Gestión y Economía de la Salud

Pruebas de detección de Antígenos de Covid 19 rápidas. Deben implementarse rápidamente y cambiar el protocolo de detección.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Hace un poco más de un mes, publiqué en este blog un auspiciante hallazgo en la bibliografía, que fue un test rápido, para la determinación de antigeno hisopado, sin necesidad de recurrir a la prueba de PCR, con similar especificidad y sensibilidad, y a un costo muy razonable, de 5 dólares. Esto hoy, tiene alcance mundial, inclusive la Organización Mundial de la Salud intentará distribuir a los países en desarrollo. La logística tiene que ser a velocidad pandémica.

Las pruebas rápidas de antígenos se describen como «El plan que podría devolver nuestras vidas». El principal defensor es el epidemiólogo de Harvard Dr. Michael Mina @michaelmina_lab. Cree que se necesitan desplegar millones de pruebas de antígeno en puntos críticos epidémicos especialmente en estos tiempos para aislar, detectar, aislar.

La varita que logrará esta hazaña es una tira de papel delgada, no más larga que un dedo. Es una prueba de coronavirus. Mina dice que Estados Unidos debe producir en masa estas pruebas baratas y relativamente insensibles, a diferencia de otros métodos, que sólo requieren una muestra de saliva, en cantidades de decenas de millones al día. Estas pruebas, que pueden dar lugar a un resultado en 15 minutos o menos, deben convertirse en una parte omnipresente de la vida diaria. Antes de que alguien entre en una escuela o una oficina, una sala de cine o un Walmart, debe tomar una de estas pruebas. Prueba negativa, y puede entrar en el espacio público. Prueba positiva, y te envían a casa. En otras palabras: Mina quiere probar a casi todos, casi todos los días.

Las pruebas que Mina describe ya existen: están sentados en la oficina de e25 Bio, una pequeña start-up en Cambridge, Massachusetts; media docena de otras empresas están trabajando en productos similares. Pero implementar su visión requerirá cambiar la forma en que pensamos acerca de las pruebas. Estas nuevas pruebas son mucho menos sensibles que las que ejecutamos hoy en día, lo que significa que las regulaciones deben ser relajadas antes de que puedan ser vendidas o usadas. Su análogo más cercano son las pruebas rápidas de dengue-virus, utilizadas en la India, que se fabrican en una cantidad de 100 millones al año. Mina prevé que se fabriquen casi tantas pruebas coVID-19 rápidas al día. Sólo el gobierno federal, actuando como cliente y controlador, puede lograr tal hazaña.

Si es un plan audaz, tiene que ser audaz de verdad y valiente. Mina afirma que su plan podría poner el virus en talón en los EE.UU. dentro de tres semanas. (Otros epidemiólogos no están tan seguros de que funcione, al menos sin desventajas graves.) Su plan, aunque costoso, es uno de los pocos proporcionales en escala a la pandemia: Incluso si cuesta miles de millones de dólares darse cuenta, Estados Unidos ya está perdiendo miles de millones de dólares por el virus cada día.

Cada mes mueren más estadounidenses por el coronavirus que murieron en el mes más mortífero de la Segunda Guerra Mundial. Donald Trump ha dicho que Estados Unidos está luchando una «guerra» contra un «enemigo invisible»; Mina simplemente pide que el país adopte una economía en tiempos de guerra.

Para aquellos que necesitan antecedentes, a diferencia de las pruebas de PCR que prueban el genoma del ARN del coronavirus, el antígeno prueba para las partes proteicas del virus. La PCR es ligeramente más sensible, pero la PCR a menudo encuentra el ARN 🧬 fragmentos de piezas de virus no infecciosos incluso cuando más tarde no puede transmitir.

Pero la ventaja de la prueba de antígeno no es sólo rápido (<15 min) y barato ($5 o menos, esperemos que $1 cuando se produce en masa), y no requieren una delicada logística de enviar a un laboratorio y esperar días o incluso una semana… pero piense en el uso por parte de masas y entornos limitados de recursos.

En la actualidad, la OMS sólo aprobó para los países de ingresos bajos y medios en los que los recursos son bajos. Y la FDA de EE. UU. sólo ha aprobado BINAXNOW de Abbott a través de un EUA. Lo raro es que HHS compró todas las pruebas rápidas de antígenos de 150 mil, para todo 2020. Pero con un despliegue muy poco claro.

La otra cosa extraña es que la aprobación EUA de la FDA para la prueba de antígeno BINAXNOW es sólo para sintomáticos. Pero HHS Asst Sec Brett Grior también avala su uso de ella «fuera de prospecto» para asintomática también. No estoy en desacuerdo per se, pero es irónico HHS asst sec va alrededor de la intención EUA de la FDA. 🤷🏻

Para ser claros, las personas sin síntomas de #COVID19 a menudo tienen cargas virales similares a las personas sintomáticas, y ambos pueden ser infecciosos. Es por eso que @michaelmina_lab respalda el uso de pruebas de antígeno para el «cribado», así como para realizar pruebas en cualquier momento, no solo para diagnosticar pacientes con enfermedades.

Eso dijo, «evidencia clara de que «Abott no sólo tenía diagnósticos sintomáticos en mente aquí, sino también la detección de personas asintomáticas.» Las personas sintomáticas son mucho más propensas a tener el virus, disminuyendo la probabilidad de un falso positivo…»

Para las personas asintomáticas, incluso en un área con muchas infecciones, Andersen le preocupaba que la prueba de Abbott no fuera lo suficientemente precisa y generaría muchos falsos positivos».

Pero hay «soluciones para aumentar la especificidad. Por ejemplo, una versión futura de la prueba podría buscar dos objetivos virales. O dos pruebas podrían ser empaquetadas juntas, una de las cuales sería una prueba un poco más costosa que tomarías si tuvieras un positivo en el primero».

El Dr. @michaelmina_lab llama a esta prueba de enfoque confirmatorio multipróposito: utilizando una prueba de PCR como seguimiento o incluso una prueba de antígeno DIFERENTE (sí, puede probar diferentes antígenos al virus, muchos posibles objetivos en un virus). Similar a una verificación independiente.

Una analogía: piense en ello de esta manera, si queremos encontrar un submarino enemigo oculto, ¿es mejor dejar caer una boya de sonda (prueba de PCR) cada 100 millas que informa semanalmente, o dejar caer una boya de sonar 90%as-good cada milla que informa cada 15 min? Este último, por supuesto. ¡Eso es prueba de antígenos!

Además de la OMS, aerolíneas como @lufthansa se han metido en el juego de pruebas de antígenos rápidos, ofreciendo pruebas para los pasajeros a partir de octubre. Pero al principio para los pasajeros de primera clase/business, que es SUPER LAME y sin sentido. Si es limitado, debe ser al azar o para la economía pax primero!

BOTTOM LINE: pronto se nos encuentra pronto la era de las pruebas rápidas de antígenos baratos, que cambiarían radicalmente la respuesta de la pandemia y nos permitirían aislar rápidamente a los enfermos y detener la transmisión de la comunidad más rápido. Pero necesitamos más/más rápido,& para que la FDA apruebe las pruebas de antígenos para el «cribado».

Aclaración sobre el otro Abad «rápido» ID de prueba AHORA promocionado en primavera- una prueba de PCR más rápida, pero no barato y todavía necesita una máquina y un montón de cartuchos de reactivo, y no tan preciso como otros PCR. Las nuevas pruebas rápidas de flujo lateral de antígenos son similares a la prueba de embarazo en casa.

El plasma convaleciente cae plano en el primer ensayo aleatorizado

El plasma de individuos que se han recuperado de COVID-19 podría beneficiar a los pacientes enfermos, pero todavía falta evidencia definitiva a partir o contra el plasma convaleciente. Está empezando a surgir un consenso sobre cómo se debe implementar, y están estando disponibles herramientas e ideas para guiar su uso.

TABLA 1 ESTUDIOS PLASMÁTICOS CONVALECIENTES SELECCIONADOS EN COVID-19

Patrocinador institucional	Descripción del estudio	Resultado del estudio	Fecha de publicación
Academia China de Ciencias Médicas (Pekín)	Comparación del plasma convaleciente más estándar o cuidado frente al estándar de atención en 200 pacientes hospitalizados con enfermedad grave o potencialmente mortal	Debido a la contención exitosa del virus, el estudio fue terminado después de que 103 pacientes fueron incluidos; el estudio no mostró una reducción estadísticamente significativa en el tiempo de mejora clínica en un plazo de 28 días. El 52% del grupo plasmático convaleciente logró una mejoría clínica dentro de los 28 días posteriores al tratamiento frente al 43% de los del grupo control. Entre las personas con enfermedad grave, el 91% alcanzó la variable primaria frente al 68% para el grupo de control(P a 0,03).	Junio de 2020
Centro Médico Erasmus (Rotterdam, Países Bajos)	Ensayo aleatorizado de fase 2/3 de etiqueta abierta en 426 pacientes hospitalizados	El estudio se detuvo prematuramente, con sólo 86 pacientes inscritos, porque se detectaron anticuerpos neutralizantes en el 79% de los pacientes analizados, lo que suscitó preocupación de que el plasma convaleciente no conferiera ningún beneficio adicional. No se observaron diferencias en la mortalidad, la duración de la estancia hospitalaria o la gravedad de la enfermedad en el día 15 entre el tratamiento y los brazos de control.	Julio de 2020
Hospital Metodista de Houston	Estudio prospectivo con puntuación de propensión en 316 pacientes con enfermedad grave o potencialmente mortal	En un análisis de datos intermedios, 85 pacientes que recibieron plasma convaleciente con título alto (mejor que 1:1.350) de anticuerpos de unión al antígeno SARS-CoV-2 dentro de las 72 horas posteriores a la admisión tuvieron una mortalidad diaria-28 inferior a los controles coincidentes (1,2% frente a 7,0%, P a 0,047).	Agosto de 2020
Mayo Clinic	Estudio de etiqueta abierta observacional bajo protocolo de acceso de emergencia en 35.322 pacientes hospitalizados con (o en riesgo de) enfermedad grave o potencialmente mortal	La tasa de mortalidad del día 30 fue del 22% para aquellos que recibieron plasma convaleciente dentro de los tres días posteriores al diagnóstico frente al 27% para quienes la recibieron cuatro o más días después del diagnóstico(P < 0.001); los pacientes que recibieron plasma convaleciente de alto o medio anticuerpos tuvieron una mortalidad menor de siete días que aquellos que recibieron plasma convaleciente de medio o bajo título (9%, 12% y 14%, respectivamente).	Agosto de 2020
Hospital Universitario Puerta de Hierro (Madrid)	Ensayo aleatorizado de fase 2 de etiqueta abierta y brazo paralelo en 278 pacientes hospitalizados con enfermedad en estadio temprano	El ensayo se detuvo después del primer análisis provisional debido a problemas de contratación. 81 pacientes fueron aleatorizados; 0 de 38 en plasma convaleciente murieron o progresaron a ventilación mecánica, mientras que 6 de 43 lo hicieron. Los resultados no fueron estadísticamente significativos debido al bajo número de eventos.	septiembre de 2020
Consejo Indio de Investigación Médica (Nueva Delhi, India)	Ensayo aleatorizado de fase 2 de etiqueta abierta y brazo paralelo en 464 pacientes hospitalizados con enfermedad moderada, que recibieron plasma convaleciente más el mejor estándar de atención o el mejor estándar de atención solamente	El plasma convaleciente no se asoció con una reducción de la mortalidad o la progresión a enfermedad grave; se asoció con la resolución de la disnea y el requisito de oxígeno suplementario, y con la eliminación temprana del ARN SARS-CoV-2.	Octubre de 2020
Mount Sinai Hospital	Estudio retrospectivo de control de casos adaptado a la puntuación en 39 pacientes con enfermedad grave o potencialmente mortal	Los requerimientos de oxígeno del día 14 empeoraron en el 18% de los receptores de plasma convaleciente y en el 28% de los controles coincidentes. La probabilidad de supervivencia fue mayor en los receptores de plasma convalecientes que en los controles coincidentes.	septiembre de 2020

Fuentes: JAMA, medRxiv, Nature Medicine

La India es el primer país en completar un ensayo controlado aleatorizdo (RCT) de plasma convaleciente en COVID-19. El estudio no demostró ninguna mejora en la supervivencia o la gravedad de la enfermedad, pero ese resultado no ha disuadido a los defensores de la terapia. La evidencia preliminar de otros estudios observacionales y de los TTE parcialmente completados sugiere que el plasma convaleciente puede proporcionar un beneficio si se administra al principio del curso de la enfermedad y si contiene anticuerpos neutralizantes contra el SARS-CoV-2 en títulos suficientemente altos (Tabla 1). Ninguna de estas condiciones prevaleció en el ensayo clínico PLACID, que el Consejo Indio de Investigación Médica llevó a cabo en 39 hospitales.

El plasma convaleciente siempre se posicionó como un tratamiento provisional para ser reemplazado por terapias más específicas, como moléculas pequeñas y anticuerpos monoclonales, así como productos estandarizados de globulina hiperinmune, como y cuando se hicieron disponibles. Pero dada la falta de opciones para tratar a pacientes con COVID-19 grave o potencialmente mortal, muchos médicos adoptaron plasma convaleciente, a pesar de la falta inicial de evidencia de su seguridad y eficacia. En los Estados Unidos, 105.819 pacientes fueron inscritos en un Programa de Acceso Ampliado administrado por la Clínica Mayo, lo que condujo a la concesión de la Autorización de Uso de Emergencia de la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés) el 23 de agosto. El uso fuera de etiqueta del plasma convaleciente está autorizado en la India. Está siendo probado ampliamente en otros lugares.

Los datos preliminares del Programa de Acceso Ampliado de los primeros 20.000 y luego más de 35.000 pacientes hospitalizados de los Estados Unidos establecieron su seguridad y, lo que es crucial, eliminaron las preocupaciones de que la mejora dependiente de los anticuerpos podría exacerbar la infección viral. «No sucedió», dice Arturo Casadevall, presidente de microbiología molecular e inmunología de la Escuela de Salud Pública Bloomberg de Johns Hopkins, quien ha desempeñado un papel destacado en el esfuerzo de Estados Unidos para desplegar plasma convaleciente durante la pandemia.

Además, los datos sugieren que los pacientes que reciben plasma convaleciente dentro de los tres días posteriores a su diagnóstico mejor que los que lo reciben más tarde. Además, estos datos, que no están controlados, sugieren una relación dosis-respuesta, ya que aquellos que recibieron unidades plasmáticas con títulos de anticuerpos altos parecían tener una tasa de mortalidad más baja que aquellos que recibieron unidades con títulos más bajos. «Eso se perdió en esta discusión. Ese es un elemento muy importante de esto», dice Casadevall. Es, dice, difícil afirmar que el plasma no tiene ningún efecto si hay una respuesta a la dosis.

La evidencia de apoyo también proviene de un estudio realizado en el Hospital Metodista de Houston. Este estudio prospectivo y coincidente con la puntuación de propensión se basa en datos de controles coincidentes que no participaron en el estudio. Según un análisis provisional de 136 participantes en el estudio, la mortalidad del día 28 se redujo significativamente en aquellos que recibieron unidades de alto nivel al principio del curso de la enfermedad. «Ahí es donde está la gran señal, estadísticamente», dice James Musser, quien preside el departamento de patología y medicina genómica en Houston Methodist. En breve se presentará un informe con 60 días de datos de seguimiento sobre la población completa de 316 pacientes.

