Dr. Carlos Alberto Diaz, Profesor titular Universidad ISALUD.
El motivo de este editorial es querer discutir con los Blogueros amigos sobre que el cobro de aranceles diferenciales y la salida de los médicos de las cartillas de atención de las prepagas, si esto es la consecuencia del desfinanciamiento del sistema de salud, aranceles que no cubren los costos, la inflación, el aumento de salarios de los trabajadores conveniados, bonos adicionales impuesto por fuera de las negociaciones paritarias, la carga impositiva que no cesa, falta de insumos, imposibilidad de pagar valores de consultas y prácticas que retengan fuerzas de trabajo, todo eso convirtió en variable de ajuste a médicos y prestadores, que compromete el acceso ordenado, la gestión de pacientes y las redes. Los copagos sirven más como limitantes de el abuso moral, no tanto como sistema de cofinanciamiento. Son medidas rupturistas unilaterales de contrato, que no ocurren porque no hay soluciones claras alternativas.
¿Los desfasajes del sistema de salud prepaga o de las obras sociales deben pagarlo los pacientes? Sin duda que no. Pero como se puede seguir. Porque tampoco se puede seguir postergando médicos. En Mendoza hace pocas semanas 20 especialidades comunicaron que cobraran las consultas. Tal vez si se pacta puede ser una solución los médicos cobran y la atención se saca del monto de la cuota. De esa forma el seguro no cubriría la consulta en atención primaria, y los afiliados tendrían legalmente que pagar. La otra llegar a un acuerdo con los profesionales. La tercera opción es contratar a nuevos médicos que quieran trabajar por esos aranceles y con esos plazos de pago. Además, restan incursionar en formas innovadoras de pago de desempeño, por valor, por mejorar los resultados, seguimiento de pacientes, cambios de formas de reconocimiento, riesgo compartido, etc.,
Dijeron que «tradicionalmente, este servicio era valorado por los financiadores de salud, pero nunca hemos tenido la capacidad de fijar su valor nosotros mismos. Nunca pudimos determinar cuánto debemos percibir por esta labor y cuándo debemos recibirlo».
Advirtieron que «en los últimos años, el valor de la consulta médica ha experimentado una drástica caída, situándose como uno de los más bajos de la región».
Aseguran que a esto se sumó «el retraso en el pago de honorarios entre dos y seis meses», lo cual, advierten, es «insostenible para los profesionales de la salud con el alto nivel inflacionario existente».
El texto lleva las adhesiones de 33 entidades, como la Asociación Argentina de Cirugía, la Asociación Argentina de Ortopedia y Traumatología, la Sociedad Argentina de Cardiología, la federación Argentina de Sociedades de Ginecología y Obstetricia, la Sociedad Argentina de Urología y la Asociación Argentina de Oncología Clínica.
Además, otras seis entidades, entre las que se cuentan el Consejo Argentino de Oftalmología y la Federación Argentina de Cardiología, expresaron su adhesión.
Son momentos de pocas reflexiones, conclusiones rápidas, porque todo puede pasar, lo peor de una conflictiva social anárquica, con anomia e instituciones débiles, los prestadores de salud se pueden preparar para una resiliencia, o para lo peor, refundar desde un peligroso liberalismo, Milei, o la continuidad insostenible, inflacionaria, del gobierno de Masa, porque la probabilidad aumenta instante trans-instante, spot tras spot, la salida puede ser hacia ninguna parte, no hay que olvidar lo que ocurrió en la vieja Unión Soviética con la salida del régimen comunista con la disminución de la población.
Los datos oficiales dicen que hay 6,6 % de desempleo, pero la pobreza llegó a 42 %. Cada vez más trabajadores son pobres, porque la remuneración que no crecen al ritmo de la inflación. La disminución de la actividad industrial tambien aplana la recaudación de seguridad social. El aumento del turismo no alcanza para compensar las otras caídas. La falta de insumos produce que el sector externo no logre superávit. La sequía este año privó al gobierno de 16.000 millones de dólares, pero estos tres años previos se generaron 100.000 de dólares que se malgastaron. El panorama de la inflación en los próximos meses será del 11%, 14% y 16% mensual, septiembre, octubre y noviembre, pase lo que pase en la elección. Si triunfa el ministro de economía también tiene que cambiar. Cumplir lo que prometió ante el Fondo Monetario Internacional, para honrar la deuda. Las diferencias esta en la magnitud y la velocidad del recorte y la unificación cambiaria y que hacer con el sector financiero y sus bonos Lelics que compulsivamente deben retener. El nuevo déficit que se generó con las medidas se tiene que financiar con más emisión y esto es más inflación. Una bomba de gran potencia y con mecha más corta.
Entonces El origen y las fuentes de financiamiento de la atención de la salud que son el 9% del salario para todo el grupo familiar, no alcanza para sufragar todos los requerimientos de los habitantes de la argentina, de forma equitativa
No se puede seguir financiando la salud solo con el salario, porque además el salario ha perdido poder de adquisición de bienes, no saca a los trabajadores de la pobreza, ni le da cobertura de salud. La recaudación promedio del sistema exige que se la suplemente con un porcentaje importante para cubrir los costos del programa de cobertura.
¿Pero que no hay nada que corregir dentro del sistema?. Por supuesto que también. Tanto por el lado formativo, como por el ejercicio de la profesión, como la educación la modernización digital, la compra centralizada, los convenios de riesgo compartido, el verdadero reconocimiento y fortalecimiento de la atención primaria, no se puede seguir fragmentando la prestación de salud, porque esto se paga con malos resultados, hospitales que no aumentan la productividad, su eficiencia su desempeño, la mejora del sector público hace a la evolución de todo el sector de salud.
La mayor postergación se produce en la concentración de los conurbanos sometidos a una migración en condiciones sociales desfavorables y sin servicios básicos, paralelamente la demagogia sanitaria de dar todo a todos acaba en la miseria imposible de inequidad, incremento de la tuberculosis, abandono de tratamiento de HIV, de las enfermedades de transmisión sexual, falta de seguimiento de pacientes con enfermedades crónicas, y nada llega a tiempo, la marginación es más marginal que nunca, los pobres están excluidos, se tiene que terminar la mentira, la falsedad, que aparezcan las respuestas a los silencios y las políticas equivocadas se terminen, ya que se traducen en el empeoramiento de las personas que no tienen acceso a la salud. La argentina son muchas, las peores sociedades o las más evolucionadas en los habitantes de mayores ingresos, a pocos pasos.
En la clase media se está produciendo, aumento alarmante del gasto de bolsillo que tienen que imponer las instituciones que no consiguen médicos, el mirar hacia otro lado de las obras sociales y los prepagos con esta acción reactiva, el naturalizarque algo hay que pagar para que te atiendan, para no tener esperas eternas, ya no tienen refugios los habitantes, ni en la medicina prepagada, que era para la población una cuestión aspiracional, hoy con la fijación de precios a las cuotas de la medicina prepaga motiva que estos financiadores no actualicen honorarios ni acorten los plazos de pagos, entonces los profesionales se degradan, y empiezan a cobrar las consultas.
El sistema de prepagos, el valor de la cuota esta en la matriz del índice de precios al consumidor, cuando solo hay 6 ,3 millones de beneficiarios. La gente se restringe de otros gastos, pero sigue pagando, los financiadores deberían honrar de alguna forma esta relación fiel entre beneficiario y prepaga, pero nunca fueron un plan de salud y menos se trasunto un verdadero interés por los beneficiarios. No tienen un plan de salud por ciclo de vida.
Los salarios en el sector son también de los más bajos en el sector de servicios. Instituciones acreditadas tienen sus números en rojo, instituciones en la provincia de Buenos Aires se venden por la deuda y su ex dueños dejan tras de sí un endeudamiento que será pisoteado por la inflación o son parcialmente administrada por el PAMI o IOMA.
Los pagos de reintegro del sistema de la seguridad social reconocen créditos, pero a valor histórico no los indexan, haciendo que el monto de pago sea testimonial, y en términos de elaboración más costoso que el monto de la erogación,
Los aumentos de gastos por los nuevos medicamentos siguen afectando la remuneración a los profesionales. Por una cuestión de protección corporativa es común que en muchas cirugías los anestesistas cobren más que los cirujanos, y su contacto con el paciente es solo en el tiempo operatorio y en la recuperación, porque los cirujanos, responsables del proceso debe visitar todos los días a sus pacientes hasta el alta sin cobrar, estando todo incluido en el magro honorario que cobra, siendo su responsabilidad ante un juicio netamente patrimonial. No es la intención de hacer esta reflexión una sucesión de lamentos de un sector común y solamente desde la queja, el reclamo debe ser propositivo, oportuno y destacar la importancia que tienen los profesionales, por lo tanto, deben ser los reconocidos.
La necesidad expresada aumenta y la capacidad del servicio disminuye, pero juzgo como lo peor es el deterioro de la calidad, de los resultados y la seguridad de los pacientes, la variabilidad de la prestación médica, la pérdida del fuego sagrado de la empatía, la mística y las virtudes del profesionalismo. Nadie se pone en el lugar del otro. El otro es una patología, una enfermedad, una receta, un bono, no nos preguntamos cómo llegamos hasta aquí y si no tendremos un plan hacia la salida siempre estaremos en el mismo lugar o más abajo. Sin avanzar en resolver todas las muertes evitables, todos los eventos adversos que pueden estar golpeándonos las puertas. Hoy el paciente tiene que tener lugar para co participar y co crear.
El retraso en los honorarios está acelerando la crisis de la oferta prestadora. El cobro de aranceles es un síntoma, claro, no es una solución, nunca lo fueron los aranceles diferenciados, la universalidad, la equidad, la sostenibilidad son las soluciones.
Hay que disponer ya de un nuevo plan médico obligatorio, no se puede expresar algo que no existe. Asegurar derechos limitando prestaciones que no son útiles. Modificar la canasta prestacional ya que, a los prestadores, institucionales y profesionales no les importa ninguna penalidad o mala imagen o enojo del paciente o que realizará una denuncia en la Superintendencia. Es hoy y ahora. El futuro no se ve. La subsistencia o la desaparición. Emigrar o sufrir. Quedarse y ser degradado.
Los equipos de salud de los candidatos tienen programas viciados en propuestas que no tienen legitimidad, porque para cualquier reforma es indispensable contar con el aval de las provincias. Porque la salud es una facultad Federal. La Nación puede proponer, pero se debe lograr el consenso.
Hay que potenciar toda la capacidad instalada y hacer esfuerzos para remunerar correctamente a los profesionales, que estos no sigan siendo desplazados por la tecnología, porque le pedimos una medicina y atención centrada en la persona, pero a esa persona le damos malas condiciones de trabajo y desatendemos sus necesidades, su cobertura y no premiamos su lealtad ni su compromiso. Estamos mal y vamos a ir peor, no tengo ninguna esperanza a la vista para que esta situación cambie para mejor, solo veo ante mí el deterioro el retroceso, mayor postergación, pacientes que tienen más requerimientos y peores respuestas. Las alertas ya han sonado, la salud a quedado atrapada dentro de su inacción, y no verse como el verdadero motor del desarrollo de un país.
Cuando el temor a la muerte pandémica nos cerraba la mente agradecíamos al sistema de salud que teníamos, una vez superada la amenaza olvidamos la asistencia a la prestación a la sustentabilidad y sostenibilidad del financiamiento. Ahora la desatención de los reclamos, sin tener en cuenta que los principales momentos de verdad son en la interfaz entre los médicos, equipo de salud y los beneficiarios. Afectados por cuestiones materiales. Erróneamente considerando que los médicos son fácilmente reemplazables, su experiencia su trayectoria en la institución y su relación con los pacientes. En el próximo año los estados provinciales deberán fortalecer la prestación de servicios de atención primaria y hospitalarios, para que todos los habitantes que no tengan acceso formal puedan tener prestaciones de calidad en el sistema público, sino los daños de esta crisis serán irreparables, tendrán que proveerse de insumos medicamentos mejorar los esquemas de compras y pagos. Siempre que se posterga la atención en el sector de seguridad social y privado se incrementa en el sector público. ya que fueron reelegidos
Díaz Carlos Alberto Profesor Titular Universidad ISALUD. Artículo publicado en la Revista ISALUD. Septiembre 2023
Director de la Especialización de Economía y Gestión de la Salud de ISALUD.
Introducción:
Estamos viviendo en el sector sanitario el tiempo de la salud 4.0, vinculada con la era del conocimiento, la información y la cuarta revolución industrial, que conduce hacia los modelos englobados dentro del e-health y la salud digital. En la atención médica de las seis P: Precisión, Preventiva, Participativa, Personalizada, Predictiva, Poblacional.
Para lograr la personalización, la precisión, la atención centrada en la persona, se requiere de la participación una serie de tecnologías complementarias que van desde el origen de los datos, su depuración, analisis y algoritmos para ser utilizados cercana o remotamente transformando los sistemas de salud en más predecibles y personalizados que complementarán y potenciarán a los equipos de salud[i]. Estamos en los albores de esta revolución, de este crecimiento disruptivo puesto que recién se está introduciendo a la importancia del uso e interpretación de los datos mediante la inteligencia artificial.[ii]
En otro orden de cosas, debido a las mejoras en la ciencia médica y el aumento relacionado en la esperanza de vida en todo el mundo, el envejecimiento, las nuevas tecnologías, los sistemas de salud se enfrentan a una mayor demanda de sus servicios, lo que genera un aumento de los costos y una fuerza laboral que lucha por satisfacer las necesidades de los pacientes (Spatharou et al., 2020)[iii]. Estos desafíos fomentan la utilización de tecnología, como la inteligencia artificial (IA), lo que convierte a la atención médica en una de las áreas de aplicación más prometedoras para las nuevas fronteras tecnológicas.
Esto lleva implícitos cambios estructurados en transiciones o reformas. La reforma del servicio de salud es un proceso continuo que ha evolucionado rápidamente con los avances en la tecnología de la salud, las capacidades de seguimiento de pacientes, la diversidad de servicios y la investigación práctica basada en la evidencia.
El sector de la salud genera inmensa cantidad de datos. Según un estudio realizado por el Ponemon Institute, este sector representaría el 30% de los datos mundiales, originados por los registros médicos electrónicos, las pruebas clínicas, las imágenes diagnósticas, los objetos o devices wearables interconectados, las bases de datos, y los artículos científicos. [iv]
Definiciones de Inteligencia Artificial:
La inteligencia artificial se ha definido como el estudio de los algoritmos que dan a las máquinas la capacidad para razonar y realizar funciones como la resolución de problemas, el reconocimiento de objetos y palabras, y la inferencia en la toma de decisiones.[v]
La inteligencia artificial IA es la rama de la informática que simula y complementa los procesos de razonamiento de la mente humana, como el aprendizaje, la mejora por auto feedback y analisis predictivo. Existen diversas ramas de la misma como: machine learning, big data, redes neuronales artificiales en redes multicapas o el Deep learning. [vi]
Es un sistema para diseñado para resolver operaciones complejas adaptando el pensamiento humano y la estructura de la conciencia a la máquina, similar a la estructura del cerebro humano. La IA es un amplio campo y término que describe el estudio y la aplicación de agentes inteligentes que reciben insumos ambientales y realizan acciones típicamente para optimizar la probabilidad de lograr un objetivo deseado[vii] (Russell y Norvig, 2020, p. vii). Conceptualmente, la IA está más centrada en la computación que en la inteligencia centrada en el ser humano, pero esto es un área que deberá modificarse con el aprendizaje y el uso. Los humanos crean máquinas que pueden «pensar» de forma autónoma para aumentar la inteligencia y las acciones humanas, la IA son máquinas (hardware como robots y software como algoritmos, es decir, reglas paso a paso para realizar una tarea) capaces de diversos grados de percepción, lógica y aprendizaje (Intel, 2018).
Popularmente, la IA actual más frecuente es el aprendizaje automático (ML), son los algoritmos suelen analizar grandes cantidades de datos para encontrar patrones y asociaciones entre diferentes factores que les permiten hacer predicciones probabilísticas (sobre resultados) y mejoras de rendimiento (en esas predicciones a medida que se digieren y acumulan más datos).
La IA emergente más frecuente es el aprendizaje profundo (Deep Learning), que generalmente es un algoritmo de red neuronal artificial (ANN) que requiere poco o ningún diseño humano para hacer predicciones, e incluso modificaciones a su diseño, identificando el enfoque óptimo para realizar tales tareas. Un algoritmo es un término matemático y de informática que describe una secuencia finita (o número limitado) de instrucciones definidas para realizar un cálculo, generalmente para resolver una clase particular de problemas (Merriam-Webster, 2022). [viii] Técnicamente, la IA se puede dividir en su función principal de traducir entradas (o percepciones) a acciones: incluidos DL, que son deciso-teóricos, en tiempo real y agentes reactivos. Académicamente, la IA es donde las matemáticas se encuentran con la ingeniería, la informática, la estadística, la ética y el derecho.[ix]
Se está viviendo la era de salud digital, que aplicada, convertirá la inteligencia artificial en un colaborador fundamental de la inteligencia de atención médica basada en el valor a través de un diagnóstico y tratamiento personalizado, efectivo, seguro, optimizado y asequible[x] al aprender de millones de registros, pero se debe cerrar el círculo alrededor del paciente, escuchando y registrando sus necesidades y tratando de responder en el lugar de atención.
El ecosistema digital parte del internet de las cosas, la historia clínica electrónica, la transmisión de resultados, de imágenes, robots, computación en la nube, impresión 3 D. computación cuántica y nanotecnología. Para lograr mejorar la atención médica operativa como valor asignativo de la equidad, técnico de la efectividad, personal: percepción y coparticipación y comunitario al poner en práctica las innovaciones.[xi]
Algunas de sus aplicaciones:
La IA se utiliza de varias maneras en la atención de la salud, desde pruebas moleculares y genéticas hasta imágenes médicas, análisis de códigos de diagnóstico y predicciones de brotes de enfermedades infecciosas como parte de los programas de protección de emergencias sanitarias.[xii] En asistencia de la cirugía, en analisis de historias clínicas electrónicas, en procesos de diagnóstico por imágenes, en la investigación de fármacos, en Trials clínicos, en rehabilitación con la mejora de sus robots, en telemedicina, en el estudio de predicción del análisis genómico, en el estudio de la frecuentación hospitalaria, en seguimiento de pacientes con enfermedades crónicas, y en la gestión sanitaria. [xiii]
En las imágenes:
Los avances recientes en la resolución de las modalidades de imágenes médicas han mejorado la precisión diagnóstica. El uso efectivo de los datos de imágenes para mejorar el diagnóstico se vuelve significativo. Actualmente, los sistemas de diagnóstico asistido por computadora (CAD) han avanzado un contexto novedoso en radiología para hacer uso de datos que deben implementarse en el diagnóstico de diferentes enfermedades y diferentes modalidades de imagen. La eficacia del análisis de los radiólogos se puede mejorar en el contexto de la coherencia y la precisión en el diagnóstico o la detección, mientras que la producción se puede mejorar al minimizar las horas necesarias para leer las imágenes. Los resultados se pueden extraer a través de varios métodos en visión por computadora (CV) para presentar ciertas variables importantes como la probabilidad de malignidad y la ubicación de lesiones sospechosas de las lesiones detectadas. Entonces, la tecnología Deep Learning ahora ha avanzado significativamente, aumentando las expectativas sobre la probabilidad de que se pueda contar con un software informático relevante para la detección de tumores. El aprendizaje profundo (DL) es un tipo de red neuronal (NN). Esta NN tiene una capa de salida, una capa de entrada y una capa oculta. DL puede ser un NN con muchas capas ocultas. En el pasado, DL ya tuvo más logros en la radiología, es decir, increíbles mejoras de rendimiento, particularmente en reconocimiento de voz y clasificación de imágenes.[xiv]
En el cáncer:
Desde la perspectiva del oncólogo, existe un impulso igualmente urgente ya que la heterogeneidad tumoral y el crecimiento exponencial de las opciones oncoterapéuticas presentan grandes desafíos en términos de toma de decisiones, sobre todo debido a la gran carga de datos. De manera bastante alarmante, se ha estimado que el médico oncólogo moderno necesitaría pasar más de 20 horas por día leyendo, para mantenerse al día con los desarrollos en la literatura científica. Pacientes personalizando el diagnóstico el pronóstico y mejorando la relación con los proveedores, Los médicos personalizando la terapia y su efectividad clínica, mayor seguridad en los diálogos con los pacientes para decisiones compartidas. La posibilidad de descubrir nuevas drogas, la integración de la inteligencia artificial con la multiómica. La complementación entre la biología molecular y las ciencias computacionales.
En la cirugía asistida:
tiene una aplicación en varios aspectos del viaje del paciente por el sistema de salud, en el preoperatorio para definir estratificación del riesgo, el diagnóstico, la estadificación, la seguridad en la aplicación de la neoadyuvancia de un tumor previo a la cirugía, por quimio o radioterapia, para la selección, evaluación y optimización adecuada del tratamiento preoperatorio, el riesgo quirúrgico de tener un evento mayor, con índices de riesgos cardíaco revisados, cirugía autonómica, y con computer visión, y finalmente detectar posibilidad de complicaciones y en el entrenamiento de los cirujanos en competencias. Un grupo del Hospital General de Massachusetts creó recientemente una puntuación basada en ML para pacientes de cirugía de emergencia. Su algoritmo Predictive Optimal Trees in Emergency Surgery Risk (POTTER) utilizó árboles de clasificación óptimos para crear un árbol de decisión integral para predecir tanto la mortalidad como la morbilidad. Su puntuación superó a la calculadora de clasificación ASA ACS-NSQIP para la predicción de morbilidad y mortalidad, con una estadística c de 0,9162 para más de 382.960 pacientes. La fuerza del enfoque POTTER estaba en su capacidad para aprovechar más adecuadamente los datos de pacientes representativos para lograr la predicción del riesgo. Al ser una de las primeras calculadoras basadas en Machine Learning de su tipo, el futuro debería traer más puntajes y, por lo tanto, refinamiento en nuestra capacidad para estratificar a los pacientes en riesgo de someterse a una cirugía y, en última instancia, mejorar la toma de decisiones y el asesoramiento, evaluar la idoneidad y prepararlos de manera óptima para la cirugía[xv] El empleo para la detección de melanomas con un grosor inferior a 1 mm con una supervivencia de más del 95% con dermatoscopia previo a la cirugía. El analisis del cáncer de esófago y recto tuvieron respuestas completas (RCp) sin tumor residual alrededor del 30 % de las veces. Algunas de las aplicaciones más emocionantes y prometedoras de la tecnología de IA ocurren en la sala de operaciones. Se estima que 234 millones de cirugías ocurren anualmente en todo el mundo y existe un margen significativo de mejora: hasta el 20% de los pacientes quirúrgicos experimentan complicaciones. La tecnología de IA (incluida la visión por computadora y la cirugía asistida por computadora o eventualmente autónoma) ofrece soluciones promisorias para ayudar a los cirujanos en la sala de operaciones con la esperanza de disminuir las complicaciones. Los Cirujanos que hacen más intervenciones tienen una probabilidad mayor de tener menos complicaciones en varios procedimientos. Por ello, la inteligencia artificial con realidad aumentada le permite operar en simuladores a los médicos, con los datos y la información de los pacientes. Esto ayuda a la seguridad de la cirugía.
La robótica:
La inteligencia artificial tiene el potencial de mejorar los dispositivos médicos, especialmente trabajar de manera sinérgica con tecnologías robóticas para mejorar la velocidad y el alcance de sus mejoras. [xvi]
En Fármacos:
El descubrimiento y el desarrollo de fármacos donde la predicción de las propiedades, de las actividades, el estudio de las interacciones químicas, moleculares facilita el recorrido de la investigación y pérdidas por fracaso, disminución de costos de investigación. También se empleo el aprendizaje automático para evaluar la toxicidad.
En la gestión de salud:
Cuatro hospitales de Assistance Publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP) colaboraron con Intel para pronosticar el volumen de pacientes hora a hora y día a día utilizando datos de fuentes internas y externas, como los registros de ingresos hospitalarios de la década anterior[xvii]. Mediante el uso del análisis de series temporales, se pudieron pronosticar las tasas de admisión en una variedad de intervalos. Estos resultados, que se compartieron con todos los hospitales y clínicas que participaron, demuestran el potencial de los datos para mejorar inmediatamente la eficiencia y dar voz a todas las partes interesadas. La industria de la salud apenas está comenzando a escarbar la superficie del potencial de los datos, a pesar del hecho de que la mayoría, si no todos, los hospitales y clínicas de todo el mundo ahora tienen acceso a datos similares. Limitar los tiempos de espera de las instalaciones médicas y la readmisión no programada se puede reducir empleando las mismas tácticas utilizadas para controlar los costos. El análisis de datos permite la identificación de grupos de pacientes en riesgo sobre la base del historial médico, la demografía y los datos de comportamiento.
Se cree que la IA puede aportar mejoras a cualquier proceso dentro de la operación y prestación de atención médica. Por ejemplo, el ahorro de costos que la IA puede aportar al sistema de salud es un factor importante para la implementación de aplicaciones de IA. Se estima que las aplicaciones de IA pueden reducir los costos anuales de atención médica de los Estados Unidos en USD 150 mil millones en 2026.
Una gran parte de estas reducciones de costos se derivan de cambiar el modelo de atención médica de un enfoque reactivo a uno proactivo, centrándose en la gestión de la salud en lugar del tratamiento de la enfermedad. Se espera que esto resulte en menos hospitalizaciones, menos visitas al médico y menos tratamientos, en relación a mejorar el seguimiento, la afluencia de los datos.
Competencias que deberán tener los profesionales:
Conocimiento básico que es la inteligencia artificial y sus aplicaciones en el cuidado de la salud. Evaluación basada en evidencia de la inteligencia artificial: calidad, precisión y seguridad. La importancia de las implicancias sociales y éticas de inteligencia artificial. Generar encuentros clínicos mejorados que unan fuentes de información en la creación de planes de atención centrada en el paciente. Análisis del flujo de trabajo para herramientas basadas en inteligencia artificial. Aprendizaje basado en la práctica y la mejora con respecto a las herramientas basadas en esta disciplina. [xviii]
Capacidades organizativas:
Tener más agilidad para el cambio especialmente los líderes de estas y sus modelos mentales. Creación del conocimiento y gestión de la innovación. Calificar más en estas nuevas competencias a los integrantes de los equipos de salud e incluir a otras disciplinas como analistas de datos, desarrolladores de software y especialistas en ciberseguridad. Necesitan atraer a los mejores talentos. Tener una estructura de procesos flexibles y adaptables. Una cultura corporativa que valore la innovación, la colaboración y el aprendizaje continuo. [xix]
Conclusiones
Estamos la era de salud digital que aplicada convertirá la inteligencia artificial en inteligencia de atención médica basada en el valor a través de un diagnóstico y tratamiento personalizado, efectivo, seguro, optimizado y asequible. Mediante: análisis de regresión, las estadísticas multivariantes, la minería de datos, la coincidencia de patrones, el modelado predictivo y el aprendizaje automático que son solo algunas de las técnicas que caen bajo el paraguas del análisis predictivo. Esto lo hace utilizando datos históricos y actuales, y mediante ese análisis estima la probabilidad de un evento o sus efectos posteriores mediante los algoritmos de la inteligencia artificial. Para ello es necesario tener más cantidad de datos en tiempo real para consolidar respuestas. Los modelos predictivos pueden ser poderosas herramientas de gestión para respaldar la planificación y programación de atención médica. Influirán también en como trabajarán y aprenderán los profesionales de la salud. Permitirán Informar diagnósticos más precisos, mejorar en la detección clínica, acceder una medicina personalizada, de precisión, mejorar la productividad, disminuir la carga de trabajo, el rendimiento y favorecer el trabajo en equipo. Los pacientes también experimentarán en las aplicaciones de e health en los entornos clínicos, más facilidades, en sus propios hogares y la m health en sus vidas. El manejo, la propiedad, el uso de estos datos exige mejoras en la ciberseguridad por la posibilidad que sean hackeados exige encontrar el punto óptimo entre la disrupción y el progreso en el mundo moderno, en la incorporación de proveedores. [xx]
Empresas muy poderosas del manejo de la ciencia de los datos están invirtiendo para la generación de nuevos productos, los responsables de los sistemas de salud tendrían que tomar esto con mucha seriedad, se deben interiorizar y trabajar con protagonismo en los avances y alcances de cada uno de los desarrollos, para facilitar y controlar el desarrollo y la aplicación, implementando estas evoluciones en los procesos actuales, que servirán para la efectividad y eficiencia de los sistemas de atención.
[i] Tortorella G.Flogiato F. Contributions of Healthcare 4.0 digital applications to the resilience of healthcare organizations during the COVID-19 outbreak. Technovation March 2022.
[iii] Dicuonzo G. Donofrio F. Fusco A Shini M Healthcaresystem: moving forward with artificial intelligence Technovation. 2023. 120.202 102510
[iv] Seh AH, Zarour M, Alenezi M, Sarkar AK, Agrawal A, Kumar R, Khan RA. Healthcare Data Breaches: Insights and Implications. Healthcare (Basel). 2020 May 13;8(2):133.
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[vii] Russell, S., Norvig, P., 2020. Artificial intelligence: A modern approach, second ed. Pearson, New York, NY
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[xiii] Wamba SF. Queiroz MM. Responsible Artificial Intelligence as a secret ingredient for digital health: bibliometric analysis, insights, and research directions. Information system frontiers. 2021.
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[xvi] Arora A. Conceptualising artificial Intelligence as a Digital Healthcare innovation: an introductory review. Medical devices: Evidence and Research 2022.223-230
[xix] Zhang XJ An Analytic and Systematic View of the digital transformation of healthcare. Thomas Jefferson University. Home of Sidney Kimmel Medical College. 2023
[xx] Miller D. Douglas, Eric W. Brown, Artificial Intelligence in Medical Practice: The Question to the Answer?,
The American Journal of Medicine, Volume 131, Issue 2, 2018,129-13
Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor titular Universidad ISALUD.
Esta serie del blog, titulada hospital del futuro, smart, fluido, lean y verde, involucrará presentaciones que nutrirán las intervenciones en las jornadas nacionales de Hospitales, Clínicas y Sanatorios. En este caso abordaré uno de los hospitales dentro del mismo establecimiento el de los pacientes crónicos complejos, constitutivo de una unidad integral liderada por case manager y enfermeros de vinculación, que tendrán diseños matriciales de recorridos asistenciales en áreas de emergencia, cuidados moderados, terapia intensiva, cirugía ERAS, y te corta estancia, área de procedimientos, teleconsulta, telegestión de pacientes. El hospital del futuro son agrupamientos de procesos en relación a la necesidad de cuidado de los pacientes, por lo tanto , se tendrá que definir un área de emergencias, urgencias y demanda no programada, un área de alta complejidad y especialidades ambulatorias, otra de procedimientos, de hospital de día, de cuidados moderados, de cirugía ERAS, de cuidado del paciente crítico cardiológico, clínico, postquirúrgico, de pacientes pediátricos o neonatales, cuidados postoperatorios, un área de telemedicina del hospital. Un sistema de información que preserve los seis anillos digitales que requiere el hospital para su funcionamiento (Historia clínica informatizada o electrónica única, Hospital Information System, el Radiologic Information System, Building Management System, del hospital en red con el resto de los prestadores y con los sistemas de provisión logística, compra y costeo), el área de quirófano o el bloque quirúrgico y la tecnoestructura que normalice la seguridad y la calidad. Los muros estarán sobrepasados por brazos extendidos del hospital, tendrá un comando para seguir a los pacientes, la producción y el edificio y la gestión por procesos lean. Será más tecnológico, más humanizado y para cuidados progresivos.
Los paradigmas de atención médica tradicionales se basan en un enfoque centrado en la enfermedad que tiene como objetivo reducir la naturaleza humana mediante el descubrimiento de factores y biomarcadores específicos que causan la aparición y progresión de las enfermedades. Este enfoque reduccionista no siempre es adecuado para comprender y gestionar afecciones complejas, como la multimorbilidad y el cáncer. La polipatología y la multimorbilidad requiere considerar datos heterogéneos para adaptar las intervenciones de prevención y focalización en los sistemas de atención. Los ensayos de la investigación clínica en los cuales basamos nuestra evidencia para tomar decisiones excluyen pacientes con comorbilidad, y polipatología, por lo tanto, esta situación aumenta la importancia de poner esto en la luz de la gestión.
La cronicidad y el impacto que esta condiciona en la salud de la población es la gran epidemia de este siglo, junto con la desigualdad económica y los determinantes sociales que impactan en la expectativa de vida de las poblaciones e incrementa fatalmente la inequidad.
Estas patologías crónicas requieren una gestión de la enfermedad distinta, un modelo prestacional y de atención de cuidado continuo, de longitudinalidad, de un plan de salud personalizado para cada paciente. Los pacientes con necesidades complejas son una población cada vez más numerosa, aumento de la esperanza de vida, envejecimiento de la población y cada vez contar con tratamientos que convierten enfermedades anteriormente mortales en crónicas. Es importante que el hospital del futuro tenga unidades de cuidado integral con agrupamiento de procesos para poder identificar y caracterizar a estos pacientes, así poder implementar iniciativas que mejoren los resultados. Estos pacientes pueden además otros factores asociados, polimedicación extrema, desnutrición, alcoholismo, situaciones sociales desfavorables y otras dependencias.
Una asignación responsable a los dispositivos de salud que deberán brindar servicios integrales no solo episódicos y ante la demanda expresada como necesidad, y a partir de allí seriamente comenzar con un programa personalizado ajustado a las realidades, a las posibilidades de cada persona, de cada familia, de cada comunidad y a su cobertura. En un balance ajustado de responsabilidades mutuas. Los pacientes con pluripatología es un grupo heterogéneo de paciente que comparten una limitación funcional importante, un mayor riesgo de deterioro clínico o funcional, un mayor consumo de recursos. La unidad, sus equipos deben definir que enfermedad es la protagonista y cuáles son la comorbilidades.
“La pluripatología no se define sólo por la presencia de dos o más enfermedades, sino por una especial susceptibilidad y fragilidad clínica que conlleva la frecuente demanda de atención a distintos niveles y que es difícilmente programable, por agudizaciones y aparición de patologías interrelacionadas que agravan la situación del paciente, con un deterioro progresivo y una disminución gradual de su autonomía y su capacidad funcional.” Gámez Mancera R M 2023. Tesis doctoral.
La gestión de la enfermedad crónica exige nuevas formas de gestión e integración que imponen también la modernización, la digitalización, la historia clínica en la nube que le pertenezca al paciente que tenga portabilidad y secreto de sus datos, acceso a los servicios diagnósticos farmacéuticos y de especialidad, a dispositivo de control que puedan almacenar datos y disparar alarmas al servicio, es necesario que esta unidad tenga como meta reducir las hospitalizaciones y la duración de las mismas. El 5% de la población consume el 50% por ciento de los recursos sanitarios. El 5% de los pacientes internados puede llegar a consumir el 40% de los días de estancia hospitalaria. Es imperioso mejorar el nivel de accesibilidad de este grupo de pacientes
El sistema de salud del futuro debe tener un área en la cual cense, siga y radarice a estos pacientes, que fundamentalmente serán los pacientes añosos, pero también hay crónicos y desde el nacimiento, los jóvenes, los adultos jóvenes. Llevarlos por el camino de la coparticipación, co-creación, con información, educación para la salud y alfabetización digital como estrategias de rápido retorno de inversión. Pero que inicialmente incrementarán la cantidad de casos.
Los hospitales del futuro, que se denominan inteligentes por la tecnología aplicada e interoperable, fluidos, flexibles y ágiles por la adecuación de procesos con ingeniería e inteligencia artificial, deberán tener un dispositivo asistencial comandado por cada uno de los case managers que tendrán pacientes en domicilios protegidos, en la sala de pronto socorro, en las áreas de cuidados moderados y críticos, en el valor agregado del conocimiento del paciente de su familia, de su enfermedad de su medicación. Una unidad además que use prolíficamente el servicio de teleconsulta, tele asesoramiento a la familia, pueda seguir los tratamientos, la adherencia y la evolución. Anticipándose si el paciente tiene que concurrir al hospital de día para adecuar parte del tratamiento. La importancia de esta unidad integrada en una de las ocho cadenas de valor primarias de los nuevos hospitales. Cuyos objetivos será evitar el deterioro en la calidad de vida del paciente, evitar complicaciones, adecuar los tratamientos de acuerdo con la efectividad demostrada, disminuir la repetición de estudios, acortamiento de la internación, evitar que se le realicen al paciente invasiones necesarias, acordar con la familia el nivel de cuidados deseados, identificar a los colaboradores formales y no formales, comunicarse con el equipo terapéutico, generar un rápido retorno al domicilio. Programar los controles próximos del paciente. Disminuir la cantidad de internaciones en el año, y la duración de las mismas. Que tengan menos caídas y fracturas de cadera, como indicadores de calidad en este proceso de brazos extendidos y de hospital sin paredes. Estos servicios serán áreas de medicina personalizada. La Medicina Personalizada representa un enfoque innovador para abordar las necesidades de atención de pacientes multimórbidos considerando características relevantes del paciente, como el estilo de vida y las preferencias individuales, en oposición a la estrategia más tradicional de “talla única” centrada en intervenciones diseñadas a nivel poblacional.
Es indispensable formar equipos multidisciplinarios liderados por un clínico o internista principal, un case manager, que tenga buena reputación institucional y se relacionen bien con los servicios complementarios y asistenciales donde puedan transitoriamente alojarse estos pacientes. Será importante determinar en forma flexible la necesidad de cuidado de estos pacientes, porque su grado de dependencia es elevado y se debe hacer participar a los cuidadores, para que se eduquen en como cuidarlos en todas las interacciones.
Los servicios de apoyo deberán saber que estos pacientes son prioritarios y la información que solicita siempre agrega valor al sistema técnico clínico de toma de decisiones por lo tanto serán un instrumento de una logística en pull que traccione hacia el lado correcto la atención. Por lo tanto, no deben demorar en los turnos y la información que expresen sus informes debe trasuntar el involucramiento de los especialistas en bioquímica y en imágenes en nutrir el razonamiento del internista.
La experiencia y la sabiduría será fundamentalmente para identificar en el proceso de enfermedad del paciente que morbilidad lo afecta más y como decidir controlarla para luego seguir con el tratamiento convencional, que esta siguiendo el paciente. Este trabajo que involucra médicos, familia, emergencia, hospital deben estar alineados, y los contratos deberán reconocer la calidad en el abordaje, la evitabilidad de las complicaciones. Este equipo circular convocará a todo el conocimiento instalado y la tecnología al servicio del paciente. La relación entre el equipo de salud y los pacientes irá madurando en el tiempo, con la confianza mutua y saber que el paciente es un usuario de la unidad y siempre tendrá un lugar, esto genera tranquilidad en la familia y ayuda a la ambulatorización necesaria de estos pacientes. Que hacemos si se nos complica, donde lo llevamos. Tendremos lugar en caso que se descompense porque lo enviarán a un establecimiento donde no lo conocen. Allí, es donde se deben extremar los compromisos e intervenir, para solicitar el traslado o realizar una teleconsulta con el lugar donde está alojado. Estos pacientes tienen que portar la historia clínica.
La unidad de pacientes crónicos con polipatología, tendrá pacientes pediátricos, adultos jóvenes, adultos y fundamentalmente de más de 65 años. Son cuatro abordajes distintos y la composición del menú prestacional, de los controles periódicos, de los servicies preventivos a los pacientes deberá ser analizado por una discusión debate en el cual participen todos y que se elija entre el responsable y el paciente la mejor opción. Determinando en el sistema una alerta para que se sepa que este paciente pertenece a la unidad.
Cuando hay un paciente potencial no conocido tanto los case mánager que tienen que estar en la búsqueda, o los servicios receptivos, son los que deben llamar a estos pacientes. También esos médicos “case mánager” en función de la cantidad de pacientes que se les asigna y su condición deberían tener horas de consultorio y también un pool de pacientes para visitar en domicilio.
La idea que este sistema se sostenga con los ahorros, con la disminución de las internaciones con el uso racional de medicamentos, es claro que al principio a este sistema habrá que defenderlo de cada uno de los recortes y ver cual es la mejor ecuación entre responsabilidad, financiamiento y sustentabilidad. No es fácil. No es simple. Pero el hospital del futuro requiere que exista este tipo de nivel de servicio con alcances en sala, emergencia, cuidados críticos, cirugía, ambulatorio, domicilio protegido y visitas domiciliaria. Por supuesto tendría que ser un contrato de dedicación exclusiva seguimiento pertenencia pago por valor e incentivos.
Es la expresión práctica de los servicios de brazos extendidos que debe tener el hospital del futuro para mejorar la accesibilidad y la equidad del sistema de salud.
Contará con áreas en ambulatorio para organizar visitas agrupadas por ciclo de vida y por patología, hospital de día, en cirugía con supervisión, en procedimientos, en teleconsulta, en farmacia ambulatoria, en cuidados moderados, y en terapia intensiva. Los abordajes implican supervivencia, preservación de la funcionalidad, calidad de vida y confort, con una mirada etiopatogénica, también sintomática, informativa, ofrecimiento de voluntades anticipadas, de objetivos de mediano plazo, siempre racionalizadas y compartidas, con una visión progresiva, cuyo ritmo lo ira dando la respuesta del paciente. Son un grupo de pacientes nuevos, distintos que requiere acumulación de datos, experiencias, revisiones e información.
La unidad debe contratar a su gente en función de un pago basado en modalidades hibridas, por dedicación, en valor, desempeño y logros. Los financiadores deberán adherir para fomentar estas unidades que tengan cuidado integrado. Que además tendrán relacionados los servicios preventivos de vacunación, de realización de mamografías, estudios complementarios, de provisión de recetas, de teleconsulta, de escuela de pacientes y familiares. Estos deberán saber que tendrá prioridades en el acceso. Pago por dedicación por la disponibilidad que exige para que los usuarios tengan canales de comunicación y el equipo también los llame, para certificar el seguimiento. En valor porque disminuyan la cantidad de ingresos y la duración de los mismos. Desempeño: porque hace falta que no haya latencia entre la llegada del paciente al dispositivo y tener planificado el plan de diagnóstico. Logro: vinculado a la permanencia, La sobrevida. La incorporación de nuevos pacientes.
Las unidades gerontológicas en varios países y especialmente en Barcelona hace varios años que están instaladas, la propuesta que esta se extiendan y se modernicen se les agreguen servicios de telemetría de supervisión médica y de enfermería en esto equipos los enfermeros deben tener un rol de vinculación entre el hospital y en ambulatorio, dentro del mismo hospital, deben ser programas para los tres fragmentos de la atención en argentina. Y deberán recibir el apoyo del gobierno, de áreas de modernización y de calidad y seguridad de los pacientes. La transformación crecerá a través del conocimiento de los pacientes y su entorno, de la interacción y comunicación, estableciendo sobre la base de la confianza. También con el diseño de algunos viajes preestablecidos para los pacientes, dentro de las pautas a quien recurrir en caso de alarma y que este recorrido tenga impacto en los interlocutores de la emergencia o el ambulatorio de estos establecimientos. La enfermería y los case manager deben tener el liderazgo de estos programas y ser un equipo compacto como el de terapia intensiva, con esas características de liderazgo compartido.
Los pacientes con trastornos mentales graves como la esquizofrenia, la psicosis maniacodepresiva, la depresión mayor. La polimedicación extrema o se más de diez fármacos. Riesgo sociofamiliar. Ulceras por presión. Situaciones de delirio actual. Desnutrición. Alimentación por sonda, dos o más ingresos hospitalarios en el año anterior. Alcoholismo. Son factores que empeoran el pronóstico de estos pacientes.
La inteligencia artificial sería un elemento muy importante para dotar a este programa para conocer los factores pronóstico de cada uno de estos pacientes y como apoyo a las decisiones clínicas, personales y sociofamiliares.
Los pacientes pluripatológicos se suelen deteriorar más durante los episodios de internación, el estado funcional basal se empeora, y requerirán desde la unidad y luego del alta acciones protagónicas del servicio de rehabilitación y kinesiología, que le corresponderá junto a la enfermería una acción fundamental en la educación para la salud.
El paciente crónico complejo es un nuevo reto al cual nos enfrentamos en el sistema de salud y en el hospital del futuro, requiriendo organización de la atención, abordaje multidisciplinario, intensificación de acciones extramuros, apoyo al autocuidado, diseño en la provisión de los distintos servicios y el desarrollo de sistemas de información clínica que tengan disponible el acceso para decisores y orientadores.
Subo al blog una editorial desafiante, inteligente, culta de Demóstenes Katritsis, con agudeza y el grado de escepticemia que nos hace falta cuando analizamos una realidad, y nos entusiasmamos con soluciones. Se escribe y se habla mucho más de la que se utiliza y su verdadera utilidad, encontrando desarrollos muy prometedores, sustancialmente acelerados durante la pandemia, pero que son observados como unos colaboradores muy sensibles, pero aún poco específicos, aunque en comportamientos de interacciones humanas con su peso o carga de enfermedad de una comunidad y requerimientos probables que tendrán del hospital, si han demostrado su utilidad. Que servirán para dar precisiones y posibilidades de planificar la demanda o la necesidad expresada de un colectivo. Entrenar a los profesionales. Evitar que con fatiga aumenten los errores. Alertar un fenómeno no observado. Una interacción farmacológica no tenida en cuenta. Una simulación que organice respuestas. seguir pacientes. capturar y procesar sus datos. escalar en la nube la posibilidad de almacenamiento y procesamiento.
Cuando el cuarteto de Schuppanzigh tocó por primera vez el primer Cuarteto Razumovsky de Beethoven (opus 59.1), se rieron y se convencieron de que el compositor les estaba jugando una mala pasada. «Seguramente, ¿no consideras esta música?», preguntó el desconcertado violinista Felix Radicati. «No para ti», respondió Beethoven, «sino para una edad posterior».
Cuando me preguntaban en congresos y reuniones médicas cuáles considero como los cambios fundamentales en la cardiología contemporánea en comparación con los de la década anterior, solía responder: tratar las arritmias con ablación y dispositivos en lugar de con medicamentos; hacer exactamente lo contrario para la enfermedad arterial coronaria estable; e implementar la genética en la práctica clínica.
En los últimos años, me siento obligado a añadir otro desarrollo importante: la inteligencia artificial.
La razón se explica por Figura 1. Una búsqueda en PubMed de artículos publicados en 2020 sobre inteligencia artificial produjo 110.855 resultados, una búsqueda para el año siguiente generó 139.304 y, en diciembre de 2022, se encontraron 187.050. Y como Vaclav Smil ha demostrado, los números no mienten. [1–3] De hecho, no lo hacen, pero ocasionalmente juegan a los dados. Michael Stifel, un matemático alemán y amigo de Martín Lutero, decodificó el nombre del Papa León X para descubrir que representaba 666.
Demóstenes G Katritsis
¿Los programas y máquinas basados en IA se volverán dominantes en la medicina clínica? Este concepto ciertamente está ganando ritmo en ciertas disciplinas, con la cirugía robótica y el mapeo electroanatómico siendo cada vez más útiles, si no indispensables, en manos del intervencionista. Bueno, la pregunta crucial es: ¿qué pasa con la mente del médico pensante?
Haciendo una búsqueda bibliográfica principalmente de editoriales y revisiones académicas sobre el tema, me impresionó bastante la convicción prevaleciente de que su uso en la práctica clínica era inevitable. Tecnología digital, hospitales virtuales y médicos digitales son términos que aparecen en el primer número de European Heart Journal en 2023. [4,5] Naturalmente, cuanto más joven es el médico, más optimistas son sus puntos de vista sobre la implementación de esta revolución, y en el mundo de los científicos básicos (científicos no clínicos, es decir, biólogos moleculares, físicos teóricos) y científicos informáticos, tales creencias son aún más fuertes y más establecidas.
Verás, a veces no podemos ocultar nuestra verdadera identidad a pesar de nuestra desesperada necesidad de disfraz.
El marqués de Condorcet, un hombre de la Ilustración, un campeón de la libertad de expresión y un firme partidario de la Revolución Francesa, criticó ferozmente el borrador de la constitución francesa de 1793.
El Comité de Seguridad Pública de Robespierre, respetando verdaderamente la tradición de que las revoluciones devoran a sus propios hijos como Cronos, emitió una orden de arresto.
Condorcet huyó de París y, una noche, con la ropa rasgada y sintiéndose hambriento, entró en una posada y pidió una tortilla.
«¿Cuántos huevos quieres para tu tortilla?», preguntó el posadero. «Doce», respondió Condorcet. El posadero intuitivamente se dio cuenta de que solo un aristócrata habría pedido 12 huevos para una tortilla, y Condorcet fue arrestado rápidamente para morir en prisión. Como Kant nos recuerda, no vemos las cosas como son, sino como somos.
¿La inteligencia artificial simplemente no es inteligencia, ya que las máquinas no pueden aprender un modelo del mundo de la misma manera que lo hace el neocórtex humano con sus 150,000 columnas, como afirmó Jeff Hawkins en su nueva teoría de la inteligencia? [6]
¿Cómo podemos esperar que la IA reemplace el cerebro humano cuando en realidad no sabemos cómo funciona exactamente el cerebro humano?
Para llevar el argumento más lejos, si la IA no es inteligente, tampoco es artificial en el verdadero sentido de la palabra. Se trata de programas informáticos reales basados en principios científicos de digitalización y procesamiento.
Hay muchas connotaciones erróneas y creencias sin fundamento que resisten la prueba del tiempo por la auto sumisión colectiva. Tomemos el paraíso, por ejemplo, que es el cielo según la mayoría de las religiones.
El paraíso era simplemente una paráfrasis griega (paradeisos) del antiguo parādaiĵah iraní, que significa recinto amurallado, y denota los grandes parques amurallados establecidos cerca de las ciudades capitales que sirvieron a los reyes asirios y persas para cazar leones como una muestra de poder y dominación.
Es interesante considerar que miles de millones de personas piadosas rezan para ir a un lugar inicialmente utilizado para cazar o ser cazado por leones. [7]
Artículos publicados en PubMed sobre inteligencia artificial a lo largo de los años
Es lo mismo con nuestros cerebros y la inteligencia humana. Hablamos del cerebro y lo comparamos con programas informáticos y algoritmos sin haber entendido realmente su propia función. Nada menos que estimulante con nuestro cerebro, en palabras de Richard Dawkins.
Es a través de este órgano súper complejo y prácticamente inexplorado, el cerebro humano, que los médicos experimentan la intuición e intervienen, y ofrecen un enfoque individualista a cada paciente. No olvidemos que, a pesar de lo que Freud afirmaba, la capacidad de la mente inconsciente es mucho más amplia y superior a la capacidad de la mente consciente. Esta es la razón por la que, según George Sakkal, Paul Cézanne probablemente tenía razón sobre su teoría del arte, mientras que Marcel Duchamp, con su urinario posmoderno, no lo estaba.
Estudios neurocientíficos han revelado que la mente inconsciente también es cognitiva. [8] Monitorea, controla, decide y guía la forma en que determinamos el comportamiento e incluso el pensamiento racional. Esto, para un médico, se traduce en experiencia, intuición o estrés postraumático después de las intervenciones. La medicina puede no ser un arte, al menos en la forma en que Paul Gaugin y Oscar Wilde vieron el arte como la forma más intensa de individualismo y, como Baudelaire denominó, prostitución, pero aún no es un proceso estrictamente científico que pueda ejecutarse en un programa de computadora.
Los escépticos podrían pensar inevitablemente en la IA como otro hábito de moda que se extiende entre los humanos que tradicionalmente se sobreexcitan y coaccionan colectivamente, atados por conceptos modernos y prevalecientes que aceptan de todo corazón y transforman en entidades virales anunciadas en la ciencia, la prensa laica y la industria del entretenimiento.
Bueno, si la libertad significa algo en absoluto, significa el derecho a decirle a la gente lo que no quiere oír, en las palabras inmortales de George Orwell, aunque Hubert Humphrey también tenía razón al afirmar que el derecho a ser escuchado no incluye automáticamente el derecho a ser tomado en serio. ¿Es, por lo tanto, toda esta tremenda emoción sobre la IA «factfulness» en la forma en que los Rosling la definieron, «iluminación ahora» o simplemente ilusiones, como insistió el científico informático e inventor Erik Larson en su reciente Mito de la Inteligencia Artificial? [9–11]
«Ustedes, las personas mayores, son retrógradas, se niegan a seguir los desarrollos o dar la bienvenida al progreso potencial» es algo que espero escuchar.
En 1536, William Tyndale fue quemado vivo por ser el primero en traducir la Biblia a algo parecido al inglés moderno. En 1994, la Biblioteca Británica pagó más de £ 1 millón por una de las copias originales de Tyndale, que llamó «el libro más importante en el idioma inglés».
Francisco Mojica, el inventor de CRISPR, había estado tratando durante 3 años de publicar su artículo incluso en una revista con un factor de impacto relativamente bajo, y finalmente, Doudna y Zhang se demandaron mutuamente por el Nobel. [12] Después de todo, Mark Twain tenía razón: «El hombre con una nueva idea es una manivela hasta que la idea tenga éxito».
Quizás, por lo tanto, recordando a John Maynard Keynes, es mejor estar aproximadamente en lo correcto que precisamente equivocado, y la respuesta más razonable es «aún no lo sabemos».
De acuerdo con la primera ley de la paleontología, todas las especies se extinguen después de un período, y los mamíferos tienen una vida útil promedio desde el origen hasta la extinción de aproximadamente 1 millón de años. La primera especie humana, Homo habilis, evolucionó hace aproximadamente 2,3 millones de años, pero H sapiens evolucionó hace aproximadamente 200.000 años. [13] ¿Quién sabe lo que sucederá en los próximos 800.000 años?
Y no estamos hablando solo de progreso en ciencia y tecnología y computación cuántica, que debería permitir volúmenes increíbles de manejo de datos. También estamos hablando del propio cerebro humano que cambia continuamente, como resultado de la evolución según Darwin o el diseño inteligente según el Gran Inquisidor Tomás de Torquemada y el Discovery Institute.
Hay 86 mil millones de neuronas (8.6 × 1010) en el cerebro humano, cada una con posiblemente decenas de miles de conexiones sinápticas que se modifican y cambian incluso después de la actividad intelectual más simple.
La respuesta del público a la tercera sinfonía de Beethoven o a los cuartetos Rasumovsky y posteriores es probablemente indicativa de la naturaleza en constante evolución del intelecto humano colectivo. [14,15
No existen formas de pago que aplicando los incentivos correctos, aisladamente mejoren los resultados y la equidad. Periódicamente indagando en las publicaciones suponemos que aparecen soluciones mágicas, pero en general esto es frustrante y ya que no lo podemos transportar de la investigación al mundo real, a la práctica cotidiana. Entendiendo que muchas de las mejoras son pequeñas y deben estar acompañadas. Penalizar los pagos a las lesiones adquiridas en el hospital como a realizado el Medicare, lleva a que, atender a pacientes con menos cuidado, que viven en ambientes hostiles, y con determinantes sociales más desfavorables, estas lesiones puedan no ser evitables. Por lo tanto el hospital que atiende a estos pacientes puede sufrir una doble penalización.
El sistema de pago no contribuye a la equidad o sea a solucionar la desigualdad injusta como instrumento aislado.
Por eso esta nueva iniciativa de diferenciación de riesgo, REACH for Equity, en la perspectiva que transcribo expresa como se puede mitigar este componente regresivo en el pago.
La atención basada en valor crecerá en los próximos cinco años según lo publicado por una revisión de la prestigiosa consultora Mc Kinsey.
Es una propuesta la medicina basada en el valor, pasando por la evidencia científica, que defiendo pero desde el replanteo del valor para el paciente, el sistema de salud, el prestador, la sociedad en su conjunto.
Las formas de pago importan porque algunas son más regresivas que otras, pero ninguna por si sola solucionará lo que tenemos que hacer con determinantes sociales de la salud, con la cobertura universal, los servicios prestadores de calidad y seguros, centrados en la personas.
El movimiento hacia el pago basado en el valor ha sido una característica definitoria de la reforma sanitaria estadounidense durante la última década. Sin embargo, a pesar del entusiasmo y la inversión sustanciales, estos esfuerzos han sido en gran medida decepcionantes. La mayoría de los modelos de pago basados en el valor de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) no han logrado reducir significativamente los gastos de atención médica ni mejorar la calidad de la atención.
Quizás lo más preocupante es que muchos programas de pagos basados en el valor han sido regresivos, lo que ha obstaculizado la búsqueda de la equidad en salud. Por ejemplo, el Sistema de Pago de Incentivos Basado en el Mérito (MIPS) de Medicare ha penalizado desproporcionadamente a los médicos ambulatorios que atienden a adultos pobres. 1 De manera similar, los tres programas hospitalarios basados en el valor de Medicare (el Programa de Reducción de Reingresos Hospitalarios, el Programa de Compras Hospitalarias Basado en el Valor y el Programa de Reducción de Condiciones Adquiridas en el Hospital) han transferido recursos de los hospitales de la red de seguridad y potencialmente han ampliado las desigualdades en cuidado. Al penalizar con mayor frecuencia a las instituciones que atienden a una gran proporción de adultos negros, muchos de estos programas también han perpetuado involuntariamente el racismo estructural. 2
Las iniciativas de pago basadas en el valor no han logrado promover la equidad en salud en gran parte porque no se le dio prioridad a la equidad durante su diseño e implementación. Dado que muchos de estos programas de pago son neutrales desde el punto de vista presupuestario, crean ganadores y perdedores, recompensando a algunos proveedores a expensas de otros. Las diferencias estructurales preexistentes a menudo influyen en quién gana y quién pierde. Los consultorios y hospitales con la infraestructura y los recursos para adaptarse rápidamente a los requisitos logísticos y de presentación de informes tienen muchas más probabilidades de tener éxito en nuevos programas. Además, debido a que los objetivos de gasto utilizados en algunos modelos de pago se basan en los niveles de gasto anteriores de un proveedor, los proveedores cuyos pacientes históricamente han utilizado menos servicios debido a la falta de acceso a la atención pueden enfrentar expectativas poco realistas. Cuando se ignoran tales desventajas, Las disparidades básicas pueden quedar estructuralmente arraigadas en nuevos mecanismos de pago, lo que beneficia injustamente a ciertos proveedores. Estos problemas se ven magnificados por el actual enfoque de ajuste de riesgos de Medicare, que no tiene en cuenta adecuadamente todos los factores de riesgo médicos y sociales que influyen en el gasto y los resultados. Al no considerar explícitamente la equidad, los programas de pagos basados en el valor priorizan implícitamente a los médicos y sistemas de salud con buenos recursos.
Las respuestas suscitadas por los modelos basados en valores también tienen importantes consecuencias para la equidad en salud. Si bien las sanciones financieras incluidas en estos modelos tienen como objetivo alentar a los proveedores a brindar atención de alta calidad, el deseo de evitar pérdidas también puede promover “juegos” que perjudican desproporcionadamente a las poblaciones de bajos ingresos e históricamente marginadas. Por ejemplo, evidencia reciente sugiere que el modelo de Atención Integral para Reemplazo de Articulaciones de Medicare puede haber impedido el acceso a reemplazos de rodilla y cadera para adultos negros (que tienden a tener una mayor carga de factores de riesgo médicos y sociales que los adultos blancos), ampliando así disparidades raciales. 3
En el programa MIPS, los proveedores con buenos recursos tienden a elegir estratégicamente medidas de calidad que maximicen sus puntajes en función de su desempeño actual (un proceso que a menudo requiere análisis de datos, consultores externos y otras inversiones), lo que les permite obtener recompensas financieras sin necesariamente mejorando la atención. 4 Esta dinámica pone en desventaja a los proveedores que atienden a poblaciones de bajos ingresos, ya que tienden a tener menos recursos para dedicar a la optimización de la puntuación. 1 En términos más generales, los modelos basados en valores han fomentado aumentos en la intensidad de la codificación (que no necesariamente reflejan cambios reales en la complejidad médica de los pacientes) que muy probablemente benefician a los sistemas de salud con buenos recursos y capacidades de codificación más sólidas.
Un punto brillante en la era de los pagos basados en el valor han sido las organizaciones de atención responsable (ACO, por sus siglas en inglés) (grupos de proveedores a los que se les dan incentivos para reducir el gasto por debajo de un punto de referencia), algunas de las cuales han generado ahorros para Medicare. Sin embargo, persisten las preocupaciones sobre la equidad en salud. La evidencia reciente sugiere que algunas ACO pueden descartar estratégicamente a los beneficiarios de “alto riesgo” (por ejemplo, aquellos con múltiples afecciones crónicas y un alto gasto médico esperado) o a los médicos cuyos paneles consisten en un gran número de dichos pacientes para reducir el gasto y aumentar sus posibilidades de ganar dinero. ahorro compartido. 5 En ausencia de incentivos explícitos para invertir en acciones, los modelos de pago basados en el valor pueden provocar respuestas que amplíen las disparidades.
En un cambio importante, el Centro para la Innovación de Medicare y Medicaid anunció recientemente un nuevo modelo, el modelo ACO Realizing Equity, Access, and Community Health (ACO REACH), en parte en respuesta a las preocupaciones sobre los efectos desiguales de los programas de pago basados en el valor. Este modelo menciona explícitamente la promoción de la equidad –no sólo el valor– como un objetivo central. Varias disposiciones de ACO REACH podrían ayudar a promover la equidad en salud.
En primer lugar, el modelo incluye un nuevo “ajuste de referencia de equidad en salud” que apoya a las ACO que atienden a pacientes socioeconómicamente desfavorecidos. Este enfoque representa un cambio marcado con respecto a los modelos de pago anteriores;reconoce que los proveedores pueden necesitar gastar más, no menos, para atender a miembros de poblaciones marginadas.Específicamente, CMS aumentará los puntos de referencia de gasto en $30 por mes para cada miembro de la ACO en el decil superior de desventaja. Se aplicará un ajuste a la baja menor ($6 por mes) para cada miembro en los cinco deciles inferiores. Este cálculo incorporará marcadores de desventaja socioeconómica tanto a nivel individual como a nivel de vecindario. El efecto neto serán puntos de referencia de gasto más altos para las ACO que atienden a las poblaciones de pacientes más desfavorecidas, lo que significa una mayor probabilidad de ahorros compartidos para estos grupos de proveedores.
En segundo lugar, ACO REACH requerirá que las ACO participantes desarrollen e implementen un plan de equidad en salud que implique identificar disparidades en sus poblaciones de pacientes, establecer una estrategia de equidad y adoptar iniciativas para reducir las disparidades. Por lo tanto, CMS está dando un paso novedoso hacia el uso de la reforma de pagos como palanca para fomentar esfuerzos locales que promuevan la equidad.
En tercer lugar, los CMS exigen que las ACO recopilen y presenten datos sobre los determinantes sociales y demográficos de la salud informados por los pacientes. La falta de datos granulares y confiables sobre raza, grupo étnico y necesidades sociales relacionadas con la salud ha obstaculizado los esfuerzos por lograr la equidad en salud. Exigir la recopilación de estos datos podría facilitar la implementación basada en evidencia de intervenciones centradas en la equidad.
Aunque estas disposiciones representan un cambio importante, sus efectos se limitarán a los proveedores y pacientes que participen en el nuevo modelo. Para que estas reformas tengan una influencia más amplia, las autoridades deberán decidir qué disposiciones aplicar a otros modelos de pago y de qué forma. Este proceso requerirá una implementación cuidadosa y una evaluación rigurosa para responder preguntas clave. Una de esas preguntas será si el ajuste de referencia propuesto es suficiente para alentar a los proveedores a atender a pacientes de bajos ingresos y miembros de otros grupos desatendidos y lo suficientemente grande como para permitir que los proveedores inviertan significativamente en la salud de estas poblaciones. El movimiento de atención basada en valores tradicionalmente ha priorizado la reducción del gasto, pero promover la equidad en salud exige gastar más en grupos desatendidos con necesidades insatisfechas.
Otra consideración serán los tipos de inversiones que los proveedores realicen en respuesta al ajuste del índice de referencia. Al enfrentar incentivos para atender a poblaciones de pacientes desfavorecidos, las ACO pueden responder de manera productiva (por ejemplo, mejorando la prestación de atención a dichas poblaciones) o de manera centrada en la generación de ganancias (por ejemplo, comercializando de manera más agresiva para ellos). Además, serán importantes los tipos de organizaciones que participan en ACO REACH. La participación voluntaria ha limitado los efectos de otros modelos de pago, ya que los proveedores que podrían beneficiarse tienden a unirse y los que tienen un desempeño deficiente tienden a abandonar. Finalmente, queda por ver si el requisito del plan de equidad en salud motivará acciones reales. Aunque esta idea es prometedora en teoría, requisitos similares, como los requisitos de evaluación de necesidades y beneficios comunitarios para hospitales sin fines de lucro, han demostrado ser débiles en la práctica. Sin una supervisión adecuada, esta disposición puede convertirse en otra casilla de verificación administrativa.
Los modelos de pago basados en el valor implementados durante la última década a menudo han sido regresivos, alejando dólares de los pacientes, proveedores y comunidades con menos recursos hacia aquellos con más. ACO REACH refleja los esfuerzos de los formuladores de políticas para mitigar esta consecuencia no deseada. También sienta las bases para tomar medidas adicionales para abordar la larga historia de inversión insuficiente en la salud de las poblaciones marginadas y de bajos ingresos.
¿Podría este nuevo enfoque de pago basado en el valor ser una herramienta para redistribuir los recursos de atención médica de una manera progresiva que avance significativamente en la equidad en salud?
Ésta puede ser la cuestión central en la próxima década de reforma de pagos.
Encuentro Nacional de Hospitales de ISALUD, 27 DE SEPTIEMBRE 2023
Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor titular Universidad ISALUD.
Cuando hablamos de hospitales inteligentes o Smart, Lean, flexibles, nos tenemos que referir a hospitales que interoperan con sus sistemas, los procesos, las personas, el talento humano profesional y asistente, para desarrollar un desempeño basado en valores de humanización, efectividad y eficiencia, con los datos generados en el proceso, provenientes del paciente, de su laboratorio, sus imágenes, pruebas funcionales y signos semiológicos, con la continuidad de información guardada electrónicamente, que permitirá no repetir estudios innecesariamente y conciliar los medicamentos y tener una visión más holística de los pacientes y con espacios de participación, con una mejor ingeniería de la secuencia de actividades de intercambio con el paciente.
No sé si será muy diferente al actual, si más preciso, con menos incertidumbre, no tan episódico, con continuidad de atención. Un número mayor de servicios interconectados, orientados al acortamiento de las estancias, a disminuir los eventos adversos, atentos para resolver las complicaciones que surjan del proceso, con el diseño del viaje de los pacientes que tienda a disminuir las complicaciones de la cronicidad no atendida, invalidante, que genera externalidades sociales económicas negativas.
Este hospital que imagino tendrá a todos los pacientes que están bajo su techo monitoreados, con dispositivos transcutáneos, vinculados a una central inteligente, que cualifique sus datos, los tenga disponibles, los exprese, para que las actividades se orienten y se prioricen. Que se pueda saber en que lugar esta el paciente en esa constelación y cuando cumple sus tiempos medios. Seguir los recorridos. Que las enfermeras tengan más tiempo para cuidar a sus pacientes y caminar menos. Un verdadero hub del sistema de salud donde atendido el paciente pueda seguir su viaje con la mayor capacidad posible. Con tecnologías que amplíen la interacción humana, la suplementen y la potencien, impidiendo que factores de fatiga, omisiones o sesgos perjudique al usuario.
Los pacientes seguirán requiriendo para procedimientos complejos de profesionales que adquieran estas nuevas competencias digitales, robóticas, de algoritmos, probabilísticas, de comunicación efectiva y de escucha. A pesar de la importancia de la tecnología, el médico, sus criterios, la templanza, la profesionalidad y la sabiduría serán indispensables contar con Profesionales mejor formados.
Cuales son los cimientos de este hospital: cosas no tan distintas.
Redes digitales relacionadas como anillos, redundantes, seguros, procesos bien diseñados,
medicina basada en el valor,
evidencia científica independiente,
eficiencia operativa,
excelencia clínica, centrado en la experiencia, en la capacidad de innovación.
Convertirse en un hospital moderno tiene que ver más con las transformaciones organizacionales y culturales, especialmente en la coparticipación de los usuarios, que con la tecnología comprada y publicitada. Muchos hospitales son viejos, teniendo tecnología de última generación y una construcción nueva de paredes.
Esto me resulta importante remarcarlo porque a la hora de planificar los hospitales públicos que son la piedra fundamental de la equidad se piensa mucho más en el equipamiento a comprar, que en su recurso humano, los servicios que se pueden dar, la dedicación, los sistemas de provisión y de logística. Los cambios deben aportar eficiencia, meta de la cadena eficacia, efectividad y asignación de recursos.
En lo operativo los ambientes de atención, de formación del recurso humano, que se requiere y que el mercado debe captar para su progreso. Sin la participación profesional no tendremos cambio. Muchos de los cambios pierden relación calado profundidad y quedan varados en los fondos del conservadurismo sanitario y el despotismo ilustrado.
Este nosocomio moderno, no será tan magnificente en metros cuadrados como en productividad generadora de valor, en agrupamiento de áreas del conocimiento y de procesos, yendo con valentía más allá de las fronteras de la especialidad, como observamos la trans y la multidisciplina y las nuevas profesiones que se agregan a los hospitales.
Estos agrupamientos son los hospitales de la emergencia y el pronto socorro, el hospital de los cuidados críticos, el hospital de los enfermos con polipatología y multimorbilidad, el de cuidados extendidos, el de la cirugía mayor ambulatoria, la corta estancia, el hospital de día y el hospital ambulatorio de atención de pacientes de especialidad.
Que sea capaz de atender al paciente frágil, al que tiene patología quirúrgica aguda de corta estancia, el que requiera una corrección monitoreada y evaluada, el que se coloque un stent y se evite el infarto, el que se corrija su medio interno y tenga una nueva homeostasis, el que pueda hacer una cirugía mayor y no se complique, el que evite la patología del enfermo crítico, al seguimiento tele asistido de pacientes en la comunidad y en sus hogares vigilados.
Que tenga oídos para escuchar al nuevo paciente informado, con más años, con polipatología, que desea estar en el centro de su atención y tener la información suficiente para decidir. Escuchar sus exigencias, sus requerimientos, contemplarlos, darles tiempo para decidir, tener confianza. Requiere tratamientos personalizados.
La digitalización no es todo pero es poderosa, por la plataforma de continuidad que tiene, la reserva y disponibilidad de datos, el almacenamiento y la posibilidad de transformar imágenes en decisiones y acciones. En ver más allá de nuestra retina y fortalecer las circunvoluciones cerebrales con conocimiento sobre el paciente y la ciencia. Todos los servicios o agrupamientos de procesos, deberán combinar servicios presenciales, procedimentales y virtuales. Natural y complementariamente.
Requiere más espacio asistencial, quirófanos más grandes, unidades críticas más espaciosas, y sectores de intervencionismo, espacios más flexibles y multifuncionales, con datos, monitoreo e instalaciones de oxígeno, y redes para descargar información, con lugares para que el paciente se distraiga, tenga conectividad y mejor vinculación con su entorno, utilización de energías renovables y reducción del impacto ambiental, con neutralidad de carbono.
Existen tres capas de medidas a implementar las primeras serán organizativas, con los profesionales, con los pacientes y la comunidad.
Wright JD, Chen L, Suzuki Y, Matsuo K, Hershman DL. National Estimates of Gender-Affirming Surgery in the US. JAMA Netw Open. 2023;6(8):e2330348. doi:10.1001/jamanetworkopen.2023.30348
Introducción
La disforia de género se caracteriza como una incongruencia entre el género experimentado o expresado de un individuo y el género que se asignó al nacer.1 Las personas transgénero pueden seguir múltiples tratamientos, incluida la terapia conductual, la terapia hormonal y la cirugía de afirmación de género (GAS). 2 GAS abarca una variedad de procedimientos que alinean la identidad de género de un paciente individual con su apariencia física. 2-4
Si bien numerosas intervenciones quirúrgicas pueden considerarse GAS, los procedimientos se han clasificado ampliamente como procedimientos quirúrgicos de mama y tórax, intervenciones faciales y cosméticas y cirugía reconstructiva genital. 2,4 Estudios previos2-7 han demostrado que el EGA se asocia con una mejor calidad de vida, altas tasas de satisfacción y una reducción de la disforia de género. Además, algunos estudios han informado que GAS se asocia con una disminución de la depresión y la ansiedad. 8 Por último, los procedimientos parecen estar asociados con una morbilidad aceptable y tasas razonables de complicaciones perioperatorias. 2,4
Dados los beneficios de GAS, el rendimiento de GAS en los Estados Unidos ha aumentado con el tiempo. 9 El aumento en GAS probablemente se deba en parte a las leyes federales y estatales que requieren cobertura de atención relacionada con la transición, aunque la cobertura de seguro real de procedimientos específicos es variable. 10,11 Si bien trabajos anteriores han demostrado que el uso de GAS para pacientes hospitalizados ha aumentado, faltan estimaciones nacionales de GAS para pacientes hospitalizados y ambulatorios. 9 Esto es importante ya que muchos procedimientos de GAS ocurren en entornos ambulatorios. Realizamos un análisis basado en la población para examinar las tendencias en GAS en los EE.UU. y exploramos las tendencias temporales en los tipos de GAS realizados en todos los grupos de edad.
Pacientes y procedimientos
Se seleccionaron pacientes de todas las edades con códigos de diagnóstico de la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas de Salud Relacionados, Décima Revisión (CIE-10) para el trastorno de identidad de género o transexualismo (CIE-10 F64) o antecedentes personales de reasignación de sexo (CIE-10 Z87.890) de 2016 a 2020 (eTable en el Suplemento 1). Primero examinamos todos los encuentros hospitalarios (NIS) y quirúrgicos ambulatorios (NASS) para pacientes con estos códigos y luego analizamos los encuentros para GAS dentro de esta cohorte. El GAS se identificó utilizando los códigos de procedimiento ICD-10 y los códigos de terminología de procedimiento común y se clasificó como procedimientos de mama y tórax, procedimientos reconstructivos genitales y otros procedimientos quirúrgicos faciales y cosméticos. 2,4 Los procedimientos quirúrgicos de mama y tórax abarcaron la reconstrucción mamaria, la mamoplastia y la mastopexia, o la reconstrucción del pezón. Los procedimientos reconstructivos genitales incluyeron cualquier intervención quirúrgica del tracto genital masculino o femenino. Otros procedimientos faciales y cosméticos incluyeron procedimientos faciales cosméticos y otros procedimientos cosméticos que incluyen depilación o trasplante, liposucción e inyecciones de colágeno (eTable en el Suplemento 1). Los pacientes pueden haberse sometido a procedimientos de múltiples grupos quirúrgicos diferentes. Se midió el número total de procedimientos y la distribución de los procedimientos dentro de cada grupo de procedimientos.
Dentro de los conjuntos de datos, el sexo se basó en el autoinforme del paciente. El sexo de los pacientes en NIS que se sometieron a cirugía hospitalaria se clasificó como masculino, femenino, desaparecido o inconsistente. La clasificación inconsistente denotaba pacientes que se sometieron a un procedimiento que no era consistente con el sexo registrado en su registro médico. Al igual que en análisis anteriores, los pacientes en NIS con una variable de sexo no compatible con el procedimiento realizado se clasificaron como sometidos a cirugía reconstructiva genital (GAS no especificado de otra manera). 9
Covariables
Las variables clínicas en el análisis incluyeron factores clínicos y demográficos del paciente y características del hospital. Las características demográficas incluyeron la edad en el momento de la cirugía (12 a 18 años, 19 a 30 años, 31 a 40 años, 41 a 50 años, 51 a 60 años, 61 a 70 años y mayores de 70 años), año del procedimiento (2016-2020) y cobertura de seguro primario (privado, Medicare, Medicaid, autopago y otros). La raza y el origen étnico solo se informaron en NIS y se clasificaron como blancos, negros, hispanos y otros. La raza y el origen étnico se consideraron en este estudio porque estudios previos han demostrado una asociación entre la raza y el GAS. El estado de ingresos capturó los cuartiles nacionales del ingreso familiar medio basado en el código postal de un paciente y se registró como menos del 25% (bajo), 26% a 50% (medio-bajo), 51% a 75% (medio-alto) y 76% o más (alto). El índice de comorbilidad de Elixhauser se estimó para cada paciente en función de los códigos para las comorbilidades médicas comunes y se ponderó para una puntuación final. 14 pacientes fueron clasificados como 0, 1, 2 o 3 o más. Se informó por separado la codificación del VIH y el SIDA; abuso de sustancias, incluido el abuso de alcohol y drogas; y diagnósticos registrados de salud mental, incluyendo depresión y psicosis. Las características del hospital incluyeron una combinación de estado y ubicación de la enseñanza (enseñanza rural, urbana y no docente urbana) y región hospitalaria (noreste, medio oeste, sur y oeste). El tamaño de las camas de hospital se clasificó como pequeño, mediano y grande. Los límites fueron menos de 100 (pequeñas), 100 a 299 (medianas) y 300 o más (grandes) camas de cuidados agudos a corto plazo de las instalaciones de NASS y variaron según la región, la designación urbano-rural y el estado docente del hospital de NIS. 8 Los pacientes con datos faltantes fueron clasificados como el grupo desconocido y fueron incluidos en el análisis.
Análisis estadístico
Las estimaciones nacionales del número de procedimientos GAS entre todos los encuentros hospitalarios para pacientes con trastorno de identidad de género se derivaron utilizando el alta o el peso del encuentro proporcionado por las bases de datos. 15 Las características clínicas y demográficas de los pacientes sometidos a GAS fueron reportadas descriptivamente. Se estimó el número de encuentros por trastorno de identidad de género, el porcentaje de procedimientos GAS entre esos encuentros y el número absoluto de cada procedimiento realizado a lo largo del tiempo. La diferencia por grupo de edad se examinó y probó mediante la prueba Rao-Scott χ2. Todas las pruebas de hipótesis fueron de 2 lados, y P < .05 se consideró estadísticamente significativo. Todos los análisis se realizaron utilizando SAS versión 9.4 (SAS Institute Inc).
Resultados
Se identificaron 48 019 pacientes sometidos a EGA (Tabla 1). En general, 25 099 pacientes (52,3%) tenían entre 19 y 30 años, 10 476 (21,8%) tenían entre 31 y 40 años y 3678 (7,7%) tenían entre 12 y 18 años. La cobertura de seguro privado fue más común en 29 064 pacientes (60,5%), mientras que 12 127 (25,3%) eran beneficiarios de Medicaid. Se informó depresión en 7192 pacientes (15,0%). La mayoría de los pacientes (42 467 [88,4%]) fueron tratados en hospitales urbanos y universitarios, y hubo un número desproporcionado de pacientes en el oeste (22 037 [45,9%]) y el noreste (12 396 [25,8%]). Dentro de la cohorte, 31 668 pacientes (65,9%) se sometieron a 1 procedimiento, mientras que 13 415 (27,9%) se sometieron a 2 procedimientos y el resto se sometió a múltiples procedimientos simultáneamente (Tabla 1).
El número total de encuentros con el sistema de salud por trastorno de identidad de género aumentó de 13 855 en 2016 a 38 470 en 2020. Entre los encuentros con un código de facturación para el trastorno de identidad de género, hubo un aumento constante en el porcentaje que fue para GAS de 4552 (32.9%) en 2016 a 13 011 (37.1%) en 2019, seguido de una disminución a 12 818 (33.3%) en 2020 (Figura 1 y eFigure en el Suplemento 1). Entre los pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos ambulatorios, 37 394 (80,3%) de los procedimientos quirúrgicos incluyeron procedimientos quirúrgicos de afirmación de género. Para aquellos con ingresos hospitalarios con trastorno de identidad de género, 10 625 (11,8%) de los ingresos fueron por GAS.
Los procedimientos de mama y tórax fueron los más comunes y se realizaron en 27 187 pacientes (56,6%). Se realizó reconstrucción genital en 16 872 pacientes (35,1%) y otros procedimientos faciales y cosméticos en 6669 pacientes (13,9%) (Tabla 2). El procedimiento individual más común fue la reconstrucción mamaria en 21 244 (44,2%), mientras que el procedimiento reconstructivo genital más común fue la histerectomía (4489 [9,3%]), seguido de la orquiectomía (3425 [7,1%]) y la vaginoplastia (3381 [7,0%]). Entre los pacientes que se sometieron a otros procedimientos faciales y cosméticos, la liposucción (2945 [6,1%]) fue la más común, seguida de la rinoplastia (2446 [5,1%]) y la cirugía de feminización facial y el aumento de mentón (1874 [3,9%]).
El número absoluto de procedimientos GAS aumentó de 4552 en 2016 a un máximo de 13 011 en 2019 y luego disminuyó ligeramente a 12 818 en 2020 (figura 1). Se observaron tendencias similares para los procedimientos quirúrgicos de mama y tórax, así como para la cirugía genital, mientras que la tasa de otros procedimientos faciales y cosméticos aumentó constantemente de 2016 a 2020. La distribución de los procedimientos individuales realizados en cada clase fue muy similar a lo largo de los años de análisis (Tabla 3).
Cuando se estratificó por edad, los pacientes de 19 a 30 años tuvieron el mayor número de procedimientos, 25 099 (Figura 2). Se realizaron 10 476 procedimientos en las personas de 31 a 40 años y 4359 en las de 41 a 50 años. Entre los pacientes menores de 19 años, se realizaron 3678 procedimientos de GAS. El GAS fue menos común en aquellas cohortes mayores de 50 años. En general, el mayor número de procedimientos quirúrgicos de mama y tórax, procedimientos quirúrgicos genitales y procedimientos quirúrgicos faciales y otros procedimientos quirúrgicos cosméticos se realizaron en pacientes de 19 a 30 años.
Cuando se estratificaron por el tipo de procedimiento realizado, los procedimientos de mama y tórax constituyeron el mayor porcentaje de las intervenciones quirúrgicas en pacientes más jóvenes, mientras que los procedimientos quirúrgicos genitales fueron mayores en pacientes mayores (Figura 2). Además, 3215 pacientes (87,4%) de 12 a 18 años de edad se sometieron a EGA y se sometieron a procedimientos de mama o tórax. Esto disminuyó a 16 067 pacientes (64,0%) en los de 19 a 30 años, 4918 (46,9%) en los de 31 a 40 años y 1650 (37,9%) en pacientes de 41 a 50 años (P < 001,405). En contraste, 11 pacientes (0,12%) de 18 a 4423 años se sometieron a cirugía genital. El porcentaje de pacientes que se sometieron a cirugía genital aumentó secuencialmente a 42 (2,31%) en los de 40 a 1546 años, 52 (3,51%) en los de 60 a 742 años y 58 (4,61%) en los de 70 a 001 años (P < 9,5). El porcentaje de pacientes que se sometieron a procedimientos quirúrgicos faciales y otros procedimientos quirúrgicos cosméticos aumentó con la edad de 12,18% en aquellos de 20 a 6 años a 51,60% en aquellos de 001 a 2 años, luego disminuyó gradualmente (P < 2020,<>). La Figura <> muestra el número absoluto de clases de procedimientos realizadas por año estratificado por edad. La mayor magnitud de la disminución en <> fue en pacientes más jóvenes y para procedimientos de mama y tórax.
Discusión
Estos hallazgos sugieren que el número de procedimientos GAS realizados en los Estados Unidos ha aumentado dramáticamente, casi triplicándose de 2016 a 2019. La cirugía de mama y tórax es la clase más común de procedimiento realizado, mientras que los pacientes tienen más probabilidades de someterse a cirugía entre las edades de 19 y 30 años. El número de procedimientos quirúrgicos genitales realizados aumentó con el aumento de la edad.
De acuerdo con estudios previos, identificamos un aumento notable en el número de procedimientos GAS realizados a lo largo del tiempo. 9,16 Un estudio previo que examinó las estimaciones nacionales de los procedimientos de GAS para pacientes hospitalizados observó que el número absoluto de procedimientos realizados casi se duplicó entre 2000 y 2005 y entre 2006 y 2011. En nuestro análisis, el número de procedimientos GAS casi se triplicó de 2016 a 2020. 9,17 No inesperadamente, un gran número de los procedimientos que capturamos se realizaron en el ámbito ambulatorio, destacando la necesidad de capturar los procedimientos hospitalarios y ambulatorios al analizar los datos sobre tendencias. Al igual que muchos estudios anteriores, notamos una disminución en el número de procedimientos realizados en 2020, probablemente reflejando la pandemia de COVID-19. 18 Sin embargo, la disminución del número de procedimientos realizados entre 2019 y 2020 fue relativamente modesta, especialmente porque estos procedimientos son en gran medida optativos.
El análisis de las tendencias específicas del procedimiento por edad reveló una serie de hallazgos importantes. En primer lugar, los procedimientos de GAS fueron más comunes en pacientes de 19 a 30 años. Esto está en línea con trabajos previos que demostraron que la mayoría de los pacientes experimentan por primera vez disforia de género a una edad temprana, con aproximadamente tres cuartas partes de los pacientes que informan disforia de género a la edad de 7 años. Posteriormente, estos pacientes vivieron una media de 23 años para los hombres transgénero y 27 años para las mujeres transgénero antes de comenzar los tratamientos de transición de género. 19 Nuestros hallazgos también fueron notables de que los procedimientos de GAS fueron relativamente poco comunes en pacientes de 18 años o menos. En nuestra cohorte, menos de 1200 pacientes en este grupo de edad se sometieron a GAS, incluso en los años de mayor volumen. El GAS en adolescentes ha sido objeto de un intenso debate y ha dado lugar a iniciativas legislativas para limitar el acceso a estos procedimientos en adolescentes de varios estados. 20,21
En segundo lugar, hubo una marcada diferencia en la distribución de los procedimientos en los diferentes grupos de edad. Los procedimientos de mama y tórax fueron más comunes en pacientes más jóvenes, mientras que la cirugía genital fue más frecuente en individuos mayores.
En nuestra cohorte de individuos de 19 a 30 años, los procedimientos de mama y tórax fueron dos veces más comunes que los procedimientos genitales. La cirugía genital aumentó gradualmente con la edad avanzada, y estos procedimientos se convirtieron en los más comunes en pacientes mayores de 40 años.Un estudio previo de pacientes con seguro comercial que se sometieron a GAS observó que la edad promedio para la mastectomía fue de 28 años, significativamente menor que para la histerectomía a los 31 años, la vaginoplastia a los 40 años y la orquiectomía a los 37 años. 16
Estas tendencias probablemente reflejan la mayor complejidad de la cirugía genital en comparación con la cirugía de mama y tórax, así como la naturaleza definitiva de la extirpación de los órganos reproductivos.
Rawal R, Adeyemo O, Kunnath P, Vartanyan A, Saad H, Lane A, Schuelke MJ, Sue Y, Drummond J, Schmidt JM. Empowering medicine residents to order labs mindfully to improve patient-centered care. J Hosp Med. 2023 May;18(5):398-404. doi: 10.1002/jhm.13081. Epub 2023 Mar 28. PMID: 36975191.
INTRODUCCIÓN
Los pedidos excesivos de laboratorio, a menudo categorizados como “pruebas de diagnóstico de bajo valor”, presentan una oportunidad para mejorar la atención. En 2013, la Sociedad de Medicina Hospitalaria, a través de la campaña Choosing Wisely, recomendó que los profesionales de la salud «no realicen pruebas químicas y de hemograma completo repetitivas en un contexto de estabilidad clínica». 1 Además, en 2018, la Sociedad para el Avance del Manejo de la Sangre recomendó que los profesionales de la salud “no realicen pruebas de laboratorio a menos que estén clínicamente indicados o sean necesarios para el diagnóstico o el tratamiento para evitar la anemia iatrogénica”. 2 Además, se han publicado directrices de implementación para eliminar las pruebas de laboratorio repetitivas y sugieren que disminuir el exceso de pedidos de laboratorio genera ahorros de costos significativos y reduce el daño al paciente.3 Estas pautas establecen que las recomendaciones por sí solas son insuficientes para crear hábitos de pedidos de laboratorio de atención de alto valor, y que se necesita un enfoque multifacético que incorpore educación, equipos multidisciplinarios, comentarios sobre los pedidos y optimización de los registros médicos electrónicos (EMR). 3 Las iniciativas de reducción de pruebas de laboratorio (en lo sucesivo denominadas “laboratorios”) en la literatura no están asociadas con diagnósticos fallidos, aumento de reingresos o mortalidad, aunque estos son temores comunes. 3 , 4
A pesar de las recomendaciones para promover pedidos de laboratorio conscientes, la práctica clínica ha tardado en adoptar cambios. Los resultados de una encuesta interna de evaluación de necesidades mostraron que la mayoría de nuestros residentes sentían que las pruebas innecesarias son un tema que se pasa por alto. De manera similar, la mayoría de los profesores de medicina sintieron que los residentes encargaban laboratorios en exceso. La percepción de que los residentes hacen pedidos excesivos no es exclusiva de nuestra institución; una encuesta cualitativa realizada por Sedrak et al. demostró que los residentes compartían esta idea. 5
Para abordar esta brecha, nuestro equipo de estudio desarrolló un proyecto de mejora de la calidad que promueve prácticas de alto valor entre los alumnos a través de múltiples intervenciones acumulativas. El proyecto se centró en la realización de pedidos “conscientes”, definidos como la capacidad de justificar razonablemente la justificación diagnóstica de la prueba . Se preguntó a los residentes: «Si pensaran en no solicitar laboratorios diarios, ¿qué los detendría?» Las respuestas más comunes incluyeron preocupación por la respuesta de los profesores, falta de conocimiento sobre qué pacientes justificaban análisis de laboratorio, incomodidad al pedir ayuda a los superiores, falta de tiempo y el EMR. Esto impulsó nuestra iniciativa, “Alto. Pensar. ¿Mi paciente necesita esos laboratorios?”
MÉTODOS
Los participantes del estudio incluyen residentes y médicos de la facultad (86 a 92 residentes, 17 a 20 profesores por año) que rotan a través del servicio de enseñanza de medicina general para pacientes hospitalizados en un centro académico terciario del medio oeste con 250 camas de 2016 a 2019 (admisiones anuales ~4800 pacientes). El período del proyecto fue de 127 semanas: 15 semanas de datos de referencia, 80 semanas de intervenciones, 32 semanas para evaluar la sostenibilidad. Este proyecto se llevó a cabo como una iniciativa de mejora de la calidad y, como tal, no fue aprobado por un IRB.
Los resultados primarios incluyeron las percepciones de los residentes y profesores con respecto a las prácticas y la cultura de solicitud de laboratorios, así como el número y tipo de laboratorios solicitados. Los resultados secundarios fueron la duración de la estancia hospitalaria (LOS) ajustada al riesgo, la tasa de reingreso a los 30 días, el ahorro de costos estimado y la utilización de la venopunción. Las medidas de equilibrio fueron paneles de función hepática (HFP) ordenados (para garantizar que los participantes no sustituyeran el pedido de un panel metabólico completo [CMP] con un panel metabólico básico combinado [BMP] y HFP) y el índice de combinación de casos hospitalarios (CMI). Obtuvimos datos agregados de laboratorio y censo de pacientes del EMR. Estudiamos paneles metabólicos: CMP, BMP, HFP y hemogramas completos con diferenciales (CBC con diferencia) y sin diferencial (CBC sin diferencia).
El sistema de informes de calidad hospitalaria, QualityAdvisor® de Premier Inc., proporcionó datos de resultados secundarios. Se utilizaron las tasas de reembolso de Medicare de 2016 para calcular los ahorros estimados. La diferencia en el costo directo del laboratorio se calculó comparando los pedidos de laboratorio anticipados (basados en datos de referencia) y los pedidos de laboratorio reales. Se utilizaron el censo de pacientes y la LOS para calcular el costo por día-paciente (Información de respaldo: Tabla S1 ). Luego esta información fue anualizada. El porcentaje de pacientes sometidos a venopunción cada día se promedió mensualmente y se analizó mediante reglas de gráficos de ejecución.
Los resultados se midieron durante 127 semanas con excepción de la utilización de venopunción (medidos durante las semanas 0 a 95 debido a limitaciones en la extracción de datos secundarias a una actualización de EMR). Utilizamos cálculos ajustados por riesgo para comparar la LOS del paciente observada versus la esperada con la de hospitales pares.
Los residentes completaron encuestas para identificar las barreras para solicitar laboratorios y evaluar el impacto de la intervención. Las encuestas consistieron en preguntas de opción múltiple, respuesta libre y escala Likert (cinco o seis anclajes con los tres primeros combinados con una respuesta «sí»). Las encuestas fueron diseñadas por el equipo del proyecto. Información de respaldo: La Tabla 2 muestra el cronograma de la encuesta y las tasas de respuesta. Las intervenciones se estructuraron en función de los resultados de la encuesta. Las intervenciones se centraron en el conocimiento, los entornos de EMR, la participación del profesorado, los residentes nocturnos y la confianza personal en los pedidos de laboratorio (Figura 1 ). Hubo cinco fases de intervención de 16 semanas; cada fase se basó en la fase anterior (Información de respaldo: Tabla 2 ).
Se presentó a los residentes de la fase 1 la atención de alto valor y el pedido consciente durante presentaciones de conferencias de 15 minutos al mediodía. Los residentes que rotaban en el servicio de medicina recibieron correos electrónicos semanales recordándoles que debían solicitar pruebas de laboratorio con atención, así como material educativo breve sobre pruebas de laboratorio. En un esfuerzo por promover la autonomía de los residentes y la toma de decisiones centrada en el paciente, los residentes no recibieron pautas específicas, sino que se les animó a «Detenerse, pensar: ¿Mi paciente necesita esos laboratorios?» antes de ordenar cada laboratorio. Los residentes también recibieron los cargos específicos de nuestra institución por cada prueba de laboratorio por correo electrónico y durante las presentaciones de la conferencia al mediodía.
El liderazgo de la residencia informó a los profesores sobre esta iniciativa y abogó por la toma de decisiones compartida con los residentes en torno a los pedidos de laboratorio. El logotipo visual del proyecto se colocó en los espacios comunes de los residentes (Información de respaldo: Figura S1 ).
Fase 2
Las intervenciones de la Fase 2 utilizaron nuevas opciones de frecuencia de pedidos en el EMR y cambios en los conjuntos de pedidos de admisión. Las nuevas opciones de frecuencia de pedidos incluyeron: lunes, miércoles y viernes (MWF), martes, jueves y sábado (TuThSa) y cada 48 h (Q48hour). La secuencia de listado de laboratorio en el conjunto de órdenes de admisión de medicamentos se ajustó de manera que las opciones BMP y CBC sin diferencia se movieron por encima de CMP y CBC con diferencia, respectivamente. Los residentes comenzaron a recibir comentarios agregados anónimos sobre sus pedidos de laboratorio en comparación con bloques de rotación anteriores. Debido a limitaciones en la extracción de datos, no pudimos proporcionar datos específicos a nivel de residente.
Fase 3
En la fase 3, ampliamos las intervenciones educativas para incluir sesiones interactivas basadas en casos durante sesiones didácticas para residentes ya programadas sobre la aplicación de la medicina basada en evidencia y la atención de alto valor en escenarios clínicos. Estas sesiones se centraron en los pedidos de laboratorio fuera de los paneles metabólicos y los hemogramas completos para demostrar una aplicabilidad más amplia de los pedidos conscientes.
Fase 4
En la fase 4, nos centramos en la comunicación entre profesores y residentes. Los miembros del equipo de estudio asistieron a las reuniones mensuales de hospitalistas para presentar datos del proyecto sobre la percepción de los profesores como una barrera para realizar pedidos de laboratorio conscientes e identificaron a un campeón del proyecto hospitalista.
Fase 5
En la Fase 5, se produjeron cambios adicionales en el EMR: la frecuencia predeterminada de las órdenes de laboratorio cambió de «Diaria» (orden permanente) a «sorteo por la mañana» (sorteo único). Los correos electrónicos semanales se ajustaron para centrarse en las prácticas de pedidos de los residentes de flotadores nocturnos al admitir pacientes.
Análisis de los datos
Utilizamos SPSS para analizar datos de EMR sobre laboratorios solicitados, tipo de laboratorio y censo de hospitales a través de un modelo lineal general con splines lineales aditivos para representar el tiempo desde el inicio de los períodos inicial, de intervención y posterior a la intervención. El total de laboratorios ordenados por cada 1000 días-paciente se modeló en función de estos efectos lineales basados en el tiempo, así como del tipo de laboratorio, la opción y las interacciones bidireccionales de tipo y opción con cada spline. Premier QualityAdvisor® realizó un análisis de la tasa de reingreso a 30 días, CMI, LOS y el porcentaje de pacientes por día sometidos a venopunción. Los datos de la encuesta se dicotomizaron y evaluaron mediante análisis de χ 2 . Los datos se dividieron en los períodos de preintervención, intervención y posintervención.
RESULTADOS
Resultados primarios
Datos de la Encuesta
Las tasas de respuesta a la encuesta de residentes variaron del 32% al 68%; profesores del 40% al 81% (el denominador varió a lo largo del período de estudio). A las 31 semanas, el 43 % (8,6/20) de los residentes informaron que se sentían incómodos sin los laboratorios matutinos; esto disminuyó al 18% a las 95 semanas (8/44) ( p < 0,05). De las semanas 31 a 127, hubo un aumento en el número de residentes (del 40% [8/20] al 91% [28/31]; p < 0,05) que se percibieron a sí mismos como solicitando análisis de laboratorio con atención. Los residentes que discutieron las órdenes de laboratorio con sus equipos aumentaron del 57 % (20/35) al 98 % (32/33) ( p < 0,05) (Información de respaldo: Tabla S4 ).
Durante la fase 4, los residentes informaron de un mayor estímulo del profesorado para realizar pedidos de laboratorio conscientes; El 88 % de los profesores informó que fomentan la realización de pedidos de laboratorio conscientes. Al comparar las respuestas entre las semanas 80 y 127, los residentes informaron una disminución (52 % [15/29] a 34 % [11/33]) en el inicio de debates de laboratorio conscientes por parte de los profesores a pesar de que el 72 % (13/18) de los profesores se percibían a sí mismos como iniciadores. esta discusión. Menos profesores informaron que los residentes iniciaron discusiones conscientes sobre la realización de pedidos de laboratorio (75 % [13/18] a 31 % [2,5/8]). El setenta por ciento (14/20) de los residentes informaron una mejora en la ordenación consciente de los laboratorios en servicios de medicina no general al final de la fase 1; esto se mantuvo hasta el final del estudio.
Con respecto a las intervenciones de EMR, el 75 % (24/32) de los residentes informaron que el cambio predeterminado de EMR (de «diario» a «sorteo por la mañana») los hizo más conscientes de los pedidos de laboratorio y que ordenaron menos laboratorios debido al cambio de EMR. El sesenta y cinco por ciento (22/34) de los residentes no creía que el EMR debería volver al valor predeterminado «Diario».
El setenta por ciento (21/30) de los residentes informaron que las sesiones de conferencia del mediodía fueron útiles. El ochenta y seis por ciento (15,5/18) de los pasantes y el 83% (15/18) de los residentes de segundo año en ascenso informaron que las sesiones educativas impactaron sus hábitos de pedido (Nota: Para encuestas con cinco anclajes, la opción intermedia se calculó como un ½ en lugar de 1). Al final del proyecto, el 96 % (27/28) de los residentes mayores no sentían que necesitaban recordatorios por correo electrónico para estar atentos al realizar pedidos; El 60% (24/44) de los residentes informaron haber leído los correos electrónicos.
Pedidos totales de laboratorio
Los pedidos de laboratorio totales por 1000 días-paciente se modelaron mediante un modelo lineal general (Información de respaldo: Tabla S3 ). Los resultados indicaron que el total de pedidos de laboratorio estaba aumentando antes de la intervención ( β = 10,57, intervalo de confianza [IC] del 95%: 2,97–18,18; p = 0,01); la intervención suprimió esta tendencia ( β = −15,68; IC del 95 %: −23,67 a −7,68; p < 0,001). Después de la intervención, las solicitudes de laboratorio no aumentaron, lo que indica un efecto sostenido de la intervención; no se produjeron cambios estadísticamente significativos desde la intervención hasta el período posterior a la intervención ( β = 0,38; IC del 95 %: −2,83 a 3,58, p = 0,82). (Figura 2 ).
Figura 2Abrir en visor de figurasPowerPointTotal de laboratorios ordenados por semana (sin corregir por días-paciente). Intervención a las 15 semanas.
Selección de frecuencia de pedido
La Figura 3 compara la selección de frecuencia esperada (extrapolación de datos previos a la intervención) con la selección de frecuencia real (datos de intervención y posteriores a la intervención). Mostramos un aumento estadísticamente significativo en la opción “sorteo AM”, ( β = 23,15, IC 95%: 14,21–32,09, p < 0,001), durante la intervención. Las nuevas opciones TuThSa, MWF y Q48H no se utilizaron con frecuencia, pero mostraron un uso cada vez mayor. Durante nuestro período posterior a la intervención, vimos una disminución continua en el uso de la opción «Diario», interpretada a partir de un cambio no significativo en el período posterior a la intervención ( β = 0,38, IC del 95 %: −2,83 a 3,58, p = 0,82). así como una tendencia creciente continua, aunque no estadísticamente significativa, en la opción “sorteo AM” ( β = 3,27, IC 95%: −0,31 a 6,85, p = 0,07).
figura 3Abrir en visor de figurasPowerPoint(a) Frecuencia de pedidos de laboratorio épica. (b) Laboratorios solicitados por cada mil días-paciente. El color diferencia las opciones del laboratorio, mientras que el tipo de línea indica el punto en el que comienza una tendencia. Las líneas discontinuas indican la tendencia lineal subyacente general y, como tal, representan un control o patrón esperado sobre el cual comparar tendencias posteriores. Las líneas continuas indican desviaciones de la tendencia subyacente correspondiente dentro de cada opción de laboratorio comenzando en el período de intervención y en los períodos posteriores a la intervención.
Laboratorios específicos ordenados
La Figura 3b muestra el panel metabólico total y los pedidos de CBC, comparando los pedidos de laboratorio esperados (extrapolación de datos previos a la intervención) y reales (datos de intervención y posteriores a la intervención). Al inicio del estudio, los residentes solicitaron una cantidad equivalente de CMP y BMP ( β = 9,48; IC del 95 %: −17,06 a 36,03, p = 0,48). Después de la intervención, las CMP disminuyeron ( β = −8,29, IC del 95 %: −15,90 a −0,68, p = 0,03) al igual que el número total de paneles metabólicos ( β = −15,68, IC del 95 %: −23,67 a −7,68, p < .001). (Figura 3b ). No hubo cambios en la cantidad de HFP ordenados. Se observó un patrón similar de ordenamiento del CBC: aumento del CBC sin diferencia y disminución del CBC con diferencia.
Resultados secundarios
Con base en el cambio en las prácticas de pedidos de laboratorio, utilizamos los precios de Medicare 2016 para calcular una disminución estimada de $423,959 por 1000 días-paciente en los costos de laboratorio, aunque esto no tiene en cuenta posibles ahorros posteriores (Información de respaldo: Tabla 1 ) .
Al comparar las métricas hospitalarias previas y posteriores a la intervención, la LOS geométrica fue de 1,0 días para ambas; la tasa de reingreso a 30 días disminuyó de 1,23 a 0,95. El índice de combinación de casos aumentó de 1,37 a 1,82. La Figura 4 muestra una disminución significativa (según las reglas del gráfico de series, por series, turnos y tendencias) del 10 % en pacientes sometidos a venopunción.
Los principales hallazgos de este proyecto incluyen un cambio en el tipo de laboratorio, así como una disminución en el total de laboratorios ordenados por los residentes, a pesar de un creciente índice de combinación de casos durante todo el período del proyecto. Además, los residentes informaron una mayor percepción de atención plena y discusiones en torno a los pedidos de laboratorio. Esto sugiere que, a pesar de que los pacientes eran más complejos, los residentes seleccionaban los laboratorios con más atención, lo que generaba menos pedidos de laboratorio en general. Dado que las intervenciones fueron acumulativas, es difícil atribuir cambios a intervenciones específicas. Dado que la literatura sugiere que los enfoques multimodales son los más impactantes, creemos que todas las intervenciones contribuyeron al cambio general en la práctica. 3 , 6 , 7Al centrarnos en las barreras identificadas por los residentes, involucramos activamente a nuestros alumnos, lo que creemos que aumentó la eficacia de nuestro programa. Nuestra hipótesis es que los cambios en el EMR tuvieron un impacto alto, si no el más alto, ya que se trataba de un cambio a nivel de sistema. El cambio en los conjuntos de pedidos y las configuraciones predeterminadas aumentó la facilidad para solicitar paneles de laboratorio más específicos. Utilizamos los HFP como medida de equilibrio (suponiendo que si un paciente requiriera los laboratorios adicionales ofrecidos en un CMP en comparación con un BMP, los residentes solicitarían un BMP más HFP). Con la disminución de los CMP, no vimos un aumento en los HFP, lo que sugiere que los residentes no estaban reemplazando sus CMP con BMP más HFP combinados.
Los pedidos de laboratorio, así como los pedidos de paneles de laboratorio más específicos, tienen un impacto significativo en el sistema de salud, tanto a nivel institucional como de sistema. Los pedidos de laboratorio son un impulsor de los costos de atención médica, tanto directamente como a través de efectos posteriores. La disminución de los pedidos de laboratorio se traduce en una disminución de los costos directos de laboratorio, así como de los costos posteriores, aunque estos últimos no formaron parte de nuestro estudio. La disminución de los laboratorios también afecta la experiencia y los resultados del paciente. Si bien hay muchas formas en que la experiencia podría verse afectada, observamos una disminución en el número de pacientes sometidos a punción venosa. Otros resultados, como la anemia inducida por flebotomía y la LOS, fueron más difíciles de cuantificar y/o atribuir a nuestras intervenciones.
El análisis de las respuestas a la encuesta de profesores y residentes mostró un acuerdo en que se produjeron mayores debates sobre las pruebas; sin embargo, nuestros datos mostraron opiniones diferentes con respecto a quién inicia estas discusiones, y tanto los residentes como los profesores informaron haber iniciado estas discusiones. Si bien los residentes informaron de un mayor estímulo de los profesores para realizar pedidos de forma más consciente, inesperadamente, los residentes informaron de una disminución de las discusiones iniciadas por los profesores después de la intervención. Atribuimos este hallazgo a la mayor conciencia de los residentes sobre las discusiones y posiblemente a un mayor nivel de lo que constituye una intervención poseducativa de “discusión”. Esta expectativa ajustada, así como el sesgo de recuerdo, pueden haber afectado la respuesta a la encuesta.
Creemos que el éxito de este proyecto fue impulsado por una educación constante, presentada en varios formatos, combinada con intervenciones dirigidas a las barreras identificadas por los residentes. 8 No queríamos que los incentivos monetarios o la competencia fueran la motivación para que los alumnos ajustaran su acción, ya que no creíamos que esto crearía un cambio de práctica sostenible. 9 , 10 Además, se proporcionó información sobre los costos de laboratorio, pero no fue el enfoque principal dado que los costos son inconsistentes y varían según el entorno de atención médica. 11 La toma de decisiones consciente y centrada en el paciente siempre es aplicable independientemente de la ubicación de la práctica, lo que la convierte en un motivador ideal para un cambio de comportamiento duradero. 12 – 16
Este estudio tiene múltiples limitaciones. Los datos de la encuesta fueron autoinformados, la tasa de respuesta fue variable y el número de participantes elegibles varió con el tiempo. Los residentes tuvieron una exposición variable a las sesiones educativas dependiendo de su número de rotaciones de medicina hospitalaria. 17 Utilizamos la comunicación por correo electrónico con profesores y alumnos para promover el proyecto; El correo electrónico puede o no ser leído por las partes receptoras. Además, sólo los profesores de medicina interna general estuvieron expuestos a las intervenciones; Los profesores que asistieron a la subespecialidad no recibieron educación fuera del correo electrónico. Los profesores de medicina interna general recibieron actualizaciones en persona sobre el proyecto de nuestro equipo y asistieron a la conferencia del mediodía con más frecuencia, lo que aumentó la exposición a la discusión del proyecto.
El costo es muy variable entre hospitales y sistemas de salud, lo que requiere múltiples supuestos en el análisis de costos. Para facilitar la comparación, asumimos una LOS y un censo de pacientes estancados y no incorporamos los costos cambiantes a lo largo del estudio. Hubo varias iniciativas hospitalarias simultáneas dirigidas a la LOS y la tasa de reingreso a los 30 días, por lo que no es posible atribuir el cambio únicamente a nuestra intervención.
En resumen, mostramos una disminución sostenida en el pedido de pruebas de laboratorio y un cambio cultural hacia el pedido consciente después de esta intervención. Los proyectos centrados en residentes presentan un desafío único de una audiencia objetivo dinámica, y creemos que este proyecto fue exitoso debido a sus enfoques multimodales (tanto a nivel educativo como de sistemas), la incorporación de la comunicación entre profesores y residentes y su duración de casi 3 años. . Para sostener este proyecto, planeamos incorporar educación sobre cuidados de alto valor, incluidas las solicitudes de laboratorio, en el plan de estudios de la residencia; esto sistematiza nuestra intervención educativa y aumenta su impacto. Tenemos la esperanza de que a medida que algunos residentes pasen a desempeñar funciones docentes, el impacto de la función docente en la realización de pedidos de laboratorio conscientes será aún mayor.
Otros estudios podrían examinar cómo la disminución de los pedidos de laboratorio afecta los costos posteriores y los resultados de salud. Los efectos adicionales sobre la experiencia del paciente, como la disminución del dolor causado por la flebotomía, la mejora del sueño, la satisfacción del paciente y la reducción del riesgo de anemia inducida por la flebotomía también son oportunidades para estudios adicionales. 3
Reducción de los pedidos de laboratorios diarios por parte de los residentes en pacientes hospitalizados
Un enfoque en el pedido consciente mostró un éxito sostenido.
Las pruebas de laboratorio innecesarias en pacientes hospitalizados siguen siendo frecuentes a pesar de campañas nacionales como Choosing Wisely. opens in new tab y directrices de la sociedad que abordan este problema. Esta práctica está especialmente extendida entre los médicos en formación debido a los déficits de conocimientos autoinformados, la incomodidad con la incertidumbre diagnóstica y las expectativas de los supervisores (percibidas y reales).
En este estudio del Hospital Universitario de Saint Louis, los investigadores evaluaron el impacto de múltiples intervenciones en las solicitudes de los residentes de hemogramas completos (CBC, con y sin diferencial), paneles metabólicos completos (CMP) y paneles metabólicos básicos (BMP). Las intervenciones incluyeron educación sobre prácticas de pedidos conscientes (“Deténgase, piense, ¿mi paciente necesita esos laboratorios?”), la adición de pedidos estándar en el registro médico electrónico que especifican pruebas de laboratorio cada dos días (para disuadir a los residentes de realizarse pruebas diarias). y las conversaciones con los hospitalistas se centraron en las expectativas de pedidos de laboratorio y la comunicación con los residentes.
Los pedidos de laboratorio totales por semana disminuyeron un 20 % en el primer año, con una disminución del 10 % en la tasa de punción venosa diaria (del 87 % de los pacientes al 74 %). La BMP aumentó en relación con la CMP y el CBC sin diferencial aumentó en relación con el CBC con diferencial. Estos cambios se mantuvieron cuando se revisaron después de 2 años. Los residentes informaron de un mayor estímulo de los profesores para realizar pedidos de laboratorio conscientes.
COMENTARIO
Esta iniciativa única de mejora de la calidad promovió pedidos de laboratorio conscientes y centrados en el paciente con un enfoque en la comunicación entre residentes y supervisores para abordar las inquietudes de los residentes. Se desconoce la efectividad de cada intervención específica, pero un enfoque multimodal es consistente con las mejores prácticas establecidas y este enfoque puede servir como modelo para otras instituciones.
Los grandes compradores del sistema de salud en argentina son, las obras sociales nacionales con compras conjuntas, PAMI y obras sociales provinciales, el Ministerio de salud debieran explorar acuerdos de riesgo compartido, en los últimos años surgieron acuerdos por suscripción conocidos tipo netflix o netflix plus. Debemos aprovechar que hay grandes compradores en nuestro ecosistema, que pueden negociar acuerdos que mejoren la accesibilidad a determinados fármacos que mejoren los resultados en salud y de la equidad.
Desde los más conocidos —los modelos de riesgo compartido, las compras por volumen o los contratos basados en resultados en salud— a los modelos hipotecarios, como el denominado modelo Netflix o los precios específicos por indicación… Todos ellos conforman un abanico de posibilidades que facilitan a las autoridades el poder financiar las innovaciones. De hecho, según una encuesta realizada por PwC, el 57 por ciento de las compañías farmacéuticas aseguran disponer de contratos innovadores en marcha con las administraciones.
El “tipo Netflix” aplicado en Uruguay, mediante el cual el Estado paga una cuota fija mensual por un grupo de medicamentos para la misma patología.
Cherla, A., Howard, N., & Mossialos, E. (2021). The ‘Netflix plus model’: Can subscription financing improve access to medicines in low- and middle-income countries? Health Economics, Policy and Law,16(2), 113-123. doi:10.1017/S1744133120000031
Introducción
El acceso universal a los medicamentos esenciales sigue siendo un polémico desafío de salud global para las enfermedades infecciosas y crónicas. En la actualidad, negociar un compromiso exitoso entre pacientes, pagadores y fabricantes ha sido inadecuado, requiriendo un mecanismo de financiamiento para equilibrar intereses en competencia y al mismo tiempo priorizar el acceso equitativo y la asequibilidad (Atun et al . ,Referencia Atun, Silva y Knaul2017 ).
