Muir KJ, Maye A, McHugh MD, Aiken LH, Vo V, Lasater KB. Virtual Nursing for the Care of Hospitalized Patients. JAMA Netw Open. 2025;8(12):e2545597. doi:10.1001/jamanetworkopen.2025.45597
Resumen y conclusiones
La enfermería virtual (EV) ha surgido como un modelo alternativo en la atención hospitalaria, impulsado tanto por la pandemia de COVID-19 como por la creciente dificultad de contratar y retener enfermeras de cabecera. Este enfoque utiliza plataformas de videovigilancia para brindar evaluación, monitorización, formación y coordinación de la atención a distancia. Si bien la EV promete reducir la carga laboral, el agotamiento y la rotación de personal, así como mejorar la experiencia y la calidad de atención para los pacientes, la evidencia sobre su efectividad en unidades médicas y quirúrgicas aún es limitada y mixta.
Las principales preocupaciones giran en torno a la adaptación de los pacientes —mayormente adultos mayores con posibles dificultades tecnológicas y cognitivas— y a las barreras comunicativas entre el personal. Para que la EV sea realmente valiosa, debe demostrar mejoras en la calidad de atención, seguridad del paciente, reducción de la carga laboral y apoyo al bienestar y retención de las enfermeras. En conclusión, aunque la EV representa una innovación prometedora, se requieren más estudios y evidencia robusta para validar su impacto en la atención hospitalaria fuera de unidades de cuidados intensivos.
Introducción
Incluso antes de la pandemia de COVID-19, 1 de cada 2 enfermeras de cabecera en hospitales reportaba un alto nivel de agotamiento, 1 de cada 3 estaba insatisfecha con su trabajo y 1 de cada 5 tenía la intención de dejar su empleo en el plazo de un año. 1 Tras la pandemia, los hospitales han tenido dificultades para contratar y retener a las enfermeras de cabecera, con una tasa de rotación del 16,4 % en 2024. 2Los líderes hospitalarios están explorando modelos alternativos de atención de enfermería que aumenten la retención de enfermeras tituladas, reduzcan el número de enfermeras tituladas (ER) necesarias en la cabecera del paciente o brinden apoyo adicional a las enfermeras en la cabecera del paciente sin afectar negativamente la calidad de la atención. Entre estos modelos alternativos de atención se encuentra la introducción de la enfermería virtual (EV; también denominada y abreviada aquí como enfermeras virtuales). 3
La videovigilancia (VN) es un término amplio que define diversas actividades de atención de enfermería realizadas fuera del centro o en un lugar distinto a la unidad de hospitalización (p. ej., evaluación, monitorización, formación, coordinación de la atención, tratamiento) que se basan en plataformas de vídeo o mensajería. La pandemia de COVID-19 impulsó el uso de la VN en la cabecera del paciente debido al aumento repentino de pacientes, las medidas de control de infecciones y las vacantes de enfermería. 4 En la pospandemia, los administradores hospitalarios consideran cada vez más la expansión de los modelos de atención de VN. 5 Los servicios y programas que aprovechan la VN en la atención hospitalaria general aguda incluyen la monitorización por telemetría, los ingresos y egresos de pacientes, la formación del paciente y la monitorización visual de pacientes con riesgo de caídas y lesiones. 6
La VN en hospitales ha sido elogiada como un novedoso modelo de atención que ofrece la posibilidad de reducir la carga de trabajo, el agotamiento y la rotación de enfermeras, asistir a las enfermeras con las tareas de atención al paciente y posiblemente reducir la cantidad de enfermeras necesarias para dotar de personal a las unidades de hospitalización del hospital las 24 horas del día. 4 , 6Se plantea la hipótesis de que las VN pueden contribuir a la atención de pacientes hospitalizados de forma remota, lo que incluye realizar vigilancia y evaluaciones de pacientes, completar tareas de documentación (p. ej., conciliación de medicamentos, revisión de planes de atención con familiares y pacientes, garantizar que se completen las órdenes de admisión), brindar educación al paciente y completar tareas de coordinación de la atención (p. ej., planificación del alta).
Las VN también son prometedoras para la tutoría de enfermeras de cabecera, en particular enfermeras que son nuevas en la práctica. La VN también puede mejorar la experiencia del paciente y la calidad de la atención al aumentar las interacciones de los pacientes con los médicos a través de la enfermera de cabecera y la VN.4
Las unidades de cuidados intensivos han sido pioneras en adoptar la VN, implementando su uso para supervisar protocolos de respuesta rápida y la consulta con enfermeras expertas para la titulación de la medicación. Sin embargo, la evidencia hasta la fecha sobre la VN en la atención hospitalaria en unidades de cuidados no intensivos se ha limitado a iniciativas de mejora de la calidad en sistemas de atención de salud individuales 5, 7-9 y perspectivas 10 y es mixta sobre si la VN mejora la calidad de la atención. 5 , 8 , 9
Existen inquietudes sobre los posibles impactos adversos de la VN en los resultados de los pacientes, ya que la mayoría de los pacientes hospitalizados, especialmente en unidades médicas y quirúrgicas, son mayores y enfermos, y por lo tanto pueden tener dificultades con la tecnología y experimentar déficits auditivos, visuales o cognitivos que podrían afectar su comprensión a través de métodos de comunicación virtual.
Los problemas en torno a la comunicación entre las enfermeras de cabecera y las VN, y la disponibilidad de equipos tecnológicos funcionales (p. ej., audio y video), también han surgido como posibles barreras para la prestación de atención al paciente. 7 La VN podría ser un complemento sin valor añadido a menos que se demuestre que mejora la calidad de la atención, aumenta la seguridad del paciente, reduce la carga de trabajo de las enfermeras o mejora el bienestar y la retención de las enfermeras clínicas en la cabecera del paciente. Hasta la fecha, existe evidencia limitada sobre el valor de los modelos de VN en unidades médicas y quirúrgicas.
En este estudio, analizamos datos de más de 800 enfermeras de cabecera que trabajan en unidades médicas y quirúrgicas en más de 400 hospitales agudos generales en 10 estados para comprender cómo las enfermeras de cabecera participan en la atención hospitalaria y en qué medida la atención brindada por las enfermeras de cabecera está asociada con las cargas de trabajo de las enfermeras de cabecera y la calidad de la atención al paciente.
Métodos
Este estudio transversal, secuencial de métodos mixtos fue un análisis descriptivo de datos de encuestas de respuesta de texto abierto y cuantitativos de enfermeras. Nos basamos en el modelo Donabedian para la calidad de la atención 11 para evaluar cómo la VN se asocia con la organización de la atención médica y los procesos de atención que dirigen las enfermeras para obtener resultados óptimos para los pacientes. El estudio fue aprobado por la junta de revisión institucional de la Universidad de Pensilvania. Los participantes fueron informados de los objetivos de la encuesta y dieron su consentimiento por escrito a través de su participación en la encuesta. La recopilación de datos, el análisis y el informe de los hallazgos del estudio se llevaron a cabo de acuerdo con las pautas de informe Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology ( STROBE ) y Consolidated Criteria for Reporting Qualitative Research ( COREQ ).
Datos y muestra
Nurses4All es una gran encuesta de enfermeras que sirven como informantes sobre las condiciones de su entorno de empleo. Las invitaciones para participar en la encuesta se enviaron por correo electrónico al 100% de las enfermeras registradas con licencia activa en 9 estados (California, Florida, Nueva Jersey, Oregón, Washington, Nuevo México, Nueva York, Illinois, Luisiana) y se enviaron por correo a una muestra aleatoria de enfermeras registradas con licencia en Pensilvania. Al igual que en trabajos anteriores, 1 , 12-14 seguimos un enfoque de encuesta Dillman modificado, 15 y los que no respondieron recibieron recordatorios de seguimiento a intervalos regulares. La encuesta se realizó entre diciembre de 2023 y marzo de 2024 y arrojó más de 113 000 respuestas. El amplio marco de muestreo de la encuesta refleja el hecho de que la mayoría de las enfermeras registradas con licencia no brindan atención directa al paciente en entornos hospitalarios, pero las listas de licencias como marco de muestreo no incluyen información sobre el lugar de empleo. Por lo tanto, la encuesta proporciona respuestas de enfermeras de diversos sectores de la salud (p. ej., hospitales, centros de atención a largo plazo, centros escolares, atención primaria), así como de enfermeras jubiladas o desempleadas que conservaban su licencia de enfermería. En trabajos previos, utilizando una técnica de doble muestreo con criterios estándar que implica una encuesta intensiva a quienes no responden, hemos demostrado que nuestro enfoque presenta poca evidencia de sesgo por falta de respuesta. 12
En relación con la pregunta de investigación actual, los encuestados que se identificaron como enfermeros registrados empleados como personal de atención directa (de cabecera) en hospitales en unidades médicas y quirúrgicas, cuidados intermedios (incluidos los cuidados progresivos o de descenso) o unidades de atención hematológica-oncológica, respondieron a la pregunta de la encuesta: «¿Hay enfermeros virtuales en su lugar de trabajo (es decir, enfermeros que trabajan de forma remota y que pueden interactuar con pacientes/familia/miembros del equipo a través de video)?». La muestra de la encuesta cuantitativa incluyó a 880 enfermeros de cabecera en 418 hospitales.
La muestra analítica final para el análisis de respuestas de texto abierto incluyó 786 enfermeras que respondieron “sí” a la pregunta sobre si hay VN en su lugar de trabajo y brindaron comentarios sustanciales a la pregunta abierta y opcional de la encuesta: “Comparta cualquier experiencia positiva o negativa que haya tenido trabajando con VN”.
Variables
Si las enfermeras del hospital respondieron afirmativamente a la pregunta sobre las enfermeras de enfermería en su lugar de trabajo, la encuesta electrónica les pidió que seleccionaran todas las opciones correspondientes de una lista de servicios que prestaban. Se ofreció la opción de respuesta «Otros», con la opción de escribir las respuestas. Estas se analizaron y se recodificaron en una categoría existente cuando correspondía.
Se preguntó a las enfermeras cuánto redujo el uso de ENV su carga de trabajo en una escala Likert de 4 puntos (mucho, un poco, nada, las ENV aumentan mi carga de trabajo) y si el uso de ENV mejoró la calidad de la atención en su entorno de práctica con opciones de respuesta siguiendo una escala Likert de 4 puntos (mucho, un poco, nada, las ENV reducen la calidad de la atención). En nuestro informe de resultados, nos referimos a las ENV como una reducción de la carga de trabajo de las enfermeras o una mejora de la calidad de la atención si las enfermeras respondieron «mucho» o «un poco» en la escala Likert de la pregunta respectiva. Por el contrario, si no mejoraron la carga de trabajo de las enfermeras ni la calidad de la atención, esto se refiere a las respuestas Likert de «nada» y «las enfermeras virtuales aumentan mi carga de trabajo» o «las enfermeras virtuales reducen la calidad de la atención».
Análisis de datos
El análisis de datos de las respuestas cuantitativas utilizó estadística descriptiva (tabulaciones de frecuencia) y estrategias de visualización de datos para describir los tipos de servicios que prestan las enfermeras de atención primaria y el grado en que las enfermeras de cabecera informaron que el uso de estas enfermeras impactó la calidad de la atención y su carga de trabajo. También se analizaron los datos demográficos de las enfermeras. Se les pidió que indicaran su raza y etnia en las categorías predefinidas en la encuesta Nurses4All.
Las respuestas de texto abierto se almacenaron y analizaron en NVivo versión 15 (Lumivero). Los datos se depuraron de identificadores, se limpiaron y se editaron para corregir errores tipográficos y mayor claridad. Tres autores del estudio desarrollaron un libro de códigos utilizando conceptos deductivos de una revisión de investigaciones previas sobre VN. Los ejemplos de códigos iniciales incluyeron carga de trabajo , alta y seguridad . A través de la codificación abierta de un subconjunto de datos, los autores identificaron códigos inductivos posteriores para completar el libro de códigos (p. ej., monitoreo , desafíos ). 16 , 17 Tres autores (KJM, AM, VV) luego codificaron un segundo subconjunto de datos para resolver discrepancias y lograr una confiabilidad entre evaluadores superior a 0,70 con el libro de códigos. Los 3 autores codificaron las respuestas restantes.
El equipo de investigación agrupó códigos similares en categorías, por ejemplo: problemas de personal o comunicación con los pacientes. El equipo analizó las categorías de forma iterativa, combinando categorías similares y eliminando las repetitivas. Cuando el equipo del estudio determinó que se había alcanzado la saturación de datos, se identificaron temas para resumir los hallazgos. 18La integración entre los hallazgos cualitativos y cuantitativos se describe en la tabla electrónica del Suplemento 1 .
Para mantener el rigor y la confiabilidad en el proceso analítico cualitativo, se documentó una declaración de posicionamiento que reflejaba las perspectivas únicas de cada investigador, se mantuvo un registro de auditoría de decisiones y el equipo estuvo compuesto por un equipo diverso de investigadores con y sin experiencia en enfermería clínica.
Resultados
La muestra incluyó 880 enfermeras registradas que indicaron que se utilizaba VN en su lugar de trabajo. Las enfermeras tenían una edad media (DE) de 44,2 (12,3) años con 13,3 (11,3) años de experiencia (11,3); 92 enfermeras se identificaron como asiáticas (10,5%), 87 negras (9,9%) y 514 blancas (58,4%), con 84 (9,5%) informando etnia hispana ( Tabla 1 ). La mayoría de las enfermeras tenían al menos una licenciatura en Ciencias de la Enfermería (540 enfermeras [61,4%]). Las VN se utilizaron para la observación de pacientes (454 enfermeras [53%]), actividades de admisión/alta (381 [45%]), educación del paciente (306 [37%]) ( Tabla 2 ). Otros servicios menos comunes proporcionados por las enfermeras voluntarias incluyen triaje, documentación, capacitación o tutoría del personal, gestión de casos, consultas con especialistas, evaluaciones preoperatorias, servicios de interpretación y actuar como segundo testigo para la administración de medicamentos.
Tabla 1. Información demográfica de las enfermeras participantes
La mayoría de las enfermeras (483 [57%]) informaron que las ENV no redujeron su carga de trabajo, y entre estas, 81 enfermeras (10%) dijeron que las ENV aumentaron su carga de trabajo ( Figura ). De las 366 enfermeras (43%) que dijeron que las ENV redujeron sus cargas de trabajo, solo 70 (8%) dijeron que mucho. Más de la mitad de las enfermeras (452 [53%]) dijeron que las ENV mejoraron la calidad de la atención, pero solo 96 (11%) dijeron que mucho. Las ENV no tuvieron impacto en la calidad de la atención, según lo informado por 391 enfermeras (47%), con 34 (4%) afirmando que las ENV redujeron la calidad de la atención.
Figura. Evaluaciones de enfermería virtual realizadas por enfermeras hospitalarias sobre la carga de trabajo de enfermería y la calidad de la atención al paciente.
Las experiencias de las enfermeras de cabecera trabajando con VN se describieron en los siguientes 6 temas: solución de personal, otro par de ojos, riesgos de seguridad y retrasos, trabajo adicional, desconfianza del paciente y ayuda o impedimentos administrativos.
Solución alternativa de dotación de personal
Las enfermeras de cabecera describieron la Enfermería Virtual como una solución alternativa a la falta de personal en la cabecera ( Recuadro ). Como afirmó una enfermera médico-quirúrgica: «La gerencia está intentando contabilizarlas en la proporción de personal de planta, lo que afecta la cantidad de personal que podemos tener según el número de pacientes (preferiría prescindir de la enfermera virtual para tener a otra persona en planta que ayude con la atención directa al paciente)». Otra enfermera médico-quirúrgica expresó su preocupación por el desvío del presupuesto para la contratación de enfermeras de cabecera hacia la inversión en Enfermeras Virtuales: «Sería mucho mejor tener enfermeras adicionales en el hospital que estén físicamente en planta y puedan ayudar físicamente. Las Enfermerías Virtuales simplemente reducen el presupuesto para la contratación de enfermeras de planta en una unidad y en todo el hospital».
Caja.
Citas ejemplares del análisis temático
Tema 1: Solución alternativa de dotación de personal
Los usamos en lugar de que el personal cuide a pacientes inseguros o impulsivos. Esto ahorra costos al centro, pero brinda menos atención. No parece haber una supervisión estricta. Lo sé porque solicitamos privacidad (según el protocolo) al brindar atención personal y con frecuencia no recibimos respuesta. (Enfermera de unidad de cuidados intermedios, progresivos o de escalonamiento)
Siento que todo esto es una excusa para que la administración nos deje con una proporción de pacientes insegura. Nada reemplaza la atención directa al paciente. (Enfermera médico-quirúrgica)
Personalmente, preferiría tener otra enfermera trabajando en la unidad para reducir la proporción de enfermeras por paciente. Supongo que pagamos mucho por este servicio y nos vendría bien el dinero para personal en el centro. (Enfermera de unidad de cuidados intermedios, progresivos o de transición).
Tema 2: Otro par de ojos
Puede ser útil tener otro par de ojos vigilando a los pacientes, pero a veces no llaman con la suficiente rapidez si algo le sucede al paciente. (Enfermera médico-quirúrgica)
“Considero que son un par de ojos extra en la atención de mis pacientes”. (Enfermera de unidad de cuidados intermedios, de cuidados progresivos y de transición)
Tema 3: Riesgos de seguridad y retrasos
El monitor del paciente puede sobrecargarse y la seguridad del paciente se pone en duda si realmente vale la pena el riesgo en comparación con una niñera, que no tenemos. (Enfermera médico-quirúrgica)
“Consumo de tiempo, falta de disponibilidad y demoras en la atención al paciente”. (Enfermera médico-quirúrgica)
Lamentablemente, no he visto el beneficio de las anestesias visuales. [Aparte de] una rápida advertencia de un posible problema, parecen funcionar tan bien como una alarma de cama cuando un paciente está decidido a levantarse.] (Enfermera de unidad de cuidados intermedios, progresivos o de transición)
Tema 4: Trabajo añadido
Pueden gestionar la base de datos de admisiones para ahorrar tiempo, pero entonces no se conoce realmente al paciente. Al final, seguimos siendo responsables de nuestros pacientes, así que la enfermera virtual nos aporta más. (Enfermera médico-quirúrgica)
Algunas enfermeras llaman cada vez que un paciente se mueve, otras hablan por radio bidireccional para ayudar. Puede ser beneficioso o un dolor de cabeza. (Enfermera médico-quirúrgica)
El observador virtual es un par de ojos adicionales para los pacientes con alto riesgo de caídas. Sin embargo, no está disponible para interactuar físicamente con el paciente. Con frecuencia, el observador virtual termina llamando a la enfermera para informar un problema de seguridad, y esta u otro miembro del personal deben acudir para gestionar la situación. (Enfermera médico-quirúrgica)
Tema 5: Desconfianza del paciente
“Los pacientes tienden a tratarlos como un anuncio durante su película favorita y no les prestan atención o intentan adelantarlos.” (Enfermera médico-quirúrgica)
Solo los uso en ciertas plantas para ingresos. A veces son útiles, pero en realidad solo para pacientes jóvenes y cooperativos que no tienen dolor ni hambre y tienen todas sus necesidades cubiertas. De lo contrario, los pacientes están demasiado concentrados en otras cosas y en pedirle al personal que las haga, en lugar de concentrarse en un iPad que tienen delante. (Enfermera de unidad de cuidados intermedios, de cuidados progresivos y de transición)
Caídas frecuentes de pacientes, pacientes confundidos que se quitan el equipo médico, pacientes que gritan y atacan al personal en la habitación. Poca asistencia del personal en vivo para ayudar con estos problemas de los pacientes. (Enfermera de unidad de cuidados intermedios, de cuidados progresivos y de cuidados intermedios)
Tema 6: ¿Ayuda o impedimento administrativo?
Ahorra tiempo al completar admisiones. (Enfermera médico-quirúrgica)
Le quitan valor a la presencia del personal. Ver a alguien en una pantalla y llamarme 50 veces no sustituye a un asistente de seguridad personal ni a un auxiliar de admisión. (Enfermera de unidad de cuidados intermedios, de cuidados progresivos y de transición)
Me encanta que puedan ayudar con admisiones que requieren mucho tiempo. (Enfermera médico-quirúrgica)
Las enfermeras describieron que preferían más enfermeras a pie de cama que enfermeras virtuales para brindar apoyo práctico y recursos. Cuestionaron la inversión de su empleador en la enfermería virtual cuando la proporción de personal a pie de cama ya era deficiente. Una enfermera médico-quirúrgica declaró: «[La enfermería virtual] no reemplaza la presencia física para intervenir si el paciente intenta levantarse sin ayuda, y no tenemos personal para estar en todas las habitaciones asignadas a la vez, cuando muchas presentan riesgo de caídas. Creo que la administración usa la capacidad de monitoreo virtual como excusa para no tener suficiente personal físico en planta. No es un sustituto».
Otro par de ojos
Se utilizaron enfermeras virtuales para observar y monitorear a los pacientes en busca de posibles riesgos de seguridad, como caídas o fugas. Una ventaja de este recurso fue contar con un par de ojos extra para supervisar a los pacientes. Una enfermera médico-quirúrgica comentó: «Me encanta que una enfermera pueda vigilar a un paciente con riesgo de caídas (probablemente confundido) con tendencia a levantarse de la cama».
Las enfermeras de cuidados intermedios identificaron «buenos hallazgos» o fallos de seguridad prevenibles que, de otro modo, podrían haber comprometido los resultados de los pacientes. Como afirmó una enfermera de cuidados intermedios: «Son un buen par de ojos extra que pueden ayudar a documentar. Incluso han detectado errores en la cabecera del paciente, como las tasas de intravenosas».
Riesgos de seguridad y retrasos
A pesar de la vigilancia de la atención por parte de las enfermeras virtuales, las enfermeras de cabecera expresaron su preocupación por la puntualidad en la comunicación con las enfermeras virtuales y la seguridad del paciente. Una enfermera médico-quirúrgica declaró: «Creo que una enfermera virtual puede ser útil si se comunica con la enfermera principal, pero cuando no se comunica, puede generar un entorno de atención inseguro». Otra enfermera médico-quirúrgica expresó su preocupación por la poca fiabilidad de las enfermeras virtuales para la seguridad del paciente: «Están presentes, pero no llaman cuando surgen problemas de seguridad».
Trabajo añadido
Las enfermeras de cabecera informaron sobre el trabajo adicional que las enfermeras virtuales les exigían. Las enfermeras virtuales generaban trabajo redundante para las enfermeras de cabecera, quienes debían corregir errores en la documentación o dedicar tiempo a explicarles los procedimientos y las políticas. Como afirmó una enfermera médico-quirúrgica: «Para cuando he comunicado una solicitud a la enfermera virtual y la han atendido (cuando han tenido tiempo), habría tardado menos si lo hubiera hecho yo misma la mayor parte del tiempo. Comunicarme constantemente para obtener aclaraciones me hace perder el tiempo». Las enfermeras dudaban en recomendar a las enfermeras virtuales como un recurso para ahorrar tiempo. Como describió una enfermera de cuidados intermedios: «Con frecuencia, no es lo suficientemente eficaz como para reducir mi carga de trabajo».
Desconfianza del paciente
Las enfermeras afirmaron que los pacientes desconfiaban de las enfermeras virtuales. Una enfermera médico-quirúrgica declaró: «Las enfermeras de planta repiten constantemente lo que las enfermeras virtuales ya han enseñado. Los pacientes no confían en ellas». Las enfermeras compartieron ejemplos de cómo las enfermeras virtuales fragmentan la relación entre el paciente y el médico. Una enfermera de cuidados intermedios comentó: «Al hablar con muchos de mis pacientes, los consideran inútiles. Hacen preguntas, pero no pueden hacer nada al respecto. Luego me envían mensajes con inquietudes o problemas que tengo que revisar y solucionar».
Ayuda o impedimento administrativo Las enfermeras residentes fueron útiles en tareas administrativas, como la conciliación de medicamentos y los ingresos y altas hospitalarias. Las enfermeras respaldaron la delegación de tareas no clínicas de menor prioridad a las enfermeras residentes. Una enfermera médico-quirúrgica comentó: «Las utilizo principalmente para altas y admisiones, lo que me alivia mucho la carga de trabajo durante el día. También pueden encargarse de parte de la documentación y del informe de llamadas si trasladamos al paciente a un centro de rehabilitación o de cuidados a largo plazo». Una enfermera médico-quirúrgica que informó que las enfermeras residentes redujeron significativamente su carga de trabajo comentó: «Encuentro que las enfermeras residentes eliminan mucha carga de documentación relacionada con el ingreso y el alta, lo que me permite acomodar a los pacientes, realizar evaluaciones de la cabeza y los pies, controles de la piel, evaluación de la vía intravenosa al ingreso y ayudar a preparar a los pacientes para el alta de manera oportuna».
Para las tareas que las enfermeras de cabecera pueden retrasar debido a las necesidades de atención más agudas, las enfermeras virtuales pudieron brindar apoyo; sin embargo, aún se requirió un seguimiento adicional por parte de las enfermeras de cabecera. Una enfermera médico-quirúrgica comentó: «Ayuda con el ingreso a la unidad, porque la mayoría de los datos ya están ahí, pero aún tenemos que hacer dos controles de piel de la enfermera, corregir las órdenes e implementarlas». Una enfermera médico-quirúrgica describió su preocupación por las brechas en la atención debido a la falta de conexión con las enfermeras virtuales: «No me gusta usar enfermeras virtuales para las altas porque no conocen a los pacientes como la enfermera principal. Me preocupa que la enfermera virtual pase por alto algo pertinente que yo revisaría con un paciente al momento del alta. Creo que utilizarlas para el alta deja brechas en la atención al paciente».
Discusión
Una motivación impulsora para las inversiones en servicios de VN en hospitales es la expectativa de que las VN aliviarán las altas cargas de trabajo de las enfermeras de cabecera 22 y, por lo tanto, disminuirán la costosa rotación. Nuestros hallazgos sobre estas suposiciones son mixtos. Más de la mitad de las enfermeras de cabecera en unidades hospitalarias médicas y quirúrgicas informaron que las VN no habían tenido impacto en su carga de trabajo o la habían aumentado. La mejora de la calidad es otro factor motivador en la adopción de la VN, y más de la mitad de las enfermeras informaron una calidad mejorada asociada con la VN, pero solo el 11% de las enfermeras dijo que la VN aumentó la calidad considerablemente. Cerca de la mitad de las enfermeras de cabecera informaron que la calidad de la atención al paciente no varió, y el 4% informó que la VN redujo la calidad de la atención. En general, los hallazgos sobre las VN como estrategia para reducir las cargas de trabajo de las enfermeras o mejorar la calidad son decididamente mixtos.
Un problema comúnmente observado por las enfermeras en este estudio fue la inversión en VN en lugar de suficientes enfermeras a la cabecera del paciente. Este hallazgo es consistente con investigaciones previas 23 , 24 que describen un desajuste entre las prioridades de las enfermeras a la cabecera del paciente y las de la gerencia para promover entornos de trabajo que respalden la atención segura al paciente y el bienestar de las enfermeras. Más de 2 décadas de investigación, incluyendo evidencia de antes, durante y después de la pandemia de COVID-19, 23 demuestra que las proporciones de personal de pacientes por enfermeras varían sustancialmente entre los hospitales con consecuencias negativas para la seguridad del paciente. En ausencia de proporciones seguras de personal de enfermería a la cabecera del paciente en los hospitales, nuestros hallazgos sugieren que la implementación de programas de VN puede ser limitada porque la mayoría de las enfermeras a la cabecera del paciente dicen que no están asociadas con mejoras en las cargas de trabajo de las enfermeras.
Invertir en la contratación de más enfermeras de cabecera puede mejorar la contribución de las enfermeras virtuales, pero no al revés, como afirmaron las enfermeras de nuestro estudio. Las enfermeras de cabecera describieron a las enfermeras virtuales como útiles para aliviar tareas administrativas de menor prioridad para ellas, como la documentación de ingreso y alta, la conciliación de la medicación y la educación del paciente. Sin embargo, las enfermeras comentaron que, cuando la dotación de personal de enfermería era insuficiente, el beneficio marginal de delegar tareas a una enfermera virtual era mínimo. Esto se debía, en parte, a que las enfermeras del hospital debían verificar el trabajo de la enfermera virtual (por ejemplo, las listas de conciliación de la medicación), lo que resultaba en la duplicación de tareas e ineficiencias en el flujo de trabajo.
Existen varias consideraciones para la implementación de la ENV, descritas por las principales sociedades profesionales, así como por 20 años de investigación en servicios de salud de enfermería. La Asociación Americana de Enfermeras (American Nurses Association) 25 ha declarado que la implementación de modelos de ENV en hospitales requiere definir estándares y políticas específicas para su uso; la formación continua del personal de ENV; y la provisión de ENV como un recurso que complemente, y no sustituya, la dotación de personal de enfermería presencial.
Nuestros hallazgos dan pocos motivos para que los hospitales sean optimistas, en igualdad de condiciones, respecto a que la VN vaya a resolver los problemas persistentes de carga de trabajo de enfermería y calidad de la atención al paciente. Los líderes hospitalarios deben seguir abiertos a otras estrategias con una sólida base empírica, como la mejora de los entornos de trabajo de enfermería ( 26-30 ) y la inversión en la dotación de personal de enfermería. La evidencia previa demuestra que cuando las enfermeras trabajan en hospitales con una proporción segura de pacientes por enfermera, tanto pacientes como enfermeras obtienen mejores resultados ( 31-33 ) .
Limitaciones
Nuestro análisis se limitó a las unidades hospitalarias médico-quirúrgicas; de progresión, de cuidados intermedios y de cuidados intermedios; y de hematología-oncología, y no es representativo de todas las unidades hospitalarias, incluidas las de cuidados intensivos o psiquiátricas, que pueden emplear programas de EV. Los hallazgos del estudio no pueden interpretarse causalmente dado el diseño transversal y descriptivo de esta investigación. Los datos disponibles no permitieron un análisis de la variación hospitalaria en la implementación de EV.
Conclusiones
Identificamos hallazgos contradictorios sobre el valor de la enfermería virtual en hospitales. La mayoría de las enfermeras informaron que las ENV no redujeron su carga de trabajo, y poco más de la mitad indicó que mejoraron la calidad de la atención al paciente. Las enfermeras de cabecera expresaron su preocupación por el aumento de trabajo y los retrasos en la atención asociados con el uso de ENV. Las ENV facilitaron la delegación de tareas administrativas, pero la inversión en ENV, ante la falta de personal presencial suficiente, aumentó el trabajo de las enfermeras de cabecera. Los primeros informes de enfermeras de cabecera en 10 estados ofrecen poca evidencia de que la implementación de la ENV sea un cambio radical para abordar la escasez crónica de personal de enfermería en los hospitales y mejorar la calidad de la atención al paciente.
Autores : David M. Cutler , Ph.D. , y Robert S. Huckman , Ph.D.
N Engl J Med 2025 ; 393 : 2177 – 2180
Nota del blog: Elegí en la traducción para desafiar a los lectores del blog, sobre que tendríamos que rentabilizar en el cuidado de salud que la gente paga con su bolsillo, que es el 33% del total del gasto en salud en Argentina. que se desagrega en 17% prepagos y 15% gasto de bolsillo. Siempre que hablo de los sistemas de salud en la Universidad, y explico los tres subsectores, público, social y privado. En este último llamo la atención que no tienen planes de salud para evitar que sus afiliados se enfermen y mejoren su bienestar y paguen por más años las cuotas. Más sanos, gastan menos, tienen más capacidad de ganar dinero, de sostener a toda su familia en el plan. Lograr más adherencia a la marca del prepago. Pero salvo los planes más bajos, que tienen entre sus dispositivos asistenciales de un medico agente (De cabecera o de Familia, o Generalista) que lo guía por el sistema los planes más costosos, le dan la posibilidad para que el paciente solicite libremente turnos en diferentes especialistas y consuma inapropiadamente. Siendo la estrategia de un plan de salud en las que todos ganan, los socios o usuarios del prepago, y este mismo al tener mayor rentabilidad por más años, no se comprende porque no elaboran ese modelo de atención. Creo porque los usuarios aspiracionalmente quieren sentirse pacientes privados y elegir, aunque no sepan bien que. Entonces como lo que quiere el cliente supuestamente es eso, para que tocarlo. La expectativa, la percepción mejora con esa forma de atender. No les parece un buen negocio conducir al paciente en el viaje dentro del sistema. No se quieren convertir en su agente. Se los trata una vez que están enfermos. Se le plantea una oferta de prestadores para que ellos elijan. Pero tampoco se los sigue una vez que esta realizado el diagnóstico. El sistema se focaliza en el tratamiento, no en la gestión de la enfermedad crónica. Salvo la Kaiser Permanente o en los planes iniciales de nuestros prepagos
Artículo:
El sistema de salud estadounidense ha operado durante mucho tiempo con incentivos perversos: si bien mantener a las personas sanas tendría mayor valor moral y económico que tratarlas una vez enfermas, el sistema centra sus recursos principalmente en el tratamiento, no en la prevención. Los médicos y otros profesionales de la salud están capacitados para diagnosticar y tratar enfermedades; ni ellos ni los hospitales donde trabajan pueden subsistir fácilmente impidiendo que las personas utilicen los servicios que ofrecen. La continua corporativización de la atención médica ha exacerbado este problema fundamental, resaltando y aumentando la necesidad de realinear los incentivos y las actividades del sistema para beneficiar la salud de la población a la que sirve.
Al igual que otras corporaciones, los hospitales y las consultas médicas buscan asegurar que sus ingresos superen sus costos por un margen considerable. En resumen, tres variables afectan el margen: ingresos por paciente, costo por paciente y número de pacientes atendidos. Las dos primeras variables han sido difíciles de influir para los hospitales y las consultas médicas: la primera debido al poder de los grandes pagadores (también corporativos) y la segunda debido al aumento en el precio de la mano de obra y los materiales necesarios para brindar atención médica. Estas limitaciones dejan a los hospitales y médicos con una sola palanca para aumentar sus ganancias: aumentar el volumen de tratamientos rentables brindados.
Sin embargo, el énfasis en aumentar el volumen genera pocos incentivos para que hospitales y médicos se centren en lo que debería ser el objetivo de un sistema de salud eficaz: mantener a los pacientes sanos para que necesiten menos atención médica, o al menos una menos costosa. De hecho, tenemos un sistema de salud en el que los hospitales y las consultas médicas suelen ser más rentables cuando sus pacientes están enfermos.
¿Por qué ha sido tan difícil cambiar ese sistema para que los hospitales y las consultas médicas sean más rentables cuando sus pacientes están sanos?
Dado que pocas personas tienen la suerte de vivir en perfecta salud, mantener a alguien «sano» generalmente significa mantenerlo en mejor estado de salud del que tendría de otra manera. Por ejemplo, un paciente puede tener una predisposición genética a la diabetes, lo que aumenta su riesgo de hospitalización. Ese paciente no está perfectamente sano. Sin embargo, contar con una fuente regular de atención primaria, prestada en un consultorio relativamente económico, puede ayudar a que ese paciente esté más sano y sea más económico de tratar, al reducir los ingresos hospitalarios evitables.
Los sistemas de salud han tenido cierto éxito al trasladar la atención aguda, cuando es necesario, a entornos menos intensivos. Por ejemplo, un estudio de 2022, basado en datos del Programa Nacional de Mejora de la Calidad Quirúrgica (NSQIP) del Colegio Americano de Cirujanos, reveló que el porcentaje nacional de procedimientos quirúrgicos realizados de forma ambulatoria aumentó del 38 % en 2005 al 48 % en 2018.<sup> 1</sup> Un estudio de Cedar Gate Technologies, realizado entre 2019 y 2021, reveló que el aumento del volumen de pacientes ambulatorios fue particularmente pronunciado en los centros de cirugía ambulatoria, que registraron un aumento del 10,3 %, en comparación con un aumento del 3,1 % durante el mismo período en los departamentos ambulatorios hospitalarios.<sup> 2 </sup> Sin embargo, trasladarse a centros de menor costo no es lo mismo que prevenir la necesidad de atención. Muchos procedimientos costosos que podrían haberse evitado con una mejor atención preventiva siguen realizándose.
La falta de éxito en mantener la salud de los pacientes —y, por lo tanto, evitar procedimientos costosos y hospitalizaciones— es aún más desconcertante dada la gran cantidad de startups y corporaciones con fines de lucro consolidadas que han aprovechado esta oportunidad. Estas empresas ofrecen servicios que van desde clínicas minoristas hasta plataformas de coaching digital para el manejo de enfermedades crónicas y programas de hospitalización domiciliaria, diseñados para monitorear a los pacientes en casa, ya sea antes o después de una hospitalización. Sin embargo, estas empresas también tienen dificultades para mantener la rentabilidad. Muchas, como Walmart Health y Best Buy Health, han cerrado o reducido recientemente sus operaciones.
Varios factores contribuyen al desafío de convertir los esfuerzos para mantener a las personas saludables en un negocio saludable. En primer lugar, los hospitales siguen siendo instituciones centrales en el sistema de atención médica de EE. UU. Con un 31 %, la proporción del gasto total en atención médica de EE. UU. que correspondió a los hospitales en 2023 fue la más grande de cualquier categoría por un amplio margen; la siguiente categoría más cercana fueron los servicios médicos, con un 20 % del gasto.3 Además, estos porcentajes son casi los mismos que 20 años antes. Dado que las ganancias de los hospitales aún dependen de los procedimientos y las admisiones de pacientes hospitalizados, y que los hospitales, junto con sus médicos afiliados, tienen una influencia sustancial en las decisiones de atención médica, es un desafío reducir sustancialmente las tasas de hospitalización. De hecho, aunque muchos sistemas de salud expresan públicamente su preocupación por la saturación de los departamentos de emergencia y las camas de pacientes hospitalizados, los esfuerzos por decantar el volumen de sus sitios con mayores ingresos pueden resultar en la pérdida de pacientes a favor de sistemas competidores, un riesgo que pueden ser reacios a asumir.
En segundo lugar, al igual que en los hospitales, los médicos a menudo carecen de incentivos para reducir la utilización de los hospitales. Si bien los modelos de pago basados en el valor están ganando terreno, la mayoría de los médicos siguen operando con arreglos de pago por servicio (FFS), incluso cuando la organización que los emplea recibe un pago con arreglo a un modelo per cápita o basado en la calidad. Los datos de la Encuesta de Referencia sobre la Práctica Médica, realizada por la Asociación Médica Estadounidense, muestran que entre 2014 y 2020 —tras la implementación de la Ley de Atención Asequible— el pago FFS representó una participación estable del 70 % de los ingresos de la práctica médica. 4 Esta persistencia del pago FFS refuerza la motivación financiera de los médicos para admitir pacientes en hospitales y, en menor medida, para atenderlos en otros centros clínicos.
En tercer lugar, los esfuerzos por trasladar la atención a lo que, en teoría, es un entorno de muy bajo costo —los hogares de los pacientes— han enfrentado obstáculos significativos. La atención en el hogar se presenta en dos formas, ambas con el objetivo de reducir la intensidad y el costo de la atención, a la vez que mejora la salud del paciente. La primera es el monitoreo domiciliario de enfermedades crónicas, diseñado para mantener la salud y prevenir ingresos hospitalarios evitables. La segunda son los programas de hospitalización domiciliaria, diseñados para permitir que los pacientes hospitalizados se recuperen en casa en lugar de en el hospital o en un centro de enfermería especializada. A pesar de la evidencia que sugiere sus beneficios tanto en términos de costo como de calidad, 5 los modelos de hospitalización domiciliaria han crecido lentamente debido a la incertidumbre sobre si se mantendrán las exenciones federales para apoyar el reembolso de Medicare para el modelo. Además, aunque la mayoría de los pacientes no disfrutan estar en el hospital, ellos y sus familias pueden no sentirse seguros para gestionar las necesidades posteriores al alta en casa, incluso con el apoyo remoto de hospitales o médicos de confianza.
En cuarto lugar, el reto de mantener la salud de las personas se complica aún más por el hecho de que tanto los sistemas de salud existentes como los nuevos actores centrados en la atención basada en el valor han subestimado la complejidad de integrar la atención médica con apoyos sociales más amplios. Tanto la prevención como la atención domiciliaria a menudo requieren recursos no médicos, como la entrega confiable de alimentos, el transporte y el soporte técnico, todo lo cual exige una infraestructura logística en la que confíen pacientes y proveedores. A este reto se suma el hecho de que los sistemas de salud generalmente han desarrollado experiencia en la prestación de atención médica, no en la comercialización y distribución de alimentos frescos u otros servicios relacionados con los determinantes sociales de la salud. Existen algunas excepciones notables, como la Despensa de Alimentos Preventivos del Centro Médico de Boston, que incluye camionetas de reparto propiedad del hospital y una granja de productos frescos en la azotea del hospital; sin embargo, estas iniciativas son complejas y requieren recursos adicionales a los que los sistemas de salud reciben actualmente de las aseguradoras.
Finalmente, mientras que la atención médica puede desglosarse en procedimientos y visitas reembolsables que se ajustan bien a los modelos corporativos tradicionales centrados en los ingresos por unidad, la salud y la prevención suelen ser difíciles de cuantificar y monetizar. Para que las empresas tengan éxito en este ámbito, necesitan poder cobrar por la prestación de servicios de salud. Sin embargo, dicha monetización requiere el desarrollo de nuevas formas de definir y medir el producto de salud que se está creando.
Entonces, ¿qué se necesitaría para que la prestación de servicios de salud, no solo de atención médica, fuera un negocio sostenible?
El camino para seguir comienza por acordar métodos sólidos y validados para medir la salud y vincularla con las inversiones previas. Necesitamos evidencia más clara sobre el impacto de la alimentación, la vivienda, el transporte y los servicios sociales saludables en la salud, que pueda servir de base para modelos de reembolso que recompensen los resultados de salud, no solo la atención médica.
Incluso si los pagadores diseñan modelos de reembolso adecuados, las organizaciones que prestan servicios de salud necesitarán el apoyo de otras organizaciones cuya experiencia complemente la suya. Estas organizaciones podrían ser entidades gubernamentales o sin fines de lucro que ya prestan servicios sociales, o empresas privadas —como minoristas como Walmart, Amazon o Best Buy— que aún buscan maneras de que la atención médica y los servicios relacionados ocupen una parte mayor de sus negocios. Estas empresas no son expertas en la prestación de atención médica, pero sí saben cómo entregar productos a los pacientes o facilitar su acceso en sus vecindarios.
Ejemplos de estas relaciones complementarias se pueden encontrar en la alianza entre Kaiser Permanente y Target para ofrecer clínicas minoristas en el sur de California, o entre Best Buy y Geisinger para ayudar a conectar a los pacientes con el monitoreo domiciliario y los chequeos médicos rutinarios.
La viabilidad financiera de estas iniciativas sigue siendo un desafío que requerirá que los socios relevantes demuestren el valor que están creando y convenzan a los pagadores para que les reembolsen como corresponde.
La escasez de modelos de negocio exitosos dirigidos a mantener la salud de las personas pone de relieve uno de los principales desafíos de la creciente corporativización de la atención sanitaria: cómo generar ingresos generando salud, no solo atención sanitaria. Para lograrlo, se requerirán cambios fundamentales en los incentivos para las personas y las instituciones, y potencialmente un cambio estructural más amplio por parte de los responsables políticos para aumentar el acceso o el apoyo financiero a la atención preventiva básica. Dicho esto, muchos de los elementos necesarios para una gestión sanitaria eficaz son conocidos y su implementación es razonable para las organizaciones y los responsables políticos dispuestos a cambiar el statu quo.
Notas
Los editores de la serie son Atheendar S. Venkataramani, MD, Ph.D., Lisa Rosenbaum, MD, Debra Malina, Ph.D., Genevra Pittman, MPH, y Stephen Morrissey, Ph.D.
Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.
Documento preparado como apoyo a la intervención de las jornadas de Avances en Salud Digital en la Provincia de Chubut, organizadas por Devora Flores Sahagún y María Rampi, Muchas Gracias.
Definición:
La telemedicina es la práctica de la medicina a través de la comunicación electrónica, la tecnología de la información u otros medios, que permite a un médico en un lugar tratar a un paciente en otro sitio. La telemedicina tiene el potencial de ser una herramienta eficaz para ofrecer atención sanitaria más frecuente y oportuna a personas con enfermedades crónicas desde la distancia, y para mejorar el acceso general a la atención sanitaria. Telemedicina puede realizarse mediante métodos basados en audio, vídeo o en internet, dependiendo de las capacidades del paciente y del proveedor. La definición de telemedicina de la Organización Internacional de Normalización es el «uso de técnicas de telecomunicaciones con el propósito de proporcionar telemedicina, educación médica y educación sanitaria a distancia». La palabra «telemedicina» deriva del término latino mederi, que significa «sanar», y de la palabra griega tele, que significa «distancia», literalmente significa «curación a distancia».
Importancia del tema:
Existen temas que nos interpelan constantemente y uno de ellos es la salud digital, los sistemas de información para la salud, la telemedicina en particular en los usos importantes que ya tiene y que podría desarrollar en el futuro con mayor tecnología y con cabinas de exploración de pacientes, o también las tele rondas, para mejorar la calidad de los servicios asistenciales especialmente los críticos, la terapia intensivas, el acceso a especialidades que la región no cuenta, o bien, la segunda opinión de casos difíciles, la mejora del seguimiento de las enfermedades crónicas y la salud mental,Para incrementar la adherencia, impulsar la referencia adecuada de los pacientes. Desarrollar programas complementarios sobre la alfabetización digital y ver que los pacientes, con brechas generacionales puedan acceder a estas herramientas asistenciales. La importancia del tema es generar con la telesalud brazos extendidos de los hospitales hacia la comunidad, la atención primaria, de las especialidades que tienen escasos médicos, ampliación de las redes de atención, programas para diversas enfermedades. Aplicar diferentes modalidades mixtas, sincrónicas, asincrónicas, transmisión de información y datos.
Es fundamental en la geografía de nuestro país dotar a todos los centros de atención primaria de conexiones satelitales para poder asistir a dichos centros con la atención de los ciudadanos que estén en su área de influencia, como poder derivarlos, como ajustar los tratamientos, cuando derivar a las pacientes embarazadas de alto riesgo, transmitir datos, y dejar constancia en al historia clínica. Estos centros que tengan vinculo con hospitales cabecera con servicios de telesalud y estos con un servicio de referencia para patologías específicas inclusives fuera de las provincias.
Características de la telesalud como sistema complejo adaptativo:
La telesalud constituye un sistema sociotécnico, que implica un componente técnico, vinculado a la conexión, la visualización, el transporte de los datos, etc y socio asistencial, basado en el conocimiento y la competencia. Es un sistema adaptativo, complejo. Basados en interacciones no lineales que dan lugar a patrones emergentes y a la necesidad de adaptación continua del sistema, es decir, que cambia y se auto organiza en respuesta a eventos y a la retro alimentación del entorno, buscando objetivos de salud. En los sistemas humanos, a todas las escalas, se observan patrones que surgen de las interacciones de los agentes en ese sistema.Pensamientos, experiencias y percepciones interactúan para crear patrones de pensamiento. Las actitudes compartidas hacia el acceso a la evidencia científica, su aplicación, la continuidad y longitudinalidad de cuidados, la nominalización son fundamentales para impulsar una interacción que genere patrones de acceso, de equidad, y de confianza en la percepción del paciente, en la presentación de un caso, en la exigencia que genera una supervisión a través de un tele round, en un servicio de medicina crítica que solicita apoyo a una sociedad científica o a un servicio de un hospital universitario.
Como también el acceso a un especialista que no hay en la región, no se puede contratar, o debe aumentar su dedicación sin necesidad de estar físicamente en el lugar. La importancia de la integración del trabajo social con grupos vulnerables. El fortalecimiento a los cuidadores domiciliarios. La disminución de la asimetría del conocimiento. La incertidumbre.
Barreras para la salud digital.
Una barrera significativa identificada es la falta de alfabetización digital y habilidades técnicas entre un segmento de la población adulta mayor. Muchos adultos mayores carecen de confianza en el uso de computadoras, teléfonos inteligentes o aplicaciones de teleconferencia, lo que dificulta su capacidad para participar en visitas de video. . Esta «brecha de alfabetización digital» se relacionó con frecuencia con una menor adopción de la telesalud. Por ejemplo, una sesión educativa dirigida a telesalud aumentó significativamente el interés y la confianza de los adultos mayores de bajos ingresos en el uso de la telesalud, lo que subraya que la falta de capacitación previa fue una barrera clave. Esta barrera abarca la falta de competencias digitales entre los profesionales sanitarios y los pacientes, especialmente entre las personas mayores. Mencionado por todos los países, indica una necesidad generalizada de mejorar las competencias digitales tanto entre los profesionales sanitarios como entre los pacientes.
La disponibilidad de internet confiable y dispositivos apropiados es otra barrera fundamental. Múltiples estudios han notado que un subconjunto de adultos mayores, a menudo aquellos en áreas rurales o de bajo nivel socioeconómico, carecen de internet de alta velocidad o tienen dispositivos viejos que no son adecuados para videollamadas. Un estudio centrado en la zona rural de Illinois demostró que la conectividad a internet tuvo una fuerte influencia en la adopción de la telesalud: los adultos mayores en áreas con acceso a banda ancha tenían significativamente más probabilidades de usar servicios de telesalud que aquellos en regiones con poca banda ancha.
Problemas de diseños. Varios estudios señalaron que los sistemas de telesalud o los portales de pacientes no siempre están diseñados teniendo en cuenta a los usuarios mayores. Las interfaces pueden ser confusas, los textos pueden ser pequeños y los procesos de inicio de sesión o verificación de varios pasos pueden disuadir a los pacientes mayores. Un estudio describió esto como una forma de «edadismo en la tecnología de la salud», donde las deficiencias de diseño afectan desproporcionadamente la usabilidad de los adultos mayores.
La telemedicina se enfrenta a complejidades adicionales debido a obstáculos regulatorios, incluyendo la diversidad de regulaciones estatales que rigen las consultas de telemedicina y que pueden limitar la capacidad de los médicos para ejercer a través de los estados según los requisitos de licencia.
Problemas actitudinales del paciente: Más allá de los problemas técnicos, algunos componentes del sistema son actitudinales. Una fracción de los adultos mayores expresa una preferencia por la atención en persona y desconfía de la atención virtual. Pueden dudar de que un médico «a través de una pantalla» pueda comprender y tratar con precisión su condición, una preocupación que los proveedores también validaron.
Deficiencias cognitivas, auditivas o visuales: Una barrera más sutil es que algunos pacientes mayores tienen condiciones de salud, como deficiencias cognitivas o sensoriales, que hacen que la telesalud sea un desafío. Las deficiencias visuales o auditivas pueden dificultar la comunicación por video o teléfono. Los problemas cognitivos, como la demencia o el deterioro cognitivo leve, pueden ser confusos cuando se usa la tecnología.
Educativos: La competencia digital, estrechamente vinculada a la educación, fue un fuerte predictor de la participación exitosa en la telesalud; los adultos mayores con educación formal limitada enfrentaron mayores dificultades para adoptar la tecnología de telesalud. Un resultado tangible notable fue el ahorro de costos y tiempo. La telesalud les permitió a los adultos mayores ahorrar tiempo y dinero en viajes, costos de transporte y, en algunos casos, la necesidad de contratar cuidadores para asistir con las citas.
Calidad de atención: puede parecer una medicina de menor calidad, por la falta de proximidad, presencia o no poder utilizar la semiología tradicional. Poder acceder a determinados estudios.
Problemas contractuales: con los profesionales, con los costos que implica, con los tiempos. Con poder realizar controles. Con la sobre prestación. También con la constatación de la consulta y su apropiabilidad.
Utilizar plataformas de talla única. Que puede excluir a muchos usuarios. especialmente a las personas mayores.
Falta de un marco normativo, legalidad y habilitación de los médicos y que no sean outsider del sistema, porque no tiene relación con el sistema de salud. Habilitación de los médicos.
Problemas relacionados con la disponibilidad y centralización de los servicios de MT y la infraestructura relevante. Los pacientes y los proveedores de atención sanitaria a menudo enfrentan dificultades para acceder a estos servicios debido a la falta de plataformas optimizadas y modelos de negocio escalables en el sector público, así como a cuestiones como las TIC.
Problemas de accesibilidad. El acceso limitado a las reevaluaciones y citas ambulatorias restringe la aplicación de terapias modernas. La telemedicina se ha convertido en un recurso esencial en el sistema sanitario debido a sus innumerables beneficios, como citas más altas y frecuentes y una titulación más rápida de los medicamentos
Estrategias claves para mejorar la adopción de la telesalud:
Formación en alfabetización digital.Una recomendación estándar es ofrecer capacitación práctica y educación a los adultos mayores en el uso de tecnologías de telesalud, la cual puede adoptar diversas formas, como talleres instructivos, coaching individual o incluso sesiones de práctica de telesalud simuladas. Un programa de educación en telesalud específico que abarca el inicio de sesión básico, la personalización y la resolución de problemas aumentó significativamente la confianza y la disposición de los adultos mayores para usar la telesalud. Un programa de capacitación en telesalud basado en la comunidad, en el que los voluntarios trabajaron uno a uno con adultos mayores (edad media de 75 años, muchos de los cuales eran de bajos ingresos), tuvo como objetivo enseñar habilidades digitales y tareas relacionadas con la salud. Los resultados fueron alentadores después de la capacitación; más de la mitad de los participantes pudieron realizar tareas clave de telesalud (enviar correos electrónicos a proveedores, realizar visitas por video y usar portales para pacientes) con poca o ninguna asistencia, y la confianza de los adultos mayores en el uso de la tecnología de telesalud mejoró significativamente.
Soporte técnico: . Una línea directa de soporte tecnológico para residentes en residencias para personas mayores redujo significativamente las tasas de abandono de las visitas por video.
Participación de la familia y los cuidadores: incentivar a los pacientes a involucrar a sus familiares y distintos cuidadores para mejorar la comunicación y aliviar las cargas técnicas.
Infraestructura y expansión de la banda ancha. para la reducción de la brecha digital con medidas políticas para la expansión del internet de alta velocidad asequible como solución fundamental.
Tecnología simplificada y diseño centrado en el usuario. Las plataformas de telesalud deben ser más fáciles de utilizar, simplificando la interfaz y con pasos mínimos.
Modelos de atención híbridos. La noción de modelos híbridos que combinan la telesalud con visitas en persona se mencionó con frecuencia para aclimatar gradualmente a los adultos mayores a la telesalud y, al mismo tiempo, garantizar que se satisfagan sus necesidades
Vigilancia epidemiológica: Este proceso permite evaluar la salud de la población, identificar variaciones geográficas y analizar los cambios en la incidencia y prevalencia de enfermedades. Además, facilita la planificación y valoración de intervenciones, así como la comparación de distintos métodos y su eficacia empleando sistemas de información espacial. El análisis de la dispersión de enfermedades transmitidas por vectores se optimiza con modelos espaciotemporales que evalúan el clima, factores ambientales y la transmisión, utilizando sistemas de información geográfica (SIG) como base tecnológica y analítica. Recientemente, también se han incorporado técnicas de teledetección
Educación profesional, conocimiento para capacitar a los profesionales en la utilización extender sus capacidades y competencias, consultas con familias de recién nacidos, con puericulturas, con otros profesionales, con la capacitación en determinadas actualizaciones.
Atender y seguir pacientes con privación de la libertad.
Mejorar el acceso de la salud mental.
Aplicar tele salud en todos los servicios postalta.
Colaborar el acceso al conocimiento, en la difusión de la medicina basada en la evidencia.
Realizar aportes legales, sobre problemas conflictivos.
Poder transmitir formas específicas de consentimientos informados.
Asistir a profesionales que desconocen como actuar ante situaciones difíciles.
Comenzar un proceso de asistencia adecuada hasta la llegada de personal específico.
Disminuir la cantidad de consultas presenciales. Incrementar el acceso de la población y el acceso a las especialidades.
El fortalecimiento de la etapa prehospitalaria con la conexión con el teatro de operaciones, con la preparación de la recepción flux Tendu de los pacientes que están siendo transportados a un sector de shock hospitalario.
Varios estudios han evaluado la satisfacción de los pacientes mayores con la telesalud. Si bien se observó escepticismo inicial, quienes la utilizaron con éxito a menudo informaron estar satisfechos con la comodidad y la menor necesidad de desplazamientos. Una vez que los pacientes mayores aprendieron a usar la plataforma de video, muchos apreciaron poder realizar ejercicios de terapia en casa sin tener que organizar el transporte
La telemedicina utiliza tecnologías de comunicación para que los profesionales de la salud reciban información médica de sus pacientes. Además, permite a los médicos contactar con otros colegas que puedan aportar datos relevantes sobre sus casos.Gracias a sistemas de monitorización remota, es posible supervisar a pacientes en casa durante el postoperatorio o reducir el tiempo de ingreso tras una intervención . Este campo abarca distintos grupos multidisciplinarios, clases de pacientes, especialistas, métodos y entornos laborales. Se considera telemedicina al uso de herramientas digitales para facilitar un acceso rápido al conocimiento médico. Durante la pandemia de COVID-19, el distanciamiento social se volvió fundamental y provocó el cierre de muchos centros sanitarios; como consecuencia, la atención sanitaria cambió de manera notable. Los servicios telefónicos, incluida la telemedicina, han sido percibidos por usuarias y usuarios de programas de salud conductual como una alternativa aceptable e incluso preferida.
La telemedicina es un gran avance en la gestión de sistemas de atención y prestadores integrados en red, de utilidades muy concreta y de evidencia definida. se favorece la continuidad de atención, la disminución de la incertidumbre y los pacientes ganan en confiar en sus sistemas. impulsa la difusión del conocimiento. El acercamiento de ciertas especialidades a su control y apoyo a los cuidadores. Inclusive para dar informes de cambios de pacientes que están en terapia intensiva, o la solicitud de autorizaciones para efectuar procedimientos. Sería de suma utilidad para todos los programas de seguimiento de las enfermedades crónicas que estén bajo programa, incrementen la adherencia, el cumplimiento de los tratamientos, la estabilidad en el control metabólico. Luego del uso en la pandemia se abre un panorama muy amplio transversal a todos los servicios el sistema de salud, especialmente en los case manager los médicos que debe tener el sistema para el seguimiento de los pacientes con polipatología y multimorbilidad.
Será también un aporte de calidad para los sistemas de cuidado domiciliario, que se brinda a los pacientes con cobertura. La disminución de los reingresos por patologías crónicas por el empleo de esta modalidad de gestión es muy importante. Mejorar la transición del cuidado hospitalario al domiciliario mediante: control de síntomas, fortalecimiento del paciente y sus cuidadores mediante educación para la salud, una comunicación más clara y la revisión de la comunicación. Los primeros días en su domicilio de un paciente con cirugía mayor, la posibilidad que se le este terminando un medicamento y se lo enviemos, o su receta electrónica, convocar a un servicio médico presencial para que le realice estudios o darle un turno en una guardia para que sea estabilizado y devuelto a su domicilio. Mejorar el manejo del dolor invalidante.
La telesalud mejora el manejo de la diabetes al permitir ajustes oportunos del tratamiento, promover el autocuidado y mejorar los resultados cardiometabólicos (Lee et al., 2023 ). En la atención cardiovascular, apoya mejoras en la actividad física, los comportamientos de salud y la adherencia a la medicación (Shi et al., 2024 ). De manera similar, en la salud mental, la telesalud facilita el acceso al asesoramiento, la terapia cognitivo-conductual y la atención psiquiátrica, al tiempo que mejora la adherencia al tratamiento y reduce el estigma (Lawes-Wickwar et al., 2018 ). Además, una revisión sistemática de Mashhadi et al. confirmó que las intervenciones de salud móviles posteriores al alta impactan positivamente en la reducción de los reingresos hospitalarios (Mashhadi et al., 2021 ).
También para los sistemas integrados multihospitalarios integrados de los sistemas de atención integrantes del sistema del seguro de salud.
El documento analiza el impacto del gasto público en salud sobre el crecimiento económico en 33 países de la OCDE entre 2001 y 2017, utilizando un modelo de umbral no lineal. Se observa que el efecto del gasto en salud varía según el consumo de los hogares, los salarios y la inversión en capital físico: es negativo cuando estos indicadores son bajos y se vuelve positivo al superarse ciertos umbrales. Así, en contextos de mayor bienestar económico, el gasto en salud pública contribuye significativamente al crecimiento económico y la eficiencia del mercado laboral.