Como RCT, el ensayo PLACID tiene una mayor certeza estadística. «El estudio responde definitivamente: si se administra plasma convaleciente sin medición de anticuerpos de neutralización en los donantes y receptores, no tiene ningún beneficio en reducir la progresión a enfermedades graves o mortalidad», dice Aparna Mukherjee, el científico del Consejo Indio de Investigación Médica que dirigió el ensayo. Pero el estudio tenía limitaciones: un título bajo de anticuerpos de donante puede haber sido un problema. «Parece que mucha de su sangre provenía de personas que no estaban muy enfermas. En los primeros días de la epidemia, pensamos que eso podría ser mejor», dice Casadevall. Sin embargo, el título medio de anticuerpos neutralizantes del plasma utilizado en el estudio fue de sólo 1:40 (lo que significa que se requiere una dilución de 40 veces para eliminar la actividad neutralizadora de una unidad), mientras que las directrices de estados Unidos y la Unión Europea recomiendan títulos neutralizantes mínimos de 1:160 y 1:320, respectivamente. «El veintisiete por ciento de sus unidades tenían muy poco anticuerpo», dice. «Para mí, lo notable es que todavía están recibiendo efectos», dice. Aunque el plasma convaleciente no mejoró la supervivencia o la gravedad de la enfermedad, redujo la dificultad para respirar y la fatiga y promovió el aclaramiento viral. «No obtuvieron un efecto de supervivencia, pero obtuvieron una reducción en la oxigenación; tienen un efecto virológico», dice.

El tratamiento de pacientes relativamente tarde en el curso de la enfermedad podría haber socavado aún más la eficacia potencial del plasma convaleciente en el estudio PLACID. Más del 80% de las 418 personas evaluadas ya habían generado sus propios anticuerpos neutralizantes al inicio. «Ese es un marcador de uso tardío», dice Casadevall. Un RCT en los Países Bajos, el estudio ConCOVID,se detuvo prematuramente por esta misma razón, porque los investigadores y la junta de monitoreo de la seguridad de los datos sospecharon que el plasma convaleciente no proporcionaría ningún beneficio adicional a los pacientes.

Los datos más prometedores hasta ahora provienen de un RCT realizado en España, ConPlas-19, aunque se detuvo prematuramente debido a dificultades de contratación durante el verano, cuando el número de casos en el país había caído. Por lo tanto, los efectos aparentes del plasma convaleciente en la progresión de la enfermedad no fueron estadísticamente significativos. Los participantes del estudio recibieron plasma convaleciente inmediatamente después de la aleatorización, momento en el que habían sido sintomáticos durante una mediana de ocho días.

Este trabajo podría proporcionar una plantilla para otros investigadores clínicos, pero la terminación prematura del estudio refleja las dificultades de realizar RCT dada la trayectoria impredecible de la pandemia. Un estudio anterior en China también se detuvo debido al control exitoso del virus en Wuhan. Un estudio de profilaxis en curso en individuos expuestos, que la Universidad Johns Hopkins está llevando a cabo, también ha sufrido de un reclutamiento lento. Hasta el momento, ha inscrito sólo 30 participantes, habiendo fijado un objetivo de 500, aunque el patrocinador del estudio tiene como objetivo aumentar el reclutamiento en las próximas semanas. «Septiembre va a ser un mes crítico para ver dónde estamos, y luego lo llevaremos a partir de ahí», dice el investigador principal Shmuel Shoham, profesor asociado de medicina en la Escuela de Medicina de la Universidad Johns Hopkins. Un segundo RCT dirigido por Johns Hopkins, que está probando plasma convaleciente en pacientes diagnosticados pero no hospitalizados, ha reclutado hasta ahora a 100 de su objetivo de 600 pacientes. «La inscripción en eso ha sido mucho más robusta», dice Shoham.

Además del reclutamiento, una segunda cuestión para algunos ensayos de plasma convaleciente, especialmente los iniciados durante las primeras etapas de la pandemia, pero que aún no han leído, es que los protocolos de estudio pueden no reflejar los conocimientos actuales. «Una vez que configuras un RCT, estás congelado», dice Casadevall. La avalancha de información de estudios observacionales en los últimos meses ha influido en la selección de donantes, la selección de pacientes y el momento de la terapia. «Lo que creo que es más problemático para los RCT es que la información a menudo hace que su diseño sea obsoleto porque estamos aprendiendo mucho rápidamente», Casadevall. «El RCT que configuraría en abril puede no ser el que configuraría en septiembre. Esto no tiene precedentes».

Al mismo tiempo, existe un amplio consenso en que la evidencia definitiva sobre la utilidad clínica del plasma convaleciente sólo provendrá de RCT bien realizados. En los Estados Unidos, el Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre está apoyando un nuevo ensayo doble ciego controlado con placebo, el estudio C3PO, que reclutará a 600 pacientes que presentan en los departamentos de emergencia del hospital la enfermedad COVID-19 leve y sintomática. El ensayo RECOVERY agran escala del Reino Unido, que está evaluando múltiples terapias en paralelo, ha incluido un brazo plasmático convaleciente. Según ClinicalTrials.gov, se están realizando más de 150 estudios en todo el mundo.

Los investigadores de estos estudios más recientes ahora pueden probar prospectivamente unidades plasmáticas de donantes para neutralizar anticuerpos y eliminar aquellos que carecen de títulos suficientes o proporcionar a los receptores una unidad adicional. Los estudios anteriores, en cambio, sólo fueron capaces de evaluar los niveles de anticuerpos retrospectivamente, a partir de muestras almacenadas, una vez que se disponía de los ensayos apropiados. Esta es una distinción importante, dada la amplia variación en los títulos de anticuerpos.

Evaluar el nivel de anticuerpo neutralizante presente en una muestra de plasma es técnicamente difícil, pero es cada vez más fácil y sería indispensable. La gran mayoría de los centros de tratamiento carecen de las instalaciones de contención de bioseguridad necesarias para llevar a cabo ensayos de neutralización del virus que implican directamente ensayos SARS-CoV-2 o pseudovirus que emplean un antígeno SARS-CoV-2 expresado en un portador de virus alternativo. Ya están disponibles los inmunoensayos enzimáticos comerciales que detectan anticuerpos dirigidos contra el virus. Sin embargo, su rendimiento en la detección de anticuerpos neutralizantes varía.

El laboratorio de Musser ha publicado recientemente trabajos que ayudarán aún más a tratar a los centros a evaluar la calidad plasmática. Su grupo identificó una correlación positiva entre los títulos de anticuerpos neutralizantes y los títulos de anticuerpos de unión dirigidos contra dos antígenos SARS-CoV-2, el dominio de unión a receptores y el ectodominio de la proteína de pico viral. Cuando el título de anticuerpos de unión es superior a 1:1,350, hay un 80% de probabilidad de que el título de anticuerpos neutralizantes supere el 1:160, el umbral mínimo establecido por la FDA. Su grupo también identificó los factores de donantes que se correlacionan con los títulos de anticuerpos altos. «La disnea —dificultad para respirar— fue un indicador clave para el título alto», dice. La hospitalización, la gravedad de la enfermedad y la vejez también fueron características asociadas con títulos de anticuerpos altos.

Dada la lenta aparición de otras terapias basadas en fármacos y anticuerpos, es probable que el uso de plasma convaleciente se extienda más tiempo de lo que se pensaba originalmente. Para muchos países de bajos ingresos, seguirá siendo una de las pocas opciones disponibles, dado su bajo costo. «A su vez que tengan pacientes, van a tener plasma», dice Casadevall. Dada la implacable propagación mundial del virus, es urgente una evaluación adecuada de su utilidad. «A partir del próximo año lo único que va a importar es la calidad de los datos», dice.

Sin dudas los títulos, la calidad del plasma, y el momento de aplicación son dos aspectos fundamentales en las investigaciones con plasma. Para ello la administración de suero equino hiperinmune asegurando títulos de anticuerpos neutralizantes, podría ser una opción terapéutica en esta línea.

Es hora de poner a los niños y jóvenes en primer lugar durante la pandemia global COVID-19

Saul N. Faust, MD, PhD¹; Alasdair P. S. Munro, MD¹

Faust SN, Munro APS. It’s Time to Put Children and Young People First During the Global COVID-19 Pandemic. JAMA Pediatr. Published online September 25, 2020. doi:10.1001/jamapediatrics.2020.4582

Es un artículo para darle luz al debate de las escuelas, que no han que ser tan categórico en las posiciones y será con medidas de aislamiento social, uso permanente de barbijo, aumentar la ventilación de las aulas, extraer aire, disminuir la cantidad de horas que los niños compartan el espacio áulico, y verificar todas las semanas la evolución.

Los niños se han salvado relativamente del efecto de la enfermedad clínica del coronavirus 2019 (COVID-19). El síndrome inflamatorio^{recientemente descripto} 1^,2es raro en términos de la población total de niños, y las formas agudas graves de COVID-19 son aún más raras en niños y jóvenes. ³A pesar de esto, tanto los expertos como el público han luchado por llegar a un acuerdo con el hecho de que el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2) también es diferente de todas las demás infecciones virales respiratorias conocidas: existe una incertidumbre significativa con respecto a la capacidad de los niños y jóvenes para atrapar, transmitir y propagar el virus. Sin vacunas inmediatas ni curas disponibles, la única respuesta eficaz de salud pública ha sido el cierre generalizado, incluidos los cierres de escuelas que se acercan ahora a más de la mitad del año calendario en considerable perjuicio para la educación a largo plazo y la salud mental de toda una generación. ⁴^,5Con el inicio del año académico en los países del hemisferio norte, es urgente comprender el papel de los niños en la transmisión del SARS-CoV-2.

Si bien el papel preciso de los niños en la transmisión del SARS-CoV-2 ha sido difícil de determinar, un nuevo artículo de Viner et al⁶nos ayuda a acercarnos un paso más a la comprensión de estas dinámicas. Un metaanálisis de los datos de rastreo de contactos revela una proporción significativamente menor de niños que adquieren la infección que los adultos de casos de índice infectados dentro del hogar (relación de probabilidades, 0,41; IC del 95%, 0,22-0,76). Teniendo en cuenta específicamente los estudios de contactos domésticos, tal vez el indicador más fiable de susceptibilidad a la infección relativa, estos datos sugieren que los niños pequeños en particular (edad <12-14 años) son menos de la mitad de probabilidades de adquirir infección con SARS-CoV-2 que los adultos, dada una exposición equivalente, o al menos muy similar. Estos hallazgos están respaldados por datos de pruebas nacionales, incluida la seroprevalencia, que generalmente han encontrado proporciones más bajas de niños con evidencia de infección previa con SARS-CoV-2. También en línea con los datos nacionales, esta diferencia es mucho menos marcada para los niños mayores o adolescentes. Si bien algunos de estos hallazgos pueden verse influenciados por el cierre de escuelas que reducen los contactos sociales, es importante que los niños tengan una seroprevalencia similar o menor que las personas mayores, a pesar de los mayores niveles de exposición del hogar a los contactos infectados. A pesar de todo lo que hemos conocido y entendido acerca de las infecciones virales respiratorias hasta la fecha, ahora parece que los niños en general son relativamente menos susceptibles a infectarse, así como tener una infección menos grave en sí.

La forma en que los niños expresan sus manifestaciones clínicas una vez que han adquirido el virus SARS-CoV-2 sigue sin estar claro. Los estudios han confirmado que los niños portan virus viables en su nasofaringe, por lo que los niños son casi con toda seguridad infecciosos. ⁷Si bien algunas pruebas sugieren que los niños más pequeños sintomáticos pueden tener cargas virales más altas y, por lo tanto, ser más infecciosos que los niños mayores y los adultos,⁸esto está en contradicción con otros estudios de preimpresión que demuestran cargas virales similares o menores en cohortes mixtas de niños y adultos. ^9,10Los estudios de rastreo de contactos de las escuelas han sido generalmente tranquilizadores, incluidos los datos de Australia, Singapur e Irlanda. ⁶

Los primeros datos de Inglaterra generados durante la fase inicial de la reapertura de la escuela también encontraron que la mayoría de los casos estaban aislados: de 30 brotes (que constaron de 2 o más casos), 22 sólo implicaban la transmisión de personal a personal o de personal a alumno. ¹¹Por otra parte, los estudios de educación secundaria en Francia¹²e Israel¹³durante períodos de alta transmisión comunitaria han demostrado un potencial de brote.

La forma de interpretar estos datos aún no está clara, ya que aún no se ha respondido a 1 pregunta fundamental. Hasta ahora, la dirección de la propagación ha sido difícil de dilucidar en el sentido de que ha sido imposible determinar la proporción relativa de la propagación de maestro (adulto) a niño en comparación con la propagación de niño a niño. Los estudios que examinan las tasas de ataques secundarios de niños en comparación con los adultos también han mostrado hallazgos mixtos. Un estudio de Corea del Sur mostró tasas marcadamente más bajas de niños pequeños como casos de índice,¹⁴mientras que los datos de preimpresión de Italia muestran tasas ligeramente más altas,¹⁵que los autores sugieren que pueden ser causados por la incapacidad de aislar a los niños infectados de los cuidadores. Estos estudios también se ven afectados por el cruce de la exposición, ya que muchos niños han compartido las exposiciones iniciales a la infección con supuestos contactos secundarios. Esto significa que los adultos y los niños se han infectado al mismo tiempo,¹⁶y es probable que haya habido alguna clasificación errónea de los casos de índice, ya que esto a menudo se determina por quién se vuelve sintomático primero. Esto sigue siendo difícil de investigar en una enfermedad donde las verdaderas proporciones de infección asintomática según la edad sigue siendo desconocida.

Los estudios sobre el papel preciso de la transmisión en las escuelas están en curso, pero no habrá respuestas definitivas en el futuro inmediato. Hay experiencia en países como Dinamarca, Noruega, Islandia y los Países Bajos, donde las escuelas se abrieron temprano pero cuidadosamente y no veían el consiguiente aumento de los niveles de transmisión comunitaria. Del mismo modo, hay una advertencia de Israel, donde las escuelas se abrieron simultáneamente con la mayor parte de la sociedad y estaban vinculadas a un número sustancial de casos.

La forma en que los gobiernos individuales toman sus decisiones sobre cuándo y cómo abrir las escuelas y mantenerlas abiertas debe evitar una mayor politización y reduccionismo del debate. La generación actual de niños es demasiado importante para ser utilizado como un balón de fútbol político, y todos los líderes tienen la responsabilidad de centrarse en el bienestar y el futuro a largo plazo de los niños y jóvenes, incluso a un costo potencial para algunos sectores de la economía.

¿Están más en riesgo los maestros y sus familias que los trabajadores sanitarios y las personas que trabajan en las cadenas de alimentación y suministro?

Sin duda, habrá que tomar decisiones difíciles, teniendo en cuenta la transmisión de la comunidad local (las tendencias nacionales pueden ocultar diferencias locales muy variables), los recursos disponibles para que las escuelas proporcionen medidas razonables de prevención de infecciones, consideraciones sociales y culturales sobre la aceptabilidad de diversas intervenciones, y de la misma manera importante las necesidades y puntos de vista de los niños y las familias cuyo futuro a largo plazo se ve dañado por cierres escolares prolongados. No es tan simple como decir que los niños no se ven afectados y no pueden transmitir, ni decir que las escuelas deben estar cerradas o arriesgarse casi a la certeza de propagar una segunda ola de infecciones. Las escuelas no pueden abrirse impunemente en el entorno de la transmisión comunitaria moderada a alta, ni pueden mantenerse cerradas indefinidamente. El público ha nacido el enorme costo de la pandemia sin pánico extremo, en parte porque los niños y jóvenes no están muriendo o enfermando gravemente en gran número. La educación y el bienestar de la actual generación de niños y jóvenes deben ser la máxima prioridad en cualquier estrategia nacional para reabrir la sociedad.

Cambio de la distribución por edad de la pandemia COVID-19 — Estados Unidos, mayo-agosto de 2020

Tegan K. Boehmer, PhD¹; Jourdan DeVies, MS¹; Elise Caruso, MPH¹; Katharina L. van Santen, MSPH²; Shichao Tang, PhD¹; Carla L. Black, PhD¹; Kathleen P. Hartnett, PhD¹; Aaron Kite-Powell, MS¹; Stephanie Dietz, PhD¹; Matthew Lozier, PhD¹; Adi V. Gundlapalli, MD, PhD¹

Informe del CDC 22 de Septiembre. Para MMWR.

