Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Albert Camus nos dejó escrito en La Peste (1947): «Cuando estalla una guerra, las gentes se dicen: «Esto no puede durar, es demasiado estúpido». Y sin duda una guerra es evidentemente demasiado estúpida, pero eso no impide que dure. La estupidez insiste siempre, uno se daría cuenta de ello si uno no pensara siempre en sí mismo. Nuestros conciudadanos, a este respecto, eran como todo el mundo; pensaban en ellos mismos; dicho de otro modo, eran humanidad: no creían en las plagas. La plaga no está hecha a la medida del hombre, por lo tanto el hombre se dice que la plaga es irreal, es un mal sueño que tiene que pasar”.

En la barrio 31, Hace menos de tres semanas apareció el primer caso y ya son 1470 (32% de todos los casos), que seguramente serán más, vinculado a una celebración familiar que he conocido por un grupo de seis personas internadas en el hospital donde ejerzo. Esto me obligó a reflexionar junto con Ustedes. Sobre el tercer gran riesgo de esta epidemia en esta etapa de mitigación: primero en el personal de la salud 14% de los infectados (pero se dejó de informar), luego en los institutos asilares de ancianos (mayor riesgo de muerte), tercero en las villas de Emergencia en CABA y conurbano (Saturación del sistema de salud pública) y propagación por muchas de las personas son trabajadores en empleos poco calificados.

https://tpc.googlesyndication.com/safeframe/1-0-37/html/container.html

El Gobierno porteño confirmó finalmente hoy que la cifra de infectados por coronavirus en las villas de emergencia de la Ciudad asciende a 124 casos, siendo ese número, largamente superior a los que se venían informando oficialmente.

Según los datos suministrados esta mañana, posteriormente a la publicación del blog en la Villa 31 fueron testeadas 984 personas, entre las cuales 585 tests confirmaron la enfermedad. En la 1-11-14, donde empezó una semana después, hubo 374 personas testeadas y 165 casos confirmados y, en la 21-24, que empezó ayer, se testearon 40 personas y hay 4 casos confirmados al día de hoy.

El “aislamiento social, preventivo y obligatorio”, sin embargo, no se aplica de la misma manera en las estos lugares porteños que en un barrio residencial. Las viviendas en general cuentan con escasas condiciones de higiene y hay hacinamiento. En habitaciones pequeñas con poca ventilación donde conviven varias personas es difícil pensar en un acatamiento correcto de la cuarentena, que por otra parte golpeó las actividades laborales (muchas veces informales).

Por ello resulta indispensable que se atienda desde el Ministerio público de salud, el brote en estos lugares, existiendo por conocimiento asistencial del autor, un clúster familiar, que tuvo un Ro mayor porque asistieron muchos habitantes a un festejo social. Por ello desde este espacio se proponen algunas acciones que serían interesantes desplegar, porque puede ocurrir, que desde estos conglomerados, el aumento de los casos pueda tener un desarrollo exponencial y modificar el ascenso de la curva por una bomba biológica que se puede desactivar. Pero hay que poner esfuerzo conjunto, que en este caso exija interacción entre los actores sociales, los agentes de salud, los de acción social y la seguridad para todos los que tengan que actuar.

Introducción:

Cuando empecé en el blog a escribir sobre la «zoonosis» del SARS Cov2 o COVID 19, el 20 de Enero de 2020, observando que estaban dadas las condiciones para una pandemia, y que la OMS, no estaba alertando a los gobiernos de los países miembros de forma adecuada, dándose las condiciones para que en la era genómica y de la medicina personalizada, del positivismo médico, de la medicina de precisión, de la evidencia científica, olvidamos el coronavirus en la caja de pandora el cual emergió entre nosotros.

Las advertencias del Centro Europeo para la Prevención y el Control de Enfermedades (CEPCE): desde el 17 de enero, con su primer informe sobre el riesgo para los viajeros en la UE, que todavía señalaba como baja la probabilidad de importación de casos de 2019-nCoV; el 22 y 26 de enero, primera y segunda actualización del informe, señalando ahora la alta probabilidad de importación de casos a los países con mayor volumen de personas que viajaban hacia y desde Wuhan (capital de Hubei) y se estimaba que el riesgo de transmisión secundaria en el ámbito comunitario era ya muy alto por casos importados en un país de la UE si no se aplicaban medidas adecuadas de prevención y control de la infección; el 31 de enero, con una tercera actualización desde la probabilidad moderada de infección para los viajeros de la UE que visitaban Wuhan; el 14 de febrero, con una cuarta actualización que detectaba un riesgo bajo o moderado para la capacidad de los sistemas de atención de la salud en la UE y el Reino Unido ante la transmisión generalizada del SARS-CoV-2; el 2 de marzo, con la quinta actualización que ya recogía un notable riesgo asociado a la infección por COVID-19, ahora de moderado a alto para las personas de la UE; el 12 de marzo, con una sexta actualización que consideró el riesgo de enfermedad asociada con la infección (para las personas de la UE y el Reino Unido) como moderado para la población general y como alto para los adultos mayores y las personas con afecciones crónicas; hasta que el 25 de marzo, en su séptima actualización del Informe, se consideraba que el riesgo de enfermedades graves asociadas con COVID-19 para las personas de la UE y el Reino Unido era ya moderado para la población general, y muy alto para los adultos mayores y las personas con enfermedades crónicas si no se aplicaban medidas de mitigación suficientes.

Expresé que no era una enfermedad de determinantes sociales, sino de sensibilidad inmunológica, por ello en la Argentina al principio se registraron más casos en personas que habían estado en lugares o países de circulación del virus, estando de viaje, predominantemente de clase media.

