Michel Johansson. JAMA Enero 7 2020.

Aspectos Claves del Artículo:

¿Qué proporción de la propagación de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) está asociada con la transmisión del coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2) de personas sin síntomas?

Hallazgos En este modelo analítico de decisión que evalúa múltiples escenarios para el período infeccioso y la proporción de transmisión de individuos que nunca tienen síntomas COVID-19, se estimó que la transmisión de individuos asintomáticos representa más de la mitad de toda la transmisión.

Es decir, los resultados de este estudio sugieren que la identificación y el aislamiento de las personas con COVID-19 sintomático por sí solos no controlará la propagación continua del SARS-CoV-2.

A medida que el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2), el nuevo coronavirus que causa la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), comenzó a propagarse a nivel mundial, se hizo evidente que el virus, a diferencia del SARS-CoV estrechamente relacionado en el brote de 2003, no podía ser contenido solo por el cribado basado en síntomas. Las infecciones asintomáticas y clínicamente leves fueron poco frecuentes durante el brote de SARS-CoV de 2003, y no se notificaron casos de transmisión de personas antes de la aparición de los síntomas

SARS-CoV-2 se propagó más rápido que SARS-CoV, y la acumulación de evidencia mostró que SARS-CoV-2, a diferencia del SARS-CoV, se transmite de personas sin síntomas. Sin embargo, las medidas para reducir la transmisión de individuos que no tienen síntomas DE COVID-19 se han vuelto controvertidos y politizados y probablemente han tenido efectos negativos en la economía y muchas actividades sociales. El control óptimo de COVID-19 depende de dirigir los recursos y la mensajería de salud a los esfuerzos de mitigación que tienen más probabilidades de impedir la transmisión. Se ha cuestionado la importancia relativa de las medidas de mitigación que impiden la transmisión de personas sin síntomas. Determinar la proporción de la transmisión del SARS-CoV-2 que se produce de personas sin síntomas es fundamental para priorizar las prácticas y políticas de control.

La transmisión por personas infectadas pero que no tienen ningún síntoma puede surgir de 2 estados de infección diferentes: individuos presintomáticos (que son infecciosos antes de desarrollar síntomas) y individuos que nunca experimentan síntomas (infecciones asintomáticas, que nos referiremos como nunca sintomáticos). Los primeros estudios de modelado de los datos de casos COVID-19 encontraron que el intervalo de generación de SARS-CoV-2 era más corto que el intervalo de serie, lo que indica que el tiempo promedio entre 1 persona infectada y esa persona que infectaba a otra persona fue menor que el tiempo promedio entre 1 persona que desarrollaba síntomas y la persona que infectó los síntomas. ^{2–5 Este hallazgo significaba que la epidemia estaba} creciendo más rápido de lo que se esperaría si la transmisión se limitara al período de enfermedad durante el cual los individuos eran sintomáticos. En el momento en que una segunda generación de individuos estaba desarrollando síntomas, una tercera generación ya estaba siendo infectada. Los datos epidemiológicos de los primeros años de la pandemia también sugirieron la posibilidad de transmisión presintomática, confirmaron que los niveles de ARN viral en las secreciones respiratorias ya eran altos en el momento de la aparición de los síntoma

La transmisión asintomática del SARS-CoV-2 también ocurre debido a individuos con infección que nunca son sintomáticos (o que experimentan síntomas muy leves o casi irreconocibles). La proporción de individuos con infección que nunca tienen síntomas aparentes es difícil de cuantificar porque requiere un muestreo clínico prospectivo intensivo y la detección de síntomas de una muestra representativa de individuos con y sin infección. Sin embargo, la evidencia de estudios de contacto doméstico indica que se producen infecciones sintomáticas asintomáticas o sintomáticas muy leves, ^{y evidencia de laboratorio y epidemiológica sugiere que las personas que nunca desarrollan síntomas pueden ser tan probables como las personas con síntomas de transmitir SARS-CoV-2 a otros.}

Resultados

Según los supuestos básicos, aproximadamente el 59% de toda la transmisión provino de la transmisión asintomática: el 35% de los individuos presintomáticos y el 24% de individuos que nunca son sintomáticos . Debido a que cada componente es incierto, evaluamos diferentes momentos de infecciosidad pico en relación con la aparición de la enfermedad y diferentes proporciones de transmisión de individuos que nunca tienen síntomas. Mantener el 24% de la transmisión de individuos que nunca tienen síntomas, pero cambiar el pico de infecciosidad 1 día antes (al día 4) aumentó la transmisión presintomática al 43% y toda la transmisión asintomática al 67%. Un pico posterior (es decir, el día 6) disminuyó la presintomática al 27% y toda la transmisión asintomática al 51%.

Manteniendo constante el día de infecciosidad máxima en el día 5 y disminuyendo la proporción de transmisión de individuos que nunca son sintomáticos al 10% con una infecciosidad relativa del 75% (suposición basal), la proporción de toda la transmisión de aquellos que nunca son sintomáticos disminuyó al 8%, la transmisión presintomática aumentó al 42% y la transmisión asintomática combinada fue del 50% de toda la transmisión. Por el contrario, si la proporción de quienes alguna vez desarrollan síntomas fue del 30% y su infecciosidad relativa aumentó al 100%, contribuyeron con el 30% de toda la transmisión, la transmisión presintomática fue del 32%, y la transmisión asintomática combinada fue del 62% de toda la transmisión

Sigue habiendo incertidumbre sobre la magnitud de la transmisión presintomática y nunca sintomática. Por lo tanto, analizamos una gama más amplia de cada uno de estos componentes, con un pico infeccioso que varía entre 2 días antes (transmisión más presintomática) a 2 días después (transmisión menos presintomática) inicio medio de los síntomas y con una transmisión nunca sintomática que oscila entre 0% y 70% Bajo esta gama más amplia de escenarios, la mayoría de los supuestos combinados de tiempo de infecciosidad pico y transmisión de individuos que nunca tienen síntomas indicaron que al menos 50% de las nuevas infecciones SARS-CoV-2 probablemente se originaron de individuos sin síntomas en el momento de la transmisión. Si más del 30% de la transmisión fue de individuos que nunca tienen síntomas, la transmisión asintomática total fue superior al 50% con cualquier valor de infecciosidad máxima, hasta 2 días después de la mediana de la hora de inicio de los síntomas. Si el pico de infecciosidad fue en cualquier momento aproximadamente 6 horas antes de la mediana de la hora de inicio de los síntomas, más del 50% de la transmisión fue de individuos sin síntomas, independientemente de la proporción de aquellos que nunca tienen síntomas. Incluso una suposición muy conservadora de la infecciosidad máxima 2 días después de la aparición media y 0% nunca la transmisión sintomática todavía resultó en más del 25% de la transmisión de individuos asintomáticos.

Discusión

Los resultados presentados aquí complementan una evaluación anterior  y refuerzan la importancia de la transmisión asintomática: en una serie de escenarios plausibles, se estimó que al menos el 50% de la transmisión se produjo de personas sin síntomas. Esta proporción global de transmisión de individuos presintomáticos y nunca sintomáticos es clave para identificar medidas de mitigación que puedan ser capaces de controlar el SARS-CoV-2. Por ejemplo, si el número de reproducción (R) en un ajuste determinado es 2,0, se necesita al menos una reducción del 50% en la transmisión para impulsar el número reproductivo por debajo de 1,0.

Dado que en algunos entornos  R es probablemente mucho mayor que 2 y más de la mitad de las transmisiones pueden provenir de individuos que son asintomáticos en el momento de la transmisión, el control eficaz debe mitigar el riesgo de transmisión de personas sin síntomas.

Comentario final.

Esta publicación obliga a replantearnos la estrategia de búsqueda de casos, que exige que se apliquen esquemas más intensos de realización de hisopados con métodos fiables, de calidad, y que podamos tener resultados en menos de 24 hs. Es posible. Requiere inversión, gestión y un esquema de compra centralizada para aumentar en diez veces la capacidad de testeos.

Romina Libster, MD, Gonzalo Pérez Marc, MD, Diego Wappner, médico,  Silvina Coviello, MS,  Alejandra Bianchi,  Virginia Braem,  Ignacio Esteban, MD,  Mauricio T. Caballero, MD, Cristian Wood, MD,  Mabel Berrueta, MD,  Aníbal Rondan, MD,  Gabriela Lescano, MD, et al., para el Grupo Fundación INFANT – COVID-19 ^* ARGENTINA.

Un total de 160 pacientes fueron aleatorizados. En la población por intención de tratar, se desarrolló una enfermedad respiratoria grave en 13 de 80 pacientes (16%) que recibieron plasma convaleciente y 25 de 80 pacientes (31%) que recibieron placebo (riesgo relativo, 0,52; intervalo de confianza del 95% [IC ], 0,29 a 0,94; P = 0,03), con una reducción del riesgo relativo del 48%. Un análisis por intención de tratar modificado que excluyó a 6 pacientes que tenían un evento de punto final primario antes de la infusión de plasma convaleciente o placebo mostró un tamaño de efecto mayor (riesgo relativo, 0,40; IC del 95%, 0,20 a 0,81). No se observaron eventos adversos solicitados.

CONCLUSIONES

La administración temprana de plasma convaleciente de títulos altos contra el SARS-CoV-2 a adultos mayores infectados levemente redujo la progresión de Covid-19. (Financiado por la Fundación Bill y Melinda Gates y el Fondo Pandémico de la Fundación INFANT; número de la Dirección de Sangre y Medicina Transfusional del Ministerio de Salud, PAEPCC19, Plataforma de Registro Informatizado de Investigaciones en Salud, número 1421, y número ClinicalTrials.gov, NCT04479163)

DISEÑO Y SUPERVISIÓN DEL ENSAYO

Realizamos un ensayo aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo entre el 4 de junio de 2020 y el 25 de octubre de 2020 (cuando el último paciente completó el seguimiento), en sitios clínicos y unidades geriátricas en Argentina. El ensayo fue aprobado por las juntas de revisión institucional de las instituciones participantes y el estado de Buenos Aires y fue supervisado por una junta independiente de monitoreo de datos y seguridad. Los autores que diseñaron el ensayo y escribieron el manuscrito se enumeran en la Tabla S15 en el Apéndice complementario , disponible con el texto completo de este artículo en NEJM.org. Todos los autores recopilaron los datos y avalan la exactitud e integridad de los datos y la adherencia del ensayo al protocolo., disponible en NEJM.org. Tres de los autores analizaron los datos. El último autor redactó el primer borrador del manuscrito. Nadie que no sea autor contribuyó a la redacción del manuscrito. No existen acuerdos de confidencialidad relacionados con los datos entre los patrocinadores y los autores o sus instituciones.

