La desigualdad social, con un índice de Gini que empeora año tras año, y una pobreza explosiva, los determinantes sociales son los que explican que está pasando en la India, y por cierto América Latina y Argentina.
Las infecciones de la India establecieron nuevos récords de pandemia en abril, con más de 300 000 pruebas positivas cada día durante una semana. Kamala Thiagarajan analiza las muchas preguntas sin respuesta
El 26 de abril, la India registró el recuento diario más alto de nuevas infecciones por SARS-CoV-2 jamás registradas en el mundo, 360 960, llevando su total de pandemias a 16 millones de casos, sólo superado por Estados Unidos, y más de 200 000 muertes.
La devastadora segunda ola se produce un año después de que el país impusiera una de las restricciones de bloqueo más rígidas del mundo, y apenas tres meses después de que su ministerio de salud declarara que las infecciones y la mortalidad estaban en un mínimo histórico. 1
¿Qué está causando la segunda ola de la India y por qué es mucho peor que la primera?
Después de la primera ola, la gente bajó la guardia, dijo Chandrakant Lahariya, un epidemiólogo que ayudó a escribir la política nacional de vacunación covid de la India. «En algunos de los estados más afectados, como Delhi y Maharashtra, la transmisión comunitaria fue tan desenfrenada que ha habido varias olas localizadas», dijo. Los informes de los medios de comunicación han culpado al laxo distanciamiento social y el uso de máscaras, junto con mítines políticos masivos para las recientes elecciones y eventos religiosos como el Kumbh Mela, en el que cientos de miles de hindúes se reúnen en el río Ganges.
«El gobierno estaba flexibilizando las restricciones por lo que parecía ser el final de la primera ola», dijo V Raman Kutty, epidemiólogo y presidente honorario de la organización sin fines de lucro Health Action by People en Thrissur, Kerala. «Se abrieron centros comerciales y teatros; hubo eventos deportivos, elecciones y eventos religiosos. Los políticos incluso hicieron la afirmación sin apoyo de que la India había vencido a la pandemia».
Un informe publicado en el International Journal of Infectious Diseases en diciembre de 2020 concluyó que la tasa de transmisión disminuyó significativamente durante el primer encierro, pero advirtió que el bloqueo era sólo una medida temporal para sofocar los brotes. 2 Los autores recomendaron aumentar las pruebas y el autodeslacionamiento para prevenir infecciones secundarias, sin embargo, la tasa de pruebas de la India se mantiene entre las más bajas del mundo. Las comparaciones son difíciles, ya que la India no publica las cifras diarias de pruebas para el país en su conjunto, pero el Ministerio de Salud dijo que un total de 1,75 millones de muestras habían sido analizadas por PCR antes del 27 de abril. El Reino Unido realiza 500 000 pruebas de PCR al día. 3
Luego está la infraestructura sanitaria de la India, ya con problemas ante la pandemia y ahora desbordada.
El 11 de mayo de 2020, poco después de que se levantara el primer encierro, el think tank de políticas del gobierno NITI Aayog analizó la respuesta covid-19 del país. 4 Encontró una gran escasez de equipos médicos como los kits de pruebas, EPI, máscaras y respiradores. También señaló la larga escasez de atención médica de emergencia y la falta de profesionales: la proporción de médicos a pacientes se registró como 1:1445 y de camas hospitalarias a personas de 0,7:1000, con una proporción de ventilación a población de 40 000 a 1.300 millones.
En la última crisis, los suministros médicos y el oxígeno están siendo enviados desde 15 países y organizaciones internacionales de ayuda como Unicef. Devi Prakash Shetty, cirujano cardíaco y presidente y fundador de la cadena de centros médicos Narayana Health, ha estimado que la India necesitaría unas 500 000 camas de la UCI y 350 000 personal médico en las próximas semanas. En la actualidad sólo cuenta con 90.000 camas de UCI, casi totalmente ocupadas. 5
La India también está luchando para vacunar a su población de 1.360 millones de habitantes, a pesar de contar con una de las mayores capacidades de fabricación farmacéutica del mundo. 6
¿Por qué disminuyeron las infecciones covid-19 de la India a principios de 2021?
Esto sigue siendo desconocido, pero Kutty dice que era probable que hubiera sido el verdadero tapering de la primera ola. Señaló que «la tasa de positividad de las pruebas estaba disminuyendo entre enero y febrero, por lo que podíamos asumir con seguridad que había una disminución en las infecciones».
Pero los números de prueba en sí mismos pueden no contar toda la historia. «Las estadísticas oficiales en la India a menudo se doctoran para adaptarse a los jefes políticos, y había una enorme presión para reportar menos», dijo Kutty a The BMJ,agregando que también hay una falta de transparencia en las cifras de infecciones y mortalidad. «Uno apenas sabe quién es responsable de ellos. Definitivamente depende del número de pruebas realizadas, y en muchos estados se podría argumentar que no se hicieron suficientes pruebas. Sin embargo, el número de muertes es un indicador más robusto, y en la primera ola las muertes parecen haber sido menos comparadas con otros países. La segunda ola es una historia totalmente diferente».
Con un reporte de 16 millones de muertes, es probable que las cifras oficiales en la India sean mucho menores que las cifras reales, dice Lahariya. «Las pruebas fueron limitadas, y muchos que no fueron sometidos a pruebas fueron admitidos [en hospitales]. Cuando estos pacientes mueren, sus muertes no se registran como muertes covid-19», dijo, y agregó que la muerte también puede ocurrir mucho más tarde después del alta. 7
¿En qué se diferencia la segunda ola de la primera?
«Antes, las personas se vieron afectadas, pero hoy familias enteras están contratando covid», dijo Lahariya. Como el segundo país más poblado del mundo, y con los hogares multigeneracionales comunes, era probable que se produjeran grupos.
Un estudio en Lancet Global Health en febrero indicó que la primera ola infectó hasta el 50% de las personas en áreas urbanas. 8 La segunda ola parece extenderse más a las zonas rurales, donde la gente viaja lejos para llegar a los centros de salud más cercanos. En el estado de Punjab los registros de salud muestran que más del 80% de los pacientes tienen síntomas graves una vez que llegan, debido a los retrasos causados por los viajes. 9
Las personas del grupo de edad de 30 a 50 años que salen a trabajar también parecen estar particularmente afectadas por la nueva ola, al menos en Nueva Delhi. Los informes anecdóticos sugieren un número claramente mayor de muertes entre las personas más jóvenes esta vez, dijo Kutty. Pero aún no está claro cuántas personas más jóvenes están infectadas, porque muchas pueden estar sin síntomas.
Ha habido informes de alto perfil de reinfecciones. Por ejemplo, el ministro principal del estado sureño de Karnataka, B S Yediyurappa, dio positivo en el SARS-CoV-2 dos veces en nueve meses. En un estudio de 1300 personas que habían dado positivo, publicado en marzo de 2021 en Epidemiología e Infección,el Centro Indio de Investigación Médica encontró una tasa de reinfección del 4,5%,10 con una gran proporción de estas personas que no han mostrado síntomas la primera vez. «Las reinfecciones se consideraban antes raras, pero [en esta segunda ola] ahora nos estamos dando cuenta de que estas cifras son más altas de lo que pensábamos originalmente», dijo Lahariya.
¿Son nuevas variantes las culpables?
Las variantes identificadas por primera vez en Sudáfrica (conocidas como 20H/501Y o B.1.351), Brasil (P.1) y el Reino Unido (B.1.1.7) circulan por primera vez en la India, junto con una variante india distinta recientemente identificada (B.1.617) identificada por primera vez en octubre. Es probable que todos sean un factor, pero el alcance de la participación de cada uno es aún desconocido.
«La variante B.1.617 se ha propagado rápidamente en partes de la India, aparentemente dominando virus que circulan previamente en algunas partes del país», dijo Ravi Gupta, profesor de microbiología clínica en la Universidad de Cambridge, que está estudiando estas variantes. «B.1.1.7 domina en algunas partes, y B.1.617 se ha vuelto dominante en otras, lo que sugiere que ambas pueden tener una ventaja sobre las cepas preexistentes.»
Los científicos están preocupados por dos mutaciones en B.1.617 (E484K y L452R), que han llevado a que sea apodado un «doble mutante». Gupta dijo que la mutación L452R se encuentra en un área clave del pico que es reconocida por anticuerpos después de la vacunación o infección. E484K también tiene este efecto. «La preocupación es que los dos pueden tener efectos aditivos para hacer que el virus sea menos sensible a los anticuerpos», dijo, aunque agregó que esto es sólo una posibilidad en esta etapa, sin confirmación.
El Consorcio Indio de Genómica SARS-CoV-2 (INSACOG), un grupo de 10 laboratorios nacionales, se creó en diciembre de 2020 para monitorear las variaciones genéticas en el coronavirus, particularmente B.1.1.7, pero la falta de capacidad de pruebas y secuenciación está obstaculizando los esfuerzos. Los datos gubernamentales muestran que la India ha secuenciado menos del 1% de sus muestras positivas, mientras que la proporción es del 4% en los Estados Unidos y del 8% en el Reino Unido. 11
¿Qué sabemos sobre la propagación de la variante india en el Reino Unido?
Salud Pública de Inglaterra ha identificado varios casos de B.1.617 en el Reino Unido,12 en su mayoría vinculados a viajes. Esto llevó al gobierno del Reino Unido a añadir a la India a su lista roja de viajes y al primer ministro a cancelar una visita diplomática de alto perfil al país.
El número de genomas B.1.617 detectados en el Reino Unido ha aumentado en las últimas semanas, dijo Sharon Peacock, profesora de salud pública y microbiología en la Universidad de Cambridge y directora del Consorcio de Genómica Covid-19 del Reino Unido, al Science Media Centre. «A pesar de que esto es igual o inferior al 1% de los genomas secuenciados en el Reino Unido en general, la tendencia al alza en los casos justifica la acción mientras se evalúan las incertidumbres actuales sobre el nivel de amenaza que representa esta variante.»
¿Cómo afectará la crisis al despliegue de vacunas en la India?
La India lanzó su campaña de vacunación el 16 de enero de 2021, basándose principalmente en Covishield, una versión de la vacuna Oxford-AstraZeneca producida por el Instituto Sérico de la India. Un número menor de personas obtienen covaxin desarrollado en el país de la India, fabricado por Bharat Biotech. 13 El gobierno se había fijado la meta de vacunar a 250 millones de personas para julio. Hasta ahora, la India ha vacunado a unos 117 millones de personas, según Our World in Data de la Universidad de Oxford, y alrededor de 17 millones han recibido las dos dosis completas de una vacuna.
El gobierno ha detenido las exportaciones de Covishield, una decisión que ha afectado a los despliegues de vacunas en todo el mundo, incluida la iniciativa mundial COVAX. Los informes alegan que el gobierno ha aprobado una subvención de 610 millones de dólares (440 millones de libras esterlinas; 503 millones de euros) para el Instituto Sérico de la India y Bharat Biotech para aumentar la producción en los próximos días, lo que algunos críticos dijeron que debería haberse hecho antes de la segunda ola. 14
La aprobación e importación de otras vacunas ha sido lenta, con pfizer enfrentando solicitudes de nuevos ensayos clínicos nacionales. El gobierno podría haber permitido importar más vacunas,para el gran segmento de la población urbana que puede estar dispuesto a pagar el precio, dijo Kutty. «Aliviaría la presión sobre la infraestructura pública, que está bajo gran presión».
Ante la crisis, el gobierno ha aprobado el uso del Sputnik V de Rusia. El fondo soberano ruso que comercializa la vacuna a nivel mundial ha firmado acuerdos con cinco fabricantes indios por más de 850 millones de dosis al año, y las primeras dosis estarán disponibles el 1 de mayo. 15
A medida que las infecciones han aumentado, los hospitales de los puntos críticos se han quedado sin vacunas. 16 Kutty dijo que la escasez era una cosa; otra es la rapidez con la que la India es capaz de vacunarse. «Creo que nuestra infraestructura [de salud] en la actualidad puede no ser capaz de hacerlo lo suficientemente rápido, incluso si hubiera suficientes suministros de vacunas. El gobierno tiene que planear una campaña real para cubrir a la mayor parte de la población en el menor tiempo posible».
Y aunque las vacunas para personas mayores de 45 años y trabajadores médicos de primera línea han sido pagadas por el gobierno federal, las dosis para otros grupos de edad tendrán que salir de los presupuestos locales. Se ha pedido a los gobiernos estatales que negocien directamente con los fabricantes de vacunas para comprar las existencias que necesitan, una medida criticada como arbitraria y discriminatoria entre los Estados, ya que tienen presupuestos y sistemas de salud muy diferentes.
A lo largo de 2020, Anthony Fauci, director del Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas de Estados Unidos, declaró firmemente hechos aleccionadores que contraproducentes eran contrarios a los mensajes anti-ciencia de la administración del entonces presidente Donald Trump.
En Brasil, los científicos hablaron en contra de la postura anticientífia del presidente Jair Bolsonaro. Los gobiernos no siempre hacen caso a los investigadores, y en países como la India, los jefes de ciencia podrían perder sus empleos por la disidencia. Esto significa que muchos se sienten más cómodos con la línea del gobierno que «hacer un Fauci». Las academias científicas indias continúan su enfoque de cabeza en la arena, sin hacer declaraciones sobre eventos de super-spreader o acceso a datos. Pero es importante que investigadores y sociedades de alto perfil hablen.
«Centrar la atención solamente en la ciencia, evade deliberadamente los cuestionamientos sobre la responsabilidad política», dice Bacevic.
«La forma en que la ciencia se convierte en políticas públicas depende de cálculos políticos y económicos, así como de los compromisos morales e ideológicos de los políticos, los partidos políticos y los asesores», escribió la socióloga Jana Bacevic en una columna de The Guardian en abril de 2020.
El profesor Thorne, Premio Nobel de física 2017, reiteró que las enfermedades virales son uno de los problemas más graves de la humanidad hoy. «Muchos países han ignorado la voz de los científicos al tratar la pandemia. Eslovaquia puede ser un ejemplo positivo para el mundo, sobre cómo las soluciones científicas pueden salvar muchas vidas», explicó en relación con la actual situación de COVID-19, mientras señala la investigación eslovaca original sobre el coronavirus.
Necesitamos nuevas generaciones de líderes que dirijan el mundo hacia soluciones responsables y basadas en la ciencia. El principal beneficio del ESET Science Award es esta inspiración y reconocimiento de lo importante que es la ciencia para la sociedad», dijo el profesor Thorne.
En un artículo de Joan Carles March Cerdá, dice:
10 maneras en que los líderes puedan enfrentar una crisis de forma exitosa:
Alinear expectativas: En una crisis, nadie tiene todas las respuestas y ante ello, es necesario abordar lo desconocido y hablar con confianza, en un entorno en que la gente espera acciones. Alinear expectativas y realidades requiere habilidad, perspicacia y paciencia. Los líderes procuran superar las barreras de comunicación y se comunican con rapidez y frecuencia.
Los líderes a menudo olvidan que todos los ojos están puestos en ellos. Esto es especialmente cierto a medida que crece la intensidad de una situación. En esos momentos, las personas miran a los líderes, buscando sus palabras, acciones y lenguaje corporal en busca de orientación. La autoconciencia ante esa situación es una capacidad crítica que los líderes deben desarrollar.
Mantener ideas en positivo: Los pensamientos y las acciones positivas se centran en las fortalezas, los éxitos, las oportunidades y la colaboración. Los líderes irradian confianza, esperanza y optimismo que conduce a energía positiva y confianza. Eso les acerca a una postura realista ante la situación de crisis.
Decir la verdad: La crisis a menudo incluye información errónea que conduce a la confusión. Explicar el problema honestamente de una manera directa, enfocándose en pasos positivos para superarlo, es clave. Elegir las palabras que decir y no decir y ser consistente y claro ayudan a mejorar la comunicación. Comunicar, Comunicar y Comunicar. Y si eres confuso, pierdes.
Saber lo que uno representa: ¿Cuál es el propósito, misión y valores? Cada acción debe reflejar esta visión estratégica. Es importante que los líderes trabajen desde un propósito, desde una misión que motiva e inspira a los equipos para la acción. Cada uno, como líder, es una marca. No hay que perder la oportunidad de liderar y construir el valor de la marca en una crisis.
Demostrar empatía: Escuchar para entender. Mostrar a las personas que realmente uno se preocupa por su perspectiva. Reconocer comportamientos y responder a las emociones. Recordar: la empatía no se trata de lo que quiere, se trata de lo que la otra persona necesita. Las acciones que se pongan en marcha deberían tenerles en cuenta y beneficiarles.