Qué es lo que ya se sabe sobre este tema?

Al principio de la pandemia, la incidencia de COVID-19 fue mayor entre los adultos mayores.

¿Qué se añade en este informe?

Durante junio-agosto de 2020, la incidencia de COVID-19 fue mayor en personas de 20 a 29 años, que representaron >20% de todos los casos confirmados. Los adultos más jóvenes probablemente contribuyen a la transmisión comunitaria de COVID-19. En todo el sur de los Estados Unidos en junio de 2020, el aumento en porcentaje de los resultados positivos de las pruebas SARS-CoV-2 entre los adultos de 20 a 39 años precedió a aumentos entre los de 60 años de edad en 4-15 días.

¿Cuáles son las implicaciones para la práctica de salud pública?

Se necesita un estricto cumplimiento de las estrategias de mitigación comunitaria y de las conductas preventivas personales por parte de los adultos más jóvenes para ayudar a reducir la infección y la posterior transmisión a las personas con mayor riesgo de enfermedad grave.

Desarrollo:

Al 21 de septiembre de 2020, la pandemia de la enfermedad del coronavirus 2019 (COVID-19) había dado lugar a más de 6.800.000 casos notificados en Estados Unidos y más de 199.000 muertes asociadas.* Al principio de la pandemia, la incidencia de COVID-19 fue mayor entre los adultos mayores (1). Los CDC examinaron la distribución por edades cambiante de la pandemia COVID-19 en los Estados Unidos durante mayo-agosto evaluando tres indicadores: visitas del departamento de emergencia relacionado con enfermedades (ED) COVID-19, resultados positivos de las pruebas de la transcripción inversa y la reacción en cadena de la polimerasa (RT-PCR) para SARS-CoV-2, el virus que causa COVID-19, y casos confirmados de COVID-19. A nivel nacional, la mediana de edad de los casos COVID-19 disminuyó de 46 años en mayo a 37 años en julio y 38 en agosto. Se observaron patrones similares para las visitas de ED relacionadas con enfermedades similares a COVID-19 y los resultados positivos de las pruebas DE RT-PCR SARS-CoV-2 en todas las regiones del Censo de los Estados Unidos. Durante junio-agosto, la incidencia de COVID-19 fue mayor en personas de 20 a 29 años, que representaron >20% de todos los casos confirmados. En junio, el sur de los Estados Unidos experimentó brotes regionales de COVID-19. En estas regiones, el porcentaje de resultados positivos de las pruebas SARS-CoV-2 entre los adultos de 20 a 39 años precedidos aumenta entre los adultos de 60 años de edad en un promedio de 8,7 días (rango de 4 a 15 días), lo que sugiere que los adultos más jóvenes probablemente contribuyeron a la transmisión comunitaria de COVID-19. Dado el papel de la transmisión asintomática y presintomática (2), se necesita un estricto cumplimiento de las estrategias de mitigación comunitaria y de las conductas preventivas personales por parte de los adultos jóvenes para ayudar a reducir su riesgo de infección y posterior transmisión del SARS-CoV-2 a las personas con mayor riesgo de enfermedad grave.

Los CDC examinaron las tendencias de edad durante mayo-agosto para 50 estados y el Distrito de Columbia (DC) utilizando tres indicadores: 1) COVID-19-como visitas de ED relacionadas con enfermedades; 2) resultados positivos de la prueba SARS-CoV-2 RT-PCR; y 3) casos confirmados de COVID-19. COVID-19 –visitas de ED similares a enfermedades, reportadas por los centros de salud al Programa Nacional de Vigilancia Sindrómica (NSSP),^† tenía fiebre con tos, dificultad para respirar o dificultad para inhalar el texto principal de la queja o un código de diagnóstico de descarga para COVID-19 y no hay códigos de diagnóstico para la gripe. Los análisis de las visitas de ED relacionadas con enfermedades similares a COVID-19 se basaron en la fecha de visita del ED.^§

Los resultados de las pruebas SARS-CoV-2 RT-PCR se obtuvieron de los datos de informes electrónicos de laboratorio COVID-19 presentados por los departamentos de salud estatales (37 estados) y, cuando la edad no estaba disponible en los datos presentados por el estado, a partir de datos presentados directamente por laboratorios de salud pública, comerciales y de referencia (13 estados y DC). Los datos representan el número de especímenes analizados, no las personas individuales que recibieron pruebas. Los análisis se basaron en la fecha de recogida de muestras o en la fecha de pedido de la prueba.** El porcentaje diario de resultados positivos de la prueba SARS-CoV-2 (porcentaje de positividad) se calculó como el número de resultados positivos de las pruebas divididos por la suma de los resultados positivos y negativos de las pruebas.^¶

Los casos confirmados de COVID-19 fueron identificados a partir de informes de casos a nivel individual presentados por los departamentos de salud estatales^††; análisis se basaron en la fecha en que el caso fue notificado a los CDC. Los casos confirmados de COVID-19 tuvieron un resultado positivo de la prueba SARS-CoV-2 RT-PCR. Los datos de casos representan a personas individuales (algunas de las cuales podrían haber tenido varios resultados positivos de las pruebas). La incidencia mensual se calculó utilizando estimaciones de población del Censo de los Estados Unidos de 2018.^§§

Los recuentos nacionales de casos, las distribuciones porcentuales y la incidencia estimada de casos COVID-19 confirmados se calcularon en incrementos de edad de 10 años y por mes (mayo-agosto). La mediana de edad semanal de las personas con visitas de ED relacionadas con enfermedades similares a COVID-19, los resultados positivos de las pruebas SARS-CoV-2 y los casos confirmados de COVID-19, así como la de las personas para las que se realizaron todas las pruebas de SARS-CoV-2, fueron trazados a nivel nacional para las cuatro regiones del Censo de los Estados Unidos. Para minimizar el impacto de la disponibilidad de las pruebas en los resultados, se excluyó el período temprano de pandemia (enero-abril).

El sur de los Estados Unidos experimentó brotes regionales de COVID-19 entre junio y julio de 2020. Para las Regiones 4, 6 y 9 del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos (HHS, por suscitó, por ciento diario, la positividad porcentual se planeó para cuatro grupos de edad (0–19 años, 20–39 años, 40–59 años y 60 años). El paquete segmentado (versión 1.2-0) en software R (versión 3.6.0; La Fundación R) se utilizó para segmentar las líneas de tendencia específicas del grupo de edad e identificar puntos de inflexión cuando los taludes cambiaron.^¶¶

La incidencia nacional de COVID-19 confirmada aumentó de 185 casos por cada 100.000 personas en mayo a316 en julio, y luego disminuyó a 275 en agosto(cuadro). Durante mayo-julio, la incidencia aumentó entre las personas en todos los grupos de edad <80 años, con el mayor aumento de personas de edad <30 años. Como resultado, la mediana de edad de los casos confirmados de COVID-19 disminuyó de 46 años en mayo a 37 años en julio y 38 años en agosto. Durante junio-agosto, la incidencia fue mayor entre las personas de 20 a 29 años, que representaron la mayor proporción del total de casos (>20%). Se observaron cambios de edad similares en todo el país.

Las líneas de tendencia de la mediana de edad para los tres indicadores (visitas de ED relacionadas con enfermedades similares a LA COVID-19,resultados positivos de las pruebas SARS-CoV-2 y casos confirmados de COVID-19) siguieron patrones similares en los datos nacionales (Figura 1) y en cada región del Censo de los Estados Unidos (Figura2); sin embargo, los patrones diferían según la región. A nivel nacional y en el sur y el medio oeste, la mediana de edad disminuyó hasta mediados a finales de junio, aumentó durante julio y disminuyó en la segunda quincena de agosto. En Occidente, la mediana de edad disminuyó de mayo a mediados de junio y luego se mantuvo relativamente estable o ligeramente aumentó durante julio-agosto. En el noreste, la mediana de edad de las personas con resultados positivos en las pruebas y casos confirmados se estancó en mayo, disminuyó considerablemente en junio, aumentó ligeramente en julio y disminuyó en agosto; la mediana de edad de las personas con COVID-19-como las visitas de ED relacionadas con enfermedades disminuyó constantemente desde mediados de junio hasta mediados de agosto. En las cuatro regiones del Censo de los Estados Unidos, la mediana de edad de las personas para las que se realizaron todas las pruebas de SARS-CoV-2 fue relativamente estable en mayo (mientras que la mediana de edad de las personas con resultados positivos en las pruebas y los casos confirmados disminuyó en mayo) y comenzó a disminuir tras la disminución de los otros tres indicadores.

Durante junio de 2020 en las Regiones 4, 6 y 9 del HHS, el cambio a una pendiente ascendente en porcentaje de positividad entre las personas de 20 a 39 años se produjo un promedio de 8,7 días (rango de 4 a 15 días) antes de que se cambiara a una pendiente ascendente entre las personas de 60 años (Figura complementaria, https://stacks.cdc.gov/view/cdc/93914). Este patrón fue más evidente en la Región 4 (Sureste), donde el aumento de la positividad porcentual entre las personas de 20 a 39 años precedió a aumentos entre las personas de 40 a 59 años por 9 días y las de 60 años por 15 días; la positividad porcentual entre las personas de 0 a 19 años aumentó constantemente desde principios de mayo hasta principios de julio. Dentro de las Regiones 6 y 9 del HHS (Centrocentral y Suroeste), el porcentaje de positividad entre las personas de 0 a 19 años, 20–39 y 40–59 años aumentó aproximadamente al mismo tiempo y precedió a los aumentos entre las personas de 60 años por aproximadamente 7 días en la Región 6 y 4 días en la Región 9.

Discusión

Durante junio-agosto, la pandemia COVID-19 en los Estados Unidos afectó a una proporción mayor de personas más jóvenes que durante enero-mayo de 2020 (1). El cambio hacia edades más tempranas ocurrió en las cuatro regiones del Censo de los Estados Unidos, independientemente de los cambios en la incidencia durante este período, y se reflezó en visitas de ED relacionadas con enfermedades similares a COVID-19, resultados positivos de las pruebas de RT-PCR SARS-CoV-2 y casos confirmados de COVID-19. Un cambio de edad similar se produjo en Europa, donde la edad media de los casos COVID-19 disminuyó de 54 años entre enero y mayo a 39 años durante junio-julio, tiempo durante el cual las personas de 20 a 29 años constituían la mayor proporción de casos (19,5%) (3).

La vigilancia de casos y laboratorios se basa en la disponibilidad constante de pruebas diagnósticas para todos los segmentos de la población, y los cambios en las pruebas entre los grupos de edad podrían afectar la distribución por edad de los resultados positivos de las pruebas SARS-CoV-2 y los casos confirmados. Aunque la disponibilidad de las pruebas ha variado según el lugar, el tiempo y el proveedor de pruebas, es poco probable que el cambio de edad observado se deba únicamente a cambios en la disponibilidad de las pruebas. En primer lugar, la disminución de la edad media de las personas para las que se realizaron todas las pruebas de SARS-CoV-2 se redujo por detrás de la disminución de la mediana de edad de las personas con resultados positivos en las pruebas y casos confirmados, lo que sugiere que los patrones de infección impulsaron patrones de prueba. En segundo lugar, la distribución por edad de las personas para las que se realizaron todas las pruebas de SARS-CoV-2 se desplazó hacia grupos más jóvenes de mayo a junio, pero se mantuvo relativamente consistente durante junio-agosto. En tercer lugar, la positividad porcentual siguió aumentando ante el aumento del volumen de pruebas; esto fue más evidente en las Regiones 4 y 6 de la HHS entre las personas de 20 a 39 años de entre principios y mediados de junio (Figura Complementaria, https://stacks.cdc.gov/view/cdc/93914). En cuarto lugar, la mediana de edad de las personas con visitas de ED relacionadas con la enfermedad similar a COVID-19, que no depende de la disponibilidad de pruebas, mostró patrones similares a los de las personas con resultados positivos en las pruebas y casos confirmados.

Este informe proporciona pruebas preliminares de que los adultos más jóvenes contribuyeron a la transmisión comunitaria de COVID-19 a los adultos mayores. En todo el sur de los Estados Unidos en junio de 2020, el aumento de la infección por SARS-CoV-2 entre los adultos más jóvenes precedió al aumento entre los adultos mayores en 4-15 días (o aproximadamente de uno a tres períodos de incubación). Observaciones similares han sido reportadas por la Organización Mundial de la Salud. Se justifica una investigación más profunda de la dinámica de transmisión comunitaria entre los grupos de edad para identificar los factores que podrían estar impulsando la infección entre los adultos más jóvenes y la posterior transmisión a los adultos mayores.

Estos hallazgos tienen importantes implicaciones clínicas y de salud pública. En primer lugar, los factores ocupacionales y conductuales pueden poner a los adultos más jóvenes en mayor riesgo de exposición al SARS-CoV-2. Los adultos más jóvenes representan una gran proporción de trabajadores en ocupaciones de primera línea (por ejemplo, tiendas minoristas, transporte público, cuidado de niños y servicios sociales) e industrias altamente expuestas (por ejemplo, restaurantes/bares, entretenimiento y servicios personales) (4,5), donde la implementación coherente de estrategias de prevención podría ser difícil o no posible. Además, los adultos más jóvenes también podrían ser menos propensos a seguir estrategias de mitigación comunitaria, como el distanciamiento social y evitar las reuniones grupales (6,7). En segundo lugar, los adultos más jóvenes, que son más propensos a tener síntomas leves o no, puede contribuir sin saberlo a la transmisión presintomática o asintomática a otras personas (2), incluidas las personas con mayor riesgo de enfermedad grave. Por último, la infección por SARS-CoV-2 no es benigna en los adultos jóvenes, especialmente entre aquellos con enfermedades subyacentes, que están en riesgo de hospitalización, enfermedad grave y muerte (8).^§§§

Las conclusiones de este informe están sujetas al menos a cinco limitaciones. En primer lugar, los datos de informes de casos presentados a los CDC por los departamentos de salud estatales subestiman la verdadera incidencia. En segundo lugar, los informes por lotes de casos históricos de algunos estados podrían haber dado lugar a picos en las líneas de tendencia de la mediana de edad, como el aumento observado en la región del Medio Oeste en junio. En tercer lugar, las tres fuentes de datos del informe variaron en su cobertura geográfica, siendo los datos de laboratorio los más completos. Sin embargo, se observaron patrones y tendencias coherentes en los tres indicadores. En cuarto lugar, el análisis de datos a nivel regional podría minimizar las diferencias en las tendencias específicas de grupos de edad que de otro modo podrían observarse a nivel estatal o local. Por último, el uso de grupos de edad de diez y veinte años podría enmascarar los patrones de edad entre los grupos de edad más pequeños y los que cruzan décadas, como los recientes aumentos en los casos COVID-19 entre los estudiantes universitarios y universitarios.

El aumento de la prevalencia de la infección por SARS-CoV-2 entre los adultos más jóvenes probablemente contribuye a la transmisión comunitaria de COVID-19, incluso a las personas con mayor riesgo de enfermedad grave, como los adultos mayores. Se debe hacer hincapié en las estrategias de mitigación específicas para reducir la infección y la transmisión entre los adultos más jóvenes, incluidos los mensajes de prevención apropiados para la edad (7), restringiendo las reuniones y eventos en persona,**** recomendando el uso de máscaras y el distanciamiento social en entornos donde las personas socializan,^†††† prácticas seguras en los lugares de alimentación y bebida en el lugar (9), y la aplicación de medidas de protección para los trabajadores esenciales y de la industria de servicios. Dada la función de transmisión asintomática y presintomática (2), todas las personas, incluidos los adultos jóvenes, deben tomar precauciones adicionales para evitar la transmisión a los miembros de la familia y de la comunidad que son mayores o que tienen condiciones médicas subyacentes. Se necesita un estricto cumplimiento de las estrategias de mitigación comunitaria y de las conductas preventivas personales por parte de los adultos jóvenes para ayudar a reducir el riesgo de infección y minimizar la transmisión posterior de SARS-CoV-2 a personas con mayor riesgo de COVID-19 grave.^§§§§

Inmunidad del rebaño: Comprensión desde el COVID-19

Haley E. Randolph¹Luis B. Barreiro¹²³

La aparición del coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2) y su enfermedad asociada, COVID-19, ha demostrado el impacto devastador de un patógeno infeccioso novedoso en una población susceptible. Aquí, explicamos los conceptos básicos de la inmunidad del rebaño y discutimos sus implicaciones en el contexto del COVID-19.