PACIENTES DEL ENSAYO

Los pacientes que tenían 75 años de edad o más, independientemente de las condiciones coexistentes actuales, o entre 65 y 74 años de edad con al menos una condición coexistente, fueron identificados y evaluados para determinar su elegibilidad. Las condiciones coexistentes, que se definen en la Tabla S1, incluyeron hipertensión o diabetes para las que el paciente estaba recibiendo tratamiento farmacológico, obesidad, insuficiencia renal crónica, enfermedad cardiovascular y EPOC. En el momento de la detección del SARS-CoV-2 mediante el ensayo de reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR), los pacientes elegibles habían tenido al menos uno de cada signo o síntoma en las dos categorías siguientes durante menos de 48 horas : una temperatura de al menos 37,5 ° C, sudoración inexplicable o escalofríos; y tos seca, disnea, fatiga, mialgia, anorexia, dolor de garganta, disgeusia, anosmia o rinorrea.

Los pacientes que dieron su consentimiento para someterse a exámenes de detección recibieron visitas domiciliarias y se obtuvieron muestras de secreciones nasofaríngeas y orofaríngeas para analizarlas con un ensayo de RT-PCR (iAMP COVID-19, Atila BioSystems) para detectar el SARS-CoV-2. Los pacientes con ARN del SARS-CoV-2 detectable fueron trasladados a los hospitales del ensayo y se les invitó a firmar el formulario de consentimiento informado. Después del 22 de julio de 2020, los tutores legales dieron su consentimiento para los pacientes con deterioro cognitivo. A partir del 27 de julio de 2020, dado que varias instituciones geriátricas con brotes de SARS-CoV-2 se transformaron en unidades de internación de baja complejidad para residentes con enfermedades leves infectadas con SARS-CoV-2, hicimos un cribado e invitamos a participar a los residentes que cumplían con los criterios del ensayo. en el ensayo in situ.

ALEATORIZACIÓN E INTERVENCIÓN

Los pacientes elegibles que dieron su consentimiento informado por escrito fueron asignados aleatoriamente para recibir 250 ml de plasma de convalecencia con un título de IgG mayor de 1: 1000 contra la proteína pico (S) del SARS-CoV-2 (COVIDAR IgG, Instituto Leloir, Argentina) o 250 ml de placebo (solución salina normal al 0,9%). El plasma convaleciente se definió arbitrariamente como de «título alto» e incluía concentraciones de anticuerpos en el percentil 28 superior. En el centro de datos se preparó una secuencia de aleatorización generada por computadora con un diseño de bloques permutados balanceados (tamaño de bloque 2).

Se administró plasma de convalecencia o placebo menos de 72 horas después de la aparición de los síntomas y las infusiones se administraron durante un período de 1,5 a 2,0 horas. Tanto el plasma de convalecencia como el placebo se ocultaron con bolsas opacas y cinta para cubrir el catéter de infusión. Los pacientes fueron monitoreados para detectar eventos adversos hasta 12 horas después de la intervención.

Se identificaron un total de 479 posibles donantes de plasma que habían tenido infección por SARS-CoV-2 durante un mínimo de 10 días y que habían estado asintomáticos durante 3 días o más y tenían dos pruebas de RT-PCR negativas ¹⁷ fueron identificadas a través de listas de hospitales y una campaña en línea . Los donantes potenciales que dieron su consentimiento informado por escrito fueron visitados en casa y examinados para detectar SARS-CoV-2 S IgG en un título superior a 1: 1000 en suero. Cada uno de los 135 candidatos (28%) con títulos adecuados donó 750 ml de plasma.

MONITOREO CLÍNICO Y DE LABORATORIO

Un total de 24 horas después del final de la infusión, se obtuvo una muestra de sangre venosa (5 ml) de los pacientes. Las muestras de suero se conservaron a -20 ° C hasta la finalización del ensayo. Analizamos anti-S IgG SARS-CoV-2 utilizando la prueba COVIDAR IgG. Además, analizamos las muestras utilizando el kit de detección del ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas SARS-CoV-2 Spike S1-RBD IgG (GenScript) y el kit de prueba de neutralización del virus sustituto del SARS-CoV-2 (GenScript).

El estado clínico de los pacientes fue monitoreado diariamente por los médicos del ensayo hasta el día 15 para evaluar los eventos de punto final primario que ocurrieron en el hospital, en las instituciones geriátricas participantes o en el hogar si los pacientes habían sido dados de alta (Figs. S7 y S8). Los pacientes que tenían síntomas persistentes para los que se justificaba la atención médica fueron seguidos hasta la resolución de los síntomas o durante un máximo de 25 días para evaluar los eventos secundarios del punto final. Los médicos del ensayo utilizaron cuestionarios prediseñados para recopilar información clínica. Ninguno de los pacientes recibió ninguna terapia experimental para Covid-19 además del plasma de convalecencia. Los datos se registraron en formularios en papel y luego se ingresaron dos veces en una base de datos electrónica.

PUNTOS FINALES DE PRUEBA

El criterio de valoración principal del ensayo fue el desarrollo de una enfermedad respiratoria grave, definida como una frecuencia respiratoria de 30 respiraciones por minuto o más, una saturación de oxígeno de menos del 93% mientras el paciente respiraba aire ambiente, o ambos. Los pacientes fueron evaluados para este evento de punto final entre 12 horas después de la infusión de plasma de convalecencia o placebo y el día 15 de participación en el ensayo.

Los puntos finales clínicos secundarios preespecificados fueron enfermedad respiratoria potencialmente mortal (definida como suplementación de oxígeno a una fracción de oxígeno inspirado [F io ₂ ] del 100%, ventilación no invasiva o invasiva, ingreso a una unidad de cuidados intensivos o cualquier combinación de estos), Enfermedad sistémica crítica (insuficiencia respiratoria con una relación de la presión parcial de oxígeno a F io ₂≤200 mm Hg, shock, síndrome de disfunción multiorgánica o cualquier combinación de estos) y muerte asociada con Covid-19. Los pacientes en los que la enfermedad no se había resuelto fueron evaluados para estos eventos de punto final hasta el día 25 de participación en el ensayo. El 22 de julio de 2020, modificamos el protocolo para incluir un cuarto criterio de valoración secundario que incluye cualquiera de los tres criterios de valoración secundarios descritos anteriormente, solo o en combinación.

TERMINACIÓN ANTICIPADA

El trabajo se inició cuando el número de casos de Covid-19 en Buenos Aires era alto. Sin embargo, a medida que disminuyó el número de casos, quedó claro que se necesitarían aproximadamente 5 meses para alcanzar la meta de inscripción. En consecuencia, después de discusiones con la junta de monitoreo de datos y seguridad y la inscripción del 76% de la población objetivo, decidimos que sería logísticamente imposible y éticamente cuestionable, dado el costo diario de la pandemia en vidas y enfermedades, continuar el ensayo. y nos detuvimos a examinar los resultados.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Dada la complejidad de implementar esta intervención, la diferencia mínima clínicamente importante se estableció en una reducción relativa del 40% para un 50% esperado de los pacientes en el grupo de placebo y un 30% de los pacientes en el grupo de plasma convaleciente que tendrían un final primario. -punto de evento. Estimamos que un tamaño de muestra total de 210 pacientes (105 por grupo de ensayo) proporcionaría al ensayo un poder del 80% para detectar una diferencia entre grupos, a un nivel de significación de α = 0,05. Utilizamos una prueba z de proporciones de dos lados con corrección de continuidad y un análisis intermedio planificado con la función de gasto de O’Brien-Fleming para determinar los límites de la prueba.

En el análisis por intención de tratar, los puntos finales se evaluaron desde el momento de la aleatorización. Las variables continuas se presentan como medias y desviaciones estándar o medianas y rangos intercuartílicos, según corresponda, y las categóricas se presentan como porcentajes.

En la estrategia de análisis principal, usamos las estimaciones de límite de producto de Kaplan-Meier para comparar el tiempo para alcanzar el punto final primario en los grupos de prueba. También se informó una estimación del riesgo relativo y el intervalo de confianza del 95%. Un análisis por intención de tratar modificado excluyó a los pacientes que dejaron de ser elegibles entre la aleatorización y la administración de plasma convaleciente o placebo.

El protocolo preespecificó una evaluación de los correlatos de protección de IgG y un análisis de subgrupos que fue sugerido por la junta de monitoreo de datos y seguridad y aprobado por las juntas de revisión institucional el 2 de noviembre de 2020. Este análisis incluyó una evaluación de eventos de punto final en pacientes que estaban 75 años o más, independientemente de las condiciones coexistentes, y en aquellos entre 65 y 74 años que tuvieran al menos una condición coexistente.

Nota:

Es un profundo orgullo, que estos trabajos, realizados en Nuestro país, de investigación clínica traslacional se hayan realizado en Argentina, con dos personas he trabajo Gonzalo Perez Marc y Virginia Braem, con mucho orgullo, y fueron alumnos de la Maestría de la Universidad ISALUD.

• Chaolin Huang, MD Lixue Huang, MD *Yeming Wang, MD *Xia Li, MD *Lili Ren, PhD * Xiaoying Gu, PhD * The Lancet.
• Conclusiones:
• A los 6 meses de la infección aguda, los supervivientes de COVID-19 presentaban principalmente fatiga o debilidad muscular, dificultades para dormir y ansiedad o depresión. Los pacientes que estuvieron más gravemente enfermos durante su estancia hospitalaria tenían capacidades de difusión pulmonar más gravemente deterioradas y manifestaciones anormales de imágenes de tórax, y son la principal población objetivo para la intervención de recuperación a largo plazo.
• El riesgo de ansiedad o depresión como una complicación psicológica importante y la capacidad de difusión pulmonar deteriorada fueron mayores en pacientes con enfermedades más graves. 
• Estos resultados apoyan que las personas con enfermedades graves necesitan atención después del alta. Se necesitan estudios de seguimiento más prolongados en una población más grande para comprender el espectro completo de consecuencias para la salud del COVID-19

Resumen

Antecedentes

Las consecuencias para la salud a largo plazo del COVID-19 siguen siendo poco claras. El objetivo de este estudio fue describir las consecuencias para la salud a largo plazo de los pacientes con COVID-19 que han sido dados de alta del hospital e investigar los factores de riesgo asociados, en particular la gravedad de la enfermedad.