Ver el panorama general: Los líderes pueden ver el panorama general y visualizar el impacto potencial mucho antes que otros. Es crucial dar un paso atrás, observar y dar sentido a la situación. Una de las cosas más difíciles de hacer en una crisis es alejarse de la gestión de los problemas urgentes mientras se mantiene el enfoque en el panorama general.
Reducir la velocidad y mantener la calma. La gente necesita sentirse segura y protegida. La compostura de los líderes debe incorporar agilidad y paciencia para minimizar el impacto de la incertidumbre. Cuidarse, mental y físicamente, para que uno pueda estar completamente presente, es básico. Las personas se alimentan de emociones y comportamientos erráticos. La crisis se alimenta cuando falta compostura.
Tener un plan: Si uno no sabe a dónde va, nunca llegará allí. El enfoque y la disciplina son esenciales. Visualizar el éxito y creer un plan que sea fácil de entender y al mismo tiempo, que sea flexible para responder a lo desconocido, es muy importante. Eso significa ver más allá de lo inmediato para anticipar los próximos tres, cuatro o cinco obstáculos.
Simplemente liderar: Los líderes simplemente deben liderar. Trabajan desde dentro de sí mismos, con el coraje, la inteligencia emocional y la integridad para navegar la crisis a su alrededor. Están preparados. No entran en pánico. Se preocupan y se comunican al servicio de los demás. Los líderes son personas comunes que hacen cosas extraordinarias. Ven la oportunidad en una crisis de transformarse a sí mismos y al mundo que los rodea.
Las decisiones tienen que valerse de indicadores objetivos, acordados para el seguimiento desde distintas perspectivas, no solo epidemiológica, infectológica, gestión de las camas, de las redes asistenciales, de los ingresos en la economía informal, el sustento, la socialización de los niños, la actividad económica, las exportación, nivel del déficit en las cuentas públicas, la emisión y sostener las actividades esenciales.
En la india esta colapsada por el Covid.
El mundo está horrorizado por la crisis del COVID-19 en la India. Ha habido más de 300.000 nuevos casos por día durante la última semana; los hospitales están llenos; suministros de oxígeno son cortos; y los sitios de cremación son incapaces de mantener el ritmo.
El 29 de abril, muchos de los principales científicos de la India firmaron una carta abierta al Primer Ministro Narendra Modi, culpando a la incapacidad del país para controlar las infecciones en, en gran parte, «datos epidemiológicos que no se recopilan y publican sistemáticamente». Además, argumentan que a pesar de que el Consejo Indio de Investigación Médica ha estado recopilando datos de las pruebas diagnósticas COVID-19 desde el principio de la pandemia, ha hecho que esos datos sean inaccesibles, excepto para ciertos expertos en gobierno.
Esta postura colectiva es encomiable; el gobierno no debe responder desestimando las preocupaciones y críticas como antinacionales. Más bien, debe asegurarse de que los datos se recopilan y se hacen accesibles.
Ya en marzo, el gobierno se jactó repetidamente de que los resultados de las encuestas serológicas y del principal modelo informático de la India que predice la propagación de enfermedades mostraron que el país estaba en el «final» de la pandemia. Para entonces, centros comerciales, restaurantes y teatros habían reabierto en todo el país. En las fronteras de Delhi, los agricultores realizaron protestas contra las nuevas leyes agrícolas. Los ministros del gobierno elogiaron grandes mítines políticos. Y mientras millones de personas se reunían en el festival de Kumbh Mela en abril, el primer ministro del estado de Uttarakhand declaró que el río Ganges, considerado sagrado por los hindúes, protegería a todos del coronavirus. Ya los casos de la India estaban en auge; para el 27 de abril, el recuento diario superó los 353.000 casos, un récord mundial.La masiva oleada de COVID de la India desconcierta a los científicos
Durante meses, epidemiólogos individuales, virólogos, inmunólogos y expertos en salud pública habían estado advirtiendo que la lucha contra la pandemia no había terminado, que se necesitaban mejores datos y se justificaban medidas cautelares. Se volvieron inauditos. Sus argumentos no encajaban con la narrativa del gobierno de que la pandemia estaba bajo control. El biofísico Gautam Menon, por ejemplo, ha argumentado consistentemente en contra de las suposiciones defectuosas en las simulaciones del modelo nacional, y ha criticado el hecho de que no hubiera epidemiólogos en el comité que las supervisara.
A pesar de que el gobierno respaldó y alentó las reuniones en los últimos meses, hubo informes de segundas oleadas y nuevas variantes en otros países. Los casos estaban surgiendo en Manaos, Brasil, donde había razones para pensar que se había alcanzado la inmunidad de los rebaños. A finales de marzo, un consorcio de laboratorios indios de biología había descubierto que la variante B.1.1.7, identificada por primera vez en el Reino Unido, se estaba extendiendo rápidamente en el estado de Punjab. Y una nueva cepa preocupante (ahora llamada B.1.617) se estaba extendiendo en el estado más afectado de la India, Maharashtra.Intolerancia y financiación preocupan a científicos indios antes de las elecciones
Los expertos en salud pública habían estado pidiendo mejores datos y medidas preventivas, pero el gobierno los ha pasado por alto durante mucho tiempo. Sus hallazgos ponen de relieve fallos sociales como la falta de acceso de las personas pobres a condiciones de trabajo seguras, centros de salud e incluso saneamiento, temas que contrarrestan la imagen deseada por la India.
La situación actual es ciertamente incluso peor de lo descrito. La mayoría de las infecciones y muertes registradas se encuentran en zonas urbanas relativamente acomodadas, cuyos residentes tienen acceso a la atención médica privada. Todavía se desconoce en gran medida el alcance de la devastación en las zonas rurales de la India, donde viven alrededor del 66% de los 1.400 millones de habitantes del país. Y los datos oficiales y las investigaciones revisadas por pares no capturan el abatimiento que siento al escuchar a colegas de noticias luchando contra el COVID-19 en cuidados intensivos —o, peor aún, sucumbiendo— o la frenética búsqueda de una cama de hospital las 20 horas por parte de amigos. Mis feeds de Whatsapp y Twitter están llenos de peticiones urgentes de camas, ventiladores, oxígeno, remdesivir y similares, y ahora, actualizaciones sobre las muertes.
Muchos países están luchando con sucesivas oleadas de brotes, y han tomado decisiones cuestionables sobre el control fronterizo, las pruebas, el rastreo de contactos y la reapertura. La India no ha aprendido de los desastres de otros, a pesar de que sus investigadores señalaron a Manaos como una historia de precaución.
Es hora de que los responsables de la formulación de políticas de la India confíen en aquellos con conocimientos especializados pertinentes, se aseguren de que los datos necesarios se recopilen y estén disponibles, y acepten el valor de los hallazgos científicos, incluso si no encajan con la narrativa gubernamental. Los ciudadanos indios están muriendo debido a políticas defectuosas, junto con la falta de voluntad del gobierno para reconocer o actuar sobre implicaciones inoportunas de los análisis informados.
La carta abierta es bienvenida, viniendo de la frustración y desesperación de los científicos por la tragedia. Pero los administradores científicos y las academias necesitan hacer declaraciones aún más fuertes. Y el gobierno debe demostrar que está escuchando, consiguiendo que tengan acceso a los datos necesarios para frenar esta devastadora segunda ola.
Estoy intentando generar una corriente de opinión para que cambiemos la estrategia de vacunación, para que vacunemos en el segundo cordón y disminuir la propagación, así también quiere generar atención sobre la observación de las embarazadas.
En Ontario, la mitad de todas las infecciones por SARS-CoV-2 se encuentran en el 20% de los barrios. 1Estos barrios se conocen como puntos críticos COVID-19. Los puntos críticos covid-19 tienen la mayor incidencia de infecciones, también son los barrios con mayor proporción de trabajadores esenciales que no pueden trabajar desde casa y deben viajar a su lugar de trabajo. 2
Los factores de riesgo para una mayor adquisición y transmisión en estos vecindarios incluyen hogares multigeneracionales de menores ingresos, viviendas de alta densidad, condiciones de trabajo precarias, falta de licencia pagada por enfermedad y dificultades para acceder o tomar intervenciones como aislamiento, cuarentena y pruebas. 3-5
La estrategia inicial de vacunación masiva COVID-19 de Ontario, vigente hasta el 8 de abril de 2021, se basó en la asignación regional per cápita de vacunas con distribución posterior –en orden de prioridad relativa– por edad, condiciones de salud crónicas y entornos de atención congregada de alto riesgo, puntos críticos COVID-19 y trabajadores esenciales en entornos no sanitarios.
Al 5 de abril de 2021, el 15% de los ontarianos han recibido al menos una dosis de una vacuna COVID-19. Los residentes de los puntos críticos COVID-19 y los trabajadores esenciales experimentan barreras para acceder a la vacunación COVID-19. Los trabajadores esenciales no pueden trabajar desde casa y están empleados en los sectores de comercios, transporte, equipo, manufactura, servicios públicos, ventas, servicios, agricultura y atención de la salud. 6
La evidencia reciente indica que las vacunas COVID-19 no sólo protegen contra la covid-19 sintomática,7,8, sino también contra la infección asintomática SARS-CoV-2 y, por lo tanto, la transmisión. 9-11
La vacunación acelerada de una gran proporción de residentes y trabajadores esenciales en los puntos críticos covid-19 tiene el potencial no sólo de dar lugar a beneficios directos para las personas vacunadas (prevención de enfermedades sintomáticas), sino también en beneficios indirectos para las personas no vacunadas (prevención de la transmisión de individuos vacunados a no vacunados). Estos beneficios indirectos ahora pueden incorporarse a modelos para estimar el impacto de las diferentes estrategias de vacunación. Como ejemplo, el modelado de transmisión desde Columbia Británica y España sugiere un considerable beneficio a nivel poblacional para todos los grupos de edad de vacunar a aquellos que pueden estar en mayor riesgo de adquisición y transmisión del SARS-CoV-2, como los trabajadores esenciales. 12,13
Preguntas
¿Cómo ha variado la cobertura de vacunación covid-19 entre los barrios con diferentes riesgos COVID-19?
¿En qué se diferencian las tasas per cápita de casos del SRAS-CoV-2 entre los barrios con altas y bajas proporciones de trabajadores esenciales en entornos no sanitarios?
¿Podría acelerar la vacunación de los trabajadores esenciales, sus familias y otros residentes que viven en puntos críticos de COVID-19 prevenir más infecciones por SARS-CoV-2 y hospitalizaciones covid-19, ingresos y muertes en la UCI en comparación con la estrategia inicial de vacunación masiva de Ontario?
Resultados
En todo Ontario, los barrios con mayor riesgo de infección por SARS-CoV-2 tenían las tasas más bajas de vacunación covid-19. La Figura 2 presenta la cobertura de vacunación COVID-19 de Ontarians de 16 años o más por riesgo covid-19 del barrio. Los residentes de los barrios con menor riesgo de infecciones por SARS-CoV-2 (grupo de riesgo vecinal COVID-19 10) tenían 1,5 veces más probabilidades de haber recibido al menos una dosis de vacuna COVID-19 antes del 5 de abril de 2021, en comparación con los residentes de los barrios con mayor riesgo de infecciones por SARS-CoV-2 (COVID-19 grupo de riesgo vecinal 1, Figura 2A). 1 Sin embargo, la incidencia media de infecciones por SARS-CoV-2 entre el 7 de marzo y el 3 de abril de 2021 fue 9 veces menor en los barrios con menor riesgo de infecciones por SARS-CoV-2 (Figura 2B).
Figura 2. Covid-19 Vaccine Coverage and Incidence of Confirmed SARS-CoV-2 Infections in Ontario a principios de abril de 2021 Panel A presenta la cobertura de la vacuna COVID-19 en Ontario para habitantes de 16 años o más, a partir del 5 de abril de 2021, por el grupo de riesgo COVID-19 de barrio. El Grupo B presenta la incidencia media de infecciones confirmadas por SARS-CoV-2 por cada 100.000 habitantes en Ontario por día, del 7 de marzo al 3 de abril de 2021, por el grupo de riesgo covid-19 del barrio. Los grupos de riesgo de los barrios están determinados por clasificar los 509 barrios de Ontario en incrementos del 10% según la incidencia acumulada de infecciones por SARS-CoV-2 entre el 23 de enero de 2020 y el 16 de enero de 2021. 1 Cada grupo de riesgo representa el 10% de la población de Ontario (~1,5 millones de habitantes). El Grupo 1 incluye los barrios con mayor incidencia acumulada de infección por SARS-CoV-2, mientras que el grupo 10 incluye barrios con menor incidencia acumulada de infección por SARS-CoV-2. Datos procedentes de la Solución de Gestión de Casos y Contactos de Salud Pública y otros sistemas de gestión de casos (CCM plus) y el Panel DE CONTROL COVID-19 del ICES. 14
La Figura 3 presenta la incidencia de nuevas infecciones del SRAS-CoV-2 basadas en la proporción de trabajadores esenciales en entornos no sanitarios que viven en los barrios de Toronto, separados en tercios en función de la proporción de trabajadores esenciales en entornos no sanitarios. 2 Los barrios con la mayor proporción de trabajadores esenciales en entornos no sanitarios siguieron experimentando una incidencia 3 veces mayor de infecciones por SARS-CoV-2 en comparación con los barrios de Toronto con la menor proporción de trabajadores esenciales. Estos barrios también tienen la mayor proporción de hogares multigeneracionales.
Figure 3. Daily Incidence of Confirmed SARS-CoV-2 Infections by Proportion of Essential Workers in Non-Healthcare Settings Living in Toronto’s Neighbourhoods, January 20, 2020 to March 23, 2021 Line graph presenting the 7-day moving average of confirmed SARS-CoV-2 infections per 100,000 inhabitants in the City of Toronto from January 20, 2020 to March 23, 2021 excluding long-term care (LTC) home residents. Neighbourhoods are separated into thirds, based on the proportion of essential workers in non-healthcare settings living in the neighbourhoods. The top third represents the 33% of neighbourhoods (by overall population size) with the highest proportion of essential non-healthcare workers; the bottom third represents the 33% of neighbourhoods (by overall population size) with the lowest proportion of essential non-healthcare workers. Neighbourhoods are defined by dissemination areas of 400 to 700 residents.4,15 Data sourced from Case and Contact Management Solutions (CCM)+ and the Statistics Canada 2016 Census.
Figure 4 compares the projected impact of two vaccination scenarios: Ontario’s initial COVID-19 vaccination strategy versus a strategy that accelerates the vaccination of essential workers, their families and other residents living in COVID-19 hotspots. In both scenarios, 3 million doses of COVID-19 vaccine are administered over 30 days (100,000 doses per day starting on April 9, 2021), and the number of new SARS-CoV-2 infections over 60 days (April 9 to June 7, 2021) is determined.
Figure 4. Percentage of SARS-CoV-2 Infections Prevented by Vaccinating 3 Million Ontarians Comparing the Initial Vaccination Strategy with a Strategy Accelerating the Vaccination of Residents and Essential Workers in Hotspots Bar chart showing the percentage of SARS-CoV-2 infections prevented by vaccinating 3 million Ontarians according to the initial vaccination strategy16,17 and according to a strategy accelerating the vaccination of essential workers, their families and other residents living in COVID-19 hotspots. We projected the number of SARS-CoV-2 infections prevented with the two vaccination strategies relative to a scenario of no further vaccination from April 9, 2021, onwards. The difference between strategies is expressed as an absolute difference in percentage of prevented event.
Ontario’s initial mass COVID-19 vaccination strategy emphasized age-based prioritization, with vaccines distributed equally across the ten COVID-19 neighbourhood risk groups, consistent with the province’s per capita allocation of vaccines.18 For the initial strategy, we assumed that 80% of the population aged 60 years and above would be vaccinated by April 28, 2021, at which point the strategy would proceed to vaccinating individuals aged 16 to 59 years of age. In the initial strategy,16,17 an additional 900,000 doses were allocated to COVID-19 hotspots. We assumed that these allocated doses would be distributed at a rate of 450,000 doses per month, and would be administered to produce equal coverage across the neighbourhood risk groups, mitigating the previously observed disparities in vaccine coverage across the groups (see Figure 2).
In the hotspot-accelerated vaccination strategy, we assumed that 50% of COVID-19 vaccines (50,000 per day) would be distributed to the 74 COVID-19 hotspots in neighbourhood risk groups 1 and 2 (the 20% of neighbourhoods with the highest cumulative incidence of SARS-CoV-2).1 We further assumed that these vaccines would be distributed to individuals aged 16 years and above with no age-based prioritization in these hotspots. For the remaining 50% of COVID-19 vaccines we assumed equal distribution across all ten COVID-19 neighbourhood risk groups, and that these vaccines would be used to vaccinate individuals aged 60 years and above in all neighbourhoods, including hotspots, with an age-based prioritization approach. With this strategy, the vaccination of the 74 hotspots would be completed within 25 days, assuming vaccine coverage of 80% in those aged 60 years and above, and 70% in those aged 16 to 59 years. All vaccine doses available after 25 days would then be distributed equally across the remaining neighbourhoods.