Los países miembros de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE) han experimentado una tendencia a la baja en la rentabilidad de las inversiones de capital y macro. Los países dependen de las inversiones en los sectores de la salud y relacionados con la salud para garantizar una inversión continua y un mercado laboral eficiente . La cobertura sanitaria pública es una política de bienestar social implementada por los gobiernos, que contribuye a mejorar la calidad del capital humano y a garantizar un crecimiento económico estable.
Métodos
Este estudio emplea un método que combina modelos teóricos y pruebas empíricas, examinando 33 países de la OCDE entre 2001 y 2017. Primero, construimos un modelo de umbral de panel dinámico no lineal para examinar el impacto del gasto público en salud en el crecimiento económico. Posteriormente, empleamos este modelo para analizar empíricamente el efecto umbral del gasto público en salud en el crecimiento económico, validando así la eficacia de nuestro modelo teórico.
Resultados
Cuando el nivel de consumo de los hogares está por debajo del umbral de 9,63, el efecto del gasto público en salud sobre el crecimiento económico es significativamente negativo (p < 0,1); sin embargo, cuando el consumo supera el umbral de 9,63, el efecto se vuelve significativamente positivo (p < 0,05). De manera similar, cuando los salarios de los empleados están por debajo del umbral de 10,57, el efecto del gasto público en salud sobre el crecimiento económico es significativamente negativo (p > 0,1) y se vuelve significativamente positivo cuando supera 10,57 (p < 0,5). Finalmente, cuando el nivel de inversión en capital físico cae por debajo del umbral de 8,73, el efecto del gasto público en salud sobre el crecimiento económico es significativamente negativo (p < 0,5) y se vuelve significativamente positivo cuando supera 8,73 (p < 0,5). El impacto positivo del gasto público en salud sobre el crecimiento económico se fortalece gradualmente a medida que el consumo de los hogares, los salarios de los empleados y la inversión en capital físico per cápita continúan aumentando.
Conclusiones
En un entorno económico con mayor consumo de los hogares, salarios de los empleados e inversión de capital físico, el gasto en salud pública promoverá significativamente el crecimiento económico
Introducción
El gasto público en salud es un gasto de bienestar social que beneficia la vida y el bienestar de las personas, además de una inversión en el capital sanitario de un país. Según datos de investigaciones previas, la tasa de retorno de la inversión de capital y macro en los países miembros de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE) entre 2005 y 2020 mostró una tendencia descendente fluctuante [ 1 ]. Un sistema de seguridad social bien desarrollado mejora las condiciones de salud de los ciudadanos, promueve la participación en el mercado de una fuerza laboral efectiva e impulsa un rápido desarrollo económico y social. Un gasto público en salud adecuado también puede ayudar a prevenir una inflación excesiva en el consumo social y a mantener la estabilidad económica y social. Por lo tanto, los países de la OCDE dependen de las inversiones en salud y otras funciones de bienestar social para mejorar la salud y la eficiencia laboral de los ciudadanos, garantizar la contribución económica continua de un mercado laboral efectivo y promover el desarrollo económico. La relación entre el gasto público en salud y el crecimiento económico se ha convertido en un importante tema de investigación en los campos de la salud pública y la seguridad social. Considerando el aumento del gasto público en salud a nivel mundial, es esencial comprender la relación entre el gasto público en salud y el desarrollo económico, así como sus tendencias y heterogeneidad. La investigación de estas cuestiones puede proporcionar una referencia importante para el gobierno chino a la hora de formular políticas adecuadas para el sistema de atención de salud y mejorar el sistema de servicios de salud existente en el país.
Considerando la aparición de la pandemia de COVID-19 en 2019, los datos de 2019 en adelante pueden suscitar sesgos significativos para este estudio; por lo tanto, para equilibrar la disponibilidad e integridad de los datos, este artículo utiliza datos de panel de 33 países de la OCDE de 2001 a 2017. La tasa de crecimiento del PIB per cápita se utiliza como indicador de crecimiento económico, mientras que el gasto público en salud per cápita en los países de la OCDE es la principal variable explicativa. El consumo per cápita de los residentes, los salarios y la inversión en capital físico son las variables umbral elegidas. Este estudio analiza empíricamente el efecto umbral del gasto público en salud sobre el crecimiento económico en los países de la OCDE empleando el modelo de umbral de panel dinámico. Para validar aún más la efectividad de la regresión del modelo de umbral, también evaluamos las tasas de cobertura de los sistemas públicos de salud en cada país como una variable instrumental (VI), realizando pruebas de robustez sobre el efecto del gasto público en salud sobre el crecimiento económico. Los hallazgos revelan que las tres variables umbral de consumo per cápita, salarios e inversión en capital físico exhiben un efecto umbral significativo sobre el gasto público en salud que afecta el crecimiento económico. En el rango inferior de cada variable umbral, el efecto del gasto de salud pública sobre el crecimiento económico es insignificante o significativamente negativo, mientras que en rangos superiores de variables umbral, el gasto de salud pública tiene un efecto significativamente positivo sobre el crecimiento económico.
2. Revisión de la literatura
Académicos de todo el mundo han realizado extensas investigaciones sobre los efectos del gasto público en salud en el crecimiento económico. El gasto público en salud de la OCDE examinado en este artículo hace referencia a los gastos gubernamentales destinados a tratamientos hospitalarios y ambulatorios, rehabilitación, cuidados de larga duración y atención médica preventiva. En China, el gasto público en salud se suele denominar gasto público en salud y constituye un componente importante del gasto público. La literatura de investigación en China se ha centrado principalmente en la relación entre el gasto público en salud y el crecimiento económico. Investigaciones previas presentan diversas perspectivas sobre la relación entre el gasto público en salud y el crecimiento económico, sin que se haya alcanzado un consenso.
Algunos académicos han argumentado que el gasto público en salud tiene un efecto restrictivo sobre el crecimiento económico. Rosa y Pueyo estudiaron la relación entre el crecimiento económico, el gasto público en salud y la esperanza de vida mediante la construcción de un modelo endógeno de esperanza de vida, revelando una correlación negativa entre el crecimiento económico y el gasto público en salud [ 2 ]. Ghosh y Gregoriou utilizaron datos de panel de 15 países entre 1972 y 1999, determinando que el gasto público en salud tiene un efecto significativamente negativo sobre el crecimiento económico [ 3 ]. Liu y Zhang examinaron datos de China entre 1981 y 1999, encontrando que el gasto público en salud tiene un impacto directo negativo significativo sobre el crecimiento económico [ 4 ]. Sun utilizó datos de panel provinciales de China entre 1995 y 2012 y empleó la estimación del método generalizado de momentos (GMM), concluyendo que el gasto en seguridad sanitaria obstaculiza el desarrollo económico [ 5 ].
Por el contrario, algunos académicos han argumentado que el gasto público en salud beneficia el crecimiento económico. Helms examinó datos de los EE. UU. entre 1965 y 1979, encontrando que el gasto público en salud estimula significativamente el crecimiento económico [ 6 ]. Devarajan y Bleaney et al. encontraron que el gasto público en salud tiene un efecto positivo significativo en el crecimiento económico [ 7 , 8 ]. Geng et al. argumentaron que el gasto público en salud tiene una mayor contribución al crecimiento económico [ 9 ]. Beraldo et al. examinaron datos de panel de 19 países de la OCDE entre 1971 y 1998, determinando que el gasto público en salud tiene un efecto promocional significativo en el crecimiento económico, con una contribución que supera la del gasto en educación [ 10 ]. Construyendo un modelo de función de producción Cobb-Douglas generalizado que incluía la inversión pública en salud, Jiang y Tian verificaron que el aumento del gasto público en salud promueve directa o indirectamente el crecimiento económico [ 11 ]. Luo utilizó un modelo de equilibrio general dinámico estocástico y la eficiencia de insumo-producto de la fuerza laboral de salud como una variable proxy para el capital humano de salud , concluyendo que el gasto en salud pública promueve significativamente el crecimiento económico [ 12 ]. Guo et al. analizaron el efecto promocional del gasto de atención médica del gobierno sobre el crecimiento económico utilizando un modelo de crecimiento endógeno [ 13 ]. Lan utilizó datos de panel provinciales de China entre 2001 y 2010 y empleó modelos de panel espacial para analizar el gasto de salud pública, encontrando que mejorar el capital humano promueve el crecimiento económico sostenible [ 14 ]. Fan y Chen (2016) determinaron que el gasto de atención médica del gobierno promueve significativamente el crecimiento económico basándose en datos de panel provinciales utilizando mínimos cuadrados de dos etapas y métodos GMM [ 15 ]. Saida y Kais encontraron que el gasto en seguridad médica tiene un impacto positivo en el desarrollo económico, que se vuelve más significativo a medida que aumenta el gasto en seguridad médica [ 16 ], lo que indica que el gobierno debe implementar políticas para alentar el gasto en seguridad médica para establecer una economía más saludable y productiva y apoyar el crecimiento y desarrollo económico nacional. Wang utilizó un modelo econométrico espacial y concluyó que el gasto sanitario del gobierno chino tiene un efecto promocional positivo significativo sobre el crecimiento económico [ 17]. Tao et al. utilizaron el análisis de regresión Lasso y descubrieron que el gasto en seguridad médica del gobierno tiene un efecto promocional significativo sobre el crecimiento económico, revelando también un efecto umbral significativo del gasto en seguridad médica del gobierno sobre el crecimiento económico que varía según los activos fijos per cápita en diferentes rangos [ 18 ].
En particular, el efecto umbral del gasto público en salud sobre el crecimiento económico puede no reflejarse solo en el gasto público en salud, sino que también puede verse influenciado por otros factores. Namini encontró una fuerte relación de causalidad de Granger a largo plazo entre el crecimiento económico y el gasto en salud y la inflación [ 19 ]. Con base en datos de panel provinciales en China, Tang exploró el mecanismo del impacto del gasto en salud sobre la calidad del crecimiento económico examinando el capital humano, la demanda de consumo y los efectos de la productividad [ 20 ]. Sfakianakis et al. evaluaron el impacto de la capacidad financiera y las políticas de salud sobre el gasto en salud utilizando métodos econométricos estáticos y dinámicos basados en datos de panel de países de la OCDE de 2000 a 2017 [ 21 ]. Dong (2023) también llegó a la misma conclusión [ 22 ]. Jin y Zhang (2022) utilizaron una base de datos de encuestas de empresas privadas chinas, determinando que el gasto en salud mejora el capital humano en salud, lo que promueve el desarrollo exportador de las empresas [ 23 ]. Dado que el capital humano en salud es un componente importante del capital humano, que promueve el crecimiento económico, las importaciones y exportaciones son indicadores lógicos para medir el nivel de desarrollo económico de un país .
La mayoría de los resultados de investigaciones previas han demostrado que el gasto público en salud tiene un impacto positivo en la economía, mientras que un número limitado de estudios han encontrado resultados negativos. Aunque hay una falta de consenso sobre el efecto del crecimiento económico del gasto público en salud, los académicos nacionales y extranjeros han encontrado en gran medida que la relación entre el gasto público en salud y el crecimiento económico no es lineal. Carrion-I-Silvestre utilizó datos de la OCDE, determinando que incluso en presencia de una ruptura estructural en el nivel y la pendiente de la serie temporal, es evidente una correlación significativa entre el gasto médico y de salud per cápita y el crecimiento económico después de explicar la dependencia transversal [ 24 ]. Con base en un análisis de datos de panel provinciales chinos de 1998 a 2006, Cha y Luo revelaron un efecto umbral para la contribución del gasto médico al crecimiento económico [ 25 ]. Arshia y Bruno demostraron causalidad bidireccional de Granger entre el gasto médico y de salud per cápita y el PIB per cápita, afirmando que la endogeneidad entre las variables explicativas y explicadas debe considerarse en los análisis empíricos [ 26 ]. Wang y Su probaron un modelo de cointegración de umbral de dos regímenes, revelando una relación no lineal entre el gasto público médico y de salud de China y el crecimiento económico y el gasto en salud promueve significativamente el crecimiento económico [ 27 ]. Con base en el análisis de datos de panel provinciales , Fang encontró un efecto de umbral único para el gasto médico y de salud de China en el crecimiento económico [ 28 ]. Zhong et al. analizaron el impacto del gasto médico y de salud público y privado en el crecimiento económico utilizando un modelo de efectos fijos bidireccional, concluyendo que el gasto médico y de salud del gobierno exhibe una relación en forma de U inversa con el crecimiento económico, y el gasto médico y de salud individual tiene una relación escalonada con el crecimiento económico [ 29 ]. Tan et al. encontraron que el gasto de salud del gobierno tiene un efecto de umbral significativo en el crecimiento económico [ 30 ]. Jian y Yu (2016) revelaron una relación no lineal de múltiples umbrales entre el gasto de salud del gobierno de China y el crecimiento económico [ 31 ]. Song encontró que el impacto del gasto fiscal de China en el servicio de sustento en el desarrollo económico no es lineal [ 32 ]. En el contexto del envejecimiento de la población, Le encontró un efecto umbral del gasto público en salud sobre el crecimiento económico, determinando que un impacto positivo significativo en el crecimiento económico solo se puede lograr cuando la relación entre el gasto en salud y el gasto fiscal excede un valor umbral [ 33]. Chen analizó el impacto del gasto público en salud sobre el crecimiento económico basándose en un modelo de crecimiento endógeno y encontró que el efecto del gasto público en salud sobre el crecimiento económico no es lineal, con una proporción crítica del efecto gubernamental por debajo de la cual el gasto público en salud promueve significativamente el crecimiento económico y por encima de la cual lo inhibe significativamente [ 34 ].
Aunque las conclusiones de las investigaciones existentes aún no han llegado a un consenso sobre el efecto del gasto público en salud en el crecimiento económico, la mayoría de los académicos han reconocido el efecto umbral entre ambos. Por lo tanto, con base en estudios previos, proponemos un método mejorado para examinar más a fondo el efecto umbral del gasto público en salud en el crecimiento económico, que es la principal innovación de este artículo. Primero, construimos un modelo de crecimiento económico y toma de decisiones gubernamentales para analizar los efectos del gasto público en el crecimiento de la salud desde una perspectiva teórica. Segundo, este artículo considera el crecimiento económico como un proceso dinámico, empleando un modelo de umbral de panel dinámico para el análisis econométrico . Este estudio adopta el modelo de umbral de panel dinámico propuesto por Seo como método de medición [ 16 ]. Tercero, este estudio utiliza datos de panel internacionales para examinar los efectos umbral del gasto público en salud en el crecimiento económico en los países de la OCDE. Los hallazgos proporcionan una referencia reveladora para mejorar el sistema de seguro médico básico de China.
3. Métodos , datos y variables
3.1 . Análisis del modelo teórico
3.1.1 . Modelo de efecto del crecimiento económico del gasto en seguros médicos públicos
Basándose en investigaciones previas, este estudio considera el gasto en seguros médicos como una inversión de capital que puede tener cierto impacto en el crecimiento económico. Combinando la teoría del crecimiento neoclásico de Solow y la teoría del crecimiento endógeno de Barro [ 35 , 36 ], este estudio construye un modelo de crecimiento económico a partir de la función de producción Cobb-Douglas. En este modelo, el gasto en seguros médicos es una variable endógena, con el supuesto de rendimientos constantes a escala. La expresión es la siguiente:(1)En la ecuación (1) , Y representa la producción económica; K representa la inversión en capital físico; y H representa la inversión en capital humano , referida al capital educativo. M representa el gasto en seguro médico, el cual se ve influenciado por las decisiones financieras del gobierno y la demanda de seguros médicos privados ; por lo tanto, esta variable incluye el gasto público en salud.) y el gasto sanitario no público (), que se supone constante. L representa la variable de la fuerza laboral; A representa el progreso tecnológico; yyrepresentan las elasticidades marginales correspondientes.
En este estudio, asumimos que las variables de progreso tecnológico y fuerza laboral son exógenas y, de acuerdo con las leyes de evolución del conocimiento y del trabajo, tenemosy, donde las tasas de crecimiento respectivas sony n.
También asumimos que las tasas de depreciación del capital físico, humano y de seguro médico son,, y, respectivamente. Las tasas de crecimiento del capital físico y humano satisfacen las siguientes ecuaciones:(2)(3)dónderepresenta la tasa de inversión de capital físico (generalmente considerada como la tasa de ahorro), yRepresenta la tasa de inversión en capital humano .
Dividiendo ambos lados de la ecuación (2) por K , obtenemos lo siguiente:(4)
Dividiendo ambos lados de la ecuación (3) por H , obtenemos lo siguiente:(5)donde k = K / AL , ℎ = H / AL .
Tomando el logaritmo y la derivada de las ecuaciones (4) , (5) , respectivamente, obtenemos las ecuaciones (6) , (7) :(6)(7)Cuando la economía se acerca al estado estacionario, tenemos, lo que implica lo siguiente:(8)
Tomando el logaritmo y la derivada de la ecuación (1) en ambos lados, tenemos lo siguiente:(9)
Sustituyendo la ecuación (8) en la ecuación (9) , obtenemos lo siguiente:(10)Donde g_( K , H ) representa la tasa de crecimiento del capital físico y humano en un estado estacionario igual, es decir,.
Sustituyendo la ecuación (8) en la ecuación (10) , obtenemos la siguiente relación entre el gasto público en salud y el crecimiento económico:(11)
La ecuación (11) indica que el impacto del gasto público en salud en el crecimiento económico es no lineal, lo que proporciona una base teórica para utilizar el modelo de umbral de panel para analizar el efecto del gasto público en salud en el crecimiento económico. Además, dado que el gasto público en salud está liderado predominantemente por el gobierno, es esencial considerar la toma de decisiones del gobierno.
3.1.2 . Modelo de elaboración de políticas gubernamentales
Como principal responsable de la toma de decisiones sobre el gasto público en salud, el gobierno determina en gran medida el nivel de seguridad médica de los ciudadanos. La provisión gubernamental del gasto público en salud es un aspecto del gasto fiscal público general. Por lo tanto, el gasto fiscal puede dividirse en gasto no público en salud () y el gasto público en salud (). Según la función de utilidad Cobb-Douglas, la función objetivo del gobierno se puede definir como la ecuación (12) :(12)Donde A es una constante y 0 < α < 1 representa la elasticidad de escala.
Consideramos el papel del gobierno como entidad tributaria y proveedora de bienes y servicios. El gobierno obtiene recursos principalmente a través de los impuestos sobre la renta del consumo, la renta del trabajo y la inversión en capital físico, y las tasas impositivas efectivas sobre estos tres componentes son,, y, respectivamente. Además, el gobierno mantiene un presupuesto equilibrado cada período; por lo tanto, la restricción presupuestaria del gobierno puede expresarse de la siguiente manera:(13)Donde C representa el ingreso de consumo, W y L representan el ingreso salarial y la cantidad de trabajo, respectivamente, y R , δ y K representan el ingreso de alquiler, la tasa de depreciación y la inversión de capital físico, respectivamente.
La ecuación lagrangiana combina la función de utilidad (ecuación (12) ) y la restricción presupuestaria del gobierno (ecuación (13) ) mediante el multiplicador de Lagrange λ. El objetivo es maximizar la función de utilidad mientras se satisface la restricción presupuestaria, como se indica en la ecuación (14) :(14)
Las condiciones de primer orden son las siguientes:(15)(16)(17)
De las ecuaciones (15) , (16) , (17) , se obtiene lo siguiente:(18)
La ecuación (18) indica que el nivel óptimo del gasto en salud pública está relacionado con el gasto de consumo de los residentes, el ingreso salarial de los empleados y la inversión en capital físico.
Con base en nuestra revisión bibliográfica y el análisis de modelos teóricos, afirmamos que el efecto del seguro público de salud sobre el crecimiento económico es no lineal y está influenciado principalmente por el gasto de consumo de los residentes, los ingresos salariales de los empleados y la inversión en capital físico. En las siguientes secciones, utilizamos un modelo de umbral de panel dinámico para la investigación empírica sobre estas correlaciones supuestas.
3.2 . Especificación del modelo
3.2.1 . Especificación del modelo de umbral de panel dinámico
Las conclusiones del modelo teórico en la sección anterior indican que la escala óptima del gasto público en salud está relacionada con el gasto de consumo de los residentes, los ingresos salariales de los empleados y la inversión en capital físico, que posteriormente afectan la producción económica total. Considerando que el crecimiento económico es un proceso dinámico, el efecto del crecimiento económico del gasto público en salud puede variar significativamente para países en diferentes etapas de desarrollo. Si se utilizan modelos de panel estáticos tradicionales para tales análisis, puede haber problemas con sesgo significativo y endogeneidad. El modelo de umbral de panel propuesto por Hansen es el modelo de estimación más utilizado [ 37 ]. El modelo es estático y utiliza un método de estimación de efectos fijos. Wang desarrolló un comando de Stata llamado xthreg que puede usarse para estimar modelos de umbral de panel estático, que también es el comando más utilizado en la investigación empírica en China [ 38 ]. Sin embargo, el modelo de Hansen tiene requisitos estrictos para las covariables. Deben ser fuertemente exógenas para que los resultados de la estimación sean consistentes, lo cual es difícil de lograr en muchos estudios, particularmente en la investigación relacionada con el crecimiento económico. Por lo tanto, seleccionamos un modelo de umbral de panel dinámico para nuestra estimación y análisis. El enfoque de investigación de nuestro modelo de umbral de panel dinámico se basa principalmente en el artículo de Seo “Estimación de un modelo de umbral de panel dinámico con Stata”, publicado en The Stata Journal en 2019 [ 16 ]. Como se describió previamente, seleccionamos el gasto de consumo de los residentes, los ingresos salariales de los empleados y la inversión en capital físico como variables de umbral para construir un modelo de regresión de umbral de panel dinámico para el crecimiento económico y el gasto público en salud. A diferencia del análisis de efectos fijos utilizado en los modelos de umbral de panel estático, Seo utilizó el método generalizado de medición (GMM) para la estimación. Dado que el comando Stata de Seo solo puede generar un modelo de umbral único, por ahora no consideramos las circunstancias de umbrales múltiples. La especificación básica del modelo es la ecuación (19) :(19)；En la ecuación (19) ,representa la tasa de crecimiento del PIB per cápita, que representa el crecimiento económico, yRepresenta la variable dependiente rezagada. La función (∙) es una función indicadora que toma el valor 1 si la expresión entre paréntesis es verdadera y 0 en caso contrario.es la variable umbral utilizada para dividir la muestra, y las variables umbral del gasto de consumo per cápita, los ingresos salariales de los empleados a tiempo completo y la inversión en capital material. Las variables umbral también son variables explicativas, y otras variables explicativas (representadas por) incluyen el gasto en salud pública, el grado de apertura económica, la tasa de empleo, la participación de la agricultura, la participación de la industria , la participación de los servicios y el capital educativo.es el valor umbral a estimar.es un término de perturbación aleatoria que sigue una distribución normal con una media de 0, una varianza de 0 y una covarianza de 0.
Además, aunque un modelo de umbral normalmente implica la existencia de una función de regresión discontinuaindica que hay un nodo en lugar de un salto para algunos valores de k . Esto ocurre cuando un elemento dees, el coeficiente es k , y el primer elemento deesPor lo tanto, bajo esta restricción, la ecuación (20) se convierte en un modelo K en k de la siguiente manera:(20)；En el modelo K en k , la distribución asintótica de la estimación GMM sigue siendo válida. Considerando las variables de umbral utilizadas en este estudio y el análisis teórico previo, se acerca más a un modelo K en k , donde el umbral de las variables de umbral es un nodo en lugar de un salto. Por lo tanto, la estimación se basa principalmente en el modelo K en k , y utilizamos el software econométrico Stata 15.1 . En particular, los resultados de la estimación del modelo K en k solo proporcionan coeficientes de regresión para todas las variables independientes (incluidas las variables de umbral) cuando las variables de umbral están por encima del umbral. La obtención de los coeficientes de regresión para las variables de umbral que están por debajo del umbral requiere la aplicación del modelo no K en k . Para abordar el posible problema de endogeneidad que surge de la causalidad bidireccional entre las variables explicativas y el crecimiento económico, empleamos un enfoque de un período rezagado para todas las variables explicativas en el análisis de regresión empírica.
3.2.2 . Selección de variables y descripción de datos
Este estudio examina datos de 33 países de la OCDE utilizando datos de panel de 2001 a 2017. Las fuentes de datos incluyen el sitio web oficial de la OCDE y la Base de Datos Estadística de la Red Económica de China. Considerando la necesidad de paneles balanceados sólidos para la estimación de modelos de umbral de panel dinámico, gestionamos los valores faltantes individuales mediante imputación de medias e interpolación. La selección de variables se realiza como se indica a continuación.
Variable dependiente: La tasa de crecimiento económico (y) se mide por la tasa de crecimiento del PIB per cápita de cada país de la OCDE, basada en la paridad de poder adquisitivo .
Variables explicativas clave: El gasto público en salud (gpmed) se deriva del gasto público per cápita en atención sanitaria de cada país de la OCDE, incluyendo los gastos relacionados con hospitalización, servicios ambulatorios, medicamentos, cuidados de larga duración y gestión sanitaria. Para examinar con más detalle el efecto umbral del gasto público en salud sobre el crecimiento económico, incluimos la cobertura del seguro público de salud como una variable de influencia exógena para el gasto público en salud. La cobertura del seguro público de salud afecta significativamente el gasto público en salud, pero no incide directamente en el crecimiento económico [ 39 ], lo que la convierte en una variable de influencia adecuada.
Variables umbral: Con base en el análisis de nuestro modelo teórico, este estudio utiliza los niveles de gasto de consumo per cápita (pc), salarios e inversión en capital físico (pk) como variables umbral. El gasto de consumo per cápita se representa mediante el gasto de consumo anual per cápita de cada país de la OCDE, medido en dólares estadounidenses según la paridad del poder adquisitivo. Los niveles salariales se refieren al salario promedio anual de los empleados a tiempo completo en cada país de la OCDE, utilizando una definición consistente en todos los países, medidos en dólares estadounidenses según la paridad del poder adquisitivo. Los niveles de inversión en capital físico se representan mediante la tasa de inversión en activos fijos per cápita, calculada como la inversión total en activos fijos dividida entre la población total de cada país de la OCDE.
Variables de control: Dado que el crecimiento económico es una variable macroeconómica influenciada por numerosos factores, este estudio incluye el gasto de consumo per cápita y los niveles de inversión en capital físico (de las variables de umbral) como variables explicativas del crecimiento económico. Las variables de control incluyen la apertura económica (open); la tasa de empleo (emp); el porcentaje de niños en la población (child); las contribuciones de los sectores primario (agri), secundario (indus) y de servicios (serve) al PIB; y la inversión de capital educativo (pedu). La apertura económica se mide como la relación entre las importaciones y exportaciones totales y el PIB de cada país de la OCDE. La tasa de empleo se calcula como la relación entre el empleo total y la fuerza laboral de cada país de la OCDE. El porcentaje de niños se refiere a la proporción de la población menor de 15 años con respecto a la población total de cada país de la OCDE. La contribución del sector primario es la participación de la producción agrícola en el PIB, la contribución del sector secundario es la participación de la producción industrial en el PIB, y la contribución del sector servicios es la participación de la producción de la industria de servicios en el PIB de cada país de la OCDE. La inversión de capital educativo es el gasto público en educación por estudiante de secundaria de cada país de la OCDE. En la Tabla 1 se presentan las descripciones estadísticas básicas de cada variable.
Tabla 1. Estadísticas descriptivas de las principales variables.
Variables
Significado de variable
Número de muestra
Valor medio
desviación estándar
Valor mínimo
Valor máximo
Tasa de crecimiento económico (y)
Tasa de crecimiento del PIB per cápita (%)
561
2.270
3.230
−14,81
25.12
Gasto público en salud (PGMED)
Gasto público per cápita en atención sanitaria (USD)
561
2287
1178
310.3
7311
Cobertura del seguro de salud público (IV)
Tasa de cobertura del seguro de salud público (%)
527
94.27
14.52
23.10
100
Gasto de consumo per cápita (pc)
Gasto de consumo per cápita (USD)
561
22.922
7158
7381
39.593
salarios
Condición salarial (USD)
561
38.098
13.563
11.004
65.891
Niveles de inversión en capital físico (pk)
Dólar estadounidense
561
5754
2489
1231
19.215
Apertura económica (abierta)
Relación entre las importaciones y exportaciones totales y el PIB (%)
561
74.11
39.51
7.660
179.1
Tasa de empleo (emp)
Tasa de empleo-población (%)
561
54.21
11.23
7.660
81.30
Porcentaje de niños (niño)
Porcentaje de niños en la población (%)
561
17.81
3.790
13.17
33.77
Sector primario respecto del PIB (agropecuario)
Valor añadido agrícola como porcentaje del PIB (%)
561
5.230
3.830
1
19.24
Sector secundario al PIB (industria)
Valor añadido industrial como porcentaje del PIB (%)
561
24.81
6.100
8.510
40.52
Sector servicios a PIB (servicios)
Valor añadido de los servicios como porcentaje del PIB (%)
561
69,96
7.990
50.43
90.34
Inversión de capital educativo (pedu)
Inversión de capital en el campo de la educación (USD)
561
8064
3844
1944
19.700
Nota: Las variables continuas en esta tabla se transforman logarítmicamente.
4 . Resultados
4.1 . Análisis de los efectos del umbral dinámico
Basado en el modelo de umbral de panel dinámico detallado anteriormente, este estudio considera el crecimiento económico como variable dependiente, utilizando el consumo de los residentes, el salario de los trabajadores y los niveles de inversión en capital físico como variables de umbral. Se incluyen términos rezagados del crecimiento económico para controlar los cambios dinámicos y realizar un análisis empírico para examinar los efectos del gasto público en salud en el crecimiento económico. La Tabla 2 presenta los resultados de nuestras pruebas de efectos de umbral dinámicos y los valores de umbral estimados.
Tabla 2. Efectos de umbral y pruebas de estimación de umbral.
Variables de umbral
Valor umbral
valor z
valor p
intervalo de confianza del 95%
Lnpc
9.63
753.4
0.000
9.604232
9.654333
Lnw
10.57
389,98
0.000
10.5156
10.62183
Lnpk
8.73
115.26
0.000
8.580868
8.877746
La Tabla 2 revela que, considerando el impacto del gasto público en salud en el crecimiento económico, se superó la prueba de umbral único, con valores de umbral de 9,63, 10,57 y 8,73 para el consumo, los salarios y la inversión en capital físico, respectivamente, todos significativos con un nivel de confianza del 1%. Los resultados de la estimación para otras variables independientes se presentan en la Tabla 3 , y se utiliza el sistema GMM para el análisis a modo de comparación.
Cuadro 3. El impacto del gasto público en salud en el crecimiento económico.
Variables
y
Modelo 1 GMM
Modelo 2 Variable de umbral (lnpc)
Modelo 3 Variable umbral (lnw)
Modelo 4 Variable de umbral (lnpk)
Ly
0.3296***
0,2379***
0,1718***
0.5225***
(0,0284)
(0.0668)
(0.0608)
(0,1735)
lnpgmed
Por debajo del umbral
12.7134** (4.5739)
−86,96*
−26,55
−105,99**
(55.03)
(31.88)
(49.06)
Por encima del umbral
51.48***
33.09**
25,89**
(16.27)
(16.64)
(12.55)
abierto
−0,0133
−0,1672***
−0,1652***
−0,3176***
(0,0174)
(0,237)
(0.0483)
(0,0285)
Lnpc
−24.8808***
178,47***
90.1519***
59.58***
(5.4658)
(25.20)
(29.87)
(18.81)
Emp
−0,0635
−1.475***
−3.638***
−2,38**
(0.0926)
(0,3591)
(0.9151)
(1.0114)
niño
0,1699
10.993***
5.099*
8.614**
(0,1127)
(2.898)
(2.885)
(3.40)
agricultura
10.2005**
35.13*
46,79
46.45
(4.2250)
(21.23)
(29.85)
(29.43)
industria
10.1543**
31.19
45.13
38,78
(4.1654)
(20.71)
(28,95)
(28.29)
atender
10.4243**
29.17
45.17
37.34
(4.1671)
(20.78)
(28,76)
(28.56)
lnpk
−3.2845
31.30***
45.17***
56.59***
(2.0794)
(7.33)
(8.41)
(18,90)
lnpedu1
−0,2093
−25,29***
−42,19***
−10,78
(2.0424)
(10.655)
(8.406)
(7.408)
Constantes
−8.5e + 02*
–
–
–
(435.7508)
–
–
–
Tamaño efectivo de la muestra
528
420
420
420
Prueba AR(1) de Arellano-Bond
−3,58***
–
–
–
Prueba AR(2) de Arellano-Bond
−1,55
–
–
–
Prueba de sobreidentificación de Hansen
31.73
–
–
–
Nota: *, ** y *** denotan significancia en niveles de confianza del 10%, 5% y 1%, respectivamente; las desviaciones estándar están entre paréntesis.
Con respecto a los resultados de la estimación del GMM del sistema, el estadístico de la prueba AR(1) de Arellano-Bond es significativo, lo que indica la existencia de autocorrelación de primer orden en el término de perturbación, y el estadístico de la prueba AR(2) de Arellano-Bond no es significativo, lo que indica la ausencia de autocorrelación de segundo orden en el término de perturbación. Por lo tanto, se acepta la hipótesis de que el término de perturbación no está autocorrelacionado, lo que indica que el modelo es adecuado. Los estadísticos de la prueba de Hansen no son significativos, lo que acepta la hipótesis de que todas las VI son efectivas. Los resultados de la regresión del GMM en el Modelo 1 indican que el impacto del gasto público en salud en el crecimiento económico es positivo y significativo con un nivel de confianza del 5%.
Los modelos 2 a 4 estiman respectivamente los efectos de umbral de las tres variables examinadas en este estudio. Los resultados muestran que cuando el consumo de los residentes está por debajo del umbral de 9,63, el efecto del gasto público en salud sobre el crecimiento económico es negativo y significativo al 10% de nivel de confianza, y cuando el nivel de consumo de los residentes está por encima de este umbral, el efecto del gasto público en salud sobre el crecimiento económico es positivo y significativo al 5% de nivel de confianza. Cuando los salarios de los trabajadores están por debajo del umbral de 10,57, el efecto del gasto público en salud sobre el crecimiento económico es negativo pero insignificante, y cuando los salarios están por encima de este umbral, el efecto del gasto público en salud sobre el crecimiento económico es positivo y significativo al 5% de nivel de confianza. Finalmente, cuando el nivel de inversión de capital físico está por debajo del umbral de 8,73, el efecto del gasto público en salud sobre el crecimiento económico es negativo y significativo al 5% de nivel de confianza, y cuando el nivel de inversión de capital físico está por encima de este umbral, el efecto del gasto público en salud sobre el crecimiento económico es positivo y también significativo al 5% de nivel de confianza. Por lo tanto, se puede concluir que a medida que los niveles de consumo de los residentes, los salarios de los trabajadores y la inversión de capital físico per cápita aumentan y alcanzan un cierto valor, el impacto positivo del gasto público en salud sobre el crecimiento económico se fortalece.
Las estimaciones de las variables independientes restantes en los modelos 2 a 4 revelan que los coeficientes de regresión del nivel de consumo per cápita, la proporción de hijos, la inversión en capital físico per cápita y la estructura industrial son significativamente positivos dentro del intervalo de confianza, lo que indica importantes efectos de promoción sobre el crecimiento económico. En cambio, los coeficientes de regresión de la apertura económica, la tasa de empleo y la inversión en capital educativo son significativamente negativos dentro del intervalo de confianza, lo que indica reducciones significativas del crecimiento económico.
4.2 . Prueba de robustez de variables instrumentales
Este estudio utiliza la tasa de cobertura del sistema público de seguro médico en los 33 países de la OCDE como una variable de influencia exógena para los gastos públicos de salud con el fin de abordar el problema de endogeneidad que puede existir entre el gasto público de salud y el crecimiento económico, y obtener el efecto neto del gasto público de salud sobre el crecimiento económico. Esto también sirve como una prueba de robustez de los efectos umbral del gasto público de salud sobre el crecimiento económico. Considerando que hay muchos valores faltantes para la tasa de cobertura de los sistemas públicos de seguro médico en los países de la OCDE antes de 2005, los siguientes modelos se basan en los umbrales del panel de 2005 a 2017 para su análisis, y los valores faltantes individuales se determinan tomando valores promedio o utilizando interpolación. Los resultados empíricos se presentan en la Tabla 4 y la Tabla 5 .
Tabla 4. Prueba de efectos de umbral y estimación de valores de umbral: prueba de robustez IV.
Variables de umbral
Valor umbral
valor z
valor p
intervalo de confianza del 95%
lnpc
10.25
500.11
0.000
10.2142
10.29457
lnw
10.29
126.63
0.000
10.13294
10.45155
lnpk
8.43
53.27
0.000
8.127144
8.127144
Tabla 5. Resultados de la estimación de parámetros del modelo de umbral de panel dinámico: prueba de robustez IV.
Variables
Modelo 5 Variable de umbral (lnpc)
Modelo 6 Variable umbral (lnw)
Variable de umbral del modelo 7 (lnpk)
Ly
0.3355***
0.3860***
0.43658***
(0.0336)
(0.0662)
(0,0345)
lnpgmed
Por debajo del umbral
−13,60
−20,15
−6.599
(102.3)
(82.06)
(38.13)
Por encima del umbral
7.36**
20.62**
27.35*
(3.32)
(8.01)
(17.56)
abierto
−0,0027
−0,0305
−0,0395
(0.0305)
(0.03)
(0.055)
lnpc
−87.6351***
−101,62***
−85,11**
(13.8316)
(15.61)
(24.57)
emp
0.6873***
1.1143**
0,1564
(0,2343)
(0,4681)
(0,3966)
niño
−6.4713***
−3.897***
−8.12***
(0,9977)
(1.2464)
(1.25)
agricultura
89.7424
52.12
155,5*
(65.1609)
(51.40)
(84.21)
industria
89.3647
48.68
157,1*
(64.9539)
(51.45)
(84.23)
atender
89.5883
49.19
156.5*
(65.0432)
(51.61)
(84.31)
lnpk
4.4386
5.82
−14.3
(2.9462)
(5.37)
(11.83)
lnpedu1
−5.5582*
−14,77***
−7,69
(3.1568)
(4.66)
(4,99)
Tamaño efectivo de la muestra
319
319
319
Nota: *, ** y *** denotan significancia en niveles de confianza del 10%, 5% y 1%, respectivamente; las desviaciones estándar están entre paréntesis.
Los resultados de la prueba de robustez de la Tabla 4 indican que, incluso después de utilizar la cobertura sanitaria pública como variable de influencia, el modelo de umbral del panel dinámico sigue siendo significativo. Los umbrales de las tres variables de umbral son significativos con un nivel de confianza del 1 % y, en general, coinciden con los de la Tabla 2 .
La Tabla 5 revela que, en el intervalo de umbral bajo de las tres variables de umbral, el efecto del gasto público en salud sobre el crecimiento económico es negativo, pero insignificante; sin embargo, el efecto del gasto público en salud sobre el crecimiento económico es significativo y positivo en el intervalo por encima del umbral. Esto concuerda con los resultados de la regresión de la Tabla 3 , lo que indica que el efecto dinámico del umbral del gasto público en salud sobre el crecimiento económico es robusto.
4.3 . Análisis de heterogeneidad
Los análisis anteriores examinaron los significativos efectos umbral dinámicos del gasto público en salud sobre el crecimiento económico definiendo variables umbral como el consumo per cápita, el salario de los empleados y los niveles de inversión en capital físico en los países de la OCDE. Considerando las variaciones en el alcance de la cobertura de los sistemas públicos de salud en los países de la OCDE, los efectos del crecimiento económico del gasto público en salud exhiben heterogeneidad, y el impacto del gasto público en salud sobre el crecimiento económico puede diferir entre países con sistemas públicos de salud de cobertura completa y aquellos que no tienen cobertura completa o dependen principalmente de sistemas privados de seguros de salud . Por lo tanto, dividimos la muestra en países con cobertura pública completa de salud (ghi = 100) y aquellos sin cobertura completa (ghi <100). Analizamos la heterogeneidad de los efectos del crecimiento económico del gasto público en salud utilizando el sistema GMM. La categorización de la muestra muestra que 16 países de la OCDE tenían cobertura completa de salud pública en 2017, mientras que 15 países no lograron cobertura completa. Letonia y Luxemburgo no divulgan datos sobre la cobertura del sistema público de salud y, por lo tanto, se excluyen de la muestra. En el cuadro 6 se presentan los resultados de la regresión GMM de los efectos del crecimiento económico del gasto público en salud para diferentes niveles de cobertura del sistema de 2005 a 2017.
Cuadro 6. Resultados del gasto público en salud sobre el crecimiento económico para diferentes coberturas del sistema.
Variables
Modelo 8 ghi = 100
Modelo 9 ghi <100
Ly
−0,1473
0.9107**
(0,2259)
(0,3164)
lnpgmed
26.1332**
51.5155
(11.7847)
(39.4241)
abierto
−0,1743**
−0,0870
(0.0798)
(0,1295)
lnpc
−1.1e + 02*
−1.1e + 02
(62.8304)
(109.9164)
emp
2.3447*
0.9522
(1.2429)
(1.3565)
niño
−3.3908
5.0178
(2.2740)
(3.4303)
Agri
31.0777**
5.3307
(15.6258)
(5.1692)
industria
31.4559**
6.3226
(15.2800)
(11.7033)
atender
33.2543**
8.8418
(15.7277)
(11.3799)
lnpk
−15.7565
20.7814
(10.5187)
(26.7067)
lnpedu1
2.0143
−31.9497
(14.2720)
(24.1600)
Constantes
−2.3e + 03
−1.0e + 02
(1.6e + 03)
(433.0473)
Tamaño efectivo de la muestra
256
240
Prueba AR(1) de Arellano-Bond
−0,12
−1,19
Prueba AR(2) de Arellano-Bond
−1,65
1.08
Prueba de sobreidentificación de Hansen
6.91
9.73
Nota: *, ** y *** denotan significancia en niveles de confianza del 10%, 5% y 1%, respectivamente; las desviaciones estándar están entre paréntesis.
Los resultados de la estimación del GMM de sistema, la estadística de prueba Arellano–Bond AR (1) y la estadística de prueba Arellano–Bond AR(2) son insignificantes, lo que indica que no hay autocorrelación de primer o segundo orden en los términos de perturbación, lo que confirma la hipótesis original de que no hay autocorrelación en los términos de perturbación y que el modelo es apropiado. La estadística de prueba de Hansen es insignificante, lo que verifica la hipótesis de que todas las VI son válidas. Los resultados de la regresión GMM en el modelo 8 muestran que el efecto del gasto público en salud sobre el crecimiento económico es positivo y significativo con un nivel de confianza del 5% cuando la tasa de cobertura del sistema de seguro médico social en un país es del 100%. Los resultados de la regresión GMM en el modelo 9 muestran que cuando la tasa de cobertura del sistema de seguro médico social en un país es inferior al 100%, el impacto del gasto público en seguro médico sobre el crecimiento económico es positivo pero insignificante. Por lo tanto, concluimos que una tasa de cobertura del sistema de seguro médico social más alta tiene efectos más fuertes sobre el crecimiento económico.
5 . Discusión
Este artículo construye un modelo teórico de crecimiento económico y un modelo de análisis de la toma de decisiones gubernamentales desde la perspectiva del gasto público en salud en los países de la OCDE. El análisis teórico indica que existe una relación no lineal entre el gasto público en salud y el crecimiento económico, y que el nivel óptimo de gasto público en salud se ve influenciado por el consumo de los residentes, los salarios de los trabajadores y los niveles de inversión en capital físico. Para verificar la exactitud del modelo teórico, utilizamos datos de panel de 33 países de la OCDE entre 2001 y 2017. Basándonos en el modelo de umbral de panel dinámico, el estudio investiga los efectos umbral dinámicos del gasto público en salud sobre el crecimiento económico, estableciendo las variables de consumo, salarios e inversión en capital físico como variables umbral. Los resultados empíricos indican un efecto umbral significativo del gasto público en salud sobre el crecimiento económico bajo las restricciones del consumo de los residentes, los salarios de los trabajadores y los niveles de inversión en capital físico. Específicamente, a medida que aumenta el consumo de los residentes, aumentan los salarios de los trabajadores y aumenta la inversión en capital físico per cápita, y el impacto positivo del gasto público en salud sobre el crecimiento económico se fortalece gradualmente al alcanzar ciertos valores. El desarrollo económico de la mayoría de los países de la OCDE ha tendido a madurar y se han clasificado desde hace tiempo como países desarrollados. Los niveles de consumo, salarios e inversión en capital físico de los países de la OCDE son superiores a los de los países en desarrollo y subdesarrollados; por lo tanto, aumentar el gasto en salud pública no sólo es un requisito para mantener una población sana, sino que también es beneficioso para promover aún más el crecimiento económico.
En primer lugar, el efecto del gasto público en salud sobre el crecimiento económico está limitado por diferentes factores externos. El consumo per cápita, la proporción de niños, el nivel de inversión de capital físico per cápita y la estructura industrial tienen efectos positivos significativos sobre el crecimiento económico. Por el contrario, el grado de apertura económica, la tasa de empleo y la inversión en capital educativo tienen efectos inhibidores significativos sobre el crecimiento económico. El efecto final del gasto público en salud sobre el crecimiento económico es significativamente positivo, lo cual es consistente con los hallazgos de la investigación de Namini [ 19 ] basada en datos de los países del G7 , y los de Wang [ 17 ] basados en datos de panel provinciales de China. Sin embargo, existe una investigación limitada sobre el efecto del gasto público en salud sobre el crecimiento económico en los países de la OCDE. Para abordar esta brecha, utilizamos datos de panel de los países de la OCDE de 2000 a 2017 para explorar estas relaciones de una manera más integral y profunda. La medida de la apertura económica en este estudio está representada por la relación entre las importaciones y exportaciones totales y el PIB. Si un país tiene una gran cantidad de importaciones, puede tener un impacto negativo en su economía, y puede haber una relación negativa significativa entre la apertura económica y el crecimiento económico. Según la curva de Phillips, existe una relación inversa entre la tasa de desempleo y la inflación; por lo tanto, una tasa de empleo más alta implica una tasa de desempleo más baja y una tasa de inflación más alta. Estudios de Fischer y Harberger han demostrado la correlación negativa entre el crecimiento económico y la inflación [ 40 , 41 ]; por lo tanto, los resultados empíricos de este estudio respaldan aún más esta conclusión. Estudios anteriores también han demostrado que diferentes tipos de capital tienen diferentes períodos de retorno de la inversión. El efecto de la inversión en capital físico es obviamente más rápido que la inversión en capital humano, que pertenece al retorno del capital a corto plazo. La educación se invierte predominantemente en el uso de la riqueza acumulada de la generación anterior para beneficiar a la siguiente generación, lo que resulta en el período de retorno más largo [ 42 ]. Con base en esta investigación, este estudio encuentra que como gasto productivo no directo, el gasto en educación puede tener una correlación negativa con el crecimiento económico a corto plazo, lo que se alinea con los hallazgos de Devarajan [ 7 ]. Además, este estudio también confirma que la proporción de niños, el nivel de inversión de capital físico per cápita y la estructura industrial tienen un impacto positivo significativo en el crecimiento económico, algo que ha recibido menos atención por parte de los investigadores anteriores.
En segundo lugar, se encuentra un efecto umbral significativo del gasto en salud pública sobre el crecimiento económico en términos del nivel de consumo de los residentes. El valor umbral para el consumo de los residentes es 9,63, que es estadísticamente significativo a un nivel de confianza del 1%. Cuando lnpc ≤9,63, el gasto en salud pública tiene un impacto negativo significativo sobre el crecimiento económico, actuando principalmente como un supresor. Además, este efecto supresor se debilita a medida que aumenta el nivel de consumo per cápita. Cuando lnpc >9,63, el gasto en salud pública tiene un impacto positivo significativo sobre el crecimiento económico, y este efecto promocional se fortalece a medida que aumenta el nivel de consumo per cápita. Esto hace eco de los hallazgos de Tang et al. [ 30 ] de que la demanda del consumidor es el mecanismo a través del cual el gasto en salud pública afecta la calidad del crecimiento económico. Específicamente, la demanda de consumo generada por el gasto en salud pública puede tener un efecto multiplicador económico, amplificando el impacto del gasto en salud sobre la economía. Al comprar servicios y productos de atención médica, el gobierno y los residentes promueven el desarrollo de la industria de la atención médica , impulsan el desarrollo de industrias relacionadas y fomentan el crecimiento económico. Empleamos diferentes métodos de investigación para validar la solidez de esta conclusión, proporcionando más apoyo empírico a la investigación en esta área.
En tercer lugar, se evidencia un efecto umbral significativo del gasto público en salud sobre el crecimiento económico en relación con el nivel salarial. El valor umbral para los niveles salariales es de 10,57, lo cual es significativo con un nivel de confianza del 1 %. Cuando lnw ≤10,57, el impacto del gasto público en salud sobre el crecimiento económico es negativo, pero insignificante; sin embargo, cuando lnw >10,57, el gasto público en salud tiene un impacto positivo significativo sobre el crecimiento económico, y este efecto promocional se fortalece a medida que aumentan los niveles salariales. Estudios previos han examinado esto de forma limitada. Este estudio determina el posible efecto umbral del nivel salarial sobre el crecimiento económico mediante un modelo teórico, lo cual constituye una contribución marginal de este estudio a la investigación existente.
En cuarto lugar, es evidente un efecto umbral significativo del gasto público en salud sobre el crecimiento económico en relación con los niveles de inversión en capital físico. El valor umbral para la inversión en capital físico es 8,73, que es significativo con un nivel de confianza del 1%. Cuando lnpk ≤8,73, el impacto del gasto público en salud sobre el crecimiento económico es significativo y negativo, y este impacto se debilita a medida que aumenta la inversión en capital físico per cápita. Sin embargo, cuando lnpk >8,73, el gasto público en salud tiene un impacto positivo significativo sobre el crecimiento económico, y este impacto se fortalece a medida que aumenta la inversión en capital físico. Con base en datos de panel a nivel provincial de China, Tao et al. [ 18 ] realizaron un análisis exhaustivo utilizando modelos de regresión Lasso y regresión de umbral de panel estático, encontrando que el gasto público en salud tiene diferentes efectos promocionales sobre el crecimiento económico cuando los activos fijos per cápita están dentro de diferentes intervalos. Con base en esto, examinamos los datos de panel internacionales de la OCDE y mejoramos la metodología de investigación empírica, obteniendo resultados consistentes mediante el empleo del análisis de modelos de umbral de panel dinámico. Los resultados de este estudio también validan la solidez de esta conclusión y proporcionan respaldo empírico adicional para la investigación relacionada.
En quinto lugar, revelamos heterogeneidad en la cobertura institucional del efecto promocional del gasto público en salud sobre el crecimiento económico, determinando que en los países con un 100% de atención médica pública, los resultados de la regresión de panel dinámico GMM muestran un efecto promocional significativo del gasto público en salud sobre el crecimiento económico. Sin embargo, en países donde no se logra la cobertura de atención médica pública, el efecto del crecimiento económico de los sistemas públicos de atención médica es insignificante. Investigaciones anteriores han propuesto que el gasto público en salud en China exhibe una relación en forma de U invertida con el crecimiento económico, lo que significa que a medida que se desarrollan las economías regionales, el impacto del gasto público en salud sobre el crecimiento económico regional diferente tiene un patrón ondulatorio de aumento inicial seguido de disminución [ 29 ]. Considerando la cobertura limitada de los primeros sistemas de atención médica social en China y las diferencias significativas en las tasas de cobertura de los sistemas públicos de atención médica en comparación con la mayoría de los países de la OCDE, las diferentes conclusiones obtenidas en este estudio validan aún más la heterogeneidad de la cobertura institucional en la promoción del gasto público en salud sobre el crecimiento económico.
En general, este estudio ha llegado a conclusiones de investigación ampliamente consistentes con académicos anteriores, revelando efectos umbral significativos del gasto público en salud sobre el crecimiento económico [ 3 , 19 , 23 , 30 ]. Sin embargo, en comparación con investigaciones anteriores, este estudio integró innovaciones adicionales en métodos de investigación y aplicaciones. Primero, el estudio combina modelos teóricos y análisis empíricos para examinar los efectos del crecimiento económico del gasto público en salud, proporcionando una base teórica y una base práctica para nuestras conclusiones de investigación. En términos de construcción del modelo teórico, construimos un modelo de crecimiento económico basado en la función de producción Cobb-Douglas, combinando la teoría de crecimiento neoclásica de Solow y la teoría de crecimiento endógeno de Barro. Los resultados indican que el impacto del gasto público en salud sobre el crecimiento económico no es lineal; por lo tanto, el modelo de umbral de panel se selecciona como el modelo econométrico principal . Además, la investigación anterior ha utilizado principalmente modelos de umbral de panel estático para estudiar el crecimiento económico; sin embargo, considerando que el crecimiento económico es un proceso dinámico, utilizamos el modelo de umbral de panel dinámico para nuestra investigación econométrica. A diferencia de los modelos de umbral de panel estático que se basan principalmente en el análisis de efectos fijos, el modelo de umbral de panel dinámico se basa en la estimación GMM, que es más adecuada para analizar comportamientos dinámicos como el crecimiento económico. En segundo lugar, a diferencia de estudios anteriores que típicamente aplicaban remuestreo bootstrap para obtener valores de umbral cuando usaban modelos de panel dinámico y luego estimaban los coeficientes de pendiente en diferentes intervalos de umbral usando el GMM de sistema basado en los parámetros de umbral, adoptamos el método econométrico del modelo de umbral de panel dinámico propuesto por Seo y usamos el software Stata para analizar los efectos de umbral del gasto público en salud sobre el crecimiento económico [ 16 ]. En tercer lugar, investigaciones previas sobre la relación entre el gasto público en salud y el crecimiento económico en China han empleado predominantemente datos de panel provinciales nacionales para el análisis de correlación [ 25 , 27 , 34 ]. Por el contrario, este estudio usa datos de panel internacionales combinados con datos de desarrollo macroeconómico de China para el análisis, proporcionando una valiosa referencia para mejorar el sistema básico de seguro médico de China.
Este estudio presenta algunas limitaciones. Debido al considerable número de valores faltantes en los datos publicados en el sitio web de la OCDE, solo utilizamos datos de 33 países entre 2001 y 2017 para construir un modelo de panel balanceado. Esperamos que, una vez completados y actualizados los datos de la OCDE, se realicen más investigaciones sobre los efectos del gasto público en salud en el crecimiento económico a corto, mediano y largo plazo.
6. Conclusiones e implicaciones políticas
Este estudio concluye que, a medida que aumenta el nivel de consumo de los residentes, los salarios de los empleados y la inversión en capital físico per cápita aumenta dentro de ciertos umbrales, el impacto positivo del gasto público en salud sobre el crecimiento económico se fortalece gradualmente. Esto demuestra que, en un entorno económico con mayores niveles de consumo, salarios de los empleados e inversión en capital físico, el gasto público en salud promoverá significativamente el crecimiento económico. Aumentar la cobertura del sistema público de salud en un entorno económico con mayores niveles de estos tres factores promoverá significativamente el crecimiento económico de un país, y este efecto promocional seguirá fortaleciéndose. Por lo tanto, China debería priorizar la mejora del nivel de consumo de los residentes y los salarios de los empleados fomentando el desarrollo acelerado de diversas industrias para impulsar la demanda interna y aumentar los salarios de la industria. China también debe priorizar la construcción de un sistema de seguro médico básico, lograr una cobertura completa y garantizar que los residentes chinos tengan acceso a un seguro médico básico.
Los resultados de la investigación tienen importantes implicaciones para el énfasis que China pone en la construcción de un sistema de seguro médico básico, y proponemos las siguientes implicaciones políticas.
En primer lugar, es necesario aumentar el consumo per cápita de los residentes. Para ello, el gobierno debe aumentar moderadamente los salarios de los trabajadores y mejorar el sistema de seguridad social, lo que aumentará la capacidad de consumo de los residentes e impulsará el gasto en salud y el crecimiento económico.
En segundo lugar, el gobierno y la sociedad deben mejorar conjuntamente el uso de los servicios de salud. El gobierno debe fortalecer la reforma de la oferta de servicios de salud, mejorar la calidad de la atención médica y ampliar la accesibilidad a los servicios de salud, lo que estimulará la demanda de servicios de salud por parte de los residentes y promoverá un mayor gasto en salud. El gobierno también puede incentivar a los residentes a invertir e innovar en el sector de la salud para mejorar el nivel de tecnología y equipos médicos y satisfacer la demanda de servicios de salud de mayor nivel.
En tercer lugar, el gobierno debe fortalecer la construcción de un sistema de seguridad médica multinivel y aumentar la cobertura y la protección del seguro médico para reducir la carga de gastos médicos de los residentes. Esto animará a las personas a buscar servicios médicos de forma más activa y promoverá el crecimiento del gasto en salud.
En cuarto lugar, el gobierno debe promover activamente el desarrollo del sector salud e incrementar la inversión en activos fijos. Ofrecer servicios de salud y tecnología médica de alta calidad puede atraer a consumidores nacionales y extranjeros a la compra de servicios médicos, lo que impulsará el desarrollo de las industrias relacionadas, promoverá el crecimiento económico y aumentará las oportunidades de empleo
Preservación de las habilidades clínicas en la era de la asistencia con IA
Tyler M Berzin, Eric J Topol
Center for Advanced Endoscopy, Beth Israel Deaconess Medical Center and Harvard Medical School, Boston, MA 02215, USA (TMB); Scripps Research Translational Institute, La Jolla, CA, USA (EJT) tberzin@bidmc.harvard.edu
Resumen: El artículo analiza el impacto de la inteligencia artificial (IA) en la preservación de habilidades clínicas básicas, advirtiendo sobre el riesgo de la pérdida de habilidades y pérdida de competencia cuando los profesionales dependen excesivamente de la asistencia algorítmica. Se presentan evidencias de disminución del rendimiento clínico tras el uso rutinario de IA, especialmente en la detección de pólipos durante colonoscopias, aunque se reconoce que este efecto no es inevitable y puede variar entre individuos.
El texto propone estrategias inspiradas en otras industrias, como la aviación o la energía nuclear, donde la práctica deliberada y la exposición a situaciones sin automatización ayudan a mitigar la erosión de habilidades. Asimismo, sugiere la implementación de pausas intencionales en el uso de IA y la delimitación de tareas para mantener el pensamiento crítico, la vigilancia y la competencia clínica, especialmente durante la formación médica.
Finalmente, se destaca la importancia de que los clínicos sean capaces de evaluar la fiabilidad de las herramientas de IA, recibiendo los avances tecnológicos con cautela y atención a los cambios en la práctica profesional.
¿Cómo pueden los clínicos preservar las habilidades clínicas básicas en una era de asistencia algorítmica?
A medida que la inteligencia artificial (IA) asume un papel cada vez mayor en la práctica clínica, crece la preocupación de que la descarga de tareas clínicas y razonamientos conduzca a la pérdida de habilidades (deshabilidad), a la adopción de errores o sesgos de la IA (matar), o a la falta de competencia (nunca habilidad; cifra). Se ha observado evidencia de esta pérdida de habilidades mediante la interpretación automatizada de electrocardiogramas o imágenes radiológicas. Sin embargo, un estudio observacional publicado a principios de este año acentua esta preocupación, sugiriendo que colonoscopistas experimentados perdieron cierta eficacia en la detección de pólipos de colon cuando se desactivó el soporte rutinario de IA.
En cuatro centros de endoscopia polacos, 19 gastroenterólogos y cirujanos que utilizaron un sistema de detección de pólipos con IA durante 3 meses mostraron un descenso en las tasas de detección de adenomas al realizar colonoscopias sin IA posteriormente. Como grupo, su rendimiento de detección de pólipos tras la IA quedó por debajo de su propio rendimiento base previo a la IA. Algunos endoscopistas experimentaron caídas dramáticas, mientras que otros mantuvieron su rendimiento. Este hallazgo sugiere que la descalificación no es inevitable y que debemos buscar enfoques para mitigar la descalificación médica a medida que la IA se integra en la atención rutinaria. Podemos aprender de otras industrias que durante mucho tiempo han lidiado con equilibrar la automatización y la retención de habilidades.
