Targets of T cells responses to SARS CoV 2 Coronavirus in humans with COVID 19 Disease and no exposed Individuals

Alba Grifoni Daniela Weiskopf Sydney I. Ramírez Davey M. Smith Shane Crotty Alessandro Sett

Grifoni et al., 2020, Cell 181, 1489–1501 25 de junio de

Dr. Carlos Alberto Díaz.

Hipótesis que formulo desde la lectura de trabajos científicos: 1-Si bien la transmisión se frenó en las grandes urbes con seroconversiones de 12 a 20%, es porque el resto tiene inmunidad celular, para constituir la inmunidad de rebaño, 2- y como memoria inmunológica cruzada en algunos países asiáticos, que la enfermedad se auto limitó, a pesar de no tener sistemas de salud, despliegues epidemiológicos, o 3- son responsables de la reacción inflamatoria.

En los esfuerzos por desarrollar  una  comprensión clara  de la inmunidad protectora  SARS-CoV-2, el análisis   de anticuerpos  ha  sido  paralelo  por  estudios de células  T  cell a través de  COVID-19  asintomática,  leve  y  grave. Altmann y col. 2020. CORONAVIRUS SARS-CoV-2 T cell immunity: Specificity, function, durability, and role in protection

Definir las  funciones de efector  CD4 y CD8 en la protección  es  importante teniendo en cuenta que  las respuestas de anticuerpos aparecen  de corta duración y la memoria de células  T  cell  es  potencialmente  más duradera. CORONAVIRUS SARS-CoV-2 T cell immunity: Specificity, function, durability, and role in protection

Para comprender completamente la inmunidad a nivel   de población, sería beneficioso el cribado de anticuerpos y la inmunidad de células T  mediante métodos de prueba  estandarizados.   

El análisis de la inmunidad de los células  T  al  SARS-CoV-2 ha  progresado  rápidamente. La atención  inicialmente  se centró  en la caracterización de las respuestas de anticuerpos,  dictadas  por  la necesidad  traslacional  de pruebas diagnósticas y datos de seroprevalencia.  Con respecto  a la  vacuna  y la terapia, el impulso  provino de la probabilidad  de  que  los  anticuerpos  neutralizantes  anti-picos  sean un  correlato  de  protección  (CoP). Con el tiempo ha llegado la apreciación de que  entre los individuos  PCR+  son  aquellos  que  muestran la inmunidad  de células  B  y células T cell  y  aquellos  con  una respuesta discordante.

Se supone una respuesta relativamente efímera a los anticuerpos  y una  inmunidad más duradera a los células  T  fueron  pronosticadas  por  experiencias  con  las infecciones por MERS y SARS-CoV-1  estrechamente  relacionadas.

De  todo  lo que  se  conoce de la inmunología  viral en general y la inmunidad de células T coronavirus   específicamente,  se  podría  suponer  que la memoria de células  T SARS-CoV-2  probablemente  dura años  y  confiere  protección.

La linfopenia es un marcador y correlato comúnmente observado  de  gravedad  (según  se juzga  clínicamente  y  por proteína C reactiva  elevada,   dímero D y  ferritina),  especialmente  dentro del subconjunto  CD8 

Los primeros pasos para tal comprensión radica en la capacidad de cuantificar las células T CD4 y CD8 específicas del virus.

Estos conocimientos son de importancia concreta, ya que proporcionarán información sobre la inmunidad y la patogénesis de la infección por SARS-CoV-2, y los mismos conocimientos ayudarán a diseñar y evaluar las vacunas candidatas.

Las estimaciones de inmunidad también son fundamentales para la estimación del modelo epidemiológico de futuras medidas de control pandémico de distanciamiento social (Kissler et al., 2020).

Estas proyecciones son dramáticamente diferentes dependiendo de si la infección por SARS-CoV-2 crea inmunidad sustancial, y si existe alguna inmunidad reactiva cruzada entre el SARS-CoV-2 y los coronavirus humanos estacionales circulantes «resfrío común» de circulación.

La definición y evaluación de las respuestas de células T SARS-CoV2 específicas del antígeno humano se hacen mejor con ensayos directos de células T ex vivos utilizando grupos de epítopos de base amplia y ensayos capaces de detectar células T de cualquier polarización de citoquinas. Aquí, hemos completado esta evaluación con muestras de sangre de pacientes COVID-19.

También existe una gran incertidumbre sobre si las respuestas inmunitarias adaptativas al SARS-CoV-2 son protectoras o patógenas, o si ambos escenarios pueden ocurrir dependiendo del momento, la composición o la magnitud de la respuesta inmunitaria adaptativa.

Las hipótesis abarcan toda la gama (Peeples, 2020), basada en los datos clínicos disponibles del síndrome de enfermedad respiratoria aguda grave (SARS) o el síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS) (Alshukairi et al., 2018, Wong et al., 2004, Zhao et al., 2017) o datos de modelos animales con SARS en ratones (2009, Zhao et al., 2010, Zhao et al., 2016), SARS en primates no humanos (NHPs) (Liu et al., 2019, Takano et al., 2008) o virus de peritonitis infecciosa felina (FIPV) en gatos (Vennema et al., 1990).

La inmunidad protectora, la inmunopatogénesis y el desarrollo de vacunas para COVID-19 se discuten brevemente a continuación, relacionados con la introducción de la importancia de definir las respuestas de los linfocitos T al SARS-CoV-2.

Sobre la base de datos de pacientes con SRAS en 2003-2004 (causado por SARS-CoV, el betacoronavirus humano más estrechamente relacionado con SARS-CoV-2), y sobre la base del hecho de que la mayoría de las infecciones virales agudas resultan en el desarrollo de inmunidad protectora (Sallusto et al., 2010), una probable posibilidad ha sido que la célula T CD4 sustancial, Las respuestas de células T CD8 y anticuerpos neutralizantes se desarrollan a SARS-CoV-2, y todas contribuyen al aclaramiento de la infección aguda, y, como corolario, algunas de las células T y B se retienen a largo plazo (es decir, varios años) como memoria inmunológica e inmunidad protectora contra la infección SARS-CoV-2 (Guo et al., 2020b, Li et al., 2008).

Sin embargo, un punto de vista contrario también es legítimo. Si bien la mayoría de las infecciones agudas dan lugar al desarrollo de inmunidad protectora, los datos disponibles para los coronavirus humanos sugieren la posibilidad de que no se produzcan respuestas inmunitarias adaptativas sustantivas(Choe et al., 2017, Okba et al., 2019, Zhao et al., 2017) y una inmunidad protectora sólida puede no desarrollarse (Callow et al., 1990).

Una falta de desarrollo de inmunidad protectora podría ocurrir debido a una respuesta de células T y/o anticuerpos de magnitud o durabilidad insuficientes, con la respuesta de anticuerpos neutralizantes dependiendo de la respuesta de los células T CD4(Crotty, 2019, Zhao et al., 2016).

Por lo tanto, es urgente comprender la magnitud y la composición de las respuestas humanas de los células T CD4 y CD8 al SARS-CoV-2. Si la infección natural con SARS-CoV-2 provoca potentes respuestas de células T CD4 y CD8 comúnmente asociadas con la inmunidad antiviral protectora, COVID-19 es un candidato fuerte para el desarrollo rápido de vacunas.

La inmunopaogénesis en COVID-19 es una grave preocupación científica (se trata de limitar farmacológicamente(Cao, 2020, Peeples, 2020). Es muy probable que una respuesta temprana de los glóbulos CD4 y CD8 contra SARS-CoV-2 sea protectora, pero una respuesta temprana es difícil de generar debido a los mecanismos de expresión inmune innatos y eficientes del SARS-CoV-2 en humanos (Blanco-Melo et al., 2020).

La expresión inmune por SARS-CoV-2 es probablemente exacerbada por la reducción de la función o disponibilidad de la célula de presentación de antígenos mieloides (APC) en los ancianos (Zhao et al., 2011).

En tales casos, es concebible que las respuestas de células T tardías puedan en cambio amplificar los resultados inflamatorios patógenos en presencia de altas cargas virales sostenidas en los pulmones, por múltiples mecanismos hipotéticos posibles(Guo et al., 2020a, Li et al., 2008, Liu et al., 2019).

Los resultados críticos (UCI) y fatales COVID-19 (y SARS) se asocian con niveles elevados de citoquinas inflamatorias y quimioquinas, incluyendo interleucina-6 (IL-6) (Giamarellos-Bourboulis et al., 2020, Wong et al., 2004, Zhou et al., 2020⁺⁺)

El desarrollo de vacunas contra infecciones víricas agudas se centra clásicamente en la recapitulación provocada por la vacunación del tipo de respuesta inmunitaria protectora provocada por una infección natural. Este conocimiento fundamental está actualmente ausente para COVID-19, incluyendo cómo el equilibrio y los fenotipos de las células que responden varían como una función del curso de la enfermedad y la gravedad. Estos conocimientos pueden guiar la selección de las estrategias de vacunas con mayor probabilidad de obtener inmunidad protectora contra el SARS-CoV-2. Además, el conocimiento de las respuestas de los células T a COVID-19 puede guiar la selección de las variables inmunológicas adecuadas para los ensayos clínicos de vacunas candidatas COVID-19, que ya están comenzando.

También se dispone de información limitada sobre qué proteínas SARS-CoV-2 son reconocidas por las respuestas inmunitarias de células T humanas. En algunas infecciones, las respuestas de las células T están fuertemente sesgadas hacia ciertas proteínas virales, y los objetivos pueden variar sustancialmente entre las células T CD4 y CD8(Moutaftsi et al., 2010, Tian et al., 2019).

El conocimiento de las proteínas y epítopos SARS-CoV-2 reconocidos por las respuestas de células T humanas es de importancia inmediata, ya que permitirá el seguimiento de las respuestas inmunitarias COVID-19 en laboratorios de todo el mundo. Los conocimientos de los epitopos también ayudarán al diseño de vacunas candidatas y facilitarán la evaluación de la inmunogenicidad de los candidatos a la vacuna. Casi todos los candidatos actuales a la vacuna COVID-19 se centran en la proteína spike.

Una última cuestión clave a considerar en el estudio de la inmunidad SARS-CoV-2 es si existe algún grado de inmunidad al coronavirus reactivo cruzado en una fracción de la población humana, y si esto podría influir en la susceptibilidad a la enfermedad de COVID-19. Esta cuestión también es pertinente para el desarrollo de vacunas, ya que la inmunidad transfronteriza podría influir en la capacidad de respuesta a las vacunas candidatas (Andrews et al., 2015).

En resumen, la capacidad de medir y comprender las respuestas humanas de los células T CD4 y CD8 a la infección por SARS-CoV-2 es una importante brecha de conocimiento que actualmente obstaculiza el desarrollo de vacunas COVID-19, la interpretación de la patogénesis de la enfermedad COVID-19 y la calibración de futuras medidas de control pandémico de distancía social.