Conceptos básicos de la inmunidad del rebaño

La inmunidad adquirida se establece a nivel del individuo, ya sea a través de una infección natural con un patógeno o mediante la inmunización con una vacuna. La inmunidad al rebaño(recuadro 1) se deriva de los efectos de la inmunidad individual que se escalan al nivel de la población. Se refiere a la protección indirecta contra la infección conferida a individuos susceptibles cuando existe una proporción suficientemente grande de individuos inmunes en una población. Este efecto a nivel de población se considera a menudo en el contexto de los programas de vacunación, que tienen como objetivo establecer la inmunidad del rebaño para que aquellos que no pueden ser vacunados, incluidos los muy jóvenes y los inmunocomprometidos, sigan protegidos contra las enfermedades. Dependiendo de la prevalencia de la inmunidad existente a un patógeno en una población, la introducción de un individuo infectado dará lugar a resultados diferentes (Figura 1). En una población completamente ingenua, un patógeno se propagará a través de huéspedes susceptibles de una manera sin control después de la exposición efectiva de los huéspedes susceptibles a individuos infectados. Sin embargo, si una fracción de la población tiene inmunidad a ese mismo patógeno, se reduce la probabilidad de un contacto efectivo entre los huéspedes infectados y susceptibles, ya que muchos huéspedes son inmunes y, por lo tanto, no pueden transmitir el patógeno. Si la fracción de individuos susceptibles en una población es muy pocas, entonces el patógeno no puede propagarse con éxito, y su prevalencia disminuirá. El punto en el que la proporción de individuos susceptibles cae por debajo del umbral necesario para la transmisión se conoce como umbral de inmunidad del rebaño(Anderson y mayo de 1985). Por encima de este nivel de inmunidad, la inmunidad del rebaño comienza a surte efecto, y los individuos susceptibles se benefician de la protección indirecta contra la infección(Figura 1B).

Recuadro 1

Glosario

Inmunidad del rebaño:la protección indirecta contra la infección conferida a individuos susceptibles cuando existe una proporción suficientemente grande de individuos inmunes en una población

Umbral de inmunidaddel rebaño: el punto en el que la proporción de individuos susceptibles en una población cae por debajo del umbral necesario para la transmisión

R₀: el número medio de infecciones secundarias causadas por un solo individuo infeccioso introducido en una población completamente susceptible

R_e: el número medio de infecciones secundarias generadas por un solo individuo infeccioso durante un período infeccioso en una población parcialmente inmune

Transmisión hacia adelante: la transmisión efectiva de un patógeno de un individuo infectado a un huésped o huéspedes susceptibles

Tasa de mortalidad por casos (CFR):proporción de muertes atribuadas a una determinada enfermedad entre todas las personas diagnosticadas con esa enfermedad

Tasa de mortalidad por infección (CFR):proporción de muertes atribuidas a una determinada enfermedad entre todos los individuos infectados

Figura 1. Inmunidad del rebaño

(A) Modelo SIR (susceptible, infeccioso, recuperado) para una infección completamente inmunizante con una R₀ N.o 4. El modelo supone una población cerrada en la que no se van personas ni se introducen nuevos casos. Tras la introducción de un único individuo infectado, la proporción de individuos infectados (línea roja) aumenta rápidamente hasta alcanzar su pico, que corresponde al umbral de inmunidad del rebaño. Después de este punto, los individuos recién infectados infectan a menos de un individuo susceptible, ya que una proporción suficiente de la población se ha vuelto resistente, evitando una mayor propagación del patógeno (línea naranja).

(B) Representación esquemática de la dinámica de propagación de la enfermedad cuando un individuo infectado se introduce en una población completamente susceptible (panel superior) frente a una situación en la que un individuo infectado se introduce en una población que ha alcanzado el umbral de inmunidad del rebaño (panel inferior). En la población ingenua, surge rápidamente un brote, mientras que bajo el escenario de inmunidad del rebaño, el virus no se propaga y persiste en la población.

Bajo el modelo más simple, el umbral de inmunidad del rebaño depende de un único parámetro conocido como R₀, o el número de reproducción básico(Figura 2A). R₀ se refiere al número medio de infecciones secundarias causadas por un solo individuo infeccioso introducido en una población completamente susceptible(Anderson y mayo de 1985). Si consideramos un patógeno hipotético con una R₀ de 4, esto significa que, en promedio, un huésped infectado infectará a otros cuatro durante el período infeccioso, suponiendo que no exista inmunidad en la población. Matemáticamente, el umbral de inmunidad del rebaño se define por 1 – 1/R₀ (por ejemplo, si R₀ 4, el umbral de inmunidad del rebaño correspondiente es 0,75)(Anderson y mayo de 1985). Por lo tanto, cuanto más transmisible sea un patógeno, mayor será su R asociado₀ y cuanto mayor sea la proporción de la población que debe ser inmune para bloquear la transmisión sostenida(Figura 2B). Un parámetro similar importante para comprender la inmunidad a nivel de población es el número de reproducción efectivo (R_e o R_T). R_e se define como el número medio de casos secundarios generados por un solo caso de índice durante un período infeccioso en una población parcialmente inmune (Delamater et al., 2019). A diferencia de R₀R_e no asume una población completamente susceptible y, en consecuencia, variará dependiendo del estado inmune actual de una población, que cambiará dinámicamente a medida que se desarrolle un evento de brote o una campaña de vacunación. En última instancia, el objetivo de los programas de vacunación es aportar el valor de la_e por debajo de 1. Esto ocurre cuando la proporción de la población con inmunidad excede el umbral de inmunidad del rebaño. En este punto, la propagación de patógenos no se puede mantener, por lo que hay una disminución en el número de individuos infectados dentro de la población.

Figura 2. La carga sanitaria potencial de COVID-19 si se logra la inmunidad del rebaño en ausencia de vacunación

(A) Relación entre R₀—el número de reproducción básico(recuadro 1)—y el umbral de inmunidad del rebaño, que corresponde a la proporción de individuos de la población que necesitarían ser inmunes para que se establezca la inmunidad del rebaño (eje y). Como R₀ aumentos, la proporción de la población que debe ser inmune a generar inmunidad del rebaño aumenta (1 – 1/R₀).

(B) Números básicos de reproducción (R₀) y los correspondientes umbrales de inmunidad del rebaño para diversas enfermedades infecciosas. R₀ estimaciones representan la R comúnmente aceptada₀ para cada uno de los patógenos notificados.

(C) Número previsto de muertes absolutas para los 20 principales países con mayor incidencia de COVID-19 al 10 de abril de 2020, suponiendo que la inmunidad del rebaño se establezca en un umbral uniforme del 67% (R₀ 3) en cada país. Se consideran las tasas globales de mortalidad por infección POR COVID-19 (IFR) del 0,2%, 0,6% y 1,0%. Observamos que estas cifras son necesariamente subestimadas dado que, incluso después de que se alcance el umbral de inmunidad del rebaño, tomará mucho tiempo hasta que no haya más casos nuevos y, por lo tanto, no haya nuevas muertes.

Establecimiento de la inmunidad del rebaño dentro de las poblaciones

La interpretación anterior de R₀ y su relación con el umbral de inmunidad del rebaño es la comprensión más simple de estos términos. Se basa en varios supuestos clave, incluida la mezcla homogénea de individuos dentro de una población y que todos los individuos desarrollan inmunidad esterilizante —inmunidad que confiere protección de por vida contra la reinfección— a la vacunación o infección natural. En situaciones reales, estos supuestos epidemiológicos e inmunológicos a menudo no se cumplen, y la magnitud de la protección indirecta atribuida a la inmunidad del rebaño dependerá de las variaciones en estos supuestos.

R₀ se define tanto por el patógeno como por la población particular en la que circula. Por lo tanto, un solo patógeno tendrá múltiples R₀ valores en función de las características y la dinámica de transmisión de la población que experimenta el brote (Delamater et al., 2019). Esto implica intrínsecamente que el umbral de inmunidad del rebaño variará entre las poblaciones, que es una ocurrencia bien documentada (Delamater et al., 2019). Para cualquier enfermedad infecciosa, la comunicación depende de muchos factores que afectan la dinámica de transmisión, incluida la densidad de población, la estructura de la población y las diferencias en las tasas de contacto entre los grupos demográficos, entre otros(Anderson y mayo de 1985). Todos estos factores afectarán directa o indirectamente a R₀ y, en consecuencia, el umbral de inmunidad del rebaño.

Para establecer la inmunidad del rebaño, la inmunidad generada por la vacunación o la infección natural debe prevenir la transmisión hacia adelante, no sólo la enfermedad clínica. Para ciertos patógenos, como el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2), las manifestaciones clínicas son un mal indicador de transmisibilidad, ya que los huéspedes asintomáticos pueden ser altamente infecciosos y contribuir a la propagación de una epidemia. Una vez que se alcanza el umbral de inmunidad del rebaño, la eficacia de la inmunidad del rebaño depende en gran medida de la fuerza y duración de la inmunidad adquirida. En el caso de los patógenos en los que se induce inmunidad de por vida, como es el caso de la vacunación o infección por sarampión, la inmunidad del rebaño es altamente eficaz y puede prevenir la propagación de patógenos dentro de una población. Sin embargo, esta situación es relativamente rara, ya que la inmunidad para muchas otras enfermedades infecciosas, como la tos ferina y el rotavirus, disminuye con el tiempo. Como consecuencia, la inmunidad del rebaño es menos eficaz, y todavía pueden producirse brotes periódicos. Por último, si la inmunidad se distribuye de manera desigual dentro de una población, pueden permanecer grupos de huéspedes susceptibles que con frecuencia se contactan entre sí. Incluso si la proporción de individuos inmunizados en la población en su conjunto supera el umbral de inmunidad del rebaño, estas bolsas de individuos susceptibles todavía están en riesgo de brotes locales.

Inmunidad del rebaño y SARS-CoV-2

La pandemia de SARS-CoV-2 ha causado más de 3,5 millones de casos de COVID-19 confirmados clínicamente y se ha cobrado más de 250.000 vidas en todo el mundo (al 4 de mayo de 2020). Numerosos ensayos clínicos para evaluar nuevos candidatos a vacunas y estrategias de reasignación de fármacos para la prevención y el tratamiento de la infección por SARS-CoV-2 están en curso. Sin embargo, se desconoce si estos ensayos producirán intervenciones eficaces, y no está claro cuánto tiempo tardarán estos estudios en establecer eficacia y seguridad, aunque una estimación optimista para cualquier ensayo de vacunación es de al menos 12 a 18 meses. En ausencia de una vacuna, la acumulación de la inmunidad del rebaño SARS-CoV-2 a través de la infección natural es teóricamente posible. Sin embargo, no existe un camino ético y directo para alcanzar este objetivo, ya que las consecuencias sociales de lograrlo son devastadoras.

Desde la aparición de la propagación del SARS-CoV-2, varios estudios han estimado el número de reproducción₀) del virus a estar en el rango de 2 a 6. De una cohorte inicial de 425 casos confirmados en Wuhan, China, una R₀ aproximadamente 2,2 se estimó, lo que significa que, en promedio, cada individuo infectado da lugar a otras 2,2 infecciones (Li et al., 2020). Estimaciones más recientes colocan la R₀ 5,7, aunque muchas estimaciones están dentro de este rango (Sanche et al., 2020). Esta variación refleja la dificultad de obtener R₀ en una pandemia en curso, y el actual SARS-CoV-2 R₀ valores probablemente no indiquen una imagen completa de la dinámica de transmisión en todos los países.

Suponiendo una R₀ estimación de 3 para el SARS-CoV-2, el umbral de inmunidad del rebaño es de aproximadamente el 67%. Esto significa que la incidencia de infección comenzará a disminuir una vez que la proporción de individuos con inmunidad adquirida al SARS-CoV-2 en la población supere 0,67. Como se mencionó anteriormente, este modelo se basa en la simplificación de supuestos, como la mezcla homogénea de la población y la inmunidad uniforme a la esterilización en individuos recuperados en todos los grupos demográficos, lo que es poco probable que sea cierto. Sin embargo, este modelo básico puede darnos una idea aproximada del número de individuos que tendrían que ser infectados para lograr la inmunidad del rebaño en ausencia de una vacuna dado un umbral aproximado de inmunidad del rebaño y la población de un país.

Consecuencias de alcanzar el umbral de inmunidad del rebaño SARS-CoV-2 en ausencia de una vacuna

Una medida importante para evaluar el impacto de la propagación del SARS-CoV-2 es la tasa global de letalidad (CFR). El CFR es la proporción de muertes atribuidos a una determinada enfermedad entre todos los individuos diagnosticados con esa enfermedad (es decir, casos) durante un período de tiempo especificado. Vale la pena señalar que todavía hay una incertidumbre significativa en el CFR para COVID-19 debido a la variación en la capacidad de prueba por país, sesgo de selección para el cual los individuos reciben pruebas, y diferencias en la forma en que las muertes se atribuyen oficialmente a COVID-19. Además, el CFR también es sensible a la variación en la estructura de edad subyacente y la distribución de comorbilidades entre las poblaciones. En consecuencia, los CFR pueden diferir considerablemente con el tiempo y entre países. En el caso de COVID-19, la estimación inicial del CFR en una pequeña cohorte de 41 individuos con infección por SARS-CoV-2 confirmada en laboratorio fue alta (15%) (Huang et al., 2020). Sin embargo, este número ha disminuido notablemente a medida que hay más datos disponibles. Utilizando datos de todos los casos confirmados en laboratorio y diagnosticados clínicamente de China continental, Verity et al. obtuvieron un CFR global estimado del 1,38%, ajustados para la censura, la sub-determinación y la demografía subyacente en China, y se han obtenido estimaciones similares de otros grupos (Verity et al., 2020, Wu et al., 2020a). Al igual que muchas otras enfermedades infecciosas, se ha notificado un COVID-19 CFR no uniforme en todos los grupos de edad, y la gran mayoría de las muertes ocurren entre individuos de 60 años o más.

La medida más relevante para evaluar el costo social de lograr la inmunidad global del rebaño SARS-CoV-2 es la tasa global de mortalidad por infección (IFR). El IFR se define como la proporción de muertes causadas por una determinada enfermedad entre todos los individuos infectados. Debido a que algunos casos no serán reportados, especialmente entre huéspedes asintomáticos o individuos con síntomas leves, el IFR será inherentemente menor que el CFR. Si combinamos los datos de mortalidad por infección con una estimación del número de individuos que necesitan desarrollar inmunidad para alcanzar el umbral de inmunidad del rebaño, podemos proyectar el número esperado de muertes como consecuencia de cumplir este umbral. Debido a la incertidumbre en el COVID-19 IFR, utilizamos tres estimaciones de puntos diferentes en nuestro análisis: (1) un IFR del 0,2%, (2) un IFR del 0,6% que está en línea con el IFR determinado por Verity et al., y (3) un IFR del 1%(Figura 2C). Suponiendo un umbral uniforme de inmunidad del rebaño del 67% (R₀ 3) y un IFR del 0,6%, el número absoluto de muertes previstas en todo el mundo superaría los 30 millones de personas(Figura 2C). En particular, este análisis supone que las NIIF no varían según los países, y no tiene en cuenta los factores que conducen a la heterogeneidad en las NIIF, incluidas las diferencias en el acceso a los recursos sanitarios y la variación en la prevalencia de las comorbilidades.