En aviación, los sistemas de piloto automático han aportado mejoras en seguridad, pero también han suscitado preocupaciones sobre la erosión de las habilidades de vuelo manual. Los reguladores respondieron exigiendo tiempo de vuelo práctico rutinario y sesiones en simulador que imitaran fallos del sistema.
Los operadores de centrales nucleares ensayan escenarios críticos a intervalos regulares para asegurarse de que, si la automatización falla, las habilidades esenciales permanezcan intactas.
El potencial para la deshabilitación relacionada con la IA va mucho más allá de la endoscopia gastrointestinal. Las especialidades quirúrgicas e intervencionistas requieren vigilancia constante y preparación para responder a eventos inesperados. La dermatología, la patología y la radiología exigen un análisis visual meticuloso y el reconocimiento de patrones. Más allá de los procedimientos o la interpretación de imágenes, el razonamiento clínico para el diagnóstico, la toma de decisiones y la gestión del paciente requiere un pensamiento crítico que podría verse erosionado por las interacciones de la IA. Los encuentros con los pacientes suelen ser apresurados, dejando poco espacio para un análisis y razonamiento más profundos. No es de extrañar, entonces, que los médicos acogieran con agrado la promesa de la IA para compartir la carga. Pero cuando la IA se consolida en la práctica clínica, surgen nuevos riesgos. La vigilancia puede disminuir, las habilidades podrían deteriorarse, y cuanto más dependan los médicos de la IA, menos confianza tendremos en nuestro propio juicio sin ayuda. Estas preocupaciones son especialmente relevantes durante la formación médica, donde los médicos en formación pueden depender de la IA antes de desarrollar plenamente competencias básicas (nunca capacitarse), dejando poca base en la que recurrir si la tecnología falla y limitando las experiencias formativas que permiten desarrollarse plenamente la intuición y el juicio clínicos. Proteger las habilidades médicas y el pensamiento crítico en un entorno habilitado por IA no tendrá una solución única y sencilla. La trayectoria de la descalificación, la sobredependencia o la pérdida de vigilancia variará según los algoritmos, especialidades y contextos, al igual que las posibles soluciones. Una salvaguarda podría ser incluir intervalos cortos y deliberados de «apagado o retraso de IA» en los flujos de trabajo clínicos, para recalibrar la vigilancia y capturar medidas objetivas del rendimiento sin asistencias. Durante las sesiones de entrenamiento o mantenimiento de habilidades, las interpretaciones de la IA podrían configurarse para aparecer solo después de que el lector registre sus propios hallazgos. Otro enfoque es trazar límites más firmes: la IA asume trabajos basados en reglas, de alto volumen y baja ambigüedad, liberando a los médicos para que se centren más en decisiones contextuales, ambiguas y de alto riesgo. Por ejemplo, en radiología, un algoritmo de IA podría excluir de forma segura radiografías normales de tórax para que los radiólogos puedan concentrarse en hallazgos sutiles o complejos. Estos límites ayudarían a reducir el sesgo de automatización (confiar demasiado en los resultados incorrectos de la IA) y el abandono automatizado (ignorar los correctos), que pueden surgir cuando supuestamente se comparten las tareas. Sea cual sea la estrategia, la base debe ser la capacidad continua de los clínicos para evaluar la fiabilidad de cualquier herramienta de IA. El estudio de descalificación de la IA por colonoscopia no es una acusación contra la IA.
La evidencia de más de 40 ensayos aleatorizados para la detección de pólipos de IA muestra que ayuda a los médicos a detectar más pólipos precancerosos de colon. Debemos acoger con satisfacción tales avances, pero mantenernos atentos a cómo cambiarán el comportamiento y la atención clínica de los médicos a medida que la IA se integre en la práctica.
La adopción de la IA se está acelerando, pero los flujos de trabajo y hábitos están abiertos a ser moldeados. Las decisiones que tomemos ahora sobre cómo diseñamos, integramos y formamos en torno a la IA determinarán si estos sistemas elevan nuestra profesión o erosionan silenciosamente las habilidades que la definen.
Mohammad Hadi AliahmadiUniversidad de Ciencia y Tecnología de Irán, Irán
Aminmasoud Bakhshi Movahedhttps://orcid.org/0000-0003-3259-5419 Universidad de Ciencia y Tecnología de Irán, Irán Ali Bakhshi MovahedUniversidad de Ciencia y Tecnología de Irán, Irán
Hamed Nozari 6708 Universidad Azad de los Emiratos, EAU
Los procesos y dimensiones del desarrollo del sistema sanitario son algunas de las partes más importantes de una sociedad saludable. La formación de una visión positiva para las personas hacia el sistema sanitario de una sociedad requiere confianza, honestidad, especialización e interacciones bidireccionales entre las personas y el sistema sanitario. Los hospitales como entorno físico simbolizan el sistema sanitario de la sociedad. Por mucho que este entorno físico refleje una imagen de la sociedad más eficiente y en desarrollo en apariencia, procesos, logística e infraestructura, la paz física y mental de las personas mejorará. Para ello, los sistemas de salud y los hospitales deben adaptarse a las condiciones industriales y tecnológicas actuales. El hospital inteligente es uno de los conceptos que se desarrolla en este campo. En este capítulo, debido a la importancia de la smartización hospitalaria, la Industria 6.0 se ha integrado con el hospital inteligente y Hospitall.
1. INTRODUCCIÓN
A lo largo de la historia, el concepto de vida eterna ha cautivado la mente de los monarcas y los ricos. Por el contrario, la mayoría de las personas se centraban en la mera supervivencia. En consecuencia, tanto personas acomodadas como empobrecidas compartían ansiedades sobre su existencia. Dado que la vida es un regalo, la preservación de este valioso don ha sido el principal problema del cerebro humano desde el pasado hasta ahora. Así que, al afrontar este desafío, las sociedades comenzaron a resolverlo fundando centros médicos. Las comunidades establecieron hospitales para priorizar el bienestar y la longevidad de las personas. Para la implementación de este objetivo, la industria tuvo que desempeñar su papel.
La Industria 6.0 y el Hospital 6.0 pueden estar relacionados entre sí y pueden ofrecer muchos resultados adecuados para la sociedad. Existen investigaciones diferentes sobre la Industria 6.0 que explican las tecnologías para una mejor atención sanitaria a nivel global (Jeyaraman et al., 2022). A través de la sexta generación de la industria y los hospitales, la gente puede encontrar un sistema sanitario más cómodo. Según el avance de la tecnología y sus herramientas, generaciones pueden transformar toda la industria. En esta investigación, la industria y los hospitales actúan hombro con hombro e intentan construir toda una nueva generación en el nuevo mundo, como se muestra en la Figura 1.El concepto de transformación de la calidad en los hospitales puede definirse como el esfuerzo sistemático por mejorar la calidad de los servicios sanitarios. Incluye la implementación de diversas estrategias e iniciativas destinadas a mejorar la seguridad del paciente, los resultados clínicos, la experiencia del paciente y la prestación global de la atención sanitaria. Además, los efectos de la Industria 5.0 y las tecnologías de la Industria 4.0 transforman la capa de calidad en los hospitales (Poornachandrika & Venkatasudhakar, 2020). Además, las tecnologías de automatización pueden ser un ejemplo de los efectos de la industria 5.0 (Movahed et al., 2024). De este modo, la transformación de calidad en la vida y la transformación industrial pueden colaborar para evolucionar el sistema sanitario. Por otro lado, está la transformación industrial. La transformación industrial en las instalaciones sanitarias implica la utilización de principios y metodologías industriales para mejorar la productividad y la calidad de los servicios sanitarios. Esto implica la incorporación de tecnologías de vanguardia e implantación de estrategias basadas en datos para mejorar la atención al paciente, optimizar las operaciones y, en última instancia, lograr mejores resultados (Nozari et al., 2021). La evolución del sistema sanitario significa que las personas pueden vaciar la mente de algunos obstáculos como problemas financieros o calidad del servicio. El gobierno puede desempeñar un papel crucial aquí. necesita aumentar las inversiones financieras en los centros médicos (Yang & Han, 2023).Además, todo el proceso de acceso al sistema sanitario será rápido aplicando nuevos tipos de tecnologías. La IA y el análisis de datos son algunas de las tecnologías inteligentes que pueden facilitar el proceso de toma de decisiones en los hospitales. La IA, el aprendizaje automático y el análisis de datos pueden abordar diversas preocupaciones (Singha et al., 2023), especialmente en algunos cánceres peligrosos. Imagina una situación en la que la alta dirección de un hospital equipado recibe un informe de malas circunstancias de urgencias. Sin duda, el estado mental del gerente será tranquilo para tomar decisiones gracias a una herramienta tecnológica sólida.
En la sexta generación de hospitales, algunos de los procesos se completarán justo a tiempo. Este problema ayuda a empleados y pacientes a gestionar su tiempo cada vez mejor. Sin embargo, en la mayoría de los países, incluso en los desarrollados, los miembros de la sociedad no están satisfechos con los servicios del sistema sanitario, especialmente en técnicas de imagen. La resonancia magnética (IRM) puede ser un buen ejemplo para este tema. Los estudios de resonancia magnética tienen una alta especificidad en hospitales en general (Silva et al., 2023). Además, analizar imágenes médicas es muy determinante en los hospitales, especialmente en casos de emergencia. Además, algunas aplicaciones están diseñadas para desempeñar el papel de un hospital en la casa de los pacientes. Huma es un ejemplo adecuado de este tema (Nozari., 2024). Esta nueva y popular aplicación podría atraer y mantener a un gran número de clientes. Puede crear una comunidad con personas que sufren la misma enfermedad, conectarlas y aumentar la moralidad de los pacientes.
En resumen, la Figura 1 cuenta la historia de la Industria 6.0 y el Hospital 6.0 para aquellos lectores que tienden a comprender el poder de la ciencia y la tecnología en la nueva generación.
Figura 1. Industria 6.0 a Hospital 6.0
2. REVISIÓN DE LA LITERATURA
El punto importante de esta sección es la definición de Industria 6.0 y Hospital
6.0 y sus elementos significativos que se explican a continuación. Además, se definirá la aplicación de diversos tipos de tecnologías en las distintas secciones de los sistemas sanitarios.
2.1. Industria 6.0
Actualmente, los investigadores están considerando la Industria 6.0, un concepto innovador que se basa en la Industria 5.0 (Singh et al., 2024). Uno de los principales objetivos de la Industria 6.0 es establecer instalaciones sanitarias inteligentes. Se prevé que esta fase emergente de industrialización aporte avances significativos en sostenibilidad. Sin embargo, la capacidad de atender a los pacientes según las necesidades individuales no está limitada. Al ayudar a la Industria 6.0, los hospitales pueden ser más productivos que nunca. La agilidad del proceso en ellos aumentará sin duda. La Industria 6.0 implica que todos los procesos, individuos y objetos atravesarán un viaje transformador
en el contexto de la tecnología (Nozari, 2024). Todo el proceso de toma de decisiones dentro de las fábricas sufrirá una metamorfosis, permitiendo que las personas experimenten diferencias tangibles.
2.2. Hospital 6.0
En el proceso de establecimiento de la sexta generación de hospitales en la gama global, las tecnologías se determinan como un factor importante. Además, el proceso en los hospitales y las instrucciones operativas de los sistemas se reflejan en el rendimiento de la nueva generación de sistemas sanitarios. Algunos puntos de este campo se explicarán a continuación.
2.2.1. Inteligencia de procesos hospitalarios con infraestructura de red digital
La digitalización de los procesos hospitalarios mediante una infraestructura de red inteligente implica el uso de tecnologías avanzadas y sistemas digitales para mejorar diferentes operaciones dentro de un entorno hospitalario. Necesita la integración de dispositivos inteligentes, análisis de datos e infraestructura de red para aumentar la productividad, mejorar la atención al paciente y facilitar la toma de decisiones informadas. Los sistemas sanitarios desempeñan un papel crucial en facilitar la conexión entre los pacientes (Zeadally & Bello, 2021). Con la ayuda de la infraestructura de red digital, los hospitales pueden establecer conexiones entre diversos dispositivos y sistemas, incluidos dispositivos médicos y sistemas de monitorización, a través de una red segura y fiable. Esto facilita el intercambio fluido de datos, permite la monitorización en tiempo real y permite el acceso remoto a la información del paciente.
2.2.2. Diseño digital de temporización desde el inicio del dolor del paciente
Este título se refiere al proceso de capturar y registrar el momento y la duración de un dolor que experimenta una persona enferma utilizando herramientas o tecnologías digitales. El proceso de experiencia puede lograrse por diversos medios, incluyendo historiales electrónicos de salud (EHR), aplicaciones móviles o dispositivos portátiles. Documentando con precisión el momento del dolor del paciente desde su inicio, los profesionales sanitarios pueden obtener información valiosa sobre la duración, frecuencia y patrones del dolor. Los diagnósticos médicos juegan un papel en la identificación de patrones y en la creación de perfiles de pacientes (Perry et al., 2020). Además, este tipo de información es práctica para diagnosticar y tratar la condición subyacente, monitorizar la eficacia de las intervenciones y tomar decisiones bien informadas sobre estrategias de manejo del dolor. Además, el diseño de temporización digital puede facilitar una mejor comunicación y colaboración
entre profesionales sanitarios y pacientes. Permite compartir datos de dolor en tiempo real, permitiendo así que los profesionales sanitarios ofrezcan intervenciones oportunas y realicen los ajustes necesarios en los planes de tratamiento. Sin embargo, es fundamental enfatizar que el uso del diseño digital de temporización en el manejo del dolor siempre debe ir acompañado de una evaluación y valoración clínica adecuada.
2.2.3. Automatización del proceso de servicios sanitarios
Al implementar automatización en los procedimientos del hospital, los proveedores sanitarios tienen el potencial de minimizar errores humanos y maximizar la satisfacción del paciente. Además, los hospitales pueden dedicar más tiempo a los pacientes. La automatización es un aspecto fundamental del rendimiento hospitalario y tiene como objetivo reducir los errores manuales (Muhammad & Munir, 2023) y mejorar los momentos de disfrute durante la enfermedad. Además, la automatización puede facilitar una gestión y análisis de datos superiores, lo que resulta en una toma de decisiones bien informada.
2.2.4. Proporcionar las sugerencias más adecuadas según los problemas del paciente con la IA
Hay algunos puntos en este título. La IA puede examinar grandes volúmenes de datos de pacientes, incluidos historiales médicos y resultados de pruebas, para detectar patrones y posibles elementos de riesgo. Como se afirma, el reconocimiento de patrones en la ciencia médica es el elemento clave para el progreso. Esta capacidad ayuda a los profesionales sanitarios a tomar decisiones bien informadas y adaptar los planes de tratamiento a cada paciente. Además, la monitorización remota por IA puede realizarse en los pacientes. El proceso de monitorización y control podría facilitarse mediante la integración de sistemas de teledetección, apoyados por IoT e IA (Alshamrani, 2022).
2.2.5. Mejorar la comprensión analítica del personal hospitalario mediante aprendizaje automático
La implementación de algoritmos de aprendizaje automático puede aumentar los análisis para los profesionales sanitarios mediante el análisis de datos de pacientes. el análisis práctico de los aspectos de los pacientes hospitalizados puede ayudar en los procesos de gestión de datos (Ranzani et al., 2021). Además, el aprendizaje automático puede aplicarse en hospitales para diagnosticar enfermedades. Al identificar patrones y predecir la progresión de la enfermedad, estos algoritmos pueden optimizar la asignación de recursos. Además, pueden ayudar a prever las tasas de admisión de pacientes e identificar posibles riesgos. En última instancia, la integración de algoritmos de aprendizaje automático puede contribuir a prácticas sanitarias más eficientes e informadas.
2.2.6. Máxima aclaración de la condición del paciente para el personal médico con IoT
La integración del marco IoT dentro del sector sanitario puede mejorar la monitorización de los pacientes y proporcionar al personal médico información completa. Mediante el uso de sensores, es posible seguir en tiempo real los signos vitales, incluyendo la frecuencia cardíaca, la presión arterial y la temperatura. Los sensores portátiles de forma continua pueden medir la frecuencia cardíaca en el hospital (Peters et al., 2023) en pacientes que dependen más de esta evaluación que de las otras. Además, la incorporación de monitorización continua de la glucosa puede ser beneficiosa para pacientes diabéticos (Asbaghi et al., 2023). Para salvaguardar la privacidad del paciente, es obligatorio establecer protocolos seguros de transmisión de datos.
2.2.7. Trabajador sanitario acompañando a pacientes dados de alta hasta la recuperación completa con software inteligente
Implementar software inteligente para apoyar a los pacientes dados de alta hasta la recuperación completa es un concepto muy alentador. Esto podría incluir el seguimiento continuo de indicadores de salud cruciales, ofrecer recordatorios oportunos de medicación y facilitar una comunicación fluida con los profesionales sanitarios. El software inteligente puede ayudar en el proceso de alta de los pacientes. Este enfoque probablemente puede mejorar la atención al paciente y reducir la probabilidad de complicaciones tras el alta (Nozari et al., 2024).
2.2.8. Predecir otros posibles problemas en el futuro del paciente mediante el control continuo
Evaluar y reevaluar regularmente el bienestar del paciente, transmitir conocimientos y asistencia, y adaptar las estrategias de tratamiento cuando sea necesario son tareas imprescindibles para los profesionales sanitarios para mitigar la probabilidad de posibles problemas. No obstante, predecir el futuro en un campo tan totalmente posible es una tarea difícil, pero probablemente habrá más alternativas para controlar a los enfermos de una manera continua.
3. ENFOQUE Y MARCO
H 5.0 necesita un enfoque conceptual para presentar su marco. Se utilizó el método Delphi para validar los conceptos extraídos. En Delphi, la retroalimentación influye en las respuestas individuales y en la consecución del consenso (Barrios et al., 2021).
3.1. Método Delphi
El método Delphi se considera en la investigación como una técnica para alcanzar consenso sobre títulos específicos cuando la evidencia empírica es controvertida (Barrios et al., 2021). La técnica Delphi se define como un enfoque de investigación para obtener consenso mediante el uso de cuestionarios y la retroalimentación a participantes con experiencia en áreas clave. Esta técnica se utiliza para llegar a un acuerdo sobre la importancia de los indicadores (Yousuf, 2019).
3.1.1. Estadísticas de Delphi
Un equipo y un panel contribuyeron a la realización del método Delphi. En un proceso de ciclo, las opiniones del equipo de Delphi se proporcionaron al panel de Delphi para su agregación. Las estadísticas descriptivas del equipo y panel Delphi se muestran en las Tablas 1 y 2.
Tabla 1. Panel Delphi
Título académico
Carrera profesional
Experiencias laborales
1
Doctorado en Biotecnología
Profesor
25 años
2
Doctorado en Ciencias Médicas
Profesor Asociado
20 años
3
Doctorado en Tecnologías de la Información
Profesor Asociado
18 años
4
Doctorado en Ingeniería Industrial
Profesor Adjunto
10 años
5
Doctorado en Gestión Tecnológica
Profesor Adjunto
10 años
Tabla 2. Equipo Delphi
Título académico
Carrera profesional
Experiencias laborales
1
Doctorado en Ciencias Médicas
Profesor Asociado
20 años
2
Doctorado en Neurología
Profesor Asociado
18 años
3
Doctorado en Farmacéutica
Farmacéutico
18 años
4
Doctorado en Enfermería
Supervisor hospitalario
15 años
5
Doctorado en Tecnologías de la Información
Administrador del Sistema
15 años
6
Doctorado en Tecnologías de la Información
Administrador de bases de datos
12 años
7
Doctorado en Gestión Tecnológica
Análisis de la cadena de suministro
10 años
8
Doctorado en Ingeniería Industrial
Responsable de Salud y Seguridad
10 años
9
Doctorado en Ingeniería Industrial
Consultor de empresas basadas en el conocimiento
8 años
10
Máster en Radiología
Radiólogo hospitalario
6 años
11
Máster en Patología
Patólogo hospitalario
5 años
12
Máster en Enfermería
Enfermera del hospital
5 años
3.1.2. Resultados de Delphi
El método Delphi se realizó en tres rondas. En este proceso, dos rondas son cualitativas y una ronda cuantitativa. En dos rondas cualitativas, se anunciaron las opiniones de los expertos. Finalmente, la tercera ronda se celebró cuantitativamente, ya que no se obtuvo ninguna nueva opinión cualitativa en la segunda ronda.
Primera ronda
El cuestionario se envió a expertos para expresar sus opiniones en esta ronda. Las opiniones de la primera ronda se enumeran en la Tabla 3.
Tabla 3. Primera ronda
Componentes
Punto de vista
Explicación
1
Inteligencia de procesos hospitalarios
Integración
Integración con 3
2
Diseño de temporización digital en hospitales
Corrección
Corrección a «Diseño digital de temporización desde el inicio del dolor del paciente»
3
Infraestructura de red digital
Integración
Integración con el 1
4
Automatización de servicios
Integración
Integración con 5
5
Automatización del proceso sanitario
Integración
Integración con 4
6
Sugerencias apropiadas según los problemas del paciente
Corrección
Corrección a «Proporcionar las sugerencias más adecuadas según los problemas del paciente con la IA»
7
Mejorar la visión analítica del personal hospitalario
Corrección
Corrección a «Mejorar la visión analítica del personal hospitalario mediante aprendizaje automático»
8
Máxima aclaración de la condición del paciente para el personal médico con IoT
Acuerdo
Acuerdo con once expertos del equipo Delphi
9
Acompañar al personal médico con pacientes dados de alta hasta la recuperación completa
Corrección
Corrección a «Trabajador sanitario acompañando a pacientes dados de alta hasta la recuperación completa con software inteligente»
10
Predecir otros posibles problemas futuros del paciente con el control continuo
Acuerdo
De acuerdo con doce expertos del equipo Delphi
La opinión del experto incluye integración, corrección o acuerdo. Estas opiniones constituyen la base de la segunda ronda del cuestionario Delphi.
Segunda ronda
No se obtuvieron nuevas opiniones cualitativas en este paso. Los expertos expresaron su acuerdo y desacuerdo con las opiniones del otro sobre la ronda anterior. Los resultados se muestran en la Tabla 4:
Tabla 4. Segunda ronda
Componentes
Explicación
1
Inteligencia de procesos hospitalarios con infraestructura de red digital
Once personas estuvieron de acuerdo y una no respondió
2
Diseño digital de temporización desde el inicio del dolor del paciente
Once personas estuvieron de acuerdo sin una y no respondieron
3
Automatización del proceso de servicios sanitarios
Diez personas estuvieron de acuerdo sin emitir una opinión cualitativa y dos no respondieron
4
Proporcionar las sugerencias más adecuadas según los problemas del paciente con la IA
Doce personas estuvieron de acuerdo sin emitir una opinión cualitativa
5
Mejorar la visión analítica del personal hospitalario mediante aprendizaje automático
Once personas estuvieron de acuerdo y una en desacuerdo sin emitir una opinión cualitativa
6
Máxima aclaración de la condición del paciente para el personal médico con IoT
Once personas estuvieron de acuerdo sin emitir una opinión cualitativa y una no respondió
7
Trabajadores sanitarios acompañan a pacientes dados de alta hasta la recuperación completa con software inteligente
Diez personas estuvieron de acuerdo sin emitir una opinión cualitativa y dos no respondieron
8
Predecir otros posibles problemas futuros del paciente con el control continuo
Doce personas estuvieron de acuerdo
Al final, los componentes se confirmaron porque no se obtuvo ninguna nueva opinión cualitativa.
Tercera ronda de Delphi
En este paso se preparó un cuestionario cuantitativo y se utiliza el rango del 1 al 9. Para alcanzar un consenso de opinión relativo, el 75% de los encuestados califica en uno de los rangos entre 1 y 3, 4 a 6 o 7 a 9. Si el 75% de las opiniones estaban en el rango de 7 a 9, el componente ha alcanzado un consenso y es aprobado; pero si el 75% de los resultados se responden en los otros intervalos; el componente alcanza consenso y es rechazado. Los resultados se muestran en la Tabla 5.
Tabla 5. Tercera ronda
Componentes
Promedio
Desviación estándar
Interpretación
1
Inteligencia de procesos hospitalarios con infraestructura de red digital
2.38
0.41
Consenso y aprobación
2
Diseño digital de temporización desde el inicio del dolor del paciente
2.91
0.25
Consenso y aprobación
3
Automatización del proceso de servicios sanitarios
1.67
0.71
Consenso y aprobación
4
Proporcionar las sugerencias más adecuadas según los problemas del paciente con la IA
2.09
0.43
Consenso y aprobación
5
Mejorar la visión analítica del personal hospitalario mediante aprendizaje automático
2.32
0.56
Consenso y aprobación
6
Máxima aclaración de la condición del paciente para el personal médico con IoT
2.14
0.68
Consenso y aprobación
7
Trabajadores sanitarios acompañan a pacientes dados de alta hasta la recuperación completa con software inteligente
1.84
0.64
Consenso y aprobación
8
Predecir otros posibles problemas futuros del paciente con el control continuo
1.98
0.79
Consenso y aprobación
Los expertos aprobaron todos los componentes de la H 6.0 según la Tabla 5.
3.2. Marco conceptual
Los elementos básicos de la Figura 2 se definen en detalle en la revisión bibliográfica para lectores que tienden a comprender el concepto de tecnología y el concepto de salud. Por esta razón, el marco conceptual establece la conexión entre la industria y el hospital. La tecnología y la industria están en un lado de esta investigación. Además, los sistemas sanitarios y hospitales están en el otro lado de la investigación actual. Es importante señalar que la innovación en esta investigación puede producirse a la sombra de la sexta generación de la industria y el hospital. El acceso rápido y la mejora de la experiencia clínica son los dos factores que puede surgir gracias a esta innovación. Además, las experiencias personales de pacientes pueden darse de una manera mejor.
Figura 2. Marco conceptual de H 6.0
4. CONCLUSIÓN
En conclusión, se explican los conceptos y resultados significativos de la investigación. En esta sección se afirma que estableciendo una nueva generación de hospitales, la gente puede vivir más fácilmente que en el pasado. Pueden usar estas tecnologías cada vez más. Así, la calidad de su vida también será cada vez mayor. En la historia de los humanos, la gente pidió a los científicos que investigaran y descubrieran cosas nuevas. La élite de la sociedad podría inventar muchas herramientas nuevas para la gente. Los hospitales podrían desempeñar su papel en esta historia cuidando a las personas y dándoles el remedio. Esta generación de hospitales puede crear magia y milagros para los pacientes. A continuación, se demuestran algunas de las ventajas del Hospital 6.0 como resultado de la investigación.
Acceso rápido a los archivos y documentación de los pacientes en los hospitales. La recuperación eficiente de los expedientes y documentación de los pacientes es de suma importancia en los hospitales. Al incorporar un sistema EHR seguro (Johnston et al., 2023), este proceso puede simplificarse, garantizando un acceso rápido y manteniendo la integridad y confidencialidad de los datos.
La mejora de la experiencia clínica en los hospitales es otra ventaja. Los programas de formación estructurados, la provisión de una exposición diversa de casos y la facilitación de la colaboración entre profesionales sanitarios probablemente puedan mejorar la experiencia clínica en entornos hospitalarios. Prestar atención a la experiencia clínica probablemente pueda mejorar los procedimientos futuros en hospitales. (Sartoretti et al., 2023). Al integrar ejercicios de simulación, fomentar el desarrollo profesional continuo y aprovechar el poder de la tecnología, los hospitales pueden establecer un entorno clínico más integral y enriquecedor. Demostrar las circunstancias adecuadas para los pacientes puede afectar significativamente el proceso de recuperación en los hospitales.
Aplicar la personalización y la personalización es fundamental, ya que se adapta a las preferencias de la generación contemporánea. Por tanto, para obtener una comprensión más profunda del tema actual, un estudio de investigación puede explorarlo mejor (Wan & Xia, 2023). Personalizar las experiencias de los pacientes en los hospitales implica adaptar la atención proporcionada para adaptarla a sus necesidades individuales. Este objetivo puede lograrse desarrollando perfiles completos de los pacientes, asegurando una comunicación eficaz e integrando las preferencias del paciente en los planes de tratamiento. El uso de la tecnología para recopilar retroalimentación en tiempo real, crear entornos cómodos y proporcionar apoyo personalizado contribuye a fomentar un enfoque más centrado en el paciente dentro de los entornos sanitarios. Así, como perspectiva futura, se observa que el Hospital 6.0 es un actor en el sistema sanitario global del mundo para quienes desean innovar y construir una sociedad mejor para sus miembros. Los médicos y los médicos serán quienes puedan dedicar cada vez más sus vidas. Así que, si cualquier tipo de médico está leyendo este capítulo puede darse cuenta de que debe mejorar con las transformaciones de la tecnología porque actúa como un mar. Si el nadador intenta resistir las olas, no sobrevivirá. De lo contrario, el nadador puede nadar sobre el agua. Las oleadas de tecnologías en el contexto de las diversas revoluciones industriales son aquellas Olas del mar.
•Mapeo integral de modelos de hospital virtual en casa (HaH): esta revisión de alcance sintetiza hallazgos de 79 estudios sobre modelos de HaH virtuales e híbridos liderados por hospitales para pacientes con infecciones agudas, identificando componentes clave como la monitorización remota, las intervenciones médicas y la estructura de la fuerza laboral.
•Heterogeneidad relevante y brechas en la información: la revisión revela una variabilidad considerable en el diseño del modelo de HaH y una notificación inconsistente de componentes clínicamente importantes, con hasta un 40% de los modelos híbridos sin descripciones detalladas, lo que supone desafíos para la implementación y la síntesis de evidencia.
•Evidencia limitada de alto nivel: a pesar de casi 45.000 participantes en los estudios incluidos, solo 254 participaron en ensayos controlados aleatorizados, lo que pone de manifiesto la necesidad crítica de evaluaciones más rigurosas para apoyar la toma de decisiones clínicas.
•Enfoque centrado en el paciente con perspectivas limitadas de los interesados: la mayoría de los estudios enfatizaron los resultados para los pacientes, como la mortalidad y la escalada de la atención, mientras que las perspectivas del personal sanitario y cuidadores informales estaban infrarrepresentadas, lo que indica la necesidad de una inclusión más amplia de los interesados en futuras investigaciones.
•Piden estandarización y enfoques realistas de evaluación: los autores abogan por definiciones estandarizadas y marcos de reporte para los modelos de HaH y sugieren ensayos controlados aleatorizados realistas como una metodología prometedora para evaluar intervenciones complejas en diversos contextos reales.
Dado el desequilibrio entre la alta demanda de atención y la capacidad hospitalaria limitada, los modelos de hospital en casa (HaH) ofrecen una solución potencial al proporcionar atención a nivel hospitalario en los hogares de los pacientes. Esta revisión de alcance mapea la literatura sobre atención sanitaria virtual dirigida por hospitales dentro de los modelos de HaH para infecciones agudas, centrándose en las características de la intervención y los diseños de evaluación. Siguiendo las directrices del Instituto Johanna Briggs y PRISMA-ScR, incluimos estudios sobre modelos virtuales e híbridos de HaH utilizando telemedicina para monitorización e intervenciones remotas. Las búsquedas bibliográficas se realizaron del 3 al 22 de octubre de 2022, se actualizaron el 11 de julio de 2024 e identificaron 15.062 registros potencialmente relevantes. De estos, 79 estudios cumplieron los criterios de inclusión, destacando la diversidad de modelos de HaH y sus evaluaciones. Los modelos híbridos ofrecían opciones de tratamiento más amplias, pero muchos estudios carecían de descripciones detalladas de intervenciones, lo que complicaba la implementación y los metaanálisis. La mayoría de los estudios evaluaron los resultados de los pacientes, prestando atención limitada al personal sanitario y familiares. Se evaluaron cerca de 45.000 participantes, pero solo 254 participaron en ensayos controlados aleatorizados, lo que indica la necesidad de más evidencia de alto nivel. Persisten lagunas relevantes, incluyendo la heterogeneidad del modelo y la inconsistencia en la información.
Características de las fuentes de evidencia
Las características de los estudios incluidos se resumen en la Tabla 1 (año de publicación, país de origen, tipo y tamaño poblacional, y diseño del estudio).
Tabla 1. Características de los estudios incluidos (n=79)
Variable
n (%)
Publicación
2024
6 (8)
2023
19 (24)
2022
22 (28)
2021
23 (29)
2020
5 (6)
2019
0 (0)
2018
2 (3)
≤2010
2 (3)
País
Estados Unidos
35 (44)
Australia
7 (9)
Italia
6 (8)
Reino Unido
5 (6)
Países Bajos
4 (5)
Francia
3 (4)
Singapur
3 (4)
Dinamarca
2 (3)
Israel
2 (3)
España
2 (3)
Otro
10 (13)
Diseño del estudio
Cualitativo
9 (11)
Métodos mixtos
10 (13)
Cuantitativo
60 (76)
No RCT
67 (85)
ECA
3 (4)
Participantes
Pacientes
72 (91)
Personal
11 (14)
Cuidadores
2 (3)
Otros/no está claro
1 (1)
Tamaño de la población del estudio
<10
4 (5)
10-50
26 (33)
51-100
6 (8)
101-250
19 (24)
251-1000
14 (18)
>1000
9 (11)
Confuso
1 (1)
Intervención
Híbrido
45 (57)
Virtual
33 (42)
No definido
1 (1)
Abreviatura: ECA, ensayo controlado aleatorizado.
La mayoría de los estudios se realizaron en Estados Unidos (n=35) o Australia (n=7), mientras que Europa, Asia y África estaban menos representados.
Más del 80% de los estudios se publicaron en 2021 o después, lo que podría reflejar el impacto de la pandemia de COVID-19 en la utilización de modelos HaH. La mayoría de los estudios evaluaron los resultados relacionados con los pacientes. Más de la mitad de los estudios incluyeron menos de 250 participantes (Tabla Suplementaria 3 [datos completos extraídos de los registros individuales], disponible en línea en https://www.mcpdigitalhealth.org/).
Diseños de estudios y resultados reportados
Como se muestra en la Figura 2, la parte principal de los 79 estudios evaluó los resultados relacionados con los pacientes (n=72, sumando un total de 41.455 participantes), mientras que 11 estudios con 196 participantes informaron sobre la fuerza laboral y 2 estudios con 148 participantes informaron sobre el cuidador/familiares informales.
Casi el 80% (n=60) de los estudios emplearon únicamente métodos cuantitativos. Tres estudios (3,8%) incluyeron el diseño de ensayos controlados aleatorizados (ECA), sumando un total de 254 participantes. Los 3 ECA informaron de forma consistente sobre tasas de mortalidad y reingreso, pero otros resultados como la duración de la estancia, las evaluaciones de satisfacción del paciente y la escalada de atención se reportaron de forma inconsistente.
Diez estudios (12,7 %) combinaron métodos cuantitativos y cualitativos, mientras que 9 estudios (11,4 %) emplearon únicamente métodos cualitativos. Las medidas cualitativas se centraron principalmente en los pacientes y la fuerza laboral, mientras que las perspectivas de los familiares solo se evaluaron en 2 estudios (2,5%).
En general, las medidas de resultado más comunes reportadas en los estudios incluyen la escalada de atención (n=42 [53%]), la mortalidad (n=37 [47%]) y la duración de la estancia (n=34 [43%]). Otras medidas de resultado reportadas fueron; tasa de readmisión (n=27 [34%]), evaluaciones satisfactorias del paciente (n=25 [32%]), eventos adversos (n=14 [18%]), costes sanitarios (n=13 [16%]), actividad física (n=1 [1%]) y otros (n=20 [25%]).
Componentes del modelo
En general, la mayoría de los estudios informaron sobre modelos híbridos (n=45) en comparación con modelos virtuales (n=33) de HaH. Un estudio no proporcionó suficientes datos para categorizar el modelo.
Aquí ofrecemos un resumen de los 2 modelos reportados por los artículos originales, como los componentes clínicamente importantes (Tabla Suplementaria 4 [una visión general de las combinaciones reportadas de los diferentes componentes del modelo], disponible en línea en https://www.mcpdigitalhealth.org/).
Modelos híbridos HaH
Monitorización remota
Los modelos híbridos incorporaban tanto soluciones de bajatecnología 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31 como soluciones de alta tecnología7,11,12,32, 33,34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57 para monitorización remota. La alta tecnología incluía plataformas de vídeo y web, además de teléfono y SMS/chat. Los protocolos de monitorización incluían principalmente el cribado de síntomas o la automedición de parámetros vitales. Algunos estudios también informaron sobre electrocardiogramas o telemetría como opciones de monitorización.11,30,32,38,47,51,58 Aproximadamente dos tercios de los estudios monitorizaron a los pacientes al menos dos veces al día,7,11,12,22,23,26,29,32, 33, 34,37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44,45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53,59,60 mientras que una pequeña parte de los estudios no especificó la frecuencia de monitorización.25,31,35,56,58,61, 62, 63Intervenciones médicas: Los modelos híbridos ofrecían una gama más amplia de intervenciones médicas. Casi la mitad de los estudios informaron sobre la oxigenoterapia suplementaria7,11,25, 26, 27,35,37,39,42,43,46, 47, 48,50,51,54,58,59,64,65 y tratamientos intravenosos,7,11,12,23,30,32,34,36, 37, 38, 39, 40, 41, 42,43,47,49,51,54,58,59 y más de una cuarta parte informó sobre la administración de líquidos intravenosos.7,12,30,32,34,36,37,42,47,51,54,65 Se reportaron tratamientos orales en más de un tercio de los estudios,7,22,24,26,33,34,36,38,42,43,47,48,50,51,54,65 y aproximadamente una quinta parte de los estudios tenía tipos de tratamiento no especificados.
25,33,35,44,45,48,52,53,55 En aproximadamente dos tercios de los estudios se proporcionaron servicios de laboratorio, como la toma de muestras de sangre y cultivos.7,11,12,22, 23, 24,29,30,32, 33, 34,37, 38, 39, 40, 41,42,46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 5565 En una cuarta parte de los estudios se realizaron otras pruebas diagnósticas no especificadas.7,11,32,35,36,38,39,50,53,54,58,65
Personal
La plantilla en los modelos híbridos incluía una tasa de implicación ligeramente superior del personal médico y de enfermería en comparación con el modelo virtual.12,22, 23, 24, 25,29,31,43, 44,45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56,58, 59, 60,62,64,65 También incluía un pequeño porcentaje de personal técnico y coordinadores.7,26, 27, 28,30,32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41,42,57
Modelos HaH virtuales
Monitorización remota
En los modelos virtuales, la monitorización remota se describía principalmente como un método de baja tecnología realizado por teléfono y SMS/chat.61,66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79, 80, 81, 82 El seguimiento incluyó cribado de síntomas 61,66, 67, 68, 6971,73, 74, 7577,80,82, 83, 84, 85, 86, 87, 88, 89, 90 o automediciones de parámetros vitales.61,66, 67, 68, 69, 70, 71,74, 75, 76, 77, 78, 79,81, 82, 83, 84, 85, 86, 87, 88, 89,91, 92, 93, 94, 95, 96, 97 Poco más de la mitad de los estudios monitorizaron a los pacientes al menos dos veces al día, 66, 67, 68, 69,73,76, 77, 78, 79, 80, 81, 82, 83, 84,86,87,91,94,96,97 mientras que solo unos pocos estudios no especificaron la frecuencia de la monitorización.70,72,92,95
Intervenciones médicas
Aproximadamente un tercio de los estudios informó sobre la oxigenoterapia suplementaria,61,66, 67, 68, 69, 70, 71,75,84,93,96 sin administración de tratamientos intravenosos ni líquidos. Los tratamientos orales se registraron como un evento raro,73,74 y en algunos casos, no se especificó más el tipo de tratamiento.72,87 No se reportaron pruebas diagnósticas.
Personal
La plantilla descrita en la literatura incluía médicos y personal de enfermería,61,66, 67, 68, 69, 70,76, 77, 78, 79, 80,83,86,88, 89, 90, 91, 92,95,97 con menos participación de otros grupos de personal, como personal técnico y coordinadores. 71, 72, 73, 74, 75,81,82,84,85,87,93,94,96
Los diferentes componentes del modelo y sus proporciones se muestran en la Tabla 2.
Tabla 2. Componentes de los modelos
Variable
Virtual (n=33)
Híbrido (n=45)
n (%)
n (%)
Modo de comunicación
SMS/chat
10 (30)
12 (27)
Llamada
28 (85)
31 (69)
Videollamada
13 (39)
29 (64)
Otros/no especificados
3 (9)
10 (22)
Monitorización
Signos vitales
29 (88)
39 (87)
ECG/telemetría
0 (0)
7 (16)
Síntomas
20 (61)
21 (47)
Frecuencia de monitorización
Menos de dos veces al día
9 (27)
9 (20)
Más de dos veces al día
20 (61)
29 (64)
No especificado
4 (12)
7 (16)
Tratamiento
Oxígeno
11 (33)
21 (47)
Tratamiento intravenoso
0 (0)
21 (47)
Líquido intravenoso
0 (0)
12 (27)
Tratamiento PO
2 (6)
16 (36)
Otros/no especificados
2 (6)
10 (22)
Pruebas
Servicios de laboratorio
0 (0)
29 (64)
Otros/no especificados
0 (0)
12 (27)
Personal
Médicos
29 (88)
43 (96)
Personal de enfermería
27 (82)
44 (98)
Personal técnico
6 (18)
3 (7)
Coordinador
5 (15)
8 (18)
Otros/no especificados
6 (18)
11 (24)
Abreviatura: ECG, electrocardiograma; IV, intravenosa; Oficial de libertad condicional, según los sistemas operativos.
Comparación de modelos híbridos y virtuales de HaH:
Las diferencias clave entre los 2 modelos de HaH residen en la extensión y tipo de intervenciones médicas y en el nivel de implicación de la fuerza laboral. El modelo híbrido ofrecía opciones de tratamiento más completas apoyadas por diagnósticos, lo que llevó a la necesidad de una plantilla más diversa, como se visualiza en el mapa de árbol de la Figura 3.
Como se muestra en la Tabla 2, los detalles de los componentes clínicamente importantes del modelo HaH a menudo no se especificaban o faltaban. Esta información importante faltaba en el ∼20% de los estudios de modelos virtuales y en el ∼40% de los de modelos híbridos.
Discusión
Hasta donde sabemos, esta es la primera revisión de alcance centrada en la atención sanitaria virtual dirigida por hospitales dentro de modelos de HaH para pacientes con infecciones agudas. Nuestro objetivo era mapear las características de las intervenciones y sus diseños de evaluación. Identificamos 79 estudios, clasificándolos en modelos exclusivamente virtuales o híbridos de HaH (combinando elementos de atención virtual con visitas físicas a los domicilios de los pacientes). Como era de esperar, los modelos híbridos ofrecieron opciones más amplias de tratamiento y diagnóstico, incluyendo tratamiento intravenoso y muestreo sanguíneo. Cabe destacar que un tercio de los estudios identificados carecía de detalles sobre componentes clínicamente relevantes como la monitorización remota, intervenciones médicas y la plantilla.En consonancia con otros estudios,15 nuestros resultados revelaron que los modelos de HaH para pacientes con infecciones son altamente heterogéneos, abarcando diversos tratamientos, técnicas de monitorización y modos de comunicación. Esta heterogeneidad y la falta de descripciones detalladas de las intervenciones presentan desafíos en la implementación y dificultan la posibilidad de realizar metaanálisis.16 Los responsables clínicos necesitan esta información indispensable para traducir con éxito los hallazgos positivos de la investigación en la práctica clínica.16 Por lo tanto, las descripciones detalladas de las intervenciones son fundamentales, ya que la falta de informes dificultará la reproducibilidad de hallazgos valiosos, como se destaca en la literatura.98
La inclusión de modelos de menor intensidad y solo virtuales también refleja la naturaleza cambiante de los servicios HaH. En el momento de nuestra revisión, no existía una definición universalmente aceptada de HaH, especialmente en el contexto de la atención virtual. Por ello, adoptamos una definición de trabajo amplia para abarcar toda la gama de intervenciones dirigidas por hospitales que se están implementando en la práctica. Esto incluía tanto modelos de alta temprana como de evitación de ingresos, y atención únicamente virtual. Aunque algunos de estos modelos pueden no cumplir los criterios más estrictos de intensidad a nivel hospitalario, a menudo atienden a pacientes que de otro modo habrían sido ingresados en el hospital. Incluir estos estudios nos permite mapear la diversidad de implementaciones reales de HaH e identificar lagunas en la elaboración de informes y la estandarización. Sin embargo, reconocemos que esta amplitud introduce variabilidad en la intensidad de la atención, lo que puede limitar la comparabilidad entre estudios y debe tenerse en cuenta al interpretar los hallazgos o realizar metaanálisis.
La mayoría de los estudios informaron principalmente sobre resultados de salud relacionados con los pacientes, como la escalada de la atención y la mortalidad, con un enfoque limitado en las perspectivas del personal sanitario y sus familiares. Es importante señalar que el objetivo de esta revisión de alcance no fue evaluar la eficacia de las intervenciones de HaH ni sintetizar los resultados clínicos, sino más bien mapear la amplitud y profundidad de la evidencia existente. En línea con las directrices metodológicas del Instituto Johanna Briggs, nuestro enfoque fue describir las características de los modelos HaH virtuales e híbridos y los tipos de diseños de evaluación utilizados. Aunque sí informamos sobre los tipos de resultados evaluados en los estudios, como la escalada de la atención, la mortalidad y la duración de la estancia, no realizamos un análisis comparativo de estos resultados. Este enfoque se eligió debido a la novedad del campo HaH, que se refleja en nuestros hallazgos, es decir, la heterogeneidad de la intervención y la evaluación, así como las lagunas identificadas en la notificación.Además, la mayoría de los estudios que informan sobre los resultados asociados al paciente usaron un diseño retrospectivo o basado en registros. En total, se evaluaron cerca de 45.000 participantes en 79 estudios, con solo 254 individuos participando en tres ECA. Esto indica una escasez de evidencia de alto nivel para la atención virtual dentro de los modelos de HaH para pacientes con infecciones, ya que la jerarquía de evidencia del Consejo Nacional de Salud e Investigación Médica sitúa el diseño de ECA en la cima, superado solo por revisiones sistemáticas de ECA.99Nuestros hallazgos están en línea con la agenda de investigación proporcionada por expertos de HaH y un reciente editorial de Cochrane,100 que requiere más investigación en dominios clave como las definiciones de modelos de HaH, el desarrollo de métricas para la evaluación de la eficacia y la calidad, la comprensión de las perspectivas informales de los cuidadores y los procesos de implementación.100,101Además, los modelos de Salud Blanca califican como intervenciones complejas debido a sus múltiples componentes interactuantes, como tratamientos médicos diversos, contextos variados y la implicación de múltiples partes interesadas. La guía del Consejo de Investigación Médica del Reino Unido sobre intervenciones sanitarias complejas enfatiza la importancia de comprender el contexto y cómo este influye en los efectos de una intervención.102,103 Esto plantea la cuestión de si los ECA tradicionales son el método más adecuado para evaluar programas de HaH o si enfoques alternativos, como los ECA realistas, podrían ser más adecuados. Las evaluaciones realistas combinan métodos cuantitativos y cualitativos para explorar no solo si una intervención es efectiva, sino también para quién y bajo qué circunstancias funciona104Los hallazgos anteriores indican que la investigación futura debería centrarse en las siguientes áreas para avanzar en el campo de la HaH virtual e híbrida para pacientes con infecciones:
•Definición clara de HaH: adoptar una definición clara y universalmente aceptada de HaH garantizará la coherencia en la investigación y la práctica. Esto se puede lograr consultando definiciones establecidas, como la proporcionada por la comunidad mundial HaH.20
•Una descripción clara de los componentes del modelo—los componentes de HaH bien definidos y bien descritos apoyarán la reproducción por intervención en otros entornos y permitirán la comparación entre diferentes modelos de HaH. Por ejemplo, Bidoli et al105 hacen hincapié en la necesidad de protocolos estandarizados y una infraestructura informática robusta para apoyar las tecnologías de salud digital, y Shi et al16 Enfatizan la necesidad de taxonomías de intervención validadas y estandarizadas.
•Evidencia de alto nivel—para proporcionar evidencia de alto nivel sobre la eficacia y seguridad de HaH, se necesitan más ECA (o ECA realistas) que permitan la síntesis de evidencia y garanticen la calidad y seguridad en los modelos de HaH.
•La investigación sobre la percepción de los roles y responsabilidades de los familiares y la fuerza laboral—un mayor esfuerzo para investigar el impacto de los modelos de HaH en el personal sanitario y familiares (incluyendo sus experiencias, satisfacción y desafíos) proporcionará una comprensión más completa de los posibles beneficios y efectos no deseados de los modelos HaH para otros actores además de los pacientes. Por ejemplo, Leong et al10 destacar la importancia de considerar los resultados para los cuidadores y los indicadores de proceso en las evaluaciones de HaH.
Al abordar estas áreas, la investigación futura puede aportar evidencia más sólida que respalde la optimización y adopción generalizada de modelos de HaH en los sistemas sanitarios.
Limitaciones
Esta revisión de alcance se inició antes del establecimiento de un consenso científico claro sobre qué constituye HaH virtual o híbrido, desafiando el proceso de búsqueda bibliográfica y aplicación de métricas de elegibilidad estandarizadas. Por tanto, la literatura relevante que describa HaH virtual o híbrida en otros términos podría haberse pasado por alto. Además, el proceso de revisión se extendió durante un periodo de 2,5 años, durante los cuales el campo de la HaH ha evolucionado a gran velocidad, incluyendo la aparición de innovaciones organizativas y tecnológicas novedosas y sus evaluaciones. Como nuestra búsqueda bibliográfica se actualizó por última vez en julio de 2024, la evidencia más reciente puede no reflejarse en esta revisión.
Además, solo se incluyeron registros en inglés o danés, lo que pudo haber llevado a la exclusión de estudios relevantes publicados en otros idiomas, omitiendo potencialmente investigaciones relevantes de regiones como África, Sudamérica y Asia, lo que afecta la generalización de los hallazgos.
Finalmente, nuestro enfoque fue en pacientes con infecciones agudas, y la aplicabilidad de nuestros hallazgos podría no encajar en otras poblaciones.
Conclusión
En conclusión, nuestra revisión de alcance pone de relieve la base de evidencia creciente de modelos virtuales o híbridos de HaH dirigidos a pacientes con infecciones agudas. En los estudios incluidos se evaluaron cerca de 45.000 participantes, pero solo 254 personas participaron en ECA, lo que indica una escasez de evidencia de alto nivel. Persisten importantes lagunas científicas debido a la heterogeneidad de los componentes del modelo, la calidad inconsistente de los informes, el enfoque predominante en los resultados de los pacientes frente a la fuerza laboral y familiares, la dependencia de estudios retrospectivos y la escasez de evidencia de alto nivel procedente de ECA. Abordar estas carencias es crucial para permitir que los responsables clínicos adapten, implementen y monitoreen eficazmente los efectos de modelos virtuales o híbridos de HaH para pacientes con infecciones graves en entornos reales.
Kumari AA, Wani TA, Liem M, Boyd J, Khan UR Advancing Regional and Remote Health Care With Virtual Hospital Implementation: Rapid Review JMIR Hum Factors 2025;12:e64582 doi: 10.2196/64582PMID: 40460425PMCID: 12174879
Introducción
Fondo
Las disparidades en la atención sanitaria entre regiones rurales y remotas y centros urbanos son un desafío global. Países como Australia, Canadá y Estados Unidos han documentado disparidades significativas en el acceso y los resultados a la atención sanitaria [1–3]. Los datos del Instituto Australiano de Salud y Bienestar revelan un aumento de la incidencia de enfermedades en regiones remotas y muy remotas en comparación con ciudades urbanas [2]. Además, en regiones muy remotas, el riesgo de mortalidad prematura se incrementa 1,3 veces en hombres y 1,5 veces en mujeres en comparación con las áreas metropolitanas. Esta disparidad se alinea con los hallazgos de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, que ponen de relieve los desafíos que enfrentan los estadounidenses rurales debido al acceso limitado a la atención sanitaria especializada y de emergencia, contribuyendo finalmente a una mayor prevalencia de muertes prevenibles en estas comunidades [4].
Los modelos sanitarios tradicionales suelen tener dificultades para ofrecer servicios equitativos en regiones geográficamente aisladas debido a la escasez de instalaciones médicas, profesionales especializados y equipos diagnósticos avanzados. En consecuencia, las poblaciones rurales y remotas experimentan tasas más altas de enfermedades prevenibles, hospitalizaciones evitables y mortalidad en comparación con las urbanas [2,4,5]. En Australia, las tasas de hospitalización por enfermedades prevenibles son 2,5 veces más altas [2]. De manera similar, en Estados Unidos, las poblaciones rurales tienen una tasa de mortalidad global un 20% superior en comparación con sus homólogos urbanos, y 1 de cada 5 adultos rurales experimenta múltiples enfermedades crónicas, lo que conduce a un aumento en las tasas de hospitalizaciones y muertes prevenibles [5].
La aparición de la salud virtual ofrece una solución prometedora para reducir la brecha sanitaria en zonas regionales y remotas. La salud virtual, impulsada por tecnologías digitales, ha logrado avances considerables, transformando los servicios de atención primaria, secundaria y terciaria. Las instituciones sanitarias han adoptado soluciones de salud virtual, como los hospitales virtuales (VH), para ofrecer tratamientos avanzados, consultas quirúrgicas, debates en equipos multidisciplinares y atención hospitalizada a domicilio, mejorando el acceso de los pacientes a intervenciones médicas complejas. Los VH aprovechan iniciativas digitales, como la telemedicina y las tecnologías de telemedicina, para ofrecer una amplia gama de servicios de salud a distancia, incluyendo consultas, diagnósticos, planes de tratamiento y atención hospitalaria a domicilio [6]. Estos servicios suelen prestarse mediante videoconferencia, plataformas web, aplicaciones móviles y otros canales digitales. Figura 1 ilustra aún más el concepto de VH.
Figura 1. Concepto de hospital virtual. IoMT: Internet de las Cosas Médicas; EMR: historial médico electrónico.
A diferencia de los hospitales tradicionales con infraestructura física, los VH operan principalmente en el ámbito digital. Su importancia radica en su capacidad para trascender barreras geográficas, mejorando el acceso a la atención sanitaria para pacientes en zonas remotas o desatendidas [7]. Es importante señalar que, aunque los términos VH, atención virtual, hospital en casa (salas virtuales) y telemedicina a veces se usan indistintamente, existen diferencias clave entre ellos. La atención virtual representa un amplio espectro de servicios sanitarios prestados de forma remota, abarcando una variedad de tecnologías y aplicaciones síncronas y asíncronas. Talevski et al [8] afirma que la atención virtual se refiere a «la integración de tecnologías digitales a lo largo del continuo de atención para mejorar los resultados para los pacientes.» Esta definición abarca programas sanitarios existentes, como el Departamento de Urgencias Virtuales de Victoria [8], el Programa de Monitorización Remota de Pacientes (RPM) de Ochsner Connected Health [9], y el Cleveland Clinic Express Care Online [10]. La telemedicina, por otro lado, es un subconjunto de la atención virtual que se centra principalmente en la comunicación en tiempo real entre pacientes y proveedores utilizando tecnología de telecomunicaciones [11]. Un ejemplo de atención virtual fuera del ámbito de la telemedicina es la RPM. Los sistemas RPM utilizan dispositivos, como dispositivos portátiles o sensores, para recopilar y transmitir datos de salud, como la frecuencia cardíaca o los niveles de glucosa, a los profesionales sanitarios para su análisis [12]. Esto ocurre de forma asíncrona, lo que lo diferencia de la comunicación en tiempo real que caracteriza a la telemedicina. Por otro lado, la VH representa un enfoque más integral de la atención sanitaria remota, ofreciendo una amplia gama de servicios más allá de las consultas, incluyendo diagnóstico remoto, desarrollo de planes de tratamiento y salas virtuales [13]. Los programas hospitalarios a domicilio, un subconjunto de VH o iniciativas independientes, proporcionan atención a nivel hospitalario en el domicilio del paciente, incorporando monitorización remota y consultas regulares [14].
Las tecnologías de salud digital constituyen la piedra angular de los sistemas modernos de prestación de servicios sanitarios, incluyendo la atención virtual, la telemedicina, los VH y los programas hospitalarios a domicilio, facilitando servicios de atención sanitaria a distancia mediante diversas plataformas y aplicaciones tecnológicas. Según la Organización Mundial de la Salud [15], la salud digital abarca «el campo del conocimiento y la práctica asociados con el desarrollo y uso de tecnologías digitales para mejorar la salud». Esta definición abarca los diversos términos que se usan a menudo al discutir el diseño e implementación de tecnología en la atención sanitaria, incluyendo la atención virtual, la telemedicina y los VH. La Sociedad de Sistemas de Información y Gestión Sanitaria [12] caracteriza además la salud digital como un marco integral que incorpora diversas tecnologías digitales, sistemas y plataformas diseñados para ofrecer atención sanitaria, gestionar la información sanitaria y mejorar la prestación de atención al paciente.
La pandemia de COVID-19 aceleró la adopción de VH como medio para gestionar las demandas sanitarias mientras se mitigaban los riesgos de infección. Esta rápida expansión condujo a mejoras demostradas en los resultados para los pacientes, incluyendo la duración de la estancia (LOS) y la mejora en los tiempos de espera [16–18]. Historias de éxito, como la Real Princesa Alfredo VH [19], el programa de Atención Avanzada en Domicilio de la Clínica Mayo [20], y el Departamento de Emergencias Virtuales de Victoria [21], ejemplifican además la capacidad de los VH para ofrecer atención sanitaria eficaz de forma remota. La experiencia adquirida durante la pandemia pone de manifiesto la necesidad de planificación estratégica e inversión en VH para abordar las disparidades sanitarias en zonas rurales y remotas [22,23].
La implementación exitosa de un VH es una tarea compleja, que requiere una planificación cuidadosa, evaluación e integración de tecnologías digitales [24]. Desafíos como la insuficiente orientación, la mala gobernanza, la limitada alfabetización tecnológica y las preocupaciones sobre la seguridad y la privacidad pueden dificultar la adopción fluida de VHs y soluciones de atención virtual relacionadas [17,18]. Para superar estas barreras e implementar con éxito los VH, deben priorizarse las recomendaciones basadas en la evidencia [25].
Resultados clínicos
Solo 7 (30%) estudios académicos de los 23 artículos revisados por pares y 2 (17%) de las 12 fuentes de literatura gris evaluaron los resultados clínicos de los VHs o modelos de atención virtual desde casa.
Los hallazgos de la literatura existente demostraron que las VH han contribuido a resultados clínicos positivos, incluyendo consejos especializados sobre medicación, mejor conocimiento de la medicación y reducción de errores en la medicación [59], reducción de la transmisión de enfermedades [53,56[ minimizó la exposición a enfermedades al personal [53], mejoró la seguridad del paciente [57,59], reducción de admisión y readmisión [52,71], menor mortalidad, LOS más corto y máxima adhesión a las mejores prácticas clínicas [52,54,69].
Según Allan et al. [59], los VH facilitaron una mejor gestión de la medicación al permitir que los especialistas ofrecieran asesoramiento personalizado según las necesidades individuales del paciente. Este enfoque personalizado mejoró la comprensión del paciente y la adherencia a la medicación. Además, al facilitar la comunicación directa entre profesionales sanitarios y especialistas, los VH podrían ayudar a reducir errores en la medicación, ya que los especialistas podrían revisar las recetas a distancia, identificar posibles errores y proporcionar retroalimentación o correcciones inmediatas.
Los VHs también permitieron consultas remotas, diagnóstico y monitorización, reduciendo la necesidad de interacción física entre pacientes y personal sanitario [53,56]. Esto redujo el riesgo de transmisión de enfermedades, especialmente en casos de enfermedades infecciosas. Además, al minimizar las visitas presenciales, el personal sanitario estuvo expuesto a menos pacientes, reduciendo su riesgo de contraer enfermedades contagiosas.
