Dr. Carlos Alberto Díaz.
Director de la Especialización en Economía y Gestión de la salud.
Este artículo fue escrito originalmente en 2018 en homenaje a Pedro de Sarasqueta, un grande de la neonatología, alguien que enseñaba haciendo, investigando y con el ejemplo, la vida me dio la satisfacción de dirigir la tesis con la cual se graduó en la universidad a la cual pertenezco.
Introducción:
La noción de redes de servicios y sistemas locales de salud ingresa a nuestro campo en la década del setenta, para superar la fragmentación de los sistemas de atención y dar a los pacientes continuidad asistencial. No obstante, la elaboración de un desarrollo teórico e instrumental presentando las redes de salud integrales e integradas, no se pasó a una instancia de elaboración efectiva, de la gestión operativa de una red para su concretización. Se continua, hablando de redes como innovaciones en la gestión, cuando en realidad son parte de la historia de planificación sanitaria argentina, basado en los esquemas de descentralización, separación de funciones, redes y sistemas locales de salud, por lo tanto, lejos de ser una innovación, ya es parte de una de las tantas frustraciones que les dejamos a las generaciones venideras.
Existen ciertamente experiencias parciales, en algunas provincias, que levantarán la voz del olvido. Planteándose el análisis de la complejidad desde un modelo de “gobernabilidad” y desde aspectos inter-organizacionales. Existen una diversidad de actores con estrategias y metas propias, intereses contrapuestos, y vínculos complejos de interdependencia. Donde no prevalece la teoría de la elección racional, sino la de los dígitos oscilantes. Esa elección basada en la efectividad y la evidencia implicaría aceptar supuestos institucionalistas, reglas, rutinas formales e informales, intercambios de recursos y los vínculos organizacionales que estructuran las interacciones, que no superaron en el mejor de los casos la instancia del voluntarismo de la demagogia política, parcelándose y fragmentándose en los círculos de fuego, mezquinos, del cortoplacismo partidario, repletos de ejemplos de oxímoron, por lo tanto no agregará un pleonasmo.
Las redes suponen, además, un modelo organizativo multiinstitucional, poliárquico, heterárquico, que presenta ciertas particularidades. La estructura organizativa se basa en mecanismos contractuales entre instituciones, que se integran como corresponsables en procesos de atención, destinados a satisfacer necesidades de salud de la población, contando con nodos, entre los cuales no circula la información con fluidez, que debería oscilar entre la redundancia de la seguridad, un lugar donde todos los datos, los indicadores estén replicados y sea transparente el manejo de la información, de los indicadores, de los resultados y los costos.
Como tema de discusión sanitaria, las redes, se difunden, se publican en los países, en la Organización Panamericana de la Salud, pero que no funcionan en la gestión, en la dimensión real, en el transcurrir natural de los pacientes, pero que permanecen en silencio. Se creó un nuevo “pack”, que son las Redes Integrales de Servicios De Salud, las RISS, que se acuerdan desde la visión gestora, que serían una solución para acercarse a la cobertura universal de salud y equitativa. Los beneficios de las RISS, no han sido demostrados mediante evidencia, pero se dice que mejoran la accesibilidad al sistema, reducen el cuidado inapropiado, disminuyen la fragmentación del cuidado asistencial, mejoran la efectividad clínica de los servicios, evitan la duplicación de las infraestructuras y los servicios. Responden mejor a las necesidades y las expectativas de salud de las personas y las comunidades. Entonces cuando hay recursos para financiar la “Salud Global”, “los sistemas de salud”, que financiaremos las RISS, para generar sueldos tecnocráticos de consultores, para agrupar experiencias parciales, en lugares remotos, y condiciones desfavorables, hacer talleres de intercambio entre los que hacen y los asalariados consultores, cuando los grandes problemas en magnitud y profundidad están en las megaurbes, que reproducen y agigantan la inequidad.
Una de las redes más planificadas teóricamente son las redes Materno-infantiles, se cuenta con un Programa Materno Infantil en la Nación, en la Provincia, En la región sanitaria, como decía Carlos Campillo, aunque no lo parezca el fracaso existe, pasa que las realidades no surgen, donde está el camino, que nos saque de esta encrucijada, que nos parece que estamos yendo hacia ninguna parte. Las causas no son claras, o por lo menos no están develadas.
Cada gestión sanitaria que se inicia realiza un nuevo programa de Redes y otra vez con las redes. Pero fallan, y es triste seguir expresando que el 60 % de las muertes de los recién nacidos pueden evitarse con un buen control del embarazo, y una atención adecuada del parto, más un diagnóstico, un tratamiento competente y precoz. Siendo que el 99% de los partos son institucionales, significa que el mayor problema es la baja sobrevida en las neonatologías de los recién nacidos con bajo y muy bajo peso al nacer. Que las muertes maternas son institucionales y vinculadas con la calidad de atención, no prevalentemente vinculadas al aborto séptico.
Definiendo que las redes no funcionan como se espera, en fluidez y en capacidad de resolución, es porque no fluyen los procesos de integración entre sus integrantes, la voluntad política no es eficaz o en el mejor de los casos meramente declaratoria, vacía de contenido, porque no brinda prestaciones integrales de calidad.
Tendría que poner en clave de franca honestidad, protegiendo a los que están en los puestos operativos con el esfuerzo clásico de los sanitarios de a pie, es una obviedad reconocer que los desarrollos de estas redes no arriban a buen puerto. Pero no debatimos los por qué. Acallar el fracaso hace que no aprendamos de él, ni podemos introducir las medidas correctoras. El fracaso pierde identidad ontológica y se esfuma en nuestras agendas, o es tapado con tierra. Cayendo en la indiferencia del nihilismo profesional.
Entonces cada uno que asume un puesto político ¿que hace?: Una Red. Entonces llama a los tecnócratas y estos ilusionados, hacen un documento, un nuevo comienzo. Escriben sobre lo escrito pero no hacen para mejorar lo que se hizo bien. Con otras palabras, lo dicho y no hecho. Hacen una reunión, con prensa y público erudito, por favor y ¿que ocurre?: Innovación, red integrada de servicios de salud, aplauden habla algún ministro, debaten la importancia de la red, los dichos de Shortell y de Starfield, del tango de salud para todos de Alma Ata, pasando por Lalonde y nos vamos con “otra vez lo mismo”, en un “reguetón lento”, de palabras inconexas.
La integración es una solución sin dudas a la fragmentación, a evitar el derrotero de los pacientes, pero nos olvidamos que si las cosas ocurren es porque alguien o «alguienes» se están beneficiando.