Pero, superada esa etapa inicial, y una vez que está circulando el virus entre nosotros, las grandes urbes, si impactará con la «anuencia» de la desigualdad, afectando a los más postergados.

La inequidad, la desigualdad discriminarán en cuanto al número de casos y del impacto, como ya ocurrió en New York con los latinos y afroamericanos, o en España, donde la mitad de los ancianos fallecidos estaban en instituciones asilares, o en Italia que tuvo mortalidad muy elevada por la afectación de los ciudadanos de más de 70 años.

Se adoptaron inicialmente medidas de aislamiento social, cierre de escuelas, shopping, espectáculos, circulación, confinamiento, cierre transitorio de comercios y empresas que no sean indispensables. Para que el sistema de salud mejore la oferta de camas para casos críticos, incrementando las unidades de terapia intensiva y leves en áreas extrahospitalarias para evitar la sobrecarga de las guardias y aumentar la propagación entre el personal de salud.

Esto último en instalaciones no hospitalarias como hoteles, estadios.

La ampliación de la capacidad instalada requiere personal y funcionamiento coordinado, parecen actividades individuales, inconsultas, no registradas, plagadas de voluntarismo y escaso sustento técnico, más para demostrar que se esta haciendo algo, luego que se empezó un poco tarde a tomar conciencia, siendo inicialmente las medidas basadas en las publicaciones de la OMS, que auditó en terreno la epidemia en Wuhan, no indagando adecuadamente, y emitiendo recomendaciones que produjeron errores inducidos en los gobiernos y en los Ministerios de Salud del Mundo.

Se buscaron modelos exitosos, rápidamente para salirse de la falacia de los Chinos, entonces se miró a Corea del Sur, Taiwán, Singapur, Islandia, Noruega, Dinamarca, Israel, Australia, etc, que por error de abordaje se supuso simplistamente si estaba basado en estrategias de mayor detección y confinamiento de los casos, siendo en realidad medidas muy complejas, vinculadas a una aceptación de la sociedad, donde los cuestionamientos, se quedan en la reserva de los derechos individuales que se pueden estar avasallando. Fundamentalmente de ganar tiempo.

Las medidas restrictivas deben ser temporales, e irse liberando de a poco, porque sino el remedio será peor que la enfermedad.

La pandemia ha demostrado que el factor desencadenante de una crisis global, que puede derivar en colapso, no tiene por qué provenir de las tres variables más tratadas en los análisis y pronósticos: cambio climático, crack petrolero y sistema financiero no han causado la situación actual, aunque los tres resultarán afectados. El primero cambio para bien, el petróleo llego a tener valor negativo, y el sistema financiero tuvo que desprenderse de los ahorros para hacer frente a los mayores gastos de esta pandemia, pero en el caso de nuestro país la alternativa utilizada es no pagar los vencimientos y emitir dinero. factores que incentivas el shock de desconfianza. Pero a pesar de ello como dijo Kavafis K, en su poema los troyanos: «desventurados son nuestros esfuerzos; Inútiles como aquellos de los troyanos, Conseguimos un pequeño éxito (postergar el comienzo de la disparada de casos y colapso del sistema de salud) Ganamos un poco de confianza (Nos enamoramos de esta pequeña victoria, con gusto a pírrica)y la esperanza y el valor renacen. (aunque prontamente y como nos corresponde welfaristas e hipócritas nos pondremos a las andanzas de nuevo).

Más allá de personas muertas o enfermas, los efectos sociales de la pandemia están por llegar. Cuando acabe oficialmente el estado de alarma y se afronten las consecuencias de la paralización económica, las desigualdades se acentuarán, y la conflictividad social aumentará.

«De nuevo, volvemos a estar en una situación de emergencia. Y, también de nuevo, se comprueba que la improvisación domina las respuestas. Vivimos en una sociedad que presume de un elevado nivel tecnológico. Con gobernantes que cuentan con cientos de asesores cualificados. Con agencias mundiales que presumen de contar con la gente más preparada del planeta. Pero sociedades de una enorme complejidad, generadora de grandes incertidumbres. Sociedades atravesadas por solapados (o no tanto) conflictos sociales. Dominadas por los intereses de una élite rentista y depredadora. Que funcionan sin grandes sobresaltos siempre que predomine la rutina. Pero cuando son sacudidas por una tensión importante, muestran una capacidad de respuesta mediocre. Lo vimos en 2008, cuando el derrumbe del sistema financiero sumió a los expertos en la perplejidad, y lo hemos vuelto a vivir en 2020, cuando la aparición de un nuevo virus en la provincia china de Hubei ha acabado por provocar un efecto global cuyos efectos finales son asimismo impredecibles». Albert Recio Andreu

La pandemia del Coronavirus fue el segundo gran crack en la Globalización del siglo XXI, tras la depresión económica mundial acaecida entre 2008 y 2013. Pero una crisis de mayor mortalidad y de implicaciones socioeconómicas más amplias, que ha afectado rápidamente a la casi totalidad del planeta desde su primera detección en la provincia china de Hubei a finales de 2019. El posmoderno sistema globalizado (con movilidad inusitada de personas, capitales e información) ha afrontado esta nueva etapa crítica donde se limitan o cuestionan las bases de sus principios políticos, económicos y sociales, entre la precaución sociosanitaria en algunas naciones o la reacción soberanista en otras.

Desarrollo:

Las epidemias regresan cada cierto tiempo para recordarnos nuestra vulnerabilidad ante la enfermedad y el poder, y la vulnerabilidad del poder y de los poderosos ante la enfermedad, más si estas son infecciosas. Y siempre existirá el reclamo social que cuestiona el retraso, la falta de priorización, la displicencia o la insuficiencia del cuidado de la salud a los ciudadanos.