Gray et al [57] y Allan et al [59] enfatizó el papel de la monitorización continua y las intervenciones oportunas para mejorar la seguridad del paciente. Los dispositivos de monitorización remota y las consultas por telemedicina permitieron la detección temprana de complicaciones, facilitando intervenciones médicas rápidas y reduciendo el riesgo de eventos adversos. Mediante la monitorización remota e intervenciones oportunas, los VH también podrían gestionar las enfermedades crónicas de forma más eficaz, reduciendo así la frecuencia de ingresos hospitalarios y reingresos [52,71]. Además, al proporcionar a los pacientes un mejor acceso a recursos y apoyo sanitario, los VH podrían prevenir agravamientos de enfermedades crónicas, reduciendo aún más las hospitalizaciones.
Los VH han demostrado potencial para mejorar los resultados en los pacientes y reducir los costes sanitarios. Al permitir un seguimiento continuo e intervenciones oportunas, los VH contribuyeron a la reducción de tasas de mortalidad, estancias hospitalarias más cortas y tasas de readmisión más bajas. Vindrola-Padros et al [54] informó que las salas virtuales para pacientes con COVID-19 tenían tasas de mortalidad más bajas, con solo un 29% de ingresos en urgencias y una tasa de reingreso del <36%. Del mismo modo, Kuperman et al. [52] informó que el VH piloto registró una disminución del 6% en las transferencias de pacientes, una disminución del 17% en las admisiones y una disminución del 3,7% en la línea de visión. Además, Head et al [51] discutió que el servicio de atención virtual desde casa para pacientes con lesiones por quemaduras tenía resultados clínicos similares en comparación con la atención presencial. Ninguno (0/23, 0%) de los estudios reportó resultados clínicos negativos para las VH.
A pesar de la diversidad de las condiciones sanitarias, los estudios revelaron resultados clínicos similares. Por ejemplo, Head et al [51] se centró en el cuidado de quemaduras, Kuperman et al [52] hablaron sobre atención de urgencias e ingresos, y Shaw y Wilson [71] abordó la atención hospitalaria global; sin embargo, todos informaron que los VH redujeron la admisión, la readmisión y la transferencia en sus respectivos estudios. Del mismo modo, Gray et al. [57, dirigiéndose a la farmacia virtual, y Allan et al [59], al hablar sobre la COVID-19, descubrió que las soluciones de atención virtual desde casa mejoraban la seguridad del paciente.
Resultados del sistema sanitario
Un total de 12 (52%) estudios académicos sobre los 23 artículos revisados por pares y 3 (25%) de las 12 fuentes de literatura gris discutieron 9 resultados positivos en el sistema sanitario.
Los resultados reportados incluyeron un mejor acceso a la atención y un uso eficiente de los recursos [39,52,54,71], reducción de los costes para pacientes y atención sanitaria [37,39,48,51,53,56,58], mejora de la experiencia y seguridad del paciente [56–58,69], mejorando la prestación de servicios sanitarios y el apoyo a los proveedores mediante un flujo de trabajo confiable y la reubicación virtual [53,54,58,59], mejores resultados de proceso y mayor cumplimiento [37,52,54,58,71], una mayor cobertura geográfica y una mejor integración de los servicios sanitarios [67,71].
Los VH utilizaron tecnologías de telemedicina para ofrecer servicios de salud a distancia, permitiendo a los pacientes acceder a profesionales sanitarios sin desplazamientos físicos y mejorando el acceso a la atención en zonas desfavorecidas [39,52,54,71]. De manera similar, los VH mejoraron la eficiencia sanitaria al agilizar los procesos de prestación, reasignar recursos hacia plataformas de atención virtual, reducir los requisitos de infraestructura física y resultar en ahorros de costes y una mejor prestación de servicios.
Los VH también redujeron los costes de pacientes y atención sanitaria al minimizar la necesidad de visitas presenciales, hospitalizaciones y gastos de viaje asociados. Las consultas por telemedicina y la monitorización remota permitieron intervenciones oportunas, evitando complicaciones costosas y reduciendo el gasto sanitario total para pacientes y profesionales sanitarios. Según Head et al. [51], las visitas virtuales supusieron un ahorro significativo, incluyendo una reducción media de 130 millas en la distancia de viaje, 164 minutos de tiempo de viaje, 104 dólares estadounidenses en costes de desplazamiento y 81 dólares estadounidenses en salarios perdidos debido al tiempo ahorrado por no tener que desplazarse. Ninguno (0/23, 0%) de los artículos destacó resultados negativos en el sistema sanitario.
Además, los VH podían ofrecer experiencias sanitarias cómodas y personalizadas adaptadas a las necesidades de los pacientes, ya que las consultas remotas y las herramientas digitales de salud permitían a los pacientes participar activamente en su atención, lo que conducía a una mayor satisfacción y compromiso [56–58,69]. Además, los modelos de atención virtual priorizaron la seguridad del paciente minimizando la exposición a infecciones asociadas a la atención sanitaria y promoviendo la adhesión a prácticas basadas en la evidencia. De manera similar, al aprovechar la tecnología para optimizar los procesos de prestación de atención sanitaria y apoyar a los proveedores sanitarios en la prestación de atención de alta calidad, los facilitadores de VH lograron permitir una coordinación fluida entre equipos multidisciplinares, mejorando la comunicación, la colaboración y los resultados para los pacientes [53,54,58,59]. Los sistemas de apoyo virtuales también mejoraron la eficiencia de los proveedores y la satisfacción laboral, mejorando en última instancia la calidad general de la prestación de la atención.
Los hallazgos de la literatura también revelaron que los VH mejoraron la atención sanitaria al estandarizar los flujos de trabajo, promover la adherencia clínica y facilitar una gestión eficiente de los datos [37,52,54,58,71]. El uso de soluciones digitales de salud ayudó a mejorar la coordinación de la atención y los resultados para los pacientes, al tiempo que garantizaba el cumplimiento normativo y los estándares de calidad en la prestación de atención sanitaria.
Los resultados fueron consistentes en diferentes condiciones sanitarias. Mientras que Head et al [51], DeHart et al [39], Kuperman et al [52], Shaw y Wilson [71], y Vindrola-Padros et al [54] centrados en la atención de quemados, salud mental, urgencias e ingresos, atención hospitalaria general y COVID-19, respectivamente, sus estudios destacaron colectivamente que la virtualización de la atención sanitaria mejoró significativamente el acceso a la atención. Además, el Royal Prince Alfred VH, con sede en Australia, recibió comentarios positivos de los pacientes por la comodidad y los beneficios para reducir el estrés de recibir atención desde casa [71].
Además, Hardy et al [67] y Shaw y Wilson [71] informó que los VH ofrecían servicios sanitarios más allá de los límites tradicionales, mejorando la accesibilidad y permitiendo una cobertura geográfica más amplia. La telemedicina y la monitorización remota permitieron a los pacientes recibir atención especializada, reduciendo las disparidades de acceso. Este modelo de atención también facilitó una mejor integración de los servicios sanitarios al fomentar la colaboración entre proveedores, mejorar las transiciones de atención y promover la continuidad de la atención en diferentes entornos.
Perspectivas de los pacientes
Un total de 8 (35%) de los 23 artículos revisados por pares y 1 (8%) informe web de las 12 fuentes de literatura gris examinaron las perspectivas de los pacientes respecto a la implementación de VHs y soluciones de atención virtual desde casa.
Allan et al [59] y Correale et al [49] destacó la alta aceptación y satisfacción de los pacientes con los servicios de atención virtual desde casa. De manera similar, DeHart et al [39] señaló una mayor satisfacción debido al ahorro de tiempo, costes y desplazamientos proporcionados por los servicios de telemedicina para pacientes rurales. Del mismo modo, Giroux et al [50] reveló que la atención virtual de calidad desde casa mejoró el empoderamiento, la autogestión y amplió el acceso a una atención culturalmente apropiada a nivel local.
La implicación del paciente en la atención remota se asocia con mejores resultados y satisfacción, como sugieren Vindrola-Padros et al [54]. Los VH proporcionaban a los pacientes la comodidad de recibir tratamiento localmente en lugar de tener que trasladarse a un hospital de atención secundaria, lo que conducía a un mayor nivel de satisfacción, como destacan Gray et al [57] y Kuperman et al [52]. Aunque ninguno (0/23, 0%) de los estudios abordó las perspectivas negativas de los pacientes, LeBlanc et al [58] afirmó que la satisfacción del paciente dependía en gran medida de la competencia tecnológica, la preparación del proveedor sanitario y la calidad de la atención proporcionada de forma virtual.
Perspectivas de los proveedores de atención sanitaria
Un total de 8 (35%) de los 23 artículos revisados por pares y 1 (8%) de las 12 fuentes de literatura gris discutieron las perspectivas de los proveedores sobre la implementación de VHs y soluciones de atención virtual desde casa.
Las perspectivas positivas de los proveedores de atención sanitaria incluyeron una mayor satisfacción del proveedor [43,59], mejorada en la prestación de servicios [43,59], mejor colaboración y trabajo en equipo [39,49,50,60], y el aumento de la eficiencia y accesibilidad [52,56,58,60]. Los proveedores informaron que los VH y las soluciones hospitalarias en el hogar les ofrecían mayor flexibilidad para prestar atención y gestionar su carga de trabajo. Podían participar en consultas de telemedicina, monitorización remota y atención virtual, lo que reducía el agotamiento y aumentaba la satisfacción laboral. La comodidad y eficiencia de las plataformas de atención virtual contribuyeron a un entorno laboral más satisfactorio para los profesionales sanitarios. Tanto los artículos revisados por pares como la literatura gris también destacaron que los proveedores informaron que los VH mejoraban la prestación de atención sanitaria al permitir consultas por telemedicina y monitorización remota, permitiendo así llegar a una población de pacientes más amplia, ofrecer intervenciones oportunas y ofrecer apoyo continuo. Además, los proveedores afirmaron que la integración de herramientas digitales de salud permitió mejorar la calidad del servicio, la accesibilidad y los resultados para los pacientes.
Además, los proveedores sanitarios expresaron que las plataformas virtuales de atención les permitían facilitar la colaboración y la comunicación entre los miembros del equipo sanitario, independientemente de su ubicación física [52,56,58,60]. Los proveedores rurales podrían consultar fácilmente con especialistas, compartir información de los pacientes y coordinar planes de atención en tiempo real, promoviendo la colaboración interdisciplinar y el trabajo en equipo. Este intercambio fluido de información mejoró la coordinación de la atención y los resultados para los pacientes.
Estudios de Allan et al. [59] y Johnston et al [43] indicó que la mayor puntualidad del servicio, mayor accesibilidad y reducción del tiempo de desplazamiento de los proveedores aumentaron la satisfacción del cliente. También afirmaron que la mejora en los flujos de trabajo y procesos clínicos y una mejor gestión de la medicación contribuyeron aún más a una mejor prestación de servicios.
Ningún paciente ni profesional sanitario reportó opiniones negativas sobre los resultados.
Barreras para la implementación de VH
Se reportaron barreras para la implementación de la VH en 21 (91%) de los 23 artículos revisados por pares y en 6 (50%) informes web de las 12 fuentes de literatura gris.
La baja alfabetización digital y las barreras lingüísticas entre los pacientes rurales surgieron como obstáculos significativos, dificultando la adopción exitosa de VH. Las barreras lingüísticas y la falta de habilidades digitales supusieron desafíos para conectar a pacientes remotos con soluciones de atención virtual, contribuyendo a una brecha digital [48,50,53,58,71]. La falta de habilidades digitales también supuso un obstáculo importante para conectar a pacientes remotos con soluciones de atención virtual desde casa [39,57,71]. La baja alfabetización digital y las barreras lingüísticas entre los pacientes a menudo les desanimaban a participar en servicios de atención virtual [57] y llevó a una falta de compromiso del paciente para seguir utilizando servicios de atención virtual desde casa [39]. Además, se reportó la baja adopción de los proveedores sanitarios y la falta de conocimientos o habilidades del profesional, lo que resultó en resistencia al cambio y limitaciones laborales, lo que indica la necesidad de estrategias específicas para abordar estos problemas [37–40,44,48,53,68,71].
Barreras tecnológicas, como la mala infraestructura técnica y la conectividad [41,45,48–51,53,56,58,64,67,68], soporte técnico limitado [39,46,50,57,58,60,68,71], acceso restringido a equipos digitales [38,43,46,49,53,57,60], y tecnologías heredadas y obsoletas [47,68,71], también se identificaron como barreras significativas para la implementación de la VH en comunidades regionales y remotas.
En zonas remotas y rurales, la infraestructura técnica y la conectividad insuficientes dificultaron el despliegue efectivo de servicios VH [41,45,48–51,53,56,58,64,67,68]. Sin acceso fiable a internet y redes de comunicación robustas, los proveedores sanitarios y los pacientes se enfrentaban a dificultades para acceder a consultas de telemedicina, monitorización remota y plataformas de salud digital.
De manera similar, la ausencia de soporte técnico adecuado agravó los desafíos asociados a la implementación de VH [39,46,50,57,58,60,68,71]. Los profesionales sanitarios y los pacientes se encontraron con dificultades para resolver problemas técnicos, configurar dispositivos digitales o navegar por plataformas de telemedicina.
Otra gran barrera tecnológica a la que se enfrentan las personas en comunidades remotas y desatendidas fue la falta de acceso a dispositivos digitales, como tabletas, cámaras web u ordenadores, que eran esenciales para participar en consultas de atención virtual [38,43,46,49,53,57,60]. La brecha digital agravó las disparidades en el acceso a la atención sanitaria y puso de manifiesto la necesidad de iniciativas destinadas a proporcionar equipos digitales a poblaciones marginadas.
Además, la presencia de tecnologías heredadas y obsoletas dificultó la adopción y eficacia de las soluciones VH [47,68,71]. Sistemas incompatibles, software obsoleto y hardware obsoleto dificultaban la interoperabilidad, el intercambio de datos y la experiencia del usuario.
Varios estudios reportaron barreras relacionadas con los procesos de coordinación y comunicación entre las partes interesadas [38,58], negligencia cultural para las comunidades rurales [66,68], ausencia de una gobernanza sólida y un liderazgo eficaz [42,43,59,68,71], preocupaciones sobre la privacidad y seguridad de los datos [38,48,49,56,58,69], desafíos organizativos en relación con la planificación de recursos [54,59], procesos operativos [38,42,60], y políticas limitadas que apoyen la inclusión en las comunidades rurales [45,48,54,57].
Según Davis et al. [38] y LeBlanc et al [58], la coordinación y comunicación efectivas entre las partes interesadas fueron esenciales para la implementación exitosa de los VH. Las barreras dentro de estos procesos, como canales de comunicación fragmentados o la falta de protocolos estandarizados, dificultaban la prestación fluida de la atención y la colaboración entre proveedores sanitarios, pacientes y personal de apoyo.
Además, el abandono cultural de las comunidades rurales puso de manifiesto las disparidades en el acceso y la prestación de la atención sanitaria. Las políticas e iniciativas que no tenían en cuenta los factores culturales, sociales y geográficos únicos de las poblaciones rurales agravaron las desigualdades en la atención sanitaria [66,68]. Reconocer y abordar la diversidad cultural y las necesidades sanitarias específicas de las zonas rurales era esencial para garantizar servicios de salud visual inclusivos y centrados en el paciente.
Además, los marcos de gobernanza insuficientes y el apoyo de los líderes provocaron ambigüedad, resistencia al cambio y falta de rendición de cuentas, lo que dificultó el progreso y la sostenibilidad [42,43,59,68,71]. Mecanismos sólidos de liderazgo y gobernanza eran esenciales para guiar la planificación estratégica, la asignación de recursos y los procesos de toma de decisiones en las iniciativas de CV, y estos eran fundamentales para impulsar el cambio organizativo y asegurar la implementación exitosa de los VH.
Otra consideración crítica para la implementación de VH fue la privacidad y seguridad de los datos, especialmente en lo que respecta al almacenamiento, transmisión y intercambio de información sensible de pacientes [38,48,49,56,58,69]. No abordar estas preocupaciones podría afectar la confianza del paciente, comprometer la confidencialidad y exponer a las organizaciones sanitarias a riesgos legales y regulatorios. Se consideraron imprescindibles políticas sólidas de privacidad de datos, sistemas de información seguros y cumplimiento de los estándares del sector para proteger los datos de los pacientes y mantener la confidencialidad.
Los desafíos organizativos, como la planificación inadecuada de recursos y los procesos operativos ineficientes, dificultaron la escalabilidad y sostenibilidad de los VH [54,59]. Los recursos limitados, la escasez de personal y los flujos de trabajo ineficientes dificultaron la prestación de una atención oportuna y de calidad, afectando a los resultados y la satisfacción de los pacientes. La asignación estratégica de recursos, la optimización de procesos y la mejora continua de la calidad eran necesarias para superar las barreras organizativas y mejorar la eficiencia operativa en los VH.
Además, las políticas limitadas que apoyan la inclusión de las comunidades rurales también afectaron la implementación de servicios equitativos de salud social [45,48,54,57]. La ausencia de políticas de apoyo puede limitar las oportunidades de financiación, los incentivos regulatorios y el desarrollo de infraestructuras para los VH en zonas rurales. La defensa de políticas que priorizaran la inclusión en las comunidades rurales, abordaran las disparidades en la atención sanitaria e incentivaran la adopción de VH era esencial para promover un acceso equitativo a los servicios sanitarios.
Además, algunos estudios (35/4, 11%) identificaron desafíos de sostenibilidad financiera [47,57,60,69] y la distribución injusta de fondos entre diferentes entornos sanitarios [42,47,57].
Facilitadores de iniciativas VH
Se identificaron facilitadores para la exitosa implementación de VH en 19 (83%) de los 23 artículos revisados por pares y en 7 (58%) informes web de las 12 fuentes de literatura gris.
La literatura sugería firmemente que los principales facilitadores incluían el liderazgo clínico y la defensa [37,48,71] junto con el enriquecimiento y formación del personal y pacientes [40,42,43,46,47,52,54,59,71], enfatizando la importancia de mejorar las capacidades de pacientes y proveedores para una implementación exitosa de la VH. Los gobiernos federales y estatales australianos están invirtiendo en programas de mejora de habilidades digitales para empoderar a los pacientes a autogestionarse de los síntomas y manejar los VH con confianza [67,68].
Pocos otros facilitadores fueron reconocidos como una forma de mitigar barreras como la colaboración y las asociaciones [43,48,57,59,71], comunicación efectiva [48,49,52,65], planificación y desarrollo con propósito [37,60,65,71], una estructura de gobernanza integral [60,65,71], estructura organizativa optimizada [38,43,49,53], implementación iterativa del sistema [59,65,71], y políticas gubernamentales de apoyo [37,51,67,69].
La colaboración y las alianzas entre los interesados, incluidos proveedores sanitarios, agencias gubernamentales, proveedores de tecnología y organizaciones comunitarias, fueron fundamentales para superar barreras y fomentar la adopción de VHs [43,48,57,59,71]. Fomentando la colaboración, las organizaciones podían aprovechar la experiencia colectiva, los recursos y las redes para afrontar desafíos; comparte buenas prácticas; y promover la innovación en la prestación de atención virtual. Asimismo, las estrategias de comunicación efectivas eran esenciales para garantizar una comprensión clara, alineación y compromiso entre las partes interesadas implicadas en la implementación de VH. Los canales de comunicación abiertos y transparentes facilitaron el intercambio de conocimientos, la participación de las partes interesadas y la resolución de problemas, permitiendo a las organizaciones abordar preocupaciones, gestionar expectativas y promover el consenso hacia objetivos comunes [48,49,52,65].
La planificación y el desarrollo con propósito también incorporaron iniciativas estratégicas destinadas a diseñar, implementar y optimizar los VHs [37,60,65,71]. Adoptando un enfoque sistemático en la planificación, las organizaciones podrían anticipar desafíos, identificar oportunidades y desarrollar estrategias sólidas para abordar barreras y lograr los resultados deseados en la prestación de atención virtual. De manera similar, una estructura de gobernanza integral proporcionó el marco para guiar la toma de decisiones, la rendición de cuentas y la supervisión en las iniciativas de VH [60,65,71]. Mecanismos claros, políticas y procedimientos de gobernanza aseguraron la alineación con los objetivos organizativos, los requisitos regulatorios y los estándares del sector, promoviendo también la transparencia, la eficiencia y la implicación de las partes interesadas.
Además, una estructura organizativa optimizada alineará roles, responsabilidades y flujos de trabajo para apoyar la prestación efectiva de servicios VH [38,43,49,53]. Al agilizar procesos, aclarar responsabilidades y fomentar la colaboración, las organizaciones pueden mejorar la eficiencia, la agilidad y la capacidad de respuesta en la prestación de atención virtual, mejorando en última instancia los resultados y la satisfacción de los pacientes. Del mismo modo, la implementación iterativa del sistema implicará una evaluación continua, refinamiento y optimización de servicios y procesos VH. Al adoptar un enfoque iterativo, las organizaciones pueden adaptarse a las necesidades cambiantes, abordar desafíos emergentes e incorporar la retroalimentación de los interesados, mejorando así la eficacia, usabilidad y sostenibilidad de las soluciones de atención virtual [59,65,71].
Además, las políticas gubernamentales de apoyo crearon un entorno propicio para la implementación de la VH al proporcionar inteligibilidad regulatoria, apoyo financiero e incentivos para la innovación. Las políticas que promovieron el reembolso por telemedicina, el desarrollo de infraestructuras, la formación de la plantilla y la privacidad de los datos mejoraron la viabilidad y escalabilidad de las iniciativas de atención virtual, al tiempo que fomentaron la colaboración y alineación entre los actores de todo el ecosistema sanitario [37,51,67,69].
Estos facilitadores destacaron la importancia de la planificación estratégica, la comunicación clara y los esfuerzos colaborativos entre los distintos actores para superar los desafíos relacionados con los procesos y asegurar el despliegue exitoso de VH.
Inversión en infraestructuras técnicas [59,60,65,67,68,70], tecnología de calidad, fácil de usar y asequible [53,59,60,67,68], y servicios de divulgación técnica y apoyo [43,58,68] fueron señalados como facilitadores de iniciativas de VH.
Una infraestructura técnica robusta formó la base para los VH, facilitando una comunicación fluida, intercambio de datos y prestación de servicios [59,60,65,67,68,70]. Por ello, la inversión en infraestructuras, como conectividad a internet de alta velocidad, almacenamiento seguro de datos y sistemas interoperables, fue esencial para garantizar una prestación fiable y eficiente de atención virtual. Sin una infraestructura adecuada, los VH se enfrentarían a problemas de conectividad, riesgos de seguridad de datos e ineficiencias operativas, lo que dificultaría su eficacia para llegar y atender a pacientes rurales.
Además, el acceso a tecnología de calidad, fácil de usar y asequible era fundamental para mejorar la accesibilidad y usabilidad de los VHs [53,59,60,67,68]. Interfaces fáciles de usar, diseño intuitivo y asequibilidad aseguraron que los proveedores sanitarios y los pacientes pudieran navegar y utilizar fácilmente las plataformas virtuales de atención. Las soluciones tecnológicas de calidad también contribuyeron a experiencias positivas de usuario, compromiso y satisfacción, mejorando finalmente la eficacia y adopción de los VH.
De manera similar, la divulgación técnica y los servicios de apoyo desempeñaron un papel vital ayudando a los proveedores de salud y a los pacientes a navegar y solucionar problemas en los servicios de tecnología de atención virtual [43,58,68]. Estos servicios pueden incluir programas de formación, mesas de ayuda y equipos de asistencia técnica que ofrecen orientación, formación y apoyo en la resolución de problemas. Al ofrecer soporte técnico continuo, las organizaciones podrían capacitar a los usuarios para utilizar eficazmente las plataformas VH, abordar problemas técnicos y maximizar los beneficios de la prestación de atención remota.
Estos facilitadores subrayaron la importancia de una base técnica sólida, interfaces fáciles de usar y servicios de apoyo para superar los desafíos tecnológicos y mejorar la aceptación de los VH en comunidades regionales y remotas.
La financiación sostenible también surgió como un facilitador crucial, subrayando la importancia de soluciones de reembolso de seguros permanentes y subvenciones para apoyar y ampliar el alcance de los servicios de VH [38,47,53].
Discusión
Hallazgos principales
Esta revisión demostró resultados clínicos y de sistemas sanitarios de los VH en entornos de salud remotos y rurales. Aborda la actual brecha de evidencia respecto al impacto de los VH en poblaciones regionales y rurales en los resultados clínicos, del sistema sanitario, de los pacientes y de los proveedores, indicando que los VH mejoran significativamente la efectividad clínica, independientemente de la demografía poblacional.
En cuanto a la efectividad clínica, esta revisión informó de resultados positivos frente a indicadores clave comúnmente utilizados para evaluar intervenciones sanitarias, como las tasas de mortalidad, tasas de readmisión, LOS y mejora en los indicadores clínicos [71]. Estos hallazgos son consistentes con los de Norman et al. [17], que reportaron beneficios similares de la atención hospitalaria a domicilio para personas mayores, como una línea de visión más corta y tasas de readmisión reducidas. Sin embargo, cabe señalar que esta revisión no examina el impacto de los VH en el manejo de enfermedades crónicas, un área crítica para evaluar la efectividad global de los VH. Se necesita más investigación para explorar cómo los VH pueden apoyar mejor la gestión de enfermedades crónicas y mejorar los resultados de salud a largo plazo.
Además, este estudio destaca los beneficios para el sistema sanitario de los VH, destacando su potencial para reducir los gastos de pacientes y atención sanitaria en diversas condiciones, incluyendo salud general, salud mental, cuidados de quemaduras y enfermedades infecciosas como la COVID-19. El análisis se correlaciona con métricas clave como la calidad de la atención, el acceso equitativo, la gestión de costes y la mejora de la salud poblacional, afirmando que los VH mejoran significativamente los resultados del sistema sanitario en comunidades regionales y remotas.
Además, los resultados del sistema sanitario identificados en esta revisión coinciden con los observados en poblaciones urbanas, según informaron Bidoli et al. [13] y Snoswell et al [72]. La evidencia indica que los VH impactan positivamente en los resultados del sistema sanitario al mejorar la eficiencia, la accesibilidad y la gestión de recursos, demostrando así ser una valiosa adición a la prestación sanitaria contemporánea.
Los hallazgos también revelan que las perspectivas positivas tanto de pacientes como de proveedores dependen de una conectividad a internet adecuada, tecnología fácil de usar, formación adecuada y una mayor colaboración entre proveedores sanitarios urbanos y rurales. Una comparación con los estudios de Denny y Hill [73], que evaluaron las perspectivas de pacientes y profesionales sanitarios sobre la prestación virtual de atención a pacientes con fibrosis quística en un entorno suburbano, y Babaei et al [18], que evaluó las barreras y facilitadores de la atención virtual, reveló hallazgos similares. Ambos estudios apoyan el argumento de que la alta satisfacción de pacientes y proveedores depende en gran medida de una conectividad adecuada a internet, una tecnología eficaz y sistemas de soporte técnico robustos.
Más allá de los hallazgos de este estudio, cabe destacar que los VH también tienen un potencial transformador para mitigar el cambio climático manteniendo una atención eficaz a los pacientes. King et al [74] reveló una reducción del 99,37% en las emisiones de carbono por cita en comparación con las visitas presenciales. Del mismo modo, Thiel et al [75] demostró que la telemedicina redujo las emisiones de gases de efecto invernadero en casi 17.000 toneladas métricas en 2021, equivalente al consumo energético anual de 2.100 hogares, al sustituir las visitas presenciales por citas virtuales.
A pesar de los numerosos beneficios de los VH para la atención sanitaria rural y remota, su implementación suele enfrentarse a desafíos significativos. Estos retos pueden clasificarse en 4 temas principales: personas, procesos, tecnología y finanzas (Figura 3). Abordar eficazmente las barreras en estas áreas requiere un enfoque multifacético, que incluya la alfabetización digital y el enriquecimiento, la colaboración entre partes interesadas, un enfoque centrado en el paciente, estructuras de financiación sostenibles y la aplicación de tecnologías inteligentes. Al implementar estas estrategias, las comunidades regionales y remotas pueden obtener un mejor acceso a una atención sanitaria de calidad, lo que puede mejorar los resultados clínicos y del sistema sanitario y aumentar la satisfacción de los pacientes y proveedores rurales.
Abordar estos desafíos multifacéticos es crucial para la implementación exitosa de VH en entornos sanitarios regionales y remotos. Los facilitadores identificados proporcionan una hoja de ruta para intervenciones e inversiones estratégicas que superen barreras, mejorando así la eficacia de los VH para mejorar la accesibilidad y la prestación de atención sanitaria en zonas desatendidas.
Figura 3. Barreras y facilitadores de iniciativas hospitalarias virtuales.
Recomendaciones para desarrollar VHs
La síntesis de estudios sobre el desarrollo de VHs en áreas regionales y remotas ha dado lugar a 4 recomendaciones clave. En primer lugar, la implementación exitosa de VH depende en gran medida de la colaboración entre partes interesadas y de enfoques centrados en el paciente. Involucrar a una amplia variedad de partes interesadas, incluidos miembros de la comunidad y proveedores sanitarios, garantiza que los VH estén alineados con las necesidades y preferencias de todos los implicados. Los elementos clave incluyen la participación colaborativa, la defensa de profesionales sanitarios, políticas de comunicación fluidas, diseño centrado en el paciente y modelos culturalmente sensibles. Estas estrategias fomentan la confianza, mejoran la coordinación y garantizan la inclusión y el respeto hacia las diversas poblaciones.
En segundo lugar, lograr la equidad digital y asegurar financiación sostenible es fundamental para el éxito de las VH. Implementar estructuras de gobernanza sólidas y comités asesores para supervisar las operaciones de VH garantiza coordinación, seguridad y estándares de calidad. La transformación organizacional basada en políticas permite a los VH adaptarse a las necesidades sanitarias cambiantes mientras aprovechan subvenciones gubernamentales para proporcionar apoyo financiero esencial, abordando las necesidades de infraestructuras y los déficits operativos.
En tercer lugar, invertir en infraestructuras sostenibles y avanzar en tecnología sanitaria es vital para mejorar los servicios de salud y salud virtual. Las recomendaciones incluyen desarrollar infraestructuras resilientes para apoyar la tecnología VH, avanzar en sistemas sanitarios integrados, empoderar al personal de atención remota con las herramientas y formación necesarias, construir bases digitales sólidas mediante el desarrollo iterativo e implementar medidas estrictas de privacidad y seguridad para proteger los datos de los pacientes.
Por último, mejorar la alfabetización digital entre los profesionales sanitarios y los pacientes es crucial para la implementación fluida de los VH. La formación continua y la implicación de los profesionales sanitarios fomentan la confianza y la competencia en el uso de nuevas tecnologías, mientras que educar a los pacientes sobre las tecnologías de atención virtual mejora la aceptación y el compromiso.
En general, la implementación exitosa de la VH en regiones regionales y remotas requiere un enfoque holístico que tenga en cuenta la colaboración entre las partes interesadas, un enfoque centrado en el paciente, la equidad digital, la aplicación de tecnología inteligente y la mejora de la alfabetización digital. Estas recomendaciones proporcionan un marco integral para desarrollar y mantener los VH en entornos sanitarios regionales y remotos.
Limitaciones y dirección futura de investigación
Esta revisión encontró varias limitaciones. En primer lugar, el periodo restringido de búsqueda, que concluyó en marzo de 2023, limitó la captación de desarrollos más recientes y de conocimientos emergentes. Sin embargo, el enfoque único en el contexto remoto y rural ofrece una relevancia atemporal para la comprensión básica de la implementación de la VH regional y remota a nivel global durante la pandemia de COVID-19. Este estudio proporciona una base valiosa para futuras investigaciones comparativas sobre la implementación de VH en entornos rurales y urbanos. En segundo lugar, la ausencia de estudios que reporten resultados negativos restringe nuestra comprensión de los posibles riesgos e inconvenientes asociados al desarrollo de VHs para comunidades remotas y regionales. Esta falta de informes equilibrados puede llevar a una visión demasiado optimista de la implementación de VH. Además, como revisión rápida, este estudio se enfrentó a limitaciones típicas, como un plazo limitado y la dependencia de fuentes en inglés, lo que podría excluir estudios relevantes y resultar en una búsqueda bibliográfica menos exhaustiva. Aunque eficiente, la metodología de revisión rápida ofrece menos profundidad en comparación con las revisiones sistemáticas, lo que puede limitar la solidez de las conclusiones. Finalmente, esta revisión no enfatizó suficientemente las implicaciones ambientales más amplias de los VH, en particular su potencial demostrado para reducir las emisiones de carbono mediante la disminución de los desplazamientos de los pacientes y el consumo de recursos. Esta omisión limita la discusión sobre su potencial como herramienta para la sostenibilidad ambiental. Por último, a pesar de los esfuerzos de los autores por evitar el uso de términos específicos de región en la búsqueda de literatura gris, es importante señalar que el uso del motor de búsqueda Google en este estudio pudo haber contribuido a un sesgo geográfico, lo que llevó a un énfasis en fuentes de literatura gris centradas en Australia.
La investigación futura debería centrarse en evaluar tanto los resultados positivos como negativos de las VH en comparación con la atención hospitalaria, utilizando metodologías sólidas, como ensayos controlados aleatorizados o estudios de cohorte emparejados. Dicha investigación proporcionaría una evaluación integral de los resultados clínicos y del sistema sanitario de los VH, facilitando comparaciones directas con la atención hospitalaria tradicional. Además, existe una necesidad urgente de investigación cualitativa que incluya entrevistas con los principales actores implicados en proyectos exitosos de VH. Analizar estas entrevistas proporcionaría valiosas perspectivas sobre los desafíos, éxitos y lecciones aprendidas de proyectos específicos, permitiendo el desarrollo de recomendaciones bien fundamentadas para futuras iniciativas de salud y salud virtual. Además, la investigación debería investigar cómo la implementación de servicios de VH en zonas rurales y remotas podría contribuir a la mitigación del cambio climático mediante la reducción de los desplazamientos y el consumo de recursos relacionados con la atención sanitaria.
Conclusiones
La investigación sobre VHs evoluciona continuamente debido a los avances en regulaciones, avances digitales, herramientas de comunicación y capacidades de monitorización remota. Al reunir información de diferentes disciplinas, incluyendo la atención sanitaria, la tecnología y las políticas, esta revisión rápida basada en la evidencia ayuda a planificar eficazmente el despliegue de VH para que los beneficios puedan ser realizados por comunidades regionales y remotas.
Esta revisión sugiere que los VH ofrecen una solución prometedora para salvar las brechas sanitarias en comunidades regionales y remotas, mejorando la eficacia clínica, mejorando los resultados del sistema sanitario y aumentando la satisfacción de pacientes y proveedores. Esta revisión también respalda la contribución positiva de los VH en el acceso equitativo a la atención sanitaria y aborda la brecha de evidencia existente en el contexto de la atención sanitaria regional y rural.
En resumen, esta revisión rápida destaca las barreras, los facilitadores de mitigación y las recomendaciones que pueden servir como pilares estratégicos clave para desarrollar los VH, de modo que los resultados clínicos, el rendimiento del sistema sanitario y la satisfacción entre pacientes y proveedores sanitarios se mejoren en comunidades regionales y remotas
El análisis estratégico requiere tener en cuenta factores políticos, económicos, sociales, tecnológicos, sectoriales, ecológicos y legales. Debe complementarse con el estudio del mercado y las cinco fuerzas de Porter: el riesgo de entrada de nuevos competidores, el poder de negociación de proveedores y clientes, la amenaza de productos o servicios sustitutos y el nivel de rivalidad entre empresas actuales.
El método PESTEL facilita organizar la información al examinar el entorno de una organización, permitiendo identificar eventos relevantes a partir de datos obtenidos, monitoreados y procesados durante, por ejemplo, los últimos tres años. Este enfoque ayuda a reconocer tanto riesgos como oportunidades, lo que es fundamental para definir la estrategia adecuada. El análisis destaca cómo interactúan estos factores con los aspectos de calidad, acceso y equidad en los servicios de salud. Para llevarlo a cabo, se deben seleccionar los factores pertinentes, buscar información relevante, evaluar su impacto, detectar amenazas y oportunidades y desarrollar las estrategias correspondientes. En el ámbito sanitario, este proceso se complica debido a la influencia de intereses particulares, falta de datos fiables, escasa transparencia y ausencia de análisis objetivos.
Al estudiar organizaciones que operan en la sociedad y dentro del mercado, hay que considerar elementos como la jerarquía, heterarquía, costos de transacción, incertidumbre y comportamientos oportunistas.
Políticas:
Los factores políticos inciden en la regulación y el financiamiento del sector salud. Las políticas gubernamentales determinan aspectos clave como la cobertura, el acceso y la sostenibilidad del sistema sanitario.
Estas variables presentan diferencias entre regiones de nuestro país, relacionadas con la solidez de las administraciones públicas, los resultados electorales, la demanda de servicios, la organización de la oferta de servicios, las dificultades de la relación entre la atención primaria y la especializada, la composición de la oferta asistencial en gobiernos locales, así como con las particularidades económicas de las cuentas provinciales. A nivel nacional, existen componentes estratégicos definidos por el gobierno central, cuya orientación ideológica liberal postula que la atención en salud debe ser progresivamente delegada a individuos, provincias y seguros privados, considerando que la función estatal en este ámbito es limitada.
La perspectiva del pensamiento “liberal” imperante intenta minimizar principios de solidaridad y justicia social, promoviendo una visión menos colectivista. En consecuencia, el sistema podría experimentar reformas orientadas a restringir el financiamiento colectivo por otro individual y voluntario, lo que incrementaría los déficits económicos de los financiadores y, eventualmente, conduciría al cierre y liquidación de obras sociales con menor eficiencia, sin contemplar mecanismos de reasignación para quienes pierdan cobertura—particularmente personas mayores o con enfermedades preexistentes, quienes enfrentan mayor dificultad para acceder a nuevos prestadores.
La financiación de la salud con el aporte y la contribución es insuficiente para dar cobertura a la canasta de prestaciones, por lo tanto, requiere que se evalúe una forma suplementaria de financiación.
La acción concreta es suspender el aporte convulsivo a los sindicatos del 2% para las actividades sociales, pero en la actualidad financian el déficit de los sistemas de salud.
La decisión política es que los sistemas de salud no se financien más con impuesto al trabajo, pero no le saldrá más económico a los ciudadanos sino seguramente más caros.
Esta decisión estratégica implica una transformación sin precedentes, ya que este sistema comenzó en el año 1968 con un gobierno militar y acuerdo con las entidades sindicales.
Las reformas no terminan allí, sino en la duración de la jornada laboral, en la ultraactividad, en la negociación de los convenios colectivos de trabajo por empresa, no por sector, lo cual afectará la asimetría, las vacaciones y las indemnizaciones por despidos. Permitirá premiar a los que tienen más productividad.
Económicas:
El estado de la economía influye directamente en los presupuestos asignados al sector salud. Incrementos en el PBI pueden facilitar mayores inversiones, mientras que las crisis económicas y los ajustes fiscales suelen reducir los recursos disponibles y limitar el acceso a los servicios.
El superávit fiscal permite afrontar pagos corrientes y obligaciones de la deuda, aunque no ha sido suficiente para incrementar reservas ni para mitigar riesgos macroeconómicos, por corridas cambiarias o especulativas.
Se han autorizado endeudamientos jurisdiccionales provinciales, pero los niveles de consumo continúan estancados.
Los subsidios al sector energético se redujeron un 38%, situándose en $3185 millones, mientras que los subsidios al transporte cubren el 69% del valor del boleto.
En octubre, el Sector Público Nacional (SPN) registró un superávit financiero de $517.672 millones, resultado de un saldo primario de $823.925 millones y el pago neto de intereses de deuda pública por $306.253 millones. De esta forma, al décimo mes del año, el SPN acumuló un superávit financiero aproximado del 0,5% del PIB y un superávit primario del 1,4% del PIB, manteniendo la disciplina fiscal del programa gubernamental. Los aportes y contribuciones a la seguridad social crecieron un 35,9% interanual. El Brasil tiene un superávit del 3% del PIB, lo que le ha permitido en los últimos veinte años acumular reservar que le dan independencia.
En 2025, la economía nacional aumentó 5% respecto al crecimiento promedio de América Latina (4,5%). Se proyecta que el próximo año el crecimiento se sitúe entre un 4,5% y 5%; sin embargo, el gasto en salud presenta una tendencia superior al crecimiento económico.El gasto en salud representa el 10% del PBI. Diversos estudios, como la curva de Preston[1], demuestran que elevar únicamente el ingreso no garantiza mejores resultados sanitarios. Se tienen que considerar siete factores: ingresos por cápita, disminución de las desigualdades entre los ciudadanos, acceso a los cuidados de salud, formas de cobertura, la educación, los determinantes sociales, los programas activos sobre las enfermedades metabólicas, cardiovasculares y diagnóstico precoz del cáncer. Existe un gradiente social de la salud.
Las inversiones en salud pública son las que contribuyen de manera más significativa a aumentar la esperanza de vida. Es probable que el gasto de bolsillo aumente con las políticas vigentes, lo cual resulta regresivo. Para lograr un impacto positivo en la calidad de vida, es necesario optimizar la organización y la utilización de recursos en prácticas costo-efectivas. La retención de equipos y profesionales constituye un factor relevante, aunque su medición comparativa presenta limitaciones. El superávit fiscal, la abstención de emisión monetaria y los ajustes que afectan salarios y subsidios en servicios públicos y transporte impactan en los indicadores sociales: si bien el porcentaje de pobreza disminuye, el deterioro del consumo afecta a sectores de clase media y la economía evidencia procesos de concentración. Porque parte de los ingresos destinados al consumo hoy se destinan a pagar servicios y transporte.
El gobierno busca inicialmente la desaparición de las obras sociales pequeñas y plantea que los sindicatos dejen de gestionar la atención sanitaria y de financiarse con aportes obligatorios de trabajadores formales, generando tensiones con las organizaciones sindicales y proponiendo reformas laborales asociadas con este objetivo.
La reforma apunta al crecimiento del sistema de salud prepaga, reflejado en el aumento a 8,3 millones de afiliados, dos millones más que en periodos previos. Para la clase media el tener una obra social tiene una cuestión aspiracional.
Otro aspecto de la reforma es que las obras sociales nacionales queden concentradas en un número muy inferior al actual.
La gestión de la salud pública corresponde a las provincias, al igual que sucede con la educación, aunque no se contempla una transferencia de fondos específica. Como consecuencia, la función rectora del Ministerio de Salud tiende a ser menos visible, lo que puede dificultar la convergencia entre los diferentes indicadores.
No se ha definido con claridad el mecanismo de financiamiento para la atención de pacientes con cobertura, especialmente ante la falta de determinación sobre la necesidad de que empresas aseguradoras de salud tendrá el sistema. Existen diversas alternativas de financiamiento que deben ser evaluadas y seleccionadas, ya que la situación actual genera barreras económicas de acceso tanto desde la oferta, debido al financiamiento de las obras sociales, como desde la demanda del paciente. Es importante considerar que esta problemática afecta directamente a pacientes que requieren tratamientos, incluyendo medicamentos de alto costo y eficacia cuestionable, cuya incorporación es demandada. Las ineficiencias presentes en el sistema agravan aún más esta circunstancia.
Los Monotributistas siguen sin financiar su salud, el aporte no está actualizado y es insuficiente para solventar el gasto. Ya que hoy lo que tributan es un 25% de lo que cuesta el PMO. Entonces la recaudación de la seguridad social debe subvencionar a los monotributistas. También lo debe hacer con la discapacidad que se dispusieron aumentos, pero en detrimento del financiamiento mediante aportes y contribuciones. Son personas que tienen demanda contenida.
Tampoco se expresa como se financia la discapacidad.
Sociales:
Las dinámicas sociales como el envejecimiento de la población, la disminución de la natalidad, el aumento de las enfermedades crónicas, las desigualdades en la distribución económica afectan la demanda en los servicios de salud. Factores culturales juegan un rol en la percepción de tratamientos.
La última desocupación registrada es el 7,6%. Se esta produciendo una disminución en el empleo público, sin crecimiento de empleo privado. Con diferencias por regiones.
Tecnológicos:
El análisis estratégico debe considerar cómo la organización responde a los avances tecnológicos, el posicionamiento que busca o puede lograr en el sistema de salud y las fuerzas competitivas que enfrenta. La tecnología es una realidad actual. Elementos como la digitalización, el big data, el internet de las cosas, la interoperabilidad, la inteligencia artificial, las redes y el acceso a información técnica para la toma de decisiones han llegado para quedarse. Estos factores contribuyen a aumentar la seguridad y mejorar el desempeño organizacional, pero si no modificamos nuestros modelos mentales y paradigmas, las empresas seguirán enfrentando las mismas ineficiencias.
La incorporación de tecnologías innovadoras está cambiando el sector de la salud, permitiendo diagnósticos y tratamientos más precisos; herramientas como la telemedicina y los registros electrónicos son fundamentales para incrementar la eficiencia.
Una de las transformaciones más importantes para la gestión de la salud es la receta electrónica, ya que, a partir del 1 de enero de 2025, es la única modalidad vigente para la prescripción de medicamentos. “A partir de enero, es obligatorio y no puede haber más recetas en papel. La ventaja es que genera mayor seguridad porque no puede haber recetas manuscritas. Por lo tanto, va a haber menos errores, menos impresiones, menos corrupción, mayor trazabilidad, más agilidad y se optimiza el acceso al médico”,
La Telemedicina es otra de las tecnologías que esta transformando el acceso, las formas de atención, el alcance de algunas especialidades, evolucionando las comunicaciones y la difusión de los conocimientos.
La industria farmacéutica ocupa una posición central en el equilibrio entre los incentivos para la innovación, el acceso a tratamientos y la viabilidad económica. Las políticas de protección intelectual, las estructuras de mercado y las estrategias de comercialización configuran su posicionamiento e inciden tanto en las prioridades productivas como en la dinámica innovadora del sector. Una comprensión rigurosa de estas variables resulta fundamental para los actores involucrados, pues posibilita el diseño de políticas que optimicen el acceso y la cobertura, sin comprometer el desarrollo de nuevas moléculas.
A medida que la industria sanitaria continúa adoptando estas tecnologías, es fundamental considerar tanto los beneficios potenciales como los obstáculos que deben superarse para alcanzar su máximo potencial. Las cuestiones éticas, la seguridad de los datos, la interoperabilidad y la brecha digital son desafíos importantes que deben abordarse. Este estudio busca ofrecer una visión general del estado actual de la integración tecnológica en la atención sanitaria. Al comprender estos factores, las partes interesadas pueden comprender mejor las complejidades de los avances tecnológicos, garantizando que la innovación conduzca a una mejor atención al paciente y a una mayor eficiencia operativa.
Los profesionales sanitarios, como médicos, enfermeros y personal administrativo, están experimentando un cambio de paradigma en sus funciones gracias a los avances tecnológicos. Los algoritmos de IA y ML facilitan los procesos de diagnóstico, permitiendo diagnósticos más precisos y oportunos, reduciendo el error humano y mejorando los resultados de los pacientes. Los dispositivos IoT facilitan la monitorización continua de los pacientes, lo que permite la gestión proactiva de enfermedades crónicas y reduce los reingresos hospitalarios.
La estrategia relacionada con la tecnología con la quirúrgica con la robótica, la terapéutica con la terapéutica protónica, la mejora de la seguridad con la trazabilidad y los cambios en los diseños en relación con la incorporación de tecnología.
En términos de impacto económico, el tamaño del mercado mundial de personal sanitario alcanzó los 59.260 millones de dólares en 2023 y se proyecta que supere los 103.290 millones de dólares para 2033, expandiéndose a una tasa de crecimiento anual compuesta (CAGR) del 5,52 % durante el período de pronóstico de 2024 a 2033. Este crecimiento subraya la creciente demanda de servicios sanitarios y la necesidad crítica de profesionales sanitarios cualificados. Sin embargo, la Organización Mundial de la Salud (OMS) estima un déficit proyectado de 10 millones de trabajadores sanitarios para 2030, predominantemente en países de ingresos bajos y medianos bajos, lo que destaca un desafío significativo para satisfacer las necesidades mundiales de atención sanitaria
Sectoriales:
El subsector de la seguridad social está compuesto por las Obras Sociales Nacionales (OSN) comprendidas en la Ley 23.660, las de regímenes especiales como las de las universidades, la de los poderes legislativos y judicial, la de las fuerzas armadas y de seguridad, el Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados (INSSJP-PAMI), y las Obras Sociales Provinciales (OSP), entre otras.
Existen 292 OSN que brindan cobertura de salud a trabajadores en relación de dependencia que se desempeñan en distintos ámbitos privados o la administración pública nacional y a sus grupos familiares, así como, a monotributistas (MSAL, 2023)
El INSSJP-PAMI es la obra social más grande de Latinoamérica, otorgando cobertura a 5 millones de jubilados y sus familiares a cargo, pensionados y veteranos de guerra.
Las OSP son 24 y brindan cobertura a empleados públicos que prestan servicios en las administraciones provinciales y la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, a sus familiares y en algunos casos a adherentes voluntarios
El presente modelo de funcionamiento de la seguridad social evidencia limitaciones a partir de las sucesivas crisis económicas que atraviesa el país desde la década de 1970, las cuales han producido transformaciones estructurales en las características del mercado laboral. Entre los factores que han incidido en la disminución sostenida del “pool” de recursos gestionados por las obras sociales se destacan las elevadas tasas de desocupación, el incremento de la informalidad laboral, la pérdida del poder adquisitivo salarial frente a la inflación y el deterioro respecto al dólar producto de constantes devaluaciones de la moneda nacional. Dicho fondo de recursos está destinado a financiar un sistema prestacional cuyos costos presentan una tendencia creciente, atribuible a la incorporación continua de tecnologías y medicamentos innovadores, el proceso inflacionario persistente y la tendencia a la dolarización de dichos costos.
El subsistema privado está compuesto por 674 entidades de medicina prepaga, entre las que se registran 283 Sociedades Comerciales, 220 Mutuales, 87 Obras Sociales con planes de adhesión o superadores, 40 Asociaciones Civiles, 27 Cooperativas, 5 Fundaciones, 1 Unipersonal y 11 Federaciones Médicas, Colegios Profesionales, Sindicatos o Fideicomisos (MSAL, 2023). Pero diez de ellas, concentran el 70% del mercado.
La carencia de recursos humanos en salud es un problema mundial, regional y argentino, es en cantidad y en distribución, en algunas especialidades médicas y en la enfermería. Si se analiza la cantidad de agentes del sistema sin discriminar donde brindan servicios, que formación tienen, podemos seguir un rumbo erróneo, el número de profesionales anestesiólogos es insuficiente, de neonatólogos, de intensivistas pediátricos, de cirujanos infantiles, de terapistas intensivos de adultos, de médicos de familia, entre otros. Esto responde a una variedad de factores: del mercado laboral, de cupos de residencia, de otorgamiento de títulos, de remuneración en el sector público y de aranceles privados. Este ultimo factor es una situación que facilita la radicación de nuevos profesionales en las distintas regiones de la argentina. En esos servicios que se caracteriza de profesionales en servicios pediátricos, se esta produciendo una concentración en el sector público de salud que debe correlacionarse con la mejora en la calidad del servicio.
Como se observa existe una tendencia clara al crecimiento del gasto privado en salud. La mitad en cuota del sistema de salud prepaga, y la otra en gasto de bolsillo. Un comportamiento diferente se evidencia en las Obras Sociales, donde se observa una caída sostenida del gasto anual en términos reales hasta el año 2021 (14,8% con respecto al año 2017) y un cambio en la tendencia en el 2022 con un crecimiento de 1,5% con respecto al año anterior. Esto último se vio impulsado por el crecimiento del 2,4% del gasto de las OSN (incluido el INSSYJP-PAMI y las de Régimen especial) con respecto al año anterior. Por su parte las OSP durante todo el periodo estuvieron marcadas por una caída sostenida del gasto en términos reales, solo con un leve crecimiento anual del 1,7% durante el año 2021. Una mayor variabilidad se observa en el comportamiento del sector privado que registró una variación anual positiva del gasto real en el año 2018 y nuevamente en 2021 y 2022, alcanzando en este último año el valor más alto de la serie, implicando un aumento del 28,5% con respecto al año 2017.
Sectorialmente la intención es descentralizar en las provincias la atención y el gasto en salud pública de sus habitantes, una menor cantidad de obras sociales, para las capitas medias o bajas, finalmente concentrar en unas diez prepagas el segmento de mejores ingresos, que otras empresas financio-gerenciadoras, crezcan en la integración y bajen los costos de transacción. Cada vez más actores integrarán las funciones gerenciar, financiar y prestar, ser más empresas integradas, con un Managed care del estilo de la Kaiser Permanent. Sustituir el modelo solidario de aportes por uno basado en la capacidad de pago. Todas las personas que se jubilen serán transferidas al INSSJP, cuyo funcionamiento no será modificado.
Los ciudadanos clasificados como “no elegibles” para acceder al seguro deberán recurrir a un sistema público que no ha sido adaptado para responder eficientemente al incremento de la demanda. Dicho sistema enfrenta problemas históricos relacionados con su gestión y productividad, y suele mostrar limitaciones en su desempeño organizacional. La estructura de costos restringe la flexibilidad operativa, y los procedimientos de compras pueden afectar negativamente la producción debido a sus plazos. Asimismo, el personal observa una disminución progresiva en sus ingresos, dado que las cuentas provinciales no permiten aumentar significativamente el gasto en recursos humanos, considerando que también es necesario destinar fondos a otras áreas sociales bajo responsabilidad estatal.
En Argentina, el 42% de las personas trabajadoras tiene un empleo no formal, lo que equivale a más de nueve millones. Esta cifra incluye a quienes trabajan sin registrarse como asalariados y a quienes son cuentapropistas, sin acceso a derechos laborales básicos. Como resultado, muchas quedan fuera del sistema formal: si sus ingresos no alcanzan para acceder a un seguro de salud, no estarán nominalizadas y solo podrán atenderse donde encuentren alguna posibilidad, o, como sucede actualmente, podrían morir al intentarlo.
Este planteamiento no implica que deban perpetuarse las disfunciones del sistema; por el contrario, dentro de este modelo de mercado competitivo, se busca incentivar a las empresas que puedan ofrecer servicios a quienes actualmente carecen de capacidad de pago, de modo que resulte viable su aseguramiento.
Se propone implementar diversas herramientas orientadas a la reducción de los costos de producción en los sistemas, considerando que el complejo industrial médico no garantiza por sí mismo la equidad. Entre las medidas sugeridas se encuentran: compras centralizadas, esquemas de riesgo compartido, negociaciones directas, seguros para enfermedades con tratamiento de alto costo mensual y anual, así como seguros destinados a patologías raras o huérfanas. Asimismo, se recomienda revisar la aplicación de impuestos al cheque y del IVA sobre las compras realizadas por entidades que prestan servicios de seguridad social.
Las empresas deben dejar de depender del estado de emergencia sanitaria; prolongarlo podría causar una crisis generalizada o incluso su quiebra definitiva. Mientras que los grandes actores del sistema con apalancamiento financiero interno y externo podrán realizar inversiones en sistemas de prestación nuevos, con mayor confort y lujo, tecnología y alta complejidad.
Legales:
El marco legal constituye la base para la regulación del sector salud, estableciendo la protección de los derechos de los pacientes. Incluye legislación laboral, convenios, leyes de protección, normas de seguridad, estándares de calidad, habilitaciones y certificaciones. La correcta adaptación y verificación del cumplimiento normativo resulta fundamental para responder a los desafíos emergentes en el ámbito sanitario. El proceso regulatorio se ha enfocado en garantizar derechos, aunque en ocasiones sin considerar el financiamiento adecuado, lo que ha derivado en la incorporación de prestaciones no necesariamente alineadas con la sostenibilidad de los recursos.
Ecológicos:
Hace referencia a temas ambientales, el tratamiento de desechos y el compromiso con la responsabilidad social.
Resumen estratégico.
El análisis estratégico describe las propuestas de reforma y los desafíos del sistema de salud en Argentina. Por un lado, se plantea descentralizar la atención y el gasto en salud pública hacia las provincias, reducir la cantidad de obras sociales para los sectores de ingresos medios y bajos, y concentrar la cobertura de los segmentos de mayores ingresos en unas pocas prepagas, promoviendo la integración empresarial y la reducción de costos. El modelo solidario de aportes sería sustituido por uno basado en la capacidad de pago, y quienes se jubilen serían transferidos al INSSJP sin cambios en su funcionamiento.
Se destaca el problema de los trabajadores no formales, quienes, al no tener acceso a seguros de salud, quedan excluidos del sistema formal y enfrentan graves riesgos. El sector público, que los debería asistir, no está preparado para absorber el incremento de la demanda y presenta dificultades históricas de gestión, baja productividad y limitaciones presupuestarias, especialmente para mejorar los ingresos del personal y atender otras áreas sociales.
En este contexto, la propuesta busca incentivar a empresas para que desarrollen servicios accesibles a quienes no pueden pagar, utilizando herramientas como compras centralizadas, esquemas de riesgo compartido, negociaciones directas y seguros especializados para patologías costosas o raras. Además, se recomienda revisar la carga impositiva sobre las entidades de seguridad social.
Las empresas deben dejar de depender de la emergencia sanitaria prolongada, ya que esto podría conducir a una crisis generalizada o incluso la quiebra. Los actores financieros más grandes podrán invertir en nuevos sistemas de prestación de servicios, con mayor tecnología y confort.
En cuanto al marco legal, se subraya la importancia de la regulación para proteger los derechos de los pacientes, aunque en ocasiones su aplicación no ha considerado la sostenibilidad financiera, incorporando prestaciones que afectan los recursos disponibles. Por último, se menciona la necesidad de atender aspectos ecológicos, como el tratamiento de desechos y la responsabilidad social en el sector.
Utilidad del análisis externo
La utilidad del análisis externo en el diagnóstico estratégico radica en su capacidad para anticipar los factores que pueden influir en el desempeño de la empresa dentro del sector salud. Permite identificar con precisión tanto las oportunidades para crecer y mejorar, como las amenazas que pueden poner en riesgo la sostenibilidad y competitividad del negocio. Este enfoque ayuda a orientar la toma de decisiones, la asignación de recursos y el diseño de estrategias adaptativas ante cambios regulatorios, tecnológicos o de mercado, fortaleciendo la posición de la organización frente a los desafíos y dinamismos propios del entorno sanitario.
El análisis externo para el diagnóstico estratégico permite detectar tanto oportunidades como amenazas en el sector salud. Las oportunidades incluyen la integración de financiadores y prestadores, la adopción de tecnología e innovación para aumentar la eficiencia, la entrada de inversión extranjera o el acceso a financiamiento de bajo costo para proyectos de inversión. Por otro lado, entre las amenazas se encuentran la incertidumbre respecto al proceso de reforma, la posible consolidación del mercado, la resistencia al cambio que podría generar inestabilidad y la preocupación de que la reforma no sea integral ni coordinada para rediseñar el modelo de atención y crear un sistema más eficiente. Además, la reestructuración del sistema sanitario en las provincias puede profundizar problemas de equidad y disminuir la capacidad de respuesta. Otras amenazas relevantes son la reducción de la inversión pública, el déficit de personal o de gestión profesional, así como deficiencias en los modelos de gobernanza. La situación actual parece priorizar a los actores más poderosos en perjuicio de los más vulnerables, como los usuarios del sistema. Es innegable la necesidad de reformas, ya que persisten problemas estructurales: fragmentación, falta de coordinación, ausencia de acuerdos interjurisdiccionales, duplicidad de servicios, indefinición del modelo de prestación, dificultades de financiamiento y fragilidad regulatoria estatal, además de desigualdades regionales en cobertura y carencias en la formación y distribución de recursos humanos en salud.
[1] La curva de Preston muestra una relación positiva pero decreciente entre el PIB per cápita y la esperanza de vida, donde los países más ricos suelen tener mayor esperanza de vida, aunque la mejora se desacelera en países de altos ingresos. El gasto en salud es un factor clave que, junto con el crecimiento económico, impulsa la esperanza de vida; sin embargo, la relación entre gasto y esperanza de vida puede volverse menos sensible en países muy ricos, donde otros factores como los avances médicos y la provisión pública de salud también son cruciales.