Las redes son el dispositivo más interesante para la integración y el empoderamiento. Pero si y solo si superamos la instancia de la formulación, la puesta en escena y lo llevamos a la práctica, con constancia y compromiso político. Aunque tengamos que reconocer que durante mucho tiempo las cosas se hicieron mal.
Las posibilidades de integración podrían ser verticales, horizontales, reales y virtuales.
La integración Horizontal ocurre mediante la coordinación de las funciones, actividades o unidades operativas que están en la misma fase del proceso de producción de servicios. Entre los centros de atención primaria, entre los servicios de obstetricia o de neonatología.
La coordinación vertical ocurre entre las unidades que están en distintas fases del proceso de atención.
La coordinación real es aquella que se produce mediante el control y la propiedad directa de todas las partes del sistema, con la propiedad unificada de los activos. Esto podría ocurrir en el sector público de salud.
Integración virtual. Cuando la integración ocurre a través de relaciones y no por la propiedad de los activos, como medio para colaborar dentro de los componentes de un sistema. Esta modalidad funciona mediante la ingeniería de los acuerdos, los contratos, las alianzas estratégicas, afiliaciones, franquicias, las cuales simulan los beneficios de la propiedad de los activos. Este tipo de integración coexiste en general con la integración de la propiedad de los activos, con modalidades de integración real, mediante la propiedad de las instituciones, con otras que están mediatizadas por acuerdos y contratos.
Otras de las características que fallan en las redes más frecuentemente es la coordinación desde la perspectiva de los servicios que se le brinda al usuario, constituido por el grado de coherencia y satisfacción en la experiencia de atención. La continuidad asistencial es transición en los niveles de cuidados y longitudinalidad.
La integralidad se consuma cuando se consagran los modelos de atención centrados en las personas, las familias y la comunidad recibiendo una atención eficaz, oportuna, eficiente y de calidad.
En las redes correctamente integradas existen diferentes formas de integración. La integración de los servicios no significa que todo tiene que estar integrado en una modalidad única; hay múltiples formas y niveles de integración, que pueden encontrarse en un mismo sistema.
Los plazos de integración son difíciles, complejos y de muy largo plazo.
1. Los procesos de integración requieren cambios sistemáticos amplios. No basta con intervenciones aisladas y puntuales.
2. Los servicios neonatales y obstétricas que integren una RISS requieren un modelo de organización y gestión diferente al de otros autonómicos que no tienen compromisos compartidos con otros establecimientos, con el objeto de lograr mancomunadamente, ciertas metas e impactos en una población definida.
3. Los servicios, especialmente los públicos, suelen tener serios problemas de agencia que se traducen en falta de alineamiento con la estrategia sectorial, y, por lo tanto, en desintegración, perdida de eficiencia y de calidad. Poner por delante las necesidades de los usuarios, teniendo resguardos del buen uso de los recursos utilizados en ello, es que se ha visto con creciente interés en incrementar las competencias del buen gobierno de las organizaciones.
Desarrollo de la problemática:
Se hizo mediante la revisión de la bibliografía y del conocimiento de la gestión sanitaria, sin más intenciones que el desarrollo pragmático de establecer el funcionamiento de una red.
Hace falta inicialmente, para que la red cumpla con sus objetivos, como en todas las cosas, quien conduce los procesos: saber, querer y poder.
Un saber sin dogmas, un saber con amplitud, con benchmarking, con aprendizaje, haciendo experiencias, pero respetando las identidades sectoriales. Poblacional, carga de enfermedad y prestadores, recurso humano y referentes. Saber cómo generar pertenencia, complementación, cooperación, etc. Saber gestionar. Saber vencer la desprofesionalización o funcionarización, el complejo de inferioridad de las redes de atención primaria y bajo liderazgo en los equipos.
Querer hacer acuerdos amplios, sinceros, sin mezquindad, que muestren que se quiere seguir una política de estado, políticos, sanitarios y sindicales. Acuerdos prácticos, que venzan los cercos de fuego. Querer que funcione y beneficie a las personas, los socios y los afiliados.
Poder para realizar los cambios y reasignar presupuesto. No hay cambios sin recursos, premisa fundamental. No hay cambios sin decisión e independencia. Todo cambio al principio genera más gasto. No habrá cambios si no admitimos los problemas. Cuando se piensa que no se tienen problemas, estamos frente a un gran problema. Cuando se piensa que tenemos una red, simplemente por haberla formulado estamos en problemas. Concretar el desafío de lo que se debe hacer, se pueda hacer. Lo cual no depende del conocimiento teórico, sino de la capacidad de gestión de todos los implicados.
Como también expresó Juan Gervas 2012 requiere Ciencia, conciencia y coraje, que se complementario con lo anterior. Ciencia, para ofrecer la máxima calidad, la tecnología apropiada, por el profesional adecuado, en el momento y lugar oportuno. Conciencia de las necesidades, inquietudes y preferencias del paciente, la comunidad y la política de salud, conciencia para cumplir con las exigencias sociales y profesionales. Coraje para hacer con empeño, compromiso y perseverancia.
Debe existir el alineamiento de los incentivos financieros, es fundamental y sin diferencia entre niveles. Incentivando y jerarquizando la atención primaria.
Competencias para gestar, realizar y gestionar una red integrada
1. un buen gobierno de la red, que las camas de la red pertenezcan a la red, que se instalen las competencias de acuerdo con las necesidades de los pacientes, demasiada “buro-tecnocracia”, poco campo, desconocimiento de la vida en la “trinchera”, no funcionan las redes de apoyo social.
2. Acuerdo-consenso político: para que no prevalezca la mezquindad política (buscan el voto, piensan a corto plazo, son populistas).
3. Sistemas de información. Carencia de sistemas de información para medir el desempeño. De ver quién se llevará el rédito, Quién se lleva los galardones.
4. Continuidad de la gestión. Dispositivos transicionales. No hay dispositivos de enlace transicionales entre los niveles de cuidado.
5. Desarrollar competencias para atender patologías crónicas con agudizaciones periódicas. No están preparadas las redes para las patologías actuales.
