Editorial de la semana: Visión antropológica del ajuste.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Carlos Alberto Díaz. Universidad isalud. Director de la Especialización De Economía y Gestión de la Salud. Titular de Gestión Estratégica. Titular de Gestión y análisis de las organizaciones.

Este trabajo editorial tiene seis sesiones: Austeridad. Igualitarismo compartido. La antropología del ajuste y la austeridad. La moralidad de la crisis actual. Acceso a la atención médica. Generar mercados más justos.

Austeridad

Austeridad , que significa restricción severa, es ahora también un nombre común a nivel mundial para las políticas neoliberales de recortes en los servicios públicos y disciplina promercado. Durante mucho tiempo ha tenido implicaciones encarnadas, originalmente provenientes de la palabra griega austeros que describe un sabor amargo que seca la lengua. Pasando de su etimología a su epidemiología en la Grecia actual, el impacto de la dura austeridad de recorte presupuestario impuesta por los acreedores europeos del país ha llevado de sabores amargos y bocas secas a toda una serie de impactos encarnados mucho más dañinos. En 2014, se informó que las tasas de infección por VIH, malaria, muerte fetal y suicidio estaban aumentando, mientras que el acceso a medicamentos, clínicas y servicios de salud mental estaba disminuyendo rápidamente (Kentikelenis et al., 2014)

Cómo la violencia político-económica de la austeridad suele estar codeterminada por otros tipos de violencia, como la violencia de la guerras actuales; sobre cómo la austeridad conduce a riesgos para la salud y opciones de gestión de riesgos para la salud radicalmente desiguales; La «economía política de la esperanza» que de ese modo vincularon con la ciudadanía biológica ha quedado eclipsada para muchas personas en todo el mundo por la economía política de la austeridad, sangre, sudor y lágrimas, sin expectativas.

Igualitarismo compartido en el ajuste:

La crisis económica, social y política de la argentina, constituida por la deuda externa, el déficit fiscal, la pésima gestión, la irresponsabilidad de un mal gobierno que se fue, con gestores ineptos, y calidad institucional pésima, con prioridades que no eran de la gente, y un desdén manifiesto por la forma de asignación de recursos, por generar militancia rentada con empleos innecesarios en el sector público y en los fideicomisos, falta de crecimiento económico de once años, y si del gasto, ineficiente, en cuestiones que el estado puede evitar, la anomia, el incumplimiento de las leyes, la llamativa tolerancia a la corrupción, superada por la inflación y la inseguridad, en tener escasas políticas de estado que proyecten un país estable, que venzamos la pobreza estructural, que la tenemos instalada en las entrañas más profundas en las periferias de las grandes ciudades, esto lleva al justificativo falso y poco creativo que en este tiempo sacrifiquemos a los jubilados, el régimen de pensiones, los medios de vida, generación de empleo de calidad y formal, que seamos más pobres, y revoquemos principios de equidad y solidaridad en la atención de la salud. Los jóvenes argentinos no piensan en irse, ya no lo dudan. El negocio más rentable hoy es tramitar las nacionalidades Europeas, para poder migrar, y no tener ese pasaporte del Sur Global que nos debiera enorgullecer.

Entiendo que a esta austeridad fiscal le hace falta como principio el igualitarismo compartido en este plan de ajuste estructural. Porque este ajuste está recayendo primero en la clase media, en los trabajadores, formales e informales, en la licuación de las pensiones, en los pobres, con procedimiento tipo paspartú de un rumbo económico, de un dogma del respeto irrestricto de las libertades individuales, que funcione transculturalmente, y en contextos geográficos y temporales diferentes. Justo es el momento de consolidación de privilegios rápido antes que la gente se de cuenta. Dentro del enfoque disciplinario que me ocupa que es el de la salud, existe una pulsión por favorecer a los sistemas de salud privados o prepagos. En una inhumana aplicación de la austeridad fiscal. Es llamativo como las élites y sus aliados, están creando activamente condiciones y se benefician de ellas, presentando como soluciones únicas, como que todo lo hecho ha fracasado, y esto porque nunca se aplicó puede ser el camino hacia una luz que no vemos. «impulsado por las fuerzas del cielo» como dice el Presidente.

Para mi, este ajuste y esta austeridad, no tiene final, y nos conduce a la cronicidad, pero eso si, diluida para ser metabolizada, por un relato histórico que cuando imperaron las ideas liberales Argentina era una potencia mundial, aunque los testimonios de la calidad de vida no lo expresen tan claramente. Además estamos en un espacio temporal diferente, que aquellas ideas no tienen aplicación. La tarea es dar cuenta de las formas en que la temporalidad vertiginosa queda impresa en las sociedades y cómo los más vulnerables se frenan ante esta velocidad política de “ajuste”, una velocidad que se identifica con ponerse al día con opciones fiscales racionales, a menudo bajo el apodo de “ economías de transición.»

Tampoco es momento de glorificar los logros sindicales del pasado, para que la resistencia al ajuste se considere inercia, un apego nostálgico, al tiempo anterior al cambio. La sensación es que el futuro que nos plantean está colapsando en este presente. Los pobres no pueden ver el futuro para ellos este no existe, ni los incluye. La postergación de la cual partes, exige políticas más allá del asistencialismo. Que es funcional para contener la conflictiva social. No va hacia la causa que lo generó.

Los pobres, los postergados, no pueden ver el futuro en sus hazañas de esfuerzo de privarse de lo más elemental, solo contentarse con ver y vivir el momento, y recurrir a la elación adictiva.

«Las antropologías del ajuste y la austeridad»

Al igual que en el ejemplo de la austeridad en la Europa contemporánea, las instituciones financieras internacionales impusieron los Plan Ajuste Estructural a las sociedades de todo el Sur Global a raíz de las crisis de deuda, pero sus raíces se remontan a la década de 1960, cuando muchos gobiernos poscoloniales emprendieron acciones a gran escala. proyectos para transformar sus sociedades tras la independencia política ( Ha-Joon 2014 ). A medida que la crisis de la deuda se extendía por el Sur Global, un cambio en la filosofía del Banco Mundial, que se alejaba de la reducción de la pobreza y se acercaba a principios de política neoliberales, condujo al desarrollo de los PAE. En este caso, ajustar significaba “ponerse al día”: si inyectar deuda en las venas de las economías en desarrollo para impulsar el desarrollo significaba una crisis de deuda nociva, entonces la panacea era “ajustar” el cuerpo económico ( Stuckler y Basu 2014 ; cf. Rakopoulos 2018a ). Pero fabricar una medicina universal para una enfermedad global (la deuda) ha sido una práctica completamente neoliberal y ha visto su materialización en los PAE y, más recientemente, en las directivas sobre la deuda en el sur de Europa, más trágicamente en Grecia.

Los antropólogos documentaron y analizaron los efectos de los PAE desde finales de los años 1980 en adelante, desde el punto de vista de quienes sufrieron estas medidas de protoausteridad. Dado el enfoque disciplinario en el análisis de campo único a nivel local, la tendencia ha sido, por ejemplo, examinar cómo el sufrido cuerpo político y el cuerpo del yo fueron afectados por los efectos de elementos particulares de ajuste estructural. Los antropólogos médicos han estado a la vanguardia de esa tendencia, centrándose en los recortes y la privatización del sector de salud pública, en individuos y comunidades (ver Pfeiffer y Chapman 2010: 154-156; ver también Powers, Pfeiffer, en este número ). Dentro del enfoque subdisciplinario de la salud, los antropólogos médicos críticos también han analizado cómo fuerzas amplias han impactado la salud de las comunidades y los individuos ( Baer et al. 2003 ; Farmer 1996 ; Singer y Baer 1995 ; Susser 2009 ).

Las antropologías emergentes de la austeridad han pasado por alto en gran medida el compromiso con una ola anterior de austeridad, definiéndola más bien como un golpe histórico que supuso una caída en desgracia para las economías del tercer sector orientadas al consumo masivo (véase Muehlebach, 2016 ). De hecho, tales contribuciones parecen abrazar una definición de los regímenes de austeridad como una condición relativa a sociedades que disfrutaban de un alto nivel de consumo (por ejemplo, Knight y Stewart 2016 ). Al mismo tiempo, la lógica de normalizar la austeridad confunde intencionadamente correlación y causalidad ( Blyth 2013: 71

La moralidad en crisis

Otra cuestión para abordar esta preocupación editorial que la crisis es moral, mientras que la moralidad está en crisis. Se trata de un continuo moral y normativo: una auditoría de cómo deben gestionarse las vidas humanas a gran escala (es decir, “presupuestos estatales”), un modo fiscalmente preocupado de operacionalizar el control social. «Para la ideología de este fetiche fiscal, el ojo por ojo es entre los medios de vida y el endeudamiento ( Graeber 2011 ), con un lenguaje moralista del exceso –gasto, servicios, dinero y trabajadores “excesivos”– que forma la economía de palabras de la austeridad». Esto habla de un punto más general.

Además es un mundo en crisis, con varias guerras y conflictos no resueltos, pero con excedentes en algunos países podría con inteligencia y poniendo el peso en ese esfuerzo generar excedentes externos.

Acceso a la atención médica:

El acceso a la atención médica es importante para la salud, y la participación del Estado en la provisión y regulación de la prestación de servicios de salud tiene impactos que van mucho más allá de la salud individual o incluso de la población. La razón fundamental con las medidas es porque les falta una cara para la acción, de tener una postura crítica, es la falta de interés en las políticas sociales como causas potenciales de la salud de la población, es su capacidad para romper el vínculo entre las condiciones económicas nocivas (como las que transcurrimos) y la salud apoyando los ingresos incluso cuando las oportunidades de empleo son débiles (para una exposición explícita de esta lógica, (McFarland et al. 2023). Pero los estudiosos de la salud pública también han mostrado interés en los efectos de las políticas económicas sobre la salud y las condiciones económicas que ayudan a generar. Más allá de las políticas y los determinantes sociales de la salud discutidos en varios posteos de este blog, la redistribución y la desigualdad, la concentración, las políticas fiscales y macroeconómicas, las políticas del mercado laboral, la regulación del lugar de trabajo, la generación de empleo y las políticas que conducen a un declive o reorganización económica a largo plazo han sido temas de estudios que examinan los resultados de salud (y , en algunos casos, insumos de salud).

Esto se debe a que la enfermedad y la muerte prematura son el resultado de una combinación de exposición a amenazas para la salud, vulnerabilidad a esas amenazas y tratamiento de sus efectos. El acceso a la atención médica puede determinar si una enfermedad se trata, cuándo y cómo (si es tratable), pero, con la excepción parcial de las vacunas, las intervenciones médicas no protegen ni contra la exposición ni contra la vulnerabilidad a un factor de riesgo (ver Lynch 2020).

Esto significa que una amplia variedad de factores más allá de la atención médica (por ejemplo, la nutrición, la prevalencia de patógenos, los entornos sociales y físicos, los comportamientos saludables y la seguridad ocupacional) tienen importantes impactos en la salud, al igual que las numerosas políticas públicas y fuerzas económicas. que influyen en la distribución de estos factores.

Estos determinantes no médicos de la salud a menudo se denominan “determinantes sociales de la salud” (OMS 2008). Los factores causales más lejanos (es decir, los más distales pero también los más influyentes), los que tienen sus raíces en la política y la economía, se denominan “estructurales”, “causas fundamentales” o “determinantes macrosociales” (Enlace y Phelan 1995,McGrail y cols. 2022,McKinlay 2019,Putnam y Galea 2008).

Mercados más justos en salud:

Pero esto no significa que proponga con esta visión editorial alejarnos de los ideales liberales o de la idea general de globalización o de formas de ordenamiento basadas en el mercado. En lugar de ello, deberíamos buscar una comprensión nueva, más «democrática» o prosocial del ideal liberal, que enfatice la idea de mercados justos en lugar de simplemente libres.

Esta idea de mercados justos puede entenderse de muchas maneras, pero sugiero que se entienda mejor como si implicara un compromiso por parte del Estado para:

garantizar el acceso a una base pública de bienes básicos, o el acceso a un mínimo social generoso para todos los ciudadanos, independientemente de los resultados del mercado;
garantizar la igualdad de acceso a ciertos «bienes relativos«;
regular el poder de mercado o las fuentes de poder monopólico; y
responder o ‘internalizar’ las externalidades negativas o los costos sociales asociados con el comportamiento del mercado privado. El artículo explora lo que esto implica para el diseño de las constituciones, y especialmente de los derechos sociales y de propiedad constitucionales, y el alcance y la fuerza de la revisión judicial. En última instancia, sugiere el artículo, el constitucionalismo de mercado justo apunta a la conveniencia de una combinación de derechos sociales y de propiedad débiles, es decir, derechos de propiedad que ofrezcan cierta protección, aunque no completa, a los derechos económicos existentes, junto con deberes legislativos para implementar normas de mercado justas o derechos limitados y débiles. garantías de derechos sociales.

Pero esto no significa que los tribunales sólo puedan hacer cumplir débilmente dichas garantías: los bloqueos en el proceso democrático pueden significar que los tribunales pueden y deben adoptar un enfoque débil o fuerte (o receptivo) para hacer cumplir estas garantías de derechos fundamentalmente débiles.

Epilogo:

Este sacrificio por la austeridad, el ajuste fiscal, tiene impacto en la salud de los más postergados y en la calidad de vida de todas las personas, que impactará en varías generaciones, sin ir completamente a la causa de base, no hay en el esfuerzo igualitarismo compartido, hay nuevamente un capitalismo de amigos. La falta de respaldo moral por llevar adelante esta crisis está sustentada por la invocación a las fuerzas del cielo, como una teocracia, para que fue el elegido puede estar iluminado por el camino correcto, para corregir los determinantes sociales, mejorar el empleo, las cuentas fiscales, la inflación, la equidad, que la calidad de vida de los argentinos no dependa de quien transitoriamente ocupa la centralidad, el presidente, sino el pueblo.

La asociación entre ingresos, desigualdad econónica y esperanza de vida en Estados Unidos, 2001-2014

Asociación entre ingresos y esperanza de vida en Estados Unidos

Chetty R, Stepner M, Abraham S, Lin S, Scuderi B, Turner N, Bergeron A, Cutler D. The Association Between Income and Life Expectancy in the United States, 2001-2014. JAMA. 2016 Apr 26;315(16):1750-66. doi: 10.1001/jama.2016.4226. Erratum in: JAMA. 2017 Jan 3;317(1):90. PMID: 27063997; PMCID: PMC4866586.

Este artículo constituye un clásico de la gestión de los determinantes sociales de la salud ingresos y desigualdad en el ingreso. Es fundamental que lo lean y entiendan que las políticas de ingresos, de empleo, las negociaciones colectivas, que son instituciones que tienen la sociedad fundamentales para los individuos, la negociación individual es sumamente desigual. La importancia de este trabajo es el volumen de registros y la serie de tiempo. Su análisis estadístico. Compártanlo en el claustro.

La muestra consistió en 1.408.287.218 observaciones persona-año (edad media a la que se analizó a los individuos, 53,0 años; ingresos familiares medios entre las personas que trabajan, 61.175 dólares al año [media, 97.725 dólares al año]). Entre las personas de 40 a 76 años, hubo 4.114.380 muertes entre los hombres (tasa de mortalidad, 596,3 por 100.000) y 2.694.808 muertes entre las mujeres (tasa de mortalidad, 375,1 por 100.000). El análisis arrojó cuatro resultados.

En primer lugar, un mayor ingreso se asoció con una mayor longevidad en toda la distribución del ingreso. La brecha en la esperanza de vida entre el 1% más rico y el 1% más pobre de las personas fue de 14,6 años (IC del 95%, 14,4 a 14,8 años) para los hombres y de 10,1 años (IC del 95%, 9,9 a 10,3 años) para las mujeres.
En segundo lugar, la desigualdad en la esperanza de vida aumentó con el tiempo. Entre 2001 y 2014, la esperanza de vida aumentó 2,34 años para los hombres y 2,91 años para las mujeres del 5% superior de la distribución del ingreso, pero aumentó solo 0,32 años para los hombres y 0,04 años para las mujeres del 5% inferior ( P < . 001 para la diferencia para ambos sexos).
En tercer lugar, la esperanza de vida varió sustancialmente entre las zonas locales. Para las personas en el cuartil inferior de ingresos, la esperanza de vida difería en aproximadamente 4,5 años entre las áreas con mayor y menor longevidad. Los cambios en la esperanza de vida entre 2001 y 2014 oscilaron entre ganancias de más de cuatro años y pérdidas de más de dos años en todas las zonas.
En cuarto lugar, las diferencias geográficas en la esperanza de vida de las personas en el cuartil de ingresos más bajo se correlacionaron significativamente con conductas de salud como fumar ( r = −0,69, p < 0,001), pero no se correlacionaron significativamente con el acceso a la atención médica, los factores ambientales físicos, desigualdad de ingresos o condiciones del mercado laboral. La esperanza de vida de las personas de bajos ingresos se correlacionó positivamente con la fracción de inmigrantes del área local ( r = 0,72, p < 0,001), la fracción de graduados universitarios ( r = 0,42, p < 0,001) y los gastos del gobierno local ( r = 0,57). , P < 0,001).

Aproximaciones de Gompertz y curvas de supervivencia empíricas para hombres en los percentiles de ingresos 5.º ^y 95.º ^, 2001-2014

Para los paneles A y B, los datos de los puntos de dispersión se derivaron de las tasas de mortalidad transversales por edad utilizando los ingresos dos años antes para hombres de 40 a 62 años y las tasas de mortalidad de cohortes por año utilizando los ingresos observados a la edad de 61 años para hombres de 61 años. 63 a 76 años. Las tasas de mortalidad empíricas se observaron hasta los 76 años; por tanto, se observan tasas de supervivencia empíricas hasta los 77 años. Las líneas continuas muestran extrapolaciones de Gompertz hasta la edad de 90 años. En el panel B, se utilizaron tasas de mortalidad uniformes del Centro Nacional de Estadísticas de Salud (NCHS) y la Administración de la Seguridad Social (SSA) después de los 90 años.

Correlaciones entre la esperanza de vida en el cuartil inferior de ingresos y las características del área local, 2001-2014

Correlaciones de Pearson univariadas ponderadas por población estimadas entre las características del área local y la edad esperada de muerte ajustada por raza y etnia para las personas de 40 años en el cuartil de ingresos más bajo. Estas correlaciones se calcularon a nivel de zona de desplazamiento después de promediar la esperanza de vida entre sexos. Las barras de error indican intervalos de confianza del 95% con errores agrupados por estado.

Comportamientos de salud

La esperanza de vida se correlacionó negativamente con las tasas de tabaquismo ( r = −0,69, p < 0,001) y obesidad ( r = −0,47, p < 0,001) y se correlacionó positivamente con las tasas de ejercicio ( r = 0,32, p = 0,004) entre individuos en el cuartil inferior de ingresos. Los mapas de tasas de tabaquismo, obesidad y ejercicio para personas de bajos ingresos eran similares a los de esperanza de vida ( eFigura 13 en el Suplemento ). De acuerdo con estos hallazgos, los datos del NCHS muestran que la mayor parte de la variación en las tasas de mortalidad entre áreas entre los individuos en el cuartil inferior de ingresos estaba relacionada con causas médicas, como enfermedades cardíacas y cáncer, más que con causas externas, como accidentes automovilísticos. suicidio y homicidio (parte VE del Apéndice electrónico y Tabla 10 del Suplemento ).

Acceso a la atención médica

Las medidas de cobertura y gasto del seguro médico (la fracción del gasto de Medicare no asegurado y ajustado al riesgo por afiliado) no se asociaron significativamente con la esperanza de vida para las personas en el cuartil inferior de ingresos. La esperanza de vida se correlacionó negativamente con las tasas de mortalidad hospitalaria ( r = −0,31, p <0,001), pero no se asoció significativamente con la calidad de la atención primaria.

Factores ambientales y segregación residencial

Las teorías que postulan que las diferencias en la mortalidad están impulsadas por el entorno físico (por ejemplo, la exposición a la contaminación del aire o la falta de acceso a alimentos saludables) sugieren que la brecha en la esperanza de vida entre ricos y pobres debería ser mayor en ciudades más segregadas residencialmente. Empíricamente, en áreas donde ricos y pobres están más segregados residencialmente, las diferencias en la esperanza de vida entre los individuos en el cuartil superior e inferior de ingresos fueron menores ( r = −0,23, P = 0,09). Las personas en el cuartil inferior de ingresos que viven en zonas de desplazamiento más segregadas tenían niveles más altos de esperanza de vida ( r = 0,26, P = 0,04).

Desigualdad de ingresos y cohesión social

La esperanza de vida no se asoció significativamente con el índice de Gini de desigualdad del ingreso para los individuos en el cuartil inferior de la distribución del ingreso ( r = 0,20, P = 0,11). La desigualdad de ingresos tuvo una correlación más negativa con la esperanza de vida en los cuartiles de ingresos superiores (para el cuartil superior, r = −0,37, P < 0,001;. La esperanza de vida de las personas en el cuartil inferior se correlacionó negativamente con el índice de capital social ( r = −0,26, P = 0,05) y no se asoció significativamente con la religiosidad ( r = 0,12, P = 0,39). No hubo una asociación significativa entre la esperanza de vida ajustada por raza y origen étnico en el cuartil inferior de ingresos y la fracción de residentes negros en la zona de tránsito ( r = −0,06, P = 0,62). ²⁷

Discusión

Abordar las disparidades socioeconómicas en materia de salud es un objetivo político importante. ^28 – 30 Sin embargo, la magnitud de las brechas socioeconómicas en la esperanza de vida, cómo estas brechas están cambiando con el tiempo y sus determinantes siguen siendo objeto de debate. En este estudio, se utilizaron datos recientemente disponibles que cubren la población estadounidense para obtener estimaciones más completas y precisas de la relación entre ingresos y esperanza de vida a nivel nacional de lo que fue posible en trabajos anteriores. Se calcularon nuevas estimaciones locales de esperanza de vida por ingresos y se identificaron factores que se correlacionaban con una mayor esperanza de vida para personas con bajos ingresos. El análisis arrojó 4 conclusiones principales.

Niveles nacionales de esperanza de vida por ingreso

En primer lugar, la esperanza de vida aumentó continuamente con los ingresos. No había una línea divisoria por encima o por debajo de la cual un mayor ingreso no estuviera asociado con una mayor esperanza de vida. Entre el 1% superior y el 1% inferior de la distribución del ingreso, la esperanza de vida difería en 15 años para los hombres y 10 años para las mujeres (Recuadro).

Estas diferencias se ponen en perspectiva al comparar la esperanza de vida en percentiles seleccionados de la distribución del ingreso (entre aquellos con ingresos positivos) en los Estados Unidos con la esperanza de vida media en otros países ( eFigura 16 en el Suplemento ). Por ejemplo, los hombres del 1% inferior de la distribución de ingresos a la edad de 40 años en Estados Unidos tienen una esperanza de vida similar a la esperanza de vida media de los hombres de 40 años en Sudán y Pakistán, suponiendo que la esperanza de vida en esos países Los países son precisos. Los hombres en Estados Unidos que se encuentran en el 1% superior de la distribución del ingreso tienen una esperanza de vida más alta que la esperanza de vida media de los hombres en todos los países. ³¹ La brecha de 10 años en la esperanza de vida entre las mujeres del 1% superior y el 1% inferior de la distribución del ingreso en Estados Unidos equivale a la disminución en la longevidad debido al tabaquismo a lo largo de toda la vida. ³²

Tendencias nacionales en la esperanza de vida por ingreso

En segundo lugar, la desigualdad en la esperanza de vida aumentó en los últimos años. Entre 2001 y 2014, las personas en el 1% superior de la distribución del ingreso ganaron alrededor de 3 años de esperanza de vida, mientras que las personas en el 1% inferior no experimentaron ganancias. Como punto de referencia para esta magnitud, el NCHS estima que eliminar todas las muertes por cáncer aumentaría la esperanza de vida al nacer en 3,2 años. ³³

Este hallazgo de brechas crecientes en la longevidad respalda las conclusiones de estudios recientes que utilizaron muestras más pequeñas. ^{6 , 7 , 10 , 11 , 14} Sin embargo, el hallazgo de que la esperanza de vida de las mujeres de bajos ingresos no ha cambiado en los últimos años contrasta con los hallazgos de Olshansky et al ¹¹ de que la esperanza de vida ha disminuido para las mujeres sin un título de escuela secundaria. Los resultados de este estudio pueden diferir porque el grupo de personas sin título de secundaria es una muestra cada vez más seleccionada. ¹³

Case y Deaton ³⁴ y Gelman y Auerbach ³⁵ también demostraron que las tasas de mortalidad ajustadas por edad para hombres blancos de 45 a 54 años se mantuvieron constantes o aumentaron durante la década de 2000. Nuestro hallazgo de una mayor esperanza de vida en la mayoría de los grupos de ingresos difiere de este resultado porque nuestras estimaciones incorporan disminuciones en las tasas de mortalidad en edades más avanzadas, agrupan todas las razas y excluyen a los individuos con 0 ingresos a la edad de 40 años. Sin embargo, nuestro hallazgo de una creciente desigualdad en la esperanza de vida entre los grupos de ingresos es consistente con los hallazgos de Case y Deaton ³⁴ de que entre los blancos, las tasas de mortalidad aumentaron más rápidamente entre los individuos con bajos niveles de educación.

Variación del área local en la esperanza de vida por ingreso

En tercer lugar, la esperanza de vida varió sustancialmente entre las zonas locales. Entre las personas en el cuartil inferior de la distribución del ingreso, la esperanza de vida difería en aproximadamente 4 años para las mujeres y 5 años para los hombres entre las zonas de tránsito con la longevidad más baja y más alta. Las tendencias en la esperanza de vida durante la década de 2000 también variaron sustancialmente entre áreas, desde ganancias de más de cuatro años entre 2001 y 2014 en algunas zonas de tránsito hasta pérdidas de más de dos años en otras. Estas pequeñas diferencias en áreas sugieren que la creciente desigualdad en los resultados de salud en Estados Unidos en su conjunto no es inmutable.

Trabajos anteriores que documentan la variación geográfica en la longevidad no han podido desglosar la variabilidad entre áreas por ingresos. ^36 – 38 Es importante desglosar por ingresos. Al agrupar todos los grupos de ingresos, la esperanza de vida en el Sur estaba muy por debajo del promedio ( eFigura 17 en el Suplemento ). ^36 – 41 Sin embargo, entre las personas en el cuartil inferior de ingresos, la esperanza de vida en el Sur era más similar a la media de Estados Unidos. El bajo nivel de esperanza de vida en el Sur documentado en trabajos anteriores se explica principalmente por niveles de ingresos más bajos y no por una peor salud condicionada a los ingresos. Entre la población con niveles de ingresos bajos, la esperanza de vida más baja se encontró en Oklahoma y en ciudades del cinturón industrial, como Gary, Indiana y Toledo, Ohio. También hubo una diferencia sustancial en la esperanza de vida entre las personas de bajos ingresos en Nevada y Utah, como lo documentó por primera vez Fuchs. ⁴²

Correlaciones de la variación en la esperanza de vida en el área local

En cuarto lugar, la variación de la esperanza de vida en áreas pequeñas se utilizó como lente para evaluar las teorías sobre las diferencias socioeconómicas en la longevidad. Comprender las características de las zonas donde las personas de bajos ingresos viven más tiempo puede arrojar luz sobre los determinantes de la longevidad de las poblaciones de bajos ingresos en términos más generales. Las diferencias en la esperanza de vida entre áreas estaban altamente correlacionadas con los comportamientos de salud (p. ej., tabaquismo, obesidad y ejercicio), lo que sugiere que cualquier teoría sobre las diferencias en la esperanza de vida entre áreas debe explicar las diferencias en los comportamientos de salud.

Una de esas teorías es que la salud y la longevidad están relacionadas con diferencias en la atención médica. ^43 – 51 El presente análisis proporciona un apoyo limitado a esta teoría. La esperanza de vida de las personas de bajos ingresos no se correlacionó significativamente con las medidas de cantidad y calidad de la atención médica brindada, como la fracción asegurada y las medidas de atención preventiva. La falta de un cambio en las tasas de mortalidad de las personas en el cuartil de ingresos más bajo (Figura 1) cuando son elegibles para la cobertura de Medicare a la edad de 65 años respalda aún más la conclusión de que la falta de acceso a la atención no es la razón principal por la que las personas de bajos ingresos tienen una esperanza de vida más corta. ^50 , 51

Una segunda teoría es que los aspectos físicos del entorno local afectan la salud, por ejemplo, a través de la exposición a la contaminación del aire. ^52 – 59 Estas teorías predicen que las brechas de ingresos en cuanto a longevidad deberían ser mayores en áreas con mayor segregación residencial por ingresos. Esta explicación tampoco encuentra un fuerte apoyo empírico. La esperanza de vida entre las personas en el cuartil de ingresos más bajo era mayor en áreas más segregadas, tanto en términos absolutos como en relación con las personas en el cuartil de ingresos más alto.

Una tercera teoría es que la mala salud está relacionada con la desigualdad o la falta de cohesión social, lo que puede aumentar el estrés de las personas de bajos ingresos. ^60 , 61 De acuerdo con trabajos anteriores, en el estudio actual el índice de Gini de desigualdad de ingresos se correlacionó negativamente con la esperanza de vida promedio en las zonas de tránsito al agrupar todos los grupos de ingresos ( r = −0,36; P = 0,002). ³⁸ Sin embargo, esta correlación se debe en parte a que las áreas con mayor desigualdad tienen una mayor proporción de personas en cuartiles de bajos ingresos, lo que se asocia con una menor esperanza de vida media porque la relación entre ingresos y longevidad es cóncava ( eFigura 7 en el Suplemento ). ^62 – 64 Entre las personas en el cuartil inferior de ingresos, no hubo asociación entre la desigualdad y la esperanza de vida en todas las áreas, lo que coincide con los hallazgos de Lochner et al ⁶⁵ basados en datos multinivel.

La desigualdad tenía una correlación más negativa con la esperanza de vida de las personas en el cuartil de ingresos más alto, contrariamente a la predicción de que la desigualdad tiene efectos adversos en la salud de las personas de bajos ingresos. A nivel estatal, las correlaciones entre desigualdad y esperanza de vida fueron negativas al agrupar todos los grupos de ingresos, lo que coincide con la evidencia revisada por Wilkinson y Pickett, ⁶⁶ pero la correlación con la esperanza de vida en el cuartil de ingresos más bajo fue positiva. Tampoco hubo una correlación positiva entre otras medidas de cohesión social (es decir, capital social y participación en organizaciones religiosas) y la esperanza de vida de las personas en el cuartil de ingresos más bajo. ^{25 , 67 – 71}

Una cuarta teoría es que la esperanza de vida está relacionada con las condiciones del mercado laboral local. ^72 , 73 Empíricamente, ni el desempleo ni los cambios a largo plazo en la población y la fuerza laboral se asociaron significativamente con la esperanza de vida de las personas en el cuartil de ingresos más bajo.

Ninguna de las cuatro teorías sobre los bajos niveles de esperanza de vida entre personas de bajos ingresos fue respaldada consistentemente por los datos. Más bien, el patrón más fuerte en los datos fue que las personas de bajos ingresos tienden a vivir más tiempo (y tener comportamientos más saludables) en ciudades prósperas con poblaciones altamente educadas y altos niveles de gasto gubernamental, como Nueva York, Nueva York y San Francisco. , California. En estas ciudades, la esperanza de vida de las personas situadas en el 5% inferior de la distribución del ingreso era de aproximadamente 80 años. Por el contrario, en ciudades menos prósperas, como Gary, Indiana, y Detroit, Michigan, la edad esperada al morir para las personas situadas en el 5% inferior de la distribución del ingreso era de aproximadamente 75 años. Las personas de bajos ingresos que viven en ciudades con poblaciones altamente educadas también experimentaron los mayores aumentos en la esperanza de vida durante la década de 2000.

Hay muchas explicaciones potenciales de por qué las personas de bajos ingresos que viven en ciudades prósperas y con un alto nivel educativo viven más tiempo. Estas áreas pueden tener políticas públicas que restringen el tabaquismo o una mayor financiación para los servicios públicos, en consonancia con los niveles más altos de gasto de los gobiernos locales en estas áreas. Las personas de bajos ingresos que viven en áreas de altos ingresos también pueden verse influenciadas por vivir cerca de otras personas que se comportan de manera más saludable. Alternativamente, la población de bajos ingresos en dichas ciudades podría tener características diferentes, consistentes con la mayor proporción de inmigrantes en estas áreas. La prueba entre estas teorías es un área clave para futuras investigaciones.

Implicaciones para la práctica y las políticas

La pequeña variación regional en la asociación entre la esperanza de vida y los ingresos sugiere que las brechas en la longevidad pueden requerir respuestas de políticas locales. Por ejemplo, los profesionales de la salud podrían realizar esfuerzos específicos para mejorar la salud entre las poblaciones de bajos ingresos en ciudades como Las Vegas, Nevada, Tulsa, Oklahoma y Oklahoma City, Oklahoma. La fuerte asociación entre la variación geográfica en la esperanza de vida y los comportamientos de salud sugiere que las intervenciones políticas deberían centrarse en cambiar los comportamientos de salud entre las personas de bajos ingresos. Las políticas tributarias y otras políticas públicas locales pueden desempeñar un papel en la inducción de tales cambios. Los datos disponibles públicamente en www.healthinequality.org (enumerados en la Tabla 11 del Suplemento ) proporcionan una manera de monitorear el progreso local.

Los hallazgos también tienen implicaciones para los programas de seguro social. Las diferencias en la esperanza de vida según el ingreso implican que el programa de Seguridad Social es menos redistributivo de lo que implica su estructura progresiva de beneficios. Los hombres y mujeres del 1% superior de la distribución del ingreso pueden esperar reclamar la Seguridad Social y Medicare durante 11,8 y 8,3 años más que los hombres y mujeres del 1% inferior de la distribución del ingreso. Algunos han propuesto indexar la edad de elegibilidad para Medicare y los beneficios completos del Seguro Social en función del aumento de la esperanza de vida. ⁷⁴ Las diferencias en los aumentos de la esperanza de vida entre grupos y áreas de ingresos sugieren que dicha política tendría que estar condicionada al ingreso y la ubicación para mantener los niveles actuales de progresividad. ¹²

Conclusiones y relevancia

En Estados Unidos, entre 2001 y 2014, un mayor ingreso se asoció con una mayor longevidad y aumentaron las diferencias en la esperanza de vida entre los grupos de ingreso. Sin embargo, la asociación entre la esperanza de vida y los ingresos varió sustancialmente entre zonas; Las diferencias en longevidad entre grupos de ingresos disminuyeron en algunas áreas y aumentaron en otras. Las diferencias en la esperanza de vida se correlacionaron con los comportamientos de salud y las características del área local.

Liberalismo, austeridad y determinantes políticos de la salud

A M. Viens

Publicado en línea: 11 de julio de 2019 Springer Science+Business Media, LLC, Springer Nature 2019 © Toronto. Canada.

Este artículo lo traigo como fundamento bibliográfico, sobre la observación que el liberalismo, o la libertad, libertaria no puede trasladarse linealmente en salud, porque con el análisis de la sustentabilidad, sostenibilidad y solvencia de los sistemas que efectué hace unos años para la catedra se demostró que los sistemas de salud no tienden naturalmente a la equidad, y esto es simple, debido a que los oferentes y prestadores tienden primero a cubrir la demanda de quienes pueden pagar, postergándose las necesidades de los sectores postergados de una sociedad. También se comprueba que el mercado de salud tiene fallos de mercado ( https://saludbydiaz.com/2021/07/31/fallas-de-mercado-en-la-atencion-sanitaria/)y porque para mejorar el estado de salud de una población hay que actuar sobre los determinantes sociales: vivienda, empleo, educación, el acceso a alimentos saludables, aire limpio y agua potable, desigualdad en el ingreso, https://saludbydiaz.com/2023/08/10/los-determinantes-sociales-de-la-salud-ir-mas-alla-de-la-deteccion-y-referencia-a-la-intervencion/ o sea un coeficiente de Gini por encima de 0,43 como tenemos en Argentina (el limite de la desigualdad cambia la función de recta en 0,41, aumentando los años de vida potencialmente perdidos. Los problemas de salud influyen fuertemente en la capacidad de elección de las personas. https://saludbydiaz.com/2019/12/11/la-importancia-de-los-determinantes-sociales-en-la-salud/

la ciudad más desigual de la argentina es la ciudad autónoma de Buenos Aires. Como se observa el Londres en este grafico de como disminuye la expectativa de vida en cada estación. Me permite decirles con humor ácido, que si viajan al Londres eviten subirse a la Jubilee Line, porque perderán expectativa de vida. https://saludbydiaz.com/2020/01/16/la-salud-depende-del-codigo-postal/

ahora si el artículo.

La medicina es una ciencia social, y la política no es otra cosa que medicina a mayor escala. Rudolf Virchow

Deberíamos pensar en la medicina como una ciencia social, según Virchow, porque entendió las diversas formas en que la desigualdad social contribuye y es causa de la mala salud. Dado que la desigualdad social tiene un impacto central en la capacidad de las personas y las poblaciones para estar sanas, es la acción política en torno a estos estados de morbilidad lo que determina el alcance de nuestro éxito en la prevención y mitigación de la mala salud.

Pero esta relación no es meramente descriptiva, sino que también es normativa en dos aspectos importantes.

En primer lugar, el entorno social, y no los factores individuales, es lo que hace que sea difícil mantener estilos de vida saludables.

Esto hace que la acción colectiva y la financiación adecuada sean necesarias para garantizar las condiciones sociales en las que las personas puedan estar sanas como una responsabilidad compartida en toda la sociedad, lo que proporciona un papel vital para el Estado en estos esfuerzos [7].

En segundo lugar, la misión y la maquinaria sociales necesarias para comprender y promover las responsabilidades sanitarias del Estado para garantizar las condiciones en las que las personas puedan estar sanas establece un papel clave de la moralidad política en la determinación de las formas y medios de coordinación que se requieren para cumplir con estas responsabilidades [6].

Estas consideraciones normativas demuestran que la mala salud y las desigualdades sociales no son meramente asuntos que los epidemiólogos deben mapear y medir, sino que también son de interés central para los teóricos morales y políticos para comprender por qué existe el imperativo de abordarlos y establecer los medios por los cuales se justificaría hacerlo.

Sin embargo, lo más importante es que el Estado también puede utilizar su poder y su acción política para adoptar posiciones ideológicas y políticas que promulguen la mala salud y la desigualdad en salud.

Una ideología política neoliberal y su uso de políticas económicas como la austeridad han tenido un efecto devastador en la salud y la equidad en salud.

El liberalismo es una ideología política que se basa en valores basados en el mercado, como la elección individual, la competitividad, el consumismo, la liberalización económica, la eficiencia, la privatización y la maximización del rendimiento [9, 14]. Estos valores individualistas, a su vez, dan forma y priorizan ideas particulares que se propagan en cómo y dónde opera el Estado, incluidas sus políticas económicas y de salud.

En muchas naciones de altos ingresos, la hegemonía de la ideología liberal impregna la forma en que hemos llegado a entender la salud, cómo debe estructurarse la atención médica y cómo debemos responder a los problemas de salud.

Dos conceptos centrales subyacentes son la comodifacción y la responsabilidad individual, que tienen un impacto directo y negativo en la salud y la equidad en salud. Bajo el neoliberalismo, debemos entender la salud como un tipo particular de bien económico; como mercancía regida por los principios del mercado. Se afirma que hacerlo garantizará que los servicios de salud se estructuren de manera que maximicen su valor instrumental al producir una atención más eficiente e innovadora, en comparación con la forma en que se estructuran los servicios de salud bajo un sistema de estado de bienestar.

La salud tiende a convertirse en un valor definido negativamente (es decir, como la ausencia de enfermedad), lo que fomenta el problema de exagerar la atención médica como un determinante de la salud con respuestas basadas en el mercado que se centran en la remediación.

El paso de la gobernanza basada en el Estado a la gobernanza basada en el mercado y la mercantilización de la salud también tiene otros efectos importantes: por ejemplo, como mercancía mejor gobernada por el mercado, la atención médica (e incluso los determinantes de la salud, como la educación y la vivienda) no deben entenderse como un derecho.

La salud no es especial; Es solo otro bien instrumental que se puede intercambiar con otros bienes (se supone que proporcionales), a menudo en detrimento de los menos favorecidos, lo que solo sirve para reforzar la inequidad en salud.

Al tratarse de una mercancía que se cree que está mejor estructurada en condiciones de mercado en las que los individuos son libres de elegir la cantidad y el tipo de cobertura de salud que desean, también hemos visto que el enfoque en la responsabilidad de la salud se traslada al individuo bajo el neoliberalismo. Como tal, vemos que los estados neoliberales están adoptando un toque más ligero cuando se trata de ayudar a las personas a lograr una mejor salud.

Como señalan Kay y Williams: Un aspecto importante del neoliberalismo en la atención médica es el desarrollo de técnicas indirectas para liderar y controlar a los individuos sin ser responsable de ellos. En línea con su deseo de privatizar el riesgo, los Estados sanitarios neoliberales utilizan la técnica de la responsabilización; Los ciudadanos se vuelven «responsables» al hacerles ver los riesgos para la salud y los resultados como la enfermedad o la dolencia como su propia responsabilidad individual, con el corolario de que el problema político de la gobernanza de la salud se enmarca como el de fomentar el «autocuidado» [19]. En el ámbito de la salud pública, vemos un movimiento que prefiere intervenciones menos restrictivas en forma de campañas de concienciación/educación pública e intervenciones minimalistas de cambio de comportamiento, como los nudges.

1 La preservación de la salud individual 1 Esto también está respaldado por los incumplimientos y presunciones que se encuentran en posiciones éticas de salud pública aparentemente amigables, por ejemplo, Nufeld Council on Bioethics (2007). Salud Pública: Cuestiones Éticas. Londres: Nufeld Council on Bioethics. Para una excelente objeción, véase Dawson, A. (2006). Serpientes y escaleras: intervenciones estatales y el lugar de la libertad en las políticas públicas de salud. Revista de Ética Médica 42, 510–513.

La autonomía y la promoción de la responsabilidad individual se persiguen dogmáticamente a pesar de la evidencia que tenemos sobre la importancia de los determinantes estructurales de la salud, especialmente el papel de los determinantes políticos y comerciales de la salud a nivel nacional y mundial. Determinantes políticos de la salud y la equidad en salud: el caso de la austeridad en el Reino Unido La política económica neoliberal depende del crecimiento económico continuo, por lo que en tiempos de dificultades económicas, las medidas de austeridad (principalmente a través del recorte del gasto social) a menudo se presentan como una respuesta natural que debe instituirse hasta que la economía pueda recuperarse. Esto fue evidente en gran parte de la actividad política y la política del gobierno conservador durante la última década en el Reino Unido. Si bien la omnipresencia de la ideología neoliberal en muchas naciones occidentales hace que el recurso a la austeridad parezca inevitable, se trata de una elección política guiada por una moral política particular. Podemos y debemos evaluar tanto el éxito como la moralidad de esa elección. La austeridad ha sido un fracaso masivo y sus consecuencias han sido moralmente repugnantes por los efectos directos e indirectos que ha tenido sobre la salud y la equidad en salud. Esto es cierto no solo para el Reino Unido, sino también para otros lugares [2, 4, 30, 31, 34].

El debate sobre la austeridad a menudo se lleva a cabo utilizando una falsa equivalencia entre la cuenta bancaria individual y las economías nacionales. Los partidarios de la austeridad afirman falsamente que, así como no seríamos fscalmente responsables de incurrir en un déficit o endeudarnos más en nuestras finanzas personales, lo mismo ocurriría con el gasto público. Escuchamos reflejos familiares de que los tiempos son difíciles o que todos tenemos que unirnos y compartir el dolor. Estos mantras hipócritas enmascaran la verdadera historia, que la evidencia confirma. El dolor no se divide equitativamente en toda la sociedad, y ciertamente no se distribuye de una manera que haga recaer las cargas sobre aquellos que más pueden soportar su peso. En cambio, en lugares como el Reino Unido, vemos que son las personas económicamente desfavorecidas y socialmente vulnerables las que se llevan la peor parte. Los severos recortes en el gasto público instituidos desde la crisis financiera de 2007-2008 —que afectaron de manera desproporcionada a algunos de los más vulnerables de la sociedad— sofocaron el crecimiento económico, proporcionaron menos ingresos fiscales, aumentaron las deficiencias y ahogaron la financiación del Servicio Nacional de Salud [22, 33]. Los efectos de la austeridad en la salud y la equidad en salud han sido devastadores: la mortalidad ha aumentado (incluidas las muertes prevenibles) [12, 17, 36], la esperanza de vida se ha estancado [26], la atención social está colosalmente infrafinanciada [5, 10, 35], la pobreza infantil y de los pensionistas está aumentando [8, 18], el dormir a la intemperie, la falta de vivienda y la dependencia de los bancos de alimentos han aumentado enormemente [23, 27].

Las consecuencias de la austeridad de los recortes pasados y los déficits actuales siguen afectando negativamente a la salud y el bienestar. La presión sobre la salud pública y los presupuestos más amplios con un déficit de financiación de 5.800 millones de libras esterlinas sólo garantizarán que los efectos se sientan en las generaciones venideras [25]. La austeridad también se ha utilizado como excusa para remodelar fundamentalmente la forma en que se estructuran y prestan los servicios de salud, especialmente para descargar responsabilidades sanitarias significativas a los gobiernos locales que luchan por hacer frente a la situación [11, 15, 16, 24]. Los esfuerzos por utilizar la austeridad para impulsar el proyecto neoliberal solo buscan profundizar y normalizar su concepción de la salud: que se trata principalmente del individuo, que la gobernanza basada en el mercado puede hacerlo mejor, que una distribución desigual del estado de salud es normal, etcétera. etcétera

La gobernanza neoliberal de la actividad económica capitalista afecta a todos los aspectos de la salud, especialmente a los determinantes ambientales de la salud. Gran parte del trabajo que se está realizando para frenar y reformar el tipo de actividad económica que está impulsando el cambio climático, por ejemplo, debería ser parte integral del trabajo que se está realizando para frenar la austeridad. La austeridad es un claro ejemplo del impacto de los determinantes políticos de la salud y la equidad en salud, pero incluso fuera de la austeridad hemos visto cómo un enfoque neoliberal de la política puede tener un costo significativo y muy preocupante en nuestros sistemas de salud.

Las agendas neoliberales para reducir los impuestos, que aumentan la deuda y las deficiencias, que luego justifican la necesidad de implementar recortes de gastos, instituir tarifas a los usuarios o acelerar la privatización cuando se nos dice que no podemos apoyar los programas sociales y de salud, buscan reforzar una moral política particularmente insidiosa. Bajo el neoliberalismo, los gobiernos siempre parecen encontrar suficiente dinero y voluntad política para rescatar a los sistemas bancarios en quiebra, financiar una guerra o apoyar exenciones fiscales y subsidios para las corporaciones, pero parece que nunca deberíamos contraer deudas o deudas similares para asegurar las condiciones bajo las cuales podemos disfrutar de la salud y la equidad en la salud.

Esto tiene que cambiar, lo que requerirá una buena investigación en ciencias de la salud, ciencias sociales y humanidades para ayudar a demostrar por qué y cómo se puede lograr esto. Análisis normativo de los determinantes políticos: futuros programas de trabajo Como muestran las contribuciones a este número especial y a la bibliografía más amplia sobre salud y austeridad, tenemos muy buenas razones empíricas y morales para rechazar la austeridad como opción política y el neoliberalismo como opción ideológica. Sin embargo, para los académicos, profesionales y defensores que rechazan la austeridad y el neoliberalismo, la mera presentación de pruebas y razones en su contra es sólo una parte del trabajo. Para que exista la mejor oportunidad para que los responsables políticos rechacen la austeridad y el neoliberalismo, también vamos a necesitar un programa de trabajo que pueda desarrollar propuestas positivas y opciones políticas [32].

El trabajo sobre este tipo de propuestas políticas está ganando un apoyo más amplio —por ejemplo, la atención sanitaria universal y la renta básica universal—, pero vamos a necesitar más propuestas positivas que sean alternativas implementables a la austeridad y el neoliberalismo. Se necesitan futuros programas de trabajo para explorar y desarrollar estas alternativas políticas y el papel que pueden desempeñar en la determinación del estado de salud y la equidad con que se distribuye entre los grupos y las sociedades. También sería útil que se hiciera un trabajo adicional que cuestionara la retórica en torno al neoliberalismo y las metáforas falaces en las que se basa, que con demasiada frecuencia se aceptan ciegamente como obviedades o comparaciones adecuadas. Ha llegado el momento de dedicar mucha más atención a los determinantes políticos de la salud y la equidad en salud, y a la contribución de la filosofía política, la ciencia política y la epidemiología jurídica a las cuestiones relacionadas con el funcionamiento de estos determinantes y cómo debemos responder a ellos con políticas, prácticas y promoción. Necesitamos explorar propuestas sustancialmente transformadoras pero implementables hacia

promover la salud y el bienestar, rectificar la creciente inequidad en salud, empoderar a las comunidades y encontrar formas sostenibles de garantizar la justicia sanitaria para todos. Conclusión El reconocimiento de la naturaleza política de la salud y la apreciación de los determinantes políticos de la salud son absolutamente clave para comprender mejor la mala salud y la desigualdad en salud, así como nuestra responsabilidad compartida de garantizar las condiciones en las que las personas puedan disfrutar de la salud y la equidad en salud.

Existe una necesidad apremiante de construir sobre el cuerpo de trabajo que nos ayuda a comprender e ilustrar la importancia de la actividad política y las políticas públicas como determinantes de la salud [1, 3, 13, 20, 21, 28, 29]. No solo puede ayudarnos a explicar las diferentes formas en que el poder político y la ideología influyen en la salud y la equidad en salud, sino que nos recuerda la necesidad de justificar los valores y conceptos que los sustentan.

Esto no solo contribuirá a una investigación más realista y efectiva sobre los determinantes políticos de la salud y la equidad en salud, sino que también subraya la necesidad de adoptar programas de investigación y agendas políticas que puedan diseñar e implementar políticas que proporcionen alternativas viables y atractivas a la ortodoxia prevaleciente de las ideas neoliberales.

1. Barnish, M., Tørnes, M., & Nelson-Horne, B. (2018). How much evidence is there that political factors are related to population health outcomes? An internationally comparative systematic review BMJ Open, 8, e020886.

2. Basu, S., Carney, M. A., & Kenworthy, N. J. (2017). Ten years after the fnancial crisis: The long reach of austerity and its global impacts on health. Social Science and Medicine, 187, 203–207.

3. Bellido, H., Olmos, L., & Román-Aso, J. A. (2019). Do political factors infuence public health expenditures? Evidence pre- and post-great recession. The European Journal of Health Economics, 20, 455–474.

4. Blyth, M. (2013). Austerity: The history of a dangerous idea. Oxford: Oxford University Press.

5. Burchardt, T., Obolenskaya, P., & Vizard, P. (2016). Adult social care. In R. Lupton, et al. (Eds.), Social policy in a cold climate: Policies and their consequences since the crisis (pp. 187–216). Bristol: Polity.

6. Coggon, J. (2012). What makes health public? Cambridge: Cambridge University Press.

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9. Eagleton-Pierce, M. (2016). Neoliberalism: The key concepts. London: Routledge.

10. Graby, S., & Homayoun, R. (2019). The crisis of local authority funding and its implications for independent living for disabled people in the United Kingdom. Disability and Society, 34, 320–325.

11. Gray, M., & Barford, A. (2018). The depths of the cuts: The uneven geography of local government austerity. Cambridge Journal of Regions, Economy and Society, 11, 541–563.

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13. Greer, S. L., et al. (2018). Political analysis in public health: Middle-range concepts to make sense of the politics of health. European Journal of Public Health, 28, 3–6.

14. Harvey, D. (2007). A brief history of neoliberalism. Oxford: Oxford University Press.

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19. Kay, A., & Williams, O. (2009). Introduction: The international political economy of global health governance. In A. Kay & O. D. Williams (Eds.), Global health governance: Crisis, institutions and political economy (pp. 1–24). NY: Palgrave Macmillan.

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23. Lambie-Mumford, H., & Green, M. A. (2017). Austerity, welfare reform and the rising use of food banks by children in England and Wales. Area, 49, 273–279.

24. Lobao, L., Gray, M., Cox, K., & Kitson, M. (2018). The shrinking state? Understanding the assault on the public sector. Cambridge Journal of Regions, Economy and Society, 11, 389–408.

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28. Muntaner, C., et al. (2011). Politics, welfare regimes, and population health: Controversies and evidence. Sociology of Health and Illness, 33, 946–964.

29. Navarro, V., et al. (2006). Politics and health outcomes. The Lancet, 368, 1033–1037.

30. Ruckert, A., & Labonté, R. (2017). Health inequalities in the age of austerity: The need for social protection policies. Social Science and Medicine, 187, 306–311.

31. Schui, F. (2014). Austerity: The great failure. New Haven: Yale University Press.

32. Stiglitz, J. (2019). Neoliberalism must be pronounced dead and buried. What’s next? The Guardian. Retrieved July 9, 2019 from https://www.theguardian.com/business/2019/may/30/neoliberalismmust-be-pronouced-dead-and-buried-where-next.

33. Stirling, A. (2019). Austerity is subduing UK economy by more than 3600 per household this year— economy supressed by almost 100 bn in 2018/19 Alone. New Economics Foundation. Retrieved July 9, 2019 from https://neweconomics.org/2019/02/austerity-is-subduing-uk-economy-by-more-than3-600-per-household-this-year.

34. Stuckler, D., & Basu, S. (2013). The body economic: Why austerity kills. New York: Basic Books.

35. Thorlby, R., et al. (2018). What’s the problem with social care, and why do we need to do better?. London: The King’s Fund.

36. Watkins, J., et al. (2017). Efects of health and social care spending constraints on mortality in England: A time trend analysis. British Medical Journal Open, 7, e017722.

La salud es un derecho de necesidad y urgencia: no un DNU

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Introducción.

La prestación de salud deben ser un modelo más integral, integrado, universal y asequible. No podría sufrir un incremento superior al 80%, sobre unos ingresos ya deteriorados y reconocido como un bien meritorio por un estado liberal, libertario, para que la gente produzca más y mejor, con algo tan preciado como su mente-cuerpo-alma y propósito. Las agendas liberales transitan un camino de reducir los impuestos, en el mundo, que aumentan la deuda y las deficiencias, que luego justifican la necesidad de implementar recortes de gastos, instituir tarifas a los usuarios o acelerar la privatización cuando se nos dice que no podemos apoyar los programas sociales y de salud, buscan reforzar una moral política particularmente insidiosa. Bajo el liberalismo, los gobiernos siempre parecen encontrar suficiente dinero y voluntad política para rescatar a los sistemas bancarios en quiebra, financiar una guerra o apoyar exenciones fiscales y subsidios para las corporaciones, pero parece que nunca deberíamos contraer deudas o deudas similares para asegurar las condiciones bajo las cuales podemos disfrutar de la salud y la equidad en la salud.

Desarrollo:

Los comentarios sobre el decreto de necesidad urgencia, que inicialmente recogió algunos elogios, porque parecía un trabajo medular, que tenía un tiempo de análisis, tanto desde lo teórico, como por lo disruptivo e innovador, produjo un impacto en la prensa que milita el «cambio» a favor del gobierno como que «era hora» que algo así surgiera, (La Nación más y TN). pero en el área de salud nada de lo que se incluyó era urgente o innovador, más que facilitar el traspaso a las obras sociales, y considerar a los prepagos dentro de la ley de obras sociales y del seguro de salud, 23660 y 23661.

No es, en verdad, este producto lo que se suele denominar un trabajo serio puesto que tiene serias inconsistencias en el capítulo de salud, por lo menos y requiere para llevarlo a la práctica mediante reglamentaciones que abren un espacio a la discrecionalidad que una vez aceptado ya no tendremos tiempo para corregir. Sin ellas, la reglamentaciones (pensadas para no incurrir en contradicciones), la aplicación puede causar más daño en la población que el que se quiere evitar.

Pero, si esto hubiera sido trabajado supongamos, La no improvisación de los tecnócratas (teóricos normativos) no asegura que las transformaciones derechos de salud, conduzca a mejoras, existen cuestiones que en la práctica son complejas, como pacientes que están bajo tratamiento de la enfermedad.

Previamente se debe decir hacia donde queremos dirigirnos que modelo de sistema de salud. No es claro.

Por un lado el conservadorismo del PAMI, donde queda todo igual, colocando al frente un funcionario de carrera propuesto por los Médicos municipales y del Claustro de Medicina de la UBA.

La desnaturalización del Ministerio de Salud casi sin funciones y sin dialogo, con ningún poder puesto por las huestes de Nosiglia, Barrionuevo y el Dr. Mario Lugones.

La transformación de la superintendencia para que se adueñen de los mercados de los asalariados formales las prepagas con lobby muy sólidos de las prepagas proveniente de alguien propuesto por la Dra. Patricia Bullrich.

Además estas reformas ninguno de ellos, fue consultado.

Cambiamos unos intereses corporativos por otros.

Donde queremos dirigirnos Como sociedad o como país o como mayoría democrática, puede ser que algunos que lo votaron no hayan entendido. Es verdad. cual es la casta de los políticos, el ataque esta dirigido a los sindicalistas. Todos los políticos son malos?. Entonces esto los incluye en esa generalización?. Muchos de los que integran el gabinete son casta?. Entonces es que existe una casta buena y otra no?. Los que fueron elegidos están allí solo para ser un servicio a la patria? o vinieron a beneficiar otros intereses?. No lo sé.

Pretender que poner la proa en dirección al puerto de la libertad-libertaria que en que país funciona? o son ideas de una visión historiadora de la economía?, para enfrentarse al colectivismo, en el caso de ser así, el viento llegará y esa travesía nos llevará a naufragar, hay que hacer maniobras para que las velas propulsen la embarcación en la cual estamos todos. Para pasar por el estrecho de Messina, con una embarcación impulsada por remeros hay que elegir que lado del estrecho abordaremos si el Caribdis o el de Escila. Mientras que Escila vivía en los acantilados, tenía doce patas y seis cuellos largos y devoraba a quien osara acercarse, Caribdis tragaba una gran cantidad de agua tres veces al día para devolverla otras tantas veces, formando un peligroso remolino que absorbía todo cuanto estaba a su alcance. Aunque ambos destinos eran difíciles de superar, Circe aconsejaba pasar junto a Escila, ya que era preferible perder a seis hombres que el riesgo de perder a todos, que representaba Caribdis

“Cuando no sabes hacia donde navegas…, ningún viento es favorable”. Esta frase fue mencionada por Séneca, filósofo, político, orador y escritor romano. En salud no sabemos a donde vamos. Si que esta construyendo un poder político que no tiene. Tuvo el 26% de los votos. El resto voto otra cosa. La gente no quiere inflación, seguridad, no pagar tantos impuestos, ocurre todo lo contrario.

En Salud, en política sanitaria hay dos atributos que son la equidad y la solidaridad tan importantes como los anteriores para que los ciudadanos puedan disfrutar la libertad.

Porque los costos de la medicación terapéutica ambulatoria se «hiper-sinceraron» al 100% de septiembre, asistiendo un golpe de mercado que abusa con la necesidad de la gente, que aumenta exponencialmente el gasto de bolsillos. Mientras los medicamentos de alto costo tendrán más alto costo por la devaluación, el zolgesma que sale dos millones de dólares seguirá costando y los salarios no se van a recuperar, (requerirá el doble de aportes de pacientes sanos) y el sistema de financia con aportes y contribuciones (esquema que reparte esfuerzos y es un monto porcentual que constituye una prima constituido por estas imposiciones)

No puedo, siendo sincero en lo que pienso, no ver en cada título del decreto el nombre, la titularidad, la marca o el patrocinio de algún grupo empresario que se vería beneficiada o podría haber impulsado intelectualmente su inclusión.

Solamente con liberalizar las regulaciones, la economía y modernizar lo burocrático, son condición necesaria pero no suficiente.

Se plantean muchas dudas que no tienen respuesta:

No es claro que pasará con el Fondo solidario de Redistribución, si existirá o no que se financiará con el mismo.

Como se financiará la discapacidad.

Que medicación de alto costo será reintegradas.

Si las obras sociales tendrán que fusionarse a partir de cuantos afiliados.

Si al ejercer la opción la diferencia entre aportes y cápita media se cubrirá con aporte de bolsillo.

Que cápita le transferirá el pami a las obras sociales que mantienen los afiliados.

Cual será el valor que pagarán los monotributistas por su salud. Si este aporte cubrirá el programa médico obligatorio.

Si los nuevos jubilados quedarán o no en la obra social de origen, o pasarán compulsivamente al PAMI.

Que pasará impositivamente las prepagas, tendrán al ser agentes del seguro de salud de la ley 23660 tener exenciones impositivas que las obras sociales. Esto disminuiría la recaudación de las tensionadas y deficitarias cuentas fiscales.

La seguridad social, la más atacada en la reforma le brinda atención mayoritaria a los argentinos. Atiende a una gran cantidad de afiliados que no serían elegibles por las prepagas por sus salarios bajos. Los que ya se han podido pasar lo hicieron.

El retirar el aporte sindical compulsivo del 2%, puede afectar las cuentas de un montón de obras sociales, porque en la actualidad son sostenidas por sus sindicatos porque los aportes no alcanzan entre ellas la UOCRA, QUE HACE CINCO AÑOS POR LO MENOS QUE transfiere aporte para sostener prestaciones.

Los indicadores sanitarios expresan que provincias que tienen más cobertura, sus indicadores son mejores.

Se por hecho, como sustento del decreto, que parece convalidar algo de lo que ambiciona la población que cobra un buen salario formal: es tener una plan de OSDE 310, eso le significaría una mejora en la escala social y un diploma de clase media, lo que pasaría a pagar al sincerar sus precios tendría problemas en abonar otros conceptos inherentes a esa clase. Entonces es una visión parcial, sesgada y contrataría a la seguridad social y a otras prepagas inclusive.

Este DNU Beneficia a las obras sociales del personal de dirección, que son obras sociales con marketing, perfil y asociados de prepagas.

Este Decreto de necesidad y urgencia No incluye a las obras sociales provinciales, porque la argentina es un país federal, ni tampoco a las obras sociales de derechos especiales, ni las obras sociales de derechos especiales, que suman unas diez millones de personas, ni tampoco al PAMI O el instituto nacional de Jubilados y pensionados que cubre a otras cinco millones de personas. Ni tampoco incluye mejoras en el sistema de salud, como la garantía en el acceso a programas de salud universales, no clientelistas y eficientes, que vienen impulsando el acceso y la equidad hace más de dos décadas.

Atenta si, fuertemente, contra la clase media que deberá pagar más por su salud, medicamentos y prepagas, por las tarifas de luz-gas-agua- servicios y por la educación de sus hijos. No es por lo tanto un modelo de seguros de salud en competencia, es un modelo que incrementará el descreme de los aportes provenientes de los salarios más elevados y comprometerá seriamente la solidaridad.

Es una visión unilocular ya que Entiende solo por salud la atención de la medicina prepaga y sacar el manejo de los recursos a las obras sociales, vía competencia, que puede ocurrir eso y no es malo, pero no solo en los salarios medios o altos, solamente, que podrán pagar la cuota, salvo que se fije un costo al programa médico obligatorio o sus modificaciones. Puesto que esto aumentará la desigualdad injusta. Los aportes que se consolidan en los salarios mas bajos no alcanzan para cubrir el costo de las prestaciones de salud. Salvo que, la compensación que genere el fondo pueda solventar esos gastos.

O bien, puede estar oculto otro viejo anhelo del sector, las coberturas parciales. Una coberturas complementarias que podrían gestarse vía seguros parciales de salud para hacerlos más asequibles.

Todo lo que propone es como lo dice el decreto necesita reglamentación y hasta que eso no ocurra por su puesta en marcha puede ocasionar fuertes distorsiones que inclusive contradigan el espíritu del mismo.

No interviene, a pesar de que tiene efectores propios de los hospitales públicos ni en mejoras de acceso a las clases más postergadas.

El decreto es muy voluminoso y para adquirir legitimidad y constitucionalidad debe estar todo impecable, es poco probable que esto se logre algún punto será más débil y probablemente haga fracasar la iniciativa, por vía del amparo judicial o la discusión en las cámaras. Eso es lo que valoro como dificultoso en su camino a la legitimidad de un cambio con solidez y estabilidad jurídica. Tendría que haber ido fraccionado y tratarse tres títulos por semana. sino es muy autoritario. Obviamente a espalda de la casa de los legisladores y de la justicia. Que anticipó que con lo proyectado como presupuesto 2023 no llega a los seis meses de ejecución. A los seis meses argentina se quedaría sin servicio de justicia. No se debe plantear como una debilidad si no se aprueba sino intentar las reformas por otro camino, el de la negociación, la escucha y el consenso. Son muchas las promesas de la campaña electoral que se incumplen con este decreto, la salud es un derecho constitucional, y requiere medidas urgentes para mejorar accesibilidad, efectividad, prestaciones y calidad y no beneficiar a un grupo empresario.

ANALISIS DEL DECRETO EN EL ORDEN QUE SE PUBLICA.

Tratando de explicar lo que se modifica, e interpretar la intención.

Título XI – SALUD (Art. 264 -325)
● Se deroga la Ley N° 27.113 –

Esta ley decía «Mediante la cual se declaraba de interés nacional y estratégico la actividad de los laboratorios de producción pública. Agencia nacional de
laboratorios públicos». Antiguamente en los años noventa y dos mil, los laboratorios provinciales y nacionales de provisión de medicamento no tenían control o regulación, no cumplían o acreditaban normas de buena producción y manufactura. Pero producen algunos medicamentos e insumos que no produce el mercado, como el suero antiofídico o medicamentos contra la tuberculosis, que aumenta junto con la marginalidad y la pobreza. En la actualidad, funcionan más de 40 laboratorios públicos de producción de medicamentos. Por ejemplo el Laboratorio Industrial Farmacéutico Sociedad del Estado (LIF S.E.) de la Provincia de Santa Fe, responsable, entre otros, de la producción, escalamiento y distribución gratuita de misoprostol, droga que la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda como método seguro para la interrupción del embarazo. Además, es el único laboratorio público del país que provee, también gratuitamente, aceite de cannabis para epilepsia refractaria; la Productora Farmacéutica Rionegrina S.E. (PROFARSE), de la Provincia de Río Negro, único productor público de medicamentos contra la tuberculosis; y el Laboratorio del Fin del Mundo (LFM), de la Provincia de Tierra del Fuego, Antártida e Islas del Atlántico Sur, mediante el cual la población local tuvo acceso gratuito a los test de COVID-19, SARS-CoV-2, y a medicamentos para la profilaxis y/o tratamiento de la carencia de vitamina D.
Estas instituciones públicas cuentan con la capacidad y la tecnología para el abastecimiento de medicamentos a las provincias a las que pertenecen, y muchas de ellas también con la potencialidad necesaria para abastecer a otras provincias y al Estado Nacional. En ese sentido, una de las ventajas principales de la existencia de la red de laboratorios medicinales públicos es que permite al Estado Nacional realizar las compras de medicamentos en forma centralizada y, de esta manera, reducir los costos, al mismo tiempo que se optimiza la producción y se evitan producciones superpuestas. En otro ejemplo que en la salud no todo lo producen los privados.

La existencia de laboratorios públicos no tiene incidencia en la fijación de precios del mercado farmacéutico que es un oligopolio caracterizado por la presencia de empresas grandes que abastecen gran parte de la demanda y establecen un piso para los precios de sus productos que son, en términos internacionales, altos.

Los laboratorios públicos que venden a los hospitales, basan sus precios de venta sobre tales precios ya que saben que éstos licitan sus compras.

● Se deroga el Decreto N° 732/22 – Medicina prepaga Decreto de actualización cuotas de medicina prepaga.

las prepagas pasaran a ser entidades prestadoras del seguro nacional de salud como regidas por la ley de obras sociales que les obligará a toda su recaudación destinar el 30% al fondo solidario de redistribución. con lo cual tendría que tener derecho al recupero de los gastos realizados por las prestaciones de mas alto costo y los trasplantes, lo que se dio en llamar correctamente tecnologías tuteladas

Que esta actividad afecta a más de SEIS MILLONES (6.000.000) de personas usuarias y consumidoras de servicios de salud prepaga.

Que dicho universo no resulta homogéneo en su composición, siendo más de UN MILLÓN NOVECIENTAS MIL (1.900.000) las personas usuarias y consumidoras que se encuentran alcanzadas por planes corporativos que sus empleadores o empleadoras suscriben con las Empresas de Medicina Prepaga, con el objetivo de brindarles una cobertura de salud, cuyos costos son cubiertos total o parcialmente por estas a través de contratos privados que se negocian entre partes, los que no resultan alcanzados por esta medida.

Que el resto de las personas beneficiarias se divide entre quienes tienen una cobertura directa a partir de contratos de adhesión, más de cuatro millones (4.000.000) personas usuarias y carecen de capacidad de negociación por la naturaleza jurídica de estos instrumentos, o bien trabajan en relación de dependencia y, ejerciendo el derecho de opción de cambio de obra social, optaron por derivar sus aportes obligatorios a entidades que suscriben convenios con las Empresas de Medicina Prepaga, cubriendo con sus ingresos, en la mayoría de los casos, las diferencias que resulten del plan de cobertura que suscriban; careciendo también este universo de personas de capacidad de negociación del precio del servicio que contratan.

Se deroga la siguiente pauta de actualización de la Medicina Prepaga. En los contratos privados.

«Establécese que, a partir del 1° de febrero de 2023 y por el plazo de DIECIOCHO (18) meses, el incremento del valor de las cuotas -autorizado conforme las pautas establecidas en el artículo 17 de la Ley N° 26.682- de los contratos individuales de adhesión voluntaria que deberán abonar las personas afiliadas a los sujetos alcanzados por la Ley N° 26.682 e inscriptos en el Registro Nacional de Entidades de Medicina Prepaga (RNEMP), incluidas aquellas que acceden al servicio por derivación de sus aportes obligatorios del sistema de Obras Sociales, tendrá como tope máximo el NOVENTA POR CIENTO (90 %) del Índice de Remuneración Imponible Promedio de los Trabajadores Estables (RIPTE) del mes inmediato anterior publicado. Esta medida se aplicará respecto de los y las titulares contratantes que posean ingresos netos inferiores a SEIS (6) Salarios Mínimos, Vitales y Móviles».

Capítulo I – Utilización de medicamentos por su nombre genéricos (Ley n° 25.649) (Art. 266)

● Toda receta o prescripción médica deberá efectuarse en forma obligatoria
expresando exclusivamente el nombre genérico del medicamento o denominación
común internacional que se indique, seguida de forma farmacéutica y dosis con
detalle del grado de concentración. El farmacéutico, es el único responsable y
capacitado para la debida dispensa de especialidades farmacéuticos que requieran
recetas.

Esto en realidad no agrega ni quita nada afirma lo que fue una política de acuerdo nacional la prescripción por denominación común internacional o por nombre genérico. Nunca fue digerido esto por los laboratorios que instalan marcas de producción nacional.

Podría no haber estado. Pero cual es la responsabilidad final de lo prescripto, del que realiza la dispensa el farmacéutico. Si tiene un episodio de hemorragia cerebral por un anticoagulante genérico, o se le obstruye un stent, o si un niño realiza convulsiones por haberle cambiado el antiepiléptico

Capítulo II – Marco regulatorio de la Medicina Prepaga (Ley N° 26.682) (Art. 267 – 269)
● Se derogan los artículos 5° inciso g y m, 6°, 18°, 19°, 25° inciso a y 27° de la
Ley N° 26.682 – Marco regulatorio de la medicina prepaga. (Art. 267)

El inciso g autorizaba a revisar los valores de las cuotas y sus modificaciones, por la superintendencia (el objeto último y real de esto nunca fue entrometerse en los prepagos, sino en que no impacte sustancialmente en el índice de precios al consumidor, pero los tecnócratas lo vieron como la intromisión del estado en un privado, perdón, pero esto nunca fue así, puesto que los políticos siempre, se atendieron por los prepagos). Si esto no figurara en la matriz de calculo del índice del precio al consumidor no estaría. Ni tampoco impactara tanto en la opinión pública como que aumento la salud: de seis millones de argentinos no del 88% de los mismos.

El inciso m es transferir en caso de quiebra cierre o cesación de actividades de una prepaga a otro prestador, esto es esencial, porque imagínense personas que han pagado durante varios años su prepaga cierra, donde van: al hospital público. Esto no es correcto. Para nada.

El artículo 6 crear una comisión permanente con representantes del Ministerio de salud y Economía. para ver si se cumplen con los planes y con las declaraciones de ingresos. El dieciocho de fijación de aranceles mínimos obligatorios (En Países Bajos y en Francia, con modelos de seguro hay una regulación).

El articulo 19 habla de los modelos de contrato que deberían establecer pautas, esto nunca, se ha cumplido. El artículo 27 inciso a establece el precio que queda totalmente liberado. El 27 deroga un consejo permanente de concertación que nunca entro en vigencia.
● Se aplica a los asociados voluntarios cuyo vínculo con el asegurador está fuera
del marco de la Ley N° 23.660 – Régimen de aplicación de las obras sociales.
(Art. 268)
● Las cuotas de planes, los sujetos pueden establecer precios diferenciales para los planes prestacionales, al momento de su contratación, según franjas etarias con una variación máxima de tres (3) veces entre el precio de la primera y la última
franja etaria. (Art. 269). esta formula grosera de cápita diferenciada por el riesgo, ponedle, podríamos decir que las personas de más de sesenta y cinco años tienden a gastar más que los deciles más jóvenes, pero esto no es exacto, en lo individual creo que implica un desaliento para pasarse en edades avanzadas. Puede o no cubrir el gasto, en tanto sean poblaciones importantes no en sujetos individuales, que el riesgo es muy elevado.

Capítulo III – Obras sociales (Ley N° 23.660) (Art. 270 – 294)
● Las entidades de medicina prepaga se incorporan a la ley de obras sociales y entonces funcionarán como entidades de derecho público no estatal, con
individualidad jurídica, financiera y administrativa y tendrán el carácter de sujeto
de derecho, con el alcance que el Código Civil y Comercial de la Nación establece
como personas jurídicas. (Art. 271 del decreto). Entonces deberán colocar en el fondo solidario el total de sus ingresos. Deberán bajar el gasto en propaganda, porque deberán no superar el 8% de gasto administrativo. Esto como ocurrirá. No lo veo posible. Porque hoy gastan muchísimo más.
● Las entidades destinan sus recursos en forma prioritaria a prestaciones de salud.
Deberán brindar otras prestaciones sociales. Cuales serán otras prestaciones sociales. Termino soberanamente amplio para no especificarlo. Las prestaciones de salud formarán parte del Sistema Nacional del Seguro de Salud sujeto a las disposiciones y normativas que lo regulen. (Art. 272)
● Las entidades cualquiera sea su naturaleza presentarán anualmente en lo
referente a su responsabilidad como agentes del seguro, la documentación ante
la Superintendencia de Servicios de Salud: a) programa de prestaciones médico –
asistenciales para sus beneficiarios b) presupuestos de gastos y recursos para su
funcionamiento y la ejecución del periodo anterior c) memoria general y balance
de ingresos y egresos financieros del periodo anterior d) registro electrónico de
los contratos de prestaciones de salud que celebre durante el mismo periodo a
efectos de confeccionar un registro de lo mismo. (Art. 273) Hoy esto las prepagas que pasarán obligatoriamente a ser agentes de seguro de salud privados, no lo hacen.
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● Se deroga el Art. 5° este artículo decía cuanto debían destinar de sus recursos brutos a salud, el resto ir a salud en las provincias (obras sociales nacionales, que deben cubrir prestaciones de salud en todo el país), y asegurar la atención regional mediante transferencias de recursos, este artículo me parece indispensable para asegurar servicios de afiliados que están en áreas o ámbitos donde hay pocos afiliados.

– Art 10° inc. f que a los sujetos que iban al servicio militar obligatorio continuaban teniendo obra social, esto va de suyo por la derogación del servicio militar obligatorio.

– Art 42° de la Ley N° 23.660 – Articulo que hablaba del personal de Instituto Nacional de obras sociales no existente y sustituido por la superintendencia de servicios de salud.

Régimen de Obras sociales (Art. 274 – 280 – 294)
● Las entidades que actúen como agentes del Seguro Salud, deberán inscribirse en
el registro que funcionará en el ámbito de la SSS y las condiciones que establezca
la ley del sistema nacional del seguro de salud y su decreto reglamentario. (Art.
275) Existen innumerables entidades de medina prepaga que no están inscriptas en la superintendencia. Ni cumplen con la ley de medicina prepaga.
● Las resoluciones que adopte el Ministerio de Salud y la Superintendencia de
Servicios de Salud (SSS) serán de aplicación obligatoria para las entidades. Estas
podrán autorizar los requisitos para la inclusión de beneficiarios, de otros
ascendientes o descendientes por consanguinidad del beneficiario titular y que se
encuentren a su cargo, un aporte adicional del uno y medio por ciento (1.5%) por
cada una de las personas que se incluyan. (Art. 276 – 278)
● Quedan incluidos en calidad de beneficiarios a) los trabajadores que presten
servicios en relación de dependencia, sea en el ámbito privado o en el sector
público b) los jubilados y pensionados nacionales c) los beneficiarios de
prestaciones no contributivas nacionales (Art. 277).
● Los trabajadores de temporada podrán optar por mantener el carácter de
beneficiarios durante el período de inactividad y mientras subsista el contrato de
trabajo cumpliendo durante ese periodo con las obligaciones del aporte a su cargo
y de la contribución a cargo del empleador que establece la presente ley. Este
derecho cesará a partir del momento en que pasen a ser beneficiarios titulares en
lo previsto en el artículo 8. (Art. 279)
● Cada entidad elabora su propio estatuto en el que se presenta a la
Superintendencia de Salud (SSS). Mantendrán su propio régimen de
administración y gobierno. Cuando la Superintendencia de Salud realice tareas de
control y fiscalización en las obras sociales, en ejercicio y dentro de las facultades
comprendidas por la Ley de Sistema Nacional del Seguro de Salud facilitarán el
personal y elementos necesarios para el cumplimiento. (Art. 281- 282 – 283)
● Los empleadores en su carácter de agentes de retención deberán depositar la
contribución a su cargo junto con los aportes que hubieran debido retener dentro
de los 15 días corridos contados a partir de la fecha en que se deba abonar la
remuneración a la entidad seleccionada por el beneficiario y a través del
mecanismo correspondiente del organismo responsable de recaudación de
fondos. Cuando las entidades reciban aportes adicionales a los de la suma de
contribución y los aportes que prevén deberán depositar el VEINTE (20%) al
Fondo Solidario de Redistribución. (Art. 285)
● La Superintendencia de Servicios de Salud (SSS) actuará como autoridad de
aplicación. Tendrá como fin promover, coordinar e integrar actividades de las
entidades en todo aquello que no se encuentren obligadas por ley.

Para el cumplimiento de tales fines tendrá las siguientes atribuciones: 1. requerirá y
aprobará la memoria anual y balances de las obras sociales 2. requerirá y
suministrará información adecuada para el mejor controlador de las obras
sociales y otras entidades a la Dirección Nacional de Recaudación Previsional 3.
Propondrá al Poder Ejecutivo Nacional la intervención de las obras sociales
cuando se acrediten irregularidades o graves deficiencias en su funcionamiento.
La denuncia provenía de la Superintendencia de Servicios de Salud (SSS) por
incumplimiento de sus obligaciones como agente de seguros. 4. Llevará un
registro de las entidades en el que deberán inscribirse todas las entidades 5. A los
efectos de verificación del cumplimiento podrá solicitar de las entidades de
información necesaria, su ampliación y/o aclaración. 6. Resolver los conflictos
sobre encuadramiento de los beneficiarios de las entidades, determinando el
destino de los aportes y contribuciones. (Art. 289- 290-291).

Capítulo IV – Sistema Nacional del Seguro de Salud (Ley N° 23.661) (Art. 295- 301)
● Agentes de seguro se consideran a las obras sociales. Las entidades
comprendidas en la ley serán agentes naturales del seguro, así como aquellas
otras obras sociales que adhieran al régimen. (Art. 295 – 297)
● La inscripción habilita al agente para aplicar los recursos destinados a la
prestaciones de salud, previsto. La cobertura de prestaciones que tienen que dar
a sus beneficiarios las entidades comprendidas en la ley. (Art. 299 – 300)

De esta forma si quieren recupero, de las prestaciones de alto costo deberán ser entidades privadas de derecho público, esto será necesario porque son beneficios impositivos y mejor ecuación gasto y recupero.

Conclusión:

Debiéramos conducir al sistema de salud hacia un modelo integrado, e integral, un modelo de seguros de salud en competencia, previa adecuación de la cobertura, el financiamiento y la adecuación del riesgo.

No desearía que se apruebe a libro cerrado, estoy de acuerdo en una parte importante de las modificaciones proyectadas en otros órdenes, pero no en la forma que fue planteada, y porque no creo que el sistema de salud prepago sea mejor que el de obras sociales, que tenga más recursos es verdad, que pueda pagar mejores honorarios, que pueda hacer un marketing mejor, no quiere decir que de mejor prestación de salud. No esta ocurriendo. Muchos profesionales destacados han dejado de pertenecer a sus cartillas y les cobran a los pacientes. Los turnos tienen demoras de meses y si pagas en efectivo los tenes ya.

En el sector salud somos muy conservadores, nos cuesta implementar cambios, que son imperiosos, darle más protagonismo al usuario y a la calidad en la prestación de servicio real, con indicadores objetivos, con los que sea transparente la medición y se publiquen.

Aquí termina un primer análisis que se irá fortaleciendo con el comentario de todos, con la opinión de dirigentes, con la participación en mesas de debate y ser honesto intelectualmente, porque estoy en el lugar donde se producen los momentos de verdad entre el principal y el agente: el servicio.

Los esfuerzos por utilizar la austeridad para impulsar el proyecto neoliberal solo buscan profundizar y normalizar su concepción de la salud: que se trata principalmente del individuo, que la gobernanza basada en el mercado puede hacerlo mejor, que una distribución desigual del estado de salud es normal, etcétera. etcétera………..

Ajuste estructural, alienación y protesta masiva

Bernhard Reinsberg, Thomas Stubbs, Louis Bujnoch,
Structural adjustment, alienation, and mass protest, Social Science Research, Volume 109, 2023,

«Locura es hacer una y otra vez lo mismo y esperar resultados diferentes»

“Por supuesto, es cierto que los disturbios fueron provocados por el aumento de los precios, por malas prácticas de los comerciantes o por el hambre. Pero estos agravios operaban dentro de un consenso popular sobre cuáles eran prácticas legítimas e ilegítimas en la comercialización, la molienda, la panadería… que, en conjunto, se puede decir que constituyen la economía moral de los pobres. La ocasión habitual para la acción directa era un ultraje a estos supuestos morales, tanto como una privación real”. ( Thompson 1971 , 78–79).

Este artículo hace un análisis de todos los planes económicos que siguieron los lineamientos del Fondo Monetario Internacional y los que hicieron ajustes sin la tutela del Fondo, consideran a la presencia del fondo un factor irritativo y de alienación, que resta credibilidad a quienes implementan el ajuste, por lo tanto no sería bueno decir que esto tiene el aval o esta impulsado por la entidad y que es imperioso medir consecuencias sobre la moral del ajuste en la economía de los pobres.

Condicionando nuevos prestamos contra el cumplimiento de pautas de ajuste, prescindiendo de muchas de las consecuencias que estos ajustes imponen en las clases más bajas.

No pretendo con ello, deslindar la responsabilidad de quienes ejerciendo el poder delegado han manejado los recursos del Estado con irresponsabilidad, especialmente para generar un relato ficticio, para el beneficio personal. Para ser ecuánimes también hay que analizar el comportamiento de la entidad y los problemas que generó en otros países.

Hipótesis:

relación causal entre el ajuste estructural y la inestabilidad política, la comprensión académica de los mecanismos subyacentes a esta relación sigue siendo superficial. La opinión generalizada es que las condiciones de las políticas del FMI generan dificultades materiales que luego generan inestabilidad política.

Estudio:

Avanzamos por un camino adicional: que la inestabilidad también es provocada por efectos de alienación relacionados con la imposición de políticas extranjeras. Basándonos en una muestra de hasta 168 países entre 1980 y 2014, probamos la presencia de ambos mecanismos. Nuestros resultados sugieren que existen efectos de alienación, indicados por un impacto persistente inductor de protestas de la participación en programas del FMI cuando se controlan las condiciones de liberalización del mercado, y especialmente cuando los programas son concluidos por gobiernos de izquierda y prestatarios no repetidos. También encontramos evidencia de los efectos de las dificultades, indicados por una relación positiva entre la intensidad de la austeridad fiscal requerida y el número de protestas. Nuestros hallazgos tienen implicaciones importantes para la relación entre el ajuste estructural, la política contenciosa y el papel de las organizaciones internacionales en la reforma de las políticas internas.

1 . Introducción

En noviembre de 2016, el Fondo Monetario Internacional (FMI) aprobó un préstamo de 12.000 millones de dólares a Egipto como parte de un programa de ajuste estructural de tres años. Con el objetivo de restaurar la estabilidad económica, el programa requería que el gobierno egipcio redujera el gasto público, redujera el papel del sector público en la prestación de servicios, aumentara los ingresos estatales a través de impuestos al valor agregado y liberalizara el tipo de cambio. Organizaciones no gubernamentales, partidos de oposición y activistas se opusieron a estas medidas y provocaron oleadas de protestas. Pero el gobierno los implementó de todos modos para asegurar el financiamiento ( El-Badrawi y Corkery, 2017 ).

El caso egipcio es uno entre muchos ejemplos bien documentados de reacción popular contra el ajuste estructural ( Auvinen 1996 ; Auyero 2001 ; Nelson y Dinkel 2020 ; Ortiz y Béjar, 2013 ; Ortiz et al. 2022 ). En todo el mundo, este tipo de reformas han desencadenado protestas, las más recientes en Argentina, Ecuador, Haití, Jordania, Pakistán, Sri Lanka y Túnez ( Capelli 2018 ; El-Badrawi y Corkery, 2017 ; Weisbrot 2019 ). En algunos casos, las protestas han obligado a los gobiernos a dimitir del poder. El gobierno ecuatoriano huyó de Quito después de que los recortes en los subsidios al combustible provocaron protestas. La resolución llegó solo una vez que el gobierno liderado por Moreno rescindió la medida ( Valencia 2019 ). En Jordania, el Primer Ministro Mulki renunció ante las protestas por el aumento del costo de vida después de una incursión de dos años de reformas que incluyeron la eliminación de subsidios a los alimentos básicos, aumentos de los impuestos al consumo y la desregulación del mercado laboral ( Holmes 2018 ).

En todos estos casos, los gobiernos adoptaron políticas de ajuste estructural a instancias del FMI, una institución financiera internacional que otorga préstamos a los gobiernos en crisis de balanza de pagos. A través de la práctica de la condicionalidad (exigir reformas a cambio de préstamos), el FMI se encuentra en una posición excepcionalmente poderosa para influir en las decisiones políticas de los gobiernos prestatarios. Al ejercer esta autoridad, el FMI ha favorecido históricamente reformas de políticas liberalizadoras del mercado ( Bird 2007 ; Stubbs et al., 2018a , Stubbs et al., 2018b ), ganándose el apodo del principal «agente del neoliberalismo» del mundo ( Kentikelenis y Babb). 2019 ; Kentikelenis y Seabrooke, 2017 ).

Desde hace tiempo se ha establecido que el ajuste estructural incita protestas masivas ( Bussmann et al. 2005 ; Nelson y Wallace 2017 ; Stiglitz 2002 ), con consecuencias perniciosas para la estabilidad política y la producción económica ( Dreher y Gassebner 2012 ; Jong-A-Pin 2009 ; Matta et al.2017 ). Sin embargo, la persistencia de protestas –que a menudo debilitan todo el proceso de reforma– resulta desconcertante: ¿por qué las autoridades no han adaptado sus actividades para minimizar el descontento social? Desde principios de la década de 2000, por ejemplo, el FMI ha revisado su propio modus operandi para abordar las consecuencias sociales de su asesoramiento en materia de políticas, incluyendo condiciones de reducción de la pobreza y embarcándose en una estrategia de racionalización de la condicionalidad para brindar espacio político a los gobiernos prestatarios ( Kentikelenis et al. .2016 ). Independientemente de hasta qué punto estos acontecimientos son ceremoniales más que sustantivos, sostenemos que la razón decisiva por la que estas estrategias han fracasado es porque malinterpretaron por qué ocurren las protestas masivas. Para comprender el fundamento subyacente de las protestas, postulamos dos efectos distintos. En primer lugar, el ajuste estructural puede causar efectos penosos debido a la restricción fiscal, la reducción del sector público, la liberalización de precios, las políticas cambiarias y las privatizaciones. Estas políticas tienen consecuencias socioeconómicas perjudiciales que provocan que los grupos afectados se movilicen ( Auvinen 1996 ; Forster et al. 2019 ; Oberdabernig 2013 ; Walton y Seddon, 1994 ). En segundo lugar, el ajuste estructural puede entrañar efectos de alienación , ya que dicha intervención se percibe como una herramienta del neoimperialismo occidental. Como sugiere la cita inicial de EP Thompson (1971) , «la indignación contra los supuestos morales» es un motivo de protesta tanto como las dificultades materiales. La gente puede percibir que su gobierno haya firmado un programa del FMI como un desafío a la soberanía nacional y protestar por la «venta» a potencias extranjeras ( Ortiz y Béjar, 2013 ; Petras y Brill 1986 ; Vreeland, 2007 , 55). A diferencia de los efectos de las dificultades, la alienación puede surgir incluso cuando no se implementan reformas.

Comprender por qué ocurren las protestas es importante porque presupone diferentes cursos de acción. Si las dificultades materiales provocan protestas, entonces sofocar el descontento podría implicar revisiones de los programas de ajuste estructural para compensar a los perdedores y permitir a los gobiernos espacio político para mitigar las consecuencias socioeconómicas. Este pensamiento ha servido de base para la estrategia de racionalización de la condicionalidad del FMI y es lo que representa su interpretación de la “apropiación” del país ( Babb 2013 ; Kentikelenis et al. 2016 ). Pero si la alienación es lo que impulsa las protestas, entonces estas reformas serán insuficientes. Además, será necesaria una transformación estructural de la arquitectura financiera global que desplace el poder de Estados Unidos y Europa a manos de los países prestatarios. En el caso del FMI, esto implica, como mínimo, una redistribución de los derechos de voto entre los países prestatarios ( Rapkin y Strand, 2006 ), una revisión de la experiencia del personal alejándola de la economía neoclásica de base occidental ( Chwieroth 2014 ; Momani 2007 ; Nelson 2017 ), y eliminación del acuerdo de caballeros que garantiza el liderazgo europeo ( Momani y Hibben 2018 ). En resumen, los habitantes de los países prestatarios deben percibir que están suficientemente representados por estas organizaciones.

Este artículo desenreda empíricamente los efectos de las dificultades y la alienación. Con este fin, estudiamos el ajuste estructural en el contexto de los programas del FMI en un conjunto de datos de panel de hasta 168 países desde 1980 hasta 2014.

Nuestra variable dependiente es la medida de protesta agregada bien establecida de la base de datos CNTS ( Banks y Wilson 2015 ). Nuestros predictores clave miden varias dimensiones de la intervención del FMI, incluidas áreas políticas específicas de condicionalidad, al tiempo que tienen en cuenta el hecho de que los países no seleccionan aleatoriamente los programas del FMI y las condiciones de política relacionadas ( Stubbs et al. 2020 ).

Conjeturamos que los efectos de las dificultades se desarrollan como resultado de las condiciones de las políticas del FMI, pero adoptamos un enfoque residual para identificar los efectos de alienación, dado que no pueden observarse directamente a nivel de país. Nuestros resultados son consistentes con los efectos de alienación. Si controlamos por una serie de determinantes, incluidas las políticas de liberalización del mercado y los flujos de globalización, encontramos que estar bajo un programa del FMI aumenta el número de protestas en al menos un 11%. Este efecto es particularmente fuerte bajo gobiernos de izquierda y entre prestatarios sin una historia reciente de participación del FMI. Interpretamos estos hallazgos como apoyo a la hipótesis de la alienación. También encontramos alguna evidencia de los efectos de las dificultades. Al comparar los programas del FMI, encontramos una relación positiva significativa entre la cantidad de ajuste fiscal requerido y el número de protestas.

Al arrojar luz sobre los efectos que impulsan la relación entre ajuste estructural y protesta, nuestro artículo integra ideas dispares provenientes de argumentos político-sociológicos a nivel nacional ( Booth y Seligson 2009 ; Norris 2011 ; Thompson 1971 ) y estudios sobre la legitimidad en las organizaciones internacionales ( Dellmuth y Tallberg). 2019 ; Edwards y Martin, 2009 ; Johnson 2011 ; Tallberg y Zürn 2019 ). Al hacerlo, documentamos la importancia de la legitimidad de las instituciones políticas: la creencia de las audiencias relevantes de que las instituciones ejercen su autoridad de manera apropiada ( Meyer y Rowan 1977 ; Norris 2011 ; Tallberg y Zürn 2019 ). Si bien los académicos han examinado las fuentes de legitimidad subjetiva de las organizaciones internacionales, centrándose en los mecanismos de gobernanza participativa en esas organizaciones ( Tallberg et al. 2015 ), nuestro artículo es el primero en investigar cómo dicha legitimidad afecta la acción social a nivel nacional ( Frank 1990 ; Hooghe et al. 2018 ; Hurd 1999 ; Lindblom 1977 ). Esto tiene profundas implicaciones para la implementación de políticas internas: no es sólo el contenido sustancial de la reforma económica lo que importa, sino también los medios por los cuales se introducen ( Gross 2007 ).

2 . Ajuste estructural y protesta masiva

El ajuste estructural se ha convertido en la abreviatura de una amplia gama de reformas diseñadas para reducir el papel del Estado en la economía. Estas reformas se basan en cuatro pilares clave: estabilización, liberalización, desregulación y privatización ( Summers y Pritchett, 1993 ). Estabilización, o «austeridad», se refiere a medidas diseñadas para reducir el déficit fiscal, como recortes del gasto público y reducción de las administraciones estatales; la liberalización implica la eliminación de barreras al comercio y al movimiento de capitales; la desregulación implica la derogación de reglas, regulaciones y controles y equilibrios gubernamentales que rodean la actividad económica; y la privatización implica la venta de empresas estatales y recursos naturales al sector privado ( Stubbs y Kentikelenis 2018a ).

Los intentos de emprender reformas liberalizadoras del mercado se han vuelto omnipresentes desde la década de 1980 ( Centeno y Cohen, 2012 ; Fourcade-Gourinchas y Babb, 2002 ), y lo siguen siendo hasta el día de hoy ( Babb, 2013 ; Kentikelenis et al., 2016 ). En los países avanzados, los gobiernos normalmente optaron por llevar a cabo tales reformas basándose en compromisos ideológicos monetaristas o como un paso percibido como necesario para adaptarse a la economía internacional; mientras que en los países de ingresos bajos y medios, los gobiernos frecuentemente emprendieron estas reformas bajo presión externa de instituciones financieras internacionales como el FMI. Como prestamista global de último recurso, el FMI otorga préstamos de emergencia a gobiernos que se encuentran en situaciones económicas desesperadas, a cambio de un compromiso con reformas de política económica de gran alcance. Esto coloca al FMI en una posición poderosa, que ha utilizado para ampliar progresivamente el alcance de su asesoramiento sobre políticas durante las últimas tres décadas ( Kentikelenis et al. 2016 ), con el objetivo de transformar a los países en estudiantes modelo de reformas liberalizadoras del mercado ( Woo 2013 ).

Sin embargo, las protestas han obligado con frecuencia a los gobiernos a reducir sus esfuerzos de reforma, especialmente cuando amenazan su propia supervivencia. Las protestas ecuatorianas de 2019 son un buen ejemplo: el gobierno finalmente restableció un subsidio al combustible para detener el descenso hacia el caos social y la parálisis económica ( Weisbrot 2019 ). Dado su potencial de perturbación social, política y económica, los investigadores han examinado durante mucho tiempo el vínculo entre el ajuste estructural y la protesta masiva ( Bussmann y Schneider 2007 ; Hartzell et al. 2010 ; Walton y Ragin 1990 ). Walton y Seddon (1994: 39) identifican 146 casos de protestas de ajuste estructural entre 1976 y 1992, definidas como “acciones colectivas a gran escala que incluyen manifestaciones políticas, huelgas generales y disturbios, animadas por quejas sobre las políticas estatales de liberalización económica en respuesta a la crisis de la deuda y las reformas de mercado impulsadas por las agencias internacionales”.

Si bien está bien establecido que el ajuste estructural puede inducir protestas, hay menos claridad sobre por qué ocurre esto (pero véase Robertson y Teitelbaum, 2011 ). Nuestra hipótesis es que tales reformas pueden inducir protestas a través de dos vías. En primer lugar, pueden generar dificultades materiales , provocadas por los efectos socioeconómicos de dichas reformas. En segundo lugar, pueden generar alienación , relacionada con la imposición extranjera de políticas que socavan la legitimidad de los gobiernos nacionales.

2.1 . La hipótesis de las dificultades

Los investigadores han sostenido durante mucho tiempo que las dificultades materiales desencadenan protestas ( Gurr 1969 ; Hibbs, 1973 ; Huntington 1968 ; Robertson y Teitelbaum 2011 ; Tilly 1978 ). Esperamos que la frecuencia de las protestas varíe dependiendo de los tipos de reformas incluidas en un programa de ajuste estructural, ya que provocan dificultades de diferentes maneras ( Bienen y Gersovitz 1985 ; Nelson y Wallace 2017 ; Walton y Seddon, 1994 ).

En primer lugar, los recortes del gasto público tienden a reducir la demanda agregada en la economía, lo que genera un alto desempleo, un aumento de la pobreza y una creciente desigualdad ( Forster et al. 2019 ; Oberdabernig 2013 ). Estas medidas de austeridad pueden ser drásticas: el FMI exigió a Ecuador que recortara el gasto público en un 6% en su programa de 2019 ( Weisbrot 2019 ). Los límites al gasto también dificultan que los gobiernos alivien las dificultades económicas y compensen a los perdedores de las reformas. De hecho, pueden socavar un acuerdo interno implícito entre el Estado y los pobres urbanos en las economías políticas de muchos países de ingresos bajos y medios: los gobiernos extraen recursos de los campesinos para proporcionar bienes y servicios públicos a los habitantes urbanos a cambio de su lealtad ( de Janvry 1981 ; Walton y Seddon, 1994 ). Como escriben Walton y Seddon (1994, 50), “se culpó a los gobiernos de sacrificar a sus propios ciudadanos [para apaciguar al FMI]”.

En segundo lugar, los despidos en el sector público, la congelación de contrataciones y los recortes de salarios, pensiones y otros beneficios de la seguridad social perturban la suerte económica de los funcionarios públicos ( Reinsberg et al. 2019c ).

Para el FMI, estas reformas contribuyen a una administración estatal eficiente, así como a reducir los déficits fiscales; sin embargo, al privar a los funcionarios públicos (un grupo social bien organizado), tales políticas pueden fomentar la protesta. Túnez es un buen ejemplo: en mayo de 2016, el FMI aprobó un programa de cuatro años que exigía congelar el empleo y los salarios en el sector público; el Sindicato General de Trabajadores de Túnez convocó huelgas generales contra tales medidas, lo que llevó a su revocación en 2018 ( Capelli 2018 ).

Una tercera política vinculada a las dificultades es la liberalización de precios, donde se abolen los subsidios gubernamentales o los precios controlados de los bienes. El FMI considera que tales medidas permiten al mercado determinar los precios a niveles óptimos y al mismo tiempo reducen el déficit fiscal. Pero los aumentos de precios resultantes suelen afectar a bienes domésticos básicos como alimentos, gasolina y calefacción, lo que provoca descontento social. Por ejemplo, el paquete de reformas de Ecuador de 2019 incluyó la eliminación de los subsidios a los combustibles, lo que resultó en aumentos de precios del 24%, lo que afectó desproporcionadamente a los hogares más pobres ( Monahan 2019 ). Además, los habitantes urbanos suelen ser los que más pierden porque dependen de alimentos subsidiados para su subsistencia ( Walton y Seddon, 1994 ), pero pueden organizarse colectivamente ( Bienen y Gersovitz 1986 ; Bush y Martiniello 2017 ; Walton y Ragin 1990 ; Walton y Seddon, 1994 ).

Cuarto, la liberalización cambiaria impacta la economía de diferentes maneras dependiendo de la movilidad de los factores entre los sectores no transables y el sector exportador ( Bienen y Gersovitz 1985 ). Si bien la devaluación del tipo de cambio puede ser favorable al desempeño económico al mejorar la competitividad de las exportaciones, puede resultar en inflación de bienes de necesidad importados (como fertilizantes, granos, arroz y combustible), lo que resulta en descontento social ( Auvinen 1996 ; Huber y Stephens 2001 ; Swank 1998 ). El caso de Indonesia durante la crisis financiera asiática ilustra este punto. Incentivado por promesas de rescates al gobierno y al sistema financiero , el gobierno indonesio aceptó la devaluación de la moneda y aumentos de impuestos, lo que condujo a una crisis económica que fue “mucho más severa y mucho más severa para la Indonesia promedio de lo que debería ser” ( Corcoran 1998 ).

Una última política que puede generar dificultades es la privatización de empresas estatales ( Aguirre y Reese 2004 ; Emery 2006 ; Reinsberg et al., 2019b ; Uba, 2008 ; Walton y Seddon, 1994 ). La razón inmediata para tales medidas es reducir los déficits públicos mediante la venta de activos y mejorar la gestión económica de estas industrias . Sin embargo, puede provocar pérdidas de empleo y socavar el poder de los trabajadores del sector público ( Aguirre y Reese 2004 ) y, por lo tanto, es una fuente importante de descontento social ( Arce y Rice 2009 ). Por ejemplo, en mayo de 2019 los trabajadores protestaron contra la privatización de Pakistan Steel Mills, anunciada después de consultas gubernamentales con el FMI ( Pakistan Today, 2019 ).

Un importante matiz de estas hipótesis es que no todas las políticas se dirigen a grupos capaces de movilizar protestas masivas ( Haggard y Webb, 1993 ). Un conjunto de investigaciones bien establecido muestra que el efecto de las dificultades materiales sobre la protesta se ve moderado por el grado en que los grupos sociales afectados pueden movilizarse colectivamente ( McAdam et al. 1996 ; Thomas y Grindle 1990 ; Tilly 1978 ; Walton y Ragin 1990 ).

2.2 . La hipótesis de la alienación

El FMI también puede inducir protestas mediante efectos de alienación. A diferencia de las dificultades materiales resultantes de la implementación (parcial) de reformas liberalizadoras del mercado, la alienación no requiere que los gobiernos realmente implementen reformas. Surgen de un sentimiento de traición cuando los líderes renuncian a la soberanía nacional y se “venden” a potencias extranjeras ( Ortiz y Béjar, 2013 ). Esto provoca alienación en la medida en que dichas potencias extranjeras no son percibidas como autoridades legítimas a los ojos de sus destinatarios. Como nos recuerda la cita inicial de EP Thompson (1971) , los agravios operan dentro de un consenso popular sobre lo que es una práctica legítima.

En nuestro caso, la alienación se sustenta en la percepción de falta de legitimidad del FMI. En la tradición weberiana, la legitimidad se refiere a la creencia entre audiencias relevantes de que una institución ejerce la autoridad de manera apropiada ( Dellmuth et al. 2019 ; Tallberg y Zürn 2019 ; Weber 2001 ). La legitimidad es distinta del apoyo: “Si bien el apoyo a una institución política puede estar impulsado en parte por un cálculo instrumental de costo-beneficio, la legitimidad se refiere a una reserva de confianza en una institución que no depende de la satisfacción a corto plazo con sus resultados distributivos” ( Tallberg) y Zürn 2019 , 587). Por lo tanto, la legitimidad de una organización internacional depende de una combinación de factores que incluyen su autoridad, desempeño y procedimientos jurídico-racionales, y puede verse afectada por procesos de legitimación ( Barnett y Finnemore 2004 ; Edwards y Martin, 2009 ; Tallberg y Zürn 2019 ). Desde la perspectiva de los públicos de los países en desarrollo, el FMI carece de legitimidad por varias razones: su reparto de votos está sesgado a favor de los países occidentales, y Estados Unidos tiene un porcentaje de votos con derecho a veto para las decisiones importantes; un acuerdo de caballeros entre Estados Unidos y Europa garantiza que el director del FMI sea un europeo (y el Banco Mundial un estadounidense); Estados Unidos y Europa utilizan al FMI para fomentar objetivos de política exterior ; y los aliados occidentales reciben consistentemente mejores condiciones de financiamiento ( Copelovitch 2010 ; Dreher et al. 2015 ; McDowell 2017 ; Stone 2004 ).

Por lo tanto, la firma de un acuerdo con el FMI puede indicar a los grupos sociales que las elites gobernantes no están actuando en su mejor interés y, en cambio, están persiguiendo los intereses de actores extranjeros. Como sostienen Buchanan y Keohane (2006, 409), “el concepto de legitimidad permite a varios actores coordinar su apoyo a instituciones particulares apelando a su capacidad común para ser movidos por razones morales, a diferencia de razones puramente estratégicas o exclusivamente de interés propio. .” En nuestro contexto, los gobiernos pagan el llamado «costo de soberanía» ( Vreeland, 2003 ) al dar la impresión –o en realidad acceder- a las demandas del FMI. Esta pérdida de legitimidad –que puede ocurrir incluso si los grupos sociales varían en sus preferencias económicas sobre el diseño de programas de reforma– puede conducir a un aumento de las protestas ( Petras y Brill, 1986 ). También sostiene que si la protesta es inducida a través de la alienación, esperaríamos que su incidencia no estuviera relacionada con el tipo de reformas económicas que los gobiernos buscan emprender. Dado un paquete específico de reformas, la mera presencia de un programa del FMI (que implica la firma del acuerdo y la recepción continua de asesoramiento del FMI) ejercerá un efecto independiente sobre las protestas.

Como se detalla más adelante, los efectos de alienación no son directamente observables a nivel de país. Por lo tanto, investigamos dos implicaciones observables adicionales que deberían ser válidas si los efectos de alienación estuvieran presentes. Desde una perspectiva teórica, estas implicaciones toman en serio la noción de que las circunstancias locales median las presiones internacionales ( Auyero 2001 ). Primero, esperamos que la alienación varíe dependiendo de la ideología política del gobierno. Un gobierno de izquierda que busque implementar un ajuste estructural a instancias del FMI tendrá más probabilidades de encontrar resistencia porque la población interpreta este acto como una traición a los valores compartidos . Por el contrario, se esperaría que un gobierno de derecha emprendiera reformas favorables al mercado de todos modos y, por lo tanto, sería menos probable que experimentara protestas. Vale la pena señalar que estas predicciones están en desacuerdo con las de trabajos anteriores. Beazer y Woo (2015) sostienen que es menos probable que los gobiernos de izquierda enfrenten resistencia porque la oposición de derecha no se opondrá; mientras que los gobiernos de derecha luchan por reformar porque una oposición de izquierda desafiará las reformas y promoverá manifestaciones. De manera similar, Gunaydin (2018) sostiene que los gobiernos de izquierda están en mejores condiciones de implementar reformas porque pueden forjar coaliciones con los sindicatos. La razón por la que estos académicos llegan a puntos de vista diferentes a los nuestros es porque enfatizan preferencias políticas basadas únicamente en preocupaciones materiales. En contraste, nuestro razonamiento es que la alienación se acentuará cuando los gobiernos de izquierda intenten implementar ajustes estructurales mientras se niega a la población un partido que represente sus valores.

En segundo lugar, la relación entre alienación y protesta debería ser moderada por la «reincidencia» del FMI: la tendencia de los países con una historia más larga de participación en programas del FMI a tener más probabilidades de participar en programas posteriores ( Bird et al. 2004 ; Conway 2007 ; Stubbs y Kentikelenis 2018a ).

La reincidencia ocurre, entre otras cosas , debido a conexiones interpersonales establecidas en un programa inicial que reducen los costos de transacción y negociación, la necesidad de mayor asistencia porque programas anteriores no promovieron exitosamente el desarrollo económico, o porque hay un costo de soberanía inicialmente alto asociado a la participación que disminuye cuanto más participa un país ( Hartzell et al. 2010 ; Nooruddin y Woo 2015 ; Vreeland 2003 ). Este último es el más relevante para nuestro estudio. Si los gobiernos que participaron recientemente en programas del FMI ya han pagado el costo de su soberanía por «venderse», entonces esperaríamos que esos gobiernos tuvieran menos probabilidades de enfrentar protestas.

3 . Datos y métodos

Nos basamos en un conjunto de datos de series temporales de hasta 168 países para el período 1980-2014. Optamos por un diseño de panel por año-país porque nuestro interés es la protesta como fenómeno a nivel macro y porque nos permite corregir posibles efectos de endogeneidad y selección. El principal inconveniente de este tipo de diseño de panel es que no podemos probar directamente los efectos de la alienación, ya que la alienación es un concepto latente y debería medirse a nivel individual. ¹ En lugar de ello, adoptamos un enfoque residual en el que estimamos los efectos de las dificultades asociadas con las condiciones directamente observables del FMI e inferimos los efectos de alienación a partir de aspectos de los programas del FMI no relacionados con la condicionalidad.

3.1 . Variables dependientes

Para medir las protestas, utilizamos el recuento total de eventos de protesta extraído de Databanks International ( Banks y Wilson 2015 ), que suma el número total de huelgas, disturbios y manifestaciones antigubernamentales. En pruebas de robustez, analizamos componentes individuales de la medida de protesta agregada. Para todas las variables de protesta, estimamos modelos cuasi lineales porque el número de eventos de protesta suele ser grande. ² Para eliminar la asimetría, tomamos el logaritmo natural de estas variables. La Figura A1 en el apéndice muestra la distribución de la variable protesta.

3.2 . Predictores clave

Nuestro principal predictor es un indicador dicotómico de si un país está bajo un programa del FMI en un año determinado. Basándonos en la base de datos Monitor del FMI ( Kentikelenis et al. 2016 ), utilizamos además el número de condiciones vinculantes en cinco áreas de políticas. Las condiciones de la política fiscal suelen fijar objetivos para el déficit presupuestario. Las condiciones del sector público requieren que los gobiernos reduzcan la masa salarial despidiendo a funcionarios estatales y recortando salarios, pensiones y otros beneficios. Las condiciones de liberalización de precios exigen la eliminación de los subsidios estatales a los alimentos, la energía y otros servicios públicos. Las condiciones cambiarias requieren cambios en las políticas cambiarias, como la adopción de tipos de cambio flexibles y la depreciación de la moneda nacional. Las condiciones de privatización especifican que los gobiernos transfieren la propiedad de las empresas estatales a actores privados. Nos centramos en el número total de condiciones vinculantes porque su incumplimiento interrumpe los desembolsos programados de los préstamos ( Copelovitch 2010 ; Reinsberg et al. 2019 ; Woo 2013 ). Para eliminar la asimetría, seguimos la convención y tomamos el logaritmo natural de los recuentos de condiciones, incluido un desplazamiento de +1. Incluimos todas las variables del FMI sin demora porque los efectos de alienación deberían ocurrir con la firma del programa y los efectos de las dificultades para la mayoría de las condiciones también deberían sentirse inmediatamente. ³

3.3 . Variables de control

Para las variables de control nos basamos en estudios sobre los efectos sociopolíticos de los programas del FMI y en la literatura sobre protestas. Para evitar una correlación espuria, nos centramos en variables que probablemente afectan tanto la probabilidad de estar bajo un programa del FMI como la inducción de protestas. Un conjunto de controles captura la salud económica de un país. Incluimos la tasa de inflación (el cambio porcentual anual en los precios al consumidor), un indicador binario de una crisis financiera ( Laeven y Valencia 2013 ) y el nivel de reservas en meses de importaciones ( Banco Mundial 2015 ).

Otro conjunto de controles se extrae de la literatura sobre protestas y se centra en el potencial de movilización, las estructuras de oportunidades y la privación relativa no relacionada con las intervenciones del FMI ( Haggard y Webb 1993 ; Ortiz y Béjar, 2013 ; Walton y Ragin 1990 ). En primer lugar, al capturar las oportunidades de movilización, controlamos la urbanización , definida como el porcentaje de la población que vive en ciudades ( Annett 2001 ; Auvinen 1996 ; Ortiz y Béjar, 2013 ; Walton y Ragin 1990 ). El ajuste estructural perjudica particularmente a la clase media urbana, a través de la reducción de la prestación de servicios públicos, aumentos de precios y pérdida de empleo ( Bienen y Gersovitz 1985 ; Walton y Seddon, 1994 ). Además, incluimos el logaritmo natural del PIB per cápita , porque los ingresos más altos probablemente afecten las protestas ( Dalton et al. 2010 ; Inglehart 1981 ; Norris 2011 ) y al mismo tiempo mitiguen la necesidad de préstamos del FMI. ⁴ Los datos provienen de los Indicadores de Desarrollo Mundial ( Banco Mundial, 2015 ). Para capturar las estructuras de oportunidades, controlamos la rendición de cuentas horizontal (controles y contrapesos al poder ejecutivo) y la rendición de cuentas vertical (oportunidades para que la sociedad civil se organice y exija responsabilidades a los líderes). Obtenemos ambas variables del conjunto de datos Variedades de Democracia ( Coppedge et al., 2016 ).

Al capturar el impacto potencial de la globalización económica en la protesta ( Bussmann y Schneider 2007 ; Palmtag et al. 2020 ), incluimos además un índice de apertura comercial de facto , disponible en el instituto KOF ( Gygli et al. 2018 ). El comercio está relacionado con mayores riesgos de protesta porque la apertura a las fuerzas del mercado global puede desestabilizar las sociedades, particularmente aquellas en la periferia ( Amin 1977 ; Boswell y Chase-Dunn 2000 ; Evans 1979 ). Finalmente, controlamos por protestas regionales , el número promedio de protestas en otros países de la misma región geográfica, considerando que las protestas pueden traspasar las fronteras nacionales.

Para examinar las condiciones de alcance, consideramos el efecto de los programas del FMI bajo diferentes ideologías partidistas del gobierno prestatario. Esperamos un efecto más fuerte bajo un gobierno de izquierda, según la Base de datos de instituciones políticas ( Scartascini et al. 2018 ). También esperamos que el efecto sea menor para los gobiernos con un historial de endeudamiento del FMI. Esto puede comprobarse utilizando un término de interacción entre el programa del FMI y la reincidencia del FMI : el tiempo compartido en el que el país ha estado bajo un programa del FMI en los últimos cinco años. En el apéndice presentamos definiciones de variables y estadísticas descriptivas ( Tabla A1 ).

3.4 . Métodos

Nuestro análisis enfrenta dos desafíos inferenciales: los programas y las condiciones de política del FMI pueden no asignarse al azar. Para mitigar tales preocupaciones, estimamos un sistema de ecuaciones que incluye variables instrumentales ( Roodman 2012 ). Incluimos efectos fijos por país, eliminando así el impacto de factores de confusión no observados que no varían en el tiempo. También incluimos splines de años cúbicos para dar cuenta de las tendencias temporales globales en los patrones de protesta ( Dreher y Gassebner 2012 ). ⁵

Además de la ecuación de resultado de las protestas, incluimos al menos una selección adicional de modelos de ecuaciones en los programas del FMI. Cuando probamos el impacto de la condicionalidad, incluimos otra ecuación correspondiente al número de condiciones. Esta configuración es ventajosa para nuestro propósito porque nos permite desenredar los efectos respectivos de las condiciones del FMI y los aspectos de no condicionalidad de los programas del FMI dentro de un solo modelo. Investigaciones anteriores a menudo han limitado la muestra a los años del programa y, por lo tanto, solo identificaron el efecto diferencial de la condicionalidad del FMI entre los prestatarios del FMI ( Rickard y Caraway 2019 ).

Siguiendo investigaciones anteriores, predecimos si un país está bajo un programa del FMI utilizando la alineación de votos de la Asamblea General de la ONU ( alineación de la AG de la ONU) con los países del G7 ( Dreher et al. 2015 ). Esta variable predice bien los programas del FMI y es plausiblemente excluible con respecto a las protestas. Un posible inconveniente de este instrumento es que probablemente identifica un efecto de tratamiento promedio local, dado que sólo tipos específicos de programas del FMI pueden surgir debido a la alineación geopolítica entre un prestatario y el G7. De hecho, uno podría pensar que tales programas conllevan el mayor riesgo de protestas, dado que la lealtad de los prestatarios a estas economías de mercado liberales avanzadas podría causar la mayor alienación. Por lo tanto, nuestras estimaciones deben considerarse como límites superiores.

Un desafío pendiente es la endogeneidad de la condicionalidad (por ejemplo, porque el personal del FMI puede diseñar programas para evitar protestas), que mitigamos mediante un enfoque de variable instrumental utilizando instrumentos de cambio compartido recientemente popularizados ( Borusyak et al. 2022 ; Goldsmith-Pinkham et al. 2020). ( Lang 2020 ). Específicamente, explotamos shocks temporales cuasi exógenos comunes a todos los prestatarios e interactuamos con las participaciones de exposición (potencialmente endógenas) de los prestatarios del FMI ( Borusyak et al. 2022 ). Esto es plausible en nuestro contexto, pero difiere de los usos alternativos del análisis de variables instrumentales de cambio de participación que supone participaciones de exposición exógenas y permite que los shocks sean endógenos ( Goldsmith-Pinkham et al. 2020 ). Para cada tipo de condición, nuestro instrumento se basa en la interacción del promedio dentro del país del número de condiciones y el índice de liquidez (registrado) del FMI ( Lang 2020 ). Este instrumento cumple con el criterio de relevancia porque cuando el FMI es más líquido financieramente, un Fondo financieramente presionado negocia más condiciones para limitar la demanda de sus recursos ( Dreher y Vaubel 2004 ; Lang 2020 ; Vreeland 2003 ). Nuestros resultados de la regresión de la primera etapa son consistentes con esta lógica (Recuadro A1 en el apéndice). El instrumento cumple con la restricción de exclusión porque los cambios en la condicionalidad específicos de cada país que se desvían de su promedio de largo plazo se producen únicamente por una decisión del FMI que no pertenece al país en cuestión ( Stubbs et al. 2020 ). Con la condición de que se incluyan todas las demás covariables macroeconómicas como variables de control en nuestra ecuación de condicionalidad, no podemos pensar en ningún camino directo desde la restricción presupuestaria del FMI hasta la protesta que no sea a través de la condicionalidad. Por lo tanto, podemos eliminar la posibilidad de que los países con «fundamentos débiles» reciban más condiciones del FMI y al mismo tiempo sean más propensos a protestar.

Resumimos nuestros diversos enfoques de modelado en los siguientes conjuntos de ecuaciones. Para el análisis correlacional de referencia, utilizamos un modelo de efectos fijos de una sola ecuación estimado mediante mínimos cuadrados ordinarios

Para tener en cuenta la selección de programas no aleatoria, estimamos un modelo de proceso mixto condicional que combina la ecuación de resultado cuasi lineal con una ecuación de selección de tipo probit ⁶ que utiliza un instrumento geopolítico

Para abordar la endogeneidad de la condicionalidad del FMI, estimamos un sistema de tres ecuaciones utilizando las dos ecuaciones anteriores y una ecuación lineal para el número de condiciones, implementando un instrumento compuesto (dado por el producto de las proporciones de exposición c _τ y los shocks globales n _t ):

Debido a la inclusión simultánea de una variable ficticia del FMI junto con las condiciones del FMI, asociamos la primera con efectos de alienación ( a _it ) y la segunda con efectos de penuria ( c _it ).

4 . Resultados

4.1 . Hallazgos principales

Para empezar, la Fig. 1 muestra la distribución de eventos de protesta respectivamente para observaciones no programáticas y programáticas, mostrando que estas últimas tienen más probabilidades de tener protestas. Esto se aplica a la distribución de eventos de protesta. Para establecer si las diferencias en las protestas promedio según el estado del programa son significativas, también realizamos pruebas t con varianzas desiguales. Encontramos que en el grupo sin programa, el recuento promedio de protestas es 0,955 (IC 95%: 0,838–1,070), mientras que es 1,171 (IC 95%: 1,001–1,333). La diferencia es estadísticamente significativa (p = 0,034).

Notas: El gráfico muestra la distribución de los conteos brutos de protestas por separado para las observaciones que no están bajo programas del FMI (barras gris claro) y bajo programas del FMI (barras negras).

El Cuadro 1 demuestra que los programas del FMI aumentan la frecuencia de las protestas en regresiones multivariadas , utilizando diferentes estimadores. El modelo 1 presenta una estimación de efectos fijos y una variable ficticia del FMI. El modelo 2 incluye una ecuación de selección para los programas del FMI, que aumenta el coeficiente de la variable ficticia del FMI. El modelo 3 vuelve al modelo de efectos fijos y agrega el recuento de condiciones vinculantes. El Modelo 4 tiene en cuenta la selección en los programas del FMI, así como la instrumentación de la condicionalidad del FMI. Encontramos que la condicionalidad del FMI –un factor necesario para que se produzcan efectos de penuria– no tiene ningún efecto sobre las protestas. Por el contrario, los elementos residuales del programa del FMI están relacionados positivamente con las protestas. El coeficiente del programa del FMI es estadísticamente significativo en los primeros tres modelos, pero sólo marginalmente significativo en el último modelo. En los distintos modelos, el efecto de un programa del FMI es aumentar el número de protestas en al menos un 10,8% (p < 0,01) y como máximo un 31,9% (p < 0,1). Nos abstenemos de interpretar las variables de control de manera sustancial, pero observamos que, si son estadísticamente significativas, sus efectos estimados están en línea con las expectativas teóricas. En conjunto, las estimaciones de los coeficientes en la ecuación principal proporcionan un apoyo inicial indicativo a favor del argumento de que los programas del FMI desencadenan una alienación relacionada con la pérdida percibida de soberanía nacional y la imposición de políticas extranjeras.

Tabla 1 . El efecto de los programas del FMI sobre las protestas.

celda vacía	(1)	celda vacía	(2)	celda vacía	(3)	celda vacía	(4)	celda vacía
Protesta
programa del FMI	0,103**	(0,039)	0,324*	(0,150)	0,128**	(0,042)	0,277	(0,152)
Inflación	0,035**	(0,013)	0,033*	(0,013)	0,035**	(0,013)	0,033*	(0,013)
Crisis financiera	0.083	(0,054)	0.064	(0,058)	0,085	(0,054)	0.034	(0,066)
Reservas	−0,006	(0,007)	−0,004	(0,007)	−0,006	(0,007)	−0,003	(0,007)
PIB per cápita	−0,020	(0,160)	0.045	(0,157)	−0,024	(0,161)	0.162	(0,195)
Urbanización	0.001	(0,006)	0.000	(0,005)	0.001	(0,006)	−0,002	(0,006)
Responsabilidad horizontal	−0,055	(0,076)	−0,044	(0,072)	−0,056	(0,076)	−0,033	(0,075)
Responsabilidad vertical	−0,020	(0,075)	−0,048	(0,072)	−0,019	(0,075)	−0,074	(0,078)
Apertura comercial	−0,001	(0,002)	−0,001	(0,002)	−0,001	(0,002)	−0,001	(0,002)
Protesta regional	0,101***	(0,015)	0,099***	(0,016)	0,101***	(0,015)	0,099***	(0,016)
Condiciones del FMI					−0,011	(0,014)	0.105	(0,090)
Observaciones	3662		3662		3662		3662
Dentro de R2	0.101		0.101		0.101		0.101
programa del FMI
Alineación de la Asamblea General de las Naciones Unidas			2.864***	(0,706)			2.320***	(0,615)
Inflación			0.008	(0,037)			0.013	(0,038)
Crisis financiera			0,291*	(0,116)			0,270*	(0,119)
Reservas			−0,049**	(0,018)			−0,044**	(0,016)
PIB per cápita			−0,903***	(0,087)			−0,853***	(0,081)
Urbanización			0,022***	(0,004)			0,023***	(0,004)
Responsabilidad horizontal			−0,092	(0,096)			−0,046	(0,098)
Responsabilidad vertical			0,326**	(0,113)			0,273*	(0,110)
Apertura comercial			0.001	(0,003)			0.001	(0,003)
Protesta regional			0,028	(0,019)			0.020	(0,017)
Observaciones			3901				3901
Pseudo-R2			0.245				0.245
Condiciones del FMI
instrumento compuesto							−0,101***	(0,024)
Componente invariante en el tiempo							0.352	(0,312)
Componente variable en el tiempo							0,116*	(0,050)
Inflación							−0,004	(0,031)
Crisis financiera							0,321**	(0,105)
Reservas							−0,012	(0,010)
PIB per cápita							−1.222***	(0,192)
Urbanización							0,028**	(0,009)
Responsabilidad horizontal							−0,103	(0,116)
Responsabilidad vertical							0,325*	(0,134)
Apertura comercial							0.002	(0,003)
Protesta regional							0.006	(0,013)
Observaciones							3998
Dentro de R2							0,077
Estadística F del instrumento							18.34

Notas : Errores estándar robustos agrupados en los países que se muestran entre paréntesis. Niveles de significancia: *p < .05 **p < .01 ***p < .001.

Volviendo al modelo de selección de programas del FMI, confirmamos que la alineación de los votos de la Asamblea General de la ONU es un fuerte predictor de los programas del FMI. Los predictores adicionales se comportan como se esperaba: los programas del FMI son más probables en caso de crisis financieras, cuando los países tienen reservas más bajas, ingresos per cápita más bajos y niveles más altos de urbanización. Los prestatarios del FMI también tienden a ser más democráticos en términos de rendición de cuentas ante la sociedad civil. La última columna incluye un modelo auxiliar para el conteo de las condiciones del FMI. Nuestro instrumento de shift-share alcanza el umbral convencional para instrumentos fuertes ( F = 18,34). También encontramos que los países enfrentan más condiciones si enfrentan una crisis financiera, si son más pobres, más urbanizados y más democráticamente responsables.

El Cuadro 2 examina cómo diversas condiciones de política del FMI afectan la frecuencia de las protestas. Es importante destacar que el coeficiente estadísticamente significativo de los programas del FMI ahora puede interpretarse como el efecto residual después de considerar los efectos de las dificultades debido a las condiciones estructurales. Nos centramos en las cinco reformas identificadas como propensas a desencadenar protestas: medidas de política fiscal, reforma del sector público, liberalización de precios, políticas cambiarias y privatización. No encontramos coeficientes significativos para ningún tipo de condiciones de política. Este resultado se cumple cuando asumimos que las condiciones son exógenas, así como cuando asumimos que son endógenas y adoptamos una regresión de variables instrumentales de cambio compartido. Las estadísticas F de Kleibergen-Paap de los instrumentos de cambio de participación están ligeramente por debajo del umbral convencional de diez, y muy por debajo de las condiciones fiscales. Dada la debilidad de los instrumentos, no queremos sacar conclusiones de los hallazgos, especialmente sobre las condiciones fiscales.

Tabla 2 . El efecto de los programas y la condicionalidad del FMI en las protestas.

celda vacía	(1)	celda vacía	(2)	celda vacía	(3)	celda vacía
Grupo A
Condiciones de política fiscal	−0,008	(0,022)	−0,006	(0,022)	0,127	(0,244)
programa del FMI	0,109**	(0,038)	0,328*	(0,150)	0,235*	(0,108)
Variables de control	Sí		Sí		Sí
Modelo de selección	No		Sí		Sí
Condiciones instrumentadas	No		No		Sí
Observaciones	3662		3662		3662
Dentro de R2	0.101		0.101		0.101
Observaciones			3901		3901
Pseudo-R2			0.245		0.245
Estadística F			13.927		13.927
Observaciones					3927
Dentro de R2					0,072
Estadística F					1.174
Grupo B
Condiciones del sector público	0.045	(0,044)	0.045	(0,044)	−0,627	(0,549)
programa del FMI	0,097*	(0,038)	0,319*	(0,151)	0,402**	(0,146)
Variables de control	Sí		Sí		Sí
Modelo de selección	No		Sí		Sí
Condiciones instrumentadas	No		No		Sí
Observaciones	3662		3662		3662
Dentro de R2	0.101		0.101		0.101
Pseudo-R2			3901		3901
Observaciones			0.245		0.245
Estadística F			17.314		17.314
Observaciones					3927
Dentro de R2					0,058
Estadística F					7.103
Grupo C
Condiciones de liberalización de precios	−0,054	(0,039)	−0,055	(0,039)	−0,016	(0,360)
programa del FMI	0,112**	(0,038)	0,336*	(0,150)	0,341**	(0,124)
Variables de control	Sí		Sí		Sí
Modelo de selección	No		Sí		Sí
Condiciones instrumentadas	No		No		Sí
Observaciones	3662		3662		3662
Dentro de R2	0.102		0.102		0.102
Observaciones			3901		3901
Pseudo-R2			0.245		0.245
Estadística F			14.182		14.182
Observaciones					3927
Dentro de R2					0.061
Estadística F					7.954
Grupo D
Condiciones cambiarias	−0,031	(0,030)	−0,029	(0,029)	0.225	(0,206)
programa del FMI	0,130**	(0,042)	0,346*	(0,151)	0,264*	(0,128)
Variables de control	Sí		Sí		Sí
Modelo de selección	No		Sí		Sí
Condiciones instrumentadas	No		No		Sí
Observaciones	3662		3662		3662
Dentro de R2	0.101		0.101		0.101
Observaciones			3901		3901
Pseudo-R2			0.245		0.245
Estadística F			18.135		18.135
Observaciones					3998
Dentro de R2					0,075
Estadística F					5.247
Grupo E
Condiciones de privatización	0.004	(0,062)	0.004	(0,061)	−1.069	(0,695)
programa del FMI	0,102**	(0,038)	0,324*	(0,150)	0,375*	(0,155)
Variables de control	Sí		Sí		Sí
Modelo de selección	No		Sí		Sí
Condiciones instrumentadas	No		No		Sí
Observaciones	3662		3662		3662
Dentro de R2	0.100		0.100		0.100
Observaciones			3901		3901
Pseudo-R2			0.245		0.245
Estadística F			16.068		16.068
Dentro de R2					3998
Observaciones					0.063
Estadística F					9.923

Notas: Errores estándar robustos agrupados en los países que se muestran entre paréntesis. Niveles de significancia: *p < .05 **p < .01 ***p < .001.

Ahora probamos las implicaciones observables de los efectos de alienación. El Cuadro 3 examina el efecto de las intervenciones del FMI en las protestas bajo diferentes orientaciones partidistas del gobierno prestatario. Como lo muestra la estimación incondicional del efecto marginal, los gobiernos de todos los niveles enfrentan riesgos algo elevados de protesta bajo los programas del FMI. Sin embargo, encontramos que este efecto es más fuerte entre los gobiernos de izquierda (panel A). Si un gobierno de izquierda participa en un programa del FMI, la probabilidad de protesta aumenta del 32,2% (IC 95%: 23,0%–41,4%) al 53,5% (IC 95%: 40,6%–66,5%). Para un gobierno de derecha, este aumento es menor, del 42,7% (IC 95%: 33,8%-51,6%) al 47,5% (IC 95%: 37,7%-57,4%). Esto sugiere que «venderse» al Fondo (independientemente de las políticas acordadas) es especialmente perjudicial para los gobiernos de izquierda.