La adherencia al tratamiento, entendida como el grado en que una persona sigue las recomendaciones terapéuticas prescritas, resulta esencial para el manejo efectivo de enfermedades crónicas como diabetes, hipertensión y patologías cardiovasculares.Este documento revisa la influencia de la adherencia en los resultados clínicos, los costos de atención médica y la calidad de vida del paciente. Aunque su importancia es reconocida, la falta de adherencia sigue siendo un problema mundial, generando resultados subóptimos, más complicaciones, mayor número de hospitalizaciones y un gasto sanitario elevado. Se analiza el impacto multifacético de la adherencia, destacando su papel en la eficacia clínica, la mitigación de cargas económicas y la mejora del bienestar del paciente. Entre los hallazgos, se evidencia que una baja adherencia incrementa el riesgo de progresión de la enfermedad, complicaciones y costos, mientras que una buena adherencia favorece el control, reduce complicaciones y mejora la calidad de vida. Intervenciones tales como la educación, la simplificación de los regímenes y la integración de herramientas digitales han demostrado utilidad para superar barreras a la adherencia. Asimismo, se resalta el papel fundamental de los profesionales de la salud, cuyo acompañamiento y comunicación efectiva son decisivos. En suma, la adherencia impacta significativamente en resultados, costos y calidad de vida, exigiendo estrategias integrales y personalizadas para su mejora y la sostenibilidad del sistema sanitario.
Estrategias para mejorar la adherencia terapéutica.
Estrategia
Descripción
Beneficios
Educación del paciente
Asesoramiento y materiales impresos/digitales para mejorar la comprensión de la terapia.
Mayor conocimiento, adherencia y calidad de vida relacionada con la salud.
Herramientas de salud digital
Aplicaciones móviles y dispositivos electrónicos para recordatorios y seguimiento.
Mayor compromiso y mejor adherencia.
Telemedicina
Consultas y seguimiento virtual.
Intervención temprana y mejores resultados.
Regímenes simplificados
Reducir la complejidad mediante la prescripción de medicamentos una vez al día.
Mayor adherencia y menos complicaciones.
Participación de los profesionales sanitarios
Participación activa en el fomento de la confianza del paciente, brindando apoyo continuo y fomentando la adherencia.
Mejor relación paciente-proveedor, mejor adherencia y mejores resultados.
Programas de intervención
Programas estructurados que utilizan equipos multidisciplinarios, incentivos financieros e intervenciones dirigidas por farmacéuticos para mejorar la adherencia.
Reducción de reingresos hospitalarios, menos visitas a urgencias, mejor adherencia y ahorro de costes.
1. Antecedentes
La OMS define la adherencia a la terapia a largo plazo como la correspondencia entre el comportamiento de una persona (toma de medicamentos, dieta o cambios de estilo de vida) y las recomendaciones pactadas con un profesional de la salud. Aunque los términos “adherencia” y “cumplimiento” se han usado de manera intercambiable, existen diferencias: el cumplimiento implica un rol pasivo del paciente, mientras que la adherencia refiere a un enfoque colaborativo y centrado en el paciente. Por otro lado, la persistencia describe el tiempo durante el cual una persona sigue el tratamiento prescrito sin interrupciones. En el caso de las enfermedades crónicas, la adherencia es indispensable para alcanzar los objetivos terapéuticos y mejorar la calidad de vida. Sin embargo, el incumplimiento sigue siendo un reto global, aumentando la carga de enfermedad, los costos y las complicaciones evitables. Comprender la magnitud de este fenómeno y sus causas, tanto a nivel del paciente como del sistema de salud, es crucial para el manejo efectivo de la enfermedad y el diseño de intervenciones eficaces.
2. Adherencia y Desafíos
La adherencia es un fenómeno multifactorial influido por factores individuales y estructurales. Su medición puede realizarse mediante métodos directos (más precisos, pero invasivos y costosos) e indirectos (más accesibles, pero sujetos a sesgos). Herramientas tecnológicas recientes, como aplicaciones móviles y dispositivos electrónicos, han optimizado el seguimiento en tiempo real. Los estudios muestran que la falta de adherencia varía según regiones y grupos; en países de altos ingresos oscila entre el 14% y 45%, siendo aún mayor en contextos de menores recursos. Además, hay diferencias de género y factores como la edad, el nivel educativo o los trastornos mentales que inciden en la adherencia. Los factores que influyen pueden agruparse en:
Relacionados con el paciente: creencias, conocimientos, factores psicológicos y salud mental.
Relacionados con la terapia: complejidad de los regímenes, polifarmacia y efectos secundarios.
Relacionados con el sistema de salud: acceso, relación paciente-profesional, barreras estructurales y costos.
Socioeconómicos: nivel de ingresos y apoyo social.
La falta de adherencia puede ser intencional (decisión consciente de no seguir el tratamiento) o no intencional (olvido, confusión o barreras económicas).
3. Adherencia y Resultados Clínicos
En enfermedades crónicas, la adherencia es clave para el éxito terapéutico. En diabetes, se asocia con mejor control glucémico y menor incidencia de complicaciones; en hipertensión, con un adecuado control de la presión arterial y reducción de eventos cardiovasculares. En enfermedades cardiovasculares, la adherencia a fármacos específicos disminuye la morbilidad y mortalidad, y reduce hospitalizaciones y progresión de la enfermedad. Mejorar la adherencia impacta positivamente en el control, minimiza complicaciones y reduce la necesidad de intervenciones de urgencia.
Adherencia y calidad de vida del paciente
La adherencia a las terapias prescritas no solo es esencial para lograr resultados clínicos óptimos, sino que también desempeña un papel fundamental en la calidad de vida de los pacientes. El concepto de calidad de vida relacionada con la salud abarca las dimensiones física, emocional y social del bienestar. Se ha demostrado que la adherencia al tratamiento mejora significativamente la CVRS en pacientes con enfermedades crónicas, principalmente al permitir un mejor control de la enfermedad y reducir la aparición de complicaciones.
Los estudios han demostrado que los pacientes que se adhieren a la terapia cardiovascular experimentan menos síntomas de insuficiencia cardíaca, menos fatiga y un mejor funcionamiento físico general en comparación con los pacientes no adherentes [ 36 ]. La evitación de la exacerbación de la enfermedad a través de la adherencia contribuye a una mejor percepción del bienestar personal, lo que se traduce en puntuaciones más altas de CVRS. De manera similar, en afecciones como la hipertensión y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la adherencia al tratamiento se correlaciona directamente con una mejor CVRS [ 45 , 46 ]. Los pacientes no adherentes a menudo sufren un deterioro de la función física, una mayor frecuencia de exacerbaciones y mayores tasas de hospitalización, todo lo cual afecta negativamente su vida diaria y su CVRS.
Los beneficios físicos de la adherencia se evidencian en un mejor control de la enfermedad y una reducción de complicaciones. Esto, a su vez, permite a los pacientes mantener su independencia y realizar sus actividades diarias con menos limitaciones. Los beneficios físicos de la adherencia no se limitan solo a la prevención de eventos adversos para la salud, sino que también se extienden a la mejora de la capacidad física general, lo que permite a los pacientes participar más plenamente en la vida.
Emocionalmente, la adherencia al tratamiento puede reducir el estrés psicológico y la ansiedad asociados con el manejo de enfermedades crónicas. Los pacientes que se adhieren a sus regímenes de tratamiento a menudo experimentan una sensación de control sobre su salud, lo que mitiga los sentimientos de impotencia o miedo con respecto a la progresión de su enfermedad. Por el contrario, la falta de adherencia puede provocar un empeoramiento de los síntomas y una mayor carga de la enfermedad, lo que exacerba la ansiedad y la depresión, especialmente en pacientes con enfermedades crónicas como la diabetes o las cardiopatías. Se ha demostrado que un bajo bienestar emocional, a su vez, reduce la adherencia, creando un círculo vicioso que perjudica aún más la salud mental y los resultados clínicos [ 47 ].
Desde una perspectiva social, la adherencia permite a los pacientes mantener interacciones y roles sociales más normales dentro de sus familias y comunidades. Cuando los pacientes experimentan menos síntomas o exacerbaciones de la enfermedad debido a la adherencia, tienen mayor probabilidad de participar en actividades sociales, conservar su empleo y cumplir con sus responsabilidades familiares. Por otro lado, la falta de adherencia suele resultar en un mayor ausentismo laboral, aislamiento social debido a limitaciones físicas y una mayor dependencia de los cuidadores, todo lo cual contribuye a una disminución del bienestar social [ 10 ]. El apoyo social también se ha identificado como un factor crítico para la adherencia, ya que los pacientes que reciben apoyo de familiares, amigos o profesionales de la salud tienen mayor probabilidad de seguir las terapias prescritas y, por lo tanto, mejorar su CVRS.
La telemedicina también se ha convertido en una herramienta poderosa para mejorar la adherencia, especialmente en zonas remotas o desatendidas. A través de plataformas de telemedicina, los profesionales sanitarios pueden realizar consultas virtuales, supervisar la adherencia de los pacientes y brindar asesoramiento en tiempo real. La telemedicina es especialmente beneficiosa para pacientes con enfermedades crónicas que requieren un seguimiento continuo, como la hipertensión o la insuficiencia cardíaca. Al facilitar el contacto regular con los profesionales sanitarios, la telemedicina puede ayudar a abordar los problemas de adherencia de forma temprana y prevenir la agravación de los problemas de salud [ 52 ].
Otra estrategia importante consiste en simplificar los regímenes de tratamiento. Los regímenes complejos con múltiples dosis diarias se asocian con menores tasas de adherencia, ya que a los pacientes les resulta difícil recordar o gestionar la toma de múltiples medicamentos [ 53 ]. Al simplificar el régimen, por ejemplo, prescribiendo medicamentos de una sola toma diaria o terapias combinadas, los profesionales sanitarios pueden mejorar significativamente la adherencia y la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) de los pacientes. Los pacientes que siguen regímenes más sencillos manifiestan mayor satisfacción y menor carga terapéutica, lo que se traduce en un mejor control de la enfermedad y menos interrupciones en su vida diaria.
Mejorar la adherencia a la terapia es un desafío multifacético que requiere los esfuerzos coordinados de los profesionales de la salud y la aplicación estratégica de innovaciones tecnológicas. Los profesionales de la salud están a la vanguardia de los esfuerzos para mejorar la adherencia, con médicos, farmacéuticos y enfermeras desempeñando papeles vitales en la educación del paciente y el apoyo continuo. El papel del médico comienza en el punto de diagnóstico y planificación del tratamiento, donde la comunicación clara es esencial. Los pacientes necesitan entender no solo los beneficios de adherirse a sus regímenes prescritos, sino también las posibles consecuencias de la falta de adherencia. Los médicos que participan en la toma de decisiones compartida, donde las opciones de tratamiento se discuten en colaboración con los pacientes, tienden a fomentar una mejor adherencia al hacer que los pacientes se sientan más involucrados en su atención [ 54 ]. Además, simplificar los regímenes de tratamiento y adaptarlos a las necesidades individuales del paciente aumenta la probabilidad de adherencia a largo plazo [ 53 ].
Los farmacéuticos también desempeñan un papel fundamental al brindar asesoramiento sobre medicamentos y garantizar que los pacientes comprendan cómo tomarlos correctamente. Se ha demostrado que las intervenciones dirigidas por farmacéuticos, como los servicios de gestión de la terapia farmacológica, mejoran significativamente la adherencia, especialmente en pacientes con enfermedades crónicas como diabetes, hipertensión y asma [ 55 ]. La preparación de pastilleros es otra herramienta que un farmacéutico puede utilizar para fomentar la adherencia [ 56 ]. Al abordar las inquietudes de los pacientes sobre los efectos secundarios, las pautas de dosificación y las posibles interacciones farmacológicas, los farmacéuticos pueden ayudar a reducir los obstáculos para la adherencia.
El personal de enfermería y otros profesionales sanitarios contribuyen brindando apoyo continuo mediante seguimientos regulares, monitorizando la evolución del paciente e identificando signos tempranos de incumplimiento. El personal de enfermería es especialmente eficaz en programas de gestión de enfermedades crónicas, donde el contacto frecuente con los pacientes contribuye a reforzar las conductas de adherencia y a garantizar que cualquier obstáculo a la misma se aborde rápidamente [ 57 ]. El papel de los profesionales sanitarios en el fomento de la adherencia es indispensable, ya que su apoyo contribuye a generar confianza y compromiso, factores clave para la adherencia.
Los programas de intervención centrados en mejorar la adherencia terapéutica tienen el potencial de reducir significativamente los costos de atención médica. Uno de los enfoques más eficaces consiste en el uso de equipos multidisciplinarios que brindan apoyo integral al paciente. Estos equipos, a menudo compuestos por médicos, farmacéuticos, enfermeras y dietistas, colaboran para desarrollar planes de atención personalizados que abordan tanto los desafíos clínicos como los relacionados con la adherencia [ 58 ]. Estos programas han tenido especial éxito en la reducción de reingresos hospitalarios y visitas a urgencias en pacientes con enfermedades crónicas como insuficiencia cardíaca y diabetes, lo que se traduce en un ahorro sustancial de costos.
Otra estrategia de intervención importante consiste en incentivos financieros que reducen la carga económica de los pacientes. Los altos costos de bolsillo para medicamentos y tratamientos son un obstáculo común para la adherencia, especialmente en poblaciones de bajos ingresos. Se ha demostrado que los programas que reducen o eliminan los copagos para medicamentos esenciales mejoran la adherencia y reducen los costos generales de atención médica al prevenir complicaciones y hospitalizaciones costosas [ 59 ]. Además, los programas de diseño de seguros basados en el valor, que reducen el costo compartido de los pacientes para medicamentos de alto valor, han demostrado mejoras en la adherencia, especialmente en pacientes con enfermedades crónicas como la diabetes y la hipertensión [ 60 ].
Las intervenciones dirigidas por farmacéuticos, como los programas de sincronización de medicación, también han demostrado ser eficaces para mejorar la adherencia y reducir los costos. La sincronización de medicación garantiza que todos los medicamentos de un paciente se surtan al mismo tiempo cada mes, lo que reduce la complejidad de gestionar múltiples recetas y mejora la adherencia [ 61 ]. Los estudios demuestran que los pacientes inscritos en programas de sincronización tienen mayor probabilidad de adherirse a sus medicamentos y experimentan menos hospitalizaciones y visitas a urgencias, lo que se traduce en un ahorro general de costos.
4. Adherencia y Costos de la Terapia
La falta de adherencia genera costos directos (hospitalizaciones, consultas, tratamientos intensivos) e indirectos (pérdida de productividad, discapacidad, muerte prematura y deterioro emocional). En países como Estados Unidos y Reino Unido, el gasto asociado a la falta de adherencia es sustancial. Además, los pacientes, especialmente los de menores ingresos, enfrentan mayores gastos de bolsillo. Las diferencias sociodemográficas, género y edad, también influyen en la adherencia vinculada a los costos.
5. Adherencia y Calidad de Vida del Paciente
La adherencia no solo mejora los resultados clínicos, sino que también influye en la calidad de vida física, emocional y social. Favorece el control de síntomas, previene complicaciones y permite mantener la independencia y la participación social. Emocionalmente, reduce el estrés y la ansiedad, mientras que socialmente permite una vida más activa y con menos dependencia. El apoyo social es un factor crítico para mantener la adherencia.
6. Estrategias para Mejorar la Adherencia Terapéutica
Existen varias estrategias efectivas, entre ellas:
Educación del paciente: mejora el conocimiento y la motivación.
Herramientas de salud digital: aplicaciones y dispositivos electrónicos para seguimiento y recordatorios.
Telemedicina: consultas virtuales y seguimiento a distancia.
Regímenes simplificados: reducir la complejidad de las prescripciones.
Participación de los profesionales sanitarios: apoyo, educación y construcción de confianza.
Programas de intervención: equipos multidisciplinarios, incentivos financieros y sincronización de medicación.
La colaboración de médicos, farmacéuticos y enfermeros es decisiva, junto con la implementación de programas multidisciplinarios y el uso de incentivos financieros para aliviar la carga económica del paciente.
7. Conclusiones
La adherencia al tratamiento es fundamental para lograr resultados clínicos satisfactorios, reducir los costos de atención médica y mejorar la calidad de vida de los pacientes, en particular de aquellos con enfermedades crónicas. Este artículo destaca el importante papel de la adherencia no solo en la eficacia del tratamiento, sino también en el fortalecimiento de los sistemas de salud y la mejora del bienestar del paciente. Más allá de los resultados clínicos, la adherencia refleja la confianza, la comunicación y la toma de decisiones compartida entre pacientes y profesionales de la salud, lo que subraya la necesidad de un enfoque holístico centrado en el paciente.
Sin embargo, persisten barreras como las disparidades socioeconómicas, los regímenes de tratamiento complejos y los desafíos psicológicos. Abordarlos requiere estrategias personalizadas que satisfagan las necesidades individuales de cada paciente y un acceso equitativo a la atención. Las investigaciones futuras deben centrarse en la eficacia a largo plazo de las herramientas de salud digital y las intervenciones innovadoras para mejorar la adherencia en poblaciones diversas.
8. Direcciones Futuras
La mejora de la adherencia exige la combinación de estrategias individuales y sistémicas. Es fundamental adaptar las intervenciones a las características personales y socioeconómicas de cada paciente, promover el trabajo multidisciplinario y desarrollar herramientas digitales accesibles para todos los grupos de pacientes, incluyendo los mayores. Estas iniciativas no solo mejorarán los resultados y la calidad de vida, sino que también contribuirán a la eficiencia y sostenibilidad del sistema de salud.
Se recomienda el uso de doble guante para proteger al personal quirúrgico de infecciones, pero no es una práctica universal, especialmente en países de ingresos bajos y medios donde el riesgo es muy alto. La evidencia a favor del uso de doble guante es aún moderada, y en el caso de los guantes dobles indicadores, es incluso poco frecuente. Esta revisión sistemática y metaanálisis incluye ensayos recientes para analizar resultados como las perforaciones en los guantes (interiores/exteriores/combinadas/detectadas intra operatoriamente) y las tasas de contaminación de las manos para guantes simples frente a dobles, incluyendo las condiciones de doble guante indicador, e identificar los factores a considerar para decidir el uso de doble guante.
El personal quirúrgico corre un alto riesgo de contraer infecciones durante cirugías invasivas. El riesgo es aún mayor en países de ingresos bajos y medios (PIBM), donde la población de pacientes presenta prevalencia de VIH o hepatitis B/C (VHB/VHC), y cuando existe una exposición extensa a la sangre y fluidos corporales del paciente
Según estimaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS), a nivel mundial, alrededor de 83.000 trabajadores de la salud contraen infecciones de transmisión sanguínea anualmente debido a lesiones percutáneas durante cirugías y atención al paciente, de las cuales entre el 10 % y el 65 % se reportaron en PIBM
La salud comprometida del personal quirúrgico debido a la exposición ocupacional a infecciones no solo los afecta individualmente, sino que también afecta enormemente la calidad general de la atención médica
El presente documento aborda una exhaustiva revisión sistemática y metaanálisis acerca de la efectividad y utilidad del uso de doble guante para la autoprotección en procedimientos quirúrgicos considerados de alto riesgo. Este análisis se centra particularmente en el contexto de países de ingresos bajos y medios, donde el riesgo de exposición a agentes infecciosos es significativamente elevado y la implementación de prácticas de protección, como el doble guante, dista de ser universal.
Antecedentes y justificación
La recomendación de emplear doble guante en cirugías de alto riesgo surge de la necesidad de fortalecer las barreras físicas entre el personal quirúrgico y posibles agentes patógenos. Sin embargo, la aceptación global de esta práctica es limitada, con diferencias notables entre regiones y sistemas de salud. En particular, los guantes dobles indicadores, diseñados para facilitar la detección de perforaciones intraoperatorias, son aún menos frecuentes en la práctica clínica diaria. La evidencia acumulada hasta la fecha muestra resultados moderados en cuanto a la eficacia del doble guante, lo que motiva la actualización y el análisis profundo de los datos más recientes.
Metodología empleada
Para el desarrollo de esta revisión se realizaron búsquedas sistemáticas en seis bases de datos internacionales de alto prestigio: PubMed, EBESCO, Embase, CINAHL, Scopus, Web of Science y CENTRAL. El periodo de búsqueda abarcó hasta mayo de 2024, asegurando la inclusión de los estudios más actuales y relevantes. Los criterios de selección privilegiaron ensayos controlados aleatorios, cuya calidad metodológica fue evaluada rigurosamente utilizando la herramienta Cochrane de riesgo de sesgo (versión 5.1.0).
La heterogeneidad entre los estudios incluidos se estimó mediante la prueba de chi-cuadrado (I²), lo que permitió calcular el grado de variabilidad y justificar el uso de modelos estadísticos apropiados para el metaanálisis. El software RevMan 5.3 fue empleado para la síntesis de los resultados, así como para el análisis de subgrupos y la elaboración de gráficos de embudo, los cuales permitieron valorar el posible sesgo de publicación. La medida estadística principal utilizada fue la odds ratio (OR) con su correspondiente intervalo de confianza del 95%, proporcionando una estimación robusta de la magnitud del efecto comparativo entre guantes simples y dobles.
Resultados principales
El análisis incluyó un total de 18 ensayos controlados aleatorios que evaluaron las tasas de perforación en los guantes (interiores, exteriores, combinadas y detectadas intraoperatoriamente), así como las tasas de contaminación de las manos del equipo quirúrgico. Los resultados muestran que las cirugías caracterizadas por mayor duración, complejidad técnica y realizadas por cirujanos principales presentan un incremento en la incidencia de perforaciones, lo que subraya la vulnerabilidad del personal ante exposiciones accidentales.
La comparación directa entre guantes simples y dobles reveló que el uso de doble guante, especialmente en la modalidad estándar, reduce considerablemente la aparición de perforaciones emparejadas e internas, actuando como una barrera adicional que limita la transferencia de agentes contaminantes. Por su parte, los guantes dobles indicadores demostraron una mayor capacidad para la detección temprana de perforaciones durante la intervención, lo que permite una respuesta inmediata y la adopción de medidas correctivas para minimizar el riesgo de contaminación.
Adicionalmente, el metaanálisis identificó factores relevantes que influyen en la decisión de adoptar el doble guante, tales como el tipo de procedimiento quirúrgico, el nivel de experiencia del equipo, la disponibilidad de materiales y la percepción de riesgo en cada contexto institucional.
Conclusiones y recomendaciones
En conclusión, el metaanálisis proporciona evidencia concluyente sobre la eficacia del doble guante como estrategia preventiva para reducir la frecuencia de perforaciones y la contaminación de las manos en procedimientos quirúrgicos de alto riesgo. Se recomienda la implementación de guantes dobles indicadores en aquellos escenarios donde la detección precoz de roturas es fundamental para la seguridad del personal. Estos hallazgos refuerzan la necesidad de actualizar protocolos institucionales y políticas sanitarias, especialmente en regiones con elevada exposición al riesgo biológico y recursos limitados, promoviendo la adopción de medidas que fortalezcan la protección del equipo quirúrgico.
La evidencia presentada constituye un aporte sustancial para la toma de decisiones clínicas y de gestión sanitaria, orientando a los responsables de la salud en la elección de prácticas que maximicen la seguridad y la calidad en el entorno quirúrgico.
La gestión eficiente de recursos escasos en hospitales constituye un desafío de gran complejidad. Desde la década de 1950, la Investigación Operativa (OR) y las Ciencias de la Gestión (MS) han desarrollado diversos enfoques para abordar este problema. Si bien la optimización de recursos individuales como quirófanos, camas o personal ha demostrado ser beneficiosa, la integración en la planificación de múltiples recursos presenta un potencial aún mayor de mejora. En las últimas décadas, se han propuesto numerosos métodos de planificación integrada, pero hasta ahora no existía una revisión bibliográfica centrada exclusivamente en la integración de recursos hospitalarios desde la perspectiva de OR/MS. En este contexto, se recopila y analiza la literatura relevante, abordando aspectos como el modelado de la incertidumbre, el uso de datos reales y las relaciones entre métodos de modelado y solución y su implementación práctica. Además, se presenta una taxonomía de los enfoques de integración y se identifican vacíos en la literatura, así como líneas futuras de investigación.
Taxonomía de los Niveles de Integración Vertical Centrada en Recursos
Definiciones y Clasificación
Para clasificar los enfoques de integración vertical centrados en recursos, se establecen tres niveles principales de integración, en orden ascendente de complejidad y grado de interacción:
Nivel 1 (Vinculación por restricciones): Cada recurso se planifica de forma independiente, aunque se introducen restricciones relativas a otros recursos (por ejemplo, limitar la asignación de quirófanos según la disponibilidad de cirujanos). Sin embargo, las soluciones concretas de cada recurso no interactúan entre sí.
Nivel 2 (Planificación secuencial): Los problemas de distintos recursos se resuelven de manera secuencial y los resultados de las etapas previas sirven de insumo para las siguientes. Puede existir retroalimentación entre etapas hasta alcanzar una solución global que satisfaga criterios de calidad.
Nivel 3 (Planificación completamente integrada): Todos los recursos se planifican conjuntamente en un único modelo, considerando simultáneamente las decisiones sobre todos ellos.
El nivel 1 se diferencia de los niveles 2 y 3 en que no existe interacción directa entre las soluciones de los diferentes recursos. En cambio, los enfoques de los niveles superiores permiten una mayor coordinación y, aunque aumentan la complejidad, pueden generar soluciones globales superiores.
Ejemplos Aplicados
Por ejemplo, en la planificación de quirófanos y médicos:
En el nivel 1, la programación de cirugías maestras puede tomar la disponibilidad de cirujanos como una restricción estática, sin interacción entre planes.
En el nivel 2, primero se asignan bloques de tiempo a los cirujanos, luego se programan los casos para cada uno y, finalmente, se asignan a quirófanos, utilizando los resultados previos como base.
En el nivel 3, un modelo conjunto resuelve simultáneamente la asignación de quirófanos y cirujanos.
Cabe destacar que en la práctica pueden darse enfoques híbridos o combinaciones de niveles, especialmente al considerar más de dos recursos. Sin embargo, la mayoría de los artículos emplean enfoques de nivel 1 o 3, siendo la planificación secuencial (nivel 2) poco común.
Evolución Temporal y Relación con la Toma de Decisiones Jerárquica
Durante la última década, los enfoques completamente integrados (nivel 3) han ido ganando popularidad frente a los de vinculación por restricciones (nivel 1). Este aumento puede atribuirse tanto al interés por la integración profunda como a los avances computacionales. Al comparar la integración con los niveles jerárquicos de toma de decisiones (estratégica, táctica, operativa offline y online), la mayoría de los estudios se centran en problemas operativos fuera de línea. Las aplicaciones tácticas y estratégicas son menos frecuentes.
Recursos Considerados en la Planificación Integrada
Áreas de Enfoque y Combinaciones de Recursos
La literatura analizada revela que los recursos más estudiados en la planificación integrada hospitalaria son el personal médico (médicos y enfermeras), los quirófanos (OT) y las camas. Otros recursos como el departamento de emergencias, unidades de cuidados intensivos, salas de hospitalización y servicios clínicos reciben menor atención. En general, los recursos más cercanos al paciente son los más investigados, mientras que servicios logísticos o de esterilización rara vez se consideran.
Al distinguir entre recursos primarios y no primarios, se observa que la terapia ocupacional, las admisiones/citas y el servicio de urgencias suelen ser el centro de la planificación, mientras que las camas se consideran con mayor frecuencia como recurso suplementario. La integración de quirófanos y médicos es una de las combinaciones más comunes, seguida de quirófanos y camas.
La mayoría de los enfoques integran hasta cuatro recursos, siendo más raro considerar cinco o más. La variedad de combinaciones es mayor en los enfoques de nivel 3, donde también se observa un incremento en la consideración del personal como recurso principal.
Métodos de Modelado y Solución
Categorías Principales
Los métodos de modelado empleados pueden agruparse en tres grandes categorías:
Optimización: Predomina el uso de la programación lineal entera mixta (MILP). El enfoque multiobjetivo es menos frecuente que el monoobjetivo, aunque gana presencia en los modelos completamente integrados.
Simulación: La simulación de eventos discretos es la más utilizada, y es común combinarla con optimización, generalmente de forma secuencial.
Otros métodos: Incluyen teoría de colas, modelos de Markov y, en menor medida, aprendizaje automático o conjuntos difusos.
La optimización es la categoría dominante, especialmente para quirófanos, médicos y camas. Sin embargo, la simulación es preferida para otros recursos y en combinaciones que involucran personal. En los últimos años, los métodos de optimización de nivel 3 han mostrado un crecimiento sostenido, en parte gracias a los avances computacionales.
Modelado de la Incertidumbre
La mayoría de los estudios consideran la incertidumbre, principalmente a través de modelos estocásticos. Los modelos robustos son menos frecuentes y la optimización online apenas se utiliza. En los modelos de optimización, la duración de la cirugía es el parámetro incierto más común; otros factores como la llegada de pacientes, la disponibilidad de personal o la demanda de camas se consideran raramente, a pesar de su importancia.
En general, los modelos de simulación permiten incorporar un mayor número de parámetros inciertos, mientras que los modelos de optimización suelen limitarse a unos pocos, debido a la complejidad computacional.
Implementación Práctica y Uso de Datos Reales
A pesar de la abundante investigación, solo una minoría de los artículos reporta la implementación práctica de los métodos desarrollados. Las implementaciones se dan principalmente en Europa y América, y suelen consistir en la adopción de cambios únicos o el desarrollo de herramientas de soporte de decisiones. La proporción de aplicaciones prácticas es mayor en los artículos que utilizan simulación, mientras que la mayoría de los trabajos de optimización permanecen en un nivel metodológico.
No obstante, la mayoría de los estudios utiliza datos reales, lo que sugiere que obtener información para estudios de caso es más sencillo que llevar las soluciones a la práctica hospitalaria.
Estado del Arte: Recursos y Niveles Jerárquicos
El análisis de las publicaciones más recientes permite identificar tendencias para los recursos principales:
Quirófanos (OT)
Estratégico: Se emplean modelos de dinámica de sistemas y optimización estocástica para planificar capacidad y evitar cancelaciones.
Táctico: Se combina la planificación de quirófanos con la asignación de camas y personal médico, utilizando principalmente modelos de optimización determinista, aunque también se emplean modelos robustos y estocásticos.
Operacional: Incluye la programación y secuenciación de cirugías, con especial atención a la asignación conjunta de quirófanos y médicos, y la coordinación con camas de UCI o recuperación.
Médicos
Estratégico: Se abordan problemas hospitalarios completos mediante simulación y optimización multiobjetivo.
Táctico: Se combinan médicos con quirófanos y enfermería, y se emplean modelos de asignación de camas.
Operacional: La planificación médica aborda tanto la programación de cirugías como la atención en otras áreas, como quimioterapia y urgencias.
Camas
Estratégico: Se dimensionan y asignan camas, considerando su relación con otros recursos y personal.
Táctico: Las camas se integran principalmente como recurso posterior en la planificación de quirófanos, personal y departamento de emergencias.
Operacional: Se coordinan las admisiones y la capacidad de camas en tiempo real, especialmente en respuesta a emergencias.
Otros Recursos
Las enfermeras, las citas/admisiones y el departamento de emergencias son menos frecuentes como recurso principal, pero existen estudios que los consideran a todos los niveles de decisión, a menudo en combinación con médicos y otros recursos.
Quirófano (OT)
Estratégico:
El único artículo que utiliza un modelo de dinámica de sistemas para respaldar la toma de decisiones estratégicas en quirófanos, incluida la capacidad de los médicos, es Faeghi et al. ( 2023 ). Los autores investigan la capacidad de respuesta a largo plazo de los quirófanos y consideran los departamentos quirúrgicos y los médicos como unidades productoras. La capacidad de los quirófanos y las camas de recuperación se consideran en Bavafa et al. ( 2022 ) y Kheiri et al. ( 2021 ). En ambos casos, se desarrolla un modelo de optimización estocástica para resolver el problema subyacente. Mientras que Bavafa et al. ( 2022 ) se centra en cómo la coordinación eficaz de las decisiones sobre la combinación de casos y las estrategias de alta puede afectar la utilización de los quirófanos y las camas de recuperación, Kheiri et al. ( 2021 ) tiene como objetivo evitar cancelaciones en los programas de cirugía.
Además de estos enfoques puramente estratégicos, también existen enfoques que combinan la toma de decisiones estratégicas con decisiones tácticas y/u operativas. En Kianfar y Atighehchian ( 2023 ), se utiliza una combinación de niveles estratégicos y tácticos que respaldan la programación de cirugías maestras, donde dos tipos de bloques de día completo y medio día están restringidos por las camas disponibles en las salas de hospitalización. Las decisiones estratégicas, tácticas y operativas al planificar simultáneamente quirófanos y cirujanos se consideran a través de tres modelos de optimización que utilizan objetivos lexicográficos en Akbarzadeh et al. ( 2020 ). Dado que un enfoque estocástico se considera intratable, se utiliza un enfoque jerárquico proactivo-reactivo con una combinación iterativa de simulación y optimización.
Táctico:
En el nivel táctico, los programas maestros de cirugía (MSS) (por ejemplo, Heider et al. 2022 ; Deklerck et al. 2022 ; Makboul et al. 2022a ) o formas similares de planes de uso regular (Rachuba et al. 2022 ) para la asignación de capacidad se combinan con la asignación de camas (para salas de pacientes hospitalizados o UCI) o personal médico. Centrándose inicialmente en enfoques puramente tácticos (es decir, sin vínculos con la planificación estratégica u operativa), todas las publicaciones combinan OT y capacidad de camas, que puede ser para salas de pacientes hospitalizados (Zhu et al. 2022 ; Carter y Ketabi 2024 ; Bovim et al. 2022 ), UCI (Makboul et al. 2022a ; Rachuba et al. 2022 ), UCPA (Makboul et al. 2022a ; Zhu et al. 2022 ), o especificada como una cama general o un recurso posterior (Zhou et al. 2022a ; Lazebnik 2023 ; Heider et al. 2022 ). Las enfermeras solo se consideran explícitamente en Lazebnik ( 2023 ); Heider et al. ( 2022 ), mientras que otros artículos afirman que las camas se entienden como camas con personal (Bovim et al. 2022 ). Los médicos son, a su vez, mencionados explícitamente en Deklerck et al. ( 2022 ); Zhou et al. ( 2022a ); Bovim et al. ( 2022 ); Carter y Ketabi ( 2024 ); Arab Momeni et al. ( 2022 ); Lazebnik ( 2023 ); Makboul et al. ( 2022a ); Heider et al. ( 2022 ), mientras que Rachuba et al. ( 2022 ); Zhu et al. ( 2022 ) no los consideran. Es interesante notar que Bovim et al. ( 2022 ) es el único artículo que vincula la TO con las citas en clínicas ambulatorias. En una combinación de planificación táctica y operativa, Akbarzadeh y Maenhout ( 2024 ) combinan OT y médicos, mientras que (Moustafa 2022 ; Heider et al. 2022 ) incluyen médicos y también diferentes tipos de camas (por ejemplo, sala de pacientes hospitalizados, UCI).
El único enfoque que abarca la toma de decisiones estratégicas, tácticas y operativas es el de Akbarzadeh y Maenhout ( 2024 ), en el que se utiliza un modelo de optimización integrado para la planificación estratégica y táctica, que también está conectado a modelos separados para la planificación operativa fuera de línea y en línea. La planificación estratégica y táctica de OT se considera en Kianfar y Atighehchian ( 2023 ). Las consecuencias operativas de la planificación táctica se consideran como un enfoque conjunto de MSS y programación de casos quirúrgicos en Moustafa ( 2022 ), mientras que Heider et al. ( 2022 ); Rachuba et al. ( 2022 ); Deklerck et al. ( 2022 ) utilizan modelos de simulación de eventos discretos para ejemplificar el uso de planos tácticos a lo largo del tiempo. En general, muchos estudios formulan modelos de optimización deterministas (Deklerck et al. 2022 ; Rachuba et al. 2022 ; Bovim et al. 2022 ; Kianfar y Atighehchian 2023 ; Carter y Ketabi 2024 ; Akbarzadeh y Maenhout 2024 ; Moustafa 2022 ), mientras que solo (Lazebnik 2023 ; Heider et al. 2022 ) utilizan optimización estocástica y Arab Momeni et al. ( 2022 ); Makboul et al. ( 2022a ) utilizan un enfoque de optimización robusto. En Lazebnik ( 2023 ) se utiliza una combinación única de métodos , donde la simulación basada en agentes se combina con aprendizaje de refuerzo profundo para maximizar el éxito del tratamiento. Por lo tanto, este es también el único estudio que no utiliza técnicas de optimización para determinar un MSS, un plan táctico o un cronograma.
Operacional (offline y online):
Con un enfoque en la OT, las decisiones operativas fuera de línea suelen consistir en seleccionar pacientes de una lista de espera y asignarlos a quirófanos y días de la semana. Estas decisiones también incluyen la secuenciación de pacientes en un día determinado o en un quirófano específico (Hulshof et al., 2012 ).
Inicialmente nos centramos en decisiones puramente operativas que no están vinculadas a otros niveles jerárquicos. La mayoría de las tesis vinculan las decisiones de programación de OT con los médicos (Naderi et al. 2021 ; Wang et al. 2021 ; Keyvanshokooh et al. 2022 ; Wan et al. 2024 ; Augustin et al. 2022 ; Azar et al. 2022 ; Gaon et al. 2023 ). Otros estudios vinculan el OT con camas de UCPA (Lu et al. 2021 ), camas de UCI (Heider 2022 ) o despacho de ambulancias durante incidentes con víctimas masivas (Zhu et al. 2023 ). Mientras que Heider ( 2022 ) tiene como objetivo minimizar la utilización máxima en la UCI utilizando un sistema de cuotas para el número de cirugías electivas en un día, Zhu et al. ( 2023 ) tiene como objetivo maximizar el número de pacientes que pueden someterse a cirugía en caso de una emergencia a gran escala, donde las decisiones se refieren a la selección de pacientes para cirugía y secuenciación de cirugías. Una perspectiva más general se encuentra en Lu et al. ( 2021 ), donde se consideran los recursos para la programación de cirugías . Los enfoques estocásticos (Lu et al. 2021 ; Spratt y Kozan 2021a ; Keyvanshokooh et al. 2022 ; Wan et al. 2024 ; Augustin et al. 2022 ; Azar et al. 2022 ; Schoenfelder et al. 2021 ) así como robustos (Wang et al. 2021 ; Keyvanshokooh et al. 2022 ; Davarian y Behnamian 2022 ) se utilizan con frecuencia en este nivel de decisión. La incertidumbre se considera para las duraciones y la demanda de las actividades.
La selección de pacientes y su secuenciación, considerando explícitamente a los médicos, se maneja en dos modelos de optimización separados en Akbarzadeh y Maenhout ( 2024 ); uno para la planificación operativa fuera de línea y otro para la planificación operativa en línea. El enfoque general conecta estos dos modelos a un tercer modelo que apoya la toma de decisiones estratégicas y tácticas. Se realizan más conexiones tácticas y operativas fuera de línea en Moustafa ( 2022 ); Heider et al. ( 2022 ). En Moustafa ( 2022 ), la programación de cirugías es una extensión basada en la optimización del MSS, mientras que Heider et al. ( 2022 ) emplea un modelo de simulación para evaluar el impacto operativo del MSS propuesto. Ambos enfoques incluyen decisiones sobre médicos y camas de hospitalización.
Centrándose en la programación de cirugías tras un desastre, Li et al. ( 2024 ) es el único artículo de esta subsección que considera un problema operativo en línea . El modelo de optimización asigna cirugías electivas y de emergencia a quirófanos, las secuencia y asigna a los pacientes a camas para anestesia y recuperación con el objetivo de minimizar simultáneamente el tiempo estimado de recuperación (makespan) para todos los pacientes, el makespan promedio esperado, priorizando a los pacientes de emergencia/urgentes, así como el tiempo total de inactividad esperado de los quirófanos.
8.2 Médicos
Estratégico:
Los problemas puramente estratégicos se abordan en Faeghi et al. ( 2023 ); Ordu et al. ( 2021 ); Rise y Ershadi ( 2021 ). El enfoque de dinámica de sistemas en Faeghi et al. ( 2023 ) permite investigar los efectos a largo plazo de la dinámica con respecto a la planificación de la cirugía en un sistema de TO al mismo tiempo que considera a los cirujanos. El enfoque de Ordu et al. ( 2021 ); Rise y Ershadi ( 2021 ), a su vez, está en un hospital completo. Combinando pronóstico, simulación y optimización, Ordu et al. ( 2021 ) tiene como objetivo mejorar la asignación de camas y personal. En Rise y Ershadi ( 2021 ) se utiliza una combinación de investigación cualitativa y optimización estocástica con múltiples objetivos para decidir la cantidad de recursos necesarios para cada departamento en un hospital.
En Kianfar y Atighehchian ( 2023 ) se presenta un enfoque estratégico-táctico , donde las decisiones de TO se combinan con el número y la asignación de cirujanos dentro de un MILP multiobjetivo. Abarcando aún más los niveles jerárquicos, Dosi et al. ( 2021 ); Akbarzadeh y Maenhout ( 2024 ) consideran problemas estratégicos, tácticos y operativos. Los modelos de optimización para diferentes niveles de decisión se conectan en Akbarzadeh y Maenhout ( 2024 ) para vincular la planificación de TO y la planificación médica, mientras que Dosi et al. ( 2021 ) utilizan una combinación de pensamiento de diseño y simulación de eventos discretos para respaldar la planificación de enfermeras y médicos en un DE.
Táctico:
En el nivel táctico, la planificación médica se combina principalmente con TO (Deklerck et al. 2022 ; Bovim et al. 2022 ; Arab Momeni et al. 2022 ; Lazebnik 2023 ; Makboul et al. 2022a ) o planificación de enfermería (Deklerck et al. 2022 ; Kuo et al. 2023 ; Atalan 2022 ; Battu et al. 2023 ; Lazebnik 2023 ; Corsini et al. 2022 ), y Deklerck et al. ( 2022 ); Lazebnik ( 2023 ) considera los tres juntos. Otro enfoque interesante es el de Kuo et al. ( 2023 ), donde se modela un problema de asignación de camas y personal médico utilizando un modelo de optimización basado en simulación multiobjetivo. De manera similar, aunque sin considerar las camas como recurso, Atalan ( 2022 ) y Battu et al. ( 2023 ) buscan mejorar el flujo de pacientes en los servicios de urgencias. En Atalan ( 2022 ), se evalúan diferentes configuraciones de personal médico, mientras que Battu et al. ( 2023 ) también incluye dispositivos de diagnóstico por imagen y personal paramédico. Por último, centrándose en la quimioterapia, Corsini et al. ( 2022 ) consideran al personal médico (enfermeras y médicos) y, además, a los técnicos de farmacia.
Las decisiones táctico-operativas se centran, por ejemplo, en mejorar el rendimiento del servicio de urgencias mediante un enfoque de optimización basado en simulación (Daldoul et al., 2022 ). Otro enfoque amplía un MSS existente con el objetivo de minimizar la carga de trabajo máxima del personal médico y evalúa el MSS obtenido con un modelo de simulación (Heider et al., 2022 ).
Operacional (offline y online):
En el nivel puramente operativo fuera de línea, los problemas de planificación médica relacionados con la TO se consideran en Naderi et al. ( 2021 ); Wang et al. ( 2021 ); Keyvanshokooh et al. ( 2022 ); Wan et al. ( 2024 ); Augustin et al. ( 2022 ); Azar et al. ( 2022 ); Gaon et al. ( 2023 ). De ellos, solo Gaon et al. ( 2023 ) considera a enfermeras, médicos y TO juntos, lo que se realiza a través de modelos de optimización de múltiples agentes que apuntan a maximizar la utilidad general de todos los agentes. Por otro lado, los modelos operativos que no incluyen la TO se centran en la quimioterapia y su equipo médico dedicado (Bouras et al. 2021 ; Haghi et al. 2022 ), la planificación del SU (Taleb et al. 2023 ; Allihaibi et al. 2021 ; Alves de Queiroz et al. 2023 ) o el tratamiento con láser en un departamento de oftalmología (Kanoun et al. 2023 ). La distribución de pacientes, médicos y equipos médicos en una red sanitaria de varios hospitales se considera en Gutierrez et al. ( 2021 ) con el objetivo de satisfacer la demanda diaria y minimizar los tiempos de acceso y los traslados de pacientes. En este nivel, deterministas (Bouras et al. 2021 ; Naderi et al. 2021 ; Wang et al. 2021 ; Gutiérrez et al. 2021 ; Kanoun et al. 2023 ; Alves de Queiroz et al. 2023 ) así como estocásticos (Spratt y Kozan 2021a ; Se utilizan enfoques de optimización Keyvanshokooh et al . 2022 ; Haghi et al . 2022 ; Las técnicas de simulación se aplican con menos frecuencia (Taleb et al. 2023 ; Allihaibi et al. 2021 ; Azar et al. 2022 ; Schoenfelder et al. 2021 ).
Dos publicaciones se centran en el nivel operativo combinado, tanto en línea como fuera de línea (Spratt y Kozan, 2021a ; Schoenfelder et al., 2021 ). En Spratt y Kozan ( 2021a ), se utiliza un modelo de gestión de la atención (MSS) con un horizonte temporal continuo que maximiza las prioridades programadas de los pacientes, mientras que en Schoenfelder et al. ( 2021 ) se utiliza un estudio de simulación para evaluar las estrategias de gestión del quirófano. En ambos casos, la asignación de cirujanos forma parte de las decisiones de planificación.
La planificación médica operativa en línea en el contexto de los quirófanos se considera en Schoenfelder et al. ( 2021 ); Akbarzadeh y Maenhout ( 2024 ); Spratt y Kozan ( 2021a ). Mientras que el enfoque de Schoenfelder et al. ( 2021 ) y Akbarzadeh y Maenhout ( 2024 ) está en la evaluación de las políticas de planificación y programación en un quirófano, Spratt y Kozan ( 2021a ) presentan un enfoque de horizonte móvil durante varias semanas que vincula la toma de decisiones estratégicas, tácticas y operativas. En Yan et al. ( 2022 ), se consideran las preferencias de los pacientes por los médicos y los horarios de las citas.
8.3 camas
Estratégico:
En este nivel, la planificación de camas suele estar relacionada con el dimensionamiento y la determinación del número de camas necesarias. En Izadi y Mohamed ( 2021 ) y Kobara et al. ( 2022 ), se dimensionan las salas hospitalarias dedicadas. Mientras que Kobara et al. ( 2022 ) equilibra la capacidad de camas en la UCI y una unidad de cuidados intermedios, Izadi y Mohamed ( 2021 ) combina camas de diferentes departamentos médicos en una configuración de desbordamiento agrupada y también considera la disponibilidad del personal (por ejemplo, a través de proporciones de enfermeras por pacientes). La previsión y la gestión de la demanda de pacientes para todo un hospital se consideran en Ordu et al. ( 2021 ); Rise y Ershadi ( 2021 ). En Ordu et al. ( 2021 ), se utiliza un marco híbrido basado en simulación para predecir y optimizar la asignación de camas y personal. Para decisiones similares, Rise y Ershadi ( 2021 ) utilizan un enfoque combinado cualitativo y cuantitativo. En otros dos artículos (Bavafa et al., 2022 ; Kianfar y Atighehchian, 2023 ), los yacimientos se consideran recursos aguas abajo del OT, con un enfoque en las decisiones de combinación de casos y los diferentes tipos de bloques en un MSS, respectivamente.
Táctico:
En el nivel táctico, las camas se consideran con frecuencia como un recurso posterior en combinación con la planificación de TO (p. ej., en Bovim et al. ( 2022 ); Kianfar y Atighehchian ( 2023 ); Carter y Ketabi ( 2024 ); Arab Momeni et al. ( 2022 )). Otros dos posibles vínculos incluyen el DE (Kuo et al. 2023 ; Daldoul et al. 2022 ) y una visión más amplia sobre la planificación de recursos en general (Zhou et al. 2022a ; Lazebnik 2023 ). De los artículos de TO, Carter y Ketabi ( 2024 ) se centran en nivelar la utilización de las salas de pacientes hospitalizados, mientras que Kianfar y Atighehchian ( 2023 ); Bovim et al. ( 2022 ); Arab Momeni et al. ( 2022 ) también incluyen decisiones sobre el personal médico. Para la planificación de urgencias, Kuo et al. ( 2023 ) y Daldoul et al. ( 2022 ) incluyen personal médico y camas en un enfoque de simulación-optimización y un MIP con posterior evaluación DES, respectivamente. Lazebnik ( 2023 ) propone un enfoque basado en agentes para asignar personal hospitalario y otros recursos (terapeutas ocupacionales, medicamentos/fármacos y equipos de diagnóstico) , mientras que Zhou et al. ( 2022a ) utiliza optimización estocástica de dos etapas para la planificación de múltiples recursos con planificación de pacientes multitipo.
Operacional (offline y online):
En el nivel operativo fuera de línea, la planificación de camas está vinculada a ED (Boyle et al. 2022 ; Allihaibi et al. 2021 ; Daldoul et al. 2022 ), OT y UCI (Heider 2022 ; Wan et al. 2024 ), UCI y salas regulares (Gökalp et al. 2023 ), y citas de infusión (Issabakhsh et al. 2021 ). Un modelo DES genérico para evaluar los cambios en el ED se presenta en Boyle et al. ( 2022 ), y Allihaibi et al. ( 2021 ) desarrolla un enfoque de simulación-optimización para diseñar una ruta de atención de emergencia para pacientes. A su vez, Daldoul et al. ( 2022 ) decide la configuración de todo el servicio de urgencias, incluyendo el número de médicos, enfermeras y camas, mientras que Heider ( 2022 ) utiliza un sistema de cuotas para la programación de la terapia ocupacional (OT) con el fin de minimizar los picos de ocupación de camas en la UCI. De igual manera, Wan et al. ( 2024 ) combinan la programación de la OT con las decisiones sobre el número de camas en la UCI e incluyen también las preferencias de los cirujanos en cuanto a los días laborables.
A nivel operativo en línea, Lee et al. ( 2021 ) coordinan las admisiones de pacientes hospitalizados desde el departamento de emergencias basándose en un modelo de colas, mientras que Li et al. ( 2024 ) apoyan la programación posterior al desastre como parte del proceso perioperatorio para pacientes electivos y de emergencia.
8.4 Enfermeras
En general, solo unas pocas publicaciones consideran a las enfermeras individualmente (Chan et al. 2022 ; Gul 2023 ; Demir et al. 2021 ) y no en conexión directa con los médicos como en Bouras et al. ( 2021 ); Dosi et al. ( 2021 ); Ordu et al. ( 2021 ); Rise y Ershadi ( 2021 ); Haghi et al. ( 2022 ); Taleb et al. ( 2023 ); Kuo et al. ( 2023 ); Allihaibi et al. ( 2021 ); Atalán ( 2022 ); Battu et al. ( 2023 ); Daldoul et al. ( 2022 ); Lázebnik ( 2023 ); Schoenfelder et al. ( 2021 ); Corsini et al. ( 2022 ); Heider et al. ( 2022 ).
Estratégico:
A nivel estratégico, Dosi et al. ( 2021 ) planifican a enfermeras y médicos utilizando un modelo DES y enfoques de pensamiento de diseño para un DE. Las enfermeras como parte de un concepto de planificación de todo el hospital basado en un enfoque de pronóstico-simulación-optimización son el enfoque de Ordu et al. ( 2021 ). Otra perspectiva general sobre el hospital se considera en Rise y Ershadi ( 2021 ), pero aquí, los autores estudian cómo los cambios en un departamento impactan a otro utilizando un enfoque de optimización multiobjetivo basado en simulación. Los servicios de imágenes como TC o RMN se incluyen explícitamente en Dosi et al. ( 2021 ) y Rise y Ershadi ( 2021 ).
Táctico:
Los ocho artículos que utilizan enfoques tácticos centrados en el personal de enfermería también tienen en cuenta a los médicos. La mayoría de ellos se aplican en un contexto de urgencias, centrándose en el hacinamiento y los flujos de pacientes (Dosi et al., 2021 ), la asignación de recursos médicos (personal y también diagnóstico) mediante modelos DES (Kuo et al., 2023 ; Atalan, 2022 ) o enfoques combinados de simulación y optimización (Battu et al., 2023 ; Daldoul et al., 2022 ). Un enfoque para todo el hospital en Lazebnik ( 2023 ) utiliza un enfoque de simulación basado en agentes y aprendizaje de refuerzo. Una extensión de MSS para nivelar las camas de la UCI se presenta en Heider et al. ( 2022 ), y Corsini et al. ( 2022 ) abordan el diseño de un departamento de quimioterapia ambulatoria mediante simulación. No solo se consideran enfermeros y médicos, sino también personal de apoyo (p. ej., técnicos de laboratorio o farmacia) en Atalan ( 2022 ); Battu et al. ( 2023 ); Corsini et al. ( 2022 ). Solo Dosi et al. ( 2021 ) considera las imágenes médicas como parte de este nivel de planificación.
Operacional (offline y online):
Algunos de los enfoques mencionados anteriormente también consideran decisiones operativas fuera de línea (Dosi et al. 2021 ; Daldoul et al. 2022 ; Heider et al. 2022 ). De los restantes, solo Gul ( 2023 ; Demir et al. ( 2021 ) se centran únicamente en las enfermeras sin incluir a los médicos, y Bouras et al. ( 2021 ); Haghi et al. ( 2022 ) toman en consideración el equipo médico para quimioterapia, mientras que el artículo (Schoenfelder et al. 2021 ) es el único que vincula la planificación de la TO con las enfermeras y los médicos. Además de los médicos y las enfermeras, Taleb et al. ( 2023 ); Allihaibi et al. ( 2021 ) se centran en los DE e incluyen recepcionistas y personal de triaje, respectivamente.
A nivel operativo en línea, Chan et al. ( 2022 ) reasigna dos tipos de enfermeras a áreas en un DE al comienzo de un turno y, entre otros recursos, Schoenfelder et al. ( 2021 ) también considera a las enfermeras.
8.5 admisiones
Estratégico:
En Kianfar y Atighehchian ( 2023 ), se diseñó un sistema de citas para la planificación quirúrgica que considera los recursos posteriores e integra decisiones tácticas. El artículo (Rahiminia et al., 2023 ) tiene un enfoque único y considera simultáneamente la gestión de la congestión y la reducción de residuos médicos, modelado mediante un sistema de inventario basado en colas markovianas.
Táctico:
A nivel táctico, Bovim et al. ( 2022 ); Kianfar y Atighehchian ( 2023 ) consideran simultáneamente las citas de los pacientes, la capacidad de terapia ocupacional, el personal médico y las camas. El artículo (Zhou et al. 2022a ) tiene un enfoque similar, pero utiliza un enfoque genérico para cualquier tipo de recurso en lugar de mencionar explícitamente los recursos. Como otra contribución reciente, Bentayeb et al. ( 2023 ) integra las citas de los pacientes con los horarios de los técnicos en un centro de radiología.
Operacional (offline y online):
A nivel operativo fuera de línea, Bouras et al. ( 2021 ); Haghi et al. ( 2022 ); Gul ( 2023 ); Demir et al. ( 2021 ) vinculan las decisiones de planificación de citas en la planificación de quimioterapia con el equipo médico y también con los médicos y enfermeras. Además, Haghi et al. ( 2022 ); Gul ( 2023 ) consideran tiempos de tratamiento o infusión estocásticos, Demir et al. ( 2021 ) incluye estocasticidad en las duraciones de la premedicación y la infusión, mientras que Bouras et al. ( 2021 ) utiliza un enfoque de planificación determinista. Se consideran combinaciones de médicos y citas para la atención quirúrgica (Keyvanshokooh et al. 2022 ), para la programación dinámica en los servicios de urgencias (Alves de Queiroz et al. 2023 ) y para un centro de infusión utilizando un enfoque de optimización sólido (Issabakhsh et al. 2021 ).
El único artículo operativo en línea (Yan et al. 2022 ) programa citas para pacientes en una clínica ambulatoria con diferentes médicos y considera las probabilidades de que los pacientes acepten una oferta.
8.6 ED
Estratégico:
En Dosi et al. ( 2021 ); Rise y Ershadi ( 2021 ), la planificación de urgencias se combina con decisiones sobre el personal médico y también incluye dispositivos de imagenología (TC y TRM). En un enfoque más holístico, Rise y Ershadi ( 2021 ) consideran además las camas de hospitalización o UCI, las salas de tratamiento, el quirófano y otras categorías de personal. Mientras que Dosi et al. ( 2021 ) utilizan un modelo DES, Rise y Ershadi ( 2021 ) emplean un enfoque de simulación-optimización.
Táctico:
El artículo mencionado (Dosi et al., 2021 ) considera simultáneamente decisiones estratégicas, tácticas y operativas fuera de línea. En Atalan ( 2022 ) y Battu et al. ( 2023 ), se presenta una simulación de eventos discretos que considera a enfermeras, médicos y personal de apoyo. En Battu et al. ( 2023 ), se consideran además una resonancia magnética médica, así como dispositivos de ultrasonido y rayos X. Por último, en Kuo et al. ( 2023 ) y Daldoul et al. ( 2022 ), se utilizan enfoques de optimización basados en simulación para asignar personal y camas.
Operacional (offline y online):
Los procesos de ED y la capacidad de camas dentro de un modelo DES que permite analizar varias configuraciones se consideran en Boyle et al. ( 2022 ). Por el contrario, Allihaibi et al. ( 2021 ); Daldoul et al. ( 2022 ) utilizan enfoques de simulación-optimización para minimizar los tiempos de espera de los pacientes y la duración total de la estancia. Un estudio único es Taleb et al. ( 2023 ), donde se evalúa el rendimiento de un ED utilizando una combinación de DES y análisis envolvente de datos. El único artículo en esta selección que no considera al personal es Boyle et al. ( 2022 ), mientras que Dosi et al. ( 2021 ); Taleb et al. ( 2023 ) no consideran la asignación de capacidad de camas. No quedan artículos operativos en línea con el ED como recurso principal después de filtrar para esta sección.
9 Integración con otras partes de un sistema de salud
Dado que los hospitales suelen tener dependencias con muchos otros proveedores de atención y servicios de salud, esta sección proporciona una perspectiva de los enfoques de planificación existentes que vinculan a un hospital con otros hospitales y otras partes de un sistema de atención de salud.
Desde la perspectiva del paciente, los hospitales son solo una parte de su proceso de atención integral. Por ejemplo, los pacientes de urgencias podrían haber sido trasladados al servicio de urgencias de un hospital en ambulancia. Los pacientes electivos han sido diagnosticados y posiblemente tratados previamente por médicos generales o especialistas y posteriormente trasladados a un hospital para recibir tratamiento adicional. Durante su estancia hospitalaria, podrían necesitar medicamentos o bolsas de sangre que deben solicitarse y entregarse, o podrían necesitar ser trasladados de un hospital a otro. Posteriormente, los pacientes pueden recibir atención de seguimiento en casa o ser trasladados a un centro de rehabilitación.
A continuación, distinguimos tres tipos de dependencias de los hospitales con otras entidades de un sistema de atención sanitaria en función de la posición de estas entidades en la ruta de atención de un paciente:
1.Dependencias prehospitalarias: Dependencias con proveedores de atención o servicios de atención médica que se ubican antes de una estadía en el hospital en la ruta de atención de un paciente.
2Dependencias durante la hospitalización: Dependencias con otros hospitales, proveedores de atención o servicios de atención médica (por ejemplo, bancos de sangre) que sean relevantes durante la estadía hospitalaria de un paciente.
3.Dependencias posthospitalarias: Dependencias con proveedores de atención o servicios de salud que se ubican después de un hospital en la ruta de atención de un paciente.
En la figura 16 se muestra una visión general de las dependencias de un hospital dentro de un sistema de atención médica, que distingue entre dependencias prehospitalarias, durante y posthospitalarias. Para muchas de estas dependencias, la consideración simultánea y la planificación integrada de los recursos involucrados pueden ser beneficiosas tanto desde la perspectiva del paciente como del sistema, e incluso pueden mejorar los objetivos individuales de los proveedores de atención involucrados. A continuación, analizamos con más detalle tres ejemplos (uno por cada caso) de interacciones de hospitales con otras partes de un sistema de atención médica que ya se han abordado en la literatura sobre quirófanos y centros de salud. Ofrecemos una visión general de cada interacción ejemplar, incluyendo referencias a la literatura existente, e identificamos posibles direcciones para futuras investigaciones.