Una olvidada normalidad para la vulnerable existencia humana (antropológica y sociológicamente), como escribió José F. Peláez: “Nos hemos acostumbrado a no mirar a los ojos a la realidad, a la muerte, al pánico. Nos hemos acostumbrado a no temblar ante cada gesto de amabilidad, ante el milagro de saberse vivo. Nos hemos acostumbrado a hacer el ridículo cada mañana diciendo chorradas en twitter, nos hemos creído dioses y vamos a ver caer Babel. Vamos a ver morir a seres queridos. Vamos también a ver caer a desconocidos por salvarnos la vida mientras jugamos a la play, fingimos que hacemos gimnasia y aplaudimos a la nada a las nueve de la noche”.

Una de las mayores dificultades de la pobreza y la exclusión es poder cumplir con las indicaciones para protegerse del contagio, dificultades para mantener el aislamiento social, tener ingresos informales, acceso a la atención de salud y a las medidas de saneamiento básicos. Esto genera una presunción que el COVID pueda afectar desproporcionadamente a más pobres y a los ancianos asilados. Ese riesgo también esta aumentado por tener que viajar en el transporte público, número mayor de personas convivientes, falta de agua o electricidad. Estudios anteriores realizados en epidemias de infecciones respiratorias anteriores, H1N1 y SARS, demostraron que las desigualdades sociales son determinantes para una tasa de transmisión mayor y formas más severas. Las dificultades en el acceso pueden estar dadas por el colapso en el sistema de salud, por el miedo de los pacientes a concurrir y contagiarse en la espera del hospital.

Medidas tan básicas como lavarse las manos o evitar el contacto físico son difíciles para el 21% de la población urbana latinoamericana que vive en barrios marginales,
asentamientos informales o viviendas inadecuadas. No olvidemos que el 81% de la
población de la región es urbana. En los barrios marginales los servicios básicos son un lujo, muchas viviendas no cuentan ni siquiera con acceso a agua dentro de ellas. En el año 2018, el 13,5% de los hogares latinoamericanos no tenía acceso a fuentes de agua en la vivienda, y en las zonas rurales este porcentaje aumenta hasta un 25%. En estos asentamientos el hacinamiento es inevitable con más de 3 personas por dormitorio. El contagio será incluso mucho más acelerado si no se toman medidas que protejan a estas poblaciones y les garanticen servicios y atención básica como el acceso a agua segura, la recogida de basura, el acceso a alimentación y el acceso a información didáctica y clara.

Si no hay políticas muy activas de inclusión, el coronavirus aumentará la desigualdad social, por incremento de la desigualdad económica, que será más acentuada.

El observatorio de la deuda social Argentina de la universidad católica, alertó por una profundización las inequidades sociales, económicas y sanitarias. Producto del impacto sobre la economía del coronavirus. Anticipa un agrandamiento de la pobreza estructural. «Pone en estado de crisis agravada a un sistema socioeconómico desigual, estructuralmente empobrecido» este escenario paraliza la inversión, los consumos, la generación de trabajo, la demanda de bienes.

«Ya en la segunda parte del 2019, la indigencia por ingresos fue más elevada en las unidades domésticas cuyo principal sostén pertenece a la clase trabajadora marginal, por lo que en el contexto de pandemia y su correlato de autoaislamiento obligatorio afectará fuertemente en los sectores en aquellos sectores vinculados a un mercado de trabajo precario, informal, asociado a la realización de changas, venta ambulante, servicios personales y servicio doméstico, entre otros; en los cuales se vive al día y por supuesto sin actividad laboral en tiempos de pandemia», precisa el documento. 

«Estaremos en 45% de pobreza», estimó uno de los encargados de realizar el informe que mide la situación de ingresos de los hogares y las condiciones en que se encuentran en cuanto al cumplimiento efectivo de una serie de aspectos asociados a derechos.

Acciones:

En cada una de los barrios marginales desarrollaría acciones pensando en la fuerzas sociales que actúan, que tienen legitimidad, que ejercen presencia: curas villeros, cultos evangélicos, agrupaciones sociales, para desarrollar estrategias de campo, de contención activa ante la aparición de un foco, actuando con ese tejido social, endeble por cierto, pero es lo que hay, para que se pueda aislar el foco, mitigar la propagación y bajar el Ro, debido a la imposibilidad de consolidar medidas de aislamiento social, porque las viviendas y su precariedad son lo que son.

Allí y con ellos es donde hay que hacer un gran trabajo, proveer de atención, comida, reforzar comedores e instalar unidades de atención de proximidad, con contenedores para poder evitar explosiones de casos, que luego no se puedan contener.

Recordando que estas personas son las que necesitan ganar el sustento debido a que no tienen capacidad de ahorro y son cuentapropistas.

Censar población de riesgo. Hacer cuarentena comunitaria. Hacer PCR. Test rápido.

En cuanto haya casos, aislarlos colectivamente en instituciones extrahospitalarias, hoteles y que se pueda contener la propagación.

Generando estructuras transparentes para vehiculizar ayuda social efectiva. Esto debería ser responsabilidad de los municipios, de la atención primaria de la salud.

Educar activamente a todas las personas, como se mejoran las medidas de higiene, las medidas de aislamiento social.

Colocar dispositivos sanitarios.

Esta pandemia por el coronavirus, genera tres pandemias asociadas:

La social: de la desigualdad recurrente y manifiesta, exclusión persistente, fragmentación comunitaria, violencia intrafamiliar, toxicomanías.