Identificación y cuantificación de respuestas específicas de células T CD4 de SARS-CoV-2⁺

Utilizamos ensayos de marcadores inducidos por activación dependiente del receptor de células T (TCR) para identificar y cuantificar células T CD4 específicas de SARS-CoV-2 en pacientes CON COVID-19 recuperados. La definición inicial y la evaluación de las respuestas de células T SARS-CoV-2 específicas del antígeno humano se hacen mejor con ensayos directos de células T ex vivo utilizando grupos de epítopos de base amplia, como MPs, y ensayos capaces de detectar células T de polarización de citoquinas desconocidas y atributos funcionales. Los ensayos AIM son ensayos independientes de la citoquina para identificar células T CD4 específicas de antígenos (Havenar-Daughton et al., 2016, Reiss et al., 2017). Los ensayos AIM se han utilizado con éxito para identificar células T CD4 específicas de virus, específicas de vacunas o tuberculosis en una serie de estudios (Dan et al., 2016, Dan et al., 2019, Herati et al., 2017, Morou et al., 2019).

Estimulamos los PBMC de 10 casos COVID-19 y 11 controles saludables (SARS-CoV-2 sin explotar, recogidos en 2015-2018) con un MP pico (MP_S) y el MP de clase II que cubre el resto del SARS-CoV-2 (no pico», MP CD4_R). Se utilizó un CMV MP como control positivo, mientras que DMSO se utilizó como control negativo. 

Las respuestas de células T CD4 específicas de SARS-CoV-2 (OX40CD137) se detectaron en el 100% de los casos COVID-19 (p < 0.0001 frente a los donantes no expuestos spike MP,  p a 0.002 frente al control DMSO, 

Las respuestas de los células T CD4 al resto del SARS-CoV-2 también se detectaron en el 100% de los casos DE COVID-19 (p < 0.0079 frente a donantes no expuestos MP sin pico, p a 0.002, control no pico frente a DMSO,  La magnitud de las respuestas de células T CD4 específicas del SARS-CoV-2 medidas fue similar a la del CMV MP.

La concordancia entre las mediciones de células T CD4 específicas de SARS-CoV-2 en experimentos independientes fue alta (p < 0.0002, .

Para evaluar la funcionalidad y la polarización de la respuesta de células T CD4 específicas de SARS-CoV-2, medimos las citoquinas secretadas en respuesta a la estimulación de MP. Las células T CD4 específicas de SARS-CoV-2 eran funcionales, ya que las células produjeron IL-2 en respuesta a los MPs sin pico y pico.

La polarización de las células parecía ser una T clásica. Se ha producido un tipo de interferón sustancial (IFN), mientras que poco o ningún tipo de IL-4, IL-5, IL-13 o IL-17 G-S3J).

Por lo tanto, los pacientes con COVID-19 recuperados generaron consistentemente una respuesta sustancial de células T CD4 contra SARS-CoV-2. Se llegaron a conclusiones similares utilizando el índice de estimulación. En términos de respuesta total de células T CD4 por donante, en promedio ∼50% de la respuesta detectada se dirigió contra la proteína de espiga, y ∼50% se dirigió contra el MP que representa el resto del SARS-CoV-2. Esto es importante, ya que la proteína de pico SARS-CoV-2 es un componente clave de la gran mayoría de las vacunas CANDIDAB-19 candidatas en desarrollo. Cabe destacar que, dada la naturaleza de las predicciones de péptidos MP_R, la respuesta real de los células T CD4 que se atribuiyó a los ORF no picos probablemente sea mayor, abordando en otros experimentos a continuación.

Identificación y cuantificación de respuestas específicas de células T CD8 de SARS-CoV-2⁺

Para medir las células T CD8 específicas de SARS-CoV-2 en los pacientes COVID-19 recuperados, utilizamos dos metodologías complementarias, ensayos AIM y tinción de citoquinas intracelulares (ICS). Se utilizaron los dos MP de clase I SARS-CoV-2, CD8-A y CD8-B, con CMV MP y DMSO que sirven como controles positivos y negativos, respectivamente. Las respuestas de los células T CD8 fueron detectadas por AIM (CD69CD137) en el 70% de los casos COVID-19 (p < 0.0011 frente a los donantes no explorados «CD8 total»,; p a 0.002, CD8-A o CD8-B frente al control DMSO. MP CD8-A contiene epitopos de espiga, entre epítopos a otras proteínas. La magnitud de las respuestas reactivas de células T CD8 DE SARS-CoV-2 medidas por AIM fue algo menor que la CMV MP. Se llegaron a conclusiones similares utilizando el índice de estimulación.

De forma independiente, los ensayos ICS detectaron células T CD8 específicas de IFN—COV-CoV-2 en la mayoría de los casos COVID-19. La mayoría de las células IFN-o co-expresadas enzima B. Una fracción sustancial de las células de IFN-o expresó el factor de necrosis tumoral (TNF) pero no IL-10. Por lo tanto, la mayoría de los pacientes recuperados con COVID-19 generaron una respuesta de células T CD8 contra SARS-CoV-2

Relación entre las respuestas específicas de los células T CD4 de SARS-CoV-2 y los títulos IgG e IgA⁺

La mayoría de las respuestas de anticuerpos protectores dependen de la ayuda de los células T CD4. Por lo tanto, evaluamos si las respuestas más sólidas de células T CD4 específicas de SARS-CoV-2 se asociaron con títulos de anticuerpos más altos en casos COVID-19. Dado que el pico es el objetivo principal de los anticuerpos neutralizantes del SRAS, examinamos las células T CD4 específicas de picos. Las respuestas de células T CD4 específicas de spike se correlacionaron bien con la magnitud de los títulos igG de RBD anti-spike (R a 0,81; p < 0,0001;. Se obtuvieron resultados similares utilizando el índice de estimulación. La respuesta de células T CD4 no-spike SARS-CoV-2 no se correlacionó también con los títulos igG de RBD anti-spike, de acuerdo con un requisito común para la ayuda de células T CD4 intramoleculares. Los títulos IgA anti-spike también se correlacionan con células T CD4 específicas de picos (p < 0.0002,. Por lo tanto, los pacientes con COVID-19 hacen que las respuestas de anticuerpos anti-spike RBD sean proporcionales a la magnitud de su respuesta específica de células T CD4 específicas de pico. A continuación, evaluamos la relación entre las respuestas de los células T CD4 y CD8 con el SARS-CoV-2. Las respuestas de células T CD4 y CD8 específicas de SARS-CoV-2 estaban bien correlacionadas (R a 0,62. p a 0,0025, Por lo tanto, las respuestas de los anticuerpos, CD4 y células T CD8 al SARS-CoV-2 estaban generalmente bien correlacionadas

Células T específicas del coronavirus reactivo cruzado preexistentes

Mientras que las respuestas de células T CD4 no específicas de picos y no picos eran detectables en todos los casos COVID-19, las células también se detectaron en individuos no expuestos . Estas respuestas fueron estadísticamente significativas para la reactividad de células T CD4 no específicas (no pico, p a 0,039; pico, p a 0,067;. Las respuestas no específicas de los células T CD4 estaban por encima del límite de detección en el 50% de los donantes sobre la base del índice de estimulación (SI). Todos los donantes fueron contratados entre 2015 y 2018, excluyendo cualquier posibilidad de exposición al SARS-CoV-2. Cuatro coronavirus humanos son causas conocidas de infecciones estacionales del tracto respiratorio «común» : HCoV-OC43, HCoV-HKU1, HCoV-NL63 y HCoV-229E. Probamos a los donantes no expuestos SARS-CoV-2 en busca de seroreactividad a HCoV-OC43 y HCoV-NL63 como un betacoronavirus representativo y alfacoronavirus, respectivamente. Todos los donantes eran seropositivos IgG a HCoV-OC43 y HCoV-NL63 RBD, en diferentes grados(Figura 5C), de acuerdo con la naturaleza endémica de estos virus (Gorse et al., 2010, Huang et al., 2020, Severance et al., 2008). Por lo tanto, examinamos si representaban verdaderas células T pan-coronavirus capaces de reconocer epítopos SARS-CoV-2.

Dr. Carlos Alberto Díaz.

Introducción:

El futuro de la pandemia en el AMBA dependerá exclusivamente de las conductas individuales, familiares, urbanas, empresarias y provinciales.

Las consecuencias para la salud pública de limitar las estrechas conexiones humanas pueden incluir pronto problemas de salud mental como la depresión y la ansiedad, y la violencia doméstica.

Cinco meses después de la crisis del Covid-19, el encierro se ha convertido en una respuesta mundial a la pandemia. ¿Por qué tantos países han recurrido al encierro? ¿Cómo se está implementando en diferentes lugares? ¿Por qué algunos lugares han tenido más éxito con los encierros y otros no? ¿Qué nos dice la eficacia de los encierros sobre las instituciones locales encargadas de hacerlas cumplir?.

 Como respuesta global a la pandemia, la idea del bloqueo es problemática. En primer lugar, es enormemente caro. El bloqueo ha llevado a la obturación de las empresas y al aumento de las tasas de desempleo. En segundo lugar, exacerba la desigualdad. La capacidad de trabajar desde casa varía mucho en diferentes clases socioeconómicas. Si bien la clase media puede adoptar medidas caseras para trabajar, los pobres son menos capaces de hacerlo y muchos caen más profundamente en la pobreza. En tercer lugar, no es la forma más eficaz de detener la transmisión, al menos desde la perspectiva del control de enfermedades infecciosas. Los gobiernos locales de China implementaron directivas contundentes sin margen de interpretación. Esto se refleja en la palabra china para el encierro – fengcheng (封城) – que significa, literalmente, sellar una ciudad. A nivel local, «sellar» una megaciudad requiere mucha mano de obra y requiere un gran esfuerzo para hacer cumplir. Pero a diferencia de otros países, China no utilizó ni el ejército ni la policía para hacer el trabajo. En cambio, la aplicación local dependía de una gruesa red de instituciones y autoridades territoriales, como los comités residentes (burocracia gubernamental a nivel de barrio), wuye (empresas de gestión de propiedades/物业), asociaciones de propietarios y agencias gubernamentales de diversos tipos. Los comités para residentes tomaron la iniciativa para asegurarse de que las personas se quedaran en casa.  La implementación del bloqueo en China está en gran medida moldeada por las relaciones jerárquicas centro-locales del país. La decisión de cerrar Wuhan muestra dónde reside el poder en el sistema político de tres niveles: entre los gobiernos central, provincial y municipal, el gobierno central es el actor más poderoso. Aunque las autoridades municipales ejercen una considerable discreción en sus jurisdicciones, el poder en una crisis de tal magnitud es ejercido por el gobierno central. Fue el gobierno central el que intervino rápidamente después del retraso inicial y amplió la respuesta al nivel nacional. Italia lanzó el bloqueo de manera fragmentada en medio de mensajes contradictorios de funcionarios gubernamentales que sembraron una gran confusión. Un cierre efectivo requiere una intervención temprana, reglas claras y una aplicación estricta, ninguna de las cuales ocurrió en Italia. El orden de bloqueo de Italia siempre arrastró la curva de infecciones (Horowitz, Bubola y Povoledo 2020). La pandemia fuertemente politizada fue explotada por diferentes partidos políticos para desacreditarse unos a otros. La aplicación fragmentada del encierro pone de relieve a los gobiernos volátiles de Italia y a las relaciones centro-regionales competitivas. Estados Unidos tiene el esfuerzo menos coordinado para hacer frente a la crisis a nivel nacional. El gobierno federal se ha resistido a asumir un papel de liderazgo para coordinar una respuesta a la crisis, dejando que las autoridades estatales y locales se definen por sí mismas. La respuesta azarosa del país al brote de coronavirus se refleja en una ambivalencia hacia las órdenes de cierre. La orden de bloqueo se convirtió en el último recurso para que los estados desacelerar las infecciones para no abrumar a los hospitales locales. California fue el primer estado en declarar una orden de «refugio en el lugar», el 19 de marzo de 2020. Del 19 de marzo al 2 de abril, en poco más de 2 semanas, 41 estados emitieron pedidos de «quedarse en casa». En general, la respuesta azarosa de Estados Unidos a la pandemia refleja la mala coordinación entre los gobiernos federal, estatal y municipal. A nivel federal, el Presidente se niega a asumir el papel de liderazgo para coordinar un esfuerzo nacional. A nivel estatal, aunque la mayoría de los gobernadores han ordenado legítimamente a los residentes que se queden en casa, tales órdenes en su mayoría llegaron demasiado tarde.