Tabla 3 . El efecto de los programas y la condicionalidad del FMI en las protestas, moderados por la ideología política del gobierno .

celda vacía	(1)	celda vacía	(2)	celda vacía	(3)	celda vacía	(4)	celda vacía
Grupo A
programa del FMI	0,049	(0,045)	0.257	(0,152)	0,074	(0,050)	0.217	(0,157)
Gobierno de izquierda	−0,104*	(0,053)	−0,099	(0,053)	−0,104	(0,053)	−0,102	(0,054)
Programa del FMI x Izquierda	0,164**	(0,060)	0,164**	(0,060)	0,165**	(0,060)	0,164**	(0,059)
Condiciones del FMI					−0,011	(0,014)	0,097	(0,092)
Variables de control	Sí		Sí		Sí		Sí
Modelo de selección	No		Sí		No		Sí
Condiciones instrumentadas	–		–		No		Sí
Observaciones	3662		3662		3662		3662
Dentro de R2	0.104		0.104		0.105		0.105
Observaciones			3901				3901
Pseudo-R2			0.245				0.245
Estadística F			16.079				14.045
Dentro de R2							3927
Observaciones							0,077
Estadística F							18.101
Grupo B
programa del FMI	0,226**	(0,079)	0.281	(0,157)	0,250**	(0,078)	0,308*	(0,131)
Reincidencia del FMI	0,240**	(0,080)	0.207	(0,126)	0,239**	(0,080)	−0,190	(0,350)
Programa del FMI x Reincidencia	−0,281**	(0,099)	−0,284**	(0,098)	−0,281**	(0,099)	−0,270**	(0,104)
Condiciones del FMI					−0,010	(0,014)	0.283	(0,250)
Variables de control	Sí		Sí		Sí		Sí
Modelo de selección	No		Sí		No		Sí
Condiciones instrumentadas	–		–		No		Sí
Observaciones	3592		3592		3592		3592
Dentro de R2	0.109		0.109		0.109		0.109
Observaciones			3833				3833
Pseudo-R2			0.414				0.414
Estadística F			15.225				15.262
Dentro de R2							0.123
Observaciones							3927
Estadística F							13.096

Notas: Condiciones se refiere al número total de condiciones vinculantes. Estimación de máxima verosimilitud de un sistema recursivo de ecuaciones. Errores estándar robustos agrupados en los países que se muestran entre paréntesis. Niveles de significancia: *p < .05 **p < .01 ***p < .001.

El Cuadro 3 también analiza el efecto de las intervenciones del FMI en las protestas para diferentes historias de participación previa del FMI, medido por el tiempo compartido en el que el país ha estado bajo un programa del FMI en los últimos cinco años (panel B). Encontramos que ingresar a un programa del FMI aumenta más la probabilidad de protestas cuando los países no tienen un historial reciente de intervención. La figura 2 muestra el efecto marginal de los programas del FMI en toda la gama de valores sobre la reincidencia del FMI. Los hallazgos refuerzan la hipótesis de la alienación: los gobiernos que ya han pagado el costo de soberanía de estar bajo la tutela del FMI se benefician de una incidencia de protestas significativamente menor.

4.2 . Pruebas de robustez

Presentamos pruebas de robustez adicionales en el apéndice. Primero reemplazamos los polinomios de tiempo cúbicos por efectos fijos por año. Nuestras estimaciones de interés no se ven afectadas cualitativamente pero se estiman con menor precisión ( Tabla A2 ). A continuación analizamos diferentes estructuras de rezago. Encontramos que las protestas inducidas por el FMI persisten durante dos desfases, pero los efectos condicionales con los gobiernos de izquierda desaparecen en los desfases y con la reincidencia del FMI en el segundo desfase. Los resultados sobre los gobiernos de izquierda son plausibles porque los programas del FMI pueden provocar cambios de gobierno y, por lo tanto, es posible que la gente no pueda culpar a los gobiernos entrantes por los actos de su predecesor ( Tabla A3 ). Otra forma de tener en cuenta la dinámica temporal y dar mayor credibilidad a la explicación basada en la alienación es separar los años de inicio del programa de los años posteriores del programa y los años de anticipación. La intuición es que, si bien la alienación se siente inmediatamente, los efectos de las dificultades tienden a acumularse a medida que se implementan los programas. Encontramos que el efecto del inicio del programa del FMI tiende a ser mayor que el efecto de permanecer bajo un programa del FMI. Además, los efectos de alienación parecen mantenerse mientras un gobierno de izquierda esté bajo un programa del FMI ( Tabla A4 ).

Para verificar que nuestros resultados no estén impulsados por tipos de protesta específicos, desagregamos la medida de protesta en tres cargos: huelgas, disturbios y protestas antigubernamentales. Como encontramos efectos estadísticamente significativos para todos los tipos de protesta, concluimos que nuestros resultados no están impulsados por submedidas específicas de protesta ( Tabla A5 ).

A continuación, consideramos formas alternativas de contabilizar las características de diseño del programa. Nuestros resultados se mantienen al controlar conjuntamente todos los tipos de condiciones de política ( Tabla A6 ). Es importante destacar que verificamos que nuestros resultados se mantengan al considerar que es posible que algunas condiciones nunca se implementen porque el Directorio Ejecutivo del FMI decidió renunciar a ellas. Suponiendo que los gobiernos deban intentar implementar las condiciones restantes para obtener asistencia del FMI, seguimos sin encontrar evidencia de efectos de penuria ( Tabla A7 ).

Además, consideramos modelos econométricos alternativos. Dados los datos de conteo, la máxima verosimilitud pseudo-Poisson es un enfoque alternativo, aunque no puede estimar conjuntamente ambas ecuaciones. Aquí implementamos un enfoque de función de control en el que primero predecimos si un país está bajo un programa del FMI, obtenemos los residuos y los incluimos en un modelo de Poisson de efectos fijos. Este estimador de dos pasos puede subestimar los errores estándar, pero las estimaciones puntuales son similares a nuestros resultados principales que utilizan regresiones linealizadas ( Tabla A8 ).

Además, mostramos que nuestros hallazgos no están impulsados por explicaciones alternativas. En primer lugar, los países pueden diferir en su posición negociadora frente al Fondo, por ejemplo debido a la alineación geopolítica con países donantes poderosos ( Breen 2013 ; Dreher et al. 2015 ; Lipscy y Lee, 2019 ). Si el alineamiento geopolítico se correlaciona con la ideología de izquierda, nuestros hallazgos serían falsos. Medimos la alineación geopolítica de un prestatario con los países del G7 según los patrones de votación de la Asamblea General de la ONU ( Bailey et al. 2015 ). En segundo lugar, los gobiernos de izquierda y los países con un historial de endeudamiento pueden elegir políticas económicas sistemáticamente diferentes (incluso cuando enfrentan programas similares del FMI), lo que puede afectar los patrones de protesta. Probamos esta posibilidad interactuando el indicador del programa con los ingresos tributarios, la inflación (registrada) y la prevalencia de las crisis financieras en los últimos cinco años. En tercer lugar, investigamos si los resultados están impulsados por estructuras estatales político-administrativas específicas. Por ejemplo, la (falta de) capacidad estatal puede afectar tanto la reincidencia del FMI como las oportunidades de protesta. Controlamos este efecto condicionante utilizando el Índice de Capacidad Estatal (

( Hanson y Sigman 2016 ). En todas las pruebas anteriores, nuestros resultados principales no se ven afectados ( Tabla A9 ). ⁷

De manera similar, mostramos que los resultados no son artefactos de inestabilidad política. Caracterizamos la inestabilidad política por el debilitamiento del respeto a los derechos humanos, la rotación irregular de los gobernadores de los bancos centrales, las elecciones ejecutivas y los golpes de estado. Si bien consideramos que todos estos incidentes de inestabilidad política están relacionados con protestas, nuestros principales resultados no se ven afectados ( Tabla A10 ).

Una posible explicación rival a nuestros resultados condicionales sobre los gobiernos de izquierda es que estos gobiernos, si son presionados por el Fondo, emprenden cambios políticos dramáticos que podrían provocar que sus partidarios protesten para evitar tal cambio. Para los gobiernos de derecha, esta lógica no se aplica porque sus partidarios no protestan contra las reformas liberalizadoras del mercado y sus políticas ya son relativamente liberales desde el punto de vista económico. Para probar si los gobiernos de diferentes ideologías varían con respecto a la cantidad de reformas liberalizadoras del mercado que promulgan, hacemos una regresión del cambio en el Índice de Libertad Económica de la Heritage Foundation a su nivel rezagado, un modelo ficticio del FMI interactuó con el partidismo gubernamental y diferentes conjuntos de control S. Si bien encontramos que los gobiernos de izquierda en general implementan menos reformas, no hay diferencias significativas entre los diferentes partidos cuando un programa del FMI los presiona para hacerlo ( Tabla A11 ). A su vez, esto corrobora que a los manifestantes les molesta la «vendición» de un gobierno de izquierda a un actor extranjero, en lugar de la camisa de fuerza supuestamente mayor que adoptan los gobiernos de izquierda bajo los programas del FMI.

Finalmente, algunos académicos han expresado su preocupación de que las medidas de protesta del conjunto de datos CNTS estén sesgadas porque se basan en una única fuente de noticias, centrándose así en países de habla inglesa, países más próximos a los EE. UU. y protestas a gran escala con consecuencias significativas. valor noticioso ( Herkenrath y Knoll 2011 ). Para mitigar ese sesgo, reestimamos nuestra regresión principal controlando adicionalmente el número anual (registrado) de noticias sobre un país determinado en el New York Times, la fuente de noticias en la que se basan los datos de la CNTS. Si bien encontramos una asociación fuertemente positiva entre los eventos de protesta y la cobertura general, la relación entre los programas del FMI y las protestas no se ve afectada ( Cuadro A12 ).

4.3 . Efectos de las dificultades de las comparaciones de programas

No encontramos efectos significativos de las condiciones del FMI sobre las protestas. Esto no debe interpretarse como una falta de evidencia de los efectos de las dificultades, ya que un simple recuento de las condiciones de las políticas puede oscurecer la intensidad del ajuste fiscal subyacente a la protesta. Para abordar este desafío, utilizamos datos sobre el alcance del ajuste fiscal, disponibles para 138 programas del FMI en 1999-2012 ( Guimaraes y Ladeira 2021 ). Con el programa individual como unidad de análisis, no podemos probar simultáneamente los efectos de las dificultades y los efectos de alienación porque este último se basa en comparaciones entre los años sin programa y con programa.

El Cuadro 4 muestra los resultados de las regresiones de las protestas sobre el ajuste fiscal requerido (o ‘austeridad’) utilizando efectos fijos por país, efectos por año de aprobación y varios conjuntos de variables de control. El primer conjunto incluye el saldo fiscal previo al programa, que captura la salud fiscal de un país en el año anterior al programa del FMI, así como la duración del programa, dado que los programas más largos pueden evocar diferentes expectativas en la población. El segundo modelo suma los recuentos de las condiciones totales y fiscales: medidas estándar de las cargas de ajuste. El tercer modelo añade fundamentos macroeconómicos . En todas las especificaciones del modelo, encontramos una relación positiva estadísticamente significativa entre la intensidad del ajuste fiscal requerido y la frecuencia de las protestas. Interpretamos estos resultados como evidencia de que una mayor austeridad probablemente inflija mayores dificultades, aumentando así la probabilidad de protestas.

Tabla 4 . El efecto del ajuste fiscal requerido dentro de los programas del FMI sobre la protesta.

celda vacía	(1)	celda vacía	(2)	celda vacía	(3)	celda vacía
Protestas
Saldo fiscal previo al programa	0,048	(0,117)	0,097	(0,112)	0,049	(0,114)
Saldo fiscal requerido	0,324*	(0,133)	0,308**	(0,117)	0,370***	(0,103)
Duración del programa	0.590	(0,383)	0.595	(0,381)	0.719	(0,417)
Condiciones totales			−0,045	(0,048)	−0,022	(0,056)
Condiciones fiscales			0.010	(0,097)	−0,043	(0,151)
El crecimiento del PIB (%)					0,069	(0,068)
Población menor de 15 años (%)					−0,399	(0,365)
Saldo de la cuenta corriente (%)					−0,033	(0,048)
Elección					0.836	(0,785)
Observaciones	81		81		81
Logística de probabilidad	−54,2		−52,6		−50,0

Notas: Estimación de máxima probabilidad pseudo-Poisson de protesta en el primer año del programa con efectos fijos por país, efectos fijos por año de aprobación y errores agrupados por países. La unidad de análisis es el programa. El equilibrio fiscal requerido se mide en el primer año del programa ( Guimaraes y Ladeira 2021 ). Niveles de significancia: *p < .05 **p < .01 ***p < .001.

5 . Conclusión

Este artículo examinó el impacto del ajuste estructural en la protesta. Si bien trabajos anteriores enfatizaron los efectos de las dificultades relacionados con la implementación de la austeridad y las reformas estructurales, sostuvimos que el ajuste estructural también desencadena un efecto de alienación que complementa los efectos de las dificultades. Utilizando una muestra de 168 países entre 1980 y 2014, aprovechamos datos detallados sobre las condiciones del FMI para desenredar los dos mecanismos.

Por un lado, las condiciones del FMI pueden generar dificultades económicas dentro de las sociedades que provoquen protestas en los grupos afectados. Probamos el impacto de cinco políticas que se cree que desencadenan protestas: austeridad fiscal, reforma del sector público, liberalización de precios, políticas cambiarias y privatización. Teniendo en cuenta la posible endogeneidad de las condiciones de política y los programas del FMI, no encontramos efectos (incondicionales) de la condicionalidad del FMI en áreas de reforma estructural sobre el número de protestas. Sin embargo, encontramos que el monto del ajuste fiscal solicitado está fuertemente relacionado positivamente con las protestas, lo que demuestra la existencia de efectos de penuria debido a la austeridad. Por otro lado, las reformas liberalizadoras del mercado pueden generar alienación entre la población, especialmente cuando son impuestas por un actor extranjero como el FMI. Nuestros resultados son consistentes con esta explicación. En primer lugar, los efectos residuales de los programas del FMI (después de tener en cuenta la condicionalidad) están relacionados positivamente con el número de protestas. En segundo lugar, estos efectos son particularmente fuertes para los gobiernos de izquierda, para quienes el costo político de «venderse» a un actor extranjero liberalizador del mercado es mayor. En tercer lugar, estos efectos son más débiles para los gobiernos que recientemente han estado bajo un programa del FMI, porque ya han pagado el «coste de la soberanía».

En conjunto, nuestros hallazgos sugieren que la alienación es tan importante (si no más) que los agravios económicos para explicar por qué el ajuste estructural engendra protestas masivas. Nuestras no conclusiones sobre algunas áreas de políticas de condicionalidad no implican que los efectos de las dificultades económicas no importen. Al controlar las crisis económicas, nuestros modelos plantearon un listón alto contra la hipótesis de las dificultades, ya que efectivamente comparan países en apuros económicos pero con diferentes patrones de participación del FMI. Elegimos este enfoque para evitar apropiarnos indebidamente de las protestas contra la intervención del FMI cuando, en cambio, son el resultado de una economía en declive general ( Auvinen, 1996 ).

Si bien nuestros resultados hacen avances importantes en los mecanismos subyacentes a las protestas, no podemos probar definitivamente que los programas del FMI causan protestas debido a efectos de alienación. Esto se debe a que tuvimos que inferir la alienación como parte del efecto residual después de tener en cuenta los efectos de las dificultades asociadas con las condiciones del FMI. Esto produce estimaciones válidas sólo si capturamos los efectos de las dificultades lo suficientemente bien con condiciones tales que el efecto residual no incluya aspectos no medidos de las dificultades. Aumentamos la confianza en nuestra explicación al corroborar implicaciones observables adicionales que pueden interpretarse significativamente sólo cuando existen efectos de alienación: las protestas contra los programas del FMI son más frecuentes bajo gobiernos de izquierda, así como entre los prestatarios que no repiten. En el primero, la población interpreta la invitación del Fondo como un acto de traición a los valores compartidos , mientras que en el segundo, los gobiernos aún no han pagado el costo de soberanía de la tutela del FMI. Además, descartamos que los gobiernos de izquierda implementen reformas de liberalización del mercado más ampliamente que otros gobiernos si estuvieran bajo la tutela del FMI, lo que podría haber impulsado patrones de protesta diferenciales. Finalmente, los casos cualitativos que demuestran la existencia de efectos de alienación establecen aún más la plausibilidad de nuestros hallazgos ( Ortiz y Béjar, 2013 ).

Las investigaciones futuras deberían desarrollar medidas mejoradas y pruebas empíricas de los efectos de la alienación. Dado que la alienación es un concepto a nivel individual, la investigación a nivel macro es necesariamente limitada e implica desafíos. Por ejemplo, si bien podríamos considerar los servicios del FMI sin condicionalidad para descartar decisivamente efectos de penuria no medidos, estos nuevos servicios no representan contrafácticos plausibles porque el público sabe que no conllevan ninguna condicionalidad. De manera similar, no podemos explotar las diferencias temporales entre el acuerdo y la implementación del programa porque muchos programas incluyen acciones previas que los gobiernos deben implementar antes de obtener un préstamo. Además, si la gente prevé dificultades, no necesita esperar hasta que se materialicen para movilizarse y protestar. Estas dificultades apuntan a los experimentos de encuestas como la única alternativa viable para aislar los diversos mecanismos subyacentes a las protestas del FMI.

Nuestros resultados proporcionan información sobre cómo el ajuste estructural –impulsado a través de agendas políticas de poderosas organizaciones internacionales– afecta las protestas masivas a nivel nacional. Contienen lecciones importantes para los responsables de la formulación de políticas. Dada la importancia de los efectos de alienación, los responsables de las políticas orientadas a las reformas deben ser conscientes de que no sólo importa el contenido de las políticas, sino también el proceso mediante el cual se introducen.

La imposición extranjera –aunque sólo sea percibida– puede socavar la agenda de reformas al provocar agitaciones políticas. Por lo tanto, nuestro hallazgo arroja dudas sobre los argumentos relacionados de que los gobiernos con mentalidad reformista pueden utilizar potencias extranjeras como el Fondo como «chivos expiatorios». Invitar a potencias extranjeras es una pendiente resbaladiza: si bien permite a los gobiernos evitar ser culpados por políticas impopulares, podría alienar a la población, desestabilizar los sistemas políticos y, por lo tanto, socavar el progreso hacia las reformas.

Agradecimientos

Se agradece la financiación de la Fundación Gerda Henkel (“Las implicaciones para la seguridad humana de las reformas políticas de liberalización del mercado del Fondo Monetario Internacional”). Agradecemos a Hamza Bennani, Lisa Dellmuth, Timon Forster, Adam Lerner y a los participantes del grupo de Política Comparada de la Universidad de Glasgow y de la 14ª Conferencia de Economía Política de las Organizaciones Internacionales en Oxford por sus comentarios.

Tres mundos de austeridad: congruencia de votantes sobre compensaciones fiscales en Alemania, España y el Reino Unido

Evelyne Hübscher, Thomas Sattler, Zbigniew Truchlewski

Socio-Economic Review , volumen 21, número 2, abril de 2023, páginas 959–983

Justificativo para incluir este trabajo ya que expresa la congruencia entre las compensaciones fiscales, las elecciones, que vota la gente y los partidos políticos. Algo que incluye, que nos ocupa e invade nuestro debate cotidiano. El acuerdo radica en que es necesario un ajuste fiscal, pero que no pase por uno, por su sector, y la ortodoxia dice sangre, sudor y lágrimas, pero sin decir cual es la perspectiva, donde está el futuro, cual será este, cuantos años o décadas. Quien quedará en pie. Cual será el nivel de desocupación laboral. De postergación del salario.

El shock del ajuste nos llevará a un conflicto social inmanejable, o se podrá conducir evitando mayor daño a las clases más postergadas, porque la inflación es el impuesto de los pobres, puesto que afecta a los hogares con menor renta. Como espejo del sacrificio los ciudadanos quieren austeridad, no intendentes, funcionarios, vilmente enriquecidos e intocables. Con cientos de asesores y prebendas. No salvarse con la política. Sino servir en la política.

Abstract

La oposición política a los ajustes fiscales ha variado significativamente entre países. Nuestro análisis vincula esta variación con diferencias en la congruencia de las actitudes de los votantes hacia las compensaciones fiscales entre bloques políticos en diferentes países. Estas diferencias de actitudes, a su vez, coinciden con las implicaciones de las distintas estrategias de crecimiento macroeconómico que siguen estos países. Con base en datos originales de la encuesta, mostramos que en Alemania, los partidarios de diferentes partidos no sólo comparten puntos de vista similares sobre el tamaño apropiado del ajuste fiscal, sino también sobre cómo distribuir estos recortes entre varias partidas de gasto. En España, existe un desacuerdo fundamental sobre el monto de la austeridad, pero los votantes están en gran medida de acuerdo sobre la composición de los ajustes fiscales. En el Reino Unido, hay desacuerdo entre los votantes de bloques políticos divergentes en ambos aspectos. Por lo tanto, la variación en las actitudes públicas da lugar a dinámicas políticas muy diversas en torno a los ajustes fiscales en diferentes países.

1. Introducción

En las últimas décadas, los gobiernos han tenido experiencias divergentes cuando decidieron implementar austeridad. Alemania, Finlandia o Bélgica, por ejemplo, han implementado periódicamente importantes paquetes de austeridad con relativamente poca oposición. En comparación, los paquetes de austeridad han sido mucho menos frecuentes en el Reino Unido, España o Portugal y, si ocurrieron, fueron recibidos con mucha más oposición. Esta variación en la impugnación de la austeridad plantea la pregunta de por qué algunos países pueden implementar la austeridad sin una oposición política significativa, y otros no.

La literatura existente sobre la política de masas en la formulación de políticas fiscales lucha por explicar esta variación. Una corriente de esta literatura supone que los votantes son fiscalmente prudentes, desaprueban los déficits fiscales y, por lo tanto, no castigan a los gobiernos por la austeridad fiscal ( Peltzman, 1992 ; Brender y Drazen, 2008 ; Alesina et al. , 2019 ; Arias y Stasavage, 2019 ; Bansak et al. , 2021 ). Otra corriente afirma que los votantes valoran los servicios públicos, desaprueban los recortes fiscales y castigan a los gobiernos propensos a la austeridad ( Blyth, 2013 ; Talving, 2017 ; Bojar et al. , 2021 ; Hübscher et al. , 2021 ; Jacques y Haffert, 2021 ). Esto lleva a conclusiones contradictorias sobre la viabilidad política de los ajustes fiscales.

A pesar de estas diferencias, ambas corrientes señalan aspectos importantes de las evaluaciones de los votantes. En primer lugar, ambas opciones, el gasto deficitario y los recortes del gasto, son costosas y los votantes enfrentan una disyuntiva entre aceptar recortes en el gasto público o déficits mayores (primera disyuntiva). Los déficits aumentan las limitaciones para las generaciones futuras, mientras que los recortes reducen la inversión actual y el seguro social. En segundo lugar, existe un equilibrio sobre la composición de los recortes del gasto. La protección del gasto público en un área requiere que los recortes en otras sean mayores para lograr una reducción del déficit acordada. La cuestión clave, por tanto, no es si a los votantes no les gustan los déficits o los recortes de gasto. Lo que importa es cómo los votantes ponderan los costos compensatorios de cada opción y cuán congruentes son sus evaluaciones individuales. Cuando los partidarios de diferentes partidos políticos tienen preferencias congruentes, es más fácil construir una coalición política que atraviese los bloques políticos y genere las mayorías necesarias. Por el contrario, una baja congruencia en las preferencias aumenta la contestación política y reduce la viabilidad política de un cambio de política.

Hasta donde sabemos, no existen estudios que examinen explícitamente la sensibilidad de los ciudadanos hacia los déficits fiscales y cómo esta sensibilidad varía entre países de manera consistente con la trayectoria de la política fiscal de un país. ¹ Si bien los impuestos también son importantes para los déficits, en los últimos años, el discurso público y de las élites sobre la austeridad y los déficits públicos se centró principalmente en el lado del gasto de los presupuestos. Por ejemplo, los países de Europa a veces son etiquetados como “frugales” o “despilfarradores” en los debates sobre la política fiscal europea ( Matthijs y McNamara, 2015 ). Ambas caracterizaciones están vinculadas a patrones de gasto (percibidos) más que a la forma en que estos países aprovechan los ingresos de diversos tipos de impuestos. ² Si bien dichas clasificaciones pretenden referirse a decisiones gubernamentales y los resultados fiscales resultantes, implican, no obstante, la existencia de un consenso social más amplio en una dirección u otra de la política fiscal. En cuanto a la segunda compensación, la compositiva, el análisis de dichas compensaciones apenas está surgiendo y no explora sistemáticamente las diferencias en las actitudes compositivas entre los países, lo que contrasta con las referencias habituales a estas diferencias en los debates públicos. ³ Nuestro artículo pretende mejorar nuestro conocimiento sobre ambas compensaciones.

Nuestra contribución vincula la variación en los resultados fiscales con las diferencias en la congruencia de los votantes sobre el gasto público y los déficits entre países. Esta congruencia coincide con las implicaciones de la literatura reciente sobre modelos de crecimiento ( Baccaro y Pontusson, 2016 ; Hassel y Palier, 2021 ; Baccaro et al. , de próxima publicación ) para la política fiscal, que desempeña un papel central en la estrategia de crecimiento de un país ( Hübscher y Sattler, 2022 ). Según esta perspectiva, los votantes de diferentes países deberían asignar diferente peso a los déficits bajos y la restricción fiscal. En los países liderados por las exportaciones, como Alemania, los partidos políticos y sus votantes comparten en gran medida un consenso sobre la importancia de los déficits bajos. En los modelos mixtos o impulsados por el consumo, como el Reino Unido y España, hay menos acuerdo social sobre las vías apropiadas de política fiscal, lo que deja más espacio para la política partidista en esta área. Por lo tanto, los votantes de diferentes partidos en esos países deberían estar más en desacuerdo sobre la cuestión de si los gobiernos deberían ajustar la política fiscal y cómo hacerlo.

Nuestro análisis, que se basa en datos originales de encuestas realizadas en tres países (Alemania, España y el Reino Unido), confirma estas conjeturas y arroja luz sobre lo que llamamos los «tres mundos de la austeridad».

En Alemania, encontramos una congruencia relativamente alta entre los votantes de diferentes bloques políticos tanto en las preferencias básicas por los recortes del gasto como en la sensibilidad al déficit. Los bloques políticos también se alinean en cuanto a la composición de la austeridad, es decir, las categorías de gasto que se recortarán.

En España, la congruencia de los votantes es mucho menor y sugiere una división más profunda: existen fuertes diferencias en las actitudes básicas hacia los recortes de gasto entre los bloques políticos, pero los partidarios de diferentes partidos parecen ser igualmente sensibles hacia los déficits. Sin embargo, encontramos un alto grado de acuerdo sobre la composición de la austeridad (segunda compensación).

En Gran Bretaña, la congruencia es inexistente y también hay poco acuerdo sobre las preferencias básicas para los recortes del gasto, la sensibilidad a los déficits y la composición de la austeridad.

Nuestro estudio es el primero que estima la sensibilidad al déficit de los votantes y cómo esta sensibilidad varía según los contextos fiscales y políticos. Nuestros hallazgos resuenan con estudios centrados en los conflictos fiscales entre grupos de interés. En línea con Barta (2018) , mostramos que los ajustes fiscales ocurren con menos frecuencia en entornos políticos donde los grupos políticos clave tienen opiniones divergentes sobre la política fiscal. En contraste con esta literatura sobre grupos de interés, nuestro argumento y análisis centrados en los votantes modelan más directamente las limitaciones electorales de los partidos políticos y los gobiernos y muestran cómo la política partidista se desarrolla de manera diferente entre países respecto de una serie de cuestiones clave de política económica en las democracias contemporáneas.

2. Políticas de austeridad en tres democracias europeas

Históricamente, los países europeos han seguido trayectorias de política fiscal muy diversas. En algunos países, la austeridad se implementó sin grandes perturbaciones políticas, mientras que en otros, los partidos políticos y los votantes estaban divididos sobre el mismo conjunto de políticas. Para ilustrar esta división, esta sección ofrece una visión general de los discursos políticos en torno a la austeridad y los déficits públicos en Alemania, España y el Reino Unido durante las últimas décadas. Elegimos estos tres países porque son representativos de las distintas estrategias macroeconómicas descritas por Baccaro y Pontusson (2016) . Como mostraremos, la formulación de políticas fiscales en estos tres países concuerda con la estrategia de crecimiento del país (ver también Hübscher y Sattler, 2022 ) y va acompañada de dinámicas políticas muy diferentes. Estos primeros conocimientos sientan las bases para nuestros análisis a nivel individual de las preferencias de los votantes en los mismos países que presentamos en las secciones posteriores de este documento.

La Figura 1 traza el déficit fiscal primario ( eje x ) frente a la cantidad de recortes fiscales ( eje y ) en Alemania, España y el Reino Unido entre 1979 y 2014. La línea discontinua representa el tamaño de la austeridad que reduciría el déficit a cero. . El gráfico sugiere la existencia de «tres mundos de austeridad» en estos tres países. ⁴ A continuación, complementamos la descripción del contexto fiscal con un resumen analítico de las posiciones de política fiscal de los partidos políticos clave en cada país. ⁵ Figura 1.

Tres mundos de austeridad: la historia macroeconómica: relación entre déficit fiscales primarios y recortes del gasto, 1979-2014. Los círculos representan gabinetes conservadores y los triángulos representan gabinetes de izquierda.

2.1 Alemania

En Alemania, el nivel de ajuste fiscal durante los últimos 35 años sigue de cerca la línea discontinua. A diferencia de España y el Reino Unido, los partidos gubernamentales (de izquierda, conservadores y coaliciones entre bloques) muestran una inclinación similar a abordar los déficits con recortes del gasto. ⁶ Esto significa que tanto los gobiernos de izquierda como los de derecha responden rápida y decisivamente a un aumento de los déficits fiscales (véase también Haffert, 2019 ). Ambos partidos apoyan una estrategia que apunta a garantizar un presupuesto público equilibrado con un saldo fiscal primario cercano a cero.

Este panorama se ve confirmado en gran medida por el discurso partidista sobre temas relacionados con la austeridad. Aquí se puede observar un amplio consenso entre los principales partidos de centro izquierda y centro derecha ( SPD y CDU/CSU ). Ambos partidos enfatizan repetidamente la importancia de un hogar público equilibrado y una moderación de la deuda para mantenerse en el camino del crecimiento económico. Estos dos partidos gobernaron en constelaciones diferentes antes de la crisis financiera y gobernaron juntos durante y después de la crisis financiera.

Incluso los partidos no centristas compartían —en gran medida— estos puntos de vista. El Partido Verde , que gobernó junto con los socialdemócratas entre 1998 y 2005, y menos sorprendentemente el liberal FDP (que solía ser el tradicional socio de coalición de los demócratas cristianos ), también insistieron repetidamente en que la acumulación de deuda debería limitarse y actuaron. al. El AfD , que se fundó inicialmente para desafiar las transferencias fiscales intraeuropeas, también apoya las políticas de bajo déficit que prevalecen en Alemania. Die LINKE fue el único partido que expresó consistentemente una oposición considerable a la consolidación fiscal y criticó cualquier intento de reducir las políticas sociales. Además, el partido también atacó ferozmente el dogma de lograr un hogar equilibrado («Schwarze Null») o incluso un superávit y la institucionalización de la reducción de la deuda que apunta a reducir los déficits públicos.

2.2 España

La situación es muy diferente en España. Históricamente, los déficits fueron mucho mayores que en Alemania. Los gobiernos españoles implementaron recortes fiscales, pero sólo a un nivel de déficit mucho mayor que el de los gobiernos alemanes. Como se muestra en el panel central de la Figura 1 , la mayoría de los gobiernos del PSOE se abstuvieron de realizar recortes a pesar de un nivel muy alto de déficit primario en la mayoría de los años. La mayoría de los recortes implementados por el PSOE ocurrieron en la década de 1990 después de la crisis del SME y durante el período previo al euro y luego nuevamente después de la reciente crisis del euro (comoLa Figura A2 en el Apéndice en línea lo muestra). Ambos fueron períodos en los que la presión internacional para reducir los déficits fue particularmente alta. Los gobiernos conservadores también implementaron recortes en niveles de déficit relativamente bajos o durante el corto período en que España registró un superávit presupuestario.Figura 2.

Tipos de funciones de respuesta de los votantes.

Tipos de funciones de respuesta de los votantes.

Las posiciones de política fiscal de los dos partidos coinciden en gran medida con este patrón. Aunque el PSOE se comprometió a reducir el déficit presupuestario y, en una etapa posterior, a cumplir el «Pacto de Estabilidad y Crecimiento», el partido insistió repetidamente en que las medidas básicas para reducir el déficit público no deberían lograrse mediante recortes del gasto, sino mediante un uso más eficiente del dinero público, una reforma del sistema tributario y una ampliación de la base impositiva. Estos principios macroeconómicos clave se enfatizan repetidamente en los manifiestos electorales del PSOE (entre 1982 y 2015).

En contraste, el programa macroeconómico del conservador Partido Popular entre principios de la década de 1980 y 2015 está anclado en un sistema de creencias que enfatiza la importancia de la disciplina presupuestaria, los recortes del gasto y los méritos de la desregulación y la privatización. Además, el partido pedía periódicamente una reducción de los tipos impositivos para estimular el crecimiento económico y el consumo. Por lo tanto, las plataformas electorales de los dos partidos muestran que ambos estaban decididos a unirse al euro y cumplir con el ‘Pacto de Estabilidad y Crecimiento’ después de la crisis del euro. Sin embargo, no hubo acuerdo sobre los medios e instrumentos políticos que deberían conducir a este objetivo, lo que demuestra que sus programas probablemente atraigan a grupos sociales muy diferentes.

2.3 Reino Unido

Los déficits en el Reino Unido —en promedio— han sido más altos que los de Alemania, pero más bajos que los de España. Con excepción de un paquete de ajuste fiscal en 1997, todos los paquetes de consolidación fueron aprobados por gobiernos conservadores. Por lo tanto, los gobiernos conservadores se mostraron bastante comprensivos con los recortes del gasto, al menos en niveles relativamente elevados del déficit primario. Por el contrario, los gobiernos laboristas se mostraron bastante reacios a recortar el gasto a niveles comparables de déficit fiscal, incluso después de adoptar una fuerte posición pro mercado a mediados de la década de 1990 ( Bremer y McDaniel, 2020 ). Esta imagen está respaldada por el panel derecho de la Figura 1 , que muestra que todos los recortes de gasto caen a la derecha de la línea discontinua, lo que implica que no logran reducir los déficits a cero.

Este patrón coincide con la retórica y las promesas hechas por los conservadores y los laboristas. Hasta mediados de la década de 1990, el Partido Laborista hizo campaña consistentemente sobre una plataforma que pedía aumentos significativos en el gasto público y una reforma del código tributario. Bajo el ‘Nuevo Laborismo’ de Tony Blair, el partido cambió de tono y pronunció la importancia de la estabilidad económica y el crecimiento económico sostenible con el objetivo de reducir la deuda pública. Aunque el partido se volvió económicamente más conservador y trató de incentivar el espíritu empresarial, aún mantuvo su compromiso de invertir en servicios públicos. Por ejemplo, el Partido Laborista no realizó recortes de gasto después de que terminó el período de superávit fiscal durante la segunda mitad de su período en el gobierno (2002).

En contraste, el programa de política económica del Partido Conservador se basa en dos pilares clave: un control firme sobre el gasto y el endeudamiento públicos y el impulso para simplificar y reducir las cargas tributarias sobre individuos y empresas. A pesar de que el partido enfatizó repetidamente la importancia de un control estricto del gasto público y prometió recortar el gasto público despilfarrador, no implementó recortes de gasto inmediatamente cuando experimentó grandes déficits fiscales (es decir, durante los años de Thatcher). Esta relativa renuencia a implementar recortes habla a favor de un modelo de crecimiento económico impulsado por el consumo y la demanda. Al implementar los recortes, los conservadores fueron reelegidos en varios aspectos (es decir, en 1983 y 2015), lo que los diferencia de los laboristas y sugiere que, en promedio, su electorado apoya su programa.

3. La política de masas de austeridad

La literatura sobre la política de masas de la política fiscal tiene dificultades para explicar esta variación entre países por dos razones: primero, la mayoría de estos estudios, especialmente los análisis macro, resaltan los efectos promedio y no exploran los efectos partidistas y el papel de la política partidaria en la política fiscal. diferentes paises. ⁷ En segundo lugar, los estudios existentes no vinculan las actitudes de los votantes con el contexto fiscal en los diferentes países, en particular el nivel del déficit fiscal. ⁸ Como resultado, estos análisis no nos permiten evaluar cuán reacios son los votantes al déficit y cómo varían estas actitudes, tanto entre países como dentro de ellos, es decir, entre campos partidistas (por ejemplo, Barnes y Hicks, 2021 ).

Nuestro análisis destaca dos características de las evaluaciones de los votantes para proporcionar una mejor comprensión de las actitudes fiscales en los contextos político-económicos. En primer lugar, evalúa directamente cómo los votantes sopesan los costos compensatorios del gasto deficitario versus los recortes del gasto, y de los recortes en diferentes áreas de políticas. Por lo tanto, nuestro análisis proporciona un análisis integral de las principales compensaciones que caracterizan la formulación de políticas fiscales. En segundo lugar, examina cómo las evaluaciones individuales de estas compensaciones varían entre grupos de votantes y entre países. Esto muestra cuán congruentes son los votantes en sus evaluaciones y cómo esto crea un consenso social más amplio que es consistente con los patrones macro descritos en la sección anterior.

3.1 Compensaciones fiscales

Los votantes (al igual que los gobiernos) enfrentan dos compensaciones fiscales interrelacionadas. En primer lugar, el equilibrio entre déficit y austeridad refleja cómo los votantes evalúan los costos de los recortes del gasto frente a los costos de los déficits. Los recortes son costosos porque reducen la inversión pública y los beneficios de los seguros sociales ( Armingeon et al. , 2016 ; Jacques, 2021 ) y potencialmente obstaculizan el crecimiento económico ( Guajardo et al., 2011 ). Sin embargo, el gasto deficitario también es costoso porque limita a las generaciones futuras a través de un mayor servicio de la deuda. Como ilustra la Figura 2 , los votantes pueden sopesar estos costos compensatorios de manera muy diferente. Un votante que pesa mucho sobre los costos de los déficits, por ejemplo, está a favor de recortes de gasto que equilibren el presupuesto público (Línea (2); esta línea es equivalente a la línea discontinua en la Figura 1 ). Un votante que percibe los déficits como menos problemáticos prefiere recortes más bajos incluso cuando el déficit fiscal es alto (Línea (3)). Finalmente, un votante que prefiere un estado magro apoya grandes recortes de gasto incluso si no hay déficit (Línea (1)).

En segundo lugar, los votantes que, en principio, apoyan los ajustes fiscales también enfrentan una disyuntiva de composición , que capta el tamaño de los recortes en diferentes categorías de gasto. Según las clasificaciones estándar de los presupuestos públicos, destacan seis áreas diferentes de gasto: protección social, pensiones públicas, atención sanitaria, educación, servicios públicos generales y aplicación de la ley y defensa. ⁹ Los votantes, nuevamente, pueden tener opiniones muy diferentes sobre los costos de los recortes en diferentes áreas del presupuesto público. Las políticas de salud, pensiones y educación cubren riesgos y oportunidades a lo largo de la vida y, en general, gozan de un amplio apoyo público en todos los bloques partidistas ( Jensen, 2012 ; Häusermann et al. , 2019 ). Los otros elementos son más maleables y benefician a algunos grupos de votantes más que a otros. Éste es el caso, por ejemplo, del gasto social o del empleo público, de las subvenciones y de las adquisiciones. Por último, la defensa es un tema relativamente limitado que resulta controvertido por razones ideológicas.

Si bien nuestro análisis se centra en los recortes del gasto como variable de elección, la reducción del déficit también podría lograrse mediante aumentos de impuestos. Decidimos centrarnos en los recortes de gastos por razones sustantivas y prácticas. Básicamente, durante el período cubierto por nuestro análisis, el discurso político ha estado dominado por la idea de que los recortes del gasto son preferibles a los aumentos de impuestos ( Dellepiane-Avellaneda, 2014 ; Helgadóttir, 2016 ; Ban y Patenaude, 2019 ). En el centro de este discurso se encuentra la afirmación de que los recortes del gasto se consideran menos «dañinos» para la economía y más propicios para la recuperación económica que los aumentos de impuestos ( Alesina et al. , 2019 ). En términos más generales, las tasas impositivas han ido cayendo en lugar de aumentar durante las últimas décadas debido a la competencia fiscal entre países ( Emmenegger y Lierse, 2021 ; Lierse, 2021 ). En consecuencia, los debates públicos en los países europeos se centraron menos en la cuestión de cuántos impuestos deberían aumentarse para reducir el déficit fiscal. En lugar de ello, la pregunta principal era cuánto se debería recortar el gasto y dónde se deberían aplicar los recortes. Esto se refleja en la composición de las medidas reales de reducción del déficit en las economías avanzadas durante los últimos 30 años, que muestra que dos tercios de todas las medidas de austeridad recayeron en recortes del gasto y sólo un tercio en aumentos de impuestos. ¹⁰

Desde un punto de vista práctico, destacan dos cuestiones: en primer lugar, los regímenes tributarios son más complejos y más específicos de cada país que los patrones de gasto. En segundo lugar, la tributación agregaría otra capa de complejidad a la discusión teórica y a nuestra encuesta en particular. El análisis de diferentes tipos de impuestos habría significado que tuviéramos que abandonar el análisis compositivo de los recortes del gasto para mantener factible el análisis empírico.

3.2 La congruencia de los votantes y la impugnación de la austeridad

La impugnación de la política fiscal depende de cuán congruentes sean los votantes en sus evaluaciones individuales de las dos compensaciones fiscales. Sostenemos que la congruencia de votantes entre diferentes bloques políticos varía entre países de acuerdo con sus respectivas estrategias macroeconómicas nacionales. Aquí, aprovechamos la literatura sobre el ‘modelo de crecimiento’ ( Baccaro y Pontusson, 2016 ; Hübscher y Sattler, 2022 ; Hassel y Palier, 2021 ; Baccaro et al. , 2022 ) para derivar hipótesis sobre la congruencia de los votantes sobre las políticas de austeridad-déficit y las compensaciones compositivas.

Alemania: modelo clásico de crecimiento impulsado por las exportaciones

En países con fuertes perfiles exportadores como Alemania, la prudencia fiscal apuntala una economía competitiva y superávits en cuenta corriente. La austeridad limita el aumento de los salarios públicos, lo que limitaría el sector exportador ( Johnston, 2016 ; Manger y Sattler, 2020 ). Dada la importancia del sector exportador y el consenso social que respalda la estrategia basada en las exportaciones ( Ferrara et al. , 2021 ), la congruencia de votantes entre los bloques políticos debería ser alta. Esto no se debe a que la mayoría de los votantes trabaje en el sector exportador, sino a que cada partido tiene electorados fuertes que tienen interés en un sector exportador próspero, que se ve fortalecido por poderosas fuerzas históricas desde la década de 1870 ( Baccaro et al. , 2022 ). Por ejemplo, el SPD se ve automáticamente atraído hacia posiciones de la CDU porque los trabajadores están organizados en sindicatos que también rigen la moderación salarial en el sector exportador.

Por lo tanto, esperamos que en Alemania los grupos de votantes (según el partido político que apoyan) se superpongan en sus preferencias promedio por la austeridad debido a una sensibilidad compartida a los déficits fiscales. Esto crea potencial de coalición a nivel gubernamental. También esperamos una congruencia relativamente alta entre los votantes de diferentes bloques políticos en cuanto a la compensación composicional. Debido al fuerte enfoque exportador, los bloques de votantes tienden a estar de acuerdo en preservar el gasto que sostiene y perpetúa la competitividad (como la educación), que garantiza una fuerza laboral calificada y atención de salud pública. Por el contrario, los votantes pueden acordar recortar el gasto en servicios públicos (por ejemplo, gestión de la deuda pública, órganos ejecutivos y procesos legislativos, o ayuda económica exterior) que no contribuyen a la competitividad de la economía. Los desacuerdos deberían encontrarse en áreas como los gastos de consumo, como las pensiones, el gasto social y la defensa.

España: reequilibrio hacia un modelo de crecimiento débilmente basado en las exportaciones

España se diferencia de otros modelos de crecimiento en cuanto a su estructura y variación temporal. A diferencia de Alemania y el Reino Unido (ver más abajo), España es uno de los pocos países que ha sufrido una modificación o reorientación de su modelo de crecimiento. Entre 2000-2008 y 2009-2016, España pasó de un régimen de auge de la demanda privada impulsado por la deuda a un modelo débilmente impulsado por las exportaciones ( Hein et al. , 2021 ). Esto hace que España sea menos coherente en términos de congruencia de votantes en política fiscal. Además, a diferencia de Alemania y el Reino Unido, España se sitúa en la periferia de la economía política internacional. Esto hace que España esté expuesta a interrupciones repentinas de los flujos de crédito cuando el sistema financiero interno pierde su credibilidad, como ocurrió después de 2008, cuando la crisis financiera y el colapso del auge de la construcción español hicieron que los bancos e instituciones financieras de los países con superávit (es decir, Alemania o los Países Bajos) ) reacios a prestar dinero al Sur ( Baccaro y Bulfone, 2022 ; Baccaro et al. , 2022 ). Como resultado, los votantes españoles no pueden utilizar préstamos para hacer frente a las dificultades en una crisis y, como resultado, pueden oponerse más a la austeridad. Los niveles tradicionalmente altos de desempleo agravan estas dificultades ( Burroni et al. , 2022 ).

La interacción de mercados laborales más ajustados y un sector financiero más débil significa que los votantes de izquierda (clase trabajadora, personas ajenas al mercado laboral) serán menos sensibles a los déficits y tendrán menores preferencias por los recortes del gasto. Dado que no existe ninguna sustitución posible a través del mercado financiero o la banca, los votantes españoles deberían ser marginalmente más keynesianos. Por el contrario, los votantes de derecha tendrán preferencias opuestas si son poseedores de activos y/o ocupan puestos de trabajo internos seguros.

En cuanto a la compensación composicional, los votantes de izquierda serán más reacios a recortar el gasto social –especialmente las pensiones– que es, junto con la educación y la atención sanitaria pública, su único seguro en un mercado laboral irregular. Se espera que los votantes de derecha prefieran recortes en el gasto social y los servicios públicos. Ambos grupos serán comparativamente insensibles a los niveles de déficit y permanecerán estáticos en sus posiciones debido a la incertidumbre en el mercado laboral y la falta de instrumentos financieros, lo que esencialmente encuadra al presupuesto estatal como «asegurador de último recurso». No se espera que los grupos de votantes se superpongan y evolucionen en mundos paralelos donde no es posible ninguna coalición. Aquí, la batalla de las ideas de austeridad puede existir entre partidos de izquierda y de derecha, pero es poco probable que influya a los votantes de un bloque a otro.

Reino Unido: modelo de crecimiento impulsado por la demanda interna y la deuda

El Reino Unido, un país con su propia moneda, banco central y un sector financiero plenamente desarrollado en el centro de la economía política internacional, representa un modelo de crecimiento impulsado por la deuda y la demanda. A diferencia de las economías orientadas a la exportación, como Alemania, la política fiscal no está subsumida por el objetivo político general de mantener la competitividad, sino que está orientada hacia el objetivo de estabilizar el consumo. Por tanto, la política fiscal desempeña un papel más activo porque hay más formas de estabilizar e incentivar el consumo que de apoyar y sostener la competitividad. La formulación de políticas fiscales puede adoptar la forma de una gestión keynesiana de la demanda, el estímulo del consumo interno por medios regulatorios o atractivas exenciones fiscales. Otra característica clave del modelo de crecimiento del Reino Unido es su mercado laboral flexible con niveles de desempleo relativamente bajos. La implicación es que los votantes son menos keynesianos que en España porque es más fácil encontrar nuevos empleos, especialmente para trabajadores calificados y calificados. Sin embargo, los procesos de desindustrialización afectan las perspectivas del mercado laboral de los no calificados y pueden estimular una polarización de las preferencias fiscales. A diferencia de Alemania y España, esperamos una polarización creciente de las preferencias de austeridad en el Reino Unido a medida que crece el déficit fiscal.

La elección de soluciones políticas se basa en preferencias heterogéneas entre los votantes más ricos y más pobres, lo que conduce a preferencias políticas divergentes entre los bloques de votantes en ambas compensaciones. Dependiendo de su situación, los votantes tendrán diferentes preferencias fiscales. Los votantes de izquierda (en su mayoría de clase trabajadora) serán cada vez más reacios a recortar el gasto, especialmente a medida que crezca el déficit, mientras que los votantes de derecha (en su mayoría poseedores de activos) estarán más dispuestos a recortar el gasto para evitar un futuro aumento de los impuestos a medida que el déficit aumente. crece. Este patrón se basa en el equilibrio entre impuestos e hipotecas ( Schwartz, 2012 ). Como resultado, cuanto mayores sean los déficits, mayor será la divergencia entre los votantes sobre nuestras dos compensaciones en el Reino Unido. Debido a estas preferencias divergentes, el conflicto de ideas en el Reino Unido y la batalla de ideas sobre la política óptima para lograr el crecimiento aumentan a medida que aumenta el déficit.

En cuanto a las preferencias de composición, esperamos que los tenedores de activos estén más dispuestos a recortar el gasto en categorías de seguros públicos (pensiones, gastos sociales y servicios públicos), pero no en educación, que es una forma específica de activo. Por el contrario, los votantes de izquierda dependerán del gasto social y los servicios públicos y estarán menos dispuestos a recortarlos.

En resumen, aprovechamos la literatura sobre el «modelo de crecimiento» para conceptualizar «tres mundos de austeridad». En el primer mundo de austeridad, los regímenes impulsados por las exportaciones como el de Alemania implican «preferencias superpuestas» en las compensaciones fiscales entre diferentes grupos de votantes. En los regímenes impulsados por la demanda, el segundo mundo de la austeridad, proponemos «preferencias divergentes»: en niveles bajos de déficit, las preferencias se superpondrán pero se volverán más diferentes a medida que crezca el tamaño del déficit. En el tercer mundo de austeridad, el mundo de las «preferencias paralelas», los mercados laborales ajustados y un sector financiero superficial dividirá a los votantes en dos grupos que nunca formarán coaliciones en ningún nivel de déficit. Nuestro argumento sugiere que las preferencias de los votantes sobre estas compensaciones están determinadas por sus intereses económicos creados y que existe un cierto nivel de congruencia entre las preferencias de los votantes y las políticas implementadas por los partidos en el poder. Sin embargo, la dirección de la causalidad no puede establecerse claramente, ya que también podría darse el caso de que las posiciones programáticas de los partidos, los intereses organizados y las élites moldeen las preferencias individuales de las personas. Abordamos este tema en nuestra conclusión, que también ofrece sugerencias sobre cómo futuras investigaciones podrían tomar nuestro estudio como punto de partida e investigar esta cuestión con mayor detalle.

4. Diseño de la encuesta

4.1 Contexto histórico

Para examinar cómo los votantes de Alemania, España y el Reino Unido evalúan los ajustes fiscales, utilizamos datos de una encuesta original realizada en estos tres países durante el verano de 2019. Realizamos nuestra propia encuesta porque ninguna de las encuestas existentes pregunta explícitamente sobre el ajuste fiscal. compensaciones que examinamos. Por lo tanto, no es posible realizar un análisis en profundidad de la sensibilidad al déficit y las actitudes composicionales utilizando datos históricos de encuestas.

Sin embargo, y en paralelo al panorama macro presentado en la Sección 2, contextualizamos nuestra encuesta utilizando datos del Programa Internacional de Encuestas Sociales (ISSP), que se ha estado ejecutando durante un período de tiempo más largo. ¹¹ Del ISSP utilizamos una pregunta sobre las actitudes de los votantes hacia los recortes del gasto público del módulo ‘El papel del gobierno’, que es la que más se acerca a nuestro propio análisis. Hasta el momento, este módulo se ha incluido cinco veces, en 1985, 1990, 1996, 2006 y 2016, excepto en España, que no formó parte del ISSP en 1985 y 1990.12 ^Esto nos permite vincular nuestra encuesta instantánea con la discusión de los patrones macroeconómicos históricos de largo plazo.

La Figura 3(a) muestra el apoyo promedio a los recortes de gasto en Alemania, España y el Reino Unido desde 1985. La escala va del 1 al 5, donde 1 indica que alguien está «fuertemente en contra» y 5 indica que alguien está «fuertemente a favor de» ‘ recorte de gastos. Si bien el apoyo promedio a los recortes varía algo a lo largo del tiempo, observándose el nivel más alto de apoyo a mediados de la década de 1990 y niveles de apoyo decrecientes desde entonces, las actitudes fiscales son notablemente estables, especialmente si se comparan con la variación mucho mayor entre países. El apoyo promedio a los recortes de gasto es mayor en Alemania, menor en el Reino Unido y, entre estos dos países, en España. También es notable que el «ordenamiento» de los países también se mantiene estable en el tiempo, es decir, las líneas específicas de cada país nunca se cruzan. Esto es consistente con el patrón macro que describimos en la Sección 2: la variación en las preferencias históricas sobre los recortes del gasto coincide en gran medida con la variación en los ajustes fiscales históricos entre países.Figura 3.

Apoyo agregado a los recortes de gasto en Alemania, España y el Reino Unido, 1985-2016; 1 = firmemente en contra, 5 = firmemente a favor de los recortes del gasto. (a) País significa. (b) Por afiliación partidista.

La Figura 3(b) desglosa los datos del ISSP y muestra el apoyo promedio a los recortes de gasto entre los partidarios de diferentes partidos políticos. ¹³ En Alemania, vemos que, con excepción de la ola de 1985, los partidarios de diferentes partidos políticos forman grupos compactos y sus posiciones son muy cercanas. En España y el Reino Unido, podemos ver grupos más distintos entre partidarios de partidos específicos. En particular, podemos observar que el apoyo promedio a los recortes de gasto es considerablemente mayor entre los partidarios de partidos conservadores (como los conservadores o el Partido Popular ) que el apoyo promedio entre los votantes de izquierda y verdes (es decir, laboristas o PSOE ). Estos hallazgos son consistentes con nuestras discusiones en las Secciones 2 y 3 y, como veremos a continuación, con los resultados de nuestra propia encuesta.

4.2 Configuración de la encuesta

Nuestra encuesta en línea se realizó en agosto de 2019 y fue administrada por Respondi. Nuestra encuesta tuvo dos partes: un instrumento de encuesta que examinaba cuán sensibles son los encuestados al gasto deficitario (la compensación entre déficit y austeridad) y una parte que permitía a los encuestados indicar sus preferencias de consolidación para seis dimensiones de política (la compensación composicional). En cada uno de los tres países, los encuestados fueron seleccionados a partir de paneles permanentes utilizando cuotas entrelazadas basadas en edad y género. Recopilamos las respuestas de aproximadamente 1200 personas por país. ¹⁴

En la primera parte de la encuesta, los encuestados están expuestos a diferentes niveles de déficit en el presupuesto público (1% [3%, 5%, 7%] del PIB). Para que la encuesta fuera lo más realista posible, adaptamos los escenarios al contexto fiscal específico de cada país (utilizando datos oficiales específicos de cada país). Basándonos en un modelo simplificado de la dinámica de la deuda, calculamos cuánto aumentaría cada nivel de déficit la deuda pública y el servicio de la deuda pública dado el crecimiento del PIB, las tasas de interés y los niveles iniciales de deuda pública. ¹⁵ Como resultado, los encuestados eran conscientes de las consecuencias de no reducir el déficit. Esto modela la primera compensación. La redacción del escenario fue la siguiente:

El déficit del presupuesto público es del 1% [3%, 5%, 7%] del PIB. Esto significa que sin ningún recorte de gastos, la deuda pública aumenta en 20,3 mil millones de libras [61/101,6/142,3] cada año. Como consecuencia, el importe del presupuesto público reservado para el servicio de la deuda aumentará en 420 millones de libras [1,28/2,1/3] al año durante los próximos 10 años.

Después de leer la nota introductoria, los encuestados podrían indicar en qué medida recortarían el gasto público utilizando una herramienta deslizante estándar. Eran posibles recortes de hasta el 10% del presupuesto. Cada encuestado respondió a los cuatro escenarios de déficit. Estos se presentaron en orden aleatorio. Esto arroja un total de aproximadamente 4800 respuestas por país (4 × 1200). La información sobre el tamaño de los recortes que los encuestados están dispuestos a implementar dado un cierto nivel de déficit sirve como nuestra variable de resultado. Se proporciona una captura de pantalla de esta tarea de encuesta enFigura A3 en el Apéndice en línea .

En la segunda parte, se pidió a los encuestados que indicaran sus preferencias de consolidación para seis dimensiones clave del presupuesto público, suponiendo que el gobierno decidiera recortar el gasto fiscal en un 3%. ¹⁶ Al definir las dimensiones de las políticas, seguimos en gran medida la clasificación de las funciones del gobierno (COFOG) sugerida por Eurostat. Específicamente, mantuvimos seis dimensiones: pensiones, protección social, salud, educación, defensa (incluye el gasto en seguridad pública) y servicios públicos. ¹⁷ El valor de referencia de cada categoría está determinado por el promedio de cinco años (2012-2016) de datos específicos de cada país. Diseñamos un control deslizante interactivo en el que el orden de aparición de las seis categorías de la encuesta era aleatorio; En esto seguimos a Bonica (2015) , quien evaluó las preferencias presupuestarias entre una pequeña población de estudiantes estadounidenses. El Cuadro 1 muestra cómo se distribuyen las seis líneas presupuestarias en el presupuesto general. Se proporciona una captura de pantalla de esta tarea de encuesta en .

tabla 1

Categorías de presupuesto (en % del presupuesto total)

Categoría	Alemania	España	Reino Unido
Protección social (sin pensión)	23.0	18.5	17.3
Pensiones	21.0	22.1	20.8
Educación	11.7	12.3	13.1
Salud	16.3	14.3	18.3
Servicio público	22.2	25,9	21.4
Defensa (incluida la seguridad pública)	5.8	6.9	9.1

Fuente : Cálculos propios con base en datos de COFOG. Las cifras muestran el promedio de cinco años (2012-2016) de cada categoría de gasto.

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Además del experimento de la encuesta (compensación entre déficit y austeridad) y el control deslizante interactivo de consolidación, la encuesta también incluyó una batería de preguntas relacionadas con los antecedentes socioeconómicos de los encuestados, sus preferencias políticas y preguntas que evaluaban su nivel de conocimientos económicos. Más detalles sobre la encuesta se pueden encontrar en elApéndice en línea .

5. Compensación entre déficit y austeridad

En esta sección, procederemos en dos pasos. Primero, utilizamos un modelo lineal simple para estimar el equilibrio entre déficit y austeridad a nivel agregado para cada país. ¹⁸ En un segundo paso, nos apartamos de esta visión agregada y presentamos los niveles previstos de austeridad basados en preferencias individuales agrupadas por afiliación partidista. Los resultados presentados en esta sección se basan en datos no ponderados. En el Apéndice en línea , presentamos los resultados si se aplican ponderaciones de la encuesta (verApéndice en línea Secciones C y D ), no son sustancialmente diferentes.

El gráfico 4 muestra el nivel medio previsto de recortes de gasto preferidos dados diferentes niveles de déficit (nuestra variable de «tratamiento»). De acuerdo con la Figura 2 , la línea de 45 grados en la Figura 4 marca la frontera entre los encuestados con una preferencia base baja (alta) hacia los recortes y una sensibilidad alta (baja) hacia los déficits. En general, los resultados implican que en los tres países los encuestados apoyan los recortes y son sensibles a los déficits cuando los niveles de déficit público son bajos. Sin embargo, a medida que aumenta el nivel de déficit, el gusto por los recortes aumenta a un ritmo menor y se mantiene por debajo de la línea de 45 grados. Para todos los países, el umbral en el que el encuestado medio se vuelve más escéptico ante los recortes es alrededor de un nivel de déficit del 2% (o recortes de gasto proyectados de poco más de dos puntos porcentuales). Estos resultados están en línea con investigaciones existentes que sugieren que los votantes se oponen a la austeridad, en particular cuando las medidas de austeridad superan cierto nivel.Figura 4.

Efecto mediano previsto de los déficits sobre los recortes de gasto preferidos en tres países. Los resultados se basan en las especificaciones (1b), (2b) y (3b) de la Tabla A2 del Apéndice en línea.

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Efecto mediano previsto de los déficits sobre los recortes de gasto preferidos en tres países. Los resultados se basan en las especificaciones (1b), (2b) y (3b)

Los resultados también muestran que los encuestados en los tres países reaccionan a los déficits fiscales y apoyan mayores recortes del gasto cuando el déficit aumenta. Los encuestados alemanes, en promedio, parecen ser más sensibles a los déficits que los españoles o británicos, lo que está en línea con nuestras expectativas. Sin embargo, estas diferencias parecen pequeñas. Si bien la pendiente de la respuesta mediana prevista en Alemania es ligeramente más pronunciada que en los otros dos países, los recortes generales previstos siguen siendo relativamente similares en los tres países. Esto es particularmente cierto en niveles más bajos de déficit, donde las bandas de error de todos los países se superponen y su preferencia base por la austeridad (la intersección) ronda el 2%.

Como se analizó anteriormente, estos resultados agregados específicos de cada país no nos dicen mucho sobre cuán congruentes o diferentes son las preferencias por la austeridad entre los grupos de votantes, y si pueden surgir bloques políticamente viables y significativos a favor (o en contra) de la austeridad. Por eso relajamos las restricciones y evaluamos la sensibilidad específica del grupo hacia la austeridad utilizando modelos multinivel. Esta configuración nos permite estimar la oposición base a los recortes (es decir, la intersección) y la sensibilidad al déficit (el coeficiente) para diferentes subgrupos (en nuestro caso, los subgrupos están determinados por el tipo de partido que apoya el encuestado). Además, agrupar a los encuestados por partidos está en consonancia con nuestro enfoque sustantivo, que es doble: (1) examinar cómo los votantes difieren según sus preferencias partidistas con respecto al equilibrio entre déficit y austeridad y (2) evaluar el potencial de congruencia entre los bloques políticos que existen dentro de cada país. ¹⁹ Esto revelará por qué la austeridad es más factible en algunos países pero no en otros. ²⁰

La Figura 5 muestra cómo el coeficiente de déficit y el intercepto varían entre diferentes partidos y forman diferentes mundos de austeridad en Alemania, España y el Reino Unido. ²¹ Específicamente, el gráfico muestra la preferencia base por recortes de gasto (intersección en el eje y ) y la sensibilidad al déficit (coeficiente de pendiente en el eje x ) con sus errores estándar. Los encuestados se agrupan según su afiliación partidista. Con base en nuestra discusión teórica, esperamos encontrar dos grupos a lo largo del eje x que representen un grupo de sensibilidad promedio a los déficits: un primer grupo formado por votantes reacios al déficit que se agrupan hacia el lado derecho del eje x , mientras que los votantes que no perciben déficits más altos como problemáticos deberían agruparse en valores más bajos en el eje x (baja sensibilidad). De manera similar, los votantes con una preferencia base más baja (más alta) hacia el gasto público deberían tener un valor más bajo (más alto) en el eje y .

Figura 5.

Tres mundos de austeridad: el equilibrio entre austeridad y déficit: esta cifra representa las preferencias de base y contextuales por la austeridad de los votantes agrupados por afiliación partidista declarada. El eje y muestra las estimaciones puntuales de la preferencia mediana por los recortes del gasto y el eje x muestra las estimaciones puntuales de la sensibilidad de los votantes al aumento del déficit. Para cada una de estas dos estimaciones, agregamos una desviación estándar como medida de incertidumbre usando el modelo con controles enTabla A2 del Apéndice en línea . El tamaño del marcador es proporcional al resultado del partido en las últimas elecciones generales. (a) Mundos compartidos. (b) Mundos paralelos. (c) Mundos divergentes.

A diferencia del gráfico anterior, donde el patrón entre los tres países parecía muy similar, ahora vemos diferencias sustanciales en la forma en que se agrupan las preferencias individuales por los recortes del gasto en los tres países. En general, las cifras revelan tres mundos distintivos de austeridad: mientras que los votantes alemanes de ambos lados de la división ideológica tradicional (izquierda y derecha) están en su mayoría de acuerdo con la austeridad y, por lo tanto, viven en un «mundo compartido de austeridad», los votantes españoles no están de acuerdo con su preferencia por los recortes de gastos y viven en dos «mundos paralelos». Los votantes británicos no están de acuerdo tanto en su preferencia por los recortes del gasto como en su sensibilidad a los déficits y, por tanto, viven en «mundos divergentes de austeridad».

El mundo superpuesto de austeridad en Alemania sugiere que los partidarios de diferentes partidos políticos, en general, forman un solo grupo (con Die Linke ligeramente apartado, aunque los errores estándar se superponen en cierta medida con el SPD ). Es decir, las intersecciones de las partes son muy cercanas y tienen valores bastante bajos y sus errores estándar se superponen. Como resultado, los votantes de diferentes partidos parecen tener una preferencia media por los recortes del gasto. Asimismo, estos grupos se agrupan muy estrechamente en el eje x , lo que significa que son casi igualmente sensibles al aumento de los déficits. Esto es evidencia de un consenso sobre un nivel preferido de austeridad entre los partidarios de partidos clave de todo el espectro político. Las implicaciones de este acuerdo entre votantes sobre la política de austeridad son claras: pueden formarse coaliciones fácilmente porque los votantes de diferentes bloques viven en un «mundo compartido de austeridad».

Esta congruencia en el equilibrio entre déficit y austeridad entre votantes de diferentes bloques políticos puede vincularse al modelo de crecimiento de Alemania ( Hübscher y Sattler, 2022 ). La estrategia macroeconómica de Alemania está muy coherentemente orientada a las exportaciones, lo que significa que, en comparación con los modelos de crecimiento mixto o impulsados por la demanda, los partidos de izquierda y derecha en general apoyan una estrategia fiscal que promueva la austeridad para sostener la competitividad en el mercado internacional. Por el contrario, en regímenes de crecimiento impulsados por la demanda (como en España y el Reino Unido, véase más adelante), la política fiscal debe ser más flexible porque la principal fuente de crecimiento es el consumo interno. Esto abre la puerta a preferencias divergentes entre bloques políticos porque cada uno tiene puntos de vista diferentes sobre cómo se debe utilizar la política fiscal para estimular la demanda interna.

España es un caso de «mundos paralelos de austeridad». Vemos varios grupos, lo que implica que hay poco acuerdo entre los partidarios de diferentes partidos respecto de sus preferencias por la austeridad. En el eje y , las interceptaciones partidarias de los partidarios del PSOE y Podemos son significativamente inferiores a las de los partidarios del Partido Popular y otros partidos de derecha. Por lo tanto, existe un desacuerdo sustancial sobre las preferencias básicas para los recortes del gasto: los encuestados españoles que se afilian a partidos de izquierda muestran un nivel significativamente menor de apoyo a la austeridad que los partidarios de partidos conservadores. En lo que respecta a su sensibilidad ante los aumentos del déficit (que se muestran en el eje x ), los dos grupos casi coinciden (las desviaciones estándar del PSOE , el Partido Popular y Podemos se superponen). Ahora bien, si dos líneas tienen intersecciones diferentes pero coeficientes similares, seguirán siendo paralelas: en España, los votantes viven en dos «mundos paralelos de austeridad». La implicación es que es imposible formar coaliciones entre bloques partidistas en cualquier nivel de déficit, lo que dificulta mucho la tarea de los gobiernos.

En el Reino Unido vemos «mundos divergentes de austeridad». Hay dos grupos distintos que implican poco acuerdo entre partidarios de diferentes partidos. Un grupo incluye a los Verdes, los Demócratas Liberales y los Laboristas y el otro incluye a los Conservadores y los partidarios del partido Brexit. Sin embargo, a diferencia de España, estos dos grupos no sólo muestran valores diferentes en el eje y (preferencia base hacia los recortes del gasto), sino que también tienen valores divergentes en el eje x (sensibilidad al déficit). En otras palabras, los grupos de votantes británicos viven en «mundos divergentes de austeridad» porque tanto sus interceptos como sus coeficientes difieren: sus preferencias no sólo comienzan en diferentes niveles de referencia (los interceptos), sino que se vuelven más diferentes a medida que aumentan los déficits (pendientes más altas para votantes de derechas que de izquierdas). La implicación es que en Gran Bretaña es cada vez menos probable que se formen coaliciones a medida que aumentan los déficits (y tampoco era muy probable que se formaran con niveles bajos de déficit). Esto sugiere que no parece haber acuerdo sobre si se debe incentivar el consumo y, por ende, el crecimiento mediante gasto deficitario o recortes del gasto.

6. Compromiso compositivo

Nuestro análisis de la compensación composicional utiliza datos sobre cómo los encuestados distribuyen los recortes de gasto en las seis categorías diferentes de gasto (protección social, educación, salud, servicios públicos, defensa (incluida la seguridad pública) y pensiones) descritas en la Sección 4. Esto produce una variable composicional en la que la cantidad total de cortes siempre suma 100%. ²²

La Figura 6 proporciona información general sobre nuestra variable composicional. Muestra la cantidad promedio de recortes que los encuestados aplican a cada dimensión del gasto para los tres países. Destacan tres observaciones. En primer lugar, en todos los países los recortes a la educación y la atención sanitaria se encuentran entre los más pequeños. Esto está en consonancia con el fuerte apoyo público de todos los partidos que disfrutan estas políticas. En segundo lugar, los encuestados de los tres países aplican la mayoría de los recortes al gasto en seguridad pública y defensa. En tercer lugar, los encuestados del Reino Unido están mucho más dispuestos a recortar el gasto en protección social y pensiones que los encuestados de Alemania y España. Esto puede ser una función del Estado de bienestar cualitativamente diferente, específicamente el hecho de que las políticas del Estado de bienestar en el Reino Unido son más específicas y menos abarcadoras que en España o Alemania. Estas observaciones tienen implicaciones para el margen de maniobra que tienen los partidos en el gobierno a la hora de diseñar paquetes de austeridad.Figura 6.

Composición de los recortes entre países (promedios).

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Composición de los recortes entre países (promedios).

A continuación, analizamos estos resultados descriptivos agregados y evaluamos cómo las características políticas y socioeconómicas a nivel individual influyen en la distribución de los recortes entre diferentes categorías de gasto. Para facilitar la presentación de nuestros resultados clave, los trazamos como predicciones (ver Figura 7 ). Las tablas de regresión completas se incluyen en el Apéndice en línea (ver Sección D) .Figura 7.

$Tres mundos de austeridad: el equilibrio compositivo: predicciones a partir de modelos logit multinomiales fraccionarios con controles. (a) Mundos compartidos. (b) Mundos paralelos. (c) Mundos divergentes.$

Tres mundos de austeridad: el equilibrio compositivo: predicciones a partir de modelos logit multinomiales fraccionarios con controles. (a) Mundos compartidos. (b) Mundos paralelos. (c) Mundos divergentes.

Veamos ahora brevemente los conflictos distributivos en los tres países: en Alemania, nuevamente vemos evidencia de un «mundo compartido» de austeridad. Si bien los recortes en el sector público son la opción más preferida o la segunda, los recortes aplicados a la educación, la salud o las pensiones públicas son las opciones menos preferidas por todos los partidos. Cuando nos centramos específicamente en las preferencias de los partidarios de los principales partidos de izquierda y derecha del sistema ( SPD y CDU/CSU ), parecen relativamente homogéneos en la forma en que proponen aplicar los recortes (panel inferior). Ambos grupos aplican alrededor del 30% de los recortes al sector público. El gráfico de radar también muestra una superposición relativamente grande entre los partidarios de la CDU/CSU y los partidarios del SPD en los recortes a la salud, la educación y, en menor medida, las pensiones. Curiosamente, las limitaciones políticas que enfrenta la izquierda alemana son bastante laxas porque los recortes preferidos de los votantes de izquierda se superponen con los de la derecha en alrededor del 75% del presupuesto (ver Tabla 1 ). En cuanto al equilibrio compositivo en Alemania, existe un potencial sustancial de coalición y poca oposición.

Para España, la pregunta clave nuevamente es: si hay acuerdo suficiente para implementar recortes en una serie de áreas políticas. Según el radar y centrándose en los partidos clave del sistema, la respuesta es un «sí» parcial: los partidarios del PSOE y el Partido Popular están en gran medida de acuerdo en temas como los servicios públicos, las pensiones y la protección social, que representan casi 90% del presupuesto (ver Cuadro 1 ). Esto apunta a una situación interesante en España en relación con el potencial de coalición y la impugnación de la austeridad: si bien los votantes partidistas no están de acuerdo en el compromiso de austeridad, hay más acuerdo en el compromiso de composición. Por lo tanto, el equilibrio entre la austeridad y la cuestión de si se debe ajustar el gasto plantea un desafío mayor para la política española que la cuestión de dónde se deben aplicar los recortes. De hecho, existe un solapamiento bastante grande entre Podemos , PSOE y Ciudadanos a la hora de no aplicar recortes en educación, protección social y sanidad (el apoyo a los recortes para todos estos rubros ronda el 5% para todos los grupos relevantes de encuestados).

A diferencia de los otros dos países, en el Reino Unido existe un desacuerdo más profundo entre los partidarios de diferentes partidos sobre el apoyo a los recortes en la protección social y los servicios públicos. Curiosamente, los votantes de todos los partidos evitan en gran medida la atención sanitaria y la educación, que parecen representar una «zona prohibida» en la política de austeridad británica. Esto es consistente con las decisiones del gobierno de Cameron, que protegió estas categorías durante sus políticas de austeridad. Esto significa que la impugnación de la austeridad se concentra en el sector público, la protección social y la defensa, que representan alrededor del 68% del gasto público en conjunto. Por lo tanto, las posibilidades de establecer coaliciones de votantes multipartidistas que acuerden la distribución de los recortes del gasto entre partidas de gasto son pequeñas.

Para concluir, destacamos un hallazgo que es común a los tres «mundos de austeridad»: la categoría más controvertida entre los bloques ideológicamente opuestos en todos los países es la «defensa» (ver la parte superior de la Figura 7 ). ²³ Mientras que los votantes de izquierda se inclinan a asignar entre el 35% ( SPD en Alemania) y el 63% ( Podemos en España), los votantes más conservadores o de derecha sólo asignan entre el 10% ( VOX en España) y el 33% ( FDP en España). Alemania) de los recortes a esta categoría. La defensa es una categoría peculiar porque los compromisos internacionales, las presiones geopolíticas y los efectos suelo limitan el potencial de consolidar significativamente los presupuestos mediante recortes en el gasto en defensa. El cuadro 1 muestra que el gasto en defensa y seguridad pública es, con diferencia, la categoría más pequeña. Si nos centramos estrictamente en el gasto en defensa, la proporción de esta categoría de gasto varía entre el 0,91% del PIB (en España) y el 2,1% del PIB en el Reino Unido. Sin embargo, las posibilidades de recortar el gasto en defensa son aún más limitadas en el Reino Unido que en Alemania o España debido a su mayor papel militar y su armamento nuclear estratégico. ²⁴ Dada la baja proporción que esta partida contribuye al gasto general, así como a los compromisos internacionales, sería imposible lograr una mejora del déficit presupuestario a través de esta categoría únicamente. Esto significa que es poco probable que se cumplan las preferencias de los votantes de izquierda en particular. Esta situación presenta un desafío para la izquierda en el gobierno porque estos partidos se ven obligados a recortar el gasto en dimensiones políticas donde sus votantes tienen poco apetito por los recortes. Esto puede exacerbar aún más las implicaciones adversas que la austeridad ha tenido para el éxito electoral de los partidos de izquierda.

El cuadro 2 resume nuestros hallazgos y muestra cómo les va a los tres países en cuanto a la congruencia de los votantes en las dos compensaciones. Mientras que los votantes alemanes viven en un mundo compartido de austeridad en el que los votantes de diferentes bloques políticos se alinean tanto en la austeridad como en las compensaciones composicionales, en España hay congruencia sólo en las compensaciones composicionales. La impugnación se producirá principalmente en el primer paso: los votantes se opondrán a las decisiones gubernamentales de implementar la austeridad, mientras que la impugnación sobre la composición de un paquete de ajuste será menor. En Gran Bretaña, hay poca congruencia entre los bloques políticos sobre las dos compensaciones, lo que significa que los partidos de oposición irán en contra de la política gubernamental en cada etapa de austeridad.

Tabla 2

Tres mundos de austeridad: un resumen

	Compensación entre austeridad y déficit	Compensación compositiva
Delaware	Mundos compartidos	Mundos compartidos
ES	Mundos paralelos	Mundos compartidos
Reino Unido	Mundos divergentes	Poca superposición

7. Conclusión

Nuestro artículo explora por qué el conflicto político en torno a la austeridad varía tanto entre países. Sostenemos que estas diferencias pueden atribuirse a variaciones en las actitudes de los votantes hacia la política fiscal que están arraigadas en el modelo de crecimiento de un país. Esto nos lleva a conceptualizar y mostrar empíricamente tres mundos de austeridad. En el modelo liderado por las exportaciones (Alemania), los votantes –a pesar de exhibir diferentes lealtades partidistas– muestran una alta congruencia en las dos compensaciones y, por lo tanto, viven en un «mundo compartido» de austeridad. En el modelo de reequilibrio con características exportadoras débiles (España), los partidarios de los partidos de izquierda y conservadores tienden a estar en desacuerdo sobre el equilibrio entre austeridad y déficit, pero no sobre el equilibrio compositivo. Los españoles viven así en «mundos paralelos» de austeridad. Por último, en el modelo de crecimiento basado en la demanda y la deuda (Reino Unido), los partidarios de partidos con diferentes valores ideológicos no están de acuerdo en ambas compensaciones, lo que genera «mundos divergentes de austeridad».

Al poner de relieve la política de las políticas macroeconómicas, nuestros resultados también brindan nuevos conocimientos sobre el consenso político y social que sustenta las diferentes estrategias macroeconómicas y las variaciones en las políticas fiscales. Si bien identificamos las preferencias de las personas relacionadas con las políticas fiscales a lo largo de diferentes compensaciones, nuestro análisis no nos permite examinar qué condujo a la formación de estas preferencias. Mostramos, sin embargo, que las actitudes de los votantes, independientemente de sus orígenes, influyen en cuán cuestionada es la política fiscal. Sin embargo, es importante reconocer que la causalidad puede ir en ambos sentidos. Por ejemplo, el discurso público sobre la política económica puede diferir significativamente, lo que influye en las actitudes del público ( Barnes y Hicks, 2018 ; Hopkin y Rosamond, 2018 ; Ferrara et al. , 2021 ). Claramente, el análisis de las causalidades detrás de nuestros resultados es un tema importante que la investigación futura debería abordar. Las dificultades que tenemos para establecer la dirección de la causalidad apuntan a la necesidad de investigar la larga cadena causal que va de la política a la política y a las políticas, idealmente abarcando horizontes temporales más largos. Identificar y analizar eventos cruciales a lo largo de esta cadena causal puede ayudarnos a comprender mejor la dirección de la causalidad entre estos elementos, o si la dirección de la causalidad incluso cambia en coyunturas críticas. Sin embargo, tal esfuerzo va más allá de nuestra contribución.

Nuestra contribución también muestra que, además de las instituciones ( Immergut, 1992 ; Bodea y Higashijima, 2017 ; Truchlewski, 2020 ), las condiciones económicas ( Talving, 2017 ; Bojar et al. , 2021 ), o las estrategias gubernamentales ( Hübscher y Sattler, 2017) ; Alexiadou, 2013 ), la política de masas también importa para la viabilidad política de los ajustes fiscales. Estas trayectorias de ajuste están limitadas por los modelos de crecimiento en los que operan ( Baccaro et al. , 2022 ).

Nuestros hallazgos tienen implicaciones importantes para la comprensión de la formulación de políticas fiscales en la política democrática. Así como no existe una teoría única que explique fenómenos macroeconómicos y sociales complejos, tampoco existe una solución única para los problemas fiscales, ya sea en términos económicos o políticos. Si los países implementan la austeridad y cómo hacerlo depende del tipo de coaliciones de votantes viables que harán que las acciones del gobierno sean sostenibles o no. Los asesores tecnocráticos, como el personal del FMI, deberían considerar estas limitaciones políticas en lugar de descartar la política como parámetros molestos. En última instancia, esto ayuda a mejorar la durabilidad de las reformas y limitar la profundización de las divisiones políticas causadas por estas políticas.

Los efectos a corto plazo del ajuste fiscal en los países de la OCDE 2023.

Georgios Georgantas, Maria Kasselaki, Athanasios Tagkalakis

Nota justificativa de la inclusión de este trabajo en el blog: Este documento de trabajo prospectivo, realizado con proyecciones de las economías postcovid en la OCDE en función de planes que contemplan diferentes grados de magnitud en el ajuste fiscal y su despliegue en el tiempo, menos uno, cero y tres años por delante, con políticas monetarias más restrictivas y otras más laxas. Con condiciones externas favorables y no tanto. Con diferentes niveles de endeudamiento. Luego de leerlo y resultarme muy interesante y pedagógico, especialmente para un gestor sanitario, que le sirve para entender que estamos haciendo, en el mundo y en particular en Argentina. Esta comprensión conduce por un lado a la esperanza (Estamos muy mal pero vamos bien), por el otro la exigencia que se requiere de una determinación política frente a fuerzas corporativas, acuerdos de políticas de estado, disciplina fiscal férrea, austeridad de los representantes, del ejecutivo y la justicia, la imperiosa necesidad de generar un fuerte impulso exportador (cambio competitivo, disminuir retenciones progresivamente, facilitar la logística) y evitar los déficits gemelos que harían que la contracción en el PIB que es inexorable pero que dure el menor tiempo posible, y no conduzca a una espiral negativa con más pobreza y marginalidad.

La ortodoxia del ajuste indispensable, tiene que acompañarse de creatividad para que los saldos positivos generados en los frentes internos y externos, así como los desendeudamientos puedan acompañarse durante y luego con un crecimiento orientado al bienestar de la mayoría. Que los que más sacrificio hacen hoy, puedan ver reflejado su esfuerzo en el porvenir de sus hijos.

El shock de consolidación fiscal impone colaboración parlamentaria de otras fuerzas políticas, también mirar expansión o contracción del PBI, la inflación, la disponibilidad de bienes en la economía, la generación del empleo formal, la mejora del valor del salario en términos reales, el índice de endeudamiento del estado nacional y de las provincias, las políticas de austeridad y ajuste, en ese orden, el porcentaje de pobres.

Modestamente parece necesario con esta lectura, que nos hace falta una política de laxitud monetaria favoreciendo la inversión en cuanto al ingreso de capitales, (vía exteriorización de ahorros no declarados de argentinos con el cuidado que esto implica) y el fomento de la exportación, mediante sustitución de algunos consumos que son banderas en las costumbres de los argentinos, pero en función de una expectativa, que rendirá sus frutos. Este sacrificio inédito si logramos facilitar al sector externo mediante una marca argentina en el mundo, basados en eficiencias productivas, calidad estable de productos, certificaciones, sustentados en cuanto a huellas de carbono, agregando valor y los saldos exportables aumenten, se podrá mejorar la riqueza, pero exigirá carriles de distribución de la riqueza acordes hacia el interior, hacia el trabajo formal, la educación y la salud, para que esto no se convierta en una acumulación de los que más tienen sino en un verdadero desarrollo, aprovechando que este continente, Brasil se ha convertido en la novena economía del Mundo desplazando a Canadá, y puede ser nuestro gran motor, junto con las necesidades que tenga China y otros grandes países en el mundo.

En este trabajo se investigan los efectos a corto plazo de los shocks de ajuste fiscal sobre los agregados macroeconómicos en un grupo de 24 economías de la OCDE entre 1990 y 2019. El análisis tiene en cuenta la recesión y las expansiones, el ratio de deuda pública alto y bajo, las condiciones monetarias restrictivas y laxas, y la apertura comercial. No encontraron evidencia de consolidaciones fiscales expansivas o efectos no keynesianos.

Los resultados empíricos sugieren que los shocks imprevistos de consolidación fiscal conducen a una disminución del PIB real, el consumo privado, la inversión y la inflación, así como a una mayor tasa de desempleo.

Los efectos son más pronunciados en tiempos económicos malos, países muy endeudados, economías cerradas y cuando las condiciones monetarias son restrictivas. En consecuencia, en estos casos, la disminución de la ratio de deuda pública es más moderada

Introducción

El brote del virus COVID-19 requirió una expansión fiscal sin precedentes, en la mayoría de los países del mundo, para contener las consecuencias sanitarias y económicas de la pandemia. Gracias a estas medidas de apoyo, los déficits fiscales se dispararon y el endeudamiento del sector público alcanzó niveles muy elevados. El rápido aumento de los precios de la energía y la inflación, principalmente debido a la invasión rusa en Ucrania, hizo necesario el inicio de una nueva ronda de medidas de apoyo a los ingresos en varias economías de la OCDE. En este contexto, se prorrogó hasta finales de 2023 la cláusula general de escape del Pacto de Estabilidad y Crecimiento, que se activó en la Unión Europea durante la pandemia. Esta nueva expansión fiscal está aumentando los riesgos fiscales en muchos países debido a dos factores.

En primer lugar, las finanzas públicas ya estaban en mal estado debido a la expansión relacionada con la pandemia.

En segundo lugar, a diferencia de lo que ocurría en la era de la pandemia, la política monetaria se está moviendo ahora en la dirección opuesta, con los principales bancos centrales de todo el mundo subiendo los tipos para contener el aumento de la inflación y mantener ancladas las expectativas de inflación. El aumento de los costes de endeudamiento ejercerá una mayor presión sobre las finanzas públicas.

Por lo tanto, con el tiempo, muchos países, en particular los que tienen coeficientes de endeudamiento elevados, tendrán que iniciar consolidaciones fiscales para sanear las finanzas públicas y salvaguardar la sostenibilidad fiscal.

En consecuencia, ahora hay un renovado interés en los efectos macroeconómicos de la consolidación fiscal. Esto es particularmente relevante en la coyuntura actual, ya que permitirá a las autoridades diseñar un plan creíble de consolidación fiscal a mediano plazo. Motivado por este entorno macroeconómico adverso, este trabajo estudia los efectos a corto plazo de los shocks de consolidación fiscal en un grupo de 24 países de la OCDE entre 1990 y 2019. A pesar del renovado interés en esta pregunta de investigación, existe una amplia literatura que cubre el tema.

Varios estudios como Giavazzi y Pagano (1996), Alesina y Perotti (1997), Alesina y Ardagna (1998, 2010), Giavazzi et al (2000) encontraron que las consolidaciones fiscales podrían tener los llamados efectos no keynesianos, es decir, impulsar el crecimiento del PIB.

El remate de este análisis es que, cuando la consolidación fiscal es creíble, mejorará las expectativas y la riqueza del sector privado y reducirá la tasa de interés real, lo que conducirá a un aumento del consumo y la inversión.

La mayoría de estos estudios identificaron los episodios de consolidación fiscal como la variación del saldo primario ajustado cíclicamente (ΔCAPB), un indicador fácilmente disponible que excluye las respuestas automáticas de las variables fiscales y refleja únicamente los cambios discrecionales de la política fiscal. Por lo general, estos estudios examinaron solo los episodios de consolidación fiscal más importantes, es decir, aquellos en los que el saldo primario ajustado en función del ciclo mejora más del 2,0% del PIB en un año o del 1,5% en promedio en un período de dos años (véanse, por ejemplo, Alesina y Ardagna, 1998; Tagkalakis, 2009; Afonso, 2010).

Los críticos de este enfoque afirmaron que los cambios en el saldo primario ajustado cíclicamente podrían verse afectados por otros factores, por ejemplo, auges y caídas de los precios de los activos. Además, la ΔCAPB podría reflejar un cambio intencional de la política fiscal impulsado por las condiciones económicas, que podría ser anticipado por agentes económicos que conozcan la función de reacción de la política fiscal por parte de los responsables de la formulación de políticas. Además, las cuestiones de medición cobran relevancia y, en particular, si el producto potencial utilizado en el cálculo de la CAPB se construye sobre la base del enfoque de la función de producción o de procedimientos puramente estadísticos como el filtro de Hodrick-Prescott (véase, por ejemplo, Afonso et al 2022).

En este contexto, Yang et al (2015) propusieron una nueva definición de CAPB que tiene en cuenta las fluctuaciones en los precios de los activos y refleja las características idiosincrásicas de la política fiscal en los distintos países, y demostraron que, una vez que se utiliza esta nueva definición, los ajustes fiscales siempre tienen efectos contractivos sobre la actividad económica a corto plazo. Afonso et al. (2022), utilizando datos de 1970 a 2018 para 37 economías avanzadas y 137 economías en desarrollo y empleando tres medidas alternativas del saldo primario ajustado cíclicamente para determinar los episodios de ajuste, muestran que

los aumentos de impuestos tienen un efecto positivo en el consumo privado en presencia de consolidación fiscal,
(ii) las contracciones fiscales crean un efecto de aglomeración de la inversión privada, en particular en las economías avanzadas,

iii) las consolidaciones fiscales expansivas se producen, en particular, en las economías avanzadas muy endeudadas tras un aumento de los impuestos. Sin embargo, también informan que un aumento en el gasto en consumo final del gobierno general tiene un efecto positivo (keynesiano) sobre el consumo privado real per cápita.

Sin embargo, su análisis no tiene en cuenta el efecto de los cambios en los precios de los activos sobre el CAPB, lo cual es particularmente relevante como lo muestran Tagkalakis (2011) y Yang et al (2015).

Varios otros estudios, como Guajardo et al. (2014), Cimadomo et al (2014), Jorda y Taylor (2016), Klein (2017), Banerjee y Zampolli (2019), Ağca e Igan (2019) criticaron el enfoque de la CAPB alegando que no es totalmente exógeno y se basaron en los shocks narrativos de consolidación fiscal construidos por Devries et al (2011) para identificar los efectos de la consolidación fiscal

La mayoría de estos estudios concluyen que no hay evidencia de austeridad expansiva. En varios de los trabajos examinados, los efectos de las consolidaciones fiscales estaban condicionados al estado del ciclo económico, al nivel de deuda pública y electrónica deuda privada, política monetaria restrictiva o laxa, crecimiento del crédito alto o bajo, y cuenta corriente positiva o negativa.

Cimadomo et al (2014) demostraron que la consolidación fiscal mejora el índice de suficiencia de capital porque induce un reequilibrio de la cartera de títulos de deuda privada a pública, lo que reduce el valor ponderado por riesgo de los activos.

Mientras que Ağca e Igan (2019) mostraron que las consolidaciones fiscales están asociadas con un mayor costo del crédito. Este hallazgo es especialmente cierto en el caso de las empresas que operan en sectores directamente afectados por las subidas de impuestos conexas y de las empresas que son pequeñas, muy apalancadas, nacionales, en industrias dependientes del gobierno, y que tienen un acceso limitado a recursos de financiación alternativos. Como señalan Ağca e Igan (2019), los recortes del gasto relacionados con sectores específicos no tienen un efecto significativo en las empresas que operan en estos sectores directamente afectados, mientras que el aumento del coste del crédito tiende a ser menor cuando las consolidaciones fiscales son grandes.

Contrariamente a estudios anteriores (véase, por ejemplo, Jordá y Taylor, 2016; Banerjee y Zampolli, 2019; Klein, 2017), que utilizan series narrativas de shock de consolidación fiscal, optamos por el uso de datos de cuentas nacionales y, en particular, consideramos un indicador más apropiado y fácilmente disponible para fines de política de la orientación de la política fiscal, es decir, el cambio en el saldo primario ajustado cíclicamente como porcentaje del PIB (ΔCAPB).

El ΔCAPB es utilizado por muchas instituciones económicas internacionales, como el FMI y la Comisión Europea, con fines políticos, es decir, para juzgar si la orientación fiscal de un país es expansiva o contractiva.

Además, como bien señalan Afonso et al (2022), el conjunto de datos disponible públicamente de episodios narrativos de consolidación fiscal cubre solo 16 economías avanzadas y finaliza en 2014, lo que lo hace obsoleto. Sin embargo, el ΔCAPB refleja tanto los cambios anticipados como los imprevistos en la política fiscal.

Para abordar este problema, basándonos en estudios como los de Gali y Perotti (2003), Corsetti et al (2012) y Auerbach y Gorodnichenko (2012), estimamos una regla de política fiscal y extraemos los residuos positivos, que se tratan como shocks de consolidación fiscal. A continuación, se examinan los efectos a corto plazo de la consolidación fiscal mediante el método de proyección local (Jordá, 2005). No encontramos evidencia de una consolidación fiscal expansiva. A continuación, condicionamos el efecto de la consolidación fiscal en varios estados, como los malos y buenos tiempos, la deuda alta y baja, las economías abiertas y cerradas, y la política monetaria restrictiva y laxa.

Encontramos que las consolidaciones fiscales tienen efectos negativos sobre el PIB real en los estados de malas condiciones económicas, alto índice de deuda, condiciones monetarias restrictivas y baja apertura comercial y, en consecuencia, la relación deuda/PIB disminuye en menor medida. Sin embargo, podría darse el caso de que incluso el shock de consolidación fiscal discrecional esté impulsado por las condiciones económicas, es decir, sea endógeno. Por lo tanto, para abordar esta inquietud, basándonos en el trabajo de Jordá y Taylor (2016), utilizamos un modelo probit para predecir el efecto del tratamiento y luego estimamos el efecto promedio del tratamiento (ATE) de la consolidación fiscal aplicando el estimador de ponderación de probabilidad inversa aumentada (AIPW).

Encontramos evidencia de que, una vez que se tiene en cuenta el componente de pronóstico de los shocks imprevistos de consolidación fiscal, el efecto promedio del tratamiento de la consolidación fiscal es más pronunciado que el modelo de referencia y en un estado de alto coeficiente de deuda.

2. Metodología y datos

Utilizamos datos anuales de la OCDE para un grupo de 24 economías avanzadas desde 1990 hasta 2019. En este trabajo, seguimos a Auerbach y Gorodnichenko (2012, 2013), Banerjee y Zampolli (2019), Ramey y Zubairy (2014), Owyang et al (2013) y Klein (2017) en la estimación de las respuestas impulsivas a innovaciones exógenas en el saldo primario ajustado cíclicamente, utilizando el método de proyección local (Jordá, 2005), para investigar los efectos de los shocks de consolidación fiscal sobre variables macroeconómicas clave. Las ventajas de las proyecciones locales sobre los VAR son que son más resistentes a las especificaciones erróneas de los modelos, no imponen las limitaciones dinámicas implícitas que imponen los VAR y proporcionan una técnica sencilla para tener en cuenta la dependencia del estado (véase Klein, 2017; Banerjee y Zampolli, 2019).

Finalizaron intencionalmente el análisis en 2019, porque 2020 fue un año excepcional o «atípico» en términos de finanzas públicas y desempeño del crecimiento debido a la pandemia COVID19.

Basándonos en Klein (2017) y Banerjee y Zampolli (2019) dejamos que Y i,t+h – Yi,t-1 signifique la respuesta acumulativa de la variable de variable a un año fiscal exógeno shock de consolidación (Di,t) en el momento t.

Con más detalle, ejecutamos un conjunto de regresiones

Yi,t+h – Yi,t-1 (donde h = 0, 1, 2, 3, 4) en Di,t,

así como un conjunto de variables de control

Xi,t-1 : Yi,t+h − Yi,t−1 = ψA,h(L)Xi,t−1 + βhDi,t + + αi,h + ηt,h + ui,t+h. (1). αi,h

son constantes específicas de cada país, η t,h captura los efectos fijos en el tiempo y ui,t es el término de error, que se supone que tiene una media cero y una varianza estrictamente positiva. Las variables consideradas (una a la vez) en Y son las siguientes: logaritmo del PIB real, tasa de desempleo, logaritmo del IPC, logaritmo del consumo privado real, logaritmo del consumo real del gobierno, logaritmo de la inversión privada (formación bruta de capital fijo), logaritmo de las exportaciones reales de bienes y servicios, logaritmo de las importaciones reales de bienes y servicios, la relación entre la deuda pública y el PIB y el saldo primario ajustado en función del ciclo como porcentaje del PIB. 2 βh indica la respuesta de Yi,t+h − Yi,t−1 al shock de consolidación fiscal en el momento t. El operador de retardo se indica con el símbolo L (=1). Las variables de control incluidas en Xi, t-1 son las siguientes: el rezago de la tasa de crecimiento del PIB real, el rezago de la relación entre la deuda pública y el PIB, el rezago de la apertura comercial, el rezago de la tasa de interés nominal del gobierno a largo plazo (10 años), el rezago de la relación entre las exportaciones netas y el PIB, el rezago de la tasa de inflación.

Además de este conjunto común de controles, siguiendo a Banerjee y Zampolli (2019) también incluimos un rezago de cambios logarítmicos en la variable dependiente en su respectiva proyección local (salvo en el caso de la tasa de desempleo, el logaritmo del IPC y el saldo primario ajustado cíclicamente). Por ejemplo, en la proyección local de la inversión privada incluimos un desfase de cambios logarítmicos en la inversión privada real, pero no incluimos esta variable en las proyecciones locales de otras variables.

Si bien Banerjee y Zampolli (2019) y Klein (2017) utilizan series narrativas de shock fiscal (véanse Devries et al., 2011 y Guajardo et al., 2014), nosotros optamos por el uso de datos de la cuenta nacional y, en particular, consideramos que un indicador de la orientación de la política fiscal es más apropiado y fácilmente disponible para fines de política, es decir, el cambio en el saldo primario ajustado cíclicamente como porcentaje del PIB (ΔCAPB).

Un valor positivo de ΔCAPB implica que, después de haber eliminado el efecto de las condiciones cíclicas, el responsable de la política fiscal se dedica a la política fiscal contractiva, es decir, a la consolidación fiscal. Sin embargo, el ΔCAPB refleja tanto los cambios anticipados como los imprevistos en la política fiscal.

Si los cambios en el CAPB son imprevistos porque, por ejemplo, los agentes conocen la regla de política fiscal, entonces un Como en Klein (2017), todas las variables de interés (excepto el coeficiente de deuda pública, el saldo primario ajustado cíclicamente como porcentaje del PIB y la tasa de desempleo) se expresan en logaritmos de nivel o unidades de nivel y las respuestas no se escalan por PIB. consolidación en el momento t no tendrá ningún efecto sobre los agregados macroeconómicos al mismo tiempo, porque los agentes económicos ya habrán ajustado sus expectativas.

Para abordar este problema, basándonos en Gali y Perotti (2003), Golinelli και Momigliano (2009), Alesina y Ardagna (2010), Tagkalakis (2011), Corsetti et al (2012) y Auerbach y Gorodnichenko (2012), primero estimamos una regla de política fiscal de la siguiente forma:

ΔCAPBi,t =αi+υt+ β*ΔCAPBYi,t-1+γ*YGAPi,t +δ*DEBTi,t-1 + εi,t (2)

αi significa efectos país no observados,

υt capta los efectos temporales,

ΔCAPB representa el cambio en el saldo primario ajustado cíclicamente como porcentaje del PIB,

YGAP es la brecha de producción y DEBT representa la relación deuda/PIB.

Para dar cuenta de la correlación contemporánea entre la brecha del producto y la variable dependiente, estimamos la ecuación (2) mediante una técnica IV, en la que la brecha del producto se instrumenta por cada rezago propio y el primer rezago de la tasa de crecimiento del PIB real. Dado que N=240 y Dit=0 si εit≤0, que se utiliza en (1), es decir, tiene valor positivo en tiempos de consolidación fiscal, por lo tanto aumenta el saldo primario ajustado cíclicamente. Como siguiente paso, sobre la base de Auerbach y Gorodnichenko 2012, Ramey y Zubairy 2014, Klein (2017) y Banerjee y Zampolli (2019), examinamos el efecto de los shocks de consolidación fiscal en varios estados:

a. deuda pública alta y baja en relación con el PIB; Se consideran dos casos, el primero utiliza un umbral del 100% (1ª definición) y el segundo un umbral del 80% (2ª definición);

b. Tiempos económicos malos y buenos. Consideramos dos definiciones de malos momentos. En el primero, la tasa de crecimiento del PIB real es negativa [Δlog(PIB real) 0. F(wi,t) se interpreta como la probabilidad de estar en recesión, dado el estado de la economía wi,t .

Donde wi,t es una media móvil de dos años del crecimiento del PIB (estandarizada). Por lo tanto, cuando F(wi,t) = 1 la economía está en recesión extrema, mientras que cuando F(wi,t) = 0 la economía está en expansión extrema.

Establecimos κ=1,5 en línea con Auerbach y Gorodnichenko (2013a).3

c. Apertura comercial alta y baja, siendo la apertura comercial alta cuando está por encima de la media muestral [(exportaciones+importaciones)/PIB >72,3%].

d. Tasas de interés públicas reales de largo plazo altas y bajas. Queremos condicionar el efecto de la consolidación fiscal a unas condiciones monetarias restrictivas y laxas.

La tasa de interés gubernamental real a largo plazo (RLTGR, por sus siglas en inglés) es una tasa de referencia para una economía porque determina el costo del crédito que es relevante para las decisiones de consumo e inversión a largo plazo.

El primer escenario es con una contracción del 1% del PBI de ajuste fiscal:

Nota: Obsérvese la proyección calculada por los autores con las regresiones logarítmicas, sobre el PBI, el empleo, la inflación, el gasto privado, las exportaciones, las importaciones, que el ajuste sostenido progresa, el empleo aumenta, el delta CAPB mejora, con la baja del endeudamiento público. Se podría generar una senda de crecimiento leve al 3 año, de hacer todas las cosas bien, pero reitero hay que mejorar otras condiciones. También dependerá de las buenas o malas condiciones de lo que nuestro país intercambie con el mundo y como estén la situación geopolítica. Este esfuerzo podrá llenarse de excusas.

En la Figura 2 se presenta la evidencia basada en la primera definición de malos tiempos. Las respuestas al impulso tienen la misma forma que en el modelo de referencia anterior; Sin embargo, la magnitud y la significación estadística de los resultados difieren en los buenos y malos momentos. En primer lugar, la caída del PIB real es mucho más pronunciada en los malos tiempos y alcanza su valor mínimo -0,81 en el año 3, mientras que en los buenos tiempos se alcanza el valor mínimo de -0,52 en el año 2.

Esta evidencia se asemeja a los hallazgos de Auerbach y Gorodnichenko (2012), Jordá y Taylor (2016) y Yang et al. (2015). Del mismo modo, el consumo privado, el consumo público y la inversión muestran una caída más pronunciada tras un shock de consolidación fiscal en tiempos malos, siendo -0,62%, -0,17% y -0,39% inferiores en el año 4, respectivamente. Existe cierta evidencia de que, después de un shock de consolidación fiscal imprevista, la inversión aumenta en los años 3 y 4 en épocas de bonanza económica, en línea con los hallazgos de Afonso et al (2022), pero la respuesta al impulso estimada tiene una significación estadística débil.

Las exportaciones y las importaciones disminuyen después de un shock de consolidación fiscal, sin embargo, hay indicios de una recuperación más rápida al final del horizonte de pronóstico en caso de shocks de consolidación fiscal en tiempos de bonanza. La recuperación de las importaciones sigue a la recuperación del PIB real en caso de buenos tiempos económicos, mientras que las exportaciones mejoran al final del horizonte de pronóstico, en línea con el argumento de la mejora de la competitividad basado en el canal de costos laborales de Alesina et al. (2002) y Lane y Perotti (1998). El desempleo aumenta de forma persistente tras un shock de consolidación fiscal en tiempos malos y sigue siendo 0,32 puntos porcentuales más alto en el año 4, mientras que el efecto en tiempos de bonanza es mucho menor y se disipa rápidamente.

La tasa de inflación muestra un patrón de respuesta completamente diferente entre los dos estados. En épocas malas, después de una respuesta de impacto positiva, disminuye persistentemente y se mantiene -0,18 puntos porcentuales más bajo en el año 4, mientras que en épocas de bonanza sigue siendo positivo durante el horizonte de pronóstico.

En épocas de bonanza, el saldo primario ajustado cíclicamente aumenta en 1,13 puntos porcentuales del PIB en el año 1 y disminuye gradualmente a 0,87 puntos porcentuales en el año 4 y, en consecuencia, la ratio de deuda pública disminuye de forma persistente y es inferior en 2,58 puntos porcentuales en el año 4. El aumento del saldo primario ajustado cíclicamente es menos pronunciado en los malos tiempos y lo mismo ocurre con el ratio de endeudamiento, que es inferior en sólo 0,98 puntos porcentuales en el año 4. La respuesta negativa del PIB real y de la tasa de inflación contribuyen a que la relación deuda/PIB disminuya más lentamente en tiempos de desaceleración después de un shock de consolidación fiscal. Los resultados son cualitativamente similares cuando utilizamos la segunda definición de malos momentos

En la Figura 3 se presenta la evidencia basada en la primera definición de ratio de endeudamiento elevado. Las respuestas al impulso tienen la misma forma que en el modelo de referencia; Sin embargo, la magnitud y la significación estadística de los resultados difieren en los estados con un índice de endeudamiento alto y bajo.

En primer lugar, la caída del PIB real es mucho más pronunciada en el caso de una ratio de deuda elevada y alcanza sus valores más bajos de -1,05 en el año 2 y de -1,04 en el año 3, mientras que en el caso de una ratio de deuda baja, la caída del PIB real tras una perturbación de consolidación fiscal es mucho menor (el valor más bajo es de -0,34 en el año 2). Del mismo modo, el consumo privado, el consumo público y la inversión muestran una caída más pronunciada tras un shock de consolidación fiscal en un estado con ratio de endeudamiento elevado (siendo los valores mínimos -0,58%, -0,20% en el año 4 y -0,56% en el año 3, respectivamente). La evidencia aquí reportada está en línea con Klein (2017) para la deuda privada, pero contrariamente a los hallazgos de Banerjee y Zampolli (2019) para la deuda pública, quienes encuentran que un alto nivel de deuda pública (por encima del 80%) hace que los costos de producción de la consolidación fiscal sean menores. Sin embargo, las exportaciones y las importaciones disminuyen después de un shock de consolidación fiscal, como en el caso de los malos tiempos, se recuperan más rápidamente al final del horizonte de pronóstico en el estado de bajo coeficiente de endeudamiento. Con exportaciones netas que aumentaron en el año 4 en el estado de bajo coeficiente de endeudamiento.

La tasa de desempleo aumenta persistentemente después de un shock de consolidación fiscal en un estado con un alto índice de endeudamiento y sigue siendo 0,39 puntos porcentuales más alto en el año 4, mientras que el efecto en el estado con un índice de endeudamiento bajo es mucho menor e insignificante. La tasa de inflación muestra un patrón de respuesta completamente diferente entre los dos estados del coeficiente de deuda, que se asemeja al patrón de respuesta en tiempos malos y buenos. En el estado de alto ratio de endeudamiento, después de una respuesta de impacto positivo, disminuye de forma persistente y se mantiene -0,27 puntos porcentuales más bajo en el año 4, mientras que en el estado de bajo endeudamiento sigue siendo positivo en el horizonte de previsión (+0,11 puntos porcentuales en el año 4). En el estado de ratio de endeudamiento alto, el ratio deuda/PIB aumenta en función del impacto y luego disminuye de forma persistente, siendo -1,31 puntos porcentuales más bajo en el año 4. En el estado de bajo coeficiente de endeudamiento, el coeficiente de endeudamiento disminuye persistentemente después de un shock de consolidación fiscal que terminó con una caída de -2,36 puntos porcentuales en el año 4. El diferente patrón de respuesta de la relación deuda/PIB se explica por las respuestas diferenciales del PIB real y de la tasa de inflación en los estados con una relación de deuda alta y baja. El saldo primario ajustado cíclicamente aumenta en el año 4 en 0,93 y 0,73 puntos porcentuales del PIB en los estados con coeficiente de endeudamiento alto y bajo, respectivamente. Los resultados son cualitativamente similares cuando utilizamos la segunda definición de ratio de endeudamiento alto

Notas: Las respuestas impulsivas reflejan los cambios acumulativos (en porcentaje) en respuesta a un shock de consolidación fiscal del 1% del PIB con respecto al saldo primario ajustado en función del ciclo sobre h = 0,1, 2, 3, 4 años. Las bandas de confianza del 90% se basan en errores estándar robustos agrupados por país. Las respuestas impulsivas muestran los efectos de la consolidación fiscal en los estados con un coeficiente de endeudamiento alto frente a uno bajo; Se utiliza el umbral del 100% del ratio de endeudamiento.

En el gráfico 4 se presentan los datos basados en las condiciones monetarias restrictivas frente a las laxas. El PIB real disminuye significativamente en condiciones monetarias restrictivas, alcanzando su valor mínimo de -0.92 por ciento en el año 2 y terminando en -0.80 por ciento en el año 4. Mientras que, en condiciones monetarias laxas, la caída del PIB real es mucho menor y hay indicios de expansión al final del horizonte de pronóstico, como en Banerjee y Zampolli (2019). El consumo privado, el consumo público y la inversión muestran un retroceso bastante acusado tras un shock de consolidación fiscal en condiciones monetarias restrictivas (siendo los valores mínimos -0,76% en el año 2 y -0,27% y -0,59 en el año 3, respectivamente), mientras que su respuesta es positiva pero insignificante en condiciones monetarias laxas. El consumo privado y la inversión responden positivamente después de un shock imprevisto de consolidación fiscal en tiempos de condiciones monetarias laxas, en consonancia con el enfoque expansivo de consolidación fiscal, pero las respuestas impulsivas no son estadísticamente significativas.

Las exportaciones y las importaciones disminuyen después de un shock de consolidación fiscal, sin embargo, en condiciones monetarias laxas se recuperan más rápidamente hacia el final del horizonte de pronóstico. La recuperación de las importaciones sigue a la recuperación del PIB real en caso de condiciones monetarias laxas, mientras que las exportaciones mejoran al final del horizonte de previsión, en consonancia con el argumento de la mejora de la competitividad (Bénétrix y Lane, 2010). La tasa de desempleo aumenta persistentemente después de un shock de consolidación fiscal en condiciones monetarias restrictivas y se mantiene 0,26 puntos porcentuales más alta en el año 4, mientras que en condiciones monetarias laxas el efecto es positivo, lo que apunta a una menor tasa de desempleo. La tasa de inflación, después de una respuesta de impacto positivo, disminuye y se mantiene -0,26 puntos porcentuales más baja en el año 4, mientras que en épocas de bonanza sigue siendo positiva, pero el efecto es insignificante en el horizonte de previsión. El shock de consolidación fiscal conduce a una disminución persistente de la ratio de deuda en un estado monetario laxo, y la ratio de deuda termina siendo -3,22 puntos porcentuales más baja en el año 4. Estos efectos se deben tanto al aumento más considerable del saldo primario ajustado en función del ciclo durante el horizonte de previsión como a la disminución más limitada del PIB real. En condiciones monetarias restrictivas, la consolidación fiscal no logra reducir la relación deuda/PIB, que aumenta, pero no de manera estadísticamente significativa.

Por último, en el gráfico 5 se presenta la evidencia basada en las economías abiertas frente a las cerradas, en términos de apertura comercial. De acuerdo con un libro de texto macroeconómico estándar y Beetsma y Giuliodori (2011), un shock de consolidación fiscal conduce a una mayor pérdida de producción en las economías cerradas que en las abiertas. La misma conclusión se aplica al consumo privado, al consumo público y a la inversión. La respuesta de las exportaciones es insignificante en las economías cerradas, mientras que las importaciones disminuyen (siendo el valor mínimo del -0,20% en el año 1) en línea con la caída del PIB real y el efecto es significativo al menos para los años 0 y 1. Por lo tanto, la consolidación fiscal mejora la balanza comercial en línea con la hipótesis de los déficits gemelos. En las economías abiertas, las exportaciones disminuyen alcanzando el valor mínimo de -0.76% en el año 2. Por otro lado, las importaciones disminuyen debido al efecto negativo sobre los ingresos derivado de un menor PIB real. Las importaciones registran su mayor caída de -0.78% en el año 2. La disminución mucho más considerable de las importaciones después de un shock de consolidación fiscal está en consonancia con el aumento de las fugas comerciales

Al final del horizonte de previsión, tanto las exportaciones como las importaciones se recuperan. Las importaciones siguen la mejora de la respuesta del PIB real, mientras que las exportaciones se benefician de una mayor competitividad (Bénétrix y Lane, 2010). La tasa de desempleo aumenta en las economías cerradas, pero la respuesta es estadísticamente significativa solo hasta el primer año, mientras que la respuesta impulsiva es insignificante en las economías abiertas. La tasa de inflación, después de una respuesta de impacto positivo, disminuye y se mantiene – 0,30 puntos porcentuales más baja en el año 4 en las economías cerradas, mientras que en las economías abiertas la respuesta es positiva pero insignificante. En las economías cerradas, el shock de consolidación fiscal conduce a una disminución moderada de la ratio de deuda, que termina siendo -1,34 puntos porcentuales más baja en el año 4. Estos efectos se deben tanto al aumento menos significativo del saldo primario ajustado en función del ciclo durante el horizonte de previsión como a la disminución más pronunciada del PIB real y de la tasa de inflación. En las economías abiertas, la consolidación fiscal es más considerable, dado que el saldo primario ajustado en función del ciclo se mantiene por encima de 1 punto porcentual en el horizonte de previsión. Junto con la menor caída del PIB real (y la indicación de una respuesta positiva a la inflación), esto termina en una reducción más considerable de la relación deuda/PIB (que es inferior en 2,42 puntos porcentuales en el año 4)

Los resultados presentados hasta ahora parten del supuesto de que podemos extraer de una regla fiscal, como la que se muestra en la ecuación (2), shocks de consolidación fiscal puramente exógenos y discrecionales. Estos shocks de consolidación fiscal no reflejan la respuesta sistemática de los responsables de la política fiscal y se supone que son impredecibles. Sin embargo, podría darse el caso de que incluso el shock de consolidación fiscal discrecional esté impulsado por las condiciones económicas, es decir, sea endógeno. Por lo tanto, para abordar esta preocupación, basándonos en el trabajo de Jordá y Taylor (2016), estimamos el efecto promedio del tratamiento (ATE) de la consolidación fiscal mediante la aplicación del estimador de ponderación de probabilidad inversa aumentada (AIPW). En cuanto al tratamiento, es decir, los episodios de consolidación fiscal, construimos la variable ficticia D1 que toma el valor 1 cuando los residuos de la ecuación (2) son positivos (eit>0) y cero en caso contrario. Esta definición de episodios de consolidación fiscal está estrechamente vinculada a la definición de los shocks de consolidación fiscal utilizada en la sección 2 (utilizamos como shocks de consolidación fiscal los residuos positivos de la ecuación (2)) y genera 258 casos de episodios de consolidación fiscal de 518 puntos de datos.

Como siguiente paso, queremos examinar si el episodio de consolidación fiscal en el momento t podría predecirse con la información disponible en el momento t-1. Para ello, estimamos un modelo probit (la ecuación de tratamiento) que considera diversas condiciones macroeconómicas y fiscales iniciales que podrían predecir el episodio de consolidación fiscal. Se utilizaron las siguientes variables: el primer desfase de la brecha del producto, la variación diferida de la relación entre la deuda pública y el PIB, el primer desfase del saldo primario ajustado en función del ciclo como porcentaje del PIB, el valor diferido de la apertura comercial [(exportaciones+importaciones)/PIB], el primer desfase de los rendimientos nominales de la deuda pública a largo plazo, el primer desfase de las exportaciones netas [(exportaciones-importaciones)/PIB] y el primer desfase de la tasa de inflación basada en el IPC (véase, por ejemplo, von Hagen y Strauch, 2001, Lambertini y Tavares, 2005, Tagkalakis, 2009, Jordá y Taylor, 2016, etc.). El modelo de tratamiento incluye los efectos fijos del país, así como el valor rezagado del episodio de consolidación fiscal. Como señalan Jordá y Taylor (2016), estar en tratamiento hoy es un buen predictor de estar en tratamiento mañana, ya que los episodios de consolidación fiscal suelen durar más de un año.

Tabla 1: Modelo probit del episodio de consolidación fiscal (tratamiento) en el tiempo t

Como se muestra en el cuadro 1, un saldo primario ajustado cíclicamente elevado en el momento t-1 implica que es menos probable que se produzca un episodio de consolidación fiscal en el momento t. Por lo tanto, un país con una sólida posición fiscal inicial evitará, probablemente, una consolidación fiscal en los años siguientes. Además, hay evidencia que sugiere que un aumento en los costos de endeudamiento del gobierno en el momento t-1 aumenta la probabilidad de una consolidación fiscal en el momento t.

Gráfico 6: Superposición de puntajes de propensión para episodios de consolidación fiscal En cuanto a la ecuación de resultado, corresponde a la ecuación (1) e implica regresiones Yi,t+h – Yi,t-1 (donde h = 0, 1, 2, 3, 4) siendo Y el logaritmo del PIB real. Las variables de control utilizadas corresponden a las empleadas en la ecuación (1), es decir, el primer desfase de la tasa de crecimiento del PIB, la ratio de deuda pública, la tasa de inflación, los rendimientos nominales de la deuda pública a largo plazo, la apertura comercial y las exportaciones netas. Los efectos fijos por país y los efectos por año se incluyen en el modelo de resultados. De acuerdo con la evidencia presentada en la Tabla 1, los efectos promedio del tratamiento (ATE) de las consolidaciones fiscales basadas en el estimador AIPW (ATE de D1) son sustancialmente mayores en comparación con los reportados en la Figura 1, que para la sacudida de la comparación también se reportan en la Tabla 1. 6 El tamaño promedio del tratamiento es de 1,07% del PIB, por lo que se acerca al shock de aumento del 1% del PIB en el saldo primario ajustado cíclicamente que se consideró en el análisis de línea base. Por lo tanto, el ATE reportado en la Tabla 1 podría ser reescalado por medio de (1/1.07) con el fin de hacer una comparación formal con el anterior

Los ATE reescalados se convierten en -0,67, -0,84, -0,69, -0,78 y -0,63, y siguen siendo sustancialmente mayores que los implícitos en el análisis basal. Cuadro 1: Efecto medio del tratamiento de las consolidaciones fiscales sobre el PIB real Notas: Efecto medio del tratamiento (ATE) de la consolidación fiscal basado en el estimador de ponderación de probabilidad inversa aumentada (AIPW). Desviaciones del PIB real respecto de t-1 en % del PIB. El modelo de resultados se ajustó mediante el estimador de mínimos cuadrados no lineales ponderados (WNLS), que es más robusto a la especificación errónea del modelo de resultados. El modelo de resultados incorpora los efectos de país y año. La especificación del modelo probit (modelo de tratamiento) es la descrita en el texto e incluye los efectos fijos del país. Errores estándar (agrupados por país) entre paréntesis.

Las estimaciones del multiplicador fiscal se obtienen a partir de la estimación de la ecuación (1) y corresponden a las respuestas impulsivas del gráfico 1 en lo que respecta al PIB real. Son la variación acumulada del PIB real en h=0,1,2,3,4 tras un shock de consolidación fiscal no previsto del 1% del PIB obtenido a partir de la estimación de la ecuación (2). p apoyando la hipótesis del déficit gemelo. Las comprobaciones de solidez realizadas muestran que los efectos de la consolidación presupuestaria sobre el PIB real son negativos y más pronunciados en comparación con el modelo de referencia. Este efecto es más considerable en un estado con un alto índice de endeudamiento.

En vista de la ya débil posición fiscal en varios países de la OCDE y el inicio de una política monetaria contractiva por parte de muchos bancos centrales de todo el mundo, nuestros resultados muestran que la consolidación fiscal puede tener un efecto bastante adverso sobre la actividad económica real y podría ser contraproducente en lo que respecta a su capacidad para reducir la ratio de deuda a corto plazo.

A diferencia de la pandemia de COVID-19, en la que tanto la política monetaria como la fiscal fueron expansivas, en el contexto de la crisis energética deben trabajar en direcciones opuestas para hacer frente a diferentes desafíos.

Conclusiones

Motivado por el entorno macroeconómico adverso y la literatura sobre consolidaciones fiscales expansivas, este trabajo investiga los efectos de episodios imprevistos de consolidación fiscal sobre diversos agregados macroeconómicos. Al emplear métodos de proyección local en un grupo de 24 países de la OCDE durante el período 1990-2019, no encontramos evidencia de consolidación fiscal expansiva. Por el contrario, la consolidación fiscal reduce el PIB real, la inflación y otros agregados macroeconómicos, aumenta el desempleo y retrasa la reducción de la deuda pública en estados de malas condiciones económicas, alto índice de endeudamiento, política monetaria restrictiva y bajo grado de apertura comercial, con efectos más pronunciados en comparación con el modelo de referencia. Los efectos de la consolidación fiscal son más moderados en los estados con buena condición económica, bajo coeficiente de endeudamiento, condiciones monetarias laxas y alta apertura comercial.

En algunos casos, sin embargo, hubo indicios de respuestas positivas del consumo (en condiciones monetarias laxas) y de inversión (en condiciones monetarias laxas), así como de mejoras en las exportaciones al final del horizonte de pronóstico, en consonancia con el argumento de una mejora de la competitividad después de un shock de consolidación fiscal. Además, reportamos evidencia que apoya la hipótesis del déficit gemelo.

Las comprobaciones de solidez realizadas muestran que los efectos de la consolidación presupuestaria sobre el PIB real son negativos y más pronunciados en comparación con el modelo de referencia. Este efecto es más considerable en un estado con un alto índice de endeudamiento. En vista de la ya débil posición fiscal en varios países de la OCDE y el inicio de una política monetaria contractiva por parte de muchos bancos centrales de todo el mundo, nuestros resultados muestran que la consolidación fiscal puede tener un efecto bastante adverso sobre la actividad económica real y podría ser contraproducente en lo que respecta a su capacidad para reducir la ratio de deuda a corto plazo. A diferencia de la pandemia de COVID-19, en la que tanto la política monetaria como la fiscal fueron expansivas, en el contexto de la crisis energética deben trabajar en direcciones opuestas para hacer frente a diferentes desafíos.

A corto plazo, la política fiscal, a través de medidas específicas de apoyo a los ingresos, podría sostener el ingreso real disponible, que se ha visto gravemente afectado por la inflación.

Sin embargo, en el mediano plazo, la política fiscal debe apuntar a preservar la sostenibilidad fiscal, es decir, se justifica la consolidación fiscal para corregir los desequilibrios fiscales. Por otro lado, la política monetaria ya está orientada a aumentar los tipos de interés para luchar contra el rápido aumento de la inflación y mantener ancladas las expectativas de inflación. A la larga, esto aumentará tanto el costo del crédito como reducirá el PIB real, lo que ejercerá una presión al alza sobre el coeficiente de deuda. Por lo tanto, el inicio de la consolidación fiscal en este entorno macroeconómico adverso, en particular en países con espacio fiscal limitado, es una decisión muy importante y merece una planificación detallada en lo que respecta tanto a la elección de los instrumentos adecuados (aumentos de impuestos frente a recortes del gasto) como al ritmo del ajuste fiscal.

Sobre la base de Potrafke (2011), Afonso y Jalles (2017), Wiese et al (2018) y Alesina et al (2019), el análisis podría ampliarse en el futuro para examinar la interacción entre las condiciones macroeconómicas iniciales, la estructura institucional, el entorno político, la elección de los instrumentos de política y el calendario y el ritmo de la consolidación fiscal.

Clásicos de la Gestión: tecnologías médicas emergentes del siglo XXI

Mohammad Bajwa

Bajwa M. Emerging 21(st) Century Medical Technologies. Pak J Med Sci. 2014 May;30(3):649-55. doi: 10.12669/pjms.303.5211. PMID: 24948997; PMCID: PMC4048524.

INTRODUCCIÓN

La tecnología móvil está afectando prácticamente a todos los aspectos de nuestras vidas hasta el punto de crear dependencia. La entrada de dispositivos móviles en el ámbito de la atención sanitaria es un avance muy reciente y, por tanto, todavía está en su infancia. Estas tecnologías inteligentes varían desde dispositivos portátiles y de bolsillo hasta iPads que caben en bolsos y computadoras portátiles. Su uso no solo está restringido a los proveedores de atención médica, sino que se extiende a los pacientes y empresas asociadas para brindar atención médica a los pacientes, programar citas y utilizar información de salud para la facturación. El uso de la tecnología móvil en los países en desarrollo, con poca o ninguna infraestructura de comunicación tradicional y en áreas remotas, para educación sanitaria, seguimiento clínico e investigación ha sido fenomenal. Estas son sólo algunas de las aplicaciones de la tecnología móvil en el sector sanitario, aunque hay muchas más y diversas en proyecto junto con sus desafíos únicos, al tiempo que abren las puertas a nuevas oportunidades.

La intención de este artículo es revisar estas tecnologías y evaluar su impacto en la atención sanitaria del siglo XXI.

TELÉFONOS INTELIGENTES

Los teléfonos inteligentes son lo suficientemente inteligentes como para realizar una serie de actividades informáticas además de las funciones habituales del teléfono. De hecho, los teléfonos inteligentes como el iPhone y el BlackBerry son microcomputadoras que pueden acceder y procesar una gran cantidad de datos y tienen capacidades de cámara, interfaces, navegación por Internet, correo electrónico, mensajería instantánea y de texto, Wi-Fi y sistema de posicionamiento geográfico (GPS).

Así como han revolucionado nuestras diversas facetas de la vida, han cambiado la cara de la atención médica. Algunas de las formas en que los proveedores y los pacientes pueden utilizar y utilizan los teléfonos inteligentes en la atención sanitaria son:¹

Proveedores de servicios de salud:

Revisar la información del paciente.
Revisar los resultados del laboratorio.
Proporcionar asesoramiento médico.
Conéctese al registro médico electrónico del centro.
Crear y enviar receta a la Farmacia del paciente.
Como captura de cargos (captura de códigos de procedimiento y enfermedad) y factura a los pacientes.
Hacer dictado y
Gestionar mensajes clínicos.

Pacientes:

Vea, programe y programe citas mediante portales web.
Vea cualquier registro médico desde el portal web de los proveedores.
Ver información médica desde Internet.
Encuentre proveedores de atención médica y
Encuentra farmacias.

Sin embargo, su uso en el ámbito sanitario tiene limitaciones debido a:

Interferencia con dispositivos médicos: los teléfonos inteligentes reciben y transmiten información mediante radiofrecuencia (RF) y pueden interferir con algunos dispositivos médicos críticos que transmiten señales eléctricas cableadas o inalámbricas, como monitores cardíacos y marcapasos. Los teléfonos móviles, sin embargo, se pueden configurar en modos hospital, como el modo avión, que alivia estos problemas.
Interpretaciones médicas : los teléfonos móviles tienen una pantalla pequeña que puede ocultar algunos detalles cruciales, como el ECG (electrocardiografía), la resonancia magnética (resonancia magnética), los rayos X, etc.

COMPUTADORAS PERSONALES TABLET (Tablet PC)

Si bien las Tablet PC existen desde hace bastante tiempo, las aplicaciones de TI para el cuidado de la salud son desarrollos relativamente recientes. El uso de tabletas tipo pizarra como el iPad se está volviendo muy popular en todos los ámbitos de la vida, incluida la atención médica. Debido a su mayor tamaño y capacidades inalámbricas, las Tablet PC son un equilibrio entre tamaño de pantalla y portabilidad. Tradicionalmente, los registros médicos electrónicos (EMR) se han limitado a las mesas de oficina, pero con las tabletas, los usuarios tienen la posibilidad de acceder a los registros médicos desde cualquier lugar, como los teléfonos inteligentes.

Las Tablet PC pueden permitir a los usuarios de atención médica:

Explique los resultados clínicos a los pacientes junto a la cama o en la sala de consulta para mejorar la discusión de los resultados y los posibles cursos de tratamiento mostrándolos en la Tablet PC en términos de procedimientos y resultados.
Busque recursos desde cualquier lugar, como nombres de medicamentos, diagnósticos y opciones de tratamiento.
Consultar datos justo antes o durante el tratamiento como cirugía o cualquier otro tipo de intervención médica. También se puede conectar a un escáner de código de barras, un escáner de identificación por radiofrecuencia (RFID) o una cámara. Varios proveedores ya han comenzado a ofrecer la versión para iPad de los EMR.

A pesar de los beneficios anteriores de las Tablet PC, todavía quedan pocas limitaciones:

Desvío de los médicos de la atención tradicional junto a la cama porque el foco puede convertirse en la mesa de PC para ingresar y ver la información en lugar del paciente.
Requiere más gestión de recursos ya que las PC normales son estacionarias y es menos probable que las muevan o extravíen.
Riesgo de robo, especialmente cuando las tabletas se utilizan para almacenar información confidencial del paciente sin cifrar y no utilizan autenticación como contraseña segura o tecnología biométrica.
El tamaño de pantalla pequeño sigue siendo una limitación, ya que los detalles de diagnóstico pueden permanecer ocultos en ECG, MRI, rayos X, etc. La mayoría de los diagnósticos se realizan con pantallas grandes y múltiples monitores para descubrir detalles ocultos.

PANTALLAS TÁCTILES

Las pantallas táctiles existen desde hace bastante tiempo en una u otra forma, pero las resistivas y La detección táctil capacitiva ha florecido recientemente, permitiendo sensibilidad a la presión, multitáctil y gestos. Una pantalla táctil es más institucional de usar que un mouse. Por lo tanto, los EMR/EHR pueden beneficiarse de esta tecnología donde pueden ofrecer:

Usabilidad mejorada en entornos hospitalarios donde los médicos usan guantes u otras prendas protectoras (ER, cirugía) o donde es necesario realizar rápidamente una pequeña cantidad de tareas repetitivas (ingreso a urgencias).< /span>
Interfaz de usuario innovadora proporciona una experiencia de usuario enriquecedora al tocar el icono de la función.
Navegación sencilla y modelos de diagnóstico 3D (tomografía computarizada cardíaca) se pueden manipular con rotaciones multitáctiles.
Uso en todos los niveles ya que las pantallas táctiles pueden ser utilizadas incluso por personas con menos conocimientos de informática para algunas funciones médicas, como acceder a EMR/EHR, resultados de laboratorio, etc.
También se pueden utilizar como quioscos para pacientes y como dispositivos de atención domiciliaria y junto a la cama.

TINTA DIGITAL

Esta tecnología permite escribir en una pantalla como en una hoja de papel y se ha integrado en EMR/EHR. Microsoft Ink es una de esas tecnologías. Un sistema de gráficos puede aceptar entradas de lápiz y convertirlas en texto. Sus usos en el ámbito sanitario abarcan:

Dibujar imágenes, como en cirugía, para comunicarse entre el médico y el paciente.
Anotar imágenes de diagnóstico como radiografías y resonancias magnéticas para indicar características importantes.
Introducir texto con naturalidad, especialmente cuando el paciente no puede comunicarse y puede escribir una nota al médico para explicar su situación.
Autenticar informes rápida y fácilmente colocando firmas como con tinta húmeda.