Figure 4 indicates that compared to Ontario’s initial COVID-19 vaccination strategy, a strategy that accelerates vaccination of residents and essential workers in COVID-19 hotspots would prevent a larger number of SARS-CoV-2 infections between April 9 and June 7, 2021. The hotspot-accelerated vaccination strategy is also projected to prevent a larger number of infections in individuals aged 16 to 59 years and among individuals aged 60 years and above even though the strategy results in slower vaccination of individuals aged 60 years and above.
Tabla 1. Casos acumulados proyectados de SARS-CoV-2, hospitalizaciones COVID-19, admisiones y muertes en la UCI en Ontario Casos acumulados proyectados de SARS-CoV-2, hospitalizaciones COVID-19, Las admisiones y muertes de la UCI en Ontario del 9 de abril al 7 de junio de 2021, en tres escenarios: 1) ninguna vacuna adicional más allá del 8 de abril de 2021, 2) continuar la estrategia inicial de vacunación COVID-19 de Ontario, y 3) una estrategia acelerada por el punto de acceso que acelere la vacunación de los trabajadores esenciales en entornos no sanitarios, sus familias y otros residentes que viven en puntos críticos covid-19.
La Figura 1 y el Cuadro 1 presentan el impacto proyectado de las dos estrategias de vacunación en comparación con ninguna vacuna más allá del 8 de abril de 2021. Los resultados previstos incluyen el número de hospitalizaciones covid-19, ingresos en la UCI y muertes en Ontario entre el 9 de abril y el 7 de junio de 2021. En comparación con la estrategia inicial, se proyecta que la estrategia de vacunación acelerada por los puntos críticos evitará un 14% adicional de hospitalizaciones de COVID-19, el 14% de los ingresos en la UCI de COVID-19 y el 11% de las muertes por COVID-19 en la población de Ontario de 16 años o más. Con 3 millones de dosis disponibles durante 30 días, el número de vacunas necesarias para prevenir 1 infección confirmada del SRAS-CoV-2 es de 37 con la estrategia inicial y 22 con la estrategia acelerada por el punto de acceso.
interpretación
El análisis temprano del despliegue de la vacuna COVID-19 de Ontario revela desigualdades en la cobertura de vacunas en toda la provincia. El impacto del COVID-19 es mayor en los barrios de Ontario, con la mayor proporción de trabajadores esenciales. 3 Al 5 de abril de 2021, los residentes de barrios con mayor riesgo de infección por SARS-CoV-2 tenían las tasas más bajas de vacunación COVID-19.
La evidencia reciente indica que las vacunas COVID-19 no sólo protegen contra la infección y transmisión sintomáticas COVID-19,7,8, sino también contra la infección y transmisión asintomática SARS-CoV-2. 9-11 Estos beneficios indirectos se incorporaron a modelos que comparan las estrategias de vacunación que aprovechan los beneficios directos e indirectos de la vacunación.
Acelerar la vacunación de los trabajadores esenciales, sus familias y otros residentes que viven en los puntos críticos de COVID-19 reasignando inmediatamente el 50% de los próximos 3 millones de vacunas al 20% de los barrios con mayor incidencia acumulada del SRAS-CoV-2, y vacunar a todos los residentes de 16 años o más en estos barrios podría reducir sustancialmente la incidencia general de infecciones por SARS-CoV-2, hospitalizaciones covid-19, ingresos en la UCI y muertes tanto en ontarianos más jóvenes como mayores. Esto se debe a que la estrategia de vacunación acelerada por los puntos críticos no sólo ofrece una protección más directa a los residentes más jóvenes de Ontario y a los trabajadores esenciales en los puntos críticos de COVID-19, sino que también ofrece una protección sustancialmente más indirecta a los adultos mayores en estos puntos críticos. 12
Los trabajadores esenciales experimentan una carga desproporcionadamente alta de infección por SARS-CoV-2, especialmente en ausencia de licencia pagada por enfermedad y apoyos mejorados para la seguridad en el lugar de trabajo. 2 Los adultos mayores, especialmente los que viven en hogares multigeneracionales, se beneficiarán de menos infecciones entre los adultos más jóvenes, muchos de los cuales son trabajadores esenciales.
El 13 de abril de 2021, Ontario comunicó una estrategia actualizada de vacunación masiva COVID-19 para acelerar la vacunación de los puntos críticos covid-19. La estrategia actualizada consiste en vacunar a adultos mayores de 18 años en los puntos críticos de mayor riesgo identificados en Toronto y Peel, y posteriormente vacunar al resto de 114 puntos críticos definidos en toda la provincia. 19 Cabe destacar que la provincia definió los puntos críticos predominantemente basados en los tres principales grupos de riesgo vecinal covid-19 identificados en el Informe científico titulado Una estrategia para la distribución masiva de vacunas COVID-19 en Ontario basada en la edad y el vecindario,1 con los barrios clasificados en el 30% superior de la incidencia acumulada SARS-CoV-2. Además, basaron la selección de puntos críticos en los datos de brotes y una lista de barrios con bajas tasas de pruebas y barreras sociodemográficas que pueden resultar en una menor absorción de vacunas. 20,21 La estrategia actualizada de vacunación de Ontario distribuiría el 25% de las vacunas a los 114 puntos críticos identificados y el 75% restante se distribuiría por igual en toda la provincia (incluidos los puntos críticos). 22 Esto significa que el 47,5% del suministro de vacunas COVID-19 de Ontario se asignaría al 30% de la población de Ontario que vive en 114 puntos críticos identificados por la provincia.
La estrategia de vacunación acelerada por los puntos críticos sugerida en este Informe científico asignaría el 50% de las vacunas COVID-19 a los 74 puntos críticos covid-19 clasificados en el 20% superior de la incidencia acumulada de SARS-CoV-2 entre todos los barrios de Ontario, y el 50% restante de las vacunas se distribuiría por igual en toda la provincia (incluidos los puntos críticos). 1 Esto significa que el 60% del suministro de vacunas COVID-19 de Ontario se asignaría al 20% de la población de Ontario que vive en los puntos críticos identificados por la Tabla consultiva científica COVID-19 de Ontario. 1 Los beneficios adicionales se obtendrían priorizando aún más los almacenes, fábricas y otras instalaciones con un gran número de brotes de COVID-19.
Hay advertencias importantes para los resultados de nuestros análisis. Los barrios con mayor riesgo covid-19 se modelaron por separado del resto de barrios. Como tal, nuestras estimaciones subestiman el beneficio potencial de la estrategia acelerada por los puntos críticos en la población en general: no capturamos explícitamente los beneficios indirectos de la prevención del contagio de infecciones de los puntos críticos a los barrios de bajo riesgo. Nuestro modelo tampoco estrata explícitamente a la población adulta en individuos que son trabajadores esenciales y aquellos que no lo son. Sin embargo, el modelo representa tasas más altas de contactos relacionados con el lugar de trabajo, ya que los puntos críticos covid-19 tienen una mayor proporción de trabajadores esenciales.
La realización del impacto potencial de la estrategia de vacunación acelerada por los puntos críticos requerirá una participación significativa de la comunidad, la inversión y el apoyo a la implementación y logística de la distribución de vacunas a nivel comunitario. Algunos ejemplos de distribución a nivel comunitario incluyen la implementación a través de programas comunitarios confiables y establecidos, proveedores de atención médica (especialmente médicos de atención primaria, profesionales de enfermería y centros de salud comunitarios) y programas basados en empleadores para trabajadores esenciales.
Métodos utilizados para este resumen científico
Desarrollamos un modelo matemático estratificado por la edad de transmisión SARS-CoV-2, utilizando un sistema SEIR modificado de compartimentos (susceptibles, expuestos, infecciosos y recuperados) con vacunación COVID-19. El modelo simuló contactos dentro y entre dos grupos de edad (edades comprendidas entre los 16 y los 59 años; y los 60 años de edad y superiores) y modeló por separado los barrios de alta incidencia del SRAS-CoV-2 o los «puntos críticos COVID-19» (20% de la población de Ontario mayores de 16 años) y los barrios de menor incidencia (80% de la población de Ontario mayores de 16 años).
El modelo utilizó datos demográficos y de vigilancia de Ontario sobre los puntos críticos (dos grupos de vecinos con mayor incidencia de SARS-CoV-2 según Brown et al.1) y las restantes áreas de clasificación hacia adelante (FSA, ocho grupos vecinales de incidencia sars-cov-2 más bajos según Brown et al.1),para reflejar las siguientes medidas resumidas: tasas reproductivas estimadas y tasas relativas de infecciones acumuladas y semanales SARS-CoV-2 (en marzo de 2021) entre los puntos críticos COVID-19 y las FSA de menor incidencia; proporción acumulada del total de casos provinciales entre mayores de 16 años que se encuentran en los puntos críticos (50-55%); tasas relativas de diagnósticos acumulados y semanales (en marzo de 2021) entre grupos de edad dentro y entre puntos críticos y FSA de menor incidencia. 1
Los insumos sobre las tasas de contacto y los patrones por grupo de edad se basaron en el estudio CONNECT, pero se calibraron al número de reproducción efectiva en los puntos críticos y a los barrios de menor incidencia de SARS-CoV-2. 23 Como tal, las tasas de contactos fueron más elevadas en los puntos críticos covid-19 derivados de una mayor proporción de la población que no puede trabajar a distancia (trabajadores esenciales).
Se suponía que la vacunación reduciría la adquisición de la infección con una eficacia del 60% después de una dosis. 9-11 El modelo captó beneficios directos e indirectos de las vacunas dentro de los puntos críticos, y dentro de las FSA de menor incidencia sars-cov-2. El modelo incluía la proporción actual de la población estratificada por edades en los puntos críticos covid-19 y los barrios de menor incidencia del SRAS-CoV-2 estimados como inmunes después de la infección («recuperados»), la proporción actual infecciosa (casos activos de SARS-CoV-2 diagnosticados y no diagnosticados), y la proporción actual que han recibido al menos una dosis de una vacuna COVID-19 al 5 de abril de 2021 basada en el panel del ICES. 14 Con este enfoque, el modelo subestimará el impacto de la vacunación COVID-19 en una región (puntos críticos COVID-19) en los barrios de menor incidencia del SRAS-CoV-2, y viceversa; como el modelo anterior asume la independencia de los puntos críticos COVID-19 y los barrios de menor incidencia SARS-CoV-2. Se suponía que la vacunación reduciría la adquisición de una infección con una eficacia del 60%. 9-11 El modelo captó beneficios directos e indirectos de las vacunas dentro de los puntos críticos, y dentro de las FSA de menor incidencia. El modelo incluía la proporción actual de la población estratificada por edades en los puntos críticos covid-19 y los barrios de menor incidencia del SRAS-CoV-2 estimados como inmunes después de la infección («recuperados»), la proporción actual infecciosa (casos activos de SARS-CoV-2 diagnosticados y no diagnosticados), y la proporción actual que han recibido al menos una dosis de una vacuna COVID-19 al 5 de abril de 2021 basada en el panel del ICES. 14 Con este enfoque, el modelo subestimará el impacto de la vacunación COVID-19 en una región (puntos críticos COVID-19) en los barrios de menor incidencia del SRAS-CoV-2, y viceversa; como el modelo anterior asume la independencia de los puntos críticos COVID-19 y los barrios de menor incidencia SARS-CoV-2.
A continuación, el modelo se utilizó para simular escenarios hipotéticos en los que la caja base (no más vacunación COVID-19 más allá del 8 de abril de 2021) se comparó con una cantidad fija de vacunas diarias (100.000 por día) distribuidas utilizando la estrategia inicial. Para esta estrategia, asumimos que el 80% de la población de 60 años o más sería vacunada antes del 28 de abril de 2021, momento en el que la estrategia procedería a vacunar a las personas de 16 a 59 años de edad. En la estrategia inicial,16,17 otras 900.000 dosis se asignaron a puntos de acceso COVID-19. Asumimos que estas dosis asignadas se distribuirían a una tasa de 450.000 dosis al mes, y se administrarían para producir una cobertura igualitaria en todos los grupos de riesgo vecinales, mitigando las disparidades observadas anteriormente en la cobertura de vacunas en todos los grupos (véase la Figura 2).
Se suponía que la estrategia de vacunación acelerada por los puntos críticos asignaba el 50% de las vacunas COVID-19 a los 74 puntos críticos covid-19 clasificados en el 20% superior de la incidencia acumulada de SARS-CoV-2 entre todos los barrios de Ontario, y el 50% restante de las vacunas se distribuiría por igual en toda la provincia (incluidos los puntos críticos). 1 Esto significa que el 60% del suministro de vacunas COVID-19 de Ontario se asignaría al 20% de la población de Ontario que vive en los puntos críticos identificados por la Tabla consultiva científica COVID-19 de Ontario. 1
A continuación, comparamos la diferencia en las infecciones evitadas y aplicamos la hospitalización covid-19 específica para la edad, la necesidad de UCI y la mortalidad en función de los datos de Ontario y bajo el supuesto de que el 80% de los casos sería una variante de preocupación (específicamente B.1.1.7).124,25.
Asumimos que las métricas específicas de la edad para la gravedad covid-19 (hospitalización, UCI y mortalidad) eran las mismas en los puntos críticos de COVID-19 y los barrios con menor incidencia del SRAS-CoV-2, aunque los datos sugieren que las tasas de mortalidad por casos específicos de edad siguen siendo más altas en los barrios de menores ingresos, incluso después del ajuste de las comorbilidades. 10
Por lo tanto, el impacto puede reflejar una subestimación de la gravedad prevenida dentro de los hotpots COVID-19.
El que lee mis palabras está inventándolas, dijo Jorge Luis Borges, uno de los escritores más grandes de la Argentina, todo sucede por primera vez de un modo eterno.
Lo único que hablan los políticos es aumentar camas. Publiqué estudios para alertar que esta política se debe acompañar de ampliar cantidad y calidad de recursos humanos, ese es el componente más rígido de la pandemia. Si aumentamos la productividad en ellos eso aumentará las muertes y las infecciones por bacterias multiresistentes, esto es así. La productividad marginal de los enfermeros y los médicos es decreciente, empeora los resultados y los costos.
El verdadero límite actual en el crecimiento de las plazas de atención, es el recurso humano. Durante la pandemia, se pueden aumentar las camas, y los respiradores, (aún más de los actuales) lo que no podemos fabricar son médicos que sepan manejar estos pacientes graves, ni enfermeras que los cuiden, que tengan el descanso adecuado y puedan canalizar sus tensiones, evitar y postergar la fatiga.https://wordpress.com/post/saludbydiaz.com/6247
Dejemos atrás la mentira que el sistema de salud está preparado, si y no, porque una cosa es prepararse y otra es vivirla y levantarse luego de cada derrota, con cada paciente enfermo y tomar la decisión de tener que abrir más camas. Estábamos preparados pero para el año pasado, pero no en cuanto a recurso humano y a los requerimientos que tendrá la pandemia actual.
Terapia intensiva no son solo camas, monitores y respiradores, son médicos y enfermeros fundamentalmente preparados, apoyados, cuidados, y protegidos.
Porque además ahora tenemos al equipo de salud cansado, preocupado, mal remunerado, defraudado, viendo como los políticos intentan enfrentarse con la justicia, definiendo prioridades que no son del vulgo, que necesita sustento, que bajen o frenen la inflación, que tengan trabajo, que puedan salir a trabajar sin que los roben, que dejen de pensar en las elecciones y piensen en disminuir la pobreza y la indigencia https://wordpress.com/post/saludbydiaz.com/6247
La situación es la que nos encontramos, es la planteada, faltan una gran cantidad de médicos con competencias para atender a estos pacientes y de enfermeras para cuidarlos, se improvisarán camas y lugares en espacios inadecuados, se expondrá al personal, pero hay muchas acciones que todavía tenemos para no caer en la catástrofe humanitaria que nos dejará secuelas.
no tenemos la grandeza de espíritu, la humildad, el desinterés para afrontarla deponiendo actitudes oportunistas y nefastas que se cobrarán vidas, que existirán circunstancias extremas, que deberá el personal atender más pacientes que lo habitual, por una imposibilidad real, de los límites de no contar con recurso humano suficiente que es la limitante real para enfrentarnos a esta nueva ola y nuevas cepas. https://wordpress.com/post/saludbydiaz.com/6247
Advertí sobre la Cepa Manaos. De diciembre a 2020 a febrero de 2021, Manaos fue devastado porque tuvo cuatro veces más casos en comparación con el pico anterior (abril-2020). En este caso, se analizaron los datos de la vigilancia sanitaria nacional de las personas hospitalizadas y la frecuencia de la variante P.1 utilizando un enfoque basado en modelos para estimar los parámetros P.1 de transmisibilidad y reinfección con la máxima probabilidad. Se realizaron análisis de sensibilidad cambiando la patogenicidad y el período analizado (incluido/excluyendo el período de colapso del sistema de salud). https://wordpress.com/post/saludbydiaz.com/6129
Se encontró que la nueva transmisibilidad de variantes era aproximadamente 2,5 veces mayor (intervalo de confianza (IC del 95%): 2,3–2,8) en comparación con la variante anterior en Manaos.