6. Completar planteles. Carencia en recursos humanos.
7. Buscar soluciones. No se trata de centrifugar culpas, sino de encontrar soluciones.
Gobernanza de la red:
La creación de un gobierno de la red no está resultando un atributo de la gestión. En el ámbito de la seguridad social los prestadores se asignan por contrato, sin integración horizontal o vertical, sin acreditación. Se asignan las prestaciones en función de precio y disponibilidad. Luego en el sector público las camas en general la manejan los médicos de guardia de cada servicio, no el director del hospital, ni el jefe de servicio, ni el responsable de la región. Este lo hace en general, desde una visión de enclaustramiento, no en función de las necesidades de la sociedad, sino en la comodidad de la guardia. En el sector privado se privilegian los resultados económicos, la selección favorable. La contención de algo tan importante como los niños y las madres, dar los mejores servicios de salud, evitar muertes injustas, merecería mejores atributos. Lograr dentro de un área geográfica, de un sistema de atención materno infanto juvenil, coordinado y cooperativo, en el cual funcionen los objetivos del gobierno, de la política de salud como objetivos compartidos.
La reducción de la muerte neonatal y de las muertes maternas debería ser el objetivo de permanente mejora, de esfuerzo mancomunado, de trabajo de cooperación y complementación, con factores impulsores, y un plan para formar equipos, interacciones entre los sectores, independientemente de la fragmentación, que los hospitales de mayor capacidad de resolución, tengan las puertas abiertas, y sus especialistas compartan conocimientos y experiencias con las otras unidades, no se piensa en las necesidades de la población.
La estructura de gobierno, la gerencial y la gestión clínica del sistema deben estar alineadas y apoyarse mutuamente.
Las redes públicas, privadas, o mixtas, no tienen gobernanza que permita identificar su conformación real y disponibilidad cotidiana, la producción de cada uno de los establecimientos, los pacientes contenidos en la zona, los resultados. No se crean estructuras para dar respuesta a los objetivos de mejora en el desempeño en los próximos diez años. No sería tan costosa, sino con los ahorros que generaría, se autofinanciaría. Esa red debe estar integrada por los propios jefes de servicio en forma rotativa, para que todos aprendan y entiendan la problemática y como solucionar los problemas.
Existe una instancia que se debe gestionar entre el primer nivel de atención y la especializada, allí existen diferentes transiciones, en la urgencia los corredores sanitarios, en la programada la ampliación de la APS. Esa ampliación, es información diagnóstica y estudios complementarios, procedimientos de apoyo a los tratamientos. Muchas veces indispensables para evitar la re-internación o la hospitalización de los pacientes.
La conexión entre el primer nivel de atención y su red de apoyo para darle una mayor resolución, en imágenes, laboratorio e interconsultas, en procedimientos, se realiza por estructuras o espacios de gobierno y de gobernanza de red. Estos espacios, tienen que tener capacidades, poder y financiamiento para que modo participativo definir prioridades, re configurar dinámicamente la red (carteras de servicios y capacidad de oferta de los distintos integrantes de ésta, como así también en diferentes momentos del año) según los procesos asistenciales que se definan en base a las necesidades de salud de personas y comunidades. Es clave no olvidar de configurar capacidad de gobierno corporativo a las redes, este tiene que ser profesional, un sistema de información, técnico y político de toma de decisiones. Dichos espacios de gobierno deben lograr articulación y balance entre las autoridades sean regionales o provinciales con las locales, con las organizaciones de la sociedad civil, involucradas en el territorio y con la población de la red; deben tener capacidad de modular cartera de servicios, de generar cuenta pública sostenible, y, de incluir incentivos, superar tres autolimitaciones como la percepción de la frecuentación como exógena, la percepción de la prescripción como inducida y la falta de capacidad resolutiva.
Otro aspecto es mantener un nivel de calidad estable en los contactos con la red. Para evitar que los pacientes exageren el votar con los pies. Vayan donde son atendidos, que no siempre es donde deben ir.
Las camas que constituyen la red no son de la red. Son de los hospitales, de los jefes de servicios o tienen propiedad transitoria en el médico de guardia. Para internar un paciente hay que pedir permiso. Las camas no son de los pacientes. Los que intentan gestionar las redes, se quedan en la intención del conocimiento ilustrado.
Los problemas que existen con el factor humano afectan seriamente el funcionamiento, la posibilidad de responder a la demanda creciente. Problemas tanto con el recurso humano médico, la dirección estratégica de los servicios de neonatología y de los hospitales, los médicos neonatólogos, las enfermeras, los obstetras, las obstétricas, kinesiólogos, anestesistas y los cirujanos infantiles. Esto involucra la formación profesional, Los contratos, la dedicación horaria, el stress, la falta de carrera hospitalaria, por la cual permanecer, esforzarse signifique crecer y no vegetar esperando una jubilación, la carencia de recursos, de perspectivas de futuro y de reconocimiento. Esto sin duda se traduce en desempeño inferior al posible. La financiación de las prestaciones mediante el registro de las embarazadas y los niños, nunca se tradujo en mejoras para el personal, para, como contrapartida las personas que estaban colaborando tuvieran mejores condiciones de trabajo. Se produjo una grieta, entre lo que la Nación asignaba y el recurso humano que hacia el esfuerzo por incluir a la mayor cantidad de población.
Los procesos de integración de las redes requieren compromisos del personal que ocupa la gerencia de los centros y las gerencias medias, los gestores de los servicios y la formulación de la política.
Será que los niveles de competencia, y capacidad de resolución están deteriorados, por infraestructura del conocimiento. Se privilegie tener cubierta la guardia a la calidad del médico de guardia.
Faltan dispositivos de enlace entre los integrantes de los eslabones de la red, sus componentes no trabajan en el nivel de calidad standard. No se entiende como un proceso.
Será que prevalece más la mezquindad política que las necesidades de la población, la fragmentación que genera la propiedad es imposible de solucionar con la metodología de gestión actual.
Reflexionando más sobre las causas surge plantearse el desacuerdo, fundamentalmente de quien se adueña del éxito.
No existen Redes mixtas de complementación. Porque no se exploran caminos distintos para obtener resultados diferentes, porque no se contratan prestadores privados para subsanar la falta de camas.
No funcionan las Redes de apoyo social y sanitario. Será que no hay prestaciones socio sanitarias asociadas al cuidado del niño, la madre y las adolescentes, y no hay instrumentos recursivos para explorar los contactos con el sistema de salud. [1]
Es probable que también los médicos trabajen inseguros, porque no tienen apoyo de los dispositivos de diagnóstico, que suministran información para la toma de decisiones o tener los insumos necesarios para atender a los pacientes.
Tal vez fallen los traslados entre los establecimientos para derivar pacientes.