Las curvas epidemiológicas de los países afectados se están comportando de manera distinta, y el costo social y económico de las respectivas respuestas puede ser diferente, hemos elegido cuarentena estricta, con aperturas intermitentes, y hemos logrado no poner en tensión o saturación y caos al sistema de salud, disminuir la letalidad, que aumenta con la saturación, preparar la capacidad de respuesta del sistema ante el aumento de la carga de enfermedad de una patología predominantemente respiratoria, también porque en los lugares de mayor circulación por la protección que desplegamos con los ancianos, son pacientes más jóvenes los afectados, tenemos problemas con la demora en la consulta, y con la obesidad, al tener cerrada las fronteras y no importar casos. La experiencia que se debería publicar para entenderla, porque sobre ella hay datos parciales, se observó que dejo de circular el virus y el Ro <1 con las acciones desplegadas y con el contagio del 50% de la población.

A pesar de las múltiples incertidumbres que, a nivel biológico, clínico y epidemiológico, siguen subsistiendo en relación con este nuevo virus, lo que ya parece claro es que cada país ha respondido —o está respondiendo— a la misma amenaza con diferentes medidas y/o con una temporización diferente. Este hecho hace que las curvas
epidemiológicas de los países afectados se estén comportando de manera distinta, y que el coste social y económico de las respectivas respuestas pueda ser diferente.

Límites a los Derechos (Restricciones) Limites al Poder de Restringir = Limitación Legítima. Proporcionalidad – Razonabilidad

Ecuación entre Proporcionalidad y Razonabilidad.

La ventaja de la estrategia radical es la de forzar la cooperación y reducir rápidamente la presión sobre el sistema sanitario. Estas medidas, sin embargo, tienen un alto costo económico y social asociado al aislamiento de todos los casos positivos en instalaciones sanitarias y la restricción rigurosa de la libertad individual de
movimiento. Además, requiere datos actualizados a nivel poblacional y fuertes capacidades en manejo de datos, algo de lo que muchos otros países carecen. Aún no está claro lo que ocurrirá una vez que las restricciones se levanten y se reinicien las actividades normales, o si será necesario imponer nuevos bloqueos en caso de futuros brotes.

Gran parte de los opinadores de siempre, que cuestionaron a los covidólogos mediáticos, provocadores de la infodemia y llaman a economistas liberales (los nuevos economistas covidólogos que dicen cuanto va a caer la economía y cuantos pobres tendremos) para que generen temor por la expansión de la emisión monetaria y de la hiperinflación, pedían que se afloje las medidas del aislamiento preventivo social obligatorio, que se permita abrir los comercios, las industrias y detener la caída de la economía y la perdida de fuentes de trabajo, en pleno ascenso de la cantidad de casos en la zona del AMBA, con situaciones diferentes en cuanto a la cantidad de días que lleva la duplicación de casos de 30 días y el Ro de la ciudad de 1,16. Están cuestionando ese trade off difícil de sostener, donde el ensayo error es la metodología, que es el equilibrio entre restricciones y limitaciones, con incertidumbre y múltiples variables, que requiere el principio de la proporcionalidad. Para aplicar el principio de la proporcionalidad se requiere de liderazgo, poder, decisión, patinarse en principios para que las ideologías no se adhieran nocivamente. Para alcanzar la razonabilidad de la medida que la esfera estatal considera necesaria adoptar, basada en la restricción de derechos, por lo que el test de evaluación asentado en este principio no es materia solo de los esferas tribunalicias en la órbita judicial, sino que debe ser observada también por los otros componentes de los esquemas republicanos de una sociedad democrática, como lo son los poderes ejecutivos y legislativos, cuando de ellos emanan las decisiones o mandatos limitadores del ejercicio de los derechos, ya que ello es un una exigencia constitucional y convencional. Sería dable esperar que los principios de proporcionalidad lo maneje el jefe de estado, los gobernadores, los intendentes, con el asesoramiento de los ministros respectivos de cada una de las áreas construyendo un consenso, donde se establezca la complementación y la cooperación.

En estas próximas semanas dependerá fundamentalmente de siete grandes aspectos estratégicos, sobre los cuales quiero que reflexionemos, que responderán a la táctica sinérgica del combate de la propagación del coronavirus causante del SARS CoV 2 que responden al mal intrínseco de la sociedad argentina y del sistema de salud, que son la fragmentación y la segmentación:

1. Conductas individuales, familiares, barriales, comunitarias, provinciales empresarios, autoridades religiosas, presidentes de clubes deportivos y la preparación adecuada para la vuelta a la educación aúlica, para evitar diseminación e importación de casos. Seguir implementando fuertemente el Teletrabajo y esperar para la apertura de las clases. Con retorno del Football sin público.

2. Ampliar exponencialmente el programa detectar y el rastreo de casos: que existan funcionando un detectar por comuna, y el las comunas más populosas más. Aumentar la capacidad de producción de RT PCR y del Neokit. (con los nuevos valores de sensibilidad y especificidad)

3. Qué las camas de cuidados críticos e intermedios, para la atención de los graves y pacientes que requieren asistencia respiratoria mecánica sean de todos. Se conozcan, se informen, estén disponibles no importando quien sea el dueño del bien. Romper con la segmentación y que los privados digan cuantas camas pueden destinar al sector público, y el estado dejar abierta una cuenta corriente en el cual la transferencia se realice con la comprobación del uso, con precios acordados, como ocurre en los sistemas únicos de salud, cuando requieren camas privadas.

4. Reforzar rápidamente el entrenamiento del personal para que puedan hacerse cargo de la atención. No disminuir la inversión en las personas y en los elementos de protección personal.

5. Desarrollar una estrategia comunicacional enfocada a los niños en las escuelas virtuales y en los adolescentes o jóvenes, en los ámbitos laborales y en los programas de televisión para cumplir con las medidas preventivas del ahora autoaislamiento.

6. Que las camas de cuidados críticos pediátricos queden disponibles para adultos, si el sistema entra en colapso. Efectuar la preparación para que sean establecimientos o áreas de última instancia.

7. Continuar con la asistencia a los sistemas sociales y públicos de salud, para sostener las respuestas del sistema.

La propagación, la transmisión, la aparición de focos depende ahora más del grado de conciencia sobre el cumplimiento de las medidas de distanciamiento social: en los ámbitos laborales, en el transporte, en las actividades sociales, en los recreativos. Lo segundo de la multiplicación del programa detectar, para la detección de los contactos asintomáticos.

Sobre la conciencia de las personas, familiares y urbanas, tengo dudas, fundadas incógnitas en función de los antecedentes y de que somos personas que tenemos historia que en general la sociedad argentina no castiga a los vivos, a los delicuentes «económicos» de la «Corrupción estatal» y los que cumplen parecen tontos. Bielsa nuestro famoso » loco» cuando hace devolver un gol convalidado con un jugador tirado en el piso lo consideramos un vende humo. Los vivos, Que cuando se deben impuestos, aparecen las moratorias, compran dólares en cuevas con dinero negro y los cumplidores que no disfrutaron de las millas se sienten tontos viajando a la costa Argentina, porque se quedaron sin recursos y entonces tienen que ir al Parque acuático de San Clemente.

Lo que tiene que entender la gente, el ciudadano, que entramos en la etapa de la auto cuarentena, y los empleadores, proponer cambios en las rutinas de trabajo, en los horarios en los cambios de turnos, para que la gente no viaje atiborrada y con altísma probabilidad de los contagios.

Que esto, de la liberación, la apertura, fue pedido en relación con una preocupación razonable, por darle el campo al autoritarismo y la ruptura de las instituciones: La potestad Estatal para restringir derechos y los límites a los derechos en estados de excepción. Algunas de las limitaciones, pocas convengamos, parecían ridículas, pero que se hicieron, en función de luego tener que ceder a lamentar. Esto a la distancia será valorado.

Desde la dogmática jurídica se puede definir al “estado de excepción” como, aquella situación extraordinaria generada por un período de crisis, donde uno o alguno de poderes del gobierno dispone de poderes excepcionales para de garantizar la “continuidad de los servicios públicos” o sus funciones esenciales.

El problema consiste, en determinar si la fijación de la razonabilidad, la dualidad razón-razonabilidad, que conforme a las potestades y jerarquía, legitimidad de autoridad de acuerdo a la legalidad, (esto esta en conflicto, por la presencia de la Sra. Vicepresidente y el instituto de reserva ideológica, el denominado Patria alcanza para imponerla al pueblo, que en definitiva es el detentador de la nuda potestad de impartir justicia en orden al principio de representación, ya que la experiencia ha enseñado, que en muchos casos no se lo ha logrado, generando una rechazo generalizado y contundente por falta de legitimidad política. (Banderazo del 4 de Julio).

lo sostiene Karl Popper “nadie puede ser juez de sus propias razones”

El problema que tenemos los que tomamos decisiones todos los días basados en los principios de legitimidad y razonabilidad, es que si los caminos escogidos efectivamente están sustentados en la razón científica, o la verdad del conocimiento científico, y eso es escaso, entonces todo resulta opinado. El concepto de razonabilidad es ciertamente complejo. Debe ser revisado, para ver si no fue utilizado por utilitarismo oportunista. Liberar presos, sacar jueces.

Mis dudas surgen porque hemos creado una sociedad donde los que cumplen pierden, los que pagan son los tontos que se fundirán primero.

Este es el momento real para jerarquizar al recurso humano de salud, que todavía no se ha realizado, no se ha percibido el reconocimiento social y de las autoridades, debería luego de terminado esto hacer un largo desfile de fuerzas civiles con uniforme y la sociedad espontáneamente aplaudiendo un día domingo en la nueve de julio, llegando por la diagonal hasta la casa de Gobierno.