Métodos

Hicimos un estudio de cohorte bi-direccional de pacientes con COVID-19 confirmado que habían sido dados de alta del Hospital Jin Yin-tan (Wuhan, China) entre el 7 de enero de 2020 y el 29 de mayo de 2020. Pacientes que murieron antes del seguimiento, pacientes por para quienes el seguimiento sería difícil debido a trastornos psicóticos, demencia o reingreso al hospital, aquellos que no pudieron moverse libremente debido a una osteoartropatía concomitante o que estaban inmóviles antes o después del alta por enfermedades como ictus o embolia pulmonar, aquellos que se negó a participar, los que no pudieron ser contactados y los que vivían fuera de Wuhan o en hogares de ancianos o de asistencia social fueron todos excluidos. A todos los pacientes se les entrevistó con una serie de cuestionarios para la evaluación de los síntomas y la calidad de vida relacionada con la salud, se les realizaron exámenes físicos y una prueba de marcha de 6 min, y se les realizaron análisis de sangre. Se utilizó un procedimiento de muestreo estratificado para muestrear a los pacientes de acuerdo con su escala más alta de siete categorías durante su estadía en el hospital como 3, 4 y 5-6, para recibir prueba de función pulmonar, TC de tórax de alta resolución y ecografía. Los pacientes inscritos que habían participado en el ensayo de lopinavir para la supresión del SARS-CoV-2 en China recibieron pruebas de anticuerpos contra el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo. Se utilizaron modelos de regresión lineal o logística ajustados multivariables para evaluar la asociación entre la gravedad de la enfermedad y las consecuencias para la salud a largo plazo. Los pacientes inscritos que habían participado en el ensayo de lopinavir para la supresión del SARS-CoV-2 en China recibieron pruebas de anticuerpos contra el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo. Se utilizaron modelos de regresión lineal o logística ajustados multivariables para evaluar la asociación entre la gravedad de la enfermedad y las consecuencias para la salud a largo plazo. Los pacientes inscritos que habían participado en el ensayo de lopinavir para la supresión del SARS-CoV-2 en China recibieron pruebas de anticuerpos contra el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo. Se utilizaron modelos de regresión lineal o logística ajustados multivariables para evaluar la asociación entre la gravedad de la enfermedad y las consecuencias para la salud a largo plazo.

Recomendaciones

En total, se inscribieron 1733 de 2469 pacientes dados de alta con COVID-19 después de excluir a 736. Los pacientes tenían una mediana de edad de 57 · 0 (IQR 47 · 0-65 · 0) años y 897 (52%) eran hombres. El estudio de seguimiento se realizó del 16 de junio al 3 de septiembre de 2020, y la mediana del tiempo de seguimiento después de la aparición de los síntomas fue de 186 · 0 (175 · 0–199 · 0) días. La fatiga o debilidad muscular (63%, 1038 de 1655) y las dificultades para dormir (26%, 437 de 1655) fueron los síntomas más comunes. Se informó ansiedad o depresión en el 23% (367 de 1617) de los pacientes. Las proporciones de la mediana de la distancia recorrida en 6 minutos por debajo del límite inferior del rango normal fueron 24% para aquellos en la escala de gravedad 3, 22% para la escala de gravedad 4 y 29% para la escala de gravedad 5-6. Las proporciones correspondientes de pacientes con alteración de la difusión fueron 22% para la escala de gravedad 3, 29% para la escala 4 y 56% para la escala 5-6. y las puntuaciones medias de CT fueron 3 · 0 (IQR 2 · 0–5 · 0) para la escala de gravedad 3, 4 · 0 (3 · 0–5 · 0) para la escala 4, y 5 · 0 (4 · 0–6 · 0) para escala 5-6. Después del ajuste multivariable, los pacientes mostraron una razón de posibilidades (OR) 1 · 61 (IC 95% 0 · 80-3 · 25) para la escala 4 versus la escala 3 y 4 · 60 (1 · 85-11 · 48) para la escala 5– 6 versus escala 3 para el deterioro de la difusión; OR 0 · 88 (0 · 66–1 · 17) para la escala 4 frente a la escala 3 y OR 1 · 77 (1 · 05–2 · 97) para la escala 5-6 frente a la escala 3 para la ansiedad o depresión, y OR 0 · 74 (0 · 58–0 · 96) para la escala 4 frente a la escala 3 y 2 · 69 (1 · 46–4 · 96) para la escala 5–6 frente a la escala 3 para la fatiga o debilidad muscular. De 94 pacientes con anticuerpos sanguíneos analizados durante el seguimiento, la seropositividad (96 · 2% los pacientes mostraron una razón de posibilidades (OR) 1 · 61 (IC del 95%: 0 · 80-3 · 25) para la escala 4 frente a la escala 3 y 4 · 60 (1 · 85-11 · 48) para la escala 5-6 frente a la escala 3 por deterioro de la difusión; OR 0 · 88 (0 · 66–1 · 17) para la escala 4 frente a la escala 3 y OR 1 · 77 (1 · 05–2 · 97) para la escala 5-6 frente a la escala 3 para la ansiedad o depresión, y OR 0 · 74 (0 · 58–0 · 96) para la escala 4 frente a la escala 3 y 2 · 69 (1 · 46–4 · 96) para la escala 5–6 frente a la escala 3 para la fatiga o debilidad muscular. De 94 pacientes con anticuerpos sanguíneos analizados durante el seguimiento, la seropositividad (96 · 2% los pacientes mostraron una razón de posibilidades (OR) 1 · 61 (IC del 95%: 0 · 80-3 · 25) para la escala 4 frente a la escala 3 y 4 · 60 (1 · 85-11 · 48) para la escala 5-6 frente a la escala 3 por deterioro de la difusión; OR 0 · 88 (0 · 66–1 · 17) para la escala 4 frente a la escala 3 y OR 1 · 77 (1 · 05–2 · 97) para la escala 5-6 frente a la escala 3 para la ansiedad o depresión, y OR 0 · 74 (0 · 58–0 · 96) para la escala 4 frente a la escala 3 y 2 · 69 (1 · 46–4 · 96) para la escala 5–6 frente a la escala 3 para la fatiga o debilidad muscular. De 94 pacientes con anticuerpos sanguíneos analizados durante el seguimiento, la seropositividad (96 · 2% y OR 0 · 74 (0 · 58–0 · 96) para la escala 4 frente a la escala 3 y 2 · 69 (1 · 46–4 · 96) para la escala 5–6 frente a la escala 3 para la fatiga o la debilidad muscular. De 94 pacientes con anticuerpos sanguíneos analizados durante el seguimiento, la seropositividad (96 · 2% y OR 0 · 74 (0 · 58–0 · 96) para la escala 4 frente a la escala 3 y 2 · 69 (1 · 46–4 · 96) para la escala 5–6 frente a la escala 3 para la fatiga o la debilidad muscular. De 94 pacientes con anticuerpos sanguíneos analizados durante el seguimiento, la seropositividad (96 · 2%vs 58 · 5%) y los títulos medios (19 · 0 vs 10 · 0) de los anticuerpos neutralizantes fueron significativamente menores en comparación con la fase aguda. 107 de 822 participantes sin lesión renal aguda y con tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) 90 ml / min por 1 · 73 m ² o más en la fase aguda tenían una TFGe menor de 90 ml / min por 1 · 73 m ² en el seguimiento .

Interpretación

A los 6 meses de la infección aguda, los supervivientes de COVID-19 presentaban principalmente fatiga o debilidad muscular, dificultades para dormir y ansiedad o depresión. Los pacientes que estuvieron más gravemente enfermos durante su estancia hospitalaria tenían capacidades de difusión pulmonar más gravemente deterioradas y manifestaciones anormales de imágenes de tórax, y son la principal población objetivo para la intervención de recuperación a largo plazo.

Evidencia antes de este estudio

Se realizaron búsquedas en PubMed de estudios de seguimiento con respecto a las consecuencias a largo plazo del COVID-19 hasta el 5 de noviembre de 2020, sin restricciones de idioma. Los términos de búsqueda fueron (COVID-19 O SARS-CoV-2 O Enfermedad por coronavirus 2019 O 2019-nCoV) Y (sobreviviente * O recuperación * O persistente O seguimiento O alta * O a largo plazo O secuelas). Los estudios informaron que los pacientes con COVID-19 dados de alta de los hospitales pueden tener síntomas persistentes, patrones anormales en las manifestaciones de imágenes de tórax, funciones pulmonares deterioradas y mala calidad de vida. Sin embargo, la representatividad de los estudios y la claridad de la información proporcionada fueron insuficientes debido al pequeño número de casos y la corta duración del seguimiento (hasta aproximadamente 3 meses después del alta).

Valor agregado de este estudio Hasta donde sabemos, este estudio es el estudio de cohorte más grande (n = 1733) con la mayor duración de seguimiento de las consecuencias de los pacientes adultos dados de alta del hospital que se recuperan de COVID-19. Nuestros hallazgos mostraron que el 76% de los pacientes informaron al menos un síntoma a los 6 meses después del inicio de los síntomas, y la proporción fue mayor en las mujeres. Los síntomas más comunes fueron fatiga o debilidad muscular y dificultades para dormir. Además, el 23% de los pacientes informaron ansiedad o depresión durante el seguimiento. El porcentaje de pacientes con alteración de la difusión pulmonar durante el seguimiento es mayor en pacientes con enfermedad más grave en fase aguda. 

Estos pacientes también tienen una puntuación CT más alta en el seguimiento. La opacidad del vidrio esmerilado y las líneas irregulares son el patrón más común en el seguimiento. En análisis multivariable, las mujeres y los participantes con una escala de gravedad de 5 a 6 tienen un mayor riesgo de deterioro de la difusión pulmonar, ansiedad o depresión y fatiga o debilidad muscular. La seropositividad de los anticuerpos neutralizantes, N-IgM, RBD-IgM y S-IgM, N-IgA, RBD-IgA y S-IgA, y RBD-IgG, y los títulos de anticuerpos neutralizantes en el seguimiento fueron significativamente menores en comparación con la fase aguda.

Implicaciones de toda la evidencia disponible

A los 6 meses del inicio de los síntomas, los pacientes con COVID-19 tenían síntomas de fatiga o debilidad muscular, dificultades para dormir y ansiedad o depresión. Los pacientes con una enfermedad más grave durante su estancia hospitalaria tenían capacidades de difusión pulmonar cada vez más deterioradas y manifestaciones anormales de imagen del tórax, y estos son los pacientes que constituyen la principal población objetivo para la intervención de recuperación a largo plazo. La disminución de los anticuerpos neutralizantes genera preocupación por la reinfección por coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo. Se debe controlar el riesgo de reinfección en pacientes que presenten nuevos síntomas de COVID-19.

Introducción

Hasta el 4 de enero de 2021, la pandemia mundial de COVID-19, una enfermedad infecciosa emergente causada por el síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2), ha provocado más de 83 millones de casos confirmados con más de 1 · 8 millones de muertes . Se han descrito explícitamente las características epidemiológicas y clínicas, la patogenia y las complicaciones de los pacientes con COVID-19 en fase aguda.^1, 2 pero las consecuencias a largo plazo de la enfermedad siguen siendo poco claras.Se requieren con urgencia estudios de seguimiento a largo plazo sobre síntomas persistentes, función pulmonar, problemas físicos y psicológicos de los pacientes dados de alta.³ Solo se han publicado unos pocos estudios con un tamaño de muestra limitado, con la mayor duración de seguimiento de 3 meses tras el alta hospitalaria.^{4, 5, 6, 7, 8} Algunos síntomas persistentes como fatiga y disnea,^4, 8 función pulmonar alterada,^5, 7 y anomalías en la imagen del tórax⁶se notificaron en pacientes después del alta hospitalaria, pero aún se desconoce el espectro completo de características posteriores al alta. Además, ningún estudio ha informado aún de las manifestaciones de órganos extrapulmonares que podrían persistir después del daño en la etapa aguda o son de nueva aparición después del alta.Nuestro objetivo fue describir las consecuencias a largo plazo de COVID-19 en pacientes después del alta hospitalaria e identificar los posibles factores de riesgo, incluida la gravedad de la enfermedad, asociados con estas consecuencias.