No falta esfuerzo tecnocrático, y además es de buena calidad teórica: Elina Dabas, Denise Najmanovich, Néstor Perrone, Mario Rovere, Pedro de Sarasqueta, Alberto Schwartz, Ana Speranza y tantos otros, pero que, salvo experiencias parciales, esfuerzos personales, predicaron en los desiertos de la salud pública, terminaron en más intenciones, que en concreciones y hablaron para contribuir al silencio de los silencios. No pudieron los esfuerzos tecnocráticos superar la maquinaria burocrática de impedir, que se detienen en escribir normas, en hacer reuniones bizantinas, generar comisiones, donde son más los que van a autoescucharse que a compartir, tratar de que los cambios no pasen por ello, y con el escepticismo de “otra vez lo mismo” porque no se comprometen con la realidad, revertir los problemas en el desempeño, y concretarlo en los resultados. Expresaría que es necesario terminar con los preparativos, con los documentos e ir a los hechos. Si, es importante, que cada prestador sepa mínimamente el área de influencia que tiene, determinar la capacidad resolutiva territorial, la funcionalidad de la red, mejorar la comunicación entre efectores, evaluación de la accesibilidad geográfica, disponibilidad de los recursos, accesibilidad, económica y aceptabilidad de sus procesos de atención, ya mañana.
Estaremos pensando como siempre en los dispositivos asistenciales, y no comprendemos la importancia capital de otros aspectos del hábito de vida, a la vida en familia, la nutrición, comida suficiente y prácticas adecuadas de alimentación, apoyo a la crianza, a la lactancia materna, a los cuidados e interacciones receptivas, y aprendizaje, espacios seguros y limpio, apoyo a la estabilidad maternal y familiar, estímulo para el manejo de relaciones sanas. Comenzar con la planificación familiar desde un continuo de atención.
Tal vez ocurra que se tienen más servicios de los que se pueden manejar y abastecer. Además, es notorio que Se trabaja por debajo de la productividad posible, y nadie exige, hay problemas en la organización de los procesos: derivación de pacientes, recepción, control del parto de alto riesgo, En la política de compras, en la formación de personas, en colocar los incentivos correctos para que la neonatología y la obstetricia vuelvan a retomar el prestigio que tuvo.
Faltan sistemas de información para la gestión, la población no está identificada, ni referenciada. Integración informática del sector de salud.
Falta de conocimiento, falta de autosuficiencia. Inercia de la práctica previa. Barreras organizativas. La curva de aprendizaje.
Modificación del perfil epidemiológico: Será que tenemos problemas de salud viejos y otros que son nuevos, porque en los últimos años, observo en algunos ámbitos, que la transición epidemiológica avanzada, se está tornando híbrida, y que los pobres tienen enfermedades crónicas, sin haber gozado las mieles de la riqueza económica. Tenemos poblaciones con índices de fecundidad y natalidad elevados, y otros de mejor posición donde se incrementa la fertilización asistida. Siguen existiendo altos niveles de casos de patología infecciosa respiratoria, sífilis congénita y casos de transmisión vertical de HIV. Tal vez las redes no estén correctamente preparadas para atender ciertas patologías crónicas, en ancianos, niños de muy bajo peso y muy prematuros, pacientes con eclampsia, suministrar medicamentos de alto costo.
Dudas que deberíamos respondernos al estar frente a una red materno, infanto, juvenil:
Son más las preguntas, que las respuestas, a saber:
1. Sobre las redes de atención del embarazo y el parto:
1.1. cuantos nacimientos se hacen en cada maternidad, cuantos en el sector público y privado. Porcentajes de partos y cesáreas.
1.2. Oferta y capacidad instalada de maternidades tenemos, en ambos sectores.
1.3. cuantos partos hacen en los últimos cinco años esas maternidades. que capacidad de producción de nacimientos, si estimativamente se pueden realizar.
1.4. que movilidad tienen los pacientes a la hora de atenderse. ¿De dónde provienen los pacientes atendidos?
1.5. Cuantas pacientes embarazadas llegan con todos los controles completos.
1.6. Peso de los niños al nacer. Ratio de bajo peso. Cuanto bajo peso al nacer tenemos
1.7. Organización de la tarea asistencial. Modelos de atención.
1.8. Competencias del equipo de salud en las principales urgencias obstétricas.
1.9. Interrelación con los servicios de terapia intensiva de adultos, hematología, diabetes, laboratorio, ecografía, etc.
1.10. en función de la capacidad en camas y sala de partos, cuantos partos estarían en condiciones de hacer cada una de las maternidades en tiempo real.
1.11. tienen cubierta la estructura de guardia.
2. Sobre las redes neonatales.
2.1. Capacidad instalada. Oferta sanitaria. Cuantos servicios neonatales tenemos, públicos y privados.
2.2. Equipamiento funcionante. cuantas incubadoras, o puestos
2.3. Ventilación mecánica. cuantos respiradores y que tipo de respiradores,
2.4. porcentaje de bajo peso al nacer.
2.5. qué porcentaje de los recién nacidos se interna en neonatología.
2.6. Qué porcentaje de ocupación tienen los servicios.
2.7. Tienen cubierta la estructura de guardia.
2.8. Cuantos enfermeros tienen propios y aceptados de derivaciones.
2.9. cuál es la sobrevida de los pacientes, en relación con el peso al nacer y la edad gestacional.
2.10. Gestión y liderazgo de los jefes de servicio. Los jefes de servicios que metodología de gestión aplican.
2.11. dispositivos de atención con procesos de los recién nacidos de alto riesgo. Como se siguen los pacientes luego de haber estado internados,
2.12. cuál es la sobrevida hasta el año de esos pacientes.
2.13. Que dispositivos asistenciales se organizan para la transición de pacientes luego de la internación.
2.14. Si se realiza atención prenatal y perinatal en colaboración con otros especialistas, especialmente obstetras.
2.15. Presencia del neonatólogo en los partos y proceso de recepción del recién nacido.
2.16 Control en sala adecuado de los recién nacidos. evolución diaria posterior al nacimiento. La atención al recién nacido que permanece con su madre en la maternidad.
2.17. Distribución de la asistencia al recién nacido. La asistencia al recién nacido hospitalizado en sala de cuidados intensivos, cuidados intermedios, cuidados especiales o sala de observación o corta estancia.
2.18. Atención domiciliaria. si tienen servicios propios, o contratados de atención domiciliaria en la hospitalización a domicilio o de domicilios protegidos.