Es que durante muchas décadas las mentiras estuvieron detrás de las palabras y las promesas incumplidas.

Estamos preparados para la Etopolítica:

Nicholas Rose se expandió en la escritura de Foucault, argumentando que la biopolítica se está fusionando con lo que él llamó etopolítica, una política de la vida misma y cómo se debe vivir (Rose 1999, X). La etopolítica se refiere al ethos de la existencia humana —los sentimientos, la naturaleza moral o las creencias rectoras de las personas, grupos o instituciones— que proporciona el medio dentro del cual el autogobierno del individuo autónomo puede estar conectado con los imperativos del buen gobierno. El componente moral significa que se espera que los individuos se autorregulen de acuerdo con las normas de una vida moral, o más bien ética, justa (Rose 2001), cuando la responsabilidad de evitar el riesgo se concede a las personas, que se supone que se regulan de acuerdo con las instrucciones de las autoridades sanitarias.

Este tipo de conducta, característica de la estrategia sueca de gestión del riesgo durante la pandemia hasta ahora, se dirige a la persona autorreguladora no sólo en términos de confianza, sino también solidaridad. Este tipo de gobierno fue hecho explícitamente por el primer ministro en su discurso a la nación el 22 de marzo (discursos que son extremadamente raros en Suecia) en el que particularmente hizo hincapié en la responsabilidad individual no sólo por el bien de la seguridad personal, sino por el bien de los demás. A lo largo del discurso, este llamado a la conducta estuvo presente, y terminó su discurso declarando (Regeringen.se 2020), «Estoy seguro de que todos en Suecia asumirán su responsabilidad. Haga todo lo posible para garantizar la salud de los demás. Ayudarnos unos a otros y, por lo tanto, poder mirar hacia atrás en esta crisis y estar orgullosos de su papel particular, de sus esfuerzos. Por vuestros semejantes, por nuestra sociedad y por Suecia. Gracias.

Conclusiones.

El encierro, la cuarentena, como instrumento estatal-espacial para la mitigación de enfermedades infecciosas, tiene enormes consecuencias en las desigualdades raciales, de género y de clase. 

Dr. Carlos Alberto Díaz.

Hemos observado estos meses la irrupción de una forma de anticiparse nocivamente a los hechos, formulando hipótesis falsas y generando consideraciones normativas sobre Transmisión, impacto y tratamiento, que llevaron a revistas que han forjado nuestras carreras profesionales a modificar sus posturas. Sacudió al sistema tradicional de las publicaciones científicas, y luego de tanto andar nos hemos quedado solamente con el tratamiento de sostén respiratorio, con la asistencia respiratoria mecánica y con una droga como la dexametasona, que inicialmente, en ensayos no controlados, no fue impulsada. En este último caso, el entusiasmo pasa por disminuir los requerimientos de oxigeno, los días de ARM y mortalidad, que no son pocos y nos llevó a incorporarla en la sistemática de tratamiento cuando el paciente requiere oxígeno terapia, además se agrega el tratamiento con dosis baja de dexametasona.

En la revista Science, los expertos en ética de la ciencia Alex John London y Jonathan Kimmelman advierten de que una crisis no debe ser excusa para rebajar los estándares científicos, ya que sobre todo los estudios clínicos deficientes, sin los adecuados protocolos y controles, pueden acarrear consecuencias dañinas.

No han faltado ejemplos de ello durante la actual pandemia. Uno de los más sonoros es el de la hidroxicloroquina y la cloroquina, medicamentos contra la malaria que en los datos preliminares parecían aportar algún beneficio a los enfermos de COVID-19, lo que ha llevado a personajes prominentes como Donald Trump a avalar y defender su uso. Ahora, uno de los estudios proponentes de este tratamiento ha sido retirado, otro está en proceso de investigación por la revista que lo publicó, y una investigación reciente sobre más de 96.000 pacientes ha determinado que no solo sus beneficios son inexistentes, sino que puede aumentar la mortalidad. Una revisión de los ensayos disponibles ha encontrado que la evidencia de los efectos de la cloroquina y la hidroxicloroquina es “débil y conflictiva”. Por todo ello, la Organización Mundial de la Salud ha suspendido sus ensayos con estos fármacos.

UNA PARTE DEL PROBLEMA: LOS PREPRINTS

Una parte del problema de la calidad de ciertos estudios se resume en una palabra: preprints. Por este nombre se conocen los trabajos que aún no han superado un proceso de revisión por pares en una revista, pero que se ponen a disposición de la comunidad a través de repositorios de libre acceso en internet, como bioRxiv, medRxiv o chemRxiv. Este sistema, utilizado tradicionalmente como canal para la discusión científica en ciertos campos como la física o las matemáticas, solía ser marginal en las ciencias biomédicas, pero la urgencia de la pandemia lo ha convertido en una vía rápida para la diseminación de estudios. 

Dexametasona en pacientes hospitalizados con Covid-19 — Informe preliminar

• El Grupo colaborativo RECOVERY

Un total de 2104 pacientes fueron asignados para recibir dexametasona y 4321 para recibir atención habitual. En total, 482 pacientes (22,9%) en el grupo de dexametasona y 1110 pacientes (25,7%) en el grupo de atención habitual murió dentro de los 28 días posteriores a la aleatorización (relación de tasa ajustada por edad, 0,83; intervalo de confianza del 95% [CI], 0,75 a 0,93; P<0.001). Las diferencias proporcionales y absolutas entre grupos en la mortalidad variaron considerablemente según el nivel de apoyo respiratorio que los pacientes estaban recibiendo en el momento de la aleatorización. En el grupo de dexametasona, la incidencia de muerte fue menor que la del grupo de atención habitual entre los pacientes que recibieron ventilación mecánica invasiva (29,3% frente a 41,4%; tasa de tasa, 0,64; IC del 95%, 0,51 a 0,81) y entre los que reciben oxígeno sin ventilación mecánica invasiva (23,3% frente a 26,2%; relación de tasa, 0,82; IC del 95%, 0,72 a 0,94) pero no entre aquellos que no recibían atación aleatoria de apoyo respiratorio (17,8% frente a la tasa de relación de 14,0%; , 1.19; IC del 95%, 0,91 a 1,55).

CONCLUSIONES

En pacientes hospitalizados con Covid-19, el uso de dexametasona dio lugar a una menor mortalidad de 28 días entre aquellos que estaban recibiendo ventilación mecánica invasiva u oxígeno solo en la aleatorización, pero no entre aquellos que no reciben apoyo respiratorio.

En definitiva, la pandemia de COVID-19 está provocando un terremoto en el sistema científico. Según Kingsley, es “indudable que el ecosistema de la publicación científica está cambiando”. Pero ahora vivimos tiempos excepcionales, y la pregunta es: ¿se prolongarán estos cambios más allá de la pandemia? ¿Servirán para mejorar el sistema, aprovechando al máximo las ventajas de la vía de preprints, la open science y la publicación más rápida, sin un deterioro de la calidad? Para Horbach, aún es pronto para asegurarlo, pero el experto cree que veremos efectos a largo plazo. “El uso de los servidores de preprints como salida rápida para la diseminación del conocimiento es una tendencia más general que pienso que podría tener efectos duraderos”, dice. “Parece probable que esto continúe en el futuro”. 

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular de la Universidad ISALUD.

Son las condiciones de vida de la población, el racismo, no la raza, las que generan mayor velocidad y cantidad de propagación del virus del SARS CoV 2 , el atraso en la consulta por los problemas de accesibilidad, por un menor nivel de alarma, por tener temor a que le ocupen la vivienda o le roben lo poco que tienen, o tener una familia numerosa que no la puede cuidar nadie, por ser discriminados en su hábitat o barrio, por la falta de condiciones de aislamiento y de suministros adecuados para la higienización en su vivienda y que deben ser relocalizados en servicios de internación extrahospitalarios. Este comentario me surgió leyendo un artículo del New England Journal of Medicine » The Disproportionate Impact of Covid-19 on Communities of Color» «Racism, cultural mistrust, miscommunication, chronic illness bred by limited food and living choices, and lived experience bind together communities of color as disparate as the Navajo Nation and Chelsea, Massachusetts. Why are we surprised? Because we are complacent».

El racismo es el modo de cosificar, subestimar, descalificar y considerar inferior al otro, aquel que es imprescindible expropiar y explotar en pos de un modelo de desarrollo acorde a los intereses de los sectores dominantes y sus proyectos en el contexto de la sociedad de mercado (Menéndez, 1972). Sólo si pensamos que el racismo es funcional a la explotación y a la acumulación de capital, podemos comprender su vigencia. Más allá de las particularidades de todos y cada uno de los pueblos indígenas, la desigualdad debe ser revertida: no hay posibilidad de cumplimiento de los derechos indígenas sin el derecho a la tierra, a la salud, a la educación y sin posibilidades de vivienda y trabajo digno. https://d1wqtxts1xzle7.cloudfront.net/63647344/Informe_COVIDyPueblosIndigenas_AnexoSalta20200616-99283-1jww6x7.pdf?1592327381=&response-content-disposition=inline%3B+filename%3DINFORME_PUEBLOS_INDIGENAS_Y_COVID_-_SALT.pdf&Expires

Pone en evidencia lo mismo que pasa en nuestros conglomerados de ciudadanos postergados, excluidos y expulsados del sistema social, podríamos en lugar de decir Nación Navaja o Chelsea, decir Barrio Padre Mujica o Barrio 11-14, que habitan en una misma vivienda tres generaciones, con un solo baño, con dificultades en los servicios de agua, y con confinamiento tanto en el hogar como el tener que ir a trabajar. Bien como ocurrió con la comunidad Qom en el gran resistencia Chaco. En relación a las profundas consecuencias sociales de la expansión del COVID-19 y del aislamiento en los pueblos originarios: sabemos de su desigual acceso a la salud, a la educación, a internet, a la justicia, a la vivienda, a un trabajo digno. Se han producido diversos hechos de violencia, abusos de la justicia y fuerzas de seguridad, maltratos en centros de salud, desmontes ilegales, medios de comunicación atribuyendo a
supuestas “pautas culturales” la expansión de contagios en los barrios donde reside población indígena. Porque creemos necesario reafirmar que los pueblos no son testimonios del pasado, sino “del presente y deseablemente del futuro (…) que, para evitar reiterar injusticias históricas, deberá ser construido a partir de la aceptación y el respeto entre las múltiples y diferentes formas de ser miembro de una formación estatal” (Bartolomé, 2003: 201).

Existen dificultades entre las poblaciones originarias para acceder a la atención médica,
ya que en algunos centros de salud reciben un trato discriminatorio y racista habiéndose
exacerbado en este complejo escenario las históricas relaciones interétnicas de desigualdad.