RECONOCIMIENTO DE VOZ

El procedimiento normal de transcripción médica incluye dictar notas médicas en algún dispositivo de grabación para que las traduzca un transcriptor experto, seguido de la investigación y autenticación por parte del médico. Esto puede tardar de 1 a 5 días en el momento en que se convierte en parte del registro médico y, a veces, nunca sucede si el médico no examina y autentica el informe transcrito. En ocasiones el Médico ni siquiera lee el informe y lo firma apresuradamente lo que lleva a la incorporación de errores en la historia clínica.

El reconocimiento de voz es una de esas tecnologías que resuelve este problema. El médico puede dictar directamente a una computadora mediante un micrófono que reconoce las palabras habladas y las traduce a texto. Luego, el médico puede revisarlo en pantalla y firmarlo digitalmente. El informe se puede imprimir y colocar en el expediente médico o electrónicamente en EMR/EHR, convirtiéndolo en parte del registro médico electrónico.

EXPEDIENTE MÉDICO ELECTRÓNICO (HCE)/HISTORIAL DE SALUD ELECTRÓNICO (HCE)

El EMR/EHR es una versión electrónica del registro médico. La diferencia básica entre EMR y EHR es que EMR está restringido al interior de la instalación, mientras que EHR está interconectado entre instalaciones y se puede acceder a él desde el exterior mediante Internet a través de tecnología cableada o inalámbrica.

EHR tiene varias capacidades incorporadas:

Puede ayudar al médico a ver el historial médico con solo tocar un botón o hacer clic con el mouse, incluidos historiales médicos, informes de laboratorio e informes de diagnóstico por imágenes.
Los datos se pueden ingresar directamente y pasan a formar parte del registro médico digital.
Los resultados de laboratorio se vinculan automáticamente al registro médico del paciente cuando se cargan en el servidor de laboratorios de diagnóstico.
La base de datos incorporada de literatura ayuda al médico a tomar decisiones basadas en evidencia en lugar de opiniones, lo que se denomina sistema de apoyo a la decisión clínica (CDS).
Las condiciones médicas reportables al gobierno y a las agencias de acreditación se transmiten automáticamente.
Las recetas se realizan seleccionando los medicamentos de una lista desplegable que evita la escritura ilegible, una fuente importante de errores médicos, y se transmiten directamente a las farmacias de los pacientes.

Los pacientes pueden acceder a sus registros médicos a través de los portales de pacientes iniciando sesión en el sitio web del proveedor.

INTERCAMBIO DE INFORMACIÓN DE SALUD (HIE) y RED NACIONAL DE INFORMACIÓN DE SALUD (NwHIN).

El siguiente paso es vincular diferentes EHR de una región para crear Organizaciones Regionales de Información Sanitaria (RHIO) para el intercambio de información sanitaria en un área determinada. Casi todos los estados de EE. UU. tienen ahora uno o más RHIO. Los RHIO, a su vez, estarían interconectados a nivel nacional para crear NwHIN, de modo que la información de salud pudiera compartirse en todo el país. Una vez completado, funcionará como una autopista de información sanitaria, al igual que Internet, accesible desde cualquier lugar, en cualquier momento, mediante cualquier dispositivo y cualquier persona autorizada.

REGISTRO PERSONAL DE SALUD (PHR).

PHR es el último desarrollo en la cadena de EHR, HIE y NwHIN que enfatiza la participación más activa de los pacientes en la toma de decisiones sobre su atención médica. El PHR podría ser en papel o electrónico, donde los pacientes ingresarían datos sobre su estado de salud de diferentes fuentes. El PHR electrónico (ePHR) se puede vincular al EHR del proveedor para que el médico revise la información recopilada por el paciente.

El PHR puede brindar los siguientes beneficios:

Mejorar el seguimiento de los pacientes: los médicos pueden controlar el manejo de la enfermedad, supervisar el progreso y realizar un seguimiento de las dosis y el cumplimiento de los medicamentos.
Fomente la participación de los pacientes : los pacientes interesados en su salud cuidan mejor su salud. Ingresar datos en PHR alentaría a los pacientes a mantenerse al día con el mantenimiento de su salud.
Ofrecer integración de redes sociales: a través de PHR, los pacientes pueden interactuar con otros pacientes y compartir información con aquellos que tienen los mismos problemas médicos.

Las limitaciones de PHR incluyen laseguridad y privacidad de la información de salud y laprecisión y dignidad de la datos ya que el Médico puede no confiar en los datos ingresados por los pacientes suponiendo que los pacientes utilizaron una técnica incorrecta o equipo no estandarizado.

PORTALES PARA PACIENTES

Los portales de pacientes son aplicaciones en línea relacionadas con la atención médica que permiten a los pacientes interactuar y comunicarse con sus proveedores de atención médica. Los servicios del portal están disponibles en Internet en cualquier momento y desde cualquier lugar. La mayoría de las aplicaciones del portal están integradas en los sitios web de los proveedores de atención médica o son módulos independientes vinculados a los sitios web de los proveedores. En cualquier caso, los pacientes pueden acceder a su información médica e interactuar con los proveedores a través de Internet.

NANOMEDICINA

La nanomedicina es una ciencia que implica el uso de dispositivos (nanotecnologías) diminutos o en miniatura de tamaño nanométrico (10^-9de un metro) a el nivel de moléculas, ligeramente por encima del tamaño atómico de Angstrom (10^-10 de un metro).

Las aplicaciones médicas de las nanotecnologías incluyen la obtención de imágenes de los órganos internos mediante la cual se ingiere una pequeña cápsula que contiene nanodispositivos, como una fuente de luz y una cámara. Mientras pasa por el sistema digestivo, emite señales de radio que son captadas por un receptor que lleva el paciente en un cinturón alrededor de los desechos. Los nanodispositivos también se pueden utilizar en microcirugías de ojos, vasos sanguíneos y en la regeneración de tejidos, donde liberan sustancias químicas de crecimiento para catalizar la curación de los tejidos. También tienen un gran potencial en la liberación controlada de hormonas, enzimas o sustancias químicas terapéuticas en los sitios seleccionados. Pueden diseñarse para colocarse debajo de la piel para controlar la glucosa en sangre y liberar insulina en consecuencia. Su otro uso podría ser la colocación en vasos sanguíneos para controlar la presión arterial y la liberación de medicamentos para controlar la presión arterial. Se están realizando esfuerzos para ayudar a regenerar neuronas (nervios) y células cerebrales utilizando nanodispositivos especiales. Su otra función importante sería reparar el ADN o reemplazar la parte defectuosa del ADN utilizando nanodispositivos que puedan transportar el fragmento de ADN correcto y colocarlo en la parte defectuosa. Tradicionalmente se han utilizado virus para este fin, pero han dado lugar a la generación de tumores. Los nanodispositivos, al ser inertes, tendrían un enorme potencial en este sentido. Los primeros ensayos con animales han mostrado cierto éxito.²También se está investigando su uso en el análisis del genoma.

MEDICINA PERSONALIZADA BASADA EN EL GENOMA

Cada organismo hereda rasgos de sus padres que residen en los cromosomas como segmentos de ADN, llamados genes. El genoma humano contiene 46 cromosomas, 23 de cada padre, que albergan entre 20.000 y 22.000 genes. Cada par de genes es responsable de determinar un rasgo. Cada espermatozoide masculino y óvulo femenino contienen 23 cromosomas y en el momento de la fertilización ambos se combinan para formar 46 cromosomas como cigoto que se desarrolla primero en embrión y luego en feto. Del par de genes de ambos padres responsables del mismo rasgo (por ejemplo, el color del cabello), uno queda inactivo para controlar ese rasgo y el otro recesivo que permanece inactivo durante la vida de la persona.

La descendencia es una combinación única de cromosomas (ADN) de los padres y hereda rasgos buenos y malos de ambos padres. El análisis del genoma de una persona puede identificar los códigos defectuosos que pueden conducir al desarrollo de una enfermedad o trastorno, llamados factores de riesgo. Si se conoce el genoma de una persona, se puede abordar la vulnerabilidad de esa persona a las enfermedades mediante la prevención y el control de los factores ambientales que desencadenan esa enfermedad. Por ejemplo, si una persona tiene alterado el gen BRCA, indicativo de cáncer, debe evitar fumar y los ambientes contaminados. Del mismo modo, si se detecta vulnerabilidad diabética en una persona, se debe restringir los alimentos azucarados.

La expresión de rasgos del ADN se ve muy afectada por el entorno. A menudo se dice que “El ADN es un arma cargada pero el entorno la activa”. Epigenética es la ciencia que investiga el efecto de los entornos en la expresión genética. Los entornos que afectan la expresión genética incluyen la contaminación, la radiación, las sustancias químicas y los hábitos sociales como fumar, beber, trabajar y comer.

En la actualidad, casi 1100 enfermedades y trastornos tienen su origen en una genética anormal debido a códigos de ADN faltantes, incorrectos o modificados a través de mutaciones trastornos del ADN que pueden heredarse o ocurrir durante la vida de una persona de manera abrupta o durante un período. Las enfermedades genéticas más comunes son la anemia falciforme, la fibrosis quística, la distrofia muscular de Duchenne (DMD), la enfermedad de Huntington (HD), el cáncer de mama, el cáncer de próstata, el síndrome de Down y varias otras que deben su origen al error, sustitución, adición, eliminación. y modificación de códigos de ADN heredados. Se está realizando un esfuerzo continuo para tratar estas enfermedades a través de células madre e insertando códigos de ADN correctos para los códigos defectuosos o faltantes.

En la actualidad, algunas pruebas se realizan de forma rutinaria durante el período prenatal y al nacer para detectar cualquier anomalía genética y tratarla o gestionarla en consecuencia.

SISTEMA DE POSICIONAMIENTO GEOGRÁFICO (GPS).

El Sistema de Posicionamiento Global (GPS) es un Sistema Global de Navegación por Satélite (GNSS). Actualmente, veinticuatro satélites GPS orbitan la Tierra y transmiten señales a receptores GPS, que determinan la ubicación, dirección y velocidad del receptor. El GPS tiene multitud de aplicaciones en varias disciplinas. Su función principal es rastrear la ubicación de la unidad transmisora de señales y se ha utilizado ampliamente en la navegación de barcos, aviones y ahora automóviles. Su uso en el ámbito sanitario es un acontecimiento reciente y sigue en aumento.³

El uso limitado del GPS en la atención sanitaria incluye el seguimiento de la ubicación de personas mayores, especialmente las que padecen la enfermedad de Alzheimer y las que viven solas; monitorear la actividad física como caminar; e investigación sanitaria para rastrear pacientes.

IDENTIFICACIÓN POR RADIOFRECUENCIA (RFID)

La identificación por radiofrecuencia (RFID) es una tecnología de rápido desarrollo que utiliza ondas de radio para la recopilación y transferencia de datos; puede capturar datos de manera eficiente y automática sin intervención humana. En la cadena de suministro minorista, la RFID ya está bien establecida como una forma de reducir el robo y rastrear objetos desde la fabricación hasta el envío y la entrega. Por diversas razones, la adopción de RFID en el sector sanitario ha sido lenta porque la recuperación de la inversión es menos visible de inmediato que lo que prefieren la mayoría de las empresas.⁴

Las etiquetas RFID adheridas a los pacientes brindan identificación, seguimiento y seguridad. La RFID básica ya se está utilizando para rastrear pacientes en programas contra la fuga y la abducción. La RFID también está empezando a mostrar su uso para proporcionar una identificación más amplia de los pacientes que los códigos de barras tradicionales, y para rastrear y localizar bienes de capital dentro del hospital. En los próximos años, la RFID podría utilizarse para una variedad de aplicaciones, incluida la falsificación de productos médicos.⁵

TELEMEDICINA

La telemedicina es el uso de información médica intercambiada de un sitio a otro a través de comunicaciones electrónicas para mejorar el estado de salud clínico de un paciente. La telemedicina incluye una variedad cada vez mayor de aplicaciones y servicios que utilizan vídeo bidireccional, correo electrónico, teléfonos inteligentes, herramientas inalámbricas y otras formas de tecnología de telecomunicaciones.⁶ La telemedicina es lleva el nombre del tipo de servicios que presta: teleenfermería, telefarmacia, telerehabilitación, telerradiología, teletraumatología, telepsiquiatría, telepatología y teledermatología. Los principales beneficios de la telemedicina incluyen un mejor acceso a la atención médica, rentabilidad, mejor calidad y demanda de los pacientes, especialmente en áreas rurales y remotas, mientras que sus limitaciones son la falta de infraestructura y el reembolso de terceros pagadores.

APOYO A LA DECISIÓN CLÍNICA (CDS)

La implementación de EHR tendría depósitos de datos que albergarían una gran cantidad de literatura sobre diagnóstico y tratamiento de enfermedades y trastornos para ayudar al médico a confirmar el diagnóstico y decidir el mejor tratamiento y método de prestación de atención médica. Esto cambiaría el énfasis de la práctica médica basada en la opinión a la basada en evidencia práctica médica.

Un CDS puede:

Indique a un proveedor el material y la información de referencia.
Identificar posibles riesgos de eventos adversos y errores.
Generar alertas y proporcionar recordatorios.
Fomentar el cumplimiento de las normas.
Analizar el desempeño clínico.
Realizar determinadas acciones.

Las limitaciones de CDS pueden incluir:

Exactitud de los datos del paciente: los datos del paciente deben ingresarse de manera consistente y precisa para que un CDS contenga la información más reciente.
Precisión del sistema CDS: el sistema CDS debe ser lo suficientemente inteligente como para poder identificar casos similares y presentarlos al usuario cuando lo solicite.
Fatiga de alertas: un sistema CDS no debe producir demasiadas alertas, de lo contrario el usuario sufrirá fatiga de alertas y desarrolla una tendencia a ignorar.
Usabilidad : los sistemas CDS suelen ser específicos del proveedor y no se integran bien con otros sistemas y, por lo tanto, el usuario puede optar por no utilizar el CDS cuando comienza a convertirse en una molestia en lugar de una ayuda. .

Sin embargo, la mayoría de los CDS están integrados con sistemas EMR/EHR y armonizan bien con sus componentes.

ATENCIÓN MÉDICA EN CASA MÓVIL

La tecnología de salud en casas móviles permite a los pacientes comunicar el estado actual de su enfermedad al proveedor de atención médica desde casa. Aunque todavía está en sus inicios, su potencial para el manejo de enfermedades crónicas de la población que envejece se está volviendo evidente. Sus ejemplos existentes incluyen conexiones con monitores de presión arterial, monitores de glucosa, básculas, oxímetros de pulso, etc. Los dispositivos de atención médica domésticos móviles existentes son independientes y requieren la transferencia de datos a EMR/EHR, pero los dispositivos futuros interactuarán con EMR/EHR para brindar datos directamente a las bases de datos.

COMPUTACIÓN EN LA NUBE

La computación en la nube es el uso de servidores virtualizados que se pueden escalar según la demanda en función de varios niveles de requisitos de recursos en tiempo de ejecución.⁷ Por ejemplo, una aplicación que se ejecuta en una nube puede activar más servidores en respuesta a un aumento en la demanda de recursos informáticos. Computación en la nube también significa Proveedor de servicios de aplicaciones (ASP) y Software como servicio (SaaS), donde los servicios de software se brindan a los clientes a través de una web por una tarifa.

La atención sanitaria puede beneficiarse de la computación en la nube en términos de:

Hardware escalable: los recursos de hardware se pueden activar según las necesidades.
Eficiencia y rendimiento: dado que los servidores están virtualizados, diferentes instancias pueden residir en el mismo hardware y también moverse según la necesidad de hacer el mejor uso del hardware sin comprometer el rendimiento.
Mayor disponibilidad: el hardware de la nube es tolerante a fallos y proporciona una disponibilidad del 99,9 %.

MEDIOS DE COMUNICACIÓN SOCIAL

Las redes sociales son el proceso en el que las personas utilizan herramientas y plataformas en línea para compartir contenido e información a través de conversaciones y comunicaciones. Las organizaciones sanitarias utilizan cada vez más las redes sociales para comunicarse e compartir información con sus clientes. Las organizaciones de atención médica necesitan una política «protectora» y un programa para educar a los empleados y clientes sobre el uso apropiado de las redes sociales. Varias organizaciones de atención médica pueden utilizar las redes sociales para mejorar el marketing, la marca, la contratación, la gestión de la reputación, las relaciones con los clientes y el servicio al cliente.

Redes sociales: ⁸

Permitir una amplia variedad de formatos de contenido (Texto, Fotos y Vídeo).
¿Son independientes del dispositivo (computadoras, tabletas, dispositivos móviles/teléfonos inteligentes?).
Facilitar la velocidad y amplitud de la difusión de la información.
Proporcione comunicación uno a uno, uno a muchos y muchos a muchos.
Permitir la comunicación sincrónica y asincrónica.
Permita diferentes niveles de participación.

APRENDIZAJE electrónico

El aprendizaje o educación a distancia es el uso de medios electrónicos y tecnología de la información para brindar educación y capacitación a distancia. El eLearning tiene varias formas y, por lo tanto, nombres dependiendo de las plataformas utilizadas para la entrega de contenidos educativos: aprendizaje mejorado por tecnología, capacitación basada en Internet, capacitación basada en la web (WBT), aprendizaje virtual, aula virtual, educación digital, etc. Los nombres enfatizan una variedad de medios empleados para impartir educación. El término más reciente utilizado para este tipo de educación es MOOC (Cursos abiertos masivos en línea) impartidos a través de Internet. Varias instituciones educativas prestigiosas, como las universidades de Columbia, Nueva York y Harvard, han comenzado a seguir esta última forma de educación, a la que la educación médica no sería inmune.

APRENDIZAJE MÓVIL (mLearning)

El aprendizaje móvil denota cualquier tipo de aprendizaje que ocurre cuando el alumno no está en una ubicación fija y predeterminada, o aprendizaje que ocurre cuando el alumno aprovecha las oportunidades de aprendizaje que ofrecen las tecnologías móviles. ⁹ Los dispositivos móviles, como tabletas y teléfonos inteligentes, están permitiendo a las organizaciones de salud ofrecer a los estudiantes una gama completamente nueva de oportunidades de aprendizaje sobre el mantenimiento de la salud y una dieta equilibrada. , pérdida de peso, manejo de enfermedades crónicas, etc. El aprendizaje móvil o mlearning, permite que las capacitaciones sean:

Se accede desde cualquier lugar donde haya Internet o servicio celular.
Incorporado a programas de aprendizaje semipresencial en tiempo real.
Se utiliza para soporte de rendimiento en tiempo real.
Entregado justo a tiempo.

Al hacer que la capacitación basada en computadora sea realmente portátil, el aprendizaje móvil nos permite brindar capacitación valiosa en el lugar y el momento adecuados.

CLÍNICAS VIRTUALES/MÉDICOS

Las clínicas virtuales son clínicas en línea que brindan a los pacientes acceso en línea las 24 horas a proveedores de atención médica (clínicos) que pueden ayudar a diagnosticar y prescribir tratamientos, incluidas recetas, para afecciones médicas comunes. Este tipo de prestación de atención médica es relativamente nueva y los primeros indicios sugieren que puede mejorar la experiencia de atención de los pacientes y la salud de las poblaciones, además de reducir los costos de atención médica per cápita. Los dispositivos móviles inteligentes ahora cuentan con una aplicación denominada “Clínica Virtual” que permite a los médicos de la red de salud responder preguntas a los pacientes en tiempo real.

Otros dispositivos móviles inteligentes tienen la aplicación “Virtual Doctor”¹⁰ que ayuda a brindar un valioso apoyo a los usuarios para mejorar su salud. Ayuda a los usuarios a conocer información general sobre sus síntomas corporales, medicamentos y tratamientos, primeros auxilios, hospitales locales, sitios web de información de salud y proporciona información por separado para hombres, mujeres y niños.

CONCLUSIÓN

En resumen, las tecnologías y dispositivos médicos emergentes, especialmente los teléfonos móviles y los diminutos sensores de tamaño nanométrico integrados en varios dispositivos electrónicos que permiten enviar y recibir información de forma inalámbrica, están cambiando la cara de la práctica médica del siglo 21. Las nuevas tecnologías permitirán el monitoreo remoto de los pacientes y su acceso a la atención médica, la recopilación de datos de salud, la identificación del paciente, la administración de medicamentos, el cumplimiento de la medicación, el intercambio de información con los proveedores y otros pacientes, el acceso a la historia clínica, entre varios otros beneficios que continuarían se acumulan con el rápido desarrollo de las tecnologías médicas y afines a la salud.

La esclavitud y su abordaje en el New England Journal Of Medicine. Análisis de la historia y la complicidad.

Este artículo que voy a reproducir parcialmente de la edición del 7 de Diciembre del New England corresponde a una revisión encargada a un grupo de historiadores independientes, casi dos siglos después, que la revista y los médicos no ocultarán la infausta posición de la supremacía de la raza blanca.

David S. Jones, M.D., Ph.D., Scott H. Podolsky, M.D., Meghan Bannon Kerr, MLIS,
y Evelynn Hammonds, Ph.D. N Engl J Med 2023; 389:2117-2123

Es fundamental que se reconozca esta complicidad. El compromiso del Journal con la esclavitud ilustra cómo las teorías, prácticas e instituciones médicas influyeron y fueron influenciadas por las injusticias sociales y políticas. El esfuerzo por tener en cuenta esta historia debe ser sincero, deliberado y persistente.

El New England Journal of Medicine and Surgery and the Collateral Branches of Science publicó su primer número en enero de 1812. Aunque la esclavitud había sido abolida en Massachusetts en 1783, su legado perduró allí durante décadas.¹ La esclavitud siguió siendo legal en los Estados Unidos hasta 1863 y moldeó todos los aspectos de la vida y la medicina estadounidenses. incluido. La palabra “esclavitud” apareció por primera vez en el Journal en 1813, en un homenaje a Benjamin Rush que destacaba sus escritos oponiéndose a la esclavitud.² Pero las relaciones del Journal con la esclavitud y el racismo eran complicadas. Las familias de sus fundadores se habían beneficiado de la esclavitud. Sus autores escribieron casualmente sobre la esclavitud. Y proporcionó un foro destacado donde los médicos perpetuaron las jerarquías raciales antes y después de la Guerra Civil.

¿Oposición a la esclavitud o a la desunión?

El Journal ocasionalmente ofrecía críticas indirectas a la esclavitud. Una investigación de 1820 examinó un brote de fiebre maligna en un barco mercante: el viaje, «aunque desastroso, fue perfectamente honorable y legal, y dicho barco no estaba involucrado, ni directa ni indirectamente, en el comercio de esclavos». /span>³⁴ describió las heridas de Sumner con exquisito detalle, pero no dijo nada sobre lo que provocó la agresión.Journal Pero la mayoría de los autores que mencionaron la esclavitud antes de la Guerra Civil no emitieron ningún juicio. De hecho, hay una sorprendente falta de atención a los aspectos políticos y morales de la esclavitud. Cuando el senador de Massachusetts Charles Sumner denunció la esclavitud en el Senado en 1856, el representante de Carolina del Sur, Preston Brooks, lo azotó casi hasta la muerte. El ³³

Muchos norteños que se oponían a la esclavitud creían que los negros eran inferiores y no tenían lugar en la sociedad del norte.¹ Oliver Wendell Holmes, uno de los Los autores más célebres del Journal se oponían a la esclavitud pero temían la violenta desunión política que los abolicionistas podrían provocar. Hablando en Nueva York en 1855, describió la esclavitud como un “arreglo social detestado”. Pero no creía que los norteños debieran “proscribir, excomulgar, anatematizar, vituperar e irritar” a los sureños. Cuando se trata de preguntas sobre los blancos, los negros, “los indios o cualquier otra tribu natural inferior de hombres, nuestras simpatías irán primero con nuestro propio color”.^35,36, que a menudo cubría los discursos y escritos de Holmes, no decía nada.Journal El

Las actitudes de Holmes reflejaban un sentimiento más amplio entre los médicos anteriores a la guerra. La Asociación Médica Estadounidense (AMA), fundada en 1847, buscó unificar a los médicos (pero solo a los blancos) del norte, sur y oeste en una hermandad médica. Pidió a los miembros que dejaran de lado sus desacuerdos sobre la esclavitud y ofrecieran un modelo de solidaridad nacional.³⁷ Ese sentimiento es evidente en la introducción de los editores al diario de viaje de 1848. de los estados del sur: “Siempre nos complace presentar a los lectores de la Revista información auténtica sobre nuestros hermanos profesionales y las instituciones científicas y caritativas en varias partes de nuestro país”.¹⁶

Las actitudes hacia la esclavitud, pero no el racismo subyacente, cambiaron una vez que comenzó la guerra. Holmes celebró el 4 de julio de 1863 con un ardiente discurso apoyando la guerra.^36,38 Una carta de 1864 celebraba los logros de los “regimientos de color”: “los Cuanto más alejada esta raza de las influencias deprimentes de la esclavitud, más cercana ha sido su aproximación a los blancos en su desarrollo físico y capacidad para convertirse en soldados duraderos”.³⁹ El presidente de Harvard pidió a los graduados de medicina en 1865 que extendieran su atención a los asuntos y la recuperación de la nación, agradeciendo a la “Divina Providencia que ahora ha causado que la conspiración de los esclavistas sufra humillación y derrota”.⁴⁰ Pronto surgió un nuevo género de autocomplacencia: los homenajes a los médicos que habían denunciado la esclavitud.^41-43 Si tan solo esa unanimidad hubiera sido evidente antes de la guerra.

La guerra puso fin a la esclavitud, pero no tuvo ningún impacto obvio en la fe de los médicos en las jerarquías raciales. En 1867, la Comisión Sanitaria de Estados Unidos publicó el primer volumen de sus Memorias Sanitarias de la Guerra de Rebelión. El Journal describió el texto, con contribuciones de médicos de la Unión y la Confederación, como un “volumen noble”.^{44< /span>} El crítico, interesado en la “adaptabilidad de varias razas a las vicisitudes de la guerra”, destacó la clasificación de las razas en el primer capítulo según su “aptitud para el servicio militar”. Los estadounidenses blancos ocuparon el primer lugar debido a su “espíritu de empresa”, su “fortaleza intelectual” y su “flotante confianza en sí mismos”. La raza celta tenía “menos tenacidad y propósito”. Los germánicos padecían un “temperamento linfático” y anillos abdominales patulosos. «El negro» tenía muchas características físicas loables, socavadas por «pantorrillas pequeñas y mal desarrolladas, pies malos y propensión a las enfermedades de los pulmones». El mulato era “invariablemente escrofuloso” y las “razas mixtas de Nuevo México” eran inferiores a todos.

Enfermo de libertad

La Decimotercera Enmienda abolió formalmente la esclavitud en los Estados Unidos, pero el legado de la esclavitud y el sufrimiento de las personas anteriormente esclavizadas persistieron. Algunos estiman que 1 millón de personas emancipadas enfermaron o murieron durante la década de 1860.⁴⁵ Médicos que escriben en el Journal⁴⁸ respondieron, señalando que “las diferentes condiciones subyacentes a la producción de Los trastornos son demasiado sutiles para permitir declaraciones generales”.Journal Sólo en raras ocasiones los editores del ⁴⁷ A pesar de la retractación de Jarvis, circuló la idea de que la libertad causaba locura en los negros. ampliamente. Una discusión de 1887 citó el informe anual del Asilo de Insanos del Este de Carolina del Norte: “Por más que se queje el pseudofilántropo, el viejo propietario de esclavos es el mejor amigo del negro, y siente por él la más genuina compasión en tiempos de aflicción. Tirado sobre sus propios recursos, con los afanes de la vida y el apoyo de su familia; rodeado de tentaciones para satisfacer sus pasiones, lujurias, apetitos, etc., de las cuales estaba parcialmente, si no totalmente exento en su esclavitud, no es de extrañar que su equilibrio mental flaquee”.⁴⁶ ofrecieron sus propias explicaciones para esta “decadencia”.

El pensamiento racista sobre los negros se extendió más allá del tema de la locura. En 1894, un médico de Washington, D.C. informó que “desde que eran libres, se habían vuelto holgazanes; vivían sin tener en cuenta todas las normas y requisitos sanitarios y, a menudo, eran intemperantes”. Siguieron trastornos pulmonares y raquitismo.⁴⁶ En 1904, un médico de Filadelfia describió cómo la vida en las plantaciones había protegido a los esclavos, volviéndolos “prácticamente inmunes” a la tuberculosis. Sin esas protecciones, la tuberculosis se había generalizado.⁴⁹ Mucho después de que terminara la esclavitud, artículos en el Journal continuó respaldando teorías de razas separadas y desiguales. Los autores atribuyeron una morbilidad y mortalidad comparativamente altas entre los afroamericanos a sus constituciones raciales y comportamientos ignorantes, no a la pobreza devastadora y las injusticias ambientales que les imponen las leyes y las costumbres.

Teniendo en cuenta los legados de la esclavitud

El cambio se produjo lentamente a lo largo del siglo XX. Recién en 1939 la AMA desalentó la discriminación racial entre los miembros de la sociedad médica estatal, y eso no puso fin a la discriminación.⁵⁰ Los académicos y médicos negros, como W.E.B. Du Bois y William Montague Cobb) comenzaron a resaltar las estructuras sociales y económicas que generaban desigualdades en salud.⁵¹ A mediados del siglo XX, una pequeña pero ruidosa Una nueva generación de médicos blancos progresistas se unió a estos esfuerzos.⁵² Durante el movimiento por los derechos civiles en la década de 1960 (un tema que se tratará más adelante en esta serie), el Journal publicó críticas a la segregación en los hospitales y la sociedad. Una condena de la discriminación de 1964 concluyó argumentando que “la Casa de Hipócrates necesita más sociología y menos tecnología. Lo más urgente es que haya un nuevo liderazgo que elimine los percebes del fanatismo y el racismo”.⁵³ Un ensayo de 1969, “La medicina en el gueto”, destacó la larga historia de explotación y discriminación contra los afroamericanos: “Que hayan sobrevivido es notable. No puede sorprender que algunos, si no todos, carguen con un pesado bagaje de profundas sospechas, rabia subliminal y odio encubierto”. Los médicos tuvieron que abordar “los aspectos más injustos de nuestra sociedad”.⁵⁴ A pesar de tales llamados, la profesión médica no interrogó adecuadamente los profundos legados de la esclavitud en Teoría y práctica médica.

Los problemas del racismo y las desigualdades en salud recibieron cada vez más atención a principios de la década de 2000, pero persistieron de todos modos.⁵⁵ El asesinato de George Floyd en 2020 galvanizó a los médicos tomar más en serio el legado de la esclavitud. El Journal lanzó una colección especial de artículos sobre raza y medicina. Siguieron decenas de publicaciones sobre la esclavitud, el racismo estructural, las intervenciones antirracistas y la justicia reproductiva. Los autores pidieron a la medicina académica que aborde el legado de la esclavitud y erradique los mitos racistas que perduran en la educación y la práctica médica.^56-58 Algunos argumentaron que la sociedad debe otorgar reparaciones para aliviar desigualdades en salud arraigadas.⁵⁹

Actualmente se reconoce ampliamente la necesidad de un cambio en todos los niveles. Persisten profundas desigualdades en muchas medidas sanitarias. Las facultades de medicina son más diversas que hace una generación, pero no reflejan la diversidad de la población estadounidense. La diversidad racial y de género disminuye en cada peldaño sucesivo de la escala académica de la medicina. Aunque estos problemas tienen muchas causas, la historia de la esclavitud contribuye a todas ellas.

El Journal hizo poco para enfrentar la esclavitud antes de la Guerra Civil. Perpetuó las teorías de la diferencia racial y la supremacía blanca antes y mucho después de la guerra. Ahora ha asumido la tarea de afrontar su pasado. Esta historia debe ser recordada y debe motivar a la acción: hay mucho trabajo por hacer. La medicina injusta y desigual que se practicó durante siglos y los silencios que la permitieron exigen que los médicos y editores de revistas se comprometan a enfrentar las desigualdades en la salud y la atención médica. No podemos permitir que la injusticia vuelva a quedar sin respuesta.

Inteligencia artificial en la salud: ejemplos que mejoran el futuro de la medicina.

Sam Daley:

La inteligencia artificial simplifica la vida de pacientes, médicos y administradores de hospitales al realizar tareas que normalmente realizan los humanos, pero en menos tiempo y a una fracción del costo.

La IA en la atención médica se manifiesta de varias maneras, como encontrar nuevos vínculos entre los códigos genéticos, impulsar robots que asisten a cirugías, automatizar tareas administrativas, personalizar opciones de tratamiento y mucho más.

IA EN APLICACIONES SANITARIAS

Mejorar el diagnóstico médico
Acelerar el descubrimiento de fármacos
Transformando la experiencia del paciente
Gestión de datos sanitarios
Realización de cirugía robótica

En pocas palabras, la IA está reinventando y revitalizando la atención médica moderna a través de máquinas que pueden predecir, comprender, aprender y actuar.

Para brindarle una mejor comprensión de este campo en rápida evolución, reunimos algunos de los mejores ejemplos de IA en la atención médica, así como las empresas que están liderando el camino.

Diagnóstico médico con IA — Imagen: Shutterstock

Ejemplos de IA en el diagnóstico médico

Cada año, aproximadamente 400,000 pacientes hospitalizados sufren daños prevenibles, con 100,000 muertes. A la luz de eso, la promesa de mejorar el proceso de diagnóstico es una de las aplicaciones sanitarias más interesantes de la IA.

Los historiales médicos incompletos y el gran número de casos pueden conducir a errores humanos mortales. Inmune a esas variables, la IA puede predecir y diagnosticar enfermedades a un ritmo más rápido que la mayoría de los profesionales médicos.

Aquí hay 13 ejemplos de empresas que muestran la capacidad de la IA para reducir errores y salvar vidas.

Linus Salud

Ubicación: Boston, Massachusetts

Con su plataforma de detección temprana para evaluaciones cognitivas, Linus Health tiene la misión de modernizar la salud del cerebro. Su tecnología de evaluación patentada DCTclock toma la prueba de dibujo de reloj de lápiz y papel estándar de oro para detectar signos tempranos de deterioro cognitivo y la digitaliza, reuniendo los avances más recientes en neurociencia e IA para analizar más de 50 métricas que reflejan la función cognitiva del paciente.

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Viz.ai

Ubicación: San Francisco, California

En la atención médica, los retrasos pueden significar la diferencia entre la vida y la muerte, por lo que Viz.ai ayuda a los equipos de atención a reaccionar más rápido con soluciones de atención médica impulsadas por IA. Los productos de IA de la compañía pueden detectar problemas y notificar rápidamente a los equipos de atención, lo que permite a los proveedores analizar las opciones, proporcionar decisiones de tratamiento más rápidas y, por lo tanto, salvar vidas.

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PathAI (en inglés)

Ubicación: Boston, Massachusetts

PathAI desarrolla tecnología de aprendizaje automático para ayudar a los patólogos a realizar diagnósticos más precisos. Los objetivos actuales de la compañía incluyen la reducción de errores en el diagnóstico del cáncer y el desarrollo de métodos para el tratamiento médico individualizado. PathAI trabajó con desarrolladores de medicamentos como Bristol-Myers Squibb y organizaciones como la Fundación Bill y Melinda Gates para expandir su tecnología de IA a otras industrias de la salud.

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Considerar

Ubicación: Los Ángeles, California

La startup de tecnología de la salud Regard utiliza tecnología de IA para diagnosticar a los pacientes. La compañía describe su sistema automatizado como el «copiloto clínico» de los registros médicos electrónicos (EMR). Los datos de los EMR se sintetizan para descubrir un diagnóstico. Además, los proveedores de atención médica reciben recomendaciones específicas sobre la atención al paciente. El sistema también actualiza automáticamente los documentos de los pacientes para reducir el agotamiento entre los trabajadores de la salud.

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LEER MÁS94 de las mejores startups y empresas de tecnología de la salud

Salud de la boya

Ubicación: Boston, Massachusetts

Desarrollado por un equipo de la Facultad de Medicina de Harvard, Buoy Health es un verificador de síntomas y curas basado en IA que utiliza algoritmos para diagnosticar y tratar enfermedades. Así es como funciona: un chatbot escucha los síntomas y las preocupaciones de salud de un paciente y luego lo guía a la atención correcta en función de su diagnóstico.

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Enlítico

Ubicación: Fort Collins, Colorado

Enlitic desarrolla herramientas médicas de aprendizaje profundo para agilizar los diagnósticos radiológicos. La plataforma de aprendizaje profundo de la compañía analiza datos médicos no estructurados (imágenes radiológicas, análisis de sangre, electrocardiogramas, genómica, historial médico del paciente) para brindar a los médicos una mejor comprensión de las necesidades en tiempo real de un paciente.

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Freenome

Ubicación: San Francisco, California

Freenome utiliza la IA en pruebas de detección, pruebas diagnósticas y análisis de sangre para detectar el cáncer. Al implementar la IA en los exámenes generales, Freenome tiene como objetivo detectar el cáncer en sus primeras etapas y, posteriormente, desarrollar nuevos tratamientos.

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Centro Médico Beth Israel Deaconess

Ubicación: Boston, Massachusetts

El hospital universitario de la Universidad de Harvard, el Centro Médico Beth Israel Deaconess, utilizó la IA para diagnosticar enfermedades sanguíneas potencialmente mortales en una etapa temprana. Los médicos desarrollaron microscopios mejorados con IA para buscar bacterias dañinas como E. coli y estafilococos en muestras de sangre a un ritmo más rápido de lo que es posible con el escaneo manual. Los científicos utilizaron 25.000 imágenes de muestras de sangre para enseñar a las máquinas a buscar bacterias. Luego, las máquinas aprendieron a identificar y predecir bacterias dañinas en la sangre con una precisión del 95 por ciento.

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Salud iterativa

Ubicación: Cambridge, Massachusetts

Iterative Health aplica la IA a la gastroenterología para mejorar el diagnóstico y el tratamiento de enfermedades. El servicio de reclutamiento de IA de la compañía utiliza algoritmos computacionales para automatizar el proceso de identificación de pacientes que son elegibles para ser candidatos potenciales para ensayos clínicos de enfermedad inflamatoria intestinal. Iterative Health también produce SKOUT, una herramienta que utiliza IA para ayudar a los médicos a identificar pólipos potencialmente cancerosos.

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VirtuSense (Sentido Virtu)

Ubicación: Peoria, Illinois, Estados Unidos

VirtuSense utiliza sensores de IA para rastrear los movimientos de un paciente, de modo que los proveedores y cuidadores puedan ser notificados de posibles caídas. Los productos de la compañía incluyen VSTAlert, que puede predecir cuándo un paciente tiene la intención de ponerse de pie y notificar al personal médico apropiado, y VST Balance, que emplea inteligencia artificial y visión artificial para analizar el riesgo de que una persona se caiga en el próximo año.

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Pie de foto Salud

Ubicación: San Mateo, California

Caption Health combina la IA y la tecnología de ultrasonido para la identificación temprana de enfermedades. La IA guía a los proveedores a través del proceso de ultrasonido en tiempo real para producir imágenes de calidad diagnóstica que el software ayuda a interpretar y evaluar.

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Arterias

Ubicación: San Francisco, California

Arterys crea productos para la medicina de precisión. Su plataforma de IA de imágenes médicas se puede utilizar para detectar cáncer de mama, analizar imágenes de resonancia magnética cardíaca, leer radiografías del departamento de emergencias, rastrear nódulos pulmonares, diagnosticar tumores cerebrales y detectar accidentes cerebrovasculares.

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Cleerly, Inc.

Ubicación: Totalmente remoto

Cleerly fabrica tecnología de IA para mejorar la atención cardiovascular. La plataforma de atención digital habilitada por IA de la compañía mide y analiza la aterosclerosis, que es una acumulación de placa en las arterias del corazón. La tecnología es capaz de determinar el riesgo de una persona de sufrir un ataque cardíaco y recomendar un plan de tratamiento personalizado.

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Descubrimiento de fármacos con IA — Imagen: Shutterstock

Ejemplos de IA en el descubrimiento de fármacos

La industria del desarrollo de medicamentos está empantanada por el aumento vertiginoso de los costos de desarrollo y la investigación que requiere miles de horas humanas. Someter cada medicamento a ensayos clínicos cuesta un promedio estimado de 1.300 millones de dólares, y solo el 10 por ciento de esos medicamentos se llevan con éxito al mercado.

Debido a los avances tecnológicos, las empresas biofarmacéuticas se están dando cuenta rápidamente de la eficiencia, la precisión y el conocimiento que puede proporcionar la IA.

Estas son algunas empresas que confían en la IA para desarrollar la próxima ola de medicamentos.

BioXcel Therapeutics

Ubicación: New Haven, Connecticut

BioXcel Therapeutics utiliza la IA para identificar y desarrollar nuevos medicamentos en los campos de la inmunooncología y la neurociencia. Además, el programa de reinnovación de medicamentos de la compañía emplea IA para encontrar nuevas aplicaciones para medicamentos existentes o para identificar nuevos pacientes.

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Laboratorios de ensueño

Ubicación: Cambridge, Massachusetts

Reverie Labs es una empresa farmacéutica que aprovecha la química computacional y las herramientas de aprendizaje automático para el descubrimiento y diseño de fármacos. Utiliza herramientas de análisis predictivoy bases de datos amplias, con el objetivo final de aprender más sobre el cáncer y desarrollar tratamientos eficaces contra el cáncer.

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LEER SIGUIENTE10 ejemplos de tecnología portátil en el cuidado de la salud y dispositivos médicos portátiles

Salud de Valo

Ubicación: Boston, Massachusetts

Valo utiliza la inteligencia artificial para lograr su misión de transformar el proceso de descubrimiento y desarrollo de fármacos. Con su plataforma computacional Opal, Valo recopila datos centrados en el ser humano para identificar enfermedades comunes entre un fenotipo, genotipo y otros eslabones específicos, lo que elimina la necesidad de realizar pruebas en animales. A continuación, la empresa establece el diseño de la molécula y el desarrollo clínico.

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XtalPi

Ubicación: Cambridge, Massachusetts

Combinando la IA, la nube y la física cuántica, la plataforma ID4 de XtalPi predice las propiedades químicas y farmacéuticas de los candidatos de moléculas pequeñas para el diseño y desarrollo de fármacos. Entre los inversores de la compañía se encuentran Google, Tencent y Sequoia Capital.

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Atomwise

Ubicación: San Francisco, California

Atomwise utiliza la IA para hacer frente a enfermedades graves, como el ébola y la esclerosis múltiple. La red neuronal de la compañía, AtomNet, ayuda a predecir la bioactividad e identificar las características de los pacientes para los ensayos clínicos. La tecnología de IA de Atomwise analiza entre 10 y 20 millones de compuestos genéticos cada día y, según se informa, puede ofrecer resultados 100 veces más rápido que las compañías farmacéuticas tradicionales.

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Deep Genomics

Location: Fully Remote

La plataforma de IA de Deep Genomics ayuda a los investigadores a encontrar candidatos para el desarrollo de fármacos relacionados con trastornos neuromusculares y neurodegenerativos. Encontrar los candidatos adecuados durante el desarrollo de un fármaco aumenta estadísticamente las posibilidades de superar con éxito los ensayos clínicos, al tiempo que reduce el tiempo y el coste de comercialización.

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IA benevolente

Ubicación: Londres, Inglaterra

El objetivo principal de BenevolentAI es llevar el tratamiento adecuado a los pacientes adecuados en el momento adecuado mediante el uso de la IA para producir una mejor selección de objetivos y proporcionar información no descubierta previamente a través del aprendizaje profundo. BenevolentAI trabaja con los principales grupos farmacéuticos para licenciar medicamentos, al tiempo que se asocia con organizaciones benéficas para desarrollar medicamentos fácilmente transportables para enfermedades raras.

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Deepcell, Inc.

Ubicación: Menlo Park, California

Deepcell utiliza la inteligencia artificial y la microfluídica para desarrollar tecnología para la morfología de una sola célula. La plataforma de la compañía tiene una variedad de aplicaciones, incluida la investigación del cáncer, la terapia celular y la biología del desarrollo.

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Owkin

Ubicación: Nueva York, Nueva York

Owkin aprovecha la tecnología de IA para el descubrimiento de fármacos y el diagnóstico con el objetivo de mejorar el tratamiento del cáncer. Las herramientas de IA de la compañía ayudan a identificar nuevos objetivos farmacológicos, recomendar posibles combinaciones de fármacos y sugerir enfermedades adicionales para las que se puede reutilizar un fármaco. Owkin también produce RlapsRisk, una herramienta de diagnóstico para evaluar el riesgo de recaída de una paciente con cáncer de mama, y MSIntuit, una herramienta que ayuda con la detección del cáncer colorrectal.

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Experiencia del paciente con IA — Imagen: Shutterstock

Ejemplos de IA que transforman la experiencia del paciente

En la industria de la salud, el tiempo es dinero. Proporcionar de manera eficiente una experiencia perfecta para el paciente permite a los hospitales, clínicas y médicos tratar a más pacientes a diario. Los estudios muestran que los hospitales cuyos pacientes tienen experiencias positivas tienen mayores ganancias, mientras que las críticas negativas pueden generar pérdidas financieras.

Hemos reunido algunos ejemplos de cómo la IA está ayudando a los centros sanitarios a gestionar mejor el flujo de pacientes.

Software de yodo

Ubicación: Austin, Texas

Con el objetivo de mejorar la atención al paciente, Iodine Software está creando soluciones de aprendizaje automático e impulsadas por IA para fugas de mitad del ciclo de ingresos, como la optimización de recursos y el aumento de las tasas de respuesta. El producto CognitiveML de la empresa descubre la información de los clientes, garantiza la precisión de la documentación y resalta la información que falta.

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Kaia Salud

Ubicación: Nueva York, Nueva York

Kaia Health opera una plataforma terapéutica digital que cuenta con fisioterapeutas en vivo para brindar atención a las personas dentro de los límites de sus horarios. La plataforma incluye programas personalizados con revisiones de casos, rutinas de ejercicios, actividades de relajación y recursos de aprendizaje para el tratamiento del dolor de espalda crónico y la EPOC. Kaia Health también cuenta con un entrenador de retroalimentación automatizado de grado PT que utiliza tecnología de inteligencia artificial.

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Spring Health

Location: New York, New York

Spring Health offers a mental health benefit solution employers can adapt to provide their employees with the resources to keep their mental health in check. The technology works by collecting a comprehensive dataset from each individual and comparing that against hundreds of thousands of other data points. The platform then uses a machine learning model to match people with the right specialist for either in-person care or telehealth appointments.

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Twin Health

Location: Mountain View, California

Twin Health’s holistic method seeks to address and potentially reverse chronic conditions like Type 2 Diabetes through a mixture of IoT tech, AI, data science, medical science and healthcare. The company created the Whole Body Digital Twin — a digital representation of human metabolic function built around thousands of health data points, daily activities and personal preference.

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Olive

Location: Columbus, Ohio

Olive’s AI platform automates repetitive healthcare tasks, freeing up administrators to work on higher-level ones. The platform automates everything from eligibility checks to un-adjudicated claims and data migrations so staffers can focus on patient service.

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Qventus, Inc

Location: Mountain View, California

Qventus is an AI-based software platform that solves operational challenges, including those related to emergency rooms and patient safety. The company’s automated platform can prioritize patient illness and injury and tracks hospital waiting times to help hospitals and health systems optimize care delivery.

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Cleveland Clinic

Location: Cleveland, Ohio

The Cleveland Clinic teamed up with IBM on the Discovery Accelerator, an AI-infused initiative focused on faster healthcare breakthroughs. The joint center is building an infrastructure that supports research in areas such as genomics, chemical and drug discovery and population health. The collaboration employs big data medical research for the purpose of innovating patient care and approaches to public health threats.

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Johns Hopkins Medicine

Location: Baltimore, Maryland

Johns Hopkins Hospital partnered with GE Healthcare to use predictive AI techniques to improve the efficiency of patient operational flow. A task force, augmented with AI, quickly prioritized hospital activity to benefit patients. Since implementing the program, the facility has assigned patients admitted to the emergency department to beds 38 percent faster.

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Babylon

Location: Austin, Texas

Babylon is on a mission to reengineer healthcare by shifting the focus away from caring for the sick to helping prevent sickness, leading to better health and less health-related expenses. The platform features an AI engine created by doctors and deep learning scientists that operates an interactive symptom checker, using known symptoms and risk factors to provide the most informed and up-to-date medical information possible.

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Location: New York, New York

One Drop provides a discreet solution for managing chronic conditions like diabetes and high blood pressure, as well as weight management. The One Drop Premium app allows people to manage their conditions head first, offering interactive coaching from real-world professionals, predictive glucose readings powered by AI and data science, learning resources and daily tracking of readings taken from One Drop’s Bluetooth-enabled glucose reader and other devices.

CloudMedx

Location: Palo Alto, California

CloudMedX uses machine learning to generate insights for improving patient journeys throughout the healthcare system. The company’s technology helps hospitals and clinics manage patient data, clinical history and payment information by using predictive analytics to intervene at critical junctures in the patient care experience. Healthcare providers can use these insights to efficiently move patients through the system.

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Subtle Medical

Location: Menlo Park, California

Subtle Medical uses AI to enhance images for radiology departments. The SubtlePET and SubtleMR products work with the machines a facility already uses to speed up MRI and PET scans while reducing image noise. The software has the potential to shrink wait times by scanning more patients each day.

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Twill

Location: New York, New York

Twill describes itself as “The Intelligent Healing Company,” delivering digital healthcare products and partnering with enterprises, pharma companies and health plans to develop products using its Intelligent Healing Platform. The company uses AI to tailor personalized care tracks for managing medical conditions like multiple sclerosis and psoriasis. These individualized programs can include digital therapeutics, care communities and coaching options.

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Augmedix

Location: San Francisco, California

Augmedix offers a suite of AI-enabled medical documentation tools for hospitals, health systems, individual physicians and group practices. The company says its products use natural language processing and automated speech recognition to save users time, increase productivity and improve patient satisfaction.

AI data management healthcare — Image: Shutterstock

Examples of AI for Healthcare Data Management

Healthcare is widely considered one of the next big data frontiers to tame. Highly valuable information can sometimes get lost among the forest of trillions of data points. Additionally, the inability to connect important data points slows the development of new drugs, preventative medicine and proper diagnosis.

Many in healthcare are turning to AI as a way to stop the data hemorrhaging. The technology breaks down data silos and connects in minutes information that used to take years to process.

Here are eight examples of AI companies helping the healthcare industry stay afloat in an ocean of data.

Tempus

Location: Chicago, Illinois

Tempus uses AI to sift through the world’s largest collection of clinical and molecular data to personalize healthcare treatments. The company develops AI tools that give physicians insights into treatments and cures.

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IBM

Location: Armonk, New York

Once known as a Jeopardy-winning supercomputer, IBM’s Watson now helps healthcare professionals harness their data to optimize hospital efficiency, better engage with patients and improve treatment. Watson applies its skills to everything from developing personalized health plans to interpreting genetic testing results and catching early signs of disease.

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ClosedLoop

Location: Austin, Texas

ClosedLoop.ai is an end-to-end platform that uses AI to discover at-risk patients and recommend treatment options. Through the platform, healthcare organizations can receive personalized data about patients’ needs while collecting looped feedback, outreach and engagement strategies and digital therapeutics. The platform can be used by healthcare providers, payers, pharma and life science companies.

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Beacon Biosignals

Location: Fully Remote

Beacon Biosignals aims to treat neurological and psychiatric diseases through its EEG analytics platform, which utilizes portal reporting, standardized neurobiomarkers and machine learning algorithms that “increase the probability of success at each stage of drug development.” Additionally, population stratification is used to identify various patient populations.

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Proscia

Location: Philadelphia, Pennsylvania

Proscia is a digital pathology platform that uses AI to detect patterns in cancer cells. The company’s software helps pathology labs eliminate bottlenecks in data management and uses AI-powered image analysis to connect data points that support cancer discovery and treatment.

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H2O.ai

Location: Mountain View, California

H2O.ai’s AI analyzes data throughout a healthcare system to mine, automate and predict processes. It has been used to predict ICU transfers, improve clinical workflows and pinpoint a patient’s risk of hospital-acquired infections. Using the company’s AI to mine health data, hospitals can predict and detect sepsis, which ultimately reduces death rates.

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iCarbonX

Location: Shenzhen, China

ICarbonX uses AI and big data to look more closely at human life characteristics with its Digital Life Platform. By analyzing the health and actions of human beings in a “carbon cloud,” the company hopes its big data will help manage all aspects of health. ICarbonX believes its technology can gather enough data to better classify symptoms, develop treatment options and get people healthier.

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AKASA

Location: San Francisco, California

AKASA’s AI platform helps healthcare providers streamline workflows by automating administrative tasks to allow staff to focus where they’re needed. The automation can be customized to meet a facility’s particular needs and priorities, while maintaining accuracy for managing claims, payments and other elements of the revenue cycle.

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Examples of AI in Robotic Surgery

Popularity in robot-assisted surgery is skyrocketing. Hospitals are using robots to help with everything from minimally invasive procedures to open heart surgery. According to the Mayo Clinic, robots help doctors perform complex procedures with a precision, flexibility and control that goes beyond human capabilities.

Surgeons can control a robot’s mechanical arms while seated at a computer console as the robot gives the doctor a three dimensional, magnified view of the surgical site that surgeons could not get from relying on their eyes alone. The surgeon then leads other team members who work closely with the robot through the entire operation.

Robot-assisted surgeries have led to fewer surgery-related complications, less pain and a quicker recovery time. Take a look at five examples of how robots are shaping the future of surgery.

Vicarious Surgical

Location: Waltham, Massachusetts

Vicarious Surgical combines virtual reality with AI-enabled robots so surgeons can perform minimally invasive operations. Using the company’s technology, surgeons can virtually shrink and explore the inside of a patient’s body in detail. Vicarious Surgical’s technology concept prompted former Microsoft chief Bill Gates to invest in the company.

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Accuray

Location: Sunnyvale, California

The Accuray CyberKnife system uses AI and robotics to precisely treat cancerous tumors. The technology lets providers personalize stereotactic radiosurgery and stereotactic body radiation therapy for each patient. Using the robot’s real-time tumor tracking capabilities, doctors and surgeons can treat affected areas rather than the whole body.

Intuitive

Location: Sunnyvale, California

The first robotic surgery assistant approved by the FDA, Intuitive’s da Vinci platforms feature cameras, robotic arms and surgical tools to aid in minimally invasive procedures. Da Vinci platforms constantly take in information and provide analytics to surgeons to improve future procedures. Da Vinci has assisted in over 10 million operations.

Carnegie Mellon University

Location: Pittsburgh, Pennsylvania

The Robotics Institute at Carnegie Mellon University developed HeartLander, a miniature mobile robot designed to facilitate therapy on the heart. Under a physician’s control, the tiny robot enters the chest through a small incision, navigates to certain locations of the heart by itself, adheres to the surface of the heart and administers therapy.

Microsure

Location: Eindhoven, Netherlands

Microsure’s robots help surgeons overcome their human physical limitations. The company’s motion stabilizer system is intended to improve performance and precision during surgical procedures. Its MUSA surgical robot, developed by engineers and surgeons, can be controlled via joysticks for performing microsurgery.

Estrategia en medio que la complejidad que se avecina

Dr Carlos Alberto Díaz. Director de la Especialidad Economía y Gestión de la Universidad ISALUD. Profesor Titular de Gestión estratégica. Universidad ISALUD.

Siguiendo con el posteo anterior y por el camino de la Dinaxity. Con los albores del nuevo milenio llegó la creciente conciencia de que la medicina y la atención médica seguían los principios de la ciencia de la complejidad, y se caracterizan por innumerables componentes interconectados que interactúan entre sí de maneras impredecibles. Sin embargo, con demasiada frecuencia, la planificación estratégica y la gestión en el sector sanitario siguen estando impregnadas de pensamiento lineal. Nuestro sistema de salud esta situado en un entorno de complejidad VUCA, Volatil, incierto, Complejo y ambiguo, pasando por etapas de creciente complejidad, Al discutir cómo los sistemas abiertos interactúan con sus entornos, describa cuatro zonas de ‘Dinaxidad’. En la zona uno, el sistema tiene una estructura simple con pocos elementos y pocas relaciones, y se caracteriza por interacciones en gran medida estables y predecibles. Un sistema en la zona dos tiene un mayor número de elementos pero relativamente pocas relaciones. En la zona tres, un sistema posee muchos elementos y muchas relaciones, y está dado a un alto nivel de complejidad e imprevisibilidad. Un mayor aumento de la complejidad y la dinámica conduce a la Zona cuatro, la etapa de caos que desafía todas las formas de gestión proactiva.

Los gestores, los gerentes y los líderes, en este entorno deberán tener un sentido claro de la visión de la empresa, cual es el ideal, recorrerlo con una estrategia existencial utilizando un lienzo, que implica no perder la ruta, protección contra el riesgo económico y financiero, haciendo hincapié en la conciencia de la importancia de brindar salud de calidad e integrada, mejorar el acceso a la atención médica, que sea accesible, disminuyendo el gasto de bolsillo y la responsabilidad, obtener información confiable, mejorar su comprensión, fomentar el aprendizaje continuo, agilidad, flexibilidad y experimentación. la claridad, la contextualización y la transparencia serán claves, debemos adoptar un enfoque de pensamiento sistémico.

En la actualidad los que gestionamos intentamos disminuir los costos de transacción, simplificar contratos, recolectar más datos seguros, analizarlos, construir indicadores, bajar la incertidumbre, vigilar comportamientos oportunistas, disponer de los incentivos que podemos colocar, la motivación, la perspectiva en el largo plazo, el cambio de paradigma para permitir un nuevo ciclo de desarrollo calidad, eficiencia, y seguridad de los pacientes. Bajar a toda la organización la administración de todos esos riesgos, que se suceden no solo en la morbilidad del paciente, los costos de los productos intermedios, las autorizaciones, que reconocimiento y cuando se pagará, la necesidad de escalar tratamientos y prolongar las internaciones, el indispensable conocimiento de los costos, del costo real, no del costo promedio. Para asegurar en cada producto un vínculo entre equipo, razonamiento diagnóstico y elección terapéutica, paciente y cobertura indispensables, para la gestión de la sostenibilidad de la empresa, en todos los niveles de un marco operativo de un riesgo multidivisional, escenario competitivo, negocios, y sistema. La actividad empresarial siempre se ha caracterizado por un vínculo intrínseco con el riesgo. Pero el riesgo actual es desmedido. Además es parcial porque no considera completamente los efectos que los eventos críticos pueden tener en la organización en su conjunto. Los conceptos de riesgo e incertidumbre se refieren a la posibilidad de que ocurran eventos imprevisibles, que pueden cambiar los resultados de la actividad humana de maneras inesperadas. De acuerdo con la distinción clásica entre riesgo e incertidumbre (Sakai 2019), una situación puede definirse como riesgosa cuando la probabilidad de que ocurran eventos inesperados es conocida y objetivamente determinable. El riesgo se modifica únicamente debido a un cambio en los parámetros objetivos vinculados al evento o que dependen del entorno o del sistema económico. El riesgo se contrapone a la incertidumbre que surge cuando los acontecimientos no pueden clasificarse con probabilidades objetivas, sino que se vinculan a probabilidades subjetivas, en forma de grados de creencia de los agentes económicos. La incertidumbre expresa, por tanto, la percepción que tienen de las estructuras cambiantes de la economía (Rogova e Ilin, 2019). Además de la gestión de riesgos del día a día, las situaciones de emergencia como la actual representan momentos de disrupción sin precedentes en el orden económico, social, ambiental y geopolítico a nivel global (Fakhruddin et al.2020; Ufua y cols.2021). La crisis imprevista, que se prolonga en el tiempo, cambia radicalmente el escenario operativo y el entorno competitivo de las empresas (Santibáñez González et al.2019). Se necesitarán nuevos modelos de gestión económica, sectorial, social, entre financiadores y proveedores, alianzas, redes de networking, más conocimiento, más digitalización , bancarización, registros on line, seguimientos longitudinales, nominalizados y personalizados.

El riesgo empresarial se basa en la naturaleza probabilística de las actividades de la empresa y en la relativa incertidumbre situacional en la que se llevan a cabo (Semenets, 2019).

Estas actividades están en constante evolución y dependen no solo de circunstancias que a menudo son incontrolables, como el medio ambiente, los costos laborales, los precios de las materias primas, la tecnología, el comportamiento de los compradores, los competidores, el régimen regulatorio y fiscal, sino también de las decisiones de gestión (Hannabuss 2016).

Por lo tanto, la actividad empresarial viene necesariamente acompañada de un nivel de incertidumbre que define la necesidad de elegir entre diferentes alternativas y tomar decisiones. Se puede decir que la incertidumbre domina toda la vida de la empresa en todas sus fases y que, por lo tanto, el riesgo puede considerarse un componente de la propia empresa, ya que considera la posibilidad de que la empresa no tenga una capacidad estable en el tiempo para remunerar sus factores productivos (Elkhal 2019). Por lo tanto, este riesgo debe entenderse como la incapacidad de la empresa para hacer frente a sus costes industriales con ingresos. Por lo tanto, el conocimiento y la gestión del riesgo empresarial se vuelven necesarios para el funcionamiento de la empresa con el fin de tratar de proteger y salvaguardar al empresario, accionistas y empleados. Hoy en día las empresas están expuestas a diversos riesgos que pueden afectar a sus operaciones y pueden provocar una pérdida de clientes y mercados, reducción de beneficios, fallos de maquinaria o falta de liquidez. Por esta razón, es necesario poner en marcha un plan de gestión de riesgos, que es un conjunto de actividades, metodologías y recursos coordinados enfocados a identificar posibles riesgos internos y externos que puedan afectar a la empresa, con el fin de tomar las medidas necesarias y garantizar su seguridad e integridad (Anderson 2013). Este proceso de planificación, organización, gestión y control de las actividades de una empresa para minimizar los efectos del riesgo sobre el capital y los beneficios se denomina a menudo Gestión del Riesgo Empresarial (ERM), (Anton et al. 2020). Hay dos tipos de riesgo, internos y externos son los principales

Los riesgos internos e intrínsecos;

financieros, económicos, humanos, operativos u operacionales eventos imprevistos. El riesgo legal de la actividad de atención,

El riesgo operacional, la seguridad de los pacientes la calidad de las prestaciones afecta directamente la reputación y los activos de la empresa.

Riesgos financieros internos. Esta categoría incluye todos los riesgos de negocio con un fuerte componente de fuentes financieras que pueden ser controladas directamente por la empresa. El riesgo de crédito puede provocar una serie de problemas financieros internos, uno de los cuales es principalmente la falta de liquidez y la posibilidad de que los créditos no sean recuperables. El riesgo de liquidez impide a la empresa cumplir con sus obligaciones con terceros.

Riesgos laborales. Se definen como los peligros que existen en una ocupación y actividad profesional específica, así como en el entorno o lugar de trabajo, que pueden causar accidentes o cualquier tipo de accidente que pueda derivar en daños o problemas de salud, tanto físicos como psicológicos. Los factores de riesgo están directamente relacionados o dependen de las condiciones de seguridad que se aplican en el lugar de trabajo, por lo que los riesgos laborales a menudo se incluyen entre los riesgos sociales, en toda la empresa (Schömann et al. 2006).

Riesgos estratégicos. Se refieren a la posibilidad de que una empresa sea superada por la competencia en su capacidad de innovación una vez que ha consolidado su posición en su sector. El mantenimiento y crecimiento de la rentabilidad debe estar respaldado por la innovación continua de los procesos, los productos y el modelo de negocio con el fin de atraer nuevos clientes y mantener altas tasas de retención. De lo contrario, las empresas pueden quedar rezagadas con respecto a sus competidores que siguen mejorando (Ennouri 2013).

Los externos: sectoriales, financiadores, demoras en los pagos, débitos, incumplimientos. Nunca son todos internos ni externos, sino son mixtos. Hoy los financiadores tienen una gran responsabilidad. El flujo que tengan lo deben derramar a los prestadores.

Los riesgos externos son aquellos eventos que ocurren sin el control directo de la empresa porque provienen del entorno externo (Belinskaja y Velickiene 2015). Sin embargo, al igual que los riesgos internos, directa o indirectamente influyen o condicionan las operaciones comerciales y representan una amenaza para el desarrollo. La empresa no puede evitar estas circunstancias, pero sí puede intentar que le afecten lo menos posible cuando se produzcan.

Riesgos financieros externos. El riesgo de mercado y el riesgo de crédito comercial son riesgos financieros externos. El riesgo de mercado se refiere a los cambios en el valor de un instrumento o cartera de instrumentos financieros vinculados a cambios inesperados en las condiciones del mercado que afectan el valor de los activos y pasivos de una empresa. Incluye los riesgos de tipo de cambio derivados de las fluctuaciones de los precios de las diferentes monedas (debido a la oferta y la demanda en el mercado internacional y a las decisiones gubernamentales), y el riesgo de tipo de interés que es consecuencia de su propia volatilidad. El riesgo de crédito comercial, por otro lado, se debe al incumplimiento por parte de la contraparte de las obligaciones de pago en virtud del contrato (Noor y Abdalla 2014).
Riesgos económicos. Se refieren a aquellos cambios dentro de la economía que pueden tener un impacto en las finanzas, la disponibilidad de capital y los obstáculos para acceder a la competencia. La economía está en constante cambio y se mueve a través de ciclos económicos, ya sea en recesión o expansión. Son sobre todo los ciclos económicos en recesión los que pueden suponer una gran amenaza para la empresa. Algunos cambios, como la reducción de los precios mayoristas, pueden conducir a un aumento de los beneficios, mientras que otros pueden ralentizar el crecimiento de las empresas, como el aumento de los tipos de interés (Atanasov y Nitschka 2017). Este tipo de riesgo afecta a la estabilidad que se crea entre los costes y los ingresos y, por tanto, tiene un impacto significativo en los efectos de los ingresos producidos por la empresa. Por lo tanto, es un factor que debe analizarse muy escrupulosamente, ya que afecta las habilidades y responsabilidades de la alta dirección y, por lo tanto, tiene un impacto significativo en el desempeño del negocio (Cooper y Jarre 2017).
Riesgos de cumplimiento. Independientemente de la industria, las empresas deben seguir leyes y regulaciones que restrinjan sus actividades (Esayas y Mahler 2015). Por lo tanto, el cumplimiento se refiere al riesgo de incurrir en sanciones judiciales o administrativas, pérdidas financieras significativas o daños a la reputación como resultado de violaciones de normas obligatorias (leyes o reglamentos) o autorregulación (por ejemplo, estatutos, códigos de conducta, códigos de autodisciplina), (Nicolas y May 2017; Shivaani 2018). La gestión de los riesgos de cumplimiento ayuda a las empresas a promover sus valores éticos mejorando las relaciones con los clientes, a proteger a los administradores de posibles responsabilidades personales y a alinear el comportamiento de los empleados (Tams y Gentile 2020).
Riesgos tecnológicos. Estos son riesgos asociados con procesos de innovación tecnológica que son potencialmente disruptivos y cambian para siempre la forma en que se hacen las cosas (Schuh et al. 2020). Las nuevas tecnologías suelen aumentar la competitividad al reducir los costes, pero una inversión importante puede no tener tiempo de amortizarse si las nuevas innovaciones se suceden rápidamente, haciendo que las tecnologías adoptadas recientemente queden obsoletas (Birkel et al. 2019). Además, el uso de una tecnología de vanguardia puede hacer que la empresa dependa de uno o unos pocos proveedores (Pellicelli et al. 2019). Por último, no mantenerse al día con la tecnología conduce a una pérdida de competitividad. Los competidores que están más orientados a la innovación ofrecerán mejores productos a un mejor precio aprovechando las tecnologías más nuevas, más eficientes y más baratas (Li et al. 2016).
Estos riesgos emergentes derivan de los cambios científico-tecnológicos, sociopolíticos o regulatorios más recientes que pueden crear discontinuidad en la vida de las empresas.
El riesgo de la cadena de suministro y dispersión de precios. En términos generales, una cadena de suministro es la red que incluye a todos los operadores, organizaciones, recursos, actividades y tecnologías que intervienen en la creación y venta de un producto: desde el proveedor hasta la entrega del producto terminado al usuario final (Tripathi y Gupta 2019). La fuerza de una cadena de suministro se corresponde con la fuerza de su eslabón más débil, ya que la variabilidad aumenta con el número considerable de procesos que la componen. Por lo tanto, es necesario identificar los posibles puntos de ruptura con planes de acción y prevención (Bevilacqua et al. 2018).
Existen al menos dos factores de riesgo: el efecto látigo y la incertidumbre (Mangla et al. 2014). El efecto látigo, también conocido como efecto Forrester (Naim et al. 2017), es la principal causa de ineficiencia dentro de las cadenas de suministro. Consiste en un aumento impredecible e injustificado de la demanda que se encuentra aguas arriba en la cadena de suministro. Por lo tanto, mientras que la demanda de un producto por parte de los consumidores tiende a ser estable y predecible, al ascender en la cadena de valor la misma demanda se amplifica y es cada vez más inestable. Este riesgo se produce porque los diversos actores de la cadena de suministro utilizan los datos proporcionados por los proveedores como indicador del nivel de demanda, en lugar de apoyarse en el cliente final (Ma et al. 2019). El efecto látigo se genera no solo por las distorsiones de la demanda, sino también por la tendencia del tomador de decisiones único a optimizar localmente su propio eslabón, perdiendo la oportunidad de hacer lo mismo a lo largo de toda la cadena de suministro. La incertidumbre, por otro lado, es el resultado de la brecha temporal natural entre la oferta y la demanda, acentuada por el alargamiento y la globalización de las cadenas de suministro, así como por el acortamiento del ciclo de vida del producto. Esta incapacidad para hacer coincidir la oferta y la demanda genera, por un lado, una pérdida de ventas si la oferta en la cadena de suministro es inferior a la demanda y, por otro, productos obsoletos o no vendidos si no lo es (Haines et al. 2017).

Complejidad que se avecina en el sistema de salud Argentino:

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor gestión estratégica universidad ISALUD. Director de la carrera Economía y gestión.

Este escenario proyectado en las medidas económicas será recesivo e inflacionario, sin precios relativos en los bienes principales, sin acuerdos salariales formalizados, ni honorarios médicos dignos pactados, agravados por una inflación sectorial injustificada en los insumos de la cadena de valor para producir salud (medicamentos, soluciones parenterales, oncológicos en paridad dólar, anestésicos, descartables, reactivos de laboratorio, sustancia de contraste, repuestos para los equipos de diagnóstico) por encima del resto (que desfila a la hiperinflación), afectarán fuertemente la transferencia de riesgo tal como esta planteada por módulos, de pago diferido con mayores inclusiones dentro de ellos, para pagar las prestaciones, que hace a las instituciones o empresas de salud en convertirse en financiadores de última instancia (financiando prestaciones que no saben cuando, ni cuanto cobrarán), sin respaldo ni más crédito que el de no cumplir con obligaciones impositivas (con el riesgo de caer en la ley penal tributaria), o hacerlo en cuotas, como es el pago de salarios (los trabajadores de salud cobrando en cuotas), debiendo entrar en zona de perdidas y afectando al pago de impuestos, contribuciones, las masas salariales de los equipos de salud depreciándose, reduciendo y no reponiendo planteles (siempre el ajuste pasa por los trabajadores de convenio y por los profesionales médicos). Es un programa fiscalista, monetario, de liberación de mercado, pero no tiene ningún aspecto por el lado de los ingresos y la productividad.

400 trabajadores de la Clínica de los Virreyes podrían quedar en la calle (este triste escenario se multiplicará)

En el sector salud tenemos varias particularidades: primero es mano de obra intensiva, siendo uno de los sectores de la economía de mayor trabajo registrado, 1.100.000 trabajadores formales, de los cuales 760.000 son mujeres, se caracteriza porque una proporción muy alta son jefas de hogar el 48 % y el 53% tiene hijos menores de 18 años, 28,7 % tiene hijos menores de cinco años. Por lo tanto, la externalidad que puede generar desatender este aspecto es terrible. No es una depuración que el libre mercado estaba esperando, no de ninguna manera, señores libertarios, hacen falta camas y personas capacitadas que atiendan pacientes, que den prestaciones integrales, la sobre oferta en salud esta dada fundamentalmente por equipamiento diagnóstico de alta complejidad. Además estas fechas del año son terriblemente sensibilizantes para estas personas, (Navidad y año nuevo) profesionales que han puesto el alma en la epidemia del COVID, quieren disfrutar con su familia en una mesa que las reivindique viviendo de una profesión tan digna y que el mercado necesita.

Esta transferencia de riesgo y las prestaciones sanatoriales aún no cobradas de octubre y noviembre devaluadas y devoradas por la paridad cambiaría y la inflación, llevará a los sanatorios, a un stress financiero peligroso, debiendo afrontar el pago del aguinaldo sin recursos y sin prestamos bancarios. El secar la plaza de pesos, para combatir la inflación, puede hacer caer el empleo en un sector demandante del mismo en la economía. Con provincias en déficit amenazando pagar con cuasimonedas como otrora ocurrió en argentina el intercambio de bienes se dificultará. No sabiendo como pagarán sueldo y aguinaldo a los empleados públicos. Hace que las obras sociales provinciales repliquen estas situaciones de diferimiento y falta de reconocimiento de mayores costos, ocasionando el cierre no planificado de clínicas en todo el país o cierre de servicios dentro de ellas, agonizando poco a poco.

Todo esto es la tormenta perfecta para hacer desaparecer a todo el sector privado de salud prestador, sin integración vertical con un financiador.

Existen varias clínicas en el interior que no han pagado los salarios de Diciembre, situación que deben reconocer los ministros de Salud, el Superintendente y Los principales dirigentes del sector, que esa frase convertida el cliché no hay plata, en salud produce muertes, si muertes señores de la libertad avanza, o de todos por la patria para no ser injustos, que recién dejaron el poder y las bombas activadas. La salud no es cuestión de populismos vs buen gobierno, es política de estado, personas sanas, y con acceso a las prestaciones de salud producen más.

Puede desencadenar una crisis de cierre en cadena de sanatorios. El exterminio del sector privado de salud. Porque además en los últimos meses, de elecciones interminables, los insumos y medicamentos para producir salud, prestaciones, cirugías, estudios complementarios de alta complejidad, se tuvieron que abonar al contado, con lo cual las ganancias del año se esfumaron comprando stock para producir los meses de noviembre que tuvieron aumentos ya proyectados al dólar de la paridad actual, se proyectaban a 700 pesos, lo mismo que los medicamentos en el mostrador de farmacia. Esto lleva a que no puedan tomar fármacos pacientes que se descompensaran y presionaran sobre el sistema. Entonces todos los actores de este mercado deben facilitar la liquidez, disminuir los plazos de pago, reconocer mayores costos, ralentizar autorizaciones para prestaciones no urgentes y poder con ello colaborar con los hospitales privados que les brindaron servicio durante muchos años, siendo sus socios estratégicos ayudándolos a sostener la prestación en estos momentos complejos. Lo mismo que la superintendencia y las obras sociales provinciales. Que los fondos que tengan los ejecuten adelanten pagos. Se deberá prorrogar la ley de emergencia económica, sino quebrarán más empresas. Los hospitales públicos no están preparados para soportar tanta demanda si los sanatorios cierran. Lo mismo solicitamos al PAMI que tiene fondos mediante la prorroga del impuesto país para que mantenga el flujo de pagos. Si se interrumpe esta cadena los sanatorios no pagarán salarios o cerrarán sus puertas como ya ocurrió. Los prepagos también pueden hacer su aporte en el mismo sentido, no demorando los pagos sino adelantarlos una semana para que se puedan afrontar las obligaciones. La gente que trabaja en los establecimientos de salud, esta angustiada, preocupada, ve como sus ingresos se esfuman en la hiperinflación. Por favor comprendan esta situación y aceleren el cash flow, los prepagos que tienen una parte del mercado extraordinariamente rentable financieramente es momento de devolver para mantener «las fabricas de salud en funcionamiento».

Es un momento de ajustes para todos pero los prestadores privados lo vienen haciendo hace rato no tienen margen para más. Los más afectados serán los pacientes, los trabajadores de convenio y los profesionales.

Planificación estratégica para el cambio. «Dinaxity» lo que nos hace falta, el dinamismo en la complejidad.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor titular de gestión estratégica.

Introduzco este concepto Dinaxity que me parece fundamental en el momento actual, donde lo planificado, lo proyectado, permanentemente es interferido por lo emergente, por lo incierto y por lo ambiguo, donde deben explorarse nuevas soluciones, capacidades diametralmente opuestas, y buscar en la complejidad de las interacciones, las influencias y los conocimientos, la verdadera proyección hacia el largo plazo, para realizar las cosas de modo diferente con datos, con su análisis, con las proyecciones, la probabilidad bayesiana, la evidencia científica, la seriedad de los propósitos,, el compromiso de las personas, con plenitud, la lealtad, la inteligencia, la escucha y el liderazgo. Sin datos no se puede gestionar. Existen cuatro instancias, donde migran nuestras acciones estratégicas, cuando se esta gestando el cambio entramos en la zona caótica, que tiene una lógica de distinción, creación y reacomodamiento, la zona 3 o la cual donde el sistema debe considerarse un sistema vivo, dominado por las personas, sus procesos de trabajo y de vida, así como su toma de decisiones (parcialmente) autónoma sobre los objetivos. Los sistemas en la zona 3 tienen un alto impulso, que se ve reforzado por la presión de las turbulencias externas del mercado. Se caracterizan por fuertes procesos de retroalimentación : la solución de un problema a menudo crea múltiples problemas nuevos. La alta redundancia es otra característica de esos sistemas

Estamos viviendo en una zona denominada Dinaxity: zona III de Dynaxity, caracterizada por una alta dinámica y complejidad que resulta en una alta incertidumbre sin fases estables.

El cambio es la “nueva normalidad” y la estabilidad pacífica es la excepción. El sistema no se puede describir ni analizar en su totalidad, ya que se desarrollan muchos elementos e interdependencias nuevos y cualquier acción tiene un impacto en muchos elementos ahora y en el futuro. Estas características constituyen desafíos importantes para nuestra capacidad de diseñar sistemas y tomar decisiones significativas porque nuestros cerebros no están diseñados para sistemas con estas características.

	Gestión operativa	Gestión estratégica
Nivel	nivel gerencial inferior; complejos turísticos	ápice estratégico; toda la empresa; cubriendo todos los resorts
Horizonte de tiempo	Corto plazo	a largo plazo
Orientación	Retorno de la inversión de los procesos de negocio existentes	Potenciales de éxito
Dimensión	pagos y cobros, ingresos y gastos, costos e ingresos	Posibilidades y riesgos, fortalezas y debilidades.
Diferenciación de contenido	Reducir la complejidad y la incertidumbre; muchos detalles; dominio de la administración; orientación interna; muchos planes desconectados; alto compromiso de un plan; sistemas inflexibles; campo de decisión limitado	alta complejidad e incertidumbre; problemas mal estructurados; planificación y control estratégicos; modelos de negocio integrales; compromiso limitado con los planes; flexibilidad; amplio campo de decisión
Objetivos, funciones	Beneficio, Solvencia	Desarrollo de potenciales de éxito a través de la inversión; gestión del cambio y desarrollo de sistemas; buscar nuevas funciones
Organización	Centros de beneficios y costes	unidades de negocio estratégicas
Instrumentos	Contabilidad	Análisis de cartera; diagramas de bucle causal, cuadro de mando integral, escenarios/simulación

Dynaxity es una palabra compuesta de dinámica y complejidad. El término describe la combinación de dinámica y complejidad . Fue inventado a finales de la década de 1980 y fue publicado y utilizado inicialmente por Rieckmann. ^[1] El término fue utilizado por muchos autores, entre otros, por Henning ^[2]^[3] y Tiltmann. ^[4]

Dörner demuestra que la capacidad humana para comprender sistemas complejos, dinámicos y estocásticos y tomar decisiones racionales dentro de dichos sistemas es limitada. Sin referirse a la dinaxidad ni a la era postindustrial, Dörner muestra que los seres humanos tienen, en particular, problemas para comprender la dinámica de los desarrollos exponenciales. El cerebro humano piensa de forma lineal, pero la naturaleza crece exponencialmente. Muestra que los cerebros humanos están sobrecargados con tasas de crecimiento crecientes y subestiman sistemáticamente la velocidad creciente de los procesos exponenciales. Además, la incertidumbre con información incompleta (debido a la complejidad) conduce a hipótesis falsas sobre conexiones causales. Cuanto más compleja, dinámica e incierta es una situación de decisión, es más probable que los seres humanos tomen malas decisiones, y la sobrecarga crece exponencialmente con el tamaño de estos tres parámetros.

Dinaxity es la Zona III

En consecuencia, la gestión en la zona III está condenada al fracaso a menos que considere explícitamente la dinámica, la complejidad y la incertidumbre. La gestión tradicional era de corto plazo, comprendía subsistemas bastante limitados e ignoraba la incertidumbre. Sin embargo, cuanto más intensiva sea la zona III, menos funcional será. En cambio, los gerentes tienen que desarrollar una mentalidad estratégica con consideraciones explícitas de estas tres dimensiones, los instrumentos apropiados para el liderazgo estratégico y un estilo de liderazgo estratégico con una personalidad de liderazgo estratégico.

Características de alta dinaxibilidad». Viene de la palabra Dynaxity que es dinamismo y complejidad. Las asignaciones a los términos dinámica, complejidad, incertidumbre y orientación a las personas están marcadas con una X. Fuente: propia, a partir de [ 11 , 12 ].

Características	Dinámica	Complejidad	Incertidumbre	Orientación a las personas
Aceptación de cambios permanentes.	X
Capacidad de pensar en redes y procesos.		X
Sensibilidad multicultural		X		X
Creatividad	X	X	X	X
Rapidez, velocidad	X
Capacidad para comunicarse eficazmente.				X
Aceptación de la incertidumbre			X
Generalistas		X
Tolerante al estrés	X		X	X
Capacidad de reflexionar, percibir significado.		X		X

La gestión en la Zona III de Dynaxity debe tener en cuenta la dinámica, la complejidad y la incertidumbre. Como se muestra en la última sección, esto ya se refleja en las áreas de atención sanitaria. Otro ejemplo es la gran relevancia del liderazgo a la hora de afrontar la pandemia de COVID-19. La velocidad mucho mayor de las interacciones y la complejidad de nuestras sociedades requieren un pensamiento más estratégico a la hora de luchar contra las pandemias que en siglos anteriores. La gestión estratégica de la COVID-19 no es sólo una cuestión de pronóstico técnico sino también, en particular, una cuestión de comunicación, motivación e inspiración. Lo mismo se aplica a la lucha contra otros patógenos “nuevos”, como las bacterias multirresistentes, a los que se enfrentan hoy en día los centros de atención sanitaria. Se requiere una estrategia a largo plazo que tenga en cuenta las interacciones entre las diferentes áreas de salud y las personas a las que se dirige activamente la creación de redes.

El término se desarrolló a partir de experiencias prácticas en la gestión de sistemas complejos en empresas y organizaciones y describe el aumento simultáneo de la complejidad y la dinámica , así como las implicaciones para la percepción, el diagnóstico y la gestión de los mismos.

En general se pueden distinguir cuatro zonas diferentes: estática , dinámica , turbulenta y caótica . Estas cuatro zonas corresponden a los diferentes grados de Dinaxidad.

La gestión en la zona III de Dynaxity debe ser diferente a la gestión en la zona II. En principio, la gestión en la zona II se centró en la gestión operativa, pero durante las cortas fases diacrónicas se agregaron los elementos de la gestión estratégica. Durante las fluctuaciones, las estructuras existentes fueron rotas (descongeladas) y se diseñaron nuevos elementos para que la empresa se ajuste nuevamente al entorno cambiado (mudanza). Después todo se volvió a arreglar (congelar) con la aspiración de que esta condición durara el mayor tiempo posible. Durante la fase sincrónica, la gestión estratégica fue gravemente descuidada. En la zona III no existen regímenes sincrónicos; por lo tanto, el cambio es un proceso continuo sin congelarse. En consecuencia, los directivos tienen que realizar una gestión estratégica de forma permanente y no sólo durante determinadas fases. En cambio, buscan constantemente cambios desafiantes en el entorno y futuras innovaciones, riesgos y potenciales. Por tanto, la gestión estratégica y operativa no son contradictorias, sino que deben implementarse simultáneamente y sincronizarse constantemente. Sin embargo, sus instrumentos son bastante diferentes y esto requiere un armamento completamente nuevo por parte del administrador.

5. Conclusiones

Es obvio que la sociedad y la economía postindustriales se encuentran en la zona de dinaxidad III, que se caracteriza por una alta dinámica y complejidad, que al mismo tiempo conduce a un grado desconocido de incertidumbre sin detener las fases de estabilización. El cambio es la “nueva normalidad” y la estabilidad pacífica es la excepción. El sector sanitario no es una excepción a esto. Debe entenderse que en el mundo actual es un sistema que no se puede describir o analizar completamente de manera convencional, ya que están evolucionando muchos elementos y dependencias nuevos y cada acción tiene un impacto en muchos elementos ahora y en el futuro. Estos desafíos exigen una respuesta de la alta dirección de las naciones, las economías, los servicios de atención de salud y todas las demás instituciones con una perspectiva de largo plazo, la consideración de las interdependencias y la sincronización de los diferentes niveles de planes.

Con la implementación de la gestión estratégica se pondera adecuadamente la necesaria perspectiva a largo plazo y se dispone de nuevas herramientas de análisis y planificación. Esto ya se ha llevado a cabo en muchas áreas del sector de la salud, como se demuestra en este artículo con varios ejemplos. Inevitablemente seguirán otras áreas. Al mismo tiempo, estos nuevos requisitos intelectuales y de gestión plantean un gran desafío a nuestra capacidad personal como seres humanos para diseñar sistemas y organizaciones o tomar decisiones significativas. El manejo y uso correcto de la información, así como la derivación de medidas sostenibles, son requisitos previos para la gestión estratégica, y los empleados son más indispensables que nunca. Los centros sanitarios, como los hospitales, también deben tener en cuenta este hecho en sus políticas de personal y reaccionar ante ello. Esto incluye invertir en capital humano mediante capacitación y otras oportunidades educativas para adquirir habilidades metodológicas y sociales integrales.

En última instancia, es necesario establecer una mentalidad completamente nueva y un pensamiento sistemático y a largo plazo. Lo que necesitamos en la atención médica, ahora más que nunca, son compañeros de trabajo con la capacidad de lidiar con la complejidad, sobrevivir en condiciones de incertidumbre, interrelacionarse en redes y seguir los valores de la atención médica con motivación intrínseca. Nadie tiene estos talentos estratégicos por naturaleza, pero podemos fomentarlos, alentarlos y cultivarlos en nuestras culturas colaborativas en el sistema de atención médica. La gestión estratégica se basa en el pensamiento estratégico.

En consecuencia, cualquier estrategia sanitaria debe comenzar con un cambio de mentalidad o incluso de paradigma subyacente. La gestión estratégica no es principalmente una aplicación de herramientas de gestión (aunque hay mucho que saber y aprender sobre estas herramientas), sino una mentalidad: la mentalidad para un mundo posmoderno dinámico, complejo y estocástico con una velocidad, dependencias y incertidumbre. Estos metaparámetros deben venir a la mente de quienes toman las decisiones en materia de atención médica si quieren gestionar el cambio con éxito. Además, ayuda resumir estos parámetros en un concepto o una palabra: Dynaxity. Por lo tanto, conocer los fundamentos de Dynaxity puede guiar el pensamiento, las decisiones y las acciones de los administradores de atención médica al dirigir sus pensamientos en la dirección correcta.

El cambio climático, la polución, nuestra salud, la supervivencia del planeta.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Este trabajo de revisión, para médicos sanitaristas, especialistas en políticas públicas, economistas de la salud es en Homenaje a la Dra. en Ingeniería Melisa Díaz Resquin, Air Quality Engineer – Researcher mi hija. El orgullo de sentir que un hijo supere lo hecho por su padre

Desde mediados del siglo XIX ^, las actividades humanas han aumentado los gases de efecto invernadero como el dióxido de carbono, el metano y el óxido nitroso en la atmósfera terrestre, lo que resultó en un aumento de la temperatura promedio. Los efectos del aumento de la temperatura incluyen la degradación del suelo, la pérdida de productividad de las tierras agrícolas, la desertificación, la pérdida de biodiversidad, la degradación de los ecosistemas, la reducción de los recursos de agua dulce, la acidificación de los océanos y la alteración y el agotamiento del ozono estratosférico. Todo esto tiene un impacto en la salud humana, causando enfermedades no transmisibles como lesiones durante desastres naturales, desnutrición durante hambrunas y aumento de la mortalidad durante olas de calor debido a complicaciones en pacientes con enfermedades crónicas. La exposición directa a los desastres naturales también tiene un impacto en la salud mental y, aunque es demasiado complejo para cuantificarlo, incluso se ha establecido un vínculo entre el clima y la violencia civil. El calentamiento global afecta el calentamiento del agua, aumentando la transmisión de patógenos transmitidos por el agua. Los patógenos transmitidos por vectores son particularmente sensibles al cambio climático porque pasan buena parte de su ciclo de vida en un invertebrado huésped de sangre fría cuya temperatura es similar a la del medio ambiente. Un clima más cálido presenta condiciones más favorables para la supervivencia y la finalización del ciclo vital del vector, llegando incluso a acelerarlo como en el caso de los mosquitos. Las enfermedades transmitidas por mosquitos incluyen algunas de las más extendidas en todo el mundo, como la malaria y las enfermedades virales. Las enfermedades transmitidas por garrapatas han aumentado en los últimos años en las regiones frías, porque el aumento de las temperaturas acelera el ciclo de desarrollo, la producción de huevos y la densidad y distribución de la población de garrapatas. Las zonas de presencia de garrapatas y de las enfermedades que pueden transmitir han aumentado, tanto en extensión geográfica como en altitud. En los próximos años, el compromiso del sector de la salud sería trabajar para desarrollar programas de prevención y adaptación con el fin de reducir los costos y la carga del cambio climático.

La salud humana está vinculada también a los factores climáticos de manera compleja, y el cambio climático puede tener profundos impactos directos e indirectos en el estado de salud de cualquier región determinada. La susceptibilidad al cambio climático está modulada por factores biológicos, ecológicos y sociopolíticos como la edad, el género, la ubicación geográfica, el estatus socioeconómico, la ocupación, el estado de salud y las condiciones de vivienda, entre otros.

Efectos del cambio climático en la salud humana

Efectos agudos

Desastres naturales y eventos extremos

Directo: muertes y lesiones traumáticas, enfermedades mentales.

Indirectos: contaminación, infecciones, enfermedades mentales.

Sequías

Directo: desnutrición, desnutrición, deterioro del desarrollo infantil

Indirecto: violencia civil

Olas de calor

Complicaciones para pacientes con enfermedades crónicas.

Efectos crónicos

Disponibilidad reducida de agua.

Conflictos

Secado del suelo, reformas y reducción de la tierra cultivable

Desnutrición

Contaminación

Enfermedades crónicas, sustancias tóxicas en la cadena alimentaria.

Hábitats adecuados para patógenos.

Enfermedades transmitidas por el agua, enfermedades transmitidas por vectores

Cambio Climático:

Todo lo que está pasando en la actualidad en el ecosistema del que dependemos se ha desencadenado con un calentamiento global de apenas 1,2 grados por encima de los niveles pre industriales. Si no se toman las medidas inmediatamente y en forma conjunta, para el 2100 el calentamiento llegará a 3,2 grados, esto ocasionaría un aceleramiento de los daños plausibles, sustanciales, y repentinos, sobre el stress climático y el nivel de los océanos.

Las olas de calor son cada vez más comunes e intensas en todo el mundo están afectando la resiliencia y la habitabilidad de las ciudades. Las emisiones antropogénicas de gases de efecto invernadero han provocado un aumento detectable de las temperaturas globales, que se asocia con un aumento de la frecuencia e intensidad de las olas de calor y los veranos calurosos. A nivel mundial, los últimos ocho años han sido los más cálidos jamás registrados, y 2022 fue el quinto año más cálido. La mortalidad relacionada con el calor ha sido una gran preocupación durante las últimas dos décadas en Europa, especialmente después del exceso de 71.449 muertes registradas durante los meses de junio, julio, agosto y septiembre de 2003. En un estudio de investigación realizado por Juan Ballester et al 2023 se informa que:. Analizaron la base de datos de mortalidad de Eurostat, que incluye 45.184.044 recuentos de muertes de 823 regiones contiguas en 35 países europeos, lo que representa la población total de más de 543 millones de personas. Estimaron 61.672 (intervalo de confianza (IC) del 95 % = 37.643–86.807) muertes relacionadas con el calor en Europa entre el 30 de mayo y el 4 de septiembre de 2022. En Italia (18.010 muertes; IC del 95 % = 13.793–22.225), España (11.324; 95 % IC = 7.908–14.880) y Alemania (8.173; IC 95% = 5.374–11.018) tuvieron las cifras más altas de mortalidad relacionada con el calor del verano, mientras que Italia (295 muertes por millón, IC 95% = 226–364), Grecia (280, IC 95% = 201–355), España (237, IC 95% = 166–312) y Portugal (211, IC 95% = 162–255) tuvieron las tasas de mortalidad relacionadas con el calor más altas. En relación con la población, estimamos un 56 % más de muertes relacionadas con el calor en mujeres que en hombres, con tasas más altas en hombres de 0 a 64 (+41 %) y 65 a 79 (+14 %) años, y en mujeres de 80 años o más. (+27%). estos resultados exigen una reevaluación y fortalecimiento de las plataformas existentes de vigilancia del calor, planes de prevención y estrategias de adaptación a largo plazo. Hubo por actuación sobre las consecuencias una reducción en la cantidad de muertes por calor veinte años después. Es bueno y el esfuerzo sanitario encontró el premio de salvar vidas. Pero al mismo tiempo, hay que actuar responsablemente sobre las causas. Se puede expresar que en la investigación bibliográfica se encontró evidencia de que los planes de prevención del calor, incluidas las estrategias de preparación y respuesta, las acciones de intervención y los sistemas de alerta temprana sobre la salud causada por el calor, pueden reducir la carga sanitaria que supone la temperatura ambiente, la evidencia de su eficacia aún es limitada

Fig. 1: Riesgo de muerte relacionado con la temperatura durante 2015-2019.

a , b , Riesgo relativo acumulado de muerte (sin unidades) en Europa para la población general (negro), mujeres (rojo) y hombres (azul) ( a ) y personas de 0 a 64 años (azul), de 65 a 79 años (rojo) y 80+ (negros) años ( b ), junto con sus IC del 95 % (sombreados). c – f , Riesgo relativo regional de muerte (sin unidades) a la temperatura del percentil 95 para la población general ( c ), personas mayores de 80 años ( d ), mujeres ( e ) y hombres ( f ).

La asociación temperatura acumulada-mortalidad en Europa muestra un riesgo de muerte monótonamente creciente para temperaturas por encima y por debajo de la temperatura mínima de mortalidad (Fig. 1a, b ; asociaciones por sexo y grupos de edad disponibles en Datos ampliados, Fig. 1a-d ). Esta temperatura óptima rondaba los 17-19 °C, con pequeñas diferencias según el sexo (18,32 °C para mujeres y 18,55 °C para hombres), pero en general valores más cálidos para los adultos mayores (17,39, 18,33 y 18,56 °C para los grupos de edad). 0–64, 65–79 y 80+ años, respectivamente). Las pendientes de la asociación de riesgo relativo (RR) para temperaturas más frías y más calientes que la temperatura óptima también aumentaron con la edad (Fig. 1b ); sin embargo, el patrón de riesgo por edad difirió según el sexo (Datos ampliados, figuras 1b-d ). Por un lado, la pendiente de las temperaturas más frías fue similar en mujeres y hombres, excepto en el grupo de edad de 0 a 64 años, en el que el riesgo fue mayor en los hombres. Por otro lado, la pendiente de las temperaturas más altas fue más pronunciada en los hombres de 0 a 64 años y en las mujeres de 65 a 79 y 80 años o más. La distribución espacial general del RR a la temperatura del percentil 95 enfatiza las diferencias latitudinales en el riesgo de mortalidad relacionada con el calor (Fig. 1c ). Por lo tanto, los mayores riesgos de mortalidad relacionada con el calor se observaron en los países cercanos al mar Mediterráneo en todos los sexos y grupos de edad, con valores generalmente más altos para los adultos mayores (Fig. 1d ) y las mujeres (Fig. 1e,f ).

a , Serie temporal año tras año de temperaturas medias de verano (°C) promediadas en los países europeos analizados. Las líneas rectas representan el ajuste lineal para los períodos 1991-2012 (excluyendo el año 2003) y 2013-2022. b , Relación entre la temperatura media de verano (°C) y la mortalidad relacionada con el calor del verano (muertes de verano) en los países europeos analizados. La línea recta muestra el ajuste lineal para el período 2015-2022. En relación con la población, estimamos un 56 % más de muertes relacionadas con el calor en mujeres que en hombres, con tasas más altas en hombres de 0 a 64 años y de 65 a 79 años, y en mujeres de 80 años o más. Se han sugerido diferencias fisiológicas y factores socioculturales como posibles explicaciones de estas brechas , pero también encontramos que las diferencias en la estructura de edad entre hombres y mujeres explicaban en parte el mayor riesgo para las mujeres en edades avanzadas y para los hombres en edades más jóvenes. Los planes de prevención también deberían apuntar a la reducción del sexo, la edad y otros factores que influyen en las desigualdades en el riesgo de mortalidad relacionada con el calor.

Debido al calentamiento global, las temperaturas en Europa están aumentando a un ritmo más rápido que el promedio mundial . Teniendo en cuenta la magnitud de la mortalidad relacionada con el calor en el continente, estos resultados exigen una reevaluación y fortalecimiento de las plataformas de vigilancia del calor, los planes de prevención y las estrategias de adaptación a largo plazo. La alta mortalidad relacionada con el calor que experimentó Europa durante el verano de 2022 exige que los gobiernos nacionales y las agencias pertinentes de la Unión Europea y a nivel continental aumenten con urgencia la ambición y la eficacia de los planes de prevención y adaptación al calor.

Las condiciones medioambientales como el trabajo expuesto anteriormente y las medidas para mitigar el daño, en el planeta en las naciones más pobres, los continentes más postergados y las ciudades con mayor densidad demográfica constituyen el nicho climático humano, o el conjunto de lugares y la suma de personas que no son alcanzadas por estas acciones implementadas por el asistencialismo y las políticas sanitarias. Esto además se complejiza por el dato de la precipitación media anual. Entonces debemos incorpora el concepto de nicho climático humano.

El nicho climático humano está determinado por los efectos directos del clima sobre nosotros y los efectos indirectos sobre las especies y recursos que nos sustentan o afligen. Los efectos climáticos directos incluyen impactos en la salud y cambios en el comportamiento. Las percepciones humanas del confort térmico evolucionaron para mantenernos cerca de las condiciones óptimas de 22 a 26 °C, y el bienestar disminuyó por encima de los 28 °C. Los cambios de comportamiento incluyen cambiar la ropa, cambiar el entorno (incluido el interior) y alterar los patrones de trabajo. Estos pueden amortiguar la exposición individual a temperaturas extremas, pero aún así afectan el bienestar colectivo a través de efectos en el trabajo. Las altas temperaturas pueden disminuir la productividad laboral , el rendimiento cognitivo y el aprendizaje, producir resultados adversos en el embarazo y aumentar la mortalidad . La exposición a temperaturas >40 °C puede ser letal y la temperatura letal disminuye a medida que aumenta la humedad . A una temperatura de bulbo húmedo (WBT) >28 °C, la eficacia de la sudoración para enfriar el cuerpo disminuye, y una WBT ~35 °C puede ser mortal especialmente para las personas más vulnerables(ya que el cuerpo ya no puede enfriarse por sí solo). ). Las altas temperaturas también pueden desencadenar conflictos o migración a lugares con temperaturas más bajas. Los efectos indirectos del clima ocurren cuando el clima influye en la distribución y abundancia de especies o recursos que sustentan o afligen a los humanos. Las condiciones más cálidas y húmedas tienden a favorecer a los vectores de enfermedades humanas. La mayoría de la población mundial sigue dependiendo directamente del acceso al agua dulce y vive a menos de 3 km de una masa de agua dulce superficial. Alrededor de 2 mil millones de personas dependen de la agricultura de subsistencia y, por ende, de los nichos climáticos de sus cultivos. Otros 120 millones de pastores dependen de sus animales domesticados, que, como mamíferos, tienen límites fisiológicos similares a los de los humanos. A pesar de un mercado de alimentos globalizado, la mayoría de los países buscan la seguridad alimentaria a través de la producción localizada. Esto nos une al resto de nosotros con los nichos climáticos de los cultivos y el ganado que consumimos, que son similares al nicho de los humanos. Las altas temperaturas disminuyen el potencial de rendimiento de los cultivos y el calentamiento está propagando plagas y patógenos clave en los cultivos . Los principales cultivos de no clima seco (maíz, arroz, trigo) ya están migrando, algo mitigados por el aumento del riego.

Calor extremo

La capacidad de regular la temperatura corporal es parte de las características fisiológicas básicas que han permitido a los humanos sobrevivir y funcionar en una amplia gama de entornos en todo el mundo ( Lim, 2020 ). Normalmente, el cuerpo humano regula su temperatura central para que permanezca entre ~37 °C y 40 °C ¹ ( Lim, 2020 ; Lim et al., 2008 ). La capacidad del cuerpo para permanecer dentro de estos límites funcionales está estrechamente relacionada con la temperatura del entorno directo; las temperaturas ambientales más altas hacen que sea más difícil disipar el calor producido por los procesos metabólicos, especialmente cuando se combina con una alta humedad, que a su vez puede conducir a diversos problemas de salud agudos y crónicos.

Cuando la temperatura central del cuerpo se eleva por encima de los 40,5 °C, existe un riesgo elevado de sufrir un golpe de calor ( Gauer y Meyers, 2019 ). Se ha postulado que la capacidad de regulación térmica de los seres humanos alcanza su límite sostenible cuando la temperatura ambiental de “bulbo húmedo” (una medida de temperatura y humedad combinadas) supera los 35 °C ( Pal y Eltahir, 2016 ); Se considera que esta temperatura representa el límite para la supervivencia humana. Sin embargo, los problemas de salud relacionados con el aumento de las temperaturas ambientales también pueden surgir de la exposición a temperaturas muy por debajo de este límite, especialmente si la exposición se mantiene durante períodos prolongados. El aumento de las temperaturas ambientales promedio, así como el aumento de la frecuencia, intensidad y duración de las olas de calor ² , se encuentran entre las amenazas más evidentes y directas para la salud humana causadas por el cambio climático.

Las principales condiciones de salud asociadas con la exposición al calor incluyen estrés por calor, insolación, lesión renal aguda y crónica e infarto de miocardio en adultos ( Parker et al., 2019 ; Watts et al., 2019 ), así como desequilibrio electrolítico, fiebre, problemas respiratorios. enfermedades y problemas renales en niños ( Watts et al., 2019 ). Además, las olas de calor se han asociado con mayores tasas de problemas mentales y de comportamiento, como trastornos del sueño, déficits cognitivos, comportamiento agresivo y criminal, violencia colectiva, agresión, homicidio y suicidio.

A escala global, una de cada tres muertes relacionadas con el calor registradas entre 1990 y 2018 es atribuible al calentamiento global provocado por el hombre ( Vicedo-Cabrera et al., 2021 ). Se cree que esta estimación es mucho mayor para los países del Medio Oriente, donde hasta dos de cada tres muertes por calor son atribuibles al calentamiento global provocado por el hombre (por ejemplo, 63% en Irán y 68% en Kuwait) ( Vicedo-Cabrera et al., 2021 ).

Los adultos mayores ( es decir , personas de 65 años o más) se encuentran entre los grupos más vulnerables a la exposición al calor extremo ( Watts et al., 2021 ; Meade et al., 2020 ). Otras poblaciones susceptibles incluyen personas que viven en la pobreza, personas con discapacidades o problemas de salud crónicos preexistentes, personas que trabajan al aire libre o en ambientes donde la temperatura ambiente no está regulada y los habitantes de ciertas regiones del planeta donde las temperaturas ya rozan los límites tolerados por fisiología humana ( Watts et al., 2021 ) ( Fig. 2 ). Además, los efectos del calor en la salud humana también están modulados por características urbanas (como la densidad de población y los niveles de contaminación del aire) y factores socioeconómicos ( es decir , el producto interno bruto y la desigualdad de ingresos). Se ha informado que tanto la abundancia de espacios verdes como una alta prevalencia de unidades de aire acondicionado representan estrategias de adaptación efectivas para mitigar los efectos negativos del calor en la salud ( Sera et al., 2019 , 2020 ).

Debido a la interacción entre la edad y la susceptibilidad al aumento de las temperaturas ambientales, los cambios demográficos globales en curso son particularmente relevantes: en 2018, la proporción global de personas mayores de 65 años pasó a ser mayor que la proporción de menores de 5 años ( Chen et al., 2020 ) por primera vez en la historia, y se espera que alcance el 16% de la población mundial para 2050 ( Naciones Unidas, 2019 ). Las personas mayores son particularmente susceptibles a las amenazas ambientales debido a factores como la reducción de sus redes de apoyo social, el aumento de la prevalencia de problemas de salud crónicos, la reducción de las capacidades cognitivas y el deterioro fisiológico normalmente asociado con el envejecimiento (que incluye de manera importante una reducción significativa de la movilidad y de la termorregulación). capacidad) ( Watts et al., 2021 ; Levy et al., 2017 ; Meade et al., 2020 ; Sera et al., 2019 , 2020 ; Millyard et al., 2020 ). En este contexto, varios estudios también han identificado el género como un factor de riesgo de mortalidad relacionada con el calor en adultos mayores, mostrando las mujeres una mayor susceptibilidad que los hombres ( van Steen et al., 2019 ). Además, se ha informado que la exposición al calor extremo causa efectos negativos graves en mujeres embarazadas y fetos ( Zhang et al., 2019 ). Por lo tanto, las mujeres en edad fértil también pueden considerarse un grupo particularmente susceptible a la exposición al calor extremo.

Las condiciones crónicas que aumentan la susceptibilidad al calor ambiental incluyen diabetes y otros trastornos endocrinos, enfermedades cardiovasculares, trastornos mentales y neurológicos (como Alzheimer, demencia, esquizofrenia y Parkinson), obesidad, fibrosis quística, enfermedades renales y enfermedades respiratorias (Organización Mundial de la Salud (OMS). ), 2011 ; Smith, 2019 ). Además de los problemas fisiológicos, cognitivos y/o de comportamiento normalmente asociados con estas condiciones (que perjudican directamente la capacidad de los individuos afectados para afrontar con éxito el aumento de temperaturas), los medicamentos necesarios para controlarlos también pueden interferir con los procesos termorreguladores del cuerpo, además de creciente vulnerabilidad en quienes padecen problemas de salud crónicos ( Organización Mundial de la Salud (OMS), 2011 ; Li et al., 2015 ).

. Impactos directos de la escasez de agua potable en la salud humana

El agua dulce es vital para la vida, y la salud de las poblaciones humanas depende en gran medida de la disponibilidad de un suministro de agua “seguro, confiable, asequible y fácilmente accesible” ( Hunter et al., 2010 ). La falta de acceso al agua potable afecta la salud humana de diversas maneras. Quizás lo más importante es que la exposición al agua contaminada con virus o bacterias es la principal causa de enfermedades diarreicas, uno de los cinco principales contribuyentes a la carga mundial de morbilidad ( Hunter et al., 2010 ; Abbafati et al., 2020 ). Los niños son particularmente susceptibles al efecto de las infecciones transmitidas por el agua, siendo las enfermedades diarreicas la tercera causa más importante de enfermedades entre los niños de nueve años o menos, superadas solo por los trastornos neonatales y las infecciones de las vías respiratorias inferiores ( Abbafati et al., 2020 ). . Solo en 2016, la falta de acceso a agua potable y saneamiento causó casi 1,2 millones de muertes en todo el mundo, incluidos 300 000 niños de cinco años o menos que murieron de diarrea ( Organización Mundial de la Salud (OMS), 2020a ).

El nexo entre estrés hídrico, economía y seguridad alimentaria

La disponibilidad de agua es necesaria para prácticamente todas las actividades económicas y, por tanto, su escasez representa una amenaza no sólo para la salud pública de una región, sino también para su economía. La producción de alimentos requiere grandes cantidades de agua y, a menudo, se requieren inversiones costosas para obtener, purificar y transportar los recursos hídricos necesarios desde su fuente hasta los usuarios finales ( Organización del Tratado del Atlántico Norte (OTAN), 2019 ). La actividad agrícola es responsable de aproximadamente el 70% del consumo mundial de agua.

los países de esta parte del mundo tienen algunas de las tasas más altas de pérdida de recursos de agua dulce per cápita dentro de su cadena de suministro de alimentos, y algunos países desperdician hasta 177 m ³ de agua dulce per cápita por año durante la producción, el procesamiento y la distribución de alimentos ( Kummu et al., 2012 ). La esperada escasez de recursos hídricos en Medio Oriente puede hacer que ciertos países de la zona pierdan hasta el 60% de su productividad agrícola para el año 2050 ( Borgomeo et al., 2018 ). Además de afectar directamente la disponibilidad de alimentos para la población local, esta reducción de la producción agrícola también provocaría una caída masiva del producto interno bruto de estos países (estimada entre 6% y 14%) y afectaría negativamente los medios de vida de casi una -un tercio de la población de la región que trabaja en empresas relacionadas con la agricultura ( Organización del Tratado del Atlántico Norte (OTAN), 2019 ; Borgomeo et al., 2018 ). Además, se espera que la disminución de la productividad agrícola reduzca los ingresos de las exportaciones agrícolas en el rango de miles de millones de dólares, siendo países como Egipto, Arabia Saudita, Israel, Yemen y los Emiratos Árabes Unidos los más afectados por este fenómeno ( Borgomeo et al. , 2018 )

Conclusiones:

Los cambios globales que estamos viviendo actualmente nunca habían ocurrido antes. Incluyen el cambio y la variabilidad climática, el cambio de composición de la atmósfera, el uso de la superficie terrestre para la expansión de tierras agrícolas y la deforestación. Otros cambios incluyen una extensión de las áreas rurales habitadas, urbanización, globalización del comercio y los transportes, desplazamiento de poblaciones, difusión de nuevas especies de plantas, propagación de enfermedades humanas y animales, y mejoras en las condiciones de vida y difusión de tecnologías avanzadas en todo el mundo.

Muchos de los impactos del clima en la salud son una amenaza particular para los pobres en los países de ingresos bajos y medianos. Por ejemplo, la tasa de mortalidad derivada de enfermedades transmitidas por vectores es casi 300 veces mayor en los países en desarrollo que en los países desarrollados, lo que representa una importante causa de muerte, carga de morbilidad e inequidad en salud, un freno al desarrollo socioeconómico y una presión para la salud. servicios de salud

En el entorno urbano, las condiciones climáticas locales, donde la gente vive y trabaja, crean la mayoría de los riesgos directos para la salud humana, como los debidos al efecto de isla de calor urbana. Por lo tanto, a menudo se asocian efectos más indirectos sobre la salud con el cambio climático global o regional a gran escala. Al igual que otros efectos del aumento de la temperatura, las consecuencias del calentamiento global también son peores en los países de bajos ingresos donde la urbanización se ha producido rápidamente y sin planificación

Para contener el calentamiento global se necesitarán tecnologías que reduzcan las emisiones de gases de efecto invernadero y el consumo de recursos hídricos. Se experimentaría una necesidad constante de garantizar el acceso a los alimentos y la disponibilidad de proteínas a la creciente población mundial a través de técnicas agrícolas que aumenten la productividad sin agotar el suelo. Finalmente, es importante no olvidar las exposiciones más directas e indirectas a los daños y resultados del cambio climático.

El ajuste económico y la salud: como afectará a los ciudadanos y las instituciones. Ministerios, obras sociales y Prepagos.

Editorial.

“Las injusticias se deben hacer todas a la vez a fin de que, por probarlas menos, hagan menos daño, mientras que los favores deben hacerse poco a poco con el objetivo de que se aprecien mejor”. Maquiavelo.

Los gobiernos son necesariamente empresas continuadas. Tienen que mantenerse en funcionamiento en los tiempos buenos y en los malos. Necesitan, por lo tanto, un amplio margen de seguridad.
Si los impuestos y la deuda son los máximos que el pueblo es capaz de resistir en los buenos tiempos, sin duda serán un desastre cuando lleguen los malos.
—Calvin Coolidge (1872–1933)

Introducción:

La salud es un componente clave del bienestar individual y social. Además, la salud de la población es un motor clave de la inversión en mano de obra, del capital humano y por consiguiente crecimiento económico. La buena salud puede conducir a un mayor producto interno bruto (PIB) per cápita a largo plazo debido a su impacto en la población; participación; y productividad. Los resultados de salud están determinados principalmente por factores biomédicos, de estilo de vida y socioeconómicos, pero hay evidencia de que el nivel de recursos de atención de salud también afecta los resultados de salud. La eficiencia con la que se utilicen y organicen los recursos de atención de la salud determinará el grado en que se mejoren los resultados de salud. Está bien establecido en la literatura internacional que las recesiones económicas pueden afectar gravemente a la salud de la población al aumentar la pobreza y la carga de las enfermedades asociadas con la escasez, la capacidad adquisitiva y el acceso a bienes de subsistencia esenciales.

Se cree que perder el trabajo durante una crisis influye, ya que el aumento del desempleo se ha relacionado con un aumento de los suicidios, el deterioro de la salud mental y la utilización general de la atención sanitaria.

La evidencia reciente de la Gran Depresión en Europa muestra que las recesiones económicas tienen efectos duraderos en los sistemas de salud, ya que el gasto en salud y atención social se reduce para equilibrar los presupuestos en el momento en que más se necesitan. De hecho, muchos académicos han señalado que las respuestas políticas gubernamentales tendrían efectos más profundos en los sistemas de salud que la propia recesión económica, como en el pasado la reducción de la financiación y las medidas de racionamiento llevaron a los sistemas de salud al borde del colapso en los países afectados por la recesión. como Grecia, Irlanda, España o Portugal.

Estamos frente a un ajuste de la Economía del 5.5 % del producto bruto interno, semejante recorte no dejará indemne a la salud y la educación de la población. Hasta el Fondo Monetario Internacional quiere despegarse de dicha pulsión con reservas en sus declaraciones sobre el proceso de implementación política de semejante corrección y el Banco Mundial teme por el impacto del ajuste en la pobreza y en la conflictiva social. Que ya se esta mostrando y evidenciando. El congelamiento de los salarios con un cien por ciento de inflación, generará una gran parte del ajuste por la reducción del peso relativo del costo salarial en el sector público.

El objetivo final de la política económica debiera ser mejorar el bienestar de los individuos y la comunidad. Las mejoras del nivel de vida dependen casi por completo del aumento de la productividad, la buena salud contribuye significativamente a la mano de obra y al capital humano para lograr el crecimiento económico. Las personas con buena salud son más productivas física y mentalmente. Permite a los seres humanos planificar la vida.

Según Bloom y Canning 2000, los países cuyos ciudadanos gozan de buena salud tienden a estar más educados, tienen ingresos más altos y mayor riqueza, siendo estas relaciones estables a lo largo del tiempo y, por lo general, se observan en todos los países.

Se ha encontrado que el PIB per cápita es un determinante importante del estado de salud (Jourmand et al. 2008; Alfonso; St Aubyn 2006).

Un ingreso más alto puede mejorar la esperanza de vida porque facilita el acceso a la atención médica, la educación, la alimentación y la vivienda, todo lo cual contribuye a mejores resultados de salud (Jourmand et al. 2008; AIHW 2008).

La salud afecta la participación de varias maneras. Las personas más sanas tienen más probabilidades de participar en la fuerza laboral y menos probabilidades de ausentarse del trabajo debido a una enfermedad, ya sea personalmente o dentro de la familia (Bloom y Canning 2000). El vínculo entre la salud y la educación también va en ambos sentidos. Existe evidencia de que la educación afecta la salud. Las personas mejor educadas tienen más probabilidades de utilizar los servicios de atención médica de manera más eficaz. El ausentismo de los trabajadores debido a enfermedades personales o al cuidado de otros es una razón clave para la pérdida de productividad en el lugar de trabajo. Las pérdidas de productividad también pueden ocurrir a través del «presentismo», que es la reducción de la productividad asociada con los empleados que asisten al trabajo mientras están enfermos y carecen de la motivación o la salud para ser plenamente productivos (Productivity Commission 2006).

En el trabajo publicado por Russo G, Levi ML, Seabra Soares de Britto e Alves MT, Carneiro Alves de Oliveira BL, de Souza Britto Ferreira de Carvalho RH, Andrietta LS, et al. (2020) How the ‘plates’ of a health system can shift, change and adjust during economic recessions: A qualitative interview study of public and private health providers in Brazil’s São Paulo and Maranhão states. PLoS ONE 15(10): e0241017. Dice: » Después de más de una década de crecimiento sostenido, entre 2014 y 2016 una recesión económica afectó duramente a Brasil, en relación con la caída de la demanda mundial de productos básicos de exportación y con la propia inestabilidad política del país [ 15 ]. La mortalidad y la morbilidad aumentaron en el país durante esa recesión, principalmente debido al aumento del desempleo [ 16 ]. Como respuesta política, el gobierno de derecha introdujo medidas económicas como parte de su programa para reducir el gasto público (la llamada Enmienda Constitucional n. 95—EC95/2016), afectando particularmente al sector de la salud [ 17 ]. La Enmienda congeló los gastos federales como proporción de los ingresos durante los próximos 20 años, vinculando los aumentos de la financiación de la salud a los niveles de inflación únicamente [ 18 ]. Algunas estimaciones [ 19 ] proyectan una disminución de R$ 415 mil millones del presupuesto de salud en los veinte años del período; Otros estudios mostraron cómo aumentaron los fondos estatales y municipales para compensar las inestables transferencias federales en el sector de la salud [ 20 ]. No obstante, el efecto combinado del aumento del desempleo y el debilitamiento de los programas de protección social se asociaron convincentemente con el exceso de muertes en el país entre 2012 y 2017 [ 16 ], así como con el aumento de la mortalidad y morbilidad infantil, particularmente entre la población no blanca [ 21 ]».

Observen el parecido a lo que esta Queriendo realizar el Presidente elegido democráticamente por el 55% de los votos Lic Javier Milei( 26% propios y el resto en un conjunto de aspiraciones no bien definidas, mal expresadas y con ignorancia del alcance de lo que quería decir con el peso del ajuste).

Los factores que determinan la salud son: biomédicos, como la presión arterial, el exceso de peso y los niveles de colesterol; socioeconómicos, como el ingreso per cápita, la desigualdad en el ingreso de los hogares, el desempleo, la informalidad de la economía, el nivel educativo y la contaminación; y el estilo de vida, como la actividad física, la dieta y el consumo de tabaco y alcohol. El propio sistema de salud puede afectar los resultados, por problemas de accesibilidad económica y por la oferta de servicios.

Los gobiernos nacionales y provinciales deben buscar enfoques específicos para evitar la desigualdad injusta en los grupos postergados, los sistemas de salud no tienden espontáneamente a la equidad. Los responsables de políticas deberán tener en cuenta la sostenibilidad del gasto y su distribución en el corto plazo, luego de desplegadas las medidas hasta que se pueda sancionar un presupuesto ajustado a la nueva estructura de la sociedad.

Esta introducción es para referirles desde que lugar este observador se posiciona en el análisis de lo que vendrá. Cuando se realizan ajustes en la economía que afectan la inversión en salud y como estos impactarán en la ciudadanía, a su vez, estos de acuerdo a la cobertura que posean los ciudadanos lo sufrirán de distinto modo, sean en los subsistemas públicos, de obras sociales y prepagos, impactarán de manera peculiar en las personas y sus familias, y que si el futuro ministro de salud lo observa y lo ve como un problema, puede empezar y orientar su gestión a la mitigación del daño. El impacto se ocasionará vía caída del PBI, menor empleo formal y mayor desigualdad económica.

El ajuste presupuestario pergeñado por la vía del congelamiento usando la prorroga de la ley madre del año anterior en un país con inflación y alteración de los precios relativos de la economía es poco profesional, es un racionamiento sin horizonte, provocará reacciones que no se podrán controlar.

Existen varios argumentos por lo cuales es necesario intervenir en el mercado del cuidado de la salud.

Primero para distribuir información independiente, evidencia científica sólida, y no coaptada por la industria, información sobre el desempeño de sistemas, hospitales y servicios. Esto para consolidar equidad horizontal por la vía de mayor información y poder para elegir. El acceso a la información es costoso y la facilidad de comprensión de los derechos es desigual. Los grupos socioeconómicos más pobres se los termina restringiendo, por la vía que no demanden por desconocimiento o por generar problemas de accesibilidad. Por ello debiéramos asegurar estándares de calidad en los hospitales, sanatorios y prestaciones ambulatorias.

La segunda porque hay externalidades de consumo en las prácticas entre los que tienen seguros que pagan más o que permiten prescripciones más caras. El cuidado de la salud es un bien público, se tiene que eximir del cálculo económico y proveerse equitativamente, con un método moralmente superior al del mercado. Los recursos que se destinan al cuidado de la salud compiten con otros, pero lo que se excluye puede causar muertes. El cuidado de la salud aunque es un bien moralmente superior, enfrentará serios problemas de asignación si se deja al arbitrio puro del mercado de competencia puro, regido por las fuerzas de la oferta y la demanda sin intervención alguna de la autoridad. Ante eso es necesario intervenir para asegurar la provisión del bien.

Fuente del Grafico: https://www.institutoideas.com.ar/wp-content/uploads/2021/06/IDEAS-ODH-Sistema-de-Salud-en-Argentina.pdf

Sector público

El sector público se verá afectado por varias vías: disminución de la oferta efectiva, en atención primaria y camas hospitalarias, desmembramiento de los planteles profesionales, escasez de insumos, por liberación de precios de los medicamentos y de imposibilidad de sostener flujo de compras para la logística de producción asistencial. Ralentización de la modernización tecnológica de los hospitales. Carecer de reactivos de laboratorio y repuestos para los equipos de diagnóstico por imágenes, porque no hay divisas para su adquisición. No poder reparar los equipos de diálisis, de quirófanos, de mantenimiento preventivo de las instalaciones, o de respiradores. Esto se traducirá en esperas y postergación en cirugías programadas. Solo se podrán atender las urgencias. En otras instancias existirán problemas de entrega de insumos por agotamiento crediticio del sector público y no tener precios los proveedores. Movimientos gremiales lógicos porque esta crisis encuentra al personal de salud sin restos por salarios muy bajos. En varios lugares del sector privado donde los emplean le postergan los pagos. Si el sector público congelan sus salarios, llanamente el poder de compra será inversamente proporcional a la inflación o sea que caerá un 45% en los próximos tres meses. Gran parte del ajuste viene por vía de pisar salarios. la desindexación de la economía solo le cabe a los salarios formales y las jubilaciones. Este ajuste despiadado no esta matizado mostrando que se espera luego del esfuerzo, sin poner tiempos. Agravado por la reimplantación del impuesto a las ganancias, que disminuirá los ingresos y producirá una transferencia fenomenal al sector público.

El sector público Se podrá ver afectado por la discontinuidad de Programas Nacionales exitosos como el Remediar, el Sumar, El programa de Calidad y seguridad de los pacientes. El sistema de información. El programa de Teleasistencia.

A los gobiernos provinciales los encuentra desfinanciados y sin haber adoptado alguna estrategia de compensación. No tendrán transferencias del estado nacional. Tendrán que trabajar en ajustes en relación a lo que dejarán de percibir y esto impactará sobre la producción de hospitales. Los profesionales tendrán que buscar otros empleos. La enfermería estará sobrecargada con más camas que atender. Esto incrementará las infecciones vinculadas al cuidado de la salud y aumentarán los eventos adversos relacionados a la seguridad de los pacientes. Menos posibilidad a la ciudadanía de realizar estudios de salud preventivos por problemas de accesibilidad. El cáncer se diagnosticará en estadios más avanzados.

Un sistema de salud que se «desarme» de profesionales, insumos y estructuras no soportará cualquier epidemia. No hablo de la catástrofe del COVID, sino una de influenza o bronquiolitis, imagínense sin estructura para responder y esto puede pasar desde la última semana de abril. Los países que en Europa habían realizado más ajuste en sus estructuras de salud, luego de la crisis del 2008 mostraron peores resultados que los que realizaron un ajuste más racional, y esto se vivió en Argentina con el Ministerio de Graciela Ocaña, que había discontinuado un programa de médicos generalistas o comunitarios y no tenían las provincias como atender a los pacientes con casos graves de Gripe A con las muertes que esto ocasionó. El gastar mal el salud genera externalidades negativas en la economía. El incremento de la pobreza que en los niños y jóvenes en argentina alcanza hoy más del 58% genera también desnutrición y mala nutrición, incremento de la tuberculosis. Esto impacta en la salud de las madres e incrementa la incidencia de muertes maternas.

La reducción de la financiación puede obligar a los proveedores de atención sanitaria, dependiendo de los incentivos del sistema, a limitar el número de consultas o tratamientos hospitalarios y ampliar los tiempos de espera en un intento por reducir costes.

Una combinación de políticas de austeridad en respuesta a la recesión y las recesiones en países con una provisión mínima de estado de bienestar exacerba los impactos negativos de los recortes en la salud. Se produce un incremento en el índice de vulnerabilidad epidemiológica.

Existen y es notorio las diferencias institucionales y provinciales, entre provincias con continuidad de las políticas públicas y otras con transiciones tortuosas entre ejecutivos de otro signo político, no será lo mismo, dividiría la perspectiva en cuatro conjuntos de Provincias,

Los que siguen los mismos partidos políticos y tienen cuentas equilibradas: Capital Federal, Córdoba, Mendoza, Misiones, Salta, Jujuy, Tierra del Fuego y Corrientes.

Las que tienen un grado de solvencia económica aceptable sin continuidad política: San Juan, San Luis, Entre Ríos. Que la transición las comprometió.

Los que tienen déficit y cambiaron el signo político: Santa Fe, Chaco, Chubut, Santa Cruz. Con graves problemas en lo inmediato.

Los que continúan pero con rojos en sus cuentas que se derrumbarán sin asistencia: Provincia de Buenos Aires, Formosa, La Rioja, Catamarca, Neuquén, Río Negro.

No se está realizando en este posteo un juicio de valor, ni pronóstico, si, es necesario que esto se pueda corregir con gestión, liderazgo, equipo, compromiso, conocer técnicamente y trabajar honestamente.

Porque cuando ocurre una crisis semejante y la sociedad eligió un cambio, no es el momento de buscar culpas. Espero que con el mismo ingenio puesto en el recorte, se realice una distribución de partidas, de instrumentos y programas que puedan amortiguar las consecuencias que acontecerán en la morbimortalidad de las poblaciones.

El sector salud pública en general se verá sobrecargado, porque más personas se quedarán sin empleo formal. Serán despedidos. Concurrirán por no tener cobertura nominalizada a los hospitales públicos que no podrán soportar el incremento de esa demanda, que a su vez implicará incremento en los costos variables de producción que no estarán congelados y no se quieren ver, porque una solución de hidratación parenteral no se congelará, ni un antibiótico, ni una droga anestésica u oncológica, ni una bolsa de sangre, o un catéter central o intracraneal.

Otra pregunta que me surge es con qué se solventará el programa de procuración y trasplantes si no hay flexibilización de partidas y aumento de la recaudación sin crear nuevos impuestos, si vía menor evasión fiscal, menos informalidad en la economía, más incentivos a las exportaciones. Cómo se financiarán Las cirugías cardíacas, el intervencionismo endovascular en un infarto en evolución, los dispositivos como Stent o marcapasos, el pago a la asociación de anestesiología, que no entiende de crisis. Los medicamentos de alto costo a precios internacionales. El zolgensma, spinraza, Los CART T cell, los CRISP, con que mecanismo de financiamiento, alguien esta pensando en dos cosas indispensables la agencia de evaluación de tecnologías sanitarias y un seguro universal para enfermedades catastróficas.

Obras sociales:

La Seguridad Social es la principal fuente de cobertura de salud no gubernamental del país: son 28,8 millones las personas cubiertas por este subsistema (el 63,6% de la población): el 34,73% cuenta con OSN, el 10,88% con INSSJyP-PAMI, el 15,83% con OSP y el 2,15% con obra social con legislación y regulación propia. Esta última abarca a la de todas las Fuerzas de Seguridad, la del personal de Universidades Nacionales, la del Congreso y la del Poder Judicial de la Nación (CADIME y DPT, 2020).

Aumento de los aranceles diferenciales y copagos. Un nivel más bajo de financiación también obliga a compartir los costos, generalmente en forma de deducibles o copagos más altos.

Los pacientes que tienen obras sociales, padecerán interrupción en el servicio, cambio de prestadores más frecuentes, endeudamiento con las instituciones, (afectando empresas mano de obra intensivas), profesionales y farmacias, disminución de la cartilla de prestadores por caída del valor de sus actividades. El financiador genera una cadena de valor dirigida al sostenimiento del empleo formal.

Las obras sociales empeorarán su ecuación financiera porque el gasto en salud por necesidad será superior al aumento de la recaudación. Se agudizará Carencia de diferenciación por calidad en los pagos, montos y plazos. Solo se contratará por precio no importando la efectividad y los resultados. No respetar a proveedores que han sido socios estratégicos afectará su reputación. Disminuirá la confianza de sus beneficiarios. Incumplimiento contractual. Interrupción de tratamientos. Mayor volumen de amparos judiciales por incumplimientos. Control del gasto prestacional por vía de los débitos, afectando imprevistamente la cadena de pagos. Diferimiento en los plazos de pagos para disminuir el costo por la vía financiera. Mayor presión por cobros indebidos de los profesionales. Deterioro de la imagen de las obras sociales en el mercado, dándole más lugar a la acción oportunista de las prepagas. Intensificando la ilusión en los asalariados que podrían tener un mejor servicio si se pasaran a una prepaga.

Obras sociales con capitas bajas o regímenes simplificados especiales, monotributistas y empleadas de casas particulares que no cubren con su recaudación ni el 30% del PMO, padecerán una situación muy grave de desatención. Para casi un millón de personas. Que exigirá correcciones inmediatas por parte de la superintendencia de Servicios de Salud.

El PAMI se financió gracias a la asignación extraordinaria vía impuesto País que permitió cubrir los déficit operativo entre recaudación y presupuesto. Se utilizó específicamente para financiar la provisión de medicamentos gratuitos, que aumentó un 30% el consumo de medicamentos, esto es sumamente importante para la industria farmacéutica, con el 5.300.000 de afiliados de esta obra social consume el 43% de su volumen de ventas. De allí la importancia y el lobby de las farmacéuticas por quien ocupará ese lugar que ejercieron estas semanas.

Las obras sociales provinciales que no tienen la posibilidad de solventar gastos con el fondo solidario de redistribución porque no pertenecen a la superintendencia de servicios de salud, además sus cuentas no tienen el flujo para administrar adecuadamente sus gastos, esto deberá corregirse para que las mismas puedan profesionalizar la gestión y poder desarrollar una reserva técnica, tener programas. Otro tanto con las obras sociales de derechos especiales, deberán integrarse a la superintendencia, porque no tienen solvencia y una matriz de riesgos aumentados.