2.19. se respetan las medidas de seguridad de pacientes en colocación de vías endovenosas y nutrición parenteral.
2.20. La atención en consulta de seguimiento, del recién nacido donde se realiza. Se va de alta con sistema de contrarreferencia.
2.21. existen mecanismos, dispositivos y normas de apoyo a la lactancia. La atención en consulta de apoyo a la lactancia en situaciones difíciles
2.22. Si tiene buenas prácticas de atención centrada en la familia.
2.23. Si tienen modelo de consentimiento informado y su revocatoria respectiva.
2.24. funcionamiento del sistema de logística. recién Nacidos trasladados y causas.
2.25. días de internación de cada caso.
3. Redes de adolescentes.
3.1. Cuantos servicios de adolescentes tenemos.
3.2. Cuantos reciben atención.
3.3. Partos adolescentes.
3.4. Métodos anticonceptivos.
3.5. Educación para la salud.
3.6. Ingesta de drogas y alcohol.
3.7. HIV. Sífilis.
3.8. Depresión. Alteraciones de conducta.
Todos los días se atienden nacimientos, y se internan niños, se mantiene calidades subóptimas de prestaciones, y ¿esto porque ocurre?, tendríamos que estudiarlo, más allá de los trabajos clásicos, no superados, en la actualidad, con las nuevas condiciones.
Que nos pasa entonces porque las redes no funcionan, ni logran mejores resultados, es un dilema sin resolver.
Clasificación de los problemas en las redes:
Organizativas.
Con la organización del sistema de salud argentino:
Segmentado. Obras sociales. Prepagos. Públicos.
Fragmentado. Obras sociales y prepagos: planes y redes de prestadores.
Público: Provinciales. Municipales. Nacionales. Dentro de una misma jurisdicción.
Gestión de pacientes: Organización de las puertas de entrada.
Identificación de la demanda.
Donde se atienden.
Donde se realizan los controles.
Orientación de acuerdo con las necesidades y disminución de barreras de accesibilidad.
Evitar que los copagos generen problemas de accesibilidad económica.
Entender el funcionamiento la red y sus actores sociales.
Falta de corredores sanitarios. De saber hacer gestión en pull. Quien es el que decide.
Gestión de niños de alto riesgo.
Gestión de los embarazos de alto riesgo.
Vacunación.
Prevención.
Gestión:
De Redes.
De los servicios.
Gestión por procesos.
De las derivaciones.
De la logística. Traslados neonatales. Traslados de embarazadas de alto riesgo.
De los especialistas.
De recursos humanos.
Estructuras:
Estado de las instalaciones.
Puestas en valor de las unidades.
Relevamiento de las carencias.
Monitores.
Incubadoras.
Respiradores.
Bombas de infusión
Inversión.
Contratos laborales.
Inestabilidad.
Incentivos a la formación de personas.
Cargos.
Mantenimiento.
Insumos.
Cobertura de cargos.
Oferta.
Funcionalizar los servicios. Darles la máxima capacidad. Puesta en valor de cada uno de los servicios.
Tenerla a tiempo real.
Liberación de puestos de pacientes pediátricos.
Pacientes que requieren cuidados de media estancia.
Equipamiento:
Salas de TPR.
Salas de Partos
Áreas de reanimación.
Incubadoras.
Monitores.
Ecógrafos.
Respiradores.
Recurso humano:
Déficit de gestión profesional.
Cargos disponibles.
Cargos cubiertos.
Capacitación.
Medición de competencias.
Carga laboral.
Dedicación.
Enfermeras cantidad. Auxiliares. Profesionales. Licenciadas.
Carrera.
Beneficios sociales.
Carpetas médicas por enfermedad.
Ausentismo
Planificación.
organización
Gestión de pacientes.
Puertas de entrada
Gestión Clínica
Estructura
Inversión
equipamiento
Recursos humanos
Redes. Como RISS
Carencia de
resultados
Atributos de una red obstétrica y perinatológico. Discusión:
Una red de atención obstétrica y perinatológica de servicios de salud requiere consolidad los siguientes atributos. En la búsqueda bibliográfica encontré unos catorce: El primer atributo diferencial es conocer su población y tenerla a su cargo, no solo cuando consultan, sino territorialmente, la cobertura es a las cuestiones sociales, familiares, relacionadas con su entorno, con sus antecedentes, para determinar, cuál sería el mejor establecimiento para atenderlas. Facilitar el acceso y el transporte. El segundo atributo de estas redes es que acuerden normas de atención, protocolos, procedimientos, y que realicen reuniones-talleres-capacitaciones, que demuestren las intenciones de consensuar la gestión clínica. Identificar los programas de atención regionales y difundirlos, identificar la población, ver las instancias de difusión. Evitar superposición de programas. Verificar si las embarazadas tienen atención de algunos de los determinantes sociales que pueden condicionar cumplimientos en controles y tratamientos. Especialmente en diabetes gestacional e hipertensión. Relevar la capacidad instalada en el primer nivel de atención de obstétrica y pediátrico, vacunatorios, laboratorios y ecografía. Identificar si hay cobros indebidos que generen problemas de accesibilidad económicos, debiendo también identificar barreras de índole de disponibilidad de oferta, de distancia, de referencia. Como están realizándose los controles. En función de los resultados de estas auditorías realizar reuniones con los integrantes de esos centros. Tener un sistema funcional de derivaciones y gestión de pacientes, que realmente se manejen las camas y las derivaciones. Estableciéndose un orden, de que se puede seleccionar y que siempre se debe aceptar, en relación con las prestaciones de la red. Implementar un modelo de atención centrado en la persona, su familia y la comunidad. El nivel de desamparo y marginalidad implica que algo de su entorno tenemos que atender: quien cuidará de sus hijos, situaciones de violencia, escolaridad de los hijos, características de su vivienda. Estas redes deberían tener un sistema de mesogestión con carácter ejecutivo, no pueden ser tecnocráticos, sino no serán redes y menos podrán regionalizar los servicios y los recursos. Con carácter superior a un Director de Hospital. Generando una estructura adhocrática donde puede llegar a establecer acuerdos y fundar compromisos. Luego debería desarrollar otro atributo muy creativo y que debería ser parte de un plan estratégico, lograr la participación social amplia, que también permita conseguir recursos y donaciones, establecer incentivos complementarios, de provisión de alimentos, leche, elementos para su educación, etc. Otro atributo de institucionalidad fundamental es la intersectorialidad. Que implica también acuerdos políticos, compromisos sociales, con las áreas de asistencia de los gobiernos, de los sindicatos, de las iglesias, de las ONG, con los organismos multilaterales de créditos, con las municipalidades, con las provincias, todos, sin excepción, en esto no tendrían que existir limitantes por problemas partidarios, ideológicos. También desarrollar las principales pathways de los pacientes, y ver las transiciones como se resuelven los casos, las esperas, como llegan los pacientes con las patologías trazadoras como la preeclampsia, la eclampsia, la diabetes gestacional, las hemorragias antes del parto, las infecciones obstétricas graves y los abortos. Que estén completos los planteles de enfermería, de guardias médicas y personal de planta, jefatura e interconsultores, que los servicios de apoyo den las prestaciones adecuadas, que se logre la capacitación permanente del recurso humano, que exista un equipo de apoyo para la mejora de las prestaciones pero que pueda servir desde el gobierno clínico de la red como interconsulta cotidiana, para producir el intercambio de conocimientos, experiencias y apoyo a la gestión asistencial de los servicios, que estos planteles puedan abastecer a diez unidades y reciban interconsultas durante seis horas por día. Esto sería un atributo importante, que generaría un desarrollo armónico de las unidades. Otro equipo ad hoc debería tener actividades presenciales. Finalmente debería existir un curso teórico-práctico de actualización en evidencias, para reescribir las guías clínicas. De esa forma se podría, o intentaría disminuir la variabilidad en la prestación médica, meta que no será simple, sino que es un logro para el mediano plazo, pero en el cual se deben depositar muchos esfuerzos y otros dispositivos para lograr estas transformaciones. Estos elementos deben monitorearse mediante un sistema de información, que conforme el sistema técnico de toma de decisiones con informaciones sobre aspectos del parto, nacimiento, atención neonatal y cuidados críticos del recién nacido y la madre. Además de las transiciones de cuidado, del seguimiento, y las estrategias de los domicilios protegidos, para los que alberguen a recién nacidos con mayor riesgo de muerte.