Los gobiernos y las corporaciones privadas ejercen una influencia sustancial en los mercados y las políticas farmacéuticas. Las estrategias propuestas, incluida la concesión de licencias obligatorias en virtud de las flexibilidades del Acuerdo sobre los ADPIC de la OMC y la restricción de la elegibilidad de los pacientes a subgrupos clínicos, han dado lugar a resistencia política y empresarial, exclusión de pacientes y precios agresivos (Smith et al . ,Referencia Smith, Correa y Oh2009 ).
Un modelo de financiación por suscripción para el tratamiento de la hepatitis C, denominado «modelo Netflix», tiene implicaciones para la financiación futura (Trusheim et al .,Referencia Trusheim, Cassidy y Bach2018 ; Luna y Erickson,Referencia Luna y Erickson2019 ). Un análisis de datos limitados de Australia indica un beneficio neto para las partes interesadas, consumidores, pagadores y fabricantes (Izaret et al .,Referencia Izaret, Matthews y Lubkeman2019 ; Luna y Erickson,Referencia Luna y Erickson2019 ). ¿Hasta qué punto es transferible, en particular a los países de ingresos bajos y medios (PIBM), y puede utilizarse para financiar otros tratamientos?
2.El ‘modelo Netflix’
La tendencia mundial del comercio electrónico por suscripción ha cambiado el comportamiento de los consumidores al fomentar la demanda sin penalizaciones por costos variables. Los servicios de pago por suscripción requieren que las corporaciones proporcionen un suministro ilimitado de bienes y servicios, satisfaciendo la demanda de los consumidores por un precio fijo determinado prospectivamente (Chen et al .,Referencia Chen, Fenyo y Yang2018 ).
En 2015, Australia se convirtió en el primer país en implementar un modelo de suscripción para productos farmacéuticos. El gobierno federal negoció un suministro ilimitado de medicamentos contra la hepatitis C a cambio de una tarifa de licencia recurrente, brindando acceso universal al tratamiento sin costo alguno para los pacientes (Moon y Erickson,Referencia Luna y Erickson2019 ).
Como único comprador, el gobierno australiano aprovechó el poder del monopsonio en negociaciones con los fabricantes para obtener descuentos en los precios debido a la financiación garantizada por un plazo de cinco años y al comportamiento de precios competitivo de las empresas que participaban en ofertas públicas (Fuller y Goldfield, Referencia Fuller y Goldfield2016 ).
Un costo fijo determinado prospectivamente (tarifa de licencia) elimina efectivamente las barreras financieras como impedimento para el acceso de los pacientes a la atención, fomentando el cumplimiento del tratamiento. En enero de 2019, el estado estadounidense de Luisiana acordó un mandato de cinco años con una filial genérica de Gilead. Los criterios de exclusión según el acuerdo han limitado la elegibilidad de los pacientes para recibir medicamentos contra la hepatitis C a los afiliados a Medicaid y a los reclusos (Trusheim et al .,Referencia Trusheim, Cassidy y Bach2018 ; Sagonowsky,Referencia Sagonowsky2019 ).
Según una política de suscripción, los consumidores reciben medicamentos gratuitos, se les anima a cumplirlos debido a los costos fijos para los pagadores y pueden esperar altas tasas de tratamiento (Izaret et al .,Referencia Izaret, Matthews y Lubkeman2019 ). Los pagadores pueden negociar costos bajos mediante compras al por mayor, mientras que los fabricantes farmacéuticos se benefician de ingresos mayores y predecibles, eliminando así la necesidad de gastos de publicidad, distribución y marketing, a menudo el doble de la cantidad gastada en I+D para nuevos medicamentos patentados (Gagnon y Lexchin,Referencia Gagnon y Lexchin2008 ; Izaret et al .,Referencia Izaret, Matthews y Lubkeman2019 ).
3.Ampliación propuesta
La financiación de las suscripciones reorganiza las compras y la entrega desde la agenda política micro a la macro, centrándose en las iniciativas de tratamiento a nivel poblacional (Trusheim et al .,Referencia Trusheim, Cassidy y Bach2018 ). Se han propuesto acuerdos de compra mediante licencias y licitaciones para enfermedades crónicas (por ejemplo, asma y diabetes) y agudas (por ejemplo, hepatitis C y tuberculosis) que requieren tratamiento recurrente, lo cual es especialmente importante dada la prevalencia de estas enfermedades tanto en los países de ingresos altos como en los de ingresos bajos y medianos (Goldman et al . .,Referencia Goldman, Jena, Philipson y Sun2008 ). Los medicamentos que podrían beneficiarse de los acuerdos de suscripción deben ser parte de un régimen de tratamiento recurrente y tener un costo marginal de producción bajo, y estas deben considerarse condiciones previas esenciales para alcanzar la escala requerida.
En la literatura, la promoción del financiamiento de suscripciones se extiende a terapias curativas y afecciones médicas que requieren tratamiento recurrente (Goldman et al .,Referencia Goldman, Jena, Philipson y Sun2008 ; Sood et al .,Referencia Sood, Ung, Shankar y Strom2018 ; Izaret et al .,Referencia Izaret, Matthews y Lubkeman2019 ). Alternativamente, se debería dar prioridad a las enfermedades con costes de tratamiento regulares y bajos como candidatas adecuadas para las cuales la financiación basada en suscripción podría resultar más eficaz que los actuales modelos de pago por receta. El apoyo para financiar mejoras en los medicamentos para el asma y la tuberculosis, y su posible uso en acuerdos de compra de vacunas, sugieren algunas condiciones potenciales (Goldman et al .,Referencia Goldman, Jena, Philipson y Sun2008 ). La diabetes es un candidato particularmente fuerte.
La diabetes representa una proporción significativa de la carga mundial de morbilidad. Junto con las crecientes tasas de obesidad, la diabetes tiene implicaciones significativas para China, India y Estados Unidos, que según estimaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) tendrán más de 150 millones de diabéticos para 2030 (‘OMS | Datos nacionales y regionales sobre diabetes’ 2011 ) . La mayoría de los diabéticos pueden tratarse con medicamentos genéricos (American Diabetes Association, 2007 ). En los países de ingresos bajos y medianos, los genéricos se utilizan con frecuencia para reducir el gasto en atención médica y ofrecen ahorros significativos para los pacientes y los pagadores en comparación con las alternativas de marca (Razmaria,Referencia Razmaria2016 ). Los productores utilizan precios escalonados o de equidad mediante acuerdos confidenciales y descuentos para reducir los precios en los mercados en desarrollo sin afectar los precios internacionales. Esto da como resultado una diferencia significativa entre el precio de lista y el precio de transacción confidencial, y evita la práctica de precios de referencia externos; el punto de referencia internacional de los precios de los medicamentos para reducir el pago de costos más altos que los países de comparación. En un modelo de suscripción, los precios dependen de una población y un volumen estimados. El precio por paciente o dosis no está definido explícitamente, lo que lo hace favorable para los fabricantes que participan en el mercado farmacéutico global (Moon y Erickson,Referencia Luna y Erickson2019 ).
Más comúnmente, las empresas realizan lanzamientos secuenciales o no realizan lanzamientos.Esta es una estrategia común para retrasar o restringir la liberación de medicamentos en mercados en los que es poco probable que obtengan las ganancias deseadas. En consecuencia, en los países de ingresos bajos y medianos donde los medicamentos originales están disponibles, los precios suelen ser sustancialmente más altos que los de los países de ingresos altos (Pérez-Casas et al .,Referencia Pérez-Casas, Herranz y Ford2001 ; Morel et al .,Referencia Morel, McGuire y Mossialos2011 ). Esto se debe a la falta de competencia, lo que hace que los países de ingresos bajos y medianos compren medicamentos de marca de mayor precio. La competencia de precios de medicamentos patentados y genéricos en los países de ingresos bajos y medianos se ha topado con barreras importantes. Hallazgos recientes del Centro para el Desarrollo Global indican que los medicamentos genéricos pueden costar entre 20 y 30 veces más en los países de ingresos bajos y medianos (Silverman et al .,Referencia Silverman, Keller, Glassman y Chalkidou2019 ). El progreso futuro de la competencia de precios en los países de ingresos bajos y medianos requeriría mecanismos de compra activos y sistemas de seguros bien desarrollados. Sin embargo, los países de ingresos bajos y medianos actualmente carecen de la infraestructura para lograrlos y, como resultado, sufren precios fijos. Por lo tanto, los medicamentos patentados y de marca en gran medida no están disponibles en entornos de bajos ingresos y, por lo tanto, representan los mercados genéricos predominantes en estos países.
La mayoría de los diabéticos requieren tratamientos regulares con insulina y acumulan importantes gastos de bolsillo con el tiempo. Los medicamentos genéricos para la diabetes ofrecen la oportunidad de tratar a los pacientes a un costo muy reducido (American Diabetes Association, 2007). Por tanto, los tratamientos para la diabetes satisfacen los criterios esenciales para la financiación de la suscripción del diagnóstico de por vida y del régimen de medicación intensiva. Comprar una suscripción para toda la población elimina la barrera financiera para la adherencia del paciente, eliminando la necesidad de priorizar el costo sobre el bienestar. Además, los cargos a los usuarios, incluidos el coseguro, los copagos y los deducibles, se pueden reducir mediante un modelo de suscripción. Los sistemas de salud que dependen de ingresos adicionales provenientes de los cargos a los usuarios para financiar los medicamentos pueden ajustar la oferta pública bajando el precio de oferta. Por lo tanto, los cargos a los usuarios se pueden minimizar y compensar con precios de oferta más bajos para reducir los pagos dependientes del acceso.
Mejorar la adherencia contribuye al bienestar social, aliviando la carga financiera del sistema de salud sin el efecto globo que resulta del cumplimiento adverso del tratamiento (Goldman et al .,Referencia Goldman, Jena, Philipson y Sun2008 ; Thomson y otros ,Referencia Thomson, Foubiser y Mossialos2010 ). A medida que aumenta la prevalencia mundial de la diabetes, se puede utilizar una medida de protección que reduzca los gastos de bolsillo en atención médica para financiar modelos de pago cooperativos para pacientes, pagadores y fabricantes.
4.Mercados farmacéuticos con y sin patente
La negociación de un acuerdo de financiación de suscripción requiere una cuidadosa consideración del comportamiento anticompetitivo por parte de la oferta. Esto plantea implicaciones para la competencia, los precios y el acceso futuros, y dependerá del tipo de medicamentos que se adquieran, marcas originales con patente o genéricos sin patente.
4.1Mercados sin patentes
En el mercado farmacéutico sin patentes, los medicamentos genéricos ofrecen oportunidades de ahorro de costes. Los genéricos son bioequivalentes a los medicamentos de marca, idénticos en calidad e ingredientes activos a menos del 85% del costo (Razmaria,Referencia Razmaria2016 ). Los medicamentos genéricos a nivel mundial representan la mayor parte del volumen farmacéutico y la proporción predominante del gasto en los países de ingresos bajos y medianos. Se prevé que los países de ingresos bajos y medianos, incluidos India, China y Brasil, tendrán el mayor aumento global en el volumen de medicamentos hasta 2020, beneficiándose de una mayor I+D y de su uso (Aitken y Kleinrock,Referencia Aitken y Kleinrock2015 ). La competencia genérica se caracteriza por que muchos proveedores producen al costo marginal de producción o por debajo de él. Los productores compiten en función del precio a través de un modelo de licitación competitivo para ganar una mayor participación en el mercado. La competencia por los genéricos en el mercado sin patentes es diferente de la de los medicamentos de marca en el mercado con patentes y requiere una consideración diferente de los mecanismos de financiación.
A diferencia de los medicamentos con patente, las licitaciones en el mercado sin patente se benefician de una competencia significativa con múltiples productores de genéricos. Las licitaciones de genéricos en los mercados farmacéuticos ambulatorios de los Países Bajos y Alemania han logrado reducciones de precios superiores al 90% (Dranitsaris et al .,Referencia Dranitsaris, Jacobs, Kirchhoff, Popovian y Shane2017 ). Adjudicar una licitación a un solo productor con muchos competidores puede reducir el descuento de precios logrado mediante la competencia. Una licitación dividida resultaría más beneficiosa para una competencia sostenida y precios reducidos en mercados con grandes volúmenes de genéricos sustituibles. Segmentar la licitación entre unos pocos productores; por ejemplo, tres por categoría terapéutica, evita la colusión de precios y el comportamiento oligopólico. Si los productores no logran ponerse de acuerdo sobre un precio, se pueden solicitar ofertas de productores fuera de la categoría terapéutica para satisfacer la demanda proyectada. En el marco de la competencia genérica, los compradores pueden optar por ampliar la licitación para acuerdos a largo plazo, pero deben estar al tanto de futuras innovaciones en el tratamiento mediante el escaneo del horizonte de evaluación de tecnologías sanitarias (ETS).
4.2Mercados de patentes
Los medicamentos de marca originales se benefician del poder de monopolio y la exclusividad del mercado como resultado de las patentes y los derechos de propiedad intelectual conferidos en virtud del acuerdo OMC-TRIPS (Smith et al . ,Referencia Smith, Correa y Oh2009 ). Esto permite a las empresas cobrar precios más altos y recuperar los gastos incurridos a través de I+D. Los medicamentos originales están protegidos a través del plazo principal de la patente de 20 años, además de acuerdos de exclusividad de datos y extensiones de patente adicionales que aumentan la duración (Smith et al .,Referencia Smith, Correa y Oh2009 ). En un modelo de licitación se selecciona una sola empresa para abastecer todo el mercado del contrato. Un mercado con un único productor tiene incentivos mínimos para innovar, reducir precios o mejorar el valor agregado. A su vez, esto reduciría la I+D de los proveedores competidores, ya que se les impediría obtener autorización de mercado, lo que provocaría ineficiencia en los precios y el acceso. Por lo tanto, una suscripción a largo plazo para la adquisición de medicamentos patentados daría lugar a un comportamiento anticompetitivo, un beneficio para los productores monopolistas mediante la eliminación de la competencia futura.
Evitar los monopolios de proveedores en un modelo de suscripción requiere acuerdos de corto plazo con mayor estabilidad para los compradores. Una duración de contrato de 3 a 5 años proporciona ingresos estables para los proveedores, previsibilidad presupuestaria y previsión para los compradores. Se ha demostrado que los ingresos y la participación de mercado disminuyen significativamente después de la competencia (Moon y Erickson,Referencia Luna y Erickson2019 ). Un acuerdo a corto plazo puede fomentar la innovación y la entrada futura de competidores, reduciendo el potencial de un monopolio dentro de la indicación. La duración de los contratos puede modificarse aún más, incluida la innovación futura dentro de la línea farmacéutica e integrarse junto con el escaneo de horizontes realizado por las agencias de ETS. La I+D en el sector farmacéutico favorece un mercado competitivo. El escaneo de horizontes a través de agencias HTA permite duraciones de contratos flexibles basadas en desarrollos futuros previstos. Pronosticar la aprobación de medicamentos puede promover la competencia entre proveedores y reducir el precio de monopolio que pagan los consumidores. Los compradores pueden beneficiarse de acuerdos más cortos que reflejen el cronograma previsto de futuros medicamentos que ingresen al mercado.
La competencia sostenible a largo plazo lograda a través de la I+D requiere contratos de licitación cortos que fomenten la entrada de innovadores al mercado y, en última instancia, reduzcan el precio para los pagadores y consumidores.
5.netflix más
El ‘modelo Netflix’ de financiación de suscripciones puede reducir el precio de los medicamentos genéricos y patentados de primera clase. Si tiene éxito, incentivar la competencia y la innovación a través de contratos a corto plazo producirá múltiples alternativas terapéuticas patentadas. Esto puede reducir aún más el precio para los compradores. A su vez, esto conducirá a un entorno competitivo para los medicamentos patentados y de marca similar a los mercados sin patentes, compuestos por múltiples productores dentro de una categoría terapéutica. Las licitaciones divididas y la contratación masiva de medicamentos con patentes pueden facilitar la competencia entre alternativas terapéuticas y reducir la capacidad de los proveedores de cobrar precios de monopolio. En efecto, esto crearía un mercado oligopólico para los medicamentos patentados, en el que los productores competirían para reducir los precios y aumentar el valor para los consumidores.
Se puede utilizar otra aplicación del modelo para el tratamiento de enfermedades raras. Los medicamentos huérfanos son medicamentos para una población de pacientes extremadamente pequeña. La Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) define una enfermedad huérfana como la que afecta a menos de 200.000 personas, de manera similar la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) la define como no más de 5 de cada 10.000 (Agencia Europea de Medicamentos, 2013; Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos ( FDA ) , 2017 ). A los medicamentos huérfanos a menudo se les concede exclusividad en el mercado y pueden beneficiarse de precios elevados. Las negociaciones y reducciones de precios son limitadas y hay pocos pacientes elegibles.
El modelo de suscripción de Netflix probablemente limitaría la participación de los fabricantes de medicamentos huérfanos. Los medicamentos huérfanos suelen ser la única opción de tratamiento. Un diseño de pago por servicio que utilice un acuerdo precio-volumen, reducciones de precios para compras sucesivas junto con precios escalonados en los PIBM pueden aumentar la asequibilidad en mercados selectos. Para obtener mayores beneficios, las compras conjuntas entre países a través de acuerdos regionales pueden aumentar el acceso a menores costos. Los descuentos de precios se lograrían mediante mayores volúmenes, con ahorros adicionales que incluyen reembolsos, reembolsos y descuentos a medida que aumenta el volumen. Esto requiere coordinación entre reguladores, fabricantes y pagadores de los países participantes para determinar un compromiso equitativo.
6.Netflix vs Netflix plus
Según el actual acuerdo de Netflix utilizado por varios estados de EE. UU. y el gobierno australiano, se adjudica la licitación a un solo medicamento y fabricante por la duración especificada del contrato. Como se mencionó anteriormente, esto presenta un desafío al eliminar la competencia futura de los entrantes al mercado. Por el contrario, el modelo Netflix plus propuesto incentivaría la I+D y la competencia a través de una serie de múltiples licitaciones con alternativas terapéuticas patentadas, creando un entorno para medicamentos patentados similar al mercado de genéricos sin patente. Anteriormente, el ganador de la licitación sería recompensado mientras que otros fabricantes no podrían comercializar su producto y aumentar sus ingresos. En la enmienda Netflix plus, múltiples licitaciones a corto plazo incentivarán a los futuros participantes en el mercado mientras se negocian precios reducidos. evitando la duración típica de exclusividad. Esto es especialmente relevante en el caso de enfermedades huérfanas para indicaciones específicas que a menudo están dominadas por fabricantes únicos. En este contexto, cuando se lanza un producto, una fuente garantizada de ingresos (similar a un mecanismo de financiación) incentivará el desarrollo futuro. Esto replicaría los efectos actuales del mercado de medicamentos sin patente para medicamentos patentados.
Las enfermedades raras y los medicamentos huérfanos son similares a precios monopolísticos con mercados limitados a pocos o ningún competidor. Partiendo de la estrategia del modelo Netflix, un nuevo tratamiento para una enfermedad rara limitaría la adjudicación de una licitación a un único fabricante, desincentivando la innovación y la competencia. El modelo Netflix plus propuesto utilizaría un pago de tarifa por servicio combinado con un acuerdo precio-volumen; mayores suministros de medicamentos comprados reducirían proporcionalmente el costo de adquisición para el pagador. Los acuerdos de compra de medicamentos huérfanos a través del modelo Netflix plus fomentarían la adquisición conjunta de múltiples países o asociaciones comerciales regionales debido a la carga relativamente pequeña de enfermedad para cada país. Esto también incluiría advertencias sobre la fijación de precios de acciones que reduzcan el costo de los medicamentos en los países de ingresos bajos y medianos.
7.Adquisición conjunta de medicamentos
Las licitaciones y los acuerdos de precios de medicamentos han resultado difíciles de negociar en los países de ingresos bajos y medianos. Los pagadores enfrentan limitaciones en la implementación debido a la falta de infraestructura, tecnología de la información, administración, datos y experiencia (OMS, 2007 ). Los compradores tienen un apalancamiento mínimo para negociar reducciones de precios (Espin et al .,Referencia Espin, Rovira, Calleja, Azzopardi-Muscat, Richardson, Palm y Panteli2016 ). Superar las barreras requiere inversión política para apoyar colaboraciones internacionales, bloques regionales y acuerdos de adquisiciones conjuntas para aprovechar los subsidios de precios. Los países de altos ingresos se benefician en las negociaciones de economías de escala con grandes poblaciones (OMS, 2007 ). Por el contrario, muchos PIBM tienen poblaciones de tamaño significativo pero no han podido lograr descuentos similares a los de los países de altos ingresos. Los países pequeños y de bajos ingresos son los que más se benefician de las adquisiciones conjuntas. Estos pueden usarse para minimizar el efecto adverso de los derechos de propiedad intelectual en los países de ingresos bajos y medianos (Espin et al .,Referencia Espin, Rovira, Calleja, Azzopardi-Muscat, Richardson, Palm y Panteli2016 ).
La adquisición conjunta de productos farmacéuticos ha demostrado su eficacia para la compra anticipada y las amenazas transfronterizas, específicamente en Europa y América del Sur (Azzopardi-Muscat et al .,Referencia Azzopardi-Muscat, Schroder-Beck y Brand2017 ). Las colaboraciones regionales en países de ingresos altos y bajos han logrado resultados prometedores; incentivar la competencia farmacéutica y bajar los precios. Los países participantes pagan el mismo precio independientemente de la población, el tamaño del mercado o el desarrollo (Azzopardi-Muscat et al .,Referencia Azzopardi-Muscat, Schroder-Beck y Brand2017 ). A su vez, esto puede reducir la capacidad de las empresas para aprovechar los precios diferenciales entre mercados, a través de acciones o precios de Ramsey.
Las oportunidades para que los compradores aumenten el valor y los ahorros con la financiación de la suscripción son importantes ( Tabla 1 ). Dos ejemplos notables incluyen el Fondo Estratégico de la Organización Panamericana de la Salud (OPS); Oficina Regional de la OMS para las Américas y la Unión Europea (UE) Adquisición conjunta de contramedidas médicas ( Recuadro 1 ).
Organización Panamericana de la Salud
El Fondo Estratégico de la OPS coordina las adquisiciones conjuntas, la gestión de suministros y la adquisición de suministros estratégicos de salud pública y medicamentos de alto costo (OMS, 2007 ; OPS, 2015 ; Organización Panamericana de la Salud, 2017 ). Los miembros actuales incluyen 17 ministerios de salud y asociaciones con organizaciones internacionales como el Fondo Mundial y USAID. En 2015, las negociaciones lideradas por el Fondo Estratégico con los países latinoamericanos del MERCOSUR compraron un antirretroviral para el tratamiento del VIH/SIDA. La negociación produjo un ahorro de 20 millones, reduciendo el precio más de un 50% por debajo del precio más bajo disponible para cualquier país participante (USD $2,98 a 1,27) (OPS, 2015). Además, las negociaciones con Gilead Sciences para el sofosbuvir, un antiviral de acción directa para el tratamiento de la hepatitis C, redujeron los precios al precio más bajo del país en la región (81,85 dólares por tableta), un costo elevado a pesar del financiamiento mancomunado (OPS, 2015) . ). El Fondo Estratégico ha aumentado el acceso a varios medicamentos esenciales a un costo significativamente reducido y en futuras negociaciones se incluirán medicamentos oncológicos de alto costo.
Unión Europea
La adquisición conjunta de la UE de contramedidas médicas se desarrolló después de la gripe H1N1. Esto llevó a una competencia por los suministros médicos que provocó aumentos drásticos de precios en toda Europa (Espin et al .,Referencia Espin, Rovira, Calleja, Azzopardi-Muscat, Richardson, Palm y Panteli2016 ). El acuerdo de adquisición conjunta se creó para mejorar el acceso a medicamentos, vacunas, antivirales y otros equipos médicos necesarios para resolver emergencias transfronterizas. La Comisión Europea es la secretaría y responsable de la coordinación y la logística. Se establecen comités técnicos específicos para cada plan de adquisiciones conjunto para evaluar el precio y la asignación de recursos. La adquisición exitosa de la antitoxina botulínica en 2016 ha llevado a 19 estados miembros a explorar la oportunidad de comprar por adelantado vacunas contra la influenza pandémica (Philipp,Referencia Philipp2017 ).
7.1 Adquisición conjunta con financiación por suscripción
El Fondo Estratégico de la OPS y las iniciativas de Adquisiciones Conjuntas de la UE utilizan licitaciones para adquirir medicamentos o vacunas y lograr reducciones significativas de precios. Ambos acuerdos buscan mejorar la eficiencia en las compras mediante el aprovechamiento de economías de escala, mayores tamaños de población y menores costos de transacción (OMS, 2007 ; Espin et al .,Referencia Espin, Rovira, Calleja, Azzopardi-Muscat, Richardson, Palm y Panteli2016 ). El beneficio adicional de comprar mediante un modelo de suscripción permite varias mejoras. Se alienta a los pacientes a cumplir con los regímenes de tratamiento y ya no se los disuade de pagar de bolsillo a los usuarios por acceder a la atención. Los pagadores se benefician de importantes reducciones de precios y los pacientes obtienen acceso a medicamentos patentados y costosos que a menudo no están disponibles en los países de bajos ingresos. Las colaboraciones internacionales podrían minimizar las limitaciones administrativas de los estados miembros individuales, ya que los recursos, la experiencia y los datos pueden combinarse entre países. Además, el uso de patentes conjuntas puede reducir las consecuencias de los derechos de propiedad intelectual y aumentar el acceso a medicamentos patentados en los países de ingresos bajos y medianos (OMS, 2007 ; Smith et al .,Referencia Smith, Correa y Oh2009 ).
Entre los obstáculos notables a la adquisición conjunta se incluyen la ausencia de autoridades de compras centralizadas, la baja participación del gobierno en la atención de salud y una infraestructura y relaciones débiles con las partes interesadas para negociar acuerdos de financiamiento equitativos. Las asociaciones internacionales suelen consumir muchos recursos y requieren objetivos comunes entre los estados miembros.
8.Países de ingresos altos versus países de bajos ingresos
Muchos países no cubren el costo total de la atención farmacéutica dentro de la cobertura sanitaria universal. Esto requiere copagos, deducibles y gastos de bolsillo que pueden tener como resultado resultados catastróficos y empobrecedores para los pacientes (Zhang et al .,Referencia Zhang, Nikoloski y Mossialos2017 ; Nikoloski y Mossialos,Referencia Nikoloski y Mossialos2018 ). La implementación de una estrategia nacional de compra de medicamentos reduce la carga financiera de las personas. La adherencia conservadora, parcial o fallida al tratamiento debido a limitaciones financieras, incluido el racionamiento de las pastillas y la división de dosis, ha dado lugar sistemáticamente a resultados de salud negativos. Estos desafíos ocurren tanto en países de ingresos altos como en países de bajos ingresos, ya que los desafíos financieros se extienden más allá de las fronteras regionales. Los pagadores del sistema de salud, por ejemplo, los fondos de seguros, los gobiernos y las organizaciones regionales de compras, enfatizan la necesidad de una mayor previsibilidad en el financiamiento para reducir los shocks presupuestarios y proporcionar una mayor certeza en la asignación de recursos (Chen et al . ,Referencia Chen, Fenyo y Yang2018 ; Izaret et al .,Referencia Izaret, Matthews y Lubkeman2019 ). Negociar un costo fijo prospectivo permite a los pagadores y a los fabricantes lograr certeza en los gastos y los ingresos.
Para aumentar la transferibilidad entre países y sistemas de salud, es posible que se requieran ajustes demográficos, de financiamiento del sistema de salud y de normas culturales para facilitar la adopción global. Adaptar el modelo a los contextos y sistemas de salud locales aumentará la probabilidad de adopción y reducirá la posible oposición. Los ajustes pueden incluir el uso de copagos mínimos y limitar la inclusión a grupos de pacientes definidos para reducir la carga financiera de los pagadores.
9.Monitoreo y evaluación
No se dispone de pruebas empíricas sobre la eficacia del modelo de Netflix para financiar medicamentos, ya que el primer acuerdo, firmado por el gobierno australiano en 2015, aún se encuentra en su plazo original. La recopilación de datos para la financiación, la competencia y la utilización es de interés para las partes interesadas. Por lo tanto, una serie de recomendaciones para el seguimiento ayudarían a difundir información y proporcionar un plan prospectivo de evaluación.
El seguimiento y la evaluación iterativos de la financiación de las suscripciones deben evaluarse en una estrategia de múltiples componentes que incluya entrevistas con las partes interesadas, análisis de las presentaciones de licitaciones y seguimiento de la utilización de medicamentos. Cada componente subraya un diseño clave del modelo y, por lo tanto, es importante para realizar un seguimiento del progreso con respecto a estos objetivos. Las entrevistas de las partes interesadas con funcionarios públicos (ministerios de salud) y fabricantes de productos farmacéuticos proporcionarán un análisis cualitativo sobre la eficacia y una evaluación ad hoc de los desafíos y oportunidades. En segundo lugar, el análisis de las ofertas presentadas por los fabricantes proporcionará un contexto para la competencia y el comportamiento de los precios, específicamente, el número de fabricantes que solicitaron la oferta, qué tan competitivo fue el proceso y si la licitación se adjudicó de manera justa a la oferta más competitiva. Por último, el incentivo para los pacientes es que no enfrentan ningún costo al momento de acceder a la atención. Por lo tanto, es importante controlar la aceptación del uso de medicamentos por etapas; dentro de los primeros 3 meses, 6 meses, 1 año y cada año sucesivo para identificar la distribución de utilización y diseñar mecanismos para estructurar futuros acuerdos.
10.Desafíos
Los beneficios del financiamiento de suscripciones incluyen una mayor asequibilidad y accesibilidad de los medicamentos necesarios, mejorar la adherencia al tratamiento y la salud, y reducir el gasto de bolsillo de los pacientes en productos farmacéuticos, uno de los principales factores que contribuyen al empobrecimiento a nivel mundial. Sin embargo, existen desafíos.
Los nuevos medicamentos se benefician de la exclusividad del mercado y de los precios de monopolio. Otorgar una licitación única para medicamentos patentados puede reducir la innovación y la I+D y dar lugar a una mayor concentración de la industria que reducirá la competencia y los descuentos de precios. La importación de medicamentos bioequivalentes de mercados externos y los contratos a corto plazo para los originales pueden incentivar inversiones futuras y ofrecer soluciones para evitar la monopolización, como se propone en la enmienda Netflix plus. Los mercados sin patentes presentan diferentes desafíos (Mrazek y Mossialos,Referencia Mrazek, Mossialos, Mossialos, Mrazek y Walley2004 ; Mossialos y Oliver,Referencia Mossialos y Oliver2005 ).
La distribución de genéricos en los países de ingresos bajos y medianos puede resultar problemática por varias razones. La evidencia indica que la bioequivalencia no es una garantía en todos los PIBM, lo que puede generar problemas de calidad, seguridad y eficacia (Nebot Giralt et al .,Referencia Nebot Giralt, Schiavetti, Meessen, Pouget, Caudron, Marchal, Massat, Thys y Ravinetto2017 ). La bioequivalencia es motivo de gran preocupación en estos países debido a la insuficiente regulación de los productos farmacéuticos en comparación con los países de altos ingresos. Los países de ingresos bajos y medianos carecen de mecanismos regulatorios y de inspección a nivel nacional o supranacional similares a la FDA y la EMA. Las investigaciones de la OMS estiman que el 10% de todos los medicamentos en los países de ingresos bajos y medianos son de mala calidad o falsificados, especialmente en África y las Américas (Newton et al .,Referencia Newton, Green y Fernández2010 ; mezher, Referencia Mezher2017 ).
Esto ha dañado irreversiblemente la reputación de los genéricos en los países de ingresos bajos y medianos, donde los consumidores a menudo optan por pagar de su bolsillo por alternativas de marca por temor a sufrir daños médicos. Esto reduce efectivamente la competencia entre los productores y limita los ahorros potenciales para los pagadores y los pacientes. Los acuerdos de precios no resolverán este desafío. Los gobiernos deben introducir regulaciones y sanciones estrictas para los productores de genéricos que no cumplan y promover el uso de genéricos bioequivalentes cuando estén disponibles.
Una limitación adicional requiere que los pagadores puedan predecir con precisión la cantidad de pacientes que probablemente participarán en el tratamiento para determinar un precio. Esto requiere recursos e infraestructura que no están disponibles en la mayoría de los países de bajos ingresos. Además, el pago requiere un capital sustancial para los derechos de licencia, probablemente generado por el aumento de impuestos, las primas de seguros o el desvío de fondos de otros servicios públicos y puede generar resistencia política. Por último, la falta de datos –y la falta de datos en los países de bajos ingresos– significa que las corporaciones farmacéuticas, que ejercen un importante poder de toma de decisiones a nivel mundial y generalmente son reacias al riesgo, pueden evitar participar en entornos de alto riesgo y mayor necesidad. A pesar del potencial para obtener mayores beneficios con la financiación de la suscripción, el retorno de la inversión está limitado. disuadir la participación y afectar negativamente a los productores monopolistas. La complejidad de la infraestructura nacional, junto con la aversión al riesgo de las grandes farmacéuticas, plantea desafíos para la competencia y los precios y requiere más evidencia específica del contexto para informar con precisión la práctica.
11.Conclusión
El financiamiento de suscripciones tiene el potencial de reformar los contratos de seguro existentes y reducir el desequilibrio de poder en la relación principal-agente entre pagadores y proveedores. La crisis de opioides en los Estados Unidos ha aumentado las tasas de hepatitis C y, por lo tanto, la necesidad de una reforma de políticas y pagos (Powell et al .,Referencia Powell, Alpert y Pacula2019 ).
El ‘modelo Netflix’ ha recibido atención por su éxito en la lucha contra la hepatitis C y sus implicaciones para otras enfermedades crónicas y transmisibles. Debido al acuerdo de confidencialidad sobre la prueba de cinco años del modelo de suscripción en Australia, faltan pruebas publicadas. La implementación en Luisiana y Washington DC puede ayudar a realizar evaluaciones comparativas en contextos de altos ingresos y alentar a los países de ingresos bajos y medianos a buscar acuerdos financieros similares teniendo en cuenta el interés de los pacientes y la contención de costos.
Informes recientes sugieren que las emisiones del sector de la salud son responsables de casi el 5% de las emisiones netas globales (HCHW 2019). Una estrategia clave para reducir las emisiones de atención médica es evitar el uso excesivo. La sostenibilidad de cualquier sistema sanitario depende del uso de los recursos para maximizar los beneficios y evitar el gasto innecesario que no agrega valor a los pacientes o al público.
Heather Baid. Eleanor Damm, Louise Trent, Forbes Mc Gain
Huella de carbono y puntos críticos de carbono en cuidados críticos
La evaluación del ciclo de vida (LCA) es un método científico que analiza la huella ambiental de productos y procesos, incluido el CO 2 , la energía, el uso del agua y la contaminación (acuática, terrestre y atmosférica). La huella de carbono y otras huellas ambientales de toda la práctica sanitaria es una cuestión apremiante.
Las ACV son cada vez más frecuentes en cuidados críticos, con varios estudios formales específicos de la unidad de cuidados intensivos (UCI). 1 4 5
La UCI es un punto crítico de carbono dentro del hospital porque siempre está activa, a menudo tiene tasas más altas de flujo de aire en la habitación (y, por lo tanto, calefacción, ventilación y aire acondicionado (HVAC)) y un mayor uso de consumibles en comparación con las salas de un hospital general. 1
Los puntos críticos de carbono dentro de la UCI incluyen el uso de energía (particularmente HVAC), productos farmacéuticos y equipos médicos.
Las máquinas de la UCI (ventiladores, diálisis, bombas intravenosas, etc.) utilizan relativamente poca electricidad (<10%) en comparación con el sistema HVAC.
Las dificultades con los estudios de ACV en cuidados intensivos incluyen muestras pequeñas, diferentes tratamientos para los pacientes, problemas con la forma en que se realizan las pruebas de patología y la huella de carbono de los productos farmacéuticos, y fuentes y prácticas de energía diferentes.
Estudios que han investigado la huella de carbono de los cuidados intensivos
Un estudio del Reino Unido encontró que el uso de electricidad para las máquinas y la iluminación de la UCI era de 15 kWh por paciente por día (similar al uso de energía en un hogar estándar de cuatro personas en un entorno de mayores recursos). 5
Un ACV de 20 pacientes con shock séptico encontró que las emisiones de gases de efecto invernadero eran aproximadamente 90 kg y 180 kg de CO 2 por paciente por día para las UCI de Australia y EE. UU. respectivamente (es decir, equivalente a utilizar 40 y 80 litros de gasolina utilizados/día). respectivamente). 4 La energía (electricidad y gas) para HVAC dominó el uso total de energía en la UCI (90% del total), con menores contribuciones de iluminación, máquinas para pacientes, equipos de cabecera y computadoras. Más del 75% de estas emisiones de gases de efecto invernadero provinieron de la energía de las UCI con las máquinas de la UCI, y el resto correspondió a la adquisición de consumibles y equipos, y a los residuos.
Un estudio estadounidense utilizó un método híbrido del ciclo de vida para comparar la huella ambiental de una UCI con la de una sala general en un solo hospital. 1 Encontró que la huella de carbono asociada con el tratamiento de pacientes en la UCI era tres veces mayor que la de una sala general (138 kg CO 2 e versus 45 kg CO 2 e).
¿Cuáles son las soluciones? Evitar, reducir, reutilizar, reciclar, investigar, repensar
Se pueden tomar muchas acciones diferentes para disminuir la huella ambiental de los cuidados intensivos. Un médico individual debe considerar el equilibrio entre la intervención de mayor impacto y la adopción de una acción que esté factible bajo su control, que puede no ser la mayor huella de carbono. La clave para mejorar la huella ambiental pasa por evitar, reducir, reutilizar y reciclar sin comprometer la seguridad y la calidad de la atención, investigando simultáneamente las mejores prácticas y repensando cómo las UCI pueden ser más sostenibles. 6La infografía resume estos principios y cómo se pueden aplicar en los departamentos de cuidados intensivos. Este enfoque basado en sistemas está respaldado por los “principios de práctica clínica sostenible” del Centro de Atención Médica Sostenible del Reino Unido, que fomenta la sostenibilidad a través de la prevención, el empoderamiento del paciente y el autocuidado cuando sea posible, la prestación de servicios eficiente y alternativas bajas en carbono. 7
Evitar: prevenir ingresos y reingresos innecesarios
La prevención primaria para evitar enfermedades o lesiones surge de cambios sociales más amplios y de la promoción de la salud pública, que está más allá del alcance inmediato de quienes trabajan en las UCI, pero es un aspecto importante de la sostenibilidad.
Los intensivistas desempeñan un papel difícil en la evaluación de los pacientes para garantizar que sólo aquellos que probablemente se beneficiarán de las intervenciones de cuidados intensivos sean tratados en sus unidades y que la atención ofrecida sea concordante con los objetivos y valores del paciente. 8 La prevención de admisiones y reingresos inadecuados a cuidados intensivos es un aspecto importante de la administración de recursos, y mejorar las prácticas de clasificación en la UCI puede resultar en un uso más eficiente de la UCI. Las soluciones específicas de cada país y a nivel hospitalario que optimizan la oferta de UCI en función de la demanda pueden reducir los costos sin afectar negativamente los resultados de los pacientes. 9Las discusiones con los pacientes sobre sus objetivos de atención significan que es más probable que los pacientes reciban un tratamiento consistente con sus deseos para evitar tratamientos injustificados y no deseados si se deterioran. Los cambios centrados en el sistema pueden mejorar las posibilidades de que todos los pacientes tengan un objetivo de decisión de atención adecuado. Esto podría incluir educación clínica, mejora de la calidad y desarrollo de políticas hospitalarias.
Los servicios de extensión de cuidados críticos tienen como objetivo evitar y reducir las admisiones en cuidados críticos mediante la detección y el tratamiento más tempranos de pacientes en deterioro, y los reingresos después del alta de la UCI con seguimiento y conversación sobre los objetivos de la atención. Sin embargo, la evidencia sobre la efectividad clínica y económica de los equipos de extensión y respuesta rápida es de calidad variable. 10 11
Las vías de recuperación mejoradas y la prehabilitación para pacientes quirúrgicos pueden reducir las complicaciones posoperatorias, 12 reduciendo la necesidad de atención en la UCI. El informe Getting it Right First Time para cuidados críticos para adultos destacó la importancia de las vías nacionales de atención postoperatoria, la disponibilidad las 24 horas del día, los 7 días de la semana, la asistencia en cuidados críticos, la planificación anticipada de la atención y la toma de decisiones compartida con pacientes y cuidadores, la rehabilitación multidisciplinaria y las vías de seguimiento después de la cirugía. Cuidado crítico. 13
Otra forma de evitar el ingreso a la UCI es brindar algunos de los cuidados que tradicionalmente se brindan en la UCI en una sala de alta dependencia, de reducción o de alta gravedad. En algunos casos, esto se puede hacer de manera segura, aunque es necesario monitorear cuidadosamente las proporciones de enfermería. Por ejemplo, un estudio estadounidense encontró que los pacientes tratados con ventilación no invasiva por enfermedad pulmonar obstructiva crónica fuera de la UCI tuvieron resultados similares a los de los pacientes tratados en la UCI y redujeron las intervenciones invasivas. 14 Además, la pandemia de covid-19 ha estimulado innovaciones para camas de emergencia fuera de la UCI.
Reducir: optimizar la duración de la estancia
Se pueden mejorar los resultados de los pacientes y, al mismo tiempo, minimizar los suministros y equipos necesarios para el soporte de órganos, mediante los elementos del paquete ABCDEF (evaluar el dolor; pruebas tanto de despertar espontáneo como de respiración; elección de la sedación; manejo del delirio; movilidad temprana; participación familiar). 15 El uso de dicho paquete ABCDEF en la UCI ha mostrado mejoras clínicamente significativas en la morbilidad y la mortalidad. 15 A pesar de los desafíos habituales de la UCI, preguntar a los pacientes o familiares despiertos sobre sus preferencias y fomentar la participación activa en la toma de decisiones y la atención cuando sea posible promueve el centrado en la persona, lo que, según nuestra experiencia, puede reducir el uso innecesario de recursos y disminuir la huella de carbono de la UCI.
Los ensayos de tiempo limitado son aquellos en los que se prueban tratamientos de cuidados intensivos durante un período de tiempo determinado; al final de este tiempo, los tratamientos se evalúan y se suspenden si no hay una mejoría significativa. Los ensayos cuidadosos de duración limitada en la UCI pueden reducir con éxito las estancias ineficaces en la UCI sin aumentar la mortalidad. 16 Optimizar el alta adecuada para evitar una estancia innecesariamente prolongada en la UCI 17 también aporta beneficios para el paciente, financieros y medioambientales.
Evitar y reducir: abordar la atención de bajo valor
“Menos es más en la UCI” no es un concepto novedoso. 18 19 Los médicos individuales llevan a cabo diariamente esfuerzos indirectos de sostenibilidad ambiental en la UCI basados en la medicina basada en evidencia que nos aleja de terapias innecesarias. Existe una necesidad constante de garantizar que no se utilicen otras terapias potencialmente dañinas o ineficaces, como terapias intensivas con insulina o transfusiones de sangre innecesarias. 18 Del mismo modo, existe cierta evidencia de que adoptar un enfoque más restrictivo en la administración de líquidos podría reducir la morbilidad y la mortalidad, pero se necesitan ensayos más amplios. 20
Como ejemplo de atención de UCI de bajo valor, un estudio estadounidense realizado en cinco hospitales académicos encuestó a especialistas en cuidados críticos diariamente durante tres meses. Encontró que 464 días de tratamiento se consideraron ineficaces o inútiles, lo que representa el 6,7% de todos los días de tratamiento evaluados. 21 El médico tratante pensó que, en los días en que los pacientes recibían una terapia ineficaz, las cargas superaban con creces los beneficios, el paciente moriría fuera de una UCI, el paciente estaba permanentemente inconsciente, el tratamiento no podía lograr los objetivos del paciente o la muerte era inminente. 21Evitar tratamientos ineficaces o inútiles debería, en primer lugar, beneficiar al paciente; Reducir la huella ambiental de la UCI es un beneficio colateral. Para evitar una terapia ineficaz se requiere liderazgo médico y excelentes habilidades de comunicación con los pacientes de la UCI, sus familias y el resto del personal del hospital.
De manera similar, evitar o reducir pruebas y terapias ineficaces (y posiblemente dañinas), como las radiografías de tórax o los análisis de sangre diarios, conduce a mayores beneficios económicos y ambientales. 22 Un metanálisis demostró que reducir las pruebas diagnósticas de rutina cuando no eran necesarias era seguro (no había diferencias significativas en la mortalidad o los eventos adversos) y reducía los costos si las radiografías de tórax y los análisis de sangre solo se realizaban cuando eran clínicamente relevantes y no diariamente. 23 Evidentemente, existen expectativas médicas, financieras, culturales y sociales más amplias sobre lo que constituye una terapia ineficaz que requiere una navegación hábil.
Las acciones simples de “reducción” multiplicadas a escala son impresionantes y motivadoras. Un estudio de 2020 demostró que una reducción segura del 30% en el total de pruebas de gases en sangre arterial de la UCI en una UCI australiana podría, si se extrapola a todas las UCI de Australia y Nueva Zelanda, generar un ahorro de 33 millones de dólares australianos, 4400 litros de sangre y 40 personal de tiempo completo y beneficios ambientales no medidos. 24 En otro estudio, la implementación de una nueva guía y un paquete educativo en un departamento redujo a más de la mitad las tasas de pruebas del perfil de coagulación. 25
Reutilizar
Ahora es raro ver artículos reutilizables en las UCI de países de ingresos más altos. Es necesaria una evaluación crítica de todos los consumibles de un solo uso y un análisis de cuándo es factible y seguro volver a los reutilizables. Los reutilizables son en su mayoría más económicos y se vuelven más favorables ecológicamente cuando la fuente de electricidad cambia a energías renovables. 26 Este cambio de artículos de un solo uso a artículos reutilizables será parte de la transición de la atención sanitaria hacia una economía baja en carbono. Son urgentemente necesarios debates con colegas de prevención de infecciones en todos los niveles sobre cómo iniciar el camino hacia la sostenibilidad ambiental. 27 28
Las alternativas reutilizables simples en la UCI incluyen manguitos de presión arterial, oxímetros de pulso y laringoscopios. 27 A modo de ejemplo, un estudio encontró que: “Para todos los escenarios de uso y limpieza, el manguito de presión arterial reutilizable era ambientalmente preferible en términos de emisiones de gases de efecto invernadero (GEI) y otras categorías de impacto, en algunos casos por un factor de 40”. 29 La creación de paquetes de procedimientos para la inserción de la vía central con material metálico, bandejas quirúrgicas, contenedores, paños y batas reutilizables ahorrará dinero y reducirá el desperdicio. 30 Sin embargo, que estos kits tengan una huella de carbono reducida depende de la dependencia de los combustibles fósiles del hospital, 30 lo que destaca la importancia de abogar por un cambio hacia más energía renovable en los entornos de atención médica.
Durante la pandemia de covid-19 ha aumentado el interés en sustituir las batas de equipo de protección personal desechables por otras reutilizables. 31 Estas batas pueden proporcionar mayor protección y comodidad y ser económicamente superiores. 32 Un estudio encontró que las batas reutilizables reducían las emisiones de GEI en aproximadamente dos tercios y el consumo de agua y la generación de desechos sólidos en aproximadamente un 80% en comparación con las batas desechables. 33 El reprocesamiento médico de dispositivos de un solo uso para que vuelvan a estar listos para el paciente es otra alternativa reutilizable, que según la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. puede realizarse de forma segura en algunas circunstancias sin aumentar el riesgo de infección. 34Algunos artículos de un solo uso, como los dispositivos de administración de oxígeno, podrían permanecer con el paciente durante su viaje al hospital.
Reciclar
Si “evitar, reducir o reutilizar” no es factible, los médicos deben maximizar el reciclaje si está disponible. En un estudio anterior a la pandemia, aproximadamente el 15 % del total de los residuos de la UCI se reciclaron, siendo posible reciclar otro 15 % de los residuos (aproximadamente la mitad de este 15 % era papel o cartón y al menos un tercio eran plásticos reciclables). 35 El reciclaje exitoso de las UCI requiere vigilancia; Las enfermeras de la UCI son integrales. Una auditoría de residuos puede ser una forma de medir el éxito. Haga que el reciclaje sea tan fácil como “desperdiciar”: convoque a defensores, anime a los entusiastas, eduque a todos con frecuencia sobre los beneficios (ambientales, financieros y, sobre todo, psicosociales), proporcione plásticos y contenedores de papel etiquetados junto a las camas, integre servicios ambientales y limpiadores, y recuerde que el cambio de comportamiento necesita cuidados.
¿Cuál es la evidencia para el cambio?
La Tabla 1 describe la atención diaria en la UCI con beneficios colaterales de sostenibilidad. Las acciones enumeradas en la tabla 1 tienen como objetivo promover soluciones “reducidas” para mejorar la sostenibilidad de la atención sanitaria debido a la falta de alternativas clínicas bajas en carbono, a diferencia de otras especialidades (como la elección de anestésicos). El Cuadro 2 ofrece sugerencias a nivel departamental. El contenido de la tabla y el recuadro se basó en el conjunto de herramientas de sostenibilidad ambiental de ANZICS 6 , que surgió de esfuerzos y conversaciones mantenidas durante varios años.
tabla 1
Ejemplos de acciones de “reducción” junto a la cama para cuidados intensivo
Cuadro 2
Sostenibilidad ambiental en la UCI
Cambio de prácticas culturales y de comportamiento
Crear una cultura de equipo para repensar la sostenibilidad en todas las partes de la UCI y más allá y hacer de la sostenibilidad ambiental el status quo.
Formar, liderar o simplemente fomentar un comité de sostenibilidad de la UCI; Red con otros grupos ecológicos de UCI.
Aprenda de grupos más amplios de sostenibilidad hospitalaria y comparta los avances en sostenibilidad ambiental dentro de la UCI y más allá
Incorporar la sostenibilidad en las actividades de calidad y seguridad de los cuidados intensivos.
Aplicar una lente de sostenibilidad a todas las actividades de calidad y seguridad de la UCI. Los proyectos de mejora de la calidad pueden incluir la evaluación de las implicaciones clínicas, ambientales, financieras y de recursos sociales. 64 Introducir nuevas acciones de sostenibilidad y mejorar las existentes a través de ciclos de MC
Conozca la investigación detrás de “menos es más” en la UCI e intégrela en las políticas, pautas y procedimientos departamentales.
Fomentar la investigación departamental sobre sostenibilidad y revisar la investigación sobre sostenibilidad y las publicaciones de “menos es más” en los clubes de revistas.
Crear ayudas para la toma de decisiones que reduzcan las pruebas y los medicamentos innecesarios, minimicen el stock al lado de la cama, roten los consumibles para que no caduquen y agilicen al máximo los paquetes de procedimientos.
Estar basado en evidencia con políticas de control y prevención de infecciones, y reducir, reutilizar y reciclar el EPP cuando sea posible.
Adquisición de cuidados intensivos y suministro ascendente
Promover la representación de cuidados intensivos en grupos de adquisiciones hospitalarias, regionales y nacionales e incluir consideraciones y objetivos de evaluación del ciclo de vida y sostenibilidad ambiental en la compra de equipos y consumibles para las UCI.
Trabajar con el gobierno y la industria para fomentar y luego exigir la compra y administración de productos de UCI ambientalmente preferibles.
Considere equipos reutilizables siempre que se consideren artículos nuevos y de reemplazo. Desarrollar políticas para el uso racional de dispositivos de un solo uso
Elija productos químicos y productos de limpieza seguros en la UCI y utilice productos biodegradables y reutilizables siempre que sea posible.
Revise sistemáticamente la lista de consumibles de la UCI y reemplace los artículos con opciones más sostenibles, elimine los artículos que no necesita y considere las cadenas de suministro circulares y el reprocesamiento de dispositivos médicos. Pregunta por qué cada artículo debe ser desechable.
Instalaciones de UCI y entorno construido
Trabajar con ingenieros hospitalarios y organizaciones de normalización para fomentar y luego exigir la electricidad renovable.
Promover iniciativas de conservación de energía en las UCI, incluidas las conductuales (apagar las luces y la ventilación de aire en habitaciones individuales y salas de aislamiento cuando no están en uso) y automatizadas (modo de suspensión en las computadoras y apagado de los equipos en lugar de en espera). Comparte datos sobre el ahorro energético en tu UCI
Adherirse a los más altos estándares de construcción/renovación sustentable, considerar el diseño biofílico, usar iluminación natural, crear espacios naturales para los pacientes y el personal, y diseñar el entorno construido para reducir los desechos y reciclar fácilmente, teniendo en cuenta las limitaciones de espacio.
Optimice el espacio para las camas, la gestión de residuos y las áreas de almacenamiento de suministros para que las opciones sostenibles sean las más convenientes y fácilmente accesibles.
Residuos de la UCI
Corregir la segregación de residuos a través de la educación y crear sistemas y puntos de recogida eficientes en UCI u hospital. Hacer una auditoría de residuos. El personal de sostenibilidad hospitalaria y minimización de residuos puede establecer un cambio organizacional significativo
Reuniones de cuidados intensivos, formación, desarrollo profesional, educación.
Ofrezca asistencia virtual al trabajo y suscripciones a conferencias virtuales departamentales (considere convertirlo en un evento) para evitar viajes innecesarios.
Considere si es necesario asistir en persona a cada actividad de desarrollo profesional. Si decide asistir en persona, elija el método de viaje con menos emisiones de carbono. Para conferencias internacionales, considere si la colaboración y la socialización en conferencias internacionales se pueden lograr con reuniones y encuentros locales.
Incorporar educación sobre soluciones de sostenibilidad en el plan de estudios para los aprendices, la inducción del personal y los ciclos educativos regulares.
Las conferencias y eventos de la UCI deben esforzarse por ser neutrales en carbono (minimizar, medir y compensar) y generar cero residuos, e incluir contenido de sostenibilidad.
Bienestar, defensa y satisfacción laboral del personal
Fomentar y apoyar los viajes activos y el transporte público para ir al trabajo.
Promover el bienestar del personal, incluida la concientización sobre la salud mental, dietas saludables y planetarias, ejercicio y terapias integrativas.
Cree espacios verdes para el personal, los pacientes y las familias y apunte a una sala de personal sin desperdicio
Mejorar la satisfacción laboral a través de un entorno laboral sostenible que promueva la salud de los pacientes, las familias, el personal y el planeta para crear un lugar donde las personas se sientan orgullosas de trabajar.
Muchas de las recomendaciones de sostenibilidad ambiental en la tabla 1 y el cuadro 2 se explican por sí solas o están respaldadas por la literatura estándar de la UCI. La investigación sobre temas clínicos de la UCI, como el uso apropiado de EPP o oxígeno, con una perspectiva de sostenibilidad ayudará a establecer cómo brindar cuidados intensivos seguros y de alta calidad que optimicen los resultados clínicos brindados de manera sostenible. Se requieren más investigaciones para aclarar la huella de carbono de las UCI en países no estudiados previamente y cómo las UCI pueden mejorar mejor la sostenibilidad.
Acciones de “reducción” de cuidados intensivos
Evidencia clínica y justificación
neuromuscular
Abordaje farmacológico mínimo del PADIS (dolor, agitación, delirio, inmovilidad, sueño) Principio de analgosedación: alivio del dolor primero con sedación mínima 36
Menos sedación y medidas no farmacológicas son beneficiosas para prevenir y controlar el delirio y promover el sueño, reduciendo así el uso innecesario de productos farmacéuticos 36
Paquete ABCDEF de liberación de la UCI: prevenir, reconocer y tratar el delirio 8 36 37
«El paquete ABCDEF de liberación de la UCI mostró mejoras significativas y clínicamente significativas en los resultados, incluida la supervivencia, el uso de ventilación mecánica, el coma y el delirio, la atención sin restricciones, los reingresos en la UCI y la disposición posterior al alta de la UCI», 15 aunque cabe señalar que un estudio multicéntrico reciente el ensayo no apoyó la movilización temprana 38
Evite la hiperglucemia, posponga la nutrición parenteral y minimice la sedación para prevenir el deterioro muscular y la debilidad adquirida en la UCI 39
La debilidad adquirida en la UCI aumenta la mortalidad y la morbilidad, prolonga la duración de la ventilación mecánica, prolonga la rehabilitación y empeora la calidad de vida, 39 con el consiguiente aumento de la duración de la estancia hospitalaria, el coste de la atención sanitaria y el uso de recursos.
Respiratorio
Liberar del ventilador lo antes posible mediante el uso del paquete de liberación ABCDEF 15 36
Reduce el uso de ventilación mecánica (y los consumibles de un solo uso asociados con esta) y el reingreso a la UCI 15
Evite el uso innecesario de O 2 considerando si se justifica el tratamiento con flujo alto de O 2 versus flujo bajo de O 2 y valore la FiO 2 para lograr el objetivo de saturación de O 2 y PaO 2
La producción de oxígeno medicinal puede requerir aproximadamente 7 veces más energía que la producción de aire medicinal. 40 La entrega adecuada de O 2 evita el uso potencialmente innecesario de oxígeno y consumibles asociados.
Revise la frecuencia de las pruebas de gases en sangre arterial (ABG) y pregunte: «¿Esta prueba de ABG cambiará su manejo?»
La reducción segura de la frecuencia de ABG a través de educación y pautas reduce significativamente la carga de trabajo, el costo y la pérdida de sangre 24 , además del uso de recursos y la carga ambiental.
Abogar por dejar de fumar
La estancia en la UCI aumenta las posibilidades de que un paciente deje de fumar o reduzca el hábito de fumar, 41 reduciendo así la morbilidad futura y las necesidades de atención médica posteriores.
Considere cambiar a un inhalador de polvo seco (DPI) en lugar de un inhalador de dosis medida (MDI) en consulta con pacientes que reciben el alta de la UCI.
Los DPI tienen una huella de carbono significativamente menor que los MDI. 42 43 El personal de la UCI puede buscar asesoramiento de un especialista respiratorio para identificar si la administración de broncodilatador MDI o DPI es clínicamente apropiada para el paciente.
Evite las radiografías de tórax (CXR) diarias de rutina y solo ordene cuando esté clínicamente indicado
Solicitar radiografías de tórax según indicaciones específicas es factible y seguro 44 45
Cardiovascular
Considere dosis bajas de vasopresores e inotrópicos de administración periférica.
Evita el uso de catéter venoso central (CVC) y su posible morbilidad, costo y uso de recursos asociados. Es poco probable que la extravasación cause complicaciones significativas y es poco común 46
Objetivo una presión arterial media (PAM) de 60-70 mm Hg en pacientes con sepsis
No se mostraron diferencias en los resultados para pacientes sin hipertensión entre una PAM de 60-70 mm Hg frente a 80-85 mm Hg en sepsis. 47 Apuntar a una PAM de 60-70 mm Hg reduce las intervenciones innecesarias o prolongadas (p. ej., CVC, líquidos y vasoconstrictores) con la morbilidad, el costo y el uso de recursos asociados
Renal, fluidos
Reemplazar los equipos de infusión de líquidos intravenosos cada 7 días.
Se ha demostrado que el cambio seguro de los equipos de infusión cada 7 días reduce los costos y la carga de trabajo, el uso de recursos y la carga ambiental.
Utilice una dosis óptima más baja de terapia de reemplazo renal continua (CRRT) 49
No hay beneficios para CRRT en dosis altas, 49 y una dosis óptima más baja reduce el costo y el uso de recursos
Evite el inicio temprano de la terapia de reemplazo renal 50 51
No se encontró ningún beneficio en la mortalidad para el inicio temprano de la terapia de reemplazo renal en comparación con el inicio cuando es clínicamente relevante. Esto evita intervenciones terapéuticas, costos y uso de recursos innecesarios 50 51
Intestino, alimentos y medicamentos.
Revisión diaria de los medicamentos prescritos para evitar la polifarmacia y revisión de los medicamentos antes del alta.
Evite el uso innecesario e inadecuado de productos farmacéuticos, reduciendo la posible morbilidad, el costo y el uso de recursos inducidos por los medicamentos.
Repensar la frecuencia de la monitorización del volumen residual gástrico (VGR), la cantidad de VGR que se considera aceptable y la necesidad de vaciar la alimentación nasogástrica.
No hubo diferencias en las tasas de aspiración pulmonar ni evidencia de alto nivel para monitorear los volúmenes residuales gástricos. 52 Reducir las prácticas innecesarias de VRG disminuye el uso de recursos y la carga de trabajo
La vía oral para medicamentos y nutrición es preferible a la nasogástrica, la nasogástrica es preferible a la intravenosa.
Cuando es clínicamente relevante y segura, la ruta menos invasiva reduce el uso de recursos y disminuye el riesgo de complicaciones.
Objetivo de normoglucemia relativa, que considera la respuesta al estrés ante una enfermedad crítica, siendo 140-180 mg/dL (8-10 mmol/L) el objetivo de glucosa en sangre más ampliamente aceptado en las UCI 53
El control estricto de la glucemia para normalizar el nivel de glucosa en sangre de 80 a 100 mg/dL (4,4 a 6 mmol/L) en cuidados intensivos no es beneficioso y potencialmente perjudicial. 53 Reducir la administración innecesaria de insulina disminuye el uso de recursos y la carga de trabajo
Considere no utilizar profilaxis de úlceras por estrés (SUP) en pacientes críticamente enfermos con bajo riesgo de hemorragia gastrointestinal y reducción de la intensidad, en la medida de lo posible.
Se abusa del SUP; una disminución del SUP inadecuado reduce los costos, las complicaciones reconocidas y el uso de recursos 54
Utilice nutrición enteral (NE) en lugar de parenteral (NP), si es clínicamente relevante y seguro hacerlo.
Reducción de la incidencia de sepsis para EN en lugar de PN 55 y evita el uso de CVC, la morbilidad potencial asociada, el costo y el uso de recursos. Es muy probable que la huella de carbono del PN sea mayor que la del EN, aunque ningún estudio lo ha examinado.
Evite el uso de agua embotellada esterilizada cuando no sea necesaria, como enjuagar medicamentos a través de tubos enterales y limpiar catéteres de succión y cepillos de dientes.
Reducir el uso innecesario de botellas esterilizadas disminuye las emisiones de gases de efecto invernadero asociadas con la producción de plástico para las botellas 56 y la contaminación plástica. Se desconoce la huella de carbono de producir agua esterilizada
Hematológico
Utilice criterios estrictos de transfusión de sangre: por ejemplo, Hb <70 g/L si está hemodinámicamente estable y sin comorbilidad cardiovascular o respiratoria significativa 37
Las estrategias de transfusión restrictivas son seguras en la mayoría de las poblaciones críticamente enfermas, reducen los costos y el uso de recursos y previenen la morbilidad y la mortalidad asociadas con el uso de productos sanguíneos.
Utilice profilaxis mecánica de la trombosis venosa profunda (TVP) (medias y/o compresiones en las pantorrillas) sólo si la profilaxis química está contraindicada y la estratificación del riesgo indica un riesgo bajo de TVP.
Evitar la profilaxis mecánica de la TVP cuando no es necesaria reduce el uso innecesario de dispositivos médicos, el costo, la huella ambiental y la carga de trabajo. Un ECA encontró que la profilaxis química de la TVP frente a la profilaxis química y mecánica de la TVP no produjo diferencias en la aparición de TVP 57
Pregunte: «¿Este análisis de sangre cambiará mi manejo?» 22 La implementación de directrices y paquetes educativos puede ayudar a evitar análisis de sangre periódicos (diarios) innecesarios 25
El enfoque más efectivo y factible para disminuir la huella de carbono de la patología es evitar pruebas innecesarias, lo que reduce el costo, la carga de trabajo, la pérdida de sangre del paciente y el uso de recursos 58 59
Enfermedades infecciosas y prevención de infecciones.
Utilizar principios de administración de antimicrobianos (reducir, racionalizar y apuntar)
La gestión responsable reduce la resistencia y el costo de los antimicrobianos, sin evidencia de daño, 60 y disminuye el uso innecesario de productos farmacéuticos, la carga de trabajo y la huella ambiental.
Pregunte si la interacción con el paciente requiere guantes y un delantal desechable (por ejemplo, los guantes están indicados sólo si existe la posibilidad de exposición a sangre o fluidos corporales, o para evitar la contaminación durante procedimientos invasivos 61 )
El uso de guantes no sustituye la necesidad de higiene de manos. Los guantes, batas y batas de aislamiento se encuentran entre los cinco principales puntos críticos ambientales clave de un solo uso en las UCI según la masa y la frecuencia de uso 62
Pregunte si esta prueba cambiará el tratamiento (p. ej., recuento sanguíneo completo diario y marcadores inflamatorios si los pacientes mejoran clínicamente). Evite hemocultivos innecesarios
Reducir las pruebas de patología innecesarias reduce la carga de trabajo, el costo y el uso de recursos. Las recomendaciones clínicas sobre cuándo evitar los hemocultivos pueden prevenir el uso excesivo, reduciendo así los resultados falsos positivos y los antibióticos innecesarios 63
Retire los dispositivos invasivos (por ejemplo, dispositivos intravenosos, arteriales, urinarios y de vías respiratorias) lo antes posible 37
Reduce el riesgo de infecciones relacionadas con la atención sanitaria y la posterior morbilidad, duración de la estancia hospitalaria, mortalidad y uso de recursos.
sociales y familiares
Defender los beneficios de salud pública y derivar a especialistas (por ejemplo, consejos sobre dieta, ejercicio, dejar de fumar, abuso de alcohol o sustancias).
Las medidas de promoción y prevención del bienestar reducen las enfermedades futuras con los consiguientes beneficios colaterales de sostenibilidad ambiental
Promover objetivos compartidos de atención a los pacientes lo antes posible. Garantizar el reconocimiento y la comunicación temprana del tratamiento inútil.
La toma de decisiones colaborativa aumenta la autonomía del paciente para recibir o evitar el tratamiento, de acuerdo con sus deseos. La calidad de la muerte mejora cuando los pacientes y sus familiares dialogan sobre las limitaciones del tratamiento 37
Integre las visitas virtuales como una opción para familias y amigos en el día a día como de costumbre.
Reduce el tiempo, el costo y las emisiones de transporte para los visitantes.
Cuidados críticos ambientalmente sostenibles en entornos de recursos limitados
Los países de ingresos bajos y medios tienen una alta tasa de muerte prematura de 8,6 millones al año por causas que “no deberían ocurrir en presencia de atención médica oportuna y eficaz”. 68 Una revisión de 2015 encontró que, más que un acceso insuficiente, la atención de mala calidad era el mayor obstáculo para reducir la mortalidad. 69 Se ha observado una mayor carga de enfermedades críticas y peores resultados en entornos de bajos recursos, atribuibles a sistemas de salud fragmentados, costos, educación limitada y prioridades de atención médica en competencia. 70 De manera controvertida, la prestación de servicios de salud en al menos algunos países de ingresos bajos y medios tiene una mayor intensidad de carbono, probablemente debido a diferencias en las fuentes de energía. 71 A medida que crece la provisión general, 72Para que la atención sanitaria mundial sea sostenible a largo plazo, también es necesario reducir las emisiones de carbono.
La capacidad de cuidados críticos en entornos de recursos limitados es de sólo 0,1 a 2,5 camas por 100.000 personas, en comparación con 5 a 30 camas por 100.000 en entornos de mayores recursos. 68 El modelo tradicional de cuidados intensivos es a menudo inalcanzable dadas las limitaciones de personal y recursos. El costo del equipo puede ser mayor debido a los impuestos de importación y a una estructura de precios no competitiva. 68 Además, el aumento de las complicaciones en entornos de bajos recursos debido a la falta de personal capacitado y las medidas limitadas de control de infecciones aumentan la morbilidad y la mortalidad, los costos y el uso de recursos. 68Los pacientes y las enfermedades de cuidados críticos también difieren en entornos de menores recursos, por lo que los protocolos y prácticas desarrollados en otros lugares pueden no ser relevantes. Los países necesitan estudiar su propia población y adaptar las intervenciones a las necesidades locales para que sean más efectivas. 73
El personal y los equipos de activos fijos son los principales costos de atención crítica en entornos de recursos limitados (a diferencia de los consumibles y los medicamentos). La aparición de nuevas tecnologías (por ejemplo, dispositivos portátiles de bajo costo, como rastreadores de actividad física y dispositivos de ultrasonido portátiles), un mayor uso de la inteligencia artificial y la telemedicina pueden transformar positivamente la prestación de cuidados críticos, permitiendo la expansión y la mejora de la calidad y al mismo tiempo reduciendo los costos. y uso de recursos. 68 La dificultad para acceder a recursos básicos como agua corriente, electricidad y oxígeno ha provocado el cambio a geles de alcohol para manos, 73 concentradores de oxígeno con energía solar y almacenamiento de energía, 74y la reutilización segura de consumibles como manguitos de presión arterial no invasivos o circuitos de ventilación. También se pueden implementar las lecciones aprendidas en los países con mayores recursos, como el cambio a luces LED, el uso de productos farmacéuticos con bajas emisiones de carbono (como inhaladores sin propulsores) y la promoción de los profesionales de la salud. 71 El mayor obstáculo para la mejora de la calidad y la expansión de los cuidados críticos en entornos de bajos ingresos radica en otra parte: hasta el 77% de las unidades de cuidados críticos carecen de personal capacitado adecuadamente. 73
En la Comisión de Salud Global de Lancet se explica cómo los entornos de atención médica con recursos limitados pueden aumentar la calidad de la atención (reduciendo así la morbilidad, la mortalidad y las pérdidas económicas, pero también garantizando que los recursos disponibles se utilicen de manera eficiente). 69 Otros han descrito formas en que se puede desarrollar un sistema de salud sostenible y con bajas emisiones de carbono. 71 Ha comenzado la carrera para brindar atención crítica equitativa, segura y de alta calidad en todos los países con el máximo efecto y el mínimo uso de recursos
El Director General de la OMS, Tedros Adhanom Ghebreyesus, ha hecho de la búsqueda de la Cobertura Universal de Salud (CSU) su medida definitoria del éxito. Desde que asumió el cargo en 2017, Tedros ha sido un defensor decidido y admirado de UHC. Un hito importante se logró en 2019 con una Declaración Política de la Reunión de Alto Nivel sobre UHC, celebrada en Nueva York en la Asamblea General de las Naciones Unidas (AGNU). Esa Declaración comprometió a los países a acelerar sus esfuerzos para lograr la CSU para 2030. Este mes, Tedros se unirá a los Jefes de Estado y de Gobierno para revisar el progreso de ese compromiso. Su boleta de calificaciones estará muy por debajo de las expectativas. Como concluye el borrador cero de la Declaración Política 2023, que se finalizará el 21 de septiembre, «el nivel de progreso e inversión hasta la fecha sigue siendo inadecuado para cumplir con la meta 3.8 de los Objetivos de Desarrollo Sostenible». La meta 3.8 es un compromiso para lograr la cobertura sanitaria universal, incluida la protección contra los riesgos financieros, el acceso a servicios esenciales de atención médica de calidad y el acceso a medicamentos y vacunas esenciales seguros, eficaces, de calidad y asequibles para todos, para 2030. El borrador cero continúa diciendo «que al ritmo actual de progreso hacia la CSU, hasta un tercio de la población mundial permanecerá desatendida para 2030». Peor aún, la Declaración expresa «profunda preocupación de que la expansión de la cobertura de servicios se haya desacelerado en comparación con las ganancias anteriores a 2015, y las tendencias en la protección financiera estén empeorando».
La solución ofrecida a los delegados en la AGNU este año es la misma que la proclamada en 2019: atención primaria de salud. En 2019, el llamamiento fue para priorizar la atención primaria de salud como «una piedra angular de un sistema de salud sostenible centrado en las personas, basado en la comunidad e integrado y la base para lograr la cobertura sanitaria universal». El «papel fundamental» de la atención primaria de salud es, una vez más, central para la visión 2023 para la cobertura sanitaria universal: «el 90% de las intervenciones esenciales para la CSU se pueden realizar utilizando un enfoque de atención primaria de salud». Pero estas declaraciones carecen de ambición, están desesperadamente equivocadas y muestran una ignorancia deliberada de las crecientes necesidades de las poblaciones desfavorecidas en todo el mundo. La persistencia obstinada de este enfoque estrecho de la CSU no reconoce por completo la transformación en los perfiles de enfermedad que tiene lugar en entornos de ingresos bajos y medios. La atención primaria de salud por sí sola es insuficiente para satisfacer las demandas de este nuevo panorama de salud. Tomemos el cáncer como ejemplo. La Comisión sobre el Cáncer en África Subsahariana 2022 de The Lancet Oncology estimó un aumento importante en la mortalidad por cáncer, de 520 000 muertes en 2020 a 1 millón de muertes para 2030. Dado que se prevé que la población del África subsahariana crecerá de 1.2017 millones de personas en 3 a más de 2100.<> millones de personas en <>, veremos un aumento dramático en la demanda de servicios oncológicos en países que ya luchan por satisfacer las necesidades de salud de sus poblaciones. Como argumentó la Comisión de Oncología de The Lancet, la rápida expansión de los servicios de detección, diagnóstico y tratamiento es una prioridad urgente. Las instalaciones de tomografía computarizada, resonancia magnética y tomografía por emisión de positrones son la base para el diagnóstico y monitoreo modernos de cánceres, pero faltan en muchos países. El acceso a la quimioterapia, actualmente bajo en África, tendrá que ampliarse masivamente. La inmunoterapia ha transformado la atención del cáncer en los países occidentales, pero su prestación exige servicios hospitalarios y una fuerza laboral más especializada. Las mismas necesidades basadas en el centro se aplican para la atención quirúrgica y la radioterapia. Si la comunidad sanitaria mundial realmente cree en la «salud para todos», debemos mejorar nuestra visión de la CSU para incluir la atención hospitalaria especializada. La preocupación actual por la atención primaria de salud condena a millones de personas a la enfermedad, el dolor y la muerte. Esta aceptación del fracaso es intolerable.
Cuando los tratamientos antirretrovirales estuvieron disponibles para las personas que viven con el VIH, algunos burócratas de la salud creyeron que África nunca podría proporcionar la infraestructura, física y humana, para entregar medicamentos a las comunidades que lo necesitaban con urgencia. Se equivocaron y, gracias a la ambición apasionada de los defensores, el acceso a los antirretrovirales se ha establecido ahora como un derecho básico para todas las personas que viven con el VIH. Se necesita la misma defensa apasionada para las necesidades de salud más complejas, incluido el cáncer. La atención primaria de salud por sí sola no puede proporcionar las instalaciones necesarias para la enorme demanda de atención del cáncer que se está produciendo en las regiones del mundo con recursos más limitados. El apego emocional de la comunidad mundial de la salud a la Declaración de Alma-Ata de 1978, que codificó un compromiso con la atención primaria de salud, está sofocando nuestra energía, impulso y hambre para realizar plenamente la «salud para todos».
¿Cuál es el problema que estamos tratando de resolver?
Existe un problema creciente en la salud y la atención en todo el mundo. El costo de la atención está aumentando a un ritmo significativo e insostenible en todos los sistemas de salud, pero los resultados que importan a las personas no están mejorando al mismo ritmo y las desigualdades son frecuentes.
Varios movimientos han surgido en los últimos años para tratar de abordar esto, particularmente dirigidos a los profesionales de la salud; Por ejemplo, para reducir el desperdicio mediante la reducción de la variación injustificada y la atención de bajo valor, o para mejorar los resultados a través del establecimiento de objetivos compartidos y la toma de decisiones con los pacientes sobre su atención. Tenemos ejemplos como ‘Slow Medicine’ en Italia, ‘Realistic Medicine’ en Escocia y ‘Choosing Wisely’ a nivel internacional. ‘Prudent Healthcare’ se lanzó en Gales en 2014 como una iniciativa política más amplia y se construyó rápidamente utilizando los principios de la atención médica basada en el valor (VBHC) como mecanismo de entrega.
Sin embargo, mejorar los resultados y lograr la sostenibilidad en los sistemas de salud requiere mucho más de lo que los movimientos clínicos profesionales pueden manejar de forma aislada.
Teoría
El concepto de valor en el cuidado de la salud no es de ninguna manera nuevo y existen definiciones, teorías y enfoques que compiten entre sí para lograr valor.1 Sin embargo, lo que todos tienen en común es que debemos lograr los mejores resultados posibles para las personas que reciben atención al menor costo. De ello se deduce, por lo tanto, que el valor nunca puede consistir en la reducción de costos arbitrariamente. Los malos resultados conllevan un alto costo: tanto humano como financiero.
¿Quizás las controversias y desacuerdos sobre VBHC no son tanto sobre cómo definimos el valor, o si debemos perseguirlo, sino sobre cómo podemos lograrlo?
Porter y Teisberg lo definieron en Redefiniendo la atención médica como los resultados que importan a las personas en relación con el costo de lograr esos resultados en toda una vía de atención.2 La premisa central del enfoque de Porter/Teisberg es que los resultados estandarizados deben medirse, compararse con otras instituciones y recompensarse mediante pagos basados en resultados.2 En How to get better value healthcare, el profesor Sir Muir Gray et al encapsulan mejor el contexto del NHS al describir cómo los recursos pueden asignarse de manera justa para el valor más alto para la salud de la población.3 Hay menos énfasis en la medición de resultados o en lo que necesitamos entender desde la perspectiva de los pacientes. Otra definición del Centro de Medicina Basada en la Evidencia, Oxford, intenta unir estas dos definiciones: «La atención médica basada en valores es el uso equitativo, sostenible y transparente de los recursos disponibles para lograr mejores resultados y experiencias para cada persona».4
Todos estos enfoques describen la integración de la atención como un factor clave para el valor en la atención médica. Porter y Teisberg describen las unidades de práctica integradas como una estructura que permite la coordinación de la atención (y el pago) en torno a la enfermedad individual de un individuo.2 Este enfoque no es factible o practicable en muchos sistemas de salud, y también crea fragmentación de la atención de otras maneras, especialmente para aquellos con morbilidades múltiples. En el Reino Unido, las juntas de salud integradas en Escocia y Gales, y los sistemas de atención integrada en Inglaterra pueden ser estructuras más útiles para adoptar los principios de VBHC.
Los juicios de valor en el cuidado de la salud ocurren a lo largo de un espectro de individuo a población, dependiendo de sus persuasiones políticas y éticas. Por lo tanto, podemos ver que los métodos utilizados para impulsar el valor en la atención médica son altamente contextuales y se ven afectados por nuestros valores. Esto se aplica a los mecanismos para pagar por la atención médica, y la medida en que la competencia se considera una herramienta útil para impulsar mejoras en el valor.
Gran parte de la literatura y la crítica que rodea a VBHC se ha obsesionado con la forma en que pagamos por la atención médica y si los pagos basados en resultados son realmente efectivos para mejorar los resultados y reducir los costos a nivel de la población. Hay poca evidencia de que los pagos basados en resultados sean efectivos. ¿Importa esto? Quizás no. Como veremos, hay muchos mecanismos para mejorar los resultados y reducir los costos en todo un sistema de atención y las palancas financieras apropiadas deben diseñarse en el contexto del sistema de salud local.
Perspectivas sobre la medición de resultados
Ciertamente es deseable para nosotros obtener un mayor conocimiento de los resultados que importan a los pacientes y en qué medida se están logrando. Los conjuntos estandarizados de resultados (como los propuestos por el Consorcio Internacional para la Medición de Resultados de Atención Médica) contribuyen de alguna manera a lograr esto, reuniendo información sobre variables de combinación de casos de pacientes, variables de tratamiento, resultados clínicos y medidas de resultado informadas por el paciente (PROM).
Este tipo de información (menos las PROM) se ha capturado tradicionalmente en la auditoría clínica; un enfoque VBHC exige que pongamos esta información a disposición electrónicamente para su análisis de forma continua, en lugar de como un informe de auditoría anual. Lo que hemos aprendido sobre la captura de PROM es que son mucho más útiles como herramienta de comunicación entre los pacientes y sus médicos sobre la carga de los síntomas y la calidad de vida que como un comparador entre diferentes equipos u organizaciones.5 Un resultado en este contexto, por lo tanto, puede definirse mejor como un hito en el viaje de atención médica de una persona, no solo como un punto final. Como sabemos, muchos factores externos afectan ese resultado, incluidos y especialmente los propios objetivos y preferencias del paciente para la atención. Si confiamos solo en mediciones de resultados estandarizadas, perderemos el punto y no lograremos crear valor en absoluto.
Medicina basada en la evidencia
La medicina basada en la evidencia tenía como objetivo ayudar a resolver algunos de estos problemas mediante la aplicación rigurosa de la evidencia de, por ejemplo, ensayos controlados aleatorios. Al hacer solo lo que mejoró la atención, eliminar las intervenciones de bajo valor y elevar los estándares al reducir la variación injustificada, podríamos mejorar el valor; Por ejemplo, los economistas de la salud han utilizado durante muchos años la mejor evidencia disponible para apoyar la toma de decisiones sobre la adopción de nuevas tecnologías de salud.6 Aquí está la última definición de evaluación de tecnologías sanitarias (ETS) como un proceso: «La ETS es un proceso multidisciplinario que utiliza métodos explícitos para determinar el valor de una tecnología sanitaria en diferentes puntos de su ciclo de vida. El propósito es informar la toma de decisiones para promover un sistema de salud equitativo, eficiente y de alta calidad».7 Sin embargo, los juicios de valor de ETS son evaluaciones de costo-efectividad «puntuales» que utilizan la mejor evidencia disponible (pero a menudo incompleta). No consideran la asequibilidad o lo que será desplazado en otras partes de la atención médica si se adopta la tecnología. Podría decirse que también tienden hacia un sistema sesgado hacia la adopción de tecnología (incluso si el beneficio del resultado es modesto) en lugar de invertir en, digamos, atención social o apoyo al paciente. Lejos de gestionar y ralentizar el complejo industrial médico, lo ha acelerado.
Además, hemos visto una proliferación de pautas y protocolos de enfermedad única basados en la evidencia diseñados para apoyar la prestación de atención de alta calidad. Por un lado, esto representa un deseable «aumento del listón», a través de la creación de procesos de atención estandarizados. Por otro lado, representa una desconcertante maraña de instrucciones que requieren una navegación cuidadosa, particularmente para aquellos que viven con múltiples comorbilidades. Existe el peligro de que hayamos creado involuntariamente un enfoque formulaico de la medicina, olvidando la segunda parte de la definición de David Sackett de la medicina basada en la evidencia.8 Debemos recordar que la base probatoria de muchas guías se extrapola con frecuencia a los pacientes que habrían sido excluidos de los propios ensayos que generan la evidencia.
¿Cómo aumentamos el valor para los pacientes?
La mejora de los resultados (y la sostenibilidad del sistema de salud) exige una visión helicóptero de la «vía» de atención del paciente, observando las intervenciones desde la prevención hasta la atención al final de la vida en el contexto de la enfermedad crónica que limita la vida, o la prevención hasta la resolución / alta.
La figura 1 demuestra cómo podemos optimizar el valor a través de una variedad de técnicas a través de una vía de atención, con ejemplos específicos para la insuficiencia cardíaca.
Un enfoque de vía completa para ofrecer valor en el cuidado de la salud. Con ejemplos para la atención de personas con insuficiencia cardíaca. Adaptado con permiso del Welsh Value in Health Centre (https://vbhc.nhs.wales). CROM = medidas de resultado informadas por el médico; NT-pro BNP = péptido natriurético tipo Pro B N-terminal; PROM = medidas de resultado informadas por el paciente; TDABC = costeo basado en actividades basado en el tiempo.
tabla 1.
Factores involucrados en la mejora de los resultados y la reducción de costos
Factores del paciente
Factores sanitarios
Aumentar la alfabetización en salud
Financiación para obtener valor, asignación óptima y priorización de recursos, e incentivar las mejores prácticas
Apoyar comportamientos saludables hacia la prevención y optimización de la calidad de vida
Disminuir la variación injustificada de la atención de bajo valor
Apoyar la comprensión compartida de la medicina hacia las mejores opciones
Posicionamiento óptimo de fármacos y dispositivos
Autogestión soportada
Adaptar el tratamiento a los objetivos y el contexto del individuo, incluido el lugar de atención preferido
Nuevos modelos de atención, salud digital y liberación de capacidad en el sistema
Centrarse en satisfacer las verdaderas necesidades insatisfechas y reducir las desigualdades
Se necesitan dos para bailar tango: apoyar a los pacientes
Los mejores resultados se logran cuando las personas están completamente equipadas para trabajar en asociación con sus profesionales de la salud. Por lo tanto, debemos apoyar a nuestra población en el aumento de la alfabetización en salud, tanto en cómo navegar por el sistema de salud como en cómo comprometerse con la autogestión de su condición.
Necesitamos avanzar mucho más en la comprensión de las necesidades de nuestros pacientes, incluida la forma en que podemos abordar las desigualdades en salud y comenzar a revertir la «ley de atención inversa». La infraestructura VBHC apoya este objetivo mediante el uso de datos desglosados para ver dónde debemos tomar medidas y evaluar rápidamente el impacto de esas acciones. Necesitamos acelerar la forma en que evaluamos los nuevos modelos de atención utilizando estos datos.10 Vimos excelentes ejemplos de este enfoque durante la campaña de vacunación.
Con demasiada frecuencia, las estrategias clínicas de las organizaciones sanitarias enumeran la autogestión como una intervención clave de «nivel 0» y luego pasan a invertir muy poco en ella. Los recursos requeridos incluyen proporcionar la información correcta en un formato comprensible, incorporación y soporte para herramientas digitales, entrenamiento y acceso al apoyo de grupos de pares. Esto permite a las personas obtener la comprensión compartida de la medicina que permite el establecimiento de objetivos compartidos y la toma de decisiones necesarias para una atención verdaderamente centrada en la persona.11
Profesionalismo y una cultura de administración
El valor en salud es una actividad multiprofesional. Como hemos visto, no se trata de recortes arbitrarios de costes. Puede proporcionar un lenguaje común que sea entendido por pacientes, médicos y gerentes financieros y operativos en la atención médica. No es sólo dinero lo que le falta al sistema. Simplemente no tenemos la fuerza laboral o los edificios para continuar operando modelos tradicionales de atención con el creciente número de casos de manejo de enfermedades crónicas.
Como apuntamos a una cultura de mayordomía, cada profesión tiene roles y responsabilidades en el sistema. VBHC nunca debe tratarse solo de que los médicos reduzcan los costos a través de la reducción de la variación injustificada y la atención de bajo valor, o mediante planes de mejora de costos de forma aislada. Los médicos, gerentes financieros, gerentes operativos e informáticos deben trabajar juntos para lograr una atención de alto valor en toda la vía de atención, gestionando los riesgos de inversión y desinversión como un equipo.
Vigilar los resultados de los pacientes también debería ayudarnos a lograr el equilibrio correcto entre especialidad y generalismo en la fuerza laboral médica, junto con la combinación de habilidades adecuada en nuestros equipos clínicos.
La agenda de reducción de carbono
Cada vez más, la agenda basada en valores se está alineando con la agenda verde. Fundamentalmente, esto se debe a que ambos puntos de vista defienden la mejora de los resultados de la población junto con la reducción del consumo (sostenible). Ya sea para apoyar nuevos modelos de atención asincrónica que reducen los viajes de los pacientes cuando no se requieren citas cara a cara, o para abordar inhaladores o gases anestésicos, los dos movimientos están muy alineados. Esto también es cierto a nivel político cuando se observan los puntos en común entre diferentes ámbitos políticos, como la salud, la educación, el ocio y la economía circular.
Ser práctico
Todos los que trabajan en el cuidado de la salud están bajo una gran presión. ¿Qué podemos hacer para aumentar el valor y comenzar a crear un sistema de salud sostenible que produzca los mejores resultados posibles y alegría en el trabajo para sus profesionales?
El nivel micro: a nivel de la consulta, debemos crear las condiciones centrales para que la relación terapéutica prospere. Esto significa dar suficiente tiempo e información para que los pacientes y sus equipos clínicos tracen el curso correcto para el mejor resultado. Significa apoyar la continuidad de la atención. Desde la perspectiva de un médico, significa considerar los objetivos y preferencias de los pacientes junto con las pautas, y practicar la forma más suave de medicina para obtener el resultado deseado. Las organizaciones y los reguladores tienen la responsabilidad de apoyar a los médicos para hacer esto.
El nivel meso: debe haber una asignación óptima de recursos y la optimización de todas las intervenciones en toda la vía de atención, respaldada por un enfoque centrado en la persona (Fig. 1). Invertir verdaderamente en atención asincrónica y autogestión apoyada podría comenzar a mejorar la capacidad dentro del sistema y la experiencia del paciente.12
El nivel macro: pagar por la atención médica es altamente contextual al país en el que se aplican principios basados en valores. Hay un debate sobre cuánto estamos dispuestos a pagar por la atención médica, tanto como individuos como estado. Este debate se está volviendo más urgente cada día a medida que la asequibilidad de las nuevas tecnologías comienza a invadir el gasto en otras intervenciones y cuidados vitales. Necesitamos estar seguros de que todo lo que hacemos es un valor agregado. La recopilación posterior de datos de resultados es una necesidad si queremos generar evidencia del mundo real de lo que realmente está sucediendo, tal vez como un complemento de los procesos de HTA.13
El papel de los datos y la tecnología digital en la atención médica basada en el valor
VBHC exige un enfoque mucho más basado en datos para la toma de decisiones en todos los niveles. Representa un cambio cultural en la prestación de atención médica y se requiere infraestructura para ayudarnos a avanzar hacia esta forma de trabajar. Los sistemas de salud y las organizaciones de proveedores requieren que se implementen una serie de facilitadores para apoyar este cambio. En Gales, al igual que con otros ejemplos de implementación en todo el mundo, estos generalmente se organizan como seis facilitadores clave (Fig. 2).14
Seis facilitadores clave para la atención médica basada en el valor. Los facilitadores de Welsh Value in Health Centre facilitan la prestación de atención basada en el valor en toda la vía de atención, para toda la población de Gales, de manera equitativa. Reproducido con permiso del Welsh Value in Health Centre (https://vbhc.nhs.wales).
Digital
La comunicación digital con los pacientes es un facilitador clave para VBHC. A través de la mejora de la interacción entre los pacientes y sus equipos clínicos, podemos crear nuevos modelos de atención al permitir que los pacientes completen una serie de tareas: desde la gestión de citas hasta el acceso a los registros y la gestión de enfermedades crónicas.
Datos
VBHC exige un enfoque mucho más basado en datos para la toma de decisiones en todos los niveles. Los datos de resultados clínicos e informados por los pacientes deben aparecer y presentarse a todos aquellos que los necesitan: en la consulta, para la planificación del servicio, para la mejora y para informar la asignación de recursos. Los «tableros» de datos son necesarios pero insuficientes. Debemos obtener información procesable de los datos, como lo hicimos durante la campaña de vacunación y otras intervenciones durante la pandemia.
Conclusión
La medicina basada en la evidencia resultó no ser una panacea para crear valor en la atención médica y es muy poco probable que VBHC también lo sea. Sin embargo, la premisa básica del valor en salud es indiscutible y ese es el punto. Cuando separamos lo que entendemos por valor para el individuo y la población en general, podemos comenzar a comprender las formas en que podemos mejorar el valor y las herramientas que necesitamos para lograrlo. Esta será una tarea similar a pintar el Puente Forth: nunca terminará. Es responsabilidad de todos. Ciertamente requiere aceptación a nivel de base, pero a menos que la política y la estrategia organizacional apoyen la entrega, los equipos clínicos innovadores se frustrarán rápidamente en sus acciones.
Comprender nuestros resultados es importante. En lugar de medir los resultados como un conjunto de datos con el que recompensar o penalizar a los proveedores de atención médica, podría decirse que son mucho más valiosos como un conjunto de información a través del cual comenzamos a comprender las necesidades de nuestros pacientes y entendemos cómo podemos dirigir nuestros recursos de manera más efectiva para satisfacer esas necesidades.
Siempre habrá decisiones difíciles de tomar en medicina, ya sea a nivel del paciente para decidir si someterse a un tratamiento, a nivel de organización para decidir cómo configurar la atención para la población a la que sirve, o para decidir la asignación de recursos por parte del gobierno. Como dice Atul Gawande: «La vida son elecciones. Son implacables».15
Por lo tanto, necesitamos principios nobles e información y herramientas procesables para ayudarnos a tomar y entregar esas decisiones. VBHC no es una panacea, pero es un enfoque muy útil para abordar los problemas perversos de la medicina del siglo 21.
No sabemos Cuanto es que la mejora de la calidad, incrementa el desempeño, más allá de la obligación ética y profesional que tenemos y va de cuyo en la atención de la salud, entonces pensar en calidad durante esta agobiante coyuntura pareciera que esta distrayendo el objetivo principal que es la supervivencia, y llegar a la otra orilla, reponerse y volver a caminar. Pero si no pensamos en calidad, no disminuiremos los eventos adversos, las complicaciones, la reinternaciones innecesarias. La llegada será más difícil. Solo se reflejará en el resultado cuando sea un compromiso de la alta gerencia y forme parte de las competencias más arraigadas del núcleo operativo y los servicios de apoyo.
Pero porque pensar en calidad si no hay premios. Solo castigos hasta por las formas de pago.
Convertir los sistemas operativos de atención, y rutinas de trabajo para que cumplan con los requisitos necesarios para atender bien a los pacientes es un desafío. . Muchos de los sistemas operativos básicos y las rutinas de trabajo necesarios para atender a los pacientes no son adecuados para su propósito.
La mayoría de los procesos no están escritos y se transmiten como las leyendas y van mutando a lo largo del camino, de modo tal que pueden variar enormemente de lugar en lugar. Varios de los procesos habituales no funcionan como se espera o se diseña, simplemente porque no se pensó en la secuencia lógica. De modo que los procesos destinados a hacer lo mismo pueden variar enormemente entre lugares, equipos y turnos, y el funcionamiento subóptimo de los procesos para servir al trabajo clínico es la norma. Como resultado, la confiabilidad de los sistemas clínicos del NHS es deficiente y oscila entre el 81% y el 87%.
Algunos requisitos aparentemente simples requieren de infraestructura de apoyo y sistemas organizativos optimizados, esto se aprende, consolida competencias que los mismos sistemas estoquean en personas, que cuando no están las tareas no se desempeñan igual. El estoqueo debe estar en manuales de proceso y procedimientos, el cumplimiento de normas, conocimiento de los sistemas, las listas de verificación, Las fuerzas de la calidad y la seguridad, que crean las condiciones, son desconocidas por una parte del núcleo operativo, y que no comprende algunas definiciones de sus tareas, o la secuencia lógica de las actividades, y a que fin están dirigidas. Esto convierte el trabajo en rutinario. Por lo tanto, anodino, que es realizado sin plenitud, ni alineando el propósito institucional con el individual, el del agente y del principal paciente. Es necesario entender que el compromiso, el comportamiento proactivo de la gente, la formación continua, el trabajo en equipo y estar bien informados, con las tareas ordenadas y no estén desbordados o con poco tiempo para realizar las actividades. Circunstancia demasiado frecuente en la actividad cotidiana.
Las buenas soluciones deben ser transmitidas. Cuando los equipos clínicos capacitados utilizan métodos adaptados de industrias de alto riesgo, normalmente descubren múltiples defectos y peligros en sus equipos, unidades y organizaciones. El paciente y su familia confunden calidad con hotelería y complejidad tecnológica. Los riesgos asociados se agravan cuando interactúan múltiples sistemas y sectores, como es común en la atención médica. Estudios estadounidenses sugieren que las enfermeras enfrentan un promedio de 8,4 fallas en el sistema de trabajo por turno de 8 horas y son interrumpidas continuamente. La necesidad de que el personal aprenda y vuelva a aprender, asociada a la variabilidad de los procesos fundamentales, es significativa. Gran parte del tiempo profesional se consume de forma improductiva en aprender de nuevo cómo realizar tareas tan básicas como solicitar pruebas, saber si se ha limpiado el equipo o cómo se disponen las cosas en el carro de reanimación en cada entorno. El personal también puede cometer errores a medida que se desplaza de un lugar a otro, de una posición a otra, ya sea porque aún no ha aprendido los nuevos procedimientos o porque aplica lo aprendido anteriormente a contextos nuevos pero diferentes, a veces con resultados trágicos.
Se debería incentivar y premiar cada vez más a la atención médica a utilizar técnicas de mejora de la calidad (QI) para abordar estos defectos operativos (claramente, la atención médica enfrenta muchos otros desafíos, pero pueden requerir enfoques diferentes).
La capacidad para mejorar la calidad es claramente fundamental para las organizaciones sanitarias; toda organización necesita ser capaz de detectar sus problemas operativos (y otros) y resolverlos utilizando métodos estructurados.
sin un programa de calidad no tendremos buena atención médica, sin profesionales bien pagos y formados tampoco, sin un contexto de cuidado correcto, continuidad e inversión, ni estarán dadas las condiciones, la calidad, la seguridad son una cultura y métricas que deben alimentar el sistema técnico de toma de decisiones y las formas de pago de los sistemas de salud.
Sin calidad asistencial no tendremos un sistema de salud equitativo, ni que contribuya con responsabilidad a la mejora en el desempeño.
Zaza SI, Arnold RM, Schwarze ML. Innovations in Surgical Communication 4—Present the Downsides of Surgery, Not Just Risks. JAMA Surg. Published online August 23, 2023. doi:10.1001/jamasurg.2023.3650
Los cirujanos están obligados a la explicación de posibles complicaciones cuando solicitan el consentimiento informado. Los estándares legales y éticos requieren transparencia sobre posibles complicaciones, y evitar complicaciones postoperatorias es un enfoque importante de nuestro trabajo diario. Juzgamos nuestro desempeño midiendo las complicaciones a los 30 días e informamos estos eventos en la conferencia de morbilidad y mortalidad. Hemos pasado décadas investigando los factores de riesgo, prediciendo los puntos finales operativos y trabajando para reducir las complicaciones graves a través de calculadoras de riesgo personalizadas. En consecuencia, estas nociones impregnan nuestras consultas.
Pero para los pacientes, las desventajas de la cirugía se extienden más allá de una lista de resultados no deseados que los cirujanos conceptualizan como complicaciones.
Para deliberar realmente sobre si la cirugía es adecuada para ellos, los cirujanos deben ayudar a los pacientes a considerar todas las desventajas de la cirugía. La cirugía duele. Implica dificultades que deben ser soportadas. Incluso cuando la cirugía va bien, los pacientes encontrarán la experiencia de la cirugía y la recuperación difícil. Como tal, debemos confirmar que lo que estamos tratando de lograr con la cirugía vale la pena. Esto es más que una simple divulgación de la probabilidad de un mal resultado; Los pacientes deben participar en el trabajo de reconocer la reciprocidad entre los objetivos de la cirugía y sus riesgos. Esta deliberación también ayudará a los pacientes y sus familias a anticipar y prepararse para la experiencia para que no se pongan nerviosos por los inevitables momentos difíciles.
Para hacerlo mejor, podemos considerar las desventajas de la cirugía de manera integral, en un consolidado «contenedor de cosas malas».
Imaginamos este contenedor con 3 capas: cosas malas esperadas, posibles cosas malas y no alcanzar nuestros objetivos.
Caja.
Tres capas a la papelera de cosas malas
Cosas malas esperadas
Quirúrgico: por ejemplo, dolor, trabajo de recuperación
Funcional: por ejemplo, cicatrices, función física
Posibles cosas malas
Baches en el camino: por ejemplo,, íleo postoperatorio, retención urinaria, dolor de hombro después de la cirugía laparoscópica
Cambios importantes: por ejemplo,, diarrea crónica, pérdida de independencia
Complicaciones reportables: p. ej., sangrado, infección, muerte
Eventos totalmente imprevistos: p. ej., abrasión corneal, entumecimiento por posicionamiento quirúrgico
No alcanzar nuestros objetivos
Ejemplos: el cáncer reaparece, el dolor de espalda persiste, el bypass falla
Cosas malas esperadas
Casi todos los pacientes que se someten a cirugía tienen dolor y una cicatriz quirúrgica y necesitarán dedicar tiempo y esfuerzo a la recuperación. El alcance de estas experiencias varía dependiendo de la operación. La colecistectomía laparoscópica es un procedimiento de rutina, pero incluye dolor incisional y algún tiempo fuera del trabajo u otras responsabilidades. En contraste, la esofagectomía es más dolorosa, requiere al menos una semana en el hospital, requiere semanas para recuperarse y, cuando el estómago se convierte en el esófago, produce un cambio marcado en la función física. Estas no son complicaciones, pero afectan la vida del paciente y deben revelarse para que los pacientes puedan considerar si la cirugía vale la pena y prepararse para la experiencia.
Posibles cosas malas
Las posibles cosas malas incluyen baches en el camino, cambios funcionales importantes, complicaciones reportables y eventos totalmente imprevistos. Aunque vemos baches en el camino con frecuencia, rara vez mencionamos el delirio postoperatorio o la retención urinaria (entre otros) cuando hablamos de cirugía, en parte porque los cirujanos experimentan estos eventos como transitorios. Sin embargo, los baches en el camino son angustiantes cuando los pacientes no los prevén, y algunos tienen un impacto duradero. Los pacientes y las familias podrían tolerar mejor esta angustia con una advertencia anticipada, señalando la posibilidad de protuberancias y proporcionando ejemplos: «Podría confundirse» o «Puede ser difícil orinar», pero «mejora».
Los cambios funcionales importantes ocurren para un porcentaje de pacientes después de la cirugía, lo que bien puede valer la pena los objetivos quirúrgicos. Por ejemplo, múltiples evacuaciones intestinales sueltas podrían ser una compensación razonable para extender la vida con una colectomía para el cáncer, pero los pacientes que pierden la oportunidad de navegar deliberadamente este compromiso se sentirán consternados, como el paciente al que nos referimos en el primer párrafo. La tolerancia a otros cambios en el estado funcional, como la pérdida de independencia física o la disfunción cognitiva, variará entre individuos en función de sus valores y podría valer la pena a cambio de algunos objetivos, por ejemplo, la extensión de la vida, pero no otros, por ejemplo, prevenir la discapacidad futura.
A continuación se presentan las complicaciones notificables, por ejemplo, sangrado, infección, ataque cardíaco, accidente cerebrovascular, daño a los órganos y muerte, que los cirujanos revelan de forma rutinaria. Finalmente, hay eventos que son difíciles de pronosticar. Los pacientes son vulnerables a innumerables incidentes que luchamos por prever, como la abrasión corneal. El rango de eventos es demasiado amplio y aleatorio para generar una lista, aunque podríamos citar ejemplos. Aún así, es importante que los pacientes sopesen esta vulnerabilidad en la deliberación. Apoyar a los pacientes después de la operación es más fácil cuando su reacción emocional se ve atenuada por alguna advertencia. Los pacientes notan: «Me dijiste que algo como esto podría ocurrir», a pesar de no nombrar «esto» antes de la operación.
No alcanzar nuestros objetivos
Incluso cuando no hay complicaciones, la cirugía puede no alcanzar sus objetivos. Procedemos con la cirugía con el objetivo de ayudar al paciente, por ejemplo, a vivir más tiempo o sentirse mejor, pero la operación no logra este objetivo. Seis meses después de un procedimiento de Whipple sin complicaciones, el cáncer reaparece. La laminectomía procede sin incidentes, pero el paciente sigue teniendo dolor. Un bypass abierto falla en 3 meses, y estamos discutiendo la pérdida de extremidades, nuevamente. La cirugía es mucho por lo que pasar y luego no estar mejor. Si bien muchos pacientes valoran la oportunidad de mejorar sus vidas, la probabilidad de quedarse corto debe considerarse junto con otras desventajas.
Una mejor conversación sobre la cirugía va más allá de la divulgación de las complicaciones quirúrgicas y, en cambio, presenta todas las desventajas de la cirugía de una manera organizada.
Los cirujanos pueden ayudar a los pacientes y sus familias a visualizar las compensaciones y considerar si la cirugía es adecuada para ellos describiendo los objetivos de la cirugía en estrecha yuxtaposición a todas las desventajas.
Este enfoque integral permitirá a los cirujanos detectar pacientes para quienes las desventajas de la cirugía son intolerables, a pesar de objetivos valiosos, y comunicar su renuencia a operar cuando las posibilidades de quedarse cortas son inconcebibles.
Ayudar a los pacientes a anticipar los resultados fortalecerá nuestras relaciones y mitigará las frustraciones cuando ocurran eventos no deseados.
Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD. 2023.
Las organizaciones de salud son sistemas complejos, abiertos, disipativos y adaptativos, que se modifican en relación a las interrelaciones internas de los colectivos intervinientes, profesionales médicos y no médicos, directivos, enfermeros, administrativos, propietarios, pacientes, familiares y las representaciones de los mismos, de redes matriciales, en una organización adhocrática y que responde a las modificaciones del entorno incierto, volátil y ambiguo. Son abiertas porque intercambian productos de atención, energía e información con los pacientes, con su entorno, abiertos al conocimiento y a la evolución tecnológica, abiertos al entorno poblacional, comunitario, y los requerimientos de los pacientes, se produce un intercambio de información en todos los momentos de verdad, mediante un proceso de atención donde hay configuraciones tangibles, apoyadas por una organización que no se ve donde están las actividades básicas de la cadena de valor que son intangibles, constituidas por la infraestructura del conocimiento, el talento humano, la logística, los procesos de compra y los sistemas de información. •Las actividades o modelos de prestación de servicios, en el sector que competimos son integrales e integradas, en equipos de trabajo multidisciplinarios, que conforman en una relación de agencia entre redes internas de “compradores-vendedores” , donde acompañan al paciente, a cada paciente, en un recorrido customizado o personalizado para “comprar” información, mantenimiento de la funcionalidad de la estructura y logística, por cuenta y orden de ellos, en una cesión de la iniciativa y el poder en función de una delegación mediada por la confianza que realizan los pacientes. La actividad principal de la empresa es dar servicios prestadores de salud a través del conocimiento, la actitud y la aptitud del equipo de salud y el trabajo en equipo. Ayudados por las actividades de apoyo, que nos permiten atender con eficiencia. Que en general en la servucción son intangibles para los usuarios. Pero los que solicitan estudios complementarios deben saber el tiempo de realización, la entrega de resultados, la secuencia lógica, el uso correcto de la capacidad instalada.
Los momentos de verdad del paciente con quien los atienden pueden ser satisfactorios o negativos. La información la suministra un agente en representación de la organización y su competencia. En general se traduce en consultas, atenciones, estudios de diagnóstico o internaciones o intervenciones. Con distintas modalidades, que están cambiando hacia el acortamiento de la duración de la estancia, a procedimientos menos invasivos y a estudios más precisos. Son instituciones complejas por la intervención de un núcleo operativo universitario que es el responsable de la atención, porque son bienes de confianza merituados los que intercambia, porque requiere de autoorganización, de un orden dialógico y diacrónico, porque gran parte de lo que produce luego se convierte en productor, el paciente luego de atenderse de coproducir y estar informado para elegir. Debe estar normatizado por procesos. Estamos viviendo tiempos de cambios por la tecnología. La interpretación de los datos. El análisis de las probabilidades. El entrecruzamiento de información. Las alertas de seguridad. La nueva computación. El registro. La interoperabilidad de los sistemas. Desarrollar métricas para dotar de precisión al sistema técnico. No son todos los tiempos de la organización tan proclives al cambio, no todos los tiempos deben ser caóticos, hay tiempos regulatorios y normativos, donde esos cambios esas innovaciones se naturalizan. Los colectivos y los pacientes deben alfabetizarse en salud. Con complejos porque están regidos por una relación de agencia. Porque tiene contratos imperfectos que requieren de incentivos. Porque están insertos en un mercado competitivo por bienes sustitutos, que pulsan por sustituir a otros, pero que generan tensión con los presupuestos y los gastos. Son disipativos, porque la atención no se estoquea, se requiere siempre tener conductas proactivas y esfuerzos renovados de las personas que trabajan en ella. Los pacientes no demandan por placer, lo que demandan se traduce en necesidad a través de una relación de agencia, principal-equipo de salud, que intelige metodológicamente lo que el paciente traduce como demanda. El acceso es un aspecto fundamental en los sistemas y las organizaciones por ello debemos ser abiertos y no tender al enclaustramiento, escuchar a los pacientes, y diseñar los recorridos de los mismos por el sistema de producción de servicios lo mejor posible, en cuanto a efectividad y eficiencia, no ser expulsivo, porque con cada expulsión se puede generar una perdida de oportunidad. La necesidad no satisfecha o una demanda rechazada puede empeorar el desempeño de la organización y los resultados de salud. Recordar que en cada uno de nosotros se ve el resto de la organización, la visión hologramática. También los pacientes cada vez son más complejos, porque tienen más carga de enfermedad, y tienen polipatología y multimorbilidad, exigiendo mayor personalización. Existen en su cultura organizacional paradigmas de complejidad y simplicidad. En el sistema de salud estamos en una nueva era de la precisión genómica y diagnóstica, en la innovación en las técnicas, en el conocimiento de las enfermedades, la producción de medicamentos con inteligencia artificial, la incorporación de esta, para reducir la brecha del conocimiento y la variabilidad en la prestación médica.
Esto es la medicina de las 6 P naturaleza predictiva, personalizada, preventiva, poblacional, participativa en equipos multidisciplinarios y de precisión en diagnóstico y tratamiento, en el abordaje científico.
El ecosistema sanitario se enfrenta a retos complejos y múltiples: aumento de las enfermedades crónicas, envejecimiento de la población, aparición de nuevos problemas (medicamentos alto costo, nuevas tecnologías , envejecimiento de la discapacidad, aislamiento social, etc.), aumento de las desigualdades sociales y territoriales en salud, falta de atención médica, incremento en el costo de determinados tratamientos, las expectativas de atención personalizada que no se cumplen, etc., así como las evidentes limitaciones financieras del ecosistema sanitario.
las nuevas organizaciones de salud requieren de tecnologías renovadas, personas comprometidas y reconocidas, con información y conocimientos de procesos, de efectividad y de eficiencia.
•No se puede prescindir de la visión, como ideal de la organización; de la misión, como razón de ser; de la visión compartida como visión del conjunto y grupal, motivadora al propósito global, elaborada mediante los elementos sustantivos y conceptuales de la misión, el desarrollo delas líneas estratégicas que son por ejemplo cursos amplios no torrentosos de sistemas de información e historias clínicas informatizadas, digitalización y nominalización de las personas, calidad asistencial, seguridad de pacientes, desempleo o desinversión, eficiencia, renovación de procesos, atención integral, estratificación del cuidado crónico, manejo de grandes bases de datos depuradas y la atención centrada en la persona.
El paradigma de gestión actual de las empresas es la gestión del cambio basado en las personas, en procesos bien diseñados, más tecnológicos, manejo de datos más seguros, la seguridad de los pacientes, en la efectividad, y en la eficiencia.
Nadie sabe cómo la IA afectará en última instancia a la medicina, pero la teoría y la experiencia en otras industrias proporcionan alguna orientación.
Aquí hay 5 observaciones sobre los posibles efectos de la IA en la medicina.
En primer lugar, es probable que la IA sustituya las actividades rutinarias que los humanos realizan actualmente, como el trabajo rutinario de oficina: facturación, programación de citas y gestión de instalaciones. Actualmente, estas tareas son intensivas en personas; con la IA, se puede reducir la necesidad y el costo del personal de oficina. 4Recientemente, mis colegas y yo estimamos que los ahorros de la IA en este dominio podrían oscilar entre $ 200 mil millones y $ 360 mil millones anuales, aproximadamente el 35% de los cuales serían ahorros administrativos. 4
Esta sustitución conducirá a una reducción en el empleo de atención médica, pero es probable que sea gradual a medida que el uso de la IA se expanda en todas las áreas (facturación, administración, programación, etc.). No piense en los robots que reemplazan a los trabajadores de las fábricas, sino en la disminución gradual del personal administrativo de oficina a lo largo del tiempo.
En segundo lugar, en la atención clínica, es más probable que la IA complemente a los médicos que los sustituya. 5 Aunque la atención clínica generalmente no se administra de la misma manera rutinaria que las tareas administrativas, hay algunas tareas en las que la IA puede ser útil, como escanear los resultados de laboratorio para detectar anomalías. Pero la atención clínica también implica aspectos más sutiles que la IA aún no puede imitar. ¿Es este un paciente que típicamente reporta una buena cantidad de dolor? ¿El paciente se ve más confundido de lo habitual? Los médicos aún necesitarán combinar datos estructurados y no estructurados, e incluso no registrados (por ejemplo, apariencia física, sonido de la voz, vacilación al hablar).
Aprender a integrar la toma de decisiones humanas con el software es extremadamente importante. Sería bastante frustrante para los médicos llegar a un diagnóstico y un plan de tratamiento solo para que la IA los volcara con una crítica y opciones alternativas. Al mismo tiempo, recibir resmas de resultados brutos de los programas de IA abrumará a los médicos, que ya sufren de «fatiga de clic». 6 Por lo tanto, es esencial diseñar sistemas efectivos para las interacciones entre humanos e IA.