Métodos

 Diseño del estudio y participantes

Este estudio de cohorte ambidireccional se realizó en el Hospital Jin Yin-tan, el primer hospital designado para pacientes con COVID-19 en Wuhan, Hubei, China. Incluimos a todos los pacientes con COVID-19 confirmado por laboratorio que fueron dados de alta del Hospital Jin Yin-tan entre el 7 de enero y el 29 de mayo de 2020. Se excluyeron los siguientes pacientes: (1) los que murieron antes de la visita de seguimiento, (2 ) aquellos para quienes el seguimiento sería difícil debido a un trastorno psicótico, demencia o el reingreso hospitalario atribuido a enfermedades subyacentes, (3) aquellos que no pudieron moverse libremente debido a una osteoartropatía concomitante o que estaban inmóviles antes o después del alta debido a enfermedades como accidente cerebrovascular o embolia pulmonar, (4) aquellos que se negaron a participar, (5) aquellos que no pueden ser contactados y (6) aquellos que viven fuera de Wuhan o en hogares de ancianos o de asistencia social.⁹El estudio fue aprobado por la Comisión de Ética en Investigación del Hospital Jin Yin-tan (KY-2020–78.01). Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todos los participantes del estudio.

 Procedimientos

La fase aguda se definió como el tiempo transcurrido entre el inicio de los síntomas y el alta hospitalaria. Los datos clínicos para la fase aguda se recuperaron de registros médicos electrónicos, incluidas las características demográficas (edad, sexo, educación y tabaquismo); características clínicas (comorbilidades autonotificadas, tiempo de aparición de los síntomas e imágenes de tórax); resultados de pruebas de laboratorio; y tratamiento (corticosteroides, inmunoglobulina intravenosa, antibióticos, timosina y antivirales que incluyen lopinavir-ritonavir, arbidol, fosfato de cloroquina e hidroxicloroquina). La gravedad de la enfermedad se caracterizó por la escala más alta de siete categorías durante la estancia hospitalaria (denominada escala de gravedad),¹⁰que constaba de las siguientes categorías: 1, no ingresado en el hospital con reanudación de las actividades normales; 2, no ingresado en el hospital, pero no puede reanudar sus actividades normales; 3, ingresado en el hospital pero sin necesidad de oxígeno suplementario; 4, ingresado en el hospital pero que requiere oxígeno suplementario; 5, ingresado en el hospital que requiere cánula nasal de alto flujo (HFNC), ventilación mecánica no invasiva (VNI) o ambas; 6, ingresado en el hospital que requiere oxigenación por membrana extracorpórea, ventilación mecánica invasiva (VMI) o ambas; y 7, muerte. Los datos se manejaron utilizando las herramientas de captura de datos electrónicos REDCap para minimizar las entradas faltantes y permitir la validación de datos y el control de calidad en tiempo real.La cita para la visita de seguimiento fue fijada por personal médico capacitado por teléfono. Se estableció contacto con todos los participantes en el orden de la fecha de aparición de los síntomas documentada en su historia clínica. Si se perdía la cita de seguimiento, el paciente tenía dos oportunidades para reprogramar la visita.Las consultas de seguimiento se realizaron en la clínica ambulatoria del Hospital Jin Yin-tan. Todos los participantes fueron entrevistados cara a cara por médicos capacitados y se les pidió que completaran una serie de cuestionarios, incluido un cuestionario de síntomas autoinformados ( apéndice págs. 5-6 ), la escala de disnea modificada del British Medical Research Council (mMRC), el EuroQol cuestionario de cinco dimensiones y cinco niveles (EQ-5D-5L), la escala analógica visual EuroQol (EQ-VAS) y un formulario de registro de accidente cerebrovascular isquémico y evento cardiovascular.¹¹Para el cuestionario de síntomas, se pidió a los participantes que informaran sobre síntomas persistentes y de aparición reciente, o cualquier síntoma peor que antes del desarrollo de COVID-19. La escala mMRC es una escala de cinco categorías para caracterizar el nivel de disnea con actividad física en la que las puntuaciones más altas se corresponden con un aumento de la disnea.¹²El EQ-5D-5L es un cuestionario validado para evaluar la calidad de vida del paciente mediante la evaluación de los siguientes cinco factores: movilidad, autocuidado, actividades habituales, dolor o malestar y ansiedad o depresión. La categorización dentro de cada factor se divide en cinco niveles que van desde ningún problema hasta problemas extremos.¹³ El EQ-VAS es la evaluación subjetiva de la salud genérica de un paciente que va de 0 a 100, con puntuaciones más altas que representan una mejor experiencia de salud subjetiva.¹⁴ También se sometieron a un examen físico y una prueba de marcha de 6 min.Se recolectaron muestras de sangre venosa de todos los participantes que asistieron a las citas de seguimiento para el hemograma completo, creatinina sérica, hemoglobina y hemoglobina A _1c glucosilada (HbA _1c ). Además, se midieron las concentraciones de anticuerpos del SARS-CoV-2 en los participantes que se habían inscrito previamente en el ensayo Lopinavir para la supresión del SARS-CoV-2 en China (LOTUS).¹⁰Las muestras de plasma en fase aguda, recolectadas con una mediana de duración de 23 (IQR 20-26) días después del inicio de la enfermedad, y el seguimiento se analizaron simultáneamente. Se evaluaron los anticuerpos de inmunoglobulina (Ig) M, IgA e IgG contra la nucleoproteína, la proteína de punta y el dominio de unión al receptor de la proteína de punta mediante el uso de un ensayo inmunoabsorbente ligado a enzima. Los anticuerpos neutralizantes se titularon en células Vero mediante el uso de un ensayo de microneutralización. El método de prueba detallado se describió en nuestros estudios de anticuerpos anteriores.^{15, dieciséis}Además, se utilizó un procedimiento de muestreo aleatorio desproporcionado estratificado según la escala de gravedad para seleccionar a los pacientes que se someterán a una prueba de función pulmonar, una ecografía de las venas de las extremidades inferiores y el abdomen y una TC de alta resolución (TCAR) de tórax. Se invitó a todos los pacientes que requerían HFNC, NIV o IMV (escala de gravedad ≥5) a recibir la prueba de función pulmonar, la ecografía y la TCAR de tórax. La proporción utilizada para seleccionar a los pacientes que no requieren oxígeno suplementario (escala de gravedad 3) y los que necesitan oxígeno suplementario (escala de gravedad 4) fue de 1: 2.La prueba de función pulmonar se realizó en el Laboratorio de Función Pulmonar del Hospital Jin Yin-tan utilizando el Master Screen PFT (Vyaire Medical GmbH, Hoechberg, Alemania) de acuerdo con las pautas de la American Thoracic Society.¹⁷La TCAR de tórax se encontraba en decúbito supino durante la inspiración final (escáner de TC SIEMENS SOMATOM PERSPECTIVE 64). Las imágenes se reconstruyeron con un grosor de corte de 1 mm, con incrementos de 1 mm, 512 mm × 512 mm. Las imágenes finales de TC de tórax durante la estancia hospitalaria y la imagen de seguimiento se compararon de forma cruzada. Las características de la TC fueron evaluadas por un radiólogo experimentado y un neumólogo. Utilizamos un software de inteligencia artificial validado para calcular el grado de afectación anatómica de cada uno de los cinco lóbulos, que se definió como la relación de volumen de las lesiones de neumonía en cada lóbulo pulmonar.¹⁸ y luego calculó una puntuación de TC semicuantitativa para evaluar la afectación pulmonar.^19, 20Brevemente, se calculó la puntuación para cada uno de los cinco lóbulos considerando el grado de afectación anatómica, como sigue: 0, sin afectación; 1, participación de menos del 5%; 2, compromiso del 5 al 25%; 3, compromiso del 26 al 50%; 4, participación del 51% al 75%; y 5, más del 75% de participación. La puntuación total de la CT fue la suma de las puntuaciones de los cinco lóbulos (0-25). La tasa de filtración glomerular estimada (eGFR) se calculó mediante la ecuación de Colaboración de Enfermedad Renal Crónica-Epidemiología.²¹Los criterios de diagnóstico detallados para la lesión renal aguda, la diabetes y la trombosis venosa profunda de las venas de las extremidades inferiores se presentan en el apéndice (pág. 3) ). Los resultados primarios incluyeron síntomas (fatiga o debilidad muscular, dificultades para dormir, caída del cabello, trastorno del olfato), capacidad de ejercicio (distancia recorrida en 6 minutos), calidad de vida relacionada con la salud (dolor o malestar, ansiedad o depresión, movilidad, cuidado personal , y actividad habitual), función pulmonar y patrón de TC de tórax en el seguimiento. Los resultados secundarios incluyeron la función de órganos extrapulmonares (incluida la TFGe, HbA _1c , trombosis venosa profunda de las extremidades inferiores y características ecográficas de riñón, hígado, bazo y páncreas) y títulos de anticuerpos y seropositividad.

