COVID-19 y Embarazo: Impacto en Resultados

La prevalencia de la infección sintomática por COVID-19 entre mujeres embarazadas y su relación con los resultados del embarazo: una revisión retrospectiva de los registros médicos

Farangis Sharifi 1 , Hamideh Jafari 2 , Marzieh Rakhshkhorshid 3, 4 , Tahereh Zahedifard 5, 6 , Ehsan Mousa Farkhani 7 , Ali Taghipour 8 , Robab Latifnejad Roudsari 6, 9, 10, ✉

Abstract

Introducción

El impacto de la COVID-19 en los resultados del embarazo no se conoce bien. Revisar los historiales clínicos es una forma útil de responder preguntas clínicas. El objetivo del presente estudio fue determinar la prevalencia de la infección sintomática por COVID-19 en mujeres embarazadas y su relación con los resultados del embarazo en el noreste de Irán mediante la revisión de historiales médicos.

Materiales y métodos

El presente estudio es una revisión retrospectiva de los historiales médicos de embarazadas iraníes atendidas por los centros de servicios integrales de salud de Mashhad, Irán, mediante un muestreo por consenso. Los datos se relacionaron con 100.000 embarazadas monitoreadas en el programa de cribado de madres embarazadas durante el período de la pandemia de COVID-19, de marzo de 2020 a noviembre de 2021, y se registraron en el conjunto de datos de historiales médicos electrónicos de la Universidad de Ciencias Médicas de Mashhad, denominado sistema SINA. Para la recopilación de datos se utilizó una lista de verificación autoestructurada y válida que contenía características demográficas, historiales médicos, patrones nutricionales, datos sobre resultados gestacionales y neonatales, y datos relacionados con la COVID-19. El análisis de datos se realizó con el software IBM SPSS versión 25 mediante la prueba de chi-cuadrado y la prueba t independiente.

Recomendaciones

De 100.000 mujeres embarazadas, 2.345 (2,345 %) se infectaron con COVID-19. Se observó una diferencia significativa entre las embarazadas sanas y las infectadas en cuanto a edad, enfermedades subyacentes, diabetes, tipo de parto y peso al nacer ( p  < 0,001). Las embarazadas infectadas eran mayores, presentaban enfermedades subyacentes y diabetes, se sometieron a cesárea y su recién nacido tuvo menor peso al nacer. No se observaron diferencias significativas en la hipertensión crónica, la anemia, el estilo de vida ni otros resultados del embarazo, como la edad gestacional al momento del parto y la mortalidad materna, entre ambos grupos.

Conclusión

La COVID-19 durante el embarazo puede ser una enfermedad con consecuencias significativas para el resultado del embarazo. Brindar atención integral y vacunación a las mujeres embarazadas es importante y reduce la posibilidad de consecuencias adversas para la madre y su bebé.

Palabras clave: COVID-19, Resultados del embarazo, Historial médico

Introducción

La enfermedad pandémica por coronavirus 2019 (COVID-19) es una emergencia mundial y ha causado numerosos desastres en todo el mundo [ 1 , 2 ]. Hasta el 28 de mayo de 2023, se han notificado más de 767 millones de casos confirmados de COVID-19 y más de 6,9 millones de muertes causadas por la enfermedad a nivel mundial [ 3 ]. Los signos y síntomas de la COVID-19 durante el embarazo parecen ser, en general, similares a los de las mujeres no embarazadas [ 4 ].

Debido a los cambios fisiológicos e inmunitarios durante el embarazo, las mujeres embarazadas son susceptibles a infecciones virales y presentan un mayor riesgo de enfermedad y muerte por COVID-19 [ 2 , 5–7 ] . Por lo tanto, existe una considerable preocupación sobre los efectos del SARS-CoV-2 en el embarazo, así como en el feto y el lactante. Existe evidencia de que la COVID-19 durante el embarazo se asocia con resultados adversos, como preeclampsia, parto prematuro y muerte fetal intrauterina, particularmente entre mujeres embarazadas con formas graves de la enfermedad [ 8 ].

El resultado del embarazo es el resultado de los eventos de fertilización que ocurren en el recién nacido desde la edad de viabilidad (28 semanas) hasta las primeras semanas de vida. Estos incluyen nacimiento vivo (nacimiento a término o prematuro), muerte fetal intrauterina/mortinato, aborto espontáneo, aborto inducido y muerte neonatal temprana [ 9 , 10 ]. El resultado adverso del embarazo es un término amplio que comprende problemas de salud que le ocurren a la madre, al recién nacido o a ambos durante el embarazo, el parto y el nacimiento, y el período posparto. Estos incluyen hemorragia anteparto, hiperémesis gravídica, muerte fetal, bajo peso al nacer, ruptura prematura de membranas (PROM), trastornos hipertensivos del embarazo y preeclampsia, prematuridad, aborto espontáneo, muerte fetal, restricción del crecimiento fetal, parto prematuro, diabetes mellitus gestacional, aumento de las tasas de cesárea, ruptura uterina y sepsis puerperal [ 10 , 11 ].

Las mujeres embarazadas con SARS-CoV-2 pueden ser asintomáticas o sintomáticas [ 4 ]; mientras que la infección sintomática por COVID-19 se asocia con un mayor riesgo de parto prematuro y sus complicaciones, los datos disponibles sugieren que la tasa general de infección congénita es menor que la de infecciones maternas y, en general, el resultado neonatal es bueno. Además, parece que la COVID-19 no aumenta la tasa de aborto espontáneo y anomalías congénitas en los embarazos afectados por la infección. Por otro lado, la gravedad de la enfermedad en las madres está relacionada con la positividad del SARS-CoV-2 en los niños. Como se evidencia, la posibilidad de transmisión vertical del SARS-CoV-2 es rara [ 4 , 5 , 12 – 14 ]. Al comienzo de la pandemia, los estudios de Zue et al. (2020) y Chen (2020) demostraron que las características clínicas de COVID-19 en mujeres embarazadas son similares a las reportadas para pacientes adultas no embarazadas con COVID-19 [ 15 , 16 ].

Se realizaron más estudios a medida que la pandemia continuó. Un metaanálisis que revisó 52 estudios informó que la tasa de mortalidad materna, muerte fetal y peso al nacer no aumentó durante la pandemia en comparación con el período anterior [ 17 ]. Además, en un estudio retrospectivo, la pandemia de COVID-19 se asoció con la probabilidad de un aumento de la muerte materna durante el parto, la hospitalización, las complicaciones cardiovasculares y la hemorragia posparto [ 18 ]. Dado que la COVID-19 surgió recientemente, no hay suficiente información sobre su impacto en el embarazo, y los datos actuales no son suficientes para determinar si el embarazo aumenta la susceptibilidad a la infección por SARS-CoV-2 [ 8 , 15 ], por lo tanto, se requiere más información. Además, debido a las preocupaciones con respecto al posible impacto de la infección por COVID-19 en los resultados del embarazo [ 2 ], se sugiere planificar la atención prenatal y posnatal para las mujeres con COVID-19 y obtener los preparativos necesarios, sin embargo, se necesitan más estudios. Aunque hay pocas revisiones sistemáticas en este tema, pero aún hay una brecha de conocimiento en estudios de gran población, que pueden producir nueva evidencia vital al respecto. Las revisiones retrospectivas de registros han sido reconocidas desde hace mucho tiempo como una metodología rigurosa con muchas ventajas. Examinar los registros clínicos registrados en los registros médicos es una forma muy útil de responder preguntas clínicas y desempeña un papel esencial en el avance de la investigación en salud [ 19 , 20 ]. El presente estudio es una revisión retrospectiva de registros de una gran población iraní. De hecho, la revisión retrospectiva de registros es una revisión sistemática de los registros médicos existentes, que normalmente se utiliza para comprender la carga de enfermedades, medir las características clínicas de las enfermedades, examinar el curso y el resultado de las enfermedades durante un período de seguimiento y monitorear los eventos adversos [ 19 ]. Las revisiones retrospectivas de registros brindan a los investigadores la oportunidad de estudiar grandes poblaciones utilizando grandes conjuntos de datos disponibles a nivel nacional. Por lo tanto, podrían desempeñar un papel fundamental en el avance de la salud al proporcionar datos importantes para la formulación de políticas en los sectores de la salud. Por lo tanto, el presente estudio se realizó para determinar la prevalencia de la infección sintomática por COVID-19 entre mujeres embarazadas y su relación con los resultados del embarazo mediante la revisión de los registros médicos en el noreste de Irán.

Métodos

El presente estudio consistió en una revisión retrospectiva de los historiales médicos de embarazadas iraníes atendidas por los centros de servicios integrales de salud de Mashhad, noreste de Irán. Los historiales correspondían a 100.000 embarazadas que participaron en el programa de cribado para madres embarazadas durante la pandemia de COVID-19, entre marzo de 2020 y noviembre de 2021. Se registraron electrónicamente en el sistema integrado de información (SINA) del departamento de salud de la Universidad de Ciencias Médicas de Mashhad, Mashhad, Irán.

El conjunto de datos de registro médico electrónico de la Universidad de Ciencias Médicas de Mashhad, denominado sistema SINA, se puso en funcionamiento en 2015 con el objetivo de digitalizar el sistema de salud en las áreas cubiertas por la Universidad de Ciencias Médicas de Mashhad, Mashhad, Irán. En este sistema, uno de los de primer nivel, se registra cada acción que se realiza en el campo de la salud de las personas. La existencia de departamentos de informes especializados permite extraer estadísticas demográficas y eventos vitales, reducir errores de proceso, mejorar la documentación clínica y aumentar la eficiencia de la atención médica en todos los niveles de prestación de servicios [ 21 ]. Los datos del sistema SINA, al ser presentados al Ministerio de Salud, Tratamiento y Educación Médica para fines de registro y análisis nacional, tienen una validez y confiabilidad adecuadas y aceptables.

El muestreo se realizó por consenso. Los criterios de selección incluyeron mujeres embarazadas que acudieron a atención primaria de primer nivel con resultado positivo en la prueba PCR (reacción en cadena de la polimerasa) o en la prueba rápida RT-PCR ambulatoria (reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa) en centros de salud integrales, laboratorios e incluso clínicas privadas. El resultado de su prueba se registró en el sistema de archivos electrónicos del SINA, ya que se consideró el diagnóstico final de COVID-19. Además, se registraron en el sistema SINA los registros demográficos, de salud y de embarazo de estas mujeres. Los criterios de exclusión fueron las mujeres no iraníes, las embarazadas con pruebas diagnósticas negativas y las mujeres con datos incompletos registrados en el sistema SINA.

Para llevar a cabo la revisión retrospectiva de registros, el equipo de investigación formuló inicialmente preguntas de investigación bien definidas y claramente articuladas. Posteriormente, se desarrolló un instrumento de extracción de datos mediante una extensa revisión bibliográfica de la literatura publicada y no publicada, así como de las directrices nacionales e internacionales basadas en la información disponible en el sistema SINA. Cabe destacar que el instrumento incluyó cinco secciones: información demográfica, antecedentes médicos (diabetes, enfermedades subyacentes, hipertensión crónica y anemia), estilo de vida de las embarazadas (tabaquismo, nutrición adecuada, consumo de alcohol y antecedentes de abuso de narcóticos), resultados del embarazo (tipo de parto, edad gestacional al momento del parto y muerte materna) y resultados neonatales (peso y talla del recién nacido, muerte fetal intrauterina, muerte neonatal y peso al nacer menor de 2500 g).

El equipo de investigación operacionalizó las variables y desarrolló el instrumento final de extracción de datos, ajustando su contenido a las variables disponibles a través del sistema SINA. Las definiciones operativas de las variables fueron las siguientes:

  1. Enfermedades de base: diabetes, hipertensión arterial, epilepsia, tuberculosis, riñón, asma, corazón, etc.
  2. Diabetes:
    • Diabetes manifiesta o diabetes pregestacional, es decir que la persona la tenía antes del embarazo y fue diagnosticada antes o al comienzo del embarazo con un nivel de glucosa en sangre en ayunas (FBS) igual o mayor a 126 mg/d en la primera visita.
    • Diabetes gestacional: diagnóstico de diabetes durante el embarazo, generalmente entre las 24 y 28 semanas de embarazo, con un nivel de glucosa en sangre igual o mayor a 92 o una prueba de tolerancia a la glucosa oral (PTOG) igual o mayor a 180 en la primera hora o una PTOG igual o mayor a 153 mg/dL en la segunda hora.
  3. Hipertensión crónica: Tener presión arterial sistólica de 140 mm Hg o más, o presión arterial diástole de 90 mm Hg o más antes del embarazo.
  4. Anemia: nivel de hemoglobina (Hb) inferior a 11 g/dL.
  5. Nutrición adecuada: Consumo de todos los grupos principales de alimentos, incluido el grupo del pan y los cereales (7-11 unidades), el grupo de las frutas (3-4 unidades), el grupo de las verduras (4-5 unidades), el grupo de la leche y los productos lácteos (4-5 unidades), el grupo de la carne, los huevos (2 unidades) y el grupo de las legumbres y los frutos secos (1 unidad).
  6. Fumar: Usar diferentes tipos de tabaco (cigarrillos, narguile, etc.) y estar expuesto al tabaquismo pasivo y de tercera mano en el último mes.
  7. Consumo de alcohol: Consumo de cualquier tipo de alcohol, incluyendo cerveza, vino, vodka, etc.
  8. Historial de abuso de narcóticos: Tener antecedentes de consumo de drogas opioides (tramadol, codeína, difenoxilato), sedantes o pastillas para dormir (diazepam, alprazolam, clonazepam, fenobarbital), drogas opioides ilegales (opio, savia, quemado, heroína, heroína crack), cannabis (cigarrillos, marihuana, bang), estimulantes metanfetamina (vidrio, éxtasis, X) (22).

Tras la aprobación del equipo de investigación, el instrumento de extracción de datos se envió a siete expertos en la materia, incluyendo especialistas en salud reproductiva, epidemiólogos y bioestadísticos, para su validez de contenido. Se aplicaron las modificaciones necesarias sugeridas por los expertos. Posteriormente, se elaboró un manual de procedimientos de extracción de datos y se realizó un estudio piloto para evaluar la viabilidad del protocolo planificado. Posteriormente, el instrumento de extracción de datos se entregó al epidemiólogo para que extrajera los datos del sistema SINA.

En el proceso de recolección de datos, mediante la celebración de varias reuniones con expertos en salud reproductiva, epidemiología y bioestadística, se monitoreó el avance del proceso de estudio y se aseguró la precisión del proceso de extracción de datos [ 19 ].

Tras extraer los datos del sistema, se realizó un análisis estadístico de los mismos. El análisis se realizó con el programa IBM SPSS versión 25, utilizando la prueba de chi-cuadrado y la prueba t independiente para describir las características de los sujetos y analizar la relación entre las características clínicas de la enfermedad y las variables demográficas, las enfermedades subyacentes, los datos relacionados con el embarazo y su desenlace.

En el presente estudio, de acuerdo al tipo de estudio, no fue necesario obtener un formulario de consentimiento [ 20 ], pero para cumplir con los principios de ética, además de recibir el código de ética de la Universidad de Ciencias Médicas de Mashhad, también se observó el principio de confidencialidad de los datos y los estándares éticos en todas las etapas del proceso de investigación.

Resultados

En este estudio, se examinaron los historiales médicos de 100.000 embarazadas entre marzo de 2020 y noviembre de 2021, de las cuales 2.345 (2,345%) estaban infectadas con COVID-19 y 97.655 (97,655%) estaban sanas. La edad media de las embarazadas sanas fue de 30,15 ± 6,28 años y la de las embarazadas con COVID-19 fue de 32,9 ± 6,58 años. Los resultados mostraron una diferencia estadísticamente significativa entre los dos grupos de embarazadas sanas y embarazadas infectadas con COVID-19 en términos de edad ( p  < 0,001); la edad media de las mujeres con COVID-19 fue mayor que la de las mujeres sanas.

Las mujeres embarazadas con enfermedades subyacentes tenían más probabilidades de infectarse con el virus COVID-19 que las mujeres embarazadas sanas (7,7% frente a 5,5%, P  < 0,001). El análisis de regresión univariante reveló una razón de probabilidades de 1,44 (IC del 95%: 1,23-1,69), lo que indica que las mujeres con enfermedades subyacentes tenían un 44% más de probabilidades de infección por COVID-19. Además, el 1% de las mujeres embarazadas sanas y el 1,7% de las mujeres embarazadas infectadas con COVID-19 tenían diabetes, y hubo una diferencia estadísticamente significativa entre los dos grupos a este respecto ( P  = 0,001). La razón de probabilidades para la diabetes fue de 1,72 (IC del 95%: 1,24-2,38), lo que sugiere que las mujeres embarazadas con diabetes tenían un 72% más de probabilidades de infectarse con el virus COVID-19.

Según los resultados, no se encontró diferencia estadísticamente significativa entre los dos grupos en cuanto a los elementos del estilo de vida de las mujeres ( p  > 0,05). La comparación de los historiales médicos de las madres y los elementos del estilo de vida por grupo se muestra en la Tabla  1 .

Tabla 1.

Comparación de registros médicos y elementos del estilo de vida de mujeres embarazadas sanas y embarazadas infectadas con el virus COVID-19

VariableNúmero de infecciones por COVID-19
(%)		OR no ajustado (IC del 95%)valor p
Negativo/TotalPositivo/Total
registros médicosPresencia de enfermedad subyacente 15326/97.616 (5,5)180/2345 (7.7)1,44(1,23–1,69)p  < 0,001 *
Diabetes 2953/97.654 (1)39/2345 (1.7)1,72(1,24–2,38)p  = 0,001 *
Hipertensión crónica 3588/97,506(0.6)16/2343(0,7)1,13(0,69–0,86)p  = 0,62 *
Anemia 4479/97.351 (0,5)16/2342(0,7)1,39 (0,84–2,29)p  = 0,19 *
elementos de estilo de vidaNutrición adecuada 594.231/97.240(96,9)2258/2330(96.9)1 (0,84–1,19)p  = 0,99 *
Fumar 62903/66,926(4.3)56/1599(3.5)0,80 (0,61–1,05)p  = 0,1 *
Consumo de alcohol 798/85,304(0.1)1/2063(0.0)0,42(0,06–3,01)p  = 0,73 *
Historial de abuso de narcóticos 8151/85,323(0.2)2/2066(0,1)0,55(0,14–2,22)p  = 0,72 *

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Prueba de chi-cuadrado * p  < 0,05 = significativo

Los hallazgos del presente estudio mostraron que la tasa de cesáreas en mujeres con COVID-19 fue del 45,1% y en mujeres sanas del 39,6%, y que existía una relación estadísticamente significativa entre el tipo de parto y la infección por COVID-19 ( p  < 0,001). El odds ratio (OR) para el parto vaginal normal fue de 0,80 (IC del 95%: 0,73-0,87), lo que indica que las mujeres con COVID-19 tenían una probabilidad un 20% menor de tener un parto vaginal normal o, por el contrario, una mayor probabilidad de cesárea.

El peso medio al nacer de los lactantes en mujeres embarazadas sanas fue de 3,18 kg (DE 0,47) y en mujeres embarazadas con COVID-19 fue de 3,21 kg (DE 0,47). El peso medio de los bebés nacidos de mujeres infectadas con COVID-19 fue menor que el peso de los bebés nacidos de mujeres sanas ( P  = 0,001). Sin embargo, la altura media al nacer de los lactantes en mujeres embarazadas sanas fue de 49,78 cm (DE 2,57) y en mujeres embarazadas infectadas con COVID-19 fue de 49,83 cm (DE 2,5). Los resultados no muestran una diferencia significativa entre los dos grupos en términos de la altura media al nacer de los lactantes ( P  = 0,15).

No se encontraron diferencias estadísticamente significativas para la edad gestacional a término al momento del parto, la muerte materna, la muerte fetal intrauterina, la muerte neonatal ni el peso al nacer menor de 2500 g ( p  > 0,05 en todos los casos). La comparación de los resultados del embarazo y del neonato según los grupos se muestra en la Tabla  2 .

Tabla 2.

Comparación de los resultados del embarazo y neonatales de mujeres embarazadas sanas y mujeres embarazadas infectadas con el virus COVID-19

VariableNúmero de infecciones por COVID-19
(%)		OR no ajustado (IC del 95%)valor p
Negativo/TotalPositivo/Total
Parto vaginal normal59.011/97.655 (60,4)1288/2345 (54,9)0,80(0,73–0,87)p  < 0,001*
Edad gestacional a término en el momento del parto (> 37 semanas)92.871/97.129(95,6)2201/2318(95.0)0,87(0,73–1,03)p  = 0,12*
Muerte materna58/79.788 (0,1)1/1900 (0,1)1,38(0,19–9,99)p  > 0,99*
Nacimiento de un niño muerto146/97.655(0,1)1/2345 (0,05)0,39(0,05–2,77)p  = 0,27 *
Muerte neonatal374/97.655 (0,4)7/2345 (0.3)0,81(0,38–1,71)p  = 0,51 *
Peso al nacer inferior a 2500 g4135/72.360 (5,7)83/1680 (95.1)0,84(0,67–1,06)p  = 0,17 *

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Prueba de chi-cuadrado* p < 0,05 = significativo

Discusión

Examinar los documentos clínicos disponibles como registros médicos es una forma útil de encontrar respuestas a consultas clínicas [ 20 ]. En el presente estudio, que fue una revisión retrospectiva de los registros médicos de mujeres embarazadas iraníes destinadas a determinar la prevalencia de la infección sintomática por COVID-19 entre mujeres embarazadas y su relación con los resultados del embarazo en mujeres infectadas con COVID-19 en Mashhad, noreste de Irán, se examinaron 100.000 registros de salud registrados en el sistema SINA, de los cuales 2.345 (2,345%) fueron diagnosticados con COVID-19. Hubo una diferencia significativa entre las mujeres embarazadas sanas e infectadas en términos de edad, enfermedades subyacentes, diabetes, tipo de parto y peso al nacer ( P  < 0,001). Las mujeres embarazadas infectadas eran mayores, tenían enfermedades subyacentes y diabetes, se sometieron a una cesárea y su recién nacido tuvo un peso al nacer menor.

En el estudio de Khalji et al. (2021), que fue la primera encuesta del programa de monitoreo serológico de COVID-19 hasta finales de agosto de 2020 en mujeres en Irán, los resultados mostraron que el 13,8% estaban infectadas con la infección por COVID-19 [ 23 ]. Wang et al. (2021) informaron que las mujeres embarazadas tienen más probabilidades que otros adultos de edades similares de estar en riesgo de contraer COVID-19 o tener una enfermedad más grave [ 24 ].

En el contexto de los resultados del presente estudio, la implementación de medidas de cuarentena y la prestación de servicios no presenciales a mujeres embarazadas en el país durante la crisis de la COVID-19 podrían explicar su menor impacto en la enfermedad. Por otro lado, las participantes en el presente estudio eran mujeres sintomáticas cuyos nombres estaban registrados en el sistema SINA, mientras que algunas personas con síntomas leves podrían no acudir a los centros de tratamiento. En el estudio de Dolinger et al. (2022), de un total de 193 mujeres embarazadas con COVID-19 positiva que recibieron tratamiento durante el período de estudio, la mitad eran asintomáticas [ 25 ].

Además, los resultados del presente estudio mostraron una diferencia estadísticamente significativa entre los dos grupos de mujeres embarazadas sanas y mujeres embarazadas con COVID-19 en términos de edad. Una revisión sistemática que examinó los efectos de la influenza A (H1N1) mostró que el H1N1 causó una enfermedad más grave en mujeres embarazadas en comparación con controles no embarazadas de la misma edad [ 26 ].

En el presente estudio, algunas mujeres embarazadas sanas y mujeres embarazadas infectadas con COVID-19 tenían una enfermedad subyacente, y las mujeres con diabetes tenían más probabilidades de infectarse con COVID-19. Singh et al. (2020) afirman que se observa una alta prevalencia de diabetes en pacientes con COVID-19. La presencia de diabetes es un factor determinante de la gravedad de la enfermedad y la tasa de mortalidad. La diabetes puede facilitar la infección a COVID-19 debido a la mayor entrada del virus en la célula y la interrupción de la respuesta inmune [ 27 ]. En una revisión sistemática de Wei et al. (2021), que incluyó 438,548 mujeres embarazadas, la COVID-19 grave en comparación con la COVID-19 leve se asoció con más casos de preeclampsia y diabetes gestacional [ 28 ]. Además, Lee et al. (2020) afirmaron que los pacientes con enfermedades metabólicas cardiovasculares preexistentes pueden tener un mayor riesgo de desarrollar afecciones graves, y las comorbilidades también pueden afectar el pronóstico de COVID-19. Por otra parte, la COVID-19 puede agravar el daño al corazón [ 29 ].

En el presente estudio, no se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos en cuanto al estilo de vida. Se ha reportado que la dieta, el estilo de vida y la calidad de la atención médica afectan los resultados individuales [ 30 ]. En algunos estudios, se ha mencionado la importancia y el papel inmunogénico del uso de algunos patrones alimenticios que contienen minerales o el patrón de dieta mediterránea en la prevención de la COVID-19 [ 31 , 32 ]. La falta de diferencias entre los dos grupos con respecto a los patrones nutricionales, el uso de suplementos medicinales, el historial de uso de narcóticos y el consumo de tabaco y alcohol en su estudio puede estar relacionada con su cultura.

Los hallazgos del presente estudio indicaron que hubo una relación estadísticamente significativa entre el tipo de parto y la infección de la COVID-19. En la revisión sistemática realizada por Yang et al. (2022), el 91% de las pacientes se sometieron a una cesárea debido a diversas indicaciones [ 33 ]. En la respuesta de Matar et al. a Wu et al. (2022), la tasa consolidada actualizada de parto por cesárea fue del 74,4% [ 34 ]. Mientras que en el estudio de Grgić et al. (2022) y Gurol-Urganci et al. (2022), la tasa de parto por cesárea fue ligeramente mayor en mujeres embarazadas con síntomas de infección por COVID-19 en comparación con los casos asintomáticos [ 35 , 36 ]. Asimismo, en el estudio de Dollinger et al. (2022), el 80% de las pacientes infectadas con COVID-19 tuvieron un parto natural y solo el 20% se sometieron a una cesárea. [ 25 ]. Esta diferencia en las estadísticas sobre cesáreas al inicio del brote de coronavirus y los hallazgos del presente estudio se debieron al desconocimiento de la naturaleza de la enfermedad y sus consecuencias maternas y neonatales, que disminuyeron con el tiempo, y a la vacunación de las embarazadas. Existen algunas revisiones sistemáticas y metaanálisis que respaldan la autorización o aprobación de las vacunas contra la COVID-19 para embarazadas [ 37 – 40 ].

Según los hallazgos del presente estudio, no hubo diferencia significativa entre mujeres embarazadas con y sin COVID-19 con respecto a la muerte materna. En el estudio de Akhtar et al. (2020), la COVID-19 durante el embarazo condujo a casos raros de mayor riesgo materno [ 41 ]. Aunque no hay evidencia clara que respalde la infección fetal a través de la transmisión intrauterina vertical del SARS, MERS y SARS-CoV-2, un número cada vez mayor de artículos comenzó a informar muertes maternas debido a la COVID-19 [ 42 ]. Las barreras de acceso a la atención médica, las diferencias en las medidas para inhibir la pandemia y la alta prevalencia de factores de riesgo concurrentes para la enfermedad grave por COVID-19 pueden contribuir a la diferencia observada en comparación con los informes globales sobre los resultados maternos [ 43 ].

Como se evidenció en el presente estudio, se observó una diferencia significativa entre los dos grupos de embarazadas sanas y las mujeres infectadas con COVID-19 en cuanto al peso medio al nacer de los lactantes, pero no se observó una diferencia significativa entre los dos grupos en cuanto a la edad gestacional. En el estudio de Gurol-Urganciet al. (2022), se observó una disminución muy leve en la tasa de nacimientos de bebés pequeños para la edad gestacional (PEG) durante la pandemia de COVID-19 [ 36 ]. En el estudio de Terkado et al. (2022), el 20 % de los lactantes nacidos de madres infectadas con COVID-19 presentaron bajo peso al nacer [ 44 ].

No se observaron diferencias significativas entre los dos grupos al comparar la estatura promedio de los bebés al nacer de mujeres sanas y mujeres con COVID-19. La estatura es un factor que se ve influenciado por factores externos a largo plazo [ 45 ], por lo que era previsible que no existieran diferencias entre las estaturas de los dos grupos de recién nacidos.

Según los hallazgos del presente estudio, no hubo diferencia significativa entre mujeres con y sin COVID-19 en términos de muerte fetal intrauterina y muerte infantil. En el estudio de Trocado et al. (2022), Liu et al. (2020) y Wilkinson et al. (2022), de manera similar, no se reportaron casos de asfixia infantil, muerte infantil, muerte fetal intrauterina o aborto [ 44 , 46 , 47 ]. Sin embargo, en el estudio de Kasraian et al. (2022), la proporción general de transmisión vertical de infección, muerte fetal intrauterina y muerte infantil en embarazos infectados con COVID-19 fue cero [ 48 ]. En una revisión sistemática de Wei y colegas (2021), la COVID-19 se asoció con nacimiento prematuro y muerte fetal intrauterina [ 28 ]. En el estudio de Gerjik et al. (2022), se informó que la puntuación de Apgar era menor en los bebés de mujeres embarazadas sintomáticas con infección por COVID-19 en comparación con los casos asintomáticos [ 35 ]. Cabe señalar que los resultados de muchos estudios muestran que actualmente no hay evidencia de infección intrauterina causada por transmisión vertical durante el embarazo en mujeres infectadas con COVID-19 [ 15 , 49 , 50 ].

Fortalezas y limitaciones del estudio

La fortaleza del presente estudio residió en el análisis de una muestra amplia de mujeres embarazadas mediante un análisis retrospectivo multicéntrico utilizando el sistema integrado de datos SINA. Si bien el sistema de salud iraní es integral en muchos aspectos de la atención materna, es posible que no cubra por completo todos los resultados hospitalarios, incluida la mortalidad materna. El período de nuestro estudio coincidió con las etapas inicial y media de la pandemia de COVID-19, y hubo un retraso entre el momento de los eventos (como la muerte materna) y la entrada de información en el sistema SINA. Estos problemas pueden haber afectado los procesos y plazos habituales de entrada de datos en el presente estudio. Otra limitación fue que el período del estudio se relacionó con el inicio de la pandemia y no se contaba con suficiente información sobre la enfermedad en ese momento; por lo tanto, algunas decisiones en el ámbito del manejo de la enfermedad, como la realización de una cesárea de emergencia, no se basaron en las directrices avanzadas. Además, algunas variables de confusión, como la diabetes gestacional, el parto prematuro temprano o tardío y el trimestre en el que la prueba de COVID-19 fue positiva, no estaban disponibles en el conjunto de datos. Esta es una de las limitaciones de las revisiones retrospectivas de registros, en las que los investigadores solo tienen acceso a los datos registrados. Sin embargo, se intentó incluir todas las variables de confusión registradas en el conjunto de datos de Sina. Por lo tanto, los resultados del estudio deben interpretarse con base en los datos registrados. Además, en el presente estudio, las participantes fueron únicamente mujeres sintomáticas cuyos nombres estaban registrados en el sistema SINA, mientras que algunas personas con síntomas leves podrían no haber sido derivadas a los centros de atención médica y tratamiento. Esta es una limitación del estudio que dificulta la determinación precisa de la prevalencia de la infección sintomática por COVID-19.

Conclusión

La COVID-19 durante el embarazo puede ser una enfermedad con consecuencias significativas para la madre y el feto. La evidencia del presente estudio indica que la infección durante el embarazo se asocia con diversos resultados adversos, como enfermedades subyacentes, diabetes y un aumento de las cesáreas en mujeres embarazadas infectadas con COVID-19. Por lo tanto, es importante brindar una atención más integral a las mujeres embarazadas con COVID-19, incluyendo la vacunación para brindar inmunidad contra la COVID-19. Además, dado que existe poca información sobre los efectos a largo plazo de la COVID-19 en el parto y el recién nacido, parece que, según la evidencia, el uso correcto de las vacunas reducirá la posibilidad de consecuencias adversas para la madre y el recién nacido. Debido a la falta de datos suficientes sobre las complicaciones de la COVID-19 en los recién nacidos, es necesario ser cuidadoso al investigar y monitorear la posible infección en los bebés nacidos de madres infectadas con COVID-19. Asimismo, los profesionales de la salud deben prestar más atención a las consecuencias de la pandemia de COVID-19 en la madre y el recién nacido.

Estrategias para Mejorar el Bienestar Médico y Reducir Suicidios

Daniel Saddawi-Konefka, MD, MBA1,2,3Dra. Christine Yu Moutier4; Jesse M. Ehrenfeld,

Saddawi-Konefka D, Moutier CY, Ehrenfeld JM. Reducing Barriers to Mental Health Care for Physicians: An Overview and Strategic Recommendations. JAMA. Published online August 14, 2025. doi:10.1001/jama.2025.12587

El texto analiza la problemática de salud mental entre los médicos, subrayando su impacto en la calidad de la atención sanitaria y la sostenibilidad del personal en el sector. A pesar de la eficacia comprobada de los tratamientos, la mayoría de los médicos con afecciones mentales no busca ayuda profesional, lo que agrava las altas tasas de agotamiento, depresión, ansiedad y riesgo de suicidio observadas en esta población en comparación con la general.

Las barreras que dificultan el acceso a la atención son múltiples y están interrelacionadas: la cultura médica que normaliza el autocuidado insuficiente y estigmatiza los problemas de salud mental, el temor a repercusiones profesionales, los desafíos logísticos, los horarios inflexibles y la necesidad de confidencialidad. Para superarlas, se requieren iniciativas integrales que abarquen educación, ajuste de la programación laboral y reformas en políticas institucionales y legislativas, enfocadas en la protección de la confidencialidad y la eliminación de prácticas discriminatorias en licencias y acreditaciones.

El documento concluye que eliminar estas barreras constituye una oportunidad esencial para reducir las afecciones sin tratar y prevenir suicidios en el ámbito médico. Se destaca la urgencia de implementar estrategias de eficacia comprobada, como la supresión de preguntas intrusivas en procesos de licenciamiento y la ampliación de opciones de atención confidencial, acompañadas de un compromiso sostenido e innovaciones futuras, para promover el bienestar de los médicos y asegurar una atención de calidad para las personas pacientes.

Una visión general y recomendaciones estratégicas

Daniel Saddawi-Konefka, MD, MBA1,2,3Dra. Christine Yu Moutier4; Jesse M. Ehrenfeld5,6

El texto aborda la problemática crítica de salud mental entre médicos, resaltando su impacto en la prestación de servicios de salud y la sostenibilidad del personal sanitario. A pesar de la eficacia comprobada de los tratamientos de salud mental, la mayoría de los médicos no busca ayuda profesional, lo cual resulta preocupante ante las altas tasas de agotamiento, depresión, ansiedad y riesgo de suicidio que enfrenta este sector en comparación con la población general.

Se identifican múltiples barreras interrelacionadas que dificultan el acceso a la atención, como la cultura médica que estigmatiza los problemas de salud mental, el temor a consecuencias profesionales, limitaciones logísticas, horarios inflexibles y la necesidad de confidencialidad. El texto señala la importancia de implementar iniciativas integrales, incluyendo educación, ajustes en la programación laboral y reformas en políticas institucionales y legislativas para proteger la confidencialidad y combatir la discriminación en licencias y credenciales.

Finalmente, se subraya que eliminar barreras para el acceso a la atención representa una oportunidad fundamental para reducir las tasas de afecciones sin tratamiento y prevenir suicidios. Se destaca la urgencia de adoptar estrategias de eficacia comprobada, como la supresión de preguntas intrusivas en procesos de licenciamiento y la ampliación de opciones de atención confidencial, junto a un compromiso sostenido y la exploración de innovaciones futuras para promover el bienestar de los médicos y optimizar la calidad de la atención al paciente.

JAMA 14 de agosto  de 2025 doi: 10.1001/jama.2025.12587

Importancia.   Los problemas de salud mental entre los médicos representan un problema crítico de salud pública con profundas implicaciones para la prestación de servicios de salud y la sostenibilidad de la fuerza laboral. A pesar de la eficacia comprobada del tratamiento de salud mental para mejorar los resultados, la mayoría de los médicos con afecciones mentales no buscan ayuda. Esta brecha en el tratamiento es particularmente preocupante, dado que los médicos experimentan tasas elevadas de agotamiento profesional, depresión, ansiedad y riesgo de suicidio en comparación con la población general, lo que afecta el bienestar del médico, la calidad de la atención al paciente y la estabilidad del sistema de salud.

Observaciones   Las barreras para acceder a los servicios de atención de salud mental entre los médicos provienen de múltiples factores interrelacionados. La cultura médica normaliza el autocuidado inadecuado y los altos niveles de angustia, a la vez que estigmatiza las afecciones de salud mental. Las consecuencias profesionales reales y percibidas, incluidas las limitaciones profesionales y un mayor escrutinio, disuaden aún más a las personas de buscar ayuda. Otras barreras incluyen los desafíos logísticos para buscar ayuda, los horarios inflexibles y un profundo deseo de confidencialidad. Abordar estas barreras requiere iniciativas integrales que abarquen la educación, la programación y la reforma de políticas. Las principales organizaciones nacionales están promoviendo soluciones basadas en la evidencia, incluidas iniciativas impulsadas por el liderazgo que normalizan la búsqueda de ayuda, políticas organizacionales que brindan apoyo estructural para el acceso a la atención y reformas legislativas que protegen la confidencialidad y reducen las prácticas discriminatorias en la concesión de licencias y credenciales.

Conclusiones y relevancia.   Si bien se requieren múltiples intervenciones para abordar la salud mental de los médicos, la eliminación de las barreras a la atención representa una oportunidad crucial y viable para reducir las alarmantes tasas de afecciones sin tratamiento y prevenir los suicidios en el ámbito médico. La prioridad más urgente es cerrar la brecha de implementación mediante la adopción universal de estrategias de eficacia comprobada, como la eliminación de las preguntas intrusivas sobre licencias y acreditaciones, y la ampliación de las opciones de atención confidencial. Un compromiso sostenido con esta labor, junto con una exploración minuciosa de futuras innovaciones, es esencial para promover el bienestar de los médicos y optimizar la atención de alta calidad al paciente.

Introducción

Miles de médicos luchan con afecciones de salud mental sin tratar, lo que disminuye su calidad de vida y afecta la atención de millones de pacientes. A pesar de la eficacia comprobada de los tratamientos de salud mental, menos de un tercio busca ayuda. <sup> 1</sup> – <sup>3</sup> Esta reticencia a buscar atención es especialmente alarmante, dado que las médicas tienen una tasa de suicidio un 53 % mayor en comparación con las mujeres de la población general, y porque los médicos que se suicidan tienen una probabilidad significativamente mayor de presentar problemas de salud mental que las personas no médicas que se suicidan.<sup> 4 </sup> Estos patrones resaltan la importancia crucial de abordar las barreras al tratamiento, especialmente dada la sólida evidencia de que las intervenciones de salud mental reducen eficazmente el riesgo de suicidio. <sup>5</sup> , <sup>6 </sup>

Esta revisión se centra específicamente en las barreras que disuaden a los médicos de buscar atención de salud mental, un aspecto crucial, aunque singular, del panorama general del bienestar médico. Basándose en investigaciones relevantes y la experiencia de los autores, ofrece un marco para abordar las barreras que impiden la búsqueda de ayuda, con el objetivo de mejorar la salud mental de los médicos, reducir el riesgo de suicidio y optimizar la atención al paciente.

