El sistema de salud Argentino en una crisis profunda y terminal de su sistema de financiamiento

Dr. Carlos Alberto Diaz.

El financiamiento basado en los aportes de los trabajadores y contribuciones patronales con un salario tan bajo y depreciado no alcanza para solventar el gasto de la canasta de prestaciones, ya que entre otros aspectos: los medicamentos de alto costo desfinancian al sistema, las nuevas tecnologías son mas costosas que generadoras de resultado, la cobertura del transporte y educación de la discapacidad al Sistema Unificado de Reintegros, los tratamientos convencionales tampoco se pueden solventar, el envejecimiento se cubre en el PAMI, gracias al financiamiento extraordinario del impuesto PAIS, que sin él tendría un déficit importante, las mayores necesidades de la población tampoco. La transición epidemiológica UN NUMERO CADA VEZ MAYOR DE PACIENTES VIVEN CON ENFERMEDADES CRÓNICAS. En este tiempo, aproximadamente el 60% de la población adulta de Argentina tiene al menos una enfermedad crónica, como obesidad, diabetes o enfermedades cardíacas. El tratamiento de estas enfermedades crónicas, junto con las afecciones de salud mental, representa la gran mayoría del gasto en atención médica. En este problema del financiamiento también como la causa de las causas en la retribución al recurso humano. Estas bajas remuneraciones se resuelven con el multiempleo y la dedicación más escasa en tiempo durante los momentos de verdad, que cada vez más se convierte en espacios de dolor para los pacientes y mayor fragmentación. Finalmente la judicialización del sistema con las medidas de amparo que imponen los jueces, que no son justos y afectan la solidaridad del sistema sin asesorarse. La sobre prescripción, y la sobre utilización de la capacidad instalada por conductas oportunistas de los agentes.

Este sistema abarca a 27,5 millones de argentinos, 15 millones en obras sociales nacionales, 5,3 millones de PAMI, y 7,2 millones de afiliados de obras sociales provinciales, con las obras sociales de derechos especiales suman la cifra citada, además otros 4,3 millones que desregulan sus aportes a las prepagas, el financiamiento tal cual se conoce no puede seguir hasta que se recupere el salario formal, y se realice un plan de incorporación de más trabajadores en la economía formal, y que más del 30% de los mismos sean pobres. Los contratos privados con las prepagas están en dos millones, que constituyen los ciudadanos que tienen verdaderamente seguros privados. Quedan unos quince millones de personas sin acceso nominalizado a la salud.

El problema que discuto en esta editorial es el financiamiento, no el único obviamente, pero ante la crisis económica, política y social, es el más importante en ese momento, porque sin recursos económicos no tendremos salud pública, privada y menos social. La gestión no puede resolver la escasez, ni es independiente de la política. Gran parte de los insumos que utilizamos están dolarizados, los mismos se encarecen, no tienen precio, no siguen el índice de precios, además se están entregando a cuenta gotas, y con pago en el momento, no hay más financiamiento debido a la alta inflación, esto llevó a la superposición, faltan insumos por los problemas de importación, en la falta de divisas, mientras se debaten cuestiones económicas, gravísimas, y sin solución inmediata en sus consecuencias, porque no hay más espacio para la procrastinación, faltan medicamentos y descartables porque no entregan, no quieren desprenderse de algo que no tiene valor de venta, porque no se sabe cuando y a cuanto se repondrá.

El programa médico obligatorio no tiene un costo actualizado, el último que se conoce es de 8.604 pesos en marzo, en ese momento el 70% de las obras sociales no cubrían ese gasto con la recaudación, en la actualidad, octubre con la inflación que hubo superaría los 17.000 pesos. Pero esto no es difícil de establecerlo si hubiera voluntad de actualizarlo y ver lo que se necesita. El problema es que sin capacidad de los trabajadores de aumentar sus aportes por lo bajo del salario, debiera generarse en los nuevos convenios colectivos paritarios una suma que se integre directamente al financiamiento de la obra social, hasta cubrir el costo del PMO, como medida de emergencia.

Con dinero solo no se arreglan los problemas intrínsecos que tiene el sistema de salud, pero estamos ante un nivel de conflicto que sin él, nos quedaremos sin asistencia, para casi el 70% de la población. El agravante que algunos de los colectivos postergados sin cobertura o acceso a los tratamientos fallecerán, esto ya ocurrió entre diciembre y Febrero del 2001 y estamos en una situación aún más grave y que durará varios meses o años. Es irresponsable en términos de una sociedad suponer que cuanto peor esté la economía mejor para los que quieren acceder al ejecutivo. La inflación es generadora de más ciudadanos pobres, niños mal alimentados, personas que no acceden a bienes esenciales. No tenemos nada. Los funcionarios que están en este gobierno sin presidente, y con un candidato que no para de azuzar el incendio, no tienen capacidad para cambiar, los que sucederán constituyen una incógnita que no tienen establecido que harán, solo quieren estar y no saben que se van a encontrar. Los que hablan por los candidatos no se sabe que lugar ocuparán, nadie está confirmado. Sus propuestas son de diagnóstico en aspectos indiferenciados, no de soluciones, o bien el esbozo interminable de las generalizaciones.

El financiamiento no se puede sostener, además afecta a quienes no tienen poder de negociación: los médicos y los trabajadores de la salud, Los profesionales eligieron el camino de cobrarle al que demanda, a los beneficiarios. La consecuencia y el porque del cobro no pactado entre los médicos y los contratantes o financiadores se produce porque la consulta no cubre los costos del consultorio y un nivel de vida adecuado para un profesional de cartilla. No es correcto, pero los que gerencian las prepagas o seguros privados debieran hacer un esfuerzo para llegar a cubrir las necesidades económicas de los médicos.

«Los sistemas de financiación deben diseñarse específicamente para proporcionar a toda la población el acceso a servicios sanitarios necesarios (incluida la prevención, la promoción, el tratamiento y la rehabilitación) de calidad suficiente para que sean eficaces; y para garantizar que el uso de estos servicios no exponga al usuario a dificultades financieras.» OMS.

Además y con grandes deficiencia, la prestación de servicios de salud se ha producido con condiciones de falta de equidad notables. Se observan desigualdades en el acceso y además problema de calidad. La salud es una transferencia pública, tendría que jugar un papel fundamental en reducir la desigualdad injusta. Existen sistemas de salud como el de San Luis y La Pampa, que tienen nominalizada a la población y una estructura asistencial consagrada importante, pero muchas otras provincias las instalaciones están trabajando solo para los pacientes que demandan. Un servicio de salud pública o social de calidad generaría niveles de protección financiera importante. Tener un servicio de salud pública fuerte es una cuestión de sensatez y sentimiento, como dice Jane Austen. Tener acceso a la salud, es una contribución fuerte al bienestar social. Debería ser mejor valorado por la ciudadanía. La caída en el PBI Argentino agravará cada vez más esta situación. Seguros sociales que atienden las capitas más bajas sin el respaldo de entidades intermedias sindicales, no podrán afrontar sus déficit, y sus beneficiarios no tendrán servicios de salud. En la composición del gasto los medicamentos han incrementado mucho la proporción participativa en el costo de la cápita.

Un sistema organizado por un modelo de nominalización, de seguros sociales o privados, no es posible que se produzcan atenciones con 4 dólares por paciente. Los sistemas presupuestarios, facturación y asignación de recursos tienden a premiar a quienes más y peor gastan, desincentivando las eficiencias, la coordinación y la integración. No se puede sostener y afirmar que la gestión privada es más eficiente que la pública o viceversa, no es de calidad o no.

Lo esperanzador que fue la crisis sanitaria desatada con el COVID se ha esfumado y hemos malogrado la oportunidad de cambiar algo. Esto nos hace observar una situación de muy mal pronostico. Puede desaparecer el sistema de salud de la seguridad social, donde se atiende el 70% de la población y el público no podrá absorber esa demanda.

La contratación de prepagas tuvo una tendencia en alza, en las últimas tres décadas, influida por la evolución de los servicios no satisfactorios y las cuestiones aspiracionales de pertenecer a los servicios de la clase media. Esto luego de superada esta crisis, será más acentuada si los salarios crecen. Muchas obras sociales adoptando estrategias de integración vertical y prestadores propios, mejoran lo que el paciente recibe, en forma superior a lo que se podría contratar en el mercado.

La brecha social con tanta marginación afectará los principales indicadores de salud, la expectativa de vida, mortalidad cardiovascular, muertes maternas, tuberculosis y por diabetes.

El gasto hay que racionalizarlo es cierto, no todo lo que se gasta es adecuado. Más del 30% es gasto de ineficiencia pero no obstante ello, en el mejor de los programas de gestión que se pueda recuperar el 50% de eso, no alcanza para recuperar el déficit recaudatorio.

Limitar la canasta de Prestaciones: No se puede dar todo a todos. Por lo tanto, se podría dar lo que alcance, pero a todos por igual. Limitar derechos del Programa médico Obligatorio solo se podrá hacer con un acuerdo social, no existen bases para ello, entre los principales actores. Esto se podría, para salir un poco más rápido. especialmente para contener el gasto de farmacia. Con una red de evaluación económica de medicamentos para tomar decisiones fundadas. Generar una atención primaria ampliada. Privilegiar a los equipos de salud. Todos los partidos políticos tendrían que llegar a un acuerdo por donde deben discurrir las reformas.

El financiamiento es como la volemia sanguínea para el organismo. Hay un límite, donde el shock, sin reposición es irreversible. Se requiere una gobernanza profesional. Generar sostenibilidad. La financiación, la organización y la gestión. Con una imprescindible de reconfiguración del marco institucional. Que tenga en su contenido: Rendición de cuentas, calidad regulatoria, respeto por la ley y los contratos, control de la corrupción. Planificación, compra y gestión de la utilización. Cartera de servicios, Orientación hacia una atención primaria reforzada y ampliada. Pero la financiación no se puede obviar. Debe ser distinta. Como así también modernización, digitalización y manejo de los datos.

Estamos frente a una instancia que no admite más parches ni dilaciones, más pedidos de atajos, adelantos de dineros adeudados a valores históricos y expulsar el problema hacia adelante no hay medidas de corto plazo, porque lo que hacen es agravar la situación, y mi preocupación es que los sujetos de necesidad no admiten postergaciones. No se admiten más las buenas intenciones. Cambiar apoyo político por dinero. Porque una cosa son los representantes y otra los pacientes que tienen cáncer, enfermedad cardiovascular u otra afección.

La financiación tiene varias disfunciones, el principal es el nivel en como se debieran modular las capitas, especialmente en como se reparte y a quien se le paga, como se le paga, como se amortigua la transferencia de riesgo y se genera cohesión en el sistema. No podemos seguir proponiendo si no se habla del dinero que cubre las prestaciones que requieren los pacientes.

Todo proceso de toma de decisiones entre los gobernantes está basado entre la interacción de los votantes, y los políticos. De sus votantes y la política. No se debería hacer desaparecer un sistema basado en la solidaridad, y un financiamiento por seguros de salud, por otro, inconsistente, no basado en indicadores de utilización, costo, alcance, oportunidad, calidad, integralidad, y distribución, porque además es decisión de los estados provinciales, que sino debieran replantear la programación de su capacidad instalada, y los colegios profesionales, que también son actores importantes en esta situación, con tantos sistemas de salud como provincias.

El sistema de salud argentino tiene entre sus características que esta delegado a las provincias en su sector público, sin una función de rectoría institucionalizada del Ministerio de Salud de la Nación, salvo un encuentro mensual denominado COFESA entre todos los ministros en alguna ciudad donde se discute una agenda, que no introduce los problemas fundamentales, en la última se emite un comunicado que la salud pública es un derecho fundamental.

Evidentemente las decisiones de algo TAN IMPORTANTE COMO LA SUSTENTABILIDAD, son más fruto de la ideología que de un debate fundado que permita analizar entre los diferentes sistemas de financiación cual puede tener más virtudes. No es malo el aporte en función de posibilidad y la utilización en cuanto a necesidad, pero esto es viable con mayor cantidad de empleo formal y salarios en términos de moneda dura superiores, cercanos a los 700 dólares y no a los 300 actuales. Corregir los regímenes simplificados de monotributo y empleadas de casas particulares que desfinancian al sistema de salud y las jubilaciones.

La ingeniería de la resiliencia como método de mejora de la calidad y la seguridad en la atención sanitaria

Janet E. Anderson, A. J. Ross, J. Back, M. Duncan y P. Jaye

Los enfoques actuales para la mejora de la calidad se basan en la identificación de problemas pasados a través de informes de incidentes y auditorías o el uso de principios Lean para eliminar el desperdicio, para identificar cómo mejorar la calidad. Por el contrario, la ingeniería de la resiliencia (ER) se basa en los conocimientos de la ciencia de la complejidad, y la calidad resulta de la capacidad de los médicos para adaptarse de forma segura a situaciones difíciles, como un aumento en el número de pacientes, la falta de equipos o problemas fisiológicos difíciles imprevistos.

El progreso en la aplicación de estos conocimientos para mejorar la calidad ha sido lento, a pesar de los avances teóricos.

En este trabajo describimos un estudio realizado en el Servicio de Urgencias de un gran hospital en el que se utilizaron los principios de las ER para identificar oportunidades de intervenciones de mejora de la calidad. Se utilizó un trabajo de campo observacional en profundidad y entrevistas con médicos para recopilar datos sobre los principales desafíos a los que se enfrentaban, los desajustes entre la demanda y la capacidad, las adaptaciones que se requerían y las cuatro habilidades de resiliencia: responder, monitorear, anticipar y aprender.

Los datos se transcribieron y se utilizaron para escribir narrativas de resiliencia extendida que describieran el sistema de trabajo. Las narrativas se analizaron temáticamente utilizando un enfoque combinado deductivo/inductivo. A continuación, se utilizó un proceso estructurado para identificar posibles intervenciones para mejorar la calidad. Describimos una intervención para mejorar el seguimiento del flujo de pacientes y el aprendizaje organizativo sobre las intervenciones de flujo de pacientes. El enfoque que describimos es desafiante y requiere una estrecha colaboración con los médicos para garantizar resultados precisos. Descubrimos que el uso de los principios de ER para mejorar la calidad es factible y da como resultado un enfoque en el fortalecimiento de los procesos y el apoyo a los desafíos que enfrentan los médicos en su trabajo diario.

4.1 Contexto e introducción

La ingeniería de la resiliencia (ER) es un nuevo paradigma para conceptualizar cómo se realiza el trabajo en sistemas adaptativos complejos como la atención sanitaria [1, 2]. Argumenta explícitamente que la capacidad de las organizaciones para adaptarse a las presiones es lo que hace que el sistema funcione, y es responsable de mantener buenos resultados a pesar de los problemas y desafíos. Por lo tanto, se considera que los trabajadores son la clave para crear seguridad, en lugar de ser considerados como el eslabón débil del sistema, propensos a errores y responsables de resultados adversos. RE argumenta que es la variabilidad en el entorno sanitario lo que impulsa la necesidad de adaptación [3]. Por ejemplo, el aumento repentino del número de pacientes, el deterioro de varios pacientes al mismo tiempo, la falta de equipos y la falta de personal son variaciones comunes en las condiciones de trabajo que requieren una adaptación por parte de los trabajadores. Esta forma de pensar es diferente a los supuestos que sustentan la mayoría de los esfuerzos de mejora de la calidad que intentan restringir el comportamiento humano especificando a través de un protocolo qué acciones deben tomarse [4], en función de los problemas pasados identificados a través de informes de incidentes, auditorías o identificación de desperdicios a través de los principios Lean. Estas ideas atraen a los médicos y a los investigadores de la seguridad porque reflejan la realidad del desordenado mundo clínico en el que las condiciones no siempre se pueden anticipar y las soluciones tienen que improvisarse. Sin embargo, necesitan una mayor interpretación y elaboración para pasar de una descripción de cómo se logra el trabajo a informar sobre la mejora de la calidad [5]. La ER es una teoría sobre sistemas, y necesita ir más allá de las adaptaciones individuales para considerar cómo un sistema podría soportar la capacidad de adaptación.

Las cuatro habilidades de resiliencia de respuesta, monitoreo, anticipación y aprendizaje, propuestas por Hollnagel [6], son prometedoras y podrían proporcionar un medio para pensar en cómo se puede apoyar la capacidad de adaptación. Por ejemplo, al considerar si un sistema aprende y cómo, podría ser posible idear formas de mejorar el aprendizaje y, por lo tanto, aumentar la calidad. A pesar de estos conceptos prometedores, no está claro de inmediato cómo definir el enfoque de una investigación basada en las ER, ya que el simple hecho de centrarse en el aprendizaje en general, por ejemplo, parece poco probable que tenga un efecto medible en los resultados de interés.

En esta investigación desarrollamos un modelo conceptual que nos ayuda a pensar en cómo se puede mejorar la calidad utilizando los conocimientos de las energías renovables [4]. El modelo CARe propone que la variabilidad en el entorno sanitario a menudo se produce debido a un desajuste entre la demanda y la capacidad.

Por ejemplo, un aumento en el número de pacientes es un problema si no hay suficiente personal en la lista. Los desajustes entre la demanda y la capacidad conducen a adaptaciones in situ a medida que el personal intenta solucionar los problemas para brindar atención. Los resultados surgen de la interacción de desajustes y adaptaciones. Una idea clave del modelo es que hay dos rutas potenciales para mejorar la calidad. Los esfuerzos de mejora podrían centrarse en reducir los desajustes entre la demanda y la capacidad, reduciendo así la necesidad de adaptaciones. Esto podría preservar recursos que, de otro modo, se utilizarían para resolver problemas que tienen una solución estandarizada obvia (como garantizar que haya un buen sistema de mantenimiento de los equipos) para que puedan utilizarse para hacer frente a otros problemas menos predecibles. Por otra parte, un mejor apoyo a las adaptaciones y el fortalecimiento del vínculo entre las adaptaciones y los buenos resultados también podría ser una forma de mejorar la calidad. Las adaptaciones conllevan el riesgo de que den lugar a resultados adversos porque las personas se están apartando del protocolo, o improvisando soluciones a problemas no cubiertos por el protocolo, y es posible que no sean capaces de prever todas las implicaciones de sus acciones. Apoyar la adaptación para garantizar un buen resultado es uno de los objetivos de la mejora de la calidad desde la perspectiva de las energías renovables. Por ejemplo, la mejora de los sistemas de vigilancia del riesgo podría ser útil para permitir adaptaciones mejor planificadas cuando existen condiciones de alto riesgo. Hemos utilizado la teoría de las ER y el modelo CARe para investigar si las ER pueden utilizarse como método de mejora de la calidad. Trabajando longitudinalmente a lo largo de varios años, hemos estudiado en profundidad los sistemas de trabajo del Servicio de Urgencias de un gran hospital universitario de Londres. Los objetivos generales de la investigación fueron utilizar la teoría de las ER para desarrollar y evaluar intervenciones de mejora de la calidad. Para ello, nos propusimos lo siguiente: 1. Construir una comprensión profunda y matizada de cómo se logró el trabajo en las dos unidades, incluidos los desajustes entre la demanda y la capacidad y las adaptaciones realizadas in situ; 2. Desarrollar un proceso interpretativo para identificar intervenciones; 3. Diseñar intervenciones con equipos clínicos e implementarlas;

4. Evaluar los resultados.

4.2 Metodología Para el trabajo de campo etnográfico, dos investigadores, que trabajaron como observadores no participantes, identificaron en primer lugar las principales funciones del personal, los procesos, los mecanismos de coordinación, como las reuniones y los traspasos, y la tecnología y las herramientas utilizadas. A continuación, se llevaron a cabo observaciones más específicas de los mecanismos de coordinación, que incluyeron reuniones del personal y del equipo, rondas de sala, rondas de la junta, reuniones de flujo de pacientes y traspasos. Por último, se siguió al personal mientras realizaba su trabajo diario y se le pidió que aclarara los procesos de toma de decisiones y las razones de las acciones. También se realizaron entrevistas en profundidad (n = 13) con el personal para sondear más detalles sobre los fenómenos observados y aclarar la comprensión de los investigadores sobre el trabajo observado. El trabajo observacional se llevó a cabo en ambas unidades al mismo tiempo. Los datos del trabajo de campo (104 h de observación) fueron capturados en forma escrita y transcritos a formato electrónico. Las notas de campo se ampliaron, se combinaron con los datos de las entrevistas y luego se utilizaron como base para escribir narrativas de resiliencia extendidas que describieran cómo los resultados emergen de la interacción de desajustes y adaptaciones. El objetivo era describir trayectorias de acción que sirvieran de base para identificar oportunidades de intervención. A continuación, las narrativas de resiliencia se analizaron temáticamente utilizando un enfoque combinado deductivo/inductivo. Específicamente, 28 J. E. Anderson et al. los temas analíticos fueron: desajustes y presiones, variabilidad, ajustes y adaptaciones, resultados, compensaciones de objetivos, anticipación, monitoreo, respuesta y aprendizaje. El resultado del análisis fue una descripción exhaustiva del sistema de trabajo desde la perspectiva de la teoría de las ER. En todas las etapas de la recopilación y el análisis de datos, discutimos y probamos los hallazgos emergentes dentro del equipo de investigación, incluidos los médicos, y con un grupo asesor clínico en cada unidad. A continuación, desarrollamos un proceso colaborativo estructurado para diseñar e implementar intervenciones. Posteriormente, los investigadores desarrollaron una serie de propuestas de intervención basadas en los resultados etnográficos. El personal clínico asistió a una serie de talleres para discutir los resultados y asesorar sobre qué intervenciones eran más factibles y relevantes. El diseño y la implementación de las intervenciones se llevaron a cabo con los socios clínicos más conocedores e influyentes de cada unidad.

4.3 Resultados

En el Reino Unido, en el momento en que se llevó a cabo el estudio, los servicios de urgencias debían tratar y dar de alta al 95% de los pacientes en un plazo de cuatro horas. Por lo tanto, la prevención de los incumplimientos de este objetivo fue uno de los principales objetivos de los esfuerzos de calidad. Se celebraron reuniones periódicas de flujo de pacientes cada dos horas en el departamento, convocadas por un coordinador de flujo de pacientes, para revisar el número de pacientes en todos los puntos del departamento, el flujo a través del departamento y para solucionar posibles incumplimientos del objetivo de tiempo de espera. Inmediatamente antes de la reunión, el coordinador de flujo de pacientes contaba manualmente el número de pacientes en varios puntos del departamento y determinaba verbalmente con los médicos qué pacientes tenían probabilidades de ser dados de alta de forma inminente y, en el caso de los que no, identificaba lo que estaba causando retrasos. El debate en la reunión se centró en la forma de abordar cualquier problema concreto y evitar infracciones, y a menudo se trataba de decisiones para reasignar al personal de forma flexible a diferentes esferas. Las observaciones mostraron que cada nueva reunión comenzaba con un nuevo recuento del número de pacientes y no se refería a las acciones recomendadas en la reunión anterior de hace dos horas.

Por lo tanto, no era posible que el personal lo supiera;

• Si se han aplicado las medidas recomendadas;

• Cuál era el efecto deseado de la acción;

• Qué efecto tuvo la acción en la práctica.

En el caso del personal reasignado a una zona, no está claro cuánto tiempo debe permanecer y qué está tratando de lograr. Sin embargo, en algunos casos era obvio.

Por ejemplo, si el triaje se viera abrumado con muchas llegadas simultáneas, una enfermera flexionada a esta área se centraría en reducir el número de esperas. Sin embargo, no hubo respuesta al coordinador de flujo y la próxima reunión comenzaría revisando los números en cada área sin hacer referencia a las acciones anteriores sugeridas.

En términos de ER, esto dio lugar a la incapacidad de supervisar tanto la acción recomendada como su resultado, y a la incapacidad de aprender de las acciones anteriores al convocar la siguiente reunión de dos horas. La intervención que desarrollamos consistió en rediseñar el documento utilizado y el procedimiento de la reunión.

El formulario fue rediseñado para permitir la captura de las acciones recomendadas y los resultados previstos. El proceso de reunión rediseñado consistió en comenzar la reunión revisando las acciones de la reunión anterior y evaluando si habían tenido el efecto deseado. A continuación, se podían tomar decisiones para abordar cualquier problema que no se hubiera resuelto en la reunión anterior de una manera nueva, antes de pasar a considerar cualquier problema adicional que se hubiera desarrollado en las dos horas anteriores. Estas intervenciones tuvieron como objetivo aumentar la capacidad de las reuniones de flujo de pacientes para monitorear y aprender de las acciones tomadas para mejorar el flujo de pacientes con el fin de aumentar la capacidad de adaptación del sistema.

4.4 Discusión

La intervención descrita aquí fue diseñada para apoyar mejor los procesos adaptativos (adaptación a la afluencia de pacientes) y aumentar la probabilidad de que las adaptaciones conduzcan al éxito (mantenimiento de las métricas de flujo de pacientes). El método que utilizamos centró la atención en los procesos que podían fortalecerse para respaldar mejor los desafíos que los médicos tenían que resolver. Otros métodos de mejora de la calidad tienen diferentes formas de identificar los objetivos de los esfuerzos de mejora. Por ejemplo, los enfoques Lean se centran en identificar el desperdicio e intervenir para reducirlo y eliminar la variación (por ejemplo, [7, 8]). El trabajo tradicional de mejora de la calidad a menudo comienza con incidentes adversos reportados que indican que el sistema ha producido resultados infructuosos [9]. Sin embargo, centrarse en las causas de incidentes adversos anteriores conlleva el riesgo de idear intervenciones inútiles para problemas que nunca volverían a ocurrir y, a la inversa, no abordar otras debilidades del sistema que aún no han causado un incidente adverso. El proceso que desarrollamos fue un reto, en parte porque implicaba un proceso iterativo de creación de sentido que implicaba la interpretación utilizando la teoría y los datos observacionales. Para los no clínicos, fue un desafío comprender todos los matices de las observaciones y los socios clínicos en el equipo de investigación fueron cruciales para garantizar que nuestras interpretaciones y los resultados emergentes fueran precisos. Los desafíos incluían; curva de aprendizaje pronunciada para los investigadores; prolongación del tiempo de recogida de datos; análisis eficaz de una gran cantidad de datos; Garantizar el compromiso clínico. Sin embargo, muchos de estos desafíos se aplican a la mayoría de la investigación cualitativa de los servicios de salud y no son insuperables. No comenzamos este estudio con un problema de calidad ya identificado que quisiéramos resolver. En su lugar, utilizamos la teoría de las energías renovables para comprender en profundidad cómo funcionaba el sistema de trabajo y dónde podía fortalecerse. Sin embargo, el enfoque general utilizado aquí también podría utilizarse para abordar un problema conocido y, de hecho, puede ser mucho más fácil de lograr, ya que el enfoque estaría bien definido desde el principio. Por ejemplo, mejorar los errores de medicación en una sala de hospital puede ser un objetivo apropiado de este enfoque. En este caso, la ER podría proporcionar un complemento útil a los esfuerzos existentes de mejora de la calidad mediante la construcción de una comprensión profunda del trabajo realizado, los desajustes entre la demanda y la capacidad, las fuentes de variabilidad y las cuatro habilidades de resiliencia en relación con la administración de medicamentos. Esto proporcionaría una comprensión profunda en la que basar el diseño de las investigaciones e intervenciones. Sin una comprensión tan profunda del sistema, puede ser difícil diseñar intervenciones que sean viables, sostenibles y eficaces. Es probable que sea difícil evaluar las intervenciones de mejora de la calidad basadas en las energías renovables. Uno de los desafíos de la evaluación es demostrar que las intervenciones aumentan la resiliencia. Debido a que la capacidad adaptativa es expresada por un sistema en relación con una presión o problema, la vemos como una propiedad emergente del sistema en lugar de un resultado que se puede medir [4]. Por esta razón, no hemos intentado medir la resiliencia. En cambio, nuestras intervenciones se han centrado en las cuatro habilidades de resiliencia (anticipar, monitorear, responder, aprender), infiriendo que el apoyo a estas habilidades aumentará la capacidad de adaptación. Sin embargo, evaluar si las intervenciones han cambiado estas habilidades también es un desafío y requiere un trabajo cualitativo en profundidad para comprender el grado en que estas habilidades se ven afectadas. Una preocupación es que es probable que las intervenciones para fortalecer los procesos estén débilmente vinculadas a los resultados clínicos y, por lo tanto, puede ser difícil encontrar pruebas sólidas de la efectividad. Este es un problema común en la mejora de la calidad que tiene como objetivo cambiar los procesos organizacionales [10, 11] y puede ser particularmente difícil demostrar que se han evitado incidentes adversos.

4.5 futuros Desarrollos

Para que este enfoque sea útil en la atención sanitaria, es necesario elaborar orientaciones, racionalizar el proceso y articular con mayor claridad cómo pasar de la recopilación de datos a la interpretación, a la intervención y la evaluación. Confiamos en que esto se puede hacer, pero todavía es necesario probar el enfoque en una variedad de entornos.

La atención primaria y la atención de salud mental son dos entornos en los que este enfoque puede ser particularmente valioso, ya que ambos están menos estructurados que los entornos de cuidados intensivos y dependen en mayor medida de procesos de coordinación y articulación social que son aún menos susceptibles que los procesos de cuidados agudos a la estandarización y los protocolos

Efecto global de los factores de riesgo modificables sobre las enfermedades cardiovasculares y la mortalidad

El Consorcio Mundial de Riesgo Cardiovascular

New England Journal of Medicine. October 6 2023

Un tercio de las muertes en todo el mundo se deben a enfermedades cardiovasculares. Comprender hasta qué punto la incidencia de enfermedades cardiovasculares y la carga de factores de riesgo difieren en todo el mundo es útil para informar las políticas de salud locales y globales, aunque los datos comparables de varias regiones del mundo son escasos. La mayoría de los estudios publicados sobre los factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares se han realizado en países occidentales de altos ingresos, con pocos datos de otras regiones del mundo por eso leer este trabajo es importante.

Las enfermedades cardiovasculares son las afecciones no transmisibles más comunes en todo el mundo y representan aproximadamente un tercio de todas las muertes a nivel mundial. ¹ Los factores de riesgo modificables como el índice de masa corporal, la presión arterial sistólica, el nivel de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad, el tabaquismo y la diabetes representan un porcentaje de la prevalencia e incidencia de las enfermedades cardiovasculares; sin embargo, el porcentaje varía según las poblaciones estudiadas y los métodos utilizados. ^2,3 Estos factores de riesgo se utilizan para derivar puntuaciones de riesgo contemporáneas ^4-6para la estimación del riesgo de enfermedad cardiovascular a 10 años, aunque se les asignan pesos diferentes. Estos factores de riesgo cardiovascular también tienen diferentes asociaciones con resultados cardiovasculares y no cardiovasculares. El consumo de tabaco está fuertemente asociado con la muerte prematura, mientras que la presión arterial elevada y el nivel de colesterol no relacionado con las lipoproteínas de alta densidad (HDL) están más específicamente relacionados con las enfermedades cardiovasculares. ⁷

Se puede lograr una reducción personalizada de la carga de enfermedades cardiovasculares y muerte por cualquier causa para personas y poblaciones con una mejor comprensión de las asociaciones específicas de cada región y sexo entre estos factores de riesgo cardiovascular y el desarrollo de enfermedades cardiovasculares. El Consorcio Mundial de Riesgo Cardiovascular analizó un conjunto de datos globales armonizados a nivel individual de cohortes poblacionales para superar las limitaciones de los datos resumidos y la heterogeneidad metodológica.

Métodos

DISEÑO Y SUPERVISIÓN DEL ESTUDIO

El estudio fue diseñado por el Grupo de Gestión del Consorcio Global de Riesgos Cardiovasculares, cuyos miembros se enumeran en el Apéndice complementario , disponible con el texto completo de este artículo en NEJM.org. Los datos fueron recopilados por el centro de datos de Hamburgo. Los análisis fueron realizados por el segundo autor y revisados por el Grupo de Trabajo Estadístico del Global Cardiovascular Risk Consortium. El primer borrador del manuscrito fue preparado por el primer, segundo y último autor y fue revisado y editado por todos los autores. Los autores acordaron conjuntamente enviar el manuscrito para su publicación y garantizar la exactitud e integridad de los datos y la fidelidad del estudio al protocolo .

POBLACIÓN DE ESTUDIO

Reunimos y armonizamos datos a nivel individual de 1.518.028 participantes en 112 estudios de cohortes realizados en ocho regiones geográficas (América del Norte, América Latina, Europa Occidental, Europa del Este y Rusia, África del Norte y Medio Oriente, África subsahariana, Asia y Australia) participando en el Consorcio Global de Riesgo Cardiovascular. Los datos se armonizaron aplicando las definiciones de variables utilizadas por el proyecto MORGAM (MONICA [Multinational Monitoring of Trends and Determinants in Cardiovascular Diseases] Risk, Genetics, Archiving, and Monograph). ⁸A los investigadores de los estudios que no formaban parte del proyecto MORGAM se les envió una lista de variables relacionadas con el estudio con definiciones y se les pidió que proporcionaran estos datos. En el Apéndice complementario se proporciona una descripción de cada cohorte de estudio e información sobre los comités de ética locales y el consentimiento informado de los participantes . Las cohortes que se incluyeron en el Consorcio Global de Riesgo Cardiovascular se seleccionaron sobre la base de la revisión de la literatura, las colaboraciones existentes entre investigadores y la disponibilidad de las variables de interés (Tabla S1). El flujo de participantes a través del estudio se muestra en la Figura S1 en el Apéndice complementario .

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR Y DEFINICIONES DE RESULTADOS

En el estudio se evaluaron cinco factores de riesgo (índice de masa corporal, presión arterial sistólica, colesterol no HDL, tabaquismo actual y diabetes) y dos resultados (enfermedad cardiovascular y muerte por cualquier causa) debido a la heterogeneidad de los efectos del factores de riesgo sobre los resultados y la amplia disponibilidad de estos datos en la población. Además, estos factores de riesgo pueden modificarse con intervenciones. La información sobre estos cinco factores de riesgo modificables se recopiló al inicio del estudio de acuerdo con los protocolos de los respectivos estudios incluidos en el Global Cardiovascular Risk Consortium. Las definiciones estandarizadas que se utilizaron para clasificar los eventos de enfermedad cardiovascular se proporcionan en la Tabla S2, y la representatividad de la población de estudio se muestra en la Tabla S3.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Los datos faltantes se imputaron mediante imputación múltiple con ecuaciones encadenadas (Tabla S4). ⁹ Las características iniciales tanto crudas como estandarizadas por edad y sexo se calcularon según la región con el uso de estandarización directa, con la distribución por edad y sexo de los datos del Global Cardiovascular Risk Consortium establecida como estándar. También se estimaron y reportaron tasas de eventos estandarizadas por edad estratificadas según la región por 1000 personas-año. Se generaron curvas de incidencia acumulada de enfermedad cardiovascular y muerte por cualquier causa. Las asociaciones entre los factores de riesgo y los eventos de resultado se evaluaron mediante el uso de un metanálisis de efectos aleatorios, multivariado y en dos etapas de los datos de los participantes individuales. ¹⁰ modelos de Cox específicos por sexo, con la edad como escala de tiempo, ¹¹Se calcularon para cada estudio y los coeficientes se agruparon entre los estudios según la región y a nivel mundial. Las covariables (índice de masa corporal, presión arterial sistólica, nivel de colesterol no HDL, tabaquismo actual, diabetes y uso de medicamentos antihipertensivos) se incluyeron simultáneamente en los modelos. Se realizaron modelos spline lineales y cúbicos restringidos para covariables continuas y modelos que permitieron efectos variables en el tiempo. Los modelos que incluían la recepción de medicamentos hipolipemiantes como covariable adicional también se calcularon con el uso de datos de los estudios en los que esta información estaba disponible (faltaban estos datos en aproximadamente el 20% de los participantes).

Para los cinco factores de riesgo modificables, se estimaron fracciones atribuibles a la población específicas por región y sexo para la incidencia de enfermedad cardiovascular a 10 años y la mortalidad por todas las causas a 10 años (consulte el Apéndice complementario ) . La fracción atribuible a la población es una estimación de la proporción de un resultado que podría prevenirse si el valor de un factor de riesgo fuera reemplazado por un valor ideal hipotético. Para calcular las fracciones atribuibles a la población se aplicó el enfoque utilizado por Laaksonen y sus colegas ^{12 , que tiene en cuenta la naturaleza del tiempo hasta el evento de los datos.}En la estimación se utilizaron modelos de Weibull y sus supuestos distributivos se evaluaron gráficamente. Las categorías de referencia para los factores de riesgo se proporcionan en el Apéndice complementario..

Todos los modelos que se utilizaron en los análisis de asociaciones y fracciones atribuibles a la población se ejecutaron excluyendo los datos de seguimiento del primer año (análisis de referencia de 1 año). Se realizaron análisis de referencia de dos años que excluyeron los datos de los primeros 2 años de seguimiento como análisis de sensibilidad. La amplitud de los intervalos de confianza no se ha ajustado para comparaciones múltiples y no debe utilizarse en lugar de la prueba de hipótesis. Todos los análisis estadísticos se realizaron con el uso del software R, versión 4.1.3. ¹³

Resultados

CARACTERÍSTICAS DE LOS PARTICIPANTES Y PREVALENCIA DE FACTORES DE RIESGO

Tabla 1.

Características de los estudios de cohortes y características estandarizadas por edad y sexo de los participantes al inicio del estudio según región geográfica.

El examen de referencia de todas las cohortes de estudio incluidas en el Consorcio Mundial de Riesgo Cardiovascular se llevó a cabo entre 1963 y 2020. En el análisis estandarizado por edad y sexo de los datos de 1.518.028 participantes (el 54,1% de los cuales eran mujeres) con una mediana de edad de 54,4 años , la mediana del índice de masa corporal (el peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la altura en metros) fue de 26,4 (rango intercuartil, 23,7 a 29,7), la mediana de la presión arterial sistólica de 130 mm Hg (rango intercuartil, 118 a 144), y la mediana del nivel de colesterol no HDL 156,9 mg por decilitro (4,06 mmol por litro; rango intercuartil, 128,8 a 187,9 mg por decilitro [3,33 a 4,86 mmol por litro]); El 21,6% eran fumadores actuales y el 8,3% tenían diabetes.Tabla 1 y Tabla S5. Las características iniciales sin estandarización por edad y sexo se muestran en la Tabla S6, y las distribuciones de los factores de riesgo según el sexo se muestran en las Tablas S7 y S8. La prevalencia de factores de riesgo modificables en las encuestas nacionales de exámenes de salud contemporáneas, que se utilizaron en los análisis de fracción atribuible a la población, se muestra en las Tablas S9, S10 y S11.

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Y MUERTE POR CUALQUIER CAUSA

Tabla 2.

Resultados estandarizados por edad según

región geográfica y sexo.

La mediana de la duración del seguimiento entre los participantes fue de 7,3 años (rango intercuartil, 5,9 a 11,8; máximo, 47,3) para la enfermedad cardiovascular incidente y de 8,7 años (rango intercuartil, 7,0 a 15,9; máximo, 47,6) para la muerte por cualquier causa. Los tiempos de seguimiento para cada una de las cohortes individuales se proporcionan en la Tabla S12. Durante el período de seguimiento se observaron un total de 80.596 eventos de enfermedad cardiovascular (30.033 en mujeres y 50.563 en hombres) y 177.369 muertes por cualquier causa (78.608 en mujeres y 98.761 en hombres) (Tabla 2) .). La incidencia de enfermedades cardiovasculares estandarizada por edad a 10 años fue del 7,4% para las mujeres y del 13,7% para los hombres en América del Norte, del 6,4% para las mujeres y del 9,4% para los hombres en el Norte de África y Oriente Medio, del 5,7% para las mujeres y del 9,9% para los hombres en Europa del Este y Rusia, 3,7% para mujeres y 7,3% para hombres en Europa Occidental, y 2,5% para mujeres y 4,2% para hombres en Asia. La incidencia global de enfermedad cardiovascular a 10 años fue del 4,0% entre las mujeres y del 7,8% entre los hombres ( Tabla 2 ). La enfermedad cardiovascular pareció desarrollarse en mujeres a edades más avanzadas que en hombres (Fig. S2). La mortalidad por todas las causas estandarizada por edad a 10 años fue del 27,2% para las mujeres y el 34,6% para los hombres en el África subsahariana, del 10,1% para las mujeres y el 17,9% para los hombres en Europa del Este y Rusia, del 11,0% para las mujeres y del 16,7% para los hombres en Asia, y 4,7% para mujeres y 7,2% para hombres en Australia (Tabla 2 ).

EFECTOS DE LOS FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES

Figura 1.

Asociaciones de factores de riesgo continuos con enfermedades cardiovasculares y muerte por cualquier causa.

Figura 2.

Asociaciones de factores de riesgo con enfermedades cardiovasculares y muerte por cualquier causa.

Los índices de riesgo asociados a los factores de riesgo para enfermedades cardiovasculares y muerte por cualquier causa según la región geográfica y el sexo, calculados con exclusión de los datos del primer año de seguimiento (análisis de referencia de 1 año), se muestran en la Tabla S13. y Figuras S3 a S7. Los índices de riesgo de subdistribución para la enfermedad cardiovascular se calcularon con la muerte por causas no cardiovasculares como evento competitivo, y los resultados fueron similares a los del análisis de referencia de 1 año (Tabla S14). Las asociaciones entre los factores de riesgo y la enfermedad cardiovascular y la muerte por cualquier causa en los modelos que utilizaron factores de riesgo continuos y permitieron efectos no lineales se muestran en la Figura 1.y Figura S4. En un análisis de referencia de 2 años que excluyó los datos de los primeros 2 años de seguimiento, las asociaciones observadas parecieron ser similares a las del análisis de referencia de 1 año (Fig. S5), al igual que los resultados de otros análisis de sensibilidad. (Modelos de regresión de Cox de referencia de 2 años con un supuesto lineal de exposición-efecto, modelos restringidos a cohortes que comenzaron en el año 2000 o después, modelos restringidos a participantes con datos sobre el uso de medicamentos hipolipemiantes y modelos con una definición alternativa de enfermedad cardiovascular [una combinación de infarto de miocardio fatal o no fatal, accidente cerebrovascular isquémico o hemorrágico o muerte cardiovascular]) (Tablas S15 a S18 y Fig. S6). En la Tabla S19 se proporcionan los cocientes de riesgos instantáneos asociados a los factores de riesgo no ajustados para enfermedades cardiovasculares y muerte por cualquier causa.Figura 2 y Fig. S7). La fuerza de la asociación entre el nivel de colesterol no HDL y la enfermedad cardiovascular parecía disminuir con la edad, pero parecía estable para la muerte por cualquier causa.

ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES PREVENIBLES Y MUERTE POR CUALQUIER CAUSA

Figura 3.

Fracciones atribuibles a la población de la incidencia de enfermedades cardiovasculares (ECV) a 10 años y la mortalidad por todas las causas a 10 años.

Los supuestos distributivos de los modelos utilizados en las estimaciones de las fracciones atribuibles a la población se examinaron gráficamente (Fig. S8). Los cinco factores de riesgo modificables representaron una fracción agregada atribuible a la población global de la incidencia de enfermedad cardiovascular a 10 años del 57,2 % (intervalo de confianza [IC] del 95 %, 52,4 a 62,1) entre las mujeres y del 52,6 % (IC del 95 %, 49,0 a 56,1) entre los hombres. En comparación, los cinco factores de riesgo representaron una fracción agregada atribuible a la población mundial de la mortalidad por todas las causas a 10 años del 22,2 % (IC del 95 %: 16,8 a 27,5) entre las mujeres y del 19,1 % (IC del 95 %: 14,6 a 23,6) entre las mujeres. entre los hombres ( Figura 3 ).

Para todos los factores de riesgo modificables combinados, la fracción agregada atribuible a la población de la incidencia de enfermedad cardiovascular a 10 años fue del 64,2% (IC del 95%, 59,8 a 68,6) entre las mujeres y del 60,5% (IC del 95%, 57,2 a 63,9) entre los hombres. en África del Norte y Oriente Medio y el 55,5% (IC del 95%, 50,7 a 60,3) y el 50,3% (IC del 95%, 46,8 a 53,8), respectivamente, entre los de América del Norte. La fracción agregada atribuible a la población de la mortalidad por todas las causas a 10 años fue del 34,3 % (IC del 95 %: 29,7 a 38,9) entre las mujeres y del 43,2 % (IC del 95 %: 39,8 a 46,6) entre los hombres en Asia; 13,7% (IC del 95%, 7,1 a 20,3) y 2,9% (IC del 95%, -3,7 a 9,5), respectivamente, entre los de Australia; y 15,7% (IC del 95%, 9,3 a 22,0) y 2,1% (IC del 95%, −4,3 a 8,6), respectivamente, entre los de Europa occidental (Figura 3 ) .

Las fracciones atribuibles a la población calculadas para los cinco factores de riesgo modificables individuales se muestran en la Figura S9.. La fracción atribuible a la población de la incidencia a 10 años de enfermedad cardiovascular asociada con la presión arterial sistólica fue del 29,3 % (IC del 95 %: 25,4 a 33,2) entre las mujeres y del 21,6 % (IC del 95 %: 18,7 a 24,5) entre los hombres; los valores correspondientes fueron 15,4 % (IC del 95 %: 10,9 a 19,8) y 16,6 % (IC del 95 %: 12,6 a 20,6) para la enfermedad cardiovascular asociada con el nivel de colesterol no HDL y 15,2 % (IC del 95 %: 13,3 a 17,1) y 10,2% (IC 95%, 9,2 a 11,2) para enfermedad cardiovascular asociada a diabetes. La fracción atribuible a la población de la incidencia de enfermedades cardiovasculares a 10 años entre las mujeres fue del 6,7 % (IC del 95 %: 5,8 a 7,6) para el tabaquismo actual y del 7,6 % (IC del 95 %: 5,1 a 10,1) para el índice de masa corporal; los valores correspondientes entre los hombres fueron del 10,7% (IC del 95%, 9,6 a 11,7) y del 7,6% (IC del 95%, 5,6 a 9,7). Entre las mujeres, la fracción atribuible a la población de la mortalidad por todas las causas a 10 años asociada con la diabetes fue del 12,2 % (IC del 95 %, 11,1 a 13,3), mientras que entre los hombres, la fracción atribuible a la población de la mortalidad por todas las causas a 10 años asociada al tabaquismo actual fue del 14,4% (IC del 95%: 13,3 a 15,4). Las fracciones atribuibles a la población de la incidencia de enfermedades cardiovasculares a 10 años y la mortalidad por todas las causas a 10 años, según el nivel o estado de los factores de riesgo modificables, se muestran en las Tablas S20 y S21.

Discusión

El Consorcio Mundial de Riesgo Cardiovascular armonizó datos a nivel individual de 1.518.028 participantes que participaron en 112 estudios de cohorte realizados en 34 países de América del Norte, América Latina, Europa Occidental, Europa del Este y Rusia, África del Norte y Medio Oriente, África subsahariana, Asia y Australia para evaluar el efecto de cinco factores de riesgo modificables sobre la incidencia de enfermedades cardiovasculares y la mortalidad por todas las causas. El estudio mostró que la prevalencia de los cinco factores de riesgo modificables y la incidencia de enfermedades cardiovasculares y mortalidad por todas las causas variaban entre las regiones geográficas del mundo, y las mujeres tenían tasas de eventos consistentemente más bajas que los hombres. La asociación entre los factores de riesgo modificables individuales y la incidencia de enfermedades cardiovasculares y la muerte por cualquier causa también varió entre las regiones. Los cinco factores de riesgo modificables representaron una fracción agregada atribuible a la población de la incidencia de enfermedades cardiovasculares a 10 años del 57,2% entre las mujeres y del 52,6% entre los hombres, y los valores correspondientes para la mortalidad por todas las causas a 10 años fueron del 22,2% y del 19,1. %. Las fracciones atribuibles a la población de la incidencia de enfermedades cardiovasculares y de la mortalidad por todas las causas variaron según la región geográfica. La presión arterial sistólica elevada parecía ser el factor que más contribuía a la fracción atribuible a la población de incidentes de enfermedades cardiovasculares en todas las regiones. Las fracciones atribuibles a la población de la incidencia de enfermedades cardiovasculares y de la mortalidad por todas las causas variaron según la región geográfica. La presión arterial sistólica elevada parecía ser el factor que más contribuía a la fracción atribuible a la población de incidentes de enfermedades cardiovasculares en todas las regiones. Las fracciones atribuibles a la población de la incidencia de enfermedades cardiovasculares y de la mortalidad por todas las causas variaron según la región geográfica. La presión arterial sistólica elevada parecía ser el factor que más contribuía a la fracción atribuible a la población de incidentes de enfermedades cardiovasculares en todas las regiones.

El Global Cardiovascular Risk Consortium y otros estudios ^14-16 confirmaron diferencias aparentes en el perfil de los factores de riesgo cardiovascular y las tasas de eventos entre mujeres y hombres, independientemente de la región geográfica. Se ha demostrado que las diferencias en el nivel de los factores de riesgo se traducen en riesgo de enfermedad cardiovascular a lo largo de la vida ¹⁷ pero no necesariamente afectan otros resultados fatales. Se sabe que los factores de riesgo cardiovascular aumentan el riesgo de enfermedad cardiovascular de manera diferente en distintas regiones geográficas. ^2,18 Entre ellos, la presión arterial alta se asocia con hasta el 13,5% de todas las muertes anuales en todo el mundo y se considera el principal factor de riesgo de enfermedad cardiovascular. ¹⁹El control estricto de la presión arterial hasta una presión arterial sistólica inferior a 120 mm Hg se ha asociado con tasas más bajas de eventos cardiovasculares y mortalidad por todas las causas. ²⁰ Nuestros datos corroboran esta observación; De los cinco factores de riesgo estudiados, la presión arterial sistólica puede ofrecer el mayor potencial para la prevención de enfermedades cardiovasculares. Aunque existe una fuerte asociación continua entre el nivel de colesterol no HDL y la incidencia de enfermedad cardiovascular, ²¹ nosotros y otros ^3,22,23 observamos una asociación en forma de J invertida entre el nivel de colesterol no HDL y la mortalidad por todas las causas. Aunque niveles muy bajos de colesterol no HDL se relacionan con una reducción de los eventos de enfermedad cardiovascular, ^24,25Algunas observaciones apuntan hacia una mayor mortalidad por todas las causas entre los participantes con niveles muy bajos, al menos en un seguimiento a más largo plazo. ²⁶ En contraste con lo que se informó anteriormente, ³ el índice de masa corporal y el tabaquismo actual (al menos en algunas partes del mundo) se asociaron con fracciones comparativamente modestas de eventos de enfermedades cardiovasculares atribuibles a la población en las poblaciones que participan en el Consorcio Mundial de Riesgo Cardiovascular. . Estas asociaciones pueden estar relacionadas con diferencias subyacentes en las características de la población, la definición y prevalencia de los factores de riesgo o los métodos utilizados para estimar las fracciones atribuibles a la población.

Los estudios de casos y controles como INTERHEART pueden haber sobreestimado la fracción atribuible a la población de la incidencia de subtipos de enfermedades cardiovasculares al atribuir el 90% del riesgo de infarto de miocardio a nueve factores de riesgo abordables. ² Los datos de 155.722 participantes que fueron evaluados prospectivamente en el estudio Prospective Urban Rural Epidemiology (PURE) sugirieron que el 71% de los casos de enfermedades cardiovasculares son atribuibles a 14 factores de riesgo metabólicos y conductuales potencialmente modificables, un resultado que es consistente con nuestros hallazgos. ³Nuestro estudio se centró en cinco factores de riesgo modificables cuyo control estricto podría prevenir potencialmente el 57,2% de todos los casos de enfermedad cardiovascular en mujeres y el 52,6% de todos los casos en hombres a nivel mundial. El efecto variable de los factores de riesgo individuales en las diferentes regiones podría permitir clasificar y priorizar el control de los factores de riesgo para las acciones de salud pública dentro de esas regiones. Sin embargo, existe un margen sustancial para una caracterización más completa del riesgo de enfermedad cardiovascular.

Factores ambientales y relacionados con la exposición, como actividad física, ² consumo de alcohol, ²⁷ contaminación del aire, ²⁸ clima y ruido, ²⁹ nivel educativo, ³ o factores de riesgo psicosocial, incluida la depresión, ³⁰tienen un efecto sobre el riesgo de enfermedad cardiovascular. Los biomarcadores ^31,32 y las variantes genéticas probablemente contribuirían a la predicción del riesgo de enfermedad cardiovascular.

El análisis del Consorcio Mundial de Riesgo Cardiovascular difiere de otras iniciativas globales que combinan diferentes fuentes de datos, como registros, encuestas de población y datos administrativos del sistema de salud para producir resúmenes metanalíticos. ^33,34

El Consorcio Mundial de Riesgo Cardiovascular mantiene una base de datos grande y completa de datos armonizados, observacionales, a nivel individual y recopilados de forma prospectiva. Esta base de datos permite múltiples análisis estadísticos preespecificados sobre datos a gran escala a nivel individual. Este estudio relaciona los principales factores de riesgo cardiovascular modificables con la incidencia de enfermedades cardiovasculares y la mortalidad por todas las causas. La inclusión de cohortes con un amplio espectro de tiempos de seguimiento permitió realizar análisis sólidos específicos por sexo y la evaluación de diferencias entre regiones geográficas.

Nuestro estudio tiene varias limitaciones. La base de datos del Global Cardiovascular Risk Consortium incluye cohortes con diferente representatividad, calidad y cantidad de datos, fechas de evaluaciones iniciales, tiempos de seguimiento, definiciones de criterios de valoración y uso de intervenciones clínicas. La variación en la adjudicación de causas de muerte o sustitutos de infarto de miocardio no fatal es plausible entre regiones, pero un análisis que incluyó el uso de una definición secundaria de enfermedad cardiovascular que excluyó la muerte inclasificable, la angina inestable y la revascularización coronaria no cambió los resultados. Se utilizó una armonización estructurada para reducir la variación y los análisis de sensibilidad proporcionaron resultados similares a los de la población general del estudio. Las tasas de eventos estandarizadas deben interpretarse como medidas descriptivas y no como incidencias reales en una población. Para superar el sesgo resultante de las muertes por enfermedades no cardiovasculares que estaban presentes en el momento del examen inicial, los análisis se realizaron excluyendo los datos del seguimiento del primer año. La información sobre los factores de riesgo modificables estuvo disponible a partir del examen inicial y se desconoce el efecto de los cambios en la exposición a lo largo del tiempo; los análisis no se corrigieron por el sesgo de dilución de regresión. No se pueden excluir por completo los factores de confusión residuales. Los efectos del sobrepeso y la obesidad pueden estar mediados por la hiperlipidemia, la hipertensión y la diabetes. Los análisis se realizaron con exclusión de los datos de seguimiento del primer año. La información sobre los factores de riesgo modificables estuvo disponible a partir del examen inicial y se desconoce el efecto de los cambios en la exposición a lo largo del tiempo; los análisis no se corrigieron por el sesgo de dilución de regresión. No se pueden excluir por completo los factores de confusión residuales. Los efectos del sobrepeso y la obesidad pueden estar mediados por la hiperlipidemia, la hipertensión y la diabetes. Los análisis se realizaron con exclusión de los datos de seguimiento del primer año. La información sobre los factores de riesgo modificables estuvo disponible a partir del examen inicial y se desconoce el efecto de los cambios en la exposición a lo largo del tiempo; los análisis no se corrigieron por el sesgo de dilución de regresión. No se pueden excluir por completo los factores de confusión residuales. Los efectos del sobrepeso y la obesidad pueden estar mediados por la hiperlipidemia, la hipertensión y la diabetes.³⁵Los modelos que incluían el índice de masa corporal, la presión arterial sistólica y la diabetes atribuyen la parte del efecto del índice de masa corporal a la presión arterial sistólica y la diabetes, incluso si el sobrepeso o la obesidad son la verdadera causa subyacente.

Es posible que la definición de tabaquismo actual no abarque todo el espectro y la dosis de exposición al tabaco, y el abandono del hábito de fumar durante el seguimiento podría haber llevado a una subestimación del tabaquismo como factor de riesgo.

También se asumió que los efectos y la prevalencia de los factores de riesgo dentro de una región son homogéneos; sin embargo, pueden existir diferencias intrarregionales. No se proporciona información sobre el grupo étnico porque las definiciones diferían entre las cohortes o porque la recopilación de la variable estaba incompleta o no estaba disponible con un estándar comparable.

En nuestro estudio, los datos armonizados a nivel individual del Global Cardiovascular Risk Consortium mostraron que el 57,2% y el 52,6% de los casos de enfermedad cardiovascular incidente entre mujeres y hombres, respectivamente, y el 22,2% y el 19,1% de las muertes por cualquier causa entre mujeres y hombres , respectivamente, pueden ser atribuibles a cinco factores de riesgo modificables. La prevalencia y el efecto de estos factores de riesgo sobre la incidencia de enfermedades cardiovasculares y la mortalidad por todas las causas varían según el sexo y la región geográfica.

La impresión 3 D en el Hospital del futuro. Incorporación, utilidad, ahorro de costos.

Corresponde que estudiemos y que observemos críticamente la aplicación de las impresoras 3 D en el Hospital del futuro, una de ellas ya empezó a operar y hacer sus primeras armas en el hospital Ramón Carrillo de San Luis. Se tienen que observar como en toda tecnología la finalidad, la versatilidad, el costo de los consumibles y los servicios de postventa, en un país donde las representaciones de las firmas más importantes están incumpliendo sus contratos. Elegí y reproduje parcialmente dos estudios de revisión con el fin de aportar la importancia del involucramiento de los cirujanos en la impresión, los costos la velocidad y las posibilidades de algunos modelos de maquinas impresoras 3 D aplicadas a la medicina.

La impresión 3D (I3D) es una tecnología de fabricación aditiva con un creciente interés en medicina y sobre todo en la especialidad de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hay numerosas aplicaciones que aportan un valor añadido al tratamiento personalizado de los pacientes: planificación preoperatoria avanzada, cirugías con herramientas específicas para cada paciente, tratamientos ortésicos a medida, implantes o prótesis personalizadas y un desarrollo innovador en el campo de la ingeniería de tejidos óseos y cartilaginosos.

La impresión 3D (3DP) agrupa una serie de tecnologías de fabricación que, aplicadas al sector médico, aportan muchas ventajas y suponen un cambio de paradigma en la salud. Aunque el 3DP no es una tecnología nueva (data de 1983), se ha popularizado en los últimos 10 años. Esto se debe, por un lado, a la liberación de patentes sobre las principales tecnologías de fabricación (estereolitografía (SLA) y modelado por deposición fundida (FDM)) y, por otro, a la llegada de nuevos materiales y técnicas 3DP. 3DP es una tecnología en crecimiento que también se utiliza en muchas aplicaciones en los sectores industrial, aeronáutico, automotriz y arquitectónico.

3DP es un tipo de fabricación aditiva que permite transformar un modelo digital en un objeto tridimensional real y tangible. Los modelos tridimensionales se obtienen mediante el procesamiento de estudios de imágenes radiológicas digitales de pacientes, técnicas tridimensionales de escaneo externo, diseño asistido por computadora (CAD) y técnicas de ingeniería inversa. Una vez obtenido el modelo virtual se puede imprimir. Los objetos se construyen capa a capa, utilizando diferentes tecnologías y materiales según la aplicación final. Esta adición de material capa por capa es lo que diferencia al 3DP de otras tecnologías de fabricación clásicas, como el mecanizado, la fundición, el moldeado o la conformación.

Debido a que el 3DP permite la fabricación mediante la colocación de capas sucesivas del material del objeto, se crean estructuras complejas que no podrían obtenerse con otras tecnologías. Esta característica, junto con el concepto de medicina personalizada, ha dado como resultado el uso exitoso de 3DP en medicina. ¹ La posibilidad de obtener series cortas en menor tiempo y a un coste menor que otras técnicas de fabricación industrial y evitar desperdicios son otras de las ventajas.

Los biomodelos 3D o bioréplicas son reproducciones físicas de un órgano o región anatómica específica de un paciente. Mediante 3DP, cualquier región anatómica visualizada en imágenes médicas se puede fabricar, a escala real, en diversos materiales y con precisión milimétrica dependiendo de la calidad de la imagen y la tecnología elegida. Si bien es posible obtener datos de cualquier prueba de imagen convencional, las más utilizadas son la tomografía computarizada (TC), la resonancia magnética (RM) e incluso la ecografía

La tecnología de impresión 3D está cada vez más involucrada en la era actual de la prestación de atención médica y se está aplicando para crear prótesis personalizadas, instrumentos quirúrgicos impresos en 3D, educación para estudiantes y residentes de medicina, y modelos anatómicos específicos de cada paciente para ayudar a guiar a los cirujanos antes y durante la operación [ 1 , 2 , 3 , 4 , 5 , 6 , 7 , 8 , 9 ]

Estudios anteriores han demostrado la posibilidad de producir retractores quirúrgicos impresos en 3D, rentables pero robustos, que superan con creces el umbral de retracción clínicamente excesiva en el quirófano, incluso después de la esterilización en autoclave.6 , 10 ]. Además, la literatura respalda importantes ahorros de costos debido a la reducción del tiempo en el quirófano asociado con el uso de modelos anatómicos de pacientes impresos en 3D en aplicaciones quirúrgicas [ 11 ]. La impresión 3D también se ha vuelto especialmente relevante debido a la pandemia de COVID-19 en 2020, donde se empleó la impresión 3D para combatir la escasez de equipos médicos esenciales, incluidos componentes de ventiladores, respiradores N95, hisopos de recolección nasofaríngea y protectores faciales a prueba de salpicaduras [12, 13 ] . , 14 , 15 , 16 , 17 , 18 , 19]. Por lo tanto, a medida que las tecnologías de impresión 3D se integran en la atención médica, resulta importante comprender y optimizar el tiempo y el costo necesarios para producir impresiones 3D clínicamente relevantes. Este conocimiento puede potencialmente aplicarse a la atención de fracturas urgentes [ 20 , 21 ].

Las tres técnicas de impresión 3D comunes investigadas en este estudio son la extrusión de material, la polimerización en tina y el chorro de material. Estos se conocen alternativamente como modelado por deposición fundida (FDM), estereolitografía (SLA) y PolyJet, respectivamente. La impresión FDM se basa en la extrusión continua de un termoplástico calentado desde una boquilla, la impresión SLA se basa en la polimerización de resina de una tina de resina usando luz ultravioleta (UV) y PolyJet se basa en la polimerización mediada por luz UV de material fotopolímero líquido. administrado desde un chorro de tinta, los tres ocurren en un proceso capa por capa [ 1 , 9 , 22 ].

El objetivo de este artículo es evaluar el tiempo y el costo necesarios para imprimir siete modelos de enfermedades ortopédicas obtenidos a partir de tomografías computarizadas anónimas que varían según la impresora 3D, la orientación del modelo en la plataforma de impresión y la altura de la capa y el porcentaje de relleno, si corresponde. Específicamente, este estudio investigará seis impresoras 3D disponibles comercialmente: Prusa i3 MK3S, Formlabs Form 2, Formlabs Form 3, LulzBot TAZ 6, Stratasys F370 y Stratasys J750 Digital Anatomy.

Métodos

Preparación de archivos de lenguaje de teselación estándar (STL)

Siete STL de modelos ortopédicos se derivaron de tomografías computarizadas DICOM anónimas de los siguientes estados patológicos: fractura de radio distal, fractura de húmero distal, fractura de calcáneo, tumor de columna, fractura de pilón, fractura de meseta tibial y fractura intertrocantérea (IT) femoral (Fig. 1) . ).

Las imágenes de tomografía computarizada en 2D se importaron al software de visualización DICOM OsiriX MD (Pixmeo SARL, Ginebra, Suiza), se segmentaron para seleccionar la anatomía pertinente y se exportaron como un modelo 3D [23 ] . Para su posterior procesamiento, este modelo 3D se importó al software Autodesk Meshmixer V.3.5, donde se creó una malla triangular del modelo, creando así un modelo más fácil de imprimir con rugosidad superficial y ruido del modelo reducidos [23 ] . Estos modelos no son sólidos y se crean con un espesor cortical preciso. Este modelo se exportó desde Autodesk Meshmixer como un archivo STL.

Impresoras y software de corte

Luego se importaron modelos ortopédicos en forma de archivos STL al software de corte de cada impresora 3D, que es capaz de proporcionar estimaciones de tiempo de impresión y uso de material de cada modelo después de agregar soportes, dada la orientación y el porcentaje de relleno; se mantuvieron todas las demás configuraciones de impresión predeterminadas, incluida la velocidad de impresión, la velocidad de la primera capa, la velocidad de relleno, la velocidad de la pared, el número de perímetros y la velocidad de desplazamiento (Tabla 1 , 2 ) ( Apéndice B ). En este estudio, el relleno solo se puede cambiar para impresoras FDM.

Tabla 1 Detalles y costos de la impresora 3D

impresora 3d	Técnica de impresión	Materiales	Costo de materiales	Volumen de construcción (largo x ancho x alto)	Software de corte	Costo de la impresora preensamblada (USD)	Materiales adicionales de posprocesamiento
Formulario 2 de Formlabs	SLA	Resina transparente V4 + tanque de resina consumible	$149/L + $60/2L	145x145x175mm	PreForma 3.4.6	$3,499	Alcohol isopropílico: $17,75/galLavado de forma: $499Cura de forma: $699
Formulario 3 de Formlabs	SLA	Resina transparente V4 + tanque de resina consumible	$149/L + $60/2L	145x145x185mm	PreForma 3.4.6	$3,499	Alcohol isopropílico: $17,75/galLavado de forma: $499Cura de forma: $699
LulzBot TAZ 6	MDF	PLA (genérico)	$20/kilo	280x280x250mm	Cura LulzBot Edición 3.6.20	$2,500	Ninguno
Prusa i3 MK3S	MDF	PLA (genérico)	$20/kilo	250x210x200mm	PrusaSlicer 2.2.0	$999	Ninguno
Stratasys F370	MDF	Soporte F123 ABS + F123 QSR	$187/60 en ³ + $182/60 en ³	355x254x355mm	Impresión GrabCAD 1.43	$60,000	Ninguno
Anatomía digital Stratasys J750	polijet	Fotopolímero líquido + soporte SUP706	$302,50 – $432,26/kg + $130/kg	490x390x200mm	Impresión GrabCAD 1.43	$300,000	Ninguno

Tabla 2 Configuración de impresión del software de corte

Software de corte (impresora 3D)	Configuraciones de impresión varias
Cura LulzBot Edición 3.6.20 (LulzBot TAZ 6)	Experimental: soporte de árboles; todas las demás configuraciones de impresión predeterminadas
Impresión GrabCAD – Versión 1.43 (Stratesys F370)	Relleno: escaso; todas las demás configuraciones predeterminadas de impresión y soporte
GrabCAD Print – Versión 1.43 (Anatomía digital de Stratasys J750)	Configuración predeterminada de impresión y soporte
PreForm 3.4.6 (Formlabs Formulario 2)	Material cambiado a Resin Clear V4; todas las demás configuraciones predeterminadas de impresión y soporte
PreForm 3.4.6 (formulario 3 de Formlabs)	Material cambiado a Resin Clear V4; todas las demás configuraciones predeterminadas de impresión y soporte
PrusaSlicer 2.2.0 (Prusa i3 MK3S)	Configuración predeterminada de impresión y soporte

El coste estimado se calculó posteriormente, teniendo en cuenta el uso estimado de material del software de corte y el coste de los consumibles, este último de los cuales solo incluye los tanques de resina consumibles para las impresoras Formlabs Form 2 y Form 3. Para la Forma 2 y la Forma 3, el costo del modelo se calculó multiplicando el uso de material estimado por el cortador por el costo por mililitro (mL) de resina agregado al costo del tanque de resina consumible por ml. Para todas las demás impresoras 3D, el costo del modelo se calculó multiplicando el uso de material estimado por la cortadora por el costo por unidad de material. Los accesorios y materiales de posprocesamiento adicionales no se han agregado al costo estimado y se contabilizan por separado ya que no dependen del uso de materiales.

Los modelos se centraron automáticamente en la placa de construcción en cada software de corte, con las excepciones de PreForm 3.4.6 para FormLabs Form 3 y GrabCAD Print – Versión 1.43 para Stratasys J750 Digital Anatomy en los que los modelos se colocaron automáticamente en la esquina de la placa de construcción. La ubicación del modelo en la placa de construcción no produjo cambios o estos fueron insignificantes en el tiempo de impresión y el uso de material, con la excepción de Stratasys J750 Digital Anatomy, en el que la ubicación del modelo tiene un impacto considerable en el tiempo de impresión estimado y el uso de material. La plantilla de Anatomía digital Stratasys J750 en GrabCAD Print – Versión 1.43 coloca automáticamente los modelos en la plataforma de impresión de manera que se minimice el tiempo de impresión y el uso de material.

Configuración de impresión investigada

Para las impresoras 3D FDM, investigamos los porcentajes de relleno comunes del 15 % y 20 % para evaluar las diferencias en el tiempo de impresión y el uso de material (Tabla 3 ). Cuando se selecciona una altura de capa de 0,01 pulgadas o 0,254 mm, Stratasys F370 requiere un relleno mínimo del 17 % y, por lo tanto, solo investigamos modelos con un 20 % de relleno para esta configuración. Además, una altura de capa de 0,007 pulgadas o 0,1778 mm requiere un relleno mínimo del 23% y, por lo tanto, no se pudieron obtener estimaciones para esta altura de capa.

Tabla 3 Datos incompletos debido a limitaciones de la impresora 3D o del software de corte

mesa de tamaño completo

El software de corte para la tecnología SLA no tiene la opción de ajustar el relleno, ya que el proceso de impresión y curado daría como resultado que la resina no polimerizada quedara atrapada dentro del modelo. El software de corte para Stratasys J750 Digital Anatomy no tiene la opción de cambiar el relleno; la altura de la capa para la configuración Alta calidad está preestablecida en 0,014 mm, y la altura de la capa para la configuración Alta mezcla y Alta velocidad está preestablecida en 0,027 mm [ 24 ].

Para todas las impresoras, este estudio investigará cómo los cambios en la altura de la capa afectan el tiempo y el costo de impresión estimados.

Orientación del modelo en la cama de impresión.

Los modelos 3D generados a partir de una tomografía computarizada se orientan en relación con la posición del paciente en el escáner. Para evaluar el efecto de la orientación del modelo en la placa de construcción sobre el tiempo de impresión estimado y el uso del material, se definieron tres orientaciones (Fig. 2 ).

Horizontal: para modelos de huesos largos, el eje largo está orientado paralelo a la placa de construcción. El modelo de fractura de calcáneo está orientado en posición anatómica. El eje longitudinal del modelo de tumor de columna está orientado paralelo a la placa de construcción con las apófisis espinosas superiores y los cuerpos vertebrales inferiores.

Vertical: para modelos de huesos largos, el eje largo de la impresión está orientado perpendicular a la placa de construcción, con la diáfisis orientada por encima de la epífisis. Para el modelo de fractura de calcáneo, el calcáneo posterior estaría orientado por debajo del calcáneo anterior en el eje perpendicular a la placa de construcción. El modelo de tumor de columna se mantuvo en la posición anatómica del paciente.

45 grados: para todos los modelos, el proceso de orientación es idéntico a la orientación vertical, con una desviación adicional de 45 grados hacia la placa de construcción.

Recopilación e interpretación de datos.

Para cada uno de los siete modelos ortopédicos en tres orientaciones en la plataforma de impresión, se registraron el tiempo de impresión estimado y el uso del material desde el software de corte para cada impresora y la configuración de impresión correspondiente. Para algunas impresoras y configuraciones, no se pudieron dividir todos los modelos y, por lo tanto, no se pudieron obtener estimaciones del tiempo de impresión y del uso de materiales (Tabla 3 ). Hemos tenido en cuenta esto al interpretar los datos omitiendo los datos incompletos por igual en todos los conjuntos de datos comparados. Las intervenciones se estructuraron como cambios de configuración única, y los efectos sobre el costo estimado y el tiempo de impresión se evaluaron mediante el cambio porcentual de estos valores después de la intervención.

Resultados

Efecto del porcentaje de relleno en el tiempo de impresión estimado y el costo del modelo

Las siguientes comparaciones porcentuales para el tiempo de impresión estimado se calcularon promediando el tiempo de impresión estimado para cada modelo individual en tres orientaciones y luego sumando el tiempo de impresión estimado promedio para los siete modelos para una impresora y configuración específicas. Para cada altura de capa se toma la relación entre la suma después de la intervención y la suma antes de la intervención. Posteriormente, estas proporciones se promediaron para obtener el valor final. Se utiliza el mismo proceso para calcular comparaciones porcentuales del costo estimado.

En una comparación entre Prusa i3 MK3S, Stratasys F370 y LulzBot TAZ 6, encontramos que el aumento porcentual en el tiempo de impresión al aumentar el relleno del 15% al 20% es 1,01%, 0,60% y 1,36%, respectivamente; También hemos encontrado que el aumento porcentual promedio en el costo del modelo al aumentar el relleno del 15% al 20% es 1,71%, 0,19% y 1,32%, respectivamente (Tabla 4 ) .

Tabla 4 Cuantificación del cambio porcentual promedio en el tiempo y el costo de impresión estimados después de cambios en el relleno o la altura de la capa

impresora 3d	Porcentaje de relleno	altura de la capa	Datos incompletos	Notas
Formulario 2 de Formlabs	N / A	0,05mm, 0,10mm	El modelo de fractura femoral IT en orientación horizontal y de 45 grados no encaja en la placa de construcción.	0,10 mm es la altura máxima de la capa.
Formulario 3 de Formlabs	N / A	0,05mm, 0,10mm	El modelo de fractura femoral IT en orientación horizontal y de 45 grados no encaja en la placa de construcción.	0,10 mm es la altura máxima de la capa.
LulzBot TAZ 6	15%, 20%	0,20 mm, 0,30 mm, 0,38 mm	N / A	La altura de capa de 0,38 mm es la configuración predeterminada. El software de corte no puede cortar en alturas de capa inferiores a 0,19 mm.
Prusa i3 MK3S	15%, 20%	0,15 mm, 0,20 mm, 0,30 mm	A una altura de capa de 0,30 mm, el modelo de tumor de columna indica un error al detectar capas vacías.	N / A
Stratasys F370	15%, 20%	0,01 pulgadas (0,254 mm), 0,013 pulgadas (0,3302 mm)	No se pudo cortar el 15 % de relleno a una altura de capa de 0,01 pulgadas (0,254 mm).	Una altura de capa de 0,01 pulg. (0,254 mm) requiere un relleno mínimo del 17 %. 0,007 pulgadas (0,1778 mm), no investigado, requiere un relleno mínimo del 23 %.
Anatomía digital Stratasys J750	N / A	N / A	N / A	Opción de elegir Alta Calidad, Alta Mezcla o Alta Velocidad.

Efecto de la altura de la capa en el tiempo de impresión estimado y el costo del modelo para impresoras 3D FDM

Las siguientes comparaciones porcentuales para el tiempo de impresión estimado se calcularon promediando el tiempo de impresión estimado para cada modelo individual en tres orientaciones y luego sumando el tiempo de impresión promedio estimado para los siete modelos para una impresora y configuración específicas. Para obtener el valor final se toma la relación entre la suma después de la intervención y la suma antes de la intervención. Se utiliza el mismo proceso para calcular comparaciones porcentuales del costo estimado.

Para Prusa i3 MK3S con un relleno del 20%, la disminución de la altura de la capa de 0,30 mm a 0,20 mm aumentó el tiempo de impresión estimado en un 11,72% y el costo estimado en un 2,92%, y la disminución de la altura de la capa de 0,30 mm a 0,15 mm aumentó el tiempo de impresión estimado en un 48,04% y disminuyó el costo estimado en un 8,25% (Tabla 4 ). Para Prusa i3 MK3S con un relleno del 15 %, la disminución de la altura de la capa de 0,30 mm a 0,20 mm aumentó el tiempo de impresión estimado en un 11,37 % y disminuyó el costo estimado en un 3,13 %, y la disminución de la altura de la capa de 0,30 mm a 0,15 mm aumentó el tiempo de impresión estimado en un 46,70 % y disminuyó el costo estimado en un 8,13% (Tabla 4 ).

Para Stratasys F370 con un relleno del 20 %, la disminución de la altura de la capa de 0,013 pulgadas o 0,3302 mm a 0,01 pulgadas o 0,254 mm aumentó el tiempo de impresión estimado en un 28,73 % y el costo estimado en un 10,29 % (Tabla 4 ) .

Para Stratasys J750 Digital Anatomy, las alturas de las capas están preestablecidas según la configuración de impresión seleccionada. Cambiar la configuración de impresión High Mix (altura de capa de 0,027 mm) a la configuración de impresión de alta calidad (altura de capa de 0,014 mm) aumentó el tiempo de impresión estimado en un 77,10 % y aumentó el costo estimado en un 41,77 % (Tabla 4 ) . Cambiar la configuración de impresión de Alta velocidad (altura de capa de 0,027 mm) a la configuración de impresión de Alta calidad aumentó el tiempo de impresión estimado en un 228,98 % y aumentó el costo estimado en un 39,53 % (Tabla 4 ) . Cambiar la configuración de impresión de Alta velocidad a la configuración de impresión de Mezcla alta aumentó el tiempo de impresión estimado en un 85,76 % y disminuyó el costo estimado en un 1,58 %, a pesar de que la altura de la capa no cambió (Tabla 4 ) .

Para LulzBot TAZ 6 con un relleno del 20 %, la disminución de la altura de la capa de 0,38 mm, la configuración predeterminada, a 0,30 mm aumentó el tiempo de impresión estimado en un 24,27 % y disminuyó el costo estimado en un 0,73 %, y la disminución de la altura de la capa de 0,38 mm a 0,20 mm aumentó la estimación. el tiempo de impresión en un 69,59 % y disminuyó el costo estimado en un 9,81 % (Tabla 4 ). Para LulzBot TAZ 6 con un relleno del 15 %, la disminución de la altura de la capa de 0,38 mm a 0,30 mm aumentó el tiempo de impresión estimado en un 24,54 % y disminuyó el costo estimado en un 1,03 %, y la disminución de la altura de la capa de 0,38 mm a 0,20 mm aumentó el tiempo de impresión estimado en un 70,58 % y disminuyó el costo estimado en un 9,53% (Tabla 4 ).

Efecto de la altura de la capa en el tiempo de impresión estimado y el costo del modelo para impresoras 3D SLA

Se utilizó un proceso idéntico al utilizado para comparar alturas de capa para impresoras FDM para calcular las siguientes comparaciones porcentuales.

Para Formlabs Form 2, la reducción de la altura de la capa de 0,10 mm a 0,05 mm aumentó el tiempo de impresión estimado en un 59,52 % y disminuyó el costo estimado en un 0,75 % (Tabla 4 ).

Para Formlabs Form 3, la disminución de la altura de la capa de 0,10 mm a 0,05 mm aumentó el tiempo de impresión estimado en un 65,79 % y disminuyó el costo estimado en un 0,62 % (Tabla 4 ).

Efecto de la orientación del modelo en la plataforma de impresión sobre el tiempo de impresión estimado y el costo del modelo

Las comparaciones con Prusa i3 MK3S 0,30 mm han tenido en cuenta datos incompletos del modelo de tumor de columna mediante omisión igual en las tres orientaciones. Los datos del modelo de tumor de columna están presentes para todos los demás conjuntos de datos. Para las comparaciones entre Formlabs Form 2 y Form 3, se omitió el modelo de fractura femoral IT debido a que el rebanador no pudo proporcionar estimaciones.

Las siguientes comparaciones porcentuales para el tiempo de impresión estimado se calcularon sumando el tiempo de impresión estimado total para todos los modelos para todas las impresoras y configuraciones por orientación, lo que arroja un tiempo de impresión estimado agregado para cada orientación. Se calcularon proporciones que comparaban diferentes tiempos de impresión agregados por orientación, lo que arrojó un cambio porcentual. Se utiliza el mismo proceso para calcular comparaciones porcentuales del costo estimado.

Para las impresoras 3D FDM Prusa i3 MK3S, Stratasys F370 y LulzBot TAZ 6, utilizando solo datos con un 20 % de relleno debido a la diferencia insignificante en el costo estimado y el tiempo de impresión entre el 15 % y el 20 % de relleno, la orientación que minimizó la impresión estimada el tiempo promedio fue horizontal, con vertical y 45 grados tardando 1,06% y 13,88% más en imprimirse que horizontal, respectivamente; la orientación que minimizó el costo estimado en promedio fue la vertical, con la horizontal y la de 45 grados costando 4,84% y 14,14% más que la vertical, respectivamente (Tabla 5 ) .

Tabla 5 Cuantificación del cambio porcentual promedio en el tiempo y el costo de impresión estimados después de los cambios en la orientación del modelo en la plataforma de impresión

Impresora 3D y configuración.	Intervención	Cambio porcentual promedio en el tiempo de impresión estimado	Cambio porcentual promedio en el costo estimado
Prusa i3 Mk3S	Aumento del relleno del 15 % al 20 %	+ 1,01%	+ 1,71%
Stratasys F370	Aumento del relleno del 15 % al 20 %	+ 0,60%	+ 0,19%
LulzBot TAZ 6	Aumento del relleno del 15 % al 20 %	+ 1,36%	+ 1,32%
Prusa i3 Mk3S, 20% de relleno	Disminución de la altura de la capa de 0,30 mm a 0,20 mm	+ 11,72%	– 2,92%
Prusa i3 Mk3S, 20% de relleno	Disminución de la altura de la capa de 0,30 mm a 0,15 mm	+ 48,04%	– 8,25%
Prusa i3 Mk3S, 15% de relleno	Disminución de la altura de la capa de 0,30 mm a 0,20 mm	+ 11,37%	– 3,13%
Prusa i3 Mk3S, 15% de relleno	Disminución de la altura de la capa de 0,30 mm a 0,15 mm	+ 46,70%	– 8,13%
Stratasys F370, 20% de relleno	Disminución de la altura de la capa de 0,013 pulg. (0,3302 mm) a 0,01 pulg. (0,254 mm)	+ 28,73%	+ 10,29%
LulzBot TAZ 6, 20% de relleno	Disminución de la altura de la capa de 0,38 mm a 0,30 mm	+ 24,27%	– 0,73%
LulzBot TAZ 6, 20% de relleno	Disminución de la altura de la capa de 0,38 mm a 0,20 mm	+ 69,59%	– 9,81%
LulzBot TAZ 6, 15% de relleno	Disminución de la altura de la capa de 0,38 mm a 0,30 mm	+ 24,54%	– 1,03%
LulzBot TAZ 6, 15% de relleno	Disminución de la altura de la capa de 0,38 mm a 0,20 mm	+ 70,58%	– 9,53%
Formulario 2 de Formlabs	Disminución de la altura de la capa de 0,10 mm a 0,05 mm	+ 59,52%	– 0,75%
Formulario 3 de Formlabs	Disminución de la altura de la capa de 0,10 mm a 0,05 mm	+ 65,79%	– 0,62%
Anatomía digital Stratasys J750, mezcla alta (altura de capa de 0,027 mm)	Cambiar la configuración de impresión a Alta calidad (altura de capa de 0,014 mm)	+ 77,10%	+ 41,77%
Anatomía digital Stratasys J750, alta velocidad (altura de capa de 0,027 mm)	Cambiar la configuración de impresión a Alta calidad (altura de capa de 0,014 mm)	+ 228,98%	+ 39,53%
Anatomía digital Stratasys J750, alta velocidad (altura de capa de 0,027 mm)	Cambiar la configuración de impresión a High Mix (altura de capa de 0,027 mm)	+ 85,76%	– 1,58%

Para las impresoras 3D SLA Formlabs Form 2 y Form 3, la orientación que minimizó el tiempo de impresión estimado en promedio fue la horizontal, con la vertical y los 45 grados tomando un 16,63 % y un 22,92 % más que la horizontal, respectivamente; la orientación que minimizó el costo estimado en promedio fue la vertical, con la horizontal y la de 45 grados costando 2,92% y 7,17% más que la vertical, respectivamente (Tabla 5 ).

Para la impresora 3D PolyJet Stratasys J750 Digital Anatomy, la orientación que minimizó el tiempo de impresión estimado en promedio fue la horizontal, con la vertical y los 45 grados tardando un 28,94% y un 39,30% más que la horizontal, respectivamente; la orientación que minimizó el costo estimado en promedio fue la horizontal, siendo la vertical y la de 45 grados un 15,79% y un 34,58% más que la horizontal, respectivamente (Tabla 5 ).

De: Comparación de estimaciones de costos y tiempo de impresión para seis impresoras 3D disponibles comercialmente obtenidas mediante software de corte para modelos anatómicos clínicamente relevantes

tecnología de impresión 3D	Intervención	Cambio porcentual promedio en el tiempo de impresión estimado	Cambio porcentual promedio en el costo estimado
MDF	Cambiar la orientación del modelo de horizontal a vertical	+ 1,06%	– 4,62%
MDF	Cambiar la orientación del modelo de horizontal a 45 grados	+ 13,88%	+8,87%
MDF	Cambiar la orientación del modelo de vertical a horizontal	– 1,05%	+ 4,84%
MDF	Cambiar la orientación del modelo de vertical a 45 grados	+ 12,69%	+ 14,14%
SLA	Cambiar la orientación del modelo de horizontal a vertical	+ 16,63%	– 2,84%
SLA	Cambiar la orientación del modelo de horizontal a 45 grados	+ 22,92%	+ 4,13%
SLA	Cambiar la orientación del modelo de vertical a horizontal	– 14,26%	+ 2,92%
SLA	Cambiar la orientación del modelo de vertical a 45 grados	+ 5,39%	+ 7,17%
polijet	Cambiar la orientación del modelo de horizontal a vertical	+ 28,94%	+ 15,79%
polijet	Cambiar la orientación del modelo de horizontal a 45 grados	+ 39,30%	+ 34,56%

Comparación del tiempo de impresión estimado y el coste del modelo entre impresoras 3D FDM

Se ha omitido la Prusa i3 MK3S con una altura de capa de 0,30 mm debido a que los datos del modelo de tumor de columna están incompletos. Las impresoras y configuraciones restantes se comparan utilizando datos de los siete modelos ortopédicos, con el relleno establecido en 20%.

Para comparar impresoras FDM en diferentes alturas de capa, primero se promediaron el tiempo de impresión estimado y el costo de cada uno de los siete modelos ortopédicos en tres orientaciones, luego se promediaron los siete modelos ortopédicos, lo que arrojó un tiempo de impresión y costo promedio estimado por modelo por impresora ( Figura 3 ) .

Para la Prusa i3 MK3S con una altura de capa de 0,15 mm, el tiempo de impresión promedio estimado fue de 1277,71 minutos por modelo y el costo promedio estimado fue de 2,12 dólares por modelo. Para la Prusa i3 MK3S con una altura de capa de 0,20 mm, el tiempo de impresión promedio estimado fue de 974,67 minutos por modelo y el costo promedio estimado fue de 2,24 dólares por modelo.

Para Stratasys F370 con una altura de capa de 0,01 pulgadas o 0,254 mm, el tiempo de impresión promedio estimado fue de 679,43 minutos por modelo y el costo promedio estimado fue de $22,19 por modelo. Para Stratasys F370 con una altura de capa de 0,013 pulgadas o 0,3302 mm, el tiempo de impresión promedio estimado fue de 526,43 minutos por modelo y el costo promedio estimado fue de $19,73 por modelo.

Para LulzBot TAZ 6 con una altura de capa de 0,20 mm, el tiempo de impresión promedio estimado fue de 912,24 minutos por modelo y el costo promedio estimado fue de $2,96 por modelo. Para LulzBot TAZ 6 con una altura de capa de 0,30 mm, el tiempo de impresión promedio estimado fue de 668,43 minutos por modelo y el costo promedio estimado fue de $3,26 por modelo. Para LulzBot TAZ 6 con una altura de capa de 0,38 mm, el tiempo de impresión promedio estimado fue de 537,90 minutos por modelo y el costo promedio estimado fue de $3,28 por modelo.

Comparación del tiempo de impresión estimado y el costo del modelo entre impresoras 3D SLA

En las siguientes comparaciones se ha omitido el modelo de fractura IT femoral en todas las impresoras y configuraciones SLA debido a que el modelo no cabe en la placa de construcción. Para las impresoras SLA se utilizó un proceso idéntico al utilizado para calcular el tiempo de impresión promedio estimado y el costo por modelo por impresora para impresoras FDM (Fig. 4 ).

Para Formlabs Form 2 con una altura de capa de 0,05 mm, el tiempo de impresión promedio estimado fue de 776,22 minutos por modelo y el costo promedio estimado fue de 16,18 dólares por modelo. Para Formlabs Form 2 con una altura de capa de 0,10 mm, el tiempo de impresión promedio estimado fue de 486,61 minutos por modelo y el costo promedio estimado fue de 16,30 dólares por modelo.

Para la Formlabs Form 3 con una altura de capa de 0,05 mm, el tiempo de impresión promedio estimado fue de 801,06 minutos por modelo y el costo promedio estimado fue de 16,59 dólares por modelo. Para la Formlabs Form 3 con una altura de capa de 0,10 mm, el tiempo de impresión promedio estimado fue de 483,17 minutos por modelo y el costo promedio estimado fue de 16,69 dólares por modelo.

Tiempo de impresión estimado y costo del modelo para una impresora 3D PolyJet

El software de corte para Stratasys J750 Digital Anatomy permite al usuario seleccionar tres configuraciones de impresión: Alta velocidad, Alta mezcla y Alta calidad (Fig. 5 ). Se utilizó un proceso idéntico al utilizado para calcular el tiempo de impresión promedio estimado y el costo por modelo por impresora para impresoras FDM (Figs. 5 , 6 ).

Para la configuración de impresión de alta velocidad, el tiempo de impresión promedio estimado fue de 381,57 minutos por modelo y el costo promedio estimado fue de $194,04 por modelo. Para la configuración de impresión High Mix, el tiempo de impresión promedio estimado fue de 708,81 minutos por modelo y el costo promedio estimado fue de $190,98 por modelo. Para la configuración de impresión de alta calidad, el tiempo de impresión promedio estimado fue de 1255,29 minutos por modelo y el costo promedio estimado fue de $270,75 por modelo.

Comparación del tiempo de impresión estimado y el costo del modelo para todas las impresoras 3D

Para garantizar una comparación justa, en las siguientes comparaciones de tiempo y costos de impresión se ha omitido el modelo de tumor de columna y fractura IT femoral para todas las impresoras y configuraciones debido a datos incompletos. Las impresoras FDM se configuraron con un relleno del 20%.

Las tres impresoras 3D con el tiempo de impresión estimado más bajo posible por modelo son Stratasys J750 Digital Anatomy, LulzBot TAZ 6 y Stratasys F370 (Tabla 6 ).

Tabla 6 Tiempo de impresión estimado por modelo para todas las impresoras 3D y configuraciones de impresión en orden ascendente, excluyendo los modelos de tumor de columna y fractura IT femoral para todas las impresoras 3D y configuraciones

impresora 3d	Configuración	Tiempo estimado de impresión por modelo (minutos)
Anatomía digital Stratasys J750	Alta velocidad (altura de capa de 0,027 mm)	295,73
LulzBot TAZ 6	Altura de capa de 0,38 mm	341,4
Stratasys F370	Altura de capa de 0,013 pulgadas (0,3302 mm)	382,93
Formulario 3 de Formlabs	Altura de capa de 0,10 mm	403.53
LulzBot TAZ 6	Altura de capa de 0,30 mm	424,47
Formulario 2 de Formlabs	Altura de capa de 0,10 mm	431.80
Stratasys F370	Altura de capa de 0,01 pulgadas (0,254 mm)	503.07
Anatomía digital Stratasys J750	Mezcla alta (altura de capa de 0,027 mm)	549.27
LulzBot TAZ 6	Altura de capa de 0,20 mm	589,93
Prusa i3 MK3S	Altura de capa de 0,30 mm	619,47
Formulario 3 de Formlabs	Altura de capa de 0,05 mm	674,93
Formulario 2 de Formlabs	Altura de capa de 0,05 mm	688,87
Prusa i3 MK3S	Altura de capa de 0,20 mm	702.60
Prusa i3 MK3S	Altura de capa de 0,15 mm	943.07
Anatomía digital Stratasys J750	Alta calidad (altura de capa de 0,014 mm)	979,87

Tabla 7 Velocidad de construcción promedio estimada (cm ³ /min) para todas las impresoras 3D y configuraciones de impresión en orden descendente, excluyendo los modelos de tumor de columna y fractura IT femoral para todas las impresoras 3D y configuraciones

impresora 3d	Configuración	Costo estimado por modelo (USD)
Prusa i3 MK3S	Altura de capa de 0,15 mm	$1.45
Prusa i3 MK3S	Altura de capa de 0,20 mm	$1.53
Prusa i3 MK3S	Altura de capa de 0,30 mm	$1.57
LulzBot TAZ 6	Altura de capa de 0,20 mm	$1.71
LulzBot TAZ 6	Altura de capa de 0,30 mm	$1.84
LulzBot TAZ 6	Altura de capa de 0,38 mm	$1.87
Formulario 2 de Formlabs	Altura de capa de 0,05 mm	$13.60
Formulario 2 de Formlabs	Altura de capa de 0,10 mm	$13.76
Stratasys F370	Altura de capa de 0,013 pulgadas (0,3302 mm)	$13.92
Formulario 3 de Formlabs	Altura de capa de 0,05 mm	$13.99
Formulario 3 de Formlabs	Altura de capa de 0,10 mm	$14.07
Stratasys F370	Altura de capa de 0,01 pulgadas (0,254 mm)	$16.44
Anatomía digital Stratasys J750	Mezcla alta (altura de capa de 0,027 mm)	$140.22
Anatomía digital Stratasys J750	Alta velocidad (altura de capa de 0,027 mm)	$142.66
Anatomía digital Stratasys J750	Alta calidad (altura de capa de 0,014 mm)	$203.43

Para los modelos de fracturas articulares, las impresoras FDM de escritorio Prusa i3 MK3S y LulzBot TAZ 6 tuvieron un costo un orden de magnitud menor que las impresoras SLA de escritorio, Formlabs Form 2 y Form 3, o la impresora FDM industrial Stratasys F370 (Tabla 8 ) .Tabla 8 Costo estimado por modelo para todas las impresoras 3D y configuraciones de impresión en orden ascendente, excluyendo los modelos de tumor de columna y fractura IT femoral para todas las impresoras 3D y configuraciones

mesa de tamaño completo

Aunque la Prusa i3 Mk3S ofrecía los costos más bajos para los modelos de fracturas articulares, los ajustes preestablecidos de impresión predeterminados daban como resultado capacidades de impresión inconsistentes en el modo Borrador de 0,30 mm. El modelo de fractura femoral IT era demasiado grande para las capacidades de las Form 2 y Form 3.

Las siguientes comparaciones incluyen los 7 modelos ortopédicos y excluyen impresoras y configuraciones con datos incompletos. Los modelos de tumores de columna y fracturas IT femorales requieren mucho tiempo de impresión y costos, como lo reflejan los aumentos en el tiempo promedio de impresión y el costo por modelo.

Las tres impresoras 3D con el tiempo de impresión estimado más bajo posible por modelo siguen siendo Stratasys J750 Digital Anatomy, Stratasys F370 y LulzBot TAZ 6 (Tabla 9 ).

Tabla 9 Tiempo de impresión estimado por modelo para impresoras 3D y configuraciones de impresión en orden ascendente, excluyendo impresoras y configuraciones de impresión con datos de modelo ortopédicos incompletos

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El promedio de cm ³ /min se comparó nuevamente entre impresoras 3D, y Stratasys J750 Digital Anatomy nuevamente arrojó el promedio más alto de cm ³ /min, seguido de LulzBot TAZ 6 (Tabla 10 ).Tabla 10 Velocidad de construcción promedio estimada (cm ³ /min) para todas las impresoras 3D y configuraciones de impresión en orden descendente, excluyendo impresoras y configuraciones de impresión con datos de 3 modelos ortopédicos incompletos

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El costo estimado por modelo para Prusa i3 MK3S y LulzBot TAZ 6 sigue siendo un orden de magnitud menor que el costo de Formlabs Form 2 y Form 3 y Stratasys F370, y dos órdenes de magnitud menor que Stratasys J750 Digital Anatomy (Tabla 11 ) .Tabla 11 Costo estimado por modelo para impresoras 3D y configuraciones de impresión en orden ascendente, excluyendo impresoras y configuraciones de impresión con datos de modelo ortopédicos incompletos

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Discusión

Efecto de la configuración de impresión en el tiempo de impresión estimado y el costo del modelo

El efecto de cambiar el relleno entre un 15% y un 20% en el tiempo y el costo de impresión estimados parece ser insignificante, con un cambio porcentual máximo del 1,71% para cualquier valor de tiempo o costo de impresión en todas las impresoras FDM de este estudio.

Para todas las impresoras FDM investigadas, Prusa i3 MK3S, LulzBot TAZ 6 y Stratasys F370, la disminución de la altura de la capa aumentó el tiempo de impresión estimado. Se espera una relación inversa entre la altura de la capa y el tiempo de impresión estimado, ya que el aumento de la altura de la capa reduce el número total de capas necesarias para completar la impresión 3D y, por lo tanto, se espera que el tiempo de impresión disminuya [25 ] . Para Prusa i3 MK3S y LulzBot TAZ 6, la disminución de la altura de la capa disminuyó el costo estimado. El aumento de la altura de la capa reduce la resolución de la impresión, creando así un efecto de escalera a medida que se depositan las capas; Este efecto puede consumir material de impresión 3D adicional a medida que el material se extruye fuera de los límites del modelo [ 26]. Sin embargo, para Stratasys F370, la disminución de la altura de la capa aumentó el costo estimado. Por lo tanto, para Stratasys F370, según las estimaciones de segmentación, es rentable y rentable aumentar la altura de la capa. La magnitud observada del cambio en el costo promedio estimado al cambiar la altura de la capa es relativamente pequeña en comparación con la magnitud observada del cambio en el tiempo promedio de impresión al cambiar la altura de la capa (Fig. 3 ) .

Para todas las impresoras SLA investigadas, Formlabs Form 2 y Form 3, la disminución de la altura de la capa aumentó el tiempo de impresión estimado y disminuyó de manera insignificante el costo estimado en menos del 1 %. Al igual que con las impresoras FDM, observamos una relación inversa esperada entre la altura de la capa y el tiempo de impresión. Una inspección más cercana de los datos revela que el volumen estimado del modelo (mL), una medida directamente relacionada con el costo del modelo, no fue consistentemente mayor para todos los modelos cuando la altura de la capa se estableció en 0,10 mm en comparación con 0,05 mm tanto para Formlabs Form 2 como para Form. 3 lo que nos lleva a concluir que el costo se mantiene prácticamente sin cambios. Las impresoras SLA requieren pasos de posprocesamiento adicionales, incluido el lavado del modelo con alcohol isopropílico (IPA) y el curado del modelo con luz UV, lo que requiere 10 minutos y 15 minutos adicionales respectivamente por modelo para el material Clear Resin V4 [27 , 28 ]. El accesorio de posprocesamiento Form Wash tiene una capacidad de 2,3 galones para IPA y puede lavar hasta 200 modelos antes de requerir reemplazo de IPA [ 29 , 30 ]. Esto agrega aproximadamente $0,20 de costo de IPA a cada modelo impreso en Formlabs Form 2 o Form 3.

Efecto de la orientación del modelo en la plataforma de impresión sobre el tiempo de impresión estimado y el costo del modelo

Para todas las impresoras investigadas, la orientación que minimizó el tiempo de impresión estimado en promedio fue la horizontal, seguida de la vertical, siendo la orientación de 45 grados la menos eficiente en términos de tiempo.

Para todas las impresoras investigadas, excepto Stratasys J750 Digital Anatomy, la orientación que minimizó el costo estimado en promedio fue la vertical, seguida de la horizontal, siendo la orientación de 45 grados la menos rentable. Para Stratasys J750 Digital Anatomy, la orientación que minimizó el costo estimado, en promedio, fue la horizontal, seguida de la vertical, siendo la orientación de 45 grados la menos rentable.

La evaluación de la tasa de fallas basada en la orientación del modelo en la plataforma de impresión está fuera del alcance de este estudio.

Comparación del tiempo de impresión estimado y el coste del modelo entre impresoras 3D FDM

A una altura de capa determinada, por extrapolación, Stratasys F370 tiene un tiempo de impresión estimado por modelo más bajo que LulzBot TAZ 6, y LulzBot TAZ 6 tiene un tiempo de impresión estimado por modelo más bajo que Prusa i3 MK3S (Fig. 3 ) .

Los costes medios estimados de los modelos Prusa i3 MK3S y LulzBot TAZ 6 son bajos y comparables entre sí. El costo promedio estimado del modelo para Stratasys F370 es un orden de magnitud mayor en comparación con Prusa i3 MK3S y LulzBot TAZ 6.

Comparación del tiempo de impresión estimado y el costo del modelo entre impresoras 3D SLA

Formlabs Form 2 y Form 3 son impresoras comparables sin diferencias claras en el tiempo de impresión estimado o el coste del modelo.

Caracterización del tiempo y costo de impresión estimados para la tecnología PolyJet

Este estudio investiga una sola impresora PolyJet, pero cuantifica el tiempo de impresión estimado y las diferencias de costos entre las configuraciones de impresión de Anatomía digital Stratasys J750: Alta velocidad, Alta mezcla y Alta calidad. Las alturas de capa correspondientes para estas configuraciones fueron 0,014 mm, 0,027 mm y 0,027 mm, respectivamente.

El tiempo de impresión estimado por modelo es el más bajo en la configuración de Alta velocidad, seguido por la configuración de Mezcla alta. Los costos estimados del modelo entre High Speed y High Mix son comparables, y ambos inferiores al costo estimado de High Quality. El análisis de la altura de la capa revela una tendencia similar a la de las tecnologías FDM y SLA, ya que la disminución de la altura de la capa aumentó el tiempo estimado de impresión. Además, el costo promedio estimado fue casi idéntico para las configuraciones de impresión de Alta Velocidad y Alta Mezcla, las cuales tienen las mismas alturas de capa preestablecidas.

Caracterización del tiempo y costo de impresión estimados para todas las impresoras 3D

Prusa i3 MK3S es una impresora 3D FDM de bajo costo que produce el costo estimado más bajo por modelo pero tiene un tiempo de impresión estimado alto con la tasa de construcción promedio más baja. Es posible que PrusaSlicer 2.2.0 no pueda cortar modelos con una altura de capa de 0,30 mm.

Stratasys J750 Digital Anatomy es una impresora 3D PolyJet de alto costo que produce impresiones de alta resolución con una altura de capa de 0,014 mm o 0,027 mm y tiene el tiempo de impresión estimado más bajo por modelo en la configuración de impresión de alta velocidad, pero tiene un modelo estimado alto. costo. Esta impresora tiene la tasa de construcción promedio más alta de todas las impresoras investigadas.

El tiempo y el coste de impresión estimados para Formlabs Form 2 y Form 3 son comparables, y estas impresoras 3D SLA pueden imprimir rápidamente modelos de alta resolución. Estas impresoras de costo medio producen un tiempo de impresión estimado bajo con una altura de capa de 0,10 mm y tienen un costo de modelo estimado de rango medio, pero requieren tiempo, materiales y accesorios adicionales para el posprocesamiento. Además, el espacio de construcción para Form 2 y Form 3 puede ser demasiado pequeño para algunos modelos anatómicos, como el modelo de fractura IT femoral de este estudio.

Stratasys F370 es una impresora 3D FDM de alto costo que produce un tiempo de impresión estimado bajo con una altura de capa de 0,013 pulgadas o 0,3302 mm y tiene un costo de modelo estimado de rango medio.

LulzBot TAZ 6 es una impresora 3D FDM de costo medio que produce un tiempo de impresión estimado bajo con una altura de capa de 0,38 mm y un costo de modelo estimado bajo.

Implicaciones clínicas

Las impresoras 3D actuales tienen una resolución muy alta que supera los requisitos de espesor de corte del protocolo de imágenes actual y las necesidades de los modelos anatómicos. En esos casos, se prefieren impresiones de menor resolución o más rápidas. Las impresoras de escritorio ofrecieron los costos más bajos para los modelos; sin embargo, ciertos modelos anatómicos complejos requieren experiencia adicional del usuario para una orientación adecuada debido al riesgo de oscurecer detalles clínicamente relevantes debido a los artefactos de soporte. Las impresoras FDM de escritorio dependen de una eliminación mecánica de las estructuras de soporte que requiere mucha mano de obra, mientras que las impresoras industriales FDM y PolyJet permiten una disolución química de las estructuras de soporte con menos mano de obra; sin embargo, los costos y el tiempo para la eliminación del soporte estuvieron fuera del alcance de este estudio. .

Limitaciones

Reconocemos que hay muchas impresoras 3D adicionales disponibles en el mercado que no han sido investigadas en este estudio. Además, este estudio solo analizó modelos de enfermedades ortopédicas y es posible que los hallazgos no sean generalizables a otros modelos anatómicos de órganos sólidos.

La evaluación del tiempo de preprocesamiento, es decir, el tiempo necesario para dividir un modelo, está fuera del alcance de este estudio, ya que varía según las capacidades de la computadora. Además, evaluar el tiempo de posprocesamiento de los modelos impresos en 3D, como la eliminación del soporte, está fuera del alcance de este estudio. Las estimaciones del tiempo de posprocesamiento para las impresoras 3D SLA se obtuvieron directamente del sitio web del fabricante. Además, este estudio no evalúa la calidad de los modelos impresos en 3D posprocesados, que pueden incluir artefactos de soporte o pueden ser clínicamente ineficaces debido a detalles oscurecidos.

Reconocemos que estas impresiones son simuladas en software de corte y no han sido validadas mediante impresiones físicas; sin embargo, el uso de software de corte es un método controlado y reproducible para obtener estimaciones del tiempo de impresión y del uso de materiales. Se requieren pasos futuros para evaluar la precisión de las estimaciones del tiempo de impresión del software de corte y del uso de materiales.

Los porcentajes de relleno seleccionados, 15% y 20%, pueden ser demasiado similares para detectar diferencias sustanciales en el tiempo y el costo de impresión estimados. No tomamos en cuenta la tasa de fallas, el consumo de electricidad, el costo de la impresora 3D, la depreciación de la impresora 3D o los costos de posprocesamiento al calcular las estimaciones de costos por modelo, pero incluimos valores de la impresora 3D y los costos de posprocesamiento.

Las tecnologías de impresión 3D adicionales, sinterización láser selectiva (SLS), sinterización láser directa de metales (DMLS) y modelado Multi-Jet, no se han investigado y están fuera del alcance de este estudio [1 ] .

Este estudio pretende ser una evaluación preliminar del tiempo de impresión estimado y el costo de las impresoras 3D disponibles comercialmente a través de software de corte, y requiere más investigación.

Conclusión

Cambiar el relleno entre un 15 % y un 20 % produce diferencias insignificantes en el tiempo y el coste de impresión estimados. La orientación horizontal del modelo minimiza el tiempo de impresión estimado, mientras que la orientación vertical del modelo generalmente minimiza el costo estimado, con la excepción de Stratasys J750 Digital Anatomy, en el que la orientación horizontal del modelo minimizó el costo. La disminución de la altura de la capa para todas las impresoras 3D investigadas en este estudio aumentó el tiempo de impresión estimado y disminuyó el costo estimado, con la excepción de Stratasys F370, en la que el costo estimado aumentó. Las configuraciones de impresión de Stratasys J750 Digital Anatomy de Alta velocidad y Alta mezcla permiten reducir el tiempo y el costo de impresión estimados.

Todas las impresoras investigadas en este estudio tienen potencial de utilidad clínica. Las impresoras 3D de escritorio de menor costo requieren experiencia adicional para minimizar el riesgo de que los artefactos de soporte oscurezcan detalles clínicamente relevantes, y los usuarios pueden encontrar limitaciones de software de corte en alturas de capa más grandes, limitaciones de espacio de construcción y costos adicionales de mano de obra de posprocesamiento.

La impresión clínica 3D rentable de modelos anatómicos debe considerar una impresora adecuada para la complejidad de la anatomía y la experiencia de los técnicos de la impresora.

Impacto económico de medicamentos de alto precio/costo en la seguridad social de Argentina. El caso del instituto de obra social para las Fuerzas Armadas y de Seguridad

Marín GH. Cañas M. Marín G. Marín L. Nucher D. Díaz Pérez D Urtasun M. Medicina Buenos Aires. 83.1 2023

En Argentina, los medicamentos de alto costo (MAC) generan una carga económica elevada que deben afrontar las instituciones sanitarias. Sin embargo, no existe a la fecha un estu dio en Argentina que indique la magnitud del real problema de los MAC para la Seguridad Social. El presente trabajo, explora cuál es su impacto económico para una de las principales Obras Sociales del país. Métodos: Se realizó un estudio descriptivo con etapa analítica a partir de datos obtenidos en gerencia de prestaciones, área farmacia y área contable de la institución. Cada medicamento fue clasificado según recomendación de OMS (clasificación Anatómica-Terapéutica- Química-ATC). Los precios fueron consignados en tres valores: nominal al momento de adquisición, actualizado a pesos fin de 2021 utilizando el CER (coeficiente de estabilización de referencia), y en dólares (USD). Se evaluaron 105 324 dispensas de MAC, correspondientes a 258 011 unidades para 10 450 afiliados. Resultados: El gasto total anualizado fue 57 millones de dólares (USD), y por usuario 6220 USD. Solo 1.9% de los afiliados requirieron MAC, aunque el gasto fue del 21.9% de los ingresos (aportes + contribuciones). Los primeros 5 medicamentos que generaron el mayor gasto fueron enzalutamida, bevacizu mab, nivolumab, palbociclib, pembrolizumab. Las enfermedades oncológicas y reumatológicas representaron el 62.8% del gasto.

Conclusión: A la luz de los resultados, se deduce que los MAC constituyen un riesgo potencial de desfinanciación del sistema de salud si son abordados de manera atomizada por cada subsector. Los MAC requieren de políticas globales de carácter nacional y/o regional.

PUNTOS CLAVE

• El presente proyecto objetiva por primera vez en Ar gentina, cual es el impacto económico que ocasionan los medicamentos de alto precio en la Seguridad Social de Argentina a través de uno de sus miembros: la obra social de la Obra Social para las Fuerzas Armadas y de Seguridad (IOSFA).

• Estos insumos consumidos por solo 1.9% del total de los afiliados, representaron el 21.9% de los ingresos de la Obra Social en términos de aportes y contribuciones que recibe la obra social. Estas cifran alertan sobre la situación extrema con un riesgo cierto de desfinanciar el sistema de salud.

Los medicamentos son considerados bienes especia les ya que quien los consume no lo hace por elección sino por necesidad. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), los Estados tienen que garantizar el acceso a los medicamentos esenciales para tratar enfermedades pre valentes que afectan a la gran mayoría de la población¹. Sin embargo, existen enfermedades graves y de baja prevalencia que requieren medicamentos que, si bien no son considerados esenciales, pueden mejorar la calidad y duración de la vida de los individuos que las padecen. Estos medicamentos suelen tener un alto impacto econó mico y suelen catalogarse como de alto precio/costo por tener un costo directo igual o superior al 40% del ingreso del hogar del paciente².

Las compañías farmacéuticas afirman que los altos precios de los medicamentos son elementos importantes para sostener la innovación. El desarrollo de medicamen tos es una tarea larga y costosa: un fármaco tarda unos 12 años en pasar desde las pruebas preclínicas hasta la aprobación final. Se estima que cuesta aproximada mente $3 mil millones de dólares desarrollar un nuevo fármaco, teniendo en cuenta la alta tasa de fracasos, en la que solo el 10-20% de los medicamentos probados son exitosos y llegan al mercado³. Sin embargo, estos cálculos provienen de sectores vinculados a la industria y algunos expertos consideran que estas estimaciones son inexactas y excesivas⁴^,⁵.

Por otra parte, se ha observado que muchos medi camentos contra el cáncer son aprobados en base a las reducciones bajas a modestas de la tasa de respuesta tumoral, que es de por sí una variable de desenlace controvertida⁶. Además, el 62% de los fármacos onco lógicos se aprobaron por la vía acelerada por la FDA, la mayoría de los cuales fueron calificados como de bajo valor terapéutico⁷.

De acuerdo a un estudio reciente, de los 15 nuevos medicamentos contra el cáncer autorizados en Argentina por la ANMAT en 2016, mediante el reconocimiento de su aprobación por otros países de alta vigilancia sanitaria, solo 4 mostraron algún valor terapéutico añadido⁸.

No obstante, uno de los factores más importantes para sostener el alto precio de los medicamentos es la existen cia de monopolios de mercado⁹^,¹⁰ ya que, para muchos de estos nuevos medicamentos, no hay otras alternativas terapéuticas. En el caso de los medicamentos biológicos, los procesos de fabricación y aprobación de biosimilares son barreras adicionales, que limitan en gran medida el número de competidores que pueden ingresar al merca do¹¹. El monopolio no regulado sobre un producto esencial puede conducir a precios inasequibles que comprometen el acceso a estos productos.

En Argentina, como en la mayoría de los países, los medicamentos de alto costo (MAC) generan una carga económica elevada que deben afrontar las instituciones de salud públicas y privadas¹², lo que pone en riesgo su sustentabilidad¹³. Por esta razón, resulta primordial tener una estimación de cuál es el impacto económico real que tienen estos fármacos para los financiadores de la salud.

La atención de la salud de los trabajadores en Ar gentina se brinda a través de seguros obligatorios, agrupados por rama laboral. El Instituto de Obra Social para las Fuerzas Armadas y de Seguridad (IOSFA) es la organización que provee cobertura de salud al personal de estas instituciones y a sus familiares.

Este estudio se llevó a cabo en una institución de la seguridad social argentina (IOSFA) con el objetivo de conocer el impacto económico de los MAC, identificar los fármacos y las condiciones de salud que generaron mayor gasto en este rubro, y estimar el costo mensual por beneficiario de la obra social en función de su sexo y edad.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó un estudio de utilización de medicamentos des criptivo, de corte transversal, a partir de las bases de datos administrativas que registran las dispensas de MAC en IOSFA. El Instituto tiene alcance nacional, con beneficiarios en todas las provincias y en la Ciudad de Buenos Aires. La cobertura incluye a los trabajadores activos y sus familiares a cargo, así como a los jubilados y pensionados. La población cubierta alcanza 564000 afiliados de todos los grupos etarios, con un 51.5% de varones y un 20% de mayores de 60 años. El período de estudio abarcó desde el 1/1/2020 al 10/11/2021.

Para definir qué significa “alto costo” para la Obra Social enrolada en el estudio, se realizó un grupo focal en el cual participaron diferentes actores (presidente, gerente de prestaciones, gerente de liquidación de prestaciones, sub-gerencia de prestaciones sanitarias, sub-gerente de planeamiento sanitario, sub-gerencia de presupuesto, jefa de unidad de gestión de alto costo, entre otros); coordinado por el equipo de autores de este trabajo. A partir de las actividades realizadas, quedó definido que un MAC para el IOSFA es aquel fármaco cuyo costo men sual supera la suma de los aportes y las contribuciones anuales promedio para un afiliado de esta obra social. Todos estos medicamentos tienen cobertura del 100% a cargo de IOSFA. Cabe destacar que esta cobertura incluye tanto a los MAC propiamente dichos como la medicación complementaria que forma parte del tratamiento de las enfermedades en cuestión.

El mecanismo de adquisición y provisión de MAC se inicia por solicitud al área de Prestaciones que, previa auditoría, autoriza el pedido y lo deriva al área de Compras. Un mecanismo alternativo para la solicitud de compra se origina en el área legal de la institución, cuando el trámite proviene de un recurso de amparo.

La información se obtuvo de dos bases de datos: 1) el registro centralizado de compras (donde figura la fecha de solicitud, fecha de adquisición del producto, principio activo, nombre comercial, cantidad de envases, concentración del fármaco, precio de adquisición unitario y total erogado en cada compra, identificación del paciente; y 2) el registro de Farmacia sobre las dispensas realizadas del producto a los beneficiarios (que incluye fecha de entrega y de recepción por parte del paciente o familiar o institución en la cual se en cuentra internado, principio activo, nombre comercial, cantidad de envases, concentración del fármaco en el envase, iden tificación del paciente y diagnóstico que motivó la solicitud). Se realizó un cotejo entre ambas bases (compras y farmacia) como garantía de calidad de la información recolectada y se elaboró una base única de datos para el presente estudio.

Los datos identificatorios de los pacientes fueron anonimi zados, agregando un campo clave arbitrario, no relacionado con la identidad del paciente, que permitió agrupar los consumos de un mismo afiliado. Se conservaron también los datos de sexo y la edad en años al momento del primer consumo.

Una vez consolidada la base de datos de provisión de MAC, se procedió a codificar los ingredientes farmacéuticos activos (IFA) de cada medicamento según la clasificación Anatómica-Terapéutica-Química (ATC) de la OMS, con el fin de poder luego agrupar los fármacos de acuerdo a las categorías de la misma¹⁴.

Del mismo modo, se codificaron los diagnósticos consigna dos en el registro utilizando el código y la descripción de las categorías de la 10ª revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) de la OMS¹⁵. En un segundo paso, se revisaron los diagnósticos de cada paciente para establecer su concordancia entre sí y con el tratamiento recibido. Las discordancias halladas fueron evaluadas en forma manual por dos investigadores, para decidir si realmente correspondían a diagnósticos diferentes en un mismo paciente o a un error en la imputación.

El precio de los MAC fue consignado en tres tipos de va lores: nominal al momento de la venta, actualizado a pesos del 1° de noviembre de 2021 utilizando el CER (coeficiente de estabilización de referencia, que establece el Banco Central de la República Argentina) y el precio en dólares estadounidenses (según la cotización del día para el dólar vendedor en el Banco de la Nación Argentina). Salvo que se indique lo contrario, en los resultados se informará el precio en pesos del 1/11/2021.

Se analizó la provisión de MAC cuantificada por unidades y por gasto. Al prorratear el gasto en MAC entre toda la po blación de beneficiarios, se obtuvo la cápita mensual en este concepto. Asimismo, y a fin de permitir comparaciones con poblaciones de otra composición demográfica, se calculó este indicador para cada combinación de sexo y grupo decenal de edad. Finalmente, se expresó la cápita mensual de los MAC como porcentaje del gasto total asistencial de la obra social.

Se identificó el listado de IFA que generaron más gasto, hasta cubrir un 75% del gasto total. Se elaboró también el listado de aquellos IFA con mayor costo por envase.

Por otra parte, se analizó la provisión de MAC medida por gasto total según los principales capítulos de la CIE-10. Se identificaron las 20 afecciones que generaron mayor gasto en medicamentos, calculando su contribución al gasto total, el número de pacientes afectados, la tasa de prevalencia durante el período de estudio y el gasto promedio anual por paciente.

Se utilizaron datos administrativos desnominalizados, de tal modo que resultara imposible determinar la identidad de los sujetos participantes. La Comisión de Bioética de la Fundación FEMEBA aprobó la exención de la exigencia de obtener consentimiento informado, según el apartado de datos inidentificables que describe el art. 11.3.e de la Ley argentina Nº 25326, de Protección de los Datos Personales.

La base de datos se procesó con el programa Excel. Los re sultados se presentan como promedios o porcentajes, de acuerdo al tipo de variable. Dado que se analizó la información del total de la población objetivo, no se presentan intervalos de confianza.

En la elaboración de este informe se siguió la lista de verificación RECORD-PE, una adaptación a la Fármaco-epidemiología de la guía “Informe de estudios realizados utilizando datos de salud observacionales recogidos en forma rutinaria” (REporting of studies Conducted using Observational Routinely collected health Data [RECORD])¹⁶.

RESULTADOS

Durante el periodo analizado se evaluaron 105 324 dis pensas de MAC, que corresponden a 258 011 unidades para 10 450 afiliados. El gasto total en MAC fue de 9247 millones de pesos a valores corrientes, que en pesos del 1/11/2021 representan $12 726 millones para todo el período, o $6 848 millones por año (Tabla 1).

Tabla 1 Gasto de la obra social en medicamentos de alto costo

El precio promedio por cada unidad dispensada fue de $49 323, con una gran dispersión que va desde un valor promedio de $ 5 313 933 por cada envase de treprostinil, un fármaco para la hipertensión pulmonar, hasta pocos cientos de pesos para algunos fármacos auxiliares que integran los esquemas de los tratamientos de alto costo. El conjunto de estos medicamentos complementarios cubiertos por este circuito de compras representó solo el 0.3% del gasto total en MAC. El gasto promedio en MAC por usuario en el periodo de estudio fue de $1 217 782, equivalente a $655 309 pesos anuales (6220 USD/año).

Los usuarios de MAC representan tan solo el 1.9% del total de beneficiarios de la obra social. La distribución por edad y sexo muestra el aumento con la edad, con pico entre los 60 y 70 años, y el claro predominio femenino entre los 30 y los 70 años (Fig. 1).

Fig. 1 Usuarios de medicamentos de alto costo según sexo y edad

La distribución del gasto total en MAC según sexo y edad de los usuarios se presenta en la Figura 2.

Fig. 2 Gasto total en medicamentos de alto costo por sexo y edad, IOSFA, DE 1/1/2020 A 10/11 2021, en pesos del 1/11/2021

Si bien el gasto total en MAC es superior en mujeres entre los 30 y 60 años, predomina en varones a partir de los 70, pese a que la población de usuarias de MAC es mayor en todas las décadas.

Cápita de los tratamientos de alto costo

Al prorratear el gasto total en MAC entre toda la población cubierta por la obra social se obtiene un promedio men sual de $1011 por beneficiario (equivalente a USD 9.60), que representa el 21.9% del aporte total por afiliado, que en el mes de noviembre de 2021 fue de $4619.

Al analizar la cápita mensual por sexo y edad se observa que alcanza $1081 para las mujeres y $944 para los varo nes, con notables diferencias según la edad. En el sexo femenino la cápita mensual para MAC comienza a elevarse a partir de los 30 años y hace pico en la séptima década, para luego descender. Entre los varones, el aumento de la cápita empieza luego de los 50 años y alcanza el máximo en la octava década, con valores muy superiores a los de las mujeres a partir de los 70 años (Fig. 3).

Fig. 3 Cápita mensual por sexo y edad – IOSFA 2020-2021 en pesos del 1/11/2021

Detalle de los medicamentos de alto costo dispensados

Los medicamentos provistos corresponden a 423 IFA diferentes. Al ordenarlos por el gasto total generado, los 7 con mayor gasto sumaron el 25.1% del total, con los primeros 22 se alcanza el 50.4% (Tabla 2) y con 57 IFA, el 75.1% del monto total.

Tabla 2 Medicamentos de alto costo que generaron mayor gasto total

Al ordenar los medicamentos por su precio promedio por unidad, se encontró que el treprostinil supera los 5 millones de pesos por envase y otros 7 IFA superaron el millón de pesos (Tabla 3).

Tabla 3 Medicamentos de mayor precio promedio por envase

Análisis de los medicamentos de alto costo según el diagnóstico

En la Tabla 4 se presenta el gasto total en MAC, agrupado según los grandes capítulos de la clasificación CIE-10. Se observa que los medicamentos usados en las neoplasias consumen algo más de la mitad del gasto total, seguidas por las enfermedades reumáticas, del sistema nervioso y metabólicas.

Tabla 4 Gasto por capítulo de la CIE-10 como porcentaje del gasto total

En la Tabla 5 se presentan los 20 principales diag nósticos de la CIE-10 de acuerdo al porcentaje del gasto total que representan. Tomados en conjunto alcanzan al 74.1 % del gasto total.

Tabla 5 Principales diagnósticos generadores de gasto, como porcentaje del gasto total

El listado incluye diez neoplasias frecuentes (mama, próstata, riñón, colon, pulmón, páncreas, mieloma, melanoma, leucemias y linfoma no Hodgkin); enferme dades con tratamiento inmunosupresor como artritis reumatoide, esclerosis múltiple y trasplante de riñón; la terapia del HIV y los fármacos para hipertensión pulmonar/enfermedad intersticial pulmonar. La lista se completa con las terapias de reemplazo para en fermedad de Gaucher, hemofilia, inmunodeficiencias e hipopituitarismo.

Como la prevalencia de estas enfermedades es muy diferente, el gasto anual por paciente varía considerable mente, desde un mínimo de unos $375000 (USD 3130) para el HIV a un máximo de 35.7 millones (USD 298 840) anuales para la enfermedad de Gaucher.

DISCUSIÓN

Aunque los medicamentos de alto precio/costo (MAC) fueron consumidos por solo 1.9% del total de los afiliados al IOSFA, su costo representó el 21.9% de los aportes y contribuciones que recibe la obra social. Este gasto, prorrateado entre todos los beneficiarios del IOSFA, re sulta en un cápita mensual de aproximadamente $1.000 (USD 9.60) por afiliado. Los fármacos oncológicos y los inmunomoduladores representaron el 62.8% del gasto total, a expensas, principalmente, del cáncer de mama y la artritis reumatoide, respectivamente. La enzalutamida fue el medicamento que demandó mayor gasto total (4.2%), mientras que el treprostinil tuvo el mayor precio promedio por envase (5.3 millones).

Un aspecto relevante de estos resultados es la identi ficación del gasto que afronta un financiador de la Seguri dad Social argentina para solventar los MAC y, más inte resante aún, qué porcentaje del total de ingresos se debe prever para los tratamientos con estos medicamentos. La comparación con otras estimaciones argentinas de la cápita mensual necesaria para cubrir los MAC se dificulta por el elevado nivel de inflación, que vuelve rápidamente obsoletos los valores expresados en pesos. Traduciendo a dólares estadounidenses los montos publicados, según la paridad del momento, encontramos que Tobar y col. estimaron en 2012 que, con los procedimientos habituales de compra de las obras sociales, la cápita mensual para MAC era de USD 6.28¹⁷; van der Kooy y col. la ubican en USD 3.32 para 2016¹⁸ y USD 5.00 para 2020¹²; y Glanc y Del Prete la elevan a USD 10.09 en febrero de 2021¹³, un valor próximo al encontrado en este estudio. Aunque las metodologías utilizadas no son directamente comparables, los resultados revelan el impacto creciente del gasto en MAC dentro del presupuesto de salud, que ya supera la mitad del gasto total en medicamentos¹⁹. En la estimación para 2020 del costo del Programa Médico Obligatorio se calculó que los MAC implicarían el 14.6% del valor total, algo por debajo del 21.9% hallado en este estudio¹².

El impacto creciente de los MAC en el presupuesto de atención de la salud no se limita a los países de ingresos medianos y bajos, sino que es una preocupa ción compartida por los países de altos ingresos, con el agravante de que los precios a menudo resultan más elevados en los países con menores ingresos²⁰^,²¹. En el análisis de este fenómeno se distinguen claramente dos aspectos: el cuestionamiento a la eficacia real de muchos de los nuevos medicamentos, a menudo auto rizados por vía acelerada en ausencia de demostración de eficacia sobre desenlaces clínicamente relevantes, y el incesante aumento de precio de los medicamentos nuevos. Ambos aspectos son motivo de inquietud para el Comité de Medicamentos Esenciales de la Organización Mundial de la Salud²².