En tercer lugar, es particularmente importante desarrollar aplicaciones de IA que mejoren la eficiencia al permitir el monitoreo, el diagnóstico y las necesidades de personal menos costosas. La atención médica más cara ocurre en instituciones: hospitales e instalaciones postagudas. Los pacientes a menudo reciben dicha atención porque necesitan un monitoreo continuo. Al facilitar el monitoreo remoto, la IA puede ayudar a trasladar parte de esta atención al hogar o a una unidad de observación reductora.
El costo de diagnosticar la enfermedad también puede ser más barato. Por ejemplo, la elegibilidad para ensayos clínicos de terapias para la enfermedad de Alzheimer a menudo requiere una tomografía por emisión de positrones de diagnóstico o un análisis del líquido cefalorraquídeo, los cuales son complejos y costosos. 7
El uso de la IA para analizar biomarcadores sanguíneos, tal vez en combinación con imágenes cerebrales menos costosas, podría reemplazar las modalidades más costosas en la investigación y la práctica clínica y conducir a reducciones en imágenes de alto costo y pruebas invasivas.
La inteligencia artificial también puede ayudar a sustituir a los médicos menos costosos por otros más caros. La anestesia es un buen ejemplo. La administración de anestesia solía ser lo suficientemente compleja como para requerir un alto nivel de capacitación para todas las aplicaciones. Sin embargo, la estandarización de los protocolos de administración ha significado que las enfermeras anestesistas pueden sustituir a los anestesiólogos en muchos casos de rutina. La inteligencia artificial puede ser la clave para tales sustituciones en otras áreas de la medicina (por ejemplo, guiando a los médicos de nivel medio a través de procesos apropiados).
En cuarto lugar, los algoritmos de IA no solo deben replicar los procesos de pensamiento humano, sino que deben apuntar a superarlos. Los seres humanos pueden tomar decisiones pobres o sesgadas, algunas de las cuales son aleatorias, mientras que otras decisiones afectan sistemáticamente a las personas con ingresos más bajos, niveles de educación más bajos y grupos minoritarios raciales y étnicos. 8 Crear código de software y algoritmos que reproduzcan errores y prejuicios humanos no es lo suficientemente bueno. 9 Se necesita un software que prediga la verdad básica, no la interpretación falible de un individuo de ella.
Un paso necesario para ello es aumentar la cantidad y la calidad de los datos disponibles. Uno de los usos clásicos del aprendizaje automático es el reconocimiento de patrones: ¿el objeto de la imagen es un gato o un perro? Fuera de la atención médica, los algoritmos de reconocimiento de patrones se basan en millones de imágenes. En el cuidado de la salud, existe una gran cantidad de imágenes y datos, pero están enterrados en registros médicos electrónicos específicos de la práctica. Por lo tanto, los médicos tienen acceso a datos limitados y carecen de experiencia en informática, mientras que los informáticos tienen habilidades técnicas pero no suficiente acceso a los datos. Una prioridad importante es reunir grandes muestras de datos que se basen en la verdad sobre el terreno en lugar de solo percepciones de la verdad.
En quinto lugar, es importante tener claro en qué no es buena la IA. El aprendizaje automático puede ser excelente para encontrar patrones en los datos. Puede escanear los resultados de los ensayos clínicos e identificar subgrupos con efectos de tratamiento mayores que el promedio. Sin embargo, esto es más parecido a la generación de hipótesis que a la prueba de diferencias porque siempre habrá algunos subgrupos con una respuesta mayor que el promedio en cualquier conjunto de datos. Hacer determinaciones causales aún requerirá pruebas de hipótesis clásicas, ya sea de ensayos clínicos o utilizando entornos cuasiexperimentales en el mundo real.
Históricamente, la nueva tecnología a menudo ha sido extremadamente beneficiosa para los pacientes y los médicos. Toda la empresa clínica se basa en la capacidad de los médicos para aprovechar los datos y dispositivos para mejorar la salud de los pacientes. Con suerte, esto también será cierto para la IA, con beneficios económicos para arrancar. Pero hacer que esto suceda requerirá un esfuerzo consciente y planificación; no se puede dejar al azar.
Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.
Más allá de la evolución de la tecnología, de la era de los datos, de la información, el conocimiento, la inteligencia artificial, los algoritmos decisorios, el aprendizaje profundo, los sistemas Smart, las mejoras en la capacidad del monitoreo de los pacientes, si no tenemos seguridad, trabajo en equipo, las personas alineadas trabajando en plenitud, la modernización no servirá de mucho. De esto se trata esta intervención en el blog.
La plenitud organizativa está definida como la parte profunda, la vocación por el servicio, y el desarrollo institucional colectivo, sin desarrollo del ego individual, es mostrarse determinado, pero también intuitivo, racional, con buenos argumentos y datos confiables, la espiritualidad en el trabajo sirve, venir al trabajo con una parte muy pequeña de nuestra vida al trabajo no es bueno, debemos entrar con lo mejor de nosotros, es ese 13%, no nos gusta quienes somos y que hacemos, allí está el secreto decirles a las personas la importancia de lo que creamos, para que y porque somos. Allí aparece la creatividad, y la pasión. Para ello crear nuevas prestaciones más prácticas para el paciente. Para ello crear un espacio seguro de trabajo. En el cual se puedan mostrar en plenitud.
Según el Instituto Nacional de Estadística del Reino Unido, semanalmente pasamos aproximadamente un 25 % de las horas del tiempo en nuestros puestos de trabajo. Si no somos capaces de acudir al trabajo sin esa máscara profesional estaremos durante un cuarto de la semana siendo alguien que realmente no somos dificultando el desarrollo personal como profesional. Las organizaciones de salud moderna tienen que ser capaces de enfrentar un nuevo reto y poner a las personas en el centro y estas hacer un esfuerzo para que humana y profesionalmente sean mejores médicos, enfermeros y administrativos, para que los pacientes, la comunidad, encuentren seres humanos con conocimientos, pero con la humanidad a flor de piel. Cada vez más, las organizaciones basan su eficiencia, sus logros y su éxito en las personas. Ponen en los trabajadores como el eje central de la organización y se preocupan de su bienestar y su felicidad.
Para que la gente se involucre tenemos que incorporar los antecedentes vitales de todas las personas, sus intereses, sus habilidades, más allá de la educación formal, el comportamiento en el trabajo en equipo, con los diferentes colectivos sociales de la organización. Trabajar sacándonos la máscara. Todas las personas son importantes, especialmente aquellos que desempeñan funciones que otros no quieren hacer. Sentir que las personas pueden ser ellas mismas y no que se les alquila una parte de sus vidas para que hagan algo sin alma, sin corazón, mostrar equipos de manera plena, concentrados en el trabajo que tienen que hacer en la función que asumieron y en la responsabilidad que esa libertad les confiere. Es invitar a nuestra humanidad al trabajo.
Para que los equipos no tengan disfunciones hay que atender los resultados, y ponderar el logro conjunto. Evitar o limitar la Falta de compromiso de algunos. Que hacen estrictamente lo que les corresponde. Evitan responsabilidades. Son una parte. Se vive en el equipo una armonía artificial. No es real, no es sincera. Proliferan los egos. Los beneficios personales. Especialmente cuando hay dinero en el medio. La confianza no está presente entre los integrantes. El compañerismo es primordial para sustituirse en funciones, en colaborar, en mostrarse como son y en el manejo de la información.
Todas las situaciones deben abordarse desde el amor y la conexión, creando entornos emocional y espiritualmente seguros. Conocimiento, gratitud, curiosidad, diversión, dignificando todas las profesiones. Romper con el modelo hegemónico médico. Que también es romper con los egos profesionales. Todas las personas tienen el mismo valor humano. Son fundamentalmente buenas a menos que se demuestre lo contrario. No existe una sola forma de administrar bien los problemas corporativos.
. Siempre estaremos aprendiendo. Nunca habremos terminado. “cuando sabemos todas las respuestas, nos cambiaron las preguntas”. No existe una sola forma de tratar los problemas corporativos. Separarse de la necesidad absoluta de tener razón con el propósito de escuchar y respetar las realidades de los otros. Diferenciar entre lo que pensamos el deber ser y lo que hacemos, decimos, y nos comportamos.
Si los ocultamos, volveremos a fracasar, porque no hemos aprendido. Si hacemos las cosas con dedicación, también el fracaso puede ser una posibilidad. Deben existir espacios seguros donde las personas se sientan seguros para compartir con otros los problemas, las individualidades, sus dones, sus anhelos y sus preocupaciones. Ir a trabajar íntegros. Si no se identifican las fallas estás volverán a ocurrir.
. Solo podemos cambiarnos a nosotros mismos. Hay que hacerse responsable de los pensamientos, las creencias, palabras y acciones. No hay que hacer correr rumores, ni hablar a las espaldas de la gente. Resolvemos los acuerdos personalmente.
La vinculación con nuestros colegas y con los servicios es a través de la confianza.
Todos debemos ser capaces de manejar noticias difíciles y comunicarlas, a los pacientes y los que trabajan con nosotros. Se debe creer en el poder de la inteligencia colectiva.
Se necesita mucho más que un documento para ello. Se deben generar espacios para vivir esos valores, revistar el propósito de la organización y las normas básicas. Se deben reunir para ver cómo se implementan los valores, en ella surgen algunas inconsistencias con la aplicación de los valores. La organización no se puede inmolar por esos valores, porque si no, no lo serán. La humanización no implica la gratuidad. Mucha gente que tiene obras sociales o seguros de salud descuida su situación y luego cuando tiene un problema de salud concurre a un lugar donde ya no está cubierta, generando en el equipo situaciones difíciles porque el paciente no tiene formalmente financiamiento para su atención. Es necesario reflexionar sobre los valores todo el tiempo en el servicio. Entre los equipos, y con la dirección del establecimiento.
Las reflexiones en grupo deben involucrar el valor de la resolución de conflictos, cómo afrontar el fracaso, los valores de la empresa, la comunicación interpersonal, el trabajo en equipo, la implementación de las innovaciones. Como la burocracia interfiere en el acceso de las personas a los servicios. La gestión de los riesgos contractuales, profesionales y personales (violencia de los pacientes y familiares, posibilidad de contagio de los pacientes). También como desarrollar la presencia plena de cada uno de los trabajadores, como disminuir el pleno empleo que afecta a todos, porque tendremos personas con la cabeza puesta en su próximo trabajo.
Para lograr la plenitud hay que reformular los procesos de recursos humanos desde el reclutamiento, la incorporación, las capacitaciones, responsabilidad personal, diferentes categorías de capacitación, lograr que los trabajadores se vuelvan capacitadores, títulos de trabajo, planificación de la carrera de acuerdo con sus talentos.
El objetivo de esta nueva gestión será como lograr el compromiso, las horas de trabajo necesaria y la flexibilidad para que el trabajo salga adelante, especialmente cuando hay estacionalidad de la demanda o se sobrecarga a algunos. Debemos lograr que el tiempo y la energía que cada uno quiere comprometer en esta institución sea la misma y saque lo mejor de cada uno.
Lograr con ello lo más difícil en las empresas de salud, que se haga una transición de cuidados adecuada, con una presentación de pacientes acordes, se concilie la medicación y lo que le hace falta para continuar con su plan terapéutico. Erradicar el apuro por irse. A la imagen triste de las personas paradas frente a un reloj para fichar su salida, para liberarse de una presión que los automatiza. Será un objetivo complejo, difícil, porque lucharemos con una cultura muy arraigada, contra el cansancio y la desconfianza de las personas. Termino el alquiler de la vida de todos esos profesionales. Formatos que terminan siendo degradantes.
La gente debe sentirse segura para ser honesta sobre sí misma y con los demás. Solo así podemos usar la fuerza de todos y prevenir que la gente haga estas cosas como querer escaparse de su trabajo y ser el único momento en que se los ve sonrientes. Cuando se van. No cuando llegan. Que vivificante, estimulante, alentador, resulta cuando tenemos compañeros que están contentos con lo que hacen, con lo que aprenden cada día y con la experiencia de lo que están haciendo.
Encontrar que entusiasma a los enfermeros y los médicos.
Que es lo que más les importa.
Que cambios sugerirían en sus funciones.
Que proyectos profesionales tiene para su carrera. Que los ayude a crecer en su trabajo actual.
Que sea de ayuda su trabajo en el desarrollo profesional.
Que sean capaces de establecer metas.
En qué piensa que contribuye más a la institución.
En cada uno de nosotros radica la responsabilidad sobre el resto de la organización. En la gestión de la complejidad es la visión hologramática. La gente no separa los servicios de salud, no los particiona, los recibe y considera como un todo.
Cambiar todos los abordajes tradicionales de recursos humanos, desde el reclutamiento y la formación continua, por los propios compañeros.
Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.
Surge en estas empresas modernas uno de los elementos de la complejidad, que es la autoorganización, que cuando nos referimos a procesos asistenciales, autogestión de procesos, para que estos estén personalizados, que las decisiones en el microsistema de atención clínica se tomen con conocimiento de la evidencia, empoderamiento adecuado y validado, con presencia, escucha y comunicación.Porque se insiste tanto en desarrollar burocracias profesionales organizaciones que no son funcionales para que los procesos se desarrollen de forma fluida. Por desconocimiento, falta de audacia, para no perder el poder de la designación y las mieles del cargo. No se. Pero ocurre. Desgraciadamente.
La pirámide organizacional pasa entonces a equipos circulares, que transitan por las redes internas de la organización matricial. La autoorganización es una de las fuerzas vitales del mundo prospera al filo del caos, donde apenas existe el orden suficiente como para canalizar los talentos profesionales, el lugar donde hacer las cosas distintas, generando adaptación a los cambios constantes y el aprendizaje.
Autogestión quiere decir que las disposiciones no se toman por el sistema jerárquico de toma de decisiones, ni tampoco por consensos porque lleva mucho tiempo, sino que las decisiones las toman por procesos de autogestión responsable, apoyada en la evidencia, competencias, compromiso, presencia y continuidad, mediante consejos o consultas, o sea pedir consejo a los que tienen expertise, es increíblemente efectivo, porque además quienes toman decisión tienen oportunidad de aprender. No tiene jerarquías definidas habitualmente de poder. Debido a que hay muchas jerarquías naturales basadas en el conocimiento. Que deberán ser validadas y convalidadas. Las decisiones se toman más cerca del problema. Configura más saber, genera más competencia, energía, iniciativa, no todos están en iguales condiciones, sino que todos pueden dar su máximo potencial.
Los contextos son diferentes y cambiantes. Las responsabilidades son diversas, pero los que están cerca de los pacientes cada vez deberán más compromiso y autonomía, en una nueva gestión clínica, para adecuar el servicio a la variabilidad de los pacientes. Si hay más autogestión surgirán más iniciativas, de acuerdo con lo que saben validadamente: cirujanos, clínicos, especialistas en cuidados críticos, enfermeros y gestores de pacientes. La autogestión debe ser reportada y analizada para que se complemente con otros procesos o actividades de la institución, para que no se afecten cargas de trabajo, superposiciones, dificultades, movimientos innecesarios de las personas o las cosas. Los que practica autogestión, no son libres pensadores, sino que conocen los límites los valores organizacionales, que es bueno para la organización y la deontología de su profesión.
Las jerarquías naturales en las organizaciones vivientes cambian todo el tiempo, en función de la información principal del proceso y de su propiedad, por ello algunos que son proveedores, pueden convertirse en compradores o prescriptores[1]. Además, esta acción, en los hospitales privados, puede estar mediatizada por el pagador o el financiador. Horarios flexibles. Teletrabajo, desde la confianza y la responsabilidad. Control por objetivos de equipo. Corrientes bidireccionales denominados de Abajo arriba o de arriba hacia abajo. Top down y bottom up.
La estrategiase evidencia, y surge de manera orgánica, propositiva y participativa, en realidad es una construcción, de la inteligencia colectiva, de los actores sociales que integran la empresa de salud: médicos, enfermeros, técnicos-administrativos, pacientes y familias y propietarios. Estos colectivos sociales tienen capacidad autoorganizativa natural, vinculada primigeniamente en su necesidad de autorrealizarse como individuos a través de la profesión y su vocación, esta tendencia natural debe ser aprovechada e incentivada sin temores por la organización. Reconocer. Se debe ampliar la visión de la lente para ver mejor los problemas complejos de las competencias, la responsabilidad, los procesos, la participación, la sostenibilidad, la sustentabilidad, el reconocimiento del costo y los impactos que genera la transferencia de riesgo en las organizaciones que facturan sus prestaciones a los financiadores. Es necesario investigar la dinámica coevolutiva, de la sociedad, la tecnología, de la medicina, avanzar en el conocimiento de los procesos y las relaciones causa efecto, que llevan a realizar los servicios con calidad, reconocer donde están los puntos de inflexión del cambio transformador. El mundo está cada vez más desigual, interconectado y complejo. El santo grial de la estrategia es un modelo bien identificado para ofrecer inferencias causales. Donde la cooperación y la complementación son indispensables, dentro y fuera de las empresas, el pensamiento sistémico siempre ayudará en los razonamientos. El problema más acuciante que desafía el pensamiento es el aumento de los costos, la desactualización de precios, la complejidad de los pacientes
Es una forma natural en cómo se comportan las organizaciones de salud en su núcleo operativo, el organigrama real son las matrices, es la realidad como ocurre la atención, la prestación con redes internas, donde hay proveedores y compradores, que compran por cuenta y orden para los pacientes. Para cada uno de los macroprocesos. Se adquiere información y logística fundamentalmente, en un ámbito donde se desarrolla el intercambio: una sala de internación, un consultorio, el domicilio del paciente, o el quirófano. Es un error pensar en organizaciones tradicionales verticales y piramidales, que son mejores por contar la unidad de mando y jerarquías definidas. Por el contrario, las instituciones que tendrán un futuro más promisorio serán las más planas, con menos jerarquías, las más trasparentes, con menos barreras de acceso a la información.
El cambio no se puede planificar totalmente, se pueden genera las condiciones. El cambio ocurre y es lo único constante, depende de la proclividad de los jefes, de la madurez mental de los integrantes para funcionar con autonomía y empowerment que permita la customización de los servicios. Se puede pensar en la forma que se realizará el cambio, pero la velocidad se establecerá en función de las interacciones y como estas planifican su trabajo.
Normalmente en las empresas de salud, las decisiones se toman sin intervención jerárquicas, lo que definen los jefes son tareas, funciones y procedimientos, luego viene la capacidad autoorganizativa de las personas, de los profesionales en el momento de verdad de atender al paciente, definir si es un parto o una cesárea, si es tratamiento médico o quirúrgico, que tipo de tratamiento médico, que antibiótico utilizar, si el tratamiento puede ser ambulatorio o internado.
El nuevo jefe será alguien que desarrolle talentos en empresas del conocimiento. Es un facilitador de información confiable e independiente, de expresión de la inteligencia. Un organizador. No obliga a los empleados a actuar, lo hacen por convencimiento en la responsabilidad que les cabe en la cadena de valor y las funciones asignadas. Es una parte importante de un sistema que genera talentos, no esteriliza las iniciativas. Un sistema que se preocupa por ahorrar y ser más eficiente. Estimula el valor de lo diferente, que entusiasma y genera aprendizaje día a día.
Antes de tomar una decisión un médico residente o de menos experiencia debe pedir un consejo, a quien tiene más experiencia, aunque supuestamente sepa lo que hay que hacer, la decisión debe estar avalada por un médico de planta. En estas circunstancias, con estos elementos de juicio, lo que corresponde con este paciente es tal prestación, fundamentándola, pero la decisión termina siendo conjunta y avalada por el equipo. Que también identifica problemas y hace un scrum para solucionarlo. Para ello los médicos residentes deben estar acompañados.
Los que deben dar los consejos son los referentes,desarrollando microsistemas, integrados por los médicos de planta de los servicios, los jefes de cuidados, pero en base a conocimiento, presencia y permanencia. Con Responsabilidad y acercamiento a los niveles operativos. Los que son consejeros, o jefes, deben pensar con los pies y a ver los pacientes y no hacer medicina desde el ordenador.
Se debe entender y creer que no solo hay tres formas en las que se pueden tomar decisiones: por autoridad jerárquica, por consejos o por consenso. El tomar decisión por consejos supera las discusiones interminables de los consensos y la imposición de la jerarquía. Donde muchas veces proliferan las resistencias al cambio y la prevalencia de las situaciones de estatus quo. El proceso de la consulta es clave para la toma de decisiones a gran escala. Lleva implícito una apuesta por favorecer el desarrollo de una cultura de feedback y de mayores niveles de autogestión y responsabilidad. Es algo muy sencillo y potente. En concreto, consiste en que las personas son animadas a tomar decisiones, solo que antes de hacerlo, tienen que pedir consejo a todas las partes afectadas y a las personas expertas en el asunto de que se trate. Esto hará que cuanto más importante sea la decisión, más grande será la red de personas a las que consultar. No se trata necesariamente de tener en cuenta todos los consejos, pero sí de pedirlos y considerarlos seriamente.
Algunos de los beneficios de tomar las decisiones por consejo son:
– Sensación de comunidad: ya que pedir un consejo es un acto de humildad y lleva explícito un “te necesito”.
– Aprendizaje en equipo: dado que, durante el proceso, todos los involucrados aprenden del tema en cuestión, se toman mejores decisiones y se divierten haciéndolo.
– Estimula la iniciativa y la creatividad: porque las personas se sienten involucradas y escuchadas.
Con el proceso de los consejos, la propiedad de la decisión recae en una persona: la responsable de tomar la decisión, que se convence de haber optado por la mejor. Esta verá las cosas con entusiasmo e intentará demostrar a quienes la aconsejaron que su confianza valió la pena o, caso contrario, que sus objeciones no fueron relevantes.
El resultado de la toma de decisiones debe estar enterados los consejeros, decisores o los médicos de planta, porque de esa forma nutren su bagaje de convicciones y cada vez obran más seguro ante situaciones nuevas. También deben decir que informar, como hacerlo, para no generar inseguridad, ni falsas expectativas. Recordemos que intercambiamos con los pacientes bienes de confianza, que son merituados.
Es cierto que los nuevos empelados deben tener un plazo de inducción, conocimiento y adaptación a la nueva organización, vienen de otras organizaciones distintas y diferentes.
Esto crea una sensación de comunidad, modestia, que todos aprenden, que se toman mejores decisiones y uno se divierte un poco más porque enseña, aprende y trabaja, en lo que le gusta, de esta forma se alimenta la pasión.
Involucra a todas las personas consultadas. Aprenden cosas distintas que no se imaginaban y se convierten en portavoces con conocimiento de causa. Compartir la información refuerza la sensación de comunidad. Cada persona cuyo consejo es tomado en cuenta se siente honrada y necesaria. “las personas no sólo son el medio para logar el cambio en la organización, sino que son los actores protagonistas para lograrlo” Gonzalez Téllez 2011.
Pedir consejo es un acto en sí mismo de humildad, que es una de las características más importantes de un lugar de trabajo entretenido. El hecho en sí mismo lleva implícito una necesidad. Una utilidad, la persona que toma la decisión el médico, la enfermera el kinesiólogo, no están tan solos. La persona que consulta y el staff que da los consejos entran en una relación más cercana.
Tomar decisiones es una forma de aprender a gestionar fenomenal, pero como no se pueden cometer errores, es fundamental estar supervisado y consultar, a los decisores.
La oportunidad de tomar decisiones bajo esta metodología de organización es más frecuente, y genera una formación profesional más rápida. No hay que olvidar que los profesionales deben saber manejar los recursos a su cargo. Que muchas veces es un defecto formativo de los integrantes de los equipos de salud. Todos sin excepción: médicos, enfermeros y kinesiólogos.
Que las personas que trabajan puedan sentirse ellos mismos. En entornos de trabajo seguros y abiertos. Protegidos.
Esta forma de gestionar es como practicar un deporte en equipo eso da alegría.
[1] El nivel de prescriptor en la autoorganización implica autorización y empowerment. Que tienen el nivel de información necesaria, de competencia, de disposición, de conocimiento en ciclos de PDCA, para indicar un estudio o un medicamento.
El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad autoinmune devastadora que puede resultar en morbilidad y mortalidad sustanciales. El diagnóstico y el tratamiento del LES son desafíos clínicos. La presentación del paciente y la respuesta al tratamiento son heterogéneas debido a la compleja desregulación inmune que da lugar a la patogénesis de la enfermedad del LES. Una intrincada interacción entre el riesgo genético y el sesgo de las respuestas adaptativas e innatas del sistema inmune conduce a la sobreproducción de interferones tipo I y otras citoquinas, la activación del complemento, la deposición del complejo inmunológico y, en última instancia, la inflamación y el daño tisular. Aquí, revisamos los criterios de clasificación, así como las herramientas de diagnóstico estándar y emergentes disponibles para identificar a los pacientes con LES. Luego nos centramos en el tratamiento médico, incluidas las nuevas terapias, las intervenciones no farmacológicas y el tratamiento de la comorbilidad.
El diagnóstico precoz del LES es crucial para prevenir los brotes y el daño tisular resultante. Es importante destacar que el camino hacia el LES comienza antes de la enfermedad clínica. Se han encontrado autoanticuerpos en el suero de pacientes con LES aproximadamente 3-9 años antes del diagnóstico (2). Los anticuerpos antinucleares (ANA), anti-Ro, anti-La y antifosfolípidos son los más tempranos presentes en el suero, y la acumulación de nuevos subtipos de autoanticuerpos generalmente se detiene después del inicio de la enfermedad (2)
Las pruebas de ANA ahora están ampliamente disponibles, y esto ha mejorado el tiempo de retraso hasta el diagnóstico de LES; sin embargo, todavía hay un retraso considerable en el diagnóstico. Un estudio del Reino Unido encontró que en los 5 años anteriores al diagnóstico, los pacientes con LES vieron a su proveedor de atención primaria el doble de veces que los pacientes sin LES por síntomas que incluyen artritis, erupción cutánea, fatiga, serositis, fiebre y otros (3). Los retrasos en el diagnóstico pueden contribuir a las disparidades raciales en el resultado de la enfermedad, ya que los pacientes negros e hispanos con frecuencia presentan manifestaciones más graves en el momento del diagnóstico (4).
Prueba de autoanticuerpos
Los ANA son un grupo de autoanticuerpos que se unen a varios antígenos nucleares y citoplasmáticos (5). El ANA es un biomarcador sensible para la evaluación de sospechas de enfermedades reumáticas asociadas a ANA, más comúnmente LES, y la detección de ANA suele ser un requisito para participar en ensayos clínicos de LES (6). No es útil para el seguimiento de la actividad de la enfermedad (7). Hay tres ensayos primarios para las pruebas de ANA: inmunoensayo enzimático, inmunoensayo multiplex y ensayo de inmunofluorescencia indirecta en células HEp-2, siendo este último el estándar de oro (6, 7).
Hasta el 25% de los pacientes sanos pueden ser ANA positivos, lo que limita la especificidad de la prueba de cribado (8, 9). La mayoría de los pacientes que son ANA positivos nunca desarrollan enfermedad reumática (6). La positividad de ANA es más común entre las mujeres y ciertos grupos étnicos y raciales, incluidos los afroamericanos (8, 10). Muchos individuos sanos con ANA positivo tienen anticuerpos dirigidos al antígeno 70 de las manchas finas densas (DFS70) (11), y los anticuerpos anti-DFS70 son extremadamente raros en pacientes con sospecha de enfermedades reumáticas asociadas a ANA (12).
El panel de antígenos nucleares extraíbles prueba autoanticuerpos específicos que reaccionan con componentes del núcleo celular, revelando 2-11 autoanticuerpos diferentes que tienen implicaciones diagnósticas y pronósticas (5). Aparte de las pruebas de antígenos nucleares extraíbles, las pruebas anti-dsDNA (ADN bicatenario) son altamente específicas para el LES, y los niveles de anticuerpos se correlacionan con la actividad de la enfermedad, particularmente la nefritis lúpica (revisado en 13). La Iniciativa Europea de Normalización de la Autoinmunidad ha estandarizado las características morfológicas de varios patrones (7) que tienen correlatos específicos de antígenos y enfermedades (14) (Cuadro 1).
Patrón de anticuerpos antinucleares
Objetivos de antígenos asociados
Correlato clínico de la enfermedad
Homogéneo
dsDNA, histonas, cromatina
LES, LES inducido por fármacos, AIJ, hepatitis autoinmune crónica
Antes de 2019, había dos criterios principales de clasificación para el LES: los criterios del Colegio Americano de Reumatología (ACR) de 1997 y los criterios de las Clínicas Colaboradoras Internacionales de Lupus Sistémico (SLICC) de 2012. Con el fin de mantener la especificidad de los criterios ACR de 1997 pero aumentar la sensibilidad de los criterios SLICC, se desarrollaron los criterios de clasificación de la Alianza Europea de Asociaciones de Reumatología (EULAR)/ACR de 2019 para el LES con fines de investigación (15). ANA ≥ 1:80 tuvo una tasa de sensibilidad del 98% para el diagnóstico de LES y se agregó como requisito de ingreso para los criterios. Se utilizó la ponderación diferencial de los criterios en un sistema de puntos, con 10 puntos que indican la clasificación del LES. Además, se incluyó la advertencia de que los criterios solo deben contarse para el LES si no existe otra explicación. Los criterios de 2019 han sido validados en poblaciones adultas y pediátricas con sensibilidades del 92% y 89%, respectivamente (16, 17).
Pruebas del complemento unido a células
El panel de ensayo multianalito recientemente desarrollado, denominado comercialmente prueba AVISE (Exogen Diagnostics), realiza una prueba de dos niveles que emplea productos de activación del complemento unidos a células (CB-CAP) como biomarcadores para el diagnóstico y la actividad de la enfermedad (18). La prueba mide los autoanticuerpos, la C4d unida a eritrocitos y la C4d unida a células B para ayudar a diagnosticar el LES (18). Los CB-CAP tienen una sensibilidad más alta que las mediciones estándar de complemento y anti-dsDNA solas para el LES en adultos y pediátricos (19, 20) y predecir la progresión del LES probable al LES clasificable según los criterios ACR (21). Además, las anomalías de los CB-CAP pueden predecir puntuaciones más altas del índice de gravedad del LES en pacientes con complemento normal (22). Un estudio reciente de 161 pacientes encontró que las pruebas de CB-CAP aumentaron la confianza del médico en el diagnóstico de LES y aumentaron la frecuencia del tratamiento temprano con hidroxicloroquina (HCQ) (18).
Pruebas de interferón
Los interferones tipo I y tipo II están regulados al alza antes de que se desarrolle el LES clasificable, aunque los datos para apoyar estos hallazgos están limitados por estudios pequeños (23, 24). Los ensayos funcionales para análisis de sangre aún no están disponibles comercialmente, pero pueden estar pronto. Las pruebas de interferón siguen siendo una herramienta de investigación valiosa, pero aún no han demostrado ser viables como biomarcadores en la práctica clínica.
TRATAMIENTOS ESTABLECIDOS
El tratamiento estándar de atención de todos los pacientes con LES utiliza terapia antipalúdica, generalmente HCQ, a menos que exista una contraindicación para este medicamento (25). Los antimaláricos trabajan para reducir la carga de antígenos en el lisosoma y también inhiben la activación del interferón por los ácidos nucleicos (revisado en 26). La HCQ generalmente es bien tolerada y se ha demostrado que reduce el riesgo de brotes de enfermedades (27), mejorar la esperanza de vida (28), disminuir el riesgo de trombosis (29), y tienen efectos positivos sobre la enfermedad de la piel (30) y manifestaciones musculoesqueléticas del LES. Es importante destacar que el uso temprano de HCQ puede ser beneficioso, ya que puede revertir los cambios inflamatorios de citoquinas e interferón en pacientes con LES incompleto (31, 32). El uso de HCQ durante el embarazo también reduce el riesgo de parto prematuro (33) y bloqueo cardíaco fetal en madres anti-Ro-positivas (34). Existen datos que apoyan el uso de otros medicamentos antipalúdicos como la cloroquina y la quinacrina en el LES, pero una mayor tasa de toxicidad retiniana (para la cloroquina) y la dificultad de acceso (para la quinacrina) limitan su uso generalizado (25). Los efectos secundarios del uso de HCQ pueden incluir malestar gastrointestinal y, más raramente, toxicidad retiniana y miocardiopatía. La toxicidad retiniana puede limitarse mediante una dosificación adecuada (objetivo de 5 mg/kg/día) y mediante el cribado anual después de los primeros 5 años de tratamiento con HCQ utilizando técnicas avanzadas como la tomografía de coherencia óptica (35). La monitorización de los niveles sanguíneos de HCQ también puede tener utilidad para identificar a los pacientes con mayor riesgo de toxicidad retiniana (36).
Los glucocorticoides se utilizan tradicionalmente como una forma de acción rápida para obtener control sobre la actividad de la enfermedad. La dosis depende de la gravedad de la enfermedad, con 5-10 mg de prednisona equivalente generalmente suficiente para manifestaciones leves. La enfermedad más grave puede requerir una dosis más alta: hasta 0,5-1 mg/kg de prednisona equivalente con o sin pulso inicial intravenoso (i.v.) metilprednisolona (37) para nefritis lúpica, afectación hematológica grave o enfermedad del sistema nervioso central. Limitar la dosificación de esteroides a solo lo que es esencial y disminuir la disminución siempre que sea posible es deseable, ya que el uso de esteroides se correlaciona fuertemente con la acumulación de daño a lo largo del tiempo en los pacientes (38, 39).
Más allá de los antipalúdicos, la elección de tratamientos adicionales para los pacientes con LES depende de las manifestaciones de la enfermedad del paciente. Cuadro 2 resume las recomendaciones EULAR de 2019 para la gestión del LES (25). La Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) no aprueba ninguna terapia específicamente para las indicaciones cutáneas de LES, por lo que el manejo de la enfermedad de la piel se basa en la opinión de expertos. Se pueden utilizar terapias como esteroides tópicos e inhibidores tópicos de la calcineurina, dapsona, metotrexato, lenalidomida o micofenolato mofetilo (MMF) (40). Para la artritis, el metotrexato (41), leflunomida (42), y MMF (43) pueden ofrecer beneficios y permitir la reducción de la dosis de esteroides. También se ha demostrado que el metotrexato mejora en general la actividad global de la enfermedad por LES (41). La azatioprina también se usa a menudo para reducir la actividad global de la enfermedad del LES (25). La terapia con ciclofosfamida (CYC) generalmente se reserva para manifestaciones que amenazan los órganos, como la afectación del sistema nervioso central o la nefritis lúpica.
Leve
Moderado
Muy fuerte
Nefritis lúpica
Definición
Síntomas constitucionales Artritis leve Erupción ≤9% BSA Plaquetas 50-100 × 103 milímetro3 SLEDAI ≤ 6 BILAG C o ≤1 BILAG B manifestación
Artritis similar a la AR Erupción 9-18% BSA Vasculitis cutánea ≤18% BSA
Enfermedad que amenaza los principales órganos (cerebritis, mielitis, neumonitis, vasculitis mesentérica) Plaquetas <20 × 103 milímetro3 Enfermedad similar a TTP o síndrome hemofagocítico agudo SLEDAI > 12 ≥1 BILAG Manifestación A
Clase III, IV, V
Tratamiento de primera línea
HCQ GC Piel: GC tópica, CNI
HCQ GC MTX AZA MMF CNI
HCQ GC MMF CYC
HCQ GC MMF CYC
Tratamiento de enfermedades refractarias
MTX AZA
BEL Anifrolumab
Anifrolumab RTX
BEL CNI/VSC
Antes de los avances recientes (ver más abajo), la terapia de la nefritis lúpica se había mantenido sin cambios durante una década. El pilar fue CYC, utilizado por vía oral en la década de 1970 y luego principalmente a través de la terapia de pulso intravenoso (0.5-1.0 g / m2) en la década de 1980 (44). Un segundo protocolo para la dosificación de CYC, denominado Euro-lupus, en el que el paciente recibe seis dosis de 500 mg i.v. CYC con 2 semanas de diferencia, demostró ser igualmente eficaz para lograr la remisión renal en comparación con CYC de pulso de dosis más altas (45) y ahora es la opción inicial preferida para el uso de CYC en la mayoría de los pacientes. Después de que los ensayos fueron criticados por proporcionar datos solo sobre pacientes europeos (predominantemente caucásicos), los ensayos posteriores que utilizaron la dosis de Euro-lupus también mostraron tasas de respuesta iguales en pacientes de color (46). Un estudio completado en 2009 demostró que una dosis objetivo de 3 g/día MMF y CYC de pulso intravenoso logró la misma eficacia en términos de tasa de respuesta renal, sin diferencias en los eventos adversos (47). Por lo tanto, MMF también se ha convertido en una opción estándar para el tratamiento de la nefritis lúpica.
Si bien la monoterapia con MMF o CYC todavía se considera estándar de atención, las opciones para la terapia dual y las terapias dirigidas han sido aprobadas recientemente por la FDA (Figura 1). Belimumab (BEL) (ver más abajo para más detalles) en combinación con MMF o CYC puede aumentar la probabilidad de una respuesta renal parcial o completa sobre MMF o CYC solo (48) y ahora está aprobado por la FDA para esta indicación. Además, el uso de un inhibidor de la calcineurina en combinación con MMF puede proporcionar mejores tasas de respuesta renal. Esto se ha demostrado para tacrolimus (49) y también voclosporina (VSC), que recibió el etiquetado de la FDA para la nefritis lúpica en 2021 (50) (véase infra). El tacrolimus también puede tener efectos beneficiosos en la nefritis lúpica como monoterapia, pero es necesario completar estudios adicionales antes de implementarlo como práctica estándar (51).
Avances terapéuticos recientes
Belimumab.
BEL es un anticuerpo monoclonal (mAb) recombinante y completamente humano que bloquea la unión del estimulador de linfocitos B soluble a su receptor en las células B, disminuyendo así la supervivencia, diferenciación y activación de las células B. Fue el primer producto biológico aprobado por la FDA para el LES y está disponible como infusión intravenosa o inyección subcutánea.
Cuatro grandes ensayos controlados aleatorios (ECA) de fase III doble ciego demostraron la eficacia de BEL (52–55) en pacientes con enfermedad activa en tratamiento de base estándar. Las mejoras incluyeron la respuesta a los índices compuestos, la reducción de los brotes y la reducción de la exposición a los esteroides (52–54). Una revisión reciente también encontró eficacia de BEL y ninguna indicación de aumento del daño en los pacientes tratados (56), y un estudio de seguimiento de 6 años de belimumab en sujetos con lupus eritematoso sistémico (BLISS-76) pacientes encontraron mejoras significativas a largo plazo en la fatiga y los resultados de calidad de vida relacionados con la salud entre los pacientes tratados con BEL (57). Una advertencia es que los pacientes con enfermedades que amenazan los órganos fueron excluidos de los ensayos.
Más recientemente, BEL se evaluó para el tratamiento de la nefritis lúpica en un ECA doble ciego de fase III, que mostró una mejor respuesta renal de eficacia primaria y una respuesta renal completa en la semana 104 en pacientes tratados con BEL en comparación con placebo y un menor riesgo de evento relacionado con el riñón o muerte en el grupo BEL (58).
Rituximab.
Rituximab (RTX) es un mAb quimérico que se dirige a CD20, una proteína transmembrana en todas las células B excepto las células pro-B y las células plasmáticas, lo que resulta en citotoxicidad y agotamiento de células B. Varias series de casos y estudios retrospectivos han mostrado mejoría en los parámetros del LES, incluida la nefritis lúpica, con el tratamiento con RTX (59, 60). La eficacia de la RTX se estudió en el LES no renal con actividad moderada a grave de la enfermedad en el tratamiento de base estándar, pero el estudio no cumplió con sus criterios de valoración primarios o secundarios (61). El análisis de subgrupos mostró tasas más altas de respuestas clínicas mayores y parciales entre los pacientes afroamericanos e hispanos que en el ensayo en general. Posteriormente, el ECA de fase III LUNAR se propuso estudiar la RTX en pacientes con LES con nefritis lúpica clase III o IV (62). Aunque el estudio no cumplió con los criterios de valoración primarios o secundarios, hubo más respondedores parciales en el grupo tratado con RTX que en el grupo placebo (31% versus 15%), y ningún paciente requirió terapia de rescate CYC en el grupo RTX (en comparación con 8 pacientes en el grupo placebo). A pesar del fracaso de la RTX para mostrar eficacia en los datos de ECA, los médicos todavía la utilizan, particularmente en pacientes refractarios o enfermedad hematológica asociada al LES, a menudo con excelentes resultados.
Anifrolumab.
Anifrolumab es un mAb humano dirigido a la subunidad 1 del receptor de interferón tipo I que inhibe la señalización de todos los interferones tipo I y se administra por infusión intravenosa (63). Recibió la aprobación de la FDA para el tratamiento del LES en 2021. Un ECA de fase II encontró que anifrolumab redujo la actividad de la enfermedad en pacientes con LES moderado a grave (64); sin embargo, el primer ECR de fase III, TULIP-1, no alcanzó el criterio de valoración primario del índice 4 de respondedor de LES (65). Varios criterios de valoración secundarios, incluida la Evaluación Compuesta del Lupus (BICLA) basada en el Grupo de Evaluación del Lupus de las Islas Británicas, mostraron una respuesta favorable. Posteriormente, se siguió una segunda fase III RCT, TULIP-2, con BICLA como criterio de valoración primario (66). Este estudio mostró una reducción significativa en la actividad de la enfermedad en pacientes con LES moderado a grave (66). Los datos agrupados de TULIP-1 y TULIP-2 mostraron una reducción de las erupciones, incluidas las derivadas de la disminución gradual de los esteroides (67). Anifrolumab probablemente será una herramienta útil en el arsenal de tratamiento del LES para pacientes con actividad de la enfermedad de moderada a grave, especialmente en la piel, que no pueden tolerar o no responden a las terapias convencionales; Sin embargo, los datos de eficacia en el mundo real están pendientes.
Voclosporina.
VSC es un inhibidor oral de la calcineurina en la misma clase de fármacos que el tacrolimus y la ciclosporina. VSC fue aprobado en enero de 2021 por la FDA para el tratamiento de la nefritis lúpica activa en combinación con agentes inmunosupresores de fondo (68). Dos ECA pivotales han mostrado una mejoría en la tasa de respuesta renal y una reducción de la proteinuria cuando la VSC se combinó con MMF y esteroides, en comparación con MMF y esteroides solos (50, 69). Los datos provisionales preliminares de un estudio de extensión de 2 años han mostrado reducciones sostenidas en la proteinuria y ningún cambio en la función renal después de hasta 30 meses de exposición a VSC (70); Se publicarán datos adicionales al final del estudio.
Terapias emergentes.
La investigación en curso está examinando nuevas intervenciones para beneficiar a los pacientes con LES. La inhibición de varias quinasas relacionadas con el sistema inmunitario, incluidas JAK1 y TYK2, ha demostrado ser prometedora, y se están realizando ECA más grandes (71). El bloqueo de tipos específicos de células, como las células dendríticas plasmocitoides, también ha mostrado una promesa temprana (72). Los estudios están investigando estrategias para aumentar las células T reguladoras mediante el uso de dosis bajas de IL-2 y moléculas similares a IL-2 (revisado en 73). Existe una gran esperanza de que los próximos 10-20 años de investigación sean transformadores para el manejo del LES a medida que se descubran nuevas vías patológicas y se desarrollen terapias.
NONPHARMACOLOGIC INTERVENTIONS
Suplementación con vitamina D
La deficiencia e insuficiencia de vitamina D son prevalentes entre los pacientes con LES y se asocian con la evitación del sol (74). La deficiencia de vitamina D se correlaciona con una mayor actividad de la enfermedad, niveles más altos de fatiga y un mayor riesgo de trombosis en pacientes con LES (74–80). En la nefritis lúpica, la administración de suplementos de vitamina D puede reducir la proteinuria y retrasar la progresión del daño renal (79). El nivel objetivo recomendado de 25(OH) vitamina D es de 40 ng/ml, ya que los niveles más altos no mostraron un beneficio terapéutico añadido (79). La suplementación con vitamina D es bien tolerada (76), y los niveles deben comprobarse rutinariamente para garantizar la absorción (81).
Modificaciones dietéticas
La disbiosis del microbioma intestinal en el LES probablemente tiene un papel en la generación y actividad de la enfermedad, pero necesita más investigación. Varios estudios que comparan diversas poblaciones humanas de LES con controles sanos han demostrado una disminución de la proporción de Firmicutes a Bacteroidetes (82, 83), y varios estudios con ratones propensos al lupus han demostrado que la disbiosis o el sesgo particular de los organismos comensales empeora las manifestaciones autoinmunes (84, 85). En un estudio, los cambios inducidos por antibióticos en la microbiota intestinal dieron lugar a una disminución de la autoinmunidad sistémica y una mejora de la patología renal en el modelo de lupus murino (86).
A pesar de esta evidencia de disbiosis en el LES, las interacciones de la dieta y el microbioma requieren más estudios para justificar las recomendaciones basadas en la evidencia sobre factores como los probióticos y la dieta para los pacientes con LES. Además, si bien no existe una «dieta para el lupus» acordada, varias modificaciones dietéticas pueden tener efectos beneficiosos. En un estudio transversal, una dieta mediterránea disminuyó la gravedad de la enfermedad y el riesgo cardiovascular en pacientes con LES (87). También se ha observado que una mayor ingesta dietética de ácidos grasos omega-3 y menores proporciones omega-6:omega-3 se asociaron favorablemente con los resultados informados por los pacientes en el LES y la calidad del sueño (88).
Evitar la luz ultravioleta
La exposición a la luz ultravioleta (UV) puede inducir brotes de LES sistémico y cutáneo (89, 90). Aunque los mecanismos exactos de la autoinmunidad inducida por UV siguen siendo poco conocidos, la evidencia sugiere que la generación de especies reactivas de oxígeno, el aumento del daño en el ADN, el aumento de la exposición al antígeno, la producción de mediadores inflamatorios, incluidos los interferones de tipo I, y el aumento del reclutamiento de células inflamatorias están involucrados (91). Se recomienda encarecidamente la protección contra la exposición a los rayos UV con protectores solares de amplio espectro (92); El factor de protección solar (SPF) 30 o superior mejora la protección. Otros métodos de fotoprotección incluyen la búsqueda de sombra, evitar el sol, sombreros, gafas de sol, mangas largas y pantalones largos (93). Se debe enfatizar la educación sobre la fotoprotección.
Limitar la exposición a glucocorticoides
Los glucocorticoides proporcionan una rápida supresión del sistema inmunitario en los brotes de LES, pero causan toxicidad (94). El objetivo del uso de glucocorticoides es reducir la dosis a ≤7,5 mg diarios lo más rápido posible y mantener la dosis más baja necesaria (25). Las complicaciones glucocorticoides a corto plazo incluyen obesidad, hipertensión, diabetes tipo 2, susceptibilidad a la infección y daño irreversible que incluye necrosis avascular y accidente cerebrovascular (94). Las consecuencias a largo plazo incluyen cataratas, fracturas osteoporóticas y enfermedades cardiovasculares (94). La acumulación de daños depende del tiempo y la dosis (95, 96). Un estudio de cohorte de LES encontró que el 80% del daño orgánico estaba posible o definitivamente relacionado con la exposición a glucocorticoides durante el período de estudio de 15 años (96).
Ensayos recientes han sugerido que limitar la exposición acumulativa a glucocorticoides puede no afectar negativamente los resultados. En un estudio piloto, 50 pacientes con nefritis lúpica activa recibieron RTX y MMF, dos dosis de metilprednisolona intravenosa 500 mg y sin esteroides orales (RITUXILUP). Después de 12 meses, el 53% logró la remisión completa, que es comparable a los resultados de estudios previos con el uso de esteroides orales convencionales (97). El reciente ECA de fase III de VSC utilizó dosis iniciales de prednisona 25 mg/día, lo que sugiere que la eficacia no se ve perjudicada por los regímenes de esteroides de dosis más bajas (50). Se necesitan ensayos aleatorios adicionales para determinar si los regímenes de esteroides en dosis bajas son tan efectivos como el tratamiento convencional.
Gestión de la comorbilidad
Las enfermedades cardiovasculares y las infecciones representan la mayor parte de la mortalidad asociada al LES (98). Los factores de riesgo cardiovascular, incluida la hipertensión y la diabetes tipo 2, son más comunes entre los pacientes con LES, y la hipertensión resistente es casi el doble de probable en pacientes con LES en comparación con los controles (99). El examen de mantenimiento de la salud y la prevención de complicaciones relacionadas con la enfermedad de LES y el tratamiento son esenciales para proporcionar una atención de calidad. El manejo incluye mantener actualizado el estado de vacunación; exámenes de detección de neoplasias malignas de rutina apropiados para la edad; detección y manejo de hipertensión, diabetes e hiperlipidemia; y educación sobre estrategias de autogestión y estilo de vida saludable.
CONCLUSIÓN
El LES es una enfermedad autoinmune multifactorial que puede afectar a casi todos los órganos del cuerpo. En los últimos 50 años, hemos pasado de los esteroides crónicos y los regímenes quimioterapéuticos de dosis altas a la terapia biológica dirigida. El control de la enfermedad y la mortalidad por LES han mejorado a lo largo de los años (100), pero aún queda trabajo por hacer. Disparidades en la asistencia sanitaria, racismo sistémico (101), y la falta de acceso eficiente y asequible a medicamentos más nuevos (102) contribuyen a resultados subóptimos en pacientes con LES. Las estrategias de gestión eficaces deberán sinergizar las terapias de precisión y los determinantes sociales de la salud para tener el mayor impacto en la vida de los pacientes.
Determinar qué significa la innovación para el cuidado de la salud es cada vez más complejo. La política de salud aborda este desafío mediante el diseño de iniciativas para mejorar la calidad y la eficiencia de la atención médica, un ejemplo es el Fondo Alemán de Innovación de 2015. Investigamos el concepto de innovación que subyace a 25 años de política de salud alemana para analizar cuáles y por qué algunas innovaciones son sostenibles en un sistema de salud. . Ampliando un enfoque previo para identificar cambios en la comprensión semántica de ‘innovación’, identificamos las interpretaciones semánticas de innovación, variación en contingencias de políticas de innovación en salud. Usamos el enfoque de Henry Mintzberg para clasificar los patrones en la política de innovación en salud para descubrir los modos predominantes de estrategia de planificación, adaptación y empresarial. El análisis sistemático dio como resultado 44 documentos de políticas relevantes para la toma de decisiones. El contenido se clasificó con base en un método de estructuración de contenido cualitativo según siete categorías principales y 57 subcategorías. Los resultados revelan que el concepto de innovación está experimentando una transformación desde un concepto basado en la ciencia, dominado por la planificación y los modos adaptativos, hacia una exploración de las innovaciones de proceso, dominada por los modos de estrategia empresarial y adaptativa. Este cambio de estrategia es una contingencia esencial de instrumentos de gran volumen, como el Fondo de Innovación, y su capacidad para apoyar el surgimiento de innovaciones de proceso que conducen a cambios estructurales en el sistema de salud. dominado por modos de planificación y adaptativos, hacia una exploración de innovaciones de proceso, dominado por modos de estrategia adaptativa y empresarial. Este cambio de estrategia es una contingencia esencial de instrumentos de gran volumen, como el Fondo de Innovación, y su capacidad para apoyar el surgimiento de innovaciones de proceso que conducen a cambios estructurales en el sistema de salud. dominado por modos de planificación y adaptativos, hacia una exploración de innovaciones de proceso, dominado por modos de estrategia adaptativa y empresarial. Este cambio de estrategia es una contingencia esencial de instrumentos de gran volumen, como el Fondo de Innovación, y su capacidad para apoyar el surgimiento de innovaciones de proceso que conducen a cambios estructurales en el sistema de salud.
1. INTRODUCCIÓN
Cada vez es más difícil determinar qué significa la innovación para el cuidado de la salud, especialmente dadas las múltiples formas de tecnología, servicios y procesos del sector.1Las nuevas formas de atención vienen con opciones cada vez mayores para la digitalización y la automatización de datos y procesos.2 Por lo tanto, los formuladores de políticas buscan constantemente una combinación de políticas para identificar innovaciones que mejoren la (costo) efectividad de la atención médica.
Innovar en un sistema de salud en funcionamiento es un desafío, ya que las innovaciones disruptivas son difíciles de lograr desde adentro, debido a la complejidad y las dependencias del camino.3 , 4
Un área particularmente exigente es la identificación de nuevas formas de atención basadas en el rediseño de procesos.
En Alemania, durante las últimas 2 décadas, este desafío ha sido abordado por una serie de políticas destinadas a identificar el beneficio adicional de las nuevas tecnologías, como los productos farmacéuticos, los programas de manejo de enfermedades y la atención integrada, que van más allá de la evaluación de la seguridad y la eficacia. evaluaciones 3Además de un cambio en el enfoque de la innovación basada en productos a la basada en procesos, estas políticas se han vuelto más explícitas y dirigidas a identificar tecnologías (costo) efectivas, incluidos los presupuestos para probar y generar evidencia. En este contexto, la iniciativa más grande que cambió de manera integral el enfoque hacia la innovación basada en procesos fue la introducción del Fondo de Innovación (Innovationsfonds; IF) de 2015.
Si bien el sistema de salud alemán se basa en gran medida en la estructura de autogobierno de múltiples organizaciones corporativistas, el gobierno interviene cada vez más en las políticas de innovación en el cuidado de la salud, como lo reflejan las evaluaciones de evidencia central como parte del IF. 5 El aumento de la influencia de las organizaciones centrales y de alto nivel del sistema de atención de la salud sugiere además una centralización de la política de salud. 5Las intervenciones gubernamentales y la toma de decisiones centralizada contradicen una búsqueda competitiva descentralizada de ideas y podrían representar un paso atrás para la política de salud. 3 Los formuladores de políticas y las partes interesadas cuestionaron si el IF generaría cambios disruptivos en el sistema o mejoraría gradualmente la prestación de atención médica. 6 ,7 Por lo tanto, es necesario un análisis para determinar si los instrumentos de alto volumen como el MI son una consecuencia del concepto de innovación que subyace a la política de salud. 8
La implantación y concepción de políticas de innovación como la FI plantean varios interrogantes. Para comprender la capacidad de una política cuyo tipo de innovación se origina en el MI, es necesario examinar qué comprensión de la innovación subyace en la política de salud alemana para discutir por qué algunos tipos de innovación, como las nuevas formas de atención, se priorizan sobre ciertas tecnologías. En el contexto de políticas similares implementadas a nivel internacional, es necesario comprender qué objetivos perseguidos por la política de innovación en salud probablemente dependan del entorno político subyacente en el que se implementa la innovación. Dado que se afirma que la política que condujo al MI indica un cambio de estrategia política en términos de cómo y qué innovaciones se promueven, es necesario evaluar en qué medida esto es así.
Estudios anteriores han examinado el concepto de innovación para comprender mejor la retórica política. 9 Al mostrar que el concepto de innovación en la política de innovación británica se está ampliando con el tiempo, es esencial especificar el concepto de innovación subyacente en las políticas públicas para comprender qué innovaciones se priorizan y qué tipos de intervención se introducen. Otros estudios de ciencia y tecnología han enfatizado el papel de la investigación y el desarrollo (I+D) analizando el concepto de innovación en áreas específicas, como la biotecnología, 10 o discutiendo el papel de las evaluaciones de tecnología en la formulación de políticas, pero no desde la perspectiva del sistema de salud.
En este estudio, investigamos el concepto de innovación que subyace a la política sanitaria alemana y analizamos cuáles y por qué algunas innovaciones son sostenibles en un sistema sanitario. Ampliamos el enfoque metodológico de Farchi y Salge 9 e identificamos la variación en contingencias y modos de estrategia en la formulación de políticas de salud. Para descubrir la evolución del concepto de innovación, las contingencias y los modos de estrategia en 25 años de política de salud alemana, llevamos a cabo un análisis sistemático de los documentos de política. Utilizamos el enfoque de Henry Mintzberg como construcción teórica para clasificar los patrones en la estrategia organizacional para descubrir los modos de estrategia predominantes que conducen a la introducción del FI. 11Similar a la estrategia corporativa de una empresa, la política pública involucra a un conjunto de miembros organizacionales que pueden formar coaliciones para tomar decisiones. 12
2 ESCENARIO: INICIATIVAS DEL SISTEMA DE SALUD PARA INNOVAR LA ATENCIÓN SANITARIA ALEMANA
El tipo específico de política de innovación que estudiamos aquí son las iniciativas a nivel del sistema de salud para mejorar la calidad y la eficiencia de la atención médica. Consideramos el surgimiento del Fondo de Innovación en Alemania, que fue introducido por la Ley de Fortalecimiento de la Provisión de Cuidados que entró en vigor en julio de 2015. 3 , 13 Durante la última década, se lanzó un conjunto de iniciativas similares en países europeos y Estados Unidos ( 2010–2020). 14 – 17Estas iniciativas respaldan el surgimiento de innovación orientada a procesos o servicios en el cuidado de la salud para aumentar la eficiencia en forma de servicios de atención integrados. Por lo general, estas nuevas formas de atención se aplican y prueban en un pequeño grupo de proveedores y pacientes. El alcance cubre formas de atención para mejorar la gestión de pacientes, coordinar e integrar los servicios de atención médica e integrar los registros médicos electrónicos.
El IF es parte del marco legal del sistema de seguro médico obligatorio alemán (SHI) que tiene una larga tradición, ya que se estableció desde 1883.18Alrededor del 90% de la población está asegurada por SHI; el resto está cubierto de forma privada. En Alemania, la legislación del Código Social V (SGB V) forma la base para la intervención regulatoria. Los servicios cubiertos por SHI deben corresponder a la medicina basada en evidencia de última generación, teniendo en cuenta el progreso tecnológico (§ 2 SGB V).
El sistema SHI alemán está organizado corporativamente, siguiendo estructuras de autogobierno de modo que, en principio, la intervención del gobierno se limita a establecer el marco legal. El máximo órgano de decisión, en el contexto de la innovación, es el Comité Conjunto Federal (Gemeinsamer Bundesausschuss; FJC). La FJC ha adquirido cada vez más competencias para determinar el acceso y el reembolso de los procedimientos relevantes para la innovación de productos. 19 , 20
Las formas integradas y nuevas de atención han sido objeto de continua discusión política y varias intervenciones regulatorias. Las innovaciones de proceso o estructurales fueron apoyadas inicialmente como parte de los programas de atención integrada para los cuales el gobierno proporcionó un marco para los diseños de contratación selectiva, a partir del año 2000. Las cajas de enfermedad podían negociar contratos con proveedores de servicios individuales. Estos programas mejoran la coordinación y la cooperación entre los proveedores de servicios para mejorar la calidad y la eficiencia. 13La Ley de Modernización de la Atención de la Salud de 2004 eliminó varios obstáculos para innovar en la atención de la salud, y se proporcionaron incentivos financieros tanto para las cajas de enfermedad como para los proveedores para celebrar contratos en forma de financiación inicial. Sin embargo, cuando esta estrategia de financiación expiró en 2008, el número de contratos se estancó. Tanto para las cajas de enfermedad como para los proveedores, los obstáculos para este estancamiento fueron las inversiones iniciales elevadas, en forma de costos de transacción y desarrollo, gastos administrativos, incertidumbres en los rendimientos de la inversión y el riesgo de un aumento adicional de la prima debido a la competencia de precios entre las cajas de enfermedad. fondos. Las regulaciones legales plantearon obstáculos para la implementación. Además, no había ningún incentivo para crear evidencia de posibles ganancias en eficiencia y calidad debido a la falta de regulaciones para la evaluación y el financiamiento inicial limitado. En general, la capacidad de innovación de los proveedores de servicios se ve obstaculizada por la falta de incentivos económicos. Paralelamente, se continuó renumerando la atención estándar.21 , 22
Para abordar los problemas de los programas de atención integrada, que condujeron al surgimiento del IF, el gobierno intervino como parte de la Ley de Fortalecimiento de la Atención Médica de 2015. Ofreció a los fondos de enfermedad más libertad para organizar la atención integrada. Con un volumen de financiación anual de entre 200 (2020-2024) y 300 (2016-2019) millones de euros, el IF tiene como objetivo identificar innovaciones apoyando dos tipos de proyectos: la identificación de nuevas formas de atención y la investigación de servicios de salud. Los presupuestos proporcionados ofrecen tanto a los fondos de enfermedad como a los proveedores la oportunidad de probar formas innovadoras de atención en la práctica. Si tiene éxito, se planea que los proyectos se integren en los estándares de atención médica actuales. Los proyectos que evalúan nuevas formas de atención deben apuntar a mejoras en la atención intersectorial y mostrar el potencial para ser incluidos en la canasta de beneficios de la atención estándar (§ 92a SGB V). Las mejoras en la atención intersectorial se definen como la superación de la separación de los sectores de salud que consisten principalmente en atención hospitalaria y ambulatoria, o la optimización de las brechas intersectoriales.23
3 ANTECEDENTES CONCEPTUALES
3.1 Innovación
En este estudio, analizamos las políticas de salud para identificar innovaciones estructurales y centradas en procesos en la atención de la salud y la prestación de la atención de la salud. Dado que la innovación representa un concepto multidimensional, damos cuenta de todas las tipologías posibles como sujetos de la política de salud. Y Salge 24 señala críticamente que las actividades políticas a menudo se dirigen exclusivamente hacia la generación de innovación basada en la ciencia. Las tipologías basadas en productos y procesos se centran en las innovaciones como resultado de un proceso. 9 Damanpour 25 define la innovación como ‘ un nuevo producto o servicio, un nuevo (…) proceso (…), una nueva estructura o sistema administrativo, o un nuevo plan o programa perteneciente a los miembros de la organización.Las innovaciones de productos representan beneficios tangibles (producto) o intangibles (servicio) recientemente desarrollados. Muchas innovaciones de procesos surgen del uso de la tecnología y la adaptación de cómo se brinda la atención médica en el uso diario. Las innovaciones de proceso tienen por objeto mejorar los procesos materiales o informativos necesarios para la prestación de los servicios, con el objetivo de lograr una mayor eficacia o eficiencia. 26 Las innovaciones estructurales, denominadas innovaciones organizacionales, se refieren al cambio de las estructuras de las organizaciones a través de nuevas combinaciones de procesos de producción.
3.2 Factores de contingencia de la política de innovación
Para abordar el entorno específico del entorno en el que surgen las innovaciones, consideramos las contingencias presentes en la política de salud alemana. Los factores de contingencia de las políticas de innovación incluyen factores económicos, sociales y políticos que determinan el entorno sanitario. 1 La teoría de la contingencia asume que existen variaciones en las configuraciones de política que dependen de los factores situacionales externos o internos que influyen en la innovación. En las decisiones que definen qué innovaciones priorizar, los factores contextuales y de gestión impulsan la difusión. 27Al igual que cuando las organizaciones toman decisiones, esperamos que las políticas para identificar y evaluar las innovaciones en el cuidado de la salud dependan del entorno actual del sistema de salud. De esa forma, permitimos que no exista una forma articulada única y directa de tomar decisiones. En cambio, las políticas que apuntan a desarrollar ciertas innovaciones deben comprometerse con el entorno. 28
3.3 Modos de elaboración de estrategias
Teniendo en cuenta un concepto de innovación cambiante y factores de contingencia a lo largo del tiempo, nuestro objetivo es identificar el modo de estrategia subyacente de la política de salud en la promoción de la innovación. Con base en la teoría organizacional, caracterizamos la política de salud utilizando las estrategias definidas por Mintzberg en su teoría seminal de la estructura organizacional para analizar la formulación de estrategias de las organizaciones al momento de tomar decisiones importantes. Dado el concepto de innovación y el conjunto de factores de contingencia, la estrategia subyacente identificada a partir de estos factores representa la fuerza mediadora entre una organización y su entorno. La estrategia, en ese caso, es una interpretación del entorno en el estado actual que corresponde a una política cuando consideramos las decisiones gubernamentales. Por lo tanto, al aplicar el marco de Mintzberg,12
La teoría de la estrategia organizacional de Mintzberg es adecuada para identificar el desarrollo de la estrategia de políticas de salud, aunque originalmente se describió en el contexto empresarial. 12 Trabajos anteriores de clasificación de políticas públicas han utilizado la situación contractual entre los actores participantes y el mercado para clasificar los sistemas de salud y el diseño organizacional que conduce a ciertas políticas gubernamentales. 28 En comparación con los sistemas de salud controlados por el estado, los sistemas de salud autorregulados que incluyen actores no gubernamentales, como la estructura de autogobierno corporativista alemana, muestran niveles más altos de participación por parte de los proveedores de servicios. 29Cuando consideramos los modos de formulación de políticas dentro del mismo sistema de salud, es más importante captar la estrategia de formulación de políticas que siguen los miembros institucionales. Si bien nos enfocamos en las decisiones tomadas a nivel nacional para dar forma a la política de innovación en salud en Alemania, también reconocemos que la organización del sistema de atención médica no está sujeta a una sola institución que defina los parámetros de política relevantes, al igual que los límites organizacionales que pueden no estar limitados. a una determinada institución o agencia gubernamental. La formación de estrategias de políticas de salud puede considerarse un proceso político en el que las decisiones resultantes dependen de la negociación y las influencias de coaliciones internas y externas. 12
Consideramos los tres modos originales de elaboración de estrategias para clasificar la política de innovación en salud. 30 Los modos de planificación, adaptativo y empresarial también se corresponden con modos de formulación de políticas. 12 Aunque los tres modos originales de elaboración de estrategias se pueden expandir a un total de ocho modos que también se corresponden con los tipos de gobernanza, aquí consideramos solo los tres modos clásicos. 12Algunos de los modos en la estructura de ocho modos son sub-modos de los modos originales de adaptación, planificación y empresarial. Otros describen decisiones teóricas (modo experto) o el surgimiento de doctrinas (modo ideológico); estos han sido excluidos porque nuestro objetivo es enfatizar las políticas de salud implementadas que surgen de la estrategia subyacente. Los modos mixtos son posibles en los sistemas políticos, de modo que múltiples modos están presentes en diversos grados.
4 MÉTODOS
4.1 Diseño de la investigación
Adaptamos el enfoque de Farchi y Salge 9 , que documentó el discurso político relacionado con la innovación en torno a los servicios de salud pública en Inglaterra. Realizamos un enfoque cualitativo inductivo para obtener primero el concepto de innovación subyacente en la política alemana de innovación en salud. Además, identificamos las contingencias de la tipología de innovación utilizada e investigamos si podemos identificar modos de elaboración de estrategias. 30
Nuestro enfoque se suma a la investigación existente que documenta las políticas de innovación en salud en Alemania para identificar el concepto de innovación que subyace a la política de salud a lo largo del tiempo de la siguiente manera: Nuestro período de observación comienza en 1997, que marcó la apertura del sistema colectivo del SHI alemán, lo que permitió contratación de proveedores únicos y aseguradoras. 13 El FI marca la política final dentro de un desarrollo de la contratación selectiva al dotar de un presupuesto especial para ensayar nuevas formas de atención sanitaria. Del mismo modo, los temas incluidos en un informe político especial sobre el progreso en el sistema de salud 31 y una respuesta a una importante investigación sobre la política de innovación del Bundestag, el parlamento federal alemán, a principios de 1996, 32marcó una priorización cada vez mayor de los temas de política de innovación.
Dado que nuestro objetivo era investigar el concepto de innovación utilizado por la política de salud alemana, alineamos el período con los períodos electorales (PE) del Bundestag. La fecha de inicio de la búsqueda bibliográfica fue el 10 de noviembre de 1994 (EP 13) y la fecha de finalización fue el 24 de octubre de 2017 (EP 18), durante la cual se introdujo el IF. El estudio no involucró a ningún sujeto humano, por lo que una declaración ética no era aplicable.
4.2 Recopilación de datos
Para identificar documentos de decisiones políticas para nuestra fuente de datos primaria, realizamos una búsqueda bibliográfica sistemática en la base de datos que documenta todos los asuntos parlamentarios de acceso público en Alemania (Dokumentations- und Informationssystem 33 ); los detalles se proporcionan a través de OSF : Recopilación de datos y validación de documentos de decisión de políticas, 1994–2017. Usamos términos de búsqueda relacionados con la política de innovación y los combinamos con términos para limitar la búsqueda a la atención médica. La búsqueda bibliográfica se actualizó por última vez el 20 de noviembre de 2019 e identificó 9146 documentos. Los resultados se exportaron a Microsoft Excel. Para considerar las decisiones de política relacionadas con la innovación, restringimos el título y la selección de texto completo a documentos orientados a la resolución de problemas y orientados a resultados, lo que es más importante, informes centrados en problemas (Berichte ), sesiones informativas ( Unterrichtungen ) y proyectos de ley aprobados ( angenommene Gesetzesentwürfe ). Los documentos restantes ( n = 1797) se revisaron por título para considerar el material que hace referencia a la atención médica o la innovación ( n = 1607).
Revisamos los textos completos de los 190 documentos restantes para verificar el cumplimiento de nuestras preguntas de investigación. Un documento se consideró relevante si en al menos un párrafo coherente se describía y problematizaba un tema relacionado con la innovación, si hacía referencia a la innovación en salud o si se centraba en productos, procesos o estructuras innovadoras. Excluimos los documentos que declaraban intenciones de acciones pero que no contenían indicaciones específicas de implementación. Asimismo, se excluyeron los documentos que tratan temas de documentos anteriores sin información adicional.
La búsqueda estructurada dio como resultado 42 documentos (consulte el material proporcionado a través de OSF : Recopilación de datos y validación de documentos de decisiones políticas, 1994–2017). Incluimos dos documentos adicionales asignados al EP 13: las evaluaciones proporcionadas por un comité permanente que evalúa regularmente el sistema de salud (Sachverständigenrat für die Konzentrierte Aktion im Gesundheitswesen). Se incluyeron evaluaciones similares en el análisis de texto completo para los años subsiguientes, pero no estaban disponibles en la base de datos DIP para 1996 y 1997. Los documentos identificados se agruparon según su EP asignado. Solo un informe analiza las innovaciones en el cuidado de la salud como tema principal. 34Los demás documentos se refieren a temas relacionados con el sistema de salud. Para validar el alcance de los documentos identificados, usamos la lista de 44 documentos recuperados y la enviamos a un conjunto de expertos para la validación por pares. Este paso no proporcionó material adicional (la documentación para este paso se proporciona a través de OSF : Validación de expertos del alcance del documento identificado para una descripción detallada).
4.3 Análisis de datos
Utilizando el software MAXQDA 2020, evaluamos los documentos con base en el método de análisis de contenido cualitativo de estructuración de contenido descrito. 35Nuestro objetivo fue extraer aspectos relacionados con el concepto de innovación, las contingencias subyacentes y los modos de estrategia e identificar los factores relacionados con la innovación en los documentos de política que conducen al MI. Para la estructuración del contenido de estos documentos, desarrollamos un sistema de categorías para capturar el concepto de innovación y las contingencias. Este consiste en un orden jerárquico con categorías principales, el nivel más alto de abstracción y subcategorías subordinadas. Incluye siete categorías principales y 57 subcategorías. El sistema de categorías fue desarrollado por uno de los autores (Melina Sophie Kurte) en abril y mayo de 2019 y validado por un segundo autor (Katharina Elisabeth Blankart) en octubre de 2019. Las codificaciones se proporcionan a través de OSF .
Primero, desarrollamos deductivamente categorías principales orientadas temáticamente para una sistematización significativa del contenido basada en el trasfondo conceptual. Después de un trabajo de texto inicial, estos se especificaron para las categorías y las descripciones de las categorías correspondientes se utilizaron como base para la extracción de datos en forma de pasajes de texto. Siguiendo a Farchi y Salge 9 la semántica de los aspectos de análisis tuvo como objetivo identificar una definición del concepto de innovación y desarrollar ciertos sub-aspectos por tiempo, clasificados por EP.
Las principales categorías se utilizaron en una primera codificación, en la que se codificó un pasaje si correspondía a la descripción de la categoría respectiva (Tabla 1 ). Los pasajes de texto irrelevantes para la pregunta de investigación permanecieron sin codificar. Un pasaje podría abordar múltiples categorías. Para una mayor extracción de datos, se compilaron todos los pasajes de texto codificados con la misma categoría principal y las subcategorías temático-analíticas se codificaron abiertamente de manera inductiva en el material (el conjunto completo de subcategorías y sus definiciones por categoría de primer orden se proporciona a través de OSF : Frecuencias de codificaciones por categorías principales para Tipología de Innovación y Contingencias por Periodos de Elección). Estos se sistematizaron utilizando una estrategia de subsunción al abstraer y resumir las dimensiones relevantes de una palabra clave o paráfrasis.35 , 36 El sistema de categorías comprende 60 categorías, cinco de las cuales representan las categorías principales derivadas deductivamente y la articulación semántica de la tipología de innovación según Farchi y Salge. 9
RESULTADOS
Mostramos los resultados describiendo la tipología de innovación identificada en la política de salud alemana, los factores de contingencia y los modos de elaboración de estrategias. A través de OSF se proporciona una descripción completa de las subcategorías derivadas inductivamente y la frecuencia de las codificaciones . Proporcionamos una referencia a documentos específicos haciendo referencia a su número de índice correspondiente (#). Las figuras 1 a 4 muestran las frecuencias de los códigos por categoría principal, subcategorías (que se muestran en cursiva en el texto) y EP. Por categoría principal, primero presentamos las subcategorías que se usan consistentemente en los EP y luego informamos los códigos de subcategoría con menos frecuencia. Parafraseamos citas del alemán al inglés.
5.1 Tipología de la innovación en la política sanitaria alemana
El concepto de innovación que subyace a la política de salud alemana debe derivarse de un entendimiento implícito porque no se mencionó explícita y consistentemente una definición manifiesta de ‘innovación’ (#24, p. 12). De manera consistente, el concepto de innovación implícito se entendió como una atención médica que proporciona una mejora cuantificable sobre la existente (Figura 1 ). Por ejemplo, la Oficina de Evaluación de Tecnología del Bundestag alemán afirmó que el propósito de la innovación es ‘ optimizar lo que ya existe o realizar algo nuevo, y (…) esto generalmente se entiende como una mejora en la relación entre la entrada de factores y salida ‘ (#37, p. 21). Tal cuantificación se hizo evidente en el concepto de cultivo experimental controlado.(#2, pág. 12). Complementariamente a una búsqueda abierta de innovación, la investigación en servicios de salud que evalúe el conocimiento generado en las dimensiones de efecto, calidad y eficiencia es necesaria para que la atención médica identifique la adecuación ( #19, p. 310) de los servicios.
Las decisiones políticas parecen haber estado asumiendo diferentes interpretaciones de lo que es una innovación. Casi todos los EP contienen descripciones del proceso de innovación lineal típico ideal de invención, innovación y difusión (#7, p. 2), aunque términos como ‘progreso médico-técnico’ o ‘innovaciones en el cuidado de la salud’ se usaron como sinónimos o con diferentes significados. Con respecto a las áreas temáticas de innovación por proceso, producto y dimensiones estructurales, estos términos no siempre se definieron de manera consistente. En cuanto a la dimensión tecnológica, no existe una interpretación exclusivamente orientada a la tecnología. Durante el EP 14, las medidas de financiación se concentraron en la investigación (bio)médica a expensas de la investigación sanitaria cotidiana, personal y orientada al contexto (#8, p. 37). EP 18 reconoció que, a diferencia de muchas innovaciones de productos, las innovaciones de procesos no se originan en los laboratorios, sino en el cuidado diario (#37, p. 32).
A partir del EP 16 se observa un cambio de paradigma hacia un concepto de innovación ampliado, determinante para la implantación del FI. El concepto de innovación se ha ampliado, asumiendo un enfoque de sistema de innovación en el que ‘ la innovación (…) no es un proceso aislado que tiene lugar dentro de una sola organización, sino un proceso colectivo que involucra a muchos actores (empresas, universidades, instituciones de investigación, instituciones estatales, etc. .) ‘ (#26, p. 33). Este proceso está influenciado por factores legales, sociales, económicos y políticos. Estrechamente relacionada está la consideración de la dimensión socialy, por lo tanto, las perspectivas del paciente y de la sociedad. Por ejemplo, se observó que la difusión exitosa requiere innovaciones que sigan un diseño de estructuras orientado al proceso desde la perspectiva del paciente (#19, p. 183). Se consideró implícitamente una emergencia orientada a la práctica de innovaciones en los procesos cotidianos (#19, p. 97). Además, tales hallazgos prácticos podrían, a su vez, desencadenar procesos de I+D, en el sentido de procesos de retroalimentación, a través de redes en ciencia y negocios (#24, p. 11).
5.2 Factores de contingencia para innovar en la política sanitaria alemana
5.2.1 Miembros de la organización
Cuáles y cómo surgen las innovaciones dependía del papel de los miembros de la organización que participaron (Figura 2 ). En todos los EP, se consideraron todos los actores relevantes del sistema de salud, excepto los pacientes que representan el lado de la demanda. La economía de mercado o la industria, las industrias farmacéutica y de tecnología médica en particular, se consideraron constantemente como impulsores de la innovación y el empleo (#26, p. 26–27). Entre los proveedores de servicios, el sector de pacientes hospitalizados fue considerado un innovador principal debido a la cooperación interdisciplinaria y su entorno favorable a la innovación (#29, p. 6). Sin embargo, para el sector ambulatorio, se pueden desarrollar programas innovadores de atención integrada a través de la cooperación y la coordinación (#31, p. 227).
El papel de las instituciones corporativistas de SHI se discutió continuamente. Hasta el EP 15, y paralelamente a la comprensión de la innovación como ‘mejora medible’, se exigían instancias centrales para la evaluación de las innovaciones basadas en evidencias (#8, p. 464). El llamado a tales instituciones generó críticas sobre la capacidad de innovar: ‘ La coordinación corporativa está obstaculizando los procesos e innovaciones que aumentan la eficiencia y la eficacia en el sistema de salud, especialmente a través de las inflexibilidades resultantes ‘ (#16, p. 36). El recién creado Comité Federal Conjunto representaba una superorganización(#16, p. 35) a la que se le otorgaron competencias crecientes para decidir sobre las innovaciones en los EP posteriores. El papel de las cajas de enfermedad como innovadoras fue inconsistente y más pronunciado durante la EP 18, ya que las cajas recibieron más competencias para innovar al permitir la contratación selectiva con proveedores (#16, p. 139).
En línea con la perspectiva del sistema de innovación, se consideraron miembros adicionales durante los EP 16–18, especialmente la cooperación en redes de innovación , en las que la ciencia, los negocios y la política interactúan conjuntamente en investigación colaborativa. Se consideró que las redes eran capaces de traducir de manera más efectiva los resultados de la investigación mediante interfaces mejoradas y efectos de sinergia (#27, p. 10). Paralelamente, la investigación básica, junto con la investigación orientada al paciente, fue un motor de innovación. Las instalaciones de investigación y de investigación promovidas por el gobierno se comprometieron a enfatizar la traducción de la innovación. Se entendía que la política de innovación ejercía influencia para promover la innovación, por ejemplo, mediante la financiación de la investigación o las normas de concesión de licencias (#26, p. 35; #37, p. 23).
En cuanto al concepto de innovación, la comprensión predominante de la innovación en las FI es el concepto de mejora sobre lo existente , a partir del estándar de atención actual. Sin embargo, a diferencia de antes, la política se orientó hacia la cooperación en redes de innovación. Esto incluye procesos intersectoriales y la participación de una amplia variedad de actores, incluidas estructuras de autogobierno, políticas de salud, proveedores orientados a la práctica e investigación.
5.2.2 Valores y objetivos de la política de innovación
Valores y objetivos dirigidos a la innovación incluye los factores de cómo estos objetivos pueden ser verificados (Figura 2 ). Los valores y objetivos se discutieron más intensamente durante EP 18. El valor más importante se identificó como mejoras en la efectividad a través de la innovación al mejorar los resultados de salud, por ejemplo, mejoras en la calidad de vida (#10, p. 181), una reducción de la morbilidad (# 23, p. 73), y mejoras en la satisfacción de pacientes y médicos (#13, p. 228). Los aumentos en la efectividad siempre estuvieron asociados con posibles aumentos de costos relacionados. Esto se atribuyó a las drogas farmacéuticas yo también o a las innovaciones incrementales (#16, p. 26). Por el contrario, las mejoras en la eficiencia se atribuyeron a las innovaciones en los procesos (#10, p. 196; #43, p. 51).
Además de los valores que se relacionan con la calidad de la tecnología, había expectativas económicas en forma de crecimiento económico y empleo (#20, p. 29). Tres objetivos de orden superior— mejoras en la efectividad , mejoras en la eficiencia y crecimiento económico y empleo —coexistieron, enfatizando que ‘ las innovaciones en el cuidado de la salud están en conflicto entre diferentes objetivos políticos. Deben contribuir a una asistencia sanitaria de alta calidad, la financiación a largo plazo del sistema sanitario y (…) el crecimiento económico y el empleo » (#37, p. 7). Además, había expectativas de mejora en las estructuras organizacionales, lo que puede interpretarse como factores aguas arriba ( subobjetivos[#13, pág. 227]) que deben cumplirse para lograr los tres objetivos de orden superior. Los efectos estructurales de la innovación incluyeron la reducción del exceso de capacidad (#16, p. 43) y la resolución de problemas a través de barreras sectoriales mediante pruebas y contratación selectiva en todos los ámbitos (#20, p. 103).
Las declaraciones sobre cómo se logran estos objetivos describen las categorías de evaluación sistemática y aceleración de la traducción . Durante el EP 13, se reconoció que una ‘ evaluación crítica de los procedimientos y tecnologías médicas (…) es la base para un uso útil del progreso médico ‘ (#3, p. 15). Los programas integrados de salud no eran un fin en sí mismos. Estos modelos innovadores deben evaluarse para validar si se lograron los resultados de mayor valor asociados (#13, p. 228). Al mismo tiempo, era necesaria una rápida transferencia de conocimientos para lograr los objetivos.
El MI refleja la expectativa de que la política de innovación en salud aumentará la calidad de la prestación del servicio al lograr efectos estructurales. La promoción de innovaciones de proceso se corresponde con la intención de explotar el potencial de reducción de costos. La comprensión de que el logro de estos objetivos no es un fin en sí mismo se cumple con un compromiso con la evaluación sistemática y la traducción de los resultados. En general, la razón para introducir el MI fue equilibrar las tensiones entre las partes interesadas y aumentar la eficacia y la eficiencia a través de innovaciones en los procesos.
5.2.3 Hilos para la innovación
Los hilos de la innovación (Figura 3 ) se relacionaron principalmente con el conflicto entre exigir decisiones basadas en evidencia y la rápida disponibilidad de innovaciones (#37, p. 109). La brecha de desempeño del conocimiento , frecuentemente discutida , según la cual los hallazgos científicos confiables se transfieren a la práctica con demasiada lentitud o las innovaciones no se difunden de acuerdo con su relación costo-beneficio, enfatizó el problema de la rápida disponibilidad de evidencia (#24, p. 11). Las razones incluidas fueron un intercambio insuficiente entre los actores ( problemas de red ) para que los efectos de complementariedad no fueran explotados (#26, p. 35). Debido a problemas de dependencia de trayectoria histórica, la coordinación corporativa y la separación sectorial del sistema SHI mostraron una falta de voluntad para innovar (#16, p. 52; #23, p. 492): ‘ Ventajas de costos, ventajas en efectos de aprendizaje, infraestructuras y redes conducen a dependencias de ruta y con exclusión de otras [ … ] opciones, ya que estas serían antieconómicas para los actores relevantes ‘ (#37, p. 102). Este predominio de las consideraciones económicas se basó en el marco regulatorio contraproducente para la innovación ( problemas institucionales ). Los objetivos políticos inconsistentes a largo plazo ( falta de orientación al objetivo ) reforzaron este efecto (#26, p. 27).
Priorizar una traducción rápida de las innovaciones, como durante el EP 17, entra en conflicto con la generación de evidencia suficiente pero que consume mucho tiempo y recursos ( evaluación faltante o incorrecta ). Esto es necesario cuando las innovaciones conducen a un aumento de los costos y su difusión debe ser controlada (#37, p. 101). Finalmente, durante la EP 18 también se abordó el problema de la sustitución de innovaciones, ya que los servicios técnicamente obsoletos no fueron excluidos del catálogo de prestaciones del SHI.
Abordar el equilibrio entre una evaluación suficiente y una traducción rápida de las innovaciones fue una de las razones para la implementación del MI. Los problemas institucionales y las consideraciones económicas que existían inmediatamente antes fueron argumentos en contra del establecimiento de conceptos de salud innovadores que pudieran trasladarse a la atención de rutina. Esto se abordó mediante un instrumento de apoyo financiero, junto con una evaluación obligatoria. La transferencia a la atención estándar y el conocimiento obtenido de la investigación en servicios de salud ofrecen oportunidades para cerrar la brecha de desempeño del conocimiento .
5.2.4 Alcance de la política de innovación y consecuencias
El alcance de la política de innovación y sus consecuencias está muy disperso en muchas dimensiones (Figura 4 ), lo que sugiere un enfoque de política integrado (#39, p. 3) que utiliza una combinación de instrumentos. Estos incluyen regulaciones, la promoción de la innovación, la política de competencia, la ciencia examinada, los negocios y la provisión de atención médica. La búsqueda competitiva y el control de la innovación se discutieron constantemente a lo largo del tiempo. La suposición es que la competencia en el sistema SHI puede mejorar la eficiencia y la calidad de la atención. Durante el EP 15, a través de procesos de búsqueda competitivos y descentralizados, se probaron conceptos de cuidado innovadores (#16, p. 53).
Durante la EP 18, la Comisión de Monopolios volvió a pedir una mayor orientación hacia la economía de mercado del sistema SHI, con procedimientos individuales en lugar de regulaciones centrales (#44, p. 10). Por el contrario, la regulación de las innovaciones a menudo se consideró necesaria, como lo refleja la subcategoría de control de la innovación . Se han establecido varias regulaciones para controlar las innovaciones, en particular, el establecimiento de instituciones centrales de evaluación (#8, p. 464). Paralelamente, la percepción de que estas regulaciones inhiben el proceso de innovación exigió una optimización de las regulaciones (#26, p. 33).
Para equilibrar los mecanismos de asignación contradictorios , se agregó la idea de pruebas controladas durante el EP 15. A los miembros de la organización se les dio libertad para diseñar innovaciones, pero estas también requieren evaluación en el sentido de control de la innovación (#16, p. 52). La prueba y el apoyo financiero de nuevos métodos de tratamiento (#29, p. 6) fueron parte de las consideraciones (#31, p. 319), por lo que el apoyo financiero solo debe proporcionar incentivos estimulantes para las inversiones iniciales (#20, p. 105).
El papel de la intervención política como requisito previo continuo para la innovación varió entre los PE. Durante el EP 13, la intervención estatal se entendió inicialmente en el diseño de instituciones favorables a la innovación y condiciones marco (#1, p. 2). Como parte del enfoque del sistema de innovación, a partir del EP 16 se definió el rol de la política de salud para moderar el proceso de innovación y generar consenso entre los actores relevantes (#26, p. 35). La idea no era solo utilizar instrumentos financieros para financiar la investigación y la infraestructura básicas, sino también centrarse en el nivel del sistema para apoyar instrumentos sistémicos, por ejemplo, «programas de financiación intersectoriales que apuntan a cambios estructurales sostenibles » (#26, p. . 36).
Estas condiciones se complementaron gradualmente con otras condiciones que respaldaban el enfoque del sistema de innovación . Para utilizar eficazmente la evidencia científica ( mejora de la transferencia ), un requisito previo central era la interacción de los subsistemas en el cuidado de la salud ( procesos de interacción ), por ejemplo, en los procesos de intercambio intersectorial (#26, p. 40). Esta idea sigue los principios de investigación de los servicios de salud, que proporciona evidencia de los beneficios de las innovaciones en los grupos objetivo afectados (#37, p. 107), creando una interfaz con el lado de la demanda. Las innovaciones probablemente tendrían más éxito si las actividades de I+D estuvieran más orientadas hacia las necesidades de los pacientes ( tirón de la demanda).) (#26, pág. 26). Sin embargo, el desarrollo posterior de la investigación básica, de acuerdo con la hipótesis del impulso tecnológico (#3, p. 13), fue reconocido como un requisito previo para la innovación. No solo se requería evidencia que respaldara la intervención, sino también la voluntad de integrar la evidencia generada (#20, p. 68). En última instancia, deben reducirse las incertidumbres y faltas de transparencia en el proceso.
Las consecuencias de la política de innovación fueron menos distinguidas: identificamos un menor número de codificaciones (Figura 4 ). Un enfoque continuo fue la gestión de la innovación , que durante el EP 14 se enfatizó en forma paralela a la idea del control de la innovación. Las consecuencias del control de la innovación fueron intervenciones en el mercado farmacéutico para enfatizar el concepto de innovación cuantificable e incentivos para enfocar la investigación en innovaciones reales en lugar de innovaciones marginales, como en los productos yo también (#14, p. 87). Aun así, la reacción de las cajas de enfermedad al incentivo financiero de la financiación inicial se mencionó como consecuencia del control de la innovación (#23, p. 382).
Otras consecuencias no se consideraron consistentemente a lo largo del tiempo. Los fabricantes vieron los controles de innovación en el mercado farmacéutico para reducir los costos como un obstáculo adicional para la entrada al mercado, lo que podría conducir a una pérdida de incentivos para la innovación (#26, p. 9). Se enfatizó repetidamente que el marco legal obstaculizaría constantemente la competencia por las innovaciones ( restricción competitiva ). Tales restricciones se percibieron de manera controvertida, ya que los proveedores de atención médica pueden utilizar activamente las condiciones regulatorias para fortalecer [su] posición en el mercado . Esto fortalecería a Alemania como un lugar para la innovación ( fortalecimiento de la ubicación ). objetivos perdidos de la política de salud se hizo evidente durante los EP 14 y 15. Los efectos de incentivos económicos anteriores promovieron el desarrollo de innovaciones de productos que aumentan los gastos, mientras que las innovaciones de procesos que ahorran recursos no fueron el foco de las intervenciones (#13, p. 42). Las consecuencias positivas fueron el control de costos y aumentos en la efectividad a través de innovaciones de evaluación de beneficios (#34, p. 126), la eliminación de déficits estructurales , que también se logró a través de pruebas de innovación , estableciendo formas innovadoras de atención (#19, p. 116; # 23, p. 382), y la intensificación de la cooperación entre ciencia e industria (#26, p. 111).
5.3 Concepto de innovación y contingencias en el fondo de innovación
El análisis de contenido del informe de evaluación intermedia reveló la comprensión del concepto de innovación implementado en el MI. 6 No todas las subcategorías desarrolladas de las Figuras 1 a 4 se abordan en la evaluación del MI. El IF tiene como objetivo investigar, desarrollar, probar y evaluar las innovaciones de procesos. 6De nuevo, no se utiliza una definición manifiesta del término innovación. No se especificó el concepto de innovación, y no quedó claro si se priorizó la innovación incremental o los cambios disruptivos del sistema, lo que indica que la innovación estuvo determinada principalmente por la mejora del estándar de atención médica existente. Los miembros organizativos centrales del IF son cooperaciones en redes de innovación. La mayoría de los proyectos tratan temas intersectoriales y los consorcios cooperan con proveedores de servicios e instituciones de investigación.
El objetivo del FI, en términos de cómo se brinda la calidad de los servicios de salud, se conoce como la misión . El objetivo de una transferencia rápida y permanente de nuevas formas de atención ( traducción acelerada ) se logrará mediante la generación de evidencia a través de la evaluación sistemática . Con este fin, los subobjetivos de mejorar la cooperación entre áreas de atención, instituciones y profesiones, incluida la optimización de la atención interdisciplinaria y multidisciplinaria ( efectos estructurales), puede implementarse mediante apoyo financiero. Se señalaron pocos hilos para la innovación, ya que se percibía que el MI resolvía los obstáculos planteados, incluidos los problemas institucionales, la falta de evaluación y la brecha de desempeño del conocimiento. Los problemas de la IF eran las dependencias de ruta y la percepción de que las decisiones se toman en base a decisiones de negociación entre los miembros de la organización, en lugar de criterios técnicos para identificar innovaciones disruptivas en los procesos. El alcance de las innovaciones se codificó con mayor frecuencia, lo que confirma que lograr los objetivos de orden superior de la innovación no es un fin en sí mismo. En cambio, el enfoque es el control de la innovación, que comienza con una generación de temas controlados. Como el control de la innovación está en conflicto con el fomento de la competencia, El potencial de la yuxtaposición de temas abiertos y específicos se reconoce en el esquema de financiación del FI para ofrecer la oportunidad de procesos de búsqueda competitivos. Para fortalecer la transferencia de conocimiento, se demanda el establecimiento de un procedimiento de transferencia no implementado anteriormente, que incluya una revisión de los objetivos alcanzados.
En general, la política de innovación cada vez más integral desde el EP 16 puede interpretarse como un factor determinante para la implementación del MI. En primera instancia, se percibió como un instrumento de financiamiento financiero con una licitación competitiva. Paralelamente, se refleja el control de la difusión de la innovación a través de la autogestión y la política, así como la prueba controlada de las innovaciones a través de la definición ex-ante de criterios y la evaluación ex-post. El IF se centra en la transferencia de innovación, la investigación en servicios de salud y las interacciones entre los miembros de la organización involucrados. Además, apoya el cambio estructural del sistema de salud hacia una visión basada en un sistema integrado, donde la política de salud se considera un actor constructivo.
En 2022 se presentó el informe final de evaluación del FI, que reforzó los hallazgos del informe de evaluación intermedia. 37 En este informe final, la tipología de innovación de una cultura experimental controlada de innovaciones se denomina ‘ toma de decisiones basada en evidencias’. Este aspecto, conocido como el ‘ argumento único de venta ‘ del IF, tiene como objetivo transformar continuamente el propio sistema sanitario en un entorno que promueva la innovación.
Para lograr el objetivo de acelerar la traducción de nuevas formas de atención, se deben cumplir varios requisitos. Estos incluyen ajustes regulatorios, como cambios en aspectos de financiación, así como el seguimiento de proyectos evaluados y transferidos con éxito a través de una ‘ gestión del conocimiento ‘ de los stakeholders. Al incorporar estos impulsos, se pueden derivar nuevas investigaciones y proyectos piloto para fomentar el surgimiento de innovaciones prácticas.
En general, el IF debe institucionalizarse como un instrumento en continua evolución, apoyando su papel en el impulso de la innovación dentro del sistema de salud.
5.4 Modos de elaboración de estrategias en la política de innovación en salud
La distribución en la frecuencia de codificaciones por modos de elaboración de estrategias revela que la política alemana de innovación en salud de 1994 a 2017 se caracterizó por tres fases (Figura 5 ). El modo de planificación estuvo presente en todas las fases excepto el modo dominante de la primera fase: EPs 13–14. Se definieron actividades para utilizar análisis de (costo-)beneficio de nuevas tecnologías y procesos para identificar estructuralmente el valor de las nuevas innovaciones. Se establecieron y desarrollaron instituciones de las estructuras de autogobierno para realizar evaluaciones de tecnología y negociar precios, sobre todo el Comité Conjunto Federal. Las correspondientes intervenciones de política de salud impactaron fuertemente en los procesos de innovación con el objetivo de integrar todos los intereses de las partes interesadas
Durante la segunda fase, en los EP 15 a 17, la política de salud hizo la transición a una combinación de modos de planificación y estrategia adaptativa. La modalidad de estrategia adaptativa se hizo más presente a partir del EP 15, que tuvo como objetivo la construcción de redes entre los actores que participan en el proceso de innovación. Las decisiones se tomaron conjuntamente a través de los límites organizacionales de los actores involucrados y para mejorar los conflictos de intereses entre los actores en las decisiones de política. El objetivo era una introducción más rápida de tecnología y procesos mediante la reducción de las barreras a la innovación. Durante esa fase, las estrategias de política sanitaria para fomentar la innovación no siguieron un objetivo claro. El modo de estrategia adaptativa también se caracterizó por políticas de salud dirigidas a abordar diversas áreas problemáticas y mejorar gradualmente la atención médica.
La tercera fase, que comenzó durante el EP 16, se caracterizó por la transición de la política de innovación en salud hacia un modo de estrategia empresarial. Se discutieron instrumentos que permitan una búsqueda activa de innovación e innovaciones disruptivas para ingresar rápidamente al mercado. Por lo tanto, la política de innovación en salud pasó a proporcionar incentivos y requisitos previos para la innovación, en lugar, por ejemplo, de planificar activamente métodos de evaluación de tecnología. Esta fase se caracterizó por aumentos en la flexibilidad, dinamismo y transparencia de las decisiones. Lo que es más importante, los formuladores de políticas eran menos reacios al riesgo de adoptar innovaciones potencialmente ineficaces.
6 DISCUSIÓN Y CONCLUSIÓN
Los sistemas de salud están en la búsqueda de instrumentos apropiados para definir y promover la innovación en salud; un ejemplo es el Fondo Alemán de Innovación de 2015. Dichas políticas se basan en entendimientos específicos del concepto de innovación y dependen de factores para innovar. Es necesario descubrir el concepto de innovación subyacente, las contingencias y las estrategias de política de salud dada la necesidad constante de desarrollar incentivos para la innovación y la presión constante para evaluar nuevas tecnologías y formas de atención. 2 Aquí, hemos ampliado la investigación previa para estudiar el concepto de innovación 9 al identificar explícitamente las contingencias de la política de salud y los modos de estrategia. Realizamos un análisis de contenido cualitativo de las políticas de salud alemanas que abarca desde 1994 hasta 2017.
Hemos demostrado que el concepto de innovación está experimentando un proceso de transformación y que este desarrollo fue un determinante esencial de la introducción del FI. El MI tiene como objetivo iniciar gradualmente cambios estructurales sostenibles a través de un enfoque intersectorial que involucre la cooperación entre la ciencia, la industria y la política. En última instancia, el MI cambiará aún más el concepto de innovación. Nuestro estudio reveló que el establecimiento del IF puede considerarse una consecuencia de la transformación del concepto de innovación en la política de salud alemana. En un enfoque de políticas integradas, el MI debe ser un instrumento sistemático y no solo financiero, cuyo éxito puede medirse por la transferencia de proyectos. Nuestros resultados sugieren que el FI tiende a generar mejoras incrementales. Dado que la mayoría de los proyectos del MI siguen en curso, aún no está claro hasta qué punto las nuevas formas de atención iniciarán cambios sistémicos disruptivos.
Para mayo de 2023, se evaluaron 57 de 211 proyectos financiados de nuevas formas de atención.38 30% de estos proyectos fueron recomendados para transferencia a atención estándar.
El IF en sí mismo es una innovación: es un experimento controlado que incluye un proceso de aprendizaje ágil e iterativo. 39
Las contingencias que describen el alcance de la política de innovación revelaron el marcado cambio en el papel de la intervención del gobierno para promover la innovación. Para equilibrar el paradigma que permitía una búsqueda competitiva de innovación y el paradigma que influía en la innovación a través de la regulación, la creación de un entorno de prueba controlado fue la medida de política de salud dominante a partir de la EP 16. Esto incluyó el fortalecimiento de la interacción y la transferencia entre los participantes. actores El FI resultante promueve la competencia entre las innovaciones al tiempo que controla la financiación de los proyectos. En línea con el cambio de estrategia hacia modos adaptativos y empresariales, encontramos que la perspectiva de las intervenciones políticas cambió hacia una perspectiva del sistema de innovación. Similarmente,40
Identificar los modos de elaboración de estrategias en las políticas de salud puede ayudar a explicar por qué algunas políticas tienen más éxito en la promoción de la innovación y por qué a otras no se les da el modo de estrategia respectivo. Por lo tanto, no solo argumentamos que el concepto de innovación puede estar cambiando, sino que el modo de estrategia subyacente también puede requerir configuraciones diferentes. Lo que es más importante, el cambio de los modos de planificación/adaptación hacia un modo empresarial sugiere que la política de innovación se está adaptando de acuerdo con las crecientes complejidades del entorno sanitario. De esa manera, aunque los objetivos de la estrategia pueden ser menos explícitos, su enfoque puede estar en todo el sistema de innovación en lugar de la evaluación de tecnologías individuales. Es especialmente importante reconocer que un alto grado de planificación puede no ser necesario para un modo de estrategia exitoso. modo de política debe adaptarse a la situación. ‘ 30
Nuestros hallazgos destacan la naturaleza limitada y fluctuante de la política de innovación implementada por el gobierno alemán. En todos los aspectos analizados, la importancia de las subcategorías individuales suele ser esporádica y carece de coherencia entre los diferentes términos políticos.
A lo largo de nuestro período de estudio, la afiliación partidista del ministro de salud cambió de conservadora en EP13 a socialdemócrata en EP14-16, liberal en EP17 y nuevamente conservadora en EP18. Esta transición podría servir como explicación de las fluctuaciones observadas.
Si bien no analizamos específicamente los efectos relativos de diferentes constelaciones políticas en varias subcategorías, el panorama político dentro de cada término político a menudo juega un papel importante en la configuración de la política de innovación. Por ejemplo, puede explicar por qué los aspectos relacionados con la economía de mercado, la industria,
Nuestro estudio tiene limitaciones. Solo se incluyeron documentos orientados a la resolución de problemas y resultados; por lo tanto, no podemos hacer declaraciones sobre el concepto de innovación, las contingencias o los modos de estrategia presentes en las soluciones rechazadas. Además, no probamos si el mismo sistema de categorías surgiría para un período de tiempo diferente, ni aplicamos el método de estructuración de contenido a otro entorno de investigación. Aunque contactamos a expertos en el campo, no captamos entendimientos implícitos de los conceptos estudiados que pudieran revelar por qué algunos elementos de los conceptos de innovación o aspectos de las contingencias se siguieron de manera más consistente a lo largo del tiempo. Enfocamos nuestra estructuración de contenido en documentos que claramente se relacionaban con la innovación, de modo que otras reformas,
Una limitación es que, debido al panorama político en constante cambio, la política de innovación y los cambios en los modos de elaboración de estrategias pueden parecer más estratégicamente determinados de lo que realmente son.
Los formuladores de políticas a menudo presentan las decisiones políticas como estratégicamente alineadas, pero en realidad, a menudo están impulsadas por objetivos políticos a corto plazo que se enfocan en ganar elecciones en lugar de planificar a largo plazo.
Nuestro estudio analizó documentos gubernamentales que eran relevantes para la toma de decisiones, pero no cruzamos documentos o declaraciones externas para diferenciar entre estrategias a largo y corto plazo.
Al estudiar las iniciativas a nivel del sistema de salud para mejorar la calidad y la eficiencia de la atención, las políticas de salud, las partes interesadas y los investigadores de políticas de salud deben tener en cuenta que no solo está cambiando el concepto de innovación, sino también el modo de estrategia.
El MI alemán es el resultado de un concepto de innovación que adopta una perspectiva orientada al sistema y una estrategia de política adaptativa/empresarial hacia la innovación.
Políticas aparentemente similares dentro del mismo o entre sistemas de salud pueden tener diferentes interpretaciones de la innovación y estar integradas en diferentes modos de estrategia. Ambas dimensiones tienen un fuerte impacto sobre qué tipos de innovación serán sostenibles en un sistema de salud
El término atención médica basada en el valor (VBHC, por sus siglas en inglés) describe un enfoque para la organización y la prestación de la atención que enfatiza la reducción del costo de la atención al tiempo que mejora los resultados. Esto implica una mayor inversión antes en la vía de la atención, por ejemplo, en la prevención, el diagnóstico oportuno y la detección de complicaciones para maximizar el impacto general de la atención. Los elementos clave de VBHC incluyen la recopilación e interpretación de datos relevantes para impulsar la mejora de la calidad y la adecuación de la atención, un enfoque en la continuidad de la atención desde la prevención hasta las complicaciones, una conciencia de los impulsores financieros del costo de la atención y el reconocimiento de que Los resultados de la atención son aquellos que son importantes para los pacientes. Aunque VBHC tiene sus orígenes en América del Norte y se ha aplicado principalmente a los sistemas de salud privados, los principios también pueden aplicarse a los servicios nacionales de salud. En los sistemas de salud financiados con fondos públicos, donde los recursos son finitos, las iniciativas de VBHC tienen como objetivo eliminar la atención ineficaz que no tiene un impacto beneficioso o valor agregado para los pacientes y optimizar los resultados de los pacientes brindando una atención que satisfaga las necesidades cambiantes de atención médica de una población a lo largo del tiempo. El Servicio Nacional de Salud de Gales ha establecido una oficina de VBHC y ha comenzado a darse cuenta de los beneficios de adoptar enfoques de VBHC. El Irish Health Service Executive (HSE) puede aprender de los enfoques utilizados en Gales. En este documento, exploramos algunos de los principios de VBHC a través de estudios de casos de Irlanda y Gales que destacan cómo los servicios nacionales de salud están utilizando VBHC para lograr mejoras en los resultados de las personas que viven con diabetes. donde los recursos son finitos, las iniciativas de VBHC tienen como objetivo eliminar la atención ineficaz que no tiene un impacto beneficioso o valor agregado para los pacientes y optimizar los resultados de los pacientes brindando una atención que satisfaga las necesidades cambiantes de atención médica de una población a lo largo del tiempo. El Servicio Nacional de Salud de Gales ha establecido una oficina de VBHC y ha comenzado a darse cuenta de los beneficios de adoptar enfoques de VBHC. El Irish Health Service Executive (HSE) puede aprender de los enfoques utilizados en Gales. En este documento, exploramos algunos de los principios de VBHC a través de estudios de casos de Irlanda y Gales que destacan cómo los servicios nacionales de salud están utilizando VBHC para lograr mejoras en los resultados de las personas que viven con diabetes. donde los recursos son finitos, las iniciativas de VBHC tienen como objetivo eliminar la atención ineficaz que no tiene un impacto beneficioso o valor agregado para los pacientes y optimizar los resultados de los pacientes brindando una atención que satisfaga las necesidades cambiantes de atención médica de una población a lo largo del tiempo. El Servicio Nacional de Salud de Gales ha establecido una oficina de VBHC y ha comenzado a darse cuenta de los beneficios de adoptar enfoques de VBHC. El Irish Health Service Executive (HSE) puede aprender de los enfoques utilizados en Gales. En este documento, exploramos algunos de los principios de VBHC a través de estudios de casos de Irlanda y Gales que destacan cómo los servicios nacionales de salud están utilizando VBHC para lograr mejoras en los resultados de las personas que viven con diabetes. Las iniciativas de VBHC tienen como objetivo eliminar la atención ineficaz que no tiene un impacto beneficioso o valor agregado para los pacientes y optimizar los resultados de los pacientes brindando una atención que satisfaga las necesidades cambiantes de atención médica de una población a lo largo del tiempo. El Servicio Nacional de Salud de Gales ha establecido una oficina de VBHC y ha comenzado a darse cuenta de los beneficios de adoptar enfoques de VBHC. El Irish Health Service Executive (HSE) puede aprender de los enfoques utilizados en Gales. En este documento, exploramos algunos de los principios de VBHC a través de estudios de casos de Irlanda y Gales que destacan cómo los servicios nacionales de salud están utilizando VBHC para lograr mejoras en los resultados de las personas que viven con diabetes. Las iniciativas de VBHC tienen como objetivo eliminar la atención ineficaz que no tiene un impacto beneficioso o valor agregado para los pacientes y optimizar los resultados de los pacientes brindando una atención que satisfaga las necesidades cambiantes de atención médica de una población a lo largo del tiempo. El Servicio Nacional de Salud de Gales ha establecido una oficina de VBHC y ha comenzado a darse cuenta de los beneficios de adoptar enfoques de VBHC. El Irish Health Service Executive (HSE) puede aprender de los enfoques utilizados en Gales. En este documento, exploramos algunos de los principios de VBHC a través de estudios de casos de Irlanda y Gales que destacan cómo los servicios nacionales de salud están utilizando VBHC para lograr mejoras en los resultados de las personas que viven con diabetes. El Servicio Nacional de Salud de Gales ha establecido una oficina de VBHC y ha comenzado a darse cuenta de los beneficios de adoptar enfoques de VBHC. El Irish Health Service Executive (HSE) puede aprender de los enfoques utilizados en Gales. En este documento, exploramos algunos de los principios de VBHC a través de estudios de casos de Irlanda y Gales que destacan cómo los servicios nacionales de salud están utilizando VBHC para lograr mejoras en los resultados de las personas que viven con diabetes. El Servicio Nacional de Salud de Gales ha establecido una oficina de VBHC y ha comenzado a darse cuenta de los beneficios de adoptar enfoques de VBHC. El Irish Health Service Executive (HSE) puede aprender de los enfoques utilizados en Gales. En este documento, exploramos algunos de los principios de VBHC a través de estudios de casos de Irlanda y Gales que destacan cómo los servicios nacionales de salud están utilizando VBHC para lograr mejoras en los resultados de las personas que viven con diabetes.
INTRODUCCIÓN
Con el aumento de la prevalencia de enfermedades crónicas como la diabetes y el aumento de la demanda de servicios de salud, la mayoría de los servicios de salud financiados con fondos públicos han tenido que adoptar nuevos enfoques para brindar atención. Para crear sistemas de atención médica sostenibles, un país debe abordar la brecha creada por las crecientes necesidades de atención médica de la población y los recursos limitados de atención médica.
Los enfoques incluyen (1) medicina basada en evidencia que tiene como objetivo garantizar que solo se implementen intervenciones de atención médica con evidencia sólida de rentabilidad y (2) enfoques de mejora de la calidad que tienen como objetivo mejorar la calidad de la atención y aumentar la productividad, centrándose en la salud. cumplimiento de los proveedores de atención con los procesos y la adherencia a las guías clínicas basadas en evidencia1 .
Un enfoque más reciente y emergente en el rediseño de la prestación de atención médica es la atención médica basada en el valor (VBHC). El concepto de VBHC está evolucionando y se ha aplicado de manera diferente en diferentes sistemas de salud dependiendo de cómo los gobiernos y los contribuyentes privados se involucran en la organización y financiación de la atención médica 2 .
En los sistemas de salud privados en los EE. UU., donde Porter y Teisberg definieron por primera vez VBHC en 2006 como ‘los resultados de salud logrados por dólar de costo’, VBHC se enfoca en alejarse de una ‘tarifa por servicio’ hacia una ‘tarifa por calidad de atención’ vinculado a los resultados de los pacientes 3 . En los países europeos con sistemas de salud financiados con fondos públicos y recursos finitos, VBHC se ha relacionado con la salud de la población y la necesidad de evaluar el valor en términos de cómo se asignan los recursos en una población para garantizar que se maximice el valor al garantizar que las personas adecuadas dentro de una población reciban la proporción adecuada de los recursos disponibles en el momento adecuado 4 .
A pesar de las diferentes definiciones de ‘valor’, el objetivo general de VBHC es lograr los mejores resultados posibles para las personas que reciben atención al menor costo 5 . Iniciativas como ‘Medicina lenta’ en Italia 6 , ‘Medicina realista’ en Escocia 7 y ‘Cuidado de la salud prudente’ en Gales 8 son ejemplos de iniciativas políticas que utilizan los principios de VBHC para reducir la atención de bajo valor y las desigualdades de acceso a los servicios, y para mejorar los resultados de los pacientes mediante el trabajo conjunto con los pacientes para brindar atención, en función de lo que más les importa.
Los datos de resultados precisos son clave para ofrecer VBHC. La recopilación y la retroalimentación de los datos de resultados permitirán a los formuladores de políticas tomar decisiones informadas sobre la reforma del sistema de salud y la asignación de recursos; ayudar a los proveedores de atención médica a mejorar continuamente la calidad de la atención que brindan aprendiendo de los datos; y puede capacitar a los pacientes para que tomen decisiones junto con sus profesionales de atención médica sobre su atención en función de los resultados que son más importantes para ellos.
En este documento exploraremos algunos de los desafíos y oportunidades que presenta la implementación de VBHC para un servicio de salud nacional financiado con fondos públicos. Haremos esto definiendo algunos de los elementos de la entrega de VBHC para personas que viven con diabetes utilizando ejemplos del mundo real de los entornos de servicios de salud pública irlandeses y galeses.
¿CÓMO OPTIMIZAMOS EL ‘VALOR’ EN LA ATENCIÓN DE LA DIABETES?
Medición de resultados
El punto de partida para lograr ‘valor’ en el cuidado de la diabetes es medir los resultados. Medir los resultados ayuda a identificar las áreas en las que los sistemas de salud tienen un desempeño deficiente y las áreas en las que hay un exceso de medicalización. Medir e informar los resultados fomenta la mejora y la adopción de las mejores prácticas, lo que lleva a una mayor mejora en los resultados.
Históricamente, ha habido una falta de datos para informar la toma de decisiones en muchos sistemas de salud financiados con fondos públicos. Muchos países han intentado abordar este problema mediante la creación de auditorías y registros para medir la prevalencia de diabetes en la población y recopilar datos demográficos, resultados clínicos, datos de procesos y variables de tratamiento de diferentes grupos de población. El acceso a dichos datos permite a los sistemas de salud segmentar a la población que vive con diabetes en grupos que tienen necesidades similares en función de la edad, la presencia de complicaciones y ayudar a identificar grupos que no acceden a la atención.