Desafíos de salud mental entre los médicos

Los desafíos de salud mental son generalizados entre los médicos. Las tasas de depresión (33%), ansiedad (24%) y trastorno de estrés postraumático (10%) 7 – 14 son elevadas entre los médicos en comparación con la población general. 15 , 16 La naturaleza exigente de la práctica médica (con exposición frecuente al sufrimiento humano, horarios de trabajo intensos y horas irregulares) combinada con rasgos médicos comunes como el perfeccionismo y un fuerte sentido del deber puede crear una vulnerabilidad particular. 16 – 18 Las tasas crecientes de depresión y ansiedad entre los médicos 8 , 19 , 20 pueden reflejar cargas administrativas y presiones de productividad que han erosionado los amortiguadores históricos, incluida la autonomía profesional, el control directo sobre el trabajo y un sentido de comunidad. 8 , 16 , 19 Aunque los datos sobre las disparidades específicas de la especialidad no son concluyentes, 8 ciertos médicos, incluidos los anestesiólogos, médicos generales, psiquiatras y cirujanos generales, pueden enfrentar un riesgo elevado de suicidio. 21 Los trastornos por consumo de sustancias (SUD) afectan entre el 8% y el 15% de los médicos, 22 y el consumo problemático de alcohol (cualquier consumo dañino o riesgoso) afecta hasta al 27% de los médicos, una tasa que ha aumentado significativamente en los últimos 15 años. 23 Aunque las tasas de SUD generalmente reflejan la población general, las especialidades de mayor riesgo incluyen anestesiología, medicina de urgencias y psiquiatría. 24 , 25

Estos desafíos de salud mental tienen profundas consecuencias para la atención al paciente, la estabilidad de la fuerza laboral y los propios médicos, incluyendo una menor calidad de vida y un mayor riesgo de suicidio. 9 , 10 , 26-28 Entre los médicos y los residentes, del 6% al 14% han experimentado ideación suicida y del 1% al 2,5% han intentado suicidarse. 2 , 11 , 21 , 29-33 El suicidio es la principal causa de muerte entre todos los residentes de los EE. UU. 34 El riesgo elevado entre los médicos es probablemente incluso mayor porque las muertes de médicos por suicidio tienen más probabilidades de clasificarse erróneamente en comparación con otras personas. 15 , 21 , 35 Los médicos generalmente tienen una mortalidad por causa específica más baja y una mayor esperanza de vida que la población general, por lo que las tasas de suicidio resaltan susceptibilidades únicas. 29

Es fundamental diferenciar el síndrome de burnout de las afecciones de salud mental diagnosticables para abordar adecuadamente la salud mental de los médicos. <sup>36 </sup> Si bien el síndrome de burnout puede solaparse con afecciones psiquiátricas o aumentar el riesgo de padecerlas, no se trata de un diagnóstico clínico, sino de un fenómeno ocupacional resultante del estrés crónico en el lugar de trabajo. Tanto el síndrome de burnout como las afecciones de salud mental pueden manifestarse como distrés, pero difieren significativamente en sus etiologías, consecuencias, tratamientos y enfoques preventivos. La investigación científica básica respalda esta distinción: el síndrome de burnout muestra biomarcadores de microinflamación distintos y patrones de metilación genética diferentes a los de la depresión. <sup>37</sup> , <sup>38 </sup> Además, los estudios psicométricos demuestran una validez divergente entre el síndrome de burnout y la depresión para la mayoría de los ítems evaluados. <sup>39</sup>

Las diferencias entre el agotamiento y las condiciones psiquiátricas también se manifiestan en las consecuencias y los tratamientos. El agotamiento está fuertemente asociado con errores médicos, pero no es un fuerte predictor independiente de ideación suicida, mientras que la depresión predice la ideación suicida, pero no predice independientemente los errores médicos. 26 , 40 Por lo tanto, los programas de bienestar que apuntan a reducir el riesgo de suicidio deben priorizar el tratamiento de las condiciones psiquiátricas, y los programas dirigidos a la calidad de la atención al paciente también deben abordar el agotamiento. Varias modalidades de terapia psicológica y medicamentos psicotrópicos son tratamientos probados para las condiciones de salud mental y existe evidencia sólida que demuestra síntomas reducidos, calidad de vida mejorada y disminución del riesgo de suicidio (a la mitad) en ensayos aleatorios. 5 , 41 – 44 Por el contrario, el manejo del agotamiento enfatiza principalmente los cambios organizacionales y sistémicos. 45 Reconocer estas distinciones no solo es importante para adaptar programas efectivos, también es fundamental para evitar diagnósticos erróneos y atribuciones erróneas. Por ejemplo, una consecuencia que a menudo se pasa por alto del intenso enfoque en el agotamiento en los últimos años es que los médicos con afecciones como la depresión pueden atribuir erróneamente sus síntomas al agotamiento, lo que los lleva a retrasar o renunciar por completo a intervenciones individuales efectivas. 40 , 46

Barreras para buscar ayuda

A pesar de los beneficios, los médicos siguen siendo marcadamente renuentes a buscar tratamiento. Los factores que contribuyen a esta renuencia son numerosos y están interrelacionados. Solo entre el 13% y el 36% de los médicos con afecciones de salud mental buscan ayuda. 1-3 , 47-49 Las consecuencias de esta renuencia son graves; los médicos que mueren por suicidio comúnmente tienen trastornos del estado de ánimo sin tratar. 50 , 51 En comparación con otras personas que mueren por suicidio, los médicos tienen mayores probabilidades (66%) de presentar problemas de salud mental al momento de su muerte. 4 Debido a que cerrar las brechas de tratamiento es una estrategia comprobada de prevención del suicidio para la población general, la brecha más grande entre los médicos resalta el papel crítico de disminuir las barreras de tratamiento para abordar este problema.

El autocuidado inadecuado se ha normalizado

La cultura médica ha recompensado durante mucho tiempo el estoicismo y la resistencia al estrés, al tiempo que desalienta el reconocimiento de las vulnerabilidades personales. 52 , 53 Los médicos minimizan la enfermedad y la angustia, priorizando a los pacientes o colegas sobre su propia salud. 54 El noventa y seis por ciento de los médicos generales creen que los médicos deben proyectar una imagen de salud perpetua, lo que refuerza una narrativa de héroe que enmarca la angustia como una parte normal del trabajo o una fase transitoria que se resolverá. 48 , 55

Además, muchos médicos sobreestiman su capacidad para gestionar su salud de forma independiente. La automedicación es común; entre el 9 % y el 15 % de los médicos informaron automedicarse antidepresivos, y un 7 % adicional informó haber recibido recetas de antidepresivos de colegas fuera de los canales de tratamiento formal. 2 , 55 Entre los psiquiatras en ejercicio, más de la mitad afirman preferir el asesoramiento informal o la automedicación a buscar apoyo profesional en salud mental. 56 Esta tendencia a la autogestión es evidente en las primeras etapas de la carrera médica; el 75 % de los internos expresaron su preferencia por la autogestión de sus afecciones de salud mental. 1

El estigma y el miedo a las consecuencias profesionales crean poderosos elementos disuasorios

El estigma sigue siendo una barrera importante para buscar ayuda, y muchos médicos equiparan las condiciones de salud mental con debilidad personal cuando ocurren en ellos mismos o en otras personas. 55 El miedo a este estigma se intensifica durante la capacitación y se informa como una barrera principal para buscar ayuda por el 30% de los estudiantes de medicina de primer año, el 53% de los estudiantes de medicina de último año y el 58% de los médicos residentes. 3 , 48 , 56 , 57 Estos miedos impulsan un profundo deseo de confidencialidad. La preocupación por la confidencialidad se vuelve más pronunciada durante la capacitación y la práctica, y surge como una barrera principal para el 37% de los estudiantes de medicina, el 57% de los residentes de primer año y aproximadamente dos tercios de los médicos en ejercicio. 1 , 3 , 48 , 56 Los efectos son mayores para los más afectados; Los médicos con depresión moderada a severa tienen de 2 a 3 veces más probabilidades que sus contrapartes con depresión leve de autorecetar antidepresivos (30% frente a 10%, respectivamente) o renunciar al tratamiento debido a preocupaciones de confidencialidad (51% frente a 17%). 9 , 48 , 52

La preocupación por las repercusiones se ha basado históricamente en consecuencias profesionales documentadas 48 , 56 ; algunos empleadores y organismos reguladores han equiparado indebidamente las afecciones de salud mental con la incompetencia profesional. Por ejemplo, un estudio de directores de programas de residencia reveló que solicitudes ficticias idénticas obtuvieron puntuaciones entre un 12 % y un 14 % más bajas en las entrevistas y la admisión cuando incluían antecedentes de psicoterapia. 58

El requisito de revelar las condiciones de salud mental en las solicitudes de licencias médicas, credenciales y seguros comerciales y de mala praxis plantea preocupaciones similares. En una encuesta de 2007, aproximadamente un tercio de los directores de las juntas estatales de licencias médicas indicaron que un diagnóstico de salud mental por sí solo podría justificar la sanción de un médico. 59 Los médicos que revelan historiales de salud mental se han enfrentado a demandas de registros o explicaciones adicionales, y algunos médicos sin discapacidades han incurrido en costos legales o se enfrentan a comparecencias ante la junta para defender sus carreras. 60 En los estados que plantean preguntas sobre impedimentos hipotéticos o enfermedades no relacionadas con la discapacidad, los médicos son un 21% más reacios a buscar ayuda. 61 , 62 En el caso de 1993 Medical Society of New Jersey v Jacobs , 63 el tribunal dictaminó que tales preguntas discriminaban a los médicos con discapacidades, violando la Ley de Estadounidenses con Discapacidades. A pesar de este precedente judicial, la implementación de reformas sustantivas siguió siendo inconsistente durante décadas. 61 , 64 Un movimiento reciente, liderado en gran parte por la Fundación de Héroes de la Dra. Lorna Breen (DLBHF) y otros grupos, ha impulsado un cambio sustancial. 64-67 En 2023, los senadores Wyden, Booker y Merkley instaron al Departamento de Justicia de los EE. UU. a tomar medidas sobre el cumplimiento de la Ley de Estadounidenses con Discapacidades y recibieron el compromiso de abordar las prácticas discriminatorias en materia de licencias. 68 La mayoría de las juntas estatales de licencias médicas ahora excluyen las preguntas intrusivas sobre salud mental, pero la comunicación eficaz sobre estos cambios de política sigue siendo crucial para influir genuinamente en el comportamiento de búsqueda de ayuda. 66 , 67

Los médicos enfrentan desafíos logísticos específicos al buscar ayuda

La falta de tiempo es la barrera más citada para la atención y ha sido reportada por el 43% al 92% de los médicos y residentes. 1 , 3 , 49 Los desafíos provienen tanto de horarios exigentes como de un sentido generalizado del deber. 55 Se ha descrito un «contrato sombra» informal 53 en el que los médicos sienten la expectativa de trabajar durante la enfermedad para proteger a colegas o pacientes. El acceso presenta otro obstáculo. Impulsados por preocupaciones de confidencialidad, muchos médicos buscan ayuda fuera de sus redes habituales, lo que crea desafíos logísticos. 3 Estas decisiones impulsadas por la confidencialidad con frecuencia conducen a una tercera barrera logística, el aumento del costo, porque aproximadamente 1 de cada 5 médicos optaría por pagar de su bolsillo para evitar los registros del seguro si buscara atención de salud mental. 9 A pesar de la estabilidad financiera general de los médicos, este tipo de gastos y barreras limitan el acceso a la atención de salud mental, especialmente para los residentes. 3 , 48

Un enfoque conciso y multinivel para superar las barreras en la búsqueda de ayuda

Abordar la crisis de salud mental de los médicos requiere intervenciones multifacéticas. Las estrategias eficaces para buscar ayuda requieren un enfoque estructurado que reconozca que los comportamientos se configuran en múltiples niveles y abarcan desde el estigma individual hasta la cultura institucional y los obstáculos políticos. Importantes organizaciones nacionales han creado conciencia, desarrollado recursos, promovido políticas y establecido estándares para la búsqueda de ayuda. 35 , 69-71 Si bien son vitales para orientar las iniciativas, la evidencia sólida que vincula directamente estas actividades con un aumento en los niveles de búsqueda de ayuda o una mejora en los resultados sigue siendo limitada.

Iniciativas existentes

Intervenciones educativas y modelos de liderazgo

Los enfoques educativos actuales incluyen campañas de concientización de la Asociación Médica Estadounidense, la Asociación Estadounidense de Psiquiatría, la Fundación Estadounidense para la Prevención del Suicidio, la DLBHF y otras. Las iniciativas educativas enfatizan la similitud de las afecciones de salud mental, los beneficios de buscar ayuda y las habilidades para reconocer las preocupaciones propias y de los colegas. 72 Los recursos de estas organizaciones apoyan la extensión de la educación a todas las categorías de profesionales de la salud y a lo largo del proceso de capacitación, reconociendo que la reducción del estigma dentro de una comunidad tiene amplios efectos protectores. 73 , 74 Algunos líderes de la atención médica también han comenzado a compartir experiencias personales con desafíos de salud mental, demostrando que buscar ayuda es compatible con el éxito profesional. 75 La evidencia sugiere que estos esfuerzos de modelado inciden positivamente tanto en las actitudes hacia la salud mental como en la disposición a buscar ayuda, abordando directamente las barreras relacionadas con el estigma tanto a nivel individual como cultural. 75-77

Programas de apoyo entre pares

Muchas instituciones han implementado programas de apoyo entre pares que utilizan colegas capacitados para reducir el aislamiento y normalizar las dificultades, especialmente en torno a desafíos laborales o malos resultados para los pacientes. Dado que los médicos que se suicidan tienen mayor probabilidad de haber experimentado problemas laborales recientes, y que los errores médicos graves se relacionan con un riesgo tres veces mayor de ideación suicida, los programas de apoyo entre pares representan una oportunidad crucial para promover la búsqueda de ayuda. 2 , 4 Estos programas estructurados varían ampliamente, y si bien se reportan con frecuencia beneficios cualitativos, como una mejor conexión, se carece de evidencia rigurosa sobre los resultados debido a la heterogeneidad en el diseño de los programas y a las dificultades metodológicas en la evaluación. 78 , 79

Asesoramiento confidencial

Las opciones confidenciales varían desde programas de asistencia a empleados hasta una variedad de vías externas. Una diversidad de opciones es fundamental porque las preocupaciones sobre la confidencialidad disuaden a algunos médicos de usar programas basados en el empleador, lo que hace que las opciones externas sean esenciales para garantizar el acceso a la atención. Los servicios de intervención en crisis, como 988 Suicide and Crisis Lifeline y Crisis Text Line (mensaje de texto 741741), no son específicos para ayudar a los médicos, pero brindan mayor privacidad y pueden promoverse en programas de capacitación y en el entorno de atención médica. 80 , 81 El Emotional PPE Project, que es una organización nacional sin fines de lucro que se movilizó rápidamente durante la pandemia de COVID-19, ha conectado con éxito a miles de profesionales de la salud con terapia gratuita y confidencial a través de su red de profesionales voluntarios de salud mental. 82 Los programas implementados con éxito comparten las siguientes características: confidencialidad (a menudo a través de proveedores de atención externos o firewalls administrativos), accesibilidad (p. ej., gratuito o de bajo costo, horario flexible, disponibilidad 24/7) y conveniencia.

Los enfoques internacionales para la salud mental de los médicos pueden ofrecer valiosas lecciones para su implementación en EE. UU. El programa de Salud para Profesionales del NHS del Reino Unido representa un modelo particularmente exitoso que brinda atención médica gratuita y confidencial a profesionales médicos y odontólogos con problemas de salud mental, adicciones o salud física. <sup>36</sup> Este programa aborda barreras clave mediante un servicio confidencial al que los médicos pueden acceder sin temor a consecuencias profesionales. El programa de Salud para Profesionales del NHS opera completamente mediante autoderivación, nunca estipula la supervisión en el lugar de trabajo y funciona completamente al margen de los procesos regulatorios o disciplinarios. Este programa, establecido en 2008, ha atendido a más de 30 000 profesionales y cuenta con evidencia documentada que respalda su eficacia.<sup> 83</sup>

Programas de detección anónimos

El cribado anónimo mediante herramientas validadas ofrece un punto de acceso crucial. Un modelo líder es el Programa de Cribado Interactivo (ISP) de la Fundación Americana para la Prevención del Suicidio, adoptado por más de 20 sistemas de salud y juntas médicas estatales. 70 , 84 El ISP mantiene la seguridad psicológica al permitir que los médicos mantengan un diálogo totalmente anónimo con un consejero del programa que utiliza la entrevista motivacional. Los consejeros del ISP responden preguntas y facilitan la disposición del médico para aceptar una derivación a atención de salud mental, abordando directamente el estigma y el miedo a la revelación.

Programas de exclusión voluntaria

Varias instituciones han implementado programas innovadores que cambian la norma de exigir a los médicos que busquen ayuda (opt-in) a hacer que la participación en salud mental sea una parte estándar de la capacitación o la práctica (opt-out). El programa Keck Checks de la Universidad del Sur de California ejemplifica este enfoque al ofrecer controles confidenciales de salud mental para estudiantes de medicina de primer año como parte de su horario regular. 85 En lugar de esperar a que la angustia los impulse a buscar ayuda, estos programas normalizan el contacto con profesionales de la salud mental. Se han implementado modelos similares para residentes en algunos programas de residencia al incorporar controles regulares y preprogramados con profesionales de la salud mental. Esta inversión del patrón tradicional para buscar ayuda aborda directamente múltiples barreras, especialmente la normalización del autocuidado inadecuado y los desafíos logísticos.

Aún se está desarrollando evidencia sólida que vincule los programas de exclusión voluntaria con cambios sostenidos en la búsqueda de ayuda, pero los primeros comentarios sugieren un mayor uso de recursos de salud mental y una mayor comodidad al hablar sobre problemas de salud mental. El apoyo a los enfoques proactivos se demostró en un ensayo clínico aleatorizado86 con una intervención que proporcionó terapia cognitivo-conductual en línea antes de la pasantía. En comparación con el grupo de control, que recibió correos electrónicos educativos y listas de recursos locales, confidenciales y gratuitos, el grupo de intervención mostró una reducción significativa de la ideación suicida posterior.86

Supervisión externa

Los reguladores externos pueden impulsar el cambio mediante estándares de acreditación. Por ejemplo, el Consejo de Acreditación para la Educación Médica de Posgrado exige que los residentes puedan asistir a citas de salud mental, incluso durante el horario laboral, lo que promueve un tiempo protegido para buscar ayuda. 87 Otros organismos reguladores podrían fortalecer de forma similar el apoyo al exigir recursos específicos o eliminar barreras. Por ejemplo, la Comisión Conjunta podría ampliar los requisitos de acreditación para abordar las barreras que impiden a los médicos buscar ayuda a través de su Centro de Recursos para la Seguridad y el Bienestar de la Fuerza Laboral. 88 En las instituciones donde el personal interno está representado por unidades de negociación colectiva, estas organizaciones también pueden negociar un mayor apoyo en materia de salud mental y un tiempo protegido para acceder a la atención. Si bien estos estándares impulsan la atención institucional hacia los problemas, garantizar una implementación significativa más allá del simple cumplimiento de requisitos sigue siendo un desafío clave.

Programas dirigidos por el Estado

Los programas de salud para médicos (PHP) se han asociado, históricamente, con procesos regulatorios o disciplinarios y un enfoque en los trastornos por consumo de sustancias (SUD), lo que puede haber desalentado la autoderivación médica. 36 Sin embargo, el panorama de los PHP ha evolucionado significativamente, y la mayoría de los programas ahora ofrecen una variedad de apoyo para afecciones psiquiátricas y otras afecciones médicas. 89 La transformación de los PHP también incluye una mayor independencia estructural de las juntas médicas, incluyendo modelos de financiamiento innovadores para reducir los conflictos de intereses, junto con vías de participación confidencial para fomentar la confianza de los médicos (C. Bundy, MD, MPH, Federación de Programas Estatales de Salud para Médicos, comunicación escrita, 6 de mayo de 2025). La evidencia confirma la efectividad de los PHP tanto para los SUD como para otras afecciones, pero se necesita investigación reciente más extensa sobre los resultados. 25 , 90

Los modelos más recientes abordan aún más las deficiencias históricas que pueden haber disuadido a los médicos con problemas de salud mental de buscar ayuda. El sólido programa estatal de detección interactiva de la Fundación Médica de Tennessee, dirigido por PHP, es un ejemplo. 91 Otro ejemplo es la colaboración de la Sociedad Médica de Wisconsin con Marvin Behavioral Health (una plataforma confidencial de telesalud lanzada en 2024) que combina la asignación rápida de terapeutas y la programación flexible con una atención adaptada a la cultura. 92

Reforma de licencias y credenciales

Se están realizando importantes esfuerzos para reformar los procesos de licencia y acreditación que disuaden a los médicos de buscar la atención necesaria. Este enfoque busca proteger la seguridad del paciente al evaluar el deterioro actual en lugar de penalizar el historial de diagnóstico o tratamiento. Una fuerza impulsora en esta transformación es la DLBHF, que promueve activamente el cambio organizacional y legislativo con iniciativas como el programa Wellbeing First Champion Challenge, que alienta y reconoce formalmente a las juntas de licencia, hospitales y sistemas de salud que auditan y revisan con éxito sus solicitudes para eliminar las consultas intrusivas sobre salud mental. A principios de 2025, el programa ha reconocido las reformas de las juntas de licencia que benefician a más de un millón de trabajadores de la salud, y las reformas de los hospitales y sistemas de salud que afectan a más de 200 000 trabajadores de la salud. 67 Para ser efectivos, estos cambios de política requieren esfuerzos continuos de comunicación y construcción de confianza porque muchos médicos pueden desconocer o ser escépticos sobre los cambios.

Un avance reciente a nivel legislativo estatal incluye el Proyecto de Ley 1573 de la Cámara de Representantes de Virginia, que requiere reemplazar las preguntas sobre salud mental en las solicitudes de licencia, certificación y registro por evaluaciones funcionales de aptitud física. 93 Este enfoque aborda directamente una de las barreras más importantes para que los médicos busquen ayuda y preserva la seguridad del paciente al enfocarse en el impedimento del médico.

Financiamiento y legislación federal

La evolución en la atención de salud mental para médicos hacia marcos más integrados representa un cambio significativo con respecto a los enfoques anteriores y podría requerir financiación adicional tanto de las entidades gubernamentales locales como del gobierno federal. A nivel federal, por ejemplo, la Ley de Protección de Proveedores de Atención Médica Dra. Lorna Breen 94 asignó fondos cruciales para programas de salud mental y esfuerzos de reducción del estigma para los trabajadores de la salud, y al momento de redactar este documento se encuentra pendiente de reautorización. Esta legislación surgió de la promoción de la DLBHF y otras organizaciones nacionales, y ayuda a impulsar un cambio sistémico a través de múltiples canales, incluyendo el programa ALL IN 95 para rediseñar los entornos laborales y la Guía de Bienestar Impact 96 para líderes y ejecutivos de hospitales, creada conjuntamente por la DLBHF y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de EE. UU.

Además de la financiación, la legislación federal ofrece protecciones cruciales para los médicos, entre las que destacan los esfuerzos para garantizar la paridad en los seguros de salud mental. A pesar de los mandatos de la Ley de Paridad en Salud Mental y Equidad en Adicciones (2008) y la Ley de Atención Médica Asequible (2010), la aplicación inconsistente perpetúa las brechas de cobertura. Iniciativas recientes, como la Ley de Asignaciones Consolidadas de 2021 y las nuevas normas federales, buscan fortalecer la rendición de cuentas y la transparencia. 97 Desafortunadamente, persisten los desafíos de implementación, ya que estos esfuerzos se enfrentan a un entorno federal complejo en 2025, y las nuevas normas diseñadas para impulsar la paridad enfrentan importantes desafíos legales por parte de algunas partes interesadas en cuanto a su alcance y efectos.

Direcciones futuras

Si bien la mayor parte del esfuerzo colectivo debería centrarse en la implementación universal de las mejores prácticas establecidas y los programas basados en evidencia analizados, también es valioso identificar y explorar con cautela áreas para la innovación futura.

Investigación

A pesar de la extensa investigación sobre la salud mental de los médicos, muchas preguntas sobre las barreras para buscar ayuda permanecen sin respuesta. Los estudios actuales suelen estar limitados por el pequeño tamaño de las muestras y se basan en evaluaciones basadas en síntomas en lugar de evaluaciones diagnósticas, lo que resalta la necesidad de marcos de investigación más amplios y completos. 98 Es necesario desarrollar herramientas estandarizadas para evaluar el estigma y la disposición a buscar ayuda, tanto para avanzar en la investigación como para permitir que las instituciones monitoreen mejor este componente del bienestar laboral. Las investigaciones futuras deben evaluar cómo las diferentes políticas y entornos regulatorios afectan la utilización de la atención y cómo adaptar programas efectivos a diversos entornos de práctica. Estudios más granulares sobre el suicidio en médicos son cruciales. Dicha investigación debe priorizar a las poblaciones que enfrentan un riesgo elevado, en particular las médicas y los médicos especialistas de alto riesgo, y explorar las barreras específicas de género para la atención y la efectividad de las intervenciones. Además, la evaluación sistemática de las intervenciones también debe describir los costos de implementación para guiar la asignación de recursos basada en la evidencia.

Aprovechar la tecnología

Más allá de la telesalud básica, las tecnologías emergentes ofrecen posibles vías para abordar las preocupaciones sobre confidencialidad y acceso. Las herramientas de detección o apoyo basadas en inteligencia artificial podrían ofrecer disponibilidad 24/7 y potencialmente identificar patrones de angustia para promover la búsqueda de ayuda. Cabe destacar que los beneficios de estas herramientas siguen siendo especulativos, y los programas deberían diseñarse como herramientas de apoyo en lugar de punitivas, con protecciones claras contra el uso indebido de datos para decisiones de empleo o licencias.

Modelos de soporte en evolución

Las futuras innovaciones en el apoyo a los médicos podrían explorar vías alternativas para la atención de la salud mental que se ajusten a las preferencias de los médicos y a las realidades de su práctica. Los sistemas mejorados de apoyo entre pares podrían implementar un acercamiento proactivo con consultas periódicas, opciones de apoyo escalonadas que van desde conversaciones informales hasta derivaciones facilitadas, y grupos especializados para desafíos específicos, como la recuperación de errores. Como alternativa, al reconocer la tendencia documentada de los médicos hacia la autogestión, los recursos estructurados de autoayuda (como las herramientas web) podrían servir como importantes herramientas iniciales de participación. Estos enfoques requieren una evaluación exhaustiva, ya que los programas ineficaces corren el riesgo de crear la ilusión de una atención adecuada que, paradójicamente, podría desalentar la búsqueda de ayuda.

Recomendaciones de política

Los enfoques de políticas innovadoras que podrían reducir aún más las barreras incluyen la creación y expansión de vías de denuncia seguras y legalmente protegidas que brinden garantías de confidencialidad absoluta (un enfoque cada vez más adoptado por los PHP), el fortalecimiento de la aplicación de la paridad de salud mental con especial atención a las limitaciones de tratamiento no cuantitativas, la implementación de políticas que requieran o incentiven controles proactivos de salud mental para médicos en especialidades o situaciones de alto riesgo, y el desarrollo de incentivos financieros para que las organizaciones de atención médica implementen y evalúen intervenciones sistémicas destinadas a reducir las barreras a la búsqueda de ayuda.

Conclusiones

Si bien se requieren múltiples intervenciones para abordar la salud mental de los médicos, eliminar las barreras a la atención médica representa una oportunidad crucial y viable para reducir las alarmantes tasas de afecciones sin tratamiento y prevenir los suicidios en el ámbito médico. La prioridad más urgente es cerrar la brecha en la implementación mediante la adopción universal de estrategias de eficacia comprobada, como la eliminación de las preguntas intrusivas sobre licencias y credenciales, y la ampliación de las opciones de atención confidencial. Un compromiso sostenido con esta labor, junto con una exploración minuciosa de futuras innovaciones, es esencial para promover el bienestar de los médicos y optimizar la atención de alta calidad al paciente.

Estrategias de Administración Hospitalaria para Mejores Resultados de Pacientes

Deepak Bhati 1, ✉ , Meena S Deogade 2 , Deepika Kanyal 

Esta revisión exhaustiva profundiza en el papel crucial de una administración hospitalaria eficaz para determinar los resultados de los pacientes dentro del ecosistema sanitario. El análisis de componentes clave, estrategias, metodologías de medición y tendencias futuras ilustra la naturaleza multifacética de la administración hospitalaria. Los hallazgos clave subrayan el profundo impacto de las decisiones y prácticas administrativas en la seguridad, la satisfacción y el bienestar general del paciente. La revisión destaca la importancia de la atención centrada en el paciente y la colaboración interdisciplinaria para mejorar los resultados de los pacientes. Enfatiza la relevancia de la medición y la evaluación comparativa basadas en datos, que son fundamentales para evaluar el rendimiento hospitalario y fomentar la mejora continua. De cara al futuro, las tecnologías emergentes, la evolución de las políticas sanitarias y los desafíos persistentes impulsan el cambio en la administración sanitaria. Sin embargo, en medio de estas transformaciones, el mensaje general se mantiene constante: una administración hospitalaria eficaz es fundamental para mejorar los resultados de los pacientes. La conclusión exige un compromiso colectivo de los líderes sanitarios y los responsables políticos para priorizar el desarrollo de administradores competentes, invertir en tecnología, promover una atención basada en el valor y abordar las disparidades en la atención sanitaria. Este esfuerzo colaborativo garantiza que la búsqueda de mejores resultados para los pacientes siga siendo la prioridad en la administración de la atención médica, y en última instancia, dará forma al futuro de la atención médica para las generaciones venideras.

Introducción y antecedentes

La administración hospitalaria es fundamental en el ecosistema sanitario, siendo la piedra angular de las instituciones sanitarias de todo el mundo. La gestión y la organización de los hospitales son componentes cruciales para garantizar la prestación eficaz de los servicios sanitarios. Los administradores hospitalarios supervisan diversos aspectos de las operaciones hospitalarias, desde la gestión financiera y la asignación de recursos hasta la mejora de la calidad y la seguridad del paciente [ 1 ]. Con el paso de los años, el campo de la administración hospitalaria ha evolucionado significativamente, adaptándose a la dinámica cambiante del sector sanitario. Tradicionalmente, se centraba principalmente en las funciones administrativas y logísticas. Sin embargo, recientemente, ha ampliado su alcance para abarcar un espectro más amplio de responsabilidades, incluyendo la atención centrada en el paciente, la toma de decisiones basada en datos y la planificación estratégica [ 2 ].

El objetivo general de cualquier sistema de salud es brindar atención de alta calidad que genere resultados positivos para los pacientes. Los resultados para los pacientes miden la efectividad y el éxito de las intervenciones y servicios de salud. Estos resultados abarcan una amplia gama de factores, como la salud general del paciente, la satisfacción con la atención, la recuperación y, en particular, la prevención de eventos adversos específicos de su tratamiento o condición [ 3 ]. Mejorar los resultados para los pacientes es un imperativo moral y un componente crítico de la calidad de la atención médica y la evaluación del desempeño. Los hospitales e instituciones de salud trabajan continuamente para mejorar los resultados para los pacientes, reconociendo que están intrínsecamente conectados con la reputación y el éxito de la institución, así como con el bienestar de la comunidad a la que sirve [ 1 ].

Esta revisión exhaustiva busca profundizar en el complejo ámbito de la administración hospitalaria y su profundo impacto en los resultados de los pacientes. Buscamos explorar la compleja interacción entre las prácticas eficaces de administración hospitalaria y la calidad de la atención al paciente. Al examinar diversas dimensiones de la administración hospitalaria, buscamos ofrecer una visión holística de cómo las decisiones y estrategias administrativas pueden influir en la salud, la seguridad y la satisfacción general de los pacientes.

Componentes clave de una administración hospitalaria eficaz

Liderazgo y gobernanza

Un liderazgo y una gobernanza hospitalarios eficaces son fundamentales para lograr resultados positivos para los pacientes y garantizar la prestación de servicios de salud de alta calidad. Los administradores hospitalarios, directores ejecutivos (CEOs) y jefes de departamento desempeñan un papel fundamental en la configuración de la cultura organizacional y el establecimiento de un marco para la excelencia en la atención al paciente [ 4 ]. La Figura 1 muestra los componentes clave de una administración hospitalaria eficaz.

Figura 1

El rol del liderazgo hospitalario en los resultados de los pacientes debe ser equilibrado. Estos líderes marcan la pauta de la organización al ejemplificar su compromiso con la atención centrada en el paciente. Su estilo de liderazgo, visión y valores influyen directamente en el comportamiento y el desempeño del personal sanitario. Los líderes sólidos inspiran y empoderan a sus equipos, fomentando una cultura de colaboración, innovación y responsabilidad. Animan a los profesionales sanitarios a priorizar el bienestar, la seguridad y la satisfacción del paciente en su trabajo. Un liderazgo eficaz también implica planificación estratégica, asignación de recursos y toma de decisiones alineadas con la misión del hospital de brindar la mejor atención posible [ 5 ].

La importancia de las estructuras de gobernanza en la administración hospitalaria es multifacética y crucial para una gestión eficaz de riesgos. La gobernanza abarca las políticas, los procedimientos y los procesos de toma de decisiones que guían a la institución. En este contexto, una gestión eficaz de riesgos implica identificar, evaluar y mitigar los riesgos potenciales que podrían afectar las operaciones, los pacientes y la reputación general del hospital. Una forma en que la gobernanza afecta específicamente este aspecto es a través de líneas claras de autoridad y responsabilidad. Por ejemplo, un hospital con una estructura de gobernanza bien definida garantiza que las personas o comités designados sean responsables de supervisar y abordar diversos riesgos. Estos podrían incluir riesgos clínicos relacionados con la seguridad del paciente, riesgos financieros o riesgos de cumplimiento con las normas regulatorias. Con una gobernanza establecida, estos riesgos pueden identificarse y gestionarse de forma más eficaz [ 6 ].

Para profundizar más, considere un escenario donde la estructura de gobernanza de un hospital designa un comité de gestión de riesgos. Este comité se encarga de evaluar los riesgos potenciales, como los errores de medicación, y de desarrollar estrategias para minimizarlos. De esta manera, la gobernanza garantiza que las iniciativas de gestión de riesgos sean organizadas y sistemáticas. Además, las estructuras de gobernanza también promueven la adaptabilidad en las instituciones sanitarias. Por ejemplo, un marco de gobernanza sólido en un panorama sanitario en constante evolución, con regulaciones cambiantes y necesidades emergentes de los pacientes, permite a los hospitales adaptarse e implementar rápidamente los cambios necesarios en sus estrategias de gestión de riesgos. Garantiza que el hospital pueda responder eficazmente a los nuevos desafíos y oportunidades, a la vez que mantiene la seguridad del paciente y el cumplimiento de las normas regulatorias [ 6 ].

Las consideraciones éticas son fundamentales en el ámbito de la administración hospitalaria, ya que influyen en la toma de decisiones y las prácticas que tienen una relación directa con diversos aspectos mencionados anteriormente. Los dilemas éticos pueden manifestarse en muchos ámbitos de la atención médica, incluyendo la confidencialidad del paciente, el proceso de consentimiento informado, las decisiones sobre cuidados paliativos y la asignación equitativa de recursos limitados. Los administradores hospitalarios se encuentran navegando por estos intrincados desafíos mientras defienden firmemente los principios de beneficencia (la promoción del bienestar), no maleficencia (la prevención del daño), respeto por la autonomía del paciente (honrar sus decisiones) y la búsqueda de justicia en la asignación de recursos. El liderazgo ético en atención médica requiere una profunda comprensión de la diversidad cultural, un profundo respeto por los derechos del paciente y un compromiso dedicado con los marcos de toma de decisiones éticas que priorizan inequívocamente el bienestar y el bienestar de los pacientes [ 7 ].

Gestión financiera

La gestión financiera desempeña un papel fundamental en la administración hospitalaria, siendo la piedra angular para brindar atención de calidad y la sostenibilidad a largo plazo de los servicios de salud. En este panorama dinámico, los administradores hospitalarios tienen la tarea de asignar recursos eficientemente, mantener la rentabilidad y maximizar la generación de ingresos, todo lo cual influye directa y profundamente en los resultados de los pacientes [ 8 ]. Para lograr estos objetivos, los administradores deben equilibrar hábilmente los presupuestos, priorizar las inversiones en tecnologías y personal de atención médica, y adoptar estrategias financieras innovadoras. Deben garantizar que cada decisión financiera impacte positivamente en la atención al paciente, mejorando la calidad de los servicios prestados y manteniendo la accesibilidad y asequibilidad para los pacientes. Además, una gestión financiera eficaz es esencial para fomentar las alianzas, impulsar la investigación y el desarrollo y, en última instancia, reforzar el rendimiento general de las instituciones de atención médica [ 8 ].

La presupuestación y la asignación de recursos son fundamentales para una gestión financiera eficaz en los hospitales. Los administradores desempeñan un papel fundamental en el desarrollo y la gestión de presupuestos alineados con los objetivos estratégicos del hospital. La presupuestación estratégica implica asignar recursos a las áreas con mayor impacto en los resultados de los pacientes. Esto incluye decisiones relacionadas con la dotación de personal, la adquisición y el mantenimiento de equipos esenciales y la inversión en iniciativas de seguridad del paciente. Al priorizar la asignación de recursos según las necesidades de los pacientes, los hospitales pueden garantizar que estén equipados para brindar una atención de alta calidad y optimizar sus recursos financieros [ 9 ].

La rentabilidad y la sostenibilidad financiera son consideraciones fundamentales en la gestión financiera de la atención médica. Los hospitales se enfrentan al reto constante de lograr un delicado equilibrio entre el control de costes y la garantía de la calidad de la atención al paciente. Los administradores de atención médica tienen la responsabilidad de implementar estrategias de contención de costes que protejan la seguridad del paciente y mantengan altos estándares de atención. Para profundizar en esta idea, lograr estos objetivos puede implicar varias estrategias clave, centradas en la optimización de la gestión de la cadena de suministro, la negociación de contratos favorables con proveedores y la introducción de mejoras de procesos para minimizar el desperdicio. Los hospitales pueden adoptar sistemas eficientes de control de inventario para optimizar la gestión de la cadena de suministro, mejorar la previsión de la demanda y agilizar los procesos de adquisición. Los hospitales pueden reducir los costes innecesarios de almacenamiento y minimizar el riesgo de escasez que podría comprometer la atención al paciente, garantizando que los suministros y equipos médicos esenciales estén disponibles cuando se necesiten. Una gestión eficaz de la cadena de suministro también puede implicar la negociación de acuerdos favorables con proveedores para asegurar precios competitivos y garantías de calidad, lo que en última instancia reduce los costes [ 10 ].

Paralelamente, las mejoras de procesos pueden apuntar a la reducción de desperdicios, como minimizar las tareas administrativas redundantes y garantizar la máxima eficiencia de los flujos de trabajo clínicos. Estas mejoras ahorran recursos y mejoran la experiencia general del paciente al reducir las demoras y aumentar el tiempo que los profesionales sanitarios pueden dedicar a la atención directa. Lograr la sostenibilidad financiera es un compromiso a largo plazo que garantiza que el hospital pueda seguir sirviendo a la comunidad e invertir en la mejora de los resultados de los pacientes. Un hospital financieramente estable está bien posicionado para realizar inversiones estratégicas en infraestructura, tecnología y desarrollo de personal, lo que en última instancia mejora la calidad general de la atención al paciente [ 10 ].

La generación de ingresos y el reembolso son componentes integrales de la gestión financiera de los hospitales. Los administradores deben desenvolverse en un complejo panorama de sistemas de reembolso de atención médica, que incluye la facturación de seguros, programas gubernamentales y acuerdos con pagadores privados. Maximizar los ingresos, manteniendo prácticas de facturación éticas, es crucial para asegurar la estabilidad financiera necesaria para brindar una atención de alta calidad. Estos objetivos financieros se logran mediante diversas estrategias. Los hospitales suelen emplear estrategias de gestión del ciclo de ingresos para optimizar los procesos de facturación, reducir las denegaciones de reclamaciones y garantizar el reembolso oportuno. Además, los administradores pueden explorar oportunidades para diversificar las fuentes de ingresos, como donaciones filantrópicas o alianzas con otras organizaciones de atención médica [ 11 ].

Gestión de Recursos Humanos

La gestión de recursos humanos en el sector sanitario es fundamental para lograr resultados positivos en los pacientes. Es fundamental que los administradores hospitalarios gestionen estratégicamente su plantilla para garantizar que los profesionales sanitarios no solo estén bien equipados, sino también motivados y comprometidos con la prestación de una atención de alta calidad al paciente [ 12 ]. En este contexto, la clave de una gestión eficaz de los recursos humanos reside en la dotación de personal y la planificación de la plantilla. Los administradores hospitalarios son responsables de garantizar que el hospital mantenga una combinación óptima de profesionales sanitarios, incluyendo médicos, enfermeras, profesionales sanitarios afines y personal de apoyo. Lograr esta combinación óptima y la adecuación de las competencias es esencial para una atención oportuna y eficaz al paciente. La planificación estratégica de la plantilla abarca la previsión de las necesidades de personal del hospital, que se ven influenciadas por el volumen de pacientes, la gravedad y los requisitos de especialidad. Al alinear la dotación de personal con la demanda de los pacientes, los administradores pueden abordar de forma proactiva problemas como la falta o el exceso de personal, optimizando así la utilización de los recursos y, en última instancia, mejorando los resultados de los pacientes [ 13 ].