«En condiciones de vida donde es muy dificultoso el aislamiento por el hacinamiento o porque deben movilizarse en busca de alimentos y otros bienes, la dinámica de transmisión del virus es más alta. Según informa el Gobierno argentino a través de la Secretaría de Integración Socio-Urbana (2020), en Argentina se identificaron 4416 barrios populares en donde viven más de 900 mil familias, lo que supera los 4 millones de habitantes. En el caso de la provincia de Buenos Aires, esta situación se repite en 1726 barrios»»La rápida propagación de Covid entre las comunidades de color no se debe a que la raza o la etnia sea un factor de riesgo de propagación de enfermedades. El racismo, no la raza, es el factor de riesgo para la propagación. La congestión presente en una ciudad como Chelsea hace recomendaciones a distancia social de otros casi imposible de seguir. Usted puede preguntarse cómo el hacinamiento podría ser un problema en una zona rural como Shiprock. Al igual que Chelsea, la vivienda multigeneracional es común en la Nación Navajo. En muchas culturas, esto permite el paso de la cultura y el conocimiento de los ancianos a las generaciones más jóvenes. Sin embargo, estas condiciones de vida abarrotadas a menudo se ven forzadas por la pobreza, y la pobreza no distingue entre las zonas rurales y urbanas.

Es conceptual que se interprete y concientice que el desafío del distanciamiento social no se detiene con las condiciones de vida en el hogar. Los residentes de estas comunidades que ganan salarios más bajos son las mismas personas que no pueden trabajar desde casa durante la crisis de Covid-19, sino que tienen que desempeñarse en lugar donde multiplican los contactos y las posibilidades de contagiarse.

Son los trabajadores esenciales que mantienen nuestra economía en movimiento, y en nuestros hospitales se aseguran de que nuestros pacientes reciban atención de alta calidad. Transportan a nuestros pacientes dentro del hospital, mantienen nuestro medio ambiente limpio para promover el control de infecciones en las clínicas y salas de hospitalización, y ayudan a alimentar a nuestros pacientes y otros trabajadores de la salud.

Para llegar al trabajo, deben viajar utilizando medios de transporte público a menudo llenos de gente.

Si usted vive en la Nación Navaja, simplemente obtener agua limpia implica viajar a una fuente pública de agua y exposiciones infecciosas potenciales asociadas. Muchos miembros de la comunidad luchan por tener acceso a máscaras y desinfectantes de manos para ellos y sus familias.

En resumen, las comunidades de color se enfrentan de frente a todos los riesgos para la propagación infecciosa que muchos de nosotros tenemos el privilegio de evitar.

Nación Navajo

Dorothy Scott vivió con 11 miembros de la familia que abarcaba tres generaciones en un hogan tradicional en la Nación Navajo. De ellos, 8 se han infectado con Covid y perdió a su marido y a su hijo a la enfermedad. Para empeorar las cosas, ella y su familia se han visto obligadas a encontrar un respiro en hoteles ubicados como refugios en Nuevo México.¹ Esta no es una historia única entre los navajos durante la pandemia de Covid. El programa Navajo COPE está trabajando para ayudar a Dorothy Scott y otras familias como la suya recaudando dinero, asegurando vivienda y alimentos, y proporcionando atención médica. Pero la situación sigue siendo increíblemente grave para miles de navajos que luchan por sus vidas y por su dignidad.

The Navajo Nation cubre un área casi 3 veces más grande que mi estado natal de Massachusetts, con 180,000 residentes en todo Nuevo México, Arizona y Utah. Un tercio de los residentes no tienen acceso a agua corriente limpia o a plomería interior, y hasta el 30% puede no tener electricidad; con una impresionante tasa de pobreza de más del 40%. La nación navajo ha sido golpeada extraordinariamente duramente por la pandemia de Covid. Con más de 6.500 casos, la tasa de infección de más de 3.500 por cada 100.000 residentes supera a la ciudad de Nueva York,² y ha causado 322 muertes (Tabla 1). Esta cifra de muertos es desproporcionada, por ejemplo en Nuevo México, los indios americanos representan el 53% de las muertes relacionadas con Covid³ en el estado a pesar de representar sólo el 11% de la población.⁴ Se han instituido toques de queda y cierres para detener la ola de infección, sin embargo, no se espera el pico durante unas semanas más.

Shiprock, Nuevo México, es un pequeño pueblo de aproximadamente 8.000 personas en la Nación Navajo. El área de Shiprock tiene 1.114 residentes confirmados como infectados con Covid, una enorme carga de morbilidad en una zona aislada.⁵ El principal hospital que sirve a la población india americana en el área de Shiprock es el Indian Health Service Northern Navajo Medical Center. El hospital suele tener un censo hospitalario de aproximadamente 30 pacientes por día, pero durante Covid puede tener hasta 30 pacientes internados infectados con Covid, dejando su capacidad para atender otras condiciones médicas extremadamente limitadas. La comunidad está en una necesidad desesperada de trabajadores de atención médica experimentados de primera línea, equipos de protección personal, opciones de vivienda segura y otros suministros. Considere por un momento lo que debe ser luchar contra una epidemia donde muchos hogares no tienen acceso a agua corriente limpia. Cuando la electricidad, el teléfono celular y el acceso telefónico fijo no son un hecho. Los médicos de primera línea y los miembros de la comunidad están desesperados por ayuda, sintiéndose abrumados y asustados por los pacientes y los miembros de la familia.

Programas como el Programa de Alcance de Brigham y Mujeres y la COPE Navajo se han centrado en entregar equipo de protección personal a los trabajadores de primera línea basados en la comunidad y al personal del hospital; la lucha contra el agua, los alimentos y la inseguridad inmobiliaria; apoyar el rastreo de contactos; y proporcionar servicios de consultoría especializados de Boston, como la atención de la tele-UCI. Pero se necesita mucho más.

Chelsea

Chelsea es una ciudad de 40.000 personas a lo largo del río Mystic en el este de Massachusetts. Ocupa 2 millas cuadradas, lo que la convierte en la ciudad más pequeña de Massachusetts por área de tierra, pero entre las más densamente pobladas en el estado. Dos tercios de la población se identifica como hispano, y el 70% habla un idioma que no sea el inglés en casa. Uno de cada cinco residentes (18%) ingresos por debajo del nivel federal de pobreza. En esta ciudad densamente poblada, ha habido 2.845 casos de infección por Covid, por una asombrosa tasa de más de 7.000 casos por cada 100.000 residentes que se encuentra entre los más altos de la nación. Esto ha causado casi 150 muertes debidas a Covid en Chelsea, una tasa de mortalidad per cápita que es más de 3 veces mayor que la ciudad vecina de Boston.^6,7

A 10 millas de Chelsea hay dos hospitales académicos de renombre: Brigham and Women’s Hospital y Massachusetts General Hospital. Son cada uno el hogar de algunos de los mejores expertos médicos en el mundo. Tienen una capacidad de hospitalización combinada de más de 1.500 personas. Mass General Brigham ha probado a más de 3.000 residentes de Chelsea en busca de infección por Covid, diagnosticando a casi 1.500 pacientes con infección activa. Hemos atendido a estos pacientes en nuestros centros de salud ambulatorios (incluyendo uno en la ciudad de Chelsea), los servicios de emergencia, y por desgracia para muchos, en nuestras unidades de cuidados intensivos. Nuestro sistema de salud ha distribuido kits de atención que contienen máscaras y desinfectante de manos en la comunidad para mitigar la propagación de Covid, apoyó la creación de vías para permitir el distanciamiento social, como espacios hoteleros para personas que no podían aislarse en casa, y pidió a nuestros gerentes de cuidado de enfermeras que se comunicaan directamente con nuestros pacientes en Chelsea para proporcionar apoyo clínico.

¿Qué salió mal?

Para entender las crisis en la Nación Navajo y Chelsea y otras comunidades de color, debemos reconocer el racismo estructural incrustado que ha creado la tormenta perfecta que estamos observando. Me gustaría centrarme en tres cuestiones relacionadas con nuestro enfoque clínico y de salud pública de la pandemia de Covid.

Obesidad en estas comunidades: Tenemos que cambiar nuestro diálogo nacional de uno que incumple a la noción de que las dietas saludables son una elección personal, a una que reconozca y actúe sobre el hecho de que nuestra estructura social tiene opciones personales limitadas hasta el punto de determinar el resultado de su salud.

Las dificultades en el acceso a la atención médica también impulsa los resultados de salud, influyeron en los resultados. 

Con los mensajes para «quedarse en casa» y la amplia notificación de los resultados de los pacientes pobres relacionados con las infecciones de Covid-19, el público es comprensiblemente temeroso de los hospitales y clínicas, donde se percibe que las infecciones de Covid-19 se concentran. Nuestros datos sugieren una reducción de hasta un 30-40% en la presentación de condiciones emergentes como accidente cerebrovascular, ataque cardíaco y sangrado intestinal entre todos los pacientes en el área de Boston, y no es difícil imaginar que esta atención diferida habrá afectado desproporcionadamente a las comunidades de color.

Además, existe una desconfianza preexistente hacia la salud pública y el sistema médico entre estas comunidades que también afecta el acceso a la atención. Hay una gran comunidad de inmigrantes en Chelsea, y el diálogo actual en todo el país sobre la inmigración fomenta los temores que pueden limitar a los residentes de la comunidad de acceder tanto a la atención médica como a otros recursos de salud pública. En la Nación Navajo, hay una historia de 500 años de conflicto y traición que impulsa una comprensible vacilación por parte de la comunidad india estadounidense cuando interactúa con funcionarios de salud pública y proveedores de servicios de salud indios. Necesitamos implementar verdaderas asociaciones, especialmente en tiempos de crisis, que comiencen a derribar las barreras de confianza que están tan incrustadas.

Estas realidades también las observamos en nuestras comunidades postergadas, este artículo de New England es una analogía de lo que existe en los conglomerados urbanos de ciudadanos, compatriotas, que los naturalizamos como postergados, excluidos, con problemas de planificación familiar, violencia de genero, alcoholismo, drogadicción, empleo informal y también delincuencia, no se puede esperar que solamente con una mejora en la atención de salud, mejoremos los resultados en la epidemia.

«Nuestro mayor desafío en la respuesta continua a la pandemia Covid-19 es la complacencia. He oído de muchos colegas que están horrorizados al ver lo que está sucediendo en estas comunidades, expresando una mezcla de conmoción y empatía. Me entristece, pero no me sorprende lo que estamos viendo. Las comunidades de color sufren regularmente las peores consecuencias de crisis de movimiento lento, como las enfermedades crónicas y los desastres agudos como la pandemia Covid-19». 

Se pregunta el autor: «¿Dónde estaremos en 6 meses? ¿Lo olvidaremos? ¿Pasaremos al siguiente punto urgente de nuestro orden del día?» Debemos recordar que las circunstancias que crearon la crisis en Navajo Nation y Chelsea existían mucho antes de la pandemia covid-19 y persistirán mucho después a menos que tomemos medidas sostenidas e impactantes ahora. Si no hacemos nada para cambiar la estructura subyacente de las comunidades empobrecidas, este escenario puede y volverá a suceder. Interrogante que escépticamente me he formulado en estas páginas, y creo lo mismo, además las civilizaciones olvidan rápidamente los dramas y la miseria durante y que ocasiona la pandemia, o las guerras, y quieren olvidar. Tenemos que seguir el ejemplo de la comunidad judía, que pide siempre mantener viva la memoria del horror, es la única forma que las atrocidades no vuelvan y estar vigilantes ante los primeros atisbos de discriminación.