También es importante medir tanto las medidas de experiencia informadas por el paciente (PREMS) que miden las experiencias de atención de los pacientes como las medidas de resultado informadas por el paciente (PROM) que miden los síntomas y la calidad de vida relacionada con la salud 9 . El Consorcio Internacional para la Medición de los Resultados de la Atención Médica 10 ha propuesto conjuntos estandarizados de resultados para enfermedades individuales, incluida la diabetes . PROMS también puede ser útil como una herramienta de comunicación entre las personas que viven con diabetes y sus profesionales de la salud para medir la calidad de vida y la carga de síntomas para garantizar que obtengamos ‘valor’ en términos de mejores resultados de salud para cada persona en función de sus propios objetivos y preferencias de cuidado 4 .
Reducir la atención ineficaz sin afectar la calidad de la atención
Estudios a nivel mundial muestran que al menos el 20% del gasto en salud no tiene impacto beneficioso ni valor agregado para los pacientes 11 . La atención médica basada en el valor tiene como objetivo eliminar el gasto innecesario en servicios, tratamientos, pruebas o tecnologías de la salud que no mejoran los resultados de los pacientes, lo que permite que los recursos se redistribuyan a intervenciones que den como resultado mejores resultados para los pacientes (estudio de caso 1 ) .
Estudio de caso 1. Monitoreo de glucosa en sangre en personas que viven con diabetes en Irlanda
En el año fiscal 2014, Irlanda gastó más de 45 millones de euros en tiras reactivas de glucosa en sangre para personas que viven con diabetes. El ‘modelo comercial’ que se aplicaba en ese momento involucraba a empresas que fabricaban medidores de glucosa en sangre que ponían sus medidores a disposición (sin cargo) de los pacientes a través de clínicas hospitalarias o consultorios médicos. El Servicio de Reembolso de Atención Primaria del Ejecutivo de Servicios de Salud (HSE) luego se haría cargo del costo de las tiras que emitieron (indefinidamente) los farmacéuticos comunitarios de todo el país. Había poca regulación del proceso y las empresas tenían más control sobre el proceso (y las ganancias) que el propio servicio de salud.
En 2015, el Programa de Gestión de Medicamentos del HSE en conjunto con el Programa Clínico Nacional para la Diabetes realizaron un ejercicio de establecer límites en la cantidad de tiras que se podrían proporcionar a las personas que viven con diabetes en diferentes regímenes de tratamiento según sus necesidades. Por ejemplo, los pacientes en monoterapia con metformina (con poca necesidad de análisis de glucosa en sangre) estaban limitados a una caja (que contenía 50 tiras) por año, mientras que los pacientes que usaban insulina (para quienes el control era realmente importante) no tenían restricciones impuestas en el uso de tiras.
Este simple ejercicio generó ahorros del orden de 5 millones de euros por año para el Tesoro, pero no hubo ningún beneficio para la comunidad de diabéticos debido a los ahorros de costos, ya que el dinero ahorrado se destinó al presupuesto general del HSE.
Asignación de recursos a lo largo de la continuidad de la atención
Al considerar la optimización del ‘valor’ en el cuidado de la diabetes, es importante tener en cuenta cómo se asignan los recursos a lo largo del continuo del cuidado de la diabetes, desde la prevención hasta el final de la vida. Los sistemas de atención de la salud a menudo ‘rescatan por defecto’, centrándose en atender las necesidades de los pacientes que desarrollan complicaciones cuando la intervención de verdadero valor sería evitar que esas complicaciones ocurran en primer lugar (Figura 1 ) .
Figura 1Abrir en el visor de figurasPowerPointLa atención médica basada en el valor tiene como objetivo reducir los costos en todo el proceso de atención. A veces, esto puede implicar una inversión específica en intervenciones de alto valor, como la prevención o la detección, para reducir los costos posteriores y mejorar la calidad de vida.
La mayor mejora en los resultados en relación con el costo de la diabetes tipo 2 provendrá de identificar a las personas en riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 e invertir en intervenciones destinadas a mejorar la dieta, la actividad física y la pérdida de peso exitosa para prevenir o retrasar la aparición de la diabetes tipo 2 . El Programa de prevención de la diabetes de All Wales (AWDPP), dirigido por Public Health Wales, ofrece apoyo específico a las personas que tienen un mayor riesgo de diabetes tipo 2, con el objetivo de evitar que desarrollen esta afección 12 . El HSE irlandés ha puesto a prueba recientemente un Programa de Prevención de la Diabetes con planes de implementarlo a través de Centros de Atención Ambulatoria basados en la comunidad.
Para aquellos que ya han sido diagnosticados con diabetes, invertir en la prevención secundaria de las complicaciones asociadas con la diabetes a través de programas de detección puede mejorar los resultados de los pacientes y debería conducir a una reducción del gasto al disminuir la necesidad de una atención especializada más compleja de las complicaciones de la diabetes (estudio de caso 2 ) .
Estudio de caso 2. Reducción de la carga de complicaciones mediante la detección y el tratamiento en toda la población
Irlanda estableció un sólido programa nacional de detección y tratamiento de la retinopatía en 2013 y ha informado sobre las primeras cinco rondas de detección anuales con resultados impresionantes que incluyen un 67 % de aceptación entre la población autorizada. De manera similar a la experiencia en Gales, es probable que el programa Diabetic RetinaScreen de Irlanda tenga un impacto en la pérdida de visión por retinopatía a través de la detección y el tratamiento tempranos. Casi 180.000 personas se han registrado en Diabetic RetinaScreen 13 .
A diferencia del programa Diabetic RetinaScreen, el programa de detección y tratamiento del pie diabético en Irlanda no tiene una financiación limitada y no mantiene un registro para facilitar un enfoque de toda la población con llamadas y recordatorios activos, garantía de calidad y todas las características de un alto programa de cribado de calidad.
Un elemento esencial de una buena atención médica basada en el valor es poder realizar un seguimiento de toda la población con la afección. Irlanda no tiene un Registro Nacional de Diabetes ni un identificador único de paciente. Esto impide que Irlanda pueda traducir los beneficios observados en la retinopatía diabética en una reducción de otras complicaciones reversibles, como la ulceración del pie diabético y la pérdida de extremidades.
Invertir en educación para el autocontrol y apoyo continuo también es importante, ya que brinda a las personas que viven con diabetes el conocimiento, las habilidades, la confianza y las herramientas para autocontrolar su diabetes a diario. Puede mejorar la calidad de vida de las personas, reducir el riesgo de desarrollar complicaciones y capacitar a las personas que viven con diabetes para que trabajen en colaboración con sus proveedores de atención médica en el control de su diabetes. El estudio de caso 3 describe cómo el apoyo de VBHC ha llevado a que la nueva tecnología para el control de la glucosa esté más disponible para apoyar el autocontrol de la diabetes.
Estudio de caso 3. Introducción de nueva tecnología para el control de la glucosa para apoyar el autocontrol de la diabetes
En los últimos años, la tecnología se ha desarrollado rápidamente en la tecnología de monitoreo de glucosa, con el uso de sensores de monitoreo de glucosa continuo (CGM) y escaneado intermitente, como una alternativa no invasiva a las pruebas de glucosa en sangre capilar o por punción digital.
Existe buena evidencia de que este tipo de tecnología mejora el control glucémico, reduciendo así la probabilidad de desarrollar complicaciones relacionadas con la diabetes, reduce eventos como la hipoglucemia que requieren la asistencia de paramédicos o ingresos hospitalarios, y promueve una mayor autogestión para las personas que viven con diabetes, mejorando la calidad de vida 14 .
La mayor parte del uso de esta tecnología se ha centrado en las personas que viven con diabetes tipo 1 en entornos de atención secundaria, pero la nueva guía del Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención (NICE) y Health Technology Wales ahora recomienda el uso de la tecnología CGM para seleccionar personas que viven con diabetes tipo 2. Dado que gran parte de la atención de la diabetes tipo 2 tiene lugar en el entorno comunitario, esto ha llevado a la necesidad de introducir dicha tecnología en la atención primaria. El valor de mejorar el autocontrol de la diabetes a largo plazo es claro, pero existen barreras que incluyen preocupaciones sobre la provisión de recursos, la capacitación del personal, la gestión de datos y los costos que deben superarse.
El apoyo de VBHC en la entrega de este enfoque se propone permitir el uso apropiado de este avance tecnológico para el beneficio de los pacientes al tiempo que garantiza el valor para el servicio de salud y supera las barreras para la implementación.
Adoptar modelos integrados de atención
En países con sistemas de salud financiados con fondos públicos, el enfoque de VBHC a menudo es coordinar la atención del paciente entre diferentes proveedores mediante la adopción de modelos integrados de atención donde las personas reciben ‘una continuidad de servicios de promoción de la salud, protección de la salud y prevención de enfermedades, así como diagnóstico, tratamiento, servicios de cuidados de larga duración, rehabilitación y cuidados paliativos a través de los diferentes niveles y lugares de atención dentro del sistema de salud y de acuerdo a sus necesidades’ 15 .
Tanto Irlanda como Gales, al igual que otros países europeos, han invertido en modelos integrados de atención de la diabetes para que la prestación de atención médica sea más eficiente. Debido a que a menudo conducen a un ‘cambio a la izquierda’ con la atención que se traslada del hospital a la comunidad, estos enfoques pueden ahorrar recursos al reducir la atención hospitalaria costosa y, por lo general, son valorados por las personas que viven con diabetes, incluidos nuestros pacientes más vulnerables, como los frágiles o Residentes de hogares de ancianos que corren el riesgo de hospitalización prolongada o recurrente y complicaciones relacionadas con la diabetes, ya que pueden recibir la atención que necesitan en una comunidad en lugar de en un hospital. Los modelos de atención integrada también tienen como objetivo promover la igualdad de atención, con un mejor acceso para quienes más lo necesitan, En los Estudios de Caso 4 y 5describimos cómo la financiación a nivel nacional y local ha permitido la implementación de modelos integrados de atención.
Estudio de caso 4. Financiamiento nacional para el Programa de Atención Comunitaria Mejorada
En 2020, el Ejecutivo del Servicio de Salud de Irlanda lanzó el Programa de Atención Comunitaria Mejorada (ECC). Este ambicioso programa de transformación proporcionó fondos para establecer equipos de especialistas comunitarios que ofrecen un enfoque integrado para la atención de las personas mayores y las personas que viven con enfermedades crónicas, incluida la diabetes tipo 2. Los nuevos equipos de especialistas basados en la comunidad trabajan en centros de atención ambulatoria y trabajan en estrecha colaboración con los médicos generales y las enfermeras de práctica con el objetivo de satisfacer las necesidades de estas poblaciones cuando sea posible en entornos de atención primaria y comunitaria y, por lo tanto, mantener a las personas fuera del hospital.Los facilitadores clave del programa de transformación de ECC incluyen:
un nuevo pago de gestión de enfermedades crónicas a los médicos generales (iniciado en 2019) por brindar de 2 a 4 visitas por año a pacientes con derecho a tarjetas médicas (un derecho con verificación de medios para el cual el 33% de la población es elegible),
la pandemia de COVID-19 con el imperativo de evitar que los pacientes se congreguen en las concurridas salas de espera de los hospitales y el plan multiparlamentario Slaintecare de 10 años con su visión de alejar la atención de los hospitales y acercarla al hogar del paciente 16 .
El programa ECC es un buen ejemplo de un intento de todo el sistema de brindar muchas de las características de la atención médica basada en el valor, que incluyen:
un énfasis en la prevención de enfermedades con programas de educación para el autocontrol ofrecidos en Centros de atención ambulatoria para personas que viven con diabetes y programas de rehabilitación cardíaca y pulmonar ofrecidos para quienes viven con enfermedades cardíacas y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
la participación de los médicos generales en una etapa más temprana de la evolución de la enfermedad (al alentar la detección oportunista y facilitar el acceso a los diagnósticos en la comunidad) y al desalentar la derivación tradicional al equipo de especialistas del hospital.
Ofrecer un enfoque de toda la población con el reconocimiento de la importancia de los determinantes sociales de la salud y la importancia de abordar las desigualdades como una forma de mejorar los resultados.
La inversión en el programa ECC es del orden de los 250 millones de euros anuales y la mayor parte de la financiación se destina a dotar de personal a nuevos equipos de especialistas comunitarios que trabajan en Centros de atención ambulatoria. Su éxito dependerá de brindar atención que sea valiosa para los pacientes y no solo más cerca de su hogar. Han comenzado los intentos iniciales de capturar el éxito de la ECC a través de medidas de resultados informados por los pacientes.
Estudio de caso 5. Financiamiento de VBHC para un Centro Comunitario de Diabetes
En la Junta de Salud de la Universidad de Cardiff y Vale en Gales, la financiación de VBHC ha permitido el desarrollo de un Centro Comunitario de Diabetes para personas que viven con diabetes tipo 2 para promover la prevención de la diabetes tipo 2 y proporcionar educación para el autocontrol y apoyar y cuidar a las personas. vivir con diabetes tipo 2.
Un equipo multidisciplinario totalmente integrado formado por dietistas, enfermeras comunitarias especialistas en diabetes, así como médicos generales con un interés especial en la diabetes y consultores comunitarios brindará atención diabética en la comunidad.
Usando la gran cantidad de datos que ya existen en la atención primaria, incluidos los datos de la Auditoría Nacional y una nueva plataforma de Auditoría plus, los resultados como HbA1c y la finalización de los procesos de atención esenciales de la diabetes, así como la medición de las medidas de experiencia informadas por el paciente (PREMS) y el paciente Las medidas de resultado informadas (PROM) nos permitirán evaluar este modelo de atención.
Lograr ‘valor’ en el cuidado de la diabetes es un enfoque necesario ya que los costos del cuidado de la diabetes continúan aumentando y la prevalencia de la condición crece. Cada vez más personas viven con diabetes durante muchos años. Si queremos crear sistemas de salud sostenibles y lograr mejores resultados para nuestras poblaciones de diabéticos, se debe hacer el mejor uso de nuestros preciosos recursos.
Mejorar los resultados para las personas que viven con diabetes debería conducir a una reducción del gasto al disminuir la necesidad de una atención más compleja y continua. Por ejemplo, empoderar a las personas con diabetes para que automanejen su condición debería resultar en costos reducidos en el tratamiento de las complicaciones de la diabetes, como amputaciones o ceguera.
Brindar atención médica basada en el valor implica un cambio cultural. Si queremos abordar los desafíos a los que se enfrentan los sistemas de salud públicos modernos para brindar atención a la diabetes, los médicos, los gerentes financieros, los gerentes operativos y los informáticos deben trabajar juntos para lograr una atención de alto valor en todo el proceso de atención.
La medición de resultados estandarizada precisa y completa es una parte importante de VBHC. Los gobiernos y las organizaciones de atención médica deben invertir en la adquisición de datos de resultados de la misma manera que invierten en datos financieros y de procesos si queremos garantizar el valor para los pacientes.
Es un desafío con riesgo listar el deber ser de una gestión innovadora y sustentable, pero al mismo tiempo tiene atracción, para instalar debates y agregar conceptos. Que nutran y completen los requerimientos, siempre pensando en fortalecer organizaciones vivientes, más horizontales magnéticas y humanizadas. Para salirse de la formulación teórica y ponerlo en términos operativos y prácticos. La experiencia práctica permite formular este check list como una propuesta movilizante.
1. la humanización de la atención, la personalización en los procesos prestadores.
2. la atención centrada en las personas, colocar realmente al paciente, usuario, beneficiario, cliente en el centro de las acciones. Fortalecer en las enfermedades crónicas la coproducción del usuario.
3. la evaluación del desempeño, mediante metas acordadas e indicadores y los incentivos aplicados a los resultados, con modificación de las formas de pago o con progresos en las carreras profesionales.
4. Flexibilización de la gestión, para responder a los cambios del entorno
5. Los ciclos de mejora continua requieren luego de ser probados expandirse dentro de la organización mediante benchmarking y competencia interna para mejorar, nunca empezar de cero. El conocimiento científico y en la gestión es un proceso que otros han explorado, y desde allí hay que partir.
6. Estrategias de desinversión, y de prescripción apropiada. Genera la importancia de la prevención cuaternaria, de choosing wisely.
7. prescribir sabiamente, choosing wisely y Right care. En el punto de aplicación. Guías clínicas.
8. evaluación exhaustiva de la tecnología, en su aplicación, indicación e inversión. Utilizar correctamente la tecnología de imágenes y terapéutica instalada.
9. buen gobierno y transparencia, desarrollar funciones de rectoría respetando el federalismo y construyendo consenso. Objetivos transparentes.
10. interoperabilidad entre los sistemas de información, para poder compartir datos, conocimientos e información
11. integración sociosanitaria, se deben integrar prestaciones sociales a las sanitarias. Completar el cuidado del paciente.
12. apoyar la innovación que contribuya a la sostenibilidad, que sea costo efectivo.
13. generar un modelo de continuidad de cuidados, integración e integralidad. Modelo prestacional de previsibilidad, continuidad, postatención, identificación de pacientes vulnerables y evitar barreras de acceso. La relación existente entre demanda, necesidad, oferta, debe completarse con acceso y organización.
14. integración de la historia clínica en los centros asistenciales, el mejor método de referencia y contrarreferencia de los pacientes debe ser la historia clínica integrada. Debe construirse algunos campos para una base de datos protegida para consulta múltiple, profesional para tomar conductas y elaborar dispositivos de atención.
15. apoyo a la formación médica integral, implementar la modernización de las competencias para los médicos, en las destrezas digitales.
16. profesionalizar las direcciones, tratar de progresivamente de cambiar a los comisarios políticos por gerencias profesionales con indicadores y compromisos de gestión.
17. desarrollar gestión por procesos, para dar continuidad a la atención. Procesos es continuidad.
18. transparentar las cuentas en salud. Publicar periódicamente en que y como se gasta. Cual es el gasto en medicamentos, en discapacidad, en internación, en administración, y en oncología.
19. Empoderar a los pacientes y familias. Desarrollar procesos recursivos que fortalezcan el cuidado y el autocuidado. Que aumenten la adherencia a los tratamientos.
20. Desarrollar la gestión de casos. Para tratar pacientes con polipatología y multimorbilidad.
21.Disminuir las jerarquías organizacionales. Desarrollar organizaciones más orgánicas sin tantas jerarquías
22. Continuidad y mejora en los cuidados. Dar longitudinalidad. Nominalidad y Georreferencia al modelo de atención.
23. Seguridad del paciente. Implementar obligatoriamente áreas institucionales que certifiquen en la prevención y evitar los eventos adversos prevenibles.
24. Agilidad en la atención. Organizar los puntos de contacto de los momentos de verdad.
25.Trazabilidad de la atención. Ver el viaje y el recorrido del paciente.
26. Formación de profesionales en habilidades blandas de atención de atención. Es muy importante en la salud la escucha proactiva, La amabilidad. Habilidad en la comunicación. La Empatía. La responsabilidad. La paciencia. Actitud positiva.
27. Formación de profesionales en la gestión de sus servicios y los recursos.
28. Mayor consideración y respeto por los valores. Conocerlos. Entenderlos y ver como aplican en su experiencia
29. Desarrollo de teleconsultas para mejor acceso al conocimiento y la experiencia. Extender el acceso a la atención. No reemplaza. Extiende.
30. Hospitalización a domicilio liderada por la atención primaria y enfermería.
31.Desarrollar una atención primaria ampliada con población a cargo.
32. Fortalecer los roles de la enfermería en todos los niveles de atención, hacer trascender a enfermería de sus fronteras.
33. El autocuidado de los pacientes en el domicilio.
34. Integración efectiva de los profesionales de atención primaria, internación, paliativos, hospitalización domiciliaria.
35. Equilibrar las diferencias en el desarrollo de los sistemas de atención público y privados.
36. Reeducar la tendencia hospitalocentrista. Especialmente a los médicos y a los especialistas que derivan.
37. aumentar la inversión en servicios sociales públicos. En los establecimiento de media estancia.
38.Pago por hacer bien-desempeño pago por resultados[1].
39. No basar los incentivos en los ahorros, si en los logros, la consecuencia de realizar servicios con calidad puede ser el ahorro.
40. Pago para retribuir al mejor y como incentivo para determinadas conductas.
41. Medidas de incentivación no económicas basadas en cocreación y participación.
42. Desarrollar gestión clinica de la gestión de los recursos de diagnóstico y tratamiento basado en la evidencia científica.
43. Las instituciones de salud deben ser fuentes de conocimiento, compartir información para mantenerse unidas.
44. normalización, validación y depuración de los datos para obtener información para soportar la toma de decisiones.
45. Es necesario implicar a todos los agentes del sector: económicos, clínicos, provisores públicos y privados, compañías especializadas en la gestión de datos, sociedades científicas.
46. Cambio de cultura organizacional. Pro una cultura de la calidad y la seguridad de los pacientes.
47. Formación de los mandos medios. Como gerentes de sus áreas, que tengan indicadores que traduzcan metas.
48. Fomentar el trabajo en equipo. El desarrollo de áreas multidisciplinarias: médicos, kinesiólogos, enfermeros y administrativos.
49. Desfuncionarizar las organizaciones. Para hacerlos más ágiles.
50. Generar redistribución de los recursos. De diagnóstico y tratamiento para aumentar la equidad.
51. Resolver las asimetrías del financiamiento. Poner inversiones más en lo preventivo.
52. Compartir un enfoque de trabajo proactivo y no reactivo.
53. Disminuir los desperdicios mediante una gestión Lean esbelta, magra, estabilizada, con logística justo a tiempo, y de flujo tenso.
54. Desmedicalización de la cronicidad. Evitar la polifarmacia. Revisar y conciliar permanentemente la medicación.
55. Tomar decisiones basados en la eficiencia y la efectividad. Aumentar la afluencia del conocimiento en el gate de ingreso de los pacientes.
56. Desarrollar sistemas para gestión remota de los pacientes. Automatizar algunos trámites para evitar la necesidad de la concurrencia de los pacientes a realizar tramites administrativos.
57. Desarrollo de sistemas digitales para la gestión farmacéutico. Que involucren trazabilidad.
58. Modelos de gestión de compra de medicamentos centralizados. Para incentivar el poder de compra.
59. Atención integrada con información integrada.
60. Fomentar la difusión de las guías clínicas y la evidencia científica. El conocimiento que sustente más la toma de decisiones.
61. Usar formas de participación en la investigación de nuevos fármacos.
62. Disponibilidad, difusión de resultados de evaluación de tecnologías sanitarias. Que estas tengan más peso.
63. Evaluar los centros sanitarios en función de resultados en salud y transparentar dicha información. Incentivar para que los centros de salud se acrediten.
64. Monitorear las variaciones de la práctica médica. Actuar sobre los factores causales.
65. Evaluar el exceso de prescripción farmacoterapéutica. No hay que medicalizarles la vida a los usuarios.
66. Estimar las carencias en recursos humanos. Médicos y de enfermería. Establecer un programa de largo plazo para cubrir las falencias.
67, Extender el modelo de atención integrada por procesos únicos consiguiendo el continuo asistencial atención primaria – especializada más allá de la coordinación. 68. Desarrollar vías clínicas y rutas asistenciales.
69. Eliminar barreras y duplicidades en los sistemas administrativos.
70. Eficiencia en la utilización de los recursos.
71. Investigación de evidencia independiente.
72.desarrollar más las inmunizaciones y recuperar los indicadores previos a la pandemia.
73. desarrollar un modelo universal de atención. Que todos tengan acceso a la atención.
74. Desarrollar la historia clínica electrónica disponible en todos los puntos de atención en todos los sistemas de salud, que sea interoperable la epicrisis.
75. Trabajar en la acreditación en procesos y resultados permanentes.
[1] Los incentivos basados en resultados mejoran la calidad de la asistencia.
Las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) son padecimientos intransferibles por contacto de persona a persona y se caracterizan por su evolución generalmente lenta. En Argentina, son la principal causa de muerte y discapacidad, solo dos grupos de estas (cardiovasculares y cáncer) son responsables de la mitad del total de las muertes y del 27 % de los años de vida potencialmente perdidos (AVPP). El objetivo general de este trabajo cuantitativo, transversal y descriptivo es describir y analizar el perfil según edad y sexo de las tasas de mortalidad por ECNT en Argentina, a partir del modelo para datos funcionales (MDF) de Hyndman y Ullah (2007). Dicho método permite, además, pronosticar el comportamiento de los índices al considerar los cambios relacionados con la edad y la tendencia observada a través del tiempo. La diferencia relativa en la mortalidad entre el inicio del periodo de estudio (1985 a 2014) y el pronóstico para el año 2025 indica que, de continuar el comportamiento imperante, se alcanzarían descensos de alrededor del 50 % para hombres de entre 30 y 50 años y del 20 % para mujeres de entre 20 y 35 años. Estos resultados apuntan, de un modo más general, a que las tasas de mortalidad de los grupos etarios menores de 70 años, cuyas defunciones se denominan prematuras, son claramente descendentes para ambos sexos, aunque el caso de los hombres destaca, pues, si bien presentan mayores tasas de mortalidad por ECNT, el descenso es más marcado.
n la segunda mitad del siglo comienza el proceso conocido como transición epidemiológica, con una creciente importancia de las ECNT por sobre las transmisibles. Este hace referencia al cambio de las condiciones de salud de la población en términos de discapacidad, enfermedad y muerte y sus motores son los denominados factores de riesgo relacionados con el desarrollo y la urbanización, la disminución de la fecundidad, los hábitos alimenticios y la inactividad física.
A nivel mundial se estima que 6 de cada 10 muertes se deben a las ECNT. Asimismo, se proyecta que para 2030 más de tres cuartas partes de las muertes serán por esta causa, lo cual representará el 66 % de la carga de enfermedad mundial. En América, aproximadamente el 77 % de las muertes y el 69 % de la carga de enfermedad se atribuyen a las ECNT (OMS, 2008); en Argentina, son la principal causa de muerte y discapacidad, pues solo dos grupos (cardiovasculares y cáncer) originan la mitad del total de las muertes y el 27 % de los años de vida potencialmente perdidos (AVPP).
En este contexto, con el objeto de reducir los fallecimientos por ECNT y lograr una mejor calidad de vida en la población, existen intervenciones dirigidas tanto a las personas en riesgo y a las afectadas por estas enfermedades como a quienes no las padecen. El Ministerio de Salud se encuentra implementando actualmente la Estrategia Nacional para la Prevención y Control de las ECNT; al respecto, la modelización, el análisis y los pronósticos de las tasas de mortalidad constituyen un insumo clave para el desarrollo de políticas públicas.
El objetivo general de este trabajo es indagar acerca de la relación existente entre la edad y la tasa de mortalidad por ECNT en hombres y mujeres de Argentina a través del modelo para datos funcionales de Hyndman y Ullah (2007). Este es uno de los modelos probabilísticos de pronóstico de tasas demográficas más usado, junto al modelo jerárquico bayesiano o su precursor, el modelo de Lee-Carter (1992). El enfoque aquí utilizado es una extensión natural de los métodos para pronosticar la mortalidad y la fecundidad que han evolucionado durante las dos últimas décadas. Un hito importante durante ese periodo fue la metodología propuesta por Lee y Carter (1992) para modelar y extrapolar las tendencias a largo plazo en las tasas de mortalidad; desde entonces, se ha aplicado ampliamente y se han formulado varias extensiones y modificaciones (por ejemplo, Booth et al. (2002] y Renshaw y Haberman (2003]). El método de Hyndman y Ullah (2007) se enmarca en el paradigma de datos funcionales (Ramsay, 2006). Un dato funcional no es una única observación, sino un grupo de medidas a través de un continuo, tomadas conjuntamente y vistas como una sola entidad, curva o imagen. Las funciones se construyen en dos etapas, en la primera se define un conjunto llamado funciones base; en la segunda se construye un vector o matriz que define la función como una combinación lineal de las funciones base. Los autores recurren a suavizados no paramétricos para reducir el efecto de la aleatoriedad propia de los datos observados y emplean componentes principales clásicos o robustos para descomponer las componentes demográficas, en este caso, la mortalidad. Los métodos robustos permiten evitar dificultades con aquellos años que presenten valores atípicos.
Así pues, el procedimiento de Hyndman y Ullah (2007) se ejecutó sobre datos provenientes de las publicaciones oficiales de la Dirección de Estadística e Información de Salud (DEIS), Ministerio de Salud de la Nación. Estas forman parte del Programa Nacional de Estadísticas de Salud de Argentina, responsable de la coordinación y centralización del material. Se tomaron en cuenta los documentos del registro permanente de Estadísticas Vitales anuales en el periodo 1985-2014, los cuales presentan tablas de defunciones según sexo, edad y causa básica de muerte. Por causa básica de muerte se define a aquella enfermedad o lesión que inicia una cadena de acontecimientos patológicos resultantes en deceso. Se seleccionaron los padecimientos con características propias de las clasificadas como Enfermedades Crónicas No Transmisibles por la OMS. De esa manera, se obtuvo el número de defunciones por edad y sexo atribuidas a ECNT, es decir, el numerador de las tasas específicas por edad y sexo para cada año contemplado en este estudio. Finalmente, debido a que el número de defunciones según causa de muerte por edad y sexo se presenta de diferentes maneras en las publicaciones y con el objeto de analizar la situación de las ECNT de manera global con respecto a la edad en Argentina, se definieron los grupos etarios como se presentan en la tabla 1.
Tabla 1 Defunciones por ECNT según sexo y grupo etario. Argentina, 1985-2014
Varones
Mujeres
Grupo Etario
Defunciones
Porcentaje
Defunciones
Porcentaje
0 a 4
3181
0,29
2540
0,27
5 a 9
2421
0,22
1838
0,2
10 a 14
2411
0,22
1850
0,2
15 a 19
3530
0,32
2417
0,26
20 a 24
4177
0,37
3024
0,32
25 a 29
4877
0,44
4850
0,52
30 a 34
6485
0,58
8907
0,95
35 a 39
10 346
0,93
15 301
1,63
40 a 44
19 177
1,72
24 549
2,61
45 a 49
35 674
3,2
36 946
3,93
50 a 54
62 672
5,62
52 689
5,61
55 a 59
98 766
8,85
70 216
7,48
60 a 64
135 210
12,12
88 809
9,46
65 a 69
162 719
14,58
106 074
11,3
70 a 74
175 804
15,75
123 829
13,19
75 a 79
165 211
14,81
134 244
14,3
80 y +
223 218
20
260 902
27,79
Total
1 115 879
100
938 985
100
Los primeros grupos etarios (0-4, 5-9, 10-14 y 15-19), es decir, infantes y adolescentes, representan en su conjunto aproximadamente el 1 % de las defunciones ocurridas por ECNT en todo el periodo 1985-2014 para cada sexo. Las principales causas de muerte fueron enfermedades congénitas, afecciones perinatales, infecciosas y lesiones externas como accidentes de tránsito, suicidios, homicidios, etc., las cuales no pertenecen a las ECNT y no se contemplaron en el presente estudio. Por ende, se decidió excluir esta categoría de edad, sin afectar las conclusiones del análisis.
Los datos referentes a la población a mitad de año calendario, o sea, los denominadores de las tasas de mortalidad para cada año contemplado, provienen del informe Estimaciones y Proyecciones de Población a largo plazo 1950-2100, CELADE, División de Población de la CEPAL, revisión 2015. Ahora bien, se pensaría que el intervalo abarcado podría ampliarse con datos más actuales, pero, se eligió recortarlo hasta 2014, por cuanto los denominadores se construyeron a partir de proyecciones de población; lo anterior, a fin de preservar la cercanía al último censo disponible, el de 2010.
Recapitulando, la aplicación de este modelo probabilístico de pronóstico permitió analizar la situación argentina con respecto a las ECNT a través del estudio de las tasas de mortalidad por edad y sexo, así como describir su comportamiento en los grupos etarios menores de 70 años, cuyas defunciones son denominadas prematuras. Con ello, este trabajo busca sentar un precedente que resultaría útil para organismos de estadísticas oficiales y de salud a distintos niveles geográficos, departamentales o provinciales.
2. Materiales y métodos
El núcleo central del estudio es la estimación del MDF con base en tasas de mortalidad provenientes de la DEIS, es decir, sobre una fuente de datos secundaria. El modelo aquí adoptado corresponde a una estrategia probabilística no paramétrica que calcula pronósticos con sus respectivos intervalos de confianza.
3. Resultados
Se modelaron y pronosticaron los logaritmos de las tasas de mortalidad por ECNT conforme sexo y edad de la población argentina para el periodo 1985-2014, mediante el método de Hyndman y Ullah (2007).
Bajo esa premisa, en la figura 1 se presentan los logaritmos de las tasas de mortalidad por grupos de edad según sexo; se utilizaron los colores del arcoíris para denotarlos: los más jóvenes con color rojo y los más ancianos con color violeta. Asimismo, se describe el patrón temporal etario, visualizando las edades que presentan series más estables o más variables, sus tendencias y niveles. Las series de logaritmos para hombres en los grupos etarios 20-25 y 25-30 manifiestan la mayor variabilidad a lo largo del tiempo. En mujeres, aunque estos mismos grupos exhiben mayor variabilidad, esta es marcadamente menor comparada con la de hombres. En ambos sexos se aprecia la estabilidad a edades avanzadas. El rasgo más destacable es el descenso en las edades centrales del caso masculino.
Figura 1 Series temporales de los logaritmos de tasas de mortalidad por ECNT según grupos de edad. Hombres y Mujeres. Argentina (1980-2014)
En la figura 2 se ilustran los logaritmos de las tasas de mortalidad para hombres y mujeres y sus curvas se ordenaron en el tiempo utilizando los colores del arcoíris. Los datos más antiguos (1985) se muestran en rojo, mientras los más recientes (2014) en índigo. La disminución en los niveles de mortalidad se da en ambos sexos a través del lapso estudiado, en otras palabras, son más bajos durante los años más recientes; no obstante, en el caso de los hombres, es evidente la baja para los grupos comprendidos entre los 30 y los 55 años, en cambio, en las mujeres esta disminución es más moderada y aparece entre los 20 y los 45 años. También es posible deducir que en las edades de 50 a 75, los índices femeninos parecen mantenerse aproximadamente constantes, pues equivalen a las curvas más estables de todo el periodo.
Figura 2 Logaritmo de las tasas de mortalidad por ECNT según edad para hombres y mujeres. Argentina (1980-2014)
Acto seguido, se suavizaron los logaritmos de las tasas mediante regresión spline penalizada, esta permite ejecutar una restricción de monotonía: la función suavizada se supone monótona creciente para alguna edad x > c; en esta aplicación se utilizó c = 65, al igual que los autores del método. Con dicha restricción se logran mejores resultados, es decir, se reduce el ruido de las estimaciones de la curva para las edades altas, aspecto razonable, en tanto las probabilidades de morir aumentan conforme aumenta la edad de las personas. Una vez obtenidas las curvas (primera etapa) se construyeron funciones como una combinación lineal de ellas. Para eso, se examinaron los componentes principales y se descompusieron las curvas ajustadas (segunda etapa).
Las bases y los coeficientes se interpretaron de manera conjunta, por tanto la figura 3 y la figura 4 se organizaron en cuatro columnas. Así, la primera columna contiene un solo recuadro correspondiente al promedio de la mortalidad para cada edad a lo largo del periodo, lo cual da un perfil etario. La segunda columna consta de dos recuadros, uno superior y otro inferior que representan la primera base y el primer coeficiente, respectivamente. En la tercera columna hay dos recuadros, el superior equivale a la segunda base y el inferior al segundo coeficiente. Y la cuarta columna incluye la tercera base y el coeficiente.
En el ámbito masculino, las bases explican el 82,1 %, el 10,8 % y el 4,3 % de la variación de los datos respectivamente, dejando un 2,8 % sin explicar. El primer coeficiente evidencia la tendencia general, la cual desciende a través del tiempo. La primera base indica que dicho fenómeno se da principalmente en edades alrededor de los 40 años. Esta situación también es observable en las figuras 1 y 2, donde el descenso en los niveles de mortalidad resulta notorio para los grupos etarios comprendidos entre 30 y 55 años.
El segundo componente indica subidas moderadas entre 1985 y 2010; al respecto, según expresa la base, tal hecho refiere al grupo desde los 20 a los 30 años en comparación con las edades avanzadas. Esta base podría pensarse como una especie de diferencial de edades iniciales y avanzadas, el cual crece a partir de 1985 y hasta 2000 para luego decrecer, esto apunta a un estrechamiento o reducción del rango de variación en las tasas.
Con relación al tercer componente, podría equipararse a la variabilidad inherente a las primeras edades que, como ya se mencionó, presentan una mayor variancia; de tal modo, la base señala que el comportamiento atañe al inicio del periodo y el coeficiente, a la volatilidad de las tasas.
Figura 3 Bases y coeficientes del modelo de datos funcionales para los hombres. Argentina 1985-2014
En cuanto al caso femenino, las bases dan cuenta del 72,4 %, el 18,7 % y el 5,5 % de la variación de los datos, respectivamente, con un 3,4 % inexplicable. El primer coeficiente representa la tendencia general descendente a través del tiempo, aunque demuestra ascensos luego de 2005, siendo el pico más alto en 1990. Este comportamiento está dominado, como la base lo indica, por las edades cercanas a los 30 años y, en menor medida, en el grupo de 70 años.
El segundo componente refleja la diferencia en torno a la mortalidad de los grupos cercanos a los 20 años, a los 40 años y al de mayores de 70 años. Si se contempla el segundo coeficiente, es posible identificar un cambio de nivel y picos entre los años 1995 y 2005. En lo concerniente a la tercera base, esta tiene una lógica similar a la detectada en los hombres.
Figura 4 Bases y coeficientes del modelo de datos funcionales para los hombres. Argentina 1985-2014
Con el fin de evaluar la bondad del ajuste del modelo propuesto, se elaboraron gráficos de contorno para verificar la independencia de los residuos. La idea subyacente consistió en que bajo independencia se esperarían zonas de colores blanco, celeste y rosa. En la figura 5 se pueden apreciar dichos colores de manera alternada, cuya presencia resultó equilibrada; adicionalmente, en ambos casos los residuos son cercanos a cero.
Figura 5 Residuos de los modelos de datos funcionales para hombres y mujeres. Argentina (1985-2014)
Una vez ajustado el modelo, se pronosticaron las tasas de mortalidad por ECNT en hombres y mujeres, con un horizonte h = 11, esto es, desde el año 2015 al 2025. En la tabla 2 se describen las tasas estimadas y pronosticadas respectivas a 1985, 1995, 2005, 2015 y 2025 y en la tabla 3, las diferencias porcentuales entre dichos decenios.
De ahí, se halló un descenso en los niveles de mortalidad masculina en la mayoría de los grupos etarios, a excepción de aquellos de mayor edad; en el caso de las mujeres, se dan descensos más moderados en todos los grupos etarios. La diferencia relativa en la mortalidad desde el inicio del periodo de estudio y el pronóstico para el año 2025 indica que, de continuar el comportamiento imperante en las tasas, se alcanzarían descensos de alrededor del 50 % para hombres de entre 30 y 50 años, y del 20 % para mujeres de entre 20 y 35 años.
Estos resultados advierten, de un modo más general, que el comportamiento de las tasas de mortalidad de los grupos etarios menores de 70 años, cuyas defunciones se consideran prematuras, es claramente descendente para ambos sexos; en especial destaca el caso de los hombres, pues, si bien presentan tasas mayores de mortalidad por ECNT, el descenso es más marcado.
Tabla 2 Tasas de mortalidad por ECNT estimadas y pronosticadas por sexo y grupo etario. Argentina (1985-2025)
Tasas de mortalidad por ECNT en hombres y mujeres (por 10.000 personas-año) Argentina
1985
1995
2005
2015
2025
Edades
Hombres
Mujeres
Hombres
Mujeres
Hombres
Mujeres
Hombres
Mujeres
Hombres
Mujeres
20 a 24
0,8686
0,9016
0,9603
0,7845
0,8425
0,7223
0,9234
0,7574
0,8838
0,7252
25 a 29
1,6483
1,9789
1,4879
1,7688
1,1822
1,3917
1,2315
1,5416
1,0992
1,4965
30 a 34
2,9859
3,5661
2,415
3,3309
1,9036
2,6327
1,7458
2,8219
1,4505
2,8197
35 a 39
5,7196
6,0947
4,5035
5,9155
3,6509
5,0429
2,9177
4,9822
2,3124
5,1324
40 a 44
11,114
9,9162
9,0423
9,8958
7,5861
9,1149
5,7578
8,4428
4,6039
8,8773
45 a 49
20,562
15,38
18,455
15,517
15,471
15,211
12,373
13,941
10,438
14,618
50 a 54
34,723
22,829
33,707
22,745
29,617
22,839
24,777
21,745
22,082
22,187
55 a 59
53,974
32,495
55,257
32,398
52,056
32,484
44,638
32,054
41,72
32,052
60 a 64
79,582
45,05
84,819
45,588
81,875
45,327
72,763
44,629
70,542
44,883
65 a 69
113,56
62,737
120,81
63,242
117,44
61,659
106,73
59,231
105,02
60,519
70 a 74
158,55
89,626
167,94
90,187
165,92
86,385
151,3
81,179
149,91
83,912
75 a 79
218,29
130,63
247,24
137,35
244,07
132,68
226,89
122,84
230,18
128,28
80 y +
279,09
176,08
346,25
196,16
336,7
193,4
322,1
177,32
336,19
186,83
Tabla 3 Diferencias relativas porcentuales entre periodos
Diferencias relativas porcentuales entre períodos
1985-1995
1995-2005
2005-2015
2015-2025
1985-2025
Edades
Hombres
Mujeres
Hombres
Mujeres
Hombres
Mujeres
Hombres
Mujeres
Hombres
Mujeres
20 a 24
10,55
-12,99
-12,26
-7,9
9,6
4,9
-4,28
-4,3
1,75
-19,6
25 a 29
-9,73
-10,6
-20,55
-21,3
4,17
10,8
-10,74
-2,9
-33,31
-24,4
30 a 34
-19,12
-6,6
-21,18
-21
-8,29
7,2
-16,91
-0,1
-51,42
-20,9
35 a 39
-21,26
-2,9
-18,93
-14,8
-20,08
-1,2
-20,75
3
-59,57
-15,8
40 a 44
-18,64
-0,2
-16,1
-7,9
-24,1
-7,4
-20,04
5,1
-58,58
-10,5
45 a 49
-10,25
0,9
-16,17
-2
-20,02
-8,4
-15,64
4,9
-49,24
-5
50 a 54
-2,93
-0,4
-12,13
0,4
-16,34
-4,8
-10,88
2
-36,41
-2,8
55 a 59
2,38
-0,3
-5,79
0,3
-14,25
-1,3
-6,54
0
-22,7
-1,4
60 a 64
6,58
1,2
-3,47
-0,6
-11,13
-1,5
-3,05
0,6
-11,36
-0,4
65 a 69
6,39
0,8
-2,79
-2,5
-9,12
-3,9
-1,6
2,2
-7,52
-3,5
70 a 74
5,93
0,6
-1,21
-4,2
-8,81
-6
-0,92
3,4
-5,45
-6,4
75 a 79
13,26
5,1
-1,28
-3,4
-7,04
-7,4
1,45
4,4
5,44
-1,8
80 y +
24,06
11,4
-2,76
-1,4
-4,33
-8,3
4,37
5,4
20,46
6,1
4. Consideraciones finales
El método de Hyndman y Ullah (2007), uno de los modelos probabilísticos demográficos desarrollados en las últimas décadas, permite, mediante el modelado del logaritmo y su extrapolación, pronosticar las tasas de mortalidad para una causa específica, teniendo en cuenta simultáneamente el comportamiento entre las edades y el transcurso del tiempo. Para ello utiliza el enfoque de datos funcionales, donde las tasas de mortalidad son suavizadas y descompuestas en componentes principales.
El hecho de aplicar el método de datos funcionales a las tasas de mortalidad por ECNT en Argentina facilitó, además de recopilar información de tres décadas de antigüedad, analizar la situación de estas enfermedades con respecto a los grupos de edad en el tiempo y para cada sexo.
Sin embargo, es importante resaltar que al plantearse un modelo basado en cifras provenientes del Sistema de Estadísticas Vitales el registro de las defunciones está, en cierta medida, sujeto a errores de clasificación y registro y, si bien, los profesionales de la salud cuentan con capacitaciones al respecto, esto no deja de ser una limitación para las conclusiones arribadas en este trabajo. Con todo, en este punto también radica la fortaleza del modelo, dado que al trabajar con múltiples series temporales y, más aún, con sus suavizados, se compensan y reducen los errores y los sesgos tanto temporales como los vinculados a los distintos grupos etarios.
La diferencia relativa en la mortalidad entre el inicio del periodo de estudio y el pronóstico para el año 2025 indica que, de continuar el comportamiento imperante en las tasas, se alcanzarían descensos de alrededor del 50 % para hombres de entre 30 y 50 años, y del 20 % para mujeres de entre 20 y 35 años. Ahora, de acuerdo con el análisis, los hombres presentan niveles de mortalidad superiores a los de las mujeres, no obstante, en ambos sexos se aprecia su descenso, especialmente en las edades comprendidas de los 20 a los 40 años, de hecho, esto es más claro en los hombres. En otros términos, se tiene un indicio de descenso de los niveles de mortalidad de los menores de 70 años, cuyas muertes se catalogan como prematuras.
En este trabajo solo se estudiaron las tasas de mortalidad por ECNT según sexo y edad en Argentina, porque las publicaciones de Estadísticas Vitales empleadas como base únicamente cuentan con información desagregada a nivel nacional. A futuro, la delimitación geográfica más desagregada de este estudio permitiría orientar de manera eficiente las políticas de salud dedicadas a atacar el avance de las ECNT y, así, derivar en una mejor calidad de vida para las personas en riesgo. En ese sentido, una eventual aplicación sería la de un análisis a nivel provincial o local.
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Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.
La salud fue la ignorada en las propuestas de las primarias, los trazos gruesos hablan de implosionar el sistema. pero dentro de ello hay pacientes que requieren intervenciones, estudios, quimioterapias, tratamiento para el cancer, hipertensión, lugares para internarse, donde hacer nacer a sus hijos, y con los salarios que perciben no podrían pagar sus atención.
Algunas otras cuestiones que son más límites o terminales, para convertirnos definitivamente en un país que no incide, ni existe en el concierto mundial, a nadie le importa. Mal alineado. Sin peso. Con el populismo inmoral y corrupto, que nos endeuda irresponsablemente, que destruyó el sistema de la previsión social, de los partidos, la producción y el trabajo formal, generó el enojo y descreimiento de la gente. la salud es el aspecto social menos tenido en cuenta en esta elección, acentuando tendencias históricas de otros escrutinios, donde el interés de las personas y de la opinión pública están centradas en: la inseguridad, en la economía, el precio del dólar blue, la alta inflación, la falta de trabajo formal, el deterioro de la calidad de vida, la vivienda, los alquileres, la educación, etc.
La mayor debilidad en la preparación es en la conformación de los equipos técnicos del área sanitaria, además estamos en un país federal con 24 sistemas de salud, la seguridad social y los prepagos. Las personas no esperan mucho del estado han naturalizado que no deben aguardar mucho de los impuestos que pagan. La misma fragmentación y segmentación seguirá vigente. Se producirá un Empeoramiento en la provisión de insumos. Teniendo que responder con urgencias con proveedores sustitutos, de países provenientes de china o india.
La voz antes escuchada de los sanitaristas ya no esta. Especialmente la del Dr. Gines, debido al manejo de las pandemia y la vacunación, las críticas y los nuevos «amigos» que lo han descolocado como el hombre que nos establecía el puente entre los otros aspectos de la política y la salud. Con sus problemas, nos estamos afectando todos. Quienes sostenemos la transformación de los sistemas de salud, mejorar el acceso, la calidad y la eficiencia, nos hemos quedado sin nuestro mentor y sin un proyecto. Injustamente. Ser un hombre de consulta, respaldado por una trayectoria. Surgieron otros liderazgos sin tanto recorrido, ni conocimientos, sin peso, sin sustento.
Faltarán los insumos y los medicamentos más elementales, peor que en el dos mil uno,. Equipos profesionales para responder a las demandas de la población. hospitales con menor producción. empresas privadas de salud que requerirán asistencia porque tendrán que cerrar las puertas, con perdidas de muchas fuentes de trabajo. A los trabajadores de salud, no se les pueden pedir más sacrificios, más esfuerzos más horas de trabajo. Salarios miserables. Honorarios no éticos que cobran los médicos.
La democracia se asocia con un mayor nivel de salud, pero no todas las opciones democráticas conllevan el mismo resultado, ni las mismas alternativas, respecto a la organización de los servicios, de las obras sociales y los prepagos.
La salud no es un derecho para los políticos. Lo cual es categórico. No tengo esperanzas con ninguno de los dirigentes que pueden triunfar para que mejoren nada, sino que todo será peor. El derecho a la salud se sustenta en la teoría de la justicia distributiva y el altruismo cuya base es la equidad y la solidaridad humana. La salud es distinta del resto de los bienes de la economía, porque es un bien de mérito, y que debe ser tutelado. Para que accedan los que lo necesitan.
La crisis de la salud será profunda y terminal. Nos tendremos que refugiar y subsistir penosamente. sin echarnos culpas, ni soluciones mágicas. Mas inflación e imposibilidad de poder responder a las demandas de los pacientes, carencias esenciales y quiebres de stock. No podremos soportar tanta muertes injustas, tantos años de vida perdidos. Asumir que no se podrá equilibrar nada. no hay una alternativa superadora. Ni trazada.
La mitad del país es pobre, más del 60% de los niños no tienen salud. La salud con estos categóricos datos no puede andar bien.
Los resultados de las primarias hacen pensar claramente en una crisis social sin precedentes, espero que los integrantes de los equipos técnicos piensen, delineen que modelo de sistema de salud quieren, para que no aumenten y se cristalicen las desigualdades y la inequidad. El gasto de bolsillo no puede aumentar más. Que no sean mas presión sobre el sistema dejando al abandono el 60% de la población de la Argentina.
Se puede privatizar la salud. No.Quien podrá pagarla. Nadie. Tiene que ser un sistema asequible.
Los estados provinciales que elección realizarán con respecto a su capacidad instalada. A ser muchas veces la única neonatología o terapia pediátrica de las regiones. los hospitales Nacionales donde pasarán a depender. No tendremos más ministerio de salud será uno que se llamará de Capital Humano.
Que se realizará con las obras sociales nacionales y su respaldo legal. Con los discapacitados que hoy se atienden por este sistema. Con las personas que tienen prepagas derivando sus aportes. Los jubilados que tienen medicación gratuita, deberán dejar de tomarla?. Es conveniente que esto se encauce. Se busque para el desarrollo de este país una mejor salud. Es el motor de la economía.
El 65% de la gente voto un cambio. Pero no la destrucción de todo ni la conflictiva social sangrienta en las calles.
Las tasas de mortalidad materna están aumentando nuevamente en muchos países, sin embargo, este hecho alarmante ha pasado desapercibido en gran medida en la prensa médica y laica. En 2020, una mujer murió cada 2 minutos por causas prevenibles relacionadas con el embarazo.
1Esta estadística representa aproximadamente 800 mujeres que mueren diariamente, una tasa de mortalidad materna (MMR) de 223 muertes maternas por cada 100 000 nacidos vivos, que está muy lejos de la meta 3.1 del Objetivo de Desarrollo Sostenible de la ONU para reducir la MMR global a menos de 70 muertes por 100 000 nacidos vivos para 2030. Entre 2000 y 2020, la RMM mundial disminuyó un 34,8% (de 342 muertes por 100 000 nacidos vivos a 223 muertes por 100 000 nacidos vivos). Durante el período 2016–20, las RMM se estancaron en 133 países y aumentaron sustancialmente en 17, principalmente en Europa occidental, América del Norte, América Latina y el Caribe. Entre 2000 y 2020, ocho países registraron aumentos sustanciales en las RMM: Venezuela (182,8 %), Chipre (107 %), Grecia (101,1 %), EE. UU. (77,9 %), Mauricio (62,1 %). ), Puerto Rico (55,9%), Belice (51,3%) y República Dominicana (36,0%; figura A).
1Las diferencias entre países enmascaran la verdadera carga de mortalidad en los países con las RMM más altas. En tres países del África subsahariana, la RMM en 2020 superó las 1000 muertes por cada 100 000 nacidos vivos: Sudán del Sur (1223), Chad (1063) y Nigeria (1047; figura B). Solo Nigeria registró 82 000 muertes en 2020, lo que representa el 28,5% de las muertes maternas a nivel mundial, mientras que India, la República Democrática del Congo y Etiopía registraron cada uno más de 10 000 muertes (figura C ) .1En los EE. UU., la RMM aumentó de 20,1 muertes por 100 000 nacidos vivos en 2019 a 23,8 muertes por 100 000 nacidos vivos en 2020 y 32,9 muertes por 100 000 nacidos vivos en 2021.3con tasas de mortalidad significativamente más altas registradas entre las mujeres negras que entre las mujeres blancas e hispanas. Las MMR aumentaron en todos los grupos de edad en los EE. UU. entre 2020 y 2021, con un fuerte gradiente de edad que va desde 20,4 muertes por 100 000 nacidos vivos en mujeres menores de 25 años hasta 138,5 muertes por 100 000 nacidos vivos en mujeres mayores de 40 años .4
También se han informado disparidades territoriales dentro de los países, como en Brasil, donde la RMM alcanzó 74,7 muertes por 100 000 nacidos vivos en 2020; el exceso de muertes maternas refleja las desigualdades socioeconómicas y el acceso deficiente a los servicios de atención de la salud materna.5Al 15 de abril de 2023, datos preliminares en el sistema de informes en vivo del Ministerio de Salud de Brasil6reportan 2941 muertes maternas entre 2 672 046 nacidos vivos en 2021 (es decir, una RMM de 110·1; figura A).En la región europea de la OMS, aproximadamente 1000 mujeres murieron debido a complicaciones relacionadas con el embarazo en 2020.7En el Reino Unido e Irlanda, la RMM aumentó un 51 % en el período 2018-20 en comparación con la RMM entre 2015 y 2017 (6,04 muertes por 100 000 nacidos vivos frente a 4,01 muertes por 100 000 nacidos vivos).3Las mujeres negras y asiáticas tenían una mayor probabilidad de muerte que las mujeres blancas (3,7 veces mayor y 1,8 veces mayor, respectivamente).Según la OMS, aún no es posible evaluar el efecto de la COVID-19 en la mortalidad materna, ya que solo aproximadamente el 20 % de los países han informado datos para 2020. En los EE. UU., la COVID-19 fue un factor que contribuyó a una cuarta parte de todas las muertes maternas en 2020-21.8La Organización Panamericana de la Salud informó un retroceso de 20 años en la salud materna en las Américas debido a la pandemia de COVID-19, con una reducción del 16,4 % en la RMM observada entre 1990 y 2015 seguida de un aumento del 15 % entre 2016 y 2020 .9En Brasil, el exceso de mortalidad materna en 2020 fue de 1,40 muertes por cada 100 000 nacidos vivos, muy superior a lo previsto, incluso cuando se considera el exceso de mortalidad de mujeres en edad fértil debido a COVID-19.10También se identificaron disparidades raciales y socioeconómicas en el exceso de mortalidad materna, ya que las mujeres que fallecieron debido a complicaciones relacionadas con el embarazo tenían un 44 %, 61 % y 28 % más de probabilidades de ser negras, vivir en una zona rural y ser hospitalizadas fuera de su hogar. municipio de residencia, respectivamente, que el grupo de control.10En Chile, la RMM aumentó de 19,2 muertes por 100 000 nacidos vivos en 2019 a 28,1 muertes por 100 000 nacidos vivos en 2020, revirtiendo una disminución de 30 años. Solo el 29% de este exceso de muertes se atribuyó directamente a COVID-19.11Hubo una clara reducción en la utilización de los servicios de atención de la salud materna durante la pandemia de COVID-19 tanto en los países de bajos y medianos ingresos (LMIC) como en los países de altos ingresos (HIC). Durante el período de marzo a diciembre de 2020, las visitas iniciales de atención prenatal se redujeron en un 32 % y los partos institucionales se redujeron en casi un 16 %.12Además, los datos epidemiológicos en Brasil mostraron que entre las embarazadas que fallecieron por COVID-19 en 2021, el 59% no tenía factores de riesgo ni comorbilidades previas.10Por lo tanto, la contribución de la pandemia al aumento de la mortalidad materna probablemente se deba tanto a la infección por SARS-CoV-2 como al efecto perjudicial de la pandemia en los servicios de atención de la salud. A medida que aumenta la inmunidad de la población al SARS-CoV-2, se espera que disminuya la contribución de las infecciones a la mortalidad materna. Desafortunadamente, la atención médica de las mujeres se ha visto afectada de manera desproporcionada por la pandemia, particularmente en los LMIC.13El hecho de que la mortalidad materna esté aumentando nuevamente es un gran escándalo tanto en los LMIC como en los HIC. Hacemos un llamado a la comunidad mundial de atención de la salud, incluidas las Naciones Unidas, la OMS, los gobiernos nacionales y los profesionales de la salud, para reforzar la prestación y la calidad de la atención de la salud materna, redoblar los esfuerzos para reducir nuevamente las MMR y rectificar el daño causado por la pandemia en los servicios de salud de la mujer. La necesidad de recopilar datos de alta calidad en tiempo real sobre la prestación de atención de maternidad y los resultados del embarazo en todos los países es más apremiante que nunca.
Casi una cuarta parte de las visitas hospitalarias para pacientes hospitalizados en Massachusetts en 2018 tuvieron al menos un evento adverso de seguridad del paciente, y la cuarta parte de esos problemas de seguridad del paciente se pueden prevenir, según los nuevos datos de Mass General Brigham y CRICO, la aseguradora de responsabilidad profesional médica para la comunidad médica de Harvard y sus organizaciones afiliadas.
En una muestra aleatoria de 2809 ingresos, se identificó al menos un evento adverso en el 23,6%. Entre 978 eventos adversos, 222 (22,7%) se consideraron prevenibles y 316 (32,3%) tuvieron un nivel de gravedad grave (es decir, causaron daños que dieron lugar a una intervención sustancial o una recuperación prolongada) o superior. Un evento adverso prevenible ocurrió en 191 (6,8%) de todos los ingresos, y un evento adverso prevenible con un nivel de gravedad grave o superior ocurrió en 29 (1,0%). Hubo siete muertes, una de las cuales se consideró prevenible. Los eventos adversos del fármaco fueron los eventos adversos más frecuentes (que representaron el 39,0% de todos los eventos), seguidos de los eventos quirúrgicos u otros eventos de procedimiento (30,4%), los eventos de atención al paciente (que se definieron como eventos asociados con la atención de enfermería, incluidas las caídas y las úlceras por presión) (15,0%) y las infecciones asociadas a la atención sanitaria (11,9%).
El Harvard Medical Practice Study (HMPS) se realizó en una muestra de pacientes hospitalizados en el estado de Nueva York en 1984, y los resultados se publicaron en 1991.1,2 Los hallazgos clave incluyeron una tasa de eventos adversos de 3,7 eventos por 100 ingresos, de los cuales el 28% se consideró causado por negligencia; El 16% condujo a la muerte o discapacidad permanente. El HMPS fue un estudio extenso que se centró en lesiones médicas y litigios. Desempeñó un papel importante en la información del informe del Instituto de Medicina (ahora conocido como la Academia Nacional de Medicina) titulado, «Errar es humano: construir un sistema de salud más seguro».3 lo que trajo el problema de la seguridad del paciente a la vista del público. Se realizaron estudios de seguimiento notables en los Estados Unidos, incluido un estudio con hospitales en Utah y Colorado que fue realizado por muchos de los mismos investigadores que participaron en el HMPS y utilizaron métodos similares a los utilizados en el HMPS.4 así como un estudio realizado por Landrigan y sus colegas en el que se revisaron datos sobre eventos adversos en 10 hospitales de Carolina del Norte durante un período de 6 años.5 También se han realizado muchos estudios internacionales.6,7
La seguridad del paciente ha cambiado sustancialmente desde que se realizó el HMPS,8 como lo ejemplifica el desarrollo de estrategias efectivas para prevenir tipos específicos de eventos adversos, como las infecciones del torrente sanguíneo relacionadas con el catéter9 y eventos adversos relacionados con la cirugía.10 Además, se han establecido enfoques más eficientes y confiables para la identificación de eventos adversos, incluido el uso de «desencadenantes», mediante los cuales se identifica información en un registro médico que previamente se demostró que estaba asociada con eventos adversos.11
Sin embargo, documentar el grado en que la seguridad del paciente ha mejorado ha sido un desafío, a pesar de los grandes esfuerzos, como los informes encargados por la Oficina del Inspector General del Departamento de Salud y Servicios Humanos que proporcionan estimaciones nacionales de daños en la población de Medicare. Tales informes han mostrado una modesta disminución en serie en la incidencia de infecciones asociadas a la atención médica.12,13 Sin embargo, a diferencia de las infecciones asociadas a la atención médica, muchos dominios clave de seguridad carecen de métricas que las organizaciones puedan medir fácilmente para rastrear rutinariamente los eventos adversos y evaluar el progreso en la mejora de la seguridad.8 Un ejemplo son los eventos adversos de medicamentos (definidos como lesiones resultantes de medicamentos que se tomaron), para los cuales el cambio en la incidencia a lo largo del tiempo sigue sin estar claro, dado que los hospitales no miden rutinariamente la frecuencia de tales eventos. Ocurren con mucha más frecuencia de lo que sugiere la notificación voluntaria de incidentes; Un estudio mostró una incidencia medida que fue casi 20 veces más alta que la incidencia identificada a través del informe voluntario.14
Muchos aspectos de la atención médica han cambiado desde el HMPS. Por ejemplo, los registros electrónicos de salud (EHR), que eran raros cuando se realizó el HMPS inicial, ahora están en uso rutinario. Además, una proporción sustancial de la atención médica se ha desplazado del entorno hospitalario al ambulatorio. En el estudio actual, el estudio SafeCare, evaluamos la frecuencia de eventos adversos tanto en pacientes hospitalizados como ambulatorios; En este informe, sin embargo, sólo se describen los primeros.
Informamos la frecuencia y los tipos de daño en una cohorte de 11 hospitales en Massachusetts. Todos estos hospitales tenían la misma compañía de seguros de negligencia, que brindó apoyo para este estudio como un componente de su misión.
SELECCIÓN DE HOSPITALES
Se realizó un estudio de cohorte retrospectivo. Los 11 hospitales participantes se seleccionaron específicamente para incluir una variedad de hospitales grandes y pequeños, y los investigadores desconocían las incidencias medidas internamente de eventos adversos en estos hospitales. Los hospitales estaban asociados con tres sistemas de atención de salud. Dos hospitales tenían menos de 100 camas, 4 tenían de 100 a 200 camas, 2 tenían de 201 a 500 camas y 3 tenían más de 700 camas. La muestra del estudio fue diseñada para incluir hospitales y poblaciones de pacientes que proporcionarían estimaciones confiables de seguridad y métricas relacionadas con la seguridad entre pacientes de 18 años de edad o más en cada ubicación. Todos los hospitales participantes aceptaron someterse a una revisión por parte de la junta de revisión institucional de Mass General Brigham, que aprobó este estudio.
MUESTREO
En cada uno de los hospitales participantes, se obtuvo una muestra aleatoria de registros de admisión, con sobre muestreo en los hospitales más pequeños. La muestra objetivo de los hospitales participantes en Massachusetts incluyó todas las admisiones de pacientes hospitalizados con altas ocurridas en 2018, excepto las siguientes: admisiones para hospicio, rehabilitación o atención psiquiátrica; para el tratamiento de la adicción; y solo para observación, bajo la regla de las dos medianoches, que clasifica una estadía en el hospital que no cruza las dos medianoches como un encuentro solo de observación. Se calculó una muestra total de 2750 ingresos (una media de 250 por hospital). Cuatro hospitales más pequeños fueron sobre muestreados, lo que resultó en una muestra final de 2836 ingresos. Se proporcionan detalles adicionales en el Apéndice Suplementario, disponible con el texto completo de este artículo en NEJM.org.
REVISIÓN DE REGISTROS
Nueve enfermeros realizaron revisiones de los registros de ingresos para identificar posibles eventos adversos. Estos revisores siguieron un manual detallado que describía el proceso para la revisión de gráficos y describía los tipos específicos de datos que se recopilarían. En este estudio, los eventos adversos se definieron como «lesiones físicas no intencionales resultantes o contribuidas por la atención médica que requieren monitoreo, tratamiento u hospitalización adicionales, o que resultan en la muerte».15 La atención médica incluyó las acciones del personal individual del hospital, así como los sistemas y procesos de atención más amplios, e incluyó tanto actos de omisión (falta de diagnóstico o tratamiento) como actos de comisión (diagnóstico o tratamiento incorrectos, o desempeño deficiente).
A los revisores se les asignaron al azar los ingresos en todos los hospitales. Si los revisores identificaron información en una tabla determinada que justificaba un seguimiento adicional para identificar eventos adversos relacionados con la admisión índice, se les permitió revisar los datos que se habían registrado en la tabla hasta 30 días después del alta del paciente. Para ayudar al revisor a determinar si el daño estaba relacionado con la admisión índice, no se estableció ningún límite para la revisión de la información de la tabla que se había registrado antes de la admisión índice. Los revisores siguieron un protocolo que detalla la secuencia de revisión de una admisión en Epic (Epic Systems), el sistema de HCE más común utilizado por los hospitales. Las admisiones a hospitales que usaban un sistema de EHR distinto de Epic se asignaron aleatoriamente a revisores que estaban capacitados en el uso de los otros sistemas, y estos revisores siguieron un protocolo similar al utilizado para Epic. Ocho hospitales usaron Epic, 2 usaron Meditech y 1 usó un sistema EHR hecho a medida. Todos los datos se introdujeron en una herramienta de recopilación de datos (que se había creado con el uso de Microsoft Access) que realizaba la validación de datos en vivo.
Los revisores buscaron desencadenantes (Fig. S1 en el apéndice complementario).11 Para cada admisión, los revisores pudieron documentar hasta ocho posibles eventos adversos; El número máximo de eventos adversos se observó en sólo ocho historias clínicas de pacientes (0,28%). Cuando los revisores identificaron un evento adverso, el tipo de evento se clasificó como una reacción a la transfusión de sangre, una infección asociada a la atención sanitaria, un evento adverso del medicamento, un evento asociado con el embarazo o el período perinatal, un evento relacionado con un procedimiento quirúrgico o de otro tipo, o un evento de atención al paciente (que se definió como un evento relacionado con la atención de enfermería, incluyendo caídas y úlceras por presión) (Fig. S2). Los revisores también buscaron cualquier indicio de que se produjera un error durante la atención, como un error en el diagnóstico o en la realización de un procedimiento (Fig. S4). Además, los revisores proporcionaron un resumen narrativo general de la admisión y un resumen separado que describe cada posible evento adverso.
Ocho médicos revisaron los resúmenes de eventos adversos asignados al azar y estuvieron de acuerdo o en desacuerdo con el tipo de evento adverso. Si estos adjudicadores no estaban de acuerdo, se cambiaba el tipo de evento. Cuando los adjudicadores tenían preguntas o pensaban que un evento adverso debía contarse como varios, podían enviar sus preguntas o comentarios a la enfermera para que los revisara nuevamente. Además, los adjudicadores clasificaron la gravedad de cada evento con el uso de una escala de gravedad general.16 que clasificaron los eventos como significativos, graves, potencialmente mortales o mortales (véase el cuadro S6 para definiciones y ejemplos). También proporcionaron evaluaciones de si el daño era prevenible,17 y calificaron su confianza (con el uso de una escala ordinal de seis puntos) con respecto a si el evento fue causado por el manejo de la atención médica.18 Una puntuación de confianza de 4 o más (que indicó que el tratamiento de la atención sanitaria era ligeramente más probable que no haber causado el evento) indicó que se había producido un evento adverso; este umbral de confianza se alineó con el utilizado en el HMPS.1 Los detalles figuran en el apéndice suplementario.
FIABILIDAD
En general, el 10% de los posibles eventos adversos que se habían identificado fueron seleccionados al azar para ser juzgados por un segundo médico. Cada uno de estos posibles eventos fue asignado al azar a un adjudicador que no había revisado previamente el evento. Los jueces no recibieron ninguna información sobre la revisión inicial.
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Se utilizó un diseño de muestreo en el que algunos de los hospitales más pequeños fueron sobre muestreados; Al registro de admisión de cada paciente que se muestreó se le asignó un peso para los análisis. El peso fue el inverso de la proporción de registros de ingreso muestreados de ese hospital. El uso de estos pesos en todos los análisis permitió obtener estimaciones de las características demográficas y los resultados en la población de interés. Junto con la ponderación, todos los intervalos de confianza del 95% representaron el agrupamiento dentro de un hospital; Se utilizó un enfoque de ecuaciones de estimación generalizada con una matriz de correlación intercambiable para calcular la probabilidad marginal de un evento adverso.19,20 Los intervalos de confianza no se ajustaron por multiplicidad; por lo tanto, no deben usarse en lugar de pruebas de hipótesis. También se informa el coeficiente de correlación intraclase que se estimó con ecuaciones de estimación generalizadas (equivalentes a la correlación intercambiable) como medida de la varianza entre hospitales. Las características de los pacientes asociadas a los ingresos se presentan como números y porcentajes para las variables categóricas y como medias para las variables continuas.
Para la evaluación de la confiabilidad entre evaluadores, se utilizó el coeficiente kappa de Fleiss para determinar el grado de acuerdo entre el primer y el segundo adjudicador con respecto a su confianza en que un evento adverso fue causado por el manejo de la atención médica. Se utilizó el porcentaje de acuerdo y el coeficiente de acuerdo de Gwet con intervalos de confianza del 95% para determinar el grado de acuerdo con respecto a la confianza en cuanto a si se había producido algún evento adverso y si se había producido un evento adverso prevenible.21 Todos los análisis se realizaron con el uso del software SAS/STAT, versión 9.4 (SAS Institute).
Resultados
MUESTRA DE ESTUDIO
Figura 1. Proceso de revisión y adjudicación.
Tabla 1. Características demográficas, tipo de seguro y duración de la estancia en una muestra aleatoria ponderada, en los hospitales incluidos en el estudio, y según ingresos en Massachusetts.
Se evaluaron 11 hospitales; Estos incluyeron 3 hospitales grandes y 8 más pequeños. Hubo 193.549 ingresos en estos hospitales durante el período de estudio, y 2809 ingresos seleccionados al azar (la muestra aleatoria de SafeCare) se incluyeron en el análisis (Fig. 1). El coeficiente de correlación intraclase estimado entre los hospitales para todos los eventos adversos identificados fue 0,02 (intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,00 a 0,04). La muestra aleatoria ponderada fue razonablemente representativa de todos los ingresos hospitalarios en Massachusetts durante el período de estudio (Tabla 1). Las diferencias entre la muestra aleatoria ponderada y las admisiones en todo el estado con respecto al grupo de edad, la raza y el grupo étnico hispano fueron modestas. Sin embargo, el porcentaje de admisiones que involucraron pacientes que no eran hispanos fue mayor en el grupo estatal que en la muestra aleatoria ponderada (92.1% vs. 80.4%). Además, los porcentajes de admisiones que involucraron a pacientes que tenían Medicare o Medicaid como su seguro primario fueron más altos en el grupo estatal (50.2% vs. 42.2% para Medicare y 16.5% vs. 9.6% para Medicaid).
EVENTOS ADVERSOS EN LA MUESTRA ALEATORIA PONDERADA
Tabla 2.
Tabla 2. Incidencia ponderada, gravedad y evitabilidad de eventos adversos por admisión, en general y de acuerdo con las características demográficas y el tipo de seguro asociado con las admisiones.*
Admisiones con ≥1 evento adverso potencialmente mortal
Admisiones con ≥1 evento adverso fatal
Admisiones con ≥1 Evento adverso prevenible, grave, potencialmente mortal o fatal†
En general: número de admisiones/número total (% [IC del 95%])
663/2809 (23.6 [19.9–27.3])
191/2809 (6.8 [5.4–8.2])
523/2809 (18.6 [15.6–21.6])
211/2809 (7.5 [5.3–9.7])
34/2809 (1.2 [0.5–1.9])
7/2809 (0.2 [0.0–0.5])
29/2809 (1.0 [0.4–1.7])
Grupo de edad — nº de admisiones/número total (%)
18 a 44 años
106/680 (15.6)
24/680 (3.5)
81/680 (11.9)
36/680 (5.3)
4/680 (0.6)
0
4/680 (0.6)
45 a 64 años
190/831 (22.9)
60/831 (7.2)
157/831 (18.9)
61/831 (7.3)
8/831 (1.0)
2/831 (0.2)
9/831 (1.1)
65 a 84 años
296/1056 (28.0)
81/1056 (7.7)
231/1056 (21.9)
99/1056 (9.4)
19/1056 (1.8)
4/1056 (0.4)
11/1056 (1.0)
≥85 años
71/243 (29.2)
25/243 (10.3)
55/243 (22.6)
15/243 (6.2)
3/243 (1.2)
1/243 (0.4)
5/243 (2.1)
Sexo — n.º de admisiones/número total (%)
Hembra
326/1561 (20.9)
92/1561 (5.9)
256/1561 (16.4)
107/1561 (6.9)
14/1561 (0.9)
1/1561 (0.1)
13/1561 (0.8)
Masculino
335/1225 (27.3)
98/1225 (8.0)
265/1225 (21.6)
104/1225 (8.5)
20/1225 (1.6)
6/1225 (0.5)
16/1225 (1.3)
Desconocido
2/22 (9.1)
1/22 (4.5)
2/22 (9.1)
0
0
0
0
Raza — nº de admisiones/número total (%)
Asiático
14/96 (14.6)
3/96 (3.1)
11/96 (11.5)
6/96 (6.2)
1/96 (1.0)
0
1/96 (1.0)
Negro
69/288 (24.0)
19/288 (6.6)
57/288 (19.8)
22/288 (7.6)
4/288 (1.4)
1/288 (0.3)
5/288 (1.7)
Blanco
520/2117 (24.6)
150/2117 (7.1)
409/2117 (19.3)
162/2117 (7.7)
27/2117 (1.3)
5/2117 (0.2)
19/2117 (0.9)
Otro
26/174 (14.9)
7/174 (4.0)
17/174 (9.8)
10/174 (5.7)
0
0
2/174 (1.1)
Desconocido
34/134 (25.4)
12/134 (9.0)
28/134 (20.9)
11/134 (8.2)
2/134 (1.5)
1/134 (0.7)
2/134 (1.5)
Grupo étnico — nº de admisiones/número total (%)
Hispánico
28/159 (17.6)
9/159 (5.7)
19/159 (11.9)
10/159 (6.3)
2/159 (1.3)
1/159 (0.6)
3/159 (1.9)
No hispano
553/2259 (24.5)
159/2259 (7.0)
432/2259 (19.1)
177/2259 (7.8)
30/2259 (1.3)
5/2259 (0.2)
22/2259 (1.0)
Desconocido
83/392 (21.2)
23/392 (5.9)
72/392 (18.4)
24/392 (6.1)
2/392 (0.5)
1/392 (0.3)
4/392 (1.0)
Tipo de seguro — nº de admisión/número total (%)
Privado
296/1305 (22.7)
71/1305 (5.4)
238/1305 (18.2)
97/1305 (7.4)
14/1305 (1.1)
3/1305 (0.2)
9/1305 (0.7)
Medicare
314/1185 (26.5)
102/1185 (8.6)
245/1185 (20.7)
95/1185 (8.0)
18/1185 (1.5)
4/1185 (0.3)
16/1185 (1.4)
Medicaid
47/271 (17.3)
15/271 (5.5)
34/271 (12.5)
16/271 (5.9)
2/271 (0.7)
0
4/271 (1.5)
No asegurado
4/28 (14.3)
2/28 (7.1)
4/28 (14.3)
2/28 (7.1)
0
0
0
Desconocido u otro
1/19 (5.3)
1/19 (5.3)
1/19 (5.3)
1/19 (5.3)
0
0
0
* Múltiples eventos adversos con diferentes niveles de gravedad podrían haber ocurrido durante un solo ingreso. Los resultados de acuerdo con el idioma principal del paciente se proporcionan en el Apéndice Suplementario. Los porcentajes pueden no sumar 100 debido al redondeo, y el número de admisiones puede no sumar 2809 debido a la ponderación y el redondeo.
†Esta categoría incluye eventos adversos que se evaluaron como prevenibles o probablemente prevenibles.
‡Un evento adverso significativo se definió como un evento que causó daños innecesarios pero dio lugar a una recuperación rápida. Un evento adverso grave se definió como un evento que causó daño que dio lugar a una intervención sustanc
Incidencia ponderada, gravedad y evitabilidad de eventos adversos por admisión, en general y de acuerdo con las características demográficas y el tipo de seguro asociado con las admisiones.
Tabla 3. Incidencia ponderada, gravedad y previsibilidad de los eventos adversos, en general y según el tipo de evento.
Dentro de la muestra aleatoria ponderada de 2809 ingresos, identificamos al menos un evento adverso en el 23,6% de los ingresos (Tabla 2). 314 eventos adversos adicionales estaban presentes en el momento del ingreso; se determinó que estos eventos ocurrieron antes de las admisiones al índice y se excluyeron del análisis (Fig. 1). Se identificaron 978 eventos adversos ocurridos durante los ingresos índice, 222 (22,7%) de los cuales se consideraron prevenibles (Tabla 3). Entre los eventos adversos prevenibles, el 19,7% fueron graves (es decir, causaron daños que dieron lugar a una intervención sustancial o una recuperación prolongada), el 3,3% fueron potencialmente mortales y el 0,5% fueron mortales. En la Tabla S8 se proporcionan ejemplos de eventos adversos, incluida la categoría de gravedad y la evaluación de la capacidad de prevención.
Entre todos los ingresos, 523 (18,6%) involucraron al menos un evento adverso que se clasificó como significativo (es decir, causó daños innecesarios pero resultó en una recuperación rápida), 211 (7,5%) involucraron un evento adverso grave (como se definió anteriormente), 34 (1,2%) incluyeron al menos un evento adverso que fue potencialmente mortal y 7 (0,2%) involucraron un evento adverso que fue fatal. En general, 191 admisiones (6,8%) incluyeron al menos un evento adverso que se consideró prevenible, y 29 admisiones (1,0%) involucraron al menos un evento adverso que se evaluó como prevenible y se clasificó como grave, potencialmente mortal o mortal. La Tabla 2 muestra la incidencia de eventos adversos por ingreso según las características demográficas y el tipo de seguro. El porcentaje de ingresos que incluyeron al menos un evento adverso fue mayor entre los pacientes mayores que entre los pacientes más jóvenes y entre los hombres que entre las mujeres y fue menor entre los pacientes asiáticos que entre los pacientes negros o blancos y entre los pacientes hispanos que entre los pacientes no hispanos; el porcentaje también fue menor entre los pacientes que usaron Medicaid como su seguro primario que entre los que usaron seguro privado o Medicare. El porcentaje de admisiones que involucraron eventos prevenibles fue mayor entre los pacientes mayores, entre los hombres, entre los pacientes negros o blancos que entre los pacientes asiáticos, entre los pacientes no hispanos y entre los que usaron Medicare. La duración media de la estancia hospitalaria para los ingresos con al menos un evento adverso fue más del doble que para los ingresos sin eventos adversos (9,3 días [IC del 95%: 7,6 a 11,0] frente a 4,2 días [IC del 95%, 3,6 a 4,7]). La duración media de la estancia fue de 10,8 días (IC del 95%: 8,5 a 13,1) para los ingresos con al menos un evento adverso prevenible.
Los eventos adversos del fármaco (Tabla 3) representaron 381 (39,0%) de los eventos adversos generales y fueron el tipo más común, seguidos por los eventos relacionados con un procedimiento quirúrgico o de otro tipo (297 eventos [30,4%]), eventos de atención al paciente, incluidas caídas y úlceras por presión (147 eventos [15,0%]) e infecciones asociadas a la atención sanitaria (116 eventos [11,9%]). Los eventos relacionados con un procedimiento quirúrgico u otro procedimiento tenían más probabilidades de ser calificados como potencialmente mortales, y las infecciones asociadas a la atención médica tenían más probabilidades de ser fatales. Los eventos de atención al paciente (57 de 147 eventos [38,8%]) y los eventos adversos de medicamentos (102 de 381 eventos [26,8%]) tuvieron más probabilidades de prevenirse que otros tipos de eventos. Sólo se identificaron 10 errores diagnósticos (p.ej., un diagnóstico tardío de sepsis o insuficiencia renal o un diagnóstico incorrecto de convulsiones) que dieron lugar a un evento adverso; Este número fue solo una pequeña fracción de todos los daños identificados.
En los 11 hospitales, las tasas de eventos adversos variaron de 15,1 a 47,0 eventos por 100 ingresos (Tabla S4). Los hospitales más grandes tuvieron tasas de eventos más altas que los hospitales más pequeños. Las tasas de eventos adversos prevenibles variaron de 0,9 a 10,9 eventos por 100 ingresos.
De todos los posibles eventos adversos adjudicados por los médicos, 194 se incluyeron en los cálculos de confiabilidad. La evaluación del acuerdo entre los adjudicadores con respecto a su confianza en que el daño fue causado por el manejo de la atención médica (según lo evaluado con el uso de la escala de confianza ordinal completa de seis puntos) dio lugar a un coeficiente kappa de 0,70 (IC del 95%, 0,59 a 0,81). La evaluación del acuerdo entre los adjudicadores con respecto a su confianza en que había ocurrido un evento adverso (según lo indicado por una puntuación de confianza de ≥4) dio lugar a un coeficiente de acuerdo de Gwet de 0,54 (IC del 95%, 0,41 a 0,66) y un acuerdo porcentual del 73,7%. La evaluación del acuerdo entre los adjudicadores en su confianza de que el evento adverso era prevenible dio lugar a un coeficiente de acuerdo de Gwet de 0,64 (IC del 95%, 0,54 a 0,75) y un acuerdo porcentual del 75,3%. En la Tabla S9 se proporcionan ejemplos de daños que no se consideraron eventos adversos causados por el tratamiento de la atención sanitaria.
Discusión
Evaluamos la frecuencia y los tipos de eventos adversos asociados a la atención médica aproximadamente tres décadas después del HMPS original y encontramos que los eventos adversos siguen siendo comunes y se pueden prevenir casi una cuarta parte de las veces. Se identificaron eventos adversos prevenibles en aproximadamente el 7% de todos los ingresos, y se identificaron eventos adversos prevenibles categorizados como graves, potencialmente mortales o mortales en aproximadamente el 1%. Los eventos adversos del fármaco fueron el tipo más común, seguidos de los eventos adversos relacionados con un procedimiento quirúrgico o de otro tipo, los eventos de atención al paciente como caídas y úlceras por presión, y las infecciones asociadas a la atención sanitaria. Los eventos de atención al paciente y los eventos adversos de los medicamentos fueron los eventos más probables de prevenirse.
La comparación directa de las tasas de eventos adversos con las de otros estudios es un desafío y justifica la consideración de varias advertencias. En parte debido a su enfoque en la negligencia, tanto el HMPS como el estudio de hospitales en Utah y Colorado incluyeron en sus evaluaciones eventos adversos que estaban presentes en el ingreso.1,2,4 En el estudio realizado por Landrigan y sus colegas, los datos de eventos adversos se evaluaron en 10 hospitales de Carolina del Norte durante un período de 6 años con el uso de la herramienta de activación global del Institute for Healthcare Improvement para medir eventos adversos; Su evaluación también incluyó eventos presentes en la admisión.5 Aunque se rastrearon tales eventos, no se contaron en los cálculos de nuestras tasas primarias porque estábamos evaluando la incidencia de eventos durante la hospitalización. Nuestro enfoque puede haber dado lugar a estimaciones conservadoras de las tasas de eventos. Además, en el HMPS y el estudio en Utah y Colorado, un evento adverso se definió como un evento que resultó en hospitalización prolongada, discapacidad en el momento del alta o muerte; en contraste, de manera similar a Landrigan y colegas, se utilizó una definición más inclusiva que contó el daño temporal del paciente como un evento adverso.
La capacidad de detectar ciertos tipos de eventos adversos, como las infecciones asociadas a la atención sanitaria, ha mejorado en el intervalo desde que se realizaron esos estudios. Además, ahora se incluyen varios eventos adversos nuevos, como la falta de tratamiento de los pacientes con eventos descompensadores (que no se rastrearon cuidadosamente en el HMPS original). Sin embargo, nuestra capacidad para medir muchos tipos importantes de eventos adversos de manera eficiente, confiable y continua sigue siendo limitada, y nuestros resultados subrayan la necesidad de desarrollar herramientas de medición prácticas. Por ejemplo, en nuestro estudio, identificamos solo 10 errores en el diagnóstico que condujeron a eventos adversos; El método de activación no es adecuado para encontrar este tipo de errores, y los diferentes enfoques, incluidos los que involucran el aprendizaje automático, pueden ser más efectivos.23
A nivel internacional, en una revisión sistemática publicada en 2008, de Vries y sus colegas encontraron que los eventos adversos ocurrieron en aproximadamente 1 de cada 10 admisiones en varios países, y casi la mitad de los eventos se consideraron prevenibles.6 Un metaanálisis internacional más reciente publicado en 2019 por Panagioti y sus colegas respaldó estos hallazgos.7 En la mayoría de los estudios, los eventos relacionados con un procedimiento quirúrgico o de otro tipo y los eventos adversos del fármaco fueron los más comunes. En la revisión de De Vries y colegas, en seis estudios, la mediana del porcentaje de eventos relacionados con un procedimiento quirúrgico o de otro tipo fue del 39,6%, y la mediana del porcentaje de eventos adversos del fármaco fue del 15,1%.6 En nuestro estudio, sin embargo, los eventos adversos del fármaco fueron más comunes que los eventos relacionados con un procedimiento quirúrgico u otro procedimiento (39,0% vs. 30,4%).
Un estudio reciente en el que se evaluaron las tendencias temporales en las tasas de eventos adversos mostró que las tasas han disminuido sustancialmente en el transcurso de la última década en general y específicamente para las infecciones asociadas a la atención médica, los eventos adversos de medicamentos y los eventos de atención al paciente, incluidas las caídas y las úlceras por presión, aunque este estudio rastreó solo una fracción de los eventos adversos de los medicamentos.24 Además, los desafíos y las tensiones en el sistema de atención médica creados por la pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019 parecen haber revertido estas tendencias, con aumentos sustanciales en las infecciones asociadas a la atención médica y los eventos de atención al paciente documentados en 2020.25
Incluso hoy en día, muchos hospitales estadounidenses dependen únicamente de la notificación voluntaria de eventos adversos, lo que resulta en un subconteo sustancial y, en algunos casos, informes engañosos de daño cero. La identificación de eventos adversos en los EHR en el futuro probablemente se realizará mediante la informatización de los desencadenantes y también mediante el aprovechamiento de la inteligencia artificial.26,27 Las herramientas comerciales que pueden identificar algunos tipos de daño en pacientes hospitalizados, incluidos los eventos adversos de medicamentos y las infecciones asociadas a la atención médica, ya están disponibles y se utilizan ampliamente, aunque se justifica una ampliación de los daños evaluados por estas herramientas. Además, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid actualmente exigen que se recopilen ciertas métricas para los pacientes hospitalizados.28,29
Este estudio tiene varias limitaciones. En primer lugar, los hospitales que se seleccionaron pueden no ser representativos de los hospitales en general, aunque se seleccionaron para incluir hospitales de diferentes tamaños. En segundo lugar, nuestra población de estudio incluyó más pacientes que tenían seguro privado y menos pacientes que tenían Medicare o Medicaid como su seguro primario, que la población general de pacientes hospitalizados en Massachusetts. En tercer lugar, es casi seguro que nuestro enfoque omitió algunos eventos adversos, y cuarto, el acuerdo entre los pares de adjudicadores fue justo.
Tres décadas después de que el HMPS llamara la atención sobre el tema del daño al paciente asociado a la atención médica, los eventos adversos en el hospital continúan siendo comunes, y aunque solo aproximadamente una cuarta parte de los eventos adversos identificados en este estudio se consideraron prevenibles, todos los eventos adversos afectan negativamente la atención médica y los resultados. En el transcurso de este intervalo de 30 años, la atención se ha vuelto más compleja, y las opciones diagnósticas y terapéuticas para tratar enfermedades y aliviar el sufrimiento humano han avanzado. El sistema de prestación de atención médica en sí ha cambiado drásticamente con el advenimiento de los EHR y el traslado de la atención compleja a sitios ambulatorios, lo que ha resultado en que los pacientes más gravemente enfermos sean tratados en hospitales de cuidados agudos. A pesar de los impresionantes avances en la ciencia médica, todavía tenemos importantes brechas en la seguridad del paciente.
La medición de los eventos adversos de manera confiable y eficiente y el desarrollo de enfoques estándar para la identificación y el enfoque en los eventos adversos prevenibles son fundamentales para apoyar a las personas encargadas de mejorar la seguridad. Algunos tipos de eventos adversos, como las infecciones asociadas a la atención médica, se pueden identificar de manera mucho más efectiva que otros, lo que sugiere la necesidad de mejorar el seguimiento de la rutina, especialmente para eventos como los eventos adversos de los medicamentos. Existe una variabilidad considerable entre los hospitales en las tasas de eventos adversos, con sitios más grandes con tasas de aproximadamente 40% o más; Este hallazgo sugiere que si los hospitales tuvieran datos más confiables y recopilados de manera más rutinaria, es posible que se pudiera mejorar la monitorización, se podrían reducir las tasas de eventos adversos y se podrían compartir estrategias de mejoría a través del estudio cuidadoso de las intervenciones. Otros elementos organizativos clave, como la cultura de seguridad y un liderazgo sólido con respecto a la seguridad y la calidad, también son necesarios para mejorar el rendimiento.
Nuestros hallazgos son un recordatorio urgente para todos los profesionales de la salud de la necesidad de una mejora continua en la seguridad de la atención que brindamos.
Este artículo publicado esta semana en el New England Journal of Medicine, merece el analisis de este blog y de sus lectores, sobre la importancia y la significación que siempre hablamos de probabilidad y no de certezas. Será necesario que formemos a nuevos médicos en digitalización, inteligencia artificial, genómica y biología molecular.
Estas nuevas tecnologías tienen el potencial de impactar significativamente en la atención al paciente, pero los médicos primero deben aprender cómo piensan y funcionan las máquinas antes de que puedan incorporar algoritmos en su práctica médica «.
Daniel Morgan, MD, MS, coautor del estudio y profesor de epidemiología y salud pública, Facultad de medicina de la Universidad de Maryland
El éxito de las nuevas tecnologías de soporte de decisiones clínicas (CDS) depende en gran medida de cómo los médicos interpretan y usan las predicciones de riesgo, según un artículo de perspectiva de la facultad de la Facultad de Medicina de la Universidad de Maryland. Los algoritmos de CDS, que incluyen calculadoras de riesgo y sistemas de inteligencia artificial, pueden ayudar a predecir resultados como la sepsis o la mejor terapia para pacientes con enfermedades cardíacas. Sin embargo, muchos médicos carecen de las habilidades necesarias para incorporar efectivamente estas herramientas en su práctica.
El artículo sugiere que la educación médica y la formación clínica deberían proporcionar una cobertura explícita del razonamiento probabilístico adaptado a los algoritmos CDS. Esto incluye la enseñanza de conceptos fundamentales de probabilidad e incertidumbre al principio de la escuela de medicina, así como también cómo evaluar críticamente y utilizar las predicciones de CDS en la toma de decisiones clínicas. Los estudiantes de medicina y los médicos también deben participar en el aprendizaje basado en la práctica mediante la aplicación de algoritmos a pacientes individuales y la comprensión de cómo las diferentes entradas afectan las predicciones. Además, se deben enfatizar las habilidades de comunicación para discutir la toma de decisiones guiada por CDS con los pacientes.
La Universidad de Maryland planea establecer un Instituto de Computación para la Salud (IHC) para educar y capacitar a los proveedores de atención médica en las últimas tecnologías. El instituto aprovechará la inteligencia artificial y otros métodos informáticos para mejorar el diagnóstico, la prevención y el tratamiento de enfermedades. La Dra. Katherine Goodman, coautora del artículo de perspectiva, se unirá al IHC y ayudará a liderar los esfuerzos para educar a los proveedores de atención médica sobre el uso de algoritmos. El instituto tiene la intención de ofrecer una certificación en ciencia de datos de salud y otras oportunidades educativas formales en ciencias de datos.
Katherine E. Goodman, J.D., Ph.D., Adam M. Rodman, M.D., M.P.H., and Daniel J. Morgan, M.D
Los sistemas de apoyo a la toma de decisiones clínicas (CDS, por sus siglas en inglés) proporcionan información o datos, generalmente en el punto de atención, para guiar la toma de decisiones clínicas y ayudar a mejorar la prestación de atención médica. A medida que el uso de estos sistemas ha crecido desde su introducción en la década de 1970, el alcance de sus aplicaciones clínicas ha cambiado. Mientras que inicialmente, CDS automatizó principalmente la provisión de «hechos» (por ejemplo, verificadores de interacción de medicamentos), muchos sistemas CDS actuales hacen predicciones algorítmicamente en condiciones de incertidumbre clínica. El CDS algorítmico asume muchas formas, desde una simple calculadora de riesgo derivada de la regresión hasta un sistema más complejo basado en el aprendizaje automático o la inteligencia artificial que opera en el registro electrónico de salud. La forma en que los médicos interpretan y actúan sobre las predicciones algorítmicas de CDS puede afectar sustancialmente la atención al paciente por ejemplo los sistemas de advertencia de sepsis utilizan datos en tiempo real para identificar a los pacientes en sepsis en etapa temprana antes de que la mayoría de los médicos detecten el deterioro clínico. Cuando los médicos actúan rápidamente sobre tales alertas de CDS, la probabilidad de supervivencia puede aumentar significativamente.
Sin embargo, los algoritmos CDS inexactos, sesgados o mal implementados pueden causar daño al paciente. Los algoritmos de sepsis que activan alertas frecuentes de falsos positivos pueden provocar el uso innecesario de antibióticos o, por el contrario, provocar «fatiga de alerta», lo que hace que los médicos no intervengan cuando sea necesario. Los falsos negativos o «errores» de CDS pueden hacer que los médicos pasen por alto a los pacientes que requieren tratamiento temprano. Dadas estas apuestas, el gobierno de los Estados Unidos recientemente tomó medidas sustanciales para garantizar que los algoritmos CDS sean seguros y efectivos para el uso clínico. La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) comenzó a regular muchos algoritmos CDS como dispositivos médicos, una medida que esperamos mejore su calidad, interpretabilidad y transparencia para la toma de decisiones clínicas en tiempo real.
Por separado, el Departamento de Salud y Servicios Humanos ha propuesto regular el sesgo en los algoritmos clínicos bajo las leyes antidiscriminatorias de atención médica. Creemos que este enfoque en los algoritmos CDS y las máquinas que los implementan podría representar un primer paso importante hacia asegurando que tales algoritmos mejoren significativamente la atención al paciente. El siguiente y más grande paso, sin embargo, requiere centrarse en los usuarios humanos: enseñar a los médicos cómo usar CDS de manera efectiva.
Fundamentalmente, los algoritmos CDS son modelos de predicción. Calculan la probabilidad de un resultado del paciente o estratifican a los pacientes por riesgo sobre la base de algún conjunto de variables de entrada (por ejemplo, edad, condiciones coexistentes o valores de laboratorio). Estas predicciones toman la forma de probabilidades, no de «respuestas» negras y blancas, aunque muchos médicos las tratan erróneamente como las últimas. Cuando el objetivo es el pronóstico, por ejemplo, «¿Es probable que este paciente con insuficiencia cardíaca tenga un evento adverso después del alta?», Es obvio que el resultado del CDS será una predicción incierta. Pero cuando se utilizan algoritmos CDS para el diagnóstico, sus resultados probabilísticos son inconsistentes con las concepciones de diagnóstico de la mayoría de los médicos.
En la educación y la práctica médica, el diagnóstico conserva su enfoque de larga data en la fisiopatología. La mayor parte de la instrucción en diagnóstico se lleva a cabo en cursos de fisiopatología o conferencias de casos e implica el uso de heurísticas como esquemas y guiones de enfermedades.
Las discusiones clínicas sobre la probabilidad a menudo se limitan a aforismos simplificados, como la navaja de Occam («Cuando escuches golpes de pezuñas, piensa en caballos, no en cebras») y el dicho de Hickam («Los pacientes pueden tener tantas enfermedades como quieran»). Aunque las construcciones fisiopatológicas y la heurística pueden ayudar a los médicos a razonar a través de la incertidumbre diagnóstica, no son la forma en que operan los algoritmos CDS. Los algoritmos son probabilísticos y requieren conceptualizar un diagnóstico dado como más o menos probable, al tiempo que conservan cierto grado explícito de incertidumbre. Aunque tal perspectiva probabilística es la base del diagnóstico basado en la evidencia y el razonamiento diagnóstico bayesiano, la instrucción en estos conceptos es limitada durante la educación médica y no ha llevado a mejoras en la aritmética de los médicos.3 A medida que los algoritmos CDS desempeñan un papel cada vez más importante en la atención clínica, la información probabilística será cada vez más crítica para la práctica diaria, al igual que la necesidad de interpretar las probabilidades rápidamente para la toma de decisiones clínicas. Por lo tanto, para preparar a los médicos de manera efectiva, la educación médica y la capacitación clínica tendrán que cubrir más explícitamente el razonamiento probabilístico adaptado específicamente a CDS (ver tabla). Primero, los estudiantes, aprendices y otros médicos pueden aprender que la probabilidad y la incertidumbre son aspectos fundamentales del diagnóstico y usar técnicas de visualización para hacer que el pensamiento en términos de probabilidad sea más intuitivo. Actualmente, incluso cuando los médicos usan probabilidades, sus estimaciones a menudo son inexactas y su comprensión de las características de rendimiento de las pruebas y algoritmos es deficiente.3 Para apoyar el uso en tiempo real de la información probabilística, al principio de la escuela de medicina, los estudiantes pueden practicar el trabajo con probabilidades e interpretar medidas de rendimiento como la sensibilidad y la especificidad, con la evaluación de estas habilidades en los exámenes de la junta. Debido a que la probabilidad es fundamental para gran parte de la medicina basada en la evidencia, mejorar las habilidades probabilísticas de los médicos ofrece beneficios más allá del CDS. En segundo lugar, con esta base probabilística en su lugar, los médicos pueden practicar la incorporación de la salida algorítmica en su toma de decisiones clínicas. Las predicciones de CDS requieren una evaluación crítica y un juicio clínico. Algunas instrucciones de diagnóstico basadas en la evidencia ya proporcionan conceptos fundamentales relevantes, como el cálculo de probabilidades previas y posteriores a la prueba y positivas y negativas. En la práctica, sin embargo, estos conceptos rara vez se enseñan como habilidades clínicas que podrían usarse en la toma de decisiones aceleradas.3 Las habilidades de razonamiento probabilístico requeridas para la interpretación de CDS también son lo suficientemente distintas de la interpretación de pruebas de diagnóstico como para requerir instrucción dedicada (ver diagrama de flujo). Los estudios de casos y el aprendizaje basado en la práctica pueden basarse en la capacitación actual y adaptarse al uso de algoritmos en entornos de práctica reales. Considere, por ejemplo, un algoritmo CDS para predecir si una infección del torrente sanguíneo es resistente a los antibióticos mientras se espera Cambios recomendados en la educación y capacitación médica para mejorar el razonamiento probabilístico y apoyar el uso efectivo de los algoritmos CDS.* Enfoques de recomendación para la implementación
Educación médica preclínica
Enseñar probabilidad en la escuela de medicina utilizando enfoques intuitivos y modernos
• Crear nuevos planes de estudio o acceder a currículos en línea que utilicen árboles de frecuencia naturales e iconos Matrices para visualizar la probabilidad de enfermedad y transmitir el concepto de que la probabilidad es fundamental para la medicina clínica.
• Integrar la instrucción en probabilidad y razonamiento probabilístico en todo el plan de estudios de la escuela de medicina, más allá de los cursos de diagnóstico. Enseñar razonamiento clínico probabilístico
• Enfatizar ejemplos prácticos de razonamiento probabilístico tanto en el uso de CDS como en el diagnóstico tradicional basado en la evidencia.
• Fomentar el uso de la formación gamificada para perfeccionar las habilidades de razonamiento probabilístico. Evaluar la probabilidad y las habilidades de razonamiento probabilístico
• Incluir preguntas clínicamente relevantes de interpretación probabilística de CDS en los exámenes de tablero y estantería de USMLE (en lugar de preguntas sobre definiciones). Enseñar conocimientos prácticos básicos y fundamentales sobre la implementación de CDS y EHR, relevantes para el uso clínico
• Integrar los conceptos básicos del aprendizaje automático en el plan de estudios, incluidas las discusiones sobre sesgos y equidad.
• Hacer explícita la interacción humano-tecnología que a menudo determina si se adopta un CDS.
• Discutir los principios del diseño centrado en el usuario de CDS que afectan si un algoritmo es aceptado y cómo se usa.
• Proporcionar una visión general simplificada de cómo funciona el CDS en el HCE clínico. Practicar la interpretación de la salida de CDS en el aprendizaje aplicado
• Desarrollar y utilizar escenarios de aprendizaje basados en problemas específicos de CDS que enfaticen los conceptos básicos: — Aplicación de algoritmos CDS a pacientes individuales. — Examinar cómo las diferentes entradas afectan a la predicción. — Discutir las posibles fuentes de sesgo en los algoritmos. — Interpretar los conceptos básicos de rendimiento del modelo. — Comunicarse con los pacientes sobre la toma de decisiones guiada por CDS. Capacitación clínica Reforzar la capacitación y aplicación probabilística
• Proporcionar recursos para incorporar la probabilidad en las discusiones de casos. Incorporar la interpretación de CDS en los currículos
• Desarrollar currículos longitudinales sobre la variedad y el uso de CDS. Reforzar el conocimiento práctico de la implementación de CDS y EHR, relevante para el uso clínico
• Incorporar principios algorítmicos básicos de CDS (por ejemplo, precisión y sesgo) en discusiones clínicas y estudios de casos del mundo real para dilucidar cómo la precisión o el sesgo de CDS pueden afectar la toma de decisiones clínicas.
• Incorporar conocimientos técnicos y evaluaciones de CDS (por ejemplo, cómo opera CDS en el EHR y dónde encontrar más información sobre las alertas de CDS) en las orientaciones clínicas para nuevos médicos. Incluir el conocimiento práctico de CDS en las competencias básicas de ACGME
• El ACGME requiere habilidades relacionadas con la medicina basada en la evidencia como parte de su competencia central en el aprendizaje y la mejora basados en la práctica; estos deben actualizarse para incluir explícitamente la interpretación de CDS.
* ACGME denota el Consejo de Acreditación para la Educación Médica de Posgrado, el apoyo a la decisión clínica de CDS, el registro electrónico de salud EHR y el Examen de Licencia Médica de los Estados Unidos de USMLE.
Resultados de pruebas microbiológicas.5 En un paciente con bacteriemia, el algoritmo podría tener una sensibilidad del 74% y una especificidad del 87% para la detección de resistencia a los antibióticos. Con una prevalencia de resistencia institucional del 15%, una bandera de alto riesgo transmitiría que la probabilidad (valor predictivo positivo) de infección resistente fue del 50%, y una bandera de bajo riesgo de que la probabilidad de infección susceptible (valor predictivo negativo) fue del 95%. Ante estas probabilidades, los médicos probablemente aceptarían las predicciones de CDS e iniciarían una terapia de espectro amplio o estrecho en consecuencia. Pero con una prevalencia de resistencia institucional del 30%, las probabilidades serían del 71% y 89%, respectivamente, y una bandera de bajo riesgo indicaría una probabilidad del 11% de que el paciente realmente tenga una infección resistente. Un componente fundamental del uso apropiado de CDS es reconocer que los valores predictivos algorítmicos positivos y negativos, y por lo tanto el significado de una salida de CDS dada, cambian con el contexto. Además, solo los médicos, no los algoritmos, pueden decidir si un riesgo del 11% de terapia ineficaz es aceptable; Los algoritmos no pueden reemplazar el juicio clínico. Ningún paciente individual es un paciente promedio. Los algoritmos tienen en cuenta muchos factores del paciente, por lo que los valores predictivos positivos y negativos de este algoritmo proporcionan probabilidades más matizadas que simplemente usar la prevalencia institucional para estimar el riesgo de resistencia. Pero los algoritmos nunca pueden incorporar todos los factores relevantes del paciente y el conocimiento clínico. Otro componente del uso efectivo de algoritmos es comprender sus limitaciones, considerando qué factores del paciente no incluyen o pueden haber pasado por alto (por ejemplo, infección resistente previa en un hospital fuera de la red). Esta evaluación, que también requiere juicio clínico, es el dial que ajusta el valor predictivo positivo o negativo de un algoritmo para establecer la probabilidad final de un paciente dado de un resultado. Este proceso es similar pero no idéntico a la interpretación de los resultados de las pruebas de diagnóstico, y los médicos pueden participar en el aprendizaje basado en la práctica, con ejemplos reales, para dominarlo. Los médicos no necesitan convertirse en expertos en matemáticas o ciencias de la computación para usar los algoritmos CDS de manera efectiva: los sistemas CDS automatizarán la mayoría de los cálculos y, cuando se implementan bien, proporcionarán interfaces fáciles de usar. Más bien, los médicos deben comprender en qué parte de la vía de toma de decisiones operan los algoritmos CDS individuales y cómo varios factores clínicos e institucionales cambiarán la interpretación de las predicciones resultantes. La presentación de informes sobre las características y métodos de rendimiento de los algoritmos, para los cuales las recientes acciones regulatorias de la FDA proporcionan incentivos, hará posible este tipo de interpretación razonada. Dados los avances tecnológicos y las mejoras de calidad y transparencia impulsadas por la reciente regulación federal de los Estados Unidos, los algoritmos de CDS se integrarán cada vez más en la atención clínica de rutina. Esperamos que, voluntariamente o no, la generación actual de aprendices utilice algoritmos CDS regularmente en su práctica. Este cambio traerá oportunidades poderosas para mejorar la atención, pero también inconvenientes, si se confía en los algoritmos de manera inapropiada. Para que CDS haga su trabajo de manera efectiva, necesitamos capacitar a los estudiantes de medicina en su uso. Algunas vías de pruebas de diagnóstico y algoritmos CDS. El diagnóstico requiere razonamiento bayesiano, que implica estimar la probabilidad de enfermedad previa a la prueba del paciente, ordenar pruebas de diagnóstico y estimar la probabilidad de enfermedad posterior a la prueba sobre la base de la probabilidad previa a la prueba, las características de rendimiento de la prueba y los resultados de la prueba. El ejemplo A describe los algoritmos de apoyo a la decisión clínica diagnóstica (CDS) que operan solo en el primer paso de este proceso para estimar la probabilidad de enfermedad previa a la prueba y guiar las decisiones de las pruebas de diagnóstico (por ejemplo, los criterios de Wells para la embolia pulmonar), mientras que el ejemplo B describe los algoritmos de CDS de diagnóstico que operan en los tres pasos, combinando la estimación de probabilidad previa a la prueba y algunos resultados de la prueba para estimar la probabilidad de enfermedad de un paciente (p. ej., sistemas de alerta de sepsis). Estos últimos algoritmos generalmente «disparan» en el registro médico electrónico sin el compromiso intencional del médico y guían las decisiones de tratamiento o las pruebas posteriores.
Vía de pruebas diagnósticas Algoritmos CDS de diagnóstico
El médico estima la probabilidad de enfermedad previa a la prueba A. CDS estima la probabilidad previa a la prueba de la enfermedad B. CDS combina la estimación de probabilidad previa a la prueba, los resultados de las pruebas y otras entradas para generar la probabilidad de enfermedad
2 del paciente. El médico ordena pruebas
3. La probabilidad de enfermedad posterior a la prueba se estima a partir de la probabilidad previa a la prueba, las características de la prueba y los resultados de la prueba La salida de CDS se convierte en la probabilidad previa a la prueba para la actualización secuencial ambos necesarios, serán pequeños y fáciles de implementar, pero otros requerirán cambios conceptuales en la forma en que enseñamos el razonamiento probabilístico a través de todas las etapas de la educació
Los biosimilares juegan un papel fundamental en la reducción del precio de los medicamentos recetados, con el potencial de ahorrar $180 mil millones en los próximos cinco años si Estados Unidos puede aumentar su uso sobre los productos biológicos de referencia. En comparación con Europa , la adopción de biosimilares en los EE. UU. ha sido tibia debido a varios obstáculos de mercado y de política. Como resultado, los pagadores y los consumidores están pagando de más por muchos tratamientos que podrían adquirirse a un costo significativamente menor. Y es probable que algunos pacientes renuncien por completo a la atención debido al precio persistentemente alto de ciertos medicamentos.
Afortunadamente, hay una serie de pasos específicos que los formuladores de políticas pueden tomar con el objetivo de aumentar la adopción de biosimilares y reducir el gasto. En este artículo, ofrecemos una serie de recomendaciones inspiradas en nuestro enfoque y éxito en el uso de biosimilares en Kaiser Permanente.
Biosimilares y obstáculos para la adopción
Los biosimilares son medicamentos aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) que son versiones muy similares de los productos biológicos originales (también conocidos como productos de referencia) y no muestran diferencias clínicamente significativas en cuanto a eficacia, seguridad, pureza y potencia. En comparación con sus productos de referencia, los biosimilares suelen ofrecer precios entre un 15 y un 35 por ciento más bajos .
Cuarenta y un biosimilares ahora están autorizados por la FDA, en comparación con solo 16 en 2018, lo que contribuye a este crecimiento exponencial en el potencial de ahorro. Este año llegarán más al mercado, incluidos múltiples competidores del producto de referencia Humira, un producto biológico utilizado para tratar la artritis reumatoide y otras enfermedades inflamatorias. Estos biosimilares son menos costosos que el precio de lista mensual actual de Humira de $ 6922 y brindan una competencia muy necesaria para un medicamento que ha disfrutado de 20 años de exclusividad en los EE. UU. y más de $ 200 mil millones en ingresos en todo el mundo desde su aprobación.
Sin embargo, una vez que los biosimilares están disponibles, varios factores retrasan su adopción. En primer lugar, los fabricantes de marca a veces difunden desinformación, por ejemplo, afirmando incorrectamente que los estándares de calidad del producto de referencia son más altos que los de los biosimilares. Esta táctica funciona: una encuesta de 2016 encontró que el 55 por ciento de los médicos en especialidades que tienen un alto uso de productos biológicos no creían que los biosimilares fueran seguros y apropiados para su uso en pacientes.
Los fabricantes también utilizan los reembolsos para ayudar a que sus medicamentos biológicos reciban y conserven una ubicación preferida en el formulario, incluso cuando ingresan al mercado medicamentos menos costosos, incluidos los biosimilares. Los fabricantes de biosimilares también pueden verse limitados por estas dinámicas de mercado: esto explica por qué Amgen, el fabricante de Amjevita, un biosimilar de Humira, anunció dos opciones de precio diferentes para su nuevo fármaco: un 5 % más bajo que el precio de lista de Humira y un 55 % más bajo que la lista de Humira . precio, siendo el producto de mayor precio favorable para los planes que no son compradores directos y, por lo tanto, no pueden beneficiarse de descuentos iniciales (a diferencia de hospitales y organizaciones como Kaiser Permanente que son compradores directos). En un mercado donde los reembolsos a menudo impulsan el posicionamiento del formulario, esta estructura de precios es necesaria para evitar que Amjevita esté en desventaja artificial debido a su precio de lista más bajo.
Finalmente, los cupones para pacientes son otra táctica para mantener el dominio de la marca. Aunque está prohibido en Medicare y Medicaid, los fabricantes continúan promocionando cupones para consumidores con seguro patrocinado por el empleador o cobertura del Mercado. La investigación y las investigaciones gubernamentales han demostrado que estas tácticas simplemente generan ingresos al mismo tiempo que limitan la competencia. Un estudio de economistas de Harvard, Kellogg y UCLAencontró que los medicamentos con cupones tenían un mayor crecimiento anual de precios (12-13 por ciento) que los medicamentos sin cupones (7-8 por ciento). Y después de que una alternativa genérica ingresó al mercado, los cupones llevaron a un aumento del gasto en medicamentos de marca de $30 a $120 millones por medicamento durante cinco años. Aunque algunos pacientes pueden beneficiarse a corto plazo mediante el uso de cupones, el impacto amplio y a largo plazo no es favorable para los pacientes en general.
El enfoque de Kaiser Permanente
Gracias al modelo integrado de prestación de atención y pago de Kaiser Permanente, nuestra organización está bien posicionada para evitar o superar algunos de los obstáculos descritos anteriormente. Hemos aumentado nuestro uso de biosimilares, un proceso que ha ahorrado millones y ayudado a mantener los costos más bajos para nuestros miembros. Aunque algunos elementos dentro de nuestro sistema son exclusivos de nuestro modelo integrado, creemos que nuestra experiencia, sin embargo, muestra lo que puede ser posible.
Principalmente, en nuestro sistema integrado, podemos aprovechar nuestro cumplimiento del formulario y poder adquisitivo para negociar directamente con los fabricantes de medicamentos el precio más bajo posible, lo que reduce los costos para Kaiser Permanente y nuestros pacientes. Como proveedor, farmacia y plan de salud en uno, nuestros incentivos también están alineados para comprar medicamentos al costo neto más bajo posible. Debido a que asumimos el costo total de un medicamento dentro de nuestro sistema integrado, no tenemos incentivos para comprar medicamentos de alto precio, incluso aquellos que se ofrecen junto con un reembolso sustancial, cuando hay disponibles opciones igualmente efectivas de menor costo.