Naveca y colaboradores estimaron un número de reproducción efectiva 2,2 veces mayor para la variante P.1 utilizando métodos filogenéticos, y sugirieron que P.1 es al menos dos veces más transmisible que el linaje parental, suponiendo que las reinfecciones sean raras (4). El trabajo citado sigue un enfoque diferente que puede definirse como un enfoque epidemiológico, basado en modelos y adecuado a los datos.Una mayor transmisibilidad de la variante P.1 plantea fuertes preocupaciones de rápidos aumentos en el número de casos una vez que P.1 alcanza la transmisión comunitaria a través de Brasil y otros países. La variante P.1 ya se ha detectado en al menos 25 países
efectivamente ya esta haciendo estragos la cepa en Capital y la Provincia de Buenos Aires.
Hemos perdido seis meses, en los enfrentamientos, en la falta del liderazgo de la máxima autoridad de la República Argentina, como en los países que tuvieron mas éxito a acceder a las vacunas, inclusive con una disponibilidad excedente de EE.UU de veinte millones de vacunas y de no tener recursos económicos para adquirirlas, el incumplimiento de las promesas precontractuales, desde los cuales se hicieron anuncios que no se pueden sostener, ni materializar que es lo peor. Vacunando el 1% de la población y gastando la mitad de los recursos presupuestados para comprar la vacuna de Oxford. Cerramos la ventana de oportunidad. Nos enfrentamos a lo peor de esta pandemia, con un Ministerio intervenido, mirado con Lupa, lo que actúan y pidiendo permiso para tomar decisiones. Un presidente que no preside y ministros que no funcionan, esta polinomial da negativa, muy negativa, y no lo deseo ciertamente, siento impotencia y dolor, porque muchas de las cosas que vuelco en este portal, hace más de un año, vienen aconteciendo, cierto es que es mucho más fácil escribir que la gestión pública, que tiene los avatares propios de las internas, de las disputas de coalición, del ejercicio del esquive del fuego amigo, del plan del «vamos viendo». No hace falta explicar mucho cual será el resultado, tendremos el triple de casos, y con ello incremento de las muertes, con el comienzo de la sonda ola con los primeros fríos, en el mes de abril, sin tener aún a la población mayor de sesenta vacunada. Sin tener inmunización disponible, sin tener más terapéutica que corticoides, plasma, y suero equino, en determinadas circunstancias, esperando que algún monoclonal o biotecnológico nos ofrezca una alternativa para poder disminuir la tormenta inflamatoria en los pacientes graves. Dejamos atrás que el sistema de salud está preparado. Porque ahora tenemos al equipo de salud cansado, preocupado, mal remunerado, defraudado, viendo como los políticos intentan enfrentarse con la justicia, definiendo prioridades que no son del vulgo, que necesita sustento, que frenen la inflación que tengan trabajo, que puedan salir a trabajar sin que los roben, que dejen de pensar en las elecciones y piensen en disminuir la pobreza y la indigencia. Son ejemplos para observar Uruguay y Chile, con comportamientos ejemplares, y que siendo gobiernos de derecha, no han tenido barreras ideológicas tontas para comprar vacunas. Ahora no podemos nosotros criticar lo que nos está pasando cuando con ese comportamiento nefasto de argentinos creídos damos la espalda a lo único que triunfa el capitalismo inclusive en Rusia y China.
La pandemia COVID-19 debería revivir una comprensión compartida de las emergencias humanitarias y la resolución de crisis, abriendo la puerta a un cambio transformador en las respuestas humanitarias.
Pero también ha revelado oportunismo político y malas estructuras de presentación de datos, de respuestas y protección del recurso humano médico, siendo en Argentina la salud, social y privada, el único sector no subvencionado, cuando atiende al 70% de la población Argentina. Inclusive se postergaron ingresos por actualización que son inadmisibles para los costos actuales. Como la actualización del monotributo y de la actualización de la cobertura de las tecnologías tuteladas.
Porque no llegan las vacunas de Mabscience, tal vez porque el laboratorio que tenia que fraccionar la materia prima que se remitió desde argentina, no cumple con las normas de GOOD MANUFACTURING PRACTICE. En latín antiguo, quiere decir que el laboratorio no esta preparado ni acreditado para re-envasar estas vacunas, entonces la demora esta por tener habilitada la capacidad de producción. https://wordpress.com/post/saludbydiaz.com/5814
En función de lo que estamos viviendo es necesario que el proveedor de la materia prima Argentina y México, expliquen que está pasando en realidad, con los insumos para producir 18 millones de dosis que están esperando con desesperación la llegada de vacunas, para que terminen con esta tormenta perfecta, que no solo afecta la política sino fundamentalmente afecta la recuperación económica. https://wordpress.com/post/saludbydiaz.com/5814
Cuando lleguemos a vacunar la población para lograr la inmunidad de rebaño, nos habrá comido el Covid y las muertes injustas seguirán impactando en nuestra conciencia. «Houston we have a problem» pero aún estamos en un punto que usando la energía del módulo lunar, podemos amerizar, guiándonos por el sentido común, por la justicia social y el compromiso. https://wordpress.com/post/saludbydiaz.com/5888
Mientras las avanzadas de los discípulos de Stalin y del Instituto intentarán llegar al poder, quedarse con los fondos mancomunados de la seguridad social, de la hidrovía, de seguir teniendo oficinas de empleo y no de servicios en Aerolíneas, en Pami, del Estado en General, seguimos con las discusiones mustias y sombrías, inconducentes que solo mejorarán la calidad de vida de los políticos y de los amigos del poder. Otros verán deteriorados sus ingresos cada vez más pobres al son de la inflación y otros menos, cada vez menos, trabajando para pagar impuestos. https://wordpress.com/post/saludbydiaz.com/5888
Nos habremos despertado en Venezuela sin haber viajado.
Profesor Titular Gestión Estratégica Universidad ISALUD.
Investigación basada en Tres Artículos.
Tengo un pregunta observacional, desde la segunda ola que afecta a personas más jóvenes, tal vez y naturalmente por el sesgo de que los mayores de 70 años en Argentina en un 90% están vacunados y empezamos en mas de 65-70 años, es que ¿Está aumentando la patología en el tercer trimestre y la mortalidad materna?. Entonces realicé una búsqueda dirigida del cual extraje algunos trabajos, para poner este tema en la consideración, y ver si no tendríamos que prestar atención y vacunar a embarazadas en la semana 24.
Abril 21. 2021.
Diseño, localización y participantes En este estudio de cohorte que tuvo lugar de marzo a octubre de 2020, en el que participaron 43 instituciones de 18 países, 2 mujeres inigualables, consecutivas y no infectadas, se inscribieron de forma concomitante inmediatamente después de que se identificara a cada mujer infectada, en cualquier etapa del embarazo o el parto, y en el mismo nivel de atención para minimizar el sesgo. Las mujeres y los neonatos fueron seguidos hasta el alta hospitalaria.
Resultados Se inscribieron un total de 706 mujeres embarazadas con diagnóstico covid-19 y 1424 mujeres embarazadas sin diagnóstico covid-19, todas con características demográficas ampliamente similares (edad media [SD], 30,2 [6,1] años). El sobrepeso al principio del embarazo se produjo en 323 mujeres (48,6%) con diagnóstico COVID-19 y 554 mujeres (40,2%) sin. Las mujeres con diagnóstico de COVID-19 tenían un mayor riesgo de preeclampsia/eclampsia (riesgo relativo [RR], 1,76; IC del 95%, 1,27-2,43), infecciones graves (RR, 3,38; IC del 95%, 1,63-7,01), ingreso en la unidad de cuidados intensivos (RR, 5,04; IC del 95%, 3,13-8,10), mortalidad materna (RR, 22,3; IC del 95%, 2,88-172), parto prematuro (RR, 1,59; IC del 95%, 1,30-1,94), parto prematuro indicado médicamente (RR, 1,97; IC del 95%, 1,56-2,51), índice de morbilidad neonatal grave (RR, 2,66; IC del 95%, 1,69-4,18), e índice de morbilidad y mortalidad perinatal grave (RR, 2,14; IC del 95%, 1,66-2,75). La fiebre y la dificultad para respirar durante cualquier duración se asociaron con un mayor riesgo de complicaciones maternas graves (RR, 2,56; IC del 95%, 1,92-3,40) y complicaciones neonatales (RR, 4,97; IC del 95%, 2,11-11,69). Las mujeres asintomáticas con diagnóstico covid-19 permanecieron en mayor riesgo sólo por morbilidad materna (RR, 1,24; IC del 95%, 1,00-1,54) y preeclampsia (RR, 1,63; IC del 95%, 1,01-2,63). Entre las mujeres que dieron positivo (98,1% por reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real), 54 (13%) de sus neonatos dieron positivo. El parto por cesárea (RR, 2,15; IC del 95%, 1,18-3,91) pero no la lactancia materna (RR, 1,10; IC del 95%, 0,66-1,85) se asoció con un mayor riesgo de positividad de las pruebas neonatales.
Conclusiones y relevancia En este estudio multinacional de cohortes, covid-19 en el embarazo se asoció con aumentos constantes y sustanciales en la morbilidad materna grave y mortalidad y complicaciones neonatales cuando se compararon mujeres embarazadas con y sin diagnóstico COVID-19. Los hallazgos deben alertar a las personas embarazadas y a los médicos para que implementen estrictamente todas las medidas preventivas recomendadas por el COVID-19.
Comentarios:
Al comienzo de la pandemia COVID-19, el alcance preciso de los riesgos en el embarazo era incierto, lo que estaba afectando la salud mental de las personas embarazadas. 1,2La falta de claridad surgió porque, en una revisión sistemática temprana,3sólo 4 estudios que implicaban un pequeño número compararon los resultados entre mujeres embarazadas con y sin COVID-19. 4–7La cuestión es pertinente debido a los efectos perjudiciales conocidos de otras infecciones por coronavirus durante el embarazo (por ejemplo, síndrome respiratorio agudo grave y síndrome respiratorio de Oriente Medio). 8Por consiguiente, el Consorcio INTERGROWTH-21 realizó un estudio prospectivo, longitudinal y observacional (INTERCOVID), en el que participaron 43 hospitales de 18 países, para evaluar la asociación entre los resultados covid-19 y los resultados materno y neonatales en mujeres embarazadas con diagnóstico COVID-19, en comparación con las mujeres embarazadas inscritas de forma concomitante sin diagnóstico COVID-19.
Debate
Este es un estudio multinacional a gran escala, prospectivo, para evaluar los síntomas y asociaciones entre COVID-19 en el embarazo y los resultados maternos y neonatales que incluían, hasta donde sabemos por primera vez, mujeres embarazadas inmediatamente concomitantes sin diagnóstico COVID-19 de las mismas poblaciones, cuidadosamente inscritas para minimizar el sesgo de selección.
Demuestra que las mujeres con diagnóstico covid-19, en comparación con aquellas sin diagnóstico covid-19, tenían un riesgo sustancialmente mayor de complicaciones graves del embarazo, incluyendo preeclampsia/síndrome de eclampsia/HELLP, admisión en la UCI o derivación a un nivel más alto de atención, e infecciones que requerían antibióticos, así como parto prematuro y bajo peso al nacer. El riesgo de mortalidad materna fue del 1,6%, es decir, 22 veces mayor en el grupo de mujeres con diagnóstico covid-19. Estas muertes se concentraron en instituciones de regiones menos desarrolladas, lo que implica que cuando los servicios integrales de la UCI no están plenamente disponibles, el COVID-19 en el embarazo puede ser letal. Tranquilizadoramente, también encontramos que las mujeres asintomáticas con diagnóstico COVID-19 tenían resultados similares a las mujeres sin diagnóstico de COVID-19, excepto para la preeclampsia.
Es importante destacar que las mujeres con diagnóstico covid-19, ya con alto riesgo de preeclampsia y COVID-19 debido a sobrepeso preexistencia, diabetes, hipertensión y enfermedades respiratorias cardíacas y crónicas,28 tenían casi 4 veces mayor riesgo de desarrollar preeclampsia/eclampsia, lo que podría reflejar la asociación conocida con estas comorbilidades y/o el daño renal agudo que puede ocurrir en pacientes con COVID-19. 29
Los datos respaldan los informes de una asociación entre COVID-19 y tasas más altas de síndrome preeclampsia/eclampsia/HELLP,19,30, pero todavía no se sabe si covid-19 se manifiesta en el embarazo con un síndrome preeclampsialike o infección con SARS-CoV-2 resulta en un mayor riesgo de preeclampsia. La incertidumbre persiste porque las placentas de las mujeres con COVID-19, en comparación con los controles, muestran cambios vasculares consistentes con la preeclampsia,31 pero el estado de inflamación sistémica e hipercoagulabilidad que se encuentra en pacientes no embarazadas con enfermedad grave y COVID-19 también es una característica de la preeclampsia. 32
Se sabe que en pacientes no embarazadas, los subtipos distintos pueden ser predictivos de los resultados clínicos. 33 Encontramos que la presencia de cualquier síntoma covid-19 se asoció con un aumento de la morbilidad y mortalidad. Específicamente, las tasas graves de embarazo y complicaciones neonatales fueron más altas en las mujeres si había fiebre y dificultad para respirar, lo que reflejaba la enfermedad sistémica; su presencia durante 1 a 4 días se asoció con complicaciones maternas y neonatales graves. Esta observación debe influir en la atención clínica y las estrategias de derivación.
Los riesgos de complicaciones neonatales graves, incluida la estancia en la NICU durante 7 días o más, así como el índice resumido de morbilidad neonatal grave y sus componentes individuales, también fueron sustancialmente mayores en el grupo de mujeres con diagnóstico covid-19. El aumento del riesgo neonatal se mantuvo después de ajustarse para el nacimiento prematuro anterior y el parto prematuro en el embarazo indexado; por lo tanto, un efecto directo sobre el recién nacido de COVID-19 es probable.
En general, los resultados fueron consistentes entre morbilidades y sobre todo en un RR cercano o superior a 2 para los resultados maternos y neonatales, con IA estrechas excluyendo la unidad, y por encima de 3 a 4 en varias estimaciones. La sensibilidad y los análisis estratificados confirmaron los resultados observados. Probablemente son conservadoras porque, en general, el 41% de las mujeres con diagnóstico covid-19 eran asintomáticas, un subgrupo con un bajo riesgo de complicaciones. Por lo tanto, debería esperarse un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad para la población embarazada general, especialmente en los países de ingresos bajos y medianos.
En general, nuestros resultados fueron consistentes entre morbilidades y sobre todo en un RR cercano o superior a 2 para los resultados maternos y neonatales, con IA estrechas excluyendo la unidad, y por encima de 3 a 4 en varias estimaciones. La sensibilidad y los análisis estratificados confirmaron los resultados observados. Probablemente son conservadoras porque, en general, el 41% de las mujeres con diagnóstico covid-19 eran asintomáticas, un subgrupo con un bajo riesgo de complicaciones. Por lo tanto, debería esperarse un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad para la población embarazada general, especialmente en los países de ingresos bajos y medianos.
Encontramos que el 12,1% de los neonatos nacidos de mujeres con positivo en pruebas también dieron positivo, una cifra más alta que en una revisión sistemática reciente. 34 Especulamos si la contaminación en el momento del parto por cesárea era responsable porque la tasa en este subgrupo positivo madre/neonato era del 72,2%. Tranquilizadoramente, como el SRAS-CoV-2 no ha sido aislado de la leche materna,35 lactancia materna no se asociaron con ningún aumento en la tasa de neonatos positivos en las pruebas.
los resultados reflejan principalmente covid-19 diagnosticado en el tercer trimestre. Por lo tanto, las mujeres con diagnóstico covid-19 o cuyo embarazo terminó antes en el embarazo están subrepresentadas ya sea porque nuestro estudio fue exclusivamente hospitalario o una infección anterior puede manifestarse con síntomas leves, que son ignorados o manejados en atención primaria. Alternativamente, la mayoría de las mujeres podrían haber evitado el hospital hasta el final del embarazo o cuando están de parto. Es evidente que es urgente estudiar el efecto del COVID-19 al principio del embarazo.