Solo una pequeña parte de los nuevos medicamentos añaden valor terapéutico a las alternativas ya existentes para problemas de salud específicos⁸^,^23-25. No obstante, el ingreso de un MAC en el mercado farmacéutico, aun sin eficacia comprobada, genera demanda por parte de pacientes y prestadores, eventualmente respaldada por medidas judiciales²⁶.

A este hecho se suma que las innovaciones aparecen en el mercado farmacéutico con precios cada vez más elevados cuando se comparan con los medicamentos biológicos incorporados en décadas pasadas e incluso, en muchos casos, el precio inicial de un fármaco sigue aumentando durante la vigencia de la exclusividad de la patente²⁷. Así, estos precios no guardan una relación evidente con los beneficios obtenidos o con el gasto implicado en su desarrollo⁵.

El hallazgo de que los fármacos antineoplásicos e inmuno-moduladores son las clases farmacológicas que generaron mayor gasto se encuentra en concordancia con lo observado por otros autores en la región de las Américas²⁸. Este aspecto no es menor, ya que con la prolongación en la expectativa de vida es de esperar un incremento progresivo de estas enfermedades²⁹.

A la luz de estos datos, resulta necesario definir cuál es el verdadero aporte de las “nuevas tecnologías” como los MAC, comparándolas con los tratamientos están dares vigentes, y evaluando si la inversión y los costos incrementales que suponen los mismos se trasuntan en beneficios reales para los pacientes. La fijación de pre cios podría entonces basarse en el valor terapéutico aña dido por el fármaco, si bien el establecimiento de dicho valor plantea importantes desafíos metodológicos^30-35. Por otra parte, para garantizar el acceso a aquellos MAC que brinden beneficios relevantes, se proponen diferentes estrategias como las compras conjuntas, transparencia de los precios de compra, organización de seguros nacionales para enfermedades catastróficas, entre otras medidas²^,¹³^,¹⁷^,²⁰^,²⁷.

Entre las limitaciones de este estudio debe señalarse que el gasto anual promedio estimado para cada enfer medad corresponde solo a los medicamentos, y no incluye consultas, internaciones ni procedimientos. Además, la mayor parte del periodo estudiado corresponde a la pan demia de COVID-19, durante la cual la atención preferente a la emergencia infecciosa puede haber desplazado par cialmente a la de las enfermedades oncológicas y otras enfermedades crónicas no transmisibles; por no contar con datos previos a la pandemia no se pudo cuantificar esta eventualidad. Finalmente, como el tipo de cambio del dólar estadounidense no se modificó en paralelo con la devaluación de la moneda local, la relación entre el peso corregido por inflación y el dólar no fue uniforme, por lo cual se optó por presentar los resultados principales expresados en ambas monedas.

En conclusión, este trabajo documenta el desafío que representan los MAC para la sustentabilidad de las instituciones aseguradoras de la salud. En contraste con el efecto de la incorporación de tecnología a los procesos industriales, donde se sustituye trabajo por equipamientos para reducir los costos de los bienes producidos, las novedades en tecnología médica habitualmente incrementan los costos en salud porque, en la mayoría de los casos, los MAC no reemplazan, sino que se suman a las opciones terapéuticas ya existen tes. Se hace necesario identificar las tecnologías que realmente poseen valor terapéutico agregado, definir su lugar adecuado en el esquema terapéutico, lograr el establecimiento de precios justos y asegurar el acceso con cobertura universal.

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Inteligencia Artificial en Radiología. Aprendizaje profundo multimodal para integrar radiografías de tórax y parámetros clínicos: un caso para transformadores

La inteligencia artificial en imágenes para incrementar la sensibilidad y especificidad de los equipos de diagnóstico por imágenes, como un complemento, como alertas, como un aprendizaje profundo, con mayor precisión y seguridad, que exigirá apertura, más y más entrenamiento, guardar información, no pensar en una producción industrializada sino cada vez más segura, más ergonómica para los que trabajan, para además hacer diagnósticos rápidos que aumenten las posibilidades de los pacientes. Esto es un área que no tiene límites. Especialmente si nos podemos sacar el miedo que estos algoritmos de inteligencia artificial, aprendizaje profundo reemplazarán a los médicos, la interfaz humana en los momento de verdad será cada vez más indispensable y la inteligencia artificial su cooperación. Este articulo del radiology que relaciona imágenes con datos clínicos, que simulan el pensamiento, el constructo de la información de base para definir la interpretación de la imagen, será muy comentado por eso lo pongo en consideración de los seguidores del blog, porque nos servirá para seguir aprendiendo, por allí pasa la vida profesional, seguir y seguir aprendiendo.

Firas Khader , Gustav Müller-Franzes,

Se desarrolló una arquitectura de inteligencia artificial basada en transformadores para integrar datos multimodales de pacientes y demostró un mejor rendimiento diagnóstico en dos conjuntos de datos de datos radiográficos de tórax y datos paramétricos clínicos.

Resultados clave

■ Un modelo basado en transformadores entrenado para diagnosticar hasta 25 enfermedades utilizando datos multimodales de dos conjuntos de datos adquiridos retrospectivamente (conjuntos de entrenamiento; n = 33 893, n = 28 809) que comprende radiografías de tórax y parámetros clínicos mostraron un mejor rendimiento diagnóstico.
■ Para el conjunto de datos de Medical Information Mart for Intensive Care (MIMIC) disponible públicamente, el área media bajo la curva característica operativa del receptor fue de 0,77 cuando se utilizaron radiografías de tórax y parámetros clínicos, en comparación con 0,70 (P < 001,0) cuando sólo radiografías de tórax y 72,001 (P < <>,<>) cuando sólo se utilizaron parámetros clínicos.
■ El modelo multimodal proporcionó una red neuronal flexible cuyos resultados son explicables y están bien alineados con la percepción de imágenes radiológicas.

Introducción

En medicina, el diagnóstico de una enfermedad se basa en datos de múltiples fuentes. Un médico basará las decisiones en imágenes radiológicas, datos clínicos, historial del paciente, hallazgos de laboratorio e información de muchas modalidades adicionales. La mente humana es capaz de condensar todas estas entradas en una decisión racional. Durante mucho tiempo se ha propuesto que el aprendizaje profundo tiene la capacidad de ayudar a los médicos en ciertas tareas y ya ha demostrado un rendimiento igual o mejor que los expertos humanos (1). Sin embargo, hay un impedimento crucial que limita la aplicabilidad general de tales modelos: estos modelos están diseñados casi exclusivamente para resolver tareas con un tipo de datos a la vez, ya sea el diagnóstico de patologías en imágenes radiológicas (2,3) o la detección de alteraciones genéticas en imágenes histopatológicas (4).

Sobre la base de esta comprensión, se necesitan modelos que sean capaces de combinar datos de imágenes y no imágenes como entradas para apoyar realmente la toma de decisiones del médico (5). Desafortunadamente, las arquitecturas de aprendizaje profundo prevalecientes del pasado no son adecuadas para tratar grandes cantidades de datos de imágenes y no imágenes; las redes neuronales convolucionales (CNN) hacen uso de sesgos intrínsecos que se basan en las propiedades de la imagen, como las correlaciones entre píxeles vecinos; y la integración de información no relacionada con la imagen no es sencilla (6).

Introducidas originalmente para tareas de lenguaje natural, las arquitecturas de redes neuronales basadas en transformadores han demostrado recientemente ser competitivas con las CNN para el procesamiento de imágenes, mientras que al mismo tiempo son ideales para combinar datos de imágenes y no de imágenes (7). Esta propiedad en gran medida independiente de la entrada se habilita mediante el uso de un mecanismo de atención, que asigna puntuaciones de importancia a diferentes partes de los datos de entrada, independientemente de si estos datos son de naturaleza de imagen o no imagen. Además, la visualización de estas puntuaciones de importancia ofrece información valiosa sobre el proceso de toma de decisiones del modelo de transformador. Por lo tanto, su aplicación en medicina es el siguiente paso lógico (8,9).

Sin embargo, los transformadores tienen una deficiencia notable; es decir, su carga computacional escala cuadráticamente con el número de entradas. Sin remedio, esto limitará el progreso en la investigación médica. Para abordar esto, el objetivo de este estudio fue desarrollar un modelo de transformador específicamente adaptado al contexto médico, por el cual los datos de imágenes y un volumen potencialmente grande de datos no relacionados con imágenes específicos para cada paciente deben procesarse de manera eficiente y explicable. Un objetivo adicional fue evaluar las capacidades diagnósticas del modelo utilizando entradas multimodales de un conjunto de datos públicos y un conjunto de datos internos independientes de pacientes en un entorno de unidad de cuidados intensivos (UCI). La hipótesis era que el rendimiento diagnóstico del modelo de transformador sería superior cuando se entrena en datos de imágenes y no imágenes (multimodales) en lugar de datos de imágenes o no imágenes solos (unimodales).

Materiales y métodos

Declaración ética

Todos los experimentos se realizaron retrospectivamente, y se otorgó la aprobación del comité de ética local (EK 028/19) y se renunció al consentimiento informado. Para el conjunto de datos externos del Medical Information Mart for Intensive Care (MIMIC), se eliminaron los identificadores específicos del paciente de conformidad con la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro de Salud.

Estudiar pacientes y conjuntos de datos

Para permitir la replicación de los resultados de este estudio retrospectivo y fomentar la investigación en esta dirección, este modelo se evaluó principalmente en datos de la base de datos MIMIC disponible públicamente (10,11). Esta base de datos se compone de datos de imágenes y no imágenes recopilados retrospectivamente en 53 150 pacientes ingresados en una UCI en el Centro Médico Beth Israel Deaconess desde enero de 2008 hasta diciembre de 2019. Siguiendo el trabajo de Hayat et al (12), se extrajo información de imagen y no de imagen de las bases de datos MIMIC-IV (10) y MIMIC-CXR-JPG (11), para las que se disponía de información sobre aproximadamente 15 parámetros clínicos solos o información sobre estos parámetros combinada con información de imagen en forma de radiografías de tórax. Los parámetros clínicos incluyeron presión arterial sistólica, diastólica y media; frecuencia respiratoria; comandos motores, verbales y reveladores según la escala de coma de Glasgow; inspiración de oxígeno; polígrafo; temperatura corporal, peso y estatura; el valor ácido del suero sanguíneo; nivel de glucosa en sangre; y el nivel de oxígeno en sangre. La radiografía de tórax se emparejó con los parámetros clínicos y los parámetros de laboratorio de la misma estancia en la UCI. Esto dio como resultado un subconjunto de 45 676 muestras en 36 542 pacientes (Fig. 1, Tabla 1). Los datos de los 36 542 pacientes han sido reportados previamente (12). El artículo anterior trataba sobre el desarrollo de una arquitectura basada en CNN y redes neuronales recurrentes para combinar datos multimodales, mientras que este estudio trata sobre el desarrollo de una arquitectura basada en transformadores. Además, se siguió el enfoque de Hayat et al (12) y se agruparon los códigos disponibles de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE)-9 y CIE-10 para 25 categorías de enfermedades supraordenadas (véase la Tabla 2 para una lista completa) en función del Software de Clasificaciones Clínicas (Agency for Healthcare Research and Quality) (13), que es un marco de clasificación clínica de uso común.

Diagram shows an overview of the study. (A–E) Imaging and nonimaging information were extracted from the publicly available Medical Information Mart for Intensive Care data set (A) and an internal data set of chest radiographic and accompanying clinical parametric data (B). The data sets were split into training, validation, and test sets, and a transformer-based neural network architecture (C) was trained to predict the diagnosis of up to 25 different pathologic conditions. First, the attention mechanism in the transformer architecture (D) was leveraged to provide insight into the decision-making process of the neural network, and it was shown that the predictive performance of the neural network (E) increased for all three data sets when both imaging and nonimaging inputs (area under the receiver operating characteristic curve [AUC], 0.77) were provided compared with either imaging (AUC, 0.70) or nonimaging (AUC, 0.72) inputs alone. — **Figura 1:** El diagrama muestra una visión general del estudio. **(A-E)** La información de imágenes y no imágenes se extrajo del conjunto de datos (A) del Medical Information Mart for Intensive Care disponible públicamente y de un conjunto de datos internos de radiografía de tórax y datos paramétricos clínicos **acompañantes (B).** Los conjuntos de datos se dividieron en conjuntos de entrenamiento, validación y prueba, y se entrenó una arquitectura de red neuronal **(C)** basada en transformadores para predecir el diagnóstico de hasta 25 afecciones patológicas diferentes. En primer lugar, se aprovechó el mecanismo de atención en la arquitectura del transformador (D) para proporcionar información sobre el proceso de toma de decisiones de la red neuronal, y se demostró que el rendimiento predictivo de la red neuronal (E) aumentó para los tres conjuntos de datos cuando se proporcionaron entradas de imágenes y no imágenes (área bajo la curva característica operativa del receptor [AUC], 0,77) en comparación con cualquiera de las imágenes (AUC, 0,70) o entradas sin imágenes (AUC, 0,72) solas.

Además, el modelo se evaluó en un conjunto de datos internos de 45 016 pacientes que ingresaron en la UCI de un centro médico académico terciario (Hospital Universitario de Aquisgrán, Aquisgrán, Alemania) desde enero de 2009 hasta diciembre de 2020 (14). Los datos de todos los pacientes se utilizaron en el estudio actual. Además de los datos de imágenes (es decir, radiografías de tórax), este conjunto de datos también contenía datos de series temporales de pruebas de laboratorio, incluidos los niveles de proteína C reactiva (PCR), el recuento de leucocitos, los niveles de procalcitonina (PCT) y los niveles de péptido natriurético cerebral (BNP). Estos valores se incluyeron si estaban disponibles dentro de un período de 20 días antes de la adquisición de la radiografía de tórax y, en total, se disponía de datos para 34 595 (PCR), 40 267 (recuento de leucocitos), 23 084 (PCT) y 9771 (BNP). Las imágenes se emparejaron con todos los datos de laboratorio que precedieron a las imágenes por hasta 20 días. Los datos de imágenes en este conjunto de datos se generaron durante el informe clínico de rutina. En total, 98 radiólogos versados en modalidad utilizaron una plantilla detallada para el informe estructurado sobre la presencia y la gravedad del derrame pleural (izquierdo y derecho), la atelectasia (izquierda y derecha), las opacidades pulmonares (izquierda y derecha), la congestión pulmonar y la cardiomegalia. A las imágenes para las que no se encontró ninguna enfermedad se les asignó un valor objetivo binarizado de 0, mientras que las etiquetas restantes indicaron la presencia de una enfermedad y, por lo tanto, se les asignó el valor de una. Los datos de 45 016 pacientes en este conjunto de datos se han reportado previamente (14). El artículo anterior trató sobre el desarrollo de una CNN entrenada para proporcionar apoyo clínico a médicos no radiólogos que utilizan solo datos de imágenes, mientras que en este estudio, se utilizaron valores de laboratorio adicionales para entrenar una red neuronal basada en transformadores en datos multimodales.

Protocolos de imágenes

El conjunto de datos internos consistió en radiografías de tórax obtenidas utilizando 18 máquinas de radiografía móviles (Mobilett Mira; Siemens Healthineers). Estos sistemas de imagen utilizaron sistemas de película convencionales hasta 2016, después de lo cual hicieron la transición a detectores digitales de pantalla plana. Todas las radiografías fueron adquiridas mediante control automático de exposición y exclusivamente en la proyección anteroposterior. En consecuencia, las imágenes del conjunto de datos MIMIC externos se adquirieron en la proyección anteroposterior.

Preprocesamiento de datos y diseño de redes neuronales

Para una evaluación justa de los modelos, siguiendo el enfoque detallado por Hayat et al (12), el conjunto de datos MIMIC se dividió aleatoriamente en un conjunto de entrenamiento de 42 628 muestras (33 893 pacientes), un conjunto de validación de 882 muestras (740 pacientes) para seleccionar el modelo más optimizado y un conjunto de pruebas de retención de 2166 muestras (1909 pacientes) para evaluar el modelo en datos no vistos. Del mismo modo, el conjunto de datos internos que comprende 193 566 muestras (45 016 pacientes) se dividió aleatoriamente en un conjunto de entrenamiento de 122 294 muestras (28 809 pacientes), un conjunto de validación de 31 243 muestras (7203 pacientes) y un conjunto de pruebas de retención de 40 029 muestras (9004 pacientes) (Fig. 1). Se tuvo especial cuidado para garantizar que cada paciente aparezca solo en un solo conjunto. Las imágenes se normalizaron al rango de 0 a 255, se mejoró el contraste mediante una ecualización de histograma, se cambió el tamaño a 384 × 384 píxeles y se normalizó en z para que coincida con las estadísticas del conjunto de datos de Image Net (15), lo que permitió el uso potencial de modelos previamente entrenados.

La arquitectura de la red neuronal (Fig. 2) se basa en el modelo de transformador de la siguiente manera (16). Las imágenes se tokenizan y se alimentan a través de una red troncal de Vision Transformer (7) para extraer características relevantes de los datos de imágenes. Sobre la base del modelo Percibor (17), los datos no relacionados con la imagen se incorporan mediante el uso del mecanismo de atención cruzada (16), lo que permite escalabilidad y flexibilidad en el manejo de tamaños de entrada variables. Luego se utiliza un bloque codificador de transformador final para la fusión de información de modalidad cruzada, y un perceptrón multicapa se utiliza para generar las salidas de la clasificación multietiqueta. Véanse los cuadros S1 y S2 del apéndice S3 y 2B y 2C para más detalles.

(A) Schematic shows the model architecture, whereby images are first split into nonoverlapping patches and subsequently fed through a transformer encoder. To account for scalability with regard to the number of nonimaging parameters, a fixed set of 64 learnable tokens serves as the neural network working memory, and cross-attention is employed to feed the clinical information to this working memory. This keeps the network scalable with respect to the number of input tokens (ie, clinical parameters). The output tokens of both modality-specific neural networks are then merged in a final transformer encoder, such that information from both modalities is fused. (B) Line graph shows the epoch duration time for models trained on the same graphics processing unit (Quadro RTX 6000; NVIDIA). To ensure a comparable usage of the graphics processing unit video random-access memory, different batch sizes were employed, allowing for a batch size of 170 for the proposed model (blue) and a batch size of 14 for the base transformer approach (orange). Compared with the conventional setting, in which the imaging and nonimaging (time-series) data are fed directly into a common transformer encoder block for information fusion, the model used in the current study results in shorter training times. (C) Line graph shows graphics processing unit (GPU) video random-access memory (VRAM) consumption as a function of the number of input parameters. The findings indicate that the employed approach (blue) scales much more efficiently than the base transformer approach (orange) for an increasing number of input parameters and, therefore, allows for larger batch sizes during training. Here, the batch size used for each model was based on the maximal possible batch size (in terms of video random-access memory consumption of the graphics processing unit) when training the model with 3200 timesteps. MiB = mebibyte, MLP = multilayer perceptron. — **Figura 2:** **(A)** El esquema muestra la arquitectura del modelo, mediante la cual las imágenes se dividen primero en parches no superpuestos y posteriormente se alimentan a través de un codificador transformador. Para tener en cuenta la escalabilidad con respecto al número de parámetros que no son de imagen, un conjunto fijo de 64 tokens aprendibles sirve como memoria de trabajo de la red neuronal, y se emplea atención cruzada para alimentar la información clínica a esta memoria de trabajo. Esto mantiene la red escalable con respecto al número de tokens de entrada (es decir, parámetros clínicos). Los tokens de salida de ambas redes neuronales específicas de la modalidad se fusionan en un codificador de transformador final, de modo que se fusiona la información de ambas modalidades. **(B)** El gráfico de líneas muestra el tiempo de duración de época para los modelos entrenados en la misma unidad de procesamiento gráfico (Quadro RTX 6000; NVIDIA). Para garantizar un uso comparable de la memoria de acceso aleatorio de vídeo de la unidad de procesamiento de gráficos, se emplearon diferentes tamaños de lote, lo que permitió un tamaño de lote de 170 para el modelo propuesto (azul) y un tamaño de lote de 14 para el enfoque de transformador base (naranja). En comparación con el entorno convencional, en el que los datos de imágenes y no imágenes (series temporales) se alimentan directamente a un bloque codificador de transformador común para la fusión de información, el modelo utilizado en el estudio actual da como resultado tiempos de entrenamiento más cortos. (C) El gráfico de líneas muestra el consumo de memoria de acceso aleatorio (VRAM) de vídeo de la unidad de procesamiento de gráficos (GPU) en función del número de parámetros de entrada. Los hallazgos indican que el enfoque empleado (azul) escala de manera mucho más eficiente que el enfoque del transformador base (naranja) para un número creciente de parámetros de entrada y, por lo tanto, permite tamaños de lote más grandes durante el entrenamiento. Aquí, el tamaño de lote utilizado para cada modelo se basó en el tamaño de lote máximo posible (en términos de consumo de memoria de acceso aleatorio de vídeo de la unidad de procesamiento de gráficos) al entrenar el modelo con 3200 pasos de tiempo. MiB = mebibyte, MLP = perceptrón multicapa.

Disponibilidad de datos

El conjunto de datos MIMIC, incluidos los datos de imágenes y no imágenes, está disponible públicamente a través de PhysioNet (https://physionet.org/content/mimiciv/1.0/) (18). El conjunto interno de datos de la UCI es privado debido a problemas de protección de datos, pero será compartido por los autores tras la presentación de una propuesta de investigación y el consentimiento del oficial de protección de datos y la junta ética.

Disponibilidad de código

El código utilizado para entrenar el modelo descrito en este documento está disponible públicamente en GitHub (https://github.com/FirasGit/lsmt).

Análisis estadístico

Los análisis estadísticos fueron realizados por F.K. y D.T. utilizando Python (versión 3.8; https://www.python.org/), junto con las bibliotecas NumPy y SciPy. El spread estadístico se determinó utilizando boot strapping con 1000 redibujos, con reemplazo del conjunto de prueba para cada medida. El criterio de Youden se utilizó para determinar un umbral para los cálculos de sensibilidad, especificidad y valor predictivo positivo, que implica encontrar el umbral que maximiza la suma de sensibilidad y especificidad. Para calcular los valores de P para las enfermedades individuales, se utilizó la prueba DeLong (19), que se desarrolló específicamente para el área de prueba bajo las puntuaciones de la curva característica operativa (AUC) del receptor. Para estimar los valores de p de las puntuaciones medias del AUC, calculamos las diferencias por pares entre las puntuaciones AUC de arranque para cada modelo con redibujantes idénticos y calculamos la fracción de diferencias con valores menores que 0. No se eligió un nivel de significación particular para evitar la dicotomización de los resultados como significativos o no significativos (20) y para obviar la necesidad de compensar las pruebas de hipótesis múltiples. Los datos se presentan como medias ± DEs y AUCs con ICs del 95%. El debate sobre los tamaños mínimos de la muestra está en curso, y al menos 200 pacientes se consideran necesarios para las tareas de clasificación (21). En este estudio, se incluyeron tantos pacientes como fue posible (es decir, 36 542 y 45 016 pacientes), evitando así la necesidad de realizar estimaciones del tamaño de la muestra.

Resultados

Características del paciente

En este estudio, se utilizaron dos conjuntos de datos (Tabla 1, Fig. 1) para evaluar la arquitectura de red neuronal propuesta. El conjunto de datos MIMIC contiene datos de 53 150 pacientes, de los cuales 16 608 pacientes fueron excluidos ya que no tenían mediciones para ninguno de los 15 parámetros clínicos utilizados en este estudio; por lo tanto, se utilizaron datos de 36 542 pacientes (edad media, 63 años ± 17 [DE]; 20 567 pacientes masculinos) en este estudio. El conjunto de datos internos contiene datos de 45 016 pacientes (edad media, 66 años ± 16; 27 577 pacientes varones).

Rendimiento del transformador multimodal para el diagnóstico de múltiples enfermedades

El modelo fue entrenado y evaluado sobre los datos disponibles públicamente de 36 542 pacientes que recibieron tratamiento en una UCI (10,11). Las radiografías de tórax y los datos clínicos que lo acompañan se emplearon como entradas para el modelo, y se permitió al modelo predecir un conjunto completo de 25 afecciones patológicas. Consistentemente, el AUC fue mayor cuando se emplearon datos de imágenes y no imágenes que cuando se usaron datos de imágenes o sin imágenes solos (Tabla 2, Fig. S1). El AUC medio fue de 0,77 (IC del 95%: 0,77; 0,78) cuando se utilizaron radiografías de tórax y parámetros clínicos, en comparación con 0,70 (IC del 95%: 0,69; 0,71; P < .001) cuando sólo radiografías de tórax y 0,72 (IC 95%: 0,72, 0,73; P < .001) cuando solo se utilizaron parámetros clínicos. Se observaron tendencias similares para la sensibilidad (parámetros clínicos más radiografías de tórax: 70% [IC del 95%: 69, 71]; parámetros clínicos: 69% [IC del 95%: 68, 70]; radiografías de tórax: 66% [IC del 95%: 65, 67]), especificidad (parámetros clínicos más radiografías de tórax: 72% [IC del 95%: 72, 73]; parámetros clínicos: 65% [IC del 95%: 64, 65]; radiografías de tórax: 65% [IC del 95%: 65, 66]), y valor predictivo positivo (parámetros clínicos más radiografías de tórax: 40% [IC 95%: 40, 41]; parámetros clínicos: 35% [IC 95%: 34, 35]; radiografías de tórax: 34% [IC 95%: 34, 35]). Más importante aún, el rendimiento del transformador multimodal es comparable con otros enfoques de vanguardia (por ejemplo, MedFuse [12], que demostró un AUC de 0.770 [IC 95%: 0.745, 0.795] para el caso multimodal), mientras que no requiere un ajuste extenso de hiperparámetros. Consulte la Tabla 3 para una comparación detallada con el desempeño anterior logrado con CNN. El modelo se evaluó adicionalmente en una tarea adicional utilizando un conjunto de datos independiente, que fue el diagnóstico radiológico integral de radiografías de tórax basado en datos de imágenes y datos de laboratorio acompañantes (Tabla S1, Fig. S2) (14). El AUC medio fue de 0,84 (IC del 95%: 0,83; 0,84) cuando se utilizaron radiografías de tórax y parámetros clínicos, en comparación con 0,83 (IC del 95%: 0,82; 0,83; P < .001) cuando sólo radiografías de tórax y 0,67 (IC 95%: 0,66, 0,67; P < .001) cuando solo se utilizaron parámetros clínicos (Fig. 3, Tabla S1). Una vez más, también se observaron tendencias similares para la sensibilidad (parámetros clínicos más radiografías de tórax: 77% [IC del 95%: 77, 77]; parámetros clínicos: 73% [IC del 95%: 73, 73]; radiografías de tórax: 76% [IC del 95%: 76, 76]), especificidad (parámetros clínicos más radiografías de tórax: 74% [IC del 95%: 73, 73]; parámetros clínicos: 52% [IC del 95%: 52, 52]; radiografías de tórax: 73% [IC del 95%: 73, 73]), y valor predictivo positivo (parámetros clínicos más radiografías de tórax: 71% [IC 95%: 71, 71]; parámetros clínicos: 56% [IC 95%: 56, 56]; radiografías de tórax: 70% [IC 95%: 69, 70]).

Rendimiento del transformador multimodal cuando faltaban datos

La arquitectura de transformador propuesta funcionó cuando faltaban datos y se asemejó al razonamiento humano en el sentido de que su rendimiento disminuyó continuamente cuando faltaban cantidades crecientes de datos clínicamente relevantes. Los datos del paciente del conjunto de prueba se enviaron al transformador entrenado con algunos de los parámetros de entrada omitidos aleatoriamente. El rendimiento en términos del AUC medio (15 parámetros a 0,77 [IC del 95%: 0,76, 0,77] frente a un parámetro a 0,73 [IC del 95%: 0,73, 0,74]) disminuyó continuamente cuando se omitieron cantidades crecientes de datos, de acuerdo con las expectativas. Se observaron tendencias similares para la sensibilidad, la especificidad y el valor predictivo positivo (Fig. 4A).

(A) Box plots show performance in terms of the area under the receiver operating characteristic curve, positive predictive value, sensitivity, and specificity of the neural network trained on the Medical Information Mart for Intensive Care data set when a number of clinical parameters (nonimaging information) were omitted. Performance continuously decreased with an increasing number of omitted clinical parameters. Boxes indicate the IQR between the first and third quartiles and whiskers extend to ± 1.5 × IQR, while the center line denotes the median. (B) Horizontal bar graphs show clinical parameters that most affected the performance of the neural network for diagnosis of diabetes (without complications), shock, acute cerebrovascular disease, and septicemia. To gain an understanding of the clinical parameters that most affected neural network performance for a specific pathologic condition, the percentage decrease in mutual information between the predicted distribution over all samples and their ground truth labels when a specific clinical parameter was left out during inference was determined. Error bars denote SDs. GCS = Glasgow Coma Scale. — **Figura 4:** (A) Los diagramas de caja muestran el rendimiento en términos del área bajo la curva característica operativa del receptor, el valor predictivo positivo, la sensibilidad y la especificidad de la red neuronal entrenada en el conjunto de datos del Medical Information Mart for Intensive Care cuando se omitieron varios parámetros clínicos (información no relacionada con imágenes). El rendimiento disminuyó continuamente con un número creciente de parámetros clínicos omitidos. Los recuadros indican el IQR entre el primer y tercer cuartil y los bigotes se extienden hasta ± 1,5 × IQR, mientras que la línea central denota la mediana. **(B)** Los gráficos de barras horizontales muestran los parámetros clínicos que más afectaron el rendimiento de la red neuronal para el diagnóstico de diabetes (sin complicaciones), shock, enfermedad cerebrovascular aguda y septicemia. Para obtener una comprensión de los parámetros clínicos que más afectaron el rendimiento de la red neuronal para una condición patológica específica, se determinó la disminución porcentual en la información mutua entre la distribución predicha en todas las muestras y sus etiquetas de verdad en el terreno cuando se omitió un parámetro clínico específico durante la inferencia. Las barras de error indican SD. GCS = Escala de coma de Glasgow.

Acuerdo de transformadores multimodales con razonamiento clínico

Al medir el porcentaje de disminución en la información mutua entre la predicción del modelo y la verdad básica para descubrir relaciones entre los datos disponibles y el rendimiento diagnóstico para parámetros clínicos específicos (consulte el Apéndice S1 para obtener detalles sobre esta metodología), se encontró que los resultados de este análisis coinciden en gran medida con el razonamiento clínico. Los parámetros clínicos que son relevantes para un estado específico del paciente, como la presión arterial para el shock o la concentración de glucosa para la diabetes, condujeron a la mayor pérdida de información cuando se omitieron (Fig. 4B). En el Apéndice S1 y la Figura S3 se proporciona una visión general completa de todas las afecciones clínicas.

El transformador multimodal se centra en las regiones de imagen patológica

Al hacer uso del mecanismo de atención inherente, se pueden generar mapas que muestran dónde enfoca su atención el modelo del transformador, incluidas las subregiones de las radiografías que obtienen los factores de ponderación más altos para el diagnóstico final (consulte el Apéndice S1 para obtener más detalles sobre el método utilizado). La Figura 5 ilustra estos mapas de atención utilizando tres ejemplos representativos de cada conjunto de datos. Consistentemente, los mapas de atención exhiben sus valores más altos en las regiones de la imagen que son indicativas de las patologías.

Representative radiographs (top), acquired in anteroposterior projection in the supine position, and corresponding attention maps (bottom). (A) Images show main diagnostic findings of the internal data set in a 49-year-old male patient with congestion, pneumonic infiltrates, and effusion (left); a 64-year-old male patient with congestion, pneumonic infiltrates, and effusion (middle); and a 69-year-old female patient with effusion (right). (B) Images show main diagnostic findings of the Medical Information Mart for Intensive Care data set in a 79-year-old male patient with cardiomegaly and pneumonic infiltrates in the right lower lung (left); a 58-year-old female patient with bilateral atelectasis and effusion in the lower lungs (middle); and a 48-year-old female patient with pneumonic infiltrates in the lower right lung (right). Note that the attention maps consistently focus on the most relevant image regions (eg, pneumonic opacities are indicated by opaque image regions of the lung). — **Figura 5:** Radiografías representativas (arriba), adquiridas en proyección anteroposterior en posición supina, y mapas de atención correspondientes (abajo). **(A)** Las imágenes muestran los principales hallazgos diagnósticos del conjunto de datos internos en un paciente masculino de 49 años con congestión, infiltrados neumáticos y derrame (izquierda); un paciente masculino de 64 años con congestión, infiltrados neumónicos y derrame (medio); y una paciente de 69 años con derrame (derecha). **(B)** Las imágenes muestran los principales hallazgos diagnósticos del conjunto de datos del Medical Information Mart for Intensive Care en un paciente varón de 79 años con cardiomegalia e infiltrados neumáticos en el pulmón inferior derecho (izquierda); paciente de 58 años con atelectasia bilateral y derrame en los pulmones inferiores (medio); y una paciente de 48 años con infiltrados neumónicos en la parte inferior derecha del pulmón (derecha). Tenga en cuenta que los mapas de atención se centran constantemente en las regiones de imagen más relevantes (por ejemplo, las opacidades neumónicas se indican mediante regiones de imagen opacas del pulmón).

Discusión

En los últimos años, ha habido un aumento de las aplicaciones de modelos de aprendizaje profundo para resolver problemas médicos (14,22–24); Sin embargo, estos modelos suelen utilizar datos de una sola modalidad (por ejemplo, datos de imágenes).

Los modelos de transformadores se han propuesto como un candidato ideal para evaluar datos multimodales, ya que se desarrollaron por primera vez en datos distintos de la imagen (25,26) y ahora han demostrado ser competitivos con las CNN desarrolladas en datos de imágenes (27). En nuestro estudio, desarrollamos un enfoque escalable totalmente basado en transformadores para la predicción multimodal basada en imágenes médicas y datos no relacionados con imágenes. Nuestro modelo demuestra un rendimiento mejorado cuando se le presentan datos multimodales, puede manejar los datos faltantes y permite obtener información sobre el proceso de toma de decisiones de la red. Lo más importante es que, basándose en la arquitectura Percibir (17), nuestro modelo es escalable y se puede aplicar a conjuntos de datos en los que tanto el número de pacientes como los datos por paciente son extensos. Cuando se entrenaron conjuntamente con datos de radiografías de tórax y parámetros clínicos de la base de datos MIMIC disponible públicamente, el AUC medio fue consistentemente mayor (0,77 [IC del 95%: 0,77, 0,78]) en comparación con el de los modelos entrenados en imágenes (0,70 [IC del 95%: 0,69, 0,71], P < 001,0) o sin imágenes (72,95 [IC del 0%: 72,0, 73,001], P < <>,<>) solos.

Los grupos de investigación anteriores han invertido un esfuerzo considerable para procesar datos contextuales (sin imágenes) y de imágenes. Huang et al (28) examinaron la literatura e identificaron tres estrategias principales de fusión, que son la fusión temprana, conjunta y tardía. La fusión temprana concatena las características multimodales en el nivel de entrada; La fusión conjunta emplea extractores de características separados para cada modalidad, uniendo posteriormente las representaciones de características aprendidas; y la fusión tardía agrega predicciones de modelos separados a nivel de decisión. Nuestro enfoque puede describirse mejor como fusión conjunta porque hace uso de extractores de características antes de combinar las modalidades. Como columna vertebral, utilizamos el modelo bien establecido Vision Transformer. Por diseño, las redes troncales intercambiables son la pieza central de nuestro conjunto centrado en transformadores y, si es necesario, esta columna vertebral se puede intercambiar por transformadores más avanzados una vez que estén disponibles más modelos futuros de alto rendimiento.

Con esta columna vertebral, nuestro modelo logró resultados que son comparables con otros enfoques de vanguardia (12) y, al mismo tiempo, es escalable, proporciona información sobre el proceso de toma de decisiones y es robusto en el sentido de que el modelo se puede aplicar cuando faltan datos. Estas propiedades son indispensables para la aplicación a la rutina clínica donde los datos faltantes y las series temporales largas de datos son muy comunes (29).

Para los dos conjuntos de datos investigados de radiografías con datos no relacionados con imágenes, encontramos un aumento constante en el rendimiento diagnóstico cuando se utilizaron datos clínicos sin imágenes junto con datos de imágenes. Esto está en línea con otros estudios que han utilizado modelos de aprendizaje profundo para combinar diferentes modalidades de datos, como histopatología y TC (30), y se espera que los modelos multimodales que pueden combinar una amplia gama de modalidades dominen el panorama futuro de la inteligencia artificial (29). Sin embargo, es posible que el rendimiento diagnóstico no se beneficie inevitablemente de la integración de datos de imagen y no de imagen. Por ejemplo, la diabetes se diagnostica predominantemente sin imágenes, mientras que el diagnóstico del neumotórax se basa principalmente en imágenes.

Este estudio tuvo varias limitaciones. En primer lugar, los ejemplos aquí demostrados hacen uso de datos de imágenes bidimensionales; Sin embargo, una cantidad sustancial de datos de imágenes médicas son tridimensionales, y si los paradigmas presentados se mantienen con los datos tridimensionales debe demostrarse una vez que dichos conjuntos de datos estén disponibles. En segundo lugar, probamos nuestra red neuronal en el contexto del aprendizaje supervisado, que requiere la presencia de etiquetas para cada paciente y limitó el rango de datos que se pueden emplear para entrenar nuestra arquitectura. En tercer lugar, la transferibilidad del dominio de nuestro modelo no pudo probarse debido a la falta de conjuntos de datos adecuados que tengan etiquetas concordantes y datos concordantes disponibles para el entrenamiento. En cuarto lugar, no realizamos una comparación con otras arquitecturas de modelos con respecto a los tiempos de entrenamiento, ya que esto estaba más allá del alcance del presente estudio. Los estudios futuros que comparen dichos modelos requerirían implementar estos modelos cara a cara utilizando entornos idénticos de entrenamiento, validación y prueba.

En conclusión, este estudio ha demostrado que un modelo de transformador entrenado en datos de imágenes a gran escala y no imágenes superó a los modelos entrenados en datos unimodales, aunque los estudios futuros deberían investigar otros escenarios de imágenes para confirmar de manera confiable la generalización. Con el advenimiento de las arquitecturas de transformadores y el creciente interés en los modelos multimodales de aprendizaje profundo, esperamos que los conjuntos de datos a gran escala que incluyen diferentes modalidades, desde radiografía hasta resonancia magnética, anatomías de pies a cabeza y diversas condiciones, estén disponibles públicamente. Esto constituirá una aplicación ideal y un campo de pruebas para los modelos de transformadores presentados en este estudio.

Resilience and Resilience Engineering in Health Care (un clasico en la seguridad del paciente)

Rollin J. Fairbanks MD, MS, Robert L. Wears MD, MS, PhD, David D. Woods PhD (Professor of Integrated Systems Engineering), Erik Hollnagel PhD (Professor), Paul Plsek MS, Richard I. Cook MD (Professor of Healthcare System Safety)

Un sistema es resiliente si puede ajustar su funcionamiento antes, durante o después de eventos (cambios, perturbaciones u oportunidades) y, por lo tanto, sostener las operaciones requeridas en condiciones tanto esperadas como inesperadas. La resiliencia se encuentra en sistemas adaptativos complejos como la atención médica , que tienen características específicas que fomentan y requieren resiliencia. El estudio de la resiliencia de la atención médica tiene el potencial de ampliar la comprensión y la aplicación de conceptos de resiliencia en la atención médica y otros dominios críticos para la seguridad. La resiliencia contribuye de manera importante, aunque en gran medida oculta, a la seguridad del paciente . Este artículo es un resumen del taller Ideas para la innovación: estimulando colaboraciones en la aplicación de la ingeniería de resiliencia a la atención médica., celebrado del 13 al 14 de junio de 2013 en el Centro Keck de las Academias Nacionales en Washington, DC, patrocinado por el Proyecto de demostración Universidad-Industria de las Academias Nacionales y por el Instituto de Investigación en Salud MedStar. La reunión consistió en presentaciones de expertos en resiliencia y reacciones de profesionales de seguridad en cuidados intensivos. El objetivo del taller fue buscar posibles aplicaciones de la resiliencia en la atención médica y estimular colaboraciones entre la academia, el gobierno y las partes interesadas de la industria para implementar la ingeniería de resiliencia en la atención médica. ^*

El propósito de este artículo es proporcionar una descripción general de la resiliencia y la ingeniería de resiliencia y estimular las innovaciones en seguridad que podrían producirse al considerar la seguridad de la atención médica a través de la lente de la ingeniería de resiliencia. Dado el estado de este campo emergente, se necesitan herramientas más sólidas en la aplicación de la ingeniería de resiliencia a la atención médica.

¿Qué es la resiliencia?

La resiliencia ha sido concebida como una característica de algunos sistemas que les permite responder a una perturbación imprevista que puede conducir a una falla y luego reanudar las operaciones normales rápidamente y con una disminución mínima en su desempeño. ¹

La resiliencia es importante para aquellos sistemas afectados por combinaciones de demandas habituales e inusuales; perturbaciones ambientales; variaciones en la dotación de personal u otros recursos; pérdidas o corrupciones de información; objetivos difusos, variables o conflictivos; y, fundamentalmente, un cambio incesante. Es la resiliencia de estos sistemas lo que les da la capacidad de lograr el éxito a pesar de las condiciones que fácilmente podrían conducir al fracaso, y lo que les permite recuperarse de forma rápida y segura después del fracaso. La comprensión actual de la resiliencia se basa en observaciones empíricas de los ámbitos laborales. En la barra lateral 1 (página 377) se muestra un ejemplo de resiliencia en acción . Además de los departamentos de emergencia (DE), los estudios han encontrado resiliencia en los quirófanos (OR), las UCI, clínicas y entornos de atención domiciliaria, salas de control de tráfico aéreo, centros de operaciones de redes informáticas y entornos de misiones militares. Algunas demostraciones de resiliencia de otros dominios se muestran en la Tabla 1 (página 377). Aunque diferentes en muchos aspectos, todos estos ámbitos implican mucho en juego y riesgos sustanciales, mientras que las cargas de trabajo y los ritmos operativos varían ampliamente. Los dominios utilizan tecnología complicada pero también dependen en gran medida de expertos humanos para su dirección y control. Sus operaciones son costosas, lo que genera una presión económica constante. El trabajo humano requiere afrontar la complejidad y la incertidumbre. Finalmente, estos dominios de trabajo exhiben cambios técnicos y organizativos continuos.

Respuesta resiliente a la automatización fallida de la dispensación de medicamentos ^*

Durante un turno ajetreado en el departamento de emergencias (DE), las unidades dispensadoras automáticas dejaron de funcionar. Las unidades mostraron un mensaje de error inesperado (“la impresora no funciona” en un dispositivo sin impresora) y no respondieron a las entradas del teclado ni de la pantalla táctil. Un paciente con broncoespasmo severo necesitó terapia inhaladora inmediata. Las enfermeras encontraron un inhalador sin usar en una colección de medicamentos destinados a volver al stock en el dispensador automático y lo usaron en lugar de uno dispensado formalmente para el paciente. Se contactó a la farmacia acerca de las unidades dispensadoras que no funcionaban. Un farmacéutico acudió al servicio de urgencias y no pudo restablecer el servicio de ninguna de las unidades. En colaboración con el médico a cargo del servicio de urgencias, las enfermeras y los farmacéuticos establecieron un método “corredor” para obtener medicamentos directamente de la farmacia. Los médicos escribían en papel los nombres y las dosis de los medicamentos necesarios para los pacientes. Se recogieron los papeles y se llevaron a la farmacia, donde los medicamentos se sacaron manualmente de los estantes y se colocaron en una bolsa. El corredor llevó la bolsa de regreso al servicio de urgencias, donde se distribuyeron los medicamentos a las enfermeras que atendían a los pacientes. De esta forma se empleó un relevo de dos corredores en los más de 45 minutos que tardó en resolverse la avería de la unidad dispensadora automatizada.

La resiliencia se expresó en la rápida evaluación de la situación por parte de los médicos; la intervención decidida y enfocada para obtener el medicamento de importancia crítica directamente de una fuente inusual; y la anticipación de un tiempo de inactividad prolongado de la automatización que llevó al personal a desarrollar una alternativa para llevar los medicamentos al servicio de urgencias.

Irónicamente, aunque los medicamentos de reanimación estaban disponibles de inmediato en los carros de emergencia locales, los medicamentos necesarios para prevenir el deterioro del paciente índice sólo se podían encontrar en la unidad de dispensación automática. Con la automatización averiada, el personal tenía la capacidad de tratar un paro cardíaco pero no la capacidad de prevenirlo.

El sistema de dispensación automatizado se adquirió principalmente para el control de inventarios y manejo de sustancias controladas. Esta falla del sistema finalmente se debió a una interacción sutil entre la función de ingreso de pedidos del proveedor y una característica de seguridad del sistema de dispensación en el contexto de una actualización de software. Unos meses después se produjo un fallo similar.

La resiliencia no es simplemente un éxito frente a la amenaza del fracaso. Aunque los sistemas resilientes pueden fallar y fallan, demuestran un repertorio de comportamientos, que incluyen cambios cualitativos en el desempeño en respuesta a demandas variables; respuestas decididas y significativas reflejadas en compensaciones de objetivos; y una tenacidad en los esfuerzos para responder eficazmente incluso cuando se enfrentan demandas crecientes o amenazas existenciales. Los sistemas resilientes previenen dinámicamente las fallas, mitigan las fallas en el proceso o redirigen la ruta de las fallas para hacer que la recuperación sea más fácil, menos disruptiva o menos costosa. Por ejemplo, durante el desastre nuclear de Fukushima Daichi en marzo de 2011, los operadores utilizaron las baterías de los vehículos que se encontraban en el lugar para proporcionar energía temporal a los instrumentos de la sala de control.²

La presencia de alternativas y la capacidad de evaluar situaciones y dirigir recursos para lograr los objetivos de mayor prioridad son factores clave en la resiliencia. La ausencia de cualquiera de ellos impide la resiliencia. Una perturbación de pequeña escala en un sistema resiliente será fácilmente acomodada con poco efecto aparente. Un acontecimiento grande e importante provocará una respuesta más dramática, pero, en un sistema resiliente, una caída en el desempeño será seguida por una rápida recuperación. Los sistemas altamente resilientes pueden incluso recuperarse de perturbaciones existenciales graves, preservando recursos críticos contra necesidades futuras y “vivir para luchar otro día”. ³

Lo opuesto a un sistema resiliente es uno frágil . Los sistemas frágiles no pueden soportar ni siquiera perturbaciones menores sin dejar de funcionar. Los grandes sistemas informáticos, de distribución eléctrica, de construcción e incluso financieros a veces demuestran fragilidad, como se demostró en la caída repentina de la Bolsa de Nueva York en 2010. ⁴

La resiliencia en sí misma es “escalable”, es decir, se puede encontrar en sistemas de diferentes tamaños. Aunque esto es más obvio en eventos dramáticos y de gran escala, como la respuesta médica al atentado contra un autobús (Caso 4, Tabla 2 , página 378), también se puede encontrar en situaciones rutinarias de pequeña escala, como el manejo de de una emergencia “blanda” (Caso 1, Tabla 2 ). El interés actual en la resiliencia se centra principalmente en una gama limitada de sistemas, desde unas pocas personas hasta una organización de quizás miles de personas (por ejemplo, una división militar). Pero algunos expertos sostienen que la resiliencia se puede encontrar en sistemas tan pequeños como células individuales o tan grandes como ecosistemas. ⁵ Existe una sólida base técnica para la resiliencia que se encuentra en sistemas complejos y adaptativos. 5. ,6. , 7. , 8.

Tabla 2 . Ejemplos de resiliencia en la atención sanitaria

Caso	Descripción	Escala de eventos	Actividades	Notas
1	CIRUGÍA DE EMERGENCIA “SUAVE” (1) ^* En medio de un día ajetreado, se inserta un caso de “emergencia” en la secuencia de casos sin mayor impacto en el cronograma.	Muy pequeña	•Consulta sobre los detalles del caso de emergencia.•Evaluación del estado actual del trabajo en el quirófano.•Negociación de asignación de recursos.	•Se requieren múltiples evaluaciones•Demandas competitivas resueltas por recursos.•Hizo uso de múltiples grados de libertad.
2	FALLA EN LA DISPENSACIÓN AUTOMATIZADA DE MEDICAMENTOS (14) Una actualización de software hace que la unidad de dispensación automática en un servicio de urgencias ocupado se congele sin previo aviso.	Pequeño	•Reconocimiento de la naturaleza del obstáculo.•Configuración de un corredor de farmacia informal de ida y vuelta•Uso de suministros de medicamentos “escondidos”, “préstamo” y sustitución	•Adaptado organizacionalmente para superar el fracaso tecnológico.•Revertido al sistema manual•Pérdida de contabilidad ordinaria a cambio de rapidez en el acceso a medicamentos
3	SU EN “CAÍDA LIBRE” (15) La afluencia de pacientes al SU abruma al personal, lo que lleva a desviarse de los protocolos organizacionales normales.	Medio	•Distribución de autoridad/responsabilidad•Renuncia a la supervisión habitual•Trabajos para recuperar las operaciones ordinarias	•Trabajo continuo a pesar de la pérdida de la organización central•Reservorio de capacidad usada en personal.
4	ATAQUE SUICIDIO A AUTOBÚS (1) Un atentado provoca más de 50 víctimas, que son evacuadas a hospitales y tratadas eficazmente.	Grande	•Atención directa por parte de médicos senior en el área de triaje.•Dispersión de víctimas a lugares de atención•Automovilización del personal que asume roles no estándar.•Eliminar tareas no críticas (por ejemplo, papeleo)	•Toda la instalación involucrada•Experiencia repetida desempeño refinado (aprendizaje)•Rápido retorno a las operaciones “normales”

O, quirófano; Servicio de urgencias, servicio de urgencias.*

Números de referencia, como se enumeran a partir de la página 382.

Uno de los primeros teóricos de la ingeniería de la resiliencia [y uno de los autores], Hollnagel, identifica cuatro aspectos relacionados de la resiliencia: (1) monitorear o explorar la función y el desempeño del sistema, (2) responder o reaccionar ante eventos o condiciones, (3) anticipar o prever eventos y condiciones futuros, y (4) aprender o reorganizar el conocimiento del sistema ( Tabla 3 , página 379). ⁹ En conjunto, estos proporcionan una descripción de la resiliencia en el contexto de sistemas adaptativos complejos a escala humana.

Tabla 3 . Aspectos de la resiliencia ^*

Aspecto	Descripción	Ejemplo
Supervisión	Escanear, escuchar, observar, atender y examinar el funcionamiento del sistema en diferentes escalas de tiempo para comprender el estado actual del sistema.	Ser consciente del uso actual de los quirófanos y la duración probable de los casos permite al coordinador gestionar sin problemas el caso de emergencia “suave” (Caso 1).
Respondiendo	Actuar o reaccionar, intervenir, corregir, afinar, ajustar, modificar, negociar, sacrificar para lograr objetivos específicos.	Distribuir la autoridad a los médicos jóvenes permite que el servicio de urgencias, en “caída libre”, maneje un aumento repentino de pacientes (Caso 3).
Anticipando	Proyectar, prever, mirar hacia adelante, pronosticar, predecir, simular dentro del sistema para comprender condiciones y eventos futuros probables e improbables.	La configuración temprana de un sistema corredor para solicitudes y entregas de medicamentos mantiene el servicio de urgencias funcionando de manera efectiva durante un largo período (Caso 2).
Aprendiendo	Incorporar, captar, revisar, estudiar experiencias e integrar el conocimiento resultante en estructuras disponibles para la práctica futura.	La experiencia repetida con atentados con bombas en autobuses promueve enfoques eficaces para afrontar un episodio de atentado (Caso 4).

Servicio de urgencias, servicio de urgencias.*

Los casos se resumen en la Tabla 2 .

Ejemplos de resiliencia en la atención sanitaria

Ejemplos de resiliencia incluyen la integración fluida de una cirugía de emergencia en una apretada agenda de quirófano (Caso 1, Tabla 2 ), la respuesta a la falla del equipo dispensador automático en el servicio de urgencias (Caso 2), la solución a un servicio de urgencias sobrecargado (Caso 3) y respuesta a un atentado suicida contra un autobús en una zona urbana (Caso 4). Aunque se trata de acontecimientos bastante diferentes, todos ilustran características básicas de la resiliencia.

En cada uno de estos casos, las personas buscan gestionar una perturbación temporal que se manifiesta como una interrupción del trabajo. El sistema posee resiliencia si su configuración permite a los actores dentro de él reaccionar efectivamente ante la perturbación cambiando o intercambiando objetivos. Una compensación, por ejemplo, sería el uso de un antibiótico más tóxico en un paciente críticamente enfermo. Otra sería la asignación deliberada de personal menos competente para realizar un procedimiento que permita la asignación del personal más competente a un procedimiento de mayor prioridad o más complejo. En el momento de la perturbación, el elemento flexible y adaptativo del sistema reside principalmente en los trabajadores de punta, quienes recurren a su conocimiento y experiencia para comprender la perturbación, anticipar las demandas de desempeño inmediatas y futuras, y cambiar el trabajo y los procesos de trabajo para satisfacer esas demandas. Para hacer esto bien se requiere un fondo grande y diverso de conocimientos sobre las características técnicas y organizativas de su sistema, el tipo de cosas que es probable que sucedan y que pueden suceder, qué recursos están disponibles y cuáles son las posibles consecuencias de trasladar los recursos de diferentes maneras. . El acervo de conocimientos debe ser accesible y recordarse adecuadamente en las circunstancias particulares que componen la perturbación. Por ejemplo, en el caso de emergencia suave (Caso 1), el El acervo de conocimientos debe ser accesible y recordarse adecuadamente en las circunstancias particulares que componen la perturbación. Por ejemplo, en el caso de emergencia suave (Caso 1), el El acervo de conocimientos debe ser accesible y recordarse adecuadamente en las circunstancias particulares que componen la perturbación. Por ejemplo, en el caso de emergencia suave (Caso 1), elEl anestesiólogo que “dirige” el quirófano es capaz de predecir la duración probable de los casos, conoce la velocidad con la que se puede llevar a un paciente al quirófano desde el servicio de urgencias y conoce la importancia de los problemas médicos que subyacen a la declaración del caso como “ emergencia.»

Para gestionar la perturbación es necesario hacer concesiones entre varios objetivos. Una característica distintiva de los sistemas resilientes es la presencia de múltiples objetivos que interactúan y la selección activa de objetivos frente a la incertidumbre. Normalmente, algunos objetivos están en conflicto y esos conflictos deben resolverse para que la resiliencia entre en juego. Por ejemplo, en la respuesta al bombardeo de un autobús (Caso 4, Tabla 2 ), los participantes abandonan la mayoría (pero no todos) el papeleo de rutina para obtener la respuesta más rápida posible para múltiples víctimas. Esto permite la atención inmediata de los pacientes, lo que, a su vez, crea problemas potenciales y trabajo futuro; por ejemplo, para establecer la identificación del paciente, rastrear su paso por el sistema y resolver el papeleo que no se realizó durante la perturbación.

Aunque llamamos la atención sobre el drama de la respuesta a la perturbación, la resiliencia está presente en el sistema antes de la perturbación. La capacidad de implementar conocimientos y lograr intercambios entre objetivos depende, a su vez, de la configuración del sistema y de las oportunidades que ofrece. Particularmente importante es la presencia de múltiples “grados de libertad” disponibles para las personas que enfrentan el disturbio. En el caso del servicio de urgencias en “caída libre” (Caso 3, Tabla 2) fue posible proporcionar altos grados de autonomía a cada miembro del personal para que pudiera trabajar sin el esfuerzo general necesario para coordinar sus actividades con quienes normalmente tienen autoridad. La presencia de estos individuos, sus capacidades y la presencia de equipos de tratamiento y medicamentos locales derivan de factores sistémicos

Recuperación de las Condiciones Operativas Ordinarias

El regreso a las operaciones normales es también un aspecto de la resiliencia, como lo ilustra, nuevamente, el caso del atentado contra un autobús (Caso 4, Cuadro 2 ): las víctimas del atentado se gestionaron rápidamente y las operaciones normales se reanudaron en unas pocas horas. Recuperar la capacidad perdida y restaurar las operaciones normales puede ser excepcionalmente difícil, particularmente en operaciones basadas en computadora, como en un caso de «knockout» en el registro de administración de medicamentos, que requirió «engañar» a la computadora retrasando su reloj interno dos días para reconstruir el pedido de cada paciente. historial para que los registros de administración de medicamentos estén completos y la facturación de la farmacia se pase al sistema de contabilidad. ¹⁰ La recuperación en sí misma es una expresión de resiliencia.

Aprendiendo de las perturbaciones

Los sistemas aprenden de las perturbaciones y alteran sus configuraciones en respuesta. Por ejemplo, los sistemas pueden aprender a anticipar y proporcionar las instalaciones y suministros que podrían necesitar los profesionales. Después de la interrupción de la dispensación automatizada en el Caso 2 ( Tabla 2 ), se cambió la configuración para permitir la entrada al dispositivo de suministro de medicamento bloqueado en caso de una falla similar.

La resiliencia puede mejorarse mediante la exposición repetida a perturbaciones similares. El componente de aprendizaje de la resiliencia ( Tabla 3 ) incluye la incorporación de experiencias pasadas en desempeños futuros. En el caso del atentado contra el autobús (Caso 4, Cuadro 2)), el buen comportamiento se debió en parte a la experiencia de acontecimientos similares durante los dos años anteriores. También es probable que muchas perturbaciones tengan características comunes que promuevan el aprendizaje de cómo manejar clases de perturbaciones. Puede haber, por ejemplo, más similitud entre las características perturbadoras de un suceso con víctimas masivas en un ferrocarril y el derrumbe de un edificio que cualquiera de ellas con un atentado contra un autobús. Las víctimas de un atentado contra un autobús aparecen en los lugares de clasificación con pocos minutos de diferencia entre sí, mientras que los derrumbes de edificios y los accidentes ferroviarios, que frecuentemente involucran muchas víctimas atrapadas, resultan en un flujo lento pero constante de víctimas para la clasificación. La capacidad de inferir las implicaciones de un tipo particular de evento a partir de experiencias previas puede ser crucial para la planificación de la respuesta.

En general, la resiliencia mitiga las pérdidas en lugar de lograr el desempeño exitoso habitual obtenido sin interrupciones. Para cada uno de los cuatro casos en la Tabla 2 , la respuesta a la perturbación implica sacrificar algunas metas en un esfuerzo por lograr otras. Manejar la caída libre en el servicio de urgencias no es la noción de nadie sobre la mejor atención, pero refleja la aceptación deliberada de enfoques nominalmente subóptimos e incluso potencialmente peligrosos para distribuir la atención en circunstancias excepcionales.

El aprendizaje parece ser sensible a la frecuencia, gravedad y variedad de las perturbaciones, de modo que cuando las perturbaciones son comunes, significativas y variadas, es probable que se incorporen a los procesos de trabajo formales. Cuando las perturbaciones están muy espaciadas, el aprendizaje puede materializarse principalmente en la educación y la formación. A medida que las perturbaciones se vuelven más variables y menos predecibles, se pone más énfasis en las capacidades generales, como la fuerza y la agilidad, con las que abordarlas.

Por el contrario, los entornos que presentan pocas sorpresas y mantienen un ritmo constante de operaciones pueden perder contacto con la experiencia de resiliencia. Sin oportunidades para aprender de las perturbaciones, el valor otorgado a la resiliencia puede disminuir. Mantener las instalaciones, los grados de libertad y la experiencia de los operadores puede parecer una extravagancia o incluso un desperdicio. Particularmente en las organizaciones burocráticas, las respuestas exitosas a los disturbios pueden convertirse en un trabajo “ordinario” y anodino, fomentando la eliminación de lo que parecen ser capacidades o recursos sin importancia.

El aprendizaje de la resiliencia es sistémico e implica incorporar experiencia con perturbaciones causadas por humanos, pero también incorporar experiencia en configuraciones de sistemas, recursos y artefactos que se convierten en instrumentos mediante los cuales la resiliencia se aplica en otras perturbaciones. ¿Por qué el servicio de urgencias (el escenario de tres de los cuatro casos del Cuadro 2 ) es un buen lugar para buscar resiliencia? Las operaciones de DE promueven inversiones en resiliencia porque las circunstancias allí frecuentemente exigen resiliencia. El servicio de urgencias funciona como un amortiguador entre el mundo exterior y el resto del hospital. Esto lleva al servicio de urgencias a estar expuesto a un flujo de perturbaciones prácticamente no regulado. La alta tasa y variedad de exposición a las perturbaciones otorgan gran importancia a la resiliencia. Gestión de perturbaciones ¹¹es un elemento principal de la formación y la cultura de los profesionales de urgencias. Las actividades en el servicio de urgencias se limitan principalmente a la evaluación y el tratamiento de pacientes a corto plazo, lo que ofrece un marco de tiempo limitado que hace factible para los investigadores el “rastreo de procesos”, en el que se observan y analizan los movimientos y las comunicaciones. ¹² La falla en la dispensación automatizada (Caso 2, Tabla 2 ) muestra cómo la frágil tecnología lleva a los profesionales a desarrollar y confiar en reorganizaciones del trabajo (a veces llamadas soluciones alternativas) ¹³ y estrategias novedosas (por ejemplo, el acaparamiento de pequeñas cantidades de unos pocos medicamentos en un «reserva»). ¹⁴ Aunque ninguna de las facetas de la resiliencia se encuentra únicamente en los SU, las condiciones allí hacen que los estudios sobre la resiliencia en los SU sean particularmente productivos.

Poner la resiliencia en acción a menudo implica reunir recursos. Los disturbios importantes, como incendios, derrumbes de edificios, accidentes industriales y actos de guerra, dan lugar a demandas repentinas de atención en el servicio de urgencias y llevan a los profesionales a acudir allí. En el ejemplo del atentado contra el autobús, los practicantes se trasladaron al servicio de urgencias desde los alrededores del hospital en previsión de las víctimas. Este tipo de acontecimientos también exigen respuestas rápidas, y el ejemplo del atentado contra un autobús muestra cómo los grupos pueden renunciar a diversas tareas administrativas que consumen mucho tiempo cuando esto ocurre.

Finalmente, los DE pueden descomponerse de maneras interesantes (aunque aterradoras). Estas averías pueden ser catastróficas, pero no necesariamente lo son. ¹⁵ Un sistema resiliente funciona mejor que uno frágil, ¹⁶ pero ser resiliente no significa ser invencible. Aunque la resiliencia es deseable, también puede resultar costosa. El servicio de urgencias suele ser el centro de la toma de decisiones económicas en los hospitales. Decidir cuánto invertir en resiliencia es una decisión que se toma en condiciones de incertidumbre. El DE es un laboratorio potencial para el estudio de las interacciones entre dinero y resiliencia.

Factores que mejoran y erosionan la resiliencia

La atención sanitaria depende en diversos grados de la resiliencia. Los ejemplos que hemos proporcionado demuestran que la resiliencia contribuye de manera importante a los resultados exitosos en el servicio de urgencias. Se están llevando a cabo estudios sobre resiliencia en otras áreas, incluidas las UCI y la atención domiciliaria, donde las expresiones de resiliencia son comunes, lo que afirma la importancia de la resiliencia para responder a perturbaciones grandes y pequeñas.

Las perturbaciones son comunes en toda la atención sanitaria, y la educación y la formación en las profesiones asistenciales se concentran en reconocer, evaluar y responder a las perturbaciones. La experiencia con las perturbaciones lleva a las organizaciones y empresas a invertir en resiliencia. Mantener reservas de suministros y otros recursos, distribuir deliberadamente la autoridad y la responsabilidad de manera que los trabajadores de primera línea tengan la capacidad y la experiencia para actuar de forma independiente y reconocer y ayudar en la negociación de objetivos son formas de mejorar la resiliencia.

Más difíciles de evaluar y apreciar son los que podrían denominarse “factores lentos”. Se necesitan muchos años para diseñar y construir una central nuclear; traer una nueva escuela de medicina o enfermeríahasta el vencimiento puede tardar el mismo tiempo. El conocimiento y la experiencia que contribuyen a la especialización de los cuadros obreros se desarrollan e inculcan a lo largo de años o incluso décadas. Los contribuyentes culturales que promueven los tipos de valores y la inventiva demostrados en Fukushima se derivan de normas y prácticas culturales desarrolladas a lo largo de siglos. Los desempeños resilientes se basan en estos recursos, que pueden ser cruciales en el momento de la perturbación. Aunque estos factores pueden parecer abstractos o distantes, preservar el conocimiento y la experiencia y transferirlos de manera efectiva a los profesionales de la próxima generación es explícitamente parte de las organizaciones de capacitación.

Es más difícil identificar y evaluar los factores que erosionan la resiliencia. La optimización de los retornos económicos puede ser una amenaza para la resiliencia, particularmente cuando los contribuyentes a la resiliencia se juzgan erróneamente como desperdicio y se eliminan, lo que resulta en un sistema más frágil. En Estados Unidos y otros países, la visión estrecha de la atención médica como un negocio puede hacer que las inversiones en resiliencia se consideren innecesarias. Las iniciativas de gestión deben emprenderse con sensibilidad y cuidado para evitar subestimar el valor de recursos aparentemente no productivos que contribuyen al potencial de resiliencia y que, de otro modo, podrían juzgarse erróneamente como desperdicio. 17. , 18.Debido a que muchos de los detalles del trabajo son conocimientos tácitos y mal articulados, a menudo existe una brecha entre la visión normativa del trabajo clínico (lo que se debe hacer) y la visión descriptiva (lo que realmente se hace). Privilegiar la visión normativa puede llevar fácilmente a perder valores importantes, pero latentes, y este descuido podría descubrirse sólo mucho más tarde, en medio de una crisis. Por ejemplo, la transformación de las operaciones provocada por una tecnología de la información eficiente ¹⁹ puede frustrar los esfuerzos de los profesionales para sostener las operaciones frente a las perturbaciones. ¹⁰

Un problema relacionado es la dificultad para evaluar la cantidad y calidad de la resiliencia presente en un sistema. Aunque la resiliencia se hace evidente por la respuesta a las perturbaciones, todavía no es posible medir de manera confiable cuánta resiliencia está presente en un sistema o cómo la resiliencia cambia con el tiempo. Los fenómenos que no se pueden convertir fácilmente en números reciben menos atención que los que sí lo son.

Nuestra falta de imaginación necesaria sobre el alcance y la naturaleza de posibles perturbaciones es igualmente preocupante. Después de los accidentes es fácil reconocer esta falta de imaginación. El accidente de Fukushima y la destrucción de los transbordadores Challenger y Columbia , por ejemplo, muestran los límites de nuestra capacidad para anticipar toda la gama de perturbaciones a las que se enfrentarán nuestros sistemas. Existe un marcado contraste entre la amplitud de los preparativos durante el programa espacial estadounidense que dieron resultados espectaculares en el caso del Apolo 13 ²⁰ y los que surgieron de un programa de transbordadores centrado en proporcionar transporte de rutina al espacio. ²¹

La repetición de perturbaciones similares promueve altos niveles de aprendizaje e inversiones en resiliencia (Caso 4, Tabla 2). Lo contrario también parece ser cierto: es difícil desarrollar y mantener la resiliencia si la tasa de perturbaciones es baja o la naturaleza de las perturbaciones varía ampliamente. Un servicio de urgencias urbano concurrido es, como era de esperar, impredecible, y las perturbaciones son comunes y variadas de maneras que ponen a prueba la resiliencia que se encuentra allí pero también promueven su desarrollo. Nos sorprenden los numerosos relatos de desempeños resilientes que aparecen cuando los trabajadores de urgencias hablan entre sí. (La discusión del taller proporcionó ejemplos de cómo anticipar el deterioro de las condiciones en pacientes específicos, el ritmo de trabajo y la disponibilidad del personal. La capacidad de prever obstáculos y puntos críticos futuros se citó como fundamental para gestionar los flujos de trabajo y lograr resultados exitosos).

Nuestro conocimiento limitado sobre los factores que mejoran y erosionan la resiliencia puede tomarse como hoja de ruta para una amplia agenda de investigación. Descubrir cómo (¡y en qué medida!) se modula la resiliencia en una variedad de entornos médicos probablemente sea a la vez desafiante y emocionante. Desarrollar herramientas (tanto teóricas como empíricas) para estudiar la resiliencia en la atención de salud requerirá tiempo y recursos.

¿Qué es la ingeniería de resiliencia?

La ingeniería de resiliencia es el diseño y la construcción deliberados de sistemas que tienen la capacidad de resiliencia. Los sistemas resilientes suelen experimentar perturbaciones. Capacitar a los profesionales para que aprendan sobre el manejo de las perturbaciones incorpora el proceso de aprendizaje en sí al repertorio de habilidades del profesional. La ingeniería de resiliencia podría, por ejemplo, incluir la creación de oportunidades para que los profesionales sin experiencia aprendan sobre las compensaciones y las consecuencias de la exposición deliberada a las perturbaciones. ²¹ Observamos que este tipo de aprendizaje requiere capacidad técnica y juicio sustanciales y puede encontrarse principalmente cerca del final del aprendizaje, después de que el aprendiz tiene el gran acervo de conocimientos y experiencia necesarios para evaluar alternativas y probabilidades. El aprendizaje prolongado está ahora bajo presión.²²

Dado que las expresiones de resiliencia implican compensaciones y sacrificios entre objetivos, la resiliencia puede diseñarse garantizando que quienes las realizan sean capaces de prever las consecuencias de las compensaciones y sacrificios y sean capaces de emprender estas acciones. En las prácticas médicas y quirúrgicas, que, a diferencia de las centrales nucleares y sistemas de ingeniería similares, tienen estructuras técnicas y organizativas relativamente planas, los profesionales de primera línea conservan el conocimiento y la autoridad para manejar las perturbaciones, en las que tienen oportunidades de implementar importantes compensaciones y sacrificios. . La gran variabilidad entre pacientes y situaciones requiere otorgar autoridad a los profesionales. A menudo se pide a los médicos que evalúen los riesgos y beneficios de diversos cursos de acción bajo una gran presión de tiempo y consecuencias.²³ o mediante herramientas bien diseñadas, es una vía potencial para la resiliencia de la ingeniería en estos entornos.

Está claro que la tecnología, la configuración del espacio de trabajo, las comunicaciones y el acceso a la información desempeñan papeles importantes en la resiliencia. Para atender a las víctimas masivas de un atentado contra un autobús, por ejemplo, se hace un uso intensivo del servicio de urgencias como lugar físico para que los trabajadores clínicos se reúnan y se muevan rápidamente entre los pacientes. La tecnología de laboratorio y de imágenes portátil proporciona datos casi en tiempo real. La presencia de médicos experimentados y experimentados permite la toma de decisiones inmediata basada en la mejor experiencia clínica disponible. La capacidad de visualizar la disponibilidad de recursos críticos (como, por ejemplo, se muestra en el Caso 1, Tabla 2 ) puede informar de manera eficiente las compensaciones y sacrificios. Comprender cómo estos factores contribuyen o erosionan la resiliencia es un área importante para futuras investigaciones.

Resumen

La resiliencia está presente en los sistemas en funcionamiento y contribuye sustancialmente a la capacidad de los operadores para responder a perturbaciones grandes y pequeñas. Aunque el estudio de la resiliencia se encuentra en su etapa inicial, muchos de los ejemplos convincentes de resiliencia en acción provienen de la atención médica. Esto no es una coincidencia; Los disturbios son comunes, y la educación y capacitación de los profesionales enfatiza la respuesta reflexiva y deliberada a los disturbios. Muchos entornos de atención sanitaria (como el servicio de urgencias) sirven como espacio liminal y amortiguador entre el mundo predecible y ordenado del hospital y el mundo exterior, a menudo tumultuoso y desenfrenado. Aquí se pueden encontrar fácilmente ejemplos de resiliencia, pero creemos que la resiliencia en sí es omnipresente en toda la práctica médica.

¿Cómo se crea, sostiene y erosiona la resiliencia? Las investigaciones en curso buscan responder a estas preguntas. Es importante comprender cómo la resiliencia se ve afectada por el cambio organizacional e institucional. Somos sensibles a la necesidad de contar con medios para medir la calidad y cantidad de la resiliencia en lugares específicos. Creemos que la resiliencia puede verse significativamente erosionada por una variedad de mecanismos, particularmente en sistemas bajo presión. Las inversiones en experiencia profesional, por ejemplo, son difíciles de sostener cuando los beneficios que se derivan de ellas son difíciles de medir y la necesidad aguda de experiencia es esporádica.

Por último, la resiliencia no conduce invariablemente al éxito, y la falta de resiliencia no conduce invariablemente al fracaso. La resiliencia puede permitir un éxito limitado ante perturbaciones graves, y la falta de resiliencia puede llevar al fracaso ante perturbaciones menores. La exploración actual de la resiliencia debería impulsarnos a mirar el éxito de manera más crítica para construir una imagen más precisa de los sistemas importantes en funcionamiento. El complejo sistema adaptativo que brinda atención a los pacientes está desplegando resiliencia, en su mayor parte sin que nadie se dé cuenta. Lo sorprendente no es que haya tantos accidentes en el ámbito sanitario sino que no haya aún más. Debido a que nuestro éxito depende tan regularmente de ello, encontrar formas de identificar y mejorar la resiliencia es una necesidad crítica para la seguridad del paciente .

La conferencia fue patrocinada por la Asociación de Demostración Universidad-Industria, Washington, DC, y el Instituto de Investigación en Salud MedStar, MedStar Health, Washington DC. La conferencia fue planificada y dirigida por el Centro Nacional de Factores Humanos en la Atención Médica, Instituto MedStar para la Innovación, MedStar Health, Washington DC. Este informe de la conferencia refleja las opiniones de los autores y no necesariamente las de sus instituciones o los patrocinadores del taller. Los autores agradecen a los presentadores del taller, en cuyas sesiones se basa gran parte de este contenido: Ann Bisantz, Escuela de Ingeniería y Ciencias Aplicadas, Universidad de Buffalo; Jeffrey Braithwaite, Centro de Investigación de Gobernanza Clínica, Instituto de Innovación en Salud y Universidad de Nueva Gales del Sur; Joan Ching, Centro Médico Virginia Mason; Cathie Furman, Centro Médico Virginia Mason; Sorrel King, Fundación Josie King; Seth Krevat, MedStar Salud; Christopher Nemeth, Asociados de Investigación Aplicada, Inc.; Barbara Pelletreau, Salud Dignidad; y Shawna Perry, Sistemas de Salud de la Virginia Commonwealth University y Virginia Commonwealth University.

El hospital del futuro: Hospital de día y área de procedimientos:

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD. Septiembre 2023.

El concepto de hospital está en continuo desarrollo, con el objetivo final de proporcionar la mejor atención sanitaria posible a los pacientes; condiciones de trabajo equilibradas, seguras y productivas para el personal del hospital; y comodidad para los visitantes, mientras opera de manera eficiente, rentable y sostenible. El papel de la tecnología es central en la configuración del futuro de la atención médica, ya que la tecnología puede abordar tareas tediosas, por ejemplo, la monitorización de signos vitales, para facilitar a los médicos y enfermeras el cuidado, las alertas y el pronóstico, pero cada vez requeriremos más de la interfase humana. hemos abordado con anterioridad otros aspectos del hospital del futuro, el área para pacientes pluripatológicos y multimorbilidad, las áreas de proceso para entregar todos los servicios que requiere un hospital como la emergencia, el cuidado moderado, especial, critico, la cirugía de rápida recuperación, la teleconsulta, y el sistema de información con seis anillos digitales, sistemas interoperables.

En el nuevo hospital de día como integrante del hospital del futuro se tiene que organizar en función de procesos reglados, de corta estancia esbeltos, lean, con identificación y trazabilidad del paciente, que antes de colocarlo en el proceso contenido tiene que hacer una revisión indispensable de dos aspectos de la apropiabilidad del estudio o el sanitario., el tratamiento solicitado y la pertenencia en ese momento de la vida del paciente y su evolución, con una visión crítica, de replanteo, y de responsabilidad. Este servicio asistencial debe tener una coordinación médica de un internista como el resto de las áreas o conjuntos de procesos, servirá para una internación menor a doce horas, para realizar controles, tratamientos, con fines diagnósticos, para estabilizar pacientes, o terapéuticos como una alternativa al ingreso hospitalario normal. El médico clínico como en cualquier otro dispositivo del hospital por cuidado progresivo responde a la necesidad de tener una visión holística del paciente, su realidad y actualidad familiar y social. Es un lugar en el cual intervienen diversos especialistas apoyados y respaldados por esta coordinación, el hospital de día debe tener espacios adecuados y locales correspondientes para tratar los problemas de salud para los cuales fue diseñado. En la medida que se pueda debe ser un hospital de día polivalente, para dar prestaciones variadas, esto le da flexibilidad y eficiencia a la utilización. También puede tener un área obstétrica donde se siga el embarazo de alto riesgo, para concentrar los estudios de diagnóstico y tratamiento, y disminuir las barreras de accesibilidad de estos pacientes. La cantidad de camas para un hospital de día quirúrgico debe superar el número de quirófanos y ser un área monitoreada con control médico y de enfermería, puede ser un espacio bidireccional, pero siempre de un número mayor para permitir ingreso y egreso de pacientes del quirófano, teniendo en cuenta que para estos pacientes es fundamental tener el servicio de anestesia, y el manejo del dolor para la recuperación del paciente en tiempo y forma. Deberá contar con todas las áreas de apoyo administrativa, de depósito de medicamentos y material adecuado. Debiera tener como proveedor un centro de mezclas o servicios de farmacia satélite.

El hospital de día será de rápido diagnóstico, de cirugía ambulatoria, de procedimientos endoscópicos e invasivos, de quimioterapia oncológica, de estabilización de pacientes frágiles, de realización de estudios para determinar la salud de un determinado grupo de población, o evaluación periódica a niños con trastornos crónicos, para observar nivel de cuidado, integración con la familia, y respuesta del sistema socio sanitario. Para pacientes con problemas de salud mental. Para estimulación. Un área flexible multifuncional donde se realicen procedimientos, endoscopias, punciones, biopsias dirigidas, colocación y cambios de catéteres.

Son diferentes hospitales de día, con disposiciones distintas, con respaldo profesional específico, puede producir todas esas líneas y establecer un seguimiento de los pacientes.

El ingreso y la admisión al hospital de día es importante, porque se corre el riesgo de producción industrial. Porque a partir del momento que uno comienza a realizar el tratamiento o el procedimiento deben estar revisadas todas las condiciones previas y como fue presentada la alternativa ambulatoria, una fundamental es que sabe el paciente de este, Porque los pacientes y los profesionales que le presentan esta alternativa no explican todo como corresponden. Entonces hay que completar esto con un cuestionario autoadministrado, para que no tenga visiones mágicas de lo que se va a realizar, que se sienta contenido, comprendido y puesto en el centro de la atención.

El paciente debe ser identificado, revisado por un médico, monitorizado, leída su historia clínica, sus antecedentes, monitoreadas las indicaciones, la revisión de la medicación y dilución de los fármacos y se apliquen los diez o quince principios seguros de la atención de los medicamentos. Debe ser una atención brindada con confort y comodidad. Debemos desafiar los usos convencionales en espacio, crear áreas flexibles y funcionales, optimizando todos los procesos pensando en el paciente, el agente y los proveedores. Con dispositivos electrónicos y estaciones móviles. Como parte de una red escalable de servicios.

Tendrá que disponer de áreas con camillas, con sillones, áreas de procedimientos invasivos, intervencionismo, consultorios de admisión de pacientes, dispositivos para identificación de venas, sistemas para identificación y locación de pacientes, relación con el centro de mezclas, preparación de pacientes para procedimientos quirúrgicos ambulatorios, un área con circulaciones bien definidas, elaboradas con la opinión profesional, de médicos y enfermeras, especialistas, arquitectos hospitalarios, definición de procesos y sus mapas, el lay out, la redes de comunicación, del internet de las cosas, la interoperabilidad, el monitoreo

También servirá para estabilizar a los pacientes que tengan enfermedades crónicas parcialmente descompensados.

Tendremos varios procesos en ese hospital de día los quirúrgicos, los endoscópicos, los de determinación de riesgos de evaluación gerontológica, los oncológicos las quimioterapias, los clínicos, los de tratamiento del dolor, los de pacientes en recuperación de la motricidad.

A nivel mundial los hospitales de cirugía del día están cambiando la experiencia de los pacientes ofreciendo una alternativa a la internación hospitalaria convencional. Que implica mejoras en los tiempos, sin tantos desperdicios, mejora en la logística, en el control del dolor, en la regulación de la anestesia. Ahorro de costos. Mejor servicio al paciente. Los pacientes no pernoctan no requieren personal nocturno o del fin de semana. Menor riesgo de infección. Recuperación más corta. Se debe mejorar la comunicación con los pacientes. Mejor programación de las cirugías. Disminución de las listas de espera. Los pacientes tienen que vivir cerca. Sino la estancia de recuperación debiera ser en una residencia para pacientes o un hotel. Se deben seleccionar muy bien a los pacientes y los riesgos de comorbilidad. Deben ser áreas muy seguras.

Los consentimientos informados deben aclarar que podrá seguir su restablecimiento en caso de complicaciones en internación de otras áreas de cuidados intensivos.

Prevención de infecciones, salud planetaria y plásticos de un solo uso

Dr. Matthew Smith^1,2; Dr. Hardeep Singh, MPH^3,4; Dr. Jodi D. Sherman^5,6

JAMA. Publicado en línea el 2 de octubre de 2023. doi:10.1001/jama.2023.20550

Smith M, Singh H, Sherman JD. Infection Prevention, Planetary Health, and Single-Use Plastics. JAMA. Published online October 02, 2023. doi:10.1001/jama.2023.20550

La Comisión Minderoo-Mónaco sobre Plásticos y Salud Humana destacó recientemente cómo los plásticos han beneficiado a la sociedad, pero son responsables de daños significativos para la salud ambiental y humana. ¹ Por ejemplo, el 98% de los plásticos se derivan del carbono fósil, contribuyendo con el 3,7% de las emisiones de gases de efecto invernadero que causan el cambio climático y fracciones similares de emisiones tóxicas al aire. ¹ Los plásticos fósiles a base de carbono no se biodegradan, sino que se descomponen en micropartículas y nanopartículas que ingresan a los organismos a través de las cadenas alimentarias y el ciclo hidrológico. ^1,2 Los plásticos están cargados de aditivos químicos nocivos, muchos de los cuales actúan como carcinógenos, neurotoxinas y disruptores endocrinos, contaminantes orgánicos persistentes capaces de dañar a las generaciones actuales y futuras. ¹ Las exposiciones humanas ocurren durante cada fase del ciclo de vida del plástico, incluida la extracción de recursos naturales, la fabricación, el transporte, el uso y la eliminación al medio ambiente. ¹

Se espera un Tratado Mundial de Plásticos de las Naciones Unidas (ONU) para poner fin a la contaminación por plásticos para 2024. ^1,3

Si bien la atención médica contribuye con casi el 5% de las emisiones globales de gases de efecto invernadero y consume cantidades sustanciales de plásticos,4,5 los esfuerzos para reducir el uso de plásticos en la atención médica están en gran medida ausentes. De hecho, la atención médica está pasando cada vez más de equipos duraderos y reutilizables a dispositivos de plástico desechables de un solo uso. ⁵ Además del equipo de protección personal (máscaras, batas protectoras y guantes), los artículos cotidianos como manguitos de presión arterial, catéteres, instrumentos quirúrgicos complejos e incluso ropa de cama, almohadas y batas para pacientes están cargados de plástico y comúnmente se desechan después de un solo encuentro con el paciente. ⁵ Varios factores están contribuyendo a esta rápida transición a los desechables, incluida la obsolescencia fabricada por la industria para vender más dispositivos, los beneficios de costos percibidos, la conveniencia y las normas culturales. ⁵ Sin embargo, hay una escasez de evidencia de beneficio de la mayoría de los dispositivos de un solo uso, especialmente para la prevención de infecciones, y la dependencia de ellos aumenta las vulnerabilidades de la cadena de suministro. ^5,6

Dadas las amenazas para la salud humana de la contaminación ambiental, el cambio climático y la pérdida de biodiversidad, ha llegado el momento de reducir la dependencia excesiva de los desechables de un solo uso.

Tres estrategias pueden lograr esto: (1) reformar las pautas nacionales de prevención de infecciones, (2) actualizar los estándares de notificación de infecciones relacionadas con dispositivos de un solo uso y reutilizables, y (3) incentivar a la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) y a la industria a priorizar el diseño reutilizable y la innovación.

Estas recomendaciones pueden promover la transición a una economía circular⁵ que minimice el desperdicio y mantenga los materiales en uso el mayor tiempo posible.

Reformar las directrices nacionales de prevención de infecciones

Las recomendaciones nacionales sobre cuándo es apropiado usar equipos médicos de un solo uso frente a equipos reutilizables están ausentes. Las principales pautas de control de infecciones son publicadas por el Comité Asesor de Prácticas de Control de Infecciones de Atención Médica (HICPAC) que asesora a los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC). Las políticas y prácticas institucionales se escriben de acuerdo con estas pautas y posteriormente son aplicadas por las organizaciones de acreditación y los departamentos locales de salud pública. Las directrices⁷ de HICPAC abordan el control de infecciones ambientales, las precauciones de aislamiento y los asuntos de dispositivos médicos, incluida la desinfección y la esterilización. Se reconoce que el uso de alternativas desechables o reutilizables es importante, pero solo en el contexto de batas, cortinas y telas quirúrgicas; Otros dispositivos médicos no se discuten. Las guías actuales no recomiendan una opción sobre la otra, sin embargo, un artículo de revisión citado no encontró que las batas y cortinas de un solo uso sean superiores a los reutilizables en términos de prevención de infecciones. ⁸ Las batas y cortinas reutilizables confieren ventajas significativas sobre las alternativas de un solo uso en términos de consumo de energía, agua y productos químicos durante el ciclo de vida⁹ y fueron una solución crítica para la escasez de la cadena de suministro pandémica. Varios estudios que comparan los impactos ambientales de los dispositivos médicos reutilizables y desechables encuentran ventajosas las opciones reutilizables. ⁵

Como siguiente paso, los CDC podrían encargar a HICPAC que modernice las pautas para reflejar mejor la evidencia, si la hay, para respaldar dispositivos de un solo uso o reutilizables de todo tipo, identificar brechas de información y proponer una estratificación del riesgo que tenga en cuenta el impacto ambiental, los costos y la resiliencia de la cadena de suministro. Las organizaciones de acreditación y los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) podrían garantizar posteriormente la implementación efectiva de las pautas reformadas.

Actualización de los estándares de notificación para infecciones relacionadas con dispositivos

Los sistemas actuales de notificación de incidentes no proporcionan una comprensión completa del riesgo de infección relacionado con dispositivos médicos. Por ejemplo, la base de datos Manufacturer and User Facility Device Experience (MAUDE) de la FDA se centra en las fallas de los dispositivos, pero no captura los desafíos de descontaminación, los factores de riesgo de infección o los resultados. La Red Nacional de Seguridad de la Atención Médica (NHSN, por sus siglas en inglés) de los CDC recopila datos solo sobre algunas infecciones relacionadas con dispositivos permanentes. Los desafíos actuales incluyen el subregistro de infecciones relacionadas con el dispositivo, informes incompletos o inexactos y la atribución de causalidad. Mejores datos apoyarían una estratificación integral del riesgo para guiar las opciones. Para mejorar la comprensión de los riesgos de infección derivados de los productos reutilizables frente a los de un solo uso, los CDC podrían encargar a NHSN que reconfigure las bases de datos existentes para recopilar datos más granulares. Se pueden desarrollar mejores definiciones y estándares para respaldar la notificación de todas las infecciones sospechosas relacionadas con el dispositivo y los factores de riesgo asociados.

Para ser más eficaz, la presentación de informes deberá ser obligatoria y estandarizada a nivel nacional. Esto requerirá apoyo para ampliar los programas, como el Programa de Prevención EpiCenters de los CDC, que pueden facilitar las asociaciones académico-de salud pública para desarrollar la base de evidencia para impulsar cambios e implementar estándares de informes actualizados. La presentación de informes podría promoverse aún más ampliando la lista de infecciones relacionadas con el dispositivo que CMS vincula con el reembolso. ¹⁰

Priorización de reutilizables por la FDA y la industria

Para que un fabricante lleve un dispositivo médico al mercado con una etiqueta «reutilizable», proporciona datos que demuestran a satisfacción de la FDA que el dispositivo se puede limpiar, desinfectar o esterilizar sin afectar su función. Sin embargo, la etiqueta de «un solo uso» es autodesignada por los fabricantes, no por la FDA. Por lo tanto, un dispositivo puede etiquetarse como de un solo uso porque el fabricante cree que no se puede usar de manera segura y confiable más de una vez, o porque el fabricante elige no realizar los estudios necesarios para demostrar a la FDA que es reutilizable. Mientras tanto, ciertos fabricantes y compañías de terceros recolectan los llamados dispositivos de un solo uso usados, los limpian y esterilizan, y los venden a los hospitales para su reutilización como dispositivos médicos «reprocesados» aprobados por la FDA.

Debido a que los fabricantes están naturalmente incentivados a promover dispositivos de un solo uso para maximizar las ganancias, la FDA puede priorizar los mecanismos de contrapeso para promover el uso responsable de los recursos. Por ejemplo, la FDA ha identificado características de diseño importantes para los reutilizables que permiten una mejor limpieza, desinfección y esterilización. Estas características incluyen la capacidad de desmontar y volver a montar fácilmente, suavizar las superficies internas y externas, limitar los componentes desechables de un solo uso a solo las áreas más difíciles de reprocesar de manera efectiva e identificar claramente qué componentes no se pueden reutilizar. La FDA podría acelerar el uso de estas características de diseño y requerir la máxima reutilización en todas las nuevas aplicaciones 510 (k) y dispositivos médicos previos a la comercialización.

La FDA también podría asegurarse de que las instrucciones de uso (IFU) estén escritas para maximizar tanto la facilidad como la seguridad de los procedimientos de limpieza. Las IFU contienen instrucciones del fabricante sobre cómo limpiar y esterilizar dispositivos médicos, y los hospitales deben seguirlas. Sin embargo, los fabricantes están haciendo cada vez más que los procedimientos de IFU sean innecesariamente engorrosos, lo que lleva a los hospitales a recurrir a dispositivos desechables de un solo uso para minimizar la complejidad de la gestión, los costos laborales y las citaciones por incumplimiento. ⁵ Una colaboración más sólida entre la FDA, la industria de dispositivos médicos y las organizaciones comerciales, como la Asociación para el Avance de la Instrumentación Médica, podría ayudar a revisar los estándares para garantizar que los procedimientos de reprocesamiento y validación minimicen las cargas y los costos ambientales.

El Centro de Innovación CMS puede acelerar un mejor diseño, innovación y adopción de dispositivos reutilizables. Por ejemplo, se pueden desarrollar y probar nuevos modelos de pago para incentivar a las organizaciones de atención médica a priorizar la adquisición de dispositivos médicos reutilizables seleccionados, reducir la generación de desechos sólidos y reducir las emisiones de la cadena de suministro. ⁴

Conclusiones

Para ciertos dispositivos médicos seleccionados, la desechabilidad de un solo uso puede ser la mejor solución, pero la adopción a gran escala, sin restricciones e irracional de artículos desechables en nombre de la prevención de infecciones es dañina, insostenible e inaceptable. El reciente informe de la Comisión de Plásticos Minderoo-Mónaco¹ y el próximo Tratado Global de Plásticos²⁰²⁴ de las Naciones Unidas 3 destacan una creciente crisis de salud planetaria que puede mitigarse a través de los próximos pasos prácticos recomendados en este documento. Con un enfoque en la prevención de infecciones como un impulsor clave del uso desechable, los cambios transformadores en las prácticas regulatorias, industriales y de organizaciones de atención médica pueden acelerar la reducción de los plásticos de un solo uso y ayudar a proteger la salud planetaria y humana.

La calidad de los servicios sanitarios en el punto de mira. La acreditación.

En el contexto de una invitación a participar en unas jornadas de calidad y de acreditación- evaluación en las empresas de salud, desde la visión de un prestador que voluntariamente muestra sus procesos, sus evaluaciones, indicadores y resultados, la significación que implica movilizar a una organización en una tarea evaluativa, que es de reconocimiento conjunto, de una suma de factores y procesos, vinculadas con el plan estratégico, el gobierno, la institucionalidad, el financiamiento, la presupuestación, la gestión del talento humano, de las compras, de la gestión del riesgo, de la gestión de los pacientes, de la asistencial o clínica, del laboratorio, las imágenes, la hotelería, la farmacia la esterilización, la emergencia, las unidades de cuidados intensivos, los procesos de docencia, la seguridad edilicia, el mantenimiento, el funcionamiento del quirófano, de la emergencia, la limpieza, el manejo de los residuos patogénicos, la evaluación de los principales indicadores, el involucramiento multidisciplinario y fundamentalmente de los médicos, de los jefes de servicio que serán los impulsores de los principales procesos del cambio, el rol importante de cada uno de los procesos que su producto aunque sea intermedio será productor de otros procesos, pero este esfuerzo se malogrará si no se continua entre las instancias de la reacreditación. Incluir los nuevos desarrollos como una adenda al proceso de evaluación. La participación de toda la organización es fundamental, las áreas de calidad y seguridad del paciente deberían demostrar que la mejora en la efectividad y en la eficiencia sirve para financiar los cargos. La importancia de tener un área de calidad presente activa, que se le de importancia, que los servicios los consulten. Hay un período cada cuatro años entre acreditaciones que debe seguirse, progresar, actualizar, corregir lo que es señalado por los evaluadores, una puesta en valor permanente. La acreditación, el reconocimiento levanta la estima de los integrantes de los equipos, es sumamente positivo y se les debe dar la mención. Los procesos deben reflejar estrictamente la realidad de los procedimientos tal cual son. Las quejas deben ser oportunidad de mejora. Lo más importante es el liderazgo que es el que mantiene estos esfuerzos en vigencia. Las organizaciones que crecen mantienen la evaluación. Esto por lo menos si es bien expresado y comunicado le da confianza en los equipos de trabajo, los pacientes y comunicándolo a los financiadores. Los mismos, las obras sociales y los prepagos debieran pedirle la acreditación a cada uno de los prestadores. esto debiera significar un reconocimiento. Con valores que oscilen entre 2 y 5% del valor que se les paga a todos. Para que se alineen los incentivos. Impulsar la formación continua de todos los integrantes. la acreditación es gestión del conocimiento.

La acreditación sirve para:

Mejorar la gestión clínica y hospitalaria.

Para mejorar la alineación de los objetivos específicos con los generales.

Posicionar en la medicina basada en el valor la calidad.

Gestión por procesos.

La seguridad de los pacientes.

La participación de lo intangible en los momentos de verdad y de dolor.

Mejorar las áreas tangibles.

Alinear servicios contratados.

mejorar la defensa en juicio.

Disminuir los costos de prestación.

Ivan Radević, Vlado Dimovski, Anđelko Lojpur & Simon Colnar (2023) Quality of Healthcare Services in Focus: The Role of Knowledge Transfer, Hierarchical Organizational Structure and Trust, Knowledge Management Research & Practice, 21:3, 525-536,

1. Introducción

El campo de la calidad de los servicios sanitarios se enfrenta a presiones crecientes para mejorar la calidad, aumentando la presión hacia el lado de la oferta (Al-Borie & Sheikh Damanhouri, 2013 ). La literatura anterior establece que la calidad de los servicios puede percibirse como una ventaja competitiva sostenible crucial (Zarei et al., 2011 ) y brindar un servicio de alta calidad puede generar ahorros de costos y un mejor desempeño organizacional (Kazemi & Fanudi,2009 ). Además, investigaciones anteriores concluyen que la calidad suele estar relacionada con la infraestructura disponible, la tecnología contemporánea y los equipos y actividades realizadas por el personal (Ferreira & Marques,2021 ). Sin embargo, varios estudios centrados en medir la calidad de los servicios de salud han revelado muchos desafíos (Parand et al., 2014 ). Por lo tanto, es importante familiarizarse con las dimensiones relevantes de la calidad del servicio y definir variables procesables para posibles mejoras (Tripathi & Siddiqui,2018 ). Nuestro artículo tiene como objetivo promover el desarrollo de indicadores relevantes de calidad de los servicios en el sector sanitario (Klemenc-Ketiš et al.,2017 ) y ofrecer información sobre el tema de la gestión del conocimiento en el sector sanitario (Han & Pashouwers,2018 ).

Pocas investigaciones han considerado el impacto de diversos factores organizacionales, como la transferencia de conocimientos, la estructura organizacional jerárquica y la confianza, en la calidad de los servicios de salud. Además, existe una necesidad creciente de un progreso continuo en cuestiones de calidad, ya que informa a las partes interesadas sobre los desafíos potenciales y proporciona sugerencias sobre cómo resolverlos (Parand et al., 2014 ). Por lo tanto, la teoría existente podría resultar difícil de aplicar en entornos sanitarios. En esencia, la gestión del conocimiento puede entenderse como una función de diferentes factores organizacionales (Mahmoudsalehi et al.,2012 ). Dentro del alcance de nuestra investigación, nuestro artículo se centra en mejorar nuestra comprensión de la facilitación de la transferencia de conocimientos, que es importante para el avance del mundo laboral actual, intensivo en conocimientos (Cross Walker, 2020 ). Además, nuestro objetivo es reducir las brechas en la transferencia de conocimientos que actualmente están presentes en las organizaciones sanitarias (McLoughlin et al.,2020 ). De manera similar, nuestro objetivo es fortalecer los esfuerzos de investigación anteriores para validar el impacto negativo de una jerarquía, formalización y centralización excesivas en las actividades de gestión del conocimiento (Mahmoudsalehi et al., 2012 ) y sobre la calidad de los servicios de salud. Investigaciones anteriores sugieren de manera similar una contribución alentadora de la confianza en la gestión del conocimiento (Tan & Md., 2013 ) y su posterior impacto en los servicios prestados por las instituciones de salud (Fatima et al.,2018 ). En nuestro artículo, nos centramos en la perspectiva de los proveedores de servicios sanitarios, ya que incluye un énfasis particular en el conocimiento del personal que implementa los servicios en la práctica (Lee, 2017 ), donde creemos que el papel de la gestión del conocimiento y los factores organizacionales puede ser integral.

El propósito de este artículo es contribuir a la investigación de vanguardia, proponiendo teóricamente y probando empíricamente la exploración de factores organizacionales que influyen en las actividades de gestión del conocimiento en el entorno del sector de la salud como parte de los esfuerzos para rediseñar eficazmente los servicios (Ferlie et al. Alabama.,2017 ). Exploramos la relación entre la transferencia de conocimiento y la calidad de los servicios de salud y la estructura organizacional jerárquica y la calidad de los servicios de salud. Además, analizamos el potencial efecto moderador de la confianza en las relaciones antes mencionadas. Probamos nuestras hipótesis desarrolladas en instituciones de salud en Montenegro con un análisis cuantitativo de los datos recopilados. Como los datos para todas nuestras variables se obtuvieron en una única encuesta, reconocemos que el sesgo del método común podría ser un problema metodológico. Con nuestra investigación, pretendemos contribuir a la construcción de un cuerpo cohesivo de literatura sobre la calidad de los servicios de salud y la gestión del conocimiento en el contexto de las organizaciones del sector público (Al Ahbabi et al.,2019 ) que actualmente es limitado y fragmentado (Klemenc-Ketiš et al.,2017 ; Oluikpe,2012 ). De acuerdo con nuestra teoría general de la visión de la organización basada en el conocimiento (Grant, 1996 ; Hislop et al., 2018 ; Kogut y Zander, 2003 ), que enfatiza el papel primordial del conocimiento en las organizaciones, nuestra investigación asumió la relación entre la gestión del conocimiento y los factores organizacionales como una de las principales fuentes que influyen en la calidad de los servicios en las instituciones de salud. Otro objetivo de nuestra investigación fue aclarar aún más el vínculo entre los factores organizacionales que influyen en la gestión del conocimiento y el desempeño organizacional (Inkinen, 2016 ). Tenemos la intención de brindar más apoyo empírico al conflicto entre los enfoques basados en el conocimiento y los enfoques burocráticos (Grant,1996 ), incluida la estructura organizativa jerárquica.

2. Revisión de la literatura

Hoy en día, la atención sanitaria se considera un proceso impulsado por el conocimiento con una base de conocimientos muy fragmentada (Meijboom et al., 2004 ). La gestión del conocimiento puede ofrecer apoyo a los empleados del sector sanitario sobre cómo crear, almacenar, transferir e implementar conocimientos en las actividades diarias (Shahmoradi et al.,2017 ). Para que las instituciones de salud mejoren la calidad de sus servicios, la gestión del conocimiento puede usarse como una herramienta para transformar sus actividades relacionadas con el conocimiento (Karamitri et al., 2017 ). Como el sistema de salud es uno de los sistemas más complejos que la sociedad ha desarrollado, requiere la colaboración y el intercambio de conocimientos entre diferentes partes interesadas que participan en diversos campos (Orr & Sankaran, 2007 ). De manera similar, Skela-Savič et al. (2017 ) sugieren que los profesionales creen que en la práctica se logran mejoras en la calidad en sistemas altamente complejos y adaptables.

En el ejemplo de la atención primaria, Arvidsson et al. (2019 ) sostienen que la calidad de los servicios y los esfuerzos de desarrollo de calidad son esenciales. En opinión de Klemenc-Ketiš et al. (2017 ), existe la necesidad de desarrollar indicadores de calidad sobre la base de un enfoque sistemático basado en evidencia. Además, Ikonen (2020 ) enfatiza que es importante reconocer las necesidades de conocimiento de las diferentes partes interesadas y también introducir prácticas de gestión del conocimiento de vanguardia en el entorno de la atención médica, ya que podría resultar en una solución más rentable, con aversión al error y sector sanitario transparente (Guptill,2005 ).

La gestión del conocimiento se puede definir como procesos de aprendizaje efectivos asociados con la exploración, explotación e intercambio del conocimiento humano con la ayuda de tecnologías y entornos culturales apropiados destinados a mejorar el desempeño de las organizaciones (Jashapara, 2011 ). Investigaciones anteriores sugieren que la gestión del conocimiento es una actividad de gestión que implica desarrollar, transferir, almacenar e implementar conocimiento (Hicks et al., 2006 ). La utilización de prácticas de gestión del conocimiento ofrece a las organizaciones el potencial de lograr una ventaja competitiva y una mejora continua (Colnar et al., 2019 ; Lojpur et al.,2015 ) con el objetivo final de ofrecer el mejor desempeño organizacional posible (Shih et al.2018), lo que puede entenderse como la mejor calidad posible de sus servicios.

2.1. Transferencia de conocimiento y calidad de los servicios sanitarios.

La transferencia de conocimiento representa una parte fundamental de la gestión del conocimiento, ya que permite a las organizaciones transformar su conocimiento en activos y recursos organizacionales (R. Dawson, 2001 ). Hoy en día, las organizaciones deberían prestar la atención adecuada a todos los procesos de gestión del conocimiento, incluida la transferencia de conocimiento, para mejorar su desempeño (Zaim et al., 2019 ). La investigación contemporánea sobre cómo mejorar la atención sanitaria incluye periódicamente la transferencia de conocimientos y la mejora de la calidad (Wensing & Grol, 2019 ). La transferencia de conocimientos no se centra únicamente en explotar los recursos existentes, sino que también explora las posibilidades de hacer que las actividades sean más eficientes y efectivas, lo que implica la importancia de investigar más a fondo el proceso de transferencia de conocimientos dentro del entorno sanitario (Secundo et al., 2019 ). De manera similar, en investigaciones anteriores, la transferencia de conocimiento llamó la atención debido a su papel en la mejora del desempeño organizacional (Van Den Hooff & De Ridder,2004 ), y algunos estudios (es decir, Oyemomi et al., 2016 ) consideran la transferencia de conocimiento como un factor clave para impulsar el desempeño de una organización. En opinión de Abma et al. (2017 ), históricamente, las investigaciones realizadas en el ámbito sanitario descuidaron parcialmente el aspecto de la transferencia de conocimiento. Además, hay llamados a llenar los vacíos en la transferencia de conocimiento dentro del sistema de salud (White et al., 2009 ). Proporcionamos investigaciones empíricas adicionales sobre la relación entre la transferencia de conocimientos y el desempeño organizacional, ya que estos factores no se han explorado en el contexto de la calidad de los servicios de atención médica como resultado del desempeño organizacional en el entorno de atención médica de Montenegro.

Hipótesis 1: La transferencia de conocimientos se relaciona positivamente con la calidad de los servicios sanitarios.

2.2. Estructura organizacional jerárquica y calidad de los servicios de salud.

La estructura organizacional se puede definir como el conjunto establecido de relaciones entre los componentes principales de una organización, como su autoridad y control (Wilson & Rosenfield 1990 ). Investigaciones anteriores han establecido que la estructura organizacional que está relacionada con altos niveles de formalización, jerarquía y centralización tiene un efecto negativo en el desempeño organizacional (Zheng et al., 2010 ). En el pasado, la excesiva centralización y burocracia ya han demostrado ser barreras importantes para una gestión eficaz de la calidad en el entorno sanitario (Mosadeghrad, 2014 ). En marcado contraste, la evidencia de la literatura sugiere que, contrariamente a una estructura organizacional jerárquica, una estructura organizacional plana produjo resultados positivos en términos de mejoras de calidad, como se presenta en el ejemplo de atención médica de Aiken et al. (2002 ). Además, el interés por el desarrollo de la calidad de la asistencia sanitaria aumenta constantemente, donde Mainz (2003 ) sugiere que la influencia de una estructura organizacional en la calidad de la atención sanitaria puede ser significativa. Una estructura organizacional rígida acompañada de niveles excesivos de jerarquía también resultó ser uno de los obstáculos más comunes para la implementación exitosa de prácticas de gestión del conocimiento (Chawla & Joshi,2010 ). Por lo tanto, exploramos adicionalmente los constructos de la estructura organizacional jerárquica y la calidad de la atención médica en el sector de la salud en Montenegro.

Hipótesis 2: La estructura organizacional jerárquica se relaciona negativamente con la calidad de los servicios de salud.

2.3. Confianza y calidad de los servicios sanitarios.

Colquitt y Rodell (2011 ) definen la confianza como la expectativa positiva y segura de un empleado en relación con los comportamientos e intenciones de una organización que impactan sus intenciones, motivos y conducta. Holste y campos (2010 ) y Chang y Chuang (2011 ) brindan apoyo empírico a la relación positiva entre confianza y transferencia de conocimiento. La literatura existente respalda la afirmación de que la confianza es fundamental para la transferencia fluida de conocimientos entre las personas que poseen conocimientos y los destinatarios del conocimiento (Ngah et al.,2008 ). Investigación de vanguardia realizada por Davenport y Prusak (1998 ) valida aún más la relación positiva entre confianza y transferencia de conocimiento. Ostroff et al. (2003 ) proponen que cuando se habla de confianza, los investigadores deberían reconocer que la estructura organizacional influye en el surgimiento de la confianza dentro de una organización. En opinión de Ambrose y Schminke (2003 ) los niveles de confianza son típicamente más altos en una organización con una estructura organizacional con menos niveles de jerarquía, formalización y centralización.

Hoy en día, todo directivo debería prestar atención a generar confianza en su organización debido a su impacto en la mejora del desempeño organizacional (Brown et al.,2014 ; Ozyilmaz et al.,2018 ). Además, Tekingündüz et al. (2017 ) afirman que los bajos niveles de confianza en las organizaciones de atención médica pueden afectar negativamente el nivel de calidad de los servicios de atención médica. Además, en la literatura reciente se ha afirmado que no hay suficientes estudios que se centren en la confianza y la calidad de los servicios de atención sanitaria (Sari et al.,2020 ). En nuestra investigación incluimos la confianza como mecanismo moderador. Entre los investigadores contemporáneos en el campo de la gestión y la organización, la exploración de los efectos de la moderación ha ganado importancia (JF Dawson, 2014 ; Fassott et al.,2016 ).

Hipótesis 3: La confianza modera la relación positiva entre la transferencia de conocimiento y la calidad de los servicios sanitarios.

Comprender los efectos moderadores de la confianza en la relación entre la estructura organizacional jerárquica y la calidad de los servicios de salud requiere investigación adicional.

Hipótesis 4: La confianza modera la relación negativa entre la estructura organizacional y la calidad de los servicios de salud.

Presentamos nuestro modelo conceptual en Figura 1.

Figura 1. Modelo conceptual de las relaciones entre transferencia de conocimiento, estructura organizativa jerárquica, calidad de los servicios sanitarios y confianza.

3. Investigación empírica

3.1. Procedimiento de recogida de muestras y datos.

Para obtener datos primarios de los encuestados utilizamos un cuestionario adaptado. Nuestra investigación se realizó en una muestra de 45 instituciones sanitarias montenegrinas, de las cuales 32 eran de propiedad pública y 13 de propiedad privada. Para triangular aún más los hallazgos de nuestra investigación, recopilamos datos de los miembros del Sindicato de Médicos que pertenecían a otras 16 instituciones de atención médica diferentes. En total, los encuestados completaron 151 cuestionarios.

Para obtener información de la mayor cantidad posible de partes interesadas, recopilamos datos de 45 miembros de la junta directiva, 45 médicos, 45 técnicos médicos y 16 miembros del Sindicato de Médicos. Para profundizar en nuestra muestra, el 60,3% de los encuestados eran mujeres, mientras que el 39,7% eran hombres. La mayor parte de nuestros encuestados (37,5%) pertenece al grupo de edad de 50 a 59 años. El segundo mayor porcentaje de nuestros encuestados (24,3%) pertenece al grupo de edad de 30 a 39 años. La gran mayoría de nuestros encuestados (82,4%) había obtenido con éxito al menos un título universitario. Además, la gran mayoría de nuestros encuestados (94,7%) había estado trabajando en el sector de la salud durante más de 5 años y la gran mayoría de nuestros encuestados (93,3%) había estado trabajando en su organización actual durante más de 5 años.

Recopilamos datos de empleados de instituciones de atención médica públicas y privadas utilizando una combinación de muestreo por conveniencia y de bola de nieve (no aleatorio). Aunque el muestreo aleatorio se considera el estándar de oro de las estrategias de muestreo debido a su imparcialidad y la posibilidad de evaluar la confiabilidad (precisión) de las estimaciones resultantes (Banerjee & Chaudhury,2010 ; Tiwari y Chilwal,2014 ), los investigadores a menudo se enfrentan a un equilibrio entre el deseo de aleatorización y consideraciones pragmáticas al elegir su muestra. El muestreo aleatorio no siempre es posible ni factible en la práctica, debido a posibles limitaciones de tiempo, recursos y costos. Por lo tanto, los investigadores en el campo de la salud suelen utilizar un muestreo por conveniencia o intencionado (Van Hoeven et al.,2015 ). Además, los estudios existentes respaldan la afirmación de que tales estrategias intencionadas pueden conducir a muestras representativas (es decir, Raaijmakers et al.,2008 ; Toppl et al.,2004 ).

Los datos para las cuatro variables de nuestro modelo se obtuvieron de encuestados individuales en una única encuesta. En consecuencia, el sesgo del método común podría afectar potencialmente algunas de las relaciones propuestas en nuestro modelo conceptual. Para explorar la presencia de sesgo de método común, aplicamos la prueba simple de un solo factor de Harman (Harman,1976 ). Nuestro primer factor representó el 56,7% de la varianza general. Como este resultado está ligeramente por encima del umbral recomendado (50,0%) sugerido por Podsakoff et al. (2006 ), reconocemos que el sesgo del método común podría ser un problema.

3.2. Medidas

Para explorar constructos individuales en nuestra investigación, optamos por instrumentos de medición que satisfacen criterios predeterminados: (1) se citan comúnmente en artículos de investigación que se publican en revistas científicas relevantes; (2) se han utilizado en las investigaciones más recientes; y (3) están bien establecidos y han sido utilizados y/o desarrollados con frecuencia por autores clave de los temas investigados. En el ámbito de esta investigación, aplicamos la escala Likert de 5 puntos que van desde 1 (totalmente en desacuerdo) a 5 (totalmente de acuerdo) para evaluar el acuerdo del encuestado sobre el nivel de transferencia de conocimiento, estructura organizacional jerárquica, confianza y calidad. de los servicios sanitarios estaban presentes en su organización sanitaria.

3.2.1. Transferencia de conocimiento

Utilizamos la escala de ocho ítems (α = .93) que Downes (2014 ) adaptado de múltiples recursos y utilizado para medir la transferencia de conocimientos. El cuestionario consta de afirmaciones como: “En mi organización, los expertos clave son fácilmente identificados y contactados”.

3.2.2. Estructura organizativa jerárquica

Utilizamos la escala de tres ítems (α = .80) que Downes (2014 ) construido a partir de múltiples recursos para medir la estructura organizacional. El cuestionario incluye elementos como: «En mi organización, la estructura organizativa impide compartir conocimientos».

3.2.3. Confianza

Utilizamos la escala de tres ítems (α = .83) que Downes (2014 ) desarrollado a partir de diversas referencias para medir la confianza. El cuestionario consta de afirmaciones como: “En mi organización hay falta de confianza en las personas porque hacen mal uso del conocimiento o reclaman crédito”.

3.2.4. Calidad de los servicios de salud.

Utilizamos la escala de cinco ítems (α = .85) que Downes (Citación2014 ) adaptado de varios recursos para medir la calidad de la atención médica. Los elementos incluidos en el cuestionario son, por ejemplo: «En mi organización, brindamos un servicio de mayor calidad a nuestros usuarios».

3.2.5. Variables de control

Incluimos dos variables de control: edad y nivel educativo más alto. La inclusión o exclusión de variables de control puede tener consecuencias significativas en las conclusiones de la investigación (Bernerth & Aguinis 2016 ). Las características demográficas, incluida la edad y el nivel más alto de educación, pueden influir en los niveles generales de las actividades relacionadas con la gestión del conocimiento (Srivastava et al., 2006 ). Ambas variables de control se utilizaron en investigaciones previas similares (Abbas et al.,2020 ; Le y Lei,2017 ). Nuestro cuestionario consta de 21 ítems y seis constructos (vertabla 1).

Tabla 1. Cuestionario de atención sanitaria de Montenegro (adaptado de Downes, 2014 ).

3.3. Métodos de búsqueda

Para analizar nuestros datos primarios y explorar los efectos de interacción sugeridos, realizamos una serie de regresiones lineales jerárquicas en SPSS 25.0. Para comprobar si nuestro modelo conceptual se ajusta adecuadamente a nuestros datos, realizamos un análisis factorial confirmatorio (en adelante, CFA), utilizando la versión lavaan 0.6–5 (Rosseel,Citación2012 ) del entorno de programación R – versión 3.6.2 (R Core Team,2018 ). Exploramos la validez convergente de todos los ítems mediante la exploración de cargas factoriales estandarizadas. El objetivo era determinar si nuestros ítems eran estadísticamente significativos y estaban por encima del umbral recomendado de 0,50 (Hair et al., 1998 ). Los resultados de nuestro análisis CFA mostraron que todas las cargas factoriales estandarizadas para tres de cuatro constructos fueron estadísticamente significativas y estuvieron por encima del umbral de 0,50. Dos ítems que inicialmente estaban destinados a medir la estructura organizacional jerárquica no cumplieron con los criterios antes mencionados. Las cargas factoriales estandarizadas para la transferencia de conocimiento estuvieron dentro del rango de 0,71 a 0,91, para la estructura organizacional jerárquica de 0,61 a 0,97, para la confianza de 0,71 a 0,86 y para la calidad del servicio de atención médica de 0,52 a 0,92. En nuestro modelo final, se utilizaron 19 ítems.

Se incluyeron el índice de confiabilidad compuesto (en adelante: CRI) y la varianza promedio extraída (en adelante: AVE) para probar aún más la confiabilidad compuesta (constructo) (Fornell & Larcker, 1981 . Al evaluar nuestros resultados, seguimos los valores recomendados de Diamantopolous y Siguaw (2000 ) para el IRCNota¹ (.60) y AVENota² (.40). Nuestras construcciones propuestas están dentro de los valores de corte propuestos de CRI y AVE. Para evaluar el ajuste de nuestro modelo, exploramos varios índices de ajuste recomendados por los investigadores (es decir, Škerlavaj et al.,Citación2010 ). Nuestra solución esperada de cuatro factores mostró los siguientes resultados: CFI = 0,97; chi-cuadrado: 187,731; RMSEA = 0,05; y gl = 135.Nota³ Todos los índices de ajuste evaluados muestran un buen ajuste con nuestros datos y están dentro de los valores umbral recomendados.

4. Resultados

Resultados deTabla 2sugieren que los encuestados, en promedio, evalúan mejor la transferencia de conocimientos (3,89), seguida de la calidad de los servicios sanitarios (3,80). La estructura organizativa jerárquica (2,21) y la confianza (2,04) recibieron en promedio una evaluación significativamente menor. Los coeficientes de correlación entre nuestras variables medidas son moderadamente negativos, con rangos entre -0,40 y -0,59 y débil o fuertemente positivos, con rangos entre 0,17 y 0,65 (Akoglu, 2018 ). Hubo una correlación significativa y positiva entre la calidad de los servicios sanitarios y la transferencia de conocimientos (0,65; p < 0,01). La calidad de los servicios de salud tuvo una correlación significativa y negativa con la estructura organizacional jerárquica (−0,51; p < 0,01) y la confianza (−0,43; p < 0,01). La confianza mostró una correlación positiva significativa con la variable de control edad (.17; p < 0.05) y con la estructura organizacional jerárquica (.62; p < 0.01). Además, la confianza tuvo una correlación significativa y negativa con la transferencia de conocimiento (−.40; p < 0.01). También hubo una correlación significativa y negativa entre la estructura organizacional jerárquica y la transferencia de conocimiento (−.59; p < 0.01).

Tabla 2. Valores medios, desviaciones estándar y correlaciones de coeficientes (n = 151)

Exploramos la relación directa entre la transferencia de conocimientos y la calidad de los servicios de salud. Además, probamos las relaciones directas y negativas propuestas entre la estructura organizacional jerárquica y la calidad de los servicios de salud. Incluimos la confianza como mecanismo moderador entre la relación de transferencia de conocimiento y la calidad de los servicios de salud. También pretendemos establecer si la confianza actúa como un potencial mecanismo moderador en la relación entre la estructura organizacional jerárquica y la calidad de los servicios de salud. En nuestro primer modelo de regresión, incluimos transferencia de conocimiento y dos variables de control. En nuestro segundo modelo de regresión, seleccionamos una estructura organizacional jerárquica y dos variables de control. En nuestro tercer modelo, probamos el efecto de interacción bidireccional propuesto (transferencia de conocimiento × confianza). Para concluir nuestra serie de regresiones lineales jerárquicas, incluimos en nuestro cuarto modelo nuestro segundo efecto de interacción bidireccional (estructura organizacional jerárquica × confianza). Los resultados de todos los modelos se presentan enTabla 3.Nota⁴

Tabla 3. Análisis de regresión jerárquica que predice la calidad de los servicios de salud – Modelos 1 a 4.

En el modelo 1, encontramos una relación significativa y positiva entre la transferencia de conocimiento (β = 0,56; p exacta = 0,000) y la calidad de los servicios sanitarios. Por tanto, se apoya la hipótesis H1. En el modelo 2, encontramos una relación significativa y negativa entre la estructura organizacional jerárquica (β = −.41; p exacta = .000) y la calidad de los servicios de salud. Por tanto, confirmamos la hipótesis H2. Los modelos 3 y 4, que incluían la confianza como moderadora, mostraron un valor añadido considerable en comparación con los modelos de efecto directo.

Los resultados del modelo 3 mostraron una relación significativa y positiva entre la interacción bidireccional de la transferencia de conocimiento y la confianza en la calidad de la atención sanitaria (β = 0,21; p exacta = 0,005). Proporcionamos apoyo empírico a la hipótesis H3. Además, nuestro modelo 4 mostró una relación significativa y negativa entre la interacción bidireccional de la estructura organizacional jerárquica y la confianza en la calidad de la atención médica (β = −.26; p exacto = .003). Por lo tanto, nuestros resultados brindan apoyo empírico a la hipótesis H4; sin embargo, el término de interacción es negativo. El análisis de la pendiente simple para H3 sugiere que es significativa (p exacta = 0,000). Mostramos la interacción entre la transferencia de conocimiento y la confianza, ya que influyen en la calidad de la atención sanitaria enFigura 2.

Figura 2. Interacción entre la transferencia de conocimiento y la confianza para influir en la calidad de los servicios de salud

Figura 2ilustra que los niveles más altos de calidad de los servicios de salud se logran cuando el nivel de confianza es alto. Además, la influencia de la transferencia de conocimientos también es importante, ya que en casos de niveles altos y bajos de confianza, niveles más altos de transferencia de conocimientos conducen a una mejor calidad de los servicios de atención sanitaria. En el ejemplo de una alta transferencia de conocimientos, la mejor calidad de los servicios de salud también se asocia con una alta confianza; sin embargo, la diferencia con el ejemplo de la baja confianza es marginal. En el ejemplo de la baja transferencia de conocimientos, la baja confianza contribuye a una mejor calidad de los servicios sanitarios, lo que subraya la necesidad de realizar más investigaciones.

Nuestro análisis de la pendiente simple para H4 sugiere que es significativa (p exacta = 0,000). Presentamos la interacción entre la estructura organizacional jerárquica y la confianza, ya que influyen en la calidad de los servicios de salud enfigura 3.

Figura 3. Interacción entre la estructura organizacional jerárquica y la confianza para influir en la calidad de los servicios de salud.

Los niveles más altos de calidad de los servicios de salud se logran cuando los niveles de confianza son altos. Además, la influencia de la estructura organizativa también es importante, ya que los niveles más altos de estructura organizativa, que pueden estar relacionados con una burocracia extensa, una formalización innecesaria y una centralización excesiva, impactan negativamente la calidad general de los servicios de salud, tanto en el ejemplo de niveles altos como bajos de atención médica. confianza. En el caso de niveles bajos de estructura organizacional jerárquica, una alta confianza contribuye a una mejor calidad de los servicios de salud en la práctica. Cuando la estructura organizativa es muy jerárquica, la calidad de los servicios sanitarios es en la práctica mayor en el caso de una baja confianza, lo que requiere investigación adicional.

5. Discusión y conclusiones

Los resultados del estudio mostraron que la transferencia de conocimientos puede interpretarse como un factor importante para la calidad de los servicios sanitarios. Por lo tanto, es necesario revisar continuamente nuestro conocimiento y adquirir nueva experiencia para ganar ventaja competitiva y tener una mejor calidad de servicios, lo que requiere una adecuada transferencia de conocimiento. Nuestro estudio indica que una estructura organizacional jerárquica y estrictamente centralizada tiene una correlación negativa con la calidad de los servicios de salud. La aplicación de una estructura organizativa jerárquica y estrictamente centralizada en un sistema complejo como el de la asistencia sanitaria sólo tiene efectos limitados (Radević & Haček,2019 ).

Aunque es necesario cierto grado de control y liderazgo, la confianza, las relaciones humanas y la motivación pueden reemplazar las relaciones jerárquicas (Addicott,2008 ). No sólo eso, sino que un sistema basado en la confianza y la transferencia de conocimientos facilitará una comunicación más rápida, una mayor participación y motivación de los empleados y una mayor calidad de los servicios. Los hallazgos de este estudio se corresponden con investigaciones previas de otros autores (Claver-Cortés et al.2007 ; Cricelli y Grimaldi,2010 ; mintzberg 1980 ). Además, la confianza es reconocida como un factor vital de éxito para las organizaciones modernas (Adizes,2018 ; Koohang et al.,2017 ; Kuokštis,2017 ). En este contexto, nuestra investigación destaca el vínculo entre confianza y transferencia de conocimiento en función de la calidad de los servicios. Un alto nivel de confianza junto con un mayor nivel de transferencia de conocimientos garantiza el más alto nivel de calidad de los servicios. Por lo tanto, la transferencia de conocimiento y la confianza pueden denominarse procesos complementarios, como se expresa en la literatura existente (Assem & Pabbi 2016 ; Boateng y Agyemang, 2016 ). Sin embargo, es interesante que en caso de baja transferencia de conocimiento, una alta confianza no significa mucho. Aunque estas situaciones no son muy comunes en la práctica, es interesante ver que cuando la transferencia de conocimientos es baja, un alto nivel de confianza puede resultar contraproducente. Esto ocurre porque los servicios de salud implican un enfoque holístico y sistémico hacia los pacientes. Por lo tanto, si hay mucha confianza entre los empleados (pero la transferencia de conocimiento es baja), esto puede resultar en errores basados en comportamientos rutinarios y suposiciones de que uno de los colegas había hecho algo que esperábamos de él.

En una profesión compleja como la sanitaria, es fundamental no dejar de cuestionarse y buscar nuevas respuestas para poder prestar los mejores servicios. En los casos en los que la confianza es baja y también lo es el nivel de transferencia de conocimientos, los médicos intensificarán sus acciones preventivas y comprobarán su propio trabajo y el de otros mediante conversaciones detalladas con el paciente para reducir el riesgo de error en el tratamiento. En este contexto, la transferencia de conocimientos entre todo el personal médico se impone como “conditio sine qua non” para el éxito de los servicios sanitarios. Sin embargo, este estudio indica que la confianza influye en la relación entre la estructura organizacional jerárquica y estrictamente centralizada y la calidad de los servicios de salud.