A través de nuestro sistema integrado, tenemos un enfoque sencillo para la compra de medicamentos y el desarrollo de formularios. Nuestro modelo evita la mayoría de las complejidades y la opacidad presentes en otras relaciones tradicionales entre administradores de beneficios de farmacia y plan de salud, que se ven empañadas por decisiones de formulario basadas en reembolsos.
En segundo lugar, nuestros farmacéuticos clínicos y nuestros médicos colaboran para evaluar el valor clínico de cada medicamento y desarrollar nuestro propio formulario basado en evidencia. Kaiser Permanente ha investigado y evaluado exhaustivamente la efectividad y los resultados de seguridad en el mundo real de los biosimilares en comparación con su producto de referencia y ha encontrado repetidamente que los biosimilares son opciones seguras y efectivas.
Recientemente, por ejemplo, los investigadores de Kaiser Permanente demostraron que Mvasi era tan seguro y eficaz como el producto de referencia para el tratamiento real del cáncer colorrectal metastásico. Otro estudio de Kaiser Permanente demostró que cambiar a los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal del biológico Remicade al biosimilar Inflectra no resultó en un aumento del riesgo de empeoramiento de la enfermedad que requeriría atención aguda o conduciría al fracaso del tratamiento.
Debido a que nuestros prescriptores confían en el proceso, cumplimos con el formulario en un 95 por ciento. Nuestro sistema respalda la toma de decisiones clínicas diarias que no está influenciada por el reembolso de medicamentos, lo que facilita la prescripción financieramente neutral basada en la evidencia disponible. La alineación de nuestro plan de salud y las operaciones de farmacia facilita la toma de decisiones eficiente al considerar cambios en el formulario a medida que se dispone de nuevos medicamentos y evidencia.
Finalmente, hemos optado por restringir significativamente el marketing directo al médico por parte de los representantes de ventas de productos farmacéuticos. En cambio, los coordinadores de educación farmacéutica sobre medicamentos brindan activamente a nuestros prescriptores información imparcial, actualizada y basada en evidencia sobre medicamentos. Esto reduce significativamente la posibilidad de que los prescriptores vean información engañosa sobre los biosimilares.
éxito y ahorro
El uso de biosimilares por parte de Kaiser Permanente supera con creces el uso en todo el mercado, brindando tanto ahorros como terapias que cambian la vida de nuestros pacientes. Desde la última vez que escribimos sobre nuestra experiencia con los biosimilares hace cuatro años, el mercado de biosimilares ha crecido, al igual que nuestras tasas de adopción y ahorros.
Por ejemplo, usamos con éxito Inflectra , un biosimilar al producto de referencia Remicade, más del 90 % de las veces, según nuestros datos internos. En toda la industria, los biosimilares de Remicade solo han alcanzado una participación de mercado del 44 por ciento , aunque pueden ser aproximadamente un 18 por ciento menos costosos . Además, solo en 2019, según nuestros datos internos, logramos una adopción biosimilar del 90 % en solo dos meses para tres medicamentos contra el cáncer: Mvasi (biosimilar al producto de referencia Avastin), Kanjinti (biosimilar al producto de referencia Herceptin) y Truxima ( biosimilar al producto de referencia Rituxan), en comparación con el 70 % de adopción fuera de Kaiser Permanente, lo que resultó en un ahorro de costos de $140 millones.
En 2022, implementamos con éxito nuestros primeros dos cambios de biosimilar a biosimilar: convertimos a los miembros de Zarxio a Nivestym en junio de 2022 y de Truxima a Riabni en julio de 2022. Este año, cambiaremos al biosimilar Amjevita como preferencia tratamiento sobre Humira basado en la determinación de que no tiene una diferencia clínicamente significativa en seguridad y eficacia. Amjevita ofrece ahorros de costos significativos, con un precio de lista 55 por ciento menos que Humira.
En nuestro primer mes de usar Amjevita, hicimos la transición de cerca del 90 por ciento de nuestros miembros comerciales y de Medicare al medicamento, y obtuvimos ahorros significativos para nuestro sistema y nuestros miembros. En la mayoría de los casos, Amjevita se coloca en nuestro formulario en un nivel más bajo, lo que significa que la mayoría de nuestros miembros experimentarán costos de bolsillo más bajos. Nuestras estimaciones preliminares a partir de datos internos muestran que esta transición podría generar ahorros de $ 300 millones solo este año.
Lecciones para los formuladores de políticas
Mejore los incentivos de pago y cobertura
Primero, los legisladores deben examinar y abordar los incentivos de pago potencialmente insuficientes o perversos que alientan a los proveedores y planes de salud a preferir productos biológicos de referencia más costosos que biosimilares. Estos temas y discusiones de política son perennes, pero el Congreso puede tomar medidas más inmediatas al extender los pagos más altos de la Parte B de Medicare para biosimilares más allá del período temporal de cinco años previsto por la Ley de Reducción de la Inflación.
Además, tanto en Medicare como en los mercados comerciales, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid y los reguladores estatales deben modificar las reglas para permitir que los planes de salud realicen cambios en el formulario a mitad de año para eliminar los productos biológicos de referencia más costosos a medida que agregan biosimilares. Ampliar la ubicación preferida en el formulario para biosimilares, como lo estamos haciendo con Amjevita, es una herramienta fundamental para reducir los costos de desembolso de los pacientes e impulsar la adopción de biosimilares. Exigir que los planes de salud esperen meses para hacer estos cambios promueve el desperdicio.
Simplifique la intercambiabilidad
Cuando un biosimilar se designa como intercambiable, se puede sustituir por el producto de referencia en el mostrador de la farmacia (similar al protocolo para genéricos) cuando lo permita la ley estatal.
Estados Unidos es el único país del mundo con una designación de intercambiabilidad para biosimilares. A diferencia de Europa, Estados Unidos establece un estándar muy alto para que cualquier biosimilar alcance el estado de intercambiabilidad, lo que requiere una demostración de que en cualquier paciente dado, el biosimilar produce el mismo resultado clínico que produce el producto de referencia.
La FDA debe simplificar el proceso para garantizar que los fabricantes puedan obtener el estado de intercambiabilidad rápidamente al proporcionar flexibilidad regulatoria y no requerir estudios adicionales además de los requisitos de datos existentes que ya muestran biosimilitud.
Además, algunos estados también imponen restricciones irrazonables a la capacidad de los farmacéuticos para sustituir los biosimilares, incluso cuando se alcanza el alto estándar de intercambiabilidad.
Necesitamos que los legisladores estatales eliminen las barreras que permitirían la sustitución farmacéutica de biosimilares intercambiables. Por ejemplo, muchos estados tienen estatutos que permiten al prescriptor evitar la sustitución o requieren que los farmacéuticos notifiquen específicamente al paciente o al proveedor cuando se produce una sustitución. Estos obstáculos deben eliminarse y las leyes deben dejar claro que los farmacéuticos pueden sustituir productos intercambiables sin condiciones adicionales.
Apoye la información imparcial sobre los biosimilares
Hay pocos recursos imparciales sobre los biosimilares fácilmente disponibles para los prescriptores para contrarrestar la narrativa engañosa de que los biosimilares son inferiores . Los formuladores de políticas deberían ayudar a aumentar el acceso a los datos clínicos sobre los biosimilares y los recursos educativos imparciales que ayudarán a infundir confianza tanto en los médicos como en los pacientes. Y pueden tomar medidas enérgicas contra la desinformación sobre los biosimilares. La reciente colaboración entre la FDA y la Comisión Federal de Comercio para realizar este tipo de trabajo es un comienzo prometedor , y esperamos ver que estas agencias tomen más medidas en los próximos meses.
Por supuesto, hay varias otras soluciones de política que el Congreso debe abordar para, en última instancia, igualar el campo de juego y reducir el precio de los medicamentos recetados, como abordar la reforma de patentes y abordar los acuerdos de pago por demora. Aunque estos son los primeros días, nos alienta que estas conversaciones estén sucediendo en este Congreso.
Tomar acción
Todos los pacientes deben tener acceso a los medicamentos asequibles y de alta calidad que necesitan, y mejorar el acceso a los biosimilares es un paso fundamental para lograr estos objetivos. Si queremos superar las muchas barreras para la entrada y adopción de biosimilares en el mercado, los legisladores estatales y federales deben tomar medidas
El costo per cápita de los medicamentos recetados es el más alto de los EE. UU., con un gasto de más de USD 600 000 millones en 2021, con un aumento de más del 7 % anual.De este costo, la mayoría se destina a medicamentos biológicos que tienen el monopolio por 12 años. para recuperar su inversión de miles de millones de dólares. Dado que las ventas en los EE. UU. aportan más del 60 % de los ingresos globales de nuevos medicamentos y no hay controles de precios en los EE. UU., es comprensible por qué la entrada de nuevos medicamentos está motivada en los EE. UU. Desde 2002 hasta 2021, se introdujeron 883 nuevas entidades moleculares a nivel mundial, de las cuales 779 están disponibles en EE. UU.
El éxito de los medicamentos genéricos en la reducción del costo para los pacientes condujo a la legislación que permite que se aprueben copias de medicamentos biológicos, biosimilares, utilizando una ruta abreviada, aunque aún más compleja y costosa que los medicamentos químicos, lo que requiere una comparación de los atributos relacionados con el producto y el proceso, la farmacología clínica y la eficacia clínica. La legislación de los EE. UU. (BPCIA) se modificó recientemente para reemplazar los requisitos de pruebas de «toxicología animal» por «no clínicas», y son inminentes otros cambios que podrían reducir la carga de costos del desarrollo de biosimilares en los EE. UU.
Se suponía que los biosimilares se adoptarían rápidamente para generar los ahorros prometidos de miles de millones de dólares. En la Figura 1 se muestra una tendencia global de adopción de biosimilares , que compara la cuota de mercado como porcentaje de las unidades aportadas por los biosimilares con el descuento en comparación con el precio del producto de referencia en 24 países europeos y EE. UU. Nueve países europeos mostraron una adopción del 90 % o más, todo relacionado con la caída de precios y las reducciones de precios más bajas que produjeron la mayor adopción del mercado en algunos casos.
Figura 1 Comparación de cuota de mercado como porcentaje de unidades aportadas por los biosimilares con el descuento del precio del producto de referencia en 24 países de Europa y EE.UU. Datos europeos [ https://www.iqvia.com/-/media/iqvia/pdfs/library/white-papers/the-impact-of-biosimilar-competition-in-Europe-2021.pdf ]. datos de EE. UU. [Barclay Global Pharmaceuticals; Farmacéutica especializada de EE. UU. Septiembre de 2022.] Los datos de EE. UU. se basan en productos de filgrastim, pegfilgrastim, trastuzumab, infliximab y bevacizumab hasta el tercer trimestre de 2022
La adopción en los Estados Unidos fue impredecible ( Figura 2 ); infliximab y rituximab mostraron la mayor caída de precios, ambos productos introducidos por Amgen, la compañía de biotecnología más grande. Sin embargo, la reducción del precio (como unidades porcentuales) no se correlacionó con la reducción del precio porcentual en los EE. UU. ( Figura 3). Filgrastim, el producto de menor precio, obtuvo la mayor participación de mercado. Por el contrario, pegfilgrastim, el producto de mayor precio, ganó solo una participación de mercado más pequeña como biosimilares, a pesar de ofrecer un descuento mayor del 37 % que el descuento de los biosimilares de filgrastim. Una lección aprendida de estos datos es que, a menos que la caída del precio sea superior al 80%, la adopción del mercado no está correlacionada; solo puede ser aportado a los sistemas de distribución en Europa donde estos productos se compran bajo un sistema de licitación; en EE.UU. se debe a la intromisión de los Pharma Benefit Managers (PBM) ya la percepción mal concebida de la seguridad y eficacia que enseñan las empresas de productos de referencia. Para mejorar la adopción de biosimilares, debemos identificar los cimientos de estos obstáculos y elaborar un plan para eliminarlos.
Figura 2 Reducción porcentual del WAC de los biosimilares en EE. UU. El WAC no incluye descuentos por ventas brutas-netas. [Fuente: https://www.iqvia.com ; https://www.cms.gov ].
Figura 3 Comparación del porcentaje de reducción del precio del WAC y el porcentaje de adopción de biosimilares en EE. UU. El precio de WAC no incluye los descuentos de GTN. El producto de referencia se califica como 1.0.
Figura 4 Las cuatro riendas están haciendo retroceder la adopción de biosimilares y obras de arte creadas por la plataforma Open AI, DALLE-2. ( https://openai.com/product/dall-e-2 ).
Contención de costos
La implementación de planes para superar los obstáculos anteriores comienza con una comprensión clara del costo razonable de los medicamentos biológicos en función de los costos involucrados en el ciclo de desarrollo y distribución, teniendo en cuenta que la introducción de biosimilares es reducir el costo de los medicamentos biológicos para los pacientes.
tabla 1muestra el costo que el CMS reembolsa por anticuerpos monoclonales o conjugados de fármaco-anticuerpo, que oscila entre aproximadamente $25 millones y aproximadamente $4000 por gramo; los precios públicos son aún más altos. La mayoría de los productos de referencia se venden por productos de referencia a $10-12 000 por gramo. Las citoquinas en dosis más bajas como el filgrastim cuestan entre $650 000 y $1,3 millones por gramo, en comparación con su costo de producción de $1000-$3000.
Distribución
Este costo per cápita de productos farmacéuticos a $ 1400 es el más alto en los EE. UU.,57 atribuido en parte a la complejidad del sistema de distribución que permite manipulaciones por parte de los PBM. El 26 de enero de 2023, se presentó en el Senado un proyecto de ley, Ley de Transparencia de Administradores de Beneficios de Farmacia de 2023, “para prevenir actos o prácticas desleales y engañosas y la difusión de información falsa relacionada con los servicios de administración de beneficios de farmacia para medicamentos recetados y para otros fines” .58 Además, 42 Informes de comités Los proyectos de ley 59 y 100 en el Congreso de los Estados Unidos identifican y critican el papel de los PBM.60 Sin embargo, la posición política de los PBM los mantiene en juego y sigue siendo un obstáculo importante para permitir la adopción de biosimilares.
Para superar estas limitaciones, organizaciones sin fines de lucro como CivicaRx han realizado varios esfuerzos. y los gobiernos estatales como California, planificando su suministro de medicamentos biológicos al menor precio, recorriendo los canales de distribución. En una escala más amplia, los esfuerzos de Mark Cuban para eliminar todos los canales de distribución están comenzando a mostrarse muy prometedores y tienen la mejor oportunidad de reducir significativamente los precios de los biosimilares.
En la UE, donde la mayoría de los países han socializado la medicina, los costos son mucho más bajos, pero también tienen problemas con las ofertas y los precios justos de los productos farmacéuticos.
Partes interesadas
Cuando los biosimilares ingresaron al mercado estadounidense en 2015, muchas partes interesadas comenzaron a promover los biosimilares para mejorar su adopción. Estos esfuerzos incluyen educar a los prescriptores y pacientes que pueden haber fracasado. La FDA declara que “los biosimilares no tienen ninguna diferencia clínicamente significativa con sus productos de referencia”. Impulsar esta declaración plantea la cuestión de la credibilidad de la FDA; ¿Por qué es necesario aclarar si esto es un hecho? La FDA ha desarrollado varias plataformas educativas, y las afirmaciones de seguridad y eficacia deben dejarse en manos de la FDA, no de los equipos de marketing ni de las asociaciones de la industria.
Las afirmaciones de ahorro también son redundantes, ya que esta es la principal razón para llevar los biosimilares al mercado. Un estudio reciente de RAND Corporation estima que los biosimilares podrían ahorrar $38.4 mil millones en cinco años si se optimiza su costo.Citación65 No debe ser noticia; en cambio, debería plantear una pregunta, ¿por qué tan poco? Casi suena como promover el uso de biosimilares para reclamar más ahorros; debe ser evidente para los pagadores. Sin embargo, rara vez se habla de que los genéricos químicos ahorren miles de millones de dólares.
Competencia
Las expectativas de un descuento del 80% al 90% en biosimilares ahora parecen descabelladas, tal y como ha salido en varios países europeos. Hubo una gran expectativa de que las empresas indias y chinas ingresaran a la carrera, que ahora se ha enfriado. debido principalmente al cumplimiento deficiente de cGMP por parte de las empresas indias más calificadas, incluida Biocon, que obtuvo la aprobación de la FDA para su producto de insulina. Lo que mantiene alejadas a las empresas indias es la reputación de sus productos biosimilares si se los juzga en función de las pautas reglamentarias de la India, que son muy laxas y, a menudo, sin sentido. Por lo tanto, según estas pautas, los más de 100 biosimilares comercializados en la India requerirán una reelaboración completa, una carga de costos que las empresas necesitarán más dinero para pagar.
Otra fuente de biosimilares de menor costo podría provenir de China, que está expandiendo rápidamente su base biotecnológica. Sin embargo, la necesidad de un camino regulatorio sólido para cientos de biosimilares desarrollados en ChinaCitación73 les impedirá ingresar a los EE. UU.Citación74 Hasta que China adopte directrices de armonización mundial para biosimilares. La FDA también ha golpeado a otros competidores no estadounidenses como Alvotech,Citación75 reduciendo el número de competidores potenciales. Por ahora, las principales farmacéuticas que controlan los biosimilares de EE. UU. continuarán agregando más biosimilares, y los descuentos probablemente serán como máximo del 50 % durante muchos años.
Conclusión
La adopción de biosimilares requiere que sean asequibles, el objetivo principal exigido por la EMA76 y la FDA.77Ambas agencias han realizado cambios y revisiones significativos en sus pautas, pero se necesitan muchos más para eliminar los estudios redundantes comprobados. El historial impecable de seguridad y eficacia de los biosimilares aprobados desde que comenzó su aprobación hace 18 años es la mejor evidencia de que las agencias reguladoras moderarán las pautas de aprobación hasta el punto en que las pequeñas y medianas empresas ingresarán al mercado. Se espera que los costos de desarrollo bajen a menos de $ 30 millones para productos donde no se requieren estudios de Fase III a $ 50 millones donde sí, con un amplio margen basado en las indicaciones; los medicamentos oncológicos con pruebas de eficacia forman el desarrollo de mayor costo. Además, la disponibilidad de tecnologías más nuevas que pueden detectar fácilmente diferencias significativas hace plausible que el costo de desarrollo se reduzca significativamente.
Los desarrolladores también son responsables de reducir el costo del desarrollo mediante la adopción de una mejor ciencia, una planificación racional y sistemática, y aprovechando la subcontratación que ahora está disponible para el desarrollo y suministro comercial de biosimilares.
Asociaciones industriales como el Consejo de Biosimilares,78 Asociación de Medicamentos Asequibles,79 Asociación Internacional de Genéricos y Biosimilares,80 Consorcio de Inteligencia Colectiva de Biológicos y Biosimilares,81 Consejo Británico de Biosimilares,82 Asociación de Genéricos y Biosimilares,83 Medicamentos para Europa,84 Asociación Danesa de la Industria de Medicamentos Genéricos y Biosimilares,85 Biosimilares Canadá,86 y otros consorcios de partes interesadas se centran erróneamente en promover los biosimilares entre prescriptores y pacientes. Este papel debería dejarse en manos de la FDA.87 Con el tiempo, todas las preocupaciones desaparecerán si comienzan a educar a los desarrolladores y a trabajar con las agencias reguladoras para racionalizar las pautas de aprobación. En cambio, los millones de dólares gastados en publicidad promocional de que los biosimilares ahorrarán dinero deberían gastarse en mejorar la ciencia, crear proyectos colaborativos y optimizar las asociaciones. La FDA ha otorgado millones de dólares en subvenciones para mejorar las pruebas de biosimilares y crear pruebas de que es posible que no se requieran pruebas de eficacia clínica; las partes interesadas deberían financiar dicha investigación.
Los sistemas de distribución en los EE. UU. y Europa continúan siendo un impedimento importante que también debería ser una prioridad para las partes interesadas a superar. Hay varios proyectos de ley en el Senado para controlar el poder de los Administradores de Beneficios Farmacéuticos (PBM), que son los principales responsables de mantener los precios no competitivos; se mantiene en la UE, donde la burocracia del negocio de licitaciones aún no ha dado un resultado consistente.
Sin embargo, a pesar de todos los obstáculos, restricciones, políticas y dudas, los puntos de inflexión para los biosimilares son inminentes y pronto se producirá un cambio significativo.88 a medida que los precios caen y los mercados se expanden. Es sólo aparente y anticipado.
Todas las preocupaciones y vacilaciones de los pagadores se evaporarán cuando los precios bajen entre un 70 y un 80%. Gary Kaspárov dijo, «al final del día, todo se trata de dinero», lo que se aplica de manera más adecuada a los biosimilares.89 Pero eso está sucediendo de manera diferente a lo esperado. La Figura 4 resume la importancia relativa de todos los impedimentos. Sorprendentemente, los obstáculos regulatorios a los que se culpa con mayor frecuencia son los que menos preocupan.
Dr. Rahul Vanjani, Neha Reddy, MPH, Nicole Girón, MS, Eric Bai, Licenciado en Ciencias, Sara Martino, MPA, Megan Smith, MSW,Suzanne Harrington-Steppen, JD, y M. Catherine Trimbur, MD
Nota del blog: Los determinantes sociales de la salud (SDOH) son las condiciones en los entornos donde las personas nacen, viven, aprenden, trabajan, juegan, adoran y envejecen que afectan una amplia gama de resultados y riesgos de salud, funcionamiento y calidad de vida.
Debemos destacar cinco dominios: la estabilidad económica, la vivienda y el lugar donde vive. Acceso y calidad de educación. Contexto social y comunitario. Acceso y calidad de atención médica. En Argentina 4 de cada diez personas viven en la pobreza y 6 de cada diez niños. Muchas personas, que trabajan no logran cubrir sus necesidades. Las personas con niveles más altos de educación tienen más probabilidades de ser más saludables y vivir más tiempo. Healthy People 2030 se enfoca en brindar oportunidades educativas de alta calidad para niños y adolescentes, y en ayudarlos a que les vaya bien en la escuela. Healthy People 2030 se enfoca en mejorar la salud al ayudar a las personas a obtener servicios de atención médica oportunos y de alta calidad. Los vecindarios en los que vive la gente tienen un gran impacto en su salud y bienestar. Las relaciones e interacciones de las personas con familiares, amigos, compañeros de trabajo y miembros de la comunidad pueden tener un gran impacto en su salud y bienestar.
Una tarde de enero de 2021, en un centro de salud comunitario en el sur de Providence, Rhode Island, el Sr. D. se cubrió la cara con las manos y gentilmente se declaró como muerto. Su madre, el centro de su universo, había hecho la transición al hospicio a principios de semana. El Sr. D. trabajaba tan incansablemente como siempre para satisfacer todas sus necesidades, incluso cuando el objetivo de la atención evolucionó de mantenerla con vida a ayudarla a morir.
Habían vivido juntos en su apartamento subvencionado de una habitación la mayor parte de su vida adulta. De hecho, ella lo había agregado al contrato de arrendamiento solo unos años antes debido a su doble papel como hijo y cuidador. Pero su vida estuvo a punto de dar un vuelco porque el edificio protegido donde vivían estaba destinado a personas mayores y personas con discapacidad. Dado que el Sr. D. no era considerado ninguno de los dos, tendría que mudarse después de la muerte de su madre. Sus antecedentes penales, raza y falta de ingresos lo miraron a la cara, como si lo desafiaran a intentar presentar una solicitud de vivienda. Comprendió que sus opciones de vivienda estable estaban severamente limitadas.
La inseguridad de la vivienda es uno de los factores de riesgo social más comunes que afectan la salud en los Estados Unidos, 1-4 y el creciente reconocimiento de este hecho ha llevado a algunos sistemas de salud a asumir un papel más activo para tratar de abordar las necesidades de vivienda de los pacientes. 5-7 Pero la realidad de que la inseguridad de la vivienda es una condición causada por las fuerzas duales y cruzadas del racismo y el capitalismo 8-12 hace que la defensa y el apoyo a la vivienda sean abrumadores tanto para los sistemas de atención médica como para los médicos, ya que ninguno de los dos puede cambiar la política social por sí solo. Los sistemas de atención médica que han tenido cierto éxito en el uso de la vivienda como una intervención de salud se han visto obligados, en cierto sentido, a pasar por alto las estructuras existentes y alojar directamente a sus propios pacientes invirtiendo en viviendas o pagando subsidios.5
Tal inversión directa es controvertida, 13 y una estrategia más común es simplemente evaluar a los pacientes por inseguridad de vivienda en entornos clínicos. Una plétora de investigaciones sobre la detección de necesidades sociales muestra que, en general, es bien recibida por los pacientes. 14 Los investigadores también han investigado el impacto de conectar a los pacientes que dan positivo con servicios externos. Recientemente, una solución que ha generado un interés sustancial es la tecnología lista para usar que permite al personal del sistema de salud investigar organizaciones comunitarias y derivar pacientes a ellas. Por ejemplo, los pacientes que dan positivo por inseguridad en la vivienda pueden ser remitidos electrónicamente a una agencia de servicios sociales especializada en vivienda. 15,16
Si bien este enfoque tiene buenas intenciones y puede funcionar en comunidades con un campo de servicios de vivienda altamente organizado y con buenos recursos, 17 la mayoría de las veces significa pasar la responsabilidad a otras entidades, a menudo organizaciones comunitarias sin fines de lucro, que deben lidiar con las realidades. de un sistema de vivienda complicado por la falta de existencias de viviendas asequibles, la falta de viviendas de apoyo permanentes, el estigma de los propietarios y otros problemas. La investigación que emplea un marco de ciencia de implementación para estudiar la detección de necesidades sociales ha encontrado de manera similar que la idoneidad de la detección depende de la disponibilidad de recursos comunitarios para abordar las necesidades sociales identificadas. 18Además, los estudios del enfoque de detección y derivación, y la evidencia anecdótica de nuestro sistema de salud y otros, revelan que menos del 25 % de las derivaciones generadas por los sistemas de salud a organizaciones comunitarias se persiguen, incluso cuando se emplea tecnología de ciclo cerrado. (para que tanto la organización remitente como la organización respondedora accedan al mismo software). 19,20 Por lo tanto, los sistemas de salud eventualmente tendrán que lidiar con las limitaciones de las estrategias de detección y derivación, especialmente cuando muchos comiencen a invertir en tecnologías listas para usar destinadas a facilitar el proceso. 6
Pero hay otros caminos que se pueden accionar de inmediato, y la inmediatez es importante para los sistemas de salud que están ansiosos por abordar la equidad en salud y el antirracismo. Los sistemas de salud pueden desempeñar, y han desempeñado, papeles importantes en la defensa de alto nivel con respecto a políticas a nivel de sistemas que involucran esfuerzos sostenidos y transversales por parte de organizaciones de atención de la salud, legisladores, grupos de defensa y otros. Pero aquí nos enfocamos en el médico como un «burócrata de nivel de calle» y consideramos cómo parchear, no arreglar, los sistemas rotos para los pacientes por medio de la defensa en el terreno. Como Elvin Geng describe el concepto, un burócrata de nivel de calle es alguien en primera línea que ejerce “una tremenda discreción en sus decisiones”. 21Geng explica, “cuando un paciente llega 15 minutos tarde a una cita, decidimos si lo apretamos o lo reprogramamos… Estas decisiones tienen efectos particularmente significativos en las personas cuyas circunstancias las hacen más vulnerables”.
La noción de que los médicos deberían considerar la posibilidad de intervenir para abordar las necesidades sociales genera resistencia de muchas variedades, incluidas las objeciones de que los médicos no están adecuadamente equipados para desempeñar este papel. Pero, de hecho, los médicos están equipados de manera única para abordar necesidades sociales particulares; de hecho, algunos recursos solo se pueden desbloquear con su aporte. Por lo tanto, es responsabilidad de los médicos y, por extensión, de los sistemas de salud, comprender el poder único que tienen con respecto a la atención social, un poder que se extiende más allá de la detección y la derivación a la intervención en el lugar. Aunque este poder discrecional no debe exagerarse (sin duda es necesario un cambio estructural de alto nivel), históricamente los sistemas de salud han subestimado y subutilizado su poder para lograr un cambio social positivo en el mundo de sus pacientes.
El papel de la atención contextualizada
Los médicos se han centrado tradicionalmente en los aspectos biomédicos de la atención. Pero cuando no logran comprender y reconocer el contexto holístico de la vida de un paciente, a menudo establecen objetivos que son discordantes con los del paciente. 22Por ejemplo, cuando un paciente tiene un aumento significativo en el nivel de hemoglobina glucosilada debido a numerosos obstáculos para controlar la salud, y el paciente no puede administrarse insulina de manera constante, un médico que revisa los resultados del glucómetro puede sentir que la única herramienta disponible es aumentar la dosis de insulina. , aunque el paciente todavía no podrá tomarlo según lo prescrito. Cuando el médico hace esta recomendación de todos modos, y el patrón continúa durante años, el paciente eventualmente puede dejar de asistir a las citas, sintiendo que si el médico no está dispuesto a considerar las prioridades más apremiantes del paciente, no tiene sentido involucrarse en la atención. Los médicos pueden sentirse impotentes por su falta de progreso con tales pacientes,
La contextualización es fundamental para la prestación de atención porque amplía el papel del médico de un papel estrictamente biomédico a uno que tiene en cuenta al paciente en su totalidad. La contextualización de la atención proporciona tanto un marco conceptual como una estrategia práctica basada en la evidencia para identificar y abordar los desafíos que son relevantes para la planificación de la atención durante un encuentro médico de rutina; la investigación ha sugerido que el número necesario a tratar para mejorar los resultados de salud con este enfoque es seis. 23La contextualización involucra un proceso de cuatro pasos: reconocer indicios de que los pacientes están luchando con factores en sus vidas que complican su capacidad para manejar su atención, hacer preguntas de alto rendimiento, identificar oportunidades para intervenir e incorporar la información en un formato individualizado (es decir, contextualizado). ) Plan de cuidado. Sorprendentemente, también se ha encontrado que no alarga las visitas. 24
En el caso del Sr. D., las pistas eran obvias. Estaba pálido y al borde de las lágrimas. “Voy a perder a mi madre y me voy a quedar sin hogar”, le dijo a su médico. «No se que hacer.»
Antes de que el médico desviara la mirada de la computadora al Sr. D., notó que su nivel de hemoglobina glicosilada había regresado al 10,2 %, un aumento sustancial con respecto al trimestre anterior. Ella había entrado en la sala con la intención de hablar sobre el control de la diabetes, pero esa agenda claramente no se alinearía con las metas del Sr. D. Así que dio un giro y optó por contextualizar la atención.
«Señor. D, lo siento. Sé cuánto significa tu madre para ti. Tiene suerte de tener un hijo tan cariñoso y amoroso”. Luego buscó abordar la agenda que sabía que él compartiría: la vivienda. «¿Quieres quedarte en el departamento de tu madre después de que muera», le preguntó, «o prefieres mudarte a otro lado?»
Intervención Clínica para la Prestación de Atención Social
Una de las razones que los médicos dan a menudo para no intentar obtener información contextual es que sienten que hacerlo es inútil, que de todos modos no podrían ayudar mucho. Las causas a nivel social del racismo estructural, la pobreza y otros impulsores de la inequidad pueden hacer que los médicos se sientan impotentes y resignados a centrarse en los aspectos estrictamente biomédicos de la atención. Sin embargo, se pueden desbloquear muchos recursos sociales invaluables para los pacientes con el aporte y la firma de un médico. Desafortunadamente, la información sobre estos recursos no se ha integrado ni en la educación médica ni en los marcos actuales para la medicina antirracista y la equidad en salud. La noción de que los médicos no deben participar en la provisión de atención social ha significado que la mayoría de los médicos estadounidenses nunca se enteren del inmenso poder que les han conferido los gobiernos federal y estatal.
Una excepción importante son los médicos que ejercen en sitios respaldados por una asociación médico-legal (MLP). Como algunos de nosotros hemos descrito, “las MLP implican incorporar expertos en asistencia legal civil en el equipo de atención médica para identificar fallas en la protección de los derechos civiles de los pacientes e involucrar a los proveedores de atención médica en las intervenciones apropiadas”. Se ha demostrado que 25 MLP son efectivos para ayudar a los pacientes con necesidades legales insatisfechas, tanto en atención primaria como en entornos clínicos especializados, como cirugía traumatológica y cuidados paliativos. 26,27 Pero aunque pueden mejorar varios resultados sociales y reducir el uso de cuidados intensivos, los MLP pueden requerir muchos recursos y, por lo tanto, solo sirven a un pequeño porcentaje de la población de EE. UU. 28-30Difundir el conocimiento que los MLP aportan al sistema de salud sobre el poder de la documentación médica requiere que los médicos aprendan y acepten su propio papel en la prestación de atención social.
“Por supuesto que quiero quedarme en el departamento de mi mamá”, exclamó el Sr. D. “Es vivienda protegida. Estaría loco si me fuera. Sabes que no tengo ningún ingreso”.
Cuando el médico asintió, imprimió y firmó un formulario federal estandarizado para uso médico titulado «Verificación de discapacidad del Departamento de Vivienda y Desarrollo Urbano de EE. UU. (HUD)». El formulario había tardado menos de 3 minutos en completarse e imprimirse.
Ella se lo entregó. “Señor D., este formulario le permitirá quedarse en el apartamento después de que muera su madre. Como sabe, he apoyado su decisión de solicitar la discapacidad durante años, pero debido a que la Administración del Seguro Social no le ha otorgado la discapacidad, actualmente no está calificado para vivir solo en el complejo de viviendas subsidiadas. Al firmar este formulario, utilizo mi juicio clínico para declararlo discapacitado a los fines del Departamento de Vivienda y Desarrollo Urbano de los EE. UU. porque sabemos que hay muchas personas como usted que podrían beneficiarse de los beneficios por discapacidad que la Administración del Seguro Social actualmente no tiene en cuenta. .” 31
El modelo de atención que siguió este médico se basa en el enfoque de detección y derivación mediante el uso de un nuevo paradigma que llamamos «evaluación e intervención». En este enfoque mejorado, los pacientes son evaluados en busca de problemas relacionados con los determinantes sociales y estructurales de la salud, como lo harían en el modelo de detección y derivación. Pero en lugar de proporcionar a los pacientes elegibles una lista de recursos o remitirlos a un navegador (p. ej., un trabajador social o un trabajador de salud comunitario) o una organización comunitaria, el paradigma de detección e intervención incluye oportunidades para la intervención directa. Dependiendo de la respuesta del paciente a una pregunta en particular, el médico puede generar una solución para satisfacer una necesidad social identificada. Las listas de recursos y las referencias siguen siendo parte del conjunto de soluciones, al igual que la referencia a un MLP, si hay alguno disponible. Pero el libro de jugadas también contiene soluciones que facultan al médico para intervenir directamente para abordar las preocupaciones de los pacientes, por lo que la promoción se produce a nivel de la relación médico-paciente. Por ejemplo, la respuesta de un paciente puede dirigir a un médico a una plantilla de carta especialmente diseñada que requiere la entrada y la firma del médico antes de entregarla al paciente. Muchos sistemas de salud ya utilizan la documentación generada por el médico para apoyar a los pacientes, no requiere recursos o personal adicionales y se ajusta al alcance de las habilidades de los médicos. la respuesta de un paciente puede dirigir al médico a una plantilla de carta especialmente diseñada que requiere la entrada y la firma del médico antes de entregársela al paciente. Muchos sistemas de salud ya utilizan la documentación generada por el médico para apoyar a los pacientes, no requiere recursos o personal adicionales y se ajusta al alcance de las habilidades de los médicos. la respuesta de un paciente puede dirigir al médico a una plantilla de carta especialmente diseñada que requiere la entrada y la firma del médico antes de entregársela al paciente. Muchos sistemas de salud ya utilizan la documentación generada por el médico para apoyar a los pacientes, no requiere recursos o personal adicionales y se ajusta al alcance de las habilidades de los médicos.
Al finalizar la cita, el médico del Sr. D. inició sesión en el registro de salud electrónico para completar la nota de su visita. Señaló que el Sr. D. calificaba como discapacitado funcional y correría el riesgo de quedarse sin hogar si no se le otorgaba una vivienda subsidiada en vista de la muerte inminente de su madre. Para respaldar su recomendación, incluyó una frase de puntos basada en la evidencia: un bloque de texto preescrito que los médicos pueden insertar rápidamente en el registro médico (Tabla S1 en el Apéndice complementario, disponible en NEJM.org) para describir los efectos potenciales de la inseguridad en la vivienda y la falta de vivienda en la salud general del Sr. D. Hacerlo le permitió justificar el tiempo que había dedicado a completar el formulario de HUD. Ella sabía que esta intervención era por lo menos tan importante para el Sr. D. como cualquier cambio en la medicación que pudiera haber hecho o el asesoramiento sobre salud que pudiera haber hecho ese día.
Modelando un Nuevo Paradigma en Nuestra Comunidad
En Rhode Island, hemos reunido a personas con experiencias personales y profesionales relevantes para desarrollar e implementar programas clínicos, educación e investigación sobre los desafíos sociales creados por el racismo y el capitalismo. Un aspecto importante de nuestro trabajo ha sido empoderar y desarrollar la capacidad de los sistemas de salud para detectar y abordar los determinantes sociales en los que pueden intervenir directamente. Este enfoque puede involucrar a los médicos en el apoyo directo a los pacientes mediante el despliegue del poder de la documentación médica, a menudo sin explotar. La falta de documentación adecuada a menudo se utiliza para justificar la denegación de servicios sociales para los que las personas son elegibles, y los médicos pueden ayudar a los pacientes a obtener la documentación necesaria para documentar la elegibilidad médica para servicios como vivienda para discapacitados, prevención de cortes de servicios públicos, ingresos por discapacidad ,
Al igual que con cualquier esfuerzo para abordar los desafíos arraigados en las desigualdades sociales y económicas, existen limitaciones para el enfoque de detección e intervención. Los médicos se enfrentan a demandas cada vez mayores por el tiempo limitado disponible durante las visitas de los pacientes, un problema que a menudo se cita como una barrera central para expandir los esfuerzos para considerar los determinantes sociales en los entornos de atención médica. 32 Aunque se ha demostrado que la atención contextualizada no alarga la visita en sí, 24requiere una inversión inicial de tiempo por parte de los sistemas de salud para capacitar a los médicos en este enfoque e integrarlo en el flujo de trabajo de la práctica. La esperanza es que esta inversión ahorre tiempo y recursos a largo plazo al abordar algunos factores subyacentes que impiden la capacidad de las personas para controlar su salud. Además, incluso con los mejores intentos de un médico, los recursos que los pacientes requieren con urgencia, como unidades de vivienda pública, pueden no estar disponibles de inmediato. Como hemos señalado, los esfuerzos de políticas de alto nivel son esenciales para permitir que los pacientes accedan a ciertos recursos: los médicos no pueden arreglar por sí solos nuestra red de seguridad social irregular. Sin embargo, los médicos pueden aprovechar las oportunidades que brinda este modelo de atención para comenzar el proceso de intervención, utilizando su poder profesional para desbloquear los recursos necesarios.
Impacto en los pacientes
El Sr. D. llamó a la clínica unos días después llorando de alegría. La oficina de administración de su complejo de vivienda subvencionado había aceptado y aprobado el formulario. Le dijeron que era muy útil tener la documentación de respaldo de un médico. La muerte de su madre seguía siendo inminente, pero como resultado ya no se quedaría sin hogar.
Antes de colgar, el Sr. D. notó que su glucómetro estaba sobre la mesa de la cocina y, con sus preocupaciones sobre la falta de vivienda disipadas, consideró su propia salud. “¿Puedo hacer una cita de seguimiento con mi médico?” preguntó. “Mi azúcar ha estado alta y quiero hablar con ella sobre cómo controlarla mejor”.
El grafico que sigue muestra la creación del valor para los proveedores, de los pacientes, las iniciativas gubernamentales y los pagadores o financiadores.
Creación de Valor de los Proveedores
La creación de valor de los proveedores recibió la mayor atención en la literatura identificada. Similar a los efectos de la transformación digital en la eficiencia de los procesos y las mejoras de calidad en la fabricación [208 ], el proceso de codificación mostró que los cambios más dominantes en la creación de valor de los proveedores en el sector de la atención de la salud son la mejora de la eficiencia de los procesos (29 segmentos), así como la mejora de la calidad de sus tratamientos médicos (28 segmentos). Otro aspecto relevante es la mejora en el diagnóstico (22 segmentos). La capacidad de proporcionar tratamientos personalizados (9 segmentos), una mayor disponibilidad de atención médica (3 segmentos) y la capacidad de obtener información de big data (3 segmentos) también son aspectos relevantes.
La inteligencia artificial (IA) permite mejorar la eficiencia en todo el proceso de tratamiento, desde la admisión y el diagnóstico hasta el tratamiento y las tareas administrativas [120 ,126 ,166 ]. Más específicamente, en combinación con otras tecnologías, la IA permite la interpretación automatizada de lesiones y enfermedades [126 ,166 ], acelera el proceso de toma de decisiones de los médicos [82 ,120 ], y puede modificar automáticamente los registros médicos electrónicos [166 ].
Aunque los grandes datos son necesarios para permitir tal uso de la IA [126 ], también altera la creación de valor por sí mismo. Los grandes datos y el intercambio de información permiten el flujo eficiente de información médica entre diferentes proveedores [150 ], lo que permite tomar decisiones sobre datos oportunos [133 ,137 ], reduciendo tiempos de espera en procesos posteriores [144 ].
Los dispositivos y aplicaciones móviles y portátiles permiten mejorar la eficiencia de los procesos al respaldar los flujos de trabajo del personal de enfermería [145 ] y médicos [144 ]. Además, actividades que consumen mucho tiempo, como la supervisión de equipos [191 ] y pacientes [87 ,94 ,179 ] se puede automatizar.
Las mejoras en la calidad de los tratamientos se atribuyen principalmente a la aparición de la IA y el big data en entornos médicos. La IA se utiliza a lo largo de la cadena de valor de los tratamientos médicos. Facilita la gestión del conocimiento dentro de la organización proveedora [114 ], monitorea y evalúa el estado de salud de los pacientes [79 ,111 ], propone recomendaciones sobre tratamientos [128 ], y apoya el proceso de toma de decisiones sobre tratamientos médicos [23 ,82 ] y recetas [88 ,133 ]. Esto también conduce a una reducción de los errores médicos [116 ]. El mecanismo clave es aprovechar el conocimiento en grandes conjuntos de datos para la evaluación automatizada de los casos actuales. Aunque AI no toma la decisión final, sigue apoyando en gran medida a los médicos a cargo.
Sin más especificaciones de las tecnologías involucradas, todos los elementos de la tecnología están conectados dinámicamente en un circuito cerrado para mejorar continuamente las intervenciones médicas [175 ], para facilitar nuevos procedimientos terapéuticos [177 ], y para mejorar el viaje del paciente [78 ].
Las mejoras en el diagnóstico se relacionan principalmente con los avances y las interacciones de ciertas tecnologías. Tecnologías como el Internet de las cosas, los dispositivos portátiles y móviles y la telemedicina permiten recopilar datos relacionados con los pacientes. Esto se puede lograr de forma automatizada a través de sensores interconectados [122 ,165 ,191 ] o mediante consultas remotas apoyadas en tecnologías de telemedicina [108 ]. Esto permite la fusión de conjuntos de datos de diferentes fuentes [105 ,122 ]. Finalmente, las aplicaciones de IA analizan estos conjuntos de datos para predecir y clasificar las condiciones de salud [96 ,195 ]. También permite el análisis a gran escala de tomografías computarizadas y radiografías de forma automatizada.152 ,185 ,186 ].
Creación de valor de los pacientes
La transformación digital conduce a cambios fundamentales en la autoconcepción de los pacientes y cómo se involucran en las decisiones y procedimientos médicos. Por lo tanto, los pacientes participan cada vez más activamente en el proceso de tratamiento. Esto aprovecha las eficiencias dentro del sistema, lo que en consecuencia puede caracterizarse como la creación de valor para los pacientes. De acuerdo con los cambios en la relación proveedor-paciente, el empoderamiento continuo de los pacientes no necesariamente aleja la creación de valor de los proveedores, sino que aumenta los esfuerzos de creación de valor del lado del paciente. Con respecto a la codificación de segmentos, se pudieron identificar 3 grupos distintos: empoderamiento de decisiones y compromiso (33 segmentos), autotratamiento (14 segmentos) y prevención de enfermedades (6 segmentos).
Dispositivos y aplicaciones móviles y portátiles, además del afán de los pacientes por controlar sus tareas relacionadas con la salud [159 ,192 ], facilitan la evolución de los pacientes hacia prosumidores, cocreando valor con los proveedores de atención médica [157 ]. Los dispositivos portátiles permiten a los pacientes monitorear constantemente sus parámetros de salud [21 ,129 ,177 ] y comunicar información relevante a sus proveedores de atención médica [150 ,160 ]. Sistemas integrados de apoyo a la decisión [186 ] y recomendaciones personalizadas [97 ] ayudar a los pacientes a evaluar más a fondo su estado de salud y proponer opciones de tratamiento. La disponibilidad constante de opciones de monitoreo alienta a los pacientes a observar la causa y el efecto relacionados con sus síntomas y procedimientos de tratamiento [137 ,147 ].
Aunque la literatura a menudo es vaga acerca de las tecnologías específicas involucradas en el proceso de autotratamiento y el proceso en sí [87 ,100 ,176 ], partes de la literatura destacan el papel principal de los dispositivos y aplicaciones móviles y portátiles. Estas tecnologías permiten a los pacientes autoevaluarse para ciertas condiciones [161 ] y ayudar en el tratamiento de las condiciones. La combinación de sensores integrados de estos dispositivos permite un monitoreo y evaluación efectivos, seguidos de sugerencias posteriores para actividades de autotratamiento [23 ,84 ,164 ]. La integración de elementos de gamificación [189 ] conduce a un enfoque que promueve la participación del paciente en el proceso [79 ].
La interconexión de una amplia gama de tecnologías digitales de salud [199 ] anima a los pacientes (o en este caso a los ciudadanos) a cuidarse mejor [190 ], que desvía aún más la atención de los pacientes del tratamiento de enfermedades a la prevención de enfermedades [159 ,192 ].
Creación de Valor de las Instituciones de Gobierno
La literatura caracteriza la creación de valor de las instituciones de gobierno como un papel de apoyo para los demás actores del sector de la salud. Los grupos que describen la creación de valor de las instituciones gubernamentales son los siguientes: facilitar la innovación (15 segmentos), definir estándares (12 segmentos), seguridad y privacidad de datos (8 segmentos), mayor calidad de la atención médica (5 segmentos), interoperabilidad (4 segmentos) , mayor disponibilidad de atención médica (3 segmentos), mayor eficiencia de la atención médica (2 segmentos) y mayor asequibilidad de la atención médica (2 segmentos).
La creación de valor cambiante de las instituciones rectoras está estrechamente vinculada a los sistemas de colaboración en forma de red en la relación entre el proveedor y las instituciones rectoras (consulte la subsección Relación entre el proveedor y las instituciones rectoras ). En general, se espera que las instituciones rectoras desempeñen un papel más activo en los esfuerzos de optimización del sector de la atención de la salud [130 ]. A medida que surgen nuevos modelos de negocios que desafían los marcos regulatorios existentes [135 ], los participantes en el sector de la salud están limitados en sus aspiraciones de innovación por regulaciones estrictas [207 ]. Una de las razones de esto es la falta de capacidades y capacidades de las respectivas instituciones para integrar las innovaciones lo suficientemente rápido en las regulaciones [20 ,183 ]. En consecuencia, el papel de las instituciones rectoras en los sistemas de salud modernos excede el de evaluar soluciones tecnológicas específicas. En cambio, el rol cambia hacia la creación de incentivos que fomenten la colaboración [140 ] y orientar el desarrollo y adopción de soluciones tecnológicas que contribuyan a sistemas de salud efectivos [158 ,196 ].
Para permitir la creación de sistemas de salud efectivos, se debe garantizar la interoperabilidad, lo que requiere la definición de ciertos estándares y regulaciones de seguridad y privacidad de datos. Los estándares consistentes ayudan a garantizar soluciones funcionales [92 ,193 ] e impulsar a todos los actores hacia la visión holística del sistema de salud [168 ]. También reduce el riesgo de inversiones en soluciones digitales de otros participantes en el sector de la salud [202 ]. Con respecto a los pacientes, la falta de estándares puede conducir a una disminución de la confianza en el sistema [188 ]; por lo tanto, las preocupaciones sobre la privacidad pueden retrasar la adopción de soluciones digitales [96 ,136 ,139 ]. Los estándares consistentes también permiten la capacidad de abordar los objetivos de salud global [206 ] apoyando la evaluación de datos de salud en tiempo real a través de las fronteras nacionales [204 ]. En general, las instituciones de gobierno deben lograr el equilibrio adecuado entre la autonomía pública y los requisitos de privacidad [115 ] para apoyar la creación de valor dentro del sector de la salud.
Creación de valor de los pagadores
La relación cada vez más conectada entre pagadores y proveedores, por ejemplo, habilitada por plataformas digitales, permite que los pagadores se involucren en los procesos de los proveedores [197 ]. Los procesos y datos digitalizados permiten aumentar la eficiencia [149 ], como acelerar el procesamiento de reclamaciones de seguros [86 ,151 ]. Una mayor conectividad también facilita la adopción de sistemas de pago flexibles, diseñados para adaptarse a resultados específicos, en múltiples entornos de atención médica [118 ]. Las tecnologías como blockchain son incluso capaces de automatizar la distribución de fondos a través de contratos inteligentes al tiempo que garantizan registros de datos inmutables que conducen a una mejor detección del fraude y, en general, a una mejor toma de decisiones [174 ,187 ]. Los grupos identificados de creación de valor son los siguientes: aumento de la eficiencia del proceso (5 segmentos), distribución de fondos (4 segmentos), mejor toma de decisiones (2 segmentos) y mejoras generales en la calidad de la atención médica (1 segmento).
Relación paciente-pagador
Solo una fracción de la literatura analiza la relación paciente-pagador. Sin embargo, las tecnologías digitales permiten un intercambio de información más fácil entre pacientes y pagadores [111 ]. Las interacciones entre estos 2 grupos de partes interesadas se simplifican predominantemente [194 ] a través de la ayuda de intermediarios como plataformas digitales [86 ]. Esto facilita aún más el deseo de los pacientes de participar en los procesos de toma de decisiones de los pagadores con respecto a las intervenciones y el diagnóstico adecuados.197 ].
Relación paciente-instituciones rectoras
Aunque las relaciones entre los pacientes y las instituciones rectoras en nuestra sociedad son evidentes, no se pudieron identificar segmentos de texto que indiquen cambios sustanciales relacionados con la transformación digital en la relación paciente-instituciones rectoras.
Relación proveedor-pagador
La relación proveedor-pagador se caracteriza principalmente por una creciente conectividad, lo que conduce a colaboraciones más estrechas. Esta conectividad no necesariamente tiene que ser un enlace directo, sino que puede lograrse a través de un intermediario, orquestando la distribución de datos [86 ], y está motivado por el deseo de reducir barreras y costos [73 ,111 ,175 ]. Independientemente de cómo se gestionen las relaciones, las tecnologías novedosas como blockchain facilitan el fortalecimiento de las relaciones al permitir una mayor confianza en la transparencia y la seguridad del sistema [194 ], así como mejoras en la eficiencia [187 ], necesarios para la provisión de modelos de atención innovadores [202 ].
Relación proveedor-instituciones rectoras
La relación proveedor-instituciones rectoras se caracteriza por la explotación de las capacidades de la red. La interconexión continua de estas 2 partes interesadas refuerza la colaboración y provoca más vínculos que requieren relaciones más estrechas. Así lo demuestra la construcción de lineamientos políticos y legislativos, donde ambas partes descansan juntas para determinar los términos [135 ]. Esto lleva al diseño apropiado de sistemas de colaboración tipo red.73 ], donde las instituciones rectoras suelen asumir el papel de asignador de recursos [118 ,119 ,171 ]. Otros tipos de colaboraciones se caracterizan por programas de transformación estructurados que requieren una estrecha relación entre estos 2 actores [140 ,169 ].
Relación Pagador-Instituciones Rectoras
No hay indicios en la literatura identificada de que la transformación digital influya sustancialmente en la relación entre las instituciones gubernamentales y las que pagan. Los cambios en esta relación se caracterizan principalmente por la participación de estos 2 grupos en los ecosistemas de atención de la salud, donde se intercambia información [73 ].
Trascendencia
Desde un punto de vista teórico, los resultados pretenden guiar futuras discusiones sobre la transformación digital en el cuidado de la salud. Hasta donde sabemos, no existen otras publicaciones que conceptualicen una visión holística del sector de la atención de la salud bajo la transformación digital.
Sin embargo, otros académicos también han identificado el papel crucial de las tecnologías digitales o las capacidades digitales para apoyar la innovación en la creación de valor en el cuidado de la salud. En entornos intraorganizacionales, Gopal et al [20 ] describió la interacción entre los proveedores de datos intraorganizacionales, la generación de conocimientos a través de tecnologías avanzadas y la explotación de estos conocimientos en los procesos comerciales. Ghosh et al [217 ] destacó el papel de las capacidades de tecnología de la información en la creación de nuevas propuestas de valor dentro de las organizaciones. Un elemento imperativo es la capacidad de integrar nuevos datos en la organización. En un entorno de recuperación en el hogar, Dimitrov [128 ] destacó la necesidad de una entidad para distribuir información entre entidades dentro de los sistemas de atención médica. Desde una perspectiva de nivel micro, estas conceptualizaciones resaltan implícitamente la necesidad de un intercambio de datos entre organizaciones y la falta de capacidades respectivas de los actuales interesados en la atención de la salud para orquestar dicho intercambio.
Otras corrientes de investigación en la literatura de sistemas de información consideran la transformación de la fuerza laboral [218 ] o el proceso de transformación del cambio organizacional [219 ], ambos impulsados por el cambio tecnológico. Aunque la perspectiva de micronivel es común para las conceptualizaciones del proceso de transformación, vale la pena considerar que elementos clave como el impacto de las tecnologías en las dimensiones externas e internas de las organizaciones también son elementos clave de estos modelos.
Por lo tanto, el modelo conceptual propuesto de este estudio sigue los impulsores y dimensiones clave comúnmente acordados de la transformación digital. Sin embargo, proporciona una perspectiva novedosa sobre las interrelaciones entre los actores del sector de la salud. Por lo tanto, puede ser la base de futuras evaluaciones de las acciones estratégicas de los actores y sus efectos en otros actores o en el propio ecosistema de atención de la salud. Específicamente, en el contexto de las actividades de creación de valor habilitadas por los ecosistemas, el modelo puede guiar caminos para responder preguntas de interés a nivel científico.
El modelo conceptual introdujo a los intermediarios como participantes en el ecosistema del cuidado de la salud. En este modelo, estos intermediarios se relacionan principalmente con el intercambio de información dentro del sistema. La literatura, sin embargo, ve a estos intermediarios como un grupo heterogéneo, por ejemplo, formado por las llamadas grandes empresas tecnológicas [164 ], empresas emergentes [21 ,198 ], o actores no especificados [118 ]. La reducción de este grupo heterogéneo al valor central que introduce en el sector refuerza la perspectiva generalizadora de este estudio. Teniendo en cuenta que este estudio tiene como objetivo sentar las bases para una perspectiva unificada sobre la transformación digital en el sector de la salud, esto permite más exámenes de partes específicas del modelo en el futuro.
Desde un punto de vista práctico, los proveedores se están volviendo cada vez más dependientes de los intermediarios, ya que actores externos habilitan partes esenciales de la creación de valor y la interacción con el paciente. Los proveedores pueden enfrentar un efecto de bloqueo cuando los intermediarios logran establecer estándares de facto que están fuera del control de los proveedores. Para evitar futuras posiciones estratégicas negativas, se alienta a los proveedores a establecer sus propias entidades intermediarias para mantener el control sobre las partes esenciales del recorrido del paciente.
Los pacientes están experimentando una influencia creciente en el sector de la atención de la salud. Con la tecnología que permite una plétora de formas de proporcionar y evaluar valor, los pacientes se están volviendo más selectivos en sus decisiones. El escepticismo con respecto a la privacidad y protección de datos obliga a otros actores a prestar especial atención a los intereses de los pacientes. El empoderamiento de los pacientes facilitado por la tecnología no solo nivela el campo de juego entre los pacientes individuales y los proveedores, sino que también aumenta la influencia de los grupos de defensa de los pacientes.220 ,221 ]. Estos grupos podrían esforzarse por avanzar hacia una posición intermedia para tomar el control del proceso de distribución de información, en el mejor interés de los pacientes.
Los pagadores, al ser parte de la industria de seguros basada en datos, también tienen un gran interés en aumentar su influencia sobre los intermediarios para explotar las enormes cantidades de datos para las evaluaciones de riesgos y beneficios. Simultáneamente, los pagadores pueden encontrar oportunidades y amenazas de tecnologías emergentes como blockchain. Aunque blockchain brinda oportunidades exclusivas para la detección de fraudes, los contratos inteligentes pueden desafiar los modelos comerciales de los pagadores. En particular, hay una conexión cada vez mayor entre los actores. Aunque las extensas regulaciones en el sector de la atención de la salud pueden impedir procesos completamente automatizados basados en contratos inteligentes, los pagadores se atreven a ignorar esta tendencia tecnológica.
En consecuencia, las elaboraciones no deben limitarse a actores individuales, sino que deben considerar el sector de la atención de la salud como un sistema de cocreación de valor. Se alienta a los formuladores de políticas a que presten especial atención a las posibles interdependencias en el complejo sistema de partes interesadas cuando propongan decisiones políticas. Para estas decisiones, se verán negociando con composiciones cambiantes de grupos de interés del ecosistema de atención médica virtualmente integrado. Esto aumenta la dificultad de introducir mecanismos de gobernanza y estructuras de incentivos eficaces para dirigir las iniciativas de las partes interesadas. Los formuladores de políticas también deben prestar especial atención a los intermediarios en el sector de la salud y evitar dejar estos desarrollos expuestos a las fuerzas del mercado sin restricciones. Como Bates et al [222 ] lo describen, la política pública es simultáneamente el facilitador clave y la barrera clave para liberar el potencial de los datos de atención médica [222 ]. Los reguladores deben determinar el alcance del intercambio y la vinculación de la información, considerando el interés de varios grupos en el sector de la atención de la salud.
También se aconseja a los responsables políticos que supervisen de cerca el sector para detectar monopolios de facto en ciertas áreas clave como consecuencia de los efectos de masa crítica [223]. Los estándares e interfaces abiertos obligatorios pueden limitar la influencia de entidades individuales y permitir el surgimiento de nuevos participantes. Las interrupciones inducidas por la transformación digital requieren métricas que permitan a los responsables políticos evaluar la eficacia general del sector de la atención de la salud. En este sentido, la investigación futura debería desarrollar indicadores clave de rendimiento adecuados. Estos indicadores clave de desempeño deben estar adecuadamente diseñados para detectar posibles ineficiencias y actividades monopólicas en áreas clave, incluso en pequeños segmentos del sector. Debe prestarse especial atención al carácter multidimensional de las plataformas digitales, que plantea nuevos retos en cuanto a la evaluación de su impacto en el mercado. En particular, se recomienda a los responsables políticos del mercado europeo que supervisen este segmento,224 ].
Conclusiones
El modelo conceptual propuesto destaca la interconexión de la transformación digital de las partes interesadas en el sector de la atención de la salud. se introdujo el concepto del ecosistema de atención de la salud virtualmente integrado y profundizamos en el papel central de los intermediarios dentro del sistema. Se alienta a las partes interesadas a reconocer el objetivo común de los actores del sector y adoptar nuevas formas de cooperación. Por lo tanto, el modelo propuesto puede servir a los profesionales como una herramienta útil para evaluar las respuestas estratégicas. Además, se aconseja a los responsables de la formulación de políticas que reconozcan la realidad emergente dentro del sector de la atención de la salud y la dejen reflejar en sus políticas. Finalmente, proporciona a los investigadores una base para guiar futuras discusiones científicas sobre la transformación del sector de la atención de la salud.
La detección del cáncer generalmente se basa en un enfoque reduccionista de la población que llega a todos, y la elegibilidad para la detección se basa predominantemente en la edad. Este enfoque no tiene en cuenta la complejidad multidimensional de cada individuo, incluidos los datos biológicos, fisiológicos y ambientales de una persona, y puede pasar por alto a aquellos que pueden estar en alto riesgo de enfermedad. A medida que el número total de casos de cáncer continúa aumentando, y a edades más tempranas, es necesario reiniciar la detección del cáncer.
Los nuevos tipos de datos a nivel individual y la capacidad de analizarlos con modelos de inteligencia artificial (IA) tienen el potencial de hacer que la detección del cáncer sea más eficiente y rentable. Las nuevas entradas de datos, como la secuenciación del genoma, el ADN tumoral libre de células circulantes (cfDNA), combinadas con imágenes médicas y modelos de IA, podrían proporcionar resultados clínicamente procesables a partir de datos complejos.
El costo de la secuenciación del genoma completo se ha reducido, y la secuenciación poblacional de genes de riesgo específicos, como el síndrome de cáncer de mama y ovario hereditario y el síndrome de Lynch, ha demostrado ser rentable. Además, las puntuaciones de riesgo poligénico pueden proporcionar datos independientes y aditivos para la determinación del riesgo y, en el futuro, podrían permitir que los programas de detección se extiendan a nuevos rangos de edad y tipos de cáncer. La investigación ha demostrado que las puntuaciones poligénicas también se pueden aplicar a marcadores bioquímicos como el antígeno prostático específico para crear rangos personalizados de normalidad para un individuo. Aunque este enfoque aún no se ha validado prospectivamente, proporciona una prueba de concepto para las puntuaciones poligénicas para mejorar la utilidad de los marcadores bioquímicos. Mientras tanto, las pruebas de detección de cáncer múltiple basadas en cfDNA de una muestra de sangre se han utilizado para analizar los patrones de metilación del cfDNA, la secuenciación del ADN o su fragmentación para permitir la detección del cáncer y la localización del tejido de origen de más de 50 cánceres con IA. Un estudio prospectivo de casos y controles de análisis de metilación dirigida del cfDNA mostró una especificidad del 99,3 % y una sensibilidad del 67,3 % para el cáncer en estadio I-III en 12 tipos de cáncer. Tal sensibilidad podría mejorar con la IA multimodal, especialmente con el uso de datos genómicos ortogonales. Se necesitan estudios de investigación adicionales para optimizar los enfoques que podrían aplicarse a nivel poblacional para identificar a los individuos de alto riesgo que se someterán a cribado con cfDNA y minimizar el número de falsos positivos.
Más allá de las nuevas entradas de datos, existe la posibilidad de extraer mucha más información de imágenes médicas obtenidas de forma rutinaria. Las radiografías, las mamografías y las imágenes de tomografía computarizada contienen una gran cantidad de datos, muchos de los cuales están más allá de la percepción humana. El análisis de estas fuentes de datos de salud con nuevos modelos de IA presenta una oportunidad para mejorar la estratificación del riesgo y hacer que las estrategias de detección temprana de enfermedades sean más precisas y eficientes. Por ejemplo, aunque los primeros ensayos de detección del cáncer de pulmón con radiografías de tórax no mostraron un beneficio en la mortalidad, los nuevos modelos de IA ahora pueden predecir el riesgo de cáncer de pulmón de un individuo solo a partir de radiografías de tórax, y el análisis de IA de las TC de tórax puede predecir el riesgo de cáncer de pulmón a 6 años de un individuo, que podría usarse para guiar intervalos de detección personalizados. El rendimiento de estos modelos de IA se ha evaluado retrospectivamente en múltiples hospitales, pero se necesita más investigación para definir cómo se deben incorporar los resultados de la IA en las vías de detección, y los ensayos prospectivos en diversas poblaciones serán importantes antes de la implementación clínica.
Las nuevas entradas de datos y la capacidad de los ojos de las máquinas para ver lo que no es perceptible para los humanos apuntan hacia una transformación potencial para la detección del cáncer. El análisis de IA de fuentes de datos multimodales podría dar lugar a una biopsia estadística, ofreciendo un enfoque integral y personalizado para la detección temprana del cáncer. Sin embargo, será necesario el desarrollo continuo de modelos de IA para integrar de manera eficiente un número creciente de fuentes de datos y la validación de modelos de IA en diversas poblaciones, incluso en ensayos controlados aleatorios. De cara al futuro, los sistemas de atención de la salud podrían aprovechar un cambio hacia una evaluación más informativa para mejorar la eficiencia y la rentabilidad, con una mayor precisión y resultados a nivel individual y poblacional.
Para afirmar esta idea, que se deben abandonar los presupuestos históricos más la actualización presupuestaria porque eso afecta el aumento de la producción, y eso queda demostrado en como se disminuyen los egresos, las consultas , las cirugías en los hospitales. No existen los incentivos financieros. Para ello transcribo un artículo sobre como Suecia viajó desde los presupuestos históricos a presupuestos por Grupos relacionados de diagnóstico en un sentido y hacia el otro, como también la continuidad política y las ideologías influyen. Además podemos repasar como funciona el sistema de Salud de Suecia. También la importancia del control de gestión como atributo del management.
Exploring healthcare authorities’ decisions to sustain or abandon a management control initiative
Exploramos cómo una iniciativa de control de gestión viaja y se traduce dentro de las organizaciones, desde los motivos de decisión para la adopción o el rechazo hasta los motivos de decisión subsiguientes para mantener o abandonar el control, a través de la lente de la teoría de la difusión. Nuestro caso empírico es el viaje de la financiación basada en la actividad de los hospitales en 21 autoridades sanitarias suecas. Desarrollamos un marco en el que el abandono o mantenimiento de un control de gestión se explica por la interacción entre el motivo de decisión que subyace a la adopción y la propensión a adaptarlo continuamente en respuesta a las nuevas metas y circunstancias de la organización. Esta propensión está determinada por ajustes y desajustes entre las características organizacionales y las propiedades del control.
La difusión de iniciativas de control de gestión ha sido estudiada durante mucho tiempo en organizaciones del sector público y privado (PSO; Ansari et al., 2010 ).
Investigaciones sobre OSP (Carvalho et al., 2012 ; George et al., 2019 ; Kantola & Jarvinen, 2012 ; Laegreid et al., 2007 ; Lapsley & Wright, 2004 ; Lehtonen, 2007 ; Mattö & Sippola, 2016 ) así como empresas privadas (Ax & Bjørnenak, 2005 ; Bjørnenak & Olson, 1999 ; Kennedy & Fiss, 2009 ; Malmi, 1999 ; Malmi & Ikäheimo, 2003 ; Modell, 2009) sugieren que la adopción de controles de gestión depende de factores contextuales, que los adoptantes tempranos y tardíos tienen diferentes motivos de decisión, y que los controles deben considerarse dinámicos, sujetos a adaptaciones por parte de cada organización que los adopta.
Este artículo examina dos aspectos de la difusión de prácticas que en gran medida no se abordan en la literatura existente. Primero, empíricamente, incluso los controles altamente influyentes no se adoptan universalmente. Para comprender por qué algunas organizaciones deciden rechazar iniciativas de control novedosas e influyentes, no es suficiente estudiar las organizaciones que adoptaron el control. En segundo lugar, la aparición de un control novedoso es solo una de las muchas razones posibles por las que una organización puede decidir abandonar un control. Se pueden obtener más conocimientos sobre por qué las organizaciones deciden mantener o abandonar los controles actuales al estudiar entornos en los que la opción alternativa sería volver a los controles anteriores.
Nos basamos en una serie de casos del entorno institucional sueco para explorar las decisiones de las OSP de adoptar o rechazar una iniciativa de control influyente y, a su vez, mantener el control o abandonarlo por el anterior. Específicamente, contrastamos dos modelos dominantes de financiamiento hospitalario: financiamiento basado en actividades (ABF) con precios establecidos prospectivamente que varían entre pacientes agrupados en los llamados grupos relacionados con el diagnóstico (GRD) versus presupuestos tradicionales basados en costos históricos.
Los dos modelos de financiación incorporan diferentes propiedades en términos de reclamos normativos, cargas políticas y características técnicas. El ABF basado en DRG fue iniciado por Medicare de EE. UU. a principios de la década de 1980, y desde entonces se han desarrollado modelos similares en la mayoría de los países desarrollados (Busse et al., 2011 ; Palmer et al., 2014 ). ABF puede verse como un ejemplo destacado de un nuevo control inspirado en la gestión pública (NPM), que ha complementado o reemplazado los controles tradicionales de la administración pública (AP) basados en fundamentos para mejorar la eficiencia, la eficacia y la rendición de cuentas (Funck & Karlsson, 2020 ; Hood, 1991 ; Lapsely, 2008 ; Siverbo, 2004). La clave de ABF es la separación de los roles de financiador y proveedor, siendo este último responsable ante el primero. Se basa en una lógica de incentivos financieros y gestión del desempeño para gobernar a los proveedores de atención médica. Por el contrario, la presupuestación tiene sus raíces en la PA tradicional, donde no hay necesidad de separar los roles de financiador y proveedor. Se espera que los proveedores actúen en el mejor interés de los pacientes incluso en ausencia de recompensas (o castigos) explícitos por un buen (o mal) desempeño (Cutler, 2002; Nuti et al. , 2016) .). Cuando la presupuestación se basa en decisiones discrecionales, y a veces arbitrarias, del financiador para reasignar fondos entre proveedores de atención, ABF implica una redistribución automatizada y transparente de recursos basada en actividades informadas y precios predeterminados (Jegers et al., 2002 ) . Donde los presupuestos fijos brindan principalmente incentivos a los proveedores para contener los costos, ABF brinda incentivos para aumentar el volumen de servicios, aumentar la productividad e informar actividades en los sistemas administrativos (Busse et al., 2011; Cutler, 2002; Lapsley, 2008 ; Palmer et al . , 2014 ; Quentin et al., 2013 ).
Exploramos por qué y cómo ABF viajó a través y dentro de las 21 autoridades sanitarias regionales independientes, que son responsables de la financiación y la prestación de la asistencia sanitaria pública en Suecia. Desde la década de 1990 en adelante, 10 regiones decidieron complementar o reemplazar sus modelos tradicionales de asignación de recursos para hospitales—presupuestos anuales basados en costos históricos—con ABF basado en GRD (Anell, 1996; Gerdtham et al., 1999; Kastberg & Siverbo , 2007 ; Serdén & Heurgren, 2011).
Más tarde, ocho regiones abandonaron ABF y volvieron a los presupuestos tradicionales, en algunos casos en unos pocos años. El entorno ofrece una oportunidad única para explorar todo el recorrido de ABF, desde la decisión de adoptar o rechazar hasta las decisiones de mantener o abandonar el control, en varias OSP similares que operan dentro del mismo contexto institucional amplio.
La adopción de ABF en Suecia (Anell, 1996 ; Charpentier & Samuelsson, 1996 ; Forsberg et al., 2001 ; Gerdtham et al., 1999 ; Kastberg & Siverbo, 2007 ) así como en otros países (Busse et al., 2011 ; Kantola & Jarvinen, 2012 ; Palmer et al., 2014 ) ha sido ampliamente estudiado. Las críticas contra la adopción de ABF se han centrado en las consecuencias negativas para la autonomía profesional de los médicos y otro personal debido a un mayor nivel de detalle en el sistema de control y también en la necesidad de una administración costosa y el riesgo de un control deficiente de los costos (Forsberg et al. , 2001 ; Kastberg y Siverbo, 2007; Quentin et al., 2013 ). Sin embargo, existe escasa evidencia sobre las decisiones de mantener, abandonar o rechazar ABF por completo. Algunos estudios de caso de una región en Dinamarca (Burau et al., 2018 ; Søgaard et al., 2015 ) y Suecia (Ellegård & Glenngård, 2019 ; Glenngård & Ellegård, 2018) han arrojado algo de luz sobre el abandono de ABF pero tienen diferentes focos que el presente estudio. Los estudios suecos consideran las percepciones de los gerentes sobre las consecuencias del cambio en los controles. Los estudios daneses describen el desarrollo de un nuevo modelo de gobernanza, que no se inspira ni en la NGP ni en la AP tradicional. El caso danés es un ejemplo de cómo los controles inspirados en la NGP se han visto desafiados por ideas novedosas de gobernanza y gestión, que involucran conceptos como colaboración, confianza, cocreación y coproducción de servicios públicos, cada vez más denominados post- NPM (Hyndman & Liguori, 2016 ; Klenk & Reiter, 2019 ; Osborne, 2006 ).
Exploramos el viaje de ABF a través y dentro de las regiones suecas a través de la lente de la teoría de la difusión. Hacemos una doble contribución a la literatura sobre difusión de prácticas. En primer lugar, desarrollamos un marco en el que el abandono o mantenimiento de una iniciativa de control de gestión se explica por los beneficios iniciales de la misma y la propensión a adaptar continuamente el control. Los beneficios iniciales están determinados por las adaptaciones realizadas para que el control se ajuste al contexto en el momento de la adopción (Ansari et al., 2010 ; Chandler & Hwang, 2015 ). La propensión a adaptar continuamente el control está determinada por la interacción entre el motivo de decisión que subyace a la decisión inicial de adopción de la organización (Kennedy & Fiss, 2009 ; Tolbert & Zucker,1983 ) y los ajustes o desajustes entre las características organizacionales y las propiedades del control (Ansari et al., 2010 ; Ax & Greve, 2017 ). En segundo lugar, observamos que el encuadre de los motivos de decisión difiere entre las organizaciones que adoptan y las que rechazan, aunque no entre las adoptantes tempranas y tardías como se propone en la literatura (Abrahamson, 1991; Ax & Greve, 2017; Kennedy & Fiss , 2009 ; Tolbert & Zucker, 1983 ).
La siguiente sección describe el marco teórico utilizado para guiar nuestro análisis del viaje de ABF a través y dentro de las regiones suecas. Luego describimos el entorno institucional, nuestro caso empírico, el marco analítico y los resultados de nuestras entrevistas con informantes clave de cada región sueca. Informado por nuestro marco teórico y observaciones empíricas, presentamos un marco modificado que describe vías hacia el mantenimiento o abandono de un control de gestión. Terminamos el artículo discutiendo las implicaciones para la teoría y la práctica.
2 MARCO TEÓRICO
Nuestro marco teórico está inspirado en el institucionalismo escandinavo, que se centra en cómo y por qué las prácticas se propagan y traducen en las organizaciones a medida que se difunden en nuevos entornos (Ansari et al., 2010; Czarniawska & Joerges, 1996 ; Sahlin & Wedlin, 2008 ).
1 Motivados por nuestro enfoque en los procesos por los cuales las prácticas viajan y se traducen localmente en las organizaciones que las adoptan, nuestro análisis se guía por la literatura del campo de la difusión de prácticas, que aborda las preguntas por las que se adopta una iniciativa de control de gestión (Ansari et al . , 2010 ; Axe y Greve, 2017 ; Kennedy y Fiss, 2009 ; Lapsley y Wright, 2004; Malmi, 1999 ; Laegreid et al., 2007 ; George et al., 2019 ) y cómo las organizaciones adaptan el control para adaptarse a las características organizacionales (Chandler & Hwang, 2015 ; Ansari et al., 2010 ).
De acuerdo con los modelos existentes de la teoría de la difusión, la decisión de adoptar y mantener un control de gestión puede estar motivada por oportunidades percibidas de ganancias económicas o sociales o por evitar pérdidas (Abrahamson, 1991, 1996 ; Kennedy & Fiss, 2009 ; Tolbert & Zucker, 1983 ). .
Las ganancias económicas se refieren a una mayor eficiencia técnica a partir de la adopción, es decir, un mejor desempeño, mientras que las ganancias sociales se refieren a una mayor legitimidad social a partir de la adopción, es decir, verse bien desde la perspectiva de las partes interesadas dentro o fuera de la organización (Kennedy & Fiss, 2009) .). De acuerdo con el modelo tradicional de dos etapas de difusión de la innovación, los adoptantes tempranos y tardíos siguen diferentes lógicas de decisión : las organizaciones que adoptan temprano están motivadas por ganancias económicas, mientras que las organizaciones que adoptan tarde están motivadas por preocupaciones de legitimidad social (Tolbert & Zucker, 1983 ). Kennedy y Fiss ( 2009 ) modifican el modelo tradicional de dos etapas al agregar la dimensión de la interpretación del problema . La interpretación del asunto se refiere a la oportunidad o amenaza como encuadre de la posible adopción. Kennedy y Fiss ( 2009)) argumentan que tanto los adoptantes tempranos como los tardíos pueden estar motivados por ganancias económicas y sociales percibidas. Sin embargo, las opiniones de los primeros y los últimos usuarios sobre los beneficios difieren. Los primeros adoptantes interpretan los beneficios como oportunidades percibidas de ganancias económicas o sociales. En cambio, los adoptantes tardíos adoptan para evitar las amenazas percibidas de pérdidas económicas o sociales. Los adoptantes tardíos pueden beneficiarse del aprendizaje de las experiencias de los adoptantes tempranos (Ansari et al., 2010 ; Chandler & Hwang, 2015 ). La menor incertidumbre que rodea a la práctica permite a los usuarios tardíos adaptar cuidadosamente la práctica para que se ajuste a su propia organización. Chandler y Hwang ( 2015 ) caracterizan el tipo de aprendizaje en el que participa una organización adoptante como más o menos consciente. En organizaciones donde se implementa un controlconscientemente , los gerentes prestan mucha atención a las posibles consecuencias del uso del control y lo adaptan al contexto. Esto se opone a las implementaciones menos conscientes, donde las versiones anteriores del control simplemente se importan sin una consideración más profunda.
2.1 Ajuste organizacional y decisión de adoptar o rechazar
Las decisiones de adoptar una práctica también están influenciadas por el ajuste entre las características técnicas, políticas y culturales de la organización y las propiedades inherentes de la práctica. Los tomadores de decisiones pueden optar por adoptar una práctica a pesar de un desajuste en una o más de estas dimensiones, pero luego es probable que adapten el control a su entorno (Ansari et al., 2010 ) .
El ajuste técnico entre las características de un control y la capacidad organizacional para implementarlo, por ejemplo, las habilidades de los individuos, los objetivos y la estructura y los sistemas organizacionales que ya existen, determina la capacidad para utilizar una práctica de control (Ansari et al., 2010 ) . ). No se puede esperar que las organizaciones que difieren en sus capacidades adopten el mismo control ni lo adapten de manera similar. El ajuste cultural entre las creencias y la cultura organizacional y las características inherentes a una práctica de control determina la motivación de la organización para adoptar y sostener la práctica (Ax & Greve, 2017).). El ajuste cultural se refiere a la situación en la que los valores culturales percibidos y las estructuras de significado incorporadas en una práctica son compatibles con las creencias y preferencias dentro de la organización (Ansari et al., 2010 ; Ax & Greve, 2017 ). Se reconocerá una nueva práctica en una etapa temprana en las organizaciones donde los tomadores de decisiones creen que existe un ajuste cultural y se adoptará si se percibe que genera ganancias adecuadas. En organizaciones donde la práctica es incompatible con la cultura y las creencias organizacionales, la práctica se reconocerá tarde y solo se adoptará si se cree que ayuda a evitar pérdidas (Ax & Greve, 2017 ) . Ajuste políticose refiere al ajuste entre los reclamos normativos y las cargas políticas en la práctica y, por ejemplo, los intereses, las agendas de los miembros de la organización y los acuerdos políticos dentro de una organización (Ansari et al., 2010), que pueden influir en el compromiso de la organización para usar el control ( Óliver, 1992 ).
2.2 Adaptaciones iniciales y continuas
Los ajustes y desajustes técnicos, culturales y políticos desencadenan diferentes patrones de adaptación de la práctica tanto inicialmente (en el momento de la adopción) como a lo largo del tiempo (durante el período de uso; Ansari et al., 2010 ) . Tales adaptaciones implican que una práctica de control adoptada diferirá en fidelidad, es decir, la medida en que se desvía de las características de la versión anterior de la práctica, y extensión, es decir, la amplitud de su implementación en la organización. Una “adopción verdadera y plena” se refiere a una situación en la que una práctica se implementa con mayor fidelidad, en comparación con versiones anteriores, y de manera de gran alcance (Ansari et al., 2010) .). En particular, una adaptación consciente no indica por sí misma el grado de fidelidad o extensión de la práctica adoptada; la atención plena solo denota la medida en que una práctica se adapta al contexto local.
El viaje de un control de gestión dentro de una organización puede considerarse como una serie de decisiones para abandonarlo o mantenerlo, potencialmente después de realizar adaptaciones en respuesta a ajustes y desajustes. Proponemos que las decisiones de mantener o abandonar una práctica de control están relacionadas con los beneficios percibidos de la práctica, que a su vez están relacionados con por qué las organizaciones adoptan nuevas prácticas y cómo las adaptan para adaptarse a las características técnicas, culturales y políticas de la organización. Una práctica se sostendrá mientras los tomadores de decisiones la experimenten como beneficiosa para la organización, es decir, mientras se crea que ayuda a cumplir las metas organizacionales, o que tiene el potencial para hacerlo (Abrahamson, 1991; Kennedy & Fiss , 2009; Lapsley y Wright, 2004 ; Tolbert y Zucker, 1983 ). Proponemos que las organizaciones que tienen la capacidad, motivación y compromiso para usar la práctica, es decir, donde hay un buen ajuste (Ansari et al., 2010 ) , y que adaptan el control conscientemente en el momento de la adopción tienen más probabilidades experimentar beneficios desde su implementación inicial (Chandler & Hwang, 2015 ).
No importa qué tan bien se adapte un control para encajar en el contexto prevaleciente y los objetivos de la organización en el momento de la adopción, puede perder su ajuste a medida que cambian las circunstancias (Ansari et al., 2010 ) . Esto no es menos relevante en las OSP, donde continuamente se agregan nuevos objetivos a los antiguos a medida que cambia la agenda política (Brunsson, 2006 ; Cutler, 2002 ). Para alcanzar (nuevas) metas organizacionales y equilibrar las antiguas y las nuevas, los gerentes pueden tener que adaptar las prácticas de control existentes y, alternativamente, adoptar otras nuevas (Ansari et al., 2010; Bevan et al., 2010 ; Cutler , 2002 ) . Proponemos tentativamente que puede ser útil distinguir entre organizaciones que solo adaptan la práctica inicialmente, en el momento de la adopción, y organizaciones que realizan continuas adaptaciones de las prácticas adoptadas. Proponemos que las adaptaciones continuas son fundamentales para la sostenibilidad de una práctica frente a nuevas metas y circunstancias organizacionales y que tales adaptaciones son más probables en organizaciones con capacidad y motivación (Ansari et al., 2010; Ax & Greve , 2017 ) . y compromiso (Ansari et al., 2010 ; Oliver, 1992 ) de utilizar la práctica, es decir, donde exista un encaje técnico, cultural y político entre las características organizacionales y las propiedades del control. Figura 1resume nuestro marco teórico para explorar las decisiones de abandonar o mantener una iniciativa de control de gestión a la luz de motivos de decisión anteriores y novedosos y ajustes y desajustes. Las tres filas superiores ilustran el camino que conduce a la decisión de adoptar o rechazar, y las tres filas inferiores ilustran la evaluación continua del control una vez adoptado. Fundamentalmente, la decisión inicial solo puede estar motivada por las expectativas, mientras que las decisiones posteriores también están informadas por las experiencias.
3 ANTECEDENTES INSTITUCIONALES
La responsabilidad de financiar y organizar la asistencia sanitaria en Suecia está descentralizada en 21 autoridades regionales independientes. Cada región tiene un consejo de representantes de los partidos políticos, elegidos en elecciones proporcionales celebradas cada cuatro años.
Las regiones tienen derecho a gravar a sus ciudadanos mediante un impuesto sobre la renta proporcional, y cada consejo establece su propia tasa impositiva. El impuesto representa alrededor del 70% de la financiación de la sanidad; el resto está cubierto por las tarifas de los usuarios y las subvenciones de nivelación del gobierno central. Los principios generales para la asignación de recursos entre hospitales están determinados por una junta regional constituida por políticos, con base en documentos detallados de orientación para la toma de decisiones preparados por funcionarios públicos. En todas las regiones,2012 ).
Hay siete hospitales universitarios y alrededor de 70 hospitales regionales, que brindan servicios para pacientes hospitalizados y ambulatorios. Seis de los hospitales regionales son privados (tres con fines de lucro, tres sin fines de lucro). Todos los hospitales universitarios y dos tercios de los hospitales regionales brindan servicios completos de emergencia. Los otros hospitales tienen un alcance más limitado, por ejemplo, la cirugía electiva. Hay al menos un hospital de emergencia completo en cada región. Todo el personal del hospital son empleados asalariados.
Antes de la década de 1990, todas las regiones usaban presupuestos fijos basados en costos históricos para asignar recursos a los hospitales y tenían posibilidades limitadas para monitorear las actividades de los proveedores. El desarrollo de un sistema Nórdico de GRD (Nord DRG) a partir de principios de la década de 1990 permitió a las regiones describir mejor la actividad hospitalaria (Anell, 1991 ; Serdén & Heurgren, 2011 ). El sistema Nord DRG clasifica a los pacientes en diferentes grupos según su condición médica (diagnóstico), la gravedad (compleja/no compleja) y el modo de tratamiento (atención hospitalaria/ambulatoria). Si bien todas las regiones suecas usan el sistema Nord DRG para describir y monitorear el desempeño de los proveedores, solo 10 de las regiones han usado alguna vez los DRG como base de ABF (Ellegård & Glenngård, 2019; Glenngård &
El diseño del modelo ABF puede variar en varios aspectos. En primer lugar, la actividad ponderada por GRD se puede utilizar para asignar recursos retrospectivamente (en respuesta a los volúmenes de atención producidos el año en curso) o prospectivamente (para informar el presupuesto del próximo año). El modelo prospectivo implica que el pago se basa en la actividad con un desfase, mientras que efectivamente funciona como un presupuesto fijo durante el año en curso. En segundo lugar, la medición de la actividad y la asignación de fondos puede realizarse a nivel hospitalario oa un nivel inferior (p. ej., clínica). En tercer lugar, la parte de los pagos totales que se basa en la actividad puede variar. Es común utilizar ABF como complemento de un presupuesto fijo (Busse et al., 2011 ).
ABF requiere más capacidad técnica para operar, en comparación con los presupuestos basados en costos históricos. Los GRD se desarrollan con el tiempo, siguiendo el desarrollo médico, al igual que el peso relativo de cada GRD (puntos GRD). Esto significa que la región tiene que hacer ajustes anuales de los detalles del modelo de financiamiento y que el personal médico de primera línea necesita capacitación continua para clasificar correctamente a los pacientes. Además, ABF basado en DRG requiere que a cada DRG se le asigne una etiqueta de precio. Las regiones suecas normalmente basan los precios en los costos promedio nacionales dentro de un GRD determinado, pero si la región no está satisfecha con los incentivos proporcionados por el reembolso del costo promedio, tiene que cambiar manualmente los precios para los GRD individuales.
La Tabla 1 presenta las características de las regiones. Algunas de estas características indican qué tan bien encajaría ABF en las regiones. Las reformas y la adopción de iniciativas de control tienden a variar en tiempo y alcance en todo el país, según los factores contextuales locales y las prioridades políticas (Anell et al., 2012 ). Durante la primera mitad de la década de 1990, aproximadamente la mitad de las regiones implementaron divisiones entre compradores y proveedores (Anell, 1996 ; Gerdtham et al., 1999 ; Siverbo, 2004 ). 2 Una adopción tan temprana de modelos divididos entre comprador y proveedor indica tanto una capacidad técnica para administrar ABF como un ajuste cultural y/o político, en términos de un historial de apertura en lugar de cierre (Ansari et al.,2010 ) hacia iniciativas de control de gestión inspiradas en el mercado (Siverbo, 2004 ). Un tamaño más grande y más hospitales indican un mejor ajuste técnico con ABF. Un mayor tamaño se asocia positivamente con la adopción de controles de gestión en las OSP y una mejor capacidad administrativa en general (Carvalho et al., 2012 ; George et al., 2019 ). La presencia de varios hospitales, o al menos sitios hospitalarios, es un requisito previo para beneficiarse de la idea de (re)distribuir recursos entre hospitales o clínicas según su actividad, una característica importante de ABF (Busse et al., 2011; Jegers et al . al., 2002). Los partidos políticos suelen dividirse en bloques de centro-derecha o de centro-izquierda. Los bloques de centro-derecha indican un mejor ajuste político con los reclamos normativos de ABF que los bloques de centro-izquierda debido a las propiedades de ABF inspiradas en el mercado. Sin embargo, a menudo los partidos cooperan a través de los límites de los bloques y la mayoría política ha cambiado con el tiempo en muchas regiones.CUADRO 1. Características de las regiones.
Nota : Los límites de las Regiones 6, 11 y 19 se fusionaron/cambiaron desde 1991. Hemos utilizado los límites geográficos de las regiones actuales en la tabla.
a Grande = > 1000 habitantes; pequeño = < 500 habitantes.
b Hay un hospital universitario en la región.
c Hay al menos un hospital privado en la región.
d Las regiones adoptaron un modelo de división comprador-proveedor durante la primera mitad de la década de 1990 (Anell, 1996 ; Gerdtham et al., 1999 ).
4 MÉTODOS
Nuestro estudio empírico tuvo un inicio exploratorio. Usamos el marco teórico para describir y comprender las trayectorias empíricas en lugar de probar una hipótesis. Utilizamos datos primarios y secundarios para explorar el uso de ABF basado en DRG en todas las regiones suecas durante 1992-2020.
4.1 Datos
Cada año, la Junta Nacional de Salud y Bienestar (NBHW) recopila datos sobre el uso de DRG en las regiones para monitorear y asignar recursos a los hospitales a través de una encuesta de todas las regiones. Usamos estos datos para obtener una comprensión inicial sobre el uso de ABF basado en DRG en cada región durante el período de estudio y para informar nuestra recopilación de datos primarios.Nuestra principal fuente de datos consiste en entrevistas con funcionarios públicos con una larga experiencia en los modelos de pago hospitalario en su región. Obtuvimos información de contacto de encuestados relevantes en cada región del autor de un informe sueco sobre modelos de pago a proveedores (Peter Lindgren, comunicación personal, 27 de octubre de 2018). Se invitó a los encuestados de cada región a participar en una entrevista telefónica semiestructurada. Todos los encuestados ocupaban puestos directivos superiores equivalentes a controladores superiores o directores financieros. Las invitaciones fueron enviadas por correo electrónico en abril de 2019, con dos recordatorios. Representantes de todas las regiones menos una aceptaron participar. A todos los entrevistados se les informó que la participación era voluntaria y que podían interrumpir la entrevista en cualquier momento. Adjuntamos siete preguntas al correo de invitación:
¿De qué manera y durante qué períodos ha usado ABF y de qué manera planea usar ABF en los próximos años?
¿Por qué su región adoptó/rechazó ABF?
¿Recopiló información sobre experiencias de otras regiones al adoptar/rechazar/adaptar ABF?
¿Por qué su región abandonó/mantuvo ABF?
¿De qué manera y durante qué periodos ha utilizado los GRD para describir la actividad hospitalaria?
¿De qué manera y durante qué periodos ha utilizado los GRD para monitorear y dar seguimiento a las actividades de los proveedores?
¿De qué manera y durante qué períodos ha utilizado los GRD para establecer los próximos presupuestos?
Las preguntas fueron de carácter abierto y neutral. No hicimos preguntas explícitas sobre la lógica de la decisión, la adecuación técnica, cultural o política, pero permitimos que los encuestados respondieran en función de su comprensión y creencias sobre el tema. Veintiocho informantes clave participaron en entrevistas telefónicas y respondieron las preguntas por correo electrónico o ambos (Tabla
2). Todas las entrevistas tuvieron una duración de entre 25 y 37 min. Algunos representantes de la región proporcionaron documentos para respaldar y aclarar sus respuestas. En algunos casos, hicimos entrevistas de seguimiento para aclarar y agregar información a los hallazgos iniciales, en particular cuando necesitábamos complementar con información sobre eventos que sucedieron antes de que el entrevistado comenzara a trabajar en la región (12 y 19), y cuando estábamos notificado sobre los cambios en el modelo de pago que se habían producido después de las primeras entrevistas (12 y 5). Por lo tanto, hubo de uno a cuatro informantes y de una a tres entrevistas por región. Durante las entrevistas, tomamos notas cuidadosas de cada pregunta. Usamos seudónimos (números) para anonimizar regiones.TABLA 2. Recogida de datos primarios.
Región
Nº de encuestados
No. de entrevista(s) telefónica(s)
Preguntas respondidas por correo electrónico
1
Uno
Uno
No
2
Uno
Ninguno
Sí
3
Uno
Uno
No
4
Uno
Uno
No
5
Dos
Tres
No
6
Uno
Ninguno
Sí
7
Dos
Dos
Sí
8
Uno
Uno
No
9
Uno
Ninguno
Sí
10
Uno
Uno
No
11
Tres
Dos
No
12
cuatro
Tres
Sí
13
Uno
Ninguno
Sí
14
Uno
Dos
No
15
Uno
Ninguno
Sí
dieciséis
Uno
Uno
No
17
Uno
Uno
No
18
Uno
Uno
No
19
Dos
Uno
No
20
No
Ninguno
No
21
Uno
Uno
No
4.2 Análisis
Nuestro material empírico nos permite estudiar cómo y por qué ABF viajó a través y dentro de las regiones. Utilizamos el análisis de contenido dirigido (Hsieh & Shannon, 2005 ) para analizar temáticamente los datos de la entrevista con referencia a nuestro marco teórico (Figura 1). Primero, revisamos los datos de la encuesta del NBHW y los datos de nuestra entrevista (Pregunta 1) para comprender el diseño de los modelos ABF regionales y los años de uso. En los raros casos en que los informantes expresaron que los datos de la encuesta eran incorrectos, por ejemplo, que indicaban que ABF se había utilizado en años en los que no se había utilizado, dimos prioridad a los datos de la entrevista sobre los datos de la encuesta. En segundo lugar, usamos las respuestas a las Preguntas 1 a 4 de la entrevista para describir y comprender los motivos de adopción o rechazo, cómo las regiones adoptantes adaptaron y usaron la práctica, y por qué abandonaron o mantuvieron ABF. 3
La Tabla 3 muestra los conceptos del marco teórico vinculados a cada pregunta de investigación. Algunos conceptos, por ejemplo, eficiencia técnica (mejor desempeño, p. ej., mejor seguimiento y mayor productividad) y legitimidad social (p. ej., mayor equidad, mayor transparencia), se relacionaron directamente con los motivos de decisión declarados en las entrevistas. Para otros conceptos, por ejemplo, atención plena, ajuste, fidelidad y extensión, clasificamos las regiones de la siguiente manera.TABLA 3. Análisis del material empírico.
Tema
Pregunta de investigación
Conceptos
Motivos para adoptar o rechazar el control
¿Cuáles fueron los motivos de decisión detrás de la adopción o el rechazo de la financiación basada en actividades (ABF)?
Eficiencia técnica (T)
Legitimidad social (S)
Ajuste técnico
Ajuste político/cultural
Adaptación del mando
¿Cómo adaptaron ABF las regiones que lo adoptaron para ajustarse a las metas y características de la organización?
Consciente/sin sentido
Continuo/Inicial
Uso del mando
¿Cómo usaron ABF las regiones adoptantes?
Alta/baja fidelidad
Extensividad alta/baja
Motivos para mantener el control o volver a la antigua práctica
¿Cuáles fueron los motivos de decisión detrás de mantener o abandonar ABF (regreso a los presupuestos fijos)?
Eficiencia técnica (T)
Legitimidad social (S)
Ajuste técnico
Ajuste político/cultural
La adopción de ABF se clasificó como consciente si el diseño del modelo reconocía características específicas del contexto y el modelo se adaptaba en consecuencia en el momento de la adopción (inicial) y/o en respuesta a nuevas circunstancias y cambios en los objetivos de la organización (continua). La idoneidad técnica se juzgó por la capacidad de utilizar ABF, es decir, el acceso a la capacidad administrativa adecuada y el número de hospitales. El número de hospitales puede considerarse un indicador de adecuación técnica en nuestro medio, ya que el control de gestión estudiado se basa en parte en la posibilidad de reasignar recursos entre hospitales o centros hospitalarios.
No separamos entre ajuste cultural y político en el análisis. Las características culturales y políticas están entrelazadas en las OSP, y es difícil desentrañar las cargas políticas y las estructuras de significado incorporadas en ABF; la separación de pagadores y proveedores, el uso de incentivos financieros para guiar el comportamiento, los claros vínculos entre producción y pago y las buenas oportunidades para hacer que los proveedores rindan cuentas por sus acciones son parte de la práctica misma. El ajuste político/cultural se juzgó por la motivación y el compromiso de usar ABF, es decir, las percepciones de los tomadores de decisiones sobre la idoneidad de las cargas políticas y las estructuras de significado incorporadas en ABF para realizar las prioridades políticas y cumplir con los valores y objetivos organizacionales.
Distinguimos entre fidelidad alta y baja en función de cómo se utilizó el modelo: fidelidad alta significa que a los hospitales se les asignaron recursos retrospectivamente en función de sus volúmenes actuales de atención; baja fidelidad significa que los volúmenes actuales se usaron para informar el presupuesto del próximo año. El grado de extensividad se relaciona con la proporción de ABF en el pago total a los hospitales.
5 RESULTADOS
Figura 2ofrece una descripción general del uso de ABF por región y año durante 1992-2020. En 1992, la Región 12 fue la primera en adoptar ABF basado en DRG. El número de regiones que utilizan la práctica de control aumentó hasta 2007, cuando siete regiones utilizaron ABF. A partir de entonces, el número comenzó a disminuir, aunque algunas regiones adoptaron la práctica más tarde. Para 2020, dos regiones todavía usaban ABF. Aunque el número total de regiones que utilizan ABF no superó las siete en un año determinado, un total de 10 regiones utilizaron la práctica de control al menos 2 años durante el período de estudio. Si bien la Región 12 puede describirse como pionera, la primera ola real de adopción comenzó a principios de la década de 2000, cuando seis regiones adoptaron ABF. La segunda ola incluyó tres regiones que adoptaron ABF 2011–2014. Tres regiones abandonaron la práctica rápidamente (después de 2 a 3 años) y cinco después de un tiempo relativamente largo (7 a 17 años).
Los detalles institucionales en la Tabla 1sugieren que la decisión de adoptar o rechazar ABF puede relacionarse con el ajuste técnico y político/cultural. Nueve de las 12 regiones que estaban gobernadas principalmente por mayorías de centro-izquierda rechazaron el ABF, mientras que las dos regiones con una mayoría principalmente de centro-derecha adoptaron el ABF y lo mantuvieron durante todo (Región 12) o durante un período relativamente largo (Región 5). Siete regiones (12, 19, 21, 11, 14, 20, 4) de las 10 que adoptaron ABF habían adoptado previamente otro control inspirado en el mercado, es decir, una división entre comprador y proveedor. Los entrevistados en seis de esas siete regiones (14 fueron la excepción), mencionaron que había un ajuste técnico entre ABF y los sistemas administrativos establecidos. Por el contrario, ocho de las 11 regiones no adoptantes no habían implementado una división entre compradores y proveedores. De las tres regiones que adoptaron sin antecedentes de división comprador-proveedor, los encuestados en dos (5, 7) mencionaron que el modelo tenía un desajuste técnico en términos de la cantidad de hospitales y capacidad administrativa limitada. Estas dos regiones estaban gobernadas por mayorías políticas de centro-derecha (5) o cambiantes (7). El entrevistado de la tercera región (17) mencionó que había un encaje técnico pero un desajuste político/cultural. Esta región estaba gobernada principalmente por una mayoría de centro-izquierda.
Para profundizar en la comprensión de las decisiones de adoptar o rechazar ABF, la siguiente sección describe los motivos comunes para rechazar el control según lo declarado en las entrevistas. Luego pasamos a los resultados de las entrevistas de las regiones adoptantes para describir los motivos de la decisión y el viaje de ABF.
5.1 Motivos para rechazar ABF
Las 11 regiones que nunca adoptaron ABF basado en DRG dieron motivos similares para rechazar el control. El primer motivo refleja una lógica de decisión de eficiencia técnica: Siendo la contención de costos el objetivo más importante, los incentivos incorporados en ABF se percibieron como contraproducentes.
Hemos estado luchando con déficits presupuestarios durante años y la implementación de ABF solo empeoraría las cosas. (Región 10).
Varios encuestados mencionaron un
desajuste político/cultural entre sus valores organizacionales y los reclamos normativos inherentes a ABF como motivo para no adoptar la práctica. En cambio, se enfatizó una lógica de AP tradicional:
Hemos considerado ABF, pero la región está gobernada de manera muy tradicional. Tenemos una tradición presupuestaria muy fuerte […], y siempre ha habido un consenso sobre los problemas asociados con los pagos variables. (Región 16)
Finalmente, varios encuestados mencionaron
inadaptados técnicos . Las regiones tenían muy pocos hospitales y/o una capacidad administrativa limitada:
Pensamos en implementar el pago basado en GRD pero no teníamos la capacidad administrativa. Nuestra región es demasiado pequeña. (Región 8)
5.2 Regiones que adoptaron ABF
La Tabla 4 ofrece una descripción general de nuestros hallazgos de las entrevistas en las regiones de adopción. Resumimos los motivos de decisión para adoptar ABF en la siguiente subsección. Luego nos basamos en las observaciones empíricas para describir el uso y los posibles determinantes de la sostenibilidad del control. Terminamos la sección de resultados presentando un marco teórico modificado, basado en nuestras observaciones empíricas, que describe posibles vías para abandonar o mantener un control de gestión.TABLA 4. Resumen de los motivos de decisión y ajuste/desajuste con el ABF basado en el grupo relacionado con el diagnóstico (GRD) en las regiones de adopción.
Inadaptado técnicoInadaptado político/cultural desde el principio
A4, A8
a T = Oportunidad de eficiencia técnica; S = Oportunidad de legitimidad social.
b Alta fidelidad = Pago retrospectivo basado en el volumen de atención (puntos DRG) en el año en curso. Baja fidelidad = presupuesto para el próximo año establecido en función del volumen de atención (puntos DRG) en el año en curso. Extensividad = ABF como parte del pago total según los entrevistados.
c Excepto 2016-2019, cuando la región utilizó un modelo ABF de baja fidelidad para facilitar las reformas de delegación de funciones.
dEn la Figura 3 se explican las vías para mantener o abandonar ABF basado en DRG .
5.2.1 Motivos para adoptar ABF
Los encuestados de todas las regiones de adopción enmarcaron la adopción como una oportunidad para obtener ganancias, no como una forma de evitar pérdidas. Todos los encuestados de las regiones de adopción mencionaron explícitamente motivos de decisión en la línea de la eficiencia técnica y/o las oportunidades de legitimidad social. Identificamos cuatro motivos (columna 1, Tabla
Oportunidades de un mejor seguimiento de las actividades de los proveedores . Todos los encuestados mencionaron que, en el momento de la adopción, había una fuerte voluntad política para mejorar el monitoreo de los hospitales para poder responsabilizar a los proveedores. Se creía que los incentivos financieros para mejorar la documentación y los informes facilitarían el seguimiento.
Oportunidades de mayor productividad y/o volumen de servicios . Los encuestados en siete (12, 19, 5, 11, 14, 4, 7) de las 10 regiones de adopción explicaron que, en el momento de la adopción, los formuladores de políticas querían acortar los tiempos de espera y aumentar la productividad.Queríamos estimular una mayor producción debido a los largos tiempos de espera. El cambio a ABF puso el foco en la producción, que también aumentó. (Región 12)
Oportunidades de mayor equidad en la distribución de los recursos. Los encuestados en cuatro regiones adoptantes (12, 21, 5, 11) mencionaron que querían fortalecer el vínculo entre el pago y la actividad. Estas regiones querían facilitar y poder defender y motivar mejor la asignación de recursos entre hospitales o sitios.Queríamos mejorar nuestro seguimiento y crear un mejor vínculo entre el pago y las actividades. (Región 5)
Oportunidades de mejora de la transparencia en entornos prioritarios. Los encuestados de dos regiones (4, 7) explicaron que querían facilitar la implementación de las prioridades políticas. La idea era que ABF mejoraría la implementación transparente de las prioridades políticas asignando puntos DRG más altos a áreas altamente prioritarias.El motivo era que apoyaría objetivos y prioridades políticas. Dar más puntos a las zonas y tratamientos priorizados. Más enfoque en algunas actividades y menos en otras. (Región 4)
Los encuestados mencionaron varios aspectos relacionados con el ajuste/desajuste con ABF en su región cuando describieron por qué se adoptó el control y cómo se adaptó y usó (columna 6, Tabla 4
) . Dichos aspectos fueron, por ejemplo, la capacidad administrativa (una instancia de adecuación técnica) y el compromiso político de usar ABF para incentivar a los proveedores (adecuación política/cultural). Solo hubo una región en la que el informante mencionó motivos correspondientes a una lógica de legitimidad social frente a actores externos:
Todos los demás adoptaron DRG, así que nosotros también. Pasamos de los presupuestos fijos tradicionales directamente a ABF. Tuvo mucho que ver con la presión de los demás. (Región 7)
5.2.2 Adaptaciones del control
A partir de las descripciones de los modelos ABF de los encuestados, el control tendió a adoptarse de manera consciente en lugar de sin pensar (columnas 2 y 3, Tabla 4 ): hubo una variación sustancial en la fidelidad, que va desde el verdadero ABF, en el que la actividad actual se reembolsa retrospectivamente ( alta fidelidad), a modelos con pagos prospectivos basados en la actividad del último año medida por GRD (baja fidelidad). La extensiva, es decir, la parte de la financiación que estaba relacionada con la actividad, también varió del 10% (extensividad baja) al 100% (extensividad alta).
Con su adecuación técnica y política/cultural y la alta fidelidad y extensión de su práctica, la Región 12 puede verse como una entusiasta pionera (Charpentier & Samuelsson, 1996 ). Las asignaciones a proveedores se expresaban en puntos GRD a nivel hospitalario y el pago era retroactivo. El modelo inicial carecía de topes de costos o volúmenes. Dichos techos se introdujeron 3 años después de la adopción como respuesta a una sobreproducción de servicios y costos más altos de lo esperado.En todas las demás regiones, hubo una variación en cuanto a ajustes y desajustes, y el uso de ABF se caracterizó por una menor fidelidad y/o extensión. Varios encuestados de otras regiones contrastaron su uso de ABF con el de la Región 12 cuando se les pidió que describieran su propio modelo, específicamente para señalar cómo el uso en su propia región era más modesto:
Usamos ABF a nuestra manera, no como [Región 12] […] más como una herramienta para establecer presupuestos basados en la producción del año pasado medida por puntos DRG, no para pagar a los proveedores retrospectivamente. (Región 5)
Usamos el pago basado en GRD más como un complemento a los presupuestos prospectivos fijos. 20%–40% del pago total a los proveedores. Solo a nivel de hospital, nunca a nivel de clínica como lo hacen en la [Región 12]. (Región 19)
Las dos regiones que todavía usaban ABF al final del período de estudio (12 y 19) eran grandes y tenían la capacidad administrativa necesaria para mantener un modelo detallado (ajuste técnico). Sin embargo, donde la Región 12 se dedicó a ABF (ajuste político/cultural), la Región 19 se mostró más escéptica a la filosofía detrás de ABF y empleó un modelo con baja fidelidad y poca extensión. Los encuestados de la Región 12 expresaron que existe un fuerte compromiso político para utilizar ABF para incentivar a los proveedores y mantener vínculos claros entre la actividad y el pago. Los encuestados de la Región 19 se mostraron reacios a describir su uso de ABF en términos de incentivos financieros para los proveedores. Describieron su trabajo con los acuerdos como más importante.
Realmente usamos los GRD más para estimar el presupuesto del próximo año que para asignar recursos retrospectivamente. […] Sabemos cuánto dinero hay disponible para el próximo año y luego contamos hacia atrás y asignamos dinero a cada hospital con cierto margen. (Región 19)
5.2.3 Sostenibilidad del control
Nuestras entrevistas indican que la sostenibilidad de ABF se relaciona con la forma en que se corresponde con los motivos de la decisión inicial y con las oportunidades para obtener ganancias futuras.
Ambas regiones que sostuvieron ABF en todo momento comentaron que experimentaron los beneficios esperados en relación con sus objetivos de eficiencia técnica, es decir, alta productividad y monitoreo eficiente (12, 19) y objetivos de legitimidad social, es decir, una distribución justa de los recursos (12) (columna 4, Cuadro 4 ).
Las regiones que abandonaron ABF mencionaron la falta de oportunidades para obtener ganancias futuras mediante el uso de ABF, es decir, vieron mejores oportunidades para obtener ganancias futuras al regresar a presupuestos fijos (columna 5, Tabla 4) y /o desajuste organizacional con ABF (columna 6, Tabla 4). La mayoría de las regiones que abandonaron se refirieron a cuestiones de eficiencia técnica en relación con objetivos novedosos; por ejemplo, algunos mencionaron que ABF era contraproducente en relación con el objetivo emergente de tratar a más pacientes en un entorno ambulatorio, ya que el reembolso de ABF era mayor para los tratamientos de pacientes hospitalizados (Regiones 4, 5, 11, 14). El control en sí mismo también condujo a ineficiencias técnicas; por ejemplo, la administración de ABF se consideró onerosa, en particular para las regiones pequeñas (4, 14), y una región experimenta problemas de incompatibilidad entre los sistemas administrativos, es decir, inadaptación técnica (Región 7). Otra región (17) mencionó consecuencias no deseadas, es decir, incentivos para codificar o codificar demasiados diagnósticos o procedimientos, como razón para abandonar la práctica.
Vemos los beneficios de separar la descripción de actividades [con DRG] del pago, para usar el sistema DRG de la manera prevista. Conduce a informes más precisos. (Región 17)
Los encuestados de dos regiones (4, 7) mencionaron la inadaptación política/cultural como una razón detrás de la decisión de abandonar ABF. El motivo de la decisión de un establecimiento de prioridades más transparente no se materializó debido a la falta de compromiso político para actuar de acuerdo con las intenciones detrás de la adopción (es decir, establecer prioridades transparentes y traducirlas en puntos GRD):
Queríamos facilitar la reasignación de recursos a áreas políticamente priorizadas, pero no obtuvimos lo que queríamos. […] Este no era un tema administrativo sino político. (Región 4)
La propensión a realizar adaptaciones continuas del control en respuesta a circunstancias cambiantes surgió como un factor importante vinculado a la oportunidad de beneficiarse de ABF y, por lo tanto, a la sostenibilidad del control. De las regiones que solo adaptaron el control alrededor del momento de la adopción (4, 5, 7, 17), todas menos una región mantuvieron ABF por menos de 7 años. La excepción es la Región 5, que sostuvo ABF durante 19 años. Por el contrario, las regiones que continuamente adaptaron el control (12, 19, 21, 11, 14) mantuvieron ABF durante un tiempo relativamente largo (al menos 7 años). Las adaptaciones fueron típicamente una variación menor en la extensión, por ejemplo, la introducción de topes o pequeños ajustes de la participación de ABF (típicamente +/− 10%; consulte la Tabla
4, columna 3). La excepción fue nuevamente en la Región 12, donde la extensión y la fidelidad variaron significativamente con el tiempo.