La capacitación y el desarrollo son componentes esenciales de la gestión de recursos humanos que contribuyen a mejorar los resultados de los pacientes. Los programas de capacitación continua y desarrollo profesional son necesarios para mantener al personal sanitario al día con los últimos avances médicos, prácticas basadas en la evidencia y enfoques de atención centrados en el paciente. Los administradores hospitalarios deben invertir en iniciativas de capacitación continua que mejoren las habilidades clínicas, las habilidades de comunicación y las técnicas de interacción con el paciente. Al dotar a los profesionales sanitarios de los conocimientos y las herramientas necesarios para sobresalir en sus funciones, los hospitales pueden mejorar la calidad de la atención al paciente, lo que en última instancia se traduce en mejores resultados [ 14 ].

La satisfacción y la retención de los empleados están estrechamente relacionadas con la satisfacción y los resultados del paciente. Los administradores hospitalarios deben priorizar la creación de un entorno laboral propicio que fomente un sentido de pertenencia y propósito entre el personal sanitario. Esto incluye ofrecer paquetes de compensación competitivos, reconocer y celebrar las contribuciones de su personal y brindar oportunidades de crecimiento y desarrollo profesional. Un alto nivel de satisfacción de los empleados puede traducirse en menores tasas de rotación, lo cual es esencial para mantener la continuidad de la atención y construir un equipo sanitario comprometido con el bienestar del paciente. Un personal satisfecho y comprometido probablemente se esforzará al máximo para garantizar una atención excepcional al paciente [ 15 ].

Mejora de la calidad y seguridad del paciente

La mejora de la calidad y la seguridad del paciente son componentes integrales de la administración hospitalaria, y el logro de estos objetivos requiere la implementación de medidas específicas. Estas medidas son cruciales para mejorar los resultados de los pacientes y garantizar la prestación de servicios de salud seguros, eficaces y de alta calidad. Los administradores hospitalarios son fundamentales para impulsar estos esfuerzos [ 16 ].

Las métricas y la medición de la calidad son fundamentales para evaluar y mejorar los resultados de los pacientes. Los administradores hospitalarios deben establecer sistemas integrales de medición del desempeño para supervisar diversas métricas de calidad. Estas métricas abarcan los resultados clínicos, el cumplimiento de las mejores prácticas, la satisfacción del paciente y otras iniciativas relacionadas. Son herramientas indispensables para evaluar la eficacia de los servicios de salud e identificar áreas que requieren mejoras. Al recopilar y analizar sistemáticamente datos sobre la atención al paciente, los administradores pueden obtener información valiosa sobre el desempeño del hospital y, a su vez, impulsar iniciativas de mejora continua de la calidad. Estas iniciativas abarcan diversas, como la reducción de eventos adversos, el perfeccionamiento de los procesos clínicos y la optimización de la asignación de recursos para mejorar los resultados de los pacientes [ 17 ].

Los protocolos e iniciativas de seguridad del paciente representan un aspecto fundamental de la administración hospitalaria. Los administradores hospitalarios deben establecer y mantener protocolos de seguridad sólidos que aborden diversos aspectos de la atención al paciente. Esto incluye iniciativas como la conciliación de la medicación, las medidas de control de infecciones, los programas de prevención de caídas y la implementación de guías clínicas basadas en la evidencia. Al priorizar la seguridad del paciente, los administradores pueden reducir significativamente los eventos adversos, los errores médicos y los daños a los pacientes. Estas iniciativas no solo mejoran los resultados de los pacientes, sino que también contribuyen a generar confianza entre ellos y sus familias [ 18 ].

Las metodologías de mejora continua, como Lean Six Sigma o los ciclos Planificar-Hacer-Estudiar-Actuar (PDSA), ofrecen enfoques estructurados para identificar áreas de mejora e implementar prácticas basadas en la evidencia. Los administradores hospitalarios desempeñan un papel fundamental en el fomento de una cultura de mejora continua en toda la organización. Pueden liderar equipos de mejora, fomentar la participación del personal en iniciativas de mejora de la calidad y proporcionar los recursos y el apoyo necesarios. Los administradores también deben garantizar que la toma de decisiones basada en datos esté arraigada en la cultura del hospital, lo que permite a los equipos de atención médica identificar y abordar los problemas con prontitud, realizar ajustes basados en la evidencia en los procesos de atención y, en última instancia, lograr mejores resultados para los pacientes [ 19 ].

Tecnologías de la información y sistemas de salud

Historias clínicas electrónicas (HCE) y sistemas de información sanitaria: Los administradores hospitalarios supervisan la implementación y optimización de las HCE y los sistemas de información sanitaria. Las HCE facilitan la digitalización de los historiales clínicos, lo que permite una documentación clínica eficiente, mejora la coordinación de la atención entre los profesionales sanitarios y proporciona a los profesionales clínicos acceso instantáneo a información crítica del paciente. Al garantizar el uso eficaz de las HCE, los administradores facilitan la optimización de los flujos de trabajo, reducen los errores médicos y mejoran la calidad y la seguridad de la atención al paciente [ 20 ].

Tendencias en telemedicina y tecnología sanitaria: La telemedicina y las tecnologías sanitarias emergentes están transformando el panorama sanitario. Los administradores hospitalarios deben mantenerse al día con estas tendencias y aprovechar la tecnología para ampliar el acceso a la atención, especialmente en zonas remotas o desatendidas. La telemedicina permite consultas virtuales, monitorización remota y servicios de telesalud, mejorando el acceso de los pacientes a la atención médica y aumentando la comodidad. Los administradores pueden aprovechar la tecnología para mejorar la participación de los pacientes, facilitar la comunicación entre pacientes y profesionales sanitarios, y promover la monitorización remota de la salud. Adoptar las tendencias en tecnología sanitaria mejora la atención al paciente y posiciona a las organizaciones sanitarias para el crecimiento y la adaptabilidad futuros [ 21 ].

Análisis de datos y sistemas de apoyo a la toma de decisiones: El análisis de datos y los sistemas de apoyo a la toma de decisiones permiten a los administradores hospitalarios tomar decisiones informadas y basadas en datos. Estas herramientas permiten la identificación de tendencias y el análisis predictivo para anticipar las necesidades de los pacientes y optimizar la asignación de recursos. Los administradores deben invertir en una infraestructura sólida de análisis de datos y fomentar una cultura de toma de decisiones basada en datos dentro de la organización. La información basada en datos puede ayudar a mejorar los resultados clínicos, optimizar la eficiencia operativa e informar la planificación estratégica. Los administradores hospitalarios deben colaborar con los analistas de datos y los médicos clínicos para obtener información práctica de los datos de atención médica, lo que en última instancia se traduce en mejores resultados para los pacientes y una prestación de atención médica más eficiente [ 22 ].

Estrategias para mejorar los resultados de los pacientes

La atención centrada en el paciente reinventa la atención médica priorizando al paciente en todas las decisiones y acciones. Adapta los servicios a las necesidades, valores y preferencias individuales, mejorando la satisfacción y la participación. Mejorar la satisfacción incluye encuestas periódicas para obtener retroalimentación, planes de atención personalizados, minimizar los tiempos de espera, educación eficaz del paciente, respeto a la dignidad y programas de defensa del paciente. La comunicación efectiva es vital, con capacitación en empatía y toma de decisiones compartida. La atención interdisciplinaria implica coordinación, conferencias de casos, intercambio de información y protocolos estandarizados. La atención en equipo implica claridad de roles, plataformas digitales para la colaboración, educación continua, rondas centradas en el paciente e iniciativas de mejora de la calidad. Las estrategias para mejorar los resultados de los pacientes se encuentran en la Tabla 1  [ 23-28 ] .

Tabla 1. Estrategias para mejorar los resultados de los pacientes.

EstrategiaDescripción
Atención centrada en el pacienteUn enfoque que adapta la atención para satisfacer las necesidades y preferencias individuales de cada paciente, mejorando la satisfacción y el compromiso del paciente.
Colaboración y atención interdisciplinariaPromover el trabajo en equipo entre profesionales sanitarios de diferentes especialidades para una atención integral y eficaz del paciente.
Medición y evaluaciónEl uso de indicadores clave de desempeño y análisis de datos para monitorear y evaluar los resultados de los pacientes, lo que permite mejoras de calidad.
Tendencias y desafíos futurosMantenerse informado sobre las tecnologías emergentes, las políticas de atención médica en evolución y los posibles obstáculos para adaptarse y prosperar en el panorama de la atención médica.

Medición y evaluación

Indicadores clave de rendimiento (KPI) para los resultados de los pacientes

Tasas de mortalidad: El seguimiento de las tasas de mortalidad es esencial para evaluar la eficacia general de la atención clínica. Los hospitales deben establecer comités de revisión de mortalidad sólidos que evalúen las muertes de los pacientes para abordar este problema. Estos comités deben analizar las causas fundamentales de la mortalidad e implementar iniciativas de mejora de la calidad para prevenir muertes evitables. Las conferencias de casos interdisciplinarios pueden facilitar el diálogo colaborativo y aprender de los eventos adversos [ 29 ].

Tasas de reingreso: Las tasas altas de reingreso pueden indicar problemas con la calidad de la atención y las transiciones de la misma. Los hospitales deben implementar programas de transición de la atención centrados en la educación del paciente, la conciliación de la medicación y la planificación de la atención de seguimiento para abordar este problema. El análisis periódico de los datos de reingreso, la identificación de los grupos de pacientes de alto riesgo y la adaptación de las intervenciones a sus necesidades específicas son pasos cruciales para reducir los reingresos [ 30 ].

Tasas de complicaciones: Medir las tasas de complicaciones relacionadas con cirugías, intervenciones médicas e infecciones nosocomiales es esencial para la seguridad del paciente. Los hospitales deben priorizar las medidas de prevención y control de infecciones, como la higiene de manos, la optimización del uso de antimicrobianos y los protocolos de limpieza ambiental, para abordar este problema. Los equipos quirúrgicos deben adherirse a las mejores prácticas y participar regularmente en listas de verificación de seguridad quirúrgica. La capacitación integral y el monitoreo de las infecciones asociadas a la atención médica son vitales para reducir las tasas de complicaciones [ 31 ].

Índices de satisfacción del paciente: Recopilar la opinión de los pacientes mediante encuestas estandarizadas es esencial para evaluar la experiencia de atención. Los hospitales deben realizar encuestas de satisfacción del paciente con regularidad y utilizar los resultados para identificar áreas de mejora. Para abordar los bajos índices de satisfacción, se puede mejorar la comunicación entre pacientes y profesionales de la salud, los protocolos de manejo del dolor y la capacidad de respuesta del personal mediante capacitación y ajustes en el flujo de trabajo [ 24 ].

Duración de la estancia: La evaluación de la duración promedio de las estancias hospitalarias para diversas afecciones indica la eficiencia de la atención. Los hospitales deben implementar vías de atención y protocolos que optimicen el flujo de pacientes y la asignación de recursos para abordar este problema. Las evaluaciones periódicas del desempeño y las iniciativas de mejora de procesos pueden ayudar a optimizar la prestación de la atención y reducir los retrasos innecesarios en el alta de los pacientes [ 32 ].

Indicadores de seguridad del paciente: La evaluación de los KPI relacionados con la seguridad, como caídas con lesiones, errores de medicación y úlceras por presión, es crucial para identificar áreas de mejora. Los hospitales deben establecer comités de seguridad del paciente que investiguen los eventos adversos y los cuasi accidentes para abordar este problema. Se deben realizar análisis de causa raíz para identificar problemas sistémicos e implementar medidas correctivas. La capacitación continua del personal sobre los protocolos de seguridad del paciente es esencial [ 33 ].

Métricas de calidad de vida: La incorporación de medidas de resultados reportadas por el paciente (PROM) ayuda a evaluar el impacto de la atención en la calidad de vida y el bienestar de los pacientes. Para abordar esto, los hospitales deben administrar PROM de forma rutinaria a los pacientes y utilizar los datos para adaptar los planes e intervenciones de atención. Los equipos de atención médica deben colaborar con los pacientes para establecer expectativas y objetivos realistas para mejorar su calidad de vida [ 34 ].

Adherencia a las guías clínicas: Medir el cumplimiento de las guías clínicas y las mejores prácticas en la atención al paciente es crucial para garantizar un tratamiento basado en la evidencia. Para abordar esto, los hospitales deben establecer comités de guías clínicas responsables de desarrollar, difundir y promover la adhesión a los protocolos basados en la evidencia. Se deben implementar auditorías periódicas y mecanismos de retroalimentación para supervisar el cumplimiento de las guías clínicas e impulsar la mejora continua [ 35 ].

Recopilación y análisis de datos

Historias Clínicas Electrónicas (HCE): Los sistemas de HCE desempeñan un papel fundamental en la administración sanitaria moderna, ya que proporcionan una plataforma estructurada y estandarizada para la recopilación y el almacenamiento de datos de los pacientes. Para abordar este problema, los hospitales deben garantizar la adopción integral y el uso adecuado de los sistemas de HCE en todos los departamentos. La capacitación del personal y el cumplimiento de los protocolos de entrada de datos son esenciales para mantener la precisión y la coherencia de los datos en las HCE. También se deben priorizar las actualizaciones y mejoras periódicas de los sistemas de HCE para adaptarse a las cambiantes necesidades sanitarias [ 36 ].

Integración de datos: La integración de datos es crucial para crear un perfil completo del paciente mediante la agregación de información de diversas fuentes dentro del hospital. Los hospitales deben invertir en soluciones de integración de datos que permitan un flujo fluido de datos entre las HCE, los sistemas de laboratorio, los registros de facturación y otras fuentes. La integración de datos debe estandarizarse para garantizar la consistencia y precisión de los datos. Se deben establecer políticas de gobernanza de datos para mantener la calidad y la seguridad de los datos [ 37 ].

Seguimiento de resultados: La recopilación de datos sobre los resultados de los pacientes, como la mortalidad, los reingresos y las complicaciones, es esencial para evaluar el rendimiento hospitalario. Los hospitales deben establecer un proceso sistemático de recopilación y análisis de datos de resultados para abordar este problema. Se debe priorizar la actualización en tiempo real de los datos de resultados para obtener información oportuna. Los paneles de rendimiento permiten visualizar y hacer seguimiento de los resultados, lo que permite a los equipos de atención médica tomar decisiones informadas e implementar mejoras [ 38 ].

Análisis avanzado: El uso de herramientas de análisis avanzado permite a los hospitales analizar los datos de los pacientes en profundidad, identificando tendencias, correlaciones y posibles áreas de mejora. Para abordar este problema, los hospitales deben invertir en software de análisis y capacitar al personal en técnicas de análisis de datos. La colaboración entre los analistas de datos y los equipos clínicos es esencial para interpretar y actuar eficazmente en función de la información obtenida. Los resultados del análisis avanzado deben comunicarse a las partes interesadas para una toma de decisiones informada [ 39 ].

Análisis predictivo: Los modelos predictivos pueden anticipar las necesidades y los riesgos de los pacientes, lo que permite intervenciones proactivas para prevenir resultados adversos. Los hospitales deben desarrollar modelos de análisis predictivo adaptados a sus poblaciones de pacientes y escenarios clínicos para abordar este problema. Las actualizaciones periódicas y el perfeccionamiento de los modelos predictivos basados en nuevos datos son necesarios para mantener la precisión. Los profesionales sanitarios deben recibir formación para interpretar y actuar en función de los datos predictivos con el fin de mejorar la atención al paciente [ 40 ].

Monitoreo en tiempo real: La implementación de sistemas de monitoreo en tiempo real para métricas críticas de pacientes permite respuestas inmediatas al deterioro de las condiciones. Los hospitales deben invertir en tecnologías de monitoreo y establecer protocolos para el monitoreo continuo de pacientes para abordar este problema. El personal debe recibir capacitación sobre el uso eficaz de los sistemas de monitoreo. Las alarmas y alertas deben configurarse para activar intervenciones oportunas, y los datos de monitoreo deben integrarse con los registros médicos electrónicos (HCE) para facilitar el acceso y el análisis de los datos [ 41 ].

Evaluación comparativa y evaluación del rendimiento hospitalario

Evaluación comparativa entre instituciones: La comparación de indicadores clave de rendimiento con hospitales similares proporciona información valiosa sobre áreas donde se pueden identificar mejoras y mejores prácticas. Los hospitales deben establecer relaciones o colaboraciones con instituciones similares, participar en acuerdos de intercambio de datos y en estudios comparativos para abordar este problema. La comunicación y la colaboración regulares con instituciones similares son esenciales para el aprendizaje y la mejora mutuos [ 42 ].

Puntos de referencia nacionales y regionales: La evaluación comparativa con los puntos de referencia nacionales y regionales establecidos por las agencias y organizaciones sanitarias ofrece una perspectiva más amplia del rendimiento hospitalario. Los hospitales deben buscar activamente estos puntos de referencia y utilizarlos para medir su desempeño. Para ello, los hospitales deben asignar recursos de recopilación y análisis de datos para garantizar la conformidad con los puntos de referencia establecidos. También deben colaborar con las asociaciones del sector y los organismos reguladores para mantenerse informados sobre los estándares de evaluación comparativa pertinentes [ 43 ].

Benchmarking interno: La evaluación del desempeño de los diferentes departamentos o unidades hospitalarias dentro de la organización permite identificar eficazmente las disparidades y compartir las mejores prácticas. Para abordar esto, los hospitales deben establecer una cultura de benchmarking interno que incentive a los departamentos a comparar su desempeño regularmente. Los equipos interdisciplinarios pueden facilitar el intercambio de conocimientos y la colaboración entre departamentos. Implementar iniciativas de mejora del desempeño basadas en los hallazgos del benchmarking interno es crucial para impulsar el cambio [ 16 ].

Redes colaborativas: Participar en redes colaborativas de atención médica e intercambiar datos y experiencias con otros hospitales puede generar mejoras colectivas en los resultados de los pacientes. Para abordar este problema, los hospitales deben buscar activamente redes colaborativas que se alineen con sus objetivos y poblaciones de pacientes y unirse a ellas. Deben aportar datos, mejores prácticas y perspectivas a estas redes y aprovechar el conocimiento colectivo para implementar mejoras basadas en la evidencia [ 44 ].

Monitoreo continuo: La actualización y revisión periódica de los datos de referencia es esencial para monitorear el progreso y adaptar las estrategias en consecuencia. Los hospitales deben establecer un sistema sólido de recopilación, análisis y generación de informes de datos para abordar este problema. Las herramientas automatizadas de seguimiento y generación de informes de datos pueden facilitar el monitoreo continuo. Se deben realizar revisiones de desempeño y sesiones estratégicas periódicas para garantizar que los datos de referencia se utilicen eficazmente para impulsar las iniciativas de mejora continua [ 16 ].

Tendencias y desafíos futuros

Tecnologías emergentes en la administración sanitaria

Inteligencia artificial (IA) y aprendizaje automático: La integración de la IA y el aprendizaje automático en la administración sanitaria ofrece un inmenso potencial con diversas aplicaciones prácticas. Los hospitales pueden considerar invertir en herramientas basadas en IA para facilitar el análisis de datos, la analítica predictiva y la automatización de tareas administrativas. Por ejemplo, la IA puede predecir las tasas de admisión de pacientes, optimizar los horarios del personal y mejorar la asignación de recursos. Además, la IA puede asistir en el procesamiento de reclamaciones, la facturación y la codificación médica, reduciendo errores y aumentando la eficiencia. Para lograr una integración exitosa, los hospitales deben crear estrategias integrales de implementación de la IA. Esto incluye identificar las áreas donde la IA puede ser más beneficiosa, establecer métricas de rendimiento y desarrollar programas de capacitación para que el personal utilice las herramientas de IA de manera eficaz. Garantizar la privacidad de los datos y las consideraciones éticas al implementar tecnologías de IA es primordial, lo que requiere medidas sólidas de protección de datos y el cumplimiento de las directrices éticas [ 45 ].

Blockchain: La tecnología blockchain ofrece un enfoque novedoso para la gestión de datos sanitarios, proporcionando mayor seguridad y transparencia. Los hospitales deberían explorar las aplicaciones de blockchain en el registro de pacientes, la gestión de la cadena de suministro y los procesos de facturación. Para abordar esta tecnología, los hospitales deberían colaborar con expertos en blockchain, implementar soluciones robustas y capacitar al personal sobre sus principios. Garantizar el cumplimiento de las normativas de privacidad de datos mediante blockchain es crucial para mantener la confianza del paciente [ 46 ].

Telesalud y monitoreo remoto: La expansión de los servicios de telesalud y la adopción de dispositivos de monitoreo remoto representan una tendencia transformadora en la administración sanitaria. Más allá de la afirmación imperativa de que «deberían», existen varios beneficios convincentes y posibles inconvenientes que deben considerarse al evaluar la integración de estas tecnologías. Los beneficios de la telesalud y el monitoreo remoto incluyen un mejor acceso a la atención médica para los pacientes, especialmente en zonas remotas o desatendidas, la reducción de los costos de atención médica y la capacidad de monitorear y gestionar enfermedades crónicas de manera más eficaz. Además, la telesalud puede mejorar la eficiencia de los centros de salud al reducir las visitas presenciales y los tiempos de espera, y ofrece la flexibilidad de las consultas virtuales, lo cual puede ser particularmente valioso durante las crisis de salud pública. Sin embargo, es crucial reconocer los posibles desafíos e inconvenientes. Algunos centros de salud pueden dudar en adoptar la telesalud debido a preocupaciones sobre la seguridad y la privacidad de los datos, problemas regulatorios y de licencias, y la necesidad de inversiones sustanciales en tecnología y capacitación. Asimismo, no todas las afecciones médicas pueden abordarse eficazmente mediante la atención virtual, y puede haber limitaciones en los exámenes físicos y los tratamientos presenciales. La infraestructura, los recursos financieros, la demografía de los pacientes y los marcos regulatorios influyen en la decisión de adoptar o rechazar las tecnologías de telesalud. Es fundamental evaluar cuidadosamente estas consideraciones en las circunstancias específicas de cada centro de salud para tomar una decisión informada sobre su implementación [ 47 ].

Automatización robótica de procesos (RPA): La RPA puede optimizar tareas administrativas como el procesamiento de reclamaciones y la programación de citas. Los hospitales pueden beneficiarse de la reducción de las tasas de error y la mayor eficiencia que ofrece la RPA. Para abordar esto, los hospitales deben identificar áreas donde la RPA se pueda aplicar eficazmente, implementar soluciones de RPA y capacitar al personal que trabaja con procesos automatizados. La monitorización y auditoría periódicas de los sistemas de RPA son esenciales para garantizar la precisión [ 48 ].

Internet de las cosas (IoT) en la atención médica: El IoT permite la monitorización en tiempo real de pacientes y equipos médicos, lo que contribuye a la seguridad de los pacientes y a la gestión de recursos. Los hospitales deben invertir en infraestructura de IoT, transmisión segura de datos y capacidades de análisis. Consideraciones cruciales incluyen abordar los desafíos de seguridad del IoT y garantizar la confidencialidad y protección de los datos de los pacientes [ 49 ].

Big data y analítica: Analizar grandes volúmenes de datos sanitarios es fundamental para mejorar los resultados de los pacientes, la asignación de recursos y la contención de costes. Los hospitales deben invertir en herramientas de análisis de datos, contratar analistas de datos cualificados y establecer políticas de gobernanza de datos. Además, los hospitales deben priorizar la privacidad y la seguridad de los datos para mantener la confianza de los pacientes al utilizar el análisis de big data [ 50 ].

Políticas y regulaciones sanitarias en evolución

Reforma sanitaria: Las iniciativas de reforma sanitaria, incluyendo cambios en los modelos de reembolso, pueden afectar significativamente la sostenibilidad financiera y las estrategias de prestación de atención de los hospitales. Para abordar este desafío, los hospitales deben adaptarse proactivamente diversificando sus fuentes de ingresos, por ejemplo, explorando contratos basados en el valor y modelos de pago alternativos. Este cambio requiere reevaluar los procesos de atención para priorizar la calidad de los resultados, la contención de costos y la satisfacción del paciente. Los hospitales deben monitorear continuamente las iniciativas de reforma, participar en iniciativas de promoción y buscar oportunidades de colaboración con las aseguradoras y otros proveedores para alinear sus estrategias con las políticas en evolución [ 51 ].

Privacidad y seguridad de datos: El cumplimiento de las normativas de privacidad de datos es fundamental a medida que la atención médica se digitaliza cada vez más. La Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico (HIPAA) establece estándares estrictos para la protección de la información de los pacientes en Estados Unidos. Los hospitales deben priorizar la protección de los datos de los pacientes mediante la implementación de medidas robustas de ciberseguridad, protocolos de cifrado y controles de acceso. Deben realizar auditorías de seguridad y evaluaciones de riesgos periódicas para identificar vulnerabilidades y garantizar el cumplimiento. Además, los programas de capacitación y concienciación del personal deben enfatizar la importancia de la seguridad de los datos, las mejores prácticas de privacidad y los protocolos de respuesta a incidentes para prevenir filtraciones [ 52 ].

Atención basada en el valor: La transición de modelos de pago por servicio a modelos de atención basados en el valor requiere un cambio fundamental en las prácticas hospitalarias. Los hospitales deben centrarse en la calidad de los resultados, la gestión de la salud poblacional y la coordinación de la atención en todo el proceso. Para abordar este cambio, los hospitales deben invertir en equipos de coordinación de la atención, análisis de datos y herramientas de gestión de la salud poblacional. Las alianzas colaborativas con proveedores de atención primaria, especialistas y organizaciones comunitarias pueden ayudar a los hospitales a lograr mejores resultados de salud y a alcanzar el éxito en los contratos basados en el valor. El desarrollo de modelos que prioricen la atención preventiva y la intervención temprana también es esencial [ 53 ].

Estándares internacionales: Los hospitales globales deben navegar por una compleja red de regulaciones y estándares internacionales de atención médica. Para abordar este desafío, los hospitales deben establecer una estrategia integral de cumplimiento que se ajuste a los estándares locales e internacionales. Esto incluye comprender y adherirse a las regulaciones específicas de cada país donde operan, garantizar la competencia cultural y respetar las normas éticas regionales. Colaborar con organizaciones internacionales de atención médica y mantenerse informados sobre las tendencias y estándares globales de atención médica puede ayudar a los hospitales a lograr el cumplimiento y mantener una reputación positiva a nivel mundial [ 54 ].

Equidad en salud: Abordar las disparidades en salud y garantizar una atención equitativa es un imperativo cada vez mayor para las políticas sanitarias. Los hospitales deben trabajar activamente para reducir las disparidades mediante la implementación de programas dirigidos a las comunidades marginadas y que aborden los determinantes sociales de la salud. Esto implica la asignación estratégica de recursos para apoyar iniciativas que reduzcan las disparidades en salud, como la extensión comunitaria, la atención con competencia cultural y las alianzas con organizaciones locales. Los hospitales también deben recopilar y analizar datos para identificar las disparidades y medir el progreso hacia el logro de la equidad en salud [ 55 ].

Obstáculos potenciales y cómo abordarlos

Sostenibilidad financiera: La sostenibilidad financiera de los hospitales es un reto fundamental. Equilibrar la necesidad de inversiones tecnológicas con recursos limitados puede requerir tiempo y esfuerzo. Para abordar este reto, los hospitales deben priorizar soluciones rentables y una presupuestación estratégica. Esto puede implicar realizar análisis de coste-beneficio para determinar el uso más eficiente de los fondos, explorar alianzas con proveedores de tecnología para compartir costes y buscar subvenciones o incentivos para la adopción de tecnología sanitaria [ 56 ].

Adaptación de la fuerza laboral: La rápida adopción de nuevas tecnologías y modelos de atención puede exigir que el personal sanitario adquiera nuevas habilidades y se adapte a los cambios en sus funciones. Para abordar esto, los hospitales deben desarrollar programas de capacitación integrales que capaciten al personal para aprovechar eficazmente las tecnologías emergentes. Las iniciativas de educación y capacitación continua pueden garantizar que la fuerza laboral mantenga su competencia y confianza en el uso de las herramientas y prácticas más recientes [ 57 ].

Interoperabilidad: Lograr un intercambio fluido de datos entre los sistemas y tecnologías de atención médica es crucial para una atención eficaz al paciente. Los hospitales deben promover formatos de datos estandarizados y sistemas interoperables para superar los desafíos de interoperabilidad. Colaborar con las partes interesadas del sector y participar en iniciativas de interoperabilidad es vital en este sentido. Un excelente ejemplo de ello es Epic Systems, que ha demostrado cómo el cumplimiento de estándares establecidos, como Health Level Seven (HL7) y Fast Healthcare Interoperability Resource (FHIR), puede facilitar el intercambio y la integración de datos [ 58 ].

Ciberseguridad: La digitalización de la atención médica presenta riesgos de ciberseguridad, incluyendo la amenaza de ciberataques y filtraciones de datos que podrían comprometer la información de los pacientes. Los hospitales deben invertir en medidas robustas de ciberseguridad, como firewalls, cifrado, sistemas de detección de intrusiones y evaluaciones de seguridad periódicas. Además, la capacitación del personal en las mejores prácticas de ciberseguridad es vital para minimizar los errores humanos que puedan exponer vulnerabilidades [ 59 ].

Cumplimiento normativo: Las regulaciones sanitarias evolucionan constantemente, y los hospitales deben cumplirlas para evitar repercusiones legales y financieras. Es fundamental contar con un equipo de cumplimiento especializado. Los hospitales también deben monitorear periódicamente los cambios en las regulaciones sanitarias a nivel federal y estatal. Desarrollar alianzas sólidas con expertos legales y de cumplimiento puede ayudar a los hospitales a mantenerse actualizados y adaptarse rápidamente a las políticas en constante evolución [ 60 ].

Participación del paciente: En entornos de telesalud y monitorización remota, involucrar a los pacientes en su atención puede ser un desafío. Es fundamental abordar las barreras a la adopción de tecnología en poblaciones específicas de pacientes, como las personas mayores o las comunidades marginadas. Los hospitales deben implementar estrategias de participación del paciente que consideren sus diversas necesidades y preferencias. Esto puede implicar brindar educación y capacitación sobre el uso de la tecnología, ofrecer interfaces intuitivas y garantizar la accesibilidad para todos los pacientes [ 61 ].

Disparidades en la atención médica: Persisten las disparidades en la atención médica entre diversos grupos demográficos y comunidades, lo que contribuye a la desigualdad en los resultados de los pacientes. Los hospitales deben trabajar activamente para reducir estas disparidades mediante la implementación de programas dirigidos a las comunidades marginadas y que aborden los determinantes sociales de la salud. Colaborar con organizaciones comunitarias, ofrecer atención culturalmente sensible y centrarse en iniciativas de atención preventiva puede contribuir a una prestación de atención médica más equitativa [ 62 ].

Conclusiones

En conclusión, esta revisión exhaustiva ha subrayado la innegable importancia de una administración hospitalaria eficaz en la atención médica. Ha puesto de relieve la naturaleza multifacética de la administración hospitalaria, desde el papel crucial del liderazgo y las complejidades de la gestión financiera hasta el imperativo de la atención centrada en el paciente y la colaboración interdisciplinaria. Además, hemos destacado el papel esencial de la medición, el análisis y la evaluación comparativa basados en datos para evaluar el rendimiento hospitalario. De cara al futuro, el futuro de la administración sanitaria está llamado a ser moldeado por las tecnologías emergentes, la evolución de las políticas y los desafíos persistentes. Sin embargo, en medio de estos cambios, el mensaje rotundo es claro: una administración hospitalaria eficaz es fundamental para mejorar los resultados de los pacientes. Los administradores hospitalarios no son solo administradores de instituciones; son artífices de una mejor atención médica, guardianes del bienestar del paciente y promotores de la calidad. El llamado a la acción para los líderes y legisladores sanitarios es priorizar el desarrollo de administradores capaces y con visión de futuro, invertir en tecnología, promover una atención basada en el valor y abordar las disparidades para garantizar que la promesa de mejores resultados para los pacientes siga siendo el núcleo de la administración sanitaria. En última instancia, el camino hacia mejores resultados para los pacientes a través de una administración hospitalaria eficaz es una responsabilidad compartida que tiene el potencial de transformar la atención médica para las generaciones futuras.

Editorial Cómo los Hospitales se Vuelven Inteligentes

La transformación digital de las organizaciones.

Dr Carlos Alberto Díaz.

Documento respaldatorio de una conferencia en SADAM.

El documento aborda la evolución de los hospitales hacia modelos inteligentes, impulsados por la digitalización, el Big Data y la inteligencia artificial, avanzando desde la cuarta hasta la sexta generación en algunos países. Se destacan los procesos de automatización e informatización en la gestión hospitalaria, la integración de tecnologías como internet de las cosas, telemedicina y dispositivos portátiles, y la importancia del análisis de datos para optimizar recursos, personalizar tratamientos, mejorar la experiencia y reducir costos.

El texto subraya que convertir un hospital en inteligente requiere capacitación, desarrollo de competencias, sistemas de información sólidos, seguridad de datos, inversión en capital humano y calidad en la historia clínica electrónica. La pandemia aceleró estos procesos, en un contexto de crisis de sustentabilidad, presión económica y fragmentación del sistema de salud.

Se señala la necesidad de un enfoque en medicina personalizada, cocreación y humanización, junto con una transformación organizacional y liderazgo que permitan adaptarse a los nuevos paradigmas. Además, se enfatiza la importancia de empoderar a pacientes, mejorar el acceso y la comunicación, promover servicios preventivos y garantizar la trazabilidad del recorrido del paciente.

Por último, el documento advierte sobre la disrupción tecnológica como fuerza transformadora, generando cambios rápidos y presiones competitivas en el ecosistema de salud, donde la optimización de recursos, la mejora continua y la adaptación a la incertidumbre serán claves para el futuro de los hospitales inteligentes.

Desarrollo:

Estamos en presencia de los hospitales de 4 generación, cuando ya están en la sexta algunos establecimientos en China, Suecia y en el National Health Service, los procesos de automatización y de informatización, con Big Data e inteligencia artificial están introduciéndose en la gestión de los procesos y los mesosistemas y microsistemas hospitalarios, en los sistemas de salud, y en su management y control. Evaluación de la pertinencia, la apropiabilidad, el desempeño y la efectividad clínica.

Los hospitales se convierten en inteligentes cuando interactúan los pacientes, los profesionales, los proveedores de información y logística, con los procesos matriciales de atención, de forma eficiente, segura y con calidad, desde lo tecnológico, el servicio y la medicina basada en el valor, con algunas características que lo definen, como el funcionamiento del internet de las cosas, la inteligencia artificial, la telemedicina, los dispositivos wearables y los móviles de los agentes y pacientes. El análisis de los datos, los recursos optimizados, quirófanos, imágenes, farmacia, incrementar la performance de los integrantes de los equipos. El análisis de los datos de los pacientes, y los procesos de automatización, mejorar rodos los días los procesos de tratamiento, la personalización, la seguridad, los datos que impulsen y centren acciones, la reducción de los costos, las nuevas capacidades, la mejora de la experiencia y los resultados medidos por los pacientes.

Los dominios para convertir un hospital en inteligente es la capacitación, el desarrollo de las competencias, la integración con un sistema de información sólida, la seguridad y confiabilidad de los datos, la inversión en capital humano, la adaptación a los flujos de trabajo. La calidad de la historia clínica electrónica.

La aceleración del proceso se produjo con la pandemia, como una tormenta perfecta, nos coloca luego de haber cruzado este tiempo un horizonte demográfico particularmente complicado, en cuanto a los nacimientos y el envejecimiento. Las nuevas tecnologías de diagnóstico, tratamiento, los nuevos medicamentos para enfermedades graves, son más costosas y condicionantes, más valiosas en $ que efectivas, más ineficiente, porque se gasta mucho más sin ganar años a la vida, sin calidad de vida, con malos resultados de la costo efectividad incremental. Con una crisis de sustentabilidad grave, Yendo a la consolidación de la creencia social que para tener salud hay que pagarla. Como la educación. El financiamiento por los aportes y contribuciones, con un salario devaluado e inflación en dólares es imposible. La necesidad del desarrollo de una medicina personalizada, centrada en la cocreación, coparticipación, humanización, enfrentada a la fragmentación del sistema. Con la transformación digital que obliga a la inversión. El desarrollo de la telemedicina y la crisis de recursos humanos médicos, y enfermeros. Con el agotamiento moral y la carencia de vocaciones

Se requieren algunas cosas, que el entrenamiento en habilidades confiables, competencias, y adoptar formas de desempeñar las tareas, organización, dedicación y carrera. Desarrollar un proyecto de gestión de esta digitalización, mejorar la capacidad de los recursos humanos, entender la importancia de que hay que implementar los cambios, para estar a tono de esta revolución. La capacidad sistémica, el liderazgo para modificar los canones y los paradigmas de complejidad imperante, que hace a la cultura organizacional.

Esto genera tendencias como es cambiar el papel del paciente, para llevar a mejorar su autocontrol y lo más difícil que sus hábitos de vida, y la adherencia a los tratamientos, por ello es imperioso que además de vender, los socios deben desarrollar esas modificaciones. En un sistema integrado, no segmentado. Que se mejore el acceso a los servicios. Que se busque a los pacientes que no concurren. Que se asignen recursos basados en datos, en optimizar los procesos y se estime y planifique una necesidad de una producción determinada. Optimizar la utilización de procesos clínicos basados en la evidencia y en el desempeño. Que mejoren los diagnósticos y el tratamiento de los pacientes.

Que se utilicen todos los recursos que se tienen para llegar a los pacientes, que se promocione la salud, que se ofrezcan servicios preventivos, que se mejore la comunicación con los pacientes y se consolide una relación transparente, de construcción de vínculos entre un agente, financiador y el equipo de salud. Que se conozca la trazabilidad del viaje del paciente dentro del sistema de salud. Que se tecnologice más la atención orientada a la precisión y la asistencia profesional, para abastecer al sistema técnico de toma de decisiones. Que se impulsen traramientos personalizados y se busque mejorar los resultados. Se impulse la aparición de nuevos ecosistemas de salud, con diferentes composiciones, en relación a las posibilidad y a generar una atención continua, longitudinal y con buenas transiciones. Que se logre identificar los factores de riesgo evitando la medicalización de vida de los pacientes.

La tecnología es una fuerza transformadora en esta revolución, Panos Constantinides dice que es una disrupción que causa una perturbación al status quo que puede crear una incertidumbre significativa en como responde el ecosistema incluye a los usuarios y como siempre ocurre ajuste sus respuestas, ordenadamente, tratando de eliminar los desperdicios, Estos cambios tienen diferentes presiones, de los que financian, de los que prestan, de los que tienen responsabilidad frene a sus pacientes, y presiones competitivas graduales de varios actores de este sistema que esta yendo en una deriva de cambio a gran velocidad.

Cualquier hospital moderno es Smart, no, requiere colocar ingenio en los procesos, con la utilización de los datos para tomar decisiones basados en las evidencias de lo que está ocurriendo con los pacientes, las personas y los dispositivos, el conocimiento, la información, será el insumo principal para proceder al análisis de los datos y evaluar las soluciones. Establecer los tableros de control gerenciales con la producción diaria, los indicadores objetivo e impulsores y el funcionamiento del edificio. El conocimiento, las métricas, que deberán bidireccionalmente ir a los centros de procesos, responsabilidad o servicios, para que orienten sus esfuerzos y la producción en relación con lo que requiere el hospital inteligente. Hacer la atención más accesible, eficiente, segura y de mayor calidad.

El sistema tiene que cambiar, puesto que las prácticas actuales son ineficaces, inseguras, insostenibles y potencialmente representan riesgos para los resultados de salud, así como la viabilidad financiera de las organizaciones, que es lo que estamos viviendo en la actualidad, obligados a diferenciarnos en costos, más que en gama de productos, por las perdidas, con la que se brindan los servicios, no habiendo lugar para la sobre utilización, la judicialización, el amparismo, las conductas gasto expansivas y los abusos morales. Los nuevos actores del ecosistema pueden aprovechar estas nuevas tecnologías para interrumpir el dominio de los actores establecidos y, al mismo tiempo, transformar las prácticas existentes.

Los sistemas no tienden naturalmente a la equidad, las tecnologías disruptivas en general tienden a ser adoptadas por los más rentables y los silos económicos de cobertura, por lo tanto todo lo que se financie, será brutalmente abusado, por el complejo industrial médico, no por los que más necesiten, sino por lo que puedan pagar, esto no quiere decir que los que tienen bolsillo solo accederán, sino a través de las regultaciones, las coberturas, como ocurre con los grandes financiadores del sistema que son formadores de precio, como lo es OSDE, SWISS MEDICAL, PAMI Y LAS OBRAS SOCIALES PROVINCIALES.

La disrupción, las transformaciones, las nuevas lógicas afectan más a las organizaciones que defienden erróneamente su posición de privilegio, desconociendo que los que no cambian no estarán en un futuro próximo, no se pagará el lujo sino la calidad de prestaciones, que es lo que hay que impulsar en los sistemas de control y acreditación, las viejas formas no resistirán la velocidad del cambio, la precisión de la tecnología, un desarrollo de big data desestructurada, que rápidamente tendremos que incorporar y analizar.  Las organizaciones además de sus dificultases económicas, de crisis de recursos humanos se enfrentan a la fuerte presión para responder.