Con nuestro estudio verificamos implicaciones teóricas encontradas en la literatura existente que conectan el campo de la gestión del conocimiento con la atención sanitaria. Exploramos y adquirimos un conocimiento profundo sobre las teorías disponibles y definimos factores clave de éxito de la gestión del conocimiento aplicado en la atención médica. Los resultados revelaron información importante relacionada con nuestras hipótesis propuestas y proporcionan valor agregado en términos de múltiples implicaciones teóricas. Basándonos en datos empíricos, apoyamos a Klemenc-Ketiš et al. (2017 ), quienes sostienen que los investigadores deberían centrarse continuamente en explorar posibilidades sobre cómo mejorar la calidad de los servicios de salud mientras pretendemos resolver algunos de los desafíos existentes en los servicios de salud (Parand et al. 2014 ). También apoyamos a Ferlie et al. 2017 ) y sus esfuerzos para rediseñar eficazmente los servicios de salud. Esto, a su vez, puede mejorar la calidad de los servicios de salud y contribuir a una comprensión más amplia de los factores organizacionales que determinan su calidad. En relación con los hallazgos comunes sobre la transferencia de conocimientos, apoyamos a los autores que reconocen la importancia de la transferencia de conocimientos para el avance del mundo laboral actual, intensivo en conocimientos (Cross Walker 2020 ). Con nuestra investigación, seguimos corrientes de investigación contemporáneas que combinan la transferencia de conocimientos y las mejoras de la calidad (Wensing & Grol,2019 ) y apuntan a reducir la brecha en la comprensión de la importancia de la transferencia de conocimiento en las organizaciones de atención médica (McLoughlin et al., 2020 ; Blanco y otros 2009 ), ya que esto ha sido históricamente descuidado en el entorno sanitario (Abma et al., 2017 ). En relación con el impacto negativo de la estructura organizativa jerárquica, encontramos que influye negativamente tanto en la calidad de los servicios en el entorno sanitario (Mosadeghrad,Citación2014 ) y actividades de gestión del conocimiento (Mahmoudsalehi et al.,Citación2012 ). De manera similar a los hallazgos de Fátima et al. (Citación2018 ) y Tan y Md. (Citación2013 ), mostramos que la confianza tiene un impacto positivo en la calidad de los servicios en las organizaciones de atención médica y en las actividades de gestión del conocimiento. Además, llenamos un vacío en la investigación sobre la confianza y su influencia en la calidad de los servicios de salud (Sari et al.,Citación2020 ) y validar los hallazgos del impacto positivo de la confianza en el desempeño organizacional (Brown et al.,Citación2014 ; Ozyilmaz et al.,Citación2018 ). Los resultados respaldan una mejor comprensión de la gestión del conocimiento en el sector público (Al Ahbabi et al.,Citación2019 ; Oluikpe,Citación2012 ), donde llevamos a cabo nuestra investigación en el contexto de las organizaciones sanitarias. La gestión del conocimiento rara vez se investiga en el entorno del sector público, y especialmente en el sector sanitario. Finalmente, podemos brindar apoyo empírico a las cuestiones entre los enfoques burocráticos y basados en el conocimiento (Grant,Citación1996 ) y a la discusión más amplia sobre la visión de la organización basada en el conocimiento (Grant,Citación1996 ; Hislop et al.,Citación2018 ; Kogut y Zander,Citación2003 ). Estos hechos ejemplifican el valor agregado de nuestra investigación y son una contribución significativa al cuerpo existente de literatura científica que explora el impacto de la gestión del conocimiento en la atención médica y la calidad de los servicios de atención médica.

La contribución práctica de esta investigación se puede encontrar en oportunidades identificadas para una mejor organización del sistema de salud, a través de una mejor gestión del conocimiento, la transferencia de conocimiento, la estructura organizacional jerárquica y la confianza. Los proveedores de servicios de salud y especialmente sus gerentes deben buscar continuamente oportunidades para mejorar la comprensión de lo que sus pacientes necesitan o desean para poder cumplir o incluso superar sus expectativas relacionadas con la calidad de los servicios de salud. El alcance y los resultados de la investigación, en forma de recomendaciones, pueden ser útiles para los administradores y tomadores de decisiones en los sistemas de salud para crear un mejor desempeño organizacional y aumentar la calidad de los servicios de salud. Específicamente, Nuestros hallazgos pueden ayudar a los gerentes de organizaciones de atención médica a brindar sugerencias concretas sobre cómo crear estrategias efectivas. Este estudio promoverá aún más la necesidad de que los gerentes de las organizaciones de atención médica dediquen más atención, tiempo y recursos a los esfuerzos y actividades destinados a mejorar la calidad de los servicios de atención médica. Desde un punto de vista práctico, nuestro estudio también ofrece evidencia empírica sobre la necesidad de monitorear y gestionar la calidad de los servicios sanitarios, con especial énfasis en el aspecto de los empleados y sus conocimientos.

Todas nuestras conclusiones deben tomarse con un poco de cautela derivada de las limitaciones existentes en nuestra investigación. Aunque creemos que la contribución de este artículo es significativa, existen algunas limitaciones. En primer lugar, las limitaciones se reflejan principalmente en la falta de indicadores objetivos sobre la calidad de los servicios de salud, de conformidad con las normas aplicables en Montenegro. Por lo tanto, esta investigación se basa predominantemente en cuestionarios de percepción y es posible que haya algún sesgo en las calificaciones de los encuestados. La segunda limitación se relaciona con un problema común de sesgo del método. En tercer lugar, dado que los resultados se basan en el sistema sanitario montenegrino, creemos que se deberían realizar investigaciones similares en otros países para obtener un mayor grado de generalización de los resultados finales. Incluso si los indicadores de confiabilidad y validez fueran satisfactorios para nuestra investigación, La aplicación de nuestros resultados es potencialmente limitada debido a la inclusión de un solo país. En cuarto lugar, no se realizó un estudio longitudinal que hubiera mejorado la precisión de nuestros resultados. En quinto lugar, otra limitación es la complejidad del entorno sanitario. Los empleados de atención médica están constantemente expuestos a situaciones exigentes y complejas que pueden influir en sus respuestas. En sexto lugar, dentro del alcance de esta investigación no distinguimos entre organizaciones sanitarias públicas y privadas. Los empleados de atención médica están constantemente expuestos a situaciones exigentes y complejas que pueden influir en sus respuestas. En sexto lugar, dentro del alcance de esta investigación no distinguimos entre organizaciones sanitarias públicas y privadas. Los empleados de atención médica están constantemente expuestos a situaciones exigentes y complejas que pueden influir en sus respuestas. En sexto lugar, dentro del alcance de esta investigación no distinguimos entre organizaciones sanitarias públicas y privadas.

Entre las vías para futuras investigaciones, sugerimos las siguientes: (1) promover y desarrollar aún más esfuerzos que se centren en medir la calidad de los servicios de salud en Montenegro; (2) para mitigar el problema del sesgo del método común, se deben recopilar datos para variables independientes y dependientes en diferentes momentos. Además, sugerimos a los investigadores que opten por el enfoque de investigación de métodos mixtos para combinar los resultados de la investigación cualitativa y cuantitativa; (3) la limitación de un solo país incluido podría reducirse incluyendo una muestra internacional; (4) realizar un estudio longitudinal que implique observación repetida de nuestras variables seleccionadas durante un período de tiempo más largo; (5) investigación adicional con la inclusión de un mayor número de encuestados; y (6) las investigaciones futuras deberían considerar la diferenciación entre diferentes tipos de organizaciones sanitarias, potencialmente también en términos de tipo y tamaño de la organización examinada.

En pocas palabras, este estudio construyó un modelo de investigación conceptual que examinó empíricamente el impacto de la transferencia de conocimiento y la estructura organizacional jerárquica en la calidad de los servicios de atención médica, junto con un enfoque especial en el impacto de la confianza en dos relaciones observadas. Los hallazgos mostraron una correlación significativa entre los constructos observados.

La transferencia de conocimientos provoca una mayor calidad de los servicios sanitarios, mientras que una estructura organizativa estricta, jerárquica y centralizada tiene efectos adversos.

Un alto nivel de confianza influye significativamente en la correlación entre la transferencia de conocimiento y la calidad de los servicios sanitarios, así como en la relación entre la estructura organizativa jerárquica y la calidad de los servicios sanitarios.

Un alto grado de confianza combinado con una alta transferencia de conocimientos da los mejores resultados.

Medicina basada en valor. Ciencia de la implementación. Comportamiento profesional

Comentario basado en un artículo interesante publicado en:

En todos los sistemas de salud hay evidencia de brechas sustanciales en la atención o entre lo que los pacientes deberían recibir (según la evidencia actual y la práctica ética) y lo que realmente reciben (Runciman et al.,2012 ; Schuster et al.,2005 ; Seddon et al.,2001 ; Shrank et al.,2019 ; Squires y otros,2022 ), generalmente a pesar de las mejores intenciones de los profesionales sanitarios. Aunque la ciencia de la implementación es un campo interdisciplinario que investiga el cambio en múltiples niveles en los sistemas de salud, sus métodos y modelos teóricos están influenciados por la ciencia del cambio de comportamiento (Presseau et al.,2021).

Comentario: La diferencia entre lo que deberían recibir y reciben los pacientes es una consideración que requiere precisión e indicadores sobre la medición del GAP entre cantidad de consultas al año para toda la población, esperas para una consulta con especialistas, el seguimiento que debe recibir una paciente embarazada, la medicación que requiere e incumplimiento por problemas económicos. El acceso al tratamiento antituberculoso. Incumplimiento de tratamientos. La concurrencia de los niños en los primeros cinco años de vida. Cumplimiento de los planes de medicación. Tiempo de espera para una cirugía cardiovascular. Tiempos de espera de un reemplazo de rodilla o de cadera. La cantidad efectiva de consultas en pacientes de más de 65 años, cantidad de pacientes sociales ocupando camas en hospitales de agudos, tiempo de espera para conseguir medicación contra el cáncer.

Los comportamientos de los profesionales de la salud, sus correlatos y las intervenciones para optimizarlos se pueden abordar utilizando las teorías, métodos y herramientas aplicados para comprender y apoyar el cambio de comportamiento de salud en los pacientes y el público.

Centrarse en los comportamientos del PS proporciona dos oportunidades clave para la psicología de la salud:

(a) apoyar el cambio en la práctica para que los pacientes y el público reciban consejos, prescripciones, pruebas, cirugías, exámenes, detección y atención mejor fundamentados, y

(b) hacer avanzar la ciencia del cambio de comportamiento al capitalizar aspectos del comportamiento del PS que pueden proporcionar principios generalizables aplicables a otros comportamientos de salud (por ejemplo, dependencias del entorno; desempeño repetido; autocontrol incorporado; múltiples influencias sociales; comenzar y detener).

Exige un cambio en el modelo prestacional, en la continuidad de cuidados, formas de prescribir uso racional de medicamentos, de practicas diagnósticas, incentivos para ir a buscar los pacientes en una actividad programática.

1. Definiciones de comportamientos de los profesionales sanitarios

Los comportamientos de los profesionales sanitarios son las acciones realizadas por los profesionales sanitarios al prestar atención sanitaria a sus pacientes. Los profesionales sanitarios incluyen una amplia variedad de profesiones, por ejemplo, médicos, enfermeras, parteras, fisioterapeutas y otros profesionales sanitarios afines, psicólogos clínicos y sanitarios, farmacéuticos y dentistas. Pueden ejercer de forma independiente o como miembros de equipos de atención médica que trabajan en una amplia gama de entornos integrados en los sistemas de atención médica. Los comportamientos del PS generalmente se adaptan a las necesidades de los pacientes y al entorno clínico y también están determinados por la formación profesional específica y la identidad del proveedor (Francis & Presseau,2019 ).

Los profesionales sanitarios (individualmente y en equipos) realizan comportamientos relacionados con al menos seis objetivos diferentes (tabla 1presenta una tipología propuesta de los objetivos y funciones más amplias de los comportamientos del PS)Específicamente, los comportamientos del PS pueden incluir actividades relacionadas con

(1) promover la salud y prevenir enfermedades,

(2) evaluar y diagnosticar enfermedades,

(3) proporcionar tratamientos,

(4) brindar gestión general de las condiciones de salud

(5) llevar a cabo acciones relacionadas con la atención médica. gestión del sistema y

(6) construcción de alianzas terapéuticas con pacientes y cuidadores (Graves et al.,2017 ; Martín y otros,2000).

Los comportamientos centrados en promover la salud y prevenir enfermedades apoyan comportamientos de salud como la actividad física y la alimentación saludable entre personas sin diagnóstico e incluyen brindar consejos para adoptar comportamientos de salud, recomendar comportamientos de salud y monitorear marcadores clínicos.

La categoría ‘Evaluar y diagnosticar enfermedades’ incluye comportamientos relacionados con la anamnesis del paciente, el uso de exámenes y pruebas de diagnóstico. Los comportamientos en esta categoría identifican enfermedades específicas para determinar un pronóstico probable, guiar tratamientos o descartar enfermedades.

Las conductas de «proporcionar tratamiento» tienen como objetivo curar o mitigar el impacto de una enfermedad, física o mental, e incluyen prescribir medicamentos apropiados, brindar asesoramiento sobre posibles tratamientos, cambios en el estilo de vida, cirugía o rehabilitación.

La categoría de conductas «Proporcionar gestión general de las condiciones de salud» incluye conductas relacionadas con el apoyo a los pacientes con un diagnóstico con conductas de autocuidado. Estos comportamientos del profesional de la salud pueden incluir el seguimiento de los síntomas y la revisión de los medicamentos.

La categoría de comportamientos ‘Llevar a cabo acciones relacionadas con el sistema de gestión de la salud’ respalda la continuidad de la atención y la eficiencia del sistema de salud y puede incluir la documentación de derivaciones a otros profesionales sanitarios, la documentación de los resultados de las pruebas y los tratamientos y la documentación de las inquietudes de los pacientes.

La categoría final, «Construir una alianza terapéutica con los pacientes», apoya el compromiso de los pacientes con el autocuidado y les ayuda a gestionar la representación cognitiva y emocional de sus enfermedades (Leventhal et al., La categoría de comportamientos

‘Llevar a cabo acciones relacionadas con el sistema de gestión de la salud’ respalda la continuidad de la atención y la eficiencia del sistema de salud y puede incluir la documentación de derivaciones a otros profesionales sanitarios, la documentación de los resultados de las pruebas y los tratamientos y la documentación de las inquietudes de los pacientes.

Estos comportamientos incluyen una variedad de comportamientos colaborativos, comunicativos, empáticos y respetuosos (Cole & McLean,2003 ).

Si bien esta tabla no es exhaustiva, sí incluye los principales tipos de comportamientos de los profesionales sanitarios de cara al paciente. Los comportamientos realizados por los profesionales sanitarios determinan la calidad de la atención recibida por los pacientes y el grado en que la práctica se basa en la evidencia y se centra en las necesidades y preocupaciones de los pacientes.

Objetivo	Ejemplos	Función / Objetivo
Promover la salud y prevenir enfermedades	Proporcionar consejos para adoptar conductas de salud; recomendar conductas de salud; monitorear marcadores clínicos	Apoyar comportamientos de salud entre personas sin un diagnóstico, por ejemplo, brindar asesoramiento, fomentar cambios de comportamiento.
Evaluar y diagnosticar enfermedades.	Tomar el historial del paciente, utilizar exámenes y pruebas de diagnóstico.	Identificar enfermedades específicas para determinar el pronóstico probable o guiar los tratamientos (o descartar enfermedades)
Proporcionar tratamientos	Prescribir medicamentos apropiados; Proporcionar asesoramiento sobre cambios en el estilo de vida, medicación, cirugía o rehabilitación a corto o largo plazo.	Curar o mitigar el impacto de la enfermedad; Apoyar las conductas de adherencia entre los pacientes (es decir, fomentar el cambio y el mantenimiento de la conducta).
Proporcionar gestión general de las condiciones de salud.	Vigilar los síntomas; revisar medicamentos	Apoyar conductas de autocuidado entre personas con diagnóstico.
Realizar acciones relacionadas con la gestión del sistema sanitario.	Referencias de documentos; documentar los resultados de las pruebas; tratamientos de documentos; documentar las preocupaciones del paciente	Apoyar la continuidad de la atención y la eficiencia del sistema sanitario.
Construir una alianza terapéutica con pacientes y cuidadores (Graves et al.,2017 ; Martín y otros,2000 )	Gama de comportamientos colaborativos, comunicativos, empáticos y respetuosos (Cole & McLean,2003 ) suscitando preocupaciones; proporcionando tranquilidad	Apoyar la participación de los pacientes con conductas de autocuidado; ayudar a los pacientes a gestionar las representaciones cognitivas y emocionales de su condición (Leventhal et al.,1992 )

Para comprender mejor la relación entre actitud y comportamiento, Fishbein argumentó que las medidas cognitivas y conductuales deberían coincidir adecuadamente con acciones claramente definidas y componentes objetivo para aumentar la correlación entre las dos medidas. Basándose en el trabajo de Fishbein, Ajzen propuso la Teoría del Comportamiento Planificado que predice acciones realizadas en un contexto específico en un momento específico (Ajzen,1991 ). Estos cuatro dominios (objetivo, acción, contexto y tiempo) se conocieron como el principio TACT, que ha tenido una influencia considerable a la hora de guiar la especificación del comportamiento (por ejemplo, (Francis et al.,2004 )). Más recientemente, Presseau et al. (2019 ) propuso que, en el contexto de la salud, es importante especificar también quién es responsable de realizar la acción, dando lugar así al marco ‘AACTT’: Acción (el acto clínico), Actor (qué PS debe realizar el acto clínico). ), Contexto (dónde), Destino (el paciente) y Tiempo (cuándo). El marco AACTT propone elementos comunes que pueden utilizarse para una descripción, especificación y seguimiento coherentes de las conductas clínicas.

Por ejemplo, en el caso de proporcionar vacunación basada en evidencia en un centro de salud público/comunitario para mejorar la inmunidad a una enfermedad infecciosa (Vallis et al.,2021 ), AACTT puede especificar el comportamiento según cuál es el acto clínico específico (ACT – en este caso administrar la vacuna), qué PS realiza el acto (ACTOR – enfermero de salud comunitaria), dónde realizar el acto (CONTEXTO – en la sala de consulta) , para quién se realiza el acto (OBJETIVO – paciente que debe recibir su vacuna) y cuándo realizar el acto (TIEMPO – durante la visita).

Figura 1. Especificación de la AACTT de un solo actor para “proporcionar vacunación basada en evidencia en una clínica de salud comunitaria”. (Hoja de trabajo proporcionada a través de Presseau et al. (2019 ) expediente complementario).

El marco AACTT también se puede utilizar para describir la secuencia de múltiples comportamientos interdependientes de múltiples Actores que participan en su propia Acción en diferentes niveles de la organización necesarios para implementar el cambio (Presseau et al., 2019). Por ejemplo, en el caso de proporcionar vacunación basada en evidencia en consultorios de atención primaria para mejorar la inmunidad a una enfermedad infecciosa, es posible que diferentes profesionales sanitarios tengan que hacer cosas diferentes para garantizar que un paciente reciba la vacuna adecuada en el momento correcto. AACTT proporciona un medio para aclarar los comportamientos de los responsables en la administración de la vacuna, desde adquirir y almacenar adecuadamente la vacuna (farmacéutico), contactar a los pacientes para notificarles la disponibilidad de la vacuna (gerente de práctica y administrador), concertar y confirmar citas ( administrador de práctica), administrar la vacuna (enfermero de práctica), monitorear las reacciones (médico o enfermera) y registrar la vacunación en las notas del paciente (médico de práctica o administrador). Cada comportamiento de estos Actores es necesario para que el paciente reciba una vacuna de manera adecuada. Por ejemplo, una especificación AACTT de componente de múltiples actores para administrar una vacuna puede implicar: (a) un administrador clínico (ACTOR) que organiza y luego confirma una cita (ACCIÓN) en el mostrador de recepción o por teléfono (CONTEXTO) con un paciente debido a su vacuna (OBJETIVO) antes de la visita del paciente (TIEMPO), (b) un psicólogo de la salud (ACTOR) que analiza inquietudes sobre la vacuna (ACCIÓN) a través de una videollamada (CONTEXTO) con un paciente que tiene dudas sobre la vacuna (OBJETIVO) antes de la visita del paciente ( TIEMPO) y (c) una enfermera de salud comunitaria (ACTOR) que administra la vacuna (ACT) en la sala de consulta (CONTEXTO) para un paciente al que le corresponde la vacuna (TARGET) durante la visita del paciente (TIEMPO)

Es importante destacar que especificar el Actor permite al científico de la implementación identificar el marco de muestreo para las investigaciones de las barreras para la realización de las Acciones. Es decir, necesitamos tomar una muestra de las personas responsables de realizar la acción específica dentro de la secuencia de múltiples comportamientos interdependientes.

Figura 2. Especificación AACTT de múltiples actores para “proporcionar vacunación basada en evidencia en una clínica de salud comunitaria” (Hoja de trabajo proporcionada a través de Presseau et al. (2019 ) expediente complementario).

En lugar de hacer suposiciones implícitas sobre dicha secuencia de comportamientos o describirlos como factores discretos, el marco AACTT ayuda a desentrañar la complejidad y aclarar la responsabilidad de todos los comportamientos interdependientes en entornos de atención médica, brindando una oportunidad para la investigación teórica de los correlatos de cada uno. comportamiento para informar el desarrollo y la evaluación de intervenciones para optimizar la participación de los profesionales sanitarios en estos comportamientos.

2. Impacto en la salud de las conductas de los profesionales sanitarios

Los comportamientos del PS son fundamentales para la salud de los pacientes y de la población en general. Por ejemplo, para que la medicación beneficie a los pacientes, la medicación prescrita primero debe ser «apropiada» (es decir, coherente con la evidencia clínica). Sin embargo, se siguen documentando casos de prescripción inadecuada, en particular de prescripción excesiva de medicamentos (Instituto Canadiense de Información sobre la Salud,2017 ; Elegir sabiamente Australia,2022 ). En países de altos ingresos como Polonia, Suecia y el Reino Unido, las tasas de prescripción de antibióticos para infecciones virales de las vías respiratorias superiores son altas, y la mitad de los pacientes reciben antibióticos innecesarios (Brownlee et al.,2017 ; Gulliford y otros,2014 ). Una revisión sistemática reciente de prácticas clínicas inapropiadas en Canadá informó que el uso excesivo de antimicrobianos osciló entre 11,8 y 76,0% (Squires et al.,2022 ). Además, el consumo mundial de antibióticos aumentó un 36% entre 2000 y 2010 (Brownlee et al.,2017 ). Otros medicamentos como los antipsicóticos y los opioides tienen tasas de prescripción excesiva en Canadá que oscilan entre el 5,6 y el 76,5% y entre el 0,1 y el 23,9%, respectivamente (Squires et al.,2022 ). El Reino Unido ha informado de un aumento del 400 % en la prescripción de opioides en la última década y las farmacias comunitarias informan de un aumento en la dispensación de opioides de 33,1 millones a 40,5 millones de ocasiones entre 2008 y 2018 (Alenezi et al.,2021 ).

Los comportamientos inadecuados de los profesionales de la salud tienen el potencial de causar daños físicos, psicológicos y financieros a los pacientes y desviar recursos de la salud pública y otros gastos sociales en países de ingresos bajos y altos (Brownlee et al.,2017 ). El uso excesivo de antibióticos ha provocado la aparición, propagación y persistencia de bacterias resistentes a los antimicrobianos, una grave amenaza global que afecta no sólo a la salud humana sino también a la salud animal y ambiental (Davies & Davies,2010 ). Además, el uso excesivo de la prescripción de opioides ha llevado a gobiernos como Canadá y Estados Unidos a declarar una crisis o epidemia de opioides (Belzak & Halverson,2018 ; Jones y otros,2018 ). Los opioides tienen un riesgo de adicción significativo y las altas tasas de prescripción de opioides se asocian con un aumento de hospitalizaciones y muertes (Gomes et al.,2011 ; Spooner y otros, 2016 ). En 2016, hubo 2861 muertes relacionadas con opioides en Canadá y, en promedio, 16 canadienses fueron hospitalizados cada día debido a intoxicaciones relacionadas con opioides (Belzak & Halverson, 2018 ). En los Estados Unidos, el 66% de todas las muertes relacionadas con las drogas en 2016 fueron muertes por opioides (Jones et al., 2018 ) y en Inglaterra más de la mitad de todas las muertes relacionadas con las drogas en 2017 involucraron opioides (Alenezi et al., 2021 ).

En otros tipos de comportamientos de los profesionales sanitarios, los comportamientos (por ejemplo, dar consejos, aplicar técnicas de cambio de comportamiento) pueden no ser inherentemente necesarios para los comportamientos de salud en los pacientes, pero, no obstante, son útiles debido a la influencia potencial que tienen los profesionales sanitarios para apoyar el cambio de comportamiento entre los pacientes (Amelung et al. Alabama.,2020 ). Independientemente del tipo de comportamiento del PS, las brechas en la calidad de la atención son un problema importante que influye en los resultados de salud (Instituto Canadiense de Información sobre la Salud, 2017 ; Instituto de Medicina 2001 ; Mangione-Smith et al., 2007 ). La idoneidad de la atención requiere que los profesionales sanitarios estén actualizados con la práctica basada en la evidencia. Si se omiten los tratamientos preventivos, los pacientes pueden verse abrumados por afecciones a largo plazo con implicaciones de por vida para sus resultados de salud y sus necesidades de atención médica. Por ejemplo, ahora hay pruebas abrumadoras de que los comportamientos de salud realizados a lo largo de la vida (p. ej., ejercicio, mantenimiento del compromiso social, reducir o dejar de fumar, tratamiento de la pérdida auditiva, depresión, diabetes, hipertensión y obesidad) pueden contribuir a la prevención o el retraso de la demencia. (Livingston et al.,2017 ).

Los comportamientos de los profesionales de la salud también pueden afectar indirectamente la disponibilidad de los servicios que otros profesionales de la salud tienen disponibles para brindar a sus pacientes. En un sistema de atención médica con recursos limitados, si un profesional de la salud hace un uso excesivo o brinda atención de manera inapropiada (por ejemplo, solicita pruebas de diagnóstico innecesarias, receta medicamentos innecesarios), es posible que otros profesionales de la salud no puedan proporcionar estos recursos a su paciente que requiere la atención adecuada. Esto puede resultar en listas de espera más largas para acceder a los servicios de atención médica. Las largas listas de espera para acceder a los servicios son un problema sanitario global en muchos entornos clínicos. Por ejemplo, se estima que el 20% de las prótesis totales de rodilla en España y el 30% en EE.UU. son inapropiadas (Quintana et al.,2008 ; Acertijo y otros,2014 ) aumentando las listas de espera para este tipo de cirugías. Eso significa que los profesionales sanitarios no pueden proporcionar la cirugía necesaria a sus pacientes que sí la requieren debido a que otros pacientes recibieron un reemplazo de rodilla que no fue apropiado (Hart et al., 2021 ). Recientemente, ante la pandemia mundial de COVID-19, los profesionales sanitarios de todo el mundo experimentaron una escasez global de tubos de recogida de pruebas para análisis de sangre(Otis,2022 ; rimero,2021 ) y Choosing Wisely Canada emitieron recomendaciones para reducir los análisis de sangre innecesarios para ayudar a proteger el suministro de tubos de extracción de sangre en Canadá (Choosing Wisely Canada,2022 ). Si los recursos son utilizados por los profesionales sanitarios para pruebas inadecuadas (es decir, los tubos de extracción de sangre), entonces no estarán disponibles para esos mismos profesionales sanitarios ni para otros profesionales sanitarios para pruebas clínicamente importantes y de alto valor. Por lo tanto, puede parecer que el impacto de las conductas de los profesionales sanitarios afecta sólo al paciente con el que interactúan directamente; sin embargo, los efectos llegan a otros y pueden continuar en el tiempo.

3. Prevalencia de conductas profesionales de la salud basadas en evidencia

El alcance de la práctica de un profesional de la salud determinado generalmente implica implementar múltiples comportamientos dentro de un encuentro con un paciente determinado (múltiples comportamientos dentro de un contacto con un paciente) y a lo largo de múltiples encuentros con pacientes (múltiples comportamientos repetidos en el tiempo con diferentes pacientes) (Voruganti et al.,2015). Algunos de estos pueden ser comportamientos únicos del PS desde la perspectiva de un paciente (por ejemplo, la cirugía), pero pueden representar actividades repetidas y recurrentes desde la perspectiva del PS (por ejemplo, el cirujano), mientras que otros pueden ser actividades repetidas tanto dentro como a través de múltiples pacientes a lo largo del tiempo (por ejemplo, recetar medicamentos para la presión arterial). Por lo tanto, los comportamientos del PS pueden diferir en sus características de prevalencia de los comportamientos de salud más generales de dos maneras importantes: (a) la frecuencia de desempeño tiende a ser alta para un PS determinado (casi nunca es un comportamiento único y a menudo se realiza con mucha frecuencia, a veces muchas veces). al día) y (b) las conductas del PS se pueden realizar dentro o entre pacientes (p. ej. una vacunación podría ser un comportamiento único para un paciente determinado pero realizado por el profesional sanitario varias veces en muchos pacientes diferentes o el profesional sanitario podría proporcionar asesoramiento sobre actividad física a varios pacientes, varias veces a lo largo del tiempo). Estas distinciones tienen implicaciones para medir la prevalencia del comportamiento de los profesionales sanitarios y para evaluar el cambio en la práctica después de una intervención de implementación.

Existe evidencia consistente a nivel mundial de brechas entre evidencia y práctica que sugieren que el 30% de los pacientes no reciben la atención que necesitan, y que entre el 20% y el 25% de los pacientes reciben atención que es innecesaria o potencialmente dañina (Runciman et al.,2012 ; Schuster et al.,2005 ; Seddon et al.,2001 ; Shrank et al.,2019 ; Squires y otros,2022 ). Además, las auditorías del comportamiento de los profesionales de la salud indican que existe una gran variabilidad en la calidad de la atención brindada por los profesionales de la salud, lo que resulta en posibles inequidades en la atención que se brinda a los pacientes. Es importante comprender las razones de las brechas en la atención y los determinantes de los comportamientos del PS para guiar el desarrollo de intervenciones para mejorar la prestación de atención.

Podría decirse que existen al menos cuatro tipos de ‘brechas de atención’ (o problemas de implementación) que requieren investigación e intervención para mejorar la calidad de la atención que reciben los pacientes:

Lenta aceptación de nuevas intervenciones que sean clínicamente efectivas o fallas en brindar “atención de alto valor” (por ejemplo, no utilizar la auscultación intermitente en lugar de la monitorización fetal electrónica para embarazos de bajo riesgo durante el parto (Alfirevic et al.,2017 ; Chen y otros,2012 ; Patey et al.,2017 ).
Adopción prematura o continua de nuevas intervenciones y tecnologías que posteriormente demuestran ser ineficaces, derrochadoras o incluso dañinas (prestación de «atención de bajo valor») (por ejemplo, prescripción de antibióticos para controlar las infecciones del tracto respiratorio superior (Palin et al.,2019 ; Ray et al.,2021 ; Wong et al.,2022 )).
No mantenerse al día con la evidencia que emerge gradualmente asociada con la atención de alto valor o la atención de bajo valor, dependiendo de la naturaleza de la evidencia clínica (por ejemplo, la lenta adopción de las directrices revisadas en la práctica clínica (Grimshaw et al.,2005 ; Gupta y otros,2016 ; Kastner y otros,2015 )).
No mantenerse al día con los cambios en la ética de la atención (por ejemplo, atención centrada en la persona; https://www.safetyandquality.gov.au/our-work/partnering-consumers/person-centred-care (Santana et al.,2018 )).

Estos ejemplifican los tipos de comportamientos que deben abordarse para mejorar la atención que reciben los pacientes. Abordar estas brechas requiere una investigación de los correlatos y determinantes del comportamiento de los profesionales sanitarios, seguida de una intervención para apoyar el cambio.

4. Correlatos y determinantes de las conductas de los profesionales sanitarios.

4.1. La base científica del comportamiento del PS

Existe una base científica sustancial y en constante evolución para respaldar el cambio de comportamiento de los profesionales sanitarios. Cada año se añaden más de 100.000 registros al Registro Cochrane Central de Ensayos Aleatorios (CENTRAL) (Colaboración Cochrane,Citación2008). Como resultado, es imposible para los profesionales sanitarios mantenerse actualizados incluso dentro de su área de práctica. Por lo tanto, los profesionales sanitarios dependen cada vez más de revisiones sistemáticas (que resumen la base de evidencia global sobre un tema) y de guías de práctica clínica (que formulan recomendaciones prácticas basadas en revisiones sistemáticas). Por ejemplo, Cochrane es una colaboración internacional que produce y mantiene revisiones sistemáticas de alta calidad; Actualmente cuenta con más de 8.750 revisiones sistemáticas y 2.400 protocolos sistemáticos en la Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas (y publica alrededor de 500 revisiones y 350 protocolos nuevos o actualizados cada año). En el Reino Unido, las directrices del Instituto Nacional de Excelencia en Salud y Atención (NICE) ofrecen consejos para guiar la práctica relacionada con condiciones de atención médica específicas.Citación2016 ). Una implicación importante de la evolución de la base de evidencia es que las recomendaciones de práctica cambiarán con el tiempo a medida que se introduzcan innovaciones y/o se acumule más evidencia que requiera que los profesionales sanitarios cambien su práctica (incluida la implementación de nuevas prácticas, la modificación de prácticas existentes o la desimplementación de prácticas existentes). Teniendo esto en cuenta, no sorprende que la adopción de directrices y la transferencia de evidencia a la práctica clínica sea generalmente un proceso lento, desordenado e iterativo.

4.2. Determinantes específicos de las conductas del PS

Hay algunos aspectos clave del comportamiento del PS que pueden distinguirlo de los comportamientos de salud en general. En primer lugar, los profesionales sanitarios suelen recibir una amplia educación y capacitación en el desempeño de ciertos comportamientos necesarios como parte de su función (Francis & Presseau,Citación2019 ). Los marcos básicos de capacitación clínica se centran en identificar y definir las competencias específicas requeridas de los profesionales sanitarios, diseñar planes de estudio para facilitar el desarrollo de estas competencias y desarrollar estrategias de evaluación centradas en la demostración de estas competencias (Holmboe et al.,2017 ). En segundo lugar, si bien los propios profesionales sanitarios se ven afectados por las conductas que adoptan como parte de su función, los resultados clave de sus conductas relacionados con la salud los experimentan principalmente otros (es decir, los pacientes), más que ellos mismos. En tercer lugar, los profesionales sanitarios adoptan conductas como parte de su función profesional y en el contexto de una relación laboral (Francis & Presseau,2019 ). Esto requiere que cumplan con los requisitos legales y reglamentarios que se aplican a su función específica, lo que inevitablemente afecta sus acciones.

Los aspectos sociales y físicos del entorno sanitario también influyen en el comportamiento del PS. Si bien algunos profesionales sanitarios pueden ejercer de forma relativamente independiente, muchos entornos sanitarios se basan en equipos, en los que profesionales sanitarios de diversas especialidades y disciplinas trabajan juntos para brindar atención. En algunos casos, un comportamiento determinado puede tener el potencial de ser realizado de manera intercambiable (por ejemplo, dependiendo de quién esté disponible) por varios profesionales de la salud, mientras que en otros, diferentes profesionales de la salud pueden implementar conductas distintas que formen parte del proceso de atención general. Por lo tanto, los comportamientos y las expectativas percibidas de los profesionales sanitarios (procesos sociales) pueden influir sustancialmente en los comportamientos clínicos de otros profesionales sanitarios (Webster et al.,2016 ). Los entornos sanitarios también pueden ser jerárquicos; por lo tanto, los roles sociales y la dinámica de poder pueden ser determinantes importantes (Etherington et al.,2021 ). Además, dado el creciente reconocimiento de la importancia de los enfoques de atención centrados en el paciente, que los posicionan como colaboradores activos en su atención médica, las creencias, valores y comportamientos de los pacientes y sus cuidadores también impactan lo que hacen los profesionales sanitarios. Los profesionales sanitarios llevan a cabo sus funciones en entornos a menudo caóticos y de alta presión (como un departamento de urgencias o una clínica de atención primaria concurrida) que requieren una acción rápida basada en sus conocimientos y experiencia con múltiples demandas competitivas impuestas al tiempo disponible (Presseau et al. Alabama.,2009 ). Los profesionales sanitarios también pueden enfrentarse a menudo a limitaciones de recursos que afectan la ejecución de conductas específicas (por ejemplo, el acceso al equipo necesario para realizar una conducta o el acceso a la experiencia relevante de otros tipos de profesionales sanitarios).

4.3. Marcos teóricos como base para identificar correlatos y determinantes de las conductas de los profesionales de la salud.

Como cualquier comportamiento humano, los comportamientos clínicos de los profesionales sanitarios están determinados por una compleja serie de factores. Las teorías desarrolladas para explicar y predecir los comportamientos humanos, y que en última instancia se utilizan para respaldar el cambio de comportamiento humano, podrían aplicarse de la misma manera al comportamiento de los profesionales sanitarios. En los últimos años, la ciencia de la implementación se ha basado en teorías desarrolladas tradicionalmente para explicar los comportamientos generales de salud (Kislov et al.,2019 ; Presseau et al.,2021 ). Por ejemplo, la investigación ha demostrado que las relaciones entre los predictores de la intención (por ejemplo, autoeficacia, expectativas de resultados y metas (particularmente percepciones de metas y jerarquías de metas conflictivas y facilitadoras)) y la intención, así como la intención y el comportamiento (Godin et al. ,2008 ), y entre hábito/automaticidad y comportamiento (Potthoff et al.,2020 ; Potthoff et al.,2019 ; Presseau, Johnston, Heponiemi y otros,2014 ) que normalmente se observa al predecir comportamientos de salud generales (Gardner,2015 ; McEachan y otros,2011 ), también son válidos para los comportamientos de los profesionales sanitarios. Por ejemplo, Presseau et al. (2014 ) encontró que en seis comportamientos de profesionales de la salud relacionados con el cuidado de la diabetes (por ejemplo, asesorar, prescribir y examinar), los constructos de la teoría cognitiva social (autoeficacia), la teoría del aprendizaje (hábito) y la planificación de acciones y afrontamiento predecían consistentemente los comportamientos del médico. Además, cada teoría incluida en el estudio representó una cantidad media de varianza (mediana R_adj² = 0,15), una cantidad grande y mediana de varianza para dos medidas de intención (mediana R_adj² = 0,66; 0,34) y una pequeña cantidad de varianza para comportamiento simulado (mediana R_adj² = 0,05)(Presseau et al.,2014 ).

En reconocimiento de esta amplia gama de determinantes potenciales y de los desafíos que plantea la selección de un enfoque teórico individual entre los muchos disponibles (que incluyen una variedad de determinantes distintos y superpuestos), un equipo de expertos que incluye psicólogos de la salud e investigadores de servicios de salud desarrolló el Marco de Dominios Teóricos (TDF) del cambio de comportamiento, para respaldar la investigación de los factores que se percibe que influyen en el comportamiento del PS en contextos específicos (Atkins et al.2017 ; caña y otros,2012 ; Michie et al.,2005 ). El TDF comprende un conjunto de ‘dominios’ de constructos teóricos o grupos de constructos similares, para describir factores modificables que pueden influir en el comportamiento del PS. La versión original (Michie et al.,2005 ) sintetizó 128 constructos de 33 teorías en 12 dominios, y la versión actualizada y validada comprende 14 dominios (Cane et al.,2012 ). Como marco más que como teoría, el TDF no propone hipótesis comprobables sobre las relaciones entre los determinantes del comportamiento, sino que puede aplicarse para ayudar a comprender las influencias individuales, socioculturales y ambientales sobre el comportamiento en contextos específicos (Prothero et al.,2021 ). Se ha desarrollado una guía para ayudar a los investigadores a utilizar este marco (Atkins et al., 2017 ).

El TDF se ha utilizado para investigar factores que influyen en una amplia gama de comportamientos del personal sanitario, incluidos comportamientos relacionados con: diagnóstico (p. ej., solicitud de rutina de pruebas preoperatorias, manejo del dolor lumbar agudo sin solicitar una radiografía, diagnóstico de demencia); tratamiento o apoyo para controlar afecciones de salud (por ejemplo, errores de prescripción, tratamiento de lesiones cerebrales traumáticas leves, asesoramiento para dejar de fumar, transfusión de glóbulos rojos); y provisión de servicios preventivos (por ejemplo, discutir la vacunación contra el virus del papiloma humano (VPH)) (Atkins et al.,2017 ). Si bien ninguna revisión sistemática ha informado sobre qué dominios son los determinantes importantes del comportamiento de los PS, una revisión sistemática de comportamientos de salud identificó 123 estudios TDF sobre el comportamiento de los PS (McGowan et al.,2020 ). Los hallazgos preliminares de una revisión que actualmente estamos realizando han identificado un total de 420 estudios publicados en los 15 años posteriores al artículo germinal de TDF (Michie et al.2005 ; Patey et al.2019 ; Presseau et al.,2017 ). Por supuesto, los determinantes importantes varían como consecuencia de las diferencias en el contexto, el grupo profesional que se investiga y la naturaleza del comportamiento en sí, de ahí el número de estudios TDF específicos de situaciones que han investigado estos determinantes.

Los dominios TDF se han asignado además a tres factores clave que comprenden el modelo Capacidad-Oportunidad-Motivación-Comportamiento (COM-B), que también se puede utilizar para investigar factores que influyen en el comportamiento del PS (Michie et al.,Citación2011 ). Este modelo, basado en una revisión sistemática de los marcos de cambio de comportamiento, incorpora tres factores generales que se supone influyen en el comportamiento: la capacidad física y psicológica de un individuo para realizar ese comportamiento; su oportunidad social y física para realizar el comportamiento; y su motivación automática y reflexiva para realizar la conducta (Michie et al.,2011 ). Michie et al. 2011 ) definió la capacidad como la capacidad física y psicológica para participar en el comportamiento, incluido tener los conocimientos y habilidades necesarios. La oportunidad incluye los factores que hacen posible el comportamiento o lo indican y se encuentran fuera de la persona. La motivación incluye procesos cerebrales que impulsan y dirigen el comportamiento, como objetivos y toma de decisiones consciente, pero también procesos habituales, respuestas emocionales y toma de decisiones analítica (Michie et al.,2011 ). Por ejemplo, un estudio que investigó por qué el personal de rehabilitación cardíaca no proporcionaba asesoramiento sexual a los pacientes identificó la capacidad psicológica (p. ej., falta de conocimiento y formación sobre el asesoramiento sexual para pacientes cardíacos), oportunidades sociales (p. ej., creencias del personal de que la cultura, la religión y el origen étnico del paciente puede dificultar el asesoramiento sexual), motivación reflexiva (p. ej., percepciones sobre las relaciones entre género, edad y sexualidad) y motivación automática (p. ej., una sensación de incomodidad e inquietud con respecto a cuestiones sexuales entre el personal, exacerbada por la edad avanzada de muchos pacientes), como barreras clave para el comportamiento del PS (Mc Sharry et al.2016 ).

Etiqueta y definición de dominio TDF (v2)	Construcciones teóricas asignadas al dominio.	Ejemplo de factor de influencia en un contexto específico
Capacidad	Conocimiento Conciencia de la existencia de algo Conocimiento procesal existente, conocimiento sobre pautas, conocimiento sobre evidencia y cómo eso influye en lo que hacen.	Conocimiento (incluido el conocimiento de la condición/fundamentación científica) Conocimiento de procedimientos Conocimiento del entorno de la tarea	El personal sanitario conoce las recomendaciones de las guías basadas en evidencia más recientes para ayudar a los pacientes que intentan dejar de fumar. (Beenstock et al.,Citación2012 )
	Habilidades Una habilidad o competencia adquirida a través de la práctica Competencia y habilidad sobre las técnicas de procedimiento requeridas para realizar el comportamiento y cómo eso influye en lo que hacen.	Habilidades Desarrollo de habilidades Competencia Habilidad Habilidades interpersonales Práctica Evaluación de habilidades	El psicólogo clínico identificó mejoras recientes en la capacitación en terapia cognitivo-conductual en la prestación de atención a los clientes. La enfermera de Salud Pública no tiene las habilidades interpersonales necesarias para discutir con una persona que duda sobre las vacunas sus inquietudes sobre la vacuna contra la influenza. (Castillo et al.,Citación2021 )
	Memoria, atención y procesos de decisión La capacidad de retener información, centrarse selectivamente en aspectos del entorno y elegir entre dos o más alternativas Control de la atención, toma de decisiones, memoria (es decir, ¿la conducta objetivo es problemática porque la gente simplemente lo olvida?) y cómo eso influye en su comportamiento	Memoria Atención Control de la atención Toma de decisiones Sobrecarga cognitiva/cansancio	El psicólogo de la salud se olvida de hablar sobre el ejercicio y las actividades de alimentación saludable con el paciente, centrándose en las actividades para dejar de fumar.
	Regulación del comportamiento Cualquier cosa destinada a gestionar o cambiar acciones objetivamente observadas o medidas Formas de hacer las cosas que se relacionan con la búsqueda y el logro de metas, estándares u objetivos deseados; Estrategias que los participantes tienen implementadas para ayudarlos a realizar el comportamiento; Estrategias que a los participantes les gustaría tener implementadas para ayudarlos	Autocontrol Romper el hábito Planificación de la acción	La enfermera de atención primaria ha desarrollado una estrategia o guión personal para discutir con los pacientes que se muestran reacios a dejar de fumar. (Passey et al.,Citación2021 ; Beenstock et al.,Citación2012 )
Oportunidad	Contexto y recursos ambientales Cualquier circunstancia de la situación o entorno de una persona que desalienta o fomenta el desarrollo de habilidades y capacidades, la independencia, la competencia social y el comportamiento adaptativo. Cómo se relacionan los factores con el entorno en el que se realiza el comportamiento (por ejemplo, personas, organizaciones, cultura, factores políticos, físicos y financieros) influyen en el comportamiento	Factores estresantes ambientales Recursos/recursos materiales Cultura/clima organizacional Eventos destacados/incidentes críticos Interacción persona × entorno Barreras y facilitadores	El espacio dentro del departamento de Emergencias dificulta quitarse adecuadamente el equipo de protección personal de manera segura. (Curtis et al.,Citación2022 )
	Influencias sociales Aquellos procesos interpersonales que pueden causar que los individuos cambien sus pensamientos, sentimientos o comportamientos. Influencia externa de personas o grupos para realizar o no el comportamiento; Cómo influyen en el comportamiento las opiniones de colegas, otras profesiones, pacientes y familias y hacer lo que le dicen	Presión social Normas sociales Conformidad grupal Comparaciones sociales Normas grupales Apoyo social Poder Conflicto intergrupal Alienación Identidad grupal Modelado	Los cirujanos pueden ordenar pruebas que consideran innecesarias porque saben que ciertos anestesistas las querrán antes de la cirugía del paciente. (Patey et al.,Citación2012 ) El médico de familia solicita una prueba diagnóstica debido a la inquietud o preocupación de su paciente por los síntomas de la enfermedad. (Pike et al.Citación2022 )
Motivación	Rol e identidad social/profesional Un conjunto coherente de comportamientos y cualidades personales mostradas por un individuo en un entorno social o laboral Límites entre grupos profesionales (es decir, ¿el comportamiento es algo que se supone que debe hacer el participante o el rol de otra persona?)	Identidad profesional Rol profesional Identidad social Identidad Límites profesionales Confianza profesional Identidad grupal Liderazgo Compromiso organizacional	Los anestesiólogos/anestesistas y cirujanos no están seguros de quién es el principal responsable de solicitar las pruebas preoperatorias adecuadas para un paciente, por lo que todos solicitan las pruebas. (Patey et al.,Citación2012 )
	Creencias sobre las capacidades Aceptación de la verdad, realidad o validez sobre una habilidad, talento o facilidad que una persona puede poner en uso constructivo Percepciones sobre la competencia y la confianza al realizar el comportamiento y cómo eso influye en su comportamiento	Autoconfianza Competencia percibida Autoeficacia Control conductual percibido Creencias Autoestima Empoderamiento Confianza profesional	Los médicos de urgencias no confían en su capacidad para discutir los objetivos de la atención/planes de atención avanzada con los pacientes con enfermedades terminales que visitan los departamentos de urgencias. (Cheskes et al.,Citaciónbajo revisión )
	Optimismo La confianza en que las cosas sucederán bien o en que se alcanzarán las metas deseadas. Si el optimismo o el pesimismo del participante sobre el comportamiento influye en lo que hace.	Optimismo Pesimismo Optimismo irreal Identidad	Las enfermeras penitenciarias no tienen esperanzas en la implementación de una nueva política para detectar automáticamente a los pacientes en busca de enfermedades infecciosas. (Konfli et al., en revisión)
	Creencias sobre las consecuencias Aceptación de la verdad, realidad o validez de los resultados de una conducta en una situación determinada Percepciones sobre los resultados, ventajas y desventajas de realizar la conducta y cómo eso influye en si se realiza la conducta	Creencias Expectativas de resultados Características de las expectativas de resultados Arrepentimiento anticipado Consecuencias	Las enfermeras y parteras de la unidad de partos consideran que la vigilancia fetal manual (auscultación intermitente) brinda atención personalizada de gran valor en comparación con la monitorización fetal continua. (Patey et al.,Citación2017 )
	Refuerzo Incrementar la probabilidad de una respuesta al disponer una relación de dependencia o contingencia, entre la respuesta y un estímulo dado. Experiencias previas que han influido en si la conducta se realiza o no.	Recompensas (proximal/distal, valorada/no valorada, probable/improbable) Incentivos Castigo Consecuencias Refuerzo Contingencias Sanciones	Los anestesiólogos/anestesistas experimentan un mal resultado cuando ciertas pruebas no se solicitaron antes de la cirugía del paciente, por lo que ahora solicitan estas pruebas específicas cada vez. (Patey et al.,Citación2012 )
	Intenciones Una decisión consciente de realizar una conducta o resolver actuar de cierta manera Una decisión consciente de realizar una conducta o resolver actuar de cierta manera	Estabilidad de intenciones Modelo de etapas de cambio Modelo transteórico y etapas de cambio	El médico de familia tiene la gran intención de garantizar que todos los pacientes con diabetes se sometan a su examen anual de los pies. (Mc Sharry et al.,Citación2016 )
	Metas Representaciones mentales de resultados o estados finales que un individuo quiere lograr Prioridades, importancia, compromiso con un determinado curso de acciones o comportamientos y cómo eso influye en si realizan el comportamiento	Metas (distales/proximales) Prioridad de metas Fijación de metas/metas Metas (autónomas/controladas) Planificación de acciones Intención de implementación	El médico de familia da prioridad a la conversación sobre alternativas a la prescripción de opioides con su próximo paciente con dolor. (Desveaux et al.,Citación2019 )
	Emoción Un patrón de reacción complejo, que involucra elementos experienciales, conductuales y fisiológicos, mediante el cual el individuo intenta lidiar con un asunto o evento personalmente significativo. Cómo los sentimientos o afectos (positivos o negativos) pueden influir en el comportamiento.	Miedo Ansiedad Afecto Estrés Depresión Afecto positivo/negativo Burn-out	Enfermera de cuidados intensivos que experimenta estrés y agotamiento debido a la escasez de personal y al aumento de usuarios de servicios, como la pandemia de COVID. (Maunder et al.,Citación2021 )

Los factores que pueden permitir o actuar como una barrera para que un profesional de la salud brinde una atención adecuada pueden incluir, entre otros, que el profesional de la salud no esté al tanto de las pautas basadas en evidencia más recientes (barrera del conocimiento) (Beenstock et al.,2012 ) o una enfermera de salud pública que no tiene las habilidades interpersonales necesarias para discutir con una persona que duda sobre las vacunas sus preocupaciones sobre la influenza (barrera de habilidades) (Castillo et al.,2021 ). Un profesional de la salud puede olvidarse de hablar sobre el ejercicio o las actividades de alimentación saludable con un paciente (barrera de los procesos de memoria, atención y decisión), mientras que una enfermera de atención primaria ha desarrollado una estrategia o guión personal para discutir con los pacientes que se muestran reacios a dejar de fumar (habilitador de la regulación del comportamiento). ) (Passey et al.,2021 ). El espacio dentro de un departamento de emergencias puede dificultar la remoción adecuada y segura del equipo de protección personal (contexto ambiental y barrera de recursos) (Curtis et al.2022 ). Otras barreras para cambiar el comportamiento en contextos clínicos específicos incluyen: los cirujanos pueden ordenar pruebas que perciben como innecesarias porque saben que ciertos anestesistas las querrán antes de la cirugía del paciente (Patey et al.,2012 ) y los médicos de familia pueden solicitar una prueba diagnóstica debido a la inquietud o preocupación del paciente por los síntomas de la enfermedad (Pike et al.2022 ) (Barreras de influencias sociales). Otro tipo de barrera puede estar relacionada con qué profesional sanitario es el principal responsable de la conducta de atención (rol e identidad social/profesional). Por ejemplo, los anestesiólogos/anestesistas y cirujanos pueden no estar seguros de quién es el principal responsable de ordenar las pruebas preoperatorias apropiadas para un paciente, por lo que todos ordenan las pruebas incluso cuando no deberían (Patey et al.2012 ). Un ejemplo de una barrera en el dominio Las creencias sobre las capacidades en un contexto clínico específico pueden estar relacionadas con los médicos de urgencias que informan que no confían en su capacidad para discutir los objetivos de atención/planes de atención avanzados con pacientes con enfermedades terminales que visitan el Departamento de Emergencias (Cheskes et al. , bajo revisión). Otros ejemplos de los dominios Intención y Metas incluyen a los médicos generales que tienen una alta intención de garantizar que cada paciente con diabetes se someta a su examen anual de los pies (Mc Sharry et al.,2016 ) y el médico de familia prioriza sus conversaciones sobre alternativas a los opioides con su próximo paciente con dolor (Desveaux et al.,2019 ; Desveaux et al.,2019 ). Además, las barreras emocionales pueden incluir informes del personal del hospital sobre un mayor agotamiento entre ellos y sus colegas durante la pandemia de COVID-19 (Maunder et al.,2021 ). Se presentan ejemplos adicionales en Tabla 2.

Los psicólogos de la salud también han identificado oportunidades y han mostrado éxitos demostrados al incorporar el modelo COM-B en las actividades tradicionales de educación y capacitación de HCP basadas en competencias, alentando a los educadores a adaptar sus actividades para abordar estos tres factores de influencia generales (Byrne-Davis et al. ,2017 ). Por ejemplo, Byrne-Davis et al. (2017) informan sobre tres estudios de caso en los que científicos del comportamiento participaron en asociaciones de salud en Uganda, Sierra Leona y Mozambique, apoyando el desarrollo de conocimientos y habilidades para el cambio de comportamiento. En estos estudios, adoptar un enfoque conductual condujo a recomendaciones de los socios de salud con respecto a futuras intervenciones para mejorar las competencias del PS. Los socios de salud sugirieron que estas intervenciones deberían ir más allá de capacitar a los profesionales de la salud en una nueva tecnología y analizar la implementación en términos de cómo los sistemas pueden alentar o disuadir a los profesionales de la salud a cambiar su comportamiento. Además, debido a que las asociaciones de salud adoptaron un enfoque conductual en estos proyectos y aprendieron más sobre los determinantes de la práctica, 2017 ).

4.4. Determinantes reflexivos y automáticos del comportamiento de los profesionales sanitarios.

Las conductas clínicas suelen ser muy rutinarias. Por lo tanto, los estudios de implementación también han aplicado modelos de proceso dual para explorar el comportamiento del PS e informar las intervenciones de cambio de comportamiento del PS, con un enfoque particular en cómo los procesos automáticos impactan el comportamiento del PS (Brehaut & Eva,2012 ; Helfrich et al.,2018 ; Nilsen et al.,2012 ; , Johnston, Heponiemi y otros 2014 ; Sladek y otros,Cita2006 ). Por ejemplo, Presseau, Johnston, Heponiemi y col. (2014 ) probaron un modelo de proceso dual en seis comportamientos recomendados por las guías de profesionales sanitarios en el tratamiento de la diabetes tipo 2 entre médicos generales y enfermeras en 99 consultorios del Reino Unido. Demostraron que un proceso reflexivo secuencial (definido por un modelo compuesto por la intención que opera sobre el comportamiento a través de la acción y la planificación de afrontamiento) explicaba una variación significativa en los seis comportamientos del HCP y que un proceso impulsivo (operacionalizado como automaticidad) trabajaba junto con el proceso reflexivo en cuatro de los seis comportamientos del PS. Los modelos de proceso dual postulan que el comportamiento humano está guiado por dos sistemas cognitivos: uno que involucra procesos deliberativos (analíticos, reflexivos, basados en reglas y lentos) y otro que involucra procesos automáticos (heurísticos, intuitivos, implícitos e inmediatos) (Evans ,2008 ; kahneman 2003 ; Sloman,1996 ; Strack y Deutsch,2004 ). Los procesos automáticos guían una acción o decisión con un mínimo esfuerzo cognitivo. Las teorías del proceso dual proponen que las conductas aprendidas suelen estar impulsadas en gran medida por procesos automáticos, que permiten una acción eficiente. Se propone que esto se manifieste en los profesionales sanitarios a través del desarrollo de experiencia y de rutinas. A medida que se desarrolla su experiencia, los profesionales sanitarios llegan a depender de representaciones cognitivas de esquemas de enfermedad o guiones de enfermedad basados en sus experiencias pasadas para ayudarles a tomar decisiones complejas (Custers et al. 1996 ). Esto ayuda a garantizar que los recursos cognitivos finitos se reserven para situaciones en las que más se necesitan. Los profesionales sanitarios también suelen adoptar comportamientos similares repetidamente, a menudo en los mismos lugares físicos con los mismos colegas, en situaciones de alto riesgo bajo presión de tiempo, limitaciones de recursos y múltiples demandas en competencia. En tales situaciones, es más probable que los procesos automáticos influyan en el comportamiento. El papel general de los procesos habituales/automáticos en los profesionales sanitarios se subraya aún más en una revisión sistemática de estudios realizada por Potthoff et al. (2019 ) informaron una media de r₊ = 0,35 para la relación entre el hábito y el comportamiento de los profesionales sanitarios en 9 estudios, lo que destaca la importancia de considerar y abordar procesos no reflexivos en los profesionales sanitarios, como prescribir para reducir la presión arterial a personas con diabetes.

Otros trabajos se han centrado en el uso de heurísticas, definidas como atajos mentales (a menudo automáticos) utilizados para tomar decisiones de manera eficiente (Kahneman et al ; McCleary y otros,2017 ). Por ejemplo, Kulkarni et al. 2019 ) demostró cómo la heurística de representatividad puede impactar la atención. Esta es nuestra tendencia a clasificar objetos, eventos y personas en una categoría basada en la tipicidad o similitud con un prototipo de esa categoría, independientemente de las probabilidades previas de que el objeto/evento/persona encaje en esa categoría (Tversky & Kahneman,1974 ). Después de pedir a un grupo de expertos clínicos que describieran las características de los casos de traumatismos «típicos», los investigadores revisaron los registros médicos electrónicos de los pacientes que acudieron al hospital con lesiones de moderadas a graves y descubrieron que (i) la mayoría de los pacientes lesionados no presentaban estas características y que (ii) estos pacientes tenían menos probabilidades de ser transferidos adecuadamente a un centro de trauma para recibir la atención que necesitaban (Kulkarni et al.,2019 ). Una revisión sistemática de estudios que evalúan el uso de heurísticas en la toma de decisiones clínicas mostró que el 80% de los 64 estudios incluidos de profesionales de la salud encontraron evidencia para el uso de heurísticas (Blumenthal-Barby & Krieger,015 ). Estos estudios se centraron en una variedad de decisiones clínicas tomadas en diferentes áreas clínicas, lo que indica la omnipresencia de la toma de decisiones heurísticas en la práctica clínica.

4.5. Desarrollar múltiples comportamientos profesionales de la salud.

En una nota final sobre correlatos y determinantes, es importante enfatizar que los contextos de atención médica son microcosmos de la vida diaria en los que hay tiempo limitado para implementar una gama potencialmente amplia de comportamientos que pueden ser apropiados. Por ejemplo, en una consulta de 15 minutos con una persona con diabetes, un médico puede realizar un historial, medir la presión arterial, brindar consejos sobre nutrición y ejercicio, revisar el cumplimiento de la medicación y los síntomas, recetar nuevos medicamentos, actualizar los registros médicos electrónicos, derivar a la persona a la enfermera para realizar un seguimiento y derivar a la persona a un especialista para un examen de los pies, todo ello manteniendo la buena relación y abordando las preocupaciones agudas que el paciente trae a la consulta (Presseau et ). Cualquiera de estos comportamientos podría centrarse en detalle en investigaciones destinadas a comprender los determinantes del comportamiento de los profesionales sanitarios, pero claramente no pueden aislarse por completo de las demandas competitivas inherentes a este contexto sanitario que implica múltiples comportamientos interdependientes. Algunos de estos comportamientos pueden facilitar otros (por ejemplo, hablar sobre medicamentos puede facilitar una conversación sobre una mayor actividad física), mientras que otros comportamientos pueden entrar en conflicto al tomarse el tiempo o cambiar el enfoque de la consulta (Presseau et al.,09). ampliamos la investigación desde el enfoque en un solo comportamiento promulgado por un PS hasta el enfoque en múltiples comportamientos promulgados por uno o varios PS, existen varias interrelaciones posibles entre comportamientos que pueden influir poderosamente en el desempeño de una sola acción. Estos pueden incluir la facilitación simultánea entre comportamientos (por ejemplo, formar un plan de acción de actividad física centrado en el paciente también puede apoyar la creación de una buena relación); la facilitación secuencial entre conductas (por ejemplo, brindar asesoramiento sobre actividad física sienta las bases para brindar asesoramiento sobre nutrición); conflicto entre comportamientos (por ejemplo, examinar los pies requiere quitarse la ropa, lo que lleva tiempo e interfiere con el asesoramiento sobre el estrés); facilitación del comportamiento interpersonal y conflicto (por ejemplo, el impacto del comportamiento de un PS en el comportamiento de otro PS). 2020 ).

Los correlatos o determinantes de las conductas del PS pueden ser muchos dependiendo de los tipos de conducta o atención brindada (comportamientos múltiples, habituales y reflexivos), para quién (pacientes con diferentes enfermedades, preocupaciones y experiencias vividas) y el contexto (entornos sociales y físicos). ) en el que podrán realizarse. Puede resultar imposible abordar todos los determinantes en una intervención para cambiar el comportamiento del personal sanitario. Identificar intervenciones que puedan centrarse en los determinantes más influyentes (clínica y teóricamente) o en múltiples determinantes a la vez puede tener el impacto más eficaz.

5. Intervenciones para cambiar el comportamiento de los profesionales sanitarios

En 1999, Grol y Grimshaw publicaron un llamamiento para combinar la atención sanitaria basada en la evidencia con una implementación basada en la evidencia (Grol y Grimshaw, 1999 ). Desafortunadamente, muchos intentos de abordar las brechas en la prestación de servicios de salud todavía adoptan un enfoque intuitivo en lugar de basarse en evidencia sobre las estrategias de cambio de comportamiento que probablemente sean efectivas. Sin embargo, en las últimas dos décadas se ha visto el desarrollo de evidencia y recursos para guiar el desarrollo de intervenciones para apoyar el cambio de comportamiento entre los profesionales sanitarios. El grupo Cochrane de Práctica Efectiva y Organización de la Atención ((EPOC, 2015 ); https://epoc.cochrane.org/ ) publica revisiones sistemáticas de intervenciones que buscan abordar las brechas en la práctica apoyando el cambio en el comportamiento de los profesionales sanitarios. Dichas revisiones incluyen estudios realizados rigurosamente, incluidos ensayos que aleatorizan a los profesionales sanitarios o grupos de profesionales sanitarios para recibir una intervención de implementación o no evaluar un cambio en la práctica y la atención (cf. Wolfenden et al. (Citación2021 ) para obtener orientación sobre la realización de ensayos de implementación aleatorios). Por ejemplo, una revisión sistemática de 140 ensayos que utilizan «auditoría y retroalimentación» para cambiar el comportamiento de los profesionales sanitarios en una variedad de profesiones y comportamientos sanitarios informó que esta intervención produce una mejora del 4 al 16 % en la práctica de los profesionales sanitarios (Ivers et al., 2012 ). Si bien esto puede no parecer un cambio significativo en el comportamiento, cambios tan pequeños pueden mejorar la atención y los resultados de cientos de miles de personas al año y pueden aliviar los costos adicionales para el sistema de salud (Halpern & Mason,2015 ).

Hay una serie de taxonomías que identifican posibles intervenciones y componentes de cambio de comportamiento. Por ejemplo, la taxonomía de Técnicas de cambio de comportamiento (BCT) consta de 93 técnicas, organizadas jerárquicamente en 16 grupos (Michie et al.,Citación2013 ). Cada técnica tiene una definición y un ejemplo para ayudar en el diseño de intervenciones o la codificación de descripciones de intervenciones preexistentes. La mayoría de los ejemplos proporcionados dentro de la taxonomía están dirigidos a cambiar los comportamientos de salud de los pacientes y miembros del público, pero pueden aplicarse y se han aplicado para describir intervenciones de cambio de comportamiento relacionadas con la práctica clínica (Patey et al.,2021 ; Presseau et al.2015 ). En una revisión sistemática realizada por Hall et al. (2021 ) las BCT utilizadas con más frecuencia en las intervenciones de implementación dirigidas al comportamiento de los médicos para reducir las imágenes innecesarias del dolor lumbar de 36 estudios incluyeron Instrucción sobre cómo realizar el comportamiento (p. ej., difusión activa/pasiva de directrices y/o seminarios/talleres educativos), seguido de Fuente creíble, Comentarios sobre el comportamiento (por ejemplo, informes electrónicos de comentarios sobre los pedidos de imágenes de los médicos) y Avisos y señales (apoyo electrónico a las decisiones o carteles/folletos impresos para el consultorio). En un estudio que utilizó una muestra aleatoria de 26 artículos de una revisión sistemática (Tricco et al.,Citación2012 ), Presseau et al. (Citación2015 ) identificaron las BCT más utilizadas para implementar intervenciones para cambiar el comportamiento del profesional de la salud relacionado con el control de la diabetes: agregar objetos al entorno, indicaciones/señales, instrucciones sobre cómo realizar el comportamiento, fuente creíble, establecimiento de objetivos (resultado), retroalimentación sobre el resultado del comportamiento y el apoyo social (práctico). Síntesis de 43 ensayos de mejora de la calidad de la diabetes realizados por Konnyu et al. (Citación2020 ) que examinó el desarrollo profesional continuo (CPD) mostró que se identificaron catorce (de 93 posibles; 15%) técnicas de cambio de comportamiento en el contenido de educación clínica de los ensayos de mejora de la calidad que se centraron en abordar los determinantes del comportamiento Creencias sobre las consecuencias, el conocimiento, las habilidades y Influencias sociales del comportamiento de los proveedores de atención de diabetes. Además, Patey et al. (2021 ) compararon las BCT más comunes utilizadas para una selección de intervenciones de implementación versus desimplementación en tres revisiones sistemáticas Cochrane (Davey et al., 2017 ; francés y otros, 2010 ; Ivers et al., 2012 ). Informaron que en los 181 estudios incluidos en el análisis, la retroalimentación sobre el comportamiento se identificó con más frecuencia en la implementación que en la desimplementación (Χ² (2, n = 178) = 15,693, p < 0,01). Se identificaron tres BCT con mayor frecuencia en la desimplementación que en la implementación: sustitución de comportamiento (Χ² (2, n = 178) = 14,561, p < 0,01); Monitoreo del comportamiento de otros sin retroalimentación (Χ² (2, n = 178) = 16.187, p < .01); y Reestructuración del entorno social (p < 0,01, prueba exacta de Fisher) (Patey et al.,2021 ). Si bien estas revisiones no informan sobre la efectividad porque la efectividad reportada en los estudios individuales no se puede atribuir a un solo BCT sino más bien al grupo de BCT identificados en la intervención, sí sugiere que la «teorización» informal por parte de los investigadores puede influir en las BCT. para las intervenciones de implementación. Un estudio reciente propuso vínculos entre grupos de BCT comúnmente utilizados en intervenciones con teorías de cambio de comportamiento, lo que sugiere que este tipo de teorización informal sobre cómo funcionan juntas las BCT puede ser consistente con las teorías de cambio de comportamiento (Bohlen et al.,Citación2020 ; Patey et al.,Citación2021 ).

La taxonomía de Recomendaciones de Expertos de Estrategias de Implementación (ERIC) es una lista de 73 estrategias discretas que pueden servir como «elementos básicos» para construir intervenciones multifacéticas y multinivel para cambiar el comportamiento de los profesionales sanitarios (Powell et al., 2015 ). La taxonomía Cochrane sobre Prácticas efectivas y organización de la atención (2015) propone cuatro categorías amplias (arreglos de prestación, arreglos financieros, arreglos de gobernanza, estrategias de implementación) para ayudar a facilitar la síntesis e interpretación explícita y sistemática del conjunto de evidencia existente sobre estrategias para lograr el cambio en diferentes niveles de los sistemas de salud. Estas tres taxonomías ofrecen diferentes niveles de granularidad y especificidad de sus componentes.

Los métodos para diseñar intervenciones de implementación se están desarrollando rápidamente en este campo. El desafío clave es elegir y optimizar intervenciones de cambio de comportamiento que aborden las barreras y los facilitadores de las prácticas recomendadas. Francés y otros. (2012 ) propuso un modelo que utiliza marcos, taxonomías y métodos de psicología de la salud para desarrollar intervenciones basadas en teorías para cambiar el comportamiento del PS. El modelo implica cuatro pasos clave: (1) especificar quién necesita hacer qué, de manera diferente (por ejemplo, utilizando el marco AACTT); (2) identificar los factores que podrían influir en si lo hacen o no (por ejemplo, utilizando el TDF); (3) identificar estrategias o técnicas para abordar esos factores (por ejemplo, utilizando la taxonomía BCT); y (4) medir el cambio de comportamiento. Los intentos de aplicar el modelo francés y teorías y modelos similares basados en las ciencias del comportamiento en el diseño y evaluación de intervenciones de cambio de comportamiento aumentan la probabilidad de que la intervención tenga éxito (Davies et al.,2010 ; francés y otros,2012 ; Grimshaw et al.,2020 ). Mapeo de Intervención (y su enfoque relacionado, el mapeo de implementación (Fernández et al.,2019 )) es otro enfoque que se puede utilizar en la investigación de implementación para desarrollar intervenciones basadas en teoría para cambiar el comportamiento del PS. Puede guiar el diseño de intervenciones y estrategias de implementación de promoción de la salud a múltiples niveles (Bartholomew-Eldredge et al., 2016 ).

El Mapeo de Intervención implica seis pasos: (1) analizar el problema identificando qué es necesario cambiar, si es que hay algo, y para quién; (2) crear matrices de objetivos de cambio cruzando objetivos de desempeño con determinantes; (3) seleccionar métodos de intervención basados en teorías que coincidan con los determinantes y traducirlos en estrategias; (4) integrar estrategias en un programa; (5) planificación para la adopción, implementación y sostenibilidad del programa; y (6) generar un plan de evaluación (Bartholomew-Eldredge et al., 2016 ).

6. Conclusiones

Los comportamientos de los profesionales sanitarios cuando prestan atención a sus pacientes se desarrollan dentro de sistemas complejos y en el contexto de múltiples demandas. Esto genera muchos desafíos para el desempeño de la práctica sanitaria basada en la evidencia, especialmente en el contexto de evidencia clínica que emerge rápidamente. Los profesionales sanitarios y los sistemas sanitarios necesitan apoyo para gestionar el cambio de forma eficaz. Se pueden aplicar teorías y métodos de las ciencias del comportamiento para comprender el comportamiento de los profesionales sanitarios, desarrollar intervenciones para apoyar el cambio de comportamiento y proporcionar herramientas válidas y confiables para monitorear el cambio y evaluar las intervenciones de implementación. Las investigaciones e intervenciones para apoyar el cambio en el comportamiento de los profesionales sanitarios también pueden brindar oportunidades para avanzar en la teoría y los métodos de la psicología de la salud a través del campo de la ciencia de la implementación.

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La trampa de las expectativas en la medicina. «Oslerismos»

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD. 2024.

El futuro no es tan sombrío, y no todo tiempo pasado fue mejor. El sector de salud requerirá cada vez de mayor cantidad y calidad de talento humano, una tecnología más adaptada a las necesidades actuales y la ciencia de datos aplicada al análisis de la realidad y la in-geniería de los procesos.

La expectativas por tratar enfermedades y curarlas superan la realidad. El financiamiento es insuficiente y los precios de los dipositivos e insumos para países de bajos ingresos cristalizará la inequidad.

Es una crisis, pero que es multicausal y estructural, exigirá la acción coordinada de las universidades, gobiernos, financiadores, proveedores, asociaciones de médicos y sindicatos, para evitar el atropello que generan por disputa distributiva entre la tecnología diagnóstica, hospitalaria y farmacológica, las necesidades aumentadas de la población, y las dificultades con el acceso de calidad.

Son varias las acciones, pero el financiamiento, la falta de recursos económicos es lo principal, de alguna forma, los honorarios médicos y los salarios del equipo de salud deben estar acordes a lo que su esfuerzo representa en la sociedad y en el desarrollo de las naciones. La disputa por el recurso humano es despiadada, no tiene reglas, no está siendo abordada con seriedad, porque todo pasa por lo económico, que está por encima de lo social.

La matriz de costos de la salud, de la mano de la innovación tecnológica, de los nuevos tratamientos, de los nuevos fármacos, del rápido retorno de la inversión que requieren las empresas desplaza la significancia de la remuneración al equipo sanitario, por lo tanto la distribución en la estructura de gastos se ha modificado fuertemente. Esto lleva a los profesionales tener conductas oportunísticas post contractuales, cobrando aranceles por prestaciones acordadas.

El equipo de salud debe ser además cada vez más calificado, que sepa su propósito, que muestre compromiso y también capacidad de autoorganizarse, de modificar el modelo de prestación y atención por otro centrado en la persona, en la humanización de la atención, en la personalización, en el profesionalismo, la empatía, la capacitación continua, de entender que la consulta médico paciente es un dialogo entre dos expertos, el médico y el paciente, que es experto en lo que le pasa y siente. Esforzarse desde la gestión y la rectoría para disminuir el multiempleo, mejorar las condiciones de trabajo, reconocer la dedicación en tiempo y a lo asistencial, impulsar liderazgos que estén en la trinchera, las cosas no se resuelven en el escritorio si con información, participación y saber donde estamos yendo. Hay que premiar a los financiadores que sostienen su recurso humano.

La residencia médica está en crisis como proceso formativo, por duración, dedicación, proceso pedagógico, uso de la simulación, formación de habilidades blandas y competencias profesionales, la resultante es que no se cubren los cargos. La formación de grado también debe modificarse, son muchos años, los conceptos que se aprenden en los primeros cursos, cuando se llega al final de la carrera, a la integración nos encontramos que estos no son los adecuados. Entonces el problema está en la cantidad de alumnos, en espacios de aprendizaje que no agregan valor, problemas de espacio, uso innecesario de la virtualidad, no como complemento, en materias eminentemente prácticas. Duración de carrera de ocho años y contenidos curriculares. Se forman profesionales para un mundo que ya no existe. La post pandemia olvidó a los profesionales. Aplausos, segregación y olvido en ese orden.

El desafío clave es optimizar las intervenciones de cambio de comportamiento que aborden las barreras y los facilitadores de las prácticas recomendadas. Los comportamientos del Profesional de la Salud pueden estar determinados, entre otros, por el conocimiento, las influencias sociales, la intención, las emociones y las metas. A menudo se exige a los profesionales sanitarios que decidan qué medidas tomar en el contexto de una base de evidencia clínica compleja y a menudo poco clara. Los comportamientos de los profesionales sanitarios cuando prestan atención a sus pacientes se desarrollan dentro de sistemas complejos y en el contexto de múltiples demandas que exceden las fronteras de lo asistencial.

La tecnología, la transmisión, la capacidad de almacenamiento de datos, la interoperabilidad de los sistemas, la genómica, la trazabilidad del flujo de valor para los pacientes, la impresión 3 D, la simulación, la medicina traslacional, la nuevas formas de investigación, la aplicación de la inteligencia artificial en diagnóstico, en formas de tratamiento y probabilidades, en la investigación servirá para complementar y hacer más segura la atención. la tecnología no reemplaza al equipo de salud lo fortalecerá.

Los profesionales en Argentina y otros países, tienen riesgo patrimonial, y pueden convertirse en la segunda victima ante situaciones de demanda por supuestas mala praxis. La Asociación médica de los EEUU publicó un análisis de la frecuencia de reclamos, septiembre 2023, diciendo que casi un tercio (31.2%) de los médicos estadounidenses en 2022 informaron que habían sido demandados anteriormente.

«Incluso los médicos más calificados y competentes en los Estados Unidos pueden enfrentar un reclamo de responsabilidad médica en sus carreras, sin embargo, ser demandado no es indicativo de errores médicos», dijo el presidente de AMA, Jack Resneck Jr., M.D. «Toda la atención médica conlleva riesgos, sin embargo, los médicos están dispuestos a realizar procedimientos de alto riesgo que ofrecen esperanza de alivio de síntomas debilitantes o afecciones potencialmente mortales. Cuando los médicos son demandados, dos tercios de los reclamos de responsabilidad civil son retirados, desestimados o retirados sin un hallazgo de culpa. Cuando las demandas proceden a juicio y se deciden por un veredicto, los acusados prevalecen en casi 9 de cada 10 casos».

El retraso en los pagos, la inseguridad en el cobro, los débitos a las facturaciones, los riesgos, la necesidad de dar una medicina más personalizada, no se correlaciona con la valoración.

Los intermediarios en la salud se quedan con una porción importante del recurso, siendo el último y el principal afectado los pacientes, que requieren atención. La integración debe ser más efectiva, no tan intrincada. Sino la escasez cada vez será más manifiesta, y cobrará vidas.

Oslerismos:

Sobre la enseñanza de la medicina: “No deseo otro epitafio… que la afirmación de que enseñé a los estudiantes de medicina en las salas, ya que considero que este es, con diferencia, el trabajo más útil e importante que me han encargado realizar”.
O sobre libros y reseñas de pacientes: “Ver enfermos sin leer libros es como navegar por el mar sin cartas, pero leer libros sin ver enfermos es como no navegar nunca”.
Sobre la toma de la historia clínica: “La toma de la historia clínica sigue la misma línea de pensamiento, no sugiere respuestas. Escribe la queja del paciente con las mismas palabras”.
Al examen físico: Además de la inspección, la palpación, la percusión, la auscultación sugería la contemplación del paciente” “Todo el arte de la medicina consiste en la observación… pero educar el ojo para ver, el oído para oír y el dedo para sentir lleva tiempo, y empezar, poner a un hombre en el camino correcto, es todo lo que se puede hacer. «
Sobre los pacientes: “Cada paciente que ves es una lección de mucho más que la enfermedad que padece”.

The expectations trap in medicine
Daniel Marchalik
The Lancet. September 30.2023

Hablando a estudiantes de medicina en la Universidad de Toronto, Canadá, en 1903, William Osler reflexionó sobre su trabajo futuro. «La práctica de la medicina», observó, «es un arte, no un oficio; una vocación, no un negocio; un llamado en el que tu corazón se ejercitará igualmente con tu cabeza».

Lo que su dirección parecía implicar es que la carrera que sigue también es única, un valor atípico privilegiado entre las diferentes profesiones.

En 1913 en una serie de conferencias de la Universidad de Yale, Osler describió estas conferencias como «un vuelo en avión sobre el progreso de la medicina a través de los siglos».

La profesión de la medicina ha merecido históricamente un cierto respeto. Pero, ¿se ha traducido ese respeto en el mundo moderno? Es una pregunta que persiste en los márgenes de la novela de 2019 de Taffy Brodesser-Akner Fleishman Is In Trouble y la serie de televisión adaptada del mismo nombre. Además de provocar una serie de conversaciones sobre la naturaleza del matrimonio y el envejecimiento, estas obras exploran la relación moderna con el trabajo y el prestigio profesional.

La novela de Brodesser-Akner narra la experiencia de una pareja, Toby y Rachel Fleishman, en medio de un difícil divorcio. En la superficie, su historia es una de desalineación. Toby, un hepatólogo de un prominente hospital de la ciudad de Nueva York, es un personaje aparentemente quijotesco, enamorado de una visión osleriana idealizada de la medicina. «El padre de Toby era médico, y su tío era médico … Los Fleishman habían criado a sus hijos siguiendo el modelo de una persona con una bata blanca dando consuelo, paz y curación a alguien que lo necesitaba». Por el contrario, Rachel, una fundadora inmensamente exitosa de una agencia de talentos, es práctica y se centra singularmente en la seguridad financiera de su familia: «También le gustaría hacer cosas amables y maravillosas en el mundo. Pero, ¿qué hay de hacer esas cosas por sus hijos primero?», se pregunta.

Aunque la pareja no está de acuerdo en muchos temas, que van desde las escuelas de sus hijos hasta el diseño interior de su nuevo apartamento, el tema que causa más conflictos es el trabajo de Toby. El estatus de su profesión también preocupa a Toby. Persevera en el prestigio menguante de la medicina. «Un médico ya no era una cosa para ser», reflexiona con frustración, «¡Un médico! Había sido criado para pensar que un médico era algo respetable. ¡Fue algo respetable!» Sin embargo, en los círculos sociales de Toby, definidos por el poder y los ingresos, los escalones de élite son reservas para banqueros y financieros, y él se siente desencantado y varado en la periferia. El divorcio de la pareja se desarrolla en este contexto. Para Toby, la versión idealizada de la medicina existe en tensión con las realidades de la atención médica moderna: una transición antiosleriana del arte al comercio, de la vocación a los negocios y de la influencia creciente del complejo industrial médico.

Atrás quedó la era que Toby conocía de niño cuando «los fines de semana, los niños del vecindario se lastimaban las rodillas o tenían fiebres altas, y los padres del vecindario llamaban a la puerta de los Fleishman … Esta fue una buena vida, según Toby. Había valor y valor en ello». Para médicos como Toby, el valor es difícil de encontrar en un mundo donde la documentación ocupa tanto tiempo de un clínico, y muchos médicos en los Estados Unidos informan haber sido demandados a la edad de 55 años. Mientras tanto, una combinación de opciones de seguro privado o público y el acceso desigual a la atención en muchos entornos obligan a los médicos a navegar por la cuerda floja de los negocios y la atención médica.

En una entrevista en 2019, Brodesser-Akner reconoció la desconexión inherente entre el mundo que un estudiante de medicina imaginó y la realidad de la práctica médica.

«Estas eran personas que fueron a la escuela de medicina en la década de 1990 y pensaron que iban a tener una buena vida», dijo. «Supongo que me preguntaba si hay alguna industria en la que puedas vivir toda una vida sin que el suelo se mueva bajo tus pies de una manera tan profunda».

La respuesta, por supuesto, es no.

En un mundo que cambia rápidamente, ninguna profesión puede ser inmune a los cambios en la tecnología y la industrialización, un cambio que solo se está acelerando en la medicina con la introducción de la inteligencia artificial, la medicina virtual y los nuevos tratamientos.

Sin embargo, en medio de tal cambio, el llamado de la medicina perdura y debe ser alimentado.

La generación actual de médicos necesita preparar a los futuros médicos para el cambio que inevitablemente vendrá.

Una pregunta crucial en este esfuerzo es ¿cómo preservamos las partes de la medicina que inspiran a las personas a convertirse en médicos en primer lugar?

El hospital del futuro desde el presente.

Estas semanas el blog se ha dedicado fundamentalmente a discurrir por los temas del Encuentro Nacional de Hospitales, sanatorios y Clínicas, un esfuerzo económico y organizativo de la Universidad ISALUD, de sus autoridades, para aportar fuera de la coyuntura expectativas y mostrar experiencias ciertas de innovación de los sectores públicos, privados y sociales.

Conferencia inaugural. Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD

Muy buenos días, agradezco el honor de permitirme participar en este intercambio tan importante y trascendente, en un encuentro Nacional sin exclusiones, y con todas la voces, comienzo expresando que los hospitales son sistemas adaptativos complejos que dependen del intercambio frecuente de información y conocimiento entre proveedores de atención médica para proporcionar una atención integral, oportuna, continua con efectividad, eficiencia, y segura de los pacientes. Incorporando componentes de gestión desde la accesibilidad, procesos, digitalización, organización matricial, la atención centrada en la persona, en la comunidad. Pensar en gestión de procesos, en flujo de pacientes, en medicina basada en el valor, en el análisis de los datos, acercar la evidencia al punto de atención, extender los brazos de conocimiento y atención de los equipos fuera de los límites murales del hospital, un hospital hub del sistema de salud, como instrumento de innovación, ambulatorización de pacientes, medicina más precisa, personalizada, preventiva, poblacional, predictiva, participativa de los pacientes y de los equipos de salud multidisplinarios, incorporando las nuevas profesiones a las tradicionales, genetistas, especialistas en biología molecular, bioingerios, informáticos, economistas. especialistas en calidad y en sistemas de información.

El hospital del futuro será bastante diferente al actual con un número mayor de servicios, centrados en las personas, más tecnológicos, mayor precisión diagnóstica, con sistemas interconectados e interoperables, procesos organizados para la continuidad asistencial y de cuidado progresiva, al acortamiento de las estancias, a evitar sucesos adversos, y a la resolución de las complicaciones, al anticipo de las complicaciones mayores de la cronicidad, pensando en calidad, seguridad y ser más eficientes. Será distinto no solo por su tecnología sino por la destreza aplicada de los equipos de salud para resolver patología compleja o previamente de mal pronostico que debe ser sometido a un crecimiento armónico, ordenado, de competencias, capital humano y procesos

Es probable que la tecnología y los datos una porción sustancial de la atención hospitalaria futura, pero la prestación del cuidado, especialmente para pacientes y procedimientos complejos, aún requerirá conocimientos humanos prácticos sustentados por las competencias y en la participación de los pacientes.

Tradicionalmente el cambio impulsado por las tecnologías llevara un proceso que abarque dos décadas, que lidera y avanza, seguidos por los cambios en el sistema de salud y en la regulación, que son fuerzas estabilizadoras y que avalan la nueva tecnología su empleo adecuado, el desarrollo tecnológico requiere de un factor humano de diversas tendencias en la sociedad, como la cohesión social, la consideración que generará bienestar, que puede ser autorizado y su uso descentralizado pero con una etapa consciente de formación de experiencia, medición de resultados, asegurar el buen uso de la tecnología. Capacidad de almacenamiento, cada avance tecnológico lo clasificamos en los años que llevará la aceptación e implementación, entre 2 y diez años. Desde que un país y el sistema de salud este ordenado, sino tenderá a cristalizar la desigualdad en el sistema y la inequidad.

El hospital del futuro tendrá que tener una torre de control y su rol será más parecido a un hub, donde el paciente este un tiempo entre llegar de la atención primaria y volver a ella, o llegar para someterse a un procedimiento de alta complejidad, o salir a una institución como el domicilio protegido o la rehabilitación, u a otros prestadores con un diagnóstico de precisión. Tiene que estar más interconectado, interrelacionado con los otros dispositivos del sistema de salud para identificar los viajes del paciente, las trayectorias de vuelo, con una atención más flexible móvil y preciso, menos confinada, con atributos de logística, de procesos, mejora continua, calidad y gestión del funcionamiento de la estructura.

Desde la adopción generalizada de los registros médicos electrónicos se ha generado y acumulado un gran volumen de datos clínicos digitalizados que debieran impulsar la atención sanitaria más basada en datos, patrones de diagnóstico y tratamiento. El futuro de los hospitales involucra también abundante cantidad de datos depurados, almacenados, tan seguros, como abundantes en diagnóstico, medicina preventiva, diagnóstico de medicina de precisión, reducción de eventos adversos, de los costos y perspectivas poblacionales. Los datos en salud será algo muy buscado en la industria, para poder proyectar sus inversiones, las competencias y conquistar a los prescriptores. Este manejo de datos debería concluir en ocho aspectos: evaluación de informes de evaluación de tecnologías sanitarias. Informes de evaluación de medicamentos, estudios de costo efectividad, guías de práctica clínica. Compra pública innovadora, radar de detección de tecnologías emergentes. Guías de desinversión. Detección de tecnologías obsoletas que no aportan valor. Transferencia de conocimientos. Metodología de evaluación. Retratar el presente y avanzar con hipótesis plausibles sobre el futuro

El hospital del futuro se encuadra dentro de los cambios generados en las transiciones tecnológicas, políticas, sociales, económicas, empleo, culturales, los cambios demográficos y epidemiológicos, esto motiva una exigencia o presión de pacientes complejos con Polipatologías, pero también con multimorbilidad, que exigen modificar los microsistemas clínicos integrados de estos hospitales, disponiendo en el agrupamiento de sus centros de responsabilidad de nuevos dispositivos asistenciales. En lo prestacional generar servicios que tengan postventa, extender de forma hibrida los servicios más allá de sus paredes, tener unidades que sean de rápida detección y asociación. Con verdaderos recorridos parametrizados de los viajes de los pacientes en las patologías tiempo dependiente. El desarrollo de la telemedicina y los domicilios protegidos, con dispositivos que puedan ser leídos en los hospitales y por los responsables. Tener métodos organizativos flexibles, relacionados con la logística y la eliminación de desperdicios, con sustentación en valores, sistemas de creencias que generen visión compartida, profesionalización, liderazgo compartido y contratos innovadores que relacionen incentivos con respuestas. Un hospital resiliente, que observe acumule información elabore respuestas anticipadas, y adaptativas. También es importante el desarrollo de la telemedicina, telegestión, disponibilidad de imágenes, telesegunda opinión. Esos datos fluir desde dispositivos transcutaneos a las centrales que permitan medir el score National Early Warning score, para anticiparse al deterioro clínico y evitar el paso a terapia, previlegiar la atención y la vigilancia de determinados pacientes.

Los hospitales son varios hospitales dentro de un mismo hospital, dentro de ese agrupamiento de procesos orientados a las necesidades de los pacientes, son también cuatro empresas, que se conocen hace varias décadas, que son la empresa de gestión clínica, la empresa de producción industrial o técnica, la empresa hotelera, la empresa de la enseñanza. Estas empresas se unen en una red matricial adhocrática de tres procesos core y otros quince procesos relacionados con estos centrales. Luego tiene agrupamientos de procesos en la gestión de los accesos de los pacientes al hospital o el ingreso de gestión de pacientes, los pacientes con demanda no programada que ingresan al pronto socorro, la emergencia, donde se los estudia, se los encamina, internan o egresan. Los hospitales de alta complejidad en red para evaluar apropiabilidad de ingreso y reducción de las reinternaciones no programadas tienen que tener atención ambulatoria de alta complejidad, que también tiene que solucionar las fallas de mercado. Un sector de cuidado progresivo conformado por cuidados moderados, cuidados especiales y críticos, relacionados con el hospital de día, con el hospital ERAS, con el área de procedimientos, para diagnóstico y acortar internaciones. Áreas de pacientes complejos con polipatología y multimorbilidad, para reducir las estancias y relacionarlo con los cuidados sociosanitarios.

Para que esta complejidad del sistema abierto adaptativo en los ocho agrupamiento de procesos sea efectivo y permita mejorar la experiencia y la continuidad de atención se debe generar una cadena de valor sustentada por actividades de respaldo que soporten y permitan la realización de estos procesos, en la urgencia, en los procedimientos, en corredores ambulatorios, en áreas de corta estancia, en el cuidado moderado, los cuidados críticos de adultos, cardiológicos pediátricos y neonatales, un área flexible donde se realicen procedimientos, endoscopias, punciones, biopsias dirigidas, colocación y cambios de catéteres, sostenidos por un sistema de información muy sólido fuerte y estable. Un hospital proyectado en la comunidad, en la telemedicina, la teleconsulta, la vinculación del paciente con la atención primaria, la gestión compartida con otros hospitales para que estos acorten la curva de aprendizaje.

El puntapié inicial del proceso de transformación tecnológica de los hospitales no pasa por la complejidad de sus elementos de diagnóstico, sino de la transformación de los procesos y el comienzo estará en la historia clínica digital, en la acumulación de información, la posibilidad que disminuya el consumo de las pacas radiográficas y de los papeles, con pacientes más seguros, con procedimientos trazables. Sistemas seguros de prescripción digital. Reservas de turnos en línea sin necesidad de solicitarlos presencialmente. Aplicaciones que colaboren con la tarea médica, como la posibilidad de ver interacciones medicamentosas, días de tratamiento antibióticos, la farmacia clínica, el control de las diluciones y aplicaciones. Plataformas para el acceso en línea. Poder hacer diagnóstico en el punto de atención. Tener monitoreo remoto de signos vitales. Herramientas de reconocimiento de voz. Robótica. Plataformas digitales para el análisis de datos genómicos, identificación de ropa y dispositivos por radiofrecuencia incorporación de la inteligencia artificial como recurso de apoyo al diagnóstico de imágenes, de laboratorio clínico, de biología molecular y genómico. Utilizar realidad virtual y tridimensional, para mejorar la visión y el campo operatorio.

El hospital digital será parte de un ecosistema digital, que servirá para potenciar un sistema de intercambio poderoso, que implicará apertura, horizontalización de jerarquía en las instituciones y menos ocultamientos. El ecosistema digital debe transformar radicalmente la experiencia de los usuarios, encontrar nuevas áreas de atención, incrementar la eficiencia, disminuir los eventos adversos, dar más seguridad a los pacientes, fortalecer a los hospitales. Comenzará con la historia clínica digital, con las alertas, con la información completa para dar continuidad a la atención, el sistema digital tiene que entrelazarse de modo tal que mejore el control, seguimiento, respuesta al tratamiento, demora del paciente en el acceso, resolución de desperdicios, seguridad en la atención, medición de la calidad y las percepciones de los usuarios. Los avances no son aislados, sino se neutralizarán por ello debemos ir hacia un ecosistema. La modernización, la modificación de los procesos, la mediciòn de las transacciones y de las métricas actividad sucesiva – esperas, nueva actividad, responsables, secuencias son las que nos permiten evaluar lo que realizamos.

Donde deben mejorar los hospitales para modernizarse, dar servicios que logren más satisfacción y confianza, desarrollar sistemas y procesos de atención adecuados a las nuevas necesidades, distribución de los servicios mediante el agrupamiento racional de los procesos, seguir y comparar resultados clínicos y el desempeño, desde el nivel que se parte y al que se quiere llegar. Mejora, la experiencia de los pacientes, tanto el PREM como el PROM, la experiencia de los pacientes, su seguridad, la disminución de los eventos adversos, modificando la cultura, los controles, con especial atención hacia los pacientes frágiles, cuidando el bienestar del personal, la integración social de las prestaciones.

Es un desafío la adopción de las tecnologías digitales, dentro de la normalización de los procesos y la atención centrada en la persona, porque esto genera valor y demuestra que produce mayor adhesión al tratamiento. Vencer la resistencia al cambio, mejorar la desigualdad, aumentar la equidad, evitar la postergación de la desigualdad de la alfabetización digital, mantener la privacidad y la seguridad de los datos, evitar los ataques, normalización de las actividades y poner especial aliento en la interoperabilidad, no saber integrar adecuadamente los flujos de trabajo. evitar los ciberataques. No cristalizar la inequidad entre quienes puedan a acceder a servicios más disponibles y otros que no lo puedan hacer por que no tengan posibilidad por las condiciones de precariedad en la que viven.

En un marco de atención basado en el valor para el sistema de salud, para el paciente y los financiadores, sustentado en la calidad y la atención centrada en las personas, con otras formas de incentivo y de reconocimiento de acreditación no solo en sentido donabediano de estructura proceso y resultado sino fundamentalmente cultura. basada en procesos eficientes que disminuyan los desperdicios de la sobre utilización, la sobre prestación, los movimientos innecesarios de cosas o personas, los tiempos de espera innecesarios, no escuchar a las personas que están ejecutando el proceso, tener stocks innecesarios y excesivo, no tener logística justo a tiempo. Procesos basados en la videncia, con co-diseño del usuario y coproducción y aporte del capital humano. sosteniendo principios por la equidad, transparencia en las negociaciones del sistema de salud, innovación en los procesos, en los servicios, en los elementos de diagnóstico y tratamiento. Resiliencia para responder a las transformaciones del sistema y los cambios del entorno. Preservación del medio ambiente pensando en lo energía, residuos patogénicos y consumo del agua.

El hospital del futuro funcionará con nuevas reglas de juego, con una ley de compras renovadas, centralizadas, independientes, dinámicas, remuneraciones distintas flexibles, descentralización administrativa, nuevas formas de gobernanza. Lograr acuerdos de dedicación extendida. Capacitación continua para sostener las competencias. Reglas de juego mejorar las redes, acreditación de los hospitales en calidad y seguridad, gobierno hospitalarios basados en la gobernanza. Los socios estratégicos que los fortalecerán proveedores, médicos, enfermería, la comunidad , convenios con universidades, etc

Los hospitales modernos deberán tener por un lado una coordinación interna de los procesos, de los flujos de trabajo, con un centro de comando que regule la producción, la mantenga ordenada, evite comportamientos disruptivos u oportunistas que afecten la producción, un correcto triage, una adecuada admisión, una visualización donde están los pacientes y que se está realizando, los controles de los tiempos de los procedimientos, las cirugías y los estudios pendientes, cuantos que están demorados y por cuanto tiempo. Cumplimiento de los horarios. Demora entre el darle el alta y su efectiva ejecución. Es muy importante orden interno. Tambien la relación existente del hospital con su red, con los pacientes frágiles severamente enfermos, que están en centros de rehabilitación, que tienen internación domiciliaria, el cumplimiento del tratamiento, la adherencia, los pasos de rehabilitación, monitoreo remoto con los pacientes, dispositivos para la realización de consultas virtuales.

Es importante la creación de valor, de desempeño, de dar un servicio de calidad, evitar complicaciones, optimizar los flujos de trabajo, los ingresos de los pacientes en los procesos, en los quirófanos, en la realización de procedimientos, hablar con los pacientes para asegurar su accesibilidad, acortar las estancias y la duración de los tratamientos, mejorando las competencias instaladas, optimizar el uso de las capacidades instaladas. Mejorar la comunicación los mapas de los viajes de los pacientes, y dispositivos que funciones las 24 horas del día, modelos de continuidad de atención. Evaluar la calidad de los tratamientos, la estructura, los procesos y los resultados, disponer de dispositivos alternativos. Adaptar la medicina estandarizada a una medicina personalizada, orientada al paciente, a las decisiones compartidas. Extender los brazos de las especialidades críticas haciendo más teleconsultas, confirmando presentismo de pacientes, emitiendo recordatorios automatizados, desprenderse de pacientes que ya pueden pasar a otros dispositivos asistenciales. Finalmente tener ordenado y disponible un gran volumen de datos.

El correcto ordenamiento en red del sistema de salud exige que los hospitales se conviertan en centros de coordinación de cuidados, de mejoras de las transiciones, de la vinculación con la continuidad de cuidados, con la rehabilitación, generar visiones flexibles de respuestas asistenciales. De tener domicilios protegidos, de saber los pacientes que están en rehabilitación, pacientes que se requiere reprogramar sus internaciones o terminar algún proceso ya iniciado.

Los pacientes en los hospitales modernos realizan recorridos dentro de la red matricial de proveedores internos, que realizan la provisión y entrega de productos intermedios, de logística o información, de prácticas y procedimientos, solicitados por el equipo de salud responsable de los procesos en el menor tiempo posible, sin demoras innecesarias, generando flujos de trabajos, vinculados a los pacientes, donde los prescriptores deberán orientar sus acciones a incrementar la eficiencia, disminuir la latencia del pedido a la ejecución, orientados hacia la generación de valor para el paciente. Con seguridad, controles, cumplimiento de los bundles, y de todos los elementos vinculados a la seguridad.

Cuando nos referimos a hospitales Smart o inteligentes, son aquellos que disponen de procesos trazables por la digitalización en referencia al ID del paciente con los sistemas de historia clinica electrónica, HIS vertical, PACKS de imágenes, interoperabilidad con laboratorio, con los controles de los pacientes, con los signos que signifiquen las alarmas, con trazabilidad de medicamentos, dispositivos, procedimientos, tardanzas o demoras innecesarias, análisis adecuado de los datos, depuración de las bases, identificación de los desvíos y generación de alertas para mejorar los procedimientos existentes de atención del paciente, en relación a la introducción de nuevas capacidades.

Cualquier hospital moderno es Smart, no, requiere colocar ingenio en los procesos, con la utilización de los datos para tomar decisiones basados en las evidencias de lo que está ocurriendo con los pacientes, las personas y los dispositivos, el conocimiento, la información, será el insumo principal para proceder al análisis de los datos y evaluar las soluciones. Establecer los tableros de control gerenciales con la producción diaria, los indicadores objetivo e impulsores y el funcionamiento del edificio. El conocimiento, las métricas, que deberán bidireccionalmente ir a los centros de procesos, responsabilidad o servicios, para que orienten sus esfuerzos y la producción en relación con lo que requiere el hospital inteligente. Hacer la atención más accesible, eficiente, segura y de mayor calidad.

Es importante referir que los hospitales inteligentes modernos deben utilizar estos esfuerzos, estas mejoras en los resultados en salud, mejorar la experiencia del paciente y la eficiencia operativa, en un prisma de tres caras, para lograr el quíntuple objetivo de la salud, mejora en la experiencia del paciente, mejorar los resultados, disminuir los costos, el bienestar del equipo de salud y la equidad, la mejora en la experiencia del paciente, le da confianza, el sistema de salud intercambia bienes de confianza con los pacientes, mejorar su privacidad, su participación, su co creación, superar sus expectativas y medir los resultados de su visión, disminuir tiempos muertos, postergaciones, y los resultados.

Debe servirle al sistema de salud, a los pacientes, a los integrantes de su equipo de salud, a tener un volumen adecuado de datos, conservarlos analizar, extender los brazos del hospital extramuros, las condiciones de trabajo, la seguridad, la ergonomía, la innovación en los procesos.

Los hospitales Smart deben contribuir a la medicina basada en el valor, por la calidad, generar menos externalidades, mayor acceso, disminuir el gasto de bolsillo, desempeño de eficiencia asignativa y económica, que son conceptos que requieren una transformación cultural importante, también debería obtenerse mejores resultados, disminuir el costo de la atención, esto recordemos que padece la presión competitiva de las innovaciones farmacológicas que neutralizan todos los esfuerzos por el ahorro, generados por el uso racional, la desinversión, la indicación adecuada, evitar internaciones evitables, disminuir los tiempos de internación, controlar las infecciones involucradas con el cuidado de la salud. El financiador debe premiar quienes realicen esfuerzos por la acreditación, por gestionar procesos y la eficiencia en las respuestas, prodigándose por resolución integral, continuidad de procesos, continuidad de cuidados, nuevas formas de pago.

Donde vamos a buscar valor en la disminución de la brecha entre la generación del conocimiento y la aplicación, entre la eficacia y la efectividad, entre la atención y la calidad desde todas las lógicas, generar formas de contratación que premien los resultados, el hacer y no solo estar, en lograr y no solo atender, gestionar en continuidad por procesos medir resultados y listas de espera. Hacer participar efectivamente a los pacientes, con todos los modelos prestacionales de continuidad de cuidado.

El concepto del valor ha tenido un efecto central en esta disertación visto desde varios enfoques que pretenden ser concurrentes, en la mayoría de las acciones y los procesos, cuando referimos a opciones de real valor, de costo efectividad, costo eficiencia, costo efectividad incremental, tener información disponible y datos para la reducción de la incertidumbre, de generar esperanza en los pacientes y valor para las aseguradoras o financiadores. Ahorro de costos dentro y fuera del sistema de salud. La evolución científica aplicada genera efectos indirectos y directos. Los años de vida ganados con calidad, en la calidad de vida de los pacientes en los costos netos, y en la productividad.

Esto de lo que hemos hablado no es una teorización sino que lo llevamos adelante en la puesta en marcha de dos hospitales de la máxima complejidad en dos provincias argentinas, con la participación de todos los especialistas de la universidad que han aportado los conocimientos desarrollando un esquema de puesta en marcha en una red, de implementación de conocimientos y competencias para llevar adelante una realidad y construir equidad, desde la voz de los pacientes, y el entendimiento de las autoridades políticas.

Fundamental es generar una visión compartida, implicar a todos los colectivos intervinientes en el cambio, en la importancia de la innovación aplicada, en considerar como están cambiando los pacientes y sus demandas, generar espacios de participación educación y cocreación. La digitalización es importante, fundamentalmente la interoperabilidad, la modernización de los espacios físicos, de ser más amigables con el medio ambiente, con el cuidado progresivo, aplicando la gestión Lean.

La inteligencia artificial será una complementación fundamental en la precisión diagnóstica, en optimizar tratamiento, en soporte de la decisión clínica, plan de tratamiento, autocuidado y prevención de los pacientes, pudiendo crear un paradigma nuevo en atención médica mejorando las habilidades de los proveedores de atención médica.

El hospital será un hub de apoyo de redes asistenciales, será más tecnológico, acortará las estancias, la duración de las internaciones, agregando valor, pero siempre requerirá del soporte vital, la pasión y la mística de su recurso humano. Asegurar una calidad estable y seguridad para los pacientes.

Encuentro Nacional de Hospitales, sanatorios y clínicas. Inscríbanse de cualquier parte.

Dr. Carlos Alberto Díaz.

Los organizadores lo pensaron mirando el futuro, sobre las innovaciones que se están implementando, sin pensar en un proceso de elecciones presidenciales. Algo se ha realizado en el sector salud tanto en los ámbitos públicos, privados, establecimientos de la seguridad social y de las fuerzas armadas las perspectivas son negativas, surgen latentes las amenazas, las estamos viviendo, pero la transformación, las innovaciones y la facilitación del acceso digital a los sistemas, de la conformación de un ecosistema digital, el HIS vertical, la HCE, los anillos digitales, el análisis de los datos, la robótica, la impresión 3 D, la realidad aumentada, la enseñanza profunda, la incorporación de los pacientes, la seguridad, la calidad y la gestión deben sostenerse para el sistema de salud que vendrá, y que impulse alguna de las tres coaliciones que triunfe. Les decimos a ellas desde este lugar el sistema prestador esta presente, como en la pandemia, en el día a día. Muchos expositores, desde todos los actores sociales del sector para poder desde los participantes sacar conclusiones. Allí estaremos y los invito a todos, para que desde nuestro pequeño gran lugar tengamos un espacio de transmisión de las experiencias. Concretas y reales.

Los esperamos su participación tiene un gran valor.

Editorial. crisis en el sistema de pacientes con cobertura: Aranceles diferenciales y salida de los médicos de la cartilla de prestadores.

Dr. Carlos Alberto Diaz, Profesor titular Universidad ISALUD.

El motivo de este editorial es querer discutir con los Blogueros amigos sobre que el cobro de aranceles diferenciales y la salida de los médicos de las cartillas de atención de las prepagas, si esto es la consecuencia del desfinanciamiento del sistema de salud, aranceles que no cubren los costos, la inflación, el aumento de salarios de los trabajadores conveniados, bonos adicionales impuesto por fuera de las negociaciones paritarias, la carga impositiva que no cesa, falta de insumos, imposibilidad de pagar valores de consultas y prácticas que retengan fuerzas de trabajo, todo eso convirtió en variable de ajuste a médicos y prestadores, que compromete el acceso ordenado, la gestión de pacientes y las redes. Los copagos sirven más como limitantes de el abuso moral, no tanto como sistema de cofinanciamiento. Son medidas rupturistas unilaterales de contrato, que no ocurren porque no hay soluciones claras alternativas.

¿Los desfasajes del sistema de salud prepaga o de las obras sociales deben pagarlo los pacientes? Sin duda que no. Pero como se puede seguir. Porque tampoco se puede seguir postergando médicos. En Mendoza hace pocas semanas 20 especialidades comunicaron que cobraran las consultas. Tal vez si se pacta puede ser una solución los médicos cobran y la atención se saca del monto de la cuota. De esa forma el seguro no cubriría la consulta en atención primaria, y los afiliados tendrían legalmente que pagar. La otra llegar a un acuerdo con los profesionales. La tercera opción es contratar a nuevos médicos que quieran trabajar por esos aranceles y con esos plazos de pago. Además, restan incursionar en formas innovadoras de pago de desempeño, por valor, por mejorar los resultados, seguimiento de pacientes, cambios de formas de reconocimiento, riesgo compartido, etc.,

Dijeron que «tradicionalmente, este servicio era valorado por los financiadores de salud, pero nunca hemos tenido la capacidad de fijar su valor nosotros mismos. Nunca pudimos determinar cuánto debemos percibir por esta labor y cuándo debemos recibirlo».

Advirtieron que «en los últimos años, el valor de la consulta médica ha experimentado una drástica caída, situándose como uno de los más bajos de la región».

Aseguran que a esto se sumó «el retraso en el pago de honorarios entre dos y seis meses», lo cual, advierten, es «insostenible para los profesionales de la salud con el alto nivel inflacionario existente».

El texto lleva las adhesiones de 33 entidades, como la Asociación Argentina de Cirugía, la Asociación Argentina de Ortopedia y Traumatología, la Sociedad Argentina de Cardiología, la federación Argentina de Sociedades de Ginecología y Obstetricia, la Sociedad Argentina de Urología y la Asociación Argentina de Oncología Clínica.

Además, otras seis entidades, entre las que se cuentan el Consejo Argentino de Oftalmología y la Federación Argentina de Cardiología, expresaron su adhesión.

Son momentos de pocas reflexiones, conclusiones rápidas, porque todo puede pasar, lo peor de una conflictiva social anárquica, con anomia e instituciones débiles, los prestadores de salud se pueden preparar para una resiliencia, o para lo peor, refundar desde un peligroso liberalismo, Milei, o la continuidad insostenible, inflacionaria, del gobierno de Masa, porque la probabilidad aumenta instante trans-instante, spot tras spot, la salida puede ser hacia ninguna parte, no hay que olvidar lo que ocurrió en la vieja Unión Soviética con la salida del régimen comunista con la disminución de la población.

Los datos oficiales dicen que hay 6,6 % de desempleo, pero la pobreza llegó a 42 %. Cada vez más trabajadores son pobres, porque la remuneración que no crecen al ritmo de la inflación. La disminución de la actividad industrial tambien aplana la recaudación de seguridad social. El aumento del turismo no alcanza para compensar las otras caídas. La falta de insumos produce que el sector externo no logre superávit. La sequía este año privó al gobierno de 16.000 millones de dólares, pero estos tres años previos se generaron 100.000 de dólares que se malgastaron. El panorama de la inflación en los próximos meses será del 11%, 14% y 16% mensual, septiembre, octubre y noviembre, pase lo que pase en la elección. Si triunfa el ministro de economía también tiene que cambiar. Cumplir lo que prometió ante el Fondo Monetario Internacional, para honrar la deuda. Las diferencias esta en la magnitud y la velocidad del recorte y la unificación cambiaria y que hacer con el sector financiero y sus bonos Lelics que compulsivamente deben retener. El nuevo déficit que se generó con las medidas se tiene que financiar con más emisión y esto es más inflación. Una bomba de gran potencia y con mecha más corta.

Entonces El origen y las fuentes de financiamiento de la atención de la salud que son el 9% del salario para todo el grupo familiar, no alcanza para sufragar todos los requerimientos de los habitantes de la argentina, de forma equitativa

No se puede seguir financiando la salud solo con el salario, porque además el salario ha perdido poder de adquisición de bienes, no saca a los trabajadores de la pobreza, ni le da cobertura de salud. La recaudación promedio del sistema exige que se la suplemente con un porcentaje importante para cubrir los costos del programa de cobertura.

¿Pero que no hay nada que corregir dentro del sistema?. Por supuesto que también. Tanto por el lado formativo, como por el ejercicio de la profesión, como la educación la modernización digital, la compra centralizada, los convenios de riesgo compartido, el verdadero reconocimiento y fortalecimiento de la atención primaria, no se puede seguir fragmentando la prestación de salud, porque esto se paga con malos resultados, hospitales que no aumentan la productividad, su eficiencia su desempeño, la mejora del sector público hace a la evolución de todo el sector de salud.

La mayor postergación se produce en la concentración de los conurbanos sometidos a una migración en condiciones sociales desfavorables y sin servicios básicos, paralelamente la demagogia sanitaria de dar todo a todos acaba en la miseria imposible de inequidad, incremento de la tuberculosis, abandono de tratamiento de HIV, de las enfermedades de transmisión sexual, falta de seguimiento de pacientes con enfermedades crónicas, y nada llega a tiempo, la marginación es más marginal que nunca, los pobres están excluidos, se tiene que terminar la mentira, la falsedad, que aparezcan las respuestas a los silencios y las políticas equivocadas se terminen, ya que se traducen en el empeoramiento de las personas que no tienen acceso a la salud. La argentina son muchas, las peores sociedades o las más evolucionadas en los habitantes de mayores ingresos, a pocos pasos.

En la clase media se está produciendo, aumento alarmante del gasto de bolsillo que tienen que imponer las instituciones que no consiguen médicos, el mirar hacia otro lado de las obras sociales y los prepagos con esta acción reactiva, el naturalizar que algo hay que pagar para que te atiendan, para no tener esperas eternas, ya no tienen refugios los habitantes, ni en la medicina prepagada, que era para la población una cuestión aspiracional, hoy con la fijación de precios a las cuotas de la medicina prepaga motiva que estos financiadores no actualicen honorarios ni acorten los plazos de pagos, entonces los profesionales se degradan, y empiezan a cobrar las consultas.

El sistema de prepagos, el valor de la cuota esta en la matriz del índice de precios al consumidor, cuando solo hay 6 ,3 millones de beneficiarios. La gente se restringe de otros gastos, pero sigue pagando, los financiadores deberían honrar de alguna forma esta relación fiel entre beneficiario y prepaga, pero nunca fueron un plan de salud y menos se trasunto un verdadero interés por los beneficiarios. No tienen un plan de salud por ciclo de vida.

Los salarios en el sector son también de los más bajos en el sector de servicios. Instituciones acreditadas tienen sus números en rojo, instituciones en la provincia de Buenos Aires se venden por la deuda y su ex dueños dejan tras de sí un endeudamiento que será pisoteado por la inflación o son parcialmente administrada por el PAMI o IOMA.

Los pagos de reintegro del sistema de la seguridad social reconocen créditos, pero a valor histórico no los indexan, haciendo que el monto de pago sea testimonial, y en términos de elaboración más costoso que el monto de la erogación,

Los aumentos de gastos por los nuevos medicamentos siguen afectando la remuneración a los profesionales. Por una cuestión de protección corporativa es común que en muchas cirugías los anestesistas cobren más que los cirujanos, y su contacto con el paciente es solo en el tiempo operatorio y en la recuperación, porque los cirujanos, responsables del proceso debe visitar todos los días a sus pacientes hasta el alta sin cobrar, estando todo incluido en el magro honorario que cobra, siendo su responsabilidad ante un juicio netamente patrimonial. No es la intención de hacer esta reflexión una sucesión de lamentos de un sector común y solamente desde la queja, el reclamo debe ser propositivo, oportuno y destacar la importancia que tienen los profesionales, por lo tanto, deben ser los reconocidos.

La necesidad expresada aumenta y la capacidad del servicio disminuye, pero juzgo como lo peor es el deterioro de la calidad, de los resultados y la seguridad de los pacientes, la variabilidad de la prestación médica, la pérdida del fuego sagrado de la empatía, la mística y las virtudes del profesionalismo. Nadie se pone en el lugar del otro. El otro es una patología, una enfermedad, una receta, un bono, no nos preguntamos cómo llegamos hasta aquí y si no tendremos un plan hacia la salida siempre estaremos en el mismo lugar o más abajo. Sin avanzar en resolver todas las muertes evitables, todos los eventos adversos que pueden estar golpeándonos las puertas. Hoy el paciente tiene que tener lugar para co participar y co crear.

El retraso en los honorarios está acelerando la crisis de la oferta prestadora. El cobro de aranceles es un síntoma, claro, no es una solución, nunca lo fueron los aranceles diferenciados, la universalidad, la equidad, la sostenibilidad son las soluciones.

Hay que disponer ya de un nuevo plan médico obligatorio, no se puede expresar algo que no existe. Asegurar derechos limitando prestaciones que no son útiles. Modificar la canasta prestacional ya que, a los prestadores, institucionales y profesionales no les importa ninguna penalidad o mala imagen o enojo del paciente o que realizará una denuncia en la Superintendencia. Es hoy y ahora. El futuro no se ve. La subsistencia o la desaparición. Emigrar o sufrir. Quedarse y ser degradado.

Los equipos de salud de los candidatos tienen programas viciados en propuestas que no tienen legitimidad, porque para cualquier reforma es indispensable contar con el aval de las provincias. Porque la salud es una facultad Federal. La Nación puede proponer, pero se debe lograr el consenso.

Hay que potenciar toda la capacidad instalada y hacer esfuerzos para remunerar correctamente a los profesionales, que estos no sigan siendo desplazados por la tecnología, porque le pedimos una medicina y atención centrada en la persona, pero a esa persona le damos malas condiciones de trabajo y desatendemos sus necesidades, su cobertura y no premiamos su lealtad ni su compromiso. Estamos mal y vamos a ir peor, no tengo ninguna esperanza a la vista para que esta situación cambie para mejor, solo veo ante mí el deterioro el retroceso, mayor postergación, pacientes que tienen más requerimientos y peores respuestas. Las alertas ya han sonado, la salud a quedado atrapada dentro de su inacción, y no verse como el verdadero motor del desarrollo de un país.

Cuando el temor a la muerte pandémica nos cerraba la mente agradecíamos al sistema de salud que teníamos, una vez superada la amenaza olvidamos la asistencia a la prestación a la sustentabilidad y sostenibilidad del financiamiento. Ahora la desatención de los reclamos, sin tener en cuenta que los principales momentos de verdad son en la interfaz entre los médicos, equipo de salud y los beneficiarios. Afectados por cuestiones materiales. Erróneamente considerando que los médicos son fácilmente reemplazables, su experiencia su trayectoria en la institución y su relación con los pacientes. En el próximo año los estados provinciales deberán fortalecer la prestación de servicios de atención primaria y hospitalarios, para que todos los habitantes que no tengan acceso formal puedan tener prestaciones de calidad en el sistema público, sino los daños de esta crisis serán irreparables, tendrán que proveerse de insumos medicamentos mejorar los esquemas de compras y pagos. Siempre que se posterga la atención en el sector de seguridad social y privado se incrementa en el sector público. ya que fueron reelegidos

Incorporación de la Inteligencia artificial en la gestión de la salud.

Díaz Carlos Alberto Profesor Titular Universidad ISALUD. Artículo publicado en la Revista ISALUD. Septiembre 2023

Director de la Especialización de Economía y Gestión de la Salud de ISALUD.

Introducción:

Estamos viviendo en el sector sanitario el tiempo de la salud 4.0, vinculada con la era del conocimiento, la información y la cuarta revolución industrial, que conduce hacia los modelos englobados dentro del e-health y la salud digital. En la atención médica de las seis P: Precisión, Preventiva, Participativa, Personalizada, Predictiva, Poblacional.

Para lograr la personalización, la precisión, la atención centrada en la persona, se requiere de la participación una serie de tecnologías complementarias que van desde el origen de los datos, su depuración, analisis y algoritmos para ser utilizados cercana o remotamente transformando los sistemas de salud en más predecibles y personalizados que complementarán y potenciarán a los equipos de salud[i]. Estamos en los albores de esta revolución, de este crecimiento disruptivo puesto que recién se está introduciendo a la importancia del uso e interpretación de los datos mediante la inteligencia artificial.[ii]

En otro orden de cosas, debido a las mejoras en la ciencia médica y el aumento relacionado en la esperanza de vida en todo el mundo, el envejecimiento, las nuevas tecnologías, los sistemas de salud se enfrentan a una mayor demanda de sus servicios, lo que genera un aumento de los costos y una fuerza laboral que lucha por satisfacer las necesidades de los pacientes (Spatharou et al., 2020)[iii]. Estos desafíos fomentan la utilización de tecnología, como la inteligencia artificial (IA), lo que convierte a la atención médica en una de las áreas de aplicación más prometedoras para las nuevas fronteras tecnológicas.

Esto lleva implícitos cambios estructurados en transiciones o reformas. La reforma del servicio de salud es un proceso continuo que ha evolucionado rápidamente con los avances en la tecnología de la salud, las capacidades de seguimiento de pacientes, la diversidad de servicios y la investigación práctica basada en la evidencia.

El sector de la salud genera inmensa cantidad de datos. Según un estudio realizado por el Ponemon Institute, este sector representaría el 30% de los datos mundiales, originados por los registros médicos electrónicos, las pruebas clínicas, las imágenes diagnósticas, los objetos o devices wearables interconectados, las bases de datos, y los artículos científicos. [iv]

Definiciones de Inteligencia Artificial:

La inteligencia artificial se ha definido como el estudio de los algoritmos que dan a las máquinas la capacidad para razonar y realizar funciones como la resolución de problemas, el reconocimiento de objetos y palabras, y la inferencia en la toma de decisiones.[v]

La inteligencia artificial IA es la rama de la informática que simula y complementa los procesos de razonamiento de la mente humana, como el aprendizaje, la mejora por auto feedback y analisis predictivo. Existen diversas ramas de la misma como: machine learning, big data, redes neuronales artificiales en redes multicapas o el Deep learning. [vi]

Es un sistema para diseñado para resolver operaciones complejas adaptando el pensamiento humano y la estructura de la conciencia a la máquina, similar a la estructura del cerebro humano. La IA es un amplio campo y término que describe el estudio y la aplicación de agentes inteligentes que reciben insumos ambientales y realizan acciones típicamente para optimizar la probabilidad de lograr un objetivo deseado[vii] (Russell y Norvig, 2020, p. vii). Conceptualmente, la IA está más centrada en la computación que en la inteligencia centrada en el ser humano, pero esto es un área que deberá modificarse con el aprendizaje y el uso. Los humanos crean máquinas que pueden «pensar» de forma autónoma para aumentar la inteligencia y las acciones humanas, la IA son máquinas (hardware como robots y software como algoritmos, es decir, reglas paso a paso para realizar una tarea) capaces de diversos grados de percepción, lógica y aprendizaje (Intel, 2018).

Popularmente, la IA actual más frecuente es el aprendizaje automático (ML), son los algoritmos suelen analizar grandes cantidades de datos para encontrar patrones y asociaciones entre diferentes factores que les permiten hacer predicciones probabilísticas (sobre resultados) y mejoras de rendimiento (en esas predicciones a medida que se digieren y acumulan más datos).

La IA emergente más frecuente es el aprendizaje profundo (Deep Learning), que generalmente es un algoritmo de red neuronal artificial (ANN) que requiere poco o ningún diseño humano para hacer predicciones, e incluso modificaciones a su diseño, identificando el enfoque óptimo para realizar tales tareas. Un algoritmo es un término matemático y de informática que describe una secuencia finita (o número limitado) de instrucciones definidas para realizar un cálculo, generalmente para resolver una clase particular de problemas (Merriam-Webster, 2022). [viii] Técnicamente, la IA se puede dividir en su función principal de traducir entradas (o percepciones) a acciones: incluidos DL, que son deciso-teóricos, en tiempo real y agentes reactivos. Académicamente, la IA es donde las matemáticas se encuentran con la ingeniería, la informática, la estadística, la ética y el derecho.[ix]

Se está viviendo la era de salud digital, que aplicada, convertirá la inteligencia artificial en un colaborador fundamental de la inteligencia de atención médica basada en el valor a través de un diagnóstico y tratamiento personalizado, efectivo, seguro, optimizado y asequible[x] al aprender de millones de registros, pero se debe cerrar el círculo alrededor del paciente, escuchando y registrando sus necesidades y tratando de responder en el lugar de atención.

El ecosistema digital parte del internet de las cosas, la historia clínica electrónica, la transmisión de resultados, de imágenes, robots, computación en la nube, impresión 3 D. computación cuántica y nanotecnología. Para lograr mejorar la atención médica operativa como valor asignativo de la equidad, técnico de la efectividad, personal: percepción y coparticipación y comunitario al poner en práctica las innovaciones.[xi]

Algunas de sus aplicaciones:

La IA se utiliza de varias maneras en la atención de la salud, desde pruebas moleculares y genéticas hasta imágenes médicas, análisis de códigos de diagnóstico y predicciones de brotes de enfermedades infecciosas como parte de los programas de protección de emergencias sanitarias.[xii] En asistencia de la cirugía, en analisis de historias clínicas electrónicas, en procesos de diagnóstico por imágenes, en la investigación de fármacos, en Trials clínicos, en rehabilitación con la mejora de sus robots, en telemedicina, en el estudio de predicción del análisis genómico, en el estudio de la frecuentación hospitalaria, en seguimiento de pacientes con enfermedades crónicas, y en la gestión sanitaria. [xiii]

En las imágenes:

Los avances recientes en la resolución de las modalidades de imágenes médicas han mejorado la precisión diagnóstica. El uso efectivo de los datos de imágenes para mejorar el diagnóstico se vuelve significativo. Actualmente, los sistemas de diagnóstico asistido por computadora (CAD) han avanzado un contexto novedoso en radiología para hacer uso de datos que deben implementarse en el diagnóstico de diferentes enfermedades y diferentes modalidades de imagen. La eficacia del análisis de los radiólogos se puede mejorar en el contexto de la coherencia y la precisión en el diagnóstico o la detección, mientras que la producción se puede mejorar al minimizar las horas necesarias para leer las imágenes. Los resultados se pueden extraer a través de varios métodos en visión por computadora (CV) para presentar ciertas variables importantes como la probabilidad de malignidad y la ubicación de lesiones sospechosas de las lesiones detectadas. Entonces, la tecnología Deep Learning ahora ha avanzado significativamente, aumentando las expectativas sobre la probabilidad de que se pueda contar con un software informático relevante para la detección de tumores. El aprendizaje profundo (DL) es un tipo de red neuronal (NN). Esta NN tiene una capa de salida, una capa de entrada y una capa oculta. DL puede ser un NN con muchas capas ocultas. En el pasado, DL ya tuvo más logros en la radiología, es decir, increíbles mejoras de rendimiento, particularmente en reconocimiento de voz y clasificación de imágenes.[xiv]

En el cáncer:

Desde la perspectiva del oncólogo, existe un impulso igualmente urgente ya que la heterogeneidad tumoral y el crecimiento exponencial de las opciones oncoterapéuticas presentan grandes desafíos en términos de toma de decisiones, sobre todo debido a la gran carga de datos. De manera bastante alarmante, se ha estimado que el médico oncólogo moderno necesitaría pasar más de 20 horas por día leyendo, para mantenerse al día con los desarrollos en la literatura científica. Pacientes personalizando el diagnóstico el pronóstico y mejorando la relación con los proveedores, Los médicos personalizando la terapia y su efectividad clínica, mayor seguridad en los diálogos con los pacientes para decisiones compartidas. La posibilidad de descubrir nuevas drogas, la integración de la inteligencia artificial con la multiómica. La complementación entre la biología molecular y las ciencias computacionales.

En la cirugía asistida:

tiene una aplicación en varios aspectos del viaje del paciente por el sistema de salud, en el preoperatorio para definir estratificación del riesgo, el diagnóstico, la estadificación, la seguridad en la aplicación de la neoadyuvancia de un tumor previo a la cirugía, por quimio o radioterapia, para la selección, evaluación y optimización adecuada del tratamiento preoperatorio, el riesgo quirúrgico de tener un evento mayor, con índices de riesgos cardíaco revisados, cirugía autonómica, y con computer visión, y finalmente detectar posibilidad de complicaciones y en el entrenamiento de los cirujanos en competencias. Un grupo del Hospital General de Massachusetts creó recientemente una puntuación basada en ML para pacientes de cirugía de emergencia. Su algoritmo Predictive Optimal Trees in Emergency Surgery Risk (POTTER) utilizó árboles de clasificación óptimos para crear un árbol de decisión integral para predecir tanto la mortalidad como la morbilidad. Su puntuación superó a la calculadora de clasificación ASA ACS-NSQIP para la predicción de morbilidad y mortalidad, con una estadística c de 0,9162 para más de 382.960 pacientes. La fuerza del enfoque POTTER estaba en su capacidad para aprovechar más adecuadamente los datos de pacientes representativos para lograr la predicción del riesgo. Al ser una de las primeras calculadoras basadas en Machine Learning de su tipo, el futuro debería traer más puntajes y, por lo tanto, refinamiento en nuestra capacidad para estratificar a los pacientes en riesgo de someterse a una cirugía y, en última instancia, mejorar la toma de decisiones y el asesoramiento, evaluar la idoneidad y prepararlos de manera óptima para la cirugía[xv] El empleo para la detección de melanomas con un grosor inferior a 1 mm con una supervivencia de más del 95% con dermatoscopia previo a la cirugía. El analisis del cáncer de esófago y recto tuvieron respuestas completas (RCp) sin tumor residual alrededor del 30 % de las veces. Algunas de las aplicaciones más emocionantes y prometedoras de la tecnología de IA ocurren en la sala de operaciones. Se estima que 234 millones de cirugías ocurren anualmente en todo el mundo y existe un margen significativo de mejora: hasta el 20% de los pacientes quirúrgicos experimentan complicaciones. La tecnología de IA (incluida la visión por computadora y la cirugía asistida por computadora o eventualmente autónoma) ofrece soluciones promisorias para ayudar a los cirujanos en la sala de operaciones con la esperanza de disminuir las complicaciones. Los Cirujanos que hacen más intervenciones tienen una probabilidad mayor de tener menos complicaciones en varios procedimientos. Por ello, la inteligencia artificial con realidad aumentada le permite operar en simuladores a los médicos, con los datos y la información de los pacientes. Esto ayuda a la seguridad de la cirugía.