En realidad, las CFR y las NIIF varían drásticamente entre países, como se destaca en las estimaciones actuales de cfR no ajustadas en todo el mundo (Italia, 13,7%; Estados Unidos, 5,77%; Corea del Sur, 2,33%; El Centro de Medicina Basada en la Evidencia, 2020). Aunque las pruebas de sesgo y las diferencias en la demografía de edad entre los países explican en parte estos elevados CFR regionales, es probable que factores adicionales desempeñen un papel, sobre todo una presión sobre los sistemas sanitarios locales. En Italia, una repentina afluencia de pacientes con COVID-19 en marzo provocó una escasez de camas de unidades de cuidados intensivos y otros recursos médicos esenciales, lo que provocó una carga sustancial para los hospitales. Este brote subraya la importancia de tener en cuenta los límites de la infraestructura sanitaria local y cómo superar estos límites puede exacerbar los resultados negativos de COVID-19.

En particular, en el contexto de la consecución de la inmunidad del rebaño al SARS-CoV-2, no se puede exagerar la consideración de los recursos sanitarios finitos, ya que esta política se basa intrínsecamente en permitir que una gran fracción de la población se infecte. Sin control, la propagación del SARS-CoV-2 abrumará rápidamente los sistemas de salud. El agotamiento de los recursos sanitarios conducirá no sólo a una elevada mortalidad por COVID-19, sino también a un aumento de la mortalidad por todas las causas. Este efecto será especialmente devastador para los países en los que los hospitales tienen una capacidad de aumento limitada, donde existe una infraestructura mínima de salud pública, y entre las comunidades vulnerables, incluidas las poblaciones de prisiones y personas sin hogar.

Consideraciones epidemiológicas para la inmunidad del rebaño SARS-CoV-2

Debido a que SARS-CoV-2 es un patógeno novedoso, muchas características de su transmisión y dinámica de infección no están bien caracterizadas. Por lo tanto, nuestro análisis anterior proporciona sólo una idea de las posibles ramificaciones dado un escenario en el que alcanzamos la inmunidad del rebaño a través de la infección natural. No consideramos numerosas complejidades de propagación viral e infectividad, incluida la variación en R₀ a través del tiempo y las poblaciones, la heterogeneidad en las tasas de ataque y contacto entre los grupos demográficos, y la variación interin individual en la comunicabilidad y la gravedad de la enfermedad, aunque estos aspectos son esenciales para entender el panorama completo de la propagación de la comunidad SARS-CoV-2. Si bien estos factores epidemiológicos tienen importantes implicaciones en el contexto de la inmunidad del rebaño, actualmente son difíciles de estimar dados los limitados datos disponibles.

Las diferencias en la densidad de población, los comportamientos culturales, la estructura de la edad de la población, las tasas de comorbilidad subyacentes y las tasas de contacto entre grupos influyen en la dinámica de transmisión dentro de las comunidades, por lo que la suposición de una R₀ en todas las poblaciones no es realista. Además, la variación en la transmisibilidad entre individuos puede desempeñar un papel importante en la difusión de SARS-CoV-2. Los eventos de superestecciones ocurren cuando surgen circunstancias favorables para altas tasas de transmisión. Estos eventos implican un caso de índice único que infecta a un gran número de contactos secundarios y se sabe que son importantes para impulsar brotes de enfermedades infecciosas, incluyendo el SRAS, el síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS) y el sarampión (Lloyd-Smith et al., 2005). Se han documentado informes de eventos superdimensionados SARS-CoV-2, lo que sugiere que la heterogeneidad en la infectividad puede afectar significativamente la dinámica de su transmisión (Liu et al., 2020). Por último, los factores que influyen en la heterogeneidad interensible en la susceptibilidad COVID-19, la patología clínica y el resultado de la enfermedad no se entienden bien. Las diferencias reportadas en los CFR específicos del sexo y la etnia sugieren que los determinantes genéticos, ambientales y sociales probablemente subyacen a la variabilidad de la susceptibilidad al COVID-19 y a la gravedad de las complicaciones COVID-19, aunque se necesitan estudios futuros para explorar esto más a fondo(Nasiri et al., 2020).

Consideraciones inmunológicas para la inmunidad de rebaño SARS-CoV-2

La capacidad de establecer la inmunidad del rebaño contra el SARS-CoV-2 depende de la suposición de que la infección con el virus genera suficiente inmunidad protectora. En la actualidad, no está claro hasta qué punto los seres humanos son capaces de generar inmunidad esterilizante al SARS-CoV-2. Un estudio reciente que evaluó la posibilidad de reinfección de SARS-CoV-2 en una pequeña cohorte de rhesus macaques encontró que la reinfección no pudo ocurrir 1 mes después del primer desafío viral, sugiriendo al menos una inmunidad de esterilización a corto plazo en estos animales (Bao et al., 2020). En una cohorte de 175 pacientes con COVID-19 recuperados, se detectaron anticuerpos neutralizantes séricos (NAbs) específicos del SARS-CoV-2 en títulos considerables, aunque variables, en la mayoría de los individuos (n a 165)(Wu et al., 2020b),lo que indica que la producción de NAb contra SARS-CoV-2 es relativamente común.

Mientras que estas conclusiones son prometedoras, otras cuestiones importantes a tener en cuenta son si los títulos de NAb disminuirán con el tiempo y cuánto tiempo durará la inmunidad adquirida. Estudios previos en pacientes confirmados con SRAS han demostrado que las respuestas de NAb contra el SARS-CoV persistieron durante varios meses a 2 años, aunque todos los individuos mostraron títulos bajos después de unos 15 meses(Mo et al., 2006). Además, se encontraron concentraciones elevadas de anticuerpos específicos al coronavirus 229E, uno de los virus responsables del resfriado común, 1 año después de la infección, aunque estos títulos no fueron suficientes para prevenir la reinfección en todos los individuos (Callow et al., 1990). En conjunto, estos estudios sugieren que la protección contra la reinfección con especies de coronavirus tiende a disminuir dado el tiempo suficiente, aunque se necesitan estudios serológicos longitudinales para evaluar la duración de la inmunidad SARS-CoV-2. Si esto resulta también ser cierto para sarS-CoV-2, la inmunidad persistente del rebaño puede nunca alcanzarse en ausencia de vacunación recurrente. De hecho, el modelado de la dinámica de transmisión del SARS-CoV-2 predice que la inmunidad a corto plazo (∼10 meses) daría lugar a brotes anuales, mientras que la inmunidad a largo plazo (∼2 años) conduciría a brotes bienales (Kissler et al., 2020). Ahora se necesitan pruebas serológicas masivas para determinar cuántas personas han sido infectadas, cuántas personas son inmunes y cuán lejos estamos de alcanzar el umbral de inmunidad del rebaño. Dicho esto, incluso si la reinfección puede ocurrir después de disminuir la inmunidad de esterilización, las células de memoria duraderas del sistema inmunitario adaptativo probablemente facilitarían el control inmune del virus y limitarían la patología de la enfermedad, lo que con suerte disminuiría la gravedad clínica de las infecciones posteriores.

Resumen

En una población suficientemente inmune, la inmunidad del rebaño proporciona protección indirecta a los individuos susceptibles al minimizar la probabilidad de un contacto efectivo entre un individuo susceptible y un huésped infectado. En su forma más simple, la inmunidad del rebaño comenzará a surtir efecto cuando una población alcance el umbral de inmunidad del rebaño, es decir, cuando la proporción de individuos que son inmunes al patógeno se cruza 1 – 1/R₀. En este punto, la transmisión sostenida no puede ocurrir, por lo que el brote disminuirá. Sin embargo, en las poblaciones del mundo real, la situación es a menudo mucho más compleja. Los factores epidemiológicos e inmunológicos, como la estructura de la población, la variación de la dinámica de transmisión entre las poblaciones y la disminución de la inmunidad, conducirán a una variación en el grado de protección indirecta conferida por la inmunidad del rebaño. Por consiguiente, estos aspectos deben tenerse en cuenta al examinar el establecimiento de la inmunidad del rebaño en las poblaciones. Existen dos enfoques posibles para construir una inmunidad generalizada del SARS-CoV-2: 1) una campaña de vacunación masiva, que requiere el desarrollo de una vacuna eficaz y segura, o (2) la inmunización natural de las poblaciones mundiales con el virus a lo largo del tiempo. Sin embargo, las consecuencias de estos últimos son graves y de gran alcance: una gran fracción de la población humana tendría que infectarse con el virus, y millones sucumbirían a él. Por lo tanto, en ausencia de un programa de vacunación, establecer la inmunidad del rebaño no debe ser el objetivo final. En cambio, se debe hacer hincapié en las políticas que protegen a los grupos más vulnerables con la esperanza de que la inmunidad de los rebaños se alcance finalmente como un subproducto de tales medidas, aunque no el objetivo principal en sí.

Cómo dar sentido a los números de casos de Covid

En los ámbitos donde uno se moviliza como profesional, en el hospital, en la universidad, en la docencia, o teniendo intervenciones por zoom, existen dudas sobre la interpretación de los resultados en los números que se leen y como son agrupados, que «antiguedad» tiene los casos confirmados, cuando se tomaron las muestras, que realidad estamos viendo, el descenso, el aumento y la expansión a otras regiones. Primero: Hay laboratorios que informan en el día, pero lo que está retrasado es la carga en el sistema de información, segundo, se informa con una demora de 2 a 7 días, y otro tanto para ponerse al día con las cargas en el sistema unificado. Entonces lo que leemos hoy, nos informamos, a que corresponde. Entonces me parece interesante describir una publicación de Prof Carl Heneghan & Tom Jefferson 25 de septiembre 2020.

Averiguar qué período de tiempo desea ver: puede elegir la fecha en que se tomó el espécimen (‘fecha de la muestra’) o la fecha en que se notificaron los resultados.

Es mejor elegir la fecha del espécimen, no la fecha de notificación. ¿por qué? Debido a que la prueba real podría haber ocurrido algún tiempo antes (los síntomas podrían ser incluso más tempranos) en comparación con la fecha de presentación de informes, que puede fluctuar debido a retrasos en la presentación de informes. Este es un problema similar a los retrasos en la notificación de las muertes que llevaron a cambios en la forma en que se informan. Y los resultados (como se puede ver a continuación) varían considerablemente:

Casos por fecha de espécimen

Para septiembre de 2020, utilizando los datos publicados por el gobierno, verá que en Inglaterra los casos basados en la fecha en que se tomó el espécimen fueron de 2.614 el 2 de septiembre y aumentaron en 1.098 (42 por ciento) a 3.712 en un período de dos semanas para el 16 de septiembre. (A más del próximo lunes, los números de caso serán lo suficientemente estables como para evaluar más a fondo los cambios en los números de caso para el 23 de septiembre.)

Casos por fecha reportados

El análisis de los datos por fecha de presentación de informes da un resultado muy diferente (véase el gráfico siguiente). El 2 de septiembre se notificaron 1.239 casos en Inglaterra. Para el 16 de septiembre, hubo 3.396 casos notificados, lo que da lugar a preocupaciones los casos son más que el doble.

2. Retroceda más de cinco días debido a retrasos en la presentación de informes

Esto permite que los retrasos en la presentación de informes lleguen y que los datos se ‘estabilicen’; acumulación de datos es como el agua que se vierte en un lago, necesita tiempo para asentarse.

3. Elija el mismo día de la semana laboral

Los datos de fin de semana son demasiado variables y el número de personas que dan positivo el fin de semana es significativamente menor que el observado en la semana.

4. Aceptar algunas incertidumbres en los datos debido a distorsiones

Por último, al evaluar los números debe tener en cuenta los sesgos (distorsiones) en los datos. Los sesgos también podrían darte una falsa tranquilidad cuando los casos parecen estar bajando o subiendo. El sesgo de selección,por ejemplo, se produce cuando los individuos difieren sistemáticamente de la población que le interesa, y puede conducir a un error sistemático en la detección de casos.

La hora de la colección de muestras es un apoderado para el día en que comenzaron los síntomas. Sin embargo, es probable que las dos fechas sean diferentes en varios días (piense en ir a su médico de cabecera y el retraso entre el inicio de los síntomas y la fecha en que se realiza la prueba).

¿Por qué son importantes los días de inicio de los síntomas? Debido a que un gran número de evidencia científica muestra ahora que en la gran mayoría de las personas, el día de inicio de los síntomas es el día en que comienza una cuenta regresiva hasta el punto en el que es probable que no seas contagioso. Después de cinco a siete días desde el inicio de los síntomas, si usted está seguro de que no es probable que sea infeccioso por más tiempo. Sin embargo, en los números de casos del gobierno, se le contará como un caso, independientemente de cuándo comenzaron los síntomas

La Encuesta de Infecciones ONS utiliza muestreo aleatorio para superar el problema del sesgo de selección. Si bien estos datos sugieren que entre 4.200 y 8.300 personas por día están contrayendo la infección, no le dice nada sobre el estado infeccioso de los individuos, y el pequeño número de muestras de casos en la encuesta (durante el último período de seis semanas 136 personas de 118 hogares dieron positivo de 208.730 pruebas). Esto da lugar a pequeños sesgos de muestra que pueden conducir a hallazgos de azar.

La tramitación del Pilar 1, 2 pruebas ha aumentado en 58.788 en el mismo tiempo, lo que es relativamente la misma cantidad (36 por ciento) durante los catorce días (164.358 en el 2o ensayo de septiembre procesado en comparación con 223.146 el día 16). Además de esto, cualquier cambio en la forma en que se procesan las pruebas puede dar lugar a cambios en los informes.

Así podría ser que ‘la tasa de duplicación de nuevos casos podría ser de entre siete y 20 días?’ Por el momento, la tasa de duplicación se parece más a 21 días. Pero no tome nuestra palabra para ello: con estos cuatro sencillos pasos, usted debe ser capaz de mantener esto bajo revisión y evaluar si los casos están aumentando, o bajando, y durante qué período de tiempo.

Como se observa, con la publicación de estos autores de referencia, debería ser aclarado la fecha en que fue tomada la muestra y no solo el número de casos, porque esto puede alterar la toma de decisiones.

¿Qué pasará en los próximos doce meses?

Construir un escenario es imposible, solamente y con todo respeto, siguiendo una línea editorial de mesura, realismo, expresaré algunos conceptos desde un abordaje libre, casi como un debriefing al espejo.

«El virus aún no ha terminado con nosotros», (Tal vez se apuren nuestros gobernantes, no lo sé, pero me parece que se han puesto en carrera)dijo la médico de familia y epidemiólogo Camara Phyllis Jones, de la Escuela de Medicina de Morehouse. «El virus sólo tiene un trabajo. Y eso es para replicarse a sí mismo, y para ir de persona a persona, y no le importa qué persona». Si ha terminado con alguno de nosotros, y la nominalidad de las muertes nos duele profundamente, ayer por ejemplo notificar que hubo más de 400 muertes.

El coronavirus seguirá propagándose inclusive con una vacuna (Nadie lo duda, es un designio de todas las enfermedades infectocontagiosas). No se puede basar las medidas solamente en que vacunemos, y no hay otra magia sanitaria que desplegar todas las medidas en un solo plan de contención, mitigación, barreras de propagación, vacunación y terapéutica, como en todas las otras patologías.

Empezar a dar los pasos de a uno, para mejorar las condiciones de vida, el hábitat, el acceso a las medidas de higiene, mejorar la alimentación, la estructuras de las escuelas y las universidades, de los nuevos y viejos hospitales.

Luego de unos meses de descanso y mas temprano que tarde Madrid, Francia, el Reino Unido, otra vez tienen entre 6000 y 10000 casos por día. Record diario en los Países bajos. Toque de queda en la República Checa. En Italia 1640 casos. Se perderán 590 millones de empleos de tiempo completo en todo el mundo.