Las nuevas tecnologías se comportan como fuerzas transformadoras si son correctamente implementadas y sostenidas por un crecimiento organizacional armónico, las tecnologías heredadas, antiguas, y las practicas rutinarias ya no sirven, aunque hagan a la identidad de las organizaciones, y a los profesionales dentro de las mismas, sino que exige una adaptación y una resiliencia.

La transformación digital de las organizaciones para insertarse dentro del ecosistema digital en el cual estamos, exige, luego de estas implementaciones aisladas una implementación inteligente del cambio sustentable, orientado hacia la efectividad y la eficiencia, la disrupción puede ser radical y aguda, pero tambien gradual y crónicamente infundida, de final abierto desde un punto de partida que exige a que todos se adapten sino estaremos ante un final de época.

Este ecosistema digital requiere una plataforma orquestadora, en la cual tienen que participar necesariamente como stakeholders pacientes y financiadores, auditores y prestadores, Por una parte los que producen los servicios, y por otra los que los utilizan, los que proponen los productos, como la industria farmacéutica y los productores de la innovación y los startups, los proveedores de servicios y los pacientes. En un triangulo donde también hay interacción directa, entre los que complementan, los que usan el servicio y los que lo producen, intermediados por la plataforma digital del ecosistema orquestador, donde se enlazará mediante los anillos digitales que unan la información de laboratorio, radiologías, insumos, medicamentos, prácticas, atenciones y ubicación de los pacientes.

Los sistemas digitales modernos tienen modularidad y son intercambiables, eso es lo que hay que tener, y cada prestador que agreguemos tiene que interoperar con el sistema, y tenemos que diseñar esos canales de dialogo, para brindar mejores servicios de salud con menos errores de diagnóstico, tratamiento más precisos y customizados, para que se adapten a los pacientes.

Lo digital exige para las organizaciones una resiliencia, que es la preparación para estos cambios, absorber las prestaciones, adaptarse a los nuevos sistemas y transformarse

La creación de una cultura por lo digital debe mejorar la accesibilidad, las competencias digitales, la importancia que tendrá para todos lo digital, por la posibilidad de almacenar, depurar, analizar y aprender de los datos para generar un ciclo recursivo convolucional. Que se difunda a todos los niveles de la organización. Entender que la tecnología y la información comunican en la organización y la mantienen unida. Que será necesario aplicaciones y dispositivos y tecnologías que interactúen entre sí, que aunque sean dispares, de marcas distintas, no importan tiene que hablar y confluir a una plataforma única, pensando que estamos en un camino largo, que hay que recorrerlo a una velocidad adecuada, media, ni muy rápido, ni muy lento, y mantenerse, pensando en la importancia de la centralidad del paciente.

Esta estrategia debe estar orientado en el enfoque en los datos, su precisión, la seguridad, con bases sólidas para capturar, almacenar, proteger y analizar los datos. Preparándose en el talento para estar en la cuarta revolución industrial. Manteniendo la ciberseguridad de estos datos para que se preserven y se protejan para que los extorsionadores no quieran comercializar por los datos.

El hospital inteligente del futuro tiene el potencial para revolucionar la prestación de atención médica, centrándose en mejorar el desempeño, la experiencia del paciente, disminuir trabajos rutinarios y cambiar los resultados, ser abiertos, extender sus brazos a la comunidad,

Editorial. La suerte está echada:

Las características distintivas del sistema de salud argentino es la fragmentación de derechos, en la atención, falta de coordinación y de articulación entre los integrantes del sistema. La segmentación, la desigualdad y la inequidad son las características principales, en todas las jurisdicciones. Con esquemas de atención episódicos de eventos agudos, sin corredor sanitario para dolor precordial, stroke y politraumatismo.

Bajo la actual administración y orientación ideológica, resulta complejo proyectar modificaciones en las políticas de salud, así como en las acciones destinadas a optimizar la atención de salud.

La expresión «La suerte está echada» ilustra una decisión irrevocable, en la que únicamente resta aguardar los resultados previstos, tradicionalmente asociados a la perpetuación de la pobreza estructural y escasas posibilidades de alterar el curso de los acontecimientos. Estamos frente a la continuidad de la “no políticas” en materia de gestión sanitaria en Argentina.

Se reconoce la importancia del superávit fiscal, la contención de la inflación y el fortalecimiento de las reservas. Asimismo, se destaca la necesidad de evitar la aprobación de leyes sin especificar la procedencia de los recursos económicos pertinentes. La situación se encuentra reflejada en el conocido “Dilema del prisionero”. Como referencia intelectual, Alberdi señalaba en sus escritos póstumos: “los liberales argentinos son amantes platónicos de una deidad que no han visto ni conocen”. Recordar de experiencias que son de países que han pasado por crisis similares como Grecia y Portugal, demoraron aproximadamente entre 7 y 8 años en salir de la misma y atraer elecciones. Nosotros somo adictos al atajo, al incumplimiento, y al default serial.

No debiéramos peticionar un cambio en el rumbo, porque no es posible discrepar, no se puede correr el dogma de la estabilidad, el superávit fiscal, el ahorro, y el aumento del crédito, para darle al mercado las herramientas para que invierta y genere fuerzas de trabajo, se puede ser tildado de “degenerado fiscal”. “Para no ser demonizado, un opositor debe inexorablemente uniformarse con un asfixiante buzo color violeta”. Fernández Díaz J 2025. La Nación. Estos prerrequisitos son las armas principales del plan económico, que es la única política activa de este gobierno. Un país con economía estable no tiene resueltas las desigualdades. Una economía estable, medida por indicadores como el crecimiento del PIB, la inflación controlada o el desempleo bajo, aumento de la actividad económica, no garantiza automáticamente una distribución equitativa de la riqueza, el acceso a servicios básicos o la igualdad de oportunidades. Reducir la desigualdad puede generar una mayor cantidad de oportunidades. Pero para aprovechar estas se necesitan ciertas competencias, que se han perdido por el asistencialismo y populismo.

La cantidad de gente que salió de la pobreza es una buen indicador estadístico que dista mucho de observarse en la realidad. Flagrantemente la cantidad de personas que viven en la pobreza y la marginalidad es cada vez más triste. Porque no se entiende la observación de los barrios que cada día crecen en su extensión y número de viviendas.

La presente gestión no logra incidir de manera significativa en los principales determinantes sociales, como la salud, el empleo formal, la vivienda, el acceso a agua potable, la educación y la seguridad. Se observa la conformación de un panorama poco ajustado a la realidad respecto de la situación sanitaria en la provincia de Buenos Aires y su obra social provincial, así como un retiro progresivo del Estado en la provisión de servicios públicos de salud. Además, se percibe una desmotivación entre el personal vinculado a nuestra institución.

Se establece que para acceder a servicios de salud será necesario pagarlos, mientras que quienes no puedan hacerlo deberán recurrir al hospital público, cuya financiación corresponde al Estado. Esto pasa hace más de dos décadas en la educación pública, que era la ventaja competitiva de la argentina. Desde los tiempos de Sarmiento, el acérrimo enemigo de Alberdi, y tenía razón, Eso nos duró un siglo.

Era un orgullo como profesional estar en un hospital público. Hoy es un trabajo devaluado. Los que se atienden en el hospital hoy tienen cada vez peor atención. En cuanto a esperas, acceso y resolución de casos. No en el esfuerzo del personal en contacto que se prodiga por «sus pacientes».

Tenemos un problema de financiamiento. Pero más de ineficiencia. De cadena de valor. No se observa una reducción en el gasto en salud, siendo la última cifra publicada este año (en referencia a 2022) del 11% del PBI.

Es relevante señalar el bajo gasto en salud público, el gasto público representa el 2,8% del total, el incremento del gasto de bolsillo y el contexto pandémico vigente en ese período. Al analizar el gasto en salud pública, es necesario considerar el monto por habitante; en jurisdicciones como la ciudad de Buenos Aires, la inversión por persona es considerable aunque mal utilizada.

La tendencia al aumento de la equidad que implica la inversión pública se ve limitada, por lo que las expectativas de mejora recaen principalmente en las provincias con trayectoria previa al Estado nación. Los gobiernos provinciales enfrentan urgencias, especialmente ante la falta de obras públicas tangibles. En este contexto, los temas de salud suelen no ser prioritarios para ciertos sectores sociales, mientras que los grupos vulnerables muestran cierto grado de resignación. Es fundamental mantener una perspectiva crítica ante las limitaciones inherentes a estructuras burocráticas tradicionales, como sistemas de adquisiciones poco actualizados, que restringen la eficiencia de la gestión pública.

Los hospitales presentan una gestión conservadora y se observa la ausencia de inversiones orientadas a la modernización y adopción de herramientas digitales. Históricamente, han enfrentado dificultades asociadas a su dependencia de la asistencia nacional, los aportes centrales y la recepción de programas destinados a reducir la fragmentación, tales como el programa Remediar y anteriormente el programa Sumar.

La ayuda a la discapacidad es algo que depende de la Superintendencia tiene un atraso pavoroso, las personas que trabajan en discapacidad dejan de hacerlo. El número de discapacitados en dos décadas creció de 70 mil a un millón sin nada que lo justifique, pero en lugar de hacer la revisión adecuada del otorgamiento de los certificados de un numero que supera el millón, no, atacamos las necesidades que tienen los pobres necesitados y a sus familias.

 El déficit de las obras sociales que no pueden dar servicios de salud, que recaudan $ 49.000 pesos promedio y necesitan gastar $ 75.000. Esto sin contar que las obras sociales más numerosas la recaudación está en $ 42.000. Lo único que se incrementa en la seguridad social son los Monotributistas que aportan $ 19.239,97 en las categorías más bajas, hasta $ 65.806,30 en la más alta.

El que tiene un prepago de salud, tampoco está mejor, tiene demoras cuando solicita un turno, los beneficiarios no tienen planes preventivos, interesan los aportantes de salarios altos. Los enfermos crónicos no son elegibles. Sufren problemas inauditos para pedir acceso. Existen una diferencia amplia entre los planes. Muchos tienen prepagos para tener cubierta la internación.

Los problemas con la gestión del principal hospital de Pediatría de la Nación Argentina, que padece el mismo problema de toda la gestión pública. Siendo un hospital de gestión descentralizada, los aumentos a su plantel de profesionales son del 12% por año con un 40% de inflación, siendo postergados con respecto al ámbito privado, con subejecución presupuestaria de acuerdo con las actas oficiales de reuniones. Se contraataca para sostener este ajuste, que hay empleados que cobran y no concurren a desempeñar tareas. No pudiendo explicar como esto no fue depurado aún.

Si se observa la página del Ministerio un árbol de invierno. Con cuatro licitaciones. La del Remediar con solo 22 oferentes de Laboratorios Nacionales. «Adquisición de Medicamentos Esenciales para el Programa Nacional Remediar» -«Contratación de servicios para puesta a punto y mantenimiento de plataforma de Interoperabilidad». «Adquisición Suero Antibotulínico». «Solicitud para la contratación de servicios profesionales especializados Red Hat».  Sus servicios son: el anuncio del Sistema Nacional de Residencias de la salud. El buscador Nacional de profesionales de la salud. La receta electrónica. El precio de medicamentos. Cuidados en edad escolar. Dengue. Calendario Nacional de vacunación. Cuidados en el invierno. Desde la Superintendencia de servicios de salud se “muestra más claramente la orientación de la policía sectorial es la profundización de la tendencia para facilitar la utilización de los aportes obligatorios de cada trabajador como parte de pago de su plan privado, erosionando los pocos componentes redistributivos que tenía el sistema de obras sociales nacionales.” alquimiaseconomicas.com/2025/07/30/cual-es-la-politica-de-salud-del-gobierno-de-milei. 2024,

No es posible identificar una clara y explícita definición de los objetivos que tiene el gobierno actual para resolver los problemas que tiene el sistema de salud, pero es evidente que la preocupación no es la salud pública y la prevención.

¿Cómo navegar por el cambio digital en la atención médica?

Rimpiläinen, S., Bosnic, I., and Savage, J. (January 2024). How
to navigate the digital shift in healthcare? An international
review and analysis of frameworks used to support digital
working by frontline healthcare staf. Digital Health & Care
Innovation Centre. Glasgow: University of Strathclyde.
https://doi.org/10.17868/strath.00087702

Conclusiones

Existen numerosos marcos disponibles para apoyar el trabajo digital en atención médica, con áreas clave compartidas. Se recomienda:

  • Utilizar o adaptar marcos existentes según la madurez digital local y el nivel de alfabetización digital del personal.
  • Evaluar la madurez digital y definir si se requiere desarrollo de capacidades genéricas o competencias específicas.
  • Estandarizar la terminología para evitar confusiones.
  • Incluir la digitalización como parte central en la formación de la futura fuerza laboral.
  • Adoptar enfoques ágiles para el desarrollo y actualización de marcos, como el uso de arquetipos en el marco NHS HEE (2023).
  • Usar los marcos para identificar brechas de capacidad y orientar la formación.
  • Realizar más investigaciones para marcos en atención social y otros grupos38 39

Este estudio aporta una visión integral y detallada del panorama internacional de los marcos digitales en salud, mostrando la evolución, diversidad y retos en la definición y aplicación de habilidades, capacidades y competencias digitales para el personal sanitario de primera línea.

La transformación digital en la atención médica ha experimentado una aceleración significativa desde 2016, impulsada especialmente por la pandemia de Covid-19. Este cambio requiere una fuerza laboral con habilidades digitales adecuadas para maximizar los beneficios en la prestación de servicios de salud. En respuesta, se han desarrollado numerosos marcos internacionales para apoyar al personal sanitario de primera línea en su trabajo digital, con el objetivo de definir competencias, capacidades y alfabetización digital necesarias en entornos de salud digitales1 2 .

Introducción y contexto

El Centro de Innovación Digital Health & Care Innovation Centre (DHI) encargó una revisión internacional para dar sentido a la variedad de marcos existentes que apoyan el trabajo en contextos digitales en salud, enfocándose en marcos dirigidos al personal sanitario de primera línea, excluyendo especialistas KIND (conocimiento, información, digital y datos) y personal técnico. La revisión se desarrolló en dos fases de búsqueda y seis análisis distintos para entender el propósito, público objetivo y elementos compartidos entre los marcos3 4 .

Metodología

La revisión se basó en búsquedas rápidas en inglés en línea, con dos fases: la primera sin límite temporal para catalogar marcos aplicables en salud y atención social, resultando en 57 marcos seleccionados; la segunda, más específica y limitada a marcos publicados entre 2018-2023 dirigidos al personal sanitario de primera línea, con 27 marcos analizados en profundidad. Se excluyeron artículos académicos, documentos de políticas y duplicados para centrarse en marcos de uso práctico5 6 .

Análisis de los marcos

Análisis 1: Visión cronológica

El primer marco identificado fue el de informática de enfermería de la Asociación Americana de Enfermeras en 1995, dirigido al personal sanitario. Desde finales de los 90 y principios de los 2000 surgieron marcos globales para ciudadanos, como ECDL/ICDL, ISTE y SFIA, orientados a habilidades digitales generales. A partir de 2011, la publicación de marcos digitales en salud aumentó notablemente, con un pico entre 2018 y 2022, reflejando avances tecnológicos y políticas gubernamentales que impulsaron la digitalización y la incorporación de tecnologías como IA, mHealth e IoT en salud7 8 .

Análisis 2: Origen geográfico

La mayoría de los marcos provienen del mundo anglófono y Europa, destacando el Reino Unido con 17 marcos publicados entre 2011 y 2021, dirigidos principalmente al personal sanitario y con algunos específicos para regiones como Escocia, Gales e Irlanda del Norte. Europa cuenta con marcos elaborados por la Comisión Europea, como DigComp, que es uno de los más completos y sirve de base para otros marcos internacionales. También existen marcos en América, Asia, África y Oceanía, aunque en menor número9 10 .

Análisis 3: Mapeo genealógico

Se identificó una interrelación entre 16 marcos clave, donde el marco Jisc (2015) de capacidades digitales fue fundamental para el desarrollo de otros, incluyendo el marco NHS HEE (2018). Este último influyó en marcos australianos e irlandeses, que adaptaron y simplificaron dominios, reflejando diferencias conceptuales entre regiones. Los marcos internacionales europeos y estadounidenses se desarrollaron en paralelo, sin referencias cruzadas claras con los marcos anglosajones11 12 .

Análisis 4: Clasificación según público objetivo

El DHI clasifica al personal sanitario digitalmente habilitado en tres grandes grupos: personal sanitario de primera línea, personal KIND especializado y personal técnico. La revisión se centró en los 27 marcos dirigidos al personal sanitario de primera línea, que incluye médicos, enfermeros, farmacéuticos, psicólogos y administrativos, ya que los otros grupos requieren habilidades más avanzadas y específicas13 14.

Análisis 5: Uso de la terminología

Existe una considerable confusión en la terminología usada en los marcos, con términos como habilidades, alfabetización, competencia y capacidad digital usados indistintamente. Se definieron conceptos clave para clarificar:

  • Alfabetización digital: capacidad básica para usar y comprender tecnologías digitales para participar eficazmente en la sociedad.
  • Habilidad digital: capacidad para realizar una tarea digital específica.
  • Competencia digital: capacidad para realizar una tarea digital conforme a un estándar profesional.
  • Capacidad digital: concepto más amplio que abarca competencia y adaptabilidad para enfrentar nuevos desafíos y aprendizaje continuo.

Esta distinción es vital para entender el propósito y el nivel de detalle esperado en cada marco15 16 .

Análisis 6: Análisis de contenido y estudios de caso

Se analizaron en profundidad los 27 marcos dirigidos al personal sanitario de primera línea, destacando distintas tradiciones y enfoques:

  • Tradición NHS: centrada en la alfabetización digital y el desarrollo personal con seis dominios que incluyen comunicación, aprendizaje, datos, innovación, competencia técnica y bienestar. Ejemplos incluyen el marco NHS HEE (2018) y su influencia en marcos galés y australiano-irlandés17 18 .
  • Marcos australiano-irlandeses: basados en capacidades que incluyen profesionalismo, liderazgo, calidad de datos, atención habilitada por información y tecnología, con niveles formativo a competente. Adaptados para enfermería, partería y atención social en Irlanda19 20 .
  • Profesionales de la salud aliados (AHP): marcos australianos y del Reino Unido que describen capacidades y competencias específicas para 14 profesiones, con niveles de desarrollo y autoevaluación. Se identificó que los marcos pueden ser demasiado generales para roles específicos y necesitan mayor especificidad21 22 .
  • Marco de IA y tecnologías digitales NHS (2023): marco más reciente que incorpora avances tecnológicos y roles fluidos mediante arquetipos (Shaper, Driver, Creator, Embedder, User), con seis dominios que incluyen implementación, salud digital para pacientes, ética, factores humanos, gestión de datos e IA. Es ágil y orientado al futuro23 24 .
  • Proyectos internacionales TIGER y HITComp: iniciativas globales que han desarrollado marcos de competencias para salud digital con múltiples dominios y cientos de habilidades, usados para educación y desarrollo profesional a nivel mundial25 26.
  • Marco JASeHN: marco europeo detallado con 52 competencias para 37 perfiles profesionales relacionados con eSalud, abarcando salud, administración y TI27.
  • Competencias digitales para profesiones psicológicas: marco específico para psicólogos, con ocho dominios que incluyen gobernanza, evaluación, intervención, comunicación y liderazgo, adaptado a la práctica digital en psicología clínica28 29.
  • Marco de habilidades de liderazgo digital: desarrollado por HEE para líderes senior en salud digital, con competencias en visión estratégica, innovación, gestión del cambio y desarrollo cultural30 31.
  • Marco para psiquiatras: enfocado en datos y alfabetización digital con niveles desde individual hasta sistemas, cubriendo uso de tecnologías digitales y gestión de datos para mejorar la atención en salud mental32 33.

Confusión en los marcos

Se identificó que algunos marcos se denominan «de competencias» cuando en realidad describen capacidades generales, generando confusión sobre su propósito y utilidad. Por ejemplo, el marco AHP del Reino Unido se titula como marco de competencias pero contiene declaraciones de capacidades más generales. Esta inconsistencia afecta la aplicabilidad y relevancia de los marcos para roles específicos34 35 .

Discusión

La proliferación y evolución de los marcos reflejan el ritmo y la madurez digital variable en diferentes regiones. Los marcos comparten dominios clave pero difieren en terminología y enfoque, desde alfabetización digital básica hasta competencias específicas por rol. Los marcos internacionales son extensos pero pueden ser difíciles de actualizar ante cambios tecnológicos rápidos, mientras que el marco de IA y tecnologías digitales del NHS (2023) ofrece un enfoque ágil y flexible. Se destaca la necesidad de claridad terminológica y de marcos con especificidad adecuada para diferentes profesiones y niveles de madurez digital36 37 .

Transformar el Liderazgo a Través del Servicio

Análisis extenso y formal del costo humano en el liderazgo de servicio

Magister Sergio Rovira

Sergio Rovira es una de esas personas que la vida te ofrece, y trabaja en algunos proyectos de implementación conmigo, es un trabajador silencioso y tiene una capacidad de análisis particular e interesante que me gustaría compartir. Con un resumen que hice y luego con el artículo. Sobre liderazgo en salud. Tema que me ocupa dentro del capítulo habilidades blandas.

ABSTRACT

El artículo “El precio del liderazgo: lo que el líder pierde cuando decide servir” propone una mirada profunda y exhaustiva a la experiencia de liderar desde la entrega y el compromiso con las demás personas, desmontando la visión dominante que asocia el liderazgo principalmente con el poder, el prestigio y la notoriedad pública. Desde la introducción, el texto plantea que la imagen tradicional del líder —aquel que se destaca por su carisma, su habilidad para decidir y su capacidad para conducir a grupos hacia el éxito— resulta parcial y, en muchos casos, irreal. Bajo la superficie de esa imagen idealizada subyace una experiencia densa y a menudo dolorosa, marcada por la renuncia, el esfuerzo silencioso y un elevado costo personal que rara vez es reconocido o comprendido por el entorno.

La vocación de servicio como fundamento del liderazgo

El artículo se articula en torno a una propuesta crítica y humanista sobre el liderazgo, focalizando en aquellas personas que ejercen el rol sin buscar el lucimiento personal, sino motivadas por una ética de la responsabilidad y la empatía. Este enfoque aborda la riqueza y complejidad del liderazgo entendido como vocación de servicio: el líder que se entrega al bienestar colectivo, incluso cuando ello implica apartar sus propios intereses y necesidades.

A lo largo de los distintos apartados, se describen las múltiples dimensiones del costo humano de este tipo de liderazgo. Las renuncias enumeradas son profundas y abarcan desde el sacrificio personal y el desgaste emocional hasta la falta de reconocimiento institucional y social. Se detalla cómo el líder con vocación de servicio suele experimentar soledad y aislamiento, sintiendo la tensión permanente entre los propios deseos y las demandas de la función de liderar, lo que comúnmente conduce a la postergación de la vida familiar y personal.

El sacrificio y la entrega silenciosa

El texto profundiza en la figura de quienes lideran poniendo el cuerpo y el alma, sosteniendo, escuchando, cuidando y guiando a otras personas, aun a costa del propio agotamiento y desgaste. Se describe cómo, en contextos organizacionales marcados por la competitividad y la jerarquía, estas personas quedan con frecuencia relegadas a un segundo plano: mientras otras personas reciben ascensos, reconocimiento y honores por los logros colectivos, quienes lideran desde la entrega suelen permanecer en las sombras, invisibilizados por una cultura que privilegia el lucimiento individual.

Se analiza el impacto de este escenario en el plano emocional, haciendo hincapié en el desgaste acumulado que implica sostener a un grupo o una comunidad sin recibir apoyo o contención en retorno. El costo humano también se refleja en la experiencia de la incertidumbre, la soledad y, muchas veces, la frustración ante la falta de reciprocidad o reconocimiento por parte de la organización o la comunidad beneficiada.

Crítica al paradigma tradicional y el valor del trabajo colectivo

El artículo se apoya en un enfoque interdisciplinario, reuniendo aportes de la psicología, la sociología, el pensamiento organizacional y la literatura sobre liderazgo. Se subraya que la industria del liderazgo, tal como la cuestiona Barbara Kellerman (2007), tiende a idealizar la figura del líder como individuo excepcional, ignorando el peso fundamental del contexto y el papel transformador del colectivo. Esta perspectiva reduce la complejidad de los procesos de liderazgo y deja en la penumbra el valor y el esfuerzo de quienes optan por potenciar a otros en lugar de buscar el propio lucimiento.

En este sentido, se advierte sobre los riesgos de una cultura organizacional basada en la competencia y el lucimiento individual, la cual premia los logros visibles y mensurables, pero descuida el desarrollo de la comunidad, la colaboración y la construcción de vínculos sólidos y de confianza dentro de los equipos de trabajo.

El liderazgo como acto humano y ético

Lejos de la imagen del líder omnipotente y exitoso, el texto dirige la mirada hacia la experiencia real de quienes lideran a partir de la compasión y una conciencia ética aguda. Se pone en valor el ejercicio de sostener, acompañar y cuidar, aun en la ausencia de aplausos o retribuciones materiales. Liderar, en este marco, es visto como un acto de profunda humanidad, una responsabilidad que trasciende la búsqueda de logros individuales para enfocarse en el crecimiento y el bienestar de las demás personas.

Se concluye que ese liderazgo, ejercido desde el dolor, la renuncia y a menudo la invisibilidad, es un pilar imprescindible para la construcción de comunidades y organizaciones sanas. El texto invita a un cambio de perspectiva: pasar de celebrar únicamente a los líderes visibles y premiados, a reconocer también el inestimable aporte de quienes, desde la discreción y el sacrificio, sostienen los procesos colectivos y permiten el desarrollo de sus integrantes.

Reflexión final y llamado a la valoración

El artículo cierra con una invitación a repensar el sentido y el alcance del liderazgo, proponiendo que, más allá de la dirección y la gestión, liderar es también un acto de entrega y humanidad. Se exhorta a la sociedad y a las organizaciones a reconocer y valorar a quienes eligen servir, aun cuando ello implique renunciar al brillo personal y recorrer el camino en soledad. En suma, el texto reivindica el liderazgo silencioso, sustentado en la ética, la empatía y la responsabilidad, y lo presenta como un ejemplo de grandeza humana que merece ser honrado y visibilizado.

“El precio del liderazgo: lo que el líder pierde cuando decide servir”

“Liderazgo invisible, impacto visible: el valor de quienes impulsan a los demás”

Introducción

En el imaginario colectivo, el liderazgo suele estar asociado al poder, la visibilidad y la admiración. Se lo vincula con el carisma, la toma de decisiones y la capacidad de conducir a otros hacia el éxito. Sin embargo, esta mirada parcial e idealizada del rol del líder oculta una dimensión profunda, dolorosa y muchas veces silenciada: la del líder que se entrega por completo al bienestar de los demás, aunque eso implique perderse a sí mismo en el camino.

Este trabajo propone una lectura crítica y humanista del liderazgo ejercido con vocación de servicio, centrado en el otro, sostenido por la ética, la empatía y la entrega silenciosa. A lo largo de los distintos capítulos se abordan las múltiples renuncias que implica esta forma de liderar: el sacrificio personal, el desgaste emocional, la falta de reconocimiento institucional, el aislamiento, la tensión con los propios deseos y la postergación de la vida personal y familiar.

El líder que aquí se analiza no es el que busca escalar ni brillar, sino el que cuida, sostiene, escucha y pone el cuerpo —y muchas veces el alma— por los demás. Es el que antepone el bien colectivo a su bienestar individual, el que construye comunidad mientras se va desgastando en silencio. Es el que está dispuesto a quedarse sin aplausos, sin medallas y sin tiempo propio, con tal de que los otros puedan crecer.

Basado en un enfoque interdisciplinario que cruza aportes de la psicología, la sociología, el pensamiento organizacional y la literatura del liderazgo, este texto busca dar voz al costo humano de liderar con conciencia, compasión y responsabilidad. Lejos de la imagen idealizada del líder exitoso y omnipotente, se revela aquí la experiencia real de quienes lideran desde el dolor, la incertidumbre y la renuncia.

Se trata, en definitiva, de una invitación a mirar al liderazgo no solo como un ejercicio de dirección, sino como un profundo acto de humanidad. A reconocer el valor de quienes sostienen a los otros, aun cuando nadie los sostenga a ellos.

Capítulo 1: El líder que impulsa a otros y queda en las sombras

Uno de los mayores costos que asume el líder con vocación de servicio es quedar relegado en términos de reconocimiento. Mientras otros brillan, acceden a puestos de jerarquía o se llevan los méritos por logros colectivos, el líder suele mantenerse en segundo plano. Esto se acentúa en estructuras organizacionales jerárquicas o altamente competitivas, donde se premia el lucimiento individual más que la construcción colaborativa.

Barbara Kellerman (2007) critica duramente la industria del liderazgo, denunciando que muchas veces se idealiza al líder como figura central, ignorando el rol transformador del colectivo y del contexto. Esta visión errada invisibiliza a los líderes que eligen potenciar a otros.

«El líder que impulsa al equipo desde el silencio muchas veces paga el precio de la invisibilidad.»

El autor Kellerman, B. (2007), en su libro “Followership: How Followers Are Creating Change and Changing Leaders”. Harvard Business Press, nos amplía más sobre este tema:

Kellerman es reconocida por ser una pionera en el campo interdisciplinario del estudio del liderazgo político y organizacional.

Kellerman sostiene que la industria del liderazgo, a pesar de su crecimiento explosivo durante décadas, no ha logrado mejorar de manera significativa la condición humana ni la calidad del liderazgo a nivel macro. Los líderes siguen teniendo desempeños deficientes, y la formación en liderazgo no está logrando su objetivo principal. A lo largo de su libro, Kellerman desarrolla:

Crítica a la industria del liderazgo:

  • Fallas fundamentales: La industria del liderazgo se basa en una serie de supuestos erróneos que afectan la calidad de la formación y la percepción del liderazgo:
  • Que los líderes están siempre donde está la acción del liderazgo.
  • Que el contexto más amplio solo importa en función de un contexto organizacional específico y estrecho.
  • Que el desempeño financiero es el criterio primordial, especialmente en el sector privado.
  • Que la educación profesional prepara óptimamente para el liderazgo.
  • Que el liderazgo se puede enseñar a cualquier persona simultáneamente, incluso en circunstancias muy diferentes.
  • Que el liderazgo se aprende rápida y fácilmente en lugar de lentamente y con cuidado.
  • Que debe enseñarse en compartimentos estancos.
  • Que puede codificarse, resumirse y empaquetarse.
  • Que solo es relevante aprender lo que es obvio y aplicable.
  • Debilidades de la formación: Kellerman argumenta que los programas de desarrollo de liderazgo a menudo fracasan porque los clientes quieren una versión idealizada del liderazgo que garantice resultados espectaculares atribuidos únicamente a los líderes en posiciones de autoridad, lo cual no se corresponde con la realidad.
  • Problema de la insularidad y la miopía: La disciplina sufre de una especialización estrecha que dificulta una perspectiva amplia que incorpore valores, justicia y la complejidad del fenómeno del liderazgo.

Críticas a las perspectivas teóricas dominantes:

  • El liderazgo transformacional, muy popular en la academia, se desvió de su enfoque original — un compromiso con valores compartidos entre líderes y seguidores — hacia un modelo centrado en el líder que promete eficacia organizacional simplemente a través de la inspiración del líder.
  • La académica observa que el campo tiende a privilegiar estudios especializados y neutrales en valores, lo que limita la apertura a temas de justicia, moralidad y valor público en el liderazgo.

Reflexión final y llamada a la acción:

  • Kellerman, y Couto en la reseña, llaman a repensar profundamente el liderazgo y su enseñanza, alejándose de supuestos publicitarios y simplificaciones mercantiles.
  • Se necesitan enfoques más críticos, multidisciplinares y realistas que consideren el contexto, la moralidad, la justicia y complejidades humanas para lograr un liderazgo efectivo y ético.

Kellerman destaca como un supuesto erróneo que “El liderazgo puede aprenderse rápida y fácilmente en lugar de lenta y cuidadosamente”. Esta crítica sugiere que el liderazgo es un fenómeno complejo que no debe ni puede enseñarse de forma apresurada o uniforme para todas las personas pues:

  • El liderazgo depende del contexto, de valores, y de características específicas de las personas y situaciones, por lo que no es transferible en un formato estandarizado o simplificado.
  • La formación rápida y masiva que intenta cubrir a grandes audiencias desconectadas de sus realidades particulares corre el riesgo de generar líderes mal preparados o ineficaces.
  • Se requiere un aprendizaje cuidadoso, con profundidad, que integre ética, contexto social y político, y desarrollo personal, un proceso que no admite atajos fáciles ni recetas únicas.

Esta idea subraya la crítica más amplia de que la industria del liderazgo ha promovido un modelo comercial y simplificado que no responde a la complejidad real del liderazgo efectivo y responsable.

En conclusión, Kellerman considera que el liderazgo no es un conjunto de competencias fácilmente empaquetables y debe aprenderse de manera profunda, crítica y personalizada, lo que contrasta con la proliferación de talleres y programas rápidos que prometen resultados inmediatos.

La reseña subraya que la falta de consideración del contexto amplio en la enseñanza del liderazgo afecta negativamente su efectividad en la práctica.

Específicamente, uno de los supuestos erróneos más destacados es que «El contexto más amplio importa solo en la medida en que se refiere a un contexto y propósito organizacional específico y más estrecho». Esta miopía hacia contextos más amplios limita la comprensión del liderazgo y su desarrollo efectivo.

Además, Kellerman y otros críticos enfatizan que el liderazgo no puede reducirse únicamente a contextos organizacionales formales o comerciales, pues el liderazgo real implica también cuestiones sociales, políticas y éticas que van más allá de las situaciones inmediatas. Por ejemplo, en el análisis de programas como los de Goldman Sachs, se señala que, dado su enfoque limitado a maximizar ganancias, los programas de liderazgo interno fallan en dotar a los participantes de una experiencia amplia y objetiva necesaria para un liderazgo general y efectivo frente a desafíos complejos.

Por lo tanto, el aprendizaje de liderazgo restringido a contextos específicos y estrechos conduce a una visión fragmentada que puede producir líderes incapaces de enfrentarse a la variedad y complejidad de situaciones reales y de ejercer responsabilidad social.

La falta de un contexto amplio en la enseñanza del liderazgo se considera una limitación importante que reduce significativamente la efectividad del liderazgo en la práctica, impidiendo responder a los verdaderos desafíos y responsabilidades del liderazgo.

Capítulo 2: El impacto profesional multiplicador de liderar para los OTROS

Liderar con altruismo puede tener efectos negativos en la carrera profesional:

  • Falta de marca o lucimiento personal.
  • Menor capacidad de negociar ascensos o beneficios.
  • Poca visibilidad en la alta dirección.
  • Subestimación del trabajo emocional y formativo que realiza el líder.

Autores como Joseph Badaracco (2002) o David Rock (2006) explican que los líderes «silenciosos» o «quiet leaders» suelen ser los más éticos, los que sostienen en silencio, pero no siempre acceden a posiciones visibles.

En el documento «Leading Quietly: Widening the Circle of Influence» de Brian Harris podemos encontrar más sobre éste tema, a saber:

El autor explora la teoría del liderazgo silencioso o tranquilo, centrado en personas que no se consideran líderes tradicionales o que asumen roles de liderazgo de forma reticente. A diferencia del liderazgo carismático o posicional, este enfoque destaca virtudes como la modestia, la templanza, la tenacidad, la interdependencia y el enfoque en los demás. Se subraya que cualquiera, sin importar su posición o habilidades innatas, puede ejercer influencia positiva y liderar hacia mejores resultados a través de pequeños esfuerzos persistentes y colaborativos.

El liderazgo silencioso se basa en la idea de que no hace falta ser una figura heroica para hacer una diferencia, sino que con paciencia y constancia se pueden lograr grandes cambios. Además, vincula estas virtudes con imágenes teológicas del liderazgo como servicio, cuidado y sabiduría. Se anima a reconocer que el impacto, aunque pequeño, es valioso —como en la metáfora del niño que arroja estrellas de mar al océano para salvarlas— y que la transformación real ocurre cuando muchos ejerzan esta forma de liderazgo.

En esencia, el autor invita a redefinir el liderazgo, alejándose del mito del líder perfecto y acercándose a un liderazgo realista y accesible para todos que puede influir positivamente en las instituciones y comunidades mediante la acción consistente y humilde.

Referencias específicas:

  • Virtudes clave: modestia, templanza, tenacidad.
  • Importancia del liderazgo por influencia y resultados más que por posición o carisma.
  • Liderazgo como un proceso transformador que puede ser ejercido por personas comunes. 

Según el documento, una persona puede liderar de manera efectiva sin tener un cargo formal gracias al concepto de liderazgo por influencia y al liderazgo silencioso o tranquilo. Estos enfoques destacan que el liderazgo no depende exclusivamente de la posición o el carisma, sino en gran medida en la capacidad de influir en los resultados y en las personas a través de acciones persistentes, modestas y centradas en los demás.

Puntos clave para liderar efectivamente sin un cargo formal incluyen:

  1. Ejercer influencia desde cualquier posición: Incluso sin autoridad formal, una persona puede influir en decisiones y en la dirección de un grupo, utilizando el conocimiento, relaciones y credibilidad que ha construido.
  2. Persistencia y paciencia: El liderazgo silencioso enfatiza que el cambio significativo se logra a través de pequeños esfuerzos constantes y cuidadosos que producen mejores resultados a largo plazo, sin necesidad de ser un líder visible o carismático.
  3. Cultivar virtudes como modestia, templanza y tenacidad: Estos valores caracterizan al liderazgo silencioso. La modestia permite actuar sin buscar protagonismo, la templanza ayuda a manejar crisis y complejidades, y la tenacidad impulsa a continuar a pesar de la adversidad.
  4. Enfocar la influencia hacia resultados positivos: Más allá de tener influencia, es importante dirigirla hacia resultados deseables, mejorando la situación de la comunidad o institución que se sirve.
  5. Colaborar y actuar desde la interdependencia: El liderazgo efectivo sin posición formal se basa en trabajar junto con otros, reconociendo que la transformación ocurre gracias a esfuerzos colectivos y múltiples liderazgos en conjunto.

En resumen, una persona puede ser líder efectivo sin título formal al usar la influencia que posee, actuar con virtudes propias del liderazgo tranquilo, enfocarse en resultados positivos y colaborar pacientemente para lograr cambios significativos.

Según el autor, las virtudes como la modestia y la tenacidad son fundamentales en el liderazgo silencioso porque caracterizan la manera en que un líder influye sin buscar protagonismo ni ejercer un liderazgo ostentoso.

  • Modestia: Esta virtud permite que el líder reconozca que no es necesariamente una figura heroica o carismática, pero sabe que puede contribuir de manera significativa sin necesidad de estar en el centro de atención. La modestia está relacionada con la restricción del ego y la capacidad de actuar con humildad, lo que favorece la colaboración y la influencia paulatina en el grupo o institución.
  • Tenacidad: Se refiere a la persistencia y la capacidad de seguir trabajando hacia el bien identificado a pesar de las dificultades, la crisis, la complejidad, la traición, la soledad o el desgaste que el liderazgo puede conllevar. Esta determinación constante es clave para lograr resultados positivos a largo plazo, mediante pequeños esfuerzos incrementales que suman transformaciones importantes.

El liderazgo silencioso, por tanto, no depende de grandes actos heroicos o de carisma, sino de estas virtudes que sostienen un liderazgo paciente, cuidadoso y eficaz para generar cambios significativos en la organización o comunidad servida. Estas virtudes también permiten sobrellevar los desafíos inherentes al liderazgo, dando estabilidad y dirección sin necesidad de protagonismo.

La modestia mantiene al líder en una posición de servicio humilde y abierta, mientras que la tenacidad asegura la constancia necesaria para que la influencia conduzca a mejores resultados concretos.

Capítulo 3: El costo económico del liderazgo altruista

Simon Sinek (2009) sostiene que los líderes que empiezan con el «por qué» (el propósito) inspiran a largo plazo, pero no siempre logran beneficios inmediatos. El líder servidor:

  • Invierte tiempo en tareas no remuneradas (formación, contención emocional, mentoring).
  • Tiene menos tiempo para desarrollarse como marca personal.
  • Puede relegar su salario o ascenso para priorizar al equipo.

Este modelo, si no es valorado por la organización, genera una paradoja: cuanto más ayuda, menos gana.