La robótica:

La inteligencia artificial tiene el potencial de mejorar los dispositivos médicos, especialmente trabajar de manera sinérgica con tecnologías robóticas para mejorar la velocidad y el alcance de sus mejoras. [xvi]

En Fármacos:

El descubrimiento y el desarrollo de fármacos donde la predicción de las propiedades, de las actividades, el estudio de las interacciones químicas, moleculares facilita el recorrido de la investigación y pérdidas por fracaso, disminución de costos de investigación. También se empleo el aprendizaje automático para evaluar la toxicidad.

En la gestión de salud:

Cuatro hospitales de Assistance Publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP) colaboraron con Intel para pronosticar el volumen de pacientes hora a hora y día a día utilizando datos de fuentes internas y externas, como los registros de ingresos hospitalarios de la década anterior[xvii]. Mediante el uso del análisis de series temporales, se pudieron pronosticar las tasas de admisión en una variedad de intervalos. Estos resultados, que se compartieron con todos los hospitales y clínicas que participaron, demuestran el potencial de los datos para mejorar inmediatamente la eficiencia y dar voz a todas las partes interesadas. La industria de la salud apenas está comenzando a escarbar la superficie del potencial de los datos, a pesar del hecho de que la mayoría, si no todos, los hospitales y clínicas de todo el mundo ahora tienen acceso a datos similares. Limitar los tiempos de espera de las instalaciones médicas y la readmisión no programada se puede reducir empleando las mismas tácticas utilizadas para controlar los costos. El análisis de datos permite la identificación de grupos de pacientes en riesgo sobre la base del historial médico, la demografía y los datos de comportamiento.

Se cree que la IA puede aportar mejoras a cualquier proceso dentro de la operación y prestación de atención médica. Por ejemplo, el ahorro de costos que la IA puede aportar al sistema de salud es un factor importante para la implementación de aplicaciones de IA. Se estima que las aplicaciones de IA pueden reducir los costos anuales de atención médica de los Estados Unidos en USD 150 mil millones en 2026.

Una gran parte de estas reducciones de costos se derivan de cambiar el modelo de atención médica de un enfoque reactivo a uno proactivo, centrándose en la gestión de la salud en lugar del tratamiento de la enfermedad. Se espera que esto resulte en menos hospitalizaciones, menos visitas al médico y menos tratamientos, en relación a mejorar el seguimiento, la afluencia de los datos.

Competencias que deberán tener los profesionales:

Conocimiento básico que es la inteligencia artificial y sus aplicaciones en el cuidado de la salud. Evaluación basada en evidencia de la inteligencia artificial: calidad, precisión y seguridad. La importancia de las implicancias sociales y éticas de inteligencia artificial. Generar encuentros clínicos mejorados que unan fuentes de información en la creación de planes de atención centrada en el paciente. Análisis del flujo de trabajo para herramientas basadas en inteligencia artificial. Aprendizaje basado en la práctica y la mejora con respecto a las herramientas basadas en esta disciplina. [xviii]

Capacidades organizativas:

Tener más agilidad para el cambio especialmente los líderes de estas y sus modelos mentales. Creación del conocimiento y gestión de la innovación. Calificar más en estas nuevas competencias a los integrantes de los equipos de salud e incluir a otras disciplinas como analistas de datos, desarrolladores de software y especialistas en ciberseguridad. Necesitan atraer a los mejores talentos. Tener una estructura de procesos flexibles y adaptables. Una cultura corporativa que valore la innovación, la colaboración y el aprendizaje continuo. [xix]

Conclusiones

Estamos la era de salud digital que aplicada convertirá la inteligencia artificial en inteligencia de atención médica basada en el valor a través de un diagnóstico y tratamiento personalizado, efectivo, seguro, optimizado y asequible. Mediante: análisis de regresión, las estadísticas multivariantes, la minería de datos, la coincidencia de patrones, el modelado predictivo y el aprendizaje automático que son solo algunas de las técnicas que caen bajo el paraguas del análisis predictivo. Esto lo hace utilizando datos históricos y actuales, y mediante ese análisis estima la probabilidad de un evento o sus efectos posteriores mediante los algoritmos de la inteligencia artificial. Para ello es necesario tener más cantidad de datos en tiempo real para consolidar respuestas. Los modelos predictivos pueden ser poderosas herramientas de gestión para respaldar la planificación y programación de atención médica. Influirán también en como trabajarán y aprenderán los profesionales de la salud. Permitirán Informar diagnósticos más precisos, mejorar en la detección clínica, acceder una medicina personalizada, de precisión, mejorar la productividad, disminuir la carga de trabajo, el rendimiento y favorecer el trabajo en equipo. Los pacientes también experimentarán en las aplicaciones de e health en los entornos clínicos, más facilidades, en sus propios hogares y la m health en sus vidas. El manejo, la propiedad, el uso de estos datos exige mejoras en la ciberseguridad por la posibilidad que sean hackeados exige encontrar el punto óptimo entre la disrupción y el progreso en el mundo moderno, en la incorporación de proveedores. [xx]

Empresas muy poderosas del manejo de la ciencia de los datos están invirtiendo para la generación de nuevos productos, los responsables de los sistemas de salud tendrían que tomar esto con mucha seriedad, se deben interiorizar y trabajar con protagonismo en los avances y alcances de cada uno de los desarrollos, para facilitar y controlar el desarrollo y la aplicación, implementando estas evoluciones en los procesos actuales, que servirán para la efectividad y eficiencia de los sistemas de atención.

[i] Tortorella G.Flogiato F. Contributions of Healthcare 4.0 digital applications to the resilience of healthcare organizations during the COVID-19 outbreak. Technovation March 2022.

[ii] Bohr, A., Memarzadeh, K.: The rise of artificial intelligence in healthcare applications. Artif. Intell. in Healthcare. 25–60 (2020). https://doi.org/10.1016/b978-0-12-818438-7.00002-2

[iii] Dicuonzo G. Donofrio F. Fusco A Shini M Healthcaresystem: moving forward with artificial intelligence Technovation. 2023. 120.202 102510

[iv] Seh AH, Zarour M, Alenezi M, Sarkar AK, Agrawal A, Kumar R, Khan RA. Healthcare Data Breaches: Insights and Implications. Healthcare (Basel). 2020 May 13;8(2):133.

[v] Hashimoto DA, Rosman G, Rus D, Meireles OR. Artificial intelligence in surgery: promises and perils. Ann Surg 2018;268(1):706

[vi] Benavent Nuñez D. Colomer Mascaró J. Quecedo Gutierrez L Gol Montserrat J Llano Señaris JE. Inteligencia artificial y decisiones clínicas. Como esta cambiando el comportamiento del médico. Fundación Gaspar Casal ebook 2022.

[vii] Russell, S., Norvig, P., 2020. Artificial intelligence: A modern approach, second ed. Pearson, New York, NY

[viii] Merriam-Webster, 2022. Algorithm. https://www.merriam-webster.com/dictionary/algorithm.

[ix] Wang F, Casalino LP, Khullar D. Deep Learning in Medicine—Promise, Progress, and Challenges. JAMA Intern Med. 2019;179(3):293–294.

[x] Porter, M.E., Larsson, S., Lee, T.H., 2016. Standardizing patient outcomes measurement. The New England Journal of Medicine 374 (6), 504e506

[xi] Deloitte, 2022. Global Health Care Outlook: Are We Finally Seeing the Long-Promised Transformation? https://www2.deloitte.com/content/dam/Deloitte/global/Documents/Life-SciencesHealth-Care/gx-health-care-outlook-Final.pdf

[xii] Eckhoff JA, Rosman G, Altieri MS, Speidel S, Stoyanov D, Anvari M, Meier-Hein L, März K, Jannin P, Pugh C, Wagner M, Witkowski E, Shaw P, Madani A, Ban Y, Ward T, Filicori F, Padoy N, Talamini M, Meireles OR. SAGES consensus recommendations on surgical video data use, structure, and exploration (for research in artificial intelligence, clinical quality improvement, and surgical education). Surg Endosc. 2023 Jul 29. doi: 10.1007/s00464-023-10288-3. Epub ahead of print. PMID: 37516693.

[xiii] Wamba SF. Queiroz MM. Responsible Artificial Intelligence as a secret ingredient for digital health: bibliometric analysis, insights, and research directions. Information system frontiers. 2021.

[xiv] Alkhalaf, S.; Alturise, F.; Bahaddad, A.A.; Elnaim, B.M.E.; Shabana, S.; Abdel-Khalek, S.; Mansour, R.F. Adaptive Aquila Optimizer with Explainable Artificial Intelligence-Enabled Cancer Diagnosis on Medical Imaging. Cancers 2023, 15, 1492. https://doi.org/10.3390/cancers15051492

[xv] El Moheb M, Gebran A, Maurer LR, Naar L, El Hechi M, Breen K, Dorken-Gallastegi A, Sinyard R, Bertsimas D, Velmahos G, Kaafarani HMA. Artificial Intelligence versus Surgeon Gestalt in Predicting Risk of Emergency General Surgery. J Trauma Acute Care Surg. 2023 Jun 14. doi: 10.1097/TA.0000000000004030. Epub ahead of print. PMID: 37314698.

[xvi] Arora A. Conceptualising artificial Intelligence as a Digital Healthcare innovation: an introductory review. Medical devices: Evidence and Research 2022.223-230

[xvii] French Hospital and Intel Predict ER Visits and Admissions 2022.

[xviii] Russell, Regina G.; Lovett Novak, Laurie; Patel, Mehool; Garvey, Kim V.; Craig, Kelly Jean Thomas; Jackson, Gretchen P.; Moore, Don; Miller, Bonnie M Academic Medicine, Volume 98, Number 3, 17 February 2023, pp. 348-356(9).

[xix] Zhang XJ An Analytic and Systematic View of the digital transformation of healthcare. Thomas Jefferson University. Home of Sidney Kimmel Medical College. 2023

[xx] Miller D. Douglas, Eric W. Brown, Artificial Intelligence in Medical Practice: The Question to the Answer?,

The American Journal of Medicine, Volume 131, Issue 2, 2018,129-13

Hospital del Futuro: Unidad integrada para pacientes con polipatologías y multimorbilidad.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor titular Universidad ISALUD.

Esta serie del blog, titulada hospital del futuro, smart, fluido, lean y verde, involucrará presentaciones que nutrirán las intervenciones en las jornadas nacionales de Hospitales, Clínicas y Sanatorios. En este caso abordaré uno de los hospitales dentro del mismo establecimiento el de los pacientes crónicos complejos, constitutivo de una unidad integral liderada por case manager y enfermeros de vinculación, que tendrán diseños matriciales de recorridos asistenciales en áreas de emergencia, cuidados moderados, terapia intensiva, cirugía ERAS, y te corta estancia, área de procedimientos, teleconsulta, telegestión de pacientes. El hospital del futuro son agrupamientos de procesos en relación a la necesidad de cuidado de los pacientes, por lo tanto , se tendrá que definir un área de emergencias, urgencias y demanda no programada, un área de alta complejidad y especialidades ambulatorias, otra de procedimientos, de hospital de día, de cuidados moderados, de cirugía ERAS, de cuidado del paciente crítico cardiológico, clínico, postquirúrgico, de pacientes pediátricos o neonatales, cuidados postoperatorios, un área de telemedicina del hospital. Un sistema de información que preserve los seis anillos digitales que requiere el hospital para su funcionamiento (Historia clínica informatizada o electrónica única, Hospital Information System, el Radiologic Information System, Building Management System, del hospital en red con el resto de los prestadores y con los sistemas de provisión logística, compra y costeo), el área de quirófano o el bloque quirúrgico y la tecnoestructura que normalice la seguridad y la calidad. Los muros estarán sobrepasados por brazos extendidos del hospital, tendrá un comando para seguir a los pacientes, la producción y el edificio y la gestión por procesos lean. Será más tecnológico, más humanizado y para cuidados progresivos.

Los paradigmas de atención médica tradicionales se basan en un enfoque centrado en la enfermedad que tiene como objetivo reducir la naturaleza humana mediante el descubrimiento de factores y biomarcadores específicos que causan la aparición y progresión de las enfermedades. Este enfoque reduccionista no siempre es adecuado para comprender y gestionar afecciones complejas, como la multimorbilidad y el cáncer. La polipatología y la multimorbilidad requiere considerar datos heterogéneos para adaptar las intervenciones de prevención y focalización en los sistemas de atención. Los ensayos de la investigación clínica en los cuales basamos nuestra evidencia para tomar decisiones excluyen pacientes con comorbilidad, y polipatología, por lo tanto, esta situación aumenta la importancia de poner esto en la luz de la gestión.

La cronicidad y el impacto que esta condiciona en la salud de la población es la gran epidemia de este siglo, junto con la desigualdad económica y los determinantes sociales que impactan en la expectativa de vida de las poblaciones e incrementa fatalmente la inequidad.

Estas patologías crónicas requieren una gestión de la enfermedad distinta, un modelo prestacional y de atención de cuidado continuo, de longitudinalidad, de un plan de salud personalizado para cada paciente. Los pacientes con necesidades complejas son una población cada vez más numerosa, aumento de la esperanza de vida, envejecimiento de la población y cada vez contar con tratamientos que convierten enfermedades anteriormente mortales en crónicas. Es importante que el hospital del futuro tenga unidades de cuidado integral con agrupamiento de procesos para poder identificar y caracterizar a estos pacientes, así poder implementar iniciativas que mejoren los resultados. Estos pacientes pueden además otros factores asociados, polimedicación extrema, desnutrición, alcoholismo, situaciones sociales desfavorables y otras dependencias.

Una asignación responsable a los dispositivos de salud que deberán brindar servicios integrales no solo episódicos y ante la demanda expresada como necesidad, y a partir de allí seriamente comenzar con un programa personalizado ajustado a las realidades, a las posibilidades de cada persona, de cada familia, de cada comunidad y a su cobertura. En un balance ajustado de responsabilidades mutuas. Los pacientes con pluripatología es un grupo heterogéneo de paciente que comparten una limitación funcional importante, un mayor riesgo de deterioro clínico o funcional, un mayor consumo de recursos. La unidad, sus equipos deben definir que enfermedad es la protagonista y cuáles son la comorbilidades.

“La pluripatología no se define sólo por la presencia de dos o más enfermedades, sino por una especial susceptibilidad y fragilidad clínica que conlleva la frecuente demanda de atención a distintos niveles y que es difícilmente programable, por agudizaciones y aparición de patologías interrelacionadas que agravan la situación del paciente, con un deterioro progresivo y una disminución gradual de su autonomía y su capacidad funcional.” Gámez Mancera R M 2023. Tesis doctoral.

La gestión de la enfermedad crónica exige nuevas formas de gestión e integración que imponen también la modernización, la digitalización, la historia clínica en la nube que le pertenezca al paciente que tenga portabilidad y secreto de sus datos, acceso a los servicios diagnósticos farmacéuticos y de especialidad, a dispositivo de control que puedan almacenar datos y disparar alarmas al servicio, es necesario que esta unidad tenga como meta reducir las hospitalizaciones y la duración de las mismas. El 5% de la población consume el 50% por ciento de los recursos sanitarios. El 5% de los pacientes internados puede llegar a consumir el 40% de los días de estancia hospitalaria. Es imperioso mejorar el nivel de accesibilidad de este grupo de pacientes

El sistema de salud del futuro debe tener un área en la cual cense, siga y radarice a estos pacientes, que fundamentalmente serán los pacientes añosos, pero también hay crónicos y desde el nacimiento, los jóvenes, los adultos jóvenes. Llevarlos por el camino de la coparticipación, co-creación, con información, educación para la salud y alfabetización digital como estrategias de rápido retorno de inversión. Pero que inicialmente incrementarán la cantidad de casos.

Los hospitales del futuro, que se denominan inteligentes por la tecnología aplicada e interoperable, fluidos, flexibles y ágiles por la adecuación de procesos con ingeniería e inteligencia artificial, deberán tener un dispositivo asistencial comandado por cada uno de los case managers que tendrán pacientes en domicilios protegidos, en la sala de pronto socorro, en las áreas de cuidados moderados y críticos, en el valor agregado del conocimiento del paciente de su familia, de su enfermedad de su medicación. Una unidad además que use prolíficamente el servicio de teleconsulta, tele asesoramiento a la familia, pueda seguir los tratamientos, la adherencia y la evolución. Anticipándose si el paciente tiene que concurrir al hospital de día para adecuar parte del tratamiento. La importancia de esta unidad integrada en una de las ocho cadenas de valor primarias de los nuevos hospitales. Cuyos objetivos será evitar el deterioro en la calidad de vida del paciente, evitar complicaciones, adecuar los tratamientos de acuerdo con la efectividad demostrada, disminuir la repetición de estudios, acortamiento de la internación, evitar que se le realicen al paciente invasiones necesarias, acordar con la familia el nivel de cuidados deseados, identificar a los colaboradores formales y no formales, comunicarse con el equipo terapéutico, generar un rápido retorno al domicilio. Programar los controles próximos del paciente. Disminuir la cantidad de internaciones en el año, y la duración de las mismas. Que tengan menos caídas y fracturas de cadera, como indicadores de calidad en este proceso de brazos extendidos y de hospital sin paredes. Estos servicios serán áreas de medicina personalizada. La Medicina Personalizada representa un enfoque innovador para abordar las necesidades de atención de pacientes multimórbidos considerando características relevantes del paciente, como el estilo de vida y las preferencias individuales, en oposición a la estrategia más tradicional de “talla única” centrada en intervenciones diseñadas a nivel poblacional.

Es indispensable formar equipos multidisciplinarios liderados por un clínico o internista principal, un case manager, que tenga buena reputación institucional y se relacionen bien con los servicios complementarios y asistenciales donde puedan transitoriamente alojarse estos pacientes. Será importante determinar en forma flexible la necesidad de cuidado de estos pacientes, porque su grado de dependencia es elevado y se debe hacer participar a los cuidadores, para que se eduquen en como cuidarlos en todas las interacciones.

Los servicios de apoyo deberán saber que estos pacientes son prioritarios y la información que solicita siempre agrega valor al sistema técnico clínico de toma de decisiones por lo tanto serán un instrumento de una logística en pull que traccione hacia el lado correcto la atención. Por lo tanto, no deben demorar en los turnos y la información que expresen sus informes debe trasuntar el involucramiento de los especialistas en bioquímica y en imágenes en nutrir el razonamiento del internista.

La experiencia y la sabiduría será fundamentalmente para identificar en el proceso de enfermedad del paciente que morbilidad lo afecta más y como decidir controlarla para luego seguir con el tratamiento convencional, que esta siguiendo el paciente. Este trabajo que involucra médicos, familia, emergencia, hospital deben estar alineados, y los contratos deberán reconocer la calidad en el abordaje, la evitabilidad de las complicaciones. Este equipo circular convocará a todo el conocimiento instalado y la tecnología al servicio del paciente. La relación entre el equipo de salud y los pacientes irá madurando en el tiempo, con la confianza mutua y saber que el paciente es un usuario de la unidad y siempre tendrá un lugar, esto genera tranquilidad en la familia y ayuda a la ambulatorización necesaria de estos pacientes. Que hacemos si se nos complica, donde lo llevamos. Tendremos lugar en caso que se descompense porque lo enviarán a un establecimiento donde no lo conocen. Allí, es donde se deben extremar los compromisos e intervenir, para solicitar el traslado o realizar una teleconsulta con el lugar donde está alojado. Estos pacientes tienen que portar la historia clínica.

La unidad de pacientes crónicos con polipatología, tendrá pacientes pediátricos, adultos jóvenes, adultos y fundamentalmente de más de 65 años. Son cuatro abordajes distintos y la composición del menú prestacional, de los controles periódicos, de los servicies preventivos a los pacientes deberá ser analizado por una discusión debate en el cual participen todos y que se elija entre el responsable y el paciente la mejor opción. Determinando en el sistema una alerta para que se sepa que este paciente pertenece a la unidad.

Cuando hay un paciente potencial no conocido tanto los case mánager que tienen que estar en la búsqueda, o los servicios receptivos, son los que deben llamar a estos pacientes. También esos médicos “case mánager” en función de la cantidad de pacientes que se les asigna y su condición deberían tener horas de consultorio y también un pool de pacientes para visitar en domicilio.

La idea que este sistema se sostenga con los ahorros, con la disminución de las internaciones con el uso racional de medicamentos, es claro que al principio a este sistema habrá que defenderlo de cada uno de los recortes y ver cual es la mejor ecuación entre responsabilidad, financiamiento y sustentabilidad. No es fácil. No es simple. Pero el hospital del futuro requiere que exista este tipo de nivel de servicio con alcances en sala, emergencia, cuidados críticos, cirugía, ambulatorio, domicilio protegido y visitas domiciliaria. Por supuesto tendría que ser un contrato de dedicación exclusiva seguimiento pertenencia pago por valor e incentivos.

Es la expresión práctica de los servicios de brazos extendidos que debe tener el hospital del futuro para mejorar la accesibilidad y la equidad del sistema de salud.

Contará con áreas en ambulatorio para organizar visitas agrupadas por ciclo de vida y por patología, hospital de día, en cirugía con supervisión, en procedimientos, en teleconsulta, en farmacia ambulatoria, en cuidados moderados, y en terapia intensiva. Los abordajes implican supervivencia, preservación de la funcionalidad, calidad de vida y confort, con una mirada etiopatogénica, también sintomática, informativa, ofrecimiento de voluntades anticipadas, de objetivos de mediano plazo, siempre racionalizadas y compartidas, con una visión progresiva, cuyo ritmo lo ira dando la respuesta del paciente. Son un grupo de pacientes nuevos, distintos que requiere acumulación de datos, experiencias, revisiones e información.

La unidad debe contratar a su gente en función de un pago basado en modalidades hibridas, por dedicación, en valor, desempeño y logros. Los financiadores deberán adherir para fomentar estas unidades que tengan cuidado integrado. Que además tendrán relacionados los servicios preventivos de vacunación, de realización de mamografías, estudios complementarios, de provisión de recetas, de teleconsulta, de escuela de pacientes y familiares. Estos deberán saber que tendrá prioridades en el acceso. Pago por dedicación por la disponibilidad que exige para que los usuarios tengan canales de comunicación y el equipo también los llame, para certificar el seguimiento. En valor porque disminuyan la cantidad de ingresos y la duración de los mismos. Desempeño: porque hace falta que no haya latencia entre la llegada del paciente al dispositivo y tener planificado el plan de diagnóstico. Logro: vinculado a la permanencia, La sobrevida. La incorporación de nuevos pacientes.

Las unidades gerontológicas en varios países y especialmente en Barcelona hace varios años que están instaladas, la propuesta que esta se extiendan y se modernicen se les agreguen servicios de telemetría de supervisión médica y de enfermería en esto equipos los enfermeros deben tener un rol de vinculación entre el hospital y en ambulatorio, dentro del mismo hospital, deben ser programas para los tres fragmentos de la atención en argentina. Y deberán recibir el apoyo del gobierno, de áreas de modernización y de calidad y seguridad de los pacientes. La transformación crecerá a través del conocimiento de los pacientes y su entorno, de la interacción y comunicación, estableciendo sobre la base de la confianza. También con el diseño de algunos viajes preestablecidos para los pacientes, dentro de las pautas a quien recurrir en caso de alarma y que este recorrido tenga impacto en los interlocutores de la emergencia o el ambulatorio de estos establecimientos. La enfermería y los case manager deben tener el liderazgo de estos programas y ser un equipo compacto como el de terapia intensiva, con esas características de liderazgo compartido.

Los pacientes con trastornos mentales graves como la esquizofrenia, la psicosis maniacodepresiva, la depresión mayor. La polimedicación extrema o se más de diez fármacos. Riesgo sociofamiliar. Ulceras por presión. Situaciones de delirio actual. Desnutrición. Alimentación por sonda, dos o más ingresos hospitalarios en el año anterior. Alcoholismo. Son factores que empeoran el pronóstico de estos pacientes.

La inteligencia artificial sería un elemento muy importante para dotar a este programa para conocer los factores pronóstico de cada uno de estos pacientes y como apoyo a las decisiones clínicas, personales y sociofamiliares.

Los pacientes pluripatológicos se suelen deteriorar más durante los episodios de internación, el estado funcional basal se empeora, y requerirán desde la unidad y luego del alta acciones protagónicas del servicio de rehabilitación y kinesiología, que le corresponderá junto a la enfermería una acción fundamental en la educación para la salud.

El paciente crónico complejo es un nuevo reto al cual nos enfrentamos en el sistema de salud y en el hospital del futuro, requiriendo organización de la atención, abordaje multidisciplinario, intensificación de acciones extramuros, apoyo al autocuidado, diseño en la provisión de los distintos servicios y el desarrollo de sistemas de información clínica que tengan disponible el acceso para decisores y orientadores.

Inteligencia artificial en medicina: ¿ni inteligente ni artificial?

Subo al blog una editorial desafiante, inteligente, culta de Demóstenes Katritsis, con agudeza y el grado de escepticemia que nos hace falta cuando analizamos una realidad, y nos entusiasmamos con soluciones. Se escribe y se habla mucho más de la que se utiliza y su verdadera utilidad, encontrando desarrollos muy prometedores, sustancialmente acelerados durante la pandemia, pero que son observados como unos colaboradores muy sensibles, pero aún poco específicos, aunque en comportamientos de interacciones humanas con su peso o carga de enfermedad de una comunidad y requerimientos probables que tendrán del hospital, si han demostrado su utilidad. Que servirán para dar precisiones y posibilidades de planificar la demanda o la necesidad expresada de un colectivo. Entrenar a los profesionales. Evitar que con fatiga aumenten los errores. Alertar un fenómeno no observado. Una interacción farmacológica no tenida en cuenta. Una simulación que organice respuestas. seguir pacientes. capturar y procesar sus datos. escalar en la nube la posibilidad de almacenamiento y procesamiento.

Demóstenes G Katritsis

Cuando el cuarteto de Schuppanzigh tocó por primera vez el primer Cuarteto Razumovsky de Beethoven (opus 59.1), se rieron y se convencieron de que el compositor les estaba jugando una mala pasada. «Seguramente, ¿no consideras esta música?», preguntó el desconcertado violinista Felix Radicati. «No para ti», respondió Beethoven, «sino para una edad posterior».

Cuando me preguntaban en congresos y reuniones médicas cuáles considero como los cambios fundamentales en la cardiología contemporánea en comparación con los de la década anterior, solía responder: tratar las arritmias con ablación y dispositivos en lugar de con medicamentos; hacer exactamente lo contrario para la enfermedad arterial coronaria estable; e implementar la genética en la práctica clínica.

En los últimos años, me siento obligado a añadir otro desarrollo importante: la inteligencia artificial.

La razón se explica por Figura 1. Una búsqueda en PubMed de artículos publicados en 2020 sobre inteligencia artificial produjo 110.855 resultados, una búsqueda para el año siguiente generó 139.304 y, en diciembre de 2022, se encontraron 187.050. Y como Vaclav Smil ha demostrado, los números no mienten. [1–3] De hecho, no lo hacen, pero ocasionalmente juegan a los dados. Michael Stifel, un matemático alemán y amigo de Martín Lutero, decodificó el nombre del Papa León X para descubrir que representaba 666.

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Demóstenes G Katritsis

¿Los programas y máquinas basados en IA se volverán dominantes en la medicina clínica? Este concepto ciertamente está ganando ritmo en ciertas disciplinas, con la cirugía robótica y el mapeo electroanatómico siendo cada vez más útiles, si no indispensables, en manos del intervencionista. Bueno, la pregunta crucial es: ¿qué pasa con la mente del médico pensante?

Haciendo una búsqueda bibliográfica principalmente de editoriales y revisiones académicas sobre el tema, me impresionó bastante la convicción prevaleciente de que su uso en la práctica clínica era inevitable. Tecnología digital, hospitales virtuales y médicos digitales son términos que aparecen en el primer número de European Heart Journal en 2023. [4,5] Naturalmente, cuanto más joven es el médico, más optimistas son sus puntos de vista sobre la implementación de esta revolución, y en el mundo de los científicos básicos (científicos no clínicos, es decir, biólogos moleculares, físicos teóricos) y científicos informáticos, tales creencias son aún más fuertes y más establecidas.

Verás, a veces no podemos ocultar nuestra verdadera identidad a pesar de nuestra desesperada necesidad de disfraz.

El marqués de Condorcet, un hombre de la Ilustración, un campeón de la libertad de expresión y un firme partidario de la Revolución Francesa, criticó ferozmente el borrador de la constitución francesa de 1793.

El Comité de Seguridad Pública de Robespierre, respetando verdaderamente la tradición de que las revoluciones devoran a sus propios hijos como Cronos, emitió una orden de arresto.

Condorcet huyó de París y, una noche, con la ropa rasgada y sintiéndose hambriento, entró en una posada y pidió una tortilla.

«¿Cuántos huevos quieres para tu tortilla?», preguntó el posadero. «Doce», respondió Condorcet. El posadero intuitivamente se dio cuenta de que solo un aristócrata habría pedido 12 huevos para una tortilla, y Condorcet fue arrestado rápidamente para morir en prisión. Como Kant nos recuerda, no vemos las cosas como son, sino como somos.

¿La inteligencia artificial simplemente no es inteligencia, ya que las máquinas no pueden aprender un modelo del mundo de la misma manera que lo hace el neocórtex humano con sus 150,000 columnas, como afirmó Jeff Hawkins en su nueva teoría de la inteligencia? [6]

¿Cómo podemos esperar que la IA reemplace el cerebro humano cuando en realidad no sabemos cómo funciona exactamente el cerebro humano?

Para llevar el argumento más lejos, si la IA no es inteligente, tampoco es artificial en el verdadero sentido de la palabra. Se trata de programas informáticos reales basados en principios científicos de digitalización y procesamiento.

Hay muchas connotaciones erróneas y creencias sin fundamento que resisten la prueba del tiempo por la auto sumisión colectiva. Tomemos el paraíso, por ejemplo, que es el cielo según la mayoría de las religiones.

El paraíso era simplemente una paráfrasis griega (paradeisos) del antiguo parādaiĵah iraní, que significa recinto amurallado, y denota los grandes parques amurallados establecidos cerca de las ciudades capitales que sirvieron a los reyes asirios y persas para cazar leones como una muestra de poder y dominación.

Es interesante considerar que miles de millones de personas piadosas rezan para ir a un lugar inicialmente utilizado para cazar o ser cazado por leones. [7]

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Figura 1:

Artículos publicados en PubMed sobre inteligencia artificial a lo largo de los años

Es lo mismo con nuestros cerebros y la inteligencia humana. Hablamos del cerebro y lo comparamos con programas informáticos y algoritmos sin haber entendido realmente su propia función. Nada menos que estimulante con nuestro cerebro, en palabras de Richard Dawkins.

Es a través de este órgano súper complejo y prácticamente inexplorado, el cerebro humano, que los médicos experimentan la intuición e intervienen, y ofrecen un enfoque individualista a cada paciente. No olvidemos que, a pesar de lo que Freud afirmaba, la capacidad de la mente inconsciente es mucho más amplia y superior a la capacidad de la mente consciente. Esta es la razón por la que, según George Sakkal, Paul Cézanne probablemente tenía razón sobre su teoría del arte, mientras que Marcel Duchamp, con su urinario posmoderno, no lo estaba.

Estudios neurocientíficos han revelado que la mente inconsciente también es cognitiva. [8] Monitorea, controla, decide y guía la forma en que determinamos el comportamiento e incluso el pensamiento racional. Esto, para un médico, se traduce en experiencia, intuición o estrés postraumático después de las intervenciones. La medicina puede no ser un arte, al menos en la forma en que Paul Gaugin y Oscar Wilde vieron el arte como la forma más intensa de individualismo y, como Baudelaire denominó, prostitución, pero aún no es un proceso estrictamente científico que pueda ejecutarse en un programa de computadora.

Los escépticos podrían pensar inevitablemente en la IA como otro hábito de moda que se extiende entre los humanos que tradicionalmente se sobreexcitan y coaccionan colectivamente, atados por conceptos modernos y prevalecientes que aceptan de todo corazón y transforman en entidades virales anunciadas en la ciencia, la prensa laica y la industria del entretenimiento.

Bueno, si la libertad significa algo en absoluto, significa el derecho a decirle a la gente lo que no quiere oír, en las palabras inmortales de George Orwell, aunque Hubert Humphrey también tenía razón al afirmar que el derecho a ser escuchado no incluye automáticamente el derecho a ser tomado en serio. ¿Es, por lo tanto, toda esta tremenda emoción sobre la IA «factfulness» en la forma en que los Rosling la definieron, «iluminación ahora» o simplemente ilusiones, como insistió el científico informático e inventor Erik Larson en su reciente Mito de la Inteligencia Artificial? [9–11]

«Ustedes, las personas mayores, son retrógradas, se niegan a seguir los desarrollos o dar la bienvenida al progreso potencial» es algo que espero escuchar.

En 1536, William Tyndale fue quemado vivo por ser el primero en traducir la Biblia a algo parecido al inglés moderno. En 1994, la Biblioteca Británica pagó más de £ 1 millón por una de las copias originales de Tyndale, que llamó «el libro más importante en el idioma inglés».

Francisco Mojica, el inventor de CRISPR, había estado tratando durante 3 años de publicar su artículo incluso en una revista con un factor de impacto relativamente bajo, y finalmente, Doudna y Zhang se demandaron mutuamente por el Nobel. [12] Después de todo, Mark Twain tenía razón: «El hombre con una nueva idea es una manivela hasta que la idea tenga éxito».

Quizás, por lo tanto, recordando a John Maynard Keynes, es mejor estar aproximadamente en lo correcto que precisamente equivocado, y la respuesta más razonable es «aún no lo sabemos».

De acuerdo con la primera ley de la paleontología, todas las especies se extinguen después de un período, y los mamíferos tienen una vida útil promedio desde el origen hasta la extinción de aproximadamente 1 millón de años. La primera especie humana, Homo habilis, evolucionó hace aproximadamente 2,3 millones de años, pero H sapiens evolucionó hace aproximadamente 200.000 años. [13] ¿Quién sabe lo que sucederá en los próximos 800.000 años?

Y no estamos hablando solo de progreso en ciencia y tecnología y computación cuántica, que debería permitir volúmenes increíbles de manejo de datos. También estamos hablando del propio cerebro humano que cambia continuamente, como resultado de la evolución según Darwin o el diseño inteligente según el Gran Inquisidor Tomás de Torquemada y el Discovery Institute.

Hay 86 mil millones de neuronas (8.6 × 1010) en el cerebro humano, cada una con posiblemente decenas de miles de conexiones sinápticas que se modifican y cambian incluso después de la actividad intelectual más simple.

La respuesta del público a la tercera sinfonía de Beethoven o a los cuartetos Rasumovsky y posteriores es probablemente indicativa de la naturaleza en constante evolución del intelecto humano colectivo. [14,15

Formas de pago basadas en el valor

No existen formas de pago que aplicando los incentivos correctos, aisladamente mejoren los resultados y la equidad. Periódicamente indagando en las publicaciones suponemos que aparecen soluciones mágicas, pero en general esto es frustrante y ya que no lo podemos transportar de la investigación al mundo real, a la práctica cotidiana. Entendiendo que muchas de las mejoras son pequeñas y deben estar acompañadas. Penalizar los pagos a las lesiones adquiridas en el hospital como a realizado el Medicare, lleva a que, atender a pacientes con menos cuidado, que viven en ambientes hostiles, y con determinantes sociales más desfavorables, estas lesiones puedan no ser evitables. Por lo tanto el hospital que atiende a estos pacientes puede sufrir una doble penalización.

El sistema de pago no contribuye a la equidad o sea a solucionar la desigualdad injusta como instrumento aislado.

Por eso esta nueva iniciativa de diferenciación de riesgo, REACH for Equity, en la perspectiva que transcribo expresa como se puede mitigar este componente regresivo en el pago.

La atención basada en valor crecerá en los próximos cinco años según lo publicado por una revisión de la prestigiosa consultora Mc Kinsey.

Es una propuesta la medicina basada en el valor, pasando por la evidencia científica, que defiendo pero desde el replanteo del valor para el paciente, el sistema de salud, el prestador, la sociedad en su conjunto.

Las formas de pago importan porque algunas son más regresivas que otras, pero ninguna por si sola solucionará lo que tenemos que hacer con determinantes sociales de la salud, con la cobertura universal, los servicios prestadores de calidad y seguros, centrados en la personas.

El movimiento hacia el pago basado en el valor ha sido una característica definitoria de la reforma sanitaria estadounidense durante la última década. Sin embargo, a pesar del entusiasmo y la inversión sustanciales, estos esfuerzos han sido en gran medida decepcionantes. La mayoría de los modelos de pago basados en el valor de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) no han logrado reducir significativamente los gastos de atención médica ni mejorar la calidad de la atención.

Quizás lo más preocupante es que muchos programas de pagos basados en el valor han sido regresivos, lo que ha obstaculizado la búsqueda de la equidad en salud. Por ejemplo, el Sistema de Pago de Incentivos Basado en el Mérito (MIPS) de Medicare ha penalizado desproporcionadamente a los médicos ambulatorios que atienden a adultos pobres. ¹ De manera similar, los tres programas hospitalarios basados en el valor de Medicare (el Programa de Reducción de Reingresos Hospitalarios, el Programa de Compras Hospitalarias Basado en el Valor y el Programa de Reducción de Condiciones Adquiridas en el Hospital) han transferido recursos de los hospitales de la red de seguridad y potencialmente han ampliado las desigualdades en cuidado. Al penalizar con mayor frecuencia a las instituciones que atienden a una gran proporción de adultos negros, muchos de estos programas también han perpetuado involuntariamente el racismo estructural. ²

Las iniciativas de pago basadas en el valor no han logrado promover la equidad en salud en gran parte porque no se le dio prioridad a la equidad durante su diseño e implementación. Dado que muchos de estos programas de pago son neutrales desde el punto de vista presupuestario, crean ganadores y perdedores, recompensando a algunos proveedores a expensas de otros. Las diferencias estructurales preexistentes a menudo influyen en quién gana y quién pierde. Los consultorios y hospitales con la infraestructura y los recursos para adaptarse rápidamente a los requisitos logísticos y de presentación de informes tienen muchas más probabilidades de tener éxito en nuevos programas. Además, debido a que los objetivos de gasto utilizados en algunos modelos de pago se basan en los niveles de gasto anteriores de un proveedor, los proveedores cuyos pacientes históricamente han utilizado menos servicios debido a la falta de acceso a la atención pueden enfrentar expectativas poco realistas. Cuando se ignoran tales desventajas, Las disparidades básicas pueden quedar estructuralmente arraigadas en nuevos mecanismos de pago, lo que beneficia injustamente a ciertos proveedores. Estos problemas se ven magnificados por el actual enfoque de ajuste de riesgos de Medicare, que no tiene en cuenta adecuadamente todos los factores de riesgo médicos y sociales que influyen en el gasto y los resultados. Al no considerar explícitamente la equidad, los programas de pagos basados en el valor priorizan implícitamente a los médicos y sistemas de salud con buenos recursos.

Las respuestas suscitadas por los modelos basados en valores también tienen importantes consecuencias para la equidad en salud. Si bien las sanciones financieras incluidas en estos modelos tienen como objetivo alentar a los proveedores a brindar atención de alta calidad, el deseo de evitar pérdidas también puede promover “juegos” que perjudican desproporcionadamente a las poblaciones de bajos ingresos e históricamente marginadas. Por ejemplo, evidencia reciente sugiere que el modelo de Atención Integral para Reemplazo de Articulaciones de Medicare puede haber impedido el acceso a reemplazos de rodilla y cadera para adultos negros (que tienden a tener una mayor carga de factores de riesgo médicos y sociales que los adultos blancos), ampliando así disparidades raciales. ³

En el programa MIPS, los proveedores con buenos recursos tienden a elegir estratégicamente medidas de calidad que maximicen sus puntajes en función de su desempeño actual (un proceso que a menudo requiere análisis de datos, consultores externos y otras inversiones), lo que les permite obtener recompensas financieras sin necesariamente mejorando la atención. ⁴ Esta dinámica pone en desventaja a los proveedores que atienden a poblaciones de bajos ingresos, ya que tienden a tener menos recursos para dedicar a la optimización de la puntuación. ¹ En términos más generales, los modelos basados en valores han fomentado aumentos en la intensidad de la codificación (que no necesariamente reflejan cambios reales en la complejidad médica de los pacientes) que muy probablemente benefician a los sistemas de salud con buenos recursos y capacidades de codificación más sólidas.

Un punto brillante en la era de los pagos basados en el valor han sido las organizaciones de atención responsable (ACO, por sus siglas en inglés) (grupos de proveedores a los que se les dan incentivos para reducir el gasto por debajo de un punto de referencia), algunas de las cuales han generado ahorros para Medicare. Sin embargo, persisten las preocupaciones sobre la equidad en salud. La evidencia reciente sugiere que algunas ACO pueden descartar estratégicamente a los beneficiarios de “alto riesgo” (por ejemplo, aquellos con múltiples afecciones crónicas y un alto gasto médico esperado) o a los médicos cuyos paneles consisten en un gran número de dichos pacientes para reducir el gasto y aumentar sus posibilidades de ganar dinero. ahorro compartido. ⁵ En ausencia de incentivos explícitos para invertir en acciones, los modelos de pago basados en el valor pueden provocar respuestas que amplíen las disparidades.

En un cambio importante, el Centro para la Innovación de Medicare y Medicaid anunció recientemente un nuevo modelo, el modelo ACO Realizing Equity, Access, and Community Health (ACO REACH), en parte en respuesta a las preocupaciones sobre los efectos desiguales de los programas de pago basados en el valor. Este modelo menciona explícitamente la promoción de la equidad –no sólo el valor– como un objetivo central. Varias disposiciones de ACO REACH podrían ayudar a promover la equidad en salud.

En primer lugar, el modelo incluye un nuevo “ajuste de referencia de equidad en salud” que apoya a las ACO que atienden a pacientes socioeconómicamente desfavorecidos. Este enfoque representa un cambio marcado con respecto a los modelos de pago anteriores; reconoce que los proveedores pueden necesitar gastar más, no menos, para atender a miembros de poblaciones marginadas. Específicamente, CMS aumentará los puntos de referencia de gasto en $30 por mes para cada miembro de la ACO en el decil superior de desventaja. Se aplicará un ajuste a la baja menor ($6 por mes) para cada miembro en los cinco deciles inferiores. Este cálculo incorporará marcadores de desventaja socioeconómica tanto a nivel individual como a nivel de vecindario. El efecto neto serán puntos de referencia de gasto más altos para las ACO que atienden a las poblaciones de pacientes más desfavorecidas, lo que significa una mayor probabilidad de ahorros compartidos para estos grupos de proveedores.

En segundo lugar, ACO REACH requerirá que las ACO participantes desarrollen e implementen un plan de equidad en salud que implique identificar disparidades en sus poblaciones de pacientes, establecer una estrategia de equidad y adoptar iniciativas para reducir las disparidades. Por lo tanto, CMS está dando un paso novedoso hacia el uso de la reforma de pagos como palanca para fomentar esfuerzos locales que promuevan la equidad.

En tercer lugar, los CMS exigen que las ACO recopilen y presenten datos sobre los determinantes sociales y demográficos de la salud informados por los pacientes. La falta de datos granulares y confiables sobre raza, grupo étnico y necesidades sociales relacionadas con la salud ha obstaculizado los esfuerzos por lograr la equidad en salud. Exigir la recopilación de estos datos podría facilitar la implementación basada en evidencia de intervenciones centradas en la equidad.

Aunque estas disposiciones representan un cambio importante, sus efectos se limitarán a los proveedores y pacientes que participen en el nuevo modelo. Para que estas reformas tengan una influencia más amplia, las autoridades deberán decidir qué disposiciones aplicar a otros modelos de pago y de qué forma. Este proceso requerirá una implementación cuidadosa y una evaluación rigurosa para responder preguntas clave. Una de esas preguntas será si el ajuste de referencia propuesto es suficiente para alentar a los proveedores a atender a pacientes de bajos ingresos y miembros de otros grupos desatendidos y lo suficientemente grande como para permitir que los proveedores inviertan significativamente en la salud de estas poblaciones. El movimiento de atención basada en valores tradicionalmente ha priorizado la reducción del gasto, pero promover la equidad en salud exige gastar más en grupos desatendidos con necesidades insatisfechas.

Otra consideración serán los tipos de inversiones que los proveedores realicen en respuesta al ajuste del índice de referencia. Al enfrentar incentivos para atender a poblaciones de pacientes desfavorecidos, las ACO pueden responder de manera productiva (por ejemplo, mejorando la prestación de atención a dichas poblaciones) o de manera centrada en la generación de ganancias (por ejemplo, comercializando de manera más agresiva para ellos). Además, serán importantes los tipos de organizaciones que participan en ACO REACH. La participación voluntaria ha limitado los efectos de otros modelos de pago, ya que los proveedores que podrían beneficiarse tienden a unirse y los que tienen un desempeño deficiente tienden a abandonar. Finalmente, queda por ver si el requisito del plan de equidad en salud motivará acciones reales. Aunque esta idea es prometedora en teoría, requisitos similares, como los requisitos de evaluación de necesidades y beneficios comunitarios para hospitales sin fines de lucro, han demostrado ser débiles en la práctica. Sin una supervisión adecuada, esta disposición puede convertirse en otra casilla de verificación administrativa.

Los modelos de pago basados en el valor implementados durante la última década a menudo han sido regresivos, alejando dólares de los pacientes, proveedores y comunidades con menos recursos hacia aquellos con más. ACO REACH refleja los esfuerzos de los formuladores de políticas para mitigar esta consecuencia no deseada. También sienta las bases para tomar medidas adicionales para abordar la larga historia de inversión insuficiente en la salud de las poblaciones marginadas y de bajos ingresos.

¿Podría este nuevo enfoque de pago basado en el valor ser una herramienta para redistribuir los recursos de atención médica de una manera progresiva que avance significativamente en la equidad en salud?

Ésta puede ser la cuestión central en la próxima década de reforma de pagos.

Hospital del futuro: El futuro de los hospitales en su rol generador de valor

Encuentro Nacional de Hospitales de ISALUD, 27 DE SEPTIEMBRE 2023

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor titular Universidad ISALUD.

Cuando hablamos de hospitales inteligentes o Smart, Lean, flexibles, nos tenemos que referir a hospitales que interoperan con sus sistemas, los procesos, las personas, el talento humano profesional y asistente, para desarrollar un desempeño basado en valores de humanización, efectividad y eficiencia, con los datos generados en el proceso, provenientes del paciente, de su laboratorio, sus imágenes, pruebas funcionales y signos semiológicos, con la continuidad de información guardada electrónicamente, que permitirá no repetir estudios innecesariamente y conciliar los medicamentos y tener una visión más holística de los pacientes y con espacios de participación, con una mejor ingeniería de la secuencia de actividades de intercambio con el paciente.

No sé si será muy diferente al actual, si más preciso, con menos incertidumbre, no tan episódico, con continuidad de atención. Un número mayor de servicios interconectados, orientados al acortamiento de las estancias, a disminuir los eventos adversos, atentos para resolver las complicaciones que surjan del proceso, con el diseño del viaje de los pacientes que tienda a disminuir las complicaciones de la cronicidad no atendida, invalidante, que genera externalidades sociales económicas negativas.

Este hospital que imagino tendrá a todos los pacientes que están bajo su techo monitoreados, con dispositivos transcutáneos, vinculados a una central inteligente, que cualifique sus datos, los tenga disponibles, los exprese, para que las actividades se orienten y se prioricen. Que se pueda saber en que lugar esta el paciente en esa constelación y cuando cumple sus tiempos medios. Seguir los recorridos. Que las enfermeras tengan más tiempo para cuidar a sus pacientes y caminar menos. Un verdadero hub del sistema de salud donde atendido el paciente pueda seguir su viaje con la mayor capacidad posible. Con tecnologías que amplíen la interacción humana, la suplementen y la potencien, impidiendo que factores de fatiga, omisiones o sesgos perjudique al usuario.

Los pacientes seguirán requiriendo para procedimientos complejos de profesionales que adquieran estas nuevas competencias digitales, robóticas, de algoritmos, probabilísticas, de comunicación efectiva y de escucha. A pesar de la importancia de la tecnología, el médico, sus criterios, la templanza, la profesionalidad y la sabiduría serán indispensables contar con Profesionales mejor formados.

Cuales son los cimientos de este hospital: cosas no tan distintas.

Redes digitales relacionadas como anillos, redundantes, seguros, procesos bien diseñados,
medicina basada en el valor,
evidencia científica independiente,
eficiencia operativa,
excelencia clínica, centrado en la experiencia, en la capacidad de innovación.

Convertirse en un hospital moderno tiene que ver más con las transformaciones organizacionales y culturales, especialmente en la coparticipación de los usuarios, que con la tecnología comprada y publicitada. Muchos hospitales son viejos, teniendo tecnología de última generación y una construcción nueva de paredes.

Esto me resulta importante remarcarlo porque a la hora de planificar los hospitales públicos que son la piedra fundamental de la equidad se piensa mucho más en el equipamiento a comprar, que en su recurso humano, los servicios que se pueden dar, la dedicación, los sistemas de provisión y de logística. Los cambios deben aportar eficiencia, meta de la cadena eficacia, efectividad y asignación de recursos.

En lo operativo los ambientes de atención, de formación del recurso humano, que se requiere y que el mercado debe captar para su progreso. Sin la participación profesional no tendremos cambio. Muchos de los cambios pierden relación calado profundidad y quedan varados en los fondos del conservadurismo sanitario y el despotismo ilustrado.

Este nosocomio moderno, no será tan magnificente en metros cuadrados como en productividad generadora de valor, en agrupamiento de áreas del conocimiento y de procesos, yendo con valentía más allá de las fronteras de la especialidad, como observamos la trans y la multidisciplina y las nuevas profesiones que se agregan a los hospitales.

Estos agrupamientos son los hospitales de la emergencia y el pronto socorro, el hospital de los cuidados críticos, el hospital de los enfermos con polipatología y multimorbilidad, el de cuidados extendidos, el de la cirugía mayor ambulatoria, la corta estancia, el hospital de día y el hospital ambulatorio de atención de pacientes de especialidad.

Que sea capaz de atender al paciente frágil, al que tiene patología quirúrgica aguda de corta estancia, el que requiera una corrección monitoreada y evaluada, el que se coloque un stent y se evite el infarto, el que se corrija su medio interno y tenga una nueva homeostasis, el que pueda hacer una cirugía mayor y no se complique, el que evite la patología del enfermo crítico, al seguimiento tele asistido de pacientes en la comunidad y en sus hogares vigilados.

Que tenga oídos para escuchar al nuevo paciente informado, con más años, con polipatología, que desea estar en el centro de su atención y tener la información suficiente para decidir. Escuchar sus exigencias, sus requerimientos, contemplarlos, darles tiempo para decidir, tener confianza. Requiere tratamientos personalizados.

La digitalización no es todo pero es poderosa, por la plataforma de continuidad que tiene, la reserva y disponibilidad de datos, el almacenamiento y la posibilidad de transformar imágenes en decisiones y acciones. En ver más allá de nuestra retina y fortalecer las circunvoluciones cerebrales con conocimiento sobre el paciente y la ciencia. Todos los servicios o agrupamientos de procesos, deberán combinar servicios presenciales, procedimentales y virtuales. Natural y complementariamente.

Requiere más espacio asistencial, quirófanos más grandes, unidades críticas más espaciosas, y sectores de intervencionismo, espacios más flexibles y multifuncionales, con datos, monitoreo e instalaciones de oxígeno, y redes para descargar información, con lugares para que el paciente se distraiga, tenga conectividad y mejor vinculación con su entorno, utilización de energías renovables y reducción del impacto ambiental, con neutralidad de carbono.

Existen tres capas de medidas a implementar las primeras serán organizativas, con los profesionales, con los pacientes y la comunidad.

Cirugía de la afirmación de Género.

Wright JD, Chen L, Suzuki Y, Matsuo K, Hershman DL. National Estimates of Gender-Affirming Surgery in the US. JAMA Netw Open. 2023;6(8):e2330348. doi:10.1001/jamanetworkopen.2023.30348

Introducción

La disforia de género se caracteriza como una incongruencia entre el género experimentado o expresado de un individuo y el género que se asignó al nacer. ¹ Las personas transgénero pueden seguir múltiples tratamientos, incluida la terapia conductual, la terapia hormonal y la cirugía de afirmación de género (GAS). ² GAS abarca una variedad de procedimientos que alinean la identidad de género de un paciente individual con su apariencia física. ^2-4

Si bien numerosas intervenciones quirúrgicas pueden considerarse GAS, los procedimientos se han clasificado ampliamente como procedimientos quirúrgicos de mama y tórax, intervenciones faciales y cosméticas y cirugía reconstructiva genital. ^2,4 Estudios previos^2-7 han demostrado que el EGA se asocia con una mejor calidad de vida, altas tasas de satisfacción y una reducción de la disforia de género. Además, algunos estudios han informado que GAS se asocia con una disminución de la depresión y la ansiedad. ⁸ Por último, los procedimientos parecen estar asociados con una morbilidad aceptable y tasas razonables de complicaciones perioperatorias. ^2,4

Dados los beneficios de GAS, el rendimiento de GAS en los Estados Unidos ha aumentado con el tiempo. ⁹ El aumento en GAS probablemente se deba en parte a las leyes federales y estatales que requieren cobertura de atención relacionada con la transición, aunque la cobertura de seguro real de procedimientos específicos es variable. ^10,11 Si bien trabajos anteriores han demostrado que el uso de GAS para pacientes hospitalizados ha aumentado, faltan estimaciones nacionales de GAS para pacientes hospitalizados y ambulatorios. ⁹ Esto es importante ya que muchos procedimientos de GAS ocurren en entornos ambulatorios. Realizamos un análisis basado en la población para examinar las tendencias en GAS en los EE.UU. y exploramos las tendencias temporales en los tipos de GAS realizados en todos los grupos de edad.

Pacientes y procedimientos

Se seleccionaron pacientes de todas las edades con códigos de diagnóstico de la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas de Salud Relacionados, Décima Revisión (CIE-10) para el trastorno de identidad de género o transexualismo (CIE-10 F64) o antecedentes personales de reasignación de sexo (CIE-10 Z87.890) de 2016 a 2020 (eTable en el Suplemento 1). Primero examinamos todos los encuentros hospitalarios (NIS) y quirúrgicos ambulatorios (NASS) para pacientes con estos códigos y luego analizamos los encuentros para GAS dentro de esta cohorte. El GAS se identificó utilizando los códigos de procedimiento ICD-10 y los códigos de terminología de procedimiento común y se clasificó como procedimientos de mama y tórax, procedimientos reconstructivos genitales y otros procedimientos quirúrgicos faciales y cosméticos. ^2,4 Los procedimientos quirúrgicos de mama y tórax abarcaron la reconstrucción mamaria, la mamoplastia y la mastopexia, o la reconstrucción del pezón. Los procedimientos reconstructivos genitales incluyeron cualquier intervención quirúrgica del tracto genital masculino o femenino. Otros procedimientos faciales y cosméticos incluyeron procedimientos faciales cosméticos y otros procedimientos cosméticos que incluyen depilación o trasplante, liposucción e inyecciones de colágeno (eTable en el Suplemento 1). Los pacientes pueden haberse sometido a procedimientos de múltiples grupos quirúrgicos diferentes. Se midió el número total de procedimientos y la distribución de los procedimientos dentro de cada grupo de procedimientos.

Dentro de los conjuntos de datos, el sexo se basó en el autoinforme del paciente. El sexo de los pacientes en NIS que se sometieron a cirugía hospitalaria se clasificó como masculino, femenino, desaparecido o inconsistente. La clasificación inconsistente denotaba pacientes que se sometieron a un procedimiento que no era consistente con el sexo registrado en su registro médico. Al igual que en análisis anteriores, los pacientes en NIS con una variable de sexo no compatible con el procedimiento realizado se clasificaron como sometidos a cirugía reconstructiva genital (GAS no especificado de otra manera). ⁹

Covariables

Las variables clínicas en el análisis incluyeron factores clínicos y demográficos del paciente y características del hospital. Las características demográficas incluyeron la edad en el momento de la cirugía (12 a 18 años, 19 a 30 años, 31 a 40 años, 41 a 50 años, 51 a 60 años, 61 a 70 años y mayores de 70 años), año del procedimiento (2016-2020) y cobertura de seguro primario (privado, Medicare, Medicaid, autopago y otros). La raza y el origen étnico solo se informaron en NIS y se clasificaron como blancos, negros, hispanos y otros. La raza y el origen étnico se consideraron en este estudio porque estudios previos han demostrado una asociación entre la raza y el GAS. El estado de ingresos capturó los cuartiles nacionales del ingreso familiar medio basado en el código postal de un paciente y se registró como menos del 25% (bajo), 26% a 50% (medio-bajo), 51% a 75% (medio-alto) y 76% o más (alto). El índice de comorbilidad de Elixhauser se estimó para cada paciente en función de los códigos para las comorbilidades médicas comunes y se ponderó para una puntuación final. ¹⁴ pacientes fueron clasificados como 0, 1, 2 o 3 o más. Se informó por separado la codificación del VIH y el SIDA; abuso de sustancias, incluido el abuso de alcohol y drogas; y diagnósticos registrados de salud mental, incluyendo depresión y psicosis. Las características del hospital incluyeron una combinación de estado y ubicación de la enseñanza (enseñanza rural, urbana y no docente urbana) y región hospitalaria (noreste, medio oeste, sur y oeste). El tamaño de las camas de hospital se clasificó como pequeño, mediano y grande. Los límites fueron menos de 100 (pequeñas), 100 a 299 (medianas) y 300 o más (grandes) camas de cuidados agudos a corto plazo de las instalaciones de NASS y variaron según la región, la designación urbano-rural y el estado docente del hospital de NIS. ⁸ Los pacientes con datos faltantes fueron clasificados como el grupo desconocido y fueron incluidos en el análisis.

Análisis estadístico

Las estimaciones nacionales del número de procedimientos GAS entre todos los encuentros hospitalarios para pacientes con trastorno de identidad de género se derivaron utilizando el alta o el peso del encuentro proporcionado por las bases de datos. ¹⁵ Las características clínicas y demográficas de los pacientes sometidos a GAS fueron reportadas descriptivamente. Se estimó el número de encuentros por trastorno de identidad de género, el porcentaje de procedimientos GAS entre esos encuentros y el número absoluto de cada procedimiento realizado a lo largo del tiempo. La diferencia por grupo de edad se examinó y probó mediante la prueba Rao-Scott χ². Todas las pruebas de hipótesis fueron de 2 lados, y P < .05 se consideró estadísticamente significativo. Todos los análisis se realizaron utilizando SAS versión 9.4 (SAS Institute Inc).

Resultados

Se identificaron 48 019 pacientes sometidos a EGA (Tabla 1). En general, 25 099 pacientes (52,3%) tenían entre 19 y 30 años, 10 476 (21,8%) tenían entre 31 y 40 años y 3678 (7,7%) tenían entre 12 y 18 años. La cobertura de seguro privado fue más común en 29 064 pacientes (60,5%), mientras que 12 127 (25,3%) eran beneficiarios de Medicaid. Se informó depresión en 7192 pacientes (15,0%). La mayoría de los pacientes (42 467 [88,4%]) fueron tratados en hospitales urbanos y universitarios, y hubo un número desproporcionado de pacientes en el oeste (22 037 [45,9%]) y el noreste (12 396 [25,8%]). Dentro de la cohorte, 31 668 pacientes (65,9%) se sometieron a 1 procedimiento, mientras que 13 415 (27,9%) se sometieron a 2 procedimientos y el resto se sometió a múltiples procedimientos simultáneamente (Tabla 1).

El número total de encuentros con el sistema de salud por trastorno de identidad de género aumentó de 13 855 en 2016 a 38 470 en 2020. Entre los encuentros con un código de facturación para el trastorno de identidad de género, hubo un aumento constante en el porcentaje que fue para GAS de 4552 (32.9%) en 2016 a 13 011 (37.1%) en 2019, seguido de una disminución a 12 818 (33.3%) en 2020 (Figura 1 y eFigure en el Suplemento 1). Entre los pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos ambulatorios, 37 394 (80,3%) de los procedimientos quirúrgicos incluyeron procedimientos quirúrgicos de afirmación de género. Para aquellos con ingresos hospitalarios con trastorno de identidad de género, 10 625 (11,8%) de los ingresos fueron por GAS.

Los procedimientos de mama y tórax fueron los más comunes y se realizaron en 27 187 pacientes (56,6%). Se realizó reconstrucción genital en 16 872 pacientes (35,1%) y otros procedimientos faciales y cosméticos en 6669 pacientes (13,9%) (Tabla 2). El procedimiento individual más común fue la reconstrucción mamaria en 21 244 (44,2%), mientras que el procedimiento reconstructivo genital más común fue la histerectomía (4489 [9,3%]), seguido de la orquiectomía (3425 [7,1%]) y la vaginoplastia (3381 [7,0%]). Entre los pacientes que se sometieron a otros procedimientos faciales y cosméticos, la liposucción (2945 [6,1%]) fue la más común, seguida de la rinoplastia (2446 [5,1%]) y la cirugía de feminización facial y el aumento de mentón (1874 [3,9%]).

El número absoluto de procedimientos GAS aumentó de 4552 en 2016 a un máximo de 13 011 en 2019 y luego disminuyó ligeramente a 12 818 en 2020 (figura 1). Se observaron tendencias similares para los procedimientos quirúrgicos de mama y tórax, así como para la cirugía genital, mientras que la tasa de otros procedimientos faciales y cosméticos aumentó constantemente de 2016 a 2020. La distribución de los procedimientos individuales realizados en cada clase fue muy similar a lo largo de los años de análisis (Tabla 3).

Cuando se estratificó por edad, los pacientes de 19 a 30 años tuvieron el mayor número de procedimientos, 25 099 (Figura 2). Se realizaron 10 476 procedimientos en las personas de 31 a 40 años y 4359 en las de 41 a 50 años. Entre los pacientes menores de 19 años, se realizaron 3678 procedimientos de GAS. El GAS fue menos común en aquellas cohortes mayores de 50 años. En general, el mayor número de procedimientos quirúrgicos de mama y tórax, procedimientos quirúrgicos genitales y procedimientos quirúrgicos faciales y otros procedimientos quirúrgicos cosméticos se realizaron en pacientes de 19 a 30 años.

Cuando se estratificaron por el tipo de procedimiento realizado, los procedimientos de mama y tórax constituyeron el mayor porcentaje de las intervenciones quirúrgicas en pacientes más jóvenes, mientras que los procedimientos quirúrgicos genitales fueron mayores en pacientes mayores (Figura 2). Además, 3215 pacientes (87,4%) de 12 a 18 años de edad se sometieron a EGA y se sometieron a procedimientos de mama o tórax. Esto disminuyó a 16 067 pacientes (64,0%) en los de 19 a 30 años, 4918 (46,9%) en los de 31 a 40 años y 1650 (37,9%) en pacientes de 41 a 50 años (P < 001,405). En contraste, 11 pacientes (0,12%) de 18 a 4423 años se sometieron a cirugía genital. El porcentaje de pacientes que se sometieron a cirugía genital aumentó secuencialmente a 42 (2,31%) en los de 40 a 1546 años, 52 (3,51%) en los de 60 a 742 años y 58 (4,61%) en los de 70 a 001 años (P < 9,5). El porcentaje de pacientes que se sometieron a procedimientos quirúrgicos faciales y otros procedimientos quirúrgicos cosméticos aumentó con la edad de 12,18% en aquellos de 20 a 6 años a 51,60% en aquellos de 001 a 2 años, luego disminuyó gradualmente (P < 2020,<>). La Figura <> muestra el número absoluto de clases de procedimientos realizadas por año estratificado por edad. La mayor magnitud de la disminución en <> fue en pacientes más jóvenes y para procedimientos de mama y tórax.

Discusión

Estos hallazgos sugieren que el número de procedimientos GAS realizados en los Estados Unidos ha aumentado dramáticamente, casi triplicándose de 2016 a 2019. La cirugía de mama y tórax es la clase más común de procedimiento realizado, mientras que los pacientes tienen más probabilidades de someterse a cirugía entre las edades de 19 y 30 años. El número de procedimientos quirúrgicos genitales realizados aumentó con el aumento de la edad.

De acuerdo con estudios previos, identificamos un aumento notable en el número de procedimientos GAS realizados a lo largo del tiempo. ^9,16 Un estudio previo que examinó las estimaciones nacionales de los procedimientos de GAS para pacientes hospitalizados observó que el número absoluto de procedimientos realizados casi se duplicó entre 2000 y 2005 y entre 2006 y 2011. En nuestro análisis, el número de procedimientos GAS casi se triplicó de 2016 a 2020. ^9,17 No inesperadamente, un gran número de los procedimientos que capturamos se realizaron en el ámbito ambulatorio, destacando la necesidad de capturar los procedimientos hospitalarios y ambulatorios al analizar los datos sobre tendencias. Al igual que muchos estudios anteriores, notamos una disminución en el número de procedimientos realizados en 2020, probablemente reflejando la pandemia de COVID-19. ¹⁸ Sin embargo, la disminución del número de procedimientos realizados entre 2019 y 2020 fue relativamente modesta, especialmente porque estos procedimientos son en gran medida optativos.

El análisis de las tendencias específicas del procedimiento por edad reveló una serie de hallazgos importantes. En primer lugar, los procedimientos de GAS fueron más comunes en pacientes de 19 a 30 años. Esto está en línea con trabajos previos que demostraron que la mayoría de los pacientes experimentan por primera vez disforia de género a una edad temprana, con aproximadamente tres cuartas partes de los pacientes que informan disforia de género a la edad de 7 años. Posteriormente, estos pacientes vivieron una media de 23 años para los hombres transgénero y 27 años para las mujeres transgénero antes de comenzar los tratamientos de transición de género. ¹⁹ Nuestros hallazgos también fueron notables de que los procedimientos de GAS fueron relativamente poco comunes en pacientes de 18 años o menos. En nuestra cohorte, menos de 1200 pacientes en este grupo de edad se sometieron a GAS, incluso en los años de mayor volumen. El GAS en adolescentes ha sido objeto de un intenso debate y ha dado lugar a iniciativas legislativas para limitar el acceso a estos procedimientos en adolescentes de varios estados. ^20,21

En segundo lugar, hubo una marcada diferencia en la distribución de los procedimientos en los diferentes grupos de edad. Los procedimientos de mama y tórax fueron más comunes en pacientes más jóvenes, mientras que la cirugía genital fue más frecuente en individuos mayores.

En nuestra cohorte de individuos de 19 a 30 años, los procedimientos de mama y tórax fueron dos veces más comunes que los procedimientos genitales. La cirugía genital aumentó gradualmente con la edad avanzada, y estos procedimientos se convirtieron en los más comunes en pacientes mayores de 40 años. Un estudio previo de pacientes con seguro comercial que se sometieron a GAS observó que la edad promedio para la mastectomía fue de 28 años, significativamente menor que para la histerectomía a los 31 años, la vaginoplastia a los 40 años y la orquiectomía a los 37 años. ¹⁶

Estas tendencias probablemente reflejan la mayor complejidad de la cirugía genital en comparación con la cirugía de mama y tórax, así como la naturaleza definitiva de la extirpación de los órganos reproductivos.

Empoderar a los residentes de medicina para que soliciten laboratorios de manera consciente.

Rawal Rachna. Journal of hospital medicine. 2023

Rawal R, Adeyemo O, Kunnath P, Vartanyan A, Saad H, Lane A, Schuelke MJ, Sue Y, Drummond J, Schmidt JM. Empowering medicine residents to order labs mindfully to improve patient-centered care. J Hosp Med. 2023 May;18(5):398-404. doi: 10.1002/jhm.13081. Epub 2023 Mar 28. PMID: 36975191.

INTRODUCCIÓN

Los pedidos excesivos de laboratorio, a menudo categorizados como “pruebas de diagnóstico de bajo valor”, presentan una oportunidad para mejorar la atención. En 2013, la Sociedad de Medicina Hospitalaria, a través de la campaña Choosing Wisely, recomendó que los profesionales de la salud «no realicen pruebas químicas y de hemograma completo repetitivas en un contexto de estabilidad clínica». ¹ Además, en 2018, la Sociedad para el Avance del Manejo de la Sangre recomendó que los profesionales de la salud “no realicen pruebas de laboratorio a menos que estén clínicamente indicados o sean necesarios para el diagnóstico o el tratamiento para evitar la anemia iatrogénica”. ² Además, se han publicado directrices de implementación para eliminar las pruebas de laboratorio repetitivas y sugieren que disminuir el exceso de pedidos de laboratorio genera ahorros de costos significativos y reduce el daño al paciente.³ Estas pautas establecen que las recomendaciones por sí solas son insuficientes para crear hábitos de pedidos de laboratorio de atención de alto valor, y que se necesita un enfoque multifacético que incorpore educación, equipos multidisciplinarios, comentarios sobre los pedidos y optimización de los registros médicos electrónicos (EMR). ³ Las iniciativas de reducción de pruebas de laboratorio (en lo sucesivo denominadas “laboratorios”) en la literatura no están asociadas con diagnósticos fallidos, aumento de reingresos o mortalidad, aunque estos son temores comunes. ^3 , 4

A pesar de las recomendaciones para promover pedidos de laboratorio conscientes, la práctica clínica ha tardado en adoptar cambios. Los resultados de una encuesta interna de evaluación de necesidades mostraron que la mayoría de nuestros residentes sentían que las pruebas innecesarias son un tema que se pasa por alto. De manera similar, la mayoría de los profesores de medicina sintieron que los residentes encargaban laboratorios en exceso. La percepción de que los residentes hacen pedidos excesivos no es exclusiva de nuestra institución; una encuesta cualitativa realizada por Sedrak et al. demostró que los residentes compartían esta idea. ⁵

Para abordar esta brecha, nuestro equipo de estudio desarrolló un proyecto de mejora de la calidad que promueve prácticas de alto valor entre los alumnos a través de múltiples intervenciones acumulativas. El proyecto se centró en la realización de pedidos “conscientes”, definidos como la capacidad de justificar razonablemente la justificación diagnóstica de la prueba . Se preguntó a los residentes: «Si pensaran en no solicitar laboratorios diarios, ¿qué los detendría?» Las respuestas más comunes incluyeron preocupación por la respuesta de los profesores, falta de conocimiento sobre qué pacientes justificaban análisis de laboratorio, incomodidad al pedir ayuda a los superiores, falta de tiempo y el EMR. Esto impulsó nuestra iniciativa, “Alto. Pensar. ¿Mi paciente necesita esos laboratorios?”

MÉTODOS

Los participantes del estudio incluyen residentes y médicos de la facultad (86 a 92 residentes, 17 a 20 profesores por año) que rotan a través del servicio de enseñanza de medicina general para pacientes hospitalizados en un centro académico terciario del medio oeste con 250 camas de 2016 a 2019 (admisiones anuales ~4800 pacientes). El período del proyecto fue de 127 semanas: 15 semanas de datos de referencia, 80 semanas de intervenciones, 32 semanas para evaluar la sostenibilidad. Este proyecto se llevó a cabo como una iniciativa de mejora de la calidad y, como tal, no fue aprobado por un IRB.

Los resultados primarios incluyeron las percepciones de los residentes y profesores con respecto a las prácticas y la cultura de solicitud de laboratorios, así como el número y tipo de laboratorios solicitados. Los resultados secundarios fueron la duración de la estancia hospitalaria (LOS) ajustada al riesgo, la tasa de reingreso a los 30 días, el ahorro de costos estimado y la utilización de la venopunción. Las medidas de equilibrio fueron paneles de función hepática (HFP) ordenados (para garantizar que los participantes no sustituyeran el pedido de un panel metabólico completo [CMP] con un panel metabólico básico combinado [BMP] y HFP) y el índice de combinación de casos hospitalarios (CMI). Obtuvimos datos agregados de laboratorio y censo de pacientes del EMR. Estudiamos paneles metabólicos: CMP, BMP, HFP y hemogramas completos con diferenciales (CBC con diferencia) y sin diferencial (CBC sin diferencia).

El sistema de informes de calidad hospitalaria, QualityAdvisor® de Premier Inc., proporcionó datos de resultados secundarios. Se utilizaron las tasas de reembolso de Medicare de 2016 para calcular los ahorros estimados. La diferencia en el costo directo del laboratorio se calculó comparando los pedidos de laboratorio anticipados (basados en datos de referencia) y los pedidos de laboratorio reales. Se utilizaron el censo de pacientes y la LOS para calcular el costo por día-paciente (Información de respaldo: Tabla S1 ). Luego esta información fue anualizada. El porcentaje de pacientes sometidos a venopunción cada día se promedió mensualmente y se analizó mediante reglas de gráficos de ejecución.

Los resultados se midieron durante 127 semanas con excepción de la utilización de venopunción (medidos durante las semanas 0 a 95 debido a limitaciones en la extracción de datos secundarias a una actualización de EMR). Utilizamos cálculos ajustados por riesgo para comparar la LOS del paciente observada versus la esperada con la de hospitales pares.

Los residentes completaron encuestas para identificar las barreras para solicitar laboratorios y evaluar el impacto de la intervención. Las encuestas consistieron en preguntas de opción múltiple, respuesta libre y escala Likert (cinco o seis anclajes con los tres primeros combinados con una respuesta «sí»). Las encuestas fueron diseñadas por el equipo del proyecto. Información de respaldo: La Tabla 2 muestra el cronograma de la encuesta y las tasas de respuesta. Las intervenciones se estructuraron en función de los resultados de la encuesta. Las intervenciones se centraron en el conocimiento, los entornos de EMR, la participación del profesorado, los residentes nocturnos y la confianza personal en los pedidos de laboratorio (Figura 1 ). Hubo cinco fases de intervención de 16 semanas; cada fase se basó en la fase anterior (Información de respaldo: Tabla 2 ).

Los detalles están en el título que sigue a la imagen. — **Figura 1**Abrir en visor de figuras PowerPointIntervenciones por fase.

Intervenciones

Fase 1

Se presentó a los residentes de la fase 1 la atención de alto valor y el pedido consciente durante presentaciones de conferencias de 15 minutos al mediodía. Los residentes que rotaban en el servicio de medicina recibieron correos electrónicos semanales recordándoles que debían solicitar pruebas de laboratorio con atención, así como material educativo breve sobre pruebas de laboratorio. En un esfuerzo por promover la autonomía de los residentes y la toma de decisiones centrada en el paciente, los residentes no recibieron pautas específicas, sino que se les animó a «Detenerse, pensar: ¿Mi paciente necesita esos laboratorios?» antes de ordenar cada laboratorio. Los residentes también recibieron los cargos específicos de nuestra institución por cada prueba de laboratorio por correo electrónico y durante las presentaciones de la conferencia al mediodía.

El liderazgo de la residencia informó a los profesores sobre esta iniciativa y abogó por la toma de decisiones compartida con los residentes en torno a los pedidos de laboratorio. El logotipo visual del proyecto se colocó en los espacios comunes de los residentes (Información de respaldo: Figura S1 ).

Fase 2

Las intervenciones de la Fase 2 utilizaron nuevas opciones de frecuencia de pedidos en el EMR y cambios en los conjuntos de pedidos de admisión. Las nuevas opciones de frecuencia de pedidos incluyeron: lunes, miércoles y viernes (MWF), martes, jueves y sábado (TuThSa) y cada 48 h (Q48hour). La secuencia de listado de laboratorio en el conjunto de órdenes de admisión de medicamentos se ajustó de manera que las opciones BMP y CBC sin diferencia se movieron por encima de CMP y CBC con diferencia, respectivamente. Los residentes comenzaron a recibir comentarios agregados anónimos sobre sus pedidos de laboratorio en comparación con bloques de rotación anteriores. Debido a limitaciones en la extracción de datos, no pudimos proporcionar datos específicos a nivel de residente.

Fase 3

En la fase 3, ampliamos las intervenciones educativas para incluir sesiones interactivas basadas en casos durante sesiones didácticas para residentes ya programadas sobre la aplicación de la medicina basada en evidencia y la atención de alto valor en escenarios clínicos. Estas sesiones se centraron en los pedidos de laboratorio fuera de los paneles metabólicos y los hemogramas completos para demostrar una aplicabilidad más amplia de los pedidos conscientes.

Fase 4

En la fase 4, nos centramos en la comunicación entre profesores y residentes. Los miembros del equipo de estudio asistieron a las reuniones mensuales de hospitalistas para presentar datos del proyecto sobre la percepción de los profesores como una barrera para realizar pedidos de laboratorio conscientes e identificaron a un campeón del proyecto hospitalista.

Fase 5

En la Fase 5, se produjeron cambios adicionales en el EMR: la frecuencia predeterminada de las órdenes de laboratorio cambió de «Diaria» (orden permanente) a «sorteo por la mañana» (sorteo único). Los correos electrónicos semanales se ajustaron para centrarse en las prácticas de pedidos de los residentes de flotadores nocturnos al admitir pacientes.

Análisis de los datos

Utilizamos SPSS para analizar datos de EMR sobre laboratorios solicitados, tipo de laboratorio y censo de hospitales a través de un modelo lineal general con splines lineales aditivos para representar el tiempo desde el inicio de los períodos inicial, de intervención y posterior a la intervención. El total de laboratorios ordenados por cada 1000 días-paciente se modeló en función de estos efectos lineales basados en el tiempo, así como del tipo de laboratorio, la opción y las interacciones bidireccionales de tipo y opción con cada spline. Premier QualityAdvisor® realizó un análisis de la tasa de reingreso a 30 días, CMI, LOS y el porcentaje de pacientes por día sometidos a venopunción. Los datos de la encuesta se dicotomizaron y evaluaron mediante análisis de χ ² . Los datos se dividieron en los períodos de preintervención, intervención y posintervención.

RESULTADOS

Resultados primarios

Datos de la Encuesta

Las tasas de respuesta a la encuesta de residentes variaron del 32% al 68%; profesores del 40% al 81% (el denominador varió a lo largo del período de estudio). A las 31 semanas, el 43 % (8,6/20) de los residentes informaron que se sentían incómodos sin los laboratorios matutinos; esto disminuyó al 18% a las 95 semanas (8/44) ( p < 0,05). De las semanas 31 a 127, hubo un aumento en el número de residentes (del 40% [8/20] al 91% [28/31]; p < 0,05) que se percibieron a sí mismos como solicitando análisis de laboratorio con atención. Los residentes que discutieron las órdenes de laboratorio con sus equipos aumentaron del 57 % (20/35) al 98 % (32/33) ( p < 0,05) (Información de respaldo: Tabla S4 ).

Durante la fase 4, los residentes informaron de un mayor estímulo del profesorado para realizar pedidos de laboratorio conscientes; El 88 % de los profesores informó que fomentan la realización de pedidos de laboratorio conscientes. Al comparar las respuestas entre las semanas 80 y 127, los residentes informaron una disminución (52 % [15/29] a 34 % [11/33]) en el inicio de debates de laboratorio conscientes por parte de los profesores a pesar de que el 72 % (13/18) de los profesores se percibían a sí mismos como iniciadores. esta discusión. Menos profesores informaron que los residentes iniciaron discusiones conscientes sobre la realización de pedidos de laboratorio (75 % [13/18] a 31 % [2,5/8]). El setenta por ciento (14/20) de los residentes informaron una mejora en la ordenación consciente de los laboratorios en servicios de medicina no general al final de la fase 1; esto se mantuvo hasta el final del estudio.

Con respecto a las intervenciones de EMR, el 75 % (24/32) de los residentes informaron que el cambio predeterminado de EMR (de «diario» a «sorteo por la mañana») los hizo más conscientes de los pedidos de laboratorio y que ordenaron menos laboratorios debido al cambio de EMR. El sesenta y cinco por ciento (22/34) de los residentes no creía que el EMR debería volver al valor predeterminado «Diario».

El setenta por ciento (21/30) de los residentes informaron que las sesiones de conferencia del mediodía fueron útiles. El ochenta y seis por ciento (15,5/18) de los pasantes y el 83% (15/18) de los residentes de segundo año en ascenso informaron que las sesiones educativas impactaron sus hábitos de pedido (Nota: Para encuestas con cinco anclajes, la opción intermedia se calculó como un ½ en lugar de 1). Al final del proyecto, el 96 % (27/28) de los residentes mayores no sentían que necesitaban recordatorios por correo electrónico para estar atentos al realizar pedidos; El 60% (24/44) de los residentes informaron haber leído los correos electrónicos.

Pedidos totales de laboratorio

Los pedidos de laboratorio totales por 1000 días-paciente se modelaron mediante un modelo lineal general (Información de respaldo: Tabla S3 ). Los resultados indicaron que el total de pedidos de laboratorio estaba aumentando antes de la intervención ( β = 10,57, intervalo de confianza [IC] del 95%: 2,97–18,18; p = 0,01); la intervención suprimió esta tendencia ( β = −15,68; IC del 95 %: −23,67 a −7,68; p < 0,001). Después de la intervención, las solicitudes de laboratorio no aumentaron, lo que indica un efecto sostenido de la intervención; no se produjeron cambios estadísticamente significativos desde la intervención hasta el período posterior a la intervención ( β = 0,38; IC del 95 %: −2,83 a 3,58, p = 0,82). (Figura 2 ).

Selección de frecuencia de pedido

La Figura 3 compara la selección de frecuencia esperada (extrapolación de datos previos a la intervención) con la selección de frecuencia real (datos de intervención y posteriores a la intervención). Mostramos un aumento estadísticamente significativo en la opción “sorteo AM”, ( β = 23,15, IC 95%: 14,21–32,09, p < 0,001), durante la intervención. Las nuevas opciones TuThSa, MWF y Q48H no se utilizaron con frecuencia, pero mostraron un uso cada vez mayor. Durante nuestro período posterior a la intervención, vimos una disminución continua en el uso de la opción «Diario», interpretada a partir de un cambio no significativo en el período posterior a la intervención ( β = 0,38, IC del 95 %: −2,83 a 3,58, p = 0,82). así como una tendencia creciente continua, aunque no estadísticamente significativa, en la opción “sorteo AM” ( β = 3,27, IC 95%: −0,31 a 6,85, p = 0,07).

Laboratorios específicos ordenados

La Figura 3b muestra el panel metabólico total y los pedidos de CBC, comparando los pedidos de laboratorio esperados (extrapolación de datos previos a la intervención) y reales (datos de intervención y posteriores a la intervención). Al inicio del estudio, los residentes solicitaron una cantidad equivalente de CMP y BMP ( β = 9,48; IC del 95 %: −17,06 a 36,03, p = 0,48). Después de la intervención, las CMP disminuyeron ( β = −8,29, IC del 95 %: −15,90 a −0,68, p = 0,03) al igual que el número total de paneles metabólicos ( β = −15,68, IC del 95 %: −23,67 a −7,68, p < .001). (Figura 3b ). No hubo cambios en la cantidad de HFP ordenados. Se observó un patrón similar de ordenamiento del CBC: aumento del CBC sin diferencia y disminución del CBC con diferencia.

Resultados secundarios

Con base en el cambio en las prácticas de pedidos de laboratorio, utilizamos los precios de Medicare 2016 para calcular una disminución estimada de $423,959 por 1000 días-paciente en los costos de laboratorio, aunque esto no tiene en cuenta posibles ahorros posteriores (Información de respaldo: Tabla 1 ) .

Al comparar las métricas hospitalarias previas y posteriores a la intervención, la LOS geométrica fue de 1,0 días para ambas; la tasa de reingreso a 30 días disminuyó de 1,23 a 0,95. El índice de combinación de casos aumentó de 1,37 a 1,82. La Figura 4 muestra una disminución significativa (según las reglas del gráfico de series, por series, turnos y tendencias) del 10 % en pacientes sometidos a venopunción.

DISCUSIÓN

Los principales hallazgos de este proyecto incluyen un cambio en el tipo de laboratorio, así como una disminución en el total de laboratorios ordenados por los residentes, a pesar de un creciente índice de combinación de casos durante todo el período del proyecto. Además, los residentes informaron una mayor percepción de atención plena y discusiones en torno a los pedidos de laboratorio. Esto sugiere que, a pesar de que los pacientes eran más complejos, los residentes seleccionaban los laboratorios con más atención, lo que generaba menos pedidos de laboratorio en general. Dado que las intervenciones fueron acumulativas, es difícil atribuir cambios a intervenciones específicas. Dado que la literatura sugiere que los enfoques multimodales son los más impactantes, creemos que todas las intervenciones contribuyeron al cambio general en la práctica. ^{3 , 6 , 7}Al centrarnos en las barreras identificadas por los residentes, involucramos activamente a nuestros alumnos, lo que creemos que aumentó la eficacia de nuestro programa. Nuestra hipótesis es que los cambios en el EMR tuvieron un impacto alto, si no el más alto, ya que se trataba de un cambio a nivel de sistema. El cambio en los conjuntos de pedidos y las configuraciones predeterminadas aumentó la facilidad para solicitar paneles de laboratorio más específicos. Utilizamos los HFP como medida de equilibrio (suponiendo que si un paciente requiriera los laboratorios adicionales ofrecidos en un CMP en comparación con un BMP, los residentes solicitarían un BMP más HFP). Con la disminución de los CMP, no vimos un aumento en los HFP, lo que sugiere que los residentes no estaban reemplazando sus CMP con BMP más HFP combinados.

Los pedidos de laboratorio, así como los pedidos de paneles de laboratorio más específicos, tienen un impacto significativo en el sistema de salud, tanto a nivel institucional como de sistema. Los pedidos de laboratorio son un impulsor de los costos de atención médica, tanto directamente como a través de efectos posteriores. La disminución de los pedidos de laboratorio se traduce en una disminución de los costos directos de laboratorio, así como de los costos posteriores, aunque estos últimos no formaron parte de nuestro estudio. La disminución de los laboratorios también afecta la experiencia y los resultados del paciente. Si bien hay muchas formas en que la experiencia podría verse afectada, observamos una disminución en el número de pacientes sometidos a punción venosa. Otros resultados, como la anemia inducida por flebotomía y la LOS, fueron más difíciles de cuantificar y/o atribuir a nuestras intervenciones.

El análisis de las respuestas a la encuesta de profesores y residentes mostró un acuerdo en que se produjeron mayores debates sobre las pruebas; sin embargo, nuestros datos mostraron opiniones diferentes con respecto a quién inicia estas discusiones, y tanto los residentes como los profesores informaron haber iniciado estas discusiones. Si bien los residentes informaron de un mayor estímulo de los profesores para realizar pedidos de forma más consciente, inesperadamente, los residentes informaron de una disminución de las discusiones iniciadas por los profesores después de la intervención. Atribuimos este hallazgo a la mayor conciencia de los residentes sobre las discusiones y posiblemente a un mayor nivel de lo que constituye una intervención poseducativa de “discusión”. Esta expectativa ajustada, así como el sesgo de recuerdo, pueden haber afectado la respuesta a la encuesta.

Creemos que el éxito de este proyecto fue impulsado por una educación constante, presentada en varios formatos, combinada con intervenciones dirigidas a las barreras identificadas por los residentes. ⁸ No queríamos que los incentivos monetarios o la competencia fueran la motivación para que los alumnos ajustaran su acción, ya que no creíamos que esto crearía un cambio de práctica sostenible. ^9 , 10 Además, se proporcionó información sobre los costos de laboratorio, pero no fue el enfoque principal dado que los costos son inconsistentes y varían según el entorno de atención médica. ¹¹ La toma de decisiones consciente y centrada en el paciente siempre es aplicable independientemente de la ubicación de la práctica, lo que la convierte en un motivador ideal para un cambio de comportamiento duradero. ^12 – 16

Este estudio tiene múltiples limitaciones. Los datos de la encuesta fueron autoinformados, la tasa de respuesta fue variable y el número de participantes elegibles varió con el tiempo. Los residentes tuvieron una exposición variable a las sesiones educativas dependiendo de su número de rotaciones de medicina hospitalaria. ¹⁷ Utilizamos la comunicación por correo electrónico con profesores y alumnos para promover el proyecto; El correo electrónico puede o no ser leído por las partes receptoras. Además, sólo los profesores de medicina interna general estuvieron expuestos a las intervenciones; Los profesores que asistieron a la subespecialidad no recibieron educación fuera del correo electrónico. Los profesores de medicina interna general recibieron actualizaciones en persona sobre el proyecto de nuestro equipo y asistieron a la conferencia del mediodía con más frecuencia, lo que aumentó la exposición a la discusión del proyecto.

El costo es muy variable entre hospitales y sistemas de salud, lo que requiere múltiples supuestos en el análisis de costos. Para facilitar la comparación, asumimos una LOS y un censo de pacientes estancados y no incorporamos los costos cambiantes a lo largo del estudio. Hubo varias iniciativas hospitalarias simultáneas dirigidas a la LOS y la tasa de reingreso a los 30 días, por lo que no es posible atribuir el cambio únicamente a nuestra intervención.

En resumen, mostramos una disminución sostenida en el pedido de pruebas de laboratorio y un cambio cultural hacia el pedido consciente después de esta intervención. Los proyectos centrados en residentes presentan un desafío único de una audiencia objetivo dinámica, y creemos que este proyecto fue exitoso debido a sus enfoques multimodales (tanto a nivel educativo como de sistemas), la incorporación de la comunicación entre profesores y residentes y su duración de casi 3 años. . Para sostener este proyecto, planeamos incorporar educación sobre cuidados de alto valor, incluidas las solicitudes de laboratorio, en el plan de estudios de la residencia; esto sistematiza nuestra intervención educativa y aumenta su impacto. Tenemos la esperanza de que a medida que algunos residentes pasen a desempeñar funciones docentes, el impacto de la función docente en la realización de pedidos de laboratorio conscientes será aún mayor.

Otros estudios podrían examinar cómo la disminución de los pedidos de laboratorio afecta los costos posteriores y los resultados de salud. Los efectos adicionales sobre la experiencia del paciente, como la disminución del dolor causado por la flebotomía, la mejora del sueño, la satisfacción del paciente y la reducción del riesgo de anemia inducida por la flebotomía también son oportunidades para estudios adicionales. ³

Reducción de los pedidos de laboratorios diarios por parte de los residentes en pacientes hospitalizados

Andrew S. Parsons, MD, MPH , revisando Rawal R et al. J Hosp Med 2023 mayo

Un enfoque en el pedido consciente mostró un éxito sostenido.

Las pruebas de laboratorio innecesarias en pacientes hospitalizados siguen siendo frecuentes a pesar de campañas nacionales como Choosing Wisely. opens in new tab y directrices de la sociedad que abordan este problema. Esta práctica está especialmente extendida entre los médicos en formación debido a los déficits de conocimientos autoinformados, la incomodidad con la incertidumbre diagnóstica y las expectativas de los supervisores (percibidas y reales).

En este estudio del Hospital Universitario de Saint Louis, los investigadores evaluaron el impacto de múltiples intervenciones en las solicitudes de los residentes de hemogramas completos (CBC, con y sin diferencial), paneles metabólicos completos (CMP) y paneles metabólicos básicos (BMP). Las intervenciones incluyeron educación sobre prácticas de pedidos conscientes (“Deténgase, piense, ¿mi paciente necesita esos laboratorios?”), la adición de pedidos estándar en el registro médico electrónico que especifican pruebas de laboratorio cada dos días (para disuadir a los residentes de realizarse pruebas diarias). y las conversaciones con los hospitalistas se centraron en las expectativas de pedidos de laboratorio y la comunicación con los residentes.

Los pedidos de laboratorio totales por semana disminuyeron un 20 % en el primer año, con una disminución del 10 % en la tasa de punción venosa diaria (del 87 % de los pacientes al 74 %). La BMP aumentó en relación con la CMP y el CBC sin diferencial aumentó en relación con el CBC con diferencial. Estos cambios se mantuvieron cuando se revisaron después de 2 años. Los residentes informaron de un mayor estímulo de los profesores para realizar pedidos de laboratorio conscientes.

COMENTARIO

Esta iniciativa única de mejora de la calidad promovió pedidos de laboratorio conscientes y centrados en el paciente con un enfoque en la comunicación entre residentes y supervisores para abordar las inquietudes de los residentes. Se desconoce la efectividad de cada intervención específica, pero un enfoque multimodal es consistente con las mejores prácticas establecidas y este enfoque puede servir como modelo para otras instituciones.

Acuerdo de riesgo compartido como acceso a Medicamentos. Acuerdos tipo «Netflix»

Los grandes compradores del sistema de salud en argentina son, las obras sociales nacionales con compras conjuntas, PAMI y obras sociales provinciales, el Ministerio de salud debieran explorar acuerdos de riesgo compartido, en los últimos años surgieron acuerdos por suscripción conocidos tipo netflix o netflix plus. Debemos aprovechar que hay grandes compradores en nuestro ecosistema, que pueden negociar acuerdos que mejoren la accesibilidad a determinados fármacos que mejoren los resultados en salud y de la equidad.

Desde los más conocidos —los modelos de riesgo compartido, las compras por volumen o los contratos basados en resultados en salud— a los modelos hipotecarios, como el denominado modelo Netflix o los precios específicos por indicación… Todos ellos conforman un abanico de posibilidades que facilitan a las autoridades el poder financiar las innovaciones. De hecho, según una encuesta realizada por PwC, el 57 por ciento de las compañías farmacéuticas aseguran disponer de contratos innovadores en marcha con las administraciones.

El “tipo Netflix” aplicado en Uruguay, mediante el cual el Estado paga una cuota fija mensual por un grupo de medicamentos para la misma patología.

Cherla, A., Howard, N., & Mossialos, E. (2021). The ‘Netflix plus model’: Can subscription financing improve access to medicines in low- and middle-income countries? Health Economics, Policy and Law, 16(2), 113-123. doi:10.1017/S1744133120000031

Introducción

El acceso universal a los medicamentos esenciales sigue siendo un polémico desafío de salud global para las enfermedades infecciosas y crónicas. En la actualidad, negociar un compromiso exitoso entre pacientes, pagadores y fabricantes ha sido inadecuado, requiriendo un mecanismo de financiamiento para equilibrar intereses en competencia y al mismo tiempo priorizar el acceso equitativo y la asequibilidad (Atun et al . ,Referencia Atun, Silva y Knaul2017 ).

Los gobiernos y las corporaciones privadas ejercen una influencia sustancial en los mercados y las políticas farmacéuticas. Las estrategias propuestas, incluida la concesión de licencias obligatorias en virtud de las flexibilidades del Acuerdo sobre los ADPIC de la OMC y la restricción de la elegibilidad de los pacientes a subgrupos clínicos, han dado lugar a resistencia política y empresarial, exclusión de pacientes y precios agresivos (Smith et al . ,Referencia Smith, Correa y Oh2009 ).

Un modelo de financiación por suscripción para el tratamiento de la hepatitis C, denominado «modelo Netflix», tiene implicaciones para la financiación futura (Trusheim et al .,Referencia Trusheim, Cassidy y Bach2018 ; Luna y Erickson,Referencia Luna y Erickson2019 ). Un análisis de datos limitados de Australia indica un beneficio neto para las partes interesadas, consumidores, pagadores y fabricantes (Izaret et al .,Referencia Izaret, Matthews y Lubkeman2019 ; Luna y Erickson,Referencia Luna y Erickson2019 ). ¿Hasta qué punto es transferible, en particular a los países de ingresos bajos y medios (PIBM), y puede utilizarse para financiar otros tratamientos?

2.El ‘modelo Netflix’

La tendencia mundial del comercio electrónico por suscripción ha cambiado el comportamiento de los consumidores al fomentar la demanda sin penalizaciones por costos variables. Los servicios de pago por suscripción requieren que las corporaciones proporcionen un suministro ilimitado de bienes y servicios, satisfaciendo la demanda de los consumidores por un precio fijo determinado prospectivamente (Chen et al .,Referencia Chen, Fenyo y Yang2018 ).

En 2015, Australia se convirtió en el primer país en implementar un modelo de suscripción para productos farmacéuticos. El gobierno federal negoció un suministro ilimitado de medicamentos contra la hepatitis C a cambio de una tarifa de licencia recurrente, brindando acceso universal al tratamiento sin costo alguno para los pacientes (Moon y Erickson,Referencia Luna y Erickson2019 ).

Como único comprador, el gobierno australiano aprovechó el poder del monopsonio en negociaciones con los fabricantes para obtener descuentos en los precios debido a la financiación garantizada por un plazo de cinco años y al comportamiento de precios competitivo de las empresas que participaban en ofertas públicas (Fuller y Goldfield, Referencia Fuller y Goldfield2016 ).

Un costo fijo determinado prospectivamente (tarifa de licencia) elimina efectivamente las barreras financieras como impedimento para el acceso de los pacientes a la atención, fomentando el cumplimiento del tratamiento. En enero de 2019, el estado estadounidense de Luisiana acordó un mandato de cinco años con una filial genérica de Gilead. Los criterios de exclusión según el acuerdo han limitado la elegibilidad de los pacientes para recibir medicamentos contra la hepatitis C a los afiliados a Medicaid y a los reclusos (Trusheim et al .,Referencia Trusheim, Cassidy y Bach2018 ; Sagonowsky,Referencia Sagonowsky2019 ).

Según una política de suscripción, los consumidores reciben medicamentos gratuitos, se les anima a cumplirlos debido a los costos fijos para los pagadores y pueden esperar altas tasas de tratamiento (Izaret et al .,Referencia Izaret, Matthews y Lubkeman2019 ). Los pagadores pueden negociar costos bajos mediante compras al por mayor, mientras que los fabricantes farmacéuticos se benefician de ingresos mayores y predecibles, eliminando así la necesidad de gastos de publicidad, distribución y marketing, a menudo el doble de la cantidad gastada en I+D para nuevos medicamentos patentados (Gagnon y Lexchin,Referencia Gagnon y Lexchin2008 ; Izaret et al .,Referencia Izaret, Matthews y Lubkeman2019 ).

3.Ampliación propuesta

La financiación de las suscripciones reorganiza las compras y la entrega desde la agenda política micro a la macro, centrándose en las iniciativas de tratamiento a nivel poblacional (Trusheim et al .,Referencia Trusheim, Cassidy y Bach2018 ). Se han propuesto acuerdos de compra mediante licencias y licitaciones para enfermedades crónicas (por ejemplo, asma y diabetes) y agudas (por ejemplo, hepatitis C y tuberculosis) que requieren tratamiento recurrente, lo cual es especialmente importante dada la prevalencia de estas enfermedades tanto en los países de ingresos altos como en los de ingresos bajos y medianos (Goldman et al . .,Referencia Goldman, Jena, Philipson y Sun2008 ). Los medicamentos que podrían beneficiarse de los acuerdos de suscripción deben ser parte de un régimen de tratamiento recurrente y tener un costo marginal de producción bajo, y estas deben considerarse condiciones previas esenciales para alcanzar la escala requerida.

En la literatura, la promoción del financiamiento de suscripciones se extiende a terapias curativas y afecciones médicas que requieren tratamiento recurrente (Goldman et al .,Referencia Goldman, Jena, Philipson y Sun2008 ; Sood et al .,Referencia Sood, Ung, Shankar y Strom2018 ; Izaret et al .,Referencia Izaret, Matthews y Lubkeman2019 ). Alternativamente, se debería dar prioridad a las enfermedades con costes de tratamiento regulares y bajos como candidatas adecuadas para las cuales la financiación basada en suscripción podría resultar más eficaz que los actuales modelos de pago por receta. El apoyo para financiar mejoras en los medicamentos para el asma y la tuberculosis, y su posible uso en acuerdos de compra de vacunas, sugieren algunas condiciones potenciales (Goldman et al .,Referencia Goldman, Jena, Philipson y Sun2008 ). La diabetes es un candidato particularmente fuerte.

La diabetes representa una proporción significativa de la carga mundial de morbilidad. Junto con las crecientes tasas de obesidad, la diabetes tiene implicaciones significativas para China, India y Estados Unidos, que según estimaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) tendrán más de 150 millones de diabéticos para 2030 (‘OMS | Datos nacionales y regionales sobre diabetes’ 2011 ) . La mayoría de los diabéticos pueden tratarse con medicamentos genéricos (American Diabetes Association, 2007 ). En los países de ingresos bajos y medianos, los genéricos se utilizan con frecuencia para reducir el gasto en atención médica y ofrecen ahorros significativos para los pacientes y los pagadores en comparación con las alternativas de marca (Razmaria,Referencia Razmaria2016 ). Los productores utilizan precios escalonados o de equidad mediante acuerdos confidenciales y descuentos para reducir los precios en los mercados en desarrollo sin afectar los precios internacionales. Esto da como resultado una diferencia significativa entre el precio de lista y el precio de transacción confidencial, y evita la práctica de precios de referencia externos; el punto de referencia internacional de los precios de los medicamentos para reducir el pago de costos más altos que los países de comparación. En un modelo de suscripción, los precios dependen de una población y un volumen estimados. El precio por paciente o dosis no está definido explícitamente, lo que lo hace favorable para los fabricantes que participan en el mercado farmacéutico global (Moon y Erickson,Referencia Luna y Erickson2019 ).

Más comúnmente, las empresas realizan lanzamientos secuenciales o no realizan lanzamientos. Esta es una estrategia común para retrasar o restringir la liberación de medicamentos en mercados en los que es poco probable que obtengan las ganancias deseadas. En consecuencia, en los países de ingresos bajos y medianos donde los medicamentos originales están disponibles, los precios suelen ser sustancialmente más altos que los de los países de ingresos altos (Pérez-Casas et al .,Referencia Pérez-Casas, Herranz y Ford2001 ; Morel et al .,Referencia Morel, McGuire y Mossialos2011 ). Esto se debe a la falta de competencia, lo que hace que los países de ingresos bajos y medianos compren medicamentos de marca de mayor precio. La competencia de precios de medicamentos patentados y genéricos en los países de ingresos bajos y medianos se ha topado con barreras importantes. Hallazgos recientes del Centro para el Desarrollo Global indican que los medicamentos genéricos pueden costar entre 20 y 30 veces más en los países de ingresos bajos y medianos (Silverman et al .,Referencia Silverman, Keller, Glassman y Chalkidou2019 ). El progreso futuro de la competencia de precios en los países de ingresos bajos y medianos requeriría mecanismos de compra activos y sistemas de seguros bien desarrollados. Sin embargo, los países de ingresos bajos y medianos actualmente carecen de la infraestructura para lograrlos y, como resultado, sufren precios fijos. Por lo tanto, los medicamentos patentados y de marca en gran medida no están disponibles en entornos de bajos ingresos y, por lo tanto, representan los mercados genéricos predominantes en estos países.

La mayoría de los diabéticos requieren tratamientos regulares con insulina y acumulan importantes gastos de bolsillo con el tiempo. Los medicamentos genéricos para la diabetes ofrecen la oportunidad de tratar a los pacientes a un costo muy reducido (American Diabetes Association, 2007). Por tanto, los tratamientos para la diabetes satisfacen los criterios esenciales para la financiación de la suscripción del diagnóstico de por vida y del régimen de medicación intensiva. Comprar una suscripción para toda la población elimina la barrera financiera para la adherencia del paciente, eliminando la necesidad de priorizar el costo sobre el bienestar. Además, los cargos a los usuarios, incluidos el coseguro, los copagos y los deducibles, se pueden reducir mediante un modelo de suscripción. Los sistemas de salud que dependen de ingresos adicionales provenientes de los cargos a los usuarios para financiar los medicamentos pueden ajustar la oferta pública bajando el precio de oferta. Por lo tanto, los cargos a los usuarios se pueden minimizar y compensar con precios de oferta más bajos para reducir los pagos dependientes del acceso.

Mejorar la adherencia contribuye al bienestar social, aliviando la carga financiera del sistema de salud sin el efecto globo que resulta del cumplimiento adverso del tratamiento (Goldman et al .,Referencia Goldman, Jena, Philipson y Sun2008 ; Thomson y otros ,Referencia Thomson, Foubiser y Mossialos2010 ). A medida que aumenta la prevalencia mundial de la diabetes, se puede utilizar una medida de protección que reduzca los gastos de bolsillo en atención médica para financiar modelos de pago cooperativos para pacientes, pagadores y fabricantes.

4.Mercados farmacéuticos con y sin patente

La negociación de un acuerdo de financiación de suscripción requiere una cuidadosa consideración del comportamiento anticompetitivo por parte de la oferta. Esto plantea implicaciones para la competencia, los precios y el acceso futuros, y dependerá del tipo de medicamentos que se adquieran, marcas originales con patente o genéricos sin patente.

4.1Mercados sin patentes

En el mercado farmacéutico sin patentes, los medicamentos genéricos ofrecen oportunidades de ahorro de costes. Los genéricos son bioequivalentes a los medicamentos de marca, idénticos en calidad e ingredientes activos a menos del 85% del costo (Razmaria,Referencia Razmaria2016 ). Los medicamentos genéricos a nivel mundial representan la mayor parte del volumen farmacéutico y la proporción predominante del gasto en los países de ingresos bajos y medianos. Se prevé que los países de ingresos bajos y medianos, incluidos India, China y Brasil, tendrán el mayor aumento global en el volumen de medicamentos hasta 2020, beneficiándose de una mayor I+D y de su uso (Aitken y Kleinrock,Referencia Aitken y Kleinrock2015 ). La competencia genérica se caracteriza por que muchos proveedores producen al costo marginal de producción o por debajo de él. Los productores compiten en función del precio a través de un modelo de licitación competitivo para ganar una mayor participación en el mercado. La competencia por los genéricos en el mercado sin patentes es diferente de la de los medicamentos de marca en el mercado con patentes y requiere una consideración diferente de los mecanismos de financiación.

A diferencia de los medicamentos con patente, las licitaciones en el mercado sin patente se benefician de una competencia significativa con múltiples productores de genéricos. Las licitaciones de genéricos en los mercados farmacéuticos ambulatorios de los Países Bajos y Alemania han logrado reducciones de precios superiores al 90% (Dranitsaris et al .,Referencia Dranitsaris, Jacobs, Kirchhoff, Popovian y Shane2017 ). Adjudicar una licitación a un solo productor con muchos competidores puede reducir el descuento de precios logrado mediante la competencia. Una licitación dividida resultaría más beneficiosa para una competencia sostenida y precios reducidos en mercados con grandes volúmenes de genéricos sustituibles. Segmentar la licitación entre unos pocos productores; por ejemplo, tres por categoría terapéutica, evita la colusión de precios y el comportamiento oligopólico. Si los productores no logran ponerse de acuerdo sobre un precio, se pueden solicitar ofertas de productores fuera de la categoría terapéutica para satisfacer la demanda proyectada. En el marco de la competencia genérica, los compradores pueden optar por ampliar la licitación para acuerdos a largo plazo, pero deben estar al tanto de futuras innovaciones en el tratamiento mediante el escaneo del horizonte de evaluación de tecnologías sanitarias (ETS).

4.2Mercados de patentes

Los medicamentos de marca originales se benefician del poder de monopolio y la exclusividad del mercado como resultado de las patentes y los derechos de propiedad intelectual conferidos en virtud del acuerdo OMC-TRIPS (Smith et al . ,Referencia Smith, Correa y Oh2009 ). Esto permite a las empresas cobrar precios más altos y recuperar los gastos incurridos a través de I+D. Los medicamentos originales están protegidos a través del plazo principal de la patente de 20 años, además de acuerdos de exclusividad de datos y extensiones de patente adicionales que aumentan la duración (Smith et al .,Referencia Smith, Correa y Oh2009 ). En un modelo de licitación se selecciona una sola empresa para abastecer todo el mercado del contrato. Un mercado con un único productor tiene incentivos mínimos para innovar, reducir precios o mejorar el valor agregado. A su vez, esto reduciría la I+D de los proveedores competidores, ya que se les impediría obtener autorización de mercado, lo que provocaría ineficiencia en los precios y el acceso. Por lo tanto, una suscripción a largo plazo para la adquisición de medicamentos patentados daría lugar a un comportamiento anticompetitivo, un beneficio para los productores monopolistas mediante la eliminación de la competencia futura.

Evitar los monopolios de proveedores en un modelo de suscripción requiere acuerdos de corto plazo con mayor estabilidad para los compradores. Una duración de contrato de 3 a 5 años proporciona ingresos estables para los proveedores, previsibilidad presupuestaria y previsión para los compradores. Se ha demostrado que los ingresos y la participación de mercado disminuyen significativamente después de la competencia (Moon y Erickson,Referencia Luna y Erickson2019 ). Un acuerdo a corto plazo puede fomentar la innovación y la entrada futura de competidores, reduciendo el potencial de un monopolio dentro de la indicación. La duración de los contratos puede modificarse aún más, incluida la innovación futura dentro de la línea farmacéutica e integrarse junto con el escaneo de horizontes realizado por las agencias de ETS. La I+D en el sector farmacéutico favorece un mercado competitivo. El escaneo de horizontes a través de agencias HTA permite duraciones de contratos flexibles basadas en desarrollos futuros previstos. Pronosticar la aprobación de medicamentos puede promover la competencia entre proveedores y reducir el precio de monopolio que pagan los consumidores. Los compradores pueden beneficiarse de acuerdos más cortos que reflejen el cronograma previsto de futuros medicamentos que ingresen al mercado.

La competencia sostenible a largo plazo lograda a través de la I+D requiere contratos de licitación cortos que fomenten la entrada de innovadores al mercado y, en última instancia, reduzcan el precio para los pagadores y consumidores.

5.netflix más

El ‘modelo Netflix’ de financiación de suscripciones puede reducir el precio de los medicamentos genéricos y patentados de primera clase. Si tiene éxito, incentivar la competencia y la innovación a través de contratos a corto plazo producirá múltiples alternativas terapéuticas patentadas. Esto puede reducir aún más el precio para los compradores. A su vez, esto conducirá a un entorno competitivo para los medicamentos patentados y de marca similar a los mercados sin patentes, compuestos por múltiples productores dentro de una categoría terapéutica. Las licitaciones divididas y la contratación masiva de medicamentos con patentes pueden facilitar la competencia entre alternativas terapéuticas y reducir la capacidad de los proveedores de cobrar precios de monopolio. En efecto, esto crearía un mercado oligopólico para los medicamentos patentados, en el que los productores competirían para reducir los precios y aumentar el valor para los consumidores.

Se puede utilizar otra aplicación del modelo para el tratamiento de enfermedades raras. Los medicamentos huérfanos son medicamentos para una población de pacientes extremadamente pequeña. La Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) define una enfermedad huérfana como la que afecta a menos de 200.000 personas, de manera similar la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) la define como no más de 5 de cada 10.000 (Agencia Europea de Medicamentos, 2013; Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos ( FDA ) , 2017 ). A los medicamentos huérfanos a menudo se les concede exclusividad en el mercado y pueden beneficiarse de precios elevados. Las negociaciones y reducciones de precios son limitadas y hay pocos pacientes elegibles.

El modelo de suscripción de Netflix probablemente limitaría la participación de los fabricantes de medicamentos huérfanos. Los medicamentos huérfanos suelen ser la única opción de tratamiento. Un diseño de pago por servicio que utilice un acuerdo precio-volumen, reducciones de precios para compras sucesivas junto con precios escalonados en los PIBM pueden aumentar la asequibilidad en mercados selectos. Para obtener mayores beneficios, las compras conjuntas entre países a través de acuerdos regionales pueden aumentar el acceso a menores costos. Los descuentos de precios se lograrían mediante mayores volúmenes, con ahorros adicionales que incluyen reembolsos, reembolsos y descuentos a medida que aumenta el volumen. Esto requiere coordinación entre reguladores, fabricantes y pagadores de los países participantes para determinar un compromiso equitativo.

6.Netflix vs Netflix plus

Según el actual acuerdo de Netflix utilizado por varios estados de EE. UU. y el gobierno australiano, se adjudica la licitación a un solo medicamento y fabricante por la duración especificada del contrato. Como se mencionó anteriormente, esto presenta un desafío al eliminar la competencia futura de los entrantes al mercado. Por el contrario, el modelo Netflix plus propuesto incentivaría la I+D y la competencia a través de una serie de múltiples licitaciones con alternativas terapéuticas patentadas, creando un entorno para medicamentos patentados similar al mercado de genéricos sin patente. Anteriormente, el ganador de la licitación sería recompensado mientras que otros fabricantes no podrían comercializar su producto y aumentar sus ingresos. En la enmienda Netflix plus, múltiples licitaciones a corto plazo incentivarán a los futuros participantes en el mercado mientras se negocian precios reducidos. evitando la duración típica de exclusividad. Esto es especialmente relevante en el caso de enfermedades huérfanas para indicaciones específicas que a menudo están dominadas por fabricantes únicos. En este contexto, cuando se lanza un producto, una fuente garantizada de ingresos (similar a un mecanismo de financiación) incentivará el desarrollo futuro. Esto replicaría los efectos actuales del mercado de medicamentos sin patente para medicamentos patentados.

Las enfermedades raras y los medicamentos huérfanos son similares a precios monopolísticos con mercados limitados a pocos o ningún competidor. Partiendo de la estrategia del modelo Netflix, un nuevo tratamiento para una enfermedad rara limitaría la adjudicación de una licitación a un único fabricante, desincentivando la innovación y la competencia. El modelo Netflix plus propuesto utilizaría un pago de tarifa por servicio combinado con un acuerdo precio-volumen; mayores suministros de medicamentos comprados reducirían proporcionalmente el costo de adquisición para el pagador. Los acuerdos de compra de medicamentos huérfanos a través del modelo Netflix plus fomentarían la adquisición conjunta de múltiples países o asociaciones comerciales regionales debido a la carga relativamente pequeña de enfermedad para cada país. Esto también incluiría advertencias sobre la fijación de precios de acciones que reduzcan el costo de los medicamentos en los países de ingresos bajos y medianos.

7.Adquisición conjunta de medicamentos

Las licitaciones y los acuerdos de precios de medicamentos han resultado difíciles de negociar en los países de ingresos bajos y medianos. Los pagadores enfrentan limitaciones en la implementación debido a la falta de infraestructura, tecnología de la información, administración, datos y experiencia (OMS, 2007 ). Los compradores tienen un apalancamiento mínimo para negociar reducciones de precios (Espin et al .,Referencia Espin, Rovira, Calleja, Azzopardi-Muscat, Richardson, Palm y Panteli2016 ). Superar las barreras requiere inversión política para apoyar colaboraciones internacionales, bloques regionales y acuerdos de adquisiciones conjuntas para aprovechar los subsidios de precios. Los países de altos ingresos se benefician en las negociaciones de economías de escala con grandes poblaciones (OMS, 2007 ). Por el contrario, muchos PIBM tienen poblaciones de tamaño significativo pero no han podido lograr descuentos similares a los de los países de altos ingresos. Los países pequeños y de bajos ingresos son los que más se benefician de las adquisiciones conjuntas. Estos pueden usarse para minimizar el efecto adverso de los derechos de propiedad intelectual en los países de ingresos bajos y medianos (Espin et al .,Referencia Espin, Rovira, Calleja, Azzopardi-Muscat, Richardson, Palm y Panteli2016 ).

La adquisición conjunta de productos farmacéuticos ha demostrado su eficacia para la compra anticipada y las amenazas transfronterizas, específicamente en Europa y América del Sur (Azzopardi-Muscat et al .,Referencia Azzopardi-Muscat, Schroder-Beck y Brand2017 ). Las colaboraciones regionales en países de ingresos altos y bajos han logrado resultados prometedores; incentivar la competencia farmacéutica y bajar los precios. Los países participantes pagan el mismo precio independientemente de la población, el tamaño del mercado o el desarrollo (Azzopardi-Muscat et al .,Referencia Azzopardi-Muscat, Schroder-Beck y Brand2017 ). A su vez, esto puede reducir la capacidad de las empresas para aprovechar los precios diferenciales entre mercados, a través de acciones o precios de Ramsey.

Las oportunidades para que los compradores aumenten el valor y los ahorros con la financiación de la suscripción son importantes ( Tabla 1 ). Dos ejemplos notables incluyen el Fondo Estratégico de la Organización Panamericana de la Salud (OPS); Oficina Regional de la OMS para las Américas y la Unión Europea (UE) Adquisición conjunta de contramedidas médicas ( Recuadro 1 ).

Organización Panamericana de la Salud

El Fondo Estratégico de la OPS coordina las adquisiciones conjuntas, la gestión de suministros y la adquisición de suministros estratégicos de salud pública y medicamentos de alto costo (OMS, 2007 ; OPS, 2015 ; Organización Panamericana de la Salud, 2017 ). Los miembros actuales incluyen 17 ministerios de salud y asociaciones con organizaciones internacionales como el Fondo Mundial y USAID. En 2015, las negociaciones lideradas por el Fondo Estratégico con los países latinoamericanos del MERCOSUR compraron un antirretroviral para el tratamiento del VIH/SIDA. La negociación produjo un ahorro de 20 millones, reduciendo el precio más de un 50% por debajo del precio más bajo disponible para cualquier país participante (USD $2,98 a 1,27) (OPS, 2015). Además, las negociaciones con Gilead Sciences para el sofosbuvir, un antiviral de acción directa para el tratamiento de la hepatitis C, redujeron los precios al precio más bajo del país en la región (81,85 dólares por tableta), un costo elevado a pesar del financiamiento mancomunado (OPS, 2015) . ). El Fondo Estratégico ha aumentado el acceso a varios medicamentos esenciales a un costo significativamente reducido y en futuras negociaciones se incluirán medicamentos oncológicos de alto costo.

Unión Europea

La adquisición conjunta de la UE de contramedidas médicas se desarrolló después de la gripe H1N1. Esto llevó a una competencia por los suministros médicos que provocó aumentos drásticos de precios en toda Europa (Espin et al .,Referencia Espin, Rovira, Calleja, Azzopardi-Muscat, Richardson, Palm y Panteli2016 ). El acuerdo de adquisición conjunta se creó para mejorar el acceso a medicamentos, vacunas, antivirales y otros equipos médicos necesarios para resolver emergencias transfronterizas. La Comisión Europea es la secretaría y responsable de la coordinación y la logística. Se establecen comités técnicos específicos para cada plan de adquisiciones conjunto para evaluar el precio y la asignación de recursos. La adquisición exitosa de la antitoxina botulínica en 2016 ha llevado a 19 estados miembros a explorar la oportunidad de comprar por adelantado vacunas contra la influenza pandémica (Philipp,Referencia Philipp2017 ).

7.1 Adquisición conjunta con financiación por suscripción

El Fondo Estratégico de la OPS y las iniciativas de Adquisiciones Conjuntas de la UE utilizan licitaciones para adquirir medicamentos o vacunas y lograr reducciones significativas de precios. Ambos acuerdos buscan mejorar la eficiencia en las compras mediante el aprovechamiento de economías de escala, mayores tamaños de población y menores costos de transacción (OMS, 2007 ; Espin et al .,Referencia Espin, Rovira, Calleja, Azzopardi-Muscat, Richardson, Palm y Panteli2016 ). El beneficio adicional de comprar mediante un modelo de suscripción permite varias mejoras. Se alienta a los pacientes a cumplir con los regímenes de tratamiento y ya no se los disuade de pagar de bolsillo a los usuarios por acceder a la atención. Los pagadores se benefician de importantes reducciones de precios y los pacientes obtienen acceso a medicamentos patentados y costosos que a menudo no están disponibles en los países de bajos ingresos. Las colaboraciones internacionales podrían minimizar las limitaciones administrativas de los estados miembros individuales, ya que los recursos, la experiencia y los datos pueden combinarse entre países. Además, el uso de patentes conjuntas puede reducir las consecuencias de los derechos de propiedad intelectual y aumentar el acceso a medicamentos patentados en los países de ingresos bajos y medianos (OMS, 2007 ; Smith et al .,Referencia Smith, Correa y Oh2009 ).

Entre los obstáculos notables a la adquisición conjunta se incluyen la ausencia de autoridades de compras centralizadas, la baja participación del gobierno en la atención de salud y una infraestructura y relaciones débiles con las partes interesadas para negociar acuerdos de financiamiento equitativos. Las asociaciones internacionales suelen consumir muchos recursos y requieren objetivos comunes entre los estados miembros.

8.Países de ingresos altos versus países de bajos ingresos

Muchos países no cubren el costo total de la atención farmacéutica dentro de la cobertura sanitaria universal. Esto requiere copagos, deducibles y gastos de bolsillo que pueden tener como resultado resultados catastróficos y empobrecedores para los pacientes (Zhang et al .,Referencia Zhang, Nikoloski y Mossialos2017 ; Nikoloski y Mossialos,Referencia Nikoloski y Mossialos2018 ). La implementación de una estrategia nacional de compra de medicamentos reduce la carga financiera de las personas. La adherencia conservadora, parcial o fallida al tratamiento debido a limitaciones financieras, incluido el racionamiento de las pastillas y la división de dosis, ha dado lugar sistemáticamente a resultados de salud negativos. Estos desafíos ocurren tanto en países de ingresos altos como en países de bajos ingresos, ya que los desafíos financieros se extienden más allá de las fronteras regionales. Los pagadores del sistema de salud, por ejemplo, los fondos de seguros, los gobiernos y las organizaciones regionales de compras, enfatizan la necesidad de una mayor previsibilidad en el financiamiento para reducir los shocks presupuestarios y proporcionar una mayor certeza en la asignación de recursos (Chen et al . ,Referencia Chen, Fenyo y Yang2018 ; Izaret et al .,Referencia Izaret, Matthews y Lubkeman2019 ). Negociar un costo fijo prospectivo permite a los pagadores y a los fabricantes lograr certeza en los gastos y los ingresos.

Para aumentar la transferibilidad entre países y sistemas de salud, es posible que se requieran ajustes demográficos, de financiamiento del sistema de salud y de normas culturales para facilitar la adopción global. Adaptar el modelo a los contextos y sistemas de salud locales aumentará la probabilidad de adopción y reducirá la posible oposición. Los ajustes pueden incluir el uso de copagos mínimos y limitar la inclusión a grupos de pacientes definidos para reducir la carga financiera de los pagadores.

9.Monitoreo y evaluación

No se dispone de pruebas empíricas sobre la eficacia del modelo de Netflix para financiar medicamentos, ya que el primer acuerdo, firmado por el gobierno australiano en 2015, aún se encuentra en su plazo original. La recopilación de datos para la financiación, la competencia y la utilización es de interés para las partes interesadas. Por lo tanto, una serie de recomendaciones para el seguimiento ayudarían a difundir información y proporcionar un plan prospectivo de evaluación.

El seguimiento y la evaluación iterativos de la financiación de las suscripciones deben evaluarse en una estrategia de múltiples componentes que incluya entrevistas con las partes interesadas, análisis de las presentaciones de licitaciones y seguimiento de la utilización de medicamentos. Cada componente subraya un diseño clave del modelo y, por lo tanto, es importante para realizar un seguimiento del progreso con respecto a estos objetivos. Las entrevistas de las partes interesadas con funcionarios públicos (ministerios de salud) y fabricantes de productos farmacéuticos proporcionarán un análisis cualitativo sobre la eficacia y una evaluación ad hoc de los desafíos y oportunidades. En segundo lugar, el análisis de las ofertas presentadas por los fabricantes proporcionará un contexto para la competencia y el comportamiento de los precios, específicamente, el número de fabricantes que solicitaron la oferta, qué tan competitivo fue el proceso y si la licitación se adjudicó de manera justa a la oferta más competitiva. Por último, el incentivo para los pacientes es que no enfrentan ningún costo al momento de acceder a la atención. Por lo tanto, es importante controlar la aceptación del uso de medicamentos por etapas; dentro de los primeros 3 meses, 6 meses, 1 año y cada año sucesivo para identificar la distribución de utilización y diseñar mecanismos para estructurar futuros acuerdos.

10.Desafíos

Los beneficios del financiamiento de suscripciones incluyen una mayor asequibilidad y accesibilidad de los medicamentos necesarios, mejorar la adherencia al tratamiento y la salud, y reducir el gasto de bolsillo de los pacientes en productos farmacéuticos, uno de los principales factores que contribuyen al empobrecimiento a nivel mundial. Sin embargo, existen desafíos.

Los nuevos medicamentos se benefician de la exclusividad del mercado y de los precios de monopolio. Otorgar una licitación única para medicamentos patentados puede reducir la innovación y la I+D y dar lugar a una mayor concentración de la industria que reducirá la competencia y los descuentos de precios. La importación de medicamentos bioequivalentes de mercados externos y los contratos a corto plazo para los originales pueden incentivar inversiones futuras y ofrecer soluciones para evitar la monopolización, como se propone en la enmienda Netflix plus. Los mercados sin patentes presentan diferentes desafíos (Mrazek y Mossialos,Referencia Mrazek, Mossialos, Mossialos, Mrazek y Walley2004 ; Mossialos y Oliver,Referencia Mossialos y Oliver2005 ).

La distribución de genéricos en los países de ingresos bajos y medianos puede resultar problemática por varias razones. La evidencia indica que la bioequivalencia no es una garantía en todos los PIBM, lo que puede generar problemas de calidad, seguridad y eficacia (Nebot Giralt et al .,Referencia Nebot Giralt, Schiavetti, Meessen, Pouget, Caudron, Marchal, Massat, Thys y Ravinetto2017 ). La bioequivalencia es motivo de gran preocupación en estos países debido a la insuficiente regulación de los productos farmacéuticos en comparación con los países de altos ingresos. Los países de ingresos bajos y medianos carecen de mecanismos regulatorios y de inspección a nivel nacional o supranacional similares a la FDA y la EMA. Las investigaciones de la OMS estiman que el 10% de todos los medicamentos en los países de ingresos bajos y medianos son de mala calidad o falsificados, especialmente en África y las Américas (Newton et al .,Referencia Newton, Green y Fernández2010 ; mezher, Referencia Mezher2017 ).

Esto ha dañado irreversiblemente la reputación de los genéricos en los países de ingresos bajos y medianos, donde los consumidores a menudo optan por pagar de su bolsillo por alternativas de marca por temor a sufrir daños médicos. Esto reduce efectivamente la competencia entre los productores y limita los ahorros potenciales para los pagadores y los pacientes. Los acuerdos de precios no resolverán este desafío. Los gobiernos deben introducir regulaciones y sanciones estrictas para los productores de genéricos que no cumplan y promover el uso de genéricos bioequivalentes cuando estén disponibles.