«Otro posible escollo es nuestro entusiasmo colectivo por la tecnología y la salud digital, que se han puesto en el centro del escenario durante la pandemia de Covid-19 para ayudar a proporcionar atención cuando tanto los hospitales como los pacientes querían que los pacientes se quedaran en casa si fuera apropiado. La tecnología se promociona como un ecualizador, pero entre las comunidades pobres a menudo sólo amplía las disparidades. El acceso de banda ancha es insuficiente entre las comunidades nativas rurales para apoyar la consulta por video, y el acceso limitado al teléfono celular prohíbe la consulta en el hogar. El registro electrónico de salud es una herramienta invaluable; sin embargo, durante mi visita más reciente a Shiprock habían sufrido un atraque prolongado, e incluso cuando la energía devolvió el acceso a Internet fue tan lento que dejó el registro electrónico de salud no funcional. Esto no es sólo un problema en los Estados Unidos rurales, y los datos recientes muestran que el acceso de banda ancha es limitado en comunidades con ingresos más bajos. En Chelsea, hemos observado que menos del 10% de nuestras teleconsultas en Mass General Brigham pueden completarse utilizando tecnología de video, en comparación con el 50% o más para nuestros pacientes que residen en otras ciudades más prósperas del área de Boston.

«Gracias a todas las personas que siguen trabajando todos los días en nombre de los nativos y otras comunidades de color en todo el país durante esta pandemia, negándose a dejar que estas comunidades sean olvidadas. Y a estas comunidades, por favor sepan que no se le olvida y vemos los esfuerzos heroicos que están realizando. Podemos y debemos hacerlo mejor. Estamos unidos en nuestra misión de garantizar que la equidad de salud sea tratada como una emergencia, y que a nadie se le niegue la atención de la más alta calidad debido a quiénes son o de dónde provienen».

Este artículo fue adaptado del testimonio del Dr. Sequist ante el Comité de Formas y Medios de la Cámara de Representantes de los Estados Unidos el 27 de mayo de 2020

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular de la Universidad ISALUD.

Quiero proponer este tema en la discusión de la red con mis colegas Cardiólogos, hemodinamistas, intensivistas, neurólogos y intervencionistas cerebrovasculares, desde este posteo en el Blog, transcribiendo algunos de trabajos seleccionados, partiendo de una declaración pública de la Cardiología intervencionista en la argentina. Partiendo de la disminución de las consultas de control que ocurren en los habitantes que tienen factores de riesgo cardiovascular, en los hipertensos, diabéticos, dislipémicos, obesos, fumadores, agregándose el sedentarismo y el stress, la dificultad para acceder al sistema de salud, la falta de camas, no acceder a una unidad coronaria o a un servicio de cardiología intervencionista. ¿Estaremos en momento de medirlo?. Si de no dejarlo en el olvido. De llamar la atención de las personas para que no demoren las consultas. Definitivamente de organizar corredores sanitarios expeditos para unidades de dolor precordial o de stroke agudo, para orientar correctamente a los pacientes, teniendo áreas con hospitales libres de COVID. La bibliografía no ofrece conclusiones homogéneas, parece observarse dos aspectos uno disminución de la casuística, pero aumento de la mortalidad porcentual, por tardanza en la consulta, lo cual lleva a una perdida de oportunidad terapéutica. Estamos frente a una epidemia que nos pone en tensión y colapso al sistema por una carga de enfermedad y sanitaria inusitada, que puede generar un efecto de desplazamiento y empeoramiento de los resultados de atención en otras patologías, porque los pacientes no consulten, porque tengan miedo de ir al hospital para no contagiarse, porque todo el tiempo están pendientes de los síntomas del Covid, y olviden lo que los puede afectar seriamente como los infartos o los accidentes cerebrovasculares.

Introducción:

Desde 2000 a 2010, en la Argentina se redujo la tasa de mortalidad cardiovascular en hombres un 22% (de 271 a 212 por cada 100 mil habitantes). Según el grupo Global Burden of Disease (GBD) esta reducción de mortalidad se adjudica mayoritariamente a una mejora en la calidad y acceso a la salud. “Un sistema disfuncional donde los afectados tienen preocupaciones que lo inducen a no consultar (ya sea para sus problemas crónicos o incluso síntomas de descompensación) o no se prioriza la atención por la situación actual, se comportará como un retroceso y causará un incremento prevenible de muertes por la ECV”,

Los infartos agudos de miocardio con supradesnivel del segmento ST tienen una alta mortalidad y morbilidad. La estrategia de tratamiento típica es la angioplastia primaria. Todo el sistema ha establecido protocolos muy expeditivos para minimizar el tiempo de isquemia desde el inicio de los síntomas hasta el tratamiento definitivo en la sala de cateterismos.

Este trabajo reporta la experiencia en Hong Kong desde enero de 2020 cuando se activaron los protocolos de emergencia para contener la pandemia por Covid-19.

Esto requirió suspender todas las visitas no esenciales y ajustar los servicios tanto de los pacientes internados como de los ambulatorios.

Ente el 25 de enero y el 10 de febrero de 2020 se observaron cambios significativos en los tiempos de asistencia al compararlos con las angioplastias primarias del mismo período del año anterior.

El tiempo que más se vio afectado fue entre el inicio de los síntomas y el primer contacto médico. Esto depende casi exclusivamente de los pacientes, que probablemente por miedo al contagio por Covid-19 esperaron en su casa sin consultar.

El tiempo histórico desde el inicio de los síntomas al primer contacto médico era de aproximadamente 82 minutos, pero se prolongó hasta 318 minutos en plena pandemia.

Apenas podemos entender el impacto directo de la pandemia sobre la salud de la población, menos aún llegamos a poder medir estos impactos indirectos.

Al tiempo perdido hasta el contacto médico hay que sumarle el tiempo extra para saber la epidemiología del paciente, historia de contactos, sintomatología, etc.

Finalmente, cuando se decide la angioplastia primaria, también hay que añadir el tiempo extra para trasladar de manera segura al paciente, lo cual incluye la colocación de todos los elementos de protección personal por parte del staff de cardiología intervencionista.

Título original: Impact of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak on ST-Segment–Elevation Myocardial Infarction Care in Hong Kong, China.

Referencia: Chor-Cheung Frankie Tam et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2020;13:e006631.

Muertes cardiovasculares  durante la pandemia de COVID-19  en  Brasil

Autores: Luisa C. C. Brant, MD, MSc,PhD1,2, Bruno R. Nascimento, MD, MSc,PhD, FACC1,2, Renato Teixeira, BSc,MS, PhD1 , Marcelo Antonio C. Q. Lopes, MD, FACC3,4, Deborah C. Malta, PhD, MSc5 , Gláucia Maria M. Oliveira*, MD, MSc,PhD, FACC, FESC6,7, Antonio Luiz P. Ribeiro*, MD, PhD1,2

Introducción:

Durante la pandemia COVID-19, se ha  notificado  un exceso de  mortalidad,   mientras que se han reducido las hospitalizaciones  por  eventos  cardiovasculares  agudos. Brasil es el segundo país con más muertes por COVID-19. Nuestro objetivo era evaluar el exceso de mortalidad cardiovascular durante la pandemia COVID-19 en 6 capitales brasileñas.

Métodos:

Utilizando la base de datos pública del Registro Civil, evaluamos el exceso de muertes totales y cardiovasculares, estratificados aún más en ACS, accidentes cerebrovasculares y muertes cardiovasculares no especificadas en las 6 ciudades brasileñas con mayor número de muertes por COVID-19 (San Pablo, Río de Janeiro, Fortaleza, Recife, Belém, Manaos). Comparamos los datos de las semanas epidemiológicas 12 a 22 de 2020, con el mismo período de 2019. También comparamos el número de muertes hospitalarias y domiciliadas durante el período.

Resultados:

Hubo 69.328 muertes y 17.877 coVID-19 muertes en el período estudiado y ciudades para 2020.  La mortalidad cardiovascular aumentó en la mayoría de las ciudades, con mayor magnitud en las capitales del norte. Sin embargo, si bien hubo una reducción de IAM y accidente cerebrovascular en las ciudades más desarrolladas, las capitales del norte mostraron un aumento de estos eventos. En el caso de las muertes cardiovasculares no especificadas, hubo un notable aumento en todas las ciudades, que se correlacionó fuertemente con el aumento de las muertes en el hogar (r-0,86, p-0,01).

Conclusión:

El exceso de mortalidad cardiovascular fue mayor en las ciudades menos desarrolladas, posiblemente asociadas con el colapso de la atención médica. Las muertes por accidente cerebrovascular e infarto agudo de miocardio disminuyeron en las ciudades más desarrolladas, en paralelo con el aumento de las muertes cardiovasculares y domiciliadas no especificadas, presumiblemente como resultado de un diagnóstico erróneo. Por el contrario, el IAM y las muertes por accidente cerebrovascular aumentaron en las ciudades con un colapso sanitario.

Accidente cerebrovascular isquémico en el momento de la enfermedad por coronavirus 2019

H. Tejada MezaA. Lambea GilA. Sancho SaldañaC. Villar YusB. Pardiñas BarónD. Sagarra MurJ. Marta Moreno en nombre de Grupo de Seguimiento y Mejora del Programa de Atención al Ictus en Aragón

Antecedentes y propósito

La asistencia para los accidentes cerebrovasculares se enfrenta a cambios y nuevos desafíos desde que COVID-19 se convirtió en pandemia. Una variación en la afluencia del paciente podría ser una de las preocupaciones mayores, debido a que menos personas acuden a los departamentos de emergencia o lleguen demasiado tarde. Sin embargo, hasta ahora no se han publicado datos que lo cuantifiquen. El objetivo era analizar el impacto del brote epidémico COVID-19 en los ingresos por accidentes cerebrovasculares hospitalarios y sus características en nuestra región.

Métodos

Se revisaron los datos de cada paciente ingresado en cualquier hospital de nuestro sistema sanitario con un diagnóstico de ictus isquémico entre el 30 de diciembre de 2019 y el 19 de abril de 2020. Se registraron datos demográficos y clínicos entre períodos anteriores y posteriores al establecimiento del estado de emergencia secundario al brote DE COVID-19.

Resultados

En total, 354 pacientes con accidente cerebrovascular isquémico fueron admitidos en nuestro período de estudio. Hubo un promedio semanal de 27,5 casos antes del establecimiento del estado de emergencia contra 12 después(P < 0.001). Esta disminución de los casos de accidente cerebrovascular se produjo progresivamente a partir de la semana 11, persistiendo en el tiempo a pesar de la disminución de los casos confirmados de COVID-19. No hay diferencias en la proporción de trombólisis intravenosa (21,1% vs. Se encontraron 21,5%, P a 0,935) o terapia endovascular (12,4% frente a 15,2%, P a 0,510), ni en otras características demográficas o clínicas, excepto la mediana de tiempo de inicio a puerta (102 vs. 183 min, P a 0,015).