La pandemia SARS-CoV-2 ha tenido profundos efectos en los sistemas de salud, las estructuras sociales y la economía mundial.1 Los efectos adversos de la pandemia COVID-19 sobre la salud materna y perinatal no se limitan a la morbilidad y mortalidad causadas directamente por la propia enfermedad. Los bloqueos a nivel nacional, la interrupción de los servicios de atención médica y el temor de asistir a los centros de salud también podrían haber afectado el bienestar de las personas embarazadas y sus bebés.2, 3 La evidencia emergente sugiere que las tasas de mortalidad intraútero y nacimiento prematuro podrían haber cambiado sustancialmente durante la pandemia.4, 5 Se ha sugerido una reducción del comportamiento de búsqueda de atención sanitaria, así como una reducción de la prestación de servicios de maternidad como posible causa.6 Las estimaciones sólidas de los efectos indirectos para la salud materna de la pandemia pueden derivarse de cohortes históricas examinando el cambio en los resultados y calculando el exceso de tasa de eventos.
Esta revisión proporciona una evaluación exhaustiva de los efectos mundiales de la pandemia COVID-19 en los resultados maternos, fetales, nacimientos y neonatales. Identificamos aumentos significativos en la mortalidad materna y fetal (particularmente en los países de ingresos bajos y medianos [LMICs]), embarazos ectópicos complicados y síntomas maternos de depresión. Además, encontramos una reducción en los nacimientos prematuros en los países de ingresos altos durante la época pandémica.
El aumento observado de la mortalidad materna se basa únicamente en datos de LMICs. Sin embargo, nuestros hallazgos son particularmente preocupantes porque estas áreas ya conllevan la mayor parte de la carga mundial de mortalidad materna. Esta constatación está respaldada por datos nacionales de Kenya aún no publicados formalmente,50 y pedimos que se siga investigando la mortalidad materna con carácter de urgencia, especialmente en los entornos LMIC. Los datos del informe rápido MBRRACE-UK son tranquilizadores; en la primera ola de la pandemia (marzo-mayo de 2020), hubo 16 muertes maternas (diez asociadas con el SRAS-CoV-2) de aproximadamente 162 344 nacimientos, correspondientes a una tasa de mortalidad materna de 9·9 por cada 100 000,51 en comparación con una tasa prepandémica de 9·7 por 100 000 en 2016-18.
Una explicación propuesta para el aumento de los resultados adversos del embarazo es que esos resultados podrían estar vinculados a un acceso reducido a la atención. Aunque constantemente se demostró que la ansiedad materna aumentaba durante la pandemia, los proveedores de atención médica de todo el mundo han informado de una menor asistencia6, 13, 15, 52, 53, 54, 55 y cuidado no programado del embarazo.6, 12, 13, 15, 19, 56 Esta reducción podría deberse a la preocupación por el riesgo de adquirir COVID-19 en entornos de atención médica, asesoramiento gubernamental para quedarse en casa o reducción del transporte público y el acceso al cuidado de los niños durante los encierros.13, 52 En los HICs, gran parte de la atención rutinaria se reestructuró rápidamente y se entregó de forma remota utilizando diversos modelos, incluidas citas telefónicas o basadas en vídeo. Aunque la tecnología puede proporcionar un camino seguro para la continuidad de la atención prenatal, sigue habiendo desigualdad de acceso para las personas sin acceso regular a internet de alta velocidad o privacidad en su espacio vital.57, 58 En los LMICs, donde las consultas remotas son menos factibles, la gente podría simplemente perderse la atención prenatal preventiva por completo.13, 53 En todos los entornos, el impacto es mayor en las personas más vulnerables de la población: en Nepal, los partos hospitalarios disminuyeron, más notablemente entre los grupos desfavorecidos;21 y en el Reino Unido, el 88% de las mujeres embarazadas que murieron durante la primera ola de la pandemia procedían de grupos étnicos negros y minoritarios.51
La reducción del acceso a la atención no es el único factor a tener en cuenta en nuestra continua respuesta a esta emergencia global. Durante su prevalencia máxima, el personal de maternidad se ha vuelto a desplegar para apoyar a los equipos médicos y de atención crítica, reduciendo la dotación de personal disponible para la atención de maternidad. Tras la primera ola en el Reino Unido, el Real Colegio de Obstetras y Ginecólogos abogó firmemente por excluir al personal de maternidad de la redistribución siempre que fuera posible. Recomendamos encarecidamente la priorización del personal seguro para los servicios de maternidad en todas las fases de la respuesta pandémica y en respuesta a futuras perturbaciones del sistema de salud.
También se hacen eco de cambios sociales más amplios en los cambios observados en la salud materna. La violencia entre parejas íntimas, ya una de las principales causas de muerte materna, ha aumentado durante la pandemia59 y ya se ha destacado51 como contribuyente al aumento de la mortalidad materna. Las mujeres han sido desproporcionadamente más propensas a quedar desempleadas60 y asumir más cuidado de niños debido a los cierres de guarderías y escuelas. Es probable que las limitaciones financieras y de tiempo resultantes tengan consecuencias de largo alcance para la salud física, emocional y financiera de las madres durante el embarazo y en el futuro.
Los proveedores de atención médica que planean la prestación de servicios en la pandemia en curso deben considerar cómo establecer vías sólidas de atención prenatal que lleguen explícitamente a las personas y comunidades vulnerables. Los mensajes de salud pública deben enfatizar la importancia de la atención prenatal y proporcionar vías de apoyo a las personas en riesgo de violencia de pareja. Los gobiernos nacionales deben considerar cómo apoyar a las personas financieramente vulnerables y socialmente aisladas, considerando que cada vulnerabilidad que se cruza magnifica el riesgo en todos los contextos.51, 61, 62
Está claro que las personas embarazadas y los bebés han sido sometidos a daños durante la pandemia, y la responsabilidad recae sobre la comunidad académica, los proveedores de atención médica y los responsables políticos para aprender de ello. La atención sanitaria de las mujeres a menudo se ve afectada negativamente en desastres humanitarios63 y nuestros hallazgos ponen de relieve la importancia central de planificar servicios de maternidad robustos en cualquier respuesta de emergencia.
Todavía quedan oportunidades por aprovechar, así como desafíos a los que debemos enfrentarnos mientras trabajamos para poner fin al control de la pandemia en nuestra comunidad global.
La rápida reestructuración de la atención de maternidad ha demostrado que se puede facilitar una atención remota de alta calidad, lograr reducciones en la estancia hospitalaria y, al parecer, los problemas intratables y arraigados pueden transformarse mediante la aplicación concertada de financiación, investigación científica y voluntad política.
Podemos priorizar la atención de maternidad segura y accesible durante la pandemia y las secuelas, al tiempo que planeamos un futuro de atención de maternidad radicalmente inclusiva y equitativa que se basará en las lecciones de esta pandemia para reducir el nacimiento prematuro, el mortalidad neonatal y la mortalidad materna en todo el mundo
En esta revisión sistemática y metanálisis, comparamos los resultados entre las personas que se integraron al estudio que dieron positivo para el SRAS-CoV-2 en la admisión al trabajo de parto y la entrega en comparación con aquellos que dieron negativo. Los objetivos co-primarios de esta revisión sistemática y metanálisis fueron comparar los riesgos de muerte fetal (20 semanas de gestación o posterior) y la muerte neonatal en embarazos en los dos grupos. Prescribimos que habría tasas más altas de muerte fetal y neonatal entre las personas que dieron positivo para el SRAS-CoV-2. Los objetivos secundarios eran comparar los resultados adversos de la diría materno-neonatal entre los embarazos con y sin infección por SARS-CoV-2.
SELECCIÓN DE ESTUDIO
Los criterios de inclusión para este estudio fueron la serie de casos, los estudios observacionales o los ensayos clínicos completados compuestos por al menos 20 individuos que dieron positivo para el SARS-CoV-2 en el momento del ingreso hospitalario para el parto a una edad gestacional superior a 20 semanas que también incluyó un grupo de control contemporáneo de al menos 20 pacientes embarazadas adicionales que dieron negativo para el SARS-CoV-2 durante el mismo período de estudio. Este umbral se estableció para evitar el sesgo de selección de resultados raros. Los criterios de exclusión incluían publicaciones cuyos datos estaban fuera del ámbito de los resultados primarios o secundarios declarados, así como artículos que carecían de diagnóstico sars-cov-2 confirmado por laboratorio. También excluimos publicaciones carentes de datos primarios (por ejemplo, documentos de consenso, revisiones narrativas). Los artículos no fueron excluidos en función del país de origen o del idioma. Para minimizar los efectos del sesgo de publicación, uno de los autores de este estudio (S.P.C.) envió un correo electrónico a los autores correspondientes de siete artículos publicados de14,16a21 que cumplían con los criterios de inclusión pero carecían de datos de resultados primarios; se enviaban correos electrónicos a todos los autores solicitando datos inéditos para obtener resultados secundarios. Tres autores14,17,18 respondieron con datos inéditos adicionales que fueron incorporados a nuestro análisis. A pesar de cumplir todos los demás criterios de inclusión, seis artículos fueron excluidos de consideración debido a la falta de tasas de mortalidad fetal y neonatal.6,19–23
Las personas que dieron positivo para EL SARS-CoV-2 tenían significativamente más probabilidades de tener 35 años o más (P=.007) (Tabla (Cuadro 2).2). No hubo ninguna diferencia significativa entre las cohortes test-positivas en comparación con las cohortes de prueba negativas en las tasas de diabetes, enfermedad pulmonar crónica (asma combinada y enfermedad pulmonar obstructiva crónica), o trastornos hipertensivo del embarazo (hipertensión crónica combinada, hipertensión gestacional y preeclampsia con y sin características graves). La obesidad (índice de masa corporal [IMC, calculado como peso en kilogramos divididos por altura en metros cuadrados] 30 o superior) fue menos probable en la cohorte de prueba positiva (23,2% vs 27,8%, P=.02). La edad materna media y la edad gestacional media al momento del parto no pudieron calcularse debido a las variaciones en la presentación de informes. Aunque se reportaron resultados entre las mujeres que dieron a luz más allá de las 20 semanas de gestación, un artículo16 la demografía reportada para todas las mujeres incluidas en el estudio, algunas de las cuales no dieron a luz descendencia viable (43 abortos o embarazos ectópicos acumulados entre ambas cohortes). Las características maternas asociadas con estos 43 resultados del embarazo se incluyeron en el análisis demográfico materno general.
Entre las 4.473 embarazadas que dieron a luz y fueron incluidas en el análisis, 714 (16,0%) había confirmado el laboratorio de la infección SARS-CoV-2. En cuanto a los partos de mayor orden, se incluyeron un total de 4.564 nacimientos en este estudio: 728 partos por pacientes que dieron positivo en el SARS-CoV-2 frente a los 3.836 partos de pacientes que dieron negativo.
Dos autores han clasificado la gravedad de la enfermedad COVID-19 según el sistema de clasificación de la Organización Mundial de la Salud.25
La tasa asintomática combinada entre los individuos positivos de estas dos cohortes fue del 86,0% (239/278), leve del 11,5% (32/278), moderada del 1,1% (3/278), grave del 1,4% (4/278) y crítica del 0,0% (0/278). La muerte fetal ocurrió en 8 de 728 (1,1%) pacientes que dieron positivo en el SARS-CoV-2 y en 44 de 3.836 (1,1%) que dio negativo (P= .60) (Higos. (Higos.22 y y 3).3).
La muerte neonatal se produjo en 0 de 432 (0,0%) nacimientos vivos a pacientes que dieron positivo en el SARS-CoV-2 y en 5 de 2.400 (0,2%) nacimientos vivos a aquellos que dieron negativo (P=.90)
discusión
De las 4.473 personas embarazadas evaluadas para detectar el nuevo virus en el parto y el parto en esta revisión y metanálisis sistemático, los resultados co-primarios de la muerte fetal y neonatal se produjeron a tasas igualmente bajas (aproximadamente un 1% de riesgo de muerte fetal y un riesgo cercano al 0% de muerte neonatal) independientemente del estado portador del SARS-CoV-2. La tasa de muerte fetal en nuestro análisis puede parecer alta, sin embargo, la tasa reportada por Khalil et al26 del 0,9% fue similar a la tasa calculada en este metanálisis.
En particular, sólo una publicación especificó las edades gestacionales en las que se produjo la muerte fetal (una muerte fetal a las 37 semanas de gestación entre pacientes asintomáticos que dieron positivo para el SARS-CoV-2 y seis muertes fetales entre pacientes que dieron negativo entre las 20 y las 25 semanas), por lo tanto no hay datos suficientes para generalizar la edad gestacional en la que se produjeron las muertes fetales. En cuanto a la exploración de la etiología subyacente de la muerte fetal, Prabhu et al17 evaluó la patología placentaria y encontró tasas más altas de malperfusión vascular fetal y tinción de meconio de la placenta entre los nacimientos a pacientes que dieron positivo para el SARS-CoV-2. Sin embargo, la patología placentaria asociada con la muerte fetal solitaria en la cohorte de pacientes que dieron positivo para el SARS-CoV-2 fue normal. Aunque una publicación de Patberg et al27 también encontró una asociación entre el transporte materno SARS-CoV-2 y el aumento de las tasas de anomalías histopatológicas placentarias como la mala perfusión vascular fetal y la villitis, sigue habiendo informes insuficientes entre los artículos que cumplen con los criterios de inclusión para este metanálisis para comentar las etiologías putativas de la muerte fetal en embarazos que fueron y no fueron afectados por el virus. Aunque la infección transplacentria del feto puede ocurrir,28,29 causando cambios trombóticos y vasculares similares a otras afecciones inflamatorias,30,31 esto parece ser poco común32 y proporciona una explicación putativa de por qué los resultados neonatales fueron similares entre las cohortes en esta revisión sistemática.
La tasa de mortalidad neonatal identificada entre los neonatos nacidos de pacientes que dieron positivo para el SRAS-CoV-2 en publicaciones que cumplían los criterios de inclusión para este metanálisis (0,0%, 0/432) fue consistente con los datos de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades33 reportando la tasa de mortalidad neonatal del 0,2% (9/4.495) y un metanálisis previo sobre este tema que informó que la muerte neonatal se produjo en el 0,3% de los nacidos vivos (1/313).5
La morbilidad neonatal, evaluada por una puntuación apgar inferior a 7 a 5 minutos, la admisión en la UCIN, la ventilación durante al menos 6 horas, la hipoglucemia y la convulsión, también se produjo con una frecuencia similar entre aquellos que dieron positivo en comparación con negativo para el SRAS-CoV-2. Ninguna de las seis publicaciones que cumplen los criterios de inclusión para este metanálisis informó sobre los resultados de la convulsión neonatal, hemorragia intraventricular grado III o IV, displasia broncopulmonar, NEC clase 2 o 3, o sepsis. Los datos compartidos por Vintzileos et al tienen 33 partos entre pacientes con test-positiva y 130 partos entre pacientes con test-negativa, pero no informan ninguno de los resultados neonatales secundarios de interés. Dado el pequeño número de casos, esto no fue estadísticamente significativo.
Los patrones de práctica obstétrica, como la disminución de las visitas prenatales en persona y los ultrasonogramas, se alteraron durante la respuesta temprana a la pandemia,34–36 y puede haber contribuido al aumento temprano de los resultados adversos. La tasa de natalidad preterm observada del 12-13% y la tasa de parto por cesárea de aproximadamente el 30% fueron similares entre las personas con y sin el virus en esta revisión, lo que sugiere que previamente se comprobó un aumento de las tasas de nacimiento prematuro (20%)5 y parto por cesárea (85%)5 podría no haber reflejado el proceso de la enfermedad tanto como fueron influenciados por cambios transitorios en el manejo obstétrico. Esta observación fue compartida por un autor correspondiente de una de las publicaciones originales de China.37 Un análisis reciente de más de 1,5 millones de nacimientos también mostró reducciones sustanciales en las tasas de natalidad prematuro después de la implementación de intervenciones para disminuir la propagación comunitaria del SRAS-CoV-2.38 En comparación con el período prepandémico, sin embargo, los datos sugieren que ha habido una disminución significativa en las tasas de nacimiento prematuro en general durante la pandemia.39
En consonancia con las tendencias observadas en pacientes no embarazadas que dieron positivo para el SRAS-CoV-2,40 las pacientes embarazadas que dieron positivo en nuestra revisión eran más propensas a experimentar fiebre, apoyo respiratorio e ingreso en la UCI en comparación con sus contrapartes negativas a las pruebas. Los mecanismos fisiopatológicos de las enfermedades respiratorias avanzadas se han descrito en estudios de autopsia de poblaciones no embarazadas e incluyen engrosamiento difuso de alveolares con infiltración de células mononucleares y macrófago; edema intersticial; y eventual edema pulmonar seguido de la formación de membrana hialina que refleja el síndrome de dificultad respiratoria aguda temprana.41 Estos mecanismos inmunológicos aún no han sido validados en la población embarazada.