Figura 16
Panorama de las dependencias de un hospital dentro de un sistema de salud
9.1 Dependencias prehospitalarias: desvío de ambulancias y retraso en la descarga
Si bien los hospitales interactúan naturalmente, al menos indirectamente, con la mayoría de las entidades que generalmente se ubican antes de una estadía hospitalaria en la ruta de atención de un paciente (por ejemplo, médicos generales), una de las interdependencias más estudiadas y más directas es entre los departamentos de emergencia (ED) de los hospitales y los servicios médicos de emergencia (EMS). Cuando un ED está abarrotado, es posible que sea necesario desviar las ambulancias a otros hospitales, lo que se conoce como desvío de ambulancias . Alternativamente, pueden esperar frente al hospital hasta que los pacientes puedan ser admitidos en el ED, lo que conduce a la llamada demora en la descarga (de ambulancias) . Como se define en la revisión de la literatura de Li et al. sobre el retraso en la descarga (Li et al. 2019a ), «la demora en la descarga de ambulancias (AOD) ocurre cuando la atención de los pacientes que ingresan a la ambulancia no puede transferirse inmediatamente de los paramédicos al personal en el departamento de emergencias de un hospital». Las políticas de control óptimas para el desvío de ambulancias como contramedida para evitar el retraso en la descarga son propuestas, por ejemplo, por Ramirez-Nafarrate et al. ( 2014 ). Además de otros, Allon et al. ( 2013 ) estudian el impacto del tamaño y la ocupación del hospital en el desvío de ambulancias en los EE. UU., y los efectos del desvío de ambulancias son revisados por Pham et al. ( 2006 ).
Hasta el momento, la literatura sobre OR/MS aborda principalmente los problemas de desvío de ambulancias y demoras en la descarga desde un solo lado, ya sea centrándose en el EMS o en el DE, a pesar de que un intercambio de información entre el EMS y el DE junto con una perspectiva de todo el sistema es crucial para permitir una planificación integrada (Reuter-Oppermann y Wolff 2020 ).
Diversos tipos de dependencias de los hospitales con otros proveedores de atención y servicios de salud son relevantes durante la hospitalización de un paciente y, por lo tanto, se investigan en la literatura sobre quirófano y medicina de la información. Ejemplos importantes incluyen las interacciones con otras entidades en partes específicas de la cadena de suministro de un hospital, como la cadena de suministro de sangre (Beliën y Forcé, 2012 ; Osorio et al., 2015 ; Pirabán et al., 2019 ) o la cadena de suministro farmacéutica (Nguyena et al., 2022 ).
Otro aspecto importante en el que nos centramos aquí y que se relaciona directamente con los recursos hospitalarios es la colaboración interhospitalaria en forma de intercambio de recursos. Esto significa que diferentes hospitales colaboran compartiendo recursos costosos como dispositivos de imágenes para ganar eficiencia. Una ventaja principal de este tipo de colaboración interhospitalaria es que «los hospitales pueden evitar la compra de recursos médicos costosos y los pacientes pueden ser tratados de manera oportuna en cualquier hospital disponible, lo que mejorará su calidad de atención». (Chen y Lin 2017 ). Idealmente, esto conduce a una planificación integrada de los recursos compartidos. Dado que los recursos como los dispositivos de imágenes generalmente no son portátiles, uno de los aspectos más cruciales de esto es planificar cómo se debe derivar a los pacientes entre los hospitales colaboradores cuando se requieren los recursos compartidos para su tratamiento. Esta pregunta ha sido estudiada, por ejemplo, en Chen y Juan ( 2013 ); Chen et al. ( 2016 ); Chen y Lin ( 2017 ). Chen y Juan ( 2013 ) analizan el problema de las derivaciones diarias de pacientes para tomografías computarizadas entre tres hospitales, mientras que Chen et al. ( 2016 ) y Chen y Lin ( 2017 ) investigan la derivación de pacientes entre dos o más hospitales cooperantes, respectivamente, que comparten servicios de diagnóstico por imágenes.
Un tipo relacionado de colaboración hospitalaria que también conduce a derivaciones de pacientes es la nivelación de la utilización entre múltiples hospitales con el objetivo de reducir las disparidades entre las tasas de utilización de los hospitales involucrados. Por ejemplo, Li et al. ( 2019b ) estudian cuándo se debe derivar a los pacientes de un hospital de alta utilización a uno de baja utilización, y Li et al. ( 2020 ) extienden esta investigación a una red de un hospital de alta utilización y tres hospitales de baja utilización. Nezamoddini y Khasawneh ( 2016 ) también integran las decisiones de asignación de capacidad al determinar los niveles óptimos de recursos de los SU en varios hospitales, al tiempo que consideran las transferencias de pacientes entre ellos.
En general, si bien la cuestión de las derivaciones de pacientes entre hospitales que comparten recursos o entre hospitales con diferentes tasas de utilización ya se ha investigado como se muestra más arriba, no encontramos muchos trabajos existentes que consideren otros aspectos de la integración que podrían ser potencialmente relevantes en entornos en los que equipos como dispositivos de imágenes se comparten entre hospitales.
9.3 Dependencias posthospitalarias: bloqueo de camas
Los hospitales también interactúan de diversas maneras con los proveedores de atención que tratan a los pacientes después de su estancia hospitalaria. El aspecto quizás más estudiado de estas interacciones es el bloqueo de camas en los hospitales, que ocurre cuando los pacientes en un hospital están listos para ser dados de alta, pero tienen que permanecer en el hospital hasta que una cama en un centro de atención de seguimiento (por ejemplo, en un centro de rehabilitación o una residencia de ancianos) esté disponible (Rubin y Davies 1975 ; Zychlinski et al. 2020 ). El bloqueo de camas no solo puede ser perjudicial para los pacientes debido al retraso en avanzar al siguiente paso de su ruta de atención, sino que también suele ser costoso, ya que una cama de hospital es más cara de operar que, por ejemplo, una cama en una institución geriátrica (Zychlinski et al. 2020 ). El problema del bloqueo de camas se ha estudiado intensamente en la literatura (véase, p. ej., El-Darzi et al. ( 1998 ); Mur-Veeman y Govers ( 2011 ); Chemweno et al. ( 2016 ); Rashwan et al. ( 2015 ); Dong et al. ( 2024 )) y se ha reconocido que es necesaria una mejor integración y cooperación entre los hospitales y los centros de atención de seguimiento para prevenirlo. Por ejemplo, Mur-Veeman y Govers ( 2011 ) afirman en su trabajo sobre la gestión de los búferes en los hospitales holandeses para resolver el bloqueo de camas que «aunque las partes interesadas reconocen que la cooperación es imperativa, a menudo no toman las medidas necesarias para lograr la cooperación». Motivados por la mejor integración que se necesita para resolver el problema del bloqueo de camas, Chemweno et al. ( 2016 ) modelan la ruta de atención completa para pacientes con accidente cerebrovascular para analizar los efectos de diferentes estrategias de intervención destinadas a minimizar los retrasos en el tiempo de espera de los pacientes para los recursos de camas disponibles. Mediante simulación, demuestran que maximizar la utilidad de los recursos de camas conlleva una reducción en los tiempos de espera de los pacientes. Rashwan et al. ( 2015 ) utilizan la dinámica de sistemas para obtener un modelo holístico y estratégico de planificación de la capacidad a nivel nacional para abordar el problema del bloqueo agudo de camas en el sistema sanitario irlandés, mientras que Wood y Murch ( 2020 ) abordan el problema general del bloqueo después de cualquier servicio a lo largo de la ruta del paciente mediante una cadena de Markov de tiempo continuo.
Integración con el Sistema de Salud y Dependencias Externas
La planificación integrada hospitalaria no puede aislarse de sus relaciones con otros actores del sistema de salud. Se identifican tres tipos principales de dependencias:
Prehospitalarias: Como el desvío de ambulancias, donde la coordinación entre servicios de emergencia y departamentos de urgencias resulta fundamental.
Durante la hospitalización: Ejemplo de colaboración interhospitalaria, compartiendo recursos costosos como dispositivos de diagnóstico y equilibrando la utilización entre hospitales.
Posthospitalarias: El bloqueo de camas debido a la falta de plazas en centros de atención de seguimiento es un problema ampliamente estudiado, que requiere mayor integración para su solución.
Brechas, Limitaciones y Conclusiones
Brechas de Investigación y Áreas Abiertas
El enfoque actual de la literatura sigue centrado en quirófanos y recursos asistenciales directos, dejando de lado otras áreas como servicios logísticos o de suministro. Se prevé que la escasez de personal motive un cambio de enfoque hacia la planificación integrada centrada en recursos humanos. El modelado de la incertidumbre permanece limitado principalmente a la duración de actividades, siendo necesarias investigaciones que incorporen la disponibilidad de pacientes, personal y otros elementos clave.
El uso de técnicas de aprendizaje automático e inteligencia artificial aparece como una oportunidad prometedora para mejorar la predicción de parámetros inciertos. Asimismo, la implementación práctica de los modelos desarrollados requiere una mayor integración con sistemas de información hospitalaria y la implicación de los distintos actores del hospital.
Limitaciones de la Revisión
Las principales limitaciones del estudio derivan del enfoque exclusivo en hospitales (dejando fuera otros entornos sanitarios), la restricción de fuentes bibliográficas para hacer manejable la revisión y la imposibilidad de analizar en profundidad cada artículo individual. No obstante, se proporciona una clasificación detallada de los artículos y se analizan los más relevantes y recientes.
Mensajes Clave
Cuanto más alejado del paciente es el recurso, menos estudios integrados existen. Persisten vacíos en la integración de áreas como esterilización o suministros.
El personal médico, al trabajar en múltiples áreas, exige enfoques integrados de planificación. Analizar sus movimientos es tan relevante como seguir el flujo de pacientes.
Las repercusiones entre áreas solo pueden comprenderse plenamente mediante modelos integrados, lo que sugiere un futuro incremento del interés por la simulación.
Las implementaciones prácticas son aún escasas, en parte por la necesidad de mayor coordinación y participación de múltiples actores hospitalarios. La simulación, hasta ahora, ha tenido mayor aceptación entre los usuarios finales.
Poniendo a las personas en el centro de la mejora continua
Genevieve Diesing.
Algunas organizaciones pueden destacar en la implementación del control estadístico de procesos y el mapeo del flujo de valor, pero podrían descuidar la interacción de los líderes con sus equipos. El liderazgo centrado en las personas exige que los líderes vayan más allá de la gestión transaccional y construyan relaciones que fomenten una calidad duradera.
Durante décadas, los fabricantes han invertido considerablemente en herramientas lean, automatización y sistemas de mejora continua. Sin embargo, algunos líderes han descuidado la participación, el desarrollo y el respeto de los empleados, quienes son responsables de mantener dichas mejoras.
“Nos dimos cuenta de que la mayoría de las organizaciones no han logrado el éxito que esperaban en su camino hacia la manufactura esbelta”, afirmó Lisa Weis, quien lidera la iniciativa de Liderazgo Centrado en las Personas de la Asociación para la Excelencia en la Manufactura (AME). “Las empresas habían centrado todos sus esfuerzos en la mejora continua y habían descuidado por completo el respeto por las personas”.
Crear condiciones para equipos empoderados
Weis afirma que la iniciativa de Liderazgo Centrado en las Personas de AME se basa en muchas de las mismas herramientas de lean y liderazgo que se encuentran en otros programas de capacitación, como eventos Kaizen , informes A3 y rutinas diarias de resolución de problemas, pero las aplica de maneras que transforman el rol del líder. La capacitación lean tradicional suele mostrar a los participantes cómo completar estas herramientas paso a paso y esperar resultados uniformes. El Liderazgo Centrado en las Personas, en cambio, exige a los líderes que examinen su propio comportamiento: cómo delegan, cómo responden ante los problemas y cómo brindan retroalimentación.
Weis explica que los líderes pueden reforzar el sentido de responsabilidad al involucrar directamente a los empleados en la configuración de su trabajo. Esto puede implicar hacer preguntas abiertas en lugar de ofrecer soluciones, dejar que los equipos elaboren o refinen sus propios estándares de trabajo o animar a los empleados a probar soluciones a los problemas que identifiquen. «Existen múltiples soluciones correctas», afirmó Weis. «El programa proporciona el formato para autoevaluarse y explorar opciones».
Ella enfatiza que guiar y escuchar, en lugar de dirigir, crea las condiciones para que los empleados asuman la responsabilidad de los resultados. Cuando los empleados participan significativamente en sus procesos de trabajo, naturalmente asumen la responsabilidad de los resultados, afirmó Weis. Los líderes logran esto mediante el uso de comportamientos de coaching y el cuestionamiento socrático para guiar las iniciativas de mejora.
El cambio de comportamiento más desafiante suele implicar responder a los problemas con curiosidad, en lugar de con soluciones inmediatas. Weis identifica este aspecto como el que más le cuesta a ella y a otros líderes.
“Las personas ofrecen juicios, consejos y correcciones plagados de suposiciones bajo la apariencia de retroalimentación”, dijo. “Pero antes de brindar retroalimentación útil, los líderes centrados en las personas actúan con curiosidad para comprender la situación y ayudar a las personas a procesarla y mejorar por sí mismas”.
Si bien es más fácil decirle a alguien qué hacer que dejar que busque soluciones por sí solo, los líderes deben reducir la velocidad y resistir la tentación de resolver los problemas rápidamente, dice Weis.
Impacto medible en la calidad y la motivación
Weis enumera empresas como Barry-Wehmiller, OC Tanner y SnapCab como organizaciones que han implementado el liderazgo centrado en las personas y reportan mejoras tanto en la cultura como en los resultados comerciales.
Describe a un fabricante de revestimientos plásticos para envases de grado alimenticio que recibió quejas sobre fugas en los envases, lo que provocó pérdidas de producto. En muchas plantas, un gerente podría responder ordenando un ajuste del equipo o solicitando inspecciones adicionales. En este caso, el gerente de planta expuso el problema al equipo, estableció expectativas claras y confió en que los empleados lo investigaran y lo resolvieran por sí mismos.
El equipo ya tenía fuertes vínculos (comían juntos y compartían comida los viernes) y se enorgullecían de su trabajo. Esto facilitó la colaboración y la búsqueda de una solución. Utilizando un método de resolución de problemas A3, rastrearon las fugas hasta sus causas, desarrollaron contramedidas y las pusieron en práctica. En pocos meses, eliminaron los problemas de calidad.
Debido a que las personas que realizaron el trabajo asumieron tanto el problema como la solución, el equipo pudo mantener su éxito, dijo Weis.
Humphrey añadió que estos resultados van mucho más allá de corregir defectos. Comentó que los participantes del programa de Liderazgo Centrado en las Personas de AME suelen describir cambios en su forma de liderar, en su relación con sus equipos e incluso en su desempeño fuera del trabajo.
Los líderes se vuelven más reflexivos, inclusivos y valientes en sus interacciones, afirma Humphrey. «Los participantes en los programas de Liderazgo Centrado en las Personas de AME suelen experimentar cambios transformadores tanto en la mentalidad como en el comportamiento», afirma. «Los participantes comienzan a liderar con empatía, a escuchar con atención y a conectar más profundamente con sus equipos. Muchos redescubren su propio sentido de propósito y aprenden a fomentarlo en los demás. Se vuelven más reflexivos, inclusivos y valientes en su forma de actuar como líderes. No es raro escuchar a alguien decir: ‘Me he convertido en el tipo de líder que siempre soñé ser o tener’. El efecto dominó no solo afecta al lugar de trabajo, sino también a las familias, las comunidades y las vidas».
Primero, vea a los empleados como personas
El liderazgo centrado en las personas requiere que líderes y miembros del equipo forjen relaciones sólidas, según los expertos. Para que los empleados se sientan seguros al compartir sus desafíos, primero deben tener la seguridad de que los líderes realmente se preocupan por su desarrollo.
Humphrey dijo que esto comienza con un cambio de mentalidad: los líderes deben ver a los empleados como personas, no como capital.
“Muchas organizaciones aún se basan en un liderazgo transaccional, donde las personas son vistas como recursos en lugar de seres humanos”, dijo Humphrey. “Liderar con el corazón requiere vulnerabilidad, y eso puede resultar incómodo”.
Los líderes también pueden sentir una presión constante para obtener resultados a corto plazo, lo que dificulta su compromiso con el trabajo cultural a largo plazo. Pueden reducir el coaching o la participación cuando se acercan las fechas límite, a pesar de que estos comportamientos son los que sustentan la mejora.
El cambio cultural depende de la constancia, afirmó Humphrey. Los líderes deben demostrar atención y respeto a diario. Si solo modelan esos comportamientos ocasionalmente, o si los empleados ven a los líderes actuar de una manera en las reuniones y de otra en la práctica, pierden la confianza y fracasan los esfuerzos por cambiar la cultura.
Apoyo a la integración de tecnología
Los fabricantes que respetan y desarrollan abiertamente a su gente pueden estar mejor preparados para afrontar el cambio constante en tecnología, procesos y expectativas de los clientes.
A medida que los sistemas de calidad se vuelven más sofisticados y automatizados, el criterio humano y la creatividad pueden convertirse en factores diferenciadores para los fabricantes, afirma Humphrey. Los líderes que desarrollan a su personal crean ventajas competitivas que la tecnología por sí sola no puede proporcionar.
Cuando las personas se sienten valoradas, es más probable que aporten ideas que conduzcan a mejoras en los procesos. Y sabemos que una colaboración más sólida mejora la resolución de problemas; los equipos comprometidos son más adaptables y están más comprometidos con el éxito a largo plazo —afirmó Humphrey—.
El liderazgo centrado en las personas complementa el pensamiento lean al enfatizar el respeto por las personas, lo que Humphrey denomina un «pilar fundamental de la excelencia empresarial». Al escuchar, capacitar y crear espacios para que los empleados definan su trabajo, los líderes pueden fortalecer tanto la cultura como los resultados de calidad.
Hongmei Qiao MBa ,Jingjing Zhang MBa ,Hu Liu MM a,Wei Bian MM
Introducción
El deterioro cognitivo es una condición patológica caracterizada por anomalías en los procesos cognitivos de alto nivel del cerebro involucrados en el aprendizaje, la memoria y el juicio. 1 Esta condición conduce a déficits en la memoria, las habilidades visoespaciales, la función ejecutiva y el cálculo, lo que resulta en un deterioro de las actividades de la vida diaria. 2 Como consecuencia neuropsicológica de diversos trastornos neurológicos y psiquiátricos, el deterioro cognitivo se observa con frecuencia en numerosas formas de demencia, incluyendo la enfermedad de Alzheimer, la demencia vascular, la demencia frontotemporal, la enfermedad de Pick y otras variantes degenerativas, así como en el traumatismo craneoencefálico (TCE). 3 , 4 ,
5Las técnicas de resonancia magnética (RM) multimodal, como la imagen por tensor de difusión (ITD), la espectroscopia de resonancia magnética (ERM), el marcaje de espín arterial (ASL), la RM funcional (RMf) y la morfometría basada en vóxeles (MBV), se han aplicado ampliamente en la investigación del deterioro cognitivo. 6 En los últimos años, la resonancia magnética sintética (RMS) ha surgido como una novedosa técnica de RM cuantitativa (RMq) con crecientes aplicaciones en este campo. Un factor clave de la RMS es la secuencia de eco múltiple dinámico múltiple (MDME), que facilita el mapeo cuantitativo eficiente y la síntesis de imágenes multicontraste a partir de una sola adquisición.La secuencia MDME adquiere datos en múltiples puntos de tiempo utilizando cuatro pulsos de saturación de plano cruzado de 120° y dos tiempos de eco diferentes (TE), lo que permite la cuantificación simultánea de los tiempos de relajación T1 y T2, la densidad de protones (PD) y el mapeo del campo B1. 7 , 8 Esta información permite la síntesis retrospectiva de varias imágenes ponderadas en contraste, como las imágenes ponderadas en T1 (T1WI), las imágenes ponderadas en T2 (T2WI), las imágenes ponderadas en densidad de protones (PDWI) y la recuperación de inversión de tau corta (STIR), sin la necesidad de exploraciones repetidas. 9 A diferencia de la MRI convencional, que requiere parámetros de imagen predefinidos (p. ej., tiempo de repetición [TR], TE, tiempo de inversión [TI]), SyMRI permite una generación de contraste post hoc flexible adaptada a necesidades de diagnóstico específicas.Estas capacidades hacen que la SyMRI sea especialmente ventajosa para el estudio del deterioro cognitivo. La secuencia MDME reduce significativamente el tiempo de escaneo y minimiza los artefactos de movimiento, una ventaja crucial al obtener imágenes de pacientes con síntomas cognitivos o conductuales. Además, proporciona datos inherentemente cuantitativos que respaldan la evaluación objetiva de los cambios tisulares en múltiples regiones cerebrales, ofreciendo así información sobre las alteraciones microestructurales subyacentes a diversos trastornos cognitivos. Al integrar información multiparamétrica y multicontraste en una sola sesión, la SyMRI mejora la eficiencia del flujo de trabajo clínico y la reproducibilidad de la investigación.Esta revisión tiene como objetivo resumir los avances recientes en la aplicación de SyMRI basada en MDME en trastornos de deterioro cognitivo, destacando su fundamento técnico, sus beneficios clínicos y sus roles emergentes en la investigación en neuroimágenes.
Evaluación de la tecnología de resonancia magnética sintética en imágenes craneoencefálicas
Evaluación de la calidad de imágenes de contraste craneoencefálico derivadas de resonancia magnética sintética
La investigación inicial sobre la tecnología SyMRI se realizó en exploraciones de la cabeza. Los académicos han evaluado la calidad de imagen de T1WI, T2WI, T2 Flair (recuperación de inversión atenuada por fluidos) y otras imágenes generadas por SyMRI basadas en la técnica de múltiples dinámicas, múltiples ecos (MDME). Los estudios 7 , 9 , 10 han demostrado que las imágenes derivadas de SyMRI son comparables a las obtenidas por la exploración de secuencia tradicional en términos de calidad de imagen y eficacia diagnóstica, e incluso tienen una mayor relación contraste-ruido (CNR). En términos de comparación de la relación señal-ruido (SNR), los resultados de la investigación de DI GIULIANO F 10 et al. mostraron que la SNR de las imágenes sintéticas siempre fue menor que la de las imágenes tradicionales, mientras que ZOU M 11 et al. creían que la SNR de las imágenes sintéticas era mayor, pero es necesario diferenciar la alta intensidad de señal en el seno sagital en las imágenes sintéticas ponderadas en T1. La imagen sintética T2 Flair se ve afectada por la arteria basilar y el LCR (líquido cefalorraquídeo), 9,12 lo que produce artefactos significativos en la base del cráneo, y es necesario mejorar la calidad de la imagen. Las imágenes tradicionales T2 Flair pueden ser necesarias para un diagnóstico claro cuando sea necesario. La aplicación de técnicas de aprendizaje profundo12,13,14 puede reducir eficazmente la influencia del LCR en las imágenes Flair, mejorando la calidad de la imagen y la eficacia diagnóstica, a la vez que conserva el contraste de la lesión. Por lo tanto, la combinación de imágenes derivadas de SyMRI y el aprendizaje profundo para la mejora de la calidad de la imagen promete reemplazar la imagen secuencial tradicional, permitiendo obtener imágenes multisecuencia en menos tiempo.
Investigación sobre medición cuantitativa de datos por resonancia magnética sintética
La medición del volumen cerebral mediante SyMRI es sencilla y eficiente. 15 El empleo de una mayor resolución en el plano, junto con una menor resolución entre cortes (1 mm × 1 mm × 4 mm), facilita la obtención de resultados que se aproximan a los obtenidos con imágenes convencionales ponderadas en T1 en 3D. Utilizando escáneres de resonancia magnética 3T de diferentes fabricantes, 16 se realizó la medición del volumen cerebral y la estimación de la vaina de mielina en maniquíes y sujetos humanos. Los valores cuantitativos de T1, T2 y PrD obtenidos de la secuencia MDME mostraron diferencias, pero una buena consistencia, y la medición del volumen cerebral y la estimación de la vaina de mielina fueron, en general, robustas. Sin embargo, el uso de esquemas de imágenes rápidas afectará la medición del volumen cerebral. Dentro de un cierto rango, el ajuste de parámetros como TR, TE, longitud del tren de ecos, matriz y factor de aceleración 18 puede afectar las mediciones cuantitativas de T1, T2 y PrD de la sustancia blanca, la sustancia gris y el LCR derivadas de la secuencia MDME en diversos grados. La medición de la relajación T2 se ve significativamente afectada, pero con buena repetibilidad y consistencia. El uso de diferentes grosores y espacios de corte 19 puede afectar la medición de los valores de relajación T1 en ciertas regiones cerebrales, pero no los de relajación T2. Por lo tanto, al medir y monitorizar datos cuantitativos en investigación, las exploraciones deben realizarse utilizando el mismo modelo y los mismos parámetros.
Avances en la investigación de la resonancia magnética sintética en los trastornos de deterioro cognitivo
Deterioro cognitivo en enfermedades neurodegenerativas
enfermedad de Alzheimer
La enfermedad de Alzheimer (EA) es el trastorno de deterioro cognitivo neurodegenerativo más común, y se estima que para 2050 habrá aproximadamente 150 millones de personas afectadas en todo el mundo. 20 Estudios previos 21 han demostrado valores reducidos de T1 en el lóbulo temporal, la corteza temporal, el hipocampo y los ganglios basales, y la magnitud de los cambios en T1 se correlaciona con la gravedad de la demencia. Además, los tiempos de relajación de T2 en el hipocampo y la amígdala podrían estar aumentados, lo que sugiere que estos podrían servir como posibles biomarcadores de resonancia magnética para el diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer (EA). Español VBM ha encontrado cambios en la corteza entorrinal y el hipocampo en la EA temprana, la resonancia magnética funcional (fMRI) ha observado un patrón consistente de daño en el precúneo bilateral y el lóbulo medial y el sistema límbico, mientras que la DTI ha confirmado la atrofia del cuerpo calloso, baja conectividad en la red en modo predeterminado del precúneo bilateral (PCu)/corteza cingulada posterior (PCC), y bajo metabolismo y perfusión en el lóbulo parietal inferior y la región PCC/PCu izquierda en casos de deterioro cognitivo leve y EA. 22 , 23 , 24 LOU 25 et al. utilizaron la tecnología SyMRI para realizar un análisis cuantitativo de diferentes regiones corticales y subcorticales en pacientes con EA, encontrando que los pacientes con EA mostraron valores T1 significativamente aumentados en la corteza insular derecha y valores T2 en el hipocampo izquierdo y la corteza insular derecha, mientras que el núcleo caudado izquierdo mostró una tendencia opuesta en los valores T1; A medida que disminuyeron las puntuaciones del MMSE en pacientes con EA, disminuyeron los valores T1 y T2 de la corteza insular bilateral y del hipocampo bilateral. La resonancia magnética sísmica (SyMRI) combinada con 3D-ASL 26 obtuvo resultados diferentes, lo que sugiere que, a medida que disminuyeron las puntuaciones del MMSE en pacientes con EA, aumentaron los valores T1 y T2 del hipocampo bilateral. En resumen, la aplicación de la SyMRI en la EA proporciona una herramienta poderosa para evaluar y rastrear de forma no invasiva cambios estructurales sutiles en el cerebro, observar el alcance y la extensión de los cambios patológicos en el cerebro de pacientes con EA y es de gran importancia para el diagnóstico precoz, el seguimiento de la evolución y la evaluación del tratamiento de la enfermedad.
Síndrome de Parkinson
La enfermedad de Parkinson (EP) es la segunda enfermedad neurodegenerativa más grande, y el deterioro cognitivo es uno de sus síntomas no motores. 27 , 28 Las recientes investigaciones con imágenes por resonancia magnética sobre la enfermedad de Parkinson se han centrado cada vez más en la patología de la sustancia negra (SN), con muchos estudios centrados en el uso del mapeo de susceptibilidad cuantitativa (QSM) para cuantificar la deposición de hierro en esta región. 29 La investigación sobre la sustancia negra del cerebro utilizando SyMRI combinado con QSM 30 sugiere que los valores T1, T2 y PrD de la sustancia negra pueden distinguir a los pacientes con Parkinson temprano, y la combinación con QSM puede mejorar la eficacia diagnóstica. El núcleo subtalámico es el objetivo quirúrgico para el tratamiento de estimulación cerebral profunda (DBS) en pacientes con Parkinson en etapa tardía. El mayor contenido de hierro en la sustancia negra de los pacientes con EP conduce a una señal de susceptibilidad magnética mejorada, haciendo que el límite entre la sustancia negra y el núcleo subtalámico se difumine. La resonancia magnética simétrica (SyMRI) puede optimizar el contraste de la imagen mediante el ajuste personalizado de TR, TE y TI tras la exploración, lo que permite una visualización óptima del núcleo subtalámico. 31 La combinación con QSM puede mejorar la planificación del tratamiento neuroquirúrgico de la estimulación cerebral profunda (DBS). CHEN MIAO ( 32) et al. utilizaron la resonancia magnética sintética combinada con VBM para comparar los valores de relajación cerebral regional, detectando cambios en diversos valores de relajación en el tálamo derecho de pacientes con Parkinson en fase temprana. LU NA ( 33 ) et al. utilizaron la tecnología de resonancia magnética sintética para la segmentación automatizada del parénquima cerebral, confirmando que los pacientes con EP presentaban mayor volumen de sustancia blanca, volumen de mielina, fracción de sustancia blanca, fracción de mielina, valores de T1 de sustancia gris y valores de T2 de sustancia gris, pero menores valores de fracción de sustancia gris, T1 de sustancia blanca, valores de PrD de sustancia gris y valores de PrD de LCR en comparación con los sujetos normales. Los estudios mencionados indican que los pacientes con EP presentan diferencias con los sujetos normales en el volumen del parénquima cerebral y en las mediciones cuantitativas, especialmente en la medición cuantitativa de los valores de relajación en los núcleos talámicos, pero su papel en el diagnóstico precoz aún requiere mayor validación.
Esclerosis múltiple
La esclerosis múltiple (EM) conduce al deterioro cognitivo a través de mecanismos como la atrofia cerebral, la neuroinflamación y el daño de la materia gris, con fenotipos progresivos como la EM progresiva primaria que plantean un mayor riesgo. 34 , 35 Las técnicas de resonancia magnética, incluidas las mediciones del volumen cerebral completo (WBV), el volumen de la materia gris (GMV) y la carga lesional T2 (T2L), son esenciales para el diagnóstico y el seguimiento de la EM, ya que revelan cambios estructurales relacionados con la discapacidad física y la neurodegeneración, aunque no se ha establecido una correlación directa entre los volúmenes cerebrales y el deterioro cognitivo. 34 Los métodos avanzados de resonancia magnética, como la resonancia magnética funcional y las imágenes por tensor de difusión, aclaran aún más la relación entre la patología cerebral y la disfunción cognitiva en la EM. 36 , 37 , 38Múltiples estudios han explorado el uso de SyMRI y qMRI para evaluar alteraciones de la materia gris (GM) y progresión de la enfermedad en pacientes con EM. 39 , 40 , 41 , 42 , 43 , 44 La investigación demuestra que los pacientes con EM, particularmente aquellos con EM recurrente-remitente (EMRR), exhiben fracción de volumen de mielina (MVF) reducida y volumen de mielina GM (GM-MyVol), que se correlacionan con duración de la enfermedad y discapacidad. Las técnicas de MRI sintética, como contrastes basados en T1 y recuperación de doble inversión (DIR) generadas a través de aprendizaje profundo, han demostrado ser prometedoras en la mejora de la detección de lesiones y reducción de los tiempos de escaneo en comparación con la MRI convencional. Sin embargo, las imágenes sintéticas T2-FLAIR requieren mayor refinamiento. Los parámetros cuantitativos como R1, R2 y volumen correlacionado con la mielina (MyC) pueden diferenciar lesiones de EM con realce de las que no lo hacen sin contraste de gadolinio, aunque la especificidad sigue siendo limitada. En general, la MRI sintética ofrece información valiosa sobre cambios en la GM y actividad de la enfermedad en la EM, mejorando potencialmente el diagnóstico clínico y el monitoreo.
Deterioro cognitivo vascular
El deterioro cognitivo vascular (DVC) 45 se refiere a una disminución de la función cognitiva causada por una enfermedad cerebrovascular, siendo la enfermedad de pequeños vasos cerebrales (EDV) la principal causa del DVC. Las hiperintensidades de la sustancia blanca (HBS) representan uno de los marcadores más tempranos y mejor establecidos de la EV, 46 con una patología subyacente que implica pérdida de mielina y daño axonal debido a la isquemia crónica. Tanto la sustancia blanca de aspecto normal como las HBS en pacientes con deterioro cognitivo muestran pérdida de mielina. 47 La cuantificación de la mielina mediante resonancia magnética puede servir como un valioso biomarcador de imagen para la disfunción cognitiva en pacientes con quejas cognitivas. El deterioro cognitivo post-ictus (PSCI) es una de las secuelas más comunes en pacientes con ictus isquémico. 48 El diagnóstico y la intervención del deterioro cognitivo vascular leve (mVCI) son de gran importancia para el tratamiento temprano y el pronóstico de los pacientes con PSCI. 49 El uso de la tecnología SyMRI para analizar los valores generales de T1 y los valores de R1 del hipocampo bilateral en pacientes con mVCI combinados con las puntuaciones del MMSE puede predecir si los pacientes con ictus isquémico desarrollarán deterioro cognitivo, 50 siendo los umbrales óptimos un valor de T1 del hipocampo izquierdo de 1319,50, un valor de R1 de 0,795, un valor de T1 del hipocampo derecho de 1305,50, un valor de R1 de 0,785 y una puntuación del MMSE de 23 (incluido).
Otras enfermedades que causan deterioro cognitivo
Trastornos neurocognitivos asociados al VIH
El neurotropismo del virus VIH puede causar deterioro cognitivo en pacientes, clínicamente conocido como trastornos neurocognitivos asociados al VIH (HAND). En la resonancia magnética, se presenta como lesiones bilaterales difusas, y la resonancia magnética tradicional solo puede identificar lesiones intracraneales en las etapas medias a tardías, 51 siendo la atrofia cerebelosa, del tronco encefálico y las lesiones de la sustancia blanca complicaciones en pacientes en etapa tardía. Un estudio 52 que utilizó SyMRI para la evaluación cuantitativa de los valores T1, T2 y PrD en los ganglios basales bilaterales, el centro semioval, la rodilla del cuerpo calloso, las astas anterior y posterior de los ventrículos laterales, la sustancia gris cerebelosa y el tronco encefálico encontró que los pacientes con HAND tenían valores T1 significativamente mayores en estas regiones cerebrales en comparación con individuos infectados por VIH sin deterioro cognitivo, lo que sugiere el potencial de convertirse en una técnica de examen para identificar HAND temprano. Sin embargo, el tamaño de la muestra fue pequeño y aún se necesita una validación adicional con muestras más grandes.
esclerosis hipocampal
La esclerosis hipocampal (ES) representa una alteración patológica significativa en la epilepsia del lóbulo temporal, que a menudo se manifiesta como un deterioro progresivo de la memoria con la progresión de la enfermedad. La evaluación cuantitativa del contenido de sustancia blanca y mielina mediante SyMRI en pacientes con ES unilateral reveló una reducción de la mielina en el lóbulo temporal ipsilateral y la sustancia blanca subinsular.
Deterioro cognitivo en niños asociado a trastornos específicos
El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) se caracteriza por un desarrollo cerebral global atípico a pesar de una mielinización cerebral completa normal. Las mediciones comparativas del volumen cerebral en niños con TDAH mediante SyMRI y T1WI convencional 53 demostraron una alta concordancia, lo que indica la fiabilidad de la SyMRI para la volumetría cerebral pediátrica. En estudios comparativos con DTI 54 , la SyMRI proporcionó información más específica sobre el contenido de mielina en regiones localizadas (p. ej., cápsula interna y corona radiata), mientras que las anomalías de la DTI se concentraron principalmente en los tractos corticoespinales bilaterales. Este enfoque complementario ofrece información tanto regional como específica de cada vía, lo que permite una comprensión más completa de los patrones de mielinización y sus correlaciones clínicas en el TDAH pediátrico.En niños preescolares con trastorno del espectro autista (TEA), el contenido global de mielina influye en hitos cruciales del desarrollo, como la edad de producción de la primera palabra, la formación de frases y el inicio de la marcha independiente. La cuantificación no invasiva de la composición del tejido cerebral mediante SyMRI 55 ha identificado un nuevo biomarcador visualizable y cuantificable (el contenido global anormal de mielina) para la detección temprana del TEA en poblaciones preescolares.La pérdida auditiva neurosensorial (HNS), que puede deberse a diversos factores congénitos y adquiridos, requiere una detección temprana para facilitar el desarrollo del habla, el lenguaje y la cognición en los niños afectados. Los valores de relajación T1 y la fracción de sustancia blanca en el lemnisco lateral se han identificado como factores de riesgo independientes. 56 Por consiguiente, los modelos predictivos basados en SyMRI proporcionan una herramienta robusta para monitorizar el desarrollo cerebral, evaluar la gravedad de la enfermedad y seguir la progresión en niños con HNS.
Lesión cerebral traumática
La lesión cerebral traumática (LCT) afecta significativamente las funciones cognitivas, incluyendo la memoria, la atención y el funcionamiento ejecutivo, con deterioros cognitivos y del desarrollo neurológico a largo plazo observados en todas las edades. 57 , 58 Las técnicas avanzadas de resonancia magnética, como DTI, fMRI y espectroscopia de RM (MRS), han demostrado ser valiosas para evaluar la gravedad de la lesión cerebral y predecir los resultados cognitivos. 58 Los estudios muestran que los marcadores de RM, como el volumen del hipocampo, la anisotropía fraccional en los tractos de sustancia blanca y la conectividad funcional dentro de la red neuronal por defecto, se correlacionan con el rendimiento cognitivo. 59En el TCE pediátrico, las alteraciones en el desarrollo de la sustancia blanca son particularmente preocupantes, ya que pueden afectar negativamente el desarrollo cognitivo y social. 60 La SyMRI demuestra un potencial significativo para mejorar el contraste tisular y la calidad de la imagen en imágenes cerebrales infantiles, en particular mediante la recuperación de inversión sensible a la fase sintética, que mejora la diferenciación entre la sustancia blanca mielinizada y amielinizada y el contraste entre la sustancia gris y blanca. Sin embargo, presenta limitaciones para detectar lesiones puntiformes en la sustancia blanca en comparación con las imágenes convencionales 3D con gradiente rápido deteriorado. 61 Además, las mediciones cuantitativas basadas en SyMRI, como los tiempos de relajación T1 y T2 en la rama posterior de la cápsula interna y el volumen del parénquima cerebral, son prometedoras como biomarcadores predictivos del deterioro del neurodesarrollo en bebés muy prematuros, ofreciendo valores de corte prácticos para la identificación temprana y la toma de decisiones clínicas. 62En resumen, los pacientes con deterioro cognitivo de diversas etiologías presentan diferentes grados de daño en el sistema nervioso, lo que puede provocar cambios en los valores cuantitativos de relajación regional y en el volumen de fosfolípidos de mielina. La tecnología SyMRI no solo proporciona las imágenes necesarias para el diagnóstico por imagen tradicional, sino que también proporciona información cuantitativa objetiva de la relajación, como los valores de T1, T2 y PrD. El establecimiento de un modelo de edad cerebral basado en valores de relajación 63 para proporcionar rangos de referencia específicos de valores de T1, T2 y PD para individuos sanos de diferentes edades en diversas regiones cerebrales puede proporcionar una base de referencia para el diagnóstico de enfermedades relacionadas con el deterioro cognitivo. La pérdida de mielina se produce tanto en la sustancia blanca de apariencia normal (NAWM) como en las WMH en pacientes con disfunción cognitiva, y la cuantificación de la mielina mediante SyMRI puede convertirse en un biomarcador de imagen eficaz para el deterioro cognitivo. 47
Limitaciones de la SyMRI
Si bien la SyMRI ofrece ventajas notables, como la capacidad de proporcionar datos cuantitativos para el análisis objetivo, la reducción de artefactos de movimiento, la mejora de la calidad de imagen y la flexibilidad de las capacidades de posprocesamiento, también presenta limitaciones. Estas incluyen el alto coste de los equipos, la complejidad técnica y la dependencia de algoritmos de reconstrucción para la calidad de la imagen, lo que puede introducir artefactos o imprecisiones. En comparación con las imágenes FLAIR convencionales, las imágenes FLAIR sintéticas presentan una RNC menor y pueden mostrar artefactos de alta señal en la interfaz parénquima cerebral-líquido cefalorraquídeo (LCR), lo que puede simular patologías intracraneales como la hemorragia subaracnoidea o las lesiones de esclerosis múltiple. Por consiguiente, puede requerirse la adquisición de imágenes FLAIR convencionales adicionales para el diagnóstico definitivo. Además, las imágenes sintéticas ponderadas en T2 son más propensas a presentar artefactos de codificación de fase y artefactos de pulsación del fluido, lo que puede dificultar la evaluación de regiones críticas como el tronco encefálico. En casos donde exista sospecha clínica de patología en estas regiones, puede ser necesario realizar imágenes FLAIR convencionales complementarias. Aunque una interpretación cuidadosa de las imágenes puede mitigar los errores de diagnóstico, estas limitaciones aún pueden comprometer la eficiencia del diagnóstico y aumentar la carga de trabajo de imágenes. 64La precisión de los parámetros cuantitativos (p. ej., T1, T2, PD) también puede verse afectada por las condiciones de escaneo, como la homogeneidad del campo magnético. Además, su aplicación en imágenes de alta resolución y en ciertas regiones anatómicas (p. ej., imágenes cardíacas) requiere mayor investigación.A pesar de estos desafíos, la SyMRI destaca en la rápida adquisición de datos multiparamétricos y multicontraste, lo que la posiciona como una herramienta prometedora para la práctica clínica. Se espera que los avances tecnológicos continuos aborden las limitaciones actuales y amplíen su utilidad clínica en el futuro.
Conclusión
La tecnología SyMRI es de gran importancia para la comprensión en profundidad de la patogénesis de los trastornos de deterioro cognitivo, el diagnóstico temprano y el tratamiento, y tiene amplias perspectivas de aplicación en la investigación y el diagnóstico de los trastornos de deterioro cognitivo, con el potencial de mejorar la precisión del diagnóstico y la evaluación de los trastornos de deterioro cognitivo.Actualmente, la investigación sobre trastornos de deterioro cognitivo es aún limitada, y se requiere mayor investigación y validación para garantizar la precisión y fiabilidad de esta tecnología. Investigaciones futuras pueden profundizar en la investigación de aplicaciones clínicas de la tecnología SyMRI, combinarla con otras técnicas de neuroimagen, realizar imágenes cerebrales multimodales e investigación relacionada con el deterioro cognitivo, y explorar su valor en la formulación de planes de tratamiento personalizados para pacientes con trastornos de deterioro cognitivo, la evaluación de la eficacia del tratamiento y la monitorización de la rehabilitación.En general, la aplicación de la tecnología SyMRI en el estudio de los trastornos de deterioro cognitivo proporciona una herramienta potente para la evaluación y el seguimiento no invasivos de cambios estructurales sutiles en el cerebro, la observación del alcance y la extensión de los cambios patológicos en el cerebro de pacientes con trastornos de deterioro cognitivo y es de gran importancia para el diagnóstico precoz, el seguimiento de la evolución y la evaluación del tratamiento de la enfermedad. Sin embargo, aún se necesita investigación a gran escala y en profundidad para demostrar plenamente el valor clínico de esta tecnología en el campo de los trastornos de deterioro cognitivo.
La enfermedad renal crónica (ERC) es una afección de avance silencioso y creciente que afecta a millones de personas en el mundo, causando una gran carga económica y social. Su detección suele ser tardía debido a la falta de síntomas y baja conciencia tanto en pacientes como en profesionales de la salud. La reciente resolución de la OMS insta a los Estados a priorizar la prevención, el diagnóstico precoz y el acceso equitativo a tratamientos asequibles, especialmente controlando factores de riesgo como diabetes e hipertensión. Aunque existen nuevos tratamientos prometedores para ralentizar la progresión de la ERC, se requieren estrategias para reducir los costos de los medicamentos y mejorar la prevención primaria. Implementar estas acciones es clave para reducir las consecuencias adversas y el impacto global de la enfermedad.
El 23 de mayo de 2025 se hizo historia cuando se adoptó la resolución presentada por Guatemala sobre “Reducir la carga de enfermedades no transmisibles mediante la promoción de la salud renal y el fortalecimiento de la prevención y el control de la enfermedad renal” en la 78.ª Asamblea Mundial de la Salud. 1 Todos los países reconocen ahora que la enfermedad renal es un importante problema de salud pública. Al hablar con nefrólogos de entornos de bajos ingresos, se comprende inequívocamente que la carga de la enfermedad renal es alta, los pacientes se presentan tardíamente y la morbilidad y la mortalidad son altas. ¿Por qué ha tardado tanto en que la comunidad sanitaria mundial se dé cuenta de esto? Una razón crucial sigue siendo la escasez de datos sólidos. Incluso en entornos de altos ingresos, la enfermedad renal crónica (ERC) sigue estando gravemente infradiagnosticada, y entre los diagnosticados, solo una fracción recibe la atención adecuada, que ahora puede estabilizar la función renal y retrasar la necesidad de diálisis durante décadas. 2 Sin embargo, en estos entornos, es probable que todas las personas con insuficiencia renal sean diagnosticadas, y la mayoría puede optar por la terapia de reemplazo renal (TRR; es decir, diálisis o trasplante) sin experimentar dificultades económicas. 3 Por el contrario, en entornos de bajos ingresos, el acceso al diagnóstico y al tratamiento temprano, así como el acceso a la TRR, son órdenes de magnitud menores, y el riesgo de un gasto sanitario catastrófico es alto. 4,5 Estas marcadas desigualdades globales han persistido durante décadas a pesar de la disponibilidad de diagnósticos y terapias económicas, y a pesar de que la diálisis y el trasplante se han convertido en terapias rutinarias. Se necesitan datos para documentar y comenzar a revertir estas desigualdades.
las primeras etapas de la enfermedad renal crónica (ERC) suelen ser asintomáticas, y la función renal disminuye progresiva e irreversiblemente a lo largo de meses o años. La naturaleza silenciosa de la ERC es quizás una de las razones por las que, hasta ahora, ha recibido poca atención por parte de los responsables políticos y los organismos sanitarios, en comparación con otras enfermedades no transmisibles. La resolución de la OMS sobre salud renal , adoptada en la 78.ª Asamblea Mundial de la Salud a principios de este año, insta a los Estados miembros a invertir en la prevención, la detección temprana y el tratamiento de la ERC; abordar factores de riesgo clave como la diabetes y la hipertensión; y garantizar el acceso equitativo a una atención renal asequible y de alta calidad. Esta resolución se ha retrasado mucho, y ni la concienciación ni la acción están a la altura de la amenaza que supone para la salud.
La carga de la ERC es sustancial y está creciendo. 788 millones de personas en todo el mundo vivían con ERC en 2023, según las estimaciones de la Carga Mundial de Enfermedades publicadas en The Lancet . Tanto la prevalencia estandarizada por edad como la mortalidad han aumentado desde 1990, con un aumento de la mortalidad por ERC en contraste con muchas otras causas principales de muerte, y el 11,5% de las muertes cardiovasculares ahora son atribuibles a la disfunción renal. La carga económica de la ERC es enorme: un estudio de modelado estimó que los costos directos anuales de la ERC diagnosticada y la terapia de reemplazo renal para 31 países y regiones seleccionados alcanzarían los US$406,7 mil millones para 2027. La enfermedad también supone una enorme carga para los pacientes y sus cuidadores, lo que afecta la calidad de vida, el bienestar psicosocial y la participación en la vida diaria, particularmente para aquellos en diálisis.
La creciente prevalencia mundial de la ERC se debe en parte al envejecimiento de la población, pero también al aumento de las enfermedades metabólicas y la multimorbilidad. En los países de altos ingresos, casi todas las personas con ERC padecen una o más afecciones crónicas, que a su vez se ven agravadas por la insuficiencia renal. Sin embargo, más del 80 % de las personas con ERC viven en países de bajos y medianos ingresos, donde las lesiones renales agudas (causadas por infecciones, deshidratación, toxinas o complicaciones del embarazo) a menudo no se tratan, lo que provoca daño renal permanente. Se debe priorizar la prevención primaria de la ERC mediante el control de la obesidad, la diabetes y la hipertensión, y los esfuerzos para abordar las causas prevenibles de la lesión renal aguda. Con los presupuestos sanitarios cada vez más limitados y la financiación sanitaria mundial en declive, la prevención de la ERC resultaría beneficiosa.
Existe una brecha diagnóstica sustancial en la ERC, agravada por la baja concienciación entre los médicos, los pacientes y el público. Un análisis de cinco países de altos ingresos encontró que entre el 64 % y el 96 % de los casos de ERC en estadio 3 no están diagnosticados. Menos de la mitad de las personas con ERC saben que la tienen y una encuesta a médicos de atención primaria europeos encontró que solo un tercio tenía plena confianza en la detección, el diagnóstico y el tratamiento de la ERC. Las tasas de pruebas de albuminuria , una parte clave del diagnóstico y la estadificación de la ERC, son extremadamente bajas en las personas con diabetes (35 %) o hipertensión (4 %). Detectar la ERC en sus primeras etapas ofrece la oportunidad de actuar, al asesorar a los pacientes sobre cambios en el estilo de vida, optimizar el control de la presión arterial y monitorear la progresión de la ERC, por lo que las pruebas simples, de bajo costo y no invasivas disponibles para la disfunción renal deberían usarse mejor en las poblaciones en riesgo.
Se están logrando avances en el tratamiento médico. MIRO-CKD , un ensayo controlado aleatorizado publicado en The Lancet , demuestra la eficacia de un nuevo antagonista del receptor de mineralocorticoides, la balcinrenona, en combinación con un inhibidor de SGLT2 en una población con ERC con mayor riesgo de progresión de la enfermedad. También se sabe que los agonistas del receptor GLP-1 reducen los eventos renales clínicamente importantes, la insuficiencia renal y los eventos cardiovasculares en pacientes con diabetes tipo 2. Estas nuevas terapias brindan la oportunidad de ralentizar la progresión de la ERC, reducir la necesidad de diálisis y trasplantes, y prevenir las enfermedades cardiovasculares. Sin embargo, se necesitan urgentemente programas para reducir los costos de bolsillo de los medicamentos para la ERC y la terapia de reemplazo renal (que pueden ser catastróficos para las personas con bajos ingresos), y se debe incentivar la producción y dispensación de medicamentos genéricos más asequibles. El uso inmediato de medicamentos económicos para tratar la hiperglucemia, la hipertensión y las infecciones del tracto urinario también reduciría la necesidad de medicamentos más costosos y la demanda de personal nefrológico limitado.
La resolución de la OMS significa que la comunidad sanitaria mundial está tomando conciencia de la amenaza de la ERC. La forma en que se implemente la resolución, y si los Estados miembros proporcionarán suficiente financiación, infraestructura y gobernanza, será crucial. Detectar y tratar la ERC ofrece la oportunidad de frenar la oleada de múltiples consecuencias adversas para la salud, con enormes beneficios económicos potenciales. Es una oportunidad que debemos aprovechar.
En el marco del Mes del Riñón, el Dr. Guillermo Rosa Diez, reconocido especialista en nefrología, advirtió sobre el preocupante panorama de la enfermedad renal crónica en Argentina y la importancia de su detección temprana.
Según datos de la Encuesta Nacional de Alimentación y Salud, el 12,7% de la población argentina padece algún grado de enfermedad renal crónica, lo que equivale a uno de cada ocho argentinos. Sin embargo, la mayoría de los afectados desconoce su condición hasta que la enfermedad alcanza estadios avanzados. Actualmente, unas 30.000 personas en el país requieren diálisis y otras 15.000 están en seguimiento para un trasplante renal.
«La enfermedad renal es silenciosa y progresiva. Muchos pacientes llegan a la diálisis sin haber recibido un tratamiento adecuado en estadios previos, lo que podría evitarse con un mejor seguimiento nefrológico», alertó Rosa Diez, ex Jefe del Servicio de Nefrología del Hospital Italiano de Buenos Aires y ex presidente de la Sociedad Argentina de Nefrología.
Barreras y limitaciones relacionadas con la implementación efectiva de programas de detección temprana y prevención en América Latina
Barreras
•Desequilibrio en la cobertura de especialistas en las diferentes áreas geográficas•Implementación inadecuada de las directrices a los niveles operativos•Recursos tecnológicos y humanos inadecuados•Escaso conocimiento de la enfermedad y falta de conciencia de los factores de riesgo en los pacientes que buscan tratamiento•Falta de participación activa de los pacientes en la modificación de hábitos de vida negativos asociados al deterioro renal•Falta de oportunidad y continuidad en términos de educación médica continua•Alto costo del tratamiento de la ERC
Limitaciones
•Insuficiente aplicación de las directrices en la práctica a pesar de ser claras•Rezago en conocimientos y tratamientos por falta de actualización de las guías•Aptitud o competencia clínica inadecuada del personal de salud en las unidades de atención primaria para identificar y tratar la enfermedad renal temprana, así como los signos de alarma para referir al paciente al nefrólogo con prontitud.•Implementación ineficaz de estrategias de prevención de la salud renal para concientizar a profesionales, pacientes y población sobre la importancia de conocer la función renal•No existe actualización periódica de las GPC o protocolos sobre ERC y su distribución a todos los profesionales implicados•La falsa percepción entre las autoridades de que un programa de salud renal no tiene impacto en la atención primaria
📌 Puntos clave sobre la Enfermedad Renal Crónica (ERC)
Problema global creciente: La ERC afecta a millones de personas en el mundo, con un avance silencioso y gran carga económica y social.
Detección tardía: Las primeras etapas suelen ser asintomáticas, lo que lleva a diagnósticos tardíos y tratamientos insuficientes.
Resolución de la OMS (2025): Se insta a los Estados a priorizar prevención, diagnóstico precoz y acceso equitativo a tratamientos asequibles, especialmente controlando diabetes e hipertensión.
Desigualdades marcadas:
En países de altos ingresos: mejor acceso a diagnóstico y terapia de reemplazo renal (diálisis/trasplante).
En países de bajos ingresos: acceso limitado, alto riesgo de gasto catastrófico y elevada mortalidad.
Datos alarmantes:
788 millones de personas vivían con ERC en 2023.
El 11,5% de las muertes cardiovasculares se atribuyen a disfunción renal.
Costos directos estimados en US$406,7 mil millones para 2027.
Nuevos tratamientos:
Balcinrenona (antagonista del receptor mineralocorticoide) combinada con inhibidores SGLT2.
Agonistas GLP-1 que reducen eventos renales y cardiovasculares en diabéticos tipo 2.
Situación en Argentina:
12,7% de la población padece algún grado de ERC (1 de cada 8 argentinos).
30.000 personas requieren diálisis y 15.000 están en seguimiento para trasplante.
La mayoría desconoce su condición hasta estadios avanzados.
Barreras en América Latina:
Escasez de especialistas y recursos tecnológicos.
Baja conciencia de la enfermedad y factores de riesgo.
Alto costo de tratamientos.
Falta de actualización de guías clínicas y capacitación en atención primaria.
🎯 Conclusión
La ERC es una enfermedad silenciosa pero de gran impacto global. La resolución de la OMS abre una oportunidad histórica para mejorar prevención, diagnóstico temprano y acceso equitativo a tratamientos, aunque persisten barreras significativas en países de bajos y medianos ingresos.
Los PROM sirven para mostrar resultados que no siempre reflejan las pruebas clínicas objetivas, como el nivel de dolor, la funcionalidad diaria, el apetito, la carga de los síntomas. Se mide mediante cuestionarios y escalas, Se pueden recabar en forma digital. Esto se enmarca también en los instrumentos de atención centrada en la persona, la cocreación, la coproducción de los pacientes y su participación, que aumenta la adherencia y la satisfacción. Lo más utilizado es la encuesta SF 36 que mide la calidad de vida relacionada con la salud. Otros score o encuestas pueden medir síntomas específicos como el dolor, la depresión o la funcionalidad vocal. Las medidas de experiencia informadas por el paciente sirven para cuantificar y mejorar la calidad de la atención. El PROM y el PREM, son dos formas de ver la perspectiva del paciente que pueden ser complementarias entre si. La incorporación activa del paciente supone para todos un reto. Tenemos que incorporar la experiencia del paciente al ámbito de la gestión. Verificar el impacto en la vida real del paciente y su contexto. «Un gran ejemplo de cómo este abordaje crea valor para los pacientes y las organizaciones sanitarias lo proporciona la excelente experiencia italiana en Toscana y Véneto . En estas dos regiones se constituyó un observatorio de PREM para los hospitales de estas regiones. El resultado ha sido muy positivo: la combinación de la integración de los PREM en el sistema de evaluación del rendimiento multidimensional y la herramienta de gestión de personas y mejora de la calidad operativa apoyaba los objetivos de los gestores y profesionales sanitarios de desplegar rápidamente mejoras de calidad sostenibles.» de Rosis S, Cerasuolo D, Nuti S. Using patient-reported measures to drive change in healthcare: The experience of the digital, continuous and systematic PREMs observatory in Italy. BMC Health Services Research. 2020;20(1):1-17. doi:10.1186/S12913-020-05099-4/TABLES/.
Doyle C, Lennox L, Bell D. A systematic review of evidence on the links between patient experience and clinical safety and effectiveness. BMJ Open. 2013;3(1). doi:10.1136/bmjopen-2012-001570
Para mejorar la experiencia del paciente debemos colocar en el ingreso al hospital unas personas, que denominaremos azafatas o Red Coast o sacos rojos, que sepan interpretar la demanda del paciente o familiar que llega y sepan encontrarle el «camino correcto», desarrollar las acciones adecuadas, Que conozcan todos los servicios, que faciliten la continuidad de atención, la alfabetización digital a los pacientes, Saber escuchar. Saber identificar que necesita el paciente verdaderamente. Es una tarea técnico administrativa. Que no le señalen el camino de ida nada más sino que recepcionen como le fue, un loop, del cual puedan aprender de lo que hicieron. Puedan adaptar el servicio a lo que el usuario requiere. Como orientar a los pacientes con problemas auditivos, visuales, familias con niños autistas o síndrome de hiperactividad.
Resultados comunicados por los pacientes como indicadores pronósticos de la supervivencia global en el cáncer
Una revisión sistemática y metaanálisis
Huang RS, Chen D, Benour A, et al. Patient-Reported Outcomes as Prognostic Indicators for Overall Survival in Cancer: A Systematic Review and Meta-Analysis. JAMA Oncol. 2025;11(11):1303–1312. doi:10.1001/jamaoncol.2025.3153
Resumen y Contexto del Estudio
El presente trabajo constituye una revisión sistemática y un metaanálisis enfocados en determinar el valor pronóstico de los resultados comunicados por los pacientes (PRO, por sus siglas en inglés) en relación a la supervivencia global (SG) de personas con cáncer. Se incluyeron 69 ensayos clínicos aleatorizados (ECA), en los que participaron 44.030 pacientes, y se profundizó en la importancia de distintos dominios de PRO sobre el pronóstico, utilizando principalmente el cuestionario de calidad de vida EORTC QLQ-C30.
Puntos clave
Pregunta: ¿Aportan los PRO información pronóstica independiente sobre la supervivencia global en cáncer?
Hallazgos: Una mejor salud global basal, mayor funcionamiento físico y del rol se asociaron a mejor SG; mayor carga de síntomas (náuseas, vómitos, dolor, fatiga, pérdida de apetito y disnea) se vinculó a peor SG.
Significado: Los PRO capturan información pronóstica relevante más allá de los criterios clínicos tradicionales, aportando a la estratificación de riesgos y enfoques de tratamiento personalizados.
Importancia y Objetivo
Los PRO son datos de salud reportados directamente por los pacientes y permiten evaluar síntomas, estado funcional y calidad de vida. Aunque existen estudios que han señalado asociaciones entre PRO y supervivencia, no se había cuantificado sistemáticamente la relevancia pronóstica de cada dominio. El objetivo fue evaluar la asociación entre PRO basales y SG, cuantificando la importancia relativa de distintos dominios a través de una revisión de ECA y un metaanálisis.