Sinek, S. (2009), en su libro titulado “Start With Why. Portfolio”, nos detalla:

La idea principal del libro Start With Why de Simon Sinek es que los líderes y organizaciones más exitosos e inspiradores comienzan siempre con el «Por qué» (Why), es decir, con la causa, propósito o creencia que los motiva. Este enfoque les permite pensar, actuar y comunicar de manera coherente y auténtica, lo que inspira a otros a seguirlos y comprometerse verdaderamente. Según Sinek, este modelo no solo es válido para líderes “nacidos”, sino que puede aprenderse y aplicarse para lograr un éxito duradero, generando confianza, lealtad y un entorno en el que las personas aman lo que hacen, lo que eventualmente fortalece tanto a las organizaciones como a la sociedad en general.

Empezar con el «por qué» cambia los enfoques de liderazgo al enfocar primero en la causa, propósito o creencia que motiva a un líder u organización, en lugar de centrarse únicamente en el «qué» o «cómo» hacen las cosas. Este cambio provoca que los líderes piensen, actúen y comuniquen de manera coherente y auténtica, lo que inspira a otros a seguirlos no solo por lo que hacen, sino porque comparten una creencia común.

Al empezar con el «por qué», el liderazgo se vuelve una práctica que puede ser aprendida y aplicada por cualquier persona, no solo por líderes «natos». Esto fomenta un liderazgo más duradero y auténtico, que genera confianza y lealtad, y que motiva a las personas a comprometerse y a amar lo que hacen. Así, en lugar de solo dar instrucciones o tratar de controlar con incentivos externos («zanahorias y palos»), los líderes inspiran a través de un propósito claro que conecta con las emociones y valores de sus seguidores, creando equipos y organizaciones más fuertes y productivas.

Simon Sinek utiliza varios ejemplos para mostrar el poder del «por qué» en las organizaciones y líderes que inspiran. Entre ellos menciona a la empresa Apple, que es capaz de inspirar a sus clientes y empleados gracias a un claro sentido de propósito. También cita a los hermanos Wright, quienes cambiaron la industria de la aviación al actuar motivados por una causa más profunda que simplemente fabricar aviones.

Además, Sinek menciona a organizaciones y líderes como Harley-Davidson, Disney, Southwest Airlines, y líderes como Martin Luther King, John F. Kennedy y Ronald Reagan. Todos estos comparten la característica de pensar, actuar y comunicarse desde su «por qué», lo que les permite crear seguidores leales y mantener un impacto duradero en sus industrias y en el mundo.

Como agregado, podemos observar un estudio del Liderazgo de Nelson Mandela en clave mosaica (Lucía Oddonetto, Legajo 24.159. Mentor: José Luis Galimidi, Universidad de san Andrés. Departamento de Ciencias Sociales. Licenciatura en Relación Internacionales), en donde nos habla de un ejemplo real de Liderazgo silencioso y que sacrifica su vida para el bien de tercero, como es el caso de Nelson Mandela, en el cual hace el siguiente análisis:

Lucio Oddonetto nos cuenta que la vinculación entre filosofía, teología y liderazgo político en el caso de Nelson Mandela se establece a través de un enfoque filosófico-teológico que permite comprender el liderazgo como un proceso de crecimiento en autoconsciencia y de desarrollo de virtudes, en un contexto histórico y social particular.

Según el trabajo, la Biblia presenta al hombre como un ser esencialmente carente, cuya vida es un progreso hacia la autoconsciencia y el desarrollo de potencialidades, en el que surgen líderes excepcionales como Moisés. Esta idea pedagógica se traslada al análisis del liderazgo político contemporáneo, considerando que líderes como Mandela también experimentan un crecimiento personal y político que los capacita para guiar a su pueblo.

Además, el estudio aborda la metafísica del liderazgo político, señalando que tanto Moisés como Mandela enfrentan la soledad del decisor, la necesidad de ejercer voluntad y virtud (conceptos presentes en Maquiavelo), y las tensiones entre destino y fortuna. Esto refleja un enfoque teórico-político que une la filosofía con la experiencia concreta de liderazgo, en la que Mandela, como líder, debe tomar decisiones en representación de un colectivo en formación, sufriendo el sacrificio personal que esto implica.

Finalmente, la evolución de Mandela como líder revela que, a través de una serie de eventos que incrementan su autoconsciencia, desarrolla atributos fundamentales para liderar el movimiento de liberación, enfrentando dilemas políticos que reflejan problemáticas clásicas estudiadas por autores de teoría política, y situándose como fundador de un estado moderno en un contexto de crisis estatal, lo que implica instaurar una normalidad tras un momento excepcional como fue el apartheid.

En síntesis, filosofía y teología se entrelazan para entender el liderazgo político de Mandela como un proceso metafísico y existencial de crecimiento, decisión, sacrificio y construcción política, donde la reflexión teórica aporta un marco para interpretar la acción concreta del líder en su contexto histórico y social.

Los aspectos clave de la evolución personal de Nelson Mandela que se destacan para su estilo de liderazgo son:

  1. Crecimiento en autoconsciencia: Mandela experimenta una serie de eventos a lo largo de su vida que le permiten crecer en autoconsciencia, reconocer su propia humanidad y limitaciones, lo que contribuye a desarrollar atributos fundamentales para liderar eficazmente un movimiento de liberación.
  2. Duda y humanidad: A pesar de su determinación, Mandela también presenta dudas sobre sus decisiones, especialmente sobre si optó bien por el camino de la revolución. Ese reconocimiento de sus dudas que refleja su humanidad es crucial, ya que líderes como él y Moisés se vuelven conscientes de su condición de seres carentes, lo que les impulsa a actuar con prudencia y responsabilidad.
  3. Pragmatismo y compromiso con el bienestar colectivo: Mandela es un líder pragmático que toma decisiones favoreciendo la causa revolucionaria, pero también considera cuidadosamente el bienestar del colectivo al que lidera, mostrando la importancia del trabajo conjunto y la pertenencia a un movimiento.
  4. Superación del destino tribal y búsqueda de progreso: Su llegada a Johannesburgo y apartarse del destino tribal al que se había destinado refleja una voluntad de romper con lo establecido para progresar y participar activamente en la política, un aspecto que también influye en su estilo de liderazgo.
  5. Sacrificio y asunción de la soledad del líder: Mandela asume la soledad inherente al liderazgo político, dedicando su vida a la causa y dejando de lado aspectos personales para convertirse en figura pública y decisor que representa a un colectivo aún no plenamente autónomo.

Estos elementos conforman una evolución personal que dota a Mandela de un liderazgo marcado por la reflexión, la responsabilidad, el compromiso colectivo y la capacidad de enfrentar dilemas éticos y políticos complejos.

Como cierre de éste capítulo, podemos observar la presentación escrita por Rodrigo Rojas Andrade (Universidad del Mar Calama, Chile), “El liderazgo comunitario y su importancia en la intervención comunitaria” en donde nos cuenta que:

  • El liderazgo comunitario es un fenómeno inevitable en la psicología y la intervención comunitaria, pero la investigación al respecto es escasa.
  • Este trabajo busca aproximarse al estado del arte del liderazgo comunitario a través de un diseño documental y análisis de contenido.
  • Los resultados muestran que el liderazgo comunitario tiene dos niveles: liderazgo por la comunidad y liderazgo de la comunidad, que deben considerarse complementarios.

La intervención comunitaria se caracteriza por el papel activo de los miembros de la comunidad en la acción social. La participación comunitaria es el resultado de un proceso donde los agentes comunitarios transitan por niveles crecientes de autonomía, y el liderazgo es la fuerza motriz del desarrollo y el canal a través del cual fluyen las características para mejorar las capacidades de la comunidad.

Liderazgo comunitario e intervención comunitaria 

  • La intervención de los miembros de la comunidad debe complementar la intervención de la administración pública.
  • El fortalecimiento comunitario implica potenciar los recursos de la comunidad y fomentar la participación en procesos que precisen planificación e intervención.
  • La participación es esencial en la práctica comunitaria, impactando en la construcción de la comunidad y su capacidad de enfrentarse a las condiciones.
  • El liderazgo comunitario, aunque poco estudiado en el contexto comunitario, opera en dos niveles: liderazgo por la comunidad y liderazgo de la comunidad.
  • El liderazgo por la comunidad se asocia al enfoque situacional y transformacional, con líderes que representan a la comunidad y enfrentan retos como el paternalismo.
  • El liderazgo de la comunidad se relaciona con el capital social y el fortalecimiento comunitario, promoviendo la acción colectiva y el sentido de comunidad.

La diferenciación entre liderazgo por la comunidad y liderazgo de la comunidad se fundamenta en dos niveles complementarios dentro del liderazgo comunitario:

  1. Liderazgo por la comunidad:
    1. Se refiere a la presencia de líderes o dirigentes formales dentro de la comunidad.
    1. Consiste en el liderazgo ejercido por individuos que representan a la comunidad y asumen una posición social de autoridad.
    1. Es un proceso dinámico e interactivo entre los líderes y otros miembros de la comunidad.
    1. Estos líderes suelen movilizar, representar y dirigir a la comunidad en busca del cumplimiento de metas sociales.
    1. Está asociado a enfoques situacionales y transformacionales que enfatizan la motivación y valores sociales.
    1. Puede presentar desafíos como el riesgo de clientelismo o paternalismo si no se fundamenta en principios comunitarios auténticos.
  2. Liderazgo de la comunidad:
    1. Considera el liderazgo como un fenómeno colectivo más que individual, emergiendo de la propia comunidad.
    1. Se refiere al capital social acumulado, fruto de la influencia colectiva para promover cambios y acciones sociales.
    1. Implica una acción colectiva creativa y generativa, donde todos los miembros influyen para lograr metas comunes.
    1. Promueve el fortalecimiento comunitario a través de la organización social y el desarrollo de la identidad comunitaria.
    1. Es un liderazgo que fomenta la colaboración, facilitando la emergencia de nuevas realidades y apuntando a transformaciones sociales sostenidas.

En resumen, el liderazgo por la comunidad se centra en la figura del líder individual que moviliza y representa, mientras que el liderazgo de la comunidad es un proceso colectivo que fortalece las capacidades y el capital social de la comunidad en su conjunto. Ambos niveles son complementarios y esenciales en la intervención comunitaria efectiva.

Las estrategias principales para intervenir en los dos niveles del liderazgo comunitario —liderazgo por la comunidad y liderazgo de la comunidad—, se pueden describir de la siguiente manera:

  1. Intervención en el liderazgo por la comunidad:
    1. Formación de líderes comunitarios: Se busca identificar, nutrir y capacitar a individuos con potencial de liderazgo dentro de la comunidad. Esto incluye entregarles herramientas y conocimientos para fortalecer su capacidad de toma de decisiones y solución de problemas.
    1. Movilización y representación: Los líderes formados funcionan como intermediarios que movilizan a los miembros de la comunidad y representan sus intereses, especialmente en momentos de crisis o cuando se requiere una voz organizada y legítima.
    1. Enfoque situacional: Las intervenciones toman en cuenta el contexto histórico y particular de cada comunidad para que el liderazgo emergente sea adecuado a las necesidades específicas y permita resolver problemas concretos.
    1. Prevención de prácticas negativas: Se enfatiza la necesidad de basar el liderazgo en principios auténticos para evitar riesgos como el clientelismo o la pacificación social.
  2. Intervención en el liderazgo de la comunidad:
    1. Fortalecimiento comunitario: Se orienta a la organización y desarrollo del capital social, promoviendo la cooperación y el sentido de pertenencia entre los miembros.
    1. Incremento de la participación y acción colectiva: Se estimula la influencia colectiva que facilita la concreción de acciones sociales y proyectos comunitarios.
    1. Construcción de poder y capital social: Se reconoce las capacidades colectivas como recurso para el logro de metas, fomentando el empoderamiento a nivel grupal.
    1. Promoción de la identidad colectiva: Se trabaja en la creación de un sentido de comunidad que sostiene la colaboración y el liderazgo distribuido o compartido.
    1. Estas acciones contribuyen a que el liderazgo sea un fenómeno disperso y distribuido entre los miembros, fortaleciendo el desarrollo colectivo y la autoorganización.

En conjunto, estas estrategias son complementarias; mientras la formación de líderes individuales impulsa la representación y dirección visibles, el fortalecimiento comunitario fomenta un liderazgo amplio y distribuido que sostiene el desarrollo social.

Conclusión: el legado invisible

Liderar con vocación de servicio implica pagar un precio alto. Pero ese precio construye algo más profundo: confianza, respeto, coherencia, legado.

«El liderazgo auténtico no se mide por cuánto brillás, sino por cuántos hacen brillar gracias a vos.»

No hay liderazgo real sin vocación de servicio. El verdadero líder es ante todo una gran persona, con una ética centrada en el otro, en el bien común, en el desarrollo de su gente. Podrá haber “jefes”, “directores”, “empresarios”, pero si no hay una voluntad profunda de ayudar, no hay liderazgo verdadero.

En el libro “El liderazgo servidor y la satisfacción laboral en estudiantes de
maestría en administración de empresas” de Ricardo M. Pino1, Danny Arévalo-Avecillas2*, y Carmen Padilla-Lozano, no comenta que:

  • El estudio valida el efecto positivo del liderazgo servidor en la satisfacción laboral, basándose en la teoría del aprendizaje social.
  • Se aplicó un cuestionario a 225 estudiantes de MBA en CENTRUM Católica del Perú, con un enfoque cuantitativo y diseño transversal.
  • Los resultados confirman la influencia positiva del liderazgo servidor y la replicación de sus dimensiones en el contexto peruano.

Las empresas buscan aumentar la satisfacción del cliente interno debido a entornos operativos inciertos. El liderazgo servidor se centra en el bienestar de los seguidores y en el desarrollo de su potencial. Se destaca la necesidad de investigar la percepción de los estudiantes de MBA sobre las características de un líder servidor.

Otros Antecedentes 

  • El liderazgo servidor es un enfoque altruista que prioriza las aspiraciones y necesidades de los seguidores.
  • Los líderes son modelos a seguir, comprometiéndose con el crecimiento personal y profesional de los empleados.
  • El liderazgo servidor se evalúa a través de siete dimensiones, incluyendo curación emocional y creación de valor para la comunidad.
  • La satisfacción laboral se percibe como un estado emocional positivo influenciado por las experiencias en el trabajo.
  • Investigaciones previas han demostrado una relación positiva entre el liderazgo servidor y la satisfacción laboral en diversos sectores.
  • Se plantea la hipótesis de que existe un efecto positivo del estilo de liderazgo servidor en la satisfacción laboral de los estudiantes de MBA.

Resultados de estos studios:

  • La muestra estuvo compuesta mayoritariamente por hombres (68.89%) de Lima (64%), con experiencia laboral de más de 12 años (40%).
  • La medida de adecuación muestral de Kaiser-Meyer-Olkin (KMO) de 0.882 y la prueba de esfericidad de Bartlett fueron satisfactorias.
  • Siete factores del liderazgo servidor presentaron valores propios superiores a la unidad, explicando el 66.05% de la varianza total.
  • Las dimensiones del liderazgo servidor fueron replicadas en distinto orden, con porcentajes de varianza extraída variados.
  • Se eliminó un ítem del modelo final debido a una carga factorial baja.
  • El valor alfa de Cronbach para el liderazgo servidor fue de 0.923, indicando una alta confiabilidad.
  • El análisis factorial exploratorio para la satisfacción laboral reveló un solo factor que explica el 52.06% de la varianza total.
  • Se eliminó un ítem relacionado con la supervisión debido a una carga factorial baja.
  • El valor alfa para la satisfacción laboral fue de 0.877, mostrando una adecuada consistencia interna.

Relación entre Liderazgo Servidor y Satisfacción Laboral 

  • «Poner a subordinados primero» fue la dimensión con la puntuación más baja, mientras que «comportamiento ético» obtuvo la más alta.
  • Las dimensiones de curación emocional y apoyo al crecimiento presentaron asociaciones positivas fuertes con la satisfacción laboral.
  • Se aprecia una asociación positiva entre las siete dimensiones del liderazgo servidor, sugiriendo un factor de segundo orden.
  • El modelo de ecuaciones estructurales confirmó que todas las rutas entre las dimensiones del liderazgo servidor y el constructo de segundo orden fueron significativas.
  • El liderazgo servidor influye positivamente en la satisfacción laboral, con un coeficiente estandarizado de 0.342.
  • La hipótesis de investigación fue aceptada, demostrando que el liderazgo servidor influye positivamente en la satisfacción laboral.

Discusión 

  • El estudio valida las siete dimensiones del liderazgo servidor establecidas por Liden et al. (2008) en el contexto peruano.
  • Los hallazgos son consistentes con otros estudios realizados en diversos contextos culturales.
  • El liderazgo servidor puede ser representado como un constructo de segundo orden, facilitando la prueba de hipótesis.
  • El liderazgo servidor impacta tanto la satisfacción laboral extrínseca como la intrínseca.
  • Se destaca la importancia de adoptar enfoques de liderazgo más altruistas para promover la satisfacción laboral.
  • El desarrollo de un estilo de liderazgo servidor es valioso para líderes y colaboradores, mejorando la satisfacción y la identificación con la empresa.
  • Las escuelas de negocio podrían alinear sus programas para desarrollar características de liderazgo servidor en sus estudiantes.
  • Se mencionan limitaciones como la medición a través de percepciones, el diseño transversal y la muestra seleccionada por conveniencia.

Las implicaciones del liderazgo servidor para futuros líderes empresariales, según la investigación, son las siguientes:

  • Desde el punto de vista gerencial, desarrollar un estilo de liderazgo servidor es valioso porque permite a los líderes crear valor para la comunidad, mejorar las habilidades de sus subordinados, y apoyar su desarrollo y ampliación de horizontes.}
  • Para los colaboradores, mejorar la satisfacción en el trabajo está relacionado con una menor rotación y una mayor identificación con la empresa, lo que puede traducirse en un ambiente laboral más estable y comprometido.
  • Para la academia, la investigación muestra que los estudiantes de maestría valoran en sus superiores el estilo de liderazgo servidor. Por ello, las escuelas de negocio podrían alinear sus planes curriculares para fomentar el desarrollo de estas características de liderazgo en sus estudiantes. Específicamente, se recomienda dedicar más horas a enseñar los beneficios de empoderar a los colaboradores, ayudarles a utilizar al máximo sus capacidades y a desarrollar nuevas, así como mantener un comportamiento ético constante.

El liderazgo servidor contribuye no solo a mejorar el rendimiento organizacional desde una perspectiva humana y ética, sino que también es fundamental para la formación de futuros líderes empresariales con un enfoque en servicio y desarrollo de las personas.

Bibliografía consultada

  1. Badaracco, J. (2002). Leading Quietly. Harvard Business Press.
  2. Chamorro-Premuzic, T. (2015). Why Do So Many Incompetent Men Become Leaders? Harvard Business Review.
  3. Friedman, E. H. (1999). A Failure of Nerve: Leadership in the Age of the Quick Fix.
  4. Grant, A. (2013). Give and Take. Penguin Books.
  5. Goleman, D. (1995). Emotional Intelligence. Bantam Books.
  6. Greenleaf, R. (1977). Servant Leadership. Paulist Press.
  7. Kellerman, B. (2007). Followership. Harvard Business Press.
  8. Kotter, John (1996). Leading Change. Liderar es cuidar el proceso de transformación del otro.
  9. Maslach, C., & Leiter, M. P. (1997). The Truth About Burnout. Jossey-Bass.
  10. Maxwell, J. C. (2007). The 21 Irrefutable Laws of Leadership. Thomas Nelson.
  11. Sinek, S. (2009). Start With Why. Portfolio.
  12. Pino, R. et al. Liderazgo servidor y satisfacción laboral.
  13. Rock, D. (2006). Quiet Leadership. Harper Business.

Estrategias de Implementación: Consenso de Expertos EN IMPLEMENTACIÓN DEL CAMBIO

Byron J. Powell Thomas J Waltz  Matthew J. Chinman Laura J. Damschroder ,Jeffrey L. Smith ,Mónica M Matthieu ,Enola K Proctor y JoAnn E. Kirchner 

Nota del blog: la gestión se lleva adelante mediante un ciclo recursivo no solo en circulo, sino con «retomes» o correcciones en etapas parciales de la ejecución. Consta del pensamiento de lo que quiere hacer, se planifica, se organiza dicha planificación, se hace una prueba, se ejecuta, se ven los resultados parciales y las fallas, luego se retroalimenta un nuevo ciclo con correcciones y mejoras, algunas funcionan, otras no, posteriormente se controla con los indicadores de desempeño, se evalúa, se comunica y se vuelve a planificar, cada parte del ciclo es productor del otro paso, o sea que genera una recursividad, y así, de ese modo es que las cosas pasen. Una vez estabilizada la forma de hacer, se debe disminuir la variabilidad de los turnos y de lo escalable fractal de la ejecución. Allí se desprenden desafíos de homogeneización. Evitar que las preferencias profesionales, interfieran innecesariamente en este ciclo de gestión, permanentemente habilitado por la información al ingreso y la mejora del outcome. No es simple, es complicado y complejo. pero la satisfacción de los logros moviliza e incentiva, para quienes queremos que esta realidad cambie y se mejore cada día. para ello debemos aprender ciencias de la implementación y las habilidades blandas.

Fondo

Identificar, desarrollar y probar estrategias de implementación son objetivos importantes de la ciencia de la implementación. Sin embargo, estos esfuerzos se han visto dificultados por el uso de un lenguaje inconsistente y descripciones inadecuadas de las estrategias de implementación en la literatura. El estudio Recomendaciones de Expertos para la Implementación del Cambio (ERIC) tuvo como objetivo perfeccionar una compilación publicada de términos y definiciones de estrategias de implementación mediante la recopilación sistemática de aportaciones de una amplia gama de actores clave con experiencia en la ciencia de la implementación y la práctica clínica.

Métodos

Se utilizó un muestreo intencional para reclutar a un panel de expertos en implementación y práctica clínica. Estos expertos participaron en tres rondas de un proceso Delphi modificado para generar consenso sobre las estrategias y definiciones de implementación. La primera y la segunda rondas consistieron en encuestas web para solicitar comentarios sobre los términos y definiciones de la estrategia de implementación. Tras cada ronda, se realizaron mejoras iterativas basadas en la retroalimentación de los participantes. La tercera ronda consistió en una encuesta en vivo y un proceso de consenso mediante una plataforma web y una conferencia telefónica.

Resultados

Los participantes identificaron inquietudes sustanciales con el 31% de los términos y/o definiciones y sugirieron cinco estrategias adicionales. El 75% de las definiciones de la compilación de estrategias publicada originalmente se mantuvieron tras la votación. Finalmente, el panel de expertos llegó a un consenso sobre una compilación final de 73 estrategias de implementación.

Conclusiones

Esta investigación impulsa el campo al mejorar la claridad conceptual, la relevancia y la exhaustividad de las estrategias de implementación, que pueden utilizarse de forma aislada o combinada en la investigación y la práctica de la implementación. Las futuras fases de ERIC se centrarán en el desarrollo de categorías de estrategias conceptualmente diferenciadas, así como en la calificación de la importancia y viabilidad de cada una. A continuación, el panel de expertos recomendará estrategias multifacéticas para escenarios hipotéticos, pero reales, que varían según el respaldo de los centros a los programas y prácticas basados en la evidencia y la solidez del contexto que rodea la iniciativa.

Fondo

La investigación centrada en las estrategias de implementación, definidas como “métodos o técnicas utilizadas para mejorar la adopción, la implementación y la sostenibilidad de un programa o práctica clínica” [ 1 ], se ha priorizado para superar la brecha de calidad en los servicios de salud y salud mental [ 2-5 ] . a Sin embargo, los esfuerzos para identificar, desarrollar y probar estrategias de implementación se han complicado por una falta de claridad conceptual [ 1 , 6-9 ]. Esta falta de claridad conceptual se manifiesta de dos maneras principales. Primero, los términos y las definiciones de las estrategias de implementación son inconsistentes [ 7 , 10 ] . El uso idiosincrásico de los términos de las estrategias de implementación implica homonimia ( es decir , el mismo término tiene múltiples significados), sinonimia ( es decir , términos diferentes tienen los mismos significados) e inestabilidad ( es decir , los términos cambian de manera impredecible con el tiempo) [ 11 ]. Los científicos de la implementación han respondido pidiendo esfuerzos para aclarar la terminología y usarla de manera consistente [ 1 , 5-7 , 12 ] . En segundo lugar, las descripciones publicadas de las estrategias de implementación a menudo no incluyen detalles suficientes para permitir la replicación científica o en el mundo real [ 1 , 6 ], lo que lleva a algunos a sugerir directrices para especificar e informar las estrategias de implementación [ 1 , 6 , 13 , 14 ]. En conjunto, estas dos deficiencias complican la adquisición e interpretación del conocimiento, impiden las síntesis de investigaciones como las revisiones sistemáticas y los metaanálisis, limitan la replicación tanto en la investigación como en la práctica y, en última instancia, obstaculizan la traducción y aplicación de estudios empíricos que podrían informar los procesos de implementación [ 1 , 6 , 9 ].

Se han desarrollado varias taxonomías de estrategias de implementación, en parte, para abordar estas deficiencias en la literatura publicada, p . ej ., [ 10 , 15-18 ]. Powell et al. [ 10 ] revisaron 41 compilaciones y revisiones de estrategias de implementación y las resumieron según sus enfoques y disciplinas/especialidades clínicas que representaban (esto se puede encontrar en la Tabla Uno de esa publicación ). Si bien reconocen que muchas de esas compilaciones representan contribuciones seminales al campo, también argumentan que la mayoría de las compilaciones no necesariamente pretendían ser «menús» consolidados de posibles estrategias de implementación para una amplia gama de partes interesadas en la salud y la salud mental. Powell et al. [ 10 ] señalan que muchas compilaciones y revisiones:

son deliberadamente estrechos en su alcance, centrándose en estrategias con evidencia conocida sobre la efectividad, p. ej. [ 19 – 22 ]; condiciones médicas específicas, campos de práctica o disciplinas, p. ej. [ 23 – 25 ]; estrategias que se usaron en un entorno o estudio específico, p. ej. [ 26 , 27 ]; programas o estrategias «ejemplares», p. ej. [ 28 , 29 ]; un nivel de objetivo como consumidores o profesionales, p. ej. [ 30 ]; o un tipo de estrategia como estrategias educativas u organizacionales, p. ej. [ 24 , 31 ]. Las características de algunas de estas revisiones y compilaciones pueden llevar a las partes interesadas en la atención médica a creer que hay relativamente pocas estrategias para elegir. Además, muchas de estas compilaciones no proporcionan definiciones o proporcionan definiciones que no describen adecuadamente las acciones específicas que las partes interesadas deben tomar.

En respuesta a esas limitaciones, Powell et al. [ 10 ] propusieron una compilación consolidada de 68 estrategias de implementación discretas (en contraposición a multifacéticas) y definiciones basadas en una revisión de la literatura sobre salud y salud mental. Si bien la revisión fue realizada por un equipo interdisciplinario de investigadores de servicios de salud, el desarrollo de la compilación no fue informado por una amplia gama de expertos clínicos y de implementación, y los autores no buscaron generar consenso sobre los términos y definiciones de la estrategia más allá del equipo de estudio [ 10 ]. Esto plantea la pregunta de si los términos y definiciones de estrategia identificados resonarían con una gama más amplia de investigadores e implementadores en entornos del mundo real. El estudio Expert Recommendations for Implementing Change (ERIC) [ 9 ] se basa en la revisión de Powell et al . [ 10 ] al generar consenso de expertos «sobre una nomenclatura común para los términos, definiciones y categorías de la estrategia de implementación que se pueden usar para guiar la investigación y la práctica de la implementación en entornos de servicios de salud mental» [ 9 ]. Para lograr este objetivo, reclutamos a un panel de expertos en ciencias de la implementación y práctica clínica, involucrándolos en un proceso Delphi modificado de tres rondas para refinar la compilación de estrategias de implementación de Powell et al. [ 10 ]. Si bien muchos otros esfuerzos para generar consenso se han basado únicamente en enfoques cualitativos, por ejemplo , [ 8 , 10 , 32 ], el enfoque de métodos mixtos de este estudio proporciona una mayor estructura para el proceso de recomendación de expertos y deriva el consenso cuantitativamente. Describimos estos procesos a continuación, y se han publicado más detalles sobre nuestro enfoque metodológico en otras publicaciones [ 9 ].

Métodos

Participantes del panel de expertos

Empleamos un procedimiento de muestreo intencional [ 33 ] que comenzó con una lista inicial de expertos en ciencia de la implementación generada por los miembros del equipo de estudio. El equipo se centró en varios grupos en función de su experiencia sustancial en investigación de la implementación, incluidos los miembros del consejo editorial de la revista Implementation Science , los coordinadores de investigación de implementación para las Iniciativas de investigación de mejora de la calidad de VA (QUERIs) [ 34 ] y la facultad y los becarios del Instituto de investigación de implementación financiado por el Instituto Nacional de Salud Mental [ 35 ]. Se alentó a los nominados a identificar pares con experiencia en ciencia de la implementación y gestión clínica relacionada con la implementación de programas y prácticas basados en la evidencia. Se hicieron esfuerzos para garantizar una muestra diversa al incluir expertos en implementación de VA y no VA e intentar obtener un equilibrio entre la implementación y la experiencia clínica. El reclutamiento se limitó a personas que residían en las cuatro zonas horarias principales de América del Norte ( es decir , del este al Pacífico) para minimizar los conflictos de programación para el seminario web en vivo (descrito a continuación). Finalmente, reclutamos un panel de 71 expertos (véase la sección » Colaboradores » para obtener una lista completa de los participantes), cada uno de los cuales participó en al menos una de las tres rondas Delphi (véase la Tabla  1 ). El 97 % de los expertos estaban afiliados a instituciones académicas o sanitarias de EE. UU. y el 3 % a universidades canadienses. El 90 % de los participantes tenía experiencia en ciencia y práctica de la implementación, y el 45 % también eran expertos en práctica clínica. Casi dos tercios de los participantes tenían alguna afiliación con el Departamento de Asuntos de Veteranos (VA), aunque la mayoría de ellos también tenían nombramientos académicos en facultades o departamentos de ciencias sociales o relacionados con la salud.

Tabla 1 Composición del panel de expertos ( n = 71)

Proceso Delphi modificado

El proceso Delphi modificado [ 36 ] constó de tres rondas. Las dos primeras permitieron a los miembros del panel ofrecer su opinión sobre una lista de estrategias y definiciones mediante dos encuestas web. Tras cada una de las dos primeras rondas, se realizaron mejoras iterativas a la compilación basándose en los comentarios de los participantes. La tercera ronda consistió en una encuesta web en vivo para alcanzar el consenso sobre la compilación final de estrategias.

Ronda 1

Cincuenta y siete expertos completaron la encuesta web de la primera ronda. La primera sección de la encuesta de la primera ronda incluía términos y definiciones de la taxonomía de 68 estrategias publicada por Powell et al. [ 10 ]. Cada elemento incluía un término de estrategia, su definición, un recuadro para que los participantes escribieran posibles sinónimos y un recuadro para comentarios adicionales, definiciones propuestas o inquietudes sobre el término o la definición de la estrategia. La segunda sección de la encuesta de la primera ronda solicitaba a los panelistas que propusieran términos y definiciones de estrategia no incluidos en la compilación de Powell et al. [ 10 ]. La encuesta completa puede consultarse en el archivo adicional 1 .

Ronda 2

Cuarenta y tres expertos completaron la encuesta web de la Ronda 2, que incluía los términos y definiciones de la estrategia de implementación de la Ronda 1 junto con un resumen de los comentarios y sugerencias de los panelistas con respecto a estrategias adicionales. Esto incluyó un resumen cualitativo y, cuando fue posible, una caracterización cuantitativa de las respuestas de los participantes de la Ronda 1 ( p. ej ., el 72 % de los panelistas no realizó comentarios). Las definiciones centrales de la compilación original [ 10 ] se separaron del «material auxiliar» que las acompaña (detalles adicionales que pueden ser útiles para comprender los matices de la estrategia). Esto nos permitió resumir y agrupar los comentarios de la Ronda 1 según si las inquietudes expresadas por los miembros del panel se referían a la definición central, definiciones alternativas (propuestas por los participantes en la Ronda 1) o inquietudes o adendas al material auxiliar. La encuesta completa de la Ronda 2 se puede ver en el Archivo adicional 2 . Una vez más, los participantes pudieron sugerir estrategias adicionales y realizar comentarios adicionales en respuesta a las estrategias, definiciones o comentarios de la Ronda 1. Los comentarios de los panelistas de la Ronda 2 se utilizaron para construir una lista final de estrategias y definiciones para la reunión de consenso en la Ronda 3. Los términos y definiciones se consideraron «aceptables» para el panel de expertos y no se incluyeron en la votación de la Ronda 3 si ningún panelista sugirió alternativas o expresó inquietudes sobre la definición central.

Ronda 3

Cuarenta expertos participaron en la Ronda 3 del Delphi modificado, que implicó un proceso de votación y consenso en vivo realizado a través de una plataforma de discusión interactiva basada en la web. Antes de la reunión, los panelistas recibieron por correo electrónico una guía de votación que describía el proceso de votación junto con una papeleta de votación, lo que les permitió preparar sus respuestas con antelación (la guía de votación y la papeleta de votación se pueden ver en los Archivos adicionales 3 y 4 , respectivamente). Durante la reunión de consenso, cada término de la estrategia de implementación y definición central para el cual se plantearon preocupaciones durante la Ronda 1 o 2 se presentó junto con las definiciones alternativas propuestas de las rondas anteriores. Los términos con solo una definición alternativa se presentaron primero, seguidos de aquellos con múltiples alternativas. Esta estrategia se utilizó para que los panelistas pudieran «calentar» votando en las circunstancias menos complicadas, con la votación continuando con escenarios cada vez más difíciles y terminando con la votación sobre los nuevos términos propuestos por los panelistas. La primera etapa de la votación consistió en la «votación de aprobación», en la que los panelistas tuvieron la opción de votar por tantas definiciones (originales y alternativas) como consideraran aceptables. La votación de aprobación es particularmente útil para identificar eficientemente la opción más aceptable [ 37 ], ya que se ha considerado la forma de votación más sincera y a prueba de estrategia [ 38 ]. Promueve formas de toma de decisiones colaborativas frente a adversarias. Además, nos permitió determinar si las definiciones de la compilación original [ 10 ] eran aceptables incluso cuando se hubieran preferido definiciones alternativas. Los bajos índices de aprobación de las definiciones existentes indicaron la necesidad de mejorar la claridad de las definiciones. Si bien no se encontró literatura de investigación que respaldara un límite de supermayoría, nos basamos en los parámetros de supermayoría del Senado de los Estados Unidos [ 39].Se requieren tres quintos (60%) para finalizar el debate en la mayoría de los temas, mientras que se requieren dos tercios (66%) para otras acciones. Optamos por la convención utilizada para finalizar el debate (60%). Esto resultó ser una coincidencia para la finalización oportuna del seminario web, ya que se habrían realizado seis debates adicionales y una segunda vuelta si hubiéramos optado por una tasa de supermayoría más alta. Reconocemos que podríamos haber obtenido resultados diferentes si hubiéramos utilizado el 66%. En la primera etapa de votación, la definición que recibió una supermayoría de votos (≥60%) y que también recibió más votos que cualquier otra definición fue declarada «ganadora», y la encuesta avanzó al siguiente período. Cuando no hubo un ganador claro por supermayoría, los panelistas discutieron las definiciones. Las discusiones fueron altamente estructuradas para maximizar la productividad durante el seminario web de 60 minutos. Los panelistas indicaron si querían hacer un comentario haciendo clic en un botón virtual para levantar la mano en la plataforma del seminario web y tuvieron hasta 1 minuto para hacerlo. La discusión posterior se limitó a 5 minutos por estrategia.

Tras un debate abierto, la segunda etapa de votación consistió en una “votación de segunda vuelta”, en la que los participantes seleccionaron solo su opción más importante. Si solo se presentaron dos alternativas, la definición que recibió la mayor cantidad de votos fue declarada ganadora. Si se presentaron tres o más alternativas y no se obtuvo una mayoría ( es decir , más del 50%) en la primera votación de segunda vuelta, entonces las dos alternativas principales de la primera ronda de segunda vuelta avanzaron a una segunda vuelta final para determinar el ganador. Si se produjo un empate entre la definición original y la alternativa en la segunda vuelta, se conservó la definición ya publicada en la literatura. Estos mismos procedimientos de votación se aplicaron a las estrategias adicionales propuestas por el panel de expertos en las rondas 1 y 2 del proceso Delphi; sin embargo, la encuesta de aprobación también incluyó una opción para que la estrategia propuesta se rechazara si una supermayoría (≥60%) de los panelistas consideraba que la estrategia no merecía ser incluida. La Figura  1 proporciona una descripción general del proceso de votación [ 9 ].

figura 1
Figura 1

Cuatro de los cuarenta panelistas no pudieron utilizar correctamente el programa del seminario web, pero participaron en la votación por correo electrónico mientras seguían el desarrollo del seminario web con su guía de votación (archivo adicional 3 ) y participaban en el debate por teleconferencia. Las diversas fuentes de votación (mediante la votación del seminario web y correos electrónicos) se recopilaron en tiempo real.

La Junta de Revisión Institucional del Sistema de Atención Médica para Veteranos de Central Arkansas ha aprobado todos los procedimientos del estudio.

Resultados

Rondas 1 y 2

Los panelistas expertos sugirieron una serie de cambios a los términos y definiciones de Powell et al. [ 10 ] y propusieron estrategias adicionales. Por ejemplo, los cambios sugeridos a los términos de estrategia incluyeron cambiar “adaptar estrategias para superar barreras y honrar preferencias” a simplemente “adaptar estrategias”, y “penalizar” a “desarrollar desincentivos”. La definición alternativa para el término “desarrollar un glosario de implementación” es ilustrativa de los esfuerzos de los participantes para asegurar que las definiciones de estrategia fueran claras. La definición original era “desarrollar un glosario para promover el entendimiento común sobre la implementación entre las diferentes partes interesadas”. Se propuso una nueva definición, “Desarrollar y distribuir una lista de términos que describan la innovación, la implementación y las partes interesadas en el cambio organizacional”. Finalmente, se sugirieron cinco nuevos términos y definiciones en la Ronda 1, incluyendo “promover adaptabilidad”, “facilitación externa”, “identificar a los primeros en adoptar”, “promover el tejido de redes” y “brindar asistencia técnica local”. La Tabla  2 ofrece un resumen de los tipos de cambios en los términos y definiciones de la estrategia original que se sugirieron en las Rondas 1 y 2, así como los nuevos términos de estrategia que se propusieron. La mayoría de los comentarios de los expertos recibidos en las Rondas 1 y 2 no se centraron en los términos de la estrategia ni en las definiciones fundamentales, sino que abordaron inquietudes, adiciones o aclaraciones relacionadas con el material complementario. Por ejemplo, para la estrategia «proporcionar asesoramiento continuo», los participantes señalaron que la consulta puede ser realizada por personas externas a la organización y que puede centrarse en el cambio del sistema y la cultura, además de las inquietudes clínicas. Los comentarios sobre los materiales complementarios no afectaron la definición fundamental de la estrategia y, por lo tanto, se integraron en el material complementario a discreción del equipo de estudio. Puede consultar una descripción más completa de los tipos de comentarios recibidos en las Rondas 1 y 2 en el Archivo adicional 2 .Tabla 2 Resultados de las rondas 1 y 2 del proceso Delphi modificado

Mesa de tamaño completo

Ronda 3

La mayoría de los términos y definiciones (69%) de la compilación de Powell et al. [ 10 ] se consideraron “sin competencia” y no se sometieron a votación en la Ronda 3 ya que los participantes no plantearon preocupaciones sustanciales ni sugirieron definiciones alternativas para ellos. Veintiuna estrategias y cinco nuevas estrategias se sometieron a votación en la Ronda 3. Los resultados completos de la votación de la Ronda 3 se pueden ver en el Archivo adicional 5. Para cada votación, hubo un pequeño número de abstenciones; el porcentaje de participantes que emitieron votos osciló entre el 83 y el 94%. En la mayoría de los casos, la votación inicial ( es decir , la etapa de votación de aprobación) arrojó un claro ganador; sin embargo, en dos casos, ninguna estrategia recibió más del 60% de los votos en la etapa de votación de aprobación y en otro caso hubo un empate entre dos estrategias, cada una recibiendo el 66% de los votos. En estas situaciones, los participantes discutieron sus pensamientos e inquietudes, después de lo cual la votación de desempate identificó con éxito una definición ganadora.