“pandemias morales”, como la precarización del trabajo y aumento de la desocupación, de la destrucción de la Familia, del consumismo masivo a la soledad aconsejada.

Pandemia económica: con la hiper-recesión mundial, el cierre de los intercambios, el surgimiento de nacionalismos totalitarios

Conclusión:

Minuto tras minuto podremos ir comprendiendo en nuestra introspección el valor de nuestras horas y la importancia de viajar junto con el resto de los seres humanos en la sugestiva e interesante experiencia de este “viaje de la vida” que hacemos con el resto de la humanidad, pues como nos recuerdan los sabios orientales: “vosotros los occidentales tenéis los relojes, nosotros, en cambio, tenemos el tiempo”.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Aclaración inicial:

Este trabajo no pretende, ni lo es una cuestión prescriptiva, solo una visión desde la experiencia de otras epidemias, las vivencias actuales, la utilización de cada una de las medidas que efectuamos con el equipo de trabajo que integro como uno más, con esfuerzo, conteniendo las mini crisis, los ataques, el aumento de los casos, sabiendo que a pesar de todo llegará el momento que la saturación y el colapso nos alcanzará, pero tratando que sea lo más alejado posible y no en los primeros embates de cambio de la curva de contagio de lineal a exponencial. Sabemos que esto ocurrirá, no cuando. Existen momentos que nos ilusionamos. Pero más so los nque la realidad nos pone en eje. No acostumbramos a la tensión, fundamentalmente porque confiamos los unos en los otros. Somos los que estamos. Sería un poco mejor si fueran un poco más, pero nunca se podrá llegar al ideal. No tiene que haber «libres pensadores» que cada uno haga lo que le place. Cuidado. Porque aparecen y califican para el torneo del gran y preclaro Alejandro Borensztein. recuerden que en estos momentos de confusión brotan debajo de las baldosas.

Tormenta de ideas: las cien ideas que nos surgieron como cambios urgentes de la gestión hospitalaria.

Tiene cinco pilares: 1. la resiliencia organizacional, 2. la seguridad de los pacientes y el personal, 3. el conocimiento compartido, 4. la capacitación continua con el personal y 5. la información confiable que se comparta.

Circulaciones identificadas diferenciales intentando que no haya contacto entre personas enfermas y los que vienen al hospital por otras causas.

calcular todos los días un crecimiento de la demanda Covid entre un 15 -20 %, pudiendo llegar hasta el 50 %. Cada día.

Determinar en un relevamiento institucional, dentro del personal médico quienes tengan capacidad de intubación y disposición para inscribirse en las tareas en unas horas en el día.

Mejorar la señalética y poner barreras físicas y alertas. Crear zonas rojas Covid. Hemos tenido personas entrando a habitaciones COVID. QUE no lo tenían que hacer y sin protección. Ascensores Covid

Determinar un área en la entrada para el triage de pacientes sospechosos y un área de consultorio para revisar al paciente, que puede estar afuera de la planta principal, sectores de aislamiento en función de espera diagnóstica.

Áreas de sospechosos con distintas soluciones que aplique en sentido común del conocimiento de la transmisión del virus y de los determinantes sociales. Con quien y como vive. Quienes son los convivientes. lugar donde trabaja. Ver quienes son sus contactos estrechos.

Determinación en la gestión de los pacientes en función de las normativas de la autoridad de aplicación si requiere internación o puede estar en cuidados moderados, intermedios o intensivos o domiciliario con aislamiento y seguimiento telefónico georeferenciado.

Establecer si puede estar en un hotel o en reposo con aislamiento en su domicilio. tener una norma para la preparación, cuidado y limpieza del domicilio. Establecer si puede estar en un hotel u establecimiento de internación de leves extrahospitalaria

Tratar de sostener que las personas no trabajen más de doce horas atendiendo pacientes con COVID.

Disminuir las circulaciones y las afluencias innecesarias, las visitas, los estudios y las cirugías programadas, determinar áreas donde los pacientes pueden aislarse y esperar el resultado de la PCR, finalmente. Redireccionar toda la demanda programada.

Modificar el modelo prestacional. Imponer el aislamiento de gota y contacto en todos los casos sospechosos pero lo único que lo modificará es la PCR, no solamente el criterio médico. En este caso prevalece la determinación objetiva.

Establecer lo que se llama unidades clínicas funcionales, que estén compuestas por intensivistas, neumonólogos, cardiólogos, anestesistas, terapistas intensivos pediátricos para las unidades ventilatorias. Completadas por un internista, un residente y un kinesiólogo que podrán atender doce pacientes en ARM con distress y cuatro enfermeras.

Cambiar la forma de trabajo de enfermería por funciones. Evitar entrar para realizar practicas que están establecidas de rutina y tal vez no hagan falta, como el control de signos vitales.

Sistemáticas de identificación, estadificación de casos y conductas médicas. Bien protocolizadas y consensuadas. que estén disponibles y en consulta. Como teníamos nosotros el manual de antibióticos.

Funcionamiento del comité de ética y determinación de la reanimación en pacientes con nula o baja capacidad de sobrevida. No someter a ese esfuerzo a los médicos que están tratando a los pacientes.

No todos los establecimientos ni todas las unidades de cuidados intensivos están en condiciones de ventilar pacientes, con pulmones no complacientes y falla multiorgánica, la mortalidad bajaría si podemos regionalizar.

Desarrollar metodologías de telemedicina y georreferencia desde el hospital. Tanto en etapa prehospitalaria, como en el cuidado continuo.

Seguir pacientes en domicilio desde un control remoto institucional a través de aplicaciones y área vigilada.