Conclusiones

Este estudio observacional ofrece la perspectiva de toda una región en uno de los países más afectados por la epidemia SARS-CoV-2 y muestra que la disminución de los acontecimientos de accidente cerebrovascular, desde el comienzo del brote DE COVID-19, ocurrió a nivel mundial y sin ninguna distribución específica del paciente.

COVID-19: Una necesidad de monitoreo en tiempo real del exceso de muertes semanales

David A León ¹, Vladimir M Shkolnikov ², Liam Smeeth ³, Per Magnus ⁴, Markéta Pechholdová ⁵, Christopher I Jarvis

La respuesta epidemiológica de primera línea a la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) requiere la estimación de los parámetros clave, incluido el riesgo de letalidad, y el número de reproducción, para monitorear y predecir el curso probable de la pandemia. El desafío para los científicos de salud pública es que estos datos son en parte una función de la cobertura de pruebas. El número de muertes atribuidos a COVID-19 es problemático porque los criterios para definir una muerte casi con seguridad dependen de si la muerte ocurre en alguien que dio positivo para el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave. Además, una fracción desconocida de los casos clasificados como muertes por COVID-19 tenía condiciones de salud subyacentes y probablemente ya tenía un mayor riesgo de muerte. Aunque algunos países tienden a atribuir a COVID-19 la mayoría de las muertes de personas que tenían el virus, otros podrían tender a registrar otras causas de muerte en presencia de enfermedades crónicas importantes, incluso si la persona fallecida tenía COVID-19.

A medida que avance la pandemia, la medición coherente de su escala, a través del tiempo y el espacio, debería ser una prioridad. Los datos objetivos y comparables son cruciales para determinar la eficacia de las diferentes estrategias nacionales utilizadas para mitigar y suprimir y, por lo tanto, para prepararse mejor para la probable continuación de la epidemia durante el próximo año o más. Por las razones descritas anteriormente, las métricas sobre incidencia y fatalidad tienen deficiencias que hacen que tales comparaciones sean problemáticas.

El exceso de muertes semanales podría proporcionar la forma más objetiva y comparable de evaluar la magnitud de la pandemia y formular lecciones que se deben aprender. Esta medida puede construirse comparando las muertes semanales observadas a lo largo de 2020 con los valores esperados a partir de la experiencia de años no pandémicos anteriores. Este enfoque permite evaluar los efectos totales de la mortalidad de la pandemia en diferentes lugares. Fundamentalmente, el escrutinio sería de muertes por todas las causas combinadas, por lo tanto, cuestiones de paso lateral de lo que es o no una muerte atribuible a COVID-19. Desafortunadamente, la mayoría de los países no publican esas estadísticas, y los países que lo hacen normalmente lo hacen, lo hacen con considerable retraso.

Por lo tanto, instamos a todas las autoridades nacionales que pueden recopilar recuentos de muertes semanales a que aceleren la publicación de estos datos y los coloquen en el dominio público. La difusión de esta información debe hacerse dentro de las 3-4 semanas del período de observación. Como mínimo, las tabulaciones por sexo y grupos de edad de 5 años son esenciales. Cuando no existan ya en el dominio público, los países también deben publicar los datos semanales equivalentes para cada año civil a partir de 2010, para el cálculo del exceso de muertes en 2020.

Impacto del brote de COVID-19 en los ingresos por accidente cerebrovascular isquémico y mortalidad hospitalaria en el noroeste de España

Herbert Tejada Meza,^1,2,3Alvaro Lambea Gil,^1,3Agustín Sancho Saldaña,^1,3Maite Martínez-Zabaleta,⁴Patricia de la Riva Juez,⁴Elena López-Cancio Martínez,⁵María Castañón Apilánez,⁵María Herrera Isasi,⁶Juan Marta Enguita,⁶Mercedes de Lera Alfonso,⁷Juan F Arenillas,^7,8Jon Segurola Olaizola,⁹Juan José Timiraos Fernández,⁹Joaquín Sánchez,¹⁰Mar Castellanos-Rodrigo,¹¹Alexia Roel,¹¹Ignacio Casado Menéndez,¹²Mar Freijo,¹³Alain Luna Rodríguez,¹³Enrique Palacio Portilla,¹⁴Yésica Jiménez López,¹⁴Emilio Rodríguez Castro,¹⁵Susana Arias Rivas,¹⁵Javier Tejada García,¹⁶Iria Beltrán Rodríguez,¹⁶Francisco Julián-Villaverde,¹⁷María Pilar Moreno García,¹⁷José María Trejo-Gabriel-Galán,¹⁸Ana Echavarría Iñiguez,¹⁸Carlos Tejero Juste,¹⁹Cristina Pérez Lázaro,¹⁹Javier Marta Moreno,^1,3 y en nombre de los Investigadores NORDICTUS

Antecedentes y propósito

España ha sido uno de los países fuertemente afectados por COVID-19. Pero esta epidemia no ha afectado a todas las regiones por igual. Analizamos el impacto de la pandemia COVID-19 en los ingresos por ictus hospitalarios y la mortalidad hospitalaria en hospitales de referencia terciaria del noroeste de España.

Métodos

Estudio observacional retrospectivo multicéntrico español basado en datos de hospitales terciarios de la red NORDICTUS. Registramos el número de pacientes ingresados por accidente cerebrovascular isquémico entre el 30 de diciembre de 2019 y el 3 de mayo de 2020, el número de procedimientos de IVT y EVE, y la mortalidad hospitalaria.

Resultados

En el período de estudio, 2737 pacientes fueron ingresados con accidente cerebrovascular isquémico. Hubo una disminución en la media semanal de pacientes ingresados durante la pandemia (124 frente a 173, p<0.001). La mortalidad hospitalaria de pacientes con accidente cerebrovascular aumentó significativamente (9,9% frente a 6,5%, p a 0,003), pero no hubo diferencias en la proporción de IVT (17,3% frente a 16,1%, p a 0,405) o EVT (22% frente a 23%, p a 0,504).

Estos incluyen cambios en el comportamiento o la actitud social, accidentes cerebrovasculares menores no incapacitantes que permanecen en casa, o ingreso a unidades de aislamiento hospitalario donde el accidente cerebrovascular podría no ser el problema principal, o no se está prestando suficiente atención para diagnosticar accidentes cerebrovasculares. Un argumento en contra de que los pequeños ictus no sean referidos al hospital es nuestro estudio regional de Aragón, uno de los AC dentro de la red NORDICTUS, en el que no encontramos una mayor proporción de pacientes con mayor NIHSS o menor ASPECTS en comparación con el período pre-COVID.¹⁰ Otros hablan de una posible disminución real en la incidencia de accidentes cerebrovasculares debido a una reducción de factores de riesgo como la contaminación del aire.^9,13

El aumento de la mortalidad, por encima de los valores habituales en nuestra zona,¹⁴ podría explicarse por algunas de las situaciones descritas anteriormente, u otras como menos admisiones leves de accidentes cerebrovasculares, aumentando la proporción de accidentes cerebrovasculares isquémicos graves. También puede reflejar un aumento en la gravedad del accidente cerebrovascular en pacientes con infección COVID-19 coexistente.¹⁵

Conclusión

Encontramos una disminución en el número de ingresos por accidentes cerebrovasculares isquémicos y un aumento de la mortalidad hospitalaria durante la epidemia COVID-19 en este gran estudio del noroeste de España. Hubo cambios regionales dentro de la red, no completamente explicados por la gravedad de la pandemia en diferentes regiones.

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR EN TIEMPOS DE COVID-19

PABLO LAMELAS ^{1, 2}, FERNANDO BOTTO ¹, GUSTAVO PEDERNERA ¹, ALBERTO ALVES DE LIMA ¹, JUAN PABLO COSTABEL ¹, JORGE BELARDI ^1
1 Instituto Cardiovascular de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina, ² Department of Health Research Methods, Evidence, and Impact, McMaster University, Ontario, Canada

Resumen Existen crecientes informes sobre una drástica caída en consultas y realización de procedimientos cardiovasculares (incluyendo urgencias y emergencias) en regiones afectadas por la pandemia de COVID-19, con el consecuente incremento marcado de la mortalidad total que no se explica totalmente por las defunciones atribuidas a COVID-19. En Argentina, la enfermedad cardiovascular lidera el ranking de muertes en adultos con 280 muertes por día, y en las últimas décadas hemos reducido su mortalidad entre 20 y 30% mediante diversas intervenciones basadas en la evidencia. En el presente trabajo realizamos análisis predictivos para entender cuáles podrían ser las consecuencias de una peor implementación de dichas intervenciones. Estimamos que un menor control de los factores de riesgo cardiovascular de abril a octubre de 2020 podría causar hasta 10 500 nuevos casos prevenibles de enfermedad cardiovascular. En términos de infarto de miocardio, una caída del 40% al 60% del tratamiento de reperfusión podría incrementar la mortalidad del 3% al 5%. Un incremento marginal de riesgo relativo de 10% a 15% de muerte cardiovascular equivaldría a un exceso de 6000 a 9000 muertes evitables. En conclusión, dada la alta prevalencia y fatalidad de la enfermedad cardiovascular, incluso un pequeño impacto negativo en la eficacia de su cuidado se traducirá en grandes cantidades de afectados en Argentina. Es necesario informar a las autoridades y educar al público para que sigan controlando enfermedades cardiovasculares y sus factores de riesgo, siempre que existan recursos y minimizando el riesgo de contagio y propagación del virus

Carga global de enfermedad cardiovascular: la número uno del ranking

La ECV es la primera causa de muerte a nivel global. Se estima que cada año mueren 18 millones de personas, lo que representa el 31.8% del total de todas las muertes ¹.
También representa la mayor carga de enfermedad definida por años de vida perdidos ajustados por discapacidad (DALY, disability-adjusted life year) con 4800 DALY por cada 100 000 habitantes ¹.
A pesar de que la carga de ECV aumenta año a año, ésta va decayendo cuando se contempla el envejecimiento global de la población. En otras palabras, se estima que las intervenciones basadas en la evidencia que se implementan (como modificaciones del estilo de vida, medicamentos, e intervenciones quirúrgicas por catéteres) se están traduciendo en un mejor control de la mortalidad global de enfermedad por ECV ². De 1990 a 2013 se redujo la mortalidad por ECV un 22% (376 a 293 por 100 000 habitantes), lo que hoy sería equivalente a deducir que en 2019 se han salvado cerca de 4 millones de vidas ². Un sistema deficiente, en el cual los pacientes no consultan o no se les da prioridad de atención por culpa de la pandemia, se comportará como un retroceso en estos avances y causará un incremento prevenible de muertes por ECV.