En una consideración importante las personas que fueron designadas en el Ministerio de Salud, Pami y Superintendencia, no pertenecen a un equipo, no digo que no lo podrán formar. Pero hoy ni se conocen. Es grave. esta hablando de improvisación de algo que no se tuvo en cuenta.

Prepagas:

Las prepagas con los precios liberados afectará el nivel de ingreso de los hogares de clase media teniendo que destinar más recursos para su seguro de salud, a pagar el colegio de sus hijos y el sinceramiento del precio de los combustibles, pero entonces quién pagará el ajuste?.

Las prepagas Buscarán incorporar afiliados de las obras sociales vendiendo servicios que tampoco podrán brindar. Pero si en instalaciones sanatoriales que parezcan hoteles cinco estrellas, consultorios privados de médicos. Instituciones de diagnóstico que concentran toda la imagenología de alta complejidad y procedimientos cardiológicos, respiratorios, de laboratorio, etc. Fragmentadamente de lo asistencial, debiendo el propio paciente diseñar su viaje por el sistema de salud, consumiendo ineficientemente.

Aparecerán también cobro de aranceles diferenciados, por prestaciones fuera del programa médico obligatorio, nuevas tecnologías, incentivando desde la oferta el consumerismo médico. Se caerán contratos individuales los privados reales. Quedarán pacientes añosos reclamando prestaciones sociales.

Los prepagos con más afiliados van con estrategia de tener servicios propios de integración vertical sin pensar en equipos de salud o calidad médico asistencial. Ajustes abusivos en las capitas o montos del prepago por riesgos aumento a los afiliados de más de 65 años. Menor inversión en calidad.

Mayor integración vertical que comienza en la recaudación y cobro, atención en clínicas propias, prestadores de oncología, de salud mental y odontológicos propios, para bajar los costos de transacciones y poder ser formadores de precio, y tener la fuerza de ser competitivos frente a la competencia, vía la amenaza de trasladar el paciente si se cuestiona el procedimiento.

Un actor importante del mercado esta llevando una política de expansión y concentración dentro del sector, pudiendo aprovechar comprando oferta de instituciones con jerarquía que acorten los tiempos de desarrollo, adquiriendo activos con todo su personal, y su capacidad de producción para asegurarse servicios.

La desregulación intensificará el descreme, significado en la economía de la salud como el deterioro en las capitas medias de recaudación, el empeoramiento de la financiación de la seguridad social y la falta de compensación por vía de la superintendencia colapsará el sector de seguridad social, entonces más gente buscará traspasarse a este prepago, que no tiene como estrategia mejorar la salud de la población sino de atender a las personas que demandan, en el momento que lo hacen, con accesibilidad segmentada y hotelería.

«»El problema radica en que los mercados competitivos tienden a la “equivalencia” entre la prima y los costos esperados en cada contrato. Por ende, no están en condiciones de implementar la “solidaridad” compensando las pérdidas probables en los contratos con personas de alto riesgo mediante ganancias presumibles en los contratos con las de bajo riesgo, debido a que la competencia minimiza las ganancias predecibles. Los prepagos ejercen mecanismos de selección individuales y corporativos; clasificando los riesgos, segmentación y selección de riesgos. » Uthoff A Sánchez JM. Campusano R. 2012. La búsqueda de atraer las empresas más pujantes de la economía, los salarios más altos, trabajadores con mayor nivel de educación, para seleccionar el gradiente social. Por allí generar el descreme. Podrán decir que los beneficiarios de las obras sociales elijen con empresas que les den mejor servicio. Pero el 80% de los traspasos tiene una característica común, nunca usaron la obra social de origen, o sea desechan sin haber utilizado.

Conclusión:

Todos los factores anteriores, combinados o de forma independiente, afectan el estado de salud de la población expresado por indicadores de mortalidad general o esperanza de vida. El ajuste económico fiscal y presupuestario afectará la salud de la población por la vía de la pobreza, el financiamiento de la oferta, las obra sociales por falta de compensación, por la generación de un PMO de emergencia, que eliminará derechos, pérdida seria de oportunidades en la ciudadanía, falta de acceso a tratamientos, aumento de la inequidad. En un país que la mayoría de la gente esta en la pobreza, los que creen que ganan, tampoco lo hacen, porque para ganar en serio, esas ganancias deben desarrollar la nación, el capital privado es cobarde, no invertirá en donde no tenga ganancias y el mercado en la salud es injusto. Por estas vías no resolveremos asimetrías y no se producirán convergencia rápida entre los indicadores diferenciados por región.

Estos momentos dificiles se requiere más profesionalismo, gestión comprobada, liderazgo y poner límites a los recortes económicos. Solo con equipos de salud en cantidad suficiente, bien distribuidos, con remuneraciones acordes, hospitales que den respuestas a las consecuencias sociales y mórbidas del ajuste, porque el ajuste lo tendremos todos, pero partiendo de una pobreza del 50% y una indigencia del 20%, se puede traducir que la cantidad de muertes sea superior a la del año 2023 que no fue bueno económicamente, esto hay que medirlo con indicadores, como así también la cantidad de empleo registrado, y evitar el deterioro aún mayor de la relación salario inflación de la economía, puesto que en la política de shock, los que más padecerán serán las clases más postergadas y la clase media, media y media baja.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

El seguro social (Obras sociales) es un factor distributivo e igualador.

Dr. Carlos Alberto Díaz.

Todos los sistemas de salud están intentando formas de convergencia y complementariedad en sus sistemas de salud y sus sectores componentes, los sistemas privados buscado seguros asequibles para que la franja de ingresos anuales medios bajos tenga acceso al mercado de salud y no tenga que quebrar cada vez que requiere un servicio de salud. Son más de cuarenta millones de Norteamericanos que podrían ser factibles de usar esta opción. En otro aspecto un País como Gran Bretaña con un National Health Service, política de estado desde la reconstrucción de la 2 guerra mundial, financiado por impuestos, el mayor empleador de Europa, es la empresa más grande, esta viendo como desarrolla reformas e innovación organizativa, fortaleciendo liderazgo gerencial, nuevos trust , mercado interno competitivo, nuevas formas de pago, jerarquizando al recurso humano médico, pero al mismo tiempo se produce como opción personas que recurren a seguros privados el 9% de todos los habitantes. Lo mismo se observa en algunas autonomías españolas, que también tiene un sistema de salud público fuerte, con asimetría entre las diferentes autonomías, con impacto en una migración desordenada, que esta generando efecto desplazamiento de demanda de lo público a lo privado como se observa en la autonomía de Madrid con 34% de sus residentes buscando un sistema privado. El fenómeno de concentración que se observa en Alemania en los seguros de salud, la contención en el aumento de gastos de medicamentos con la significación de precios referenciales, contratos de riesgo compartido y crisis en la contratación de recursos humanos. Que es un problema general y canibalesco en Europa. Brasil implementó el Sistema único de salud, pero año tras año, a medida que mas habitantes acceden a la clase media se enrolan en un sistema de prepago, llegando al 34% de la población. Son solo algunos y los más significativos ejemplos de que los sistemas de salud pueden tener formas elegidas de organización, pero luego, con los distintos movimientos sociales y crecimiento de sus economías buscan diferenciarse en esperas más cortas y en hotelería más lujosa. Argentina debe ir por un modelo competitivo de seguros, integrales y parciales, sociales y privados, pero desde condiciones igualadoras, como ocurre en otros países que tienen modelos Bismarkianos de salud.

MÉTODO:

Se utiliza un enfoque estándar para estimar y descomponer la redistribución del ingreso para los principales mecanismos de financiamiento de la salud (impuestos, seguros y gastos de bolsillo en salud) en la suma del efecto vertical (es decir, el grado de progresividad o regresividad), la inequidad horizontal (es decir, la medida en que los «iguales» no reciben el mismo trato) y el efecto de reclasificación (es decir, la medida en que los individuos u hogares cambian de rango después de pagar por los servicios de salud).

Comentario:

La salud está en crisis. Pero que una persona tenga una enfermedad grave y pueda contar con una cobertura económica para solventar sus gastos en salud evita que su hogar tenga un gasto catastrófico. En los países más pobres mejorar la salud y la capacidad de tener días de trabajo a los habitantes, permite que cobre jornales, que ingrese más recursos a esas familias, puedan alimentarse mejor y tener mejoras en sus viviendas precarias, que ayudados por una urbanización social se esta generando una redistribución de la riqueza. Va en contra de estas políticas la fragmentación de nuestro sistema. La principal fragmentación no está tanto en el diagnóstico, en el acceso a la atención del equipo de salud, sino en la terapéutica, y especialmente de medicamentos, es por ello que tener un seguro universal de medicamentos ambulatorios nos permitiría consolidar el tratamientos de las principales enfermedades crónicas y a traves de bienen tecnológicos como son los médicamentos mejorar los ingresos en los horgares, evitar el deterioro de su salud, siempre y cuando se pueda dar organziativamente una atención integral. En tener banco de insumos, de implantes, de equipos de energía, de suturas especiales, de equipos entrenados y experimentados contribuye a la equidad vertical, como lo vivenciamos nosotros en la obra social, cuando un paciente con fractura de cadera, se interviene en veinticuatro horas, cuando hay un banco de protesis vasculares y de stent, para preservar el miocardio isquémico, cuando existen tratamientos oncológicos para todas las patologías, carecer de estas cosas generaría una tremenda e injusta perdida de oportunidad. Por ello, me animo a decir, que expresar ante cada petitorio se responde uniformemente no hay recursos económicos (plata para que se entienda) son vidas humanas, son muertes evitables, y cuando se hizo campaña diciendo que la carencia de vacunas habría provocado un exceso de muertes de cuarenta mil personas, una crisis como esta, puede ser peor. Ya, lo vivimos con la crisis del 2001. Lo experimentó la URSS, con la caída de la unión soviética. Cuando los bienes meritorios de la salud compiten por otros, divisas, acciones, depósitos, acuerdos con organismos multilaterales, pierden y se postergan, también se pueden provocar muertes.

Por ello insisto tanto sobre la importancia del seguro social para los trabajadores formales, aumentar esto ha significado en las provincias argentinas menos mortalidad infantil y mayor expectativa de vida. El 70% de los habitantes tienen un seguro social, por ello es el camino más corto, en que hay que atender y preservar. Sin mucho. Ordenando las cuentas. Haciendo cumplir la Ley. Es importante considerar que al ser un sistema cuya base es el financiamiento vía salario, si estos están deprimidos, y no se quiere conculcar derechos para adecuar la canasta de prestaciones a las posibilidades de financiamiento, tenemos que suplementar financieramente un sistema de mancomunación de fondos y cobertura igualitaria y un seguro especial de enfermedades catastróficas y patologías con emergencia de vida para que este garantizada su atención, como en el dolor precordial por miocardiopatía isquémica, el strocke, la atención de trauma agudo, el politrauma, el gran quemado, la hemorragia subaracnoidea. El mejorar el acceso en el control del embarazo tiene relación directa con la mortalidad materna, la infantil y la reducción de las externalidades negativas que podrían generar dos vidas mal atendidas.

«En conclusión, el sistema de salud argentino muestra una desigualdad a favor de los ricos en el uso de los servicios de salud. Para mantener el compromiso de “no dejar a nadie atrás”, es necesario diseñar estrategias para mejorar la articulación entre los tres subsectores de cobertura y los gobiernos nacional, provincial y municipal. Los resultados mostrados aquí podrían proporcionar lecciones para países con contextos y desafíos similares en salud pública.»

El complejo industrial médico utiliza su liquidez y los excedentes, para acortar tiempos de desarrollo

Presento en este «reels» tres ejemplos para que observemos comportamientos, que no pretenden calificar comportamientos sino exponer como se esta moviendo estratégicamente los grandes actores del mercado, con empresas que se han concentrado en un gran desarrollo, pero pequeñas, que tienen tecnología probada, y requieren producción a gran escala. Cual será la sustentabilidad en el financiamiento del sistema con estas innovaciones. Esto incrementará los costos. Se cristalizará la desigualdad. Existirá una mayor pérdida de oportunidad. Que es de todo esto lo que podrá ser accesible entre quienes lo necesitan, o solo los que tienen capacidad de pago para esa necesidad.

Roche gasta 2.7 billones de dólares para adquirir una empresa de biotecnología con múltiples medicamentos para la obesidad y la diabetes en desarrollo

Michael Walter

Roche, una de las compañías farmacéuticas más grandes del mundo, acordó adquirir Carmot Therapeutics, con sede en Estados Unidos, por un precio de compra inicial de 2.7 billones de dólares. El acuerdo podría incluir hasta 400 millones de dólares en pagos adicionales por hitos a medida que pase el tiempo.

El interés principal de Roche parece ser CT-388, el agonista dual del receptor GLP-1/GIP de Carmot para el tratamiento de la obesidad en pacientes con y sin diabetes tipo 2. El fármaco, administrado como una inyección subcutánea semanal, ha funcionado bien en los primeros estudios y está listo para ser examinado en un ensayo clínico de fase 2.

Otros activos clave de Carmot en desarrollo incluyen CT-996, un receptor oral diario de GLP-1 también diseñado para tratar la obesidad en pacientes con y sin diabetes tipo 2, y CT-868, un agonista diario del receptor dual de GLP-1 / GIP administrado como una inyección subcutánea diaria que trata la diabetes tipo 1 en pacientes con sobrepeso / obesidad.

Según Roche, los primeros datos sobre estos medicamentos sugieren «un potencial de primera clase para lograr y mantener la pérdida de peso con una eficacia diferenciada». Esto llega en un momento en que la semaglutida y otros medicamentos para la pérdida de peso y la diabetes están aumentando su popularidad en todo el mundo.

«La obesidad es una enfermedad heterogénea, que contribuye a muchas otras enfermedades que, en conjunto, constituyen una carga de salud significativa en todo el mundo», dijo Thomas Schinecker, CEO del Grupo Roche, en un comunicado anunciando la adquisición. «Al combinar la cartera de Carmot con los programas de nuestra cartera de productos farmacéuticos y nuestra experiencia en diagnóstico y cartera de productos para enfermedades cardiovasculares y metabólicas, nuestro objetivo es mejorar el estándar de atención y tener un impacto positivo en la vida de los pacientes».

«Estamos orgullosos de la cartera de proyectos que hemos construido en materia de obesidad y diabetes y de los sólidos datos que hemos generado hasta la fecha», dijo Heather Turner, directora ejecutiva de Carmot, en un comunicado separado. «Con distintas vías de administración y el potencial de combinaciones, creemos que la cartera de productos de Carmot tiene el potencial de llegar a los pacientes en el punto en el que se encuentran en su viaje metabólico y tener un impacto significativo en la vida de los pacientes. Estamos seguros de que Roche permitirá un desarrollo sólido de nuestros programas y nos ayudará a lograr nuestro objetivo de ofrecer terapias que cambien la vida de las personas que viven con enfermedades metabólicas y potencialmente de otro tipo».

Se espera que esta transacción finalice a principios de 2024. Una vez que eso ocurra, se espera que Carmot y sus empleados se unan a Roche como parte de su división farmacéutica.

Johnson & Johnson adquiere una empresa de dispositivos médicos detrás de la nueva tecnología LAA por 400 millones de dólares

Johnson & Johnson MedTech ha adquirido Laminar, una empresa de tecnología sanitaria con sede en California conocida por su tecnología de eliminación de la orejuela auricular izquierda (LAA) en fase de investigación, por 400 millones de dólares. El acuerdo también podría incluir pagos adicionales por hitos clínicos y regulatorios en los próximos años.

Johnson & Johnson MedTech es la gran división de dispositivos médicos de Johnson & Johnson. Una vez que se finalice este acuerdo, Laminar formará parte de Biosense Webster.

La oclusión de la OAI es un tratamiento común para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular entre los pacientes que presentan fibrilación auricular no valvular (FA) y que no pueden tolerar los anticoagulantes orales. La tecnología de Laminar, que aún no ha sido aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA, por sus siglas en inglés), utiliza el movimiento de rotación para eliminar la LAA del paciente. Los datos de un primer estudio de viabilidad que examinó la seguridad y la eficacia de la tecnología Laminar se presentaron en TCT 2023 en San Francisco. Después de 45 días, los investigadores informaron que no hubo casos de muerte, accidente cerebrovascular, hemorragia grave u otros eventos adversos. Además, el criterio principal de valoración de eficacia del estudio sugirió que el dispositivo se asoció con una alta tasa de éxito.

Ya se está trabajando en un estudio fundamental en Estados Unidos; ha sido aprobado por la FDA y debería comenzar a inscribir pacientes a principios de 2024.

«Para los millones de personas que viven con fibrilación auricular, el riesgo de accidente cerebrovascular es una preocupación importante», dijo Randy Lashinski, presidente y director ejecutivo de Laminar, en un comunicado. «El equipo de Laminar está impulsado por nuestra visión de desarrollar y ofrecer una solución innovadora para ayudar a los pacientes a vivir sin el miedo a sufrir un accidente cerebrovascular o la necesidad de usar anticoagulantes a largo plazo. Esperamos avanzar en esta visión como parte de Johnson & Johnson MedTech».

«Estamos entusiasmados de dar la bienvenida a Laminar a Johnson & Johnson MedTech», agregó Jasmina Brooks, presidenta de Biosense Webster. «El enfoque innovador de Laminar brindará a Biosense Webster la oportunidad de expandir nuestra cartera en este mercado de alto crecimiento, complementar nuestras fortalezas en electrofisiología y ecocardiología intracardíaca, y profundizar nuestra presencia con cardiólogos y electrofisiólogos intervencionistas».

Avidity Biosciences firma un acuerdo de descubrimiento de fármacos por valor de hasta 2.3 billones de dólares con el peso pesado de la industria

Avidity Biosciences, una compañía biofarmacéutica con sede en San Diego, ha anunciado una expansión significativa de su colaboración en curso con Bristol Myers Squibb para identificar y desarrollar nuevos tratamientos para las enfermedades cardiovasculares. La colaboración se centra en la investigación de conjugados de oligonucleótidos de anticuerpos (AOC), una nueva clase de terapias de ARN que se dirigen a la causa raíz de enfermedades específicas y aumentan el potencial de tratamiento.

Según el acuerdo actualizado, Avidity recibirá un pago por adelantado de 100 millones de dólares de Bristol Myers Squibb que incluye 60 millones de dólares en efectivo y la compra de 40 millones de dólares de acciones de Avidity vendidas a un precio de 7,88 dólares por acción. Avidity también será elegible para múltiples pagos por hitos que, en última instancia, podrían hacer que el acuerdo valga hasta 2.3 billones de dólares. Además, Bristol Myers Squibb acordó financiar toda la investigación clínica que surja de esta colaboración; El resto de la investigación de AOC de Avivity se mantendrá completamente separada.

«Esta colaboración estratégica solidifica nuestro compromiso en cardiología a medida que continuamos avanzando en nuestros propios programas de investigación y desarrollo en indicaciones cardíacas», dijo Sarah Boyce, presidenta y directora ejecutiva de Avidity, en un comunicado. «Esperamos ampliar la utilidad de la plataforma AOC para abordar enfermedades debilitantes que antes eran inalcanzables con las terapias de ARN existentes».

«Esta colaboración con Avidity representa una parte importante de nuestra inversión continua en enfoques terapéuticos innovadores que tienen el potencial de proporcionar resultados transformadores a los pacientes que viven con afecciones cardiovasculares graves», agregó Francisco Ramírez-Valle, MD, PhD, vicepresidente senior y jefe del Centro de Investigación Temática de Inmunología y Cardiovascular en Bristol Myers Squibb. «Alineados con nuestro enfoque en la biología humana causal y los esfuerzos para hacer coincidir con éxito las modalidades terapéuticas con el mecanismo de la enfermedad, nuestra organización de investigación y desarrollo continuará aprovechando tecnologías como la plataforma AOC de Avivity para identificar objetivos significativos y desarrollar nuevos medicamentos para los pacientes que los necesitan».

Siemens Healthineers presenta un sistema de eco habilitado para IA «verdaderamente revolucionario»

Dave Fornell | 25 de agosto de 2023

Ejemplo del sistema de ultrasonido cardíaco automatizado por IA Siemens Origin que realiza contornos y mediciones automáticas después de que la IA ve lo que se está fotografiando y el operador presiona el botón AI en la consola. El sistema está diseñado para ser un asistente del operador y conoce los siguientes pasos en los exámenes.

Siemens Healthineers ha presentado Acuson Origin, un nuevo sistema de ultrasonido cardiovascular con sólidas capacidades de inteligencia artificial (IA) que le permiten identificar la anatomía de la que se obtienen imágenes y anticipar los próximos pasos necesarios para avanzar en la atención al paciente. El nuevo sistema incluye algoritmos de IA para automatizar aproximadamente 500 mediciones diferentes.

El sistema se presentó el viernes 25 de agosto en el Congreso ESC 2023, la reunión anual de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC).

«Esto es verdaderamente revolucionario. La mayoría de las veces, con un avance tecnológico, no se puede decir eso porque es solo una nueva característica en un sistema antiguo, pero esta es una criatura completamente nueva. Por primera vez, la máquina sabe lo que está viendo, por lo que sabe cuáles son los siguientes tres pasos para ayudarlo a hacerlo», explicó Robert Burke, MD, director de imágenes de diagnóstico cardiovascular no invasivo de HonorHealth en Phoenix.

Burke ha probado el sistema Origin para evaluar y hacer un seguimiento de los pacientes que se someten a procedimientos de oclusión de válvulas cardíacas y orejuela auricular izquierda (LAAO). También probó el sistema utilizando ecocardiograma transesofágico (ETE) durante los procedimientos de reemplazo de válvula aórtica transcatéter (TAVR).

Según Burke, la IA del sistema detecta y comprende la anatomía en tiempo real. Dijo que esto evita la necesidad de que un ecografista o ecocardiógrafo busque las herramientas de medición de IA en los submenús, lo que puede hacer perder un tiempo valioso. Burke dijo que un solo botón de IA en el sistema puede realizar cientos de mediciones con la IA simplemente mirando la imagen actual en la pantalla.

El proveedor dijo que este es el reemplazo del SC2000, su sistema de ecocardiografía premium de larga data. Si bien la compañía ha ofrecido varios algoritmos de IA en el SC2000 durante la última década, estos requerían que los humanos le dijeran a la máquina qué algoritmos usar en cada imagen para automatizar la cuantificación. La compañía dijo que el Acuson Origin tiene IA que detecta toda la anatomía cardíaca inmediatamente después de que se coloca el transductor en el paciente, y sabe cuáles son los próximos pasos en los exámenes en función de lo que está mirando cuando se presiona el botón de IA en la consola.

Siemens Healthineers dijo que Acuson Origin abordará todo el proceso de atención al paciente cardiovascular, incluidos los procedimientos de diagnóstico, cardíaco estructural, electrofisiológico y pediátrico.

El número y la complejidad de los pacientes con enfermedades cardiovasculares está creciendo rápidamente en todo el mundo. Al mismo tiempo, el volumen de pacientes está aumentando, mientras que hay una creciente escasez de cardiólogos y ecografistas. También se espera que la demanda de casos cardíacos estructurales aumente rápidamente con la introducción de nuevos dispositivos transcatéter de válvulas tricúspides y mitrales.

Para hacer frente a las crecientes demandas, Siemens Healthineers dijo que Acuson Origin habilitado para IA puede ayudar a acelerar en gran medida los flujos de trabajo, al mismo tiempo que mejora en gran medida la precisión y elimina la variabilidad y los problemas de reproducibilidad en las mediciones entre operadores.

Siemens dijo que el Origin está diseñado para minimizar la carga de trabajo cognitiva y ergonómica de los exámenes y procedimientos cardíacos, lo que podría permitir una mayor consistencia y eficiencia para el usuario.

«Siemens Healthineers se compromete a dar forma al futuro de las imágenes de ultrasonido al empoderar a los profesionales de la salud con las últimas herramientas de vanguardia», dijo Ajay Gannerkote, presidente de ultrasonido de Siemens Healthineers en un comunicado. «Acuson Origin es el último ejemplo de ese firme compromiso, con su amplia gama de nuevas funciones de IA y su potencial para mejorar la precisión del diagnóstico, elevar la atención al paciente y revolucionar la forma en que abordamos las imágenes cardiovasculares».

Las funciones de IA de Acuson Origin han sido entrenadas en lo que Siemens dice que es la base de datos de imágenes cardíacas más grande del mundo con más de 80 millones de exámenes de ultrasonido cardíaco.

Redes en salud. Comunidad de prácticas. Implementación.

Dr. Carlos Alberto Diaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Redes en Salud.

Existe el peligro en el análisis de redes de no ver los árboles por ver el bosque. Las interacciones, los componentes básicos de las redes, se dan por sentadas con demasiada facilidad… Sin embargo, no se puede ignorar por qué existen las interacciones cuando se considera el papel de las redes en una teoría de la organización. (Salancik 1995: 346). Se habla con liviandad de las redes, y cuando los pacientes la necesitan se observan que las derivaciones no funcionan, que no hay disponibilidad de camas, que el jefe de la guardia da órdenes por encima de la dirección, para expresar un comportamiento de selección adversa, que por ello se debe recurrir a relaciones informales, interpersonales para que se «haga» una cama, o a solicitar por elevación a alguna autoridad para que fluya normalmente la atención de los pacientes. Se movilizan muchos esfuerzos. No hay sentido de pertenencia. Se incumplen contratos. No interesa que hay un paciente con una necesidad. Muchos desperdicios. Esa selección adversa encierra muchas veces poca voluntad por el trabajo, el desinterés por el servicio que se esta brindando, por la necesidad expresada de la población. Generando pérdida de oportunidad. Esto llega en ocasiones a judicializarse. Afectando la imagen institucional, la relación de confianza, el sentirse una cosa.

Experiencia para destacar:

En atención a estos datos epidemiológicos, en 2008 se resuelve crear el Programa Nacional de Cardiopatías Congénitas y el Plan de Resolución de Cirugías Cardiovasculares Pediátricas en Lista de Espera (Boletín Oficial 107/2008).

Desde abril de 2010, a través del Plan Nacer, se realizaron 500 operaciones cardíacas, estudios diagnósticos y traslados de niños menores de seis años con cardiopatías, que no contaban con cobertura sanitaria y se equiparon a 16 hospitales de todo el
país (en capital y ocho provincias) con tecnología de avanzada para este tipo de cirugías. Esta red, permitió hacer desaparecer la lista de espera y solucionar un problema serio de salud pública.

También es exitoso la red del Hospital el Cruce de Florencio Varela, con seis hospitales de la región como centro de alta complejidad, complementarios entre si, bajo el liderazgo de un gran gestor como lo es Arnaldo Medina que pensó en ese plan director

Otro ejemplo de éxito en políticas de estado en la red es con la red nacional de trasplantes de 24 organismos provinciales del INCUCAI, que durante el año 2022 llegó a los niveles prepandémicos, lo cual es el compromiso de gestión cumplido.

Son tres ejemplos de política de estado en salud.

Sustento teórico de las redes

Los autores de las organizaciones han enfatizado durante mucho tiempo la necesidad de comprender su creciente complejidad en relación con los entornos en los que operan (Child 1972; Lawrence y Lorsch 1967; Perrow 1972; Marchington et al. 2005). La historia reciente del Servicio Nacional de Salud del Reino Unido (NHS, por sus siglas en inglés) ofrece varios ejemplos de cómo, en este caso, un contexto institucional rápidamente fragmentado y cada vez más impulsado por la creación de un mercado interno (Kirkpatrick 1999) ha tenido efectos dramáticos en la complejidad organizacional, exacerbando las divisiones reconocidas desde hace mucho tiempo entre grupos profesionales (Currie et al. 2009) y entre gerentes y profesionales (Currie y Procter 2005; Noordegraaf 2011). Al intentar responder a estos desafíos de integración, se ha prestado cada vez más atención a las formas en que se puede reconectar la atención médica como sistema y se pueden atravesar dichos límites, incluido el uso de formas distribuidas de liderazgo (Buchanan et al. 2007), la intermediación del conocimiento (Burgess y Currie 2013) que muchas veces adquieren la morfología de aduanas del conocimiento, no se pueden lograr las comunidades de práctica (Bate y Robert 2002) y, en particular, las redes gestionadas de verdad que funcionen sin tantos costos de transacción, mientras los pacientes esperan impávidos que los atiendan en un pasillo de una guardia, totalmente despersonalizados (Addicott et al. 2007; Ferlie et al. 2010). Saber que no es solo una derivación que hay pendiente, sino una persona, su familia, la incertidumbre, el dolor, el incumplimiento de un contrato, cuando hay capacidad instalada. Las actuales presiones financieras sobre los servicios públicos, incluida la atención sanitaria (Fulop et al. 2012; McKee et al., 2002) han dado peso a los llamamientos a favor del tipo de cambio transformador habilitado por la red que puede integrarse a través de las fronteras de las mismas (6 et al., 2006). Si bien se ha escrito mucho sobre la naturaleza de las redes y las relaciones en red desde el trabajo seminal de Granovetter (1973), la atención se ha centrado predominantemente en la estructura, la naturaleza y la composición de la red en sí, más que en el acto real de establecer redes. Como consecuencia, «sabemos sorprendentemente poco sobre las estrategias que emplean los individuos cuando se relacionan y, en particular, sobre los mecanismos de agencia subyacentes involucrados» (Bensaou et al. 2014: 29). Si bien existen estructuras, existen cargos, responsabilidades las redes no funcionan como tales en la mayoría de las jurisdicciones, aunque se diga que si. Dice Anderson-Gough et al., de que «las redes más duraderas son aquellas que son relativamente orgánicas en lugar de instrumentales» (2006: 243). Las redes tienen que tener instrumentalidad, pero también tienen que tener organicidad. Esta organicidad nos introduce en el concepto que los integrantes de la red deben conocerse, saber cuales son los objetivos comunes que tienen, como funcionan y cuales son los KPI o indicadores claves de desempeño. También sus formas de gobierno. El registro de las respuestas. la transparencia en su funcionamiento. Que no sean solo públicas o privadas sino complementarias, cooperativas y comprometidas. Que los integrantes, su interacción, son el capital social – conexión social de la red. Desplazar la atención de la red al individuo nos acerca inevitablemente al concepto igualmente influyente de «capital social», al que se recurre con frecuencia para explorar las características del individuo en una red, en términos de su «conexión social», más que en las propiedades de la red en sí misma (Coleman 1988). Una vez más, sin embargo, hay un poderoso trasfondo de instrumentalismo en gran parte de la escritura. El capital social ha sido definido como «la suma de los recursos reales y potenciales incorporados en la red de relaciones que posee un individuo o unidad social, disponibles a través de ella y derivados de ella» (Nahapiet y Ghoshal 1998: 243). El valor de este concepto es resumido de manera efectiva por Burt (2005: 3), quien argumenta que: El capital social explica cómo a las personas les va mejor porque de alguna manera están mejor conectadas con otras personas. Ciertas personas están conectadas con otras, confiando en otras, obligadas a mantener a otras, dependientes del intercambio con otras. La posición de uno en la estructura de estas bolsas puede ser un activo por derecho propio. El peligro, sin embargo, de priorizar el capital social es que la noción de capital prioriza los aspectos económicos de las relaciones sociales (Tlili y Obsiye 2014), Por ello deben tener capacidad de autoorganizarse, de redefinir sus propósitos y colocar incentivos y contratos para que trabajen en plenitud. , «cuando el capital social se ve como una forma completamente racional de un recurso» (Vorley et al. 2012: 82) hay una tendencia a descuidar o ignorar las razones menos instrumentales por las que los individuos forjan relaciones. Puede ser la cercanía emocional, la identificación común, pertenecer a una organización reconocida socialmente (Kennedy, 2004), tambien para la afinación del yo y la identidad de sus liderazgos compartidos intermedios (Hey, 2005), para la seguridad de pertenecer a una comunidad (Grabher e Ibert, 2006) o para convertirse en «un participante pleno en una práctica sociocultural» (Lave y Wenger, 1991: 29). Saber que existen en este mercado imperfecto muchas fuerzas no competitivas para que nuevos actores ingresen. Alguien siempre se beneficia en que las cosas funcionen mal. cuidado con esto. Las redes deben tener su formalidad, establecer quienes las integran, con que periodicidad, con que capacidad de respuesta, con capacidad receptiva, deben tener también la fortaleza de lo humano, del conocimiento, de lo interpersonal, de la informalidad, de lo social, de los aspectos técnicos administrativos y los médicos para establecer prioridades, urgencias y resoluciones. Es una complementación en el diseño, la implementación, la dedicación, y la organicidad. En primer lugar, las redes permiten una toma de decisiones más inclusiva y democrática al permitir que múltiples partes interesadas den forma a las políticas y los servicios (Ansell y Gash 2008). En segundo lugar, las redes proporcionan flexibilidad para ayudar a los actores locales a trabajar juntos para abordar problemas políticos «perversos» cuya solución está más allá del alcance de una sola organización (Ferlie et al. 2013). Tercero Las redes reúnen las competencias y los recursos de actores divergentes, lo que permite respuestas más dinámicas e innovadoras a los problemas de política (Klijn y Koppenjan, 2000). En cuarto lugar, las redes promueven relaciones abiertas, de confianza, recíprocas y de cooperación entre organizaciones e individuos (Kickert et al., 1997), lo que conduce a formas más eficientes de trabajar y promueve el intercambio de conocimientos y la innovación. Podría decirse que la narrativa de la red ilustra la influencia de ideas particulares de las ciencias sociales sobre las políticas públicas y la gestión. Klijn y Koppenjan (2012) describen cómo tres perspectivas subyacentes distintas informan el pensamiento contemporáneo sobre la «gobernanza de redes».

Es importante destacar que existen y son muy útiles varias sinergias entre las actividades de trabajo en red que fomentan una concepción más amplia de la creación de redes y sus beneficios colectivos, tanto a nivel individual como organizativo. Por lo tanto, tener un enfoque limitado a las redes formales y a las comunidades de práctica, o incluso concentrarse en las prácticas de creación de redes deliberadas e instrumentales, puede impedir el acceso a la riqueza de la construcción de relaciones y la interacción humana de la que forma parte fundamental de la creación de redes.

Las redes de salud tienen además en la actualidad múltiples capas, pacientes-beneficiarios-ciudadanos, su registro y nominalización, padrón o listado, con algunos datos fundamentales filiatorios y de contacto, integración de su grupo familiar o de vínculos. Los contratos que relacionan a los prestadores. la historia clínica electrónica. La transmisión de información de laboratorio e imágenes. Disponibilidad de turnos. Call center. Mesa operativa con case manager. Capa de atención primaria. Capa de prestadores.

Qué es una comunidad de práctica:

El concepto de red también tiene cierta similitud con la noción de «comunidad de práctica» (CoP) (Lave y Wenger 1991), que se refiere a un fenómeno limitado y focalizado asociado con grupos delimitados de profesionales, unidos por relaciones comunales, con una comprensión común del mundo y con una empresa o misión compartida (Wenger 1998). A diferencia de las redes, las CoP se basan en un conjunto de prácticas, a través de la participación en las que los miembros aprenden colectivamente (y al mismo tiempo se socializan) una forma común de pensar y actuar. A través de una interacción social frecuente e intensa, las CoP sirven para mejorar el intercambio y la creación de conocimientos entre los miembros, pero también tienden a inhibir el intercambio de conocimientos y el aprendizaje entre dichas comunidades, debido a las fronteras epistémicas y sociales (Ferlie et al. 2005; Swan et al. 2002).

Wenger y colaboradores 2002 Definieron una comunidad de prácticas «…grupos de personas que comparten una preocupación, un conjunto de problemas o una pasión por un tema y que profundizan su conocimiento y experiencia en esta área interactuando de manera continua… Estas personas no necesariamente trabajan juntas en en el día a día, pero se reúnen porque encuentran valor en sus interacciones; cuando pasan tiempo juntos, normalmente comparten información, conocimientos y consejos. Resuelven problemas. Piensan en temas comunes. Exploran ideas y actúan como cajas de resonancia entre sí. Pueden crear herramientas, estándares, diseños genéricos, manuales y otros documentos; pueden simplemente mantener lo que saben como un entendimiento tácito que comparten… Con el tiempo, desarrollan una perspectiva única sobre sus tema, así como un conjunto de conocimientos, prácticas y enfoques comunes. También desarrollan relaciones personales y formas establecidas de interactuar. Incluso pueden desarrollar un sentido común de identidad. Se convierten en una comunidad de práctica».

Tres características esenciales de las CoP: dominio, comunidad y práctica. El ‘dominio’ crea un terreno común (es decir, la competencia mínima que diferencia a los miembros de los no miembros) y delinea los límites que permiten a los miembros decidir qué vale la pena compartir y cómo presentar sus ideas. La «comunidad» crea la estructura social que facilita el aprendizaje a través de interacciones y relaciones con los demás. La ‘práctica’ es el conocimiento específico que la comunidad comparte, desarrolla y mantiene. Wenger y cols . Pretenden que un grupo CoP bien desarrollado (es decir, cuando los tres elementos funcionan bien juntos) proporciona un entorno que facilita el aprendizaje y el desarrollo del conocimiento.

Una característica destacada de las CoP empresariales es la voluntad de invertir tiempo y recursos para facilitar actividades para que los miembros socialicen. Si bien los empleadores alentaron explícitamente a algunos grupos a conectarse con otros dentro y fuera del trabajo

1.Interacción social: interacción de individuos en entornos formales o informales, en persona o mediante el uso de tecnologías de la comunicación.
2.Intercambio de conocimientos: el proceso de compartir información que es relevante para las personas involucradas.
3.Creación de conocimiento: los procesos de desarrollar nuevas formas de realizar tareas, completar una tarea o resolver un problema.
4.Construcción de identidad: el proceso de adquirir una identidad profesional o la identidad de un experto en el campo.

Las CoP de intercambio/creación de conocimientos y las CoP de aprendizaje enfatizaron diferentes puntos; estas últimas se centraron más en la construcción de identidad (por ejemplo, estudiantes de enfermería que aprenden a ser enfermeras o nuevos técnicos que aprenden a ser expertos). Además, parecía que los grupos maduros y cohesivos tendían a incluir procesos que abordan las cuatro características antes citadas.

Es una conceptualización amplia de cómo ocurre el aprendizaje en un entorno social y forma la base para teorías de rango medio que son más concretas y abordan problemas específicos

Las Comunidades de Práctica no están estancadas. Es importante que el plan de sostenibilidad incluya una estrategia para:

Reclutar y mantener un equipo diverso de audiencias académicas, clínicas, profesionales, políticas y legas.
Llevar a cabo foros regulares para identificar, traducir y difundir las mejores prácticas basadas en evidencia.
Identificar las mejores estrategias y lugares para llegar a diferentes poblaciones.
Evaluar la eficacia de las estrategias para llegar a las audiencias objetivo.

PASO 1: Identifique a las partes interesadas y a los socios: ¿Quiénes podrían ser los miembros apropiados de su CoP?
PASO 2: Convocar a los socios y establecer acuerdos de CoP como el propósito, los objetivos comunes, las expectativas y los outcomes.
PASO 3: Solidificar los compromisos con el proyecto de la CoP y con los miembros del equipo de la CoP.
PASO 4: Desarrollar vías para la comunicación de la CoP para construir relaciones y compartir narrativas personales.
PASO 5: Determinar las necesidades y oportunidades iniciales del proyecto.
PASO 6: Describa los resultados del proyecto: ¿Qué necesita aprender, saber y aclarar?
PASO 7: Identificar herramientas útiles para cumplir con los objetivos de la CoP, como estudios basados en evidencia o revisión sistemática.
PASO 8: Finalice los detalles del plan del proyecto: ¿Qué va a hacer? ¿Cuáles son tus primeros pasos? ¿Qué bases hay que sentar para lograr un impacto a largo plazo?
PASO 9: Planifica los próximos pasos: ¿Qué necesitas para progresar? ¿Cómo podemos sostener adecuadamente los esfuerzos grupales?
PASO 10: Identificar estrategias de Difusión de Información para todos los públicos.
PASO 11: Evalúe los acuerdos del plan y de la comunidad: ¿Qué herramientas de evaluación podrían ser útiles?
PASO 12: Finalizar el concepto con los miembros de la CoP.
PASO 13: Implementar el plan.
PASO 14: Difundir los hallazgos a los socios de la medicina académica, la clínica y las organizaciones profesionales

PASO 15: ¡Celebre los éxitos!

Conclusión:

El mentado sistema integral e integrado de salud esta a la espera que los gestores nos ocupemos en nuestros espacios en poner atención, cerebro, corazón, tiempo, compromiso, presencia y constituirlo en los carriles por los cuales funcionen los procesos técnico administrativos de gestión de pacientes, y evitar que estos tengan que deambular por diferentes lugares buscando atención pacientes crónicos, los que tiene polipatología y multimorbilidad, agudos, con riesgo de vida tiempo dependientes, atención neonatal, pediátrica, quirúrgica, diagnóstico oncológico, acceso a los medicamentos y dispositivos.

El cambio climático. El negacionismo de la Libertad Avanza. La salud humana.

Dr. Carlos Alberto Díaz.

En una búsqueda dirigida para este blog encontré un hermoso análisis que trascribo, que permitirá un reflexión fundada, sobre la postura explícita que ha tomado aparentemente nuestro futuro gobierno sobre el cambio climático, siguiendo a dos de sus Inspiradores Donald Trump y Jair Bolsonaro (que de libertarios tienen poco, son más bien proteccionistas, nacionalistas, buscando votos de los trabajadores de la industria que se quedan sin trabajo por la apertura económica), en particular me preocupa, como lo realice con otros artículos, es que el cambio climático influencia sobre el empeoramiento de la calidad de vida, sobre la aparición de enfermedades, exacerbación de casos como de paludismo, dengue, el trabajar con temperaturas muy elevadas y el impacto en la salud de las personas que esto generará y muertes evitables. Llamar la atención sobre los efectos compuestos de los factores de stress climáticos y la necesidad de reducir el uso de combustibles fósiles como una importante medida de mitigación con beneficios sobre la salud. Los riesgos relacionados con el calor y la actividad física relacionada construcción o agricultura. Que emplean a trabajadores mal remunerados e infravalorados. El calor afecta negativamente la capacidad de trabajo y por lo tanto de ingresos económicos. Las cumbres mundiales se suceden, pidiéndole sacrificio a las naciones más postergadas, cuando los países centrales y asiáticos ya hicieron todo el daño climático que han podido. Deseo, como lo hice en el artículo sobre el porqué se ataca a la seguridad social en salud, argumentar el desacuerdo, esperando que el pragmatismo siga prevaleciendo a lo dogmático por la tremenda desigualdad que se gestó en las últimas dos décadas con el populismo y la estanflación, que si la libertad no corrige, cristalizará una tremenda desigualdad. Incorporemos el concepto complejo de la resiliencia, en las sociedades humanas, en este nuevo ecosistema. El cambio climático es una amenaza indiscutible para la salud humana, especialmente para las sociedades que ya enfrentan una creciente desigualdad social, incertidumbre política y económica y una cascada de desafíos ambientales concurrentes. El cambio climático puede ser la una de las mayores amenazas para la salud del siglo XXI, ya que afecta vidas tanto directa como indirectamente al socavar los determinantes ambientales y sociales de la salud. La adopción de medidas rápidas para descarbonizar las economías y crear resiliencia se justifica por motivos de salud, derechos humanos, medio ambiente y economía. Si bien la respuesta sanitaria necesaria es de amplio alcance, en gran medida puede resumirse en tres grandes desafíos: (i) promover acciones que reduzcan las emisiones de carbono y mejoren la salud; (ii) construir sistemas de salud mejores, más resilientes al clima y con bajas emisiones de carbono; y (iii) implementar medidas de salud pública para proteger contra una variedad de riesgos climáticos para la salud. los sistemas energéticos contaminantes que, según estimaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS), causan casi 7 millones de muertes prematuras por contaminación del aire cada año; sistemas alimentarios ambientalmente destructivos e insalubres que están contribuyendo al aumento global de enfermedades no transmisibles; y sistemas de planificación urbana y transporte que resultan en dependencia del automóvil, lo que contribuye a las cargas de la inactividad física y las lesiones causadas por el tránsito. El propio sector de la salud ahora también contribuye notablemente al cambio climático, responsable de casi el 5% de las emisiones globales de carbono. El clima cambiante está afectando la propagacion de enfermedades infecciosas, enfermedades emergentes y coepidemias. El número de meses adecuados para la transmisión de la Malaria aumentó el 31,4 % en las zonas montañosas de las Américas y un 13,1 % en la región montañosa del áfrica. La transmisión de dengue aumentó un 12%. El aumento de temperatura generó la perdida aproximada de 470 mil millones de horas laborales potenciales, con ingresos equivalentes al 0,72% de la producción económica mundial. Esto aumenta nada menos que al 5,6% del PBI en países con un índice de desarrollo económico bajo. La seguridad alimentaria también está siendo afectada por el cambio climático. El clima cada vez más extremo empeora la estabilidad de los sistemas alimentarios mundiales, actuando en sinergia con otras crisis concurrentes para revertir el progreso de la humanidad.

Aunque el ‘derecho a la salud’ está en el centro de la Convención Marco de las Naciones Unidas sobre el Cambio Climático (CMNUCC) y el Acuerdo de París, está en gran medida ausente de sus mecanismos operativos. Tiene financiamiento pero grandes problemas de implementación. Especialmente en países de ingresos medios, bajos como la argentina, porque se tienen problemas de acceso equitativo, cobertura formal y calidad en las prestaciones, básicas. Actualmente, menos del 0,5 % del financiamiento climático internacional se asigna a proyectos de salud, y solo el 30 % de las contribuciones determinadas a nivel nacional al Acuerdo de París tienen en cuenta los grandes beneficios para la salud que se esperan de la mitigación del cambio climático. De manera similar, si bien la salud se identifica habitualmente como una de las principales prioridades para la acción climática, el 70% de los países carecen de financiación adecuada para implementar un plan nacional de adaptación (PAN) para la salud, y pocos actores sanitarios nacionales o internacionales asignan recursos significativos a la acción climática. El 25% de los chicos se está vacunando con el programa de inmunizaciones. El Sexto Informe de Evaluación del Panel Intergubernamental sobre el Cambio Climático estima que hasta 3,6 mil millones de personas viven en condiciones que son altamente vulnerables a los impactos del cambio climático. Se estima que durante la última década, la tasa de mortalidad por fenómenos climáticos extremos fue 15 veces mayor para las poblaciones de regiones altamente vulnerables que para las regiones con menor vulnerabilidad.

La transformación de la economía mundial necesaria para lograr cero emisiones netas para 2050 sería universal y significativa, y requeriría 9,2 billones de dólares en gasto medio anual en activos físicos, según el McKinsey Global Institute. 3 de diciembre COP 28.

Tenemos problemas primarios o más urgentes ciertamente en la salud de y en la economía, algún día cesarán los incendios, abandonaremos las líneas de agua, ocuparnos de construir un edificio más sólido de las instituciones, ocuparnos de este cambio climático y el impacto en la salud y la riqueza. Queremos las compensaciones, antes que las acciones. Queremos que nos presten antes de equilibrar las cuentas. Queremos exportar cuando necesitamos dólares, pero no sostenemos nuestros saldos exportables.

Aunque los seres humanos hayamos transformado este planeta a nuestro gusto y necesidad, la realidad es que la Tierra es inconcebiblemente antigua, pues se coloca su origen hace 4.543 miles de millones de años.

El género Homo (al que pertenecemos) apareció hace aproximadamente 2,5 millones de años.

Se puede producir, se puede aumentar la capacidad exportable de la argentina, se puede generar industrialización, minería (como en Australia, especialmente en el Litio que en esa nación exporta 22.000 millones de dólares y Chile) tener superávit externo e interno, y poder sacar de la pobreza y miseria a tantos argentinos (si excluimos los planes sociales, más del 50% de los Argentinos son pobres). Si todos viven mejor, tienen trabajo mejor remunerado, el país podrá desarrollarse, tenemos con que, pero carecemos de líderes comprometidos y suficientes que puedan prevalecer a los intereses corporativos. La sustitución progresiva de vehículos que usan combustibles fósiles por híbridos, eléctricos puros y por hidrógeno en las grandes masas transportadas ocurrirá en las próximas décadas. Tenemos que mejorar nuestra posición ambiental competitiva y poder exportar más.

Este trabajo analiza el cambio climático en el Holoceno, que algunos autores intentar nominalizarlo como el Antropoceno.

Cambio climático, salud humana y resiliencia en el Holoceno

Gwen Robbins Schug , Jane E. Buikstra, Sharon N. DeWitte y Sonia R. Zakrzewski

Los riesgos del cambio climático para las sociedades humanas son complejos, con peligros interactivos que se ven agravados y potencialmente amplificados por las respuestas humanas ( 1 ). Se prevé que el calentamiento global antropogénico supere la magnitud y el ritmo de todos los eventos de cambio climático rápido (CCR) pasados ( 2 ). Las proyecciones del peor escenario del Panel Intergubernamental sobre Cambio Climático (IPCC) muestran que las temperaturas medias anuales de la superficie de la Tierra podrían aumentar en el próximo siglo a niveles no vistos en 55 millones de años ( 3 ). El cambio climático afectará a las sociedades humanas como parte de un conjunto de riesgos concurrentes y potencialmente catastróficos que incluyen la sexta extinción masiva ( 4 ), enfermedades infecciosas emergentes y reemergentes ( 5 ), resistencia a los antibióticos ( 6 ) y una creciente desigualdad y polarización social ( 7 ). .

Es difícil predecir cómo se combinarán estas fuerzas para influir en el futuro de diferentes comunidades humanas, pero se identifican objetivos específicos para la investigación que es relevante para la toma de decisiones, la mitigación y la adaptación ( 8 ). Específicamente, el IPCC ha argumentado que la planificación para un mundo más cálido requiere investigación adicional con tres enfoques principales: modelación climática, comprensión de la capacidad de adaptación de la sociedad y predicción de vulnerabilidades ( 8 ). Es particularmente importante considerar la variación humana a lo largo del espacio y el tiempo al modelar la capacidad de adaptación y la vulnerabilidad para evitar reproducir la colonialidad climática al diseñar intervenciones ( 9 ).La investigación sobre el cambio climático debe operar más allá de los límites del conocimiento disciplinar para modelar vínculos complejos entre los ecosistemas, la estructura social, la acción humana y el potencial de adaptación biocultural en un mundo en calentamiento. La arqueología contribuye a las prioridades de investigación del IPCC mencionadas anteriormente al proporcionar 1) evidencia sobre los cambios paleoclimáticos locales y regionales a través del tiempo y sus impactos en todo el ecosistema y 2) una perspectiva temporal profunda sobre diversas interacciones humano-ambientales y formas de resiliencia humana ( 10 ). Desafortunadamente, los conocimientos antropológicos no se incorporan de manera consistente en la literatura sobre seguridad humana ni en los esfuerzos de planificación y políticas sobre seguridad humana, que pueden basarse en conceptos erróneos potencialmente peligrosos sobre la evolución humana ( 11 ). La bioarqueología proporciona un rechazo científico basado en evidencia de estas narrativas deterministas dañinas de que el cambio climático causa inevitablemente migración ambiental, violencia o mala salud ( 10 ) a través de observaciones armonizadas a largo plazo de sociedades humanas para las cuales los cambios climáticos y ecológicos fueron concurrentes con los materiales, cambios ideológicos, socioculturales y relacionados con la salud ( 12 ).Este artículo de perspectiva integra evidencia de estudios de casos publicados en todo el mundo para brindar información sobre la salud humana en contextos pasados de cambio climático. El IPCC predice que el cambio climático afectará la salud humana a través de impactos directos, mediados por los ecosistemas y mediados socialmente. Proporcionamos ejemplos en los que el cambio climático tuvo efectos sindémicos en la salud humana ( 13 ) a través de estas tres vías identificadas por el IPCC ( 14 , 15 ) ( Fig. 1 ).

En primer lugar, el calentamiento global tendrá impactos directos en la salud humana debido al aumento de la temperatura promedio, cambios en los patrones de lluvia, sequías, incendios forestales y otros eventos climáticos extremos.

En segundo lugar, los impactos en la salud estarán fuertemente mediados por los ecosistemas locales, incluidos los patrones cambiantes de enfermedades transmitidas por vectores, la calidad del aire y la contaminación del agua.

En tercer lugar, los impactos en la salud estarán fuertemente modulados a través de procesos e instituciones sociales, incluida la migración y el desplazamiento de población, los cambios en la producción de alimentos, la gestión del agua y la posible escasez de alimentos. Estas categorías no son mutuamente excluyentes. Más bien, cada uno de ellos contribuye a aumentar en cascada las vulnerabilidades sanitarias mundiales.

La investigación aquí descrita confirma que las experiencias anteriores tanto de resiliencia como de colapso estuvieron fuertemente determinadas por dinámicas históricas y socioculturales contingentes, que deberían incluirse en los escenarios actuales de mitigación climática. Figura 1.

Evidencia bioarqueológica de los impactos en la salud previstos por el IPCC.

El cambio climático tiene un impacto directo en la salud humana: lecciones del evento 4,2 ka BP-RCC

Hubo tres eventos prehistóricos importantes de RCC que están bien documentados mediante datos indirectos del paleoclima que coincidieron con cambios arqueológicos abruptos en Eurasia: los eventos RCC de 8,2 ka, 4,2 ka y 3,2 ka BP. Estos períodos de enfriamiento de la temperatura y aumento de la aridez provocaron cambios en los patrones de lluvia y sequía, análogos a las condiciones que enfrentamos hoy con el calentamiento global ( 8 , 16 – 18 ). Usamos el evento CCR de 4,2 ka BP en Asia como ejemplo porque brinda la oportunidad de abordar hipótesis sobre la variación en los patrones epidemiológicos en el contexto de un clima cambiante para las personas que viven en comunidades de pequeña escala versus sociedades urbanas complejas de reciente aparición ( 19 – 23 ). Los datos aproximados del clima indican que el evento de 4,2 ka BP estuvo asociado con aproximadamente cuatro siglos de cambio ambiental a escala global, regional y local ( Apéndice SI , Tabla S1 ), incluida la interrupción del sistema monzón del sur de Asia y la deposición de polvo eólico en África y Asia ( 23 ). Los cambios ambientales importantes a nivel local y regional coincidieron con cambios dramáticos en las comunidades arqueológicas en toda Asia ( Apéndice SI , Fig. S1 ); En el Apéndice SI se proporcionan detalles adicionales sobre los aspectos arqueológicos de cada uno de estos estudios de caso ( Apéndice SI , Tabla S2 ). Los resultados de la investigación sobre marcadores de estrés fisiopatológico, supresión del crecimiento esquelético, patrones cambiantes de enfermedades infecciosas y violencia demuestran que la vulnerabilidad es principalmente un fenómeno social. Sin embargo, la duración de los eventos de cambio climático importa ( 24 ) y la flexibilidad en las estructuras políticas y socioeconómicas es el factor principal que da forma a la experiencia de resiliencia, sufrimiento y supervivencia ( 25 , 26 ).En el evento de 4,2 ka BP, las sociedades urbanas complejas en Asia central y meridional que se construyeron sobre una base de desigualdad estructural eran vulnerables a los impactos directos, ecosistémicos y socialmente mediados del cambio climático ( 24 ). Por ejemplo, la civilización del Indo en Pakistán y el noroeste de la India creció rápidamente desde hace 5,3 a 4,2 ka BP en el contexto de un entorno cada vez más árido. Las oportunidades económicas proporcionadas por una red de intercambio internacional pueden haber promovido la inmigración de agricultores y artesanos a las primeras ciudades del sur de Asia ( 27 ). La evidencia esquelética humana demuestra que el urbanismo combinado con una fuerte dependencia del comercio (no del cambio climático per se ) facilitó la propagación de infecciones micobacterianas: lepra y tuberculosis ( 28 ). Estas enfermedades prosperan a nivel mundial en las poblaciones marginadas de densas comunidades urbanas hasta el día de hoy. Después de dos siglos de lluvias monzónicas cada vez más impredecibles y relaciones económicas regionales cambiantes, las ciudades de los actuales estados de Pakistán e India fueron abandonadas ( 29 , 30 ). Las ciudades del Indo se despoblaron ante una combinación de presiones del cambio climático, la desigualdad estructural sistémica y los cambios socioeconómicos regionales. Una pequeña población remanente continuó ocupando la ciudad de Harappa después de que esta civilización se desintegrara. La experiencia de resiliencia registrada en los esqueletos humanos enterrados aquí incluyó una alta frecuencia de enfermedades infecciosas, violencia interpersonal y deficiencias de micronutrientes en bebés y niños ( 11 ). Este ejemplo demuestra el valor de las políticas para ayudar a transformar los medios de vida en las zonas rurales y facilitar la migración laboral de manera que mitiguen el riesgo de hacinamiento y propagación de enfermedades ( 31 ).Las sociedades de pequeña escala con estructuras políticas y económicas más maleables demuestran el carácter variable de la resiliencia a las perturbaciones ambientales frente al CCR ( 25 ). El mismo evento RCC de 4,2 ka BP fue experimentado de manera muy diferente por las comunidades de cazadores y recolectores en Japón, China y los Emiratos Árabes Unidos, con menos signos de mala salud en estas sociedades en comparación con la civilización del Indo. En Japón, las culturas Jomon son famosas por sus economías de larga data, que dependían en gran medida de la producción de castañas además de la caza, la pesca y la recolección. Esta población semisedentaria prosperó durante milenios (16.500 a 2.300 AP) a través de eventos ecológicamente transformadores, incluidos cambios climáticos, erupciones volcánicas y tifones. El evento de 4,2 ka BP aquí tuvo diversos efectos pero, en toda la isla Honshu, el tamaño de la población disminuyó y las poblaciones humanas enfatizaron el intercambio y la solidaridad ( 32 ). En el suroeste de Japón, los marcadores esqueléticos y dentales de estrés fisiológico son comparables antes y después del evento de 4,2 ka BP ( 33 ). La sostenibilidad se derivó de una organización social flexible y una diversidad adaptativa dietética ( 34 ).De manera similar, los beneficios de la flexibilidad en un sistema económico mixto se ven en los resultados de la investigación sobre el evento de 4,2 ka BP en el oeste de China ( 35 ). Los datos aproximados paleoclimatológicos sugieren temperaturas fluctuantes y patrones cambiantes de precipitación y humedad en el corredor de Hexi ( 36 ). A medida que el ambiente se volvió más árido, la gente de esta región dependió cada vez más de la actividad pastoril. En este sentido, el análisis de isótopos estables de esqueletos humanos ha demostrado que un conjunto diverso de actividades de subsistencia, incluida la agricultura, continuaron sin interrupción a medida que las comunidades incorporaban selectivamente nuevas plantas y animales en su dieta en respuesta a las condiciones cambiantes ( 37 ). Los esqueletos humanos no demuestran evidencia de interrupción del crecimiento somático o cambios fisiopatológicos a lo largo de este período, lo que sugiere que la diversidad adaptativa y el mantenimiento intergeneracional del conocimiento tradicional sobre las opciones alimentarias locales protegieron con éxito a esta población de la insuficiencia nutricional ( 35 ). Esta investigación es un ejemplo particularmente bueno de cómo el conocimiento sobre la variación humana a lo largo del tiempo aporta conocimientos clave sobre varios de los Objetivos de Desarrollo Sostenible de las Naciones Unidas ( Fig. 2 ).Figura 2.

Diversos caminos hacia la resiliencia relevantes para los Objetivos de Desarrollo Sostenible de la ONU.

Los beneficios para la salud asociados con la diversidad adaptativa y el mantenimiento de prácticas y estilos de vida de subsistencia flexibles en el contexto de un entorno cambiante también son evidentes entre las comunidades agro pastoriles de la Edad del Bronce en el sureste de Arabia que experimentaron el evento RCC de 4,2 ka BP ( 38 ). La evidencia biogeoquímica de individuos enterrados en la necrópolis de Shimal durante los períodos Umm an-Nar (2700 a 2000 a. C.) y Wadi Suq (2000 a 1600 a. C.) indica que estas poblaciones no experimentaron un cambio radical en su dieta a pesar de la creciente aridificación. En cambio, los habitantes de esta región parecen haber respondido a las presiones climáticas y los cambios económicos regionales mediante la dispersión de la población y la descentralización en comunidades más pequeñas y estables ( 38 ). Este cambio probablemente fue posible gracias a una estructura social relativamente menos rígida y jerárquica, a diferencia de la observada en sociedades vecinas de mayor escala, como las del valle del Indo. Este ejemplo muestra cómo la diversidad económica de los esfuerzos comunitarios a pequeña escala en la producción de alimentos es un factor clave para construir un futuro sostenible ( 39 ).En el evento del 4,2 ka BP, es notable que las sociedades urbanas jerárquicas construidas sobre fuertes vínculos económicos interregionales y una marcada desigualdad social experimentaron trastornos sociales, enfermedades contagiosas y una mayor prevalencia de la violencia interpersonal. Esto fue dramáticamente diferente de las formas de resiliencia encontradas en comunidades vecinas heterárquicas de pequeña escala ( 1 , 9 ).

Las comunidades heterárquicas contemporáneas, como las que se encuentran en las sociedades agrarias andinas, proporcionan un excelente ejemplo de cómo la producción intensiva de alimentos sostenibles puede desarrollarse a partir de la cosmología indígena y las instituciones tradicionales ( 40 ).

Nuestra conclusión es que el liderazgo indígena, el conocimiento tradicional y la ciencia indígena pueden ofrecer alternativas sostenibles a través de prácticas holísticas de manejo de la tierra, el agua y los bosques como antídoto a la organización social jerárquica y desigual, el colonialismo y el capitalismo extractivo ( 41 ).

Impactos mediados por los ecosistemas en la salud humana: enfermedades transmitidas por vectores en el pasado

Las estrategias sostenibles para hacer frente al calentamiento global también deben abordar la creciente carga de enfermedades zoonóticas en todo el mundo. Los cambios ambientales y climáticos son los principales impulsores de la coevolución de los seres humanos, los animales y nuestros patógenos. La primera transición epidemiológica comenzó a principios del Holoceno, hace unos 7.000 años. La agricultura y los cambios de estilo de vida asociados (comunidades agrícolas asentadas, contacto más cercano con otros animales, alta densidad de población y dieta menos variada) crearon desafíos importantes para las comunidades humanas que enfrentan tasas de infección crecientes y oportunidades significativas para la evolución de patógenos ( 42 ). En todo el mundo, los restos óseos humanos de los primeros agricultores demuestran evidencia de la relación entre los cambios ecológicos antropogénicos y la cambiante ecología de las enfermedades ( 43 ), incluida la aparición, evolución y propagación global de la malaria, la peste, la tuberculosis, la lepra, la brucelosis, la leishmaniasis, la salmonella, viruela, hepatitis B, infecciones treponémicas y enfermedad de Chagas, entre otras ( 44 ).

El urbanismo también ha contribuido a la ecología de las enfermedades infecciosas durante milenios ( 45 ). Las poblaciones humanas de alta densidad, el saneamiento deficiente y las condiciones de vida hacinadas facilitan la propagación de patógenos transmisibles de persona a persona, lo que agrava el riesgo de enfermedades endémicas y epidémicas debido al aire, el agua y los suelos contaminados.

La deforestación y el creciente contacto con otras especies crean oportunidades adicionales para la propagación de enfermedades emergentes y proporcionan nuevos reservorios para enfermedades existentes.

Los bioarqueólogos utilizan un conjunto de marcos teóricos para comprender los patrones epidemiológicos a lo largo del tiempo ( Apéndice SI , Fig. S2 ). Hoy en día, las comunidades enfrentan desafíos de salud debido a la convergencia de tres tendencias epidemiológicas históricas: agricultura, industrialización y modernidad ( 46 ). El calentamiento global aumentará el riesgo de epidemias de enfermedades infecciosas entre las poblaciones humanas. Si bien este tema ha sido motivo de preocupación durante algún tiempo, las recientes pandemias mundiales han hecho que la perspectiva de Una Salud sea más urgente ( 47 ). Las infecciones zoonóticas surgirán con una frecuencia cada vez mayor a medida que la pérdida de biodiversidad, la destrucción del hábitat, la resistencia a los antibióticos y el calentamiento global se combinen con los desafíos de salud derivados del urbanismo y la desigualdad social para agregar complejidad e incertidumbre a la planificación de la salud pública.

El cambio climático y la alteración antropogénica del paisaje son fenómenos de larga data ( 48 ) y el registro arqueológico demuestra cascadas tróficas de cambios en la ecología de las enfermedades ( 47 ). Estos desafíos en el contexto contemporáneo se ven agravados por tendencias demográficas que sugieren que, en el futuro, un porcentaje aún mayor de personas vivirá en entornos urbanos relativamente insostenibles si no se apoyan los medios de vida locales y rurales. De particular preocupación son los hábitats cambiantes de los insectos vectores, como los mosquitos Anopheles , el principal portador de los patógenos de la malaria ( Plasmodium spp.) ( 49 ). La malaria es hoy una de las principales causas de mortalidad infantil; puede provocar un retraso en la maduración esquelética y se asocia con osteopenia, secuelas neurológicas y deterioro cognitivo, y una mayor susceptibilidad a otras infecciones: bacterianas (p. ej., tuberculosis) y aquellas causadas por helmintos ( 50 ). P. falciparum causa más de 240 millones de episodios de malaria por año ( 51 ). Esta enfermedad es también la presión selectiva más fuerte conocida que impulsa un aumento en la prevalencia de anemias genéticas ( 52 ).Las investigaciones sugieren que las alteraciones antropogénicas del paisaje en el pasado llevaron la malaria a regiones donde actualmente no es endémica ( 53 , 54 ). Con el tiempo, las consecuencias evolutivas de la malaria endémica se ven en la alta prevalencia de talasemia en el sur de Europa, donde la deforestación y la ocupación de ambientes pantanosos por clases sociales marginadas se vieron exacerbadas por la adopción generalizada de la agricultura. Si bien la agricultura fue probablemente un precursor importante de la malaria en el Mediterráneo, la agricultura no siempre precede a los entornos palúdicos. Por ejemplo, la malaria ya era un problema de salud importante para los habitantes de hábitats tropicales en el norte de Vietnam hacia el año 7.000 antes de Cristo ( 49 ). Posteriormente, el riesgo de malaria aumentó aún más con el crecimiento demográfico, la reducción de la movilidad residencial (la frecuencia con la que las personas se mudan de residencia) y la creciente práctica de la agricultura, el riego y la limpieza de tierras ( 52 ).Una importante preocupación contemporánea es cómo el cambio climático y ambiental afectará las enfermedades epidémicas zoonóticas. La evidencia de las epidemias medievales proporciona un terreno fértil para probar hipótesis epidemiológicas. Por ejemplo, Yersinia pestis ha estado infectando poblaciones humanas en Eurasia durante al menos 5.000 años y ha causado pandemias desde al menos el siglo VI d.C. ( 55 ). Quizás la pandemia histórica más conocida, comúnmente conocida como la Peste Negra (1346 a 1353 d.C.), causada por Yersinia pestis, afectó a poblaciones que abarcan todo Afro-Eurasia y, en última instancia, mató hasta el 50% de las poblaciones humanas afectadas en la pandemia más grande de la humanidad. historia ( 56 ). Podría decirse que la aparición y los efectos de esta enfermedad zoonótica fueron facilitados y exacerbados por los cambios climáticos (el fin de la anomalía climática medieval y la transición a la Pequeña Edad del Hielo) y las condiciones socioeconómicas preexistentes ( 57 ).Los estudios de restos óseos que datan del período anterior y durante la peste negra en Inglaterra (c. 1348 a 1350 d.C.) demuestran que la enfermedad afectó a poblaciones que ya se enfrentaban a una extrema desigualdad socioeconómica estructural, superpoblación y varias hambrunas consecutivas a finales de La anomalía climática medieval. Como resultado, la población general sufrió factores estresantes fisiológicos antes de la llegada del patógeno ( 58 ). Esta investigación indica que la pandemia no fue una causa de muerte indiscriminada. Más bien, la evidencia de los restos óseos de personas enterradas en fosas comunes en Londres sugiere que las alteraciones crónicas de la homeostasis experimentadas antes de la infección contribuyeron al aumento de la morbilidad y la mortalidad ( 59 ). La Peste Negra tuvo impactos intergeneracionales de gran alcance en la estructura de la población y las configuraciones políticas, económicas, religiosas y socioculturales.

Las pandemias también tienen impactos evolutivos en las poblaciones humanas. Es importante destacar que están surgiendo pruebas de que la Peste Negra actuó como una fuerza selectiva que dio forma a la diversidad genética en torno a algunos loci inmunes humanos; Es posible que estos alelos hayan brindado cierta protección contra la pandemia, pero actualmente están asociados con trastornos autoinmunes ( 60 ). Las enfermedades pandémicas causan cambios demográficos que pueden persistir durante siglos y, si bien los impactos evolutivos de pandemias pasadas aún no se han dilucidado completamente ( 58 ), los determinantes sociales de la salud probablemente influyeron en la variación en los riesgos de exposición, la gravedad de la enfermedad y la probabilidad de muerte ( 61 ). Sabemos que esto ha sido cierto en pandemias modernas como la influenza, la polio y la COVID-19 ( 61 ). La investigación bioarqueológica sugiere que las enfermedades pandémicas presentes y futuras en las sociedades humanas tendrán impactos evolutivos condicionados por la desigualdad estructural ( 61 ).

Impactos modulados a través de las instituciones sociales: migración, violencia interpersonal y hambruna

La migración es un atributo central de nuestra especie y da forma a la estructura genética y poblacional de las comunidades humanas pasadas, presentes y futuras. La escala de las migraciones humanas hoy en día es diferente a la del pasado, dado nuestro actual acceso sin precedentes a tecnologías de comunicación y transporte rápido que contribuyen a los flujos migratorios globales. Además, los Estados-nación modernos con economías monetarias pueden limitar la movilidad de diferentes grupos en formas que son recientes en la historia de la humanidad ( 62 ). Sin embargo, existen características compartidas a lo largo del tiempo y el espacio, incluidas las razones básicas del reasentamiento estacional, temporal o permanente ( 62 ). En particular, el cambio climático y ambiental combinado con malas condiciones socioeconómicas y políticas han sido un impulso para los movimientos humanos ( 26 , 63 ) y las migraciones a gran escala durante los últimos 12.000 años ( 62 ).Por ejemplo, la migración ofreció una estrategia exitosa para disminuir los recursos locales en el Holoceno medio del África subsahariana. En el período conocido como Óptimo Climático (10 a 5 ka BP), cientos de entierros humanos fueron colocados dentro de dunas que rodean una serie de lagos en el centro de Níger, en lo que hoy es el Sahara ( 64 ). El complejo de yacimientos de Gobero incluye enterramientos de dos periodos diferentes: el primero data de 9,7 a 8,3 ka y el segundo de 7,2 a 4,9 ka. Estos eventos de entierro ocurrieron durante fases relativamente húmedas que abarcan un evento RCC conocido como evento árido de 8,2 ka BP (que duró de 8,3 a 7,5 ka en Gobero) ( 65 ). Los entierros anteriores en Gobero derivan de una comunidad de cazadores, pescadores y recolectores de alimentos que estaba vinculada a otras comunidades móviles de pescadores y recolectores en pequeña escala en un área grande ( 64 ).Los valores de isótopos radiogénicos de estroncio en dientes y huesos humanos se utilizan para rastrear la migración en poblaciones arqueológicas. La comunidad del Holoceno temprano enterrada en Gobero era relativamente menos móvil de lo esperado para los grupos de caza y alimentación ( 64 ). De hecho, hay poca evidencia de movilidad residencial, excepto la inmigración de adultos potencialmente relacionada con el matrimonio. Una evaluación de los entierros del Holoceno medio demostró que esta población humana posterior se dispersó más ampliamente para satisfacer sus necesidades de subsistencia ( 66 ). Estos esqueletos mostraron menos signos de alteración del crecimiento infantil, lo que indica que la expansión de su territorio de búsqueda y caza en el período posterior permitió una adaptación exitosa a la creciente aridez. La flexibilidad de esta sociedad de pequeña escala les permitió persistir y prosperar en un contexto de cambio ambiental.

La investigación de la movilidad de la población en el pasado puede abordar cuestiones sobre el vínculo entre la migración ambiental, la perturbación social y su contribución a la violencia interpersonal ( 62 , 63 ). Actualmente, los gobiernos y otros organismos de planificación de todo el mundo confían en el campo de la Seguridad Humana para comprender las posibles consecuencias de la movilidad resultante del calentamiento global. Esta literatura a menudo hace un mal uso de la evolución humana al asumir peligrosamente que los humanos que enfrentan el cambio climático siempre migran, que esta migración inevitablemente resulta en competencia por los recursos, y que promueve la violencia y conduce al colapso de la civilización ( 11 ) . Es importante destacar que los hallazgos transculturales a lo largo del tiempo evidencian mucha más variabilidad ( 26 , 62 ). La evidencia de esqueletos humanos demuestra que tanto la migración como los conflictos intergrupales han ocurrido en asociación con cambios climáticos pasados, pero también hay muchos casos en los que esto no ocurre de manera predecible. A lo largo de la mayor parte de la prehistoria humana, los conflictos parecen haberse resuelto sin llegar a la violencia ( 67 ).La migración y el contacto cultural a menudo dieron lugar a relaciones y apoyo entre grupos que mitigaron los niveles de violencia en el pasado. Por ejemplo, la frecuencia de lesiones violentas fue relativamente baja en el Horizonte Medio (600 a 1100 d.C.) y el Horizonte Tardío (1400 a 1532 d.C.), cuando florecieron los imperios Wari e Inka. Establecieron redes de intercambio interregional geográficamente más amplias que fomentaron el contacto y la colaboración entre diversas culturas ( 68 ), aunque hubo algunas situaciones de aumento de la violencia durante las épocas expansionistas imperiales. En particular, esas épocas imperiales andinas se caracterizaron por una mejora climática con precipitaciones suficientes para la agricultura. Por el contrario, en algunas partes de los Andes, la insularidad y la reducción del contacto intergrupal se asociaron con aumentos de la violencia física y, durante el Período Intermedio Tardío (PIL, 1100 a 1400 d.C.), en particular, una grave sequía coincidió con esta tumultuosa situación. tiempo. Muchas sociedades LIP andinas se volvieron menos móviles, como lo indica el análisis de isótopos de estroncio de esqueletos humanos de toda la región ( 69 ).Otra lección de la bioarqueología es que pequeñas diferencias en la geografía regional y las circunstancias sociopolíticas locales afectan la subsistencia y el riesgo de violencia interpersonal. En el desierto de Atacama de Chile durante el PBI, las comunidades que alguna vez estuvieron vinculadas a la red de intercambio interregional de Tiwanaku se volvieron más insulares en relación con el Horizonte Medio, con una marcada disminución en el contacto y el intercambio externos ( 70 , 71 ). Este patrón de aumento de la violencia en el PBI se repite en otras áreas, como las tierras altas andinas centrales y los valles medios del sur de Perú ( 68 , 72 , 73 ). En particular, el aumento significativo de la violencia en algunas comunidades PBI andinas estuvo asociado con la sequía que afectó la producción agrícola y las tierras de pastoreo para el pastoreo de camélidos ( 71 ). En contraste, las lesiones violentas no aumentaron en el PLI en otras regiones, incluida la sierra norte de Perú, algunas regiones de la sierra sur, la costa norte de Perú, el norte de Chile y el noroeste de Argentina ( 68 ). Como ya hemos visto anteriormente, esta investigación afirma la noción de que apoyar los medios de vida locales y la producción rural de alimentos será una estrategia clave para hacer frente a los cambios climáticos contemporáneos.La inseguridad alimentaria tiene efectos sindémicos, incluido el aumento del riesgo de violencia. En el PBI se produjo una reorganización social a gran escala, con la decadencia tanto del Imperio Wari en los Andes centrales del Perú como del Estado de Tiwanaku en las tierras altas de Bolivia y el sur de Perú. Cuando la grave sequía dificultó la agricultura y la influencia del Estado disminuyó, la capital Wari fue abandonada. El análisis de isótopos estables de carbono y nitrógeno revela que las mujeres tenían menos acceso al maíz, un alimento social y políticamente valioso en la época de posguerra ( 73 ), lo que sugiere que el acceso diferencial a los alimentos contribuyó a los cambios sociales y exacerbó la propagación de la tuberculosis en Terminal Wari y poblaciones de posguerra ( 74 ). En las antiguas zonas de Tiwanaku, las lesiones violentas debidas a guerras, incursiones, castigos corporales, sacrificios rituales y manipulación de cuerpos después de la muerte se volvieron más frecuentes ( 75 ). Estos factores se combinaron para limitar las respuestas disponibles al cambio climático. Estos datos revelan las complejas interacciones entre el cambio climático, el colapso político, la violencia, la inseguridad alimentaria y las enfermedades infecciosas.

Violencia interpersonal en el contexto del cambio climático.

La violencia no fue una respuesta consistente al cambio ambiental y social en el pasado ( 66 , 76 ). También es importante señalar que la violencia en sí no es un concepto uniforme. El significado de la violencia y los actos violentos es histórica y culturalmente contingente ( 66 ). Incluye una variedad de comportamientos (violencia ritual e institucionalizada, homicidio y suicidio, guerras, masacres, incursiones, torturas y genocidio, por nombrar algunos) que son llevados a cabo por individuos y grupos, legal e ilegalmente, por muchas razones diferentes y en forma individual. variedad de escalas ( 66 ). En los casos en que el cambio climático y ambiental contribuyeron a la agitación social o a una mayor prevalencia de traumas violentos en el pasado, las influencias culturales estuvieron en juego con más fuerza. Además, una visión matizada de la violencia incluye en esta categoría las lesiones relacionadas con traumas y los efectos sindémicos de la pobreza, la desnutrición, el racismo y otras formas de desigualdad estructural. Dado que la violencia no es una respuesta predeterminada al cambio ambiental, los formuladores de políticas y los organismos de planificación deben ser conscientes del contexto histórico y antropológico de las diferentes sociedades para comprender la probabilidad y el significado de los resultados violentos. El suroeste de América del Norte (región de las Cuatro Esquinas) ofrece una excelente oportunidad para examinar la variación en las respuestas humanas al cambio ambiental y en el significado de la violencia en diferentes comunidades que ocupan la misma región ( 66 ). La región de Black Mesa en el norte de Arizona es una ecozona desértica considerada relativamente marginal para los asentamientos humanos y la agricultura debido a sus precipitaciones impredecibles, sequías periódicas y sostenidas y condiciones difíciles para una agricultura exitosa. Los desafíos para el asentamiento en esta área incluyen el ecosistema de gran altitud con fuentes de agua poco frecuentes, relativamente pocas especies de plantas silvestres comestibles y pocos mamíferos grandes para la caza. Sin embargo, esta región ha estado ocupada por diversos grupos pueblo durante más de un milenio, todos los cuales practicaron la agricultura del maíz durante más de 500 años y aún hoy viven y cultivan en sus tierras ancestrales. La arqueología proporciona pistas sobre cómo lograron esto, y el registro del esqueleto humano proporciona evidencia sobre la experiencia de resiliencia del pueblo Ancestral. En Black Mesa (800 a 1350 d.C.), a pesar de las variaciones extremas de temperatura y los períodos regulares de mayor aridez, sequía, inundaciones, malas cosechas y escasez de alimentos, las poblaciones humanas crecieron lenta y constantemente ( 66 ). La investigación arqueológica demuestra avances culturales y tecnológicos de gran éxito que reflejan adaptaciones concretas y específicas a los desafíos de ser un agricultor del desierto en condiciones climáticas extremas. Algunas de estas adaptaciones incluyen estructuras sociales heterárquicas, centros ceremoniales ubicados centralmente que fomentaban la interconexión y los flujos de información y recursos, el movimiento comunitario según las fuentes de agua cambiantes y econichos creados para atraer conejos y otros pequeños mamíferos que complementaban su dieta ( 66 ).Después de 1050 d.C., persistió durante generaciones una sequía severa y prolongada. Las comunidades de Black Mesa se vieron protegidas de las condiciones ambientales marginales gracias a un conocimiento profundo de sus cultivos, las circunstancias ecológicas locales y redes cooperativas generalizadas que brindaron la capacidad de comerciar y redistribuir recursos en un área grande. Estas poblaciones parecen bastante saludables según sus restos esqueléticos, con poca evidencia de interrupción del crecimiento, violencia interpersonal o enfermedad ( 66 ). La resiliencia y el éxito de los Pueblos Ancestrales se reflejan en sus respuestas adaptativas específicas y en el hecho de que las comunidades Hopi y Zuni Pueblo todavía practican muchas de estas estrategias hoy en día, lo que les permite mantener la vida en esta región durante siglos a pesar de los desafíos adicionales del colonialismo y el genocidio. .Cerca de allí, durante los últimos períodos Pueblo I y principios de Pueblo II (850 a 1150 d. C.) en el Cañón del Chaco en Nuevo México, una sociedad compleja desarrolló un sofisticado sistema de gestión del agua que sostuvo la productividad agrícola a pesar del entorno naturalmente árido. Estas comunidades dependían en gran medida del maíz importado y el sistema de subsistencia se veía frecuentemente abrumado por severas condiciones de sequía. La sequía más severa se produjo después del año 1100 d.C. y estuvo asociada con el abandono de las Grandes Casas en el Cañón (en 1090 d.C.) y la despoblación de la región de las Cuatro Esquinas (1125 a 1150 d.C.).La prevalencia de lesiones violentas no letales aumentó en los restos humanos del Cañón del Chaco después de ese tiempo, tal vez debido a cambios ideológicos que se desarrollaron para mantener el control social ( 66 ). Estas comunidades estaban más estratificadas y jerárquicas que las de Black Mesa, y sus aldeas eran menos flexibles en su capacidad para responder a los desafíos ecológicos. Al enfrentar desafíos similares a los de Black Mesa, pero con una capacidad de respuesta muy reducida, los Pueblos Ancestrales en el área del Chaco pueden haber recurrido a la violencia contra practicantes religiosos que creían que estaban causando que el mundo estuviera desequilibrado, lo que llevaba a una disminución de los alimentos. producción ( 76 ). En el caso de Chaco y los asentamientos de Pueblos Ancestrales en la región de las Cuatro Esquinas, la sequía provocada por el cambio climático y los cambios ideológicos asociados pueden haber contribuido eventualmente al abandono de estos asentamientos. La violencia no es un resultado inevitable del cambio climático ni es el resultado más probable. Sin embargo, hubo un fuerte aumento de la violencia que acompañó a los trastornos socioeconómicos y políticos en el Período Cálido Medieval (900 a 1300 EC) y la posterior Pequeña Edad del Hielo (1300 a 1850 EC) en Europa ( 77 ). Este período vio inseguridad alimentaria, hambruna, antropofagia del hambre y otras formas de violencia acompañadas de enfermedades epidémicas, como la peste negra, la lepra, la tuberculosis, la sífilis, la viruela y el cólera, entre otras. El repunte de la violencia en la Europa medieval refleja otro ejemplo de cómo contextos históricos y socioculturales específicos (guerras endémicas, capitalismo emergente, profunda desigualdad socioeconómica y fundamentalismo religioso, junto con cambios climáticos y ambientales) crean una atmósfera propicia para la violencia como respuesta al estrés. En resumen, la migración y la violencia se han asociado con períodos de cambio climático y ambiental en el pasado, pero existen pocos vínculos directos entre estos dos fenómenos. Cuando los académicos del Norte Global asumen una asociación entre el cambio climático y la violencia, tal vez se deba a una tendencia a utilizar la historia europea como punto de referencia. El conocimiento de la filosofía, la ciencia y la historia indígenas desafía estos supuestos sobre la naturaleza humana. El cambio climático es sólo uno de los factores que influyen en el comportamiento humano; la mayoría de las investigaciones bioarqueológicas demuestran que la desigualdad económica, la inestabilidad política y los procesos sociales jerárquicos e inflexibles que crean inseguridad de los recursos básicos tienen más probabilidades de resultar en violencia que el simple acto de migración o los efectos del cambio climático por sí solos.

Desnutrición endémica en el contexto de cambios ambientales pasados.

Como la mayoría de los impactos del cambio climático en la salud, el hambre y la inseguridad alimentaria en el pasado fueron el resultado de una combinación de fuerzas socioculturales y ambientales ( 78 , 79 ). Particularmente en las sociedades complejas construidas sobre la desigualdad estructural, la hambruna y la emaciación esquelética fueron el resultado de la falta de acceso a los alimentos, no de la falta de alimentos ( 80 ). Sin embargo, también existen riesgos de desnutrición endémica como resultado de la degradación ambiental en sociedades de pequeña escala sin la organización social jerárquica de la desigualdad estructural. Esta sección proporciona un ejemplo de este tipo y demuestra cómo la hambruna es sindémica; La susceptibilidad al hambre es un riesgo para las poblaciones rurales que viven en condiciones de pobreza, donde los desafíos de sociosaneamiento y las comorbilidades también aumentan la susceptibilidad a las enfermedades transmisibles ( 15 ).A lo largo de estos estudios de caso, hemos visto la ventaja de la flexibilidad para poblaciones relativamente pequeñas que enfrentan el cambio climático y ambiental. Sin embargo, cuando las comunidades de pequeña escala dependen en gran medida del monocultivo para la producción agrícola con el fin de alimentar a una población en crecimiento, su pequeño tamaño puede hacerlas vulnerables al colapso demográfico. Esta vulnerabilidad es especialmente significativa para los grupos que ya están explotando profundamente los recursos de subsistencia locales en ecosistemas semiáridos y marginales. Por ejemplo, la degradación ambiental asociada con prácticas agrícolas insostenibles y la salinización del suelo contribuyó a una experiencia de salud significativamente perjudicial para las pequeñas comunidades agrarias a lo largo de los valles fluviales del centro-oeste de la India, incluido un sitio llamado Inamgaon. La investigación arqueológica demuestra que la gente de Inamgaon mantuvo un sistema económico mixto basado en la agricultura, la ganadería, la caza, la pesca y la búsqueda de alimento. A diferencia de las comunidades humanas del Corredor Hexi, comenzaron a depender en gran medida de la agricultura para alimentar a una población en crecimiento después del 3,4 ka BP ( 81 ). Hacia el 3,1 ka BP, esta región estaba en gran medida despoblada ( 82 ).En el pequeño puñado de aldeas que persistieron más allá de ese punto, la población dependía cada vez más del pastoreo de animales y de alimentos silvestres, incluidos los recursos acuáticos. Los recursos alimentarios regionales ya estaban fuertemente explotados para alimentar a una población en crecimiento y no podían compensar la pérdida de producción agrícola. El análisis de restos humanos de Inamgaon demuestra que la transición fuera de la agricultura tuvo importantes consecuencias para la salud, especialmente para los bebés. Aunque unas pocas aldeas persistieron después del abandono a gran escala de gran parte de esta región, la gente se quedó a costa de una alta mortalidad infantil, retraso del crecimiento y pérdida de huesos entre los lactantes y los niños ( 81 , 83 ). En este ejemplo, pequeños cambios ambientales en un ecosistema semiárido provocaron hambrunas debido a la falta de alimentos, más que a la falta de acceso a los mismos. Después de 200 años de luchar para hacer frente a la salinización y otras consecuencias de la agricultura excesiva, estas aldeas finalmente fueron abandonadas. Una conclusión que surge de estos hallazgos es que para las comunidades que ocupan áreas que ya son marginales para la supervivencia, la experiencia de resiliencia frente al cambio climático es a menudo una experiencia de desnutrición endémica. El riesgo de mortalidad y morbilidad suele ser mayor para los bebés, los niños y los adultos que sobrevivieron al estrés del desarrollo y a la interrupción del crecimiento ( 84 ). La malnutrición proteico-energética y las deficiencias de micronutrientes se observan entre los recién nacidos y los lactantes durante las hambrunas, ya que las madres no pueden satisfacer las necesidades nutricionales básicas de la gestación ( 85 ). Los impactos de la adversidad gestacional y temprana son duraderos a lo largo de la vida e intergeneracionalmente ( 86 ). Las consecuencias de una masa corporal magra baja, una estatura adulta baja y una restricción dietética incluyen, por ejemplo, cambios epidemiológicos hacia un mayor riesgo de enfermedades metabólicas, enfermedades infecciosas y otros problemas de salud en etapas posteriores de la vida ( 87 ).La investigación antropológica también demuestra que la inseguridad alimentaria global estará mediada por factores bioculturales: patrones de consumo, tamaño y densidad de población, estructuras de poder locales y regionales, corrupción, política comercial global, acceso a la energía y su costo, y otros factores políticos, financieros y variables económicas ( 88 ). Las estrategias para hacer frente a la inseguridad alimentaria a corto plazo dependen del contexto. Los hogares y los grupos responden a la inseguridad alimentaria mediante negociaciones complejas para obtener apoyo y acceso a recursos que pueden incluir una amplia gama de comportamientos específicos basados en circunstancias históricas, sociales y culturales. Para las comunidades que ocupan áreas que ya son marginales para la supervivencia, la experiencia de resiliencia frente al cambio climático puede ser una desnutrición endémica, y esto será particularmente cierto en el contexto contemporáneo con barreras estructurales adicionales para el acceso a los alimentos.

Desafíos y oportunidades para aplicar conocimientos bioarqueológicos en las predicciones y planificación climáticas

Las investigaciones realizadas durante los últimos 50 años han documentado una variabilidad sustancial en el clima de la Tierra y los rápidos cambios climáticos que se han producido a lo largo de la evolución humana. Esta perspectiva ha demostrado algunas de las formas en que el clima ha contribuido a cambiar los perfiles epidemiológicos en poblaciones pasadas y cómo los factores socioculturales afectaron profundamente la salud y la enfermedad. La historia del Holoceno de la humanidad revela los impactos en la salud concomitantes con una creciente dependencia de la agricultura y la consiguiente pérdida de diversidad adaptativa frente a la relativa resiliencia de las comunidades que dependen de economías mixtas, pastoreo, caza, pesca y recolección. La bioarqueología refuerza una comprensión transdisciplinaria de las promesas y los problemas del urbanismo y las consecuencias de la desigualdad estructural, la vulnerabilidad, la marginación y la explotación. Confirma una fuerte asociación entre las condiciones climáticas, los entornos bioculturales humanos y los factores de riesgo biológicos y socioculturales que promueven enfermedades infecciosas endémicas y nuevas. Los resultados de esta investigación sugieren que la migración no es un resultado imperativo del cambio climático; más bien, demuestran algunos de los parámetros que limitaron o promovieron la migración como estrategia para hacer frente al cambio ambiental. El análisis de restos óseos humanos proporciona evidencia directa sobre la probabilidad de violencia basada en factores ideológicos, históricos y socioculturales. Existen limitaciones para la investigación bioarqueológica que deben considerarse. Por ejemplo, este trabajo requiere datos paleoclimáticos regionales y locales de alta resolución, una buena cronología del sitio y restos humanos adecuadamente conservados. Hay regiones del mundo con un registro arqueológico extremadamente bien investigado, geográficamente diverso y temporalmente profundo donde los datos climáticos no tienen una resolución lo suficientemente alta, o donde múltiples escalas espaciales y temporales se combinan regularmente de manera no sistemática, y la invocación del cambio climático se emprende acríticamente. También existen lagunas de conocimiento en algunas áreas que los bioarqueólogos no estudian tan intensamente o donde los restos no se conservan bien.

Se necesitarán más investigaciones en estas regiones para apoyar la invocación del clima como modelo explicativo de la adaptación, la salud y la resiliencia humanas. A pesar de estas limitaciones, la bioarqueología añade una perspectiva evolutiva en el tiempo profundo de importancia crítica para informarnos sobre el impacto del calentamiento global en la salud humana en el milenio actual. Al combinar la teoría de la evolución con conocimientos de las ciencias sociales, nuestra investigación demuestra cómo los entornos influenciados socioculturalmente son a la vez los principales contribuyentes y las mayores barreras para la buena salud, incluso frente a eventos de CCR y otros desafíos ambientales importantes. Las formas sociales que promueven la desigualdad institucionalizada junto con las consecuencias indiscutibles del colonialismo, la esclavitud, el racismo, la desigualdad económica, la violencia estructural y todo tipo de discriminación han sido determinantes clave de la salud a lo largo de la historia de la humanidad ( 89 , 90 ).Sostenemos que el conocimiento de este tipo de evidencia es valioso para los gobiernos, los formuladores de políticas y el público en general a medida que diseñamos e implementamos estrategias para un desarrollo sostenible equitativo frente al cambio climático. El conocimiento de la variación humana a lo largo del tiempo es fundamental para crear una sostenibilidad equitativa basada en evidencia. La bioarqueología también proporciona una base fundamental para combatir ideas erróneas sobre la evolución humana y la naturaleza humana. Por ejemplo, existe la percepción de que los seres humanos inevitablemente responden a las crisis mediante la migración y, en última instancia, la violencia ( 11 ). Estas simplificaciones excesivas de cuestiones complejas, si se integran en narrativas que dan forma a la planificación y las decisiones políticas para el futuro, conducirán a políticas con consecuencias graves y perjudiciales para la seguridad humana.

Las primeras narrativas antropológicas también adolecían de una visión unicausal del nexo clima-cultura y proponían vínculos estáticos y deterministas entre los humanos y nuestro entorno. Aunque los antropólogos se han alejado sustancialmente de esas narrativas, estos puntos de vista predominan en algunos estudios y en la literatura popular sobre el cambio climático y las predicciones posteriores de cambio y colapso sociocultural y tecnológico ( 11 ).Por lo tanto, es imperativo que los antropólogos, especialmente los bioarqueólogos, contribuyan a los discursos sobre el cambio climático, enfatizando perspectivas contextualizadas sobre la violencia y su asociación sindémica con la desigualdad social e iluminando las complejidades de la resiliencia y el colapso en diferentes circunstancias socioculturales. No debemos subestimar la complejidad de la historia de la humanidad y las lecciones aprendidas de encuentros pasados con el cambio climático y otras crisis. implementar una solución eficaz, sostenible y equitativa al calentamiento global, como lo sugieren los Objetivos de Desarrollo Sostenible de las Naciones Unidas para 2030, requiere datos históricos para garantizar la longevidad de la habitación humana en la Tierra.

Distribución global del evento de 4,2 kiloaños. Las áreas sombreadas se vieron afectadas por condiciones húmedas o inundaciones, y las áreas punteadas por sequías o tormentas de polvo.

Porque se ataca a la seguridad social en salud.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Frederic Hayek, en el camino a la servidumbre decía: «cuando es imposible crear las condiciones necesarias para que la competencia sea efectiva, deberíamos recurrir a otros métodos para guiar la actividad económica». La atención médica es el ejemplo más frustrante para el libre mercado «ya que se resiste obstinadamente a las soluciones del mercado y afecta profundamente a todos». Tratar la atención sanitaria como un mercado perfecto es un error, ya que carece de cualquiera de las características vitales de un mercado. Significaría vivir y morir sin la medicina moderna. Necesitamos una cultura basada en las oportunidades, vinculadas a todas las instituciones y actores de esta sociedad. Si bien el libre mercado está vivo en los países desarrollados del mundo, los líderes de cada uno de ellos, incluidos los conservadores, decidieron hace años que la atención médica es diferente, que dejar la mano invisible del mercado y sin restricciones haga su magia en la atención médica no sólo para crear los beneficios sociales no deseados sobre los que escribió Smith, con demasiada frecuencia crea problemas sociales no deseados y aparentemente intratables.

Sólo la sustitución del libre comercio por una planificación social sistemática podría aspirar a lograr un sistema de atención de salud que asigne recursos y distribuya servicios de manera eficiente y equitativa. El fundamento de peso es que pareciera existir una relación importante entre los niveles de cobertura formal y los indicadores de salud, por ello se lanzó en el 2015 la iniciativa tendiente a la cobertura universal de salud por la OPS, El acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud son el fundamento de un sistema de salud equitativo.

Si observamos un sistema que funciona con algunas reglas de mercado tomo una publicación de Robert H Frank columnista del New York Times dice: «El gasto estadounidense per cápita en atención médica es más del doble del promedio de los de los 35 países avanzados que conforman la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos. Esa fue una diferencia de gasto de más de 5.000 dólares por persona en 2016. Pero aunque gastamos el 18 por ciento de nuestro ingreso nacional en atención médica (o 1,65 billones de dólares más anualmente que si gastáramos al nivel promedio de la OCDE), nuestro sistema ofrece resultados significativamente menos favorables. resultados sobre las medidas que más nos interesan. Entre los países desarrollados, por ejemplo, tenemos la esperanza de vida más baja, la mayor incidencia de enfermedades crónicas y las tasas más altas de mortalidad infantil, materna y infantil.»

Cuando referimos al sistema de salud y significamos los tres subsectores, público, de seguridad social y privado, intentamos hacer una taxonomía que es aún más compleja, que dividirla por subsectores, que tienen sus particularidades, en una maraña de conflictos de intereses, comportamientos oportunísticos y costos de transacción que afectan la cadena de valor que se pueden evitar. La posibilidad de hacer lo que muchos de nosotros ambicionamos, que el sistema de salud sea más equitativo y de mayor calidad, desvincular el acceso al sistema de la capacidad de pago, esto requiere la integración de los sistemas y sus componentes. Es una tarea que requiere acuerdo social profundo y sentar una política de estado. Ante tamaña crisis económica y de conflictiva social latente, No es la oportunidad de hacer lo que significaría implosionar el sistema por el lado de la seguridad social.

«El gasto estadounidense per cápita en atención médica es más del doble del promedio de los de los 35 países avanzados que conforman la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos. Esa fue una diferencia de gasto de más de 5.000 dólares por persona en 2016. Pero aunque gastamos el 18 por ciento de nuestro ingreso nacional en atención médica (o 1,65 billones de dólares más anualmente que si gastáramos al nivel promedio de la OCDE), nuestro sistema ofrece resultados significativamente menos favorables. resultados sobre las medidas que más nos interesan. Entre los países desarrollados, por ejemplo, tenemos la esperanza de vida más baja, la mayor incidencia de enfermedades crónicas y las tasas más altas de mortalidad infantil, materna y infantil».

Todas estas desigualdades sin rectoría político social no se podrán evitar y el daño en el capital humano de años de vida potencialmente perdidos y muertes evitables podría ser peor que la pandemia. Si.

Es indispensable introducirse en el más allá de los que de los opinólogos y libres pensadores de la posverdad, que hay más acuerdo, en el «que», hacer en el sistema de salud «que» en los «como» hacer las transformaciones, profundizando existe un voluntarismo excesivo. Pregonan una simplicidad en el análisis, pero que me parece más que nada intencionada y una actitud que carece de estructura analítica o metodológica, no versada sobre lo que atiende la seguridad social, lo que gasta y los resultados que obtiene, no hablamos de eso. Sin dudas que cambios evolutivos en la seguridad social tienen que ocurrir tendientes a mejorar la calidad, la eficiencia y el acceso, la sostenibilidad en el financiamiento, en la amplitud de la cobertura, en la capacidad distributiva que tiene la seguridad social. Hay una abundante tecnoestructura instalada en el sector, capacidad técnica y conocimiento del sistema de salud, que es capaz de buscar, encontrar y consensuar soluciones, simplificar y transparentar el sistema sin ningún problema. Pasar la gente de las obras sociales a las prepagas, Privatizar o hacer desaparecer las obras sociales no es una solución de fondo, sino de seguir cavando para que más gente caiga en la pobreza, cuidado porque esos recursos son apetecidos por los líderes del mercado privado, pero que no sostendrán los valores de la equidad, y de la solidaridad, la calidad, y el manejo de un plan de salud con cápita baja como son las obras sociales. No lo han hecho hasta ahora, luego de varias décadas. Es una advertencia o una señalización a los intereses creados no vinculados a los afiliados. La seguridad social es parte fundamental del sistema de protección ciudadana frente a los riesgos que están expuestos a lo largo de su vida.

La crisis de las obras sociales, es la del sistema de salud, en primer lugar, no es solo de la seguridad social. ni es lo más importante. Los problemas de la salud también son las dificultades de los que no tienen cobertura nominalizada y el 40% de empleo informal, los que acceden a beneficios sin haber aportado a la seguridad social, 43 por ciento de argentinos en la pobreza, un índice de Gini superior al 0,43, luego es su fragmentación, el bajo nivel de inversión sectorial y no del gasto, que podría ser si con liviandad análisis decimos que nuestro gasto es el 10,4% del PBI, cuando no crecemos hace una década, y si lo ha hecho el gasto en insumos, medicamentos y tecnología, postergando a los integrantes del equipo de salud.

Los costos de salud son inflacionarios con respecto al crecimiento del país. De todos los países del mundo: por envejecimiento, por las nuevas tecnologías, por los gastos de ineficiencia y los eventos adversos.

Cuando se traduce en asignación de recursos per cápita, no se deducen los que efectivamente se atienden, y los niveles de superposición o doble cobertura, especialmente en las obras sociales provinciales, o de derechos especiales.

Es también debido a la débil función de rectoría de los ministerios de Salud, independiente del Ministro de turno, especialmente el de Nación, que cuando quiere gestionar se da cuenta que no tiene poder real para impulsar transformaciones, el mismo, ese poder está vinculado más al INSSJP o PAMI, y a la superintendencia de servicios de salud, que funcionan como entidades separadas, autárquicas que no reportan al Ministerio, aunque debieran. Es indispensable que la salud no sea una secretaria sino un Ministerio. Una degradación al capital humano de una Nación que quiere desarrollarse. Debiera ser un Ministerio.

Sin educación, sin salud será imposible para que se exprese la libertad en toda su dimensión, los ciudadanos tienen que tener salud y además recibir una educación que les permita encontrar su proyecto de vida.

Empezaré por lo publico:

Lo que llamamos público pertenece a tres jurisdicciones y algunas instituciones, hospitales e institutos, recurren por vía de la sostenibilidad a los tres financiamientos, las jurisdicciones son entonces nacionales, provinciales y municipales, cuyo vínculo no se relaciona con una red integrada, sino que responde a las lógicas fragmentadas, de los círculos de fuego, la capacidad instalada diseñada según las pulsiones de los tiempos políticos sin lógicas sanitarias, con el agravante de tener una baja productividad apropiada a un plan funcional podría atender a mayor cantidad de personas y con menos espera, ser más eficiente, con otro modelo de contratación y organización.

La Regionalización que no funciona, no tiene cartera de servicios, esta coaptada por personas de un nivel tecnocrático y partidario, con poca penetración en los microsistemas de salud, que no complementa la capacidad instalada, con profesionales mal pagos, remunerados injustamente (conviene más ser legislador provincial que jefe de servicio) y con serios incumplimientos horarios permitidos, siendo muchas veces prestador único, y especialmente en las emergencias con riesgo de vida, y en la accidentología. La productividad se ve empeorada por no tener completos los planteles básicos, disminuido el número de médicos, de enfermeros y de especialidades críticas: neonatólogos, especialistas pediátricos, cirujanos infantiles, especialistas en terapia intensiva pediátrica, anestesistas, especialistas en cuidados críticos de adultos, estar en crisis el sistema de residencias médicas, dificultad en la provisión de insumos y tener funcionando los quirófanos con menos del 50% de sus posibilidades por carecer de anestesistas suficientes. Por lo tanto, tenemos déficit en la capacidad instalada de infraestructura de conocimiento de no tener lo que requiere la población, no tienen población asignada, ni integran los servicios, o sus feudos, más allá de las paredes que es como se debiera pensar hoy el sistema de salud, definiendo la cartera de servicios de cada uno de los hospitales y cual es la oferta que tenemos y en que horario, como una obligación del sistema de salud para recibir dineros de coparticipación con esa premisa real de la capacidad instalada y de respuesta. Parece por momentos una defensa, empoderada por la ecología de la mediocridad y defensa de un claustro palaciego.

Contar con información mediante historia clínica electrónica, de tener la complejidad bien distribuida y diseñada en red, vence las dificultades para tener los insumos necesarios para la atención , con una gestión de compras más profesional y logística de flux Tendu, tener la capacidad para resolver los procedimientos quirúrgicos que requiere la población y disminuir las listas de espera.

Ver de que forma en los lugares donde falte recurso humano poder fusionar servicios, actualizar la tecnología y respetar los derechos adquiridos de todos, y nivelar hacia arriba y no hacia abajo, con esas medidas tan simples y lógicas, cambiaríamos fundamentalmente la realidad: insumos y nuevos contratos. Sistemas, información, tecnología de diagnóstico y tratamiento.

El funcionamiento también integrado con los centros de atención primaria, que las jurisdicciones deben completar los puestos que no tenerlos afecta a todo el resto del sistema, además estas deben ser unidades de captación de patología crónicas activamente, de atención de pacientes por ciclos de vida, reforzadas con los dispositivos de diagnóstico de laboratorio, ecografía radiología y tomografía, con equipos de salud conformados por especialistas no solo por internistas y pediatras, invertir en atención primaria es muy costo efectiva y es una estrategia en las que todos ganan, convertir donde se pueda la salita en un gran centro de salud.

Desarrollar un programa novedoso de pago por estar, por hacer y por conseguir resultados, una verdadera meritocracia, asegurando que los que se esfuerzan perciban su premio, reúnan antecedentes y puntos en una carrera profesional merituada, por lo académico, lo humano, la formación continua, la producción, la certificación de servicios.

Esto disminuirá los costos por egreso y por atención, como así también sostener cuatro programas como políticas de estado, el Remediar, el programa de calidad, seguridad y acreditación de residencias, el tercero el de modernización digital, teleasistencia historia clínica electrónica sistema de información, cuarto el SUMAR, con esos cuatro pilares, una oficina de tecnología de gestión y sanitaria, podríamos empezar a diseñar líneas estratégicas de inclusión, fundamentales, que luego puedan extenderse con el propósito teleológico de incorporar progresivamente a los otros subsectores.

Seguridad social en salud:

Cubre a Los habitantes que son trabajadores formales, aportantes a la seguridad social, constituyéndose en un modelo bismarkiano, de 297 obras sociales, imperfectamente competitivo de seguros, que financian su cobertura de salud a través de lo que se llaman seguros de salud, erróneamente por cierto, más conocidas como obras sociales nacionales, lo realizan mediante los porcentajes de aportes y contribuciones de su salario, para que se financien mediante la capacidad de pago y se atiendan por necesidad del beneficiario, instalando un concepto de solidaridad muy fuerte, con compensaciones que hoy constituyen una galimatías, de resoluciones como catáfilas que se han ido incorporando, que están además financiando una estructura de planta en la superintendencia de servicios de salud que será necesario revisar, que es indispensable y que no. Dentro de esta institución SSS se financia la atención integral de la discapacidad, una política de derechos que nos eleva como sociedad. Los sujetos de derecho con discapacidad incluye la cobertura de educación y el transporte, comprometiendo el 75% del monto del fondo de redistribución. Un promedio de 14% del Fondo solidario se compromete para compensar la incorporación de trabajadores de regímenes especiales y jubilados que permanecen en el sistema. Afectando y generando deuda en las otras prestaciones en los que no tienen certificados de discapacidad que deben ser reintegradas. Las obras sociales no discriminan entre sus afiliados por las capacidades financieras sino por sus necesidades de atención, por ello se tiene que impulsar un mecanismo que primero resuelva asimetrías y luego instale competencias mayores de las que tiene. La seguridad social en todas sus formas: obras sociales nacionales, provinciales, de derechos especiales y el PAMI, cubre más del 72% de la población argentina. La desregulación o el direccionamiento de los aportes mediante la elección, por un lado afectó y segmentó la solidaridad, en pos de una competencia que mejoraría el sector, pero lo único que efectivamente ocurrió fue que las personas con salarios más altos se cambien de obra social hacia un prepago. Esto consolida otro aspecto fundamental: el aporte y la contribución le pertenecen a los trabajadores formales porque es salario diferido para el pago de sus contingencias en salud. Esto es categórico, no le pertenecen al gobierno de turno. Las políticas tendrían que dirigirse a mejorar todo el sistema de salud, porque también la capacidad de pago hace que se puedan contratar efectores o clínicas mejores, por ello el descreme que se produce cristaliza la desigualdad. Ese mejor servicio tan mentado esta también provocado por el condicionamiento económico generado por la falta de mecanismos de compensación y mancomunación de fondos que aseguren la capacidad de contratación y conformar mejores redes de salud.

La sostenibilidad de estos modelos de financiamiento requeriría por lo menos unas siete acciones coordinadas:

Las obras sociales que tienen pacientes que pagan solo el monotributo, o son sociales, o jubilados, su cápita media cae drásticamente y los gastos aumentan exponencialmente, porque tiene demanda contenida. Esto con respecto a las obras sociales de la ley 23660 y 23661. Realizar un nuevo digesto y simplificar las resoluciones las normas administrativas.

calculo de costo del programa medico obligatorio por regiones, con este informe un precio promedio ponderado por cantidad de afiliados en cada región, puesto que hay claramente diferentes precios, que se puede salvar por esta vía. De esa forma cual sería el punto de equilibrio de cada organización. Cápita diferenciada por dos riesgos Edad e Insuficiencia renal crónica. Para clarificar si existe sustentabilidad económica de la recaudación del 9% del salario bruto en aportes y contribuciones para su cobertura de salud.
Lo segundo es como se compensan los regímenes simplificados y especiales para que lleguen a cubrir ese valor de equilibrio ponderado de la cápita (domésticas y monotributistas). Como así también los pacientes que pasen de PAMI A las obras sociales: la cápita PMO precio promedio ponderado nacional más un índice de mayor consumo inicialmente basado en la bibliografía de cuatro veces el consumo de una población de menor edad. Solucionar el financiamiento de las obras sociales con capitas que no cubren el menú prestacional. Que integren fondos por el total del costo del PMO precio promedio ponderado regional. Reparar de este modo el subsidio cruzado de trabajadores pobres hacia monotributistas.
Resolución de los gastos catastróficos con la conformación de un seguro que complemente la atención y la habilitación de lugares para la atención de las prácticas de esta complejidad.
Otro elemento dimensionar correctamente ente la planta de la superintendencia reducir su costo de funcionamiento y que los prepagos también aporten al financiamiento del órgano de control y cobertura de las asimetrías.
Tiene que comportarse el aporte de salario diferido sin límite superior como el instrumento de compensación de capitas bajas.
Finalmente debiéramos considerar que todas aquellas obras sociales que no llegan al número para conseguir un pool de riesgo de cien mil afiliados, adecuado se podrán consorciar, sin perder identidad gremial o de actividad, por el contrario, en consorcios que generen clúster o nodos por similares niveles de identidad preservando la relación con los otros aspectos de la vida de un trabajador en relación de dependencia.
Es un sector como el de la seguridad social que brinda atención de salud, con niveles de satisfacción aceptables, que pueden ser mejorados, y antes de establecer una competencia despiada hay que solucionar estas asimetrías, establecer en cada una de ellas un plan de mejora de la calidad de atención supervisado y acompañado por la SISS.

Poner indicadores operativos que se exigirán en el seguimiento de políticas de sostén del capital humano, con respecto a enfermedades crónicas y oncológicas, mortalidad infantil, materna, atención de pacientes con HIV, sida, tbc y trasplantados. Fortalecer las políticas de integración entre los subsectores. Fortalecer a las obras sociales para que puedan tener también planes Premium o superadores y así retener más afiliados. con ello mejorar fuertemente la ecuación de ingresos.

Abordar pormenorizadamente las obras sociales de derechos especiales y las provinciales, para que queden bajo el paraguas de la rectoría de la superintendencia de servicios de salud, merecen un análisis particular porque tienen demanda compulsivamente afiliada y que no puede elegir, se financia con un presupuesto que excede y compensa el déficit por la poca cantidad afiliados, riesgos, quiebre de cobertura, e impotencia de afiliados ante patologías graves sin prestador.

analizar de que forma se puede generar un sistema de garantías de prestación asegurada, inclusive que el sistema público pueda contratar en privado y planificar correctamente la capacidad instalada pública

En general al sistema de la seguridad social se lo ataca porque no se lo conoce, porque no se lo utiliza, y porque existen cuestiones vinculadas a la legitimidad en el poder de las obras sociales.

El propietario de una fábrica, de un supermercado o un campo, si cuenta con trabajadores más saludables, esas empresas aumentarán su riqueza. Es una mejora en las oportunidades sobre los resultados. Los gobiernos que desean hacer crecer sus economías, corregir las fallas de mercados, les permitirán obtener ventajas en una economía global competitiva y servir a objetivos comunitarios, como la buena salud compartida. Tiene que haber mercado interno, pero no despiadado y canibalesco por precio o partiendo de un nivel de asimetría generado por el marketing o la capacidad hotelera de las clínicas privadas.

Los sistemas de salud prepagas

Los sistema de salud privadas, conocidos como prepagas, un tercio de sus afiliados son contratos privados puros, y en los 2/3 restantes se financian también con el aporte de los salarios más altos que destinan al pago de la prepaga con la libre elección, este concepto tiene o encierra algunos fallos y conductas oportunistas, de elegir a los que más tienen para aportar, a los más jóvenes y compensar el 100% de los gastos catastróficos, por parte de la superintendencia, no aportando a lo solidaridad lo que pagan de bolsillo.

Además son controladas por la superintendencia, que es financiada solo con los aportes de los trabajadores formales, no están considerados en ellos los contratos privados, que también debieran aportan y lo que corresponde al gasto de bolsillo.

La libertad de elegir debe tener un sustento en los derechos, en los daños que puede ocasionar comportamientos de daño moral.

También es cuestionable que no tengan plan de salud, médicos de cabecera asignados según enfermedad, y seguimiento de pacientes crónicos, y tiene muchos fallos de mercado que debemos mejorar, para que la competencia sea leal, tampoco se debe permitir el nivel de gastos administrativos o de marketing que no les autorizan a las obras sociales, contribuyendo a consolidar una imagen que fortalece la cuestión aspiracional social de la gente, que para tener cobertura mejor debe elegir un prepago, cuando esto no debiera ser así, si medimos, exigimos y acreditamos.

Hay muchos prepagos, que no tienen tantos afiliados, pero sin son un número que da menos servicios que una obra social e igualmente generan esa sensación de Premium. Los afiliados a las prepagas valoran el tamaño de las cartillas de profesionales y el establecimiento de salud, más vinculado a la capacidad hotelera que a las de calidad en resultados.

En muchas provincias los mejores cuidados críticos, pediátricos y neonatales son los hospitales públicos y los prepagos internan allí, pagando menos que lo que abonan en clínicas privadas.

Carecen de buenos servicios oftalmológicos y odontológicos, allí los socios de las prepagan recurren a prestadores privados.

En la actualidad se da un fenómeno particular, muchos de los profesionales de cartilla, debido a la inflación de dos dígitos mensuales, y los pagos diferidos, le comenzaron a cobrar a los afiliados. Que sin mucha alternativa y sin defensa, realizan el gasto. Pero esto debe terminarse. No por vía de la libertad del cobro abusivo, sino a la justificación real. El cobro, en el instante del proceso es inequitativo. Cobrarle a quien necesita el servicio de salud por encima de lo contractualmente pactado genera una barrera de acceso económica que incrementa la inequidad.

La afectación en la prestación de salud se encuentra también ocasionada por los precios relativos postergados de la atención ambulatoria, practicas y consultas, con los honorarios profesionales quirúrgicos, con los valores modulares o del día cama, para las clínicas que al ser los efectores del servicio en los momentos de verdad estos están afectados por la distorsión de los precios relativos, de la dignidad del pago a los profesionales en relación con otros precios de la economía, que lleva a abandonar la práctica con obras sociales o prepagas, pasando a la actividad privada, especialmente los profesionales más destacados. Las instituciones prestadoras de salud son además empresas mano de obra intensivas, generan mucho empleo formal y de calidad, que los financiadores en una economía que funcione debieran proteger, porque en definitiva son los que atienden a sus afiliados.

En todos los sistemas del planeta, los seguros de salud no son tan transparentes y competitivos para que las personas, puedan elegir, en general lo hace la planificación y regulación del estado al ser un bien público y merituado, por ello, exige también en un modelo libertario de la economía tener regulación, porque los sistemas de salud no tienden espontáneamente a la equidad, si no son regulados por los representantes de los ciudadanos, la legislación esta, hay que conocerla y hacerla cumplir. En los países que prevalece el Sistema de salud financiado por impuestos, un sistema único de salud, esta también creciendo la posibilidad de tener un sistema alternativo como opción, que es de un porcentaje creciente año tras año, que hace pensar que si no compite el sistema universal de salud financiado por impuestos, en unos años será superado por los seguros competitivos.

Por todo lo expresado, la salud debe ser política de estado. Lo que esta más cercano y factible, en Argentina, en ir a un mercado competitivo de seguros, pero previamente hay que generar verdaderas condiciones de competencias, y no favorecer abusivamente a los prepagos que parezcan mejores frente a los ojos de una cartilla de profesionales que no responden y establecimientos con más calidad hotelera, pero de parecida calidad prestacional.

Case manager Digital.

Administrador de casos digital: una herramienta basada en datos para ayudar a los cuidadores familiares con orientación inicial

Paul Wunderlich , Frauke Wiegräbe , Helene Dörksen

Debido al envejecimiento demográfico de la sociedad, la demanda de cuidados cualificados está aumentando. Sin embargo, la escasez ya existente de cuidadores profesionales se agravará en el futuro. Como resultado, los cuidadores familiares deben soportar una mayor parte de la carga de cuidados. Para aliviar la carga y promover un mejor equilibrio entre el trabajo y la vida personal, desarrollamos Digital Case Manager. Esta herramienta utiliza algoritmos de aprendizaje automático para conocer la relación entre una situación de atención y los siguientes pasos de atención y ayuda a los cuidadores familiares a equilibrar su vida profesional y privada para que puedan seguir cuidando a sus familiares sin sacrificar sus propios trabajos y ambiciones personales. Los datos para el modelo de aprendizaje automático se generan mediante un cuestionario basado en instrumentos de evaluación profesional. Implementamos una prueba de concepto del Digital Case Manager y las pruebas iniciales muestran resultados prometedores. Ofrece una herramienta rápida y fácil de usar para los cuidadores familiares en las primeras etapas de una situación de cuidado.

Palabras clave: aprendizaje automático, atención médica, gestión de casos, atención, clasificación de etiquetas múltiple

1. Introducción

El envejecimiento de la población en Alemania provoca una creciente necesidad de cuidados. Según la Oficina Federal de Estadística, actualmente 4,1 millones de personas en Alemania necesitan cuidados en virtud de la Ley alemana del seguro de cuidados a largo plazo (SGB XI). De ellos, aproximadamente el 80% son atendidos en casa [ 1 ]. Se prevé que en los próximos años habrá un aumento de enfermedades crónicas como los accidentes cerebrovasculares y la demencia, lo que generará una mayor demanda de terapia y atención. La investigación realizada por Glaeske [ 2 ] indica que la necesidad de atención está aumentando y que una disminución en el rendimiento cognitivo está fuertemente correlacionada con la necesidad de asistencia.

A la luz de estos avances, las tecnologías interactivas se están volviendo más populares como medio para brindar atención médica y de enfermería a quienes la necesitan. Según el Ministerio Federal de Educación e Investigación de Alemania (BMBF2022), estas tecnologías pueden mejorar significativamente la calidad de la atención al aliviar la tensión física y mental que experimentan los cuidadores formales e informales en el curso de sus tareas diarias y elevar el nivel de atención. dada por la profesión asistencial. En lugar de sustituir a los cuidadores capacitados, estas herramientas tecnológicas están diseñadas para complementarlos y apoyarlos en sus funciones, aligerando su carga de trabajo y agilizando su trabajo. Este método considera tanto a las personas que reciben atención como a la red más amplia de profesionales de la salud. Glauner [ 3 ] ve un gran potencial para la aplicación de la inteligencia artificial (IA) en la atención sanitaria. La inteligencia artificial puede permitir una atención más personalizada a los pacientes y ayudar a reducir los costes sanitarios y los tiempos de espera. Actualmente, la aplicación de la inteligencia artificial y el aprendizaje automático en la atención sanitaria se concentra en gran medida en el diagnóstico de enfermedades, como la diabetes [ 4 , 5 ], el cáncer de mama [ 6 ], la enfermedad de Alzheimer [ 7 ], la enfermedad renal [ 8 , 9 ], enfermedad de la tiroides [ 10 ] y muchas otras. Esto es particularmente cierto para los métodos de diagnóstico que proporcionan datos eficientes para el aprendizaje de modelos, como los procedimientos basados en imágenes como la resonancia magnética (MRI) [11] , la tomografía computarizada (CT) [ 12 , 13 ], la tomografía por emisión de positrones (PET) [ 14 ], etc.

La IA en la atención sanitaria es utilizada principalmente por profesionales sanitarios, pero cada vez hay más investigaciones sobre este tema [ 15 ]. Nuestro objetivo es desarrollar una herramienta que ayude a los cuidadores familiares a gestionar su conciliación entre vida personal y laboral, para que puedan seguir cuidando a sus familiares sin sacrificar su propio trabajo y sus aspiraciones personales. En casos de emergencias médicas, como accidentes cerebrovasculares o demencia, los pacientes y sus familias a menudo tienen dificultades para acceder y utilizar los servicios de apoyo proporcionados por el sistema sanitario alemán. Además, existe una falta de coordinación y estructuras de creación de redes entre los diferentes sectores del sistema de salud, lo que genera una falta de orientación y apoyo para las personas que necesitan atención. En este contexto, la gestión de casos digital ofrece orientación y asistencia valiosas a los pacientes y sus familias, ayudándoles a afrontar sus situaciones de atención individuales. Reeves [ 16 ] afirma que la gestión de casos digitales puede mejorar la comunicación y mejorar la eficiencia del proceso de tratamiento para los afectados.

Por ello, hemos formulado las siguientes preguntas de investigación:

I.¿Qué sistemas o herramientas de atención médica basados en el aprendizaje automático pueden ayudar a los cuidadores familiares a navegar por el sistema de atención médica, identificar las mejores opciones de atención para sus familiares y equilibrar su trabajo y sus responsabilidades de cuidado?
II.¿Qué tipo de datos se requieren para entrenar una herramienta basada en datos como orientación inicial y cómo se pueden obtener?
III.¿Cuál es el desafío subyacente del aprendizaje automático y cómo se puede abordar este desafío en el contexto de una situación de atención?
IV.¿Con qué precisión puede la herramienta basada en datos predecir los siguientes pasos en el proceso de atención de un paciente durante la fase inicial, basándose en las respuestas a un cuestionario completado por el cuidador familiar, dado que el conjunto de datos de capacitación está familiarizado con situaciones de atención similares?

2. Materiales y métodos

El aprendizaje automático puede ayudar a los cuidadores familiares a navegar por el sistema de salud, identificar las mejores opciones de atención para sus familiares y equilibrar su trabajo y sus responsabilidades de cuidado. Los ejemplos incluyen sistemas de recomendación [ 17 , 18 ], herramientas de gestión de la salud [ 19 ] y sistemas de apoyo a la toma de decisiones [ 20 ].

Los sistemas de recomendación ayudan a los cuidadores familiares a encontrar opciones de atención adaptadas a las necesidades de sus familiares al considerar factores como condiciones médicas, preferencias y ubicación. Proporcionan recomendaciones sobre centros de atención, servicios y proveedores que son apropiados para la situación del individuo. Las herramientas de gestión de la salud, como las aplicaciones, ayudan a los cuidadores familiares a gestionar las necesidades de salud y atención de sus familiares. Estas herramientas brindan información en tiempo real sobre los signos vitales, el cumplimiento de la medicación y otros factores de salud, lo que permite a los cuidadores detectar posibles problemas y tomar medidas oportunas. Los sistemas de apoyo a las decisiones facilitan a los cuidadores familiares la toma de decisiones bien informadas sobre el cuidado de sus familiares al brindarles información sobre diferentes opciones de cuidado, incluidos los riesgos y beneficios potenciales, además de orientación sobre cómo elegir la mejor opción. También pueden ayudar a los cuidadores a evaluar la idoneidad de los diferentes proveedores de atención.

Elegimos crear un sistema de recomendación para la etapa inicial de un escenario de atención porque ofrece una orientación valiosa a los cuidadores familiares que se sienten abrumados. En particular, los cuidadores que intentan equilibrar el trabajo y las obligaciones de cuidado pueden no tener el tiempo o los recursos para pasar horas navegando por Internet y sopesando diferentes opciones de cuidado. Un sistema de recomendación les proporciona asesoramiento personalizado de forma rápida y sencilla, ahorrándoles tiempo y esfuerzo y permitiéndoles concentrarse en su trabajo y tareas de cuidado. Esto es especialmente beneficioso para los cuidadores que enfrentan condiciones médicas complejas u otras situaciones desafiantes en sus vidas.

2.1. Concepto de administrador de casos digital

El proceso de desarrollo del Digital Case Manager se describe esquemáticamente enFigura 1. La figura se divide en dos áreas principales: la generación de datos, necesaria para crear un modelo de aprendizaje automático (modelo ML), y la creación y aplicación del modelo en sí. La creación del modelo ML y su uso se representan en la sección inferior de la figura, mientras que la generación de datos se muestra en la sección superior.

Un archivo externo que contiene una imagen, ilustración, etc. El nombre del objeto es ijerph-20-01215-g001.jpg

Figura 1

Concepto de Gestor de Casos Digital.

Una línea discontinua indica el flujo de trabajo de la aplicación Digital Case Manager. Aquí se establece el procedimiento, comenzando con un caso de atención y terminando con la aplicación del modelo ML y la predicción de los siguientes pasos. El Administrador de Casos Digital está resaltado con una línea continua y está ubicado en el centro. Se basa en el modelo ML, que descubre las conexiones entre una situación de atención y los siguientes pasos. Esto permite al modelo, tras recibir las respuestas del cuidador familiar a un cuestionario, determinar los siguientes pasos para la situación de cuidado específica y ofrecer una orientación inicial a los afectados. A continuación encontrará más información sobre cada etapa de este proceso.

2.2. Concepto de generación de datos

Los datos son esenciales para la implementación exitosa del aprendizaje automático. En el sector sanitario, debido a las normas de protección de datos, resulta complicado obtener datos reales de fuentes como las compañías de seguros de salud. En nuestro trabajo científico, nos encontramos con este problema y nos vimos obligados a generar datos artificiales para nuestra investigación. Es fundamental que los datos generados reflejen con precisión las características y patrones de los datos del mundo real para que los modelos de aprendizaje automático entrenados en ellos puedan hacer predicciones precisas y proporcionar recomendaciones útiles. Para lograr esto, desarrollamos un concepto de generación de datos teniendo en cuenta los diversos factores que influyen en las situaciones de atención y los pasos de atención necesarios. Este concepto implica aportaciones de expertos en atención profesional y tiene como objetivo proporcionar una representación integral y realista de las situaciones de atención y los pasos necesarios. El flujo de trabajo de todo el proceso de generación de datos se representa esquemáticamente en Figura 2.

Un archivo externo que contiene una imagen, ilustración, etc. El nombre del objeto es ijerph-20-01215-g002.jpg

Flujo de trabajo del proceso de generación de datos.

Para generar datos, se necesita un cuestionario que capture la situación de atención relevante. Esto permite que la situación física se traduzca en datos procesados por un algoritmo informático. Además del cuestionario, también necesitamos casos de uso que describan y representen situaciones de atención específicas. Estas situaciones de atención son documentadas por expertos en atención médica mediante el cuestionario, y también se registran los pasos de atención recomendados. A partir de los casos de uso, se construyen esquemas que sirven como plantillas, que también permiten ligeras desviaciones de los casos de uso originales. Por medio de los esquemas, el algoritmo genera datos aleatorios, que son una representación multifacética y realista. El algoritmo de generación de datos se describe en profundidad en la Sección 2.7 .

2.3. Cuestionario

El cuestionario es un componente vital de nuestro proceso de recopilación de datos. Se basa en los métodos de encuesta del Servicio Médico Alemán de las Cajas de Seguros de Enfermedad (MDK) [ 21 ], que se encarga de proporcionar una atención óptima en el marco de las tareas de asesoramiento y evaluación sociomédicas para la salud y los cuidados de larga duración. seguro de cuidados a término. El MDK utiliza un cuestionario, una herramienta de evaluación ampliada, cuyo objetivo es evitar reducir la necesidad de cuidados a la necesidad de ayuda en las tareas cotidianas. Tiene en cuenta las deficiencias de independencia y las limitaciones funcionales en diferentes áreas de la vida cotidiana [ 2 ]. Elegimos utilizar el cuestionario MDK como base para nuestra encuesta porque proporciona criterios objetivos y un registro completo de las situaciones de atención. Además, incluimos otras herramientas de evaluación profesional de la atención geriátrica, como el Índice de Barthel [ 22 ] y el cuestionario “Actividades Instrumentales” según Lawton/Brody (IADL) [ 23 ], basados en discusiones e investigaciones bibliográficas. El objetivo de nuestro cuestionario es captar la necesidad de ayuda para proporcionar al usuario recomendaciones adecuadas para una mayor atención y posibles próximos pasos, incluidas referencias a centros de atención y salud, proveedores de servicios, ayudas para la atención y opciones residenciales sin barreras.

El cuestionario consta de siete módulos e incluye 47 preguntas con una escala Likert de 4 puntos. Estas preguntas son el mínimo necesario para cubrir todas las áreas importantes de la situación asistencial y así permitir una predicción de los próximos pasos. Todas las preguntas se pueden encontrar en el Apéndice A. El uso de una escala Likert permite un enfoque estandarizado y cuantitativo para evaluar las respuestas, lo cual es importante para la precisión y confiabilidad del modelo de aprendizaje automático.

2.4. Módulos

Los siete módulos son los siguientes:

Movilidad;
Habilidades Cognitivas y Comunicativas;
Problemas conductuales y psicológicos;
Cuidados personales;
Gestión de las necesidades de salud y terapia;
Gestión de la vida diaria y las interacciones sociales;
Organización de la Atención.

El primer módulo, “Movilidad”, evalúa si se requiere asistencia externa para acciones como levantarse o subir escaleras. Hay siete preguntas al respecto. La capacidad de comunicarse se evalúa en el segundo módulo, “Habilidades cognitivas y comunicativas”, que también analiza otras deficiencias mentales. En este módulo también se incluyen siete preguntas. El tercer módulo, “Cuestiones psicológicas y de comportamiento”, contiene cuatro preguntas y se centra en cuestiones como el comportamiento agresivo, la ansiedad y los estados de ánimo depresivos. Once preguntas conforman el cuarto módulo, “Autocuidado”, que evalúa la capacidad para realizar tareas vinculadas al manejo del hogar y la higiene personal. El quinto módulo, «Gestión de las necesidades de salud y terapia», tiene ocho preguntas y cubre habilidades que incluyen la capacidad de tomar medicamentos y evaluar el nivel de azúcar en la sangre por sí solo. El sexto módulo, “Gestión de la vida cotidiana y las interacciones sociales”, contiene cuatro preguntas que determinan la capacidad para organizar el día e interactuar con los demás. Seis preguntas componen el último módulo, “Organización de la Atención”, que se centra en la asistencia o cuidado prestado al destinatario de la evaluación.

Estos módulos cubren una amplia gama de aspectos importantes de una situación de atención, lo que nos permite recopilar datos completos y precisos que pueden usarse para hacer recomendaciones para atención adicional y los próximos pasos. Se basan en las mejores prácticas y técnicas expertas de la atención geriátrica, lo que garantiza que el cuestionario sea confiable y eficaz para evaluar las necesidades de atención de las personas mayores.