Aunque la vulnerabilidad al virus SARS-CoV-2 parece estar distribuida desproporcionadamente a lo largo de las líneas raciales,42 con individuos negros y latinos que soportan una carga inusualmente alta de resultados adversos,43 estas disparidades deben entenderse en el contexto de los determinantes sociales de la salud para evitar las conclusiones inapropiadas que aumentarían las desigualdades sanitarias. Por ejemplo, en un estudio sobre las tasas de hospitalización y mortalidad debido al COVID-19 en pacientes no embarazadas,44 ser de raza negra no se asoció con una mayor mortalidad en el hospital que ser de raza blanca al ajustarse a las características sociodemográficas y clínicas en el ingreso. Desafortunadamente, entre las tres publicaciones incluidas en este metanálisis que comentaban sobre la demografía racial y étnica,13,14,17 ninguno de los artículos describía quién clasificaba la raza o etnia de las personas o si las opciones eran definidas por el investigador o el participante. Además, un autor informó sobre una categoría inespecífica de «Otros» sin comentar si se trataba de una categoría formal preespecífica en una base de datos o proporcionar detalles para describir qué pacientes se incluían en esa categoría. Por lo tanto, no podemos evaluar adecuadamente si la raza afecta desproporcionadamente los resultados de salud materna, neonatal y obstétrica entre las personas embarazadas con y sin SARS-CoV-2.
Las fortalezas de nuestro análisis incluyen datos de cuatro países, que hacen que los hallazgos sean generalizables. Con grupos de control de individuos que dieron negativo para SARS-CoV-2, pudimos comparar los resultados durante la pandemia y los cambios asociados en la práctica.34,45,46 Aunque ha habido muchas revisiones sistemáticas sobre el tema,5,47–52 hay una escasez de literatura que compara directamente los resultados de los partos con los pacientes que dieron positivo en comparación con los negativos para el nuevo virus.
Una revisión exhaustiva de ClinicalTrials.gov, por ejemplo, reveló que no hay ensayos completados que comparen los resultados maternos y neonatales entre las personas que dieron positivo en comparación con los negativos para el SRAS-CoV-2. Además, nuestro grupo comparativo consistió en una cohorte contemporánea de individuos que dieron negativo para el SRAS-CoV-2, diferenciando este análisis de los metanálisis publicados anteriormente.53 Otra fortaleza es que incorporamos datos inéditos de los autores correspondientes de publicaciones anteriores para proporcionar una comprensión matizada del riesgo y las tasas de resultados adversos dada la infección sars-cov-2. Por último, al establecer un umbral moderadamente alto para la inclusión, el análisis evita la detección de resultados adversos raros debido al sesgo de selección.5
Comentario final:
Si bien al principio, en Estudios Realizados en Wuhan, no se observaban riesgos aumentados de mortalidad materna, fetal y neonatal, parece que con las mutaciones con la propagación esta situación está cambiando, y se tiene que atender a las embarazadas con un seguimiento mayor que época prepandémica. Sugiero además que con la evidencia publicada, a las embarazadas en el tercer trimestre sean inmunizadas contra el covid con vacunas probadas en estas poblaciones.
Convalescent Plasma Antibody Levels and the Risk of Death from Covid-19
Michael J. Joyner, M.D., Rickey E. Carter, Ph.D., Jonathon W. Senefeld, Ph.D., Stephen A. Klassen, Ph.D., John R. Mills, Ph.D., Patrick W. Johnson, B.S., Elitza S.
Las relaciones señal-corte para los niveles de anticuerpos anti-SARS-CoV-2 IgG se clasificaron como bajas (<4.62), medianas (4.62 a 18.45) o altas (>18.45). Los puntos de corte correspondían aproximadamente a los percentiles 20 y 80 de la distribución para la relación señal-corte. Se seleccionó el umbral superior para la relación señal-corte de anticuerpos IgG para proporcionar una especificidad del 90% para la detección de una dilución de la muestra de 1:2560 o superior con el uso de un nuevo ensayo semicuantitativo desarrollado en la Clínica Mayo (en Rochester, MN). Ese ensayo midió la capacidad de neutralizar un pseudovirus portador de la proteína de pico SARS-CoV-2.
En un estudio retrospectivo basado en un registro nacional, plasma convaleciente fue identificado como una terapia potencialmente beneficiosa en pacientes hospitalizados con Covid-19. Nuestro principal hallazgo fue que entre los pacientes con Covid-19 que no estaban recibiendo ventilación mecánica, la transfusión de plasma con altos niveles de anticuerpos se asoció con un menor riesgo de muerte que la transfusión de plasma con bajos niveles de anticuerpos. No encontramos tal relación (entre el nivel de anticuerpos y el riesgo de muerte) entre los pacientes con Covid-19 que estaban recibiendo ventilación mecánica. Además, los pacientes que recibieron plasma dentro de los 3 días posteriores a recibir un diagnóstico de Covid-19 tenían un menor riesgo de muerte que aquellos que recibieron transfusiones más tarde en el curso de la enfermedad.
Estos datos fueron consistentes con un beneficio de mortalidad asociado con plasma de alto valor administrado anteriormente en el transcurso de la enfermedad. Nuestros hallazgos son paralelos a los recientes hallazgos de un ensayo del remdesivir del agente antiviral en el que el beneficio clínico era evidente entre los pacientes que no recibían apoyo respiratorio avanzado y ausentes entre los pacientes que recibían oxígeno de alto flujo no invasivo o ventilación mecánica.32,36,37 Nuestros hallazgos también son consistentes con datos agregados de estudios observacionales y ensayos aleatorios de plasma convaleciente,7,9,38,39 así como con evidencia histórica con respecto a la terapia de anticuerpos para enfermedades infecciosas.3 Nuestros datos y los de otros estudios proporcionan soporte para el uso de ensayos de anticuerpos anti-SARS-CoV-2 como un indicador de la potencia del plasma convaleciente Covid-19.
Aunque la edad del paciente no fue el foco principal de estos análisis, se estimó que era la variable más importante para predecir el riesgo de muerte dentro de los 30 días posteriores a la transfusión por plasma. Los dos siguientes correlatos más importantes de este riesgo —la recepción de ventilación mecánica invasiva y el ingreso en la UCI— se producen tarde en el transcurso de la enfermedad, cuando el nivel de anticuerpos en el plasma transfundido no parece afectar al riesgo de muerte.
Numerosos desafíos que se encontraron durante este programa fueron similares a los enumerados en otros lugares.32 Para superar estos desafíos contextuales durante una pandemia,40 desarrollamos un sistema simplificado de registro y recopilación de datos con la supervisión de una junta centralizada de revisión institucional. Sin embargo, varias limitaciones resultaron de este diseño, incluida la participación limitada en este estudio de cohorte retrospectiva, la disponibilidad limitada de datos debido al uso de formularios abreviados de recopilación de datos, la falta de precisión en los detalles relativos a la relación temporal entre el uso de medicamentos concomitantes y la transfusión, y los datos que faltan (un problema inherente a un registro nacional). Determinamos a priori que el grupo de bajo nivel podría haber estado en mayor riesgo de muerte que el grupo de alto nivel. Además, la interpretación de estos resultados está limitada por el diseño de etiqueta abierta y la falta de un grupo aleatorizado de placebo (control). Finalmente, la inscripción en el estudio progresó rápidamente, y este artículo se preparó antes de que el segundo aumento de pacientes se hubiera introducido en el programa de acceso ampliado (Fig. S4). Aunque el programa general finalmente inscribió a más de 105.000 pacientes , incluidos casi 94.000 pacientes que recibieron transfusiones, sólo un tercio de los datos estaban disponibles para estos análisis. Se están realizando otros esfuerzos para obtener datos de anticuerpos sobre una cohorte más grande de pacientes en el programa de acceso ampliado.
Estos hallazgos fueron un componente importante de las pruebas científicas consideradas por la Administración de Alimentos y Medicamentos en la decisión del 23 de agosto de 2020 de emitir una autorización de uso de emergencia para plasma convaleciente en el tratamiento de adultos hospitalizados con Covid-19.41 El plasma convaleciente también ha recibido aprobación completa o condicional en varios otros países desde entonces.
Nuestros análisis muestran que entre los pacientes con Covid-19 que no estaban recibiendo ventilación mecánica, la transfusión de plasma con altos niveles de anticuerpos se asoció con un menor riesgo de muerte que la transfusión de plasma con bajos niveles de anticuerpos. Además, los pacientes que recibieron plasma dentro de los 3 días posteriores al diagnóstico de Covid-19 tenían un menor riesgo de muerte que aquellos que recibieron una transfusión más tarde en el curso de la enfermedad. Estos datos muestran que el beneficio del plasma convaleciente fue más evidente en pacientes que recibieron transfusiones plasmáticas que contenían niveles más altos de anticuerpos anti-SARS-CoV-2 IgG al principio del curso de la enfermedad.
Este trabajo confirma lo que con orgullo los investigadores argentinos publicaron en el mismo Journal.
No estamos todos juntos en esto. Mi historia de 32 años con la epidemia de VIH / SIDA en los Estados Unidos, inicialmente como analista de políticas de VIH / SIDA y ahora como investigadora de prevención del VIH, ha brindado la oportunidad dudosa de presenciar cómo los virus hábilmente mortales destacan las fisuras de la desigualdad estructural.
A fines de la década de 1980, «cambiar de rostro» era el término que se usaba a menudo para describir la transición de la epidemia de una que afectó predominantemente a hombres blancos y gays y bisexuales privilegiados de clase a otra que cobró un precio desproporcionado para las personas en las intersecciones demográficas más marginadas: negros y hombres latinos gay y bisexuales, mujeres cisgénero y transgénero, usuarios de drogas inyectables y personas pobres.
La curva epidémica del VIH / SIDA en los Estados Unidos ahora se ha aplanado, para usar el lenguaje del día, pero no para las personas marginadas por las intersecciones del racismo, el sexismo, el clasismo y la transfobia. Una vacuna contra el VIH todavía se nos escapa, pero las intervenciones biomédicas, como la profilaxis previa a la exposición, reducen eficazmente la transmisión del VIH. Por desgracia, no para todos. Las personas de raza negra tienen aún menos probabilidades de tener acceso a la profilaxis previa a la exposición que sus contrapartes blancas. Por lo tanto, la llegada de COVID-19 me hizo temer lo que podría presagiar su «cara cambiante». Los titulares de los periódicos afirmaron rápidamente el impacto desproporcionado del COVID-19 en las comunidades negras y navajo y emitieron advertencias ominosas sobre el futuro de la pandemia en las comunidades rurales blancas pobres.
Mi irritación con la frase omnipresente «Estamos todos juntos en esto» se produjo rápidamente. Aunque aparentemente inofensiva y, a menudo, bien intencionada, la frase refleja un color interseccional y un deslumbramiento de clase que funciona para ocultar las desigualdades estructurales que afectan a los negros y otros grupos marginados, que soportan la peor parte más dura y desproporcionada de cualquier cosa negativa o calamitosa: el VIH / SIDA, hipertensión, pobreza, diabetes, desastres climáticos, desempleo, encarcelamiento masivo y, ahora, COVID-19.
“Todos estamos” distanciando socialmente para aplanar la curva, nos dicen los funcionarios de salud pública. Pero el distanciamiento cognitivo, social, físico y moral de los grupos marginados por la desigualdad estructural es perpetuo. La interseccionalidad, un marco teórico crítico, proporciona un prisma indispensable a través del cual examinar los efectos interseccionales de COVID-19.
La interseccionalidad destaca cómo el poder y la desigualdad se estructuran de manera diferente para los grupos, en particular los grupos históricamente oprimidos, en función de sus variadas características demográficas entrelazadas (por ejemplo, raza, etnia, género, clase). La interseccionalidad perturba la noción de un “nosotros” y un “todos” colectivos con la cruda e inconveniente verdad de que cuando la injusticia social y la desigualdad abundan, como lo eran mucho antes del COVID-19,
La intersectorialidad, en un marco teórico crítico indispensable para la salud pública, 1,2 es ideal para abordar la actual “confluencia mortal de crisis de salud, económicas y raciales” (Poteat, p. 91). Alineado con mi invocación de la intersectorialidad para criticar los tropos de «Estamos todos juntos en esto» de la era COVID-19, 3esta sección especial afirma una necesidad esencial de “una lente de salud pública intersectorial que. . . abrazar [s] en lugar de oscurecer [s] la heterogeneidad de la experiencia vivida de las personas ”(Elnaiem, p. 93; cita p. 94) con nuevas crisis de salud pública como COVID-19, y otras en curso como la brutalidad policial y el VIH / SIDA (Aguayo-Romero, p. 101; Elnaiem; Poteat). La sección también se aventura en terrenos inexplorados como la epigenética (Zota y VanNoy, p. 104) y la inteligencia artificial (Bauer y Lizotte, p. 98), y destaca los desafíos conceptuales y metodológicos de la investigación de la intersectorial desde la perspectiva de un grupo de nacionales. Administradores de investigación extramuros de los Institutos de Salud (NIH) (Alvidrez et al., P. 95).
Informado por la conceptualización de Collins de la intersectorialidad como un «proyecto de conocimiento de base amplia»: un campo de estudio, una estrategia analítica y una praxis crítica 4 (p3)—Caracterizo las incursiones de la intersectorialidad en la salud pública y su potencial para abordar las crisis de salud pública como una serie de olas superpuestas. La Ola 1 fue y es definitoria, centrada en la historia de la interseccionalidad, los principios básicos y la relevancia para la salud pública. Wave 2 refleja la integración y el aplanamiento de la interseccionalidad a medida que viaja a través de organizaciones de investigación tradicionales como la Academia Nacional de Ciencias (NAS) y los NIH. El Wave 3 es analítico y refleja la aplicación teórica de la interseccionalidad a las crisis de salud pública actuales. En este editorial, destaco cómo esta sección especial abarca estas olas y anticipo una cuarta ola esencial para abordar y resolver la actual avalancha de crisis de salud pública múltiples e interrelacionadas.
Si la fase inicial de la primera ola de interseccionalidad fue definitoria, entonces la fase actual es definitivamente sobre lo que no es la interseccionalidad y la necesidad de remover la interseccionalidad de regreso a su visión histórica feminista negra para abordar de manera efectiva las crisis actuales. Con este fin, Aguayo-Romero, Elnaiem y Poteat enfatizan que la interseccionalidad no se trata simplemente de “identidades múltiples” e instan a una mayor fidelidad al enfoque histórico de la interseccionalidad en el poder y la desigualdad estructural entrelazada. Este énfasis subraya que, a pesar de su creciente popularidad, la interseccionalidad todavía es incipiente dentro de la salud pública y también se aplana a medida que viaja. Los estudiosos de la interseccionalidad suelen utilizar el término «aplanamiento» para describir cómo la interseccionalidad, a medida que se convierte en una corriente principal, está siendo despolitizada y despojada de su atención al poder.5 , 6
Considere, por ejemplo, el NAS (anteriormente el Instituto de Medicina), una de las primeras organizaciones de investigación nacionales en adoptar la interseccionalidad como una perspectiva transversal para la investigación de salud de lesbianas, gays, bisexuales y transgénero (LGBT) en 2011. 7 El El glosario del informe de NAS definió la interseccionalidad como “una teoría utilizada para analizar cómo se entrelazan las categorías sociales y culturales” 7 (p318) y atribuyó la definición a la presentación de la conferencia de un profesor sueco blanco. El problema no es simplemente pedante. El trabajo que busca aplanar la interseccionalidad o ignorar su historia activista feminista negra no solo borra las contribuciones epistémicas fundamentales de las mujeres negras a la interseccionalidad 5 , 8. pero también socava fundamentalmente el potencial transformador del marco para abordar las desigualdades estructurales que sustentan las crisis de salud pública contemporáneas.