Imponer el NEWS 2 como parámetro de seguimiento objetivo de los pacientes en internación. establecer con el mismo parámetros objetivos de seguimiento, controles y lugares de internación.

Correcto sistema de logística y provisión. Desde compras y central de abastecimiento. Pero ellos tienen que conocer los perfiles de consumo adecuado.

Desarrollar competencias en ventilación mecánica. En manejo de determinaciones de laboratorio. En reactantes de fase aguda y de tormenta inflamatoria. Para todos los médicos. Ver que contamos. Cuidado con el sesgo de confirmación.

Mejorar los manejos de los stocks. saber donde están y como abastecerlos. Uso racional de los medicamentos.

equipos de rápida intervención para intubar, colocar catéteres de diálisis y para trasladar pacientes.

Normativa y entrenamiento del traslado seguro, como hacerlo.

Entrenar al personal las maniobras de desconexión de los respiradores y la cantidad de personas que deben participar y quienes pronan a los pacientes.

Evitar la situación de colapso de la guardia es un sector que hay que proteger y evacuar pacientes para que siempre tenga lugar donde recibir, no dejar que los pacientes estén más de unas horas en pasillo.

Asegurarse la cantidad de horas de hemodiálisis que se necesitan. 10% de los pacientes ventilados pueden requerir hemodiálisis.

Uso racional de los insumos y de la protección personal. Distribuir adecuadamente en los puestos de trabajo. La central de abastecimiento debe entregar en domicilio. evitar desplazamientos innecesarios del personal.

Acercar los jefes al núcleo operativo que estos no sientan la dirección alejada. reuniones, capacitación, conocimiento de los pacientes.

Liberar las camas del hospital de los pacientes sociales. llevar a los que lo requieran a lugares de rehabilitación.

Suspender las prácticas postergables. Revisando cada una con mucho cuidado generando una decisión compartida con los pacientes.

Modificar el abordaje terapéutico de las enfermedades oncológicas con tratamientos de similar efectividad. Los que se deban operar hacerlo rápidamente.

Anticipar los pacientes en cirugía cardiovascular se deben anticipar todo lo que se pueda la lista de espera.

Disponer de uno o dos equipos para reemplazar contactos cercanos si aparece algún infectado. Especialmente en las áreas de cuidado critico y en los quirófanos.

Asignar tareas en los médicos para que puedan hacer teletrabajo. que no todos estén «encima» de los pacientes. Tienen que estar en el hospital para compenetrarse de lo que pasa.

Evitar que los pacientes vengan innecesariamente a la guardia del hospital. Abriendo áreas alternativas para que consulten, disminuir barreras para los controles.

Capacitar a los pacientes y sus familiares. en cuidados y en limpieza del hogar con un enfermo covid

Acelerar los resultados de laboratorio. para evitar internaciones innecesarias.

Suspender las clases a los médicos y las enfermeras. las actividades de mutuo control médico. las clases se deben grabar y levantar cada uno por internet.

Modificar los contratos y los incentivos económicos. Es muy difícil diferenciar incentivos en las tareas en equipo. Pero si en la dedicación en horas de trabajo.

Mejorar las condiciones de trabajo. Refrigerios reforzados, provisión de agua mineral para que el personal se hidrate. Ofrecerle lugares para ducharse y dormir si quiere quedarse en el hospital.

Cerrar los comedores sociales y el bar del hospital. evitar que se compartan salas de médicos. modificar los horarios. no realizar todos al mismo tiempo los pases de guardia.

Modificar los indicadores del cuadro de mando de la institución por otros basados en las pandemias.

Asegurar la logística. aumentar la limpieza. tener mesa de situación y de crisis. Intensificar el cuidado del personal.

Medir la temperatura a todo el personal y proveer de barbijos y mascarilla social, ambas a todo el personal de la institución.

Desarrollar barreras físicas en las áreas de orientación y admisión de la guardia.

Suspender las visitas sociales solo la presencia de acompañantes. desarrollar métodos de informes distintos y certificar los mismos a través de metodología de streaming. que se aprenda a protocolizar todo y a desarrollar guías clínicas.

Qué todo el personal tenga ambo y guardapolvo que puedan circular de forma segura.

Evitar el ingreso innecesario de proveedores o agentes de propaganda médica. listar los elementos distintos que pueden requerir estos enfermos.

Los elementos de protección del personal y testear diariamente los consumos y corregir y los stocks.

Racionalizar al máximo la adecuación de los barbijos N95. Quien debe tener en que condiciones asistenciales y cuanto le duran.

Capacitar en forma permanente a todo el personal y tener un contacto fluido con las respectivas representaciones corporativas como los delegados de la sanidad, de los médicos y los anestesistas.

No hacer diferencias entre los servicios contratados y los propios.

Proveer de insumos para disminuir el contacto de los pacientes con el personal de salud.

Conociendo la estabilidad de los casos sin neumonía y factores de riesgo, controlar al paciente una vez al día.

Comunicarse con el paciente con su celular y que este lo tenga para comunicarse con su familia. que reciba el informe medico mediante este método.

Que las decisiones sea conjunta pero que exista unidad de mando. ampliar las camas de terapia intensiva y utilizar todos las camas de terapia intensiva con respirador.

Estar atentos a la modificación de las pautas ventilatorias.

Que el paciente se le avise antes de entrar en la habitación para que se coloque el barbijo. Dejar la comida para que el paciente se la sirva.

Utilizar todas las máscaras con reservorios. No utilizar elementos que aerosolicen ventilando los pacientes.

Poner todos los elementos de barrera posible para intubar a los pacientes.

Que no haya más de dos médicos evolucionando en la misma sala.