De las 21 definiciones alternativas sugeridas, se seleccionó una alternativa en el 81 % de los casos y se mantuvo la original en el 19 %. Una de las ventajas de la votación de aprobación fue determinar la aceptabilidad de las definiciones originales, incluso cuando se consideraban superiores. En las 17 ocasiones en que finalmente se seleccionó una alternativa, las definiciones originales no alcanzaron la mayoría calificada del 60 % (promedio del 30 %, rango del 3 al 51 %).

Cada una de las cinco nuevas estrategias propuestas por el panel se mantuvo de alguna forma. Los panelistas tuvieron la oportunidad de rechazar las adiciones propuestas, pero en promedio, en las cinco estrategias, el 84% de los panelistas votó por mantener la nueva estrategia (rango de 100 a 71%). Cada una de las nuevas estrategias tenía una definición propuesta inicial en la Ronda 1. Los panelistas tuvieron la oportunidad de sugerir definiciones alternativas en la Ronda 2. En dos casos («promover el tejido de redes» y «proporcionar asistencia técnica local»), no se propusieron definiciones alternativas, y la nueva definición se mantuvo con votos de aprobación del 71 y el 73%, respectivamente. En un caso («identificar a los primeros en adoptar») la definición alternativa ganó en la votación de aprobación. Finalmente, en dos casos («facilitación» y «promover la adaptabilidad»), la nueva definición original fue seleccionada sobre las alternativas en la segunda vuelta.

Compilación final

La compilación final incluyó 73 estrategias discretas (Tabla  3 ). En consonancia con la compilación de Powell et al. [ 10 ], se utilizaron verbos activos para describir los términos de la estrategia de implementación. Intentamos lograr un equilibrio entre la economía de expresión y la exhaustividad. Por lo tanto, en algunos casos, utilizamos verbos como «desarrollar» o «crear» en lugar de «desarrollar e implementar» o «crear e implementar», aunque la implementación o el uso de las estrategias desarrolladas o creadas debe considerarse como parte del mismo proceso. En muchos casos, esto se aclara en la definición. Por ejemplo, la estrategia «desarrollar un plan de implementación formal» especifica en la definición que el plan debe usarse y actualizarse. Cada una de las estrategias, incluidas aquellas en las que el verbo «usar» está incluido en el término de estrategia, debe considerarse discrecional para investigadores e implementadores. Nuestra intención fue destacar la gama de estrategias discretas que podrían usarse potencialmente para implementar nuevos programas y prácticas, no presentar una lista de verificación de estrategias que deben usarse en todos los esfuerzos. El archivo adicional 6 contiene la compilación completa con material auxiliar que contiene referencias y detalles adicionales que pueden ser útiles para las partes interesadas en la implementación, como consejos sobre cómo se podría utilizar una estrategia particular.

Tabla 3 Recopilación de la estrategia de implementación discreta de ERIC (n = 73)

 Una recopilación refinada de estrategias de implementación: resultados del proyecto Recomendaciones de expertos para la implementación del cambio (ERIC)

EstrategiaDefiniciones
Acceder a nueva financiaciónAcceder a dinero nuevo o existente para facilitar la implementación
Modificar las estructuras de incentivos/subsidiosTrabajar para incentivar la adopción e implementación de la innovación clínica
Modificar las tarifas para pacientes/consumidoresCrear estructuras de tarifas donde los pacientes/consumidores paguen menos por los tratamientos preferidos (la innovación clínica) y más por los tratamientos menos preferidos.
Evaluar la preparación e identificar barreras y facilitadoresEvaluar diversos aspectos de una organización para determinar su grado de preparación para la implementación, las barreras que pueden impedir la implementación y las fortalezas que se pueden utilizar en el esfuerzo de implementación.
Auditar y proporcionar retroalimentaciónRecopilar y resumir datos de desempeño clínico durante un período de tiempo específico y entregárselos a los médicos y administradores para monitorear, evaluar y modificar el comportamiento del proveedor.
Construir una coaliciónReclutar y cultivar relaciones con socios en el esfuerzo de implementación
Capturar y compartir el conocimiento localCapturar el conocimiento local de los sitios de implementación sobre cómo los implementadores y los médicos lograron que algo funcionara en su entorno y luego compartirlo con otros sitios.
Centralizar la asistencia técnicaDesarrollar y utilizar un sistema centralizado para brindar asistencia técnica centrada en cuestiones de implementación.
Cambiar los requisitos de acreditación o membresíaEsforzarse por modificar los estándares de acreditación para que exijan o fomenten el uso de la innovación clínica. Trabajar para modificar los requisitos de las organizaciones de membresía para que quienes deseen afiliarse a la organización se sientan motivados o obligados a utilizar la innovación clínica.
Cambiar las leyes de responsabilidadParticipar en esfuerzos de reforma de responsabilidad que hagan que los médicos estén más dispuestos a ofrecer innovación clínica.
Cambiar la estructura física y el equipamientoEvaluar las configuraciones actuales y adaptar, según sea necesario, la estructura física y/o el equipo ( por ejemplo , cambiar la distribución de una sala, agregar equipos) para acomodar mejor la innovación objetivo.
Cambiar los sistemas de registroCambiar los sistemas de registros para permitir una mejor evaluación de la implementación o de los resultados clínicos
Cambiar los sitios de servicioCambiar la ubicación de los sitios de servicios clínicos para aumentar el acceso
Realizar pequeñas pruebas cíclicas de cambioImplementar cambios de forma cíclica mediante pequeñas pruebas de cambio antes de implementarlos en todo el sistema. Las pruebas de cambio se benefician de la medición sistemática, y sus resultados se estudian para obtener información sobre cómo mejorar. Este proceso continúa en serie a lo largo del tiempo y se perfecciona con cada ciclo.
Realizar reuniones educativasRealizar reuniones dirigidas a diferentes grupos de partes interesadas ( por ejemplo , proveedores, administradores, otras partes interesadas de la organización y partes interesadas de la comunidad, pacientes/consumidores y familiares) para enseñarles sobre la innovación clínica.
Realizar visitas de divulgación educativaQue una persona capacitada se reúna con los proveedores en sus entornos de práctica para educarlos sobre la innovación clínica con la intención de cambiar la práctica del proveedor.
Realizar debates de consenso localIncluir a los proveedores locales y otras partes interesadas en las discusiones que abordan si el problema elegido es importante y si la innovación clínica para abordarlo es apropiada.
Realizar una evaluación de las necesidades localesRecopilar y analizar datos relacionados con la necesidad de innovación
Realizar formación continuaPlanificar y ejecutar la formación en innovación clínica de forma continua
Crear un espacio colaborativo de aprendizajeFacilitar la formación de grupos de proveedores u organizaciones de proveedores y fomentar un entorno de aprendizaje colaborativo para mejorar la implementación de la innovación clínica.
Crear nuevos equipos clínicosCambiar quiénes forman parte del equipo clínico, agregando diferentes disciplinas y diferentes habilidades para que sea más probable que se implemente la innovación clínica (o que se implemente con mayor éxito)
Crear o cambiar estándares de acreditación y/o licenciaCrear una organización que certifique a los profesionales clínicos en la innovación o incentivar a una organización existente a hacerlo. Modificar los requisitos gubernamentales de certificación o licencia profesional para incluir la implementación de la innovación. Trabajar para modificar los requisitos de educación continua para orientar la práctica profesional hacia la innovación.
Desarrollar un plan de implementación formalDesarrolle un plan de implementación formal que incluya todos los objetivos y estrategias. El plan debe incluir lo siguiente: 1) objetivo/propósito de la implementación; 2) alcance del cambio ( p. ej ., qué unidades organizativas se verán afectadas); 3) plazo e hitos; y 4) indicadores de rendimiento/progreso adecuados. Utilice y actualice este plan para guiar la implementación a lo largo del tiempo.
Desarrollar alianzas académicasAsociarse con una universidad o unidad académica con el fin de compartir capacitación y aportar habilidades de investigación a un proyecto de implementación.
Desarrollar un glosario de implementaciónDesarrollar y distribuir una lista de términos que describan la innovación, la implementación y las partes interesadas en el cambio organizacional.
Desarrollar e implementar herramientas para el monitoreo de calidadDesarrollar, probar e introducir en los sistemas de monitoreo de calidad la información correcta: el lenguaje, los protocolos, los algoritmos, los estándares y las medidas apropiados (de procesos, resultados de pacientes/consumidores y resultados de implementación) que a menudo son específicos de la innovación que se está implementando.
Desarrollar y organizar sistemas de seguimiento de la calidadDesarrollar y organizar sistemas y procedimientos que monitoreen los procesos y/o resultados clínicos con el propósito de garantizar y mejorar la calidad.
Desarrollar desincentivosProporcionar desincentivos financieros por no implementar o utilizar las innovaciones clínicas
Desarrollar materiales educativosDesarrollar y dar formato a manuales, kits de herramientas y otros materiales de apoyo de manera que sea más fácil para las partes interesadas aprender sobre la innovación y para los médicos aprender cómo implementar la innovación clínica.
Desarrollar acuerdos de intercambio de recursosDesarrollar alianzas con organizaciones que tengan los recursos necesarios para implementar la innovación
Distribuir materiales educativosDistribuir materiales educativos (incluidas pautas, manuales y kits de herramientas) en persona, por correo y/o electrónicamente.
Facilitar la transmisión de datos clínicos a los proveedoresProporcionar datos lo más cercanos posible al tiempo real sobre las medidas clave del proceso/resultados utilizando modos/canales de comunicación integrados de manera que se promueva el uso de la innovación objetivo.
FacilitaciónUn proceso interactivo de resolución de problemas y apoyo que ocurre en un contexto de una necesidad reconocida de mejora y una relación interpersonal de apoyo.
Fondo y contrato para la innovación clínicaLos gobiernos y otros pagadores de servicios emiten solicitudes de propuestas para ofrecer la innovación, utilizan procesos de contratación para motivar a los proveedores a ofrecer la innovación clínica y desarrollan nuevas fórmulas de financiación que aumenten la probabilidad de que los proveedores ofrezcan la innovación.
Identificar y preparar campeonesIdentificar y preparar a personas que se dediquen a apoyar, comercializar e impulsar una implementación, superando la indiferencia o resistencia que la intervención pueda provocar en una organización.
Identificar a los primeros usuariosIdentificar a los primeros usuarios en el sitio local para aprender de sus experiencias con la innovación práctica.
Aumentar la demandaIntentar influir en el mercado de la innovación clínica para aumentar la intensidad de la competencia y aumentar la madurez del mercado de la innovación clínica.
Informar a los líderes de opinión localesInformar a los proveedores identificados por colegas como líderes de opinión o “educativamente influyentes” sobre la innovación clínica con la esperanza de que influyan en sus colegas para que la adopten.
Intervenir con los pacientes/consumidores para mejorar la aceptación y la adherencia.Desarrollar estrategias con los pacientes para fomentar y resolver problemas relacionados con la adherencia.
Involucrar a las juntas ejecutivasInvolucrar a las estructuras de gobierno existentes ( por ejemplo , juntas directivas, juntas de gobierno del personal médico) en el esfuerzo de implementación, incluida la revisión de datos sobre los procesos de implementación.
Involucrar a los pacientes/consumidores y a los miembros de la familiaInvolucrar o incluir a los pacientes/consumidores y a las familias en el esfuerzo de implementación
Facilitar la facturaciónFacilitar la facturación de la innovación clínica
Dinamizar la formaciónVariar los métodos de entrega de información para atender diferentes estilos de aprendizaje y contextos de trabajo, y adaptar la capacitación en innovación para que sea interactiva.
Cambio de mandatoQue el liderazgo declare la prioridad de la innovación y su determinación de implementarla.
Modelar y simular el cambioModelar o simular el cambio que se implementará antes de la implementación
Obtener y utilizar la opinión de los pacientes/consumidores y sus familiaresDesarrollar estrategias para aumentar la retroalimentación de los pacientes/consumidores y sus familias sobre el esfuerzo de implementación.
Obtener compromisos formalesObtener compromisos escritos de los socios clave que establezcan lo que harán para implementar la innovación.
Organizar reuniones del equipo de implementación del médicoDesarrollar y apoyar equipos de médicos que estén implementando la innovación y darles tiempo protegido para reflexionar sobre el esfuerzo de implementación, compartir lecciones aprendidas y apoyar el aprendizaje de los demás.
Innovar en las listas y formularios de tarifas por serviciosTrabajar para colocar la innovación clínica en listas de acciones por las cuales los proveedores pueden ser reembolsados ( por ejemplo , un medicamento se incluye en un formulario, un procedimiento ahora es reembolsable)
Preparar a los pacientes/consumidores para que sean participantes activosPreparar a los pacientes/consumidores para que participen activamente en su atención, para que hagan preguntas y, específicamente, para que pregunten sobre las pautas de atención, la evidencia detrás de las decisiones clínicas o sobre los tratamientos disponibles respaldados por evidencia.
Promover la adaptabilidadIdentificar las formas en que una innovación clínica puede adaptarse para satisfacer las necesidades locales y aclarar qué elementos de la innovación deben mantenerse para preservar la fidelidad.
Promover el tejido de redesIdentificar y desarrollar relaciones y redes de trabajo de alta calidad existentes dentro y fuera de la organización, unidades organizacionales, equipos, etc. para promover el intercambio de información, la resolución colaborativa de problemas y una visión/objetivo compartido relacionado con la implementación de la innovación.
Proporcionar supervisión clínicaProporcionar a los profesionales clínicos una supervisión continua centrada en la innovación. Capacitar a los supervisores clínicos que supervisarán a los profesionales clínicos que implementan la innovación.
Proporcionar asistencia técnica localDesarrollar y utilizar un sistema para brindar asistencia técnica enfocada en cuestiones de implementación utilizando personal local
Proporcionar asesoramiento continuoProporcionar asesoramiento continuo con uno o más expertos en las estrategias utilizadas para apoyar la implementación de la innovación.
Reexaminar deliberadamente la implementaciónMonitorear el progreso y ajustar las prácticas clínicas y las estrategias de implementación para mejorar continuamente la calidad de la atención.
Reclutar, designar y capacitar para el liderazgoReclutar, designar y capacitar líderes para el esfuerzo de cambio
Recordar a los médicosDesarrollar sistemas de recordatorio diseñados para ayudar a los médicos a recordar información y/o incitarlos a utilizar la innovación clínica.
Revisar los roles profesionalesCambiar y revisar los roles entre los profesionales que brindan atención y rediseñar las características laborales
Seguir a otros expertosProporcionar formas para que personas clave observen directamente cómo las personas experimentadas se involucran o utilizan el cambio/innovación de la práctica específica.
Ampliación de la escala de implementación de la etapaEsfuerzos de implementación por fases comenzando con pequeños proyectos piloto o de demostración y avanzando gradualmente hacia una implementación a nivel de todo el sistema.
Iniciar una organización de difusiónIdentificar o crear una organización independiente encargada de difundir la innovación clínica. Puede ser una organización con o sin fines de lucro.
Estrategias a medidaAdaptar las estrategias de implementación para abordar las barreras y aprovechar los facilitadores que se identificaron a través de la recopilación de datos anterior
Utilice consejos asesores y grupos de trabajoCrear y comprometer a un grupo formal de múltiples tipos de partes interesadas para proporcionar aportes y asesoramiento sobre los esfuerzos de implementación y para obtener recomendaciones para mejoras.
Utilice un asesor de implementaciónBusque orientación de expertos en la implementación
Utilice pagos capitadosPagar a los proveedores o sistemas de atención una cantidad fija por paciente/consumidor por brindar atención clínica
Utilice expertos en datosInvolucrar, contratar y/o consultar a expertos para informar a la gerencia sobre el uso de los datos generados por los esfuerzos de implementación
Utilizar técnicas de almacenamiento de datosIntegrar registros clínicos en todas las instalaciones y organizaciones para facilitar la implementación en todos los sistemas
Utilizar los medios de comunicación masivosUtilizar los medios de comunicación para llegar a un gran número de personas y difundir la información sobre la innovación clínica.
Utilice otros esquemas de pagoIntroducir métodos de pago (en una categoría general)
Utilice estrategias de formación de formadoresCapacitar a médicos u organizaciones designados para capacitar a otros en la innovación clínica.
Visita otros sitiosVisitar sitios donde se ha considerado exitoso un esfuerzo de implementación similar
Trabajar con instituciones educativasAlentar a las instituciones educativas a capacitar a los médicos en la innovación

Discusión

Este estudio tuvo como objetivo refinar y lograr consenso sobre una compilación de términos y definiciones de estrategias de implementación mediante la recopilación sistemática de aportaciones de una amplia gama de partes interesadas. Un gran panel de expertos clínicos y de implementación participó con éxito en un riguroso proceso de desarrollo de consenso. Los participantes identificaron preocupaciones sustanciales con el 31% de los términos y/o definiciones de la compilación original de Powell et al. [ 10 ] y sugirieron cinco estrategias adicionales. El setenta y cinco por ciento de las definiciones de la compilación original se conservaron después de la votación. El panel de expertos logró un consenso sobre una compilación final de 73 estrategias de implementación. Este estudio ha mejorado la compilación publicada original al aumentar la claridad, la relevancia y la exhaustividad de las estrategias incluidas y garantizar que resuenen con una amplia gama de partes interesadas que realizan investigación y práctica de implementación.

Hay varios usos inmediatos de esta compilación. Primero, proporciona una lista de estrategias discretas que pueden servir como «bloques de construcción» para construir estrategias de implementación multifacéticas y de múltiples niveles para esfuerzos de implementación o en investigación de efectividad comparativa [ 4 ]. Segundo, las definiciones básicas y los materiales auxiliares (ver Archivo adicional 6 ) pueden usarse junto con las pautas de informes disponibles [ 1 , 13 , 14 , 40 , 41 ] para mejorar la especificación y el informe de las estrategias de implementación en la investigación de eficacia, efectividad e implementación [ 42 ]. Finalmente, la compilación refinada puede usarse como una herramienta para evaluar estrategias discretas que se han usado en la investigación de implementación publicada. Mazza et al. [ 18 ] demostraron recientemente cómo se pueden usar las taxonomías para ese propósito.

Las etapas posteriores del proyecto ERIC [ 9 ] mejorarán aún más la utilidad de esta compilación de varias maneras. Primero, los panelistas expertos completarán un mapeo conceptual [ 43 ] y ejercicios de calificación para derivar categorías conceptualmente distintas de estrategias, interrelaciones entre ellas y una calificación para la importancia y viabilidad de cada estrategia discreta. Esta información ayudará a los usuarios a seleccionar estrategias para sus esfuerzos de implementación planificados al destacar las categorías generales que podrían considerar y proporcionar calificaciones de viabilidad e importancia tanto de estrategias discretas individuales como de grupos de estrategias. Segundo, se les pedirá a los paneles de expertos que elijan las mejores estrategias de implementación para usar en escenarios del mundo real que describan implementaciones de prácticas específicas basadas en evidencia ( por ejemplo , atención basada en mediciones para la depresión) en entornos hipotéticos de clínicas de salud mental de VA que varían en ciertas características contextuales [ 9 ]. Esta etapa de ERIC producirá recomendaciones sobre qué estrategia multifacética y de múltiples niveles se adapta mejor a escenarios específicos. Esta información ayudará a proporcionar orientación para esfuerzos de implementación similares y conocimientos sobre cómo las recomendaciones pueden cambiar en función de diferencias claramente descritas en el contexto.

Como advirtieron Powell et al. [ 10 ], esta compilación no debe considerarse una lista de verificación. Ningún esfuerzo de implementación podría utilizar viablemente todas estas estrategias. La compilación ERIC proporciona una lista para seleccionar estrategias discretas que pueden utilizarse para construir una estrategia multicomponente personalizada para su implementación. Se requieren investigaciones futuras para identificar los contextos y circunstancias en los que cada estrategia discreta es eficaz para ayudar a los usuarios en su selección.

Observamos que, si bien nuestro objetivo fue identificar estrategias discretas que involucran una acción o proceso, estas varían en su nivel de complejidad. De hecho, las agendas de investigación activas se han centrado en determinar los componentes esenciales de muchas de estas estrategias de implementación «discretas», como la auditoría y la retroalimentación [ 44 ], los aprendizajes colaborativos [ 45 ] y la supervisión [ 46 ]. La evidencia continuará acumulándose, proporcionando especificaciones más detalladas de los componentes de las estrategias discretas para ayudar a fundamentar futuras iteraciones de esta y otras compilaciones.

La compilación ERIC consolidó estrategias de implementación discretas que se han identificado a través de otras taxonomías y revisiones (ver Powell et al . [ 10 ] para una lista de fuentes y detalles metodológicos). Por lo tanto, existen muchas similitudes entre la compilación ERIC y otras taxonomías. Sin embargo, la compilación ERIC aborda varias limitaciones de las taxonomías desarrolladas previamente y las mejora de tres maneras. Primero, la compilación ERIC proporciona etiquetas claras y definiciones más detalladas para cada estrategia de implementación. Segundo, es ampliamente aplicable a las partes interesadas en la implementación en entornos de salud y salud mental (y quizás más allá). Tercero, una fortaleza importante de esta compilación es que se basa en el consenso de una amplia gama de expertos en implementación.

Hay varias limitaciones relacionadas con el proceso de generar esta compilación. Primero, si hubiéramos usado una taxonomía diferente de estrategias de implementación como punto de partida, el proceso Delphi modificado puede haber producido resultados diferentes. Sin embargo, la compilación original de Powell et al. [ 10 ] incorporó estrategias de varias otras taxonomías existentes, p. ej ., [ 15 – 17 ], lo que aumenta las probabilidades de que se incluyeran estrategias de implementación clave. El hecho de que los panelistas expertos sugirieran pocas estrategias adicionales también aumenta nuestra confianza en que la compilación fue relativamente completa. Segundo, la composición de nuestro panel de expertos se limitó a los participantes de América del Norte y estuvo compuesto principalmente por expertos clínicos y de implementación de los EE. UU. Esto fue apropiado dado el enfoque del proyecto ERIC en la implementación de programas y prácticas de salud mental basados en la evidencia dentro del VA y por razones pragmáticas ( p. ej ., programar la reunión de consenso), pero reconocemos que una participación internacional más amplia hubiera sido ideal. Esto puede tener implicaciones para el contenido de la compilación, como analizamos a continuación. En tercer lugar, es posible que las reuniones en persona hayan generado debates más matizados sobre los términos y las definiciones de la estrategia; sin embargo, el proceso asincrónico en línea tuvo la ventaja de permitir la participación de una amplia gama de expertos clínicos y de implementación, y también garantizó el anonimato de las respuestas, lo que limitó la posibilidad de que los participantes simplemente cedieran a la opinión mayoritaria en las rondas 1 y 2. Finalmente, como se indica en la sección » Resultados «, un pequeño número de participantes se abstuvo de votar en partes de la reunión de consenso de la ronda 3. Si bien podemos especular sobre las posibles razones ( p. ej ., dificultades técnicas, otras distracciones, no encontrar apropiado ninguno de los términos y definiciones de la estrategia), no podemos estar seguros de por qué los participantes se abstuvieron o de si esto podría haber afectado o no los resultados finales en los casos en que los resultados de la votación fueron extremadamente ajustados.

También hay limitaciones relacionadas con el contenido de la compilación refinada. Primero, no se consideró la base de evidencia para cada estrategia porque el propósito de este trabajo era identificar el rango de opciones potenciales disponibles. Segundo, las estrategias no estaban explícitamente vinculadas a teorías relevantes o modelos conceptuales. La utilidad de la compilación se vería mejorada al vincular cada estrategia a los dominios de marcos conceptuales prominentes ( por ejemplo , el Marco consolidado para la investigación de la implementación [ 47 ], el Marco de dominios teóricos [ 48 , 49 ], el marco de Promoción de la acción en la implementación de la investigación en los servicios de salud (PARIHS) [ 50 ]). Además, los usuarios podrían beneficiarse del uso de un marco desarrollado recientemente por Colquhoun y colegas [ 8 ] para planificar mejor el uso de las estrategias individuales al identificar: 1) ingredientes activos ( es decir , las características definitorias de las estrategias de implementación); 2) mecanismos causales ( es decir , los procesos o mediadores por los cuales las estrategias ejercen el cambio); 3) modo de entrega o aplicación práctica ( es decir , la forma en que se aplica un ingrediente activo, como cara a cara, en la Web, medios de comunicación masivos, etc.); y 4) objetivo previsto ( es decir , los “efectos previstos y beneficiarios” de la estrategia de implementación). Por último, si bien no conocemos evidencia que sugiera que las estrategias en esta compilación no serían aplicables a muchos contextos diferentes, es posible que algunas de las estrategias puedan ser más aplicables a entornos estadounidenses o norteamericanos dado el enfoque del proyecto ERIC y la composición del panel de expertos. La participación de un panel internacional más amplio puede haber revelado estrategias adicionales que sean aplicables a sistemas de atención médica que están organizados de manera diferente o a entornos ( por ejemplo , países de ingresos bajos y medios) que no cuentan con recursos similares. El hecho de que la compilación original se basara en taxonomías desarrolladas en contextos distintos a los estadounidenses, por ejemplo , [ 15 , 17 ] puede ayudar a mitigar esta posible limitación.

Conclusiones

Esta investigación supone un avance en el campo al mejorar la claridad conceptual, la relevancia y la exhaustividad de las estrategias de implementación discretas que pueden utilizarse de forma aislada o combinada en la investigación y la práctica de la implementación. La utilidad de esta compilación se ampliará en etapas posteriores del estudio ERIC. Concluimos haciendo eco de la advertencia de Powell et al. [ 10 ] de que esta compilación, si bien ha mejorado sustancialmente, no debe considerarse la última palabra. Agradecemos cualquier comentario y crítica que perfeccione esta compilación y mejore su capacidad para fundamentar la investigación y la práctica de la implementación.

Cuidado Progresivo: Transformación en Atención Médica

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular de Gestión Estratégica de los postgrados de la Universidad ISALUD.

Este trabajo realizado desde la experiencia de implementación de hospitales de cuidado progresivo que dirigí el proceso de apertura y organización como el Hospital Gobernador Domingo Mercante. Hospital Orlando Alassia Niños Santa Fe. Hospital Ramón Carrillo de San Luis. Hospital Rene Favaloro de La Pampa. Entre otros, también privados. y públicos.

Resumen:

El cuidado progresivo es un modelo organizativo cuyo eje central es la atención estructurada en torno a las necesidades reales y objetivas de las personas usuarias del sistema de salud. Este enfoque se adapta dinámicamente tanto a los requerimientos individuales de pacientes y comunidades como a la evolución de sus condiciones y del propio sistema sanitario. En el ámbito ambulatorio, la organización prioriza la accesibilidad al diagnóstico y tratamiento; en la internación, se estructura según la pérdida de autonomía y la gravedad clínica del paciente, sustentado por un cuidado enfermero de calidad.

Superando el abordaje fragmentado y episódico, el cuidado progresivo fomenta la atención personalizada, integral y flexible a través de equipos interdisciplinarios, quienes colaboran para cubrir todos los aspectos físicos, de eficiencia asignativa, emocionales, sociales y funcionales de quienes requieren atención.

La gestión progresiva se articula en tres niveles (macro, meso y micro), integrando dispositivos asistenciales diversos: desde atención primaria y emergencia hasta cuidados paliativos. La digitalización, la coordinación entre sectores (público, privado y seguridad social) y el uso de herramientas como la historia clínica electrónica y los case managers son elementos clave para lograr un cuidado continuo y de calidad.

En definitiva, el cuidado progresivo prioriza siempre las necesidades de las personas, orientando la estructura y los recursos del sistema para garantizar una atención accesible, oportuna y adaptada a cada etapa del proceso de salud-enfermedad.

Abstract:

Key concepts and organization

Progressive care is an organizational model centered on addressing the real and objective needs of health system users. This approach adapts dynamically to the requirements of both individuals and communities, as well as to changes in patient conditions and the health system itself. Ambulatory care prioritizes accessibility to diagnosis and treatment, while hospital care is structured based on the patient’s loss of autonomy and clinical severity, always supported by high-quality nursing.

Unlike fragmented, episodic models, progressive care fosters personalized, comprehensive, and flexible attention through interdisciplinary teams. These teams collaborate to meet physical, emotional, social, and functional needs. Progressive care management is structured into three levels—macro, meso, and micro—integrating various healthcare resources, from primary care and emergency services to palliative care. Digitalization, coordination among public, private, and social security sectors, and tools like electronic health records and case managers are key for ensuring continuous and high-quality care.

Health systems traditionally focus on episodic, acute care, leading to fragmentation and barriers to access. This model often prioritizes pathology over the person and faces challenges in implementing integrated care, especially with organizational silos and uncoordinated health plans. Globally, health systems face aging populations, increasing chronic diseases, and more complex patient needs.

Progressive care is defined as a proactive, patient-centered, and adaptable organizational model that evolves according to the specific needs of patients, families, and communities. It is implemented by interdisciplinary microsystems—doctors, nurses, specialists, and other professionals—who address patients’ diverse needs. This flexibility enables rapid responses to changes in patient or population conditions, covering acute, recovery, and chronic illness care.

The progressive care approach aims to optimize both patient and healthcare personnel well-being by focusing on early identification, preventive measures, and personalized treatments. Its organization is reflected in a network structure tailored to geographic, demographic, and population characteristics, disease burden, and available resources. Digitalization forms a key foundation, supporting integrated systems across public, private, and social security sectors. Overall, progressive care always prioritizes individual needs, ensuring accessible, timely, and adaptable attention throughout the health-disease process.

Desarrollo:

Los sistemas de salud presentan una estructura principalmente orientada a la atención episódica de eventos agudos, lo que fragmenta el cuidado posterior. Este enfoque suele centrarse en la patología más que en la persona, en el episodio más que en la calidad de vida y los incentivos no siempre están alineados con modelos de atención más integrados. La implementación de propuestas integrales resulta entonces complejo y complicado en un entorno organizativo por silos del conocimiento (departamentos, hospitales, servicios, o por su propiedad), caracterizado por barreras de acceso y ausencia de planes de salud coordinados por una atención basada en el valor.

A nivel global, los sistemas de salud enfrentan desafíos relacionados con el envejecimiento poblacional, el aumento de enfermedades crónicas y la mayor complejidad en el cuidado de pacientes.

Ante este escenario, se reconoce la importancia de desarrollar estrategias que contemplen tanto la respuesta a necesidades médicas inmediatas como la atención de la salud a largo plazo.

El cuidado progresivo se define como una organización asistencial estructurada y puesta en marcha conforme a las necesidades específicas de los pacientes, usuarios, familias, población y comunidad. Este modelo se modifica y ajusta según la evolución del paciente y del sistema de salud, priorizando la atención personalizada bajo un enfoque proactivo e integral, que va más allá de la intervención episódica para asegurar la mejor atención posible a cada individuo.[1]

Dado que cada paciente presenta características particulares, necesidades de salud individuales, condiciones clínicas específicas, determinantes sociales y factores de riesgo propios, es fundamental garantizar una atención personalizada y de calidad en todas sus dimensiones. Este objetivo se alcanza a través de microsistemas interdisciplinarios integrados por médicos, personal de enfermería, especialistas y otros profesionales de la salud, quienes colaboran para cubrir los requerimientos del paciente en ámbitos físicos, emocionales, sociales y funcionales.

Este enfoque permite que los sistemas de atención médica sean más flexibles y adaptables, facilitando una respuesta rápida ante cambios en la condición de pacientes o poblaciones, así como la atención en casos agudos, en la recuperación y en enfermedades crónicas.

La gestión progresiva de la atención médica se plantea como una estrategia orientada a optimizar la salud física y mental tanto de pacientes como del personal del sistema sanitario, mediante la identificación temprana, medidas de protección y tratamientos personalizados.[2]

Para realizar una explicación de que es el cuidado progresivo se debe considerar su organización en los tres niveles del sistema de salud, la macro, la meso y la micro. Se puede reflexionar la organización del cuidado progresivo como organización en red, de regionalización, integrada por distintos dispositivos asistenciales, desde la atención primaria, la emergencia hasta el fin de vida.

El diseño de este sistema depende de la zona geográfica, de la densidad demográfica, de las características de la población, la carga de enfermedad y la capacidad instalada, las obras que haya que realizar y el monto de la inversión que esto requiere. Se debe comenzar con la digitalización del sistema, que es el andamiaje para la construcción sólida de un sistema con información. Puede ser privada, de organizaciones con o sin fines de lucro, consolidades con prestigio y recorrido. Las públicas a su vez pueden ser nacionales, provinciales o municipales. También de la seguridad social, ya que las obras sociales tienen un alcance nacional.

La macrogestión de un servicio de cuidados progresivos se diseña con una atención primaria fuerte, con diferentes nodos, escalonados desde atención ambulatoria hasta el pronto socorro. Con equipos de salud y medios de diagnóstico. La emergencia con riesgo de vida. Los corredores sanitarios. Los centros de diagnóstico incorporados a la atención de las especialidades. A los procedimientos ambulatorios. Un mega laboratorio. Historia clínica electrónica. Centro de imágenes, con anillos digitales, consultorios odontológicos, oftalmológicos y de salud mental, hospitales de diferente complejidad, hospital de día, farmacias, programas de salud para pacientes crónicos, dispositivos de vinculación y case manager para la atención de pacientes complejos. Hospitales de media complejidad, de alta complejidad, de rehabilitación, cuidados del final de vida. El paciente debe estar nominalizado y georreferenciado. Un call center y una mesa operativa para las derivaciones.

La mesogestión por cuidado progresivo interesa a la organización de un hospital con niveles de cuidado y no de servicios o departamentos. Tiene tres columnas: la gestión centralizada de las camas, la medicina interna, la enfermería agrupada por niveles de cuidado. Comandados por una medicina interna activa, con liderazgo y presencia, que realice el seguimiento longitudinal de los pacientes y la enfermería de los preponderantes niveles de cuidado, que este organizada en función de las necesidades del paciente traducido en la complejidad del cuidado, de su tratamiento y la pérdida de su autonomía. Con un manejo centralizado de camas, con diferentes niveles de cuidado dentro del hospital, con tamaños flexibles en relación con la época del año y el número de casos.  Vinculado al tamaño del hospital y sus exigencias podemos decir que en la experiencia de gestión con estos hospitales, me ha tocado organizar algunos servicios que voy a mencionar. Que son el cuidado crítico de adultos, pediátrico, la unidad coronaria, el cuidado intermedio, el cuidado moderado, el mínimo, la atención de urgencia, o pronto socorro, el hospital de día, los cuidados especiales, el hospital de día, la cirugía mayor ambulatoria, los cuidados odontológicos, los oftalmológicos, la rehabilitación, la internación de pacientes crónicos, el suministro de medicamentos, la atención de salud mental.

La microgestión por cuidado progresivo es como nació esta modalidad de cuidado agrupando los pacientes dentro de una terapia intensiva, unidad coronaria, neonatología, pediatría, con diferentes niveles de relación enfermera paciente, vinculado con el servicio que requiere el afectado. Un paciente en UTI, se clasifican en ventilados y no ventilados. Con shock o sin él. Tienen un score de intervenciones que se conoce con el nombre de TISS-28 o el NAS[3] para medir la carga de trabajo de la enfermería. También se puede organizar así una unidad coronaria, con pacientes de primer día de cirugía cardiovascular, pacientes con reemplazo valvular, trasplantados, pacientes con infarto, con arritmias, pacientes que se están descomplejizando. Que están empezando a deambular transportando el monitoreo. Así mismo se organiza la neonatología. Esto permite distribuir la carga de trabajo, una enfermera cada cama, cada dos, tres o cuatro camas, para después pasar a intermedios, que involucra en cuatro o cada cinco camas. El cuidado moderado también tiene franjas de horas de enfermería que se requieren para cuidar bien a los pacientes. Los pacientes que dentro del hospital se agudizan, se complican deben ser vistos por el equipo de atención médica inmediata de la terapia intensiva.

Las personas que deben utilizar el sistema de salud debieran recibir atención de un equipo interprofesional, que puedan elaborar un plan de atención para un problema médico o quirúrgico específico, complementario con las guías clínicas, normas de procedimientos, mapas de atención y protocolos.

El plan de atención interprofesional amplía el concepto de un plan de atención médica o de enfermería y proporciona un plan multidisciplinario e integral para la atención al paciente. El resultado es un plan de atención específico para el diagnóstico que enfoca a todo el equipo de atención en los resultados esperados para el paciente. El plan de atención interprofesional describe las pruebas, los medicamentos, la atención y los tratamientos necesarios para dar de alta al paciente de manera oportuna con todos los resultados del paciente cumplidos. Centrándose en la continuidad de atención, coordinada y consistente, a medida que se trasladan entre diferentes entornos, con reducción de los reingresos, mejores resultados para los pacientes y mejor calidad de vida. [4]

Organización del cuidado progresivo como un sistema de salud: [5] [6]

El cuidado progresivo como se expresó puede analizarse e implementarse en ámbitos jurisdiccionales, comunitarios, hospitalarios, en un hospital y dentro de cada servicio específico como terapia intensiva, unidad coronaria o neonatal, unidad de pronto socorro, etc.

En las megaurbes se debe implementar una organización especial del sistema que requiere un enfoque multifacético que considere los determinantes sociales, el acceso equitativo, sistemas de apoyo e implementación efectiva de programas de intervención activas, mediante instituciones que innoven utilizando todos los dispositivos del ecosistema digital de salud. Ofreciéndole a los usuarios las mejoras propuestas de atención. Debe esforzarse por corregir los problemas de los sistemas de salud, como el Hospitalocentrismo o concurrir siempre a la guardia del hospital. La segmentación de la atención. Para enfrentar estos inconvenientes tiene que haber dispositivos de transición entre los cuidados. El mejor método conocido es la historia clínica.

Su desarrollo requiere analizar desigualdades, carga de enfermedad, acceso a servicios de salud, determinantes sociales y grupos vulnerables en distintas áreas y poblaciones. Este diagnóstico debe considerarse en todos los niveles de gobierno, ya que la salud individual y colectiva debe integrarse en todas las políticas. Las estrategias de atención progresiva requieren diferentes formas de atención primaria, como pilar fundamental, con centros accesibles y con capacidad diagnóstica para abordar tratamientos comunes y complejos. Una red de atención especializada que trabaje en estrecha vinculación con la forma de atención primaria elegida, ordenando el acceso a los especialistas, y estableciendo nodos en función que se cuenten con los especialistas y servicios de diagnóstico y tratamiento.

Comenzando por el nivel comunitario el cuidado progresivo comienza por la atención preventiva y de promoción (Dentro y fuera de los dispositivos asistenciales), la educación para la salud. 

Composición del sistema de salud por cuidado progresivo: La atención primaria requerirá de dispositivos nodales de oferta ampliada, las unidades de rápido diagnóstico, los hospitales de mediana complejidad, y los hospitales de alta complejidad, la telemedicina, la rehabilitación, los domicilios protegidos, el hospital de día, la atención de la salud odontológica, la salud oftalmológica, la distribución de los dispositivos de información para el sistema técnico de toma de decisiones, la telemedicina, el hospital de la noche, las unidades Carve in del disease management, los dispositivos de atención de pacientes complejos, la unidades móviles para emergencias y la central de urgencias, unidades de tratamiento especializado de radioterapia para el cáncer.

Al analizar el nivel comunitario en terreno y provincial, es relevante considerar el lugar que ocupan los dispositivos asistenciales, la conectividad e integración, el acceso, la oferta disponible y los sistemas de digitalización de historias clínicas e imágenes, así como los sistemas de interoperabilidad de laboratorios. Los dispositivos tecnológicos, la infraestructura y las competencias instaladas presentan condicionamientos para operar con niveles de cuidado progresivo. Los paradigmas, y cánones del cuidado continuo debe expresarse en la organización de sistemas, la historia clínica electrónica y los anillos digitales deben facilitar y orientar el recorrido del paciente, abordando la asimetría de información que se manifiesta como enfermedad. La conformación requiere condiciones de integración vertical y horizontal, así como la existencia de corredores destinados a pacientes crónicos o patologías graves con riesgo de vida, dependientes del tiempo y la gravedad, donde el acceso al tratamiento puede implicar la pérdida de oportunidad.

El concepto de regionalización implica la integración de criterios relacionados con la capacidad instalada para servicios específicos (como neonatología, unidades de trauma, radioterapia oncológica, entre otros), tecnología vigente y adecuadamente mantenida, así como recursos humanos organizados en equipos multidisciplinarios.

Es fundamental promover la participación comunitaria y el fortalecimiento de redes de apoyo dirigidas a personas mayores, cuidadores y otros grupos vulnerables, favoreciendo el intercambio de experiencias y la construcción de sentido de pertenencia.

Se requiere una estructura sólida de red, donde los recorridos de las vías clínicas sean acompañados por equipos profesionales responsables de la atención integral de los pacientes. Este enfoque representa un cambio de paradigma que demanda la consideración de los procesos y la optimización recursiva de los resultados obtenidos en cada dispositivo asistencial, generando valor agregado para el siguiente eslabón del sistema. La integración, identificación y referenciación oportuna de cada paciente contribuyen significativamente a la continuidad y longitudinalidad de la atención. La personalización se posiciona como un elemento clave dentro del control avanzado en la atención médica.