 análisis estadístico

Las características demográficas y las consecuencias para la salud a largo plazo del COVID-19 en los pacientes se presentaron como mediana (IQR) para las variables continuas y se expresaron como valores absolutos junto con porcentajes para las variables categóricas. Los participantes se clasificaron en tres grupos según su escala de gravedad durante su estancia hospitalaria escala 3, que no requirieron oxígeno suplementario; escala 4, que requiere oxígeno suplementario; escala 5 a 6, que requiere HFNC, NIV o IMV). Se mostraron las características demográficas y las consecuencias a largo plazo entre los participantes con diferentes categorías de escala de gravedad. También se mostraron las consecuencias para la salud a largo plazo de hombres y mujeres. Para la comparación de síntomas, capacidad de ejercicio y calidad de vida relacionada con la salud entre hombres y mujeres, usamos la U de Mann-Whitneyprueba, prueba de χ2 o prueba exacta de Fisher cuando corresponda. Se utilizaron modelos de regresión logística ajustados multivariables para estimar los odds ratios (OR) y los IC del 95% para la asociación entre la gravedad de la enfermedad y los resultados categóricos. Para la asociación entre la gravedad de la enfermedad y los resultados continuos, se utilizaron modelos de regresión lineal ajustada multivariable para estimar las estimaciones de β y los IC del 95%. Factores de confusión que incluyen edad, sexo, tabaquismo (nunca fumador, fumador actual, exfumador); educación (universitaria o superior, secundaria o inferior); comorbilidad (hipertensión, diabetes, enfermedades cardiovasculares, enfermedades cerebrovasculares, tumor maligno, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedad renal crónica); corticosteroides; antivirales (lopinavir-ritonavir, arbidol, fosfato de cloroquina, hidroxicloroquina); e inmunoglobulina intravenosa se ajustaron. La comparación de los resultados de la prueba de anticuerpos en la fase aguda y el seguimiento se realizó con parespruebas t para títulos de anticuerpos y prueba de McNemar para seropositividad de anticuerpos.También se utilizó el análisis de regresión logística ajustada multivariable para explorar los factores de riesgo asociados con el deterioro de la difusión, la ansiedad o la depresión y la fatiga o debilidad muscular, y el análisis de regresión lineal se utilizó para evaluar el cambio porcentual en la puntuación de la TC desde la fase aguda hasta el seguimiento. El cambio porcentual se calculó mediante el uso de la siguiente fórmula: (puntuación CT en la fase aguda – puntuación CT en el seguimiento) / puntuación CT en la fase aguda × 100. Para las asociaciones de edad, tabaquismo y educación con medida de resultado, las variables ajustadas por la asociación de la gravedad de la enfermedad con las consecuencias (edad, sexo, tabaquismo, educación, comorbilidad, corticosteroides, antivirales e inmunoglobulina intravenosa) se incluyeron en modelos, excepto por comorbilidad. Para la asociación de comorbilidad con el resultado, se incluyeron todas las variables antes mencionadas. Para la asociación de otros factores, incluido el sexo, se incluyeron en el modelo los corticosteroides, los antivirales y la inmunoglobulina intravenosa con el resultado, la gravedad de la enfermedad y las variables mencionadas anteriormente. Todas las pruebas fueron de dos caras, y un valor de p menor que 0,05 se consideró estadísticamente significativo. Se incluyeron todos los participantes para los que las variables de interés estaban disponibles en el análisis final, sin imputar los datos faltantes. Todos los análisis estadísticos se realizaron con SAS, versión 9.4. Se incluyeron todos los participantes para los que las variables de interés estaban disponibles en el análisis final, sin imputar los datos faltantes. Todos los análisis estadísticos se realizaron con SAS, versión 9.4. Se incluyeron todos los participantes para los que las variables de interés estaban disponibles en el análisis final, sin imputar los datos faltantes. Todos los análisis estadísticos se realizaron con SAS, versión 9.4.

Resultados

Un total de 2469 pacientes con COVID-19 fueron dados de alta del Hospital Jin Yin-tan entre el 7 de enero y el 29 de mayo de 2020, y el estudio de seguimiento se realizó del 16 de junio de 2020 al 3 de septiembre de 2020. excluidos porque no asistieron a las citas de seguimiento por varias razones, que se describen en la figura 1 . En particular, 33 (13%) de los 2469 pacientes murieron después del alta debido principalmente a la exacerbación de la enfermedad pulmonar, cardíaca y renal subyacente, y las características detalladas se muestran en el apéndice (págs. 7-9). 25 pacientes fueron readmitidos en el hospital por complicaciones de la enfermedad subyacente cuando fueron contactados por teléfono para seguimiento, y uno de ellos ingresó por insuficiencia respiratoria causada por fibrosis pulmonar subyacente. Tres pacientes desarrollaron ictus isquémicos y un paciente presentó una embolia pulmonar aguda por trombosis venosa profunda de miembros inferiores tras el alta. Finalmente, se inscribieron 1733 participantes adultos para una entrevista por cuestionario, un examen físico, pruebas de laboratorio y una prueba de caminata de 6 minutos. 94 de 1733 pacientes recibieron una prueba de anticuerpos en sangre. 390 de los 516 pacientes de la muestra que se determinaron como elegibles recibieron una prueba de función pulmonar, TCAR de tórax y ecografía de las venas de las extremidades inferiores y el abdomen ( figura 1). Los 126 pacientes restantes de la muestra no se sometieron a estas pruebas porque estaban entre los 736 pacientes que no asistieron a la cita de seguimiento.

Las características demográficas y clínicas de los participantes se muestran en la tabla 1.. La edad media de los participantes inscritos es 57 · 0 (47 · 0–65 · 0) años, con 897 (52%) hombres y 836 (48%) mujeres. La comorbilidad más común es la hipertensión (505 pacientes, 29%), seguida de la diabetes (207 pacientes, 12%) y las enfermedades cardiovasculares (128 pacientes, 7%). 1172 (68%) de 1733 participantes requirieron oxigenoterapia durante su estadía en el hospital y 122 (7%) requirieron HFNC, no IMV o IMV. 76 participantes (4%) fueron admitidos en la unidad de cuidados intensivos (UCI). La mediana de duración de la estancia hospitalaria fue de 14 · 0 (10 · 0-19 · 0) días y el tiempo exclusivamente en la UCI fue de 14 · 0 (6 · 5–25 · 5) días. La proporción de hombres es mayor entre los participantes con una escala de gravedad más alta: 49% (214 de 439) para la escala de gravedad 3, 52% (605 de 1172) para la escala 4 y 64% (78 de 122) para la escala 5-6 .tabla 1 ).Tabla 1 Características de los pacientes incluidos

Los datos son n (%), n / N (%) o mediana (IQR). Los diferentes denominadores utilizados indican datos faltantes. HFNC = cánula nasal de alto flujo para oxigenoterapia. VNI = ventilación no invasiva. IMV = ventilación mecánica invasiva. NA = no aplicable. ECMO = oxigenación por membrana extracorpórea. UCI = unidad de cuidados intensivos.

El 76% de los pacientes (1265 de 1655) informaron al menos un síntoma durante el seguimiento ( tabla 2 ) y se observó un porcentaje más alto en las mujeres ( apéndice pág. 10-11 ). El riesgo de presentar al menos un síntoma entre los participantes con escala 5-6 fue mayor que aquellos con escala 3 (OR 2 · 42, 95% CI 1 · 15–5 · 08). Los síntomas más comunes después del alta fueron fatiga o debilidad muscular (1038 [63%] de 1655) y dificultades para dormir (437 [26%] de 1655; tabla 2 ). El riesgo de una puntuación mMRC superior a 1 fue significativamente mayor en los participantes con escala 5-6 que en los participantes con escala 3 (OR 2 · 15, IC del 95% 1 · 28–3 · 59; tabla 2 ). Los detalles completos del cuestionario EQ-5D-5L se presentan en el apéndice (págs. 12-13). Los participantes con escala 5-6 tuvieron más problemas de movilidad, dolor o malestar y ansiedad o depresión que aquellos con escala 3 (todos p <0 · 05; tabla 2 ). El 23% (367 de 1617) de los participantes informaron ansiedad o depresión durante el seguimiento, que fue más común en las mujeres ( apéndice págs. 10-11 ). En comparación con los participantes con escala 3, los participantes con escala 5-6 presentaron una distancia de caminata más corta en metros en 6 min (479 · 0, IQR 434 · 0–515 · 5 vs.495 · 0, 446 · 0–542 · 0) y una mayor proporción de menos del límite inferior del rango normal (LLN); sin embargo, no se observaron diferencias significativas para los participantes con la escala 4. La proporción de pacientes con una mediana de distancia de caminata de 6 minutos menor que LIN fue del 24% (103 de 423) para la escala 3, 22% (255 de 1153) para la escala 4 y 29% (34 de 116) para la escala 5-6 ( tabla 2 ).Tabla 2 Síntomas, capacidad de ejercicio y calidad de vida relacionada con la salud en el seguimiento según escala de gravedad

Los datos son n / N (%) o mediana (IQR), a menos que se especifique lo contrario. Los diferentes denominadores utilizados indican datos faltantes. OR = razón de posibilidades. HFNC = cánula nasal de alto flujo para oxigenoterapia. VNI = ventilación no invasiva. IMV = ventilación mecánica invasiva. NA = no aplicable. mMRC = Consejo Británico de Investigación Médica modificado. EQ-5D-5L = Cuestionario EuroQol de cinco dimensiones y cinco niveles. eGFR = tasa de filtración glomerular estimada.* p <0 · 05.† Los resultados detallados del cuestionario EQ-5D-5L se presentan en el apéndice (págs. 12-13) .‡ La calidad de vida se evaluó mediante la escala analógica visual EuroQol, que va de 0 (peor salud imaginable) a 100 (mejor salud imaginable).§ p <0 · 001.¶ Los valores predichos se calcularon según el método de Enright y Sherrill.²²‖ El límite inferior del rango normal se calculó restando 153 m del valor predicho para los hombres o restando 139 m para las mujeres.

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390 de los 516 pacientes considerados elegibles recibieron pruebas de función pulmonar, TCAR de tórax y ecografía de las venas de las extremidades inferiores y el abdomen. Un total de 349 participantes completaron la prueba de función pulmonar y 41 no pudieron completarla debido a un cumplimiento deficiente. La proporción de participantes con alteración de la difusión pulmonar fue 22% (18 de 83) para la escala 3, 29% (48 de 165) para la escala 4 y 56% (48 de 86) para la escala 5-6 ( tabla 3 ). Se observó una diferencia significativa entre la escala 3 y la escala 5-6, pero no entre la escala 3 y la escala 4. En el análisis de subgrupos por sexo, tanto hombres como mujeres con escala 5-6 y hombres con escala 4 tenían mayor riesgo de disminución capacidad de difusión pulmonar que aquellos con escala 3 (todos p <0,05) ( apéndice p 14). La capacidad pulmonar total disminuida (<80% de los valores predichos) no mostró una diferencia significativa en los participantes con escala 4 o escala 5-6 en comparación con aquellos con escala 3 ( tabla 3 ).Tabla 3 Función pulmonar y TC de tórax en el seguimiento según escala de gravedad

Los datos son valores absolutos, n (%), n / N (%) o mediana (IQR), a menos que se especifique lo contrario. OR = razón de posibilidades. HFNC = cánula nasal de alto flujo para oxigenoterapia. VNI = ventilación no invasiva. IMV = ventilación mecánica invasiva. FEV ₁ = volumen espiratorio forzado en un segundo. FVC = capacidad vital forzada. TLC = capacidad pulmonar total. FRC = capacidad residual funcional. RV = volumen residual. DLCO = capacidad de difusión de monóxido de carbono. GGO = opacidad en vidrio esmerilado. NA = no aplicable.* p <0 · 05.† La capacidad de difusión del monóxido de carbono no se corrigió para la hemoglobina.‡ p <0 · 001.

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Tabla 3 Función pulmonar y TC de tórax en el seguimiento según escala de gravedad

Los datos son valores absolutos, n (%), n / N (%) o mediana (IQR), a menos que se especifique lo contrario. OR = razón de posibilidades. HFNC = cánula nasal de alto flujo para oxigenoterapia. VNI = ventilación no invasiva. IMV = ventilación mecánica invasiva. FEV ₁ = volumen espiratorio forzado en un segundo. FVC = capacidad vital forzada. TLC = capacidad pulmonar total. FRC = capacidad residual funcional. RV = volumen residual. DLCO = capacidad de difusión de monóxido de carbono. GGO = opacidad en vidrio esmerilado. NA = no aplicable.* p <0 · 05.† La capacidad de difusión del monóxido de carbono no se corrigió para la hemoglobina.‡ p <0 · 001.