2.5. Preguntas

Para proporcionar más información sobre el cuestionario, a continuación se muestra un ejemplo de las preguntas contenidas en el Módulo 1, “Movilidad”:

Cambiar de posición en la cama (p. ej., girar y girar en la cama);
Mantenerse en posición sentada;
Levantarse del asiento;
Transferencia de la cama, por ejemplo, a la silla de ruedas;
Desplazarse dentro del hogar;
Mudarse fuera del hogar;
Subiendo escaleras.

Estas preguntas se seleccionan y adaptan para obtener una comprensión profunda sobre la capacidad de la persona para realizar actividades físicas. Captan los aspectos relevantes y permiten predicciones precisas de los próximos pasos de atención.

Las opciones de respuesta son las siguientes:

Posible sin ayuda externa;
Se necesita ayuda externa;
Se necesita predominantemente ayuda externa;
Se necesita ayuda externa por completo;
No requerido.

Las opciones de respuesta del cuestionario permiten a la persona describir de forma precisa y exhaustiva su situación asistencial. Esto asegura que el registro de las necesidades y capacidades de la persona sea consistente y siga una forma estandarizada.

2.6. Casos de uso

Los casos de uso son un componente esencial de nuestro proceso de generación de datos, ya que proporcionan escenarios y contexto específicos para las respuestas del cuestionario. Basados en la CIF (Clasificación Internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud) de la Organización Mundial de la Salud (OMS) [ 24 ], estos escenarios se centran en los accidentes cerebrovasculares, la demencia y los cuidados. Un total de 28 casos de uso fueron cuidadosamente elaborados por expertos en atención y fueron seleccionados para proporcionar una muestra representativa dentro del marco de tiempo limitado de nuestro proyecto.

Estos patrones de enfermedades crónicas capturan la complejidad y la naturaleza a largo plazo de las situaciones de atención y tienen como objetivo representar la atención médica y de enfermería de la manera más precisa y completa posible. Los escenarios de casos sobre el tema de los cuidados se eligieron deliberadamente para distinguirlos de las enfermedades diagnosticadas médicamente con el fin de cristalizar cualquier diferencia con respecto a los pasos del cuidado. Inicialmente, el Administrador de Casos Digital solo se aplica a estas áreas específicas. Sin embargo, se puede ampliar fácilmente para incluir datos de otras situaciones de atención, como la enfermedad de Parkinson, según sea necesario.

Para ampliar los datos, desarrollamos esquemas basados en los casos de uso que sirven como plantillas para nuestro algoritmo de generación de datos. Estos esquemas permiten ligeras variaciones con respecto a los 28 casos de uso originales, sin dejar de conducir a los mismos siguientes pasos en el proceso de atención. Las variaciones permitidas fueron revisadas cuidadosamente por expertos en atención para garantizar su realismo y relevancia. La inclusión de tales variaciones en los datos generados nos permite capturar la diversidad de situaciones de atención de manera más efectiva. Al permitir múltiples opciones de respuesta para una pregunta determinada, incluso en situaciones de atención similares, podemos reflejar la complejidad y singularidad de cada caso individual. Esto mejora la calidad y el realismo de los datos generados y ayuda a mejorar el aprendizaje del modelo ML. A pesar del enfoque inicial en ciertas áreas de atención, nuestro enfoque nos permite generar una variedad de escenarios de atención complejos y enriquecer el conocimiento y las capacidades del modelo ML.

2.7. Algoritmo de generación de datos

Los casos de uso y sus esquemas descritos hasta ahora no proporcionan suficiente información para fines de aprendizaje automático. Para entrenar y evaluar adecuadamente un modelo de aprendizaje automático, necesitamos un conjunto de datos que incluya múltiples situaciones de atención. Cada fila de este conjunto de datos debe representar una situación de atención diferente e incluir las respuestas a las preguntas del cuestionario. Para crear este conjunto de datos, utilizamos los esquemas como plantillas y variamos las respuestas al cuestionario según las variaciones permitidas especificadas en el esquema. Para automatizar este proceso, hemos desarrollado un Algoritmo 1 de generación de datos.

Algoritmo 1: Algoritmo de generación de datos.

Requerir: casos de uso U , esquemas S , preguntas Q , etiquetas L Establezca el número de puntos de datos que se generarán, n Inicializar un contadoryo = 0mientras yo < n hacer Seleccione aleatoriamente un caso de usotu ∈ tu Seleccione un esquemas ∈ Spara el caso de uso uparaj = 1al numero de preguntas, q hacer Seleccione aleatoriamente una respuesta para una preguntaqjbasado en los esquemas para el caso de uso ufin para Agrega las etiquetasyotupara el caso de uso u Incrementar el contador:yo = yo + 1terminar mientrasdevolver datos generados

El algoritmo comienza seleccionando aleatoriamente uno de los 28 casos de uso disponibles. Luego utiliza el esquema correspondiente como plantilla y recorre todos los módulos y preguntas del cuestionario, seleccionando aleatoriamente una de las opciones para cada pregunta. Una vez respondidas todas las preguntas, el algoritmo almacena los siguientes pasos en la última columna del conjunto de datos. Este proceso se repite seleccionando aleatoriamente un nuevo caso de uso y creando una nueva situación de atención hasta alcanzar el número solicitado de situaciones de atención. Por lo tanto, cada fila del conjunto de datos corresponde a una situación de atención generada.

Datos generados

Para mejorar la comprensión de la estructura de datos, los datos generados se muestran en

tabla 1

Estructura del conjunto de datos generado.

Cambiar de posición en la cama (p. ej., girar y girar en la cama)	Sostenerse en posición sentada	…	Proveedores de servicios profesionales, como servicios de atención domiciliaria o instalaciones de atención residencial	Próximos pasos (etiquetas)
Posible sin ayuda externa	Posible sin ayuda externa	…	Sí	Cuidado ambulatorio
				Cuidado y acompañamiento
				Terapia del lenguaje
				Terapia ocupacional
				Ayuda a domicilio
				Medicamento
Se necesita principalmente ayuda externa	Se necesita principalmente ayuda externa	…	No	Cuidado ambulatorio
				Cuidado y acompañamiento
				Fisioterapia
				Terapia ocupacional
				Terapia del lenguaje
				Dispositivos de ayuda
				Medicamento
				Opciones de autoayuda y soporte
Se necesita ayuda externa	Se necesita ayuda externa	…	No	Cuidado ambulatorio
				Cuidado y acompañamiento
				Fisioterapia
				Terapia ocupacional
				Dispositivos de ayuda
				Medicamento
…	…	…	…	…
Se necesita principalmente ayuda externa	Ayuda externa completamente necesaria	…	Sí	Cuidado de paciente hospitalizado

El conjunto de datos está organizado en formato tabular, con filas que representan situaciones de atención individuales y columnas correspondientes a las diversas características y etiquetas. Las características constan de 47 preguntas planteadas al paciente o cuidador, mientras que las etiquetas representan los próximos pasos o recomendaciones de atención. Para proporcionar un ejemplo concreto, consideremos la primera fila del conjunto de datos, que pertenece a una situación de atención que involucra un accidente cerebrovascular. Las dos primeras columnas pertenecen al módulo «Movilidad» y preguntan si el paciente necesita ayuda con tareas como cambiar de posición en la cama o mantenerse sentado. Este patrón se repite para las 47 preguntas. La última columna contiene las etiquetas, que pueden incluir recomendaciones de atención ambulatoria, atención y acompañamiento, logopedia, terapia ocupacional, ayuda doméstica y medicación. En el Apéndice B se puede encontrar una lista de todos los siguientes pasos utilizados . Desde una perspectiva de aprendizaje automático, las columnas que comprenden las preguntas y las etiquetas representan las entradas utilizadas para entrenar un modelo. El objetivo de dicho modelo sería predecir los próximos pasos apropiados para una situación de atención determinada en función de las respuestas del paciente a las preguntas.

3. Resultados

El problema subyacente de determinar los pasos apropiados a seguir en una situación de atención determinada se puede representar como una tarea de clasificación de etiquetas múltiples en el aprendizaje automático. Esto significa que se pueden asignar varias clases (p. ej., ergoterapia, medicación) a una única instancia (es decir, situación de atención) en el Administrador de casos digital. La clasificación de etiquetas múltiples es un tipo de aprendizaje multitarea, un subcampo del aprendizaje automático donde se resuelven múltiples tareas simultáneamente [ 25 ]. Implica el uso de varios clasificadores binarios para manejar clases individuales y es similar a la clasificación de clases múltiples, donde solo se puede asignar una clase a una instancia. Sin embargo, en la clasificación de etiquetas múltiples, se permiten múltiples clases por instancia. La clasificación de etiquetas múltiples se utiliza a menudo para categorizar textos o recursos multimedia [ 26 ]. Por ejemplo, un artículo de periódico puede asignarse a varios departamentos, como política, economía y deportes. Matemáticamente, la clasificación de etiquetas múltiples implica encontrar un modelo que asigne datos de entrada a las etiquetas apropiadas (próximos pasos en el cuidado). A cada etiqueta se le asigna un valor de 0 o 1, donde 0 indica que la etiqueta no se aplica y 1 indica que sí. El objetivo del modelo de aprendizaje automático en este contexto es asignar las etiquetas apropiadas (próximos pasos en la atención) a cada situación de atención descrita por las características (respuestas al cuestionario). El concepto para crear este modelo se ilustra en figura 3.

Un archivo externo que contiene una imagen, ilustración, etc. El nombre del objeto es ijerph-20-01215-g003.jpg

Concepto de modelo de aprendizaje automático.

Los datos generados a partir de los cuestionarios se utilizaron como entrada para el algoritmo de aprendizaje del modelo, que se basa en el Clasificador de Bosque Aleatorio [ 27 ]. El clasificador de bosque aleatorio es un método de aprendizaje conjunto que combina varios árboles de decisión para realizar predicciones. Se eligió para este problema en particular porque es eficaz para tareas de clasificación de etiquetas múltiples, como lo demostraron Madjarev et al. [ 28 ]. Sin embargo, las técnicas de aprendizaje automático más avanzadas, como las redes neuronales o los algoritmos de aprendizaje profundo, no fueron aplicables en este caso porque requieren grandes cantidades de datos para aprender patrones y relaciones con precisión [29 ] . Con un conjunto de datos pequeño como el nuestro, las predicciones realizadas por estos algoritmos pueden no ser confiables o precisas. Además, los algoritmos de aprendizaje profundo requieren arquitecturas complejas con muchas capas para aprender patrones complejos, lo que los hace menos adecuados para conjuntos de datos pequeños. Por lo tanto, decidimos utilizar un algoritmo de aprendizaje automático más simple como Random Forest Classifier, que aún puede proporcionar un buen rendimiento con una cantidad limitada de datos. El algoritmo de aprendizaje del modelo se describe en pseudocódigo en el Algoritmo 2.

Algoritmo 2: Algoritmo de aprendizaje modelo.

Requerir: datos DAsegurar: modelo M Transforma las etiquetas de cada fila de los datos en una lista L Convertir las respuestas a las preguntas a números enteros I Divida los datos D en entrenamientoDtreny conjuntos de pruebaDtren Entrenar un clasificador de múltiples salidasMETROOC _usando un RandomForestClassifierRF _CconDtrencomo entrada Establecer el número de estimadores enRF _Ca 10devolver METRO= METROOC _( RF _C,norteestimadores= 10 )

Las etiquetas primero se transforman de una cadena a una lista de forma individual. Esto nos permite abordar cada paso como un problema de clasificación separado, que es el requisito previo si queremos aplicar el clasificador de salidas múltiples para la predicción. Las respuestas a las preguntas también se convierten a números enteros para simplificar el procesamiento y la aplicación. A continuación, se separan los datos de entrenamiento y los datos de prueba. Esto nos permite evaluar la capacidad del modelo para generalizar a datos novedosos y no observados y producir pronósticos confiables sobre esos datos. El clasificador de salidas múltiples es un modelo de aprendizaje automático que consta de múltiples clasificadores binarios, cada uno de los cuales es responsable de predecir una etiqueta u objetivo específico. En este caso, empleamos el clasificador de bosque aleatorio como clasificador binario y configuramos el hiperparámetro para el número de árboles de decisión por bosque aleatorio en 10 para equilibrar la eficiencia y la precisión computacionales. Para entrenar el modelo, utilizamos un conjunto de datos etiquetados conocidos como datos de entrenamiento. Una vez entrenado el modelo, puede hacer predicciones sobre nuevos datos de entrada, que incluyen respuestas a preguntas y otra información relevante. El modelo emplea clasificadores binarios entrenados para predecir los valores de cada etiqueta objetivo, y estas predicciones pueden determinar los siguientes pasos del proceso.

3.1. Evaluación

Antes de utilizar el modelo para la predicción, es importante evaluar su desempeño. Para hacer esto, utilizamos datos de prueba invisibles, que no se utilizan para entrenar el modelo. Los datos de prueba ya están en el formato correcto para el modelo, como se muestra en el Algoritmo 2. La evaluación implica comparar las predicciones del modelo sobre los datos de prueba con las etiquetas de verdad conocidas. Esto nos permite medir la precisión del modelo y determinar qué tan bien se generaliza a datos nuevos e invisibles. Si el modelo funciona bien con los datos de prueba, podemos tener confianza en su capacidad para hacer predicciones precisas sobre otros datos similares. Evaluamos el modelo comparando el desempeño de tres conjuntos de datos diferentes para examinar el impacto de datos insuficientes en el desempeño del modelo: Conjunto de datos 100, que contiene 100 situaciones de atención generadas; Dataset 500, que contiene 500 situaciones de atención generadas; y Dataset 1000, que contiene 1000 situaciones de atención generadas. Para cada conjunto de datos, los datos se separan en conjuntos de entrenamiento y de prueba utilizando una proporción de 70:30. Esto nos permite entrenar el modelo con los datos de entrenamiento y evaluar su rendimiento con los datos de prueba, utilizando las etiquetas de verdad del terreno conocidas. Al comparar el desempeño del modelo en los diferentes conjuntos de datos, podemos investigar la influencia de la cantidad de datos en la precisión y la capacidad de generalización del modelo.

Hemos calculado una variedad de métricas para evaluar el rendimiento de nuestro modelo, incluidas medidas clásicas como precisión, puntuación F1 y validación cruzada de 2 y 10 veces, así como métricas diseñadas específicamente para la tarea de etiquetas múltiples. clasificación, como pérdida de Hamming, error de cobertura, precisión promedio de clasificación de etiquetas y pérdida de clasificación de etiquetas. La precisión es una métrica comúnmente utilizada que evalúa la proporción de predicciones realizadas por el modelo que coinciden con las etiquetas asignadas por los expertos para una situación de atención particular. La puntuación F1 es una métrica que equilibra la precisión y la recuperación, y se calcula como la media armónica de estos dos valores. En el contexto de la clasificación de etiquetas múltiples, la puntuación F1 es la puntuación F1 promedio para cada etiqueta, con los pesos de cada etiqueta determinados por el número de muestras. Esto nos permite evaluar el rendimiento general del modelo en todas las etiquetas, teniendo en cuenta tanto la precisión como la recuperación. La validación cruzada es una técnica de remuestreo que se aplica para evaluar el rendimiento de un modelo entrenándolo y probándolo en diferentes subconjuntos de datos [ 30 ]. Este método proporciona estimaciones más sólidas del rendimiento del modelo, ya que se prueba en un conjunto diverso de datos en lugar de solo un único conjunto de entrenamiento o prueba. La pérdida de Hamming es una métrica diseñada específicamente para tareas de clasificación de etiquetas múltiples [ 31 ]. Cuantifica el número promedio de etiquetas que el modelo predice incorrectamente y se calcula sumando las pérdidas de entropía cruzada binaria individuales para cada etiqueta. Esta métrica varía de 0 a 1, donde 0 representa el resultado óptimo. La pérdida de Hamming es particularmente útil para evaluar el rendimiento de un modelo de clasificación de etiquetas múltiples en los casos en que las etiquetas están desequilibradas o el modelo predice una gran cantidad de etiquetas. El error de cobertura es una métrica que refleja el número promedio de etiquetas que deben incluirse en la predicción final para identificar correctamente todas las etiquetas verdaderas [ 32 ]. La puntuación de precisión promedio de clasificación de etiquetas es el promedio de las etiquetas asignadas correctamente de la proporción de etiquetas verdaderas con respecto al número total de etiquetas con puntuaciones más bajas [ 28 ]. La mejor puntuación posible para esta métrica es 1. La puntuación de pérdida de clasificación de etiquetas representa el número promedio de conjuntos de etiquetas que están ordenados incorrectamente según las predicciones del modelo, ponderado por el tamaño del conjunto de etiquetas y el número de etiquetas no incluidas en el conjunto de etiquetas [ 32 ]. La puntuación óptima para esta métrica es 0.

Para calcular estas métricas, primero se aprendió el modelo ML utilizando los datos de entrenamiento. Luego, los datos de prueba se utilizan como nueva entrada para crear predicciones de los próximos pasos del modelo. Estas predicciones se compararon con los pasos reales, determinados por expertos en atención. Los resultados de esta evaluación se presentan enTabla 2.

Tabla 2

Evaluación del modelo.

Métrica	Conjunto de datos 100	Conjunto de datos 500	Conjunto de datos 1000
Exactitud	80,00 %	99,33 %	99,33 %
Puntuación F1	0.9306	0.9993	0.9993
CV doble	56 %	97,78 %	99,7 %
CV 10 veces mayor	73 %	99,2 %	99,8 %
Pérdida de Hamming	0.01764	0.00039	0.00039
Error de cobertura	6.06	4.85	4.94
Precisión promedio de clasificación de etiquetas	0.9209	0.9993	0.9993
Pérdida de clasificación de etiquetas	0.0648	0.0011	0.0011

El modelo entrenado con Dataset 100 logró una precisión de80 %y una puntuación F1 de0.9306. La validación cruzada doble dio como resultado una precisión de56 %y73 %para una validación cruzada de 10 veces. El modelo también tuvo una pérdida de Hamming de 0,01764 y un error de cobertura de 6,06. La puntuación de precisión promedio de la clasificación de etiquetas fue de 0,9209 y la pérdida de clasificación de etiquetas fue de 0,0648. El modelo entrenado con Dataset 500 funcionó significativamente mejor, con una precisión de99,33 %y una puntuación F1 de0.9993. La validación cruzada de 2 y 10 veces también mostró un rendimiento mejorado, con una precisión de97,78 %y99,2 %. La pérdida de Hamming del modelo fue de 0,00039 y su error de cobertura fue de 4,85. La puntuación de precisión promedio de la clasificación de etiquetas aumentó a 0,9993 y la pérdida de clasificación de etiquetas disminuyó a 0,0011. La mejora del conjunto de datos 1000 al conjunto de datos 500 no fue tan significativa como la mejora del conjunto de datos 100 al conjunto de datos 500. El modelo entrenado con el conjunto de datos 1000 tuvo una precisión de99,33 %y una puntuación F1 de0.9993. La validación cruzada de 2 y 10 veces mostró una precisión de99,7 %y99,8 %. El modelo también tuvo una pérdida de Hamming de 0,00039 y un error de cobertura de 4,94. La puntuación de precisión promedio de la clasificación de etiquetas y la pérdida de clasificación de etiquetas fueron las mismas que las del modelo entrenado con Dataset 500, en 0,9993 y 0,0011, respectivamente.

Estos hallazgos indican que los modelos desarrollados utilizando 500 o 1000 situaciones de atención generadas son efectivos y apropiados para la tarea en cuestión. El modelo elegido para la implementación del Digital Case Manager fue el que mejor desempeño tuvo en la validación cruzada 2 y 10 luego de ser entrenado con 1000 situaciones de atención generadas. El sólido rendimiento del modelo en las métricas de clasificación de etiquetas, la alta precisión, la puntuación F1, la baja pérdida de Hamming y el error de cobertura respaldan esta decisión. Estos resultados demuestran la eficacia del uso del aprendizaje automático para predecir los próximos pasos en escenarios de atención médica.

3.2. Prueba de concepto

Se desarrolló una implementación de prueba de concepto del Digital Case Manager como parte del trabajo y atención del proyecto de investigación. Esta implementación se realizó en Python 3 utilizando las bibliotecas sklearn y streamlit [ 33 , 34 , 35 ]. El demostrador se creó con fines de prueba y evaluación, incluida la evaluación de la comprensibilidad del usuario en el futuro. Se puede acceder al Digital Case Manager a través de Internet y un navegador web y está alojado en la nube. Un ejemplo de la página de inicio del Administrador de Casos Digital se muestra enFigura 4.

Un archivo externo que contiene una imagen, ilustración, etc. El nombre del objeto es ijerph-20-01215-g004.jpg

Figura 4

Implementación de prueba de concepto.

El prototipo del Digital Case Manager comienza con una introducción que explica cómo utilizar la herramienta y para qué sirve. A esto le sigue una ventana cerrada, que se puede abrir con el símbolo más en la esquina superior derecha. Aquí encontrará información detallada sobre los módulos individuales del cuestionario. Luego viene la sección con los siete módulos y sus preguntas. Para cada pregunta hay opciones de respuesta que se pueden seleccionar mediante un botón de opción. Después del área de preguntas viene el área de análisis. Aquí hay un botón llamado “Iniciar análisis”, que el usuario debe presionar para iniciar la predicción de los próximos pasos de atención. Una vez que el modelo ha determinado los siguientes pasos, se enumeran en la parte inferior de la página.

En un caso de uso típico del Digital Case Manager, surge una situación de atención médica en la que el usuario (el cuidador familiar) se siente abrumado y necesita orientación inicial sobre los siguientes pasos a seguir. Para proporcionar esta guía, el usuario completa el cuestionario e inicia la predicción de los próximos pasos utilizando el modelo de aprendizaje automático. El modelo calcula los siguientes pasos de la atención y se los muestra al usuario. Luego, el usuario puede hacer clic en pasos de atención específicos, como ergoterapia, y ser dirigido a proveedores de servicios que ofrecen ese servicio en su área local. Esto crea una ruta de atención óptima que permite al usuario acceder a la ayuda que necesita de forma rápida y confiable, las 24 horas del día.

En esta evaluación nos centramos únicamente en los aspectos técnicos del Digital Case Manager, como el desarrollo y la implementación. Está prevista una evaluación con cuidadores familiares sobre la experiencia del usuario y reportaremos los resultados en una publicación futura.

4. Conclusiones

El Digital Case Manager demostró su potencial, particularmente en los casos de uso descritos en la Sección 2.6 , aunque puede no ser tan preciso en otras situaciones o contextos. Fue desarrollado específicamente para ayudar a los cuidadores familiares que de repente se enfrentan a una situación de cuidado y necesitan orientación. El administrador de casos digital utiliza un enfoque basado en cuestionarios que permite a los cuidadores responder intuitivamente preguntas sobre la situación de atención. Para la fase inicial, esto permite que el modelo integrado de aprendizaje automático proporcione recomendaciones precisas para los siguientes pasos del proceso de atención. Sin embargo, se necesita apoyo profesional para los siguientes pasos de la atención, ya que el Gestor de Casos Digital sólo sirve como orientación inicial. De esta manera, Digital Case Manager brinda apoyo rápido y conveniente a los cuidadores familiares que enfrentan una situación desafiante o difícil, aunque puede no ser adecuado para todas las situaciones de cuidado.

4.1. Recomendaciones

Con respecto a la pregunta: ¿Qué sistemas o herramientas de atención médica basados en el aprendizaje automático pueden ayudar a los cuidadores familiares a navegar por el sistema de atención médica, identificar las mejores opciones de atención para sus familiares y equilibrar su trabajo y sus responsabilidades de cuidado? El aprendizaje automático puede ser un recurso valioso para los cuidadores familiares, como ha demostrado nuestra investigación bibliográfica. Identificamos tres tipos diferentes de sistemas que pueden ayudar a los cuidadores en sus tareas: sistemas de recomendación, herramientas de gestión de la salud y sistemas de apoyo a las decisiones. Los sistemas de recomendación utilizan algoritmos para proporcionar recomendaciones personalizadas para centros de atención, servicios y proveedores que satisfagan las necesidades específicas de los miembros de la familia. Las herramientas de gestión de la salud ayudan a los cuidadores a rastrear y monitorear la salud de los miembros de su familia, brindando actualizaciones y alertas en tiempo real sobre posibles problemas. Los sistemas de apoyo a las decisiones ofrecen a los cuidadores información valiosa sobre diversas opciones de atención, lo que respalda la toma de decisiones informadas. En nuestra investigación nos centramos más en un sistema de recomendación, que nos pareció especialmente prometedor y eficaz para ayudar a los cuidadores familiares a equilibrar el trabajo y los cuidados.

Respecto a la pregunta: ¿ Qué tipo de datos se requieren para entrenar una herramienta basada en datos como orientación inicial y cómo se puede obtener? Se necesitan datos de alta calidad que reflejen las características y patrones de escenarios del mundo real para crear una herramienta confiable basada en datos para brindar orientación inicial en entornos de atención. Desafortunadamente, adquirir dicha información puede resultar difícil. Para superar esta dificultad, desarrollamos un modelo para la generación de datos que incluye aportes de profesionales en el campo de la atención y busca proporcionar una representación realista de las necesidades de atención y los pasos necesarios para abordarlas.

Respecto a la pregunta: ¿ Cuál es el desafío subyacente del aprendizaje automático y cómo se puede abordar este desafío en el contexto de una situación de atención? El desafío del aprendizaje automático que se presenta en el contexto de las situaciones de atención es un problema de clasificación de etiquetas múltiples, en el que se pueden asignar múltiples clases (próximos pasos) a una instancia determinada (situación de atención). Las múltiples clases corresponden a los siguientes pasos de la atención y una instancia corresponde a una situación de atención. Las respuestas a las 47 preguntas son, en consecuencia, las características. Para abordar este desafío, empleamos un clasificador de etiquetas múltiples basado en el algoritmo Random Forest para aprender la relación entre la situación de atención, que se describe mediante las características y los siguientes pasos de la atención.

Con respecto a la pregunta: ¿Con qué precisión puede la herramienta basada en datos predecir los siguientes pasos en el proceso de atención de un paciente durante la fase inicial, basándose en las respuestas a un cuestionario completado por el cuidador familiar, dado que el conjunto de datos de capacitación está familiarizado con atención similar? situaciones? Nuestra investigación reveló que el enfoque de aprendizaje automático que desarrollamos tuvo una alta precisión cuando se entrenó con Dataset 1000, con una precisión del 99,33 % y una puntuación F1 de 0,9993. Los resultados de la validación cruzada demostraron un alto nivel de precisión: la validación cruzada doble logró una precisión del 99,7 % y la validación cruzada 10 veces logró una precisión del 99,8 %. El modelo también tuvo una pérdida de Hamming baja de 0,00039, lo que implica que su error al predecir los siguientes pasos en el proceso de atención fue muy bajo. Estos resultados demuestran la eficacia del enfoque de aprendizaje automático para predecir con precisión los siguientes pasos en la fase inicial del proceso de atención de un paciente, siempre que se incluya una situación de atención similar en el conjunto de datos de entrenamiento.

4.2. Fortalezas y debilidades

El administrador de casos digital es una herramienta que brinda asesoramiento y apoyo para ayudar a los cuidadores familiares a navegar por el complejo sistema de atención médica y tomar decisiones informadas sobre las opciones de atención para sus familiares. Ofrece información valiosa sobre las estructuras de apoyo existentes y facilita la identificación de opciones de atención adecuadas, lo que conduce a eficiencias de costos y tiempo. El Digital Case Manager agiliza el proceso de prestación de cuidados, ayudando a los cuidadores familiares a permanecer en la fuerza laboral liberándoles tiempo y abordando los desafíos del cambio demográfico en el mundo occidental. Sin embargo, es importante reconocer que el administrador de casos digital puede no ser preciso en todas las situaciones de atención y es solo un recurso entre muchos que los cuidadores pueden utilizar. Además, si bien brinda apoyo rápido y conveniente a los cuidadores familiares que enfrentan una situación difícil, no puede reemplazar completamente el apoyo y la orientación de un administrador de atención humana. Por lo que, en caso de duda, se aconseja consultar a un profesional.

Una limitación es que el modelo de aprendizaje automático de la herramienta se entrenó utilizando información de solo 28 escenarios de atención basados en accidentes cerebrovasculares, demencia y cuidados. Como resultado, es posible que no proporcione recomendaciones confiables para otros escenarios de atención. Para abordar este problema, es necesario recopilar más datos de otras situaciones de atención en colaboración con un centro de atención o un proveedor de seguro médico. Esto no solo mejorará el realismo de los datos de la herramienta, sino que también ayudará a garantizar que Digital Case Manager pueda brindar recomendaciones para una gama más amplia de escenarios de atención. Otra limitación del Digital Case Manager es que no considera suficientemente las perspectivas de los pacientes y de los familiares que los cuidan. En el futuro, pretendemos abordar esto evaluando escenarios de atención reales con el paciente y el cuidador familiar presentes. Su conocimiento y experiencia se agregarán para mejorar aún más la herramienta. Nuestras evaluaciones preliminares, realizadas tanto con cuidadores familiares como con expertos profesionales, sugieren que el Administrador de Casos Digital tiene el potencial de ser una herramienta valiosa, pero se requiere mayor desarrollo y pruebas de campo. La versión actual de la herramienta fue diseñada específicamente para cuidadores familiares que no están familiarizados con el campo médico como grupo objetivo. Para aumentar la eficacia del Administrador de casos digital para el personal sanitario profesional, será necesario personalizarlo según sus necesidades y preferencias específicas.

4.3. panorama

En el futuro, una idea es integrar Digital Case Manager en una plataforma de salud y conectar los pasos individuales recomendados por el modelo con los servicios y recursos ofrecidos por proveedores como farmacias y centros de atención. Esto permitiría a los usuarios acceder fácilmente a los servicios y recursos que necesitan para seguir los siguientes pasos recomendados y gestionar su atención médica de manera más efectiva.

Tenemos la intención de explorar posibles aplicaciones adicionales para Digital Case Manager además de mejorar su funcionalidad. Los profesionales de la salud podrían emplearlo, por ejemplo, para simplificar sus flujos de trabajo y dedicar más tiempo a atender a los pacientes. Somos conscientes de que las recomendaciones actuales no son lo suficientemente completas como para ofrecer asistencia a los cuidadores profesionales. Planeamos desarrollar recomendaciones más precisas en el futuro que ofrecerán el nivel requerido de detalle y apoyo para abordar este problema.

La flexibilidad del administrador de casos digital para adaptarse a escenarios de abordaje particulares, como la atención posterior a un accidente cerebrovascular, puede servir como un punto de partida adicional para el desarrollo futuro para brindar una asistencia más personalizada. En este caso, la herramienta tendría el potencial de aumentar el estándar de los procedimientos y la atención y, al mismo tiempo, optimizar la atención al paciente en todo el sistema de salud. Como resultado, las víctimas de accidentes cerebrovasculares pueden recibir una atención mejor y más eficiente a largo plazo, y es posible que al sistema de salud le resulte más fácil asignar recursos para sus servicios médicos y de enfermería.

Expresiones de gratitud

Nos gustaría agradecer al coordinador del proyecto de trabajo y cuidados Zentrum für Innovation in der Gesundheitswirtschaft OWL, así como a los demás socios del proyecto como Kreis Lippe, Institut Arbeit und Technik der Westfälischen Hochschule, Plan G y Fachhochschule Bielefeld.

Apéndice A

Apéndice A.1. Preguntas

Apéndice A.1.1. Módulo 1 Movilidad

Cambiar de posición en la cama (p. ej., girar y girar en la cama)
Mantenerse en posición sentada
Levantarse del asiento
Transferencia de la cama, por ejemplo, a la silla de ruedas
Moverse dentro de casa
Mudarse fuera de casa
Subiendo escaleras

Apéndice A.1.2. Módulo 2 Habilidades Cognitivas y Comunicativas

8.Reconocimiento de personas conocidas.
9.Conciencia de la hora y la fecha.
10.Recuerdo de eventos pasados (p. ej., celebraciones familiares, viajes)
11.¿Se pueden evaluar los peligros (cocina apagada?)
12.Comunicación de necesidades (p. ej., hambre o sed)
13.Participación en conversaciones.
14.Comprensión de las solicitudes

Apéndice A.1.3. Módulo 3 Problemas psicológicos y de conducta

15.Comportamiento agresivo o defensivo.
dieciséis.Letargo
17.Ansiedad
18.Humor triste

Apéndice A.1.4. Módulo 4 Autocuidado

19.Cepillarse, afeitarse y cepillarse los dientes.
20.Lavarse, bañarse y ducharse
21.Vestirse y desvestirse
22.Uso del baño
23.Picar comida, abrir botellas.
24.Comiendo y bebiendo
25.Preparación de comida
26.Compras
27.Limpieza de apartamento o casa.
28.Mantenimiento de apartamento o casa.
29.Jardinería

Apéndice A.1.5. Módulo 5 Gestión de las necesidades de salud y terapia

30.Provisión y/o administración de medicamentos.
31.Ponerse medias de compresión
32.administración de inyecciones
33.Cambio de vendajes/cuidado de heridas
34.ejercicios de fisioterapia
35.Visitas al médico u otras instalaciones médicas.
36.Seguir una dieta
37.Medición de la presión arterial o niveles de azúcar en sangre, etc.

Apéndice A.1.6. Módulo 6 Gestión de la vida diaria y las interacciones sociales

38.Ocupación personal (p. ej., leer, escuchar música)
39.Diseño de la rutina diaria (p. ej., desayuno, almuerzo y cena)
40.Organización de actividades (p. ej., caminar/pasear con conocidos/parientes)
41.Interacción personal con otras personas (p. ej., conversación personal, llamada telefónica, WhatsApp, correo electrónico)

Apéndice A.1.7. Módulo 7 Organización del Cuidado

42.Cónyuge o compañero de vida
43.Padres o hijos
44.Parientes cercanos como hermanos o sobrinas/sobrinos
45.Conocidos o amigos
46.Vecinos o voluntarios
47.Proveedores de servicios profesionales, como servicios de atención domiciliaria o centros de atención residencial.

apéndice B

Próximos pasos

Vivir en casa de forma apropiada para la edad;
Cuidado ambulatorio;
Consulta con un médico;
Atención y acompañamiento;
Asistencia en compras;
Terapia ocupacional;
Apoyo nutricional;
Ayuda doméstica;
Dispositivos de ayuda;
Terapia del lenguaje;
Medicamento;
Movilidad y movimiento;
Terapia física;
Psicoterapia;
Opciones de autoayuda y apoyo;
Atención hospitalaria (hospitalización);
No se necesitan más acciones.

Invertir en la nueva era de la atención basada en valores

Zahy Abou Atme, Rob Alterman , Gunjan Khanna, y Eduardo Levin

La atención basada en el valor ha evolucionado hasta convertirse en un panorama de la gestión estratégica de los servicios de salud, con una amplia gama de organizaciones que contribuyen a cambios sistemáticos que mejoran la calidad de la atención y los resultados, al tiempo que controlan mejor los costos. Calidad, eficiencia, menos externalidades del sistema de salud. Los proveedores especializados en atención basada en el valor (integrales e integrados) se han vuelto atractivos para los inversores debido a la calidad distintiva de la atención que pueden brindar y las oportunidades de inversión que presentan, con una diversidad de niveles de riesgo y modelos de negocios, formas de pago e integración de riesgos. Aprovechando una década de creciente adopción de pagos basados en el valor, combinada con capacidades mejoradas basadas en el valor entre pagadores (financiadores: seguros de salud), proveedores, empleadores y otras partes interesadas en la atención médica, la tracción continua en el mercado de la atención basada en el valor podría conducir a una valoración de $1 billón en valor empresarial para pagadores, proveedores e inversores.¹

La atención basada en el valor está emergiendo como un panorama sanitario distinto

Las partes interesadas de la comunidad sanitaria definen la atención basada en valores de forma diferente. La Red de Acción y Aprendizaje sobre Pagos de Atención Médica (LAN, por sus siglas en inglés) incluye desempeño, informes e incluso infraestructura en su primer paso de atención basada en valores, mientras que otros señalan que estos modelos no logran entregar valor (en calidad o asequibilidad) porque no Remediar los problemas de la atención sanitaria de pago por servicio.²

En este artículo, adoptan los autores una definición más amplia del panorama de la atención basada en el valor e incluyen todos los modelos de atención que alinean los incentivos de los proveedores con la calidad o la reducción de los costos de la atención. Aunque reconocemos que las mejoras en la calidad de la atención variarán considerablemente según los modelos, según la experiencia trabajando con una amplia gama de proveedores, asumen que los ahorros varían desde un mínimo del 3 por ciento en modelos más limitados basados en la calidad hasta un máximo del 20 por ciento en grupos de atención primaria de alto contacto que asumen un riesgo totalmente capitado para los miembros de Medicare Advantage.

La inversión en cuidados basados en Valor:

Las inversiones de capital privado a empresas de atención basada en el valor aumentaron más de cuatro veces entre 2019 y 2021, mientras que la construcción de nuevos hospitales (un indicador de la inversión en modelos de prestación de atención heredados) se mantuvo estable. Si bien se trata de formas distintas de inversión (el capital privado busca retornos sobre el valor de las empresas y el financiamiento de deuda de construcción busca oportunidades más seguras para obtener retornos más modestos), es digno de mención que las entradas de capital privado en activos de cuidado basados en el valor aumentaron del 6 por ciento de la inversión de capital en hospitales a casi el 30 por ciento en dos años, como se ilustra en el Cuadro 1.³

El potencial futuro de la atención basada en valores

PERSPECTIVAS MÁS POPULARES

Dado el impulso que ven detrás de la inversión en cuidados basados en el valor, vale la pena examinar las tendencias recientes para comprender las formas en que este panorama podría evolucionar. Al imaginar el panorama de la atención basada en valores dentro de cinco años, los siguientes escenarios parecen posibles, y en absoluto mutuamente excluyentes:

Escenario 1: El crecimiento de la atención basada en el valor seguirá acelerándose. El crecimiento en la atención basada en el valor se ha acelerado desde la creación de aproximadamente $500 mil millones en valor empresarial en la actualidad y puede estar en camino de alcanzar $1 billón a medida que el panorama madure (consulte el Anexo 2 y la barra lateral, “Nuestro enfoque para estimar esta oportunidad de $1 billón”). Según nuestra investigación, esto probablemente se vería impulsado por un número creciente de vidas en todos los acuerdos de cuidado basados en el valor del 10 al 15 por ciento, con tasas de crecimiento para las vidas en contratos total o parcialmente capitados muy por encima de esa cifra (potencialmente del 20 al 30 por ciento). . Mejor desempeño en la gestión de costos médicos de los proveedores en contratos basados en el valor, volviéndose más crítico ante posibles aumentos en la inflación de los costos médicos.⁴—podría apoyar aún más la creación de valor empresarial, y el impacto acumulativo de estos vientos de cola puede sugerir también efectos posteriores positivos en los resultados de salud de los pacientes. De hecho, algunas de las revisiones más importantes del desempeño de la atención basada en valores han encontrado que corresponden a mejores resultados, mayor atención preventiva y mayor satisfacción del paciente.⁵
Escenario 2: Un puñado de plataformas nacionales podrían tomar la delantera, con una fuerte competencia entre ellas. Las plataformas podrían incluir atención primaria integrada, organizaciones de servicios administrados (MSO) y atención especializada. Si bien la integración vertical puede acelerarse, es posible que estas plataformas no sean necesariamente silos de “jardín amurallado”: probablemente será necesario cierto grado de interoperabilidad colaborativa, potencialmente posible gracias a plataformas especializadas en una variedad de poblaciones de pacientes.
Escenario 3: Las capacidades operativas distintivas podrían convertirse en requisitos previos para que los proveedores de atención basados en valores tengan éxito. Las capacidades operativas, clínicas y analíticas distintivas podrían convertirse cada vez más en requisitos previos para que los proveedores de atención basados en valores tengan éxito. Estas capacidades podrían variar desde nueva tecnología hasta la predicción de cambios de membresía y puntos intermedios.
Escenario 4: Los especialistas pueden comenzar a adoptar una atención basada en valores. Los especialistas parecen acelerar la adopción de modelos de atención basados en valores como parte de plataformas de atención basadas en valores cada vez más eficaces y escalables. Estos modelos ya están surgiendo en especialidades como nefrología y oncología.

El crecimiento de la atención basada en el valor se ha acelerado desde la creación actual de aproximadamente 500 mil millones de dólares en valor empresarial y puede estar en camino de alcanzar 1 billón de dólares a medida que el panorama madure.

Escenario 1: El crecimiento de la atención basada en el valor seguirá acelerándose

Según la experiencia, la adopción de la atención basada en valores se ha acelerado en los últimos años, y esta tendencia podría continuar en los próximos años a medida que los pagadores, los empleadores y el gobierno adopten estos modelos.⁶Por ejemplo, el año pasado, el Centro para la Innovación de Medicare y Medicaid emitió un objetivo ambicioso para que el 100 por ciento de los beneficiarios de Medicare adopten una relación de atención responsable para 2030.⁷que analizaron recientemente.⁸CompartirBarra lateral

El enfoque para estimar esta oportunidad de 1 billón de dólares

En última instancia, la investigación sugiere que el número de pacientes tratados por médicos dentro del panorama de la atención basada en el valor podría aproximadamente duplicarse en los próximos cinco años, creciendo aproximadamente un 15 por ciento anual.

El creciente apetito de los médicos por modelos basados en valores es el núcleo de esta aceleración, pero dentro de la comunidad nacional de un millón de médicos autorizados (si no necesariamente en activo),⁹La adopción de cuidados basados en valores sigue siendo desigual. No todos los proveedores de atención primaria encuentran fácilmente accesibles los modelos basados en valores y, según nuestra experiencia, sectores del mercado (en particular aquellos en instituciones que se centran en la atención cuaternaria en lugar de la atención primaria) se quedan atrás en su adopción. Estos médicos, en particular los afiliados a instituciones de orientación más académica, pueden necesitar más investigaciones revisadas por pares (que faltan en la actualidad) antes de alterar sus modelos de práctica.¹⁰Sin embargo, algunos datos recientes sugieren que el número de pacientes alineados con un proveedor de atención primaria en un acuerdo de atención basado en el valor está aumentando, y los resultados asociados son mejores que aquellos en acuerdos de pago por servicio.¹¹

Estos éxitos podrían impulsar un mayor crecimiento, a medida que los médicos, al tomar nota de los mejores resultados y otros beneficios, se interesen más en adoptar modelos basados en valores. El crecimiento podría verse impulsado desproporcionadamente por la adopción de un riesgo significativo (límite total y parcial) a medida que estos modelos maduren. Nuestra investigación sugiere que la tendencia ascendente en el número de personas que reciben atención en modelos basados en valores debería continuar en todas las líneas de negocio (Anexo 3). Este es uno de los principales factores que impulsa el crecimiento del valor empresarial asociado con el panorama de la atención basada en el valor, lo que podría conducir a una valoración acumulada de 1 billón de dólares.

Anexo 3

Las valoraciones totales de los activos de cuidados basados en el valor podrían alcanzar el billón de dólares.

Escenario 2: Un puñado de plataformas nacionales podrían tomar la delantera, con una fuerte competencia entre ellas.

Una mirada a los mercados maduros de todo el país puede arrojar algo de luz sobre hacia dónde se dirige el mercado de proveedores que asumen riesgos. En el sur de California, donde los enfoques de organizaciones de mantenimiento de la salud (HMO) que utilizan asociaciones de médicos independientes y proveedores empleados que asumen riesgos han existido durante dos décadas, la consolidación de vidas en los últimos cinco años ha sido impulsada por adquisiciones, ofertas atractivas para los médicos y comportamientos de los miembros (Anexo 4). El sur de California puede ser único en su adopción de atención basada en el valor, pero a medida que más mercados emergentes en Florida y otros lugares se ponen al día, sus proveedores han mostrado una estrategia de adquisición similar.¹²

Anexo 4

La consolidación de las redes de organizaciones de servicios de gestión se ha acelerado en el sur de California.

Departamento de Atención Médica Administrada de California, estiman que el 90 por ciento de las vidas comerciales y de Medicare del sur de California están en contratos basados en el valor, así como casi el 50 por ciento de sus vidas de Medicaid, lo que convierte a este en uno de los mercados más maduros a nivel nacional.

En los próximos cinco años, los mercados maduros como Florida y California probablemente verán una mayor competencia entre los grupos de proveedores para mejorar aún más el desempeño a través de palancas más complejas desde el punto de vista operativo y clínico. Es probable que los proveedores exitosos establezcan una fuerte presencia entre los pagadores que buscan delegar sus crecientes membresías.

En este artículo han adoptado una definición amplia de atención basada en el valor e incluimos pago por calidad, pago por desempeño y modelos similares. La experiencia sugiere que la inversión privada se ha centrado en activos que asumen riesgos financieros importantes en la gestión de costos médicos. Esto generalmente incluye diferentes tipos de grupos de médicos, MSO, asociaciones de médicos independientes u otros modelos de prestación de atención, pero ha excluido en gran medida a hospitales y sistemas de salud en modelos principalmente de pago por desempeño o pago por calidad. A través de esa lente, observamos que el interés de los inversores se concentra principalmente en tres tipos:

Los grupos de atención primaria que asumen riesgos celebran contratos de atención basados en el valor con los pagadores con el objetivo de hacerse cargo de la atención responsable dentro de los pagos capitados, ya sea sobre los servicios profesionales y médicos o sobre el costo total de la atención de un miembro. Según nuestra experiencia, estos proveedores a menudo ofrecen un modelo de atención de mayor contacto para un panel de pacientes más pequeño que el que normalmente se ve en la atención primaria de pago por servicio. Pasan más tiempo con un panel más pequeño de pacientes que sus pares de pago por servicio y se centran ampliamente en la atención preventiva, el manejo de afecciones y el tratamiento de los determinantes sociales de la salud de los pacientes. En los últimos dos o tres años se ha visto un aumento de grupos que asumen riesgos a gran escala y con valoraciones elevadas. Ofrecen una lógica de inversión comprobada para los patrocinadores (a pesar de las recientes correcciones en las valoraciones públicas) con palancas claras para el crecimiento, la mejora operativa y múltiples oportunidades de salida.
Las MSO de atención basada en el valor han desarrollado una propuesta de valor convincente para grupos independientes de atención primaria y especializada al facilitar la transición al riesgo a través de una combinación de herramientas disponibles en el mercado y servicios integrales que la acompañan, incluida la contratación de pagadores y el apoyo a la transformación de la práctica. Las MSO exitosas pueden ganar escala rápidamente al ingresar a un nuevo mercado, agregando médicos y miembros pagadores y rápidamente levantando entidades que asumen riesgos u organizaciones de atención responsable para asumir riesgos colectivos.
Los grupos de especialidades que asumen riesgos, aunque actualmente son menos prevalentes que sus contrapartes de atención primaria, están eliminando cada vez más el riesgo de costos médicos en modelos basados en valores vinculados a sus procedimientos y condiciones específicas. La adopción varía considerablemente entre especialidades: la ortopedia y la nefrología estuvieron entre las primeras en adoptarla, y la tracción está surgiendo en cardiología (más sobre nefrología a continuación). En última instancia, estos grupos pueden participar en una amplia gama de modelos de riesgo, desde paquetes episódicos hasta modelos de subcapitación especializados que ofrecen un análogo del riesgo global o a nivel poblacional.

Escenario 3: Las capacidades operativas distintivas podrían convertirse en requisitos previos para que los proveedores de atención basada en valores tengan éxito

A medida que el mercado de proveedores de atención basada en el valor ha madurado, los mercados públicos han reducido sustancialmente la capitalización de mercado en relación con el índice S&P 500, pero con mejores resultados para aquellas empresas que han demostrado su capacidad para al menos alcanzar el punto de equilibrio. El Cuadro 5 muestra las tendencias a lo largo del tiempo.

Anexo 5

Las tendencias en el diferencial de valoración entre las empresas de alto y bajo desempeño en la atención basada en el valor surgieron a medida que maduraba el mercado para estas empresas.

El escrutinio puede aumentar a medida que los inversores se vuelven cada vez más exigentes con respecto a la sofisticación operativa de los proveedores; Los proveedores que logren ahorrar materiales probablemente tendrán vías clínicas claras e integrales que cubran las necesidades de sus miembros y un personal clínico bien disciplinado inmerso en un enfoque común para la prestación de atención respaldado por conocimientos analíticos. Capacitar a los médicos en estos modelos a menudo lleva tiempo, lo que puede influir en el equilibrio entre el crecimiento y el desempeño operativo de las organizaciones de atención basada en valores. Además, se espera que la previsión operativa necesaria para capear una pandemia u otras situaciones de fuerza mayor adquiera cada vez más importancia.

Dicho esto, los observadores del mercado podrían proponer razonablemente una serie de factores que hacen que este análisis sea imperfecto: el rebote de la utilización en el tercer año de la pandemia de COVID-19, la volatilidad del mercado debido a los cambios en las tasas de interés y la consiguiente especulación de los inversores, y el escepticismo del mercado público sobre las inversiones de propósito especial. Las valoraciones de las empresas adquirentes son las principales entre ellas. La divergencia en las valoraciones de las empresas puede crear oportunidades de consolidación que aceleren el surgimiento de plataformas nacionales relevantes para los inversores, como se detalló anteriormente.

Con una variedad de plataformas de atención basadas en valores, el valor latente se puede lograr a partir del “bloqueo y abordaje” fundamental en las aplicaciones de análisis. En nuestra opinión, el análisis predictivo y verdaderamente avanzado, incluida la inteligencia artificial y el aprendizaje automático,¹³son muy prometedores, pero pueden no ser requisitos previos para el éxito en la gestión de los costos médicos. Esto refleja tanto la complejidad de los datos como la enormidad del desafío analítico: los esfuerzos anteriores para predecir la utilización (particularmente la utilización de pacientes hospitalizados en departamentos de emergencia y hospitales) han arrojado pocos conocimientos prácticos. Pero puede haber otras oportunidades para la aplicación de análisis avanzados de valor añadido.¹⁴en predecir cambios de membresía; Los proveedores pueden lograr identificar los factores que impulsan la rotación de pacientes y aplicarlos a sus propios datos con visión de futuro, desarrollando intervenciones de mitigación en consecuencia.¹⁵

Es probable que el camino hacia la creación de valor se base en análisis, prácticas clínicas estandarizadas y flujos de trabajo operativos, y un paquete de servicios para miembros y médicos diseñado para reducir los costos médicos evitando prácticas innecesarias (o innecesariamente costosas). Según nuestra experiencia trabajando con proveedores de atención basada en el valor, los mercados maduros pueden estar entrando en una transición en la que se ha recogido en gran medida la fruta más fácil en la mejora del desempeño operativo y clínico, como lo demuestra el desempeño informado públicamente de los grupos de proveedores (Anexo 6). .dieciséis Esta próxima ola de impacto requiere el desarrollo de capacidades materiales; Muchos proveedores ya han comenzado a invertir.

Anexo 6

Los proveedores exitosos de atención basada en valores necesitarán cada vez más buscar palancas más innovadoras para mantener el valor.

Escenario 4: Los especialistas pueden comenzar a adoptar una atención basada en valores

Los modelos de atención basados en valores han crecido de manera más intermitente entre los especialistas que entre los proveedores de atención primaria en los últimos años.¹⁷En todas las especialidades, ha habido un cambio fundamental desde un enfoque predominantemente de gestión de la utilización del gasto en especialidades hacia uno que apunta a utilizar análisis, coordinación de la atención, integración de proveedores y participación del paciente para abordar el gasto evitable de manera más integral. Parecen estar surgiendo dos modelos principales:

El modelo de subcapitación se ha centrado en especialidades con alto valor en juego, incidencia de enfermedades predecibles y palancas claras de creación de valor bajo el control de especialistas (por ejemplo, elección de la vía de atención oncológica, inicio de diálisis). En estos modelos, el gasto específico de la especialidad se delega a la entidad que asume el riesgo, generalmente una plataforma de gestión de beneficios/atención o una red de proveedores. Tanto el pagador como un grupo de riesgo de atención primaria pueden delegar este gasto. La oncología, por ejemplo, ha visto una mayor penetración de estos modelos,¹⁸especialmente en mercados donde la presencia de delegación de riesgos en atención primaria es alta, donde los portadores de riesgos generan ahorros en costos médicos principalmente a través de la gestión estrecha del gasto en medicamentos especializados y la redirección de la infusión al sitio de atención clínicamente apropiado de mayor valor.
La adopción del modelo basado en episodios es mayor entre las especialidades con una mayor prevalencia de episodios costosos y claramente definidos. La ortopedia, con sus procedimientos de reemplazo de articulaciones altamente “episódicos” y de alto costo, es quizás el ejemplo más notable.¹⁹pero hay una adopción cada vez mayor en la salud de la mujer (para los viajes de maternidad de un extremo a otro), cardiología y oncología.

La nefrología ha experimentado la adopción más acelerada de modelos de atención basados en valores en los últimos años, respaldados por los programas y reglas de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (por ejemplo, cobertura de enfermedad renal en etapa terminal [ESRD], lanzamiento de Kidney Care Choices), pero esto ha ocurrido a través de estructuras que se parecen más a las de la atención primaria. En los modelos de nefrología emergentes, los portadores de riesgos asumen los riesgos del costo total de la atención (en comparación con el gasto de especialidad únicamente) para los miembros con enfermedad renal crónica o ESRD.²⁰Las tasas de reembolso actuales, el potencial de ahorro de costos y la propiedad de varios años del recorrido del paciente hacen que el modelo sea económica y operativamente viable para la nefrología. Estos modelos basados en valores se encuentran en etapas relativamente tempranas de desarrollo, pero observamos que los proveedores de nefrología que los adoptan reportan reducciones sustanciales en admisiones hospitalarias, reingresos y accidentes de diálisis, así como una adopción generalizada de la diálisis en el hogar, lo que mejora los resultados y reduce el costo de la prestación de atención. Hay otras especialidades (por ejemplo, oncología y algunos segmentos de cardiología) para las cuales la economía podría ser igualmente factible.

En general, siguen creciendo diversos modelos de riesgo compartido en la atención especializada. El Anexo 7 enumera algunas de nuestras expectativas por especialidad. Los modelos de capitación episódica y basada en condiciones deberían prosperar a medida que continúan impulsando un mejor desempeño de los costos médicos, al igual que los modelos de subcapitación especializada. Para permitir y acelerar esta tendencia, los MSO proveedores especializados están desarrollando (o integrándose con) soluciones especializadas de gestión de beneficios para asumir más riesgos a nivel de la población. Los inversores podrían capturar este valor adquiriendo prácticas, MSO o ambos. En cada escenario, fuertes vientos de cola para el crecimiento secular en la mayoría de las geografías pueden reforzar la tesis de inversión.

Anexo 7

La adopción de la atención basada en el valor es mayor en la atención primaria, pero otras especialidades ven una tracción significativa y creciente.

Los inversores pueden seguir recurriendo a la atención basada en el valor para lograr un crecimiento sólido. Con un crecimiento de dos dígitos en la penetración de modelos de atención basados en el valor, la atención basada en el valor podría seguir presentando una sólida tesis de inversión: el “premio de un billón de dólares” en valor empresarial que McKinsey describió hace casi diez años.²¹

Estos modelos insinúan la posibilidad de que al incentivar mejores resultados para los pacientes y la equidad en la atención médica, los actores de la atención basada en valores a lo largo de la cadena de valor (y los patrocinadores que los respaldan) podrían seguir obteniendo ganancias. La competencia probablemente requerirá eficacia operativa y diferenciación, pero cualquiera que sea el enfoque, la atención basada en valores es una realidad.²²con beneficios potenciales para todos, desde pacientes hasta médicos e inversores.

Disminuir los costos de transacción. Parte segunda.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Esta serie que empezó en el blog hace una semana seguirá alternativamente con una publicación quincenal hasta fín de Diciembre de 2023, siguiendo con aportes sobre la importancia que tiene para los gerentes disminuir los costos de transacción.

El oportunismo, expresa los comportamientos oportunísticos del agente o del principal, en la relación de agencia. Se resumen habitualmente en el abuso moral, la selección adversa y el comportamiento de free rider. Gestionar empresas de salud significará disminuir, controlar estos comportamientos oportunistas. No se pueden evitar totalmente. Pero debemos colocar los incentivos en función de dar transparencia y gobernabilidad y lograr su reducción. De que no sean aceptados por el sistema. El riesgo de ser detectados sea muy alto. Existe una delegación del poder de decisión del paciente al profesional. Entonces este define la función de consumo. Generado por la asimetría de información y la autonomía profesional, se definen las necesidades del sistema. Cuáles y cuantas de estas son apropiadas, pertinentes, adecuadas y útiles. Esto además define las estrategias terapéuticas. Lo que constituye una debilidad o una fortaleza. Una debilidad si los médicos no tienen la suficiente formación o independencia. Una fortaleza porque puede controlarse los consumos. Esto genera implicancias económicas. También de sostenibilidad y sustentabilidad, que muchas veces los profesionales desconocen o no tienen en cuenta. Además, es un sistema que tiene por un lado centralidad en las relaciones entre asegurado y asegurador, y debilidad en las relaciones entre el asegurador, financiador, prepago u obra social, y los proveedores de servicios. Estos aspectos que describo conceptualmente luego son los que facilitan la expresión oportunística de los comportamientos de los agentes.

Racionalidad limitada e incompletitud de los contratos es inevitable.
El oportunismo ocupa un lugar central en la reformulación actual de los contratos y las transferencias de riesgo.
Asimetrías de información Especificidad de los activos.La incertidumbre.La frecuencia de las transacciones.
Las transacciones no son anónimas ni son puramente instantáneas, se crea un vínculo de dependencia funcional entre las partes.

Los atributos claves de las transacciones bajo estudio son:

su frecuencia,
la incertidumbre y
la especificidad de los activos.

La relación de agencia surge cuando un principal delega en la figura del agente una serie de derechos o potestades mediante un contrato, de manera que el agente se comprometa a actuar en interés del principal a cambio de una contraprestación (Castaño, 1999).

La diferencia de intereses entre principal y agente dará lugar a problemas de agencia como consecuencia de la asimetría de la información.

El principal no puede conocer en todo momento cuáles son las actuaciones del agente, ni si estas han sido las adecuadas o exigibles en función de lo pactado en contrato. De este modo el agente, siendo consciente de que su comportamiento pasará inadvertido para el principal, podrá actuar de la manera más beneficiosa para sus objetivos, sin que necesariamente provoque un mayor beneficio para el principal.

Es decir, el hecho de ceder el poder de decisión al agente implica que el principal no podrá conocer el nivel de esfuerzo ni la calidad de este que realiza el agente (Salas Fumás, 1996). Se podrá inferir, en caso de que el resultado de las acciones del agente sí sea observable, que el agente ha tomado las decisiones adecuadas o que ha realizado el esfuerzo necesario, pero habría que tener en cuenta para analizar esta situación que los resultados obtenidos también estarán influidos por factores exógenos que no podrán ser controlados por el agente y que no forman parte del conocimiento del principal. Así, ante un resultado final desfavorable, el agente buscará justificarlo en esos factores exógenos que el principal desconoce y el principal no podrá discernir entre una mala conducta del agente o cuestiones ajenas a su control como la causa de los malos resultados (Gorbaneff, 2003).

Para solucionar esta asimetría informativa, el principal podría optar por realizar un seguimiento a las acciones del agente, pero en la mayoría de los casos incurriría en unos costes excesivos, consecuencia de la dificultad de acceso a ese tipo de información. Estos serían los denominados costes de agencia, que frecuentemente se dividen en costes de supervisión, de garantía y pérdida residual

Inicialmente podemos decir que existe un comportamiento conocido como selección adversa, que es ex ante contractual. Rechazar atender un paciente que tiene un módulo acotado y que no tiene equilibrio en la transferencia de riesgo.

Luego existe otro muy frecuente, que es el denominado riesgo moral, que es un comportamiento oportunístico ex post contractual. Se integra al contrato para recibir de él más beneficiosos sin pagar por ello, por tener una patología previa, y solicitar la cobertura luego de afiliarse. Como ocurre con los monotributistas que se pueden afiliar cuando tienen los síntomas iniciales y el sistema los debe cubrir. Incorporar colectivos que vienen con demandas contenidas, mal atendidos con cápitas bajas, y una vez incorporados se los debe cubrir. Insuficientes renales crónicos sin coberturas, que se les otorga una y a partir de allí están cubiertos. Los profesionales que solicitan prótesis más caras para beneficiarse sin correr riesgos sus ingresos. Si los financiadores.

El riesgo moral es una “forma de oportunismo postcontractual que aparece porque algunas acciones que afectan a la eficiencia no son fácil y gratuitamente observables y las personas que las realizan pueden elegir la persecución de su propio interés personal a expensas del de los otros”

Ello provoca que surja la necesidad de incurrir en los denominados costes de agencia, que son de supervisión (soportado por el principal), de garantía (soportado por el agente) y la pérdida residual, que es la pérdida que se asume derivada de los elevados costes de supervisión y garantía en que habría que incurrir si se quiere cubrir todo comportamiento indebido por parte del agente.

Existe reconocidamente, una alta interrelación de los procesos productivos, por un lado, la alta especificidad de los activos y por el otro la coordinación de la producción, que objetiva la importancia de los acuerdos contractuales para garantizar y orientar la calidad de los intercambios de información, no solo desde lo técnico, sino también desde lo humano, la preservación del sistema, y el prestigio profesional.

En primer lugar, las condiciones de alta interrelación de los servicios sanitarios son uno de los objetivos de las innovaciones organizacionales analizadas. La necesidad de aprender en equipo, formar equipos y trabajar la interdisciplina. La cooperación, la complementación. En la experiencia esto significa una de las ventajas competitivas soft más importantes.
En segundo lugar, la creación de activos específicos relevantes podría explicarse como un resultado del desarrollo de los nuevos mecanismos de coordinación en la producción de servicios médicos (Alchian y Demsetz 1972). Por lo tanto, si los acuerdos institucionales endógenos no pueden explicar este proceso de cambio, se necesita considerar la transformación de variables exógenas del ambiente institucional.

El proceso de integración, según Williamson se produce también por el decrecimiento de los efectos de reputación de los sistemas de servicios de salud, de sus integrantes, de sus médicos. Tales cambios afectan los acuerdos contractuales, conduciendo a formas institucionales más integradas, menos personalistas, con relaciones virtuales o jerárquicas.

Una empresa es una organización, una unidad económico-social o institución, integrada por elementos humanos, materiales y técnicos, dedicada a actividades de producción de bienes o servicios con fines económicos, sociales o comerciales. Con finalidad lucrativa o no lucrativa.

Una empresa es una organización compleja compuesta por grupos diferentes cuyos objetivos no son idénticos.

Persigue objetivos pecuniarios, referidos al beneficio o cash flow, no pecuniarios, carrera y estatus de los asalariados, poder y prestigio de los directivos, y para ello realiza arbitrajes que tienden a compatibilizar una parte de los intereses de cada uno de los grupos que lo componen.

Es el lugar de los procesos de toma de decisión y de aprendizajes colectivos.
Es el lugar de negociaciones implícitas y abiertas donde se distribuyen recompensas monetarias y no monetarias. El objetivo de la firma no es tanto la obtención de ganancias, sino alcanzar resultados “satisfactorios” para los individuos, los actores institucionales y los propietarios.
Existe un juego permanente de negociaciones y revisiones de objetivos.
La firma es el lugar de los procesos de toma de decisión y de aprendizajes colectivos.
En la economía del intercambio, la firma se caracteriza por un modo particular de asignación.
La empresa es el espacio de producción y producción de riqueza y innovación.

Las empresas y el mercado constituyen dos formas alternativas de coordinación económica, las empresas con una predominancia jerárquica y de costos de transacción, y el mercado vía precios.

El problema que la coordinación por poder de autoridad en las matrices de salud esta en relaciones de igualdad, donde la jerarquía no encuadra bien.

Las organizaciones son sistemas de acciones coordinadas cuyas preferencias, información, intereses y saberes difieren.

Tendemos que convertir el conflicto en cooperación, en movilización de los recursos y las iniciativas y coordinar los esfuerzos, que facilitan la sustentabilidad de la empresa y el crecimiento de sus miembros.

Son funciones de la empresa.

La coordinación de las acciones de varios actores de manera de formar un plan coherente.

La motivación de estos actores para hacer que ellos tienen que hacer de manera de alcanzar ese plan y

Finalmente: el control y el monitoreo.

El próximo posteo del neoinstitucionalismo será sobre contratos.

Atención basada en el conocimiento, en el valor…. PERO de la persona

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

La necesidad de gestionar en este tiempo que nos toca una medicina que debe oscilar entre lo molecular y la integración del ser, pasando por la complejidad, entre la dolencia, el proyecto de vida y los determinantes, la creciente inequidad, los problemas de acceso al sistema, la falta de participación, la modernidad tecnológica y digital, que acentuará el abismo entre los que tienen recursos económicos o buenas coberturas y los que están allí innominados por el sistema de salud, ignorados por el sistema, y la sociedad. Todo esto dentro de una medicina neovesaliana, que duplica el conocimiento en menos de un año, ese conocimiento será efímero en términos de aplicación, porque cuando la evidencia llegue a la práctica, ya estará superada, por ello la medicina traslacional adquiere una importancia fundamental en la gestión actual. «el conocimiento de la humanidad se duplica a velocidad exponencial. Antes de 1900 eran necesarios 100 años para duplicar nuestro conocimiento, 25 años en el siglo pasado, y tan solo 13 meses en 2016. Algunas predicciones calculan que, de aquí a 2030, el conocimiento colectivo se duplicará… cada 12 horas». Richard Buckminster Fuller. inventor de una teoría básica para la ciencia, la «Knowledge Doubling Curve» o curva de duplicación del conocimiento.

Esta medicina neovesaliana es genómica-predictiva, de precisión, poblacional, preventiva, participativa y personalizada. Es genómica predictiva, pero también fenotípica de la multimorbilidad, y de nuevos síndromes metabólicos vinculados con la modernidad, el sedentarismo, el stress, la informalidad en el empleo, un mercado que tiende a la concentración, cristalizar la desigualdad, los fanatismos, la violencia, la marginalidad y la expulsión. La precisión de diagnóstico y descubrir la diana del tratamiento personalizado. Lo poblacional con los determinantes sociales, las minorías, lo medio ambiental. Lo preventivo en cada ciclo de vida y en lo inmunitario, en los hábitos y desarrollar el músculo de la prevención cuaternaria. Lo participativo, para que se fortalezca el encuentro entre dos expertos, pacientes y equipo de salud, las decisiones consensuadas y esclarecidas. La alfabetización digital indispensable de pacientes, la enseñanza de que debe esperar con la atención.

Cuando se menciona atención centrada en la persona, se involucra la medicina basada en el valor, en el conocimiento, la accesibilidad, la calidad, la seguridad de pacientes. la atención integral del paciente: “La atención integral y centrada en la persona es la que promueve las condiciones necesarias para la consecución de mejoras en todos los ámbitos de la calidad de vida y el bienestar de las personas, partiendo del respeto pleno a su dignidad y derechos, de sus intereses y preferencias y contando con su participación efectiva”

Desde Hipócrates de cos, el fundamento en la relación entre el médico y su paciente, y hoy entre el sistema de salud y sus ciudadanos es la confianza, que el intercambio de información y conocimiento en esas relaciones de agencia encerrará los más apropiado para ese principal, usuario, paciente. Ese intercambio de confianza que debe estar contextualizado por la personalización, la organización pensada en la personas, con los límites, las restricciones que impone la seguridad de los pacientes y la calidad en la prestación del servicio, en la disminución de la variabilidad. Requerirá una atención personalizada, con profundidad biopatográfica, empática, centrada en las personas, en los momentos de verdad, basada en el conocimiento, en la comunicación asertiva, en la comprensión, en la escucha activa, en la dedicación y el profesionalismo, en la continuidad y la longitudinalidad, en que disminuyan las esperas, las barreras de acceso culturales (aquellas poblaciones que teniendo acceso no buscan atención de salud, gran proporción de muertes evitables), organizativas o administrativos (gestión meso, oferta, formas de pago, transferencia de riesgo, rectoría, búsqueda de acceso universal, que no organizan cobertura efectiva), económicas, disponibilidad insuficiente de recursos, geográficas, y de aceptabilidad que cambio en cada país y en cada contexto

Darle al paciente capacidad de elección,, en participar, en cooperar, en adaptar a su mundo real tratamientos modelizados, en permitir el acceso al conocimiento, a la utilización de tecnología, la virtualidad, la mejora en los medios de comunicación y en la historia clínica unificada e informatizada, continuidad y adherencia mayor a los tratamientos.

La atención centrada en la persona es parte de la calidad, por ello debemos tener en cuenta todas las dimensiones de la calidad: la técnico profesional, la satisfacción del usuario, del cliente interno, la efectividad de lo indicado, eficacia en el suministro, gastar lo necesario, tener accesibilidad, aceptabilidad, continuidad en el tratamiento y comodidad.

Evitar esperas innecesarias, suspensiones sin aviso, fragmentación de la consulta, hiperespecialización que no agrega valor, la despersonalización de la consulta, mirando siempre el computador, la pantalla, sentar al paciente enfrente y no a su lado, y poder ver lo que escribimos, consultamos o vemos,

Que lo «interesante» de la enfermedad convierta a la patología en más importante que la persona, la explicación a esa mente, desesperada que está escuchando, que disminuye las barreras de defensa, sentirse un objeto despersonalizado, y ser

Jules Romains, ya en 1923, escribió lo que podríamos considerar una auténtica profecía hecha realidad. Su obra teatral El Dr. Knock o el triunfo de la medicina dibujaba el escenario de una sociedad en la cual los diagnósticos médicos y una gran variedad de opciones terapéuticas impregnaban la biografía de cada persona.

«El Dr. Knock substituye a un médico rural, de los de primum non nocere, en un pueblo francés de principios del siglo X X. En poco tiempo, y con la colaboración de los medios de comunicación (el pregonero), la escuela, la farmacia y la fonda, su inteligencia poco escrupulosa le permite hacer verdad lo de ‘no hay persona sana sino paciente insuficientemente estudiado’. Inicialmente el señuelo de la consulta gratuita facilita el primer contacto: a partir de aquí nadie escapa. Todo el mundo es diagnosticado y tratado. El artículo de Moynihan et al. constituye otra expresión del Knock que cualquier oferente lleva dentro. Las ocho mayores empresas farmacéuticas, con estrategia basada en la investigación, dedican en torno al 35% de sus ingresos a gastos de marketing y administración (2). Cada dólar gastado en la publicidad de Claritin, un anti-alérgico, se estima ha generado $3.5 en ventas» Ortún Rubio V. 2002. Comentario sobre el artículo: Moynihan R, Health I, Henry D. Selling sickness: the pharmaceutical industry and disease mongering. BMJ 2002; 324:886-890.

Permitir que tenga tiempo y momentos para expresar sus expectativas, sus miedos, sus temores, a quién desea comunicarle, el respeto por su privacidad, de respetar su pudor. Tampoco medicalizarle la vida al paciente, Llenándolo de «enfermedades paramétricas» que no tienen expresión sintomática, y que permanentemente se bajan los dinteles, desde los cuales comienza aumentar el riesgo, que somos todos pre-enfermos de algo, «sépalo señor, usted no esta sano está pre enfermo» para la felicidad de los mercaderes de la tecnología ampliando las fronteras de lo patológico, la salud empieza y termina donde lo define los expertos médicos, con ello que deberemos consumir «preventivamente» como medicamentos, porque sino se nos frustrarán nuestros proyectos, y los del paradigma tecnocrático fundamentalmente. La pre-enfermedad genera la medicina anticipatoria, que es diferente que la preventiva. «la medicina anticipatoria no es lo mismo que la medicina preventiva, no controla los agentes identificables de la enfermedad, sino que se complace en especulaciones probabilísticas sobre el riesgo futuro de los llamados trastornos «multifactoriales» en individuos, y promete a los clientes que, siempre que tengan evaluados regularmente sus factores de riesgo y que estos, se modifiquen adecuadamente adhiriéndose a un conjunto de reglas complejas definidas como un ‘estilo de vida saludable’, la mayoría, si no todas, las enfermedades se pueden prevenir o al menos su aparición puede ser pospuesta casi indefinidamente». Zaragoza A. y col. (2020). Medicina anticipatoria vs medicina preventiva. Como crear enfermos buscando la salud. (I) Las Estadísticas

Como dijo W Churchill «Hay verdades, medias verdades, mentiras y estadísticas». En la actualidad, más que nunca, hay que saber mirar más las estadísticas, y ser más bayesianos, y que la probabilidad, la amplitud de posibilidades este siempre presente en nuestros razonamientos.

Enfoques engañosos que nos introducen en esto la reducción relativa del riesgo, el riesgo absoluto, el numero necesario para tratar, como manipulación de nuestros conocimientos y ampliar las fronteras de las indicaciones.

«La medicina centrada en el paciente es una metáfora. Centrado en el paciente contrasta con centrado en el médico. La clave en esta metáfora es que el paciente y el médico coexistan en un ambiente de prerrogativas terapéuticas, sociales
y económicas intercambiables en las que cada uno participe y decida. Es el cambio entre una medicina paternalista y autoritaria en la que el médico decidía y podríamos decir, imponía al paciente el tratamiento a seguir; era el modelo de paciente pasivo e incluso desconocedor de su propia enfermedad. En este nuevo modelo el médico debe desempeñar una doble tarea: relacionarse y comprender al paciente». Díaz Bruzual A. 2018. Gaceta Médica Caracas.

«El tratamiento médico de enfermedades no existentes, ocasiona «no-enfermedades» incapacitantes con frecuencia». Illich I.

«…la nueva preocupación estadounidense por la salud y los alimentos saludables como una obsesión malsana, convirtiendo a toda la nación en hipocondríacos sanos, que creían que sin la vigilancia constante de la profesión médica, el cuerpo humano se desmoronaría y desintegraría».

El médico y su equipo de salud no solamente debe ser para el paciente un vehículo para acceder a la tecnología, a los estudios complementarios, a la repetición de recetas, sino ser el experto que le explique, lo escuche, lo consuele, que lo haga participar, con certidumbre, con porvenir, de saber hasta donde puede llegar, no prescribir algo que el paciente no necesite, o que sea solo sintomático, aconsejarlo sobre su vida, los dispositivos, los tratamientos, los cambios de hábitos, la continuidad, las próximas visitas.

Es necesario en todo momento ver integralmente a la persona. Que los síntomas, la enfermedad, su estatus de salud estén englobados en la persona, y se vean junto a su contexto y a los determinantes sociales. Constituyendo un esquema de decisiones compartidas con los pacientes.

Permitir que siempre el paciente este acompañado y que tenga el sostén de su familia.

Tenemos que usar la tecnología y el conocimiento para fortalecer la relación entre la agencia y los principales vistos con dignidad, sin sesgos, con la colocación en el centro de esa persona.

• Mayor accesibilidad mediante horarios, de mañana y tarde.

• Gestión de las listas de espera conforme a las necesidades del paciente. Cuidado con las listas de espera ocultas en plan de estudios.

• Servicios adaptados a las necesidades de los pacientes (hospitales de día, hospitalización a domicilio y cirugía mayor ambulatoria).

No invadirlo innecesariamente, descomplejizarlo cuando se pueda,

No medicalizarle la vida a las personas.

Mejorar todas las barreras administrativas para el acceso.

Personalizar la atención, no considerar a todos los pacientes, a todas las especialidades igual.

MODELO DE ATENCIÓN CENTRADO EN EL SERVICIO.

Se centran en los déficits y necesidades

Las decisiones dependen de los/las profesionales

Encuentran a la gente en el contexto de los servicios sociales

Planean la vida compuesta de programas con un numero limitado de opciones

Se centran en cubrir plazas de un servicio

Confían en equipos interdisciplinares

Delegan el trabajo en los que trabajan directamente

MODELO DE ATENCIÓN CENTRADO EN LAS PERSONAS.

Sitúan su foco en capacidades y habilidades

Se comparten decisiones

Ven a la gente dentro de su entorno habitual

Esbozan un estilo de vida con un ilimitado numero de experiencias deseables

Se centran en la calidad de vida

Crean equipos para solucionar los problemas

Animan a los que trabajan directamente a tomar decisiones

La importancia de este modelo de atención basado en el valor de las personas, impulsa el diseño de procesos basados en una prestación que genere confianza, sea de calidad, accesible, aceptable por pacientes y financiadores, que respete a los cuidadores, que se instale como una visión compartida en la organización, en cada interfase, en cada momento de verdad, para que se convierta en una experiencia valorada y recordada, personalizada y participativa.

Disminuir costos de transacción. Parte Primera.

Dr. Carlos Alberto Díaz Profesor Titular de la Universidad ISALUD.

La nueva economía institucional o de las organizaciones, contiene una variedad de teorías de la cual versa este material que son: la teoría de la agencia, la teoría de los costos de transacción de Williamson, y la transición a una economía o teoría evolucionista de la firma. En las cuales las elecciones de los supuestos institucionales claves conducen a interpretaciones alternativas del proceso de cambio institucional, y de la innovación de las empresas abiertas al aprendizaje sistémico y en equipo. Como gestores o manager de las instituciones debiéramos conocer para gestionar adecuadamente, y hacer más eficientes estas estructuras que generan una altísima participación en los costos.

Los mecanismos tradicionales de control no funcionan bien en la coordinación de servicios de salud. El referido al mercado vía precios, regulación de la entrada de competidores o de su salida, Ni tampoco funcionarán los controles por vía de la jerarquía. Porque la racionalidad es limitada, los pacientes delegan el poder en un agente, y hay asimetría de información.

En primer lugar, debemos definir La empresa de salud que se puede analizar como un sistema particular de relaciones contractuales, un nudo de contratos entre individuos, en este caso entre proveedores y cliente interno, entre cliente interno y pacientes, entre propietario y financiadores, entre financiadores y usuarios. Contratos imperfectos que se establecen en la relación de agencia, entre el paciente y los médicos, o con los enfermeros, con el hospital, con los financiadores, etc. Contrato que requiere incentivos, generar motivación.

Entonces Las empresas de salud son un conjunto de contratos entre factores de producción, donde cada factor tiene su interés individual y particular y la gestión, las modalidades de prestación deben ordenarla, para que fluya el valor hacia los usuarios, mediante excelentes diagnósticos, mejores tratamientos y continuidad de cuidados.

Disminuir los costos de transacción a través de concentrar todos los activos que requiere una organización de salud integrada verticalmente, con controles importantes, convencimiento de los gestores profesionales (formados, bien pagos, no comisarios políticos o directores militantes), contar con información segura, oferta bien dimensionada, relevamiento de las necesidades, comportamiento de los agentes, de los financiadores y las inversiones (como estas además compiten con las otras inversiones del sistema social), acotar la incertidumbre, poner incentivos para aumentar la productividad y la eficiencia, lograr los resultados de años de vida ganados con calidad, menos perdidos en la oportunidad de las restricciones de acceso y listas de espera visibles y las ocultas, obtener las respuestas que el sistema necesita, darle a la planificación de la oferta (camas, hospitales, centros de atención primaria, tecnología y medicamentos) racionalidad es importante y decisivo, evitar comportamientos oportunistas, realizar formas de pago prospectivo por hacer, alineado con los KPI, que fijo el sistema de salud, en este caso el National Health Service. Disminuir también el costo que significa la propiedad del activo, pero cuidado midiendo bien la inversión inicial y el gasto de los consumibles de esa tecnología, para no alterar la equidad del sistema. Que muchas veces el sector público no dimensiona, ni justiprecia, lo gestiona mal y luego no puede mantener en el tiempo, generando en todos los colectivos intervinientes una profunda sensación de frustración.

Estos conceptos son interesante para analizar dentro de la materia que dictamos e intercambiamos con los maestrandos y especialistas en la Universidad isalud, en sus postgrados que se llama genéricamente gestión y análisis de las organizaciones sanitarias, y una de las clases y bloques conceptuales desarrollo el concepto y la discusión de la economía de los costos de transacción en la empresa, la teoría de la firma, dentro de ello la disfuncionalidad de la jerarquía, y como constituirla en una heterarquía con redarquía interrelacionada de procesos, con métricas e incentivos, para disminuir la incompletitud de los contratos imperfectos especialmente los relacionados al fin teleológico de lo que hacemos, al propósito último, como gestionamos esos contratos para lograr resultados, disminuir costos de transacción y hacer más eficiente e integrado al sistema de salud. Aprovechando la incorporación de redes digitales que nos permitirán fortalecer la realización de health network en «blockchain» generador de valor y seguridad, (historia clínica electrónica, manejo de redes digitales, de dispositivos que monitoreen y transmitan datos a distancia, registros seguros e inviolables) donde los pacientes puedan realizar y revisar sus recorridos o viajes pagando menos costos de transacción y recibiendo valor de los agentes del sistema de salud, que posean y les proveamos de conocimiento independiente, pero comprobado, costo efectivo. Muchas veces, y lamentablemente, con lo único que esa persona tiene su salud, su independencia, su libertad y la posibilidad de concretar proyectos personales, realizar actividades productivas y afectar el capital social de la Nación. Contratos que tiendan a reducir los comportamientos oportunistas.

Siguiendo con esto me interesa también dejar un testimonio que la empresa de salud es

•El lugar donde los procesos de toma de decisión y de aprendizajes deben ser colectivos.

•Es el lugar de negociaciones implícitas y abiertas donde se distribuyen recompensas monetarias y no monetarias.

•El objetivo de la firma o empresa no es tanto la obtención de ganancias, sino alcanzar resultados “satisfactorios” para los individuos, los actores institucionales y los propietarios.

•Existe un juego permanente de negociaciones y revisiones de objetivos.

•La firma es el lugar de los procesos de toma de decisión y de aprendizajes colectivos.

•La empresa es el espacio de creación y producción de riqueza e innovación.

Un concepto que introdujo el neoinstitucionalismo, fue el de la separación entre inversores, accionistas y gerentes. Introduciendo una gerencia profesional.

Esto incorporó la diferencia entre accionistas cuya búsqueda es la renta y la gerencia profesional que tiene un contrato remunerativo, en general en función del volumen económico que maneja la empresa.

Complejizando la función objetivo, más allá del simple beneficio. Los directivos están a cargo de la conducción real de la empresa, de las decisiones.

Esto puede originar un conflicto de objetivos y tensiones, cuando los propietarios quieren aumentar las ganancias llevándose por delante la calidad, la seguridad o postergar inversiones necesarias. Inclusive surgen problemas entre grupos de socios, que afectan el funcionamiento de la empresa. La influencia de los gerentes puede ser distinta o significar arbitrajes diferentes entre los objetivos del beneficio, de crecimiento de la empresa o el número de subordinados. Esto en las empresas privadas de salud lleva a que los directivos quieran tener ocupadas las camas y aumentar los volúmenes de facturación, de ventas, porque allí están sus beneficios, tal vez no, las ganancias de la empresa para sus propietarios o accionistas. “los salarios de los altos directivos aparecen más estrechamente ligados a la escala de las operaciones de la firma, que a su capacidad de crear beneficios”.

Continuando con este desarrollo voy a tomar, transcribir y analizar un trabajo excepcional de Allen P y Petsoulas Ch.

Fijación de precios en el cuasi mercado inglés del NHS: un estudio nacional de la asignación del riesgo financiero a través de contratos.

Pauline Allen* y Christina Petsoulas Departamento de Investigación y Política de Servicios de Salud, Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres, 15/17 Tavistock Place Londres WC1H 9SH *

Las disposiciones nacionales formales para la fijación de precios en el NHS (que son una forma de pago prospectivo, conocida como pago por resultados). La teoría de los costos de transacción y la evidencia existente predicen que la práctica real a menudo no cumple con las reglas contractuales.

Este estudio nacional de precios fue realizado entre 2011 y 2015 lo que confirma e indica que estos sistemas de pago pueden no ser apropiados para abordar los actuales desafíos financieros y organizativos a los que se enfrenta el NHS.

Como en todos los mercados, la negociación y la ejecución de los contratos de asistencia sanitaria permiten a los compradores y vendedores intercambiar información y proporcionar un marco para la asignación del riesgo financiero, principalmente a través de la fijación de precios.

La fijación de precios de la atención sanitaria en los mercados es problemática debido a la complejidad de los servicios sanitarios y a la concomitante asimetría de información entre los proveedores de atención y sus compradores (Arrow, 1963). En primer lugar, es difícil para los compradores determinar los costes de la prestación de cuidados. En segundo lugar, es aún más difícil para los compradores medir todos los aspectos de la calidad de la atención. Si los proveedores se ven obligados a competir con respecto a los precios para mejorar la eficiencia, las disminuciones en los precios pueden tener el efecto de reducir los aspectos de calidad no observados (Zwanziger et al, 2000; Propper et al, 2008). En todo el mundo desarrollado, varios países han intentado abordar el problema de cómo llegar a precios para la atención médica que fomenten la eficiencia y protejan la calidad de la atención (O’Reilly et al, 2012).

Este posteo se refiere a los intentos de cambiar la fijación de precios de la asistencia sanitaria en el cuasi mercado del Servicio Nacional de Salud (NHS) Inglés1 durante la última década, centrándose en cómo se ponen en práctica las disposiciones nacionales formales para la fijación de precios a nivel local. Este enfoque es importante porque es engañoso analizar simplemente las disposiciones formales, ya que la práctica real a menudo no cumple con las reglas contractuales (Macneil, 1981).

La intención de introducir un cuasi mercado en el NHS en 1990 era, entre otras cosas, mejorar la eficiencia mediante el uso de la competencia entre los proveedores de atención (DH, 1989; NHS ME 1990).

Se previó que los comisionados y los proveedores de atención utilizarían inicialmente los precios locales establecidos mediante el cálculo del costo total promedio a corto plazo de cada conjunto de procedimientos, ajustado para permitir un rendimiento del seis por ciento sobre los activos netos (NHS ME, 1993; Dawson, 1994; Propper y Bartlett, 1997).

El cuasi mercado del NHS consiste en la compra de atención financiada con impuestos por parte de actores estatales en nombre de los pacientes; y la competencia entre los proveedores de atención, que pueden ser estatales o independientes (Bartlett y Le Grand, 1993).

Ha tenido tres etapas principales:

1) de 1990 a 2004 aproximadamente, abarcando los regímenes conservadores y del Nuevo Laborismo de principios de período, en los que se esperaba que se negociaran los precios (aunque la tenencia de fondos fue abolida en 1997);

2) de 2004 a 2013, abarcando el posterior régimen del Nuevo Laborismo después de la reforma de precios utilizando Pago por resultados PbR hasta la entrada en vigor de la HSCA 2012 bajo el gobierno de coalición; y

3) 2013 a la fecha, cuando la fijación de precios es diseñada por un nuevo regulador económico nacional, Monitor. 3

La competencia de precios entre los proveedores de cuidados estaba destinada a formar parte del funcionamiento del cuasi mercado (Propper et al, 2008).

En la práctica, durante los primeros años del mercado interior, se disponía de escasa información sobre los costes de los cuidados y la mayoría de los contratos no contenían precios relativos a episodios individuales de cuidados.

En cambio, la mayoría de los contratos adoptaron la forma de contratos en bloque o de contratos de costo y volumen (Bartlett y Le Grand, 1993; Rafftery et al, 1996).

Los contratos en bloque equivalen a un presupuesto fijo que asigna los riesgos financieros del rendimiento excesivo al proveedor.

Los contratos de coste y volumen implican la fijación anticipada del volumen de casos, y pueden dar lugar a pagos adicionales cuando se supera el volumen objetivo de asuntos, mitigando así el riesgo para el proveedor.

Al mismo tiempo, los contratos para volúmenes limitados de algunos cuidados electivos se basaban en el costo por caso, lo que asignaba el riesgo financiero al comprador, ya que no podía limitar sus gastos. Estos fueron realizados por los titulares de fondos de los médicos de cabecera individuales (otra forma de compra que existía junto con las autoridades sanitarias, que eran responsables de encargar la mayor parte de la atención).

En 2004 se introdujo una mayor sofisticación en la fijación de precios de los servicios de agudos mediante el «pago por resultados» (PbR) (Sussex y Street, 2004), lo que puede considerarse un avance importante en el cuasi mercado.

Este sistema de pago prospectivo implica que la atención sanitaria se clasifica en una serie de actividades predefinidas (denominadas Grupos de Recursos Sanitarios, HRG).

La idea de PbR es agudizar los incentivos, ya que cada episodio de atención reembolsado (o perdido a otro proveedor) se cobra a las tarifas nacionales, que son los costos promedio en todo el país. Esto está destinado a mejorar la eficiencia de los proveedores al reducir los costos de aquellos proveedores cuyos costos están por encima de los costos promedio.

Este documento presenta un estudio único de los cambios en las normas nacionales de fijación de precios del NHS y la asignación real del riesgo financiero sobre el terreno durante los cuatro ejercicios 2011/12 a 2014/15. Este período es particularmente interesante debido a los cambios regulatorios.

El marco normativo del NHS se vio alterado por la entrada en vigor de la Ley de Salud y Asistencia Social de 2012 (HSCA) en abril de 2013. En virtud de la HSCA, se mantuvo el PbR y pasó a llamarse Tarifa Nacional 4, y la responsabilidad de fijar el nivel de la Tarifa Nacional se asignó a dos órganos: Monitor (el regulador económico del mercado del NHS); y NHS England (NHS E), el organismo responsable de la puesta en marcha de la asistencia sanitaria (ya sea a través de otros organismos, como los nuevos grupos locales de puesta en marcha clínica de médicos de cabecera, CCG, que sustituyen a los Primary Care Trusts, PCT, o directamente a través de sí mismo).

Se puede considerar que la HSCA introduce un segundo conjunto de cambios importantes en el cuasi mercado. Se mantuvo el contrato estándar nacional, que se introdujo en 2007. La forma de este contrato, incluidas las normas relativas a los precios, estaba sujeta a los cambios introducidos por el NHS E cada año. Aunque la HSCA continuó en muchos sentidos la dirección establecida por las reformas anteriores bajo el gobierno del Nuevo Laborismo en relación con el uso de la competencia para aumentar la eficiencia y la calidad de la atención (Allen et al, 2011), la HSCA alteró significativamente la regulación de la competencia en el NHS a través de la creación de un regulador económico (es decir, Monitor) y la clara extensión de la ley de competencia (y, por lo tanto, la jurisdicción de las autoridades nacionales de competencia) para aplicarla a la planificación y prestación de servicios del NHS (Sanderson et al. en revisión) Se ha argumentado que la introducción del nuevo régimen en el marco de la HSCA tendría el efecto de juridificar la toma de decisiones y, por lo tanto, eliminar la flexibilidad interna de la que disfrutaba anteriormente el NHS (Davies, 2013).

La razón de ello era que, para crear unas condiciones de competencia equitativas entre todos los tipos de proveedores (incluidos los independientes), era necesario que las normas de fijación de precios fueran transparentes y se aplicaran por igual a todos los proveedores. Antes de la introducción de la HSCA, los precios habían estado sujetos a flexibilidad en la práctica (Monitor, 2013).

Marco teórico

Para comprender cómo es probable que se lleve a cabo en la práctica la fijación de precios y la asignación del riesgo financiero en los contratos del NHS, es necesario comprender cómo funcionan los contratos de atención médica. Los marcos teóricos relevantes son la nueva economía institucional (Williamson, 1985) y la socio-legal (Macneil, 1981).

Un concepto clave es si los contratos pueden ser completos. La integridad significa que el documento contractual cubre todas las eventualidades. Es poco probable que los contratos de atención médica estén completos porque la atención médica tiene una serie de características que significan que es probable que los costos de transacción (CT) sean altos. Los CT son el resultado de información imperfecta, ya sea sobre la otra parte involucrada en el intercambio (información asimétrica) o sobre el futuro (incertidumbre).

La información imperfecta significa que es costoso celebrar contratos, ya que las partes tendrán que incurrir en los costos de negociación y redacción de contratos. También hace que sea costoso supervisar, hacer cumplir y renegociar los contratos. La atención sanitaria se caracteriza por altos niveles de incertidumbre e información asimétrica (Arrow, 1963).

Las partes de los contratos a largo plazo a menudo no planifican ni especifican completamente sus relaciones contractuales (Macaulay, 1963) y las teorías sociojurídicas y económicas sugieren que esta podría ser una estrategia eficiente para reducir los CT. En estas circunstancias, los contratos relacionales podrían evolucionar y permitir un comercio eficiente (Macneil, 1981).

En los contratos relacionales, se realizan ajustes a los términos inicialmente acordados durante el transcurso de la relación contractual para hacer frente a contingencias imprevistas (Vincent-Jones, 2006). El riesgo puede ser gestionado por las partes a medida que surgen los acontecimientos (cuando se pueden desarrollar estrategias cooperativas) (Sabel, 1991).

Este marco teórico nos lleva a plantear la hipótesis de que, a pesar de que el contrato estándar nacional del NHS establecía reglas claras para la asignación del riesgo financiero a través de la fijación de precios de la asistencia sanitaria, estas reglas contractuales pueden no haberse seguido en todos los casos. Es probable que estas circunstancias se apliquen más que a otros en relación con algunos contratos de asistencia sanitaria en el NHS.

Aunque el PbR parece ser más «completo» en términos contractuales, ya que los precios se fijan a nivel nacional, el volumen de actividad no lo es.

Por lo tanto, en el contexto de los presupuestos fijos de puesta en marcha local, es posible que el riesgo financiero deba gestionarse en la economía local de la salud de formas no previstas por el régimen de PbR.

Cuando la fijación de precios se basa en contratos en bloque, los contratos pueden considerarse «completos» en relación con el gasto total, que puede ser el parámetro más importante en el NHS.

Entre 2012 y 2014 se llevó a cabo un estudio de las normas de fijación de precios en el contrato estándar nacional del NHS en los ejercicios 2011/12 a 2014/15. El Tribunal examinó tanto la evolución de las disposiciones contractuales como el comportamiento de las partes contratantes a nivel local.

Diseño y métodos

El proyecto constó de tres aspectos:

1. Análisis detallado del contrato nacional estándar del NHS de cada año desde 2011/12 hasta 2014/15.

2. Dos encuestas telefónicas nacionales a comisionados en 2012 y 2014 para averiguar qué mecanismos de fijación de precios se utilizaban en los contratos formales por escrito y cómo se aplicaban (o no). En 2012 pudimos entrevistar a 23 comisionados del PCT, lo que representa el 15% de los PCT, y a otros 25 comisionados del PCG en 2014, lo que representa el 13% de los CCG. Estaban repartidos por toda Inglaterra en zonas rurales, suburbanas y del centro de la ciudad.

3. Una serie de tres estudios de caso en profundidad de tres economías locales de la salud, que analizan las relaciones contractuales entre las organizaciones encargadas y sus proveedores de atención médica aguda, de salud mental y comunitaria.

Entrevistas a 27 miembros del personal contratado en comisionados y proveedores (4 con personal de CSU, 6 con personal de Acute Trust, 15 con personal de CCG y 2 con personal combinado de Acute Care Trust y Community Care Trust); se utilizó la observación de 21 reuniones de contratación (13 en Acute Care Trusts, 3 en Acute Care Trusts combinados y comunitarios, 4 en Community and Health Trust combinados, y 1 reunión de estrategia de contratos internos del PCT) y el análisis de documentos locales.

Esto permitió recopilar información detallada y contextual que no estaba disponible en las encuestas. Este enfoque de triangulación permitió elaborar una imagen más amplia y fiable de nuestros hallazgos: las encuestas nos ayudaron a situar los estudios de caso en el contexto nacional general, mientras que los estudios de caso nos permitieron profundizar en nuestras preguntas de investigación. El análisis de los datos se realizó con la ayuda del software de investigación cualitativa NVivo. Los autores concordaron los principales temas derivados de las preguntas de investigación, la literatura sobre contratación y los temas adicionales sugeridos por los datos. 8

Conclusiones

Disposiciones de los contratos tipo nacionales Las disposiciones pertinentes de los contratos tipo nacionales se mantuvieron relativamente estables durante el período de investigación hasta 2014/5, cuando se permitió una mayor flexibilidad financiera local.

En el caso de los servicios de agudos, el contrato preveía la utilización de los precios de la tarifa nacional (anteriormente PbR) y la negociación de los precios locales con respecto a la atención que no estaba cubierta por él.

Aunque el principio que subyace al uso de la PbR es que se debe pagar a los proveedores por cada episodio de atención prestada, el contrato nacional de 2011/2 incluía límites a la actividad que serían reembolsados. Los comisionados podían negarse a pagar por más actividad de la que se había previsto.

Desde 2012, la disposición contractual se eliminó porque el entonces regulador económico, el Panel de Cooperación y Competencia, dictaminó que los comisionados no podían poner un límite a la actividad, ya que restringía la elección del paciente. No obstante, el contrato de cada año establecía que los ingresos de emergencia que superaran una cifra de referencia local a partir de 2008/09 sólo serían reembolsados al 30 por ciento de la tarifa. El contrato 2014/15, por primera vez, contenía disposiciones diseñadas específicamente para permitir a las partes una mayor flexibilidad en la fijación de precios. Las «variaciones locales» se diseñaron para permitir ajustes en los precios o las monedas para facilitar un rediseño o reconfiguración significativa del servicio. Se permitieron «modificaciones locales» en el caso de que los costos locales fueran inevitablemente más altos.

Además, para 2014/15, el contrato permitía a las partes variar la cifra de referencia sobre la cual se reembolsaría la actividad de emergencia en un 30 %. El contrato estándar no contenía reglas de fijación de precios para los servicios comunitarios y de salud mental, y estos se negociaban localmente en forma de contratos en bloque.

Aquí dejo esta primer parte del recorrido espero haber generado en Ustedes un incentivo y que le queden más preguntas que respuestas porque eso es lo que nos pasa cotidianamente.

Sostenibilidad del Sistema de Salud Inglés. National Health service.

Autor

Sally Gainsbury 21.11.2023

A falta de una sorpresa en el gasto sanitario del Tesoro en la Declaración de Otoño de esta semana, el NHS se enfrenta actualmente a un déficit de £2.400 millones en su presupuesto al final del año financiero en marzo. Esto equivale al 1,4% de su presupuesto en un momento en que los ministros han estado interesados en que el gasto del NHS caiga, en lugar de aumentar, en términos reales.

Ese agujero es el resultado de una tasa de gasto en la primera mitad del año financiero que amenaza con gastar más de £ 3 mil millones en el presupuesto de recursos del servicio de salud (para elementos cotidianos como salarios del personal y suministros clínicos). Esto se ha visto compensado en cierta medida por alrededor de £450 millones agregados por el Tesoro a principios de este mes al presupuesto para el año para el NHS de Inglaterra, a lo que el Tesoro se refiere en ocasiones como gasto para el “NHS de primera línea”, con una libra adicional. 150 millones provenientes de los presupuestos centrales del NHS.

Sin embargo, la mayor parte de esa financiación adicional provendrá del presupuesto relativamente pequeño del Departamento de Salud y Asistencia Social destinado a cubrir gastos tales como salud pública y equipos, edificios y tecnología del NHS, lo que significa que el poco alivio adicional que podría ofrecer al NHS a corto plazo bien podrían pagarse mediante mayores dolores y presiones a largo plazo.

Volviendo al corto plazo, las crecientes presiones financieras del NHS dejaron al NHS de Inglaterra este mes con la poco envidiable tarea de comunicar la necesidad urgente de que las organizaciones del NHS reduzcan la tasa de gasto que han estado mostrando en los primeros siete meses del año, en un Esperanza algo desesperada de darle la vuelta al barco del NHS y terminar el año el 31 de marzo de 2024 en equilibrio financiero.

Gracias a la financiación de la Fundación Nuffield, Nuffield Trust hará un seguimiento de la salud financiera del NHS durante los próximos 12 meses y la pondrá en contexto con las tendencias recientes de gasto y financiación, a medida que nos acercamos a las próximas elecciones generales, donde la financiación para la salud y las necesidades sociales Hasta ahora, la atención sanitaria promete ser el elefante en la habitación .

El déficit de este año

Como muestra la primera entrega de nuestro rastreador, en términos de la esperanza del NHS de Inglaterra de lograr un equilibrio financiero este año financiero, queda un largo camino por recorrer.

El déficit financiero del NHS este año

Cuadro

Gasto de recursos del NHS neto de costos de pensiones derivados de la revaluación del plan de pensiones 2019-20. Se han realizado otros ajustes para mejorar la coherencia entre años tras las transferencias de responsabilidades y financiación. Términos reales medidos utilizando el deflactor del PIB del 2 de octubre de 2023. Para obtener más información, consulte la sección de métodos .

Seguimiento de los números

Los informes anuales a nivel de la junta directiva del NHS de Inglaterra sugieren una tasa de gasto a mediados de año (finales de octubre), lo que implicaría un gasto anual de alrededor de £4,2 mil millones de libras por encima del nivel de financiación. Esa tasa de gasto incluye el costo directo de las huelgas entre abril y octubre en la fuerza laboral médica, que han aumentado los costos salariales a medida que los médicos en huelga han sido reemplazados por personal temporal, y las clínicas y sesiones de teatro canceladas han sido parcialmente compensadas por el personal que trabaja horas extras. turnos, a menudo con salarios superiores . Este es el punto en el que comienza nuestro rastreador de déficit, siendo una consideración clave hasta qué punto se pueden mitigar esos £4,200 millones.

£720 millones del actual exceso de gasto proyectado han sido evidentes desde principios de año, como lo ha sido la brecha entre los planes de gasto del sistema NHS local y sus asignaciones originales. El NHS de Inglaterra ha declarado que esta “brecha de planificación” local original es una de las primeras solicitudes de su línea presupuestaria de £5 mil millones para “Transformación y Reservas”, ya que efectivamente ha tenido que retener dinero de inversiones previstas en nuevos servicios e iniciativas, como aquellos destinados a reducir las desigualdades en salud y ampliar la capacidad en la atención primaria de los médicos de cabecera, para compensar el gasto por encima del plan en los servicios existentes.

El NHS de Inglaterra no es ajeno a la necesidad de retener fondos de inversión o de “transformación” para compensar el gasto excesivo en servicios habituales , por lo que sería razonable suponer que se metió un poco más en el respaldo del sofá metafórico que el indicado. £720 millones , sobre todo porque los planes iniciales de gasto del sistema sugerían un déficit de fin de año de aproximadamente el doble del nivel que proyectamos actualmente. Nuestro rastreador supone, por lo tanto, que el déficit original de £720 millones compensado en la reserva se redondeó a alrededor de £1 mil millones y luego se complementó con £200 millones adicionales en septiembre cuando el gobierno anunció una “financiación de invierno” adicional. Se trataba de dinero nuevo y genuino del Tesoro, pero no se asignó a las organizaciones del NHS, ya que representaba una fracción de la tasa de gasto excesivo que ya se había producido en ese momento.

Esa compensación de reserva reduce los £4,2 mil millones de libras esterlinas amenazados de gasto excesivo a la marca de £3 mil millones de libras esterlinas, nivel en el que se encontraba antes del acuerdo del Tesoro para aumentar el presupuesto del NHS de Inglaterra en alrededor de £450 millones, con £150 millones adicionales proporcionados por el presupuesto central del NHS de Inglaterra. para gastos administrativos.

Pero es a partir del exceso de gasto resultante de 2.400 millones de libras (después de que se haya acumulado ese impulso presupuestario y el ahorro central) que las cosas se complican.

El NHS de Inglaterra ha estimado que las huelgas del personal médico entre abril y julio son responsables de alrededor de £550 millones en costos adicionales durante esos meses. Esas estimaciones sugieren que se podrían ahorrar alrededor de £700 millones entre noviembre y marzo en comparación con la tasa de gasto observada entre abril y octubre. Esos ahorros podrían consistir en una reducción del gasto en horas extras y salarios del personal temporal, pero también en forma de eficiencias de costos que han sido casi imposibles de lograr cuando el tiempo de gestión se ha consumido tanto en la logística como en las políticas laborales de las acciones industriales continuas .

Esto podría reducir el exceso de gasto de este año a unos 1.700 millones de libras esterlinas . Sin embargo, existen grandes interrogantes sobre la probabilidad de que se logren mejores relaciones laborales en las próximas semanas, y tal vez incluso más dudas sobre si se puede lograr alguna mejora sin un aumento considerable en la factura salarial médica. (Aunque la esperanza del NHS de Inglaterra será que cualquier acuerdo para aumentar la remuneración del personal médico sea financiado en su totalidad por el Tesoro y, por lo tanto, en la práctica, en el peor de los casos, el costo sea neutral para la posición deficitaria al menos para este año).

Una mayor incertidumbre depende de hasta qué punto el NHS puede lograr tal nivel de ahorro de costos durante los meses de invierno, cuando puede esperar no sólo mayores volúmenes de pacientes que requieren atención de urgencia y emergencia, sino también posiblemente mayores niveles de enfermedad del personal, lo que bien puede socavar muchos de los ahorros potenciales obtenidos al poner fin a las huelgas.

Esa incertidumbre proporciona parte del contexto detrás de la carta del NHS de Inglaterra a las juntas directivas a principios de noviembre, que señalaba una abrupta reducción de las ambiciones de aumentar aún más la actividad electiva (planificada). Antes de noviembre, las organizaciones del NHS habían estado persiguiendo el objetivo de aumentar la actividad electiva al menos al 105% del nivel observado en 2019 (medido en términos del valor financiero de esa actividad). Para hacer esto, las organizaciones del NHS han incurrido en costos sustanciales en horas extras del personal, a través del funcionamiento de clínicas y teatros los fines de semana, por ejemplo, y de la subcontratación de procedimientos a proveedores privados de atención médica.

Esta ha sido una noticia relativamente buena para los pacientes, ya que significa que se han atendido y tratado a más pacientes de los que serían de otro modo. Pero ha sido malo para los resultados financieros. Al reducir el objetivo de actividad a solo el 103% de los niveles de 2019, el NHS de Inglaterra ha acercado significativamente los objetivos a donde ya se encuentra el NHS, con la esperanza de poder alcanzar el objetivo revisado para finales de año, pero con un objetivo mucho menor. tasa de gasto adicional observada en los primeros seis meses.

Nuestro rastreador estima actualmente el ahorro potencial aquí en alrededor de £360 millones, pero esta es una cifra que deberá ser vigilada y actualizada en los próximos meses a medida que las organizaciones del NHS replanifiquen sus prioridades al mismo tiempo que enfrentan las presiones invernales.

Estas dos últimas importantes mitigaciones de costos potenciales establecidas en nuestro rastreador totalizan en la región de £1 mil millones , y reducirían el déficit proyectado para el año a la región de £1,3 mil millones , lo que sigue siendo un desafío formidable y que estaría cerca del costo de la factura de pago del NHS durante una semana entera.

Decisiones difíciles por delante

Los planes del NHS para mitigar este último tramo de gasto excesivo se establecerán en las próximas semanas, a medida que tanto el NHS de Inglaterra como los sistemas locales del NHS revisen rápidamente sus planes originales para invertir en calidad y mejoras del servicio este año. Gran parte de esa inversión habría hecho uso del Fondo de Desarrollo de Servicios del NHS de Inglaterra, que describió en su informe de la junta de octubre como «totalmente comprometido». Liberar alrededor de £1.300 millones de ese fondo para compensar el gasto excesivo implicará posponer o incumplir completamente esos compromisos, decisiones difíciles que se están tomando en todo el NHS esta semana y la próxima, y que se reflejarán en actualizaciones posteriores de nuestro rastreador.

Seguimiento del gasto del NHS en comparación con los planes originales

Aunque el déficit del NHS que amenaza este ejercicio financiero puede ser muy significativo, no es único. El servicio de salud ha presionado una y otra vez su presupuesto. Como resultado, los gobiernos a menudo han sentido la necesidad de aumentar el presupuesto para absorber el gasto excesivo, desechando sucesivos planes para controlarlo.

Para explorar esto más a fondo, hemos construido una serie temporal del gasto del NHS en Inglaterra que se remonta a una década completa. Esto muestra cómo se compara el gasto real del NHS con los dos planes plurianuales establecidos, uno en la Revisión de Gastos de 2015 y otro en 2018 en torno al Plan a Largo Plazo del NHS.

El gasto del NHS comenzó casi de inmediato a aumentar más rápido de lo previsto en el acuerdo de financiación de 2015, que se estableció con cierta fanfarria en una revisión de gastos que acompaña al NHS Five Year Forward View.

En 2018, los nuevos gobiernos de Theresa May y luego de Boris Johnson anunciaron y legislaron para un nuevo conjunto de aumentos del gasto, aceptando un crecimiento del gasto mayor y más rápido. Estos financiaron un nuevo “Plan a Largo Plazo” publicado por el NHS de Inglaterra. Pero cuando llegó la pandemia de Covid-19, los aumentos prometidos en términos reales hasta 2023/24 fueron superados nuevamente cuando el gobierno acordó, a medida que aumentaban los costos y las demandas, aumentar aún más el presupuesto.

Un artículo adjunto explora cómo estos repetidos aumentos del gasto superaron lo que los gobiernos planeaban y esperaban. El gobierno actual ha pedido al NHS que “converja” de nuevo a la trayectoria original del Plan a Largo Plazo. Nuestro artículo analiza cómo el NHS está respondiendo a esta ambición en el contexto de un déficit continuo y hace algunas proyecciones tentativas sobre la tendencia actual del gasto.

Los niveles de gasto planificados se muestran en los gráficos siguientes en términos reales, ajustados por los aumentos de costos durante la última década.

Gasto del NHS frente a los planes originales (precios 2023-24, utilizando el deflactor del PIB)

Cuadro

21/11/2023

2023-24 pricesNHS spendingCurrent 2024-25 plan,real terms GDPPlan set in 2018(Long term plan)Plan set in 2015(Spending review)Budget set 2013-14to 2015-16Projected2013-142014-152015-162016-172017-182018-192019-202020-212021-222022-232023-242024-252025-262026-27£100bn£120bn£140bn£160bn£180bn£200bn© Nuffield Trust2026-27●

Plan set in 2018, projected (LTP): £175.0bn

Gasto del NHS en comparación con los planes originales (precios 2023-24, utilizando la métrica de inflación del NHS)

El primer gráfico muestra la medida de inflación preferida por el gobierno en la economía nacional, el deflactor del PIB, contra el cual se establecen los compromisos de gasto del gobierno. El segundo proporciona el mismo análisis, pero utiliza una medida de la inflación en el conjunto particular de bienes y servicios que el NHS debe pagar, lo que a menudo refleja acuerdos sobre salarios del personal y medicamentos.

Atención centrada en la persona La empatía y la eficiencia

A price tag on clinical empathy? Factors influencing its cost-effectiveness

J Howick and SW Mercer

Howick J, Mittoo S, Abel L, Halpern J, Mercer S. A price tag on clinical empathy? Factors influencing its cost-effectiveness. Journal of the Royal Society of Medicine. 2020;113(10):389-393. doi:10.1177/0141076820945272

Introducción

La buena comunicación es un pilar del profesionalismo médico. ¹ Como tal, se requiere independientemente de su coste económico. Sin embargo, frente a recursos escasos, es útil saber hasta qué punto es rentable dedicar recursos para garantizar o mejorar una comunicación de alta calidad. Los beneficios de mejorar un tipo particular de comunicación, a saber, la comunicación empática positiva, se han estudiado en varios ensayos aleatorios. ² Estos ensayos sugieren que, en comparación con la «atención habitual», la comunicación positiva y empática puede reducir el dolor, mejorar la satisfacción del paciente y aumentar la calidad de vida. Los estudios observacionales sugieren que la atención empática tiene beneficios que van desde reducir la mortalidad ³ y el agotamiento de los profesionales ⁴ hasta aumentar la seguridad. ⁵ Por otro lado, estos mismos estudios revelan que se requiere tiempo adicional para realizar un entrenamiento en empatía y tratar a los pacientes en la clínica; Ambos pueden resultar costosos. Desafortunadamente, con algunas excepciones notables, ⁶ la rentabilidad de la empatía no ha sido evaluada rigurosamente. Una respuesta definitiva sobre si la empatía profesional es rentable requiere ensayos o modelos de decisión suficientemente potentes que midan resultados relevantes, y esto está empezando a suceder. ⁶ En esta descripción general, consideramos los factores que podrían sopesarse en futuros ensayos sobre la rentabilidad de la empatía (consulte la Tabla 1 ).Tabla 1 . Factores que potencialmente influyen en la rentabilidad de la empatía.

	Factores que probablemente mejoren la rentabilidad		Factores que probablemente empeorarán la rentabilidad
Beneficios directos de los ensayos aleatorios	Dolor reducido ^15 – 17	Costos directos	Los profesionales suelen requerir tiempo adicional ²
	Mejora de la calidad de vida ^6 , 7
	Mayor satisfacción del paciente ^{16 , 18 – 20}

Beneficios directos de los estudios observacionales	Reducción de la mortalidad en un 50% entre los pacientes diabéticos ³
	Mejor bienestar ^6 , 21
	Reducción de la duración de la estancia hospitalaria y de las tasas de reingreso ²²
Beneficios indirectos	Diagnóstico mejorado ¹¹	Costos indirectos	Entrenando la empatía ^7 , 15
	Mejor adherencia a la medicación ¹³
	Reducción de ingresos hospitalarios y hospitalizaciones psiquiátricas
	Reducción del estrés del paciente. ²³ La reducción del estrés, a su vez, puede reducir el dolor, la depresión y la ansiedad e incluso reducir el riesgo de enfermedad cardíaca ¹²
	Mayor confianza ²⁴ y posteriormente adherencia a la medicación ¹³
Beneficios para los practicantes	Reducción del agotamiento del practicante ⁴
	Reducción de riesgos médico-legales ²⁵

ABRIR EN EL VISOR

Beneficios de la empatía (probablemente influya favorablemente en la rentabilidad)

Se conocen dos ensayos que midieron el impacto de una atención empática mejorada sobre la calidad de vida. El primero midió la calidad de vida evaluada por los participantes, utilizando la puntuación de calidad de vida del síndrome del intestino irritable de 34 preguntas. ⁷ En una muestra de 262 pacientes, la atención empática pareció mejorar la calidad de vida en una cantidad pequeña y estadísticamente significativa (diferencia de medias estandarizada 0,43 [intervalo de confianza del 95%: 0,13-0,73]). En otro ensayo con 152 pacientes, una intervención compleja que incluyó empatía (así como consultas más largas, continuidad de la atención y apoyo adicional para tratar a pacientes multimórbidos) encontró que la calidad de vida mejoró. En este estudio, la calidad de vida medida durante el período de 12 meses fue mayor en el grupo de intervención ( p = 0,002) y la intervención fue altamente rentable durante el período de 12 meses. Los modelos sugirieron que la rentabilidad continuaría. ⁶El dolor (que una mayor empatía puede reducir) influye fuertemente en las medidas de calidad de vida comúnmente utilizadas para evaluar la rentabilidad. Tres ensayos (1067 pacientes) dentro de una revisión sistemática de la atención empática encontraron un beneficio pequeño, no estadísticamente significativo (diferencia de medias estandarizada -0,05 [intervalo de confianza del 95%: 0,32-0,22]). ²Se encontraron cuatro ensayos (que incluyeron 955 pacientes) que informaron la satisfacción como un resultado que sugirió que ésta mejoró en una pequeña cantidad (diferencia de medias estandarizada 0,26 [intervalo de confianza del 95%: 0,02 a 0,54]). ²Los estudios observacionales informan (entre otras cosas) que una mayor empatía reduce la mortalidad en un 50% entre los pacientes diabéticos, ³ reduce la carga de síntomas y mejora el bienestar, ⁶ aumenta la capacitación del paciente, 8 aumenta la seguridad del paciente, ⁵ mejora la autoeficacia y la adherencia ⁹ y reduce el agotamiento de los ^{profesionales} . ⁴

Los mecanismos por los cuales una atención empática mejorada produce resultados beneficiosos son actualmente algo especulativos. En primer lugar, la empatía puede ser útil para hacer un diagnóstico correcto, ya que sin ella, es posible que los pacientes no compartan los detalles de los síntomas, especialmente los vergonzosos. También es más probable que sigan comprometidos. ¹⁰ Por el contrario, los médicos percibidos como hostiles tienen menos probabilidades de obtener suficiente información de los pacientes para hacer el diagnóstico correcto o prescribir el tratamiento adecuado. Un estudio incluso demostró que los médicos poco empáticos podrían causar daño al asustar a los pacientes y alejarlos de la atención médica cuando la necesitan. ¹¹ A continuación, un médico empático ayudará a que el paciente se sienta cómodo y reduzca su estrés; La reducción del estrés, a su vez, puede reducir el dolor, la depresión, la ansiedad e incluso reducir el riesgo de enfermedades cardíacas. ¹² Ser positivo (que es parte de la atención empática) también activa el sistema opioide endógeno del paciente, reduciendo aún más el dolor. Además, la empatía parece facilitar la confianza ¹⁰ y, posteriormente, la adherencia a la medicación. ¹³ La adherencia, a su vez, está relacionada con mejores resultados clínicos; un estudio demostró que hasta un 62 % de los pacientes tenían más probabilidades de adherirse al tratamiento en función de la calidad de la comunicación con el médico. ¹⁴ Como anécdota, aquellos de nosotros que somos profesionales (SM, SWM y JoH) encontramos que los beneficios de una atención empática mejorada podrían reducir los ingresos hospitalarios y la hospitalización psiquiátrica. Parece más probable que los pacientes visiten a profesionales empáticos que pueden prevenir eventos más graves, como admisiones hospitalarias, y también reducir los temores sobre cuestiones como la escasez de medicamentos y pruebas médicas.

Costos de la empatía

La principal forma en que una mejor atención empática aumentaría los costos de atención médica es el posible tiempo adicional que a menudo requieren los profesionales para tratar a los pacientes. ² Sin embargo, no está claro hasta qué punto una mayor empatía requiere más tiempo. Algunas pruebas de empatía mejorada no aumentan el tiempo de consulta al centrarse en la comunicación no verbal. ¹⁹Otro costo es el tiempo y el dinero invertidos en capacitar a los profesionales para mejorar la empatía. Algunos ensayos que capacitaron a los profesionales para mejorar su empatía requirieron un equipo de profesionales, videoconsultas y dos días. ¹⁵ Sin embargo, los ensayos que tuvieron mucha menos capacitación (4 horas) no dieron como resultado menores beneficios para los pacientes en comparación con los ensayos que involucraron a médicos que tuvieron una capacitación más extensa. ² Si bien este período de capacitación equivale a un costo único cuyo costo marginal se aproxima a cero, tiene el potencial de ser sustancial.

Otras consideraciones para medir la rentabilidad

Una mejor comunicación (que incluye comunicación empática) reduce los riesgos médico-legales, lo que representa un beneficio adicional. ²⁵ A algunos les preocupa que un costo potencial sea el aumento del agotamiento de los profesionales causado por el supuesto aumento del trabajo emocional causado por la atención empática. Sin embargo, la evidencia en esta área es mixta, con un consenso cada vez mayor de que la empatía terapéutica reduce el agotamiento de los profesionales y aumenta la satisfacción laboral. ⁴ Pocas cosas probablemente sean más costosas que perder médicos debido al agotamiento y tener que reemplazarlos. Estos resultados de recursos humanos a largo plazo rara vez se incluyen en los análisis de costo-efectividad, pero pueden resultar relevantes en la evaluación de intervenciones empáticas.

La tecnología y el futuro de la rentabilidad de la empatía

Los costos de capacitación y el tiempo adicional dedicado a la atención empática estarán sujetos a cambios a medida que la tecnología y la inteligencia artificial se involucren cada vez más en la atención médica. ²⁶ Si bien es poco probable que los robots humanoides puedan expresar empatía tan bien como los humanos reales, el costo de oportunidad de entrenar robots artificialmente inteligentes (si alguna vez salen del laboratorio 27 ) ^será cercano a cero. Hay que entrenarlos de alguna manera, por lo que optar por entrenarlos para que sean más empáticos no parece representar un coste adicional. Asimismo, el crecimiento del aprendizaje digital en línea (catalizado radicalmente durante la era COVID-19) tiene el potencial de reducir el costo marginal de la capacitación en empatía, ya que los cursos en línea son altamente escalables.

Limitaciones para medir la rentabilidad

Las medidas de la rentabilidad de la empatía serán tan precisas como los estudios subyacentes que miden sus efectos. Los principales problemas de los ensayos aleatorios sobre empatía son la dificultad para cegar a los profesionales y la contaminación posterior. Los profesionales que son asignados al azar al grupo de control de un ensayo de empatía mejorada saben en qué grupo se encuentran y su conocimiento podría afectar los resultados. Por ejemplo, el hecho de que sean conscientes de que se medirá su empatía podría llevarlos a ser más empáticos de lo que normalmente serían, disminuyendo así los beneficios aparentes del entrenamiento en empatía. Teniendo esto en cuenta, es importante tener en cuenta la evidencia observacional, porque la contaminación no es un factor de confusión en los estudios observacionales. Sin duda, los resultados de los estudios observacionales tienen sus propios sesgos. Un problema potencial particularmente destacado de los estudios observacionales es el sesgo de selección. Los pacientes que, para empezar, están más sanos tienen más probabilidades de ser más sociables, menos enojados, más fáciles de empatizar y tienen más probabilidades de mejorar con el tiempo que aquellos que, para empezar, están menos sanos. Aún así, el hecho de que todos los estudios observacionales revelen un efecto grande con una dirección consistente sugiere un efecto real. El siguiente problema principal con los ensayos de empatía es la definición y medición. Un estudio identificó 36 formas distintas de medir la empatía en la atención sanitaria. ²⁸ A pesar de esto, existe un consenso emergente de que dentro de la atención médica, la empatía clínica tiene tres componentes: comprensión; demostrar comprensión; y acción terapéutica. ²⁹ De manera relacionada, las dos escalas de empatía clínica más utilizadas –la medida de Consulta y Empatía Relacional (CARE) ³⁰ y la Escala Jefferson de Empatía Médica (JSE) ^31– son compatibles con la definición de empatía clínica.

Discusión y recomendaciones

Más allá de ser un requisito profesional, se ha demostrado en ensayos clínicos aleatorios que una mayor empatía cumple dos de los objetivos más importantes de la medicina: disminuir el dolor y mejorar la calidad de vida, en pequeña medida. Los estudios observacionales muestran consistentemente que la empatía mejora la adherencia al tratamiento, lo cual es un determinante importante de la rentabilidad de la atención médica. Una atención empática mejorada también puede aumentar los costos de atención médica, ya que se requieren recursos para fomentar la atención empática y el tiempo adicional dedicado a los pacientes. Nuestro análisis encontró que parece haber más beneficios potenciales que costos.

En última instancia, si la empatía es rentable dependerá de cuán robustos sean todos sus efectos, en relación con todos sus costos, a lo largo del tiempo. Esto sólo puede medirse mediante análisis exhaustivos y sistemáticos de rentabilidad que tengan en cuenta los factores aquí enumerados. Dichos análisis pueden sopesar los factores enumerados en este documento. Recomendamos que se utilice un modelo analítico de decisiones para evaluar la posible rentabilidad utilizando la evidencia existente, informando el diseño de futuras intervenciones y ensayos

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La medicina basada en la empatía:

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Curar es una ciencia, curar es un arte. Kraus A. 2017.

La empatía es un atributo de los profesionales que atienden pacientes, un accionar en su actividad cotidiana, un proceso que es complejo, que tiene componentes intrínsecos neurobiológicos, formativos, de experiencia, pero que existen factores que influyen, desde lo organizacional, lo interpersonal y lo personal como grandes categorías, que no son excluyentes, que se superponen, que harán ante situaciones similares distintas expresiones.

Lo primero que propongo es que los integrantes de la organización sepan y acepten que uno de los valores reconocidos en la misión del hospital esta la atención centrada en la persona, la seguridad de los pacientes y la calidad. Que la presencia de estos valores hace que siempre se intenta dar los mejor al paciente y su familia, desde la gestión clínica, pero también desde lo humano, para perfeccionar la confianza y los resultados. La empatía se forja desde la carrera profesional y se fortalece en las organizaciones donde trabajamos. Practicar una escucha activa, mostrar sentido de la responsabilidad, hablar lo necesario y valorar con el dialogo lo que quiere y lo que no quiere saber el paciente de su enfermedad, comunicar, comprender y confianza.

Una medicina científicamente competente por sí sola no puede ayudar a un paciente a lidiar con la pérdida de salud o encontrar significado al sufrimiento. Junto con la capacidad científica, los médicos necesitan la capacidad de escuchar las narrativas del paciente, captar y honrar sus significados y sentirse motivados a actuar en su nombre. Esta es la competencia narrativa, es decir, la competencia que utilizan los seres humanos para absorber, interpretar y responder a historias. Se debe generar de un enfoque de talla única a una atención personalizada, para lo cual requerimos de la comprensión, la compasión, el altruismo, la entrega y la empatía.

Cambiar de una atención centrada en la enfermedad por otra adaptadas a las prioridades de salud para mejorar la equidad y la atención a los marginados, a los que más necesitan, basado en las personas. La toma de decisiones clínicas debe evolucionar de un enfoque único para todos en la prevención y el manejo de afecciones aisladas a un énfasis personalizado en lo que importa a las personas: sus prioridades de salud.

La Empatía considerada como un fenómeno básicamente afectivo presente en los seres humanos, que posibilita darse cuenta de que el otro, el que está frente a mí, presente en toda su corporeidad, se emociona como yo lo hago, siente como yo siento, y por lo tanto es una persona tal cual yo lo soy, ha sido abordado por la Filosofía y estudiado por ella como una condición del ser o del existir humanos, que posibilita la intersubjetividad, es decir la relación con los otros.

La práctica de la medicina actual padece entre otras cosas de una falta de comunicación importante en las relaciones de agencia con los principales, que son los pacientes, usuarios y ciudadanos, de información, de seguimiento longitudinal, de evidencia científica independiente, no se abordan las necesidades e inquietudes de los ciudadanos, faltan recursos económicos, estamos en una crisis de recursos humanos, de sostenibilidad del sistema de salud. Muchos profesionales de la salud están sobrecargados y frustrados por el tiempo limitado que los gestores le confieren para atender a los pacientes y los pocos recursos disponibles para satisfacer las inmensas y crecientes necesidades de los pacientes y las comunidades.

Carece de una atención empática, especialmente para los más vulnerables con trastornos mentales, del desarrollo, abuso de sustancias, ancianos con polipatología y multimorbilidad, marginados y estigmatizados. Es a su vez causa y consecuencia. Es modalidad y reacción. Es por desconocimiento formativo y cansancio. Es por fraude de expectativas y crisis vocacional. Ya que el paradigma sanitario actual está provocando agotamiento de los profesionales y resultados subóptimos para los pacientes. Los pacientes son receptores pasivos de atención; su conocimiento y experiencia se pasan por alto durante los momentos de verdad, que se convierten en momentos de dolor. El sistema valora los objetivos por encima de las experiencias positivas de los pacientes y del personal. Comprender y evaluar críticamente la evidencia científica es fundamental y aplicarla. Se valora al médico como aportante de pruebas y tratamientos más que como agente terapéutico en su figura, en sus acciones, en el dialogo, en la escucha. Todo esto ocurre bajo una considerable presión de tiempo y de demanda, y a menudo requiere que los profesionales miren las pantallas de las computadoras mientras piensan en objetivos y recursos. Como resultado, la comunicación empática puede verse complicada. Los pacientes no reciben información completa, que pueda ser entendida sobre su afección y no se analizan opciones de tratamiento adicionales o de alternativas de estos. El usuario no proporciona comentarios sobre cómo se siente acerca de su atención; regresan a su domicilio sin tener claro qué puede estar mal y, a menudo, no cumplen con los tratamientos. Los médicos no tienen el poder de resistir la creciente carga del papeleo y no se valora su tiempo con los pacientes. De hecho, se considera que los médicos que dedican tiempo adicional son ineficientes a pesar de la evidencia de que esto puede mejorar los resultados. La empatía es un proceso neurobiológico, cognitivo, actitudinal y conductual, lo cognitivo está imbricado con la capacidad de comunicarse y comunicar, comprender las experiencias que vive el paciente, las preocupaciones y perspectivas de otra persona. El método para que la empatía se haga presente en la enseñanza, corresponde desde los primeros años de la carrera profesional y desde la acción cotidiana, con que nos interese la mención de una no conformidad, para que la convirtamos en una oportunidad, en una instancia de mejora y reversión. Aprovechar lo recursivo para mejorar el autocuidado de pacientes con enfermedades crónicas, con requerimientos del sistema de salud, con cambios en sus condiciones de vida. La relación médico paciente juega un papel integral en la curación dl paciente. La empatía auténtica tiene repercusión en los profesionales, por satisfacción del deber y observar como se consigue alivio en el otro. La palabra, el mensaje de optimismo, entender la realidad, como superar las dificultades. El uso de la empatía en las interacciones es tanto un arte como una ciencia, las herramientas de información como la historia clínica informatizada y única, los programas de atención médica, la organización y el planeamiento de la accesibilidad, los tiempos, la dedicación, el reconocimiento y destacar estas acciones, forman círculos virtuosos, que nos permitirán incorporar en la cultura de la organización acciones. La disminución de las suspensiones en las citas ambulatorias, de las demoras en los tiempos comprometidos, de la suspensión de las cirugías, la no autorización de estudios indicados, la dificultad para acceder a medicamentos hablan de que no es un ambiente para generar acciones empáticas, que también y fundamentalmente le hacen bien a los pacientes y sus familias. Existe la necesidad de que se conformen equipos en los microsistemas de salud y estos pongan de manifiesto la empatía interprofesional y el respeto por la tarea de los otros. Los que brindan servicios de salud intercambian conocimientos con los pacientes que expresan preguntas y reciben respuestas intermediadas por un examen físicos y pruebas objetivas que amplían la visión del médico y refrendan las sospechas diagnósticas y ayudan a diagramar los tratamientos, es un intercambio de bienes de confianza, porque lo que recibe el paciente no es algo tangible, está en relación con las expectativas, los alivios, la interpretación de lo que se le dice. La empatía debiera mejorar el intercambio de los bienes de confianza.

El paradigma biomédico debe equilibrarse y combinarse en el encuentro clínico con una perspectiva empática, centrándose en las experiencias y la vida cotidiana del paciente, ya que el médico y otros profesionales de la salud se encuentran no solo con un organismo biológico potencialmente enfermo, sino también con una persona que sufre y necesita ayuda profesional.

La empatía en la atención médica se puede definir como una capacidad cognitiva para escuchar, comprender y comunicarse activamente con los pacientes para ayudarlos con sus necesidades. La empatía, la inteligencia emocional y las habilidades interprofesionales trascienden a las habilidades específicas de la disciplina, son trasversales y como tales, es importante que consideremos la mejor manera de fomentarlas y promover esfuerzos para la integración de las mismas con la atención de los pacientes. Gran parte de la innovación en el área de la atención médica se ha materializado a través de la colaboración, la complementación, la cooperación entre los proveedores de la atención médica. La forma en como se realizan las transiciones entre los dispositivos y entre la ciencia y la aplicación en la atención cotidiana. Hojat y colaboradores identificaron las habilidades interpersonales y la comprensión de las necesidades de las otras personas, que se hacen a través de la empatía y el trabajo en equipo.

Se debe utilizar la implementación de la tecnología existente para mejorar la atención empática en lugar de presentar una barrera para ella. Tecnología que podría reducir la carga del papeleo de los profesionales al recopilar información básica antes de la consulta. La presión del tiempo en la consulta, prioridades conflictivas, burocracia y dificultades para elaborar el viaje dentro del sistema de salud.