Métodos
Estrategia de búsqueda y selección
Se realizó una búsqueda sistemática en PubMed, Ovid Embase y Cochrane identificando estudios publicados entre el 1 de enero de 2000 y el 1 de junio de 2024, incluyendo ECA prospectivos con pacientes adultos, una medida basal de PRO, reporte de SG y análisis multivariados ajustados por factores clínicos.
Extracción y síntesis de datos
Cuatro revisores extrajeron datos de manera independiente. Para el metaanálisis, se consideraron estudios con medición continua de las escalas del EORTC QLQ-C30. Se agruparon los cocientes de riesgo (HR) utilizando modelos de efectos aleatorios. Se evaluó el sesgo de publicación y la heterogeneidad entre estudios.
Resultados
Características de los estudios
Se incluyeron 69 ECA con 44.030 pacientes para la revisión sistemática; 31 estudios cumplieron criterios para el metaanálisis.
Los cánceres más estudiados fueron pulmón, cabeza y cuello, páncreas, colorrectal y próstata.
El instrumento PRO más utilizado fue el EORTC QLQ-C30.
Hallazgos principales
Una mayor puntuación en salud global y mejor calidad de vida se asoció con mejor SG (HR 0,99).
Mejor funcionamiento físico (HR 0,94) y del rol (HR 0,96) se relacionaron con mejor SG.
Mayor carga de síntomas (náuseas/vómitos, fatiga, dolor, pérdida de apetito, disnea) se asoció con peor SG; el incremento en la severidad de síntomas individuales aumentó el riesgo de mortalidad (HR 1,03).
No se observó asociación significativa con estreñimiento, insomnio o diarrea.
La mayoría de los estudios (94%) halló al menos una medida de PRO significativamente asociada con SG en análisis multivariantes.
Figura 1. Asociación entre las puntuaciones del estado de salud global/calidad de vida (GHQ) y la supervivencia general
Este metaanálisis, el más grande hasta la fecha en este campo, demuestra que los PRO aportan información pronóstica independiente para la supervivencia de pacientes oncológicos. Los resultados sugieren que los PRO permiten captar dimensiones del estado de salud no reflejadas en los indicadores clínicos convencionales, complementando así la evaluación pronóstica.
Relevancia de los dominios de PRO
El estado de salud global (GHQ) fue el predicto
r más consistente, pudiendo reflejar cambios fisiológicos sutiles y la robustez física/psicológica del paciente.
La función física reportada por el paciente detecta deterioros no siempre evidentes en evaluaciones convencionales y puede anticipar la progresión de la enfermedad.
El desempeño de roles, que incluye la capacidad para afrontar responsabilidades diarias y laborales, también mostró valor pronóstico independiente.
La carga de síntomas, especialmente náuseas, vómitos y dolor, demostró una fuerte asociación con peor SG. Estos síntomas pueden desencadenar complicaciones clínicas, afectar la adherencia al tratamiento y disminuir la calidad de vida, incidiendo así en la supervivencia.
Comparación con factores clínicos tradicionales y literatura previa
Se observó que en algunos estudios, la inclusión de PRO en modelos multivariantes desplazó a los factores clínicos tradicionales como predictores significativos de SG. El presente trabajo amplía revisiones anteriores al incluir literatura más actual y al realizar el primer metaanálisis exhaustivo de todos los dominios del EORTC QLQ-C30.
Implicancias clínicas
La integración de la evaluación sistemática de PRO en la práctica clínica y en la toma de decisiones podría mejorar la estratificación de riesgos, la predicción de interrupciones de tratamiento y el desarrollo de modelos pronósticos más precisos. Además, los PRO pueden servir para identificar pacientes con mayor riesgo de complicaciones o interrupción prematura de la terapia, facilitando un abordaje más personalizado.
Conclusiones
Esta revisión sistemática y metaanálisis confirman que los resultados reportados por los pacientes son indicadores pronósticos independientes de supervivencia global en cáncer, respaldando su integración en la práctica clínica y la investigación oncológica para optimizar la toma de decisiones y la individualización del tratamiento.
Nota Este es un artículo simple y profundo al mismo tiempo, encuadrado en la atención centrada en la persona, como los pequeños gestos y acciones comunican empatía, comprensión y alivio, con los pacientes en situaciones difíciles, y como con pasión podemos transformar ese pequeño gran lugar.
¿Quieres helado? ”Gustavo me dirigió la misma mirada que Sally me había dirigido.“
¿Sí? ¿Helado? ”, dijo.“
Por supuesto, tenemos vainilla, fresa y chocolate ”. Mi español no era muy bueno, pero estaba haciendo lo mejor que podía.—¿Pistacho ? —preguntó.No estaba segura de si teníamos pistachos, pero lo intentaríamos. “
Vamos a buscarlo ”, dije.Y, para su sorpresa, la enfermera de Gustavo encontró helado de pistacho. Comió mucho esa noche mientras visitaba a familiares y amigos. Tras una noche tranquila, el shock de Gustavo empeoró. Falleció plácidamente a la mañana siguiente, acompañado de su familia.
La tercera historia relacionada con el helado llegó al día siguiente. Era sábado por la mañana y acabábamos de ingresar a Cathy, una paciente de casi sesenta años. Al igual que Gustavo, había dejado de orinar y, como los dos pacientes anteriores, padecía un cáncer terrible: en su caso, una masa pélvica fungosa del tamaño de un melón que comprimía sus órganos internos.
Al acercarnos a la habitación de Cathy durante la ronda matutina, el equipo de oncología ginecológica salió y nos informó que le habían comunicado que no había opciones de tratamiento contra el cáncer y que debía considerar los cuidados paliativos. No se tomó bien la noticia y solicitó otras opciones para poder vivir el mayor tiempo posible.
Nos tocó hablar con ella. Su habitación recordaba a la de Gustavo: sombría, con sus hijos adultos y su esposa llorando a su lado. Acercamos unas sillas y le preguntamos a Cathy sobre su vida. Supimos que era enfermera y que había llevado una vida activa hasta cuatro meses antes, cuando lo que ella creía que era una infección urinaria resultó ser un tumor ovárico grande e irresecable.
Mientras nuestra conversación continuaba, Cathy demostró una valentía admirable ante su difícil situación. Sabía que moriría pronto y que cualquier intervención heroica sería inútil. Sin embargo, expresó un fuerte deseo de vivir el mayor tiempo posible.
Pensé en Gustavo y su helado de pistacho. «Un paciente de la habitación contigua falleció ayer», le dije a Cathy. «Pero solo después de enterarnos de que quería helado de pistacho antes de morir. Cuando te enfrentes a la muerte, ¿cuál es tu helado de pistacho?».Cathy reflexionó un instante. «Mi hijo y su prometida se casan dentro de unos meses», dijo, mirándolos de pie junto a su cama. «Y esperaba vivir lo suficiente para asistir a su boda. Si pudiera verlos casarse, sería maravilloso».No esperaba esa respuesta. Si bien iniciativas como el Proyecto 3 Deseos ofrecen orientación formal sobre cómo cumplir esos deseos, mis conversaciones con Sally, Gustavo y Cathy esa semana revelaron un enfoque más sencillo, pero igualmente eficaz. Cuando los pacientes se preparan para sus últimos días, el simple gesto de acercarse, conectar y ofrecer un helado puede ser suficiente para aclarar la complejidad, definir objetivos realistas y, a veces, hacer posible lo imposible.
Inspirada por Sally y Gustavo, hice la única pregunta que parecía tener sentido esa mañana.“¿Por qué no celebramos una boda hoy?”Cathy no se esperaba esta pregunta. Tampoco su hijo ni su prometida, quienes aceptaron la propuesta de inmediato y con entusiasmo. Nuestro equipo de la UCI y la familia de Cathy hablaron de la logística, y antes de darnos cuenta, mi pregunta sobre el helado había dado pie a una boda en toda regla.
Todos se volcaron en ayudar. Contacté a una amiga organizadora de eventos, quien consiguió un violinista con muy poco tiempo de antelación. Mi esposa y mis hijos trajeron a toda prisa una caja con adornos de boda desde casa. La familia de Cathy llamó a su sacerdote y enviaron a los familiares a casa para que prepararan la ropa de boda. El personal de la UCI compró un pastel y los amigos de Cathy trajeron comida de un restaurante que le gustaba a su familia. Y tan solo seis horas y media después de que preguntara por helado, la pareja intercambió votos frente a 40 familiares y amigos en la habitación del hospital de Cathy.Lamentablemente, nuestro equipo de la UCI no pudo asistir a la ceremonia porque estábamos ingresando a otro paciente. Sin embargo, cuando visitamos la habitación de Cathy más tarde, nos recibieron sus familiares y amigos, quienes formaron una fila a nuestro paso. Cathy estaba acostada en la cama, vestida con un vestido, joyas, una peluca que su familia había traído y maquillaje que le habían aplicado las enfermeras.Cuando llegamos hasta ella,
Cathy sonrió. «Estoy contenta», dijo. «Ahora estoy lista para irme». Tras darnos las gracias, solicitó el traslado a la unidad de cuidados paliativos para pacientes hospitalizados.Al marcharnos, la familia y los amigos de Cathy nos agradecieron nuestra compasión. No pude evitar fijarme en el impresionante bufé, sobre todo en la sección del fondo, donde dos tartas nupciales estaban junto a —¿qué otra cosa?— dos tarrinas de helado.
Mientras me detenía a reflexionar sobre mi semana, un familiar me vio mirando el postre a medio comer.—Doctor, ¿le gustaría un helado?
Acepté de buen grado un tazón, no por el helado en sí, sino por las conexiones y los actos de bondad que había llegado a representar.
RESUMEN Comentado del trabajo. CITATIONJ önsson M, Appelros P, Holmefur M and Fredriksson C (2025) The broken care chain— report from a country with a low number of hospital beds. Front. Health Serv. 5:1632220. doi: 10.3389/frhs.2025.1632220
Una exploración cualitativa sobre los desafíos en la atención transicional de adultos mayores en Suecia
Antecedentes
En Suecia, aproximadamente el 30% de los adultos mayores que ingresan a hospitales son readmitidos en un plazo de tres meses. Esta alta tasa de reingreso se asocia principalmente a estancias hospitalarias cortas, las cuales, junto con altas prematuras, pueden llevar a un mayor deterioro funcional. Los adultos mayores suelen experimentar una recuperación deficiente en el domicilio tras el alta, lo que subraya la necesidad de fortalecer los cuidados transicionales.
Objetivo
El propósito de este estudio es explorar las experiencias de los profesionales sanitarios respecto a los cuidados de transición en adultos mayores, con el fin de identificar factores clave para prevenir los reingresos hospitalarios.
Métodos
Se empleó un diseño cualitativo descriptivo, basado en cuatro entrevistas de grupos focales que reunieron a 29 profesionales de la salud de distintos ámbitos: atención hospitalaria aguda, atención primaria y servicios sociales municipales. El análisis de los datos se realizó mediante un enfoque fenomenográfico, buscando captar la variedad de percepciones sobre la atención transicional de adultos mayores y la prevención de reingresos. Los grupos focales fueron seleccionados para combinar homogeneidad en la experiencia profesional y heterogeneidad en los contextos laborales, estimulando así el intercambio de ideas.
Los criterios de inclusión exigían experiencia en la evaluación y tratamiento de adultos mayores reingresados, involucrando distintas profesiones sanitarias. Los participantes provenían de departamentos de medicina interna, municipios de diferentes tamaños y un centro de atención primaria. Los grupos focales se llevaron a cabo tanto presencialmente como de forma virtual, debido a la pandemia de COVID-19, y participaron 26 mujeres y tres hombres con entre dos y 40 años de experiencia.
La recopilación de datos se basó en una guía de entrevista con preguntas centradas en las intervenciones habituales, dificultades y estrategias para prevenir reingresos. Las sesiones, moderadas por una terapeuta ocupacional, permitieron que los participantes compartieran experiencias y debatieran sobre la atención a adultos mayores.
El análisis siguió siete etapas: transcripción literal, identificación y condensación de afirmaciones relevantes, comparación de percepciones, agrupamiento en categorías, revisión y contraste de categorías, y discusión entre los autores para asegurar la fiabilidad y confirmabilidad de los resultados.
Integridad y Consideraciones Éticas
La credibilidad del estudio se garantizó mediante la revisión continua y la triangulación entre los autores. La investigación siguió los principios éticos de la Declaración de Helsinki; los participantes recibieron información detallada y dieron su consentimiento escrito. El protocolo fue revisado por la Autoridad Sueca de Revisión Ética, que no formuló objeciones.
Resultados
El análisis identificó siete categorías descriptivas sobre lo que los profesionales sanitarios consideran esencial para prevenir o retrasar los reingresos hospitalarios de adultos mayores. Estas categorías se organizaron entre aspectos de primer orden (el «qué», como recursos, coordinación interprofesional y dificultades para satisfacer necesidades avanzadas de cuidados) y de segundo orden (el «cómo», que abarca la manera de implementar intervenciones preventivas).
Los recursos se vinculan a la necesidad de tiempo y de personal con competencias adecuadas. La coordinación interprofesional se asocia a la necesidad de sistemas digitales interactivos y a una mayor integración entre equipos y profesionales. La satisfacción de necesidades de cuidados avanzados resulta especialmente desafiante y demanda tiempo, personal competente, camas hospitalarias y colaboración efectiva.
Recursos
Se percibe una insuficiencia estructural en la atención sanitaria y social, donde la escasez de camas hospitalarias, la falta de tiempo y personal derivan en estancias cortas y altas prematuras, incrementando el riesgo de reingreso. Los profesionales destacan la importancia de médicos comprensivos que permitan hospitalizaciones más largas cuando es necesario, así como la coordinación entre distintas profesiones en la evaluación de la idoneidad del alta. En los servicios sociales municipales, la alta prematura y la falta de consideración de las necesidades individuales dificultan la atención y provocan reingresos rápidos.
La rehabilitación y la prevención requieren tiempo y la participación activa de la persona mayor, pero la organización actual no permite intervenciones prolongadas ni personal suficiente. La atención domiciliaria es percibida como estresante y mal organizada, sin suficiente contacto entre enfermería, atención primaria y otros profesionales. Las unidades de cuidados a corto plazo también presentan deficiencias por la falta de personal titulado disponible las 24 horas.
Coordinación Interprofesional
La coordinación y comunicación entre profesionales y con las familias es esencial para una atención adecuada. Se valora el uso de sistemas digitales para compartir información, aunque su acceso no es universal entre los profesionales municipales. La falta de comunicación sobre reingresos y la fragmentación organizacional dificultan la atención continua y personalizada.
En algunos municipios, la creación de equipos específicos de atención domiciliaria ha permitido mejorar la continuidad y seguridad en el hogar. Los médicos de atención primaria pueden contribuir más mediante visitas domiciliarias y rondas médicas estructuradas. La figura del coordinador de atención para adultos mayores frágiles se considera fundamental, aunque todavía poco consolidada.
Dificultades para Satisfacer las Necesidades de Cuidados Avanzados
Las personas mayores a menudo requieren cuidados avanzados difíciles de brindar debido a limitaciones en recursos, coordinación y tiempo. Los riesgos de caídas, administración de múltiples medicamentos, malnutrición, deterioro funcional y falta de apoyo social son factores recurrentes en los reingresos. Diversos diagnósticos crónicos y deficiencias cognitivas agravan la situación.
Antes del alta, es imprescindible realizar evaluaciones e intervenciones médicas, ajustar la medicación, movilizar al paciente y adaptar el entorno domiciliario. Las evaluaciones estructuradas sobre actividades de la vida diaria, riesgo de caídas, nutrición y funciones cognitivas resultan clave para un plan de tratamiento que minimice el riesgo de reingreso.
Discusión
Las experiencias de los profesionales sanitarios muestran que la falta de camas hospitalarias, la brevedad de las estancias, la escasez de personal y la débil coordinación interprofesional dificultan la satisfacción de necesidades avanzadas y favorecen los reingresos. Se considera necesario adaptar la estructura organizativa durante la hospitalización y tras el alta para atender a adultos mayores con requerimientos complejos.
La disponibilidad de recursos y personal cualificado es vital, pero la reducción de camas hospitalarias y plazas en residencias ha generado una mayor presión sobre la atención primaria y los servicios sociales municipales. La insuficiente comunicación y la restricción al acceso de sistemas digitales fragmentan la atención y dificultan la prevención de reingresos. El trabajo en equipo multidisciplinario, la elaboración de planes de alta individualizados y la colaboración estrecha entre proveedores son estrategias necesarias para garantizar atención de calidad y continuidad asistencial.
La pandemia de COVID-19 evidenció la importancia de estos aspectos, mostrando que la atención coordinada y eficiente entre diferentes proveedores es esencial, especialmente en adultos mayores con hospitalizaciones breves y repetidas.
Consideraciones Metodológicas
La realización de grupos focales virtuales debido a la pandemia no afectó significativamente la riqueza de los datos. La experiencia previa de los autores y la triangulación en el análisis contribuyeron a la fiabilidad, aunque la transferibilidad de los hallazgos puede estar limitada por las diferencias entre sistemas de salud de distintos países.
Conclusión
Los reingresos hospitalarios frecuentes en adultos mayores responden a causas interrelacionadas, siendo la principal el alta prematura por falta de camas y personal. A esto se suman deficiencias en la comunicación entre hospital y atención ambulatoria y la falta de personal cualificado en el domicilio.
Mejorar la competencia médica y el trabajo en equipo multidisciplinario en el hogar es esencial para prevenir reingresos y permitir el envejecimiento en el propio domicilio de adultos mayores con enfermedades graves.
En los últimos años, el sector salud ha crecido más rápido que la economía. De 2000 a 2017, el gasto mundial en salud creció a una tasa real anual del 3,9%, mientras que el crecimiento económico fue del 3%. Específicamente: (i) en los países de ingresos medios, el gasto en salud aumentó un 6,3% anual, mientras que la economía creció un 5,9% anual; (ii) en los países de bajos ingresos, el gasto en salud aumentó un 7,8% anual, mientras que la economía creció un 6,4%; y (iii) en los países de altos ingresos, el crecimiento anual promedio fue del 3,5%, aproximadamente el doble de la tasa de crecimiento económico (Organización Mundial de la Salud, 2019 ).El rápido aumento de los costos de la salud también puede atribuirse a la introducción de tecnologías más costosas y a los avances en la atención hospitalaria. Las tecnologías sanitarias se refieren a las herramientas y técnicas que se utilizan para mejorar la calidad de la atención médica, detectar enfermedades de forma más temprana, gestionar las afecciones crónicas con mayor eficacia y garantizar una mejor atención al paciente.
Además, la introducción de nuevas tecnologías sanitarias implica costes adicionales, como inversiones en equipos, capital humano, competencias digitales y cambios en los niveles organizativos (Liao et al., 2016 ). Asimismo, los tratamientos de reciente desarrollo requieren que la mayoría de los pacientes se sometan a visitas repetidas u hospitalizaciones costosas, que a menudo incluyen pruebas diagnósticas frecuentes y exámenes médicos especiales, lo que contribuye al aumento de los costes sanitarios. Muchos países con sistemas sanitarios avanzados han adoptado políticas para racionalizar el uso de los recursos y reducir el gasto sanitario mediante el aumento de la eficiencia de las organizaciones prestadoras de servicios para abordar estos problemas críticos. Estas políticas incluyen la introducción de la competencia entre los proveedores de atención médica, cambios en los sistemas de reembolso, nuevos modelos organizativos, límites presupuestarios y otras reformas para lograr los mismos resultados de salud con menos recursos financieros. Diversos estudios han evaluado el impacto de estas reformas y políticas en términos de aumento de la productividad y la eficiencia hospitalarias. Algunos sostienen que la introducción de restricciones financieras para controlar el gasto sanitario ha tenido un efecto positivo en la productividad hospitalaria (Blank y Eggink, 2014 ; Sommersguter-Reichmann, 2000 ). Otros informan que se deben considerar varios esfuerzos y factores adicionales para lograr un aumento en la productividad (Mancuso y Valdmanis, 2016 ; Karmann y Roesel, 2017 ).
A partir de estos hallazgos, este artículo utiliza el índice de productividad de Malmquist para evaluar el impacto de las reformas de las políticas sanitarias en los sistemas hospitalarios italianos entre 2006 y 2018. Se empleó el análisis envolvente de datos (DEA), un método no paramétrico, para calcular el índice de Malmquist, que se descompone en un componente de «cambio tecnológico» y otro de «cambio en la eficiencia». Resulta evidente que la productividad depende del nivel de tecnología adoptada y de la eficiencia con que se utiliza. Por lo tanto, nuestro objetivo es investigar la relación entre las políticas gubernamentales, los recursos tecnológicos y el aumento de la productividad hospitalaria. Además, mediante el análisis de la dinámica de la productividad y la aplicación de un modelo de regresión, pretendemos determinar si otros factores, como los modelos organizativos regionales, las dimensiones y la autonomía hospitalarias, la intensidad de capital y otras variables de control, pueden generar aumentos de productividad adicionales a las medidas de austeridad. El resto del artículo se estructura de la siguiente manera: la sección 2 presenta estudios que han analizado importantes reformas europeas, con especial atención al sistema nacional de salud italiano, las medidas de contención y la bibliografía pertinente. A continuación, la sección 3 describe la metodología empleada, mientras que la sección 4 explica los datos utilizados para el análisis. Posteriormente, la sección 5 presenta y analiza los resultados y, finalmente, la sección 6 ofrece una breve conclusión.
2. Revisión de la literatura
Diversos estudios han analizado el efecto de las reformas gubernamentales en la reducción del gasto sanitario y la mejora de la eficiencia de los sistemas de salud mediante la optimización y redistribución de recursos. Karmann y Roesel ( 2017 ) examinaron los determinantes del crecimiento de la productividad hospitalaria en los estados federados alemanes y concluyeron que la mejora de la calidad de la atención hospitalaria y la reducción de la duración de las estancias hospitalarias pueden incrementar dicha productividad. Los autores también señalaron que otros factores, como el tamaño del hospital, la tasa de ocupación, la especialización y la privatización, influyeron positivamente en la productividad, pero dependieron del sistema de reembolso (tarifas diarias fijas o financiación por grupos relacionados con el diagnóstico).
Tras la implementación de reformas políticas, Atella et al. ( 2019 ) analizaron y compararon los niveles de productividad de los sistemas sanitarios inglés e italiano. El aumento de la productividad en el sistema sanitario inglés se debió a un incremento de la actividad hospitalaria, mientras que en el italiano se debió al aumento de la actividad ambulatoria. Sin embargo, ambos sistemas sanitarios experimentaron fases alternas de aumentos y disminuciones de la productividad entre 2004 y 2011.
En un estudio sobre los sistemas sanitarios británicos, Valdmanis et al. ( 2017 ) analizaron 43 hospitales escoceses para examinar los cambios en su productividad entre 2003 y 2007 tras la introducción de medidas de austeridad. Dichas medidas permitieron a los hospitales optimizar sus recursos, lo que contribuyó al aumento de la productividad y a la mejora de la experiencia de los pacientes.
Blank y Eggink ( 2014 ) presentan un análisis histórico (1972-2010) de los cambios en la productividad del sector hospitalario en los Países Bajos. Analizaron tres enfoques regulatorios diferentes introducidos por el gobierno para contener el gasto sanitario y descubrieron que la productividad mejoró cuando el sistema sanitario neerlandés estuvo sometido a una presión constante debido a diversas restricciones presupuestarias.
En Portugal, se han llevado a cabo diversos estudios para evaluar la eficiencia de los hospitales públicos desde diferentes perspectivas mediante el análisis envolvente de datos (DEA) (Afonso et al., 2025 ). Duque-Uribe et al. ( 2019 ), Pederneiras et al. ( 2023 ) y Pereira et al. ( 2021a, 2021b ) han contribuido a este campo de estudio. Duque-Uribe et al. ( 2019 ) realizaron una revisión sistemática que propuso un marco integrado de prácticas de gestión sostenible de la cadena de suministro para mejorar el desempeño sostenible en entornos hospitalarios. Identificaron 12 categorías de prácticas de gestión y examinaron su impacto en el desempeño económico, ambiental y social de los hospitales. Asimismo, señalaron la escasez de estudios empíricos sobre los efectos de estas prácticas y las posibles compensaciones entre las diferentes dimensiones involucradas.
Pederneiras et al. ( 2023 ) se centraron en evaluar el desempeño de los hospitales portugueses mediante un modelo DEA híbrido. Su análisis consideró las perspectivas sociales, ambientales y económicas pertinentes y reveló que la mayoría de los hospitales públicos portugueses necesitaban mejoras en cuanto a sostenibilidad económica, lo que subraya la importancia de adoptar prácticas sostenibles para la viabilidad a largo plazo del sistema sanitario.
Pereira et al. ( 2021a ) analizaron la eficiencia de los hospitales portugueses mediante indicadores compuestos determinados a través de un análisis envolvente de datos (DEA) realizado desde la perspectiva tanto del usuario como del proveedor. Los autores hallaron que, de 29 proveedores de atención médica, siete se consideraron eficientes desde la perspectiva del usuario, mientras que seis se consideraron eficientes desde la perspectiva del proveedor.
Además, Pereira et al. ( 2021b ) desarrollaron un nuevo método para evaluar la eficiencia de los hospitales portugueses. Colaboraron con responsables de la toma de decisiones para validar y mejorar la precisión del modelo, proporcionando información fiable que ayuda a los gestores sanitarios y a los responsables políticos en sus procesos de toma de decisiones. Los resultados identificaron nueve de los 27 hospitales como eficientes desde la perspectiva óptima y la del mundo real, según el criterio de los responsables de la toma de decisiones.
Desde la década de 1990, Italia ha experimentado con diversas reformas para reducir el gasto sanitario y aumentar la eficiencia y la productividad de los servicios hospitalarios. Si bien existen varios estudios que han analizado la eficiencia de los hospitales italianos ( De Nicola et al., 2014 ; Colombi et al., 2017 ; Cavalieri et al., 2018 ; Giancotti et al., 2020 ; Piubello Orsini et al., 2021 ; Barra et al., 2022 ), pocos han explorado su productividad. Uno de estos estudios, realizado por Mancuso y Valdmanis ( 2016 ), analizó los sistemas regionales de salud italianos entre 2008 y 2012 y demostró que, a pesar de las reformas, los hospitales aún necesitaban mejorar su productividad optimizando el uso de los recursos y aprovechando la tecnología existente. Sin embargo, este trabajo solo aporta datos a nivel regional y para un período de análisis limitado, sin considerar las características específicas de cada hospital.
2.1 El Sistema Nacional de Salud Italiano
El Sistema Nacional de Salud italiano (SNS) garantiza la seguridad sanitaria de los ciudadanos conforme a los principios de universalidad, equidad y legalidad. Las reformas implementadas durante la década de 1990 dieron lugar a una importante descentralización del SNS, transformándolo en un sistema de sistemas regionales de salud. En este sistema, las regiones asumieron la responsabilidad de promover la salud de la población, proporcionando un conjunto de servicios sanitarios básicos (los denominados Niveles Esenciales de Asistencia , NEA) y manteniendo su gasto sanitario dentro de los presupuestos establecidos (Mapelli et al., 2007 ). En otras palabras, desde el año 2000, las regiones han decidido sus prioridades, definido su estrategia para satisfacer las necesidades de la población y asignado el presupuesto para sus sistemas (Nuti et al., 2016 ).
Italia cuenta con cinco regiones con un estatuto especial: Valle de Aosta , Trentino-Alto Adigio , Friuli-Venecia Julia , Sicilia y Cerdeña . Estas regiones tienen competencias específicas en materia de educación, sanidad, protección cultural, ordenación territorial y autonomía administrativa y financiera, lo que les permite legislar e imponer impuestos cuando sea necesario. El resto de las regiones se rigen por el estatuto ordinario.
Las regiones italianas difieren en cuanto al tipo de sistema organizativo sanitario que emplean y la relación entre el gobierno regional y los proveedores de atención médica. Según Ferré et al. ( 2014 ) y De Nicola et al. ( 2014 ), es posible clasificarlas en tres sistemas: modelo centrado en las Aziende Sanitarie Locali (ASL), modelo centrado en la región y modelo con separación entre comprador y proveedor. En el modelo centrado en las ASL, las autoridades sanitarias locales (ASL) tienen plena autonomía y pueden contratar proveedores de atención médica públicos y privados. En cambio, en el modelo centrado en la región, el gobierno regional limita la autonomía de las ASL: actúa como comprador, financiando directamente a proveedores como las ASL, organizaciones independientes ( Aziende Ospedaliere [empresas hospitalarias], Aziende Ospedaliere Universitarie e Policlinici Universitari [hospitales universitarios] e Istituti di ricovero e cura a carattere scientifico [institutos públicos de investigación]) y hospitales privados acreditados en función de sus actividades. En el modelo de separación entre comprador y proveedor, las ASL actúan únicamente como compradoras, dejando las actividades de los proveedores a organizaciones independientes y hospitales privados acreditados. Este sistema mantiene una clara separación entre proveedores y compradores de servicios de salud. Partiendo de estas consideraciones, De Nicola et al. ( 2014 ) analizaron la eficiencia hospitalaria para estos tres modelos organizativos. Su análisis, realizado con datos a nivel de distrito y una técnica DEA en dos etapas para el período 2004-2005, reveló que el grado de descentralización administrativa de los gobiernos regionales a las ASL debe ser, en general, equilibrado; por el contrario, un sistema excesivamente descentralizado puede generar ineficiencias. La Tabla 1 resume el sistema organizativo descrito para las 21 regiones italianas.Tabla 1. Características regionales
Región
modelo organizativo
Abruzzo
centrado en la región
Basilicata
centrado en ASL
Bolzano
centrado en ASL
Calabria
centrado en ASL
Campania
centrado en la región
Emilia-Romaña
centrado en ASL
Friulia Venezia Giulia
centrado en la región
Lazio
centrado en ASL
Liguria
centrado en ASL
Lombardía
Comprador-proveedor
Marche
centrado en ASL
Molise
centrado en la región
Piamonte
centrado en ASL
Apulia
centrado en ASL
Cerdeña
centrado en ASL
Sicilia
centrado en la región
Toscana
centrado en ASL
Trento
centrado en ASL
Umbría
centrado en ASL
Valle de Aosta
centrado en ASL
Véneto
centrado en ASL
El nivel de autonomía en la toma de decisiones otorgado a la dirección del hospital depende del tipo de hospital. Estos se clasifican por ley de la siguiente manera: ospedali a gestione diretta e presidi ospedalieri (hospitales generales de distrito), que son gestionados directamente por las ASL; empresas hospitalarias, hospitales universitarios e institutos públicos de investigación, que son organizaciones independientes; y hospitales sin ánimo de lucro y otros centros (como hospitales de una sola especialidad, incluidos los centros de rehabilitación ortopédica, residencias con camas de cuidados a largo plazo e instituciones de salud mental).
2.2 Los planes de recuperación
El gasto público en sanidad en Italia siempre ha presentado una tendencia irregular. A los periodos de crecimiento sostenido, durante los cuales el gasto estuvo fuera de control, les han seguido periodos de restricciones presupuestarias impuestas por la intervención del gobierno central (Fig. 1 ).
La descentralización ha impactado significativamente la deuda pública y los déficits de regiones específicas, generando diferencias sustanciales entre ellas. En este contexto, el gobierno central transfiere fondos a las regiones responsables del gasto para que estas presten servicios de salud. En estos sistemas, el problema del control de los déficits de los gobiernos subnacionales es bastante común en todo el mundo (Bordignon et al., 2020 ). Existe un incentivo implícito para que los gobiernos subnacionales aumenten su gasto, lo que conduce a la irresponsabilidad financiera si no se implementan mecanismos de control adecuados. Diversos mecanismos propuestos en la literatura se han utilizado para abordar estos problemas relacionados con los gobiernos subnacionales, tales como instrumentos fiscales (por ejemplo, impuestos locales) y reglas fiscales.
En Italia, durante la década de 1990, el gobierno central solía resolver los déficits regionales de salud sin imponer restricciones ni sanciones por la asignación incorrecta de recursos o la falta de resultados económicos. Por consiguiente, en algunas regiones persistieron déficits significativos en el sistema de salud durante varios años sin un mecanismo de sanción específico que incentivara la moderación del gasto. Tal como señalan Aimone et al. ( 2018 ) y Bordignon et al. ( 2020 ), para abordar la irresponsabilidad financiera de las regiones y facilitar la corrección de los déficits, el gobierno central introdujo en 2007 un nuevo mecanismo de control —una alternativa a los instrumentos y reglas fiscales—: los planes de recuperación (PR). Este nuevo mecanismo estableció la «subordinación administrativa» y representó un programa vinculante para reducir los déficits regionales. En particular, las regiones con déficits superiores al 7 % de sus fondos totales (reducido al 5 % en 2010) debían presentar un PR aprobado por el Ministerio de Salud y el Ministerio de Economía y Finanzas. Los Planes Regionales (PR) fueron una herramienta destinada a restablecer la situación financiera de las regiones mediante la contención de los costos sanitarios, la mejora de la adecuación de la atención prestada, la limitación de la rotación de personal, la imposición de topes a las nuevas contrataciones y la racionalización del uso de camas hospitalarias. En cuanto a los límites de las asignaciones estructurales, como el número de camas hospitalarias, se impusieron varios parámetros específicos; por ejemplo, las regiones debían contar con 3,7 camas por cada mil habitantes, de las cuales 3,0 debían destinarse a cuidados intensivos y 0,7 a rehabilitación y cuidados de larga duración (Aimone et al., 2018 ).
Los Planes Regionales (PR) debían tener una vigencia de tres años, pero si no se alcanzaban los objetivos al finalizar dicho período, se renovarían automáticamente por otros tres años. En caso de incumplimiento, el gobierno central designaría un comisionado, responsable de la implementación efectiva del plan. Cabe destacar que, con frecuencia, el presidente de la región era designado como comisionado, una decisión que generó controversia. Algunos investigadores consideran necesario nombrar a un profesional con experiencia en la gestión de servicios de salud, y no a un expolítico (Bordignon et al., 2020 ). Este enfoque más restrictivo también impidió la inversión en gastos no esenciales, como investigación y desarrollo. Los PR siguen vigentes en aproximadamente siete de las 21 regiones, y la Tabla 2 muestra su evolución en las distintas regiones italianas; muchas han tenido que recurrir a la intervención de un comisionado.Tabla 2. Evolución de los RP en las regiones italianas
Región
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
Abruzzo
incógnita
RP
RPC
RPC
RPC
RPC
RPC
RPC
RPC
RPC
RPC
RP
RP
Basilicata
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
Bolzano
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
Calabria
incógnita
incógnita
incógnita
RP
RPC
RPC
RPC
RPC
RPC
RPC
RPC
RPC
RPC
Campania
incógnita
RP
RP
RPC
RPC
RPC
RPC
RPC
RPC
RPC
RPC
RPC
RPC
Emilia-Romaña
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
Friuli Venezia Giulia
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
Lazio
incógnita
RP
RPC
RPC
RPC
RPC
RPC
RPC
RPC
RPC
RPC
RPC
RPC
Liguria
incógnita
RP
RP
RP
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
Lombardía
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
Marche
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
Molise
incógnita
RP
RP
RPC
RPC
RPC
RPC
RPC
RPC
RPC
RPC
RPC
RPC
Piamonte
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
RP
RP
RP
RP
RP
RP
RP
incógnita
incógnita
Apulia
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
RP
RP
RP
RP
RP
RP
RP
RP
RP
Cerdeña
incógnita
RP
RP
RP
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
Sicilia
incógnita
RP
RP
RP
RP
RP
RP
RP
RP
RP
RP
RP
RP
Toscana
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
Trentino
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
Umbría
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
Valle de Aosta
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
Véneto
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
Nota : RP = plan de recuperación estándar; RPC = presencia del comisionado; X = no hay plan de recuperación en vigor.
La introducción de los Planes Regionales de Reducción del Gasto (PRR) a nivel regional despertó el interés de numerosos investigadores, quienes estudiaron sus consecuencias y efectos en el sistema sanitario italiano. Bordignon et al. ( 2020 ) destacaron los resultados significativos de estas medidas de austeridad en la reducción del déficit regional, sin un impacto significativo en los resultados de salud ni en el uso de los servicios sanitarios. Para ello, emplearon un análisis de diferencias en diferencias en un panel de regiones italianas durante el período 2000-2014. Por el contrario, Depalo ( 2019 ) y Arcà et al. ( 2020 ) enfatizaron los efectos negativos de los PRR en las tasas de mortalidad. En concreto, Depalo ( 2019 ) halló que las reducciones en el gasto sanitario se tradujeron en una disminución proporcional de los ingresos hospitalarios y, por consiguiente, del número de pacientes atendidos. Asimismo, observó un efecto negativo en las tasas de mortalidad sin mejoras en la eficiencia. ( 2020 ) estimaron que la política de RP resultó en un aumento del 3% en las muertes evitables según datos regionales para el período 2004-2014. Además, la literatura previa sobre RP subraya que esta política redujo con éxito los déficits de salud, pero con efectos poco claros en los resultados de atención médica.
El presente trabajo analiza la relación entre los programas de recuperación, el modelo organizativo y la productividad de los hospitales italianos. En otras palabras, se investiga si las medidas de austeridad y las particularidades de los modelos organizativos regionales influyeron en la productividad hospitalaria y sus componentes (cambio en la eficiencia y cambio tecnológico). Este trabajo contribuye a la literatura existente en varios aspectos.
En primer lugar, presentamos un análisis actualizado de la productividad de los hospitales italianos entre 2006 y 2018. Nuestro análisis abarca cuatro periodos: el primero comienza en 2006, el año anterior a la implementación de los Programas de Referencia (PR), y finaliza en 2009, último año del primer trienio de los PR. Los demás periodos siguen la tendencia trienal de los PR: el segundo comienza en 2009 y finaliza en 2012; el tercero, en 2012 y finaliza en 2015; y el cuarto, en 2015 y finaliza en 2018. Esta descomposición temporal nos permitió analizar la reacción de los hospitales italianos ante la introducción y renovación de los PR. Los resultados de productividad ofrecen información valiosa sobre el uso eficiente de los recursos y el nivel de avance tecnológico en los hospitales. Los directivos y responsables políticos necesitan comprender a fondo la tecnología sanitaria actual, que tiene el potencial de mejorar significativamente la atención al paciente y los procesos de diagnóstico.
En segundo lugar, se evalúa el impacto de las políticas de referencia (PR) en la productividad hospitalaria junto con los modelos organizativos regionales para analizar sus efectos combinados. Se parte de la base de que el impacto de las PR en la productividad puede moderarse (aumentarse o reducirse) en función del modelo organizativo adoptado por la región. Es importante tener en cuenta que una política concreta puede resultar eficaz solo en algunas regiones y debe ajustarse en función del modelo organizativo adoptado.
Finalmente, estas ideas son cruciales para quienes crean las futuras políticas y prácticas sanitarias y toman decisiones organizativas, de planificación y políticas.
3 Metodología
Empleamos un procedimiento en dos etapas para analizar los efectos de los cambios regulatorios en la productividad de los hospitales italianos. En la primera etapa, calculamos la productividad de los hospitales italianos entre el año anterior a la posible introducción de los Programas de Reducción de Costos (PRC) y el último año del período trienal de vigencia de dichos programas. En la segunda etapa, realizamos una regresión del índice de productividad y sus componentes en función de variables explicativas que captan la introducción de las medidas de austeridad, el modelo organizativo regional, el crecimiento hospitalario, la intensidad de capital, el tipo de hospital y variables de control.
3.1 Índice de Malmquist
En este estudio, calculamos la variación en la productividad utilizando el índice de productividad de Malmquist. Este índice se define mediante funciones de distancia. Seadenotemos un vector de entradas ySea un vector de salida. Una función de distancia de entrada considera la contracción proporcional mínima del vector de entrada dado un vector de salida, mientras que una función de distancia de salida considera la expansión proporcional máxima del vector de salida dado un vector de entrada. Dado que nuestro objetivo era medir hasta qué punto las cantidades de salida pueden expandirse proporcionalmente sin alterar la cantidad de insumos utilizados, en este trabajo solo se ha considerado una función de distancia de salida. Esto es coherente con estudios previos (De Nicola et al., 2014 ; Karmann y Roesel, 2017 ) y se debe a que la legislación laboral fija ciertos insumos hospitalarios (por ejemplo, el número de personal) y el objetivo se convierte en la maximización de la producción (atraer y tratar a más pacientes que pueden elegir dónde recibir tratamiento) utilizando la cantidad de recursos de entrada disponible. A continuación, suponemos que la administración del hospital maximiza el número de servicios prestados dentro del presupuesto asignado. Es importante destacar que el índice de productividad de Malmquist se define bajo el supuesto de «rendimientos constantes a escala». En este caso, las dos medidas (orientada a los insumos y a la producción) son equivalentes. Sin embargo, como queríamos evaluar si la reducción del gasto en salud debido a los RP todavía obstaculiza la productividad, calculamos el índice de Malmquist orientado a la producción.El índice de productividad Malmquist orientado a la producción que considera el-El período como tecnología de referencia se define de la siguiente manera:
(1)
Aquí,ydenotamos dos períodos de tiempo,representa el valor de la función de distancia de salida relacionada con la tecnología en el períodoy el vector de entrada-salida en el mismo período yrepresenta el valor de la función de distancia para el vector de entrada-salida del períodoy la tecnología de la épocaInspirándonos en Caves et al. ( 1982 ) y siguiendo el trabajo de Färe et al. ( 1994 ), definimos el índice de Malmquist orientado a la producción como la media geométrica deen el períodoy:
(2)Si el valor deSi es mayor que uno, indicará un aumento de la productividad durante el períodoal período, mientras que un valor inferior a uno indicará una disminución de la productividad.
Se utilizó el método DEA para medir las funciones de distancia que componen el índice de Malmquist. Según Färe et al. ( 1994, 1998 ), DEA permite la división exhaustiva del índice de productividad de Malmquist en medidas de componentes útiles: cambio tecnológico (TECHCH) y cambio de eficiencia (EFFCH). La primera fuente de productividad, que se encuentra entre corchetes en la ecuación ( 2 ), representa un cambio en la tecnología de producción, mientras que la segunda representa un avance hacia dicha tecnología. TECHCH mide la capacidad de un hospital para ser más (o menos) productivo con un vector de insumos dado. EFFCH mide la capacidad de un hospital para utilizar sus insumos de manera más eficiente y aprovechar la tecnología disponible. En cuanto al índice de productividad, el cambio tecnológico y el cambio de eficiencia pueden ser mayores o menores que uno, lo que indica crecimiento (>1) o declive (<1), respectivamente.Para calcular el índice de productividad en la ecuación ( 2 ), fue necesario resolver cuatro problemas de programación lineal. El programa lineal requerido para obtenerfue lo siguiente:(3)
Aquí, Y s es la matriz de la producción observada en el tiempo s , X s es la matriz de la entrada observada en el tiempo s , y representan la tecnología de producción en el tiempo s ;es el incremento proporcional en la producción, y λ representa un vector de ponderaciones que permite una combinación convexa de entradas y salidas. De manera similar,se calculó sustituyendo t por s en el programa lineal (3).Sin embargo, el cálculo de la función de distancia se refiere a dos momentos diferentes en el tiempo.es diferente y se calculó de la siguiente manera:(4)
Aquí, Y s es la matriz de la producción observada en el tiempo s , X s es la matriz de la entrada observada en el tiempo s y representan la tecnología de producción en el tiempo s ;son las entradas y salidas del hospital bajo investigación en el momento t . Finalmente,se calculó de la misma manera sustituyendo s por t y t por s .
3.2 Análisis de regresión
En la segunda etapa, estimamos un modelo de regresión para evaluar los efectos de un conjunto de variables exógenas sobre la productividad del sector sanitario y sus componentes, obtenidos durante la primera etapa. Los modelos de regresión lineal múltiple se pueden formular de la siguiente manera:
(5)
(6)
(7)
Aquí,representa el cambio en la productividad,¿Es el cambio de eficiencia y¿Es el cambio tecnológico del hospital?en período;es un conjunto de variables explicativas para cada hospital i en el momento t , yes el término de error. El índice de productividad de Malmquist es una función de tasa de distancia, y estimamos el modelo de regresión aplicando mínimos cuadrados ordinarios (MCO) con un error estándar robusto a la heterocedasticidad. Se incluyeron efectos fijos temporales, controlando los efectos que varían con el tiempo, es decir, eliminando el sesgo por variables omitidas dependientes del tiempo. No se incluyeron efectos fijos regionales porque la población de la región también es específica de cada región.
4. Datos y variables
El Ministerio de Salud italiano proporcionó los datos utilizados para el análisis, que correspondían al período 2006-2018. Como se mencionó en la Sección 2 , nuestra muestra incluye hospitales independientes (empresas hospitalarias, hospitales universitarios e institutos públicos de investigación) y hospitales dependientes (hospitales generales de distrito).
En nuestra muestra, incluimos hospitales con más de 29 médicos, más de 79 enfermeros, más de 49 empleados, más de 49 camas, más de 999 pacientes hospitalizados y más de 999 intervenciones quirúrgicas. Nuestra muestra abarca el 67,7 % y el 54,6 % de los hospitales italianos en 2006 y 2018, respectivamente. Como se indica en la discusión sobre la introducción y renovación de los planes de referencia, nuestro análisis considera cuatro periodos: 2006-2009, 2009-2012, 2012-2015 y 2015-2018. El número de hospitales incluidos en el análisis por tipo y año se presenta en la Tabla 3. Esto indica que el número de hospitales italianos disminuyó significativamente entre 2006 y 2018; en particular, el número de hospitales independientes se redujo en un 21,9 %, mientras que el de hospitales dependientes se redujo en un 40,8 %. Según Giancotti et al. ( 2020 ), esta disminución se produjo porque muchos hospitales se fusionaron y agruparon entre 2010 y 2013 para reducir el gasto público.Tabla 3. Número de hospitales por tipo y período de análisis
Tipo de hospital
2006–2009
2009–2012
2012–2015
2015–2018
hospitales independientes
96
79
87
75
hospitales no independientes
306
253
272
181
Número total de hospitales
402
332
359
256
Siguiendo la literatura empírica sobre la medición del desempeño en el sector salud mediante DEA (De Nicola et al., 2012 ; Kounetas y Papathanassopoulos, 2013 ; Pilyavsky et al., 2006 ; Roth et al., 2019 ), utilizamos cuatro insumos (número de camas, médicos, enfermeros y demás personal) y tres productos (número de pacientes hospitalizados, ambulatorios y procedimientos quirúrgicos) para estimar la productividad hospitalaria (véase la Tabla 4 ). Se consideraron pacientes hospitalizados aquellos que pasaron al menos una noche en el hospital , mientras que aquellos que ingresaron y fueron dados de alta el mismo día se consideraron pacientes ambulatorios . En nuestro estudio, el número de camas fue igual a la suma de las camas para pacientes ambulatorios y hospitalizados. Estas últimas indican el número de camas disponibles para el tratamiento de pacientes hospitalizados, mientras que las primeras indican el número de camas disponibles para pacientes ambulatorios. Medir el capital en el sector sanitario es complejo, por lo que utilizamos el número de camas disponibles como indicador, tal como se hizo en estudios previos (Grosskopf et al., 2004 ; Aletras et al., 2007 ; De Nicola et al., 2014 ; Roth et al., 2019 ). Investigaciones anteriores indican que los hospitales con mayor capacidad (más camas) tienen menores costes operativos por paciente y día que los hospitales más pequeños (Ding, 2014 ; Roth et al., 2019 ). Además, como se analizó en la Sección 2 , racionalizar el uso de las camas hospitalarias es una de las directrices de la planificación regional, ya que se espera que una reducción en el número de camas disminuya el gasto sanitario.Tabla 4. Descripción y función de las variables
Variables
Descripción
Función de las variables
Médicos
Número total de médicos
Aporte
enfermeras
Número total de enfermeras
Aporte
Otros empleados
Número total de empleados del hospital excluyendo médicos y enfermeras
Aporte
Camas
Número total de camas hospitalarias, obtenido como la suma de camas ambulatorias y camas de hospitalización.
Aporte
Pacientes hospitalizados × CMI
Número total de pacientes hospitalizados multiplicado por el índice de complejidad de casos hospitalarios (CMI).
Producción
Pacientes ambulatorios
Número total de visitas ambulatorias
Producción
Procedimientos quirúrgicos × CMI
Número total de procedimientos quirúrgicos hospitalarios multiplicado por el índice de complejidad de casos (CMI) del hospital.
Producción
Los insumos y productos se expresaron en términos de magnitudes físicas. La carga laboral de los hospitales se midió por el número de médicos, enfermeros y demás personal. Considerando los productos seleccionados, los pacientes atendidos en los hospitales difieren en cuanto a la complejidad de sus afecciones y requieren distintos niveles de atención según la presencia simultánea de varias enfermedades. Por este motivo, decidimos multiplicar los ingresos hospitalarios y las intervenciones quirúrgicas por el índice de complejidad de casos (ICC) hospitalario para evaluarlos según la intensidad del tratamiento recibido (Ferreira y Marques, 2016 ).
Los recortes en el gasto sanitario afectan principalmente al número de camas y a los recursos humanos, ya que estos son los componentes más costosos del gasto público. La tabla 5 presenta estadísticas descriptivas de los insumos y productos. Se muestran tanto la media como la mediana, puesto que esta última es un estimador más robusto del valor central, que no varía incluso cuando un valor atípico se mantiene cercano a la distribución estadística original (de Nijs y Klausen, 2013 ).Tabla 5. Estadísticas descriptivas de las variables de entrada y salida
Variable
Año
Mín.
Mediana
Significar
Máx.
Médicos
2009
32
157
229,43
1174
2012
31
185,5
242.3
1071
2015
34
171
243.2
1509
2018
34
175,5
251.3
1497
enfermeras
2009
83
350,5
534,7
2409
2012
82
439
586
2378
2015
90
405
579.1
3730
2018
91
388,5
564.3
3784
Otros empleados
2009
52
240,5
440.4
2824
2012
51
304.5
469.1
2754
2015
53
290
462,8
4428
2018
52
283,5
428,5
4290
Camas
2009
53
285,5
410.7
1918
2012
65
335
424.4
1728
2015
54
313
402.8
2150
2018
66
278,5
376.4
2124
Pacientes ambulatorios
2009
21
1134
1854.7
37.227
2012
14
1191
1808.5
10.563
2015
13
1118
1665
10.417
2018
24
1036
1694.2
10.165
Pacientes hospitalizados × CMI
2009
1160
10.274
14.134
67.721
2012
1578
11.103
14.330
61.821
2015
1387
10.668
13.675
66.954
2018
1460
9.178
13.136
65.009
Procedimientos quirúrgicos × CMI
2009
1055
10.029
18.228
147.388
2012
1066
13.352
18.940
127.459
2015
1146
12.180
18.907
149.792
2018
1562
11.890
21.335
172.120
En cuanto a los recursos humanos incluidos en el análisis, la disminución más significativa se produjo entre 2012 y 2015: las medianas de médicos, enfermeros y demás personal disminuyeron un 7,8 %, un 7,7 % y un 4,8 %, respectivamente. Sin embargo, entre 2015 y 2018 se registró un ligero aumento en el número de médicos (2,6 %), debido a que los hospitales ubicados en regiones bajo la jurisdicción de los Planes Regionales (PR) pudieron contratar a más médicos para impulsar la mejora de las Autoridades Locales de Salud (ALS). En general, la estrategia de contención de costos llevó a los hospitales a modificar las características de su plantilla en términos de tamaño, edad promedio y funciones. De hecho, si bien se demostró que la reducción del personal sanitario contribuía a contener el gasto, el aumento de la edad promedio de la plantilla tendía a reducir los ahorros, ya que el personal de mayor edad se caracteriza por salarios más altos.
En cuanto al número de camas, la disminución más significativa se produjo entre 2015 y 2018 (−11,0%), tras una disminución del −6,6% en el trienio anterior. Estas disminuciones afectaron principalmente a los servicios de medicina interna y cirugía general , a ciertas especialidades médicas ( neurología , otorrinolaringología , oftalmología y dermatología ) y al número de camas para pacientes hospitalizados y ambulatorios (Aimone et al., 2018 ). Entre 2015 y 2018, se registró la mayor reducción en el número de pacientes hospitalizados y ambulatorios, con un −14,0% y un −7,3%, respectivamente. Por lo tanto, se puede concluir que la reducción en la asignación de camas disminuye la capacidad hospitalaria en términos del número de pacientes atendidos.
En la segunda etapa, incluimos una variable ordinaria que consideraba los períodos de tres años durante los cuales una región estuvo sujeta a un Plan Regional (PR). Esta variable tenía como objetivo medir el impacto de los PR en el desempeño hospitalario. Específicamente, nos ayudó a determinar si el efecto de los PR se ve influenciado por el tiempo que los hospitales han cumplido con sus directrices. Cuanto más tiempo esté una región sujeta a un PR, menos efectivas serán las medidas de austeridad. Además, se introdujo una variable dicotómica con valor 1 si se nombraba un comisionado en la región con un PR activo.
Incluimos dos variables de medidas de política hospitalaria: el cambio en el tamaño del hospital y la intensidad de capital. La variable «cambio en el tamaño del hospital» se midió considerando el promedio entre el cambio relativo en el número de camas y el cambio relativo en el personal total. La relación entre el número de camas y el número de médicos representó la intensidad de capital: esta variable se introdujo porque la proporción de capital y mano de obra suele ser determinada por los directivos hospitalarios (Karmann y Roesel, 2017 ).
El tipo de hospital se utilizó como variable dicotómica y reflejó la autonomía del director del hospital con respecto a la autoridad sanitaria local. El impacto del modelo organizativo regional se capturó mediante un conjunto de variables dicotómicas, según el modelo adoptado por la región. Se incluyó una variable de interacción entre los periodos de RP y el modelo centrado en la región para evaluar el efecto moderador (Dawson, 2014 ). En particular, se analizó si el impacto de las RP en el desempeño hospitalario dependía del modelo organizativo regional. Se omitió la variable de interacción entre el modelo de separación comprador-proveedor y los periodos de RP, dado que ninguna región con este modelo organizativo estuvo sujeta a RP.
Además, se controlaron factores regionales específicos, como la población y las normativas especiales. Se excluyeron variables de control, como el ingreso y el gasto en salud per cápita, debido a su alta correlación con las variables ficticias que identificaban las regiones con políticas regionales. La población residente de cada región se calculó como el promedio entre los períodos analizados. Se incluyó una variable binaria si la región tenía una normativa especial, ya que estas regiones se rigen por condiciones de autonomía específicas. Se incluyeron variables ficticias para los años como efectos fijos temporales. La Tabla 6 muestra las variables explicativas (regresores) seleccionadas que operacionalizan los argumentos presentados en las dos primeras secciones.Tabla 6. Regresores seleccionados en la segunda etapa
Variable
Descripción
períodos RP
Número de períodos de tres años en los que la región estuvo sujeta a un RP
Notario
Variable ficticia; 1 si se nombró un comisionado en la región con un RP.
Cambio en el tamaño del hospital
Variación del tamaño del hospital en función de los principales factores (camas y médicos)
Intensidad de capital
Relación entre el número de camas y el número de médicos
Población
Población residente de la región
Estatuto especial
Variable ficticia; 1 si la región tenía una ley especial
Tipo de hospital
Variable ficticia; 1 para hospitales dependientes
efectos fijos temporales
Variable ficticia para los períodos 2009–2012, 2012–2015 y 2015–2018
modelo de división comprador-proveedor
Variable ficticia; 1 si la región utilizó el modelo organizativo de separación comprador-proveedor
modelo centrado en la región
Variable ficticia; 1 si la región utilizó el modelo organizativo centrado en la región.
períodos RP × modelo centrado en la región
Interacción entre los períodos RP y el modelo centrado en la región
5 resultados
5.1 Resultados de productividad hospitalaria
Comprobamos si se cumplía el supuesto de rendimientos constantes a escala para nuestra muestra utilizando la prueba propuesta por Simar y Wilson ( 2020 ). Al realizar la prueba para cada año, no pudimos rechazar la hipótesis nula de la tecnología de rendimientos constantes a escala, con valores p en el rango de 0,192–0,605 (el estadístico tau estuvo en el rango de 0,488–0,667).
En la figura 2 , se muestra el desempeño promedio de los hospitales, distinguiendo entre aquellos ubicados en regiones sujetas a medidas de reducción de costos y aquellos en regiones no sujetas a dichas medidas. Nuestros hallazgos resultan aparentemente contraintuitivos: se esperaba que la reducción en el número de camas, debido a las medidas de austeridad, condujera a un uso más eficiente de los recursos al disminuir el número de admisiones inapropiadas, convertir a los pacientes hospitalizados en ambulatorios cuando fuera posible debido a la menor complejidad de los casos y trasladar algunos servicios a centros de atención no hospitalaria más económicos (Aimone et al., 2018 ). Sin embargo, se observó una disminución en la productividad promedio durante los primeros períodos, con una falta de cambios sustanciales para el tercer período. Esto implica que mejorar la productividad requiere más que simplemente reducir los recursos físicos y humanos: los hospitales necesitan aprender a organizar y asignar los recursos disponibles de manera óptima y utilizar las tecnologías existentes. En cualquier caso, este proceso de aprendizaje requiere inversiones complementarias en conocimiento y capacitación; los responsables de la toma de decisiones deben ser capaces de distribuir los recursos equitativamente, y todo el personal sanitario debe poder utilizar las innovaciones y tecnologías en el hospital donde trabajan. Nuevamente, en los primeros periodos, el componente de cambio tecnológico fue, en promedio, inferior a 1, pero se observó una mejora en los periodos posteriores. Este resultado puede atribuirse a la presión constante sobre el sistema de salud impuesta por las diversas restricciones presupuestarias, que a largo plazo reducen la introducción de nuevas tecnologías costosas y limitan la visión de soluciones innovadoras de tecnologías de la información y la comunicación basadas en la computación en la nube y la salud móvil.
Los hospitales ubicados en regiones no pertenecientes al Programa Regional (PR) tuvieron, en promedio, una mayor productividad que aquellos ubicados en regiones del PR. De hecho, entre 2010 y 2014, los primeros obtuvieron mejores resultados, principalmente debido a una mejora en la eficiencia. Esto significa que los hospitales de estas regiones aprendieron a utilizar sus recursos de manera más eficiente y a aprovechar todas las herramientas innovadoras disponibles. En cuanto al cambio tecnológico en los hospitales ubicados en regiones no pertenecientes al PR, el resultado es inesperado: los hospitales que no están limitados por el gasto sanitario no deberían evitar la inversión en investigación y desarrollo y tecnología, ya que las técnicas innovadoras para la atención al paciente pueden marcar una diferencia considerable en el sector sanitario. Sin embargo, las organizaciones necesitan tiempo para adoptar las nuevas tecnologías y familiarizarse con los procesos innovadores (Liao et al., 2016 ).
5.2 Resultados de la regresión
La tabla 7 presenta los resultados de las regresiones. Las variables dependientes son la variación de la productividad y sus componentes: la variación de la eficiencia y la variación tecnológica. Además, se analizó la interacción entre la variable del modelo organizativo y la variable de los periodos de RP para determinar si sus efectos dependen de la duración de las medidas de austeridad más restrictivas.Tabla 7. Resultados de la segunda etapa: productividad de Malmquist (M), cambio de eficiencia (EFFCH) y cambio tecnológico (TECHCH).
METRO
TECNOLOGÍA
EFFCH
Predictores
Estimaciones
pag
Estimaciones
pag
Estimaciones
pag
(Interceptar)
1.016
<0,001
0.905
<0,001
1.125
<0,001
Población
−5,39e−9
0,033
8,86e−10
0.492
−7,42e−9
0,007
Cambio en el tamaño del hospital
−0.287
<0,001
−0,03
0,048
−0,276
<0,001
Intensidad de capital
0,063
<0,001
0,035
<0,001
0,032
0,001
períodos RP
−0,021
0,001
−0,001
0.66
−0,019
0,004
Notario
0,029
0,029
0,009
0.197
0,02
0.172
Tipo de hospital
−0,022
0,013
0,004
0.322
−0,027
0,005
Estatuto especial
−0,015
0.22
0
0.982
−0,017
0.204
modelo de división comprador-proveedor
−0,004
0.838
−0,038
<0,001
0,044
0,049
modelo centrado en la región
−0,035
0,023
−0,01
0,195
−0,028
0,097
Modelo centrado en la región × períodos RP
0,017
0,031
0,001
0.818
0,017
0,046
efectos fijos temporales
Sí
Sí
Sí
Observaciones
1349
1349
1349
R 2 / R 2 ajustado
0,115/0,106
0,194/0,186
0,102/0,093
Nota : Los valores en negrita indican significación estadística al nivel del 5%.