Fue un retomar de fuerzas estos tres meses, una etapa no terminó nada, era una maratón lo supuse el primer día, pero me parece que es una ultramaratón.

Por ello debemos pensar que bajarán los casos, fundamentalmente por las medidas y porque las personas pasan más tiempo al aire libre, entonces hay menos posibilidades de que pase el virus de un hombre a otro.

Tendremos que seguir por un año más con el distanciamiento social, con las dificultades para la escolaridad presencial con esquemas innovadores, para controlar la propagación y fortalecer la educación, para la enseñanza universitaria, para el despegue de la economía.

Quedan muchos desafíos por delante. Temporada de gripe. Un dilema continuo de cuidado infantil. Una elección tumultuosa y una posible transición del poder. Quien gane, necesitaremos que pastoreen un despliegue de vacunas, una campaña logística y de relaciones públicas sin precedentes (aquí está esa palabra de nuevo)

Equipos de ambulancias al límite. Hospitales desbordados con camillas en los pasillos. Morgues sobrecargadas. Las imágenes más sombrías de los picos de primavera y verano podrían aparecer de nuevo este otoño e invierno si el país no conduce su caso con urgencia.

«Si no vamos a entrar en la caída con un gran comienzo de carrera en términos de tener casos en niveles muy, muy bajos … corremos el riesgo de tener brotes incontrolables», dijo Michael Mina, epidemiólogo de la Escuela de Salud Pública T.H. Chan de Harvard.

La gente está regresando a las oficinas o escuelas e interactuando más con otros. Los residentes de la mitad norte del país, que abrazaron los veranos al aire libre, se moverán en el interior. Los Estados y las ciudades están inclinados a seguir aliviando las restricciones.

Luego está el virus en sí.

Si bien esta es nuestra primera caída con SARS-2, los expertos creen que su actividad podría acelerarse a medida que bajen las temperaturas, como es el caso de otros virus, incluidos los cuatro coronavirus que causan resfriados comunes. Estos virus sobreviven más tiempo en ambientes fríos y secos, ligados a una medida llamada humedad absoluta.

Pero el virus se propagó como los chismes este verano en el sur. ¿El calor realmente lo estaba retrasando?

Hasta cierto punto, piensan los expertos. Pero cualquier ventaja que el verano proporcionó fue superado por el hecho de que ninguno de nosotros estaba protegido contra el virus, y que las restricciones como barras de cierre fueron levantadas. «La epidemia de verano probablemente habría sido peor si hubiera sido invierno», dijo la ecologista de la enfermedad Marta Shocket, de UCLA.

Algunas comunidades tendrán un escudo parcial este otoño: un nivel de inmunidad de la población. La mayoría de las personas que se recuperan de Covid-19 estarán protegidas de un segundo caso durante algún tiempo, se cree. En las zonas más afectadas, el 20% de los residentes o más ya han tenido la enfermedad, muchos sin saberlo, lo que significa que menos personas pueden infectarse y propagar el virus.

«No estamos lidiando con una situación como la que estábamos en febrero y marzo, cuando era una población totalmente ingenua», dijo la epidemista Wafaa El-Sadr de la Universidad de Columbia. Estas áreas no han alcanzado la inmunidad del rebaño, cuando el porcentaje de personas protegidas es lo suficientemente alto como para que la propagación se queme, pero, dijo El-Sadr, «es un plus».

El epidemiólogo matemático Gerardo Chowell de la Universidad Estatal de Georgia tiene lo que podría considerarse una perspectiva otoñal casi optimista: un número plano de casos, como los aumentos en la mitad norte del país compensan las disminuciones en el sur y algunas salvaguardias se mantienen.

Pero Chowell no se imagina el verdadero escenario medio lleno de vidrio: los casos que bajan. «Habiendo visto cómo la sociedad estadounidense está dividida en máscaras faciales, no tengo mucha esperanza», dijo.

Es posible que la caída no se dé cuenta de nuestros peores temores. La temporada de gripe podría ser leve. Los brotes en residencias de ancianos y prisiones podrían prevenirse. Pero nos acercamos a la zona de peligro con un montón de virus circulando, cuando se presumió que el país estaría en una mejor posición.

Antes de la caída, «estábamos imaginando que habría una trayectoria descendente continua de Covid-19, nuevas infecciones y muertes», dijo Brian Hainline, el director médico de la NCAA, en agosto. «Que hubiera un sistema nacional de vigilancia, pruebas nacionales y rastreo de contactos nacionales que nos permitieran navegar realmente por esta pandemia y resocializar tanto en el deporte como en el resto de la sociedad. Y eso no ha sucedido».

Desde el comienzo de la pandemia, los científicos han luchado para abordar la desinformación de Covid-19 de la administración. Aunque normalmente aconsejan buscar a la Administración de Alimentos y Medicamentos o a los CDC, las agencias a veces se han convertido en megáfonos para la mensajería de la Casa Blanca.

«Tenemos oficinas que tienen credibilidad y tenemos personas no creíbles en esas oficinas», dijo Bharti, de Penn State. «Eso ha creado una desconexión para nosotros para cómo manejar la desinformación.»

Los intentos de Trump de pintar una imagen más rosa de la situación podrían empeorarla, dicen los expertos. Si los políticos declaran prematuramente la victoria, envía el mensaje de que la gente ya no necesita usar máscaras o distanciarse de los demás.

«Me preocupa que si los líderes dicen al público como lo hicieron en abril o mayo, que esto habrá terminado, si esos mensajes regresan, confundirá a la gente de nuevo y veremos otro aumento en los casos», dijo Tom Inglesby, director del Centro Johns Hopkins para la Seguridad de la Salud. «Es muy importante para los líderes no endulzar las cosas cuando no van bien».

Había esperanzas de que la economía se recuperaría de las profundidades de la primavera en una recesión en forma de V. Los trabajos devueltos como estados permitieron más actividad comercial que se dirigía al verano, pero sólo en cierta medida, y la contratación se ha enfriado desde entonces. Un informe de empleos malos o estancados, entonces, podría llevar a Trump a exigir que los estados levanten las restricciones restantes destinadas a mantener una tapa en Covid-19.

Pero la razón central de la economía que se lanza, dicen los economistas, es la epidemia descontrolada. Las restricciones del gobierno ciertamente amortiguaron la actividad, pero gran parte del arrastre persistente se debe a que la gente no se siente segura viajando o golpeando la ciudad o gastando dinero en sus formas habituales.

También ha amplificado la división entre los trabajadores de cuello blanco que podían deslizarse a trabajar desde casa, y los empleados con salarios más bajos, muchos de los cuales perdieron sus trabajos o arriesgaron infecciones en sus lugares de trabajo.

La preocupación que se avecina es que el dolor puede propagarse. El gasto público ha mantenido componentes de la economía pisando el agua. Si ese apoyo termina antes de que llegue una vacuna, la demanda podría colapsar, el desempleo podría convertirse a largo plazo y la recesión podría afianzarse.

«Estamos preparando el escenario para otra década de desempleo masivo y una generación perdida de trabajadores», dijo el economista de Harvard James Stock. Una respuesta de salud pública no se trata sólo de salvar vidas, «está manteniendo la economía en sus manos».

La solución no es otro bloqueo, dijo Stock, que está estudiando la eficacia de las intervenciones. Dijo que las estrategias simples pero sostenidas pueden reducir suficientemente las infecciones: poner máscaras, minimizar las oportunidades de super-difusión, mantener el distanciamiento y restringir la actividad en interiores. Construir pruebas. Si los casos se vuelven lo suficientemente bajos, el rastreo de contactos se vuelve factible.

Se están llegando a pruebas más rápidas y baratas, con el apoyo de un programa de Institutos Nacionales de Salud. La administración Trump está distribuyendo millones de pruebas de antígeno (que detectan proteínas virales) a hogares de ancianos. Los empleadores y las universidades han ideado estrategias de prueba ambiciosas que podrían ser modelos.

Una herramienta potencialmente más potente también podría llegar en los próximos meses: pruebas rápidas de coronavirus en el hogar, similar a las pruebas de embarazo. Este tipo de prueba de antígeno, que podría utilizar una muestra de saliva y todavía está en desarrollo, no es tan preciso como el diagnóstico de PCR (que detecta el material genético del virus). Pero la visión es que podría ofrecer a las personas una pista bastante buena sobre si tienen Covid-19 infeccioso en cuestión de minutos, información que les permitiría seguir sus vidas (con precauciones) o aislarse. «Tener una prueba que pueda encontrarte cuando eres transmisible es todo el objetivo», dijo Mina, de Harvard.

Aún así, quedan muchos desafíos. Los expertos dicen que la capacidad de prueba debe ampliarse muchas veces. Los kits de prueba abundan en los sets de cine y en los deportes profesionales, sin embargo, muchas personas todavía tienen problemas para localizar uno. Cualquier estrategia nacional de pruebas que exista se define aplazando a los estados, dejando a los laboratorios locales más vulnerables a los inconvenientes de la cadena de suministro y a verse abrumados.

«La idea de cómo era un plan de pruebas racional: estábamos al teléfono con todas las personas clave en el gobierno federal en esos meses clave [febrero y marzo], y simplemente no sucedió», dijo Bill Gates

COVID-19 puede afectar el corazón

Eric J Topol.

Topol, Fauci y Akiko Iwasaki, nos han ofrecido luz conceptual en esta oscuridad, y siempre que en el radar del blog entraron algunas de sus publicaciones trate de darles formas para difundir sus conocimientos.

La familia de siete coronavirus humanos conocidos son conocidos por su impacto en las vías respiratorias, no en el corazón. Sin embargo, el coronavirus más reciente, el coronavirus grave del síndrome respiratorio agudo coronavirus 2 (SARS-CoV-2), ha marcado tropismo para el corazón y puede conducir a miocarditis (inflamación del corazón), necrosis de sus células, imitación de un ataque cardíaco, arritmias, y insuficiencia cardíaca aguda o prolongada (disfunción muscular). Estas complicaciones, que a veces son las únicas características de la presentación clínica de la enfermedad del coronavirus 2019 (COVID-19), se han producido incluso en casos con síntomas leves y en personas que no experimentaron ningún síntoma. Los hallazgos recientes de afectación cardíaca en atletas jóvenes, incluida la muerte súbita, han suscitado preocupaciones sobre los límites actuales de nuestro conocimiento y la prevalencia potencialmente alta de riesgo y ocultismo de las manifestaciones cardíacas COVID-19.

Los cuatro coronavirus humanos “common cold” (HCoV-229E, HCoV-NL63, HCoV-OC43 y HCoV-HKU1) no se han asociado con anomalías cardíacas. Se notificaron casos aislados de pacientes con síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS; causado por MERS-CoV) con miocarditis y un número limitado de series de casos de enfermedad cardíaca en pacientes con SRAS (causada por SARS-CoV) (1). Por lo tanto, una característica distintiva del SARS-CoV-2 es su afectación cardíaca más extensa, que también puede ser una consecuencia de la pandemia y la exposición de decenas de millones de personas al virus.

Lo que parece diferenciar estructuralmente el SARS-CoV-2 del SARS es un sitio polibásico de furin que, cuando se corta, amplía los tipos de células (tropismo) que el virus puede infectar (2). El virus se dirige al receptor de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2) en todo el cuerpo, facilitando la entrada celular a través de su proteína de espiga, junto con la cooperación de la proteasa proteasa transmembrana promembrana celular 2 (TMPRSS2), sulfato de heparan y otras proteasas (3). El corazón es uno de los muchos órganos con alta expresión de ACE2. Además, la afinidad de SARS-CoV-2 con ACE2 es significativamente mayor que la del SARS (4). El tropismo a otros órganos más allá de los pulmones se ha estudiado a partir de muestras de autopsia: el ARN genómico SARS-CoV-2 fue más alto en los pulmones, pero el corazón, el riñón y el hígado también mostraron cantidades sustanciales, y se detectaron copias del virus en el corazón de 16 de 22 pacientes que murieron (5). En una serie de autopsias de 39 pacientes que murieron por COVID-19, el virus no era detectable en el miocardio en el 38% de los pacientes, mientras que el 31% tenía una alta carga viral superior a 1000 ejemplares en el corazón

En consecuencia, la infección por SARS-CoV-2 puede dañar el corazón directa e indirectamente (ver la figura). SARS-CoV-2 exhibió una sorprendente capacidad para infectar cardiomiocitos derivados de células madre pluripotentes inducidas (iPSC) in vitro, dando lugar a un patrón distintivo de fragmentación de las células musculares del corazón, con «disolución completa de la maquinaria contráctil» (7). Algunos de estos hallazgos fueron verificados a partir de especímenes de autopsia de pacientes. En otro estudio de iPSC, la infección por SARS-CoV-2 condujo a la apoptosis y a la interrupción de la paliza dentro de las 72 horas posteriores a la exposición (8). Además de infectar directamente las células del músculo cardíaco, se ha documentado la entrada viral en las células endoteliales que recubren los vasos sanguíneos hasta el corazón y múltiples camas vasculares. Una respuesta inmunitaria secundaria al corazón infectado y a las células endoteliales (endotelitis) es solo una dimensión de muchos efectos indirectos potenciales. Estos incluyen la desregulación del sistema de renina-angiotensina-aldosterona que modula la presión arterial, y la activación de una respuesta proinflamatoria que involucra plaquetas, neutrófilos, macrófagos y linfocitos, con liberación de citoquinas y un estado protrombótico. Se ha notificado una propensión a la coagulación, tanto en la microvasculatura como en los vasos grandes, en múltiples series de autopsias y en pacientes jóvenes COVID-19 con accidentes cerebrovasculares.

Hay un espectro diverso de manifestaciones cardiovasculares, que van desde necrosis limitada de las células cardíacas (causantes de lesiones), a miocarditis, a shock cardiogénico (una incapacidad a menudo fatal para bombear suficiente sangre). La lesión cardíaca, reflejada por las concentraciones de troponina (una enzima específica del músculo cardíaco) en la sangre, es común con COVID-19, que ocurre en al menos uno de cada cinco pacientes hospitalizados y más de la mitad de los que tienen afecciones cardíacas preexistentes. Estas lesiones miocárdicas son un factor de riesgo de mortalidad en el hospital y la concentración de troponina se correlaciona con el riesgo de mortalidad. Además, los pacientes con cantidades más altas de troponina tienen marcadores de aumento de la inflamación [incluyendo proteína C reactiva, interleucina-6 (IL-6), ferritina, lactato deshidrogenasa (LDH) y alto recuento de neutrófilos] y disfunción cardíaca (péptido natriurético de tipo amino-terminal pro-B) (9).

Más preocupante que el patrón de lesión limitada es la miocarditis: inflamación difusa del corazón, que generalmente representa una mezcla variable de lesión y la respuesta inflamatoria a la lesión que puede extenderse a través de las tres capas del corazón humano hasta el pericardio (que rodea el corazón). A diferencia de la miocarditis asociada al SRAS, que no presenta infiltración de linfocitos, esta respuesta inmune e inflamatoria es un hallazgo típico en la autopsia después de las infecciones por SARS-CoV-2. La participación de los miocitos, que orquestan la conducción eléctrica, puede dar lugar a bloqueos de conducción y arritmias ventriculares malignas, las cuales pueden conducir a la detención de car-diac.

Junto con este tipo de atenciones hospitalarias, se han notificado casos de un aumento del paro cardíaco fuera del hospital y de muerte súbita en múltiples regiones geográficas de alta propagación del COVID-19, como el aumento del 77% en Lombardía, Italia, en comparación con el año anterior (10). Ha habido muchos informes de miocarditis simulando un ataque cardíaco, debido al grupo de síntomas de dolor torácico, un electrocardiograma anormal y aumento de enzimas cardíacas específicas en la sangre, incluso en pacientes tan jóvenes como un niño de 16 años. Cuando hay daño muscular cardíaco extenso y difuso, insuficiencia cardíaca, cor pulmonale agudo (insuficiencia cardíaca derecha y posible émbolo pulmonar), y puede ocurrir shock cardiogénico.