El encuentro paciente/médico se vuelve libre para discutir la comprensión, los miedos y las expectativas del paciente. La pantalla de la computadora se coloca de manera que el paciente y el médico puedan verla, una ayuda para ambos si es necesario, por ejemplo, para mostrar infografías sobre riesgos y opciones de tratamiento para ayudar en la toma de decisiones. Desarrollar un plan de diagnóstico y tratamiento en forma conjunta, garantizar la comprensión adecuada. La empatía es ver al mundo a través de los ojos de otro. Para comprender lo que la persona siente o piensa, nos relacionamos con ellos y afrontamos sus demandas, explicándoles que podemos hacer por ellos. También mejora la relaciones con los pacientes y las laborales, el dialogo con las familias, la cooperación y la participación en los tratamientos. La empatía se debe sostener en el tiempo porque tiende a disminuir con la edad y a lo largo de la práctica clínica, mediante la renovación del conocimiento, la capacitación continua y el reconocimiento. Las mujeres en los estudios de género vinculados a la empatía son más empáticas que los hombres, esto debe ser siempre así, existe cierta inclinación natural, pero debemos superarlo. El estrés diario disminuye la expresión de la atención empática.

Un número creciente de ensayos aleatorios muestra que cuando se anima a los profesionales de la salud a mejorar la forma en que expresan empatía, esto puede reducir el dolor del paciente, [i][ii] disminuir la ansiedad del paciente,[iii] aumentar la satisfacción del paciente, [iv] [v] mejorar la adherencia a la medicación ,[vi] [vii] y mejorar otros resultados de salud del paciente. [viii] [ix] [x]. Por ejemplo, la intervención de entrenamiento de empatía de Chassany para médicos generales (GP) ( n = 180) redujo el dolor en pacientes con osteoartritis ( n = 842) en un punto en una EVA de 10 puntos ( P <0,0001). Estos modestos beneficios son comparables a muchas intervenciones farmacéuticas sin eventos adversos. De ahí que algunos autores hayan pedido recientemente esfuerzos para fomentar la atención empática[xi] [xii].

Darles más tiempo a los médicos en las consultas, organizar mejor la actividad en los internados, darle más espacio a la enfermería, que no tengan tantos pacientes para atender, que no tengan que hacer otras funciones que cuidar a sus pacientes.

La medicina basada en la evidencia científica comenzó en la década del noventa hasta la actualidad, desde el 2010 comienza a tomar relevancia la medicina basada en el valor, para el paciente, el sistema de salud, los financiadores y gestores, finalmente en la actualidad la atención centrada en la persona, una medicina basada en la empatía.

[i] Chassany O, Boureau F, Liard F, Bertin P, Serrie A, Ferran P, Keddad K, Jolivet-Landreau I, Marchand S. Effects of training on general practitioners’ management of pain in osteoarthritis: a randomized multicenter study. J Rheumatol. 2006;33(9):1827–34

[ii] Vangronsveld KL, Linton SJ. The effect of validating and invalidating communication on satisfaction, pain and affect in nurses suffering from low back pain during a semi-structured interview. Eur J Pain. 2012;16(2):239–46

[iii] Fujimori M, Shirai Y, Asai M, Kubota K, Katsumata N, Uchitomi Y. Effect of communication skills training program for oncologists based on patient preferences for communication when receiving bad news: a randomized controlled trial. J Clin Oncol. 2014;32(20):2166–72.

[iv] Soltner C, Giquello JA, Monrigal-Martin C, Beydon L. Continuous care and empathic anaesthesiologist attitude in the preoperative period: impact on patient anxiety and satisfaction. Brit J Anaesth. 2011;106(5):680–6.

[v] Little P, White P, Kelly J, Everitt H, Mercer S. Randomised controlled trial of a brief intervention targeting predominantly non-verbal communication in general practice consultations. Brit J Gen Pract. 2015;65(635):e351–6.

[vi] Kim SS, Kaplowitz S, Johnston MV. The effects of physician empathy on patient satisfaction and compliance. Eval Health Prof. 2004;27(3):237–51

[vii] Attar HS, Chandramani S. Impact of physician empathy on migraine disability and migraineur compliance. Annals of Indian Academy of Neurology. 2012;15(Suppl 1):S89–94.

[viii] Di Blasi Z, Harkness E, Ernst E, Georgiou A, Kleijnen J. Influence of context effects on health outcomes: a systematic review. Lancet. 2001;357(9258):757–62.

[ix] Derksen F, Bensing J, Lagro-Janssen A. Effectiveness of empathy in general practice: a systematic review. Br J Gen Pract. 2013;63(606):e76–84.

[x] Kelm Z, Womer J, Walter JK, Feudtner C. Interventions to cultivate physician empathy: a systematic review. BMC Med Educ. 2014;14:219.

[xi] Mistiaen P, van Osch M, van Vliet L, Howick J, Bishop FL, Di Blasi Z, Bensing J, van Dulmen S. The effect of patient-practitioner communication on pain: a systematic review. Eur J Pain. 2015;20(5):675–88.

[xii] Howick J, Rees S. Overthrowing barriers to empathy in healthcare: empathy in the age of the internet. J R Soc Med. 2017:141076817714443. http://journals.sagepub.com/doi/full/10.1177/0141076817714443

Atención Centrada en la persona. Nuestro déficit de empatía: la capacidad de ponernos en el lugar de otra persona

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Vivimos tiempos difíciles. Después de una pandemia mundial, que alteró las costumbres, instaló cambios disruptivos, que se está dejando atrás, han aparecido nuevas e impensadas guerras que tienen repercusión geopolítica, económica, de alianzas, genocidios, pogromos diversos, migraciones desordenadas, gobiernos populistas, desigualdad creciente en el mundo, pornografía sobre la concentración de la riqueza y la corrupción político empresarial, un asombroso colapso ecológico, con todo ello uno puede sentirse pesimista y desesperanzado, y con razón, ya que tales eventos parecen normalizarse cada vez más. Además de la incertidumbre que tenemos como nación sobre que servicio de salud quedará entre la disputa de intereses más imponentes para el interés partidario, la construcción de poder en detrimento de la calidad de vida de una sociedad, de los engaños que sufrieron los integrantes del equipo de salud luego de haber sacrificado sus vidas durante la pandemia y la profesión, que los encuentra postergados por quienes deciden. Que cada vez se necesitan más pobres, con menos ambiciones de ascender socialmente y que esperen pasivamente sin educación, ni esfuerzos, lo que el estado destinará a sus miserias y su postergación, produciendo generaciones que no trabajan, ni estudian, porque no ven proyección.

En el ámbito público y político, muchos han argumentado que necesitamos desesperadamente una mayor empatía, ya sea con nuestros vecinos, los refugiados, las víctimas de la guerra, los vulnerables o las especies animales y vegetales que están desapareciendo.

El sistema de salud debe transformarse de un modelo fragmentado de atención de la patología aguda a otro, de continuidad, integral con longitudinalidad, para ello se requiere de conocimiento, abandonar privilegios, pensar en una salud basada en el valor, en una medicina de precisión, predictiva, participativa, preventiva, poblacional y tecnológica, pero fundamentalmente centrada en la persona, con la firmeza de la empatía.

A Los profesionales del equipo de salud se les solicita empatía, simpatía, escucha, dedicación, pero sin reconocimiento, sin incentivos, sin perspectivas, entonces se erosiona esa capacidad y competencia, que nos trae dificultad en ponernos en lugar de otra persona. Que para hacernos escuchar tenemos que recurrir a comportamientos que no deseamos.

Además, la complejidad de la empatía permite la superposición con la noción de simpatía, como lo ilustran Nightingale et al.: «los médicos empáticos comparten su comprensión, mientras que los médicos comprensivos comparten sus emociones con sus pacientes». Según la definición de Mercer y Reynolds, la empatía en el cuidado de la salud incluye la comprensión de la perspectiva del paciente, la comunicación de esa comprensión verbal y no verbalmente, y la actuación terapéutica sobre esa comprensión.[i]

Asimismo los que impulsamos desde la salud una política de calidad, de gestión eficiente, de seguridad de pacientes, de atención centrada en la persona, debemos incursionar en como lograr el mayor acercamiento con los pacientes, la familia, la comunidad y los trabajadores de salud, para que sientan que los integrantes del equipo de salud, los expertos que atienden a otro experto, el paciente, dialoguen, se pongan en el lugar del paciente, del otro, del semejante, que se respete su dignidad, entender el dolor, la desesperación, ayudarlo a vencer las barreras de la fragmentación, de los problemas de accesibilidad, de la utilización del sistema, de darle continuidad a la atención, y fundamentalmente escucha, tener una conducta proactiva y una visión integral (completa) de la persona, entender que los determinantes sociales se pueden atenuar, que se puede ayudar aunque el paciente tenga una vivienda precaria, no tengan luz, climatización, se puede hacer algo, que por poco que sea será un mundo distinto para esa persona, sujeto de necesidad pueda comer mejor y no incursionar en vicios para ir por el camino de la elación.

El agobio de tantas necesidades sentidas o no resueltas, para los equipos de salud nos exigen un liderazgo distinto, mejorar en la comunicación, en la relación y la experiencia del paciente ante un parto, un nacimiento, un niño en neonatología, en una terapia intensiva pediátrica, en un diagnóstico de un cáncer, de una gran cirugia, de ayudar de estar cerca, de rodearlo de afecto que es la mejor medicina. A pesar de los grandes esfuerzos para promover la empatía a través de la educación, se ha observado una disminución de la empatía entre los estudiantes de medicina, especialmente cuando han pasado más tiempo interactuando con los pacientes [ii]

Breve historia de la empatía:

Las raíces de la «empatía» como concepto están profundamente arraigadas en el pensamiento occidental. Por ejemplo, Martha Nussbaum en un ensayo sobre el cosmopolitismo, cita al emperador estoico y romano Marco Aurelio: «Acostúmbrate a no estar atento a lo que dice otra persona y, en la medida de lo posible, entra en la mente de esa persona»[iii].

Esas raíces conceptuales, sin embargo, ciertamente no se limitan a una genealogía occidental; La filosofía budista, por ejemplo, sostiene la compasión, una empatía altruista orientada a la acción por el sufrimiento, como un principio central.

La empatía en sí misma, sin embargo, es una palabra bastante joven, que surgió de trabajos filosóficos de finales del siglo XIX como Robert Vischer, Wilhelm Worringer y Theodor Lipps en estética, William James en psicología y Vernon Lee en su intersección y solo entró en circulación en inglés a principios del siglo XX. [iv]

En 1908, Titchener, un psicólogo de la Universidad de Cornell, acuñó la palabra «empatía» como traducción de la acuñación alemana de Vischer einfuhlung («en-sentimiento») en sus investigaciones sobre la naturaleza del pensamiento. En palabras de Titchener: «No sólo veo la gravedad, la modestia, el orgullo, la cortesía y la majestuosidad, sino que los siento o actúo en los músculos de la mente».Así, en los primeros usos, la empatía se centraba en la experiencia interna del significado y la apreciación estética.Aquí se entrelazaban varias nociones; Una era la del registro asociativo de impresiones sensoriales en la memoria, otra era la de alinearse en imágenes cinestésicas con el otro observado, y la tercera era que las huellas de estos procesos se repetían habitualmente como respuestas condicionadas, en cierto sentido, al estímulo de una palabra. Así, Titchener describe cómo una conjunción como «pero» se experimenta internamente como significativa: «Fue un placer… sentarse en la plataforma detrás de un conferenciante algo enfático, que hizo un gran uso del monosílabo ‘pero’. Mi ‘sentimiento de pero’ ha contenido, desde entonces, una imagen intermitente de una corona calva…». Esta imaginería se fusiona con una imagen cinestésica de la experiencia corporal de deseos conflictivos, es decir, «hacer dos reacciones incompatibles a la vez».

Estas experiencias externas serían entonces para Titchener obtenidas de manera confiable en forma de trazas, argumentó, cuando empleara la conjunción «pero» en el pensamiento o el habla. Sentirse a sí mismo en otro, ya sea un lago, un colimbo u otra persona, se reconoció inicialmente no solo como un acto de un yo encarnado, sino también como una acción creativa de la imaginación. Este énfasis en la acción creativa condujo inicialmente a una figuración de la empatía en una psicología unipersonal como proyección, una mera devolución de este sentido creado a su objeto desencadenante: lago, colimbo o interlocutor. A medida que el uso del término se desplazó de la investigación individual en psicología al dominio de la psicoterapia, esta psicología unipersonal se centró en la experiencia del terapeuta observador. En un alejamiento de esta comprensión solipsista, (egoísmo metafísico) del psicólogo Carl Rogers, aunque trabaja dentro del marco de tratamiento de una psicología unipersonal, proporciona una descripción hermosa y generativa de la empatía como un proceso interactivo encarnado que podría decirse que dio origen al «giro relacional» en la psicoterapia.

Aunque este enfoque relacional se centró inicialmente en el proceso de diálogo, con las palabras al principio ocupando el centro del escenario, dejando un relato «incorpóreo» de dos personas de la experiencia mutuamente construida, un enfoque sintetizador considera un proceso dialógico que se construye sobre la experiencia encarnada.

Por lo tanto, Rogers describe la empatía como un proceso más que como un rasgo o incluso como un estado terapéutico, poniendo el énfasis en la acción en relación con otra, una acción mutuamente construida. Un elemento central de este proceso es una actitud de escucha respetuosa y no evaluativa. Además, esta escucha se realiza con el objetivo terapéutico en mente de profundizar y clarificar el «flujo de la experiencia», esa totalidad de pensamiento y sentimiento que Eugene Gendlin denominó «sensación sentida», es decir, la experiencia interna (que se remonta a las introspecciones de Titchener) que examinamos para conocer la respuesta a una pregunta como «¿Eres feliz?» y que nos permite responder: «Sí, pero más que eso, me siento aliviado…».

Esta profundización y clarificación de la sensación sentida es terapéutica porque apoya y mejora la agencia del paciente; Cuando sabes que tienes sed, entonces sabes que debes buscar agua; Si confundes la sed con el hambre, es posible que sigas comiendo pero te sientas insatisfecho. En una psicología unipersonal, este proceso de clarificar y contemplar pone en primer plano al paciente como su objeto (sobre el que actúa el sujeto terapeuta observador y de apoyo).

Pero, argumenta Rogers, el proceso de empatía saca al individuo del aislamiento y la alienación —un estado desesperado de soledad— a la experiencia relacional de la comunión con otro. Así, en una psicología bipersonal o relacional, el paciente y el terapeuta son a la vez sujetos y objetos, y el foco del proceso empático deambula, ora descansando sobre el paciente («Quiero saber que estás tratando de verme»), ora sobre el cuidador («Siento que, y al mismo tiempo me siento perdido, creo que eres un solo lugar, pero sigo resultando estar equivocado»), y ahora la sensación sentida de la relación o el sistema que están construyendo juntos («Se siente como si estuviéramos jugando al escondite»). Toma nota de las sensaciones corporales que surgen en ti cuando lees palabras como «perdido», «equivocado» o «jugando al escondite».

Definiendo Empatía:

Una definición integradora Como marco global e integrador, que la empatía es el proceso de relacionarse con otro de una manera que sirve y tiene como objetivo facilitar la elaboración creativa de la comprensión y el reconocimiento mutuos.

Por lo tanto, el modo empático presupone tanto lo común como la diferencia, ya que busca el desarrollo de un lenguaje común, una red compartida de significados, que le permita a uno ver más allá de los puntos en común preexistentes y crear otros nuevos. Por lo tanto, el núcleo de la empatía no es solo el proceso de desarrollar una comprensión del significado de la experiencia de otro, una comprensión arraigada y alimentada por una mayor comprensión del impacto emocional de esa experiencia y también la expansión continua del reconocimiento y la apreciación de los límites de esa comprensión, del espacio oscuro y aún sin forma entre nosotros. Dentro de este marco propuesto, una variedad de habilidades y rasgos componentes pueden integrarse como factores que dan forma al proceso empático entre los individuos. Además, el objetivo del proceso empático implica el cuidado o la preocupación por el otro; Permitir que otros nos entiendan y nos reconozcan requiere que se confíe en ellos, y confiar en aquellos que no se preocupan por nosotros es, en el mejor de los casos, una tarea difícil. De hecho, el papel crítico del cuidado y la preocupación en el proceso empático se evidencia en la aparición del cuidado y la preocupación en los bebés, mucho antes del desarrollo de una teoría de la mente (requisito para el componente cognitivo de la empatía)

La mayoría de los estudios definen el complejo fenómeno de la empatía como un comportamiento prosocial vinculado a la capacidad de un individuo para experimentar y compartir el estado emocional de otro.

En un intento de conceptualizar la empatía, de Waal identificó tres componentes: el contagio emocional, la preocupación comprensiva y la toma de perspectiva empática[vi] [1].

El contagio emocional es un proceso de bajo nivel en el que un individuo se ve afectado por el estado emocional o de excitación de otro.

La preocupación simpática comprensiva es la evaluación y el intento de comprender la condición de otra persona motivada por el deseo de aliviar su angustia.

Por último, el mecanismo de alto nivel de la toma de perspectiva empática ocurre cuando un individuo puede modelar el punto de vista de otro.

Para simplificar, distinguiremos entre empatía emocional (una reacción afectiva a las emociones y/o acciones de los demás) y empatía cognitiva (comprensión de las perspectivas de los demás). La mentalización es la capacidad de comprender los estados emocionales de los demás en términos y en relación con sus deseos, anhelos, actitudes y metas. Una manifestación de la empatía como contagio emocional consiste en que un observador asume las emociones de otro (por ejemplo, ver a alguien que parece triste o feliz puede hacer que uno también se sienta triste o feliz, respectivamente). Finalmente, puede manifestarse en comportamientos altruistas: el simple hecho de ver a otros en apuros a menudo induce a una persona sufriendo. La preocupación prosocial por el sufrimiento de los demás, un componente de la empatía que se ha distinguido recientemente de otras formas de empatía emocional, incluye la simpatía, la preocupación empática y la motivación empática para el comportamiento de ayuda.

La empatía tiene un correlato neurobiológico, conductual, social, psicológico y socio técnico, quienes gestionamos tenemos que desarrollar un modelo de atención centrado y para las personas. La empatía es una aptitud para reconocer los límites de acceder directamente a la experiencia en primera persona de otro. Implica comprender vivencias del paciente, como se siente, esto le genera sensación de confianza y seguridad.

Mercer y Reynolds[vii] definieron la empatía en el contexto médico como la comprensión de las emociones, preocupaciones y situaciones de los pacientes, comunicando esa comprensión al paciente y actuando en base a esa comprensión. La empatía mejora la precisión del diagnóstico, la satisfacción y el cumplimiento del paciente, y reduce la angustia psicológica y las complicaciones médicas[viii] [ix][x] [xi] . La falta de empatía se correlaciona con problemas físicos, emocionales y relacionados con el trabajo, como depresión, agotamiento, alteraciones del sueño y falta de concentración, todo lo cual podría afectar negativamente la atención al paciente.[xii] La empatía es la capacidad de comprender y compartir los sentimientos de otras personas [ 10 ]. Es un concepto central ya que, según los enfoques psicodinámico, conductual y centrado en la persona, facilita el desarrollo de una relación terapéutica con el usuario de atención médica, proporcionando la base para el cambio terapéutico[xiii]

La comunicación debe realizarse por todas las vías inclusive utilizar el internet, la teleconferencia, las repreguntas y lo presencial.[xiv]

Las habilidades comunicativas han sido descritas como la habilidad más importante para un profesional de la salud. La comunicación eficiente depende de que el terapeuta se sienta seguro de que realmente ha escuchado y registrado las necesidades del usuario de atención médica para brindar atención personalizada. La comunicación eficaz y empática es una de las habilidades más importantes que debe tener un médico y es clave para crear una mejor cultura médica. Pero la empatía puede erosionarse con el tiempo a medida que uno lucha por equilibrar la distancia y la conexión en sus relaciones con los pacientes. Como resultado, es posible que empiece a dedicar más tiempo y energía a las explicaciones médicas y menos a generar confianza con sus pacientes. La empatía requiere oxitocina pero también reflexión, conocimiento, experiencia, recuerdos, ver el contexto, la situación existencial de la persona, tener el tiempo necesario, para conversar, para dialogar, para que las personas sientan confianza para mostrar sus debilidades, sus miedos.

Conclusión.

En este desarrollo se ha podido observar que existen bases históricas de la empatía no solo occidentales, sino orientales, no solo conductuales, psicológicas, sino también neurobiológicas, a las cuales tendremos que impulsar esfuerzos fundamentales en las escuelas de formación profesional, y en los sistemas de salud, en los hospitales, en los centros de atención primaria. Se requiere de un modelo de atención centrado en la persona, que tenga pilares en el reconocimiento, la dignidad, la individualidad de los seres humanos y en la empatía, desde la comunicación y las respuestas. La calidad tiene sus bases en el valor, en la continuidad, en la longitudinalidad, la integralidad, el conocimiento, la formación continua y la empatía.

[i] Mercer, S. W., & Reynolds, W. J. Empathy and quality of care. British Journal of General Practice, (2002). 52(Suppl), S9–S12

[ii] Neumann M, Edelhäuser F, Tauschel D, et al. Empathy decline and its reasons: a systematic review of studies with medical students and residents. Acad Med. 2011;86(8):996–1009. https://doi.org/10.1097/ACM.0b013e318221e615.

[iii] Nussbaum, M. C. (1994). Patriotism and cosmopolitanism. Boston Review, 19(5). See Retrieved October 01, 2010, from https://www.soci.niu.edu/~phildept/Kapitan/nussbaum1. html

[iv] Lanzoni, S. Empathy in translation: Movement and image in the psychological labora[iv]tory. Science in Context, (2012). 25(3), 301–327.

[v] Gendlin, E. T. (1991). On emotion in therapy. Emotion, psychotherapy, and change (pp. 255– 279). London: Guilford

[vi] De Waal, F. B. M. Putting the altruism back into altruism: The evolution of empathy. Annual Review of Psychology, (2008). 59(1), 279–300.

[vii] Mercer SW, Reynolds WJ. Empathy and quality of care. Br J Gen Pract. 2002;52(Suppl):S9–12

[viii] Rakel DP, Hoeft TJ, Barrett BP, Chewning BA, Craig BM, Niu M. Practitioner empathy and the duration of the common cold. Fam Med. 2009;41(7):494–501.

[ix] Derksen F, Bensing J, Lagro-Janssen A. Effectiveness of empathy in general practice: a systematic review. Br J Gen Prac. 2013;63(606):76–84. https://doi.org/10.3399/bjgp13X660814.

[x] Neumann M, Bensing J, Mercer S, Ernstmann N, Ommen O, Pfaff H. Analyzing the “nature” and “specific effectiveness” of clinical empathy: a theoretical overview and contribution towards a theory-based research agenda. Patient Educ Couns. 2009;74(3):339–46. https://doi.org/10.1016/j.pec.2008.11.013.

[xi] Larson EB, Yao X. Clinical empathy as emotional labor in the patient-physician relationship. JAMA. 2005;293(9):1100–6. https://doi.org/10.1001/jama.293.9.1100

[xii] Sorenson C, Bolick B, Wright K, Hamilton R. Understanding compassion fatigue in healthcare providers: a review of current literature. J Nurs Scholarsh. 2016;48(5):456–65. https://doi.org/10.1111/jnu.12229.

[xiii] Moudatsou M, Stavropoulou A, Philalithis A, Koukouli S. The Role of Empathy in Health and Social Care Professionals. Healthcare (Basel). 2020 30;8(1):26. doi: 10.3390/healthcare8010026. PMID: 32019104; PMCID: PMC7151200.

[xiv] Howick J, Rees S. Overthrowing barriers to empathy in healthcare: empathy in the age of the Internet. Journal of the Royal Society of Medicine. 2017;110(9):352-357. doi:10.1177/0141076817714443

El cambio esta ocasionado por Transiciones demográficas. Epidemiológicas. Económicas. Tecnológicas. Del conocimiento, de los datos, algoritmos y Sociales.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Porque Lean Healthcare

Estamos en un mundo en constante transformación, cambio, descubrimiento, nuevos conocimientos, innovaciones en los paradigmas y en la comunicación, no podemos habitar más archipiélagos, vivimos en redes, que todo el tiempo interconectan lo que hacemos, que son analizadas por algoritmos y tenemos que aprovechar, para darle continuidad al servicio de salud y extender los brazos más allá de las paredes del sanatorio u hospital o centro de salud, límites que empiezan a convertirse en figurativos de una fachada, pero que los verdaderos límites los establece la conexión con el paciente, el hospital del futuro, el hospital Lean, llegará hasta donde se establezca la comunicación con nuestros pacientes y la comunidad.

Ese mundo desbordado por datos que se deben guardar, almacenar, custodiar, preservar, analizar, utilizar para actuar a tiempo real, mejorar la calidad de vida de las personas, la gestión, el acceso, la disponibilidad de las camas, de los quirófanos, de las salas de emergencia, ofreciendo opciones, rompiendo con la fragmentación del sistema, trazando el cumplimiento de los tratamientos, formando profesionales, mejorando las transiciones de los cuidados, de como los habitantes pueden acceder a una vida más saludable. La principal transformación son los principios de la ciencias, que pasan a los de la complejidad, donde la causalidad tiene distintas expresiones morfofenotípicas, que nos permiten intervenir en varios receptores blancos, deesa medicina molecular, de receptores, de bombas de transmembrana, de Arn, de respuestas inflamatorias moduladas, de tantas cosas que no sabemos, que un conocimiento se contrasta con otro y otro, con un deber, de no apurarnos, ante la fantástica inmadurez del conocimiento a pesar de los avances, de los intereses de quienes producen medicamentos y registran sus moléculas para apropiarse de los recursos que tenemos destinados a la salud, que cada momento parecen más inalcanzables.

Por ello, gestionar por procesos, por objetivos con conocimientos, con información, con datos, nos permitirán poder se gerentes de estos momentos y modernizar establecimientos, hospitales, sanatorio, clínicas, equipos de trabajo y personas, fundamentalmente profesionales y pacientes. Gestionar Con calidad, con una organización que incorpora la cultura por la seguridad, la eficiencia, por la atención centrada en la persona, aprovechando lo que nos ofrece esta ultramicroestructura tridimensional electrónica, para seguir interpretando los seres humanos, que son 8000 millones de habitantes distintos, individuales y dignos, que tendremos la obligación de cuidar, evitarles el sufrimiento, mejorar su calidad de vida sin medicalizarla. La concentración de la riqueza, la desigualdad económica, la expulsión, la exclusión, la indigencia, la pobreza, son áreas espacio tiempo que impactan en las personas, en su expectativa y calidad de vida, en distinta proporción llevadas por la conveniencia desde lo que en una falsa democracia quieren perpetuar para vivir con privilegios mientras otros semejantes se debaten para acceder al sistema de salud, tener acceso a los dispositivos de atención y a las calorías de suficiente calidad para poder lograr su desarrollo. Por todo ello tenemos más obligación de transformar la forma en que gestionamos este sistema social complejo y abierto que es el sistema de salud y sus instituciones.

Este cambio es impulsado por las transiciones demográficas como el envejecimiento poblacional, las epidemiológicas de las enfermedades crónicas, de las económicas, con el deterioro fundamental de la clase media y pérdida del empleo formal, falta de crecimiento e inflación, deterioro del poder adquisitivo y desenfreno de gasto público, políticas por gobierno de coaliciones fracasadas que no son opciones, Finalmente las transiciones tecnológicas que son gasto expansivas, causantes de más del 50% de la inflación de la salud. Las tecnologías, los procesos, la digitalización, la inteligencia artificial, la simulación, la realidad aumentada, la interoperabilidad.

Los pacientes tienen necesidades cada vez más segmentadas y al mismo tiempo requieren una definición personal para la atención centrada en la persona, participativa e informada, con precisión en lo que el paciente requiere. Adaptarse a las necesidades cambiantes. Convertir a ese paciente en un experto. Culminar con la realización de actividades fragmentadas y episódicas. Actividades aisladas sin continuidad. Los costos ocultos de la ineficiencia, que son los principales problemas, llegando al 30% de los costos, los problemas de seguridad son importantes y sus eventos prevenibles. Además, nuestro sistema de cobertura de obras sociales, prepagas, obras sociales provinciales no tiene medida la carga sanitaria real o la calidad de los prestadores. Las medidas de judicialización por las coberturas de alto costo generan constantemente un costo de oportunidad. Porque cubrir medicamentos de alto costo, en pacientes de dudosa indicación motiva que no se pueda usar ese dinero para otra cosa como ocurre en la principal obra social. O la medición del impacto que esto provoca en algunas enfermedades.

La gestión Lean tiene propósitos que señalarán el verdadero norte de la organización, basado en el valor fundamental las personas. En el talento humano, y lo que pueden hacer ellas trabajando en equipo, sinérgicamente. Las organizaciones, los servicios, el personal, tienen dificultad para cambiar las conductas y los hábitos, desinformación, desconocimiento, incertidumbre, miedo al cambio, hay tendencia al inmovilismo, no saber lo que se espera de las personas ante el cambio, la necesidad de adaptarse a nuevas tecnologías y nuevos métodos de trabajo, adaptación del personal al cambio, falta de formación para el cambio, falta de recursos, pensar que solo los gestores pueden hacer el cambio, tendencia a la improvisación, ver todo desde el escritorio donde todo parece simplificarse.

Las decisiones tomadas en la etapa de planificación de mediano plazo de un establecimiento tienen un impacto en su ciclo de vida posterior, la resultante deberían ser los cambios dirigidos a reducir el gap entre lo deseado y posible y lo actual mediante el cambio disruptivo y adaptativo en los diferentes servicios de la institución, la necesidad del cambio constante, de la mejora en el desempeño, las intervenciones, son la consecuencia de la conjunción sistémica entre el gobierno clínico, la gerencia, la dirección y la respuesta de los servicios, con el liderazgo de sus jefes, como así también de los integrantes del núcleo operativo en los momentos de verdad que atienden, escuchan y actúan con los pacientes, generando confianza en la institución y en sus servicios.

Lean Healthcare: conceptos fundamentales.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor titular Universidad ISALUD.

El Lean Healthcare es una filosofía de gestión de salud basada en el valor, un viaje interminable y apasionante hacia la calidad, eficiencia, ergonomía, disminución de la variabilidad y seguridad del paciente, que cambia en la forma como se organizan y funcionan los hospitales, como empresas de servicio, no es un conjunto de herramientas que se utilizan separadamente y en cualquier momento. Es un método, no un aplicativo. Es una filosofía que por un lado fija el propósito, piensa cual es un producto o servicio de calidad, observa el proceso, eliminar desperdicios para eliminar las mudas, y sostener la mejora continua el Kai zen, la logística en pull, orientar el flujo de pacientes hacia donde se genera valor en forma estabilizada, con eficiencia.

El objetivo no es una solución única a un único problema, sino contrarrestar muchos de ellos muchos problemas con soluciones simples llenas de lógica.

Es una construcción que requiere unos cimientos fuertes, con algunos principios sólidos basados en la mejora continua de los procesos (kaizen), en su estabilidad (Heijunka), en el ordenamiento de la actividad (5 S), evitar desequilibrios (Mura) y desperdicios en la actividad (Muda) y en el esfuerzo laboral y financiero, la sobrecarga (Muri).

Establece mejoras desde la participación colectiva, todas las ideas importan, más de los que ejecutan el proceso y el empoderamiento, sentir como propio lo que se hace y se trabaja con plenitud, capacidad de autoorganización. Involucra fuertemente la participación de los trabajadores, desde la visión compartida, la visión de las áreas operativas, la respuesta a las iniciativas, donde los gerentes deben pensar con los pies para conocer la realidad de lo que pasa en el hospital y los requerimientos de los colectivos que lo conforman, fundamentalmente desarrollar un modelo pensado en el paciente. Es importante el aporte de todos los integrantes de los colectivos organizacionales, médicos de planta, internistas, cirujanos, anestesistas, enfermeros, circulantes, instrumentadoras, administrativos, camilleros, jefes, médicos de planta.

LEAN HEALTHCARE

FILOSOFÍA DE GESTIÓN. TOYOTA PRODUCTION SYSTEM. NO CONJUNTO DE HERRAMIENTAS.

CALIDAD PENSANDO VALOR SISTEMA Y EL PACIENTE.

LOGISTICA EN PULL

DISMINUCIÓN DE LA VARIABILIDAD. ESTABILIDAD DEL FLUJO DEL PROCESO. TACK TIME

ELIMINAR LOS DESPERDICIOS. MUDA. MIRI. MURA.

KAIZEN MEJORA CONTINUA BUSCAR LA PERFECCIÓN. CAMBIO PARA SER BUENO PARA SER MEJOR.

PLANIFICACIÓN ESTRATÉGICA. HOSHIN HANRI.

ORDENAMIENTO DE LA ACTIVIDAD 5S

MAPEO DE PROCESOS

TECNICA SMED DE RESPUESTA RÁPIDA

FLEXIBILIDAD EN LA PRODUCCIÓN. NO PRODUCIR EN LOTES.

Hay ocho tipos de residuos a saber: 1. transporte (movimiento innecesario de pacientes y materiales); 2. inventario o stock innecesarios (equipos y medicamentos almacenados durante largos períodos), logística justo a tiempo; movimiento (movimiento innecesario de personas, búsqueda de resultados de investigación, etc.); esperas innecesarias, esperando en todas partes en un hospital, ya sea registro, diagnóstico, farmacia, operaciones, etc.; personas no escuchadas y su talento no explotado; sobre procesamiento (ordenación innecesaria de pruebas que no son necesarias); sobreproducción (preparación de medicamentos que no son necesarios); y defectos de calidad como errores de medicación, operaciones incorrectas, etc. Se deben hacer esfuerzos para eliminar los residuos para agregar valor a la experiencia del cliente y transformar la atención médica

Bases de las empresas que piensen en lean

Mejorar la relación de agencia entre el equipo de salud y paciente. Entre la institución y el financiador.

Administrar contratos imperfectos. Formas de pago por hacer.

Esquemas contractuales alineados a incentivos de calidad.

Importancia de los derechos de propiedad.

Aumentar las competencias y el conocimiento.

Aplicar uso racional de las camas. Los quirófanos, las camas, las unidades críticas, la emergencia y el pronto socorro. Servicios de cuidado y enfermería.

Es un sistema diseñado y Preparado para el análisis y la identificación de los problemas. Con capacidad para enfrentarlos, ir a la raíz y resolverlos con el aporte del conjunto. Con disminución de los inventarios, de los stocks, de la erradicación de las esperas innecesarias, de pacientes y profesionales, de los cambios rápidos en las áreas de atención y cirugía. mantenimiento preventivo de la funcionalidad de la estructura.

Disminuir los costos de producción, establecer flujos de información y atención continuos y longitudinales. Evitar la sobreutilización y el sobre procesamiento[1], de pruebas diagnósticas, bioquímicas, medicamentos

El movimiento innecesario de personas o de cosas, mejorar las relaciones funcionales entre los servicios, pensar cómo disminuir barreras de acceso, el traslado de pacientes o de insumos.

Establecer la formación continua de los profesionales y con ello realimentar las fuerzas productivas del pensamiento y la valoración más acabada de la dedicación. Evitar las colas y las esperas que no agreguen valor, en general producidas por la gestión inadecuada. Establecer prioridad en innovaciones seguras y que no aumenten los costos.

Mayor satisfacción de los empleados, de los pacientes, los familiares y los financiadores. No es para reducir personal, sino para que actúen mejor, contenidos, y protegidos. Incorporando tecnología que sirva para automatización segura cuando se pueda hacer. Sirve para acortar los tiempos de internación, con ello aumentar la eficiencia en el manejo del recurso internación. Disminuye la sobrecarga de las urgencias en el hospital. Reducir los tiempos de entrega en todas las áreas: laboratorio, radiología imágenes, farmacia, anatomía patológica. Producir las cosas bien desde la primera vez. Calidad desde el inicio. No reparar constantemente errores o lo que se hizo mal.

Disminuir el tiempo de actividad del personal evitando que hagan bien cosas que no sirven. Mejorar la eficacia en los movimientos. Disminuye el costo de transacción

Informar con mayor precisión a los pacientes antes de una intervención o un estudio invasivo. Comunicación asertiva y comprensiva.

Colocar dispositivos a prueba de errores. Avisos para evitar quiebres de stock. Mantener el orden y el ambiente de trabajo, sosteniendo en el tiempo dichos cambios. Mejora el diagnóstico de los pacientes y el plan de tratamiento.

No hay una organización igual a la otra, las soluciones no son extrapolables si la forma de encarar y construir la gestión desde una nueva forma de neoinstitucionalismo y de gestión por procesos Lean Healthcare, será nuestro desafío.

[1] Producción de más información o servicio del que se necesita o antes de que lo necesite el paciente.

Editorial de Política Sanitaria:

El como de la transformación.

De los «Que» que todos van a escuchar en la boca de quienes pueden ser nuestros referentes políticos sanitarios en el nuevo gobierno que sea elegido democráticamente en las próximas elecciones, con cuadrantes que separan más estado, menos estado ocupándose de la salud, más seguridad social, más sistema solidario o más prepagos que son aspiracionales, váucher individual o fondos mancomunados, más cobertura gratis o menos sin importar cuanto se puede sustentar o cual es el impacto en la salud y calidad de vida de la población, como incluir a postergados y excluidos en este o en otros sistemas.

Con que recursos humanos podremos realizar eso que nos piden los ciudadanos, insuficientes, mal distribuidos, si están ignorados, mal pagos, trabajando en condiciones indeseables, con sacrificios no reconocidos.

Como se enfrentarán las deudas del sistema y todo lo que está acomodado.

Como gestionaremos la medicina de las 6 P que está con nosotros, que es la personalizada, de población, preventiva, de precisión, predictiva y participativa en equipos. Medicina con datos que se analizan matemáticamente para tomar decisiones, saber que tenemos enfrente y como debemos desarrollar las redes.

Por una parte conservadurismo sanitario con algunas adecuaciones que se puedan manejar, excluyendo el financiamiento de la educación y el transporte de los ciudadanos con discapacidad del sistema solidario, para cargarlo a educación y transporte.

Mejorar el salario y con ello el financiamiento y la sustentabilidad del sistema de salud. Una transición con continuidad política que mejore algunos aspectos, que vea como cubre el cien por cien de algunos medicamentos y mide respuesta y cumplimiento, y no quiebra el sistema.

El papel fundamental de las obras sociales provinciales, y como se contiene el aumento del gasto, vía impositiva de algunas cargas que se hunden en los costos sin generar valor. Por otro lado, un programa con dudas, que parte de perder status en la estructura del estado como una secretaria, con un organigrama que se llevará por delante algunas cosas que se han hecho bien, la calidad, los sistemas de información, la telemedicina, la participación de los estados provinciales. Una forma de intercambiar cobertura que no premiará planes integrales de cobertura con elección de su obra social. o pasarse a una prepaga. Se debe tener en cuenta que muchas de las cosas que se quieren modificar están sustentadas en leyes, que deberán ser modificadas, y que son derechos adquiridos. Como la reducción de obras sociales. De un nuevo plan de cobertura adecuado a lo que se puede financiar. Quedando muchos más aspectos para definir, que pensados.

De los que, estamos llenos, no estamos de acuerdo porque se desconoce la complejidad. Como se respetará lo que funciona bien, y como se mejorará lo que no.

La endebles de la gratuidad en la cobertura de medicamentos del Pami radica en que se financia que un impuesto que desaparece al normalizar la paridad cambiaria. Por lo tanto, las cosas no pueden seguir por esta vía.

El problema de la fuerza más disruptiva es el como, si hay leyes, derechos, tratamientos, elecciones, formas de asignación de recursos y división de la cobertura jurisdiccionalmente por provincias, que requieren que la ley de coparticipación de impuestos se mantenga.

Como se resolverá en las dos opciones las transiciones

Estamos frente a pacientes con necesidades distintas.

Los pacientes tienen necesidades cada vez más segmentadas y al mismo tiempo requiere una definición personal para la atención centrada en la persona, participativa e informada, con precisión en lo que el paciente requiere. Adaptarse a las necesidades cambiantes. Convertir a ese paciente en un experto. Culminar con la realización de actividades fragmentadas y episódicas. Actividades aisladas sin continuidad. Los costos ocultos de la ineficiencia, que son los principales problemas, llegando al 30% de los costos, los problemas de seguridad son importantes y sus eventos prevenibles. Además, nuestro sistema de cobertura de obras sociales, prepagas, obras sociales provinciales no tiene medida la carga sanitaria real o la calidad de los prestadores. Las medidas de judicialización por las coberturas de alto costo generan constantemente un costo de oportunidad. Porque cubrir medicamentos de alto costo, en pacientes de dudosa indicación motiva que no se pueda usar ese dinero para otra cosa como ocurre en la principal obra social. O la medición del impacto que esto provoca en algunas enfermedades.

El sistema de salud se ha definido:

Hemos elegido desde hace más de setenta años un modelo competitivo de seguros públicos, sociales y prepagos, con paciente que no tienen cobertura formal de estos seguros, como acceden a la atención, como se financia el sistema y cuanto se puede cubrir.

Esto debiera haber sido un terreno propicio de acuerdo entre las fuerzas, el sistema de salud no puede estar de ninguna forma entre opciones tan polares, sino en que se va a modernizar y como se le dará sustentabilidad.

Este tema esta ausente del debate cuando es algo que esta postergado en la agenda social.

Inteligencia artificial

Donde las estadísticas médicas se encuentran con la inteligencia artificial

David J. Hunter, MB, BS, y Christopher Holmes, Ph.D.

La estadística surgió como una disciplina distinta a principios del siglo XX. Durante este tiempo, se desarrollaron conceptos fundamentales, incluido el uso de aleatorización en ensayos clínicos, pruebas de hipótesis, inferencia basada en probabilidad, valores P y análisis bayesiano y teoría de la decisión. ^1,2 La estadística se convirtió rápidamente en un elemento esencial de las ciencias aplicadas, hasta el punto de que en el año 2000, los editores de la revista citaron la “Aplicación de la estadística a la medicina” como uno de los avances más importantes de la ciencia médica en los 1000 años anteriores. . ³ La estadística se refiere al razonamiento con información incompleta y a la interpretación y comunicación rigurosas de hallazgos científicos a partir de datos. La estadística incluye la determinación del diseño óptimo de experimentos y la cuantificación precisa de la incertidumbre con respecto a las conclusiones y declaraciones inferenciales del análisis de datos, expresadas a través del lenguaje de la probabilidad.

En el siglo XXI, la inteligencia artificial (IA) ha surgido como un enfoque valioso en la ciencia de datos y una influencia creciente en la investigación médica, ^4-6 con un ritmo acelerado de innovación. Este desarrollo se debe, en parte, a la enorme expansión de la potencia informática y la disponibilidad de datos. Sin embargo, las mismas características que hacen de la IA una herramienta adicional tan valiosa para el análisis de datos son las mismas que la hacen vulnerable desde una perspectiva estadística. Esta paradoja es particularmente pertinente para la ciencia médica. Las técnicas que son adecuadas para la publicidad dirigida a votantes y consumidores o que mejoran la predicción del tiempo pueden no cumplir con las rigurosas demandas de la predicción o el diagnóstico de riesgos en medicina. ^7,8 En este artículo de revisión, analizamos los desafíos estadísticos al aplicar la IA al análisis de datos biomédicos y el delicado equilibrio que enfrentan los investigadores al desear aprender tanto como sea posible de los datos y al mismo tiempo garantizar que las conclusiones basadas en datos sean precisas, sólidas y reproducible.

Comenzamos destacando una característica distintiva de la IA que la convierte en un enfoque tan poderoso y al mismo tiempo la hace estadísticamente vulnerable. Luego exploramos tres desafíos particulares en la interfaz de la estadística y la IA que son de particular relevancia para los estudios médicos: inferencia poblacional versus predicción, generalización e interpretación de la evidencia, y estabilidad y garantías estadísticas. Nos centramos en cuestiones de análisis de datos e interpretación de hallazgos. Las limitaciones de espacio impiden una discusión sobre la importante área de la IA y el diseño experimental o una inmersión profunda en el área emergente de la IA generativa y los chatbots médicos; sin embargo, comentamos brevemente esta área emergente.

Aprendizaje de representación de características

Características de los modelos estadísticos y de inteligencia artificial (IA).

El modelado estadístico tradicional utiliza una cuidadosa selección práctica de mediciones y características de datos para incluir en un análisis (por ejemplo, qué covariables se incluirán en un modelo de regresión), así como cualquier transformación o estandarización de mediciones. Las técnicas semiautomáticas de reducción de datos, como los bosques aleatorios y la regresión por pasos con selección hacia adelante o hacia atrás, han ayudado a los estadísticos en esta selección práctica durante décadas. Los supuestos y características del modelado suelen ser explícitos y, por lo general, se conoce la dimensionalidad del modelo, cuantificada por el número de parámetros. Aunque este enfoque utiliza el criterio de expertos para proporcionar un análisis manual de alta calidad, tiene dos deficiencias potenciales. En primer lugar, no se puede ampliar a conjuntos de datos muy grandes (por ejemplo, millones de imágenes). En segundo lugar, se supone que el estadístico conoce o es capaz de buscar el conjunto de características o mediciones más apropiado para incluir en el análisis ( Figura 1A ).

Podría decirse que el aspecto más impresionante y distintivo de la IA es su capacidad automatizada para buscar y extraer de los datos características arbitrarias, complejas y orientadas a tareas: el llamado aprendizaje de representación de características. ^{Las funciones 9-11} se diseñan algorítmicamente a partir de datos durante una fase de entrenamiento para descubrir transformaciones de datos que sean correctas para la tarea de aprendizaje. La optimización se mide mediante una «función objetiva» que cuantifica qué tan bien el modelo de IA está realizando la tarea en cuestión. Los algoritmos de IA eliminan en gran medida la necesidad de que los analistas especifiquen previamente características para la predicción o seleccionen manualmente transformaciones de variables. Estos atributos son particularmente beneficiosos en dominios de datos grandes y complejos, como el análisis de imágenes, la genómica o el modelado de registros médicos electrónicos. Los modelos de IA pueden buscar potencialmente miles de millones de transformaciones de covariables no lineales para reducir una gran cantidad de variables a un conjunto más pequeño de características adaptadas a la tarea. Además, de manera un tanto paradójica, aumentar la complejidad del modelo de IA a través de parámetros adicionales, lo que ocurre en el aprendizaje profundo, sólo ayuda al modelo de IA en su búsqueda de conjuntos de características internas más ricas, siempre que los métodos de entrenamiento se adapten adecuadamente. ^12,13

El resultado es que los modelos de IA entrenados pueden diseñar funciones adaptativas de datos que están más allá del alcance de las funciones que los humanos pueden diseñar, lo que lleva a un desempeño de tareas impresionante. El problema es que tales características pueden ser difíciles de interpretar, son frágiles frente a los datos cambiantes y carecen de sentido común en el uso del conocimiento previo y las comprobaciones cualitativas que los estadísticos aplican al decidir qué conjunto de características utilizar en un modelo. . Los modelos de IA a menudo no pueden rastrear la línea de evidencia desde los datos hasta las características, lo que dificulta la auditabilidad y la verificación. Por lo tanto, se necesitan mayores controles y equilibrios para garantizar la validez y generalización de los hallazgos científicos basados en la IA ( Figura 1B ). ^14,15

La verificación de los hallazgos respaldados por la IA es particularmente importante en el campo emergente de la IA generativa a través del aprendizaje autosupervisado, como grandes modelos de lenguaje y chatbots de ciencias médicas que pueden usarse, entre muchas aplicaciones, para tomar notas médicas en registros médicos electrónicos. ¹⁶ El aprendizaje autosupervisado mediante estos modelos básicos implica grandes cantidades de datos de entrenamiento no documentados y el uso de funciones objetivas amplias para entrenar los modelos con billones de parámetros (en el momento de escribir este artículo). Esto contrasta con el aprendizaje «supervisado» con modelos de predicción de IA, como los clasificadores de aprendizaje profundo, en los que los datos del entrenamiento se conocen y se etiquetan según el resultado clínico, y el objetivo del entrenamiento es claro y está dirigido a la tarea de predicción particular en el momento. mano. Dada la opacidad de los modelos básicos de IA generativa, se necesita precaución adicional para su uso en aplicaciones de salud.

Predicción versus inferencia poblacional

La IA está especialmente adaptada y en gran medida diseñada para tareas de predicción a gran escala. ¹⁷ Esto es cierto, en parte, porque con tales tareas, el objetivo de entrenamiento para el modelo es claro y la métrica de evaluación en términos de precisión predictiva generalmente está bien caracterizada. Los modelos y algoritmos adaptativos pueden aprovechar grandes cantidades de datos anotados para descubrir patrones en covariables que se asocian con resultados de interés. Un buen ejemplo es predecir el riesgo de enfermedad. ¹⁸ Sin embargo, el objetivo final de la mayoría de los estudios médicos no es predecir explícitamente el riesgo, sino más bien comprender algún mecanismo biológico o causa de enfermedad en la población en general o ayudar en el desarrollo de nuevas terapias. ^19,20

Existe una brecha de evidencia entre un buen modelo predictivo que opera a nivel individual y la capacidad de hacer afirmaciones inferenciales sobre la población. ²¹ La estadística se ocupa principalmente de las tareas de inferencia poblacional y de la generalización de la evidencia obtenida de un estudio para la comprensión de una hipótesis científica en la población en general. La predicción es una tarea importante pero más sencilla, mientras que la inferencia científica suele tener una mayor influencia en la comprensión mecanicista. Como observó Hipócrates: «Es más importante saber qué tipo de persona tiene una enfermedad que saber qué tipo de enfermedad tiene».

Un ejemplo proviene de la reciente pandemia de enfermedad por coronavirus de 2019 (Covid-19). Se han informado varias herramientas de predicción para determinar si una persona tiene infección por coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo, ²² pero pasar de la predicción individual a la inferencia sobre la prevalencia poblacional y la comprensión de los subgrupos de riesgo en la población es mucho más desafiante. ²³

Un desafío adicional en el uso de herramientas predictivas es que hay muchas maneras de medir e informar la precisión predictiva, por ejemplo, con el uso de medidas como el área bajo la curva característica operativa del receptor, precisión y recuperación, error cuadrático medio , valor predictivo positivo, tasa de clasificación errónea, índice de reclasificación neta y puntuación de probabilidad logarítmica. Elegir una medida que sea apropiada para el contexto es de vital importancia, ya que la precisión en una de estas medidas puede no traducirse en precisión en otra y puede no estar relacionada con una medida clínicamente significativa de desempeño o seguridad. ^24,25 Por el contrario, los objetivos y estimaciones inferenciales para las estadísticas de población tienden a ser menos ambiguos y la incertidumbre se caracteriza más claramente mediante el uso de valores P, intervalos de confianza e intervalos de credibilidad. Dicho esto, los modelos de predicción de IA robustos y precisos indican la existencia de señales repetibles y asociaciones estables en los datos que justifican una mayor investigación. ²⁶ Los procedimientos bayesianos tienen un vínculo inherente entre la predicción y la inferencia mediante el uso de modelos probabilísticos conjuntos. ^27-29

Un área interesante donde se encuentran los métodos de predicción de la IA y la inferencia estadística es el aprendizaje automático causal que presta especial atención a las cantidades inferenciales. ^30-32 La adopción de modelos causales estructurales o marcos de resultados potenciales, con herramientas como gráficos acíclicos dirigidos, utiliza el conocimiento del dominio para reducir la probabilidad de que un modelo de IA cometa errores basados en datos, como especificar incorrectamente la relación temporal entre exposición y resultado, condicionamiento sobre una variable causada tanto por la exposición como por la enfermedad (un “colisionador”), o resaltando una asociación espuria, por ejemplo, un efecto por lotes en un estudio de biomarcadores. ³³ Los métodos de inferencia causal también se pueden aplicar a la IA para la interpretación de imágenes radiológicas o patológicas ³⁴ y para la toma de decisiones clínicas y el diagnóstico, ³⁵ y pueden facilitar el manejo de factores de confusión de alta dimensión. ³⁶ Aunque los métodos de IA pueden automatizar y ayudar a aplicar métodos de inferencia causal a datos biomédicos, es probable que el juicio humano sea necesario en el futuro previsible, aunque sólo sea porque diferentes algoritmos de IA pueden presentarnos conclusiones diferentes. Además, para evitar posibles sesgos derivados de la verificación, la mediación y la confusión, el análisis causal a partir de datos observacionales requiere suposiciones que se encuentran fuera de lo que se puede aprender de los datos.

Generalización e interpretación

Un desafío a la hora de interpretar los resultados de la IA es que los algoritmos para la representación de características internas están diseñados para adaptar automáticamente su complejidad a la tarea en cuestión, con una flexibilidad casi infinita en algunos enfoques. Esta flexibilidad es una gran fortaleza, pero también requiere cuidado para evitar el sobreajuste de los datos. El uso de regularización y optimización estocástica controlada de los parámetros del modelo durante el entrenamiento puede ayudar a prevenir el sobreajuste, pero también significa que los algoritmos de IA tienen nociones mal definidas de grados de libertad estadísticos y el número de parámetros libres. Por lo tanto, no se pueden utilizar las garantías estadísticas tradicionales contra el exceso de optimismo, y se deben sustituir técnicas como la validación cruzada y las muestras retenidas para imitar el rendimiento real fuera de la muestra, con la contrapartida de que la cantidad de datos disponibles para el descubrimiento sea menor. reducido. Considerando estos factores en conjunto, se corre el riesgo de sobreinterpretar la generalización y reproducibilidad de los resultados.

Las prácticas a las que los científicos médicos deben prestar especial atención al planificar estudios basados en IA incluyen publicar todo el código y proporcionar declaraciones claras sobre el ajuste del modelo y los datos reservados utilizados para informar la precisión a fin de facilitar la evaluación externa de la reproducibilidad de los hallazgos. ¹⁵ Un informe reciente de McKinney et al. sobre el uso de la IA para predecir el cáncer de mama basándose en mamografías ³⁷ provocó un llamamiento por parte de Haibe-Kains et al. para una mayor transparencia: “En su estudio, McKinney et al. mostró el alto potencial de la IA para la detección del cáncer de mama. Sin embargo, la falta de detalles sobre los métodos y el código del algoritmo socava su valor científico”. ³⁸ El uso de métodos de predicción estadística tradicionales junto con métodos de IA interpretables puede contribuir a la comprensión de la señal de predicción y mitigar asociaciones sin sentido. La información clara de los resultados y la disponibilidad del código aumentan el potencial de replicación externa y refinamiento por parte de otros grupos, pero pueden verse limitados por una tendencia a buscar derechos de propiedad intelectual para productos comerciales de IA.Tabla 1 Similitudes y diferencias entre la inteligencia artificial

Tabla 1. Similitudes y Diferencias entre Inteligencia Artificial y Estadística Convencional.

Característica	Métodos de inteligencia artificial	Métodos estadísticos convencionales
Hipótesis previas	Agnóstico o muy general	Específico; A menudo se clasifican en primarias, secundarias y exploratorias.
Técnicas (ejemplos)	Bosques aleatorios, redes neuronales, XGBoost	Comparaciones paramétricas y no paramétricas entre grupos; Modelos de regresión y supervivencia con predictores lineales.
Estabilidad (de extremo a extremo)	Los análisis son más propensos a la inestabilidad y variabilidad como resultado de los dominios de aplicación (por ejemplo, integración de datos multimodales) y las elecciones del usuario en la especificación de algoritmos (por ejemplo, arquitectura en aprendizaje profundo).	Análisis estables que siguen la especificación previa de un plan de análisis estadístico con opciones mínimas disponibles definidas por el usuario en la especificación del modelo.
Aplicaciones	Análisis de imágenes, salidas de monitores, conjuntos de datos masivos (p. ej., registros médicos electrónicos, procesamiento de lenguaje natural)	Datos con un número menor de predictores, datos tabulares, ensayos aleatorios.
Objetivo	Descubrimiento de patrones; representación automática de características; reducción de funciones a un conjunto más pequeño y manejable; modelos de predicción	Inferencia estadística y prueba de factores específicos para desviarse de una hipótesis nula, control de sesgos de confusión y verificación, cuantificación de la incertidumbre.
Reproducibilidad	A menudo interna (es decir, realizada con el conjunto de datos original); validación cruzada o muestras divididas	Idealmente externo (es decir, realizado con datos “nuevos”); Pruebas formales de significancia contra hipótesis nulas.
Barreras	Cada vez más, se recurre al uso de algoritmos propietarios que no están disponibles para otros investigadores; falta de claridad en los informes	Progreso lento en el intercambio de datos primarios para permitir que otros verifiquen o amplíen los resultados.
Interpretabilidad	A menudo, caja negra; La ingeniería de características algorítmicas automáticas introduce opacidad.	Funciones explícitas, número claro de parámetros libres y grados de libertad
Equidad	El aprendizaje de funciones basado en datos es susceptible a sesgos presentes en los datos, lo que agrava las inequidades en salud	Modelos menos flexibles y más explícitos (interpretables), cuya equidad se verifica más fácilmente si se dispone de datos relevantes.

y la estadística convencional.

Los enfoques de IA pueden ser útiles para reducir un conjunto de datos con una gran cantidad de características, como conjuntos de datos «ómicos» (por ejemplo, datos metabolómicos, proteómicos o genómicos), en una cantidad menor de características que luego se pueden probar. con el uso de métodos estadísticos convencionales. Los métodos populares de IA, como los bosques aleatorios, XGBoost y los árboles de regresión aditiva bayesiana ^39-41 , proporcionan una clasificación de covariables por “relevancia de característica”, y los métodos estadísticos, como el operador de selección y contracción mínima absoluta ^42, utilizan la selección explícita de variables como parte del modelo. adecuado. Aunque es posible que muchos procedimientos de IA no distingan eficazmente entre variables altamente correlacionadas, las técnicas de regresión estándar con un número menor de características seleccionadas por IA pueden hacerlo. La reducción de características también ayuda al analista humano a examinar los datos y aplicar restricciones adicionales en un análisis que se basan en conocimientos previos del tema. Por ejemplo, la característica A a menudo se confunde con la característica X, o un período de latencia de varios años entre la exposición a la característica A y el resultado de la enfermedad significa que no se espera ninguna relación en el seguimiento temprano. En la Tabla 1 se resumen algunas similitudes y diferencias entre la IA y las estadísticas convencionales .

Los enfoques de IA desafían algunas tendencias recientes en el análisis estadístico convencional de estudios clínicos y epidemiológicos. Los ensayos aleatorios de medicamentos en investigación se han mantenido con un alto nivel de rigor, y las preocupaciones sobre la sobreinterpretación de los resultados de los análisis de subgrupos y de criterios secundarios han llevado a un enfoque aún más fuerte en la descripción preespecificada de las hipótesis primarias y el control de la tasa de error familiar. para limitar los resultados falsos positivos. Ahora los protocolos suelen especificar las estimaciones precisas y los métodos de análisis que se utilizarán para obtener valores P para la inferencia y pueden incluir las covariables que se controlarán y las tablas ficticias que se completarán una vez que se completen los datos. Los análisis en los estudios observacionales suelen estar preespecificados con menos rigor, aunque cada vez más se espera que un plan de análisis estadístico establecido antes del inicio del análisis de datos sea material complementario en los informes publicados. ⁴³

Los enfoques de IA, por el contrario, a menudo buscan patrones en los datos que no están preespecificados, lo cual es uno de los puntos fuertes de dichos enfoques (como se analizó anteriormente) y, por lo tanto, el potencial de resultados falsos positivos aumenta a menos que se apliquen procedimientos rigurosos para evaluar la reproducibilidad de los datos. Se incorporan los hallazgos. Se han establecido nuevas directrices y recomendaciones para la presentación de informes sobre la IA en la ciencia médica para garantizar una mayor confianza y generalización de las conclusiones. ^44-48 Además, los algoritmos de IA altamente adaptables heredan todos los sesgos y la falta de representatividad que podrían estar presentes en los datos de entrenamiento, y al utilizar herramientas de predicción de IA de caja negra, puede ser difícil juzgar si las señales predictivas surgen como resultado de la confusión de Sesgos ocultos en los datos. ^49-52 Los métodos del campo de la IA explicable (XAI) pueden ayudar a contrarrestar el aprendizaje de representación de características opacas, ⁵³ pero para aplicaciones en las que la seguridad es una cuestión crítica, la naturaleza de caja negra de los modelos de IA merece una cuidadosa consideración y justificación. ⁵⁴

Obermeyer y sus colegas ⁵⁵ describen un algoritmo basado en IA que se aplicó a una población de 200 millones de personas en los Estados Unidos cada año para identificar a los pacientes que tenían el mayor riesgo de incurrir en costos sustanciales de atención médica y derivarlos a “centros de alto riesgo”. programas de gestión de atención de riesgos”. Su análisis sugirió que el algoritmo discriminaba involuntariamente a los pacientes negros. La razón parece ser que en todos los niveles de gasto en atención médica y edad, los pacientes negros tienen más condiciones coexistentes que los pacientes blancos, pero pueden acceder a la atención médica con menos frecuencia. Por lo tanto, el algoritmo con una función objetivo que se propuso predecir la utilización de la atención médica sobre la base de costos anteriores no reconoció las disparidades relacionadas con la raza en las necesidades de atención médica. En el futuro, los algoritmos de IA pueden ser lo suficientemente sofisticados como para evitar este tipo de discriminación, pero este ejemplo ilustra tanto la necesidad de que los expertos humanos en la práctica clínica y las políticas de atención médica exploren las consecuencias de las aplicaciones de la IA en estos dominios como la necesidad de especificar cuidadosamente Funciones objetivas de formación y evaluación.

Estabilidad y Garantías Estadísticas

La ciencia médica es un proceso iterativo de observación y refinamiento de hipótesis con ciclos de experimentación, análisis y conjeturas, que conducen a más experimentos y, en última instancia, a un nivel de evidencia que refuta las teorías existentes y respalda nuevas terapias, recomendaciones de estilo de vida o ambas. Se utilizan métodos analíticos, incluidos algoritmos estadísticos y de inteligencia artificial tradicionales, para mejorar la eficiencia de este ciclo científico. El contexto y las consecuencias de las decisiones tomadas sobre la base de la evidencia reportada en estudios médicos conllevan importantes implicaciones para la salud de los pacientes.

En gran medida, la preocupación por prevenir resultados falsos positivos en las estadísticas médicas convencionales se centra en las posibles consecuencias clínicas de dichos resultados. Por ejemplo, los pacientes pueden verse perjudicados por la concesión de licencia a un medicamento que no tiene ningún beneficio y puede tener efectos adversos. En los análisis genéticos, concluir erróneamente que un segmento cromosómico o una variante genética está asociado con una enfermedad puede desperdiciar muchos esfuerzos al intentar comprender la asociación causal. Por esta razón, el campo ha insistido en puntuaciones altas de LOD (logaritmo de las probabilidades) para el ligamiento y valores de P muy pequeños para una asociación en estudios de todo el genoma como evidencia de que es probable que a priori la asociación represente un resultado positivo verdadero. Por el contrario, si se analizan datos para decidir si a uno se le debe mostrar un anuncio particular en un navegador, incluso una pequeña mejora en la asignación aleatoria es una mejora, y un error impone una penalización financiera sólo al anunciante.

Esta diferencia entre el análisis estadístico en medicina y el análisis de IA tiene consecuencias sobre el potencial de la IA para afectar la ciencia médica, ya que la mayoría de los métodos de IA están diseñados fuera de la medicina y han evolucionado para mejorar el rendimiento en dominios no médicos (por ejemplo, clasificación de imágenes de números de casas para mapeo). software ⁵⁶ ). En la ciencia médica, hay más en juego, ya sea porque las conclusiones pueden usarse en la clínica o, como mínimo, los resultados falsos positivos agotarán los recursos científicos y distraerán a los científicos. La confianza en la solidez y estabilidad de los análisis y los informes es vital para que la comunidad científica médica pueda proceder de manera eficiente y segura. La estabilidad se refiere a la variabilidad de un extremo a otro en el análisis, realizado por personas expertas en el arte del análisis, desde la concepción del proyecto hasta los informes o la implementación del usuario final. Los estudios basados en IA son cada vez más complejos con la integración de múltiples técnicas de datos y la fusión de datos. Por lo tanto, la evaluación de la estabilidad de un extremo a otro del análisis que incluye la ingeniería de datos, así como la elección del modelo, se vuelve vital. ^57,58

Los métodos que brindan garantías estadísticas para los hallazgos de la IA, como el análisis de subgrupos en ensayos aleatorios ⁵⁹ o estudios observacionales, ⁶⁰ pueden ayudar. En el área emergente de las operaciones de aprendizaje automático, que combina el aprendizaje automático, el desarrollo de software y las operaciones de tecnología de la información, se presta especial atención a la importancia de la ingeniería de datos en el ciclo de desarrollo de la IA 61 ^y al problema de “basura que entra, basura sale”. lo que puede afectar el aprendizaje automático automatizado en ausencia de una intervención humana cuidadosa.

Hay muchos ejemplos de análisis de datos en la ciencia médica en los que emprendemos un análisis “agnóstico” porque no existe una hipótesis específica, o si existe, es global (por ejemplo, algunas variantes genéticas entre el gran número que se está probando están asociadas con la enfermedad de interés). Obviamente, esto conduce a un importante problema de multiplicidad. La multiplicidad se puede controlar mediante el uso de enfoques estándar como la corrección de Bonferroni o el uso explícito de una especificación previa bayesiana de hipótesis, pero se están desarrollando nuevos enfoques de IA para los procedimientos gráficos para controlar la multiplicidad. ⁶² Otro enfoque estándar es validar los hallazgos en un conjunto de datos independiente en función de si se reproducen las predicciones de la IA. Cuando dicha validación independiente no sea posible, debemos recurrir a imitar este enfoque mediante el uso de particiones en la muestra. Dividir los datos en dos conjuntos, uno para el descubrimiento y otro para la validación, puede proporcionar garantías estadísticas sobre los hallazgos del descubrimiento. ⁶³ De manera más general, múltiples divisiones con el uso de validación cruzada pueden estimar el riesgo predictivo futuro, ⁶⁴ aunque la incertidumbre estadística en la estimación del riesgo predictivo es más difícil de evaluar. Las técnicas emergentes de inferencia conforme parecen prometedoras para cuantificar la incertidumbre en entornos de predicción. ^{sesenta y cinco}

Sentido estadístico y el arte de la estadística

Gran parte del arte de la estadística aplicada y las habilidades de un estadístico o epidemiólogo capacitado involucran factores que se encuentran fuera de los datos y, por lo tanto, no pueden ser capturados únicamente por algoritmos de IA basados en datos. Estos factores incluyen un diseño cuidadoso de los experimentos, una comprensión de la pregunta de investigación y los objetivos del estudio, y la adaptación de los modelos a la pregunta de investigación en el contexto de una base de conocimientos existente, teniendo en cuenta el sesgo de verificación y selección y una sana sospecha de resultados que parecen demasiado bueno para ser verdad, seguido de una cuidadosa comprobación del modelo. Hacer que estas habilidades se apliquen a los estudios habilitados por la IA a través del desarrollo «humano en el circuito» (en el que la IA apoya y asiste al juicio humano experto) mejorará el efecto y la adopción de los métodos de IA y resaltará las brechas metodológicas y teóricas que deben abordarse. en beneficio de la ciencia médica. La IA tiene mucho que aportar a la ciencia médica. Los estadísticos deberían adoptar la IA y, en respuesta, el campo de la IA se beneficiará de un mayor pensamiento estadístico.

The Lancet Commission on medicine, Nazism, and the Holocaust: historical evidence, implications for today, teaching for tomorrow

The Lancet 8 de Noviembre 2023.

Prof Herwig Czech, PhD * Sabine Hildebrandt, MD *Prof Shmuel P Reis, MD * Tessa Chelouche, MDMatthew Fox, MD Prof Esteban González-López, MD

November 08, 2023DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(23)01845-7

Nota del Editor Carlos Díaz: Siento la obligación de difundir este artículo de la Comisión del Lancet, en cuando a lo que no debemos olvidar la Shoah, como médicos los deberes éticos de nuestra profesión, con esta nueva ola de odio ecuménico contra el pueblo Judío del Estado de Israel y de la diáspora, luego que cambió el mundo el 7 de Octubre, con la matanza de la organización terrorista Hamas, el deber es poner racionalidad, humanidad, sentimiento evitar que esto escale y no dejar solos a nuestros hermanos, que deban tener vigilancia para poder elevar un rezo en los templos en su Sabbat, o la alteración total la vida de los niños en la escuelas Judías u ocultar su origen como ha ocurrido y ocurre en el mundo y también en Argentina. Se deben elevar las voces contra el antisemitismo, en su nueva modalidad, antiisraelí, o antisionista. Como así también otras formas u acciones racistas y discriminadoras de todo tipo.

La idea central de la historia de la medicina durante el nazismo y el Holocausto es que las atrocidades que los profesionales de la salud cometieron durante el reinado nazi y el Holocausto representan, en gran medida, el resultado de una agencia moral corrupta frente a los peligros potenciales que son inherentes a la medicina científica moderna tal como surgió en el siglo XIX.
Los valores fundamentales y la ética de la atención de la salud son frágiles y deben protegerse. Requieren una evaluación crítica y un refuerzo constantes.
El coraje, la resistencia y la resiliencia son necesarios para prevenir y contrarrestar los posibles abusos de confianza, poder y autoridad en la atención médica.
La práctica profesional de la salud y la búsqueda del conocimiento científico deben darse en un marco que priorice los derechos humanos de las personas.
Los profesionales de la salud tienen responsabilidades particulares en la lucha contra el antisemitismo, el racismo y otras formas de discriminación.

Recomendaciones

•La medicina, el nazismo y el Holocausto deberían ser una parte obligatoria de los planes de estudio de las ciencias de la salud: todo programa de formación para profesionales de la salud de todo el mundo debería incluir el aprendizaje de la historia de la participación médica en el nazismo y el Holocausto. La enseñanza debe centrarse en el aprendizaje de los hechos fundamentales y en la reflexión sobre las implicaciones de esta historia para la práctica sanitaria presente y futura, incluida la responsabilidad de los profesionales médicos y sus instituciones de defender los derechos humanos en la práctica clínica, la investigación y las políticas públicas, y de combatir el antisemitismo, el racismo y otras formas de discriminación. El tema debe cubrirse tanto en cursos específicos como, cuando corresponda, en todo el plan de estudios. Se recomienda a los educadores que complementen la instrucción sobre medicina, nazismo y el Holocausto con contenido relacionado específico de su país o comunidad. Los organismos de acreditación internacionales y nacionales deben incluir un conjunto de resultados de aprendizaje y competencias básicas relacionadas con esta historia y sus implicaciones contemporáneas dentro de los respectivos requisitos de acreditación para los programas de formación de profesionales de la salud.
•La reflexión crítica sobre las conexiones entre los valores históricos y contemporáneos y la ética de los profesionales de la salud debe formar parte de la formación profesional: La historia de la medicina, el nazismo y el Holocausto muestra que los valores y la ética en la atención médica no son inmutables, sino que cambian con el tiempo dependiendo de factores culturales, sociales, económicos y políticos (y particularmente cuando se someten a presión). Por lo tanto, los valores y la ética deben evaluarse y reforzarse constantemente de manera crítica para protegerlos de la posibilidad de convertirse en excluyentes e inhumanos.
•La formación de la identidad profesional informada por la historia debe adoptarse como un enfoque fundamental en la educación: La formación de la identidad profesional informada por la historia es la formación de la identidad profesional a través del aprendizaje y la reflexión sobre episodios históricos en los que se desafiaron los valores y las prioridades médicas. La medicina en el período nazi presenta a los estudiantes el ejemplo más extremo y ampliamente documentado y, por lo tanto, se presta bien a este tipo de aprendizaje. Para los programas de formación que trabajan con el concepto de formación de la identidad profesional, la historia de la medicina, el nazismo y el Holocausto deben ser parte de la implementación de este marco educativo, dada la influencia de esta historia en los estándares, prácticas y desafíos éticos contemporáneos. Estos programas formativos deben tener en cuenta que conocer esta historia puede ser una experiencia transformadora.
•Debería establecerse una asociación profesional internacional centrada en la medicina, el nazismo y el Holocausto: las organizaciones y los académicos en los campos de la bioética, los derechos humanos, la historia, la educación médica y la atención médica deberían trabajar juntos para establecer una asociación profesional transdisciplinaria centrada en la investigación, la educación y la defensa en el campo de la medicina, el nazismo y el Holocausto. Una organización de este tipo podría servir de catalizador para la promoción y difusión de estudios sobre esta historia y de sus implicaciones contemporáneas y futuras, así como para la formación de las futuras generaciones de educadores en este campo.
•Debería crearse una biblioteca digital de recursos didácticos sobre medicina, nazismo y el Holocausto y el papel de los profesionales de la salud en otras violaciones de los derechos humanos: Para facilitar la enseñanza de esta historia en los programas de formación en ciencias de la salud en todo el mundo, recomendamos una biblioteca multimedia y multilingüe de acceso público que incluya recursos sobre pruebas históricas, planes de estudio modelo y herramientas de evaluación.
•Las universidades, los hospitales psiquiátricos y otras instituciones médicas en Alemania, sus antiguos territorios anexionados y ocupados, y en otras naciones deben promover la identificación individual y la conmemoración de las víctimas de los crímenes médicos nazis. Se necesitan más investigaciones para seguir identificando a las víctimas de los crímenes médicos nazis y reconstruir sus biografías individuales para permitir una conmemoración adecuada. Deben celebrarse actos de conmemoración en honor de las víctimas en todas las instituciones interesadas.
•Las instituciones médicas deben promover la investigación sobre su propia historia: Las instituciones médicas de todo el mundo deben ser conscientes de sus posibles conexiones pasadas con violaciones de los derechos humanos, crímenes de lesa humanidad, crímenes de guerra y genocidio, y deben iniciar investigaciones adecuadas. Aunque muchas instituciones médicas, incluidas las que operaban en Alemania durante el período nazi, tienen un historial impresionante de estudio de su historia, muchas aún no han comenzado este trabajo.
•Los profesionales de la salud deben implementar un conjunto de responsabilidades básicas con respecto al antisemitismo, otras formas de racismo, las violaciones de los derechos humanos, los crímenes de lesa humanidad, los crímenes de guerra y el genocidio: Aprender sobre medicina, nazismo y el Holocausto podría ayudar a fomentar la comprensión de la importancia fundamental en los contextos médicos de la idea de los derechos humanos universales, un concepto cada vez más adoptado en las regulaciones legales internacionales y los códigos de ética después de la devastación infligida por el nazismo. Los métodos de prevención, investigación y respuesta a las violaciones de los derechos humanos (por ejemplo, crímenes de lesa humanidad, crímenes de guerra, atrocidades masivas, genocidio) deben incorporarse al espíritu de las profesiones de la salud y enmarcarse como una responsabilidad profesional de promoción y atención. Debería formularse y aplicarse un marco de competencias para la educación y la evaluación en este ámbito. Los organismos profesionales nacionales e internacionales deberían convocar un grupo de trabajo multidisciplinario para elaborar una carta internacional sobre los profesionales de la salud y los derechos humanos. Este grupo de trabajo debe reunir y ampliar el trabajo anterior sobre el apoyo a los derechos humanos y la confrontación de los desafíos del antisemitismo y otras formas de racismo que enfrentan los profesionales de la salud.

El Holocausto, la persecución sistemática y patrocinada por el Estado y el asesinato de 6 millones de judíos por parte del régimen nacionalsocialista (nazi) y sus colaboradores, es posiblemente el caso más extremo de crímenes contra la humanidad y genocidio de la historia. Durante su reinado de terror, el régimen nazi cometió innumerables actos de violencia contra judíos, sinti y romaníes, personas con discapacidades o enfermedades psiquiátricas, presos políticos, prisioneros de guerra y otros. Un rasgo distintivo e inquietante de estas atrocidades es el importante papel que desempeñaron los profesionales de la salud en la formulación, el apoyo y la aplicación de políticas inhumanas y, a menudo, genocidas. Después de la Segunda Guerra Mundial, estos crímenes fueron factores importantes que contribuyeron al establecimiento de la ética profesional de la salud contemporánea. Aprender y reflexionar sobre esta historia puede tener varios beneficios para los estudiantes y profesionales de las ciencias de la salud, y para los pacientes y las comunidades a las que sirven. Sin embargo, los currículos de ciencias de la salud rara vez cubren este tema. Esta es la razón por la que Richard Horton, editor en jefe de The Lancet, convocó a la Comisión Lancet sobre Medicina, Nazismo y el Holocausto.

Casi 80 años después de la derrota de la Alemania nazi y el final de la Segunda Guerra Mundial, las referencias a los crímenes médicos nazis siguen siendo comunes: el aumento de los tropas nazis desplegados en la propaganda antivacunas durante la pandemia de COVID-19 proporciona ejemplos sorprendentes. Con demasiada frecuencia, tales referencias se basan en un conocimiento fragmentario de los hechos, suposiciones simplificadas y conceptos erróneos graves.

Esta Comisión tiene como objetivo proporcionar un compendio confiable y actualizado de los roles de la medicina y los profesionales médicos en el desarrollo e implementación de la agenda antisemita, racista y eugenésica del régimen nazi, que culminó en una serie de atrocidades y, en última instancia, en el Holocausto. Sobre esta base, planteamos implicaciones para el campo médico y para la sociedad en general, y esbozamos una hoja de ruta para la integración de esta historia en los planes de estudio de las ciencias de la salud en todo el mundo.

Los crímenes médicos cometidos en la era nazi son el ejemplo histórico mejor documentado de la participación médica en transgresiones contra individuos y grupos vulnerables. Lo que sucedió bajo el régimen nazi tiene implicancias de gran alcance para las profesiones de la salud en la actualidad, y prácticamente todos los debates sobre la ética de los profesionales de la salud pueden beneficiarse de la comprensión de esta vergonzosa historia, desde las preguntas sobre el comienzo y el final de la vida, hasta el papel de los profesionales de la salud como actores económicos o como agentes del Estado. Esta historia muestra el potencial de los profesionales de la salud para dañar a sus pacientes, pero también, cuando es necesario, para hacer frente al poder y proteger a los más vulnerables.

Uno de los objetivos de esta Comisión era desarrollar, basándose en la evaluación de los planes de estudio médicos existentes, enfoques educativos que promovieran la conducta ética, el desarrollo moral y la formación de una identidad profesional basada en la compasión a través de la educación sobre la medicina, el nazismo y el Holocausto. Como resultado, ofrecemos aquí un nuevo paradigma educativo, que denominamos formación de identidad profesional informada por la historia. Integra los marcos de la enseñanza de las ciencias de la salud con los objetivos específicos de la Comisión para la formación de los profesionales de la salud.

También proponemos una hoja de ruta concreta para implementar los currículas obligatorios recomendados sobre la historia de la medicina, el nazismo y el Holocausto y sus implicaciones en toda la educación en ciencias de la salud.

Esta hoja de ruta explora los enfoques pedagógicos, las cuestiones de diseño curricular, la evaluación y el desarrollo del profesorado. Es importante destacar que, más allá de un nivel informativo de aprendizaje, la educación centrada en esta historia también puede dar lugar a un aprendizaje en los niveles formativo y transformacional, por ejemplo, a través de la reflexión sobre las implicaciones contemporáneas.

El objetivo es apoyar el desarrollo de profesionales de la salud moralmente conscientes y autocríticos, pero valientes y resilientes, pensadores independientes que sean capaces de defender los valores profesionales frente a la presión y que, cuando sea necesario, actúen como agentes de cambio.

Los profesionales de la salud y las sociedades contemporáneas de todo el mundo se han enfrentado a múltiples crisis: la pandemia de COVID-19; un aumento del antisemitismo manifiesto, los sentimientos antiinmigrantes y otras formas de racismo y discriminación; cambio climático; el genocidio rohinyá (Birmania contra los Budistas); y guerras, como en Ucrania y Yemen.

Estamos convencidos de que el estudio de la medicina, el nazismo y el Holocausto puede ayudar a preparar a los profesionales médicos para que se opongan al antisemitismo, el racismo y otras formas de discriminación, y para que acepten y defiendan nuestra humanidad compartida en sus roles profesionales y como ciudadanos del mundo.

Es solo a través de la comprensión y la reflexión sobre la historia que podemos comprender plenamente el presente y dar forma a un futuro mejor.

La Comisión está compuesta por un grupo diverso e internacional de veinte académicos —historiadores de la medicina, especialistas en educación médica, médicos y bioéticos— y contó con el apoyo de un consejo asesor estudiantil con 15 miembros de diez países.Al exterminar a casi seis millones de judíos en el Holocausto e implementar políticas asesinas contra tantos otros grupos (incluidos los sinti y los romaníes, las personas con discapacidades o enfermedades psiquiátricas, los presos políticos y los prisioneros de guerra), el régimen nacionalsocialista (nazi) destruyó la autopercepción de la civilización europea como el pináculo del progreso humano.⁴ El régimen nazi aprovechó el antisemitismo prevaleciente (prejuicio u odio hacia los judíos)⁵ en la sociedad alemana para librar, en palabras del historiador Dan Michman, una «batalla que lo abarca todo… contra el espíritu judío [jüdischen Geist], que el nazismo percibía como la representación de la noción antinatural de la igualdad de todos los seres humanos. Esta batalla se libró en muchos frentes, incluyendo la ciencia, la cultura, la medicina, el idioma, el derecho y más».⁶ Sin embargo, la idea de que todo ser humano es valioso está en el centro de la ética profesional de la salud, y es en este contexto que la historia de la medicina, el nazismo y el Holocausto adquiere un significado universal.

En la era nazi, la ciencia, la medicina y la salud pública se utilizaron para justificar e implementar políticas persecutorias y, finalmente, para el asesinato en masa y el genocidio sancionados por el Estado (el asesinato selectivo de grupos religiosos, raciales, nacionales o étnicos específicos).

El estudio de la historia de la medicina durante el nazismo revela los peligrosos potenciales de la medicina moderna, que coexisten con el inmenso poder de la medicina para beneficiar a la humanidad. La importancia de esta historia no se limita a los descendientes de las víctimas y los perpetradores y sus sociedades: es relevante para las comunidades de todo el mundo, sobre todo porque la Alemania de principios del siglo XX fue pionera en muchos aspectos de la medicina moderna que se adoptaron en diversos grados en muchos países.

Esta Comisión explicará en detalle una serie de hechos históricos complejos, inquietantes e importantes, incluyendo que muchos médicos alemanes se unieron voluntariamente al Partido Nacionalsocialista de los Trabajadores Alemanes (es decir, el Partido Nazi), colaboraron en el despido y la persecución de sus colegas médicos judíos y políticamente disidentes, y llenaron con entusiasmo las vacantes de personal resultantes. Las víctimas se vieron obligadas a huir o arriesgarse a ser encarceladas y asesinadas. Los profesionales de la salud alemanes también ayudaron a preparar la legislación sobre esterilización forzada y realizaron estos procedimientos en entre 310 000 y 350 000 víctimas que fueron etiquetadas como genéticamente inferiores.⁷ ⁸ Durante la Segunda Guerra Mundial, al menos 230 000 personas con diversas discapacidades mentales, cognitivas y de otro tipo, cuyas vidas se consideraban indignas de ser vividas, fueron asesinadas en programas de eutanasia eufemísticamente en Alemania y los territorios conquistados.^9, ^10, ¹¹²²

La transferencia de personal, incluido el personal sanitario, y la experiencia en asesinatos del aparato de asesinato de pacientes a los campos de exterminio de la Operación Reinhardt (el nombre del plan para exterminar a los judíos que vivían en la Polonia ocupada por los alemanes) contribuyó al asesinato de 1,7 millones de judíos y un número desconocido de prisioneros de guerra romaníes y soviéticos (en total, alrededor de 3 millones de prisioneros de guerra soviéticos murieron en campos alemanes).²³ Decenas de miles de personas fueron sometidas a investigaciones médicas forzadas, lo que resultó en un gran sufrimiento, mutilación y muerte.²⁴

Los cuerpos de las víctimas, en vida y muerte, se utilizaron para la investigación y la enseñanza, y los especímenes a veces se guardaron para la investigación mucho después de la Segunda Guerra Mundial.²⁵

Pocos profesionales de la salud se negaron abiertamente a colaborar en alguna de estas actividades, aunque los que no colaboraron rara vez fueron sancionados. Al mismo tiempo, muchos médicos perseguidos en campos de concentración y guetos, en condiciones horribles y enfrentados a opciones morales imposibles, trataron de seguir enseñando e investigando y de cuidar a sus pacientes lo mejor que pudieron, haciendo todo lo posible para salvar vidas. Específicamente en los guetos, la resistencia del personal médico judío contra la opresión nazi se manifestó en la provisión continua de servicios médicos a través de lo que quedaba de la infraestructura comunitaria establecida en los años de entreguerras.

Amplia documentación muestra que los médicos y otros profesionales de la salud en la Alemania nazi estuvieron ampliamente involucrados en la legitimación de la eugenesia, el antisemitismo, el racismo y otras formas de discriminación, y desempeñaron un papel clave en la planificación e implementación de prácticas inhumanas. Sin embargo, siguen existiendo conceptos erróneos comunes sobre la medicina en la Alemania nazi. Entre ellos se encuentra la creencia de que la medicina nazi, a pesar de la evidencia significativa de lo contrario, era principalmente pseudociencia y, como tal, tenía poco que ver con los estándares y prácticas de la ciencia biomédica del siglo XX a nivel internacional. Sin embargo, el régimen nazi en Alemania y su alianza con la medicina no surgieron en el vacío: los científicos médicos alemanes formaron parte de redes internacionales que exploraron y promovieron la eugenesia y desarrollaron fundamentos médicos para creencias y prácticas racistas en muchas naciones. Estas redes internacionales dieron un aire de legitimidad a los científicos alemanes, que llevaron los principios del racismo médico y la eugenesia a sus extremos y contribuyeron a la legitimación científica de las políticas virulentamente antisemitas y racistas del régimen nazi. Además, el diseño de la investigación de al menos algunos de los experimentos humanos nazis más brutales seguía una lógica científica reconocible, aunque acompañada de un total desprecio por el sufrimiento de los participantes coaccionados. El ejemplo de la Alemania nazi muestra que la lógica científica por sí sola no puede evitar las transgresiones éticas, y aprender y reflexionar sobre esta historia es importante para todos en las ciencias de la salud.

También es incorrecto suponer que los profesionales de la salud en la Alemania nazi no tenían ningún concepto de ética médica; de hecho, mostraremos que la Alemania nazi desarrolló una forma específica de ética que ponía la salud del pueblo alemán por encima de todo, pero que excluía a un gran número de individuos de ser considerados parte del pueblo alemán de acuerdo con criterios eugenésicos, antisemitas y otros criterios racistas. Así, la ética médica se convirtió en un instrumento más para ayudar a diseñar, racionalizar e implementar la agenda eugenésica y racista del régimen.

Tal vez la falacia más perniciosa sobre la participación médica en el nazismo y el Holocausto es la noción de que las atrocidades médicas fueron actos de médicos individuales radicalizados (es decir, unas pocas manzanas podridas). La evidencia histórica proporcionada aquí mostrará que los médicos se unieron al Partido Nazi y sus organizaciones afiliadas en proporciones más altas que cualquier otra profesión. Las instituciones médicas y de investigación de Alemania, que formaban parte de uno de los sistemas médicos más avanzados de la época, también desempeñaron un papel fundamental en el régimen.

En contraste con la cooperación voluntaria y los actos de oportunismo de tantos profesionales de la salud en la Alemania nazi, también hay evidencia histórica de comportamientos incumplidores y de resistencia frente a las expectativas, tentaciones y presiones creadas por las personas en el poder. Entre los ejemplos conocidos figuran la negativa a seguir los requisitos formulados por la ley de esterilización eugenésica y la negativa a cooperar con los llamados programas genocidas de eutanasia. Aún más notable es la amplia gama de esfuerzos de resistencia de los judíos y otros profesionales de la salud perseguidos, en particular las luchas de médicos, parteras y enfermeras para brindar atención médica en los guetos y campos de concentración.

El asesinato en masa nazi de personas con discapacidad y el genocidio de los judíos se informaron en todo el mundo durante la Segunda Guerra Mundial, pero el público internacional en general se dio cuenta de las atrocidades médicas solo cuando se celebraron los juicios de posguerra por delitos médicos en Nuremberg en 1946-47. El veredicto del Juicio de los Médicos de Nuremberg (también conocido como el Juicio Médico de Nuremberg) incluyó la primera formulación internacional de principios para la investigación ética en seres humanos (más tarde conocido como el Código de Nuremberg), que enfatizó la importancia del consentimiento voluntario. Sin embargo, la mayoría de los profesionales de la salud involucrados en crímenes médicos nazis nunca fueron procesados, y muchos continuaron sus carreras después de la Segunda Guerra Mundial, a veces alcanzando puestos médicos prominentes en Alemania Oriental y Occidental, Austria y otros países. Al mismo tiempo, la mayoría de los supervivientes recibieron un reconocimiento o una compensación insuficientes o nulos por su sufrimiento, y la comunidad médica alemana se ha ofrecido disculpas por sus crímenes sólo con vacilación. Como mostraremos, algunos de los conocimientos adquiridos a partir de investigaciones poco éticas y abiertamente criminales siguen siendo parte del canon médico incluso hoy en día.

El Juicio de los Médicos de Nuremberg fue seguido por el establecimiento en 1947 de la Asociación Médica Mundial, la formulación de la Declaración de Ginebra de 1948 y la Declaración de Helsinki de 1964, todas las cuales fueron las primeras respuestas a las atrocidades médicas de la Alemania nazi. Fueron esenciales para el desarrollo de la bioética moderna. De acuerdo con la Declaración de Ginebra, la salud y el bienestar del ser humano que sufre debe ser la primera prioridad de todo profesional de la salud, un principio que responde directamente a los crímenes médicos nazis y que no ha perdido nada de su relevancia.

En su lugar, nuestro objetivo ha sido proporcionar un texto que sea universalmente accesible, reuniendo elementos de disciplinas que difieren en terminología, métodos y concepto. Esperamos que el apéndice, que contiene recursos adicionales en inglés y un glosario de términos en alemán, sea útil para los lectores de The Lancet en todo el mundo .La Comisión reconoce expresamente que el régimen nazi en Alemania no es el único caso en el que los profesionales de la salud han colaborado con regímenes políticos nefastos y han cometido transgresiones éticas y crímenes. Las historias de violencia colonial, racismo, esclavitud, guerra, opresión y genocidio existen en todo el mundo y a menudo se caracterizan por la complicidad (o incluso el liderazgo) de los profesionales de la salud. Cada uno de estos casos es distinto, con contextos históricos específicos, y cada uno merece una documentación exhaustiva.²⁶ El período nazi, sin embargo, es posiblemente el ejemplo más extremo de complicidad médica en transgresiones poco éticas y crímenes masivos, y es sin duda el caso mejor documentado de este tipo. Además, ocurrió en un país europeo a la vanguardia del desarrollo del modelo moderno de las biociencias.

Como señaló el lingüista Max Weinreich inmediatamente después de la guerra: «Había en la memoria de la humanidad Genghis Khans y Eugen Fischers [un destacado higienista racial y antropólogo racial alemán], pero nunca antes un Genghis Khan se había unido a un Eugen Fischer».

Reseña histórica de la medicina durante el nazismo y el Holocausto

Alemania antes de 1933: la situación de la profesión médica

Después de la Primera Guerra Mundial, Alemania estaba exhausta y desmoralizada. La guerra había provocado una crisis sanitaria de gran alcance que se vio agravada por la pandemia de gripe española de 1918-19. La derrota militar llevó al fin de la monarquía alemana, y el Tratado de Versalles impuso duros pagos de reparación y la cláusula de culpabilidad de guerra, y resultó en la pérdida de colonias y territorios alemanes. El resultado fue una sensación generalizada de crisis y humillación nacional, con agitación política, hiperinflación, desempleo y pobreza masiva que asoló a la sociedad alemana. En este contexto, a finales de la década de 1920 el Partido Nazi se había convertido en la fuerza política más fuerte de una serie de movimientos de extrema derecha.La República de Weimar, la era de la democracia alemana que duró de 1918 a 1933, cuando Adolf Hitler se convirtió en canciller, fue testigo de un rápido progreso en las ciencias médicas alemanas y en el desarrollo de programas de atención médica pública de gran alcance. Con las reformas progresistas, las mujeres y los estudiantes de clase trabajadora se unieron cada vez más a la profesión médica, incluidos muchos judíos, que tenían una larga tradición en la medicina.²⁸ El gran número de médicos desmovilizados también aumentó la competencia por los pacientes, lo que condujo a una disminución de los ingresos y al desempleo entre los médicos. La organización profesional de los médicos se percibía como un problema acuciante, ya que los médicos, por un lado, temían perder su autonomía profesional como resultado de la llamada socialización del sistema sanitario, y los organismos de seguro médico y el gobierno, por otro.²⁹ ³⁰ Cada vez más, los médicos conservadores consideraban que la profesión médica estaba en declive. Muchos debates se centraron en la supuesta pérdida de autonomía de los médicos, el creciente distanciamiento de los pacientes, el materialismo generalizado, el creciente dominio de las ciencias naturales sobre la práctica humanística y las fuertes presiones hacia la especialización; Los críticos contrastaron estos desarrollos con una visión idealizada de la misión del Doctor en épocas anteriores.²⁹ ³⁰ ³¹ ³² ³³Hubo una creciente ola de sentimiento público antijudío, que a menudo combinaba el prejuicio religioso tradicional con el antisemitismo racializado, cuyas pretensiones de verosimilitud estaban arraigadas en el racismo científico que impregnaba campos como la antropología.³⁴ El crecimiento del antisemitismo en la profesión médica alemana estaba relacionado con el clima de insatisfacción con la situación económica de la profesión.³⁵ Así, la lucha por mejores condiciones de trabajo encabezada por la Hartmannbund, una asociación de médicos en la práctica privada que aún existe, se convirtió en una lucha contra el gobierno democrático de la República de Weimar. La convergencia de los intereses profesionales con los motivos políticos explica en parte la gravitación de muchos médicos hacia el nazismo: en 1945, entre el 50 y el 65% de los médicos alemanes se habían unido al Partido Nazi, una proporción mucho mayor que en cualquier otra profesión académica.²⁹ ³⁶ Los médicos, claramente, se sintieron atraídos por el Partido Nazi no solo por su agenda racista y eugenésica, sino también por la promesa de defender los intereses de los médicos no judíos, sobre todo expulsando a los médicos judíos de la profesión.²⁹

Exclusión sistemática y persecución de los profesionales de la salud judíos

La fuerte representación de los judíos en la profesión médica alemana se reflejó en el censo de junio de 1933. De los 51.527 médicos contabilizados, 5.557 —más del 10%— eran judíos, que constituían el 1% de la población en ese momento.³⁷ Según datos de principios de 1933, la inclusión de judíos que se habían convertido al cristianismo eleva el número a entre 8000 y 9000. ²⁹ ³⁸ La proporción de médicos judíos era aún mayor en Berlín, donde, según una estimación, 2617 (39%) de los 6715 médicos se contaban como judíos.³⁹ Los nazis utilizaron esta fuerte presencia judía en la profesión para avivar el resentimiento antisemita. Una de sus primeras iniciativas formales antijudías fue el boicot del 1 de abril de 1933 a los negocios judíos, que incluía explícitamente a los consultorios médicos judíos. ²⁹ Pocos días después, el 7 de abril de 1933, se sancionó la Ley para el Restablecimiento de la Función Pública Profesional. Prohibió a los judíos ocupar cargos en la administración pública, incluso en la salud pública y en las universidades. Casi una quinta parte de los académicos que trabajaban en las universidades en 1933, muchos de ellos médicos, fueron despedidos: el 80% por su ascendencia judía y el 20% por ser considerados opositores políticos. ⁴⁰ Los médicos en la práctica privada fueron atacados por la legislación del 22 de abril de 1933 y el 2 de junio de 1933, que excluía a los judíos y a los opositores políticos de recibir pagos de los proveedores de seguros de salud. Inicialmente, los veteranos de la Primera Guerra Mundial a veces estaban exentos de estas medidas, lo que significaba que la legislación afectaba más fuertemente a los médicos y médicas más jóvenes de todas las edades.⁴³En el otoño de 1935, sin embargo, la Ley de Ciudadanía del Reich planteó muchas de estas exenciones anteriores.

Introdujo nuevas definiciones de quién era considerado legalmente judío y despojó a los judíos de la ciudadanía alemana, lo que significó, entre muchas otras graves consecuencias, la exclusión total de los puestos de la administración pública, incluso en las profesiones sanitarias.²⁹ Además, la Ordenanza de Médicos del Reich del 13 de diciembre de 1935 prohibió la concesión de licencias a nuevos médicos judíos, incluidos los individuos con un solo abuelo judío. Los judíos que ya eran practicantes con licencia vieron cómo sus posiciones se volvían aún más insostenibles cuando sus contratos con las aseguradoras de salud privadas fueron rescindidos sumariamente el 1 de enero de 1938. Esta escalada de persecución no encontró ninguna oposición significativa por parte de colegas no judíos, y de hecho a menudo fue planeada por médicos nazis.²⁹ ⁴⁴La legislación dirigida a los médicos judíos culminó en el Cuarto Decreto Suplementario a la Ley de Ciudadanía del Reich (también conocido como el decreto Krankenbehandler), que revocó todas las licencias de médicos judíos restantes el 30 de septiembre de 1938. Posteriormente, solo a un pequeño número de médicos judíos se les permitió brindar atención médica, y solo a pacientes judíos, bajo el título despectivo de Krankenbehandler (que significa tratante de los enfermos), es decir, se les negó el derecho a llamarse a sí mismos médicos.²⁹ ⁴⁵ En Austria, la comunidad judía se concentraba en gran medida en Viena, donde a principios de 1938 había aproximadamente 3.200 médicos judíos, lo que representaba aproximadamente dos tercios del total. Tras la anexión de Austria por parte de la Alemania nazi en marzo de 1938, conocida como el Anschluss, las medidas antijudías que se habían acumulado en Alemania durante varios años se implementaron en pocos meses, lo que llevó a la destrucción del sustento de miles de profesionales de la salud judíos y al despido de más de la mitad de los miembros de la famosa Facultad de Medicina de la Universidad de Viena. ^46, ⁴⁷ ⁴⁸⁴⁹Además de la legislación persecutoria, los médicos judíos tuvieron que enfrentarse a la virulenta propaganda antisemita. Un motivo común era la representación de los médicos judíos varones como depredadores sexuales que buscaban explotar a las llamadas mujeres arias vulnerables.²⁹ ^{50 Los médicos judíos} fueron a menudo víctimas de arrestos arbitrarios y violencia física, que se intensificó hasta el pogromo de noviembre (también conocido por el término propagandístico nazi Kristallnacht) del 9 al 10 de noviembre de 1938, durante y después del cual muchos médicos judíos se encontraban entre los deportados al campo de concentración.²⁹ Una mayor constricción de la vida profesional de los médicos judíos se produjo con el cierre forzoso de los hospitales judíos, los únicos lugares que quedaban para que los médicos judíos trabajaran.²⁹ Muy pocos hospitales judíos sobrevivieron a la Segunda Guerra Mundial, entre ellos los Hospitales Judíos de Berlín,⁵¹ ⁵² Hamburg ⁵³ y Viena.⁵⁴A raíz de las crecientes amenazas y restricciones económicas y sociales,⁵⁵ muchos médicos judíos trataron de emigrar de Alemania⁴³ y, después del Anschluss, de Austria.⁵⁷ En el momento en que la emigración se hizo casi imposible debido a la guerra, alrededor de dos tercios de los médicos judíos habían abandonado Alemania (que para entonces incluía a Austria).⁴⁷ principalmente a los Estados Unidos, Palestina (que estaba bajo mandato británico) y el Reino Unido. Aquellos que buscaban irse se enfrentaron a grandes dificultades y fueron despojados de la mayoría de sus bienes, especialmente por el depredador Reichsfluchtsteuer (conocido como el Reich Flight Tax). La mayoría de los países cerraron sus fronteras a los refugiados judíos, y se hizo cada vez más difícil obtener visas para los demás. La implacable presión, la persecución y los crecientes obstáculos a la emigración contribuyeron a una ola de suicidios entre los judíos. Los que lograron huir se enfrentaron a más dificultades al intentar reasentarse en lugares donde a menudo eran considerados competidores no deseados por la comunidad médica establecida.

La mayoría de los médicos judíos alemanes y austríacos que no emigraron fueron asesinados durante el Holocausto, incluido un estimado del 25% del número total contabilizado en Alemania en 1933.Los miembros de otras profesiones de la salud, en particular enfermeras y parteras, también fueron perseguidos por razones antisemitas y de otro tipo. al igual que los estudiantes de medicina. La complicidad y la participación frecuentemente activa de los profesionales de la salud alemanes y austriacos en la persecución de sus colegas judíos, a menudo con consecuencias mortales, debe considerarse un fracaso ético masivo por derecho propio.

Ideología nazi

La ideología nacionalsocialista se organizó en torno a un conjunto de principios dogmáticos que, en conjunto, constituían una visión del mundo que lo abarcaba todo (Weltanschauung). Un elemento central de esta visión del mundo era un nacionalismo agresivo y revanchista que pretendía derrocar el orden internacional impuesto después de la Primera Guerra Mundial. El nacionalsocialismo buscaba destruir el sistema democrático de Weimar y reemplazarlo con una dictadura basada en la supuesta supremacía racial del pueblo alemán, el Volk y la pretensión del Volk de dominar Europa y más allá. Se basó en varios elementos a veces conflictivos, como las jerarquías autoritarias, el antisemitismo, el racismo, el sexismo y elementos de la ideología fascista, que estaba ganando terreno en Italia y en muchos otros países europeos. Aunque el nazismo carecía de coherencia intelectual, obtuvo su potencial destructivo de su radicalización dinámica de una construcción maniquea, en blanco y negro, del bien contra el mal, que percibía enemigos imaginarios en todas partes. La culminación fantasmagórica de esta visión del mundo fue la idea de una supuesta anti-raza judía, sobre la que se proyectaba todo lo que percibía el mal.Desde este punto de vista, el pueblo alemán estaba inmerso en una lucha existencial por su supervivencia, que requería superar tanto las limitaciones morales judeocristianas como el legado emancipatorio de la Ilustración y la Revolución Francesa, así como las ideologías liberales, capitalistas, socialistas y comunistas. De acuerdo con la cosmovisión nazi, todos estos movimientos e ideas se basaban en el espíritu judío antinatural (jüdischer Geist), la idea amenazante de la igualdad humana, que en consecuencia tenía que ser eliminada mediante la eliminación de sus portadores judíos y las estructuras políticas, legales, sociales y culturales que estaban infundidas con ella. El pueblo alemán era considerado el único sujeto verdadero de la historia, mientras que el Estado y sus instituciones eran meros instrumentos para realizar la misión de Alemania, que incluía la expansión territorial mediante la agresión militar (a menudo justificada por poner a los alemanes étnicos bajo el control del Reich). Los derechos y el valor de los individuos dependían exclusivamente de su valor percibido para el pueblo, en términos biológicos, de su supuesta pureza racial y, en términos más amplios, de su capacidad y voluntad de contribuir a la misión política, económica y militar del nacionalsocialismo.

Durante la Segunda Guerra Mundial, la expansión militar de Alemania y la conquista de la mayor parte de Europa se convirtieron en un intento de establecer un imperio racista, con decenas de millones de personas, especialmente en Europa del Este, como blanco de políticas de represión violenta, desplazamiento étnico, hambre y genocidio.⁷⁴La obsesión con la raza y la herencia ayuda a explicar por qué el lugarteniente de Hitler, Rudolf Hess, pudo describir el nacionalsocialismo como biología aplicada, y por qué la medicina llegó a ocupar un lugar tan importante en la Alemania nazi, que ha sido descrita como una dictadura biopolítica.

El papel de la medicina era purificar y fortalecer el cuerpo nacional alemán (Volkskörper) y prepararlo para su misión histórica de construir un imperio que durara mil años (un concepto tomado de la teología cristiana). La creación de una versión nazi de la ética médica fue parte de este esfuerzo. Un elemento central del papel de la medicina era la llamada higiene racial (Rassenhygiene). Desarrollada en las primeras décadas del siglo XX y basada en los términos darwinianos de selección y lucha y en el concepto de Herbert Spencer de la supervivencia del más apto, la higiene racial describe un conjunto de supuestos, creencias ideológicas y prácticas que tenían la intención de crear un cuerpo nacional fuerte fomentando la procreación de elementos deseables y erradicando aquellos considerados racialmente indeseables o genéticamente inadecuados. La implementación de la higiene racial, que se superpuso considerablemente con el campo de la eugenesia, se convirtió en el pilar central de la salud pública durante el período nazi

La ideología nacionalsocialista no era ni lógicamente coherente ni uniforme: más allá de un conjunto básico estable de creencias, había un margen considerable para la variación, y surgieron conflictos sobre políticas y estrategias concretas. A pesar de estas diferencias internas, es posible delinear un conjunto de objetivos generales, implicaciones estructurales y jerarquías de valores que fueron de particular relevancia para la medicina y las políticas de salud a partir de 1933. Las personas consideradas aptas y dignas constituían la llamada comunidad popular (Volksgemeinschaft), un colectivo imaginario que trascendía los conflictos sociales y se purificaba de los opositores políticos, los judíos y otras minorías (por ejemplo, los romaníes y los sinti). Se debían dedicar más recursos a mejorar el rendimiento de los individuos y del pueblo alemán en su conjunto. Al mismo tiempo, los forasteros o enemigos racialmente definidos, así como aquellos considerados de calidad genética inferior, fueron excluidos del Volk (y, por extensión, de todas las esferas de la vida) y, en última instancia, eliminados

Las relativamente nuevas ciencias de la eugenesia y la higiene racial iban a proporcionar las herramientas para este esfuerzo.

Eugenesia y genética médica

La eugenesia fue un movimiento internacional basado en conceptos formulados a finales del siglo XIX.

Su objetivo principal era influir en la reproducción de manera que mejorara la calidad biológica de las poblaciones humanas (un concepto cuyo significado preciso variaba mucho según quién lo utilizara). Los avances en las ciencias biomédicas, como el darwinismo y la genética mendeliana, combinados con la percepción de una escalada de crisis en la salud pública, se unieron para generar un gran interés profesional y público en la eugenesia. La eugenesia llegó a influir en las políticas de muchos gobiernos, aunque con variaciones sustanciales dependiendo de los contextos nacionales específicos. En la Alemania bajo el régimen nazi, la eugenesia, conocida principalmente como higiene racial, alcanzó su manifestación más radical. El término eugenesia fue acuñado alrededor de 1880 por el renombrado científico británico Francis Galton para describir un «esfuerzo científico para promover la evolución, especialmente la de la raza humana».⁸⁶

Poco después, el médico alemán Alfred Ploetz introdujo el término higiene racial. La eugenesia y la higiene racial a menudo se usaban indistintamente, aunque hubo una considerable disputa sobre el alcance de las intervenciones propuestas y el significado exacto de la raza en este contexto. Ambos conceptos compartían las nociones fundamentales de que las personas eran, sobre la base de sus constituciones biológicas y genéticas, de diferente valor para la comunidad, y que debían utilizarse políticas discriminatorias para promover la reproducción de las personas consideradas de alto valor y para suprimir la reproducción de las que se consideraban de bajo valor. El racismo, cada vez más anclado en el pensamiento científico desde finales del siglo XVIII, añadió la noción de que el color de la piel o el origen étnico eran presuntos marcadores de valor genético y, por lo tanto, social, o en términos darwinistas sociales, de aptitud. La eugenesia y la higiene racial entrelazaron la ciencia y la política: el objetivo político de mejorar la calidad biológica de una población determinada motivó programas de investigación, y la ciencia proporcionó legitimación para la política social, las intervenciones médicas y las intervenciones de salud pública. Además, la biología y la medicina proporcionaron conceptos que se utilizaron para interpretar los problemas sociales y políticos contemporáneos y para desarrollar políticas en respuesta. La eugenesia unió a los científicos y al Estado en el desarrollo e implementación de intervenciones, aparentemente basadas en el conocimiento científico, para abordar problemas como la pobreza, la prostitución, la criminalidad, el uso de sustancias y la propagación de enfermedades venéreas y otras enfermedades infecciosas.

El pensamiento eugenésico encontró un terreno fértil a principios del siglo XX, un período marcado por intensas preocupaciones sobre la degeneración racial, biológica y social percibida. La idea era que factores como la mala nutrición, el alcoholismo, la sífilis, la inmigración, la mezcla de razas y la eliminación de la selección natural a través de la higiene moderna y la atención médica conducirían al deterioro del acervo genético de una población dada. El pensamiento eugenésico también fue muy prevalente en los procesos de construcción de la nación, por ejemplo, en Australia, América del Sur, Europa central, y dio forma a las políticas de inmigración de finales del siglo XIX y principios del XX en países como Estados Unidos.

Surgieron numerosas organizaciones científicas y de defensa bien financiadas para promover la eugenesia.

Algunas de estas organizaciones existieron hasta mucho después de la Segunda Guerra Mundial, como la Sociedad Americana de Eugenesia.

Promovían varias estrategias eugenésicas, pero compartían objetivos similares, y la mayoría abogaba tanto por mejorar la salud y la reproducción entre los individuos y las comunidades socialmente valorados (es decir, la eugenesia positiva) como por restringir la reproducción entre los individuos y las comunidades consideradas indignas (es decir, la eugenesia negativa). Las ideas y medidas eugenésicas se propagaron por todo el espectro político y religioso ⁹⁸ ⁹⁹ ¹⁰⁰ En general, los principales defensores de los programas eugenésicos fueron profesionales como médicos, estadísticos, antropólogos, genetistas, científicos sociales, abogados y maestros, incluidos científicos de renombre internacional como Alexander Graham Bell y William Osler, y los ganadores del Premio Nobel Charles Richet, Alexis Carrel y Hermann J. Muller.¹⁰¹ ¹⁰² ¹⁰³La historia de la eugenesia no puede explicarse sin la historia de la genética, y viceversa.¹⁰⁶ A principios del siglo XX, las motivaciones eugenésicas fueron fundamentales para la creación de instituciones de investigación en genética humana. Por ejemplo, el Laboratorio Francis Galton para el Estudio de la Eugenesia Nacional, fundado en 1904 como parte del University College London (Londres, Reino Unido), existió bajo ese nombre de Laboratorio Galton hasta 2013, cuando se incorporó a la División de Biociencias de la UCL.⁹²La defensa de las políticas eugenésicas, como las leyes de esterilización forzada, tuvo bastante éxito, especialmente en Alemania, Escandinavia y Estados Unidos. A partir de Indiana en 1907, un número creciente de estados estadounidenses legalizaron la esterilización de personas percibidas como una amenaza para la salud y la prosperidad de la población. Debido a que su constitucionalidad no estaba clara, estas leyes tuvieron un efecto limitado hasta 1927, cuando la decisión de la Corte Suprema de Estados Unidos en el caso Buck v Bell declaró constitucionales las leyes de esterilización, despejando el camino para que Carrie Buck, de 21 años, fuera esterilizada a la fuerza.⁹⁴Las leyes eugenésicas de los Estados Unidos dieron lugar a la esterilización forzada de al menos 64 000 personas con discapacidades mentales y del desarrollo cuando la última de estas leyes cayó en desuso a mediados de la década de 1970.¹⁰⁷ También se introdujeron leyes similares en las provincias canadienses de Alberta y Columbia Británica, donde se impuso la esterilización como condición para la liberación de la atención institucional.

En Europa, las primeras leyes de esterilización por motivos eugenésicos se introdujeron en el cantón suizo de Vaud¹¹² en 1928 y en Dinamarca en 1929. Los demás estados escandinavos y los países bálticos siguieron su ejemplo poco después.¹¹³ Antes de 1933, los eugenistas europeos miraban a los Estados Unidos para la formulación e implementación de tales leyes. De hecho, la ley de esterilización introducida en la Alemania nazi en 1933 se basó en parte en una ley modelo que había sido redactada por el educador y eugenista estadounidense Harry Laughlin y que posteriormente fue adoptada y modificada durante varias décadas en los Estados Unidos. La legislación alemana de 1933, a su vez, pronto se convirtió en un modelo para los eugenistas escandinavos y estadounidenses.¹¹⁴ Los contactos internacionales y los intercambios sobre eugenesia entre Alemania y muchas otras naciones se mantuvieron activos hasta el comienzo de la Segunda Guerra Mundial e incluso después de eso.¹¹⁴¹¹⁵ ¹¹⁶ ^117, ¹¹⁸En Alemania, el estado de la genética médica y la higiene racial se compiló en un libro de texto de varios volúmenes, conocido como Baur-Fischer-Lenz, que se tradujo al inglés en 1931. Baur-Fischer-Lenz definió el campo y se convirtió, como declararía más tarde el líder sanitario del Reich, Leonardo Conti, en el texto fundacional de la higiene racial nazi.

Esterilizaciones y abortos forzados

Desde sus inicios, y utilizando medios cada vez más drásticos, el régimen nazi interfirió en la integridad corporal y la capacidad reproductiva de las personas, a partir de la ley de esterilización introducida en 1933. La Ley para la Prevención de la Descendencia con Enfermedades Hereditarias, aprobada por el Gobierno del Reich y promulgada el 14 de julio, permitía la esterilización forzada por motivos eugenésicos y, en casos de incumplimiento, permitía la coerción directa, incluido el uso de la fuerza física.

La ley se basó en parte en un proyecto de 1932, es decir, prenazi, que legalizaba la esterilización voluntaria.

La ley de 1933 enumeraba una serie de afecciones, a saber, esquizofrenia, enfermedad maníaco-depresiva, epilepsia, enfermedad de Huntington, ceguera y sordera hereditarias, deformidad física hereditaria grave, alcoholismo grave y debilidad mental congénita, una categoría elástica bajo la cual, en última instancia, se realizaban entre el 50 y el 60% de todas las esterilizaciones forzadas en Alemania.

La vaguedad de la categoría de debilidad mental congénita permitió a los médicos y jueces que decidían estos casos basarse en criterios sociales, económicos y biológicos que a menudo estaban entrelazados con prejuicios racistas o discriminatorios de género. Por ejemplo, las personas consideradas marginadas de la sociedad, denominadas despectivamente asociales, a menudo eran esterilizadas bajo el pretexto de una supuesta deficiencia moral o mental, y muchos sinti y romaníes en Alemania también eran esterilizados después de ser etiquetados como débiles mentales.

¹²⁷A partir de 1935, la esterilización forzada podía combinarse con un aborto hasta el sexto mes de embarazo.

⁸ Era la primera vez en la historia de Alemania que se legalizaba el aborto, pero sólo era legal por indicaciones eugenésicas. Los abortos voluntarios fueron perseguidos más severamente que nunca, porque la falta de reproducción se consideraba contraria a los intereses del pueblo alemán.

⁸Los médicos (especialmente los psiquiatras) y otros profesionales de la salud no solo encabezaron la elaboración de la ley de esterilización, sino que también desempeñaron un papel crucial en cada paso de la implementación. Su contribución a la aplicación de la ley comenzó con la notificación obligatoria de los pacientes considerados con enfermedades hereditarias. Aunque los funcionarios de salud pública y los directores de hospitales psiquiátricos o centros de atención a largo plazo generalmente cumplían, muchos médicos en la práctica privada se abstenían de informar a sus pacientes. Es importante destacar que no se conocen casos documentados de consecuencias negativas derivadas de dicho incumplimiento de la ley.

Las decisiones finales relativas a la esterilización en casos individuales fueron tomadas por los llamados tribunales de salud hereditaria, de reciente creación, en los que los médicos actuaban como consultores expertos y jueces. Una vez ordenada, la esterilización forzada generalmente implicaba un procedimiento quirúrgico, que se realizaba en hospitales regionales y clínicas universitarias seleccionadas. A partir de 1936, las mujeres también fueron esterilizadas mediante la exposición a altas dosis de rayos X.

En 1945, al menos 310 000 personas,y posiblemente más de 350 000 personas, habían sido sometidas a esterilización forzosa,incluyendo a más de 10 000 personas en la Silesia alemana.

El número total de hombres y mujeres esterilizados fue similar, pero la naturaleza más invasiva del procedimiento en las mujeres condujo a una frecuencia mucho mayor de complicaciones: según una estimación, durante el período nazi alrededor de 5000 alemanes murieron como consecuencia de la esterilización, el 90% de ellos mujeres.

⁸ Los supervivientes a menudo tenían problemas de salud física y mental a lo largo de su vida y experimentaban estigmatización social, lo que a veces conducía al suicidio

Esterilización forzada: los padres de las víctimas hablan

La perspectiva de la esterilización de sus hijos por mandato del gobierno llevó a algunos padres a presentar recursos contra las decisiones adoptadas por los tribunales de salud hereditaria. Las cartas de los padres a las autoridades revelan cómo las personas que son blanco de las políticas eugenésicas de población experimentaron vergüenza y humillación. Emil Hindemith es una de esas personas que escribió a la oficina de salud en nombre de su hijo: «Las medidas iniciadas por la oficina de salud local obviamente se han extendido en nuestro pueblo y, como sucede a menudo, especialmente en un pueblo pequeño, nuestra familia se convirtió en blanco de chismes… Como consecuencia de estos eventos, mi hijo, un hombre introvertido, durante años desempleado y discapacitado, experimentó un shock mental y se volvió aún más retraído… La persona que afirmó que mi hijo era un idiota solo puede ser un informante impertinente, que solo quería vengarse personalmente. Me gustaría mencionar que no soy católico ni me opongo a la ley para proteger la salud hereditaria del pueblo alemán».

¹²⁹Louise Christoph se dirigió a Hitler en nombre de su hija: «En diciembre de 1932 mi hija sufrió una crisis nerviosa. Se diagnosticó esquizofrenia. Mi hija, que sobre la base de un certificado médico está sujeta a las disposiciones de la ley sobre la prevención del nacimiento de hijos con enfermedades hereditarias y que debe ser esterilizada, nunca podría ser persuadida a someterse voluntariamente a una operación de este tipo. Mi hija considera que la esterilización es un trato humillante y se sentirá como una ciudadana de segunda clase y será expulsada de la sociedad. Preferiría morir antes que experimentar tal humillación. Está dispuesta a aceptar cualquier otra medida preventiva para protegerse contra la descendencia indeseable. Preocupándome por su vida y su salud, me dirijo a usted como nuestro último recurso, mein Führer».

Wilhelm Werner (1898-1940)

Wislhelm Werner nació cerca de Núremberg en 1898 y pasó parte de su infancia en el asilo de pobres de Nordheim am Main. Después de que sus padres se divorciaran en 1906, Werner y su hermana fueron colocados temporalmente en instituciones para los llamados niños débiles mentales. Probablemente fue en la Institución de San José en Gmünden donde Werner aprendió a dibujar. En agosto de 1919 fue ingresado en el sanatorio bávaro de Werneck con un diagnóstico de idiotez.

Como resultado de la Ley para la Prevención de la Descendencia con Enfermedades Hereditarias (1933), Werner fue esterilizado a la fuerza en algún momento entre 1934 y 1938. En 1940, Werneck fue desalojado para dar paso a una escuela nacionalsocialista de élite. Algunos pacientes fueron trasladados a otras instituciones, pero muchos fueron enviados directamente al centro de exterminio T4 de Pirna-Sonnenstein, incluido Werner. Antes de su asesinato, Werner había procesado el sufrimiento que había experimentado como resultado de lo que describió como el «triunfo de la esterelación» en más de 40 dibujos (figura 1). Un miembro del personal del asilo Werneck tomó los dibujos de Werner en 1938. Unos 70 años más tarde fueron donados a la Colección Prinzhorn de Heidelberg.

Hasta el día de hoy, son las únicas obras de arte supervivientes y conocidas sobre el tema de la esterilización forzada por parte de un paciente que vivía en un manicomio psiquiátrico bajo el nacionalsocialismo.

Atención centrada en la persona. Cancelación de las cirugías.

Más allá de las causas, lo importante resulta que con estas acciones de calidad se pueden evitar la mitad si todos los gestores, cirujanos, anestesistas, administrativos, enfermeros y financiadores entendemos la importancia de la cirugía para un paciente, para su familia, para la institución, no es algo más, un número, un caso, es lo más importante para una persona, como hecho de salud en su vida, por ello debemos entender que es muy importante avanzar con este desperdicio de la gestión e investigar en cada caso las causas de las causas. Cada una de ellas, deben ser abordadas para que no le ocurran a otras personas, pero también cuando estén por ocurrir tienen que saltar alarmas y saber que no tiene que ocurrir, solo así se podrá actuar a tiempo real y que no acontezcan. Especialmente si queremos hacer de verdad atención centrada en la persona. Fijarse los objetivos de la atención, las preocupaciones por la rehabilitación de los pacientes, las mejoras de la condición clínica, la toma de decisiones compartidas con los pacientes. Evitar los fallos en la comunicación perioperatoria, desde los profesionales, su obra social y la oficina de admisión. Otro componente importante es el de la planificación, determinar la duración de la cirugía, no permitir demora en los traslados, distracciones de los cirujanos con otras tareas como realizar interconsultas. Cancelar una cirugía, no explicar correctamente, que puede ser un trastorno pasajero, pero que aumenta la seguridad y rubrica la preocupación por el paciente, afecta la atención centrada en la persona. En general, las suspensiones prevenibles causan sufrimiento físico, angustia emocional y cargas financieras para el paciente y su familia (Caesar et al., 2014; Dimitriadis et al., 2013; Pohlman et al., 2012; Xue et al., 2013).

El 60% de los casos puede ser prevenible especialmente si interviene el jefe de cirugía, las circulantes y el director de producción asistencial. Tienen que funcionar las alarmas y las alertas.

La medicina perioperatoria brinda atención integrada, multidisciplinaria y centrada en el paciente desde la contemplación de la cirugía durante todo el proceso quirúrgico hasta la recuperación. La atención perioperatoria de alta calidad reduce las complicaciones, mejora los resultados y conduce a una mayor satisfacción del paciente y una reducción de los costos de atención médica.

que debe ofrecer el futuro de la atención perioperatoria

Para pacientes en espera de cirugía	Evaluación, asesoramiento y apoyo sobre cómo mejorar la salud general y las condiciones de salud subyacentes.Una evaluación preoperatoria individualizada con información sobre beneficios, riesgos y alternativas a la cirugía.Detección de afecciones que se sabe que aumentan el riesgo de resultados posoperatorios adversos (por ejemplo, fragilidad o dolor crónico) con acceso a servicios y apoyo especializados.Toma de decisiones compartidaUn único punto de contacto para asesoramiento e informaciónConsejos sobre el papel del paciente en la mejora del resultado postoperatorioUn plan de manejo perioperatorio personalizado para las comorbilidades.
Para profesionales	Acceso a educación y capacitación en cuidados perioperatorios.Acceso a pautas de trayectoria completa, en lugar de pautas específicas de especialidadRecursos para desarrollar modelos innovadores de atención/equipos para brindar atención perioperatoriaRedes para compartir aprendizajes
Para servicios de salud	Vías de recuperación mejoradas: estandarizadas para todos los procedimientos electivos y de emergenciaUtilización de soluciones tecnológicas (por ejemplo, consultas virtuales) para mejorar la atención, la eficiencia y trabajar hacia un NHS neto cero.Aumento de procedimientos ambulatoriosLa cirugía ambulatoria se considerará la vía quirúrgica predeterminada (con el objetivo de que solo el 15 % de todas las cirugías electivas se realicen como paciente hospitalizado)Listado óptimo de pacientes: ‘lugar correcto, momento adecuado’Reducir la conversión de casos diurnos a pacientes hospitalizadosReducir la dependencia de los servicios de cuidados críticos y aumentar la prestación de cuidados mejoradosReducir la duración de la estancia hospitalariaReducir cancelaciones el día de la cirugíaReducir los daños, las quejas y los litigios a los pacientes

check list básico para evitar suspensiones:

1) estado de su obra social y el prepago, autorización, prequirúrgico

2) consentimiento informado,

3) programación y equipo del quirófano,

4) comprensión de las instrucciones preoperatorias por parte del paciente,

5) pruebas de diagnóstico,

6) disponibilidad de habitaciones para pacientes hospitalizados y

7) programación del cirujano

(Caesar et al., 2014; Nelson et al., 2015; Pohlman et al., 2012; Xue et al., 2013).

Muchos estudios han encontrado que las clínicas de evaluación preoperatoria disminuyen las tasas de cancelaciones prevenibles mediante la implementación de procedimientos estandarizados que los proveedores deben seguir para garantizar evaluaciones integrales de los pacientes preoperatorios (Caesar et al., 2014; Kash, Zhang, Cline, Menser y Miller, 2014; López et al., 2011; Pohlman et al., 2012).

El impacto de las cancelaciones en el paciente La literatura sugiere que las ESC tienen un impacto financiero y emocional negativo en los pacientes (Singhal, Warburton y Charalambous, 2013).

Las ESC prevenibles causan inconvenientes a los miembros de la familia y contribuyen a la insatisfacción con el sistema de salud (Pratap et al., 2016; Trentman et al., 2010).

En preparación para las Cirugía programada, es posible que los pacientes hayan acordado un tiempo libre del trabajo para someterse a pruebas diagnósticas exhaustivas. Cuando se cancela la cirugía, los familiares o amigos que han viajado desde lejos para cuidar al paciente pueden experimentar pérdidas financieras debido a la pérdida de salarios o costos de transporte (por ejemplo, alquiler de automóviles, boletos de avión, alojamiento, etc.).

Cancellation of elective surgery: rates, reasons and effect on patient satisfaction

Wan Xian Koh, Rachel Phelan, Wilma M. Hopman and Dale Engen

Can J Surg April 01, 2021 64 (2) E155-E161; DOI: https://doi.org/10.1503/cjs.008119

Antecedentes La cancelación de cirugías electivas es un problema importante que aumenta los tiempos de espera, exacerba los costos y puede afectar negativamente a los pacientes, tanto psicológica como físicamente. Nuestros objetivos fueron investigar los motivos de las cancelaciones entre especialidades en un solo centro, comparar estos motivos con datos anteriores del mismo centro entre 2005 y 2009 y examinar cómo las cancelaciones afectaron las vidas de los pacientes y las opiniones del sistema médico en los casos en que el las cancelaciones eran potencialmente evitables.

Métodos Se revisaron retrospectivamente los registros de cancelación de todas las cirugías electivas programadas entre el 1 de junio de 2012 y el 31 de enero de 2016 en un centro académico de atención terciaria de tamaño mediano. Evaluamos las tasas y los motivos de cancelación y entrevistamos a un subconjunto de pacientes cuya cirugía fue cancelada por un motivo potencialmente prevenible (es decir, el quirófano llegó tarde, falta de camas, se produjo un caso de emergencia de una cirugía programada).

Resultados En 11 especialidades quirúrgicas, 2.933 de 20.881 cirugías (14,0%) fueron canceladas y de ellas, 2.448 (83,5%) fueron por motivos administrativos o estructurales. En comparación con los datos recopilados anteriormente para procedimientos generales, ginecológicos y urológicos, las tasas de cancelación aumentaron del 8,1% al 11,8%. Aunque los pacientes informaron inconvenientes, en general estaban satisfechos con la disponibilidad y la calidad de la atención médica que recibieron.

Conclusión De acuerdo con el estudio anterior, nuestros datos sugieren que la mayoría de las cancelaciones ocurren debido a procesos administrativos o estructurales que son potencialmente evitables. Dirigirse a estos procesos puede ayudar a reducir las cancelaciones de cirugías electivas y, por lo tanto, mejorar la eficiencia económica y los resultados de los pacientes.

La cancelación de cirugías electivas es un problema de larga data que enfrentan muchos países en todo el mundo, incluido Canadá. Los quirófanos (OR) son una fuente importante de ingresos y gastos para muchos hospitales, y las ineficiencias en su uso a menudo resultan en cancelaciones de cirugías electivas. 1 Las cancelaciones, a su vez, exacerban las ineficiencias al alterar la continuidad del flujo de trabajo y afectan la moral de los proveedores en múltiples departamentos. 2 Las cancelaciones también aumentan los tiempos de espera quirúrgica, aumentan los costos y pueden tener un efecto importante en los pacientes y sus familias. 3 Los efectos psicológicos incluyen decepción, frustración e insatisfacción. 3 En el sistema de atención de salud financiado con fondos públicos de Canadá, los pacientes a menudo esperan meses para la cirugía y es posible que hayan reorganizado sus vidas con los cuidadores y el cuidado de los niños, se hayan ausentado del trabajo o hayan viajado largas distancias, sólo para cancelar la cirugía en el último minuto. Los retrasos en una cirugía médicamente necesaria también pueden empeorar los resultados de salud. 4 ^,5

Las tasas de cancelación informadas en la literatura son muy variables, pero pueden llegar al 39%, con diferencias sustanciales según el tipo de hospital, los sistemas o políticas nacionales de atención de salud, la región geográfica, la población de pacientes, los proveedores y las prácticas de gestión perioperatoria de esa institución en particular. 2 ^,3 La evidencia sugiere que la mayoría de las cancelaciones quirúrgicas son de naturaleza administrativa y se pueden prevenir. 3 Sin embargo, para evitar tales cancelaciones, primero es esencial comprender a fondo las razones de su ocurrencia. 3 Trabajos anteriores de nuestro centro evaluaron las tasas de cancelación y los motivos de cancelación en 3 servicios quirúrgicos (cirugía general, ginecología y urología) y sugirieron que cada cancelación debería tratarse como un evento adverso, con documentación de la secuencia de eventos que llevaron a la cancelación. . 6

Los objetivos de este estudio son evaluar la incidencia de cancelaciones de cirugías electivas en un único centro académico de atención terciaria en varios servicios quirúrgicos, para identificar las razones más comunes de cancelación y comparar los datos actuales con los datos anteriores del mismo centro. 6 También buscamos entrevistar a un subconjunto de pacientes cuya cirugía fue cancelada por problemas administrativos potencialmente prevenibles para determinar cómo afectó sus vidas y puntos de vista sobre el sistema de atención médica.

Métodos

Realizamos este estudio en el Centro de Ciencias de la Salud de Kingston (sitio del Hospital General de Kingston), un hospital docente académico de atención terciaria de tamaño mediano (es decir, 471 camas) en Kingston, Ontario. Utilizando la base de datos de gestión de pacientes del hospital, revisamos retrospectivamente los registros de cancelación de todas las cirugías electivas programadas entre el 1 de junio de 2012 y el 31 de enero de 2016. Recopilamos la edad, el sexo y la clasificación de la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos (ASA) de los pacientes. estado físico, duración estimada del caso, procedimiento quirúrgico, fecha quirúrgica programada, hora de llegada al Centro de Admisión el Mismo Día del hospital, hora de cancelación y motivo de la cancelación. Se incluyeron en el estudio once servicios quirúrgicos (es decir, cirugía cardíaca, cirugía dental, cirugía general, ginecología, neurocirugía, cirugía ortopédica, otorrinolaringología, cirugía plástica, cirugía torácica, urología y cirugía vascular). Las cancelaciones en el mismo día se definieron como cualquier cirugía incluida en el cronograma del quirófano que no ocurrió el día en que estaba programada.