En “Interseccionalidad como palabra de moda”, un artículo perspicaz sobre el éxito y la longevidad de la interseccionalidad como teoría feminista, Davis 9 se basa en la sociología de la ciencia para discutir las cuatro características de una teoría exitosa. En cuanto a las incursiones exitosas de la interseccionalidad en la salud pública, agregaría una quinta: la financiación de la investigación. En mayo de 2018, la División de Investigación del SIDA del Instituto Nacional de Salud Mental de los NIH concretó su interés en el tema del estigma interseccional ( https://bit.ly/31IKzTr ), lo que generó solicitudes de propuestas ( https://bit.ly/ 34uU36D) que aplicó la interseccionalidad a la prevención del VIH y la investigación en salud LGBT. Como el artículo de Alvidrez et al. afirma, NIH ha tenido un repunte en las propuestas de subvenciones centradas en la interseccionalidad. Sin embargo, muchas propuestas carecen de claridad sobre qué hace que las preguntas de investigación, los diseños o el análisis de datos sean interseccionales. Al ilustrar estas brechas, Alvidrez et al. señalar el desafío fundamental al que se enfrentan los investigadores al intentar aplicar un marco desarrollado inicialmente para el análisis crítico, el activismo y la praxis, no la investigación, a la investigación.
En línea con la promoción de los académicos y activistas de la interseccionalidad para demostrar lo que la interseccionalidad puede hacer, no solo lo que es, 6 Elnaiem y Poteat destacan cómo una lente interseccional podría mejorar la recopilación de datos de COVID-19 de vigilancia de salud pública en múltiples y género) en lugar de únicamente por un solo eje (es decir, raza o género). Una perspectiva interseccional, como señala Poteat, también es vital para “conceptualizar, documentar y articular explícitamente” (p. 92) las estructuras que explican la desigualdad racial y económica de COVID-19.
Bauer y Lizotte, y Zota y VanNoy, muestran que la intersectorialidad también es una herramienta analítica adecuada para dominios más nuevos como la epigenética y la inteligencia artificial. Bauer y Lizotte utilizan una lente intersectorialidad para mostrar cómo el uso creciente de algoritmos de inteligencia artificial, como los sistemas de reincidencia en la justicia penal, y las herramientas de detección de riesgos, como el suicidio, reproducen e intensifican los prejuicios contra los grupos marginados interseccionalmente.
Zota y VanNoy sientan las bases para integrar la intersectorialidad dentro del énfasis de la salud ambiental en el exposoma, un paradigma centrado en la exposición total de las personas a los factores ambientales que aumentan el riesgo de enfermedades crónicas a lo largo de la vida. Utilizando su trabajo sobre las desigualdades raciales en los fibromas uterinos como estudio de caso,
La praxis de la interseccionalidad, la aplicación práctica de la interseccionalidad para facilitar políticas y prácticas de salud equitativas para los grupos interseccionalmente marginados, es la cuarta y posiblemente más esencial ola para abordar las crisis de salud pública de nuestro tiempo. Varios artículos brindan destellos de cómo sería una respuesta de praxis interseccional al COVID-19. Elnaiem, al relatar sus experiencias en el rastreo de contactos COVID-19 en uno de los condados más pobres de Massachusetts, destaca la necesidad de priorizar y construir sobre iniciativas de promoción de la salud lideradas por organizaciones de base y comunitarias. Poteat sostiene que han sido las organizaciones comunitarias y los think tanks de políticas, no las agencias tradicionales de salud pública o los sistemas de vigilancia de la salud pública, los que han proporcionado los “análisis interseccionales más sofisticados” (p. 91) sobre el costo desproporcionado y estructural del COVID-19 en las comunidades minoritarias raciales / étnicas de EE. UU. Este tiempo de crisis también se beneficiaría de las métricas de equidad de interseccionalidad para evaluar hasta qué punto los objetivos de equidad en salud para la práctica (por ejemplo, pruebas de coronavirus, rastreo de contactos, distribución de vacunas), políticas (por ejemplo, asignación de equipo de protección personal) e investigación (por ejemplo, , Vigilancia COVID-19) para los grupos en las intersecciones más vulnerables o marginadas.
Aquí se justifica una palabra final sobre la investigación de la interseccionalidad. Probablemente haya notado la ausencia de artículos de investigación en esta sección especial, un reflejo de que el campo de investigación de la interseccionalidad cuantitativa es incipiente. No obstante, cabe señalar que, si bien la investigación sobre la interseccionalidad es un paso importante en el camino hacia la equidad en salud en esta época de crisis, no es el destino. La interseccionalidad es fundamentalmente un proyecto de resistencia. No asume que “el conocimiento por el conocimiento” 10 (p. 118) resolverá nuestras actuales crisis de salud pública, sino que exige una “reinvención radical de la praxis interseccional” (Elnaiem, p. 94) para resolverlas.
La respuesta de la actual administración presidencial al COVID-19 ha exacerbado innecesariamente el dolor y el sufrimiento. Pero el dolor y el sufrimiento no se han soportado por igual. COVID-19 revela un riesgo e impacto desproporcionados basados en la desigualdad estructurada en las intersecciones del estatus y la clase de minorías raciales / étnicas, así como la ocupación. Muchos de los trabajos de primera línea más riesgosos y estresantes que ahora se consideran esenciales ofrecen salarios bajos y están ocupados por personas en las intersecciones más marginadas: minorías raciales / étnicas, mujeres y trabajadores indocumentados. Estas intersecciones contrastan marcadamente con las de las personas predominantemente blancas, de clase media y ricas que contratan, legislan y dirigen las condiciones bajo las cuales lo “esencial” —o prescindible, según su punto de vista— funciona y, en el COVID -19 era, vive o muere.
Ahora, y cuando termine el COVID-19, nosotros, los formuladores de políticas, los funcionarios de salud pública y todos los que nos preocupamos por la salud pública, tenemos el imperativo moral de centrar y abordar de manera equitativa las necesidades de salud, económicas y sociales de quienes soportan la intersección. peor parte de la desigualdad estructural. Esto podría acercarnos un poco más a que todos estemos juntos en esto. O podríamos mantener el status quo inequitativo y reconocer que “estamos todos juntos en esto” por lo que es: otro tópico hueco de solidaridad diseñado para aplacar a los privilegiados y temporalmente incómodos e inconvenientes.
Si bien el mundo está firmemente centrado en la eficacia, los eventos adversos, la concesión de licencias y la implantación de vacunas COVID-19, la interrupción y las barreras a las inmunizaciones rutinarias durante la pandemia han atraído mucha menos atención. Debe atender la distribución más equitativa de las inmunizaciones.
«La distribución desigual de vacunas entre países ricos y pobres significará que el virus continuará propagándose y mutando»
La Semana Mundial de la Inmunización (del 24 al 30 de abril) presenta la oportunidad de reflexionar sobre el estado de los esfuerzos de inmunización contra las enfermedades prevenibles mediante vacunación, cómo la pandemia COVID-19 ha afectado el progreso y qué lecciones pueden acelerar los esfuerzos para prevenir enfermedades a través de la inmunización.
La Agenda de Inmunización 2030 (IA2030) se pondrá en marcha oficialmente el 26 de abril. Esta agenda proporciona una nueva visión y estrategia mundial para las vacunas para la próxima década, siguiendo con el Plan de Acción Mundial sobre Vacunas (2011-20). Antes del comienzo de la pandemia, los avances en la cobertura de vacunas ya se habían estancado entre 2010 y 2019. Por ejemplo, según datos de la OMS y el UNICEF, las tasas mundiales de inmunización con la primera dosis de vacuna que contiene sarampión se mantuvieron en el 84-85 por ciento. Sabemos que estas iniciativas ecuménicas, altruistas, que provienen de la elegante Geneve y Paris, lo se cumple, no es escuchada por los intereses de los países más desarrollados.
La carrera global por una vacuna contra el covid-19 ha sido, probablemente, una de las más decisivas y frenéticas de nuestro tiempo.
En menos de un año, farmacéuticas, gobiernos, aerolíneas, centros de investigación y empresas de todo el mundo se han unido en un esfuerzo en común para materializar una inyección que se ha vuelto la última esperanza para salir del oscuro túnel de muertes, contagios y confinamientos que ha sacudido el mundo de un extremo a otro.
Sin embargo, ahora que varias vacunas han comenzado a distribuirse y las autoridades sanitarias de numerosos países se esfuerzan en administrar el mayor número de dosis posible a su población, los expertos han comenzado a alertar que en esta nueva carrera los mayores beneficiados no serán, necesariamente, quienes terminen primero.
Y es que según un estudio que realizó la Universidad de Duke en Estados Unidos y que se volvió referencia en el tema en los últimos meses, la forma en la que se distribuyen actualmente las vacunas supone otro grave peligro de salud pública a nivel mundial.
La situación, de alguna forma, reproduce el actual sistema global: los países más ricos han comprado ya la mayor cantidad de vacunas que se producirá este año, mientras los más pobres no tendrán dosis para administrar incluso ni a sus poblaciones más vulnerables.
El Plan de Acción Mundial sobre Vacunas era importante para reunir a los asociados y amplió la cobertura de la vacuna para incluir vacunas más nuevas, como las de rotavirus y hepatitis B. Sin embargo, la conclusión de una evaluación de la OMS fue que no avanzó en la lucha contra la inequidad y sólo logró en parte influir en las acciones nacionales como un enfoque descendente.
2030 establece un plan muy ambicioso, teniendo en cuenta las lecciones aprendidas y esperando que la prevención covid-19 proporcione un claro recordatorio de la importancia y el poder de las vacunas.
El orden del día, diseñado con la cooperación de los países, pone mucho más énfasis en un enfoque adaptado al contexto nacional e integrado en los servicios de atención primaria de salud, en particular para dar prioridad a las poblaciones que no se han alcanzado.
La inmunización a todas las edades debe formar parte de dicho plan nacional y variará en las estrategias nacionales según la demografía.
El objetivo de la agenda es ser adaptable a las circunstancias cambiantes provocadas, por ejemplo, por el aumento de la migración, los disturbios civiles, el cambio climático o las pandemias futuras, pero no se establecen los detalles sobre cómo se puede lograr esa resiliencia. Los cuatro principios generales que plantea la IA2030 son un enfoque centrado en las personas, propiedad del país, basado en asociaciones y guiado por datos. Nadie estaría en desacuerdo con los objetivos de la agenda. Es loable que se hayan considerado deficiencias previas y que el fortalecimiento de los sistemas de salud, especialmente a nivel de atención primaria, se considere crucial para un progreso sostenible. Sin embargo, la clave del éxito será cómo aplicar los planes nacionales y garantizar el sostenimiento de la financiación.
La pandemia COVID-19 ha hecho esta tarea mucho más difícil al interrumpir gravemente la inmunización sistemática. Debido a las restricciones de viaje, el despliegue de trabajadores sanitarios escasos en la atención del COVID-19, la escasez de equipos de protección personal y la interrupción de las cadenas de suministro, muchos países tendrán que proporcionar servicios de puesta al día y correr el riesgo de brotes graves de enfermedades prevenibles mediante vacunación al aliviar el bloqueo. Las interrupciones en la recopilación de datos de la encuesta significarán que las brechas de datos harán que sea más difícil identificar a los más necesitados. Covid-19 ha exacerbado aún más las desigualdades y la pobreza y ha llevado a la migración masiva de las zonas urbanas a rurales en muchos países, lo que dificulta el seguimiento de las personas que necesitan vacunas.
Pero covid-19 también ha catalizado nuevos enfoques para el desarrollo de vacunas y los esfuerzos de vacunación masiva que podrían ser llevados adelante en los planes nacionales de inmunización sistemática y el desarrollo de vacunas en general. Por ejemplo, las vacunas casa por casa COVID-19, como se ofrece en algunos países de ingresos altos para vacunar a las personas que protegen o no pueden viajar, podrían llegar a las que de otro modo se pierdan. Podrían utilizarse centros de vacunación a corto plazo y se podrían ofrecer vacunas basadas en la escuela o en el trabajo. Los registros electrónicos de inmunización deben implementarse ampliamente para facilitar la recopilación de datos y la identificación de lagunas con atención a la protección y seguridad de los datos.
Acelerar el desarrollo de vacunas, las pruebas en ensayos y la concesión de licencias con una sólida vigilancia posterior a la concesión de licencias debería convertirse en la nueva norma.
Las técnicas utilizadas para las vacunas COVID-19, como el uso de ARNm, podrían ser aplicables a otras enfermedades. Se ha iniciado una investigación en fase temprana para el ARNm y las vacunas basadas en vectores para el VIH.
Mucho se ha logrado a través de la vacunación, con muchas vidas salvadas y discapacidades prevenidas. La ciencia nos ha traído opciones para muchas enfermedades, con más posibilidades en el horizonte. Es muy necesaria una nueva era de inmunizaciones y la IA 2030 establece un marco muy bueno. Pero la vacilación de las vacunas sigue siendo un tema importante a abordar en cuanto a su distribución, sin vacunas se intensificará la desigualdad.
Y sin abordar las barreras subyacentes fundamentales de la inequidad, la pobreza, las posturas políticas y la protección de los intereses comerciales, la próxima década no logrará mucho más que el pasado reciente, desde este humilde lugar Argentina, Buenos Aires y el Blog, un simple y oscuro sanitarista de a pie, que lucha con un equipo de héroes anónimos todos los días para atender pacientes gravemente enfermos por covid, observo que los países periféricos deben esperar poco de las grandes potencias, que deben ser independientes de los alineamientos, intentar generar intercambios económicos favorables, desarrollar la educación, la investigación, el conocimiento en sus fronteras y ser cuidadosos con sus cuentas públicas, para poder independizarse del colonialismo que nos someten China, Rusia y EE. UU, y el daño contra el medio ambiente, pero nuestros gobernantes están muy focalizados en la próxima elección, y no tienen tiempo para pensar en el futuro de nuestros hijos, y nietos, porque además el de los suyos, parecen que lo tienen resuelto.
Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD
Los gestores hospitalarios nos enfrentamos a momentos difíciles, desafíos que son inéditos, con escasos antecedentes e incremento de la demanda más rápido que la capacidad de adaptación de las personas, de los equipos, de los procesos, de las instalaciones, para responder al desafío de calidad, seguridad, eficiencia, universalidad, y equidad. A estar donde pasan las cosas. A visibilizar como se relacionan los procesos clínicos, de cuidado, técnico administrativos, de provisión, de apoyo y de gestión entre sí.
«Cada defecto es un tesoro, si la compañía puede descubrir su causa y trabajar para prevenirlo en toda la corporación». Kiichiro Toyoda, Founder of Toyota
Desarrollo:
El Lean Healthcare es una filosofía de gestión empresarial de producción de bienes o servicios, procesos y trabajo, conformado por pensar en términos de calidad con mejora continua, gestión por procesos, orientación al valor prestacional, hacia las personas que se atienden y al talento humano, que forman los colectivos intervinientes, con orientación de las actividades, estabilizar procedimientos, guías clínicas, generar una cadena de valor interna en la gestión clínica, cliente – proveedor, una logística, justo a tiempo y de flux tendu, una prestación de servicios en pull, un pensamiento de mediano plazo, estabilizar tiempos de ejecución de tareas para normalizar los flujos de proceso y el tiempo total de ocupación, para liberar los medios de producción asistencial, asegurar una preparación en pull ante las necesidad identificadas de los usuarios, sostenido desde la mejora continua, de generar el cambio para mejor, la gestión visual, la eliminación de desperdicios, de generar alertas visuales, procedimientos a prueba de errores para que no lleguen a constituirse como complicaciones, el desempeño de las líneas de atención, organizando la oferta. Hay que lograr que la estructura sea segura, mantenga su funcionalidad, que, ante la aparición de defectos o fallas, se desarrollen acciones inherentes a la determinación de las causas y tener respuestas adecuadas, ordenar las tareas despejando las áreas, dejando a la vista lo que se necesita para que no se reiteren los fallos. Ordenar las tareas despejando las áreas, dejando a la vista lo necesario, los elementos indispensables, ordenando la presión asistencial, sostener las actividades, uniformar las competencias, y sostener desde la cultura y los paradigmas de complejidad, con una forma de hacer las cosas y enseñar en la organización la forma humanizada de atender.
Principios Lean:
Especifica valor – desde el punto de vista del cliente final (el paciente) Identifica la secuencia de valores: todos los pasos del proceso a través de los límites departamentales (la secuencia de valores), eliminando los pasos que no crean valor. Es la orientación hacia donde se genera el valor. La atención integrada y el triple objetivo de Berwick
Hace que el flujo de valor sea en secuencia continua: eliminando las causas del retraso, como lotes y problemas de calidad. El flujo debe tener otro principio ser equilibrado, de modo tal que cualquier proceso debe efectuarse del mismo modo. El ritmo debe ser lo más adecuado posible a la demanda, el tack time. El flujo de proceso debe ser regular y constante. Se deben evitar los cuellos de botella entre los procesos.