Evitar aglomeraciones en todos los espacios del hospital.

Flexibilizar convenios y horas de trabajo y descanso.

Vacunar a todo el personal contra la gripe.

Hasta que la saturación y el colapso lo permitan determinar áreas libres de Covid.

Aumentar el uso de la utilización de los monitores multiparamétricos.

No olvidar que los pacientes también tienen otra patología.

Este es un virus que obviamente necesita una persona. El personal de salud tiene que cuidarse, todos los pacientes en la pandemia pueden ser portadores asintomáticos u ologosintomáticos.

las áreas de recursos humanos y de liquidación de sueldos tienen que consultar con los jefes de servicios si encuentran diferencias.

Honrar los pagos del personal siempre y los esfuerzos que hacen.

Que las personas tengan reconocimiento jerárquico y social.

Constatar correctamente los síntomas, signos y parámetros pronósticos para contribuir al conocimiento de la enfermedad.

Protocolizar la administración de los medicamentos off label en esta patología para incluir casos en investigaciones multicéntricas que sirvan a la mejora de la salud global.

Proteger al personal de limpieza y de hotelería en general.

Tener en cuenta que todos los pacientes que vienen a la guardia actualmente vienen por cosas graves.

Monitorear los pacientes con elementos que luego puedan ser sanitizados.

Rotar al personal en la medida que se pueda.

escuchar a los que atienden en la zona Covid para ver si hay que modificar algo.

•También necesitaremos más personal sanitario cuanto antes. ¿Dónde los conseguiremos? Necesitamos capacitar a personas para que ayuden a las enfermeras, y necesitamos reincorporar a los trabajadores médicos que están jubilados. Muchos países ya han comenzado a hacerlo, pero esto lleva tiempo. Podemos hacerlo en pocas semanas, pero no si todo colapsa antes.

Desarrollar agresivamente áreas de fundrising para estimular y recepcionar donaciones y demostrar a los que la hacen la utilidad de las mismas.

Disminuir la fragmentación con el establecimiento fluido de puentes con la etapa prehospitalaria y con el seguimiento posterior.

Ampliar la capacidad de la morgue. Asegurar la forma de reconocimiento de los cadáveres.

Asegurar la provisión de los elementos para conservar y alojar los cuerpos de los fallecidos.

Identificar adecuadamente los cadáveres. Revisar y adecuar en la medida de lo posible los abastecimientos a los respiradores y el funcionamiento del aire comprimido y la aspiración.

Hacer simulaciones de manejo de pacientes en quirófano, traslados, de intubación.

Hacer instructivos para vestirse y desvestirse. Para armar los respiradores de cada lugar.

Verificar la posibilidad de hacer intercambios por telemedicina con otros establecimientos especialmente los hospitales escuela con establecimientos de las provincias y con municipales como también privados para intercambiar experiencias , realidades, resultados, y solucionar cuestiones operativas y cooperar entre si.

Autorizar nominativamente las drogas que se utilizarán como indicación off label, o bien por el Ministerio de salud o con protocolos multicéntricos de investigación.

Intensificar por cinco veces de la anterior normativa las superficies y las zonas de contacto donde esten los pacientes Covid.

Desarrollar áreas especiales de reúsos de barbijos N95 HASTA CUATRO REUSOS, COMO autoriza la FDA.

El paciente se considerará de alta solo luego de 21 días. Con PCR NEGATIVA.

El personal de salud podrá volver a trabajar luego de tener dos hisopados negativos luego de dos días sin fiebre.

Hisopar semanalmente al personal de salud de la emergencia y de las áreas críticas.

Recordar que la seguridad de pacientes es una responsabilidad de todos, de la gerencia general, médica, administrativa, jefes de servicios, médicos, pacientes y familiares.

Realizar recorridas periódicas por todas las áreas para ver como funcionan los protocolos.

Recopilación:

El 31 de diciembre de 2019, la Comisión Municipal de Salud y Sanidad de Wuhan (provincia de Hubei, China) informó sobre un agrupamiento de 27 casos de neumonía de etiología desconocida con inicio de síntomas el 8 de diciembre, incluyendo siete casos graves, con una exposición común a un mercado mayorista de marisco, pescado y animales vivos en la ciudad de Wuhan, sin identificar la fuente del brote. El 7 de enero de 2020, las autoridades chinas identificaron como agente causante del brote un nuevo tipo de virus de la familia Coronaviridae, que fue denominado “nuevo coronavirus”, 2019-nCoV. Posteriormente el virus ha sido denominado como SARS-CoV-2 y la enfermedad se denomina COVID-19. El 30 de enero la Organización Mundial de la Salud declaró el brote de SARS-CoV-2 en China Emergencia de Salud Pública de Importancia Internacional.  En China, alrededor del 15% de los pacientes con COVID-19 han desarrollado neumonía grave, y alrededor del 6% ha requerido soporte ventilatorio (invasivo o no invasivo). 

Un problema identificado en China fue la escasez de personal capacitado para tratar a estos pacientes críticos. Se identificó también, la dificultad de disponer de equipos de protección adecuados y para realizar un uso correcto de los mismos.

Es una epidemia que tuvo el epicentro en una Nación superpoblada como la China, que tiene 1386 millones de habitantes (2017), la zona inicial puesta en cuarentena es de 44 millones de personas, tantos habitantes como la república argentina. Sus autoridades sanitarias toman medidas todos los días, con un virus que se propaga en forma geométrica, que está en la fase ascendente de diseminación, debido a las características epidemiológicas tan particulares para evitar su propagación. Los analisis iniciales parecen decir que dos semanas antes del inicio de su etapa sintomática el virus puede estar siendo trasmitido. La observación de esta es para establecer la posibilidad de que se genere una pandemia. [i]

El 11 de marzo de 2020 la OMS declaró pandemia el brote de COVID-19 (https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/ccayes/alertasActual/nCovChina/documentos/Actualizacion_46_COVID-19.pdf).