Un total de 353 participantes completaron la TCAR de tórax durante el seguimiento. Las puntuaciones medias de CT son 3 · 0 (IQR 2 · 0–5 · 0) para los participantes en la escala 3, 4 · 0 (3 · 0–5 · 0) para los participantes en la escala 4 y 5 · 0 (4 · 0 –6 · 0) entre los participantes en la escala 5-6, con una diferencia significativa entre la escala 3 y la escala 5-6 (p = 0 · 0005; tabla 3 ), que también se observa en el análisis de subgrupos por sexo ( anexo pág. 16 –17 ). Además, los hombres en la escala 4 tuvieron una puntuación CT significativamente más alta que los de la escala 3 (p = 0 · 028). La opacidad en vidrio esmerilado (GGO) es el patrón de TCAR más común en el seguimiento, seguido de líneas irregulares ( tabla 3 ). La consolidación en fase aguda se resuelve casi por completo en el seguimiento ( apéndice p 18). La comparación detallada de las imágenes de TC de tórax durante la estancia hospitalaria y el seguimiento se muestra en el apéndice (pág. 18) ). En el apéndice se muestran los cambios dinámicos de las imágenes de tórax de un hombre de 41 años con infección por SARS-CoV-2 que no recibió IMV durante su estadía en el hospital (págs. 20-21 ). La consolidación bilateral, la línea subpleural y la GGO antes del alta se absorbieron casi por completo aproximadamente 5 meses después del alta.Después del ajuste multivariable, los participantes en la escala 5-6 mostraron un OR 4 · 60 (IC del 95% 1 · 85-11 · 48) para el deterioro de la difusión, OR 1 · 77 (1 · 05–2 · 97) para la ansiedad o la depresión, y OR 2 · 69 (1 · 46-4 · 96) por fatiga o debilidad muscular, en comparación con los participantes en la escala 3 ( figura 2). El riesgo de deterioro de la difusión y ansiedad o depresión para los participantes con escala 4 no fue significativo, pero el riesgo de fatiga o debilidad muscular fue menor que para aquellos con escala 3. El cambio porcentual de la puntuación de CT desde la fase aguda hasta el seguimiento fue mayor entre participantes con escala 4 y 5-6 que en aquellos con escala 3. Las mujeres tuvieron un OR 2 · 22 (IC 95% 1 · 24–3 · 98) para el deterioro de la difusión, OR 1 · 80 (1 · 39–2 · 34 ) para ansiedad o depresión, y OR 1 · 33 (1 · 05–1 · 67) para fatiga o debilidad muscular en comparación con los hombres. La edad se asoció positivamente con el deterioro de la difusión y la fatiga y la debilidad muscular, y se asoció negativamente con el porcentaje de cambio en la puntuación de la TC, con un riesgo de deterioro de la difusión un 27% mayor (OR 1 · 27, IC del 95%: 1 · 02–1 · 60) y fatiga o debilidad muscular 17% más alta (OR 1 · 17, 1 · 07–1 · 27) por aumento de edad de 10 años,figura 2 ). No se observó una asociación significativa de la edad con la ansiedad o la depresión.

Artículo de New York Times. 8 de enero 2021.

Cómo funciona la vacuna de Gamaleya

Por Jonathan Corum y Carl Zimmer Actualizado El 8 De Enero De 2021

El Instituto de Investigación Gamaleya, que forma parte del Ministerio de Salud de Rusia, desarrolló una vacuna contra el coronavirus conocida como Sputnik V o Gam-Covid-Vac. Gamaleya anunció en diciembre que la vacuna tenía una eficacia del 91,4 por ciento. Rusia lo está utilizando en una campaña de vacunación masiva, y ahora se distribuye en Argentina, Bielorrusia y otros países.

Una pieza del coronavirus

El virus SARS-CoV-2 está salpicado de proteínas que utiliza para entrar en las células humanas. Estas llamadas proteínas de pico hacen un objetivo tentador para posibles vacunas y tratamientos.

Sputnik V se basa en las instrucciones genéticas del virus para construir la proteína de la espiga. Pero a diferencia de las vacunas Pfizer-BioNTech y Moderna, que almacenan las instrucciones en ARN de una sola cadena, Sputnik V utiliza ADN de doble cadena.

ADN dentro de los adenovirus

Los investigadores desarrollaron su vacuna a partir de adenovirus, una especie de virus que causa resfriados. Agregaron el gen del gen de la proteína de espiga del coronavirus a dos tipos de adenovirus, uno llamado Ad26 y otro llamado Ad5, y los diseñaron para que pudieran invadir las células pero no replicarse.

Sputnik V sale de décadas de investigación sobre vacunas basadas en adenovirus. El primero fue aprobado para uso general el año pasado, una vacuna contra el ébola, fabricada por Johnson & Johnson. Algunas otras vacunas contra el coronavirus también se basan en adenovirus, como una de Johnson & Johnson que usa Ad26, y otra de la Universidad de Oxford y AstraZeneca que utilizan un adenovirus de los chimpancés.

Entrar en una celda

Después de inyectar Sputnik V en el brazo de una persona, los adenovirus chocan contra las células y se aferran a las proteínas de su superficie. La célula envuelve el virus en una burbuja y lo tira dentro. Una vez dentro, el adenovirus escapa de la burbuja y viaja al núcleo, la cámara donde se almacena el ADN de la célula.

El adenovirus empuja su ADN al núcleo. El adenovirus está diseñado por lo que no puede hacer copias de sí mismo, pero el gen de la proteína de pico coronavirus puede ser leído por la célula y copiado en una molécula llamada ARN mensajero, o ARNm.

Construyendo proteínas Spike

El ARNm sale del núcleo, y las moléculas de la célula leen su secuencia y comienzan a ensamblar proteínas de espiga.

Algunas de las proteínas de espiga producidas por las células forman picos que migran a su superficie y sobresalen sus puntas. Las células vacunadas también descomponen algunas de las proteínas en fragmentos, que presentan en su superficie. Estos picos salientes y fragmentos de proteína de espiga pueden ser reconocidos por el sistema inmunitario.

El adenovirus también provoca el sistema inmunitario al encender los sistemas de alarma de la célula. La célula envía señales de advertencia para activar las células inmunitarias cercanas. Al aumentar esta alarma, el Sputnik V hace que el sistema inmunitario reaccione con más fuerza a las proteínas de pico.

Detectar al intruso

Cuando una célula vacunada muere, los desechos contienen proteínas de espiga y fragmentos de proteínas que luego pueden ser tomados por un tipo de célula inmune llamada célula que presenta antígenos.

La célula presenta fragmentos de la proteína de espiga en su superficie. Cuando otras células llamadas células T auxiliares detectan estos fragmentos, las células T auxiliares pueden levantar la alarma y ayudar a serializar otras células inmunitarias para combatir la infección.

Hacer anticuerpos

Otras células inmunitarias, llamadas células B, pueden chocar con los picos del coronavirus en la superficie de las células vacunadas, o fragmentos de proteína de espiga flotante. Algunas de las células B pueden ser capaces de bloquear las proteínas de la espiga. Si estas células B son activadas por células T auxiliares, comenzarán a proliferar y derramar anticuerpos que apuntan a la proteína de pico.

Detener el virus

Los anticuerpos pueden aferrarse a picos de coronavirus, marcar el virus para su destrucción y prevenir la infección bloqueando los picos de unión a otras células.

Matar células infectadas

Las células que presentan antígenos también pueden activar otro tipo de célula inmune llamada célula T asesina para buscar y destruir las células infectadas por coronavirus que muestran los fragmentos de proteína de espiga en sus superficies.

Dos dosis

A algunos investigadores les preocupa que nuestro sistema inmunitario pueda responder a una vacuna contra el adenovirus haciendo anticuerpos contra ella, lo que haría que una segunda dosis fuera ineficaz. Para evitar esto, los investigadores rusos utilizaron un tipo de adenovirus, Ad26, para la primera dosis, y otro, Ad5, para el segundo.

Las vacunas basadas en adenovirus para Covid-19 son más resistentes que las vacunas contra el ARNm de Pfizer y Moderna. El ADN no es tan frágil como el ARN, y la capa de proteína resistente del adenovirus ayuda a proteger el material genético en su interior. Como resultado, Sputnik V puede ser refrigerado y no requiere temperaturas de almacenamiento muy bajas.

Recordando el virus

Gamaleya ha anunciado que el Sputnik V tiene una tasa de eficacia del 91,4 por ciento, pero aún no ha publicado un artículo científico con todos los detalles del ensayo.

Aún no está claro cuánto tiempo puede durar la protección de la vacuna. El nivel de anticuerpos y células T asesinas desencadenadas por la vacuna puede disminuir en los meses posteriores a la vacunación. Pero el sistema inmunitario también contiene células especiales llamadas células de memoria B y células T de memoria que pueden retener información sobre el coronavirus durante años o incluso décadas.

Tener vacunas seguras y eficaces en 10 meses es uno de los principales logros médicos de nuestra era. Pero todavía nos enfrentamos a desafíos. La administración de dos dosis de vacuna a todos los estadounidenses llevará meses, y seguiremos enfrentando la incertidumbre de la vacuna.

Elizabeth G. Nabel, MD, Presidente, Brigham Health y Profesora de Medicina, Harvard Medical School, Boston, MA

En preparación para la implementación de las vacunas Covid-19, nuestros equipos han estado trabajando en varios frentes para garantizar que somos capaces de:

• almacenar y distribuir la vacuna de forma segura;
• Programe de manera rápida y eficiente a los empleados elegibles —luego a los pacientes— con la vista puesta en la equidad y la inclusión;
• controlar los síntomas y las pruebas posteriores a la vacunación;
• y educar a nuestra diversa fuerza de trabajo sobre la vacuna, centrándose en aquellos que son «reacios a las vacunas», proporcionando acceso a nuestros científicos y médicos expertos.

Estamos comprometidos con el acceso equitativo a la vacuna, y nos aseguramos de que cualquier persona que interactúe con pacientes con Covid-19 positivos o sospechosos de Covid tenga la misma oportunidad de ser vacunado. Esto incluye a los médicos, el personal de servicios ambientales, los trabajadores del servicio de alimentos y otros que tienen su sede en la unidad. Para apoyar nuestra cultura de transparencia, compartimos habitualmente información sobre las vacunas a medida que se dispone. Estamos utilizando diferentes vehículos y canales para comunicarnos en varios idiomas y en todos los grupos de roles, tanto a los empleados en línea como fuera de línea. Hemos encontrado que poner a disposición de nuestros expertos para recibir y responder a las preguntas de cualquier miembro de nuestra fuerza de trabajo es fundamental para generar confianza. Además, estamos lanzando una «campaña de confianza» con líderes de pensamiento e influenciadores que comparten por qué eligieron ser vacunados, ya que sabemos que ver a personas que respetamos y admiramos tomando la decisión de recibir la vacuna ayudará a inspirar confianza en la vacuna.