Atributos de la red perinatológicas y obstétricas.
1. Esta red tendrá como atributo esencial tener población y territorio a cargo definido, con un amplio conocimiento de sus necesidades.
2. Una red de establecimiento que tenga uniformidad de criterios en cuanto a la integralidad de la atención, promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, gestión de enfermedades, rehabilitación cuidados paliativos.
3. Pero y fundamentalmente la integración de todos los programas, acercándolos a la población, a los servicios de salud personales y públicos.
4. Un primer nivel de atención de resolución ampliada con la menor cantidad de barreras posibles, que permita el acceso a la atención y las prestaciones diagnósticas que agreguen valor a los resultados, con capacidad de resolución ampliada para el diagnóstico obstétrico y antenatal.
5. Que los servicios de atención especializados se encuentren con la mejor relación de agencia, en el lugar más apropiado de acuerdo con la gestión de pacientes. Para las situaciones de urgencia, emergencia, y riesgo de vida, que existan corredores sanitarios, y servicios ampliados con los profesionales como interconsultores en la red con metodologías modernas de intercambio a través de la tecnología informática. Una gobernanza de red que exhiba mecanismos de coordinación asistencial a lo largo de todo el continuo de los servicios de salud.
6. Con un modelo de atención centrado en la persona, con establecimiento que humanicen la atención en la familia.
7. Un sistema de mesogestión de red único. Un gobierno clínico, que además tenga dispositivos para disminuir la variabilidad.
8. Participación social real y amplia. Integrando todas las áreas de asistencia social de los gobiernos municipales, las organizaciones sin fines de lucro, y los colegios médicos-sociedades científicas, sindicatos, etc
9. Acción intersectorial, con abordaje de los determinantes sociales de la salud y la equidad en salud. Pudiendo determinar aspectos de la epidemiología social, condiciones ambientales, habitacionales, servicios básicos de agua y cloacas, manejo de residuos.
10. Gestión integrada de los sistemas de interconsulta, apoyo clínico, diagnóstico y terapéutico. De los recursos logísticos y de administración de la red. Como fluye el conocimiento especializado dentro de la red.
11. El atributo más importante de la red es tener recursos humanos en cantidad y con las competencias adecuadas, de enfermería, médicos jefes, médicos de guardia y de planta. Que estén comprometidos con el funcionamiento de la red. Deberían tenerse planteles itinerantes para poder desarrollar enseñanza y capacitación incidental.
12. Desarrollar un sistema de información para la gestión. Basen las decisiones en un sistema de información integrado,
13. y tengan una gestión basada en resultados o en objetivos.
14. Finalmente, financiamiento adecuado e incentivos alineados con las metas de la red.
Otro hecho que debería verificarse es que no existe la Integralidad en la prestación, que, dentro de un sistema de atención episódica, del paciente agudo y multifragmentada, es uno de los aspectos más difíciles de concretar, porque entre otros aspectos existen factores culturales, que en el sector público implica que cuando más se involucra con el paciente más cuestiones Sociosanitarias debería resolver o encauzar, si lo ve con el compromiso de la visión ontológica de la persona. La integralidad de la promoción, prevención, atención, y rehabilitación, son muy difíciles, porque no están alineados los incentivos, existiendo un conflicto de intereses.
Indicadores: un indicador de suma es el de la logística de la red, porque los traslados son unas de las fallas más importantes de la red, son las derivaciones de las madres y los neonatos, de los recién nacidos, otros indicadores son la mortalidad infantil, la mortalidad materna, cuantas madres de la región se atienden en otras zonas, si existen procesos acreditados para la derivación de pacientes, si la población está nominalizada, si las madres que tienen a sus hijos en neonatología son contenidas. Cuantas capacitaciones en emergencias obstétricas se han realizado.
Mantenimiento de los atributos esenciales de una red Perinatológica y de Maternidad.
1. Disminuir la demora en las derivaciones. cuál es la causa que un alto porcentaje de derivaciones se demoran y salen de la región desde donde se originan. Análisis de eventos.
2. Análisis de la causa raíz de la mortalidad de los niños de menos de 1500 gramos es mayor a la esperada. Ratio de efectividad comparada.
3. Concentrar recurso humano. Reformular horarios. Jerarquizar. Que la diversificación y cantidad de unidades supera la capacidad de abastecer con recurso humano de médicos, enfermeros y jefes, carencia que se agrava en el tiempo, que no tiene solución, porque no están alineados los incentivos, Falta de personal médico jefatura, planta y enfermería.