Finalmente, es imprescindible implementar un monitoreo y evaluación constante de los indicadores de equidad, permitiendo medir el impacto de las intervenciones realizadas e identificar áreas de mejora para efectuar los ajustes pertinentes.

Las habilidades y los servicios que conformarán el futuro ecosistema de la salud incluyen modalidades de imagenología médica integradas con la atención tradicional, el cuidado domiciliario y el autocuidado, la participación del paciente, el autocuidado y el cuidado virtual, y el uso de la telemedicina (monitorización remota), que cada vez se puede proporcionar más cerca o en el hogar. También se atiende la atención social y las redes relacionadas con la salud general del paciente, con énfasis en los problemas comunitarios de necesidades insatisfechas. El comportamiento y los hábitos del paciente que promueven el bienestar y la salud, incluyendo la actividad física y la dieta, también se consideran elementos esenciales.

El modelo progresivo de atención está diseñado para adaptarse a la naturaleza dinámica y a menudo impredecible de la experiencia de un paciente al brindar un sistema de atención flexible y receptivo. Este modelo integra un enfoque progresivo donde los pacientes pueden ajustar sus requisitos de recursos según la agudeza clínica, lo que garantiza que la atención se adapte a sus necesidades inmediatas. El modelo enfatiza una configuración topográfica no lineal de las instalaciones de atención médica, lo que promueve un flujo eficiente de pacientes, la colaboración multidisciplinaria y el acceso óptimo a los servicios necesarios. Al repensar el diseño de la distribución, las estrategias de personal y la ubicación del equipo médico, este modelo busca mejorar los resultados perioperatorios en todas las disciplinas quirúrgicas. Este enfoque es particularmente oportuno dado el aumento global de los procedimientos médicos, quirúrgicos y la creciente población de ancianos, que se espera que se duplique para 2050, y es probable que la mitad de las personas mayores de 60 años requieran cirugía durante el resto de su vida.

El proceso de cada paciente no es arquetípico ni predeterminado, y debe desarrollarse dentro de un sistema individual que pueda adaptarse inherentemente a alteraciones inesperadas en su recuperación. A pesar de la mitigación de riesgos, el progreso asistencial puede ser dinámico e impredecible. Por consiguiente, el sistema perioperatorio debe adaptarse al progreso del paciente y tener la capacidad de ajustar rápidamente la atención clínica según sea necesario. Un sistema tan progresivo requiere una consideración fundamental de la configuración topográfica de las instalaciones, la promoción del flujo de pacientes y el fomento de una prestación de servicios multidisciplinaria, integrada y centrada en el paciente. Además, este sistema progresivo debe contar con un personal responsable, ser equitativo en su empleabilidad, adaptable y con capacidad de evolución, especialmente para tecnologías innovadoras.[7]

Niveles de cuidado y responsabilidad de su organización en el Hospital: [8]

El conjunto diversificado de habilidades de los internistas (especialistas en medicina interna/médicos generales) es parte integral de este modelo al brindar este servicio longitudinal y el conocimiento fisiopatológico diverso para intensificar la atención clínica según sea necesario.

Se requiere una dotación de personal adecuada y procesos clínicos definidos para brindar una atención óptima. La omisión de atención de enfermería, que puede deberse a la falta de personal o a una capacitación inadecuada, puede aumentar la mortalidad hospitalaria en más del 10 %. El modelo progresivo de atención prioriza la dotación adecuada de personal y la combinación de habilidades. Cada unidad requiere personal de enfermería especializado; sin embargo, este modelo también ofrece oportunidades para el desarrollo mutuo de habilidades mediante la transición de la atención en las zonas híbridas. Se pueden compartir ventajas similares en la combinación de casos y la adquisición de habilidades con otras especialidades de la salud afines que son esenciales para la atención perioperatoria, como la fisioterapia, la terapia ocupacional, la podología y la logopedia.

El principio de cuidado progresivo de la gestión de la atención perioperatoria que se analiza está diseñado para ser adaptable e implementable en diversos entornos de atención médica, independientemente de los recursos disponibles. El modelo está estructurado para proporcionar un marco flexible que las instituciones de todo el mundo, independientemente de sus niveles de recursos, pueden modificar para adaptarlo a sus necesidades específicas. 

El sistema propuesto, un modelo progresivo de atención perioperatoria, es uno de esos modelos que avanza en la prestación de la atención perioperatoria anticipándose a las necesidades de futuros pacientes. Este modelo continuará progresando y evolucionando de acuerdo con las necesidades demográficas locales

Los aspectos más importantes para sostener una gestión clínica por cuidado progresivo es planificar los niveles de cuidados que se tendrán, en función de los requerimientos de los pacientes evaluados por la pérdida de autonomía e intervenciones que les correspondan a las enfermeras, esto se expresar por tiempo que se tiene que ofrecer al paciente. Esta determinación de actividad de trabajo, a quienes organizan el recurso humano debe permitirles establecer cuantas enfermeras se debe disponer en el sector, cuantos pacientes tendrán bajo su responsabilidad. Este valor no es fijo, porque los niveles de cuidado se establecen por franjas, y entonces pueden existir diferencias en un mismo nivel de cuidado. En cuidado mínimo del sector de internación de embarazadas, si se organiza por cuidado de un binomio serán seis camas, si se establece por separado recién nacido y madre, se pueden tomar diez camas. Es diferente también el cálculo si hay auxiliar de servicio o se tiene puericultura para lactancia materna. En cuidados moderados existen pacientes que vienen de internaciones prolongadas de terapia intensiva, con traqueostomía que requieren más horas de cuidado. Qué medidas se implementen para cubrir ese déficit. Parte del tiempo puede resolverse de cuatro formas: equilibrando cuidados con otros profesionales del sector que tengan pacientes menos complejos, reasignando personal de otra área, convocando personal para realizar horas extras, o tener un pequeño plantel de enfermeros que se les asigna el lugar al comienzo del turno. Los desplazamientos hacia otros sectores en general producen quejas e incomodidad de los enfermeros. Además, es natural que con la capacidad innata que tienen puedan autoorganizarse como equipos, y como se complementarán y cooperarán. Esta distribución se realiza al comienzo de cada turno. Efectivamente se produce luego de treinta minutos de comenzado el mismo. El comienzo de la actividad es con el encuentro de pase de “guardia”, (el encuentro entre dos responsabilidades) que debe constituirse como un proceso ordenado, protocolizado y escrito. La comunicación verbal, cara a cara, y escrita, demuestran ser más seguras. Un pase de guardia estructurado es un proceso estandarizado para la transferencia de información entre profesionales de la salud durante el cambio de turno, con el objetivo de asegurar la continuidad y seguridad del cuidado del paciente. Facilita la toma de decisiones. Este enfoque busca minimizar errores y omisiones en la comunicación efectiva, de información relevante, garantizando que la información relevante sobre el paciente, su tratamiento y plan de cuidados se transmita de manera clara y completa. Requiere de la identificación, de la situación del paciente, los antecedentes y las recomendaciones.

Como lo reportan Gabutti et al.[9] [16], la asignación eficiente de pacientes es fundamental en el modelo PPC. Relevante para la estratificación del riesgo del paciente, la aplicación de una herramienta, como el National Early Warning Score (NEWS) podría ser útil para identificar el nivel de intensidad de atención requerido y más apropiado y para predecir resultados adversos graves intrahospitalarios [10][17].

Un sector que es vital en el dinamismo del cuidado progresivo intrahospitalario son las posibilidades de fortalecer el cuidado intermedio, en lugar que solamente el cuidado moderado, tanto como unidad de ingreso como de salida a terapia intensiva, tendría que ser una unidad con identidad y capacidad de complementación de cuidados. Que sus integrantes “patrullen” el hospital e identifiquen mediante el score news los pacientes que tendrán deterioro clínico precoz, que en su conformación requiere de liderazgo y competencias médicas, de enfermeras por camas, de monitoreo adecuado de los pacientes. También lo son el cuidado ERAS y el cuidado de las unidades geriátricas agudas.

La asignación del recurso cama para la utilización se debe hacer centralizadamente, por el Servicio de Admisión, con el fin de optimizar su rendimiento y propiciar la mayor integración de los Servicios Generales y especializados en el Hospital, evitando el uso compartimentado, fragmentado, generador de aislamiento y atomización de los servicios. El número total de camas de dotación se establecerá según parámetros eficientes de uso y rendimiento de este recurso.

Una experiencia muy atractiva, fue la implementación desde el servicio de admisión de unoficial de altas, alguien que informe a todos los responsables de los cuidados de los pacientes que tendrían planificado su alta o que tiene cumplido el average length of stay o ALOS,[11] se ocupa de avisar al familiar, que tenga el plan de continuidad de cuidados, el kit de alta, el traslado si lo requiere, que se le quite el acceso venoso, que se le suministren las medidas de confort, y la ingesta correspondiente, se le entregue la epicrisis, se le avise a los médicos y a la enfermería. Las instituciones eficaces en la adopción de esta estrategia estimulan a los colegas a verse como parte del mismo proceso. trabajando por los mismos resultados clínicos y reduciendo el número de interrupciones en el continuo, no observan solo lo que hacen y contentarse con ello. Entender que algunos productos intermedios sirven para proveer información o logística a otros procesos. Que en el Core de la actividad del hospital se nuclean siempre cuatro procesos: el asistencial, el cuidado de enfermería, el suministro del tratamiento y el registro de carácter técnico administrativo: la historia clínica. A estos tres procesos centrales y nucleares se le agregan otros once o doce más. Que enmarcan la producción asistencial con una normalización, tecnoestructural, con la logística y el suministro de información, mantenimiento de la funcionalidad de la estructura, procesos de compra, provisión, recursos humanos, hotelería, alimentación, interconsultas, facturación, hemoterapia, diagnóstico, anatomía patológica, de gestión y organización.

Las líneas estratégicas del hospital por cuidado progresivo son doce, desde las cuales se deben desarrollar los objetivos institucionales, los generales, los de los servicios y de cada una de las áreas o procesos.[12]

1) Sistemas de gestión u organizativos flexibles y descentralizados.

2) Equipo de cuidado, con amplios conocimientos en gestión clínica y de pacientes.

3) Los usuarios, centro y protagonistas de la institución

4) Sistema de información, toma de decisiones bien informadas.

5) Administración de las camas por el servicio de admisión.

6) Darle sentido de pertenencia a los trabajadores. Que estos pertenezcan a una empresa reconocida socialmente.  Los trabajadores, principal activo del hospital.

7) Organización basada en procesos.

8) Centros sanitarios confortables y seguros.

9) Desarrollo de los servicios de apoyo

10) Hospital integrado en red de servicios, docente e investigadora

11) Gestión de costos

12) Autosuficiencia económica, para afrontar los nuevos retos

El cuidado progresivo requiere un equipo de cuidados con médicos internistas, enfermeros, secretarios de piso, que mejoren la interfase entre los pacientes y el hospital, para la asignación adecuada en el microsistema de salud.

Un equipo de cuidado, responsable del seguimiento longitudinal de los pacientes, que puede estar conformado de diferentes formas y con distintas especialidades.  Puede ser un equipo de generalistas, de medicina interna, o de medicina interna con rotantes de las especialidades principales, de pediatras clínicos, de especialistas en medicina intensiva, etc.  Todos deben contar en su competencia, con el conocimiento de la gestión clínica, para administrar correctamente los recursos asistenciales de diagnóstico y tratamiento, dar continuidad prestacional, requerir del conocimiento experto, como en el caso de las unidades de cuidados intensivos.  La gestión clínica implementada, en este caso, fue la basada en gerentes de servicios, con uso adecuado de los recursos diagnósticos y terapéuticos, medicina basada en la evidencia y con acciones de dirección para disminuir la variabilidad de la prestación médica.

Características de los cuidados progresivos
Los niveles de cuidado se determinan por horas de cuidado de enfermería.
Los servicios no tienen sectores sino pacientes.
El tamaño de los niveles de cuidado es dinámico.
El paciente se interna en el sector designado por la patología de ingreso (necesidades médicas) y el cuidado de enfermería (necesidades de cuidado).
La enfermería tiene que ejercer un rol más protagónico.
Lo importante es la continuidad asistencial.
El conocimiento experto de las especialidades es transversal a los niveles de cuidado.
Los integrantes de los equipos de cuidado deben tener competencias diferentes

Los principales pilares del cambio

Nuestro esfuerzo por identificar las principales tendencias en los enfoques organizativos y de gestión de los hospitales resultó en la detección de tres pilares fundamentales del cambio: el modelo progresivo de atención al paciente, el enfoque centrado en el paciente y el enfoque lean. El cuidado progresivo asignando niveles de cuidado dentro de las posibilidades edilicias y la cultura organizacional, los liderazgos, las convicciones, la posibilidad de modificar los organigramas.

El primero tiene que ver con la tendencia a superar las estructuras organizativas que se centran meramente en las direcciones clínicas impulsadas por la especialidad, para cambiar a modelos horizontales y transversales.

Han surgido varias etiquetas diferentes para nombrar a estos nuevos modelos. “Atención progresiva al paciente”, “cuidado crítico integral”, “modelos de intensidad de atención”, “organizaciones centradas en la atención” [13] son todas expresiones que, aunque a veces aplicables a diferentes contextos y posiblemente diferentes en algunos aspectos, en última instancia conducen de nuevo a una idea básica: agrupar a los pacientes y organizar los flujos de pacientes en torno a la agudeza de sus condiciones y no en torno a la especialidad que les concierne. Como lo expresaron Villa y colegas, los hospitales “ ya no pueden sostener diseños funcionales autorreferenciales, donde los recursos se duplican, las economías de escala están subexplotadas, la integración clínica y la gobernanza clínica son inexistentes, y la autonomía (en el uso de los recursos de la especialidad) prevalece sobre la rendición de cuentas (sobre los resultados que requieren la integración de diferentes especialidades en el uso de recursos fijos y compartidos, como quirófanos, equipos, camas y personal) ”. Estos viejos modelos organizacionales han causado con demasiada frecuencia ineficiencias en la forma en que se utiliza el personal, altas tasas de retraso, cancelación de procedimientos clínicos y desperdicio de recursos resultante de la mala comunicación entre departamentos y disciplinas[14][15][16].

Por lo tanto, desde una perspectiva progresista de atención al paciente, la agrupación de pacientes se realiza en función del grado de asistencia que el paciente necesita o de la duración probable de su estancia hospitalaria. Esto, a su vez, implica que las unidades deberían fusionarse en direcciones clínicas en función de las necesidades asistenciales y las posibles economías de escala (y ya no, como se mencionó, siguiendo criterios de especialidad, sino de las necesidades de cuidado). Además, es evidente que ahora es necesario compartir recursos entre diferentes especialidades. Estos incluyen personal, equipos, quirófanos y, en última instancia, camas. Finalmente, un cambio fundamental introducido con el nuevo modelo se relaciona con una nueva forma de concebir el trabajo, con la asistencia a cargo de equipos asistenciales multidisciplinares y multiprofesionales, y con el personal de enfermería asumiendo, en general, nuevas responsabilidades de gestión y coordinación. Participando activamente en la gestión de camas y de admisión.

Como se mencionó, la agrupación de pacientes puede realizarse sobre la base de dos criterios. El primero tiene que ver con su duración esperada de la estancia. Las salas como cirugía de día/hospital de día, hospital de corta estancia, hospital de semana quimioterapias de cinco días (para pacientes ingresados los lunes/martes y dados de alta los sábados), estancia prolongada-cuidados bajos pertenecen a este criterio. El segundo tiene que ver con las necesidades de los pacientes en términos de nivel de asistencia de enfermería requerida o grado de dependencia del equipo médico. Por ejemplo, en Gran Bretaña se ha propuesto una nueva clasificación basada en cuatro niveles de dependencia del paciente: nivel 0, pacientes que reciben atención hospitalaria normal sin requisitos especiales; nivel 1, pacientes que requieren monitorización y apoyo adicionales por encima de lo que se puede proporcionar de forma segura en una sala ordinaria; nivel 2, pacientes que requieren soporte de un solo sistema orgánico excluyendo la ventilación mecánica; y nivel 3, pacientes que requieren soporte de múltiples sistemas orgánicos o ventilación mecánica[17] .

El enfoque centrado en el paciente está estrechamente conectado al nuevo modelo organizacional progresivo de atención al paciente y consiste en una “filosofía” que debe impulsar la organización para que el nuevo modelo funcione concretamente.

En otras palabras, si con el modelo progresivo de atención al paciente las actividades se organizan dentro de plataformas horizontales y ya no en direcciones clínicas verticales, el enfoque centrado en el paciente tiene que ver con la forma de “llenar” estas plataformas con vías clínicas horizontales que determinan los flujos de pacientes. En particular, el enfoque ahora debe colocarse en el conjunto de procesos que determinan dichos flujos, y que incluyen todos los procesos centrales, referidos a la vía clínica del paciente, así como los procesos de soporte, que no determinan directamente el objetivo de perseguir un estado de salud para el paciente, pero que aún están interconectados con el proceso clínico primario[18]. Estos incluyen procesos como, por ejemplo, la logística farmacéutica, el transporte de pacientes o las actividades de laboratorio e imágenes. Cabe destacar que la gestión de los procesos productivos en el sector sanitario resultan especialmente compleja debido a diversos factores[19] que caracterizan los procesos de este sector de forma única: en primer lugar, la producción y el consumo son, por supuesto, simultáneos, y los servicios deben prestarse en el momento preciso en que se solicitan. Esto significa que, para aprovechar al máximo la capacidad productiva de un hospital, es necesario gestionar correctamente tanto la oferta de servicios, buscando altos niveles de flexibilidad, como su demanda, reduciendo al máximo su variabilidad. En segundo lugar, los procesos de producción son extremadamente diversos y divergentes, y a menudo requieren la integración de profesiones y competencias muy diferentes. Además, estos procesos también varían en cuanto a cuándo y en qué medida pueden ser necesarios. Por último, la gestión también debe considerar las peculiaridades de las profesiones implicadas en dichos procesos, como, por ejemplo, la alta autonomía de decisión de los médicos.

En otras palabras, este enfoque tiene como objetivo remodelar los procesos de prestación de atención hospitalaria en torno a las necesidades de los pacientes y alejarse de la visión tradicional centrada en los médicos[20] [21] [22][ 22–24 ] , de tal manera que todos los recursos (humanos, técnicos, etc.) se fusionen en la vía cuando el paciente los necesite, de modo que ya no tenga que «buscar» lo que necesita. De hecho, esto debe hacerse en todos los entornos que es probable que cruce el paciente (por ejemplo, departamentos de emergencia, quirófanos, salas, unidades de cuidados intensivos, entornos de cuidados postagudos). Varios estudios han explicado cómo los principales problemas de los hospitales a menudo dependen de una mala gestión del flujo de pacientes, siendo los más frecuentes probablemente los errores clínicos, las colas y los retrasos, la utilización de la capacidad insuficiente y excesiva, la aceptación del paciente en entornos inadecuados, la variabilidad de la carga de trabajo y el estrés del personal del hospital [por ejemplo, 6].

De hecho, muchos autores sugieren que los hospitales deberían considerarse sistemas complejos formados por varios subcomponentes internos que son estrechamente interdependientes entre sí[23] [24]. Por lo tanto, para alcanzar la calidad y la eficiencia, es fundamental abordar de forma global el ciclo completo de atención, desde el primer acceso del paciente hasta su alta y seguimiento, y no simplemente fragmentos de la ruta, abordados de forma disjunta.

Esto nos lleva de nuevo al enfoque de agrupación progresiva de pacientes, ya que un aspecto relevante destacado por muchos estudios es que es probable que se produzcan problemas de flujo de pacientes cuando los recursos hospitalarios (camas, quirófanos, recursos humanos, etc.) se asignan de forma rígida y no se reasignan regularmente en función de las necesidades reales de los pacientes.[25]

Finalmente, el enfoque Lean está, de nuevo, estrechamente vinculado a un enfoque centrado en el paciente y, a su vez, a un modelo organizativo de atención al paciente progresivo. Si, como se mencionó, el modelo de atención al paciente progresivo puede concebirse como un «contenedor organizativo» y el enfoque centrado en el paciente como el conjunto de vías para «llenar» dicho contenedor, el pensamiento Lean debería concebirse como el «conjunto de herramientas técnicas» necesario para lograrlo eficazmente

El principal hospital de pediátrico de la argentina se organizó desde el comienzo por el cuidado progresivo, en diferentes unidades de cuidado ambulatorio, moderado, intermedio, especial, intensivos y neonatales. Los hospitales pediátricos han adoptado diversos caminos para desarrollar programas de transición.[26]

El cuidado debe ser prodigado por la atención de cuidados de enfermería. lo que tengan que realizar las enfermeras en su cuidado, estableciendo la cantidad de horas que tiene que dedicarles a esos pacientes en el día. Ese requerimiento que surge del proceso de atención de enfermería que necesita el paciente, avalado por el responsable del área, el enfermero de vinculación o el jefe del cuidado. Establecido el mismo permite asignarle las horas de enfermería que el sector requiere. La periodicidad en una unidad de cuidados mínimos y moderados se debe hacer una vez por día. En una unidad de cuidados críticos dos o tres veces en el día, para poder asignar correctamente las cargas de tareas.   son la responsabilidad, el liderazgo, y la visión compartida de la medicina interna, de los clínicos, que son los responsables de la internación de los pacientes en cuidados moderados, mínimos, intermedios y especiales. Ellos convocan a los especialistas, que deben contestar las interconsultas, resolver los problemas del paciente y programar los estudios que requiere de forma consensuada con los internistas, deben concurrir con la periodicidad que amerita el caso si deciden intervenir, tienen que pedir el quirófano, los materiales, hablar con el paciente y los familiares, acordar la estrategia de tratamiento y de la cirugía en particular. En ese caso lo acompañan la paciente, junto con los médicos de planta hasta el alta del mismo, llenando la epicrisis, dando las pautas de alarma y organizando la continuidad del cuidado. Si el paciente es programado es diferente, porque el especialista que lo internó debe seguir al paciente o su servicio, y los internistas también la examinan. El valor agregado que le dan en este caso es la visión integral del paciente, holística, el manejo del dolor, la prevención de la trombosis venosa, de la hemorragia digestiva. Los especialistas quirúrgicos deben definir tiempo hasta la movilización del lecho, y cuando se prueba tolerancia oral. La definición del alta es responsabilidad del cirujano. Allí se plantea un inconveniente, la disponibilidad del cirujano, y la necesidad de camas de la institución y que el paciente ya no requiere más estar internado. Especialmente por el aumento de la utilización de la vía translaparoscópica en varias cirugías. Otra complicación que resulta cuando el paciente no evoluciona como lo esperan los médicos tratantes y que los cirujanos no concurren en los momentos que la familia lo requieren. Es muy difícil decirle a un acompañante que debe estar para el informe si no tiene una hora muy previsible para concurrir los médicos. Cuando los integrantes de los equipos quirúrgicos vienen y no toman determinaciones, o no hablan con los familiares, y estos preguntan, porque no ven bien al paciente, entonces se empieza a surgir una queja. Que tiene su justificación. Cuando el paciente tiene una complicación y requiere la intervención de un especialista y este no concurre y cuando lo hace no toma determinaciones. Cuando se programa un estudio y este no se cumple, cuando el especialista comunica a los médicos que están de guardia o a los familiares y no habla con los médicos. Cuando va al quirófano, soluciona la necesidad de ingreso al mismo, pero no lo avisa correctamente a la enfermería o los responsables de la dieta. Cuando no solicita estudios complementarios que sugiere en la interconsulta y lo tienen que pedir los internistas. O no está cuando vienen los estudios o los resultados. Esto se puede solucionar enviándole el estudio. Se puede mejorar el tema de la comunicación utilizando modalidades mixtas de informes, presenciales o por teleconsulta. No siempre informando al paciente es suficiente, porque su familia supone que algo el paciente no sabe. Puede ocurrir que no haya entendido. Que lo informado sea tan negativo que requiere una ratificación y algunas repreguntas por parte de los familiares. Esta modalidad de cuidado exige una mejora en la comunicación efectiva por un lado y trabajar en equipo. Naturalmente resulta que un internado es frecuente que tenga antecedentes, comorbilidades, complicaciones entonces la visión de los internistas es un plus en estos cuidados. También al tener más presencia de decisores se acortan las latencias entre las opciones elegidas y la ejecución, como consecuencia de esto debiera acortarse los tiempos de internación, también se ejerce un control sobre las conductas oportunistas de algunos especialistas que concurren a ver al paciente o darle el alta cuando tienen tiempo, no con un orden establecido sino con el famoso “cuando me desocupe”, “termino de operar y voy”, “Estoy yendo por la tarde”, “decile que hoy paso”. Esto genera un disvalor para los pacientes, sus familiares, la institución, su propio servicio y los internistas que están a cargo del cuidado moderado. Esta situación tiene mayor tensión cuando ocurre en alguna de las unidades críticas que disponga la institución, o el paciente tenga una complicación vinculada con la anestesia, y tengan que ser los clínicos que hablen con los familiares. Esa falta de presencia genera irritación en la familia, en los intensivistas, en los médicos de planta, que no tienen porque responder a intrigas de situaciones que ellos no vivieron. Si bien la presencia de médicos de planta con empowerment de decisores hace que se acorten los tiempos de plan de diagnóstico y tratamiento, no siempre ocurre, por otras razones que afectan el desempeño. El familiar que no está. La falta de entrega de epicrisis. Coordinar con la ambulancia. La prueba de tolerancia oral. El especialista que no vino. El paciente, que quiere desayunar o almorzar,

Siempre el informe debe ser dado con transparencia, explicar porque se complicó el paciente, porque las cosas no salieron como se esperaba, que el caso es más complicado de lo que se pensaba antes de operarlo, es muy clarificador que se le hable antes que el paciente sale del quirófano, y ese mismo día exista otra vivista de los especialistas para que se aclaren las dudas. Si el internista puede estar presente en ese informe es fundamental porque así escucha que, y como se le comunicó al paciente y su familia que ocurrió, de modo tal que pueda seguir con ese relato en forma coherente y cualquier modificación o variación poder explicarlo o dejarlo sentado en la historia clínica. Lo que no se escribe es como si no hubiera acontecido, de forma tal que se debe dejar testimonio en forma clara todo lo que ocurrió y también con el lenguaje para que todos lo entiendan, sin abreviaturas, esto excede a esta explicación, pero si no hay residentes de esa especialidad, el que lleve el proceso adelante es quien debe escribir. De alguna forma hay que obligarlo y que no deje las cosas para después, porque sino se produce una pérdida de tiempo. Lo que deje asentado sea similar a lo que se intercambió. Así como la devolución del paciente y de su familia ante el informe recibido. También debe anticipar cuando se irá el paciente de alta, para poder comunicarlo adecuadamente y coordinar los elementos para el traslado.

Cuadro: Cuidado progresivo niveles de implementación
Niveles de actuaciónDispositivosEquipamientoRoles de recursos humanos
Macro cuidado progresivo. Sistema de salud por cuidado progresivoHCE. Anillos digitales. Nominalización. Georeferenciación. Regionalización Neonatal y de Maternidades. Atención primaria nodos de complejidad creciente. Salud odontológica oftalmológica y mental-adicciones. Cuidados de media estancia y cuidados paliativos. Acceso a medicación crónica y de alto costo.Anillos digitales RIS.LIS. HIS. En el sistema de cuidado progresivo. Historia clínica única todos los pacientes nominalizados. Megalaboratorio. Biología molecular Dashboard en el Ministerio que controle la red. Sistema de información único. Incorporar inteligencia artificial 
Mesogestión de cuidado protegido.Admisión. Gestión centralizada de cama. Internistas como responsables de procesos. Departamento de enfermería. Nivel de cuidados intensivos, intermedios, moderados, pronto socorro, especializadosControl de altas en horario. Duración de estancia por cirugía. Indicadores. Calidad de atención. dashboardOrganigrama matricial. Medicos internistas formando equipos circulares de atención, con enfermeros, residentes, kinesiólogos, cirujanos y traumatólogos. Equipos flexibles
Microgestión de cuidado progresivo.División de los servicios críticos por niveles de gravedad de pacientes en terapia intensiva, unidad coronaria, neonatología, terapia intensiva pediátrica.División del servicio y organización por gravedad y necesidad de aislamientoInternación de pacientes en el sector del servicio de acuerdo al nivel de requerimientos de enfermería Secretaria de piso

Esta división de los esquemas de cuidados progresivos no es excluyente, pueden evolucionar en ambos sentidos, si es difícil retroceder en una cultura organizacional de departamentos o silos del conocimiento, y cambiar a cuidado progresivo, es más simple implementarlo desde el comienzo de una institución. Igualmente, los médicos y los enfermeros se forman en servicios y no en hospitales de cuidado progresivo, vienen con otros paradigmas. Esto se debe conducir con un liderazgo fuerte, con críticas, con querer volver a las formas anteriores. Se requiere que el nivel de internistas siendo bueno y en suficiente cantidad, sino estaremos atentando con el sistema.

Conclusiones sobre los nuevos enfoques en cuidado progresivo

  • Transformación del modelo organizativo: Se observa una clara tendencia a abandonar los modelos verticales y especializados en favor de estructuras horizontales y transversales. Agrupar pacientes según la gravedad de sus condiciones y no solo por especialidad mejora la eficiencia y la integración clínica, reduciendo duplicaciones y favoreciendo el uso compartido de recursos.
  • Enfoque centrado en el paciente: La reorganización hospitalaria en torno a las necesidades reales de las personas atendidas promueve la creación de vías clínicas horizontales. Esta perspectiva permite que los recursos humanos y técnicos confluyan en el momento y el lugar necesario para cada paciente, minimizando errores, demoras y recursos mal utilizados.
  • Importancia del trabajo multidisciplinario: El nuevo esquema fomenta el trabajo en equipos asistenciales multidisciplinares y multiprofesionales, donde el personal de enfermería asume mayores responsabilidades de gestión y coordinación. La integración de especialistas bajo una visión compartida resulta clave para la continuidad y calidad del cuidado.
  • Desafíos en la comunicación y la coordinación: Persisten desafíos en la comunicación efectiva entre los equipos médicos, el personal de enfermería, pacientes y familiares, especialmente en situaciones de complicación clínica. Se destaca la necesidad de mejorar los canales informativos, documentar adecuadamente y anticipar eventos como el alta hospitalaria.
  • Asignación flexible de recursos: La rigidez en la asignación de recursos hospitalarios es fuente frecuente de problemas en el flujo de pacientes. Se recomienda la reasignación periódica y dinámica de camas, quirófanos y personal, en función de la demanda real y las necesidades asistenciales.
  • Rol del enfoque Lean en el cuidado progresivo: El pensamiento Lean se presenta como el conjunto de herramientas técnicas indispensable para optimizar los procesos hospitalarios, es una filosofía de gestión basada en el flujo de pacientes, la orientación al valor, la logística just in time y eliminación de desperdicios . Su integración facilita la reducción de desperdicios, mejora la gestión de la variabilidad y contribuye a una atención más eficiente y centrada en el paciente.
  • La gestión integral del ciclo de atención: Abordar el proceso hospitalario como un sistema completo, desde el ingreso hasta el alta y el seguimiento, permite mejorar tanto los resultados clínicos como la satisfacción de pacientes y equipos de salud.

En síntesis, el texto recalca que la modernización de la gestión hospitalaria requiere flexibilidad organizativa, una visión centrada en la persona atendida, integración multidisciplinaria, cuidado progresivo, mejora continua de la comunicación y el uso estratégico de herramientas Lean. La implementación efectiva de estos principios puede conducir a hospitales más eficientes, seguros y humanizados.

[1] Díaz CA 2023. Gestión Clínica por cuidado progresivo. Ediciones ISALUD.

[2] Colamesta, V., Dugo, V., La Milia, D. I., Sommella, L., Orsi, G. B., Bucci, R., De Vito, C., La Torre, G., Laurenti, P., Mancinelli, S., Maurici, M., Damiani, G., Palombi, L., Villari, P., De Vito, E., & Ricciardi, W. (2018). Intermediate care units in progressive patient care model: a systematic literature review. Epidemiology, Biostatistics, and Public Health, 15(4). https://doi.org/10.2427/12915

[3] Nursing Activities score NAS. TISS-28 simplified therapeutic intervention score system.

[4] Di Nitto, M., Durante, A., Caggianelli, G. et al. Effectiveness of transitional care interventions in patients with serious illness and their caregivers: a systematic review and metanalysis of randomized controlled trial. BMC Nurs 24, 565 (2025). https://doi.org/10.1186/s12912-025-03189-4

[5] Guarinoni, M. G., Motta, P. C., Petrucci, C., & Lancia, L. L. (2013). Progressive Patient Care Model and its application into hospital organization: a narrative review. Professioni Infermieristiche, 66(4), 205–214. https://doi.org/10.7429/PI.2013.664205

[6] Guarinoni, MG, Motta, PC, Petrucci, C. y Lancia, L. (2013). Progressive Patient Care e organizzazione ospedaliera per intensití di cure: revisione narrativa della letteratura. Professioni Infermieristiche , 66 (4). http://www.profinf.net/pro3/index.php/IN/article/view/43

[7] Aravena Carrazco P. Neyra P. Modelos de cuidados progresivos utopía o realidad. Universidad Austral de Chile Facultad de Medicina 2008.

[8] Ravikumar, T. S., Sharma, C., Sharma, C., Marini, C. P., Steele, G., Ritter, G., Barrera, R., Kim, M., Safyer, S. M., Vandervoort, K., De Geronimo, M., Baker, L., Levi, P., Pierdon, S., Horgan, M., Maynor, K., Maloney, G., Wojtowicz, M., & Nelson, K. (2010). A validated value-based model to improve hospital-wide perioperative outcomes: adaptability to combined medical/surgical inpatient cohorts. Annals of Surgery, 252(3), 486–498. https://doi.org/10.1097/SLA.0B013E3181F1C412

[9] Gabutti I, Mascia D, Cicchetti A. Exploring “patient-centered” hospitals: a systematic review to understand change. BMC Health Serv Res. 2017 May 22;17(1):364

[10] Spagnolli W, Rigoni M, Torri E, Cozzio S, Vettorato E, Nollo G. Application of the National Early Warning Score (NEWS) as a stratification tool on admission in an Italian acute medical ward: A perspective study. Int J Clin Pract. 2017 Mar;71:(3-4)

[11] Díaz CA. 2021. Gestión hospitalaria por cuidado progresivo 1 https://saludbydiaz.com/2021/05/17/gestion-hospitalaria-por-cuidado-progresivo-1/

[12] Díaz CA 2020. líneas estratégicas del hospital del cuidado progresivo. https://saludbydiaz.com/2020/12/09/hospital-por-cuidado-progresivo/

[13] Villa S, Barbieri M, Lega F. Restructuring patient flow logistics around patient care needs: implications and practicalities from three critical cases. Health Care Manag Sci. 2009;12:155–165. doi: 10.1007/s10729-008-9091-6.

[14] Mintzberg H. Toward healthier hospitals. Health Care Manage Rev. 1997;22:9–18. doi: 10.1097/00004010-199710000-00005

[15] Norrish B, Rundall T. Hospital restructuring and the work of registered nurses. Milbank Q. 2001;79(1):55–79. doi: 10.1111/1468-0009.00196. 

[16] Lega F. Organisational design for health integrated delivery systems: theory and practice. Health Policy. 2007;81(2–3):258–79. doi: 10.1016/j.healthpol.2006.06.006.

[17] O’Dea J, Pepperman M, Bion J. Comprehensive critical care: a national strategic framework in all but name. Intensive Care Med. 2003;29:341. doi: 10.1007/s00134-002-1594-x

[18] Villa S. L’Operations management a support del Sistema di operazioni aziendali. Modelli di analisi e soluzioni progettuali per il settore sanitario. CEDAM. 2012;1:24.

[19] Boscolo P, Giusepi I, Marsilio M, Villa S. Innovazione e performance nella gestione della supply chain in sanità: esempi nazionali ed internazionali a confronto. In: Anessi Pessina E, Cantù E, editors. L’aziendalizzazione della sanità in Italia. Egea, Milano: Rapporto OASI 2011; 2011

[20] Buchan J, Hancock C, Rafferty A. Health sector reform and trends in the United Kingdom hospital workforce. Med Care. 1997;35(10):143–150. doi: 10.1097/00005650-199710001-00018. 

[21] Coulson-Thomas C. Re-engineering hospital and healthcare processes. Health Estate J. 1997;51(7):14–15

[22] Plsek P. Systematic design of healthcare processes. Qual Health Care. 1997;6(1):40. doi: 10.1136/qshc.6.1.40.

[23] Litvak N, van Rijsbergen M, Boucherie R, van Houdenhoven M. Man-aging the overflow of intensive care patients. Eur J Oper Res. 2008;185(3):998–1010. doi: 10.1016/j.ejor.2006.08.

[24] Zonderland M, Boucherie R, Litvak N, Vleggeert-Lankamp C. Planning and scheduling of semi-urgent surgeries. Health Care Manag Sci. 2010;13:256–67. doi: 10.1007/s10729-010-9127-6

[25] Walley P, Steyn R. Managing variation in demand: lessons fromthe UK National Health Service. J Healthc Manag. 2006;51(5):309–20

[26]Modelo de gestión por cuidados progresivos: Del modelo de atención centrado en el servicio al modelo centrado en los niveles de cuidados. https://www.argentina.gob.ar/sites/default/files/2023/03/6_programa_curso_cuidados_progresivos.pdf

Eficacia de las interacciones de cuidado transicional en pacientes graves de un sistema de salud

Marco Di Nitto ,Ángela Durante ,Gabriele Caggianelli ,Jacopo Fiorini ,Silvia Sferrazza ,Kusumam Pampoorickel ,Roberto Accettone ,Dhurata Ivziku y Daniela D’Angelo 

Di Nitto, M., Durante, A., Caggianelli, G. et al. Effectiveness of transitional care interventions in patients with serious illness and their caregivers: a systematic review and metanalysis of randomized controlled trial. BMC Nurs 24, 565 (2025). https://doi.org/10.1186/s12912-025-03189-4

Se ha estimado que, a nivel mundial, aproximadamente 12 millones de adultos viven con una enfermedad grave y la mayoría de ellos experimentan una dependencia funcional progresiva y fragilidad, lo que lleva a una escalada de los síntomas físicos y psicológicos desde el momento del diagnóstico y persiste durante años [ 1 , 2 ]. Esta situación compleja y a menudo prolongada resulta no solo en resultados negativos para la salud de la persona enferma y el cuidador, sino también en consecuencias socioeconómicas directas relacionadas con el uso intensivo de recursos financieros y de salud [ 3 , 4 ]. Una «enfermedad grave» puede definirse como una condición de salud que conlleva un alto riesgo de mortalidad, afecta negativamente la calidad de vida y la función diaria, y/o es una carga en síntomas, tratamientos o estrés para el cuidador [ 5 , 6 ]. Una enfermedad grave puede resumirse como una condición en la que uno o más problemas de salud se vuelven lo suficientemente graves como para causar un deterioro en la salud y el funcionamiento general, y los tratamientos pierden su eficacia. Este proceso a menudo progresa a un estado crónico hasta el final de la vida. Las personas con enfermedades graves son vulnerables a una calidad de vida reducida, condicionada por amenazas multifacéticas y multidimensionales a su frágil bienestar, como síntomas complejos, decisiones de tratamiento difíciles e incertidumbre sobre el futuro.

Es precisamente esta complejidad situacional, la diversidad y la intensidad de los síntomas, a medida que la enfermedad evoluciona, la que provoca múltiples accesos a diferentes centros asistenciales, en los que resulta complicado mantener una continuidad asistencial. Un estudio de 4791 muertes no súbitas entre 2009 y 2011 reveló que las transiciones entre centros asistenciales son comunes en los países de la UE. Más del 50 % de los pacientes fueron transferidos al menos una vez durante los últimos tres meses de vida [ 7 ].

Las transiciones pueden verse obstaculizadas por problemas de coordinación, necesidades de atención insatisfechas, errores médicos, comunicación insuficiente y falta de coordinación entre los entornos de atención aguda y comunitaria [ 8 ]. Existe un amplio consenso en que las intervenciones de atención transicional deben incluir el inicio de los servicios durante o inmediatamente después de la hospitalización, educación individualizada sobre la enfermedad, apoyo para el autocuidado, conciliación de la medicación, facilitación del acceso a la atención médica y un seguimiento adecuado después del alta [ 9 ]. Como facilitadores clave de la atención centrada en el paciente, las enfermeras están en una posición única para involucrar al personal en la implementación de estrategias de atención personalizadas basadas en las necesidades individuales del paciente. Al mismo tiempo, los administradores de casos desempeñan un papel crucial al combinar la planificación y la coordinación con un enfoque terapéutico y de apoyo [ 9 ].