Jonathan S. Lewin, MD, FACR, CEO y Presidente de la Junta Directiva, Emory Healthcare, Atlanta, GA

Cambio de juego. La promesa que tienen las vacunas Covid-19, mientras seguimos luchando contra esta pandemia, está cambiando el juego. Emory Healthcare ha estado a la vanguardia de la pandemia, ya que nuestros proveedores de primera línea han trabajado incansablemente para ofrecer esperanza y curación a nuestros pacientes y sus familias a medida que perseguimos nuestro propósito principal de mejorar vidas y proporcionar esperanza. Nuestros investigadores y los equipos que apoyan esos esfuerzos han estado trabajando igual de duro para descubrir e innovar, ofreciendo esperanza y curación a través de una lente diferente. Nos complace haber desempeñado un papel en el desarrollo de vacunas y estamos encantados de que esos esfuerzos se materialicen a medida que se distribuyen vacunas a comunidades de todo el país. Al igual que muchos otros aspectos de la gestión de la pandemia, la implantación de la vacuna requiere una planificación y ejecución cuidadosas. Uno de los primeros pasos de Emory dado durante la pandemia fue instituir un Centro de Comando de Incidentes (ICC). En las semanas previas a la Autorización de Uso de Emergencia (EUA), encargé a dos patrocinadores ejecutivos el desarrollo del plan de vacunación de Emory: nuestro sistema CMO/CQO (Dr. Bill Bornstein) y nuestro CNE (Dr. Sharon Pappas) que informan a través de nuestra CPI. A continuación se presenta un resumen de los pasos críticos que ha tomado el equipo:

• Se establecieron grupos de trabajo sobre vacunas con semanas de antelación e informaron a la CPI. Hay una fuerte presencia epidemiológica en todos los grupos de trabajo.
  • Grupo de Trabajo de Operaciones de Vacunas: dirigido por el vicepresidente de farmacia del sistema con representación de líderes operativos, incluyendo CMO y CNO ambulatorios, líderes de instalaciones y logística, y epidemiólogos.
  • Grupo de Trabajo de Priorización de Vacunas: dirigido por el Vicepresidente de Recursos Humanos a nivel del sistema con amplia representación de éticos, médicos, representantes de RRHH, miembros de nuestro equipo de triaje/asignación y epidemiólogos. Encargado de la administración de secuenciación dentro de la 1A amplia categoría de trabajadores de la salud.
  • Grupo de Trabajo de Comunicaciones de Vacunas: dirigido por el director de comunicaciones del sistema con líderes de comunicaciones internas y externas, marketing y epidemiólogos.
• Realizó una serie de ayuntamientos virtuales con participación de expertos en la materia, incluyendo a nuestra facultad involucrada en ensayos de fase 3 de vacunas SARS-CoV-2, y líderes de los grupos de trabajo de vacunas. Todos los oradores proporcionaron fuertes testimonios, incluido el 100% de su compromiso con la toma de la vacuna. A estas sesiones asistieron aproximadamente 3.000 proveedores, profesores y personal; grabaciones se publicaron en la Intranet, y una versión condensada publicada en el Público de Internet. Los ayuntamientos en español estaban programados para tener lugar después de esta serie inicial.
• Ensunciado a nuestros proveedores y personal como la EUA estaba siendo concedido, con más de 10.000 respuestas. Los datos informan de los esfuerzos dirigidos a la educación interna y pública dirigida a generar confianza, con especial énfasis en los líderes visibles de los grupos que tienen niveles más altos de vacilación de vacunas.
• Planificación de la vacunación centralizada y conveniente con el fin de simplificar la logística y maximizar el rendimiento. Emory ha transformado un gran centro de reparación de automóviles para la vacunación a través con la provisión de transporte alternativo para aquellos sin automóviles.
• Orquestación cuidadosa en torno a los plazos de los turnos y la distribución entre las unidades de trabajo geográficas para minimizar el impacto de los síntomas posteriores a la vacunación en el mantenimiento de las operaciones de atención médica.
• Aumentar la aceptación y la confianza en las comunidades de trabajadores no sanitarios vacilantes mediante la creación de un programa de divulgación comunitaria que ha estado en marcha desde temprano en la pandemia.

Se ha producido mucho trabajo y aún queda mucho por hacer, pero este despliegue de la vacuna es el primer paso hacia un regreso a la normalidad, y todos lo acogemos con beneplácito.

Marc Harrison, MD, Presidente y CEO de Intermountain Healthcare, UT

El desarrollo de una vacuna Covid-19 en menos de un año que sea segura y eficaz es un logro sorprendente y podría representar el día V de la atención médica en la batalla contra el virus. También está proporcionando optimismo y esperanza justo cuando más lo necesitamos, ya que las muertes de Covid-19 superan las 300.000 solo en los Estados Unidos.

El rápido desarrollo de la vacuna Covid-19 es uno de los logros científicos colaborativos más destacados de la humanidad. Un esfuerzo global para derrotar a un enemigo que no reconoce fronteras, ni raza ni género, la vacuna es una profunda demostración de la capacidad ilimitada de aprovechar las mejores mentes del mundo.

La velocidad a la que se han desarrollado las vacunas será una ventaja decisiva, pero también será quizás nuestro mayor desafío. Un proceso acelerado ha superado el nivel de confianza ganado en la seguridad de la vacuna entre el público estadounidense. Cuando el tiempo es esencial, el desafío al que nos enfrentamos de frente es cómo construir confianza rápidamente con aquellos que adoptan un enfoque de «esperar y ver».

Por lo tanto, en Intermountain Healthcare, estamos implementando un enfoque transparente, directo y deliberado para el despliegue de la vacuna. Y no comenzamos este proceso ayer. Los preparativos para la llegada de la vacuna y cómo priorizar su uso comenzaron mucho antes de su aprobación. Esto incluyó conseguir que nuestros cuidadores se incorporaran mediante la creación de confianza a través de comunicaciones internas y externas frecuentes y transparentes, y poner en marcha nuestros sistemas de información para facilitar y realizar un seguimiento de las dosis y el uso de vacunas.

Esto nos permitió ponernos en marcha. Intermountain recibió varios miles de dosis de vacunas el 14 de diciembre, y en un plazo de 24 horas, comenzó a administrarla a los cuidadores clínicos que estaban en mayor riesgo de exposición y procederá sobre la base de las prioridades establecidas de antemano.

Eventualmente inmunizaremos a los cuidadores restantes que decidan ser vacunados. Hemos visto muy poca resistencia de los cuidadores a recibir la vacuna, ya que han visto de primera mano los efectos de esta terrible enfermedad. Entienden la ciencia detrás de las vacunas y la necesidad urgente.

Además, planeamos vacunar a los miembros de la comunidad que corren el mayor riesgo de contraerse contra enfermedades graves si se infectan. En primavera, esperamos recibir vacunas para el público en general. Cuantas más vacunas podamos traer, más rápido se pueden implementar en nuestras comunidades, y estamos listos.

En el camino, estamos trabajando con organizaciones de salud pública para garantizar un acceso y coordinación más amplios con otros socios de salud. Estamos utilizando herramientas analíticas y trabajando con proveedores para informar sobre las dosis de vacunas administradas a la base de datos estatal de vacunas, y también para identificar y priorizar a los pacientes de alto riesgo que deben recibir la vacuna.

Hemos trabajado para diseñar una interfaz interoperable con el registro de inmunización de Utah que permita a los proveedores de diferentes organizaciones de salud tener visibilidad en tiempo real de la información de vacunas de un paciente. Esto ayudará a asegurar que la segunda dosis se administra con la marca adecuada y el tiempo adecuado. Las asociaciones son cruciales, ya que una pandemia no es el momento de proteger el césped.

Estas vacunas representan la luz al final del túnel, pero ese túnel es todavía bastante largo. Para abarcar esta brecha desde el primer acceso a la vacunación generalizada en nuestras comunidades, estamos alentando al público a seguir todos los métodos de prevención, incluyendo enmascaramiento, distanciamiento social, práctica de buena higiene de manos, y no reunirse con personas fuera de su hogar inmediato.

Todavía hay muchas preguntas sin respuesta, como cuánto tiempo podría durar la inmunidad. A pesar de que no tendremos suficientes suministros para la vacunación comunitaria generalizada hasta bien entrado 2021, la marea está cambiando. Este es un evento trascendental para la medicina y la ciencia.

R. Lawrence Moss, MD, FACS, FAAP , Presidente y Director Ejecutivo, Nemours Children’s Health System, FL: America at Its Best: Covid-19 Vaccine Delivery Can Widen Access to Health for All Americans

El rápido desarrollo de la vacuna Covid-19 es uno de los logros científicos colaborativos más destacados de la humanidad. Un esfuerzo global para derrotar a un enemigo que no reconoce fronteras, ni raza ni género, la vacuna es una profunda demostración de la capacidad ilimitada de aprovechar las mejores mentes del mundo.

Nuestros preparativos comenzaron mucho antes de que comenzara esta pandemia. Como líderes de atención médica, regularmente entrenamos para escenarios de emergencia para mantener a nuestros pacientes, miembros del equipo y comunidades seguros y saludables en tiempos de crisis.

Ahora, los profesionales de la salud tomarán este logro trascendental, con la esperanza que trae, y comenzarán a cumplir la promesa de una «nueva normalidad». En Nemours Children’s Health System, que atiende a niños y familias de cinco estados, aprovechamos nuestra experiencia en la entrega de vacunas en comunidades rurales, urbanas y suburbanas con poblaciones diversas. Estamos particularmente orgullosos del espíritu innovador de nuestros equipos en el desarrollo de clínicas móviles de vacunas durante la pandemia. Estas clínicas móviles nos permitieron mantener las tasas de inmunización infantil cercanas y por encima de lo normal durante un tiempo en que las tasas nacionales de inmunización se desplomaron.