4. Modernizar las redes, con circuitos y protocolos. Dificultad de conformar redes con conceptos más modernos, de corredores sanitarios, especialmente para la prematurez extrema, para las malformaciones congénitas y la eclampsia. Si tiene lugares asignados para la atención de estas instancias con riesgo de vida. Verificación de que tiene planes.
5. Seguridad del paciente. La organización de los servicios, los problemas de seguridad de paciente, tasas de infección y toxicidad por oxígeno. Sepsis puerperales. Sepsis neonatales.
6. Atención de las familias. la despersonalización de la atención, Unidades que incorporen en la atención a las familias. Maternidades y Neonatologías Centradas en la Familia.
7. Redes público- privadas. en el ámbito privado hay recursos disponibles ya, con inversiones ya realizadas, cuyo personal debería también capacitarse para incrementar el nivel, y darle capacidad de resolución de patologías más grave. Evaluación y acreditación de las unidades privadas. Que las mismas complementen al sector público. hasta tanto se cumpla con un proceso de adecuación de tres a cinco años, se podría lograr cubrir el déficit, con convenios de transferencia de riesgo y compromisos de gestión. Esto es muy importante, mientras se avanza en soluciones definitivas no olvidarse del presente.
8. Evaluación de las competencias de los médicos obstetras. Reentrenamiento de todo el recurso humano contratado. El factor predominante en obstetricia es la falta de entrenamiento en competencias indispensables en las urgencias obstétricas, que no son tan complejas de solucionar con entrenamientos periódicos, respuestas integrales en equipo.
9. Normas de los servicios. La falta de competencia es más importante que la cantidad. Que hay que proteger al médico, con normas y con medida de seguridad, porque mucho de los formados se vuelcan a la ginecología.
10. Reponer insumos. Faltan insumos, evaluación de los insumos indispensables para el funcionamiento. Tener esquemas de suplementación.
11. Realizar mantenimiento de las unidades y ponerlas en valor, arreglar equipamiento. Contratar el área de electromedicina de una Universidad de ingeniería.
12. Estabilizar planteles. Darles carrera hospitalaria. Innovar en la contratación del personal.
13. Planes de afinidad. Beneficios para los trabajadores de la salud.
14. Capacitación. Permanente médico y enfermería.
No hay reconocimiento de cuidados neonatales en diferentes niveles de complejidad dentro de la criticidad de los pacientes y si esto correspondiese, cuáles serían las divisiones aceptadas y funcionales. Esas divisiones luego relacionarlas con la red, agrupando los mejores neonatólogos en unidades de muy alta complejidad.
Explicación de los problemas de funcionamiento de la red surgidas de los Maestrandos de Isalud.
1. Dispersión de las unidades neonatológicas y maternidades. Relacionado con la falta de recursos y escasez del equipamiento. Entonces surge como pregunta: ¿tenemos más oferta de la que podemos dotar o hacer funcionar adecuadamente?
2. La segmentación del sistema de salud. Afecta la conformación de las redes, no hay complementación, salvo algunos casos de integración virtual, contractual.
3. La fragmentación del sistema. La atención de las embarazadas, de los recién nacidos, se interrumpe entre los niveles y los propietarios de los prestadores.
4. No existe seguimiento adecuado del embarazo, parto y atención en sala. Cumplimiento de las normativas.
5. Falta equipamiento de diagnóstico para la evaluación antenatal y de la mujer embarazada
6. No hay buena atención obstétrica de las embarazadas. Seguimiento, con historia clínica electrónica.
7. Se invierte poco en centros de obstetricia y perinatológicos. Falta renovación de la tecnología para controlar los casos.
8. Corresponderá abrir nuevas unidades y empezar con una cultura organizacional, de gestión clínica diferente.
9. Existe una disonancia entre las necesidades de la población y el diseño de los servicios de salud.
10. La red, no está resolviendo las inequidades y desigualdades que persisten en el acceso y calidad para las poblaciones más vulnerables, pobres o marginales. Los servicios se comportan como unidades cerradas. Se debe modificar la cultura.
11. Se carece de capacidad de formar recurso humano calificado para las necesidades actuales.
12. ¿Los recursos humanos que tienen son suficientes?, pero están subutilizados.
13. Las enfermeras que tienen no son suficientes, ni las adecuadas en cantidad y calidad.
14. Falta profesionalización en la gestión, en los servicios de salud obstétrica y neonatológica.
15. Falta tecnología de asistencia respiratoria mecánica e incubadoras, en los servicios de neonatología.
16. No se invierte en medidas de seguridad y de prevención e infecciones.
17. Cuanto es el límite de número adecuado en nacimientos por año. No está definido el número de nacimientos que estabilizaría todos los procesos de la red.
18. Carencia de insumos indispensables, inventarios de medicación y material descartable para el desempeño normal de la actividad.
19. Faltan médicos de guardia Condiciones de cubrir los puestos, los cargos de profesionales que se hacen cargo, de un equipo y de un servicio.
20. Falta participación comunitaria, los pacientes y sus familias no son incorporados al servicio de atención. La humanización es más declamatoria que de acción.
21. Falta educación de la salud, falta decirle a la gente donde se puede atender y cuáles son los servicios que cuentas siete por veinticuatro horas.
22. Acreditar todos los servicios. Cuantos puestos debe tener un servicio de neonatología, cuantas enfermeras tiene que tener, cuantos médicos para definir un buen servicio.
23. Que incentivo de carrera tienen que tener los médicos y las enfermeras, para mejorar su contratación y la permanencia.
24. Faltan incentivos económicos para aumentar o extender la dedicación de los médicos y la permanencia de las enfermeras.
25. La feminización de la profesión obliga a modificar condiciones de trabajos más rápidamente.
26. Se carece de procesos de la red, La desorganización de lo que puede planificarse.
27. El multi-empleo. Afecta la dedicación y la pertenencia de la gente a los servicios. Debe reglamentarse la actividad. Mejorar los ingresos de los trabajadores.
28. La falta de carrera hospitalaria. Que permita obtener beneficios en función de ser empleados del hospital. Reconocimiento jerárquico.
29. La falta de inversión en tecnología. Equipamiento anticuado y en mal estado.
30. Módulos de facturación que deberían ser revisados, genera una transferencia de riesgo excesiva.
31. Muchos Servicios privados son para facturar y no para salvar vidas. Malos resultados en relación con el peso gestacional. Los que se integren deben aportar datos al sistema de información de salud pública.