Los resultados de las entrevistas sugieren que la propensión a adaptar continuamente la práctica de control a la luz de nuevas circunstancias estaba relacionada con el ajuste organizacional. Las dos regiones que mantuvieron su uso de ABF (12, 19) se caracterizan por su adecuación técnica en términos de capacidad administrativa adecuada y varios hospitales. La Región 12 también se caracteriza por un ajuste político/cultural y ha implementado cambios significativos en respuesta a nuevos objetivos y circunstancias para continuar beneficiándose de ABF. Desde su adopción, la participación de ABF ha variado entre el 50 % y el 100 %, con varios límites máximos de costos y volúmenes. Durante 2016–2019, la región usó temporalmente presupuestos basados en volúmenes de atención históricos (en puntos DRG) para facilitar una gran reestructuración de la organización. La percepción de las entrevistas fue que existe un fuerte compromiso político para usar ABF. Por otro lado, la Región 19 se caracteriza por un desajuste político/cultural con ABF pero, sin embargo, la ha sostenido. La región inicialmente adaptó la práctica (baja fidelidad y extensión) para hacerla consistente con sus valores organizacionales. A partir de entonces, los tomadores de decisiones en la región han evaluado periódicamente el modelo de pago y han concluido que la combinación de presupuestos fijos y ABF cumple con los objetivos de mejorar el seguimiento de los proveedores, la accesibilidad y la productividad de la atención hospitalaria manteniendo un control de costos justo. Los objetivos de la región no han cambiado sustancialmente, por lo que no ha habido necesidad de realizar adaptaciones continuas significativas para beneficiarse del control. La Región 19 se caracteriza por un desajuste político/cultural con ABF pero, sin embargo, la ha sostenido. La región inicialmente adaptó la práctica (baja fidelidad y extensión) para hacerla consistente con sus valores organizacionales. A partir de entonces, los tomadores de decisiones en la región han evaluado periódicamente el modelo de pago y han concluido que la combinación de presupuestos fijos y ABF cumple con los objetivos de mejorar el seguimiento de los proveedores, la accesibilidad y la productividad de la atención hospitalaria manteniendo un control de costos justo. Los objetivos de la región no han cambiado sustancialmente, por lo que no ha habido necesidad de realizar adaptaciones continuas significativas para beneficiarse del control. La Región 19 se caracteriza por un desajuste político/cultural con ABF pero, sin embargo, la ha sostenido. La región inicialmente adaptó la práctica (baja fidelidad y extensión) para hacerla consistente con sus valores organizacionales. A partir de entonces, los tomadores de decisiones en la región han evaluado periódicamente el modelo de pago y han concluido que la combinación de presupuestos fijos y ABF cumple con los objetivos de mejorar el seguimiento de los proveedores, la accesibilidad y la productividad de la atención hospitalaria manteniendo un control de costos justo. Los objetivos de la región no han cambiado sustancialmente, por lo que no ha habido necesidad de realizar adaptaciones continuas significativas para beneficiarse del control. La región inicialmente adaptó la práctica (baja fidelidad y extensión) para hacerla consistente con sus valores organizacionales. A partir de entonces, los tomadores de decisiones en la región han evaluado periódicamente el modelo de pago y han concluido que la combinación de presupuestos fijos y ABF cumple con los objetivos de mejorar el seguimiento de los proveedores, la accesibilidad y la productividad de la atención hospitalaria manteniendo un control de costos justo. Los objetivos de la región no han cambiado sustancialmente, por lo que no ha habido necesidad de realizar adaptaciones continuas significativas para beneficiarse del control. La región inicialmente adaptó la práctica (baja fidelidad y extensión) para hacerla consistente con sus valores organizacionales. A partir de entonces, los tomadores de decisiones en la región han evaluado periódicamente el modelo de pago y han concluido que la combinación de presupuestos fijos y ABF cumple con los objetivos de mejorar el seguimiento de los proveedores, la accesibilidad y la productividad de la atención hospitalaria manteniendo un control de costos justo. Los objetivos de la región no han cambiado sustancialmente, por lo que no ha habido necesidad de realizar adaptaciones continuas significativas para beneficiarse del control. y la productividad de la atención hospitalaria manteniendo un justo control de costes. Los objetivos de la región no han cambiado sustancialmente, por lo que no ha habido necesidad de realizar adaptaciones continuas significativas para beneficiarse del control. y la productividad de la atención hospitalaria manteniendo un justo control de costes. Los objetivos de la región no han cambiado sustancialmente, por lo que no ha habido necesidad de realizar adaptaciones continuas significativas para beneficiarse del control.
Entre las regiones que abandonaron ABF (4, 5, 7, 11, 17, 14, 21), no hubo un patrón consistente con respecto al ajuste técnico. Con respecto al ajuste político/cultural, con una excepción (5), los encuestados de todas las regiones que abandonaron ABF indicaron un desajuste político/cultural con la práctica desde el principio (4, 7, 17, 21) o con el tiempo (11, 14).
Aquí nunca ha habido ninguna duda sobre la dirección política. [Región 21] es una región de presupuesto fijo. (Región 21)
En las Regiones 11 y 14, la práctica perdió su adecuación política/cultural a medida que nuevas prioridades políticas y objetivos organizacionales adquirieron importancia. Hubo un cambio en el énfasis, de un enfoque en volúmenes de actividades específicas a un deseo de mayor innovación y flexibilidad y decisiones favorables en los hospitales basadas en la autonomía profesional en lugar de incentivos externos.
Los hospitales deben tener un presupuesto y luego asignarlo de la manera más adecuada. [El regreso a los presupuestos] tenía la intención de dar a los proveedores más flexibilidad para tomar decisiones basadas en la experiencia profesional. (Región 14)
En la Región 5, el ajuste político/cultural se mantuvo durante todo el período de uso de ABF. Sin embargo, hubo un desajuste técnico desde el principio. En el momento de la adopción, la Región 5 adaptó cuidadosamente la práctica de control para adaptarse al contexto y la capacidad de una pequeña región con un solo hospital que opera en tres sitios. El uso de ABF condujo a una mejor presentación de informes y una coincidencia más estrecha entre los volúmenes de atención y la asignación de recursos en todos los sitios. Sin embargo, a medida que se desarrollaron las tecnologías médicas, el modelo ABF fue percibido cada vez más como un obstáculo en relación con el objetivo de producir más atención en una guardería. El entrevistado, quien fue el único encargado de diseñar el sistema, no tuvo tiempo suficiente para hacer los ajustes detallados de precios necesarios para fijar estos incentivos. La Región 5 reintrodujo presupuestos fijos basados en costos históricos en 2020.
5.2.4 Un marco modificado
Las observaciones empíricas indican que algunos aspectos de nuestro marco teórico (Figura 1 ) no fueron relevantes para comprender las decisiones de mantener o abandonar un control, una vez adoptado. Solo hubo una región (7) en la que la adopción podría caracterizarse como sin sentido. En general, el control se adaptó conscientemente para alinearse con los objetivos y características organizacionales prevalecientes. Además, los motivos de decisión en todas las regiones de adopción, tanto tempranas como tardías, se enmarcaron como una oportunidad para obtener ganancias, no como una forma de evitar pérdidas. Por lo tanto, desarrollamos un marco modificado que no separa entre la adopción consciente o inconsciente, el motivo de pérdida o ganancia, o los adoptantes tempranos y tardíos (Figura 3 ).
La línea de tiempo en el eje vertical derecho del marco modificado se dibuja para distinguir entre la sostenibilidad a corto plazo (es decir, dados los objetivos y circunstancias iniciales) y a largo plazo (es decir, siguiendo objetivos o circunstancias modificados). En línea con las teorías de difusión establecidas (Abrahamson, 1991 ; Kennedy & Fiss, 2009 ; Tolbert & Zucker, 1983)), distinguimos entre motivos de eficiencia técnica (p. ej., mejor seguimiento, mayor productividad y actividad) y motivos de legitimidad social (p. ej., mayor equidad, mayor transparencia). Descendiendo en la figura, la segunda fila muestra cómo la sustentabilidad del control se relaciona con los beneficios percibidos dados los motivos originales de la decisión y el ajuste organizacional. La tercera fila caracteriza la propensión de la organización a realizar adaptaciones continuas tras la aparición de nuevos objetivos y circunstancias, y la cuarta fila muestra la sostenibilidad del control ante la nueva situación.
Las flechas en la Figura 3 describen dos caminos para sostener (S1 y S2) y ocho caminos para abandonar (A1–A8) ABF basados en nuestras observaciones empíricas. Para ver qué vía(s) siguió cada región de estudio, consulte la columna 7 de la Tabla 4 . Tenga en cuenta que es posible seguir una vía en cada silo, ya que tanto la eficiencia técnica como los motivos de legitimidad social pueden prevalecer en una organización determinada.
Las vías seguidas por los dos casos polares Región 12 y Región 7 (S1 y S2; A4 y A8) ilustran que un ajuste técnico y político/cultural puede predecir la sostenibilidad (Región 12) y, a la inversa, cómo el desajuste en ambas dimensiones puede predecir el abandono temprano ( Región 7).
Las avenidas A2 y A6 ilustran que un ajuste político/cultural puede facilitar las adaptaciones iniciales necesarias para superar la falta de ajuste técnico (por ejemplo, asignar tiempo y recursos al diseño del control), y así hacer que la organización disfrute de los beneficios iniciales esperados de el control. Por ejemplo, la práctica se mantuvo durante mucho tiempo en la pequeña Región 5, técnicamente no apta. Sin embargo, el ajuste político/cultural no fue suficiente para superar las consecuencias de la inadecuación técnica a medida que surgían nuevos objetivos y, por lo tanto, la región abandonó el control. .
El tipo de motivo de decisión (eficiencia técnica o legitimidad social) juega un papel en caso de bajo ajuste político/cultural. Específicamente, incluso si hay un desajuste político/cultural, el control puede entregar los beneficios previstos que están relacionados con la eficiencia técnica (como las metas para mejorar el monitoreo y aumentar la actividad, Regiones 17, 19, 21) (A3). Por otro lado, la falta de ajuste político/cultural puede inhibir la oportunidad de alcanzar los objetivos de legitimidad social, como lo demuestra el fracaso de la Región 4 para lograr un establecimiento de prioridades más transparente (A7). La propensión a adaptar aún más el control con respecto a nuevos objetivos y circunstancias es baja si falta la motivación y el compromiso para utilizar el control, incluso si la organización es técnicamente capaz de adaptarlo a la nueva situación.
El ajuste político/cultural también puede cambiar con el tiempo. Para ilustrar, ABF perdió su encaje político/cultural en las Regiones 11 y 14 cuando comenzaron a valorar más la flexibilidad y la innovación. Como las regiones no consideraron factible adaptar el ABF para acomodar las nuevas metas, decidieron abandonar el control (Región 11: A1 y A5; Región 14: A2).
La Región 19 ha sostenido ABF a pesar de un inadaptado político/cultural. Los objetivos principales en esta región no han cambiado desde el momento de la adopción, por lo que aún no ha surgido la necesidad de adaptaciones continuas sustanciales. La Región 19 todavía se encuentra principalmente en el segundo paso del marco, y predecimos que el desajuste político/cultural subyacente haría que la Región 19 fuera más propensa a abandonar que a implementar adaptaciones significativas si surgen nuevos objetivos o circunstancias ABF (A3 (previsto)) .
6 DISCUSIÓN
Observamos diferencias en los motivos de decisión (Kennedy & Fiss, 2009 ; Tolbert & Zucker, 1983 ) y el ajuste organizacional entre las características organizacionales y las propiedades inherentes a ABF (Ansari et al., 2010 ; Ax & Greve, 2017 ) entre las regiones de rechazo y adopción. Las regiones que rechazaron ABF a menudo enmarcaron su decisión en términos de evitar una pérdida, es decir, una pérdida de control sobre el crecimiento de los costos de atención médica. Los adoptantes, por el contrario, enmarcaron su decisión en términos de una oportunidad de obtener ganancias relacionadas con la eficiencia técnica y/o la legitimidad social. Esta diferencia en la interpretación de los problemas tiene un análogo teórico a la distinción entre adoptadores tempranos y tardíos delineada por Kennedy y Fiss ( 2009) .). Cabe destacar, sin embargo, que al igual que Kantola y Järvinen ( 2012 ), no encontramos ninguna diferencia entre los adoptantes tempranos y tardíos en términos de la interpretación del problema. Esto puede estar relacionado con el entorno de estudio. Las teorías de difusión se desarrollaron para empresas privadas (Kennedy & Fiss, 2009 ; Tolbert & Zucker, 1983 ), que pueden perder cuotas de mercado si tardan en adoptar innovaciones. El presente estudio considera un conjunto de OSP, cada una funcionando como un monopolio regional, que sobrevivirá incluso si son ineficientes (Kantola & Järvinen, 2012 ). Por lo tanto, proponemos que, con respecto a las OSP, la distinción pérdida/ganancia en Kennedy y Fiss ( 2009) el marco puede ser relevante para las organizaciones que adoptan frente a las que rechazan, pero no necesariamente para los adoptantes tempranos y tardíos.
Con respecto a los ajustes y desajustes organizacionales (Ansari et al., 2010 ), notamos que las regiones adoptantes se inclinaron más hacia la derecha y tenían más experiencia de otro control inspirado en el mercado (divisiones entre compradores y proveedores). Las regiones de rechazo se inclinaron más a la izquierda y eran más pequeñas y tendieron a motivar el rechazo de ABF con referencia al tamaño, capacidad administrativa y número de hospitales. Estos patrones sugieren una relación entre el ajuste político/cultural y técnico y la adopción en línea con lo que uno esperaría: ABF es un control inspirado en la NPM, que debería estar bien alineado con los valores políticos liberales y tener menos atractivo en entornos de izquierda ( Kastberg y Siverbo, 2007 ; Lapsley, 2008). El mayor tamaño se asocia positivamente con la adopción de controles de gestión y una mejor capacidad administrativa (Carvalho et al., 2012 ; George et al., 2019 ), y la presencia de más de un hospital (o sitio) es un requisito previo para beneficiarse de la idea de (re)distribuir recursos entre hospitales (o sitios hospitalarios) de acuerdo con su producción (reportada) de servicios (Busse et al., 2011 ; Jegers et al., 2002 ).
Nuestro enfoque longitudinal nos permitió examinar las decisiones de mantener o abandonar la práctica, una vez adoptada. Todas las regiones que abandonaron volvieron a un control tradicional, a saber, la presupuestación. Por lo tanto, la explicación estándar del abandono —el surgimiento de un nuevo control de moda (Abrahamson, 1991 )— era irrelevante en nuestro entorno. La idea de que los controles inspirados en la NPM no solo se ven desafiados por la adopción de ideas novedosas de gobernanza y gestión, sino también por el regreso a la AP tradicional es una contribución al creciente cuerpo de literatura posterior a la NPM (Hyndman & Liguori, 2016; Klenk & Reiter , 2019 ; Osborne, 2006 ).
Identificamos dos motivos para abandonar ABF. El primer motivo se relaciona con la (in)eficiencia técnica, es decir, la insatisfacción con los resultados. Esto se manifestó de dos maneras en nuestro material empírico: Dos regiones abandonaron ABF como respuesta a los crecientes problemas de uso ineficiente de los recursos, en particular, la diferencia de precios entre los servicios ambulatorios y los de hospitalización, que sirvió como un desincentivo para pasar de la hospitalización a la hospitalización. el entorno ambulatorio incluso cuando sería médicamente factible (ver también Burau et al., 2018 ; Ellegård & Glenngård, 2019 ; Glenngård & Ellegård, 2018). Otras dos regiones abandonaron ABF porque no dio como resultado una mayor transparencia en el establecimiento de prioridades que esperaban. El segundo motivo se relaciona con el inadaptado político/cultural. Tres regiones mencionaron un mejor ajuste entre su cultura y contexto organizacional y los valores y creencias inherentes a la elaboración de presupuestos. Por lo tanto, las regiones que adoptaron ABF a pesar de un desajuste político/cultural (Ansari et al., 2010 ; Ax & Greve, 2017 ) optaron por abandonar la práctica adoptada en lugar de adaptarla continuamente cuando no estaban satisfechos con sus resultados.
Nuestros resultados respaldan investigaciones anteriores, que sugieren que los controles de gestión deben considerarse dinámicos, sujetos a cambios por parte de cada organización que los adopte para adaptarse al contexto específico (Ax & Bjørnenak, 2005; Bjørnenak & Olson, 1999; Malmi & Ikäheimo , 2003 ; Modell , 2009 ). De manera similar a los hallazgos anteriores de Kastberg y Siverbo ( 2007 ), observamos que no se puede considerar que las regiones que adoptan ABF hayan introducido una práctica de control homogénea como respuesta a un desafío común. Tanto la fidelidad como la amplitud (Ansari et al., 2010 ) en el uso de ABF variaron sustancialmente entre regiones. En línea con Ansari et al. ( 2010), nuestros datos destacan que los controles pueden considerarse dinámicos también dentro de las organizaciones, adaptándose continuamente en respuesta a nuevas circunstancias. La propensión a realizar adaptaciones continuas parece estar asociada con el tiempo durante el cual se mantuvo la práctica. Las dos regiones que utilizaron ABF por períodos prolongados sin realizar adaptaciones continuas (Región 5, 19 años y Región 4, 7 años) mantuvieron sus motivos iniciales durante mucho tiempo y, por lo tanto, no tuvieron necesidad de realizar adaptaciones continuas. Cuando tuvieron que hacer tales adaptaciones, abandonaron ABF. Además, los motivos de decisión de las regiones que mantuvieron la práctica durante un tiempo relativamente largo tendieron a reflejar una lógica de eficiencia técnica más que de legitimidad social (Kennedy & Fiss, 2009).). Por el contrario, las regiones que se refirieron a motivos de decisión más cercanos a una lógica de legitimidad social tendieron a no hacer más adaptaciones del modelo en respuesta a las fallas en el logro de las metas establecidas. En cambio, abandonaron ABF. Este hallazgo quizás no sea sorprendente, ya que las características inherentes al control en estudio lo hacen más adecuado para ayudar a lograr ganancias económicas en lugar de sociales y que las organizaciones intentarán minimizar los costos de las adaptaciones (Ansari et al., 2010 ) .
Aportamos un marco explicativo del abandono o mantenimiento de un control de gestión (Figura 3). Nuestro marco reconoce la interacción entre el motivo de la decisión que subyace a la adopción y la propensión a adaptar continuamente el control en respuesta a las nuevas metas y circunstancias de la organización. Proponemos que siempre que exista encaje tanto técnico como político/cultural o ninguno de ellos, el tipo de motivos de decisión (técnicos o sociales) no importa para poder beneficiarse del control en relación con los motivos de la adopción. Con ajuste (desajuste) en ambas dimensiones, es probable (poco probable) que la organización se beneficie del control y, por lo tanto, lo sostenga (abandone), sin importar si se adoptó con referencia a la eficiencia técnica o las ganancias de legitimidad social. Además, un ajuste político/cultural puede facilitar las adaptaciones iniciales conscientes (Chandler & Hwang, 2015) necesarios para superar una falta de adecuación técnica, y así disfrutar de los beneficios esperados del control en relación con los motivos iniciales, independientemente del motivo de decisión subyacente. Sin embargo, el motivo de la decisión comienza a jugar un papel en caso de inadaptación política/cultural. En tales circunstancias, un ajuste técnico puede garantizar que el control entregue los beneficios previstos si estos están relacionados con la eficiencia técnica, pero es poco probable que lo haga si los beneficios previstos se relacionan con la legitimidad social.
Aunque los inadaptados técnicos y/o políticos/culturales prevalecientes pueden presagiar una tendencia futura a mantener o abandonar el control, observamos que las adaptaciones conscientes en el momento de la adopción rompen el vínculo entre los inadaptados y la probabilidad de abandonar el control, siempre que la organización conserva los mismos objetivos que en el momento de la adopción. A medida que surgen nuevos objetivos y circunstancias, las cosas pueden cambiar. Es probable (o improbable) que las organizaciones cuyo ajuste técnico y político/cultural siga siendo alto (o bajo) hagan las adaptaciones adicionales necesarias para garantizar que el control sea compatible con los nuevos objetivos o circunstancias. Pero ahora, un inadaptado político/cultural en el momento de la adopción es suficiente para predecir una baja propensión a realizar más adaptaciones y, por lo tanto, una alta propensión a abandonar el control. independientemente del motivo original de la decisión. La intuición es que la motivación para usar el control no es lo suficientemente fuerte para que sobreviva, incluso si la organización es capaz de adaptarlo a la nueva situación. No es posible determinar teóricamente qué sucede cuando las circunstancias cambian en entornos con un ajuste político/cultural pero un desajuste técnico. En nuestro medio, observamos que la motivación para usar ABF no fue suficiente para superar la falta de capacidad para hacer adaptaciones que podrían haber hecho sostenible el control. Específicamente, la Región 5, donde había un ajuste político/cultural firme basado en la mayoría política estable de centro-derecha,
7 OBSERVACIONES FINALES
Este estudio explora el viaje de casi tres décadas de financiación hospitalaria basada en la actividad, un control inspirado en la NPM, a través y dentro de las OSP. Al acercarnos a informantes clave en todas las autoridades sanitarias regionales suecas, pudimos examinar no solo los motivos de decisión detrás de la adopción del control, sino también los motivos detrás del rechazo y los determinantes de su uso sostenido.
Nuestro estudio contribuye a la literatura posterior a la NPM (Hyndman & Liguori, 2016 ; Klenk & Reiter, 2019 ; Osborne, 2006 ) al comprender que los controles inspirados en la NPM se ven desafiados no solo por ideas de gestión novedosas sino también por el regreso a la PA tradicional .
El estudio de las organizaciones de rechazo nos permite contribuir a la literatura sobre difusión de prácticas (Abrahamson, 1991 ; Ax & Greve, 2017 ; Kennedy & Fiss, 2009 ; Tolbert & Zucker, 1983 ) al reconocer que la interpretación del problema (Kennedy & Fiss, 2009 ) puede diferir marcadamente entre adoptantes y no adoptantes. De hecho, en nuestros datos, esta diferencia fue mayor que la existente entre los adoptantes tempranos y tardíos. Adicionalmente, encontramos que la decisión de rechazar, al igual que la decisión de adoptar, puede estar ligada al encaje técnico, político y cultural entre la organización y las propiedades del control (Ansari et al., 2010) .). Este hallazgo corrobora el cuerpo principal de evidencia en esta literatura, que se basa principalmente en estudios de casos de organizaciones adoptivas.
Desarrollamos un marco en el que la decisión de mantener o abandonar una iniciativa de control de gestión se explica por los beneficios iniciales del control y por la interacción entre el motivo de decisión que subyace a la adopción (Kennedy & Fiss, 2009; Tolbert & Zucker , 1983 ) y la propensión a adaptarlo continuamente. Concluimos que las PSO pueden beneficiarse de un control incluso en una situación con inadaptados, dependiendo de una adaptación inicial consciente (Chandler & Hwang, 2015) y que un control es sostenible siempre que la organización pueda beneficiarse de él sin realizar adaptaciones adicionales significativas. Además, postulamos que la sustentabilidad de un control frente a nuevas metas y circunstancias organizacionales depende de la propensión de la organización a hacer continuas adaptaciones del control. Esta propensión es mayor en organizaciones donde existe un ajuste técnico y político/cultural entre las características organizacionales y las propiedades inherentes del control, es decir, en organizaciones con capacidad (Ansari et al., 2010), motivación y compromiso (Ansari et al., 2010 ) . et al., 2010 ; Ax & Greve, 2017 ; Oliver, 1992) para utilizar el control de gestión. Nuestros resultados también brindan algunas implicaciones para la práctica: para que las organizaciones se beneficien de un control de gestión, debe adaptarse, no solo inicialmente sino también de manera continua para mantenerse en forma con el contexto local a medida que evoluciona. Esto implica que las organizaciones pequeñas, con capacidad administrativa limitada, pueden experimentar dificultades para beneficiarse de un control complejo como ABF.
Nuestro marco captura todo el recorrido de una iniciativa de control de gestión, desde los motivos de decisión para la adopción o el rechazo hasta los motivos de decisión subsiguientes para mantener o abandonar el control. Una fortaleza de nuestro entorno empírico es que nos permitió explorar los motivos de decisión entre todas las organizaciones en un grupo de adoptantes potenciales. Sin embargo, solo hay 21 regiones. Se necesita más investigación para examinar la aplicabilidad de los conocimientos a otros contextos y otros tipos de controles. También se debe tener en cuenta que nos basamos en las percepciones de los funcionarios públicos sobre los motivos de decisión. Aunque tienen un conocimiento detallado del entorno, es posible que hubieran surgido otras perspectivas e interpretaciones si hubiéramos entrevistado a los políticos que tomaron la decisión formal sobre el modelo de financiación. Además, recopilamos datos retrospectivamente. Nuestro enfoque se puede defender sobre la base de la estabilidad política relativamente fuerte y la facilidad con la que pudimos contactar y entrevistar a los funcionarios públicos que habían trabajado en puestos relevantes en el momento de la implementación. Sin embargo, un escenario ideal para futuras investigaciones sería emplear un enfoque longitudinal prospectivo, para monitorear los motivos de decisión a medida que se desarrollan.
EXPRESIONES DE GRATITUD
El estudio es parte de un proyecto de investigación de 3 años sobre los cambios en los sistemas de reembolso en la atención hospitalaria sueca, financiado por el Consejo Sueco de Investigación para la Salud, la Vida Laboral y el Bienestar bajo la Subvención No. 2017-02142. Estamos muy agradecidos a todos los informantes clave en las regiones suecas que tuvieron la amabilidad de compartir sus experiencias sobre el uso de la financiación basada en actividades (ABF) y a Anders Anell y Clas Rehnberg por sus útiles debates sobre el desarrollo histórico de ABF en la región sueca. contexto. También agradecemos a dos árbitros anónimos por los comentarios que mejoraron sustancialmente el artículo. Además, agradecemos los útiles comentarios y sugerencias de mejora de Karin Jonnergård y Teemu Malmi y los participantes en la 11.ª Conferencia Internacional del Sector Público EIASM sobre versiones anteriores de este artículo.
Durante años hemos estado escuchando sobre el cambio de la financiación de atención médica de tarifa por servicio a un modelo basado en el valor. De esta manera, nos centraríamos en lograr objetivos para los resultados clínicos y la experiencia del paciente, en lugar del enfoque tradicional donde las recompensas son por brindar más de los servicios cada vez más costosos.
Suena muy razonable, y pocos líderes dentro de la industria no están de acuerdo en que esta es la dirección correcta a seguir. Aunque vemos algunos buenos ejemplos, sigue siendo un proceso tediosamente lento con un futuro incierto.
Porqué es tan dificil?
En el triángulo de pacientes, proveedores y pagadores, hay dos desafíos principales en esta transición:
Valor de medición: en teoría, esta es la relación entre los resultados obtenidos y el costo, pero a menudo tanto los resultados como el costo son sorprendentemente difíciles de alcanzar, especialmente en el nivel de un paciente o servicio específico.
Una percepción de que la atención médica basada en valores es una especie de juego de suma cero, para que alguien gane, alguien debe perder. Por ejemplo, si el seguro paga menos por cirugías debido a una mejor prevención, entonces el seguro gana y los hospitales tienen ingresos reducidos. Esto conduce a una feroz oposición y/u obstrucción de iniciativas en esta dirección.
Estos dos temas son interdependientes. Cuanto más comprendamos el valor, mejor podremos configurar nuestros sistemas de salud de manera que todos tengan la parte que les corresponde del valor creado: pacientes, proveedores y pagadores. Claramente podemos tener escenarios con ganadores y perdedores en el modelo de financiación modificado, pero ¿podemos organizar la atención médica de manera que todos se beneficien? Si lo hacemos bien, la suma puede y debe ser también superior a cero para todos los participantes en el ecosistema de la salud.
Necesitamos recordar el punto clave aquí: la atención basada en el valor se trata de utilizar recursos finitos de una manera que ayude a las personas a vivir vidas más largas y saludables. La respuesta a la pregunta original, al menos desde la perspectiva del paciente, es que la suma está muy por encima de cero, y debemos encontrar la manera de hacer que funcione.
Sabemos que muchas de las cosas que hacemos en el cuidado de la salud no conducen a mejores resultados para los pacientes, los estudios generalmente estiman que el 20-35% del gasto es un desperdicio. Incluso cuando entendemos bastante bien que los servicios específicos ofrecen poco valor o pueden ser dañinos (prueba de esfuerzo cardíaco antes de una cirugía menor, opioides para la migraña, etc.), siguen estando obstinadamente presentes en muchos sistemas de salud. No es difícil medir que los residuos tienen poco valor. ¿Cómo hacemos menos de eso y más de lo que les da a los pacientes vidas más largas y saludables?
Tomemos como ejemplo otra industria de servicios: los viajes aéreos. Los viajeros, las aerolíneas y los fabricantes de aviones quieren viajar más, mejorar la seguridad y la eficiencia. Como los incentivos están relativamente bien alineados, los fabricantes quieren producir aviones que sean tan seguros y eficientes como sea posible, ya que serán más atractivos para las aerolíneas y los pasajeros. A veces pueden verse tentados a tomar atajos, pero el mercado los castigará, como vimos recientemente con Boeing y su 737MAX. Las aerolíneas también quieren una forma segura y eficiente de volar y, por supuesto, también los pasajeros. Esto condujo a enormes ganancias tanto en costo como en seguridad y ahora casi todos pueden viajar más lejos y de manera más segura de lo que podía hacerlo un rey promedio hace solo un siglo.
En este mundo ya no hay lugar para Concorde. A pesar de ser el más rápido y el más atractivo, simplemente no ofrece suficiente valor para que los pasajeros y las aerolíneas sigan volando: usa demasiado combustible, no tiene suficiente capacidad, etc.
El desafío en el cuidado de la salud es la complejidad, tanto en la cantidad de servicios disponibles como en la comprensión del resultado y el costo. Todos sabemos si tuvimos un vuelo bueno y seguro y si el precio es razonable. Pero, ¿cómo sabemos si el servicio de salud es? ¿Lo necesitamos? Parece que en el sector de la salud estamos ofreciendo vuelos Concorde a todo el mundo sin entender realmente si hay una mejor manera de llevarlos a su destino. Beber champán en Concorde suena genial, pero sabemos que hay una alternativa más barata y segura. Esto es lo que elegimos la mayoría de las veces cuando entendemos el servicio ofrecido.
El valor en el cuidado de la salud no se trata simplemente de eficiencia, sino de lograr mejores resultados con los mismos recursos. Hacer las cosas que importan más, hacer las cosas correctas en el momento adecuado. El enfoque clave debe ser mejores resultados y experiencia para los pacientes y luego comprender cómo enfocamos los limitados recursos humanos y materiales para lograrlo.
Esta transición también debe ser mucho más que seleccionar el servicio apropiado para el paciente. Sabemos que el cambio real en los resultados y el costo ocurre cuando podemos ser proactivos y preventivos en lugar de lidiar con las secuelas de la enfermedad desarrollada. Al revertir la prediabetes, reducir la obesidad, fumar puede proporcionar enormes beneficios para la salud a una fracción del costo requerido para tratar las secuelas. Pero nuestra atención médica está diseñada para combatir incendios, no para prevenirlos. Tal vez necesitemos más detectores de humo y no solo camiones de bomberos más grandes.
Por supuesto, los cambios están ocurriendo, pero de manera tentativa e incompleta. Estamos tratando de hacer un compromiso con el sistema actual, mediante la creación de paquetes de servicios, por lo que los proveedores tienen incentivos para hacerlo bien la primera vez. Los pagos basados en DRG tienen una lógica similar durante décadas. Si bien estos enfoques son valiosos, claramente no van lo suficientemente lejos como para transformar verdaderamente la atención médica.
Medir el valor en el cuidado de la salud
Esto es algo relativamente fácil de hacer cuando miras el sistema de salud desde 30.000 pies, para seguir con la analogía de las aerolíneas. Por ejemplo, comparar la esperanza de vida y el gasto sanitario. Pero cuando pregunta sobre un servicio específico para un paciente individual, comparando diferentes hospitales, médicos, departamentos, dispositivos o medicamentos similares, generalmente nos quedamos atascados bastante rápido.
¿Cómo recompensamos el valor si no podemos medirlo? Para obtener valor, necesitamos comprender los resultados clínicos detallados en todas las dimensiones mencionadas anteriormente y luego compararlos con los recursos detallados utilizados (tiempo, material, instalaciones, etc.).
Muchas organizaciones de atención médica subestiman el cambio fundamental en la forma en que operamos que esto requiere. Recopilar, comprender y comparar esta información requiere una forma de pensar muy diferente. Por ejemplo, las aerolíneas saben cuánto combustible se necesita por asiento por milla por modelo de avión, el costo de las personas que lo vuelan, el mantenimiento, la depreciación, los vuelos por día necesarios para ser rentables, cómo hacerlos volar de la manera más eficiente, etc. considerado burocrático, miope, contando centavos, etc. Queremos lo mejor para nuestros pacientes, y más y más caro debería ser mejor. Pero sabemos que este no es el caso, hacer más cuando la evidencia sugiere lo contrario puede ser dañino y un desperdicio. Si desperdiciamos recursos limitados en actividades de bajo valor, por definición, estamos perjudicando a nuestros pacientes y no solo económicamente.
En cierto modo, la comprensión detallada de los recursos utilizados añade otra dimensión a la medicina basada en la evidencia. No podemos tener atención médica basada en valores sin una comprensión detallada de los resultados obtenidos y los recursos utilizados. Parece obvio, pero creo que hay que decirlo. A menudo, tratamos de utilizar medidas sustitutas o promedios, pero el valor radica en los detalles y millones de mejoras marginales.
La atención médica se ha centrado durante mucho tiempo en la recopilación obsesiva de datos clínicos, inicialmente en papel y cada vez más dentro de sistemas de software dedicados (EMR, EHR, EPR… dependiendo de dónde se encuentre). El desafío es que, a diferencia de muchas otras industrias, el seguimiento de los recursos utilizados no es tan detallado ni está tan conectado con los servicios reales prestados. Una vez más, tenemos una muy buena visión general, pero ¿qué materiales y recursos se han utilizado para brindar el servicio a un paciente? ¿Cuánto tiempo dedicó nuestro personal altamente capacitado a brindarlo?
Así como para la evidencia clínica del mundo real necesitamos sistemas dedicados para comprenderla a gran velocidad y escala, en el lado de los recursos necesitamos plataformas integradas para recopilar y analizar datos detallados en tiempo real. Por supuesto, no podemos simplemente encender esto y esperar encontrarnos en este nuevo mundo, sino que es un viaje de constante aprendizaje y ajuste en la forma en que trabajamos, haciendo que la atención sea más segura, mejor y más sostenible.
Necesitamos recopilar y analizar estos datos de forma automatizada e intuitiva si esperamos lograr algún tipo de tracción a gran velocidad.
La correlación de los recursos utilizados con los resultados clínicos en todas las dimensiones posibles debe ser una prioridad: aquí es donde se encontrará el valor oculto o el desperdicio.
Compartir valor en el cuidado de la salud
Aquí hay que andar con mucho cuidado. Cada vez que se menciona cualquier cambio en el pago o la entrega, la mayoría de las organizaciones tienden a sospechar y piensan qué pasa si termino en el lado perdedor. Volvemos a la percepción del juego de suma cero.
Creo que dos cosas son importantes aquí:
Claridad sobre cómo se logra el valor adicional.
Cómo se beneficiará cada participante de este valor.
El mejor ejemplo que vi aquí es el modelo de valor compartido de Discovery Health. Es más probable que hayas oído hablar de su modelo de Seguro de Vitalidad.
Las innovaciones y la creatividad a veces vienen de lugares inesperados. Esta compañía de seguros líder en Sudáfrica, con una presencia global cada vez mayor, ha logrado lograr en silencio algo que otros han estado intentando durante décadas.
Aquí cada participante en el ecosistema entiende cuál es el beneficio de este modelo. Por supuesto, hay muchas variaciones locales, pero ya sea que se encuentre en un entorno público o privado, los principios clave siguen siendo los mismos. Lo que lograron es alinear el incentivo para todo el ecosistema: si todos están mejor con un aumento en el valor y pacientes más saludables, las cosas comienzan a moverse de esa manera. Al igual que los aviones más seguros y eficientes funcionan para todos en los viajes aéreos.
Los pacientes pueden tener una mejor salud ya un menor costo, las sociedades pueden ser más productivas y los proveedores pueden ganar más al recibir incentivos por la calidad lograda. Hablar de incentivos, creatividad y compromiso es muy útil. Tener una mejor salud dentro de 20 años suena como un gran incentivo para hacer más ejercicio, pero un cupón para ir al cine el próximo fin de semana o un descuento en el gimnasio a menudo obtendrá mejores resultados. Vitality fue uno de los primeros en ser pioneros en este tipo de compromiso, con excelentes resultados.
Supongo que lo que está pensando: si gastamos menos en servicios de salud, ¿cómo pueden los proveedores ganar más? No se trata necesariamente de gastar menos, sino de lograr más con recursos finitos. Dado que el valor se crea conjuntamente entre todos los participantes en la atención de un paciente, desde la atención primaria hasta los hospitales universitarios, debemos estructurar nuestros sistemas de salud para reflejarlo. Hay varios ejemplos con sistemas de atención integrados, organizaciones de atención responsable, HMO, etc., que intentan lograr exactamente eso. Si simplemente seguimos brindando servicios de forma aislada, el incentivo obvio es hacer más servicios al precio más alto.
Como en el ejemplo anterior, sabemos que la prevención con la modificación de los factores de riesgo del estilo de vida dará una mejor salud y menos costos a largo plazo. Recompensemos a los proveedores con mayor margen por esos servicios. Recompensemos a los proveedores con mayores ganancias cuando sus pacientes tengan mejores resultados, menos reingresos al hospital, etc. Hay mucha evidencia de que un mejor compromiso después de la cirugía o durante el tratamiento del cáncer conducirá a mejores resultados. Si realmente entendemos el valor, podemos pagar una prima cuando se logra y desincentivar las prácticas derrochadoras. El proveedor puede entonces alinear sus recursos y servicios en consecuencia y estar mejor en el proceso.
El valor que creamos debe ser compartido entre todos los participantes en el ecosistema para que esto realmente funcione. Si un lado se siente engañado solo para que el otro pueda beneficiarse, la transición será dolorosamente lenta.
Supongo que ya sabe cuál es mi posición en el juego Value Based Healthcare y Zero-Suma. Si lo hacemos correctamente, puede ser una ganancia neta para todos. Si ese no es el caso, simplemente no funcionará a la velocidad y escala que necesitamos.
En un entorno adecuado basado en el valor, no movemos dinero de un lado a otro, sino que creamos una nueva ganancia neta que compartimos en todo el sistema. ¿De dónde extraemos este valor neto?
Reduciendo gastos y actividades inútiles: 20-35% de todas las actividades de atención médica. Tanto los proveedores como los pagadores a menudo tienen una gran cantidad de personas y un sistema sofisticado simplemente para una mejor creación y procesamiento de reclamos. Si entendemos el valor y tenemos una configuración centrada en el paciente, esto será en su mayoría innecesario en ambos lados.
La prevención y la modificación de los factores de riesgo para los pacientes pueden tener enormes beneficios para la salud y, al mismo tiempo, generar ahorros para la salud en el proceso. En el sistema centrado en el paciente podemos incentivar esto.
desinversión: Algunos servicios están bien documentados como potencialmente dañinos o con beneficios limitados, estos pueden desincentivarse con ahorros relacionados, etc.
Una población más saludable obviamente tendrá beneficios económicos, incluida la sostenibilidad de los recursos necesarios para los sistemas de salud.
La parte más difícil de esta transición es comprender en detalle el valor de lo que hacemos en el cuidado de la salud. A menudo parece que de alguna manera tratamos de saltarnos este paso, casi temerosos de lo que podamos encontrar, pero no es opcional si queremos tener éxito aquí.
Todo esto se reduce a lo que el profesor de Harvard Christensen llama el «dilema de los innovadores». Cambiar el modelo de negocio en la industria más grande del mundo no es tarea fácil. La creación de presión con la innovación disruptiva tampoco está sucediendo tan rápido, ya que la competencia real es famosa por ser difícil de lograr en el cuidado de la salud. La complejidad y la disponibilidad de los servicios de atención médica hacen que sea mucho menos sencillo que con las aerolíneas, donde entendemos exactamente cómo comparar la elección entre dos o tres opciones de vuelo. Lo que está en juego aquí es mucho más que los presupuestos gubernamentales o nuestro saldo bancario. Se trata de la salud, tener acceso a una atención médica segura, efectiva y asequible es algo que debemos encontrar una manera de hacer sostenible. Obviamente, los recursos son limitados y debemos asegurarnos de utilizarlos de la manera que mejore la salud al máximo.
No hay interruptor para activar la atención médica basada en valores, es un viaje de aprendizaje y ajuste constantes, y debemos acelerar el ritmo con un liderazgo claro y sistemas de salud construidos alrededor del paciente.
Nota del blog: Hace unos años preparando una conferencia sobre el hospital del futuro, en la Universidad isalud, apareció esta concepción de un hospital Humber River de Ontario Canadá, gestionado de modo diferente, con un criterio disruptivo, con un uso adecuado de la tecnología de la información para la mejora de la calidad y la seguridad de los pacientes. Entonces la vida, me puso ante un excelente proyecto un hospital con la misma concepción, con un establecimiento público con visión de futuro y una decisión política de construir equidad desde la modernización, es el Hospital Ramón Carrillo de la provincia de San Luis, que tiene un centro de comando y un diseño de procesos parecido. Hoy también una realidad, de atención y calidad, que junto con otros grandes hospitales de la Argentina, el Cruce, el Garrahan, deben protegerse más allá de los avatares de la política y los políticos. A quienes nos gustan los hospitales, su complejidad, las vivencias, las dificultades, lo difícil que son la implementación de los cambios, nos apasiona ver estas realidades.
Ubicado en el corazón del hospital, el Centro de comando de Humber River Hospital es una sala de «control de misión» al estilo de la NASA que funciona entre bastidores para ayudar a que la experiencia de cada paciente en Humber sea mejor, más rápida y más segura.
El propósito del Centro de Comando es monitorear, medir y analizar el riesgo. Informa a los tomadores de decisiones para facilitar la acción, dónde se pueden realizar mejoras o si se pueden evitar eventos adversos.
El Command Center en Humber es el primero en Canadá y comenzó con el objetivo de pasar a una atención altamente confiable y abordar algunos problemas comunes que enfrentan la mayoría de los hospitales, incluidos los largos tiempos de espera, los desafíos de capacidad, el flujo deficiente de pacientes y la rotación lenta de camas, a menudo desafíos en la planificación de recursos. , así como acceso inadecuado a información y análisis en tiempo real.
La solución: un Centro de Mando.
¿Por qué funciona?
El Command Center reúne datos, análisis y aportes humanos para respaldar la seguridad del paciente y mejores resultados de salud. Es un sistema operativo centralizado que utiliza datos operativos y clínicos que ya se recopilan en todo el hospital para que se puedan tomar decisiones más informadas sobre cómo mejorar la eficiencia general y brindar una mejor atención. Diferentes profesionales dentro del Command Center pueden monitorear varios aspectos del hospital a través de aplicaciones clínicas o mosaicos analíticos, que se muestran en el Wall of Analytics, que se componen de grandes monitores en la parte delantera del centro. Estos mosaicos combinan datos en tiempo real, sistemas de alerta temprana, aprendizaje automático y análisis predictivo en un esfuerzo por alertar al personal sobre los cambios en el estado del paciente y los riesgos potenciales.
Los mosaicos en sí son totalmente personalizables y los datos y análisis que generan se pueden adaptar a las necesidades individuales de cada equipo clínico y operativo para la toma de decisiones. La información está disponible cuando y donde se necesita, ya analizada con indicaciones procesables para ayudar a tomar la mejor decisión. Los departamentos de todo el hospital contribuyeron a desarrollar los mosaicos que serían más efectivos y eficientes, incluidos médicos, personal de servicios ambientales, enfermeras de primera línea, personal de salud aliado y todo el personal interdisciplinario, entre otros. Humber ha utilizado el proceso de desarrollo de la capacidad del Command Center para involucrar a su personal, médicos y liderazgo en un amplio proceso de gestión de cambios que tiene como resultado lo que debería ser una cultura permanente y sostenible de mejora continua.
Tecnologías
Los monitores de pacientes que miden y registran los signos vitales de los pacientes están conectados a las más de 600 habitaciones del hospital y están conectados al registro médico electrónico (EMR) de Humber para que los datos de los pacientes puedan distribuirse al Command Center en segundos o minutos.Una vez que los datos se recopilan, limpian, organizan y procesan utilizando lógica y algoritmos especialmente diseñados, se aplican y utilizan análisis predictivos y aprendizaje automático para priorizar casos urgentes o de alto riesgo. Esto es crucial, ya que con los datos Humber puede, por ejemplo, anticipar cuándo necesitamos aumentar o disminuir el personal para cumplir con las presiones y predecir cuándo podría haber un aumento en las visitas de emergencia debido a eventos externos.
Otro componente significativo de los mosaicos de pacientes es la inteligencia artificial (IA), que es capaz de realizar tareas y tomar decisiones sin intervención. Por ejemplo, si los datos del paciente no se han actualizado durante un período de tiempo prolongado, o si se percibe que la condición de un paciente está cambiando, la IA del sistema lo señala y se alerta a todo el personal apropiado para que tome las medidas apropiadas. Esta alerta en tiempo real evita errores dentro del sistema para obtener resultados más seguros.
Resultados
El Command Center le permite a Humber brindarles a los pacientes un entorno más seguro, ya que los médicos tienen todo el apoyo que necesitan para brindar una atención perfecta y de alta confiabilidad. Desde el lanzamiento del Command Center, Humber ha visto una reducción en los errores evitables, una mejor toma de decisiones clínicas, resultados de salud positivos y una disminución de la mortalidad. Desde la implementación, se observó una reducción del 29 por ciento en daños hospitalarios, significativamente por debajo de los estándares y grupos de pares de la provincia. Esto incluye una disminución del 10 por ciento en la sepsis informada.
La mejor coordinación de los servicios y el movimiento dentro del hospital permitió minimizar la estancia de los pacientes en el hospital. Al establecer objetivos de eficiencia para el tiempo de respuesta de las camas sucias, el transporte de cargas, las imágenes de diagnóstico, la duración de la estadía y las admisiones, Humber observó una disminución del tiempo del 30 al 50 por ciento en todas estas áreas objetivo clave. Humber también vio una disminución en los tiempos de espera para diagnósticos de pacientes hospitalizados y salas de emergencia, con una reducción del 34 por ciento en el tiempo promedio que un paciente en el departamento de emergencia esperaba antes de colocarlo en una cama. Se observó una reducción del 38 % en el tiempo que los pacientes esperan para recibir ciertos resultados de las pruebas de diagnóstico y una reducción del 16 % en el tiempo de ultrasonido del paciente hospitalizado, cuatro horas menos desde la solicitud hasta la finalización.
En el primer año, Humber mejoró el flujo de pacientes que ahorró el equivalente a 35 camas de hospital, que fue 2,5 veces más rápido de lo previsto. A través de la reducción de la duración de la estadía y la optimización del flujo de pacientes, se creó más capacidad sin costos adicionales ni camas nuevas. Humber observó un aumento del 51 por ciento en el cumplimiento de referencia de transporte de cargas, que asignó a los cargadores en un objetivo de menos de 10 minutos. Además, Humber tuvo una reducción del 45 por ciento en el tiempo para limpiar las camas de los pacientes hospitalizados con una planificación precisa de las camas. Los retrasos en la evaluación inicial de Allied Health también se redujeron en un 76 por ciento. Estos resultados demostraron eficiencias y ahorros directos.
Además, se observó una disminución del 41 % en Code Blues de pacientes hospitalizados al comparar los datos antes y después de la implementación del mosaico de Deterioro Clínico durante la Generación 2. Además, los pacientes y las familias estaban más conscientes de lo que estaba ocurriendo durante su estadía para una mayor comprensión, lo que permitió hacer mejores preguntas, lo que llevó a una mejor experiencia general y mejores resultados de salud.
A medida que el personal clínico, las enfermeras y los médicos recibieron más y mejores datos procesables, pudieron salvar vidas y tener un mejor acceso a la información que los ayudó a tomar decisiones clínicas informadas. Esto también condujo a una mayor satisfacción del personal, ya que vieron mejoras en sus propios flujos de trabajo y redujeron la carga administrativa. Desde una perspectiva de costos, el Centro de Comando resultó en una reducción permanente en los costos operativos basados en el mantenimiento de la capacidad y las funciones existentes.
Humber logró la recuperación total de la inversión en once meses, muy por debajo de los dos años y medio planificados.
Próximos pasos
A través de estos mosaicos y tecnologías, el Command Center puede mejorar la seguridad, permitir la mitigación de riesgos y mejorar los resultados. Humber ahora ha evolucionado su uso del Command Center comenzando con funciones operativas en la Generación 1, como el flujo de pacientes y tiempos de espera de diagnóstico mejorados, hasta la Generación 2 enfocada en mejoras clínicas.Avanzando ahora con la Generación 3, el enfoque está en ampliar las capacidades del Command Center para respaldar la salud y el bienestar, las visitas virtuales, el monitoreo del hogar y el acceso y la educación de los pacientes con datos procesables en tiempo real.
En general, creemos que todas las instalaciones de atención médica deberían considerar la implementación de su propio Centro de comando para obtener la máxima confiabilidad en la atención y la experiencia del paciente. Los desafíos de Humber no fueron únicos, pero nuestro enfoque para abordarlos fue en ese momento y puede usarse como un elemento clave de aprendizaje para otros.
Humber ha aprendido mucho de otros hospitales y tenemos algo que ofrecer en el Centro de Comando a nuestros colegas en Ontario.
El Command Center continuará evolucionando para satisfacer las necesidades emergentes dentro de nuestro hospital, asegurando una atención de mayor confiabilidad en cada paso del camino
La toracostomía, o colocación de un tubo torácico, se utiliza en una variedad de indicaciones clínicas y puede salvar vidas en ciertas circunstancias. Ha habido desarrollos y modificaciones a los tubos de toracostomía, o tubos torácicos, a lo largo del tiempo, pero continúan siendo un elemento básico en la caja de herramientas del cirujano torácico, así como en las especialidades adyacentes en medicina. Esta revisión proporcionará al médico no experto una comprensión integral de los tipos de tubos torácicos, las indicaciones para su uso efectivo y los detalles clave del tratamiento para obtener resultados ideales para el paciente.
Esta revisión describe los tipos de tubos torácicos, las indicaciones de uso, las técnicas de colocación, los puntos de referencia anatómicos comunes que se encuentran con la colocación y el tratamiento, y una descripción general de las complicaciones que pueden surgir con la toracostomía con tubo. Además, se explora la dirección futura de los tubos torácicos, así como el manejo de los tubos torácicos durante la pandemia de COVID-19.
El manejo del tubo torácico es subjetivo, pero la compilación de datos puede informar las mejores prácticas y la aplicación segura para manejar con éxito el espacio pleural y mejorar la enfermedad adquirida del espacio pleural.
Introducción
La inserción del tubo de toracostomía, también conocido como tubo torácico, se remonta al siglo V aC cuando Hipócrates describió el uso de un tubo de estaño hueco para drenar lo que probablemente era un empiema. 1En 1889, se informó por primera vez que los tubos con válvulas con sellos herméticos evitaban que la presión atmosférica externa colapsara el pulmón al inspirarse. 2 En 1922, los tubos torácicos se documentaron por primera vez en el cuidado postoperatorio de pacientes sometidos a cirugía torácica moderna. 3 Se utilizaron durante la Segunda Guerra Mundial para restaurar la función pulmonar después de toracotomías traumáticas, se utilizaron durante la Guerra de Corea y más tarde se convirtieron en el estándar de atención para el drenaje del espacio pleural por trauma durante la Guerra de Vietnam.4Los tubos torácicos y su manejo continúan evolucionando y se modifican para adaptarse a las necesidades modernas, incluidas las condiciones clínicas asociadas con la pandemia de COVID-19.
Indicaciones
El espacio potencial entre la pleura visceral que envuelve los pulmones y la pleura parietal que cubre la pared torácica, el diafragma y el mediastino es la cavidad pleural, que contiene líquido pleural lubricante secretado por los capilares pleurales parietales. El aire y el líquido anormal pueden acumularse en este espacio, causando un efecto de masa e interrupciones en la presión intratorácica negativa normal.
Cuando el aire llena la cavidad pleural, se llama neumotórax, que se clasifica según su etiología como espontáneo primario, espontáneo secundario o traumático. 5-7 Los tubos torácicos se utilizan para evacuar el aire en la cavidad pleural y restablecer la presión intratorácica negativa, permitiendo que el pulmón se vuelva a expandir y restaurar la ventilación fisiológica y la función cardíaca. 6-9 Un neumotórax a tensión se desarrolla cuando el aire entra en la inspiración y no puede escapar al espirar. Esto conduce a un efecto de masa efectivo en las estructuras intratorácicas, como el propio pulmón; estructuras mediastínicas, como las venas cavas; y cámaras cardíacas, lo que resulta en un compromiso hemodinámico por el retorno venoso restringido y el gasto cardíaco. Esta es una emergencia médica e inicialmente debe manejarse con toracocentesis inmediata con aguja para descomprimir el aire pleural atrapado y en expansión antes de la colocación de un tubo torácico formal.
Los tubos torácicos también se utilizan para evacuar el exceso de líquido de la cavidad pleural, lo que se conoce como derrame pleural. Cuando hay pus en la cavidad pleural, entonces se considera un empiema. Hay varias maneras de evacuar el líquido de la cavidad pleural y los tubos torácicos son sólo una de las muchas opciones.
Una revisión Cochrane de 201710 comparó la opción quirúrgica de la cirugía torácica asistida por video (VATS) con el drenaje con tubo torácico del empiema pleural y no encontró diferencias en la mortalidad o las complicaciones entre los grupos, pero el VATS temprano redujo la duración de la estancia hospitalaria.
El VATS se ha considerado el tratamiento de primera línea para el hemotórax retenido y los empiemas con otras modalidades, como el tratamiento lítico intrapleural, reservado para candidatos quirúrgicos pobres o como tratamiento de segunda línea.11
Sin embargo, un metaanálisis realizado por Hendriksen et al 11 encontró que el tratamiento del hemotórax retenido con terapia lítica en lugar de VATS permitió una tasa general de evitación operatoria del 87% (IC 95%,81% -92%), sin heterogeneidad en los estudios agrupados (Q = 10.2; df = 9; P = 33,2; I15 = 07,11%). El tipo de tratamiento lítico intrapleural también es importante, ya que Hendriksen et al60 encontraron que el uso del activador tisular del plasminógeno (t-PA) como agente lítico permitió que un número favorable de pacientes evitara la intervención quirúrgica en comparación con otros agentes líticos. La combinación de t-PA y dornasa (DNasa) se asoció con una reducción del 12% en la recolección de líquido pleural como se observa en las imágenes y con una reducción significativa en la opacidad pleural, en comparación con placebo en el ensayo clínico aleatorizado de Rahman et al.12 Cuando la t-PA y la DNasa se usaron solas en lugar de en combinación, Este estudio no encontró una reducción significativa en la acumulación de líquido pleural en comparación con placebo.1
La evidencia apoya la combinación de t-PA y DNasa para el tratamiento lítico intrapleural. Dada la efectividad del tratamiento del empiema en fase temprana con un tubo torácico y el uso intrapleural de t-PA y DNasa, así como el uso de VATS para reducir la duración de la estancia hospitalaria, los autores desarrollaron un protocolo multidisciplinario con cirugía torácica general y medicina pulmonar intervencionista para la atención algorítmica de pacientes que presentan empiema, comenzando con la colocación de un tubo torácico de pequeño calibre seguido del uso intrapleural de t-PA y DNasa. Si este paso inicial no tiene éxito, la siguiente etapa de la vía es la consulta quirúrgica torácica para la decorticación de VATS (Figura <>).
Tipos de tubos torácicos
Los tubos torácicos vienen en una variedad de tamaños y materiales para adaptarse mejor a las necesidades clínicas del paciente. En los Estados Unidos, generalmente se miden por el diámetro interno del tubo en unidades de francés. Un incremento de la escala francesa es igual a un diámetro de un tercio de milímetro (por ejemplo, 24F es igual a un calibre de 8 mm). Según la convención más prevalente, un tubo de 20F o más grande se considera un tubo torácico de gran diámetro y un tubo de menos de 20F se considera un tubo torácico de diámetro pequeño, aunque hay algunos estudios que definen un tubo torácico de gran calibre como más grande que 14F.5,13,14 Un tipo común de tubo torácico de diámetro pequeño es un catéter pigtail, Llamado así porque la punta se enrolla al final como la cola de un cerdo para evitar el desprendimiento. 13
Los tubos torácicos de pequeño calibre se utilizan como tratamiento de primera línea para el neumotórax, los derrames pleurales transudativos y los empiemas simples, mientras que los tubos torácicos de gran calibre a menudo son necesarios para procesos de enfermedad más viscosos, como un hemotórax y derrames exudativos complejos y empiemas. 13,15 Un metanálisis realizado por Chang et al 5 demostró que los tubos torácicos de pequeño calibre se asocian con menores tasas de complicaciones y menor duración del drenaje y estancia hospitalaria en comparación con los tubos torácicos de gran calibre. Un ensayo clínico aleatorizado de Hussain et al16 identificó hallazgos similares de una reducción en la duración del drenaje y la estancia hospitalaria con catéteres de coleta de pequeño calibre en comparación con tubos torácicos de gran calibre en pacientes con neumotórax espontáneo secundario. La ventaja más destacada de un tubo torácico de pequeño calibre es su tamaño, lo que permite una incisión más pequeña y una disminución del dolor experimentado por el paciente. 16,17 El ensayo clínico aleatorizado de Kulvatunyou et al17 demostró una puntuación de dolor más baja en individuos con un catéter pigtail en comparación con un tubo torácico de gran calibre para el neumotórax traumático. Sin embargo, el pequeño diámetro de los tubos torácicos de pequeño calibre puede tener el costo de un flujo ineficiente, según la ley de Poiseuille (ΔP = 8μLQ / πR4, donde Δp es el cambio de presión, μ es la viscosidad, Q es el flujo y R es el radio) el radio decreciente de los tubos torácicos de pequeño calibre puede prestar a un caudal más bajo, que es la razón por la cual los tubos torácicos de gran calibre son necesarios en condiciones que de otro modo obstruirían un tubo más pequeño, como el fluido de alta viscosidad (μ). 5,13,15
Inserción
La colocación de un tubo torácico es importante y se realiza por muchas especialidades diferentes en diversos entornos. El punto ideal de inserción es a través de un espacio de referencia externo conocido como el triángulo de seguridad (Figura 2), que está bordeado por el borde del músculo dorsal ancho, el músculo pectoral mayor, la base de la axila y transversal a la línea del pezón o pliegue inframamario, en o por encima del quinto espacio intercostal. 13,14,18-20 Sin embargo, la colocación de los tubos torácicos también está influenciada por la indicación. Para un neumotórax apical, se puede colocar un tubo torácico en el segundo espacio intercostal en la línea medioclavicular, aunque menos cómodo para el paciente, y se puede realizar un drenaje adecuado de un neumotórax no loculado mediante inserción lateral en el quinto espacio intercostal. 14,18 Si el tubo se coloca en el triángulo de seguridad, es importante colocarlo en una línea anterior a la columna ilíaca superior anterior. La colocación en el tubo en una línea detrás de este punto de referencia de la superficie puede hacer que el paciente se acueste sobre el tubo cuando está en posición supina y ocluya mecánicamente el tubo. Para un derrame pleural, se puede usar un espacio intercostal inferior para la inserción, pero se debe tener especial cuidado para evitar penetrar el diafragma y, posteriormente, el hígado a la derecha y el bazo y el intestino a la izquierda. 13
Las 3 formas de insertar un tubo torácico son disectivas, Seldinger (a menudo guiadas por ecografía), y la técnica del trócar, de nuevo a menudo guiada por ecografía. 13,14,19,20
La ecografía puede ser una herramienta invaluable para identificar de manera segura los puntos de referencia internos para la colocación del tubo torácico. La Figura 3 presenta una imagen ecográfica representativa que muestra el objetivo de recolección anormal de líquido pleural, en el tórax derecho, para el drenaje del tubo torácico, y las estructuras adyacentes de pulmón atelectasiado, diafragma e hígado. Figura 4A destaca un paso importante para la colocación del tubo torácico, que es usar una aguja de búsqueda (a menudo una jeringa con anestesia local) justo encima de la costilla objetivo para evitar el haz neurovascular intercostal y aspirar el espacio pleural para confirmar la ubicación de la patología pleural. Para la inserción disectiva, se realiza una incisión de 1 a 2 cm sobre la costilla de elección (los autores no hacen un túnel a una costilla arriba), se usa una pinza de amígdalas de Schnidt para diseccionar sin rodeos a través del tejido subcutáneo, las 3 capas musculares del espacio intercostal (es decir, el músculo intercostal externo, el músculo intercostal interno y el músculo intercostal más interno), fascia transtorácica, y la pleural parietal hasta que la pinza entra en la cavidad pleural. Al intentar entrar en el quinto espacio intercostal, es importante diseccionar no perpendicular a la pared torácica, sino generalmente posterior y apical, la dirección en la que se deben colocar la mayoría de los tubos (Figura 4B). La disección perpendicular a la pared torácica y en el quinto espacio intercostal puede llevar a que el tubo se dirija directamente a la fisura oblicua, y luego sea atrapado por el pulmón expandido posterior, haciendo que el tubo sea ineficaz después de la expansión pulmonar. Después de una propagación exitosa en el espacio de la pleura, se usa un dedo para confirmar la entrada en el espacio pleural y la presencia de adherencias. Las adherencias no se rompen bruscamente con el dedo, ya que las adherencias pleurales a menudo son vasculares y la disección contundente puede conducir a la interrupción de los vasos pequeños y, posteriormente, al hemotórax. 13,14 La técnica de Seldinger utiliza alambres guía y dilatadores de tracto para ayudar al tubo a entrar en la cavidad pleural, todo bajo guía de ecografía. 19,21 Por último, puede utilizarse el método del trócar; Sin embargo, se asocia con más complicaciones debido a que la punta rígida del trócar causa lesiones intratorácicas y posteriormente ha caído en desgracia para la inserción del tubo torácico. 19,20,22
Independientemente de la técnica de inserción, el tubo torácico debe estar avanzado en el borde superior de la costilla para evitar que el haz neurovascular bordee la costilla superior. 13,14 También debe colocarse posteriormente y avanzar hasta que la punta esté en una ubicación posteroapical. El tubo también debe insertarse completamente para asegurarse de que el orificio más proximal (centinela) esté dentro del espacio pleural para permitir que el tubo torácico funcione correctamente. 14 Por último, es importante asegurar el tubo torácico con una sutura para evitar que se caiga. La mayoría de los tubos se pueden quitar sin cierre de sutura de la piel, pero en niños y adultos con un índice de masa corporal muy bajo (calculado como peso en kilogramos dividido por la altura en metros cuadrados), la colocación de una sutura adyuvante de tubo torácico desatada en el momento de la inserción permite el cierre de los defectos de la piel en el momento de la extracción del tubo, especialmente tubos de gran calibre, para evitar el arrastre de aire atmosférico con la extracción de tubos.
Administración
Una vez que se coloca un tubo torácico, se conecta a un dispositivo de drenaje, que, al igual que el tubo torácico en sí, ha evolucionado a lo largo de los años. La primera versión fue un sistema de 1 compartimento reportado por Playfair23 en 1875, que usaba una válvula de 1 vía para permitir que el aire saliera de la cavidad pleural durante la espiración sin volver a la inspiración. En 1926, Lilienthal24 desarrolló un sistema de 2 compartimentos, que permitía la acumulación de líquido en la primera botella de recolección sin comprometer la eficiencia del sistema y su capacidad de drenaje, como se habría observado en el primer modelo. Luego, el sistema de 3 compartimentos surgió en 1952 con Howe, que permitió la recolección, el sellado de agua y las capacidades de succión y manómetro que se combinan en una sola unidad de drenaje pleural (PDU). 19,25 Esto constituye la base de los dispositivos PDU modernos de hoy en día, algunos de los cuales son operados digitalmente.
Una vez colocados, los tubos torácicos se pueden conectar a una PDU y ajustarse a la succión activa o al sello de agua, que es un drenaje dependiente simple. La frase «colocar un tubo torácico en un sello de agua» es un nombre inapropiado, ya que las PDU modernas tienen una cámara de sello de agua constitutiva que sirve como una válvula de 1 vía, evitando que el aire regrese al espacio pleural; Colocar un tubo torácico en un sello de agua simplemente significa quitar el tubo de la succión activa. El ensayo clínico aleatorizado de Cerfolio et al26 encontró que el sellado con agua del tubo torácico en el día postoperatorio 2 después de la cirugía torácica resultó en una resolución significativa de una pequeña fuga de aire al día siguiente, y los autores señalaron que las grandes fugas de aire no se benefician del sellado del agua. Otro ensayo clínico aleatorizado27 demostró resultados similares de una menor duración de la fuga de aire con sellado temprano del agua para los tubos torácicos de cirugía posttorácica, lo que posteriormente disminuyó la duración de la necesidad del tubo torácico. Ambos estudios, aunque son ensayos clínicos aleatorios, están limitados por sus pequeños tamaños de muestra.
Brunelli et al28 realizaron un ensayo clínico aleatorizado con un tamaño de muestra mayor, no encontraron una ventaja con el sello de agua sobre la succión para pacientes de cirugía posttorácica y los autores favorecen un enfoque híbrido de succión moderada durante la noche y sellado de agua durante el día para permitir la movilización del paciente. La revisión sistemática y el metanálisis de Coughlin et al29 determinaron que no había ventaja de la succión sobre el sello de agua después de la cirugía torácica, con la excepción de que la succión era superior al sello de agua para prevenir una identificación radiográfica de neumotórax.
Para los pacientes con una lesión traumática en el pecho, la revisión sistémica y el metanálisis de Feenstra et al9 demostraron evidencia que favorece la succión a baja presión sobre el sello de agua. Este metanálisis está limitado en el número de estudios y, por lo tanto, en el tamaño de la muestra de pacientes, incluidos. Además, hay pocos pacientes con tubos torácicos en el contexto de la ventilación mecánica incluidos en este estudio, que es un subconjunto importante de pacientes con trauma. Los pacientes que tienen un neumotórax oculto y están recibiendo ventilación mecánica con presión positiva están en riesgo de desarrollar un neumotórax a tensión, por lo tanto, puede ser necesario colocar un tubo torácico en succión en este subconjunto de pacientes. 30 En general, el manejo de un tubo torácico depende de la indicación de inserción con evidencia que favorece la succión sobre el sello de agua tanto para pacientes de cirugía posttorácica como para pacientes con lesión traumática en el pecho, hasta la resolución de la fuga de aire.
Eliminación
Hay muchos factores que entran en juego al determinar el momento correcto para retirar un tubo torácico. La calidad del líquido debe estar libre de quilo, o sangre que sugiera sangrado activo, y no ser purulenta. 31,32 Sin embargo, la cantidad de líquido que es aceptable antes de la extracción de un tubo torácico no hay consenso, con diferentes umbrales de volumen recomendados que van desde 200 ml por día a 500 ml por día. 31-33 Cerfolio et al32 realizaron un análisis de cohorte retrospectivo que demostró que la extracción del tubo torácico de hasta 450 mL por día era aceptable en pacientes sometidos a resección pulmonar electiva. Informaron que 364 de 1988 pacientes (18%) pudieron irse a casa antes debido a que los cirujanos cambiaron al umbral más alto (450 ml por día) y solo 11 pacientes (0,55%) fueron readmitidos como resultado de un derrame sintomático recurrente. Grodzki et al34 probaron esta conclusión un año después y retiraron los tubos torácicos en el umbral más alto de 450 ml por día y encontraron que 6 de 40 pacientes (15%) fueron readmitidos con derrames pleurales, lo que llevó a los autores a volver a su práctica original de seguir un umbral de 200 ml por día para la extracción del tubo torácico. La limitación en el primer estudio es la falta de un seguimiento fiable, lo que podría explicar la baja tasa de readmisión, y la limitación en el segundo estudio es el pequeño tamaño de la muestra. Los ensayos clínicos aleatorios más grandes serían útiles para aclarar esta brecha en nuestra comprensión.
Si se debe quitar el tubo torácico al final de la espiración o la inspiración es otra pregunta que ha sido ampliamente debatida. Novoa et al31 recomendaron retirar el tubo torácico al final de la espiración durante una maniobra de Valsalva, que corresponde al momento en que la diferencia entre la presión atmosférica y la presión pleural está en su punto más bajo. 31 Otros estudios, como French et al35, enfatizaron la importancia de una maniobra de Valsalva durante la extracción del tubo torácico independientemente de la fase respiratoria en la que se retire. El tubo torácico debe retirarse rápidamente y el defecto en la pared torácica debe cerrarse con una sutura que se colocó en el momento de la colocación del tubo torácico o con un apósito oclusivo adecuado.
Complicaciones
La revisión retrospectiva de Platnick et al 36 encontró que ciertos factores de riesgo, como la colocación de un tubo torácico en el servicio de urgencias, la colocación por médicos de urgencias y la colocación en pacientes con un índice de masa corporal superior a 30 se asociaron con complicaciones del tubo torácico. Sin embargo, la tasa exacta de complicaciones asociadas con los tubos torácicos es variable y se ha citado hasta el 40%. 36-38 La variabilidad en la tasa de complicaciones reportada puede atribuirse a la falta de una forma universalmente aceptada de categorizar las muchas complicaciones diferentes. Aho et al20 propusieron una forma de estandarizar el relato de complicaciones que rodean los tubos torácicos para permitir un registro y recolección de datos más fáciles.
Las 5 categorías de complicaciones propuestas fueron insercional, posicional, de extracción, infecciosa y mal funcionamiento. Las complicaciones de inserción incluyen lesiones a los órganos intratorácicos o extratorácicos dentro de las 24 horas posteriores a la inserción, que es una complicación más común con los tubos torácicos que se insertan a través de la técnica del trócar. 19,20 Las complicaciones posicionales se definen como que ocurren 24 horas después de la inserción, incluyendo erosiones en órganos adyacentes o cualquier torcedura del tubo, obstrucción o quedar atrapado en la fisura después de la expansión pulmonar. 19,20 Las complicaciones de eliminación incluyen la falta de sellado del defecto torácico después de que se retira el tubo torácico, lo que resulta en el arrastre de aire atmosférico o la retención de cualquier objeto extraño después de la extracción. 20 Las complicaciones infecciosas implican cualquier infección, ya sea externa por técnicas de esterilización inadecuadas o interna con el desarrollo de un empiema. 20 Las complicaciones de mal funcionamiento incluyen problemas que pueden surgir del médico que maneja el tubo torácico o los problemas del equipo. 20 La definición de las complicaciones en estas distintas categorías permite a los médicos crear una base para comparar los datos recopilados en futuros estudios y protocolos para reducir el riesgo de complicaciones asociadas con los tubos torácicos.
COVID-19
El manejo del tubo torácico durante la pandemia de COVID-19, o cualquier pandemia futura de coronavirus o H1N1, es un desafío debido al riesgo de aerosolizar viriones peligrosos. El equipo de protección personal adecuado, la minimización del sello de agua y el uso de filtros para disminuir el número de partículas en aerosol que escapan al aire son modificaciones que se han implementado en muchas unidades de cuidados intensivos en todo el mundo. 37,39 Un pequeño estudio observacional de cohorte40 encontró que conectar 2 sistemas cerrados de drenaje submarino en serie con un filtro de aire conectado al segundo sistema se asoció con una disminución en la diseminación de partículas de coronavirus, como lo demuestra la falta de infección por COVID-19 reportada en sus trabajadores de la salud durante el estudio. Sin embargo, este estudio fue limitado con su pequeña potencia.
Direcciones futuras
Estudios más recientes se inclinan hacia el manejo conservador en algunos procesos específicos de enfermedad pleural. El ensayo clínico aleatorizado de Hallifax et al41 demostró que el uso de dispositivos ambulatorios para el tratamiento del neumotórax espontáneo primario en comparación con la atención habitual, que incluía aspiración o inserción de tubo torácico, se asoció con una estancia hospitalaria significativamente más corta. Estos hallazgos sugieren que este subconjunto de pacientes puede ser tratado en un entorno ambulatorio y que los dispositivos ambulatorios deben considerarse como una estrategia de tratamiento efectiva para este proceso de la enfermedad. Sin embargo, hubo un aumento en el número de eventos adversos asociados con el tratamiento con dispositivos ambulatorios, incluido el agrandamiento del neumotórax y los problemas asociados con el dispositivo, como torceduras o desplazamiento, que requerirán más investigación si este enfoque va a reemplazar el estándar de atención actual.
En un estudio realizado por Brown et al,42 se encontró que los tratamientos conservadores, como la observación del neumotórax espontáneo primario de tamaño moderado a grande, no eran inferiores a la colocación de un tubo torácico de pequeño calibre con respecto a la resolución del neumotórax dentro de las 8 semanas. El estudio informa que 118 de 125 pacientes (94%) de los pacientes sometidos a tratamiento conservador no requirieron un procedimiento invasivo, desafiando así el paradigma de que todos los pacientes con neumotórax primario hemodinámico y respiratorio estable deben someterse rutinariamente a la descompresión con un tubo torácico como la primera opción de tratamiento.
La colocación rutinaria de un tubo torácico después de la cirugía torácica es otra área con investigación emergente. El ensayo clínico aleatorizado de Zhang et al43 mostró que la colocación de un nuevo catéter de doble lumen de extracción de aire no fue inferior a la colocación de un tubo torácico tradicional en la incidencia de neumotórax en el día 1 postoperatorio. El uso de este catéter de extracción de aire también se asoció con una puntuación de dolor significativamente menor informada por el paciente, lo que respalda el argumento de que se pueden usar técnicas más conservadoras para optimizar la comodidad del paciente sin comprometer los resultados clínicos.
Conclusiones
Con el avance de la tecnología y el impulso hacia enfoques menos invasivos, el tratamiento de afecciones pleurales que alguna vez fueron manejadas únicamente por tubos torácicos continúa evolucionando. Sin embargo, es probable que los tubos torácicos continúen siendo una parte vital del repertorio de un médico, ya que todavía se consideran el estándar de atención para ciertos procesos de enfermedad pleural y dispositivos que salvan vidas en otros. Es imperativo que los aprendices tengan una base sólida en el manejo de los tubos torácicos, ya que su uso es un proceso dinámico que continuará cambiando a medida que pase el tiempo.
Esta revisión destaca los estudios que han dado forma a la forma en que se manejan los tubos torácicos hoy en día y permite al lector desarrollar y cultivar su comprensión.
Abbasi K, Ali P, Barbour V, et al. Reducing the Risks of Nuclear W
En enero de 2023, la Junta de Ciencia y Seguridad del Boletín de los Científicos Atómicos adelantó las manecillas del Reloj del Juicio Final a 90 segundos antes de la medianoche, lo que refleja el creciente riesgo de guerra nuclear. 1 En agosto de 2022, el Secretario General de la ONU, António Guterres, advirtió que el mundo se encuentra ahora en «un momento de peligro nuclear no visto desde el apogeo de la Guerra Fría». 2 El peligro ha sido subrayado por las crecientes tensiones entre muchos estados con armas nucleares. 1,3 Como editores de revistas médicas y de salud en todo el mundo, hacemos un llamado a los profesionales de la salud para que alerten al público y a nuestros líderes sobre este grave peligro para la salud pública y los sistemas esenciales de soporte vital del planeta, e instamos a la acción para prevenirlo.
Los esfuerzos actuales de control de armas nucleares y no proliferación son inadecuados para proteger a la población mundial contra la amenaza de una guerra nuclear por diseño, error o error de cálculo. El Tratado sobre la No Proliferación de las Armas Nucleares (TNP) compromete a cada una de las 190 naciones participantes a «proseguir negociaciones de buena fe sobre medidas eficaces relativas a la cesación de la carrera de armamentos nucleares en una fecha próxima y al desarme nuclear, y sobre un tratado de desarme general y completo bajo un control internacional estricto y eficaz». 4 El progreso ha sido decepcionantemente lento y la conferencia de revisión del TNP más reciente en 2022 terminó sin una declaración acordada. 5 Hay muchos ejemplos de desastres cercanos que han expuesto los riesgos de depender de la disuasión nuclear para un futuro indefinido. 6 La modernización de los arsenales nucleares podría aumentar los riesgos: por ejemplo, los misiles hipersónicos disminuyen el tiempo disponible para distinguir entre un ataque y una falsa alarma, aumentando la probabilidad de una escalada rápida.
Cualquier uso de armas nucleares sería catastrófico para la humanidad. Incluso una guerra nuclear «limitada» que involucre solo 250 de las 13 000 armas nucleares en el mundo podría matar a 120 millones de personas y causar una alteración climática global que conduzca a una hambruna nuclear, poniendo en riesgo a 2 mil millones de personas. 7,8 Una guerra nuclear a gran escala entre Estados Unidos y Rusia podría matar a 200 millones de personas o más en el corto plazo, y potencialmente causar un «invierno nuclear» global que podría matar de 5 a 6 mil millones de personas, amenazando la supervivencia de la humanidad. 7,8 Una vez que se detona un arma nuclear, la escalada a una guerra nuclear total podría ocurrir rápidamente. La prevención de cualquier uso de armas nucleares es, por lo tanto, una prioridad urgente de salud pública y también se deben tomar medidas fundamentales para abordar la causa raíz del problema: abolir las armas nucleares.
La comunidad sanitaria ha desempeñado un papel crucial en los esfuerzos por reducir el riesgo de guerra nuclear y debe seguir haciéndolo en el futuro. 9 En la década de 1980, los esfuerzos de los profesionales de la salud, dirigidos por los Médicos Internacionales para la Prevención de la Guerra Nuclear (IPPNW), ayudaron a poner fin a la carrera armamentista de la Guerra Fría al educar a los responsables políticos y al público de ambos lados de la Cortina de Hierro sobre las consecuencias médicas de la guerra nuclear. Esto fue reconocido cuando el Premio Nobel de la Paz de 1985 fue otorgado a la IPPNW (https://www.ippnw.org). 10
En 2007, la IPPNW lanzó la Campaña Internacional para Abolir las Armas Nucleares, que se convirtió en una campaña mundial de la sociedad civil con cientos de organizaciones asociadas. Se creó un camino hacia la abolición nuclear con la adopción del Tratado sobre la Prohibición de las Armas Nucleares en 2017, por el cual la Campaña Internacional para Abolir las Armas Nucleares recibió el Premio Nobel de la Paz 2017. Las organizaciones médicas internacionales, incluidos el Comité Internacional de la Cruz Roja, la IPPNW, la Asociación Médica Mundial, la Federación Mundial de Asociaciones de Salud Pública y el Consejo Internacional de Enfermeras, desempeñaron un papel clave en el proceso que condujo a las negociaciones y en las negociaciones mismas, presentando la evidencia científica sobre las catastróficas consecuencias para la salud y el medio ambiente de las armas nucleares y la guerra nuclear. Continuaron esta importante colaboración durante la Primera Reunión de los Estados Partes en el Tratado sobre la Prohibición de las Armas Nucleares, que actualmente cuenta con 92 signatarios, incluidos 68 Estados miembros. 11
Ahora hacemos un llamamiento a las asociaciones de profesionales de la salud para que informen a sus miembros en todo el mundo sobre la amenaza a la supervivencia humana y se unan a la IPPNW para apoyar los esfuerzos para reducir los riesgos a corto plazo de la guerra nuclear, incluidos 3 pasos inmediatos por parte de los estados con armas nucleares y sus aliados: primero, adoptar una política de no primer uso12; segundo, sacar sus armas nucleares de la alerta de activación inmediata; y tercero, instar a todos los Estados involucrados en conflictos actuales a que se comprometan pública e inequívocamente a no utilizar armas nucleares en esos conflictos. Además, les pedimos que trabajen para poner fin definitivamente a la amenaza nuclear apoyando el inicio urgente de negociaciones entre los Estados poseedores de armas nucleares para lograr un acuerdo verificable y con plazos precisos para eliminar sus armas nucleares de conformidad con los compromisos contraídos en el TNP, abriendo el camino para que todas las naciones se adhieran al Tratado sobre la Prohibición de las Armas Nucleares.
El peligro es grande y creciente. Los estados con armas nucleares deben eliminar sus arsenales nucleares antes de eliminarnos a nosotros. La comunidad sanitaria desempeñó un papel decisivo durante la Guerra Fría y, más recientemente, en la elaboración del Tratado sobre la Prohibición de las Armas Nucleares. Debemos asumir este desafío nuevamente como una prioridad urgente, trabajando con energía renovada para reducir los riesgos de una guerra nuclear y eliminar las armas nucleares.
Michael Anne Kyle, Ph. D., RN, y Zirui Song, MD, Ph.D.
NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE 2023. Julio 28. 2023
Nota del blog: hace muchos años que los sistemas de seguros de salud, los prepagos y las obras sociales intentan registrar on line todas las prestaciones en el recorrido de los pacientes por su sistema de salud esto lleva a la autorización de las prestaciones e información, estos sistemas bien utilizados a través de la inteligencia artificial pueden revelar comportamiento de los pacientes y los prestadores, este artículo analiza los cambios a implementar en EE UU, con una de las medidas más duraderas para la contención de los gastos, que nos pueden servir para analizar que puede ocurrir con la atención y los costos, tan disímil como ahorros o aumento del gasto.
Las sociedades médicas profesionales y los legisladores estatales y federales han presentado recientemente propuestas para simplificar y modernizar la autorización previa. Utilizado durante mucho tiempo por las aseguradoras para restringir el uso excesivo y el gasto innecesario en medicamentos y servicios, la autorización previa suele consumir mucho tiempo y requiere llamadas telefónicas y faxes por parte de los médicos y otro personal. Aunque ha sido eficaz para reducir la utilización, las cargas administrativas asociadas generan frustración y agotamiento de los médicos.
Entre las propuestas recientes de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) que abordan la autorización previa se encuentra una regla que requeriría la implementación de una autorización previa electrónica para la mayoría de las aseguradoras públicas para 2026. La regla propuesta se emitió en diciembre de 2022; actualiza una regla propuesta de 2020 que se retiró después de los comentarios públicos. La nueva regla, que se aplica a los servicios de atención médica y no a los medicamentos recetados, 1 afectaría a Medicare Advantage, Medicaid, el Programa de seguro médico para niños y los planes de salud calificados que se ofrecen en los mercados de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio. CMS prevé que Medicare tradicional adoptará las mismas disposiciones.
CMS tiene como objetivo hacer la transición a un sistema de determinación inicial y envío completamente electrónico para autorización previa, con interfaces de usuario separadas para pacientes y médicos y un intercambio de pagador a prestador. Según la regla propuesta, la interfaz del paciente mostraría el estado de la solicitud y las determinaciones de cobertura. Los médicos podrían ver en el punto de atención si un tratamiento planificado requiere autorización previa y transferir los detalles requeridos de los registros médicos electrónicos a la aplicación. El pagador devolvería electrónicamente una determinación con su justificación al paciente y al médico. El intercambio de pagador a prestador pagador permitiría a las aseguradoras ver los historiales de reclamos y las decisiones por servicios similares prestados por la aseguradora anterior del paciente o una aseguradora concurrente, para pacientes con múltiples fuentes de cobertura.
La regla propuesta tiene la intención de hacer que la autorización previa sea más transparente en el punto de atención e implementa los requisitos de informes públicos. Actualmente es difícil anticipar cuándo se necesitará una autorización previa y qué información requerirá una solicitud, y las políticas y formularios de autorización previa de los pagadores varían. Una vez que se envía un formulario de autorización previa, puede ser difícil determinar el estado de la solicitud. La regla permitiría a los médicos consultar los criterios de autorización previa en el punto de atención y seguir el progreso de una presentación, obligar a los pagadores a revelar sus motivos para aprobar o denegar las solicitudes de autorización previa y permitir que los pagadores vean las decisiones de los demás. Esta mayor transparencia podría respaldar una legislación activa relacionada con la gestión de la utilización,
Además, la regla propuesta busca mejorar la oportunidad de la autorización previa, requiriendo una decisión dentro de los 7 días posteriores a una presentación estándar o dentro de las 72 horas para solicitudes aceleradas. Las interfaces de paciente y médico deberían actualizarse dentro de 1 día después de cada cambio de estado. La toma de decisiones oportuna es una característica de la atención centrada en el paciente; por lo tanto, estos plazos representarían una mejora con respecto al statu quo. Sin embargo, el reloj no comenzaría hasta que una solicitud se considerara completa y se podrían solicitar extensiones.
CMS pronostica que la regla produciría ahorros de $10 mil millones a $20 mil millones durante 10 años, impulsados principalmente por la reducción de los costos de personal administrativo para los proveedores. 1Pero hay varias razones por las que creemos que estos cambios por sí solos podrían no generar ahorros y, en cambio, podrían aumentar el gasto.
En primer lugar, a nivel de orden médica, los desafíos de implementación podrían interferir con los objetivos relacionados con el aumento de la eficiencia administrativa. La regla propuesta describe parámetros claros para el proceso de solicitud de autorización previa inicial, pero no es igualmente prescriptivo sobre el proceso de apelación. Los pagadores podrían emitir denegaciones iniciales y diferir el trabajo sustantivo necesario para justificar una solicitud de autorización previa (como papeleo adicional y llamadas telefónicas con colegas médicos) al proceso de apelación, lo que podría seguir siendo engorroso. Los flujos de trabajo de autorización previa actuales a menudo dependen de miembros del equipo que no sean médicos (por ejemplo, asistentes médicos); por lo tanto, incluir tareas de autorización previa en el flujo de trabajo de la historia clínica electrónica del prescriptor podría aumentar las cargas administrativas para los médicos.
En segundo lugar, a nivel de organización proveedora, no está claro que los ahorros en costos administrativos se transfieran a los pacientes o pagadores en forma de precios más bajos. Aunque los precios se fijan administrativamente en Medicare y Medicaid, las organizaciones aún enfrentarán incentivos para maximizar sus precios negociados en contratos comerciales y de atención administrada basados en precios de tarifa por servicio.
Además, la simplificación de la autorización previa puede aumentar la utilización y el gasto en atención médica. Si bien facilitar el acceso a los servicios, especialmente entre las poblaciones que enfrentan obstáculos relacionados con el acceso, puede beneficiar a los pacientes y reducir las desigualdades, expandir el uso de servicios de bajo valor podría aumentar la carga de costos de los pacientes. La Oficina de Presupuesto del Congreso (CBO, por sus siglas en inglés) calificó recientemente la legislación que propone la autorización previa electrónica como un aumento del gasto de $16 mil millones en 10 años. 2Esa legislación se refiere solo a Medicare Advantage, y se prevé que los aumentos de gastos provengan de una mayor utilización de los servicios. Los efectos de utilización y gasto podrían ser mayores según la regla propuesta por CMS, ya que se aplica a más pagadores. Un análisis reciente respalda las proyecciones de la CBO y encontró que los costos administrativos asociados con la autorización previa en la Parte D de Medicare son mucho más bajos que los ahorros que logra al reducir la utilización. 3
A nivel de mercado, una mayor información pública sobre las políticas de autorización previa de los planes alentaría a los consumidores a seleccionar planes sobre la base de esas políticas. Los planes con procesos de autorización previa menos onerosos podrían atraer a pacientes más enfermos. Las aseguradoras han utilizado previamente mecanismos de diseño de beneficios, como colocar medicamentos para condiciones costosas en niveles más altos del formulario, para evitar atraer pacientes más enfermos. 4 Por lo tanto, la transparencia podría exacerbar, en lugar de reducir, las cargas de todo el sistema asociadas con la autorización previa, ya que los pagadores tendrían un incentivo para aumentar su uso de la autorización previa para igualar las políticas de los competidores.
CMS y otros pagadores podrían considerar varios remedios para ayudar a garantizar que los esfuerzos actuales para reformar la autorización previa reduzcan los costos administrativos y mitiguen las consecuencias no deseadas. Para desalentar el cambio de costos a un proceso de apelación, CMS podría mantener las apelaciones con los mismos estándares que las solicitudes iniciales de autorización previa. Para ayudar a desalentar la provisión de atención de bajo valor o despilfarro una vez que la autorización previa sea más fácil de superar, los pagadores podrían ajustar los precios de los servicios en función del valor, incorporar la reforma de la autorización previa dentro de los contratos de pago prospectivo que apuntan a controlar el gasto, o implementar la gestión de utilización basada en auditorías después de que se presten los servicios. En la regla propuesta, CMS expresa interés en una versión de este tercer enfoque, “tarjeta dorada,1
Finalmente, las implicaciones de equidad de la regla propuesta merecen consideración. Aumentar la cantidad de información disponible para los pacientes podría brindarles más información sobre su atención. Pero la regla identifica una mayor participación de los pacientes en el proceso de autorización previa como un mecanismo para mejorar la eficiencia, y de hecho convierte a los pacientes en intermediarios no compensados en la prestación de servicios por los que se paga a otras partes. Encontramos este enfoque preocupante. Al igual que el dinero, el tiempo y los recursos se distribuyen de manera desigual. Aumentar la obligación de los pacientes de supervisar su propia atención impondría más trabajo cuando aumenten las necesidades de salud y podría perjudicar a las personas que no pueden asumir este rol, lo que agravaría las desigualdades estructurales. Los procesos de autorización previa no deben depender de la supervisión del paciente para funcionar. Los requisitos de informes asociados con la autorización previa electrónica podrían incluir información demográfica para permitir que los CMS, los planes y los miembros del público evalúen las disparidades en el impacto. Por ejemplo, CMS recientemente requirió que los planes Medicare Advantage establecieran comités de administración de utilización5 ; los planes deben priorizar la diversidad en la membresía y actividades del comité.
Mejorar la autorización previa es una prioridad política importante. La autorización previa electrónica podría ofrecer el alivio necesario de las cargas administrativas, pero sus implicaciones para la eficiencia de todo el sistema siguen siendo inciertas. El diseño operativo, las respuestas conductuales de los proveedores y las reacciones del mercado a una mayor transparencia determinarán las consecuencias de un sistema simplificado de autorización previa para la atención al paciente y los recursos sociales.
En última instancia, el sistema de atención médica de EE. UU. delega las determinaciones de cobertura a los planes privados (en particular, aquellos que administran los programas de seguros financiados con fondos públicos) en parte debido a una lucha general con las decisiones que involucran compensaciones. En otros países, las decisiones cargadas de valor sobre el acceso a diversos servicios de atención de la salud suelen estar bajo la competencia del gobierno. La autorización previa es una de las herramientas más duraderas, exasperantes y efectivas en los Estados Unidos para administrar los gastos de atención médica. Facilitar la autorización previa ejercería aún más presión sobre la política de pagos para controlar el gasto. Esta realidad no debería disuadir a los legisladores de las reformas destinadas a reducir las cargas para los médicos y mejorar el acceso de los pacientes. Pero también será necesario lidiar con las posibles consecuencias no deseadas.
Kavita Patel : ¿Qué pasaría si realmente tuviéramos una secretaria de atención primaria? Eso no es una locura y eso demostraría que esto es una prioridad, que no puedes resolver esto solo con pizza gratis todas las semanas.
Annie Brewster : Mi nombre es Annie Brewster y fui médico de atención primaria durante 4 años. Entré a la atención primaria con una noción muy idealista de lo que era, con la esperanza de poder tener relaciones longitudinales con las personas y realmente conocerlas y conocer el contexto de sus vidas. Heredé una práctica, así que de repente tenía una gran cantidad de pacientes. Nunca sentí que llegué a conocerlos bien. Sentí que estaba bajo presión, y me pagaban por productividad, por lo que siempre estaba produciendo pacientes. Se sentía más como una fábrica. Fue realmente un enfoque en el cuidado de la salud en los negocios y hacer dinero por encima de las relaciones. Eso me puso muy triste.
Trabajé en un centro de salud para mujeres y tenía 20 minutos para un examen físico completo que podría incluir una prueba de Papanicolaou, depresión, obesidad, manejo, y así sucesivamente. Es imposible de hacer. Y luego, siendo la naturaleza humana lo que es, a veces las personas esperan para mencionar lo más importante hasta que salen por la puerta. Y luego comencé a sentir esa tensión de «Sé que tengo a todos estos otros pacientes esperando».
La forma en que comenzó a sentirse es que tan pronto como alguien entra, estás pensando en cómo vas a sacarlos. Lo cual creo que es realmente una tragedia, porque no es así como debería ser. Cada mes recibía una copia impresa de si estaba en rojo o en negro. Y así en realidad ganaba menos dinero si tenía agujeros en mi agenda. No hice mi horario, la recepción sí. Pero lo que eso significaba es que si tenía un paciente que no acudía a una cita por cualquier razón y no la cancelaba para que pudiera ser llenada por otra persona, entonces mi cheque de pago se vería afectado. Así que justo ahí, creo que eso es lo que está tan roto es que se sentía como si estuviera creando un antagonismo, casi, entre el paciente y un proveedor. Se supone que es una alianza terapéutica, pero el sistema casi enfrenta a proveedores y pacientes entre sí.
Los proveedores están configurados para fallar. No tienen tiempo para hacer lo que tienen que hacer en la cita. Y luego incluso empeoró desde que me fui, con todo el papeleo y todos los clics que tienes que hacer en la computadora y responder correos electrónicos más tarde a través del sistema del paciente. Y es imposible hacer todo eso. Simplemente no hay suficiente tiempo incorporado. Así que creo que crea una sensación de fracaso para los proveedores, como si no pudieran brindar la atención y realmente estar presentes de la manera que quieren estar. Y creo que los pacientes, con razón, se sienten frustrados, como si no estuvieran recibiendo lo que necesitan y no sienten que tienen una persona que esté a su lado, que les cubra las espaldas.
Decidir dejar la atención primaria fue un proceso que implicó el duelo por lo que esperaba encontrar en el campo de la medicina. También se trataba de sobrevivir, simplemente sabiendo que no podía existir en mi vida y ser un ser humano saludable y cuidar a mi familia de la manera que necesitaba con la forma en que este sistema estaba estructurado.
Bob Phillips : Soy médico de familia. He practicado durante los últimos 22 años. Ingresé a la atención primaria después de ser testigo del poder de las relaciones y ayudar a las personas a cambiar sus comportamientos de salud con el tiempo. Y el objetivo realmente es mantener esas relaciones porque hay tanta confianza y tanta comprensión de la historia de ese paciente que realmente es parte de nuestra capacidad para ayudar a las personas a mejorar.
Entonces, nuestro sistema de salud nos está impulsando a aumentar la cantidad de nuevos pacientes que tenemos, y eso significa que los pacientes en los que he establecido confianza durante un largo período de tiempo no pueden entrar en mi horario porque ahora está inundado de personas que están nuevo. Y significa que mis pacientes terminan viendo a mis parejas. Podemos estar parados uno al lado del otro en el día de la clínica y mirar el horario del otro y decir, “Oye, estos tres pacientes son míos. Tengo tres de los tuyos. Necesitamos negociar”. Y eso no es lo que los médicos deberían estar haciendo. Nuestros pacientes deberían poder vernos cuando necesiten vernos. Uno de mis pacientes recientemente fue diagnosticado con cáncer de mama. He estado cuidando de ella durante casi 20 años. No lo descubrí hasta que lo vi aparecer en el portal de ella. No pudo entrar a verme en menos de 6 semanas y terminó con una doble mastectomía sin poder hablar conmigo. E hizo que su depresión se disparara.
Incluso los nuevos pacientes que están en mi horario me preguntaban rutinariamente: «¿Puedes ser mi médico?» Tenía un joven de 24 años que había visto al mismo pediatra toda su vida, y estaba buscando esa experiencia como adulto. Y él dijo: «¿Puedes ser mi médico?» Y tenía un hombre de 72 años que había visto a varias de mis parejas, pero nunca había visto a nadie regularmente, y su pregunta era: «¿Serás mi médico? Necesito a alguien que pueda ayudarme con mis condiciones crónicas de atención médica, alguien en quien confíe y alguien que me conozca. Todavía no lo he encontrado».
El sistema les está diciendo: “Nadie puede ser su médico. No hay valor en la relación. Solo queremos que entres tan pronto como puedas”. Lo cual, a primera vista, se trata de acceso y, a veces, eso es una prioridad. Pero en este tipo de entorno, en el que no solo hacemos widgets, se descuida por completo el hecho de que la relación es tan poderosa para ayudar a mejorar la salud de las personas. Dice que el valor de nuestro trabajo es conseguir pacientes y luego referirlos a estos servicios realmente costosos. Realmente se trata de que seamos una función de selección y derivación y nos convertimos en una fábrica de artilugios de pasar personas sin relación, sin el valor de comprenderlas, solo para pasarlas a los servicios lucrativos que tienen, sin abordar realmente sus necesidades de atención médica.
Entonces, esta nueva medida de nuevos pacientes por mes se convierte en algo en lo que se califica cada mes y se compara con sus compañeros, con el valor que proporciona al sistema de atención médica. Así que se vuelve realmente potente como conductor. Se vuelve realmente tóxico para las relaciones que son el corazón de la atención primaria. Y es probable que expulse a más de mis colegas de la atención médica. Y está haciendo que sea poco atractivo para los nuevos aprendices entrar en este espacio. Y, francamente, lo convierte en un lugar poco atractivo para trabajar.
volvemos con la Dra. Kavita Patel. Es una médica de atención primaria que ejerce en un centro de salud comunitario en Maryland y ex directora de políticas de la Oficina de Asuntos Intergubernamentales y Participación Pública en la administración de Obama. Y también Chris Koller. Es presidente del Milbank Memorial Fund y también fue comisionado de seguros del estado de Rhode Island.
Chris Koller, usted sirvió en el Comité de la Academia Nacional de Medicina para implementar atención primaria de alta calidad. ¿Cuál fue el resultado de eso?
Chris Koller : Identificamos cinco áreas que son prioridades políticas. La primera prioridad que identificamos fue el financiamiento. Tenemos que pagar a los proveedores y equipos para que atiendan a las poblaciones, no a médicos individuales, por servicios y procedimientos individuales. Y eso significa que tienes que poner más dinero en atención primaria y tienes que pagarlo de manera diferente. Es absolutamente fundamental. No resolverá todos los problemas, pero hasta que no aborde los incentivos económicos, nada más importa. Creemos que eso comienza con Medicare, porque Medicare es el pagador más grande del país. Determina la política de pago de las aseguradoras comerciales. La primera pregunta que hacen las aseguradoras es: «¿Qué paga Medicare?» Y luego van por encima o por debajo de eso.
La segunda área es alrededor del acceso. Y tenemos que hacer la elección correcta, la elección fácil. La elección correcta aquí es tener una relación con su equipo de atención primaria. ¿Qué podemos hacer para facilitar eso? ¿Qué podemos hacer para crear diseños de beneficios que alienten? En este momento, deberíamos hacer que cualquier visita en Medicare a un médico de atención primaria sea gratuita, para facilitar esa relación que es tan importante.
La tercera área está en la fuerza laboral: tenemos que abordar la sensación de impotencia mediante la capacitación de médicos en equipos, en comunidades. De hecho, sabemos cómo hacer esto, pero en este momento estamos capacitando a médicos en hospitales y principalmente en las costas. Es totalmente inapropiado para lo que se necesita. Y eso también se reduce a la política de Medicare.
La cuarta área es HIT, tecnología de información de salud. En este momento, los sistemas HIT están realmente diseñados para servir al proveedor, no al paciente y ciertamente no al proveedor. La historia clínica electrónica, las tecnologías de la información en salud, no priorizan la atención centrada en el paciente. En cambio, priorizan el cumplimiento y realmente priorizan la coordinación de referencias, las redes de referencias para mejorar los ingresos. Y luego la quinta área es la investigación.
Tenemos que invertir más en atención primaria e investigación de atención primaria para que aprendamos qué funciona. Así que esas son cinco grandes áreas. Y mi trabajo como comisionado de seguros de salud, realmente trabajamos con los planes de salud comerciales. Tuvimos la suerte de tener una organización sin fines de lucro local: es mucho más fácil trabajar con organizaciones sin fines de lucro locales que con las grandes nacionales. Y dijimos, como condición de sus tarifas, tiene que aumentar su inversión en atención primaria, aumentar la porción de su dinero que se destina a la atención primaria. Lo que estábamos haciendo era compensar una falla del mercado, el hecho de que los médicos de atención primaria no tienen influencia y se quedan con la parte corta del palo. Pudimos llevar a las aseguradoras comerciales de alrededor del 6% a alrededor del 10% de sus dólares destinados a la atención primaria. Y Oregon ha seguido su ejemplo y ha tenido resultados muy parecidos. Ahora, eso no significa que todo el mundo esté rodando en trébol. Todavía existen frustraciones para los médicos de atención primaria en Rhode Island y Oregón, pero al menos tiene esta priorización colectiva de la atención primaria dentro del sistema de salud.
Así que hay mucho que aprender. No quiero pretender que lo solucionamos, pero hasta que vuelva a priorizar la atención primaria, no sucederá por sí solo. Fueron las políticas públicas las que crearon este lío, y son las políticas públicas las que lo van a cambiar.
Rachel Gotbaum : Entonces, Dra. Patel, usted está a caballo entre la política y la atención clínica. ¿Qué ves como lo que se necesita aquí?
Kavita Patel : Honestamente, Rachel, realmente creo que necesitamos literalmente hacer estallar el sistema y eliminar todos estos legados regulatorios y legislativos que hemos tenido y comenzar con lo que queremos que sea el sistema. Me encantaría ver liderazgo en la atención primaria. Todavía tenemos muchas escuelas destacadas que no tienen departamentos de medicina familiar, que no tienen medicina interna general, pediatría. Y mi hermana es dermatóloga cosmética. Si me dijera que la explosión del nuevo orden mundial significaría que me pagarían tanto como a ella porque el valor para un paciente a lo largo de la vida de lo que hago, supera con creces, probablemente, lo que ella hace, diría que eso es realmente precisa y que así es como debería ser. Realmente creo que eso es lo que tiene que suceder.
Pero luego vuelvo a un poco de realidad y cosas que espero poder ver, y realmente espero que podamos poner a las personas en entornos de enseñanza y aprendizaje donde realmente tengamos un control de la realidad, así es como prosperas en la atención primaria. , estos son los modelos en los que sabemos que puede ser mucho mejor, y lo considero una especie de operador, casi como el director ejecutivo de su panel de pacientes, o las analogías que se usan en los deportes de ser el mariscal de campo. . Bueno, cuando veo fútbol americano, cada gran mariscal de campo tiene una línea defensiva y otra ofensiva. Rachel, no tengo nada, nada de eso. Entonces, lo que haríamos es realmente, si no veo a las personas como potenciales de 28 RVU en un día, y que veo un panel de pacientes y tengo los datos entrantes y puedo usar la tecnología a mi favor para poder resaltar a las personas antes de que se enfermen y puedo desplegar equipos de manera efectiva, tipo de líneas ofensivas y defensivas, entonces ese es realmente el tipo de cuidado, uno, que estoy capacitado para dar. Y luego puede haber momentos en los que me meto en la vida de las personas como individuo porque eso es lo que se necesita.
Si me dices que puedo hacer eso, la gente se inscribirá. Pero se necesita esa voluntad para construir ese modelo. Hay demasiadas veces en las que veo a la gente venir, sentarse en la sala de espera, entrar y finalmente verme, y es una oportunidad perdida. Me fascina que alguien pueda pasar 45 minutos en mi sala de espera o que tengamos todo el personal dedicado a llamar a las personas para recordarles sus citas del día siguiente. Pero, Rachel, no están preguntando: “Oye, por cierto, ¿cuáles son algunas de las cosas sobre las que querías hablar con el Dr. Patel? Oh, está bien, cuéntame un poco más sobre eso. Oye, ¿quieres hablar sobre esa radiografía? Sabes qué, el Dr. Patel no tiene una copia de eso, o no está en tu expediente. Consigamos eso. Nadie hace eso. Nadie hace eso. Oportunidad perdida. ¿Te imaginas lo que podría estar haciendo mientras la gente espera en el teléfono para verificar las citas, sentado en mi sala de espera? Completa oportunidad perdida de interactuar con humanos y personas.
Chris Koller : Y Rachel, justo iba a decir que hay una escuela de pensamiento que dice: “¿Sabes qué? Si podemos tomar al empleador del Dr. Patel y podemos hacer que acepten la responsabilidad financiera por el costo total de la atención de la población, descubrirán cómo convertir al Dr. Patel en el mariscal de campo y cómo reorganizar las cosas. ” Y la otra escuela de pensamiento dice “No. Parte de la explosión tiene que ser una intervención más directa para crear ese ambiente”.
Desde la Ley de Atención Responsable, hemos tenido este experimento masivo en el que le hemos estado pidiendo a Medicare que experimente pagando a los médicos de una manera diferente a nuestro sistema histórico de pago por servicio. Pero parece que solo hay ciertos sistemas de salud que aprenden a hacerlo. Y todavía puedo ganar mucho más dinero si sigo haciendo lo que estoy haciendo, si sigo haciendo medicina de pago por servicio. Ciertamente, estamos en un lugar mejor que si no hubiéramos experimentado, porque al menos hemos aprendido algunas cosas. Supongo que creo que la pregunta es si vamos a actuar sobre ellos o vamos a recurrir al statu quo, que ha invertido mucho en preservar la forma actual: todas las personas que se benefician de la tarifa por servicio actual. sistema. Y hay mucha gente, simplemente no es atención primaria.
Rachel Gotbaum : Entonces, ¿qué se está haciendo? Hemos oído hablar de un impulso para algún tipo de agencia o consejo nacional de algún tipo. ¿Qué estamos empezando a ver? Y Dr. Patel, tal vez pueda abordar eso, y ¿qué le gustaría ver?
Kavita Patel : Creo que será importante tener un departamento. Imagínense la declaración que haría que pensamos que la atención primaria es tan importante que la estamos elevando a una posición en el gabinete, que es tan importante que tengamos atención primaria funcionando para la sociedad que la estamos poniendo al mismo nivel que la Secretario del Tesoro, el Secretario de Estado. Pero creo que una solución gubernamental por sí sola no va a ser suficiente. El sector privado se está moviendo a un ritmo acelerado. Entonces, si hay un caso comercial, Rachel, si hay una manera muy clara de brindar una excelente atención primaria y ganar dinero, entonces ese también puede ser un modelo que se puede acelerar, además de tener algo increíblemente prominente dentro del gobierno federal.
Pero la medicina es, y la atención médica es, un juego de suma cero. No se puede simplemente inventar y traer dólares de la nada. Entonces, cuando hablamos de aumentar la atención primaria, sé que todos los especialistas se estremecen, porque existe la suposición sobre el efecto de balancín, que debe disminuir el dinero de la atención especializada. Todavía tengo la mentalidad de que estamos desperdiciando tanto dinero y cuidado que podemos hacer este tipo de financiamiento. Pero se necesita, como dijo Chris, una increíble cantidad de voluntad. Lo que nos lleva, tanto en el sector público como en el privado, a querer elevar el papel de la atención primaria para que sea algo increíblemente visible para el público estadounidense. Entonces, ¿qué pasaría si realmente tuviéramos una secretaria de atención primaria? Eso no es una locura. Y eso demostraría que esto es una prioridad.
Rachel Gotbaum : Supongo que lo que me pregunto es que habíamos invertido en estos hogares médicos, y su investigación, Chris Koller, descubrió que estamos invirtiendo menos en atención basada en equipos. La Dra. Patel básicamente siente que lo está haciendo todo sola. Entonces, ¿qué pasó allí?
Chris Koller : El problema es que consideramos los hogares médicos centrados en el paciente como una inversión que tenía que generar un retorno en un cierto período de tiempo. Y Dios sabe que no preguntamos eso acerca de nuestras otras innovaciones médicas que existen. No pagamos nuestros nuevos productos farmacéuticos en función de un retorno de la inversión demostrado. No pagamos nuestras nuevas tecnologías médicas por el retorno de la inversión. ¿Por qué deberíamos pedir eso a nuestros hogares médicos centrados en el paciente? Pero lo hicimos. Y es por eso que los pagadores, tanto comerciales como privados, perdieron parte de su entusiasmo por ello.
Rachel Gotbaum : Entonces, ¿qué están haciendo otros países? Están pagando mucho más, están invirtiendo mucho más en atención primaria. ¿Qué están consiguiendo que nosotros no conseguimos?
Chris Koller : Lo primero que están haciendo es financiar públicamente su educación médica. Hay un contrato social para cuando te conviertes en médico y, a cambio de que se financie toda o parte de tu educación médica, aceptas límites sobre lo que puedes hacer y dónde lo haces que no son los que hemos aceptado históricamente en los EE. UU.
El mayor financiador de la educación médica en este país es el gobierno de los Estados Unidos, a través del programa Medicare. Y los beneficiarios de esos dólares son las grandes instituciones, los centros médicos académicos, del Nordeste en particular y de las costas en general. Y han desarrollado toda una capacidad para capacitar a los médicos en ciertas formas que benefician sus propias operaciones. Entonces, el hospital o el centro médico académico tiene un enorme interés en preservar el statu quo, que básicamente utiliza a los médicos en formación como mano de obra barata para los pacientes del hospital. Y entonces esas instituciones no van a renunciar a su dinero. No van a decir, “Oh, tienes razón. Tenemos un desequilibrio aquí. Retira nuestro dinero de nosotros”. Y vuelvo a la política pública: debe haber un proceso que redistribuya ese dinero para capacitar a los médicos en las áreas donde se necesitan, en las comunidades donde se necesitan. Básicamente, debe capacitar a los médicos de manera que beneficie a las comunidades, no a las instituciones.
Rachel Gotbaum : ¿Hay señales de esperanza aquí? ¿Hay señales de que estamos trabajando para tratar de abordar esto? ¿Doctor Patel?
Kavita Patel : Puede llamarlo agotamiento, puede llamarlo trastorno de estrés postraumático, pero veo que muchos más médicos levantan la mano y dicen: “Tiene que haber una mejor manera. Y primero tiene que empezar por curarme a mí mismo”. Y si pueden encontrar eso, entonces pueden promover la curación a su alrededor. ¿Qué tan loco es que la persona a la que buscamos ayuda cuando estamos en nuestro momento de necesidad esté tan angustiada y que su tanque de combustible esté tan vacío? Entonces, un punto positivo para mí, Rachel, es el hecho de que la gente dice: “Ya es suficiente. No más.» No quiero que todos dejen la profesión, pero me alegra que estén levantando la mano y abogándose por sí mismos y tratando de convencer a las instituciones para las que trabajan de que no pueden resolver esto solo con pizza gratis todas las semanas. .
Quiero decir, tener un día de reconocimiento médico con tu bolsa de chismes, eso no va a ser suficiente. Esto tiene que ser sistémico y cultural. Y algunos lugares están escuchando. Si me dices que realmente podría interactuar con mis pacientes y que tendría, y no necesito un gran equipo, Rachel, pero tendría un equipo que me está ayudando para no tener 300 mensajes, y que entiendo cómo estoy constantemente usando mi cerebro para lo que he sido entrenado, y que no estoy usando mi cerebro para entender cómo completar formularios de autorización previa porque eso es realmente lo que hago. La mayor parte de mi trabajo sigue siendo mucho papeleo. Así que sí, es financiero, pero recuerda, las finanzas no tienen que ser solo la forma de más compensación. Hay formas de hacer esto a las que la gente correrá absolutamente, si les dices, “Te estamos liberando de esas cosas a las que simplemente no ofreces ningún valor y no queremos que hagas”. La gente correrá hacia eso.
chris koller: Creo que lo que me da esperanza es que en Milbank llevamos a cabo una colaboración para los estados que están interesados en invertir en atención primaria, y tenemos 22 estados inscritos para eso. Así que hay un reconocimiento de que hay un problema aquí. Medicaid acaba de publicar nuevos estándares de acceso para proveedores que realmente enfatizan la atención primaria. Medicare está creando nuevos espacios de residencia con un sesgo para la atención primaria. Y estamos viendo grupos de empleadores que contratan directamente con los sistemas de salud para lo que llaman atención primaria avanzada. Curiosamente, los centros de salud ahora han asumido la responsabilidad de enseñar. Entonces hay algo que se llama el programa Centros de Salud Docentes. Esos programas de capacitación demuestran que tienen más proveedores que se quedan en atención primaria, tienen más proveedores que se quedan en las comunidades donde se capacitaron, que los programas de residencia tradicionales.
Otro ejemplo, un punto positivo, es el trabajo que se ha estado realizando en Maryland con algo llamado Programa de Atención Primaria de Maryland. Así que tiene Medicare y el pagador comercial más grande que se combina para pagar a los médicos de atención primaria de una manera diferente, para brindarles apoyo adicional en términos de equipos compartidos de enfermeras y coordinadores de atención, un registro de salud electrónico compartido, algo, un intercambio de información de salud. y una conexión con la salud pública. De nuevo, empiezas a tener un sistema de atención primaria. Entonces llega Covid, tiene información que puede obtener de su intercambio de información de salud sobre quiénes son sus pacientes que son más vulnerables, y tiene coordinadores de atención que pueden hacer un acercamiento proactivo a los pacientes con mayor riesgo.
Como resultado, los consultorios inscritos en el Programa de Atención Primaria de Maryland tuvieron una tasa de mortalidad de Covid más baja en comparación con los consultorios no inscritos en el Programa de Atención Primaria de Maryland del 20%. Esa es una tasa de mortalidad un 20% más baja cuando se empieza a crear un sistema de atención primaria. Pero la política pública es tan fuerte, y la voluntad pública, tan fuerte como la gente, el electorado, lo hace ser. Y está viendo esta insatisfacción con la idea de que la atención médica se ha convertido en un negocio, ya sea que mire a la industria farmacéutica o ahora vea la consolidación de los sistemas de salud. Y eso me da la esperanza de que habrá más apoyo para el tipo de actividades que pide Kavita, algunos modelos nuevos, algunas formas nuevas de hacer el trabajo.
Dra. Jane E. Reusch New England Journal of medicine 28.07.2023
El descubrimiento de la insulina en 1921 transformó la vida de las personas con diabetes. En el centenario de este descubrimiento en 2021, celebramos el descubrimiento de la insulina y su legado de vidas largas y saludables para quienes viven con diabetes. Aún así, la diabetes sigue siendo una causa importante de enfermedad y muerte y una carga de por vida, 24/7/365 para el paciente individual. Los números hablan de la enormidad de este desafío: aproximadamente 37,3 millones de personas en los Estados Unidos y 537 millones en todo el mundo viven con diabetes.