Los sistemas de salud de todo el mundo han invertido en la calidad y la mejora de la atención, junto con la optimización de los recursos. La transición de la atención es un elemento destacado de este plan, en el que las intervenciones de atención transicional no solo se mencionan en la literatura [ 10 ], sino que también son propuestas por la Organización Mundial de la Salud como una solución viable para garantizar la calidad y la seguridad de los servicios de salud [ 11 ]. Las intervenciones de atención transicional se definen como intervenciones dirigidas a los pacientes y sus cuidadores en riesgo de reingreso, que promueven el traslado seguro y oportuno de los pacientes del hospital a sus domicilios [ 12 ].

Aunque hay un conocimiento creciente sobre los resultados adversos que experimentan los pacientes con enfermedades graves y sus cuidadores, así como la importancia de las intervenciones de cuidados transicionales, la evidencia sigue siendo limitada [ 13 ]. Los cuidados transicionales se han identificado como un componente crítico para abordar las necesidades de estas poblaciones, ya que buscan asegurar la continuidad y coordinación de los cuidados en los diferentes entornos de atención médica. Sin embargo, persisten brechas significativas en nuestra comprensión de su impacto en diversas poblaciones. Una revisión de la literatura disponible [ 14 ] no encontró suficiente investigación para determinar si los cuidados transicionales afectan a poblaciones específicas de manera diferente y afirmó que pocas revisiones examinaron explícitamente la variación de los efectos de la intervención según criterios poblacionales. La mayoría de los estudios y revisiones existentes se han centrado en resultados generalizados sin examinar explícitamente la variación de los efectos de la intervención según criterios poblacionales específicos, como el tipo de enfermedad, la gravedad o las características sociodemográficas. De hecho, nuestra búsqueda preliminar identificó cuatro revisiones sistemáticas [ 15 , 16 , 17 , 18 ] que evaluaron la eficacia de las intervenciones de transición para pacientes con insuficiencia cardíaca y adultos con lesión traumática de la médula espinal, mientras que otra revisión se centró solo en los resultados relacionados con la utilización de la atención médica [ 19 ]. Otra revisión [ 20 ] sobre pacientes con enfermedades graves y avanzadas se centró en intervenciones de atención de transición entrelazadas con la continuidad y la coordinación. Se requiere un nuevo enfoque en el manejo de pacientes gravemente enfermos, para quienes la angustia de los síntomas y la calidad de vida representan las principales preocupaciones y para quienes un modelo de prestación de atención debe ser flexible y extenderse más allá de las paredes del sistema de salud para incluir los entornos comunitarios y domiciliarios.

De hecho, estudios anteriores han demostrado que la atención transicional podría ser útil para permitir que los pacientes dados de alta permanezcan en la comunidad durante más tiempo y en un mejor estado de salud [ 21 , 22 ].

Por lo tanto, el objetivo de esta revisión es evaluar la efectividad de las intervenciones de atención transicional para los resultados relacionados con los pacientes gravemente enfermos y sus cuidadores.

Pregunta de revisión

  1. I.¿Cuál es la eficacia de las intervenciones de cuidados transicionales en los resultados relacionados con los pacientes gravemente enfermos (es decir, mortalidad y/o supervivencia, síntomas, calidad de vida)?
  2. II.¿Cuál es la eficacia de las intervenciones de atención transicional en los resultados de los cuidadores (es decir, carga de enfermedad, preparación)?

Criterios de inclusión

Participantes

Con base en el objetivo de esta revisión, definimos “enfermedad grave” como una “afección de salud que afecta a los pacientes durante varios años y conlleva un alto riesgo de mortalidad, impacta negativamente la función diaria o calidad de vida de una persona o sobrecarga al cuidador”. [ 5 ] (p.S8) La enfermedad grave se caracteriza por un empeoramiento continuo de la salud y el funcionamiento general, con una pérdida del efecto de la terapia. Esta afección evoluciona hasta el final de la vida. Se incluirán en esta revisión estudios centrados en pacientes con enfermedades graves que reciben o necesitan cuidados paliativos y/o varios niveles de atención (como instituciones de larga estancia y residencias de ancianos).

Los participantes incluidos fueron:

  1. i.Pacientes adultos (≥ 18 años) con enfermedades graves, como aquellos con cáncer metastásico en estadio III o IV, condiciones avanzadas como demencia o enfermedad pulmonar obstructiva crónica, o cualquier condición de salud que conlleve un alto riesgo de mortalidad y afecte negativamente la función diaria o la calidad de vida de una persona; los participantes fueron excluidos si tienen una enfermedad aguda (como un traumatismo mayor).
  2. ii.Cuidadores: Sólo se incluyeron cuidadores informales, no remunerados (familiares, amigos) que participan activamente en el cuidado del paciente, ya que son más propensos al deterioro de la salud mental y física debido al estrés [ 23 , 24 ].
  3. iii.Se evaluó la población de cada estudio calificado para garantizar la alineación con la definición de «enfermedad grave» como se describe en esta sección.

No se incluyeron en esta revisión los estudios que incluyeron personas con problemas de salud mental, cuidadores pagos, transiciones de atención entre proveedores de atención médica o transiciones de atención de entornos pediátricos a entornos de adultos.

Intervenciones

Definimos las “intervenciones de atención transicional” como un conjunto de acciones diseñadas para garantizar la coordinación y continuidad de la atención sanitaria a medida que los pacientes se trasladan entre diferentes lugares o diferentes niveles de atención dentro del mismo lugar, incluida la atención primaria, secundaria y comunitaria.

Clasificamos las intervenciones de transición de atención en seis categorías principales según el informe de la Organización Mundial de la Salud [ 25 ]:

  1. i)gestión de medicamentos (el uso seguro de medicamentos).
  2. ii)planificación de la transición (un proceso formal que facilita las transiciones).
  3. iii)Educación del paciente y la familia (provisión de educación/apoyo/asesoramiento).
  4. iv)transferencia de información (documentación estandarizada, intercambio de información).
  5. v)seguimiento oportuno y apropiado (actividades efectivas de atención de seguimiento).
  6. vi)participación del paciente y la familia (participación activa del paciente/familia en su propio cuidado).

Si la intervención se ajustaba a una o más de las categorías, los estudios eran elegibles. Además, se recopilaron datos sobre el método de ejecución, como la cantidad de apoyo/intervención, la duración y el profesional que la llevó a cabo.

Grupos de comparación

Esta revisión consideró estudios que compararon la intervención de atención de transición con la atención habitual/atención de rutina/atención estándar.

Resultados

Consideramos estudios que informaron sobre los siguientes resultados de interés, independientemente de si estos fueron designados como resultados primarios o secundarios por los autores originales del estudio.

Respecto a los pacientes:

  1. i)mortalidad y/o supervivencia

Respecto a los síntomas:

  1. i)intensidad/control
  2. ii)calidad de vida, estado funcional

Respecto a los cuidadores:

  1. i)carga del cuidador

A diferencia de lo propuesto originalmente en el protocolo de revisión, decidimos agregar el resultado «estado funcional», ya que está estrictamente asociado con la calidad de vida.

También consideramos estudios que incluían los siguientes resultados secundarios.

Respecto a los pacientes:

  1. i)carga de síntomas (el impacto general que tienen los síntomas en la vida diaria de un individuo, incluidas las dimensiones físicas, emocionales y sociales)

Respecto a los cuidadores:

  1. i)preparación de los cuidadores
  2. ii)bienestar del cuidador.

En presencia de herramientas no validadas, se han incluido estas medidas pero se han considerado medidas con un posible fallo.

Tipos de estudios

Esta revisión incluyó sólo ensayos controlados aleatorios.

Métodos

Esta revisión sistemática se realizó de acuerdo con la metodología del JBI para revisiones sistemáticas de efectividad [ 26 ] y con las directrices de elementos de informe preferidos para revisiones sistemáticas y metaanálisis (PRISMA) [ 27 ] siguiendo un protocolo a priori, que incluye más detalles del método utilizado para llevar a cabo esta revisión [ 28 ]. El protocolo también se registró en PROSPERO (CRD42022319848).

Estrategia de búsqueda

La estrategia de búsqueda se diseñó para encontrar estudios publicados y no publicados. Se realizó una búsqueda limitada preliminar en MEDLINE (PubMed) y CINAHL (EBSCO) para identificar palabras clave y encabezamientos de materia comúnmente utilizados para indexar artículos dentro de este campo de estudio. Se realizó una segunda búsqueda exhaustiva de artículos publicados desde 2003 (año en que se publicó una de las primeras definiciones de atención transicional [ 29 ]) hasta febrero de 2024 utilizando las palabras clave identificadas y los términos de índice y adaptados para cada una de las siguientes bases de datos: MEDLINE (PubMed), CINAHL (EBSCO), Embase y el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Apéndice I ). Las fuentes de estudios no publicados y literatura gris incluyeron ClinicalTrials.gov, la Plataforma de Registro Internacional de Ensayos Clínicos de la Organización Mundial de la Salud y Google Scholar. El último paso en la estrategia de búsqueda incluyó la revisión de las listas de referencias de todos los estudios seleccionados para la evaluación crítica.

Selección de estudios

Todos los estudios identificados se recopilaron y cargaron en EndNote v.21 (Clarivate Analytics, PA, EE. UU.) y se eliminaron los duplicados. De forma independiente, dos revisores (DD y JF) examinaron los títulos y resúmenes para garantizar el cumplimiento de los criterios de inclusión. Luego se recuperaron los textos completos de todos los estudios identificados como potencialmente elegibles. Los textos completos de los estudios fueron revisados de forma independiente por dos revisores (DD y MD) de acuerdo con los criterios de inclusión. Los estudios que no cumplieron con los criterios de inclusión fueron excluidos y las razones de su exclusión se detallan en el Apéndice II . En esta etapa, se excluyeron los artículos si estaban escritos en idiomas distintos del inglés, italiano, español, francés y alemán. Cualquier desacuerdo entre los revisores se resolvió mediante discusión o con la participación de un tercer revisor (GC) si no se pudo llegar a un consenso.

Evaluación de la calidad metodológica

Los estudios elegibles fueron evaluados críticamente por dos revisores independientes (DD y MD) a nivel de estudio para la calidad metodológica utilizando los instrumentos estandarizados de evaluación crítica del JBI para ensayos controlados aleatorizados (ECA). Esta herramienta contiene 13 criterios de evaluación y cada criterio se calificó como «sí», «no», «poco claro» o «no aplicable». Por cada criterio calificado como «sí», se asignó un punto a un estudio; estos puntos se sumaron para calcular una puntuación total. La puntuación general de calidad del instrumento osciló entre 0 y 13 puntos. El desacuerdo se resolvió mediante discusión entre los dos revisores independientes para todas las evaluaciones de evaluación crítica. Todos los estudios, independientemente de su calidad metodológica, se incluyeron en la revisión y se sometieron a extracción y síntesis de datos, cuando fue posible.

Extracción de datos

Los datos de cada estudio incluido en la revisión fueron extraídos por dos revisores independientes (MD y DD) utilizando la herramienta estandarizada de extracción de datos JBI [ 26 , 30 ].

Los datos extraídos incluyeron detalles específicos sobre intervenciones, poblaciones, métodos de estudio y resultados relevantes para la pregunta de revisión y los objetivos específicos. Cualquier desacuerdo que surgiera entre los revisores se resolvió mediante discusión o con un revisor adicional (CG).

Síntesis de datos

Los datos de los ensayos incluidos se agruparon en un modelo de metaanálisis estadístico utilizando el paquete “meta” [ 31 ] de R (versión 4.3.3) [ 32 ]. Para las puntuaciones de los informes de ensayos individuales, se extrajeron la media y la desviación estándar (DE). Si los estudios informaron varios períodos de seguimiento, se consideró el momento del último seguimiento, y cuando los estudios habían considerado varios seguimientos largos, se consideró el período máximo de 12 meses. Se eligió esto porque la eficacia de las intervenciones de atención transicional como una forma de continuidad de la atención tarda tiempo en expresar su efecto [ 33 ].

Cuando no se informó la media, se utilizaron la mediana y los rangos intercuartiles para calcular la media y la DE. Cuando la DE no estaba disponible, se utilizaron los intervalos de confianza (IC) o los errores estándar (EE) para calcular la DE de la media informada. Como la escala de medición difirió entre los ensayos, se calculó la diferencia de medias estandarizada (DME), junto con su IC del 95%, para los resultados continuos utilizando modelos de efectos aleatorios. Para los ensayos individuales que informaron el número de muertes, estos datos se extrajeron para cada grupo de tratamiento y se utilizaron para calcular el riesgo relativo (RR) con su IC del 95%. Los datos se agruparon utilizando el método de Mantel-Haenszel con el modelo de efectos aleatorios. Este último se utilizó tanto para los resultados dicotómicos como para los continuos, ya que se detectaron varias diferencias en la población considerada en los estudios incluidos debido a la naturaleza multifacética de las intervenciones informadas en los estudios incluidos. Todos los análisis realizados incluyeron menos de 10 estudios y, por lo tanto, no se exploró el sesgo de publicación. La heterogeneidad se examinó estadísticamente utilizando la prueba estándar I 2 . Según el manual GRADE [ 34 ], la heterogeneidad se evaluó de la siguiente manera: < 40% fue baja; 40–60% fue moderada; 61–90% fue sustancial; 91–100% fue considerable.

Considerando que varios estudios incluyeron pacientes que también recibieron consultas o intervenciones de cuidados paliativos junto con la intervención de cuidados transicionales, se realizó un análisis de subgrupos post hoc. Ejemplos de intervenciones de cuidados paliativos fueron la evaluación de las necesidades psicológicas, la consulta especializada en cuidados paliativos, la evaluación y el manejo de los síntomas o la conversación sobre las preferencias de tratamiento y los problemas relacionados con el final de la vida.

Se realizó un análisis de sensibilidad excluyendo los estudios con mortalidad compuesta y un estudio con resultados inverosímiles. Además, se realizó un análisis de sensibilidad excluyendo los estudios con periodos de seguimiento fuera del rango de 6 a 12 meses para mortalidad y calidad de vida, y menos de 6 meses para síntomas y estado funcional. Se realizó un análisis de sensibilidad independiente para los resultados de calidad de vida, excluyendo el estudio que cumplió menos del 50% de los criterios de evaluación crítica del JBI (Apéndice IV ).

Se realizó un análisis de subgrupos según si los estudios utilizaron un enfoque paliativo dentro de las intervenciones de cuidados transicionales, frente a ninguno. En el caso del metanálisis de la carga sintomática, realizamos dos análisis diferentes considerando la depresión y la ansiedad, ya que tres estudios [ 35 , 36 , 37 ] utilizaron la escala de ansiedad y depresión hospitalaria (HADS) para medir estos síntomas por separado. Informamos del metanálisis con la depresión como síntoma considerado para estos estudios, ya que consideramos que este es un síntoma más agobiante que la ansiedad [ 38 ].

Evaluación de la certeza de los hallazgos

Se siguió el método GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation) para calificar la calidad de la evidencia y se creó un Resumen de Hallazgos (SoF) utilizando GRADEpro (Universidad McMaster, Ontario, Canadá). Dos autores (DDA y MDN) evaluaron de forma independiente la certeza de la evidencia, y las discrepancias se resolvieron mediante discusión. El SoF presenta la siguiente información, cuando corresponde: una clasificación de la calidad de la evidencia basada en el riesgo de sesgo, imprecisión, inconsistencia, indirección y sesgo de publicación de los resultados de la revisión. Todos los resultados primarios y secundarios con hallazgos de los estudios incluidos se presentan en el SoF.

Resultados

Inclusión en el estudio

La búsqueda combinada identificó 2962 registros de las principales bases de datos y 235 registros de literatura gris mediante la estrategia de búsqueda original, mientras que cuatro registros se identificaron mediante la búsqueda de citas. Tras la eliminación de duplicados, se examinaron 2702 publicaciones utilizando tanto títulos como resúmenes, tras lo cual se excluyeron 2672 publicaciones. En total, se recuperaron 30 registros de texto completo y se excluyeron 18, dejando 16 registros. De los cuatro registros identificados mediante la búsqueda de citas, los 4 se incluyeron. En total, se incluyeron 14 estudios publicados y 2 estudios con resultados preliminares. El diagrama de flujo de elementos de informe preferidos para revisiones sistemáticas y metaanálisis (PRISMA) detalla los resultados de la búsqueda (Fig.  1 ).

figura 1
Figura 1

Calidad metodológica

La calidad metodológica de los 14 estudios completados fue evaluada por dos revisores independientes (Tabla  1 ). La calidad de los estudios incluidos varió de 5/13 a 10/13 ítems con criterios de «sí», sin que ningún estudio respondiera positivamente a todos los ítems del instrumento de evaluación. La puntuación asignada a cada estudio fue la siguiente: un estudio recibió una puntuación de calidad total de 5, otro recibió una puntuación de 7, cuatro estudios recibieron una puntuación de 8, cinco estudios recibieron una puntuación de 9, mientras que a los estudios restantes se les asignó una puntuación de calidad total de 10, respectivamente. Las debilidades más comunes fueron la falta de cegamiento de los participantes (P4) y de los que administraban el tratamiento (P5), lo cual era de esperar dada la naturaleza de la intervención. Además, el ocultamiento de la asignación (P2) se realizó solo en cinco estudios (38%). El cegamiento de los evaluadores de resultados (P6) también fue un defecto común que podría conducir a un sesgo de detección. Finalmente, nueve estudios (69%) informaron diferencias adecuadas entre los grupos en términos de seguimiento (Q8) y sólo ocho estudios (62%) diseñaron el RCT apropiadamente (Q13).

La certeza de la evidencia varió de riesgo de sesgo moderado (mortalidad) a muy bajo (síntomas, estado funcional). El resumen de los hallazgos, que incluye la calidad de la evidencia, las razones de las limitaciones y los hallazgos principales, se muestra en la Tabla  2. Solo 14 estudios completados se evaluaron mediante el método GRADE.

Características de los estudios incluidos

La presente revisión sistemática ofrece un resumen detallado de las características distintivas de los estudios de investigación que utilizaron intervenciones de atención transicional para influir en los resultados (véase el Apéndice III ). Estos últimos variaron entre los estudios (véase el Apéndice IV ), y solo fue posible analizar cinco de los ocho resultados de interés.

Entre los 14 estudios completados, seis se llevaron a cabo en los Estados Unidos [ 39 , 40 , 41 , 42 , 43 , 44 ], tres en China [ 21 , 45 , 46 ] y cinco en varias regiones europeas [ 35 , 36 , 37 , 47 , 48 ], Alemania, Reino Unido, Italia, España y Dinamarca, respectivamente, mientras que los dos estudios con resultados preliminares se llevaron a cabo en los Estados Unidos [ 49 , 50 ]. Las publicaciones consideradas cubrieron un período de tiempo de 2003 a 2024 y el tamaño de muestra general de los estudios ascendió a 3781 participantes. El tamaño de la muestra de los participantes mostró un grado considerable de variación, que oscilaba entre 84 y 510 individuos. La edad promedio entre los participantes osciló entre 56 y 83,9 años. El género se distribuyó equitativamente en diez estudios, mientras que en cuatro estudios fue predominantemente masculino y en un estudio fue predominantemente femenino. Dos estudios incluyeron una relación diádica entre pacientes y sus cuidadores, con participación activa de ambas partes. Esta revisión sistemática involucró a pacientes diagnosticados con insuficiencia cardíaca grave ( n  = 7), enfermedad pulmonar obstructiva crónica avanzada ( n  = 3), enfermedad cardíaca o pulmonar avanzada ( n  = 1), enfermedad hepática cirrótica avanzada ( n  = 1) y múltiples enfermedades críticas crónicas ( n  = 1). Se realizaron dos estudios adicionales en sujetos diagnosticados con cáncer terminal y demencia grave y un estudio en cuidadores familiares de pacientes en cuidados paliativos.

En 15 estudios, se brindó atención transicional del hospital al domicilio, mientras que en un estudio, los pacientes, tanto hospitalizados como ambulatorios, recibieron cuidados paliativos especializados en su domicilio. Siete estudios exploraron intervenciones de atención transicional en pacientes que recibían cuidados paliativos, con el objetivo de mejorar la calidad de vida, controlar los síntomas, aliviar el dolor y apoyar a los pacientes y sus familias para que se adapten a las cambiantes necesidades de atención [ 51 ].

prestación de cuidados de transición

Las intervenciones de atención transicional tuvieron varios componentes, como consulta de salud [ 21 , 37 , 40 , 43 , 45 , 46 , 50 ], apoyo psicológico [ 21 , 36 , 39 , 44 ], telemonitorización [ 35 , 44 , 47 , 48 ], coaching y autogestión [ 39 , 44 ], intervenciones educativas/pedagógicas [ 36 , 49 ] y asesoramiento [ 39 ] (Tabla  3 ). Las intervenciones se brindaron en los niveles previos al alta y posteriores al alta y se llevaron a cabo en persona (por ejemplo, visita domiciliaria) o por llamadas telefónicas en múltiples puntos de tiempo con una duración variable que oscilaba entre 2 semanas y 6 meses. Las intervenciones fueron realizadas principalmente por enfermeras expertas (por ejemplo, enfermeras de cuidados paliativos, enfermeras practicantes avanzadas) [ 36 , 39 , 40 , 41 , 43 , 47 , 49 , 50 ] que a menudo eran coordinadoras de transición (por ejemplo, enfermeras administradoras de casos) [ 21 , 45 ].

Los grupos de control generalmente consistieron en visitas de rutina y seguimiento, según las directrices específicas de la enfermedad y las políticas sanitarias. Los pacientes fueron sometidos a un plan de manejo de la enfermedad tras el alta, proporcionado por médicos especialistas o enfermeros, con quienes se podía contactar según fuera necesario o según lo determinado por los programas de seguimiento rutinario.

Mortalidad

Diez estudios [ 35 , 36 , 37 , 39 , 40 , 41 , 42 , 47 , 48 , 50 ] evaluaron la mortalidad, incluyendo 2856 pacientes (Fig.  2 ). En general, los estudios no mostraron diferencias en la mortalidad entre cuidados transicionales versus estándar de atención (RR 0,84, IC del 95% 0,70-1,01; I2 = 24%, p  = 0,22; certeza moderada de la evidencia). Los metanálisis del subgrupo mostraron una reducción estadísticamente significativa en la mortalidad para los estudios que consideraron intervenciones de cuidados transicionales sin incluir un enfoque de cuidados paliativos (RR, 0,74 [IC del 95%, 0,62-0,87]; I2 , 0%, p  = 0,70).

Se realizaron dos análisis de sensibilidad (Apéndice IV ). El primero se realizó excluyendo los dos estudios con un resultado compuesto (es decir, mortalidad más reingresos como resultado único) [ 39 , 40 ]. El segundo análisis de sensibilidad se realizó excluyendo un estudio [ 39 ] con períodos de seguimiento cortos (menos de 6 meses). Ninguno de los dos análisis de sensibilidad afectó a los resultados agrupados.

figura 2
Figura 2

Estado funcional

Seis estudios [ 21 , 36 , 40 , 45 , 46 , 48 ], que incluyeron a 972 pacientes, evaluaron la efectividad de la atención transicional frente a la atención estándar para el estado funcional (Fig.  3 ). Los estudios no mostraron diferencias en el estado funcional entre la atención transicional y la atención estándar (DME = 0,21; IC del 95 %: -0,18 a 0,60; I² =  82 %; p = < 0,01; certeza de la evidencia baja). El análisis de subgrupos no mostró ninguna variación significativa.

En este análisis, se excluyó un estudio [ 45 ] de un análisis de sensibilidad posterior debido a la improbabilidad de los resultados con respecto a este desenlace. Sin embargo, el análisis de sensibilidad confirmó que no hubo diferencias en el estado funcional entre la atención de transición y la atención estándar (DME = 0,26; IC del 95 %: -0,22 a 0,73; I²  = 85 %; p  < 0,01) (Apéndice IV ). Con respecto al seguimiento, el análisis de sensibilidad que excluyó el único estudio con un largo período de seguimiento no afectó los resultados generales (Apéndice IV ).

figura 3
Figura 3

Calidad de vida

Nueve estudios [ 21 , 35 , 36 , 37 , 40 , 41 , 44 , 45 , 48 ] que incluyeron a 1727 pacientes evaluaron la calidad de vida para evaluar la efectividad de la atención de transición versus el estándar de atención (Fig.  4 ). Tres estudios [ 21 , 37 , 45 ] utilizaron dos instrumentos para medir la calidad de vida, referidos a la calidad de vida general o específica de la enfermedad. En este caso, solo se consideraron los instrumentos específicos de la enfermedad. Los estudios mostraron una mejora significativa en la calidad de vida para los pacientes que recibieron una intervención de atención de transición, con un tamaño del efecto pequeño y heterogeneidad moderada (SMD = 0,20, IC del 95%: 0,08 a 0,33; I 2  = 42%; p  = 0,09, baja certeza de la evidencia). El análisis de subgrupos mostró una calidad de vida significativamente mejorada en el grupo de cuidados transicionales más el enfoque de cuidados paliativos (un equipo especializado que gestionó los múltiples dominios de la calidad de vida, incluidos los síntomas físicos, las preocupaciones psicosociales y espirituales y la planificación avanzada de la atención) en comparación con el estándar de atención (SMD = 0,36; IC del 95 %: 0,15 a 0,56; I 2  = 18 %; p  = 0,15). Sin embargo, no se encontraron diferencias considerando los estudios que utilizaron solo la intervención de cuidados transicionales (SMD = 0,14; IC del 95 %: -0,01 a 0,28; I 2  = 42 %; p  = 0,14). Se realizaron dos análisis de sensibilidad (Apéndice IV ). El primer análisis de sensibilidad se realizó excluyendo los dos estudios [ 21 , 45 ] con períodos de seguimiento cortos (menos de 6 meses), sin impacto en los resultados agrupados. Se realizó el segundo análisis de sensibilidad eliminando un estudio [ 44 ] de mala calidad, sin impacto en los resultados agrupados.

figura 4
Figura 4

Síntomas

Además, el análisis de sensibilidad que excluyó el único estudio con un largo período de seguimiento (6-12 meses) no afectó los resultados agrupados (Apéndice IV ). Seis estudios [ 21 , 35 , 36 , 37 , 45 , 46 ] que incluyeron a 750 pacientes evaluaron la intensidad de los síntomas (Fig.  5 ). Tres estudios [ 35 , 36 , 37 ] utilizaron la escala de ansiedad y depresión hospitalaria (HADS), que mide dos dimensiones (es decir, ansiedad y depresión) y se realizaron dos metanálisis diferentes para la depresión y la ansiedad. Los resultados del metanálisis que incluyó la depresión se informan en la Fig.  5 , mientras que el metanálisis que consideró la ansiedad se informa en el Apéndice IV . Los estudios mostraron una reducción significativa en la sintomatología para pacientes que recibieron una intervención de cuidados transicionales, con un tamaño del efecto pequeño y heterogeneidad sustancial (SMD = -0,39, IC del 95%: -0,74 a -0,04; I 2  = 77,5%; p  < 0,01, certeza de evidencia muy baja). Considerando el análisis de subgrupos, se pudo encontrar una reducción significativa en la sintomatología cuando la intervención consistió en cuidados transicionales y cuidados paliativos (SMD = -0,24, IC del 95%: -0,46 a -0,02; I2 = 17,1%; p  = 0,30). Por el contrario, no se encontró diferencia con una heterogeneidad considerable para los artículos que utilizaron solo la intervención de cuidados transicionales sin un enfoque paliativo (SMD = -0,68, IC del 95%: -1,78 a 0,42; I2 = 94%; p  < 0,01). El análisis realizado considerando la ansiedad en lugar de la depresión no alteró significativamente el efecto general de las intervenciones transicionales sobre la carga de síntomas (Apéndice IV ).

figura 5
Figura 5

Carga del cuidador

Dos estudios [ 21 , 43 ] que incluyeron a 133 pacientes abordaron la carga del cuidador de individuos con enfermedades graves (Fig.  6 ). Los estudios incluidos utilizaron la herramienta Family Distress in Advanced Dementia [ 43 ] y la Zarit Burden Interview [ 21 ]. Todos los estudios consideraron una intervención de cuidados transicionales más el enfoque paliativo. Un estudio preliminar [ 49 ] no se consideró para el metanálisis ya que faltaban datos completos sobre el resultado. Los estudios mostraron heterogeneidad moderada y ninguna diferencia en la carga del cuidador entre los cuidados transicionales más los cuidados paliativos frente al estándar de atención (SMD = -0,48; IC del 95 %: -1,03 a 0,07; I2 = 60 %; p  = 0,11; baja certeza de la evidencia).

figura 6
Figura 6

Discusión

Esta revisión sistemática ofrece una síntesis exhaustiva de la literatura para evaluar la eficacia de las intervenciones de cuidados transicionales en pacientes graves y sus cuidadores. Los ECA de esta revisión seleccionaron a los pacientes según la gravedad de su enfermedad (p. ej., avanzada, etapa terminal/tardía), que son aquellos que más se benefician de las intervenciones centradas en mejorar la continuidad de la atención en un momento de gran vulnerabilidad [ 52 ].

Esta revisión incluyó 16 estudios que investigaron intervenciones de cuidados transicionales. La mayoría de las intervenciones propuestas fueron multicomponentes: educación para la salud, telemonitorización, coaching, planificación del alta y/o comunicación posterior al alta, y autogestión. Las intervenciones se proporcionaron antes y después del alta hospitalaria y abordaron principalmente la atención personalizada según las necesidades individuales del paciente. La naturaleza multicomponente de las intervenciones varió significativamente en sus enfoques, lo que complicó la identificación de qué componentes específicos influyeron en los resultados evaluados. No obstante, las visitas domiciliarias (56%), los seguimientos telefónicos (50%) y la telemonitorización (37%) fueron las intervenciones más utilizadas en los estudios incluidos. Estas tres intervenciones se utilizaron simultáneamente en 8 de los 16 estudios (50%) y se proporcionaron tanto antes como después del alta en 5 estudios.

Lamentablemente, la duración de las intervenciones no se describió adecuadamente, incluyendo la duración de cada visita y la disponibilidad de personal de guardia. Si bien aún existen lagunas en la implementación de las intervenciones, en nuestros estudios se observó una estrategia bastante común consistente en una intervención de 4 semanas con eventos estructurados semanales durante los primeros meses, seguidos de seguimientos mensuales. Reconocemos que, si bien nuestro objetivo era estudiar la efectividad de las intervenciones de atención transicional en diferentes poblaciones y realizar análisis de subgrupos por afección o diagnóstico, la heterogeneidad de los estudios incluidos limitó nuestra capacidad para diferenciar los hallazgos. Los estudios abarcaron una amplia gama de afecciones, lo que impidió realizar análisis de subgrupos significativos.

Siete estudios [ 21 , 36 , 37 , 43 , 45 , 49 , 50 ] incorporaron el enfoque de cuidados paliativos en el apoyo a la atención transicional, en consonancia con la evidencia de los efectos beneficiosos de los cuidados paliativos domiciliarios, reportada en una revisión Cochrane reciente [ 53 ], y la necesidad de integrar el enfoque de cuidados paliativos en el continuo de atención. Se justificó un análisis de subgrupos con respecto a estos estudios.

Los resultados de la revisión mostraron que hay investigaciones limitadas que examinan el impacto de ambas transiciones entre diferentes entornos/sectores de atención (hospicio, hospital y hogar/comunidad) y la participación de la familia, ya que la mayoría de los estudios se centraron en las transiciones del hospital al hogar y solo dos estudios se centraron en los cuidadores [ 21 , 43 ]. Estos hallazgos son bastante sorprendentes considerando que el viaje del paciente a través del sistema de atención médica va más allá de las transiciones de atención poshospitalaria e involucra varias interfaces entre diferentes entornos con una gran carga para los cuidadores [ 25 ]. Los hallazgos no significativos del metanálisis sobre la carga del cuidador pueden reflejar el pequeño número de estudios con tamaño de muestra incluido y justifican una mayor exploración. La falta de datos sobre la carga del cuidador es de particular preocupación ya que los cuidadores representan un punto de referencia para la atención médica. Su participación es una de las mejores estrategias para gestionar una mejora de alta calidad en la atención transicional [ 53 ]. Curiosamente, si bien nuestra revisión incluyó todas las enfermedades graves, la ausencia de estudios relacionados con el cáncer en la selección final puede deberse a la existencia de una red de atención del cáncer bien desarrollada. Esta red abarca una amplia gama de intervenciones de atención transicional bajo el término general «continuum de atención del cáncer», que se ha estudiado ampliamente y se ha integrado en las prácticas de atención estándar [ 54 , 55 ]. Esto sugiere que, si bien las intervenciones para pacientes con cáncer pueden ya estar bien investigadas e implementadas sistemáticamente, sigue existiendo la necesidad de extender un enfoque y recursos similares a las enfermedades graves no relacionadas con el cáncer, que pueden carecer de redes comparables y marcos de atención integrales.

Nuestros resultados mostraron que las intervenciones fueron brindadas principalmente por un enfermero administrador de casos o enfermeros de práctica avanzada, con el apoyo de voluntarios capacitados. Los miembros del equipo multidisciplinario fueron consultados según fue necesario durante el programa. De hecho, los enfermeros están en una posición única para involucrar al personal en la implementación de estrategias de atención personalizadas basadas en las necesidades individuales del paciente, mientras que los administradores de casos combinan la planificación y la coordinación con un papel terapéutico y de apoyo. Numerosos estudios han documentado el papel multifacético de los administradores de casos y han descrito su papel en el manejo de condiciones a largo plazo [ 56 ], brindando atención domiciliaria a adultos mayores [ 57 ], trabajando en programas de detección de salud pública [ 58 ], apoyando a personas con problemas de salud mental [ 59 ] y ayudando a personas mayores con necesidades complejas [ 60 ], destacando sus competencias en la colaboración con diferentes organizaciones y especialidades.

Vale la pena señalar que si bien en esta revisión se utilizaron diversos instrumentos, los resultados del estudio se midieron con escalas validadas para determinar la significancia estadística de la calidad de vida (escala específica de IC, SF36, Facit Pal, EORTC, Cuestionario de miocardiopatía de Kansas City, Cuestionario de Minnesota Living with Heart Failure, Cuestionario de enfermedades respiratorias crónicas), síntomas (Escala de evaluación de síntomas de Edmonton, Escala de ansiedad y depresión hospitalaria, Escala de disnea del Consejo de investigación médica modificada), estado funcional (Escala de rendimiento paliativo, índice de Barthel, Escala de dependencia social forzada) y carga del cuidador (Entrevistas de carga del cuidador de Zarit, Angustia familiar en la demencia avanzada).

Con respecto a la calidad, ninguno de los estudios incluidos implementó un procedimiento doble ciego, ya que cegar a los participantes y a quienes asignaban los tratamientos probablemente no era factible debido a la naturaleza de las intervenciones (p. ej., visitas domiciliarias, telemonitorización o seguimiento telefónico). Este tipo de intervenciones requiere inherentemente la concientización e interacción del participante, lo que hace que el cegamiento sea poco práctico. Somos conscientes de que sin el cegamiento del participante, las personas pueden alterar su comportamiento o respuestas en función de su conocimiento de recibir la intervención (p. ej., mayor adherencia a las recomendaciones o expectativas alteradas de los resultados). De manera similar, los proveedores de atención médica conscientes de las asignaciones de los grupos de intervención pueden tratar inconscientemente a los participantes de manera diferente, lo que podría influir en los resultados. Estos factores podrían haber influenciado los resultados informados, sobrestimando o subestimando potencialmente la efectividad de las intervenciones.

En esta revisión sistemática, se observó una variabilidad esperada en la provisión de intervenciones de atención transicional (componentes, duración y proveedores) entre los estudios, lo cual ciertamente impacta la solidez de las recomendaciones que se pueden extraer. Sin embargo, la homogeneidad suficiente permitió el metanálisis, a pesar de que solo se evaluaron 5 de los 8 resultados de interés de los estudios incluidos. Específicamente, el impacto de los programas de atención transicional en la mortalidad y la calidad de vida fue el más medido en todos los estudios, seguido de los síntomas y el estado funcional. Ninguno de los estudios abordó la carga de los pacientes ni la preparación y concienciación de los cuidadores. Además, para minimizar la variabilidad en los períodos de seguimiento, se realizaron análisis de sensibilidad, que no resultaron en cambios significativos en las estimaciones agrupadas.

Los metaanálisis de esta revisión sistemática sugieren que las intervenciones de cuidados transicionales pueden tener un efecto positivo pequeño a moderado en la calidad de vida y los síntomas, aunque la significancia clínica de estos hallazgos es incierta dada la certeza baja a muy baja de la evidencia, mientras que tienen un efecto pequeño, no significativo en la mortalidad, el estado funcional y la carga del cuidador. Estos resultados se alinean con los hallazgos de investigación de una antigua revisión sistemática que incluyó un tipo más amplio de intervención (cuidados transicionales, continuidad, coordinación) [ 20 ]. Cabe destacar que en términos de mortalidad de resultados, el análisis de subgrupos mostró una reducción significativa en la mortalidad en el grupo de cuidados transicionales sin un enfoque de cuidados paliativos, por el contrario, el enfoque de cuidados paliativos se asoció con una mejor calidad de vida y síntomas. Este hecho podría deberse a la diferente gravedad, las marcadas reducciones en la calidad de vida relacionada con la salud [ 21 ], los síntomas refractarios, el distrés psicológico [ 45 ], el riesgo de muerte [ 37 ], la depresión [ 37 ] y la conciencia del final de la vida [ 37 , 45 ] que experimentaron los pacientes en el enfoque de cuidados paliativos. Para ellos, los resultados como la calidad de vida y el distrés de los síntomas son de principal preocupación [ 61 , 62 , 63 , 64 ]. De hecho, las reacciones a las transiciones pueden diferir de las de otras poblaciones, lo que demuestra que no es simplemente la intervención en sí la que genera el resultado, sino más bien la forma en que el contexto moldea y la persona responde a la intervención [ 8 , 65 ].

Estos resultados pueden tener implicaciones para la práctica enfermera. El personal de enfermería experto, como el de práctica avanzada o el de gestión de casos, puede ser clave para brindar cuidados transicionales eficaces. Ampliar el papel del personal de enfermería especializado en los programas de cuidados transicionales podría garantizar la continuidad de la atención, mejorar el manejo de los síntomas y los resultados de los pacientes. El personal de enfermería debe promover y participar activamente en equipos multidisciplinarios para garantizar una atención integral y un plan de atención personalizado según las necesidades de los pacientes.

Conclusiones

Los resultados de los metanálisis sugieren que las intervenciones de cuidados transicionales tienen un efecto positivo de pequeño a moderado en la reducción de los síntomas y la mejora de la calidad de vida, aunque la relevancia clínica de estos hallazgos es incierta dada la baja o muy baja certeza de la evidencia. Por otro lado, no se observaron diferencias significativas en el deterioro funcional, la mortalidad ni la carga del cuidador en comparación con la atención convencional.

Los hallazgos de la presente revisión sistemática sugieren que componentes como la consulta de salud, la telemonitorización, el coaching, la orientación, la educación y la promoción del autocuidado parecen desempeñar un papel importante en la mejora de la calidad de vida y la reducción de los síntomas. Además de la naturaleza multicomponente de la intervención, el número de etapas del alta (antes y después del alta) en las que se implementan los componentes puede aumentar la posibilidad de obtener resultados positivos. Estos hallazgos deben tenerse en cuenta para fortalecer la atención médica en pacientes graves. Se recomienda realizar estudios de alta calidad que describan en detalle la duración de las intervenciones, incluyendo la duración de cada visita y la disponibilidad de personal de guardia.

Recomendaciones para la práctica

Esta revisión proporciona evidencia para recomendar intervenciones de atención transicional para mejorar la calidad de vida y los síntomas en pacientes con enfermedades graves. Dado que las intervenciones de atención transicional operan mediante la integración de servicios separados en sistemas complejos de salud y asistencia social, es razonable pensar que las intervenciones de atención transicional de alta intensidad (con mayor número de componentes y mayor duración) se asocian con mejores resultados. Por lo tanto, durante el desarrollo e implementación de dichas intervenciones, se recomienda considerar cuidadosamente las limitaciones y la disponibilidad de infraestructura y tecnología para mantener un enfoque viable. Además, con base en la singularidad del paciente grave, se necesitan medidas organizativas y políticas nacionales para promover y facilitar las transiciones, reconociendo la importancia de la identidad, clarificando la responsabilidad y brindando apoyo emocional y práctico dentro de una atención estructurada y humanizada en defensa de la dignidad humana.

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