32. Falta de sistemas de logística. Integral, especializada y entrenada.
33. Malos corredores de derivación.
34. Tener una neonatología es buen negocio. Solo para una categorización, los servicios deben estar acreditados.
35. Además, ocurre la fragmentación dentro de cada segmento de atención, dentro de lo público hay tres niveles jurisdiccionales, nacional, provincial y municipal, que comparten región, población, no tienen asignada población. Las personas van donde son atendidas.
36. Las representaciones corporativas atienden poco la condición de trabajo, sino su poder de representación está en los salarios, muy lejos de las condiciones de actualización, capacitación y competencia que requiere una carrera profesional, y cuando se reivindica, se hace en forma uniforme con todos los colectivos de la organización. Esto de algún modo resulta positivo. Pero frente a los que tienen mejores oportunidades de trabajo el sector público se queda con poca capacidad de retención
37. No se entienden como estructuras sociales de servicio de apoyo a los pacientes. Son demanda de un sistema de atención no programado. Urgente. Atendiendo lo que se puede y no lo que la población necesita.
38. No se complementan los establecimientos. No cooperan. No comparten los especialistas, los gastos.
39. No es claro la movilidad de las personas buscando atención, tampoco si la persona que se atiende en su calidad de domicilio constituido, tributa impuestos que tiene asignación presupuestaria poblacional.
40. Los gestores de salud pública tienen la oferta que fue diseñada para su hospital, no la que necesitan, ni los cambios que ha generado la migración interna. Los recursos nunca fueron planificados.
41. El personal asignado a un servicio no quiere pertenecer a otro, aunque tenga carencias, aunque toda la vida manifiesta su queja.
42. La mejora salarial, genera también una estabilidad en el cargo, que sin compromisos de gestión o de producción, afecta la eficiencia social de las instituciones. La productividad. La posibilidad de atender toda la demanda que se le refiere. Los políticos solo quieren que los hospitales no hagan ruido, que no se quejen por la falta de insumos, de materiales, que no se lo trasladen a la a comunidad. Que las falencias no se noten. Que la falta de personal no trasunte. Como si ocultando la realidad.
43. Contratos Laborales muy rígidos. Poca flexibilidad del esquema de remuneración y contratación.
44. Modificación de la duración de la guardia. Guardias de 24 hs. Cumplimiento parcial de los horarios. Deberían pasar a guardias de doce horas.
45. Carencia de carrera hospitalaria.
46. Déficit de gestión profesional en los servicios.
La cantidad de nacimientos que pueden realizar los servicios y las redes dependen fundamentalmente de la oferta profesional, dentro de ellos de enfermería y médicos neonatólogos de guardia, de respiradores y transporte. La dispersión de los lugares de atención genera mayor riesgo. Los mismos tienen una capacidad de respuesta que es muy variable. Los resultados entonces no se relacionan con la condición del paciente, sino con las carencias del sistema. Lo cual establece una gran injusticia social. Ignorarla postergar las soluciones genera consecuencias, que sin dudas son muy dolorosas y complejas, y que responden a paradigmas que no son lineales, y que ninguna de las acciones aisladas permite lograr el éxito, sino que solo el conjunto de las operaciones, la persistencia y el compromiso hacen a la oportunidad del cambio.
Por ejemplo, en el caso del recurso humano, solo con aumento de sueldo no alcanza, sino que se deben lograr: Modificaciones en los regímenes de trabajo. horarios. Horas de guardia. Descanso. Estabilidad. Carrera. Campañas de afinidad. Pago del excedente, posibilidad de capacitarse. De aprender. De enseñar, de tener cargos docentes en las universidades, por dar clase a los residentes. Que se conforme un salario digno que los profesionales puedan vivir del hospital. Además, que aprendan las competencias modernas asistenciales y organizativas.
Que se unifique la tecnología de los centros y que se renueve, esto también entusiasma y genera reconocimiento, en la gente.
Las condiciones de trabajo también deben mejorar, que tengan insumos, equipamiento, uniforme, elementos para trabajar bien y seguros, que no falte nada, que tenga gestión de compra en los establecimientos para el mantenimiento del stock. Análisis de lo que utilizan que se mantenga el servicio. Que se haga prevención por el esfuerzo laboral. Que se aprenda a comunicar.
Que se relacione al grupo tratante con la madre, con la familia y los niños, que se genere participación y compromiso de todos los actores sociales del hospital: De las fuerzas políticas, del compromiso social empresario, que se consiga movilizar a las fuerzas de la sociedad, para mejorar la atención de los niños y sus madres. Situación que es movilizadora y en general se populariza por si misma.
Los trabajadores del sector público se han acostumbrado a trabajar poco, que la mayor parte de las decisiones la tomen los residentes. Que “total por lo que le pagan”, como si un incumplimiento avala su devolución con otra falta mayor. Entonces las modificaciones, las exigencias, los controles luego molestan, y del albedrío es muy difícil volver. Lo que no hacen en el privado, las conductas de faltar, de no avisar, de pedir carpeta de licenciarse, porque no dejan de cobrar.
En el sector privado se mejoran los ingresos, empeora la cobertura social, las condiciones laborales, porque en general no se respetan los derechos de la relación de dependencia. Por lo tanto, en esta situación cada vez más deteriorada, que se ha desviado profundamente, que parece no tener retorno, solo con trabajo, con mística, con decisión política, con convencimiento que podemos cambiar la realidad, lo podemos lograr.
Existen muchas personas, que, dándole condiciones adecuadas de trabajo, pondrían todo su esfuerzo. Fundamentalmente se tendría que trabajar en aspectos culturales, en comportamientos, en incentivos al cumplimiento. Dar oportunidades de crecimiento. Dar mejor cobertura social, dar beneficios, generar pertenencia. Se puede, es posible. Pero no hay que tener un discurso y un accionar ambiguos, de contrasentidos. Cuidar los recursos.
En el sector privado, debe tener también un plan de cuanto se debe facturar, de que hay que registrar, como mejorar los registros y los sistemas de información.
Conclusiones:
Las redes son las herramientas más importantes para superar la fragmentación del sistema de salud, darle continuidad de atención, pero tanto la incapacidad política, tecnocrática y de gestión, falta de inversiones, de gestión profesional, de recursos humanos, de organización, de sistemas de información.
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[1] Red socio sanitaria es la estructuración articulada de todos los programas sociales a nivel local, a objetos de generar protección y cuidados a las personas que por diversas razones requieren de asistencia y/o apoyo en su domicilio o en diversos establecimientos especialmente diseñados para la asistencia, la recreación y el compartir
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