Un total de 5 a 10 % de este grupo vive con diabetes tipo 1, que requiere insulina para sobrevivir, y un 20 a 30 % adicional (100 millones a 150 millones de personas) recibe insulina para un control adecuado de la glucosa. 1Sin embargo, se estima que menos del 50% de las personas que se beneficiarían de la terapia con insulina la reciben. 1 ¿Por qué? Las razones son muchas y desafiantes: costo prohibitivo, angustia y estigma por el diagnóstico de diabetes, miedo a la hipoglucemia, falta de acceso a la atención y otras barreras sistémicas, además de la inercia del paciente y del proveedor. Cada una de estas barreras es importante porque el control glucémico deficiente debido a la falta de uso de insulina causa muerte prematura y discapacidad y contribuye a costos de atención médica globales insostenibles. 2,3
En este número de la revista New England Journal of Medicine , Rosenstock et al. 4 informan los resultados de ONWARDS 1, un ensayo de fase 3a de 78 semanas, aleatorizado, abierto, de tratamiento según el objetivo, en el que participaron pacientes con diabetes tipo 2 que no habían recibido insulina previamente y que tenían un control de glucosa subóptimo que comparó insulina semanal (icodec) con insulina una vez al día (glargina U100). Los investigadores encontraron superioridad de icodec para el criterio principal de valoración de reducción del nivel de hemoglobina glucosilada, además de un mayor porcentaje de tiempo pasado en el rango glucémico objetivo y equivalencia para la hipoglucemia. Este informe es parte de un conjunto de estudios de registro; ONWARDS 2 y ONWARDS 4 mostraron un beneficio similar al favorecer a icodec como reemplazo de degludec o reemplazo de glargina dentro de la terapia basal-prandial, respectivamente.5,6 Estos datos se alinean con informes anteriores que muestran una reducción mejorada de la glucosa con formulaciones de insulina basal de acción más prolongada. Un paso más en el camino para construir una mejor insulina.
¿A quién ayudará esta innovación? Presumiblemente, millones en todo el mundo: cualquier herramienta que pueda simplificar la vida cotidiana con la terapia de insulina y mejorar los resultados es un descubrimiento fundamental.
Una revisión sistemática reciente mostró que la omisión de dosis de insulina es común en personas con diabetes tipo 2 (16 a 23 %) y está asociada con elevaciones en los niveles de hemoglobina glucosilada. 7 Para las personas con acceso a insulina análoga, icodec promete simplificar la dosificación de insulina, mejorar la persistencia de la medicación y mejorar los resultados glucémicos. En personas con diabetes tipo 2, se ha demostrado una mejor persistencia de la medicación con una vez a la semana en comparación con la medicación diaria con agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón (GLP-1). 8Como tal, una eficacia similar con un régimen de administración simplificado proporciona un nicho emocionante para icodec.
Los participantes en ONWARDS 1 habían estado recibiendo múltiples agentes mientras tenían un control de glucosa subóptimo, un escenario común y una oportunidad crucial para el inicio de la insulina basal. Actualmente, la insulina está infrautilizada en este contexto. 1 No es probable que una nueva preparación de insulina supere las abrumadoras barreras globales para el uso de insulina, pero puede ser una herramienta para disminuir la inercia terapéutica del paciente y del proveedor. A nivel de proveedor, la disponibilidad de una inyección de insulina semanal segura y de dosis ajustable (si cuenta con el respaldo de una infraestructura o supervisión adecuadas) es un modelo atractivo. En este ensayo clínico bien controlado, hubo contacto frecuente con los participantes para ajustar la dosis, lo que no es factible en un entorno clínico real (semanalmente durante 6 semanas, luego cada 4 semanas a partir de entonces).
Para llevar la administración semanal de insulina de manera segura a la práctica clínica, será importante establecer parámetros para el ajuste de la dosis dirigido por el paciente para lograr un control glucémico oportuno.
A diferencia de los agonistas del receptor de GLP-1 administrados una vez por semana, los cambios graduales en la glucemia con un ajuste cuidadoso de la dosis pueden limitar la autoeficacia del paciente. Los proveedores deben establecer expectativas que prioricen la seguridad. Además, mientras que los agentes cardioprotectores para bajar de peso con eficacia para reducir la glucosa han sido aceptables para los pacientes como terapia inyectable semanal, la insulina es diferente. Los pacientes y proveedores comúnmente evitan agregar insulina, percibiéndolo como una señal de falla. 9
Necesitamos cambiar la discusión sobre la insulina, reconociendo el estigma asociado y enfatizando un enfoque sin juicios; en pocas palabras, la insulina funciona para mejorar el control de la glucosa.
En una nota final, el progreso terapéutico tiene un costo, literalmente. 2,3,10 Durante el siglo pasado, la investigación y el desarrollo de medicamentos y tecnología relacionados con la diabetes han transformado la vida y el futuro de las personas con diabetes. Cultivemos la voluntad como comunidad nacional y mundial para continuar con este enorme progreso, abordar las disparidades en el riesgo de diabetes y el acceso equitativo a la atención, y aprovechar al máximo la promesa de importantes innovaciones en agentes terapéuticos para la diabetes. Sigamos construyendo una mejor insulina.
Icodec semanal versus Glargina U100 diaria en diabetes tipo 2 sin insulina previa
Dr. Julio Rosenstock, Stephen C. Bain, FRCP, Dra. Amoolya Gowda, Esteban Jódar, MD, Ph.D., Bo Liang, MD, PhD, Ildiko Lingvay, MD, MPH, MSCS, Tomoyuki Nishida, M.Sc,Roberto Trevisan, MD, Ph.D.,y Ofri Mosenzon, MD para los investigadores de ensayo EN ADELANTE 1 *
Abstracto
Insulin icodec es un análogo de insulina basal en investigación que se administra una vez por semana para el control de la diabetes.
MÉTODOS
Llevamos a cabo un ensayo de fase 3a aleatorizado, abierto, de 78 semanas (que incluye una fase principal de 52 semanas y una fase de extensión de 26 semanas, más un período de seguimiento de 5 semanas) en el que participaron adultos con tipo 2 diabéticos (nivel de hemoglobina glicosilada, 7 a 11%) que no habían recibido insulina previamente. Los participantes fueron asignados aleatoriamente en una proporción de 1:1 para recibir insulina icodec una vez a la semana o insulina glargina U100 una vez al día. El punto final primario fue el cambio en el nivel de hemoglobina glicosilada desde el inicio hasta la semana 52; el criterio de valoración secundario confirmatorio fue el porcentaje de tiempo pasado en el rango glucémico de 70 a 180 mg por decilitro (3,9 a 10,0 mmol por litro) en las semanas 48 a 52. Se registraron los episodios de hipoglucemia (desde el inicio hasta las semanas 52 y 83).
RESULTADOS
Cada grupo incluyó 492 participantes. Las características basales fueron similares en los dos grupos. La reducción media en el nivel de hemoglobina glucosilada a las 52 semanas fue mayor con icodec que con glargina U100 (del 8,50 % al 6,93 % con icodec [cambio medio, −1,55 puntos porcentuales] y del 8,44 % al 7,12 % con glargina U100 [cambio medio , −1,35 puntos porcentuales]); la diferencia estimada entre grupos (−0,19 puntos porcentuales; intervalo de confianza [IC] del 95 %, −0,36 a −0,03) confirmó la no inferioridad (P<0,001) y la superioridad (P=0,02) de icodec. El porcentaje de tiempo pasado en el rango glucémico de 70 a 180 mg por decilitro fue significativamente mayor con icodec que con glargina U100 (71,9 % frente a 66,9 %; diferencia estimada entre grupos, 4,27 puntos porcentuales [IC del 95 %, 1,92 a 6,62 ]; P<0,001), lo que confirmó la superioridad. Las tasas de hipoglucemia grave o clínicamente significativa combinada fueron 0,30 eventos por persona-año de exposición con icodec y 0,16 eventos por persona-año de exposición con glargina U100 en la semana 52 (razón de tasas estimada, 1,64; IC del 95 %, 0,98 a 2,75) y 0,30 y 0,16 eventos por persona-año de exposición, respectivamente, en la semana 83 (razón de tasas estimada, 1,63; IC del 95 %, 1,02 a 2,61). No se identificaron nuevas señales de seguridad y la incidencia de eventos adversos fue similar en los dos grupos.
CONCLUSIONES
El control glucémico fue significativamente mejor con insulina icodec una vez a la semana que con insulina glargina U100 una vez al día. (Financiado por Novo Nordisk; EN ADELANTE 1 número de ClinicalTrials.gov, NCT04460885. se abre en una pestaña nueva.)
JAMA.27 de julio de 2023. doi:10.1001/jama.2023.9455
Nota del Blog: Cuando se implementan los pagos sobre los servicios prestados a los pacientes estos pueden tener consecuencias beneficiosas, para evitar el abuso moral, pero pueden ser regresivos porque proporcionalmente gasten más los que menos tienen y más necesitan. En tercer término Que quienes lograr incluir estos productos y el resto del costo lo pague el seguro tiendan a aumentar los precios. Esto claramente es inflacionario. Puede ser un límite de accesibilidad económica para los que menos tienen. Se esta observando con mayor frecuencia en argentina aumento del gasto de bolsillo por la vía no deseada del incumplimiento contractual por parte de los financiadores que no aseguran la cobertura para sus pacientes. No teniendo médicos en la cartilla. También de esa forma están controlando el gasto. convirtiendo a los prepagos como un seguro para su internación. aumentar las demoras en el otorgamiento de los turnos.
Los costos de bolsillo para la atención médica se han vuelto omnipresentes en los Estados Unidos. 1,2 En respuesta, los legisladores han limitado los copagos para un número creciente de servicios de alto valor. La reciente Ley de Reducción de la Inflación ordenó vacunas de cero dólares y limitó los copagos de insulina a $ 35 para los beneficiarios de Medicare. Casi la mitad de los estados han promulgado límites de bolsillo de insulina desde 2020, y varios han comenzado a adoptar límites de costos compartidos para los servicios de diagnóstico de cáncer de mama. Antes de esto, la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio instituyó pagos de cero dólares para muchos servicios preventivos.
Estas políticas son prometedoras para mejorar el acceso y la calidad de la atención médica, pero podrían causar una carga financiera desproporcionada entre las poblaciones de bajos ingresos y contribuir a la inflación de precios.
Este punto de vista analiza los beneficios potenciales y las consecuencias no deseadas de los límites de gastos de bolsillo en Medicare y el mercado de seguros de salud patrocinado por el empleador. Sugerimos analizar las oportunidades de políticas para abordar las deficiencias.
Beneficios
Las límites en el pago de bolsillo actuales son conceptualmente simples. Los legisladores establecen un modesto gasto máximo del paciente para un servicio de alto valor dado. Por ejemplo, la aseguradora de salud de un paciente podría reembolsar a un hospital $ 2500 por la colonoscopia de detección, pero el paciente no tiene obligación de desembolsar. Tales políticas están destinadas a reducir la carga de bolsillo del paciente cuando no existe una necesidad imperiosa de frenar el uso excesivo, un propósito importante de la participación en los costos. La limitación también tiene como objetivo mejorar el uso de servicios de alto valor (es decir, calidad), y la investigación ha confirmado mejoras pequeñas a moderadas. 3
La adopción de límites máximos de bolsillo también podría proporcionar un camino hacia una reforma más amplia del seguro de salud. Es decir, los responsables políticos podrían continuar identificando servicios de alto valor para estar exentos de los onerosos costos de bolsillo, moviendo a los Estados Unidos hacia un sistema de salud basado en el valor. 4 Caps tienden a ser centrados en el paciente, tangibles, bipartidistas y relativamente sencillos, lo que podría facilitar dicha expansión incremental. Este enfoque podría ser atractivo dado que los responsables políticos estadounidenses han luchado durante décadas para implementar soluciones legislativas más amplias y complejas para aumentar el valor del gasto.
Consecuencias no deseadas
A pesar de los aspectos prometedores, un analisis más cercana de los límites de bolsillo revela posibles consecuencias no deseadas. Considere, por ejemplo, las leyes recientes a nivel estatal que exigen el mismo límite de llenado de insulina de $ 30 / mes para todos los residentes elegibles.
Aunque esto puede parecer justo a primera vista, $ 30 a $ 60 por mes de por vida puede ser oneroso para una persona de bajos ingresos con diabetes recién diagnosticada, mientras que una persona de mayores ingresos apenas podría notarlo. Pero una desigualdad aún mayor es generada por el financiamiento de los límites de bolsillo: los sistemas de seguro de salud de los Estados Unidos pagan por tales gastos aumentando uniformemente las primas, otros costos compartidos o impuestos.
Entre las personas cubiertas por el seguro de salud patrocinado por el empleador o Medicare, estos aumentos son una carga para los beneficiarios de bajos ingresos más que para los beneficiarios de altos ingresos. Para agravar esto, los pacientes de bajos ingresos a menudo usan servicios de alto valor menos que sus contrapartes de mayores ingresos (incluso después de que los servicios han sido eximidos de costos compartidos),5 mientras mantienen el uso de atención costosa de alta agudeza, como las visitas al departamento de emergencias. 5 Por lo tanto, cuando los límites de desembolso se aplican de manera uniforme en toda la distribución del ingreso, las poblaciones de bajos ingresos experimentan una mayor carga financiera al tiempo que subsidian la atención de alto valor para los pacientes de mayores ingresos.
Los límites de costos de bolsillo también podrían causar inflación. Los fabricantes y productores de atención médica podrían aumentar los precios de los servicios limitados, mientras que los pacientes continúan viendo etiquetas de precios engañosamente bajos. Los sistemas de seguro de salud pasarían entonces los precios crecientes a los beneficiarios a través del aumento de las primas, la participación en los costos o los impuestos, exacerbando aún más tanto la inflación de precios como la inequidad resultante descrita anteriormente.
Una preocupación relacionada es que la conciencia de precios subóptimos en el público podría reducir la presión sobre los responsables de la formulación de políticas para abordar la causa raíz de los altos costos de bolsillo: los precios exorbitantes de la atención médica. Del mismo modo, el tiempo legislativo dedicado a aprobar límites de bolsillo podría distraer de los esfuerzos para elaborar políticas con eficacia a largo plazo para mejorar la inflación de precios.
Oportunidades políticas
Creemos que los responsables políticos pueden preservar los beneficios de los límites de costos de bolsillo al tiempo que minimizan los impactos adversos. Los enfoques modificados serían especialmente importantes si la limitación continúa expandiéndose. Los cambios de política que podrían ayudar a minimizar los subsidios cruzados regresivos relacionados con el límite máximo y la inflación de precios podrían centrarse en (1) las primas de seguro de salud y las estructuras generales de participación en los costos o (2) la elegibilidad para los límites de bolsillo.
Primas de seguro de salud y estructuras generales de costos compartidos
Los límites de desembolso que son uniformes en todo el espectro de ingresos podrían ser más equitativos si Medicare y los afiliados al seguro de salud patrocinado por el empleador tuvieran primas basadas en los ingresos o los medios y niveles de costos compartidos. En virtud de tales acuerdos, los aumentos anuales de las primas y la participación en los costos causados por los límites de desembolso serían sufragados de manera desproporcionada (pero equitativa) por los beneficiarios de mayores ingresos.
Existe un precedente para diseños equitativos de seguros de salud en Medicare. Los estados subsidian la cobertura hospitalaria y médica para los beneficiarios de bajos ingresos (generalmente hasta el 135% del nivel federal de pobreza) a través del Programa de Ahorros de Medicare. A nivel federal, la cobertura de farmacia (Parte D) incluye un subsidio de bajos ingresos que reduce las primas, los deducibles y los costos compartidos hasta un 150% del nivel federal de pobreza, dependiendo de los ingresos y los activos. 2 Como enfoque práctico, los formuladores de políticas podrían ampliar subsidios similares proporcionales a la pobreza para cubrir el tercio más bajo a la mitad de la distribución del ingreso entre los beneficiarios de Medicare.
El precedente para los beneficios de seguro de salud basados en los ingresos también existe en el mercado patrocinado por el empleador. Una proporción modesta pero creciente de empresas ha implementado voluntariamente planes con participación equitativa en los costos. 6
El gobierno federal podría mejorar la adopción de tales enfoques proporcionando incentivos financieros para que los empleadores adopten primas proporcionales a los ingresos y niveles de participación en los costos. La implementación podría modelarse según los mercados de seguros de salud que utilizan los niveles federales de pobreza para establecer primas, deducibles y copagos. Por ejemplo, los empleadores podrían extender los beneficios equitativos hasta el 300% al 400% del nivel federal de pobreza.
Los esfuerzos concomitantes tendrían que abordar los precios de la atención médica, dado que los planes de salud basados en los recursos no afectarían la inflación relacionada con el tope. La reciente Ley de Reducción de la Inflación podría servir como modelo para un cambio de política centrado en los precios. Esta legislación busca reducir los precios de los medicamentos recetados de Medicare a través de la negociación con los fabricantes para mejorar la competencia basada en el valor. Además, requiere reembolsos al gobierno federal si los precios de los medicamentos biológicos y de fuente única aumentan más rápido que la inflación.
Elegibilidad para gastos de bolsillo
Un cambio de política más directo sería aplicar límites directos basados en los recursos o los ingresos; Es decir, los límites podrían proporcionarse preferentemente a las personas de bajos ingresos, dejando intacta la participación en los costos para las personas de mayores ingresos. Este enfoque más restringido podría abordar tanto las subvenciones cruzadas regresivas relacionadas con la capitalización como, en cierta medida, la inflación relacionada con la capitalización. Por ejemplo, los costos mensuales de insulina podrían ser de $ 0 para pacientes por debajo del 138% del nivel federal de pobreza, escalar hasta $ 35 para aquellos en el 400% del nivel de política federal, y luego permanecer sin límite para pacientes de mayores ingresos. Los legisladores podrían aplicar gradientes similares a una gama de servicios de alto valor. Este enfoque se basaría en décadas de investigación que demuestran que el costo compartido no parece perjudicar a las personas de mayores ingresos. 5,7 Además, es probable que los pacientes de mayores ingresos tengan más agencia para comprar valor y afectar la reforma, lo que podría contribuir a reducir la inflación de precios.
Conclusiones
Los límites de costos de bolsillo mejoran el acceso y la calidad de la atención médica, pero podrían tener consecuencias no deseadas.
Las poblaciones de bajos ingresos experimentan una mayor carga financiera que las poblaciones de altos ingresos cuando las primas aumentan para financiar servicios limitados, pero generalmente usan menos los servicios limitados. Además de esta subvención regresiva cruzada, los topes de gastos de bolsillo podrían contribuir a la inflación y distraer a los responsables de las políticas de la tarea crítica de reducir los precios reales de la atención médica. Ampliar la prevalencia de planes de salud proporcionales a los ingresos o implementar límites equitativos de desembolso podría minimizar las cargas financieras injustas al tiempo que optimiza el acceso a servicios de alto valor
Levy J, Madrigal E, Vaickus L. Editorial: Artificial intelligence: applications in clinical medicine. Front Med Technol. 2023 Jun 9;5:1206969. doi: 10.3389/fmedt.2023.1206969. PMID: 37361925; PMCID: PMC10289260.
Abundan las oportunidades interesantes para explorar el potencial de las tecnologías de inteligencia artificial (IA) en medicina. El interés en la IA ha crecido sustancialmente en todas las industrias, incluida la atención médica, en parte debido al advenimiento de tecnologías de IA populares y altamente publicitadas. Por ejemplo, la aparición de ChatGPT ha permitido un acceso rápido al conocimiento y la información en un formato altamente digerible (a pesar de su tendencia a generar respuestas sin sentido) (1). El auge de estas nuevas tecnologías ha creado mucho entusiasmo y anticipación sobre el potencial de la IA para revolucionar la atención médica al funcionar como un observador imparcial capaz de procesar de manera eficiente conjuntos de datos grandes e intrincados. Este afán a veces puede eclipsar las consideraciones prácticas para la traducción de la IA del desarrollo a la implementación clínica. Si bien es tentador aplicar la IA a todos los problemas clínicos, debe tenerse en cuenta que no todos los problemas se pueden resolver de manera más eficiente con tecnologías de IA. En comparación con ChatGPT, que ya ha proporcionado a los usuarios una serie de útiles «hacks de productividad», las tecnologías médicas de IA aún no han cumplido sus promesas de transformar la atención médica. Esto ha llevado a un punto de vista creciente de que estas tecnologías están en un «valle de desilusión»: la emoción inicial y las expectativas aún no se han cumplido, dando paso a un creciente escepticismo.
Pasar del «valle de la desilusión» a la «meseta de la productividad» en la tecnología médica de IA (Figura 1), es importante abordar consideraciones prácticas para el desarrollo y la implementación antes de invertir en ensayos clínicos multicéntricos. Esto requiere un conjunto más amplio de herramientas para comprender la idoneidad de las tecnologías para los ensayos clínicos e identificar las barreras para la adopción. Los marcos científicos de implementación, como el Marco Consolidado para la Investigación de la Implementación (CFIR), pueden promover la adopción de prácticas basadas en la evidencia y considerar un contexto adicional más allá de la efectividad de la intervención (2–4). Los equipos transdisciplinarios son esenciales para aprovechar el potencial de las tecnologías médicas de IA, ya que no todos los expertos en informática son científicos de implementación o clínicos.
Este gráfico intenta representar las fases de la evolución de los sistemas de inteligencia artificial sobre la desilusión, aplicación correcta y generar una productividad adecuada a las necesidades del sistema de salud. Ilustración de la curva de exageración para las tecnologías emergentes de IA médica, que demuestra la importancia de la implementación, la educación y la capacitación para progresar desde el punto más bajo de la desilusión hasta la meseta de la productividad.
El desarrollo de tecnologías de IA puede conducir a sesgos si no se aborda con una combinación de perspectivas, valores, experiencias y puntos de vista. Este sesgo puede resultar en un comportamiento algorítmico que afecta negativamente a los grupos históricamente desatendidos y puede conducir a mayores tasas de subdiagnóstico y diagnóstico erróneo en estas poblaciones. Por ejemplo, se ha descubierto que los algoritmos de predicción de imágenes de cáncer de piel son menos precisos para los grupos demográficos desfavorecidos (5). A medida que los algoritmos de IA se utilizan más ampliamente en la atención clínica, es crucial ampliar la participación en su desarrollo para que sean más representativos de poblaciones variadas.
Investigaciones anteriores han demostrado que los grupos de investigación muy diversos superan a los grupos homogéneos (6), por lo que es esencial involucrar a los profesionales y participantes de poblaciones desatendidas en el desarrollo de la IA. Los marcos de aprendizaje remoto presentan una oportunidad para exponer a los estudiantes de grupos subrepresentados a la investigación de IA y las trayectorias profesionales de STEM donde el transporte y el acceso a las oportunidades son limitados. Aún así, existe la necesidad de desarrollar una comprensión más profunda de las adaptaciones educativas, curriculares y de infraestructura necesarias para implementar con éxito experiencias de investigación totalmente remotas para estudiantes de entornos desatendidos (7, 8). Esto incluye proporcionar acceso a mentores como modelos a seguir para ayudarlos a encontrar y aprovechar los recursos que pueden avanzar en las perspectivas de carrera.
Solicitamos artículos que se adhirieran a los principios educativos y de implementación para diseñar, validar e implementar tecnologías médicas emergentes de IA. Los artículos presentados incluyen dos revisiones, un artículo de diseño curricular educativo y un artículo de investigación original que cubre ampliamente los avances en ortopedia, administración y diseño de medicamentos, radiología y evaluación de márgenes.
Farhadi et al. Resumió los avances actuales y las aplicaciones de los algoritmos de aprendizaje automático en cinco disciplinas ortopédicas clave, a saber, reconstrucción articular, columna vertebral, oncología ortopédica, trauma y medicina deportiva. Señalaron la falta de adopción de estas tecnologías para uso clínico y sugirieron métricas como la reducción en el tiempo de interpretación, menores tasas de interpretación errónea, resultados de pacientes y complicaciones para comunicar el alcance y el impacto de estas tecnologías. Los autores también destacaron la importancia de utilizar modelos interpretables capaces de recapitular la incertidumbre diagnóstica y explorar procedimientos para facilitar la adquisición rápida de datos a través de múltiples socios institucionales.
Kaushik et al. exploraron áreas donde las tecnologías de IA podrían usarse para facilitar la planificación del tratamiento para pacientes con cáncer mediante la extracción de datos genómicos para medir y optimizar las propiedades materiales de la terapéutica y la selección de terapias óptimas basadas en interacciones con el sistema inmune (Das y Chandra). El aprendizaje por refuerzo, un enfoque de aprendizaje automático que opera con la retroalimentación del entorno o el sistema de interacción dada la selección de una solución potencial (es decir, el diseño de medicamentos y el espacio de administración), se discutió como una herramienta potencial para predecir una secuencia de acciones futuras a tomar en función del estado del paciente y las recompensas esperadas. Si bien solo hay aplicaciones escasas de aprendizaje por refuerzo en el espacio biomédico, la retroalimentación en tiempo real sobre el descubrimiento / entrega de fármacos es un dominio donde estos algoritmos se están aplicando para futuras investigaciones farmacogenómicas.
Chen et al. exploró la aplicación de métodos de aprendizaje automático a una evaluación de márgenes basada en radiómica de imágenes de agentes emparejados basadas en fluorescencia. Las imágenes de agentes pareados mejoran la discriminación de tumores basada en objetivos EGFR mediante la administración prequirúrgica de ABY-029, ofreciendo ventajas significativas más allá de la evaluación histológica estándar. Complementar las modalidades mejoradas de imágenes con flujos de trabajo de análisis de imágenes puede mejorar la precisión, la eficiencia y la integridad de la evaluación del margen tumoral intraoperatorio en tiempo real. Las tecnologías que mejoran la eficiencia del flujo de trabajo de patología quirúrgica tienen una alta probabilidad de adopción.
Los estudiantes de medicina y los residentes están entrando en un panorama de atención médica que cambia rápidamente donde la tecnología y los datos desempeñarán un papel crucial. Será esencial que los profesionales en ejercicio se familiaricen con las herramientas de aprendizaje automático y cómo operarlas. Tener un conjunto de habilidades cuantitativas junto con la experiencia en el dominio clínico es crucial para desarrollar tecnologías pertinentes para trabajar en la clínica. Lindqwister et al. personificó estas aspiraciones a través de un plan de estudios de educación longitudinal para residentes de radiología y demostró una alta satisfacción y comprensión percibida de los conceptos de IA de un curso de 7 meses y ofertas de talleres. Considerar cómo la IA y la informática médica pueden integrarse perfectamente en el plan de estudios de estudiantes / residentes de medicina es un debate en curso, ya que los aprendices están muy presionados por el tiempo con demandas competitivas.
En resumen, abordar las consideraciones prácticas para el desarrollo y la implementación de la tecnología de IA médica, involucrar diversas perspectivas en el proceso de desarrollo y proporcionar acceso a tutoría y recursos para estudiantes de entornos desatendidos son pasos cruciales para avanzar hacia la «meseta de productividad» y darse cuenta del potencial de la tecnología de IA médica.
Sin dudas en los próximos años tendremos la oportunidad de observar el crecimiento en la cooperación de los algoritmos de inteligencia artificial, la computación en capas para formar redes neuronales, el aprendizaje profundo en la toma de decisiones, pero es vital la calidad de información con la que dotemos al sistema, para que las relaciones sean vinculadas a casos reales y tratados en los mejores establecimientos, para que esto no solo sea seguro sino que tienda a mejorar la calidad, debiéndose informar como se construye la base y la calidad de los datos, esa minería es fundamental para certificar la efectividad de dicho análisis automatizado.
Los reguladores enfrentan nuevos desafíos a medida que las herramientas de inteligencia artificial ingresan a la práctica médica
La aparición de herramientas de inteligencia artificial (IA) marca el comienzo de una oportunidad innovadora en la medicina. Tienen el potencial de agilizar drásticamente el desarrollo de fármacos, ampliar el espectro de objetivos biológicos y mejorar la precisión del diagnóstico y el tratamiento. Para aquellos que se han comprometido con las capacidades expansivas del gran modelo de lenguaje ChatGPT, no es difícil concebir el cambio sísmico que estas herramientas de IA desencadenarán en la práctica de la medicina.
Sin embargo, la integración de estas tecnologías en los marcos regulatorios actuales presenta un desafío considerable. Los organismos reguladores mundiales, incluida la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA), lidiarán con la tarea de aplicar sus normas establecidas a estas nuevas entidades. En consecuencia, se necesitan nuevas políticas para garantizar la seguridad y eficacia de estas herramientas para los pacientes. Estas soluciones adaptadas deben equilibrar la necesidad de innovación con la de seguridad y beneficio del paciente.
La inteligencia artificial tiene el potencial de ayudar a resolver algunos de los problemas más frustrantes en el cuidado de la salud. Los médicos pueden usarlo para estratificar a los pacientes con mayor precisión de acuerdo con su riesgo personal e identificar tratamientos cada vez más personalizados que tengan en cuenta simultáneamente la historia clínica, el perfil genómico y las características fenotípicas de un paciente. La combinación de estadísticas y observaciones ponderadas en una red neuronal puede ser altamente predictiva. Esto es cierto a pesar de que es probable que cada salida para un paciente individual difiera de cualquier otro paciente en un modelo de validación, y aunque las variables, cuando se toman individualmente, no es probable que sean tan predictivas.
La inteligencia artificial también puede ayudar a transformar los puntos finales binarios y objetivos en métricas estadísticas de la gravedad de la enfermedad que son mucho más predictivas; Por ejemplo, proporcionar una medida más cuantitativa de la insuficiencia cardíaca en lugar de depender de una medida compuesta de un pequeño número de resultados objetivos, como la fracción de eyección del ventrículo izquierdo y la tolerancia al ejercicio. La inteligencia artificial puede traducir un universo más amplio de datos genómicos, proteómicos y fenotípicos en una evaluación más compleja del riesgo, mejorando el diseño de ensayos clínicos para seleccionar pacientes que tienen más probabilidades de beneficiarse de un tratamiento y, utilizando la misma herramienta en la práctica clínica, refinando las variables de estratificación para decisiones de prescripción efectivas. Otro ejemplo es el tratamiento del cáncer. La inteligencia artificial puede ayudar a desarrollar modelos que examinen la enfermedad residual mínima utilizando grandes cantidades de datos fenotípicos para predecir mejor la probabilidad de recaída del cáncer, lo que permite un desarrollo de fármacos más específico y decisiones de tratamiento efectivas.
La FDA ha reconocido el importante papel que la IA puede desempeñar en el desarrollo de medicamentos y dispositivos médicos basados en software y está trabajando para establecer un marco apropiado dentro de sus autoridades existentes. Tradicionalmente, la FDA evalúa y autoriza productos médicos en ensayos prospectivos basados en criterios muy específicos y datos de ensayos clínicos que demuestran que una terapia cumplió con los puntos finales objetivos y transparentes. La inteligencia artificial presenta un desafío único para este modelo establecido. Basándose en medidas predictivas de riesgo que existen en un continuo graduado, las herramientas de IA evalúan el riesgo y el beneficio en función de su propia red neuronal a través de un proceso que los reguladores no pueden desacoplar. Por lo tanto, la mejor manera de evaluar la seguridad y confiabilidad de la IA, en cualquier ensayo clínico de tamaño razonable, puede ser probarla contra eventos históricos para confirmar si es capaz de hacer predicciones basadas en entradas cuando los resultados ya se conocen.
Para fomentar la innovación y garantizar la incorporación segura y efectiva de la IA en el desarrollo de medicamentos y la práctica médica, la FDA deberá adoptar políticas regulatorias adaptadas a los desafíos y oportunidades únicos que presentan estas herramientas modernas. En ciertos casos, este esfuerzo puede requerir que el Congreso otorgue a la FDA facultades específicas para establecer políticas adecuadamente adaptadas. Contrariamente al enfoque regulatorio convencional de la FDA, que generalmente es retrospectivo, evaluando la seguridad y eficacia de los productos después de que estén completamente desarrollados, la regulación de la IA puede requerir un enfoque que se asemeje más a las nuevas autoridades que el Congreso otorgó a la FDA para regular los medicamentos de venta libre. Este proceso implica definir criterios prospectivos que guíen el desarrollo seguro de los productos y luego garantizar que los nuevos participantes se adhieran a estos estándares establecidos.
Por ejemplo, la FDA podría establecer un marco para determinar la idoneidad de los conjuntos de datos sobre los cuales se entrenarían las herramientas de IA. La agencia podría desarrollar criterios específicos para crear conjuntos de datos adecuados, evaluándolos por la amplitud y confiabilidad de los datos ingresados, la integridad de los datos fenotípicos longitudinales y la representatividad del conjunto de datos. Es esencial garantizar que dichos conjuntos de datos se hayan seleccionado cuidadosamente para que sean amplios e inclusivos, que representen la diversidad natural de la población en general.
La FDA también necesita criterios claros para garantizar que los beneficios de las herramientas de IA puedan evaluarse con precisión. Los beneficios potenciales pueden ser diferentes a los que la agencia ha considerado para el diagnóstico digital más tradicional y las herramientas de IA de primera generación, como los dispositivos de IA bloqueados que leen principalmente imágenes médicas. Un beneficio significativo de los modelos de IA más complejos que se desarrollan a partir de una amplia gama de datos de atención médica es su capacidad para analizar una amplia gama de fuentes heterogéneas, produciendo así información y recomendaciones más específicas. La agencia tendrá que tener en cuenta los beneficios de las herramientas que incorporan nuevas combinaciones de datos que no podían evaluarse a escala antes de la llegada de una IA más avanzada. Otra ventaja de estas herramientas a considerar es su capacidad para evaluar una población mucho mayor de personas más rápidamente que con las herramientas de diagnóstico tradicionales. La FDA debería considerar sopesar los beneficios de ciertas aplicaciones de IA al verlas como herramientas de salud de la población, lo que puede permitir a la comunidad clínica comprender con mayor precisión las necesidades clínicas de cientos o miles de pacientes en un corto período de tiempo.
La gestión adecuada de los riesgos potenciales también requerirá nuevos enfoques regulatorios, reconociendo que el resultado de las herramientas de IA puede ser informativo en lugar de determinante. Para las aplicaciones incorporadas en las aprobaciones de medicamentos o que sirven como dispositivos médicos independientes, los reguladores podrían aceptar indicaciones estrechas con un etiquetado que ayude a los usuarios a comprender las limitaciones. Un marco adecuadamente adaptado también debe considerar la influencia prevista de la producción de IA en la toma de decisiones clínicas, incorporando flexibilidad. Este marco incluiría dar la debida consideración a las circunstancias en las que los médicos aplican su propia experiencia y juicio junto con un resultado generado por IA. 1
La fusión de grandes modelos de lenguaje con los ámbitos de la ciencia y la medicina ya está en movimiento. Esta integración puede ayudar a catalizar un rápido avance en la eficiencia del desarrollo de fármacos y la precisión de la atención médica. Para avanzar en estas oportunidades y evaluar adecuadamente la aplicación de la IA a la medicina, un marco regulatorio debe adaptarse adecuadamente a los atributos únicos de estas tecnologías. Eso puede requerir que la FDA, tal vez con la ayuda del Congreso, elabore un marco moderno desde cero en lugar de tratar de adaptar uno de sus paradigmas existentes a estas innovaciones novedosas.
La inteligencia artificial (IA) se define ampliamente como una máquina con la capacidad de realizar tareas como poder calcular, analizar, razonar, aprender y descubrir significado.1 Su desarrollo y aplicación están avanzando rápidamente en términos de «IA estrecha», donde solo se lleva a cabo un conjunto limitado y enfocado de tareas.2 y IA «amplia» o «más amplia» donde se realizan múltiples funciones y diferentes tareas.3
La IA tiene el potencial de revolucionar la atención médica al mejorar el diagnóstico, ayudar a desarrollar nuevos tratamientos, apoyar a los proveedores y extender la atención médica más allá del centro de salud y a más personas.4–7 Estos impactos beneficiosos provienen de aplicaciones tecnológicas como el procesamiento del lenguaje, las herramientas de apoyo a la decisión, el reconocimiento de imágenes, el análisis de big data, la robótica y más.8–10 Existen aplicaciones similares de la IA en otros sectores con el potencial de beneficiar a la sociedad.
Sin embargo, como con todas las tecnologías, la IA se puede aplicar de maneras que son perjudiciales. Los riesgos asociados con la medicina y la atención médica incluyen la posibilidad de que los errores de IA causen daño al paciente,11 12 Problemas con la privacidad y seguridad de los datos13–15 y el uso de la IA de manera que empeore las desigualdades sociales y de salud, ya sea incorporando sesgos humanos existentes y patrones de discriminación en algoritmos automatizados o implementando IA de manera que refuerce las desigualdades sociales en el acceso a la atención médica.16 Un ejemplo de daño acentuado por datos incompletos o sesgados fue el desarrollo de un oxímetro de pulso impulsado por IA que sobreestimó los niveles de oxígeno en sangre en pacientes con piel más oscura, lo que resultó en el tratamiento insuficiente de su hipoxia.17 También se ha demostrado que los sistemas de reconocimiento facial son más propensos a clasificar erróneamente el género en sujetos de piel más oscura.18 También se ha demostrado que las poblaciones que están sujetas a discriminación están subrepresentadas en los conjuntos de datos subyacentes a las soluciones de IA y, por lo tanto, se les pueden negar todos los beneficios de la IA en la atención médica.16 19 20
Aunque existe cierto reconocimiento de los riesgos y daños potenciales asociados con la aplicación de la IA en la medicina y la atención médica,11–16 20 todavía hay poca discusión dentro de la comunidad de la salud sobre las amenazas sociales, políticas, económicas y de seguridad más amplias y más ascendentes que plantea la IA. Con la excepción de algunas voces,9 10 la literatura sanitaria existente que examina los riesgos que plantea la IA se centra en los asociados con la aplicación limitada de la IA en el sector de la salud.11–16 20 Este documento busca ayudar a llenar este vacío. Describe tres amenazas asociadas con el posible uso indebido de la IA estrecha, antes de examinar la posible amenaza existencial de la IA de propósito general que se mejora a sí misma, o inteligencia general artificial (AGI) (Figura 1). Luego hace un llamamiento a la comunidad médica y de salud pública para que profundice su comprensión sobre el poder emergente y el potencial transformador de la IA y que se involucre en los debates políticos actuales sobre cómo se pueden mitigar los riesgos y amenazas de la IA sin perder las recompensas y beneficios potenciales de la IA.
Amenazas planteadas por el posible uso indebido de la inteligencia artificial (IA) para la salud y el bienestar humanos, y amenazas a nivel existencial para la humanidad planteadas por la inteligencia general artificial (AGI) que mejora a sí misma.
Amenazas del mal uso de la inteligencia artificial
En esta sección, describimos tres conjuntos de amenazas asociadas con el uso indebido de la IA, ya sea deliberada, negligente, accidental o debido a la falta de anticipación y preparación para adaptarse a los impactos transformadores de la IA en la sociedad.
El primer conjunto de amenazas proviene de la capacidad de la IA para limpiar, organizar y analizar rápidamente conjuntos de datos masivos que consisten en datos personales, incluidas las imágenes recopiladas por la presencia cada vez más ubicua de cámaras, y para desarrollar campañas de marketing e información altamente personalizadas y específicas, así como sistemas de vigilancia muy ampliados. Esta capacidad de la IA puede aprovecharse, por ejemplo, mejorando nuestro acceso a la información o contrarrestando actos de terrorismo. Pero también puede ser mal utilizado con graves consecuencias.
El uso de este poder para generar ingresos comerciales para las plataformas de redes sociales, por ejemplo, ha contribuido al aumento de la polarización y las opiniones extremistas observadas en muchas partes del mundo.21 También ha sido aprovechado por otros actores comerciales para crear una vasta y poderosa infraestructura de marketing personalizado capaz de manipular el comportamiento del consumidor. La evidencia experimental ha demostrado cómo la IA utilizada a escala en las plataformas de redes sociales proporciona una herramienta potente para que los candidatos políticos manipulen su camino hacia el poder.22 23 Y, de hecho, se ha utilizado para manipular la opinión política y el comportamiento de los votantes.24–26 Los casos de subversión de las elecciones impulsada por la IA incluyen las elecciones kenianas de 2013 y 2017.27 las elecciones presidenciales de Estados Unidos de 2016 y las elecciones presidenciales francesas de 2017.28 29
Cuando se combina con la capacidad de mejorar rápidamente para distorsionar o tergiversar la realidad con deepfakes, los sistemas de información impulsados por la IA pueden socavar aún más la democracia al causar una ruptura general de la confianza o al impulsar la división social y el conflicto.26–28 con los consiguientes impactos en la salud pública.
La vigilancia impulsada por la IA también puede ser utilizada por los gobiernos y otros actores poderosos para controlar y oprimir a las personas de manera más directa. Esto quizás se ilustre mejor con el Sistema de Crédito Social de China, que combina software de reconocimiento facial y análisis de repositorios de «big data» de las transacciones financieras, movimientos, registros policiales y relaciones sociales de las personas para producir evaluaciones del comportamiento individual y la confiabilidad, lo que resulta en la sanción automática de individuos que se considera que se han comportado mal.30 31 Las sanciones incluyen multas, negar a las personas el acceso a servicios como servicios bancarios y de seguros, o impedirles viajar o enviar a sus hijos a escuelas de pago. Este tipo de aplicación de IA también puede exacerbar las desigualdades sociales y de salud y encerrar a las personas en sus estratos socioeconómicos existentes. Pero China no está sola en el desarrollo de la vigilancia de la IA. Al menos 75 países, que van desde democracias liberales hasta regímenes militares, han estado expandiendo tales sistemas.32 Aunque la democracia y los derechos a la privacidad y la libertad pueden erosionarse o negarse sin IA, el poder de la IA facilita que los regímenes autoritarios o totalitarios se establezcan o solidifiquen y también que dichos regímenes puedan perseguir y oprimir a individuos o grupos particulares de la sociedad.30 33
El segundo conjunto de amenazas se refiere al desarrollo de sistemas de armas autónomas letales (LAWS). Hay muchas aplicaciones de la IA en los sistemas militares y de defensa, algunas de las cuales pueden utilizarse para promover la seguridad y la paz. Pero los riesgos y amenazas asociados con LAWS superan cualquier beneficio putativo.
Las armas son autónomas en la medida en que pueden localizar, seleccionar y «atacar» objetivos humanos sin supervisión humana.34 Se dice que esta deshumanización de la fuerza letal constituye la tercera revolución en la guerra, después de la primera y segunda revoluciones de la pólvora y las armas nucleares.34–36 Las armas autónomas letales vienen en diferentes tamaños y formas. Pero crucialmente, incluyen armas y explosivos, que pueden estar conectados a dispositivos pequeños, móviles y ágiles (por ejemplo, drones quadcopter) con la inteligencia y la capacidad de autopilotar y capaces de percibir y navegar por su entorno. Además, tales armas podrían producirse en masa a bajo costo y configurarse con relativa facilidad para matar a escala industrial.36 37 Por ejemplo, es posible que un millón de pequeños drones equipados con explosivos, capacidad de reconocimiento visual y capacidad de navegación autónoma estén contenidos dentro de un contenedor de envío regular y programados para matar en masa sin supervisión humana.36
Al igual que con las armas químicas, biológicas y nucleares, LAWS presenta a la humanidad una nueva arma de destrucción masiva, una que es relativamente barata y que también tiene el potencial de ser selectiva sobre quién o qué es el objetivo. Esto tiene profundas consecuencias para la conducción futura de los conflictos armados, así como para la seguridad internacional, nacional y personal en general. Se han celebrado debates en varios foros sobre cómo prevenir la proliferación de LAWS, y sobre si tales sistemas pueden mantenerse a salvo de la infiltración cibernética o del uso indebido accidental o deliberado.34–36
El tercer conjunto de amenazas surge de la pérdida de empleos que acompañará al despliegue generalizado de la tecnología de IA. Las proyecciones de la velocidad y la escala de las pérdidas de empleos debido a la automatización impulsada por la IA varían de decenas a cientos de millones en la próxima década.38 Mucho dependerá de la velocidad de desarrollo de la IA, la robótica y otras tecnologías relevantes, así como de las decisiones políticas tomadas por los gobiernos y la sociedad. Sin embargo, en una encuesta de los autores más citados sobre IA en 2012/2013, los participantes predijeron la automatización completa del trabajo humano poco después de finales de este siglo.39 Ya se anticipa que en esta década, la automatización impulsada por la IA tendrá un impacto desproporcionado en los países de ingresos bajos / medios al reemplazar los empleos menos calificados.40 y luego continuar ascendiendo en la escala de habilidades, reemplazando segmentos cada vez más grandes de la fuerza laboral mundial, incluso en países de altos ingresos.
Si bien habría muchos beneficios al terminar un trabajo repetitivo, peligroso y desagradable, ya sabemos que el desempleo está fuertemente asociado con resultados y comportamientos adversos para la salud, incluido el consumo nocivo de alcohol.41–44 y drogas ilícitas,43 44 tener sobrepeso,43 y tener una menor calidad de vida autoevaluada41 45 y salud46 y niveles más altos de depresión44 y riesgo de suicidio.41 47 Sin embargo, una visión optimista de un futuro en el que los trabajadores humanos sean reemplazados en gran medida por la automatización mejorada por la IA incluiría un mundo en el que la mejora de la productividad sacaría a todos de la pobreza y pondría fin a la necesidad de trabajo y trabajo. Sin embargo, la cantidad de explotación que nuestro planeta puede sostener para la producción económica es limitada, y no hay garantía de que la productividad adicional de la IA se distribuya de manera justa en toda la sociedad. Hasta ahora, la creciente automatización ha tendido a trasladar los ingresos y la riqueza del trabajo a los propietarios del capital, y parece contribuir al creciente grado de mala distribución de la riqueza en todo el mundo.48–51 Además, no sabemos cómo responderá la sociedad psicológica y emocionalmente a un mundo donde el trabajo no está disponible o es innecesario, ni estamos pensando mucho en las políticas y estrategias que serían necesarias para romper la asociación entre desempleo y mala salud.
La amenaza de la inteligencia general artificial que se mejora a sí misma
La IA de propósito general que se mejora a sí misma, o AGI, es una máquina teórica que puede aprender y realizar toda la gama de tareas que los humanos pueden.52 53 Al ser capaz de aprender y mejorar recursivamente su propio código, podría mejorar su capacidad para mejorarse a sí mismo y teóricamente podría aprender a evitar cualquier restricción en su código y comenzar a desarrollar sus propios propósitos, o alternativamente podría ser equipado con esta capacidad desde el principio por humanos.54 55
La visión de una máquina consciente, inteligente y decidida capaz de realizar toda la gama de tareas que los humanos pueden realizar ha sido objeto de escritura académica y de ciencia ficción durante décadas. Pero independientemente de si es consciente o no, o tiene un propósito o no, una máquina de propósito general que se mejora a sí misma o autoaprende con inteligencia y rendimiento superiores en múltiples dimensiones tendría graves impactos en los humanos.
Ahora estamos tratando de crear máquinas que sean mucho más inteligentes y poderosas que nosotros. El potencial de tales máquinas para aplicar esta inteligencia y poder, ya sea deliberadamente o no, de maneras que podrían dañar o subyugar a los humanos, es real y debe considerarse. Si se realiza, la conexión de AGI a Internet y al mundo real, incluso a través de vehículos, robots, armas y todos los sistemas digitales que dirigen cada vez más nuestras sociedades, bien podría representar el «mayor evento en la historia de la humanidad».53 Aunque los efectos y el resultado de AGI no se pueden conocer con certeza, se pueden prever múltiples escenarios. Estos incluyen escenarios en los que AGI, a pesar de su inteligencia y poder superiores, permanece bajo control humano y se utiliza para beneficiar a la humanidad. Alternativamente, podríamos ver AGI operando independientemente de los humanos y coexistiendo con los humanos de una manera benigna. Lógicamente, sin embargo, hay escenarios en los que AGI podría presentar una amenaza para los humanos, y posiblemente una amenaza existencial, al causar daño directa o indirectamente, intencionalmente o no, al atacar o subyugar a los humanos o al interrumpir los sistemas o agotar los recursos de los que dependemos.56 57 Una encuesta de miembros de la sociedad de IA predijo una probabilidad del 50% de que se desarrolle AGI entre 2040 y 2065, y el 18% de los participantes cree que el desarrollo de AGI sería existencialmente catastrófico.58 Actualmente, docenas de instituciones están llevando a cabo investigación y desarrollo en AGI.59
Evaluación del riesgo y prevención de daños
Muchas de las amenazas descritas anteriormente surgen del mal uso deliberado, accidental o descuidado de la IA por parte de los humanos. Incluso el riesgo y la amenaza planteados por una forma de AGI que existe y opera independientemente del control humano todavía está actualmente en manos de los humanos. Sin embargo, existen diferentes opiniones sobre el grado de riesgo que plantea la IA y sobre las compensaciones relativas entre el riesgo y la recompensa potencial, y los daños y beneficios.
No obstante, con un crecimiento exponencial en la investigación y el desarrollo de la IA,60 61 La ventana de oportunidad para evitar daños graves y potencialmente existenciales se está cerrando. Los resultados futuros del desarrollo de la IA y la IAG dependerán de las decisiones políticas que se tomen ahora y de la eficacia de las instituciones reguladoras que diseñemos para minimizar el riesgo y el daño y maximizar los beneficios. De manera crucial, al igual que con otras tecnologías, prevenir o minimizar las amenazas planteadas por la IA requerirá un acuerdo y cooperación internacionales, y evitar una «carrera armamentista» de IA mutuamente destructiva. También requerirá una toma de decisiones libre de conflictos de intereses y protegida del cabildeo de actores poderosos con intereses creados. Es preocupante que las grandes corporaciones privadas con intereses financieros creados y poca supervisión democrática y pública estén liderando en el campo de la investigación de AGI.59
Diferentes partes del sistema de las Naciones Unidas están ahora comprometidas en un esfuerzo desesperado para garantizar que nuestras instituciones sociales, políticas y legales internacionales se pongan al día con los rápidos avances tecnológicos que se están realizando con la IA. En 2020, por ejemplo, la ONU estableció un Panel de Alto Nivel sobre Cooperación Digital para fomentar el diálogo global y los enfoques cooperativos para un futuro digital seguro e inclusivo.62 En septiembre de 2021, el jefe de la Oficina del Comisionado de Derechos Humanos de la ONU pidió a todos los Estados que establecieran una moratoria sobre la venta y el uso de sistemas de IA hasta que se establezcan salvaguardias adecuadas para evitar los riesgos «negativos, incluso catastróficos» que plantean.63 Y en noviembre de 2021, los 193 estados miembros de la UNESCO adoptaron un acuerdo para guiar la construcción de la infraestructura legal necesaria para garantizar el desarrollo ético de la IA.64 Sin embargo, la ONU aún carece de un instrumento legalmente vinculante para regular la IA y garantizar la rendición de cuentas a nivel mundial.
A nivel regional, la Unión Europea tiene una Ley de Inteligencia Artificial65 que clasifica los sistemas de IA en tres categorías: riesgo inaceptable, alto riesgo y riesgo limitado y mínimo. Esta Ley podría servir como un trampolín hacia un tratado global, aunque todavía no cumple con los requisitos necesarios para proteger varios derechos humanos fundamentales y evitar que la IA se utilice de manera que agrave las desigualdades y la discriminación existentes.
También ha habido esfuerzos centrados en LAWS, con un número creciente de voces que piden una regulación más estricta o una prohibición absoluta, tal como lo hemos hecho con las armas biológicas, químicas y nucleares. Los Estados partes de la Convención de las Naciones Unidas sobre ciertas armas convencionales han estado discutiendo sistemas de armas autónomas letales desde 2014, pero el progreso ha sido lento.66
¿Qué puede y debe hacer la comunidad médica y de salud pública? Quizás lo más importante es simplemente dar la alarma sobre los riesgos y amenazas que plantea la IA, y argumentar que la velocidad y la seriedad son esenciales si queremos evitar las diversas consecuencias dañinas y potencialmente catastróficas de las tecnologías mejoradas por IA que se desarrollan y utilizan sin las salvaguardias y la regulación adecuadas. Es importante destacar que la comunidad de salud está familiarizada con el principio de precaución67 y ha demostrado su capacidad para moldear la opinión pública y política sobre las amenazas existenciales en el pasado. Por ejemplo, los Médicos Internacionales para la Prevención de la Guerra Nuclear fueron galardonados con el Premio Nobel de la Paz en 1985 porque reunieron argumentos de principios, autorizados y basados en evidencia sobre las amenazas de una guerra nuclear. Debemos hacer lo mismo con la IA, incluso cuando partes de nuestra comunidad defienden los beneficios de la IA en los campos de la salud y la medicina.
También es importante que no solo dirijamos nuestras preocupaciones a la IA, sino también a los actores que están impulsando el desarrollo de la IA demasiado rápido o de manera demasiado imprudente, y a aquellos que solo buscan implementar la IA con fines egoístas o malignos. Si la IA quiere cumplir alguna vez su promesa de beneficiar a la humanidad y a la sociedad, debemos proteger la democracia, fortalecer nuestras instituciones de interés público y diluir el poder para que haya controles y equilibrios efectivos. Esto incluye garantizar la transparencia y la rendición de cuentas de las partes del complejo industrial militar-corporativo que impulsan los desarrollos de IA y las compañías de redes sociales que permiten que la desinformación dirigida e impulsada por la IA socave nuestras instituciones democráticas y los derechos a la privacidad.
Finalmente, dado que el mundo del trabajo y el empleo cambiará drásticamente en las próximas décadas, debemos desplegar nuestra experiencia clínica y de salud pública en la defensa basada en la evidencia para un replanteamiento fundamental y radical de la política social y económica para permitir que las generaciones futuras prosperen en un mundo en el que el trabajo humano ya no es un componente central o necesario para la producción de bienes y servicios.
La utilización de la inteligencia artificial (IA) en la práctica clínica ha aumentado y es evidentemente contribuyendo a mejorar la precisión diagnóstica, optimizar la planificación del tratamiento, y Mejora de los resultados de los pacientes. La rápida evolución de la IA, especialmente la IA generativa y grande Los modelos lingüísticos (LLM) han reavivado las discusiones sobre su impacto potencial en el industria de la salud, particularmente con respecto al papel de los proveedores de atención médica. Acerca de preguntas, «¿puede la IA reemplazar a los médicos?» y «¿los médicos que usan IA reemplazarán a los que usan IA? ¿No lo están usando?» se han hecho eco. Para arrojar luz sobre este debate, este artículo se centra en enfatizando el papel aumentativo de la IA en la atención médica, subrayando que la IA tiene como objetivo complementar, en lugar de reemplazar, a los médicos y proveedores de atención médica. Lo fundamental La solución surge con la colaboración humano-IA, que combina las fortalezas cognitivas de proveedores de atención médica con las capacidades analíticas de la IA. Un human-in-the-loop (HITL) El enfoque garantiza que los sistemas de IA sean guiados, comunicados y supervisados por humanos experiencia,manteniendo así la seguridad y la calidad en los servicios de atención médica. Por último, el la adopción puede forjarse aún más mediante el proceso organizativo informado por el enfoque HITL para mejorar los equipos multidisciplinarios en el circuito. La IA puede crear un cambio de paradigma en atención médica complementando y mejorando las habilidades de los proveedores de atención médica, en última instancia. Lo que conduce a una mejor calidad del servicio, resultados para los pacientes y una atención médica más eficiente sistema.
Los avances en inteligencia artificial (IA) han proporcionado una gran cantidad de oportunidades. para la práctica clínica y la asistencia sanitaria. Modelos de lenguaje grandes (LLM), como BERT, GPT y La MDA ha experimentado un crecimiento exponencial, y algunos ahora contienen más de un billón de parámetros.1Este crecimiento en las capacidades de IA permite una integración perfecta entre diferentes tipos de datos y ha dado lugar a aplicaciones multimodales en diversos dominios, incluida la medicina.2La evidencia muestra que la IA tiene el potencial de mejorar la prestación de atención médica al mejorar Precisión diagnóstica, optimización de la planificación del tratamiento y mejora del paciente Resultados.3–5 Con los recientes desarrollos en IA, específicamente LLM e IA generativa (por ejemplo, DALL-E, GPT-4 a través de ChatGPT), reevaluamos los beneficios y las oportunidades que presenta la IA para estar un paso más cerca de un general artificial inteligencia (AGI, IA con capacidades cognitivas humanas).6,7 La evidencia actual mostró capacidades LLM con conocimiento y apoyo médico. El GatorTron de la Universidad de Florida, un 8.9 mil millones parámetro LLM, es uno de los primeros modelos de fundamentos médicos desarrollados por un académico de salud sistema y datos médicos.8Está diseñado para mejorar cinco tareas clínicas de procesamiento del lenguaje natural, como Respuesta a preguntas médicas y extracción de relaciones médicas. LLM mostró además la capacidad de El conocimiento médico, como modelo de IA logró una tasa de precisión del 79,5% en el Royal College del Reino Unido de examen radiológico en comparación con el 84,8% de los radiólogos humanos.9Recientemente, los LLM (PaLM, GPT) demostraron sus capacidades para los Estados Unidos Examen de licencia médica y varias otras tareas médicas de respuesta a preguntas, mostrando el potencial de la IA en medicina.10,11
El aumento de las capacidades también se extendió con respecto a las conversaciones. Estos incluyen la IA y el problema de alineación,12e implementaciones éticas e imparciales.13Recientemente, ha habido un movimiento hacia instar a una «pausa» en el desarrollo de la IA,14para abordar estas preocupaciones, así como para investigar las implicaciones sociales, para construir marcos sólidos, gobernanza y mecanismos de control. Entre todos, la noción de «AI tomando sobre trabajos humanos», ya que logra resultados y rendimiento altamente precisos al completar tareas humanas,15ha sido una de las preocupaciones emergentes. En línea con eso, en el ámbito de la salud, la pregunta se ha hecho eco: ¿Puede la IA reemplazar a los médicos? («médicos» se refiere a Proveedores de atención médica en este artículo, incluidos médicos, enfermeras y otros proveedores de atención médica proveedores), o servirán como herramientas invaluables que complementan y apoyan ¿ellos?16,17
IA para reemplazar a los médicos
A pesar de que la idea es intrigante, fundamentalmente, la IA no está pensada (diseñada y desarrollada) para reemplazar a los médicos, pero capaces de reutilizar roles y mejorar la eficiencia, como lo demuestra Escribas digitales impulsados por LLM y herramientas de resumen de conversaciones.18Si damos un paso atrás y observamos las aplicaciones actuales en la práctica clínica, la IA ya ha ha sido parte integral de los servicios de salud, sin reemplazar a los médicos. Por ejemplo, asistido por IA sistemas de apoyo a la toma de decisiones con ultrasonido o máquinas de resonancia magnética para ayudar al diagnóstico,19o mejorar el reconocimiento de voz en dispositivos de dictado para mantener notas de radiología.20Sin embargo, los desarrollos recientes en IA son muy complejos, evolucionan rápidamente y abrumadoramente positivo, como se ve en la mayor precisión de los LLM al completar tareas, alto comprensión del lenguaje y respuestas conversacionales similares a las humanas, lo que nos lleva a cuestionar sus valor y contribución a la práctica.
IA para colaborar con los médicos
Al reutilizar (no reemplazar) los roles, la IA puede contribuir a una Sistema de salud optimizado. ¿Significa eso que los médicos que usan IA reemplazan a los que no usándolo? Esta declaración ha sido muy popular recientemente contra la «IA» reemplazando al argumento de los médicos». La afirmación es verdadera en su esencia. Una decisión de un médico asistido por IA podría ser más preciso (y oportuno) que sin IA,21como minimizar el riesgo para los pacientes y mejorar el proceso de toma de decisiones, la calidad de servicio y eficiencia.22Sin embargo, una forma factible de permitir el «uso» de la IA pasa por la «colaboración». Siguiendo los principios de colaboración humano-en-el-bucle y humano-IA, una estructura para utilizar se puede establecer el potencial de la IA.23,24Enfoque Human-in-the-Loop (HITL) enfatiza una asociación de colaboración entre la IA y la experiencia humana para optimizar los resultados. A través de la toma de decisiones colaborativa, la IA ofrece información y las personas aprovechan su conocimiento para el juicio final, estableciendo supervisión y control de calidad para validar la IA predicciones, reduciendo posibles errores o sesgos. La colaboración nutre continuamente aprendizaje y mejora a medida que ambas partes aprenden unas de otras. Esto contribuye aún más a Confianza y aceptación. Las prácticas éticas son importantes para garantizar la transparencia y la rendición de cuentas y explicabilidad en las decisiones de IA. La retroalimentación humana mejora la adaptabilidad de la IA, permitiendo la IA para manejar casos complejos más allá de los datos de entrenamiento.
En el cuidado de la salud, HITL podría implementarse ya que los médicos capacitados podrían colaborar con la IA, supervisar, validar y guiar el proceso, interpretar los resultados de la IA y proporcionar retroalimentación a mejorar la capacidad y la precisión de la IA. Un estudio reciente mostró que la IA podría mejorar el precisión del diagnóstico y las decisiones clínicas cuando se combina con la evaluación experta en humanos, enfatizando la naturaleza colaborativa de la IA y los médicos.25Esta colaboración puede contribuir aún más a una propuesta de valor a menudo supervisada. para abordar las disparidades. La IA tiene un mayor valor para actuar como una herramienta complementaria, o mecanismo de aumento de conocimientos, para llenar las lagunas, particularmente en entornos de bajos recursos, como las zonas rurales o los países subdesarrollados para mejorar el diagnóstico, el paciente comunicación y educación, y reducción de las barreras lingüísticas.26
Sin embargo, tales mecanismos de colaboración y apoyo a la toma de decisiones de IA están disponibles a través del adopción de organizaciones en lugar de basarse únicamente en elecciones personales en el cuidado de la salud Configuración.
La IA será adoptada por las organizaciones sanitarias
La adopción de la IA está impulsada por las decisiones de la organización, la necesidad y la preparación.27Por lo tanto, la pregunta final es: ¿lo harán las organizaciones de atención médica ¿Adoptar con éxito la IA?
Las organizaciones de atención médica (por ejemplo, hospitales y clínicas) son responsables de proporcionar IA herramientas que han sido sometidas a una rigurosa evaluación y validación para garantizar la seguridad y efectividad para la práctica clínica (p. ej., aprobación de la FDA y directrices de la FTC).28–30 Además de eso, los equipos legales, de infraestructura, privacidad y seguridad Necesidad de revisar las políticas y protocolos de la organización para garantizar el cumplimiento, incluido el estado y leyes y regulaciones federales, con un enfoque específico en la información personal de salud Protocolos de intercambio, responsabilidad, responsabilidad, reembolso de servicios y clínica flujos de trabajo.31,32 Paralelamente, hay un Necesidad de desarrollar planes de estudio y métodos educativos para capacitar a los médicos en los fundamentos de IA, uso efectivo en la práctica y prestación de atención médica respaldada por IA.33
El proceso organizativo puede ser informado por el enfoque HITL para mejorar el Equipo multidisciplinar en el circuito.34Permitir la colaboración entre humanos e IA y la inclusión de la retroalimentación y el control humanos puede forjar la asociación, disminuyendo la falsa percepción de «IA como reemplazo» (Figura 1). Las consideraciones específicas para la adopción colaborativa de IA en una organización de atención médica para permitir la colaboración entre humanos e IA se resumen en el cuadro de texto 1.
Recuadro 1.
Consideraciones para la adopción de IA en una organización de atención médica
1. Establecer equipos multidisciplinarios (clínica, investigación, sistemas de información, operación, gestión y administración, defensor del paciente y de la comunidad) para explorar y evaluar soluciones de IA colaborativas rentables e impactantes y establecer protocolos HITL. Esto requiere colaboración e intercambio de conocimientos entre miembros del equipo para anticipar la utilidad y los resultados esperados.35,36 2. Priorizar la clínica procesos, flujos de trabajo operativos y prácticas para el soporte de IA que necesitan mejoras y el aprovechamiento de la colaboración de IA, como tareas y procesos contribuyendo al agotamiento, tareas que conducen a la ineficiencia o bajo rendimiento, tareas para abordar las necesidades del paciente, la calidad del servicio y la satisfacción.37–39 3. Involucrar grupos de múltiples partes interesadas, incluidos médicos, enfermeras, administradores y pacientes, en la identificación de la formación inclusiva esencial, las necesidades educativas y culturales transformación, y en la prueba de herramientas de IA para una colaboración efectiva antes Implementación a gran escala.34,40 Este enfoque asegura que las perspectivas de todos incluidos Las partes son comunicadas y consideradas en el desarrollo e implementación de Soluciones de IA. 4. Establecer métodos de evaluación rigurosos y evaluación marcos para IA, centrándose en la validación, verificación, utilidad y adopción.41,42 Requiere monitorear y probar la IA de forma controlada entorno y un entorno del mundo real con una gama de capacidades antes de expandirse a aplicaciones más amplias.43Esto permitirá a las organizaciones identificar problemas potenciales y reducir la riesgos, refinar los sistemas de IA, capacitar a colaboradores humanos y medir su impacto en Atención al paciente antes de una implementación extensa. 5. Revisar la organización políticas y protocolos para facilitar la adopción de la IA y abordar la ética y la legalidad preocupaciones, garantizar el cumplimiento, la privacidad y la seguridad, y elaborar estrategias para construir Confianza, acceso y gobernanza organizacional.36,44,45 Esto incluye el desarrollo directrices para la colaboración en IA y la práctica de la transparencia, la rendición de cuentas y Aplicabilidad para minimizar los riesgos y garantizar la seguridad del paciente.43,44,46 6. Comprometerse con la ética, prácticas de IA inclusivas, equitativas, responsables y justas.34,47 Esto requiere centrarse en reducir la brecha digital entre las organizaciones sanitarias.48Necesitamos garantizar el acceso equitativo a herramientas colaborativas de IA, capacitación y recursos entre hospitales, profesionales y comunidades mediante el desarrollo de asociaciones e iniciativas que promuevan el acceso inclusivo a la tecnología y Desarrollo de habilidades.
Conclusión
Los avances en IA son tranquilizadores, mostrando una promesa en la creación de un cambio de paradigma en Cuidado de la salud complementando y mejorando las habilidades de los médicos y proveedores de atención médica en lugar de reemplazarlos. Para aprovechar con éxito el poder de la IA, la atención médica Las organizaciones deben ser proactivas, especialmente ahora, donde la IA generativa y los LLM son altamente accesible pero aún necesita control y orientación. A medida que la IA se convierte en un componente esencial de la atención médica moderna, es vital que las organizaciones inviertan en lo necesario infraestructura, capacitación, recursos y asociaciones para apoyar su adopción exitosa y garantizar un acceso equitativo para todos.
El sistema sanitario, cada vez más complejo y complicado, hiperespecializado, cristalizando una atención fragmentada y un incremento en el riesgo de eventos adversos que pueden dar lugar al daño a los pacientes. La magnitud de este daño pasó al primer plano de la atención en EE.UU. en 1999, cuando el Institute of Medicine (IOM) de EE.UU. publicó el informe pionero, To Err is Human: Building a Safer Health System (Errar es humano: la creación de un sistema sanitario más seguro), que subrayaba el riesgo y el impacto de los errores médicos. El informe estimaba que se producían entre 44 000 y 98 000 muertes cada año debidas a errores prevenibles. Si estas estimaciones son realmente precisas, los errores médicos supondrían la octava causa principal de muerte. Un estudio más reciente, que utilizaba las estimaciones de la herramienta Global Trigger Tool del Institute for Healthcare Improvement (IHI), estimó que se producen entre 210 000 y 400 000 muertes de pacientes debidas a errores médicos prevenibles. Estos dos cálculos varían ampliamente, y es probable que nunca se llegue a conocer el número real de muertes de pacientes debidas a eventos adversos. No obstante, es evidente que demasiados pacientes sufren daños por errores médicos, y que son necesarias mejoras en el sistema de atención sanitaria.
En 2001 se publicó otro informe igualmente importante, Crossing the Quality Chasm: A new Health System for the 21st Century (Superar la brecha de calidad: un nuevo sistema de salud para el siglo XXI), donde el IOM observaba que la atención sanitaria necesitaba cambios significativos y analizaba recomendaciones específicas para mejorar la calidad de dicha atención. El argumento que presentaba Crossing the Quality Chasm era que «la atención proporcionada no es […] la atención que deberíamos recibir […y] la atención sanitaria […] daña con excesiva frecuencia y falla permanentemente en la provisión de sus beneficios potenciales». La atención de salud debe ser efectiva, oportuna, centrada en el paciente, eficiente, segura, equitativa. Que sea efectiva depende del grado de conocimiento, competencia, capacidades instaladas y organización que tenga el sistema de salud. Oportuna, que no existan esperas demoras ni dilaciones que no estén motivadas por una secuencia lógica de proceso. El sistema actual adolece de muchas pérdidas de oportunidades, de dificultades en el acceso. dificultades sobre oferta de personal de salud para ocupar cargos. Centrada en el paciente por humanización de la atención, por lograr participación activa del paciente, para lograr la coproducción de los usuarios, para que aumente la adhesión a los tratamientos. Porque de la visión de un individuo integro no como un órgano o una enfermedad. Eficiente, que sea asequible, que genere valor, que no gaste más de lo que requiera el caso tampoco menos. Tenemos muchas herramientas para que sea eficiente, Para ahorrar prestaciones por sobre utilización, y sobre procesamiento que no agregan valor. equitativa logrando disminuir la desigualdad injusta. Problemas de diferencias por los determinantes sociales. !que sea segura. que se estabilicen los procesos, cultura de seguridad, políticas de calidad, inversión en las medidas preventivas, Linda Emanuel, Don Berwick y Lucían Leape definieron más claramente el campo de la seguridad del paciente como «una disciplina en las profesiones de la atención sanitaria que aplica de la ciencia de la seguridad con el fin de lograr un sistema fiable de administración de la atención sanitaria […y] un atributo de los sistemas de atención sanitaria que minimiza la incidencia y el impacto de los eventos adversos, y que se maximiza a partir de tales eventos».
¿Qué son los factores humanos? Hay muchas definiciones diferentes de factores humanos. Sin embargo, una definición ampliamente aceptada es: «los factores ambientales, organizativos y laborales, y las características humanas e individuales que influyen en el comportamiento en el trabajo de una manera que puede afectar la salud y la seguridad».
Una forma sencilla de ver los factores humanos es pensar en tres aspectos: el trabajo, el individuo y la organización, y cómo impactan en el comportamiento de las personas. Los factores humanos han sido descritos como una disciplina puente. Establece un terreno común entre los seres humanos y sus entornos de trabajo [4]. Los factores humanos se basan en muchos campos como la psicología, la anatomía, la fisiología, las ciencias sociales, la ingeniería, el diseño y la gestión organizativa. Human factors utiliza una amplia gama de teorías, medidas y enfoques para mejorar la seguridad, la calidad y la eficiencia de los lugares de trabajo. Los factores humanos son particularmente importantes en la asistencia sanitaria, ya que se caracteriza por altos niveles de interacciones entre humanos. el beneficio que genera trabajar en la ergonomía es sobre la calidad de las prestaciones de salud, la seguridad de los pacientes y el incremento de la eficiencia.
Sistemas SEIPS 3.0 seguridad y atención centrada en las personas, sistemas de trabajo y contexto.
De la misma manera que los enfoques de factores humanos han transformado otras industrias de alto riesgo, existe un gran potencial para que los enfoques de factores humanos tengan un impacto positivo en la industria de la salud. Los profesionales de los factores humanos utilizan una amplia gama de teorías, medidas y enfoques para mejorar la seguridad, la calidad y la eficiencia de los lugares de trabajo; La estrategia y el enfoque apropiados dependerán de la situación problemática y del contexto. No hay soluciones de «talla única».
Human factors and ergonomics as a patient safety practice
Pascale Carayon, Anping Xie,Sarah Kianfar
Muchos incidentes de seguridad del paciente están relacionados con la falta de atención a los factores humanos y la ergonomía (HFE) en el diseño e implementación de tecnologías, procesos, flujos de trabajo, puestos de trabajo, equipos y sistemas sociotécnicos. HFE ahora se reconoce como una disciplina clave para ayudar a reducir o mitigar los errores de medicación, 1 , 2 para mejorar el diseño y la implementación de la TI de salud, 3 y para eliminar los peligros que contribuyen a las caídas de los pacientes. 4 Según la Asociación Internacional de Ergonomía, 5 ‘Ergonomía (o factores humanos) ies la disciplina científica que se ocupa de la comprensión de las interacciones entre los seres humanos y otros elementos de un sistema, y la profesión que aplica principios teóricos, datos y métodos al diseño para optimizar el bienestar humano y el rendimiento general del sistema.’ El objetivo del diseño del sistema basado en HFE es mejorar el bienestar (p. ej., la satisfacción del médico y del paciente) y el rendimiento general del sistema que incluye la seguridad del paciente. 6Desde el punto de vista de HFE, las actividades de seguridad del paciente no solo deben reducir y mitigar los errores médicos y mejorar la seguridad del paciente, sino también mejorar el bienestar humano, como la satisfacción laboral, la motivación y la aceptación de la tecnología. Por ejemplo, los programas de seguridad del paciente que aumentan la carga de trabajo de los médicos ya ocupados no se considerarían bien diseñados desde la perspectiva de HFE. En este documento, describimos varios enfoques y contribuciones de HFE a la seguridad del paciente, y luego brindamos detalles sobre algunos ejemplos ilustrativos de aplicaciones de HFE en la seguridad del paciente.
Enfoques HFE y contribuciones a la seguridad del paciente
En esta sección, describimos algunas contribuciones seleccionadas de HFE a varios dominios de seguridad del paciente. Otras contribuciones de HFE a la seguridad del paciente, como la capacitación en trabajo en equipo, se revisan en otros artículos de este número especial 7 y el informe de la Agencia para la Investigación y Calidad de la Atención Médica sobre estrategias de seguridad del paciente. 8 También destacamos los mecanismos que vinculan HFE a la seguridad del paciente.
Diversos enfoques de HFE para la seguridad del paciente
Un enfoque importante de HFE en el cuidado de la salud y la seguridad del paciente ha sido el diseño de dispositivos médicos seguros y utilizables y TI de salud, 9 como el rediseño del cajón de medicamentos del carrito de códigos. 10 Health IT puede contribuir a la seguridad del paciente eliminando peligros, 11 pero también puede crear nuevos peligros. 12 La facilidad de uso es una característica de diseño de HFE que puede influir en los beneficios de seguridad del paciente de la TI para la salud, o en la falta de ellos. 3
Otro enfoque importante de HFE en la seguridad del paciente ha sido comprender la naturaleza del error humano e identificar los mecanismos del error humano involucrados en la seguridad del paciente. 13 , 14 El modelo Swiss Cheese de Reason 15 describe la alineación de peligros (o ‘agujeros’) que pueden conducir a un accidente (p. ej., un evento de seguridad del paciente) y distingue entre fallas latentes y fallas activas. Vicente y colegas 14adaptó el modelo de queso suizo de Reason a la seguridad del paciente y describió las decisiones de gestión y las fallas latentes que pueden influir en el error y crear condiciones que producen violaciones de seguridad. A su vez, estas condiciones crean problemas para la atención y pueden conducir a actos inseguros (es decir, errores y violaciones), que luego pueden producir un incidente si las defensas y barreras no son adecuadas. Las organizaciones de atención médica pueden utilizar los marcos de Vincent y colegas 14 y Bogner 16 para investigar incidentes de seguridad del paciente.
Los obstáculos de rendimiento pueden poner en peligro a los pacientes al dificultar que los médicos realicen tareas y procedimientos de manera segura. 17 Una variedad de procesos de desempeño físicos (p. ej., levantar, inyectar, registrar), cognitivos (p. ej., percepción, atención, comunicación, conciencia) y sociales/conductuales (p. ej., motivación, toma de decisiones) pueden influir en la seguridad del paciente. 18 Se han identificado obstáculos de desempeño para enfermeras de unidades de cuidados intensivos, 19 , 20 personal en centros de cirugía ambulatoria, 21 y enfermeras hospitalarias. 22
Recientemente, la investigación de HFE en seguridad del paciente se ha centrado en la resiliencia del sistema, 23 o ‘la capacidad de los sistemas para anticipar y adaptarse al potencial de sorpresa y falla’. 24 Debido a que no todos los errores se pueden prevenir, los investigadores de HFE han desarrollado modelos para comprender cómo los operadores pueden detectar, corregir, mitigar y tratar los errores. 25 Se han explorado estrategias para la detección y recuperación de errores entre enfermeras, 26 en particular enfermeras de cuidados intensivos, 27 y entre farmacéuticos. 28 , 29La ingeniería de resiliencia se basa y amplía el trabajo realizado por los investigadores de organizaciones de alta confiabilidad (HRO), en particular el concepto de atención plena de HRO, es decir, la capacidad de prepararse para lo inesperado y estar atento a los peligros. 30
Los primeros cuatro enfoques de HFE se centran en aspectos específicos de HFE y la seguridad del paciente: usabilidad de la tecnología, error humano, desempeño clínico y resiliencia. Se han propuesto varios enfoques de HFE para describir sistemas más completos de atención al paciente, como el enfoque de sistemas propuesto por Vincent y sus colegas 14 , 31 y el modelo de sistema de trabajo y seguridad del paciente SEIPS (Iniciativa de Ingeniería de Sistemas para la Seguridad del Paciente) propuesto por Carayon y sus colegas. 32 Vincent y colegas 14definió siete tipos de factores del sistema que pueden influir en la práctica clínica y dar lugar a incidentes de seguridad del paciente, tales como factores del paciente, factores de tareas y tecnología, y factores organizativos y de gestión. El modelo SEIPS de sistema de trabajo y seguridad del paciente 32 identifica un conjunto ligeramente diferente de factores del sistema: factores individuales (que incluyen características del personal y del paciente), tareas, herramientas y tecnologías, factores ambientales y organizacionales (que incluyen factores de equipo). Además de definir el sistema y enfatizar las interacciones del sistema, 33el modelo SEIPS describe cómo el diseño del sistema puede influir en los procesos de atención y otros procesos relacionados (p. ej., entrega de suministros, limpieza, compra de equipos médicos). Debido a que el modelo SEIPS está anclado en HFE, los resultados de los empleados y de la organización se abordan junto con la seguridad del paciente, lo que refleja el hecho de que la seguridad del paciente y la seguridad y el bienestar del trabajador están positivamente correlacionados y tienen factores comunes que contribuyen al sistema. 34
HFE en el diseño de sistemas para la seguridad del paciente
HFE contribuye a la seguridad del paciente a través de cuatro mecanismos que conectan las variables del sistema con la seguridad del paciente (consulte la tabla 1 ). 35 El primer mecanismo enfatiza la necesidad de incorporar principios de diseño HFE para optimizar elementos específicos del sistema de trabajo. Estos principios pueden usarse para diseñar sistemas de trabajo para eliminar peligros y obstáculos de desempeño. Por ejemplo, el Manual de factores humanos en el diseño de dispositivos médicos 36 proporciona un conjunto completo de principios para el diseño de dispositivos médicos. Se han desarrollado heurísticas de usabilidad o reglas generales para el diseño de interfaces de usuario para dispositivos médicos y TI de salud. 37El diseño físico del sistema de trabajo debe minimizar el tiempo de percepción, el tiempo de decisión, el tiempo de manipulación y la necesidad de un esfuerzo físico excesivo, y optimizar las oportunidades para el movimiento físico. 35 , 38 Desde el punto de vista organizacional de HFE, los sistemas de trabajo deben diseñarse de modo que las tareas sean razonablemente exigentes física y cognitivamente. Los trabajadores deben tener oportunidades para aprender, niveles adaptables de control sobre su sistema de trabajo y acceso a apoyo social e instrumental (p. ej., apoyo de compañeros de trabajo en caso de emergencia) dentro del entorno laboral. 39 La Tabla 2 proporciona algunos ejemplos de principios de diseño de HFE; se puede encontrar información adicional sobre el diseño HFE para elementos específicos del sistema de trabajo en el Manual de Factores Humanos y Ergonomía . 40
Mecanismos HFE entre el diseño del sistema y la seguridad del paciente
Ejemplos de principios de diseño HFE
Dado el enfoque sistémico de HFE, es importante no solo que cada componente del sistema se diseñe adecuadamente, sino también que los componentes del sistema estén alineados 44 y que las interacciones del sistema se optimicen. 33Por ejemplo, cuando se introduce un nuevo sistema de administración de medicamentos con código de barras (BCMA), es importante asegurarse de que la tecnología esté diseñada de acuerdo con los principios de HFE (p. ej., heurística de usabilidad). Sin embargo, también es importante que la tecnología encaje con el resto del sistema de trabajo. Si no hay suficiente espacio para usar el BCMA (interacción entre la tecnología y el entorno físico) o si los usuarios no cuentan con la capacitación adecuada (interacción entre la tecnología y la organización), entonces el BCMA puede contribuir a disminuir, en lugar de mejorar, el desempeño del médico y la seguridad del paciente.
Además de los principios para diseñar sistemas y procesos de trabajo, HFE ha desarrollado principios para cambiar los sistemas de trabajo. Por ejemplo, en el contexto de la TI sanitaria, los principios de implementación de HFE, como la participación, la comunicación y la retroalimentación, el aprendizaje y la formación, el compromiso de la alta dirección y la gestión de proyectos, son fundamentales para aprovechar el potencial de seguridad del paciente de la TI sanitaria. 45 , 46 Estos principios de implementación son esenciales y aplicables a la implementación de todo tipo de diseño de sistemas de trabajo.
Intervenciones basadas en HFE para la seguridad del paciente
Los estudios han utilizado herramientas y métodos HFE para identificar los factores del sistema que contribuyen a los errores médicos; Con base en estos datos, los investigadores o diseñadores de sistemas elaboran recomendaciones para mejorar los sistemas y procesos de trabajo de atención médica. Estos estudios son útiles para resaltar la importancia de HFE para la seguridad del paciente; sin embargo, no proporcionan evidencia empírica del valor de HFE para mejorar la seguridad del paciente. Son pocos los estudios empíricos de cómo las intervenciones basadas en HFE afectan la seguridad del paciente, los que están disponibles han abordado la usabilidad de las tecnologías sanitarias, el diseño concomitante de las tecnologías sanitarias y el sistema de trabajo, y el diseño de los procesos sanitarios. Este documento no pretende ser una revisión sistemática de las intervenciones basadas en HFE para la seguridad del paciente, especialmente dados los temas clínicos ampliamente diferentes y la pequeña cantidad de estudios en cada tema clínico. Más bien, nuestro objetivo es resaltar la variedad de aplicaciones de HFE y describir los detalles de un pequeño número de aplicaciones de HFE que produjeron mejoras en la seguridad del paciente. Por lo tanto, revisamos solo seis estudios para demostrar varias aplicaciones de HFE. Estos ejemplos también muestran que las aplicaciones de HFE para la seguridad del paciente no tienen que esperar a que ocurran accidentes; HFE es principalmente un enfoque de diseño de sistema proactivo. Estos ejemplos también muestran que las aplicaciones de HFE para la seguridad del paciente no tienen que esperar a que ocurran accidentes; HFE es principalmente un enfoque de diseño de sistema proactivo. Estos ejemplos también muestran que las aplicaciones de HFE para la seguridad del paciente no tienen que esperar a que ocurran accidentes; HFE es principalmente un enfoque de diseño de sistema proactivo.
Ejemplo 1: HFE en el diseño de un sistema de suministro de tratamiento de radioterapia
En el primer ejemplo, se utilizaron métodos HFE en el diseño de un sistema de administración de tratamiento de radioterapia. 47 , 48
Paso 1: análisis HFE
Los investigadores primero evaluaron el proceso de administración del tratamiento de radioterapia existente. Durante un período de 3 meses, un ingeniero de HFE realizó 30 h de observaciones de campo de radioterapeutas que realizaban sus tareas habituales. Se registraron los flujos de trabajo de los radioterapeutas, en particular sus interacciones con el sistema de administración del tratamiento. Con base en estas observaciones, los investigadores compilaron una lista de tareas que los radioterapeutas realizan regularmente durante la administración del tratamiento.
Paso 2: evaluación de usabilidad heurística
Un terapeuta experimentado y dos ingenieros de HFE realizaron una evaluación heurística de la usabilidad de un sistema de administración de tratamiento. Dado que los dos expertos de HFE no estaban autorizados para operar el sistema, el terapeuta realizó las tareas y explicó el flujo de trabajo a los ingenieros. Los dos expertos en HFE identificaron de forma independiente los problemas de HFE basándose en 14 heurísticas de usabilidad, 37y evaluó la gravedad de cada problema de usabilidad; luego compararon sus calificaciones y llegaron a un consenso sobre una lista final de problemas de usabilidad y su gravedad. Se identificaron un total de 75 problemas de usabilidad; de estos, 18 se clasificaron como de alto impacto potencial en la seguridad del paciente (es decir, de gravedad alta), 20 se clasificaron como de gravedad media y 37 se clasificaron como de gravedad baja. Por ejemplo, cuando el terapeuta ingresó notas en el archivo de un paciente, las notas podrían eliminarse sin previo aviso si el terapeuta seleccionó el archivo de otro paciente antes de guardar las notas. Este problema de usabilidad violó las heurísticas de retroalimentación, recuperación de errores y capacidad de deshacer, y se calificó con una gravedad alta. La recomendación para el rediseño de la tecnología fue advertir a los terapeutas que sus notas podrían eliminarse si no las habían guardado.
Paso 3: rediseño y evaluación del sistema
El sistema de suministro de tratamiento existente fue rediseñado en base a los principios de diseño de HFE. Dos grupos de enfoque con radioterapeutas experimentados brindaron comentarios sobre el sistema de administración de tratamiento rediseñado, y el sistema se perfeccionó aún más. Finalmente, se realizaron pruebas de usuario con 16 estudiantes de radioterapia para comparar los sistemas de administración de tratamiento actuales y rediseñados. Usando cada uno de los dos sistemas, los estudiantes pasaron por cuatro escenarios relacionados con tareas típicas de administración de tratamiento. Tres de los cuatro escenarios se diseñaron con un alto potencial de que ocurran ciertos errores de uso (pasar por alto una nota importante, mover la camilla de tratamiento incorrectamente y pasar por alto un cambio de fechas de aprobación). Se midieron las tasas de error y el tiempo total para completar cada escenario. Al final de la prueba, Se pidió a los participantes que completaran un cuestionario para comparar varios atributos de los dos sistemas. Los resultados mostraron que las tasas de error por pasar por alto una nota importante y por pasar por alto los cambios en las fechas de aprobación se redujeron significativamente con el sistema de entrega de tratamiento rediseñado (del 73 % al 33 % y del 56 % al 0 %, respectivamente). El sistema de entrega de tratamiento rediseñado condujo a ganancias de eficiencia (el tiempo promedio de finalización de la tarea se redujo en un 5,5%) y mejoró la satisfacción del usuario.
Ejemplo 2: HFE en el diseño del sistema de telemetría ED
En el segundo ejemplo, se combina un enfoque HFE por fases con una participación significativa del usuario final con una simulación in situ para evaluar un sistema de telemetría existente en el departamento de emergencias (ED) y rediseñarlo para mejorar el rendimiento de la detección de arritmia cardíaca. 49
Paso 1: análisis del sistema HFE
Los investigadores utilizaron múltiples métodos para evaluar el sistema de telemetría existente y sus deficiencias de diseño. Se identificaron varios problemas de hardware al realizar un inventario de hardware y un diagnóstico de funciones. Las observaciones de campo y las encuestas basadas en la web revelaron varios problemas de HFE relacionados con el uso del sistema de telemetría, como la accesibilidad limitada, la facilidad de uso y la utilidad y la fatiga de las alarmas. Las discusiones informales con el personal clínico (p. ej., médicos, enfermeras, técnicos de urgencias) que se llevaron a cabo durante el cambio de turno y las reuniones improvisadas durante el turno proporcionaron información adicional sobre todos los elementos del sistema de trabajo relacionados con el sistema de telemetría (consulte la figura 1 ) . Los investigadores también recopilaron información de los consejos de liderazgo administrativo y de práctica clínica de urgencias y de los grupos de trabajo de simulación y seguridad del paciente.
Paso 2: diseño e implementación del sistema HFE
Con base en la fase de análisis inicial, los investigadores y las partes interesadas (p. ej., ingenieros biomédicos institucionales, el fabricante del dispositivo, personal clínico) determinaron las restricciones del sistema de trabajo y las especificaciones de HFE para rediseñar el sistema de telemetría. A través de un proceso iterativo, se desarrolló una intervención múltiple para abordar las tres categorías de problemas de HFE: problemas físicos de HFE: reparación y reposicionamiento de hardware para mejorar la audibilidad y visibilidad de la alarma, reemplazo del teclado y el mouse tradicionales con dispositivos de entrada de panel táctil para compensar el espacio de trabajo limitado; problemas cognitivos de HFE: ajuste del parámetro de alarma para reducir las falsas alarmas, integración del sistema de telemetría en el flujo de trabajo informativo de registros de enfermería para mejorar la utilidad general; y cuestiones organizativas de HFE: coordinación de la infraestructura institucional para el mantenimiento de rutina, anuncio de la realización del estudio y la intervención en las reuniones del personal del ED para aumentar la concienciación de los usuarios, el servicio en grupo y en turno del personal del ED para abordar el déficit de conocimientos sobre el funcionamiento del sistema. La intervención se implementó gradualmente durante un período de 17 meses.
Paso 3: evaluación del rediseño del sistema de telemetría
Se realizaron 20 sesiones de simulación de arritmia previas a la intervención, 10 intermedias y 20 posteriores a la intervención durante tres períodos separados de 2 semanas para evaluar el sistema de telemetría inicial y compararlo con el sistema de telemetría rediseñado. Los datos de rendimiento (p. ej., el tiempo entre el inicio y la detección de la arritmia simulada, el método de detección, el papel del primer respondedor) se recopilaron en cada período. La tasa general de detección de arritmias fue del 5 % al inicio, del 40 % durante el período intermedio y del 55 % con el sistema de telemetría completamente rediseñado. Los resultados de las encuestas de usuarios posteriores a la intervención indicaron que el sistema de telemetría rediseñado empoderó a los proveedores clínicos durante las tareas de atención al paciente y tenía el potencial de mejorar la atención al paciente. Sin embargo, una revisión del registro de alarmas mostró alarmas falsas positivas frecuentes con el sistema de telemetría rediseñado; esto indica la necesidad de más esfuerzos de rediseño del sistema para continuar apoyando y mejorando la capacidad de los médicos para detectar la arritmia cardíaca.
Ejemplo 3: HFE en el diseño e implementación de TI en salud
Varios factores del sistema de trabajo pueden afectar la aceptación y el uso efectivo de las tecnologías de la salud. 45 La planificación inadecuada para la implementación y la falta de integración de las tecnologías de atención médica en los sistemas de trabajo existentes están asociadas con soluciones alternativas y tecnologías que no logran su objetivo de seguridad del paciente. 50 Los enfoques HFE, que enfatizan el diseño simultáneo de la tecnología sanitaria y el sistema de trabajo, se recomiendan para lograr un sistema de trabajo equilibrado ii 41 , 42 y aprovechar todo el potencial de la tecnología sanitaria para mejorar la seguridad del paciente.
Beuscart-Zéphir y colaboradores 52 desarrollaron un marco HFE para la tecnología sanitaria y el diseño de sistemas de trabajo, junto con un conjunto de métodos estructurados para optimizar el sistema de trabajo. El marco HFE incluye cuatro etapas: análisis del sistema sociotécnico y las demandas de los actores; diseño cooperativo de la tecnología sanitaria y del sistema de trabajo con la institución, diseñadores y desarrolladores; evaluación iterativa y rediseño; y evaluación del nuevo sistema de trabajo y su impacto en la seguridad del paciente y el desempeño general del sistema sociotécnico. El marco HFE se utilizó para mejorar el diseño y la implementación de la entrada de órdenes médicas computarizadas (CPOE). 53
Paso 1: análisis del proceso de uso de medicamentos y recomendaciones para el rediseño del sistema
Los investigadores realizaron un análisis cualitativo sistemático del proceso de pedido, dispensación y administración de medicamentos. Se realizaron observaciones de campo y entrevistas semiestructuradas con enfermeras para identificar las tareas de enfermería en el proceso de administración de medicamentos, caracterizar la comunicación médico-enfermera y enfermera-enfermera sobre medicamentos y evaluar las interacciones de las enfermeras con los registros de pacientes en papel. Luego se revisaron más de 7000 órdenes de medicamentos en papel escritas por médicos y los correspondientes registros de administración de medicamentos en papel de las enfermeras.
Paso 2: diseño del sistema cooperativo
Los resultados de las observaciones, entrevistas y revisión de documentos fueron presentados a las enfermeras para su retroalimentación; Se crearon modelos de ingeniería de software (p. ej., UML y Petri Nets) para modelar la distribución de las tareas observadas. Los factores que contribuyen a la seguridad del proceso de medicación se identificaron en tres niveles: individual (p. ej., interacciones entre las enfermeras y la tecnología al administrar medicamentos), colectivo (p. ej., comunicaciones verbales que respaldan la cooperación durante el proceso de gestión de medicamentos) y organizacional (p. ej., distribución de tareas entre diferentes profesionales de la salud). Se propusieron recomendaciones para el rediseño del sistema de trabajo, como la necesidad de proporcionar a las enfermeras información específica en cada paso de la preparación y administración de medicamentos,
Paso 3: evaluación de la usabilidad de la tecnología CPOE
Los investigadores también evaluaron la usabilidad de la tecnología CPOE propuesta. Cinco expertos independientes de HFE evaluaron la interfaz de usuario de la aplicación de software utilizando un conjunto de criterios de HFE. 54 Un total de 35 problemas relacionados con la carga de trabajo, la compatibilidad, el control, la homogeneidad, la orientación y la prevención de errores fueron identificados y calificados en una escala de gravedad de cuatro puntos.
En una prueba de usuario de laboratorio, ocho enfermeras utilizaron el método de pensar en voz alta en una simulación de la preparación de dispensadores de medicamentos y la validación y documentación de la administración de medicamentos. La prueba de laboratorio fue diseñada para reproducir el ambiente de trabajo típico de las enfermeras. Se crearon escenarios basados en los resultados del análisis inicial del sistema de trabajo. Las enfermeras participantes identificaron un total de 28 problemas de usabilidad durante la prueba.
Paso 4: rediseño iterativo de HFE
En la siguiente fase del rediseño de la tecnología CPOE, se propusieron y evaluaron posibles soluciones para cada uno de los problemas de usabilidad identificados con respecto a los costos y beneficios. Se desarrollaron maquetas y prototipos para esas soluciones. Se realizaron evaluaciones iterativas de usabilidad y rediseños de tecnología hasta que se abordaron todos los problemas críticos de usabilidad. Para evaluar el impacto del diseño del sistema de trabajo sanitario basado en HFE en la seguridad del paciente, los investigadores propusieron vincular el rediseño del sistema a la identificación real de eventos adversos.
En un proyecto reciente, los investigadores utilizaron métodos de extracción de datos estadísticos para identificar semiautomáticamente eventos adversos de medicamentos y vincular los eventos adversos de medicamentos identificados con el análisis y el modelado de los sistemas de trabajo. El marco HFE de Beuscart-Zéphir y colegas ahora se integra de forma rutinaria en la gestión de proyectos de TI del Centre Hospitalier Universitaire de Lille, Francia.
Ejemplo 4: HFE en el diseño físico de quirófanos
En el cuarto ejemplo, HFE se utiliza para abordar los problemas de control de infecciones en la sala de operaciones (OR). 55 Para minimizar el riesgo de infección, se sugirió colocar los dispositivos quirúrgicos dentro del flujo de aire limpio en el quirófano de acuerdo con los principios de diseño de HFE. 56 , 57
Paso 1: evaluación comparativa del sistema
Un equipo multidisciplinario de personal quirúrgico del hospital aprendió de la experiencia de los operadores de pista en un aeropuerto internacional con respecto a la señalización, la posición de los materiales, los flujos de tráfico, las normas y reglamentos de seguridad y la gestión de incidentes. Aplicaron este conocimiento a los flujos de tráfico del quirófano, la posición de las mesas y los materiales quirúrgicos, la gestión de la seguridad y el proceso de notificación de incidentes.
Paso 2: diseño del sistema HFE
El equipo multidisciplinario diseñó e implementó marcas en el piso para respaldar el posicionamiento correcto constante de los dispositivos quirúrgicos. La implementación se llevó a cabo en tres pasos:
el marcado temporal se implementó en dos de cuatro quirófanos en febrero de 2009;
el marcado temporal se implementó en los cuatro quirófanos en junio de 2009;
En diciembre de 2009 se implementó un marcado permanente en el suelo de todos los quirófanos.
Paso 3: evaluación del rediseño del sistema
Se evaluó el cumplimiento con el posicionamiento de los dispositivos quirúrgicos dentro del flujo de aire limpio mediante la observación de un total de 182 cirugías antes de la implementación del marcado en el piso. Un mes después de la implementación del marcado temporal en el piso en dos quirófanos, se recopilaron datos de cumplimiento mediante la observación de 195 cirugías en quirófanos con marcas en el piso y 86 cirugías en quirófanos sin marcas en el piso. Cuatro meses después de la implementación de las marcas temporales en el piso en los cuatro quirófanos, se observaron 167 cirugías para recopilar datos de cumplimiento. Finalmente, se observaron 199 cirugías 1 mes después de la implementación de marcas permanentes en el piso. El marcado en el suelo dio como resultado un cumplimiento significativamente mayor de las posiciones recomendadas de los dispositivos quirúrgicos en el flujo de aire limpio. Además, entrevistas posteriores a la implementación con tres cirujanos oftálmicos, tres enfermeras quirúrgicas y de anestesia, y dos gerentes mostraron una mayor conciencia de seguridad entre el personal quirúrgico. Aunque los investigadores no usaron el término ‘HFE’ para describir su estudio, su enfoque utilizó un análisis sistemático del sistema de trabajo y condujo a una solución firmemente arraigada en el enfoque de sistemas HFE.58
Ejemplo 5: HFE para identificar riesgos para la seguridad del paciente en cirugía
En el quinto ejemplo, 59 se utilizó un enfoque HFE para identificar y categorizar los riesgos para la seguridad del paciente en los quirófanos cardiovasculares.
Paso 1: identificación de los peligros del sistema de trabajo en los quirófanos cardiovasculares
Un equipo multidisciplinario de investigadores de medicina clínica, investigación de servicios de salud, ingeniería de factores humanos, psicología industrial y sociología organizacional identificó riesgos para la seguridad del paciente en cinco hospitales a través de observaciones, consultas contextuales 60 e imágenes del entorno y herramientas y tecnologías en quirófanos cardiovasculares. Cuatro miembros del equipo (un investigador de servicios de salud, un anestesiólogo cardíaco, una enfermera y un ingeniero de factores humanos) realizaron las observaciones; dos de ellos estuvieron presentes para cada cirugía. Se observaron un total de 20 cirugías cardíacas durante unas 160 h y se registraron 84 consultas contextuales. Los cuatro miembros del equipo revisaron todos los datos, incluidas las notas de observación, las consultas contextuales y las imágenes, e identificaron los riesgos para la seguridad del paciente.
Paso 2: categorizar los peligros del sistema de trabajo
Los investigadores utilizaron enfoques deductivos e inductivos para analizar los datos cualitativos y clasificaron los peligros del sistema de trabajo en las cirugías cardiovasculares. El modelo SEIPS 32 (ver figura 1 ) se usó de manera deductiva para crear categorías de alto nivel de peligros para la seguridad del paciente, que se desarrollaron más en subcategorías basadas en temas emergentes de los datos (proceso inductivo). Se identificaron un total de 59 categorías de peligros para la seguridad del paciente:
proveedor de atención: variaciones en la realización de procedimientos, conducta profesional inapropiada;
tarea: mayor carga de trabajo, interrupciones en el flujo de trabajo;
herramientas y tecnologías: problemas de usabilidad, herramientas y tecnologías no disponibles en el momento oportuno;
entorno físico: espacio físico limitado en los quirófanos, mala disposición de los equipos;
organización: falta de cultura para reportar incidentes de seguridad del paciente, mala comunicación;
procesos: prácticas basadas en evidencia no seguidas, mala gestión de la cadena de suministro.
Paso 3: proponer soluciones para el rediseño del sistema
Sobre la base de los peligros para la seguridad del paciente identificados en el estudio, los investigadores proponen soluciones para el rediseño del sistema, como la estandarización de la atención en una organización, la capacitación en trabajo en equipo para los proveedores de atención, un análisis más profundo con métodos como la evaluación proactiva de riesgos (consulte el siguiente ejemplo), el uso de simulación para evaluar el diseño físico de los quirófanos antes de construirlos y el uso de prácticas de comunicación recomendadas, como la repetición.
Ejemplo 6: HFE en el diseño de procesos de atención
HFE puede ayudar a mejorar el diseño de los procesos de atención. 61 Los métodos proactivos de evaluación de riesgos, como el modo de falla y el análisis de efectos (FMEA, por sus siglas en inglés), son métodos HFE que se pueden usar para evaluar procesos de alto riesgo en el cuidado de la salud y proporcionar información para el diseño de procesos de cuidado de la salud. 62 , 63 Varias publicaciones brindan orientación para realizar una evaluación proactiva de riesgos como FMEA 62 , 64 y analizan los desafíos para realizar dicho análisis. 65 , 66 El sexto estudio describe un FMEA del proceso de administración de medicamentos intravenosos realizado para evaluar los posibles problemas de HFE y seguridad de una nueva bomba intravenosa. 67
Paso 1: formación y entrenamiento del equipo FMEA
Un equipo multidisciplinario compuesto por representantes de anestesiología, suministro central de ingeniería biomédica, ingeniería de factores humanos, medicina interna, enfermería, farmacia y mejora de la calidad realizó un análisis de modos y efectos de fallas en el cuidado de la salud (HFMEA) 68 para evaluar el proceso de administración de medicamentos intravenosos utilizando la bomba intravenosa actual y la tecnología de bomba intravenosa inteligente . Los miembros del equipo fueron entrenados durante 1-2 h en el método HFMEA de Asuntos de Veteranos. 68
Paso 2: proceso de análisis FMEA
El proceso FMEA consistió en 46 h de reuniones durante 4½ meses y se desarrolló en tres pasos:
identificación y mapeo de procesos;
identificación y puntuación del modo de falla;
determinación de intervenciones y medidas de resultado.
Se utilizaron múltiples fuentes de datos para desarrollar el mapa del proceso de administración de medicamentos intravenosos. Dos expertos de HFE realizaron un total de 52 observaciones de enfermeras que administraban medicamentos con la bomba intravenosa actual. 69La administración de medicamentos y los eventos de la bomba intravenosa informados con la bomba actual se recuperaron del sistema de informes de eventos del hospital. El equipo de FMEA mapeó el proceso de administración de medicamentos con la bomba intravenosa actual y luego repitió el proceso de mapeo con la bomba intravenosa Smart. En el mapa de proceso con la bomba intravenosa actual, el equipo identificó 10 pasos para recuperar el medicamento y los tubos, y se identificaron 24 pasos para la programación de la bomba. Para la bomba intravenosa inteligente, el equipo identificó 14 pasos únicos de programación de la bomba y nuevos pasos de configuración e inserción de tubos.
Siguiendo el mapeo del proceso, el equipo analizó los modos de falla potencialmente asociados con el uso de la bomba intravenosa. Se identificaron y calificaron alrededor de 200 modos de falla con respecto a la gravedad y la probabilidad de ocurrencia. Se calculó una puntuación de peligro utilizando el producto de las clasificaciones de gravedad y probabilidad de ocurrencia. Se evaluó la detectabilidad de los modos de falla con puntajes de riesgo bajos o moderados y solo se consideraron los modos de falla no detectables para tomar medidas adicionales. Todos los modos de falla con puntajes de riesgo moderados a altos se consideraron más a fondo.
Paso 3: recomendaciones para el rediseño de procesos
Se propusieron recomendaciones para los modos de falla priorizados y se clasificaron en los cinco elementos del sistema de trabajo 32 (ver figura 1 ): políticas y procedimientos; formación o educación; entorno físico; gente; y tecnología de cambio de software o hardware. La evaluación del impacto del FMEA en la seguridad del paciente se basó en: auditorías de programación de bombas por errores; monitoreo de la capacitación del usuario final por tiempo para lograr la competencia; y monitoreo y registro de informes de eventos de administración de medicamentos intravenosos y quejas informales y formales sobre el funcionamiento de la bomba. Los resultados posteriores a la implementación sugirieron que se logró el objetivo de mitigar el riesgo para los pacientes de modos de falla potenciales o conocidos.
Conclusiones
Un estudio realizado por un líder de HFE, Al Chapanis, y su colega a principios de la década de 1960 proporcionó información sobre los errores de administración de medicamentos y los factores del sistema que contribuyeron a estos errores. 70–72 Desde entonces, ha aumentado significativamente la conciencia sobre la importancia de HFE en la seguridad de los medicamentos y otros dominios de seguridad del paciente. Los líderes en seguridad del paciente han pedido una mayor participación de HFE para ayudar a caracterizar los factores del sistema que contribuyen a la seguridad del paciente y para informar las intervenciones de diseño del sistema. 3 , 73 , 74Este documento ha descrito ejemplos de contribuciones de HFE a problemas específicos de seguridad del paciente. Se necesita más investigación para documentar y demostrar el valor de las intervenciones basadas en HFE y su impacto en la seguridad del paciente. La evidencia de la efectividad de las intervenciones basadas en HFE debe incluir datos sobre cambios en el sistema de trabajo, cambios en el proceso y cambios en los resultados (incluida la seguridad del paciente y los resultados de los empleados). En general, esta evidencia se proporciona mediante el uso de múltiples métodos cuantitativos y cualitativos.
Numerosas prácticas de seguridad del paciente pueden beneficiarse de los aportes de HFE. Las prácticas de seguridad del paciente apuntan a algún aspecto del sistema de trabajo (ver figura 1 ) y deben diseñarse e implementarse de acuerdo con los principios de HFE para producir beneficios de seguridad del paciente. Por ejemplo, se ha demostrado que las listas de verificación mejoran la seguridad del paciente. 75 , 76 Las listas de verificación se pueden considerar como una herramienta en el sistema de trabajo (ver figura 1 ), y sus beneficios para la seguridad del paciente aumentan cuando se diseñan e implementan para adaptarse al resto del sistema de trabajo. 77 Un estudio de intervención en el VA incluyó capacitación en trabajo en equipo, entrenamiento continuo y herramientas como una lista de verificación que respaldaba el trabajo en equipo. 78La lista de verificación actuó como una herramienta para desencadenar la comunicación OR más que como una simple ayuda para la memoria. La lista de verificación es una herramienta que requiere cambios en otros elementos del sistema de trabajo (ver figura 1 ).
HFE es un elemento central de las estrategias de seguridad del paciente. 8 Por lo tanto, se debe hacer todo lo posible para apoyar las aplicaciones de HFE en la seguridad del paciente. Los líderes, ejecutivos, administradores y proveedores de atención médica deben asegurarse de que HFE se incluya en cualquier mejora de la seguridad del paciente. Esto se puede lograr mediante el uso de herramientas y métodos de HFE (p. ej., evaluación de usabilidad de TI de salud), capacitación de HFE en organizaciones y proveedores de atención médica o contratación de ingenieros de HFE. 79
¿Cómo puede un modelo de pago agrupado incentivar la transición de la gestión de una sola enfermedad a la atención centrada en la persona e integrada para enfermedades crónicas en los Países Bajos?
Para estimular la integración de la atención crónica en todas las disciplinas, los Países Bajos han implementado programas de manejo de enfermedades únicas (SDMP) en la atención primaria desde 2010; por ejemplo, para la EPOC, la diabetes mellitus tipo 2 y las enfermedades cardiovasculares. Estos programas de atención crónica específicos de la enfermedad se financian mediante pagos agrupados. Para los pacientes con enfermedades crónicas con multimorbilidad o con problemas en otros dominios de la salud, este enfoque demostró ser menos adecuado para el propósito. Como resultado, actualmente estamos presenciando varias iniciativas para ampliar el alcance de estos programas, con el objetivo de proporcionar una atención integrada verdaderamente centrada en la persona (PC-IC). Esto plantea la cuestión de si es posible diseñar un modelo de pago que respalde esta transición. Presentamos un modelo de pago alternativo que combina un pago combinado centrado en la persona con un modelo de ahorro compartido y elementos de pago por rendimiento. Sobre la base del razonamiento teórico y los resultados de estudios de evaluación anteriores, esperamos que el modelo de pago propuesto estimule la integración de la atención centrada en la persona entre los proveedores de atención primaria de salud, los proveedores de atención médica secundaria y el dominio de la atención social. También esperamos que incentive el comportamiento consciente de los costes, al tiempo que salvaguarda la calidad de la atención, siempre que se tomen medidas adecuadas de mitigación de riesgos, como el ajuste de la combinación de casos y la limitación de costes.
En muchos países, la prevalencia de enfermedades crónicas, y en particular de personas con multimorbilidad, es decir, dos o más enfermedades crónicas, está aumentando [1]. Dos tercios de las personas mayores de 45 años desarrollarán multimorbilidad en el resto de su vida [2]. Para abordar sus necesidades, muchos países están implementando diferentes modelos de atención integrada [3]. Dado que los Países Bajos fueron de los primeros países en hacerlo a gran escala, hay lecciones que aprender para otros países de cómo evolucionó esto en los Países Bajos, en particular con respecto a los posibles incentivos para una atención verdaderamente centrada en la persona e integrada.
Históricamente, el sistema de salud holandés ha tenido un fuerte sector de atención primaria, en el que los médicos generales (GP) actúan como guardianes de la atención secundaria (es decir, los pacientes necesitan una referencia del médico de cabecera) [4]. Para mejorar la calidad de la atención a las personas con enfermedades crónicas, desde 2010 se han introducido programas de manejo de una sola enfermedad (SDMP) en la atención primaria holandesa para la diabetes tipo 2 (DM2) [5], la gestión del riesgo cardiovascular (CVR) [6] y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) [7]. Por lo tanto, el médico de cabecera es el principal cuidador de muchos pacientes con enfermedades crónicas en los Países Bajos. Estos SDMP se basaron en estándares de atención crónica, que son esencialmente guías clínicas para proporcionar atención integrada, multidisciplinaria y de alta calidad.
Para coordinar la implementación de los SDMP en una región, se introdujo una nueva entidad organizativa, la cooperativa de atención primaria (grupo de atención). Hoy en día, hay 130 cooperativas de atención primaria en los Países Bajos basadas en la colaboración de prácticas generales [8]. Para la ejecución diaria de los SDMP y para reducir la carga de trabajo de los médicos de cabecera, se introdujo un nuevo rol profesional en la práctica del médico de cabecera, a saber, el de la enfermera practicante. La enfermera practicante monitorea regularmente los síntomas y los parámetros fisiológicos de los pacientes con las enfermedades crónicas mencionadas anteriormente, y proporciona consejos de estilo de vida y afrontamiento [9].
Para incentivar aún más la integración de la atención multidisciplinaria, la implementación de los SDMP fue apoyada por un modelo de pago agrupado [10]. El pago combinado cubre los costos de coordinación, los costos de los chequeos regulares por parte de la enfermera practicante o el médico de cabecera, tres horas con el dietista para personas con DM2, el terapeuta de pies para pacientes con DM2, el fisioterapeuta para pacientes con EPOC más grave y una sola (tele) consulta con un especialista médico cuando sea necesario. Las aseguradoras de salud contratan cooperativas de atención primaria, que a su vez subcontratan a los médicos de cabecera y otros proveedores de atención médica para proporcionar los servicios en el paquete [11]. La tarifa del pago combinado resulta de la negociación entre la cooperativa de atención primaria y la aseguradora de salud sobre el contenido y el precio de los servicios en el paquete, que por lo tanto varía entre las cooperativas de atención primaria.
En comparación con otros países, el alcance del pago combinado en los Países Bajos es limitado, tanto en términos de población objetivo como de servicios incluidos en el paquete. Por ejemplo, en los Estados Unidos, las organizaciones de atención responsable generalmente son responsables de todos los gastos de atención médica de una población de pacientes delineada [12,13]. En el programa Gesundes Kinzigtal en Alemania, la población objetivo incluye un grupo de 33.000 pacientes de Baden-Württemberg, que están asegurados por dos aseguradoras de salud pública. Las características clave se centran en la prevención, la autogestión, la reducción de la polifarmacia, la atención centrada en el paciente y la toma de decisiones compartida. El programa se financia mediante un pago basado en la capitación combinado con un modelo de ahorro compartido [14,15]. En el Reino Unido, los consultorios generales reciben una suma global por toda la atención médica de cabecera, algunos cuidados especializados y medicamentos genéricos [16,17]. En el Reino Unido, se introducen organizaciones de atención integrada para estimular la integración entre médicos de atención primaria y especialistas. Las organizaciones de atención integrada son responsables de un presupuesto per cápita corregido por una combinación de casos [18].
Como resultado de la introducción de los SDMP en los Países Bajos, la gran mayoría de los pacientes con DM2, CVR y EPOC ahora son tratados en atención primaria. La calidad de la atención crónica es monitoreada por InEeN, una organización de interés de atención primaria, que publica anualmente indicadores de proceso y resultados a nivel de grupo de atención [19]. Se encontró que estos indicadores mejoran con el tiempo [20], pero la relevancia clínica y el impacto a largo plazo de estas mejoras son inciertos [14,20,21]. También se informaron mejoras en la experiencia laboral de los médicos de cabecera [9,14,20].