Como sistema de salud infantil, nos vemos desempeñando tres papeles fundamentales en nuestras comunidades:

• Identificar y satisfacer las necesidades de los niños y las familias, que pueden variar drásticamente, incluso de un vecindario a otro, para asegurar programas de vacunación exitosos. Extraemos información de las clínicas de gripe de Nemours, que vacunan a los niños en áreas tradicionalmente desatendidas, proporcionan experiencia y liderazgo a las entidades estatales de salud pública, y ofrecen servicios que apoyan la salud, como la entrega de 23.000 libras de alimentos y 700 kits de limpieza Covid-19 durante el verano.
• Comuníquese con los padres, proveedores y socios para generar confianza en las comunidades a las que servimos. Para cuidar con éxito a los niños, debemos tomarnos el tiempo para escuchar y compartir información importante con los adultos que los cuidan. Evaluamos y mejoramos continuamente nuestros esfuerzos de comunicación en clínicas donde existen disparidades de vacunación y pueden ampliarse, incluyendo la evaluación de nuestros recursos para padres que no hablan inglés y trabajamos con líderes comunitarios para mejorar el acceso a los servicios y llegar a quienes más nos necesitan.
• Demostrar liderazgo y experiencia a través de nuestras acciones. Creo que el desafío actual en torno a la vacuna Covid-19 es más una batalla de confianza pública que una batalla de ciencia o distribución. Más del 75% de nuestro personal está listo y dispuesto a tomar la vacuna. Y cuando sea mi turno, yo también tomaré la vacuna. Nemours utilizará análisis de datos avanzados para distribuir vacunas a nuestros trabajadores de la salud y a nuestros pacientes de una manera totalmente alineada con los protocolos de priorización racional y nuestro compromiso con la equidad en la salud.

Al tomar medidas como las anteriores, creo que los hospitales infantiles pueden servir como un faro de esperanza. Esperanza de un futuro en el que los niños puedan aprender y jugar sin temor al virus y la esperanza de un futuro en el que el sistema de salud de Estados Unidos mejore la vida de todos los estadounidenses independientemente de su raza o circunstancias económicas o sociales.

Las vacunas contra la difteria, el sarampión y la poliomielitis transformaron la vida de niños y adultos en el siglo XX. Al entrar en la tercera década del siglo XXI, Estados Unidos puede tomar uno de los mayores logros de la humanidad, las vacunas Covid-19, y utilizarlo como catalizador para crear un sistema de salud más justo, equitativo y basado en el valor.

Laura S. Kaiser, FACHE, Presidenta y CEO, SSM Health, St. Louis, MO

Nuestros preparativos comenzaron mucho antes de que comenzara esta pandemia. Como líderes de atención médica, regularmente entrenamos para escenarios de emergencia para mantener a nuestros pacientes, miembros del equipo y comunidades seguros y saludables en tiempos de crisis. De hecho, llevamos a cabo este tipo de planificación para H1N1 en 2009, y hemos tenido planes de profilaxis masiva en vigor desde el 11-S. Como resultado, aunque los detalles pueden variar, hay poco en la implementación que nos sorprende, aparte de la velocidad con la que los equipos han sido capaces de desarrollar, fabricar y distribuir vacunas para esta enfermedad mortal.

SSM Health proporciona atención en varias comunidades de Illinois, Missouri, Oklahoma y Wisconsin. Mientras que los protocolos para estos estados son similares, hay diferencias. Por lo tanto, en los últimos meses, SSM Health se ha asociado con funcionarios de salud pública estatales y locales, así como con otros proveedores para desarrollar directrices y listas de prioridades de vacunación Covid-19, y planes de implementación que satisfagan mejor las necesidades de aquellos a quienes servimos.

También hemos creado un equipo de dirección centralizado en todo el sistema, que incluye líderes clínicos y operativos de todas nuestras regiones. Hicimos esto para asegurar que nuestros esfuerzos de vacunación se planifican, coordinan e implementan cuidadosamente. Esto también ha ayudado a garantizar un flujo de información coherente y preciso a los miembros de nuestro equipo.

A lo largo de todo este proceso, hemos sido particularmente sensibles al hecho de que tenemos muchos empleados que desconfían de recibir una vacuna. Esto es particularmente cierto para nuestros empleados negros, principalmente debido a una triste historia en nuestro país de experimentación científica en la comunidad negra.

Construir confianza en la vacuna internamente no ha sido un problema para nosotros, hasta la fecha. Recientemente encuestamos a nuestros empleados para determinar su interés en recibir una vacunación, y la respuesta fue muy favorable. Nuestros miembros del equipo de primera línea han visto lo que este virus puede hacer; quieren ser protegidos contra ella. También hemos trabajado para asegurarnos de que tengan los hechos para que puedan tomar decisiones informadas.

Al igual que otros sistemas de salud, estamos priorizando las dosis iniciales de vacunas para las poblaciones críticas, de acuerdo con la orientación de los CDC. Nuestros trabajadores de atención médica con mayor riesgo de exposición y aquellos con mayor potencial de complicaciones graves están recibiendo la vacuna primero.

Sin embargo, reconocemos que la confianza pública en la vacuna no es universal, y estamos colaborando con los departamentos de salud pública y nuestros socios comunitarios de toda la vida para abordar ese problema. Eventualmente, tendremos suficiente vacuna en la mano para comenzar una amplia vacunación de nuestros pacientes y comunidades. Como líderes responsables de la atención de la salud, debemos asegurarnos de que esta distribución sea justa y equitativa para todos los que servimos.

Kurt Newman, MD, Presidente y CEO del Children’s National Hospital, Washington, D.C.

El Hospital Nacional de los Niños creó un grupo de trabajo diverso el verano pasado para organizar toda la planificación, logística y comunicación de su programa de vacunación Covid-19. Invertimos en los tipos especiales de congeladores necesarios para almacenar las vacunas. Además, hemos estado trabajando con la Asociación Hospitalaria del Distrito de Columbia y el Departamento de Salud del Distrito de Columbia.

Debido a la incertidumbre del momento en que las vacunas, los tipos de vacunas y la cantidad de vacunas, creamos un marco flexible y por fases. Priorizamos la distribución de vacunas en función de las personas con contacto directo con el paciente, al mismo tiempo que protegemos nuestra capacidad de proporcionar atención esencial. Los empleados completaron una herramienta de planificación, que nos ayudó a identificar a aquellos que querían recibir la vacuna. Hemos superpuestado datos como condiciones de salud de alto riesgo, etnia y códigos postales de hogar altamente afectados para refinar aún más la priorización dentro de los grupos por fases.

Al principio, determinamos que era tan importante escuchar las preocupaciones de nuestros empleados como compartir información sobre las vacunas. «Escuchamos» a través de una serie de mesas redondas y ayuntamientos. Hemos estado abordando las preocupaciones de los empleados en reuniones semanales de administración, ayuntamientos semanales de empleados y publicando —y actualizando— respuestas a preguntas frecuentes en línea. En este momento, debido a la autorización de uso de emergencia, no estamos exigiendo que nuestros empleados sean vacunados. Más bien, queremos inspirar a nuestros empleados a tomar la vacuna. Queremos que adopten la vacuna como una forma segura y eficaz de protegerse a sí mismos, a sus amigos, a sus seres queridos y a los pacientes y familias que confían en nosotros con su cuidado.

A lo largo de todo este proceso, hemos sido particularmente sensibles al hecho de que tenemos muchos empleados que desconfían de recibir una vacuna. Esto es particularmente cierto para nuestros empleados negros, principalmente debido a una triste historia en nuestro país de experimentación científica en la comunidad negra. Hemos estado trabajando muy duro para compartir información con nuestros empleados negros que aborda sus preocupaciones específicas.

El 15 de diciembre, recibimos nuestro primer envío de vacunas Pfizer y comenzamos a vacunar a los empleados al día siguiente. Elegimos estratégicamente a nuestros primeros cinco destinatarios para garantizar una fuerte diversidad en la raza y los roles. Como líder médico, elegí estar entre estos primeros cinco para señalar a nuestras comunidades internas y externas que la vacuna es segura.

While the vaccination process has begun at Children’s National and throughout the country, it’s important to remember that it’ll take time to vaccinate everyone who wants a vaccine. We’re working on a communication plan to inform our patient families and the wider community that the vaccine is safe and effective. We want to encourage the community to get vaccinated once the vaccines are widely available. Most importantly, we are reminding our employees, patients, and families to continue to wear masks, physically distance, and practice good hygiene.

We’ve reached the beginning of the end of this pandemic, and by continuing to be kind, selfless, and courageous, we can get through this global health crisis together.

Gianrico Farrugia, MD, Presidente y CEO, Mayo Clinic, Rochester, MN

Mientras escribo esto, los cuidadores de Mayo Clinic se han enrollado para recibir una vacuna Covid-19 segura y altamente eficaz. Este momento llega mucho antes de lo esperado y mucho más tarde de lo necesario. Debemos celebrar este logro histórico: la inversión en años de investigación científica, las empresas involucradas y las asociaciones público-privadas que resultaron en este logro notable. Ahora tenemos acceso a vacunas para aliviar a nuestros equipos de atención, que han estado en primera línea durante demasiado tiempo. Al mismo tiempo, reconocemos que este alivio se produce cuando la nación supera otro hito sombrío: más de 300.000 muertes oficiales y un número récord de pacientes hospitalizados de Covid-19.

Mayo Clinic comenzó a prepararse para la masiva realización de la distribución, administración y seguimiento de vacunas meses antes de que se diera a conocer que tendríamos una vacuna. Cada estado en el que operamos tiene un plan ligeramente diferente para la distribución y administración de vacunas, por lo que los desafíos logísticos han sido significativos. Nuestro grupo de trabajo de distribución consultó a nuestros expertos en vacunas, éticos médicos, representantes comunitarios y partes interesadas institucionales, y trabajó con los departamentos estatales de salud para desarrollar un enfoque justo, ético y científicamente fundamentado para este proceso de asignación temprana.

Surgieron dos prioridades: abordar las preocupaciones sobre la seguridad que conducen a la inactividad de la inmunización y garantizar una asignación equitativa de las vacunas que recibimos. En primer lugar, creamos recursos dedicados y abrimos canales de comunicación para un diálogo transparente para abordar las preocupaciones sobre la seguridad, la eficacia y otras cuestiones. También producimos una sólida página de preguntas frecuentes que se actualiza continuamente a medida que parecen nuevas informaciones y rumores. Tenemos una encuesta en curso para entender lo que nuestro personal está pensando, y actuamos sobre los datos. Nos tomamos en serio nuestra responsabilidad de ser una fuente de información confiable, ya que nuestro personal y pacientes son bombardeados con información contradictoria. En segundo lugar, construimos nuestro plan de distribución en torno a la transparencia, compartiendo exactamente cómo se toman las decisiones y cómo funcionará el proceso para nuestros pacientes y personal. Además, también hemos sido transparentes sobre nuestra intención de garantizar una asignación justa, ética y equitativa de las vacunas.

Para distribuir las vacunas, desarrollamos un plan con etapas escalonadas de prioridad para el personal, con mayor urgencia para aquellos que corren el riesgo de exponerse a Covid-19 en el trabajo. Decidimos ir más allá y considerar el riesgo individual de cada trabajador, los servicios que cada uno proporciona en apoyo de nuestra respuesta a la pandemia y otros servicios de salud esenciales, y la capacidad del miembro del personal para limitar el riesgo a través de otros medios, como el teletrabajo. Recopilamos un conjunto multifactorial de criterios y contratamos a nuestros colegas de análisis de datos para evaluar la prioridad de cada empleado. El riesgo está determinado por las actividades que un miembro del personal realiza, no únicamente por una descripción o título del trabajo.