El 5 de marzo de 2020 fue reportado el primer caso importado de COVID-19 en la
Argentina. El 11 de marzo la OMS declaró la pandemia mundial. Desde ese momento se están observando las consecuencias en el mundo a nivel sanitario. Debido al período de incubación de este virus puede llegar a ser de 14 días y de todo lo que se desconoce de su comportamiento, el nivel de planificación y de anticipación es crucial.

Parece ser que, por tercera vez, en otras tantas décadas, un coronavirus zoonótico cruzó especies para infectar poblaciones humanas. Los otros brotes de coronavirus respiratorios en humanos (El del sindrome respiratorio agudo severo SARS CoV y el coronavirus del sindrome respiratorio del medio oriente MERS CoV) tiene un 3% de mortalidad. https://promedmail.org .

Estamos frente a la primera epidemia que tiene capacidad para comprometer la salud Global de la humanidad en la era neoveseliana de la medicina, genómica, personalizada, de precisión, con una pandemia, en corto tiempo, que exigirá medidas firmes, con un comando único, con una determinación contundente en función de atenuar los daños generados por un virus que se propagará siguiendo un ciclo exponencial, porque no hay forma de contenerlo. Se abrió la caja de Pandora y lo que quedó adentro era el coronavirus.

Cuando nos enfrentamos a este Cisne Negro que es el Coronavirus, debemos pensar que nos tenemos que enfrentar a casos moderados o graves respiratorios o con falla multiorgánica que pone en tensión y colapsa los sistemas de salud en el Mundo, países tremendamente desarrollados, con inteligencia de estos riesgos no lo previeron, de hecho, EE. UU tenía en reserva unos 7.866 respiradores, cifra insuficiente para tener unos 10 millones de casos probables.

Esta epidemia nos da dos opciones luchar o sufrir una epidemia masiva.

Que los sistemas de salud ya están colapsando en muchos países del mundo, que los datos que inicialmente tomamos como referencia no parecen que sean seguros, y esto deberá aclararse con el tiempo, ahora se deben realizar estimaciones más fidedignas en relación con España, Italia, Francia, y EE. UU.  Supongo que la situación en China fue más grave de lo comentado, que el principal error fue no haber advertido porque si se hubiera señalado la gravedad potencial a lo que nos enfrentamos, la capacidad de transmitir y por donde se iba a producir el colapso, tal vez se hubieran podido tomar medidas para evitar muchas de las muertes.

Los países tienen dos opciones: luchar o sufrir una epidemia masiva. No es la salud o la economía, hay que evitar la transmisión exponencial que hará colapsar al sistema de salud, porque la unidad de cuidados intensivos se sobrecarga por la duración de la estancia en la unidad que es de 14 días promedio, pero que en algunos casos por las complicaciones puede superar las seis semanas. En cuanto se puede reabrir en forma programada la economía.
Si eligen el camino de la epidemia, habrá miles de muertes. En algunos países, millones como ocurrirá en EE.UU o lo que está ocurriendo en la situación dramática de Guayaquil.
Y eso probablemente no elimine nuevas olas de infecciones, nuevos brotes. Esto no será unas pocas semanas, sino que durará hasta varios meses.
Si luchamos ahora, frenaremos las muertes. Mediante el aislamiento, confinamiento, distanciamiento, el cierre de fronteras, alejamiento, acciones para contener la epidemia, suspensión de los vuelos, de las concentraciones, espectáculos, deporte, cierre de las escuelas. Teletrabajo. Limitación de los viajes internos. Cierre de negocios, bares y restaurantes. Cambios del modelo prestador. Proteger al personal de salud. Desarrollar la telemedicina y la georreferenciación. Vacunación ampliada para la gripe. Flexibilizar horas de trabajo. Distribuir equitativamente los insumos para poder construir equidad en el sistema.
Aliviaremos nuestro sistema de salud. Con la disminución del pico de los casos, que no pueda soportar la capacidad instalada del sistema de salud. La saturación llega a los cuidados críticos y a los pacientes que requieren asistencia respiratoria mecánica.
Nos prepararemos mejor. entrenándonos, consiguiendo insumos y fundamentalmente los elementos de protección individual.  Aprenderemos. De los tratamientos. De cómo manejar este nuevo modelo de atención no personalizado.
El mundo nunca ha aprendido tan rápido sobre algo, nunca como ahora, ni tan mal, la evidencia científica no tiene tiempos para aportar, se publican correspondencias, editorial y pequeñas series de casos, muy contradictorios, y no hay tiempos para esperar evidencias.
Lo necesitamos, porque sabemos muy poco sobre este virus. Diría que poco, hay varias teorías fisiopatológicas sobre el desarrollo de la enfermedad, el impacto en el organismo y que varía en el curso del mismo, como una etapa virémica, dos etapas pulmonares y la falla multiorgánica de la tormenta inflamatoria.
Todo lo que estamos haciendo es algo crítico: Ganar tiempo. Es vital. Recién hoy llegó el vuelo que abre el puente aéreo indispensable.

El mejor antídoto es aislarse.