Una limitación adicional requiere que los pagadores puedan predecir con precisión la cantidad de pacientes que probablemente participarán en el tratamiento para determinar un precio. Esto requiere recursos e infraestructura que no están disponibles en la mayoría de los países de bajos ingresos. Además, el pago requiere un capital sustancial para los derechos de licencia, probablemente generado por el aumento de impuestos, las primas de seguros o el desvío de fondos de otros servicios públicos y puede generar resistencia política. Por último, la falta de datos –y la falta de datos en los países de bajos ingresos– significa que las corporaciones farmacéuticas, que ejercen un importante poder de toma de decisiones a nivel mundial y generalmente son reacias al riesgo, pueden evitar participar en entornos de alto riesgo y mayor necesidad. A pesar del potencial para obtener mayores beneficios con la financiación de la suscripción, el retorno de la inversión está limitado. disuadir la participación y afectar negativamente a los productores monopolistas. La complejidad de la infraestructura nacional, junto con la aversión al riesgo de las grandes farmacéuticas, plantea desafíos para la competencia y los precios y requiere más evidencia específica del contexto para informar con precisión la práctica.

11.Conclusión

El financiamiento de suscripciones tiene el potencial de reformar los contratos de seguro existentes y reducir el desequilibrio de poder en la relación principal-agente entre pagadores y proveedores. La crisis de opioides en los Estados Unidos ha aumentado las tasas de hepatitis C y, por lo tanto, la necesidad de una reforma de políticas y pagos (Powell et al .,Referencia Powell, Alpert y Pacula2019 ).

El ‘modelo Netflix’ ha recibido atención por su éxito en la lucha contra la hepatitis C y sus implicaciones para otras enfermedades crónicas y transmisibles. Debido al acuerdo de confidencialidad sobre la prueba de cinco años del modelo de suscripción en Australia, faltan pruebas publicadas. La implementación en Luisiana y Washington DC puede ayudar a realizar evaluaciones comparativas en contextos de altos ingresos y alentar a los países de ingresos bajos y medianos a buscar acuerdos financieros similares teniendo en cuenta el interés de los pacientes y la contención de costos.

En los hospitales también somos responsables de la huella de carbono

Informes recientes sugieren que las emisiones del sector de la salud son responsables de casi el 5% de las emisiones netas globales (HCHW 2019). Una estrategia clave para reducir las emisiones de atención médica es evitar el uso excesivo. La sostenibilidad de cualquier sistema sanitario depende del uso de los recursos para maximizar los beneficios y evitar el gasto innecesario que no agrega valor a los pacientes o al público.

BMJ 2023 ; 381 doi: https://doi.org/10.1136/bmj-2021-069044

Heather Baid. Eleanor Damm, Louise Trent, Forbes Mc Gain

Huella de carbono y puntos críticos de carbono en cuidados críticos

La evaluación del ciclo de vida (LCA) es un método científico que analiza la huella ambiental de productos y procesos, incluido el CO ₂ , la energía, el uso del agua y la contaminación (acuática, terrestre y atmosférica). La huella de carbono y otras huellas ambientales de toda la práctica sanitaria es una cuestión apremiante.
Las ACV son cada vez más frecuentes en cuidados críticos, con varios estudios formales específicos de la unidad de cuidados intensivos (UCI). 1 4 5
La UCI es un punto crítico de carbono dentro del hospital porque siempre está activa, a menudo tiene tasas más altas de flujo de aire en la habitación (y, por lo tanto, calefacción, ventilación y aire acondicionado (HVAC)) y un mayor uso de consumibles en comparación con las salas de un hospital general. 1
Los puntos críticos de carbono dentro de la UCI incluyen el uso de energía (particularmente HVAC), productos farmacéuticos y equipos médicos.
Las máquinas de la UCI (ventiladores, diálisis, bombas intravenosas, etc.) utilizan relativamente poca electricidad (<10%) en comparación con el sistema HVAC.
Las dificultades con los estudios de ACV en cuidados intensivos incluyen muestras pequeñas, diferentes tratamientos para los pacientes, problemas con la forma en que se realizan las pruebas de patología y la huella de carbono de los productos farmacéuticos, y fuentes y prácticas de energía diferentes.

Estudios que han investigado la huella de carbono de los cuidados intensivos

Un estudio del Reino Unido encontró que el uso de electricidad para las máquinas y la iluminación de la UCI era de 15 kWh por paciente por día (similar al uso de energía en un hogar estándar de cuatro personas en un entorno de mayores recursos). 5
Un ACV de 20 pacientes con shock séptico encontró que las emisiones de gases de efecto invernadero eran aproximadamente 90 kg y 180 kg de CO ₂ por paciente por día para las UCI de Australia y EE. UU. respectivamente (es decir, equivalente a utilizar 40 y 80 litros de gasolina utilizados/día). respectivamente). 4 La energía (electricidad y gas) para HVAC dominó el uso total de energía en la UCI (90% del total), con menores contribuciones de iluminación, máquinas para pacientes, equipos de cabecera y computadoras. Más del 75% de estas emisiones de gases de efecto invernadero provinieron de la energía de las UCI con las máquinas de la UCI, y el resto correspondió a la adquisición de consumibles y equipos, y a los residuos.
Un estudio estadounidense utilizó un método híbrido del ciclo de vida para comparar la huella ambiental de una UCI con la de una sala general en un solo hospital. 1 Encontró que la huella de carbono asociada con el tratamiento de pacientes en la UCI era tres veces mayor que la de una sala general (138 kg CO ₂ e versus 45 kg CO ₂ e).

¿Cuáles son las soluciones? Evitar, reducir, reutilizar, reciclar, investigar, repensar

Se pueden tomar muchas acciones diferentes para disminuir la huella ambiental de los cuidados intensivos. Un médico individual debe considerar el equilibrio entre la intervención de mayor impacto y la adopción de una acción que esté factible bajo su control, que puede no ser la mayor huella de carbono. La clave para mejorar la huella ambiental pasa por evitar, reducir, reutilizar y reciclar sin comprometer la seguridad y la calidad de la atención, investigando simultáneamente las mejores prácticas y repensando cómo las UCI pueden ser más sostenibles. 6La infografía resume estos principios y cómo se pueden aplicar en los departamentos de cuidados intensivos. Este enfoque basado en sistemas está respaldado por los “principios de práctica clínica sostenible” del Centro de Atención Médica Sostenible del Reino Unido, que fomenta la sostenibilidad a través de la prevención, el empoderamiento del paciente y el autocuidado cuando sea posible, la prestación de servicios eficiente y alternativas bajas en carbono. 7

Evitar: prevenir ingresos y reingresos innecesarios

La prevención primaria para evitar enfermedades o lesiones surge de cambios sociales más amplios y de la promoción de la salud pública, que está más allá del alcance inmediato de quienes trabajan en las UCI, pero es un aspecto importante de la sostenibilidad.

Los intensivistas desempeñan un papel difícil en la evaluación de los pacientes para garantizar que sólo aquellos que probablemente se beneficiarán de las intervenciones de cuidados intensivos sean tratados en sus unidades y que la atención ofrecida sea concordante con los objetivos y valores del paciente. 8 La prevención de admisiones y reingresos inadecuados a cuidados intensivos es un aspecto importante de la administración de recursos, y mejorar las prácticas de clasificación en la UCI puede resultar en un uso más eficiente de la UCI. Las soluciones específicas de cada país y a nivel hospitalario que optimizan la oferta de UCI en función de la demanda pueden reducir los costos sin afectar negativamente los resultados de los pacientes. 9Las discusiones con los pacientes sobre sus objetivos de atención significan que es más probable que los pacientes reciban un tratamiento consistente con sus deseos para evitar tratamientos injustificados y no deseados si se deterioran. Los cambios centrados en el sistema pueden mejorar las posibilidades de que todos los pacientes tengan un objetivo de decisión de atención adecuado. Esto podría incluir educación clínica, mejora de la calidad y desarrollo de políticas hospitalarias.

Los servicios de extensión de cuidados críticos tienen como objetivo evitar y reducir las admisiones en cuidados críticos mediante la detección y el tratamiento más tempranos de pacientes en deterioro, y los reingresos después del alta de la UCI con seguimiento y conversación sobre los objetivos de la atención. Sin embargo, la evidencia sobre la efectividad clínica y económica de los equipos de extensión y respuesta rápida es de calidad variable. 10 11

Las vías de recuperación mejoradas y la prehabilitación para pacientes quirúrgicos pueden reducir las complicaciones posoperatorias, 12 reduciendo la necesidad de atención en la UCI. El informe Getting it Right First Time para cuidados críticos para adultos destacó la importancia de las vías nacionales de atención postoperatoria, la disponibilidad las 24 horas del día, los 7 días de la semana, la asistencia en cuidados críticos, la planificación anticipada de la atención y la toma de decisiones compartida con pacientes y cuidadores, la rehabilitación multidisciplinaria y las vías de seguimiento después de la cirugía. Cuidado crítico. 13

Otra forma de evitar el ingreso a la UCI es brindar algunos de los cuidados que tradicionalmente se brindan en la UCI en una sala de alta dependencia, de reducción o de alta gravedad. En algunos casos, esto se puede hacer de manera segura, aunque es necesario monitorear cuidadosamente las proporciones de enfermería. Por ejemplo, un estudio estadounidense encontró que los pacientes tratados con ventilación no invasiva por enfermedad pulmonar obstructiva crónica fuera de la UCI tuvieron resultados similares a los de los pacientes tratados en la UCI y redujeron las intervenciones invasivas. 14 Además, la pandemia de covid-19 ha estimulado innovaciones para camas de emergencia fuera de la UCI.

Reducir: optimizar la duración de la estancia

Se pueden mejorar los resultados de los pacientes y, al mismo tiempo, minimizar los suministros y equipos necesarios para el soporte de órganos, mediante los elementos del paquete ABCDEF (evaluar el dolor; pruebas tanto de despertar espontáneo como de respiración; elección de la sedación; manejo del delirio; movilidad temprana; participación familiar). 15 El uso de dicho paquete ABCDEF en la UCI ha mostrado mejoras clínicamente significativas en la morbilidad y la mortalidad. 15 A pesar de los desafíos habituales de la UCI, preguntar a los pacientes o familiares despiertos sobre sus preferencias y fomentar la participación activa en la toma de decisiones y la atención cuando sea posible promueve el centrado en la persona, lo que, según nuestra experiencia, puede reducir el uso innecesario de recursos y disminuir la huella de carbono de la UCI.

Los ensayos de tiempo limitado son aquellos en los que se prueban tratamientos de cuidados intensivos durante un período de tiempo determinado; al final de este tiempo, los tratamientos se evalúan y se suspenden si no hay una mejoría significativa. Los ensayos cuidadosos de duración limitada en la UCI pueden reducir con éxito las estancias ineficaces en la UCI sin aumentar la mortalidad. 16 Optimizar el alta adecuada para evitar una estancia innecesariamente prolongada en la UCI 17 también aporta beneficios para el paciente, financieros y medioambientales.

Evitar y reducir: abordar la atención de bajo valor

“Menos es más en la UCI” no es un concepto novedoso. 18 19 Los médicos individuales llevan a cabo diariamente esfuerzos indirectos de sostenibilidad ambiental en la UCI basados en la medicina basada en evidencia que nos aleja de terapias innecesarias. Existe una necesidad constante de garantizar que no se utilicen otras terapias potencialmente dañinas o ineficaces, como terapias intensivas con insulina o transfusiones de sangre innecesarias. 18 Del mismo modo, existe cierta evidencia de que adoptar un enfoque más restrictivo en la administración de líquidos podría reducir la morbilidad y la mortalidad, pero se necesitan ensayos más amplios. 20

Como ejemplo de atención de UCI de bajo valor, un estudio estadounidense realizado en cinco hospitales académicos encuestó a especialistas en cuidados críticos diariamente durante tres meses. Encontró que 464 días de tratamiento se consideraron ineficaces o inútiles, lo que representa el 6,7% de todos los días de tratamiento evaluados. 21 El médico tratante pensó que, en los días en que los pacientes recibían una terapia ineficaz, las cargas superaban con creces los beneficios, el paciente moriría fuera de una UCI, el paciente estaba permanentemente inconsciente, el tratamiento no podía lograr los objetivos del paciente o la muerte era inminente. 21Evitar tratamientos ineficaces o inútiles debería, en primer lugar, beneficiar al paciente; Reducir la huella ambiental de la UCI es un beneficio colateral. Para evitar una terapia ineficaz se requiere liderazgo médico y excelentes habilidades de comunicación con los pacientes de la UCI, sus familias y el resto del personal del hospital.

De manera similar, evitar o reducir pruebas y terapias ineficaces (y posiblemente dañinas), como las radiografías de tórax o los análisis de sangre diarios, conduce a mayores beneficios económicos y ambientales. 22 Un metanálisis demostró que reducir las pruebas diagnósticas de rutina cuando no eran necesarias era seguro (no había diferencias significativas en la mortalidad o los eventos adversos) y reducía los costos si las radiografías de tórax y los análisis de sangre solo se realizaban cuando eran clínicamente relevantes y no diariamente. 23 Evidentemente, existen expectativas médicas, financieras, culturales y sociales más amplias sobre lo que constituye una terapia ineficaz que requiere una navegación hábil.

Las acciones simples de “reducción” multiplicadas a escala son impresionantes y motivadoras. Un estudio de 2020 demostró que una reducción segura del 30% en el total de pruebas de gases en sangre arterial de la UCI en una UCI australiana podría, si se extrapola a todas las UCI de Australia y Nueva Zelanda, generar un ahorro de 33 millones de dólares australianos, 4400 litros de sangre y 40 personal de tiempo completo y beneficios ambientales no medidos. 24 En otro estudio, la implementación de una nueva guía y un paquete educativo en un departamento redujo a más de la mitad las tasas de pruebas del perfil de coagulación. 25

Reutilizar

Ahora es raro ver artículos reutilizables en las UCI de países de ingresos más altos. Es necesaria una evaluación crítica de todos los consumibles de un solo uso y un análisis de cuándo es factible y seguro volver a los reutilizables. Los reutilizables son en su mayoría más económicos y se vuelven más favorables ecológicamente cuando la fuente de electricidad cambia a energías renovables. 26 Este cambio de artículos de un solo uso a artículos reutilizables será parte de la transición de la atención sanitaria hacia una economía baja en carbono. Son urgentemente necesarios debates con colegas de prevención de infecciones en todos los niveles sobre cómo iniciar el camino hacia la sostenibilidad ambiental. 27 28

Las alternativas reutilizables simples en la UCI incluyen manguitos de presión arterial, oxímetros de pulso y laringoscopios. 27 A modo de ejemplo, un estudio encontró que: “Para todos los escenarios de uso y limpieza, el manguito de presión arterial reutilizable era ambientalmente preferible en términos de emisiones de gases de efecto invernadero (GEI) y otras categorías de impacto, en algunos casos por un factor de 40”. 29 La creación de paquetes de procedimientos para la inserción de la vía central con material metálico, bandejas quirúrgicas, contenedores, paños y batas reutilizables ahorrará dinero y reducirá el desperdicio. 30 Sin embargo, que estos kits tengan una huella de carbono reducida depende de la dependencia de los combustibles fósiles del hospital, 30 lo que destaca la importancia de abogar por un cambio hacia más energía renovable en los entornos de atención médica.

Durante la pandemia de covid-19 ha aumentado el interés en sustituir las batas de equipo de protección personal desechables por otras reutilizables. 31 Estas batas pueden proporcionar mayor protección y comodidad y ser económicamente superiores. 32 Un estudio encontró que las batas reutilizables reducían las emisiones de GEI en aproximadamente dos tercios y el consumo de agua y la generación de desechos sólidos en aproximadamente un 80% en comparación con las batas desechables. 33 El reprocesamiento médico de dispositivos de un solo uso para que vuelvan a estar listos para el paciente es otra alternativa reutilizable, que según la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. puede realizarse de forma segura en algunas circunstancias sin aumentar el riesgo de infección. 34Algunos artículos de un solo uso, como los dispositivos de administración de oxígeno, podrían permanecer con el paciente durante su viaje al hospital.

Reciclar

Si “evitar, reducir o reutilizar” no es factible, los médicos deben maximizar el reciclaje si está disponible. En un estudio anterior a la pandemia, aproximadamente el 15 % del total de los residuos de la UCI se reciclaron, siendo posible reciclar otro 15 % de los residuos (aproximadamente la mitad de este 15 % era papel o cartón y al menos un tercio eran plásticos reciclables). 35 El reciclaje exitoso de las UCI requiere vigilancia; Las enfermeras de la UCI son integrales. Una auditoría de residuos puede ser una forma de medir el éxito. Haga que el reciclaje sea tan fácil como “desperdiciar”: convoque a defensores, anime a los entusiastas, eduque a todos con frecuencia sobre los beneficios (ambientales, financieros y, sobre todo, psicosociales), proporcione plásticos y contenedores de papel etiquetados junto a las camas, integre servicios ambientales y limpiadores, y recuerde que el cambio de comportamiento necesita cuidados.

¿Cuál es la evidencia para el cambio?

La Tabla 1 describe la atención diaria en la UCI con beneficios colaterales de sostenibilidad. Las acciones enumeradas en la tabla 1 tienen como objetivo promover soluciones “reducidas” para mejorar la sostenibilidad de la atención sanitaria debido a la falta de alternativas clínicas bajas en carbono, a diferencia de otras especialidades (como la elección de anestésicos). El Cuadro 2 ofrece sugerencias a nivel departamental. El contenido de la tabla y el recuadro se basó en el conjunto de herramientas de sostenibilidad ambiental de ANZICS 6 , que surgió de esfuerzos y conversaciones mantenidas durante varios años.

tabla 1

Ejemplos de acciones de “reducción” junto a la cama para cuidados intensivo

Cuadro 2

Sostenibilidad ambiental en la UCI

Cambio de prácticas culturales y de comportamiento

Crear una cultura de equipo para repensar la sostenibilidad en todas las partes de la UCI y más allá y hacer de la sostenibilidad ambiental el status quo.
Formar, liderar o simplemente fomentar un comité de sostenibilidad de la UCI; Red con otros grupos ecológicos de UCI.
Aprenda de grupos más amplios de sostenibilidad hospitalaria y comparta los avances en sostenibilidad ambiental dentro de la UCI y más allá
Incorporar la sostenibilidad en las actividades de calidad y seguridad de los cuidados intensivos.
Aplicar una lente de sostenibilidad a todas las actividades de calidad y seguridad de la UCI. Los proyectos de mejora de la calidad pueden incluir la evaluación de las implicaciones clínicas, ambientales, financieras y de recursos sociales. 64 Introducir nuevas acciones de sostenibilidad y mejorar las existentes a través de ciclos de MC
Conozca la investigación detrás de “menos es más” en la UCI e intégrela en las políticas, pautas y procedimientos departamentales.
Fomentar la investigación departamental sobre sostenibilidad y revisar la investigación sobre sostenibilidad y las publicaciones de “menos es más” en los clubes de revistas.
Crear ayudas para la toma de decisiones que reduzcan las pruebas y los medicamentos innecesarios, minimicen el stock al lado de la cama, roten los consumibles para que no caduquen y agilicen al máximo los paquetes de procedimientos.
Estar basado en evidencia con políticas de control y prevención de infecciones, y reducir, reutilizar y reciclar el EPP cuando sea posible.

Adquisición de cuidados intensivos y suministro ascendente

Promover la representación de cuidados intensivos en grupos de adquisiciones hospitalarias, regionales y nacionales e incluir consideraciones y objetivos de evaluación del ciclo de vida y sostenibilidad ambiental en la compra de equipos y consumibles para las UCI.
Trabajar con el gobierno y la industria para fomentar y luego exigir la compra y administración de productos de UCI ambientalmente preferibles.
Considere equipos reutilizables siempre que se consideren artículos nuevos y de reemplazo. Desarrollar políticas para el uso racional de dispositivos de un solo uso
Elija productos químicos y productos de limpieza seguros en la UCI y utilice productos biodegradables y reutilizables siempre que sea posible.
Revise sistemáticamente la lista de consumibles de la UCI y reemplace los artículos con opciones más sostenibles, elimine los artículos que no necesita y considere las cadenas de suministro circulares y el reprocesamiento de dispositivos médicos. Pregunta por qué cada artículo debe ser desechable.

Instalaciones de UCI y entorno construido

Trabajar con ingenieros hospitalarios y organizaciones de normalización para fomentar y luego exigir la electricidad renovable.
Promover iniciativas de conservación de energía en las UCI, incluidas las conductuales (apagar las luces y la ventilación de aire en habitaciones individuales y salas de aislamiento cuando no están en uso) y automatizadas (modo de suspensión en las computadoras y apagado de los equipos en lugar de en espera). Comparte datos sobre el ahorro energético en tu UCI
Adherirse a los más altos estándares de construcción/renovación sustentable, considerar el diseño biofílico, usar iluminación natural, crear espacios naturales para los pacientes y el personal, y diseñar el entorno construido para reducir los desechos y reciclar fácilmente, teniendo en cuenta las limitaciones de espacio.
Optimice el espacio para las camas, la gestión de residuos y las áreas de almacenamiento de suministros para que las opciones sostenibles sean las más convenientes y fácilmente accesibles.

Residuos de la UCI

Corregir la segregación de residuos a través de la educación y crear sistemas y puntos de recogida eficientes en UCI u hospital. Hacer una auditoría de residuos. El personal de sostenibilidad hospitalaria y minimización de residuos puede establecer un cambio organizacional significativo

Reuniones de cuidados intensivos, formación, desarrollo profesional, educación.

Ofrezca asistencia virtual al trabajo y suscripciones a conferencias virtuales departamentales (considere convertirlo en un evento) para evitar viajes innecesarios.
Considere si es necesario asistir en persona a cada actividad de desarrollo profesional. Si decide asistir en persona, elija el método de viaje con menos emisiones de carbono. Para conferencias internacionales, considere si la colaboración y la socialización en conferencias internacionales se pueden lograr con reuniones y encuentros locales.
Incorporar educación sobre soluciones de sostenibilidad en el plan de estudios para los aprendices, la inducción del personal y los ciclos educativos regulares.
Las conferencias y eventos de la UCI deben esforzarse por ser neutrales en carbono (minimizar, medir y compensar) y generar cero residuos, e incluir contenido de sostenibilidad.

Bienestar, defensa y satisfacción laboral del personal

Fomentar y apoyar los viajes activos y el transporte público para ir al trabajo.
Promover el bienestar del personal, incluida la concientización sobre la salud mental, dietas saludables y planetarias, ejercicio y terapias integrativas.
Cree espacios verdes para el personal, los pacientes y las familias y apunte a una sala de personal sin desperdicio
Mejorar la satisfacción laboral a través de un entorno laboral sostenible que promueva la salud de los pacientes, las familias, el personal y el planeta para crear un lugar donde las personas se sientan orgullosas de trabajar.

Muchas de las recomendaciones de sostenibilidad ambiental en la tabla 1 y el cuadro 2 se explican por sí solas o están respaldadas por la literatura estándar de la UCI. La investigación sobre temas clínicos de la UCI, como el uso apropiado de EPP o oxígeno, con una perspectiva de sostenibilidad ayudará a establecer cómo brindar cuidados intensivos seguros y de alta calidad que optimicen los resultados clínicos brindados de manera sostenible. Se requieren más investigaciones para aclarar la huella de carbono de las UCI en países no estudiados previamente y cómo las UCI pueden mejorar mejor la sostenibilidad.

Acciones de “reducción” de cuidados intensivos	Evidencia clínica y justificación
neuromuscular
Abordaje farmacológico mínimo del PADIS (dolor, agitación, delirio, inmovilidad, sueño) Principio de analgosedación: alivio del dolor primero con sedación mínima 36	Menos sedación y medidas no farmacológicas son beneficiosas para prevenir y controlar el delirio y promover el sueño, reduciendo así el uso innecesario de productos farmacéuticos 36
Paquete ABCDEF de liberación de la UCI: prevenir, reconocer y tratar el delirio 8 36 37	«El paquete ABCDEF de liberación de la UCI mostró mejoras significativas y clínicamente significativas en los resultados, incluida la supervivencia, el uso de ventilación mecánica, el coma y el delirio, la atención sin restricciones, los reingresos en la UCI y la disposición posterior al alta de la UCI», 15 aunque cabe señalar que un estudio multicéntrico reciente el ensayo no apoyó la movilización temprana 38
Evite la hiperglucemia, posponga la nutrición parenteral y minimice la sedación para prevenir el deterioro muscular y la debilidad adquirida en la UCI 39	La debilidad adquirida en la UCI aumenta la mortalidad y la morbilidad, prolonga la duración de la ventilación mecánica, prolonga la rehabilitación y empeora la calidad de vida, 39 con el consiguiente aumento de la duración de la estancia hospitalaria, el coste de la atención sanitaria y el uso de recursos.
Respiratorio
Liberar del ventilador lo antes posible mediante el uso del paquete de liberación ABCDEF 15 36	Reduce el uso de ventilación mecánica (y los consumibles de un solo uso asociados con esta) y el reingreso a la UCI 15
Evite el uso innecesario de O ₂ considerando si se justifica el tratamiento con flujo alto de O ₂ versus flujo bajo de O _{2 y valore la FiO}₂ para lograr el objetivo de saturación de O ₂ y PaO ₂	La producción de oxígeno medicinal puede requerir aproximadamente 7 veces más energía que la producción de aire medicinal. 40 La entrega adecuada de O ₂ evita el uso potencialmente innecesario de oxígeno y consumibles asociados.
Revise la frecuencia de las pruebas de gases en sangre arterial (ABG) y pregunte: «¿Esta prueba de ABG cambiará su manejo?»	La reducción segura de la frecuencia de ABG a través de educación y pautas reduce significativamente la carga de trabajo, el costo y la pérdida de sangre 24 , además del uso de recursos y la carga ambiental.
Abogar por dejar de fumar	La estancia en la UCI aumenta las posibilidades de que un paciente deje de fumar o reduzca el hábito de fumar, 41 reduciendo así la morbilidad futura y las necesidades de atención médica posteriores.
Considere cambiar a un inhalador de polvo seco (DPI) en lugar de un inhalador de dosis medida (MDI) en consulta con pacientes que reciben el alta de la UCI.	Los DPI tienen una huella de carbono significativamente menor que los MDI. 42 43 El personal de la UCI puede buscar asesoramiento de un especialista respiratorio para identificar si la administración de broncodilatador MDI o DPI es clínicamente apropiada para el paciente.
Evite las radiografías de tórax (CXR) diarias de rutina y solo ordene cuando esté clínicamente indicado	Solicitar radiografías de tórax según indicaciones específicas es factible y seguro 44 45
Cardiovascular
Considere dosis bajas de vasopresores e inotrópicos de administración periférica.	Evita el uso de catéter venoso central (CVC) y su posible morbilidad, costo y uso de recursos asociados. Es poco probable que la extravasación cause complicaciones significativas y es poco común 46
Objetivo una presión arterial media (PAM) de 60-70 mm Hg en pacientes con sepsis	No se mostraron diferencias en los resultados para pacientes sin hipertensión entre una PAM de 60-70 mm Hg frente a 80-85 mm Hg en sepsis. 47 Apuntar a una PAM de 60-70 mm Hg reduce las intervenciones innecesarias o prolongadas (p. ej., CVC, líquidos y vasoconstrictores) con la morbilidad, el costo y el uso de recursos asociados
Renal, fluidos
Reemplazar los equipos de infusión de líquidos intravenosos cada 7 días.	Se ha demostrado que el cambio seguro de los equipos de infusión cada 7 días reduce los costos y la carga de trabajo, el uso de recursos y la carga ambiental.
Utilice una dosis óptima más baja de terapia de reemplazo renal continua (CRRT) 49	No hay beneficios para CRRT en dosis altas, 49 y una dosis óptima más baja reduce el costo y el uso de recursos
Evite el inicio temprano de la terapia de reemplazo renal 50 51	No se encontró ningún beneficio en la mortalidad para el inicio temprano de la terapia de reemplazo renal en comparación con el inicio cuando es clínicamente relevante. Esto evita intervenciones terapéuticas, costos y uso de recursos innecesarios 50 51
Intestino, alimentos y medicamentos.
Revisión diaria de los medicamentos prescritos para evitar la polifarmacia y revisión de los medicamentos antes del alta.	Evite el uso innecesario e inadecuado de productos farmacéuticos, reduciendo la posible morbilidad, el costo y el uso de recursos inducidos por los medicamentos.
Repensar la frecuencia de la monitorización del volumen residual gástrico (VGR), la cantidad de VGR que se considera aceptable y la necesidad de vaciar la alimentación nasogástrica.	No hubo diferencias en las tasas de aspiración pulmonar ni evidencia de alto nivel para monitorear los volúmenes residuales gástricos. 52 Reducir las prácticas innecesarias de VRG disminuye el uso de recursos y la carga de trabajo
La vía oral para medicamentos y nutrición es preferible a la nasogástrica, la nasogástrica es preferible a la intravenosa.	Cuando es clínicamente relevante y segura, la ruta menos invasiva reduce el uso de recursos y disminuye el riesgo de complicaciones.
Objetivo de normoglucemia relativa, que considera la respuesta al estrés ante una enfermedad crítica, siendo 140-180 mg/dL (8-10 mmol/L) el objetivo de glucosa en sangre más ampliamente aceptado en las UCI 53	El control estricto de la glucemia para normalizar el nivel de glucosa en sangre de 80 a 100 mg/dL (4,4 a 6 mmol/L) en cuidados intensivos no es beneficioso y potencialmente perjudicial. 53 Reducir la administración innecesaria de insulina disminuye el uso de recursos y la carga de trabajo
Considere no utilizar profilaxis de úlceras por estrés (SUP) en pacientes críticamente enfermos con bajo riesgo de hemorragia gastrointestinal y reducción de la intensidad, en la medida de lo posible.	Se abusa del SUP; una disminución del SUP inadecuado reduce los costos, las complicaciones reconocidas y el uso de recursos 54
Utilice nutrición enteral (NE) en lugar de parenteral (NP), si es clínicamente relevante y seguro hacerlo.	Reducción de la incidencia de sepsis para EN en lugar de PN 55 y evita el uso de CVC, la morbilidad potencial asociada, el costo y el uso de recursos. Es muy probable que la huella de carbono del PN sea mayor que la del EN, aunque ningún estudio lo ha examinado.
Evite el uso de agua embotellada esterilizada cuando no sea necesaria, como enjuagar medicamentos a través de tubos enterales y limpiar catéteres de succión y cepillos de dientes.	Reducir el uso innecesario de botellas esterilizadas disminuye las emisiones de gases de efecto invernadero asociadas con la producción de plástico para las botellas 56 y la contaminación plástica. Se desconoce la huella de carbono de producir agua esterilizada
Hematológico
Utilice criterios estrictos de transfusión de sangre: por ejemplo, Hb <70 g/L si está hemodinámicamente estable y sin comorbilidad cardiovascular o respiratoria significativa 37	Las estrategias de transfusión restrictivas son seguras en la mayoría de las poblaciones críticamente enfermas, reducen los costos y el uso de recursos y previenen la morbilidad y la mortalidad asociadas con el uso de productos sanguíneos.
Utilice profilaxis mecánica de la trombosis venosa profunda (TVP) (medias y/o compresiones en las pantorrillas) sólo si la profilaxis química está contraindicada y la estratificación del riesgo indica un riesgo bajo de TVP.	Evitar la profilaxis mecánica de la TVP cuando no es necesaria reduce el uso innecesario de dispositivos médicos, el costo, la huella ambiental y la carga de trabajo. Un ECA encontró que la profilaxis química de la TVP frente a la profilaxis química y mecánica de la TVP no produjo diferencias en la aparición de TVP 57
Pregunte: «¿Este análisis de sangre cambiará mi manejo?» 22 La implementación de directrices y paquetes educativos puede ayudar a evitar análisis de sangre periódicos (diarios) innecesarios 25	El enfoque más efectivo y factible para disminuir la huella de carbono de la patología es evitar pruebas innecesarias, lo que reduce el costo, la carga de trabajo, la pérdida de sangre del paciente y el uso de recursos 58 59
Enfermedades infecciosas y prevención de infecciones.
Utilizar principios de administración de antimicrobianos (reducir, racionalizar y apuntar)	La gestión responsable reduce la resistencia y el costo de los antimicrobianos, sin evidencia de daño, 60 y disminuye el uso innecesario de productos farmacéuticos, la carga de trabajo y la huella ambiental.
Pregunte si la interacción con el paciente requiere guantes y un delantal desechable (por ejemplo, los guantes están indicados sólo si existe la posibilidad de exposición a sangre o fluidos corporales, o para evitar la contaminación durante procedimientos invasivos 61 )	El uso de guantes no sustituye la necesidad de higiene de manos. Los guantes, batas y batas de aislamiento se encuentran entre los cinco principales puntos críticos ambientales clave de un solo uso en las UCI según la masa y la frecuencia de uso 62
Pregunte si esta prueba cambiará el tratamiento (p. ej., recuento sanguíneo completo diario y marcadores inflamatorios si los pacientes mejoran clínicamente). Evite hemocultivos innecesarios	Reducir las pruebas de patología innecesarias reduce la carga de trabajo, el costo y el uso de recursos. Las recomendaciones clínicas sobre cuándo evitar los hemocultivos pueden prevenir el uso excesivo, reduciendo así los resultados falsos positivos y los antibióticos innecesarios 63
Retire los dispositivos invasivos (por ejemplo, dispositivos intravenosos, arteriales, urinarios y de vías respiratorias) lo antes posible 37	Reduce el riesgo de infecciones relacionadas con la atención sanitaria y la posterior morbilidad, duración de la estancia hospitalaria, mortalidad y uso de recursos.
sociales y familiares
Defender los beneficios de salud pública y derivar a especialistas (por ejemplo, consejos sobre dieta, ejercicio, dejar de fumar, abuso de alcohol o sustancias).	Las medidas de promoción y prevención del bienestar reducen las enfermedades futuras con los consiguientes beneficios colaterales de sostenibilidad ambiental
Promover objetivos compartidos de atención a los pacientes lo antes posible. Garantizar el reconocimiento y la comunicación temprana del tratamiento inútil.	La toma de decisiones colaborativa aumenta la autonomía del paciente para recibir o evitar el tratamiento, de acuerdo con sus deseos. La calidad de la muerte mejora cuando los pacientes y sus familiares dialogan sobre las limitaciones del tratamiento 37
Integre las visitas virtuales como una opción para familias y amigos en el día a día como de costumbre.	Reduce el tiempo, el costo y las emisiones de transporte para los visitantes.

Cuidados críticos ambientalmente sostenibles en entornos de recursos limitados

Los países de ingresos bajos y medios tienen una alta tasa de muerte prematura de 8,6 millones al año por causas que “no deberían ocurrir en presencia de atención médica oportuna y eficaz”. 68 Una revisión de 2015 encontró que, más que un acceso insuficiente, la atención de mala calidad era el mayor obstáculo para reducir la mortalidad. 69 Se ha observado una mayor carga de enfermedades críticas y peores resultados en entornos de bajos recursos, atribuibles a sistemas de salud fragmentados, costos, educación limitada y prioridades de atención médica en competencia. 70 De manera controvertida, la prestación de servicios de salud en al menos algunos países de ingresos bajos y medios tiene una mayor intensidad de carbono, probablemente debido a diferencias en las fuentes de energía. 71 A medida que crece la provisión general, 72Para que la atención sanitaria mundial sea sostenible a largo plazo, también es necesario reducir las emisiones de carbono.

La capacidad de cuidados críticos en entornos de recursos limitados es de sólo 0,1 a 2,5 camas por 100.000 personas, en comparación con 5 a 30 camas por 100.000 en entornos de mayores recursos. 68 El modelo tradicional de cuidados intensivos es a menudo inalcanzable dadas las limitaciones de personal y recursos. El costo del equipo puede ser mayor debido a los impuestos de importación y a una estructura de precios no competitiva. 68 Además, el aumento de las complicaciones en entornos de bajos recursos debido a la falta de personal capacitado y las medidas limitadas de control de infecciones aumentan la morbilidad y la mortalidad, los costos y el uso de recursos. 68Los pacientes y las enfermedades de cuidados críticos también difieren en entornos de menores recursos, por lo que los protocolos y prácticas desarrollados en otros lugares pueden no ser relevantes. Los países necesitan estudiar su propia población y adaptar las intervenciones a las necesidades locales para que sean más efectivas. 73

El personal y los equipos de activos fijos son los principales costos de atención crítica en entornos de recursos limitados (a diferencia de los consumibles y los medicamentos). La aparición de nuevas tecnologías (por ejemplo, dispositivos portátiles de bajo costo, como rastreadores de actividad física y dispositivos de ultrasonido portátiles), un mayor uso de la inteligencia artificial y la telemedicina pueden transformar positivamente la prestación de cuidados críticos, permitiendo la expansión y la mejora de la calidad y al mismo tiempo reduciendo los costos. y uso de recursos. 68 La dificultad para acceder a recursos básicos como agua corriente, electricidad y oxígeno ha provocado el cambio a geles de alcohol para manos, 73 concentradores de oxígeno con energía solar y almacenamiento de energía, 74y la reutilización segura de consumibles como manguitos de presión arterial no invasivos o circuitos de ventilación. También se pueden implementar las lecciones aprendidas en los países con mayores recursos, como el cambio a luces LED, el uso de productos farmacéuticos con bajas emisiones de carbono (como inhaladores sin propulsores) y la promoción de los profesionales de la salud. 71 El mayor obstáculo para la mejora de la calidad y la expansión de los cuidados críticos en entornos de bajos ingresos radica en otra parte: hasta el 77% de las unidades de cuidados críticos carecen de personal capacitado adecuadamente. 73

En la Comisión de Salud Global de Lancet se explica cómo los entornos de atención médica con recursos limitados pueden aumentar la calidad de la atención (reduciendo así la morbilidad, la mortalidad y las pérdidas económicas, pero también garantizando que los recursos disponibles se utilicen de manera eficiente). 69 Otros han descrito formas en que se puede desarrollar un sistema de salud sostenible y con bajas emisiones de carbono. 71 Ha comenzado la carrera para brindar atención crítica equitativa, segura y de alta calidad en todos los países con el máximo efecto y el mínimo uso de recursos

La atención primaria no es suficiente

Richard Horton The Lancet. 2023

El Director General de la OMS, Tedros Adhanom Ghebreyesus, ha hecho de la búsqueda de la Cobertura Universal de Salud (CSU) su medida definitoria del éxito. Desde que asumió el cargo en 2017, Tedros ha sido un defensor decidido y admirado de UHC. Un hito importante se logró en 2019 con una Declaración Política de la Reunión de Alto Nivel sobre UHC, celebrada en Nueva York en la Asamblea General de las Naciones Unidas (AGNU). Esa Declaración comprometió a los países a acelerar sus esfuerzos para lograr la CSU para 2030. Este mes, Tedros se unirá a los Jefes de Estado y de Gobierno para revisar el progreso de ese compromiso. Su boleta de calificaciones estará muy por debajo de las expectativas. Como concluye el borrador cero de la Declaración Política 2023, que se finalizará el 21 de septiembre, «el nivel de progreso e inversión hasta la fecha sigue siendo inadecuado para cumplir con la meta 3.8 de los Objetivos de Desarrollo Sostenible». La meta 3.8 es un compromiso para lograr la cobertura sanitaria universal, incluida la protección contra los riesgos financieros, el acceso a servicios esenciales de atención médica de calidad y el acceso a medicamentos y vacunas esenciales seguros, eficaces, de calidad y asequibles para todos, para 2030. El borrador cero continúa diciendo «que al ritmo actual de progreso hacia la CSU, hasta un tercio de la población mundial permanecerá desatendida para 2030». Peor aún, la Declaración expresa «profunda preocupación de que la expansión de la cobertura de servicios se haya desacelerado en comparación con las ganancias anteriores a 2015, y las tendencias en la protección financiera estén empeorando».

La solución ofrecida a los delegados en la AGNU este año es la misma que la proclamada en 2019: atención primaria de salud. En 2019, el llamamiento fue para priorizar la atención primaria de salud como «una piedra angular de un sistema de salud sostenible centrado en las personas, basado en la comunidad e integrado y la base para lograr la cobertura sanitaria universal». El «papel fundamental» de la atención primaria de salud es, una vez más, central para la visión 2023 para la cobertura sanitaria universal: «el 90% de las intervenciones esenciales para la CSU se pueden realizar utilizando un enfoque de atención primaria de salud». Pero estas declaraciones carecen de ambición, están desesperadamente equivocadas y muestran una ignorancia deliberada de las crecientes necesidades de las poblaciones desfavorecidas en todo el mundo. La persistencia obstinada de este enfoque estrecho de la CSU no reconoce por completo la transformación en los perfiles de enfermedad que tiene lugar en entornos de ingresos bajos y medios. La atención primaria de salud por sí sola es insuficiente para satisfacer las demandas de este nuevo panorama de salud. Tomemos el cáncer como ejemplo. La Comisión sobre el Cáncer en África Subsahariana 2022 de The Lancet Oncology estimó un aumento importante en la mortalidad por cáncer, de 520 000 muertes en 2020 a 1 millón de muertes para 2030. Dado que se prevé que la población del África subsahariana crecerá de 1.2017 millones de personas en 3 a más de 2100.<> millones de personas en <>, veremos un aumento dramático en la demanda de servicios oncológicos en países que ya luchan por satisfacer las necesidades de salud de sus poblaciones. Como argumentó la Comisión de Oncología de The Lancet, la rápida expansión de los servicios de detección, diagnóstico y tratamiento es una prioridad urgente. Las instalaciones de tomografía computarizada, resonancia magnética y tomografía por emisión de positrones son la base para el diagnóstico y monitoreo modernos de cánceres, pero faltan en muchos países. El acceso a la quimioterapia, actualmente bajo en África, tendrá que ampliarse masivamente. La inmunoterapia ha transformado la atención del cáncer en los países occidentales, pero su prestación exige servicios hospitalarios y una fuerza laboral más especializada. Las mismas necesidades basadas en el centro se aplican para la atención quirúrgica y la radioterapia. Si la comunidad sanitaria mundial realmente cree en la «salud para todos», debemos mejorar nuestra visión de la CSU para incluir la atención hospitalaria especializada. La preocupación actual por la atención primaria de salud condena a millones de personas a la enfermedad, el dolor y la muerte. Esta aceptación del fracaso es intolerable.

Miniatura de la figura fx3 — Ver grande ImagenDerechos de autor © 2023 Kenneth K. Lam / Baltimore Sun / Tribune News Service a través de Getty Images

Cuando los tratamientos antirretrovirales estuvieron disponibles para las personas que viven con el VIH, algunos burócratas de la salud creyeron que África nunca podría proporcionar la infraestructura, física y humana, para entregar medicamentos a las comunidades que lo necesitaban con urgencia. Se equivocaron y, gracias a la ambición apasionada de los defensores, el acceso a los antirretrovirales se ha establecido ahora como un derecho básico para todas las personas que viven con el VIH. Se necesita la misma defensa apasionada para las necesidades de salud más complejas, incluido el cáncer. La atención primaria de salud por sí sola no puede proporcionar las instalaciones necesarias para la enorme demanda de atención del cáncer que se está produciendo en las regiones del mundo con recursos más limitados. El apego emocional de la comunidad mundial de la salud a la Declaración de Alma-Ata de 1978, que codificó un compromiso con la atención primaria de salud, está sofocando nuestra energía, impulso y hambre para realizar plenamente la «salud para todos».

Publicado: 02 Septiembre 2023

DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(23)01843-3

Atención sanitaria basada en valores: ¿es el camino a seguir?.

Sally Lewis. DOI: 10.7861/fhj.2022-0099

¿Cuál es el problema que estamos tratando de resolver?

Existe un problema creciente en la salud y la atención en todo el mundo. El costo de la atención está aumentando a un ritmo significativo e insostenible en todos los sistemas de salud, pero los resultados que importan a las personas no están mejorando al mismo ritmo y las desigualdades son frecuentes.

Varios movimientos han surgido en los últimos años para tratar de abordar esto, particularmente dirigidos a los profesionales de la salud; Por ejemplo, para reducir el desperdicio mediante la reducción de la variación injustificada y la atención de bajo valor, o para mejorar los resultados a través del establecimiento de objetivos compartidos y la toma de decisiones con los pacientes sobre su atención. Tenemos ejemplos como ‘Slow Medicine’ en Italia, ‘Realistic Medicine’ en Escocia y ‘Choosing Wisely’ a nivel internacional. ‘Prudent Healthcare’ se lanzó en Gales en 2014 como una iniciativa política más amplia y se construyó rápidamente utilizando los principios de la atención médica basada en el valor (VBHC) como mecanismo de entrega.

Sin embargo, mejorar los resultados y lograr la sostenibilidad en los sistemas de salud requiere mucho más de lo que los movimientos clínicos profesionales pueden manejar de forma aislada.

Teoría

El concepto de valor en el cuidado de la salud no es de ninguna manera nuevo y existen definiciones, teorías y enfoques que compiten entre sí para lograr valor.¹ Sin embargo, lo que todos tienen en común es que debemos lograr los mejores resultados posibles para las personas que reciben atención al menor costo. De ello se deduce, por lo tanto, que el valor nunca puede consistir en la reducción de costos arbitrariamente. Los malos resultados conllevan un alto costo: tanto humano como financiero.

¿Quizás las controversias y desacuerdos sobre VBHC no son tanto sobre cómo definimos el valor, o si debemos perseguirlo, sino sobre cómo podemos lograrlo?

Porter y Teisberg lo definieron en Redefiniendo la atención médica como los resultados que importan a las personas en relación con el costo de lograr esos resultados en toda una vía de atención.² La premisa central del enfoque de Porter/Teisberg es que los resultados estandarizados deben medirse, compararse con otras instituciones y recompensarse mediante pagos basados en resultados.² En How to get better value healthcare, el profesor Sir Muir Gray et al encapsulan mejor el contexto del NHS al describir cómo los recursos pueden asignarse de manera justa para el valor más alto para la salud de la población.³ Hay menos énfasis en la medición de resultados o en lo que necesitamos entender desde la perspectiva de los pacientes. Otra definición del Centro de Medicina Basada en la Evidencia, Oxford, intenta unir estas dos definiciones: «La atención médica basada en valores es el uso equitativo, sostenible y transparente de los recursos disponibles para lograr mejores resultados y experiencias para cada persona».⁴

Todos estos enfoques describen la integración de la atención como un factor clave para el valor en la atención médica. Porter y Teisberg describen las unidades de práctica integradas como una estructura que permite la coordinación de la atención (y el pago) en torno a la enfermedad individual de un individuo.² Este enfoque no es factible o practicable en muchos sistemas de salud, y también crea fragmentación de la atención de otras maneras, especialmente para aquellos con morbilidades múltiples. En el Reino Unido, las juntas de salud integradas en Escocia y Gales, y los sistemas de atención integrada en Inglaterra pueden ser estructuras más útiles para adoptar los principios de VBHC.

Los juicios de valor en el cuidado de la salud ocurren a lo largo de un espectro de individuo a población, dependiendo de sus persuasiones políticas y éticas. Por lo tanto, podemos ver que los métodos utilizados para impulsar el valor en la atención médica son altamente contextuales y se ven afectados por nuestros valores. Esto se aplica a los mecanismos para pagar por la atención médica, y la medida en que la competencia se considera una herramienta útil para impulsar mejoras en el valor.

Gran parte de la literatura y la crítica que rodea a VBHC se ha obsesionado con la forma en que pagamos por la atención médica y si los pagos basados en resultados son realmente efectivos para mejorar los resultados y reducir los costos a nivel de la población. Hay poca evidencia de que los pagos basados en resultados sean efectivos. ¿Importa esto? Quizás no. Como veremos, hay muchos mecanismos para mejorar los resultados y reducir los costos en todo un sistema de atención y las palancas financieras apropiadas deben diseñarse en el contexto del sistema de salud local.

Perspectivas sobre la medición de resultados

Ciertamente es deseable para nosotros obtener un mayor conocimiento de los resultados que importan a los pacientes y en qué medida se están logrando. Los conjuntos estandarizados de resultados (como los propuestos por el Consorcio Internacional para la Medición de Resultados de Atención Médica) contribuyen de alguna manera a lograr esto, reuniendo información sobre variables de combinación de casos de pacientes, variables de tratamiento, resultados clínicos y medidas de resultado informadas por el paciente (PROM).

Este tipo de información (menos las PROM) se ha capturado tradicionalmente en la auditoría clínica; un enfoque VBHC exige que pongamos esta información a disposición electrónicamente para su análisis de forma continua, en lugar de como un informe de auditoría anual. Lo que hemos aprendido sobre la captura de PROM es que son mucho más útiles como herramienta de comunicación entre los pacientes y sus médicos sobre la carga de los síntomas y la calidad de vida que como un comparador entre diferentes equipos u organizaciones.⁵ Un resultado en este contexto, por lo tanto, puede definirse mejor como un hito en el viaje de atención médica de una persona, no solo como un punto final. Como sabemos, muchos factores externos afectan ese resultado, incluidos y especialmente los propios objetivos y preferencias del paciente para la atención. Si confiamos solo en mediciones de resultados estandarizadas, perderemos el punto y no lograremos crear valor en absoluto.

Medicina basada en la evidencia

La medicina basada en la evidencia tenía como objetivo ayudar a resolver algunos de estos problemas mediante la aplicación rigurosa de la evidencia de, por ejemplo, ensayos controlados aleatorios. Al hacer solo lo que mejoró la atención, eliminar las intervenciones de bajo valor y elevar los estándares al reducir la variación injustificada, podríamos mejorar el valor; Por ejemplo, los economistas de la salud han utilizado durante muchos años la mejor evidencia disponible para apoyar la toma de decisiones sobre la adopción de nuevas tecnologías de salud.⁶ Aquí está la última definición de evaluación de tecnologías sanitarias (ETS) como un proceso: «La ETS es un proceso multidisciplinario que utiliza métodos explícitos para determinar el valor de una tecnología sanitaria en diferentes puntos de su ciclo de vida. El propósito es informar la toma de decisiones para promover un sistema de salud equitativo, eficiente y de alta calidad».⁷ Sin embargo, los juicios de valor de ETS son evaluaciones de costo-efectividad «puntuales» que utilizan la mejor evidencia disponible (pero a menudo incompleta). No consideran la asequibilidad o lo que será desplazado en otras partes de la atención médica si se adopta la tecnología. Podría decirse que también tienden hacia un sistema sesgado hacia la adopción de tecnología (incluso si el beneficio del resultado es modesto) en lugar de invertir en, digamos, atención social o apoyo al paciente. Lejos de gestionar y ralentizar el complejo industrial médico, lo ha acelerado.

Además, hemos visto una proliferación de pautas y protocolos de enfermedad única basados en la evidencia diseñados para apoyar la prestación de atención de alta calidad. Por un lado, esto representa un deseable «aumento del listón», a través de la creación de procesos de atención estandarizados. Por otro lado, representa una desconcertante maraña de instrucciones que requieren una navegación cuidadosa, particularmente para aquellos que viven con múltiples comorbilidades. Existe el peligro de que hayamos creado involuntariamente un enfoque formulaico de la medicina, olvidando la segunda parte de la definición de David Sackett de la medicina basada en la evidencia.⁸ Debemos recordar que la base probatoria de muchas guías se extrapola con frecuencia a los pacientes que habrían sido excluidos de los propios ensayos que generan la evidencia.

¿Cómo aumentamos el valor para los pacientes?

La mejora de los resultados (y la sostenibilidad del sistema de salud) exige una visión helicóptero de la «vía» de atención del paciente, observando las intervenciones desde la prevención hasta la atención al final de la vida en el contexto de la enfermedad crónica que limita la vida, o la prevención hasta la resolución / alta.

La figura 1 demuestra cómo podemos optimizar el valor a través de una variedad de técnicas a través de una vía de atención, con ejemplos específicos para la insuficiencia cardíaca.

Un enfoque de vía completa para ofrecer valor en el cuidado de la salud. Con ejemplos para la atención de personas con insuficiencia cardíaca. Adaptado con permiso del Welsh Value in Health Centre (https://vbhc.nhs.wales). CROM = medidas de resultado informadas por el médico; NT-pro BNP = péptido natriurético tipo Pro B N-terminal; PROM = medidas de resultado informadas por el paciente; TDABC = costeo basado en actividades basado en el tiempo.

tabla 1.

Factores involucrados en la mejora de los resultados y la reducción de costos

Factores del paciente	Factores sanitarios
Aumentar la alfabetización en salud	Financiación para obtener valor, asignación óptima y priorización de recursos, e incentivar las mejores prácticas
Apoyar comportamientos saludables hacia la prevención y optimización de la calidad de vida	Disminuir la variación injustificada de la atención de bajo valor
Apoyar la comprensión compartida de la medicina hacia las mejores opciones	Posicionamiento óptimo de fármacos y dispositivos
Autogestión soportada	Adaptar el tratamiento a los objetivos y el contexto del individuo, incluido el lugar de atención preferido
	Nuevos modelos de atención, salud digital y liberación de capacidad en el sistema
	Centrarse en satisfacer las verdaderas necesidades insatisfechas y reducir las desigualdades

Adaptado con permiso del Welsh Value in Health Centre (https://vbhc.nhs.wales).

Se necesitan dos para bailar tango: apoyar a los pacientes

Los mejores resultados se logran cuando las personas están completamente equipadas para trabajar en asociación con sus profesionales de la salud. Por lo tanto, debemos apoyar a nuestra población en el aumento de la alfabetización en salud, tanto en cómo navegar por el sistema de salud como en cómo comprometerse con la autogestión de su condición.

Necesitamos avanzar mucho más en la comprensión de las necesidades de nuestros pacientes, incluida la forma en que podemos abordar las desigualdades en salud y comenzar a revertir la «ley de atención inversa». La infraestructura VBHC apoya este objetivo mediante el uso de datos desglosados para ver dónde debemos tomar medidas y evaluar rápidamente el impacto de esas acciones. Necesitamos acelerar la forma en que evaluamos los nuevos modelos de atención utilizando estos datos.¹⁰ Vimos excelentes ejemplos de este enfoque durante la campaña de vacunación.

Con demasiada frecuencia, las estrategias clínicas de las organizaciones sanitarias enumeran la autogestión como una intervención clave de «nivel 0» y luego pasan a invertir muy poco en ella. Los recursos requeridos incluyen proporcionar la información correcta en un formato comprensible, incorporación y soporte para herramientas digitales, entrenamiento y acceso al apoyo de grupos de pares. Esto permite a las personas obtener la comprensión compartida de la medicina que permite el establecimiento de objetivos compartidos y la toma de decisiones necesarias para una atención verdaderamente centrada en la persona.¹¹

Profesionalismo y una cultura de administración

El valor en salud es una actividad multiprofesional. Como hemos visto, no se trata de recortes arbitrarios de costes. Puede proporcionar un lenguaje común que sea entendido por pacientes, médicos y gerentes financieros y operativos en la atención médica. No es sólo dinero lo que le falta al sistema. Simplemente no tenemos la fuerza laboral o los edificios para continuar operando modelos tradicionales de atención con el creciente número de casos de manejo de enfermedades crónicas.

Como apuntamos a una cultura de mayordomía, cada profesión tiene roles y responsabilidades en el sistema. VBHC nunca debe tratarse solo de que los médicos reduzcan los costos a través de la reducción de la variación injustificada y la atención de bajo valor, o mediante planes de mejora de costos de forma aislada. Los médicos, gerentes financieros, gerentes operativos e informáticos deben trabajar juntos para lograr una atención de alto valor en toda la vía de atención, gestionando los riesgos de inversión y desinversión como un equipo.

Vigilar los resultados de los pacientes también debería ayudarnos a lograr el equilibrio correcto entre especialidad y generalismo en la fuerza laboral médica, junto con la combinación de habilidades adecuada en nuestros equipos clínicos.

La agenda de reducción de carbono

Cada vez más, la agenda basada en valores se está alineando con la agenda verde. Fundamentalmente, esto se debe a que ambos puntos de vista defienden la mejora de los resultados de la población junto con la reducción del consumo (sostenible). Ya sea para apoyar nuevos modelos de atención asincrónica que reducen los viajes de los pacientes cuando no se requieren citas cara a cara, o para abordar inhaladores o gases anestésicos, los dos movimientos están muy alineados. Esto también es cierto a nivel político cuando se observan los puntos en común entre diferentes ámbitos políticos, como la salud, la educación, el ocio y la economía circular.

Ser práctico

Todos los que trabajan en el cuidado de la salud están bajo una gran presión. ¿Qué podemos hacer para aumentar el valor y comenzar a crear un sistema de salud sostenible que produzca los mejores resultados posibles y alegría en el trabajo para sus profesionales?

El nivel micro: a nivel de la consulta, debemos crear las condiciones centrales para que la relación terapéutica prospere. Esto significa dar suficiente tiempo e información para que los pacientes y sus equipos clínicos tracen el curso correcto para el mejor resultado. Significa apoyar la continuidad de la atención. Desde la perspectiva de un médico, significa considerar los objetivos y preferencias de los pacientes junto con las pautas, y practicar la forma más suave de medicina para obtener el resultado deseado. Las organizaciones y los reguladores tienen la responsabilidad de apoyar a los médicos para hacer esto.

El nivel meso: debe haber una asignación óptima de recursos y la optimización de todas las intervenciones en toda la vía de atención, respaldada por un enfoque centrado en la persona (Fig. 1). Invertir verdaderamente en atención asincrónica y autogestión apoyada podría comenzar a mejorar la capacidad dentro del sistema y la experiencia del paciente.¹²

El nivel macro: pagar por la atención médica es altamente contextual al país en el que se aplican principios basados en valores. Hay un debate sobre cuánto estamos dispuestos a pagar por la atención médica, tanto como individuos como estado. Este debate se está volviendo más urgente cada día a medida que la asequibilidad de las nuevas tecnologías comienza a invadir el gasto en otras intervenciones y cuidados vitales. Necesitamos estar seguros de que todo lo que hacemos es un valor agregado. La recopilación posterior de datos de resultados es una necesidad si queremos generar evidencia del mundo real de lo que realmente está sucediendo, tal vez como un complemento de los procesos de HTA.¹³

El papel de los datos y la tecnología digital en la atención médica basada en el valor

VBHC exige un enfoque mucho más basado en datos para la toma de decisiones en todos los niveles. Representa un cambio cultural en la prestación de atención médica y se requiere infraestructura para ayudarnos a avanzar hacia esta forma de trabajar. Los sistemas de salud y las organizaciones de proveedores requieren que se implementen una serie de facilitadores para apoyar este cambio. En Gales, al igual que con otros ejemplos de implementación en todo el mundo, estos generalmente se organizan como seis facilitadores clave (Fig. 2).¹⁴

Seis facilitadores clave para la atención médica basada en el valor. Los facilitadores de Welsh Value in Health Centre facilitan la prestación de atención basada en el valor en toda la vía de atención, para toda la población de Gales, de manera equitativa. Reproducido con permiso del Welsh Value in Health Centre (https://vbhc.nhs.wales).

Digital

La comunicación digital con los pacientes es un facilitador clave para VBHC. A través de la mejora de la interacción entre los pacientes y sus equipos clínicos, podemos crear nuevos modelos de atención al permitir que los pacientes completen una serie de tareas: desde la gestión de citas hasta el acceso a los registros y la gestión de enfermedades crónicas.

Datos

VBHC exige un enfoque mucho más basado en datos para la toma de decisiones en todos los niveles. Los datos de resultados clínicos e informados por los pacientes deben aparecer y presentarse a todos aquellos que los necesitan: en la consulta, para la planificación del servicio, para la mejora y para informar la asignación de recursos. Los «tableros» de datos son necesarios pero insuficientes. Debemos obtener información procesable de los datos, como lo hicimos durante la campaña de vacunación y otras intervenciones durante la pandemia.

Conclusión

La medicina basada en la evidencia resultó no ser una panacea para crear valor en la atención médica y es muy poco probable que VBHC también lo sea. Sin embargo, la premisa básica del valor en salud es indiscutible y ese es el punto. Cuando separamos lo que entendemos por valor para el individuo y la población en general, podemos comenzar a comprender las formas en que podemos mejorar el valor y las herramientas que necesitamos para lograrlo. Esta será una tarea similar a pintar el Puente Forth: nunca terminará. Es responsabilidad de todos. Ciertamente requiere aceptación a nivel de base, pero a menos que la política y la estrategia organizacional apoyen la entrega, los equipos clínicos innovadores se frustrarán rápidamente en sus acciones.

Comprender nuestros resultados es importante. En lugar de medir los resultados como un conjunto de datos con el que recompensar o penalizar a los proveedores de atención médica, podría decirse que son mucho más valiosos como un conjunto de información a través del cual comenzamos a comprender las necesidades de nuestros pacientes y entendemos cómo podemos dirigir nuestros recursos de manera más efectiva para satisfacer esas necesidades.

Siempre habrá decisiones difíciles de tomar en medicina, ya sea a nivel del paciente para decidir si someterse a un tratamiento, a nivel de organización para decidir cómo configurar la atención para la población a la que sirve, o para decidir la asignación de recursos por parte del gobierno. Como dice Atul Gawande: «La vida son elecciones. Son implacables».¹⁵

Por lo tanto, necesitamos principios nobles e información y herramientas procesables para ayudarnos a tomar y entregar esas decisiones. VBHC no es una panacea, pero es un enfoque muy útil para abordar los problemas perversos de la medicina del siglo 21.

Editorial, ¿cuanto la estrategia de mejora de la calidad, se refleja en resultados?

Dr. Carlos Alberto Díaz.

No sabemos Cuanto es que la mejora de la calidad, incrementa el desempeño, más allá de la obligación ética y profesional que tenemos y va de cuyo en la atención de la salud, entonces pensar en calidad durante esta agobiante coyuntura pareciera que esta distrayendo el objetivo principal que es la supervivencia, y llegar a la otra orilla, reponerse y volver a caminar. Pero si no pensamos en calidad, no disminuiremos los eventos adversos, las complicaciones, la reinternaciones innecesarias. La llegada será más difícil. Solo se reflejará en el resultado cuando sea un compromiso de la alta gerencia y forme parte de las competencias más arraigadas del núcleo operativo y los servicios de apoyo.

Pero porque pensar en calidad si no hay premios. Solo castigos hasta por las formas de pago.

Convertir los sistemas operativos de atención, y rutinas de trabajo para que cumplan con los requisitos necesarios para atender bien a los pacientes es un desafío. . Muchos de los sistemas operativos básicos y las rutinas de trabajo necesarios para atender a los pacientes no son adecuados para su propósito.

La mayoría de los procesos no están escritos y se transmiten como las leyendas y van mutando a lo largo del camino, de modo tal que pueden variar enormemente de lugar en lugar. Varios de los procesos habituales no funcionan como se espera o se diseña, simplemente porque no se pensó en la secuencia lógica. De modo que los procesos destinados a hacer lo mismo pueden variar enormemente entre lugares, equipos y turnos, y el funcionamiento subóptimo de los procesos para servir al trabajo clínico es la norma. Como resultado, la confiabilidad de los sistemas clínicos del NHS es deficiente y oscila entre el 81% y el 87%.

Algunos requisitos aparentemente simples requieren de infraestructura de apoyo y sistemas organizativos optimizados, esto se aprende, consolida competencias que los mismos sistemas estoquean en personas, que cuando no están las tareas no se desempeñan igual. El estoqueo debe estar en manuales de proceso y procedimientos, el cumplimiento de normas, conocimiento de los sistemas, las listas de verificación, Las fuerzas de la calidad y la seguridad, que crean las condiciones, son desconocidas por una parte del núcleo operativo, y que no comprende algunas definiciones de sus tareas, o la secuencia lógica de las actividades, y a que fin están dirigidas. Esto convierte el trabajo en rutinario. Por lo tanto, anodino, que es realizado sin plenitud, ni alineando el propósito institucional con el individual, el del agente y del principal paciente. Es necesario entender que el compromiso, el comportamiento proactivo de la gente, la formación continua, el trabajo en equipo y estar bien informados, con las tareas ordenadas y no estén desbordados o con poco tiempo para realizar las actividades. Circunstancia demasiado frecuente en la actividad cotidiana.

Las buenas soluciones deben ser transmitidas. Cuando los equipos clínicos capacitados utilizan métodos adaptados de industrias de alto riesgo, normalmente descubren múltiples defectos y peligros en sus equipos, unidades y organizaciones. El paciente y su familia confunden calidad con hotelería y complejidad tecnológica. Los riesgos asociados se agravan cuando interactúan múltiples sistemas y sectores, como es común en la atención médica. Estudios estadounidenses sugieren que las enfermeras enfrentan un promedio de 8,4 fallas en el sistema de trabajo por turno de 8 horas y son interrumpidas continuamente. La necesidad de que el personal aprenda y vuelva a aprender, asociada a la variabilidad de los procesos fundamentales, es significativa. Gran parte del tiempo profesional se consume de forma improductiva en aprender de nuevo cómo realizar tareas tan básicas como solicitar pruebas, saber si se ha limpiado el equipo o cómo se disponen las cosas en el carro de reanimación en cada entorno. El personal también puede cometer errores a medida que se desplaza de un lugar a otro, de una posición a otra, ya sea porque aún no ha aprendido los nuevos procedimientos o porque aplica lo aprendido anteriormente a contextos nuevos pero diferentes, a veces con resultados trágicos.

Se debería incentivar y premiar cada vez más a la atención médica a utilizar técnicas de mejora de la calidad (QI) para abordar estos defectos operativos (claramente, la atención médica enfrenta muchos otros desafíos, pero pueden requerir enfoques diferentes).

La capacidad para mejorar la calidad es claramente fundamental para las organizaciones sanitarias; toda organización necesita ser capaz de detectar sus problemas operativos (y otros) y resolverlos utilizando métodos estructurados.

sin un programa de calidad no tendremos buena atención médica, sin profesionales bien pagos y formados tampoco, sin un contexto de cuidado correcto, continuidad e inversión, ni estarán dadas las condiciones, la calidad, la seguridad son una cultura y métricas que deben alimentar el sistema técnico de toma de decisiones y las formas de pago de los sistemas de salud.

Sin calidad asistencial no tendremos un sistema de salud equitativo, ni que contribuya con responsabilidad a la mejora en el desempeño.

Comunicación de los cirujanos

Zaza SI, Arnold RM, Schwarze ML. Innovations in Surgical Communication 4—Present the Downsides of Surgery, Not Just Risks. JAMA Surg. Published online August 23, 2023. doi:10.1001/jamasurg.2023.3650

Los cirujanos están obligados a la explicación de posibles complicaciones cuando solicitan el consentimiento informado. Los estándares legales y éticos requieren transparencia sobre posibles complicaciones, y evitar complicaciones postoperatorias es un enfoque importante de nuestro trabajo diario. Juzgamos nuestro desempeño midiendo las complicaciones a los 30 días e informamos estos eventos en la conferencia de morbilidad y mortalidad. Hemos pasado décadas investigando los factores de riesgo, prediciendo los puntos finales operativos y trabajando para reducir las complicaciones graves a través de calculadoras de riesgo personalizadas. En consecuencia, estas nociones impregnan nuestras consultas.

Pero para los pacientes, las desventajas de la cirugía se extienden más allá de una lista de resultados no deseados que los cirujanos conceptualizan como complicaciones.

Para deliberar realmente sobre si la cirugía es adecuada para ellos, los cirujanos deben ayudar a los pacientes a considerar todas las desventajas de la cirugía. La cirugía duele. Implica dificultades que deben ser soportadas. Incluso cuando la cirugía va bien, los pacientes encontrarán la experiencia de la cirugía y la recuperación difícil. Como tal, debemos confirmar que lo que estamos tratando de lograr con la cirugía vale la pena. Esto es más que una simple divulgación de la probabilidad de un mal resultado; Los pacientes deben participar en el trabajo de reconocer la reciprocidad entre los objetivos de la cirugía y sus riesgos. Esta deliberación también ayudará a los pacientes y sus familias a anticipar y prepararse para la experiencia para que no se pongan nerviosos por los inevitables momentos difíciles.

Para hacerlo mejor, podemos considerar las desventajas de la cirugía de manera integral, en un consolidado «contenedor de cosas malas».

Imaginamos este contenedor con 3 capas: cosas malas esperadas, posibles cosas malas y no alcanzar nuestros objetivos.

Caja.

Tres capas a la papelera de cosas malas

Cosas malas esperadas

Quirúrgico: por ejemplo, dolor, trabajo de recuperación
Funcional: por ejemplo, cicatrices, función física

Posibles cosas malas

Baches en el camino: por ejemplo,, íleo postoperatorio, retención urinaria, dolor de hombro después de la cirugía laparoscópica
Cambios importantes: por ejemplo,, diarrea crónica, pérdida de independencia
Complicaciones reportables: p. ej., sangrado, infección, muerte
Eventos totalmente imprevistos: p. ej., abrasión corneal, entumecimiento por posicionamiento quirúrgico

No alcanzar nuestros objetivos

Ejemplos: el cáncer reaparece, el dolor de espalda persiste, el bypass falla

Cosas malas esperadas

Casi todos los pacientes que se someten a cirugía tienen dolor y una cicatriz quirúrgica y necesitarán dedicar tiempo y esfuerzo a la recuperación. El alcance de estas experiencias varía dependiendo de la operación. La colecistectomía laparoscópica es un procedimiento de rutina, pero incluye dolor incisional y algún tiempo fuera del trabajo u otras responsabilidades. En contraste, la esofagectomía es más dolorosa, requiere al menos una semana en el hospital, requiere semanas para recuperarse y, cuando el estómago se convierte en el esófago, produce un cambio marcado en la función física. Estas no son complicaciones, pero afectan la vida del paciente y deben revelarse para que los pacientes puedan considerar si la cirugía vale la pena y prepararse para la experiencia.

Posibles cosas malas

Las posibles cosas malas incluyen baches en el camino, cambios funcionales importantes, complicaciones reportables y eventos totalmente imprevistos. Aunque vemos baches en el camino con frecuencia, rara vez mencionamos el delirio postoperatorio o la retención urinaria (entre otros) cuando hablamos de cirugía, en parte porque los cirujanos experimentan estos eventos como transitorios. Sin embargo, los baches en el camino son angustiantes cuando los pacientes no los prevén, y algunos tienen un impacto duradero. Los pacientes y las familias podrían tolerar mejor esta angustia con una advertencia anticipada, señalando la posibilidad de protuberancias y proporcionando ejemplos: «Podría confundirse» o «Puede ser difícil orinar», pero «mejora».

Los cambios funcionales importantes ocurren para un porcentaje de pacientes después de la cirugía, lo que bien puede valer la pena los objetivos quirúrgicos. Por ejemplo, múltiples evacuaciones intestinales sueltas podrían ser una compensación razonable para extender la vida con una colectomía para el cáncer, pero los pacientes que pierden la oportunidad de navegar deliberadamente este compromiso se sentirán consternados, como el paciente al que nos referimos en el primer párrafo. La tolerancia a otros cambios en el estado funcional, como la pérdida de independencia física o la disfunción cognitiva, variará entre individuos en función de sus valores y podría valer la pena a cambio de algunos objetivos, por ejemplo, la extensión de la vida, pero no otros, por ejemplo, prevenir la discapacidad futura.

A continuación se presentan las complicaciones notificables, por ejemplo, sangrado, infección, ataque cardíaco, accidente cerebrovascular, daño a los órganos y muerte, que los cirujanos revelan de forma rutinaria. Finalmente, hay eventos que son difíciles de pronosticar. Los pacientes son vulnerables a innumerables incidentes que luchamos por prever, como la abrasión corneal. El rango de eventos es demasiado amplio y aleatorio para generar una lista, aunque podríamos citar ejemplos. Aún así, es importante que los pacientes sopesen esta vulnerabilidad en la deliberación. Apoyar a los pacientes después de la operación es más fácil cuando su reacción emocional se ve atenuada por alguna advertencia. Los pacientes notan: «Me dijiste que algo como esto podría ocurrir», a pesar de no nombrar «esto» antes de la operación.

No alcanzar nuestros objetivos

Incluso cuando no hay complicaciones, la cirugía puede no alcanzar sus objetivos. Procedemos con la cirugía con el objetivo de ayudar al paciente, por ejemplo, a vivir más tiempo o sentirse mejor, pero la operación no logra este objetivo. Seis meses después de un procedimiento de Whipple sin complicaciones, el cáncer reaparece. La laminectomía procede sin incidentes, pero el paciente sigue teniendo dolor. Un bypass abierto falla en 3 meses, y estamos discutiendo la pérdida de extremidades, nuevamente. La cirugía es mucho por lo que pasar y luego no estar mejor. Si bien muchos pacientes valoran la oportunidad de mejorar sus vidas, la probabilidad de quedarse corto debe considerarse junto con otras desventajas.

Una mejor conversación sobre la cirugía va más allá de la divulgación de las complicaciones quirúrgicas y, en cambio, presenta todas las desventajas de la cirugía de una manera organizada.

Los cirujanos pueden ayudar a los pacientes y sus familias a visualizar las compensaciones y considerar si la cirugía es adecuada para ellos describiendo los objetivos de la cirugía en estrecha yuxtaposición a todas las desventajas.

Este enfoque integral permitirá a los cirujanos detectar pacientes para quienes las desventajas de la cirugía son intolerables, a pesar de objetivos valiosos, y comunicar su renuencia a operar cuando las posibilidades de quedarse cortas son inconcebibles.

Ayudar a los pacientes a anticipar los resultados fortalecerá nuestras relaciones y mitigará las frustraciones cuando ocurran eventos no deseados.

¿Qué son las organizaciones de salud?

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD. 2023.

Las organizaciones de salud son sistemas complejos, abiertos, disipativos y adaptativos, que se modifican en relación a las interrelaciones internas de los colectivos intervinientes, profesionales médicos y no médicos, directivos, enfermeros, administrativos, propietarios, pacientes, familiares y las representaciones de los mismos, de redes matriciales, en una organización adhocrática y que responde a las modificaciones del entorno incierto, volátil y ambiguo. Son abiertas porque intercambian productos de atención, energía e información con los pacientes, con su entorno, abiertos al conocimiento y a la evolución tecnológica, abiertos al entorno poblacional, comunitario, y los requerimientos de los pacientes, se produce un intercambio de información en todos los momentos de verdad, mediante un proceso de atención donde hay configuraciones tangibles, apoyadas por una organización que no se ve donde están las actividades básicas de la cadena de valor que son intangibles, constituidas por la infraestructura del conocimiento, el talento humano, la logística, los procesos de compra y los sistemas de información. •Las actividades o modelos de prestación de servicios, en el sector que competimos son integrales e integradas, en equipos de trabajo multidisciplinarios, que conforman en una relación de agencia entre redes internas de “compradores-vendedores” , donde acompañan al paciente, a cada paciente, en un recorrido customizado o personalizado para “comprar” información, mantenimiento de la funcionalidad de la estructura y logística, por cuenta y orden de ellos, en una cesión de la iniciativa y el poder en función de una delegación mediada por la confianza que realizan los pacientes. La actividad principal de la empresa es dar servicios prestadores de salud a través del conocimiento, la actitud y la aptitud del equipo de salud y el trabajo en equipo. Ayudados por las actividades de apoyo, que nos permiten atender con eficiencia. Que en general en la servucción son intangibles para los usuarios. Pero los que solicitan estudios complementarios deben saber el tiempo de realización, la entrega de resultados, la secuencia lógica, el uso correcto de la capacidad instalada.

Los momentos de verdad del paciente con quien los atienden pueden ser satisfactorios o negativos. La información la suministra un agente en representación de la organización y su competencia. En general se traduce en consultas, atenciones, estudios de diagnóstico o internaciones o intervenciones. Con distintas modalidades, que están cambiando hacia el acortamiento de la duración de la estancia, a procedimientos menos invasivos y a estudios más precisos. Son instituciones complejas por la intervención de un núcleo operativo universitario que es el responsable de la atención, porque son bienes de confianza merituados los que intercambia, porque requiere de autoorganización, de un orden dialógico y diacrónico, porque gran parte de lo que produce luego se convierte en productor, el paciente luego de atenderse de coproducir y estar informado para elegir. Debe estar normatizado por procesos. Estamos viviendo tiempos de cambios por la tecnología. La interpretación de los datos. El análisis de las probabilidades. El entrecruzamiento de información. Las alertas de seguridad. La nueva computación. El registro. La interoperabilidad de los sistemas. Desarrollar métricas para dotar de precisión al sistema técnico. No son todos los tiempos de la organización tan proclives al cambio, no todos los tiempos deben ser caóticos, hay tiempos regulatorios y normativos, donde esos cambios esas innovaciones se naturalizan. Los colectivos y los pacientes deben alfabetizarse en salud. Con complejos porque están regidos por una relación de agencia. Porque tiene contratos imperfectos que requieren de incentivos. Porque están insertos en un mercado competitivo por bienes sustitutos, que pulsan por sustituir a otros, pero que generan tensión con los presupuestos y los gastos. Son disipativos, porque la atención no se estoquea, se requiere siempre tener conductas proactivas y esfuerzos renovados de las personas que trabajan en ella. Los pacientes no demandan por placer, lo que demandan se traduce en necesidad a través de una relación de agencia, principal-equipo de salud, que intelige metodológicamente lo que el paciente traduce como demanda. El acceso es un aspecto fundamental en los sistemas y las organizaciones por ello debemos ser abiertos y no tender al enclaustramiento, escuchar a los pacientes, y diseñar los recorridos de los mismos por el sistema de producción de servicios lo mejor posible, en cuanto a efectividad y eficiencia, no ser expulsivo, porque con cada expulsión se puede generar una perdida de oportunidad. La necesidad no satisfecha o una demanda rechazada puede empeorar el desempeño de la organización y los resultados de salud. Recordar que en cada uno de nosotros se ve el resto de la organización, la visión hologramática. También los pacientes cada vez son más complejos, porque tienen más carga de enfermedad, y tienen polipatología y multimorbilidad, exigiendo mayor personalización. Existen en su cultura organizacional paradigmas de complejidad y simplicidad. En el sistema de salud estamos en una nueva era de la precisión genómica y diagnóstica, en la innovación en las técnicas, en el conocimiento de las enfermedades, la producción de medicamentos con inteligencia artificial, la incorporación de esta, para reducir la brecha del conocimiento y la variabilidad en la prestación médica.

Esto es la medicina de las 6 P naturaleza predictiva, personalizada, preventiva, poblacional, participativa en equipos multidisciplinarios y de precisión en diagnóstico y tratamiento, en el abordaje científico.

El ecosistema sanitario se enfrenta a retos complejos y múltiples: aumento de las enfermedades crónicas, envejecimiento de la población, aparición de nuevos problemas (medicamentos alto costo, nuevas tecnologías , envejecimiento de la discapacidad, aislamiento social, etc.), aumento de las desigualdades sociales y territoriales en salud, falta de atención médica, incremento en el costo de determinados tratamientos, las expectativas de atención personalizada que no se cumplen, etc., así como las evidentes limitaciones financieras del ecosistema sanitario.

las nuevas organizaciones de salud requieren de tecnologías renovadas, personas comprometidas y reconocidas, con información y conocimientos de procesos, de efectividad y de eficiencia.

•No se puede prescindir de la visión, como ideal de la organización; de la misión, como razón de ser; de la visión compartida como visión del conjunto y grupal, motivadora al propósito global, elaborada mediante los elementos sustantivos y conceptuales de la misión, el desarrollo de las líneas estratégicas que son por ejemplo cursos amplios no torrentosos de sistemas de información e historias clínicas informatizadas, digitalización y nominalización de las personas, calidad asistencial, seguridad de pacientes, desempleo o desinversión, eficiencia, renovación de procesos, atención integral, estratificación del cuidado crónico, manejo de grandes bases de datos depuradas y la atención centrada en la persona.

El paradigma de gestión actual de las empresas es la gestión del cambio basado en las personas, en procesos bien diseñados, más tecnológicos, manejo de datos más seguros, la seguridad de los pacientes, en la efectividad, y en la eficiencia.

Qué significa la inteligencia artificial para el cuidado de la salud

David M. Cutler, PhD¹

La revolución de la inteligencia artificial (IA) ha comenzado en serio. Apenas pasa un día sin aprender nuevas formas de usar la IA, incluso en el cuidado de la salud. Los estudios demuestran que los chatbots de IA pueden pasar los exámenes de la junta de licencias médicas, proporcionar segundas opiniones y mostrar más compasión que los médicos. ^1-3

¿Qué significa esto para los médicos?

Nadie sabe cómo la IA afectará en última instancia a la medicina, pero la teoría y la experiencia en otras industrias proporcionan alguna orientación.

Aquí hay 5 observaciones sobre los posibles efectos de la IA en la medicina.

En primer lugar, es probable que la IA sustituya las actividades rutinarias que los humanos realizan actualmente, como el trabajo rutinario de oficina: facturación, programación de citas y gestión de instalaciones. Actualmente, estas tareas son intensivas en personas; con la IA, se puede reducir la necesidad y el costo del personal de oficina. ⁴ Recientemente, mis colegas y yo estimamos que los ahorros de la IA en este dominio podrían oscilar entre $ 200 mil millones y $ 360 mil millones anuales, aproximadamente el 35% de los cuales serían ahorros administrativos. ⁴

Esta sustitución conducirá a una reducción en el empleo de atención médica, pero es probable que sea gradual a medida que el uso de la IA se expanda en todas las áreas (facturación, administración, programación, etc.). No piense en los robots que reemplazan a los trabajadores de las fábricas, sino en la disminución gradual del personal administrativo de oficina a lo largo del tiempo.

En segundo lugar, en la atención clínica, es más probable que la IA complemente a los médicos que los sustituya. ⁵ Aunque la atención clínica generalmente no se administra de la misma manera rutinaria que las tareas administrativas, hay algunas tareas en las que la IA puede ser útil, como escanear los resultados de laboratorio para detectar anomalías. Pero la atención clínica también implica aspectos más sutiles que la IA aún no puede imitar. ¿Es este un paciente que típicamente reporta una buena cantidad de dolor? ¿El paciente se ve más confundido de lo habitual? Los médicos aún necesitarán combinar datos estructurados y no estructurados, e incluso no registrados (por ejemplo, apariencia física, sonido de la voz, vacilación al hablar).

Aprender a integrar la toma de decisiones humanas con el software es extremadamente importante. Sería bastante frustrante para los médicos llegar a un diagnóstico y un plan de tratamiento solo para que la IA los volcara con una crítica y opciones alternativas. Al mismo tiempo, recibir resmas de resultados brutos de los programas de IA abrumará a los médicos, que ya sufren de «fatiga de clic». ⁶ Por lo tanto, es esencial diseñar sistemas efectivos para las interacciones entre humanos e IA.

En tercer lugar, es particularmente importante desarrollar aplicaciones de IA que mejoren la eficiencia al permitir el monitoreo, el diagnóstico y las necesidades de personal menos costosas. La atención médica más cara ocurre en instituciones: hospitales e instalaciones postagudas. Los pacientes a menudo reciben dicha atención porque necesitan un monitoreo continuo. Al facilitar el monitoreo remoto, la IA puede ayudar a trasladar parte de esta atención al hogar o a una unidad de observación reductora.

El costo de diagnosticar la enfermedad también puede ser más barato. Por ejemplo, la elegibilidad para ensayos clínicos de terapias para la enfermedad de Alzheimer a menudo requiere una tomografía por emisión de positrones de diagnóstico o un análisis del líquido cefalorraquídeo, los cuales son complejos y costosos. ⁷

El uso de la IA para analizar biomarcadores sanguíneos, tal vez en combinación con imágenes cerebrales menos costosas, podría reemplazar las modalidades más costosas en la investigación y la práctica clínica y conducir a reducciones en imágenes de alto costo y pruebas invasivas.

La inteligencia artificial también puede ayudar a sustituir a los médicos menos costosos por otros más caros. La anestesia es un buen ejemplo. La administración de anestesia solía ser lo suficientemente compleja como para requerir un alto nivel de capacitación para todas las aplicaciones. Sin embargo, la estandarización de los protocolos de administración ha significado que las enfermeras anestesistas pueden sustituir a los anestesiólogos en muchos casos de rutina. La inteligencia artificial puede ser la clave para tales sustituciones en otras áreas de la medicina (por ejemplo, guiando a los médicos de nivel medio a través de procesos apropiados).

En cuarto lugar, los algoritmos de IA no solo deben replicar los procesos de pensamiento humano, sino que deben apuntar a superarlos. Los seres humanos pueden tomar decisiones pobres o sesgadas, algunas de las cuales son aleatorias, mientras que otras decisiones afectan sistemáticamente a las personas con ingresos más bajos, niveles de educación más bajos y grupos minoritarios raciales y étnicos. ⁸ Crear código de software y algoritmos que reproduzcan errores y prejuicios humanos no es lo suficientemente bueno. ⁹ Se necesita un software que prediga la verdad básica, no la interpretación falible de un individuo de ella.

Un paso necesario para ello es aumentar la cantidad y la calidad de los datos disponibles. Uno de los usos clásicos del aprendizaje automático es el reconocimiento de patrones: ¿el objeto de la imagen es un gato o un perro? Fuera de la atención médica, los algoritmos de reconocimiento de patrones se basan en millones de imágenes. En el cuidado de la salud, existe una gran cantidad de imágenes y datos, pero están enterrados en registros médicos electrónicos específicos de la práctica. Por lo tanto, los médicos tienen acceso a datos limitados y carecen de experiencia en informática, mientras que los informáticos tienen habilidades técnicas pero no suficiente acceso a los datos. Una prioridad importante es reunir grandes muestras de datos que se basen en la verdad sobre el terreno en lugar de solo percepciones de la verdad.

En quinto lugar, es importante tener claro en qué no es buena la IA. El aprendizaje automático puede ser excelente para encontrar patrones en los datos. Puede escanear los resultados de los ensayos clínicos e identificar subgrupos con efectos de tratamiento mayores que el promedio. Sin embargo, esto es más parecido a la generación de hipótesis que a la prueba de diferencias porque siempre habrá algunos subgrupos con una respuesta mayor que el promedio en cualquier conjunto de datos. Hacer determinaciones causales aún requerirá pruebas de hipótesis clásicas, ya sea de ensayos clínicos o utilizando entornos cuasiexperimentales en el mundo real.

Históricamente, la nueva tecnología a menudo ha sido extremadamente beneficiosa para los pacientes y los médicos. Toda la empresa clínica se basa en la capacidad de los médicos para aprovechar los datos y dispositivos para mejorar la salud de los pacientes. Con suerte, esto también será cierto para la IA, con beneficios económicos para arrancar. Pero hacer que esto suceda requerirá un esfuerzo consciente y planificación; no se puede dejar al azar.

La empresa sanitaria moderna. La plenitud en el trabajo.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Más allá de la evolución de la tecnología, de la era de los datos, de la información, el conocimiento, la inteligencia artificial, los algoritmos decisorios, el aprendizaje profundo, los sistemas Smart, las mejoras en la capacidad del monitoreo de los pacientes, si no tenemos seguridad, trabajo en equipo, las personas alineadas trabajando en plenitud, la modernización no servirá de mucho. De esto se trata esta intervención en el blog.

La plenitud organizativa está definida como la parte profunda, la vocación por el servicio, y el desarrollo institucional colectivo, sin desarrollo del ego individual, es mostrarse determinado, pero también intuitivo, racional, con buenos argumentos y datos confiables, la espiritualidad en el trabajo sirve, venir al trabajo con una parte muy pequeña de nuestra vida al trabajo no es bueno, debemos entrar con lo mejor de nosotros, es ese 13%, no nos gusta quienes somos y que hacemos, allí está el secreto decirles a las personas la importancia de lo que creamos, para que y porque somos. Allí aparece la creatividad, y la pasión. Para ello crear nuevas prestaciones más prácticas para el paciente. Para ello crear un espacio seguro de trabajo. En el cual se puedan mostrar en plenitud.

Según el Instituto Nacional de Estadística del Reino Unido, semanalmente pasamos aproximadamente un 25 % de las horas del tiempo en nuestros puestos de trabajo. Si no somos capaces de acudir al trabajo sin esa máscara profesional estaremos durante un cuarto de la semana siendo alguien que realmente no somos dificultando el desarrollo personal como profesional. Las organizaciones de salud moderna tienen que ser capaces de enfrentar un nuevo reto y poner a las personas en el centro y estas hacer un esfuerzo para que humana y profesionalmente sean mejores médicos, enfermeros y administrativos, para que los pacientes, la comunidad, encuentren seres humanos con conocimientos, pero con la humanidad a flor de piel. Cada vez más, las organizaciones basan su eficiencia, sus logros y su éxito en las personas. Ponen en los trabajadores como el eje central de la organización y se preocupan de su bienestar y su felicidad.

Para que la gente se involucre tenemos que incorporar los antecedentes vitales de todas las personas, sus intereses, sus habilidades, más allá de la educación formal, el comportamiento en el trabajo en equipo, con los diferentes colectivos sociales de la organización. Trabajar sacándonos la máscara. Todas las personas son importantes, especialmente aquellos que desempeñan funciones que otros no quieren hacer. Sentir que las personas pueden ser ellas mismas y no que se les alquila una parte de sus vidas para que hagan algo sin alma, sin corazón, mostrar equipos de manera plena, concentrados en el trabajo que tienen que hacer en la función que asumieron y en la responsabilidad que esa libertad les confiere. Es invitar a nuestra humanidad al trabajo.

Para que los equipos no tengan disfunciones hay que atender los resultados, y ponderar el logro conjunto. Evitar o limitar la Falta de compromiso de algunos. Que hacen estrictamente lo que les corresponde. Evitan responsabilidades. Son una parte. Se vive en el equipo una armonía artificial. No es real, no es sincera. Proliferan los egos. Los beneficios personales. Especialmente cuando hay dinero en el medio. La confianza no está presente entre los integrantes. El compañerismo es primordial para sustituirse en funciones, en colaborar, en mostrarse como son y en el manejo de la información.

Todas las situaciones deben abordarse desde el amor y la conexión, creando entornos emocional y espiritualmente seguros. Conocimiento, gratitud, curiosidad, diversión, dignificando todas las profesiones. Romper con el modelo hegemónico médico. Que también es romper con los egos profesionales. Todas las personas tienen el mismo valor humano. Son fundamentalmente buenas a menos que se demuestre lo contrario. No existe una sola forma de administrar bien los problemas corporativos.
. Siempre estaremos aprendiendo. Nunca habremos terminado. “cuando sabemos todas las respuestas, nos cambiaron las preguntas”. No existe una sola forma de tratar los problemas corporativos. Separarse de la necesidad absoluta de tener razón con el propósito de escuchar y respetar las realidades de los otros. Diferenciar entre lo que pensamos el deber ser y lo que hacemos, decimos, y nos comportamos.
Si los ocultamos, volveremos a fracasar, porque no hemos aprendido. Si hacemos las cosas con dedicación, también el fracaso puede ser una posibilidad. Deben existir espacios seguros donde las personas se sientan seguros para compartir con otros los problemas, las individualidades, sus dones, sus anhelos y sus preocupaciones. Ir a trabajar íntegros. Si no se identifican las fallas estás volverán a ocurrir.
. Solo podemos cambiarnos a nosotros mismos. Hay que hacerse responsable de los pensamientos, las creencias, palabras y acciones. No hay que hacer correr rumores, ni hablar a las espaldas de la gente. Resolvemos los acuerdos personalmente.
La vinculación con nuestros colegas y con los servicios es a través de la confianza.
Todos debemos ser capaces de manejar noticias difíciles y comunicarlas, a los pacientes y los que trabajan con nosotros. Se debe creer en el poder de la inteligencia colectiva.
Se necesita mucho más que un documento para ello. Se deben generar espacios para vivir esos valores, revistar el propósito de la organización y las normas básicas. Se deben reunir para ver cómo se implementan los valores, en ella surgen algunas inconsistencias con la aplicación de los valores. La organización no se puede inmolar por esos valores, porque si no, no lo serán. La humanización no implica la gratuidad. Mucha gente que tiene obras sociales o seguros de salud descuida su situación y luego cuando tiene un problema de salud concurre a un lugar donde ya no está cubierta, generando en el equipo situaciones difíciles porque el paciente no tiene formalmente financiamiento para su atención. Es necesario reflexionar sobre los valores todo el tiempo en el servicio. Entre los equipos, y con la dirección del establecimiento.
Las reflexiones en grupo deben involucrar el valor de la resolución de conflictos, cómo afrontar el fracaso, los valores de la empresa, la comunicación interpersonal, el trabajo en equipo, la implementación de las innovaciones. Como la burocracia interfiere en el acceso de las personas a los servicios. La gestión de los riesgos contractuales, profesionales y personales (violencia de los pacientes y familiares, posibilidad de contagio de los pacientes). También como desarrollar la presencia plena de cada uno de los trabajadores, como disminuir el pleno empleo que afecta a todos, porque tendremos personas con la cabeza puesta en su próximo trabajo.

Para lograr la plenitud hay que reformular los procesos de recursos humanos desde el reclutamiento, la incorporación, las capacitaciones, responsabilidad personal, diferentes categorías de capacitación, lograr que los trabajadores se vuelvan capacitadores, títulos de trabajo, planificación de la carrera de acuerdo con sus talentos.

El objetivo de esta nueva gestión será como lograr el compromiso, las horas de trabajo necesaria y la flexibilidad para que el trabajo salga adelante, especialmente cuando hay estacionalidad de la demanda o se sobrecarga a algunos. Debemos lograr que el tiempo y la energía que cada uno quiere comprometer en esta institución sea la misma y saque lo mejor de cada uno.

Lograr con ello lo más difícil en las empresas de salud, que se haga una transición de cuidados adecuada, con una presentación de pacientes acordes, se concilie la medicación y lo que le hace falta para continuar con su plan terapéutico. Erradicar el apuro por irse. A la imagen triste de las personas paradas frente a un reloj para fichar su salida, para liberarse de una presión que los automatiza. Será un objetivo complejo, difícil, porque lucharemos con una cultura muy arraigada, contra el cansancio y la desconfianza de las personas. Termino el alquiler de la vida de todos esos profesionales. Formatos que terminan siendo degradantes.

La gente debe sentirse segura para ser honesta sobre sí misma y con los demás. Solo así podemos usar la fuerza de todos y prevenir que la gente haga estas cosas como querer escaparse de su trabajo y ser el único momento en que se los ve sonrientes. Cuando se van. No cuando llegan. Que vivificante, estimulante, alentador, resulta cuando tenemos compañeros que están contentos con lo que hacen, con lo que aprenden cada día y con la experiencia de lo que están haciendo.

Encontrar que entusiasma a los enfermeros y los médicos.

Que es lo que más les importa.

Que cambios sugerirían en sus funciones.

Que proyectos profesionales tiene para su carrera. Que los ayude a crecer en su trabajo actual.

Que sea de ayuda su trabajo en el desarrollo profesional.

Que sean capaces de establecer metas.

En qué piensa que contribuye más a la institución.

En cada uno de nosotros radica la responsabilidad sobre el resto de la organización. En la gestión de la complejidad es la visión hologramática. La gente no separa los servicios de salud, no los particiona, los recibe y considera como un todo.

Cambiar todos los abordajes tradicionales de recursos humanos, desde el reclutamiento y la formación continua, por los propios compañeros.

Las principales decisiones en las empresas de salud se toman sin intervención jerárquica.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Surge en estas empresas modernas uno de los elementos de la complejidad, que es la autoorganización, que cuando nos referimos a procesos asistenciales, autogestión de procesos, para que estos estén personalizados, que las decisiones en el microsistema de atención clínica se tomen con conocimiento de la evidencia, empoderamiento adecuado y validado, con presencia, escucha y comunicación. Porque se insiste tanto en desarrollar burocracias profesionales organizaciones que no son funcionales para que los procesos se desarrollen de forma fluida. Por desconocimiento, falta de audacia, para no perder el poder de la designación y las mieles del cargo. No se. Pero ocurre. Desgraciadamente.

La pirámide organizacional pasa entonces a equipos circulares, que transitan por las redes internas de la organización matricial. La autoorganización es una de las fuerzas vitales del mundo prospera al filo del caos, donde apenas existe el orden suficiente como para canalizar los talentos profesionales, el lugar donde hacer las cosas distintas, generando adaptación a los cambios constantes y el aprendizaje.

Autogestión quiere decir que las disposiciones no se toman por el sistema jerárquico de toma de decisiones, ni tampoco por consensos porque lleva mucho tiempo, sino que las decisiones las toman por procesos de autogestión responsable, apoyada en la evidencia, competencias, compromiso, presencia y continuidad, mediante consejos o consultas, o sea pedir consejo a los que tienen expertise, es increíblemente efectivo, porque además quienes toman decisión tienen oportunidad de aprender. No tiene jerarquías definidas habitualmente de poder. Debido a que hay muchas jerarquías naturales basadas en el conocimiento. Que deberán ser validadas y convalidadas. Las decisiones se toman más cerca del problema. Configura más saber, genera más competencia, energía, iniciativa, no todos están en iguales condiciones, sino que todos pueden dar su máximo potencial.

Los contextos son diferentes y cambiantes. Las responsabilidades son diversas, pero los que están cerca de los pacientes cada vez deberán más compromiso y autonomía, en una nueva gestión clínica, para adecuar el servicio a la variabilidad de los pacientes. Si hay más autogestión surgirán más iniciativas, de acuerdo con lo que saben validadamente: cirujanos, clínicos, especialistas en cuidados críticos, enfermeros y gestores de pacientes. La autogestión debe ser reportada y analizada para que se complemente con otros procesos o actividades de la institución, para que no se afecten cargas de trabajo, superposiciones, dificultades, movimientos innecesarios de las personas o las cosas. Los que practica autogestión, no son libres pensadores, sino que conocen los límites los valores organizacionales, que es bueno para la organización y la deontología de su profesión.

Las jerarquías naturales en las organizaciones vivientes cambian todo el tiempo, en función de la información principal del proceso y de su propiedad, por ello algunos que son proveedores, pueden convertirse en compradores o prescriptores[1]. Además, esta acción, en los hospitales privados, puede estar mediatizada por el pagador o el financiador. Horarios flexibles. Teletrabajo, desde la confianza y la responsabilidad. Control por objetivos de equipo. Corrientes bidireccionales denominados de Abajo arriba o de arriba hacia abajo. Top down y bottom up.

La estrategia se evidencia, y surge de manera orgánica, propositiva y participativa, en realidad es una construcción, de la inteligencia colectiva, de los actores sociales que integran la empresa de salud: médicos, enfermeros, técnicos-administrativos, pacientes y familias y propietarios. Estos colectivos sociales tienen capacidad autoorganizativa natural, vinculada primigeniamente en su necesidad de autorrealizarse como individuos a través de la profesión y su vocación, esta tendencia natural debe ser aprovechada e incentivada sin temores por la organización. Reconocer. Se debe ampliar la visión de la lente para ver mejor los problemas complejos de las competencias, la responsabilidad, los procesos, la participación, la sostenibilidad, la sustentabilidad, el reconocimiento del costo y los impactos que genera la transferencia de riesgo en las organizaciones que facturan sus prestaciones a los financiadores. Es necesario investigar la dinámica coevolutiva, de la sociedad, la tecnología, de la medicina, avanzar en el conocimiento de los procesos y las relaciones causa efecto, que llevan a realizar los servicios con calidad, reconocer donde están los puntos de inflexión del cambio transformador. El mundo está cada vez más desigual, interconectado y complejo. El santo grial de la estrategia es un modelo bien identificado para ofrecer inferencias causales. Donde la cooperación y la complementación son indispensables, dentro y fuera de las empresas, el pensamiento sistémico siempre ayudará en los razonamientos. El problema más acuciante que desafía el pensamiento es el aumento de los costos, la desactualización de precios, la complejidad de los pacientes

Es una forma natural en cómo se comportan las organizaciones de salud en su núcleo operativo, el organigrama real son las matrices, es la realidad como ocurre la atención, la prestación con redes internas, donde hay proveedores y compradores, que compran por cuenta y orden para los pacientes. Para cada uno de los macroprocesos. Se adquiere información y logística fundamentalmente, en un ámbito donde se desarrolla el intercambio: una sala de internación, un consultorio, el domicilio del paciente, o el quirófano. Es un error pensar en organizaciones tradicionales verticales y piramidales, que son mejores por contar la unidad de mando y jerarquías definidas. Por el contrario, las instituciones que tendrán un futuro más promisorio serán las más planas, con menos jerarquías, las más trasparentes, con menos barreras de acceso a la información.

El cambio no se puede planificar totalmente, se pueden genera las condiciones. El cambio ocurre y es lo único constante, depende de la proclividad de los jefes, de la madurez mental de los integrantes para funcionar con autonomía y empowerment que permita la customización de los servicios. Se puede pensar en la forma que se realizará el cambio, pero la velocidad se establecerá en función de las interacciones y como estas planifican su trabajo.

Normalmente en las empresas de salud, las decisiones se toman sin intervención jerárquicas, lo que definen los jefes son tareas, funciones y procedimientos, luego viene la capacidad autoorganizativa de las personas, de los profesionales en el momento de verdad de atender al paciente, definir si es un parto o una cesárea, si es tratamiento médico o quirúrgico, que tipo de tratamiento médico, que antibiótico utilizar, si el tratamiento puede ser ambulatorio o internado.

El nuevo jefe será alguien que desarrolle talentos en empresas del conocimiento. Es un facilitador de información confiable e independiente, de expresión de la inteligencia. Un organizador. No obliga a los empleados a actuar, lo hacen por convencimiento en la responsabilidad que les cabe en la cadena de valor y las funciones asignadas. Es una parte importante de un sistema que genera talentos, no esteriliza las iniciativas. Un sistema que se preocupa por ahorrar y ser más eficiente. Estimula el valor de lo diferente, que entusiasma y genera aprendizaje día a día.

Antes de tomar una decisión un médico residente o de menos experiencia debe pedir un consejo, a quien tiene más experiencia, aunque supuestamente sepa lo que hay que hacer, la decisión debe estar avalada por un médico de planta. En estas circunstancias, con estos elementos de juicio, lo que corresponde con este paciente es tal prestación, fundamentándola, pero la decisión termina siendo conjunta y avalada por el equipo. Que también identifica problemas y hace un scrum para solucionarlo. Para ello los médicos residentes deben estar acompañados.

Los que deben dar los consejos son los referentes, desarrollando microsistemas, integrados por los médicos de planta de los servicios, los jefes de cuidados, pero en base a conocimiento, presencia y permanencia. Con Responsabilidad y acercamiento a los niveles operativos. Los que son consejeros, o jefes, deben pensar con los pies y a ver los pacientes y no hacer medicina desde el ordenador.

Se debe entender y creer que no solo hay tres formas en las que se pueden tomar decisiones: por autoridad jerárquica, por consejos o por consenso. El tomar decisión por consejos supera las discusiones interminables de los consensos y la imposición de la jerarquía. Donde muchas veces proliferan las resistencias al cambio y la prevalencia de las situaciones de estatus quo. El proceso de la consulta es clave para la toma de decisiones a gran escala. Lleva implícito una apuesta por favorecer el desarrollo de una cultura de feedback y de mayores niveles de autogestión y responsabilidad. Es algo muy sencillo y potente. En concreto, consiste en que las personas son animadas a tomar decisiones, solo que antes de hacerlo, tienen que pedir consejo a todas las partes afectadas y a las personas expertas en el asunto de que se trate. Esto hará que cuanto más importante sea la decisión, más grande será la red de personas a las que consultar. No se trata necesariamente de tener en cuenta todos los consejos, pero sí de pedirlos y considerarlos seriamente.

Algunos de los beneficios de tomar las decisiones por consejo son:

– Sensación de comunidad: ya que pedir un consejo es un acto de humildad y lleva explícito un “te necesito”.

– Aprendizaje en equipo: dado que, durante el proceso, todos los involucrados aprenden del tema en cuestión, se toman mejores decisiones y se divierten haciéndolo.

– Estimula la iniciativa y la creatividad: porque las personas se sienten involucradas y escuchadas.

Con el proceso de los consejos, la propiedad de la decisión recae en una persona: la responsable de tomar la decisión, que se convence de haber optado por la mejor. Esta verá las cosas con entusiasmo e intentará demostrar a quienes la aconsejaron que su confianza valió la pena o, caso contrario, que sus objeciones no fueron relevantes.

El resultado de la toma de decisiones debe estar enterados los consejeros, decisores o los médicos de planta, porque de esa forma nutren su bagaje de convicciones y cada vez obran más seguro ante situaciones nuevas. También deben decir que informar, como hacerlo, para no generar inseguridad, ni falsas expectativas. Recordemos que intercambiamos con los pacientes bienes de confianza, que son merituados.

Es cierto que los nuevos empelados deben tener un plazo de inducción, conocimiento y adaptación a la nueva organización, vienen de otras organizaciones distintas y diferentes.

Esto crea una sensación de comunidad, modestia, que todos aprenden, que se toman mejores decisiones y uno se divierte un poco más porque enseña, aprende y trabaja, en lo que le gusta, de esta forma se alimenta la pasión.

Involucra a todas las personas consultadas. Aprenden cosas distintas que no se imaginaban y se convierten en portavoces con conocimiento de causa. Compartir la información refuerza la sensación de comunidad. Cada persona cuyo consejo es tomado en cuenta se siente honrada y necesaria. “las personas no sólo son el medio para logar el cambio en la organización, sino que son los actores protagonistas para lograrlo” Gonzalez Téllez 2011.
Pedir consejo es un acto en sí mismo de humildad, que es una de las características más importantes de un lugar de trabajo entretenido. El hecho en sí mismo lleva implícito una necesidad. Una utilidad, la persona que toma la decisión el médico, la enfermera el kinesiólogo, no están tan solos. La persona que consulta y el staff que da los consejos entran en una relación más cercana.
Tomar decisiones es una forma de aprender a gestionar fenomenal, pero como no se pueden cometer errores, es fundamental estar supervisado y consultar, a los decisores.
La oportunidad de tomar decisiones bajo esta metodología de organización es más frecuente, y genera una formación profesional más rápida. No hay que olvidar que los profesionales deben saber manejar los recursos a su cargo. Que muchas veces es un defecto formativo de los integrantes de los equipos de salud. Todos sin excepción: médicos, enfermeros y kinesiólogos.
Que las personas que trabajan puedan sentirse ellos mismos. En entornos de trabajo seguros y abiertos. Protegidos.

Esta forma de gestionar es como practicar un deporte en equipo eso da alegría.

[1] El nivel de prescriptor en la autoorganización implica autorización y empowerment. Que tienen el nivel de información necesaria, de competencia, de disposición, de conocimiento en ciclos de PDCA, para indicar un estudio o un medicamento.

Lupus eritematoso sistémico: nuevos enfoques diagnósticos y terapéuticos

Stephanie Lazar¹ y J. Michelle Kahlenberg²

Systemic Lupus Erythematosus: New Diagnostic and Therapeutic ApproachesStephanie Lazar and J. Michelle KahlenbergAnnual Review of Medicine 2023 74:1, 339-352

El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad autoinmune devastadora que puede resultar en morbilidad y mortalidad sustanciales. El diagnóstico y el tratamiento del LES son desafíos clínicos. La presentación del paciente y la respuesta al tratamiento son heterogéneas debido a la compleja desregulación inmune que da lugar a la patogénesis de la enfermedad del LES. Una intrincada interacción entre el riesgo genético y el sesgo de las respuestas adaptativas e innatas del sistema inmune conduce a la sobreproducción de interferones tipo I y otras citoquinas, la activación del complemento, la deposición del complejo inmunológico y, en última instancia, la inflamación y el daño tisular. Aquí, revisamos los criterios de clasificación, así como las herramientas de diagnóstico estándar y emergentes disponibles para identificar a los pacientes con LES. Luego nos centramos en el tratamiento médico, incluidas las nuevas terapias, las intervenciones no farmacológicas y el tratamiento de la comorbilidad.

El diagnóstico precoz del LES es crucial para prevenir los brotes y el daño tisular resultante. Es importante destacar que el camino hacia el LES comienza antes de la enfermedad clínica. Se han encontrado autoanticuerpos en el suero de pacientes con LES aproximadamente 3-9 años antes del diagnóstico (2). Los anticuerpos antinucleares (ANA), anti-Ro, anti-La y antifosfolípidos son los más tempranos presentes en el suero, y la acumulación de nuevos subtipos de autoanticuerpos generalmente se detiene después del inicio de la enfermedad (2)

Las pruebas de ANA ahora están ampliamente disponibles, y esto ha mejorado el tiempo de retraso hasta el diagnóstico de LES; sin embargo, todavía hay un retraso considerable en el diagnóstico. Un estudio del Reino Unido encontró que en los 5 años anteriores al diagnóstico, los pacientes con LES vieron a su proveedor de atención primaria el doble de veces que los pacientes sin LES por síntomas que incluyen artritis, erupción cutánea, fatiga, serositis, fiebre y otros (3). Los retrasos en el diagnóstico pueden contribuir a las disparidades raciales en el resultado de la enfermedad, ya que los pacientes negros e hispanos con frecuencia presentan manifestaciones más graves en el momento del diagnóstico (4).

Prueba de autoanticuerpos

Los ANA son un grupo de autoanticuerpos que se unen a varios antígenos nucleares y citoplasmáticos (5). El ANA es un biomarcador sensible para la evaluación de sospechas de enfermedades reumáticas asociadas a ANA, más comúnmente LES, y la detección de ANA suele ser un requisito para participar en ensayos clínicos de LES (6). No es útil para el seguimiento de la actividad de la enfermedad (7). Hay tres ensayos primarios para las pruebas de ANA: inmunoensayo enzimático, inmunoensayo multiplex y ensayo de inmunofluorescencia indirecta en células HEp-2, siendo este último el estándar de oro (6, 7).

Hasta el 25% de los pacientes sanos pueden ser ANA positivos, lo que limita la especificidad de la prueba de cribado (8, 9). La mayoría de los pacientes que son ANA positivos nunca desarrollan enfermedad reumática (6). La positividad de ANA es más común entre las mujeres y ciertos grupos étnicos y raciales, incluidos los afroamericanos (8, 10). Muchos individuos sanos con ANA positivo tienen anticuerpos dirigidos al antígeno 70 de las manchas finas densas (DFS70) (11), y los anticuerpos anti-DFS70 son extremadamente raros en pacientes con sospecha de enfermedades reumáticas asociadas a ANA (12).

El panel de antígenos nucleares extraíbles prueba autoanticuerpos específicos que reaccionan con componentes del núcleo celular, revelando 2-11 autoanticuerpos diferentes que tienen implicaciones diagnósticas y pronósticas (5). Aparte de las pruebas de antígenos nucleares extraíbles, las pruebas anti-dsDNA (ADN bicatenario) son altamente específicas para el LES, y los niveles de anticuerpos se correlacionan con la actividad de la enfermedad, particularmente la nefritis lúpica (revisado en 13). La Iniciativa Europea de Normalización de la Autoinmunidad ha estandarizado las características morfológicas de varios patrones (7) que tienen correlatos específicos de antígenos y enfermedades (14) (Cuadro 1).

Patrón de anticuerpos antinucleares	Objetivos de antígenos asociados	Correlato clínico de la enfermedad
Homogéneo	dsDNA, histonas, cromatina	LES, LES inducido por fármacos, AIJ, hepatitis autoinmune crónica
Denso moteado fino	DFS70	Afecciones saludables y otras afecciones no ADRS
Centrómero	CENP-B (centrómero)	SSc cutánea limitada, PBC
Fino moteado	SS-A/Ro, SS-B/La, Mi-2, TIF1γ, Ku	SjS, LES, SCLE, lupus eritematoso neonatal, bloqueo cardíaco congénito, DM, SSc, solapamiento SSc-AIM
Moteado grueso	Sm, RNP, U1RNP, ARN-polimerasa III	SLE, SSc, MCTD, solapamiento SSc-AIM, UCTD
Nucléolo	Th/To, PM/Scl, U3RNP, ARN-polimerasa I	SSc, superposición SSc-AIM, Raynaud, SjS, cáncer

Abreviaturas: AIM, miositis autoinmune; DM: dermatomiositis; AIJ: artritis idiopática juvenil; MCTD: enfermedad mixta del tejido conectivo; CBP: cirrosis biliar primaria; ADRS: enfermedad reumática autoinmune sistémica; SCLE: lupus eritematoso cutáneo subagudo; LES: lupus eritematoso sistémico; SjS: síndrome de Sjogren; SSc: esclerodermia; UCTD: enfermedad indiferenciada del tejido conectivo.

Criterios de clasificación EULAR/ACR 2019

Antes de 2019, había dos criterios principales de clasificación para el LES: los criterios del Colegio Americano de Reumatología (ACR) de 1997 y los criterios de las Clínicas Colaboradoras Internacionales de Lupus Sistémico (SLICC) de 2012. Con el fin de mantener la especificidad de los criterios ACR de 1997 pero aumentar la sensibilidad de los criterios SLICC, se desarrollaron los criterios de clasificación de la Alianza Europea de Asociaciones de Reumatología (EULAR)/ACR de 2019 para el LES con fines de investigación (15). ANA ≥ 1:80 tuvo una tasa de sensibilidad del 98% para el diagnóstico de LES y se agregó como requisito de ingreso para los criterios. Se utilizó la ponderación diferencial de los criterios en un sistema de puntos, con 10 puntos que indican la clasificación del LES. Además, se incluyó la advertencia de que los criterios solo deben contarse para el LES si no existe otra explicación. Los criterios de 2019 han sido validados en poblaciones adultas y pediátricas con sensibilidades del 92% y 89%, respectivamente (16, 17).

Pruebas del complemento unido a células

El panel de ensayo multianalito recientemente desarrollado, denominado comercialmente prueba AVISE (Exogen Diagnostics), realiza una prueba de dos niveles que emplea productos de activación del complemento unidos a células (CB-CAP) como biomarcadores para el diagnóstico y la actividad de la enfermedad (18). La prueba mide los autoanticuerpos, la C4d unida a eritrocitos y la C4d unida a células B para ayudar a diagnosticar el LES (18). Los CB-CAP tienen una sensibilidad más alta que las mediciones estándar de complemento y anti-dsDNA solas para el LES en adultos y pediátricos (19, 20) y predecir la progresión del LES probable al LES clasificable según los criterios ACR (21). Además, las anomalías de los CB-CAP pueden predecir puntuaciones más altas del índice de gravedad del LES en pacientes con complemento normal (22). Un estudio reciente de 161 pacientes encontró que las pruebas de CB-CAP aumentaron la confianza del médico en el diagnóstico de LES y aumentaron la frecuencia del tratamiento temprano con hidroxicloroquina (HCQ) (18).

Pruebas de interferón

Los interferones tipo I y tipo II están regulados al alza antes de que se desarrolle el LES clasificable, aunque los datos para apoyar estos hallazgos están limitados por estudios pequeños (23, 24). Los ensayos funcionales para análisis de sangre aún no están disponibles comercialmente, pero pueden estar pronto. Las pruebas de interferón siguen siendo una herramienta de investigación valiosa, pero aún no han demostrado ser viables como biomarcadores en la práctica clínica.

TRATAMIENTOS ESTABLECIDOS

El tratamiento estándar de atención de todos los pacientes con LES utiliza terapia antipalúdica, generalmente HCQ, a menos que exista una contraindicación para este medicamento (25). Los antimaláricos trabajan para reducir la carga de antígenos en el lisosoma y también inhiben la activación del interferón por los ácidos nucleicos (revisado en 26). La HCQ generalmente es bien tolerada y se ha demostrado que reduce el riesgo de brotes de enfermedades (27), mejorar la esperanza de vida (28), disminuir el riesgo de trombosis (29), y tienen efectos positivos sobre la enfermedad de la piel (30) y manifestaciones musculoesqueléticas del LES. Es importante destacar que el uso temprano de HCQ puede ser beneficioso, ya que puede revertir los cambios inflamatorios de citoquinas e interferón en pacientes con LES incompleto (31, 32). El uso de HCQ durante el embarazo también reduce el riesgo de parto prematuro (33) y bloqueo cardíaco fetal en madres anti-Ro-positivas (34). Existen datos que apoyan el uso de otros medicamentos antipalúdicos como la cloroquina y la quinacrina en el LES, pero una mayor tasa de toxicidad retiniana (para la cloroquina) y la dificultad de acceso (para la quinacrina) limitan su uso generalizado (25). Los efectos secundarios del uso de HCQ pueden incluir malestar gastrointestinal y, más raramente, toxicidad retiniana y miocardiopatía. La toxicidad retiniana puede limitarse mediante una dosificación adecuada (objetivo de 5 mg/kg/día) y mediante el cribado anual después de los primeros 5 años de tratamiento con HCQ utilizando técnicas avanzadas como la tomografía de coherencia óptica (35). La monitorización de los niveles sanguíneos de HCQ también puede tener utilidad para identificar a los pacientes con mayor riesgo de toxicidad retiniana (36).

Los glucocorticoides se utilizan tradicionalmente como una forma de acción rápida para obtener control sobre la actividad de la enfermedad. La dosis depende de la gravedad de la enfermedad, con 5-10 mg de prednisona equivalente generalmente suficiente para manifestaciones leves. La enfermedad más grave puede requerir una dosis más alta: hasta 0,5-1 mg/kg de prednisona equivalente con o sin pulso inicial intravenoso (i.v.) metilprednisolona (37) para nefritis lúpica, afectación hematológica grave o enfermedad del sistema nervioso central. Limitar la dosificación de esteroides a solo lo que es esencial y disminuir la disminución siempre que sea posible es deseable, ya que el uso de esteroides se correlaciona fuertemente con la acumulación de daño a lo largo del tiempo en los pacientes (38, 39).

Más allá de los antipalúdicos, la elección de tratamientos adicionales para los pacientes con LES depende de las manifestaciones de la enfermedad del paciente. Cuadro 2 resume las recomendaciones EULAR de 2019 para la gestión del LES (25). La Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) no aprueba ninguna terapia específicamente para las indicaciones cutáneas de LES, por lo que el manejo de la enfermedad de la piel se basa en la opinión de expertos. Se pueden utilizar terapias como esteroides tópicos e inhibidores tópicos de la calcineurina, dapsona, metotrexato, lenalidomida o micofenolato mofetilo (MMF) (40). Para la artritis, el metotrexato (41), leflunomida (42), y MMF (43) pueden ofrecer beneficios y permitir la reducción de la dosis de esteroides. También se ha demostrado que el metotrexato mejora en general la actividad global de la enfermedad por LES (41). La azatioprina también se usa a menudo para reducir la actividad global de la enfermedad del LES (25). La terapia con ciclofosfamida (CYC) generalmente se reserva para manifestaciones que amenazan los órganos, como la afectación del sistema nervioso central o la nefritis lúpica.

	Leve	Moderado	Muy fuerte	Nefritis lúpica
Definición	Síntomas constitucionales Artritis leve Erupción ≤9% BSA Plaquetas 50-100 × 10³ milímetro³ SLEDAI ≤ 6 BILAG C o ≤1 BILAG B manifestación	Artritis similar a la AR Erupción 9-18% BSA Vasculitis cutánea ≤18% BSA Plaquetas 20-50 × 10³ milímetro³ Serositis SLEDAI 7–12 ≥2 Manifestaciones BILAG B	Enfermedad que amenaza los principales órganos (cerebritis, mielitis, neumonitis, vasculitis mesentérica) Plaquetas <20 × 10³ milímetro³ Enfermedad similar a TTP o síndrome hemofagocítico agudo SLEDAI > 12 ≥1 BILAG Manifestación A	Clase III, IV, V
Tratamiento de primera línea	HCQ GC Piel: GC tópica, CNI	HCQ GC MTX AZA MMF CNI	HCQ GC MMF CYC	HCQ GC MMF CYC
Tratamiento de enfermedades refractarias	MTX AZA	BEL Anifrolumab	Anifrolumab RTX	BEL CNI/VSC

Antes de los avances recientes (ver más abajo), la terapia de la nefritis lúpica se había mantenido sin cambios durante una década. El pilar fue CYC, utilizado por vía oral en la década de 1970 y luego principalmente a través de la terapia de pulso intravenoso (0.5-1.0 g / m²) en la década de 1980 (44). Un segundo protocolo para la dosificación de CYC, denominado Euro-lupus, en el que el paciente recibe seis dosis de 500 mg i.v. CYC con 2 semanas de diferencia, demostró ser igualmente eficaz para lograr la remisión renal en comparación con CYC de pulso de dosis más altas (45) y ahora es la opción inicial preferida para el uso de CYC en la mayoría de los pacientes. Después de que los ensayos fueron criticados por proporcionar datos solo sobre pacientes europeos (predominantemente caucásicos), los ensayos posteriores que utilizaron la dosis de Euro-lupus también mostraron tasas de respuesta iguales en pacientes de color (46). Un estudio completado en 2009 demostró que una dosis objetivo de 3 g/día MMF y CYC de pulso intravenoso logró la misma eficacia en términos de tasa de respuesta renal, sin diferencias en los eventos adversos (47). Por lo tanto, MMF también se ha convertido en una opción estándar para el tratamiento de la nefritis lúpica.

Si bien la monoterapia con MMF o CYC todavía se considera estándar de atención, las opciones para la terapia dual y las terapias dirigidas han sido aprobadas recientemente por la FDA (Figura 1). Belimumab (BEL) (ver más abajo para más detalles) en combinación con MMF o CYC puede aumentar la probabilidad de una respuesta renal parcial o completa sobre MMF o CYC solo (48) y ahora está aprobado por la FDA para esta indicación. Además, el uso de un inhibidor de la calcineurina en combinación con MMF puede proporcionar mejores tasas de respuesta renal. Esto se ha demostrado para tacrolimus (49) y también voclosporina (VSC), que recibió el etiquetado de la FDA para la nefritis lúpica en 2021 (50) (véase infra). El tacrolimus también puede tener efectos beneficiosos en la nefritis lúpica como monoterapia, pero es necesario completar estudios adicionales antes de implementarlo como práctica estándar (51).

Avances terapéuticos recientes

Belimumab.

BEL es un anticuerpo monoclonal (mAb) recombinante y completamente humano que bloquea la unión del estimulador de linfocitos B soluble a su receptor en las células B, disminuyendo así la supervivencia, diferenciación y activación de las células B. Fue el primer producto biológico aprobado por la FDA para el LES y está disponible como infusión intravenosa o inyección subcutánea.

Cuatro grandes ensayos controlados aleatorios (ECA) de fase III doble ciego demostraron la eficacia de BEL (52–55) en pacientes con enfermedad activa en tratamiento de base estándar. Las mejoras incluyeron la respuesta a los índices compuestos, la reducción de los brotes y la reducción de la exposición a los esteroides (52–54). Una revisión reciente también encontró eficacia de BEL y ninguna indicación de aumento del daño en los pacientes tratados (56), y un estudio de seguimiento de 6 años de belimumab en sujetos con lupus eritematoso sistémico (BLISS-76) pacientes encontraron mejoras significativas a largo plazo en la fatiga y los resultados de calidad de vida relacionados con la salud entre los pacientes tratados con BEL (57). Una advertencia es que los pacientes con enfermedades que amenazan los órganos fueron excluidos de los ensayos.

Más recientemente, BEL se evaluó para el tratamiento de la nefritis lúpica en un ECA doble ciego de fase III, que mostró una mejor respuesta renal de eficacia primaria y una respuesta renal completa en la semana 104 en pacientes tratados con BEL en comparación con placebo y un menor riesgo de evento relacionado con el riñón o muerte en el grupo BEL (58).

Rituximab.

Rituximab (RTX) es un mAb quimérico que se dirige a CD20, una proteína transmembrana en todas las células B excepto las células pro-B y las células plasmáticas, lo que resulta en citotoxicidad y agotamiento de células B. Varias series de casos y estudios retrospectivos han mostrado mejoría en los parámetros del LES, incluida la nefritis lúpica, con el tratamiento con RTX (59, 60). La eficacia de la RTX se estudió en el LES no renal con actividad moderada a grave de la enfermedad en el tratamiento de base estándar, pero el estudio no cumplió con sus criterios de valoración primarios o secundarios (61). El análisis de subgrupos mostró tasas más altas de respuestas clínicas mayores y parciales entre los pacientes afroamericanos e hispanos que en el ensayo en general. Posteriormente, el ECA de fase III LUNAR se propuso estudiar la RTX en pacientes con LES con nefritis lúpica clase III o IV (62). Aunque el estudio no cumplió con los criterios de valoración primarios o secundarios, hubo más respondedores parciales en el grupo tratado con RTX que en el grupo placebo (31% versus 15%), y ningún paciente requirió terapia de rescate CYC en el grupo RTX (en comparación con 8 pacientes en el grupo placebo). A pesar del fracaso de la RTX para mostrar eficacia en los datos de ECA, los médicos todavía la utilizan, particularmente en pacientes refractarios o enfermedad hematológica asociada al LES, a menudo con excelentes resultados.

Anifrolumab.

Anifrolumab es un mAb humano dirigido a la subunidad 1 del receptor de interferón tipo I que inhibe la señalización de todos los interferones tipo I y se administra por infusión intravenosa (63). Recibió la aprobación de la FDA para el tratamiento del LES en 2021. Un ECA de fase II encontró que anifrolumab redujo la actividad de la enfermedad en pacientes con LES moderado a grave (64); sin embargo, el primer ECR de fase III, TULIP-1, no alcanzó el criterio de valoración primario del índice 4 de respondedor de LES (65). Varios criterios de valoración secundarios, incluida la Evaluación Compuesta del Lupus (BICLA) basada en el Grupo de Evaluación del Lupus de las Islas Británicas, mostraron una respuesta favorable. Posteriormente, se siguió una segunda fase III RCT, TULIP-2, con BICLA como criterio de valoración primario (66). Este estudio mostró una reducción significativa en la actividad de la enfermedad en pacientes con LES moderado a grave (66). Los datos agrupados de TULIP-1 y TULIP-2 mostraron una reducción de las erupciones, incluidas las derivadas de la disminución gradual de los esteroides (67). Anifrolumab probablemente será una herramienta útil en el arsenal de tratamiento del LES para pacientes con actividad de la enfermedad de moderada a grave, especialmente en la piel, que no pueden tolerar o no responden a las terapias convencionales; Sin embargo, los datos de eficacia en el mundo real están pendientes.

Voclosporina.

VSC es un inhibidor oral de la calcineurina en la misma clase de fármacos que el tacrolimus y la ciclosporina. VSC fue aprobado en enero de 2021 por la FDA para el tratamiento de la nefritis lúpica activa en combinación con agentes inmunosupresores de fondo (68). Dos ECA pivotales han mostrado una mejoría en la tasa de respuesta renal y una reducción de la proteinuria cuando la VSC se combinó con MMF y esteroides, en comparación con MMF y esteroides solos (50, 69). Los datos provisionales preliminares de un estudio de extensión de 2 años han mostrado reducciones sostenidas en la proteinuria y ningún cambio en la función renal después de hasta 30 meses de exposición a VSC (70); Se publicarán datos adicionales al final del estudio.

Terapias emergentes.