La base de datos de gestión de pacientes contiene 50 códigos de cancelación diferentes. Redujimos estos 50 códigos a 28 reagrupando códigos similares (p. ej., combinando los códigos de “sin cama”, “sin cama en la unidad de cuidados intensivos”, “sin cama reclinable” y “sin cama de recuperación” en 1 código, “cama escasez»). Posteriormente reclasificamos los 28 códigos en 3 motivos generales de cancelación: médicos (p. ej., cambio en la condición médica), relacionados con el paciente (p. ej., cancelación del paciente) y administrativos o estructurales (p. ej., escasez de camas). Dos investigadores clasificaron códigos de forma independiente; cualquier discrepancia fue discutida y posteriormente reevaluada hasta llegar a un acuerdo.

Comparamos los resultados de nuestro estudio con los de un estudio previo en el mismo centro. El estudio anterior incluyó un análisis de las tasas de cancelación de 3 servicios quirúrgicos (cirugía general, urología y ginecología) entre enero de 2005 y diciembre de 2009.6 Ambos estudios fueron consistentes en su definición de cancelaciones en el mismo día, definidas como cualquier cirugía listada en el quirófano. programación que no ocurrió el día en que estaba programada. 6 En el estudio anterior de Leslie y colegas, los motivos de cancelación se clasificaron en categorías relacionadas con el paciente, relacionadas con el proceso y relacionadas con la estructura. 6 Dadas las diferencias en las clasificaciones entre los estudios actuales y anteriores, no realizamos comparaciones entre categorías. Sin embargo, pudimos comparar directamente las frecuencias de los motivos de cancelación más prevalentes y potencialmente modificables en ambos estudios, incluidos «O llegar tarde», «paciente en espera cancelado», «escasez de camas» y «caso de emergencia tuvo lugar en horario programado». cirugía.» Los pacientes listados como “en espera” fueron clasificados como tales por el servicio quirúrgico si el tiempo estimado de los casos reservados era mayor que el tiempo de quirófano disponible, según lo predicho por la base de datos de gestión de pacientes o a criterio del cirujano.

Un investigador (WXK) también realizó una entrevista telefónica estandarizada para evaluar el efecto que tuvieron las cancelaciones más comunes y potencialmente evitables en la vida de los pacientes y sus opiniones sobre el sistema de atención médica. Entrevistamos a pacientes que tenían 18 años o más y a quienes se les canceló una cirugía entre el 1 de junio y el 31 de diciembre de 2015, debido a una razón administrativa o estructural común, a saber, «O llegar tarde», «escasez de camas» y «se tomó un caso de emergencia». lugar de la cirugía programada”. Excluimos de la entrevista a los pacientes en espera, ya que estaban programados para una cirugía más tarde ese mismo día con una advertencia de que su cirugía podría cancelarse, lo que podría haber sesgado potencialmente sus respuestas a la entrevista. Sin embargo, incluimos a estos pacientes en el análisis general, y la «cancelación en espera» se trató como un motivo independiente de cancelación para permitir la comparación con el estudio anterior de nuestro centro. 6 Elegimos las fechas para asegurarnos de que los pacientes fueran entrevistados al menos 1 año, pero no más de 18 meses, después de su cancelación. Diseñamos preguntas de entrevista basadas en una revisión de la literatura y trabajos previos del mismo centro. 6 Hasta donde sabemos, no existen herramientas validadas con las que nuestra herramienta de entrevista pueda validarse. Sin embargo, hicimos circular la entrevista entre el personal de nuestro centro para garantizar la claridad y la revisamos en consecuencia antes de contactar a los pacientes para una entrevista. Este proceso proporcionó cierto grado de validez aparente y de contenido. La primera mitad de la entrevista documentó los detalles de cancelación del paciente (p. ej., variables demográficas, características quirúrgicas) mediante preguntas de opción múltiple. El resto evaluó las perspectivas de los pacientes según una escala Likert de 5 puntos.

análisis estadístico

Completamos los análisis de datos utilizando Microsoft Excel e IBM SPSS versión 24. Se utilizaron pruebas exactas de Fisher para análisis exploratorios para evaluar el efecto de las variables demográficas y las características quirúrgicas que rodearon la cancelación en la vida de los pacientes y las opiniones del sistema médico.

Aprobación de ética

Este estudio fue aprobado por la Junta de Ética en Investigación de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Queen y el Hospital Universitario Afiliado (ANAE-286-15).

Resultados

Las características demográficas de los pacientes con cancelaciones quirúrgicas ( n = 2933), aquellos contactados para una entrevista telefónica ( n = 175), los encuestados ( n = 72) y los no encuestados ( n = 103) se muestran en la Tabla 1 . Se programaron un total de 20 881 cirugías electivas en 11 servicios quirúrgicos entre el 1 de junio de 2012 y el 31 de enero de 2016. De ellas, 2993 (14,0%) fueron canceladas el día de la cirugía (Tabla 2 ) . Las tasas de cancelación variaron según el servicio quirúrgico. La neurocirugía y la cirugía vascular tuvieron las tasas de cancelación más altas (20,8% y 20,5%, respectivamente). La ginecología y la cirugía torácica tuvieron las tasas de cancelación más bajas, ambas con un 10,2% ( Tabla 3 ).

tabla 1

Características demográficas de 20 881 cirugías programadas entre el 1 de junio de 2012 y el 31 de enero de 2016

Característica	Nº (%) de cirugías canceladas ^* n = 2933	No. (%) de pacientes contactados para entrevista n = 175	N° (%) de pacientes entrevistados n = 72	No. (%) de quienes no respondieron ^† n = 103
Masculino	1527 (52,1)	90 (51,4)	33 (45,8)	57 (55,3)
Femenino	1398 (47,7)	85 (48,6)	39 (54,2)	46 (44,7)
Edad, año, media ± DE	56,5 ± 18,7	57,2 ± 17,3	58,4 ± 15,2	60,7 ± 16,0
NIA 1-2	1650 (56,2)	33 (18,8)	41 (56,9)	49 (47,6)
NIA 3–4	891 (30,4)	125 (71,4)	22 (30,6)	45 (43,7)

ASA = clasificación del estado físico de la Sociedad Americana de Anestesiólogos; DE = desviación estándar.
↵ * No se documentó el sexo en 8 de 2933 pacientes; La clasificación ASA no fue documentada para 392 pacientes.
↵ † Los encuestados y los no encuestados no difirieron significativamente; p = 0,216 para sexo, p = 0,341 para edad y p = 0,108 para ASA.

Tabla 2

Motivos de cancelación de 2933 cirugías programadas entre el 1 de junio de 2012 y el 31 de enero de 2016

Códigos ^*	Nº (%) de cirugías n = 2933
Razones médicas	257 (8,8)
Cambio en la condición médica	218 (7,4)
Cambio en la condición médica después de PSS	159 (5,4)
Enfermedad o condición aguda < 24 h	43 (1,5)
Cambio en la condición médica > 24 h	16 (0,5)
Estudio insuficiente	19 (0,6)
Trabajo de laboratorio anormal	16 (0,5)
Evento de anestesia difícil	1 (0,0)
Caso abortado antes de que comenzara la anestesia	1 (0,0)
Paciente expiró	2 (0,1)
Razones relacionadas con el paciente	228 (7,8)
Paciente rechazó el procedimiento.	75 (2,6)
Paciente no disponible	56 (1,9)
Paciente cancelado	26 (0,9)
El paciente no se presentó a la cirugía.	24 (0,8)
El paciente no cumplió con las instrucciones quirúrgicas.	47 (1,6)
Paciente no NPO	25 (0,8)
Paciente no conforme	16 (0,5)
Instrucciones quirúrgicas no seguidas por el paciente.	6 (0,2)
Razones administrativas o estructurales	2448 (83,5)
Se produjo un caso de emergencia de una cirugía programada.	282 (9,6)
Caso de emergencia de otro servicio.	37 (1,3)
Caso de emergencia del mismo servicio.	245 (8,4)
O llegar tarde	610 (20,8)
El caso anterior superó el tiempo reservado	263 (9,0)
Falta tiempo restante	213 (7,3)
La sala llega tarde debido a un retraso en la computadora	1 (0,0)
Complicación quirúrgica inesperada del caso anterior.	133 (4,5)
Volúmenes objetivo de QBP alcanzados	2 (0,1)
Bloqueo de código llamado	94 (3,2)
PSS: cirugía cancelada	1 (0,0)
Cribado prequirúrgico incompleto	8 (0,3)
Reservado incorrectamente: consultorio del cirujano	70 (2,4)
Paciente en espera cancelado	486 (16,6)
Sustitución de casos	247 (8,4)
Equipo o recurso no disponible	28 (1,0)
No hay plaquetas ni sangre disponibles.	4 (0,1)
Carro de casos no disponible	1 (0,0)
Imágenes no disponibles	1 (0,0)
Equipo roto o no disponible	22 (0,8)
No hay cama	406 (13,8)
Sin cama UCI	6 (0,2)
No hay cama	371 (12,6)
Sin cama abatible	24 (0,8)
Sin cama de recuperación por caso anterior	5 (0,2)
Personal no disponible	82 (2,8)
Otro personal no disponible	4 (0,1)
O personal de enfermería no disponible	24 (0,8)
Cirujano enfermo o incapaz de operar	12 (0,4)
Cirujano no disponible	27 (0,9)
anestesiólogo tarde	1 (0,0)
Anestesiólogo no disponible	14 (0,5)
La decisión del cirujano.	50 (1,7)
Cancelación de la crisis ambiental	29 (1,0)
Otras razones no enumeradas	3 (0,1)
Ya no se requiere cirugía	29 (1,0)
Ya hecho	18 (0,6)
Ya hecho	14 (0,5)
Ya hecho como emergencia > 24 h	3 (0,1)
Ya hecho como emergencia < 24 h	1 (0,0)
Disponibilidad de cuarto	3 (0,3)

Tabla 3

Tasa de cancelación y motivos de cancelación por especialidad quirúrgica y duración del caso

Especialidad quirúrgica	Duración media estimada (min)	Nº (%) de cirugías programadas n = 20 881	Nº (%) cancelaciones por especialidad	Nº (%) de cancelaciones por especialidad
Especialidad quirúrgica	Duración media estimada (min)	Nº (%) de cirugías programadas n = 20 881	Nº (%) cancelaciones por especialidad	Cancelado por motivos médicos.	Cancelado por motivos relacionados con el paciente	Cancelado por motivos administrativos
Cirugía cardíaca	283	2008 (9,6)	315 (15,7)	12 (3,8)	11 (3,5)	292 (92,7)
Cirugía dental	86	150 (0,7)	26 (17,3)	6 (23,1)	3 (11,5)	17 (65,4)
Cirugía General	146	2916 (14,0)	395 (13,5)	46 (11,6)	19 (4,8)	330 (83,5)
Ginecología	103	3600 (17,2)	366 (10,2)	26 (7,1)	41 (11,2)	299 (81,7)
Neurocirugía	181	1271 (6,1)	265 (20,8)	17 (6,4)	11 (4.2)	237 (89,4)
Cirugía Ortopédica	135	4783 (22,9)	707 (14,8)	40 (5,7)	38 (5,4)	629 (89,0)
Otorrinolaringología	119	410 (2,0)	44 (10,7)	6 (13,6)	7 (15,9)	31 (70,5)
Cirugía plástica	124	833 (4,0)	120 (14,4)	12 (10,0)	19 (15,8)	89 (74,2)
Cirugía Torácica	121	557 (2,7)	57 (10,2)	4 (7,0)	9 (15,8)	44 (77,2)
Urología	104	3035 (14,5)	368 (12,1)	58 (15,8)	50 (13,6)	260 (70,7)
Cirugía vascular	129	1318 (6,3)	270 (20,5)	30 (11,1)	20 (7,4)	220 (81,5)
Total	—	20 881	2933 (14,0)	257 (8,8)	228 (7,8)	2448 (83,5)

Cuando nos limitamos a los 3 servicios de cirugía (general, ginecología y urología) evaluados en el estudio anterior, nuestra tasa de cancelación fue del 11,8%, superior a la informada anteriormente para el mismo centro (1.544 cancelaciones de 19.141 cirugías, 8,1%) entre enero de 2005 y Diciembre de 2009. 6 Las tasas de cancelación observadas en el estudio actual también fueron mayores para cada servicio quirúrgico individualmente (general, 13,5% versus 8,2%; ginecología, 10,2% versus 6,8%; urología, 12,1% versus 9,5%).

En nuestro estudio, el 83,5% de las cancelaciones fueron por motivos administrativos o estructurales, el 8,8% por motivos médicos y el 7,8% por factores relacionados con el paciente ( Tabla 2 ). De las 2.448 cirugías canceladas por motivos administrativos, los motivos más frecuentes fueron por retraso en el quirófano (24,9%), porque se canceló un paciente en espera (19,8%), por falta de camas (16,6%) y por un caso de urgencia. reemplazó una cirugía programada (11,5%).

Aunque las tasas de cancelaciones en cirugía general, ginecología y urología causadas por retrasos en el quirófano (30,9 % frente a 29,3 %) y por pacientes cancelados en espera (ambos con un 17,2 %) se mantuvieron bastante consistentes en los estudios anteriores y actuales, respectivamente, las cancelaciones por emergencia los casos disminuyeron (13,0% versus 6,3%) y las cancelaciones por escasez de camas aumentaron (7,2% versus 13,4%). Curiosamente, y probablemente por múltiples razones, el volumen de procedimientos quirúrgicos en estos servicios quirúrgicos en realidad ha disminuido desde el estudio anterior (320 por mes frente a 217 por mes).

De los 175 pacientes que cumplieron con los criterios de elegibilidad y recibieron una llamada telefónica, 72 (41,1%) completaron la entrevista. La edad media de los encuestados fue 58,4 (desviación estándar [DE] 15,2) años; 33 encuestados (45,8%) eran hombres ( Tabla 1 ). En total, 61 pacientes (34,8%) fueron inalcanzables y 42 (24,0%) se negaron a participar. Aproximadamente la mitad de los encuestados (51,3%) fueron cancelados después del registro en el Centro de Admisión el Mismo Día y el 38,9% informaron haber cancelado al menos 1 cirugía durante los 5 años anteriores ( Tabla 4 ). En general, aproximadamente la mitad de los encuestados (48,6%) y sus familiares/amigos (55,6%) faltaron al menos 1 día de trabajo y más de un tercio de los pacientes y sus familias viajaron más de 80 km sólo para cancelar la cirugía ( 34,4% y 33,3%, respectivamente,

Tabla 4

Detalles de cancelación entre pacientes entrevistados.

pregunta de la entrevista	Nº (%) de respuestas n = 72 ^*
1. ¿Cuándo le notificaron la cancelación?
A. Antes de llegar al hospital	10 (14)
B. Antes de registrarse en el Centro de Admisiones el Mismo Día	25 (35)
C. Después del registro en el Centro de Admisiones el Mismo Día	37 (51)
D. No fui notificado	0 (0)
2. ¿Qué distancia recorriste hasta el hospital?
A. Menos de 30 km	35 (57)
B. 30 km a 80 km	5 (8)
C. Más de 80 kilómetros	21 (34)
D. Fuera de la provincia	0 (0)
3. ¿Qué distancia viajaron sus seres queridos para asistir a su cirugía?
A. Menos de 30 km	32 (53)
B. 30 km a 80 km	7 (12)
C. Más de 80 kilómetros	20 (33)
D. Fuera de la provincia	1 (2)
4. ¿Cuánto tiempo estuvo ausente del trabajo para su cirugía al momento de la cancelación?
R. Menos de una semana	18 (25)
B. Entre una semana y un mes	8 (11)
C. Más de un mes	9 (13)
D. Ninguno	37 (51)
5. ¿Cuánto tiempo estuvieron sus familiares o cuidadores ausentes del trabajo para cuidarlo al momento de la cancelación?
R. Menos de una semana	32 (44)
B. Entre una semana y un mes	6 (8)
C. Más de un mes	2 (3)
D. Ninguno	32 (44)
6. ¿Cuántas veces le cancelaron una cirugía en los últimos cinco años?
R. Una vez	44 (61)
B. Más de una vez	28 (39)

↵ * El número total de respuestas fue 61 para la pregunta 2 y 60 para la pregunta 3.

La mayoría de los encuestados (62,5%) informaron que la cancelación les causó a ellos o a sus familias molestias de moderadas a extremas (4 a 5 en la escala Likert). Sin embargo, en general, los pacientes estaban moderadamente satisfechos (media 3,2 [DE 1,5]) con la forma en que el personal del hospital manejó su cancelación y el 29,2% informó estar muy satisfecho (5 en la escala Likert) (Tabla 5 ) .

Tabla 5

Efecto de la cancelación en la vida de los pacientes y en las opiniones sobre el sistema de atención sanitaria actual entre los pacientes entrevistados.

pregunta de la entrevista	No (%) de respuestas ^* n = 72					Media ± DE
pregunta de la entrevista	1	2	3	4	5	Media ± DE
Quedé muy satisfecho con la forma en que el personal del hospital manejó la cancelación.	15 (21)	9 (13)	13 (18)	14 (19)	21 (29)	3,2 ± 1,5
La cancelación tuvo un impacto financiero significativo en mí (incluidos costos de transporte, costos de alojamiento, arreglos para el cuidado de los niños, pérdida de ingresos, tiempo prolongado sin trabajar, etc.).	29 (40)	7 (10)	8 (11)	13 (18)	15 (21)	2,7 ± 1,6
La cancelación causó inconvenientes extremos para mí y/o mi familia.	16 (22)	4 (6)	7 (10)	15 (21)	30 (42)	3,5 ± 1,6
La cancelación tuvo un fuerte impacto negativo en mi visión del sistema de salud canadiense.	23 (32)	12 (17)	11 (15)	10 (14)	16 (22)	2,8 ± 1,6
El público debería tener acceso a un sistema de atención médica alternativo dentro de Canadá.	18 (25)	12 (17)	15 (21)	21 (29)	6 (8)	2,8 ± 1,3
Es necesario que haya cambios fundamentales en el actual sistema de atención médica canadiense.	5 (7)	3 (4)	10 (14)	29 (40)	25 (35)	3,9 ± 1,1
Estoy satisfecho con la disponibilidad de atención médica asequible en Canadá.	8 (11)	6 (8)	7 (10)	26 (36)	25 (35)	3,8 ± 1,3
Estoy satisfecho con la calidad de la atención médica en Canadá.	3 (4)	8 (11)	8 (11)	35 (49)	18 (25)	3,8 ± 1,1

DE= desviación estándar.
↵ * 1 = totalmente en desacuerdo, 2 = en desacuerdo, 3 = neutral, 4 = de acuerdo, 5 = totalmente de acuerdo.

Aunque la mayoría de los pacientes (75,0%) estuvieron de acuerdo en que se deberían implementar cambios fundamentales en el sistema de atención médica actual, los encuestados tenían opiniones diferentes con respecto al establecimiento de un sistema de atención médica alternativo (media 2,8 [DE 1,3], Tabla 5 ) . Veintisiete encuestados (37,5%) estaban a favor de establecer un sistema de atención de salud alternativo, 15 (20,8%) eran neutrales y 30 (41,7%) estaban en desacuerdo o totalmente en desacuerdo con la necesidad de uno. En general, los pacientes estaban satisfechos con la disponibilidad (media 3,8 [DE 1,3]) y la calidad (media 3,8 [DE 1,1]) de una atención sanitaria asequible.

La edad, el sexo, el procedimiento quirúrgico y los motivos administrativos de la cancelación no tuvieron ningún efecto en los informes de los pacientes sobre la cancelación o en su actitud hacia el sistema de atención sanitaria en general. Sin embargo, los pacientes clasificados como nivel ASA 3 o 4 estaban más a menudo insatisfechos con la forma en que los proveedores manejaron la cancelación ( p = 0,02) y estaban menos satisfechos con la disponibilidad de atención médica asequible ( p = 0,02) que los pacientes clasificados como nivel ASA 1 o 4. 2. Los otros factores que afectaron la vida de los pacientes y sus puntos de vista sobre el sistema de atención médica incluyeron el impacto financiero asociado con la distancia recorrida para las cirugías ( p = 0,03) y el tiempo de ausencia laboral de los pacientes ( p = 0,03) y de sus familiares. y amigos ( p = 0,01). Los pacientes cuyas cirugías habían sido canceladas más de una vez en los 5 años anteriores también informaron una visión más negativa del sistema de atención médica ( p = 0,04).

Discusión

Nuestra tasa de cancelación general fue del 14,0% en los 11 servicios quirúrgicos electivos, lo que está dentro del rango informado en la literatura para los centros académicos (es decir, 6%-39%). 3 Las tasas de cancelación atribuidas a factores administrativos o estructurales (83,5%), que se consideran en gran medida prevenibles, también son comparables a las reportadas en la literatura (87%), 3, 5 pero ^médicas( 8,8%) y relacionadas con el paciente ( 7,8%) las cancelaciones representan una proporción menor que la reportada anteriormente. 5 ^,7 ^,8 Esto puede explicarse, al menos en parte, por los largos tiempos de espera para la cirugía electiva en Canadá, lo que lleva a una mayor adherencia del paciente al programa quirúrgico y a las instrucciones preoperatorias. 9 Además, muchos centros han implementado clínicas de detección prequirúrgica cerca de la fecha programada de la cirugía para optimizar médicamente al paciente, mejorar el cumplimiento de las instrucciones prequirúrgicas y compensar las ausencias de los pacientes. 10 ^–13 Esto se sustenta en el hecho de que, de los 257 pacientes cancelados por razones médicas, el 61,9% se atribuyó a cambios en su condición médica después del screening prequirúrgico.

Al igual que en otros estudios 2 ^,7 ^,8 , encontramos que los retrasos en el quirófano fueron responsables de un número importante de cancelaciones, tanto en este estudio como en el anterior del mismo centro (31,5% y 29,3%, respectivamente). Una mirada más cercana a los datos actuales reveló que sólo el 22% de los retrasos en el quirófano fueron causados por complicaciones quirúrgicas inesperadas; en cambio, el 78% podría atribuirse a factores logísticos potencialmente modificables. Un estudio atribuyó la causa principal de los retrasos en la cirugía a que los cirujanos subestimaron la duración del caso o el tiempo de rotación, particularmente para procedimientos más cortos. 7 Además, los cirujanos que consistentemente subestimaron la duración de las cirugías tuvieron significativamente más cancelaciones. 7

El número insuficiente de camas también contribuyó a una proporción sustancial de cancelaciones en nuestro centro, y este problema parece haber empeorado desde el último informe (7,2% frente a 13,4%). Un estudio de simulación perioperatoria realizado en Canadá identificó la disponibilidad de camas como el cuello de botella de nuestro sistema de atención médica. 14 El informe de 2017 del Instituto Fraser encontró que Canadá tiene la menor cantidad de camas de cuidados intensivos per cápita de los 27 países de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE) con atención médica universal. 9 Según un estudio de simulación de eventos discretos realizado en el Hospital General de Toronto, las cancelaciones se pueden reducir significativamente agregando solo 2 camas a la sala quirúrgica, aunque agregar más de 2 no mejoró aún más la eficiencia. 1

La priorización de los casos de emergencia es otra razón importante para la cancelación de cirugías electivas. En el estudio actual, representó el 9,6% de las cancelaciones en los 11 servicios quirúrgicos. Sin embargo, es alentador el descenso de la proporción de cancelaciones por casos de urgencia desde el estudio anterior (13% frente a 6,3%), a pesar de que todavía no contamos con un quirófano exclusivo para emergencias. Esto sugiere que ha habido cierta mejora en la gestión de los casos de emergencia. 6

A pesar del corto aviso de las cancelaciones y los prolongados tiempos de espera para el tratamiento, los pacientes entrevistados estaban en general satisfechos tanto con la disponibilidad como con la calidad de la atención médica. Objetivamente, a pesar de ser el tercer sistema de atención médica más caro, Canadá se ubica por debajo del promedio de la OCDE con respecto a la disponibilidad y accesibilidad de recursos, aunque en general obtiene buenos resultados en indicadores de calidad de la atención médica. 9 Esta aparente discrepancia entre la percepción pública y las clasificaciones internacionales de desempeño de nuestro sistema de atención médica también se ha informado en otros lugares. 15 Nuestra entrevista reveló una posible explicación para esta discrepancia. Descubrimos que las cancelaciones en el mismo día (51,3%) tuvieron solo un efecto menor en la visión negativa de los pacientes sobre el sistema de atención médica (media 2,8 [DE 1,6]), tal vez porque las cancelaciones fueron manejadas por el personal del hospital de manera satisfactoria ( 3,2 [DE 1,5], el 48,6% informó 4-5 en la escala Likert). Nuestros hallazgos son consistentes con los del estudio anterior realizado en este centro, que encontró que los pacientes estaban modestamente satisfechos con el proceso perioperatorio a pesar de que aproximadamente la mitad de las cancelaciones ocurrieron dentro de una hora de la cirugía programada. 6

Limitaciones

Nuestro estudio proporciona un informe de las tasas de cancelación de cirugías electivas, así como los motivos de cancelación informados a lo largo del tiempo desde un centro académico de atención terciaria. Esto es importante porque sirve como comparación no solo para este centro, sino también para centros similares dentro de Canadá en términos de tasas de cancelación, motivos y posibles puntos de partida para estrategias de mitigación. Sin embargo, al ser un estudio de un solo centro, estos hallazgos pueden no ser generalizables a otras instituciones con diferentes características demográficas y prácticas perioperatorias. Puede resultar difícil comparar con precisión nuestro estudio con el realizado anteriormente, ya que cada estudio evaluó diferentes períodos de tiempo. Leslie y colegas 6 recopilaron datos de 5 años calendario completos (60 meses), mientras que nuestro estudio examinó un período de 44 meses que no correspondía a años calendario completos. Por lo tanto, no pudimos tener en cuenta los cambios en la codificación de cancelaciones a lo largo del tiempo ni las fluctuaciones estacionales en los volúmenes quirúrgicos y las cancelaciones.

Además, dado que los datos se recopilaron retrospectivamente, no pudimos verificar los motivos de la cancelación ni evaluar los factores precipitantes. Sólo se contactó a un pequeño grupo de pacientes para una entrevista ( n = 175), de los cuales sólo el 41% respondió, lo que podría provocar un sesgo de respuesta. Elegimos un período de entrevista de 12 a 18 meses después de la cancelación para aumentar la probabilidad de que todos los pacientes se hubieran sometido a la cirugía en un intento de reducir el sesgo, pero a 28 (38,9%) de los encuestados se les había cancelado más de una cirugía en los 5 años anteriores. y la tasa de cancelación general fue del 14,0%, lo que sugiere que puede haber sesgo de los encuestados. En consecuencia, las respuestas recogidas durante la entrevista pueden considerarse específicas sólo para este pequeño grupo y no pueden generalizarse a toda la población de pacientes con cirugías canceladas por motivos administrativos o estructurales en nuestro centro. Sin embargo, es alentador que las distribuciones demográficas (es decir, sexo, edad y clasificación ASA) de los encuestados y no encuestados fueran similares entre sí y parezcan similares a las de todos los pacientes con cirugías canceladas (Tabla 1 ) .

Conclusión

Las tasas de cancelación observadas en el presente estudio están dentro del rango informado para otros centros académicos. 3 Además, nuestros resultados son consistentes con la literatura en el sentido de que la mayoría de las cancelaciones se produjeron por razones administrativas (p. ej., O llegar tarde, se produjo un caso de emergencia de una cirugía programada, escasez de camas) que son potencialmente prevenibles. 3 Estudios anteriores, incluido el de nuestro centro, han sugerido que es necesaria una documentación exhaustiva de las cancelaciones (y los eventos que las llevaron) antes de poder identificar estrategias de mitigación. 3 ^,6 El aumento observado en las tasas de cancelación proporciona evidencia de que las cancelaciones de cirugías electivas el mismo día continúan impidiendo la atención oportuna a los pacientes en nuestro centro. Sin embargo, la pequeña cohorte que entrevistamos todavía estaba satisfecha con la calidad y disponibilidad de la atención médica, a pesar de que su cirugía fue cancelada por una razón potencialmente prevenible, lo que sugiere que la gestión de la cancelación por parte del proveedor puede influir en cómo afecta al paciente. al menos psicológicamente. Por último, los datos actuales también sugieren que los problemas administrativos o estructurales potencialmente evitables pueden ser un buen punto de partida sobre el cual centrar posibles estrategias de mitigación.

Suspensiones de la cirugía: causas y consecuencias.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor titular Universidad ISALUD.

Cátedra de Gestión Estratégica de servicios de salud.

La cancelación de cirugías electivas se considera un problema fundamental en los servicios de atención médica: causa una interrupción considerable en el flujo de pacientes, erosionando aún más la capacidad operativa, que a menudo ya está al límite, y, en consecuencia, reduce tanto el desempeño del hospital como la satisfacción del paciente

Las cancelaciones de cirugías conllevan implicancias financieras y dificultades personales de los pacientes . Por ejemplo, cuando el costo estimado de un quirófano es de 10 dólares por minuto, los hospitales estadounidenses pierden entre 1.430 y 1.700 dólares por hora por cirugía el mismo día, dependiendo del tiempo y la duración de las interrupciones. Además, la cancelación crea dificultades psicológicas y financieras para los pacientes y sus familias, ya que su vida diaria se ve alterada.

La anulación puede ser la consecuencias de errores generados en la organización, en las compras y provisión, en el manejo de las emergencias, en la carencia de mantenimiento, en demoras en la logística y el alistamiento de las camas, o la falta de anestesiólogos.

La cancelación de la operación en el día previsto de la cirugía afecta la eficiencia del quirófano, reduce la utilización del tiempo del quirófano y desperdicia recursos, lo que genera una pérdida financiera significativa para el hospital del paciente y el costo de la atención médica de un país en general. La cancelación de la operación es la causa principal que disminuye la eficiencia del quirófano, lo que tiene un gran impacto en el paciente, el personal, el hospital y la prestación de atención médica. La incidencia de cancelaciones es muy alta y varía según el entorno hospitalario, la cultura y el nivel socioeconómico de la nación. La tasa de cancelación en el país desarrollado osciló entre el 2 y el 40 %. Los estudios informaron que más del ochenta por ciento de las cancelaciones eran evitables, mientras que solo el veinte por ciento de las cancelaciones eran inevitables. Los estudios descubrieron muchas razones para la cancelación de la operación en el día previsto de la cirugía que se incluyeron en dos categorías más amplias como factores relacionados con el paciente, como un cambio en la condición médica, no presentarse, no asistir, negarse a dar consentimiento informado e instalaciones. factores relacionados como la falta de una cama, tiempo de operación, equipo, evaluación inadecuada, falta de disponibilidad del personal y otros. Un estudio de cohortes realizado por Wong et al. en el Reino Unido entre 14.936 pacientes mostró que el 33,3% de los pacientes fueron cancelados debido a un cambio en la condición médica, mientras que el 31% fueron cancelados debido a la capacidad insuficiente de la cama.

“La cancelación de las cirugías programadas es un problema global que afecta negativamente al paciente y su familia, personal de salud e instituciones. Para el paciente representa una fuente de eventos adversos físicos, emocionales y de insatisfacción. También afecta de forma negativa al personal de la salud generando conflictos interpersonales y estrés en el equipo quirúrgico que incluye a cirujanos, anestesiólogos y personal de enfermería. Adicionalmente, tiene repercusiones sobre la calidad asistencial, eficiencia organizacional, prestigio institucional, infraestructura y recursos económicos” La mayoría de las causas son evitables, en algunos trabajos llega al 64,2%. “Se pueden evitar las cancelaciones relacionadas con la presentación del paciente el día de la cirugía (23,2 %), aquellas atribuibles a fallas organizacionales o administrativas como prolongación de la cirugía anterior (11,9 %), y las de coordinación médica y programación. Estas causas evitables pueden ser prevenidas en un 90 % de los casos mediante acciones sencillas, como, por ejemplo, a través de folletos informativos para los pacientes, disponibilidad de quirófanos adicionales y llamadas telefónicas preoperatorias”. La evidencia sugiere que el 86,5% de las cancelaciones se pudieron prevenir, mientras que el 13,5% no se pudieron evitar.

Cada motivo último que señalaré en los párrafos que siguen, nos propone una opción de mejora o abordaje de recurso, lo importante es saber que es lo que le ocurre a nuestro quirófano en este tipo y con estas situaciones, no en circunstancias teóricas, tener las suspensiones como una situación preocupante y que se deben agotar las herramientas para solucionar la problemática.

Motivos organizativos: demora de otras cirugías, que genera falta de quirófano, carencia de quirófano. Las más comunes son la falta de camas (la causa mayor en el origen de estas cancelaciones está motivada por la hiperfrecuentación de las emergencias). Problemas con el mantenimiento del quirófano. Fallas en los equipos del quirófano, que no puede ser reemplazado o reparado en condiciones de seguridad. Personal quirúrgico no disponible. Falta de camas en la unidad de cuidados intensivos. Falta de anestesista disponible. Subestimación de la duración de la intervención quirúrgica. La visión del paciente integralmente y la solución de una hipertensión reactiva o falta de algún elemento se debe solucionar y seguir con el proceso adelante, la predisposición tiene que esta relacionada con la importancia que tiene la cirugía.

Motivos de los materiales de implante y su instrumental: El material que fue enviado por el financiador y la empresa contratada por el mismo no es lo que solicitó el cirujano, o no responde a las indicaciones o no tiene el material de implante necesario o en condiciones de esterilización segura. Por ello se deben solicitar estos elementos con el tiempo suficiente y la verificación desde el enlace que son los adecuados. Siempre es bueno la comunicación entre el proveedor y el cirujano para ajustar el material, pero de ninguna manera debe afectar la programación del quirófano ni el horario.

Motivos asistenciales: cambio del estado médico del paciente, paciente con intercurrencias, evaluación del anestesista, mala conciliación de medicación, hipertensión arterial, no dejó de tomar anticoagulantes, estudios preoperatorios inadecuados. Paciente que no cumplió con el ayuno. Falta de sangre o algunos otros hemoderivados. Alteración de la función cardiovascular. Manejo de vía aérea dificultosa. Modificación de diagnóstico o de la indicación quirúrgica. El paciente no quiere dar su consentimiento. Cambio en el plan de tratamiento. No siempre es posible la separación de la emergencia de la programación, esto genera otras consideraciones sobre la suspensión de la cirugía.

Motivos administrativos: falta de autorización de la cirugía o algún dispositivo que ha solicitado el cirujano. Error en la programación quirúrgica. Problemas de superposición de actividades de los cirujanos. Los problemas administrativos exigen al personal de admisión un esfuerzo para poder solucionarselo. Especialmente en el día anterior o en las horas que anteceden a la convocatoria, si es que no llegó la autorización de la obra social o el prepago, que muchas veces responde a los horarios administrativos de las oficinas de los financiadores.

Motivos vinculados al paciente: Ausencia del paciente: paciente que no concurre o desiste de la cirugía.

Error en la preparación de los pacientes. Paciente que no sigue las instrucciones preoperatorias.

Negativa en el momento de la operación por una situación de pánico.

CAUSA DE SUSPENSIONES DE CIRUGÍA

PACIENTE

NO CONCURRIÓ
LLEGÓ DEMORADO
NO CUMPLIÓ AYUNO
NO ADECUÓ MEDICACIÓN
CAMBIO DE SU CONDICIÓN CLINICA
DESISTE DE LA CIRUGÍA
MODIFICACIÓN PLAN TERAPÉUTICO NO QUIR.
NO TIENE ACTUALIZADO LOS ESTUDIOS PRE
MATERIALES NO LLEGARON EN TIEMPO
NO SE AUTORIZARON
NO LLEGARON ESTÉRILES
NO ERA LO QUE CORRESPONDÍA
NO ERAN LAS CAJAS ADECUADAS.

ADMINISTRATIVOS

PROBLEMAS

AUTORIZACIÓN
AFILIACIÓN

ORGANIZATIVOS

FALTAS DE CAMAS
FALTA DE CAMAS EN UTI
FALTA DE CAMAS EN UNIDAD CORONARIA
FALTA AUTORIZACIÓN DE LA OBRA SOCIAL
FALTA EQUIPAMIENTO
PROBLEMAS CON MANTENIMIENTO QUIRÓFANO
POR UNA URGENCIA PROLONGADA
NO VIENE EL CIRUJANO
FALTA DE ANESTESIOLOGO

Reducción de las cancelaciones:

Confirmar las cirugías con 48 hs de anticipación, avisarles a los pacientes antes de internarse.

Verificar si tiene todos los estudios diagnósticos y si están bien.

Indicar el Ayuno controlado.

Baño preoperatorio.

Conciliación de la medicación crónica.

Relación ingresos quirúrgicos programados con los egresos previstos en los horarios.

Liberar la cantidad de camas de terapia intensiva que se necesitan.

Verificar el día anterior los insumos, las prótesis, los dispositivos para la cirugía.

Coordinar requerimientos de la cirugía.

Coordinar la entrega de los materiales.

Verificar que el paciente tenga autorización de su prepago u obra social, para poder realizar la cirugía el día anterior, para poder realizar la tramitación.

Identificar los problemas o requerimientos de las cirugías complejas.

Mejorar la puntualidad en el comienzo de la cirugía.

Evitar ausencias por vacaciones del personal.

Educación al paciente y los cuidadores desde la consulta de fijación de fecha y entrega de material.

La solicitud de fecha para la intervención debe impactar una lista de programación.

Disponibilidad de un sistema informático que asegure la información para todas las áreas involucradas ya mencionadas.

Las fusiones y las disfunciones.

Breaking Up Is Hard to Do — More Heartbreak from Corporate Decisions in Medicine

Paul E. Sax, M.D.

El Dana–Farber Cancer Institute anunció que planeaban dejar el Brigham and Women’s Hospital, donde trabajo. En su lugar, construirán un nuevo centro oncológico afiliado y en el campus del Centro Médico Beth Israel Deaconess. El anuncio fue un shock total para todas las personas con las que me comuniqué (médicos, desde residentes hasta profesores experimentados, enfermeras tanto en entornos hospitalarios como ambulatorios, y mis pacientes), aunque sin duda los líderes del hospital (especialmente los de Dana-Farber) han estado trabajando en este acuerdo y negociarlo por un tiempo.

¿Por qué un shock?

Con la salvedad de que hablo aquí como un médico experimentado (es decir, alguien que no está involucrado en los detalles de los asuntos comerciales de alto nivel del hospital) no puedo comenzar a describir cuán inextricablemente están vinculadas las dos instituciones, el Brigham y el Farber, lo han sido a lo largo de mi carrera. Eso incluye mi formación de residencia médica a finales de los años 1980 y luego mi regreso en los años 1990 después de una beca como especialista en enfermedades infecciosas. La atención del cáncer en Brigham and Women’s Hospital ha significado durante mucho tiempo atención del cáncer en colaboración con el Dana-Farber Cancer Institute.

No se trata solo de su proximidad geográfica, con los edificios de investigación y ambulatorios de Dana-Farber conectados al Brigham mediante puentes elevados y numerosos carteles. O el hecho de que durante más de 20 años, Dana–Farber ha ocupado literalmente varios pisos de nuestro hospital, no solo con carteles sino con credenciales separadas necesarias para atender a los pacientes en esos pisos.

Lo es todo: los médicos subespecialistas, los cirujanos, los oncólogos radioterapeutas, los médicos de cuidados paliativos, los radiólogos, los patólogos, los demás servicios de laboratorio, las colaboraciones clínicas y de investigación, y así sucesivamente. Todo ello profundamente entrelazado, de forma interdisciplinaria y productiva. En mi mundo de enfermedades infecciosas clínicas, tenemos dos equipos completos de consulta para pacientes hospitalizados dedicados a atender a personas con inmunosupresión e infecciones relacionadas con el cáncer, y profesores que tienen sus clínicas para pacientes ambulatorios en Dana-Farber. Y dado que con un tratamiento eficaz las personas con VIH ahora envejecen como el resto de la población (y cada vez más padecen cánceres relacionados y no relacionados con el VIH), no sorprende que aquellos de nosotros que atendemos a pacientes con VIH hayamos construido una sólida relación de referencia con los maravillosos programas clínicos de Farber. Prácticamente todas las especialidades médicas tienen relaciones similares. Todos los médicos activos del Brigham, desde los de atención primaria hasta los subespecialistas más exóticos, derivan pacientes a esos programas de forma regular.

Desde una perspectiva educativa, muchos de los estudiantes de medicina que eligen formarse en Brigham para realizar la residencia lo hacen debido a su fuerte afiliación con Dana-Farber. Me he ofrecido como voluntario durante años para realizar entrevistas de becas de práctica para residentes médicos que solicitan capacitación especializada, y es sorprendente cuántos médicos y científicos jóvenes afirman que eligieron el Brigham porque sabían que tenía un canal obvio hacia las oportunidades clínicas y de investigación en Dana. –Farber. A diferencia de muchos programas de residencia, donde la cardiología es la especialidad más popular, aquí la hematología-oncología suele ser la número uno. Como resultado, muchos de los líderes y maestros más valiosos de Dana–Farber pasaron por nuestra residencia, incluido el director del programa de becas de Dana–Farber, un ex jefe médico residente de Brigham.

Pero la pregunta más importante sobre este cambio es qué sucederá con los muchos pacientes que tienen relaciones duraderas con los médicos de Brigham y Dana-Farber. Es de suponer que el médico de atención primaria, el cardiólogo o el cirujano de estos pacientes ya no estarán en el mismo sistema de atención médica que su oncólogo y ya no utilizarán el mismo historial médico electrónico. Estas barreras a la atención y la comunicación eficientes no son triviales. Además, es notoriamente difícil hacer cambios en los proveedores de atención médica, especialmente en nuestro sistema de atención médica excesivamente aislado y estresado. Pregúntele a cualquiera que, después de un diagnóstico de un problema médico importante (el cáncer sería un excelente ejemplo), intenta cambiar de médico de atención primaria. Buena suerte.

No soy el primer médico que se ve sorprendido por decisiones corporativas que surgen de la nada, ni tampoco es la primera vez que una decisión de este tipo interrumpe mi práctica clínica y molesta a mis pacientes. Los acuerdos de fusiones y adquisiciones entre hospitales y sistemas de atención médica, tanto en el sector lucrativo como en el no lucrativo, suelen ser noticia. Pero vale la pena recordar que la maravillosa sensación de independencia y control que tienen los médicos cuando atienden a sus pacientes se ve trastornada por tales cambios relacionados con los negocios. Hace aproximadamente una década, un grupo de práctica comunitaria rompió lazos con todos sus especialistas afiliados a Brigham (incluyéndome a mí), después de haber negociado un acuerdo diferente en otro lugar. Los pacientes a los que había seguido durante muchos años de repente ya no podían verme bajo su seguro, por la única razón de que dos sistemas de atención médica no podían ponerse de acuerdo sobre un contrato. Al notar astutamente mi angustia por las recientes noticias de Dana-Farber, el sabio trabajador social de nuestro equipo clínico comentó: «Te hace sentir como un peón». De hecho lo hace.

Desde que la división se hizo pública, muchos observadores han especulado sobre las motivaciones detrás de este cambio disruptivo, ^{preguntándome} cómo pudo irse Dana-Farber y cómo el Brigham pudo permitir que se fuera un socio tan preciado y valioso. Algunos dicen que se trata de independencia, un esfuerzo por colocar al Instituto Oncológico Dana-Farber en la misma categoría que otros centros oncológicos independientes e históricos del país. Otros han opinado que la organización matriz de Brigham, Mass General Brigham, se ha convertido en una entidad demasiado poderosa, especialmente porque construye y promueve el programa contra el cáncer en Mass General Hospital, un competidor local de Dana-Farber. Pero, como suele ocurrir en estas negociaciones, el dinero impulsa a los sistemas de salud y a sus ejecutivos a tomar medidas sorprendentes ² , incluidas medidas que toman por sorpresa a los médicos, a los pacientes que atienden y a los estudiantes y aprendices que acuden a ellos para aprender.

Ahora bien, esta ruptura entre Brigham y Farber va a llevar algún tiempo (los edificios hospitalarios no se construyen de la noche a la mañana) y el plazo estimado de cinco años podría extenderse más, como suele ocurrir con estas cosas. Pero mientras tanto, ¿cómo es este tweet del investigador e internista de Brigham, Ben Rome, una analogía adecuada? «Ahora comienza el período más incómodo en cualquier relación: cuando una persona deja a la otra pero todavía tienen que vivir juntos durante 5 años hasta que se acabe el contrato de arrendamiento…» ³

Esperamos que la espera de cinco años permita que prevalezca la calma y que se resuelva algo más que permita que nuestra colaboración continúe. El optimista que hay en mí quiere que eso suceda, por improbable que parezca.

El pesimista que hay en mí simplemente siente tristeza por cómo las decisiones corporativas tomadas por los administradores (a menudo a gran distancia de los médicos y los pacientes) pueden ser tan destructivas.

Eficiencia en el manejo de los quirófanos

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD. Gestión estratégica de establecimientos de salud. Materia anual de segundo año.

Los quirófanos, también conocido como el block quirúrgico de la institución, comprende los quirófanos propiamente dichos, las áreas de ingreso y preparación del paciente, recuperación postanestésica, el ingreso, el enlace, la farmacia de cirugía, recepción de materiales esterilizados, el estar y los vestuarios del personal, deben tener además espacios para anatomía patológica, para guardar equipamiento mientras no se usa, y el área de descontaminación, recepción de materiales, depósito de ropa utilizada y residuos, con todas las áreas de apoyo que lo involucran.

Desde la perspectiva organizativa el BQ se define como: una organización de profesionales sanitarios, que ofrece asistencia multidisciplinar a procesos asistenciales mediante cirugía, en un espacio funcional específico donde se agrupan quirófanos con los apoyos e instalaciones necesarios, y que cumple unos requisitos funcionales, estructurales y organizativos, de forma que garantiza las condiciones adecuadas de calidad y seguridad para realizar esta actividad. Participan como profesionales: instrumentadoras quirúrgicas, circulantes, enfermeros, técnicos de anestesia, anestesistas, médicos cirujanos, ayudantes, técnicos perfusionistas, personal de limpieza y camilleros, personal de farmacia. Es un espacio multidisciplinar donde se realizan intervenciones programadas, urgentes, y procedimientos que requieren vigilancia para los pacientes. Existe en la actualidad una diferenciación de los espacios para cirugía menor o ambulatoria, espacio para endoscopias, por las circulaciones, el tipo de medidas y el personal que se requiere. Los quirófanos que funcionan en la institución dependen del personal y no solo de la cantidad de quirófanos que tenga la institución. Especialmente de anestesistas debido a que no se pueden realizar anestesias simultáneas. Uno de los aspectos más importantes es el de la logística de material estéril, de los implantes y las cajas dedicadas para estos procedimientos, por ello adquiere especial importancia el lugar de enlace quirúrgico. La logística de los pacientes, los camilleros deben ser parte del equipo quirúrgico. Los quirófanos como todas las áreas del hospital o sanatorio deben funcionar con procesos bien definidos y con evaluación continua del cumplimiento de estos, es una garantía para la seguridad de la institución. La organización del área quirúrgica no debe estar en función de la conveniencia del uso de los equipos quirúrgicos y no en el uso de los espacios del quirófano y fundamentalmente el uso de las camas. Por ello, con el equipo de trabajo desarrollamos un programa que divide la intervención en preparación, anestesia, intervención, con una duración definida, postoperatorio inmediato, recuperación, alta y seguimiento post alta.

Todos los pacientes que hayan sufrido un procedimiento anestésico deberán tener planificado previamente por parte del anestesiólogo: 1. El área de destino más probable tras la intervención; y 2. El protocolo específico de recuperación. Debido a la escasez de anestesiólogos, muchos establecimientos ponen la cantidad de cirugías en función de los especialistas que tengan, especialmente en el sector público de salud, que a pesar de que existe el mandato este no alcanza para cubrir lo que se necesita. Es fácil decir que los quirófanos no los manejen los anestesiólogos, pero estas circunstancias de escasez hacen imposible forzar situaciones. Estas situaciones incrementan las suspensiones vespertinas.

En el área de preparación prequirúrgica se seguirá un protocolo de recepción de pacientes que incluya la comprobación de la identidad del paciente (pulsera identificativa con los datos del paciente, diagnóstico y procedimiento quirúrgico) y la revisión de la historia clínica completa y pruebas complementarias. anestésica. Se debe maximizar la polivalencia de los quirófanos, no se asignan quirófanos por especialidad, deben distribuirse las sesiones quirúrgicas con criterios de programación. Debe funcionar para la programación en horarios matutinos y vespertinos, en forma continua y con el menor tiempo posible entre las intervenciones.

La tasa de cancelaciones puede reducirse utilizando un adecuado protocolo preoperatorio, desarrollando una gestión integral del proceso, incorporando a todas las partes implicadas en el mismo, y dotando de un área de preparación preoperatoria para ingresos el mismo día de la cirugía, en general lo hacemos unas horas antes. El 80% de las urgencias quirúrgicas pueden ser atendidas durante el día laboral normal, siempre que se provea de sesiones quirúrgicas especialmente dedicadas a esta actividad, adecuadamente dotadas de recursos humanos y de equipamiento.

La programación, el respeto de los horarios, de las normas de seguridad, el buen trato entre los integrantes del plantel, no permitir conductas agresivas y disruptivas con otros miembros. El cuidado del material que es sumamente costoso y debe ser utilizado por el resto de las especialidades. Llevar un adecuado registro de las suspensiones y sus causas y verificar si son fallas de procesos que se puedan evitar.

El instrumental quirúrgico debe ser cuidado. Respetar las circulaciones de los pacientes. Los factores más relevantes son la calidad del aire, la ventilación, la limpieza del quirófano, del equipamiento y de la ropa, la presurización, la presión positiva. La seguridad de la cirugía comienza desde el diagnóstico, de informar el procedimiento, de evaluar integralmente al paciente, la medicación, si tiene focos de infección que puedan generar bacteriemias. El baño prequirúrgico la noche anterior y cuando se interna. La oportunidad de la profilaxis antitetánica y antibiótica. Informar a su familia. Tener concepto claro sobre el flujo de los pacientes. Avisar a los médicos de planta que reingresa un paciente desde el quirófano, e instalar una vigilancia especial desde el lado de enfermería, con especial cuidado a algún efecto del cuidado con la prolongación del efecto de las drogas anestésicas.

Tener previsto todo para su atención. Evaluar el plan quirúrgico. La recuperación. La analgesia. El seguimiento postalta del paciente. Las consultas posteriores. La alimentación. El descanso. La reanudación de la actividad laboral.

Los quirófanos son una fuente importante de recursos económicos para los sanatorios, los hospitales, para incrementar la producción asistencial, de utilización y de calidad. El quirófano es Responsable del 60% de los ingresos del sanatorio y el 30% de los gastos. En término medios, lo cual obliga a la atención de quienes gestionan y lo utilizan con mucha dedicación. También genera listas de espera en algunas especialidades que pueden significar pérdidas de oportunidades. El proceso quirúrgico incluye un circuito asistencial complejo, que lo describiré en cinco bloques. Implica la coordinación entre diferentes servicios y profesionales, entre proveedores y prestadores, áreas de admisión, camilleros, anestesiología, esterilización, farmacia, compras, dirección, etc.

La programación de cirugías hace parte de una de las actividades más importantes que se abordan dentro de la gestión y logística hospitalaria; en esta actividad se deben definir la sincronización de tiempos de inicio y finalización de intervenciones entre los pacientes y recursos disponibles: cirujanos, enfermeras, anestesistas, camas, insumos, esterilización, torres de laparoscopia, radiología, salas quirúrgicas entre otros.

Es un área fundamental para todos los programas de seguridad de pacientes, para implementar cirugía segura, como un programa de calidad de la institución y respaldo para sus profesionales.

Esto lleva a que la calidad perioperatoria se traslada a la comunicación del equipo quirúrgico y con los otros servicios, profilaxis antibiótica y antitrombótica, corroboración del sitio quirúrgico, la prevención de resangrados, medicamentos seguros, eventos con la tecnología que se usa en el quirófano, con las conductas disruptivas de los cirujanos, la educación del paciente previo a la intervención quirúrgica.

Los avances más importantes en las últimas tres décadas fueron la cirugía laparoscópica y la robótica, que permite en ambos casos, a través de videocámaras tener una visión ampliada.

Las intervenciones traumatológicas en pacientes añosos deben realizarse en las primeras 24-36 horas de producido el trauma.

Concluyendo este resumen el quirófano es otra área donde la productividad de las instituciones se define, debe tener por ello su programa funcional, diario, semanal y mensual, con ajuste cotidianos, en función del comportamiento de las variables de los equipos, los pacientes, los proveedores, los insumos y las autorizaciones, existe una tendencia al acortamiento de las estancias postoperatorias, por lo tanto un área que bien manejada y conducida, liderada por un buen jefe de quirófano se logrará una ocupación de las salas del 75% de la capacidad instalada, una logística just in time, personal suficiente y entrenado, equipamiento acorde, es prioritario que la primer cirugía comience en horario en todos los quirófanos, porque luego ese retraso se traslada al resto del día, las cirugías en la actualidad están más regladas, la organización debe estar basada en el flujo de pacientes, en la gestión por procesos, en los protocolos de seguridad de paciente y de las instalaciones, la recuperación mediata, Evaluar el riesgo preoperatorio y los registros deben ser pormenorizados, completos, reales, que permitan mejorar la comunicación con los otros profesionales y fundamentalmente con las familias. Un buen manejo del dolor, realimentación y tolerancia deambulación lo más precoz posible, las altas tempranas, equipos quirúrgicos que cumplan las normativas son sustanciales para el buen manejo del bloque quirúrgico que es un área de gestión. Una hora de quirófano no utilizada es un costo hundido para la institución. Se debe tener mucho cuidado cuando se pasan presupuestos sobre el valor de la hora quirúrgica, porque este desperdicio debe ser tenido en cuenta.

Establecer las necesidades de camas en función de la programación.

Organizar adecuadamente la preparación anestésica y la recuperación de los pacientes.

Evitar la conveniencia de los médicos cirujanos o de los anestesistas que le hacen perder rendimiento al quirófano.

Evitar conductas oportunistas de quienes tienen casos de urgencia.

Efectuar una correcta secuenciación de los pacientes para mejorar el uso eficiente de los quirófanos.

Ordenar el flujo de los pacientes, la citación, la confirmación y la asignación de las camas.

Controlar los cambios que sean en función de la conveniencia de los pacientes y de la institución.

Escuchar a los clientes internos cirujanos y anestesiólogos.

Tener reuniones periódicas con personal del quirófano.

Sostener las innovaciones en el tiempo, porque tienden a volver a los procesos de siempre.

Determinar el tipo de cirugía, su duración y el tiempo.

Tener un programa de cirugía para cada día.

Mejorar la condición clínica del paciente.

Organizar las cirugías en función de duración, tiempo de recuperación y área de atención de los pacientes.

Intensificar medidas de seguridad.

Cumplir con circulaciones limpias y sucias

Enfocarse en el valor	Hay que asegurar que cada paso añada valor desde la perspectiva del paciente. Conseguir que la mayoría entienda el concepto de valor y se enfoquen en él es clave para diseñar procesos de buena calidad.
Acortar los tiempos	Revisar los tiempos de procesos, de las tareas, pensar siempre si el paciente no puede hacerlo ambulatorio.
Evitar la gestión de lotes	Hacer que un paciente espere a otros para empezar a atenderlos. Reduce la velocidad de los procesos. Esperar las altas todas para empezar a mover pacientes.
Eliminar duplicación de actividades	En muchos procesos vemos el mismo paso repetido, sea por falta de fiabilidad, falta de conocimiento de lo que está ocurriendo en otros puntos del sistema.
Evitar la sobre producción	No hacer cosas de más o no pedidas. Tener gente sin hacer nada.

Gestión eficiente y avanzada de camas hospitalarias.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor titular universidad ISALUD

Estrategias generales de Mejora en la gestión de camas:

Conceptos generales del flujo de pacientes.

Continuidad operativa y de atención. Disminuir tiempos muertos.
Aumentar la frecuencia coherente de las decisiones clínicas.
Planificación de las internaciones y de las altas.
Coordinación de los procesos clínicos.
Gestión centralizada de la asignación de camas.
Productividad de los procesos en los pisos.
Base flexible de camas.
Siempre la guardia debe poder recibir pacientes con lugares.

El flujo de pacientes depende de una serie compleja de relaciones en una cadena de valor, tanto en sus áreas primarias y de apoyo que vincula las necesidades de los pacientes, con dolencias agudas, crónicas, crónicas agudizadas, crónicas terminales, que generan discapacidad y perdida de autonomía que requiere asistencia con quienes tienen información, entre muchos departamentos, servicios asistenciales y personas. Concretamente es la secuencia longitudinal de tareas y actividades, desde la historia clínica, el plan diagnóstico y los tratamientos, informar a los pacientes, y a su familia, a los otros profesionales en guardia, la programación, agendar las actividades y los procedimientos. Son las relaciones existentes entre los agentes prescriptores, proveedores internos de información, o logística, los agentes cuidadores, y profesionales, los proveedores externos, los servicios contratados, se producen vínculos en redes internas entre los pacientes y el equipo de salud, los incentivos, la motivación determinan el desarrollo de la atención y la efectividad clínica. Evaluar comportamientos oportunistas de los proveedores de cuidado. Que posterguen los turnos para los internados dando lugar a programados ambulatorios, porque facturan más. Siempre tiene que haber para pacientes internados turnos de recuperación cada tres horas en ecografía, tomografía y resonancia. Las ecografías se pueden decidir hacerlo al pie de la cama o que le lleven los pacientes. Los estudios no deben quedar para la última hora del día. Nosotros preferimos al pie de la cama y en horas centrales. Si el residente puede estar presente es fundamental porque aprende y relaciona su sospecha clínica con la imagen o el estudio. Si surge otras prácticas tenemos que preverlo y prescribirlo. El especialista siempre debe enseñar. Debemos hacer reuniones con los servicios proveedores para establecer los requerimientos habituales y evitar incompatibilidades con la ingesta de contraste y realización del estudio. La homogenización del flujo de pacientes es un concepto básico de la gestión de camas de la estrategia Lean, para estabilizar los flujos, optimizando uso de dispositivos, camas y quirófanos. Esto beneficia a los médicos que no pierden tiempo ´

Es muy importante la logística de los asistentes de servicio, llamados comúnmente camilleros. En el hospital que dirijo Tenemos distribuidos dos asistentes que abastecen el quirófano. Tardan 8 minutos por paciente de llevarlos al quirófano[1]. Los quirófanos en el caso comentado son ocho, pueden transportar como máximo siete pacientes por hora cada uno, Pero también deben llevar los que terminaron la cirugía. Internamente en la unidad otro camillero es el que los coloca en el quirófano que corresponde y el que saca a los pacientes. En la emergencia debe existir dos camilleros. En las salas, hay uno por sector, que debe cumplimentar las órdenes de trabajo en loops para otros estudios, lleva deja y vuelve al piso, allí moviliza otro paciente, pero sabe en qué momento retirar al paciente, asi no lo tienen que volver a llamar. Hemos ampliado la asistencia de la demanda no programado. En la emergencia anexa hay dos, y en el segundo pronto socorro uno. Uno de los asistentes camilleros tiene el rol de camillero guía, está en la guardia y revisa que todos los dispositivos oxígeno, camas, respiradores de transporte de movimiento este en el lugar demarcado y los tubos de oxígeno de transporte llenos.

Para mejorar la forma en que los pacientes se desplazan en el viaje[2] dentro del sistema de salud, su experiencia como pacientes, a través de ese sistema es necesario un enfoque coordinado de la admisión, los médicos, enfermería, farmacia, interconsultores, proveedores de información y logística el tratamiento y el alta, para lo cual resultan útiles algunos principios de ingeniería industrial. En términos generales se trata de disminuir la complejidad de los procesos existentes para comprender dónde se ubican los cuellos de botella en las unidades clínicas. También implica la necesidad de asegurar una prestación segura, de calidad, eficaz, eficiente y oportuna, y la existencia de servicios diseñados a partir de las necesidades del paciente.

Un numero de estrategias se enfocan en eliminar las ineficiencias y reconfigurar los procesos para para que el personal en áreas de internación sea más productivo y eficaces, contribuyéndose de ese modo a prevenir demoras en el flujo de pacientes.

La interrupción del trabajo para retomarlo más tarde, las demoras en las decisiones para grupos de pacientes y el procesamiento en lotes representan demoras evitables en los procesos de atención. Minimizar o eliminar estas esperas innecesarias contribuye significativamente a la eficiencia del sistema. Para ello es necesario reducir los paquetes de trabajo administrativo, asegurar decisiones clínicas frecuentes y reducir el procesamiento en lotes, o su volumen individual, en los procesos de atención.

Problemas de causa organizacional en la gestión de camas:

Es la oportunidad de proponer una serie de estrategias que se enfoquen en prevenir la utilización innecesaria de las camas.

El primer aspecto que deseo señalar son los problemas de causa organizacional: el sector de internación debe tener un inicio temprano de la planificación, empezando el día anterior, señalando las posibles altas, sus condicionamientos, requerimientos y presencia de familiares, los pedidos de ambulancia, medicación, consulta postalta. Identificación, localización y condicionantes, comunicarle al oficial de alta y este además cruza con su información para ver si hay cuestiones que se pueden prever mejorar, avisar al paciente para que no venga tantas horas antes.
La agrupación de todos los pacientes médicos nuevos en un solo lugar y la asignación de un grupo dedicado de proveedores de atención médica a la unidad crea un entorno diseñado para satisfacer rápidamente las necesidades de atención clínica y no clínica de los pacientes, centrándose en las altas tempranas. Concentrar las admisiones médicas agudas en una sola sala dentro de un gran centro de salud también elimina el tiempo improductivo de viajar por el hospital, lo que maximiza el tiempo y la energía del equipo médico. Un corredor de ingresos, Para luego pasar a otro lugar y seguir recibiendo pacientes y con las cirugías programadas. .Además, la prestación de servicios dirigida por un consultor en las primeras horas críticas de una admisión facilita la revisión temprana y la toma de decisiones clínicas, lo que respalda las decisiones oportunas sobre el tratamiento y la disposición. Los estudios sugieren que una mayor presencia de consultores se asocia con mejores resultados de la atención, con una reducción de la mortalidad y los reingresos y un aumento de las altas el mismo día.
Encargado de las altas: Un personal de calidad, de gestión de admisión de pacientes. Permite tomar medidas con alguien destacado que se ocupe de las altas tempranas
médico y administrativo del área de admisión. El medico avala la ubicación de los pacientes.
Clasificación de los pacientes identificando los que tienen necesidades más complejas, entre ellas la capacitación de la familia para que acompañe el cuidado postalta de los pacientes.
Definición y seguimiento del plan de diagnóstico y tratamiento, para ello con la visión de los decisores, de los médicos de planta. Es un plan de gestión clínica. Que debe figurar en la historia clinica.
Definiendo con el paciente y sus cuidadores estos objetivos y aspiraciones. La mayoría de estas transferencias complejas requieren participación de la dirección conocimiento del financiador, de los médicos clínicos, de las secretarias de piso, para que se aúnen los esfuerzos y trabajen en equipo.
Traspaso identificado de responsabilidades.
Determinar las fechas previstas de alta como un planning de un hotel. Pero es necesario, por la agilidad de los procesos determinar las horas previstas del alta.
Los pacientes que se van a la mañana, debemos darles el desayuno más temprano. Hablar el día anterior. Indagar sobre como continuarán con el cuidado.
Educación para el alta, realizado por una enfermera, para que disminuya la ansiedad de las familias, que no exista desconocimiento y que se animen a continuar el cuidado como buenos cuidadores.
Como espacio de compensación si el hospital o sanatorio están llenos, tener un espacio de espera para que los pacientes se vayan de alta. Espacios controlados clínicamente y con posibilidades de distracción.
Entregarle al paciente la epicrisis. Los teléfonos importantes. La medicación para completar el tratamiento. Los insumos para curar. Las citaciones de continuidad de cuidados y un llamado telefónico posterior al alta. Finalmente debemos tener y configurar en la epicrisis que se le entrega al paciente una lista de comprobación: estudios complementarios. Tratamiento. Forma de proceder a la ingesta. Medicación, kit de medicamentos. Certificar la educación al alta y el tech back. Efectos personales. Turnos. De seguimiento de especialidad. Kinesioterapia. Traslados en ambulancia si el paciente no se puede desplazar. Esquema de seguimiento. Signos de alarma. Teléfonos de contacto con el equipo terapéutica. Hemos de avisarle que recibirán un llamado de postalta. O que quedará bajo un esquema de responsabilidad de teleconsulta. Que será llamado por telefono.

El cuidado progresivo requiere tener y disponer de una base flexible de camas, en los distintos niveles de cuidados, da a la organización una sustancial posibilidad de mejorar su eficiencia. El objetivo es mejorar la adaptación de los recursos disponibles con la demanda prevista y real. Existe una variedad de aplicaciones para esta estrategia. Para aplicarlas es necesario monitorear y analizar debidamente las tendencias en utilización de camas como forma de predecir el uso del recurso.

Estrategias enfocadas a la prevención de demoras de causa clínica:

Que el paciente llega a la habitación de internación con la mayoría de los estudios complementarios realizados, en concordancia con los médicos de planta de medicina interna.

Demora en el inicio de un tratamiento: es un tiempo que no se recupera y que puede afectar el pronóstico de una infección, de una isquemia, de una secuela, de un shock hipovolémico, de una insuficiencia respiratoria, de un infarto agudo de miocardio.

Problemas de logística: son diferimientos en las entregas o en la contestación de interconsultas.

Optimizar el estado clínico del paciente: el primer componente es Evaluación de los riesgos. optimizar el estado preoperatorio del paciente, el baño, la correcta ingesta de los medicamentos, el descanso preoperatorio, Premedicarlo con antibióticos. Ver cómo están los parámetros vitales, si hay una intercurrencia de último momento evaluarlos. Corregirlos si hace falta. Conversar las expectativas del paciente. Solucionar si tiene algunas dudas. Sus temores. Las cosas que no le quedaron claras con su cirujano. Evaluación y preparación preoperatoria, con todos los márgenes de seguridad.

Optimizar la gestión durante la cirugía: Un componente clave para acelerar la recuperación es reducir el estrés físico del paciente durante la intervención. La duración del ayuno previo es uno de los factores más importantes que no debería ser tan prolongado.

El tercer elemento es mejorar la confortabilidad postoperatoria: evitar el frío, dolor, náuseas, vómitos, desasosiego, estar informado. Iniciar con una realimentación precoz. Evitar el uso de rutina de sonda nasogástricas y vesicales. Ayudar a los pacientes a reasumir la alimentación normal tan pronto sea posible. Promover la rehabilitación temprana. La movilización del lecho.

El primer componente del modelo es la mejora de la actividad preoperatoria. Se trata de implicar a familiares y cuidadores en todos los procesos de educación y planificación anteriores a la operación, como también al médico de cabecera. Esto maximiza las posibilidades de que el paciente comprenda los consejos que se le proporcionan y actúe en consecuencia. Es más importante aún en cirugías complejas.

Las prácticas observadas en esta fase del proceso pueden ser clasificadas según se relacionen con los siguientes aspectos de la actividad preoperatoria:

1) gestión de las expectativas de los pacientes,

2) evaluación y preparación preoperatorias, y

3) admisión.

Un componente clave para acelerar la recuperación es reducir el estrés físico del paciente durante la intervención. Esto, atenuando la respuesta neuro-hormonal a la cirugía, no sólo ofrece una base racional para mejorar la recuperación, sino que también disminuye el riesgo de disfunción de órganos y complicaciones. Los factores que modifican y/o reducen el estrés quirúrgico y la disfunción de órganos son múltiples, y por eso requieren un enfoque planificado y coordinado.

El tercer elemento del modelo es mejorar la confortabilidad postoperatoria. El objetivo es poner a los pacientes en actividad y alimentación normales lo antes posible después de su intención.

Las siguientes prácticas contribuyen a ese fin:

1)tratar activamente el dolor postoperatorio para reducir las respuestas del organismo al estrés quirúrgico;

2) evitar el uso de rutina de sondas nasogástricas en pacientes sometidos a cirugía electiva gastrointestinal;

3) ayudar a los pacientes a reasumir su alimentación normal tan pronto como sea posible; y

4) promover la rehabilitación temprana.

Flujo de pacientes.

El flujo de pacientes es el movimiento de pacientes a través de un centro de salud. Implica la atención médica, los recursos físicos y los sistemas internos necesarios para llevar a los pacientes desde el punto de admisión hasta el punto de alta manteniendo la calidad y la satisfacción del paciente/proveedor. Mejorar el flujo de pacientes es un componente crítico de la gestión de procesos en hospitales y otras instalaciones de atención médica.

El denominado flujo de pacientes es una parte importante de las competencias de los decisores, de los médicos de planta, de generar un recorrido adecuado apropiado, pertinente para cada cliente, en cada parte del hospital, ya sea el hospital factory, el de la emergencia, el de la patología compleja, el de hospital de día y el de brazos extendidos con la comunidad. Esto se debe pensar que todas las cirugías tienen un tiempo de preparación, uno intraoperatorio, postoperatorio inmediato, La estrategia lógica para mejorar el flujo de pacientes consiste en tomar decisiones clínicas con frecuencia suficiente para promover un manejo proactivo de la atención y reducir el tiempo inactivo. Se han explorado y probado distintos enfoques en apoyo a esta estrategia. Además de contribuir a la capacidad efectiva reduciendo el tiempo inactivo de los recursos, la mayor frecuencia de las decisiones clínicas contribuye a la eficacia clínica y a la gestión de riesgos. La mayoría de los hospitales sufren de un desajuste continuo entre la oferta y la demanda (Litvak, 2005), lo que puede dar lugar a problemas, incluidos retrasos inevitables en las unidades de emergencia superpobladas, gerentes de unidades que luchan con la escasez o los excedentes crónicos de personal de enfermería, unidades que están sobreutilizadas o subutilizadas y la eventual insatisfacción del personal (Green, 2004; Litvak, 2005). En los establecimientos, varios flujos de pacientes compiten por el acceso a recursos compartidos. La falta de gestión de estos flujos da lugar a una o más interrupciones dentro de un sistema hospitalario. Para garantizar la prestación continua de atención, la resolución de problemas de flujo no debe limitarse a una unidad, sino que debe extenderse a otros departamentos, un requisito previo para resolver los problemas de flujo en todo el hospital.

En un libro blanco de 2003, el Instituto para la Mejora de la Atención Médica (IHI) explicó: «Comprender el flujo de pacientes requiere observar todo el sistema hospitalario de atención, no solo en unidades aisladas. Se ha demostrado que la reducción de la variación en el flujo mejora el flujo general de pacientes. Proporcionar a los pacientes acceso oportuno a la atención adecuada es un elemento esencial de la atención de alta calidad, porque cuando se brinda atención a menudo es tan importante como la atención que se brinda«. Los cambios de primer orden (por ejemplo, resolución de problemas, asignación de personal, disponibilidad de camas) son necesarios para mantener el sistema funcionando día a día en el nivel actual de rendimiento. Se requieren cambios de segundo orden (por ejemplo, proyectos de mejora, proyectos de capital) para pasar a nuevos niveles de rendimiento. Cada sistema tiene una restricción o cuello de botella actual. Identificar las principales limitaciones en el sistema y luego desarrollar cambios para abordarlas o eliminarlas tendrá el mayor impacto en el rendimiento del sistema.

Estos problemas requieren una mejor correspondencia entre la oferta y la demanda. Investigaciones recientes muestran que los desajustes entre la oferta y la demanda son a menudo un problema de flujo (Haraden y Resar, 2004; Litvak, 2005).

Es útil aplicar conceptos e instrumentos de gestión del flujo de pacientes para diagnosticar el obstáculo que limita el flujo de pacientes en las camas hospitalarias; definir estrategias para mejorar el flujo a través del obstáculo; y observar el efecto de la mejora en la programación.

En la bibliografía de la gestión de flujo de pacientes en el hospital es importante con la tecnología de información con datos que permitan tomar decisiones, la logística y la calidad de atención. Las implicaciones de estos hallazgos para los responsables de la toma de decisiones del hospital son que el flujo de pacientes es una variable mediadora importante que se ve afectada por la TI y puede afectar significativamente la calidad de la atención al paciente y el rendimiento financiero. Este modelo básicamente está orientado a la superación el modelo hospitalario tradicional estructurado en torno a especialidades clínicas, la buena gestión del flujo de pacientes en los nuevos entornos multidisciplinarios de producción hospitalaria se vuelve fundamental. Expresa la gestión operativa del hospital. Llevando el desempeño hospitalario por los caminos de la eficiencia y la calidad. Se deben simplificar los flujos de pacientes. El gurú de la calidad Deming propuso mejorar constantemente el sistema de producción y servicio mediante las técnicas de mejora de procesos más actualizadas y reexaminar críticamente los procesos de atención, simplificar los flujos de procesos y, en consecuencia, mejorar la eficiencia y la calidad operativas (Deming, 1986). De manera similar, Crosby (1979) propuso que el nivel de calidad óptimo es cero defectos, lo que se basa en la creencia de que producir productos de mayor calidad siempre es menos costoso que producir productos de baja calidad. Esto ha llevado a la famosa afirmación de que la calidad es “gratis”.

El flujo de pacientes debiera ser una secuencia lógica, personalizada, hacia la generación de valor para el paciente. Un flujo que además debe ser estabilizado, uniforme, que resuelva el problema del paciente. En la linealidad del flujo desempeña un papel importante el line up de la estructura, y eso se debe secuenciar adecuadamente y pensar en una planta hacia el diagnóstico y la resolución del cuadro clínico.

El inicio de la actividad, que en general es la programación de cirugía, el ingreso de los primeros pacientes en el plan quirúrgico, el cumplimiento del horario de las altas. Ingresamos pacientes para el quirófano por dos camas, que cumplen la tarea de realizar historia clínica, ver los estudios complementarios, bañarlo, hacer la premedicación, avisar al camillero y subirlo al quirófano, en una hora por ese sector pasan seis pacientes, e ingresan al quirófano, antes de las siete de la mañana. Es la acción que destraba el funcionamiento de un sector completo de internación. Luego debe primar el sentido común, ver que postoperatorios y en que horario requieren camas de UTI o Coronaria. Conocer si hay alguna ambulancia desde la emergencia domiciliaria que viene en camino, O una derivación de pacientes de otros establecimientos. Preguntar si estos pacientes requieren actividades que respondan a un flujo tenso preparatorio para acortar tiempos de respuesta de los pacientes. Se intenta encontrar la concordancia con los movimientos de las diferentes unidades funcionales, por ello, los que gestionan las camas deben estar empoderados, utilizar los caminos para evitar demoras, los jefes de servicio conocer sus movimientos, las unidades críticas son las únicas, que debemos tener alguna cama libre o para liberar en poco tiempo, para no tener dificultad de recibir o rechazar pacientes. Entre ellos la emergencia.

En la experiencia que tenemos, en una institución de 250 camas, tenemos de 10-15 ingresos por emergencia, 40-50 para cirugía programada, 3-4 quimioterapia prolongada, 10 hemodinamias y 2 pacientes pediátricos, que lleva a tener que disponer de 70 a 90 camas por día. Recordando que la tasa de ocupación de algunas camas se renueva dos o tres veces por día. De acuerdo con la cirugía que estemos realizando. Hay equipos de cirugía translaparoscópica que hacen seis intervenciones por la mañana luego hacen consultorio, operan otros cuatro pacientes por la tarde, que irán ocupar las camas que dejan libres los pacientes que se operaron a la mañana, entonces en esta especialidad, como en ginecología o artroscopia, histeroscopias, otorrinolaringología, urología, se pueden hacer estos recambios, que permiten utilizar las camas en más de una vez. Antes de aumentar la capacidad instalada de camas tenemos que revisar que podemos mejorar en eficiencia.

Se requiere para mejorar el flujo de pacientes:

Gestión centralizada de camas.[3]
Los servicios que realizan estudios complementarios deben dar prioridad a pacientes de guardia e internados.
Estabilizar la cantidad de cirugías diarias y a lo largo del día.
No demorar demasiado en el pase de guardia.
Mayor presencia de decisores durante el día.
Laboratorio de control temprano.
logística de farmacia adecuada.
Desayuno 8 hs.
Poder dar el alta todos los días y hasta las 19 hs.
Altas temprano.
Corredor quirúrgico preparar un área de hospital Factory.
Avisar al paciente y los familiares que se prevé el alta.
Epicrisis a tiempo.
Entrega de recetas al paciente.
Educación al alta uno o dos días antes de estimar el egreso. Enfermería y kinesiología.
Tramitar dispositivos que requiere el paciente. Muletas. Concentrador de oxígeno.
Traslado a su domicilio. Vehículo particular o ambulancia.
Cuidados domiciliarios.
Programación de visitas ulteriores.
Kit de medicación e insumos. Kit de insulinoterapia.
Contención familiar y al paciente.
Estudios pendientes que se enviarán resultados.
La actividad docente no debe interferir el flujo de pacientes.
Avisar si el paciente requiere ayuno a cocina y enfermería por algún estudio.
Control de la seguridad de los pacientes.
Efectuar pedidos de insumos adecuadamente.
Agilizar las transferencias de los pacientes.

Reducción de la variabilidad de las prestaciones.

Un número de experiencias en distintos sistemas de salud se orientan a homogenizar las prestaciones a lo largo del día y de la semana como forma de reducir la variabilidad en la provisión de servicios y de ese modo contribuir a una variedad de objetivos: no saturar los sistemas de acceso (sobre esto hay mucho por hacer para facilitar la admisión, lo más importante es la medicación que toma crónicamente, el ayuno, las vacunas preventivas, asegurarse la provisión de sangre) conocer cuando se agrega la demanda estacional y que puede ser postergable, prevenir admisiones innecesarias, anticipar el diagnóstico y la intervención, y otorgar las altas en tiempo. Las iniciativas en este sentido abarcan distintos tipos de servicios y diferentes niveles de integración. Guías Clínicas. Capacitación. Seguimiento de vías clínicas. Equipos homogéneos. Que la mayoría sepa el resultado que se busca para el paciente. Los lunes que los ingresos no programados aumentan, debiera colocarse todas cirugías de rotación de menos de 24 hs, por lo tanto, permitir internar los pacientes que así lo requieran. El día anterior el domingo tratar de darle a la guardia espacios para que pueda recibir pacientes que vienen ese día. La emergencia es un sitio que sirve para detectar fallas en el seguimiento, cumplimiento del tratamiento, deterioros de la clase funcional, no debemos solo solucionar el episodio, sino llamar la atención aguas arriba para que ese paciente consuma menos servicios de salud y especialmente camas de internación, que en general empeoran su condición clínica previa. Tambien la utilizamos para evitar internaciones innecesarias, o que se pueden evitar, funcionando como un brazo de la atención del paciente con polipatología y multimorbilidad.

La planificación de las internaciones es la estrategia que se enfoca en asegurar a pacientes y personal una experiencia ágil, eficiente y fluida en el proceso de admisión. Una aplicación tangencial de este concepto es agendar actividades como estudios, procedimientos y terapias para el paciente internado, de la misma forma en que se hace para turnos ambulatorios.

La gestión de las camas comienza con la planificación de los procesos clínicos. Esto es dependencia fundamental del servicio de medicina interna. La forma de organización tradicional de la atención de la salud tiende a promover una visión fraccionada del sistema que es lo que fundamentamos una gestión clínica basada en medicina interna. Por ejemplo, el personal que trabaja en un nivel de atención puede tener poco conocimiento de los problemas a que se enfrentan sus homólogos en otros niveles. Y los profesionales en un punto dado del continuo asistencial pueden no conocer del todo las consecuencias de sus acciones en etapas posteriores del proceso.

Por lo anterior es una estrategia útil optimizar el proceso de atención a lo largo de las distintas organizaciones y los diferentes escenarios. Las instituciones eficaces en la adopción de esta estrategia estimulan a los colegas a verse como parte del mismo proceso. trabajando por los mismos resultados clínicos y reduciendo el número de interrupciones en el continuo, manejo del medio interno, de la analgesia y los antibióticos, las funciones renales, cardíacas y respiratorias. Una gestión óptima de camas es inconcebible sin procesos de gestión homogéneos en la porción de la organización a ser gestionada. Por otra parte, las experiencias indican que la efectividad de las estrategias de gestión de camas mejora con la centralización de las funciones de asignación de camas y lista de espera. Esto promueve un enfoque gerencial que tiene en cuenta a la vez las perspectivas de la organización y de cada servido para gestionar las camas del hospital.

Pases de Sala. El manejo de información.

Los pases no deben interrumpir la tarea médica durante mucho tiempo. Los pases de sala diarios por especialistas constituyen una forma efectiva de mejorar la frecuencia de las decisiones clínicas. No obstante, el mismo resultado puede obtenerse por métodos alternativos que no requieren inversión adicional en contratación de especialistas ni influyen significativamente en el uso de su tiempo. Introducir un enfoque sistemático en puntos clave del proceso contribuye al objetivo de conseguir decisiones clínicas oportunas y mejorar la utilización del recurso cama.

Adaptar los formularios de cambio de turnos de personal médico y de enfermería para incluir información sobre prioridad de internación y fecha estimada de alta. El equipo usa este detalle para definir la consulta al especialista, quien interviene si se producen complicaciones o se prevé una prolongación de la estadía.

Reuniones de revisión diaria entre coordinadores y jefes.

Facilita las decisiones clínicas, la derivación temprana a estudios y la comunicación de buenas prácticas, y sirve como foro para la educación y el desarrollo profesional de médicos en formación.

Para la mayoría de los pacientes, la planificación del alta es relativamente fácil; estos casos se consideran altas simples. Pueden definirse como los pacientes que regresan a su propio domicilio y tienen necesidades continuadas de carácter simple que no requieren planificación y prestación complejas.

En cambio, un 20% de los pacientes suele tener necesidades más complejas. El personal de los pisos puede necesitar soporte de profesionales con conocimientos más apropiados de los servicios y opciones disponibles para la etapa posterior al egreso. La mayoría de las transferencias complejas pueden ser gestionadas eficazmente por el equipo clínico. Pero un número pequeño de estos pacientes, si su gestión es demorada, puede tener un impacto muy alto sobre la ocupación de camas. Identificar las complejidades de forma temprana en el proceso del paciente asegura que se detecten y gestionen oportunamente las complicaciones

Las organizaciones eficaces en la planificación del alta consideran clave identificar los factores que puedan complicar la externación o cualquier otra transferencia del paciente. Esto permite adoptar medidas de forma temprana para planificar la atención. No hacerlo en el momento de la evaluación pre- internación o al inicio de la internación puede tener consecuencias para la transferencia del paciente más adelante en el proceso asistencial

Un grupo de intervenciones se relaciona con la elaboración de un plan de gestión clínica del paciente dentro de las 24 horas posteriores a su internación. Una vez completada la evaluación de ingreso, el plan de gestión clínica establece los objetivos para cada paciente. Las organizaciones eficaces consideran esencial definir y acordar con el paciente y sus cuidadores estos objetivos y aspiraciones. Los pacientes pueden tener expectativas distintas a las de los profesionales, y con frecuencia aquellas pueden ser sorprendentemente simples. Es por ello importante explorarlas junto con el paciente tan pronto como sea posible.

Definir qué tipos de actividades programar para el paciente internado contribuye a disponer de un esquema eficiente de organización, en el cual las ventajas superen a los costos de operario.

Se enfocan en la prevención de demoras; la provisión de información adecuada a pacientes, cuidadores y personal; y la productividad de los servicios prestadores.

Una vez decidida la justificación de programar las actividades, es buena práctica realizar una evaluación de la disponibilidad de los distintos servicios para adoptar el método.

Además de evaluar la disponibilidad de los distintos servicios para el cambio, decisiones relativas a la designación de responsables, monitoreo y plazos contribuyen a mejorar las posibilidades de una implementación exitosa.

Otras prácticas, relacionadas con la previsión de tiempos y funciones de cancelación y reprogramación, contribuyen a diseñar una estructura eficaz para el sistema de turnos de prestaciones.

Es preciso coordinar el proceso de alta o transferencia a través de un traspaso eficaz de responsabilidades en los pisos de internación. La coordinación efectiva puede acelerar el proceso y mejorar su calidad. Por otra parte, el personal de los pisos puede hacerse demasiado dependiente de equipos especializados de alta en casos en los cuales podría gestionar el proceso sin recurrir a aquellos. Establecer conexiones, implementar mecanismos de implicación de las personas y disponer los recursos necesarios para asistir al paciente en el futuro son, en las organizaciones eficaces, parte integral del proceso de planificación de cuidados a nivel de los pisos de internación.

Cuantas camas se necesitan

Para calcular el número de camas globales necesarias en una jurisdicción recomiendo que se emplee la fórmula de Brigdman:

Camas necesarias = Egresos x Estancia media / 365 x Índice de Ocupación óptimo (85%);

Donde, la estancia media= 3 días. Camas necesarias = 1170000[4] x 3 / 365 x 0,85 = 750 camas por día.

Esto significaría 2,25 camas por 1.000 habitantes tomando 3 días de estancia media por egreso y un índice de ocupación óptimo de 85%.

Este dato que se obtuvo es promedio, con lo cual el número de camas necesarias debe analizarse con mayor profundidad, considerando el tipo de pacientes que se internan, el tipo de patología que se atienda y la eficiencia con que se utilice este recurso, como así también el día de semana que se interna.

Fecha prevista del alta

Es buena práctica para la mejora de la eficiencia prever una fecha de alta o transferencia dentro de las 24-48 horas a contar desde la admisión, acordándola con el paciente y su cuidador. La mayoría de los pacientes quieren saber cuánto tiempo han de permanecer en el hospital, recibir información sobre su tratamiento y conocer cuándo han de recibir el alta. Eso les ayuda a alcanzar sus objetivos y a planificar su transferencia, y permite al personal coordinar las prestaciones con un objetivo temporal explícito. Excepciones a esta práctica pueden ser las unidades de cuidados intensivos y cuidados intermedios, en las que la previsión de una fecha de alta es demorada hasta que el paciente es transferido al piso, por ello todos los días desde admisión y el jefe de la unidad deben avisar cuales son los pacientes que están en condiciones de pasar al cuidado intermedio o moderado.

Educación al alta, metodología de Tech Back

La mayoría de las personas que reciben el alta tienen necesidades simples como seguimiento, medicación y equipamiento de soporte para una vida independiente en su casa. Otras tienen necesidades más complejas y requieren rehabilitación continuada o una revisión integral de los preparativos para su asistencia. La participación de pacientes y familiares en ambos casos contribuye a un flujo más ágil del sistema. Los familiares, los cuidadores informales de su familia tiene que recibir educación al alta mediante una metodología que se compruebe su comprensión, y posibilidad de hacerlo.

El 40-80% de la información médica proporcionada por los profesionales de la salud se olvida inmediatamente. Cuanto mayor sea la cantidad de información presentada, menor será la proporción correctamente recordada; además, casi la mitad de la información que se recuerda es incorrecta. Para el olvido de información existen tres tipos básicos de explicación: primero, factores relacionados con el médico, como el uso de terminología médica difícil; segundo, el modo de información (por ejemplo, hablado versus escrito); y, en tercer lugar, factores relacionados con el paciente, como baja educación o expectativas específicas. Aquí, discuto solo el segundo y el tercero, ya que las habilidades de comunicación de los médicos deben ser revisadas a fondo en otro lugar. [i] Según el Center for Health Care Strategies (CHCS), la baja alfabetización en salud y la educación insuficiente del paciente pueden costar hasta $236 mil millones cada año. [ii]

Para el alta es necesario involucrar a pacientes y cuidadores para que puedan tomar decisiones informadas que contribuyan a cumplir un proceso asistencial personalizado y maximizar su independencia, que tengan confianza, que se les enseñen mecanismos mediante los cuales puedan comunicarse con su sistema de salud, especialmente a los pacientes graves, trasplantados, que su relación longitudinal con su equipo de cuidado es indispensable. Puesto que estos pacientes, consultan en otras emergencias y muy probablemente no sepan qué hacer con ellos, les generen alarmas innecesarias.

Esto esta subsumido por el concepto más abarcativo de la alfabetización de la salud. La alfabetización en salud se define como «el grado en que los individuos tienen la capacidad de obtener, procesar y comprender la información básica de salud y los servicios necesarios para tomar decisiones de salud apropiadas». La alfabetización en salud se refiere a las habilidades necesarias para que un individuo participe en el sistema de atención médica y mantenga una buena salud. Las personas toman decisiones sobre su salud todos los días: qué comer, cuándo consultar a un médico, si fumar o no. Para mantenerse saludables, las personas deben saber cómo leer las etiquetas de los alimentos y medicamentos, ubicar el centro de salud más cercano, informar los síntomas a los profesionales de la salud, comprender el papeleo del seguro y pagar las facturas médicas. Estas pueden ser tareas complicadas y las habilidades para lograrlas no son enseñadas explícitamente por el sistema de atención médica u otras instituciones educativas y sociales. Las consecuencias de la baja alfabetización en salud son sentidas por: individuos, familias y comunidades que luchan por acceder a una atención de calidad o mantener comportamientos saludables;

Áreas de espera para el alta:

Las áreas de espera para altas son espacios clínicamente seguros para pacientes de bajo riesgo en los cuales éstos pueden esperar sus órdenes, instrucciones de seguimiento, transporte y otras gestiones de último momento. Que puedan esperar su traslado, su familiar y no demorar el ingreso de otro paciente.

Se trata de espacios controlados clínicamente donde los pacientes pueden permanecer confortablemente y acceder a refrescos y comidas, control de enfermería si es necesario. Algunas instituciones incluyen camas en estas áreas, pero la mayoría están equipadas solamente con sillas y sillones. Todas suelen incluir televisión y material de lectura, y muchas ofrecen acceso a computadoras.

Listas de comprobación al alta.

Médicas, administrativas, de continuidad de atención, de suministro de imágenes de devolución de efectos personales, de recetas y de permisos o certificados de baja laboral.

Las altas requieren de una lista de comprobación. Este componente consiste en utilizar un listado de verificación para altas 24-48 horas antes de la transferencia. El profesional responsable asegura con esto que el plan de alta o transferencia sea satisfactorio antes de ejecutarlo. Esto implica controlar que se han cumplido las actividades necesarias con la anticipación suficiente. El listado de verificación puede ser usado a lo largo de la estadía del paciente para registrar las actividades a medida que se cumplen.

Limpieza Alistamiento de las habitaciones.

Para ello es fundamental la enfermería y la secretaria de piso que avise y alerte a los equipos de limpieza de respuesta rápida que el paciente se fue de alta, que sea el sector de hotelería el que aliste la habitación, para que admisión interne a otro paciente. Entendamos que la enfermería tiene muchas tareas, que son administrar medicación, colocar vías, controlar pacientes, suministrar confort, asistir a los pacientes, entonces la preparación de una habitación en su sector puede no estar entre sus prioridades. Por ello, tenemos que asignar esta tarea al equipo de limpieza de hotelería.

Mejorar procesos que optimicen la utilización de las camas:

1. Investigar el estado actual de los procesos de limpieza
2. Determinar la demanda para estos servicios
3. Analizar la capacidad del personal de limpieza para cubrir la demanda
4. Identificar oportunidades de mejora

1. Estandarizar el trabajo del personal de limpieza
2. Reorganizar la disposición del personal
3. Estandarizar el contenido de los carros de limpieza
4. Monitorear el trabajo
5. Optimizar la notificación

Cuellos de Botella en la gestión de camas:

Existen dos tipos de dificultades en la gestión de camas que generan demoras para los pacientes: los de proceso y los funcionales. Generan mucho desperdicio, retraso en los procesos que dan continuidad a la atención de los pacientes, que son las cirugías, el inicio de una quimioterapia, la realización de estudios, la efectivización de los pases. Frecuentemente, realizando el Gemba, la recorrida, se identifica que hay pacientes que se instaló un tratamiento, están mejor clínicamente, podrían estar en condiciones de irse de alta, pero están esperando la realización de una resonancia, y esto se repite en la urgencia y en la internación. Existen procesos que determinan como debe resolverse esta demanda y están escritos, se saben cómo hacerlos, quienes son usuarios prioritarios. Pero funcionalmente no se cumplen. Porque hay otros procesos que interesan más a los responsables de suministrar esa información, y tienen ocupados los equipos en los casos ambulatorios programados, y generan desperdicios que desgastan a los gerentes de cuidados moderados o urgencias, porque siempre deben reclamar lo mismo. O bien se enteran unas horas más tarde cuando repasan los casos y los pacientes no se fueron. Inclusive en ocasiones se reciben reclamos de los propios familiares. Siempre todos los días es nuestra función, de los jefes de admisión, de gestión de camas, de la producción asistencial descubrir y solucionar la razón real de la demora.

Actuar a tiempo real e insistentemente, no dejar esto sin controlar porque aparecen conductas oportunistas: del servicio de admisión que quiere ubicar a las cirugías programadas, de los médicos que difieren la firma del alta porque se interna otro paciente en el sector, que las enfermeras tienen otras ocupaciones. El papelerío y la cantidad de tareas que lleva implícito un alta: epicrisis, recetas, pautas de alarma, kit de medicamentos e insumos, cd de imágenes, certificado de baja laboral, curación, retiro del plan de hidratación, pedir el traslado, hablar con los familiares, etc.,

Evitar la demora y la percepción de un recorrido del paciente molesto o inadecuado. Estas demoras no se recuperan y sobrecargan al personal. En los estudios complementarios o los quirófanos deben ser solucionados e informados por las secretarias de piso.

Es un aspecto importante en la encuesta de satisfacción como le dieron el alta al paciente.

Si ocurre algo que está ocasionando una ocupación más prolongada deben estar informados los pacientes que siguen, sus cuidadores enfermeros y médicos. Porque esto afecta el flujo de trabajo y las expectativas sobre el proceso. Pasa que se programa un estudio complementario, no se realiza y no se le explica al paciente por qué. Que quedó en ayunas y esperando información. Esto se debe evitar, trasladando la averiguación a un decisor coordinador o médico de planta o jefe de servicio o director, que modifique la programación sobre la marcha, reasigne los quirófanos, las habitaciones, los ecógrafos, las salas de hemodinamia, los equipos de tomografía o resonancia, o la secuencia de interconsultas cuando un médico de planta inicia su trabajo, debe empezar no por un orden de localización por sector o piso, sino por la necesidad que su información, su analisis, de continuidad al proceso.

Exige que actores sociales del establecimiento estén atentos y tensen el flujo en pull del proceso, para que no se forme un cuello de botella. Muchas de las circunstancias que motivan las demoras se pueden solucionar, lo inicial que hay que corregir es el flujo de información desde los proveedores de imágenes y los quirófanos, el sector de limpieza, que tenga prestos los equipos de respuesta rápida, la secretaria de piso, el servicio de admisión, los jefes, el jefe de emergencia que debe saber los pacientes que se van de alta en las próximas seis horas e informar, y solicitar camas para los pacientes que se quedarán más de 24 horas. La atención de los pacientes durante la internación es una cadena de valor, donde hay prescriptores y proveedores internos. Se debe entender que es un flujo constante, radial, neuronal, de información a compartir, por la secretaria de dirección, admisión, quirófanos, imágenes, hotelería, secretarias de piso y limpieza.

Todos orientados hacia un mismo fin, que los pacientes se movilicen, se internen, obtengan información con la mayor celeridad posible. Informar sobre las dificultades e ir escalando niveles de responsabilidad para que se encuentren soluciones y se reduzcan las demoras en las internaciones programadas, en los pases a piso de terapia intensiva, y en las altas de los pacientes, la rehabilitación de las habitaciones.

En general los cuellos de botella funcionales son aquellos que los servicios utilizan como complementarios y son varios procesos que compiten por su utilización, y exige entonces nuestra mirada para que no se alteren los procesos centrales. Cada uno debe cumplir con sus obligaciones, los jefes asignarlas, ser responsables y gestionar todos los días con la presencia y el ejemplo.

Es indispensable reducir los tiempos de espera, el de los preparativos, optimizar el tiempo de respuesta (camilleros, limpieza, concurrencia de enfermería y médicos, informar y dar los informes) reducir la pérdida de tiempo entre procesos. Asignar responsabilidades. Hay que explicar claramente que se quiere que cada uno realice, evitar la variabilidad. Optimizar los flujos de trabajo. Los tiempos de preparación del equipamiento. Colocar a los pacientes en áreas contiguas mientras se realiza el procedimiento anterior. Acelerar las intervenciones documentales para acelerar la disponibilidad de camas.

La reducción de la pérdida de tiempo entre procesos es con la mejora de la integración, implica mejorar la capacitación del personal para que pueda cumplir con una mayor gama de actividades. Monitorear más cercanamente el progreso del paciente, aportando los medios para que se puedan introducir cambios rápidamente en la conducta. Equilibrar tareas y actividades, para que se desempeñen adecuadamente.

Las principales tareas de los coordinadores será gestionar las interfases y las transiciones, no con la queja propia o la catarsis, con echar culpas, o con conductas disruptivas, sino que se hagan las cosas. Que el paciente no perciba que algo se está haciendo mal.

Sistematizando el flujo de materiales, la autorización de las prácticas, la recepción de los servicios, los equipos, identificar cuando los pacientes, o los familiares tienen que resolver problemas complejos y no están logrando la respuesta del financiador, o de las áreas de auditoría de las obras sociales o los prepagos. Evitar esos tiempos muertos. También el coordinador debe acortar el flujo de órdenes hacia la enfermería en los procesos de cuidado, o bien en los procesos técnico-administrativos. Los coordinadores sufren problemas de eficiencia por no comprender todos los detalles de un servicio. Estos problemas se pueden solucionar informándolo. La parte proveedora es un proceso también influye en la eficiencia, porque son responsable que mejore la gestión de las camas y del proceso en general.

Comunicarse con los pacientes y con los familiares, e informarlos sobre la evolución y probabilidad de alta.

Tenemos que saber planificar que nos impone la demanda y las alternativas, la programación de la producción y la planificación de la capacidad global son actividades habituales. Implica actividades para formalizar y determinar las ubicaciones. Definir el número correcto de camas. Identificar y fijar la capacidad de los quirófanos. Calcular los requisitos de recursos de equipamiento. Determinar las necesidades de personal.

Comprender que la discontinuidad operativa y las demoras innecesarias constituyen un problema de perdida de eficiencia y pérdida de productividad, afecta a los pacientes y los rendimientos económicos.

El componente humano para las demoras es importante, el tiempo que tarda en informar el tomografísta y el ecocardiografista. Porque acomodan su trabajo sin importar lo que afecta a otros procesos. Tenemos que dedicar tiempo en cómo trabajan las personas, permite que cambios se puede modificar esos patrones de trabajo.

Quienes administran las camas deben tener la notificación a tiempo real de las camas libres desde los pisos a admisión, y las secretarias de piso atentos a la información. Cuando dejan el cuarto.

No convocar a todos los pacientes a la misma hora para la internación, dejar que eso lo arregle admisión, solo en el primer turno te debes asegurar que lleguen el doble de pacientes, y desde allí no sufrirás más interrupciones en el abastecimiento del quirófano.

Los servicios complementarios no deben procesar las muestras en lotes, dejando para analizar las muestras. No acumular estudios y muestras hasta alcanzar un número específico para comenzar con el procesamiento.

Otra estrategia operativa que rinde muy buenos resultados, y que debe apoyarse en integrantes del plantel que tengan compromiso consiste en tomar decisiones clínicas con frecuencia en catorce horas por día, y seis horas sábados domingos y feriados, que es la frecuencia necesaria para desarrollar y promover planes de estudio que no demoren la estancia de los pacientes, esto los financiadores lo perciben, pero más lo hacen los pacientes. Contribuye a la eficacia clínica y la gestión de riesgos.

Estos espacios se desarrollan en los pases de la mañana, al mediodía y a las 20 hs, con lo cual el paciente tiene loops cortos de pedidos, informes, evaluación, interpretación ajuste tratamiento informes o modificaciones. Adaptar formularios de cambio de turnos médicos y de enfermería para incluir información sobre prioridad de internación, estudios pendientes a pedir, solicitados, reclamados, repregunta a los especialistas, informes a los familiares e inquietudes de estos, aspectos del entorno y de los determinantes sociales, tiempo estimado de alta del paciente. Reunión diaria de revisión de casos internados. Intervenciones tempranas y longitudinales en las admisiones urgentes. Utilizar los scores de NEWS. Comunicación e intervención por un equipo que coordinará el sistema de gestión clínica en la toma de decisiones. Todos los estudios complementarios deben ser en caso de necesidad 24/7 para evitar que se realicen estudios cuando le convengan al especialista y la información que este suministre se postergue o se conozca tarde.

Evaluar el historial de las altas del próximo día y las horas del día. Las internaciones las tenemos que medir por hora. Evaluar los horarios reales de alta. Luego una empleada de calidad evaluará las causas por las cuales no se dieron las altas. Mejorar la coordinación de las otras actividades que se requieren en relación con los horarios de alta. Las altas principales deben ser a primera hora del día. Las altas de cirugía cuando se cumplen las horas de seguridad de los postoperatorios. Se deben dar altas hasta las 20 hs. Luego se deben postergar hasta las ocho de la mañana. Se deben conocer las altas probables de camas que requiere la terapia intensiva para pasar pacientes al piso, y esto ayudará a que no se posterguen las mismas ya que constituye un problema de calidad. Deben estar incluidas en el planning de camas que debe manejar la admisión.

Base Flexible de camas:

La estacionalidad por semana epidemiológica y modificación de la carga sanitaria nos obliga a la programación de una base flexible de camas, de recursos y de personal, que debemos considerar en consecuencia de las enfermedades respiratorias y de las internaciones por Covid, aumento de las cirugías programadas y resolución de listas de espera que nos soliciten los financiadores, especialmente cuando la institución asume la colaboración o la resolución cuando toma un nuevo grupo de pacientes. Siempre en ese caso es natural que se establezca un proceso de depuración de demanda de contacto con los pacientes la asignación de turnos, centros de atención, seguimiento de las listas y la aceptación de los pacientes. También se puede estipular cierres de camas en días festivos, que naturalmente baja la demanda programada, podemos destinar menos camas, menos gasto en personal sin agregar valor. No solo colocar en el área de camas flexibles a los pacientes recién llegados sino a los que están y tienen programada el alta los próximos días. Internación que se pierde son ingresos económicos que se derrochan. La emergencia siempre debe tener camas para poder recibir esos pacientes y aumentar nuestros usuarios.

Controlar y evitar Los desequilibrios de horarios y coincidencia con alta demanda y baja disponibilidad, en general responde a problemas organizativos solucionables, es necesario como concepto asegurar las camas necesarias estén disponibles antes que surja la demanda para ellas, ello significa anticipar en el día el alta de los pacientes para que ocurra antes del pico de la demanda de admisiones. Las altas hay que distribuirlas de modo equilibrado. Se diferencian las quirúrgicas de las clínicas. El paciente con mayor deterioro que requiere el pase a una unidad de recuperación o rehabilitación. Es indispensable reducir los tiempos de espera, el de los preparativos, optimizar el tiempo de respuesta (camilleros, limpieza, concurrencia de enfermería y médicos, informar y dar los informes) reducir la pérdida de tiempo entre procesos. Asignar responsabilidades. Hay que explicar claramente que se quiere que cada uno realice, evitar la variabilidad. Optimizar los flujos de trabajo. Los tiempos de preparación del equipamiento. Colocar a los pacientes en áreas contiguas mientras se realiza el procedimiento anterior. Acelerar las intervenciones documentales para acelerar la disponibilidad de camas. La reducción de la pérdida de tiempo entre procesos es con la mejora de la integración, implica mejorar la capacitación del personal para que pueda cumplir con una mayor gama de actividades. Monitorear más cercanamente el progreso del paciente, aportando los medios para que se puedan introducir cambios rápidamente en la conducta. Equilibrar tareas y actividades, para que se desempeñen adecuadamente.

Tareas de los coordinadores:

Las principales tareas de los coordinadores será gestionar las interfases y las transiciones entre los servicios, no con la queja propia o la catarsis, con echar culpas, o con conductas disruptivas, sino que se hagan las cosas. Que el paciente no perciba que algo se está haciendo mal.

Poner Luz de razonamiento clínico en los casos más complejos. Apoyar a los residentes y médicos de planta que tomen decisiones en función de datos vinculados al proceso diagnóstico.

Que controlen las altas previstas y los ingresos programados, que estén comunicados con la emergencia, para ver que pueden colaborar.

Coordinar la realización de prácticas endoscópicas, colocación de vías centrales, sondas nasoduodenales. Vigilar a los pacientes con probabilidad de deterioro clínico.

Dialogar con los interconsultores, para que aporten la mayor experiencia posible en los casos y contribuyan a generar valor

Deben actuar Coordinando el flujo de materiales, tramitar la autorización de las prácticas, la recepción de los servicios, los equipos, identificar cuando los pacientes, o los familiares tienen que resolver problemas complejos y no están logrando la respuesta del financiador, o de las áreas de auditoría de las obras sociales o los prepagos. Evitar esos tiempos muertos.

También el coordinador debe acortar el flujo de órdenes hacia la enfermería en los procesos de cuidado, o bien en los procesos técnico-administrativos. Los coordinadores sufren problemas de eficiencia por no comprender todos los detalles de un servicio. Estos problemas se pueden solucionar informándolo. El staff de apoyo de imágenes, laboratorio, interconsultores, farmacia, esterilización, proveedores de información y de logística, son procesos vinculantes que también influyen en el cumplimiento de los programas de internación, en la admisión de la cirugía, en la eficiencia, porque son responsable que mejore la gestión de las camas y del proceso en general.

Comunicarse con los pacientes y con los familiares, e informarlos sobre la evolución y probabilidad de alta.

Tienen que saber planificar que nos impone la demanda y las alternativas, la programación de la producción y la planificación de la capacidad global son actividades habituales. Implica actividades para formalizar y determinar las ubicaciones. Definir el número correcto de camas. Identificar y fijar la capacidad de los quirófanos. Calcular los requisitos de recursos de equipamiento. Determinar las necesidades de personal.

Comprender que la discontinuidad operativa y las demoras innecesarias constituyen un problema de perdida de eficiencia y pérdida de productividad, afecta a los pacientes y los rendimientos económicos.

El componente humano para las demoras es importante, el tiempo que tarda en informar el tomografísta y el ecocardiografista. Porque acomodan su trabajo sin importar lo que afecta a otros procesos. Tenemos que dedicar tiempo en cómo trabajan las personas, permite que cambios se puede modificar esos patrones de trabajo.

Quienes administran las camas deben tener la notificación a tiempo real de las camas libres desde los pisos a admisión, y las secretarias de piso atentos a la información. Cuando dejan el cuarto.

Coordinación de los procesos clínicos: Lamentablemente la forma de organización tradicional en la atención de la salud tiende a promover una visión fraccionada del sistema, el personal que trabaja en un nivel de atención tiene poco conocimiento de lo que ocurre en los otros niveles. Tiene una importancia particular el continuo de atención, la integración de cuidados y el conocimiento de quienes son los que lo están tratando y que tenga buena comunicación con ellos. Crear oportunidades para que el personal se ponga en contacto comparta los problemas y desarrolle objetivos integrados. Diseñar el proceso ideal de atención desde la perspectiva del paciente y sus familiares, de modo tal que favorezca la provisión de servicios clínicamente eficaces y promueva el mejor uso posible de competencias, habilidades y recursos. Establecer vínculos formales entre los equipos clínicos de planta, coordinadores, residentes, especialistas de cirugía, de traumatología, kinesiología, neumonología, cardiología, para mejorar el cuidado del paciente y reducir los tiempos de atención.

Rediseñar la atención y luego estandarizarla a lo largo de todo el proceso implicando a todo el personal relevante.

No convocar a todos los pacientes a la misma hora.

No acumular estudios y muestras hasta alcanzar un número específico para comenzar con el procesamiento.

Otra estrategia operativa que rinde muy buenos resultados, y que debe apoyarse en integrantes del plantel que tengan compromiso consiste en tomar decisiones clínicas con frecuencia en catorce horas por día, y seis horas sábados domingos y feriados, que es la frecuencia necesaria para desarrollar y promover planes de estudio que no demoren la estancia de los pacientes, esto los financiadores lo perciben, pero más lo hacen los pacientes. Contribuye a la eficacia clínica y la gestión de riesgos. Estos espacios se desarrollan en los pases de la mañana, al mediodía y a las 20 hs, con lo cual el paciente tiene loops cortos de pedidos, informes, evaluación, interpretación ajuste tratamiento informes o modificaciones. Adaptar formularios de cambio de turnos médicos y de enfermería para incluir información sobre prioridad de internación, estudios pendientes a pedir, solicitados, reclamados, repregunta a los especialistas, informes a los familiares e inquietudes de estos, aspectos del entorno y de los determinantes sociales, tiempo estimado de alta del paciente. Reunión diaria de revisión de casos internados. Intervenciones tempranas y longitudinales en las admisiones urgentes. Utilizar los scores de NEWS. Comunicación e intervención por un equipo que coordinará el sistema de gestión clínica en la toma de decisiones. Todos los estudios complementarios deben ser en caso de necesidad 24/7 para evitar que se realicen estudios cuando le convengan al especialista y la información que este suministre se postergue o se conozca tarde.

Altas tempranas. Evaluar el historial de las altas del próximo día y las horas del día. Las internaciones las tenemos que medir por hora. Evaluar los horarios reales de alta. Luego una empleada de calidad evaluará las causas por las cuales no se dieron las altas. Mejorar la coordinación de las otras actividades que se requieren en relación con los horarios de alta. Las altas principales deben ser a primera hora del día. Las altas de cirugía cuando se cumplen las horas de seguridad de los postoperatorios. Se deben dar altas hasta las 21-22 hs. Luego se deben postergar hasta las ocho de la mañana. Se deben conocer las altas probables de camas que requiere la terapia intensiva para pasar pacientes al piso, y esto ayudará a que no se posterguen las mismas ya que constituye un problema de calidad. Deben estar incluidas en el planning de camas que debe manejar la admisión.

Anticipar el desayuno, el baño, la entrega de los papeles con un médico dedicado para que llegue antes y se ocupe de las altas, luego de que se cerciore que no hubo ninguna modificación de la condición clínica. Esas altas deben estar consignadas en el lugar, avisadas a enfermería, cocina y admisión, de modo tal que, si algún factor interfiere en el proceso, los responsables reclamen al área correspondiente. No puede ser que nos enteremos las camas disponibles y ya tenemos comprometida la demanda con pacientes que entran por la vía del corredor a quirófano. Organizativamente deben saber a qué cama salen. Si son pacientes porque requieren cuidado en UTI, debemos asegúranos y facilita la transición de otro paciente de la unidad de cuidados intensivos al piso, para que cuando es llamado el paciente al quirófano ya este la cama libre de uti. También si no se requerirá esa cama avisar lo antes posible a la unidad para que use la cama para otro paciente y no la tenga reservada más tiempo. De igual manera ocurre con las derivaciones si estas se suspenden por favor avisar a la unidad para que tenga la cama disponible.

Debemos agotar las medidas para que no se retrase la actividad del quirófano por problemas de ingreso de un paciente. Tampoco se pueden vulnerar principios de seguridad con el clásico subirlo igual. Debemos tener un indicador de hora de alta y hora efectiva que se va el paciente, tratando de disminuir la tardanza en cada paciente, Tenemos que asignar el rol de responsable de las altas, alguien que tenga que ocuparse de esos retrasos y trabajar en equipo, admisión, enfermería, médicos, camilleros, limpieza y secretarias de piso. Todos sabiendo que el objetivo es liberar la cama apropiadamente cuando corresponde para que la ocupe otro paciente. Si se trabaja en una serie de tiempo es posible predecir la cantidad de altas que se necesitan para todos los ingresos. Existen variaciones ocasionadas por la emergencia, la derivación de pacientes y la suspensión de cirugías programadas. También puede ocurrir que no se informe los pacientes que se van de alta o se derivan desde la guardia. Pero existen algunas aproximaciones que pueden hacerse que siempre se necesitan las camas que aseguren que los pacientes no estén más de 24 hs en la guardia. Esto en la unidad que presido significa entre diez o doce camas para el pronto socorro todos los días, más otras ocho o diez altas que da a pacientes esto significa el equilibrio por las 23 camas que tiene.

Uno de los componentes más importantes son la coordinación con el laboratorio, para entrega de la información que colabore en el direccionamiento de la toma de decisiones para que no se tengan que volver pasos y modificar lo escrito o las indicaciones porque no estaba disponible el laboratorio.

Lo mismo ocurre con la radiología o la ecografía en otros servicios. La detección de una colección intraabdominal por la ecografía determina que se programe el intervencionismo. Dirigir, coordinar y facilitar la comunicación entre el medico solicitante y el personal de las áreas que suministran información: endoscopia, tomografía, resonancia, ecografía, laboratorio, interconsultas etc., Aportar conocimientos sobre responsabilidades, procedimientos y requerimientos habituales entre los servicios, para que los consultados no adopten conductas oportunistas como fue mencionado. Facilitar el acceso a la programación de los turnos. Comunicarse con instancias superiores por cualquier dificultad demora o alternativas que puedan prolongar la internación de los pacientes.

Otra acción para mejorar la gestión de camas reconfigurando los procesos en las áreas de internación, reducir los tiempos de admisión, eliminar esperas innecesarias y asegurar que el paciente tenga toda la documentación, asegurar que todo lo que necesita el paciente esté en condiciones óptimas, eficacia en el trabajo de cambio de turno, reuniones de pie, en sitios próximos a la información, pase de enfermería al pie de la cama, clarificación de funciones y responsabilidades. Reducir el tiempo de cambio entre un paciente y otro. Se basa en mejorar la eficiencia de la asignación de recursos de limpieza. Para evitar las demoras.

Medir la desviación de los indicadores de performance y evaluar el impacto en días cama, evaluando las estadías que deberían ser analizados para un mejor gerenciamiento de sus duraciones. Alinear las estadías con las cirugías y con los procedimientos, objetivo de duración, traducirlas en meta, calcular el número de camas necesarias para la hospitalización.

Adecuar los recursos humanos a la actividad prevista, esto también mejora el recambio de los pacientes, definir y adaptar los esquemas organizativos con la mejora correlación de la actividad. Fundamentalmente definiendo que se espera de lo que cada uno realice. Para ello medimos la carga de trabajo, las características de los pacientes y que demandan de la enfermería. Los médicos de planta, su actividad los tiempos. El esquema de toma de decisiones para que no existan demoras.

A medida que los hospitales se centren cada vez más en la atención basada en el valor en lugar de la atención de pago por servicio, es probable que los incentivos continúen creciendo para los cambios operativos que los hospitales deben realizar para mejorar el flujo de pacientes a través de sus instalaciones. Los hospitales que apoyen esos cambios operativos con cambios culturales relevantes estarán en la mejor posición para mejorar el flujo de pacientes.

Conclusión:

La gestión de las camas, como otros tantos procesos en el hospital, requiere de la participación, el compromiso, la actitud de muchos sectores, no depende para nada solo de la admisión, sino de los médicos que están a cargo de los pacientes, de las enfermeras, de los interconsultores, de los especialistas, de las áreas de diagnóstico, de los camilleros, de la farmacia, de la secretaria de piso, de las áreas de limpieza, de la organización de las tareas, de la conciencia de que son unidades económicas por las cuales se generan recursos para el funcionamiento de la institución, también depende de los propios pacientes y los familiares. Por ello es algo que la dirección debe estar muy atenta y mantener el flujo tenso sobre las actividades.

Servicio de Admisión.

La adecuada gestión de camas constituye el proceso de mayor impacto operativo dentro de un hospital. Las razones de esta brecha de calidad de atención son múltiples y complejas y sus consecuencias tienen impacto en costos innecesarios, mayor riesgo de eventos adversos durante la internación, disponibilidad acotada de camas ante urgencias o procedimientos programados, reducción de los niveles de satisfacción de los usuarios y profesionales, así como otras ineficiencias. Diversas iniciativas exitosas se han llevado a cabo para atenuar los desperdicios en este proceso.

Funciones del personal de admisión que se ocupa de las altas.

Información:

Debe tener el planning de camas actualizado a las 8hs. 14 hs. 19 hs. Altas e ingresos probables.

Verificar donde están los pacientes alojados.

Altas probables pasadas por los médicos de planta para el día posterior.

Altas programadas para el día de la fecha.

Conocer los ALOS de las patologías principales. Ver y llevar registro del dato.

Correlación con el average de internación de los pacientes para cirugía programada.

Identificación de las altas probables de quimioterapia y patología oncohematológica.

Altas probables de Pronto socorro.

Revisar la programación del quirófano. A última hora del día anterior. 18 hs.

Verificar que se llamen a los pacientes para su citación.

Identificar el ingreso de los pacientes.

Verificar que el familiar este avisado para acompañarlo cuando se produzca el alta.

Avisar a la enfermería para que reciba confort y desayuno temprano.

Actividades médicas, de enfermería y de la secretaria de piso:

Realizar las pruebas funcionales y asentarlas en historia clínica que aseguren la apropiabilidad del alta. Laboratorio y marcha.

Que este la condición clínica, quirúrgica verificada. Estudios de laboratorio. Ingesta oral. Ausencia de fiebre o vómitos.

Educación al paciente y al familiar para continuar con el cuidado. Enfermería. Kinesiología

Que se le sirva el desayuno más temprano.

Que tenga la epicrisis elaborada, el DVD de imágenes.

Verifique el aviso al familiar el día anterior.

Si es un paciente del interior tenga alojamiento en el hotel.

Conocer que solicitud para el cuidado posterior del paciente hace falta:

Pedido y provisión kit de alta.

Factores clínicos que quedarán pendientes.

Si requiere medicación en domicilio. “internación domiciliaria”

Si requiere estancia prolongada para rehabilitación o recuperación.

Si tiene pedido hisopado de vigilancia.

Ver si hay que hacer firmar algún comodato de concentrador o bomba o equipo de aspiración.

Turnos ambulatorios.

Kinesiología de recuperación si hace falta.

Conclusión:

En este trabajo se ha desarrollado el flujo de pacientes, la gestión de camas y se ha demostrado que es un área clave para aumentar el rendimiento de los pacientes, la efectividad, la eficiencia y mejorando la equidad, poniendo así a disposición de más personas un recurso escaso. La tendencia a la disminución del número de camas y de las estancias medias, con el aumento de la población, sólo puede servir para aumentar la presión sobre el recurso de camas. Una mayor eficiencia puede ayudar a contrarrestar esta presión. Hay una aplicación constante de iniciativas para trabajar hacia un uso más eficiente del recurso cama, pero el esfuerzo de sostenerlas es un problema. La contribución de este trabajo es resaltar la necesidad de soluciones sostenibles para abordar el manejo de camas. Además, sugiere que un enfoque holístico para observar a las personas, los procesos y la tecnología para crear una mayor coordinación en el sector de la salud, tal como se aplica con éxito en la fabricación y el software, podría ser la clave para proporcionar la sostenibilidad necesaria para maximizar la eficiencia del recurso de camas.

[1] La medición del transporte fue realizada en forma real presencial un residente de gestión, siguiendo a los camilleros esta información será para dimensionar la fuerza de trabajo. Los camilleros son comandados por la admisión de pacientes, y los movimientos quedan registrados en el sistema en el anexo de la historia informática que ha desarrollado la institución.

[2] Mejorar el flujo de pacientes dentro del sistema de salud y del hospital.

[3] El Servicio de Admisión, que dispone de información en tiempo real de la situación de camas del Hospital, conocerá y autorizará con antelación cualquier movimiento ínter o intrahospitalario, reconociendo a sus profesionales la responsabilidad en la gestión de camas del centro

[4] Se calcula que la tasa es de 8 cada 100 pacientes. 93.700 ingresos. 7800 por mes. 750 camas por día.

[i] Kessels RP. Patients’ memory for medical information. J R Soc Med. 2003 May;96(5):219-22. doi: 10.1177/014107680309600504. PMID: 12724430; PMCID: PMC539473.

[ii] 1. J. Vernon, A. Trujillo, S. Rosenbaum, and B. DeBuono. Low Health Literacy: Implications for National Health Policy. University of Connecticut, 2007

¿El liderazgo médico está asociado con una mejor gestión hospitalaria? Evidencia de un análisis estructural de hospitales en Alemania

Matías Zuchowski, Aydan Goller, Dennis Henzler https://doi.org/10.12968/bjhc.2022.0114

Este artículo recientemente publicado sirve para corroborar lo que hace muchos años nos enseño Vicente Ortún Rubio que los gestores tienen que saber medicina, actualizarse, ser buenos médicos, saber de procesos, calidad, efectividad clínica, medicina basada en el valor, eficiencia y atención centrada en el paciente. El gerente médico de la institución tiene que estar formado, recorrer la institución, ver como se pueden mejorar los procesos, pensar en calidad. Por ello, me parece apropiado aportar a este espacio este artículo para que observen el análisis en un país desarrollado como Alemania. Pero eso si, gerentes médicos profesionales y no comisarios políticos de alguién.

Abstract

Antecedentes/Objetivos

Un excelente liderazgo hospitalario es esencial para la prestación de atención de alta calidad y la viabilidad financiera de los servicios de atención médica. En Alemania, el cargo de director general de un hospital puede recaer en una persona con formación médica o no médica. Este estudio exploró las posibles diferencias entre los parámetros estructurales y financieros de los hospitales, dependiendo de los antecedentes de su presidente o director ejecutivo.

Métodos

Se recopilaron datos disponibles públicamente sobre parámetros financieros y estructurales de 178 hospitales en Alemania de los años 2015, 2016 y 2017 y se calcularon los valores medios para todas las variables. Se realizó una comparación de vecinos más cercanos para permitir realizar comparaciones entre hospitales con liderazgo médico y no médico.

Resultados

Si bien los resultados no mostraron diferencias significativas entre los tipos de liderazgo en términos de resultados financieros, los valores de las características estructurales, especialmente los niveles de personal, el número de casos de pacientes hospitalizados y los valores del índice de combinación de casos, fueron significativamente más altos para los hospitales con liderazgo médico versus liderazgo no médico.

Conclusiones

La estructura de liderazgo hospitalario es un factor crucial en el desempeño organizacional. La presencia de una persona con experiencia médica en el nivel superior de la gestión hospitalaria puede tener un impacto beneficioso en la prestación de atención sanitaria.

Introducción

Las estructuras de gobierno de las organizaciones de atención médica en todo el mundo se han transformado, con modelos que ahora se asemejan a los de las corporaciones privadas, como a través del rol de director ejecutivo (CEO) y el nombramiento de juntas directivas en clínicas y hospitales (McKee y Healy , 2002 ; Kirkpatrick et al, 2013 ). Estas transformaciones significan una mayor autonomía e independencia organizacional en los procesos de toma de decisiones estratégicas, pero también hacen que un liderazgo efectivo sea esencial para la calidad y los resultados de la atención al paciente ( Lega et al, 2013 ; Sarto y Veronesi, 2016 ). En este contexto, es importante poder definir el liderazgo efectivo en un entorno hospitalario, incluidas las características, formación académica y competencias que debe poseer un líder.

Investigaciones anteriores han investigado los conocimientos, habilidades, habilidades y actitudes necesarios para un liderazgo y gestión eficaces de la atención sanitaria ( Pihlainen et al, 2016 ; Lega et al, 2017 ), así como la posibilidad de que gerentes clínicamente capacitados asuman más roles de liderazgo y responsabilidades de gestión. en organizaciones de atención médica ( Porter y Teisberg, 2007 ; Kirkpatrick et al, 2016 ). El tema de estos estudios se conoce habitualmente como «liderazgo médico». Otros sinónimos muy utilizados son ‘gestión médica’, ‘liderazgo clínico’ o ‘liderazgo médico’. Sin embargo, la definición exacta es ambigua, ya que estos términos pueden referirse a médicos con funciones gerenciales formales o a aquellos que actúan como líderes informales en la práctica clínica diaria ( Berghout et al, 2017 ). En este artículo, el término «liderazgo médico» se referirá a los médicos con funciones formales de gestión y administración.

El número de directores ejecutivos de hospitales con experiencia médica ha disminuido significativamente en los Estados Unidos (EE. UU.) en las últimas décadas, pero el tema del liderazgo médico está recuperando importancia en la práctica y la investigación (Falcone y Satiani, 2008; Berghout et al, 2017 ) . ; De Regge y Eeckloo, 2020 ). En este contexto, se supone que la perspectiva clínica del médico y su comprensión operativa de la medicina podrían ayudarle a superar a quienes no tienen conocimientos clínicos a través de un liderazgo experto. Por ejemplo, una formación clínica podría traducirse en una mejor implementación de visiones estratégicas y entornos de trabajo en los hospitales ( Goodall et al, 2015 ), una mayor credibilidad entre el personal médico y la atracción de personal talentoso ( Sarto y Veronesi, 2016 ). Sin embargo, las investigaciones sugieren que la educación médica por sí sola no es suficiente para un liderazgo eficaz y que los médicos necesitan programas de capacitación especiales para desarrollar habilidades de gestión y liderazgo ( van de Riet et al, 2019 ). Estos programas son comunes en el Reino Unido y EE. UU. ( Stoller, 2009 ; Ackerly et al, 2011 ; Nicol, 2012 ) y forman parte de los planes de estudio médicos de las universidades ( Sadowski et al, 2018 ). No obstante, existen notables lagunas de conocimiento sobre la eficacia y los beneficios financieros de estos programas ( Goodall y Stoller, 2017 ; Hofmann y Vermunt, 2021 ), así como sobre el grado en que las habilidades aprendidas en la formación se retienen en la vida profesional ( Onyura et al . al, 2019 ; Kumar et al, 2020 ).

Un número cada vez mayor de estudios investigan la influencia del liderazgo médico en la calidad de la atención, las calificaciones comparativas y el desempeño financiero de los hospitales. Tasi et al (2019) descubrieron que los sistemas hospitalarios con liderazgo médico tenían calificaciones de calidad más altas y un uso de camas más eficiente en todas las especialidades médicas que los hospitales administrados por líderes no médicos en los EE. UU. Sin embargo, no se encontraron diferencias en los ingresos totales ni en los márgenes de beneficio entre los grupos. Esto es consistente con los hallazgos de Goodall (2011) , que mostró una asociación positiva entre la calidad clasificada de los hospitales en los EE. UU. y la experiencia del director ejecutivo como médico. Goes y Zhan (1995) demostraron empíricamente que una mayor participación de los médicos en la gestión conduce a un mejor uso de las camas y márgenes operativos. Molinari et al ( 1993 , 1995 ) y Prybil (2006) llegaron a conclusiones similares con respecto a la rentabilidad de los hospitales bajo liderazgo médico.

Otros estudios han examinado los efectos de la participación de los médicos en funciones de liderazgo sobre la eficiencia operativa de los hospitales. Por ejemplo, el estudio de Goldstein y Ward (2004) encontró que la participación de los médicos en las decisiones estratégicas mejoraba el desempeño hospitalario en términos de eficiencia operativa, medida por la tasa de ocupación de camas y la participación de mercado. Estos hallazgos fueron respaldados por resultados similares de Veronesi et al (2014) . Sin embargo, esta investigación se ha centrado en gran medida en el Reino Unido y Estados Unidos.

Sin embargo, una investigación en Alemania encontró que los hospitales con liderazgo médico y una mayor participación de los médicos en la gestión tenían una mayor proporción de personal por paciente ( Kuntz y Scholtes, 2013 ; Kuntz et al, 2016 ). Además, Kaiser et al (2020) demostraron que los hospitales alemanes administrados por profesionales médicos tenían una tasa de mortalidad más baja y niveles más altos de satisfacción del paciente. Sin embargo, también encontraron que los hospitales dirigidos por gerentes con títulos en economía o negocios tenían mejores desempeños financieros y resultados superiores para las cirugías de cadera y rodilla. De manera similar, Chen et al (2021) descubrieron que tener un médico en la junta directiva no mejoraba el desempeño financiero de una organización de atención médica en Taiwán.

En Alemania existen dos fuentes diferentes de financiación para los hospitales, que influyen directamente en su rendimiento financiero. En primer lugar, está el estado federal en el que se encuentra el hospital, que financia los principales gastos de capital o inversiones del hospital, como equipos médicos a gran escala o proyectos de construcción. En segundo lugar, existen cajas de enfermedad y compañías privadas de seguros de salud que financian los gastos diarios y los costos operativos a través de tarifas por casos, utilizando grupos relacionados con el diagnóstico ( Blümel et al, 2020 ). Sin embargo, debido a una disminución significativa en la inversión gubernamental, los hospitales han tratado de cerrar esta brecha de inversión buscando niveles más altos de actividad basada en casos y reembolso de las compañías de seguros de atención médica, o reduciendo otros factores de costos (como el personal) (Augurzky et al . , 2017 ). Los pacientes con seguro, ya sea de planes de salud obligatorios o de seguros de salud privados, tienen libertad de elección sobre su proveedor de atención médica. Aunque se recomienda que los médicos remitentes especifiquen los dos hospitales más cercanos y calificados, en la práctica, los pacientes pueden elegir su hospital. Esto significa que los pacientes no están limitados a un hospital de su comunidad, ni los médicos de atención ambulatoria están obligados a derivar a un paciente a un hospital específico ( De Cruppé y Geraedts, 2017 ).

En general, la literatura sugiere que, en algunas áreas, el liderazgo médico se asocia con una mejor calidad de la atención y desempeño organizacional en los hospitales. Sin embargo, hasta donde saben los autores, existen pocos estudios empíricos sobre este tema. La mayoría de investigaciones previas han utilizado un diseño transversal ( Sarto y Veronesi, 2016 ), lo que puede haber dificultado la identificación de los efectos causales que los médicos, como altos ejecutivos, tienen en la organización hospitalaria. Además, algunas investigaciones han incluido la participación de médicos en juntas hospitalarias, o de médicos como administradores de sistemas de salud con más de un hospital bajo su supervisión, en su definición de liderazgo médico ( Tasi et al, 2019 ), lo que puede oscurecer la importancia que tiene el liderazgo médico . el liderazgo puede tener para organizaciones individuales.

Sarto y Veronesi (2016) informaron que los médicos administran más del 70% de los hospitales en Alemania, mientras que otras investigaciones han demostrado que esta cifra en realidad puede estar por debajo del 40% ( Kuntz y Scholtes, 2013 ; Kuntz et al, 2016 ; Kaiser et al, 2020 ). El presente estudio examinó las diferencias en el desempeño financiero y estructural entre hospitales con liderazgo médico y no médico en Alemania. Con base en los resultados de estudios anteriores, los autores plantearon la hipótesis de que los hospitales dirigidos por una persona con experiencia médica tendrían un mejor desempeño en términos de parámetros estructurales y desempeño organizacional que los hospitales dirigidos por una persona sin experiencia médica. También se planteó la hipótesis de que el liderazgo médico no conduciría a peores resultados financieros.

Métodos

En este estudio observacional retrospectivo, se utilizó un diseño cuasiexperimental ex post para analizar datos disponibles públicamente sobre indicadores de desempeño hospitalario durante 3 años consecutivos (2015, 2016 y 2017). El liderazgo médico se definió como un individuo en el nivel superior de gestión (nivel CEO) que tenía un título universitario en medicina u otro profesional de la salud con experiencia previa en la atención directa al paciente. La estructura de gobierno de los hospitales alemanes a menudo incluye un director general médico y administrativo; Los hospitales con este tipo de «liderazgo dual» también se incluyeron en el grupo de liderazgo médico, siempre que uno de los directores ejecutivos tuviera experiencia clínica. Los hospitales con directores ejecutivos que no tenían antecedentes médicos se clasificaron en el grupo de liderazgo no médico.