Sin embargo, los SDMP tienen varias limitaciones. En primer lugar, los programas de atención crónica se centran en una sola enfermedad crónica, en lugar de adoptar un enfoque holístico que considere el contexto social del paciente con enfermedad crónica (por ejemplo, la familia, el entorno de vida, los recursos financieros y la situación laboral) [21,22]. Los programas tienen como objetivo principal mejorar los indicadores clínicos específicos de la enfermedad, y se presta menos atención a los aspectos psicológicos y sociales. Esto no coincide bien con la forma en que ha evolucionado nuestra perspectiva sobre la enfermedad y la salud. En los Países Bajos, muchas cooperativas de atención primaria han adoptado recientemente el nuevo concepto de la llamada salud positiva («la salud como la capacidad de adaptarse y autogestionarse, frente a los desafíos sociales, físicos y emocionales») que fue introducido en 2011 por Huber et al. [23,24]. En segundo lugar, el alcance de los servicios incluidos en los paquetes actuales es limitado. El pago combinado no cubre la atención que trasciende la enfermedad crónica [25,26]. El pago combinado no incluye toda la atención primaria de salud, ni la atención secundaria, ni la atención de salud mental ni los servicios sociales. Podría estimular la colaboración entre los proveedores de atención médica en la atención primaria (por ejemplo, entre el médico de cabecera y el dietista), pero no tanto entre el médico de cabecera y el especialista o entre el médico de cabecera y el trabajador social.
Se esperaba que la introducción del SDMP y los pagos agrupados mejoraran la eficiencia de la prestación de atención y redujeran los gastos de atención médica o el crecimiento de los mismos [27]. Sin embargo, hay evidencia de que aumentaron los costos totales de la atención médica, especialmente en pacientes con multimorbilidad [14,28].Este aumento de costos probablemente sea el resultado de una combinación de la detección de necesidades no satisfechas en pacientes con multimorbilidad, declaraciones dobles y un incentivo para derivar a los pacientes más complejos a atención secundaria para evitar costos que excedan el pago agrupado [28]. Los SDMP y los pagos agrupados utilizados actualmente no son adecuados para pacientes con múltiples enfermedades crónicas.
Como resultado, actualmente estamos presenciando varias iniciativas para ampliar el alcance de los SDMP con el objetivo de proporcionar atención integrada y centrada en la persona (PC-IC) [28,29]. Esto plantea la cuestión de qué modelo de pago apoyaría mejor esta transición [29]. Como primer paso, InEeN propuso fusionar los pagos agrupados actuales para personas con múltiples de las respectivas enfermedades crónicas para eliminar la duplicación [30]. Sin embargo, esa propuesta aún no incentivaría plenamente a PC-IC. Este artículo tiene como objetivo presentar un modelo de pago alternativo que incentive la naturaleza integrada de un programa PC-IC para personas con enfermedades crónicas. Se basa en una revisión específica de la literatura (incentivos en) modelos de pago tradicionales y más recientes en diferentes países e inspirado en una iniciativa específica de PC-IC en los Países Bajos.
Incentivos en los modelos de pago
Para diseñar un modelo de pago que coincidiera con el programa PC-IC de OPTIMA FORMA, primero estudiamos los incentivos para los proveedores y otras partes interesadas que están presentes en el sistema de salud holandés actual para todos los tipos de servicios de salud utilizados por pacientes con enfermedades crónicas. Clasificamos estos modelos de pago de acuerdo con la tipología de Quinn (2015) [35] e identificamos los incentivos relacionados con estos métodos de pago. Quinn (2015) [35] clasifica ocho métodos de pago básicos en el cuidado de la salud: (1) Por período de tiempo (presupuesto / salario), (2) Por beneficiario (capitación), (3) Por destinatario (capitación de contacto), (4) Por episodio (tarifas de casos / por estadía / pagos combinados), (5) Por día (por día / por visita), (6) Por servicio (tarifa por servicio (FFS)), (7) Por dólar de costos (reembolso de costos), y (8) Por dólar de cargos (porcentaje de cargos).
En segundo lugar, estudiamos los incentivos para las partes interesadas en modelos de pago innovadores. Estos modelos de pago innovadores se identificaron a través del marco del modelo de pago alternativo (APM) descrito por la Red de Aprendizaje y Acción de Pagos de Atención Médica (HCP-LAN) [36]. Los modelos de pago alternativos identificados fueron: (1) pago por desempeño, (2) modelos de ahorro compartido, y (3) pago agrupado basado en la (sub)población. Combinamos elementos de estos modelos para diseñar un modelo de pago alternativo para estimular la atención de PC-IC para personas con enfermedades crónicas.
2.3. Diseño de un modelo de pago alternativo
En el siguiente paso, seleccionamos tres modelos de pago alternativos y nos centramos explícitamente en los elementos distintivos de su diseño. Dado que nuestro objetivo era proponer un modelo de pago alternativo para el entorno neerlandés, la selección se basó en dos criterios, a saber, la exhaustividad y el origen en el entorno neerlandés. La selección incluyó:
un modelo de pago agrupado basado en la población con un incentivo explícito para la calidad de la atención de Cattel y Eijkenaar [37].
un modelo de ahorro compartido de Hayen et al. [38].
el modelo de pago alternativo de Steenhuis et al. [39].
Combinamos los elementos de diseño y las opciones de diseño que fueron mencionados por estos modelos en Cuadro 1. Cuadro 1 se utilizó para guiar el diseño de un modelo de pago alternativo que se ajustara al programa PC-IC OPTIMA FORMA. Las elecciones de diseño realizadas se basaron principalmente en la teoría sobre los incentivos de los proveedores y los resultados de estudios de evaluación previos de los modelos de pago innovadores identificados: (1) pago por desempeño [40,41], (2) modelos de ahorro compartido [13,15,42,43] y (3) pagos agrupados basados en la (sub)población [37,44,45].
Cuadro 1
Diseñar elementos para la implementación de un modelo de pago alternativo.
Elementos de diseño
Especifique el paquete y seleccione los proveedores: características de un contrato especificado por una aseguradora de salud y una entidad contratante o varios proveedores de atención médica
¿Cómo delinear la población?
¿Definición de la población de pacientes?
¿Poblaciones de pacientes pequeñas o heterogéneas?
¿Cómo atribuir pacientes a un grupo de proveedores?
¿Qué proveedores están incluidos?
¿Pago combinado obligatorio o voluntario?
¿Quién es el contratista principal?
¿Los miembros del grupo están empleados o subcontratados?
¿Qué servicios de atención están incluidos en el paquete?
[Re] ¿Asignación de la prestación de atención entre los proveedores?
¿Estrategia de pago prospectiva o retrospectiva?
Negociar y firmar contrato: negociar sobre precio, volumen, peso del método de combinación de casos, medición de calidad y estructura de incentivos de calidad, distribución de ahorros / pérdidas y medidas de mitigación de riesgos para proveedores
¿El pago es real o virtual?
¿Cómo establecer un pago/objetivo? (Calcular el promedio de gastos anualizados, ponderar los gastos y limitar los gastos, evaluar los gastos contra un punto de referencia, factor de tendencia, ajuste de riesgo)
¿Asignación de posibles ahorros?
¿Riesgo unilateral o bilateral?
¿Cuál es la tasa de riesgo compartido?
¿Existe una tasa máxima de ahorro según los costes?
¿Se aplica el ajuste de riesgo?
¿Qué ajustadores de riesgo se utilizan?
¿Cuál es la duración del contrato?
¿Qué cuidado tallar?
¿Los ahorros/pérdidas compartidos están condicionados a la calidad?
¿Complemento para la calidad?
¿Qué indicadores de calidad utilizar?
¿Qué nivel de medición [individual/grupo]?
¿Recompensas y/o penalizaciones?
¿Tamaño máximo de pago en relación con el pago total?
2.4. Impacto esperado en la integración de la atención
En el último paso, proyectamos el impacto esperado del innovador modelo de pago en la integración de la atención, utilizando la tela de araña vinculada a la tipología de Stokes et al [46]. Esta tipología clasifica el nivel de atención integrada en ocho dominios: (1) Población objetivo, (2) Tiempo, (3) Sectores, (4) Cobertura de proveedores, (5) Agrupación / intercambio financiero, (6) Ingresos, (7) Enfoque de enfermedades / necesidades múltiples, y (8) Mediciones de calidad [46]. Cuanto mayor sea el número, mayor será el nivel de integración (1 = la integración está mal estimulada, 2 = la integración se estimula mediatamente y 3 = la integración está altamente estimulada).
3. Resultados
3.1. Incentivos inducidos por diferentes modelos de pago
En Cuadro 2, proporcionamos un resumen de los modelos de pago actuales y alternativos para financiar la atención de pacientes con enfermedades crónicas en los Países Bajos.
Cuadro 2
Modelos de pago holandeses actuales basados en la tipología de Quinn (2015) [35] y HCP-LAN (2017) [36] y sus incentivos (financieros).
Modelo de pago
Proveedores
Incentivos
Literatura
Combinación del pago por capitación del contrato y la tarifa por servicio
Médico de cabecera
Positivo Menos referencias Prestación adecuada de atención (sin tratamiento insuficiente o excesivo) Atención preventiva Colaboración negativa no abordada explícitamente
[20,47,48,49]
Tarifa por servicio (FFS)
Fisioterapeuta, terapeuta del ejercicio, terapeuta del habla, dietista y enfermera de distrito
Positivo Alta productividad Transparencia de la atención prestada Provisión excesiva negativa Reingresos y diagnósticos innecesarios Calidad de la atención no abordada explícitamente Fragmentación de la atención
Atención preventiva no estimulada
[50,51,52,53]
Por período de tiempo
Salario pagado a los proveedores de atención médica
Positivo Comportamiento consciente de los costos Negativo Subtratamiento Selección de pacientes Baja productividad que podría resultar en listas de espera más largas Calidad de la atención no abordada explícitamente Derivaciones innecesarias
Los SDMP para enfermedades crónicas en atención primaria
Positivo Atención integrada (coordinación y continuidad) Comportamiento consciente de los costes Atención de alta calidad Atención eficiente Negativa Selección de riesgos’Sobreagrupación’ * Doble facturación Derivaciones innecesarias Infratratamiento dentro del paquete
[14,50,57,58,59,60]
Por episodio (1. DTC en atención especializada, 2. Por perfil y tiempo del paciente, y 3. Por actividad y tiempo de tratamiento)
Capitación del contrato en combinación con un copago del paciente (19 € al mes)
Asistencia social
Positivo Amplio acceso debido al bajo copago Flexibilidad para adaptar la ayuda a las circunstancias personales Negativo Subuso debido a la acumulación de copagos
Positivo Calidad de la atención abordada explícitamente Transparencia de la atención Efectos indirectos positivos **Negativos Efectos indirectos negativos **
Selección
de riesgos Comportamiento de juego No hay incentivo si se alcanza el umbral Los proveedores deben rendir cuentas por los resultados en los que pueden no ser capaces de influir
[37,40,41,66,67,68,69,70]
Modelo de ahorro compartido
Modelo de pago alternativo
Positivo Comportamiento consciente de los costos Atención integrada (coordinación y continuidad) Atención preventiva Calidad de la atención (implícita y explícitamente)
Negativo Subtratamiento Para impulsar los gastos del índice de referencia
[13,14,15,42,43,71,72,73,74]
Pago agrupado basado en la (sub)población
Modelo de pago alternativo
Positivo Atención integrada (coordinación y continuidad) Calidad de la atención Comportamiento consciente de los costos Atención preventiva Negativo Alto riesgo para la entidad contratante Reducción de la atención necesaria en el paquete Menos libertad de elección Selección de riesgos
[16,17,18,45]
Nota: DMP = programas de gestión de la enfermedad, DTC = combinaciones de tratamiento de la enfermedad. * La sobreagrupación se refiere al incentivo para ampliar los diagnósticos, a fin de aumentar la población objetivo para la cual un proveedor recibe un pago combinado (por ejemplo, incluir a los pacientes con prediabetes en riesgo de desarrollar diabetes en el pago combinado de los pacientes con diabetes). ** Los efectos indirectos positivos ocurren cuando los resultados no medidos también mejoran, como consecuencia de la atención adicional a los resultados medidos. Los efectos indirectos negativos ocurren cuando un enfoque en los resultados medidos conduce a que los resultados no medidos se descuiden y se deterioren.
Cuadro 2 proporciona información sobre los incentivos inducidos por cada modelo de pago. Ninguno de los modelos de pago presentados anteriormente incentiva completamente a PC-IC. Los SDMP se financian actualmente con una cuota anual fija, que se paga en tres cuotas mensuales (episodio de atención crónica). El paquete incluye principalmente al médico de cabecera, enfermeras de práctica y algunos paramédicos que trabajan en el sector de atención primaria. Por lo tanto, estimula la colaboración entre estos proveedores de servicios, pero no más allá. Es probable que mejore la calidad y la eficiencia de la atención primaria, pero también crea un incentivo para la selección adversa y la derivación de pacientes complejos a la atención secundaria. Esto está presente, a pesar de que la tarifa fija se basa en un promedio ponderado de los recursos utilizados por pacientes con diferentes gravedades. También estimula el llamado «sobreagrupamiento», en referencia al incentivo para inscribir a más pacientes de los necesarios. Estos incentivos no deseados pueden mitigarse combinando cuidadosamente elementos de diferentes modelos de pago [37]. Desde una perspectiva teórica, un pago agrupado con un alcance más amplio en términos de población objetivo y servicios, en combinación con un modelo de ahorro compartido y un modelo de pago por desempeño parece prometedor [37].
3.2. Modelo de pago propuesto para la atención centrada en la persona e integrada
Figura 2 muestra el modelo de pago propuesto para todos los pacientes con una o más enfermedades crónicas, comenzando con aquellos que actualmente están incluidos en los paquetes existentes para DM2, CVR y EPOC. La población de pacientes está delimitada por la enfermedad crónica diagnosticada (al menos DM2, CVR o EPOC), el seguro (el paciente debe estar asegurado en una de las aseguradoras de salud participantes) y la práctica del médico de cabecera (la práctica del médico de cabecera debe colaborar con una de las cooperativas de atención primaria participantes). El modelo de pago consta de tres partes: (1) un pago combinado centrado en la persona, (2) un modelo de ahorro compartido que se refiere a todos los costos de atención médica y (3) una parte de pago por desempeño.
La primera parte es un pago global centrado en la persona que se pagará prospectivamente a las cooperativas de atención primaria. Para cada paciente, se diseña un plan de salud personal dentro del proyecto OPTIMA FORMA (Figura 1). Los servicios que se pueden incluir en el plan de salud personal se muestran en Figura 3. El pago combinado se basa en la suma media ponderada de todos los servicios incluidos. La ponderación se basa en el número de pacientes que utilizan un servicio y los costos del servicio. La cooperativa de atención primaria es responsable de la coordinación, organización y financiación de todos los proveedores participantes subcontratados, ya que la cooperativa de atención primaria es el contratista principal.
La segunda parte es un presupuesto virtual que contiene todos los costos esperados (de atención médica) de estos pacientes (el pago combinado contratado y los gastos contratados fuera del pago combinado). El presupuesto virtual ponderado ajustado por combinación de casos se comparará con los gastos realizados para estimar los ahorros o pérdidas. Es importante limitar los gastos, para que la cooperativa de atención primaria no asuma el riesgo para los pacientes con gastos extremadamente altos (inesperados). Se podría comenzar con un modelo de ahorro compartido unilateral, lo que significa que solo los ahorros y no las pérdidas se compartirán entre la aseguradora de salud y la cooperativa de atención primaria en la región, para mitigar los riesgos para la cooperativa de atención primaria y evitar comportamientos adversos. Los ahorros se distribuirán en una proporción preespecificada entre la cooperativa de atención primaria y la aseguradora de salud.
En la tercera parte, la proporción preespecificada para compartir los ahorros depende de la calidad de la atención prestada. Esta parte de pago por desempeño depende del desempeño medido de los indicadores de calidad monitoreados. Es importante evitar las listas de verificación y los indicadores de proceso que consumen mucho tiempo y adoptar un pequeño conjunto de indicadores clave de resultados. Esto requiere la confianza de las aseguradoras de salud y conduce a una mayor flexibilidad para que los proveedores solo brinden servicios que sean aplicables para un paciente en lugar de marcar casillas para demostrar que siguieron el proceso correcto. Los indicadores de calidad se miden a nivel cooperativo de atención primaria.
El contrato entre la aseguradora y las cooperativas de atención primaria debe firmarse por varios años, preferiblemente de tres a cinco años. Esto brinda la oportunidad de explorar los potenciales del modelo de pago alternativo (estimular la integración de la atención, mejorar la calidad de la atención y reducir los costos generales de atención médica) y ganar confianza mutua entre las diferentes partes interesadas [39,43,75]. Cuando se renueva el contrato, se pueden hacer cambios en consecuencia. Por ejemplo, después de tres o cinco años, el modelo de ahorro compartido unilateral podría transformarse en un modelo de ahorro compartido bilateral (la cooperativa de atención primaria también comparte las pérdidas potenciales). Un modelo de ahorro compartido bilateral estimula mejor el comportamiento consciente de los costos, pero también aumenta el riesgo financiero para la cooperativa de atención primaria [12,13,76].
3.3. Consecuencias del modelo de pago propuesto
Se espera que el modelo de pago alternativo sugerido esté asociado con los incentivos presentados en Cuadro 3. Cada una de las tres partes del modelo de pago propuesto tiene consecuencias deseables e indeseables, y esta última puede ser mitigada por la(s) otra(s) parte(s).
Cuadro 3
Consecuencias que genera el modelo de pago alternativo propuesto.
Modelo de pago
Consecuencias deseables
Consecuencias indeseables
Pago combinado centrado en la persona
Un enfoque holístico Integración de la atención Más flexibilidad sobre cómo gastar el presupuesto Responsabilidad de la cooperativa de atención primaria y, por lo tanto, coordinación de la atención
Reducción de la selección de riesgos
Reducir el umbral para incluir a alguien en el pago combinado centrado en la persona Reducción de la libertad de elección de los pacientes porque ciertos médicos están contratados y otros no Reducción de costos al evitar la atención necesaria
Ahorros compartidos unilaterales
Un enfoque holístico Colaboración multidisciplinaria debido a la responsabilidad mutua La atención adecuada para el paciente correcto en el lugar correcto Comportamiento consciente de los costos La doble declaración no es atractiva Riesgos mitigados para la cooperativa de atención primaria
Sentirse menos responsable porque los ahorros dependen en parte de proveedores que no forman parte del pago combinado centrado en la persona, lo que dificulta la coordinación Reducción de costos al evitar la atención necesaria
Pago por rendimiento
Atención de alta calidad
Centrarse en los indicadores de calidad medidos (juegos)
Como la gama de servicios que se pueden incluir en el plan de atención individual (Figura 3) es mucho más amplio que en el paquete actual para SDMP, se espera que el pago global centrado en la persona estimule el enfoque holístico que persigue el programa PC-IC. La cooperativa de atención primaria y sus proveedores de atención asociados tendrán un incentivo para mejorar la eficiencia mediante una mejor coordinación y colaboración porque el presupuesto se extiende a una gama más amplia de servicios. Esto aumenta la responsabilidad mutua. Uno de los incentivos perversos de un pago agrupado que puede no cubrir la ruta de atención completa de un paciente, es que los pacientes son referidos a servicios fuera del paquete [50]. El modelo de ahorro compartido mitiga este incentivo perverso porque la comparación del gasto real y el esperado (es decir, el presupuesto virtual) pertenece al gasto total en salud. Esto podría resultar en un comportamiento consciente de los costos [38,77]. Los paquetes actuales para SDMP no incorporan un modelo de ahorro compartido. Si el modelo de ahorro compartido estimula el ahorro de costos a través de mayores esfuerzos para frenar la progresión de la enfermedad y prevenir los ingresos hospitalarios agudos, también mejora los resultados de salud. Sin embargo, para mitigar los riesgos financieros para la cooperativa de atención primaria, se prefiere un modelo de ahorro compartido unilateral sobre un modelo de ahorro compartido bilateral para evitar el comportamiento adverso de la cooperativa de atención primaria, especialmente al principio [78]. Un incentivo perverso del modelo de pago agrupado centrado en la persona y un modelo de ahorro compartido es reducir los costos de la atención necesaria. La parte de pago por desempeño del modelo tiene como objetivo reducir este riesgo estimulando una atención de alta calidad.
Como todos los métodos de pago, este modelo de pago alternativo todavía induce algunas consecuencias indeseables que son difíciles de eliminar por una de las tres partes del modelo de pago. El riesgo de reducir los costos al recortar la atención necesaria podría estar ahí hasta cierto punto. Además, el umbral puede reducirse para incluir a los pacientes en el pago global centrado en la persona para los que se puede esperar poco costo. Sin embargo, un ajuste adecuado de la combinación de casos y los costos de limitación podrían reducir estos riesgos. Hasta cierto punto, el pago combinado centrado en la persona también reduce la elección del paciente porque ciertos proveedores de atención son contratados, y otros no. Como el plan de salud personal se basa en las necesidades, capacidades y deseos de los pacientes, es importante que los proveedores contratados puedan proporcionar los servicios que se muestran en Figura 3 [39]. Otra consecuencia no deseada es que la cooperativa de atención primaria asume demasiado riesgo porque todos los gastos están incluidos en el presupuesto virtual. Es posible que la cooperativa de atención primaria no pueda controlar todos estos gastos. Los incentivos de los proveedores fuera del pago combinado centrado en la persona no están bien alineados porque a estos médicos se les paga principalmente ECA. Es importante que estos proveedores se sientan motivados para colaborar. Esto podría lograrse invirtiendo parte de los ahorros en planes conjuntos de mejora de la calidad e innovación, que también son atractivos para estos proveedores. Cada modelo de pago por rendimiento introduce un riesgo para el comportamiento de juego, pero el tamaño de ese riesgo depende de la proporción de los ingresos de un proveedor que proviene del pago de calidad. El desafío es lograr un equilibrio entre una proporción suficientemente grande para incentivar la mejora de la calidad y una proporción suficientemente pequeña para evitar el juego [77].
3.4. Impacto en la integración
Figura 4 muestra el grado de integración del modelo de pago propuesto y los pagos agrupados utilizados actualmente para los SDMP en las ocho dimensiones del marco basado en Stokes et al [46]. Cuadro 4 Explica los niveles que se esperaban para cada dominio.
Descripción del nivel de integración que se espera que resulte del modelo de pago propuesto.
Dominio (nivel)
Explicación
Población objetivo (2)
El modelo de pago utilizado actualmente solo se centra en personas con DM2, EPOC o CVRM. El modelo de pago alternativo incluye la atención de las tres enfermedades crónicas en un solo paquete y la atención adicional que trasciende la enfermedad. El modelo de pago alternativo se centra en una población mucho más amplia; Por lo tanto, el nivel de integración pasa de 1 a 2.
Tiempo (3)
En el modelo de pago utilizado actualmente, los acuerdos sobre el presupuesto se realizan para un año. Recomendamos hacer acuerdos por varios años. La colaboración se fortalece y aumenta la confianza mutua entre la cooperativa de atención primaria y la aseguradora de salud. Los acuerdos por un período de tiempo más largo también crean más posibilidades para innovar e investigar los potenciales del modelo de pago alternativo; Por lo tanto, el nivel de integración pasa de 2 a 3.
Sectores (2.5)
El modelo de pago utilizado actualmente se centra en la atención primaria. La atención secundaria está incorporada, pero es bastante limitada y solo incluye una única consulta por parte de un especialista para una pequeña proporción de la población objetivo. El objetivo del modelo de pago alternativo es financiar la atención de todos los sectores (atención primaria, secundaria, terciaria y el ámbito social). La cooperativa de atención primaria es un órgano de coordinación, por lo que también se podrían concertar acuerdos no financieros con, por ejemplo, el municipio sobre el ámbito de la atención social. Tanto el SDMP como el programa PC-IC incluyen intervenciones preventivas como el apoyo para dejar de fumar y las intervenciones en el estilo de vida, pero hasta ahora no han sido cubiertas por el pago combinado para el SDMP. Por lo tanto, el nivel de integración pasa de 1,5 a 2,5.
Cobertura del proveedor (2.5)
Los proveedores cubiertos por el modelo de pago utilizado actualmente son la enfermera práctica, el médico de cabecera, el dietista, el terapeuta de pies, el fisioterapeuta y una consulta con un especialista médico. En el pago combinado alternativo, proponemos ampliar el alcance para incluir todos los servicios que forman parte del plan de cuidado personal (Figura 3). El resto de la utilización de la asistencia sanitaria está incluida en el presupuesto virtual (Figura 2); Por lo tanto, el nivel de integración pasa de 1,5 a 2,5.
Mancomunación/compartición financiera (2)
En el modelo de pago utilizado actualmente, la cooperativa de atención primaria y la aseguradora de salud no suelen tener acuerdos sobre el reparto de ahorros o pérdidas. Estos ahorros o pérdidas se estiman comparando un presupuesto virtual (es decir, los gastos esperados) con los gastos reales. Aconsejamos comenzar con un modelo de ahorro compartido unilateral y, por lo tanto, el nivel de integración pasa de 1 a 2.
Ingresos (1)
El modelo de pago alternativo para PC-IC no cambiará drásticamente los ingresos del proveedor de atención médica individual. El presupuesto para la atención crónica de la práctica de GP aumenta a medida que aumenta la población objetivo, pero al mismo tiempo se financiará menos atención a través de FFS. El resultado neto depende de los detalles del contrato.
Enfoque en múltiples enfermedades/necesidades (2.5)
El modelo de pago utilizado actualmente financia la atención específica de la enfermedad. El modelo de pago alternativo incluye todos los servicios que forman parte del plan de cuidado personal (Figura 3). Al principio, el modelo se referirá a personas con DM2, CVRM y/o EPOC, pero una vez que un paciente se incorpora al programa PC-IC, el paciente será evaluado completamente en seis dominios (Figura 1). Por lo tanto, el nivel de integración pasa de 1 a 2,5.
Medición de la calidad (2.5)
En el SDMP utilizado actualmente, la calidad de la atención es evaluada por InEeN, que entrega un informe anual sobre la calidad de la atención crónica. Los indicadores de calidad son determinados por la sociedad holandesa de médicos de cabecera (NHG) y en su mayoría incluyen indicadores de proceso (por ejemplo, si el estado de tabaquismo está registrado). El pago agrupado utilizado actualmente no está relacionado con el rendimiento de estos indicadores. En el modelo de pago alternativo, nuestro objetivo es medir la calidad de la atención en los indicadores de resultado (p.ej., calidad de vida relacionada con la salud) y la satisfacción del paciente. La proporción que se utiliza para compartir los ahorros entre la aseguradora de salud y la cooperativa de atención primaria dependerá de la calidad de la atención prestada. Por lo tanto, el nivel de integración pasa de 1 a 2,5.
El objetivo de este trabajo fue diseñar un modelo de pago agrupado que incentive la transición de la gestión de una sola enfermedad a PC-IC para pacientes con enfermedades crónicas. Sobre la base de una revisión específica de la literatura, identificamos los incentivos que son (teóricamente) generados por los ocho métodos de pago básicos clasificados por Quinn [35] y los modelos de pago alternativos identificados a través del marco APM [36]. Con base en los incentivos identificados, diseñamos un modelo de pago alternativo para PC-IC que consta de tres elementos principales, es decir, (1) un pago combinado centrado en la persona, (2) ahorros compartidos y (3) pago por desempeño. Se espera que la combinación de estos elementos proporcione incentivos bien alineados y deseados hacia la colaboración multidisciplinaria para satisfacer las necesidades, capacidades y preferencias de un paciente. Cada elemento es necesario para mitigar los incentivos no deseados de otros elementos. Además, un ajuste adecuado del riesgo y la limitación de los costos son requisitos previos para mitigar los grandes riesgos para los proveedores y mitigar el comportamiento adverso.
La implementación de este modelo de pago alternativo viene con ciertos desafíos. El primer desafío se refiere a la inversión de los recursos necesarios para la implementación, que incluyen principalmente inversiones financieras (por ejemplo, costos de transición al modelo de pago alternativo) e inversiones de tiempo (por ejemplo, para ampliar las colaboraciones) [39]. Para gestionar el modelo de pago alternativo, el software existente debe adaptarse para controlar los costes y la calidad de la atención a lo largo del tiempo [39]. Los costes administrativos de supervisión de la calidad de la asistencia y de negociación de las condiciones del contrato pueden aumentar, pero esto puede compensarse con una reducción de los costes administrativos cuando los servicios ya no tengan que reclamarse por separado [39].
El segundo desafío es definir la población de pacientes que se incluirá en el pago combinado centrado en la persona. La población de pacientes con DM2, RCV y/o EPOC es muy heterogénea en cuanto a las características del paciente, la gravedad de la enfermedad y los patrones de morbilidad coexistentes. Para una estimación adecuada de los gastos previstos, necesaria para determinar los ahorros o pérdidas, es necesario definir criterios claros de inclusión y exclusión.
El tercer desafío es estimar un presupuesto apropiado para el paquete centrado en la persona. El presupuesto se estimará mediante una suma ponderada de los costos de todos los módulos de atención (de salud) proporcionados en el paquete. La ponderación se llevará a cabo mediante la predicción del número de pacientes que utilizarían los distintos módulos. A medida que avance el tiempo después de la implementación, las cifras sobre el uso relativo de los módulos serán más confiables. En concreto, para OPTIMA FORMA está previsto un estudio de evaluación clínica y económica que proporcionará las primeras estimaciones de la utilización de servicios específicos. Los estudios de microcostos son necesarios para determinar los costos por módulo.
Para una comparación adecuada de los gastos previstos y reales y para evitar ahorros extremos o pérdidas catastróficas [79], es importante un ajuste adecuado para tener en cuenta las diferencias en la combinación de casos. Muchos países con un sistema de pagador múltiple (por ejemplo, múltiples aseguradoras sociales de salud), como en los Países Bajos, aplican alguna forma de igualación de riesgos para distribuir [parte de] el presupuesto entre los pagadores. Queda por investigar si las variables incluidas en la fórmula de igualación de riesgos del sistema de seguro de salud también pueden utilizarse para ajustar las diferencias en la combinación de casos de los proveedores. Es obvio que las variables que están influenciadas por el programa PC-IC no pueden usarse en el ajuste de la combinación de casos porque eso disminuiría / eliminaría los efectos estimados [38].
Another challenge when designing the alternative payment model is to determine the quality indicators for the pay-for-performance part of the alternative payment model. It is important to select quality indicators that are sensitive to improvements by the PC-IC programme and the alternative payment model. Based on a systematic literature review, specific design features that contribute to the desired effect of pay-for-performance are: (1) using outcome measures that are very specific and easy to track; (2) targeting individuals or small teams; (3) using absolute rather than relative targets; (4) frequently paying with little delay after delivery; and (5) involving providers from the start in the design [40]. Primary care cooperatives are reluctant to accept financial responsibility for indicators they cannot influence [80]. Conceptually, one would like to have one or more indicators for each of the four aims of PC-IC, but the challenge is to find the right balance between registration burden [79] and information need.
Para aumentar las posibilidades de la implementación exitosa de PC-IC, se deben cumplir varios requisitos. En su artículo sobre la implementación exitosa de la atención integrada para personas con multimorbilidad, Looman et al [29] destacaron la importancia de diez mecanismos, de los cuales uno es asegurar la financiación a largo plazo y adoptar un modelo de pago innovador que supere la fragmentación. Sin embargo, lo más importante es la alineación constructiva, lo que significa que se necesitan medidas simultáneas a nivel micro, meso y macro para apoyar la implementación de PC-IC [29]. Con respecto al modelo de pago, esto implica que los incentivos para todos los proveedores de atención médica participantes, así como con los flujos financieros existentes, deben estar alineados [39,80].
Una pregunta más fundamental que surge es si un modelo de pago basado en la población que se extendería a toda la población en un área geográficamente definida (por ejemplo, una región) y a todos los proveedores de atención dentro de esa área no sería una alternativa más apropiada en comparación con el modelo de pago alternativo propuesto aquí. Especialmente, porque esto estimularía la prevención de enfermedades y la atención de la red para toda la población en el área de captación, todo lo cual se paga con un presupuesto agrupado [50]. Por un lado, podría ajustarse a la naturaleza integrada del programa PC-IC, pero, por otro lado, el paso de los pagos agrupados utilizados actualmente a un pago basado en la población podría ser demasiado grande. En su estado actual, el programa PC-IC OPTIMA FORMA se centra en las personas con las enfermedades crónicas mencionadas. Si la población de interés se definiera como toda la población de asegurados en una región, el efecto del programa PC-IC podría diluirse fácilmente. Esto no altera el hecho de que los programas PC-IC se beneficiarían de economías de escala, lo que podría reducir los riesgos financieros para las cooperativas de atención primaria.
5. Conclusiones
Para concluir, diseñamos un modelo de pago con incentivos bien alineados para apoyar la adopción de PC-IC. Este modelo consiste en: 1) un pago global centrado en la persona; (2) un modelo de ahorro compartido; y 3) una parte de pago por desempeño en la que el coeficiente de participación entre el asegurador y el proveedor está condicionado al desempeño del proveedor.Es probable que este modelo alternativo sea una alternativa adecuada para el modelo de pago agrupado relativamente limitado que se utiliza actualmente para financiar los SDMP en los Países Bajos.
Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD. Domingo 23 de Julio 2023.
Los sistemas de salud están esforzándose para controlar los costos y mejorar la calidad. La salud basada en valor es el modelo de la gestión clinica en la cual los involucrados en los sistemas de salud se orientan para alinear los incentivos a los resultados-vinculados con la calidad que obtienen los pacientes y el costo, más que en el volumen, tanto en la atención en internación, como ambulatoria y el disease management. Esto debe sustentarse en la evidencia científica independiente, en la efectividad clínica, en incorporar el conocimiento a los equipos, en desarrollar los procesos eficientes, en disminuir desperdicios, en la reducción del riesgo y los eventos adversos. Esto debería concluir en una atención de salud superior para la población expresado en indicadores de accesibilidad, calidad y desempeño. Es un proceso, entendido como la búsqueda de la salud y no el tratamiento de la enfermedad o ambas cosas. La estrategia de la medicina basada en el valor requiere que se elabore otras formas de pago, se exija acreditación en calidad y procesos de las instituciones. Evitar la fragmentación del sistema que afecta la continuidad de atención y la integralidad del cuidado. Que afectará a los pacientes con afecciones crónicas de complicaciones agudas periódicas que se debe prevenir. Esto no solo es aumento de la edad media de la población, porque hay pacientes pediátricos crónicos y jóvenes que también son de muy alto costo. Es imperioso incentivar a los hospitales y sanatorios brindar mejor atención y el valor general de la prestación. Hasta el momento se paga por los servicios de salud sin considerar los resultados por pagos modulados por día cama o patología. Inclusive si el paciente se complica se puede facturar valores más elevados. Vincular el pago a los rendimientos siempre es un desafío. Persistentemente que se aplican incentivos se pueden producir efectos indeseados por la selección de riesgos que puede inducir en la prestación y rechazar pacientes. Que puede conducir potencialmente a desigualdades en el acceso a la atención médica. Se requieren cambios de comportamientos en la gestión clínica y de pacientes. Al trabajar en medicina basada en valor se debe tener en cuenta el quintuple objetivo, mejorar la experiencia del paciente, optimizar la salud de las poblaciones, reducir el costo de la atención, mejorar la experiencia del proveedor y la equidad del sistema de salud. Lo complejo es que se pueda encontrar aspectos específicos y medibles de valor. Evitar complicaciones con los pacientes, eventos adversos de seguridad de pacientes, respeto de las normas y los procesos, aumento de la dedicación del personal, incluir la coparticipación de los pacientes, disminuir tiempos de estancia, modelos de continuidad de atención, modificar los modelos de pagos, acreditación, capacitación continua, trabajo en equipo, modelos de implementación logística de flujo tenso y hacer disminuir el desperdicio, pensar a la mejora continua, que el paciente ingrese en la mejor condición clínica. Se tiene que trabajar en como los prestadores pueden participar más de los ahorros compartidos con el financiador. No existe un modelo único en relación al reconocimiento de la mejor relación entre calidad y costos.
En particular, para llevarlo a cabo se necesita liderazgo para ayudar a dar forma a un objetivo compartido que pueda guiar el trabajo de los diferentes profesionales que componen un equipo de atención de pacientes. Las diferentes profesiones representadas en un equipo multidisciplinario como el que hay que conformar integrado por; enfermería, medicina interna, especialista, kinesiólogos, administrativos y trabajo social, capacitando a sus miembros para optimizar diferentes objetivos.
Liderar esto de la VBHC es un cambio adaptativo (un cambio en los modelos mentales, los autoconceptos, las interacciones y los roles) significa establecer objetivos y principios de diseño e interacción y orquestar un equipo de expertos en contenido. Otra forma de organizarse, de pagar y que valorar. Es más probable que el cambio en la atención médica sea un proceso continuo a medida que los sistemas evolucionan constantemente en respuesta a nuevos entendimientos y las nuevas tecnologías, por lo que el cambio en sí mismo se convierte menos en un evento y más en una rutina organizacional permanente El líder tiene éxito cuando otros sobresalen.
El cambio por lo tanto es un viaje de aprendizaje para los equipos, que comprende una serie de experimentos, cada uno de los cuales se basa en los resultados de la medicina basada en valor. Lo que hay que disfrutar entonces es el trayecto del viaje. Las personas son el eje fundamental para este objetivo prioritario. El Foco constante en generar resultados que valora al paciente. El desafío esta en implementarlo en toda la organización completa. El cambio es que todos deben ser medidos. No todos lo quieren. Esto consiste sustancialmente en organizar la atención en torno a la condición de salud, materializado a través de las unidades de práctica integrada. Luego en segundo lugar medir los resultados y costo para el paciente.Enfoque a los pagos basados en el valor, integrar y coordinar cuidados en la búsqueda de la excelencia, diseño de una tecnología HIS, orientado a ese valor, intentar ampliar el alcance geográfico e incluir los pacientes en el valor. El paciente será el que marque y avale mucho de los cambios y las actitudes del sistema, los resultados para el paciente es lo que más importa, fomentando la acción multidisciplinar y facilitan la mejora de la atención, disminuye el factor de variabilidad, ponen el acento en la eficiencia, guía la prestación de los servicios adecuados en los lugares adecuados, definen las áreas del servicio con estandarización. Los pacientes deben estar empoderados, también en recabar los datos, propios, para personalizar y mejorar los tratamientos. Elegirán realizando un benchmarking de los proveedores de servicio, por esto insisto que este será un modelo para mejorar los resultados.
Medicina basada en el valor es un concepto que orienta la práctica asistencial hacia las actividades que generen los mejores resultados en salud posibles, que sean relevantes para los pacientes y por cada unidad de gasto generado por esa práctica.
Medicina basada en el valor es un proceso fundado en las guías clínicas, en la evidencia, en la percepción de los usuarios, en el análisis costo efectividad, en darle continuidad a la atención, en ofrecer resultados relevantes para el paciente, los PROM Patient reported outcome measure[1] y la comunidad. Poner el acento y esfuerzo en como se hace y que se obtiene[i]. La gestión de los recursos de diagnóstico y tratamiento deben basarse en el conocimiento del paciente, de los avances de la medicina, del costo efectividad de los recursos utilizados, basados en el acceso al conocimiento independiente, seguro, y oportuno, aplicados personalizadamente a los pacientes con toma de decisiones compartidas, generando valor o significación para el paciente, la profesión, el hospital y el sistema de salud.
También se desarrolla una gestión de pago basado en el desempeño, en los resultados, tanto con indicadores objetivos, como a través de la medición realizada por los usuarios y sus percepciones[ii]. Es un incentivo a la calidad asistencial, a la orientación en los usuarios, en los sistemas de salud y los hospitales.La importancia de este tema es implementar la atención basados en la evidencia, la eficiencia, la seguridad, la continuidad de atención, con la referencia de los principios en accesibilidad, asequibilidad, equidad, integralidad e integración. Se incentiva también a dar mejor atención, proactiva, precisión, preventiva, personalizada. Es importante cumplimentarla con un buen sistema de información, con que todos los habitantes estén referenciados, reducir los efectos de las enfermedades crónicas para que los ciudadanos puedan vivir una vida más saludable. Este sistema alienta a los hospitales a eliminar eventos adversos, adoptar estándares y protocolos de atención basada en la evidencia, mejorar la escucha a los usuarios y anticiparse a sus requerimientos. Desarrollando posiciones de enlace que no interrumpan la continuidad de la atención, que no se generen esas listas de espera muy negativas para la atención. [iii][iv]
La atención de la salud requiere que se incorpore la dimensión de equidad, impacto familiar, innovación, integralidad, carga social que genera una enfermedad en la sociedad, adherencia al tratamiento, esperanza de cura, y mejora de la calidad de vida. Los sistemas de salud se enfrentan a dilemas que la medicina basada en el valor ayuda a mejorar, son el exceso de gasto, el crecimiento del mismo con respecto al PBI, la prescripción inadecuada, no basada en el valor, elección inadecuada de pacientes, inducción de la demanda, bajo impacto en los mecanismos evaluadores de la costo efectividad.
El modelo de salud basada en el valor está sustentado en impulsar procesos eficientes, una gestión clínica de cuidado efectivo y seguro una atención centrada en la persona, enfocados en la reducción del costo, en reunir las mejores evidencias, en medir y evitar los eventos adversos, basados en la cooperación, el co-diseño con los usuarios, el desarrollo del capital humano, con transparencia, innovación, capacidad de resiliencia, equidad, y consideración con el medio ambiente.
Importancia de la idea:
Este cambio implica que los sistemas de salud se centren en la calidad en lugar del volumen de atención. Esto se activó cuando M. Porter y E. Teisberg lo introdujeron como una nueva estrategia, ellos definieron inicialmente como el resultado de salud por dólar gastado, y el valor lo podemos mejorar de tres maneras: aumentando la efectividad, reducir los costos, mejorar los resultados. La dificultad en definir claramente el termino es lo que se considera valor esta una parte del problema, que debemos superar con cuatro vertientes que confluyan: la del paciente, para los prestadores, las formas de pago y los sistemas de salud. Esto depende también de la forma de ejecución. la implementación de valor based health care e incluyen «enfoques o técnicas utilizadas para mejorar la adopción, implementación, mantenimiento y ampliación (o difusión) de una innovación«.[v][vi][vii] Se debe buscar y de hecho se puede lograr que confluyan los cuatro factores, el que observo con más dificultad, es por el anacronismo de las formas de pago: pago por prestación, módulo día cama, pago por consulta a los médicos, donde no se incentiva y estimule ninguna modalidad que mejore los resultados.
Esto no solo es un cambio, sino una innovación: Greenhalgh et al. definió la innovación como «un conjunto novedoso de comportamientos, rutinas y formas de trabajar que están dirigidos a mejorar los resultados de salud, la eficiencia administrativa, la rentabilidad o la experiencia de los usuarios y que se implementan mediante acciones planificadas y coordinadas».[viii]
Value Based Health Care VBHC aboga por un cambio hacia un sistema de atención médica más coherente, que comprende seis elementos interdependientes:[ix]
organizar la atención en unidades de práctica integrada;
medir los resultados y costos de la atención para cada paciente;
reembolsar a través de pagos combinados por ciclos completos de atención (desde el inicio hasta la etapa final);
integrar la atención en diferentes instalaciones;
ampliar los servicios con los mejores resultados en toda la geografía; y
crear plataformas habilitantes de tecnología de la información.
Este cambio debe comprender también las formas de pago, relacionándose con el pago por el desempeño, no por la actuación individual, sino mediante el trabajo en equipo, tanto en atención primaria como en la hospitalización.
La medicina basada en el valor es un cambio de paradigma para acercar la calidad, eliminar desperdicios y asegurar una atención más equitativa.
[1] Las medidas de resultados informadas por el paciente PROM, se utilizan para evaluar el estado de salud de un paciente en un momento determinado. El uso de PROM antes y después del evento puede ayudar a medir el impacto de una intervención. La atención médica se puede mejorar cuando los pacientes comparten lo que es importante para ellos y cualquier problema que pueda afectar su atención y tratamientos. Estas medidas respaldan la atención centrada en la persona y basada en valores. Capturan la percepción de una persona a través de cuestionarios. Los PROM tienen como objetivo llenar un vacío vital sobre los resultados que son importantes para los pacientes.
[v] Porter ME, Teisberg EO. Redefining healthcare; 2005.
[vi] Porter ME. What is value in health care? N Engl J Med. 2010;363(26):2477–81.
[vii] Porter ME, Lee TH. The strategy that will fix health care. Harv Bus Rev. 2013:1–37.
[viii] Steinmann G, Daniels K, Mieris F, Delnoij D, van de Bovenkamp H, van der Nat P. Redesigning value-based hospital structures: a qualitative study on value-based health care in the Netherlands. BMC Health Serv Res. 2022;22(1):1193.
[ix] Erichsen Andersson A, Bååthe F, Wikström E, Nilsson K. Understanding value-based healthcare – an interview study with project team members at a Swedish university hospital. J Hosp Adm. 2015;4(4):64–72.
en otro artículo de esta serie, Tomado del BMC, muestra la importancia del aumento de los costos por un lado en la población mayor y una reducción de la estancia media en los más jóvenes. Pero el costo en salud aumenta más que el crecimiento económico del País. Es importante saber para todos los que habitamos los espacios del conocimiento y el intercambio, que pasa en países de ingresos bajos o moderados con el costo y en otros con economías más planificadas y también analizar cual es el factor que induce el aumento de los costos en la atención de la salud como en China, y el pago basado en resultados. Sin dudas estos factores son múltiples y pueden cambiar en el tiempo y en distintos momentos de la evolución de un país. Pero llama la atención que los costos de la salud también en China hayan aumentado más que el crecimiento económico, y que la causalidad principal atribuida por los autores del trabajo es el envejecimiento, que la reducción de la estancia hospitalaria en grupos más jóvenes no logre compensar esa inflación del envejecimiento poblacional. Cuando observamos en otros trabajos leídos y publicados en el blog que esto podría ser un factor menor frente al crecimiento del costo de las nuevas tecnologías. sin dudas que estos análisis conceptuales y agrupados, simplifican mucho el estudio. Porque las diferentes patologías tienen caminos de diagnóstico y tratamiento distintos, entonces es necesario cuando se asuma un concepto darle la relatividad necesaria hasta analizar las poblaciones en particular y ciertas enfermedades crónicas.
¿Cómo varían los costos de los pacientes hospitalizados, la duración de la estadía y la calidad de la atención entre los grupos de edad después de una nueva reforma de pago basada en casos en China? Un análisis de series temporales interrumpidas
En 2018, se puso a prueba un sistema de pago basado en la clasificación de pacientes llamado paquete de diagnóstico-intervención (DIP) en una gran ciudad del sureste de China.
Objetivo
Este estudio evalúa el impacto de la reforma del pago DIP en los costos totales, los pagos de bolsillo (OOP), la duración de la estadía (LOS) y la calidad de la atención en pacientes hospitalizados de diferentes edades.
Métodos
Se empleó un modelo de serie de tiempo interrumpido para examinar los cambios de tendencia mensual de las variables de resultado antes y después de la reforma DIP en pacientes adultos, que se estratificaron en un grupo más joven (18 a 64 años) y un grupo de mayor edad (≥ 65 años), estratificado adicionalmente en grupos de edad joven (65 a 79 años) y edad mayor (≥ 80 años).
Resultados
La tendencia mensual ajustada de los costos por caso aumentó significativamente en los adultos mayores (0,5%, P = 0,002) y en el grupo de mayor edad (0,6%, P = 0,015). La tendencia mensual ajustada de LOS promedio disminuyó en los grupos más jóvenes y jóvenes (cambio de pendiente mensual: -0,058 días, P = 0,035; -0,025 días, P = 0,024, respectivamente) y aumentó significativamente en el grupo de mayor edad (cambio de pendiente mensual: 0,107 días, P = 0,030). Los cambios de las tendencias mensuales ajustadas de la tasa de mortalidad hospitalaria no fueron significativos en todos los grupos de edad.
Conclusión
Implementación de la reforma de pago DIP asociada a aumento de costos totales por caso en los grupos de mayor y mayor edad, y reducción de LOS en los grupos de menor y joven mayor sin deterioro de la calidad de atención.
Introducción
En China, el gasto en atención médica ha aumentado rápidamente desde 2009, con una tasa de crecimiento del 14,1 % entre 2009 y 2019, superior a la del producto interno bruto (PIB) [ 1 ], dado el envejecimiento de la población [ 2 ]. Para 2030, los mayores de 65 años en China pasarán de 115 a 240 millones, y los mayores de 80 años se dispararán de 12 millones en 2000 a más de 40 millones [ 3 ] . Estos cambios demográficos exigen más atención médica, y el crecimiento del costo de la atención médica per cápita para los adultos mayores aumentaba más rápido que otros grupos de edad [ 4]. El costo de la atención médica per cápita para los adultos mayores fue de 3 a 5 veces más alto que los costos para otros adultos. Se estima que el gasto de China con adultos mayores casi se duplicará en las próximas tres décadas, aumentando de 138 000 millones de CNY en 2015 a 263 000 millones en 2050 [5 ] .
En los últimos años, se desarrolló y probó en China un nuevo sistema de pago basado en casos llamado paquete de diagnóstico-intervención (DIP) para aumentar la transparencia del consumo de recursos al estandarizar el reembolso y lograr una mayor eficiencia al reducir los servicios innecesarios. En 2018, el pago DIP bajo la reforma piloto del presupuesto global regional se lanzó en una gran ciudad en el sureste de China, basándose en una nueva clasificación de pacientes basada en combinaciones del diagnóstico principal, identificado por los primeros cuatro dígitos del código ICD-10 (Clasificación Internacional de Enfermedades-10ma revisión) y procedimientos, identificados por el código ICD-9-CM3 (Clasificación Internacional de Enfermedades-Novena Revisión, Modificación Clínica), lo que resultó en una clasificación completa de más de 10,000 grupos. Se diferencia de la anterior tarifa fija por entrada con un tope sobre la política de compensación total anual implementada anteriormente en la ciudad. Es un tipo de pago basado en casos bajo el presupuesto global regional. Con base en los datos de costos históricos, se asignan pesos relativos a los grupos de pacientes para reflejar la utilización de recursos en todo el mercado (por lo general, a nivel de prefectura y ciudad) en relación con los diferentes grupos. Luego, los pesos relativos se convierten en pagos de acuerdo con el presupuesto global de seguros del mercado [6 ]. A diferencia del pago basado en GRD, el sistema de pago DIP utiliza principalmente la CIE-10 y la CIE-9-CM3 para identificar el diagnóstico principal y el procedimiento, respectivamente, mientras que las variables demográficas y administrativas (como la edad, el sexo y el estado de alta) no se utilizan en la clasificación. Además, a diferencia de la práctica habitual del pago basado en GRD en la que se fijan por adelantado los reembolsos absolutos para cada caso, los pagos monetarios reales se determinan ex post en función del valor en puntos, aunque los valores relativos de los grupos DIP se fijan bajo el pago basado en DIP [ 7 ] .
La evidencia de los países desarrollados y en desarrollo mostró que un sistema de financiación de mezcla de casos basado en casos podría fomentar prácticas inadecuadas, por ejemplo, la selección de pacientes de baja gravedad. Además, los médicos pueden rechazar pacientes complejos porque su tratamiento conduciría a un mayor consumo de recursos [ 8 ]. En China, los pocos estudios que examinaron los impactos del pago basado en GRD obtuvieron resultados mixtos sobre la duración de la estadía (LOS), la mortalidad, el costo y los pagos de bolsillo (OOP) en todos los grupos de edad [ 9 , 10 , 11]. Por el contrario, los estudios sobre este tema en los países europeos se centraron en la calidad de la atención y el gasto sanitario entre los pacientes hospitalizados. Por ejemplo, se informó que los pacientes mayores, especialmente los de 75 a 80 años, tenían una duración de la vida más larga y costos totales más altos con el pago basado en los GRD, así como más diagnósticos por paciente y una mayor mortalidad que los pacientes más jóvenes [12 , 13 , 14 ] . Sin embargo, DesHarnais et al. [ 15 ] mostró que la edad por sí sola, en ausencia de comorbilidades o complicaciones, solo aumentó ligeramente la estadía hospitalaria y el consumo de recursos en la mayoría de las condiciones para los pacientes mayores de Medicare. Es importante destacar que los estudios internacionales demostraron que los grupos de mayor edad presentan un desafío para los sistemas basados en GRD.
Presumimos varios cambios luego de la implementación del pago basado en DIP. Primero, incentivos para que los hospitales reduzcan la probabilidad de rechazar a los pacientes mayores dentro del DIP real, ya que se recalibra el peso para los adultos mayores. Específicamente, se agregará 1 punto porcentual si la proporción del número de pacientes hospitalizados de personas mayores de 60 años o más en las instituciones médicas designadas es igual o mayor que el nivel promedio de la ciudad piloto. En segundo lugar, los gastos por admisión podrían aumentar, ya que los pagos reales por casos tratados son flexibles en lugar de fijos por adelantado para contener los reembolsos hospitalarios totales dentro del presupuesto de atención médica regional predeterminado, por lo que la demanda de servicios médicos puede liberarse. Además, la duración prevista de las estancias es corta, con el fin de ahorrar costes. Finalmente,
La asociación entre el pago basado en casos, la calidad de la atención médica, los gastos de atención médica y los pagos OOP en adultos mayores no se ha examinado ampliamente en China. A nivel internacional, existe una inaccesibilidad significativa al servicio y consecuencias no deseadas con los costos de atención médica y la calidad de la atención entre los pacientes mayores bajo los sistemas de pago prospectivo [ 16 , 17 , 18 ]. Si el esquema de reembolso basado en casos no es equitativo, el actual sistema de pago prospectivo puede proporcionar un desincentivo financiero para los hospitales y tener efectos adversos en el comportamiento del hospital.
Este estudio evaluó el impacto de un proyecto piloto de reforma de pago DIP en una ciudad grande en el sureste de China, para examinar su asociación con los resultados de atención médica (mortalidad hospitalaria y LOS) junto con su efecto sobre los costos totales por caso y pagos OOP en diferentes grupos de edad, especialmente pacientes mayores. Este estudio proporciona información a los administradores de hospitales para lograr mejores servicios de atención médica para adultos mayores bajo la implementación del pago del presupuesto global basado en DIP.
Métodos
Datos y población
Adquirimos datos de alta a nivel de paciente no identificados de pacientes hospitalizados en todos los hospitales contratados en la ciudad desde 2016 hasta 2019. El conjunto de datos incluía información sobre las características del paciente (p. ej., edad, sexo y tipo de seguro), servicios para pacientes hospitalizados (p. ej., fecha de admisión y alta, y estado del alta), diagnósticos, procedimientos y costos, y nivel del hospital (terciario, secundario y primario) y propiedad (pública y privada).
La Administración de Seguridad Sanitaria de la ciudad administra dos planes principales de seguro médico social básico local, es decir, el plan de seguro médico básico para empleados urbanos (UEBMIS) y el plan de seguro médico básico de residencia (RBMIS), que representan 7,52 millones (50 % de la población) y 4,96 millones de personas (33 %) en 2018, respectivamente [ 19 ] . Dado que la tasa de reembolso del RBMIS aumentó considerablemente el 1 de enero, 2018, coincidiendo con la época de la reforma DIP y afectando los pagos de OOP, se incluyeron solo los pacientes cubiertos por la UEBMIS para identificar los efectos netos de la reforma de pagos. Para observar el impacto de la reforma DIP en diferentes edades de pacientes, los estratificamos: más jóvenes (18 a 64 años) y un grupo de mayor edad (≥ 65 años), estratificados aún más en jóvenes (65 a 79 años) y grupos de mayor edad (≥ 80 años) [20 , 21 ] .
Variables de estudio
Seleccionamos cuatro variables de resultado: 1) costos: costos totales por caso de pacientes dados de alta; 2) asequibilidad de los pacientes: pagos OOP por caso; 3) eficiencia: LOS promedio; y 4) calidad: tasa de mortalidad hospitalaria. Los costos totales y los gastos de bolsillo se ajustaron a 2019 considerando la inflación utilizando el índice anual de precios al consumidor de China [ 22]. LOS se calculó por el intervalo entre las fechas de admisión y alta. La mortalidad hospitalaria se identificó según el estado de alta. Los costos totales, los pagos OOP y LOS fueron variables continuas y la mortalidad hospitalaria se construyó como una variable dicotómica (0 o 1) a nivel de paciente. Se utilizaron covariables de las características de los pacientes: edad, sexo e índice de comorbilidad de Charlson (ICC), y características del hospital: nivel de acreditación y titularidad de los hospitales. CCI fue una medida de la gravedad del paciente basada en comorbilidades y se calculó de acuerdo con los códigos ICD-10 de diagnósticos secundarios [ 23 , 24 ].
análisis estadístico
Las características de los pacientes y las variables de resultado se compararon primero antes y después de la reforma DIP mediante la prueba t y la prueba de chi-cuadrado. Luego aplicamos un diseño de estudio cuasi-experimental de serie de tiempo interrumpido (ITS) para examinar el cambio de tendencia mensual de cuatro variables de resultado en pacientes hospitalizados cubiertos por la UEBMIS antes (1 de enero de 2016 al 31 de diciembre de 2017) y después (1 de enero de 2018 al 31 de diciembre de 2019 ) la reforma DIP . Usamos el modelo de regresión segmentada como se especifica:
donde representa la variable de resultado agregada en cada mes. Los costos totales por caso y los pagos OOP por caso se transformaron logarítmicamente para ajustar la distribución sesgada. T t es una tendencia temporal lineal mensual de 48 meses; DIP t es una variable ficticia, que es igual a 0 antes de la reforma DIP y es igual a 1 después de la reforma; y DIP t T t es su interacción. X t es un vector de variable de control a nivel año-mes, que incluye el número de casos de alta, edad, sexo, ICC, nivel de hospital, titularidad del hospital y estacionalidad. El interceptoYt��{\beta }_{0} {\beta }_{1} {\beta }_{2} {\beta }_{3}β0�0representa el nivel de referencia de la variable de resultado, y es la pendiente mensual (tendencia) de la variable de resultado antes de la reforma del DIP. y son el cambio del nivel y la pendiente de la variable de resultado después de la reforma, respectivamente. Manejamos la autocorrelación ajustando una estimación de Prais-Winsten con la estadística de Durbin-Watson, y utilizamos un error estándar robusto [ 25 , 26 ].
Primero estimamos los impactos en las variables de resultado en todos los pacientes adultos cubiertos por la UEBMIS. Luego, realizamos análisis estratificados entre los pacientes más jóvenes y los más viejos, y entre los pacientes más jóvenes y los más viejos. Utilizamos el 5% como nivel de significación. Todos los análisis se realizaron utilizando Stata 16.0 para Windows.
Resultados
Estadísticas descriptivas
La tabla 1 resume las características de la muestra. Se identificaron 1.721.889 casos de alta cubiertos por la UEBMIS antes de la reforma DIP y 2.106.654 casos después de la reforma. La proporción de pacientes más jóvenes y pacientes de mayor edad aumentó ligeramente después de la reforma. Más del 80% y 90% de los pacientes procedían de hospitales terciarios y públicos, respectivamente. En toda la muestra, los costos totales por caso y los pagos OOP por caso aumentaron significativamente ( P = 0,000) después de la reforma del pago del DIP, mientras que la LOS promedio y la tasa de mortalidad hospitalaria disminuyeron significativamente ( P = 0,000). En diferentes grupos de edad, los patrones de cambio de las variables de resultado fueron similares, excepto por los costos totales por caso y el pago de gastos de bolsillo por caso en pacientes de 80 años o más, que disminuyeron después de la reforma; y la LOS promedio en este grupo aumentó después de la reforma DIP. Al comparar entre grupos de edad, el costo total por caso fue mayor en los adultos mayores, mientras que los pagos OOP por caso fueron los más bajos en el grupo de mayor edad. El promedio de LOS y la tasa de mortalidad hospitalaria aumentaron con la edad.
Tabla 1 Características de la muestra de los pacientes hospitalizados cubiertos por el seguro médico básico del empleado urbano, 2016-2019
Variables
Antes de la reforma DIP, 2016-2017
Después de la reforma DIP, 2018-2019
valor p
Características del paciente
Casos de alta, No
1,721,889
2,106,654
Edad, nº (%)
0.000
18–64
1.032.761 (59,98)
1.276.735 (60,60)
65–79
444.244 (25,80)
520.388 (24,71)
≥ 80
244.884 (14,22)
309.531 (14,69)
Sexo masculino, nº (%)
783.263 (45,49)
972.573 (46,17)
0.000
Índice de comorbilidad de Charlson, media (DE)
0,77 (1,33)
0,96 (1,52)
0.000
Nivel hospitalario, nº (%)
0.000
Terciario
1.431.706 (83,15)
1.749.473 (83,05)
Secundario
233.494 (13,56)
278.935 (13,24)
Primario
56.689 (3,29)
78.246 (3,71)
Titularidad del hospital, nº (%)
0.000
Público
1.631.031 (94,72)
1.990.426 (94,48)
Privado
90.858 (5,28)
116.228 (5,52)
Resultados de los pacientes, media (DE)
Todos los pacientes
Costos totales por caso (RMB)
16.187,40 (19.901,94)
16.657,84 (19.705,70)
0.000
Pagos de bolsillo por caso (RMB)
6373.27 (12,672.19)
6524.58 (12,427.80)
0.000
Duración de la estancia (días)
9,68 (11,49)
9.32 (11.27)
0.000
Mortalidad hospitalaria (%)
1,39 (11,71)
1,28 (11,25)
0.000
Grupo de edad: más jóvenes (18–64)
Costos totales por caso (RMB)
15.521,60 (19.404,23)
16.108,73 (19.430,28)
0.000
Pagos de bolsillo por caso (RMB)
6528.32 (12,518.91)
6873.86 (12,360.19)
0.000
Duración de la estancia (días)
8.49 (10.07)
7,96 (9,81)
0.000
Mortalidad hospitalaria (%)
0,64 (7,96)
0,54 (7,34)
0.000
Grupo de edad: joven-viejo (65-79)
Costos totales por caso (RMB)
17.885,85 (21.436,15)
18.538,62 (21.498,90)
0.000
Pagos de bolsillo por caso (RMB)
6813.50 (13,717.18)
6988.48 (13,618.09)
0.000
Duración de la estancia (días)
10,63 (11,80)
10.26 (11.19)
0.000
Mortalidad hospitalaria (%)
1,65 (12,74)
1.51 (12.19)
0.000
Grupo de edad: mayores de edad (80 +)
Costos totales por caso (RMB)
15.921,15 (1884,18)
15.770,71 (17.346,11)
0.002
Pagos de bolsillo por caso (RMB)
4926.84 (11,150.59)
4301.29 (10,166.95)
0.000
Duración de la estancia (días)
12.97 (15.16)
13.36 (15.21)
0.000
Mortalidad hospitalaria (%)
4,10 (19,83)
3,96 (19,51)
0.010
DIP denotó la reforma de pago del Paquete de Diagnóstico-Intervención. Los costos totales y los pagos de bolsillo se ajustaron a 2019 considerando la inflación utilizando el índice anual de precios al consumidor de China
Costos totales por caso
La tendencia mensual ajustada de los costos totales por caso en todos los pacientes adultos cubiertos por la UEBMIS mostró una reducción no significativa (-0,3% por mes, P = 0,067) en el período pre-DIP (Tabla 2 y Fig. 1 A). La reforma DIP resultó en un aumento significativo de su nivel inmediato en 4.1% ( P = 0.016) y aumento de tendencia mensual en 0.5% por mes ( P = 0.060). En el análisis estratificado (Fig. 2 A), el nivel de costos por caso siempre fue mayor en los adultos mayores en comparación con el grupo más joven. Antes de la reforma, la tendencia mensual ajustada no era significativa en ningún grupo. Mientras que después de la reforma, los costos totales por caso en adultos mayores mostraron un aumento significativo del nivel inmediato (2.8%,P = 0,013) y la pendiente mensual (0,5%, P = 0,002). Al comparar los grupos joven-viejo y mayor-viejo (Fig. 3 A), los costos totales por caso de estos últimos fueron menores que los primeros. La tendencia mensual aumentó en el período posterior a la DIP, pero solo aumentó significativamente en los pacientes de mayor edad (0,6%, P = 0,015).Cuadro 2 Análisis de series de tiempo interrumpido (ITS) para costos totales por caso, gastos de bolsillo por caso, tiempo de estadía y tasa de mortalidad hospitalaria de pacientes hospitalizados cubiertos por el seguro médico básico del empleado urbano antes y después de la reforma DIP
Pagos de bolsillo por caso
Los pagos de OOP por caso en todos los pacientes mostraron un aumento sin tendencia significativa mensual (1,6 %, P = 0,301) antes de la reforma del pago del DIP, y el cambio de su pendiente mensual fue negativo pero no significativo (-1,1 %, P = 0,713) tampoco (Tabla 2 y Fig. 1 B). Las tendencias mensuales de referencia y los cambios de pendiente mensuales en los grupos de jóvenes, adultos mayores y jóvenes-ancianos mostraron un patrón similar con toda la muestra (Figs. 2 B y 3 B). Mientras que en el grupo de mayor edad, los pagos OOP por caso disminuyeron un 1,0% mensual ( P = 0,255) antes de la reforma y aumentaron un 2,5% mensual ( P = 0,057) después de la reforma del pago DIP.
Duración media de la estancia
La LOS promedio disminuyó significativamente 0,051 días por mes antes de la reforma del pago DIP ( P = 0,001), y esta tendencia decreciente se mantuvo sin cambios después de la reforma (-0,008 días por mes, P = 0,709) en general (Tabla 2 y Fig. 1 C). El LOS promedio ajustado disminuyó tanto para los grupos más jóvenes como para los de mayor edad, pero solo fue significativo para los adultos mayores (0,019 días, P = 0,286; 0,059 días, P = 0,000, respectivamente) antes de la reforma. Después de la reforma, el LOS promedio solo disminuyó significativamente en el grupo más joven (0,058 días, P = 0,035) (Fig. 2C). La LOS promedio en el grupo joven-viejo mostró una tendencia mensual de referencia significativamente decreciente (0,038 días, P = 0,000) y un cambio de tendencia mensual significativamente decreciente (0,025 días, P = 0,024) asociado con la reforma DIP. En el grupo de mayor edad, el LOS promedio también disminuyó significativamente en el período de referencia (0,097 días por mes, P = 0,001), mientras que mostró un cambio positivo significativo de la pendiente mensual (0,107 días por mes, P = 0,030) en el período posterior a la reforma (Fig. 3 C).
Tasa de mortalidad hospitalaria
La tasa de mortalidad hospitalaria global ajustada presentaba una tendencia mensual descendente, pero no significativa, antes de la reforma del pago del DIP (tabla 2 y fig. 1 D). Después de la reforma, el cambio de nivel inmediato y el cambio de pendiente mensual no fueron significativos. En cada grupo de edad, la tasa de mortalidad hospitalaria mostró una tendencia decreciente similar en la pendiente mensual inicial (grupo más joven: -0,011 puntos porcentuales, P = 0,021; grupo de ancianos: -0,013 puntos porcentuales, P = 0,303; grupo de jóvenes y ancianos: -0,010 puntos porcentuales, P = 0,184; grupo de mayor edad : -0,039 puntos porcentuales , P = 0,182), y el cambio de pendiente mensual después de la reforma del pago del DIP no fue significativo (grupo más joven: 0,012 puntos porcentuales, P = 0,058; grupo de adultos mayores: -0,030 puntos porcentuales, P = 0,229; grupo de jóvenes y mayores: -0,014 puntos porcentuales, P = 0,274; grupo de mayores y mayores: -0,009 puntos porcentuales, P = 0,869) (Figs. 2 D y 3 D).
Discusión
En este estudio, la implementación del sistema de pago basado en DIP se asoció con un aumento significativo de la tendencia mensual de los costos totales por caso en toda la muestra y el grupo de adultos mayores. Los pagos OOP presentaron una tendencia alcista en el grupo más antiguo después del pago basado en DIP. La reforma del DIP dio como resultado una ligera reducción de la tendencia mensual de LOS en el grupo de jóvenes y mayores y un aumento significativo en el grupo de mayores y mayores. La mortalidad hospitalaria mostró una tendencia mensual a la baja en el grupo de mayor edad después del pago basado en DIP, mientras que el resultado no fue estadísticamente significativo.
La oferta de servicios médicos entre el grupo de mayor edad podría aumentar en el período posterior a la reforma, mejorando así la accesibilidad de los pacientes. Los costos totales por caso tienden a ser mayores entre el grupo de mayor edad, asociado con estadías prolongadas e inversiones médicas más intensivas. La incidencia de comorbilidades y deterioro funcional es mayor en los adultos mayores: los pacientes de mayor edad tenían más diagnósticos y gravedades más altas y el costo generalmente supera a los de otros grupos de edad [ 27 ]. Estudios anteriores llegaron a conclusiones similares, lo que sugiere que el uso de recursos dentro del pago basado en GRD puede variar según la gravedad de la salud [ 28 , 29 , 30 , 31]. Los hallazgos actuales respaldan la opinión de que el sistema de pago basado en DIP representará la mayor parte de las diferencias en los costos.
La implementación del sistema de pago global basado en DIP se asoció con un aumento de la tendencia mensual en el pago OOP entre el grupo más antiguo, pero no se encontraron diferencias significativas, posiblemente porque la reforma del pago DIP en sí misma no tiene un incentivo inherente para cambios en el pago OOP. También implica que los médicos no aumentaron significativamente el uso de la OOP, no colocando la carga sobre los pacientes, a pesar del aumento en los costos totales anuales por caso. La implementación de la reforma del pago DIP podría tener el efecto menor de aliviar la carga financiera de los pacientes graves. Además, aunque existe el riesgo de que los hospitales se enfoquen principalmente en pacientes cuyos costos de tratamiento corren por su cuenta y rechacen o simplemente eviten a los pacientes de Medicare, nuestro estudio no observó este fenómeno.
Se observaron cambios en LOS en grupos jóvenes-viejos. La implementación del pago basado en DIP puede haber estimulado cambios de comportamiento que conduzcan a una planificación eficiente del alta, un mayor reembolso para los adultos mayores con mayor gravedad [ 26 ]. Por un lado, el aumento de la gravedad de las enfermedades que se encuentran en el grupo de pacientes jóvenes y mayores puede ser principalmente crónico y dar lugar a altas más frecuentes en lugar de cuidados más intensivos durante las altas individuales. Por otro lado, en comparación con el aumento de LOS, el hospital podría proporcionar mecanismos más rentables para pacientes jóvenes y ancianos para reducir la mortalidad. Además, los hospitales tienen la opción de brindar más atención de enfermería (u otro tipo de apoyo) a los pacientes mayores de 80 años o mantenerlos más tiempo en DIP.
Varios factores pueden estar detrás de la tendencia mensual a la baja de la mortalidad hospitalaria en el grupo de pacientes mayores de Medicare, en parte porque una duración de vida más corta per se se debe a que se enfrenta menos tiempo a los riesgos. Los hospitales pueden tender a desarrollar vías clínicas para una prestación de atención más eficiente sin deteriorar los resultados de atención médica bajo la implicación de DIP [ 32 ]. Sin embargo, la literatura previa no examina el impacto de los sistemas de pago basados en GRD en la mortalidad hospitalaria en diferentes edades. Los resultados de calidad, en términos de mortalidad, son indicadores útiles para evaluar el pago basado en GRD, pero han sido criticados por ser insuficientemente sensibles para la calidad de la atención médica [ 33 ].
La reforma DIP ha recibido la atención de los políticos en China. Los hallazgos actuales sugieren que el pago basado en DIP puede lograr cambios reales en la prestación de atención médica en los hospitales. No hay discriminación contra tipos específicos de pacientes. Nuestros resultados sugieren que el reembolso hospitalario sería más equitativo si se considerara la edad (especialmente ≥ 65 años) al determinar el reembolso hospitalario. Es importante destacar que el pago basado en DIP facilita la comparación de la diferencia en los costos de tratamiento entre diferentes instituciones médicas para la misma combinación de enfermedades, promoviendo de manera efectiva la división profesional del trabajo y la competencia entre las instituciones médicas de la región, lo que puede contribuir a la evaluación y supervisión de los departamentos competentes [ 34]. Este es el primer estudio que evalúa el efecto del pago basado en DIP sobre el costo, la calidad de la atención y los pagos OOP en diferentes grupos de edad. Puede permitir el desarrollo de estrategias de salud eficientes y apropiadas para mejorar la calidad de la atención. Además, fomenta la realización de más estudios multicéntricos a gran escala.
Nuestro estudio tiene algunas limitaciones. En primer lugar, la muestra son pacientes cubiertos por el Régimen de Seguro Básico de Salud para Empleados Urbanos (UEBHIS), lo que limita la generalizabilidad. Pero las personas con UEBHIS representan la mayor parte de la población con seguro médico y demostraron el mayor efecto de la calidad y el costo de la atención DIP. En segundo lugar, nuestro estudio incluyó solo un período de implementación a corto plazo del pago global basado en DIP. Se necesitan estudios futuros para evaluar el impacto a largo plazo del sistema global basado en DIP sobre el costo, la calidad y los pagos OOP. En tercer lugar, nuestro estudio incluyó pacientes de todos los grupos de edad, pero no consideró las posibles variaciones en la salud durante las diferentes edades. En cuarto lugar, es probable que los hallazgos estén influenciados por factores adicionales, el estado de salud, la gravedad de la enfermedad y los entornos sociales, que deben explorarse.
Conclusión
El sistema de pago basado en DIP aumentó levemente el costo total por caso de los adultos mayores y de mayor edad, y redujo la LOS de los pacientes más jóvenes y de mayor edad sin deteriorar la calidad de vida. El grupo de mayor edad tuvo más diagnósticos y una mayor gravedad de diagnóstico de admisión por paciente, lo que demuestra un pago OOP más alto y una LOS más prolongada. Estos hallazgos sugirieron que el sistema de pago basado en DIP puede ser adecuado para adultos mayores y respaldar la implementación y ampliación continuas del sistema de pago basado en DIP en China, dado su potencial para inducir un cambio en los servicios de suministros hospitalarios. Se requieren más estudios para evaluar la asociación del sistema de pago basado en DIP con la atención hospitalaria para mejorar tanto la efectividad como la calidad médica del sistema de atención médica.
Se efectúa una selección de material publicado sobre estos tres aspectos, para la generación de una sección, de este blog. Las formas de pago son herramientas poderosas, generan modelos de contratación y pago, buscando la forma más adecuada para un modelo de atención que ponga al paciente en el centro y además generar una visión holística de la persona. Recordando que no existe la bala de plata. Que siempre hay que observar lo que se impulsa con los comportamientos de los actores sociales. Con los comportamientos oportunistas. Con elegir correctamente la forma de medir. Que debe ser lo más difícil, porque que es el resultado, que una mejora en el desempeño que implica, como estimaremos el valor que queremos premiar. Pensando en la multitud de productos se generan el sistema de salud. Todos los mecanismos de pago pueden tener incentivos perversos sobre: la atención en equipo, sobre la atención primaria, la integración de los ciclos de atención. El abordaje de la forma de pago al personal de salud, es uno de los recursos que se debe explorar desde la gestión para mejorar el desempeño, los resultados y el valor de los sistemas de salud. Basados en la gestión por procesos, la calidad y la eliminación de desperdicios. Pero de ninguna forma aislado, porque se puede neutralizar el esfuerzo y los incentivos.
Miller dijo que hay tres formas de reducir los costos de atención médica sin racionar ni quitarles dinero a los proveedores de atención médica.
Mantenga a los pacientes saludables.
Gestionar la salud sin hospitalización ni un elevado número de tratamientos necesarios.
Proporcione atención que brinde resultados eficientes y exitosos para los pacientes.
Esas tres áreas representan el “enorme” potencial para reducir el gasto que existe dentro del sistema actual. Por ejemplo, Miller anotó que entre el 5 y el 17 por ciento de las hospitalizaciones son potencialmente prevenibles; tres eventos adversos con el potencial de dañar a los pacientes ocurren cada tres minutos en los centros de atención médica de EE. UU.; y el 30 por ciento de la atención médica es innecesaria e incluso puede ser perjudicial para algunos pacientes.
Miller recomendó reducir los costos mejorando la atención que se ofrece a los pacientes, en lugar de limitar la atención disponible para los pacientes. Sin embargo, en el entorno actual de atención de la salud, mejorar la atención generalmente reduce los ingresos de las instalaciones y los médicos.
“La barrera es la forma en que pagamos la atención médica”, dijo Miller.
Empiezo con una publicación de Catalyst del New England Journal of Medicine sobre el analisis del cuidado de salud basado en valor.
Value-Based Health Care at an Inflection Point: A Global Agenda for the Next Decade
After more than a decade of extraordinary progress, the international movement for value-based health care needs to embrace a new strategic ambition.
La crisis central es una crisis de valor , caracterizada por un crecimiento insostenible de los costos, un desperdicio sustancial y una creciente desconexión entre el dinero gastado y los resultados de salud brindados a los pacientes. Con base en datos de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE), estimamos que los costos de atención médica, como porcentaje del PIB, en 36 países miembros de la OCDE aumentaron del 9 % en 2000 al 12 % en 2019. 7 , 8Estados Unidos, por supuesto, es un caso atípico extremo, ya que gasta casi el 20% del PIB en atención médica, aproximadamente el doble del porcentaje de otros países desarrollados. Pero los costos están aumentando en países de todo el mundo. Peor aún, en los últimos años, se ha vuelto cada vez más claro que una parte significativa de este gasto (las estimaciones sugieren entre un 20 % y un 40 % dependiendo del país 9 ) se desperdicia, simplemente, en gastos de bajo valor y, en muchos casos, , atención médicamente inapropiada. 10 – 12El síntoma clave de esta crisis de valores es la obstinada persistencia de amplias variaciones en los resultados de salud brindados a los pacientes entre países y regiones dentro de los países, 13 entre diferentes grupos socioeconómicos y raciales, 14 e incluso entre diferentes hospitales y centros clínicos que tratan los mismos tipos. de los pacientes 15 , a menudo sin una correlación clara entre el dinero gastado y los resultados de salud obtenidos. Una vez más, Estados Unidos es un caso atípico, ya que gasta más per cápita que otros países desarrollados, pero ofrece una esperanza de vida ajustada por salud significativamente más baja 16 y peores resultados de salud en áreas clave como la mortalidad infantil y materna. 17Si bien hay muchas razones para esta variación generalizada en los resultados de salud, desde la investigación pionera del Dr. John E. Wennberg y el Dartmouth Atlas of Health Care Project, se ha vuelto cada vez más claro que una parte significativa se debe a decisiones injustificadas o médicamente inapropiadas. variaciones en la práctica clínica entre hospitales y otros sitios clínicos. 18
UNA CRISIS DE EVIDENCIA
La crisis de valores se ve agravada por una crisis paralela de evidencia , caracterizada por una creciente desconexión entre la investigación y la práctica clínica. La crisis de la evidencia es un producto paradójico de la explosión del conocimiento biomédico en las últimas décadas y la consiguiente proliferación de nuevas herramientas diagnósticas y terapéuticas. Los médicos, con un acceso cada vez mayor a los datos de los pacientes, así como a más opciones diagnósticas y terapéuticas entre las que elegir, corren el riesgo de quedar paralizados por la sobrecarga de información. Sin herramientas adecuadas de apoyo a la decisión, se convierte en un gran desafío para ellos saber cómo aplicar nuevos conocimientos o cómo adaptar el tratamiento más adecuado a las circunstancias de un paciente determinado.
A pesar de la aceptación en las últimas décadas de la medicina basada en la evidencia y la proliferación de guías clínicas como estándares de atención, el hecho es que todavía no existe evidencia científica sobre la efectividad de muchas intervenciones clínicas 19 , 20 y la evidencia que existe es a menudo sorprendentemente débil. 21 Además, los aproximadamente $400 mil millones que el sector de la atención de la salud mundial gasta en investigación y desarrollo cada año no resuelven la crisis de la evidencia, por la sencilla razón de que muy poco de ese dinero se invierte en analizar la efectividad comparativa de diferentes tratamientos o terapias. 22 Por ejemplo, utilizando datos sobre todos los ensayos clínicos de la Fase II y posteriores que están registrados en el sitio web del gobierno de EE. UU.ClinicalTrials.gov , 23 la base de datos global más completa de ensayos clínicos activos, estimamos que solo el 3% de los ensayos clínicos patrocinados por la industria farmacéutica evalúan más de un producto y están patrocinados por más de una compañía, un hallazgo que está en línea con los informes en la literatura revisada por pares. 24 , 25 Incluso cuando las guías clínicas están validadas científicamente, la adopción generalizada de las guías es tan lenta 26 y el conocimiento médico avanza tan rápido que las guías tienden a tener una vida útil relativamente corta y, cuando finalmente se implementan, pueden ser fuera de plazo. 27 , 28
UNA CRISIS DE PROPÓSITO
Tanto la crisis del valor como la crisis de la evidencia contribuyen a una tercera crisis, que es a la vez más sutil y, sin embargo, quizás incluso más corrosiva. Lo llamamos una crisis de propósito, y se refiere a la creciente desconexión entre los valores que atraen a las personas a trabajar en el sector de la salud y la realidad de su experiencia trabajando en él. Durante años, ha habido un debate considerable sobre las tasas extremadamente altas de estrés y agotamiento en las profesiones de la salud. 29 , 30 La pandemia solo ha empeorado el problema.31 , 32Pero creemos que el estrés y el agotamiento son simplemente síntomas de una tendencia más profunda: la creciente complejidad del sector sanitario mundial. Además de la creciente complejidad clínica debida a los rápidos avances en la ciencia biomédica y la proliferación de nuevas herramientas para el diagnóstico y el tratamiento, existe una creciente complejidad de tareas caracterizada por una mayor especialización y la fragmentación concomitante de la atención, así como por la constante proliferación de nuevas prácticas. requisitos (brindar atención de calidad, controlar los costos, maximizar la utilización de la capacidad, minimizar los tiempos de espera, garantizar la satisfacción del paciente, etc.). En efecto, el cuidado de la salud se ha convertido en un ejemplo clásico de lo que los científicos de sistemas denominan “sistema adaptativo complejo”. 33 – 35Las raíces de la crisis de propósito radican en cómo las organizaciones de atención médica suelen responder a esta complejidad. Al igual que los gerentes en otras industrias, los líderes de atención médica han establecido una plétora de procesos, estructuras, pautas e indicadores clave de desempeño estandarizados en un intento comprensible pero equivocado de administrar y controlar la complejidad y los costos asociados con ella. Este enfoque en el cumplimiento a menudo tiene el precio de erosionar la autonomía profesional de los médicos y, al mismo tiempo, dificulta que trabajen juntos en todas las unidades organizacionales y especialidades para hacer las compensaciones necesarias para brindar valor a los pacientes. El resultado paradójico: capas innecesarias de complejidad organizativa además de tareas necesariamente complejas.
La complejidad de la medicina moderna y la industria moderna del cuidado de la salud no va a desaparecer. Sin embargo, la forma de administrar de manera efectiva un sistema adaptativo complejo no es crear sistemas de administración cada vez más complicados. Más bien, todas las partes interesadas deben trabajar juntas para definir un conjunto limitado pero completo de principios, lo que los científicos de sistemas llaman «reglas simples» 36 , para remodelar el contexto organizacional de modo que fomente la innovación y los comportamientos que mejoran el valor, al mismo tiempo que garantiza que el sistema evolucione en una dirección deseable. La literatura sobre sistemas adaptativos complejos sugiere que cuatro tipos de reglas son especialmente importantes: (1) un propósito claramente articulado alrededor del cual las partes interesadas pueden alinearse, (2) acceso a datos e información directamente relevante para ese propósito para informar las acciones de las partes interesadas y las interacciones con entre sí, (3) recursos e incentivos alineados con el propósito de facilitar el surgimiento del tipo correcto de comportamientos, y (4) regulaciones y otros mecanismos de gobernanza que fomenten la autonomía, la innovación y la autoorganización, al mismo tiempo que protegen contra la autodeterminación. -Trato y abuso.La Figura 1 aplica estas reglas simples a la atención médica y describe un marco unificador que desarrollamos en colaboración con el Foro Económico Mundial para abordar las tres crisis descritas anteriormente de manera holística y coordinada.
FIGURA 1
Un marco conceptual para un sistema de salud basado en valores
El principio fundamental de la atención médica basada en el valor es que el propósito de cualquier sistema de atención médica debe ser brindar los mejores resultados de salud posibles a los pacientes por el dinero gastado. Este objetivo coloca al paciente individual en el centro mismo del sistema de salud y vuelve a conectar a los médicos y otros profesionales de la salud con el sentido de propósito que atrajo a muchos de ellos a la industria en primer lugar. Dicho de otra manera, en un sistema de salud basado en valores, el valor del paciente se convierte en lo que los biólogos evolutivos llaman el “principio de selección” contra el cual se comparan la contribución y el desempeño de todas las instituciones del sistema, así como la eficacia de las iniciativas de reforma del sistema de salud. valorado y evaluado.
The systematic measurement of health outcomes that matter to patients, as well as of the costs required to deliver those outcomes across the full cycle of care, provides the critical data that industry participants need to fulfill the mission of continuously improving patient value. The relevant outcomes tracked for any individual patient depend on their profile matching to a specific population segment (for example, all patients suffering from a specific disease or groups that share a similar risk profile). Tracking standardized outcomes by population segment makes it possible to compare clinical units, identify clinical best practices and generate the evidence needed for better clinical guidelines, reduce outcome variation and practice variation across providers, eliminate waste, and customize care delivery for defined patient segments. Cuatro apoyos o facilitadores del sistema constituyen los recursos e incentivos esenciales para reorientar los sistemas de salud en torno al valor del paciente. El primero es el desarrollo de un ecosistema de proveedores dinámico, caracterizado por nuevos modelos organizacionales y roles (capturados en el marco por el término “organización de entrega”) que permiten que las redes de proveedores y proveedores brinden un mejor acceso a la atención adecuada, involucren a los médicos en mejorar y adaptarse a nuevas oportunidades e innovaciones. Otro facilitador clave de la atención médica basada en el valor es el diseño de modelos de pago basados en el valor que crean incentivos para la mejora continua en el valor del paciente al fomentar comportamientos como un enfoque en la prevención y una mejor cooperación a lo largo de la vía de la atención.
Se necesitan dos facilitadores adicionales para ampliar la medición de los resultados de salud e integrarla completamente en la práctica clínica. Se deben desarrollar estándares digitales comunes y plataformas digitales abiertas (capturadas en el marco por el término «informática») para la captura, el intercambio y el análisis de rutina de los resultados de salud y otros datos relevantes en los sistemas de salud. Y se necesitan nuevas herramientas analíticas para la evaluación comparativa y la investigación para traducir las cantidades rápidamente acumuladas de datos estandarizados de pacientes en pautas clínicas para intervenciones cada vez más personalizadas, vías de atención cada vez más precisas y, en última instancia, herramientas avanzadas de apoyo a la toma de decisiones para informar la práctica clínica y mejorar el valor. para segmentos definidos de pacientes a lo largo del tiempo.
Finally, a value-based health system also requires the development of an important governance and regulatory context: new public policies and legal and regulatory frameworks that, through the design of a limited set of enabling guardrails, encourage value-based innovation across all the components of the health system and accelerate the transition to value-based health care.
When one looks back on the past decade through the lens of this framework, two observations are immediately apparent. On the one hand, a great deal of innovation and progress has taken place across every dimension of the model.Por ejemplo, en el dominio central de la medición de resultados de salud, el Consorcio Internacional para la Medición de Resultados de Salud (ICHOM) sin fines de lucro, 37 fundado en 2012, ha reclutado a aproximadamente 1,000 expertos clínicos y representantes de pacientes de más de 60 países para desarrollar y publicar métricas de resultados estandarizados y variables de ajuste de riesgo para >40 afecciones principales y segmentos de población que representan casi el 60 % de la carga mundial de enfermedades. Actualmente, los estándares de resultados de ICHOM se utilizan de alguna forma en aproximadamente 500 hospitales, otros sitios clínicos y registros de calidad en más de 40 países. Instituciones de todo el mundo, tanto en países de ingresos altos como bajos, están utilizando tales medidas para identificar las mejores prácticas, reducir la variación de los resultados, mejorar la calidad y desarrollar nuevos modelos de prestación de atención integrada en una variedad de dominios de enfermedades, incluido el cáncer de próstata, 38 – 40 cáncer de mama, 41 , 42 diabetes tipo 1, 43 cirugía de cataratas, 44 , 45 atención primaria para poblaciones médicamente desatendidas, 46 , 47 y salud materna y neonatal 48 , solo por nombrar algunos. Los pagadores en países como Dinamarca, Estonia, los Países Bajos, Nueva Zelanda, Portugal, Singapur, España, Suecia, Suiza, el Reino Unido y los EE. UU. están experimentando con modelos de pago basados en el valor, como bonos de pago por desempeño, paquetes pagos, y capitación y otras formas de contratación basada en el riesgo para segmentos específicos de la población. 49 , 50Finalmente, los investigadores clínicos en registros de calidad e instituciones de investigación biomédica están aprovechando el crecimiento exponencial en la disponibilidad de resultados de salud y otros datos relacionados con la salud para realizar ensayos clínicos prospectivos, pragmáticos y aleatorizados que evalúan la efectividad de las intervenciones clínicas, lo que permite la evaluación en tiempo real. investigación comparativa, una actualización más rápida de las guías clínicas y un seguimiento más eficaz del cumplimiento. 51 , 52 Además, utilizan cada vez más análisis avanzados basados en aprendizaje automático e inteligencia artificial (IA) para analizar grandes conjuntos de datos a escala global para aumentar la precisión diagnóstica (por ejemplo, al ayudar a los médicos a distinguir entre pacientes de alto y bajo riesgo). pacientes para una condición dada 53) o personalizar el tratamiento (por ejemplo, mediante el desarrollo de modelos predictivos para los resultados de salud posteriores al tratamiento 54 ).Por otro lado, es justo decir que, si bien el progreso ha sido considerable, también ha sido fragmentado y desigual entre países y condiciones médicas y en el grado de participación de varias partes interesadas en el sector de la atención de la salud. Ningún país cuenta con todos los elementos de nuestro modelo. Incluso aquellos países que son líderes en ciertos dominios también son rezagados en otros.
Por ejemplo, Suecia tiene la red más extensa del mundo de más de 100 registros de calidad, algunos de los cuales datan de la década de 1970, lo que ha convertido al país en líder en el uso de la medición sistemática de resultados para mejorar los resultados de salud. 55 Pero después de algunos experimentos iniciales prometedores en el pago basado en el valor, más recientemente el sistema de salud sueco se ha retirado de la innovación del modelo de pago. Por el contrario, EE. UU. ha sido un sitio activo de experimentación e innovación en el pago basado en el valor y la contratación basada en el riesgo. 56 , 57Pero la fragmentación del sistema de salud de los EE. UU. y la reticencia general de los proveedores y algunas especialidades médicas para recopilar y compartir datos de resultados con sus pares y el público ha significado que los EE. UU. estén rezagados con respecto a otros países en el desarrollo de una infraestructura nacional verdaderamente integral para la medición de los resultados de salud. . Y a pesar de la rápida evolución de la salud digital, sigue siendo cierto que la industria del cuidado de la salud en su conjunto va a la zaga de otras industrias, como las finanzas o el comercio minorista, en el desarrollo de potentes aplicaciones digitales basadas en inteligencia artificial, análisis predictivo y big data. En particular, Para construir sobre el progreso que ha tenido lugar, pero también para abordar los obstáculos restantes, el movimiento global para el cuidado de la salud basado en valores necesita un enfoque más estratégico y coordinado. En particular, debe prestar más atención al contexto de política pública de suma importancia que da forma de manera crucial a todos los demás componentes del sistema de salud basado en valores. Este es el propósito de nuestro viaje a la luna.
Un Moonshot para la transformación basada en el valor
Como principal (y en muchos países, el único) pagador de los servicios de atención médica, el principal regulador en lo que es, por necesidad, una industria altamente regulada y el mediador entre las muchas partes interesadas y grupos de interés en la industria, el gobierno debe desempeñar un papel de liderazgo en la transformación basada en valores de los sistemas de salud del mundo. Los gobiernos del mundo deben crear nuevas reglas que realineen los objetivos de las partes interesadas de la industria en torno a mejorar los resultados de salud brindados a sus ciudadanos y comenzar a evaluar el desempeño de los sistemas nacionales de salud en función de los resultados reales brindados a los pacientes. Un lanzamiento del gobierno aceleraría la transformación basada en el valor de los sistemas de salud del mundo al definir una misión y una estrategia claras, dando forma a los mercados de atención médica para fomentar la innovación basada en el valor,Algunos gobiernos ya están dando pasos en esta dirección. Considere los siguientes tres ejemplos.
LOS PAÍSES BAJOS
En 2018, el gobierno holandés anunció un Plan de 5 años para la atención médica basada en resultados como un primer paso en el desarrollo de una estrategia nacional para la transformación basada en valores del sistema de salud holandés. 58 El programa apoya cuatro objetivos principales:1.Llegar a un consenso entre las partes interesadas clave sobre los resultados que se medirán para las condiciones que representen al menos el 50 % de la carga total de la enfermedad.2.Utilizar datos de resultados para respaldar la toma de decisiones compartida sobre opciones de tratamiento entre proveedores y pacientes.3.Promover la reorganización basada en resultados de la prestación de atención y el reembolso a través del desarrollo de cadenas de atención más integradas y el fomento de más contratos basados en resultados entre aseguradoras y proveedores.4.Facilitar un mejor acceso a información actualizada sobre los resultados a través del desarrollo de una infraestructura informática de salud de última generación. Aunque la pandemia de coronavirus ha retrasado el logro de estos objetivos y ha llevado a la extensión del marco de tiempo original de 2018-2022 hasta 2023, se están definiendo medidas de resultados nacionales para las principales condiciones y, una vez que se prueban y validan en el campo, nuevas la legislación exigirá que todos los proveedores de atención médica holandeses midan e informen públicamente los resultados de salud que brindan a los pacientes.
SINGAPUR
Otro país que sigue una estrategia integral basada en el valor es Singapur, que tiene la segunda esperanza de vida ajustada por salud más alta del mundo (solo superada por Japón), aunque gasta solo alrededor del 40% per cápita en atención médica que Estados Unidos. hace. 59 En 2016, el Ministerio de Salud anunció una estrategia para el sistema nacional de salud conocida coloquialmente como los “Tres más allá”: más allá de la atención médica a la salud, más allá del hospital a la comunidad y más allá de la calidad al valor.
Singapore’s strategy starts from a holistic perspective on the place of health care in the broader society and its role in encouraging human potential and national social and economic development. A broad emphasis on improving population health and well-being has led Singapore to invest significantly in screening, health promotion, and other preventive services. It has also led the government to think strategically about population segmentation, defining critical segments in terms of pivotal life stages when an intervention can have significant positive impact. Finally, the Singapore strategy embraces other critical mechanisms of value-based health care such as outcomes measurement and value-based payment. In September 2022, the Ministry of Health announced the latest iteration of its value-based strategy under the rubric “Healthier SG.” Among other initiatives, the program proposes a major expansion in Singapore’s primary care system and the transition from a traditional fee-for-service payment model to population-based capitated payments to create new incentives for prevention.60
GALES
En 2019, el gobierno de Gales y el Servicio Nacional de Salud de Gales publicaron un plan de acción de 3 años que se enfoca en tres componentes críticos de la transformación basada en valores: medición sistemática de los resultados de salud tanto clínicos como informados por los pacientes, un programa nacional para rastrear la actividad. costeo basado para apoyar la toma de decisiones sobre la asignación de recursos, y el desarrollo de una infraestructura digital para la comunicación electrónica entre pacientes y proveedores con el objetivo de promover la inclusión digital y la participación ciudadana. 61
Tres áreas clave de la transformación del sistema de salud
Por supuesto, los ejemplos anteriores son todos de países relativamente pequeños. Para lanzar un verdadero lanzamiento a la luna, más gobiernos, incluidos los de países más grandes, deben comprometerse con la transformación basada en el valor de sus sistemas nacionales de salud y, en particular, realizar inversiones significativas en tres áreas clave de la transformación del sistema de salud, como se describe a continuación. .
INSTITUCIONALIZACIÓN DE LA MEDICIÓN DE RESULTADOS
En primer lugar, los gobiernos deben institucionalizar la medición de los resultados de salud tratando los datos de resultados de salud de los pacientes como un componente crítico de la infraestructura de datos de salud. Un primer paso será integrar la medición de resultados en los enfoques estándar para la evaluación de la calidad que están surgiendo en muchos sistemas nacionales de salud de todo el mundo. Este objetivo será un cambio significativo porque, hasta el momento, en la mayoría de los países, la gran mayoría de las métricas utilizadas para evaluar la calidad de los proveedores no abordan realmente los resultados de salud reales proporcionados. 62 , 63Sin embargo, a largo plazo, creemos que los gobiernos y las agencias reguladoras públicas deberían exigir la medición y el informe integrales de los resultados para todas las instituciones de atención médica. Los informes obligatorios de datos estandarizados de resultados de salud deben ser equivalentes en el sector de la atención de la salud a las divulgaciones financieras de rutina que todas las empresas públicas deben presentar a las autoridades reguladoras financieras.
Tal sistema de información tendría múltiples beneficios. Sería un estímulo para el aprendizaje organizacional y la mejora continua. Al hacer que la medición de los resultados, incluidos aquellos que afectan directamente la calidad de vida de los pacientes, sea rutinariamente transparente para el público, también brindaría a los consumidores la información que necesitan para tomar decisiones informadas entre diferentes proveedores y diferentes opciones de tratamiento. Finalmente, sería una intervención fundamental de configuración del mercado que orientaría la competencia en la industria en torno al valor entregado a los pacientes, creando el tipo correcto de presión de selección sobre los proveedores y todos los demás contribuyentes en el sistema, promoviendo una innovación significativa, fomentando el desarrollo de valor. ecosistemas de proveedores basados en el valor e introduciendo un poderoso estímulo para la transformación basada en el valor.
ALINEACIÓN DEL PAGO BASADO EN EL VALOR CON LA MEJORA DE LOS RESULTADOS DE SALUD
En segundo lugar, los gobiernos deberían aprovechar su papel como pagador principal (ya menudo el único) en el sistema nacional de salud para redefinir los pagos para promover la atención de alto valor. Los presupuestos de atención médica y los modelos de pago deben orientar la inversión hacia la prevención y la intervención temprana, fomentar el desarrollo de vías de atención totalmente integradas y crear incentivos para que el paciente elija de forma informada tanto a los proveedores como a las intervenciones. Alcanzar estos objetivos requerirá vínculos más sólidos entre los nuevos modelos de pago basados en el valor y la medición sistemática de los resultados de salud. La atención de la salud basada en el valor se trata de brindar mejores resultados de salud por el dinero gastado; por lo tanto, medir e informar los resultados de salud es un requisito previo para lograr una reforma sostenible de los pagos basados en el valor. Cuanto más puedan los pagadores y los proveedores realizar un seguimiento de las métricas que reflejen los resultados de salud reales proporcionados a los pacientes, más eficazmente podrán vincular el pago a los resultados que realmente importan a los pacientes y garantizar que los nuevos modelos de pago realmente mejoren los resultados (o, al menos, mínimo, no los erosione).Esto no significa necesariamente pagar más a los proveedores que ofrecen mejores resultados. Un enfoque alternativo es simplemente pagar una bonificación u otra prima a los proveedores que aceptan que sus datos de resultados sean transparentes, un enfoque que podría denominarse «pago por participación» en lugar de «pago por desempeño». Por ejemplo, el Ministerio de Salud francés y el pagador nacional de Francia lanzaron recientemente un proyecto piloto en tres centros líderes para la cirugía de cataratas que utiliza el conjunto de medición de resultados de cataratas ICHOM en un proyecto de demostración de prueba de concepto tanto para un futuro registro nacional de cataratas como para un modelo estándar y una metodología para la medición de resultados de salud en Francia. 64 Los cirujanos de cataratas participantes reciben un pago adicional por cada paciente cuyos resultados comparten con el proyecto piloto. Este «bono de transparencia» no solo tiene la ventaja de crear incentivos para que los médicos recopilen y compartan datos, sino que también comunica que los pagadores consideran que la medición de resultados es un trabajo real y una parte esencial de las mejores prácticas clínicas. Como parte de un nuevo sistema de incentivos que enfatiza la prevención y la mejora continua en los resultados de salud, los gobiernos también deben buscar un enfoque más integrado para la planificación y el presupuesto de salud y bienestar social. Aunque ha habido un énfasis creciente en la centralidad de los determinantes sociales de la salud para la salud de la población, con demasiada frecuencia, los presupuestos para las intervenciones para abordarlos se extienden a través de múltiples agencias gubernamentales, creando obstáculos para la coordinación, la planificación y una asignación de recursos más racional. El resultado suele ser una falta de inversión sistemática en prevención y salud pública. En su papel como principal financiador del sistema de salud, los gobiernos deben esforzarse por adoptar un enfoque más holístico e integrado para la presupuestación de la atención de la salud y el bienestar social.
INVERTIR EN UNA INFRAESTRUCTURA DE SALUD DIGITAL DEL SIGLO XXI
Finalmente, los sistemas nacionales de salud necesitan una agenda integral para crear la infraestructura digital que aprovechará las tecnologías digitales de próxima generación para el aprendizaje organizacional en todo el sistema y la mejora continua en la entrega de resultados de salud que son importantes para los pacientes. Esto requerirá las inversiones necesarias en tres áreas clave: (1) mejor seguridad cibernética para proteger los datos y la privacidad de los pacientes al tiempo que permite el intercambio y el análisis de datos; (2) estándares técnicos compartidos para garantizar una interoperabilidad perfecta entre los sistemas de información de salud; y (3) nuevas prácticas, reglas y regulaciones para integrar nuevas tecnologías en la práctica clínica y equilibrar la privacidad y la transparencia de los datos.
Al establecer estándares sólidos para la interoperabilidad y la ciberseguridad, los gobiernos pueden facilitar la recopilación, el intercambio y el análisis de datos de resultados de salud y la notificación transparente de resultados de salud al público. También pueden poner en marcha un nuevo y dinámico mercado de innovación en el que las empresas de tecnología sanitaria colaboran con investigadores clínicos, proveedores y empresas farmacéuticas y de tecnología médica para reinventar la investigación y los ensayos clínicos y ofrecer mejores pruebas para las directrices clínicas.Los comienzos de tal enfoque se pueden ver en la evolución reciente de los esfuerzos del gobierno de los EE. UU. para fomentar la interoperabilidad de los sistemas de información de salud. En 2009, el Congreso de los EE. UU. aprobó la Ley de Tecnología de la Información de la Salud para la Salud Económica y Clínica (HITECH, por sus siglas en inglés), que reservó $27 mil millones en incentivos (la cantidad finalmente aumentó a más de $35 mil millones) para apoyar la adopción y el «uso significativo» de la tecnología electrónica. registros médicos (EMR), un paso clave en la construcción de una infraestructura digital para el intercambio de información. Pero la iniciativa EMR se centró principalmente en digitalizar los registros de pacientes existentes. Como resultado, los sistemas que se crearon tenían importantes problemas de compatibilidad, entre sistemas de diferentes proveedores e incluso entre sistemas del mismo proveedor que se habían personalizado para diferentes instituciones. Sin embargo, esto comenzó a cambiar en 2016, con la aprobación de la Ley de Curas del Siglo XXI. La ley estipulaba no solo que las instituciones de salud tenían permiso para compartir datos de salud, sino que también estaban obligadas a hacerlo y compartir esos datos en el formato electrónico apropiado. En 2020, la Oficina del Coordinador Nacional para la Tecnología de la Información de la Salud (ONC) del gobierno federal, la principal entidad federal encargada de coordinar los esfuerzos a nivel nacional para fomentar y apoyar el intercambio electrónico de información de salud, publicó la regla final que describe las regulaciones clave para implementar ese nuevo requisito legal. sesenta y cincoLa nueva regla define mecanismos de aplicación para evitar el bloqueo de información. Por primera vez en la historia de la ONC, también designa un estándar específico para compartir datos, el estándar de código abierto Fast Healthcare Interoperability Resources o FHIR (pronunciado “fuego”), para las interfaces de programación de aplicaciones (API) que todos los desarrolladores de TI de salud deben incluir en sus sistemas y aplicaciones para que puedan comunicarse entre sí. Finalmente, establece un acuerdo legal común y estándares técnicos para que las redes de información en salud se conecten más fácilmente entre sí.La creación de estándares globales para una infraestructura de salud digital del siglo XXI es un área en la que la cooperación internacional podría tener una gran recompensa. Al cooperar para crear dichos estándares que permitan la recopilación, el intercambio y el análisis de datos seguros, los gobiernos pueden acelerar en gran medida los esfuerzos actuales de investigación y evaluación comparativa a nivel nacional e internacional. Lo que la industria del cuidado de la salud necesita es el equivalente al esfuerzo por establecer el estándar de red TCP/IP, que sentó las bases para la Internet moderna y en el que instituciones clave del gobierno, la academia y la industria privada trabajaron juntas para crear estándares técnicos que un impacto transformador. Lograr estos objetivos (institucionalizar la medición de resultados, alinear el pago con la mejora de los resultados de salud y crear una infraestructura de salud digital del siglo XXI) requerirá una inversión considerable durante un período prolongado. Será fácil para los críticos argumentar que nuestra agenda moonshot representa un puente poco práctico demasiado lejos en el entorno actual de atención de la salud hambriento de recursos. Pero ahora, más que nunca, el movimiento del cuidado de la salud basado en valores y el sector de la salud mundial en su conjunto deben adoptar la ambición estratégica.
Considere el siguiente experimento mental. Imagínese si algunos de los principales gobiernos del mundo acordaran invertir el 1% de la cantidad que gastan en atención médica cada año en un fondo de inversión pública en atención médica basado en el valor. En los Estados Unidos, que gasta aproximadamente $4 billones anuales en atención médica, 66 eso equivaldría a aproximadamente $40 mil millones por año, o $400 mil millones durante un período de 10 años. Eso puede sonar como una gran cantidad de dinero y, por supuesto, lo es. Pero el costo anual es solo alrededor del 4% al 5% de los $760 mil millones a $935 mil millones estimados que Estados Unidos desperdicia cada año en atención innecesaria o médicamente inapropiada. 12En otros países, la inversión anual sería mucho menor: aproximadamente 2600 millones de libras al año (2900 millones de dólares) en el Reino Unido, 4300 millones de euros (4200 millones de dólares) en Alemania y 60 billones de yenes (4100 millones de dólares) en Japón.
Dichas inversiones podrían utilizarse para:
•Crear centros nacionales de recursos para la mejora del valor del paciente que desarrollarían y validarían medidas de resultados estandarizados y establecerían redes nacionales para realizar ensayos clínicos aleatorios prospectivos utilizando datos de resultados de salud del mundo real.
•Acelerar el desarrollo y la implementación de estándares técnicos de información de salud mediante el establecimiento de estándares de seguridad cibernética para mejorar la protección de los datos de los pacientes al tiempo que permite el intercambio de datos relevantes, financia el desarrollo de estándares de interoperabilidad actuales y de próxima generación y crea una infraestructura de datos nacional para el análisis distribuido. de datos de salud
•Definir un marco regulatorio y un sistema de incentivos para la innovación del sistema de salud, incluido un marco legal para regular el uso de los datos de salud de los pacientes, requisitos regulatorios para el cumplimiento de los estándares internacionales de ciberseguridad e interoperabilidad, nuevas inversiones en investigación de efectividad comparativa para nuevos productos farmacéuticos y de tecnología médica. productos y normas nacionales para el pago basado en el valor Una agenda tan ambiciosa comenzaría a llegar a territorio genuinamente disparado por la luna. También sería del orden de magnitud necesario para aprovechar las islas de innovación existentes en los sistemas de salud de todo el mundo y reorientar decisivamente la trayectoria de todo el sector de la salud hacia una atención rentable de alto valor. En los Estados Unidos, un posible paso importante en la dirección correcta es la reciente creación de la Agencia de Proyectos de Investigación Avanzada para la Salud (ARPA-H), propuesta por la administración Biden y autorizada por el Congreso de los EE. UU. en marzo de 2022. Siguiendo el modelo de la Defensa Agencia de Investigación de Proyectos Avanzados (DARPA), la misión de la nueva agencia es «hacer inversiones fundamentales en tecnologías innovadoras y plataformas, capacidades, recursos y soluciones de amplia aplicación que tengan el potencial de transformar áreas importantes de la medicina y la salud en beneficio de todos los pacientes y eso no se puede lograr fácilmente a través de la investigación tradicional o la actividad comercial”. 67Las prioridades centrales de ARPA-H deben incluir el diseño de la infraestructura de datos y la plataforma tecnológica necesarias para un sistema integral de medición de resultados de salud de EE. UU. y para las redes de aprendizaje digital del futuro.
Abrazando el «liderazgo del sistema»
La transición a la atención de la salud basada en valores plantea muchos desafíos para los líderes de la atención de la salud. Estos líderes necesitan desarrollar estrategias que ayuden a sus organizaciones a tener éxito y prosperar en un mundo cada vez más basado en valores. También necesitan liderar la transformación organizacional que llevará a su gente a nuevas formas de trabajo y nuevas prácticas organizacionales y clínicas. Pero quizás lo más importante es que deben mirar más allá de los intereses de sus propias organizaciones para convertirse en administradores de la transformación basada en valores en el sector de la atención de la salud en su conjunto. Es decir, tienen que asumir la responsabilidad colectiva de acelerar y gestionar la transición a un sistema de salud más sostenible basado en valores del que depende en última instancia el éxito de sus propias instituciones. A esto lo llamamos «liderazgo del sistema».
[Los líderes de la atención de la salud] tienen que asumir la responsabilidad colectiva de acelerar y gestionar la transición a un sistema de salud más sostenible basado en valores del que depende en última instancia el éxito de sus propias instituciones. A esto lo llamamos ‘liderazgo del sistema’.
El liderazgo del sistema toma una variedad de formas. En algunos casos, las instituciones se asocian a través de los límites del sector para mejorar los resultados de salud a nivel regional o nacional. Un ejemplo es la red de 23 iniciativas colaborativas de calidad (CQI, por sus siglas en inglés) en el estado de Michigan, probablemente la colección más grande de programas de mejora de la calidad de múltiples hospitales en los Estados Unidos. 68El programa es una empresa conjunta de los hospitales del estado y Blue Cross Blue Shield of Michigan, el pagador más grande del estado, que apoya a los centros de coordinación centralizados que lideran los CQI con más de $61 millones en financiamiento anual y ha creado una variedad de incentivos financieros para fomentar la participación en las iniciativas de mejora. El programa ha sido fundamental para institucionalizar las innovaciones en la prestación de atención en hospitales de todo el estado. 69En otras situaciones, las organizaciones están trabajando a través de sus asociaciones comerciales de la industria para acelerar el desarrollo de los habilitadores críticos para un sistema de salud basado en valores. Por ejemplo, MedTech Europe, una asociación comercial europea, ha sido fundamental en el desarrollo de un marco de compras basado en el valor para tecnologías médicas. 70En otros casos, los gobiernos están tomando la iniciativa. La Unión Europea ha aprobado una legislación que autoriza una Iniciativa de Salud Innovadora (IHI) de € 2.4 mil millones, una asociación público-privada que reúne a la Comisión de la UE y una red de partes interesadas de la industria para facilitar la innovación en áreas de necesidad de atención médica no satisfecha. 71 Un enfoque de esta iniciativa es el Observatorio de Resultados de Salud (H2O), una colaboración entre pacientes, médicos, reguladores y la industria para desarrollar un modelo de gobernanza para incorporar los resultados de salud, incluidos los resultados informados por los pacientes, en la toma de decisiones de atención médica en todo el mundo. Europa. 72La próxima frontera para este tipo de colaboración de múltiples partes interesadas para acelerar la atención médica basada en valores será extender la cooperación a nivel global. Quizás la iniciativa de liderazgo de sistema de mayor alcance a nivel mundial hasta la fecha ha estado bajo los auspicios del Foro Económico Mundial y se conoce como la Coalición Global por el Valor en el Cuidado de la Salud. 73Establecida en 2019, la coalición es una asociación público-privada que reúne a los principales directores ejecutivos, ministros gubernamentales y otros líderes de atención médica para abogar por la transformación basada en valores de los sistemas de salud del mundo. Desde su fundación, la Coalición ha estado identificando una serie de centros de innovación global que son ejemplos de mejores prácticas de modelos de atención basados en valores y catalogando las mejores prácticas para los facilitadores clave del sistema de atención médica basada en valores. El plan es que estas iniciativas se conviertan en nodos de una red de colaboración global que acelerará la transformación basada en valores de los sistemas de salud del mundo al identificar y compartir las mejores prácticas entre sus participantes.
Desempeñar un papel de liderazgo activo en iniciativas de múltiples partes interesadas, como la Coalición global por el valor en el cuidado de la salud, se convertirá en una parte cada vez más importante de las responsabilidades de los líderes del cuidado de la salud a medida que el sector avanza rápidamente hacia su futuro basado en el valor. Ninguna institución puede hacer que la atención de la salud basada en valores suceda por sí sola. Las deficiencias de los sistemas de salud mundiales son un problema sistémico y abordarlas requerirá una acción colectiva concertada.