La disfunción cardíaca asociada al COVID-19 también se puede atribuir a otras vías, como el síndrome de Takotsubo (también llamado cardiomiopatía por estrés), la isquemia de la endotelitis y la ruptura de la placa aterosclerótica relacionada con la trombosis, y el síndrome inflamatorio multisistema de los niños (MIS-C). El mecanismo subyacente de la cardiomiopatía por estrés no se entiende bien, pero ha aumentado notablemente durante la pandemia. Se cree que el MIS-C está mediado por el sistema inmunitario y se manifiesta con un espectro de características cardiovasculares, como vasculitis, aneurismas de las arterias coronarias y shock cardiogénico. Este síndrome no es exclusivo de los niños porque las mismas características clínicas han sido objeto de informes de casos en adultos, como en un hombre de 45 años (11).

Las series recientes de pacientes con COVID-19 sometidos a resonancia magnética (RM) o ecocardiografía del corazón han proporcionado algunas nuevas perspectivas sobre la afectación cardíaca (12–14). En una cohorte de 100 pacientes recuperados de COVID-19, 78 tuvieron anomalías cardíacas, incluyendo 12 de 18 pacientes sin síntomas, y 60 tuvieron inflamación miocárdica continua, que es consistente con miocarditis (12). La mayoría de los más de 1200 pacientes de una gran cohorte prospectiva con COVID-19 tenían anomalías ecocardiográficas (13). Esto plantea preocupaciones sobre si hay una afectación cardíaca mucho más frecuente de lo que se ha anticipado, especialmente porque al menos 30 a 40% de las infecciones por SARS-CoV-2 ocurren sin síntomas. Estas personas pueden tener patología cardíaca subyacente.

Hasta la fecha, ha habido cuatro pequeñas series de individuos asintomáticos con infecciones de buena fe que se sometieron a tomografía computarizada torácica (TC) para determinar si hubo anomalías pulmonares consistentes con COVID-19. De hecho, la mitad de las personas asintomáticas mostraron características de tc pulmonar que se observaron en pacientes con síntomas. Pero hasta ahora, ha habido estudios de diagnóstico por imágenes cardíacos mínimos en personas que dan positivo para SARS-CoV-2 o son seropositivas pero sin síntomas. Además, aún no se ha notificado el curso de resolución o persistencia de cualquier anomalía orgánica después de la infección por SARS-CoV-2. Con una alta proporción de infecciones silenciosas a pesar de la evidencia concurrente de daño interno de órganos, hay un agujero fundamental y grande en nuestra base de conocimiento.

A diferencia de las personas sin síntomas, hay una proporción sustancial de personas que sufren una enfermedad de larga data, a menudo debilitante, llamada COVID de larga duración. Los síntomas típicos incluyen fatiga, dificultad para respirar, dolor en el pecho y ritmo cardíaco anormal. Es probable que se tenga una base inmunológica, pero aún no se ha determinado. Estos pacientes tampoco se han sometido a una evaluación cardiovascular sistemática para una posible miocarditis u otras anomalías cardíacas, como la fibrosis, que podrían explicar algunos de los síntomas duraderos. No sería sorprendente en el futuro que los pacientes presenten cardiomiopatía de etiología desconocida y dieran positivo para los anticuerpos SARS-CoV-2. Sin embargo, atribuir tal miocardiopatía al virus puede ser difícil dada la alta prevalencia de infecciones, y en última instancia, una biopsia podría ser necesaria para identificar partículas del virus para apoyar la causalidad.

La afectación cardíaca en los atletas ha elevado aún más las preocupaciones. Un jugador profesional de baloncesto de 27 años, recuperado del COVID-19, experimentó muerte súbita durante el entrenamiento. Se ha encontrado que varios atletas universitarios tienen miocarditis (14), incluyendo 4 de 26 (15%) en un estudio prospectivo de la Universidad Estatal de Ohio(15),junto con uno de los mejores lanzadores de béisbol de Grandes Ligas. Colectivamente, estos individuos jóvenes y sanos tenían COVID-19 leve, pero posteriormente se descubrió que tenían una patología cardíaca insospechada. Este mismo grupo demográfico, joven y saludable, es el más común para carecer de síntomas después de las infecciones por SARS-CoV-2, lo que plantea la cuestión de cuántos atletas tienen enfermedad cardíaca oculta? La evaluación sistemática de los atletas que dan positivo para SARS-CoV-2, independientemente de los síntomas, con controles adecuados a través de algún tipo de diagnóstico por imágenes cardíacas y detección de arritmias parece prudente hasta que se entiende más.

La pregunta más intrigante que surge es ¿por qué ciertas personas tienen una propensión a la afectación del corazón después de la infección por SARS-CoV-2? Una vez reconocidos unos meses después de la pandemia, la expectativa era que la afectación cardíaca se produjera principalmente en pacientes con COVID-19 grave. Claramente, es más común de lo previsto, pero se desconoce la verdadera incidencia. Es vital determinar qué impulsa esta patogénesis. Si representa la respuesta inflamatoria de un individuo, un fenómeno autoinmune, o alguna otra explicación necesita ser aclarado. Además de prevenir las infecciones por SARS-CoV-2, el objetivo de evitar la afectación cardiovascular es primordial. La marcada heterogeneidad de COVID-19, que va desde la falta de síntomas hasta la muerte, no se entiende bien. Un virus recién surgido, ampliamente circulando por toda la población humana, con una panoplia de manifestaciones de la enfermedad, con demasiada frecuencia ocultas, ha hecho que esto sea especialmente desalentador para desentrañar.

Que puede aportar la competencia en el sistema de salud.

Comentarios de una Revisión realizada Por la Profesora Carol Propper,

Carol Propper is Professor of Economics at Imperial College and Professor of the Economics of Public Policy at the University of Bristol

2020 Public Services Trust

¿Un poco de mercado, no le viene mal al modelo de atención?

Genética de la seguridad social: (Vasallo 2019)

•La pluralidad de aseguradores es costosa de administrar porque en vez de concentrar el riesgo lo divide en unidades más pequeñas que incluso tienen incapacidad para comprar en mejores condiciones en el mercado.

•Siendo este un mercado altamente segmentado e institucionalizado, los precios se determinan en función del poder de compra de cada asegurador.

La evidencia sugiere:

• El diseño institucional importa: los efectos de la competencia entre proveedores dependen de las características del mercado. Las características importantes incluyen si los precios se establecen de forma centralizada o no, quién hace la elección del proveedor, y la disponibilidad de información sobre la calidad y los precios.

• Cuando los compradores se preocupan por el precio, la competencia entre los hospitales ha llevado a menores costos o un menor crecimiento de los costos. La mejor evidencia de los Estados Unidos sugiere que la calidad es mayor cuando los mercados son más competitivos y los precios son fijos, aunque hay excepciones.

• Es importante distinguir entre la elección del pagador y la elección del paciente, ya que no son lo mismo.

En el sector sanitario, la ubicación del producto a menudo significa que el número de proveedores de hospitales es limitado, lo que da a los proveedores poder monopolístico. Para reparar esto, es posible que se requiera poder del comprador.

En esta situación, la elección del pagador puede ser más eficaz que la elección del paciente. Si la elección del pagador es operar bien, esto puede significar restringir la elección directa del paciente.

Parece claro que los modelos de elección muy restringida de los sistemas de tipo NHS del pasado no son propensos a sobrevivir. Como ejemplos, los países nórdicos, Inglaterra y Nueva Zelanda, todos los sistemas de tipo NHS, han tratado de aumentar la elección de los proveedores.

Si se acepta que la competencia impulsada por el pagador es ampliamente beneficiosa, entonces la lógica es que se promueva. Es probable que esto requiera una intervención regulatoria. La competencia pretende aumentar la presión sobre los hospitales, algo que es probable que los hospitales, al igual que otras empresas en un mercado, quieran evitar.

Desarrollo:

Si la calidad se observa con precisión, pero el precio se desconoce, entonces la demanda se vuelve menos sensible al precio, lo que permite a los proveedores elevar sus precios

Si el precio se observa con precisión, pero la calidad se observa mal, entonces los niveles de calidad suministrados serán demasiado bajos.

En un mercado en el que los compradores de atención médica están cubiertos por un seguro de salud generoso (como en los Estados Unidos antes de la década de 1980), los compradores no serán sensibles al precio, sino que responderán a las diferencias de calidad.

Cuando se fije un precio único para todos los proveedores de un tratamiento (como en los sistemas de pago prospectivos), no habrá competencia de precios, por lo que toda la competencia será en términos de calidad.

La competencia puede dar lugar a niveles excesivos de calidad y a una diferenciación excesiva de los productos (Gaynor, 2004), pero si el reembolso del gobierno por un tratamiento es demasiado bajo, la competencia puede llevar a que la calidad de este tratamiento sea demasiado baja.

El hecho de que el producto está diferenciado (debido, por ejemplo, a la ubicación geográfica diferente del hospital o a los diferentes estilos de atención médica), esa información es imperfecta y que la regulación gubernamental es extensa como respuesta a estas salidas del mercado competitivo de libros de texto. Además, muchas empresas, incluso en un sistema como el de los EE.UU., no tienen fines de lucro (Dranove y Sattherthwaite, 2000).

En este tipo de mercados complejos, la teoría económica no proporciona una fuerte orientación sobre si la competencia es óptima

En particular, cuando hay diferenciación de productos, la competencia puede proporcionar muy poca calidad o variedad, demasiada o justa cantidad correcta. La intuición es la siguiente.

El suministro de información sobre el rendimiento de los proveedores es un requisito previo para la competencia impulsada por la elección entre los proveedores

La mayoría de las pruebas se centran en un conjunto limitado de resultados, principalmente el efecto de la competencia en los precios y la calidad de la atención sanitaria, a veces con un enfoque en los ganadores y perdedores, que casi todos los estudios proporcionan pruebas sólo sobre cuestiones positivas, como «¿la competencia aumenta la calidad?» y que la mayoría de las pruebas provienen de los Estados Unidos o, en Europa, del Reino Unido.

«La presión competitiva ayuda a que las empresas privadas sean más eficientes», al tiempo que «dar a los compradores o usuarios de servicios la capacidad de elegir aplica presión competitiva a los proveedores de atención médica» (que aumentarán su juego para atraer negocios». conecta los «finales» (sus propósitos u objetivos) con los «medios» (los mecanismos que utilizamos para llegar allí)

La elección y la competencia pueden ser «medios» intrínsecamente valiosos, pero sólo si nos ayudan a lograr los «fines» para los que están diseñados, en este caso mejores resultados sanitarios

Los responsables políticos han promovido la elección y la competencia en materia de atención sanitaria como medio de aumentar la productividad y la capacidad de respuesta a los consumidores.

Quienes promueven la competencia y la elección a menudo apelan a un simple argumento económico. La presión competitiva ayuda a que las empresas privadas sean más eficientes.

Cuando las tasas de reembolso son establecidas por Medicare (u otra aseguradora gubernamental) que establece tasas relativamente bajas, los hospitales pueden responder a la competencia para los pacientes al reducir la calidad de Gowrisankaran y Town (2003) examinan el tratamiento de los pacientes de Medicare y HMO y descubren que la competencia redujo las tasas de mortalidad para los pacientes con HMO, pero aumentó las de los pacientes de Medicare. También hay investigación que las caídas en las tasas de reembolso están asociadas con una calidad más pobre.

Un cambio en los métodos de pago en Nueva Jersey redujo los subsidios para la atención hospitalaria para los no asegurados y cambió el pago hospitalario a la competencia de precios de un sistema de pago de tarifas basado en el costo del hospital.

Esto condujo a un aumento de la mortalidad por AMI y a una disminución relativa en el uso de procedimientos cardíacos (Volpp et al., 2003).4

Una cuestión relacionada es si la competencia basada en los precios cambia el tipo de servicios prestados. (2000) examinan si los hospitales en entornos más competitivos en los precios trasladarán los recursos de las actividades relacionadas con el servicio clínico, que no son fácilmente observadas y evaluadas por los pacientes, a servicios hoteleros, que se observan fácilmente.

En los hospitales sin fines de lucro, el uso de recursos disminuyó más en los servicios clínicos que en los servicios hoteleros.

Pruebas sobre la competencia y los resultados sanitarios de fuera de los Estados Unidos

Las pruebas sobre la competencia entre hospitales fuera de los Estados Unidos son extremadamente limitadas, principalmente porque esa competencia ha sido extremadamente rara. Además, algunas de estas pruebas tienen menos que ver con la competencia per se que sobre el efecto de los cambios en los mecanismos de pago que han acompañado políticas para aumentar la competencia. Las condiciones más competitivas del mercado de la década de 1990 también dieron lugar a condiciones financieras más duras. (2008), que examinan el impacto de los resultados financieros en la calidad, encuentran algunas pruebas limitadas de que la condición financiera del hospital (medida como flujo de caja como proporción de los ingresos totales) está asociada negativamente con el número de complicaciones hospitalarias, errores médicos y muertes. La operación de elección y competencia en la asistencia sanitaria Las principales pruebas no estadounidenses sobre la competencia proceden del mercado interior del Reino Unido en atención hospitalaria que funcionó entre 1991 y 1997

Los precios podrían negociarse entre los hospitales y los compradores y se suponía que las listas de precios (sin incluir ningún descuento) estaban disponibles al público.

La información sobre la calidad era muy limitada. Lo primero que hay que señalar es que el consenso general es que los incentivos en este mercado se vieron debilitados por los deseos políticos de limitar la competencia, por lo que es posible que no esperemos respuestas sólidas (Le Grand, 1999).

En cuanto a las pruebas, hay algunas pruebas que sugieren que una mayor competencia se asoció con menores costos (Sáderlund et al., 1997) (Propper et al., 1998; Propper, 1996).

Por otro lado, la calidad, al menos medida por las muertes de pacientes ingresados en hospitales con infartos, disminuyó durante el mercado interno (Propper et al., 2004, 2008). Esta combinación de caídas de precio y calidad encaja con las predicciones de la teoría económica: donde los demandantes son sensibles a la información sobre precios y calidad es débil, es probable que los precios y la calidad caigan a medida que aumente la competencia.

Las reformas más recientes para promover la competencia hospitalaria en el sistema sanitario inglés han tenido un reembolso de precio fijo (conocido como «Pago por resultados», PBR) junto con el derecho de los pacientes a ir a donde deseen tratamiento hospitalario, implementado a través de un sistema informatizado que proporciona acceso a cierta información sobre el rendimiento hospitalario (Patient Choice y el sitio web Patient Choice) (Gaynor et al 2010).

La teoría económica sugiere que, con precios fijos, la competencia hospitalaria debería mejorar la calidad. Las pruebas emergentes (limitadas) sugieren que este es el caso. Cooper et al (2010) y Gaynor et al (2010) encuentran que las reformas condujeron a menos muertes de pacientes con infarto en hospitales que enfrentan más competencia.

Además, Gaynor et al (2010) encuentran efectos igualmente positivos para las muertes después de todo tipo de ingresos y que los pacientes ingresados en más hospitales que se enfrentaban a más competencia tenían períodos de estancia más cortos. Además, Gaynor y otros encontraron que este aumento en la calidad no estaba asociado con un aumento en el gasto hospitalario total, lo que sugiere que las reformas aumentaron el beneficio del paciente sin aumento en el costo.

En Noruega, Dinamarca y Suecia se han introducido algunos elementos de la competencia impulsada por la elección de pacientes, principalmente para reducir los tiempos de espera.

En los tres países, ha ido acompañado de un paso hacia los pagos relacionados con la producción (tipo de grupo relacionado con el diagnóstico (DRG).