Evidencia objetiva de infra-tratamiento de la enfermedad cardiovascular

En España se ha detectado una caída del 40% de la utilización de angioplastia coronaria en pacientes con infarto agudo de miocardio (tratamiento estándar) y un 80% en procedimientos de cardiopatía estructural durante la pandemia (por ejemplo, tratamiento percutáneo de la estenosis aórtica severa) ³. A esto se agregan múltiples comunicaciones en medios periodísticos, incluyendo una caída de 38% de las angioplastias primarias (para infarto en curso) con un consecuente incremento del 800% de los paros cardíacos fatales en los domicilios en la ciudad de Nueva York ⁴.
La infrautilización de intervenciones que han demostrado beneficio clínico se traducirá en un incremento de la mortalidad. Por ejemplo, se ha observado en ciertas regiones de Europa un incremento de la mortalidad total al doble o triple, superior a la adjudicable a COVID-19. Si bien esto puede darse por testeo insuficiente, la mayoría de los pacientes que fallecen lo hacen en el medio hospitalario, donde la mayoría han sido testeados. Por lo tanto, este incremento desmedido de la mortalidad puede ser una evidencia indirecta de peor manejo de las urgencias o emergencias no relacionadas a COVID-19 ⁵.

Factores que afectan la menor atención de los pacientes cardiovasculares

1. Preocupación por contagiarse el virus al consultar
2. Preocupación a tener problemas legales por movilizarse hasta el hospital para consultar
3. Cancelación de agendas médicas por aislamiento obligatorio
4. Personal de salud considerado población de riesgo para COVID-19 bajo licencia mientras dura la pandemia
5. Medidas del gobierno que no son claras en términos de qué procedimientos o qué consultas estarían
justificados
6. Instituciones médicas polivalentes (públicas y privadas) que desvían recursos para poder contener el
posible colapso sanitario

La calidad y el acceso a la salud incrementan la mortalidad de la enfermedad cardiovascular

Los países de medianos y bajos ingresos poseen entre tres y seis veces más riesgo de presentar enfermedad
cardiovascular fatal que los países de altos ingresos ⁶. Si bien este incremento del riesgo está asociado a diferencias socio-culturales, la integridad y el acceso a la salud son probablemente los mayores contribuyentes de este exceso de eventos cardiovasculares fatales. Se cree que la calidad y el acceso a la salud están estrechamente relacionados a la reducción de ECV observada en las últimas décadas ⁷.
Si bien estamos en una etapa temprana de la pandemia, ya existe evidencia indirecta de que la desatención de la ECV esté causando un incremento objetivo de la mortalidad. Se observó un incremento de mortalidad total en ciertas regiones de España, Italia y Europa por encima de lo esperado por la pandemia de COVID-19 ⁵.

Estado de la enfermedad cardiovascular en Argentina

En 2017 fallecieron más de 97 000 personas por afecciones cardiovasculares, liderando el ranking del total de las muertes con 28.5% ⁸. Al focalizarnos en los años de vida perdidos (entre los 30 y 70 años), la enfermedad cardiovascular justifica la mayor cantidad de muertes prematuras (35% en hombres y el 28% en mujeres, primera causa en ambos sexos).
Desde 2000 a 2010, en la Argentina se redujo la tasa de mortalidad cardiovascular en hombres un 22% (de 271 a 212 por cada 100 000 habitantes). Según el grupo Global Burden of Disease (GBD) esta reducción de mortalidad se adjudica mayoritariamente a una mejora en la calidad y acceso a la salud. Un sistema disfuncional donde los afectados tienen preocupaciones que lo inducen a no consultar (ya sea para sus problemas crónicos o incluso síntomas de descompensación) o no se prioriza la atención por la situación actual, se comportará como un retroceso y causará un incremento prevenible de muertes por la ECV.

Modelos predictivos en Argentina

Prevención primaria
En Argentina se estima que el 50% de la población supera los 30 años, y como tal está en riesgo para la ECV.
Utilizando estimadores de riesgo de países de medianos ingresos, se estima que 140 000 personas sin antecedentes cardiovasculares desarrollará alguna forma de ECV, y de estas entre 30 000 y 40 000 fallecerán por ECV en la Argentina ⁶.
Utilizando fracciones de riesgo atribuibles a cada uno de los factores de riesgo para el desarrollo de ECV, podemos predecir cuál sería el impacto aproximado de un peor control de estos factores (por ejemplo, cuál sería el impacto de un peor control de la hipertensión arterial en el desarrollo de nuevos casos con ECV, sumado al peor control de otros factores de riesgo) ⁹. Presentamos tres escenarios de peor manejo (10% relativo de incremento como mejor escenario, 20% relativo de incremento como escenario promedio, 30% relativo como peor escenario) para hipertensión arterial, diabetes y colesterol, entre todas representando 35.5% de la fracción atribuible de riesgo de ECV incidente (Fig. 1). En líneas generales, un peor control de los factores de riesgo cardiovascular mencionados previamente entre abril y octubre de 2020 se podría traducir en un incremento de 3500 a 10 500 casos de nueva ECV prevenible, desde el mejor al peor escenario, respectivamente.

Prevención secundaria
La fatalidad de caso del infarto se estima en 15% en países de ingresos medios ⁶. El estudio ISIS-2 detectó una reducción del 40% relativo de muerte cardiovascular mediante el uso de aspirina y trombolíticos (comparado a ningún tratamiento de reperfusión), y la angioplastia primaria agrega un 30% relativo de beneficio adicional, lo que indicaría una reducción entre 50 y 60% de muerte cardiovascular en pacientes que no reciben ningún tratamiento de reperfusión ^{10, 11}.
En España se observó una caída del 40% de las angioplastias primarias (de infarto agudo en curso), y es consistente con informes de Gran Bretaña y Nueva York ^{3, 4}. Una caída del 40% y 60% del tratamiento de reperfusión podría causar un incremento absoluto global de la mortalidad luego de un infarto cardíaco entre el 3% y el 5%, respectivamente. Se estima que en Argentina 15 000 muertes suceden en contexto de infarto, por lo tanto, podría corresponder a un exceso entre 450 y 750 muertes prevenibles.

Muerte cardiovascular general
Utilizando estadísticas (incluyendo la variación por temporada), se estima que en marzo sucedieron 7 200 muertes cardiovasculares, lo que hace lucir poco relevante la mortalidad del COVID-19 durante el mismo período.
Tomando un escenario de menor control, prevención y manejo de la ECV, podríamos estar enfrentando un escenario de 10 a 15% de incremento de la mortalidad cardiovascular entre abril y octubre de 2020, de manera que observaríamos un incremento de muertes evitables de entre 6000 y 9000 personas (Fig. 2).

Potencial impacto mundial

Para agosto de 2020, en el mundo se estima una mortalidad acumulada por ECV cercana a los 12 millones, donde un incremento de tan solo un 10% representaría 1.2 millones de muertes prevenibles. Si tuviéramos que explicar al público que la enfermedad cardiovascular no existe y que en enero se desatara una pandemia de enfermedad cardiovascular a nivel global, así lucirían los números para abril de 2020 ⁶:
• Incidencia (¨contagiados¨): 7 800 000+
• Mortalidad cardiovascular fatal (¨Death toll¨): 1 900 000+
• Una vez establecida la pandemia cardiovascular, causaría 18 000 000 muertes por año con incremento anual por crecimiento poblacional como lo hace habitualmente
La finalidad de este análisis no es establecer una competencia entre COVID-19 y ECV sino demostrar con estas estadísticas la evidencia de un efecto de fatiga de la población en la cual las consecuencias adversas de un mal conocido, como la enfermedad cardiovascular, pasen desapercibidas e impacten duramente en los resultados.
Las medidas tomadas en Argentina fueron efectivas para reducir la propagación del virus, y serán necesarias ciertas medidas por un tiempo más prolongado. Sin embargo, debemos encontrar la manera de darle continuidad al control de los pacientes con problemas o riesgo de tener problemas cardiovasculares.

Limitaciones

Varios de los análisis presentados utilizan información indirecta o derivada para ser aplicada en nuestra población, dada la disponibilidad de datos y la urgencia de realizar el análisis. En todos los casos, los datos disponibles provenientes de Argentina fueron priorizados por sobre otros informes hechos a otra escala.
Por ejemplo, la mortalidad cardiovascular argentina de 2017 estaba comunicada por el Ministerio de Salud de la Nación, y estos datos fueron priorizados por los estimadores del Global Burden of Disease de 2017).
De todas maneras, el objetivo de este estudio es tomar conciencia sobre el hecho de que un descuido (incluso aparentemente pequeño) del manejo y tratamiento de pacientes cardiovasculares puede transformarse en un gran incremento de carga de enfermedad y mortalidad y un consecuente impacto en años de vida perdidos ajustados por discapacidad.

Mensaje final

Las medidas del Gobierno fueron efectivas en reducir la propagación y el impacto de la pandemia en Argentina.
Por otro lado, la enfermedad cardiovascular lidera desde hace décadas el ranking de mortalidad y años de vida perdidos por discapacidad tanto en Argentina como a nivel mundial. Un manejo subóptimo de los pacientes cardiovasculares, o incluso en aquellos próximos a desarrollarla, puede tener una consecuencia de gran magnitud en la calidad y expectativa de vida de nuestra población. Las enfermedades cardiovasculares son las las más evidentes por incidencia y gran carga de enfermedad ya instalada en la población pero el principio aplica también para otras enfermedades prevalentes.
Los cálculos utilizados podrían ser conservadores y, a juzgar por el colapso de los sistemas de salud observado en países como Italia y España, en Argentina podríamos estar enfrentando un escenario mucho peor de incremento de muertes no relacionadas a COVID-19.
Por lo tanto, creemos que la población debe ser educada sobre estos riesgos y cómo manejarse. Los pacientes cardiovasculares (con enfermedad establecida o en riesgo de desarrollarla) deberían continuar realizando sus controles médicos y procedimientos, tomando los recaudos para no contagiarse o diseminar SARS-CoV-2 en nuestra población, siempre y cuando existan los recursos.

Conclusión:

Los servicios de salud en general deben llamar la atención de las personas para que no demoren las consultas por síntomas en sus patologías crónicas, en pacientes con factores de riesgo. Definitivamente de organizar corredores sanitarios expeditos para unidades de dolor precordial o de stroke agudo, para orientar correctamente a los pacientes, teniendo áreas con hospitales libres de COVID. La bibliografía no ofrece conclusiones homogéneas, parece observarse dos aspectos uno disminución de la casuística, pero aumento de la mortalidad porcentual, por tardanza en la consulta, lo cual lleva a una perdida de oportunidad terapéutica. Estamos frente a una epidemia que nos pone en tensión y colapso al sistema por una carga de enfermedad y sanitaria inusitada, que puede generar un efecto de desplazamiento y empeoramiento de los resultados de atención en otras patologías, porque los pacientes no consulten, porque tengan miedo de ir al hospital para no contagiarse, porque todo el tiempo están pendientes de los síntomas del Covid, y olviden lo que los puede afectar seriamente como los infartos o los accidentes cerebrovasculares.