La investigación en curso está examinando nuevas intervenciones para beneficiar a los pacientes con LES. La inhibición de varias quinasas relacionadas con el sistema inmunitario, incluidas JAK1 y TYK2, ha demostrado ser prometedora, y se están realizando ECA más grandes (71). El bloqueo de tipos específicos de células, como las células dendríticas plasmocitoides, también ha mostrado una promesa temprana (72). Los estudios están investigando estrategias para aumentar las células T reguladoras mediante el uso de dosis bajas de IL-2 y moléculas similares a IL-2 (revisado en 73). Existe una gran esperanza de que los próximos 10-20 años de investigación sean transformadores para el manejo del LES a medida que se descubran nuevas vías patológicas y se desarrollen terapias.

NONPHARMACOLOGIC INTERVENTIONS

Suplementación con vitamina D

La deficiencia e insuficiencia de vitamina D son prevalentes entre los pacientes con LES y se asocian con la evitación del sol (74). La deficiencia de vitamina D se correlaciona con una mayor actividad de la enfermedad, niveles más altos de fatiga y un mayor riesgo de trombosis en pacientes con LES (74–80). En la nefritis lúpica, la administración de suplementos de vitamina D puede reducir la proteinuria y retrasar la progresión del daño renal (79). El nivel objetivo recomendado de 25(OH) vitamina D es de 40 ng/ml, ya que los niveles más altos no mostraron un beneficio terapéutico añadido (79). La suplementación con vitamina D es bien tolerada (76), y los niveles deben comprobarse rutinariamente para garantizar la absorción (81).

Modificaciones dietéticas

La disbiosis del microbioma intestinal en el LES probablemente tiene un papel en la generación y actividad de la enfermedad, pero necesita más investigación. Varios estudios que comparan diversas poblaciones humanas de LES con controles sanos han demostrado una disminución de la proporción de Firmicutes a Bacteroidetes (82, 83), y varios estudios con ratones propensos al lupus han demostrado que la disbiosis o el sesgo particular de los organismos comensales empeora las manifestaciones autoinmunes (84, 85). En un estudio, los cambios inducidos por antibióticos en la microbiota intestinal dieron lugar a una disminución de la autoinmunidad sistémica y una mejora de la patología renal en el modelo de lupus murino (86).

A pesar de esta evidencia de disbiosis en el LES, las interacciones de la dieta y el microbioma requieren más estudios para justificar las recomendaciones basadas en la evidencia sobre factores como los probióticos y la dieta para los pacientes con LES. Además, si bien no existe una «dieta para el lupus» acordada, varias modificaciones dietéticas pueden tener efectos beneficiosos. En un estudio transversal, una dieta mediterránea disminuyó la gravedad de la enfermedad y el riesgo cardiovascular en pacientes con LES (87). También se ha observado que una mayor ingesta dietética de ácidos grasos omega-3 y menores proporciones omega-6:omega-3 se asociaron favorablemente con los resultados informados por los pacientes en el LES y la calidad del sueño (88).

Evitar la luz ultravioleta

La exposición a la luz ultravioleta (UV) puede inducir brotes de LES sistémico y cutáneo (89, 90). Aunque los mecanismos exactos de la autoinmunidad inducida por UV siguen siendo poco conocidos, la evidencia sugiere que la generación de especies reactivas de oxígeno, el aumento del daño en el ADN, el aumento de la exposición al antígeno, la producción de mediadores inflamatorios, incluidos los interferones de tipo I, y el aumento del reclutamiento de células inflamatorias están involucrados (91). Se recomienda encarecidamente la protección contra la exposición a los rayos UV con protectores solares de amplio espectro (92); El factor de protección solar (SPF) 30 o superior mejora la protección. Otros métodos de fotoprotección incluyen la búsqueda de sombra, evitar el sol, sombreros, gafas de sol, mangas largas y pantalones largos (93). Se debe enfatizar la educación sobre la fotoprotección.

Limitar la exposición a glucocorticoides

Los glucocorticoides proporcionan una rápida supresión del sistema inmunitario en los brotes de LES, pero causan toxicidad (94). El objetivo del uso de glucocorticoides es reducir la dosis a ≤7,5 mg diarios lo más rápido posible y mantener la dosis más baja necesaria (25). Las complicaciones glucocorticoides a corto plazo incluyen obesidad, hipertensión, diabetes tipo 2, susceptibilidad a la infección y daño irreversible que incluye necrosis avascular y accidente cerebrovascular (94). Las consecuencias a largo plazo incluyen cataratas, fracturas osteoporóticas y enfermedades cardiovasculares (94). La acumulación de daños depende del tiempo y la dosis (95, 96). Un estudio de cohorte de LES encontró que el 80% del daño orgánico estaba posible o definitivamente relacionado con la exposición a glucocorticoides durante el período de estudio de 15 años (96).

Ensayos recientes han sugerido que limitar la exposición acumulativa a glucocorticoides puede no afectar negativamente los resultados. En un estudio piloto, 50 pacientes con nefritis lúpica activa recibieron RTX y MMF, dos dosis de metilprednisolona intravenosa 500 mg y sin esteroides orales (RITUXILUP). Después de 12 meses, el 53% logró la remisión completa, que es comparable a los resultados de estudios previos con el uso de esteroides orales convencionales (97). El reciente ECA de fase III de VSC utilizó dosis iniciales de prednisona 25 mg/día, lo que sugiere que la eficacia no se ve perjudicada por los regímenes de esteroides de dosis más bajas (50). Se necesitan ensayos aleatorios adicionales para determinar si los regímenes de esteroides en dosis bajas son tan efectivos como el tratamiento convencional.

Gestión de la comorbilidad

Las enfermedades cardiovasculares y las infecciones representan la mayor parte de la mortalidad asociada al LES (98). Los factores de riesgo cardiovascular, incluida la hipertensión y la diabetes tipo 2, son más comunes entre los pacientes con LES, y la hipertensión resistente es casi el doble de probable en pacientes con LES en comparación con los controles (99). El examen de mantenimiento de la salud y la prevención de complicaciones relacionadas con la enfermedad de LES y el tratamiento son esenciales para proporcionar una atención de calidad. El manejo incluye mantener actualizado el estado de vacunación; exámenes de detección de neoplasias malignas de rutina apropiados para la edad; detección y manejo de hipertensión, diabetes e hiperlipidemia; y educación sobre estrategias de autogestión y estilo de vida saludable.

CONCLUSIÓN

El LES es una enfermedad autoinmune multifactorial que puede afectar a casi todos los órganos del cuerpo. En los últimos 50 años, hemos pasado de los esteroides crónicos y los regímenes quimioterapéuticos de dosis altas a la terapia biológica dirigida. El control de la enfermedad y la mortalidad por LES han mejorado a lo largo de los años (100), pero aún queda trabajo por hacer. Disparidades en la asistencia sanitaria, racismo sistémico (101), y la falta de acceso eficiente y asequible a medicamentos más nuevos (102) contribuyen a resultados subóptimos en pacientes con LES. Las estrategias de gestión eficaces deberán sinergizar las terapias de precisión y los determinantes sociales de la salud para tener el mayor impacto en la vida de los pacientes.

¿La política puede servir para innovar en SALUD?

¿La política como estrategia para innovar en salud? Un análisis de contenido de las políticas de innovación en Alemania, 1994-2017

Melina Sophie Kurte, Katharina Elisabeth Blankart

26 julio 2023

https://doi.org/10.1002/hpm.3692

Abstract

Determinar qué significa la innovación para el cuidado de la salud es cada vez más complejo. La política de salud aborda este desafío mediante el diseño de iniciativas para mejorar la calidad y la eficiencia de la atención médica, un ejemplo es el Fondo Alemán de Innovación de 2015. Investigamos el concepto de innovación que subyace a 25 años de política de salud alemana para analizar cuáles y por qué algunas innovaciones son sostenibles en un sistema de salud. . Ampliando un enfoque previo para identificar cambios en la comprensión semántica de ‘innovación’, identificamos las interpretaciones semánticas de innovación, variación en contingencias de políticas de innovación en salud. Usamos el enfoque de Henry Mintzberg para clasificar los patrones en la política de innovación en salud para descubrir los modos predominantes de estrategia de planificación, adaptación y empresarial. El análisis sistemático dio como resultado 44 documentos de políticas relevantes para la toma de decisiones. El contenido se clasificó con base en un método de estructuración de contenido cualitativo según siete categorías principales y 57 subcategorías. Los resultados revelan que el concepto de innovación está experimentando una transformación desde un concepto basado en la ciencia, dominado por la planificación y los modos adaptativos, hacia una exploración de las innovaciones de proceso, dominada por los modos de estrategia empresarial y adaptativa. Este cambio de estrategia es una contingencia esencial de instrumentos de gran volumen, como el Fondo de Innovación, y su capacidad para apoyar el surgimiento de innovaciones de proceso que conducen a cambios estructurales en el sistema de salud. dominado por modos de planificación y adaptativos, hacia una exploración de innovaciones de proceso, dominado por modos de estrategia adaptativa y empresarial. Este cambio de estrategia es una contingencia esencial de instrumentos de gran volumen, como el Fondo de Innovación, y su capacidad para apoyar el surgimiento de innovaciones de proceso que conducen a cambios estructurales en el sistema de salud. dominado por modos de planificación y adaptativos, hacia una exploración de innovaciones de proceso, dominado por modos de estrategia adaptativa y empresarial. Este cambio de estrategia es una contingencia esencial de instrumentos de gran volumen, como el Fondo de Innovación, y su capacidad para apoyar el surgimiento de innovaciones de proceso que conducen a cambios estructurales en el sistema de salud.

1. INTRODUCCIÓN

Cada vez es más difícil determinar qué significa la innovación para el cuidado de la salud, especialmente dadas las múltiples formas de tecnología, servicios y procesos del sector. ¹ Las nuevas formas de atención vienen con opciones cada vez mayores para la digitalización y la automatización de datos y procesos. ² Por lo tanto, los formuladores de políticas buscan constantemente una combinación de políticas para identificar innovaciones que mejoren la (costo) efectividad de la atención médica.

Innovar en un sistema de salud en funcionamiento es un desafío, ya que las innovaciones disruptivas son difíciles de lograr desde adentro, debido a la complejidad y las dependencias del camino. ^3 , 4

Un área particularmente exigente es la identificación de nuevas formas de atención basadas en el rediseño de procesos.

En Alemania, durante las últimas 2 décadas, este desafío ha sido abordado por una serie de políticas destinadas a identificar el beneficio adicional de las nuevas tecnologías, como los productos farmacéuticos, los programas de manejo de enfermedades y la atención integrada, que van más allá de la evaluación de la seguridad y la eficacia. evaluaciones ³ Además de un cambio en el enfoque de la innovación basada en productos a la basada en procesos, estas políticas se han vuelto más explícitas y dirigidas a identificar tecnologías (costo) efectivas, incluidos los presupuestos para probar y generar evidencia. En este contexto, la iniciativa más grande que cambió de manera integral el enfoque hacia la innovación basada en procesos fue la introducción del Fondo de Innovación (Innovationsfonds; IF) de 2015.

Si bien el sistema de salud alemán se basa en gran medida en la estructura de autogobierno de múltiples organizaciones corporativistas, el gobierno interviene cada vez más en las políticas de innovación en el cuidado de la salud, como lo reflejan las evaluaciones de evidencia central como parte del IF. ⁵ El aumento de la influencia de las organizaciones centrales y de alto nivel del sistema de atención de la salud sugiere además una centralización de la política de salud. ⁵ Las intervenciones gubernamentales y la toma de decisiones centralizada contradicen una búsqueda competitiva descentralizada de ideas y podrían representar un paso atrás para la política de salud. ³ Los formuladores de políticas y las partes interesadas cuestionaron si el IF generaría cambios disruptivos en el sistema o mejoraría gradualmente la prestación de atención médica. ^6 ,7 Por lo tanto, es necesario un análisis para determinar si los instrumentos de alto volumen como el MI son una consecuencia del concepto de innovación que subyace a la política de salud. ⁸

La implantación y concepción de políticas de innovación como la FI plantean varios interrogantes. Para comprender la capacidad de una política cuyo tipo de innovación se origina en el MI, es necesario examinar qué comprensión de la innovación subyace en la política de salud alemana para discutir por qué algunos tipos de innovación, como las nuevas formas de atención, se priorizan sobre ciertas tecnologías. En el contexto de políticas similares implementadas a nivel internacional, es necesario comprender qué objetivos perseguidos por la política de innovación en salud probablemente dependan del entorno político subyacente en el que se implementa la innovación. Dado que se afirma que la política que condujo al MI indica un cambio de estrategia política en términos de cómo y qué innovaciones se promueven, es necesario evaluar en qué medida esto es así.

Estudios anteriores han examinado el concepto de innovación para comprender mejor la retórica política. ⁹ Al mostrar que el concepto de innovación en la política de innovación británica se está ampliando con el tiempo, es esencial especificar el concepto de innovación subyacente en las políticas públicas para comprender qué innovaciones se priorizan y qué tipos de intervención se introducen. Otros estudios de ciencia y tecnología han enfatizado el papel de la investigación y el desarrollo (I+D) analizando el concepto de innovación en áreas específicas, como la biotecnología, ¹⁰ o discutiendo el papel de las evaluaciones de tecnología en la formulación de políticas, pero no desde la perspectiva del sistema de salud.

En este estudio, investigamos el concepto de innovación que subyace a la política sanitaria alemana y analizamos cuáles y por qué algunas innovaciones son sostenibles en un sistema sanitario. Ampliamos el enfoque metodológico de Farchi y Salge ⁹ e identificamos la variación en contingencias y modos de estrategia en la formulación de políticas de salud. Para descubrir la evolución del concepto de innovación, las contingencias y los modos de estrategia en 25 años de política de salud alemana, llevamos a cabo un análisis sistemático de los documentos de política. Utilizamos el enfoque de Henry Mintzberg como construcción teórica para clasificar los patrones en la estrategia organizacional para descubrir los modos de estrategia predominantes que conducen a la introducción del FI. ¹¹Similar a la estrategia corporativa de una empresa, la política pública involucra a un conjunto de miembros organizacionales que pueden formar coaliciones para tomar decisiones. ¹²

2 ESCENARIO: INICIATIVAS DEL SISTEMA DE SALUD PARA INNOVAR LA ATENCIÓN SANITARIA ALEMANA

El tipo específico de política de innovación que estudiamos aquí son las iniciativas a nivel del sistema de salud para mejorar la calidad y la eficiencia de la atención médica. Consideramos el surgimiento del Fondo de Innovación en Alemania, que fue introducido por la Ley de Fortalecimiento de la Provisión de Cuidados que entró en vigor en julio de 2015. 3 , ^{13 Durante la} última década, se lanzó un conjunto de iniciativas similares en países europeos y Estados Unidos ( 2010–2020). ^14 – 17Estas iniciativas respaldan el surgimiento de innovación orientada a procesos o servicios en el cuidado de la salud para aumentar la eficiencia en forma de servicios de atención integrados. Por lo general, estas nuevas formas de atención se aplican y prueban en un pequeño grupo de proveedores y pacientes. El alcance cubre formas de atención para mejorar la gestión de pacientes, coordinar e integrar los servicios de atención médica e integrar los registros médicos electrónicos.

El IF es parte del marco legal del sistema de seguro médico obligatorio alemán (SHI) que tiene una larga tradición, ya que se estableció desde ^1883.18Alrededor del 90% de la población está asegurada por SHI; el resto está cubierto de forma privada. En Alemania, la legislación del Código Social V (SGB V) forma la base para la intervención regulatoria. Los servicios cubiertos por SHI deben corresponder a la medicina basada en evidencia de última generación, teniendo en cuenta el progreso tecnológico (§ 2 SGB V).

El sistema SHI alemán está organizado corporativamente, siguiendo estructuras de autogobierno de modo que, en principio, la intervención del gobierno se limita a establecer el marco legal. El máximo órgano de decisión, en el contexto de la innovación, es el Comité Conjunto Federal (Gemeinsamer Bundesausschuss; FJC). La FJC ha adquirido cada vez más competencias para determinar el acceso y el reembolso de los procedimientos relevantes para la innovación de productos. ^19 , 20

Las formas integradas y nuevas de atención han sido objeto de continua discusión política y varias intervenciones regulatorias. Las innovaciones de proceso o estructurales fueron apoyadas inicialmente como parte de los programas de atención integrada para los cuales el gobierno proporcionó un marco para los diseños de contratación selectiva, a partir del año 2000. Las cajas de enfermedad podían negociar contratos con proveedores de servicios individuales. Estos programas mejoran la coordinación y la cooperación entre los proveedores de servicios para mejorar la calidad y la eficiencia. ¹³La Ley de Modernización de la Atención de la Salud de 2004 eliminó varios obstáculos para innovar en la atención de la salud, y se proporcionaron incentivos financieros tanto para las cajas de enfermedad como para los proveedores para celebrar contratos en forma de financiación inicial. Sin embargo, cuando esta estrategia de financiación expiró en 2008, el número de contratos se estancó. Tanto para las cajas de enfermedad como para los proveedores, los obstáculos para este estancamiento fueron las inversiones iniciales elevadas, en forma de costos de transacción y desarrollo, gastos administrativos, incertidumbres en los rendimientos de la inversión y el riesgo de un aumento adicional de la prima debido a la competencia de precios entre las cajas de enfermedad. fondos. Las regulaciones legales plantearon obstáculos para la implementación. Además, no había ningún incentivo para crear evidencia de posibles ganancias en eficiencia y calidad debido a la falta de regulaciones para la evaluación y el financiamiento inicial limitado. En general, la capacidad de innovación de los proveedores de servicios se ve obstaculizada por la falta de incentivos económicos. Paralelamente, se continuó renumerando la atención estándar.^21 , 22

Para abordar los problemas de los programas de atención integrada, que condujeron al surgimiento del IF, el gobierno intervino como parte de la Ley de Fortalecimiento de la Atención Médica de 2015. Ofreció a los fondos de enfermedad más libertad para organizar la atención integrada. Con un volumen de financiación anual de entre 200 (2020-2024) y 300 (2016-2019) millones de euros, el IF tiene como objetivo identificar innovaciones apoyando dos tipos de proyectos: la identificación de nuevas formas de atención y la investigación de servicios de salud. Los presupuestos proporcionados ofrecen tanto a los fondos de enfermedad como a los proveedores la oportunidad de probar formas innovadoras de atención en la práctica. Si tiene éxito, se planea que los proyectos se integren en los estándares de atención médica actuales. Los proyectos que evalúan nuevas formas de atención deben apuntar a mejoras en la atención intersectorial y mostrar el potencial para ser incluidos en la canasta de beneficios de la atención estándar (§ 92a SGB V). Las mejoras en la atención intersectorial se definen como la superación de la separación de los sectores de salud que consisten principalmente en atención hospitalaria y ambulatoria, o la optimización de las brechas intersectoriales.²³

3 ANTECEDENTES CONCEPTUALES

3.1 Innovación

En este estudio, analizamos las políticas de salud para identificar innovaciones estructurales y centradas en procesos en la atención de la salud y la prestación de la atención de la salud. Dado que la innovación representa un concepto multidimensional, damos cuenta de todas las tipologías posibles como sujetos de la política de salud. Y Salge ²⁴ señala críticamente que las actividades políticas a menudo se dirigen exclusivamente hacia la generación de innovación basada en la ciencia. Las tipologías basadas en productos y procesos se centran en las innovaciones como resultado de un proceso. ⁹ Damanpour ²⁵ define la innovación como ‘ un nuevo producto o servicio, un nuevo (…) proceso (…), una nueva estructura o sistema administrativo, o un nuevo plan o programa perteneciente a los miembros de la organización.Las innovaciones de productos representan beneficios tangibles (producto) o intangibles (servicio) recientemente desarrollados. Muchas innovaciones de procesos surgen del uso de la tecnología y la adaptación de cómo se brinda la atención médica en el uso diario. Las innovaciones de proceso tienen por objeto mejorar los procesos materiales o informativos necesarios para la prestación de los servicios, con el objetivo de lograr una mayor eficacia o eficiencia. ²⁶ Las innovaciones estructurales, denominadas innovaciones organizacionales, se refieren al cambio de las estructuras de las organizaciones a través de nuevas combinaciones de procesos de producción.

3.2 Factores de contingencia de la política de innovación

Para abordar el entorno específico del entorno en el que surgen las innovaciones, consideramos las contingencias presentes en la política de salud alemana. Los factores de contingencia de las políticas de innovación incluyen factores económicos, sociales y políticos que determinan el entorno sanitario. ¹ La teoría de la contingencia asume que existen variaciones en las configuraciones de política que dependen de los factores situacionales externos o internos que influyen en la innovación. En las decisiones que definen qué innovaciones priorizar, los factores contextuales y de gestión impulsan la difusión. ²⁷Al igual que cuando las organizaciones toman decisiones, esperamos que las políticas para identificar y evaluar las innovaciones en el cuidado de la salud dependan del entorno actual del sistema de salud. De esa forma, permitimos que no exista una forma articulada única y directa de tomar decisiones. En cambio, las políticas que apuntan a desarrollar ciertas innovaciones deben comprometerse con el entorno. ²⁸

3.3 Modos de elaboración de estrategias

Teniendo en cuenta un concepto de innovación cambiante y factores de contingencia a lo largo del tiempo, nuestro objetivo es identificar el modo de estrategia subyacente de la política de salud en la promoción de la innovación. Con base en la teoría organizacional, caracterizamos la política de salud utilizando las estrategias definidas por Mintzberg en su teoría seminal de la estructura organizacional para analizar la formulación de estrategias de las organizaciones al momento de tomar decisiones importantes. Dado el concepto de innovación y el conjunto de factores de contingencia, la estrategia subyacente identificada a partir de estos factores representa la fuerza mediadora entre una organización y su entorno. La estrategia, en ese caso, es una interpretación del entorno en el estado actual que corresponde a una política cuando consideramos las decisiones gubernamentales. Por lo tanto, al aplicar el marco de Mintzberg,¹²

La teoría de la estrategia organizacional de Mintzberg es adecuada para identificar el desarrollo de la estrategia de políticas de salud, aunque originalmente se describió en el contexto empresarial. ¹² Trabajos anteriores de clasificación de políticas públicas han utilizado la situación contractual entre los actores participantes y el mercado para clasificar los sistemas de salud y el diseño organizacional que conduce a ciertas políticas gubernamentales. ²⁸ En comparación con los sistemas de salud controlados por el estado, los sistemas de salud autorregulados que incluyen actores no gubernamentales, como la estructura de autogobierno corporativista alemana, muestran niveles más altos de participación por parte de los proveedores de servicios. ²⁹Cuando consideramos los modos de formulación de políticas dentro del mismo sistema de salud, es más importante captar la estrategia de formulación de políticas que siguen los miembros institucionales. Si bien nos enfocamos en las decisiones tomadas a nivel nacional para dar forma a la política de innovación en salud en Alemania, también reconocemos que la organización del sistema de atención médica no está sujeta a una sola institución que defina los parámetros de política relevantes, al igual que los límites organizacionales que pueden no estar limitados. a una determinada institución o agencia gubernamental. La formación de estrategias de políticas de salud puede considerarse un proceso político en el que las decisiones resultantes dependen de la negociación y las influencias de coaliciones internas y externas. ¹²

Consideramos los tres modos originales de elaboración de estrategias para clasificar la política de innovación en salud. ³⁰ Los modos de planificación, adaptativo y empresarial también se corresponden con modos de formulación de políticas. ¹² Aunque los tres modos originales de elaboración de estrategias se pueden expandir a un total de ocho modos que también se corresponden con los tipos de gobernanza, aquí consideramos solo los tres modos clásicos. ¹²Algunos de los modos en la estructura de ocho modos son sub-modos de los modos originales de adaptación, planificación y empresarial. Otros describen decisiones teóricas (modo experto) o el surgimiento de doctrinas (modo ideológico); estos han sido excluidos porque nuestro objetivo es enfatizar las políticas de salud implementadas que surgen de la estrategia subyacente. Los modos mixtos son posibles en los sistemas políticos, de modo que múltiples modos están presentes en diversos grados.

4 MÉTODOS

4.1 Diseño de la investigación

Adaptamos el enfoque de Farchi y Salge ⁹ , que documentó el discurso político relacionado con la innovación en torno a los servicios de salud pública en Inglaterra. Realizamos un enfoque cualitativo inductivo para obtener primero el concepto de innovación subyacente en la política alemana de innovación en salud. Además, identificamos las contingencias de la tipología de innovación utilizada e investigamos si podemos identificar modos de elaboración de estrategias. ³⁰

Nuestro enfoque se suma a la investigación existente que documenta las políticas de innovación en salud en Alemania para identificar el concepto de innovación que subyace a la política de salud a lo largo del tiempo de la siguiente manera: Nuestro período de observación comienza en 1997, que marcó la apertura del sistema colectivo del SHI alemán, lo que permitió contratación de proveedores únicos y aseguradoras. ¹³ El FI marca la política final dentro de un desarrollo de la contratación selectiva al dotar de un presupuesto especial para ensayar nuevas formas de atención sanitaria. Del mismo modo, los temas incluidos en un informe político especial sobre el progreso en el sistema de salud ³¹ y una respuesta a una importante investigación sobre la política de innovación del Bundestag, el parlamento federal alemán, a principios de 1996, ³²marcó una priorización cada vez mayor de los temas de política de innovación.

Dado que nuestro objetivo era investigar el concepto de innovación utilizado por la política de salud alemana, alineamos el período con los períodos electorales (PE) del Bundestag. La fecha de inicio de la búsqueda bibliográfica fue el 10 de noviembre de 1994 (EP 13) y la fecha de finalización fue el 24 de octubre de 2017 (EP 18), durante la cual se introdujo el IF. El estudio no involucró a ningún sujeto humano, por lo que una declaración ética no era aplicable.

4.2 Recopilación de datos

Para identificar documentos de decisiones políticas para nuestra fuente de datos primaria, realizamos una búsqueda bibliográfica sistemática en la base de datos que documenta todos los asuntos parlamentarios de acceso público en Alemania (Dokumentations- und Informationssystem ³³ ); los detalles se proporcionan a través de OSF : Recopilación de datos y validación de documentos de decisión de políticas, 1994–2017. Usamos términos de búsqueda relacionados con la política de innovación y los combinamos con términos para limitar la búsqueda a la atención médica. La búsqueda bibliográfica se actualizó por última vez el 20 de noviembre de 2019 e identificó 9146 documentos. Los resultados se exportaron a Microsoft Excel. Para considerar las decisiones de política relacionadas con la innovación, restringimos el título y la selección de texto completo a documentos orientados a la resolución de problemas y orientados a resultados, lo que es más importante, informes centrados en problemas (Berichte ), sesiones informativas ( Unterrichtungen ) y proyectos de ley aprobados ( angenommene Gesetzesentwürfe ). Los documentos restantes ( n = 1797) se revisaron por título para considerar el material que hace referencia a la atención médica o la innovación ( n = 1607).

Revisamos los textos completos de los 190 documentos restantes para verificar el cumplimiento de nuestras preguntas de investigación. Un documento se consideró relevante si en al menos un párrafo coherente se describía y problematizaba un tema relacionado con la innovación, si hacía referencia a la innovación en salud o si se centraba en productos, procesos o estructuras innovadoras. Excluimos los documentos que declaraban intenciones de acciones pero que no contenían indicaciones específicas de implementación. Asimismo, se excluyeron los documentos que tratan temas de documentos anteriores sin información adicional.

La búsqueda estructurada dio como resultado 42 documentos (consulte el material proporcionado a través de OSF : Recopilación de datos y validación de documentos de decisiones políticas, 1994–2017). Incluimos dos documentos adicionales asignados al EP 13: las evaluaciones proporcionadas por un comité permanente que evalúa regularmente el sistema de salud (Sachverständigenrat für die Konzentrierte Aktion im Gesundheitswesen). Se incluyeron evaluaciones similares en el análisis de texto completo para los años subsiguientes, pero no estaban disponibles en la base de datos DIP para 1996 y 1997. Los documentos identificados se agruparon según su EP asignado. Solo un informe analiza las innovaciones en el cuidado de la salud como tema principal. ³⁴Los demás documentos se refieren a temas relacionados con el sistema de salud. Para validar el alcance de los documentos identificados, usamos la lista de 44 documentos recuperados y la enviamos a un conjunto de expertos para la validación por pares. Este paso no proporcionó material adicional (la documentación para este paso se proporciona a través de OSF : Validación de expertos del alcance del documento identificado para una descripción detallada).

4.3 Análisis de datos

Utilizando el software MAXQDA 2020, evaluamos los documentos con base en el método de análisis de contenido cualitativo de estructuración de contenido descrito. ³⁵Nuestro objetivo fue extraer aspectos relacionados con el concepto de innovación, las contingencias subyacentes y los modos de estrategia e identificar los factores relacionados con la innovación en los documentos de política que conducen al MI. Para la estructuración del contenido de estos documentos, desarrollamos un sistema de categorías para capturar el concepto de innovación y las contingencias. Este consiste en un orden jerárquico con categorías principales, el nivel más alto de abstracción y subcategorías subordinadas. Incluye siete categorías principales y 57 subcategorías. El sistema de categorías fue desarrollado por uno de los autores (Melina Sophie Kurte) en abril y mayo de 2019 y validado por un segundo autor (Katharina Elisabeth Blankart) en octubre de 2019. Las codificaciones se proporcionan a través de OSF .

Primero, desarrollamos deductivamente categorías principales orientadas temáticamente para una sistematización significativa del contenido basada en el trasfondo conceptual. Después de un trabajo de texto inicial, estos se especificaron para las categorías y las descripciones de las categorías correspondientes se utilizaron como base para la extracción de datos en forma de pasajes de texto. Siguiendo a Farchi y Salge ⁹ la semántica de los aspectos de análisis tuvo como objetivo identificar una definición del concepto de innovación y desarrollar ciertos sub-aspectos por tiempo, clasificados por EP.

Las principales categorías se utilizaron en una primera codificación, en la que se codificó un pasaje si correspondía a la descripción de la categoría respectiva (Tabla 1 ). Los pasajes de texto irrelevantes para la pregunta de investigación permanecieron sin codificar. Un pasaje podría abordar múltiples categorías. Para una mayor extracción de datos, se compilaron todos los pasajes de texto codificados con la misma categoría principal y las subcategorías temático-analíticas se codificaron abiertamente de manera inductiva en el material (el conjunto completo de subcategorías y sus definiciones por categoría de primer orden se proporciona a través de OSF : Frecuencias de codificaciones por categorías principales para Tipología de Innovación y Contingencias por Periodos de Elección). Estos se sistematizaron utilizando una estrategia de subsunción al abstraer y resumir las dimensiones relevantes de una palabra clave o paráfrasis.^35 , 36 El sistema de categorías comprende 60 categorías, cinco de las cuales representan las categorías principales derivadas deductivamente y la articulación semántica de la tipología de innovación según Farchi y Salge. ⁹

RESULTADOS

Mostramos los resultados describiendo la tipología de innovación identificada en la política de salud alemana, los factores de contingencia y los modos de elaboración de estrategias. A través de OSF se proporciona una descripción completa de las subcategorías derivadas inductivamente y la frecuencia de las codificaciones . Proporcionamos una referencia a documentos específicos haciendo referencia a su número de índice correspondiente (#). Las figuras 1 a 4 muestran las frecuencias de los códigos por categoría principal, subcategorías (que se muestran en cursiva en el texto) y EP. Por categoría principal, primero presentamos las subcategorías que se usan consistentemente en los EP y luego informamos los códigos de subcategoría con menos frecuencia. Parafraseamos citas del alemán al inglés.

5.1 Tipología de la innovación en la política sanitaria alemana

El concepto de innovación que subyace a la política de salud alemana debe derivarse de un entendimiento implícito porque no se mencionó explícita y consistentemente una definición manifiesta de ‘innovación’ (#24, p. 12). De manera consistente, el concepto de innovación implícito se entendió como una atención médica que proporciona una mejora cuantificable sobre la existente (Figura 1 ). Por ejemplo, la Oficina de Evaluación de Tecnología del Bundestag alemán afirmó que el propósito de la innovación es ‘ optimizar lo que ya existe o realizar algo nuevo, y (…) esto generalmente se entiende como una mejora en la relación entre la entrada de factores y salida ‘ (#37, p. 21). Tal cuantificación se hizo evidente en el concepto de cultivo experimental controlado.(#2, pág. 12). Complementariamente a una búsqueda abierta de innovación, la investigación en servicios de salud que evalúe el conocimiento generado en las dimensiones de efecto, calidad y eficiencia es necesaria para que la atención médica identifique la adecuación ( #19, p. 310) de los servicios.

Las decisiones políticas parecen haber estado asumiendo diferentes interpretaciones de lo que es una innovación. Casi todos los EP contienen descripciones del proceso de innovación lineal típico ideal de invención, innovación y difusión (#7, p. 2), aunque términos como ‘progreso médico-técnico’ o ‘innovaciones en el cuidado de la salud’ se usaron como sinónimos o con diferentes significados. Con respecto a las áreas temáticas de innovación por proceso, producto y dimensiones estructurales, estos términos no siempre se definieron de manera consistente. En cuanto a la dimensión tecnológica, no existe una interpretación exclusivamente orientada a la tecnología. Durante el EP 14, las medidas de financiación se concentraron en la investigación (bio)médica a expensas de la investigación sanitaria cotidiana, personal y orientada al contexto (#8, p. 37). EP 18 reconoció que, a diferencia de muchas innovaciones de productos, las innovaciones de procesos no se originan en los laboratorios, sino en el cuidado diario (#37, p. 32).

A partir del EP 16 se observa un cambio de paradigma hacia un concepto de innovación ampliado, determinante para la implantación del FI. El concepto de innovación se ha ampliado, asumiendo un enfoque de sistema de innovación en el que ‘ la innovación (…) no es un proceso aislado que tiene lugar dentro de una sola organización, sino un proceso colectivo que involucra a muchos actores (empresas, universidades, instituciones de investigación, instituciones estatales, etc. .) ‘ (#26, p. 33). Este proceso está influenciado por factores legales, sociales, económicos y políticos. Estrechamente relacionada está la consideración de la dimensión socialy, por lo tanto, las perspectivas del paciente y de la sociedad. Por ejemplo, se observó que la difusión exitosa requiere innovaciones que sigan un diseño de estructuras orientado al proceso desde la perspectiva del paciente (#19, p. 183). Se consideró implícitamente una emergencia orientada a la práctica de innovaciones en los procesos cotidianos (#19, p. 97). Además, tales hallazgos prácticos podrían, a su vez, desencadenar procesos de I+D, en el sentido de procesos de retroalimentación, a través de redes en ciencia y negocios (#24, p. 11).

5.2 Factores de contingencia para innovar en la política sanitaria alemana

5.2.1 Miembros de la organización

Cuáles y cómo surgen las innovaciones dependía del papel de los miembros de la organización que participaron (Figura 2 ). En todos los EP, se consideraron todos los actores relevantes del sistema de salud, excepto los pacientes que representan el lado de la demanda. La economía de mercado o la industria, las industrias farmacéutica y de tecnología médica en particular, se consideraron constantemente como impulsores de la innovación y el empleo (#26, p. 26–27). Entre los proveedores de servicios, el sector de pacientes hospitalizados fue considerado un innovador principal debido a la cooperación interdisciplinaria y su entorno favorable a la innovación (#29, p. 6). Sin embargo, para el sector ambulatorio, se pueden desarrollar programas innovadores de atención integrada a través de la cooperación y la coordinación (#31, p. 227).

El papel de las instituciones corporativistas de SHI se discutió continuamente. Hasta el EP 15, y paralelamente a la comprensión de la innovación como ‘mejora medible’, se exigían instancias centrales para la evaluación de las innovaciones basadas en evidencias (#8, p. 464). El llamado a tales instituciones generó críticas sobre la capacidad de innovar: ‘ La coordinación corporativa está obstaculizando los procesos e innovaciones que aumentan la eficiencia y la eficacia en el sistema de salud, especialmente a través de las inflexibilidades resultantes ‘ (#16, p. 36). El recién creado Comité Federal Conjunto representaba una superorganización(#16, p. 35) a la que se le otorgaron competencias crecientes para decidir sobre las innovaciones en los EP posteriores. El papel de las cajas de enfermedad como innovadoras fue inconsistente y más pronunciado durante la EP 18, ya que las cajas recibieron más competencias para innovar al permitir la contratación selectiva con proveedores (#16, p. 139).

En línea con la perspectiva del sistema de innovación, se consideraron miembros adicionales durante los EP 16–18, especialmente la cooperación en redes de innovación , en las que la ciencia, los negocios y la política interactúan conjuntamente en investigación colaborativa. Se consideró que las redes eran capaces de traducir de manera más efectiva los resultados de la investigación mediante interfaces mejoradas y efectos de sinergia (#27, p. 10). Paralelamente, la investigación básica, junto con la investigación orientada al paciente, fue un motor de innovación. Las instalaciones de investigación y de investigación promovidas por el gobierno se comprometieron a enfatizar la traducción de la innovación. Se entendía que la política de innovación ejercía influencia para promover la innovación, por ejemplo, mediante la financiación de la investigación o las normas de concesión de licencias (#26, p. 35; #37, p. 23).

En cuanto al concepto de innovación, la comprensión predominante de la innovación en las FI es el concepto de mejora sobre lo existente , a partir del estándar de atención actual. Sin embargo, a diferencia de antes, la política se orientó hacia la cooperación en redes de innovación. Esto incluye procesos intersectoriales y la participación de una amplia variedad de actores, incluidas estructuras de autogobierno, políticas de salud, proveedores orientados a la práctica e investigación.

5.2.2 Valores y objetivos de la política de innovación

Valores y objetivos dirigidos a la innovación incluye los factores de cómo estos objetivos pueden ser verificados (Figura 2 ). Los valores y objetivos se discutieron más intensamente durante EP 18. El valor más importante se identificó como mejoras en la efectividad a través de la innovación al mejorar los resultados de salud, por ejemplo, mejoras en la calidad de vida (#10, p. 181), una reducción de la morbilidad (# 23, p. 73), y mejoras en la satisfacción de pacientes y médicos (#13, p. 228). Los aumentos en la efectividad siempre estuvieron asociados con posibles aumentos de costos relacionados. Esto se atribuyó a las drogas farmacéuticas yo también o a las innovaciones incrementales (#16, p. 26). Por el contrario, las mejoras en la eficiencia se atribuyeron a las innovaciones en los procesos (#10, p. 196; #43, p. 51).

Además de los valores que se relacionan con la calidad de la tecnología, había expectativas económicas en forma de crecimiento económico y empleo (#20, p. 29). Tres objetivos de orden superior— mejoras en la efectividad , mejoras en la eficiencia y crecimiento económico y empleo —coexistieron, enfatizando que ‘ las innovaciones en el cuidado de la salud están en conflicto entre diferentes objetivos políticos. Deben contribuir a una asistencia sanitaria de alta calidad, la financiación a largo plazo del sistema sanitario y (…) el crecimiento económico y el empleo » (#37, p. 7). Además, había expectativas de mejora en las estructuras organizacionales, lo que puede interpretarse como factores aguas arriba ( subobjetivos[#13, pág. 227]) que deben cumplirse para lograr los tres objetivos de orden superior. Los efectos estructurales de la innovación incluyeron la reducción del exceso de capacidad (#16, p. 43) y la resolución de problemas a través de barreras sectoriales mediante pruebas y contratación selectiva en todos los ámbitos (#20, p. 103).

Las declaraciones sobre cómo se logran estos objetivos describen las categorías de evaluación sistemática y aceleración de la traducción . Durante el EP 13, se reconoció que una ‘ evaluación crítica de los procedimientos y tecnologías médicas (…) es la base para un uso útil del progreso médico ‘ (#3, p. 15). Los programas integrados de salud no eran un fin en sí mismos. Estos modelos innovadores deben evaluarse para validar si se lograron los resultados de mayor valor asociados (#13, p. 228). Al mismo tiempo, era necesaria una rápida transferencia de conocimientos para lograr los objetivos.

El MI refleja la expectativa de que la política de innovación en salud aumentará la calidad de la prestación del servicio al lograr efectos estructurales. La promoción de innovaciones de proceso se corresponde con la intención de explotar el potencial de reducción de costos. La comprensión de que el logro de estos objetivos no es un fin en sí mismo se cumple con un compromiso con la evaluación sistemática y la traducción de los resultados. En general, la razón para introducir el MI fue equilibrar las tensiones entre las partes interesadas y aumentar la eficacia y la eficiencia a través de innovaciones en los procesos.

5.2.3 Hilos para la innovación

Los hilos de la innovación (Figura 3 ) se relacionaron principalmente con el conflicto entre exigir decisiones basadas en evidencia y la rápida disponibilidad de innovaciones (#37, p. 109). La brecha de desempeño del conocimiento , frecuentemente discutida , según la cual los hallazgos científicos confiables se transfieren a la práctica con demasiada lentitud o las innovaciones no se difunden de acuerdo con su relación costo-beneficio, enfatizó el problema de la rápida disponibilidad de evidencia (#24, p. 11). Las razones incluidas fueron un intercambio insuficiente entre los actores ( problemas de red ) para que los efectos de complementariedad no fueran explotados (#26, p. 35). Debido a problemas de dependencia de trayectoria histórica, la coordinación corporativa y la separación sectorial del sistema SHI mostraron una falta de voluntad para innovar (#16, p. 52; #23, p. 492): ‘ Ventajas de costos, ventajas en efectos de aprendizaje, infraestructuras y redes conducen a dependencias de ruta y con exclusión de otras [ … ] opciones, ya que estas serían antieconómicas para los actores relevantes ‘ (#37, p. 102). Este predominio de las consideraciones económicas se basó en el marco regulatorio contraproducente para la innovación ( problemas institucionales ). Los objetivos políticos inconsistentes a largo plazo ( falta de orientación al objetivo ) reforzaron este efecto (#26, p. 27).

Priorizar una traducción rápida de las innovaciones, como durante el EP 17, entra en conflicto con la generación de evidencia suficiente pero que consume mucho tiempo y recursos ( evaluación faltante o incorrecta ). Esto es necesario cuando las innovaciones conducen a un aumento de los costos y su difusión debe ser controlada (#37, p. 101). Finalmente, durante la EP 18 también se abordó el problema de la sustitución de innovaciones, ya que los servicios técnicamente obsoletos no fueron excluidos del catálogo de prestaciones del SHI.

Abordar el equilibrio entre una evaluación suficiente y una traducción rápida de las innovaciones fue una de las razones para la implementación del MI. Los problemas institucionales y las consideraciones económicas que existían inmediatamente antes fueron argumentos en contra del establecimiento de conceptos de salud innovadores que pudieran trasladarse a la atención de rutina. Esto se abordó mediante un instrumento de apoyo financiero, junto con una evaluación obligatoria. La transferencia a la atención estándar y el conocimiento obtenido de la investigación en servicios de salud ofrecen oportunidades para cerrar la brecha de desempeño del conocimiento .

5.2.4 Alcance de la política de innovación y consecuencias

El alcance de la política de innovación y sus consecuencias está muy disperso en muchas dimensiones (Figura 4 ), lo que sugiere un enfoque de política integrado (#39, p. 3) que utiliza una combinación de instrumentos. Estos incluyen regulaciones, la promoción de la innovación, la política de competencia, la ciencia examinada, los negocios y la provisión de atención médica. La búsqueda competitiva y el control de la innovación se discutieron constantemente a lo largo del tiempo. La suposición es que la competencia en el sistema SHI puede mejorar la eficiencia y la calidad de la atención. Durante el EP 15, a través de procesos de búsqueda competitivos y descentralizados, se probaron conceptos de cuidado innovadores (#16, p. 53).

Durante la EP 18, la Comisión de Monopolios volvió a pedir una mayor orientación hacia la economía de mercado del sistema SHI, con procedimientos individuales en lugar de regulaciones centrales (#44, p. 10). Por el contrario, la regulación de las innovaciones a menudo se consideró necesaria, como lo refleja la subcategoría de control de la innovación . Se han establecido varias regulaciones para controlar las innovaciones, en particular, el establecimiento de instituciones centrales de evaluación (#8, p. 464). Paralelamente, la percepción de que estas regulaciones inhiben el proceso de innovación exigió una optimización de las regulaciones (#26, p. 33).

Para equilibrar los mecanismos de asignación contradictorios , se agregó la idea de pruebas controladas durante el EP 15. A los miembros de la organización se les dio libertad para diseñar innovaciones, pero estas también requieren evaluación en el sentido de control de la innovación (#16, p. 52). La prueba y el apoyo financiero de nuevos métodos de tratamiento (#29, p. 6) fueron parte de las consideraciones (#31, p. 319), por lo que el apoyo financiero solo debe proporcionar incentivos estimulantes para las inversiones iniciales (#20, p. 105).

El papel de la intervención política como requisito previo continuo para la innovación varió entre los PE. Durante el EP 13, la intervención estatal se entendió inicialmente en el diseño de instituciones favorables a la innovación y condiciones marco (#1, p. 2). Como parte del enfoque del sistema de innovación, a partir del EP 16 se definió el rol de la política de salud para moderar el proceso de innovación y generar consenso entre los actores relevantes (#26, p. 35). La idea no era solo utilizar instrumentos financieros para financiar la investigación y la infraestructura básicas, sino también centrarse en el nivel del sistema para apoyar instrumentos sistémicos, por ejemplo, «programas de financiación intersectoriales que apuntan a cambios estructurales sostenibles » (#26, p. . 36).

Estas condiciones se complementaron gradualmente con otras condiciones que respaldaban el enfoque del sistema de innovación . Para utilizar eficazmente la evidencia científica ( mejora de la transferencia ), un requisito previo central era la interacción de los subsistemas en el cuidado de la salud ( procesos de interacción ), por ejemplo, en los procesos de intercambio intersectorial (#26, p. 40). Esta idea sigue los principios de investigación de los servicios de salud, que proporciona evidencia de los beneficios de las innovaciones en los grupos objetivo afectados (#37, p. 107), creando una interfaz con el lado de la demanda. Las innovaciones probablemente tendrían más éxito si las actividades de I+D estuvieran más orientadas hacia las necesidades de los pacientes ( tirón de la demanda).) (#26, pág. 26). Sin embargo, el desarrollo posterior de la investigación básica, de acuerdo con la hipótesis del impulso tecnológico (#3, p. 13), fue reconocido como un requisito previo para la innovación. No solo se requería evidencia que respaldara la intervención, sino también la voluntad de integrar la evidencia generada (#20, p. 68). En última instancia, deben reducirse las incertidumbres y faltas de transparencia en el proceso.

Las consecuencias de la política de innovación fueron menos distinguidas: identificamos un menor número de codificaciones (Figura 4 ). Un enfoque continuo fue la gestión de la innovación , que durante el EP 14 se enfatizó en forma paralela a la idea del control de la innovación. Las consecuencias del control de la innovación fueron intervenciones en el mercado farmacéutico para enfatizar el concepto de innovación cuantificable e incentivos para enfocar la investigación en innovaciones reales en lugar de innovaciones marginales, como en los productos yo también (#14, p. 87). Aun así, la reacción de las cajas de enfermedad al incentivo financiero de la financiación inicial se mencionó como consecuencia del control de la innovación (#23, p. 382).

Otras consecuencias no se consideraron consistentemente a lo largo del tiempo. Los fabricantes vieron los controles de innovación en el mercado farmacéutico para reducir los costos como un obstáculo adicional para la entrada al mercado, lo que podría conducir a una pérdida de incentivos para la innovación (#26, p. 9). Se enfatizó repetidamente que el marco legal obstaculizaría constantemente la competencia por las innovaciones ( restricción competitiva ). Tales restricciones se percibieron de manera controvertida, ya que los proveedores de atención médica pueden utilizar activamente las condiciones regulatorias para fortalecer [su] posición en el mercado . Esto fortalecería a Alemania como un lugar para la innovación ( fortalecimiento de la ubicación ). objetivos perdidos de la política de salud se hizo evidente durante los EP 14 y 15. Los efectos de incentivos económicos anteriores promovieron el desarrollo de innovaciones de productos que aumentan los gastos, mientras que las innovaciones de procesos que ahorran recursos no fueron el foco de las intervenciones (#13, p. 42). Las consecuencias positivas fueron el control de costos y aumentos en la efectividad a través de innovaciones de evaluación de beneficios (#34, p. 126), la eliminación de déficits estructurales , que también se logró a través de pruebas de innovación , estableciendo formas innovadoras de atención (#19, p. 116; # 23, p. 382), y la intensificación de la cooperación entre ciencia e industria (#26, p. 111).

5.3 Concepto de innovación y contingencias en el fondo de innovación

El análisis de contenido del informe de evaluación intermedia reveló la comprensión del concepto de innovación implementado en el MI. ⁶ No todas las subcategorías desarrolladas de las Figuras 1 a 4 se abordan en la evaluación del MI. El IF tiene como objetivo investigar, desarrollar, probar y evaluar las innovaciones de procesos. ⁶De nuevo, no se utiliza una definición manifiesta del término innovación. No se especificó el concepto de innovación, y no quedó claro si se priorizó la innovación incremental o los cambios disruptivos del sistema, lo que indica que la innovación estuvo determinada principalmente por la mejora del estándar de atención médica existente. Los miembros organizativos centrales del IF son cooperaciones en redes de innovación. La mayoría de los proyectos tratan temas intersectoriales y los consorcios cooperan con proveedores de servicios e instituciones de investigación.

El objetivo del FI, en términos de cómo se brinda la calidad de los servicios de salud, se conoce como la misión . El objetivo de una transferencia rápida y permanente de nuevas formas de atención ( traducción acelerada ) se logrará mediante la generación de evidencia a través de la evaluación sistemática . Con este fin, los subobjetivos de mejorar la cooperación entre áreas de atención, instituciones y profesiones, incluida la optimización de la atención interdisciplinaria y multidisciplinaria ( efectos estructurales), puede implementarse mediante apoyo financiero. Se señalaron pocos hilos para la innovación, ya que se percibía que el MI resolvía los obstáculos planteados, incluidos los problemas institucionales, la falta de evaluación y la brecha de desempeño del conocimiento. Los problemas de la IF eran las dependencias de ruta y la percepción de que las decisiones se toman en base a decisiones de negociación entre los miembros de la organización, en lugar de criterios técnicos para identificar innovaciones disruptivas en los procesos. El alcance de las innovaciones se codificó con mayor frecuencia, lo que confirma que lograr los objetivos de orden superior de la innovación no es un fin en sí mismo. En cambio, el enfoque es el control de la innovación, que comienza con una generación de temas controlados. Como el control de la innovación está en conflicto con el fomento de la competencia, El potencial de la yuxtaposición de temas abiertos y específicos se reconoce en el esquema de financiación del FI para ofrecer la oportunidad de procesos de búsqueda competitivos. Para fortalecer la transferencia de conocimiento, se demanda el establecimiento de un procedimiento de transferencia no implementado anteriormente, que incluya una revisión de los objetivos alcanzados.

En general, la política de innovación cada vez más integral desde el EP 16 puede interpretarse como un factor determinante para la implementación del MI. En primera instancia, se percibió como un instrumento de financiamiento financiero con una licitación competitiva. Paralelamente, se refleja el control de la difusión de la innovación a través de la autogestión y la política, así como la prueba controlada de las innovaciones a través de la definición ex-ante de criterios y la evaluación ex-post. El IF se centra en la transferencia de innovación, la investigación en servicios de salud y las interacciones entre los miembros de la organización involucrados. Además, apoya el cambio estructural del sistema de salud hacia una visión basada en un sistema integrado, donde la política de salud se considera un actor constructivo.

En 2022 se presentó el informe final de evaluación del FI, que reforzó los hallazgos del informe de evaluación intermedia. ³⁷ En este informe final, la tipología de innovación de una cultura experimental controlada de innovaciones se denomina ‘ toma de decisiones basada en evidencias’. Este aspecto, conocido como el ‘ argumento único de venta ‘ del IF, tiene como objetivo transformar continuamente el propio sistema sanitario en un entorno que promueva la innovación.

Para lograr el objetivo de acelerar la traducción de nuevas formas de atención, se deben cumplir varios requisitos. Estos incluyen ajustes regulatorios, como cambios en aspectos de financiación, así como el seguimiento de proyectos evaluados y transferidos con éxito a través de una ‘ gestión del conocimiento ‘ de los stakeholders. Al incorporar estos impulsos, se pueden derivar nuevas investigaciones y proyectos piloto para fomentar el surgimiento de innovaciones prácticas.

En general, el IF debe institucionalizarse como un instrumento en continua evolución, apoyando su papel en el impulso de la innovación dentro del sistema de salud.

5.4 Modos de elaboración de estrategias en la política de innovación en salud

La distribución en la frecuencia de codificaciones por modos de elaboración de estrategias revela que la política alemana de innovación en salud de 1994 a 2017 se caracterizó por tres fases (Figura 5 ). El modo de planificación estuvo presente en todas las fases excepto el modo dominante de la primera fase: EPs 13–14. Se definieron actividades para utilizar análisis de (costo-)beneficio de nuevas tecnologías y procesos para identificar estructuralmente el valor de las nuevas innovaciones. Se establecieron y desarrollaron instituciones de las estructuras de autogobierno para realizar evaluaciones de tecnología y negociar precios, sobre todo el Comité Conjunto Federal. Las correspondientes intervenciones de política de salud impactaron fuertemente en los procesos de innovación con el objetivo de integrar todos los intereses de las partes interesadas

Durante la segunda fase, en los EP 15 a 17, la política de salud hizo la transición a una combinación de modos de planificación y estrategia adaptativa. La modalidad de estrategia adaptativa se hizo más presente a partir del EP 15, que tuvo como objetivo la construcción de redes entre los actores que participan en el proceso de innovación. Las decisiones se tomaron conjuntamente a través de los límites organizacionales de los actores involucrados y para mejorar los conflictos de intereses entre los actores en las decisiones de política. El objetivo era una introducción más rápida de tecnología y procesos mediante la reducción de las barreras a la innovación. Durante esa fase, las estrategias de política sanitaria para fomentar la innovación no siguieron un objetivo claro. El modo de estrategia adaptativa también se caracterizó por políticas de salud dirigidas a abordar diversas áreas problemáticas y mejorar gradualmente la atención médica.

La tercera fase, que comenzó durante el EP 16, se caracterizó por la transición de la política de innovación en salud hacia un modo de estrategia empresarial. Se discutieron instrumentos que permitan una búsqueda activa de innovación e innovaciones disruptivas para ingresar rápidamente al mercado. Por lo tanto, la política de innovación en salud pasó a proporcionar incentivos y requisitos previos para la innovación, en lugar, por ejemplo, de planificar activamente métodos de evaluación de tecnología. Esta fase se caracterizó por aumentos en la flexibilidad, dinamismo y transparencia de las decisiones. Lo que es más importante, los formuladores de políticas eran menos reacios al riesgo de adoptar innovaciones potencialmente ineficaces.

6 DISCUSIÓN Y CONCLUSIÓN

Los sistemas de salud están en la búsqueda de instrumentos apropiados para definir y promover la innovación en salud; un ejemplo es el Fondo Alemán de Innovación de 2015. Dichas políticas se basan en entendimientos específicos del concepto de innovación y dependen de factores para innovar. Es necesario descubrir el concepto de innovación subyacente, las contingencias y las estrategias de política de salud dada la necesidad constante de desarrollar incentivos para la innovación y la presión constante para evaluar nuevas tecnologías y formas de atención. ² Aquí, hemos ampliado la investigación previa para estudiar el concepto de innovación ⁹ al identificar explícitamente las contingencias de la política de salud y los modos de estrategia. Realizamos un análisis de contenido cualitativo de las políticas de salud alemanas que abarca desde 1994 hasta 2017.

Hemos demostrado que el concepto de innovación está experimentando un proceso de transformación y que este desarrollo fue un determinante esencial de la introducción del FI. El MI tiene como objetivo iniciar gradualmente cambios estructurales sostenibles a través de un enfoque intersectorial que involucre la cooperación entre la ciencia, la industria y la política. En última instancia, el MI cambiará aún más el concepto de innovación. Nuestro estudio reveló que el establecimiento del IF puede considerarse una consecuencia de la transformación del concepto de innovación en la política de salud alemana. En un enfoque de políticas integradas, el MI debe ser un instrumento sistemático y no solo financiero, cuyo éxito puede medirse por la transferencia de proyectos. Nuestros resultados sugieren que el FI tiende a generar mejoras incrementales. Dado que la mayoría de los proyectos del MI siguen en curso, aún no está claro hasta qué punto las nuevas formas de atención iniciarán cambios sistémicos disruptivos.

Para mayo de 2023, se evaluaron 57 de 211 proyectos financiados de nuevas formas de atención.³⁸ 30% de estos proyectos fueron recomendados para transferencia a atención estándar.

El IF en sí mismo es una innovación: es un experimento controlado que incluye un proceso de aprendizaje ágil e iterativo. ³⁹

Las contingencias que describen el alcance de la política de innovación revelaron el marcado cambio en el papel de la intervención del gobierno para promover la innovación. Para equilibrar el paradigma que permitía una búsqueda competitiva de innovación y el paradigma que influía en la innovación a través de la regulación, la creación de un entorno de prueba controlado fue la medida de política de salud dominante a partir de la EP 16. Esto incluyó el fortalecimiento de la interacción y la transferencia entre los participantes. actores El FI resultante promueve la competencia entre las innovaciones al tiempo que controla la financiación de los proyectos. En línea con el cambio de estrategia hacia modos adaptativos y empresariales, encontramos que la perspectiva de las intervenciones políticas cambió hacia una perspectiva del sistema de innovación. Similarmente,⁴⁰

Identificar los modos de elaboración de estrategias en las políticas de salud puede ayudar a explicar por qué algunas políticas tienen más éxito en la promoción de la innovación y por qué a otras no se les da el modo de estrategia respectivo. Por lo tanto, no solo argumentamos que el concepto de innovación puede estar cambiando, sino que el modo de estrategia subyacente también puede requerir configuraciones diferentes. Lo que es más importante, el cambio de los modos de planificación/adaptación hacia un modo empresarial sugiere que la política de innovación se está adaptando de acuerdo con las crecientes complejidades del entorno sanitario. De esa manera, aunque los objetivos de la estrategia pueden ser menos explícitos, su enfoque puede estar en todo el sistema de innovación en lugar de la evaluación de tecnologías individuales. Es especialmente importante reconocer que un alto grado de planificación puede no ser necesario para un modo de estrategia exitoso. modo de política debe adaptarse a la situación. ‘ ³⁰

Nuestros hallazgos destacan la naturaleza limitada y fluctuante de la política de innovación implementada por el gobierno alemán. En todos los aspectos analizados, la importancia de las subcategorías individuales suele ser esporádica y carece de coherencia entre los diferentes términos políticos.

A lo largo de nuestro período de estudio, la afiliación partidista del ministro de salud cambió de conservadora en EP13 a socialdemócrata en EP14-16, liberal en EP17 y nuevamente conservadora en EP18. Esta transición podría servir como explicación de las fluctuaciones observadas.

Si bien no analizamos específicamente los efectos relativos de diferentes constelaciones políticas en varias subcategorías, el panorama político dentro de cada término político a menudo juega un papel importante en la configuración de la política de innovación. Por ejemplo, puede explicar por qué los aspectos relacionados con la economía de mercado, la industria,

Nuestro estudio tiene limitaciones. Solo se incluyeron documentos orientados a la resolución de problemas y resultados; por lo tanto, no podemos hacer declaraciones sobre el concepto de innovación, las contingencias o los modos de estrategia presentes en las soluciones rechazadas. Además, no probamos si el mismo sistema de categorías surgiría para un período de tiempo diferente, ni aplicamos el método de estructuración de contenido a otro entorno de investigación. Aunque contactamos a expertos en el campo, no captamos entendimientos implícitos de los conceptos estudiados que pudieran revelar por qué algunos elementos de los conceptos de innovación o aspectos de las contingencias se siguieron de manera más consistente a lo largo del tiempo. Enfocamos nuestra estructuración de contenido en documentos que claramente se relacionaban con la innovación, de modo que otras reformas,

Una limitación es que, debido al panorama político en constante cambio, la política de innovación y los cambios en los modos de elaboración de estrategias pueden parecer más estratégicamente determinados de lo que realmente son.

Los formuladores de políticas a menudo presentan las decisiones políticas como estratégicamente alineadas, pero en realidad, a menudo están impulsadas por objetivos políticos a corto plazo que se enfocan en ganar elecciones en lugar de planificar a largo plazo.

Nuestro estudio analizó documentos gubernamentales que eran relevantes para la toma de decisiones, pero no cruzamos documentos o declaraciones externas para diferenciar entre estrategias a largo y corto plazo.

Al estudiar las iniciativas a nivel del sistema de salud para mejorar la calidad y la eficiencia de la atención, las políticas de salud, las partes interesadas y los investigadores de políticas de salud deben tener en cuenta que no solo está cambiando el concepto de innovación, sino también el modo de estrategia.

El MI alemán es el resultado de un concepto de innovación que adopta una perspectiva orientada al sistema y una estrategia de política adaptativa/empresarial hacia la innovación.

Políticas aparentemente similares dentro del mismo o entre sistemas de salud pueden tener diferentes interpretaciones de la innovación y estar integradas en diferentes modos de estrategia. Ambas dimensiones tienen un fuerte impacto sobre qué tipos de innovación serán sostenibles en un sistema de salud

Brindar atención médica basada en el valor para personas con diabetes en un servicio de salud nacional financiado con fondos públicos: lecciones de Irlanda y Gales

Máire T O’Donnell, sally lewis, sarah davies, Sean F. Dinneen

El término atención médica basada en el valor (VBHC, por sus siglas en inglés) describe un enfoque para la organización y la prestación de la atención que enfatiza la reducción del costo de la atención al tiempo que mejora los resultados. Esto implica una mayor inversión antes en la vía de la atención, por ejemplo, en la prevención, el diagnóstico oportuno y la detección de complicaciones para maximizar el impacto general de la atención. Los elementos clave de VBHC incluyen la recopilación e interpretación de datos relevantes para impulsar la mejora de la calidad y la adecuación de la atención, un enfoque en la continuidad de la atención desde la prevención hasta las complicaciones, una conciencia de los impulsores financieros del costo de la atención y el reconocimiento de que Los resultados de la atención son aquellos que son importantes para los pacientes. Aunque VBHC tiene sus orígenes en América del Norte y se ha aplicado principalmente a los sistemas de salud privados, los principios también pueden aplicarse a los servicios nacionales de salud. En los sistemas de salud financiados con fondos públicos, donde los recursos son finitos, las iniciativas de VBHC tienen como objetivo eliminar la atención ineficaz que no tiene un impacto beneficioso o valor agregado para los pacientes y optimizar los resultados de los pacientes brindando una atención que satisfaga las necesidades cambiantes de atención médica de una población a lo largo del tiempo. El Servicio Nacional de Salud de Gales ha establecido una oficina de VBHC y ha comenzado a darse cuenta de los beneficios de adoptar enfoques de VBHC. El Irish Health Service Executive (HSE) puede aprender de los enfoques utilizados en Gales. En este documento, exploramos algunos de los principios de VBHC a través de estudios de casos de Irlanda y Gales que destacan cómo los servicios nacionales de salud están utilizando VBHC para lograr mejoras en los resultados de las personas que viven con diabetes. donde los recursos son finitos, las iniciativas de VBHC tienen como objetivo eliminar la atención ineficaz que no tiene un impacto beneficioso o valor agregado para los pacientes y optimizar los resultados de los pacientes brindando una atención que satisfaga las necesidades cambiantes de atención médica de una población a lo largo del tiempo. El Servicio Nacional de Salud de Gales ha establecido una oficina de VBHC y ha comenzado a darse cuenta de los beneficios de adoptar enfoques de VBHC. El Irish Health Service Executive (HSE) puede aprender de los enfoques utilizados en Gales. En este documento, exploramos algunos de los principios de VBHC a través de estudios de casos de Irlanda y Gales que destacan cómo los servicios nacionales de salud están utilizando VBHC para lograr mejoras en los resultados de las personas que viven con diabetes. donde los recursos son finitos, las iniciativas de VBHC tienen como objetivo eliminar la atención ineficaz que no tiene un impacto beneficioso o valor agregado para los pacientes y optimizar los resultados de los pacientes brindando una atención que satisfaga las necesidades cambiantes de atención médica de una población a lo largo del tiempo. El Servicio Nacional de Salud de Gales ha establecido una oficina de VBHC y ha comenzado a darse cuenta de los beneficios de adoptar enfoques de VBHC. El Irish Health Service Executive (HSE) puede aprender de los enfoques utilizados en Gales. En este documento, exploramos algunos de los principios de VBHC a través de estudios de casos de Irlanda y Gales que destacan cómo los servicios nacionales de salud están utilizando VBHC para lograr mejoras en los resultados de las personas que viven con diabetes. Las iniciativas de VBHC tienen como objetivo eliminar la atención ineficaz que no tiene un impacto beneficioso o valor agregado para los pacientes y optimizar los resultados de los pacientes brindando una atención que satisfaga las necesidades cambiantes de atención médica de una población a lo largo del tiempo. El Servicio Nacional de Salud de Gales ha establecido una oficina de VBHC y ha comenzado a darse cuenta de los beneficios de adoptar enfoques de VBHC. El Irish Health Service Executive (HSE) puede aprender de los enfoques utilizados en Gales. 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El Irish Health Service Executive (HSE) puede aprender de los enfoques utilizados en Gales. En este documento, exploramos algunos de los principios de VBHC a través de estudios de casos de Irlanda y Gales que destacan cómo los servicios nacionales de salud están utilizando VBHC para lograr mejoras en los resultados de las personas que viven con diabetes.

INTRODUCCIÓN

Con el aumento de la prevalencia de enfermedades crónicas como la diabetes y el aumento de la demanda de servicios de salud, la mayoría de los servicios de salud financiados con fondos públicos han tenido que adoptar nuevos enfoques para brindar atención. Para crear sistemas de atención médica sostenibles, un país debe abordar la brecha creada por las crecientes necesidades de atención médica de la población y los recursos limitados de atención médica.

Los enfoques incluyen (1) medicina basada en evidencia que tiene como objetivo garantizar que solo se implementen intervenciones de atención médica con evidencia sólida de rentabilidad y (2) enfoques de mejora de la calidad que tienen como objetivo mejorar la calidad de la atención y aumentar la productividad, centrándose en la salud. cumplimiento de los proveedores de atención con los procesos y la adherencia a las guías clínicas basadas en evidencia ¹ .

Un enfoque más reciente y emergente en el rediseño de la prestación de atención médica es la atención médica basada en el valor (VBHC). El concepto de VBHC está evolucionando y se ha aplicado de manera diferente en diferentes sistemas de salud dependiendo de cómo los gobiernos y los contribuyentes privados se involucran en la organización y financiación de la atención médica ² .

En los sistemas de salud privados en los EE. UU., donde Porter y Teisberg definieron por primera vez VBHC en 2006 como ‘los resultados de salud logrados por dólar de costo’, VBHC se enfoca en alejarse de una ‘tarifa por servicio’ hacia una ‘tarifa por calidad de atención’ vinculado a los resultados de los pacientes ³ . En los países europeos con sistemas de salud financiados con fondos públicos y recursos finitos, VBHC se ha relacionado con la salud de la población y la necesidad de evaluar el valor en términos de cómo se asignan los recursos en una población para garantizar que se maximice el valor al garantizar que las personas adecuadas dentro de una población reciban la proporción adecuada de los recursos disponibles en el momento adecuado ⁴ .

A pesar de las diferentes definiciones de ‘valor’, el objetivo general de VBHC es lograr los mejores resultados posibles para las personas que reciben atención al menor costo ⁵ . Iniciativas como ‘Medicina lenta’ en Italia ⁶ , ‘Medicina realista’ en Escocia ⁷ y ‘Cuidado de la salud prudente’ en Gales ⁸ son ejemplos de iniciativas políticas que utilizan los principios de VBHC para reducir la atención de bajo valor y las desigualdades de acceso a los servicios, y para mejorar los resultados de los pacientes mediante el trabajo conjunto con los pacientes para brindar atención, en función de lo que más les importa.

Los datos de resultados precisos son clave para ofrecer VBHC. La recopilación y la retroalimentación de los datos de resultados permitirán a los formuladores de políticas tomar decisiones informadas sobre la reforma del sistema de salud y la asignación de recursos; ayudar a los proveedores de atención médica a mejorar continuamente la calidad de la atención que brindan aprendiendo de los datos; y puede capacitar a los pacientes para que tomen decisiones junto con sus profesionales de atención médica sobre su atención en función de los resultados que son más importantes para ellos.

En este documento exploraremos algunos de los desafíos y oportunidades que presenta la implementación de VBHC para un servicio de salud nacional financiado con fondos públicos. Haremos esto definiendo algunos de los elementos de la entrega de VBHC para personas que viven con diabetes utilizando ejemplos del mundo real de los entornos de servicios de salud pública irlandeses y galeses.

¿CÓMO OPTIMIZAMOS EL ‘VALOR’ EN LA ATENCIÓN DE LA DIABETES?

Medición de resultados

El punto de partida para lograr ‘valor’ en el cuidado de la diabetes es medir los resultados. Medir los resultados ayuda a identificar las áreas en las que los sistemas de salud tienen un desempeño deficiente y las áreas en las que hay un exceso de medicalización. Medir e informar los resultados fomenta la mejora y la adopción de las mejores prácticas, lo que lleva a una mayor mejora en los resultados.

Históricamente, ha habido una falta de datos para informar la toma de decisiones en muchos sistemas de salud financiados con fondos públicos. Muchos países han intentado abordar este problema mediante la creación de auditorías y registros para medir la prevalencia de diabetes en la población y recopilar datos demográficos, resultados clínicos, datos de procesos y variables de tratamiento de diferentes grupos de población. El acceso a dichos datos permite a los sistemas de salud segmentar a la población que vive con diabetes en grupos que tienen necesidades similares en función de la edad, la presencia de complicaciones y ayudar a identificar grupos que no acceden a la atención.

También es importante medir tanto las medidas de experiencia informadas por el paciente (PREMS) que miden las experiencias de atención de los pacientes como las medidas de resultado informadas por el paciente (PROM) que miden los síntomas y la calidad de vida relacionada con la salud ⁹ . ^{El Consorcio Internacional para la Medición de los Resultados de la Atención Médica 10} ha propuesto conjuntos estandarizados de resultados para enfermedades individuales, incluida la diabetes . PROMS también puede ser útil como una herramienta de comunicación entre las personas que viven con diabetes y sus profesionales de la salud para medir la calidad de vida y la carga de síntomas para garantizar que obtengamos ‘valor’ en términos de mejores resultados de salud para cada persona en función de sus propios objetivos y preferencias de cuidado ⁴ .

Reducir la atención ineficaz sin afectar la calidad de la atención

Estudios a nivel mundial muestran que al menos el 20% del gasto en salud no tiene impacto beneficioso ni valor agregado para los pacientes ¹¹ . La atención médica basada en el valor tiene como objetivo eliminar el gasto innecesario en servicios, tratamientos, pruebas o tecnologías de la salud que no mejoran los resultados de los pacientes, lo que permite que los recursos se redistribuyan a intervenciones que den como resultado mejores resultados para los pacientes (estudio de caso 1 ) .

Estudio de caso 1. Monitoreo de glucosa en sangre en personas que viven con diabetes en Irlanda

En el año fiscal 2014, Irlanda gastó más de 45 millones de euros en tiras reactivas de glucosa en sangre para personas que viven con diabetes. El ‘modelo comercial’ que se aplicaba en ese momento involucraba a empresas que fabricaban medidores de glucosa en sangre que ponían sus medidores a disposición (sin cargo) de los pacientes a través de clínicas hospitalarias o consultorios médicos. El Servicio de Reembolso de Atención Primaria del Ejecutivo de Servicios de Salud (HSE) luego se haría cargo del costo de las tiras que emitieron (indefinidamente) los farmacéuticos comunitarios de todo el país. Había poca regulación del proceso y las empresas tenían más control sobre el proceso (y las ganancias) que el propio servicio de salud.

En 2015, el Programa de Gestión de Medicamentos del HSE en conjunto con el Programa Clínico Nacional para la Diabetes realizaron un ejercicio de establecer límites en la cantidad de tiras que se podrían proporcionar a las personas que viven con diabetes en diferentes regímenes de tratamiento según sus necesidades. Por ejemplo, los pacientes en monoterapia con metformina (con poca necesidad de análisis de glucosa en sangre) estaban limitados a una caja (que contenía 50 tiras) por año, mientras que los pacientes que usaban insulina (para quienes el control era realmente importante) no tenían restricciones impuestas en el uso de tiras.

Este simple ejercicio generó ahorros del orden de 5 millones de euros por año para el Tesoro, pero no hubo ningún beneficio para la comunidad de diabéticos debido a los ahorros de costos, ya que el dinero ahorrado se destinó al presupuesto general del HSE.

Asignación de recursos a lo largo de la continuidad de la atención

Al considerar la optimización del ‘valor’ en el cuidado de la diabetes, es importante tener en cuenta cómo se asignan los recursos a lo largo del continuo del cuidado de la diabetes, desde la prevención hasta el final de la vida. Los sistemas de atención de la salud a menudo ‘rescatan por defecto’, centrándose en atender las necesidades de los pacientes que desarrollan complicaciones cuando la intervención de verdadero valor sería evitar que esas complicaciones ocurran en primer lugar (Figura 1 ) .

Los detalles están en la leyenda que sigue a la imagen. — **Figura 1**Abrir en el visor de figuras PowerPointLa atención médica basada en el valor tiene como objetivo reducir los costos en todo el proceso de atención. A veces, esto puede implicar una inversión específica en intervenciones de alto valor, como la prevención o la detección, para reducir los costos posteriores y mejorar la calidad de vida.

La mayor mejora en los resultados en relación con el costo de la diabetes tipo 2 provendrá de identificar a las personas en riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 e invertir en intervenciones destinadas a mejorar la dieta, la actividad física y la pérdida de peso exitosa para prevenir o retrasar la aparición de la diabetes tipo 2 . El Programa de prevención de la diabetes de All Wales (AWDPP), dirigido por Public Health Wales, ofrece apoyo específico a las personas que tienen un mayor riesgo de diabetes tipo 2, con el objetivo de evitar que desarrollen esta afección ¹² . El HSE irlandés ha puesto a prueba recientemente un Programa de Prevención de la Diabetes con planes de implementarlo a través de Centros de Atención Ambulatoria basados en la comunidad.

Para aquellos que ya han sido diagnosticados con diabetes, invertir en la prevención secundaria de las complicaciones asociadas con la diabetes a través de programas de detección puede mejorar los resultados de los pacientes y debería conducir a una reducción del gasto al disminuir la necesidad de una atención especializada más compleja de las complicaciones de la diabetes (estudio de caso 2 ) .

Estudio de caso 2. Reducción de la carga de complicaciones mediante la detección y el tratamiento en toda la población

Irlanda estableció un sólido programa nacional de detección y tratamiento de la retinopatía en 2013 y ha informado sobre las primeras cinco rondas de detección anuales con resultados impresionantes que incluyen un 67 % de aceptación entre la población autorizada. De manera similar a la experiencia en Gales, es probable que el programa Diabetic RetinaScreen de Irlanda tenga un impacto en la pérdida de visión por retinopatía a través de la detección y el tratamiento tempranos. Casi 180.000 personas se han registrado en Diabetic RetinaScreen ¹³ .

A diferencia del programa Diabetic RetinaScreen, el programa de detección y tratamiento del pie diabético en Irlanda no tiene una financiación limitada y no mantiene un registro para facilitar un enfoque de toda la población con llamadas y recordatorios activos, garantía de calidad y todas las características de un alto programa de cribado de calidad.

Un elemento esencial de una buena atención médica basada en el valor es poder realizar un seguimiento de toda la población con la afección. Irlanda no tiene un Registro Nacional de Diabetes ni un identificador único de paciente. Esto impide que Irlanda pueda traducir los beneficios observados en la retinopatía diabética en una reducción de otras complicaciones reversibles, como la ulceración del pie diabético y la pérdida de extremidades.

Invertir en educación para el autocontrol y apoyo continuo también es importante, ya que brinda a las personas que viven con diabetes el conocimiento, las habilidades, la confianza y las herramientas para autocontrolar su diabetes a diario. Puede mejorar la calidad de vida de las personas, reducir el riesgo de desarrollar complicaciones y capacitar a las personas que viven con diabetes para que trabajen en colaboración con sus proveedores de atención médica en el control de su diabetes. El estudio de caso 3 describe cómo el apoyo de VBHC ha llevado a que la nueva tecnología para el control de la glucosa esté más disponible para apoyar el autocontrol de la diabetes.

Estudio de caso 3. Introducción de nueva tecnología para el control de la glucosa para apoyar el autocontrol de la diabetes

En los últimos años, la tecnología se ha desarrollado rápidamente en la tecnología de monitoreo de glucosa, con el uso de sensores de monitoreo de glucosa continuo (CGM) y escaneado intermitente, como una alternativa no invasiva a las pruebas de glucosa en sangre capilar o por punción digital.

Existe buena evidencia de que este tipo de tecnología mejora el control glucémico, reduciendo así la probabilidad de desarrollar complicaciones relacionadas con la diabetes, reduce eventos como la hipoglucemia que requieren la asistencia de paramédicos o ingresos hospitalarios, y promueve una mayor autogestión para las personas que viven con diabetes, mejorando la calidad de vida ¹⁴ .

La mayor parte del uso de esta tecnología se ha centrado en las personas que viven con diabetes tipo 1 en entornos de atención secundaria, pero la nueva guía del Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención (NICE) y Health Technology Wales ahora recomienda el uso de la tecnología CGM para seleccionar personas que viven con diabetes tipo 2. Dado que gran parte de la atención de la diabetes tipo 2 tiene lugar en el entorno comunitario, esto ha llevado a la necesidad de introducir dicha tecnología en la atención primaria. El valor de mejorar el autocontrol de la diabetes a largo plazo es claro, pero existen barreras que incluyen preocupaciones sobre la provisión de recursos, la capacitación del personal, la gestión de datos y los costos que deben superarse.

El apoyo de VBHC en la entrega de este enfoque se propone permitir el uso apropiado de este avance tecnológico para el beneficio de los pacientes al tiempo que garantiza el valor para el servicio de salud y supera las barreras para la implementación.

Adoptar modelos integrados de atención

En países con sistemas de salud financiados con fondos públicos, el enfoque de VBHC a menudo es coordinar la atención del paciente entre diferentes proveedores mediante la adopción de modelos integrados de atención donde las personas reciben ‘una continuidad de servicios de promoción de la salud, protección de la salud y prevención de enfermedades, así como diagnóstico, tratamiento, servicios de cuidados de larga duración, rehabilitación y cuidados paliativos a través de los diferentes niveles y lugares de atención dentro del sistema de salud y de acuerdo a sus necesidades’ ¹⁵ .

Tanto Irlanda como Gales, al igual que otros países europeos, han invertido en modelos integrados de atención de la diabetes para que la prestación de atención médica sea más eficiente. Debido a que a menudo conducen a un ‘cambio a la izquierda’ con la atención que se traslada del hospital a la comunidad, estos enfoques pueden ahorrar recursos al reducir la atención hospitalaria costosa y, por lo general, son valorados por las personas que viven con diabetes, incluidos nuestros pacientes más vulnerables, como los frágiles o Residentes de hogares de ancianos que corren el riesgo de hospitalización prolongada o recurrente y complicaciones relacionadas con la diabetes, ya que pueden recibir la atención que necesitan en una comunidad en lugar de en un hospital. Los modelos de atención integrada también tienen como objetivo promover la igualdad de atención, con un mejor acceso para quienes más lo necesitan, En los Estudios de Caso 4 y 5describimos cómo la financiación a nivel nacional y local ha permitido la implementación de modelos integrados de atención.

Estudio de caso 4. Financiamiento nacional para el Programa de Atención Comunitaria Mejorada

En 2020, el Ejecutivo del Servicio de Salud de Irlanda lanzó el Programa de Atención Comunitaria Mejorada (ECC). Este ambicioso programa de transformación proporcionó fondos para establecer equipos de especialistas comunitarios que ofrecen un enfoque integrado para la atención de las personas mayores y las personas que viven con enfermedades crónicas, incluida la diabetes tipo 2. Los nuevos equipos de especialistas basados en la comunidad trabajan en centros de atención ambulatoria y trabajan en estrecha colaboración con los médicos generales y las enfermeras de práctica con el objetivo de satisfacer las necesidades de estas poblaciones cuando sea posible en entornos de atención primaria y comunitaria y, por lo tanto, mantener a las personas fuera del hospital.Los facilitadores clave del programa de transformación de ECC incluyen:

un nuevo pago de gestión de enfermedades crónicas a los médicos generales (iniciado en 2019) por brindar de 2 a 4 visitas por año a pacientes con derecho a tarjetas médicas (un derecho con verificación de medios para el cual el 33% de la población es elegible),
la pandemia de COVID-19 con el imperativo de evitar que los pacientes se congreguen en las concurridas salas de espera de los hospitales y el plan multiparlamentario Slaintecare de 10 años con su visión de alejar la atención de los hospitales y acercarla al hogar del paciente ¹⁶ .

El programa ECC es un buen ejemplo de un intento de todo el sistema de brindar muchas de las características de la atención médica basada en el valor, que incluyen:

un énfasis en la prevención de enfermedades con programas de educación para el autocontrol ofrecidos en Centros de atención ambulatoria para personas que viven con diabetes y programas de rehabilitación cardíaca y pulmonar ofrecidos para quienes viven con enfermedades cardíacas y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
la participación de los médicos generales en una etapa más temprana de la evolución de la enfermedad (al alentar la detección oportunista y facilitar el acceso a los diagnósticos en la comunidad) y al desalentar la derivación tradicional al equipo de especialistas del hospital.
Ofrecer un enfoque de toda la población con el reconocimiento de la importancia de los determinantes sociales de la salud y la importancia de abordar las desigualdades como una forma de mejorar los resultados.

La inversión en el programa ECC es del orden de los 250 millones de euros anuales y la mayor parte de la financiación se destina a dotar de personal a nuevos equipos de especialistas comunitarios que trabajan en Centros de atención ambulatoria. Su éxito dependerá de brindar atención que sea valiosa para los pacientes y no solo más cerca de su hogar. Han comenzado los intentos iniciales de capturar el éxito de la ECC a través de medidas de resultados informados por los pacientes.

Estudio de caso 5. Financiamiento de VBHC para un Centro Comunitario de Diabetes

En la Junta de Salud de la Universidad de Cardiff y Vale en Gales, la financiación de VBHC ha permitido el desarrollo de un Centro Comunitario de Diabetes para personas que viven con diabetes tipo 2 para promover la prevención de la diabetes tipo 2 y proporcionar educación para el autocontrol y apoyar y cuidar a las personas. vivir con diabetes tipo 2.

Un equipo multidisciplinario totalmente integrado formado por dietistas, enfermeras comunitarias especialistas en diabetes, así como médicos generales con un interés especial en la diabetes y consultores comunitarios brindará atención diabética en la comunidad.

Usando la gran cantidad de datos que ya existen en la atención primaria, incluidos los datos de la Auditoría Nacional y una nueva plataforma de Auditoría plus, los resultados como HbA1c y la finalización de los procesos de atención esenciales de la diabetes, así como la medición de las medidas de experiencia informadas por el paciente (PREMS) y el paciente Las medidas de resultado informadas (PROM) nos permitirán evaluar este modelo de atención.

Lograr ‘valor’ en el cuidado de la diabetes es un enfoque necesario ya que los costos del cuidado de la diabetes continúan aumentando y la prevalencia de la condición crece. Cada vez más personas viven con diabetes durante muchos años. Si queremos crear sistemas de salud sostenibles y lograr mejores resultados para nuestras poblaciones de diabéticos, se debe hacer el mejor uso de nuestros preciosos recursos.

Mejorar los resultados para las personas que viven con diabetes debería conducir a una reducción del gasto al disminuir la necesidad de una atención más compleja y continua. Por ejemplo, empoderar a las personas con diabetes para que automanejen su condición debería resultar en costos reducidos en el tratamiento de las complicaciones de la diabetes, como amputaciones o ceguera.

Brindar atención médica basada en el valor implica un cambio cultural. Si queremos abordar los desafíos a los que se enfrentan los sistemas de salud públicos modernos para brindar atención a la diabetes, los médicos, los gerentes financieros, los gerentes operativos y los informáticos deben trabajar juntos para lograr una atención de alto valor en todo el proceso de atención.

La medición de resultados estandarizada precisa y completa es una parte importante de VBHC. Los gobiernos y las organizaciones de atención médica deben invertir en la adquisición de datos de resultados de la misma manera que invierten en datos financieros y de procesos si queremos garantizar el valor para los pacientes.

Check List para la mejora en el Desempeño de una empresa de Salud

Dr. Carlos Alberto Díaz.

Es un desafío con riesgo listar el deber ser de una gestión innovadora y sustentable, pero al mismo tiempo tiene atracción, para instalar debates y agregar conceptos. Que nutran y completen los requerimientos, siempre pensando en fortalecer organizaciones vivientes, más horizontales magnéticas y humanizadas. Para salirse de la formulación teórica y ponerlo en términos operativos y prácticos. La experiencia práctica permite formular este check list como una propuesta movilizante.

Las medidas que desde la práctica de gestión del autor han ayudado en las diferentes experiencias a mejoran la atención de salud:

1. la humanización de la atención, la personalización en los procesos prestadores.

2. la atención centrada en las personas, colocar realmente al paciente, usuario, beneficiario, cliente en el centro de las acciones. Fortalecer en las enfermedades crónicas la coproducción del usuario.

3. la evaluación del desempeño, mediante metas acordadas e indicadores y los incentivos aplicados a los resultados, con modificación de las formas de pago o con progresos en las carreras profesionales.

4. Flexibilización de la gestión, para responder a los cambios del entorno

5. Los ciclos de mejora continua requieren luego de ser probados expandirse dentro de la organización mediante benchmarking y competencia interna para mejorar, nunca empezar de cero. El conocimiento científico y en la gestión es un proceso que otros han explorado, y desde allí hay que partir.

6. Estrategias de desinversión, y de prescripción apropiada. Genera la importancia de la prevención cuaternaria, de choosing wisely.

7. prescribir sabiamente, choosing wisely y Right care. En el punto de aplicación. Guías clínicas.

8. evaluación exhaustiva de la tecnología, en su aplicación, indicación e inversión. Utilizar correctamente la tecnología de imágenes y terapéutica instalada.

9. buen gobierno y transparencia, desarrollar funciones de rectoría respetando el federalismo y construyendo consenso. Objetivos transparentes.

10. interoperabilidad entre los sistemas de información, para poder compartir datos, conocimientos e información

11. integración sociosanitaria, se deben integrar prestaciones sociales a las sanitarias. Completar el cuidado del paciente.

12. apoyar la innovación que contribuya a la sostenibilidad, que sea costo efectivo.

13. generar un modelo de continuidad de cuidados, integración e integralidad. Modelo prestacional de previsibilidad, continuidad, postatención, identificación de pacientes vulnerables y evitar barreras de acceso. La relación existente entre demanda, necesidad, oferta, debe completarse con acceso y organización.

14. integración de la historia clínica en los centros asistenciales, el mejor método de referencia y contrarreferencia de los pacientes debe ser la historia clínica integrada. Debe construirse algunos campos para una base de datos protegida para consulta múltiple, profesional para tomar conductas y elaborar dispositivos de atención.

15. apoyo a la formación médica integral, implementar la modernización de las competencias para los médicos, en las destrezas digitales.

16. profesionalizar las direcciones, tratar de progresivamente de cambiar a los comisarios políticos por gerencias profesionales con indicadores y compromisos de gestión.

17. desarrollar gestión por procesos, para dar continuidad a la atención. Procesos es continuidad.

18. transparentar las cuentas en salud. Publicar periódicamente en que y como se gasta. Cual es el gasto en medicamentos, en discapacidad, en internación, en administración, y en oncología.

19. Empoderar a los pacientes y familias. Desarrollar procesos recursivos que fortalezcan el cuidado y el autocuidado. Que aumenten la adherencia a los tratamientos.

20. Desarrollar la gestión de casos. Para tratar pacientes con polipatología y multimorbilidad.

21.Disminuir las jerarquías organizacionales. Desarrollar organizaciones más orgánicas sin tantas jerarquías

22. Continuidad y mejora en los cuidados. Dar longitudinalidad. Nominalidad y Georreferencia al modelo de atención.

23. Seguridad del paciente. Implementar obligatoriamente áreas institucionales que certifiquen en la prevención y evitar los eventos adversos prevenibles.

24. Agilidad en la atención. Organizar los puntos de contacto de los momentos de verdad.

25.Trazabilidad de la atención. Ver el viaje y el recorrido del paciente.

26. Formación de profesionales en habilidades blandas de atención de atención. Es muy importante en la salud la escucha proactiva, La amabilidad. Habilidad en la comunicación. La Empatía. La responsabilidad. La paciencia. Actitud positiva.

27. Formación de profesionales en la gestión de sus servicios y los recursos.

28. Mayor consideración y respeto por los valores. Conocerlos. Entenderlos y ver como aplican en su experiencia

29. Desarrollo de teleconsultas para mejor acceso al conocimiento y la experiencia. Extender el acceso a la atención. No reemplaza. Extiende.

30. Hospitalización a domicilio liderada por la atención primaria y enfermería.

31.Desarrollar una atención primaria ampliada con población a cargo.

32. Fortalecer los roles de la enfermería en todos los niveles de atención, hacer trascender a enfermería de sus fronteras.

33. El autocuidado de los pacientes en el domicilio.

34. Integración efectiva de los profesionales de atención primaria, internación, paliativos, hospitalización domiciliaria.

35. Equilibrar las diferencias en el desarrollo de los sistemas de atención público y privados.

36. Reeducar la tendencia hospitalocentrista. Especialmente a los médicos y a los especialistas que derivan.

37. aumentar la inversión en servicios sociales públicos. En los establecimiento de media estancia.

38.Pago por hacer bien-desempeño pago por resultados[1].

39. No basar los incentivos en los ahorros, si en los logros, la consecuencia de realizar servicios con calidad puede ser el ahorro.

40. Pago para retribuir al mejor y como incentivo para determinadas conductas.

41. Medidas de incentivación no económicas basadas en cocreación y participación.

42. Desarrollar gestión clinica de la gestión de los recursos de diagnóstico y tratamiento basado en la evidencia científica.

43. Las instituciones de salud deben ser fuentes de conocimiento, compartir información para mantenerse unidas.

44. normalización, validación y depuración de los datos para obtener información para soportar la toma de decisiones.

45. Es necesario implicar a todos los agentes del sector: económicos, clínicos, provisores públicos y privados, compañías especializadas en la gestión de datos, sociedades científicas.

46. Cambio de cultura organizacional. Pro una cultura de la calidad y la seguridad de los pacientes.

47. Formación de los mandos medios. Como gerentes de sus áreas, que tengan indicadores que traduzcan metas.

48. Fomentar el trabajo en equipo. El desarrollo de áreas multidisciplinarias: médicos, kinesiólogos, enfermeros y administrativos.

49. Desfuncionarizar las organizaciones. Para hacerlos más ágiles.

50. Generar redistribución de los recursos. De diagnóstico y tratamiento para aumentar la equidad.

51. Resolver las asimetrías del financiamiento. Poner inversiones más en lo preventivo.

52. Compartir un enfoque de trabajo proactivo y no reactivo.

53. Disminuir los desperdicios mediante una gestión Lean esbelta, magra, estabilizada, con logística justo a tiempo, y de flujo tenso.

54. Desmedicalización de la cronicidad. Evitar la polifarmacia. Revisar y conciliar permanentemente la medicación.

55. Tomar decisiones basados en la eficiencia y la efectividad. Aumentar la afluencia del conocimiento en el gate de ingreso de los pacientes.

56. Desarrollar sistemas para gestión remota de los pacientes. Automatizar algunos trámites para evitar la necesidad de la concurrencia de los pacientes a realizar tramites administrativos.

57. Desarrollo de sistemas digitales para la gestión farmacéutico. Que involucren trazabilidad.

58. Modelos de gestión de compra de medicamentos centralizados. Para incentivar el poder de compra.

59. Atención integrada con información integrada.

60. Fomentar la difusión de las guías clínicas y la evidencia científica. El conocimiento que sustente más la toma de decisiones.

61. Usar formas de participación en la investigación de nuevos fármacos.

62. Disponibilidad, difusión de resultados de evaluación de tecnologías sanitarias. Que estas tengan más peso.

63. Evaluar los centros sanitarios en función de resultados en salud y transparentar dicha información. Incentivar para que los centros de salud se acrediten.

64. Monitorear las variaciones de la práctica médica. Actuar sobre los factores causales.

65. Evaluar el exceso de prescripción farmacoterapéutica. No hay que medicalizarles la vida a los usuarios.

66. Estimar las carencias en recursos humanos. Médicos y de enfermería. Establecer un programa de largo plazo para cubrir las falencias.

67, Extender el modelo de atención integrada por procesos únicos consiguiendo el continuo asistencial atención primaria – especializada más allá de la coordinación. 68. Desarrollar vías clínicas y rutas asistenciales.

69. Eliminar barreras y duplicidades en los sistemas administrativos.

70. Eficiencia en la utilización de los recursos.

71. Investigación de evidencia independiente.

72.desarrollar más las inmunizaciones y recuperar los indicadores previos a la pandemia.

73. desarrollar un modelo universal de atención. Que todos tengan acceso a la atención.

74. Desarrollar la historia clínica electrónica disponible en todos los puntos de atención en todos los sistemas de salud, que sea interoperable la epicrisis.

75. Trabajar en la acreditación en procesos y resultados permanentes.

[1] Los incentivos basados en resultados mejoran la calidad de la asistencia.

Enfermedades crónicas no transmisibles en Argentina: modelo y pronósticos por sexo y edad

Las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) son padecimientos intransferibles por contacto de persona a persona y se caracterizan por su evolución generalmente lenta. En Argentina, son la principal causa de muerte y discapacidad, solo dos grupos de estas (cardiovasculares y cáncer) son responsables de la mitad del total de las muertes y del 27 % de los años de vida potencialmente perdidos (AVPP). El objetivo general de este trabajo cuantitativo, transversal y descriptivo es describir y analizar el perfil según edad y sexo de las tasas de mortalidad por ECNT en Argentina, a partir del modelo para datos funcionales (MDF) de Hyndman y Ullah (2007). Dicho método permite, además, pronosticar el comportamiento de los índices al considerar los cambios relacionados con la edad y la tendencia observada a través del tiempo. La diferencia relativa en la mortalidad entre el inicio del periodo de estudio (1985 a 2014) y el pronóstico para el año 2025 indica que, de continuar el comportamiento imperante, se alcanzarían descensos de alrededor del 50 % para hombres de entre 30 y 50 años y del 20 % para mujeres de entre 20 y 35 años. Estos resultados apuntan, de un modo más general, a que las tasas de mortalidad de los grupos etarios menores de 70 años, cuyas defunciones se denominan prematuras, son claramente descendentes para ambos sexos, aunque el caso de los hombres destaca, pues, si bien presentan mayores tasas de mortalidad por ECNT, el descenso es más marcado.

n la segunda mitad del siglo comienza el proceso conocido como transición epidemiológica, con una creciente importancia de las ECNT por sobre las transmisibles. Este hace referencia al cambio de las condiciones de salud de la población en términos de discapacidad, enfermedad y muerte y sus motores son los denominados factores de riesgo relacionados con el desarrollo y la urbanización, la disminución de la fecundidad, los hábitos alimenticios y la inactividad física.

A nivel mundial se estima que 6 de cada 10 muertes se deben a las ECNT. Asimismo, se proyecta que para 2030 más de tres cuartas partes de las muertes serán por esta causa, lo cual representará el 66 % de la carga de enfermedad mundial. En América, aproximadamente el 77 % de las muertes y el 69 % de la carga de enfermedad se atribuyen a las ECNT (^{OMS, 2008}); en Argentina, son la principal causa de muerte y discapacidad, pues solo dos grupos (cardiovasculares y cáncer) originan la mitad del total de las muertes y el 27 % de los años de vida potencialmente perdidos (AVPP).

En este contexto, con el objeto de reducir los fallecimientos por ECNT y lograr una mejor calidad de vida en la población, existen intervenciones dirigidas tanto a las personas en riesgo y a las afectadas por estas enfermedades como a quienes no las padecen. El Ministerio de Salud se encuentra implementando actualmente la Estrategia Nacional para la Prevención y Control de las ECNT; al respecto, la modelización, el análisis y los pronósticos de las tasas de mortalidad constituyen un insumo clave para el desarrollo de políticas públicas.

El objetivo general de este trabajo es indagar acerca de la relación existente entre la edad y la tasa de mortalidad por ECNT en hombres y mujeres de Argentina a través del modelo para datos funcionales de ^{Hyndman y Ullah (2007)}. Este es uno de los modelos probabilísticos de pronóstico de tasas demográficas más usado, junto al modelo jerárquico bayesiano o su precursor, el modelo de ^{Lee-Carter (1992)}. El enfoque aquí utilizado es una extensión natural de los métodos para pronosticar la mortalidad y la fecundidad que han evolucionado durante las dos últimas décadas. Un hito importante durante ese periodo fue la metodología propuesta por ^{Lee y Carter (1992)} para modelar y extrapolar las tendencias a largo plazo en las tasas de mortalidad; desde entonces, se ha aplicado ampliamente y se han formulado varias extensiones y modificaciones (por ejemplo, ^{Booth et al. (2002]} y ^{Renshaw y Haberman (2003]}). El método de ^{Hyndman y Ullah (2007)} se enmarca en el paradigma de datos funcionales (^{Ramsay, 2006}). Un dato funcional no es una única observación, sino un grupo de medidas a través de un continuo, tomadas conjuntamente y vistas como una sola entidad, curva o imagen. Las funciones se construyen en dos etapas, en la primera se define un conjunto llamado funciones base; en la segunda se construye un vector o matriz que define la función como una combinación lineal de las funciones base. Los autores recurren a suavizados no paramétricos para reducir el efecto de la aleatoriedad propia de los datos observados y emplean componentes principales clásicos o robustos para descomponer las componentes demográficas, en este caso, la mortalidad. Los métodos robustos permiten evitar dificultades con aquellos años que presenten valores atípicos.

Así pues, el procedimiento de ^{Hyndman y Ullah (2007)} se ejecutó sobre datos provenientes de las publicaciones oficiales de la Dirección de Estadística e Información de Salud (DEIS), Ministerio de Salud de la Nación. Estas forman parte del Programa Nacional de Estadísticas de Salud de Argentina, responsable de la coordinación y centralización del material. Se tomaron en cuenta los documentos del registro permanente de Estadísticas Vitales anuales en el periodo 1985-2014, los cuales presentan tablas de defunciones según sexo, edad y causa básica de muerte. Por causa básica de muerte se define a aquella enfermedad o lesión que inicia una cadena de acontecimientos patológicos resultantes en deceso. Se seleccionaron los padecimientos con características propias de las clasificadas como Enfermedades Crónicas No Transmisibles por la OMS. De esa manera, se obtuvo el número de defunciones por edad y sexo atribuidas a ECNT, es decir, el numerador de las tasas específicas por edad y sexo para cada año contemplado en este estudio. Finalmente, debido a que el número de defunciones según causa de muerte por edad y sexo se presenta de diferentes maneras en las publicaciones y con el objeto de analizar la situación de las ECNT de manera global con respecto a la edad en Argentina, se definieron los grupos etarios como se presentan en la tabla 1.

Tabla 1 Defunciones por ECNT según sexo y grupo etario. Argentina, 1985-2014

	Varones		Mujeres
Grupo Etario	Defunciones	Porcentaje	Defunciones	Porcentaje
0 a 4	3181	0,29	2540	0,27
5 a 9	2421	0,22	1838	0,2
10 a 14	2411	0,22	1850	0,2
15 a 19	3530	0,32	2417	0,26
20 a 24	4177	0,37	3024	0,32
25 a 29	4877	0,44	4850	0,52
30 a 34	6485	0,58	8907	0,95
35 a 39	10 346	0,93	15 301	1,63
40 a 44	19 177	1,72	24 549	2,61
45 a 49	35 674	3,2	36 946	3,93
50 a 54	62 672	5,62	52 689	5,61
55 a 59	98 766	8,85	70 216	7,48
60 a 64	135 210	12,12	88 809	9,46
65 a 69	162 719	14,58	106 074	11,3
70 a 74	175 804	15,75	123 829	13,19
75 a 79	165 211	14,81	134 244	14,3
80 y +	223 218	20	260 902	27,79
Total	1 115 879	100	938 985	100

Los primeros grupos etarios (0-4, 5-9, 10-14 y 15-19), es decir, infantes y adolescentes, representan en su conjunto aproximadamente el 1 % de las defunciones ocurridas por ECNT en todo el periodo 1985-2014 para cada sexo. Las principales causas de muerte fueron enfermedades congénitas, afecciones perinatales, infecciosas y lesiones externas como accidentes de tránsito, suicidios, homicidios, etc., las cuales no pertenecen a las ECNT y no se contemplaron en el presente estudio. Por ende, se decidió excluir esta categoría de edad, sin afectar las conclusiones del análisis.

Los datos referentes a la población a mitad de año calendario, o sea, los denominadores de las tasas de mortalidad para cada año contemplado, provienen del informe Estimaciones y Proyecciones de Población a largo plazo 1950-2100, CELADE, División de Población de la CEPAL, revisión 2015. Ahora bien, se pensaría que el intervalo abarcado podría ampliarse con datos más actuales, pero, se eligió recortarlo hasta 2014, por cuanto los denominadores se construyeron a partir de proyecciones de población; lo anterior, a fin de preservar la cercanía al último censo disponible, el de 2010.

Recapitulando, la aplicación de este modelo probabilístico de pronóstico permitió analizar la situación argentina con respecto a las ECNT a través del estudio de las tasas de mortalidad por edad y sexo, así como describir su comportamiento en los grupos etarios menores de 70 años, cuyas defunciones son denominadas prematuras. Con ello, este trabajo busca sentar un precedente que resultaría útil para organismos de estadísticas oficiales y de salud a distintos niveles geográficos, departamentales o provinciales.

2. Materiales y métodos

El núcleo central del estudio es la estimación del MDF con base en tasas de mortalidad provenientes de la DEIS, es decir, sobre una fuente de datos secundaria. El modelo aquí adoptado corresponde a una estrategia probabilística no paramétrica que calcula pronósticos con sus respectivos intervalos de confianza.

3. Resultados

Se modelaron y pronosticaron los logaritmos de las tasas de mortalidad por ECNT conforme sexo y edad de la población argentina para el periodo 1985-2014, mediante el método de ^{Hyndman y Ullah (2007)}.

Bajo esa premisa, en la figura 1 se presentan los logaritmos de las tasas de mortalidad por grupos de edad según sexo; se utilizaron los colores del arcoíris para denotarlos: los más jóvenes con color rojo y los más ancianos con color violeta. Asimismo, se describe el patrón temporal etario, visualizando las edades que presentan series más estables o más variables, sus tendencias y niveles. Las series de logaritmos para hombres en los grupos etarios 20-25 y 25-30 manifiestan la mayor variabilidad a lo largo del tiempo. En mujeres, aunque estos mismos grupos exhiben mayor variabilidad, esta es marcadamente menor comparada con la de hombres. En ambos sexos se aprecia la estabilidad a edades avanzadas. El rasgo más destacable es el descenso en las edades centrales del caso masculino.

Figura 1 Series temporales de los logaritmos de tasas de mortalidad por ECNT según grupos de edad. Hombres y Mujeres. Argentina (1980-2014)

En la figura 2 se ilustran los logaritmos de las tasas de mortalidad para hombres y mujeres y sus curvas se ordenaron en el tiempo utilizando los colores del arcoíris. Los datos más antiguos (1985) se muestran en rojo, mientras los más recientes (2014) en índigo. La disminución en los niveles de mortalidad se da en ambos sexos a través del lapso estudiado, en otras palabras, son más bajos durante los años más recientes; no obstante, en el caso de los hombres, es evidente la baja para los grupos comprendidos entre los 30 y los 55 años, en cambio, en las mujeres esta disminución es más moderada y aparece entre los 20 y los 45 años. También es posible deducir que en las edades de 50 a 75, los índices femeninos parecen mantenerse aproximadamente constantes, pues equivalen a las curvas más estables de todo el periodo.

Figura 2 Logaritmo de las tasas de mortalidad por ECNT según edad para hombres y mujeres. Argentina (1980-2014)

Acto seguido, se suavizaron los logaritmos de las tasas mediante regresión spline penalizada, esta permite ejecutar una restricción de monotonía: la función suavizada se supone monótona creciente para alguna edad x > c; en esta aplicación se utilizó c = 65, al igual que los autores del método. Con dicha restricción se logran mejores resultados, es decir, se reduce el ruido de las estimaciones de la curva para las edades altas, aspecto razonable, en tanto las probabilidades de morir aumentan conforme aumenta la edad de las personas. Una vez obtenidas las curvas (primera etapa) se construyeron funciones como una combinación lineal de ellas. Para eso, se examinaron los componentes principales y se descompusieron las curvas ajustadas (segunda etapa).

Las bases y los coeficientes se interpretaron de manera conjunta, por tanto la figura 3 y la figura 4 se organizaron en cuatro columnas. Así, la primera columna contiene un solo recuadro correspondiente al promedio de la mortalidad para cada edad a lo largo del periodo, lo cual da un perfil etario. La segunda columna consta de dos recuadros, uno superior y otro inferior que representan la primera base y el primer coeficiente, respectivamente. En la tercera columna hay dos recuadros, el superior equivale a la segunda base y el inferior al segundo coeficiente. Y la cuarta columna incluye la tercera base y el coeficiente.

En el ámbito masculino, las bases explican el 82,1 %, el 10,8 % y el 4,3 % de la variación de los datos respectivamente, dejando un 2,8 % sin explicar. El primer coeficiente evidencia la tendencia general, la cual desciende a través del tiempo. La primera base indica que dicho fenómeno se da principalmente en edades alrededor de los 40 años. Esta situación también es observable en las figuras 1 y 2, donde el descenso en los niveles de mortalidad resulta notorio para los grupos etarios comprendidos entre 30 y 55 años.

El segundo componente indica subidas moderadas entre 1985 y 2010; al respecto, según expresa la base, tal hecho refiere al grupo desde los 20 a los 30 años en comparación con las edades avanzadas. Esta base podría pensarse como una especie de diferencial de edades iniciales y avanzadas, el cual crece a partir de 1985 y hasta 2000 para luego decrecer, esto apunta a un estrechamiento o reducción del rango de variación en las tasas.

Con relación al tercer componente, podría equipararse a la variabilidad inherente a las primeras edades que, como ya se mencionó, presentan una mayor variancia; de tal modo, la base señala que el comportamiento atañe al inicio del periodo y el coeficiente, a la volatilidad de las tasas.

Figura 3 Bases y coeficientes del modelo de datos funcionales para los hombres. Argentina 1985-2014

En cuanto al caso femenino, las bases dan cuenta del 72,4 %, el 18,7 % y el 5,5 % de la variación de los datos, respectivamente, con un 3,4 % inexplicable. El primer coeficiente representa la tendencia general descendente a través del tiempo, aunque demuestra ascensos luego de 2005, siendo el pico más alto en 1990. Este comportamiento está dominado, como la base lo indica, por las edades cercanas a los 30 años y, en menor medida, en el grupo de 70 años.

El segundo componente refleja la diferencia en torno a la mortalidad de los grupos cercanos a los 20 años, a los 40 años y al de mayores de 70 años. Si se contempla el segundo coeficiente, es posible identificar un cambio de nivel y picos entre los años 1995 y 2005. En lo concerniente a la tercera base, esta tiene una lógica similar a la detectada en los hombres.

Figura 4 Bases y coeficientes del modelo de datos funcionales para los hombres. Argentina 1985-2014

Con el fin de evaluar la bondad del ajuste del modelo propuesto, se elaboraron gráficos de contorno para verificar la independencia de los residuos. La idea subyacente consistió en que bajo independencia se esperarían zonas de colores blanco, celeste y rosa. En la figura 5 se pueden apreciar dichos colores de manera alternada, cuya presencia resultó equilibrada; adicionalmente, en ambos casos los residuos son cercanos a cero.

Figura 5 Residuos de los modelos de datos funcionales para hombres y mujeres. Argentina (1985-2014)

Una vez ajustado el modelo, se pronosticaron las tasas de mortalidad por ECNT en hombres y mujeres, con un horizonte h = 11, esto es, desde el año 2015 al 2025. En la tabla 2 se describen las tasas estimadas y pronosticadas respectivas a 1985, 1995, 2005, 2015 y 2025 y en la tabla 3, las diferencias porcentuales entre dichos decenios.

De ahí, se halló un descenso en los niveles de mortalidad masculina en la mayoría de los grupos etarios, a excepción de aquellos de mayor edad; en el caso de las mujeres, se dan descensos más moderados en todos los grupos etarios. La diferencia relativa en la mortalidad desde el inicio del periodo de estudio y el pronóstico para el año 2025 indica que, de continuar el comportamiento imperante en las tasas, se alcanzarían descensos de alrededor del 50 % para hombres de entre 30 y 50 años, y del 20 % para mujeres de entre 20 y 35 años.

Estos resultados advierten, de un modo más general, que el comportamiento de las tasas de mortalidad de los grupos etarios menores de 70 años, cuyas defunciones se consideran prematuras, es claramente descendente para ambos sexos; en especial destaca el caso de los hombres, pues, si bien presentan tasas mayores de mortalidad por ECNT, el descenso es más marcado.

Tabla 2 Tasas de mortalidad por ECNT estimadas y pronosticadas por sexo y grupo etario. Argentina (1985-2025)

Tasas de mortalidad por ECNT en hombres y mujeres (por 10.000 personas-año) Argentina
	1985		1995		2005		2015		2025
Edades	Hombres	Mujeres	Hombres	Mujeres	Hombres	Mujeres	Hombres	Mujeres	Hombres	Mujeres
20 a 24	0,8686	0,9016	0,9603	0,7845	0,8425	0,7223	0,9234	0,7574	0,8838	0,7252
25 a 29	1,6483	1,9789	1,4879	1,7688	1,1822	1,3917	1,2315	1,5416	1,0992	1,4965
30 a 34	2,9859	3,5661	2,415	3,3309	1,9036	2,6327	1,7458	2,8219	1,4505	2,8197
35 a 39	5,7196	6,0947	4,5035	5,9155	3,6509	5,0429	2,9177	4,9822	2,3124	5,1324
40 a 44	11,114	9,9162	9,0423	9,8958	7,5861	9,1149	5,7578	8,4428	4,6039	8,8773
45 a 49	20,562	15,38	18,455	15,517	15,471	15,211	12,373	13,941	10,438	14,618
50 a 54	34,723	22,829	33,707	22,745	29,617	22,839	24,777	21,745	22,082	22,187
55 a 59	53,974	32,495	55,257	32,398	52,056	32,484	44,638	32,054	41,72	32,052
60 a 64	79,582	45,05	84,819	45,588	81,875	45,327	72,763	44,629	70,542	44,883
65 a 69	113,56	62,737	120,81	63,242	117,44	61,659	106,73	59,231	105,02	60,519
70 a 74	158,55	89,626	167,94	90,187	165,92	86,385	151,3	81,179	149,91	83,912
75 a 79	218,29	130,63	247,24	137,35	244,07	132,68	226,89	122,84	230,18	128,28
80 y +	279,09	176,08	346,25	196,16	336,7	193,4	322,1	177,32	336,19	186,83

Tabla 3 Diferencias relativas porcentuales entre periodos

Diferencias relativas porcentuales entre períodos
	1985-1995		1995-2005		2005-2015		2015-2025		1985-2025
Edades	Hombres	Mujeres	Hombres	Mujeres	Hombres	Mujeres	Hombres	Mujeres	Hombres	Mujeres
20 a 24	10,55	-12,99	-12,26	-7,9	9,6	4,9	-4,28	-4,3	1,75	-19,6
25 a 29	-9,73	-10,6	-20,55	-21,3	4,17	10,8	-10,74	-2,9	-33,31	-24,4
30 a 34	-19,12	-6,6	-21,18	-21	-8,29	7,2	-16,91	-0,1	-51,42	-20,9
35 a 39	-21,26	-2,9	-18,93	-14,8	-20,08	-1,2	-20,75	3	-59,57	-15,8
40 a 44	-18,64	-0,2	-16,1	-7,9	-24,1	-7,4	-20,04	5,1	-58,58	-10,5
45 a 49	-10,25	0,9	-16,17	-2	-20,02	-8,4	-15,64	4,9	-49,24	-5
50 a 54	-2,93	-0,4	-12,13	0,4	-16,34	-4,8	-10,88	2	-36,41	-2,8
55 a 59	2,38	-0,3	-5,79	0,3	-14,25	-1,3	-6,54	0	-22,7	-1,4
60 a 64	6,58	1,2	-3,47	-0,6	-11,13	-1,5	-3,05	0,6	-11,36	-0,4
65 a 69	6,39	0,8	-2,79	-2,5	-9,12	-3,9	-1,6	2,2	-7,52	-3,5
70 a 74	5,93	0,6	-1,21	-4,2	-8,81	-6	-0,92	3,4	-5,45	-6,4
75 a 79	13,26	5,1	-1,28	-3,4	-7,04	-7,4	1,45	4,4	5,44	-1,8
80 y +	24,06	11,4	-2,76	-1,4	-4,33	-8,3	4,37	5,4	20,46	6,1

4. Consideraciones finales

El método de ^{Hyndman y Ullah (2007)}, uno de los modelos probabilísticos demográficos desarrollados en las últimas décadas, permite, mediante el modelado del logaritmo y su extrapolación, pronosticar las tasas de mortalidad para una causa específica, teniendo en cuenta simultáneamente el comportamiento entre las edades y el transcurso del tiempo. Para ello utiliza el enfoque de datos funcionales, donde las tasas de mortalidad son suavizadas y descompuestas en componentes principales.

El hecho de aplicar el método de datos funcionales a las tasas de mortalidad por ECNT en Argentina facilitó, además de recopilar información de tres décadas de antigüedad, analizar la situación de estas enfermedades con respecto a los grupos de edad en el tiempo y para cada sexo.

Sin embargo, es importante resaltar que al plantearse un modelo basado en cifras provenientes del Sistema de Estadísticas Vitales el registro de las defunciones está, en cierta medida, sujeto a errores de clasificación y registro y, si bien, los profesionales de la salud cuentan con capacitaciones al respecto, esto no deja de ser una limitación para las conclusiones arribadas en este trabajo. Con todo, en este punto también radica la fortaleza del modelo, dado que al trabajar con múltiples series temporales y, más aún, con sus suavizados, se compensan y reducen los errores y los sesgos tanto temporales como los vinculados a los distintos grupos etarios.

La diferencia relativa en la mortalidad entre el inicio del periodo de estudio y el pronóstico para el año 2025 indica que, de continuar el comportamiento imperante en las tasas, se alcanzarían descensos de alrededor del 50 % para hombres de entre 30 y 50 años, y del 20 % para mujeres de entre 20 y 35 años. Ahora, de acuerdo con el análisis, los hombres presentan niveles de mortalidad superiores a los de las mujeres, no obstante, en ambos sexos se aprecia su descenso, especialmente en las edades comprendidas de los 20 a los 40 años, de hecho, esto es más claro en los hombres. En otros términos, se tiene un indicio de descenso de los niveles de mortalidad de los menores de 70 años, cuyas muertes se catalogan como prematuras.

En este trabajo solo se estudiaron las tasas de mortalidad por ECNT según sexo y edad en Argentina, porque las publicaciones de Estadísticas Vitales empleadas como base únicamente cuentan con información desagregada a nivel nacional. A futuro, la delimitación geográfica más desagregada de este estudio permitiría orientar de manera eficiente las políticas de salud dedicadas a atacar el avance de las ECNT y, así, derivar en una mejor calidad de vida para las personas en riesgo. En ese sentido, una eventual aplicación sería la de un análisis a nivel provincial o local.

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La salud la ignorada en esta elección.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

La salud fue la ignorada en las propuestas de las primarias, los trazos gruesos hablan de implosionar el sistema. pero dentro de ello hay pacientes que requieren intervenciones, estudios, quimioterapias, tratamiento para el cancer, hipertensión, lugares para internarse, donde hacer nacer a sus hijos, y con los salarios que perciben no podrían pagar sus atención.

Algunas otras cuestiones que son más límites o terminales, para convertirnos definitivamente en un país que no incide, ni existe en el concierto mundial, a nadie le importa. Mal alineado. Sin peso. Con el populismo inmoral y corrupto, que nos endeuda irresponsablemente, que destruyó el sistema de la previsión social, de los partidos, la producción y el trabajo formal, generó el enojo y descreimiento de la gente. la salud es el aspecto social menos tenido en cuenta en esta elección, acentuando tendencias históricas de otros escrutinios, donde el interés de las personas y de la opinión pública están centradas en: la inseguridad, en la economía, el precio del dólar blue, la alta inflación, la falta de trabajo formal, el deterioro de la calidad de vida, la vivienda, los alquileres, la educación, etc.

La mayor debilidad en la preparación es en la conformación de los equipos técnicos del área sanitaria, además estamos en un país federal con 24 sistemas de salud, la seguridad social y los prepagos. Las personas no esperan mucho del estado han naturalizado que no deben aguardar mucho de los impuestos que pagan. La misma fragmentación y segmentación seguirá vigente. Se producirá un Empeoramiento en la provisión de insumos. Teniendo que responder con urgencias con proveedores sustitutos, de países provenientes de china o india.

La voz antes escuchada de los sanitaristas ya no esta. Especialmente la del Dr. Gines, debido al manejo de las pandemia y la vacunación, las críticas y los nuevos «amigos» que lo han descolocado como el hombre que nos establecía el puente entre los otros aspectos de la política y la salud. Con sus problemas, nos estamos afectando todos. Quienes sostenemos la transformación de los sistemas de salud, mejorar el acceso, la calidad y la eficiencia, nos hemos quedado sin nuestro mentor y sin un proyecto. Injustamente. Ser un hombre de consulta, respaldado por una trayectoria. Surgieron otros liderazgos sin tanto recorrido, ni conocimientos, sin peso, sin sustento.

Faltarán los insumos y los medicamentos más elementales, peor que en el dos mil uno,. Equipos profesionales para responder a las demandas de la población. hospitales con menor producción. empresas privadas de salud que requerirán asistencia porque tendrán que cerrar las puertas, con perdidas de muchas fuentes de trabajo. A los trabajadores de salud, no se les pueden pedir más sacrificios, más esfuerzos más horas de trabajo. Salarios miserables. Honorarios no éticos que cobran los médicos.

La democracia se asocia con un mayor nivel de salud, pero no todas las opciones democráticas conllevan el mismo resultado, ni las mismas alternativas, respecto a la organización de los servicios, de las obras sociales y los prepagos.

La salud no es un derecho para los políticos. Lo cual es categórico. No tengo esperanzas con ninguno de los dirigentes que pueden triunfar para que mejoren nada, sino que todo será peor. El derecho a la salud se sustenta en la teoría de la justicia distributiva y el altruismo cuya base es la equidad y la solidaridad humana. La salud es distinta del resto de los bienes de la economía, porque es un bien de mérito, y que debe ser tutelado. Para que accedan los que lo necesitan.

La crisis de la salud será profunda y terminal. Nos tendremos que refugiar y subsistir penosamente. sin echarnos culpas, ni soluciones mágicas. Mas inflación e imposibilidad de poder responder a las demandas de los pacientes, carencias esenciales y quiebres de stock. No podremos soportar tanta muertes injustas, tantos años de vida perdidos. Asumir que no se podrá equilibrar nada. no hay una alternativa superadora. Ni trazada.

La mitad del país es pobre, más del 60% de los niños no tienen salud. La salud con estos categóricos datos no puede andar bien.

Los resultados de las primarias hacen pensar claramente en una crisis social sin precedentes, espero que los integrantes de los equipos técnicos piensen, delineen que modelo de sistema de salud quieren, para que no aumenten y se cristalicen las desigualdades y la inequidad. El gasto de bolsillo no puede aumentar más. Que no sean mas presión sobre el sistema dejando al abandono el 60% de la población de la Argentina.

Se puede privatizar la salud. No. Quien podrá pagarla. Nadie. Tiene que ser un sistema asequible.

Los estados provinciales que elección realizarán con respecto a su capacidad instalada. A ser muchas veces la única neonatología o terapia pediátrica de las regiones. los hospitales Nacionales donde pasarán a depender. No tendremos más ministerio de salud será uno que se llamará de Capital Humano.

Que se realizará con las obras sociales nacionales y su respaldo legal. Con los discapacitados que hoy se atienden por este sistema. Con las personas que tienen prepagas derivando sus aportes. Los jubilados que tienen medicación gratuita, deberán dejar de tomarla?. Es conveniente que esto se encauce. Se busque para el desarrollo de este país una mejor salud. Es el motor de la economía.

El 65% de la gente voto un cambio. Pero no la destrucción de todo ni la conflictiva social sangrienta en las calles.

Un llamado a la acción: el fracaso mundial para abordar de manera efectiva las tasas de mortalidad materna

Asma Jalil

Las tasas de mortalidad materna están aumentando nuevamente en muchos países, sin embargo, este hecho alarmante ha pasado desapercibido en gran medida en la prensa médica y laica. En 2020, una mujer murió cada 2 minutos por causas prevenibles relacionadas con el embarazo.

¹Esta estadística representa aproximadamente 800 mujeres que mueren diariamente, una tasa de mortalidad materna (MMR) de 223 muertes maternas por cada 100 000 nacidos vivos, que está muy lejos de la meta 3.1 del Objetivo de Desarrollo Sostenible de la ONU para reducir la MMR global a menos de 70 muertes por 100 000 nacidos vivos para 2030. Entre 2000 y 2020, la RMM mundial disminuyó un 34,8% (de 342 muertes por 100 000 nacidos vivos a 223 muertes por 100 000 nacidos vivos). Durante el período 2016–20, las RMM se estancaron en 133 países y aumentaron sustancialmente en 17, principalmente en Europa occidental, América del Norte, América Latina y el Caribe. Entre 2000 y 2020, ocho países registraron aumentos sustanciales en las RMM: Venezuela (182,8 %), Chipre (107 %), Grecia (101,1 %), EE. UU. (77,9 %), Mauricio (62,1 %). ), Puerto Rico (55,9%), Belice (51,3%) y República Dominicana (36,0%; figura A).

¹Las diferencias entre países enmascaran la verdadera carga de mortalidad en los países con las RMM más altas. En tres países del África subsahariana, la RMM en 2020 superó las 1000 muertes por cada 100 000 nacidos vivos: Sudán del Sur (1223), Chad (1063) y Nigeria (1047; figura B). Solo Nigeria registró 82 000 muertes en 2020, lo que representa el 28,5% de las muertes maternas a nivel mundial, mientras que India, la República Democrática del Congo y Etiopía registraron cada uno más de 10 000 muertes (figura C ) .¹En los EE. UU., la RMM aumentó de 20,1 muertes por 100 000 nacidos vivos en 2019 a 23,8 muertes por 100 000 nacidos vivos en 2020 y 32,9 muertes por 100 000 nacidos vivos en 2021.³con tasas de mortalidad significativamente más altas registradas entre las mujeres negras que entre las mujeres blancas e hispanas. Las MMR aumentaron en todos los grupos de edad en los EE. UU. entre 2020 y 2021, con un fuerte gradiente de edad que va desde 20,4 muertes por 100 000 nacidos vivos en mujeres menores de 25 años hasta 138,5 muertes por 100 000 nacidos vivos en mujeres mayores de 40 años .⁴

También se han informado disparidades territoriales dentro de los países, como en Brasil, donde la RMM alcanzó 74,7 muertes por 100 000 nacidos vivos en 2020; el exceso de muertes maternas refleja las desigualdades socioeconómicas y el acceso deficiente a los servicios de atención de la salud materna.⁵Al 15 de abril de 2023, datos preliminares en el sistema de informes en vivo del Ministerio de Salud de Brasil⁶reportan 2941 muertes maternas entre 2 672 046 nacidos vivos en 2021 (es decir, una RMM de 110·1; figura A).En la región europea de la OMS, aproximadamente 1000 mujeres murieron debido a complicaciones relacionadas con el embarazo en 2020.⁷En el Reino Unido e Irlanda, la RMM aumentó un 51 % en el período 2018-20 en comparación con la RMM entre 2015 y 2017 (6,04 muertes por 100 000 nacidos vivos frente a 4,01 muertes por 100 000 nacidos vivos).³Las mujeres negras y asiáticas tenían una mayor probabilidad de muerte que las mujeres blancas (3,7 veces mayor y 1,8 veces mayor, respectivamente).Según la OMS, aún no es posible evaluar el efecto de la COVID-19 en la mortalidad materna, ya que solo aproximadamente el 20 % de los países han informado datos para 2020. En los EE. UU., la COVID-19 fue un factor que contribuyó a una cuarta parte de todas las muertes maternas en 2020-21.⁸La Organización Panamericana de la Salud informó un retroceso de 20 años en la salud materna en las Américas debido a la pandemia de COVID-19, con una reducción del 16,4 % en la RMM observada entre 1990 y 2015 seguida de un aumento del 15 % entre 2016 y 2020 .⁹En Brasil, el exceso de mortalidad materna en 2020 fue de 1,40 muertes por cada 100 000 nacidos vivos, muy superior a lo previsto, incluso cuando se considera el exceso de mortalidad de mujeres en edad fértil debido a COVID-19.¹⁰También se identificaron disparidades raciales y socioeconómicas en el exceso de mortalidad materna, ya que las mujeres que fallecieron debido a complicaciones relacionadas con el embarazo tenían un 44 %, 61 % y 28 % más de probabilidades de ser negras, vivir en una zona rural y ser hospitalizadas fuera de su hogar. municipio de residencia, respectivamente, que el grupo de control.¹⁰En Chile, la RMM aumentó de 19,2 muertes por 100 000 nacidos vivos en 2019 a 28,1 muertes por 100 000 nacidos vivos en 2020, revirtiendo una disminución de 30 años. Solo el 29% de este exceso de muertes se atribuyó directamente a COVID-19.¹¹Hubo una clara reducción en la utilización de los servicios de atención de la salud materna durante la pandemia de COVID-19 tanto en los países de bajos y medianos ingresos (LMIC) como en los países de altos ingresos (HIC). Durante el período de marzo a diciembre de 2020, las visitas iniciales de atención prenatal se redujeron en un 32 % y los partos institucionales se redujeron en casi un 16 %.¹²Además, los datos epidemiológicos en Brasil mostraron que entre las embarazadas que fallecieron por COVID-19 en 2021, el 59% no tenía factores de riesgo ni comorbilidades previas.¹⁰Por lo tanto, la contribución de la pandemia al aumento de la mortalidad materna probablemente se deba tanto a la infección por SARS-CoV-2 como al efecto perjudicial de la pandemia en los servicios de atención de la salud. A medida que aumenta la inmunidad de la población al SARS-CoV-2, se espera que disminuya la contribución de las infecciones a la mortalidad materna. Desafortunadamente, la atención médica de las mujeres se ha visto afectada de manera desproporcionada por la pandemia, particularmente en los LMIC.¹³El hecho de que la mortalidad materna esté aumentando nuevamente es un gran escándalo tanto en los LMIC como en los HIC. Hacemos un llamado a la comunidad mundial de atención de la salud, incluidas las Naciones Unidas, la OMS, los gobiernos nacionales y los profesionales de la salud, para reforzar la prestación y la calidad de la atención de la salud materna, redoblar los esfuerzos para reducir nuevamente las MMR y rectificar el daño causado por la pandemia en los servicios de salud de la mujer. La necesidad de recopilar datos de alta calidad en tiempo real sobre la prestación de atención de maternidad y los resultados del embarazo en todos los países es más apremiante que nunca.