Si elegimos luchar, la lucha será repentina, sostenida al límite de las fuerzas y luego un descenso gradual que nos parecerá interminable. Estaremos encerrados durante dos meses, no más tiempo. Después, recuperaremos más y más libertades. Allí aumentará el Ro en la población por efecto de las cercanías.
Puede que no volvamos a la normalidad inmediatamente. Pero lo haremos gradualmente, y eventualmente volveremos a la normalidad Y podemos hacer todo sin olvidarnos del resto de la economía.

Las interpretaciones más probables es que el coronavirus tardó más tiempo en llegar a algunos países porque están menos conectados, o que el coronavirus ya está allí pero estos países no han podido invertir lo suficiente en pruebas para saberlo. De cualquier manera, si esto es cierto, significa que la mayoría de los países no escapará al coronavirus. Es cuestión de tiempo antes de que todos vean brotes y necesiten tomar medidas.

Si no hacemos nada: muchos se infectan, el sistema de salud colapsa, explota la tasa de letalidad (porcentaje de casos que acaban en muerte), y morirán ~10 millones de personas (barras azules). Para confirmar que el número es razonable, hagamos un pequeño cálculo: si ~75% de los estadounidenses se infectan y muere el 4%, eso resulta en 10 millones de muertos o sea aproximadamente 25 veces la cantidad de estadounidenses muertos en la Segunda Guerra Mundial.

Hay dos cifras que importan: qué porcentaje de personas se infectará con el virus, y qué porcentaje de ellos morirá. Si sólo el 25% se enferma (debido a que los que tienen el virus pero son asintomáticos no se computan como casos), y la tasa de letalidad es del 0,6% en lugar del 4%, al final habrá 500.000 muertes en Estados Unidos. El número real probablemente se encuentre en este rango.[i] La experiencia me dice que estamos frente a Oligo o pausisintomáticos muchas veces más que asintomáticos.

Tendríamos que esforzarnos para que el sistema de salud no colapse por el cuidado crítico que requiere el 2,5% de los pacientes contabiados,

La argentina tiene 8850 camas de terapia intensiva, la mitad de las cuales tendría respiradores, pero salvo muy pocas unidades no están sometidas al stress que todos los pacientes estén ventilados. Que capacidad de abastecimiento de oxígeno tienen los establecimientos. En la zona más afectada el área metropolitana existe unas 4800 camas de terapia intensiva, podrían hacer falta unas 1500 unidades de respiradores. Alcanzarán depende de la exponencialidad que tenga la curva.

En lugar de considerar las camas de cuidados intensivos, también se pueden considerar los respiradores, pero el resultado es prácticamente el mismo, ya que hay menos de 100.000 en Estados Unidos.

Por eso murieron muchas personas en Hubei y ahora está sucediendo lo mismo en Italia e Irán. La tasa de letalidad de Hubei terminó mejor que lo que podría haber sido porque se construyeron 2 hospitales casi de un día para otro. Italia e Irán no pueden hacer lo mismo; pocos países pueden hacer algo así. Veremos qué termina sucediendo allí.

Si el 5% de sus casos requieren cuidado intensivo y no lo pueden obtener, muere la mayoría de esa gente. Así de simple.

Existen algunos daños colaterales, que pocos autores están considerando, esta demanda excesiva tendrá un efecto de desplazamiento y postergación. Hay 4 millones de personas internadas en cuidados intensivos en Estados Unidos cada año, y 500 mil (~13%) de ellas mueren. Sin cuidados intensivos, ese porcentaje podría estar más cerca del 80%. Aunque sólo llegara al 50%, a lo largo de un año se pasaría de 500 mil muertes a 2 millones. 1,5 millones de muertes, como daño colateral.

Un coronavirus sin control significa el colapso del sistema de salud y eso significa muertes masivas. Las dos opciones que tenemos es mitigar y suprimir.

En éste, la situación de “No hacer nada” es la curva negra. Cada una de las otras curvas indica lo que sucedería si implementáramos medidas de distanciamiento social cada vez más duras. La azul indica las medidas de distanciamiento social más duras: el aislamiento de las personas infectadas, la cuarentena de personas que podrían estar infectadas y el aislamiento de las personas mayores. Esta línea azul es en términos generales la estrategia actual del Reino Unido frente al coronavirus, aunque por el momento ni siquiera imponen, sólo sugieren.

Aquí, nuevamente, la línea roja es la capacidad en términos de cuidados intensivos, esta vez en el Reino Unido. Nuevamente esa línea está muy cerca del extremo inferior. Toda esa área de la curva por encima de la línea roja representa a los pacientes con coronavirus que, sin los cuidados intensivos que necesitarían, probablemente morirían.

La idea es que todas las personas infectadas que luego se recuperan ya son inmunes al virus. Esto es el centro de esta estrategia: “Sé que será duro por algún tiempo, pero una vez que pase y hayan muerto algunos millones de personas, el resto de nosotros seremos inmunes, el coronavirus dejará de propagarse, y le diremos adiós. Mejor hacerlo de una vez y terminar con él porque nuestra alternativa es hacer distanciamiento social durante por lo menos un año, y aun así no evitaremos el pico de contagios que venga más tarde.”

Se temen tres cosas a pesar de todos los esfuerzos.

1. Este primer cierre durará meses, lo que resulta inaceptable para mucha gente.
2. Un cierre de varios meses destruiría la economía.
3. Esto no resolvería el problema porque sólo estaríamos posponiendo la epidemia: una vez que se liberen las medidas de distanciamiento social, millones de personas se seguirán infectando y morirán.

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[i] Tomas Pueyo España. 2020. Coronavirus porque debemos actuar ya.

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[i] Díaz CA. 2020. Epidemia por Coronavirus. Consideraciones iniciales. Publicado el 25 de Enero de 2020. Con el humilde propósito de advertir el riesgo que tenía una patología como esta.