Un examen de Dinamarca y Suecia concluyó que los incentivos para que los hospitales aceptaran pacientes de fuera de su zona han sido débiles y, tal vez no sorprendentemente, sólo una pequeña proporción de pacientes salió de la zona bajo estos planes (Williams y Rossiter, 2004). Las pruebas no respaldan una fuerte reducción de los tiempos de espera en Dinamarca.

En Suecia hay algunas pruebas de que el paso a la producción de los pagos correspondientes a finales de los años 1980 y principios de los 90 aumentó inicialmente la productividad (Gerdtham et al., 1999) y redujo los tiempos de espera, pero a expensas del aumento de los costos totales (Kastberg y Siverbo, 2007).

A mediados de la década de 1990, se realizaron ajustes para controlar los costos, pero esto condujo a tiempos de espera más largos y los aumentos iniciales de la productividad cesaron (Hakansson, 2000). Parece haber poca evaluación del impacto de los pagos relacionados con la producción en la competencia o los resultados de los proveedores en Noruega.

Otro país con un sistema del NHS también intentó aumentar la competencia. Nueva Zelandia, en 1993, persiguió un cambio de política de «big-bang» mediante el cual impulsaron un conjunto radical de reformas orientadas al mercado destinadas a mejorar la eficiencia a través de una mayor competencia entre proveedores (Gauld, 2000). Sin embargo, estas reformas no lograron lograr las mejoras en el rendimiento que se esperaban y también tuvieron varias consecuencias adversas.

Información y elección:

En resumen, si bien los consumidores tienen acceso a más información, la información en los mercados de atención de la salud suele ser demasiado compleja para su uso directo por parte de los consumidores. A menudo es en una forma que es de uso limitado para los compradores de atención médica. Es más ampliamente utilizado por los propios proveedores y parecen responder rápidamente a los incentivos dados por la información. En estas respuestas se centrarán en mejorar los resultados medidos; esto puede o no mejorar los resultados reales y hay pruebas considerables de «jugar el sistema».

La baja diversidad genética puede ser un talón de Aquiles de SARS-CoV-2

Jason W. Rausch, Adam A. Capoferri, Mary Grace Katusiime, Sean C. Patroy, Mary F. Kearney, PNAS publicado por primera vez el 21 de septiembre de 2020 https://doi.org/10.1073/pnas.2017726117

Este artículo que encontré me interesa divulgarlo porque implica buenas noticias y esa consideración esta sustentada por la conclusión central de Dearlove et al. (1) de que no debe esperarse que el estado actual de la diversidad genética SARS-CoV-2 impida el desarrollo de una vacuna de protección amplia.

Científicos de todo el mundo están compitiendo para desarrollar vacunas eficaces contra el coronavirus grave del síndrome respiratorio agudo 2 (SARS-CoV-2), el agente causal de la pandemia COVID-19. Un aspecto importante y tal vez menos apreciado de este esfuerzo es garantizar que las vacunas que se están desarrollando confieren inmunidad a todos los linajes virales de la población mundial. Con este fin, un estudio seminal publicado en PNAS (1) analiza 27.977 secuencias SARS-CoV-2 de 84 países obtenidas a lo largo del curso de la pandemia para rastrear y caracterizar la evolución del nuevo coronavirus desde su origen. La principal conclusión a la que llegaron los autores de esta obra es que la diversidad genética SARS-CoV-2 es notablemente baja, casi en su totalidad producto de la deriva genética, y no debe esperarse que impida el desarrollo de una vacuna ampliamente protectora.

Aunque los errores introducidos durante la replicación del genoma son una fuente importante de variación genética en todas las poblaciones de virus, limitar los costos de acondicionamiento físico de los errores acumulados es especialmente crítico para los coronavirus, cuyos genomas de ARN son los más grandes conocidos. Por esta razón, los coronavirus evolucionaron la proteína no estructural 14 (nsp14), que acompaña a las réplicas virales durante la síntesis de ARN y los excances incorporados mal de las ribonucleótidas a partir de hebras nacientes antes de que puedan extenderse, evitando así que los errores se conviertan en permanentes. Esta capacidad de corrección de errores era desconocida entre los virus de ARN antes de su descubrimiento en SARS-CoV-1 (2, 3), y contribuye a una tasa de error de replicación más de 10 veces menor que la de otros virus de ARN (4, 5). Esta actividad también contribuye probablemente a la baja diversidad genética del SARS-CoV-2, aunque a nuestro conocimiento la función nsp14 en el nuevo coronavirus aún no ha sido investigado.

Para muchos virus, las glicoproteínas superficiales contienen no sólo los elementos necesarios para la unión específica de los receptores celulares, la fusión de membranas y la entrada de virus en la célula huésped, sino también epítopos reconocidos por los anticuerpos neutralizantes producidos como parte de una respuesta inmune adaptativa eficaz. Por lo tanto, el seguimiento de la variación genética en la glicoproteína superficial SARS-CoV-2 es de suma importancia para determinar la probabilidad de eficacia de la vacuna o escape inmune. Para poner esta variación en perspectiva, la Fig. 1 muestra una ilustración gráfica de la diversidad genética comparativa entre las glicoproteínas superficiales de determinados virus patógenos humanos, incluido el SARS-CoV-2, correlacionada con la disponibilidad y eficacia de las respectivas vacunas preventivas

Diversidad genética comparativa entre los coronavirus y patógenos virales selectos. Como indica la barra de escala, el radio de la esfera refleja las distancias pares promedio (APD) de las secuencias génicas de glicoproteína superficial viral entre diferentes virus. Las diversidades entre los coronavirus (para los que hasta la fecha no se han desarrollado vacunas) se indican en rojo, y las de otros virus para los que existen o no vacunas eficaces se muestran en azul y verde, respectivamente. Desde 2005, la eficacia media de las vacunas estacionales combinadas contra la gripe (influenza A: H1N1, H2N3, gripe B) ha sido del 40 %. En consecuencia, la diversidad genética de la gripe A se representa con sombreado azul-verde para reflejar un nivel intermedio de eficacia de la vacuna. Las secuencias se obtuvieron de bases de datos públicas y las secuencias idénticas se incluyeron una sola vez. El software MEGA7 se utilizó para calcular el TPA entre segmentos genéticos que codifican proteínas implicadas en la unión/entrada: coronavirus humanos similares a Spike o Spike (SARS-CoV-2, 229E, NL63, OC43 y HKU1), glicoproteína de pico (Ebola), HN (mumps), S (HBV), H (sarampión), Env (VIH-1), HA (influenza A) y E1 (HCV). Más específicamente, los subtipos A–D, F-H, J–K, CRF01_AE y CRF02_AG del Grupo M del VIH-1; Serotipos del VHB A–H; Genotipos de VHC 1a–c, 2a–b, 4a, 5a, 6a, 6k y 6m; y se incluyeron la gripe A H1N1 pdm09, H1N1 estacional, H3N2 y H5N1. El consenso de la regla mayoritaria de secuencias únicas para el VIH-1 (Grupo M, N, O y P), el VHB, el VHC y la gripe A se realizó en Seaview v4.7. Número total de secuencias analizadas: SARS-CoV-2 (21.554), 229E (25), NL63 (52), OC43 (79), HKU1 (38), Ebola (25), NL63 (52), OC43 (79), HKU1 (38), Ebola (38), Ebola (25), NL63 (52), OC43 (79), HKU1 (38), Ebola (38), Ebola (38 578), paperas (341), VHB (10.271), sarampión (38), VIH-1 (5.603), gripe A (133) y VHC (439)

Aunque la diversidad genética es sólo uno de los muchos determinantes de la eficacia de la vacuna, existe una clara correlación inversa entre estas dos métricas entre patógenos virales examinadas en nuestro análisis. Presumiblemente debido a sus orígenes relativamente recientes, la diversidad genética en la glicoproteína superficial SARS-CoV-2, pico, codificado por el gen S, es extremadamente baja, incluso en comparación con otros coronavirus humanos. Hacia el extremo opuesto, la diversidad entre las glicoproteínas superficiales de la gripe A es 437 veces mayor que la medida en SARS-CoV-2. La edad relativa de la gripe A (que data al menos del siglo XVI) es sin duda un factor importante en esta disparidad, al igual que la reasogravición de los segmentos del genoma que codifican los antígenos de la superficie de la gripe A hemagglutinina (HA) y la neuraminidasa (NA) (6). De hecho, la aparición repentina de variantes del virus de la gripe A que contenían combinaciones HA-NA no encontradas previamente por poblaciones humanas contemporáneas causó las pandemias de 1918 (H1N1), 1957 (H2N2), 1968 (H3N2) y 2009 (H1N1pdm09). Aunque los genomas del coronavirus no están segmentados como los de los virus de la gripe, sin embargo son capaces de altas tasas de recombinación. Por lo tanto, la aparición futura de nuevos derivados virulentos de SARS-CoV-2 paralelos a los observados con la gripe A es una posibilidad que requerirá un monitoreo global de los reservorios animales y humanos.

Como las diferencias en la biología y la epidemiología entre estos patógenos virales humanos son considerables, también lo es el grado de divergencia de secuencia en los genes que codifican sus respectivas glicoproteínas envolventes. El VIH-1, por ejemplo, ha alimentado la pandemia del SIDA durante más de 40 años, durante el cual se adquirió la diversidad genética mediante la recombinación y propagación de errores de replicación (7). Del mismo modo, la prevalencia sostenida generalizada contribuyó a la diversidad genética del virus de la hepatitis B (VHB) (8) y del virus de la hepatitis C (VHC) (9), ambos agentes causales de las pandemias crónicas de hepatitis en curso. Dado que estos virus causan infecciones crónicas, su evolución también está moldeada por la presión inmune en un grado no posible con SARS-CoV-2, dado el curso corto típico de COVID-19. Sin embargo, con respecto a nuestro análisis, tal vez sea más importante reconocer que las diversidades genéticas de los coronavirus humanos (es decir, 229E, NL63, OC43, HKU1 y ahora SARS-CoV-2), algunos de los cuales pueden haber estado circulando en la población durante siglos, son menores o comparables a los medidos para las paperas, el sarampión, la hepatitis B y los virus del Ebola, contra los cuales se han desarrollado vacunas que son al menos un 88% eficaces(https://www.cdc.gov/vaccines/).

Las conclusiones medidas y bien apoyadas de Dearlove et al. (1) contrastan notablemente con un estudio temprano de la evolución del SARS-CoV-2 que levantó la alarma al surgimiento y propagación de una «tensión» más «agresiva» que la original (10). Se argumentó que la nueva población de coronavirus se dividió en «strains» S y L distinguibles por dos mutaciones en las posiciones del genoma 8.782 (ORF1ab) y 28.144 (ORF8). En un addendum, los autores reconocieron que no aportaban ninguna prueba que respaldara ninguna conclusión epidemiológica sobre la virulencia o patogenicidad del SARS-CoV-2, y que su descripción del «tipo L» como más «agresiva» era inadecuada. Esa palabra se omitió de la versión impresa posterior del artículo, siendo cada instancia reemplazada por una variación de «más frecuentemente observada». Desafortunadamente, los informes en línea derivados de este artículo no fueron tan autocorrigiendos o restringidos, usando frases o títulos como «Al menos ocho cepas del coronavirus están haciendo su camino alrededor del mundo, creando un rastro de muerte y enfermedad que los científicos están rastreando por sus huellas genéticas» (11), «el coronavirus está mutando continuamente para superar la resistencia del sistema inmunológico de diferentes poblaciones» (12), y «Coronavirus: ¿Hay dos cepas y (13) para describir e interpretar los hallazgos científicos presentados en el documento antes mencionado. Es difícil argumentar que estos informes retrataron con precisión los medios, el grado y las consecuencias de la acumulación de bajo nivel de diversidad genética en el SARS-CoV-2 al público, y esperamos que dicha información se transmita con mayor cuidado y conciencia en el futuro.

A pesar de la notable riqueza de datos disponibles actualmente, los análisis cuidadosos de la diversidad genética resueltos temporal y geográficamente en grandes conjuntos de datos SARS-CoV-2 no siempre producen consenso. Una preocupación reciente ha sido la base para la aparición de una mutación que codifica una sustitución de aminoácidos D614G en la proteína de pico SARS-CoV-2. Observado por primera vez en Alemania a finales de enero de 2020, esta variante es ahora la forma dominante entre los virus SARS-CoV-2 en todo el mundo. Korber et al. recientemente concluyeron que la ascendencia del 614G no era una consecuencia de la deriva genética, sino que se producía porque la mutación hace que el virus fuera más infeccioso (14). Esta conclusión se basó inicialmente en su observación de que la proporción de secuencias portadoras de la mutación D614G aumentó progresivamente en todas las regiones de Asia, Europa, Oceanía y América del Norte que fue bien muestreada en la base de datos GISAID (https://www.gisaid.org/). Además, los análisis posteriores mostraron que el virus pseudotipo que contiene la mutación 614G se propagó más rápidamente en el cultivo celular, probablemente debido a una alteración estructural que redujo el desprendimiento de la subunidad de proteína de espiga S1 (14 ⇓–16).

Dearlove et al. (1) reconocen que la aparición de la mutación 614G puede constituir una excepción a su conclusión general de que la variación genética SARS-CoV-2 se debe abrumadoramente a la deriva genética. Sin embargo, como advertencia para aceptar esta determinación prematuramente, citan un hallazgo paralelo de que el A82V y otras mutaciones en la glicoproteína de la superficie del ebolavirus se asociaron con un aumento de la infectividad. En este caso, el análisis posterior en el cultivo celular mostró que el grado de mayor infectividad varió con el tipo de célula (17) y no se observaron diferencias fenotípicas cuando se evaluaron los virus mutantes en modelos animales (18). Además, los autores argumentan que debido a que la variante 614G rara vez se ha muestreado en China, y no hay evidencia de evolución convergente que produzca independientemente la misma o similar mutación, la hipótesis de que 614G surgió como consecuencia de un cuello de botella genético durante la propagación del virus de Asia a Europa sigue siendo viable.

Tal vez sea aún más importante señalar que la cuestión de si la mutación 614G aumenta la infectividad no tiene ninguna relación con la eficacia esperada de las vacunas actualmente en desarrollo.

De hecho, la posición de aminoácidos 614 no se encuentra dentro del dominio de unión al receptor, el motivo que se espera que alberga epítopos más frecuentemente reconocidos por anticuerpos neutralizantes, y los estudios de cultivo celular confirman que los virus pseudotipo con variantes de pico 614D o 614G se neutralizan con la misma eficacia (19, 20). En conjunto, estos resultados son coherentes con la conclusión central de Dearlove et al. (1) de que no debe esperarse que el estado actual de la diversidad genética SARS-CoV-2 impida el desarrollo de una vacuna de protección amplia.

Se podría argumentar que el mantenimiento del genoma del ARN ∼30 kb del SARS-CoV-2 reduce su tolerancia a la diversidad genética, haciendo que el nuevo coronavirus sea quizás más susceptible al control por la inmunización generalizada de lo que cabría esperar para otros virus de ARN.

Sin embargo, es igualmente válido sugerir que debido a que el SARS-CoV-2 se ha infectado y se ha diseminado dentro de una población inmunológicamente ingenua, todavía no ha experimentado el tipo de presión inmune que ayudó a dar forma a la evolución de los virus endémicos mostrados en la Fig. 1,y su propia capacidad de evolucionar sigue siendo desconocida. En consecuencia, debemos seguir siendo diligentes en el seguimiento de los cambios genéticos en el nuevo coronavirus, tanto para seguir su propagación como para identificar rápidamente los cambios antigénicos en caso de que se produzcan. Sin embargo, es igualmente importante reconocer que lo que hemos observado hasta este punto es una deriva genética lenta característica de un virus con un genoma altamente estable y mantener estas y futuras observaciones sobre la diversidad genética SARS-CoV-2 en la perspectiva adecuada, especialmente cuando se comunican al público en general.

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TABLA 1 ESTUDIOS PLASMÁTICOS CONVALECIENTES SELECCIONADOS EN COVID-19

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Discusión

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