La seguridad de la atención médica para pacientes hospitalizados

W. Bates

Casi una cuarta parte de las visitas hospitalarias para pacientes hospitalizados en Massachusetts en 2018 tuvieron al menos un evento adverso de seguridad del paciente, y la cuarta parte de esos problemas de seguridad del paciente se pueden prevenir, según los nuevos datos de Mass General Brigham y CRICO, la aseguradora de responsabilidad profesional médica para la comunidad médica de Harvard y sus organizaciones afiliadas.

En una muestra aleatoria de 2809 ingresos, se identificó al menos un evento adverso en el 23,6%. Entre 978 eventos adversos, 222 (22,7%) se consideraron prevenibles y 316 (32,3%) tuvieron un nivel de gravedad grave (es decir, causaron daños que dieron lugar a una intervención sustancial o una recuperación prolongada) o superior. Un evento adverso prevenible ocurrió en 191 (6,8%) de todos los ingresos, y un evento adverso prevenible con un nivel de gravedad grave o superior ocurrió en 29 (1,0%). Hubo siete muertes, una de las cuales se consideró prevenible. Los eventos adversos del fármaco fueron los eventos adversos más frecuentes (que representaron el 39,0% de todos los eventos), seguidos de los eventos quirúrgicos u otros eventos de procedimiento (30,4%), los eventos de atención al paciente (que se definieron como eventos asociados con la atención de enfermería, incluidas las caídas y las úlceras por presión) (15,0%) y las infecciones asociadas a la atención sanitaria (11,9%).

El Harvard Medical Practice Study (HMPS) se realizó en una muestra de pacientes hospitalizados en el estado de Nueva York en 1984, y los resultados se publicaron en 1991.^1,2 Los hallazgos clave incluyeron una tasa de eventos adversos de 3,7 eventos por 100 ingresos, de los cuales el 28% se consideró causado por negligencia; El 16% condujo a la muerte o discapacidad permanente. El HMPS fue un estudio extenso que se centró en lesiones médicas y litigios. Desempeñó un papel importante en la información del informe del Instituto de Medicina (ahora conocido como la Academia Nacional de Medicina) titulado, «Errar es humano: construir un sistema de salud más seguro».³ lo que trajo el problema de la seguridad del paciente a la vista del público. Se realizaron estudios de seguimiento notables en los Estados Unidos, incluido un estudio con hospitales en Utah y Colorado que fue realizado por muchos de los mismos investigadores que participaron en el HMPS y utilizaron métodos similares a los utilizados en el HMPS.⁴ así como un estudio realizado por Landrigan y sus colegas en el que se revisaron datos sobre eventos adversos en 10 hospitales de Carolina del Norte durante un período de 6 años.⁵ También se han realizado muchos estudios internacionales.^6,7

La seguridad del paciente ha cambiado sustancialmente desde que se realizó el HMPS,⁸ como lo ejemplifica el desarrollo de estrategias efectivas para prevenir tipos específicos de eventos adversos, como las infecciones del torrente sanguíneo relacionadas con el catéter⁹ y eventos adversos relacionados con la cirugía.¹⁰ Además, se han establecido enfoques más eficientes y confiables para la identificación de eventos adversos, incluido el uso de «desencadenantes», mediante los cuales se identifica información en un registro médico que previamente se demostró que estaba asociada con eventos adversos.¹¹

Sin embargo, documentar el grado en que la seguridad del paciente ha mejorado ha sido un desafío, a pesar de los grandes esfuerzos, como los informes encargados por la Oficina del Inspector General del Departamento de Salud y Servicios Humanos que proporcionan estimaciones nacionales de daños en la población de Medicare. Tales informes han mostrado una modesta disminución en serie en la incidencia de infecciones asociadas a la atención médica.^12,13 Sin embargo, a diferencia de las infecciones asociadas a la atención médica, muchos dominios clave de seguridad carecen de métricas que las organizaciones puedan medir fácilmente para rastrear rutinariamente los eventos adversos y evaluar el progreso en la mejora de la seguridad.⁸ Un ejemplo son los eventos adversos de medicamentos (definidos como lesiones resultantes de medicamentos que se tomaron), para los cuales el cambio en la incidencia a lo largo del tiempo sigue sin estar claro, dado que los hospitales no miden rutinariamente la frecuencia de tales eventos. Ocurren con mucha más frecuencia de lo que sugiere la notificación voluntaria de incidentes; Un estudio mostró una incidencia medida que fue casi 20 veces más alta que la incidencia identificada a través del informe voluntario.¹⁴

Muchos aspectos de la atención médica han cambiado desde el HMPS. Por ejemplo, los registros electrónicos de salud (EHR), que eran raros cuando se realizó el HMPS inicial, ahora están en uso rutinario. Además, una proporción sustancial de la atención médica se ha desplazado del entorno hospitalario al ambulatorio. En el estudio actual, el estudio SafeCare, evaluamos la frecuencia de eventos adversos tanto en pacientes hospitalizados como ambulatorios; En este informe, sin embargo, sólo se describen los primeros.

Informamos la frecuencia y los tipos de daño en una cohorte de 11 hospitales en Massachusetts. Todos estos hospitales tenían la misma compañía de seguros de negligencia, que brindó apoyo para este estudio como un componente de su misión.

SELECCIÓN DE HOSPITALES

Se realizó un estudio de cohorte retrospectivo. Los 11 hospitales participantes se seleccionaron específicamente para incluir una variedad de hospitales grandes y pequeños, y los investigadores desconocían las incidencias medidas internamente de eventos adversos en estos hospitales. Los hospitales estaban asociados con tres sistemas de atención de salud. Dos hospitales tenían menos de 100 camas, 4 tenían de 100 a 200 camas, 2 tenían de 201 a 500 camas y 3 tenían más de 700 camas. La muestra del estudio fue diseñada para incluir hospitales y poblaciones de pacientes que proporcionarían estimaciones confiables de seguridad y métricas relacionadas con la seguridad entre pacientes de 18 años de edad o más en cada ubicación. Todos los hospitales participantes aceptaron someterse a una revisión por parte de la junta de revisión institucional de Mass General Brigham, que aprobó este estudio.

MUESTREO

En cada uno de los hospitales participantes, se obtuvo una muestra aleatoria de registros de admisión, con sobre muestreo en los hospitales más pequeños. La muestra objetivo de los hospitales participantes en Massachusetts incluyó todas las admisiones de pacientes hospitalizados con altas ocurridas en 2018, excepto las siguientes: admisiones para hospicio, rehabilitación o atención psiquiátrica; para el tratamiento de la adicción; y solo para observación, bajo la regla de las dos medianoches, que clasifica una estadía en el hospital que no cruza las dos medianoches como un encuentro solo de observación. Se calculó una muestra total de 2750 ingresos (una media de 250 por hospital). Cuatro hospitales más pequeños fueron sobre muestreados, lo que resultó en una muestra final de 2836 ingresos. Se proporcionan detalles adicionales en el Apéndice Suplementario, disponible con el texto completo de este artículo en NEJM.org.

REVISIÓN DE REGISTROS

Nueve enfermeros realizaron revisiones de los registros de ingresos para identificar posibles eventos adversos. Estos revisores siguieron un manual detallado que describía el proceso para la revisión de gráficos y describía los tipos específicos de datos que se recopilarían. En este estudio, los eventos adversos se definieron como «lesiones físicas no intencionales resultantes o contribuidas por la atención médica que requieren monitoreo, tratamiento u hospitalización adicionales, o que resultan en la muerte».¹⁵ La atención médica incluyó las acciones del personal individual del hospital, así como los sistemas y procesos de atención más amplios, e incluyó tanto actos de omisión (falta de diagnóstico o tratamiento) como actos de comisión (diagnóstico o tratamiento incorrectos, o desempeño deficiente).

A los revisores se les asignaron al azar los ingresos en todos los hospitales. Si los revisores identificaron información en una tabla determinada que justificaba un seguimiento adicional para identificar eventos adversos relacionados con la admisión índice, se les permitió revisar los datos que se habían registrado en la tabla hasta 30 días después del alta del paciente. Para ayudar al revisor a determinar si el daño estaba relacionado con la admisión índice, no se estableció ningún límite para la revisión de la información de la tabla que se había registrado antes de la admisión índice. Los revisores siguieron un protocolo que detalla la secuencia de revisión de una admisión en Epic (Epic Systems), el sistema de HCE más común utilizado por los hospitales. Las admisiones a hospitales que usaban un sistema de EHR distinto de Epic se asignaron aleatoriamente a revisores que estaban capacitados en el uso de los otros sistemas, y estos revisores siguieron un protocolo similar al utilizado para Epic. Ocho hospitales usaron Epic, 2 usaron Meditech y 1 usó un sistema EHR hecho a medida. Todos los datos se introdujeron en una herramienta de recopilación de datos (que se había creado con el uso de Microsoft Access) que realizaba la validación de datos en vivo.

Los revisores buscaron desencadenantes (Fig. S1 en el apéndice complementario).¹¹ Para cada admisión, los revisores pudieron documentar hasta ocho posibles eventos adversos; El número máximo de eventos adversos se observó en sólo ocho historias clínicas de pacientes (0,28%). Cuando los revisores identificaron un evento adverso, el tipo de evento se clasificó como una reacción a la transfusión de sangre, una infección asociada a la atención sanitaria, un evento adverso del medicamento, un evento asociado con el embarazo o el período perinatal, un evento relacionado con un procedimiento quirúrgico o de otro tipo, o un evento de atención al paciente (que se definió como un evento relacionado con la atención de enfermería, incluyendo caídas y úlceras por presión) (Fig. S2). Los revisores también buscaron cualquier indicio de que se produjera un error durante la atención, como un error en el diagnóstico o en la realización de un procedimiento (Fig. S4). Además, los revisores proporcionaron un resumen narrativo general de la admisión y un resumen separado que describe cada posible evento adverso.

Ocho médicos revisaron los resúmenes de eventos adversos asignados al azar y estuvieron de acuerdo o en desacuerdo con el tipo de evento adverso. Si estos adjudicadores no estaban de acuerdo, se cambiaba el tipo de evento. Cuando los adjudicadores tenían preguntas o pensaban que un evento adverso debía contarse como varios, podían enviar sus preguntas o comentarios a la enfermera para que los revisara nuevamente. Además, los adjudicadores clasificaron la gravedad de cada evento con el uso de una escala de gravedad general.¹⁶ que clasificaron los eventos como significativos, graves, potencialmente mortales o mortales (véase el cuadro S6 para definiciones y ejemplos). También proporcionaron evaluaciones de si el daño era prevenible,¹⁷ y calificaron su confianza (con el uso de una escala ordinal de seis puntos) con respecto a si el evento fue causado por el manejo de la atención médica.¹⁸ Una puntuación de confianza de 4 o más (que indicó que el tratamiento de la atención sanitaria era ligeramente más probable que no haber causado el evento) indicó que se había producido un evento adverso; este umbral de confianza se alineó con el utilizado en el HMPS.¹ Los detalles figuran en el apéndice suplementario.

FIABILIDAD

En general, el 10% de los posibles eventos adversos que se habían identificado fueron seleccionados al azar para ser juzgados por un segundo médico. Cada uno de estos posibles eventos fue asignado al azar a un adjudicador que no había revisado previamente el evento. Los jueces no recibieron ninguna información sobre la revisión inicial.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Se utilizó un diseño de muestreo en el que algunos de los hospitales más pequeños fueron sobre muestreados; Al registro de admisión de cada paciente que se muestreó se le asignó un peso para los análisis. El peso fue el inverso de la proporción de registros de ingreso muestreados de ese hospital. El uso de estos pesos en todos los análisis permitió obtener estimaciones de las características demográficas y los resultados en la población de interés. Junto con la ponderación, todos los intervalos de confianza del 95% representaron el agrupamiento dentro de un hospital; Se utilizó un enfoque de ecuaciones de estimación generalizada con una matriz de correlación intercambiable para calcular la probabilidad marginal de un evento adverso.^19,20 Los intervalos de confianza no se ajustaron por multiplicidad; por lo tanto, no deben usarse en lugar de pruebas de hipótesis. También se informa el coeficiente de correlación intraclase que se estimó con ecuaciones de estimación generalizadas (equivalentes a la correlación intercambiable) como medida de la varianza entre hospitales. Las características de los pacientes asociadas a los ingresos se presentan como números y porcentajes para las variables categóricas y como medias para las variables continuas.

Para la evaluación de la confiabilidad entre evaluadores, se utilizó el coeficiente kappa de Fleiss para determinar el grado de acuerdo entre el primer y el segundo adjudicador con respecto a su confianza en que un evento adverso fue causado por el manejo de la atención médica. Se utilizó el porcentaje de acuerdo y el coeficiente de acuerdo de Gwet con intervalos de confianza del 95% para determinar el grado de acuerdo con respecto a la confianza en cuanto a si se había producido algún evento adverso y si se había producido un evento adverso prevenible.²¹ Todos los análisis se realizaron con el uso del software SAS/STAT, versión 9.4 (SAS Institute).

Resultados

MUESTRA DE ESTUDIO

Figura 1. Proceso de revisión y adjudicación.

Tabla 1. Características demográficas, tipo de seguro y duración de la estancia en una muestra aleatoria ponderada, en los hospitales incluidos en el estudio, y según ingresos en Massachusetts.

Se evaluaron 11 hospitales; Estos incluyeron 3 hospitales grandes y 8 más pequeños. Hubo 193.549 ingresos en estos hospitales durante el período de estudio, y 2809 ingresos seleccionados al azar (la muestra aleatoria de SafeCare) se incluyeron en el análisis (Fig. 1). El coeficiente de correlación intraclase estimado entre los hospitales para todos los eventos adversos identificados fue 0,02 (intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,00 a 0,04). La muestra aleatoria ponderada fue razonablemente representativa de todos los ingresos hospitalarios en Massachusetts durante el período de estudio (Tabla 1). Las diferencias entre la muestra aleatoria ponderada y las admisiones en todo el estado con respecto al grupo de edad, la raza y el grupo étnico hispano fueron modestas. Sin embargo, el porcentaje de admisiones que involucraron pacientes que no eran hispanos fue mayor en el grupo estatal que en la muestra aleatoria ponderada (92.1% vs. 80.4%). Además, los porcentajes de admisiones que involucraron a pacientes que tenían Medicare o Medicaid como su seguro primario fueron más altos en el grupo estatal (50.2% vs. 42.2% para Medicare y 16.5% vs. 9.6% para Medicaid).

EVENTOS ADVERSOS EN LA MUESTRA ALEATORIA PONDERADA

Tabla 2.

Tabla 2. Incidencia ponderada, gravedad y evitabilidad de eventos adversos por admisión, en general y de acuerdo con las características demográficas y el tipo de seguro asociado con las admisiones.*

Variable	Admisiones con evento adverso ≥1	Admisiones con ≥1 evento adverso prevenible†	Admisiones con ≥1 evento adverso significativo‡	Admisiones con ≥1 Evento Adverso Grave‡	Admisiones con ≥1 evento adverso potencialmente mortal	Admisiones con ≥1 evento adverso fatal	Admisiones con ≥1 Evento adverso prevenible, grave, potencialmente mortal o fatal†
En general: número de admisiones/número total (% [IC del 95%])	663/2809 (23.6 [19.9–27.3])	191/2809 (6.8 [5.4–8.2])	523/2809 (18.6 [15.6–21.6])	211/2809 (7.5 [5.3–9.7])	34/2809 (1.2 [0.5–1.9])	7/2809 (0.2 [0.0–0.5])	29/2809 (1.0 [0.4–1.7])
Grupo de edad — nº de admisiones/número total (%)
18 a 44 años	106/680 (15.6)	24/680 (3.5)	81/680 (11.9)	36/680 (5.3)	4/680 (0.6)	0	4/680 (0.6)
45 a 64 años	190/831 (22.9)	60/831 (7.2)	157/831 (18.9)	61/831 (7.3)	8/831 (1.0)	2/831 (0.2)	9/831 (1.1)
65 a 84 años	296/1056 (28.0)	81/1056 (7.7)	231/1056 (21.9)	99/1056 (9.4)	19/1056 (1.8)	4/1056 (0.4)	11/1056 (1.0)
≥85 años	71/243 (29.2)	25/243 (10.3)	55/243 (22.6)	15/243 (6.2)	3/243 (1.2)	1/243 (0.4)	5/243 (2.1)
Sexo — n.º de admisiones/número total (%)
Hembra	326/1561 (20.9)	92/1561 (5.9)	256/1561 (16.4)	107/1561 (6.9)	14/1561 (0.9)	1/1561 (0.1)	13/1561 (0.8)
Masculino	335/1225 (27.3)	98/1225 (8.0)	265/1225 (21.6)	104/1225 (8.5)	20/1225 (1.6)	6/1225 (0.5)	16/1225 (1.3)
Desconocido	2/22 (9.1)	1/22 (4.5)	2/22 (9.1)	0	0	0	0
Raza — nº de admisiones/número total (%)
Asiático	14/96 (14.6)	3/96 (3.1)	11/96 (11.5)	6/96 (6.2)	1/96 (1.0)	0	1/96 (1.0)
Negro	69/288 (24.0)	19/288 (6.6)	57/288 (19.8)	22/288 (7.6)	4/288 (1.4)	1/288 (0.3)	5/288 (1.7)
Blanco	520/2117 (24.6)	150/2117 (7.1)	409/2117 (19.3)	162/2117 (7.7)	27/2117 (1.3)	5/2117 (0.2)	19/2117 (0.9)
Otro	26/174 (14.9)	7/174 (4.0)	17/174 (9.8)	10/174 (5.7)	0	0	2/174 (1.1)
Desconocido	34/134 (25.4)	12/134 (9.0)	28/134 (20.9)	11/134 (8.2)	2/134 (1.5)	1/134 (0.7)	2/134 (1.5)
Grupo étnico — nº de admisiones/número total (%)
Hispánico	28/159 (17.6)	9/159 (5.7)	19/159 (11.9)	10/159 (6.3)	2/159 (1.3)	1/159 (0.6)	3/159 (1.9)
No hispano	553/2259 (24.5)	159/2259 (7.0)	432/2259 (19.1)	177/2259 (7.8)	30/2259 (1.3)	5/2259 (0.2)	22/2259 (1.0)
Desconocido	83/392 (21.2)	23/392 (5.9)	72/392 (18.4)	24/392 (6.1)	2/392 (0.5)	1/392 (0.3)	4/392 (1.0)
Tipo de seguro — nº de admisión/número total (%)
Privado	296/1305 (22.7)	71/1305 (5.4)	238/1305 (18.2)	97/1305 (7.4)	14/1305 (1.1)	3/1305 (0.2)	9/1305 (0.7)
Medicare	314/1185 (26.5)	102/1185 (8.6)	245/1185 (20.7)	95/1185 (8.0)	18/1185 (1.5)	4/1185 (0.3)	16/1185 (1.4)
Medicaid	47/271 (17.3)	15/271 (5.5)	34/271 (12.5)	16/271 (5.9)	2/271 (0.7)	0	4/271 (1.5)
No asegurado	4/28 (14.3)	2/28 (7.1)	4/28 (14.3)	2/28 (7.1)	0	0	0
Desconocido u otro	1/19 (5.3)	1/19 (5.3)	1/19 (5.3)	1/19 (5.3)	0	0	0
* Múltiples eventos adversos con diferentes niveles de gravedad podrían haber ocurrido durante un solo ingreso. Los resultados de acuerdo con el idioma principal del paciente se proporcionan en el Apéndice Suplementario. Los porcentajes pueden no sumar 100 debido al redondeo, y el número de admisiones puede no sumar 2809 debido a la ponderación y el redondeo.
†Esta categoría incluye eventos adversos que se evaluaron como prevenibles o probablemente prevenibles.
‡Un evento adverso significativo se definió como un evento que causó daños innecesarios pero dio lugar a una recuperación rápida. Un evento adverso grave se definió como un evento que causó daño que dio lugar a una intervención sustanc

Incidencia ponderada, gravedad y evitabilidad de eventos adversos por admisión, en general y de acuerdo con las características demográficas y el tipo de seguro asociado con las admisiones.

Tabla 3. Incidencia ponderada, gravedad y previsibilidad de los eventos adversos, en general y según el tipo de evento.

Dentro de la muestra aleatoria ponderada de 2809 ingresos, identificamos al menos un evento adverso en el 23,6% de los ingresos (Tabla 2). 314 eventos adversos adicionales estaban presentes en el momento del ingreso; se determinó que estos eventos ocurrieron antes de las admisiones al índice y se excluyeron del análisis (Fig. 1). Se identificaron 978 eventos adversos ocurridos durante los ingresos índice, 222 (22,7%) de los cuales se consideraron prevenibles (Tabla 3). Entre los eventos adversos prevenibles, el 19,7% fueron graves (es decir, causaron daños que dieron lugar a una intervención sustancial o una recuperación prolongada), el 3,3% fueron potencialmente mortales y el 0,5% fueron mortales. En la Tabla S8 se proporcionan ejemplos de eventos adversos, incluida la categoría de gravedad y la evaluación de la capacidad de prevención.

Entre todos los ingresos, 523 (18,6%) involucraron al menos un evento adverso que se clasificó como significativo (es decir, causó daños innecesarios pero resultó en una recuperación rápida), 211 (7,5%) involucraron un evento adverso grave (como se definió anteriormente), 34 (1,2%) incluyeron al menos un evento adverso que fue potencialmente mortal y 7 (0,2%) involucraron un evento adverso que fue fatal. En general, 191 admisiones (6,8%) incluyeron al menos un evento adverso que se consideró prevenible, y 29 admisiones (1,0%) involucraron al menos un evento adverso que se evaluó como prevenible y se clasificó como grave, potencialmente mortal o mortal. La Tabla 2 muestra la incidencia de eventos adversos por ingreso según las características demográficas y el tipo de seguro. El porcentaje de ingresos que incluyeron al menos un evento adverso fue mayor entre los pacientes mayores que entre los pacientes más jóvenes y entre los hombres que entre las mujeres y fue menor entre los pacientes asiáticos que entre los pacientes negros o blancos y entre los pacientes hispanos que entre los pacientes no hispanos; el porcentaje también fue menor entre los pacientes que usaron Medicaid como su seguro primario que entre los que usaron seguro privado o Medicare. El porcentaje de admisiones que involucraron eventos prevenibles fue mayor entre los pacientes mayores, entre los hombres, entre los pacientes negros o blancos que entre los pacientes asiáticos, entre los pacientes no hispanos y entre los que usaron Medicare. La duración media de la estancia hospitalaria para los ingresos con al menos un evento adverso fue más del doble que para los ingresos sin eventos adversos (9,3 días [IC del 95%: 7,6 a 11,0] frente a 4,2 días [IC del 95%, 3,6 a 4,7]). La duración media de la estancia fue de 10,8 días (IC del 95%: 8,5 a 13,1) para los ingresos con al menos un evento adverso prevenible.

Los eventos adversos del fármaco (Tabla 3) representaron 381 (39,0%) de los eventos adversos generales y fueron el tipo más común, seguidos por los eventos relacionados con un procedimiento quirúrgico o de otro tipo (297 eventos [30,4%]), eventos de atención al paciente, incluidas caídas y úlceras por presión (147 eventos [15,0%]) e infecciones asociadas a la atención sanitaria (116 eventos [11,9%]). Los eventos relacionados con un procedimiento quirúrgico u otro procedimiento tenían más probabilidades de ser calificados como potencialmente mortales, y las infecciones asociadas a la atención médica tenían más probabilidades de ser fatales. Los eventos de atención al paciente (57 de 147 eventos [38,8%]) y los eventos adversos de medicamentos (102 de 381 eventos [26,8%]) tuvieron más probabilidades de prevenirse que otros tipos de eventos. Sólo se identificaron 10 errores diagnósticos (p.ej., un diagnóstico tardío de sepsis o insuficiencia renal o un diagnóstico incorrecto de convulsiones) que dieron lugar a un evento adverso; Este número fue solo una pequeña fracción de todos los daños identificados.

En los 11 hospitales, las tasas de eventos adversos variaron de 15,1 a 47,0 eventos por 100 ingresos (Tabla S4). Los hospitales más grandes tuvieron tasas de eventos más altas que los hospitales más pequeños. Las tasas de eventos adversos prevenibles variaron de 0,9 a 10,9 eventos por 100 ingresos.

De todos los posibles eventos adversos adjudicados por los médicos, 194 se incluyeron en los cálculos de confiabilidad. La evaluación del acuerdo entre los adjudicadores con respecto a su confianza en que el daño fue causado por el manejo de la atención médica (según lo evaluado con el uso de la escala de confianza ordinal completa de seis puntos) dio lugar a un coeficiente kappa de 0,70 (IC del 95%, 0,59 a 0,81). La evaluación del acuerdo entre los adjudicadores con respecto a su confianza en que había ocurrido un evento adverso (según lo indicado por una puntuación de confianza de ≥4) dio lugar a un coeficiente de acuerdo de Gwet de 0,54 (IC del 95%, 0,41 a 0,66) y un acuerdo porcentual del 73,7%. La evaluación del acuerdo entre los adjudicadores en su confianza de que el evento adverso era prevenible dio lugar a un coeficiente de acuerdo de Gwet de 0,64 (IC del 95%, 0,54 a 0,75) y un acuerdo porcentual del 75,3%. En la Tabla S9 se proporcionan ejemplos de daños que no se consideraron eventos adversos causados por el tratamiento de la atención sanitaria.

Discusión

Evaluamos la frecuencia y los tipos de eventos adversos asociados a la atención médica aproximadamente tres décadas después del HMPS original y encontramos que los eventos adversos siguen siendo comunes y se pueden prevenir casi una cuarta parte de las veces. Se identificaron eventos adversos prevenibles en aproximadamente el 7% de todos los ingresos, y se identificaron eventos adversos prevenibles categorizados como graves, potencialmente mortales o mortales en aproximadamente el 1%. Los eventos adversos del fármaco fueron el tipo más común, seguidos de los eventos adversos relacionados con un procedimiento quirúrgico o de otro tipo, los eventos de atención al paciente como caídas y úlceras por presión, y las infecciones asociadas a la atención sanitaria. Los eventos de atención al paciente y los eventos adversos de los medicamentos fueron los eventos más probables de prevenirse.

La comparación directa de las tasas de eventos adversos con las de otros estudios es un desafío y justifica la consideración de varias advertencias. En parte debido a su enfoque en la negligencia, tanto el HMPS como el estudio de hospitales en Utah y Colorado incluyeron en sus evaluaciones eventos adversos que estaban presentes en el ingreso.^1,2,4 En el estudio realizado por Landrigan y sus colegas, los datos de eventos adversos se evaluaron en 10 hospitales de Carolina del Norte durante un período de 6 años con el uso de la herramienta de activación global del Institute for Healthcare Improvement para medir eventos adversos; Su evaluación también incluyó eventos presentes en la admisión.⁵ Aunque se rastrearon tales eventos, no se contaron en los cálculos de nuestras tasas primarias porque estábamos evaluando la incidencia de eventos durante la hospitalización. Nuestro enfoque puede haber dado lugar a estimaciones conservadoras de las tasas de eventos. Además, en el HMPS y el estudio en Utah y Colorado, un evento adverso se definió como un evento que resultó en hospitalización prolongada, discapacidad en el momento del alta o muerte; en contraste, de manera similar a Landrigan y colegas, se utilizó una definición más inclusiva que contó el daño temporal del paciente como un evento adverso.

La capacidad de detectar ciertos tipos de eventos adversos, como las infecciones asociadas a la atención sanitaria, ha mejorado en el intervalo desde que se realizaron esos estudios. Además, ahora se incluyen varios eventos adversos nuevos, como la falta de tratamiento de los pacientes con eventos descompensadores (que no se rastrearon cuidadosamente en el HMPS original). Sin embargo, nuestra capacidad para medir muchos tipos importantes de eventos adversos de manera eficiente, confiable y continua sigue siendo limitada, y nuestros resultados subrayan la necesidad de desarrollar herramientas de medición prácticas. Por ejemplo, en nuestro estudio, identificamos solo 10 errores en el diagnóstico que condujeron a eventos adversos; El método de activación no es adecuado para encontrar este tipo de errores, y los diferentes enfoques, incluidos los que involucran el aprendizaje automático, pueden ser más efectivos.²³

A nivel internacional, en una revisión sistemática publicada en 2008, de Vries y sus colegas encontraron que los eventos adversos ocurrieron en aproximadamente 1 de cada 10 admisiones en varios países, y casi la mitad de los eventos se consideraron prevenibles.⁶ Un metaanálisis internacional más reciente publicado en 2019 por Panagioti y sus colegas respaldó estos hallazgos.⁷ En la mayoría de los estudios, los eventos relacionados con un procedimiento quirúrgico o de otro tipo y los eventos adversos del fármaco fueron los más comunes. En la revisión de De Vries y colegas, en seis estudios, la mediana del porcentaje de eventos relacionados con un procedimiento quirúrgico o de otro tipo fue del 39,6%, y la mediana del porcentaje de eventos adversos del fármaco fue del 15,1%.⁶ En nuestro estudio, sin embargo, los eventos adversos del fármaco fueron más comunes que los eventos relacionados con un procedimiento quirúrgico u otro procedimiento (39,0% vs. 30,4%).

Un estudio reciente en el que se evaluaron las tendencias temporales en las tasas de eventos adversos mostró que las tasas han disminuido sustancialmente en el transcurso de la última década en general y específicamente para las infecciones asociadas a la atención médica, los eventos adversos de medicamentos y los eventos de atención al paciente, incluidas las caídas y las úlceras por presión, aunque este estudio rastreó solo una fracción de los eventos adversos de los medicamentos.²⁴ Además, los desafíos y las tensiones en el sistema de atención médica creados por la pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019 parecen haber revertido estas tendencias, con aumentos sustanciales en las infecciones asociadas a la atención médica y los eventos de atención al paciente documentados en 2020.²⁵

Incluso hoy en día, muchos hospitales estadounidenses dependen únicamente de la notificación voluntaria de eventos adversos, lo que resulta en un subconteo sustancial y, en algunos casos, informes engañosos de daño cero. La identificación de eventos adversos en los EHR en el futuro probablemente se realizará mediante la informatización de los desencadenantes y también mediante el aprovechamiento de la inteligencia artificial.^26,27 Las herramientas comerciales que pueden identificar algunos tipos de daño en pacientes hospitalizados, incluidos los eventos adversos de medicamentos y las infecciones asociadas a la atención médica, ya están disponibles y se utilizan ampliamente, aunque se justifica una ampliación de los daños evaluados por estas herramientas. Además, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid actualmente exigen que se recopilen ciertas métricas para los pacientes hospitalizados.^28,29

Este estudio tiene varias limitaciones. En primer lugar, los hospitales que se seleccionaron pueden no ser representativos de los hospitales en general, aunque se seleccionaron para incluir hospitales de diferentes tamaños. En segundo lugar, nuestra población de estudio incluyó más pacientes que tenían seguro privado y menos pacientes que tenían Medicare o Medicaid como su seguro primario, que la población general de pacientes hospitalizados en Massachusetts. En tercer lugar, es casi seguro que nuestro enfoque omitió algunos eventos adversos, y cuarto, el acuerdo entre los pares de adjudicadores fue justo.

Tres décadas después de que el HMPS llamara la atención sobre el tema del daño al paciente asociado a la atención médica, los eventos adversos en el hospital continúan siendo comunes, y aunque solo aproximadamente una cuarta parte de los eventos adversos identificados en este estudio se consideraron prevenibles, todos los eventos adversos afectan negativamente la atención médica y los resultados. En el transcurso de este intervalo de 30 años, la atención se ha vuelto más compleja, y las opciones diagnósticas y terapéuticas para tratar enfermedades y aliviar el sufrimiento humano han avanzado. El sistema de prestación de atención médica en sí ha cambiado drásticamente con el advenimiento de los EHR y el traslado de la atención compleja a sitios ambulatorios, lo que ha resultado en que los pacientes más gravemente enfermos sean tratados en hospitales de cuidados agudos. A pesar de los impresionantes avances en la ciencia médica, todavía tenemos importantes brechas en la seguridad del paciente.

La medición de los eventos adversos de manera confiable y eficiente y el desarrollo de enfoques estándar para la identificación y el enfoque en los eventos adversos prevenibles son fundamentales para apoyar a las personas encargadas de mejorar la seguridad. Algunos tipos de eventos adversos, como las infecciones asociadas a la atención médica, se pueden identificar de manera mucho más efectiva que otros, lo que sugiere la necesidad de mejorar el seguimiento de la rutina, especialmente para eventos como los eventos adversos de los medicamentos. Existe una variabilidad considerable entre los hospitales en las tasas de eventos adversos, con sitios más grandes con tasas de aproximadamente 40% o más; Este hallazgo sugiere que si los hospitales tuvieran datos más confiables y recopilados de manera más rutinaria, es posible que se pudiera mejorar la monitorización, se podrían reducir las tasas de eventos adversos y se podrían compartir estrategias de mejoría a través del estudio cuidadoso de las intervenciones. Otros elementos organizativos clave, como la cultura de seguridad y un liderazgo sólido con respecto a la seguridad y la calidad, también son necesarios para mejorar el rendimiento.

Nuestros hallazgos son un recordatorio urgente para todos los profesionales de la salud de la necesidad de una mejora continua en la seguridad de la atención que brindamos.

Preparación de los médicos para la era del algoritmo clínico

Este artículo publicado esta semana en el New England Journal of Medicine, merece el analisis de este blog y de sus lectores, sobre la importancia y la significación que siempre hablamos de probabilidad y no de certezas. Será necesario que formemos a nuevos médicos en digitalización, inteligencia artificial, genómica y biología molecular.

Estas nuevas tecnologías tienen el potencial de impactar significativamente en la atención al paciente, pero los médicos primero deben aprender cómo piensan y funcionan las máquinas antes de que puedan incorporar algoritmos en su práctica médica «.

Daniel Morgan, MD, MS, coautor del estudio y profesor de epidemiología y salud pública, Facultad de medicina de la Universidad de Maryland

El éxito de las nuevas tecnologías de soporte de decisiones clínicas (CDS) depende en gran medida de cómo los médicos interpretan y usan las predicciones de riesgo, según un artículo de perspectiva de la facultad de la Facultad de Medicina de la Universidad de Maryland. Los algoritmos de CDS, que incluyen calculadoras de riesgo y sistemas de inteligencia artificial, pueden ayudar a predecir resultados como la sepsis o la mejor terapia para pacientes con enfermedades cardíacas. Sin embargo, muchos médicos carecen de las habilidades necesarias para incorporar efectivamente estas herramientas en su práctica.

El artículo sugiere que la educación médica y la formación clínica deberían proporcionar una cobertura explícita del razonamiento probabilístico adaptado a los algoritmos CDS. Esto incluye la enseñanza de conceptos fundamentales de probabilidad e incertidumbre al principio de la escuela de medicina, así como también cómo evaluar críticamente y utilizar las predicciones de CDS en la toma de decisiones clínicas. Los estudiantes de medicina y los médicos también deben participar en el aprendizaje basado en la práctica mediante la aplicación de algoritmos a pacientes individuales y la comprensión de cómo las diferentes entradas afectan las predicciones. Además, se deben enfatizar las habilidades de comunicación para discutir la toma de decisiones guiada por CDS con los pacientes.

La Universidad de Maryland planea establecer un Instituto de Computación para la Salud (IHC) para educar y capacitar a los proveedores de atención médica en las últimas tecnologías. El instituto aprovechará la inteligencia artificial y otros métodos informáticos para mejorar el diagnóstico, la prevención y el tratamiento de enfermedades. La Dra. Katherine Goodman, coautora del artículo de perspectiva, se unirá al IHC y ayudará a liderar los esfuerzos para educar a los proveedores de atención médica sobre el uso de algoritmos. El instituto tiene la intención de ofrecer una certificación en ciencia de datos de salud y otras oportunidades educativas formales en ciencias de datos.

Katherine E. Goodman, J.D., Ph.D., Adam M. Rodman, M.D., M.P.H., and Daniel J. Morgan, M.D

Los sistemas de apoyo a la toma de decisiones clínicas (CDS, por sus siglas en inglés) proporcionan información o datos, generalmente en el punto de atención, para guiar la toma de decisiones clínicas y ayudar a mejorar la prestación de atención médica. A medida que el uso de estos sistemas ha crecido desde su introducción en la década de 1970, el alcance de sus aplicaciones clínicas ha cambiado. Mientras que inicialmente, CDS automatizó principalmente la provisión de «hechos» (por ejemplo, verificadores de interacción de medicamentos), muchos sistemas CDS actuales hacen predicciones algorítmicamente en condiciones de incertidumbre clínica. El CDS algorítmico asume muchas formas, desde una simple calculadora de riesgo derivada de la regresión hasta un sistema más complejo basado en el aprendizaje automático o la inteligencia artificial que opera en el registro electrónico de salud. La forma en que los médicos interpretan y actúan sobre las predicciones algorítmicas de CDS puede afectar sustancialmente la atención al paciente por ejemplo los sistemas de advertencia de sepsis utilizan datos en tiempo real para identificar a los pacientes en sepsis en etapa temprana antes de que la mayoría de los médicos detecten el deterioro clínico. Cuando los médicos actúan rápidamente sobre tales alertas de CDS, la probabilidad de supervivencia puede aumentar significativamente.

Sin embargo, los algoritmos CDS inexactos, sesgados o mal implementados pueden causar daño al paciente. Los algoritmos de sepsis que activan alertas frecuentes de falsos positivos pueden provocar el uso innecesario de antibióticos o, por el contrario, provocar «fatiga de alerta», lo que hace que los médicos no intervengan cuando sea necesario. Los falsos negativos o «errores» de CDS pueden hacer que los médicos pasen por alto a los pacientes que requieren tratamiento temprano. Dadas estas apuestas, el gobierno de los Estados Unidos recientemente tomó medidas sustanciales para garantizar que los algoritmos CDS sean seguros y efectivos para el uso clínico. La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) comenzó a regular muchos algoritmos CDS como dispositivos médicos, una medida que esperamos mejore su calidad, interpretabilidad y transparencia para la toma de decisiones clínicas en tiempo real.

Por separado, el Departamento de Salud y Servicios Humanos ha propuesto regular el sesgo en los algoritmos clínicos bajo las leyes antidiscriminatorias de atención médica. Creemos que este enfoque en los algoritmos CDS y las máquinas que los implementan podría representar un primer paso importante hacia asegurando que tales algoritmos mejoren significativamente la atención al paciente. El siguiente y más grande paso, sin embargo, requiere centrarse en los usuarios humanos: enseñar a los médicos cómo usar CDS de manera efectiva.

Fundamentalmente, los algoritmos CDS son modelos de predicción. Calculan la probabilidad de un resultado del paciente o estratifican a los pacientes por riesgo sobre la base de algún conjunto de variables de entrada (por ejemplo, edad, condiciones coexistentes o valores de laboratorio). Estas predicciones toman la forma de probabilidades, no de «respuestas» negras y blancas, aunque muchos médicos las tratan erróneamente como las últimas. Cuando el objetivo es el pronóstico, por ejemplo, «¿Es probable que este paciente con insuficiencia cardíaca tenga un evento adverso después del alta?», Es obvio que el resultado del CDS será una predicción incierta. Pero cuando se utilizan algoritmos CDS para el diagnóstico, sus resultados probabilísticos son inconsistentes con las concepciones de diagnóstico de la mayoría de los médicos.

En la educación y la práctica médica, el diagnóstico conserva su enfoque de larga data en la fisiopatología. La mayor parte de la instrucción en diagnóstico se lleva a cabo en cursos de fisiopatología o conferencias de casos e implica el uso de heurísticas como esquemas y guiones de enfermedades.

Las discusiones clínicas sobre la probabilidad a menudo se limitan a aforismos simplificados, como la navaja de Occam («Cuando escuches golpes de pezuñas, piensa en caballos, no en cebras») y el dicho de Hickam («Los pacientes pueden tener tantas enfermedades como quieran»). Aunque las construcciones fisiopatológicas y la heurística pueden ayudar a los médicos a razonar a través de la incertidumbre diagnóstica, no son la forma en que operan los algoritmos CDS. Los algoritmos son probabilísticos y requieren conceptualizar un diagnóstico dado como más o menos probable, al tiempo que conservan cierto grado explícito de incertidumbre. Aunque tal perspectiva probabilística es la base del diagnóstico basado en la evidencia y el razonamiento diagnóstico bayesiano, la instrucción en estos conceptos es limitada durante la educación médica y no ha llevado a mejoras en la aritmética de los médicos.3 A medida que los algoritmos CDS desempeñan un papel cada vez más importante en la atención clínica, la información probabilística será cada vez más crítica para la práctica diaria, al igual que la necesidad de interpretar las probabilidades rápidamente para la toma de decisiones clínicas. Por lo tanto, para preparar a los médicos de manera efectiva, la educación médica y la capacitación clínica tendrán que cubrir más explícitamente el razonamiento probabilístico adaptado específicamente a CDS (ver tabla). Primero, los estudiantes, aprendices y otros médicos pueden aprender que la probabilidad y la incertidumbre son aspectos fundamentales del diagnóstico y usar técnicas de visualización para hacer que el pensamiento en términos de probabilidad sea más intuitivo. Actualmente, incluso cuando los médicos usan probabilidades, sus estimaciones a menudo son inexactas y su comprensión de las características de rendimiento de las pruebas y algoritmos es deficiente.3 Para apoyar el uso en tiempo real de la información probabilística, al principio de la escuela de medicina, los estudiantes pueden practicar el trabajo con probabilidades e interpretar medidas de rendimiento como la sensibilidad y la especificidad, con la evaluación de estas habilidades en los exámenes de la junta. Debido a que la probabilidad es fundamental para gran parte de la medicina basada en la evidencia, mejorar las habilidades probabilísticas de los médicos ofrece beneficios más allá del CDS. En segundo lugar, con esta base probabilística en su lugar, los médicos pueden practicar la incorporación de la salida algorítmica en su toma de decisiones clínicas. Las predicciones de CDS requieren una evaluación crítica y un juicio clínico. Algunas instrucciones de diagnóstico basadas en la evidencia ya proporcionan conceptos fundamentales relevantes, como el cálculo de probabilidades previas y posteriores a la prueba y positivas y negativas. En la práctica, sin embargo, estos conceptos rara vez se enseñan como habilidades clínicas que podrían usarse en la toma de decisiones aceleradas.3 Las habilidades de razonamiento probabilístico requeridas para la interpretación de CDS también son lo suficientemente distintas de la interpretación de pruebas de diagnóstico como para requerir instrucción dedicada (ver diagrama de flujo). Los estudios de casos y el aprendizaje basado en la práctica pueden basarse en la capacitación actual y adaptarse al uso de algoritmos en entornos de práctica reales. Considere, por ejemplo, un algoritmo CDS para predecir si una infección del torrente sanguíneo es resistente a los antibióticos mientras se espera Cambios recomendados en la educación y capacitación médica para mejorar el razonamiento probabilístico y apoyar el uso efectivo de los algoritmos CDS.* Enfoques de recomendación para la implementación

Educación médica preclínica

Enseñar probabilidad en la escuela de medicina utilizando enfoques intuitivos y modernos

• Crear nuevos planes de estudio o acceder a currículos en línea que utilicen árboles de frecuencia naturales e iconos Matrices para visualizar la probabilidad de enfermedad y transmitir el concepto de que la probabilidad es fundamental para la medicina clínica.

• Integrar la instrucción en probabilidad y razonamiento probabilístico en todo el plan de estudios de la escuela de medicina, más allá de los cursos de diagnóstico. Enseñar razonamiento clínico probabilístico

• Enfatizar ejemplos prácticos de razonamiento probabilístico tanto en el uso de CDS como en el diagnóstico tradicional basado en la evidencia.

• Fomentar el uso de la formación gamificada para perfeccionar las habilidades de razonamiento probabilístico. Evaluar la probabilidad y las habilidades de razonamiento probabilístico

• Incluir preguntas clínicamente relevantes de interpretación probabilística de CDS en los exámenes de tablero y estantería de USMLE (en lugar de preguntas sobre definiciones). Enseñar conocimientos prácticos básicos y fundamentales sobre la implementación de CDS y EHR, relevantes para el uso clínico

• Integrar los conceptos básicos del aprendizaje automático en el plan de estudios, incluidas las discusiones sobre sesgos y equidad.

• Hacer explícita la interacción humano-tecnología que a menudo determina si se adopta un CDS.

• Discutir los principios del diseño centrado en el usuario de CDS que afectan si un algoritmo es aceptado y cómo se usa.

• Proporcionar una visión general simplificada de cómo funciona el CDS en el HCE clínico. Practicar la interpretación de la salida de CDS en el aprendizaje aplicado

• Desarrollar y utilizar escenarios de aprendizaje basados en problemas específicos de CDS que enfaticen los conceptos básicos: — Aplicación de algoritmos CDS a pacientes individuales. — Examinar cómo las diferentes entradas afectan a la predicción. — Discutir las posibles fuentes de sesgo en los algoritmos. — Interpretar los conceptos básicos de rendimiento del modelo. — Comunicarse con los pacientes sobre la toma de decisiones guiada por CDS. Capacitación clínica Reforzar la capacitación y aplicación probabilística

• Proporcionar recursos para incorporar la probabilidad en las discusiones de casos. Incorporar la interpretación de CDS en los currículos

• Desarrollar currículos longitudinales sobre la variedad y el uso de CDS. Reforzar el conocimiento práctico de la implementación de CDS y EHR, relevante para el uso clínico

• Incorporar principios algorítmicos básicos de CDS (por ejemplo, precisión y sesgo) en discusiones clínicas y estudios de casos del mundo real para dilucidar cómo la precisión o el sesgo de CDS pueden afectar la toma de decisiones clínicas.

• Incorporar conocimientos técnicos y evaluaciones de CDS (por ejemplo, cómo opera CDS en el EHR y dónde encontrar más información sobre las alertas de CDS) en las orientaciones clínicas para nuevos médicos. Incluir el conocimiento práctico de CDS en las competencias básicas de ACGME

• El ACGME requiere habilidades relacionadas con la medicina basada en la evidencia como parte de su competencia central en el aprendizaje y la mejora basados en la práctica; estos deben actualizarse para incluir explícitamente la interpretación de CDS.

* ACGME denota el Consejo de Acreditación para la Educación Médica de Posgrado, el apoyo a la decisión clínica de CDS, el registro electrónico de salud EHR y el Examen de Licencia Médica de los Estados Unidos de USMLE.

Resultados de pruebas microbiológicas.5 En un paciente con bacteriemia, el algoritmo podría tener una sensibilidad del 74% y una especificidad del 87% para la detección de resistencia a los antibióticos. Con una prevalencia de resistencia institucional del 15%, una bandera de alto riesgo transmitiría que la probabilidad (valor predictivo positivo) de infección resistente fue del 50%, y una bandera de bajo riesgo de que la probabilidad de infección susceptible (valor predictivo negativo) fue del 95%. Ante estas probabilidades, los médicos probablemente aceptarían las predicciones de CDS e iniciarían una terapia de espectro amplio o estrecho en consecuencia. Pero con una prevalencia de resistencia institucional del 30%, las probabilidades serían del 71% y 89%, respectivamente, y una bandera de bajo riesgo indicaría una probabilidad del 11% de que el paciente realmente tenga una infección resistente. Un componente fundamental del uso apropiado de CDS es reconocer que los valores predictivos algorítmicos positivos y negativos, y por lo tanto el significado de una salida de CDS dada, cambian con el contexto. Además, solo los médicos, no los algoritmos, pueden decidir si un riesgo del 11% de terapia ineficaz es aceptable; Los algoritmos no pueden reemplazar el juicio clínico. Ningún paciente individual es un paciente promedio. Los algoritmos tienen en cuenta muchos factores del paciente, por lo que los valores predictivos positivos y negativos de este algoritmo proporcionan probabilidades más matizadas que simplemente usar la prevalencia institucional para estimar el riesgo de resistencia. Pero los algoritmos nunca pueden incorporar todos los factores relevantes del paciente y el conocimiento clínico. Otro componente del uso efectivo de algoritmos es comprender sus limitaciones, considerando qué factores del paciente no incluyen o pueden haber pasado por alto (por ejemplo, infección resistente previa en un hospital fuera de la red). Esta evaluación, que también requiere juicio clínico, es el dial que ajusta el valor predictivo positivo o negativo de un algoritmo para establecer la probabilidad final de un paciente dado de un resultado. Este proceso es similar pero no idéntico a la interpretación de los resultados de las pruebas de diagnóstico, y los médicos pueden participar en el aprendizaje basado en la práctica, con ejemplos reales, para dominarlo. Los médicos no necesitan convertirse en expertos en matemáticas o ciencias de la computación para usar los algoritmos CDS de manera efectiva: los sistemas CDS automatizarán la mayoría de los cálculos y, cuando se implementan bien, proporcionarán interfaces fáciles de usar. Más bien, los médicos deben comprender en qué parte de la vía de toma de decisiones operan los algoritmos CDS individuales y cómo varios factores clínicos e institucionales cambiarán la interpretación de las predicciones resultantes. La presentación de informes sobre las características y métodos de rendimiento de los algoritmos, para los cuales las recientes acciones regulatorias de la FDA proporcionan incentivos, hará posible este tipo de interpretación razonada. Dados los avances tecnológicos y las mejoras de calidad y transparencia impulsadas por la reciente regulación federal de los Estados Unidos, los algoritmos de CDS se integrarán cada vez más en la atención clínica de rutina. Esperamos que, voluntariamente o no, la generación actual de aprendices utilice algoritmos CDS regularmente en su práctica. Este cambio traerá oportunidades poderosas para mejorar la atención, pero también inconvenientes, si se confía en los algoritmos de manera inapropiada. Para que CDS haga su trabajo de manera efectiva, necesitamos capacitar a los estudiantes de medicina en su uso. Algunas vías de pruebas de diagnóstico y algoritmos CDS. El diagnóstico requiere razonamiento bayesiano, que implica estimar la probabilidad de enfermedad previa a la prueba del paciente, ordenar pruebas de diagnóstico y estimar la probabilidad de enfermedad posterior a la prueba sobre la base de la probabilidad previa a la prueba, las características de rendimiento de la prueba y los resultados de la prueba. El ejemplo A describe los algoritmos de apoyo a la decisión clínica diagnóstica (CDS) que operan solo en el primer paso de este proceso para estimar la probabilidad de enfermedad previa a la prueba y guiar las decisiones de las pruebas de diagnóstico (por ejemplo, los criterios de Wells para la embolia pulmonar), mientras que el ejemplo B describe los algoritmos de CDS de diagnóstico que operan en los tres pasos, combinando la estimación de probabilidad previa a la prueba y algunos resultados de la prueba para estimar la probabilidad de enfermedad de un paciente (p. ej., sistemas de alerta de sepsis). Estos últimos algoritmos generalmente «disparan» en el registro médico electrónico sin el compromiso intencional del médico y guían las decisiones de tratamiento o las pruebas posteriores.

Vía de pruebas diagnósticas Algoritmos CDS de diagnóstico

El médico estima la probabilidad de enfermedad previa a la prueba A. CDS estima la probabilidad previa a la prueba de la enfermedad B. CDS combina la estimación de probabilidad previa a la prueba, los resultados de las pruebas y otras entradas para generar la probabilidad de enfermedad
2 del paciente. El médico ordena pruebas

3. La probabilidad de enfermedad posterior a la prueba se estima a partir de la probabilidad previa a la prueba, las características de la prueba y los resultados de la prueba La salida de CDS se convierte en la probabilidad previa a la prueba para la actualización secuencial ambos necesarios, serán pequeños y fáciles de implementar, pero otros requerirán cambios conceptuales en la forma en que enseñamos el razonamiento probabilístico a través de todas las etapas de la educació

Uso de Biosimilares en Oncología y Reumatología. Cómo los legisladores pueden lograr ahorros con los biosimilares: lecciones de Kaiser Permanente

Mary Beth Lang Sameer Awsare kristen joyce Simón Vismanta anthony barrueta

3 DE AGOSTO DE 2023

HEALTH AFFAIRS FOREFRONT

Tubos de ensayo llenos de un líquido azul en un entorno de laboratorio.

Los biosimilares juegan un papel fundamental en la reducción del precio de los medicamentos recetados, con el potencial de ahorrar $180 mil millones en los próximos cinco años si Estados Unidos puede aumentar su uso sobre los productos biológicos de referencia. En comparación con Europa , la adopción de biosimilares en los EE. UU. ha sido tibia debido a varios obstáculos de mercado y de política. Como resultado, los pagadores y los consumidores están pagando de más por muchos tratamientos que podrían adquirirse a un costo significativamente menor. Y es probable que algunos pacientes renuncien por completo a la atención debido al precio persistentemente alto de ciertos medicamentos.

Afortunadamente, hay una serie de pasos específicos que los formuladores de políticas pueden tomar con el objetivo de aumentar la adopción de biosimilares y reducir el gasto. En este artículo, ofrecemos una serie de recomendaciones inspiradas en nuestro enfoque y éxito en el uso de biosimilares en Kaiser Permanente.

Biosimilares y obstáculos para la adopción

Los biosimilares son medicamentos aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) que son versiones muy similares de los productos biológicos originales (también conocidos como productos de referencia) y no muestran diferencias clínicamente significativas en cuanto a eficacia, seguridad, pureza y potencia. En comparación con sus productos de referencia, los biosimilares suelen ofrecer precios entre un 15 y un 35 por ciento más bajos .

Cuarenta y un biosimilares ahora están autorizados por la FDA, en comparación con solo 16 en 2018, lo que contribuye a este crecimiento exponencial en el potencial de ahorro. Este año llegarán más al mercado, incluidos múltiples competidores del producto de referencia Humira, un producto biológico utilizado para tratar la artritis reumatoide y otras enfermedades inflamatorias. Estos biosimilares son menos costosos que el precio de lista mensual actual de Humira de $ 6922 y brindan una competencia muy necesaria para un medicamento que ha disfrutado de 20 años de exclusividad en los EE. UU. y más de $ 200 mil millones en ingresos en todo el mundo desde su aprobación.

Sin embargo, una vez que los biosimilares están disponibles, varios factores retrasan su adopción. En primer lugar, los fabricantes de marca a veces difunden desinformación, por ejemplo, afirmando incorrectamente que los estándares de calidad del producto de referencia son más altos que los de los biosimilares. Esta táctica funciona: una encuesta de 2016 encontró que el 55 por ciento de los médicos en especialidades que tienen un alto uso de productos biológicos no creían que los biosimilares fueran seguros y apropiados para su uso en pacientes.

Los fabricantes también utilizan los reembolsos para ayudar a que sus medicamentos biológicos reciban y conserven una ubicación preferida en el formulario, incluso cuando ingresan al mercado medicamentos menos costosos, incluidos los biosimilares. Los fabricantes de biosimilares también pueden verse limitados por estas dinámicas de mercado: esto explica por qué Amgen, el fabricante de Amjevita, un biosimilar de Humira, anunció dos opciones de precio diferentes para su nuevo fármaco: un 5 % más bajo que el precio de lista de Humira y un 55 % más bajo que la lista de Humira . precio, siendo el producto de mayor precio favorable para los planes que no son compradores directos y, por lo tanto, no pueden beneficiarse de descuentos iniciales (a diferencia de hospitales y organizaciones como Kaiser Permanente que son compradores directos). En un mercado donde los reembolsos a menudo impulsan el posicionamiento del formulario, esta estructura de precios es necesaria para evitar que Amjevita esté en desventaja artificial debido a su precio de lista más bajo.

Finalmente, los cupones para pacientes son otra táctica para mantener el dominio de la marca. Aunque está prohibido en Medicare y Medicaid, los fabricantes continúan promocionando cupones para consumidores con seguro patrocinado por el empleador o cobertura del Mercado. La investigación y las investigaciones gubernamentales han demostrado que estas tácticas simplemente generan ingresos al mismo tiempo que limitan la competencia. Un estudio de economistas de Harvard, Kellogg y UCLAencontró que los medicamentos con cupones tenían un mayor crecimiento anual de precios (12-13 por ciento) que los medicamentos sin cupones (7-8 por ciento). Y después de que una alternativa genérica ingresó al mercado, los cupones llevaron a un aumento del gasto en medicamentos de marca de $30 a $120 millones por medicamento durante cinco años. Aunque algunos pacientes pueden beneficiarse a corto plazo mediante el uso de cupones, el impacto amplio y a largo plazo no es favorable para los pacientes en general.

El enfoque de Kaiser Permanente

Gracias al modelo integrado de prestación de atención y pago de Kaiser Permanente, nuestra organización está bien posicionada para evitar o superar algunos de los obstáculos descritos anteriormente. Hemos aumentado nuestro uso de biosimilares, un proceso que ha ahorrado millones y ayudado a mantener los costos más bajos para nuestros miembros. Aunque algunos elementos dentro de nuestro sistema son exclusivos de nuestro modelo integrado, creemos que nuestra experiencia, sin embargo, muestra lo que puede ser posible.

Principalmente, en nuestro sistema integrado, podemos aprovechar nuestro cumplimiento del formulario y poder adquisitivo para negociar directamente con los fabricantes de medicamentos el precio más bajo posible, lo que reduce los costos para Kaiser Permanente y nuestros pacientes. Como proveedor, farmacia y plan de salud en uno, nuestros incentivos también están alineados para comprar medicamentos al costo neto más bajo posible. Debido a que asumimos el costo total de un medicamento dentro de nuestro sistema integrado, no tenemos incentivos para comprar medicamentos de alto precio, incluso aquellos que se ofrecen junto con un reembolso sustancial, cuando hay disponibles opciones igualmente efectivas de menor costo.

A través de nuestro sistema integrado, tenemos un enfoque sencillo para la compra de medicamentos y el desarrollo de formularios. Nuestro modelo evita la mayoría de las complejidades y la opacidad presentes en otras relaciones tradicionales entre administradores de beneficios de farmacia y plan de salud, que se ven empañadas por decisiones de formulario basadas en reembolsos.

En segundo lugar, nuestros farmacéuticos clínicos y nuestros médicos colaboran para evaluar el valor clínico de cada medicamento y desarrollar nuestro propio formulario basado en evidencia. Kaiser Permanente ha investigado y evaluado exhaustivamente la efectividad y los resultados de seguridad en el mundo real de los biosimilares en comparación con su producto de referencia y ha encontrado repetidamente que los biosimilares son opciones seguras y efectivas.

Recientemente, por ejemplo, los investigadores de Kaiser Permanente demostraron que Mvasi era tan seguro y eficaz como el producto de referencia para el tratamiento real del cáncer colorrectal metastásico. Otro estudio de Kaiser Permanente demostró que cambiar a los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal del biológico Remicade al biosimilar Inflectra no resultó en un aumento del riesgo de empeoramiento de la enfermedad que requeriría atención aguda o conduciría al fracaso del tratamiento.

Debido a que nuestros prescriptores confían en el proceso, cumplimos con el formulario en un 95 por ciento. Nuestro sistema respalda la toma de decisiones clínicas diarias que no está influenciada por el reembolso de medicamentos, lo que facilita la prescripción financieramente neutral basada en la evidencia disponible. La alineación de nuestro plan de salud y las operaciones de farmacia facilita la toma de decisiones eficiente al considerar cambios en el formulario a medida que se dispone de nuevos medicamentos y evidencia.

Finalmente, hemos optado por restringir significativamente el marketing directo al médico por parte de los representantes de ventas de productos farmacéuticos. En cambio, los coordinadores de educación farmacéutica sobre medicamentos brindan activamente a nuestros prescriptores información imparcial, actualizada y basada en evidencia sobre medicamentos. Esto reduce significativamente la posibilidad de que los prescriptores vean información engañosa sobre los biosimilares.

éxito y ahorro

El uso de biosimilares por parte de Kaiser Permanente supera con creces el uso en todo el mercado, brindando tanto ahorros como terapias que cambian la vida de nuestros pacientes. Desde la última vez que escribimos sobre nuestra experiencia con los biosimilares hace cuatro años, el mercado de biosimilares ha crecido, al igual que nuestras tasas de adopción y ahorros.

Por ejemplo, usamos con éxito Inflectra , un biosimilar al producto de referencia Remicade, más del 90 % de las veces, según nuestros datos internos. En toda la industria, los biosimilares de Remicade solo han alcanzado una participación de mercado del 44 por ciento , aunque pueden ser aproximadamente un 18 por ciento menos costosos . Además, solo en 2019, según nuestros datos internos, logramos una adopción biosimilar del 90 % en solo dos meses para tres medicamentos contra el cáncer: Mvasi (biosimilar al producto de referencia Avastin), Kanjinti (biosimilar al producto de referencia Herceptin) y Truxima ( biosimilar al producto de referencia Rituxan), en comparación con el 70 % de adopción fuera de Kaiser Permanente, lo que resultó en un ahorro de costos de $140 millones.

En 2022, implementamos con éxito nuestros primeros dos cambios de biosimilar a biosimilar: convertimos a los miembros de Zarxio a Nivestym en junio de 2022 y de Truxima a Riabni en julio de 2022. Este año, cambiaremos al biosimilar Amjevita como preferencia tratamiento sobre Humira basado en la determinación de que no tiene una diferencia clínicamente significativa en seguridad y eficacia. Amjevita ofrece ahorros de costos significativos, con un precio de lista 55 por ciento menos que Humira.

En nuestro primer mes de usar Amjevita, hicimos la transición de cerca del 90 por ciento de nuestros miembros comerciales y de Medicare al medicamento, y obtuvimos ahorros significativos para nuestro sistema y nuestros miembros. En la mayoría de los casos, Amjevita se coloca en nuestro formulario en un nivel más bajo, lo que significa que la mayoría de nuestros miembros experimentarán costos de bolsillo más bajos. Nuestras estimaciones preliminares a partir de datos internos muestran que esta transición podría generar ahorros de $ 300 millones solo este año.

Lecciones para los formuladores de políticas

Mejore los incentivos de pago y cobertura

Primero, los legisladores deben examinar y abordar los incentivos de pago potencialmente insuficientes o perversos que alientan a los proveedores y planes de salud a preferir productos biológicos de referencia más costosos que biosimilares. Estos temas y discusiones de política son perennes, pero el Congreso puede tomar medidas más inmediatas al extender los pagos más altos de la Parte B de Medicare para biosimilares más allá del período temporal de cinco años previsto por la Ley de Reducción de la Inflación.

Además, tanto en Medicare como en los mercados comerciales, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid y los reguladores estatales deben modificar las reglas para permitir que los planes de salud realicen cambios en el formulario a mitad de año para eliminar los productos biológicos de referencia más costosos a medida que agregan biosimilares. Ampliar la ubicación preferida en el formulario para biosimilares, como lo estamos haciendo con Amjevita, es una herramienta fundamental para reducir los costos de desembolso de los pacientes e impulsar la adopción de biosimilares. Exigir que los planes de salud esperen meses para hacer estos cambios promueve el desperdicio.

Simplifique la intercambiabilidad

Cuando un biosimilar se designa como intercambiable, se puede sustituir por el producto de referencia en el mostrador de la farmacia (similar al protocolo para genéricos) cuando lo permita la ley estatal.

Estados Unidos es el único país del mundo con una designación de intercambiabilidad para biosimilares. A diferencia de Europa, Estados Unidos establece un estándar muy alto para que cualquier biosimilar alcance el estado de intercambiabilidad, lo que requiere una demostración de que en cualquier paciente dado, el biosimilar produce el mismo resultado clínico que produce el producto de referencia.

La FDA debe simplificar el proceso para garantizar que los fabricantes puedan obtener el estado de intercambiabilidad rápidamente al proporcionar flexibilidad regulatoria y no requerir estudios adicionales además de los requisitos de datos existentes que ya muestran biosimilitud.

Además, algunos estados también imponen restricciones irrazonables a la capacidad de los farmacéuticos para sustituir los biosimilares, incluso cuando se alcanza el alto estándar de intercambiabilidad.

Necesitamos que los legisladores estatales eliminen las barreras que permitirían la sustitución farmacéutica de biosimilares intercambiables. Por ejemplo, muchos estados tienen estatutos que permiten al prescriptor evitar la sustitución o requieren que los farmacéuticos notifiquen específicamente al paciente o al proveedor cuando se produce una sustitución. Estos obstáculos deben eliminarse y las leyes deben dejar claro que los farmacéuticos pueden sustituir productos intercambiables sin condiciones adicionales.

Apoye la información imparcial sobre los biosimilares

Hay pocos recursos imparciales sobre los biosimilares fácilmente disponibles para los prescriptores para contrarrestar la narrativa engañosa de que los biosimilares son inferiores . Los formuladores de políticas deberían ayudar a aumentar el acceso a los datos clínicos sobre los biosimilares y los recursos educativos imparciales que ayudarán a infundir confianza tanto en los médicos como en los pacientes. Y pueden tomar medidas enérgicas contra la desinformación sobre los biosimilares. La reciente colaboración entre la FDA y la Comisión Federal de Comercio para realizar este tipo de trabajo es un comienzo prometedor , y esperamos ver que estas agencias tomen más medidas en los próximos meses.

Por supuesto, hay varias otras soluciones de política que el Congreso debe abordar para, en última instancia, igualar el campo de juego y reducir el precio de los medicamentos recetados, como abordar la reforma de patentes y abordar los acuerdos de pago por demora. Aunque estos son los primeros días, nos alienta que estas conversaciones estén sucediendo en este Congreso.

Tomar acción

Todos los pacientes deben tener acceso a los medicamentos asequibles y de alta calidad que necesitan, y mejorar el acceso a los biosimilares es un paso fundamental para lograr estos objetivos. Si queremos superar las muchas barreras para la entrada y adopción de biosimilares en el mercado, los legisladores estatales y federales deben tomar medidas

Gary Kaspárov dijo, «al final del día, todo se trata de dinero», lo que se aplica de manera más adecuada a los biosimilares

Adopción de biosimilares: reconocer y eliminar los obstáculos

Sarfaraz K Niazi

Introducción

El costo per cápita de los medicamentos recetados es el más alto de los EE. UU., con un gasto de más de USD 600 000 millones en 2021, con un aumento de más del 7 % anual. De este costo, la mayoría se destina a medicamentos biológicos que tienen el monopolio por 12 años. para recuperar su inversión de miles de millones de dólares. Dado que las ventas en los EE. UU. aportan más del 60 % de los ingresos globales de nuevos medicamentos y no hay controles de precios en los EE. UU., es comprensible por qué la entrada de nuevos medicamentos está motivada en los EE. UU. Desde 2002 hasta 2021, se introdujeron 883 nuevas entidades moleculares a nivel mundial, de las cuales 779 están disponibles en EE. UU.

El éxito de los medicamentos genéricos en la reducción del costo para los pacientes condujo a la legislación que permite que se aprueben copias de medicamentos biológicos, biosimilares, utilizando una ruta abreviada, aunque aún más compleja y costosa que los medicamentos químicos, lo que requiere una comparación de los atributos relacionados con el producto y el proceso, la farmacología clínica y la eficacia clínica. La legislación de los EE. UU. (BPCIA) se modificó recientemente para reemplazar los requisitos de pruebas de «toxicología animal» por «no clínicas», y son inminentes otros cambios que podrían reducir la carga de costos del desarrollo de biosimilares en los EE. UU.

Se suponía que los biosimilares se adoptarían rápidamente para generar los ahorros prometidos de miles de millones de dólares. En la Figura 1 se muestra una tendencia global de adopción de biosimilares , que compara la cuota de mercado como porcentaje de las unidades aportadas por los biosimilares con el descuento en comparación con el precio del producto de referencia en 24 países europeos y EE. UU. Nueve países europeos mostraron una adopción del 90 % o más, todo relacionado con la caída de precios y las reducciones de precios más bajas que produjeron la mayor adopción del mercado en algunos casos.

Figura 1 Comparación de cuota de mercado como porcentaje de unidades aportadas por los biosimilares con el descuento del precio del producto de referencia en 24 países de Europa y EE.UU. Datos europeos [ https://www.iqvia.com/-/media/iqvia/pdfs/library/white-papers/the-impact-of-biosimilar-competition-in-Europe-2021.pdf ]. datos de EE. UU. [Barclay Global Pharmaceuticals; Farmacéutica especializada de EE. UU. Septiembre de 2022.] Los datos de EE. UU. se basan en productos de filgrastim, pegfilgrastim, trastuzumab, infliximab y bevacizumab hasta el tercer trimestre de 2022

La adopción en los Estados Unidos fue impredecible ( Figura 2 ); infliximab y rituximab mostraron la mayor caída de precios, ambos productos introducidos por Amgen, la compañía de biotecnología más grande. Sin embargo, la reducción del precio (como unidades porcentuales) no se correlacionó con la reducción del precio porcentual en los EE. UU. ( Figura 3). Filgrastim, el producto de menor precio, obtuvo la mayor participación de mercado. Por el contrario, pegfilgrastim, el producto de mayor precio, ganó solo una participación de mercado más pequeña como biosimilares, a pesar de ofrecer un descuento mayor del 37 % que el descuento de los biosimilares de filgrastim. Una lección aprendida de estos datos es que, a menos que la caída del precio sea superior al 80%, la adopción del mercado no está correlacionada; solo puede ser aportado a los sistemas de distribución en Europa donde estos productos se compran bajo un sistema de licitación; en EE.UU. se debe a la intromisión de los Pharma Benefit Managers (PBM) ya la percepción mal concebida de la seguridad y eficacia que enseñan las empresas de productos de referencia. Para mejorar la adopción de biosimilares, debemos identificar los cimientos de estos obstáculos y elaborar un plan para eliminarlos.

Figura 2 Reducción porcentual del WAC de los biosimilares en EE. UU. El WAC no incluye descuentos por ventas brutas-netas. [Fuente: https://www.iqvia.com ; https://www.cms.gov ].

Figura 3 Comparación del porcentaje de reducción del precio del WAC y el porcentaje de adopción de biosimilares en EE. UU. El precio de WAC no incluye los descuentos de GTN. El producto de referencia se califica como 1.0.

Figura 4 Las cuatro riendas están haciendo retroceder la adopción de biosimilares y obras de arte creadas por la plataforma Open AI, DALLE-2. ( https://openai.com/product/dall-e-2 ).

Contención de costos

La implementación de planes para superar los obstáculos anteriores comienza con una comprensión clara del costo razonable de los medicamentos biológicos en función de los costos involucrados en el ciclo de desarrollo y distribución, teniendo en cuenta que la introducción de biosimilares es reducir el costo de los medicamentos biológicos para los pacientes.

tabla 1muestra el costo que el CMS reembolsa por anticuerpos monoclonales o conjugados de fármaco-anticuerpo, que oscila entre aproximadamente $25 millones y aproximadamente $4000 por gramo; los precios públicos son aún más altos. La mayoría de los productos de referencia se venden por productos de referencia a $10-12 000 por gramo. Las citoquinas en dosis más bajas como el filgrastim cuestan entre $650 000 y $1,3 millones por gramo, en comparación con su costo de producción de $1000-$3000.

Distribución

Este costo per cápita de productos farmacéuticos a $ 1400 es el más alto en los EE. UU.,⁵⁷ atribuido en parte a la complejidad del sistema de distribución que permite manipulaciones por parte de los PBM. El 26 de enero de 2023, se presentó en el Senado un proyecto de ley, Ley de Transparencia de Administradores de Beneficios de Farmacia de 2023, “para prevenir actos o prácticas desleales y engañosas y la difusión de información falsa relacionada con los servicios de administración de beneficios de farmacia para medicamentos recetados y para otros fines” .⁵⁸ Además, 42 Informes de comités^{Los proyectos de ley 59} y 100 en el Congreso de los Estados Unidos identifican y critican el papel de los PBM.⁶⁰ Sin embargo, la posición política de los PBM los mantiene en juego y sigue siendo un obstáculo importante para permitir la adopción de biosimilares.

Para superar estas limitaciones, organizaciones sin fines de lucro como CivicaRx han realizado varios esfuerzos. y los gobiernos estatales como California, planificando su suministro de medicamentos biológicos al menor precio, recorriendo los canales de distribución. En una escala más amplia, los esfuerzos de Mark Cuban para eliminar todos los canales de distribución están comenzando a mostrarse muy prometedores y tienen la mejor oportunidad de reducir significativamente los precios de los biosimilares.

En la UE, donde la mayoría de los países han socializado la medicina, los costos son mucho más bajos, pero también tienen problemas con las ofertas y los precios justos de los productos farmacéuticos.

Partes interesadas

Cuando los biosimilares ingresaron al mercado estadounidense en 2015, muchas partes interesadas comenzaron a promover los biosimilares para mejorar su adopción. Estos esfuerzos incluyen educar a los prescriptores y pacientes que pueden haber fracasado. La FDA declara que “los biosimilares no tienen ninguna diferencia clínicamente significativa con sus productos de referencia”. Impulsar esta declaración plantea la cuestión de la credibilidad de la FDA; ¿Por qué es necesario aclarar si esto es un hecho? La FDA ha desarrollado varias plataformas educativas, y las afirmaciones de seguridad y eficacia deben dejarse en manos de la FDA, no de los equipos de marketing ni de las asociaciones de la industria.

Las afirmaciones de ahorro también son redundantes, ya que esta es la principal razón para llevar los biosimilares al mercado. Un estudio reciente de RAND Corporation estima que los biosimilares podrían ahorrar $38.4 mil millones en cinco años si se optimiza su costo.^Citación65 No debe ser noticia; en cambio, debería plantear una pregunta, ¿por qué tan poco? Casi suena como promover el uso de biosimilares para reclamar más ahorros; debe ser evidente para los pagadores. Sin embargo, rara vez se habla de que los genéricos químicos ahorren miles de millones de dólares.

Competencia

Las expectativas de un descuento del 80% al 90% en biosimilares ahora parecen descabelladas, tal y como ha salido en varios países europeos. Hubo una gran expectativa de que las empresas indias y chinas ingresaran a la carrera, que ahora se ha enfriado. debido principalmente al cumplimiento deficiente de cGMP por parte de las empresas indias más calificadas, incluida Biocon, que obtuvo la aprobación de la FDA para su producto de insulina. Lo que mantiene alejadas a las empresas indias es la reputación de sus productos biosimilares si se los juzga en función de las pautas reglamentarias de la India, que son muy laxas y, a menudo, sin sentido. Por lo tanto, según estas pautas, los más de 100 biosimilares comercializados en la India requerirán una reelaboración completa, una carga de costos que las empresas necesitarán más dinero para pagar.

Otra fuente de biosimilares de menor costo podría provenir de China, que está expandiendo rápidamente su base biotecnológica. Sin embargo, la necesidad de un camino regulatorio sólido para cientos de biosimilares desarrollados en China^Citación73 les impedirá ingresar a los EE. UU.^Citación74 Hasta que China adopte directrices de armonización mundial para biosimilares. La FDA también ha golpeado a otros competidores no estadounidenses como Alvotech,^Citación75 reduciendo el número de competidores potenciales. Por ahora, las principales farmacéuticas que controlan los biosimilares de EE. UU. continuarán agregando más biosimilares, y los descuentos probablemente serán como máximo del 50 % durante muchos años.

Conclusión

La adopción de biosimilares requiere que sean asequibles, el objetivo principal exigido por la EMA⁷⁶ y la FDA.⁷⁷Ambas agencias han realizado cambios y revisiones significativos en sus pautas, pero se necesitan muchos más para eliminar los estudios redundantes comprobados. El historial impecable de seguridad y eficacia de los biosimilares aprobados desde que comenzó su aprobación hace 18 años es la mejor evidencia de que las agencias reguladoras moderarán las pautas de aprobación hasta el punto en que las pequeñas y medianas empresas ingresarán al mercado. Se espera que los costos de desarrollo bajen a menos de $ 30 millones para productos donde no se requieren estudios de Fase III a $ 50 millones donde sí, con un amplio margen basado en las indicaciones; los medicamentos oncológicos con pruebas de eficacia forman el desarrollo de mayor costo. Además, la disponibilidad de tecnologías más nuevas que pueden detectar fácilmente diferencias significativas hace plausible que el costo de desarrollo se reduzca significativamente.

Los desarrolladores también son responsables de reducir el costo del desarrollo mediante la adopción de una mejor ciencia, una planificación racional y sistemática, y aprovechando la subcontratación que ahora está disponible para el desarrollo y suministro comercial de biosimilares.

Asociaciones industriales como el Consejo de Biosimilares,⁷⁸ Asociación de Medicamentos Asequibles,⁷⁹ Asociación Internacional de Genéricos y Biosimilares,⁸⁰ Consorcio de Inteligencia Colectiva de Biológicos y Biosimilares,⁸¹ Consejo Británico de Biosimilares,⁸² Asociación de Genéricos y Biosimilares,⁸³ Medicamentos para Europa,⁸⁴ Asociación Danesa de la Industria de Medicamentos Genéricos y Biosimilares,⁸⁵ Biosimilares Canadá,⁸⁶ y otros consorcios de partes interesadas se centran erróneamente en promover los biosimilares entre prescriptores y pacientes. Este papel debería dejarse en manos de la FDA.⁸⁷ Con el tiempo, todas las preocupaciones desaparecerán si comienzan a educar a los desarrolladores y a trabajar con las agencias reguladoras para racionalizar las pautas de aprobación. En cambio, los millones de dólares gastados en publicidad promocional de que los biosimilares ahorrarán dinero deberían gastarse en mejorar la ciencia, crear proyectos colaborativos y optimizar las asociaciones. La FDA ha otorgado millones de dólares en subvenciones para mejorar las pruebas de biosimilares y crear pruebas de que es posible que no se requieran pruebas de eficacia clínica; las partes interesadas deberían financiar dicha investigación.

Los sistemas de distribución en los EE. UU. y Europa continúan siendo un impedimento importante que también debería ser una prioridad para las partes interesadas a superar. Hay varios proyectos de ley en el Senado para controlar el poder de los Administradores de Beneficios Farmacéuticos (PBM), que son los principales responsables de mantener los precios no competitivos; se mantiene en la UE, donde la burocracia del negocio de licitaciones aún no ha dado un resultado consistente.

Sin embargo, a pesar de todos los obstáculos, restricciones, políticas y dudas, los puntos de inflexión para los biosimilares son inminentes y pronto se producirá un cambio significativo.⁸⁸ a medida que los precios caen y los mercados se expanden. Es sólo aparente y anticipado.

Todas las preocupaciones y vacilaciones de los pagadores se evaporarán cuando los precios bajen entre un 70 y un 80%. Gary Kaspárov dijo, «al final del día, todo se trata de dinero», lo que se aplica de manera más adecuada a los biosimilares.⁸⁹ Pero eso está sucediendo de manera diferente a lo esperado. La Figura 4 resume la importancia relativa de todos los impedimentos. Sorprendentemente, los obstáculos regulatorios a los que se culpa con mayor frecuencia son los que menos preocupan.

Los determinantes sociales de la salud: ir más allá de la detección y referencia a la intervención

Dr. Rahul Vanjani, Neha Reddy, MPH, Nicole Girón, MS, Eric Bai, Licenciado en Ciencias, Sara Martino, MPA, Megan Smith, MSW,Suzanne Harrington-Steppen, JD, y M. Catherine Trimbur, MD
Nota del blog: Los determinantes sociales de la salud (SDOH) son las condiciones en los entornos donde las personas nacen, viven, aprenden, trabajan, juegan, adoran y envejecen que afectan una amplia gama de resultados y riesgos de salud, funcionamiento y calidad de vida.
Debemos destacar cinco dominios: la estabilidad económica, la vivienda y el lugar donde vive. Acceso y calidad de educación. Contexto social y comunitario. Acceso y calidad de atención médica. En Argentina 4 de cada diez personas viven en la pobreza y 6 de cada diez niños. Muchas personas, que trabajan no logran cubrir sus necesidades. Las personas con niveles más altos de educación tienen más probabilidades de ser más saludables y vivir más tiempo. Healthy People 2030 se enfoca en brindar oportunidades educativas de alta calidad para niños y adolescentes, y en ayudarlos a que les vaya bien en la escuela. Healthy People 2030 se enfoca en mejorar la salud al ayudar a las personas a obtener servicios de atención médica oportunos y de alta calidad. Los vecindarios en los que vive la gente tienen un gran impacto en su salud y bienestar. Las relaciones e interacciones de las personas con familiares, amigos, compañeros de trabajo y miembros de la comunidad pueden tener un gran impacto en su salud y bienestar.

Una tarde de enero de 2021, en un centro de salud comunitario en el sur de Providence, Rhode Island, el Sr. D. se cubrió la cara con las manos y gentilmente se declaró como muerto. Su madre, el centro de su universo, había hecho la transición al hospicio a principios de semana. El Sr. D. trabajaba tan incansablemente como siempre para satisfacer todas sus necesidades, incluso cuando el objetivo de la atención evolucionó de mantenerla con vida a ayudarla a morir.

Habían vivido juntos en su apartamento subvencionado de una habitación la mayor parte de su vida adulta. De hecho, ella lo había agregado al contrato de arrendamiento solo unos años antes debido a su doble papel como hijo y cuidador. Pero su vida estuvo a punto de dar un vuelco porque el edificio protegido donde vivían estaba destinado a personas mayores y personas con discapacidad. Dado que el Sr. D. no era considerado ninguno de los dos, tendría que mudarse después de la muerte de su madre. Sus antecedentes penales, raza y falta de ingresos lo miraron a la cara, como si lo desafiaran a intentar presentar una solicitud de vivienda. Comprendió que sus opciones de vivienda estable estaban severamente limitadas.

La inseguridad de la vivienda es uno de los factores de riesgo social más comunes que afectan la salud en los Estados Unidos, ^1-4 y el creciente reconocimiento de este hecho ha llevado a algunos sistemas de salud a asumir un papel más activo para tratar de abordar las necesidades de vivienda de los pacientes. ^5-7 Pero la realidad de que la inseguridad de la vivienda es una condición causada por las fuerzas duales y cruzadas del racismo y el capitalismo ^8-12 hace que la defensa y el apoyo a la vivienda sean abrumadores tanto para los sistemas de atención médica como para los médicos, ya que ninguno de los dos puede cambiar la política social por sí solo. Los sistemas de atención médica que han tenido cierto éxito en el uso de la vivienda como una intervención de salud se han visto obligados, en cierto sentido, a pasar por alto las estructuras existentes y alojar directamente a sus propios pacientes invirtiendo en viviendas o pagando subsidios.⁵

Tal inversión directa es controvertida, ¹³ y una estrategia más común es simplemente evaluar a los pacientes por inseguridad de vivienda en entornos clínicos. Una plétora de investigaciones sobre la detección de necesidades sociales muestra que, en general, es bien recibida por los pacientes. ¹⁴ Los investigadores también han investigado el impacto de conectar a los pacientes que dan positivo con servicios externos. Recientemente, una solución que ha generado un interés sustancial es la tecnología lista para usar que permite al personal del sistema de salud investigar organizaciones comunitarias y derivar pacientes a ellas. Por ejemplo, los pacientes que dan positivo por inseguridad en la vivienda pueden ser remitidos electrónicamente a una agencia de servicios sociales especializada en vivienda. ^15,16

Si bien este enfoque tiene buenas intenciones y puede funcionar en comunidades con un campo de servicios de vivienda altamente organizado y con buenos recursos, ¹⁷ la mayoría de las veces significa pasar la responsabilidad a otras entidades, a menudo organizaciones comunitarias sin fines de lucro, que deben lidiar con las realidades. de un sistema de vivienda complicado por la falta de existencias de viviendas asequibles, la falta de viviendas de apoyo permanentes, el estigma de los propietarios y otros problemas. La investigación que emplea un marco de ciencia de implementación para estudiar la detección de necesidades sociales ha encontrado de manera similar que la idoneidad de la detección depende de la disponibilidad de recursos comunitarios para abordar las necesidades sociales identificadas. ¹⁸Además, los estudios del enfoque de detección y derivación, y la evidencia anecdótica de nuestro sistema de salud y otros, revelan que menos del 25 % de las derivaciones generadas por los sistemas de salud a organizaciones comunitarias se persiguen, incluso cuando se emplea tecnología de ciclo cerrado. (para que tanto la organización remitente como la organización respondedora accedan al mismo software). ^19,20 Por lo tanto, los sistemas de salud eventualmente tendrán que lidiar con las limitaciones de las estrategias de detección y derivación, especialmente cuando muchos comiencen a invertir en tecnologías listas para usar destinadas a facilitar el proceso. ⁶

Pero hay otros caminos que se pueden accionar de inmediato, y la inmediatez es importante para los sistemas de salud que están ansiosos por abordar la equidad en salud y el antirracismo. Los sistemas de salud pueden desempeñar, y han desempeñado, papeles importantes en la defensa de alto nivel con respecto a políticas a nivel de sistemas que involucran esfuerzos sostenidos y transversales por parte de organizaciones de atención de la salud, legisladores, grupos de defensa y otros. Pero aquí nos enfocamos en el médico como un «burócrata de nivel de calle» y consideramos cómo parchear, no arreglar, los sistemas rotos para los pacientes por medio de la defensa en el terreno. Como Elvin Geng describe el concepto, un burócrata de nivel de calle es alguien en primera línea que ejerce “una tremenda discreción en sus decisiones”. ²¹Geng explica, “cuando un paciente llega 15 minutos tarde a una cita, decidimos si lo apretamos o lo reprogramamos… Estas decisiones tienen efectos particularmente significativos en las personas cuyas circunstancias las hacen más vulnerables”.

La noción de que los médicos deberían considerar la posibilidad de intervenir para abordar las necesidades sociales genera resistencia de muchas variedades, incluidas las objeciones de que los médicos no están adecuadamente equipados para desempeñar este papel. Pero, de hecho, los médicos están equipados de manera única para abordar necesidades sociales particulares; de hecho, algunos recursos solo se pueden desbloquear con su aporte. Por lo tanto, es responsabilidad de los médicos y, por extensión, de los sistemas de salud, comprender el poder único que tienen con respecto a la atención social, un poder que se extiende más allá de la detección y la derivación a la intervención en el lugar. Aunque este poder discrecional no debe exagerarse (sin duda es necesario un cambio estructural de alto nivel), históricamente los sistemas de salud han subestimado y subutilizado su poder para lograr un cambio social positivo en el mundo de sus pacientes.

El papel de la atención contextualizada

Los médicos se han centrado tradicionalmente en los aspectos biomédicos de la atención. Pero cuando no logran comprender y reconocer el contexto holístico de la vida de un paciente, a menudo establecen objetivos que son discordantes con los del paciente. ²²Por ejemplo, cuando un paciente tiene un aumento significativo en el nivel de hemoglobina glucosilada debido a numerosos obstáculos para controlar la salud, y el paciente no puede administrarse insulina de manera constante, un médico que revisa los resultados del glucómetro puede sentir que la única herramienta disponible es aumentar la dosis de insulina. , aunque el paciente todavía no podrá tomarlo según lo prescrito. Cuando el médico hace esta recomendación de todos modos, y el patrón continúa durante años, el paciente eventualmente puede dejar de asistir a las citas, sintiendo que si el médico no está dispuesto a considerar las prioridades más apremiantes del paciente, no tiene sentido involucrarse en la atención. Los médicos pueden sentirse impotentes por su falta de progreso con tales pacientes,

La contextualización es fundamental para la prestación de atención porque amplía el papel del médico de un papel estrictamente biomédico a uno que tiene en cuenta al paciente en su totalidad. La contextualización de la atención proporciona tanto un marco conceptual como una estrategia práctica basada en la evidencia para identificar y abordar los desafíos que son relevantes para la planificación de la atención durante un encuentro médico de rutina; la investigación ha sugerido que el número necesario a tratar para mejorar los resultados de salud con este enfoque es seis. ²³La contextualización involucra un proceso de cuatro pasos: reconocer indicios de que los pacientes están luchando con factores en sus vidas que complican su capacidad para manejar su atención, hacer preguntas de alto rendimiento, identificar oportunidades para intervenir e incorporar la información en un formato individualizado (es decir, contextualizado). ) Plan de cuidado. Sorprendentemente, también se ha encontrado que no alarga las visitas. ²⁴

En el caso del Sr. D., las pistas eran obvias. Estaba pálido y al borde de las lágrimas. “Voy a perder a mi madre y me voy a quedar sin hogar”, le dijo a su médico. «No se que hacer.»

Antes de que el médico desviara la mirada de la computadora al Sr. D., notó que su nivel de hemoglobina glicosilada había regresado al 10,2 %, un aumento sustancial con respecto al trimestre anterior. Ella había entrado en la sala con la intención de hablar sobre el control de la diabetes, pero esa agenda claramente no se alinearía con las metas del Sr. D. Así que dio un giro y optó por contextualizar la atención.

«Señor. D, lo siento. Sé cuánto significa tu madre para ti. Tiene suerte de tener un hijo tan cariñoso y amoroso”. Luego buscó abordar la agenda que sabía que él compartiría: la vivienda. «¿Quieres quedarte en el departamento de tu madre después de que muera», le preguntó, «o prefieres mudarte a otro lado?»

Intervención Clínica para la Prestación de Atención Social

Una de las razones que los médicos dan a menudo para no intentar obtener información contextual es que sienten que hacerlo es inútil, que de todos modos no podrían ayudar mucho. Las causas a nivel social del racismo estructural, la pobreza y otros impulsores de la inequidad pueden hacer que los médicos se sientan impotentes y resignados a centrarse en los aspectos estrictamente biomédicos de la atención. Sin embargo, se pueden desbloquear muchos recursos sociales invaluables para los pacientes con el aporte y la firma de un médico. Desafortunadamente, la información sobre estos recursos no se ha integrado ni en la educación médica ni en los marcos actuales para la medicina antirracista y la equidad en salud. La noción de que los médicos no deben participar en la provisión de atención social ha significado que la mayoría de los médicos estadounidenses nunca se enteren del inmenso poder que les han conferido los gobiernos federal y estatal.

Una excepción importante son los médicos que ejercen en sitios respaldados por una asociación médico-legal (MLP). Como algunos de nosotros hemos descrito, “las MLP implican incorporar expertos en asistencia legal civil en el equipo de atención médica para identificar fallas en la protección de los derechos civiles de los pacientes e involucrar a los proveedores de atención médica en las intervenciones apropiadas”. ^{Se ha demostrado que 25} MLP son efectivos para ayudar a los pacientes con necesidades legales insatisfechas, tanto en atención primaria como en entornos clínicos especializados, como cirugía traumatológica y cuidados paliativos. ^26,27 Pero aunque pueden mejorar varios resultados sociales y reducir el uso de cuidados intensivos, los MLP pueden requerir muchos recursos y, por lo tanto, solo sirven a un pequeño porcentaje de la población de EE. UU. ^28-30Difundir el conocimiento que los MLP aportan al sistema de salud sobre el poder de la documentación médica requiere que los médicos aprendan y acepten su propio papel en la prestación de atención social.

“Por supuesto que quiero quedarme en el departamento de mi mamá”, exclamó el Sr. D. “Es vivienda protegida. Estaría loco si me fuera. Sabes que no tengo ningún ingreso”.

Cuando el médico asintió, imprimió y firmó un formulario federal estandarizado para uso médico titulado «Verificación de discapacidad del Departamento de Vivienda y Desarrollo Urbano de EE. UU. (HUD)». El formulario había tardado menos de 3 minutos en completarse e imprimirse.

Ella se lo entregó. “Señor D., este formulario le permitirá quedarse en el apartamento después de que muera su madre. Como sabe, he apoyado su decisión de solicitar la discapacidad durante años, pero debido a que la Administración del Seguro Social no le ha otorgado la discapacidad, actualmente no está calificado para vivir solo en el complejo de viviendas subsidiadas. Al firmar este formulario, utilizo mi juicio clínico para declararlo discapacitado a los fines del Departamento de Vivienda y Desarrollo Urbano de los EE. UU. porque sabemos que hay muchas personas como usted que podrían beneficiarse de los beneficios por discapacidad que la Administración del Seguro Social actualmente no tiene en cuenta. .” ³¹

El modelo de atención que siguió este médico se basa en el enfoque de detección y derivación mediante el uso de un nuevo paradigma que llamamos «evaluación e intervención». En este enfoque mejorado, los pacientes son evaluados en busca de problemas relacionados con los determinantes sociales y estructurales de la salud, como lo harían en el modelo de detección y derivación. Pero en lugar de proporcionar a los pacientes elegibles una lista de recursos o remitirlos a un navegador (p. ej., un trabajador social o un trabajador de salud comunitario) o una organización comunitaria, el paradigma de detección e intervención incluye oportunidades para la intervención directa. Dependiendo de la respuesta del paciente a una pregunta en particular, el médico puede generar una solución para satisfacer una necesidad social identificada. Las listas de recursos y las referencias siguen siendo parte del conjunto de soluciones, al igual que la referencia a un MLP, si hay alguno disponible. Pero el libro de jugadas también contiene soluciones que facultan al médico para intervenir directamente para abordar las preocupaciones de los pacientes, por lo que la promoción se produce a nivel de la relación médico-paciente. Por ejemplo, la respuesta de un paciente puede dirigir a un médico a una plantilla de carta especialmente diseñada que requiere la entrada y la firma del médico antes de entregarla al paciente. Muchos sistemas de salud ya utilizan la documentación generada por el médico para apoyar a los pacientes, no requiere recursos o personal adicionales y se ajusta al alcance de las habilidades de los médicos. la respuesta de un paciente puede dirigir al médico a una plantilla de carta especialmente diseñada que requiere la entrada y la firma del médico antes de entregársela al paciente. Muchos sistemas de salud ya utilizan la documentación generada por el médico para apoyar a los pacientes, no requiere recursos o personal adicionales y se ajusta al alcance de las habilidades de los médicos. la respuesta de un paciente puede dirigir al médico a una plantilla de carta especialmente diseñada que requiere la entrada y la firma del médico antes de entregársela al paciente. Muchos sistemas de salud ya utilizan la documentación generada por el médico para apoyar a los pacientes, no requiere recursos o personal adicionales y se ajusta al alcance de las habilidades de los médicos.

Al finalizar la cita, el médico del Sr. D. inició sesión en el registro de salud electrónico para completar la nota de su visita. Señaló que el Sr. D. calificaba como discapacitado funcional y correría el riesgo de quedarse sin hogar si no se le otorgaba una vivienda subsidiada en vista de la muerte inminente de su madre. Para respaldar su recomendación, incluyó una frase de puntos basada en la evidencia: un bloque de texto preescrito que los médicos pueden insertar rápidamente en el registro médico (Tabla S1 en el Apéndice complementario, disponible en NEJM.org) para describir los efectos potenciales de la inseguridad en la vivienda y la falta de vivienda en la salud general del Sr. D. Hacerlo le permitió justificar el tiempo que había dedicado a completar el formulario de HUD. Ella sabía que esta intervención era por lo menos tan importante para el Sr. D. como cualquier cambio en la medicación que pudiera haber hecho o el asesoramiento sobre salud que pudiera haber hecho ese día.

Modelando un Nuevo Paradigma en Nuestra Comunidad

En Rhode Island, hemos reunido a personas con experiencias personales y profesionales relevantes para desarrollar e implementar programas clínicos, educación e investigación sobre los desafíos sociales creados por el racismo y el capitalismo. Un aspecto importante de nuestro trabajo ha sido empoderar y desarrollar la capacidad de los sistemas de salud para detectar y abordar los determinantes sociales en los que pueden intervenir directamente. Este enfoque puede involucrar a los médicos en el apoyo directo a los pacientes mediante el despliegue del poder de la documentación médica, a menudo sin explotar. La falta de documentación adecuada a menudo se utiliza para justificar la denegación de servicios sociales para los que las personas son elegibles, y los médicos pueden ayudar a los pacientes a obtener la documentación necesaria para documentar la elegibilidad médica para servicios como vivienda para discapacitados, prevención de cortes de servicios públicos, ingresos por discapacidad ,

Al igual que con cualquier esfuerzo para abordar los desafíos arraigados en las desigualdades sociales y económicas, existen limitaciones para el enfoque de detección e intervención. Los médicos se enfrentan a demandas cada vez mayores por el tiempo limitado disponible durante las visitas de los pacientes, un problema que a menudo se cita como una barrera central para expandir los esfuerzos para considerar los determinantes sociales en los entornos de atención médica. ³² Aunque se ha demostrado que la atención contextualizada no alarga la visita en sí, ²⁴requiere una inversión inicial de tiempo por parte de los sistemas de salud para capacitar a los médicos en este enfoque e integrarlo en el flujo de trabajo de la práctica. La esperanza es que esta inversión ahorre tiempo y recursos a largo plazo al abordar algunos factores subyacentes que impiden la capacidad de las personas para controlar su salud. Además, incluso con los mejores intentos de un médico, los recursos que los pacientes requieren con urgencia, como unidades de vivienda pública, pueden no estar disponibles de inmediato. Como hemos señalado, los esfuerzos de políticas de alto nivel son esenciales para permitir que los pacientes accedan a ciertos recursos: los médicos no pueden arreglar por sí solos nuestra red de seguridad social irregular. Sin embargo, los médicos pueden aprovechar las oportunidades que brinda este modelo de atención para comenzar el proceso de intervención, utilizando su poder profesional para desbloquear los recursos necesarios.

Impacto en los pacientes

El Sr. D. llamó a la clínica unos días después llorando de alegría. La oficina de administración de su complejo de vivienda subvencionado había aceptado y aprobado el formulario. Le dijeron que era muy útil tener la documentación de respaldo de un médico. La muerte de su madre seguía siendo inminente, pero como resultado ya no se quedaría sin hogar.

Antes de colgar, el Sr. D. notó que su glucómetro estaba sobre la mesa de la cocina y, con sus preocupaciones sobre la falta de vivienda disipadas, consideró su propia salud. “¿Puedo hacer una cita de seguimiento con mi médico?” preguntó. “Mi azúcar ha estado alta y quiero hablar con ella sobre cómo controlarla mejor”.

La digitalización y la creación de valor. es una oportunidad para mejorar la calidad, disminuir costos y aumentar la seguridad

Development of an Evidence-Based Conceptual Model of the Health Care Sector Under Digital Transformation: Integrative Review

Jens Konopik ¹ ; Dominik Blunck ¹

El grafico que sigue muestra la creación del valor para los proveedores, de los pacientes, las iniciativas gubernamentales y los pagadores o financiadores.

Creación de Valor de los Proveedores

La creación de valor de los proveedores recibió la mayor atención en la literatura identificada. Similar a los efectos de la transformación digital en la eficiencia de los procesos y las mejoras de calidad en la fabricación [208 ], el proceso de codificación mostró que los cambios más dominantes en la creación de valor de los proveedores en el sector de la atención de la salud son la mejora de la eficiencia de los procesos (29 segmentos), así como la mejora de la calidad de sus tratamientos médicos (28 segmentos). Otro aspecto relevante es la mejora en el diagnóstico (22 segmentos). La capacidad de proporcionar tratamientos personalizados (9 segmentos), una mayor disponibilidad de atención médica (3 segmentos) y la capacidad de obtener información de big data (3 segmentos) también son aspectos relevantes.

La inteligencia artificial (IA) permite mejorar la eficiencia en todo el proceso de tratamiento, desde la admisión y el diagnóstico hasta el tratamiento y las tareas administrativas [120 ,126 ,166 ]. Más específicamente, en combinación con otras tecnologías, la IA permite la interpretación automatizada de lesiones y enfermedades [126 ,166 ], acelera el proceso de toma de decisiones de los médicos [82 ,120 ], y puede modificar automáticamente los registros médicos electrónicos [166 ].

Aunque los grandes datos son necesarios para permitir tal uso de la IA [126 ], también altera la creación de valor por sí mismo. Los grandes datos y el intercambio de información permiten el flujo eficiente de información médica entre diferentes proveedores [150 ], lo que permite tomar decisiones sobre datos oportunos [133 ,137 ], reduciendo tiempos de espera en procesos posteriores [144 ].

Los dispositivos y aplicaciones móviles y portátiles permiten mejorar la eficiencia de los procesos al respaldar los flujos de trabajo del personal de enfermería [145 ] y médicos [144 ]. Además, actividades que consumen mucho tiempo, como la supervisión de equipos [191 ] y pacientes [87 ,94 ,179 ] se puede automatizar.

Las mejoras en la calidad de los tratamientos se atribuyen principalmente a la aparición de la IA y el big data en entornos médicos. La IA se utiliza a lo largo de la cadena de valor de los tratamientos médicos. Facilita la gestión del conocimiento dentro de la organización proveedora [114 ], monitorea y evalúa el estado de salud de los pacientes [79 ,111 ], propone recomendaciones sobre tratamientos [128 ], y apoya el proceso de toma de decisiones sobre tratamientos médicos [23 ,82 ] y recetas [88 ,133 ]. Esto también conduce a una reducción de los errores médicos [116 ]. El mecanismo clave es aprovechar el conocimiento en grandes conjuntos de datos para la evaluación automatizada de los casos actuales. Aunque AI no toma la decisión final, sigue apoyando en gran medida a los médicos a cargo.

Sin más especificaciones de las tecnologías involucradas, todos los elementos de la tecnología están conectados dinámicamente en un circuito cerrado para mejorar continuamente las intervenciones médicas [175 ], para facilitar nuevos procedimientos terapéuticos [177 ], y para mejorar el viaje del paciente [78 ].

Las mejoras en el diagnóstico se relacionan principalmente con los avances y las interacciones de ciertas tecnologías. Tecnologías como el Internet de las cosas, los dispositivos portátiles y móviles y la telemedicina permiten recopilar datos relacionados con los pacientes. Esto se puede lograr de forma automatizada a través de sensores interconectados [122 ,165 ,191 ] o mediante consultas remotas apoyadas en tecnologías de telemedicina [108 ]. Esto permite la fusión de conjuntos de datos de diferentes fuentes [105 ,122 ]. Finalmente, las aplicaciones de IA analizan estos conjuntos de datos para predecir y clasificar las condiciones de salud [96 ,195 ]. También permite el análisis a gran escala de tomografías computarizadas y radiografías de forma automatizada.152 ,185 ,186 ].

Creación de valor de los pacientes

La transformación digital conduce a cambios fundamentales en la autoconcepción de los pacientes y cómo se involucran en las decisiones y procedimientos médicos. Por lo tanto, los pacientes participan cada vez más activamente en el proceso de tratamiento. Esto aprovecha las eficiencias dentro del sistema, lo que en consecuencia puede caracterizarse como la creación de valor para los pacientes. De acuerdo con los cambios en la relación proveedor-paciente, el empoderamiento continuo de los pacientes no necesariamente aleja la creación de valor de los proveedores, sino que aumenta los esfuerzos de creación de valor del lado del paciente. Con respecto a la codificación de segmentos, se pudieron identificar 3 grupos distintos: empoderamiento de decisiones y compromiso (33 segmentos), autotratamiento (14 segmentos) y prevención de enfermedades (6 segmentos).

Dispositivos y aplicaciones móviles y portátiles, además del afán de los pacientes por controlar sus tareas relacionadas con la salud [159 ,192 ], facilitan la evolución de los pacientes hacia prosumidores, cocreando valor con los proveedores de atención médica [157 ]. Los dispositivos portátiles permiten a los pacientes monitorear constantemente sus parámetros de salud [21 ,129 ,177 ] y comunicar información relevante a sus proveedores de atención médica [150 ,160 ]. Sistemas integrados de apoyo a la decisión [186 ] y recomendaciones personalizadas [97 ] ayudar a los pacientes a evaluar más a fondo su estado de salud y proponer opciones de tratamiento. La disponibilidad constante de opciones de monitoreo alienta a los pacientes a observar la causa y el efecto relacionados con sus síntomas y procedimientos de tratamiento [137 ,147 ].

Aunque la literatura a menudo es vaga acerca de las tecnologías específicas involucradas en el proceso de autotratamiento y el proceso en sí [87 ,100 ,176 ], partes de la literatura destacan el papel principal de los dispositivos y aplicaciones móviles y portátiles. Estas tecnologías permiten a los pacientes autoevaluarse para ciertas condiciones [161 ] y ayudar en el tratamiento de las condiciones. La combinación de sensores integrados de estos dispositivos permite un monitoreo y evaluación efectivos, seguidos de sugerencias posteriores para actividades de autotratamiento [23 ,84 ,164 ]. La integración de elementos de gamificación [189 ] conduce a un enfoque que promueve la participación del paciente en el proceso [79 ].

La interconexión de una amplia gama de tecnologías digitales de salud [199 ] anima a los pacientes (o en este caso a los ciudadanos) a cuidarse mejor [190 ], que desvía aún más la atención de los pacientes del tratamiento de enfermedades a la prevención de enfermedades [159 ,192 ].

Creación de Valor de las Instituciones de Gobierno

La literatura caracteriza la creación de valor de las instituciones de gobierno como un papel de apoyo para los demás actores del sector de la salud. Los grupos que describen la creación de valor de las instituciones gubernamentales son los siguientes: facilitar la innovación (15 segmentos), definir estándares (12 segmentos), seguridad y privacidad de datos (8 segmentos), mayor calidad de la atención médica (5 segmentos), interoperabilidad (4 segmentos) , mayor disponibilidad de atención médica (3 segmentos), mayor eficiencia de la atención médica (2 segmentos) y mayor asequibilidad de la atención médica (2 segmentos).

La creación de valor cambiante de las instituciones rectoras está estrechamente vinculada a los sistemas de colaboración en forma de red en la relación entre el proveedor y las instituciones rectoras (consulte la subsección Relación entre el proveedor y las instituciones rectoras ). En general, se espera que las instituciones rectoras desempeñen un papel más activo en los esfuerzos de optimización del sector de la atención de la salud [130 ]. A medida que surgen nuevos modelos de negocios que desafían los marcos regulatorios existentes [135 ], los participantes en el sector de la salud están limitados en sus aspiraciones de innovación por regulaciones estrictas [207 ]. Una de las razones de esto es la falta de capacidades y capacidades de las respectivas instituciones para integrar las innovaciones lo suficientemente rápido en las regulaciones [20 ,183 ]. En consecuencia, el papel de las instituciones rectoras en los sistemas de salud modernos excede el de evaluar soluciones tecnológicas específicas. En cambio, el rol cambia hacia la creación de incentivos que fomenten la colaboración [140 ] y orientar el desarrollo y adopción de soluciones tecnológicas que contribuyan a sistemas de salud efectivos [158 ,196 ].

Para permitir la creación de sistemas de salud efectivos, se debe garantizar la interoperabilidad, lo que requiere la definición de ciertos estándares y regulaciones de seguridad y privacidad de datos. Los estándares consistentes ayudan a garantizar soluciones funcionales [92 ,193 ] e impulsar a todos los actores hacia la visión holística del sistema de salud [168 ]. También reduce el riesgo de inversiones en soluciones digitales de otros participantes en el sector de la salud [202 ]. Con respecto a los pacientes, la falta de estándares puede conducir a una disminución de la confianza en el sistema [188 ]; por lo tanto, las preocupaciones sobre la privacidad pueden retrasar la adopción de soluciones digitales [96 ,136 ,139 ]. Los estándares consistentes también permiten la capacidad de abordar los objetivos de salud global [206 ] apoyando la evaluación de datos de salud en tiempo real a través de las fronteras nacionales [204 ]. En general, las instituciones de gobierno deben lograr el equilibrio adecuado entre la autonomía pública y los requisitos de privacidad [115 ] para apoyar la creación de valor dentro del sector de la salud.

Creación de valor de los pagadores

La relación cada vez más conectada entre pagadores y proveedores, por ejemplo, habilitada por plataformas digitales, permite que los pagadores se involucren en los procesos de los proveedores [197 ]. Los procesos y datos digitalizados permiten aumentar la eficiencia [149 ], como acelerar el procesamiento de reclamaciones de seguros [86 ,151 ]. Una mayor conectividad también facilita la adopción de sistemas de pago flexibles, diseñados para adaptarse a resultados específicos, en múltiples entornos de atención médica [118 ]. Las tecnologías como blockchain son incluso capaces de automatizar la distribución de fondos a través de contratos inteligentes al tiempo que garantizan registros de datos inmutables que conducen a una mejor detección del fraude y, en general, a una mejor toma de decisiones [174 ,187 ]. Los grupos identificados de creación de valor son los siguientes: aumento de la eficiencia del proceso (5 segmentos), distribución de fondos (4 segmentos), mejor toma de decisiones (2 segmentos) y mejoras generales en la calidad de la atención médica (1 segmento).

Relación paciente-pagador

Solo una fracción de la literatura analiza la relación paciente-pagador. Sin embargo, las tecnologías digitales permiten un intercambio de información más fácil entre pacientes y pagadores [111 ]. Las interacciones entre estos 2 grupos de partes interesadas se simplifican predominantemente [194 ] a través de la ayuda de intermediarios como plataformas digitales [86 ]. Esto facilita aún más el deseo de los pacientes de participar en los procesos de toma de decisiones de los pagadores con respecto a las intervenciones y el diagnóstico adecuados.197 ].

Relación paciente-instituciones rectoras

Aunque las relaciones entre los pacientes y las instituciones rectoras en nuestra sociedad son evidentes, no se pudieron identificar segmentos de texto que indiquen cambios sustanciales relacionados con la transformación digital en la relación paciente-instituciones rectoras.

Relación proveedor-pagador

La relación proveedor-pagador se caracteriza principalmente por una creciente conectividad, lo que conduce a colaboraciones más estrechas. Esta conectividad no necesariamente tiene que ser un enlace directo, sino que puede lograrse a través de un intermediario, orquestando la distribución de datos [86 ], y está motivado por el deseo de reducir barreras y costos [73 ,111 ,175 ]. Independientemente de cómo se gestionen las relaciones, las tecnologías novedosas como blockchain facilitan el fortalecimiento de las relaciones al permitir una mayor confianza en la transparencia y la seguridad del sistema [194 ], así como mejoras en la eficiencia [187 ], necesarios para la provisión de modelos de atención innovadores [202 ].

Relación proveedor-instituciones rectoras

La relación proveedor-instituciones rectoras se caracteriza por la explotación de las capacidades de la red. La interconexión continua de estas 2 partes interesadas refuerza la colaboración y provoca más vínculos que requieren relaciones más estrechas. Así lo demuestra la construcción de lineamientos políticos y legislativos, donde ambas partes descansan juntas para determinar los términos [135 ]. Esto lleva al diseño apropiado de sistemas de colaboración tipo red.73 ], donde las instituciones rectoras suelen asumir el papel de asignador de recursos [118 ,119 ,171 ]. Otros tipos de colaboraciones se caracterizan por programas de transformación estructurados que requieren una estrecha relación entre estos 2 actores [140 ,169 ].

Relación Pagador-Instituciones Rectoras

No hay indicios en la literatura identificada de que la transformación digital influya sustancialmente en la relación entre las instituciones gubernamentales y las que pagan. Los cambios en esta relación se caracterizan principalmente por la participación de estos 2 grupos en los ecosistemas de atención de la salud, donde se intercambia información [73 ].

Trascendencia

Desde un punto de vista teórico, los resultados pretenden guiar futuras discusiones sobre la transformación digital en el cuidado de la salud. Hasta donde sabemos, no existen otras publicaciones que conceptualicen una visión holística del sector de la atención de la salud bajo la transformación digital.

Sin embargo, otros académicos también han identificado el papel crucial de las tecnologías digitales o las capacidades digitales para apoyar la innovación en la creación de valor en el cuidado de la salud. En entornos intraorganizacionales, Gopal et al [20 ] describió la interacción entre los proveedores de datos intraorganizacionales, la generación de conocimientos a través de tecnologías avanzadas y la explotación de estos conocimientos en los procesos comerciales. Ghosh et al [217 ] destacó el papel de las capacidades de tecnología de la información en la creación de nuevas propuestas de valor dentro de las organizaciones. Un elemento imperativo es la capacidad de integrar nuevos datos en la organización. En un entorno de recuperación en el hogar, Dimitrov [128 ] destacó la necesidad de una entidad para distribuir información entre entidades dentro de los sistemas de atención médica. Desde una perspectiva de nivel micro, estas conceptualizaciones resaltan implícitamente la necesidad de un intercambio de datos entre organizaciones y la falta de capacidades respectivas de los actuales interesados en la atención de la salud para orquestar dicho intercambio.

Otras corrientes de investigación en la literatura de sistemas de información consideran la transformación de la fuerza laboral [218 ] o el proceso de transformación del cambio organizacional [219 ], ambos impulsados por el cambio tecnológico. Aunque la perspectiva de micronivel es común para las conceptualizaciones del proceso de transformación, vale la pena considerar que elementos clave como el impacto de las tecnologías en las dimensiones externas e internas de las organizaciones también son elementos clave de estos modelos.

Por lo tanto, el modelo conceptual propuesto de este estudio sigue los impulsores y dimensiones clave comúnmente acordados de la transformación digital. Sin embargo, proporciona una perspectiva novedosa sobre las interrelaciones entre los actores del sector de la salud. Por lo tanto, puede ser la base de futuras evaluaciones de las acciones estratégicas de los actores y sus efectos en otros actores o en el propio ecosistema de atención de la salud. Específicamente, en el contexto de las actividades de creación de valor habilitadas por los ecosistemas, el modelo puede guiar caminos para responder preguntas de interés a nivel científico.

El modelo conceptual introdujo a los intermediarios como participantes en el ecosistema del cuidado de la salud. En este modelo, estos intermediarios se relacionan principalmente con el intercambio de información dentro del sistema. La literatura, sin embargo, ve a estos intermediarios como un grupo heterogéneo, por ejemplo, formado por las llamadas grandes empresas tecnológicas [164 ], empresas emergentes [21 ,198 ], o actores no especificados [118 ]. La reducción de este grupo heterogéneo al valor central que introduce en el sector refuerza la perspectiva generalizadora de este estudio. Teniendo en cuenta que este estudio tiene como objetivo sentar las bases para una perspectiva unificada sobre la transformación digital en el sector de la salud, esto permite más exámenes de partes específicas del modelo en el futuro.

Desde un punto de vista práctico, los proveedores se están volviendo cada vez más dependientes de los intermediarios, ya que actores externos habilitan partes esenciales de la creación de valor y la interacción con el paciente. Los proveedores pueden enfrentar un efecto de bloqueo cuando los intermediarios logran establecer estándares de facto que están fuera del control de los proveedores. Para evitar futuras posiciones estratégicas negativas, se alienta a los proveedores a establecer sus propias entidades intermediarias para mantener el control sobre las partes esenciales del recorrido del paciente.

Los pacientes están experimentando una influencia creciente en el sector de la atención de la salud. Con la tecnología que permite una plétora de formas de proporcionar y evaluar valor, los pacientes se están volviendo más selectivos en sus decisiones. El escepticismo con respecto a la privacidad y protección de datos obliga a otros actores a prestar especial atención a los intereses de los pacientes. El empoderamiento de los pacientes facilitado por la tecnología no solo nivela el campo de juego entre los pacientes individuales y los proveedores, sino que también aumenta la influencia de los grupos de defensa de los pacientes.220 ,221 ]. Estos grupos podrían esforzarse por avanzar hacia una posición intermedia para tomar el control del proceso de distribución de información, en el mejor interés de los pacientes.

Los pagadores, al ser parte de la industria de seguros basada en datos, también tienen un gran interés en aumentar su influencia sobre los intermediarios para explotar las enormes cantidades de datos para las evaluaciones de riesgos y beneficios. Simultáneamente, los pagadores pueden encontrar oportunidades y amenazas de tecnologías emergentes como blockchain. Aunque blockchain brinda oportunidades exclusivas para la detección de fraudes, los contratos inteligentes pueden desafiar los modelos comerciales de los pagadores. En particular, hay una conexión cada vez mayor entre los actores. Aunque las extensas regulaciones en el sector de la atención de la salud pueden impedir procesos completamente automatizados basados en contratos inteligentes, los pagadores se atreven a ignorar esta tendencia tecnológica.

En consecuencia, las elaboraciones no deben limitarse a actores individuales, sino que deben considerar el sector de la atención de la salud como un sistema de cocreación de valor. Se alienta a los formuladores de políticas a que presten especial atención a las posibles interdependencias en el complejo sistema de partes interesadas cuando propongan decisiones políticas. Para estas decisiones, se verán negociando con composiciones cambiantes de grupos de interés del ecosistema de atención médica virtualmente integrado. Esto aumenta la dificultad de introducir mecanismos de gobernanza y estructuras de incentivos eficaces para dirigir las iniciativas de las partes interesadas. Los formuladores de políticas también deben prestar especial atención a los intermediarios en el sector de la salud y evitar dejar estos desarrollos expuestos a las fuerzas del mercado sin restricciones. Como Bates et al [222 ] lo describen, la política pública es simultáneamente el facilitador clave y la barrera clave para liberar el potencial de los datos de atención médica [222 ]. Los reguladores deben determinar el alcance del intercambio y la vinculación de la información, considerando el interés de varios grupos en el sector de la atención de la salud.

También se aconseja a los responsables políticos que supervisen de cerca el sector para detectar monopolios de facto en ciertas áreas clave como consecuencia de los efectos de masa crítica [223]. Los estándares e interfaces abiertos obligatorios pueden limitar la influencia de entidades individuales y permitir el surgimiento de nuevos participantes. Las interrupciones inducidas por la transformación digital requieren métricas que permitan a los responsables políticos evaluar la eficacia general del sector de la atención de la salud. En este sentido, la investigación futura debería desarrollar indicadores clave de rendimiento adecuados. Estos indicadores clave de desempeño deben estar adecuadamente diseñados para detectar posibles ineficiencias y actividades monopólicas en áreas clave, incluso en pequeños segmentos del sector. Debe prestarse especial atención al carácter multidimensional de las plataformas digitales, que plantea nuevos retos en cuanto a la evaluación de su impacto en el mercado. En particular, se recomienda a los responsables políticos del mercado europeo que supervisen este segmento,224 ].

Conclusiones

El modelo conceptual propuesto destaca la interconexión de la transformación digital de las partes interesadas en el sector de la atención de la salud. se introdujo el concepto del ecosistema de atención de la salud virtualmente integrado y profundizamos en el papel central de los intermediarios dentro del sistema. Se alienta a las partes interesadas a reconocer el objetivo común de los actores del sector y adoptar nuevas formas de cooperación. Por lo tanto, el modelo propuesto puede servir a los profesionales como una herramienta útil para evaluar las respuestas estratégicas. Además, se aconseja a los responsables de la formulación de políticas que reconozcan la realidad emergente dentro del sector de la atención de la salud y la dejen reflejar en sus políticas. Finalmente, proporciona a los investigadores una base para guiar futuras discusiones científicas sobre la transformación del sector de la atención de la salud.

Reinicio de la detección del cáncer con inteligencia artificial

Scott J Adam Eric J Topol Agosto 5 2023

La detección del cáncer generalmente se basa en un enfoque reduccionista de la población que llega a todos, y la elegibilidad para la detección se basa predominantemente en la edad. Este enfoque no tiene en cuenta la complejidad multidimensional de cada individuo, incluidos los datos biológicos, fisiológicos y ambientales de una persona, y puede pasar por alto a aquellos que pueden estar en alto riesgo de enfermedad. A medida que el número total de casos de cáncer continúa aumentando, y a edades más tempranas, es necesario reiniciar la detección del cáncer.

Los nuevos tipos de datos a nivel individual y la capacidad de analizarlos con modelos de inteligencia artificial (IA) tienen el potencial de hacer que la detección del cáncer sea más eficiente y rentable. Las nuevas entradas de datos, como la secuenciación del genoma, el ADN tumoral libre de células circulantes (cfDNA), combinadas con imágenes médicas y modelos de IA, podrían proporcionar resultados clínicamente procesables a partir de datos complejos.

El costo de la secuenciación del genoma completo se ha reducido, y la secuenciación poblacional de genes de riesgo específicos, como el síndrome de cáncer de mama y ovario hereditario y el síndrome de Lynch, ha demostrado ser rentable. Además, las puntuaciones de riesgo poligénico pueden proporcionar datos independientes y aditivos para la determinación del riesgo y, en el futuro, podrían permitir que los programas de detección se extiendan a nuevos rangos de edad y tipos de cáncer. La investigación ha demostrado que las puntuaciones poligénicas también se pueden aplicar a marcadores bioquímicos como el antígeno prostático específico para crear rangos personalizados de normalidad para un individuo. Aunque este enfoque aún no se ha validado prospectivamente, proporciona una prueba de concepto para las puntuaciones poligénicas para mejorar la utilidad de los marcadores bioquímicos. Mientras tanto, las pruebas de detección de cáncer múltiple basadas en cfDNA de una muestra de sangre se han utilizado para analizar los patrones de metilación del cfDNA, la secuenciación del ADN o su fragmentación para permitir la detección del cáncer y la localización del tejido de origen de más de 50 cánceres con IA. Un estudio prospectivo de casos y controles de análisis de metilación dirigida del cfDNA mostró una especificidad del 99,3 % y una sensibilidad del 67,3 % para el cáncer en estadio I-III en 12 tipos de cáncer. Tal sensibilidad podría mejorar con la IA multimodal, especialmente con el uso de datos genómicos ortogonales. Se necesitan estudios de investigación adicionales para optimizar los enfoques que podrían aplicarse a nivel poblacional para identificar a los individuos de alto riesgo que se someterán a cribado con cfDNA y minimizar el número de falsos positivos.

Más allá de las nuevas entradas de datos, existe la posibilidad de extraer mucha más información de imágenes médicas obtenidas de forma rutinaria. Las radiografías, las mamografías y las imágenes de tomografía computarizada contienen una gran cantidad de datos, muchos de los cuales están más allá de la percepción humana. El análisis de estas fuentes de datos de salud con nuevos modelos de IA presenta una oportunidad para mejorar la estratificación del riesgo y hacer que las estrategias de detección temprana de enfermedades sean más precisas y eficientes. Por ejemplo, aunque los primeros ensayos de detección del cáncer de pulmón con radiografías de tórax no mostraron un beneficio en la mortalidad, los nuevos modelos de IA ahora pueden predecir el riesgo de cáncer de pulmón de un individuo solo a partir de radiografías de tórax, y el análisis de IA de las TC de tórax puede predecir el riesgo de cáncer de pulmón a 6 años de un individuo, que podría usarse para guiar intervalos de detección personalizados. El rendimiento de estos modelos de IA se ha evaluado retrospectivamente en múltiples hospitales, pero se necesita más investigación para definir cómo se deben incorporar los resultados de la IA en las vías de detección, y los ensayos prospectivos en diversas poblaciones serán importantes antes de la implementación clínica.

Las nuevas entradas de datos y la capacidad de los ojos de las máquinas para ver lo que no es perceptible para los humanos apuntan hacia una transformación potencial para la detección del cáncer. El análisis de IA de fuentes de datos multimodales podría dar lugar a una biopsia estadística, ofreciendo un enfoque integral y personalizado para la detección temprana del cáncer. Sin embargo, será necesario el desarrollo continuo de modelos de IA para integrar de manera eficiente un número creciente de fuentes de datos y la validación de modelos de IA en diversas poblaciones, incluso en ensayos controlados aleatorios. De cara al futuro, los sistemas de atención de la salud podrían aprovechar un cambio hacia una evaluación más informativa para mejorar la eficiencia y la rentabilidad, con una mayor precisión y resultados a nivel individual y poblacional.

Los hospitales deben financiarse por las actividades, por la producción que realizan no con presupuestos históricos:

Para afirmar esta idea, que se deben abandonar los presupuestos históricos más la actualización presupuestaria porque eso afecta el aumento de la producción, y eso queda demostrado en como se disminuyen los egresos, las consultas , las cirugías en los hospitales. No existen los incentivos financieros. Para ello transcribo un artículo sobre como Suecia viajó desde los presupuestos históricos a presupuestos por Grupos relacionados de diagnóstico en un sentido y hacia el otro, como también la continuidad política y las ideologías influyen. Además podemos repasar como funciona el sistema de Salud de Suecia. También la importancia del control de gestión como atributo del management.

Exploring healthcare authorities’ decisions to sustain or abandon a management control initiative

Anna H Glenngård, Lina Maria Ellegård

Abstract

Exploramos cómo una iniciativa de control de gestión viaja y se traduce dentro de las organizaciones, desde los motivos de decisión para la adopción o el rechazo hasta los motivos de decisión subsiguientes para mantener o abandonar el control, a través de la lente de la teoría de la difusión. Nuestro caso empírico es el viaje de la financiación basada en la actividad de los hospitales en 21 autoridades sanitarias suecas. Desarrollamos un marco en el que el abandono o mantenimiento de un control de gestión se explica por la interacción entre el motivo de decisión que subyace a la adopción y la propensión a adaptarlo continuamente en respuesta a las nuevas metas y circunstancias de la organización. Esta propensión está determinada por ajustes y desajustes entre las características organizacionales y las propiedades del control.

La difusión de iniciativas de control de gestión ha sido estudiada durante mucho tiempo en organizaciones del sector público y privado (PSO; Ansari et al., 2010 ).

Investigaciones sobre OSP (Carvalho et al., 2012 ; George et al., 2019 ; Kantola & Jarvinen, 2012 ; Laegreid et al., 2007 ; Lapsley & Wright, 2004 ; Lehtonen, 2007 ; Mattö & Sippola, 2016 ) así como empresas privadas (Ax & Bjørnenak, 2005 ; Bjørnenak & Olson, 1999 ; Kennedy & Fiss, 2009 ; Malmi, 1999 ; Malmi & Ikäheimo, 2003 ; Modell, 2009) sugieren que la adopción de controles de gestión depende de factores contextuales, que los adoptantes tempranos y tardíos tienen diferentes motivos de decisión, y que los controles deben considerarse dinámicos, sujetos a adaptaciones por parte de cada organización que los adopta.

Este artículo examina dos aspectos de la difusión de prácticas que en gran medida no se abordan en la literatura existente. Primero, empíricamente, incluso los controles altamente influyentes no se adoptan universalmente. Para comprender por qué algunas organizaciones deciden rechazar iniciativas de control novedosas e influyentes, no es suficiente estudiar las organizaciones que adoptaron el control. En segundo lugar, la aparición de un control novedoso es solo una de las muchas razones posibles por las que una organización puede decidir abandonar un control. Se pueden obtener más conocimientos sobre por qué las organizaciones deciden mantener o abandonar los controles actuales al estudiar entornos en los que la opción alternativa sería volver a los controles anteriores.

Nos basamos en una serie de casos del entorno institucional sueco para explorar las decisiones de las OSP de adoptar o rechazar una iniciativa de control influyente y, a su vez, mantener el control o abandonarlo por el anterior. Específicamente, contrastamos dos modelos dominantes de financiamiento hospitalario: financiamiento basado en actividades (ABF) con precios establecidos prospectivamente que varían entre pacientes agrupados en los llamados grupos relacionados con el diagnóstico (GRD) versus presupuestos tradicionales basados en costos históricos.