Permite que los clientes obtengan y extraigan el valor: eviten insertar el trabajo en el siguiente proceso o departamento; dejar que el trabajo y los suministros traccionen según sea necesario
Pull: Los procesos asistenciales deben entregar el producto, la atención que se ajuste a la necesidad. Una actividad asistencial debe operar por lo que pide la siguiente y no por lo que reciba de la anterior. Se debe acomodar la capacidad d ellos procesos a la demanda es una de las grandes asignaturas pendientes en muchos hospitales. Pull: Los procesos deben entregar el producto que se ajuste a la demanda. Anticipación de los requerimientos, ponerlos en alerta.
Persigue la perfección – a través de la mejora continua
Flexibilidad: Los recursos técnicos y humanos deben estar dotados de la necesaria flexibilidad, para ello debe generarse liderazgo de equipos, motivación, incentivos, reconocimiento, instalación de competencias y versatilidad. La flexibilidad es necesaria para responder a las fluctuaciones de la demanda. Las personas, enfermeros, médicos deben tener una formación polivalente, los equipos tiene que adaptarse de manera fácil.
Mejora continua: puesto que nunca se alcanzan todos los objetivos de forma total, ya que no pueden eliminarse todos los desperdicios por completo, será necesario que todos y cada uno de los aspectos que lo compone mejoren permanentemente.
El lean considera a los proveedores como socios estratégicos en función del cumplimiento de las entregas, calidad estable, continuidad, respeto de precios, asesorar sobre innovaciones y mejoras en los costos.
Otro de sus fundamentos son el Empleo adecuado de la tecnología evitar la sobre utilización,
Desperdicios de los procesos:
Los desperdicios son el transporte innecesario de cosas o materiales o movimiento inadecuado de personas pacientes y profesionales,sobre procesamiento en realización de estudios innecesarios o burocracia, empleo inadecuado de los recursos de internación y de las consultas. Tiempos de espera innecesarios, que no agregan valor, stock e inventarios excesivos, por generar colas de espera, no trabajar en equipo, con la dotación necesario y competencias adecuadas, noescuchar los aportes de laspersonas que están en el núcleo operativo, asegurar una calidad adecuada desde el comienzo, es frecuente que haya también despilfarros para corregir procesos inadecuadamente desarrollados, que, por error, se deben repetir.
Detectar anomalías o defectos de los procesos, sus causas, para corregirlas.
Hay que asegurar que los equipos de diagnóstico, de asistencia respiratoria y monitoreo, no tengan paradas.
Trabajar por procesos, con economías de escala. No producir en lotes, sino cuando el paciente lo necesita.
Romper en los hospitales con la creación de silos o compartimientos estancos, generando en cada uno leyes o formas de trabajo diferentes, sin que sean prioridad su relación con los otros servicios, con los procesos de abastecimiento, de los servicios de apoyo.
Desarrollar capacidades e instalar las competencias, implementar nuevos sistemas de gestión.
El enfoque de gestión Lean persigue entre otros objetivos realizar prestaciones libres de errores, con mayor énfasis en la calidad asistencial, así como en los profesionales sanitarios, mejorando las condiciones de trabajo y la calidad en el desempeño, y todo ello con un enfoque principal hacia el paciente.
Eliminar residuos, modificando los sistemas de trabajo y revisando los procesos. Los Comportamientos, la forma que actuamos, pero como siempre hay que modificar las formas de pensar, la actitud, la aptitud, y finalmente el cambio cultural.
La cultura Lean se enfrenta a la cultura de los Silos por equipos interdisciplinarios, los jefes deben enseñar, buscar el rendimiento definitivo, buscar la ausencia de residuos, compartir en grupo, el proveedor es aliado, compartir información, la calidad y la reducción de los desperdicios reducen el costo, enfoque sistémico y basado en equipos de alto rendimiento.
Barreras para la implantación Lean Healthcare en sanidad.
El sistema de gestión Lean para implementarse se deben vencer seis obstáculos habituales en las organizaciones,
El primero es los prejuicios de los profesionales (percepción de sector único y diferente) médicos, kinesiólogos, enfermeros, etc, habitualmente reaccionan porque a pesar de las quejas constantes, no quieren que nada cambie, mantener su hegemonía, entender que esta metodología es necesaria, indispensable, esta vinculado también con las conveniencias y disponibilidad de la oferta, la detección de las dificultades.
La segunda barrera es la escasa formación en la gestión de los estamentos directivos y de los jefes de servicio. La dificultad formativa de los profesionales de manejar los recursos a sus cargos, insumos, asignación, el riesgo de contratos, las transferencias de riesgo. Formador y formadores alejados de la realidad del sector sanitario y la organización hospitalaria.
La tercera barrera es la falta de focalización hacia las necesidades de los pacientes, que es el principio básico de Lean.
La cuarta barrera es la propia estructura organizativa de los hospitales,
La quinta es que las iniciativas top down son vistas como imposiciones de la gerencia, por lo tanto, la participación, el involucramiento y el reconocimiento son impulsores que las iniciativas sean impulsadas.
Al ser un cambio cultural las mejoras en los procesos deben sostenerse por ser más confiables, facilitar el trabajo, porque tiene mayor efectividad y el paciente una accesibilidad adecuada.
El valor para el cliente puede no ser claro y los médicos tienden a no entender el fin teleológico de lo que hacen que es mejorar la calidad de vida de las personas.
La sexta barrera es porque funcionan las estructuras y los servicios como islas y con ello con reglas feudales, entender que cada proyecto es distinto.
Que los sistemas de información estén interconectados y suministren la información necesaria. Que las instalaciones faciliten los flujos de trabajo. Que los profesionales incorporen la mentalidad de la mejora continua, y desarrollar la capacidad también en los equipos. Tratar de entender que la asistencia son cadenas de valor cliente proveedor, tener un sistema estratégico que apoye las acciones, la forma de organización efectiva para facilitar la fluidez en el desarrollo de los diferentes servicios.
En un paper reciente muy interesante de Shortell S et al 2021 del Journal de Joint Commission se identificó la aplicación en diferentes hospitales de EE. UU mediante la caracterización de las experiencias de los pacientes durante y después de la realización de un servicio Los resultados mostraron que, la adopción hospitalaria de Lean se asoció con una mayor evaluación hospitalaria de los proveedores y sistemas de atención médica puntuaciones de experiencia del paciente (b = 3.35, p < 0.0001) en una escala de 100-300. El grado de implementación lean medido por el número de unidades en todo el hospital usando Lean se asoció con un menor gasto hospitalario ajustado por admisión (b = -38.67; p < 0.001), menor tasa de readmisión no planificada de 30 días (b = -0.01, p < 0,007), una puntuación por encima de la media nacional sobre el uso adecuado de imágenes, una medida de la atención de bajo valor (relación de probabilidades = 1,04, p < 0,042) y puntuaciones más altas de experiencia del paciente de HCAHPS (b = 0,12, p < 0,012). Concluyeron que el sistema Lean es una organización abarcativo en todo el sistema sociotécnico de mejora del rendimiento. Como tal, el grado real de aplicación en toda la organización en lugar de la mera adopción es, sobre la base de los resultados actuales, más probable que se asocie con un desempeño hospitalario positivo. Nuevamente las evidencias parecen decirnos que la aplicación de esta forma de gestionar debe hacerse en forma integral. No quiere decir que la implementación de experiencias separadas en Urgencias, quirófanos, organización de la cirugía programada, de la implementación de abastecimiento no produzcan mejoras inmediatamente, sino que estas pueden ser neutralizadas por las ineficiencias de otros sectores.
Conclusión:
El enfoque Lean es el desarrollo de una cultura de mejora continua que empodera a la fuerza de trabajo de primera línea con las herramientas y procesos de resolución de problemas para proporcionar la mejor atención de valor para los pacientes. Crear esa cultura sobre una base sostenible y difundirla por todo el sistema de atención de la salud es un desafío importante que probablemente influirá en el éxito de los esfuerzos en curso de reforma de la atención médica.
Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.
Introducción:
Propongo con este posteo una forma innovadora de combinar ciencia, equidad, y el combate de la propagación con estrategias diferentes. Atendiendo a los comportamientos inmodificables de las personas que sobreviven en la economía informal del conurbano de Buenos Aires, donde no se puede lograr el disciplinamiento de las personas para que cumplan, tendríamos que hacer varias medidas combinadas como un cierre total, por quince veintiún días, concentrar las vacunas que tenemos por área de incidencia de casos, intentando contener la transmisión humano a humano, mediante el logro de la inmunización, vacunando a cuatro millones de habitantes, aún no vacunados en la región del AMBA, empezando por los partidos más populosos y por los grupos humanos de más interacción o sea desde los 20 años a los 60 años, que tienen más interacción social. De forma tal de dificultar el Rt del virus. La perfección es imposible. Pero hay una manera de hacer justicia tanto a la ciencia como a la ética: centrar las vacunas en los puntos calientes geográficos y los ancianos. Los expertos dicen que ambas son importantes, y llevar las vacunas a las zonas más afectadas podría corregir las disparidades que ya están apareciendo en la implementación temprana.
Desarrollo:
El gobierno de Ontario está avanzando en la segunda fase de su plan de distribución de vacunas COVID-19, con un enfoque en llegar a individuos en comunidades «calientes» donde covid-19 ha impactado desproporcionadamente a ciertos vecindarios. Además, esta fase dará prioridad a las personas con las condiciones de salud de mayor riesgo en abril de 2021. Con un suministro constante de la vacuna COVID-19 que se espera del gobierno federal, más de nueve millones de habitantes recibirán su primera vacunación entre abril y finales de junio de 2021.
Los detalles fueron proporcionados hoy por el Primer Ministro Doug Ford, Christine Elliott, viceprimera Ministra y Ministra de Salud y la Procuradora General Sylvia Jones.
«Gracias a los incansables esfuerzos de nuestros trabajadores de atención médica de primera línea, estamos recibiendo agujas en los brazos lo más rápido posible y ahora hemos administrado más de 2,6 millones de vacunas», dijo el Primer Ministro Ford. «Tan pronto como llegan las vacunas, nuestra atención se está centrando en las comunidades más afectadas por el COVID-19 y las que tienen las condiciones de salud de mayor riesgo. Con la extraordinaria labor del Equipo Ontario pretendemos impartir más de 9 millones de vacunas en todo Ontario a finales de junio».»
«A medida que continuamos nuestra lucha contra el COVID-19, es fundamental que sigamos aumentando la capacidad para proteger a nuestras poblaciones vulnerables y a las personas con las condiciones de salud de mayor riesgo», dijo Christine Elliott, Viceprimera Ministra y Ministra de Salud.
La fase dos se centra en la edad y las poblaciones en riesgo para prevenir más muertes, hospitalizaciones y transmisiones. Para apoyar esto, Ontario está aumentando las asignaciones de vacunas a las comunidades de «puntos calientes» covid-19 en 13 unidades de salud pública, dirigidas a áreas históricas y en curso con altas tasas de muerte, hospitalización y transmisión. La entrega de vacunas a las personas que viven en estas áreas es fundamental para reducir el impacto del COVID-19 lo antes posible, y el Ministerio de Salud está trabajando con unidades de salud pública para garantizar el acceso oportuno a las vacunas entre las comunidades identificadas a través de todos los canales de administración de vacunas disponibles, incluidas las farmacias, las clínicas de vacunación masiva y los equipos móviles. La provincia está apoyando a las regiones para vacunar a las personas de 50 años o más por código postal en estas zonas de puntos calientes COVID-19.
Centrarse en los puntos calientes geográficos puede ayudar a minimizar la propagación de la enfermedad, lo que también minimizará el riesgo de que surpan nuevas variantes que evaden las vacunas. Cuantos más personas se infecten, mayor será el número de partículas virales que hay, y el mayor número de versiones mutantes surgirá. Y eso significa que cuanto mayor sean las probabilidades, se extenderá una variante peligrosa.
El epidemiólogo de Yale Robert Hecht ha estado estudiando Covid-19 en Massachusetts y encontró que el virus es mucho más frecuente en algunas áreas que en otras. «No estamos hablando sólo de una diferencia marginal del cinco o diez por ciento», dice. «Estamos hablando de doscientas diferencias del 300%».
Por el momento, el coronavirus se está propagando tan omnipresentemente que todos tenemos un riesgo significativo de ser infectados. Aquellos que no trabajan en primera línea están a lo sumo a uno o dos grados de distancia de alguien que lo hace. Y tratar de vacunar a grupos de trabajadores en lugares de trabajo pequeños y dispersos o verificar su elegibilidad en clínicas y farmacias va a ser una pesadilla logística.
En cambio, debemos priorizar las ciudades y los barrios donde la incidencia de nuevas infecciones es mayor.
Esta será la forma más eficaz de reducir el número de nuevos casos y, por lo tanto, de muertes adicionales. Y será la mejor manera de abrir la economía de nuevo, ahorrándonos cientos de miles de millones de dólares y millones de empleos.
La mayoría de los estados ahora tienen datos sólidos sobre el número de nuevas infecciones que se están produciendo comunidad por comunidad. Podríamos seleccionar rápida y fácilmente las comunidades con más nuevos casos de coronavirus per cápita en las dos semanas anteriores. También debemos centrarnos en lugares con un número absoluto mínimo de personas recién infectadas, para obtener masa crítica y evitar que las escasas vacunas se dispersen entre las poblaciones pequeñas.
Compara la vacunación de estos puntos calientes con los bomberos que comienzan donde las llamas están ardiendo más caliente. Y los puntos calientes son calientes por una razón, dice, es donde la gente tiene trabajos en persona, no puede permitirse el lujo de no trabajar, y vivir en viviendas multigeneracionales a veces tomando inquilinos adicionales para llegar a fin de mes.
El mantenimiento de las llamas en estos puntos calientes evitará que se propaguen en otros lugares. «Puedes obtener múltiples beneficios de esto», dice. Es lo correcto desde el punto de vista del control epidémico, dice. Y podría traer cierto alivio a las comunidades que no han tenido un buen acceso a la atención médica a través de la pandemia.
Enviar vacunas a puntos calientes también es justo, ya que muchas personas en lugares con altas tasas de enfermedades viven en viviendas abarrotadas y hacen trabajos de alto riesgo, a menudo no por elección. Muchos son miembros de grupos minoritarios que se han visto desproporcionadamente perjudicados por el virus y sus consecuencias económicas. Los datos demográficos recogidos por los CDC sugieren que muy pocas vacunas han llegado a personas de alto riesgo que son negras, indias americanas, nativas de Alaska o hispanas.
Dorit Reiss, profesora del Hastings College of the Law de la Universidad de California, dice que es importante separar los problemas con los planes de asignación de vacunas de lo que sucede en realidad. Los CDC y la Academia Nacional de Ciencias han creado planes reflexivos que dan prioridad a las personas más vulnerables, dice, pero la financiación inadecuada ha hecho difícil llevar a cabo esos planes. Y algunos estados están creando planes por su cuenta.
Con un mal financiamiento para distribuir vacunas, dice, ha sido más barato enviar dosis a los grandes hospitales, a pesar de que eso ha llevado al personal administrativo del hospital a recibir las vacunas ante muchas personas que están más en riesgo.
Lo que dice tendría más sentido éticamente sería llevar dosis de vacunas a regiones donde la gente ha sido desatendida a lo largo de la pandemia. «Estoy realmente preocupada de que estemos viendo desequilibrio racial en la distribución de vacunas», dice, y agrega que la manera de mejorar la equidad para las marginados es traerles las vacunas.
Reiss dice que también es importante evitar juzgar a las personas que tienen problemas de salud relacionados con el comportamiento. Aunque las redes sociales han alimentado cierta indignación contra las personas con enfermedades relacionadas con el tabaquismo que reciben la vacuna a tiempo, ella dice que ese juicio es éticamente dudoso.
No negamos que la gente cuide el cáncer de piel porque salieron al sol, dice. «El hecho de que alguien se volvió adicto a los cigarrillos y no logró dejar de fumar … no parece una razón para dejarlos morir de Covid», dice. Más allá de eso, la adicción al tabaquismo es más común en grupos socioeconómicos que tienen más probabilidades de estar en riesgo por el virus.
Y es un desperdicio de energía indignarse porque las personas «egoístas» se vacunan «fuera de lugar». Como algunos expertos en enfermedades infecciosas están argumentando, las vacunas probablemente tienen algún efecto en reducción de la transmisión, así que conseguir uno no es todo egoísta , es parte de un deber cívico y podría ayudar a proteger a los demás y poner fin a la pandemia.
Conclusión:
Sobre todo, no debemos dejar que lo perfecto sea el enemigo de lo bueno. Ser demasiado rígido con los estándares de asignación podría significar tirar dosis, y eso es lo peor de todos los mundos posibles.
Tenemos indicios que tendríamos que revisar la estrategia de vacunación y hacerlo también en los puntos calientes para evitar la propagación.