Los hospitales solo se incluyeron si tenían el mismo tipo de liderazgo durante al menos 3 años, de modo que cualquier diferencia sostenible en los resultados pudiera atribuirse razonablemente a las decisiones y el liderazgo de la alta dirección existente. Se excluyeron los hospitales especializados y aquellos con menos de 100 camas para garantizar una mayor compatibilidad, como suele hacerse en los análisis de conjuntos de datos de hospitales alemanes ( Tiemann y Schreyögg, 2012 ; Schneider et al, 2020 ).

Se realizó un análisis univariado utilizando un enfoque de emparejamiento con los grupos de liderazgo médicos y no médicos. Los cinco indicadores de desempeño económico y financiero utilizados fueron: ganancias antes de intereses e impuestos; niveles de personal de médicos y enfermeras; proporción de casos de pacientes ambulatorios y hospitalizados; número de casos de pacientes hospitalizados; y el índice de combinación de casos. Las ganancias antes de intereses e impuestos se utilizaron como indicador de ganancias o pérdidas por cama y como variable de resultado para el estado financiero del hospital. Los niveles de dotación de personal estaban determinados por el número de camas supervisadas por un solo médico o enfermera. Se calcularon los valores medios para cada parámetro y año.

La proporción de pacientes ambulatorios y hospitalizados se eligió como indicador económico porque los hospitales que brindan más servicios y cirugías ambulatorias tienen más probabilidades de tener posibilidades de aumentar sus ingresos y atraer pacientes adicionales ( SVR Gesundheit, 2018 ; Benzinger , 2021 ) . Los nuevos marcos legislativos en Alemania, como la política Ambulante Spezialfachärztliche Versorgung (atención médica ambulatoria), permiten a los hospitales generar beneficios adicionales en el tratamiento ambulatorio de enfermedades seleccionadas, para las cuales hay opciones de reembolso extrapresupuestarias disponibles sin limitaciones de cantidad (Jakobs et al . , 2020 ). El índice de combinación de casos se incluyó como un indicador del desempeño económico, ya que afecta el nivel de reembolso recibido por los servicios hospitalarios, y los hospitales que tienen un índice de combinación de casos más alto reciben más reembolso.

Todas las variables se calcularon utilizando datos disponibles públicamente de los informes financieros anuales publicados en el Boletín Federal ( Bundesanzeiger, 2022 ) y los informes de calidad hospitalaria. Estos últimos se llevan a cabo anualmente según los requisitos del Comité Federal Conjunto Alemán (2022) y contienen datos relacionados con los hospitales, en gran medida relacionados con factores estructurales y algunos indicadores de calidad. Estos informes de calidad disponibles públicamente desempeñan un papel importante en la elección de hospitales de los pacientes ( Varkevisser et al, 2012 ; Gutacker et al, 2016 ; Avdic et al, 2019 ). Los datos sobre los puestos de liderazgo médico se recopilaron de los sitios web de los hospitales u otros recursos en línea disponibles.

Análisis de los datos

Se realizó el emparejamiento del vecino más cercano para reducir el impacto de las variables de confusión en el análisis. Los hospitales con liderazgo no médico se definieron como el grupo de control y aquellos con liderazgo médico como el grupo de «intervención», formando un diseño cuasiexperimental ex post ( Stuart, 2010 ). Se utilizó la regresión logística para determinar la probabilidad de afiliación de una variable al grupo de intervención o control, dado el conjunto específico de variables de selección incluidas. Esto demostró que sólo el número de camas tuvo un efecto positivo significativo ( P <0,05) sobre la probabilidad de que un hospital tuviera liderazgo médico, con estatus de hospital universitario, tamaño de la ciudad y propiedad (estatal, privada sin fines de lucro o privada). sin tener efecto. Por lo tanto, se utilizó el número de camas como covariable y los hospitales se emparejaron en consecuencia para realizar la comparación. Luego se realizó un análisis univariante para identificar cualquier diferencia en los datos financieros y estructurales entre hospitales con liderazgo médico y no médico. Se consideraron los ingresos por casos de pacientes hospitalizados por cama además del índice de combinación de casos, ya que estas variables están fuertemente correlacionadas. Se utilizó la prueba t no pareada bilateral y la prueba U de Mann-Whitney, dependiendo de la distribución normal de la muestra.

Resultados

De los 1.925 hospitales identificados en toda Alemania, 305 eran elegibles para su inclusión. Además de los criterios explicados anteriormente, algunos hospitales fueron excluidos por falta de datos disponibles. De los 305 hospitales incluidos, 89 (29%) fueron clasificados como con liderazgo médico, mientras que los 216 restantes (71%) tenían liderazgo no médico. Antes del emparejamiento, los grupos mostraron valores de parámetros similares en muchos aspectos. Las diferencias notables fueron que los hospitales dirigidos por médicos tenían más probabilidades de estar ubicados en áreas densamente pobladas y tener más camas, y menos probabilidades de ser de propiedad privada, que los hospitales sin liderazgo médico. Luego se realizó el emparejamiento, emparejando los 89 hospitales con liderazgo médico con los hospitales sin liderazgo médico, quedando 89 en cada categoría. Las características de los hospitales en cada categoría se muestran en la Tabla 1 , mientras que en la Tabla 2 se muestran los valores mínimo, máximo, medio y mediano de los parámetros de toda la muestra ( n =178).

Tabla 1. Características de los hospitales en las categorías de liderazgo médico ( n =89) y no médico ( n =89) después del emparejamiento
Característica	Liderazgo médico, n (%)	Liderazgo no médico, n (%)
Estado docente
Sí	72 (80,9)	77 (86,5)
No	17 (19,1)	12 (13,5)
Ubicación
Pequeño pueblo	8 (9,0)	8 (9,0)
Pueblo mediano	26 (29,2)	29 (32,6)
Pueblo grande	55 (61,8)	52 (58,4)
Propiedad
Privado	5 (5,6)	7 (7,9)
Privado sin fines de lucro	37 (41,6)	50 (56,2)
Público	47 (52,8)	32 (36,0)
Número de camas
100–300	13 (14,6)	13 (14,6)
300–500	20 (22,5)	20 (22,5)
500–1000	27 (30,3)	44 (49,4)
1000-1500	20 (22,5)	11 (12,4)
1500-2000	6 (7)	1 (1)
2000-2500	1 (1%)	0 (0%)
2500-3000	2 (2%)	0 (0%)

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Tabla 2. Valores de los parámetros para hospitales dirigidos por médicos y no médicos después del emparejamiento ( n =178)
Parámetro	Mínimo	Máximo	Mediana	Significar
Camas por enfermera	0,9	3.5	1.7	1.7
Camas por médico	1.3	8.6	3.3	3.4
Proporción de pacientes ambulatorios y hospitalizados	0.0	17.0	2.0	2.3
Ingresos por caso de hospitalización (euros)	2579	11,102	3930	4160
Ingresos por caso ambulatorio (euros)	0	113.049	84	921
Ingresos por servicios opcionales por cama (euros)	0	274.084	3695	6707
Índice de combinación de casos	0,8	3.4	1.2	1.3
Ganancia o pérdida por cama (euros)	-28,991	39.748	2558	2409

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El tipo de liderazgo no tuvo efectos significativos en el desempeño financiero de los hospitales en P <0,05, con la excepción de los ingresos por caso ambulatorio, donde los hospitales con liderazgo médico tuvieron un valor medio más alto en P <0,1. Sin embargo, los hospitales dirigidos por médicos tenían un número significativamente menor de camas por médico ( P <0,01) y camas por enfermera ( P <0,05), así como mayores proporciones de casos de pacientes ambulatorios y hospitalizados ( P <0,05) ( Tabla 3 ).

Tabla 3. Análisis univariante de variables estructurales por tipo de liderazgo hospitalario
Parámetro	Liderazgo médico, media (desviación estándar)	Liderazgo no médico, media (desviación estándar)	*PAG*
Ganancia o pérdida por cama (euros)	2039 (8042)	2780 (7418)	0.203
Número de camas por enfermera	1,62 (0,374)	1.74 (0409)	0.036
Número de camas por médico	3,15 (1,001)	3,61 (1,102)	0.003
Número de casos por cama	43 (6,89)	42 (8,46)	0,329
Proporción de casos entre pacientes ambulatorios y hospitalizados	2,82 (2,58)	1,87 (1,07)	0.025
Ingresos por caso ambulatorio (euros)	1615 (12 037)	228 (940)	0,089
Ingresos por servicios opcionales por cama (euros)	8155 (29 024)	5259 (5250)	0,672
Índice de combinación de casos	1,32 (0,416)	1,21 (0,346)	0,079

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Discusión

Los resultados de este estudio sugieren que los hospitales con directores ejecutivos con experiencia clínica obtienen mejores resultados en algunos parámetros operativos que los hospitales con altos directivos no médicos. En particular, los hospitales con liderazgo médico tenían niveles de personal de enfermería y médicos significativamente más altos, lo que se asocia con niveles más altos de satisfacción del paciente con su atención ( Kraska et al, 2017 ). Además, una buena proporción de enfermeras por paciente mejora la calidad de la atención y previene incidentes de atención perdida ( Aiken et al, 2002 ; Cho et al, 2020 ). Sin embargo, como señalaron Kuntz y Scholtes (2013) , una mayor proporción de personal por paciente no conduce necesariamente a un mejor desempeño financiero, ya que los costos de personal comprenden una gran proporción de los costos operativos de los hospitales. Esto se reflejó en el presente estudio ya que, a pesar de obtener mejores resultados en algunos parámetros operativos, los hospitales dirigidos por médicos no superaron significativamente a los hospitales no médicos en la mayoría de los parámetros financieros analizados.

Kuntz y Scholtes (2013) encontraron que el efecto del liderazgo médico en la preservación de una proporción personal-paciente que respalde el interés clínico de un hospital es significativamente mayor cuando los directores médicos ocupan un puesto de tiempo completo, en lugar de un compromiso de tiempo parcial. a ese rol. Sin embargo, también sugirieron que es necesario realizar más investigaciones para desentrañar los mecanismos causales potencialmente diferentes de este efecto ( Kuntz y Scholtes, 2013 ). Por ejemplo, podría ser que el liderazgo médico ayude a atraer y retener personal calificado al mejorar la reputación organizacional del hospital entre el personal médico y de enfermería ( Sarto y Veronesi, 2016 ).

Los hospitales con liderazgo médico tuvieron una proporción promedio de casos de pacientes ambulatorios y hospitalizados más alta que los hospitales con liderazgo no médico, junto con unos ingresos por casos de pacientes ambulatorios ligeramente más altos. Esto puede ser beneficioso para los hospitales en términos de desempeño, ya que los estudios muestran una relación positiva significativa entre el volumen de casos ambulatorios y la calidad de la atención y el desempeño hospitalario ( Self et al, 2009 ; Carey et al, 2011 ; Rocha et al, 2020 ). Se encontró muy poco en la literatura sobre por qué el liderazgo médico puede conducir a una mayor actividad de servicios ambulatorios en los hospitales. Hasta donde saben los autores, hasta la fecha no se han realizado estudios empíricos al respecto, lo que sugiere que se necesitan más investigaciones para explorar esta asociación.

Este estudio sugiere que se necesita más investigación sobre el impacto de los diferentes tipos de liderazgo hospitalario en el desempeño en Alemania, particularmente en relación con la toma de decisiones, la capacitación gerencial de los líderes médicos y el impacto en el desempeño operativo y financiero. Cabe señalar que los médicos que desempeñan funciones directivas a menudo experimentan conflictos internos, en los que ven que sus funciones directivas entran en conflicto con su deber médico de ayudar y cuidar a los pacientes ( Andersson, 2015 ). Por lo tanto, más investigaciones sobre el liderazgo médico podrían ayudar a los médicos a consolidar estos roles y demostrar que su papel como directivos es importante. Alternativamente, puede ser que el liderazgo dual o distribuido entre personas con experiencia médica y no médica pueda ayudar a superar los problemas de desempeño en los hospitales ( Leach et al, 2021 ), pero esto requiere más investigación.

Limitaciones

Sólo el 29% de los hospitales identificados cumplieron con los criterios de liderazgo médico; esto significó que el conjunto de datos se redujo después del proceso de emparejamiento, lo que podría afectar la confiabilidad de la validez externa de los resultados. El análisis también estuvo restringido por la disponibilidad pública de datos, lo que significa que solo se utilizaría cierta información financiera y operativa. Los estudios futuros podrían explorar otros indicadores relevantes y más directos de la calidad de la atención, como la satisfacción del paciente y las medidas de resultados informadas por el paciente.

Conclusiones

Este estudio sugiere que el liderazgo médico o dual a nivel de director ejecutivo puede tener una influencia favorable en los niveles de personal, las proporciones de atención ambulatoria y hospitalaria y la complejidad de los casos ambulatorios. Sin embargo, no pareció tener un impacto significativo en la mayoría de los indicadores financieros en comparación con los hospitales con liderazgo no médico. Por lo tanto, se puede concluir que agregar personas con experiencia médica a la alta dirección puede tener un impacto beneficioso en los indicadores de desempeño operativo en los hospitales.

Puntos clave

Tener personas con experiencia médica en puestos de alta dirección puede tener un efecto beneficioso sobre los parámetros operativos del desempeño hospitalario.
Los ratios enfermera-paciente y médico-paciente fueron significativamente mayores en los hospitales con un director ejecutivo con formación médica que en los que no lo tenían, al igual que los ratios de casos de pacientes ambulatorios y hospitalizados.
El tipo de liderazgo no pareció tener un impacto significativo en el desempeño financiero de los hospitales

“servicios de post venta” Continuidad de servicios de salud:

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

La mención a los servicios de postventa es una provocación para salir de este laberinto del sistema de salud actual, episódico, reactivo, donde el paciente debe contar cada vez que esta frente a un profesional todo lo que le pasa, la medicación que toma, y los estudios que le realizaron. Como ese médico no los ve a los estudios, les solicita todos nuevamente, inclusive si es dentro de su sistema de atención.

Los servicios de salud toleran la fragmentación y segmentación en su esquema organizativo, esto se traduce en los modelos de atención, de prestación y se convierte en las formas de pago, que no facilitan esquemas para la continuidad asistencial. Los establecimientos con internación y ambulatorios siguen una lógica antigua de atención del paciente agudo, que debe modificarse para que los usuarios tengan un recorrido trazado de continuidad, de saber quien lo atiende, la disponibilidad de servicios. Esto requiere asignación de responsabilidades poblacionales, una visión holística y biopatográfica del paciente, un aumento de la efectividad clínica, que cada contacto sea integral, que los pasos que le siguen estén integrados, que aumente el tiempo en los momentos de verdad no solo presenciales, sino también híbridos, que aumente la productividad sin afectar la calidad, sino que sea a través de ella, que las tareas repetitivas y burocráticas se automaticen con la con tecnología los dispositivos, que se registre todo en una historia clínica que almacene los datos, los estudios, la medicación. La preocupación por la disminución de la continuidad de la atención médica ha ido en aumento durante las últimas tres décadas. La continuidad de la atención se ha visto amenazada por una serie de aspectos, la atomización de financiadores, la multiplicidad de prestadores, incluida la disminución del número de médicos de atención primaria, los cambios en los seguros de salud, obras sociales y prepagas, el crecimiento de la especialización y la necesidad de garantizar un acceso fácil y oportuno a la atención que exige tener policonsultorios que manejen demanda espontánea sin turnos previos. La continuidad ambulatoria con un médico de atención primaria se ha relacionado con una disminución del uso del departamento de emergencias y de las hospitalizaciones, menores costos y una mayor satisfacción de los pacientes y los médicos. La continuidad de la atención recibida en el hospital también ha disminuido. Estudios recientes han sugerido que es probable que los pacientes admitidos por enfermedades médicas sean atendidos por más de un internista general durante su estancia

La continuidad de la atención implica la prestación de servicios de manera coherente, lógica y oportuna. La continuidad se conceptualiza como multidimensional y abarca tres dominios específicos (continuidad relacional, de gestión y de información) con énfasis en sus interrelaciones, es decir, cómo se afectan y son afectados entre sí. Un problema es que el diseño actual de los sistemas de atención sanitaria y social no satisface las necesidades de las personas que requieren intervenciones múltiples e integradas a través del tiempo y hasta la resolución completa de su atención. Ofrecer atención integrada a una población en crecimiento que vive con enfermedades crónicas y necesidades de atención complejas es un desafío.

CONTINUIDAD DE ATENCIÓN	CONTINUIDAD RELACIONAL. Continuidad de los equipos médicos. Experiencias que disminuyen la variabilidad.
	CONTINUIDAD DE GESTIÓN. A pesar de las condiciones cambiantes del paciente, siempre tenga acceso. Especialmente si fue tratado o sometido a una gran intervención.
	CONTINUIDAD DE INFORMACIÓN. Historia clínica informatizada. Anillos digitales.

La prestación de servicios de salud carece de dispositivos de post atención, no digo de precaución, pero si de resolución de inquietudes o problemas, porque a las personas les cambian muchos aspectos de sus vidas luego de un evento que requiere su internación, debiendo adaptarse a las nuevas circunstancias, a la disposición de los mobiliarios en su casa, a necesitar nebulizadores, concentradores de oxígeno, de dispositivos sanitarios, de elementos de seguridad que son fundamentales.

Los financiadores además no reconocen la calidad de prestación, ni los sistemas de continuidad de atención, las reconsultas necesarias, la implementación de la telesalud, los llamados telefónicos con encuestas prediseñadas, los dispositivos establecidos para resolver consultas, el acceso a internistas de fuste, a la rehabilitación integral. La enseñanza o educación previo al alta. A la alfabetización digital que requieren los pacientes para que naveguen en su página web. A los turnos para la rehabilitación, a los traslados. A tener la medicación a cumplir con el tratamiento. Contar con el teléfono o vía de comunicación con el cirujano, con el obstetra, con el pediatra, con la puericultora, con el personal de admisión, tener los estudios y la historia clinica con todos los datos. Si no recuerda algo, esa información en la nube lo acompaña. Estas vías de consulta deben estar expeditas para los otros contactos con su sistema de salud, porque si el paciente entra por la puerta equivocada a una atención esto le produce un recorrido erróneo, anfractuoso e inconducente, una pérdida de tiempo. Los esquemas para la continuidad de atención deben funcionar en red, no solo en los consultorios, sino también en las guardias, en los llamados a la ambulancia, en los laboratorios, en los dispositivos de enlace, en la farmacia, en los sectores de imágenes, en bacteriología, en kinesiología. Las oportunidades para una buena atención están en todos los puntos de contacto y debe mejorar en el point of care.

El llamado servicio post alta a un paciente tiene una importancia fundamental, sirve para pequeños ajustes en la medicación, en la ingesta, en el tratamiento del dolor, el descanso, la movilización y la distracción, el cumplimiento del tratamiento, la respuesta, el tiempo que corresponde esperar, el transporte sanitario para la próxima consulta, efectos colaterales de la medicación que está ingiriendo, dificultades en el acceso por la reprogramación de una consulta ambulatoria, vías de comunicación y elementos de alerta.

Estos servicios No cuestan mucho dinero, son efectivos, generan confianza y sirven para evitar reingresos e internaciones innecesarias, repeticiones de estudios complementarios sin sentido, tienen diferentes niveles de cercanía y asignación de responsabilidades en personas, profesionales o equipos, pero además deben ser una respuesta institucional: este es un “paciente nuestro, que siempre se atendió acá”, que significa compromiso, fidelidad, una continuidad, un respaldo, una garantía. También para el hospital porque el paciente siente que se le cumple el contrato y el hospital esta ahí cuando lo necesita, especialmente la gente que trabaja en él. También tiene que tener una co participación del financiador que le permita seguir atendiéndose en la institución y no influir perniciosamente en la mayor fragmentación del sistema derivándolo a otro prestador. Los beneficiarios tendrían que percibir que tienen un plan de salud, para los distintos ciclos de vida. Esto se puede instalar en cualquier momento y comenzar en cualquier dispositivo de la red, no solo cuando el paciente consulta esa es la dinámica esencial de este programa, que sirva para cirugías de corta estancia, para pacientes complejos, para pacientes con polipatología y multimorbilidad, para pacientes con cáncer, para los que tienen insuficiencia cardiaca crónica congestiva, que tal vez sea uno de los planes más probados en distintas latitudes y con intervenciones. Hay dos factores que no dependen del sistema ni de su organización, la influencia de los determinantes sociales de la salud, el incumplimiento o la falta de adherencia de los pacientes, que siempre existirá. Involucrar el aspecto social es necesario y lograr dentro de lo que se pueda sin dejar de intentarlo darle alguna cobertura social. No para reemplazar el cuidado de la familia, sino una mejor condición de vida. El cuidador informal debe ser reconocido y sostenido.

La continuidad relacional puede describirse como una relación terapéutica continua entre un paciente y uno o más cuidadores o tener un equipo central de profesionales que conocen al paciente y colaboran en su atención. La continuidad informativa se describe como el uso de información para proporcionar información sobre eventos de atención anteriores para que la atención actual sea adecuada para todos. La continuidad informativa incluye la evaluación de las necesidades, problemas y recursos del paciente y de los valores del paciente y el contexto, agregados y almacenados en una historia clínica electrónica. La continuidad de la gestión se describe como un enfoque consistente y coherente para gestionar las condiciones de salud que responde a las necesidades cambiantes del paciente, y también abarca la coherencia en la gestión clínica. La continuidad de la gestión incluye la estandarización de la atención, cuando sea posible, mediante la implementación de directrices y protocolos. La continuidad relacional es el enfoque en el nivel micro (cooperación intraorganizacional), mientras que la continuidad de la gestión resulta ser central en el nivel meso (cooperación intra e interorganizacional) y la autorización de la continuidad informativa es el enfoque en el nivel macro. (cooperación interorganizacional). Los tres tipos de continuidad no son mutuamente excluyentes, sino complementarios, que se enfatizaban en distintos grados en los diferentes niveles.

No resultan admisibles los abismos en la atención que existen en pacientes que tienen prepagas, obras sociales o se atienden en el sistema público, donde el paciente carece de una historia clínica única informatizada que le pueda dar referencia y contrarreferencia, cuidados longitudinales, falta oferta, organización, gestión, inversión y sistemas de información, nadie o muy pocos quieren involucrarse en una problemática que los supera y que los agobia institucionalmente por la imposibilidad de darles solución al problema.

La continuidad de la gestión se logra a través de una colaboración efectiva en equipos multidisciplinarios a través de los límites de la atención en la prestación y el intercambio de la planificación de la atención y toda la coordinación necesaria de la atención que satisfaga las necesidades cambiantes del paciente a lo largo del tiempo.

Para satisfacer las necesidades de las personas a lo largo del proceso de atención, el nivel macro debe dar cabida a combinaciones adaptadas de estructuras, procesos y técnicas. En el nivel meso, los servicios deben producirse y prestarse de forma vinculada y mediante la acción colectiva de las organizaciones a lo largo de la cadena de atención, ya que tienen responsabilidad conjunta por la salud y el bienestar. La integración profesional se basa en la asociación entre profesionales, tanto dentro como entre organizaciones. A nivel micro, los servicios deben adaptarse para la coordinación de la atención de los pacientes centrada en la persona en el tiempo, el lugar y la disciplina de atención

Los principales aspectos destacados como esenciales de la continuidad de atención para los pacientes, a nivel micro, se refieren a las relaciones entre profesionales y pacientes, pero también entre profesionales en equipos interdisciplinarios. Se consideró importante tener relaciones duraderas y personalizadas entre los profesionales de una organización y tener un enfoque holístico hacia los pacientes para lograr la continuidad.

La continuidad relacional incluye el conocimiento y la comprensión mutuos de los demás, lo que implica que los profesionales deben conocer la historia y las enfermedades de sus pacientes, las necesidades actuales y los recursos individuales y contextuales. También se hizo hincapié en el conocimiento y la comprensión mutuos como condiciones para que los pacientes generen confianza en las habilidades y evaluaciones de los profesionales. Incluso un encuentro breve, como en situaciones de cuidados intensivos, puede construir una relación y sacar a la superficie lo que les importa a los pacientes.

Un aspecto fundamental para la continuidad de atención es darles tiempo a los pacientes, que realmente se sientan atendidos y no despachados, esto depende mucho como se les pague a los médicos y como se organice las citaciones. La continuidad requiere escucha y una visión holística del paciente, para ello se requiere tiempo, y como se pueden descargar actividades administrativas a los profesionales que alejan la mirada de los pacientes y los ponen en una pantalla. La comprensión de los profesionales sobre los beneficios expresados por sus pacientes cuando se les daba tiempo para establecer la continuidad relacional fue que apreciaban no tener que contar su historia médica y de vida en cada nuevo encuentro asistencial, es decir, que no tenían que repetirse.

La continuidad relacional promovió una mejor experiencia de atención y aumentó la posibilidad de que los pacientes sintieran confianza en las evaluaciones de los profesionales. Otro beneficio de la continuidad relacional fue que contribuyó a reducir el riesgo de que un paciente recibiera sugerencias diferentes de diferentes médicos con diferentes puntos de vista sobre el estado de salud del paciente.

El cambio en el modelo de atención y en el prestacional requiere de varios cambios, de la conformación de los equipos, de la asignación de responsabilidades de las formas de pago, del soporte informático para visualizar la información, la conciliación de medicamentos y los estudios complementarios que realizó el paciente.

En dos estudios clave sobre servicios de salud han explorado los beneficios de la continuidad de la atención para los pacientes y los sistemas de salud. El año 2017, la Health Foundation (Reino Unido) llevó a cabo un estudio transversal que examinaba la asociación entre la continuidad de la atención y el ingreso hospitalario. Una mayor continuidad de la atención se asoció con un 12,49 % (intervalos de confianza del 95 %: 9,45, 19,29) menos ingresos hospitalarios, en comparación con los pacientes con baja continuidad de la atención. El segundo de estos trabajos, Los datos de un estudio de cohorte en curso en personas mayores en los Países Bajos (el Estudio Longitudinal de Envejecimiento de Ámsterdam) mostraron que un bajo nivel de continuidad de la atención se asocia con un mayor riesgo de mortalidad. Estos grandes estudios respaldan el desarrollo de modelos de atención que mejoran la continuidad de la atención.

Los pacientes que acceden a la atención primaria de forma discontinua e irregular tienen más probabilidades de recibir atención reactiva, y las visitas se realizan con un profesional de atención médica disponible después de que surge una necesidad. En comparación, los pacientes que reciben visitas regulares con un médico de continuidad tienen más probabilidades de recibir atención proactiva. Estas relaciones con los pacientes también pueden estar asociadas con una mayor confianza o una relación médico-paciente más sólida que podría conducir a mejores resultados.

En la literatura médica, la continuidad de la atención se define como el grado en que los pacientes obtienen visitas de atención primaria de su médico más responsable en lugar de visitar a otros médicos. La atención primaria de alta calidad se define como una relación sostenida que existe tanto en las visitas como entre visitas. Se define una nueva medida de continuidad ponderada en el tiempo calculada utilizando la entropía de Shannon normalizada del tiempo entre visitas a diferentes médicos. Se considera que un beneficiario está bajo el cuidado de un médico desde la fecha de la visita a ese médico hasta la fecha de la visita a otro médico. La proporción de tiempo bajo el cuidado de diferentes médicos constituye una distribución de probabilidad para un beneficiario. En este estudio de cohorte de 504 471 beneficiarios de pago por servicio de Medicare, encontramos que los ahorros en los gastos de Medicare y los valores ajustados al riesgo para los gastos de Medicare y el número de visitas al servicio de urgencias y hospitalizaciones se asociaron con la frecuencia, regularidad y continuidad de las visitas en la atención primaria. La optimización de estos patrones de visitas de atención primaria se asoció con una mejora significativa en los resultados.

Servicios de postventa:

Llamados telefónicos post atención de emergencia o postalta de internación.

Visitas durante la internación evaluación de no conformidad.

Educación previa al alta sobre la nueva condición clínica.

Seguimiento del tratamiento.

Recitaciones regladas, durante el año.

Recitaciones en la guardia con médicos del pronto socorro, para cuadros no definidos.

Mejoras en el acceso para intervencionismo de pulso de medicación o paracentesis regladas por incapacidad ventilatoria o signos de alarma.

Visitas en el domicilio.

Teleconsultas pactadas con sus pacientes.

Traspaso a instituciones de media estancias.

Controles periódicos reglados.

Seguimiento a través de dispositivos.

Epicrisis completa.

Pagina web de los pacientes donde se sigue su trayectoria.

Mejora en el acceso a la medicación crónica.

Reconocimiento de la calidad en la paga a los pacientes.

Organización del tiempo en las agendas.

Recordatorios en las citaciones.

Que estudios tiene que traer el paciente.

Mejorar con el paciente las vías de comunicación.

Formar equipos interdisciplinarios, para pacientes con enfermedades complejas.

Disparar las alertas de pacientes que requieren continuidad de atención en todos los dispositivos de atención.

Medicación por seis meses.

Conclusiones.

La transformación de los modelos de atención requiere de un sistema de valoración, contacto y centralidad del paciente, con información, disminución de las barreras de accesibilidad y personalización de la atención, con una concepción salutogénica del cuidado, actuar sobre lo predominante, pero cuidar a la persona, al individuo, al sistema y a la profesión, es también y fundamentalmente un llamado de atención a los financiadores de las prepagas y de las obras sociales. Los que gestionan prepagas, porque con la libre elección, han generado una población consumista, que prefiere lujares de lujo que buenas instituciones acreditadas por la calidad y calidez del servicio. Por los Halls, y no por la tecnología o los equipos médicos. Esto debiera revertirse, porque la buena atención pasa por dar mejores servicios y no en lugares más lujosos, sino limpios y funcionales, que se lo escuche al paciente a su familia, que tenga comodidad para acceder y que se la hago protagonista de su cuidado, uno de los aspectos que más destacará a los servicios será fundamentalmente los servicios de continuidad de atención lo que he dado en llamar provocativamente los servicios de postventa.

Bibliografía.

Ljungholm, L., Edin-Liljegren, A., Ekstedt, M. et al. What is needed for continuity of care and how can we achieve it? – Perceptions among multiprofessionals on the chronic care trajectory. BMC Health Serv Res 22, 686 (2022). https://doi.org/10.1186/s12913-022-08023-0

Goodwin JS. Continuity of Care Matters in All Health Care Settings. JAMA Netw Open. 2021;4(3):e213842. doi:10.1001/jamanetworkopen.2021.3842

Barker I, Steventon A, Deeny S. Association between continuity of care in general practice and hospital admissions for ambulatory care sensitive conditions: Cross sectional study of routinely collected, person level data. BMJ 2017;356:j84. doi: 10.1136/bmj.j84.

Maarsingh O, Henry Y, van de Ven P, Deeg D. Continuity of care in primary care and association with survival in older people: A 17-year prospective cohort study. Br J Gen Pract 2016;66(649):e531–39. doi: 10.3399/bjgp16X686101.

Sonmez D, Weyer G, Adelman D. Primary Care Continuity, Frequency, and Regularity Associated With Medicare Savings. JAMA Netw Open. 2023;6(8):e2329991. doi:10.1001/jamanetworkopen.2023.29991

La telemedicina tiene que incorporarse para mejorar el acceso y el seguimiento en el sistema de salud.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad Isalud.

Cuando una nueva tecnología, en el uso de canales tecnológicos, se incorpora a la gestión se enfrenta a la resistencia de los profesionales, los pacientes y los financiadores que se resisten a la aplicación. porque no lo pueden controlar, por los problemas en la regulación, sus alcances, la legalidad del acto, como se reflejará en la historia clínica única del paciente. como se pagará, su utilidad, que depende del tipo de comunicación, de los significados para la atención, de los dispositivos de autocontrol que tiene el paciente, como pueda transmitir los datos, el envío de recetas electrónicas, respuesta y seguimiento al tratamiento, su adherencia, la indicación de algunos estudios que se pueden realizar los pacientes antes de venir a la consulta presencial, con ello ganar tiempo los pacientes y el sistema. Realizar ajustes de medicación. Sesiones de análisis, para disminuir desplazamientos de pacientes y terapeutas y mejorar la accesibilidad al sistema aumentar la cantidad de sesiones, y cubrir una falla de mercado. Algunas consultas dermatológicas se pueden desarrollar de modo satisfactorio. Las preocupaciones sobre el acceso a la atención sanitaria han impulsado gran parte del interés por las aplicaciones clínicas de la telemedicina. Las solicitudes a menudo se han concentrado en lugares remotos con la esperanza de que pudieran hacer que los servicios necesarios estuvieran más disponibles para las familias alejadas. Otro aspecto que como gestor veo con entusiasmo es convertir al paciente en un experto, y agregar a enfermeros de experiencia o gestores de casos en la teleconsulta para mejorar la sensibilidad del dispositivo, como así también la transmisión de datos. Donde se logrará la eficiencia en la disminución de internaciones, en la respuesta a los tratamientos, en la reducción de los gastos por repetición de estudios.

Definición la telemedicina se define como el uso de tecnologías electrónicas de información y comunicaciones para brindar y apoyar la atención médica cuando la distancia separa a los participantes.

Telesalud es la prestación de servicios de salud clínica utilizando tecnologías de la información y la comunicación para salvar la separación geográfica entre el médico y el consumidor. La telesalud podría potencialmente impactar los costos debido a interacciones más cortas, reducción de viajes, economías de escala, aumento de ingresos o traslado de elementos de atención de los médicos a la tecnología (por ejemplo, dispositivos de monitoreo) o al propio paciente. El potencial para reducir el costo de la atención médica es una de las razones predominantes del interés en implementar la telesalud, seguida de cerca por el deseo de mejorar el acceso a la atención médica. La telesalud se utiliza a menudo para sustituir una proporción de los encuentros en persona, y esta sustitución plantea la cuestión de una reducción relativa de costos.

Reducción en tiempo para la toma de decisiones terapéuticas de ciertos pacientes, que en un momento determinado se pueden atender en una institución primaria de salud.
Disminución ostensible de errores diagnósticos y terapéuticos en los centros de atención primaria, al tener el médico de atención primaria, con un sistema de telemedicina, como ya se dijo, el staff de especialistas en su mano, lo que además se traduce en un ahorro significativo en costos para las diferentes instituciones de salud.
Mayor universo de cobertura, puesto que con un sistema de telemedicina bien instalado se benefician de una buena atención en salud adultos, niños y niñas de todos los estratos socioeconómicos.

Algunos objetivos específicos que debe cubrir un sistema de telemedicina

Prestar servicios interactivos de diagnóstico y videoconferencia.
Recepcionar y enviar imágenes diagnósticas en tiempo récord.
Agilizar el diagnóstico por parte de los especialistas.
Impactar con una alta calidad médica la precisión diagnóstica.
Impactar con una alta calidad médica la decisión terapéutica.
Segunda opinión en diagnóstico y tratamiento.
Aumentar la eficiencia de los centros de autorización para remisión

En la medida en que la telemedicina ofrece mecanismos para centralizar especialistas, reducir los costos de la atención especializada y apoyar a los médicos de atención primaria, los planes de atención administrada pueden encontrar ciertas aplicaciones atractivas en las áreas urbanas y suburbanas a las que normalmente prestan servicios. Algunos centros médicos académicos, ante la reducción de ingresos y la exclusión de las redes locales de atención administrada, están explorando opciones de telemedicina mientras buscan desarrollar nuevos mercados regionales, nacionales e internacionales para sus médicos altamente especializados. Grupos especializados independientes, consorcios médicos de múltiples organizaciones y otras entidades también están investigando la telemedicina mientras buscan clientes lejanos para sus servicios.

La mayoría de los adultos probablemente han utilizado el teléfono para obtener información o asesoramiento médico. Un número creciente de estadounidenses tiene computadoras personales y software que les permiten utilizar bases de datos médicas (incluidas algunas desarrolladas para médicos o investigadores en lugar de pacientes) y comunicarse con médicos y otras personas a través del correo electrónico. Una fracción desconocida, pero indudablemente pequeña, de la población ha participado en una «visita a domicilio electrónica», una videoconsulta con un especialista médico a distancia o algún otro tipo de aplicación audiovisual interactiva de telemedicina.

Más de medio millón de médicos, 1,5 millones de enfermeras y muchos otros profesionales de la salud . Una vez más, la mayoría de los profesionales probablemente hayan utilizado el teléfono para hablar sobre la atención al paciente; muchos han participado en educación médica continua por teleconferencia; y algunos especialistas, como los radiólogos, están adquiriendo una experiencia considerable en la transmisión de imágenes con fines de consulta.

diseñar métodos menos costosos y más realistas para probar la eficacia de prácticas clínicas alternativas;
construir mejores medidas de los resultados de salud y de los procesos de atención, las características del sistema de prestación y otras variables que puedan afectar los resultados;
diseñar herramientas estadísticas y de otro tipo que proporcionen análisis y presentación de datos más significativos y creíbles;
construir registros de pacientes por computadora y otros sistemas de información electrónica que proporcionen un acceso relativamente fácil y rápido a grandes bases de datos y que permitan la aplicación de poderosos métodos estadísticos para analizar y mostrar esos datos;
crear herramientas de apoyo a la toma de decisiones y sistemas de aprendizaje que ayuden a los médicos y pacientes a evaluar la información, las preferencias y las opciones;
formular estrategias para proporcionar información a pacientes, médicos y otras personas de manera que promuevan decisiones informadas y estimulen los cambios deseados en comportamientos y resultados; y
evaluar el efecto de la información y las estrategias de apoyo a las decisiones sobre los comportamientos y los resultados.

TABLA Categorías y ejemplos de aplicaciones de telemedicina

Categoría	Ejemplos
Atencion al paciente	Consultas de radiología; seguimiento posquirúrgico; triaje de pacientes de emergencia
Educación profesional	Programas de educación médica continua; recursos educativos e informativos en línea; tutoría e instrucción individual
Educación del paciente	Servicios de ayuda online para pacientes con problemas de salud crónicos
Investigación	Agregación de datos de múltiples sitios; realizar y coordinar investigaciones en múltiples sitios
Salud pública	Acceso a la atención para grupos desfavorecidos; centros de control de intoxicaciones; notificación de enfermedades
Administración del cuidado de la salud	Videoconferencias para gestores de sistemas integrados de salud; seguimiento de la utilización y la calidad

TABLA 1.2 Dimensiones, subdimensiones y ejemplos de atención al paciente relevantes para las aplicaciones de telemedicina

Dimensión	Subdimensión y ejemplos
Problemas clínicos	Urgencia, complejidad, fisiopatología y persistencia. Las aplicaciones pueden variar dependiendo de si involucranProblemas urgentes o de emergencia para los cuales es importante una evaluación y un manejo rápidos.Problemas agudos que pueden evaluarse y tratarse de forma programada y que generalmente tienen períodos de resolución predecibles después del tratamiento.Problemas crónicos que requieren seguimiento y gestión durante un largo período de tiempo.
Procesos de cuidado	Tipo de atención, fuente de atención, fuente de información clínica. Las aplicaciones pueden variar dependiendo de si involucranprevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación o seguimientoatención generalista o atención especializadamédicos, pacientes o personal técnico en sitios remotosexamen o interrogatorio interactivo de un paciente (o datos del paciente) o uso diferido de la información registrada.
Información clínica	Auditivo, visual, numérico, textual. ^{a Las} aplicaciones pueden variar dependiendo de si involucransonidos (p. ej., habla, sonidos del pecho)Imágenes (p. ej., fotografías, vídeos en movimiento completo, imágenes radiológicas)datos gráficos (p. ej., electrocardiogramas); otexto alfanumérico (p. ej., historial del paciente, resultados de laboratorio, guías prácticas).

Evitar la internación hospitalaria

La telesalud se puede utilizar para facilitar la evitación de hospitales, lo que potencialmente puede reducir los costos, particularmente al reducir las presentaciones en el servicio de urgencias. Los Servicios Médicos de Emergencia de Houston, Estados Unidos, implementaron un sistema en el que, después de enviar una ambulancia y antes de transportar al paciente al servicio de urgencias, realizaban una videoconferencia con un médico o bien entrevistarse con el paciente crónico y detectar signos de descompensación y realizar ajustes en la medicación.

Triaje

De manera similar a los hallazgos (descritos anteriormente) de los análisis económicos revisados, una revisión reciente identificó que el teletriaje podría reducir una cantidad sustancial de citas ambulatorias innecesarias con especialistas. La revisión encontró que para dermatología, la tasa informada de citas en persona evitadas osciló entre el 38% y el 88% y para oftalmología osciló entre el 16% y el 48%. Estudios individuales sobre cirugía vascular/cuidado de heridas de oído, nariz y garganta informaron una reducción del 89% y del 18% en las citas en persona, respectivamente

Conclusión:

todos los sistemas de salud, todas las redes deben incorporar telesalud, tele segunda opinión, teleconsulta con especialistas, inclusive con los pacientes internados, para que se vayan más seguros y confiados de alta. Las obras sociales, las prepagas, los sistemas públicos, deben incorporar esta modalidad, para enfermos crónicos, pediátricos y seguimiento postalta de pacientes complejos.

Debemos sentirnos orgullosos de ser médicos, esto es lo que el servicio de salud puede hacer para que nos sintamos valorados

La mayoría de nosotros sentimos orgullo de ser médicos, ejercer y mejorar la calidad de vida de los pacientes, servir en el servicio de salud, pero hay que ser valorados en la condición de trabajo, remunerativamente y formativamente, se lo pedimos a quienes ejerzan la responsabilidad en el próximo servicio de salud y sistema de salud, porque perdimos la oportunidad de transformar la condición laboral de los cuidadores del sistema de salud post pandemia, cuando la salud había recuperado lugar en la agenda social, he tratado de hablar con sociedades científicas, la de terapia intensiva, pediatría etc, fui escuchado, pero la implementación es una ciencia, que pocos han aprendido, pero debemos esforzarnos para mejorar la condición de los médicos y todo el equipo de salud. El 21 de noviembre es el día internacional de la enfermería y el 3 de diciembre el día del médico tenemos dos oportunidades para visibilizar esto. Elegí un artículo que es del Sistema de salud ingles, y los conflictos remunerativos, para que observemos esto como un problema global, pero no es lo que sufren colegas Chilenos, Paraguayos o Uruguayos, que viven de su profesión y se desarrollan, no debe ser tan complejo.

A pesar de los mejores esfuerzos de los médicos y del diseño de los sistemas de salud para mejorar la atención, los pacientes sufren daños, tanto en términos de morbilidad como de mortalidad, mientras esperan recibir atención médica. En el momento de escribir estas líneas, el gobierno del Reino Unido ha acordado mantener conversaciones con el Comité de Consultores de la Asociación Médica Británica para evitar nuevas huelgas de consultores. Esto se produce después de prolongados retrasos en las conversaciones y períodos de huelga por parte de consultores y médicos en formación. Las huelgas de los médicos han provocado la cancelación acumulativa de más de un millón de episodios de atención a pacientes desde finales del año pasado. 1 Si a esto le añadimos los episodios de atención no programados en primer lugar, el impacto de la huelga es algo que ni el gobierno, ni la profesión médica, ni la población deberían encontrar aceptable. Estamos todos juntos en esto y debemos esforzarnos por encontrar una manera de salir del estancamiento que está generando cada vez más una responsabilidad colectiva por el riesgo para la atención al paciente.

Existe un claro objetivo financiero en la búsqueda de la BMA de buscar el restablecimiento de los salarios a los niveles vistos por última vez en 2008, tanto para los grados de consultor como para los médicos de posgrado.

El reciente aumento de la inflación a niveles superiores al 10% en el Reino Unido ha alimentado la justificación de estas exigencias.

La atención al paciente no puede esperar a que la inflación caiga al 2-3% para avanzar en las negociaciones.

Según una encuesta reciente de Medscape, hasta el 80% de los médicos no se sienten recompensados por el trabajo que realizan.2 Los médicos del año de graduación pueden tener deudas de hasta 80 000 libras esterlinas cuando comienzan a trabajar. Esto actúa como un elemento disuasorio y hace que sea más difícil garantizar que nuestra profesión médica refleje la diversidad de la sociedad en la que vivimos y a la que buscamos servir. Si a esto le añadimos el tiempo y el coste que supone desarrollar las habilidades altamente especializadas necesarias para convertirse en cirujano cardíaco, por ejemplo, o en cardiólogo, médico de cabecera o cualquier otro especialista, podríamos preguntarnos cómo valora el NHS a estos profesionales en relación con otros sistemas sanitarios.

Dejando a un lado el dinero, ¿hay otros factores que sean relevantes y pertinentes para la baja moral que se observa entre la profesión médica? Hay varias encuestas recientes, como las realizadas por Medscape o la Asociación de Hospitales Universitarios, que destacan muchos de estos factores. Si bien las encuestas no son particularmente científicas, en esta ocasión, ¿tal vez valga la pena que ambas partes tomen nota para que podamos discutir y considerar el compromiso con el progreso en áreas que mejorarían la moral y la vida laboral de la profesión médica, para ayudar a que los profesionales de la salud se sientan más valorados de lo que son en la actualidad?

En primer lugar, hay cuestiones prácticas que todos los NHS Trusts podrían abordar para valorar más a las personas. Hay cuestiones sencillas, como el acceso a una Tecnología Informática eficaz, en un escritorio y en un espacio de oficina limpio, que parecen intuitivamente lógicas para permitir que las personas hagan bien su trabajo.

Luego hay factores que parecen fáciles pero, en realidad, son más desafiantes, como proporcionar estacionamiento, espacio de oficina y áreas de descanso para ayudar a mitigar la fatiga resultante de las horas de trabajo intensivas o poco sociables.

En segundo lugar, se necesita una planificación estratégica de la fuerza laboral para valorar más a los profesionales. El reciente plan de fuerza laboral del NHS hace grandes avances en la articulación del desafío para la planificación de la fuerza laboral y las posibles soluciones. Para que sea significativo para quienes trabajan en la práctica clínica regular, es necesario que haya un cambio tangible. Cualquier aumento en el número de estudiantes de la facultad de medicina debe ir acompañado de un aumento en las plazas de formación, así como en el número de consultores, de modo que la progresión profesional sea alcanzable para aquellos que lo deseen. Para permitir la igualdad de oportunidades, esas oportunidades de progresión profesional también deben estar disponibles para los graduados, independientemente del lugar de calificación, con el fin de respetar y valorar a quienes llegan al NHS desde los sistemas de salud internacionales. Cualquier aumento del número de trabajadores también debe planificarse teniendo en cuenta la demanda prevista de servicios, así como la necesidad de garantizar una dotación de personal adecuada y un equilibrio adecuado entre la vida laboral y la vida privada, en particular para los aprendices en puestos rotatorios que pasan mucho tiempo viajando y fuera de casa.

En tercer lugar, se debe identificar la innovación que beneficie tanto a los pacientes como a los profesionales. Valorar a los profesionales y obtener el mejor valor de su experiencia significa garantizar que las personas ejerzan al máximo de su licencia. Los días en los que se veía a los médicos del año de la graduación e incorporación al sistema bajo la nieve con simples tareas administrativas deberían haber terminado. Los datos que indican que hasta un tercio del tiempo de los profesionales de la salud se dedica a realizar tareas que podrían ser automatizadas o realizadas de manera más rentable por otro miembro del personal, significa que existe un desperdicio sustancial en la forma en que se diseñan los roles y servicios en la actualidad. También se debe implementar una nomenclatura clara del NHS para garantizar la claridad de las funciones y responsabilidades tanto de los pacientes como del personal, desarrollando así equipos en los que las funciones de los médicos y consultores de posgrado se definan junto con las de los asistentes médicos, los colegas de enfermería y los profesionales de la salud aliados.

En cuarto lugar, el desarrollo de la cultura adecuada es esencial para que los profesionales de la salud prosperen y se sientan valorados en el NHS. Las culturas de equipo, organizacionales y profesionales son fundamentales para garantizar que el sentido de preocupación y curiosidad impulse la entrega y el desarrollo en el NHS. La participación en la toma de decisiones a todos los niveles, la consulta sobre el cambio y la catálisis del cambio transformacional son algunas de las formas en que se puede valorar aún más a los profesionales. Tal vez para los consultores haya llegado el momento de ver cómo un nuevo contrato de consultoría podría permitirles sentirse valorados en lugar del contrato actual, que podría verse como una limitación. Las recompensas podrían seguir el valor y el impacto genuinos de los profesionales si un contrato de este tipo se definiera por los resultados esperados y no por los productos. Además, permitir conceptos como los períodos sabáticos ayudará a mejorar la retención en el NHS.

Ahora es el momento de estar orgulloso de ser médico, de sentirse valorado y de ser parte integral del sistema de salud al que servimos y desarrollarlo. Nuestro sistema de salud debería estar orgulloso de tener a los médicos (y, por supuesto, a todo el resto del personal) que tenemos trabajando para él. Esperemos que estas nuevas conversaciones no pasen sin avances e incluso puedan ser un inicio de negociaciones con médicos de posgrado.

Nota final: tomemos estos trazos de este artículo y breguemos por la mejora de las condiciones de trabajo de todo el equipo de salud.

La importancia de la incorporación del Farmacéutico al equipo de atención.

1 . Introducción

El asesoramiento al paciente siempre se ha considerado una de las medidas eficaces para mejorar la adherencia a la medicación. ¹ Sin el asesoramiento adecuado, los pacientes pueden carecer de suficiente información sobre su medicación, como la pauta posológica completa , los efectos adversos o cómo gestionar una dosis omitida. La falta de conocimiento puede afectar la adherencia a la medicación, resultando en fracaso terapéutico, efectos adversos, gastos adicionales en investigaciones y tratamientos , e incluso hospitalización. El asesoramiento al paciente podría ser una intervención eficaz para mejorar el conocimiento, la actitud y los resultados de la farmacoterapia. ²^,³

El Instituto de Medicina define la atención centrada en el paciente como la prestación de atención que es «respetuosa y receptiva a las preferencias, necesidades y valores individuales del paciente, y garantiza que los valores del paciente guíen todas las decisiones clínicas». Se han documentado mejoras en los resultados de los pacientes, como el autocuidado, la satisfacción y la adherencia, con la atención centrada en el paciente. ⁴

Existen múltiples barreras para brindar un asesoramiento eficaz a los pacientes. Mientras que en algunos países el asesoramiento al paciente es obligatorio, su importancia no recibe la misma prioridad en otras partes del mundo. Johns Hopkins Aramco Healthcare (JHAH), un hospital de atención terciaria en Arabia Saudita, se transformó en una cultura de prestación de atención médica centrada en el paciente en todas sus operaciones. ⁵ El departamento de farmacia de JHAH ha implementado varios servicios centrados en el paciente en las operaciones de farmacia de atención ambulatoria , especialmente para adaptarse a los desafíos de la pandemia de COVID-19. ⁶^,⁷ En este artículo, los autores pretendían compartir la adopción de estrategias innovadoras, así como su experiencia práctica real en JHAH. El artículo ha detallado las posibilidades de brindar un asesoramiento mejor y más eficaz al paciente mediante la utilización del modelo de atención centrada en el paciente del diseño de farmacia de atención ambulatoria y tecnologías avanzadas como sistemas robóticos de dispensación de medicamentos, registros médicos electrónicos (EHR) y teleconsejería por teléfono. o modo virtual. Las prioridades estratégicas de JHAH se centran en seis áreas para elevar la calidad de la atención de manera coordinada, mensurable y sostenible. Las estrategias estratégicas de JHAH, incluidas las seguras, oportunas, efectivas, eficientes, equitativas y centradas en el paciente, son la columna vertebral del modelo de asesoramiento al paciente de la farmacia.

2 . Barreras del asesoramiento al paciente

Identificar las barreras para el asesoramiento de los pacientes es una intervención importante para proporcionar un asesoramiento eficaz a los pacientes. Estas barreras comúnmente incluyen limitaciones de tiempo, falta de privacidad o confidencialidad, información insuficiente del paciente, dificultad para acceder rápidamente a la información del farmacéutico o de los medicamentos , mantener una buena postura y contacto visual durante el asesoramiento, falta de disponibilidad de materiales educativos relevantes para el paciente, barreras del idioma o habilidades deficientes de comunicación. Los profesionales farmacéuticos han identificado como una barrera la limitación de tiempo creada a menudo por el aumento de la carga de trabajo y la escasez de personal de farmacia al no poder brindar atención centrada en el paciente. ⁸ La falta de privacidad afecta tanto a los pacientes como al farmacéutico, ya que son reacios a entablar una conversación, lo que impide un manejo más eficaz del estado de la enfermedad y un obstáculo para la utilización de los servicios de asesoramiento del farmacéutico. ⁹^,¹⁰ El uso de habilidades de comunicación no verbal apropiadas, que incluyen buena postura, expresión física, gestos y contacto visual, son componentes de la escucha activa y la actitud del proveedor, que pueden ser una barrera para una comunicación eficaz centrada en el paciente. ¹¹ Varios estudios con encuestas han demostrado malos resultados de salud debido a la barrera del idioma entre farmacéuticos y pacientes. Estos incluyen barreras del lenguaje tanto verbal como escrito y, especialmente, simplificar el lenguaje médico para los pacientes. ¹²^,¹³

Entre las diferentes barreras que enfrenta el farmacéutico, el idioma, los pacientes avergonzados y el “sabelotodo” se consideran los más desafiantes. Por lo tanto, el farmacéutico también debe prestar atención a las señales no verbales del paciente para comprender la situación y ajustar sus técnicas de asesoramiento en consecuencia. ¹⁴ Como farmacéutico, uno también debe saber qué información enfatizar para que el paciente pueda entender la información claramente. Brindar asesoramiento eficaz al paciente transmite confiabilidad y empatía hacia el paciente y previene contratiempos con la medicación. Los farmacéuticos dedican una gran parte de su día a comunicarse con los pacientes. Al involucrar a los pacientes en su propia terapia y en sus inquietudes relacionadas con la medicación, por ejemplo haciendo preguntas abiertas, el farmacéutico puede evitar malentendidos, confusión, pensamientos prejuiciosos e instrucciones ambiguas. ¹⁵ Los requisitos esenciales para superar estas barreras requieren un proceso de gestión y resolución de tareas dedicado.

3 . Componentes del modelo integrado de asesoramiento al paciente.

Ofrecer asesoramiento integral y eficaz al paciente requiere múltiples componentes esenciales. Los componentes más importantes que ayudan a brindar un asesoramiento eficiente centrado en el paciente en nuestra práctica diaria son el registro médico electrónico (EHR), los folletos de asesoramiento para pacientes disponibles convenientemente en el sitio web de la farmacia JHAH, el rediseño físico de la farmacia, el sistema robótico de dispensación de farmacia, la asistencia del farmacéutico. clínicas de medicamentos administrados, portal para pacientes en línea, aplicación web MyChart y un centro de llamadas de farmacia centralizado. La figura 1 muestra los componentes de un modelo integrado centrado en el paciente desarrollado estratégicamente en JHAH para superar barreras y brindar asesoramiento eficaz al paciente.

3.1 . Historia clínica electrónica (Epic)

La HCE es uno de los logros más importantes de la tecnología de la información en la atención sanitaria. ¹⁶ La administración del hospital, en un esfuerzo por poner a JHAH a la vanguardia de la tecnología de la información sanitaria, se convirtió en el primer hospital de Arabia Saudita en implementar el sistema de registros médicos electrónicos EPIC. ¹⁷ Como resultado de esta iniciativa, la organización ha sido testigo de muchos beneficios. La HCE es ventajosa para los médicos ya que tiene la información de salud del paciente más actualizada y de fácil acceso. El sistema de apoyo a las decisiones clínicas está integrado para ayudarlos a tomar decisiones más informadas para los planes de atención de los pacientes . Al brindarles a los proveedores una vista completa, segura, en línea y en tiempo real del historial de un paciente, todo el equipo de atención al paciente puede tomar decisiones más coordinadas que, en última instancia, conducen a mejores resultados y a una mayor satisfacción del paciente. ¹⁸^,¹⁹

La información limitada sobre el paciente impide lograr un asesoramiento terapéutico exitoso. Recopilar información adecuada en tiempo real es crucial para brindar a los pacientes el asesoramiento adecuado que les ayude a obtener los resultados de salud más beneficiosos. Estos incluyen la identidad y el diagnóstico del paciente, las alergias a los medicamentos, la medicación y el historial médico , el uso de medicamentos recetados y de venta libre, la indicación del medicamento recetado y el régimen de tratamiento . El objetivo es recopilar suficiente información para determinar que la nueva prescripción será segura, eficaz y que el cumplimiento de la HCE tiene un papel crucial para ayudar a proporcionar un asesoramiento eficiente al paciente. EHR Epic permitirá al farmacéutico ver información completa, precisa y actualizada del paciente en el punto de atención, incluido el diagnóstico, lo que ayudará a brindar asesoramiento eficaz e interactivo al paciente. EHR permite al farmacéutico acceder y verificar rápidamente información vital del paciente a partir de los registros del paciente, lo que reduce los errores de medicación, como la prescripción de medicamentos incorrectos según el diagnóstico. Además, el farmacéutico puede acceder a resultados de laboratorio, como resúmenes de microbiología, en tiempo real, lo que le permite garantizar que se prescribe el régimen de tratamiento correcto. También permite a los farmacéuticos ver recomendaciones de otras consultas médicas y un resumen de las visitas de seguimiento. Por lo tanto, esta información vital puede incluirse y reforzarse en el asesoramiento al paciente.

3.2 . Sistema robótico de dispensación de farmacia.

Una de las barreras importantes en el asesoramiento a los pacientes son las limitaciones de tiempo. En una configuración de farmacia no robótica, la mayoría de los farmacéuticos participarán en la verificación de pedidos, el surtido y la dispensación de medicamentos. Las farmacias de atención ambulatoria de JHAH están equipadas con una tecnología robótica de última generación para la gestión de medicamentos para pacientes ambulatorios, el dispensador automatizado CONCIS®, que puede acomodar hasta el 85% de la dispensación diaria de paquetes de medicamentos en la farmacia. Tiene una capacidad de almacenamiento y dispensación de hasta 15.000 paquetes de medicamentos. ²⁰ El llenado automático y la entrega de los medicamentos solicitados a las cabinas de dispensación de los farmacéuticos CONSIS® les permite asignar tiempo y su experiencia en atención farmacéutica para un asesoramiento más personalizado al paciente y una gestión integral de los medicamentos.

3.3 . Cabinas de dispensación de medicamentos individualizadas

El diseño físico del área de asesoramiento al paciente juega un papel importante. La educación y el asesoramiento se brindan de manera efectiva solo si el paciente se siente cómodo mientras mantiene una comunicación confidencial con su farmacéutico sobre su tratamiento. El diseño tradicional con la cola de pacientes en la ventanilla de la farmacia no permite la privacidad visual y auditiva de otros pacientes o del personal. JHAH al ser una organización centrada en la persona, ha reestructurado el área de dispensación de medicamentos, creando cubículos individualizados para el asesoramiento al paciente. Esto ayuda a garantizar la privacidad del paciente y un asiento adecuado tanto para el farmacéutico como para el paciente, lo que les permite estar al mismo nivel de los ojos sin distracciones ni interrupciones. Además, un área separada está especialmente diseñada y dedicada para acomodar a pacientes con discapacidades físicas. Las cabinas de dispensación de medicamentos y asesoramiento al paciente están conectadas individualmente con el dispensador robótico CONCIS®. Los paquetes se entregan en una bandeja de dispensación directamente en el mostrador de consulta, eliminando la necesidad de que el farmacéutico abandone el área. ²⁰ Además, el cubículo está equipado con una estación de trabajo Epic EHR. Por lo tanto, los farmacéuticos tienen acceso rápido y fácil a los perfiles de los pacientes para obtener información adicional y brindar asesoramiento sobre medicamentos.

3.4 . centro de llamadas de farmacia

El centro de llamadas de farmacia es un método alternativo para el asesoramiento de pacientes en JHAH, donde los pacientes pueden comunicarse con el centro de llamadas de farmacia e interactuar con el farmacéutico a través de un número gratuito centralizado. ²¹ Este servicio se ofrece actualmente de lunes a viernes de 7 am a 4 pm y está previsto extenderlo hasta los fines de semana en un futuro próximo. Aunque el centro de llamadas de farmacia brinda diversos servicios de farmacia a nuestros pacientes, el asesoramiento al paciente es uno de los servicios más utilizados y valorados por los pacientes. El farmacéutico del call center ayuda a resolver cualquier problema relacionado con los medicamentos y responde consultas. El centro de llamadas de la farmacia está equipado con acceso a Epic EHR y, al acceder al perfil del paciente, el farmacéutico podrá determinar las preguntas del paciente sobre sus medicamentos a través de asesoramiento. Este sistema de método de asesoramiento remoto para pacientes es especialmente beneficioso para pacientes geriátricos , inmunocomprometidos, confinados en sus hogares y con discapacidades físicas, ya que les brinda acceso directo a los profesionales de la salud desde la comodidad de sus hogares.

3.5 . MyChart y el sistema de intracomunicación

Un sistema de comunicación eficaz entre los profesionales de la salud y el rápido acceso de los pacientes a los profesionales de la salud son cruciales para brindar asesoramiento a los pacientes. Epic ofrece una plataforma de mensajes intramensajes que permite una comunicación rápida entre farmacéuticos y médicos según las necesidades del paciente. Se configura una lista de proveedores con sus datos de contacto en Epic, lo que permite al farmacéutico comunicarse con los médicos para aclarar cualquier consulta relacionada con los medicamentos durante o antes de brindar asesoramiento al paciente. Además, «MyChart», el portal para pacientes en línea de JHAH, permite a los pacientes acceder a sus registros médicos las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Permite una comunicación segura entre pacientes y proveedores de atención médica sobre sus medicamentos y el manejo de enfermedades. MyChart® tiene un historial de uso comprobado en JHAH y es una herramienta viable para conectar a los pacientes con los médicos. ²²

Un artículo de Viegas R et al. sugirió que las barreras importantes para la implementación de servicios de telefarmacia son mantener la confidencialidad de la información del paciente y garantizar la privacidad de la información de atención médica. ²³ Las mismas barreras en la práctica de la telefarmacia también se reportan en otro estudio realizado por Alhmoud E et al. En opinión de algunos participantes del mismo estudio, la práctica de la telefarmacia requiere mucho tiempo. ²⁴ En JHAH, el portal para pacientes en línea MyChart sirve como una excelente solución para gestionar estos desafíos reportados en términos de privacidad, seguridad y respuesta rápida en la comunicación entre pacientes y médicos.

3.6 . Sitio web de la farmacia JHAH

Los medicamentos están disponibles en numerosas formas farmacéuticas. Algunos de ellos, como los inhaladores, los parches o las inyecciones, requieren una técnica especial para garantizar su uso adecuado. Algunos de estos requieren educación especial con recursos educativos escritos para llevar a casa. El asesoramiento al paciente también implica proporcionar materiales educativos escritos como complemento de la información verbal brindada a los pacientes para ayudarlos a utilizar sus medicamentos de manera adecuada. Es fundamental que los materiales educativos proporcionados satisfagan las necesidades específicas de las poblaciones de pacientes objetivo. Estos folletos de información para el paciente también pueden ser representaciones ilustrativas de “cómo usar” o “qué precauciones seguir” al usar el medicamento. El sitio web interno de la farmacia de JHAH incluye materiales bilingües de asesoramiento para pacientes para muchos medicamentos individuales. Algunos ejemplos incluyen instrucciones para usar la inyección de somatropina , parches de nitroglicerina , lavados nasales con alcaloides, inhaladores y precauciones a seguir al usar quimioterapia u otros medicamentos peligrosos. Además, el formulario de medicamentos de JHAH se ha sincronizado con la base de datos de información sobre medicamentos, Lexicomp®. Por lo tanto, los farmacéuticos pueden acceder rápidamente a la información sobre medicamentos y tener el beneficio de brindar asesoramiento individualizado para pacientes adultos y pediátricos, reforzado con materiales educativos para pacientes personalizables e imprimibles en varios idiomas de Lexicomp®.

3.7 . Gestión de medicamentos y asesoramiento en telefarmacia.

La clínica de administración de medicamentos dirigida por farmacéuticos (MMC, por sus siglas en inglés) es un modelo de colaboración entre farmacéuticos y médicos orientado a resultados que brinda diversos servicios de farmacia de atención ambulatoria centrados en el paciente a nuestros pacientes en JHAH, incluida la renovación de resurtidos de recetas, asesoramiento al paciente, sincronización de medicamentos, desprescripción y análisis de laboratorio. solicitudes de pruebas en nombre del médico tratante. Los pacientes pueden reservar una cita in situ o utilizar el servicio tele-MMC que se lanzó como parte del plan de respuesta de JHAH a la pandemia de COVID-19. ²⁵

En JHAH, actualmente se ofrecen tres tipos de visitas MMC a nuestros pacientes. Los pacientes pueden programar visitas en persona, telefónicas o por video con el farmacéutico de MMC. Los tres modos de visita de MMC ofrecen asesoramiento integral a los pacientes según sus necesidades individuales. Los farmacéuticos desempeñan un papel vital a la hora de mejorar la adherencia a la medicación y cerrar la brecha entre el paciente y el prescriptor. Un aspecto importante del asesoramiento al paciente es evaluar los conocimientos sobre salud y las limitaciones físicas del paciente. Los pacientes suelen confundirse debido a los cambios en la marca o el genérico del medicamento y pueden correr el riesgo de sufrir una duplicación terapéutica. La clínica MMC es especialmente beneficiosa en situaciones en las que el farmacéutico ha dedicado tiempo a revisar todos los medicamentos con el paciente. Los farmacéuticos pueden incluso ayudar a identificar el medicamento, ya que los medicamentos genéricos pueden variar en tamaño, forma y color y seguir siendo el mismo medicamento. Los pacientes con limitaciones físicas, como inmunocomprometidos o aquellos con un estado de enfermedad avanzado, pueden utilizar tele-MMC, teléfono o video MMC para responder sus preguntas desde una fuente de información confiable y creíble.

4 . Utilización de un modelo integrado de asesoramiento al paciente para servicios especializados, incluidas clínicas de psiquiatría, oncología y anticoagulación.

Los farmacéuticos de JHAH utilizan las herramientas anteriores del modelo integrado de asesoramiento al paciente para mejorar la experiencia del paciente y abordar sus necesidades de atención médica individualizadas. Un ejemplo incluye teleconsultas proporcionadas por farmacéuticos psiquiátricos en una clínica de administración de medicamentos psiquiátricos (PMC) a través de consultas telefónicas o virtuales, mensajes de texto MyChart y comunicación por correo electrónico. ²⁶ Epic EHR también permite al farmacéutico revisar y analizar los resultados de laboratorio, como el recuento sanguíneo de clozapina , y recomendar los análisis de sangre necesarios, los electrolitos y la monitorización de la función renal/tiroidea para los pacientes que toman litio en el lugar de atención. ²⁶

Los pacientes que reciben tratamiento contra el cáncer a menudo tienen que tomar varios medicamentos además de los medicamentos para el tratamiento del cáncer, incluidos aquellos para las náuseas, el dolor, los recuentos sanguíneos bajos y otros medicamentos para los síntomas relacionados con el cáncer. Como parte del modelo integrado, el sitio web de la farmacia JHAH se ha enriquecido con folletos informativos sobre quimioterapia y medicamentos de apoyo proporcionados a pacientes que reciben tratamiento contra el cáncer, junto con asesoramiento individualizado. Además, se realizan intervenciones clínicas en el sistema EHR para documentar nuevos hallazgos, resultados de laboratorio significativos, cualquier síntoma nuevo desarrollado e informado por el paciente, cambios de peso y número de días del recuento cíclico, si corresponde para ese medicamento. La documentación en EHR como un «i-vent» permite que otros profesionales farmacéuticos accedan y utilicen fácilmente esta información en todas las visitas de seguimiento. Por lo tanto, las características de este modelo integrado ayudan a mejorar la continuidad de la atención de todos los pacientes en planes de tratamiento de quimioterapia.

Del mismo modo, los pacientes con JHAH que reciben tratamiento con anticoagulación oral también se benefician del desarrollo de este modelo. Dada la complejidad del manejo de medicamentos anticoagulantes, la clínica MMC ofrece asesoramiento integral virtual y presencial a los pacientes sobre autocuidado, monitoreo consistente y confiable de los niveles del índice internacional normalizado (INR) de warfarina, ajustes de dosis de warfarina, y pronta identificación de los efectos secundarios. Los recursos de telesalud de JHAH también están disponibles para que los pacientes se comuniquen con los proveedores de atención médica si algo parece anormal durante el tratamiento. También se proporcionan de forma rutinaria folletos para pacientes del sitio web de la farmacia JHAH con información sobre el contenido de vitamina K de los alimentos y otras interacciones farmacológicas importantes con la warfarina.

5 . Conclusión

El asesoramiento al paciente es vital para que los pacientes logren los mejores resultados terapéuticos de su tratamiento. El asesoramiento al paciente ayuda a garantizar el uso seguro y adecuado de los medicamentos. Sin embargo, todavía existen varias barreras a las que se enfrenta un farmacéutico a la hora de proporcionar un asesoramiento eficaz al paciente. Estas barreras pueden superarse estableciendo un sistema integrado centrado en el paciente con un rediseño tanto físico como del flujo de trabajo de los servicios farmacéuticos. La innovación es una parte importante de la transformación de la atención médica actual y, al implementar este modelo propuesto, la farmacia JHAH ha podido remodelar su enfoque para brindar asesoramiento y educación a los pacientes. Este viaje exitoso incluye mejorar los servicios de asesoramiento al paciente agregando recursos adicionales como EHR Epic, dispensadores de farmacia robóticos, cubículos de dispensación de medicamentos individuales, centros de llamadas de farmacia, portal para pacientes MyChart, sistema de mensajes internos, recursos mejorados del sitio web interno de la farmacia y administración de medicamentos recientemente implementada. clínicas y teleconsejería.

Guía para servicios de salud hospitalarios y comunitarios para adultos mayores

Las 31 declaraciones que definen el Marco sfCare
Apoyo organizacional
1. El cuidado amigable para las personas mayores es una prioridad organizacional
2. Al menos un líder de la organización es responsable del cuidado amigable de las personas mayores.
3. Existe compromiso organizacional para reclutar y desarrollar recursos humanos con el conocimiento, habilidades y actitud necesarios para cuidar a los adultos mayores.
4. Los valores y principios del cuidado amigable para las personas mayores son evidentes en todas las políticas y procedimientos organizacionales relevantes.
5. La organización tiene una política amigable con las personas mayores que valora y promueve la salud, la dignidad y la participación de los adultos mayores en el cuidado.
6. La organización demuestra compromiso con todos los ámbitos del Marco de Atención Amigable para las Personas Mayores: apoyo organizacional, procesos de atención, entorno emocional y conductual, ética en la atención clínica y la investigación, y el entorno físico.
7. La organización colabora con socios del sistema para satisfacer las necesidades de los adultos mayores.
8. La organización implementa estándares y monitorea indicadores relevantes para el cuidado de los adultos mayores.
Procesos de atención
9. La evaluación es holística e identifica oportunidades para optimizar las capacidades físicas, psicológicas, funcionales y sociales de los adultos mayores.
10. La atención aborda las necesidades físicas, psicológicas, funcionales y sociales de los adultos mayores.
11. La atención se guía por una práctica basada en evidencia
12. Se prefiere un modelo de atención interprofesional, especialmente cuando los adultos mayores son frágiles.
13. La atención es integrada y brinda continuidad, especialmente durante las transiciones.
14. Los objetivos de la atención pueden incluir la recuperación de una enfermedad, el mantenimiento de la capacidad funcional y la preservación de la más alta calidad de vida definida por el individuo.
15. Los adultos mayores son socios del equipo de atención.
16. La atención es flexible y está alineada con las preferencias de cada individuo.
17. Las comunicaciones y los procesos clínicos y administrativos se adaptan para satisfacer las necesidades de los adultos mayores.
18. Los adultos mayores reciben información de una manera que la hace fácil de entender para que puedan tomar decisiones informadas.
Entorno emocional y conductual
19. La atención brindada está libre de discriminación por edad y respeta las necesidades únicas de los adultos mayores.
20. Los proveedores de atención pueden identificar y abordar problemas de abuso de personas mayores y la seguridad de los adultos mayores.
21. La atención de los adultos mayores se planifica y brinda en consonancia con sus objetivos personales.
22. Los proveedores de atención demuestran competencia brindando atención a una población mayor con diversidad en todas sus formas.
23. Los proveedores de atención respetan la amplitud de experiencias vividas, relaciones, valores únicos, preferencias y capacidades de cada individuo.
24. La atención se brinda de una manera que permite que el adulto mayor se sienta seguro de sus proveedores de atención.
25. La atención es compasiva y sensible a las necesidades de los adultos mayores
26. Los familiares y otros cuidadores son valorados y apoyados como compañeros de cuidado
27. Se reconoce que las conexiones sociales contribuyen de manera importante a la salud y el bienestar de los adultos mayores.
Ética en la atención clínica y la investigación
28. Se protege la autonomía, la elección y la dignidad de las personas adultas mayores en los procesos de atención e investigación
29. La atención se brinda de manera que se protejan los derechos de los adultos mayores, especialmente aquellos que son vulnerables.
30. A un adulto mayor no se le negará el acceso a la atención ni la oportunidad de participar en investigaciones basándose únicamente en su edad.
Entorno físico
31. Las estructuras, espacios, equipos y mobiliario brindan un ambiente que minimiza las vulnerabilidades de los adultos mayores y promueve la seguridad, la comodidad, la independencia funcional y el bienestar.

Tabla 2 . Los 7 principios rectores finales.

Los 7 principios rectores del Marco sfCare
1. Resiliencia, independencia y calidad de vida
2. Compasión y respeto
3. Personas mayores y familias informadas y empoderadas
4. Asociaciones centradas en la persona y las relaciones
5. Seguridad y protección
6. Prestación de servicios oportuna, equitativa y asequible
7. Práctica clínica basada en la evidencia

Los hospitales serán ocho grupos de macroprocesos agrupados:

Dr Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular universidad ISALUD.

Los hospitales inteligentes son una nueva generación de instalaciones sanitarias que aprovechan el poder de la tecnología para mejorar la calidad de la atención y los resultados de los pacientes. Desde la cirugía robótica hasta los sistemas avanzados de monitorización de pacientes, los hospitales inteligentes están cambiando la cara de la atención sanitaria tal como la conocemos en relación con el flujo de pacientes. Vinculado con los procesos que se puedan instalar en función de las necesidades de la comunidad, del sistema de salud, del hospital, con la flexibilidad que requieren los cambios, las necesidades a resolver, la eficiencia en el uso de los recursos y alinear correctamente el mapa de procesos.

Entonces tendremos ocho hospitales dentro de uno, y para que fluya la información primero se requiere historia clínica electrónica, alimentada por sistemas de información y de gestión, confiable, amigable, segura, que permita la visualización de las imágenes y los estudios complementarios, bioquímicos, poder estimar los costos y la facturación, y los controles del funcionamiento del edificio. Son seis anillos digitales en total.

Los Hospitales requerirán tener seis anillos digitales,

El de la historia clínica electrónica EHR electronic health record,
El Health Information System HIS,
El Management Information System MIS,
Radiologic Information system RIS,
Cost and Facturation Information System CFIS y
El Building Management System BMS.

Hace dos décadas hablábamos de que los hospitales eran cuatro empresas dentro de una: la clínica, la industrial, la hotelera y la educativa. En la actualidad parece más apropiado pensarlos en cuidados progresivos y como conjuntos de procesos agrupados por competencias multidisciplinarias quedando conformados por:

un hospital para la urgencia, emergencia y el pronto socorro,
otro de los cuidados críticos,
el de corta estancia y rápida resolución, el de cirugía mayor ambulatoria,
uno que tenga el ámbito dual para la atención del paciente con polipatología y multimorbilidad, el paciente frágil, vulnerable, requirente, en distintas etapas de su evolución y con una determinación y seguimiento, por parte de unas transiciones de cuidado acordadas,
un hospital de telemedicina, teleconsulta, telegestión, teleasistencia, tele seguimiento.
Un hospital de atención ambulatoria de complejidad. Cada uno de estos ocho hospitales agrupados en uno o en varios edificios requerirá fuertes contactos doble vía top down, y bottom up con los servicios de apoyo, con los servicios diagnósticos, con el sostenimiento de las competencias del talento humano, los equipos de trabajo.
Hospital de día polivalente.
Hospital de cuidados moderados cuyos líderes de proceso son los internistas, médicos responsables del cuidado progresivo. Deben constituir en el, los microsistemas de gestión clínica.

Con principios fundamentales a saber: la primacía de la calidad de prestación, adecuar la carga de trabajo, eliminar desperdicios, mejorar la logística, la autonomía del paciente, la innovación en gestión, el cuidado de los recursos, basados en principios como la competencia profesional, la honestidad con el paciente, la confidencialidad, mejorar la accesibilidad, gestión de conflictos, y poner al paciente en el centro. Valorar la experiencia del paciente en todo momento, establecer una buena comunicación y respecto, especialmente ante la gravedad, la proximidad de la muerte, la actividad quirúrgica, y anestesiológica, la continuidad de la atención al alta, su educación, haciendo las vías de comunicación accesibles. Apoyar a los profesionales para que presten una atención segura, comprometida y fundamentada en sostener una cultura por la seguridad.

El hospital del pronto socorro, de emergencia y urgencia, el pronto socorro. la innovación tiene que estar en la previsión de los que llegan en etapa prehospitalaria, equipos de demanda espontánea, sostén tecnológico de la imagen, y laboratorio, rápidos diagnósticos, continuidad de seguimiento del episodio, suministro de tratamiento, pase a internación luego de un periodo de observación y estabilización. Tres áreas de atención la emergencia, las urgencias, la demanda espontánea, equipos de diagnóstico y tratamiento, para que siga la demanda admisión puerta de consultorio sin espera. La detección de ciertas demandas de los pacientes lo pongan en programa de enfermedad, se le programe el viaje. Se lo llame postatención. Tiene que haber un registro de pacientes que están bajo gestores de casos, vulnerables, frágiles, hiperfrecuentadores. El Hospital de las emergencias debiera tener un hospital de la noche donde los pacientes con patologías agudas puedan compensarse con cuidados médicos intensivos, médicos, diagnósticos, de enfermería y farmacológicos, para que los pacientes pluripatológicos y con multimorbilidad no se internen, pudiendo retornar a la calidez de sus hogares y sus familias.
El hospital de los cuidados críticos y los equipos de respuesta rápida, el seguimiento de los pacientes que están en la emergencia y en la guardia, que vienen derivados, como así también participar en la telegestión. Trabajar con personal de staff estable para la continuidad de atención y formación de médicos. Programas para evitar la saturación de alarmas. Bundles de seguridad de pacientes. Liberation program para acortar los tiempos de internación y recuperación de los pacientes. Menos patología del paciente crítico residual. Con espacios para familias.
El hospital de internaciones abreviadas programadas, clínicas, quirúrgicas y de procedimientos con anestesia. Evitan muchas internaciones. Generan eficiencia. Pero deben tener un excelente servicio de postatención.
El hospital de cirugía mayor ambulatoria, enhanced recovery after surgery, con preparación de los pacientes anestesia especiales.
El hospital de pacientes pluripatológicos y con multimorbilidad, con un concepto diferente, bajo la responsabilidad de los gestores de caso y el equipo de pacientes frágiles y vulnerables.
Hospital de telemedicina, teleconsulta, telegestión, teleasistencia, tele seguimiento conectado con el resto de los hospitales para extender los brazos del hospital al resto de su área de influencia.
El hospital de la consulta ambulatoria ampliada de alta complejidad y por ciclos de vida.
El hospital de día. Dependerá de la estructura físico arquitectónica, puede ser una línea para quimioterapia, inmunosupresores, para las paracentesis, para un tratamiento de estimulación cognitiva, para seguimiento de niños con trastornos madurativos, para procedimientos y cirugía ambulatoria, para pacientes con polipatología y multimorbilidad.

El Cambio fundamental estará en modificar la rutina asistencial episódica por otra de un cuidado continuo, longitudinal, personalizado y sin transiciones empedradas o que tengan la tendencia a volver a realizar todo nuevamente.

Uno de los cambios más importantes es el de modificar una rutina de asistencia puntual, fragmentada, para tratar enfermedades episódicas a otra presidida por el trabajo en equipo colaborativo, circular, con diseñar recorridos o viajes de los pacientes por el sistema de salud En contraste, se centrarán en ofrecer un conjunto más limitado de servicios altamente especializados, incluido el diagnóstico y el tratamiento de afecciones agudas, graves y , complicadas. Al mismo tiempo, los hospitales asumirán un papel más destacado en la gestión de la salud de la población en la comunidad y en el hogar, y en la interacción con el medio ambiente.

Equipos asistenciales que deberán actuar a lo largo de un continuo asistencial, como norma, mejora a la atención especializada, acompañados y asesorados por internistas comprometidos, especialistas quirúrgicos que contengan también las demandas crónicas de los pacientes, desarrollo de alternativas al ingreso hospitalario y apoyo a los pacientes, para facilitar los recorridos de los pacientes.

Los hospitales inteligentes serán una parte esencial del ecosistema sanitario del futuro, pero ya no proporcionarán todos los servicios bajo un mismo techo. El hospital inteligente del futuro no estará limitado por muros, sino que ofrecerá experiencias perfectas que seguirán al paciente dondequiera que vaya.

Editorial: No se logrará el hospital del futuro si no se involucra al talento humano y a los pacientes en el centro.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

El futuro se demorará si no se involucra a los profesionales, y los gestores.

Estos cambios no acontecerán si no se modifican aspectos fundamentales de la gobernanza de las instituciones, del esquema de incentivos, de vencer esa resistencia al cambio que impera, la desmotivación de los médicos y residentes, que no observan que ese cambio sea para mejoro, para dignificar la profesión, ni poner al paciente en el centro. Algunas de las barreras se explican porque hay normas regulatorias, fijación de partidas presupuestarias, existencia de silos institucionales y corporativos por la ausencia y negación por conveniencia de la tecnología y la renovación de los procesos, el rechazo natural de modificar la rutina, la dificultad de llevar a la práctica las innovaciones.

Estos cambios requieren que reflotemos lo que enseñó la pandemia: orientación completa a resultados asistenciales. Protagonismos de los servicios clínicos. Una colaboración multiprofesional excepcional emocionante. Evaluación integral del paciente mediante la estratificación del riesgo. Flujo dinámico de los pacientes y seguimiento domiciliario. Explosión de la consulta virtual o teleconsulta. Seguimiento domiciliario con telemonitoreo. Entrega de medicación y dispositivos en el domicilio. Renovación de los compromisos éticos y profesionales. Reconocimiento de la población al equipo de salud. Hospital Fluido y flexible con adaptación continua. Reuniones diarias para adaptar la estructura asistencial, Desarrollar consensos, leer en equipo, aprender en conjunto. Vincularse con otras instituciones. Tener el máximo apoyo político.

Desarrollar los sistemas que permitan a este hospital del futuro convertirse en el centro de la experiencia clínica y la tecnología de apoyo de su área de influencia, en particular con el diagnóstico y el tratamiento, realizando evaluaciones globales de los pacientes frágiles para que estén establecidas las principales pautas de actuación en relación con las experiencias y a las respuestas de los organismos. Las tendencias de salud generan una importancia creciente de los factores de riesgo, por ello se requiere una acción recursiva permanente con cada contacto del paciente con su sistema. Para incentivar la corresponsabilidad del paciente como productor de su propia salud en cocreación.

Lo que falta fundamentalmente es la implicancia real de los profesionales en la gestión para mejorar la calidad y la seguridad, aumentar la eficiencia, abrir las puestas a la participación de los pacientes y las familias, activamente, porque un paciente mejor informado es un paciente mejor atendido, simplemente porque puede elegir, cuando uno elige esta más comprometidos. El conocimiento real de los pacientes en los riesgos que lleva implica la atención, los eventos adversos, la transparencia en el manejo de la información, en las explicaciones, en poner el rostro al semejante, la empatía, para amenguar el sufrimiento o en lo que pueda mejorar la calidad de vida. La participación de los profesionales en la distribución equitativa de los recursos sanitarios, pensar en una organización de cuidados progresivos en términos de complejidad, de característica de los pacientes y agrupamiento de servicios, La falta de participación de los profesionales es causa y consecuencia al mismo tiempo.

El desarrollo de un nuevo marketing sanitario implica mejorar en todos los aspectos la comunicación, junto con otras habilidades blandas, digitales, de trabajo en equipo, y coach, como así también estos hospitales deben tener community managers propios, que genera un salto cualitativo de visibilidad de las instituciones y nuevas formas de interacción de la asistencia.

Modificar los sistemas de contratación y pago, pago no por estar sino por hacer y lograr. Desplegando los modelos de contratación primero basados en el desempeño, en los compromisos de gestión, en la mejora de la calidad, en la continuidad de la atención, en la presencia, en el trabajo en equipo, en la formación de otros profesionales.

Se deberá transformar también los sistemas de financiamiento de los hospitales y pago de sus servicios, para incentivar la calidad, disminuir los eventos adversos y las complicaciones, pagando por patología resuelta. Con algunos indicadores generales como la disminución de las reinternaciones no programadas.

Este hospital Smart no puede ser una estructura jerárquica, requiere una organización matricial cuya cúspide organizativa reservorio de la responsabilidad por la calidad, la seguridad de los pacientes, la innovación del los procesos y el crecimiento de toda la organización aprendiendo. Relacionada con una red, una redarquía centrada en promover la colaboración, la eliminación de desperdicios y la innovación, para consolidar y acelerar la modernización.

El gobierno de las instituciones tiene que ser profesional, donde los gestores sepan medicina, de tecnología, de información, de investigación. Se actualicen, formulen en conjunto planes, Estos planes desarrollen compromisos de gestión. Acordados con el resto de la organización. Áreas del conocimiento asistenciales y de procesos, donde se puedan desarrollar los ocho macroprocesos fundamentales: urgencias, ambulatoria, corta estancias, ERAS, atención de pacientes frágiles, críticos, moderados, teleasistencia. Allí insertarán todos los servicios de este hub del sistema sanitario. Apoyados por la tecnoestructura, la gestión de pacientes, los servicios de información y los de apoyo. Con el paciente en el centro.

CONSTRUYENDO EL HOSPITAL DE 2030

BUILDING THE HOSPITAL OF 2030

Cómo la tecnología móvil y el IoT están dando forma a la experiencia de atención médica futura para pacientes y cuidadores.

RESUMEN EJECUTIVO

El hospital al que ingresa en 2030 puede ser muy diferente al que conoce hoy. Con la tecnología móvil ahora en el centro de la forma en que obtenemos información, y el aumento de los dispositivos conectados que pueden detectar información médica vital con solo un toque, nuestra capacidad para lograr un diagnóstico rápido y preciso aumentará drásticamente. Con la capacidad adicional de almacenar, compartir y revisar la información del paciente en la nube, los cuidadores también encontrarán que la capacidad de hacer su trabajo se vuelve más fácil. Sin embargo, las barreras para lograr un servicio de salud digitalizado son significativas, y muchas. Se deben cumplir las regulaciones, consultar a los pacientes y, con la adición de cada dispositivo conectado, existe el riesgo de violación de la seguridad de los datos. Estas preocupaciones no deben ser ignoradas, pero tampoco se puede permitir que se interpongan en el camino del progreso.

Este informe examina cómo es probable que la tecnología transforme la atención médica durante la próxima década, analizando la naturaleza cambiante de la experiencia del paciente, las oportunidades para los médicos y cómo podría ser el hospital del futuro. Se basa en entrevistas con altos líderes de la atención médica, encargadas por Aruba Enterprise, y en las opiniones en profundidad de dos expertos de renombre, el profesor de Medicina de Cuidados Intensivos de la UCL, el Dr. Hugh Montgomery, y el futurista de salud digital Maneesh Juneja.

Estas conclusiones de estas entrevistas revelaron cinco tendencias clave que, según Aruba, darán forma a la transformación de la industria de la salud de aquí a 2030.

Son los siguientes:

1. Autodiagnóstico del paciente: Utilizando herramientas basadas en aplicaciones y portátiles para monitorear su salud e incluso realizar sus propias exploraciones, los pacientes finalmente tendrán la capacidad de autodiagnosticarse una amplia cantidad de afecciones en casa, sin necesidad de visitar una cirugía u hospital.

2. El hospital automatizado: El registro hospitalario contará con tecnología de imágenes que puede evaluar su frecuencia cardíaca, temperatura y frecuencia respiratoria desde el momento en que ingresa, seguido de sensores que pueden realizar una prueba de presión arterial y ECG en 10 segundos, y conducir a un triaje automático o incluso un diagnóstico en ese mismo momento.

3. Los cuidadores duplican su tiempo libre: Los médicos y enfermeras, que actualmente dedican hasta el 70% de su tiempo al trabajo administrativo, podrán analizar rápidamente los escaneos o los registros de los pacientes a través de su dispositivo móvil, liberando una gran cantidad de su día para centrarse en la atención al paciente.

4. Repositorios de datos digitales: Los dispositivos se integrarán automáticamente con los registros digitales de sus pacientes, actualizándose automáticamente sobre su afección y tratamiento, brindando a los cuidadores datos más ricos, en tiempo real y fácilmente accesibles para tomar mejores decisiones

5. Aceptación de la IA: A medida que la inteligencia artificial (IA) comience a desempeñar un papel cada vez más importante en el diagnóstico y los tratamientos, el apoyo público crecerá en la medida en que esté dispuesto a ser diagnosticado por máquina, siempre que los servicios se diseñen e implementen en torno a los pacientes, se expliquen los beneficios y se solicite permiso. 2 de 9 http://www.mundo.cloud Informe: construyendo el hospital de 2030

INTRODUCCIÓN

En todo el mundo, los sistemas de salud se enfrentan a presiones crecientes en todas las partes, a medida que aumentan los costos, la población envejece y aumenta la demanda de sus servicios. Pocos están en desacuerdo con que se necesitan cambios en la forma en que se brinda la atención médica para garantizar que siga siendo asequible y accesible. «Los costos de la atención médica están aumentando tan rápido en las economías avanzadas que se volverán inasequibles a mediados de siglo sin reformas», afirmó un informe de la OCDE de 2015.

Encontró que, entre sus países miembros, el aumento en los costos de la atención médica había superado el crecimiento económico sin excepción durante las dos décadas anteriores.

Ahora, el gasto sanitario en la OCDE aumentará como proporción del PIB, pasando de una media del 6% en 2015 al 9% en 2030 y al 14% en 2060. El aumento de los costes sanitarios es producto de una serie de factores, desde los precios de los medicamentos hasta la realidad del envejecimiento de la población y la prevalencia de hábitos poco saludables. Según la ONU, la población mundial de mayores de 60 años crecerá un 56% entre 2015 y 2030, y más del doble de su tamaño para 2050. Esto tiene un impacto directo en el costo de la atención médica. En el Reino Unido, según investigadores del University College de Londres y la Universidad de Liverpool, la población de mayores de 65 años que requieren cuidados sociales y de enfermería aumentará un 25% en los próximos siete años. Una población de edad avanzada se vuelve rápidamente más cara para los sistemas de salud. Según un documento de 2015 del Instituto de Estudios Fiscales, «el gasto hospitalario promedio para un hombre de 89 años es alrededor de tres veces mayor que el gasto promedio para una persona de 70 años, y casi nueve veces más que una persona de 50 años«. Para los proveedores de atención médica, esta es una tormenta perfecta: a medida que el aumento de los costos estira sus presupuestos, un grupo demográfico que envejece aumenta su carga de trabajo y una población menos saludable requiere una intervención mayor, a menudo más compleja. Las propias cifras del Servicio Nacional de Salud del Reino Unido muestran que el número de ingresos hospitalarios «con procedimientos e intervenciones» aumentó un 56% entre 2005/6 y 2015/6. En pocas palabras, cada vez más personas entran por las puertas de los hospitales, lo que requiere más de los sistemas de salud que ya están sobrecargados por las limitaciones presupuestarias. Para seguir siendo sostenible en medio de estas presiones, la forma en que se proporciona la atención médica debe cambiar. Los sistemas existentes no están configurados para hacer frente a la creciente demanda que se les viene encima.

La pregunta es, ¿cómo será ese cambio, ¿cómo se puede lograr y a qué ritmo?

Es probable que el factor más importante de este cambio sea la tecnología; impulsado por los millones de dispositivos conectados que colectivamente conforman el Internet de las cosas (IoT). Para 2019, las organizaciones sanitarias esperan que el 52% de los dispositivos en las redes sean dispositivos IoT, como monitores de pacientes y sensores remotos en maquinaria. Estos avances contienen muchas de las respuestas a los desafíos de costo, escala y prestación que amenazan con hacer que el modelo de atención médica actual sea insostenible.

Pero, ¿cómo será esa tecnología en la práctica, cuánto impacto puede tener y qué tan rápido comenzaremos a ver sus efectos? Es más, ¿se pueden realizar estos cambios de forma segura? A través del examen a su vez de la experiencia del paciente, las oportunidades clínicas y cómo podría ser el hospital del futuro, este informe busca arrojar luz sobre hasta qué punto la tecnología puede transformar la prestación de atención médica en la próxima década.

Posibilitar y asegurar la experiencia del paciente

Un paciente se enferma, es ingresado en el hospital y enviado a realizarse pruebas. Esa ha sido, y sigue siendo, la norma en la atención médica moderna. Sin embargo, eso podría estar cambiando, gracias a la tecnología portátil y las aplicaciones que tienen el potencial de eliminar gran parte de la carga de las pruebas y el monitoreo de los hospitales y llevarla al hogar. El AliveCor Kardia, por ejemplo, permite tomar un ECG de grado médico (escaneo de la actividad eléctrica del corazón, que puede detectar anomalías en el ritmo, el flujo sanguíneo y los primeros signos de un ataque cardíaco) simplemente a través de un sensor conectado a la parte posterior de un teléfono o un reloj inteligente, lo que brinda una lectura en 30 segundos que permite a los usuarios rastrear su propia actividad cardíaca y compartir esos datos con su médico; Es posible que surjan problemas antes de la etapa en la que la gente normalmente se habría dado cuenta de que algo andaba mal. «Antes de que se inventara esta tecnología, el hospital tenía que pegarte electrodos en el pecho y realizar una prueba, o te pedían que usaras un monitor Holter, que es bastante grande y voluminoso», dice Maneesh Juneja, un futurista de la salud que describe el producto como un «ejemplo de la atención médica digital dirigida al paciente».

El estudio de Aruba encontró que el 64% de las organizaciones de atención médica han comenzado a conectar monitores de pacientes a su red. Estas tecnologías tienen el potencial no solo de mejorar la eficiencia de la atención en el hospital, sino también de reducir significativamente las futuras visitas al hospital, alejando la carga del diagnóstico y la supervisión de los proveedores de atención médica y permitiendo que los algoritmos proporcionen las intervenciones básicas y la orientación que actualmente recaen en los médicos humanos. «Digamos que te diagnostican diabetes o presión arterial alta dentro de 10 años», dice Maneesh Juneja. «Una vez que ha sido diagnosticado, gran parte del monitoreo de cómo está tomando su medicamento podría hacerse sin que el sistema de salud lo vea con tanta frecuencia. Podrían rastrear sus datos en tiempo real y saber si se está desviando de su dieta recomendada o plan de tratamiento, y luego enviarle un empujón digital en su reloj inteligente o gafas de realidad aumentada».

Sobre todo, dice, el auge de las herramientas médicas portátiles y las aplicaciones de autodiagnóstico y monitoreo pueden empoderar a las personas en torno a su atención médica. «Se trata de darle al paciente una sensación de más control. El uso de esta tecnología y la integración de esta tecnología está permitiendo ese cambio en la cultura de una atención centrada en los sistemas a una atención centrada en la persona». Volver a poner a las personas en el asiento del conductor de su propia salud no se limita a la forma en que monitorean y tratan las afecciones. También se relaciona con la seguridad de los datos, otra área en la que los expertos anticipan cambios significativos en la próxima década.

«Una gran pregunta es quién va a retener sus datos», dice el Dr. Hugh Montgomery, profesor de Medicina de Cuidados Intensivos en el University College de Londres. «En este momento soy yo, o al menos es mi hospital. Eso puede comenzar a cambiar en el sentido de que puede tener acceso a, e incluso curar, sus propios datos, y otorgar permisos a otros médicos o enfermeras para verlos o no. Así que puede ser que hayas decidido que, porque tuviste una interrupción del embarazo a los 16 años, o te rompiste la muñeca a los 17, o tuviste un problema de salud mental a los 19, vas a mantener eso fuera de tus registros. Hay un movimiento cada vez mayor hacia los datos seleccionados por el paciente y propiedad del paciente».

A medida que aumenta el número de dispositivos y aplicaciones que recopilan datos médicos y que están potencialmente integrados con registros médicos centrales, es probable que la pregunta de quién posee y controla estos datos se vuelva apremiante. Maneesh Juneja cree que las actitudes públicas se volverán más permisivas a medida que los beneficios se hagan evidentes. «Si eso significa seguir teniendo atención médica universal, el cambio en las actitudes de los consumidores probablemente será que no les importará compartir sus datos, no les importará ser rastreados todo el tiempo, no les importará visitar un hospital y tener una consulta inicial con un médico de IA o una enfermera virtual». La mayor disponibilidad de la información del paciente, compartida por un número cada vez mayor de dispositivos conectados, aumenta el riesgo significativo de la seguridad de los datos. Según el estudio global de Aruba de 2017, de las organizaciones sanitarias que han adoptado una estrategia de Internet de las cosas, el 89% ha experimentado una violación de datos relacionada con el IoT. A medida que la superficie de la red se extiende desde el hospital hasta el hogar y el propio paciente, también lo hacen las fuentes potenciales de pérdida o robo de datos, lo que significa que se requiere una visibilidad mucho mayor de las personas, los lugares y las cosas que se están conectando, con la capacidad de crear reglas de seguridad únicas para cada uno. El futuro de la sanidad, desde la perspectiva del paciente, es sin duda uno en el que las personas tendrán a su disposición herramientas digitales para hacer muchas cosas que antes habrían requerido una visita al hospital o la intervención directa de un médico. También es uno en el que es probable que la información fluya mucho más libremente entre el paciente individual, su médico y cualquier proveedor externo de aplicaciones y dispositivos que recopilen datos médicamente relevantes. Todo lo cual tiene un potencial significativo para mejorar el reconocimiento temprano de los problemas emergentes, reducir los errores de los pacientes en la adopción de planes de tratamiento y reducir la carga de las visitas a los hospitales. Pero para llegar allí, hay que plantear serias preguntas en áreas que van desde la seguridad de los datos hasta la eficacia del autodiagnóstico. Y el sector de la salud debe reconocer que los desafíos no son solo en torno a la tecnología, sino a la comprensión y el acuerdo colectivos de lo que representan estos cambios. «Para cualquier proveedor de atención médica, el compromiso y la experiencia del paciente tienen que ser más que una palabra de moda de marketing», dice Maneesh Juneja. «Hay que incluir a los pacientes desde el principio y diseñar nuevos productos o procesos con ellos a bordo». El mayor poder que la tecnología pondrá en manos de los pacientes va a ser su permiso, tanto individual como colectivo, para cómo será la atención médica en el futuro.

ii) La oportunidad clínica

Si bien los pacientes pueden desempeñar un papel más activo en los sistemas de salud dentro de una década, eso no significa que la importancia de los médicos vaya a disminuir. De hecho, existe la oportunidad de aprovechar la tecnología para mejorar el papel de los médicos, centrándolo mucho más en la experiencia y la prestación de cuidados, los trabajos para los que finalmente se capacitan. Eso puede sonar obvio, pero los estudios sugieren que muchos médicos actualmente dedican mucho más tiempo al trabajo administrativo que al médico. «En las encuestas realizadas en el Reino Unido hace 18 meses, alrededor del 72% del tiempo de un médico junior se dedicaba a tareas administrativas, ordenando pruebas y persiguiéndolas», dice Hugh Montgomery. Un estudio realizado en Estados Unidos, dirigido por la Asociación Médica Americana, descubrió que los médicos dedicaban solo el 27% del tiempo a atender a los pacientes, frente a más del 49% en papeleo. «Tenemos que empezar a crear plataformas que mejoren la eficiencia de la comunicación entre los médicos y entre los departamentos, que documenten mejor las notas y permitan ordenar las pruebas y ver los resultados más rápidamente», dice el Dr. Montgomery. Señala que la carga de trabajo administrativo de los médicos es algo que no solo limita la cantidad de tiempo que se puede dedicar a atender a los pacientes, sino que es un factor activo en la decisión de los médicos de abandonar la profesión médica. En teoría, la tecnología es muy prometedora para reducir esa carga de trabajo, desde la automatización de procesos hasta la conexión de diferentes fuentes de datos y permitir a los médicos dirigir las pruebas y el tratamiento desde sus teléfonos inteligentes. El estudio de Aruba de 2017 encontró que el 41% de las organizaciones de atención médica han comenzado a conectar máquinas imaginarias como rayos X, y el 37% están conectando bombas o válvulas en un esfuerzo por centralizar y agilizar la información que puede resultar vital para la atención del paciente. Pero los sistemas sanitarios de hoy en día están muy lejos de los entornos IoT totalmente conectados. «La visión es que todos estos dispositivos estén conectados y los datos fluyan sin problemas», dice Maneesh Juneja, «pero cuando hablas con alguien en un hospital europeo, a menudo te dirán que ni siquiera pueden conectar los sistemas informáticos entre un departamento del hospital y otro, y que un paciente tiene que tomar su propia resonancia magnética en un CD y transportarla de una parte del hospital a la otra».

Redes más robustas y dispositivos más inteligentes son los que pueden acercar la visión de la atención médica que se ejecuta en un flujo continuo de datos a la realidad cotidiana. La tecnología de bombeo es un área en la que esto podría suceder en un futuro cercano, según el Dr. Montgomery. «Casi todas las empresas están empezando a hablar de sacar bombas programables para la administración de medicamentos que podrían controlarse desde una computadora central o un teléfono inteligente», dice. «Por el momento, la historia clínica electrónica del paciente no puede ver la entrega de esos medicamentos. Puede actualizar manualmente la computadora, pero las tasas de infusión de la bomba no se registran con precisión. Hay un gran impulso para las tecnologías de bombeo que pueden hacer eso». Una oportunidad significativa, pero menos inmediata, que señala, es el desarrollo de bombas que no solo pueden monitorear e informar su propia actividad, sino que ayudan a determinarla. «Se habla de usar la inteligencia artificial y el aprendizaje automático para monitorear, por ejemplo, los parámetros cardiovasculares de un paciente, comprender qué significan esas señales y ajustar las dosis de medicamentos y líquidos en consecuencia». Como él mismo dice: «Están las cosas tontas-inteligentes y las cosas inteligentes-inteligentes. Las cosas tontas e inteligentes serán alrededor de las cómo se comunica y accede mejor a los datos existentes. Y la siguiente fase será: ¿pueden las máquinas interrogar esos datos e informar y guiar mejor los planes de tratamiento?» Este mayor papel de la inteligencia artificial en la prestación de servicios sanitarios de primera línea podría tener beneficios más allá de la reducción de la carga de trabajo administrativo de los médicos. También podría ayudar a mejorar la precisión de los resultados de las pruebas y los tratamientos que se determinan como resultado. «Se está invirtiendo mucho en el análisis de imágenes, el análisis automatizado de las exploraciones y los datos de portaobjetos de histopatología», dice el Dr. Montgomery. «Los humanos no son buenos para hacerlo, cometen errores; Perderán alrededor de un tercio de los cánceres en las mamografías, por ejemplo, y también hay demasiados para que lo hagan».

La precisión del diagnóstico y la eficiencia de la prestación son dos áreas en las que el IoT, el aprendizaje automático y la IA pueden empezar a cambiar la forma en que trabajan los médicos, aligerando su carga de trabajo y respaldando sus decisiones con información y pruebas mejores y más inmediatas. El aprendizaje automático también tiene un papel que desempeñar en la aceleración del descubrimiento de fármacos y en la introducción de nuevos tratamientos en el mercado en un plazo radicalmente reducido. También hay experimentos sobre cómo la realidad virtual puede mejorar áreas que van desde el manejo del dolor hasta la fisioterapia y la capacitación de médicos y enfermeras. A corto plazo, la atención puede centrarse en cómo la tecnología puede crear eficiencias que liberen a los médicos de la carga administrativa, pero en la próxima década es clara la posibilidad de un cambio de mucho mayor alcance. Se espera que los robots quirúrgicos, por ejemplo, desempeñen un papel cada vez mayor en los quirófanos de la década de 2020, con el mercado duplicando su tamaño de $ 3 mil millones en 2014 a $ 6 mil millones en 2020. A medida que se recopilen más datos médicos y la inteligencia artificial (IA) desempeñe un papel cada vez más importante en el diagnóstico y los tratamientos, las sospechas públicas sobre la atención autónoma se pondrán a prueba.

Una encuesta de 2017 de PwC mostró que el 55% de los consumidores de EMEA están dispuestos a interactuar con la IA y los robots en lugar de los médicos humanos, lo que revela una brecha significativa en el apoyo entre países como el Reino Unido y Alemania (donde solo el 39% y el 41% respectivamente dijeron que estarían encantados de hacerlo) y regiones como Turquía y Sudáfrica. donde el 85% y el 82% respectivamente dijeron que lo estarían. A pesar de la clara necesidad de abordar las percepciones del público, el hecho es que la tecnología tiene el potencial de mejorar radicalmente la forma en que los médicos diagnostican, monitorean y tratan a los pacientes desde el momento en que entran por la puerta del hospital: mejorando la precisión, la velocidad y la eficacia del diagnóstico y el tratamiento. Los hospitales del futuro, por lo tanto, pueden comenzar a verse y funcionar de manera muy diferente a los de hoy.

iii) El hospital de 2030

A medida que avanza la impronta de la movilidad, la nube y el IoT, ¿cuál será su impacto en el funcionamiento de los hospitales? ¿Y cómo pueden los hospitales más basados en datos y operados digitalmente ofrecer mejores resultados a los pacientes? En opinión de Maneesh Juneja, «veremos un cambio hacia hospitales más pequeños e instalaciones más pequeñas, porque se reducirá mucha demanda en términos de prevención y monitoreo. Las instalaciones serán más pequeñas y existe la posibilidad de que, en las zonas rurales, no haya una instalación, sino una unidad quirúrgica autónoma móvil o una instalación de consultoría». Si bien la atención médica puede basarse cada vez más en el hogar y es posible que se hagan posibles modelos alternativos de atención centralizada, los hospitales seguirán siendo integrales en el futuro previsible. Lo que no significa que vayan a seguir siendo los mismos que hoy. Es probable que los hospitales de 2030 estén significativamente más impulsados por la tecnología de varias maneras diferentes. «A medida que entras, podremos saber tu frecuencia respiratoria, tu frecuencia cardíaca, tus saturaciones de oxígeno y tu temperatura a partir de imágenes», dice Hugh Montgomery, «y si pones la mano en un sensor, en 10 segundos tu ECG (electrocardiograma) y tu presión arterial también.

Es muy posible que podamos integrar esos datos, clasificarlo automáticamente e incluso hacer un diagnóstico«. Esto contrasta marcadamente con el sistema actual de moverse al ritmo de la disponibilidad clínica desde la recepción hasta una evaluación inicial por parte de una enfermera y, si es necesario, un examen por parte de un médico. «Creo que en 10 años probablemente tendremos diagnósticos automáticos a partir de análisis de sangre», predice también. «A partir de una gota de sangre, en pocos minutos se pueden ensayar alrededor de 50.000 proteínas diferentes. Eso es radical y de ninguna manera sucede en este momento. Podría obtener 30 variables, ciertamente no obtendría 50,000. Y eso requeriría aprendizaje automático para poder interrogarlos. Pero potencialmente podría significar que su diagnóstico podría hacerse mucho más rápido». Si bien la tecnología de imágenes y las herramientas de diagnóstico radicalmente mejoradas permitirán que el triaje y el diagnóstico ocurran más rápidamente, los hospitales genuinamente conectados garantizarán que estos datos no permanezcan en silos, sino que los médicos puedan acceder a ellos cuando y donde los necesiten para tomar decisiones de tratamiento, dice el Dr. Montgomery. «Ciertamente creo que vas a ver al médico usando su teléfono inteligente en 10 años de una manera que simplemente no lo hace ahora». El paciente del futuro, por lo tanto, si es que necesita visitar un hospital, entrará en un lugar donde la tecnología juega un papel central desde el momento en que cruza la puerta y se realiza una evaluación inicial, hasta el diagnóstico y el tratamiento, ya sea un medicamento administrado, monitoreado y ajustado por un dispositivo inteligente. o una cirugía realizada de forma robótica. La tecnología tiene la capacidad de unir muchos de los elementos que con demasiada frecuencia están inconexos hoy en día, brindando a los médicos la información que necesitan al alcance de la mano y evitando fallas dañinas en la comunicación o la comprensión. Sobre todo, puede hacer que el viaje del paciente desde la evaluación hasta el diagnóstico y el tratamiento sea mucho más rápido, lo que podría reducir el costo de la atención que ya debería haberse reducido debido a que los pacientes son evaluados y tratados en el hogar. Si ese es el potencial, ¿qué tan rápido deberíamos esperar que los hospitales avancen hacia él, dadas las dificultades inherentes a la integración de sistemas y nuevas tecnologías, y el manejo de mayores flujos de datos? «Creo que nos espera una transformación y disrupción masivas en los próximos 5 a 10 años por dos razones», dice Hugh Montgomery. «En primer lugar, la tecnología está cambiando tan rápido y, en segundo lugar, existe una presión masiva para sacarla a la luz. Porque si no lo hacemos, los servicios de salud se van a caer».

En opinión de Maneesh Juneja, el reto es tanto cultural como tecnológico. «La tecnología es relativamente fácil de construir, lo difícil es lograr que las personas, las políticas y los procesos se muevan; ambos en tándem, pero también tan rápido como la tecnología está evolucionando». Advierte que «el cambio cultural en las organizaciones, especialmente en las sanitarias que son reacias al riesgo, lleva tiempo. No es una cosa de un año o de tres años, esto va a ser un cambio a largo plazo. Cambiará mucho más una vez que los más jóvenes asciendan en las filas, los que actualmente están creciendo con todas estas nuevas herramientas, y se conviertan en los líderes de estas organizaciones. Impulsarán ese cambio con mucha más fuerza». La combinación de cambios culturales y tecnológicos necesarios para impulsar la atención médica digital significa que los cambios descritos aquí no surgirán sin problemas ni rápidamente. Sin embargo, el imperativo de los sistemas sanitarios actuales, que luchan por adaptarse a un mundo de presupuestos de lento crecimiento, demandas de pacientes y políticas de seguridad de datos en rápido aumento, crea un contexto y una necesidad de cambio. Si la pregunta a la que se enfrentan los proveedores de atención médica de todo el mundo es inequívoca (cómo se pueden prestar los servicios necesarios de manera más eficiente, menos costosa y más efectiva), está igualmente claro que muchas de las respuestas se encuentran en la adopción de tecnología que puede marcar la diferencia en la seguridad, las experiencias y los resultados por igual.

La calidad asistencial y las mediciones:

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular de la Universidad ISALUD.

Prestar asistencia de salud acorde al estado de la evidencia y el valor, asegurar la continuidad de cuidados y los servicios postatención son factores fundamentales de la calidad de atención. Sin olvidar la percepción de los pacientes o la medición de los resultados expresados por estos en cuanto al servicio recibido[1].

Lograr los cuidados apropiados a las necesidades evaluadas de los pacientes. Lograr cuidados que satisfagan a los pacientes. No es suficiente cuando se habla de calidad asistencial observar la estructura, el proceso, sino que se requiere el registro del resultado y de los aspectos de la cultura de la calidad y seguridad de los pacientes. También la evaluación de la calidad implica la evaluación de los proyectos de mejora continua y los planes de mejora que tiene la organización. Estos aspectos se los puede evaluar, priorizar, ejecutar y medir también. El indicador es una medida cuantitativa de la presencia o ausencia del criterio que la institución en forma absoluta, de una tasa o un porcentaje logra.

Utilizo en la práctica cuatro o cinco tipos de indicadores de calidad:

los impulsores, que expresan la aproximación adecuada al logro de un objetivo. Que teniéndolos se puede prestar un servicio de calidad.

Los claves de éxito o de resultado, los que queremos lograr en esta etapa de la organización.

Indicador centinela mide un proceso o resultado grave, indeseable y a menudo evitable.

Un indicador trazador debe ser una categoría o condición diagnóstica típica de una determinada especialidad médica o de una institución.

Un indicador índice de sucesos muestra una tendencia significativa en el tiempo, si excede umbrales predeterminados.

Las medidas de resultados exigen una mirada multidisciplinar con la participación gestores, jefes, economistas, estadísticos y expertos en ética.

Es fundacional tener un sistema de información y este debe estar centrado en la historia clínica del paciente, en su nominalización y asignación. Quien será su médico de cabecera, su equipo de salud, medico de atención primaria, o de su plan de salud. Es el eje ordenador de las sucesivas relaciones de agencia que pueda tener, su consulta una vez al año servirá para seguir los aspectos más importantes, definirle cual es el recorrido que debe hacer ese paciente dentro de su sistema. Luego de la pandemia, la atención primaria sufrió un retroceso, las personas se volcaron más a los centros de atención rápida y testeos.

La mayor parte de los indicadores estadísticos que tenemos son indicadores de actividad y de utilización. Dan idea indirecta de acceso y capacidad residual de producción, pero no necesariamente de desempeño, hacer más puede no ser mejor. Las medidas de actividad sirven para hacer comparaciones externas e internas.

También en nuestro caso exige conocer el origen de dónde vienen los pacientes y que cobertura tienen. Porque puede expresar que tienen problemas de accesibilidad en otros dispositivos. Que corresponderá analizar. Porque si el paciente no se atiende en el lugar más cercano y aumenta el costo del viaje, está incrementando el costo del bolsillo. Corresponderá que realicemos un estudio del porque sistémica y multifactorialmente ocurren los hechos que los pacientes sortean un nivel de atención. Porque el origen también expresa el destino posterior de los pacientes. Si no se atiende esto se efectuarán retenciones de pacientes que podrían ser atendidos en sus centros de salud o policlínicas y no vuelven porque el especialista los retiene, generando como efecto no deseado que los nuevos pacientes tengan mucha espera para que ese médico, que determinará el tratamiento de su enfermedad crónica no tenga tratamiento. Las organizaciones no deben ser expulsivas. Tampoco deben producir retención o recitación excesiva. El paciente quiere que lo atiende el que sabe más de su enfermedad. No tienen motivación para volver a su centro. Para ello este debe estar jerarquizado y tener la historia clínica con las conclusiones del especialista. También saber que desde el centro de atención primaria se le podrá tramitar un turno con la especialidad cuando lo necesite, o con la periodicidad que el caso necesite. Esto da confianza a los pacientes, que tienen temor que, si le da el alta del nivel especialista para continuar el seguimiento en el centro de atención primaria, esto no significa una menor calidad de atención. Este punto es importante para explicar porque la gente no quiere la atención primaria, quiere libre acceso a los especialistas, como así también que tenga posibilidades de hacerse estudios de alta complejidad.

Tener menos consultas que la población necesita puede significar una perdida de oportunidad para muchos pacientes. La medición de las listas de espera del procedimiento final quirúrgico y las esperas sucesivas desde el inicio de los síntomas hasta el diagnóstico. El primer turno libre en ambulatorio es un excelente indicador, que debe compararse con el ausentismo de los pacientes en la consulta. Según las especialidades se debe cambiar la gestión. En ocasiones las herramientas son aumento de las horas, confirmación de las consultas y liberación de turnos, ofrecimiento de adelantamientos, colocación de pacientes en listas no completas, colocar dispositivos de atención inmediata.

Medir, tener indicadores no para contemplarlos sino para hacer cambio en el propósito de mejorar la calidad. Toda evaluación requiere la definición de un criterio y de una norma que nos sirva como elemento de referencia. ¿Cual es número para alcanzar? Es el mejor que el anterior y cada vez un poco más, en ciclos de mejora continua circular o PDCA o Deming. Luego tendremos tiempo para ver el benchmark de los que son referencia en la gestión de salud. Si es posible no solo ver indicadores sino fundamentalmente como lo hacen porque allí está el secreto. Cuando definimos los elementos que componen la calidad, ya se fue ofreciendo una pista sobre lo que se debe medir. Para medir hay que tener una base de datos depurada y los médicos deben registrar todo en la historia clínica. Las medidas de satisfacción son un tanto blandas, son más interesantes los indicadores que permitan ver cumplimiento de los tratamientos. La normalización en el proceso de recogida y elaboración de la información y los registros son los elementos claves de la gestión sanitaria y de la calidad en particular. No quisiera dividir la gestión de los hospitales de la calidad y la seguridad de los pacientes, son parte de estas. De acuerdo con la complejidad en la atención de los centros de salud se modifican los indicadores. Siempre tendremos algunos que hacen a los centros de responsabilidad y servicios y los que serán utilizados como indicadores de suma que expresan la cultura de calidad de la organización.

A los indicadores de actividad de los centros sanitarios deben agregarse los de resultado y de los casos clínicos atendidos. Los de resultado parten de la mortalidad, pero deben progresar a la resolución de la morbilidad y el registro de las complicaciones

La dimensión de los resultados involucra: cumplimiento de los indicadores. Mejoramiento de la salud del paciente. Conocimiento del servicio que tienen los pacientes. Satisfacción de los usuarios de la atención recibida. Gastos efectuados. Complicaciones. Acreditación institucional.

[1][1] PREM: Patient Reported Experience Measure

PROM: Patient Reported Outcome Measure.

Estas mediciones incorporan al paciente como juez de su calidad de atención, pero lo que parece más importante es que se pasa de los modelos de atención más tradicionales, biomédicos, centrados en las enfermedades y científicos a que los pacientes sean los impulsores de su modelo de atención para mejorar la salud. La investigación en el mundo real ha incorporado estos aspectos en las investigaciones. Estas mediciones pueden captar como funcionan o se sienten los pacientes respecto a su salud, condición de enfermedad y tratamiento o bienestar mental.

Gestión de la calidad y las competencias

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Si se quiere desarrollar una cultura de la calidad de la asistencia sanitaria, esta deberá estar basada en la excelencia técnica, el conocimiento, en la centralidad de las personas, junto a desarrollar las habilidades blandas y actitudes orientadas a satisfacer las expectativas y necesidades de la población. Para que una persona muestre en todas sus dimensiones son necesarios cinco elementos: Saber, saber hacer, saber estar, querer y querer hacer.

Saber	El conjunto de conocimientos relacionados con el perfil profesional que se necesita para ejercer y sus certificaciones. Serán de carácter técnico y social. La experiencia juega un papel esencial.
Saber hacer	Conjunto de habilidades que permiten poner en práctica los conocimientos que se poseen. Además ese saber hacer debe ser técnico, exige el entrenamiento, el aprendizaje constante.
Saber estar	Conjunto de actitudes acordes con las principales características de la organización, llevar su credencial, saludar, presentarse, sentirse un profesional.
Querer Hacer	Son los aspectos motivacionales responsables de que la persona realice los comportamientos propios de su competencia. Son factores internos y externos de la persona, el esfuerzo, el compromiso, para mostrar las competencias y dar ese plus. La visión compartida es un atributo importante.
Poder hacer	Se debe empoderar a las personas, que sepan que pueden hacer y no excederse, siempre el paciente primero, no estar apurado, y expresar la voluntad y trabajar en equipo.

Las competencias que se requieren como generales son las que reflejan los valores institucionales.

Los valores de este hospital son:

Profesionalismo.

Atención centrada en la persona.

Trabajo en equipo.

Humanidad.

Solidaridad.

Transparencia.

Deseo de innovar.

Trabajar en competencia es trabajar en calidad. Pero no es simple. En la experiencia y en la práctica, se habla más de las competencias desde la teoría, que en su implementación, se confunde con el tomar examen, con evaluar, es un trabajo desde el liderazgo de los sectores clínicos y de cuidado para que se realicen las acciones sustentadas por los valores organizacionales, fortalecer los conocimientos, las habilidades, con un trabajo individual y colectivo, en todo momento y cada circunstancia, desarrollar en cada uno el conocimiento de los propósitos, de las competencias que definiremos como estratégicas, que se deben instalar en todos los colectivos, y las personales, finalmente la de puesto, trabajar para poder retener a los mejores, identificar las conductas que identifiquen a los mejores, buscar metodologías y contenidos más adecuados para el desarrollo de cada competencia y poner en marcha ese cambio cultural. Existen algunas competencias que se exigirán en determinados hospitales y no en otros, en formas de organización. El médico internista responsable de los cuidados progresivos debe tener competencias en el manejo del postoperatorio, del alta de estos pacientes, de la continuidad de cuidados. En nuestra organización decidimos tener un equipo de vías centrales, en otra organización las vías centrales en piso la colocaban los médicos de terapia intensiva, la medicación intratecal la hacíamos nosotros, en la organización que dirijo actualmente la realizan neurocirujanos. La misma diferenciación y contexto cabe para las enfermeras, para las personas de mantenimiento, de hotelería.

Las competencias se deben corresponder con las actividades, de los puestos de trabajo, con las estrategias generales de atención centrada en la persona, los valores del sistema de salud y de la organización a la cual se pertenece. Analizar la situación de la cual se parte, identificación de las competencias los conocimientos y la cualidad, su definición, transmisión, nivelación del conocimiento, de las competencias y la cualidad.

Las competencias de cualidad que quiero sostener por sobre todas son el trabajo en equipo, la orientación al paciente, y la capacidad para organizar las diferentes tareas y conseguir los objetivos establecidos. Realizar el trabajo que corresponde, comparte información, coopera, solicita la opinión al resto del grupo, valora las ideas, anima y motiva a los demás. Concluyendo esta parte de la transmisión del conocimiento es que debemos trabajar en las competencias de cada uno de los puestos porque este será un atributo fundamental del desarrollo de un programa de calidad, sustentado en la transformación del talento humano. Involucramos proactivamente en la realización de nuevas actividades que deben superar el contexto habitual, especialmente en las áreas de gestión de los médicos, de planta, de coordinación de procesos, jefes, y en la enfermería, en las diferentes áreas de cuidados intensivos e intermedios, y la extensión de los guías y los vinculantes más allá de las fronteras de la organización, extendiendo en algunos procesos roles de vigilancia, controles y seguimiento del tratamiento. Organización de los cuidados y las visitas próximas. La enfermería debe crecer como posición de enlace y los profesionales hacia la gestión y la minimización de los costos. Esto queda plasmado en la evolución y el crecimiento institucional, cuando los integrantes conocen sus funciones y las e5xperiencias, y se esfuerzan y cumplen. Un atributo de la calidad es avanzar más allá de las fronteras de su puesto, pero eso si, siempre guiados establecidos los limites y sin descuidar la función principal. Cuidado, porque la fatiga y la rutina puede hacer a algunos asistenciales dejar sus aportes más importantes que es atender a los pacientes, por los otros rolles administrativos o de trabajar en calidad, esto se debe matizar, y establecer un plan de dedicación para el correcto uso del tiempo. Los enfermeros guía que hacen coach con los otros profesionales, no toman pacientes y su función se desnaturaliza, también ocurre con los médicos de planta que delegan por de más en los residentes, y no hacen lo principal que es acompañar y enseñar, formas competencias. El saber hacer técnico se logra estando al lado de los que están en el núcleo operativo asistencial. Formarlos también en el lenguaje. En la comunicación. En la responsabilidad. En las oportunidades de aprender. De acompañar a sus pacientes a realizar estudios. Para exigirle al especialista que se expida y contraste con su análisis, ver porque no coincide con el especialista. Pensar que otro estudio hay que hacer y proponerlo a los decisores. Ver también como afronta las tareas con entusiasmo, con energía, diligencia y buena disposición. Cuando surgen dificultades trata de solucionarlas. Las competencias se desarrollan con la capacitación, entrenamiento y experiencia personal acumular en el día a día como participa en la ejecución de los procesos. La organización debe jugar un papel esencial para que sea estimulante en todo lo que se dijo. Crear condiciones favorables para el aprendizaje, y poner las herramientas necesario para el desarrollo de los proyectos personales. Hoy parte de las competencias deben estar centradas en la digitalización, manejo de sistemas de información, en la interacción, en la formación de equipos interdisciplinarios.

Las competencias son una combinación entre los conocimientos, habilidades, actitudes, cada uno de estos elementos se desarrolla por diferentes medios. El acceso a la información, la asimilación de aspectos teóricos. El entrenamiento que permite adquirir y consolidar nuevos hábitos y modos de actuar. Las habilidades suponen una capacidad operativa que facilita la acción. La sensibilización de las actitudes orientadas a la atención centrada en el paciente, los tres aspectos interactúan entre si. La evaluación e instalación de las competencias deben hacerse periódicamente. Con autoevaluación y la otra generada por los jefes. Existen aspectos externos como la implementación de nuevas tecnologías de modificaciones en los procesos. Se debe generar la motivación positiva. Para que los integrantes de la organización busquen sostener las competencias.

El marco en el cual se desenvuelven las instituciones públicas es que da igual para quién colabora, como para el que no lo hace. Por tanto, la motivación para instalar las competencias es muy intrínseca y de motores personales. Además, la utilización de medidas para el ascenso, la carrera o la sanción resultan complejas en estar organizaciones.

En las privadas la motivación a la adquisición de competencias esta dado por la posibilidad de obtener una habilidad específica, distintiva, que le permita al profesional generar más ingresos. En los enfermeros es diferente porque en general la movilización esta dada por la remuneración y la carga de trabajo, se ha perdido el sentido de pertenencia, por lo menos en las experiencias personal.

Resulta obligatorio que los colectivos intervinientes encuentren satisfacción y reconocimiento en la tarea que hacen, se le fijen metas, en que pueden participar para contribuir al objetivo general. Se debe mantener la equidad, en el reconocimiento, en el descanso, en los espacios compartidos y la carrera.

Siempre las personas establecen comparaciones. En particular no se realiza eso con los jefes medios, los que tienen la tarea de transformar los flujos de órdenes en flujos de trabajo. Esa traducción difícil, teñida de intereses, de la poca diferencia remunerativa en los que cumplen un horario y los que tienen responsabilidades extendidas. Estos tienen que encontrar otras motivaciones además de la económica. Pero también la económica debe ser un reflejo, sino la responsabilidad es un castigo más que un reconocimiento.

El trabajar por una meta es fuente de motivación. Las personas se mueven por necesidades de poder, afiliación y logro. El poder se vincula en tener influencia sobre los otros y poder ejercer control sobre ellos. Las metas que propongamos deben ser realistas, elevadas y renovables. Siempre deben tener relación con sus aptitudes, que su responsabilidad se traduzca en producción. Se deben renovar los retos por la calidad, la atención centrada en la persona, la humanización, la innovación, accesibilidad y equidad, facilitar el trabajo y dar seguridad al entorno. Observar el desarrollo del trabajo en equipo, como están los integrantes quienes aportan. Otorgar una retroalimentación concreta, fiable y rápida sobre la efectividad conseguida.

La carrera profesional debiera ser un elemento de motivación importante para los médicos y profesionales del cuidado. Pero lamentablemente muchas veces resulta en un conformismo y dejarse estar, cuando se logra un ascenso. Siempre que se llega a este punto se establece un dilema entre el concurso y las designaciones. Porque el peso de los méritos conseguidos no está correctamente establecido en la uniformidad. Tampoco, la elección de pares resulta transparente, objetiva. Que es lo que se valorará, debe estar muy claro. Cómo se hará. Con que registros y que indicadores. Especialmente en aquellas actividades que no hagan a su calidad técnica profesional, sino las otras habilidades vinculadas con el liderazgo y el trabajo en equipo. La posibilidad de impugnar los concursos. La burocracia que esto encierra. La escasa afinidad a establecer marcos de competencia se hace muy compleja su instalación. Se necesita establecer una discusión sobre que es mejor para el servicio y la organización. Como se insertan los nuevos profesionales y los equipos con los que ya están. Que atención se le presta. Si es necesario que los concursos sean abiertos o cerrados. Lo cerrado puede generar pérdida de calidad, lo abierto una injusticia según las circunstancias.

Competencias estratégicas

Orientación al paciente.

Orientación al cliente interno

Visión global del hospital visión compartida.

Innovación y mejora continua

Orientación al conocimiento

Facilitación del cambio

Competencias personales

Madurez y equilibrio emocional

Aprendizaje y desarrollo individual.

Comunicación.

Trabajo en equipo

Gestión y resolución de conflictos

Gestión de la diversidad

Desarrollo como persona.

Cumplir y asumir responsabilidades.

Sin modificaciones en el talento humano, en el manejo de incentivos y la motivación no se lograrán las transformaciones, la modernización, el desarrollo de las innovaciones acordes con las políticas del sistema de salud, la importancia que le concedemos a las normas clínicas como institución, entendidas como el conjunto de valores y expectativas se instalarán en función de las competencias.

«Las antropologías del ajuste y la austeridad»

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Comportamientos de salud

Acceso a la atención médica

Factores ambientales y segregación residencial

Desigualdad de ingresos y cohesión social

Discusión

Niveles nacionales de esperanza de vida por ingreso

Tendencias nacionales en la esperanza de vida por ingreso

Variación del área local en la esperanza de vida por ingreso

Correlaciones de la variación en la esperanza de vida en el área local

Implicaciones para la práctica y las políticas

Conclusiones y relevancia

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1 . Introducción

2 . Ajuste estructural y protesta masiva

2.1 . La hipótesis de las dificultades

2.2 . La hipótesis de la alienación

3 . Datos y métodos

3.1 . Variables dependientes

3.2 . Predictores clave

3.3 . Variables de control

3.4 . Métodos

4 . Resultados

4.1 . Hallazgos principales

4.2 . Pruebas de robustez

4.3 . Efectos de las dificultades de las comparaciones de programas

5 . Conclusión

Agradecimientos

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Abstract

1. Introducción

2. Políticas de austeridad en tres democracias europeas

2.1 Alemania

2.2 España

2.3 Reino Unido

3. La política de masas de austeridad

3.1 Compensaciones fiscales

3.2 La congruencia de los votantes y la impugnación de la austeridad

Alemania: modelo clásico de crecimiento impulsado por las exportaciones

España: reequilibrio hacia un modelo de crecimiento débilmente basado en las exportaciones

Reino Unido: modelo de crecimiento impulsado por la demanda interna y la deuda

4. Diseño de la encuesta

4.1 Contexto histórico

4.2 Configuración de la encuesta

5. Compensación entre déficit y austeridad

6. Compromiso compositivo

7. Conclusión

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INTRODUCCIÓN

CONCLUSIÓN

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¿Oposición a la esclavitud o a la desunión?

Enfermo de libertad

Teniendo en cuenta los legados de la esclavitud

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IA EN APLICACIONES SANITARIAS

Ejemplos de IA en el diagnóstico médico

Ejemplos de IA en el descubrimiento de fármacos

Ejemplos de IA que transforman la experiencia del paciente

Examples of AI for Healthcare Data Management

Examples of AI in Robotic Surgery

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400 trabajadores de la Clínica de los Virreyes podrían quedar en la calle (este triste escenario se multiplicará)

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5. Conclusiones

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El cambio climático tiene un impacto directo en la salud humana: lecciones del evento 4,2 ka BP-RCC

Impactos mediados por los ecosistemas en la salud humana: enfermedades transmitidas por vectores en el pasado

Impactos modulados a través de las instituciones sociales: migración, violencia interpersonal y hambruna

Violencia interpersonal en el contexto del cambio climático.