Los dos modelos de financiación incorporan diferentes propiedades en términos de reclamos normativos, cargas políticas y características técnicas. El ABF basado en DRG fue iniciado por Medicare de EE. UU. a principios de la década de 1980, y desde entonces se han desarrollado modelos similares en la mayoría de los países desarrollados (Busse et al., 2011 ; Palmer et al., 2014 ). ABF puede verse como un ejemplo destacado de un nuevo control inspirado en la gestión pública (NPM), que ha complementado o reemplazado los controles tradicionales de la administración pública (AP) basados en fundamentos para mejorar la eficiencia, la eficacia y la rendición de cuentas (Funck & Karlsson, 2020 ; Hood, 1991 ; Lapsely, 2008 ; Siverbo, 2004). La clave de ABF es la separación de los roles de financiador y proveedor, siendo este último responsable ante el primero. Se basa en una lógica de incentivos financieros y gestión del desempeño para gobernar a los proveedores de atención médica. Por el contrario, la presupuestación tiene sus raíces en la PA tradicional, donde no hay necesidad de separar los roles de financiador y proveedor. Se espera que los proveedores actúen en el mejor interés de los pacientes incluso en ausencia de recompensas (o castigos) explícitos por un buen (o mal) desempeño (Cutler, 2002; Nuti et al. , 2016) .). Cuando la presupuestación se basa en decisiones discrecionales, y a veces arbitrarias, del financiador para reasignar fondos entre proveedores de atención, ABF implica una redistribución automatizada y transparente de recursos basada en actividades informadas y precios predeterminados (Jegers et al., 2002 ) . Donde los presupuestos fijos brindan principalmente incentivos a los proveedores para contener los costos, ABF brinda incentivos para aumentar el volumen de servicios, aumentar la productividad e informar actividades en los sistemas administrativos (Busse et al., 2011; Cutler, 2002; Lapsley, 2008 ; Palmer et al . , 2014 ; Quentin et al., 2013 ).

Exploramos por qué y cómo ABF viajó a través y dentro de las 21 autoridades sanitarias regionales independientes, que son responsables de la financiación y la prestación de la asistencia sanitaria pública en Suecia. Desde la década de 1990 en adelante, 10 regiones decidieron complementar o reemplazar sus modelos tradicionales de asignación de recursos para hospitales—presupuestos anuales basados en costos históricos—con ABF basado en GRD (Anell, 1996; Gerdtham et al., 1999; Kastberg & Siverbo , 2007 ; Serdén & Heurgren, 2011).

Más tarde, ocho regiones abandonaron ABF y volvieron a los presupuestos tradicionales, en algunos casos en unos pocos años. El entorno ofrece una oportunidad única para explorar todo el recorrido de ABF, desde la decisión de adoptar o rechazar hasta las decisiones de mantener o abandonar el control, en varias OSP similares que operan dentro del mismo contexto institucional amplio.

La adopción de ABF en Suecia (Anell, 1996 ; Charpentier & Samuelsson, 1996 ; Forsberg et al., 2001 ; Gerdtham et al., 1999 ; Kastberg & Siverbo, 2007 ) así como en otros países (Busse et al., 2011 ; Kantola & Jarvinen, 2012 ; Palmer et al., 2014 ) ha sido ampliamente estudiado. Las críticas contra la adopción de ABF se han centrado en las consecuencias negativas para la autonomía profesional de los médicos y otro personal debido a un mayor nivel de detalle en el sistema de control y también en la necesidad de una administración costosa y el riesgo de un control deficiente de los costos (Forsberg et al. , 2001 ; Kastberg y Siverbo, 2007; Quentin et al., 2013 ). Sin embargo, existe escasa evidencia sobre las decisiones de mantener, abandonar o rechazar ABF por completo. Algunos estudios de caso de una región en Dinamarca (Burau et al., 2018 ; Søgaard et al., 2015 ) y Suecia (Ellegård & Glenngård, 2019 ; Glenngård & Ellegård, 2018) han arrojado algo de luz sobre el abandono de ABF pero tienen diferentes focos que el presente estudio. Los estudios suecos consideran las percepciones de los gerentes sobre las consecuencias del cambio en los controles. Los estudios daneses describen el desarrollo de un nuevo modelo de gobernanza, que no se inspira ni en la NGP ni en la AP tradicional. El caso danés es un ejemplo de cómo los controles inspirados en la NGP se han visto desafiados por ideas novedosas de gobernanza y gestión, que involucran conceptos como colaboración, confianza, cocreación y coproducción de servicios públicos, cada vez más denominados post- NPM (Hyndman & Liguori, 2016 ; Klenk & Reiter, 2019 ; Osborne, 2006 ).

Exploramos el viaje de ABF a través y dentro de las regiones suecas a través de la lente de la teoría de la difusión. Hacemos una doble contribución a la literatura sobre difusión de prácticas. En primer lugar, desarrollamos un marco en el que el abandono o mantenimiento de una iniciativa de control de gestión se explica por los beneficios iniciales de la misma y la propensión a adaptar continuamente el control. Los beneficios iniciales están determinados por las adaptaciones realizadas para que el control se ajuste al contexto en el momento de la adopción (Ansari et al., 2010 ; Chandler & Hwang, 2015 ). La propensión a adaptar continuamente el control está determinada por la interacción entre el motivo de decisión que subyace a la decisión inicial de adopción de la organización (Kennedy & Fiss, 2009 ; Tolbert & Zucker,1983 ) y los ajustes o desajustes entre las características organizacionales y las propiedades del control (Ansari et al., 2010 ; Ax & Greve, 2017 ). En segundo lugar, observamos que el encuadre de los motivos de decisión difiere entre las organizaciones que adoptan y las que rechazan, aunque no entre las adoptantes tempranas y tardías como se propone en la literatura (Abrahamson, 1991; Ax & Greve, 2017; Kennedy & Fiss , 2009 ; Tolbert & Zucker, 1983 ).

La siguiente sección describe el marco teórico utilizado para guiar nuestro análisis del viaje de ABF a través y dentro de las regiones suecas. Luego describimos el entorno institucional, nuestro caso empírico, el marco analítico y los resultados de nuestras entrevistas con informantes clave de cada región sueca. Informado por nuestro marco teórico y observaciones empíricas, presentamos un marco modificado que describe vías hacia el mantenimiento o abandono de un control de gestión. Terminamos el artículo discutiendo las implicaciones para la teoría y la práctica.

2 MARCO TEÓRICO

Nuestro marco teórico está inspirado en el institucionalismo escandinavo, que se centra en cómo y por qué las prácticas se propagan y traducen en las organizaciones a medida que se difunden en nuevos entornos (Ansari et al., 2010; Czarniawska & Joerges, 1996 ; Sahlin & Wedlin, 2008 ).

1 Motivados por nuestro enfoque en los procesos por los cuales las prácticas viajan y se traducen localmente en las organizaciones que las adoptan, nuestro análisis se guía por la literatura del campo de la difusión de prácticas, que aborda las preguntas por las que se adopta una iniciativa de control de gestión (Ansari et al . , 2010 ; Axe y Greve, 2017 ; Kennedy y Fiss, 2009 ; Lapsley y Wright, 2004; Malmi, 1999 ; Laegreid et al., 2007 ; George et al., 2019 ) y cómo las organizaciones adaptan el control para adaptarse a las características organizacionales (Chandler & Hwang, 2015 ; Ansari et al., 2010 ).

De acuerdo con los modelos existentes de la teoría de la difusión, la decisión de adoptar y mantener un control de gestión puede estar motivada por oportunidades percibidas de ganancias económicas o sociales o por evitar pérdidas (Abrahamson, 1991, 1996 ; Kennedy & Fiss, 2009 ; Tolbert & Zucker, 1983 ). .

Las ganancias económicas se refieren a una mayor eficiencia técnica a partir de la adopción, es decir, un mejor desempeño, mientras que las ganancias sociales se refieren a una mayor legitimidad social a partir de la adopción, es decir, verse bien desde la perspectiva de las partes interesadas dentro o fuera de la organización (Kennedy & Fiss, 2009) .). De acuerdo con el modelo tradicional de dos etapas de difusión de la innovación, los adoptantes tempranos y tardíos siguen diferentes lógicas de decisión : las organizaciones que adoptan temprano están motivadas por ganancias económicas, mientras que las organizaciones que adoptan tarde están motivadas por preocupaciones de legitimidad social (Tolbert & Zucker, 1983 ). Kennedy y Fiss ( 2009 ) modifican el modelo tradicional de dos etapas al agregar la dimensión de la interpretación del problema . La interpretación del asunto se refiere a la oportunidad o amenaza como encuadre de la posible adopción. Kennedy y Fiss ( 2009)) argumentan que tanto los adoptantes tempranos como los tardíos pueden estar motivados por ganancias económicas y sociales percibidas. Sin embargo, las opiniones de los primeros y los últimos usuarios sobre los beneficios difieren. Los primeros adoptantes interpretan los beneficios como oportunidades percibidas de ganancias económicas o sociales. En cambio, los adoptantes tardíos adoptan para evitar las amenazas percibidas de pérdidas económicas o sociales. Los adoptantes tardíos pueden beneficiarse del aprendizaje de las experiencias de los adoptantes tempranos (Ansari et al., 2010 ; Chandler & Hwang, 2015 ). La menor incertidumbre que rodea a la práctica permite a los usuarios tardíos adaptar cuidadosamente la práctica para que se ajuste a su propia organización. Chandler y Hwang ( 2015 ) caracterizan el tipo de aprendizaje en el que participa una organización adoptante como más o menos consciente. En organizaciones donde se implementa un controlconscientemente , los gerentes prestan mucha atención a las posibles consecuencias del uso del control y lo adaptan al contexto. Esto se opone a las implementaciones menos conscientes, donde las versiones anteriores del control simplemente se importan sin una consideración más profunda.

2.1 Ajuste organizacional y decisión de adoptar o rechazar

Las decisiones de adoptar una práctica también están influenciadas por el ajuste entre las características técnicas, políticas y culturales de la organización y las propiedades inherentes de la práctica. Los tomadores de decisiones pueden optar por adoptar una práctica a pesar de un desajuste en una o más de estas dimensiones, pero luego es probable que adapten el control a su entorno (Ansari et al., 2010 ) .

El ajuste técnico entre las características de un control y la capacidad organizacional para implementarlo, por ejemplo, las habilidades de los individuos, los objetivos y la estructura y los sistemas organizacionales que ya existen, determina la capacidad para utilizar una práctica de control (Ansari et al., 2010 ) . ). No se puede esperar que las organizaciones que difieren en sus capacidades adopten el mismo control ni lo adapten de manera similar. El ajuste cultural entre las creencias y la cultura organizacional y las características inherentes a una práctica de control determina la motivación de la organización para adoptar y sostener la práctica (Ax & Greve, 2017).). El ajuste cultural se refiere a la situación en la que los valores culturales percibidos y las estructuras de significado incorporadas en una práctica son compatibles con las creencias y preferencias dentro de la organización (Ansari et al., 2010 ; Ax & Greve, 2017 ). Se reconocerá una nueva práctica en una etapa temprana en las organizaciones donde los tomadores de decisiones creen que existe un ajuste cultural y se adoptará si se percibe que genera ganancias adecuadas. En organizaciones donde la práctica es incompatible con la cultura y las creencias organizacionales, la práctica se reconocerá tarde y solo se adoptará si se cree que ayuda a evitar pérdidas (Ax & Greve, 2017 ) . Ajuste políticose refiere al ajuste entre los reclamos normativos y las cargas políticas en la práctica y, por ejemplo, los intereses, las agendas de los miembros de la organización y los acuerdos políticos dentro de una organización (Ansari et al., 2010), que pueden influir en el compromiso de la organización para usar el control ( Óliver, 1992 ).

2.2 Adaptaciones iniciales y continuas

Los ajustes y desajustes técnicos, culturales y políticos desencadenan diferentes patrones de adaptación de la práctica tanto inicialmente (en el momento de la adopción) como a lo largo del tiempo (durante el período de uso; Ansari et al., 2010 ) . Tales adaptaciones implican que una práctica de control adoptada diferirá en fidelidad, es decir, la medida en que se desvía de las características de la versión anterior de la práctica, y extensión, es decir, la amplitud de su implementación en la organización. Una “adopción verdadera y plena” se refiere a una situación en la que una práctica se implementa con mayor fidelidad, en comparación con versiones anteriores, y de manera de gran alcance (Ansari et al., 2010) .). En particular, una adaptación consciente no indica por sí misma el grado de fidelidad o extensión de la práctica adoptada; la atención plena solo denota la medida en que una práctica se adapta al contexto local.

El viaje de un control de gestión dentro de una organización puede considerarse como una serie de decisiones para abandonarlo o mantenerlo, potencialmente después de realizar adaptaciones en respuesta a ajustes y desajustes. Proponemos que las decisiones de mantener o abandonar una práctica de control están relacionadas con los beneficios percibidos de la práctica, que a su vez están relacionados con por qué las organizaciones adoptan nuevas prácticas y cómo las adaptan para adaptarse a las características técnicas, culturales y políticas de la organización. Una práctica se sostendrá mientras los tomadores de decisiones la experimenten como beneficiosa para la organización, es decir, mientras se crea que ayuda a cumplir las metas organizacionales, o que tiene el potencial para hacerlo (Abrahamson, 1991; Kennedy & Fiss , 2009; Lapsley y Wright, 2004 ; Tolbert y Zucker, 1983 ). Proponemos que las organizaciones que tienen la capacidad, motivación y compromiso para usar la práctica, es decir, donde hay un buen ajuste (Ansari et al., 2010 ) , y que adaptan el control conscientemente en el momento de la adopción tienen más probabilidades experimentar beneficios desde su implementación inicial (Chandler & Hwang, 2015 ).

No importa qué tan bien se adapte un control para encajar en el contexto prevaleciente y los objetivos de la organización en el momento de la adopción, puede perder su ajuste a medida que cambian las circunstancias (Ansari et al., 2010 ) . Esto no es menos relevante en las OSP, donde continuamente se agregan nuevos objetivos a los antiguos a medida que cambia la agenda política (Brunsson, 2006 ; Cutler, 2002 ). Para alcanzar (nuevas) metas organizacionales y equilibrar las antiguas y las nuevas, los gerentes pueden tener que adaptar las prácticas de control existentes y, alternativamente, adoptar otras nuevas (Ansari et al., 2010; Bevan et al., 2010 ; Cutler , 2002 ) . Proponemos tentativamente que puede ser útil distinguir entre organizaciones que solo adaptan la práctica inicialmente, en el momento de la adopción, y organizaciones que realizan continuas adaptaciones de las prácticas adoptadas. Proponemos que las adaptaciones continuas son fundamentales para la sostenibilidad de una práctica frente a nuevas metas y circunstancias organizacionales y que tales adaptaciones son más probables en organizaciones con capacidad y motivación (Ansari et al., 2010; Ax & Greve , 2017 ) . y compromiso (Ansari et al., 2010 ; Oliver, 1992 ) de utilizar la práctica, es decir, donde exista un encaje técnico, cultural y político entre las características organizacionales y las propiedades del control. Figura 1resume nuestro marco teórico para explorar las decisiones de abandonar o mantener una iniciativa de control de gestión a la luz de motivos de decisión anteriores y novedosos y ajustes y desajustes. Las tres filas superiores ilustran el camino que conduce a la decisión de adoptar o rechazar, y las tres filas inferiores ilustran la evaluación continua del control una vez adoptado. Fundamentalmente, la decisión inicial solo puede estar motivada por las expectativas, mientras que las decisiones posteriores también están informadas por las experiencias.

3 ANTECEDENTES INSTITUCIONALES

La responsabilidad de financiar y organizar la asistencia sanitaria en Suecia está descentralizada en 21 autoridades regionales independientes. Cada región tiene un consejo de representantes de los partidos políticos, elegidos en elecciones proporcionales celebradas cada cuatro años.

Las regiones tienen derecho a gravar a sus ciudadanos mediante un impuesto sobre la renta proporcional, y cada consejo establece su propia tasa impositiva. El impuesto representa alrededor del 70% de la financiación de la sanidad; el resto está cubierto por las tarifas de los usuarios y las subvenciones de nivelación del gobierno central. Los principios generales para la asignación de recursos entre hospitales están determinados por una junta regional constituida por políticos, con base en documentos detallados de orientación para la toma de decisiones preparados por funcionarios públicos. En todas las regiones,2012 ).

Hay siete hospitales universitarios y alrededor de 70 hospitales regionales, que brindan servicios para pacientes hospitalizados y ambulatorios. Seis de los hospitales regionales son privados (tres con fines de lucro, tres sin fines de lucro). Todos los hospitales universitarios y dos tercios de los hospitales regionales brindan servicios completos de emergencia. Los otros hospitales tienen un alcance más limitado, por ejemplo, la cirugía electiva. Hay al menos un hospital de emergencia completo en cada región. Todo el personal del hospital son empleados asalariados.

Antes de la década de 1990, todas las regiones usaban presupuestos fijos basados en costos históricos para asignar recursos a los hospitales y tenían posibilidades limitadas para monitorear las actividades de los proveedores. El desarrollo de un sistema Nórdico de GRD (Nord DRG) a partir de principios de la década de 1990 permitió a las regiones describir mejor la actividad hospitalaria (Anell, 1991 ; Serdén & Heurgren, 2011 ). El sistema Nord DRG clasifica a los pacientes en diferentes grupos según su condición médica (diagnóstico), la gravedad (compleja/no compleja) y el modo de tratamiento (atención hospitalaria/ambulatoria). Si bien todas las regiones suecas usan el sistema Nord DRG para describir y monitorear el desempeño de los proveedores, solo 10 de las regiones han usado alguna vez los DRG como base de ABF (Ellegård & Glenngård, 2019; Glenngård &

,2018 ; Serdén & Heurgren, 2011 ).

El diseño del modelo ABF puede variar en varios aspectos. En primer lugar, la actividad ponderada por GRD se puede utilizar para asignar recursos retrospectivamente (en respuesta a los volúmenes de atención producidos el año en curso) o prospectivamente (para informar el presupuesto del próximo año). El modelo prospectivo implica que el pago se basa en la actividad con un desfase, mientras que efectivamente funciona como un presupuesto fijo durante el año en curso. En segundo lugar, la medición de la actividad y la asignación de fondos puede realizarse a nivel hospitalario oa un nivel inferior (p. ej., clínica). En tercer lugar, la parte de los pagos totales que se basa en la actividad puede variar. Es común utilizar ABF como complemento de un presupuesto fijo (Busse et al., 2011 ).

ABF requiere más capacidad técnica para operar, en comparación con los presupuestos basados en costos históricos. Los GRD se desarrollan con el tiempo, siguiendo el desarrollo médico, al igual que el peso relativo de cada GRD (puntos GRD). Esto significa que la región tiene que hacer ajustes anuales de los detalles del modelo de financiamiento y que el personal médico de primera línea necesita capacitación continua para clasificar correctamente a los pacientes. Además, ABF basado en DRG requiere que a cada DRG se le asigne una etiqueta de precio. Las regiones suecas normalmente basan los precios en los costos promedio nacionales dentro de un GRD determinado, pero si la región no está satisfecha con los incentivos proporcionados por el reembolso del costo promedio, tiene que cambiar manualmente los precios para los GRD individuales.

La Tabla 1 presenta las características de las regiones. Algunas de estas características indican qué tan bien encajaría ABF en las regiones. Las reformas y la adopción de iniciativas de control tienden a variar en tiempo y alcance en todo el país, según los factores contextuales locales y las prioridades políticas (Anell et al., 2012 ). Durante la primera mitad de la década de 1990, aproximadamente la mitad de las regiones implementaron divisiones entre compradores y proveedores (Anell, 1996 ; Gerdtham et al., 1999 ; Siverbo, 2004 ). 2 Una adopción tan temprana de modelos divididos entre comprador y proveedor indica tanto una capacidad técnica para administrar ABF como un ajuste cultural y/o político, en términos de un historial de apertura en lugar de cierre (Ansari et al.,2010 ) hacia iniciativas de control de gestión inspiradas en el mercado (Siverbo, 2004 ). Un tamaño más grande y más hospitales indican un mejor ajuste técnico con ABF. Un mayor tamaño se asocia positivamente con la adopción de controles de gestión en las OSP y una mejor capacidad administrativa en general (Carvalho et al., 2012 ; George et al., 2019 ). La presencia de varios hospitales, o al menos sitios hospitalarios, es un requisito previo para beneficiarse de la idea de (re)distribuir recursos entre hospitales o clínicas según su actividad, una característica importante de ABF (Busse et al., 2011; Jegers et al . al., 2002). Los partidos políticos suelen dividirse en bloques de centro-derecha o de centro-izquierda. Los bloques de centro-derecha indican un mejor ajuste político con los reclamos normativos de ABF que los bloques de centro-izquierda debido a las propiedades de ABF inspiradas en el mercado. Sin embargo, a menudo los partidos cooperan a través de los límites de los bloques y la mayoría política ha cambiado con el tiempo en muchas regiones.CUADRO 1. Características de las regiones.

Región	Tamaño de la región ^a	Nº de hospitales en la región	Mayoría política 1991-2022	Introducción temprana de comprador-proveedor-split4 ^d
1	Pequeño	1	Centro-izquierda excepto 2018-2022	No
2	Pequeño	5	Centro-izquierda excepto 2018-2022	Sí (1991)
3	Pequeño	1	Cambiando	No
4	Pequeño	6	Centro-izquierda	En parte (1993)
5	Pequeño	1 (tres sitios)	Centro-derecha	No
6	Pequeño	1	Centro-izquierda excepto 2018-2022	No
7	Pequeño	3	Cambiando	No
8	Pequeño	3	Centro-izquierda	No
9	Pequeño	2	Cambiando	No
10	Pequeño	5	Centro-izquierda excepto 2018-2022	No
11	Grande	8 ^{b, c} , ^{b, c}	Cambiando	En parte (1993)
12	Grande	8 ^{b, c} , ^{b, c}	Centro-derecha excepto 1994–1998 y 2002–2006	Sí (1992)
13	Pequeño	3	Centro-izquierda	Sí (1993)
14	Pequeño	2b ^_	Cambiando	En parte (1992)
15	Pequeño	3	Centro-izquierda, excepto 2014-2022	No
dieciséis	Pequeño	3	Centro-izquierda	En parte (1993)
17	Pequeño	3	Centro-izquierda excepto 2010-2014 y 2018-2019	No
18	Pequeño	4	Centro-izquierda	No
19	Grande	8 ^{b, c} , ^{b, c}	Cambiando	En parte (1993)
20	Pequeño	3b ^_	Cambiando	Sí (1993)
21	Pequeño	3b ^_	Centro-izquierda	En parte (1993)

Nota : Los límites de las Regiones 6, 11 y 19 se fusionaron/cambiaron desde 1991. Hemos utilizado los límites geográficos de las regiones actuales en la tabla.
^a Grande = > 1000 habitantes; pequeño = < 500 habitantes.
^b Hay un hospital universitario en la región.
^c Hay al menos un hospital privado en la región.
^d Las regiones adoptaron un modelo de división comprador-proveedor durante la primera mitad de la década de 1990 (Anell, 1996 ; Gerdtham et al., 1999 ).

4 MÉTODOS

Nuestro estudio empírico tuvo un inicio exploratorio. Usamos el marco teórico para describir y comprender las trayectorias empíricas en lugar de probar una hipótesis. Utilizamos datos primarios y secundarios para explorar el uso de ABF basado en DRG en todas las regiones suecas durante 1992-2020.

4.1 Datos

Cada año, la Junta Nacional de Salud y Bienestar (NBHW) recopila datos sobre el uso de DRG en las regiones para monitorear y asignar recursos a los hospitales a través de una encuesta de todas las regiones. Usamos estos datos para obtener una comprensión inicial sobre el uso de ABF basado en DRG en cada región durante el período de estudio y para informar nuestra recopilación de datos primarios.Nuestra principal fuente de datos consiste en entrevistas con funcionarios públicos con una larga experiencia en los modelos de pago hospitalario en su región. Obtuvimos información de contacto de encuestados relevantes en cada región del autor de un informe sueco sobre modelos de pago a proveedores (Peter Lindgren, comunicación personal, 27 de octubre de 2018). Se invitó a los encuestados de cada región a participar en una entrevista telefónica semiestructurada. Todos los encuestados ocupaban puestos directivos superiores equivalentes a controladores superiores o directores financieros. Las invitaciones fueron enviadas por correo electrónico en abril de 2019, con dos recordatorios. Representantes de todas las regiones menos una aceptaron participar. A todos los entrevistados se les informó que la participación era voluntaria y que podían interrumpir la entrevista en cualquier momento. Adjuntamos siete preguntas al correo de invitación:

¿De qué manera y durante qué períodos ha usado ABF y de qué manera planea usar ABF en los próximos años?
¿Por qué su región adoptó/rechazó ABF?
¿Recopiló información sobre experiencias de otras regiones al adoptar/rechazar/adaptar ABF?
¿Por qué su región abandonó/mantuvo ABF?
¿De qué manera y durante qué periodos ha utilizado los GRD para describir la actividad hospitalaria?
¿De qué manera y durante qué periodos ha utilizado los GRD para monitorear y dar seguimiento a las actividades de los proveedores?
¿De qué manera y durante qué períodos ha utilizado los GRD para establecer los próximos presupuestos?

Las preguntas fueron de carácter abierto y neutral. No hicimos preguntas explícitas sobre la lógica de la decisión, la adecuación técnica, cultural o política, pero permitimos que los encuestados respondieran en función de su comprensión y creencias sobre el tema. Veintiocho informantes clave participaron en entrevistas telefónicas y respondieron las preguntas por correo electrónico o ambos (Tabla

2). Todas las entrevistas tuvieron una duración de entre 25 y 37 min. Algunos representantes de la región proporcionaron documentos para respaldar y aclarar sus respuestas. En algunos casos, hicimos entrevistas de seguimiento para aclarar y agregar información a los hallazgos iniciales, en particular cuando necesitábamos complementar con información sobre eventos que sucedieron antes de que el entrevistado comenzara a trabajar en la región (12 y 19), y cuando estábamos notificado sobre los cambios en el modelo de pago que se habían producido después de las primeras entrevistas (12 y 5). Por lo tanto, hubo de uno a cuatro informantes y de una a tres entrevistas por región. Durante las entrevistas, tomamos notas cuidadosas de cada pregunta. Usamos seudónimos (números) para anonimizar regiones.TABLA 2. Recogida de datos primarios.

Región	Nº de encuestados	No. de entrevista(s) telefónica(s)	Preguntas respondidas por correo electrónico
1	Uno	Uno	No
2	Uno	Ninguno	Sí
3	Uno	Uno	No
4	Uno	Uno	No
5	Dos	Tres	No
6	Uno	Ninguno	Sí
7	Dos	Dos	Sí
8	Uno	Uno	No
9	Uno	Ninguno	Sí
10	Uno	Uno	No
11	Tres	Dos	No
12	cuatro	Tres	Sí
13	Uno	Ninguno	Sí
14	Uno	Dos	No
15	Uno	Ninguno	Sí
dieciséis	Uno	Uno	No
17	Uno	Uno	No
18	Uno	Uno	No
19	Dos	Uno	No
20	No	Ninguno	No
21	Uno	Uno	No

4.2 Análisis

Nuestro material empírico nos permite estudiar cómo y por qué ABF viajó a través y dentro de las regiones. Utilizamos el análisis de contenido dirigido (Hsieh & Shannon, 2005 ) para analizar temáticamente los datos de la entrevista con referencia a nuestro marco teórico (Figura 1). Primero, revisamos los datos de la encuesta del NBHW y los datos de nuestra entrevista (Pregunta 1) para comprender el diseño de los modelos ABF regionales y los años de uso. En los raros casos en que los informantes expresaron que los datos de la encuesta eran incorrectos, por ejemplo, que indicaban que ABF se había utilizado en años en los que no se había utilizado, dimos prioridad a los datos de la entrevista sobre los datos de la encuesta. En segundo lugar, usamos las respuestas a las Preguntas 1 a 4 de la entrevista para describir y comprender los motivos de adopción o rechazo, cómo las regiones adoptantes adaptaron y usaron la práctica, y por qué abandonaron o mantuvieron ABF. 3

La Tabla 3 muestra los conceptos del marco teórico vinculados a cada pregunta de investigación. Algunos conceptos, por ejemplo, eficiencia técnica (mejor desempeño, p. ej., mejor seguimiento y mayor productividad) y legitimidad social (p. ej., mayor equidad, mayor transparencia), se relacionaron directamente con los motivos de decisión declarados en las entrevistas. Para otros conceptos, por ejemplo, atención plena, ajuste, fidelidad y extensión, clasificamos las regiones de la siguiente manera.TABLA 3. Análisis del material empírico.

Tema	Pregunta de investigación	Conceptos
Motivos para adoptar o rechazar el control	¿Cuáles fueron los motivos de decisión detrás de la adopción o el rechazo de la financiación basada en actividades (ABF)?	Eficiencia técnica (T)
		Legitimidad social (S)
		Ajuste técnico
		Ajuste político/cultural
Adaptación del mando	¿Cómo adaptaron ABF las regiones que lo adoptaron para ajustarse a las metas y características de la organización?	Consciente/sin sentido
Adaptación del mando		Continuo/Inicial
Uso del mando	¿Cómo usaron ABF las regiones adoptantes?	Alta/baja fidelidad
Uso del mando	¿Cómo usaron ABF las regiones adoptantes?	Extensividad alta/baja
Motivos para mantener el control o volver a la antigua práctica	¿Cuáles fueron los motivos de decisión detrás de mantener o abandonar ABF (regreso a los presupuestos fijos)?	Eficiencia técnica (T)
		Legitimidad social (S)
		Ajuste técnico
		Ajuste político/cultural

La adopción de ABF se clasificó como consciente si el diseño del modelo reconocía características específicas del contexto y el modelo se adaptaba en consecuencia en el momento de la adopción (inicial) y/o en respuesta a nuevas circunstancias y cambios en los objetivos de la organización (continua). La idoneidad técnica se juzgó por la capacidad de utilizar ABF, es decir, el acceso a la capacidad administrativa adecuada y el número de hospitales. El número de hospitales puede considerarse un indicador de adecuación técnica en nuestro medio, ya que el control de gestión estudiado se basa en parte en la posibilidad de reasignar recursos entre hospitales o centros hospitalarios.

No separamos entre ajuste cultural y político en el análisis. Las características culturales y políticas están entrelazadas en las OSP, y es difícil desentrañar las cargas políticas y las estructuras de significado incorporadas en ABF; la separación de pagadores y proveedores, el uso de incentivos financieros para guiar el comportamiento, los claros vínculos entre producción y pago y las buenas oportunidades para hacer que los proveedores rindan cuentas por sus acciones son parte de la práctica misma. El ajuste político/cultural se juzgó por la motivación y el compromiso de usar ABF, es decir, las percepciones de los tomadores de decisiones sobre la idoneidad de las cargas políticas y las estructuras de significado incorporadas en ABF para realizar las prioridades políticas y cumplir con los valores y objetivos organizacionales.

Distinguimos entre fidelidad alta y baja en función de cómo se utilizó el modelo: fidelidad alta significa que a los hospitales se les asignaron recursos retrospectivamente en función de sus volúmenes actuales de atención; baja fidelidad significa que los volúmenes actuales se usaron para informar el presupuesto del próximo año. El grado de extensividad se relaciona con la proporción de ABF en el pago total a los hospitales.

5 RESULTADOS

Figura 2ofrece una descripción general del uso de ABF por región y año durante 1992-2020. En 1992, la Región 12 fue la primera en adoptar ABF basado en DRG. El número de regiones que utilizan la práctica de control aumentó hasta 2007, cuando siete regiones utilizaron ABF. A partir de entonces, el número comenzó a disminuir, aunque algunas regiones adoptaron la práctica más tarde. Para 2020, dos regiones todavía usaban ABF. Aunque el número total de regiones que utilizan ABF no superó las siete en un año determinado, un total de 10 regiones utilizaron la práctica de control al menos 2 años durante el período de estudio. Si bien la Región 12 puede describirse como pionera, la primera ola real de adopción comenzó a principios de la década de 2000, cuando seis regiones adoptaron ABF. La segunda ola incluyó tres regiones que adoptaron ABF 2011–2014. Tres regiones abandonaron la práctica rápidamente (después de 2 a 3 años) y cinco después de un tiempo relativamente largo (7 a 17 años).

Los detalles institucionales en la Tabla 1sugieren que la decisión de adoptar o rechazar ABF puede relacionarse con el ajuste técnico y político/cultural. Nueve de las 12 regiones que estaban gobernadas principalmente por mayorías de centro-izquierda rechazaron el ABF, mientras que las dos regiones con una mayoría principalmente de centro-derecha adoptaron el ABF y lo mantuvieron durante todo (Región 12) o durante un período relativamente largo (Región 5). Siete regiones (12, 19, 21, 11, 14, 20, 4) de las 10 que adoptaron ABF habían adoptado previamente otro control inspirado en el mercado, es decir, una división entre comprador y proveedor. Los entrevistados en seis de esas siete regiones (14 fueron la excepción), mencionaron que había un ajuste técnico entre ABF y los sistemas administrativos establecidos. Por el contrario, ocho de las 11 regiones no adoptantes no habían implementado una división entre compradores y proveedores. De las tres regiones que adoptaron sin antecedentes de división comprador-proveedor, los encuestados en dos (5, 7) mencionaron que el modelo tenía un desajuste técnico en términos de la cantidad de hospitales y capacidad administrativa limitada. Estas dos regiones estaban gobernadas por mayorías políticas de centro-derecha (5) o cambiantes (7). El entrevistado de la tercera región (17) mencionó que había un encaje técnico pero un desajuste político/cultural. Esta región estaba gobernada principalmente por una mayoría de centro-izquierda.

Para profundizar en la comprensión de las decisiones de adoptar o rechazar ABF, la siguiente sección describe los motivos comunes para rechazar el control según lo declarado en las entrevistas. Luego pasamos a los resultados de las entrevistas de las regiones adoptantes para describir los motivos de la decisión y el viaje de ABF.

5.1 Motivos para rechazar ABF

Las 11 regiones que nunca adoptaron ABF basado en DRG dieron motivos similares para rechazar el control. El primer motivo refleja una lógica de decisión de eficiencia técnica: Siendo la contención de costos el objetivo más importante, los incentivos incorporados en ABF se percibieron como contraproducentes.

Hemos estado luchando con déficits presupuestarios durante años y la implementación de ABF solo empeoraría las cosas. (Región 10).

Varios encuestados mencionaron un

desajuste político/cultural entre sus valores organizacionales y los reclamos normativos inherentes a ABF como motivo para no adoptar la práctica. En cambio, se enfatizó una lógica de AP tradicional:

Hemos considerado ABF, pero la región está gobernada de manera muy tradicional. Tenemos una tradición presupuestaria muy fuerte […], y siempre ha habido un consenso sobre los problemas asociados con los pagos variables. (Región 16)

Finalmente, varios encuestados mencionaron

inadaptados técnicos . Las regiones tenían muy pocos hospitales y/o una capacidad administrativa limitada:

Pensamos en implementar el pago basado en GRD pero no teníamos la capacidad administrativa. Nuestra región es demasiado pequeña. (Región 8)

5.2 Regiones que adoptaron ABF

La Tabla 4 ofrece una descripción general de nuestros hallazgos de las entrevistas en las regiones de adopción. Resumimos los motivos de decisión para adoptar ABF en la siguiente subsección. Luego nos basamos en las observaciones empíricas para describir el uso y los posibles determinantes de la sostenibilidad del control. Terminamos la sección de resultados presentando un marco teórico modificado, basado en nuestras observaciones empíricas, que describe posibles vías para abandonar o mantener un control de gestión.TABLA 4. Resumen de los motivos de decisión y ajuste/desajuste con el ABF basado en el grupo relacionado con el diagnóstico (GRD) en las regiones de adopción.

Región	(1)	(2)	(3)	(4)	(5)	(6)	(7)
(Período de uso)	Motivos de la decisión para la adopción ABF ^a	Adaptación	Fidelidad y amplitud en el uso ^b	Motivos de decisión para sostener ABF	Motivos de decisión para volver a los presupuestos ^a	Adaptado/inadaptado con ABF	Vías para sostener o abandonar ABF ^d
12(1992–)	T: ProductividadT: MonitoreoT/S: Equidad	Consciente, continuo	Alta fidelidad ^c50%–100%	T: ProductividadT: MonitoreoT/S: Equidad	N / A	Ajuste técnicoAjuste político/cultural	S1, S2
19(2001–)	T: ProductividadT: Monitoreo	Consciente, continuo (menor)	Baja fidelidad20%–40%	T: ProductividadT: Monitoreo	N / A	Ajuste técnicoInadaptado político/cultural desde el principio	A3 (previsto)
21(2000-2007)	T: MonitoreoT/S: Equidad	Consciente, continuo (menor)	Alta fidelidad10%	N / A	No se percibe beneficio adicional con ABF.	Ajuste técnicoInadaptado político/cultural desde el principio	A3
5(2003-2019)	T: ProductividadT: MonitoreoT/S: Equidad	consciente, inicial	Baja fidelidad100%	N / A	T: Eficiencia/efectividadT: Administración	Inadaptado técnicoAjuste político/cultural	A2, A6
11(2004-2011)	T: ProductividadT: MonitoreoT/S: Equidad	Consciente, continuo (menor)	Alta fidelidad40%–60%	N / A	T: Eficiencia/efectividadT: Innovaciones	Ajuste técnicoInadaptado político/cultural a lo largo del tiempo	A1, A5
14(2005-2014)	T: ProductividadT: Monitoreo	Consciente, continuo	Alta fidelidad40%–70%	N / A	T: Eficiencia/efectividadT: InnovacionesT: Administración	Inadaptado técnicoInadaptado político/cultural a lo largo del tiempo	A2
20(2007-2008)	Sin datos	Sin datos	Sin datos	Sin datos	Sin datos	Sin datos
17(2011-2013)	T: Monitoreo	consciente, inicial	Baja fidelidad100%	N / A	T: Eficiencia/efectividad	Ajuste técnicoInadaptado político/cultural desde el principio	A3
4(2012-2018)	T: ProductividadT: MonitoreoT/S: Transparencia	consciente, inicial	Baja fidelidad90%–100%	N / A	T: Eficiencia/efectividadT: Administración	Ajuste técnicoInadaptado político/cultural desde el principio	A3, A7
7(2014-2015)	T: ProductividadT: MonitoreoT/S: TransparenciaS: Presión externa	Sin sentido, inicial	Baja fidelidad100%	N / A	T: Eficiencia/efectividadT: Innovaciones	Inadaptado técnicoInadaptado político/cultural desde el principio	A4, A8

^a T = Oportunidad de eficiencia técnica; S = Oportunidad de legitimidad social.
^b Alta fidelidad = Pago retrospectivo basado en el volumen de atención (puntos DRG) en el año en curso. Baja fidelidad = presupuesto para el próximo año establecido en función del volumen de atención (puntos DRG) en el año en curso. Extensividad = ABF como parte del pago total según los entrevistados.
^c Excepto 2016-2019, cuando la región utilizó un modelo ABF de baja fidelidad para facilitar las reformas de delegación de funciones.
^d En la Figura 3 se explican las vías para mantener o abandonar ABF basado en DRG .

5.2.1 Motivos para adoptar ABF

Los encuestados de todas las regiones de adopción enmarcaron la adopción como una oportunidad para obtener ganancias, no como una forma de evitar pérdidas. Todos los encuestados de las regiones de adopción mencionaron explícitamente motivos de decisión en la línea de la eficiencia técnica y/o las oportunidades de legitimidad social. Identificamos cuatro motivos (columna 1, Tabla

4 ):

Oportunidades de un mejor seguimiento de las actividades de los proveedores . Todos los encuestados mencionaron que, en el momento de la adopción, había una fuerte voluntad política para mejorar el monitoreo de los hospitales para poder responsabilizar a los proveedores. Se creía que los incentivos financieros para mejorar la documentación y los informes facilitarían el seguimiento.
Oportunidades de mayor productividad y/o volumen de servicios . Los encuestados en siete (12, 19, 5, 11, 14, 4, 7) de las 10 regiones de adopción explicaron que, en el momento de la adopción, los formuladores de políticas querían acortar los tiempos de espera y aumentar la productividad.Queríamos estimular una mayor producción debido a los largos tiempos de espera. El cambio a ABF puso el foco en la producción, que también aumentó. (Región 12)
Oportunidades de mayor equidad en la distribución de los recursos. Los encuestados en cuatro regiones adoptantes (12, 21, 5, 11) mencionaron que querían fortalecer el vínculo entre el pago y la actividad. Estas regiones querían facilitar y poder defender y motivar mejor la asignación de recursos entre hospitales o sitios.Queríamos mejorar nuestro seguimiento y crear un mejor vínculo entre el pago y las actividades. (Región 5)
Oportunidades de mejora de la transparencia en entornos prioritarios. Los encuestados de dos regiones (4, 7) explicaron que querían facilitar la implementación de las prioridades políticas. La idea era que ABF mejoraría la implementación transparente de las prioridades políticas asignando puntos DRG más altos a áreas altamente prioritarias.El motivo era que apoyaría objetivos y prioridades políticas. Dar más puntos a las zonas y tratamientos priorizados. Más enfoque en algunas actividades y menos en otras. (Región 4)

Los encuestados mencionaron varios aspectos relacionados con el ajuste/desajuste con ABF en su región cuando describieron por qué se adoptó el control y cómo se adaptó y usó (columna 6, Tabla 4

) . Dichos aspectos fueron, por ejemplo, la capacidad administrativa (una instancia de adecuación técnica) y el compromiso político de usar ABF para incentivar a los proveedores (adecuación política/cultural). Solo hubo una región en la que el informante mencionó motivos correspondientes a una lógica de legitimidad social frente a actores externos:

Todos los demás adoptaron DRG, así que nosotros también. Pasamos de los presupuestos fijos tradicionales directamente a ABF. Tuvo mucho que ver con la presión de los demás. (Región 7)

5.2.2 Adaptaciones del control

A partir de las descripciones de los modelos ABF de los encuestados, el control tendió a adoptarse de manera consciente en lugar de sin pensar (columnas 2 y 3, Tabla 4 ): hubo una variación sustancial en la fidelidad, que va desde el verdadero ABF, en el que la actividad actual se reembolsa retrospectivamente ( alta fidelidad), a modelos con pagos prospectivos basados en la actividad del último año medida por GRD (baja fidelidad). La extensiva, es decir, la parte de la financiación que estaba relacionada con la actividad, también varió del 10% (extensividad baja) al 100% (extensividad alta).

Con su adecuación técnica y política/cultural y la alta fidelidad y extensión de su práctica, la Región 12 puede verse como una entusiasta pionera (Charpentier & Samuelsson, 1996 ). Las asignaciones a proveedores se expresaban en puntos GRD a nivel hospitalario y el pago era retroactivo. El modelo inicial carecía de topes de costos o volúmenes. Dichos techos se introdujeron 3 años después de la adopción como respuesta a una sobreproducción de servicios y costos más altos de lo esperado.En todas las demás regiones, hubo una variación en cuanto a ajustes y desajustes, y el uso de ABF se caracterizó por una menor fidelidad y/o extensión. Varios encuestados de otras regiones contrastaron su uso de ABF con el de la Región 12 cuando se les pidió que describieran su propio modelo, específicamente para señalar cómo el uso en su propia región era más modesto:

Usamos ABF a nuestra manera, no como [Región 12] […] más como una herramienta para establecer presupuestos basados en la producción del año pasado medida por puntos DRG, no para pagar a los proveedores retrospectivamente. (Región 5)

Usamos el pago basado en GRD más como un complemento a los presupuestos prospectivos fijos. 20%–40% del pago total a los proveedores. Solo a nivel de hospital, nunca a nivel de clínica como lo hacen en la [Región 12]. (Región 19)

Las dos regiones que todavía usaban ABF al final del período de estudio (12 y 19) eran grandes y tenían la capacidad administrativa necesaria para mantener un modelo detallado (ajuste técnico). Sin embargo, donde la Región 12 se dedicó a ABF (ajuste político/cultural), la Región 19 se mostró más escéptica a la filosofía detrás de ABF y empleó un modelo con baja fidelidad y poca extensión. Los encuestados de la Región 12 expresaron que existe un fuerte compromiso político para utilizar ABF para incentivar a los proveedores y mantener vínculos claros entre la actividad y el pago. Los encuestados de la Región 19 se mostraron reacios a describir su uso de ABF en términos de incentivos financieros para los proveedores. Describieron su trabajo con los acuerdos como más importante.

Realmente usamos los GRD más para estimar el presupuesto del próximo año que para asignar recursos retrospectivamente. […] Sabemos cuánto dinero hay disponible para el próximo año y luego contamos hacia atrás y asignamos dinero a cada hospital con cierto margen. (Región 19)

5.2.3 Sostenibilidad del control

Nuestras entrevistas indican que la sostenibilidad de ABF se relaciona con la forma en que se corresponde con los motivos de la decisión inicial y con las oportunidades para obtener ganancias futuras.

Ambas regiones que sostuvieron ABF en todo momento comentaron que experimentaron los beneficios esperados en relación con sus objetivos de eficiencia técnica, es decir, alta productividad y monitoreo eficiente (12, 19) y objetivos de legitimidad social, es decir, una distribución justa de los recursos (12) (columna 4, Cuadro 4 ).

Las regiones que abandonaron ABF mencionaron la falta de oportunidades para obtener ganancias futuras mediante el uso de ABF, es decir, vieron mejores oportunidades para obtener ganancias futuras al regresar a presupuestos fijos (columna 5, Tabla 4) y /o desajuste organizacional con ABF (columna 6, Tabla 4). La mayoría de las regiones que abandonaron se refirieron a cuestiones de eficiencia técnica en relación con objetivos novedosos; por ejemplo, algunos mencionaron que ABF era contraproducente en relación con el objetivo emergente de tratar a más pacientes en un entorno ambulatorio, ya que el reembolso de ABF era mayor para los tratamientos de pacientes hospitalizados (Regiones 4, 5, 11, 14). El control en sí mismo también condujo a ineficiencias técnicas; por ejemplo, la administración de ABF se consideró onerosa, en particular para las regiones pequeñas (4, 14), y una región experimenta problemas de incompatibilidad entre los sistemas administrativos, es decir, inadaptación técnica (Región 7). Otra región (17) mencionó consecuencias no deseadas, es decir, incentivos para codificar o codificar demasiados diagnósticos o procedimientos, como razón para abandonar la práctica.

Vemos los beneficios de separar la descripción de actividades [con DRG] del pago, para usar el sistema DRG de la manera prevista. Conduce a informes más precisos. (Región 17)

Los encuestados de dos regiones (4, 7) mencionaron la inadaptación política/cultural como una razón detrás de la decisión de abandonar ABF. El motivo de la decisión de un establecimiento de prioridades más transparente no se materializó debido a la falta de compromiso político para actuar de acuerdo con las intenciones detrás de la adopción (es decir, establecer prioridades transparentes y traducirlas en puntos GRD):

Queríamos facilitar la reasignación de recursos a áreas políticamente priorizadas, pero no obtuvimos lo que queríamos. […] Este no era un tema administrativo sino político. (Región 4)

La propensión a realizar adaptaciones continuas del control en respuesta a circunstancias cambiantes surgió como un factor importante vinculado a la oportunidad de beneficiarse de ABF y, por lo tanto, a la sostenibilidad del control. De las regiones que solo adaptaron el control alrededor del momento de la adopción (4, 5, 7, 17), todas menos una región mantuvieron ABF por menos de 7 años. La excepción es la Región 5, que sostuvo ABF durante 19 años. Por el contrario, las regiones que continuamente adaptaron el control (12, 19, 21, 11, 14) mantuvieron ABF durante un tiempo relativamente largo (al menos 7 años). Las adaptaciones fueron típicamente una variación menor en la extensión, por ejemplo, la introducción de topes o pequeños ajustes de la participación de ABF (típicamente +/− 10%; consulte la Tabla

4, columna 3). La excepción fue nuevamente en la Región 12, donde la extensión y la fidelidad variaron significativamente con el tiempo.

Los resultados de las entrevistas sugieren que la propensión a adaptar continuamente la práctica de control a la luz de nuevas circunstancias estaba relacionada con el ajuste organizacional. Las dos regiones que mantuvieron su uso de ABF (12, 19) se caracterizan por su adecuación técnica en términos de capacidad administrativa adecuada y varios hospitales. La Región 12 también se caracteriza por un ajuste político/cultural y ha implementado cambios significativos en respuesta a nuevos objetivos y circunstancias para continuar beneficiándose de ABF. Desde su adopción, la participación de ABF ha variado entre el 50 % y el 100 %, con varios límites máximos de costos y volúmenes. Durante 2016–2019, la región usó temporalmente presupuestos basados en volúmenes de atención históricos (en puntos DRG) para facilitar una gran reestructuración de la organización. La percepción de las entrevistas fue que existe un fuerte compromiso político para usar ABF. Por otro lado, la Región 19 se caracteriza por un desajuste político/cultural con ABF pero, sin embargo, la ha sostenido. La región inicialmente adaptó la práctica (baja fidelidad y extensión) para hacerla consistente con sus valores organizacionales. A partir de entonces, los tomadores de decisiones en la región han evaluado periódicamente el modelo de pago y han concluido que la combinación de presupuestos fijos y ABF cumple con los objetivos de mejorar el seguimiento de los proveedores, la accesibilidad y la productividad de la atención hospitalaria manteniendo un control de costos justo. Los objetivos de la región no han cambiado sustancialmente, por lo que no ha habido necesidad de realizar adaptaciones continuas significativas para beneficiarse del control. La Región 19 se caracteriza por un desajuste político/cultural con ABF pero, sin embargo, la ha sostenido. La región inicialmente adaptó la práctica (baja fidelidad y extensión) para hacerla consistente con sus valores organizacionales. A partir de entonces, los tomadores de decisiones en la región han evaluado periódicamente el modelo de pago y han concluido que la combinación de presupuestos fijos y ABF cumple con los objetivos de mejorar el seguimiento de los proveedores, la accesibilidad y la productividad de la atención hospitalaria manteniendo un control de costos justo. Los objetivos de la región no han cambiado sustancialmente, por lo que no ha habido necesidad de realizar adaptaciones continuas significativas para beneficiarse del control. La Región 19 se caracteriza por un desajuste político/cultural con ABF pero, sin embargo, la ha sostenido. La región inicialmente adaptó la práctica (baja fidelidad y extensión) para hacerla consistente con sus valores organizacionales. A partir de entonces, los tomadores de decisiones en la región han evaluado periódicamente el modelo de pago y han concluido que la combinación de presupuestos fijos y ABF cumple con los objetivos de mejorar el seguimiento de los proveedores, la accesibilidad y la productividad de la atención hospitalaria manteniendo un control de costos justo. Los objetivos de la región no han cambiado sustancialmente, por lo que no ha habido necesidad de realizar adaptaciones continuas significativas para beneficiarse del control. La región inicialmente adaptó la práctica (baja fidelidad y extensión) para hacerla consistente con sus valores organizacionales. A partir de entonces, los tomadores de decisiones en la región han evaluado periódicamente el modelo de pago y han concluido que la combinación de presupuestos fijos y ABF cumple con los objetivos de mejorar el seguimiento de los proveedores, la accesibilidad y la productividad de la atención hospitalaria manteniendo un control de costos justo. Los objetivos de la región no han cambiado sustancialmente, por lo que no ha habido necesidad de realizar adaptaciones continuas significativas para beneficiarse del control. La región inicialmente adaptó la práctica (baja fidelidad y extensión) para hacerla consistente con sus valores organizacionales. A partir de entonces, los tomadores de decisiones en la región han evaluado periódicamente el modelo de pago y han concluido que la combinación de presupuestos fijos y ABF cumple con los objetivos de mejorar el seguimiento de los proveedores, la accesibilidad y la productividad de la atención hospitalaria manteniendo un control de costos justo. Los objetivos de la región no han cambiado sustancialmente, por lo que no ha habido necesidad de realizar adaptaciones continuas significativas para beneficiarse del control. y la productividad de la atención hospitalaria manteniendo un justo control de costes. Los objetivos de la región no han cambiado sustancialmente, por lo que no ha habido necesidad de realizar adaptaciones continuas significativas para beneficiarse del control. y la productividad de la atención hospitalaria manteniendo un justo control de costes. Los objetivos de la región no han cambiado sustancialmente, por lo que no ha habido necesidad de realizar adaptaciones continuas significativas para beneficiarse del control.

Entre las regiones que abandonaron ABF (4, 5, 7, 11, 17, 14, 21), no hubo un patrón consistente con respecto al ajuste técnico. Con respecto al ajuste político/cultural, con una excepción (5), los encuestados de todas las regiones que abandonaron ABF indicaron un desajuste político/cultural con la práctica desde el principio (4, 7, 17, 21) o con el tiempo (11, 14).

Aquí nunca ha habido ninguna duda sobre la dirección política. [Región 21] es una región de presupuesto fijo. (Región 21)

En las Regiones 11 y 14, la práctica perdió su adecuación política/cultural a medida que nuevas prioridades políticas y objetivos organizacionales adquirieron importancia. Hubo un cambio en el énfasis, de un enfoque en volúmenes de actividades específicas a un deseo de mayor innovación y flexibilidad y decisiones favorables en los hospitales basadas en la autonomía profesional en lugar de incentivos externos.

Los hospitales deben tener un presupuesto y luego asignarlo de la manera más adecuada. [El regreso a los presupuestos] tenía la intención de dar a los proveedores más flexibilidad para tomar decisiones basadas en la experiencia profesional. (Región 14)

En la Región 5, el ajuste político/cultural se mantuvo durante todo el período de uso de ABF. Sin embargo, hubo un desajuste técnico desde el principio. En el momento de la adopción, la Región 5 adaptó cuidadosamente la práctica de control para adaptarse al contexto y la capacidad de una pequeña región con un solo hospital que opera en tres sitios. El uso de ABF condujo a una mejor presentación de informes y una coincidencia más estrecha entre los volúmenes de atención y la asignación de recursos en todos los sitios. Sin embargo, a medida que se desarrollaron las tecnologías médicas, el modelo ABF fue percibido cada vez más como un obstáculo en relación con el objetivo de producir más atención en una guardería. El entrevistado, quien fue el único encargado de diseñar el sistema, no tuvo tiempo suficiente para hacer los ajustes detallados de precios necesarios para fijar estos incentivos. La Región 5 reintrodujo presupuestos fijos basados en costos históricos en 2020.

5.2.4 Un marco modificado

Las observaciones empíricas indican que algunos aspectos de nuestro marco teórico (Figura 1 ) no fueron relevantes para comprender las decisiones de mantener o abandonar un control, una vez adoptado. Solo hubo una región (7) en la que la adopción podría caracterizarse como sin sentido. En general, el control se adaptó conscientemente para alinearse con los objetivos y características organizacionales prevalecientes. Además, los motivos de decisión en todas las regiones de adopción, tanto tempranas como tardías, se enmarcaron como una oportunidad para obtener ganancias, no como una forma de evitar pérdidas. Por lo tanto, desarrollamos un marco modificado que no separa entre la adopción consciente o inconsciente, el motivo de pérdida o ganancia, o los adoptantes tempranos y tardíos (Figura 3 ).

La línea de tiempo en el eje vertical derecho del marco modificado se dibuja para distinguir entre la sostenibilidad a corto plazo (es decir, dados los objetivos y circunstancias iniciales) y a largo plazo (es decir, siguiendo objetivos o circunstancias modificados). En línea con las teorías de difusión establecidas (Abrahamson, 1991 ; Kennedy & Fiss, 2009 ; Tolbert & Zucker, 1983)), distinguimos entre motivos de eficiencia técnica (p. ej., mejor seguimiento, mayor productividad y actividad) y motivos de legitimidad social (p. ej., mayor equidad, mayor transparencia). Descendiendo en la figura, la segunda fila muestra cómo la sustentabilidad del control se relaciona con los beneficios percibidos dados los motivos originales de la decisión y el ajuste organizacional. La tercera fila caracteriza la propensión de la organización a realizar adaptaciones continuas tras la aparición de nuevos objetivos y circunstancias, y la cuarta fila muestra la sostenibilidad del control ante la nueva situación.

Las flechas en la Figura 3 describen dos caminos para sostener (S1 y S2) y ocho caminos para abandonar (A1–A8) ABF basados en nuestras observaciones empíricas. Para ver qué vía(s) siguió cada región de estudio, consulte la columna 7 de la Tabla 4 . Tenga en cuenta que es posible seguir una vía en cada silo, ya que tanto la eficiencia técnica como los motivos de legitimidad social pueden prevalecer en una organización determinada.

Las vías seguidas por los dos casos polares Región 12 y Región 7 (S1 y S2; A4 y A8) ilustran que un ajuste técnico y político/cultural puede predecir la sostenibilidad (Región 12) y, a la inversa, cómo el desajuste en ambas dimensiones puede predecir el abandono temprano ( Región 7).

Las avenidas A2 y A6 ilustran que un ajuste político/cultural puede facilitar las adaptaciones iniciales necesarias para superar la falta de ajuste técnico (por ejemplo, asignar tiempo y recursos al diseño del control), y así hacer que la organización disfrute de los beneficios iniciales esperados de el control. Por ejemplo, la práctica se mantuvo durante mucho tiempo en la pequeña Región 5, técnicamente no apta. Sin embargo, el ajuste político/cultural no fue suficiente para superar las consecuencias de la inadecuación técnica a medida que surgían nuevos objetivos y, por lo tanto, la región abandonó el control. .

El tipo de motivo de decisión (eficiencia técnica o legitimidad social) juega un papel en caso de bajo ajuste político/cultural. Específicamente, incluso si hay un desajuste político/cultural, el control puede entregar los beneficios previstos que están relacionados con la eficiencia técnica (como las metas para mejorar el monitoreo y aumentar la actividad, Regiones 17, 19, 21) (A3). Por otro lado, la falta de ajuste político/cultural puede inhibir la oportunidad de alcanzar los objetivos de legitimidad social, como lo demuestra el fracaso de la Región 4 para lograr un establecimiento de prioridades más transparente (A7). La propensión a adaptar aún más el control con respecto a nuevos objetivos y circunstancias es baja si falta la motivación y el compromiso para utilizar el control, incluso si la organización es técnicamente capaz de adaptarlo a la nueva situación.

El ajuste político/cultural también puede cambiar con el tiempo. Para ilustrar, ABF perdió su encaje político/cultural en las Regiones 11 y 14 cuando comenzaron a valorar más la flexibilidad y la innovación. Como las regiones no consideraron factible adaptar el ABF para acomodar las nuevas metas, decidieron abandonar el control (Región 11: A1 y A5; Región 14: A2).

La Región 19 ha sostenido ABF a pesar de un inadaptado político/cultural. Los objetivos principales en esta región no han cambiado desde el momento de la adopción, por lo que aún no ha surgido la necesidad de adaptaciones continuas sustanciales. La Región 19 todavía se encuentra principalmente en el segundo paso del marco, y predecimos que el desajuste político/cultural subyacente haría que la Región 19 fuera más propensa a abandonar que a implementar adaptaciones significativas si surgen nuevos objetivos o circunstancias ABF (A3 (previsto)) .

6 DISCUSIÓN

Observamos diferencias en los motivos de decisión (Kennedy & Fiss, 2009 ; Tolbert & Zucker, 1983 ) y el ajuste organizacional entre las características organizacionales y las propiedades inherentes a ABF (Ansari et al., 2010 ; Ax & Greve, 2017 ) entre las regiones de rechazo y adopción. Las regiones que rechazaron ABF a menudo enmarcaron su decisión en términos de evitar una pérdida, es decir, una pérdida de control sobre el crecimiento de los costos de atención médica. Los adoptantes, por el contrario, enmarcaron su decisión en términos de una oportunidad de obtener ganancias relacionadas con la eficiencia técnica y/o la legitimidad social. Esta diferencia en la interpretación de los problemas tiene un análogo teórico a la distinción entre adoptadores tempranos y tardíos delineada por Kennedy y Fiss ( 2009) .). Cabe destacar, sin embargo, que al igual que Kantola y Järvinen ( 2012 ), no encontramos ninguna diferencia entre los adoptantes tempranos y tardíos en términos de la interpretación del problema. Esto puede estar relacionado con el entorno de estudio. Las teorías de difusión se desarrollaron para empresas privadas (Kennedy & Fiss, 2009 ; Tolbert & Zucker, 1983 ), que pueden perder cuotas de mercado si tardan en adoptar innovaciones. El presente estudio considera un conjunto de OSP, cada una funcionando como un monopolio regional, que sobrevivirá incluso si son ineficientes (Kantola & Järvinen, 2012 ). Por lo tanto, proponemos que, con respecto a las OSP, la distinción pérdida/ganancia en Kennedy y Fiss ( 2009) el marco puede ser relevante para las organizaciones que adoptan frente a las que rechazan, pero no necesariamente para los adoptantes tempranos y tardíos.

Con respecto a los ajustes y desajustes organizacionales (Ansari et al., 2010 ), notamos que las regiones adoptantes se inclinaron más hacia la derecha y tenían más experiencia de otro control inspirado en el mercado (divisiones entre compradores y proveedores). Las regiones de rechazo se inclinaron más a la izquierda y eran más pequeñas y tendieron a motivar el rechazo de ABF con referencia al tamaño, capacidad administrativa y número de hospitales. Estos patrones sugieren una relación entre el ajuste político/cultural y técnico y la adopción en línea con lo que uno esperaría: ABF es un control inspirado en la NPM, que debería estar bien alineado con los valores políticos liberales y tener menos atractivo en entornos de izquierda ( Kastberg y Siverbo, 2007 ; Lapsley, 2008). El mayor tamaño se asocia positivamente con la adopción de controles de gestión y una mejor capacidad administrativa (Carvalho et al., 2012 ; George et al., 2019 ), y la presencia de más de un hospital (o sitio) es un requisito previo para beneficiarse de la idea de (re)distribuir recursos entre hospitales (o sitios hospitalarios) de acuerdo con su producción (reportada) de servicios (Busse et al., 2011 ; Jegers et al., 2002 ).

Nuestro enfoque longitudinal nos permitió examinar las decisiones de mantener o abandonar la práctica, una vez adoptada. Todas las regiones que abandonaron volvieron a un control tradicional, a saber, la presupuestación. Por lo tanto, la explicación estándar del abandono —el surgimiento de un nuevo control de moda (Abrahamson, 1991 )— era irrelevante en nuestro entorno. La idea de que los controles inspirados en la NPM no solo se ven desafiados por la adopción de ideas novedosas de gobernanza y gestión, sino también por el regreso a la AP tradicional es una contribución al creciente cuerpo de literatura posterior a la NPM (Hyndman & Liguori, 2016; Klenk & Reiter , 2019 ; Osborne, 2006 ).

Identificamos dos motivos para abandonar ABF. El primer motivo se relaciona con la (in)eficiencia técnica, es decir, la insatisfacción con los resultados. Esto se manifestó de dos maneras en nuestro material empírico: Dos regiones abandonaron ABF como respuesta a los crecientes problemas de uso ineficiente de los recursos, en particular, la diferencia de precios entre los servicios ambulatorios y los de hospitalización, que sirvió como un desincentivo para pasar de la hospitalización a la hospitalización. el entorno ambulatorio incluso cuando sería médicamente factible (ver también Burau et al., 2018 ; Ellegård & Glenngård, 2019 ; Glenngård & Ellegård, 2018). Otras dos regiones abandonaron ABF porque no dio como resultado una mayor transparencia en el establecimiento de prioridades que esperaban. El segundo motivo se relaciona con el inadaptado político/cultural. Tres regiones mencionaron un mejor ajuste entre su cultura y contexto organizacional y los valores y creencias inherentes a la elaboración de presupuestos. Por lo tanto, las regiones que adoptaron ABF a pesar de un desajuste político/cultural (Ansari et al., 2010 ; Ax & Greve, 2017 ) optaron por abandonar la práctica adoptada en lugar de adaptarla continuamente cuando no estaban satisfechos con sus resultados.

Nuestros resultados respaldan investigaciones anteriores, que sugieren que los controles de gestión deben considerarse dinámicos, sujetos a cambios por parte de cada organización que los adopte para adaptarse al contexto específico (Ax & Bjørnenak, 2005; Bjørnenak & Olson, 1999; Malmi & Ikäheimo , 2003 ; Modell , 2009 ). De manera similar a los hallazgos anteriores de Kastberg y Siverbo ( 2007 ), observamos que no se puede considerar que las regiones que adoptan ABF hayan introducido una práctica de control homogénea como respuesta a un desafío común. Tanto la fidelidad como la amplitud (Ansari et al., 2010 ) en el uso de ABF variaron sustancialmente entre regiones. En línea con Ansari et al. ( 2010), nuestros datos destacan que los controles pueden considerarse dinámicos también dentro de las organizaciones, adaptándose continuamente en respuesta a nuevas circunstancias. La propensión a realizar adaptaciones continuas parece estar asociada con el tiempo durante el cual se mantuvo la práctica. Las dos regiones que utilizaron ABF por períodos prolongados sin realizar adaptaciones continuas (Región 5, 19 años y Región 4, 7 años) mantuvieron sus motivos iniciales durante mucho tiempo y, por lo tanto, no tuvieron necesidad de realizar adaptaciones continuas. Cuando tuvieron que hacer tales adaptaciones, abandonaron ABF. Además, los motivos de decisión de las regiones que mantuvieron la práctica durante un tiempo relativamente largo tendieron a reflejar una lógica de eficiencia técnica más que de legitimidad social (Kennedy & Fiss, 2009).). Por el contrario, las regiones que se refirieron a motivos de decisión más cercanos a una lógica de legitimidad social tendieron a no hacer más adaptaciones del modelo en respuesta a las fallas en el logro de las metas establecidas. En cambio, abandonaron ABF. Este hallazgo quizás no sea sorprendente, ya que las características inherentes al control en estudio lo hacen más adecuado para ayudar a lograr ganancias económicas en lugar de sociales y que las organizaciones intentarán minimizar los costos de las adaptaciones (Ansari et al., 2010 ) .

Aportamos un marco explicativo del abandono o mantenimiento de un control de gestión (Figura 3). Nuestro marco reconoce la interacción entre el motivo de la decisión que subyace a la adopción y la propensión a adaptar continuamente el control en respuesta a las nuevas metas y circunstancias de la organización. Proponemos que siempre que exista encaje tanto técnico como político/cultural o ninguno de ellos, el tipo de motivos de decisión (técnicos o sociales) no importa para poder beneficiarse del control en relación con los motivos de la adopción. Con ajuste (desajuste) en ambas dimensiones, es probable (poco probable) que la organización se beneficie del control y, por lo tanto, lo sostenga (abandone), sin importar si se adoptó con referencia a la eficiencia técnica o las ganancias de legitimidad social. Además, un ajuste político/cultural puede facilitar las adaptaciones iniciales conscientes (Chandler & Hwang, 2015) necesarios para superar una falta de adecuación técnica, y así disfrutar de los beneficios esperados del control en relación con los motivos iniciales, independientemente del motivo de decisión subyacente. Sin embargo, el motivo de la decisión comienza a jugar un papel en caso de inadaptación política/cultural. En tales circunstancias, un ajuste técnico puede garantizar que el control entregue los beneficios previstos si estos están relacionados con la eficiencia técnica, pero es poco probable que lo haga si los beneficios previstos se relacionan con la legitimidad social.

Aunque los inadaptados técnicos y/o políticos/culturales prevalecientes pueden presagiar una tendencia futura a mantener o abandonar el control, observamos que las adaptaciones conscientes en el momento de la adopción rompen el vínculo entre los inadaptados y la probabilidad de abandonar el control, siempre que la organización conserva los mismos objetivos que en el momento de la adopción. A medida que surgen nuevos objetivos y circunstancias, las cosas pueden cambiar. Es probable (o improbable) que las organizaciones cuyo ajuste técnico y político/cultural siga siendo alto (o bajo) hagan las adaptaciones adicionales necesarias para garantizar que el control sea compatible con los nuevos objetivos o circunstancias. Pero ahora, un inadaptado político/cultural en el momento de la adopción es suficiente para predecir una baja propensión a realizar más adaptaciones y, por lo tanto, una alta propensión a abandonar el control. independientemente del motivo original de la decisión. La intuición es que la motivación para usar el control no es lo suficientemente fuerte para que sobreviva, incluso si la organización es capaz de adaptarlo a la nueva situación. No es posible determinar teóricamente qué sucede cuando las circunstancias cambian en entornos con un ajuste político/cultural pero un desajuste técnico. En nuestro medio, observamos que la motivación para usar ABF no fue suficiente para superar la falta de capacidad para hacer adaptaciones que podrían haber hecho sostenible el control. Específicamente, la Región 5, donde había un ajuste político/cultural firme basado en la mayoría política estable de centro-derecha,

7 OBSERVACIONES FINALES

Este estudio explora el viaje de casi tres décadas de financiación hospitalaria basada en la actividad, un control inspirado en la NPM, a través y dentro de las OSP. Al acercarnos a informantes clave en todas las autoridades sanitarias regionales suecas, pudimos examinar no solo los motivos de decisión detrás de la adopción del control, sino también los motivos detrás del rechazo y los determinantes de su uso sostenido.

Nuestro estudio contribuye a la literatura posterior a la NPM (Hyndman & Liguori, 2016 ; Klenk & Reiter, 2019 ; Osborne, 2006 ) al comprender que los controles inspirados en la NPM se ven desafiados no solo por ideas de gestión novedosas sino también por el regreso a la PA tradicional .

El estudio de las organizaciones de rechazo nos permite contribuir a la literatura sobre difusión de prácticas (Abrahamson, 1991 ; Ax & Greve, 2017 ; Kennedy & Fiss, 2009 ; Tolbert & Zucker, 1983 ) al reconocer que la interpretación del problema (Kennedy & Fiss, 2009 ) puede diferir marcadamente entre adoptantes y no adoptantes. De hecho, en nuestros datos, esta diferencia fue mayor que la existente entre los adoptantes tempranos y tardíos. Adicionalmente, encontramos que la decisión de rechazar, al igual que la decisión de adoptar, puede estar ligada al encaje técnico, político y cultural entre la organización y las propiedades del control (Ansari et al., 2010) .). Este hallazgo corrobora el cuerpo principal de evidencia en esta literatura, que se basa principalmente en estudios de casos de organizaciones adoptivas.

Desarrollamos un marco en el que la decisión de mantener o abandonar una iniciativa de control de gestión se explica por los beneficios iniciales del control y por la interacción entre el motivo de decisión que subyace a la adopción (Kennedy & Fiss, 2009; Tolbert & Zucker , 1983 ) y la propensión a adaptarlo continuamente. Concluimos que las PSO pueden beneficiarse de un control incluso en una situación con inadaptados, dependiendo de una adaptación inicial consciente (Chandler & Hwang, 2015) y que un control es sostenible siempre que la organización pueda beneficiarse de él sin realizar adaptaciones adicionales significativas. Además, postulamos que la sustentabilidad de un control frente a nuevas metas y circunstancias organizacionales depende de la propensión de la organización a hacer continuas adaptaciones del control. Esta propensión es mayor en organizaciones donde existe un ajuste técnico y político/cultural entre las características organizacionales y las propiedades inherentes del control, es decir, en organizaciones con capacidad (Ansari et al., 2010), motivación y compromiso (Ansari et al., 2010 ) . et al., 2010 ; Ax & Greve, 2017 ; Oliver, 1992) para utilizar el control de gestión. Nuestros resultados también brindan algunas implicaciones para la práctica: para que las organizaciones se beneficien de un control de gestión, debe adaptarse, no solo inicialmente sino también de manera continua para mantenerse en forma con el contexto local a medida que evoluciona. Esto implica que las organizaciones pequeñas, con capacidad administrativa limitada, pueden experimentar dificultades para beneficiarse de un control complejo como ABF.

Nuestro marco captura todo el recorrido de una iniciativa de control de gestión, desde los motivos de decisión para la adopción o el rechazo hasta los motivos de decisión subsiguientes para mantener o abandonar el control. Una fortaleza de nuestro entorno empírico es que nos permitió explorar los motivos de decisión entre todas las organizaciones en un grupo de adoptantes potenciales. Sin embargo, solo hay 21 regiones. Se necesita más investigación para examinar la aplicabilidad de los conocimientos a otros contextos y otros tipos de controles. También se debe tener en cuenta que nos basamos en las percepciones de los funcionarios públicos sobre los motivos de decisión. Aunque tienen un conocimiento detallado del entorno, es posible que hubieran surgido otras perspectivas e interpretaciones si hubiéramos entrevistado a los políticos que tomaron la decisión formal sobre el modelo de financiación. Además, recopilamos datos retrospectivamente. Nuestro enfoque se puede defender sobre la base de la estabilidad política relativamente fuerte y la facilidad con la que pudimos contactar y entrevistar a los funcionarios públicos que habían trabajado en puestos relevantes en el momento de la implementación. Sin embargo, un escenario ideal para futuras investigaciones sería emplear un enfoque longitudinal prospectivo, para monitorear los motivos de decisión a medida que se desarrollan.

EXPRESIONES DE GRATITUD

El estudio es parte de un proyecto de investigación de 3 años sobre los cambios en los sistemas de reembolso en la atención hospitalaria sueca, financiado por el Consejo Sueco de Investigación para la Salud, la Vida Laboral y el Bienestar bajo la Subvención No. 2017-02142. Estamos muy agradecidos a todos los informantes clave en las regiones suecas que tuvieron la amabilidad de compartir sus experiencias sobre el uso de la financiación basada en actividades (ABF) y a Anders Anell y Clas Rehnberg por sus útiles debates sobre el desarrollo histórico de ABF en la región sueca. contexto. También agradecemos a dos árbitros anónimos por los comentarios que mejoraron sustancialmente el artículo. Además, agradecemos los útiles comentarios y sugerencias de mejora de Karin Jonnergård y Teemu Malmi y los participantes en la 11.ª Conferencia Internacional del Sector Público EIASM sobre versiones anteriores de este artículo.

La medicina basada en el valor, puede ser un juego de suma cero, si no se hace bien.

Vladimir Ljubicic MD. MBA. https://uk.linkedin.com/in/vladimirljubicic?trk=article-ssr-frontend-pulse_publisher-author-card. June 2023.

Durante años hemos estado escuchando sobre el cambio de la financiación de atención médica de tarifa por servicio a un modelo basado en el valor. De esta manera, nos centraríamos en lograr objetivos para los resultados clínicos y la experiencia del paciente, en lugar del enfoque tradicional donde las recompensas son por brindar más de los servicios cada vez más costosos.

Suena muy razonable, y pocos líderes dentro de la industria no están de acuerdo en que esta es la dirección correcta a seguir. Aunque vemos algunos buenos ejemplos, sigue siendo un proceso tediosamente lento con un futuro incierto.

Porqué es tan dificil?

En el triángulo de pacientes, proveedores y pagadores, hay dos desafíos principales en esta transición:

Valor de medición: en teoría, esta es la relación entre los resultados obtenidos y el costo, pero a menudo tanto los resultados como el costo son sorprendentemente difíciles de alcanzar, especialmente en el nivel de un paciente o servicio específico.
Una percepción de que la atención médica basada en valores es una especie de juego de suma cero, para que alguien gane, alguien debe perder. Por ejemplo, si el seguro paga menos por cirugías debido a una mejor prevención, entonces el seguro gana y los hospitales tienen ingresos reducidos. Esto conduce a una feroz oposición y/u obstrucción de iniciativas en esta dirección.

Estos dos temas son interdependientes. Cuanto más comprendamos el valor, mejor podremos configurar nuestros sistemas de salud de manera que todos tengan la parte que les corresponde del valor creado: pacientes, proveedores y pagadores. Claramente podemos tener escenarios con ganadores y perdedores en el modelo de financiación modificado, pero ¿podemos organizar la atención médica de manera que todos se beneficien? Si lo hacemos bien, la suma puede y debe ser también superior a cero para todos los participantes en el ecosistema de la salud.

Necesitamos recordar el punto clave aquí: la atención basada en el valor se trata de utilizar recursos finitos de una manera que ayude a las personas a vivir vidas más largas y saludables. La respuesta a la pregunta original, al menos desde la perspectiva del paciente, es que la suma está muy por encima de cero, y debemos encontrar la manera de hacer que funcione.

Sabemos que muchas de las cosas que hacemos en el cuidado de la salud no conducen a mejores resultados para los pacientes, los estudios generalmente estiman que el 20-35% del gasto es un desperdicio. Incluso cuando entendemos bastante bien que los servicios específicos ofrecen poco valor o pueden ser dañinos (prueba de esfuerzo cardíaco antes de una cirugía menor, opioides para la migraña, etc.), siguen estando obstinadamente presentes en muchos sistemas de salud. No es difícil medir que los residuos tienen poco valor. ¿Cómo hacemos menos de eso y más de lo que les da a los pacientes vidas más largas y saludables?

Tomemos como ejemplo otra industria de servicios: los viajes aéreos. Los viajeros, las aerolíneas y los fabricantes de aviones quieren viajar más, mejorar la seguridad y la eficiencia. Como los incentivos están relativamente bien alineados, los fabricantes quieren producir aviones que sean tan seguros y eficientes como sea posible, ya que serán más atractivos para las aerolíneas y los pasajeros. A veces pueden verse tentados a tomar atajos, pero el mercado los castigará, como vimos recientemente con Boeing y su 737MAX. Las aerolíneas también quieren una forma segura y eficiente de volar y, por supuesto, también los pasajeros. Esto condujo a enormes ganancias tanto en costo como en seguridad y ahora casi todos pueden viajar más lejos y de manera más segura de lo que podía hacerlo un rey promedio hace solo un siglo.

En este mundo ya no hay lugar para Concorde. A pesar de ser el más rápido y el más atractivo, simplemente no ofrece suficiente valor para que los pasajeros y las aerolíneas sigan volando: usa demasiado combustible, no tiene suficiente capacidad, etc.

El desafío en el cuidado de la salud es la complejidad, tanto en la cantidad de servicios disponibles como en la comprensión del resultado y el costo. Todos sabemos si tuvimos un vuelo bueno y seguro y si el precio es razonable. Pero, ¿cómo sabemos si el servicio de salud es? ¿Lo necesitamos? Parece que en el sector de la salud estamos ofreciendo vuelos Concorde a todo el mundo sin entender realmente si hay una mejor manera de llevarlos a su destino. Beber champán en Concorde suena genial, pero sabemos que hay una alternativa más barata y segura. Esto es lo que elegimos la mayoría de las veces cuando entendemos el servicio ofrecido.

El valor en el cuidado de la salud no se trata simplemente de eficiencia, sino de lograr mejores resultados con los mismos recursos. Hacer las cosas que importan más, hacer las cosas correctas en el momento adecuado. El enfoque clave debe ser mejores resultados y experiencia para los pacientes y luego comprender cómo enfocamos los limitados recursos humanos y materiales para lograrlo.

Esta transición también debe ser mucho más que seleccionar el servicio apropiado para el paciente. Sabemos que el cambio real en los resultados y el costo ocurre cuando podemos ser proactivos y preventivos en lugar de lidiar con las secuelas de la enfermedad desarrollada. Al revertir la prediabetes, reducir la obesidad, fumar puede proporcionar enormes beneficios para la salud a una fracción del costo requerido para tratar las secuelas. Pero nuestra atención médica está diseñada para combatir incendios, no para prevenirlos. Tal vez necesitemos más detectores de humo y no solo camiones de bomberos más grandes.

Por supuesto, los cambios están ocurriendo, pero de manera tentativa e incompleta. Estamos tratando de hacer un compromiso con el sistema actual, mediante la creación de paquetes de servicios, por lo que los proveedores tienen incentivos para hacerlo bien la primera vez. Los pagos basados en DRG tienen una lógica similar durante décadas. Si bien estos enfoques son valiosos, claramente no van lo suficientemente lejos como para transformar verdaderamente la atención médica.

Medir el valor en el cuidado de la salud

Esto es algo relativamente fácil de hacer cuando miras el sistema de salud desde 30.000 pies, para seguir con la analogía de las aerolíneas. Por ejemplo, comparar la esperanza de vida y el gasto sanitario. Pero cuando pregunta sobre un servicio específico para un paciente individual, comparando diferentes hospitales, médicos, departamentos, dispositivos o medicamentos similares, generalmente nos quedamos atascados bastante rápido.

¿Cómo recompensamos el valor si no podemos medirlo? Para obtener valor, necesitamos comprender los resultados clínicos detallados en todas las dimensiones mencionadas anteriormente y luego compararlos con los recursos detallados utilizados (tiempo, material, instalaciones, etc.).

Muchas organizaciones de atención médica subestiman el cambio fundamental en la forma en que operamos que esto requiere. Recopilar, comprender y comparar esta información requiere una forma de pensar muy diferente. Por ejemplo, las aerolíneas saben cuánto combustible se necesita por asiento por milla por modelo de avión, el costo de las personas que lo vuelan, el mantenimiento, la depreciación, los vuelos por día necesarios para ser rentables, cómo hacerlos volar de la manera más eficiente, etc. considerado burocrático, miope, contando centavos, etc. Queremos lo mejor para nuestros pacientes, y más y más caro debería ser mejor. Pero sabemos que este no es el caso, hacer más cuando la evidencia sugiere lo contrario puede ser dañino y un desperdicio. Si desperdiciamos recursos limitados en actividades de bajo valor, por definición, estamos perjudicando a nuestros pacientes y no solo económicamente.

En cierto modo, la comprensión detallada de los recursos utilizados añade otra dimensión a la medicina basada en la evidencia. No podemos tener atención médica basada en valores sin una comprensión detallada de los resultados obtenidos y los recursos utilizados. Parece obvio, pero creo que hay que decirlo. A menudo, tratamos de utilizar medidas sustitutas o promedios, pero el valor radica en los detalles y millones de mejoras marginales.

La atención médica se ha centrado durante mucho tiempo en la recopilación obsesiva de datos clínicos, inicialmente en papel y cada vez más dentro de sistemas de software dedicados (EMR, EHR, EPR… dependiendo de dónde se encuentre). El desafío es que, a diferencia de muchas otras industrias, el seguimiento de los recursos utilizados no es tan detallado ni está tan conectado con los servicios reales prestados. Una vez más, tenemos una muy buena visión general, pero ¿qué materiales y recursos se han utilizado para brindar el servicio a un paciente? ¿Cuánto tiempo dedicó nuestro personal altamente capacitado a brindarlo?

Así como para la evidencia clínica del mundo real necesitamos sistemas dedicados para comprenderla a gran velocidad y escala, en el lado de los recursos necesitamos plataformas integradas para recopilar y analizar datos detallados en tiempo real. Por supuesto, no podemos simplemente encender esto y esperar encontrarnos en este nuevo mundo, sino que es un viaje de constante aprendizaje y ajuste en la forma en que trabajamos, haciendo que la atención sea más segura, mejor y más sostenible.

Necesitamos recopilar y analizar estos datos de forma automatizada e intuitiva si esperamos lograr algún tipo de tracción a gran velocidad.

La correlación de los recursos utilizados con los resultados clínicos en todas las dimensiones posibles debe ser una prioridad: aquí es donde se encontrará el valor oculto o el desperdicio.

Compartir valor en el cuidado de la salud

Aquí hay que andar con mucho cuidado. Cada vez que se menciona cualquier cambio en el pago o la entrega, la mayoría de las organizaciones tienden a sospechar y piensan qué pasa si termino en el lado perdedor. Volvemos a la percepción del juego de suma cero.

Creo que dos cosas son importantes aquí:

Claridad sobre cómo se logra el valor adicional.
Cómo se beneficiará cada participante de este valor.

El mejor ejemplo que vi aquí es el modelo de valor compartido de Discovery Health. Es más probable que hayas oído hablar de su modelo de Seguro de Vitalidad.

Las innovaciones y la creatividad a veces vienen de lugares inesperados. Esta compañía de seguros líder en Sudáfrica, con una presencia global cada vez mayor, ha logrado lograr en silencio algo que otros han estado intentando durante décadas.

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Aquí cada participante en el ecosistema entiende cuál es el beneficio de este modelo. Por supuesto, hay muchas variaciones locales, pero ya sea que se encuentre en un entorno público o privado, los principios clave siguen siendo los mismos. Lo que lograron es alinear el incentivo para todo el ecosistema: si todos están mejor con un aumento en el valor y pacientes más saludables, las cosas comienzan a moverse de esa manera. Al igual que los aviones más seguros y eficientes funcionan para todos en los viajes aéreos.

Los pacientes pueden tener una mejor salud ya un menor costo, las sociedades pueden ser más productivas y los proveedores pueden ganar más al recibir incentivos por la calidad lograda. Hablar de incentivos, creatividad y compromiso es muy útil. Tener una mejor salud dentro de 20 años suena como un gran incentivo para hacer más ejercicio, pero un cupón para ir al cine el próximo fin de semana o un descuento en el gimnasio a menudo obtendrá mejores resultados. Vitality fue uno de los primeros en ser pioneros en este tipo de compromiso, con excelentes resultados.

Supongo que lo que está pensando: si gastamos menos en servicios de salud, ¿cómo pueden los proveedores ganar más? No se trata necesariamente de gastar menos, sino de lograr más con recursos finitos. Dado que el valor se crea conjuntamente entre todos los participantes en la atención de un paciente, desde la atención primaria hasta los hospitales universitarios, debemos estructurar nuestros sistemas de salud para reflejarlo. Hay varios ejemplos con sistemas de atención integrados, organizaciones de atención responsable, HMO, etc., que intentan lograr exactamente eso. Si simplemente seguimos brindando servicios de forma aislada, el incentivo obvio es hacer más servicios al precio más alto.

Como en el ejemplo anterior, sabemos que la prevención con la modificación de los factores de riesgo del estilo de vida dará una mejor salud y menos costos a largo plazo. Recompensemos a los proveedores con mayor margen por esos servicios. Recompensemos a los proveedores con mayores ganancias cuando sus pacientes tengan mejores resultados, menos reingresos al hospital, etc. Hay mucha evidencia de que un mejor compromiso después de la cirugía o durante el tratamiento del cáncer conducirá a mejores resultados. Si realmente entendemos el valor, podemos pagar una prima cuando se logra y desincentivar las prácticas derrochadoras. El proveedor puede entonces alinear sus recursos y servicios en consecuencia y estar mejor en el proceso.

El valor que creamos debe ser compartido entre todos los participantes en el ecosistema para que esto realmente funcione. Si un lado se siente engañado solo para que el otro pueda beneficiarse, la transición será dolorosamente lenta.

Supongo que ya sabe cuál es mi posición en el juego Value Based Healthcare y Zero-Suma. Si lo hacemos correctamente, puede ser una ganancia neta para todos. Si ese no es el caso, simplemente no funcionará a la velocidad y escala que necesitamos.

En un entorno adecuado basado en el valor, no movemos dinero de un lado a otro, sino que creamos una nueva ganancia neta que compartimos en todo el sistema. ¿De dónde extraemos este valor neto?

Reduciendo gastos y actividades inútiles: 20-35% de todas las actividades de atención médica. Tanto los proveedores como los pagadores a menudo tienen una gran cantidad de personas y un sistema sofisticado simplemente para una mejor creación y procesamiento de reclamos. Si entendemos el valor y tenemos una configuración centrada en el paciente, esto será en su mayoría innecesario en ambos lados.
La prevención y la modificación de los factores de riesgo para los pacientes pueden tener enormes beneficios para la salud y, al mismo tiempo, generar ahorros para la salud en el proceso. En el sistema centrado en el paciente podemos incentivar esto.
desinversión: Algunos servicios están bien documentados como potencialmente dañinos o con beneficios limitados, estos pueden desincentivarse con ahorros relacionados, etc.
Una población más saludable obviamente tendrá beneficios económicos, incluida la sostenibilidad de los recursos necesarios para los sistemas de salud.

La parte más difícil de esta transición es comprender en detalle el valor de lo que hacemos en el cuidado de la salud. A menudo parece que de alguna manera tratamos de saltarnos este paso, casi temerosos de lo que podamos encontrar, pero no es opcional si queremos tener éxito aquí.

Todo esto se reduce a lo que el profesor de Harvard Christensen llama el «dilema de los innovadores». Cambiar el modelo de negocio en la industria más grande del mundo no es tarea fácil. La creación de presión con la innovación disruptiva tampoco está sucediendo tan rápido, ya que la competencia real es famosa por ser difícil de lograr en el cuidado de la salud. La complejidad y la disponibilidad de los servicios de atención médica hacen que sea mucho menos sencillo que con las aerolíneas, donde entendemos exactamente cómo comparar la elección entre dos o tres opciones de vuelo. Lo que está en juego aquí es mucho más que los presupuestos gubernamentales o nuestro saldo bancario. Se trata de la salud, tener acceso a una atención médica segura, efectiva y asequible es algo que debemos encontrar una manera de hacer sostenible. Obviamente, los recursos son limitados y debemos asegurarnos de utilizarlos de la manera que mejore la salud al máximo.

No hay interruptor para activar la atención médica basada en valores, es un viaje de aprendizaje y ajuste constantes, y debemos acelerar el ritmo con un liderazgo claro y sistemas de salud construidos alrededor del paciente.

Hospital Smart. Centro de comando de Humber River Hospital: resultados y 3 a generación de reformas

28julio de 2022

POR SHAHANA GAUR

Nota del blog: Hace unos años preparando una conferencia sobre el hospital del futuro, en la Universidad isalud, apareció esta concepción de un hospital Humber River de Ontario Canadá, gestionado de modo diferente, con un criterio disruptivo, con un uso adecuado de la tecnología de la información para la mejora de la calidad y la seguridad de los pacientes. Entonces la vida, me puso ante un excelente proyecto un hospital con la misma concepción, con un establecimiento público con visión de futuro y una decisión política de construir equidad desde la modernización, es el Hospital Ramón Carrillo de la provincia de San Luis, que tiene un centro de comando y un diseño de procesos parecido. Hoy también una realidad, de atención y calidad, que junto con otros grandes hospitales de la Argentina, el Cruce, el Garrahan, deben protegerse más allá de los avatares de la política y los políticos. A quienes nos gustan los hospitales, su complejidad, las vivencias, las dificultades, lo difícil que son la implementación de los cambios, nos apasiona ver estas realidades.

NOTICIAS

Ubicado en el corazón del hospital, el Centro de comando de Humber River Hospital es una sala de «control de misión» al estilo de la NASA que funciona entre bastidores para ayudar a que la experiencia de cada paciente en Humber sea mejor, más rápida y más segura.

El propósito del Centro de Comando es monitorear, medir y analizar el riesgo. Informa a los tomadores de decisiones para facilitar la acción, dónde se pueden realizar mejoras o si se pueden evitar eventos adversos.

El Command Center en Humber es el primero en Canadá y comenzó con el objetivo de pasar a una atención altamente confiable y abordar algunos problemas comunes que enfrentan la mayoría de los hospitales, incluidos los largos tiempos de espera, los desafíos de capacidad, el flujo deficiente de pacientes y la rotación lenta de camas, a menudo desafíos en la planificación de recursos. , así como acceso inadecuado a información y análisis en tiempo real.

La solución: un Centro de Mando.

¿Por qué funciona?

El Command Center reúne datos, análisis y aportes humanos para respaldar la seguridad del paciente y mejores resultados de salud. Es un sistema operativo centralizado que utiliza datos operativos y clínicos que ya se recopilan en todo el hospital para que se puedan tomar decisiones más informadas sobre cómo mejorar la eficiencia general y brindar una mejor atención. Diferentes profesionales dentro del Command Center pueden monitorear varios aspectos del hospital a través de aplicaciones clínicas o mosaicos analíticos, que se muestran en el Wall of Analytics, que se componen de grandes monitores en la parte delantera del centro. Estos mosaicos combinan datos en tiempo real, sistemas de alerta temprana, aprendizaje automático y análisis predictivo en un esfuerzo por alertar al personal sobre los cambios en el estado del paciente y los riesgos potenciales.

Los mosaicos en sí son totalmente personalizables y los datos y análisis que generan se pueden adaptar a las necesidades individuales de cada equipo clínico y operativo para la toma de decisiones. La información está disponible cuando y donde se necesita, ya analizada con indicaciones procesables para ayudar a tomar la mejor decisión. Los departamentos de todo el hospital contribuyeron a desarrollar los mosaicos que serían más efectivos y eficientes, incluidos médicos, personal de servicios ambientales, enfermeras de primera línea, personal de salud aliado y todo el personal interdisciplinario, entre otros. Humber ha utilizado el proceso de desarrollo de la capacidad del Command Center para involucrar a su personal, médicos y liderazgo en un amplio proceso de gestión de cambios que tiene como resultado lo que debería ser una cultura permanente y sostenible de mejora continua.

Tecnologías

Los monitores de pacientes que miden y registran los signos vitales de los pacientes están conectados a las más de 600 habitaciones del hospital y están conectados al registro médico electrónico (EMR) de Humber para que los datos de los pacientes puedan distribuirse al Command Center en segundos o minutos. Una vez que los datos se recopilan, limpian, organizan y procesan utilizando lógica y algoritmos especialmente diseñados, se aplican y utilizan análisis predictivos y aprendizaje automático para priorizar casos urgentes o de alto riesgo. Esto es crucial, ya que con los datos Humber puede, por ejemplo, anticipar cuándo necesitamos aumentar o disminuir el personal para cumplir con las presiones y predecir cuándo podría haber un aumento en las visitas de emergencia debido a eventos externos.

Otro componente significativo de los mosaicos de pacientes es la inteligencia artificial (IA), que es capaz de realizar tareas y tomar decisiones sin intervención. Por ejemplo, si los datos del paciente no se han actualizado durante un período de tiempo prolongado, o si se percibe que la condición de un paciente está cambiando, la IA del sistema lo señala y se alerta a todo el personal apropiado para que tome las medidas apropiadas. Esta alerta en tiempo real evita errores dentro del sistema para obtener resultados más seguros.

Resultados

El Command Center le permite a Humber brindarles a los pacientes un entorno más seguro, ya que los médicos tienen todo el apoyo que necesitan para brindar una atención perfecta y de alta confiabilidad. Desde el lanzamiento del Command Center, Humber ha visto una reducción en los errores evitables, una mejor toma de decisiones clínicas, resultados de salud positivos y una disminución de la mortalidad. Desde la implementación, se observó una reducción del 29 por ciento en daños hospitalarios, significativamente por debajo de los estándares y grupos de pares de la provincia. Esto incluye una disminución del 10 por ciento en la sepsis informada.

La mejor coordinación de los servicios y el movimiento dentro del hospital permitió minimizar la estancia de los pacientes en el hospital. Al establecer objetivos de eficiencia para el tiempo de respuesta de las camas sucias, el transporte de cargas, las imágenes de diagnóstico, la duración de la estadía y las admisiones, Humber observó una disminución del tiempo del 30 al 50 por ciento en todas estas áreas objetivo clave. Humber también vio una disminución en los tiempos de espera para diagnósticos de pacientes hospitalizados y salas de emergencia, con una reducción del 34 por ciento en el tiempo promedio que un paciente en el departamento de emergencia esperaba antes de colocarlo en una cama. Se observó una reducción del 38 % en el tiempo que los pacientes esperan para recibir ciertos resultados de las pruebas de diagnóstico y una reducción del 16 % en el tiempo de ultrasonido del paciente hospitalizado, cuatro horas menos desde la solicitud hasta la finalización.

En el primer año, Humber mejoró el flujo de pacientes que ahorró el equivalente a 35 camas de hospital, que fue 2,5 veces más rápido de lo previsto. A través de la reducción de la duración de la estadía y la optimización del flujo de pacientes, se creó más capacidad sin costos adicionales ni camas nuevas. Humber observó un aumento del 51 por ciento en el cumplimiento de referencia de transporte de cargas, que asignó a los cargadores en un objetivo de menos de 10 minutos. Además, Humber tuvo una reducción del 45 por ciento en el tiempo para limpiar las camas de los pacientes hospitalizados con una planificación precisa de las camas. Los retrasos en la evaluación inicial de Allied Health también se redujeron en un 76 por ciento. Estos resultados demostraron eficiencias y ahorros directos.

Además, se observó una disminución del 41 % en Code Blues de pacientes hospitalizados al comparar los datos antes y después de la implementación del mosaico de Deterioro Clínico durante la Generación 2. Además, los pacientes y las familias estaban más conscientes de lo que estaba ocurriendo durante su estadía para una mayor comprensión, lo que permitió hacer mejores preguntas, lo que llevó a una mejor experiencia general y mejores resultados de salud.

A medida que el personal clínico, las enfermeras y los médicos recibieron más y mejores datos procesables, pudieron salvar vidas y tener un mejor acceso a la información que los ayudó a tomar decisiones clínicas informadas. Esto también condujo a una mayor satisfacción del personal, ya que vieron mejoras en sus propios flujos de trabajo y redujeron la carga administrativa. Desde una perspectiva de costos, el Centro de Comando resultó en una reducción permanente en los costos operativos basados en el mantenimiento de la capacidad y las funciones existentes.

Humber logró la recuperación total de la inversión en once meses, muy por debajo de los dos años y medio planificados.

Próximos pasos

A través de estos mosaicos y tecnologías, el Command Center puede mejorar la seguridad, permitir la mitigación de riesgos y mejorar los resultados. Humber ahora ha evolucionado su uso del Command Center comenzando con funciones operativas en la Generación 1, como el flujo de pacientes y tiempos de espera de diagnóstico mejorados, hasta la Generación 2 enfocada en mejoras clínicas. Avanzando ahora con la Generación 3, el enfoque está en ampliar las capacidades del Command Center para respaldar la salud y el bienestar, las visitas virtuales, el monitoreo del hogar y el acceso y la educación de los pacientes con datos procesables en tiempo real.

En general, creemos que todas las instalaciones de atención médica deberían considerar la implementación de su propio Centro de comando para obtener la máxima confiabilidad en la atención y la experiencia del paciente. Los desafíos de Humber no fueron únicos, pero nuestro enfoque para abordarlos fue en ese momento y puede usarse como un elemento clave de aprendizaje para otros.

Humber ha aprendido mucho de otros hospitales y tenemos algo que ofrecer en el Centro de Comando a nuestros colegas en Ontario.

El Command Center continuará evolucionando para satisfacer las necesidades emergentes dentro de nuestro hospital, asegurando una atención de mayor confiabilidad en cada paso del camino

Revisión exhaustiva del manejo del tubo torácico

Una revisión

Dr. Devon Anderson¹; Sarah A. Chen, MD, MA¹; Dr. Luis A. Godoy¹; Lisa M. Brown, MD, MAS¹; Dr. David T. Cooke¹

JAMA Surg. 2022;157(3):269-274. doi:10.1001/jamasurg.2021.7050

Abstract

Importancia

La toracostomía, o colocación de un tubo torácico, se utiliza en una variedad de indicaciones clínicas y puede salvar vidas en ciertas circunstancias. Ha habido desarrollos y modificaciones a los tubos de toracostomía, o tubos torácicos, a lo largo del tiempo, pero continúan siendo un elemento básico en la caja de herramientas del cirujano torácico, así como en las especialidades adyacentes en medicina. Esta revisión proporcionará al médico no experto una comprensión integral de los tipos de tubos torácicos, las indicaciones para su uso efectivo y los detalles clave del tratamiento para obtener resultados ideales para el paciente.

Esta revisión describe los tipos de tubos torácicos, las indicaciones de uso, las técnicas de colocación, los puntos de referencia anatómicos comunes que se encuentran con la colocación y el tratamiento, y una descripción general de las complicaciones que pueden surgir con la toracostomía con tubo. Además, se explora la dirección futura de los tubos torácicos, así como el manejo de los tubos torácicos durante la pandemia de COVID-19.

El manejo del tubo torácico es subjetivo, pero la compilación de datos puede informar las mejores prácticas y la aplicación segura para manejar con éxito el espacio pleural y mejorar la enfermedad adquirida del espacio pleural.

Introducción

La inserción del tubo de toracostomía, también conocido como tubo torácico, se remonta al siglo V aC cuando Hipócrates describió el uso de un tubo de estaño hueco para drenar lo que probablemente era un empiema. ¹ En 1889, se informó por primera vez que los tubos con válvulas con sellos herméticos evitaban que la presión atmosférica externa colapsara el pulmón al inspirarse. ² En 1922, los tubos torácicos se documentaron por primera vez en el cuidado postoperatorio de pacientes sometidos a cirugía torácica moderna. ³ Se utilizaron durante la Segunda Guerra Mundial para restaurar la función pulmonar después de toracotomías traumáticas, se utilizaron durante la Guerra de Corea y más tarde se convirtieron en el estándar de atención para el drenaje del espacio pleural por trauma durante la Guerra de ^Vietnam.4 Los tubos torácicos y su manejo continúan evolucionando y se modifican para adaptarse a las necesidades modernas, incluidas las condiciones clínicas asociadas con la pandemia de COVID-19.

Indicaciones

El espacio potencial entre la pleura visceral que envuelve los pulmones y la pleura parietal que cubre la pared torácica, el diafragma y el mediastino es la cavidad pleural, que contiene líquido pleural lubricante secretado por los capilares pleurales parietales. El aire y el líquido anormal pueden acumularse en este espacio, causando un efecto de masa e interrupciones en la presión intratorácica negativa normal.

Cuando el aire llena la cavidad pleural, se llama neumotórax, que se clasifica según su etiología como espontáneo primario, espontáneo secundario o traumático. ^5-7 Los tubos torácicos se utilizan para evacuar el aire en la cavidad pleural y restablecer la presión intratorácica negativa, permitiendo que el pulmón se vuelva a expandir y restaurar la ventilación fisiológica y la función cardíaca. ^6-9 Un neumotórax a tensión se desarrolla cuando el aire entra en la inspiración y no puede escapar al espirar. Esto conduce a un efecto de masa efectivo en las estructuras intratorácicas, como el propio pulmón; estructuras mediastínicas, como las venas cavas; y cámaras cardíacas, lo que resulta en un compromiso hemodinámico por el retorno venoso restringido y el gasto cardíaco. Esta es una emergencia médica e inicialmente debe manejarse con toracocentesis inmediata con aguja para descomprimir el aire pleural atrapado y en expansión antes de la colocación de un tubo torácico formal.

Los tubos torácicos también se utilizan para evacuar el exceso de líquido de la cavidad pleural, lo que se conoce como derrame pleural. Cuando hay pus en la cavidad pleural, entonces se considera un empiema. Hay varias maneras de evacuar el líquido de la cavidad pleural y los tubos torácicos son sólo una de las muchas opciones.

Una revisión Cochrane de 2017¹⁰ comparó la opción quirúrgica de la cirugía torácica asistida por video (VATS) con el drenaje con tubo torácico del empiema pleural y no encontró diferencias en la mortalidad o las complicaciones entre los grupos, pero el VATS temprano redujo la duración de la estancia hospitalaria.

El VATS se ha considerado el tratamiento de primera línea para el hemotórax retenido y los empiemas con otras modalidades, como el tratamiento lítico intrapleural, reservado para candidatos quirúrgicos pobres o como tratamiento de segunda línea. ¹¹

Sin embargo, un metaanálisis realizado por Hendriksen et al 11 encontró que el tratamiento del hemotórax retenido con terapia lítica en lugar de VATS permitió una tasa general de evitación operatoria del 87% (IC 95%,⁸¹% -92%), sin heterogeneidad en los estudios agrupados (Q = 10.2; df = 9; P = 33,2; I¹⁵ = 07,11%). El tipo de tratamiento lítico intrapleural también es importante, ya que Hendriksen et al⁶⁰ encontraron que el uso del activador tisular del plasminógeno (t-PA) como agente lítico permitió que un número favorable de pacientes evitara la intervención quirúrgica en comparación con otros agentes líticos. La combinación de t-PA y dornasa (DNasa) se asoció con una reducción del 12% en la recolección de líquido pleural como se observa en las imágenes y con una reducción significativa en la opacidad pleural, en comparación con placebo en el ensayo clínico aleatorizado de Rahman et ^al.12 Cuando la t-PA y la DNasa se usaron solas en lugar de en combinación, Este estudio no encontró una reducción significativa en la acumulación de líquido pleural en comparación con placebo. ¹

La evidencia apoya la combinación de t-PA y DNasa para el tratamiento lítico intrapleural. Dada la efectividad del tratamiento del empiema en fase temprana con un tubo torácico y el uso intrapleural de t-PA y DNasa, así como el uso de VATS para reducir la duración de la estancia hospitalaria, los autores desarrollaron un protocolo multidisciplinario con cirugía torácica general y medicina pulmonar intervencionista para la atención algorítmica de pacientes que presentan empiema, comenzando con la colocación de un tubo torácico de pequeño calibre seguido del uso intrapleural de t-PA y DNasa. Si este paso inicial no tiene éxito, la siguiente etapa de la vía es la consulta quirúrgica torácica para la decorticación de VATS (Figura <>).

Tipos de tubos torácicos

Los tubos torácicos vienen en una variedad de tamaños y materiales para adaptarse mejor a las necesidades clínicas del paciente. En los Estados Unidos, generalmente se miden por el diámetro interno del tubo en unidades de francés. Un incremento de la escala francesa es igual a un diámetro de un tercio de milímetro (por ejemplo, 24F es igual a un calibre de 8 mm). Según la convención más prevalente, un tubo de 20F o más grande se considera un tubo torácico de gran diámetro y un tubo de menos de 20F se considera un tubo torácico de diámetro pequeño, aunque hay algunos estudios que definen un tubo torácico de gran calibre como más grande que 14F.5,13,14 Un tipo común de tubo torácico de diámetro pequeño es un catéter pigtail^, Llamado así porque la punta se enrolla al final como la cola de un cerdo para evitar el desprendimiento. ¹³

Los tubos torácicos de pequeño calibre se utilizan como tratamiento de primera línea para el neumotórax, los derrames pleurales transudativos y los empiemas simples, mientras que los tubos torácicos de gran calibre a menudo son necesarios para procesos de enfermedad más viscosos, como un hemotórax y derrames exudativos complejos y empiemas. ^13,15 Un metanálisis realizado por Chang et al 5 demostró que los tubos torácicos de pequeño calibre se asocian con menores tasas de complicaciones y menor duración del drenaje y estancia hospitalaria en comparación con los tubos torácicos de gran calibre. Un ensayo clínico aleatorizado de Hussain et al¹⁶ identificó hallazgos similares de una reducción en la duración del drenaje y la estancia hospitalaria con catéteres de coleta de pequeño calibre en comparación con tubos torácicos de gran calibre en pacientes con neumotórax espontáneo secundario. La ventaja más destacada de un tubo torácico de pequeño calibre es su tamaño, lo que permite una incisión más pequeña y una disminución del dolor experimentado por el paciente. ^16,17 El ensayo clínico aleatorizado de Kulvatunyou et al¹⁷ demostró una puntuación de dolor más baja en individuos con un catéter pigtail en comparación con un tubo torácico de gran calibre para el neumotórax traumático. Sin embargo, el pequeño diámetro de los tubos torácicos de pequeño calibre puede tener el costo de un flujo ineficiente, según la ley de Poiseuille (ΔP = 8μLQ / πR⁴, donde Δp es el cambio de presión, μ es la viscosidad, Q es el flujo y R es el radio) el radio decreciente de los tubos torácicos de pequeño calibre puede prestar a un caudal más bajo, que es la razón por la cual los tubos torácicos de gran calibre son necesarios en condiciones que de otro modo obstruirían un tubo más pequeño, como el fluido de alta viscosidad (μ). ^5,13,15

Inserción

La colocación de un tubo torácico es importante y se realiza por muchas especialidades diferentes en diversos entornos. El punto ideal de inserción es a través de un espacio de referencia externo conocido como el triángulo de seguridad (Figura 2), que está bordeado por el borde del músculo dorsal ancho, el músculo pectoral mayor, la base de la axila y transversal a la línea del pezón o pliegue inframamario, en o por encima del quinto espacio intercostal. ^13,14,18-20 Sin embargo, la colocación de los tubos torácicos también está influenciada por la indicación. Para un neumotórax apical, se puede colocar un tubo torácico en el segundo espacio intercostal en la línea medioclavicular, aunque menos cómodo para el paciente, y se puede realizar un drenaje adecuado de un neumotórax no loculado mediante inserción lateral en el quinto espacio intercostal. ^14,18 Si el tubo se coloca en el triángulo de seguridad, es importante colocarlo en una línea anterior a la columna ilíaca superior anterior. La colocación en el tubo en una línea detrás de este punto de referencia de la superficie puede hacer que el paciente se acueste sobre el tubo cuando está en posición supina y ocluya mecánicamente el tubo. Para un derrame pleural, se puede usar un espacio intercostal inferior para la inserción, pero se debe tener especial cuidado para evitar penetrar el diafragma y, posteriormente, el hígado a la derecha y el bazo y el intestino a la izquierda. ¹³

Las 3 formas de insertar un tubo torácico son disectivas, Seldinger (a menudo guiadas por ecografía), y la técnica del trócar, de nuevo a menudo guiada por ecografía. ^13,14,19,20

La ecografía puede ser una herramienta invaluable para identificar de manera segura los puntos de referencia internos para la colocación del tubo torácico. La Figura 3 presenta una imagen ecográfica representativa que muestra el objetivo de recolección anormal de líquido pleural, en el tórax derecho, para el drenaje del tubo torácico, y las estructuras adyacentes de pulmón atelectasiado, diafragma e hígado. Figura 4A destaca un paso importante para la colocación del tubo torácico, que es usar una aguja de búsqueda (a menudo una jeringa con anestesia local) justo encima de la costilla objetivo para evitar el haz neurovascular intercostal y aspirar el espacio pleural para confirmar la ubicación de la patología pleural. Para la inserción disectiva, se realiza una incisión de 1 a 2 cm sobre la costilla de elección (los autores no hacen un túnel a una costilla arriba), se usa una pinza de amígdalas de Schnidt para diseccionar sin rodeos a través del tejido subcutáneo, las 3 capas musculares del espacio intercostal (es decir, el músculo intercostal externo, el músculo intercostal interno y el músculo intercostal más interno), fascia transtorácica, y la pleural parietal hasta que la pinza entra en la cavidad pleural. Al intentar entrar en el quinto espacio intercostal, es importante diseccionar no perpendicular a la pared torácica, sino generalmente posterior y apical, la dirección en la que se deben colocar la mayoría de los tubos (Figura 4B). La disección perpendicular a la pared torácica y en el quinto espacio intercostal puede llevar a que el tubo se dirija directamente a la fisura oblicua, y luego sea atrapado por el pulmón expandido posterior, haciendo que el tubo sea ineficaz después de la expansión pulmonar. Después de una propagación exitosa en el espacio de la pleura, se usa un dedo para confirmar la entrada en el espacio pleural y la presencia de adherencias. Las adherencias no se rompen bruscamente con el dedo, ya que las adherencias pleurales a menudo son vasculares y la disección contundente puede conducir a la interrupción de los vasos pequeños y, posteriormente, al hemotórax. ^13,14 La técnica de Seldinger utiliza alambres guía y dilatadores de tracto para ayudar al tubo a entrar en la cavidad pleural, todo bajo guía de ecografía. ^19,21 Por último, puede utilizarse el método del trócar; Sin embargo, se asocia con más complicaciones debido a que la punta rígida del trócar causa lesiones intratorácicas y posteriormente ha caído en desgracia para la inserción del tubo torácico. ^19,20,22

Independientemente de la técnica de inserción, el tubo torácico debe estar avanzado en el borde superior de la costilla para evitar que el haz neurovascular bordee la costilla superior. ^13,14 También debe colocarse posteriormente y avanzar hasta que la punta esté en una ubicación posteroapical. El tubo también debe insertarse completamente para asegurarse de que el orificio más proximal (centinela) esté dentro del espacio pleural para permitir que el tubo torácico funcione correctamente. ¹⁴ Por último, es importante asegurar el tubo torácico con una sutura para evitar que se caiga. La mayoría de los tubos se pueden quitar sin cierre de sutura de la piel, pero en niños y adultos con un índice de masa corporal muy bajo (calculado como peso en kilogramos dividido por la altura en metros cuadrados), la colocación de una sutura adyuvante de tubo torácico desatada en el momento de la inserción permite el cierre de los defectos de la piel en el momento de la extracción del tubo, especialmente tubos de gran calibre, para evitar el arrastre de aire atmosférico con la extracción de tubos.

Administración

Una vez que se coloca un tubo torácico, se conecta a un dispositivo de drenaje, que, al igual que el tubo torácico en sí, ha evolucionado a lo largo de los años. La primera versión fue un sistema de 1 compartimento reportado por Playfair²³ en 1875, que usaba una válvula de 1 vía para permitir que el aire saliera de la cavidad pleural durante la espiración sin volver a la inspiración. En 1926, Lilienthal²⁴ desarrolló un sistema de 2 compartimentos, que permitía la acumulación de líquido en la primera botella de recolección sin comprometer la eficiencia del sistema y su capacidad de drenaje, como se habría observado en el primer modelo. Luego, el sistema de 3 compartimentos surgió en 1952 con Howe, que permitió la recolección, el sellado de agua y las capacidades de succión y manómetro que se combinan en una sola unidad de drenaje pleural (PDU). ^19,25 Esto constituye la base de los dispositivos PDU modernos de hoy en día, algunos de los cuales son operados digitalmente.

Una vez colocados, los tubos torácicos se pueden conectar a una PDU y ajustarse a la succión activa o al sello de agua, que es un drenaje dependiente simple. La frase «colocar un tubo torácico en un sello de agua» es un nombre inapropiado, ya que las PDU modernas tienen una cámara de sello de agua constitutiva que sirve como una válvula de 1 vía, evitando que el aire regrese al espacio pleural; Colocar un tubo torácico en un sello de agua simplemente significa quitar el tubo de la succión activa. El ensayo clínico aleatorizado de Cerfolio et al²⁶ encontró que el sellado con agua del tubo torácico en el día postoperatorio 2 después de la cirugía torácica resultó en una resolución significativa de una pequeña fuga de aire al día siguiente, y los autores señalaron que las grandes fugas de aire no se benefician del sellado del agua. Otro ensayo clínico aleatorizado²⁷ demostró resultados similares de una menor duración de la fuga de aire con sellado temprano del agua para los tubos torácicos de cirugía posttorácica, lo que posteriormente disminuyó la duración de la necesidad del tubo torácico. Ambos estudios, aunque son ensayos clínicos aleatorios, están limitados por sus pequeños tamaños de muestra.

Brunelli et al²⁸ realizaron un ensayo clínico aleatorizado con un tamaño de muestra mayor, no encontraron una ventaja con el sello de agua sobre la succión para pacientes de cirugía posttorácica y los autores favorecen un enfoque híbrido de succión moderada durante la noche y sellado de agua durante el día para permitir la movilización del paciente. La revisión sistemática y el metanálisis de Coughlin et al²⁹ determinaron que no había ventaja de la succión sobre el sello de agua después de la cirugía torácica, con la excepción de que la succión era superior al sello de agua para prevenir una identificación radiográfica de neumotórax.

Para los pacientes con una lesión traumática en el pecho, la revisión sistémica y el metanálisis de Feenstra et al⁹ demostraron evidencia que favorece la succión a baja presión sobre el sello de agua. Este metanálisis está limitado en el número de estudios y, por lo tanto, en el tamaño de la muestra de pacientes, incluidos. Además, hay pocos pacientes con tubos torácicos en el contexto de la ventilación mecánica incluidos en este estudio, que es un subconjunto importante de pacientes con trauma. Los pacientes que tienen un neumotórax oculto y están recibiendo ventilación mecánica con presión positiva están en riesgo de desarrollar un neumotórax a tensión, por lo tanto, puede ser necesario colocar un tubo torácico en succión en este subconjunto de pacientes. ³⁰ En general, el manejo de un tubo torácico depende de la indicación de inserción con evidencia que favorece la succión sobre el sello de agua tanto para pacientes de cirugía posttorácica como para pacientes con lesión traumática en el pecho, hasta la resolución de la fuga de aire.

Eliminación

Hay muchos factores que entran en juego al determinar el momento correcto para retirar un tubo torácico. La calidad del líquido debe estar libre de quilo, o sangre que sugiera sangrado activo, y no ser purulenta. ^31,32 Sin embargo, la cantidad de líquido que es aceptable antes de la extracción de un tubo torácico no hay consenso, con diferentes umbrales de volumen recomendados que van desde 200 ml por día a 500 ml por día. ^31-33 Cerfolio et al³² realizaron un análisis de cohorte retrospectivo que demostró que la extracción del tubo torácico de hasta 450 mL por día era aceptable en pacientes sometidos a resección pulmonar electiva. Informaron que 364 de 1988 pacientes (18%) pudieron irse a casa antes debido a que los cirujanos cambiaron al umbral más alto (450 ml por día) y solo 11 pacientes (0,55%) fueron readmitidos como resultado de un derrame sintomático recurrente. Grodzki et al³⁴ probaron esta conclusión un año después y retiraron los tubos torácicos en el umbral más alto de 450 ml por día y encontraron que 6 de 40 pacientes (15%) fueron readmitidos con derrames pleurales, lo que llevó a los autores a volver a su práctica original de seguir un umbral de 200 ml por día para la extracción del tubo torácico. La limitación en el primer estudio es la falta de un seguimiento fiable, lo que podría explicar la baja tasa de readmisión, y la limitación en el segundo estudio es el pequeño tamaño de la muestra. Los ensayos clínicos aleatorios más grandes serían útiles para aclarar esta brecha en nuestra comprensión.

Si se debe quitar el tubo torácico al final de la espiración o la inspiración es otra pregunta que ha sido ampliamente debatida. Novoa et al³¹ recomendaron retirar el tubo torácico al final de la espiración durante una maniobra de Valsalva, que corresponde al momento en que la diferencia entre la presión atmosférica y la presión pleural está en su punto más bajo. ³¹ Otros estudios, como French et ^al35, enfatizaron la importancia de una maniobra de Valsalva durante la extracción del tubo torácico independientemente de la fase respiratoria en la que se retire. El tubo torácico debe retirarse rápidamente y el defecto en la pared torácica debe cerrarse con una sutura que se colocó en el momento de la colocación del tubo torácico o con un apósito oclusivo adecuado.

Complicaciones

La revisión retrospectiva de Platnick et al 36 encontró que ciertos factores de riesgo, como la colocación de un tubo torácico en el servicio de urgencias, la colocación por médicos de urgencias y la colocación en pacientes con un índice de masa corporal superior a 30 se asociaron con complicaciones del tubo torácico. Sin embargo, la tasa exacta de complicaciones asociadas con los tubos torácicos es variable y se ha citado hasta el 40%. ^36-38 La variabilidad en la tasa de complicaciones reportada puede atribuirse a la falta de una forma universalmente aceptada de categorizar las muchas complicaciones diferentes. Aho et al²⁰ propusieron una forma de estandarizar el relato de complicaciones que rodean los tubos torácicos para permitir un registro y recolección de datos más fáciles.

Las 5 categorías de complicaciones propuestas fueron insercional, posicional, de extracción, infecciosa y mal funcionamiento. Las complicaciones de inserción incluyen lesiones a los órganos intratorácicos o extratorácicos dentro de las 24 horas posteriores a la inserción, que es una complicación más común con los tubos torácicos que se insertan a través de la técnica del trócar. ^19,20 Las complicaciones posicionales se definen como que ocurren 24 horas después de la inserción, incluyendo erosiones en órganos adyacentes o cualquier torcedura del tubo, obstrucción o quedar atrapado en la fisura después de la expansión pulmonar. ^19,20 Las complicaciones de eliminación incluyen la falta de sellado del defecto torácico después de que se retira el tubo torácico, lo que resulta en el arrastre de aire atmosférico o la retención de cualquier objeto extraño después de la extracción. ²⁰ Las complicaciones infecciosas implican cualquier infección, ya sea externa por técnicas de esterilización inadecuadas o interna con el desarrollo de un empiema. ²⁰ Las complicaciones de mal funcionamiento incluyen problemas que pueden surgir del médico que maneja el tubo torácico o los problemas del equipo. ²⁰ La definición de las complicaciones en estas distintas categorías permite a los médicos crear una base para comparar los datos recopilados en futuros estudios y protocolos para reducir el riesgo de complicaciones asociadas con los tubos torácicos.

COVID-19

El manejo del tubo torácico durante la pandemia de COVID-19, o cualquier pandemia futura de coronavirus o H1N1, es un desafío debido al riesgo de aerosolizar viriones peligrosos. El equipo de protección personal adecuado, la minimización del sello de agua y el uso de filtros para disminuir el número de partículas en aerosol que escapan al aire son modificaciones que se han implementado en muchas unidades de cuidados intensivos en todo el mundo. ^37,39 Un pequeño estudio observacional de cohorte⁴⁰ encontró que conectar 2 sistemas cerrados de drenaje submarino en serie con un filtro de aire conectado al segundo sistema se asoció con una disminución en la diseminación de partículas de coronavirus, como lo demuestra la falta de infección por COVID-19 reportada en sus trabajadores de la salud durante el estudio. Sin embargo, este estudio fue limitado con su pequeña potencia.

Direcciones futuras

Estudios más recientes se inclinan hacia el manejo conservador en algunos procesos específicos de enfermedad pleural. El ensayo clínico aleatorizado de Hallifax et al⁴¹ demostró que el uso de dispositivos ambulatorios para el tratamiento del neumotórax espontáneo primario en comparación con la atención habitual, que incluía aspiración o inserción de tubo torácico, se asoció con una estancia hospitalaria significativamente más corta. Estos hallazgos sugieren que este subconjunto de pacientes puede ser tratado en un entorno ambulatorio y que los dispositivos ambulatorios deben considerarse como una estrategia de tratamiento efectiva para este proceso de la enfermedad. Sin embargo, hubo un aumento en el número de eventos adversos asociados con el tratamiento con dispositivos ambulatorios, incluido el agrandamiento del neumotórax y los problemas asociados con el dispositivo, como torceduras o desplazamiento, que requerirán más investigación si este enfoque va a reemplazar el estándar de atención actual.

En un estudio realizado por Brown et ^al,42 se encontró que los tratamientos conservadores, como la observación del neumotórax espontáneo primario de tamaño moderado a grande, no eran inferiores a la colocación de un tubo torácico de pequeño calibre con respecto a la resolución del neumotórax dentro de las 8 semanas. El estudio informa que 118 de 125 pacientes (94%) de los pacientes sometidos a tratamiento conservador no requirieron un procedimiento invasivo, desafiando así el paradigma de que todos los pacientes con neumotórax primario hemodinámico y respiratorio estable deben someterse rutinariamente a la descompresión con un tubo torácico como la primera opción de tratamiento.

La colocación rutinaria de un tubo torácico después de la cirugía torácica es otra área con investigación emergente. El ensayo clínico aleatorizado de Zhang et al⁴³ mostró que la colocación de un nuevo catéter de doble lumen de extracción de aire no fue inferior a la colocación de un tubo torácico tradicional en la incidencia de neumotórax en el día 1 postoperatorio. El uso de este catéter de extracción de aire también se asoció con una puntuación de dolor significativamente menor informada por el paciente, lo que respalda el argumento de que se pueden usar técnicas más conservadoras para optimizar la comodidad del paciente sin comprometer los resultados clínicos.

Conclusiones

Con el avance de la tecnología y el impulso hacia enfoques menos invasivos, el tratamiento de afecciones pleurales que alguna vez fueron manejadas únicamente por tubos torácicos continúa evolucionando. Sin embargo, es probable que los tubos torácicos continúen siendo una parte vital del repertorio de un médico, ya que todavía se consideran el estándar de atención para ciertos procesos de enfermedad pleural y dispositivos que salvan vidas en otros. Es imperativo que los aprendices tengan una base sólida en el manejo de los tubos torácicos, ya que su uso es un proceso dinámico que continuará cambiando a medida que pase el tiempo.

Esta revisión destaca los estudios que han dado forma a la forma en que se manejan los tubos torácicos hoy en día y permite al lector desarrollar y cultivar su comprensión.

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Métodos

DISEÑO Y SUPERVISIÓN DEL ESTUDIO

POBLACIÓN DE ESTUDIO

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR Y DEFINICIONES DE RESULTADOS

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Resultados

CARACTERÍSTICAS DE LOS PARTICIPANTES Y PREVALENCIA DE FACTORES DE RIESGO

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Y MUERTE POR CUALQUIER CAUSA

EFECTOS DE LOS FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES

ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES PREVENIBLES Y MUERTE POR CUALQUIER CAUSA

Discusión

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Métodos

Preparación de archivos de lenguaje de teselación estándar (STL)

Impresoras y software de corte

Configuración de impresión investigada

Orientación del modelo en la cama de impresión.

Recopilación e interpretación de datos.

Resultados

Efecto del porcentaje de relleno en el tiempo de impresión estimado y el costo del modelo

Efecto de la altura de la capa en el tiempo de impresión estimado y el costo del modelo para impresoras 3D FDM

Efecto de la altura de la capa en el tiempo de impresión estimado y el costo del modelo para impresoras 3D SLA

Efecto de la orientación del modelo en la plataforma de impresión sobre el tiempo de impresión estimado y el costo del modelo

Comparación del tiempo de impresión estimado y el coste del modelo entre impresoras 3D FDM

Comparación del tiempo de impresión estimado y el costo del modelo entre impresoras 3D SLA

Tiempo de impresión estimado y costo del modelo para una impresora 3D PolyJet

Comparación del tiempo de impresión estimado y el costo del modelo para todas las impresoras 3D

Discusión

Efecto de la configuración de impresión en el tiempo de impresión estimado y el costo del modelo

Efecto de la orientación del modelo en la plataforma de impresión sobre el tiempo de impresión estimado y el costo del modelo

Comparación del tiempo de impresión estimado y el coste del modelo entre impresoras 3D FDM

Comparación del tiempo de impresión estimado y el costo del modelo entre impresoras 3D SLA

Caracterización del tiempo y costo de impresión estimados para la tecnología PolyJet

Caracterización del tiempo y costo de impresión estimados para todas las impresoras 3D

Implicaciones clínicas

Limitaciones

Conclusión

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Resultados clave

Introducción

Materiales y métodos

Declaración ética

Estudiar pacientes y conjuntos de datos

Protocolos de imágenes

Preprocesamiento de datos y diseño de redes neuronales

Disponibilidad de datos

Disponibilidad de código

Análisis estadístico

Resultados

Características del paciente

Rendimiento del transformador multimodal para el diagnóstico de múltiples enfermedades

Rendimiento del transformador multimodal cuando faltaban datos

Acuerdo de transformadores multimodales con razonamiento clínico

El transformador multimodal se centra en las regiones de imagen patológica

Discusión

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¿Qué es la resiliencia?

Ejemplos de resiliencia en la atención sanitaria

Recuperación de las Condiciones Operativas Ordinarias

Aprendiendo de las perturbaciones

Factores que mejoran y erosionan la resiliencia

¿Qué es la ingeniería de resiliencia?

Resumen

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1. Introducción

2. Revisión de la literatura

2.1. Transferencia de conocimiento y calidad de los servicios sanitarios.

2.2. Estructura organizacional jerárquica y calidad de los servicios de salud.

2.3. Confianza y calidad de los servicios sanitarios.

3. Investigación empírica

3.1. Procedimiento de recogida de muestras y datos.

3.2. Medidas

3.2.1. Transferencia de conocimiento

3.2.2. Estructura organizativa jerárquica

3.2.3. Confianza