Siguiendo el trabajo de Dawson ( 2014 ), representamos gráficamente los efectos de moderación en la Fig. 3 para facilitar su interpretación visual. Obtuvimos un resultado interesante respecto al efecto moderador del modelo organizativo (las variables modelo centrado en la ASL, modelo centrado en la región y modelo de separación comprador-proveedor) y los periodos de RP. Para los hospitales ubicados en las regiones que adoptaron el modelo centrado en la ASL, el impacto de los periodos de RP en el cambio de productividad y eficiencia fue negativo. En cambio, cuando las regiones adoptaron el modelo centrado en la región y contaron con RP activos durante un periodo más prolongado, se observó una disminución de la productividad menos pronunciada. Por lo tanto, se detectó un efecto condicional significativo. Este efecto marginal podría implicar que los hospitales tuvieron un mejor desempeño cuando se implementaron los RP y cuando la región era responsable de la gestión económica y financiera. En otras palabras, si el gobierno regional es consciente de las limitaciones en el gasto y la rotación de personal derivadas de los planes regionales y, al mismo tiempo, puede decidir cómo asignar, racionalizar y distribuir sus recursos humanos y financieros mediante un modelo centrado en la región, podrá supervisar mejor todas sus actividades y operar con mayor eficiencia. Por lo tanto, un sistema centralizado es preferible a nivel regional. Este resultado concuerda con la teoría de la contingencia , que predice que la relación entre las características y el desempeño de una organización depende de contingencias específicas (Donaldson, 2001 ; Franco-Santos et al., 2012 ). De hecho, como argumenta la teoría de la contingencia , ningún modelo de gestión estándar puede adaptarse a todas las regiones; cada una debe organizar sus objetivos económicos y financieros en función de sus contingencias específicas (circunstancias internas y externas).
Figura 3Abrir en el visor de figurasPowerPointEfecto moderador del modelo organizativo regional en la relación de desempeño de los períodos RPNota : Modelo organizativo: modelo centrado en ASL (A), modelo centrado en la región (P) y modelo de separación comprador-proveedor (R).
Este resultado nos permite llegar a una conclusión adicional: el uso combinado de los RP y el modelo centrado en la región también puede ayudar a reducir el comportamiento oportunista de algunos consejos regionales que llevó al gobierno central a tomar medidas en 2007.
Se constató que la presencia de un comisionado tuvo un efecto positivo en la productividad y sus componentes. En las regiones sometidas a la intervención del comisionado que no alcanzaron los objetivos de los Planes Regionales implementados, fueron destituidos los directores generales, los directores médicos y los directores administrativos de todos los hospitales y autoridades sanitarias locales, así como del Ministerio de Salud en el ejecutivo regional. Estas graves consecuencias ejercieron una presión considerable sobre el consejo regional, que comprendió el alto riesgo que corría si no lograba los objetivos de los Planes Regionales.
Para cada tipo de modelo organizativo regional, cuanto mayor era el número de periodos de reestructuración regional (RR), mayor era el impacto negativo en el desempeño de los hospitales. Si bien se observó una disminución de la productividad, el efecto de la RR en la mejora de la eficiencia fue positivo (cambio de eficiencia >1; Fig. 3 , Panel b). Además, los directivos hospitalarios en regiones con un mayor número de periodos de RR estaban mejorando la organización de los servicios de salud, pero esta mejora no se reflejó en los resultados de productividad. El modelo de Lewin puede explicar este hallazgo; se utiliza cuando una organización se reestructura para mejorar su eficiencia y competitividad (Lewin, 1947 ; Armenakis y Bedeian, 1999 ). La RR representó un cambio significativo para los hospitales, que tuvieron que reorganizar sus recursos al tiempo que garantizaban la prestación de una atención adecuada (AAA). Según este modelo, el cambio debe planificarse y estructurarse y debe ocurrir en una secuencia de tres momentos: (i) cuando se reconoce la necesidad de cambio y se comparte con los involucrados, (ii) cuando el cambio se implementa en los procesos de la organización y (iii) cuando el cambio se consolida y es aceptado por la organización.
En el caso de los Programas Regionales (PR), la necesidad de cambio se identificó en 2007, cuando los déficits regionales eran elevados. La segunda fase está prácticamente concluida, ya que se observa un impacto positivo de las medidas de austeridad en la eficiencia. La tercera fase aún está pendiente. De hecho, el impacto de los PR en la productividad fue negativo, lo que indica que los cambios aún no han sido aceptados por todas las organizaciones hospitalarias ni se han integrado a su cultura. Sugerimos que los directivos hospitalarios organicen grupos de debate para que el personal sanitario comprenda y comparta las razones de las medidas de austeridad. Reducir el gasto sanitario fue una medida necesaria para garantizar la sostenibilidad del sistema en aquel momento.
Los hospitales dependientes tuvieron un desempeño relativamente peor en cuanto al cambio en productividad y eficiencia. Esto podría deberse a que estos hospitales reciben una cantidad fija de fondos de las autoridades sanitarias locales para proporcionar un número específico de servicios facturables, que no se puede aumentar, y los gerentes tienen una autonomía limitada en la toma de decisiones. Como resultado, a menudo se prestan más servicios de salud de los presupuestados sin financiación. En cambio, los hospitales independientes reciben financiación en función de los servicios que prestan mediante el sistema de grupos relacionados con el diagnóstico (GRD). Por lo tanto, incluso cuando se incentiva a los hospitales dependientes a aumentar la eficiencia manteniendo altos niveles de calidad, a menudo fracasan debido a los altos costos involucrados y al límite de gasto, problemas que se ven agravados por la introducción de los programas de referencia (PR).
El análisis de regresión demostró que la intensidad de capital influyó positivamente en la productividad, así como en el cambio tecnológico y de eficiencia. Esto significa que una disminución (aumento) en el número de médicos, manteniendo constante el número de camas, provoca una mejora (disminución) en la productividad y sus componentes. Esto también concuerda con el resultado relacionado con el cambio en el tamaño del hospital, que presenta un coeficiente negativo significativo. Los hallazgos asociados tanto a la intensidad de capital como al cambio en el tamaño del hospital se alinean con el propósito de los Planes Regionales (PR), ya que se exige a los administradores hospitalarios que amplíen los servicios de salud, como el número de altas y procedimientos quirúrgicos, con la misma cantidad de recursos (físicos y humanos). Dado que, en promedio, no ha habido un aumento en el número de médicos requerido por las medidas de los PR, las regiones han cumplido limitando la rotación de personal, lo que ha influido positivamente en la eficiencia hospitalaria.
Además, la disminución del número de médicos representa una posible pérdida de conocimientos, habilidades (en cuanto a la capacidad de utilizar técnicas avanzadas) y experiencias que los equipos multidisciplinarios pueden ofrecer. Por lo tanto, el efecto positivo de la intensidad de capital en el cambio tecnológico puede representarse mediante el intercambio efectivo de conocimientos y habilidades entre los médicos que trabajan en un mismo hospital. En otras palabras, los equipos médicos son multidisciplinarios, colaboran y crecen conjuntamente para ofrecer a los pacientes la mejor atención posible según sus necesidades. Este hallazgo es coherente con la teoría de la gestión del conocimiento , que describe un proceso deliberado de intercambio de conocimientos, habilidades y experiencia dentro de la organización. Los directivos hospitalarios deben seguir fomentando este intercambio, ya que puede ser fundamental para la supervivencia del paciente. Finalmente, nuestros resultados sugieren que es necesario un mecanismo de seguimiento de la reforma de políticas (Iliopoulos y De Witte, 2023 ). Un mecanismo para monitorear las tendencias de productividad hospitalaria podría ayudar a las regiones a evaluar el impacto de las medidas de austeridad a lo largo del tiempo.
6 Conclusiones
El sistema sanitario italiano está en constante evolución. En 2007, algunas regiones italianas alcanzaron un déficit muy elevado en el gasto sanitario, lo que obligó al gobierno central a tomar medidas. Los Planes Regionales (PR) fueron la respuesta del gobierno a los importantes déficits sanitarios en ciertas regiones. En este trabajo, analizamos la productividad de los hospitales italianos entre 2006 y 2018, tras la introducción de los PR. Además, investigamos la interacción entre los PR y el momento en que una región adopta un modelo organizativo específico. Empleamos un procedimiento en dos etapas: primero, calculamos la productividad utilizando el índice de Malmquist y resolvimos problemas de programación lineal con DEA; después, realizamos una regresión del índice de productividad y sus componentes sobre variables explicativas para captar los efectos de la introducción de las medidas de austeridad, los modelos organizativos regionales y las características específicas de cada hospital. Nuestros hallazgos indican que la mera introducción de restricciones presupuestarias no es suficiente para mejorar la productividad hospitalaria: el personal sanitario debe estar preparado para utilizar eficientemente todos los recursos y tecnologías disponibles. Como era de esperar, las restricciones presupuestarias impidieron la inversión en la introducción de tecnologías e innovaciones, si bien estas últimas también disminuyeron en las regiones que no contaban con programas de investigación activos. Este hallazgo resulta controvertido, ya que se espera que los hospitales no afectados por las restricciones presupuestarias continúen invirtiendo en herramientas innovadoras, reconociendo su papel crucial en la organización hospitalaria y la atención al paciente. Diversas herramientas innovadoras pueden respaldar los procesos de seguimiento de la atención médica y el intercambio de información entre los distintos actores involucrados en la experiencia del paciente.
Mediante análisis de regresión, se observó que la interacción entre el modelo centrado en la región y los periodos de RP generó un efecto condicional positivo en la productividad. Otro resultado significativo se relaciona con la variable de intensidad de capital: la reducción del número de médicos mejora la productividad y sus componentes. Esto se tradujo en que las regiones respetaran la restricción de rotación de personal, optimizando el uso de los recursos disponibles. El efecto positivo de esta variable en el cambio tecnológico sugiere que los médicos colaboraron, manteniendo un intercambio continuo de información y conocimientos para garantizar la atención más adecuada a los pacientes.
La principal limitación de nuestro estudio radica en que no hemos incluido en nuestro análisis información sobre los costos de la atención médica, como los gastos de médicos, enfermeros y demás personal hospitalario. Futuros estudios deberían investigar otros factores que, al integrarse con las medidas de austeridad, puedan mejorar la productividad y sus componentes.
Análisis formal y profundo de la conceptualización, evolución, desafíos y futuro de la planificación estratégica
Resumen ejecutivo
La planificación estratégica representa actualmente uno de los pilares fundamentales en el ámbito de la gestión y la administración moderna, destacándose por su transversalidad y aplicación en una multitud de sectores. Este trabajo, inspirado en los aportes de Bert George y otros referentes del área, explora de forma amplia y sistemática la conceptualización, los usos interdisciplinarios, las principales críticas y tendencias, así como el futuro de la planificación estratégica. Se enfatiza su evolución hacia un enfoque integrador y flexible, la importancia de la colaboración entre disciplinas y la necesidad de adaptar metodologías ante los desafíos organizacionales y sociales de la actualidad. Asimismo, se identifican los beneficios de la integración disciplinaria y se proponen líneas de acción para el desarrollo teórico y práctico.
Introducción
En el escenario organizacional contemporáneo, la planificación estratégica ha consolidado su lugar como uno de los enfoques más empleados y valorados para la toma de decisiones y la proyección a futuro. Su relevancia se manifiesta no solo en su amplia difusión en empresas y organismos públicos, sino también en su capacidad para adaptarse a contextos tan diversos como la sanidad, la planificación urbana, la sostenibilidad ambiental y la gestión social. Como señalan Bain and Company (2023) y Bryson y George (2024), la planificación estratégica implica un proceso intencionado de formulación de estrategias donde convergen herramientas analíticas avanzadas y la intervención activa de múltiples grupos de interés. Sin embargo, este crecimiento exponencial ha traído consigo una compartimentación de saberes, dificultando el intercambio de ideas y la construcción de un cuerpo teórico sólido y compartido.
La relevancia de la planificación estratégica radica en su potencial para identificar problemáticas, estructurar agendas a mediano y largo plazo, y formular estrategias que alineen las capacidades de una organización con las exigencias de un entorno cada vez más incierto. Las diferencias en la conceptualización y aplicación han generado acalorados debates, reflejando la vitalidad y complejidad del enfoque.
Marco teórico: Definición, conceptos fundamentales y evolución histórica
De acuerdo con la literatura especializada, la planificación estratégica es definida como un proceso sistemático y deliberado orientado a la formulación y ejecución de estrategias organizacionales. Incluye, por lo general, el análisis de mandatos, misión, valores, el estudio del entorno externo, la evaluación de recursos y capacidades internas y la identificación de problemas clave. Posteriormente, se desarrolla una visión a futuro que guía la agenda estratégica y la elaboración de acciones concretas para su consecución (Bryson y George, 2024).
Un punto de divergencia central en la literatura radica en la amplitud conceptual del enfoque. Mientras que autores como Wolf y Floyd (2017) incluyen la formulación, implementación y evaluación dentro del proceso estratégico, otros sostienen que la planificación estratégica se focaliza únicamente en la fase de formulación (Vandersmissen y George, 2023). Este debate se origina en la evolución histórica del enfoque, el cual ha transitado desde modelos rígidos, propios de la administración clásica, hacia configuraciones flexibles y adaptativas que se ajustan a contextos y finalidades diversas. En este sentido, la planificación estratégica emerge como una herramienta dinámica, capaz de adaptarse a las particularidades de cada organización y propósito, requiriendo lo que Bryson y George (2024) denominan un enfoque configuracional.
Aplicaciones interdisciplinarias: Sectores, disciplinas y nuevas fronteras
El campo de acción de la planificación estratégica es extraordinariamente amplio y diverso. Se emplea de manera extensiva en la administración pública, en distintos niveles gubernamentales (Vandersmissen y George, 2023), en municipios (Bello-Gomez y Avellaneda, 2023), en organizaciones sin fines de lucro (Suykens et al., 2022), en el sector privado (Hamann et al., 2023) y en colaboraciones y redes de gobernanza (Vandersmissen et al., 2023). Más allá del ámbito organizacional tradicional, la planificación estratégica se ha incorporado a la gestión de crisis, el aprendizaje de políticas, la solución de desafíos sociales y ambientales, así como la promoción de la sostenibilidad (Zaki, 2023; George et al., 2024; Hawkins et al., 2023).
El análisis de Bert George, basado en el modelado de temas sobre 6361 artículos, identifica diez grandes temáticas, agrupadas en cuatro categorías: problemas y desafíos sociales, procesos y prácticas, sectores de primera línea y funciones corporativas. Esta taxonomía evidencia la flexibilidad y adaptabilidad del enfoque, así como la multiplicidad de perspectivas que enriquecen su desarrollo.
La interdisciplinariedad se observa no solo en la variedad de sectores involucrados, sino también en la integración de herramientas y metodologías provenientes de la gestión, la administración pública, la economía, la sociología, la tecnología y otras disciplinas afines. Sin embargo, la fragmentación y el escaso diálogo entre disciplinas constituyen barreras para la innovación y la transferencia de buenas prácticas.
Críticas y debates: Posturas, argumentos y evidencias empíricas
A pesar de su popularidad, la planificación estratégica enfrenta críticas notables. Algunos autores sostienen que se trata de una práctica rutinaria y excesivamente estructurada, que puede generar una ilusión de control y limitar la capacidad de reacción ante entornos dinámicos (Klijn y Koppenjan, 2020; Martin, 2014). Se cuestiona su rigidez metodológica y la tendencia a desvincular la formulación estratégica de la realidad operativa de las organizaciones.
Por contraste, existen posturas que defienden la utilidad y relevancia de la planificación estratégica, especialmente cuando se adapta y contextualiza a los desafíos específicos de cada organización (George, 2021; Johnsen, 2023; Vandersmissen et al., 2024). Diversas metaevaluaciones y revisiones sistemáticas demuestran resultados positivos en indicadores de desempeño y eficacia, así como en la generación de valor y sostenibilidad en el mediano y largo plazo (George et al., 2019; Hamann et al., 2023).
Un aspecto particularmente relevante es el debate conceptual sobre el alcance de la planificación estratégica. La comparación entre revisiones bibliográficas de diferentes disciplinas revela discrepancias en cuanto a los pasos, actores y herramientas incluidas en el proceso. Sin embargo, todas coinciden en la necesidad de diseñar procesos estratégicos configuracionales, adaptados a los propósitos y contextos específicos en que se implementan.
Tendencias temporales y nuevas direcciones de la investigación
El modelado de temas y el análisis de tendencias en la literatura académica revelan una expansión sostenida de la planificación estratégica, particularmente en su empleo para abordar problemáticas sociales y desafíos colectivos. A lo largo del tiempo, la investigación ha transitado desde un enfoque centrado en la gestión interna hacia una visión más amplia y comprometida con el entorno. El desarrollo de herramientas tecnológicas, como el aprendizaje automático para el análisis de grandes volúmenes de información, ha permitido identificar patrones, temas emergentes y áreas de oportunidad para la planificación estratégica.
Esta evolución responde a la demanda de enfoques capaces de articular intereses diversos, adaptarse a cambios constantes y promover soluciones colaborativas y sostenibles. La literatura reciente subraya la importancia de procesos estratégicos flexibles y abiertos a la participación de actores múltiples, así como la necesidad de incorporar la ética, la responsabilidad social y la sostenibilidad en la agenda estratégica de organizaciones públicas y privadas.
Integración interdisciplinaria: Desafíos, beneficios y propuestas para el futuro
El principal reto que enfrenta la planificación estratégica en la actualidad es la fragmentación disciplinaria. Para avanzar hacia una mayor eficacia y relevancia, resulta indispensable promover la integración de saberes, la colaboración interdisciplinaria y la transferencia de experiencias exitosas. Bert George propone, como respuesta a este desafío, la adopción de enfoques metanarrativos que permitan conceptualizar la planificación estratégica desde una perspectiva amplia, orientada por un propósito definido y compartido.
Entre los beneficios de la integración interdisciplinaria destacan la capacidad para abordar problemas complejos, enriquecer los marcos teóricos, innovar en las metodologías y diseñar estrategias adaptativas al contexto. La colaboración entre comunidades académicas y profesionales resulta clave para la generación de conocimiento relevante y la implementación de soluciones eficaces en escenarios dinámicos y cambiantes.
Conclusiones y recomendaciones
El análisis profundo de la planificación estratégica, en base al trabajo de Bert George, resalta la necesidad de avanzar hacia una conceptualización integradora, flexible y orientada al propósito. La evolución del enfoque y su penetración interdisciplinaria han multiplicado sus áreas de aplicación y su impacto potencial, aunque también plantean desafíos que requieren reflexión crítica y acción concertada.
Es fundamental fortalecer la investigación y la práctica interdisciplinares, fomentar el diálogo entre sectores y disciplinas, y desarrollar marcos configuracionales que permitan adaptar la planificación estratégica a los contextos y necesidades específicas. El futuro del enfoque dependerá de la capacidad de investigadores, profesionales y tomadores de decisiones para articular perspectivas diversas, construir consensos y proponer soluciones innovadoras y sostenibles ante los retos organizacionales y sociales emergentes.
En resumen, la planificación estratégica se consolida como un instrumento clave para la gestión contemporánea, siempre que se adopte con apertura, flexibilidad y vocación integradora, orientada a la generación de valor y la transformación positiva de las organizaciones y la sociedad.
Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD. Gerente Médico Sanatorio Sagrado Corazón.
El presente trabajo explora la aplicación de la estrategia del océano azul en el ámbito de los servicios de salud, destacando la importancia de crear espacios de mercado inexplorados donde la competencia resulta irrelevante. A través del desarrollo de proyectos innovadores y diferenciadores, se propone romper la dicotomía tradicional entre valor y coste, generando propuestas que beneficien tanto a pacientes como a financiadores. El estudio aborda los retos y riesgos inherentes a la implementación de esta estrategia, así como la necesidad de respaldo económico y convicción para sostener los cambios a largo plazo, con el objetivo de transformar la cultura organizacional y asegurar la sostenibilidad del sistema sanitario.
Principios rectores.
Crear un espacio sin competencia en el mercado.
Hacer que la competencia pierda importancia. Crear y capturar una nueva demanda.
Romper la disyuntiva de valor o costo.
Alinear todo el sistema de las actividades de una empresa con el propósito de lograr diferenciación y bajo costo.
Todas las estrategias implican riesgo, esta estrategia requiere paciencia, en el proceso de implementación y reconocimiento del valor, porque en ocasiones lleva un tiempo y no es valorado, por ello debemos intentar financiar estos cambios, sostenerlos y no declinar porque nos volveremos a introducir en estratégicas de los océanos rojos de la competencia despiadada, de trabajar para financiadores que no cubren los costos, o tener que estar bajando el precio para siempre. Llevándose por delante la calidad y los costos.
Efectuar la búsqueda. Atenuar el riesgo de esta.
Explorar más allá del ámbito de la competencia, de las fronteras del océano rojo.
Innovación en valor para el paciente, eficiencia, financiador.
Tener convicciones. Tener respaldo económico. Estos proyectos requieren una pequeña reserva técnica.
Principios de la formulación. Establecer un proyecto innovador, distinto, desconocido, diferente, que sorprenda, paso a paso, generando cultura y credibilidad. Esto viene para quedarse
Principios de la colaboración. Establecer quienes lo deben cuidar. Quienes colaborarán, quienes serán los proveedores.
Desarrollo de estos Principios
Principios de reconstruir las fronteras:
Nuestro trabajo no empieza cuando el paciente llega ni cuándo se va de alta hospitalaria. Debe comenzar antes, con un proceso de planificación personalizado, con un cirujano que fije la fecha de su cirugía, que lo vea un clínico, que concilio tratamiento, medicación y apropiabilidad de la cirugía, que el paciente participe en todo momento. Cuando pide el turno telefónico, que necesita, porque lo requiere, no desea que lo comuniquemos o que lo llame nuestro jefe de día de telemedicina y lo oriente, le busque las mejores opciones (para su viaje como paciente dentro del sistema de salud). Durante la atención se sienta que lo escuchen, que no espera innecesariamente, que sabe que pasos seguirán los que lo atienden, que tengan conocimiento de su historia clínica y su tratamiento, que no le pregunte a él algo que deberían leer de la historia clínica. Que le den confort cuando lo necesiten, que pueda elegir su comida, que se presenten cuando lo vienen a revisar, que le expliquen, que su familia reciba los informes, que sepan sus inquietudes, sus miedos, los problemas que le genera esta enfermedad en su vida de relación y como lo resolverá. No lo despiertan de noche innecesariamente, Le acercan un té o un agua cuando lo requiere, las habitaciones huelen como su casa. Puede ver lo que quiere, tiene acceso a las plataformas, los pacientes tienen distractores, recibe rehabilitación kinésica durante la internación, puede caminar por los pasillos. Lo des complejizan cuando no necesita más cuidados o hidratación parenteral. Le avisan con anticipación cuando se va de alta. Les explican que tiene que hacer. No termina tampoco al alta, allí se establece un nuevo contrato, con fechas de consulta, rehabilitación, consejos. Pautas de alarma, medicación, para completar el tratamiento, dieta, cuidado, que puede hacer y que no. Reposo laboral. Rehabilitación. Dispositivos para control en la casa, cuidado domiciliario o un plan de rehabilitación. Como se trasladará a su casa. No beneficencia. Sino servicio. Incluye la educación al alta y la participación del paciente y un familiar. Estar enfocados siempre en un servicio integral que le podemos ofrecer. La visión es holística. Siempre ir más allá de lo que el paciente demande. Anticiparse a sus necesidades. No a las demandas superfluas. Todo el porfolio debe estar ofrecido. Desde el primer al último de los integrantes debe sentir y trabajar basado en los valores de la calidad asistencial, de la seguridad del paciente, de la atención centrada en el usuario, en la eficiencia, en la continuidad de atención. Desarrollar la secuencia estratégica correcta, en la calidad del servicio y en la integralidad del mismo.
Principios de ejecución.
La estrategia debe encontrar sus principios de ejecución para ello encontrar y superar los obstáculos, de los que se oponen al cambio por diversas razones. Desconocimiento, inseguridad, intereses contrapuestos, inversiones que no se quieren hacer o perder espacios de poder obtenidos. También por la carencia de sistemas de información para la toma de decisiones, tecnología para analizar los datos, historia clínica disponible en todas las áreas de atención. Proveedores de información de calidad por medio de especialistas clínicos, quirúrgicos, de laboratorio, de anatomía patológica y de imagenología.
Los cambios deben estar incorporados a los procesos
Incorporar la ejecución de los cambios, la innovación, el rediseño, en poner en el centro a los pacientes, en disminuir la burocracia, incorporar tecnología, mejores prestaciones, más integrales e integradas. En definitiva, llevar la estrategia a la acción es un principio fundamental de los océanos azules.
Evaluar los riesgos
Se deben evaluar los riesgos que se corre por buscar ese posicionamiento diferenciado en calidad original, asombro, solución de viejos problemas y menor costo, son ellos los de planeación, ejecución, búsqueda de buenos equipos tecnológicos y profesionales que los usen, establecer un modelo de negocios que permita la reinversión.
Aprender a gestionar esta nueva visión,
De observar el modelo de atención y seguir trabajando para cada día agregarle una mejora y disminuir el desperdicio, terminando por elegir bien a las personas que ejecutan, que todos aprendan su rol, que sepan para que están trabajando, porque en el fin último hacemos las cosas, que somos todos cuidadores, que todos podemos innovar, pensar en que rango podemos hacerlo y como sostenerlo en el tiempo, que se disfrutó lo que se hace, que las personas se sientan parte de un equipo, importante, que sin ellos la ejecución sería diferente, debemos pensar fundamentalmente en lo que piensan, quieren necesitan nuestros usuarios, pero también enseñarles en que valorar o controlar si tienen hipertensión, diabetes exceso de peso, son fumadores o sedentarios, saber porque hacemos estas cosas y nos preocupamos porque no se enfermen, que estamos frente a momentos límites que sin profesionalidad, que sin dedicación, sin eliminar los desperdicios, desinvertir en lo que no agrega valor, en ser profesionales, humanos y respetar la dignidad de las personas, actuar anticipándose a sus requerimientos y en definitiva dar mayor calidad de vida a menor precio, ese debe ser el océano azul. Las habitaciones confortables, las personas amables, los profesionales dispuestos y la enfermería con un rol más elevado de gestión y gerencial.
El cuadro estratégico del océano azul:
Es un esquema práctico para construir un plan contundente, para ello hay que escuchar a todos y proponer soluciones, construir consensos grupales.
El plan debe tener un eje horizontal, en cual tenemos que poner todos los atributos que deberían tener nuestros servicios.
Para ello, despliegue desordenadamente para que se agreguen o se trabajen los mismos en un orden y los graduemos, cuantitativamente en el eje vertical de las y, un juego de coordenadas cartesianas,
Posiciones de enlaces. Hacerlos sentir clientes VIP.
Información a los pacientes.
Seguridad
Tecnología que da certeza o campos ampliados.
Manejo de datos.
Buen confort para el paciente.
Informes completos.
Realizar ateneos por apropiabilidad de las intervenciones y hasta donde avanzar.
La seguridad de los pacientes debe ser una cuestión de todos.
Prestigio de la institución a través de la acreditación.
Sofisticación en la presentación y los servicios.
Mobiliario confortable. Televisores
Educación al alta.
Derechos y obligaciones. De los pacientes.
Reinducción periódica del personal.
Consejos al alta.
Continuidad de atención.
Dolor cero.
Disconfort postoperatorio cero.
Ambientación de la habitación.
Personalización entre límites de la gastronomía.
Espacio de familiares.
Servicio de habitación
Buena guardia.
Buenos médicos.
Estos puntos generan una curva de valor, cada uno de ellos para subir más en el eje de las y, ponernos por encima de los que se disputan el lugar en el océano rojo, es la mirada que debemos tener.
Posiciones de enlaces. Hacerlos sentir clientes VIP.
7
Información a los pacientes.
4
Seguridad
3
Tecnología que da certeza o campos ampliados.
2
Manejo de datos.
2
Buen confort para el paciente.
5
Informes completos.
4
Realizar ateneos por apropiabilidad de las intervenciones y hasta donde avanzar.
3
La seguridad de los pacientes debe ser una cuestión de todos.
5
Prestigio de la institución a través de la acreditación.
2
Sofisticación en la presentación y los servicios.
3
Mobiliario confortable. Televisores
6
Educación al alta.
8
Derechos y obligaciones. De los pacientes.
2
Reinducción periódica del personal.
8
Consejos al alta.
4
Continuidad de atención.
7
Dolor cero.
5
Disconfort postoperatorio cero.
5
Ambientación de la habitación.
8
Personalización entre límites de la gastronomía.
7
Espacio de familiares.
6
Servicio de habitación
6
Buena guardia.
9
Buenos médicos.
9
Desde el punto de vista sanitario uno debiera expresar que la guardia no hay que hipertrofiarla, pero en una institución es el ámbito donde los principales momentos de verdad se desarrollan, esta hoy es importante porque muchos hospitales públicos se están quedando sin médicos y tener una guarida organizada para brindar un servicio ampliado, con respaldo de diagnóstico y capacidad de hacer estudios que resuelvan es fundamental para que se conozca la institución, para que adquiera prestigio. Para que esto no se perpetue en el tiempo, el verdadero canal de ingreso del océano azul de los pacientes debe ser el de los consultorios externos, con gran relacionamiento con la internación. Con el acceso a los estudios complementarios, con el intervencionismo, con la continuidad de atención aquí también tienen que funcionar las personas de enlace, los que llamen, les resuelvan los problemas a los pacientes, y tienen que estar allí a la salida del consultorio, soluciones sus dudas sobre como seguir, desde donde conseguir los medicamentos como tiene que autorizar los estudios, cuales puede hacerse sin autorización. Respetando la figura del médico, la apropiabilidad de las indicaciones, y dejar un contacto para solucionar otros inconvenientes o realizar cambios.
Buenos médicos, no cualquier médico, un profesional que respete los valores institucionales, que se comprometa, que sea el de la institución el mayor de los ingresos que pueda desarrollar una carrera profesional, que tenga acceso a la información, que pueda viajar informarse, tener contacto con los principales centros e intercambiar experiencias, con buenas condiciones laborales, que se les pague por lograr aspectos importantes en relación con los objetivos institucionales. Preguntarse y saber que quieren los profesionales. Como rodearlos, como incorporarlos en el concierto de las principales instituciones. Siempre se tiene que lograr un equilibrio entre dedicación, remuneración, crecimiento personal, familiar, planificar su crecimiento.
Deberíamos buscar siempre valor, costo e innovación. Sorprender. Diferenciarse. Estar en los detalles.
El sector de la tecnología de la información (TI) está ganando atención principalmente porque las tecnologías de salud digital pueden proporcionar medidas efectivas para abordar el desafío actual. La inteligencia artificial (IA), las soluciones de datos en la nube, los sistemas de seguimiento y monitoreo en tiempo real, la telemedicina con tecnología 5G y las tecnologías robóticas pueden brindar soluciones innovadoras para la protección de primera línea, la detección acelerada, la gestión de riesgos infecciosos para reducir las tasas de morbilidad y mortalidad, y sus consecuencias.
Son cuatro las acciones principales que tiene esta etapa de construcción de los océanos azules.
Reducir: las variaciones de las prestaciones médicas, las esperas, los tramites, los pasos que no agregan valor.
Crear: nuevas prestaciones, áreas que hagan a la mejor calidad de vida, espacios de vida sana, de mejorar el aspecto de las personas, un área de beneficios para aquellos médicos que traen a esos pacientes privados, o que los captan en su consultorio privado, diseñarles procesos a medida. Crear un método, una modalidad para: El enigma estaba en el desarrollo de un método para pagar por la prevención de los principales factores de riesgo de los pacientes. Es llamativo como se pagan las complicaciones, pero no las prevenciones. Los daños agudos tienen luego costos asociados prolongados que aumentan el gasto del sistema de salud.
Incrementar: seguridad, continuidad, nominalización, personalización, longitudinalidad, funcionamiento en red, enseñar a la población si tiene emergencias con niños, quemaduras, ahogamiento, intoxicaciones, en adultos perdida de conocimiento, dolor precordial, estudios complementarios acortar los tiempos de la estadificación oncológica
Eliminar: desperdicios, actividades que no agreguen valor, copagos innecesarios, autorizaciones, etc.
Reducir: las variaciones de las prestaciones médicas, las esperas, los tramites, los pasos que no agregan valor.
Crear: nuevas prestaciones, áreas que hagan a la mejor calidad de vida, espacios de vida sana, de mejorar el aspecto de las personas, un área de beneficios para aquellos médicos que traen a esos pacientes privados, o que los captan en su consultorio privado, diseñarle procesos a medida. Crear un método, una modalidad para: El enigma estaba en el desarrollo de un método para pagar por la prevención de los principales factores de riesgo de los pacientes.
Eliminar: desperdicios, (de stock, de movimientos innecesarios de insumos-medicamentos, personas, no producir con calidad desde el comienzo, tiempos de espera innecesarios, sobre procesamiento, sobreutilización, stock inadecuado, no escuchar a las personas que trabajan en el proceso) actividades que no agreguen valor, copagos innecesarios, autorizaciones, etc.
Incrementar: seguridad, continuidad, nominalización, personalización, longitudinalidad, funcionamiento en red, enseñar a la población si tiene emergencias con niños, quemaduras, ahogamiento, intoxicaciones, en adultos perdida de conocimiento, dolor precordial, estudios complementarios acortar los tiempos de la estadificación oncológica
Para tener una buena estrategia del océano azul debemos focalizarnos. En generar valor, no competir, sino diferenciarnos, reducir, crear, incrementar y eliminar, hacer crecer nuestro capital intelectual y consolidarlo. Evitar de encerrarnos en nosotros mismos y en desarrollar acciones que no estén focalizadas en los usuarios y en los clientes de nuestros servicios.
Tener un mensaje contundente de compromiso, de las principales autoridades y responsable y que lo demuestren con sus acciones, con las decisiones, con la temporización del plan, con la participación, con el involucramiento. Dar un servicio diferente sin que por ello tengan que parar más sino lo que es justo en función por el servicio que damos. No solo tenemos que demostrar que internamos, sino que salvamos, que no se nos infectan los pacientes, que salen con los problemas solucionados.
Ser divergente, para no ir por el mismo camino que el océano rojo, dar lo mismo a menor precio y conseguir el político que asegure el prebendarismo. Allí no importan la calidad, sino las relaciones y los compromisos. Las lealtades son materialistas, y lábiles. Es una estrategia activa la divergencia, hacer algo o todo distinto.
Si los pacientes tienen libre elección mejor nos elegirán, si no la tienen al probar nuestros servicios exigirán que nos pongan en sus cartillas.
Somos bendecidos con la mejor tecnología, los mejores tratamientos, la mejor investigación, los mejores hospitales y médicos, sin embargo, la atención brindada puede ser inconexa, inadecuada a veces, de costo prohibitivo y, ocasionalmente, inapropiada. Este libro intenta explicar cómo llegamos a este lugar y cómo podemos mejorar.
El sistema, estandariza el pago de los médicos y sanatorios, fundamentado en las prestaciones agudas, y tiene múltiples defectos. Lo más importante es que el valor está sesgado hacia los procedimientos que requieren habilidades físicas, como la cirugía y las intervenciones. El valor asignado a la habilidad diagnóstica se minimiza y no diferencia entre el tratamiento de un resfriado común versus el diagnóstico de una enfermedad poco común que conduce a un tratamiento que salva vidas. No se tiene en cuenta las actividades de prevención y promoción de la salud, que nadie las paga. Hay un vacío prestacional, muy importante, nadie se ocupa de estos aspectos y de cómo atenuar el impacto que generan los determinantes sociales. No es comercialmente apropiado. No se puede poner como diagnóstico al seguro de salud control. Como si esto fuera un gasto superfluo. Cuantas visitas anuales debería exigir su seguro de salud a un paciente hipertenso. A una mujer embarazada, a los controles de salud de la mujer, del anciano. Muchos médicos y sanatorios tienen que hacer prácticas para mejorar su plan de negocios.
Poner en marcha de nuevos dispositivos asistenciales («Hotel-Salud» para acoger pacientes en proceso de estudio o de recuperación, a través del «alta precoz protegida»), mejoras en la información a pacientes y cuidadores (vídeos, boletines electrónicos y seminarios en directo), nuevas funciones para voluntarios (acogida) o reforzar diferentes roles profesionales (apoyo psicológico o nutricionistas) y promoción de alternativas a la visita cara a cara. La experiencia de los pacientes es la palanca impulsora de la innovación en la prestación de servicios de salud esto es lo que llamamos como la cocreación, para solucionar las expectativas no cubiertas por los afiliados. Las innovaciones estarán basadas en el paciente, en lo que requiere el financiador, en la modernización, la incorporación de tecnología, la facilitación, y los sistemas de financiación.
Incrementar:
1. Prescripción electrónica;
2. Citas electrónicas para la atención primaria de salud;
3. Información electrónica de los ciudadanos sobre cuestiones de salud que les conciernen o les afectan;
4. Acción electrónica sobre temas de salud;
5. Presentación electrónica de solicitudes de contratación en el sector salud;
6. Desarrollo electrónico de protocolos de prescripción diagnóstica y terapéutica;
7. Actualización electrónica de las estructuras y formaciones de salud sobre diversos temas;
8. Desarrollo electrónico de la telemedicina en las islas griegas;
9. Interconexión electrónica de médicos y proporcionar información sobre diversos temas de conocimiento y aplicación médica;
10. Aplicaciones del Dossier Electrónico del Paciente.
Vías para explorar.
Explorar prestaciones e industrias alternativas.
Explora los grupos estratégicos dentro de cada sector. Stakeholders.
Explorar que quieres o desean los pacientes.
Explorar ofertas complementarias de productos y servicios.
Explorar el atractivo funcional y emocional de los pacientes y financiadores
Explorar la dimensión del tiempo.
Desarrollar una empresa de salud dentro de los océanos azules, significa que debe operar dentro de un proceso estructurado para reorganizar las maneras de prestar servicios, debemos saber si tendremos compradores primero, si nos van a pagar lo que necesitamos y damos. Cuanto tiempo tendremos para prepararnos, desarrollar nuestro producto, entregarlo, ver cómo funciona y esperar que esta nueva forma de prestar servicios de salud sea solicitada. Ver que hacen las industrias de servicios para encantar a sus usuarios. ver de incorporar elementos de digitalización y modernización para prestar servicios a los pacientes con menos burocracia, con menor dificultad, con esperar autorizaciones. Ver como otras industrias compran y ahorran. Como se proveen, como se mejora la logística, la provisión de información. Que obras sociales o prepagos nos acompañaran con esta propuesta de diagnosticar a sus pacientes enfermos oligosintomáticos, para que no le gasten más, para que ahorren, pedirle lo necesario. No hacer una factorología de los factores de riesgo. Hacer marketing para que los beneficiarios reconozcan que la obra social está haciendo un esfuerzo, para darles un mejor servicio de salud. Conocer que los sitios o recorridos o flujos de pacientes no serán los convencionales, porque sino los pacientes seguirán el mismo derrotero consumista, que los sacan de la complicación aguda y luego los deja librado a su suerte. Mejorar los espacios de comunicación que serán gratuitos, llamados telefónicos postatención, que se podrán lucrar en realidad en una estrategia que todos ganen detectando a los pacientes, a los que no se hacen los controles que deben, a los que teniendo antecedentes familiares los quieren negar, no se cuidan.
En tener elementos de responsabilidad social empresaria, inaugurando medios de comunicación con nuestros pacientes.
Desarrollando un área fuerte de teleasistencia, para que el paciente pueda consultar. Enviar que vaya a la guardia.
Ofrecerles sistemas de atención médica inmediata sin turno a los afiliados, para que no esperen turnos de meses. Estar atentos en bajar todas las listas de espera.
En todos los casos ofrecer productos y servicios complementarios de atención, durante la consulta externa, la internación, el alta, en su domicilio, efectuar llamados telefónicos y tener un seguimiento real de los pacientes.
Estar esperándolos el día de internación con camas, con su preadmisión realizada, con la verificación que todo lo que necesita: medicación e insumos a su disposición.
La vía de la tendencia en el tiempo o la denominada sexta vía del océano azul es importante, primero tengamos en cuenta el tiempo de desarrollo para encontrar esas áreas de servicio sin competencia y el capital que requiere, para poder esperar que esta propuesta madure. La segunda vía de tiempo es la espera en el acceso y en la realización. La tercera son las cobranzas y el riesgo de capital. El tiempo que las acciones sostenidas producen mejoría en el estado de salud de los pacientes. Lo ideal sería administrando una obra social, siendo la institución que sea la cabeza de su fuerza prestacional la que ejecute su plan de salud, entonces al cobrar montos fijos la contención del gasto a través de la anticipación es rentable.
La prevención terciaria es la que más rápido retorna la inversión. Con la disminución de las reinternaciones precoces de los pacientes, por no estar compensados.
Lo segundo la prevención secundaria lleva más tiempo salvo en algunas patologías, pero como en el caso de una angioplastia de rescate la prevención si ofrece una taza de retorno muy buena, si el paciente deja de comer lo que no debe, de fumar y le recordamos que toma la medicación.
Esto sería una forma de integración, muy importante en la cual se puede generar un océano azul. Donde el prestador desplegando todas las acciones sanitarias de calidad, puede generar un menor gasto para su negocio, disminuir el gasto de la obra social, porque no tiene que pagar ningún costo por encima de la cápita, porque los pacientes tienen un evento mayor. “nuestro modelo asistencial es para que Ustedes disminuyan el gasto” por dos vías solo solicitando lo correcto y lo segundo no teniendo complicaciones.
La prevención primaria en el sobrepeso, en la diabetes, son muy buenas para los pacientes, pero deberían tener un incentivo por parte de la obra social, porque lo que estamos haciendo recién impactará en unos años.
Estos son dificultades prácticas que debemos considerar en el momento de querer implementar una estrategia de océano azul. Entiendo que paralelamente hay que ahorrar en gastos de ineficiencia de la organización. Porque estos modelos de atención, que los financiadores pueden generar valor en sus afiliados, que estos vean que bien que los atienden, que esto no es una empresa privada aislada, sino la socia-estratégica de alguien que financia en forma sólida la salud de su población.
Estas acciones se pueden hacer en todos los ámbitos, hasta en disminuir las posibilidades que los pacientes se caigan en su domicilio. Talleres de prevención de caídas gratuitos.
Ofrecerles a las obras sociales rehabilitación y cuidado domiciliario, que esto será par disminuir los gastos de la obra social y mejorar la calidad de vida de los pacientes.
Brindar servicios de puerta a puerta en la entrega de medicamentos de insumos, de turnos, de realización de estudios arreglar con sus familias par ver horarios y quienes los acompañen, saber quienes deberían ser atendidos, esto lleva a una concepción diferente de los servicios de salud.
En organizarles su vivienda ante los requerimientos de su enfermedad. Ofrecerles a las personas soluciones.
Personas que los ayuden en algunas tareas de su hogar. Personal asistente de limpieza de la institución que colabore en la casa de los pacientes, haciéndole extensión de horario y domicilio.
Tener instituciones de media estancia o espera para el restablecimiento de algunas patologías o seguir en estas adecuaciones.
Tener posibilidades de provisión en menos tiempo que el proceso de compra de las obras sociales.
Darle todos los turnos al alta del paciente y asegurarle la medicación para los dos primeros días, hasta que haga el trámite.
Tener relacionada las altas con la teleasistencia.
Cursos de psicoprofilaxis del parto y prevención.
Planes adecuados y personalizados de anticoncepción.
Desarrollo de un área de adolescencia.
Visitas preventivas y de bienestar.
Tratamiento de la salud mental y conductual.
Cuidado especial de la maternidad y del recién nacido.
Realizar una medicina de cercanía con los pacientes.
Este es el momento que tenemos que ponernos a pensar como gestores, pacientes y financiadores, que quieren los pacientes, que se le puede dar, como se puede financiar, como se va a pagar, si producirá o no sustitución de costos o eficiencia directamente. Los pacientes valoran el producto en su totalidad. Pero los gerentes de la empresa de salud lo hacen desde su perspectiva interna, también desde sus beneficios. Los pacientes valoran la personalización, la velocidad y facilidad de uso, la integración, la solución de los problemas. Primero hay que ponerse de acuerdo del estado actual de las cosas, no se puede emprender cambios estratégicos sin resolver las diferencias sobre el estado actual. La primera controversia que debemos zanjar es que los procesos que están bien se pueden mejorar. También lo que está bien puede cambiar. Esto es la primera premisa. Sería como tener un despertar visual, comparando nuestro negocio con el de sus competidores dibujando su cuadro estratégico tal como es. Ver donde se necesita cambiar la estrategia. Salir de nuestro campo salir a explorar las seis vías para crear océanos azules. Observar las ventajas claras de las alternativas de productos y servicios. Vea cuáles variables debería eliminar crear o cambiar. Es el momento en el cual las contradicciones tienen que salir a la superficie, ver como las solucionamos, porque sino seguirán operando desde las sombras. Los profesionales médicos en general son los más conservadores. Los menos proclives a los cambios. La estrategia será como alejarnos cada vez más de los océanos rojos. Que financiadores nos ayudarán, quien entenderá nuestra idea, y nosotros trasladarla a la acción, acordando con nuestros financiadores los KI que utilizaremos para identificar que estamos cerca del éxito. Ejemplificando que con estas acciones el gasto total para las obras sociales bajar. La concentración, el direccionamiento hacia la experiencia y mejores resultados. Logrará disminuir los costos. Nos despertamos en que debe existir un nuevo sistema prestador de salud, luego debemos comenzar con la exploración visual. Hacia donde debe instalarse y crecer nuestro Sanatorio u hospital en esa zona, donde los pacientes buscan tranquilidad, certezas y contención. Comprender la forma en los usuarios utilizan nuestros servicios. Nunca entregar los ojos a terceros. Los jefes deben ver con sus propios ojos. Ir al gemba operativo. Donde se desarrollan los momentos de verdad. No hay nada que pueda reemplazar la capacidad de ver por uno mismo. No solo tenemos que ver que quieren nuestros pacientes y nuestros financiadores. Sino quienes no lo son. Porque allí esta una fuente para la creación de un nuevo ambiente. La gente en un hospital quiere tener un confort parecido al de su casa, que le gusta hacer al paciente, para hacer más llevadora su estadía. Se le puede explicar claramente luego de cada intervención que puede y lo que no puede hacer. Que visitas quiere recibir. Quienes pueden recibir informes sobre su salud. Cuando se va de alta debe recibir la epicrisis. Los estudios. Los medicamentos para que no tenga que salir a las corridas a la farmacia. Emitir las ordenes de permiso laboral. Estar siempre atento para que servicios adicionales requieren los pacientes y sus familiares. Buscarles alternativas para satisfacer las necesidades. Los gerentes deben realizar investigaciones de campo. Por lo menos entrevistarse con unos diez pacientes. También saber lo que están queriendo de nuestros servicios. Llevar esto a una mesa común y poder discutir cuales son las oportunidades de mejora. Cada uno de los grupos debe trazar lo que llamamos curvas de valor, donde se pondera lo que el paciente quiere y la puntuación de lo que quiere, es un lienzo estratégico, muy importante y orientador sobre lo que hay que hacer como ya hicimos un ejemplo en este mismo capítulo. Pueden quedar expresadas como varias opciones, tratar de priorizar y poder llevar la idea de la mejora. Se presentan todas las opciones para elegir entre ellas. Se pueden asignar calificaciones a dichas opciones para ver si se puede generar un juicio grupal ponderado. Cabe también la interpretación de lo que están refiriendo los pacientes. Porque lo que demandan no es lo que necesitan. Con la suma de todas las opciones, la jerarquía lo ideal sería tener un lienzo estratégico común, no sirve el individual. Un aspecto muy difícil de resolver es como los médicos resignan el cobro de adicionales no permitidos. Estos adicionales, Que enturbian la relación de agencia entre el prestador y la institución. Salvo que el que le pague a la institución sea el financiador o mejor el médico que trae a esos pacientes, que el los convirtió, con su convencimiento y argumentos en un paciente privado. Pero esto vale para muchos de los médicos loe propone para tenerlo en la responsabilidad de atender les cobra un diferencial. Esto atenta contra la creación de un océano azul. Porque estamos desprestigiando a la obra social y a los otros médicos que actuaron sin cobrarles “diferencial”.
Este análisis, estas mejoras liberan a los jefes de estar todo el tiempo corrigiendo errores porque las cosas se hacen mejor, y por lo tanto aumenta la satisfacción de los usuarios, y ellos pueden estar trabajando en nuevas mejoras, en servicios adicionales, en ver más allá.
Tienen que pensar de nuevo en la matriz eliminar- incrementar -reducir y crear, tan fundamental en la estrategia del océano azul.
Luego hay que realizar la comunicación una vez establecida la estrategia futura como último paso, para que todas la puedan comprender fácilmente. Donde encaminaremos nuestros esfuerzos para crear un futuro atractivo.
Tendremos así los servicios asistenciales que serán pioneros, que constituirán ventajas competitivas, que ofrecen un valor sin precedentes, son las fuentes de crecimiento rentable de la organización. Estos negocios arrastran a una gran masa de clientes. Pueden quedarnos servicios como colonos compitiendo en los océanos rojos. Son los negocios imitativos. Luego están los emigrantes o intermedios. Estos amplían la curva de los servicios ofreciendo más por mejores. Estos negocios ofrecen un mejor valor, pero no son innovadores. Tendremos que elaborar un mapa de PIONEROS. EMIGRANTES Y COLONOS. Para ver que contamos y como los tenemos que potenciar. Tenemos que reconvertir mucho de los colonos en emigrantes. Varios emigrantes en pioneros. Fortalecer los pioneros y estar buscando todos los pioneros posibles que podamos crear así nos internaremos en las aguas tranquilos de ser distintos y tener nivel de elegibilidad.
Los gerentes tienen que ver más allá del desempeño presente, centrando la atención en el valor y la innovación, lo distinto, lo no esperado. Siempre debe existir un proceso de dialogo, de deliberación, basarse en la noción de constituir una perspectiva global. Además, es bueno si genera un aspecto de motivación. Es indispensable que se vaya más allá de la demanda existente. Este es el componente clave de la innovación en valor. Agregando la mayor demanda posible por un nuevo producto que no hay en mercado. Este mercado es amplísimo. Difícil de imitar. Los objetivos son amplios. Inventar nuevos productos. Nuevas acciones. Otras que surgirán de las capacidades de autogestión de las personas. Los proyectos atractivos lo son por el compromiso de los profesionales y no por la estructura jerárquica de mando,formando equipos nuestros internos multidisciplinarios responsables de ofrecer servicios integrados y continuados durante todo el ciclo de la enfermedad, convirtiéndonos en los referentes para los pacientes y los financiadores. Se deben vertebrar mediante trayectorias clínicas transversales y cadenas de valor. Las enfermeras son miembros del equipo y están en posición de elevar sus competencias. Lograr que las decisiones clínicas sean compartidas. Haciendo hincapié en los resultados que interesan a los pacientes. Es el momento de ver la innovación en servicios como una inversión. Estas unidades funcionales transversales, los servicios que generan valor, el agregado de las prevenciones multiplicará los servicios que genuinamente podemos facturar y hacen a la mejora de la calidad. Cada paciente deberá tener un proceso diagnóstico y valorativo de los casos. Generar los hábitos personales más saludables. Seguir que el paciente cumpla tratamiento. Colocarle App y dispositivos para certificar esto. Poder conocer desde el consultorio de diabetología todos los valores de glucemia detectados transmitidos y con devolución. Desarrollando sistemas propios para efectuar el seguimiento del paciente. Deberemos tener fluidez en nuestros procesos asistenciales, seguridad para los pacientes, calidad desde el comienzo, excelencia en la práctica clínica con los mejores médicos. Reducir las prácticas que no generan valor. Podremos obtener resultados en el corto plazo, pero lo fundamental es estar convencidos y ser pertinaz, obstinado, determinado, convencido, tener compromiso, ser consecuente, dar más de lo que se le pide,
El alto rendimiento en la gestión se logra por los siguientes factores.
Factores de gestión.
Factores de gobierno.
Factores estructurales.
Factores de modernización.
Factores de generación de competencias.
La gestión, su dinámica, la continuidad, ver todos los aspectos del paciente, la atención integral, la contención de la demanda de los usuarios, ser transparente, discutir los pacientes con los financiadores para que entiendan que las acciones de la prestación integral los beneficia a ellos. La capacidad de activar y desarrollar a fondo estos factores de gestión depende de las condiciones de gobierno y la estructura de las instituciones sanitarias, tener autonomía de gestión, permite mayorcapacidad para desplegar todas las acciones. Nuevos modelos de relaciones laborales. Estos proyectos deben protegerse desde el comienzo, porque cuando comienzan estamos todavía luchando en los océanos rojos, para lograr con mucho sacrificio, un poco más de pacientes y satisfacción, esta modalidad debe coexistir por un tiempo con la del océano azul, de la diferenciación, porque sino la paciente, la espera en el desarrollo del producto se acortará y podremos llegar a conclusiones erróneas como que no sirve. El único riesgo que tiene esta propuesta es que no consigamos la modalidad contractual que nos cubra este servicio. Que tampoco neteándolo con la mejora de la calidad será más costoso, secuenciándolo correctamente no creo que se gaste más por el contrario. Lo que tendremos que asegurar que se facture todo y que los servicios adicionales sean tan buenos, que los pacientes lo paguen con los bolsillos. Lo que es difícil de adaptar a las comodidades de los médicos, que tienen armado su consultorio con el prestigio y es los buscan los pacientes por las referencias de otros, encontrando al profesional que le da garantías de resultado por estadística o en la entrevista. Esos que son nuestros clientes internos, una vez que nos traen sus pacientes. Hay que hacerles notar que son clientes vip, porque los trae ese médico y darle algo adicional por que fueron traídos por él. Así, conquistaremos al paciente y a nuestro cirujano derivador. Además, este paciente o su familia podrán tener otras afecciones a futuro. Entonces es probable que nos tenga en sus consideraciones.
Final:
Si nos mantenemos en este mercado despiadado, donde no podemos fijar precios en relación a nuestros costos, los costos que incurrimos pueden ser cuestionados, no se pueden elegir los modelos de transferencia de riesgo, el tiempo en el cual nos pagan, donde los márgenes de rentabilidad son escasos, donde los principales financiadores se abusan pagando valores irrisorios, la estrategia que tenemos en diferenciarnos en calidad y costos, y posicionarnos en otros ambientes no competitivos, donde tengamos la posibilidad de desarrollar un servicio más integral. Por ello tenemos que ir hacia los océanos azules. Este trabajo intenta explicar como se puede hacer, que pasos tenemos que seguir.
La montaña esta frente a nosotros, hay que subirla, con los soportes de la calidad, la atención centrada en el paciente, la integración, la integralidad, bajar las barreras de accesibilidad, el compromiso, el convencimiento, dar servicios distintos, más relacionados con la calidad de vida que con la enfermedad. Relacionados con intentar que nuestros pacientes enfermos, no se enfermen que tengan bienestar para poder desarrollar sus proyectos en forma completa.
Conclusión:
Este trabajo utilizando el libro “la Estrategia del Océano azul” de W. Chan Kim y Renée Mauborgne un best Sellers de la gestión estratégica aplicado a la salud les puede ser para pensar diferente, y hacer las cosas mejor.
Gestión sanitaria en mercados competitivos
Factores clave para el alto rendimiento
Gestión: Dinámica, visión integral del paciente, transparencia y contención de la demanda.
Gobierno y estructura: Autonomía de gestión que permite desplegar acciones eficaces.
Modernización y competencias: Desarrollo de nuevas relaciones laborales y protección de proyectos innovadores.
Relación con financiadores: Explicar el beneficio de la atención integral para justificar acciones y costes.
Retos y oportunidades en la prestación de servicios
Convivencia de modelos tradicionales (océanos rojos) y diferenciadores (océanos azules).
Dificultades en adaptar servicios a las necesidades de médicos y pacientes VIP, y en asegurar la facturación total y la calidad de servicios adicionales.
Importancia de la fidelización: ofrecer valor añadido tanto al paciente como al médico derivador para futuras oportunidades.
Estrategia para la sostenibilidad
El mercado actual limita la fijación de precios y la transferencia de riesgos, con rentabilidad escasa y financiadores dominantes.
La diferenciación en calidad y costes es esencial para posicionarse en segmentos menos competitivos y desarrollar servicios integrales.
El enfoque debe centrarse en la calidad, accesibilidad, integración y bienestar del paciente, más allá del tratamiento de la enfermedad.
Conclusión
El trabajo propone avanzar hacia modelos innovadores (“océanos azules”), apoyados en calidad, atención centrada en el paciente y servicios diferenciales, para afrontar los desafíos del sector y mejorar la sostenibilidad y el bienestar de los pacientes.
La preocupación constante por la asequibilidad de la atención médica ha motivado a diversos expertos y organismos internacionales a recomendar el desarrollo de compras estratégicas como un medio clave para mejorar el desempeño de los sistemas de salud. Sin embargo, estas recomendaciones suelen basarse predominantemente en teorías económicas de la organización, que, si bien útiles para evitar desempeños deficientes, resultan insuficientes al ignorar la coordinación y adaptación necesarias para generar mejoras sustantivas. Por ello, se sugiere integrar otras perspectivas teóricas que complementen el análisis tradicional.
Definición y actores clave de la compra estratégica
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la compra estratégica como un proceso activo y sistemático que implica la búsqueda constante de las mejores intervenciones, proveedores y mecanismos de pago para adquirir servicios de salud. Este enfoque va más allá de la simple asignación de fondos, abarcando la evaluación de necesidades de la población, la planificación y diseño de los servicios, la selección de proveedores y la gestión de su desempeño. La literatura internacional identifica tres relaciones interrelacionadas entre cuatro grupos de actores fundamentales: pacientes, compradores, gobierno y proveedores. Los objetivos políticos clave asociados a estas relaciones son el empoderamiento del paciente, una gestión gubernamental eficaz y la mejora del desempeño de los proveedores.
Si bien estos objetivos deben ser abordados en todos los contextos nacionales, la diversidad institucional y política de cada país genera distintas estructuras, comportamientos y mecanismos de financiación. Aun así, se recomienda aprender de experiencias internacionales para adaptar las compras a cada contexto específico, fundamentando este aprendizaje en una base teórica sólida que permita comprender la viabilidad y forma de las reformas políticas.
Perspectivas teóricas complementarias
La economía organizacional ha influido significativamente en las reformas de compra en salud, pero su enfoque superficial en oferta, demanda y competencia ha sido criticado. Por ello, se han propuesto teorías más sofisticadas como la teoría de la agencia y la economía de los costos de transacción. No obstante, estos enfoques siguen siendo incompletos, ya que la investigación en compras estratégicas también requiere coordinar y adaptar relaciones interorganizacionales.
La literatura sobre relaciones interorganizacionales aporta conceptos como capacidades relacionales, normas y confianza, que complementan la economía organizacional al centrarse en la coordinación y adaptación dinámica entre compradores y proveedores. Ambas perspectivas son complementarias: mientras la economía organizacional se orienta a la protección contractual y extracontractual, las relaciones interorganizacionales enfatizan la construcción de confianza y colaboración para maximizar el valor y fomentar la innovación.
Marco de interpretación teórica
La investigación en compras estratégicas se apoya en diversas teorías, como la teoría de la acción, la teoría de costos de transacción, la teoría de contratos relacionales, la teoría del intercambio social, la teoría de la dependencia de recursos y la teoría de redes, entre otras. No existe una teoría unificada, por lo que se propone combinar cuatro teorías de rango medio: Teoría de la Acción (TA) y Teoría del Coste de Transacción (TCT) desde la economía organizacional; y Teoría del Intercambio Social (TIS) y Teoría de la Dependencia de Recursos (TDR) desde las relaciones interorganizacionales.
Características del CMO
Perspectiva EOO (AT y TCE)
Perspectiva de IOR (SET y RDT)
Supuestos contextuales
Enfoque en transacción comprador-proveedor; motivaciones diversas y potencial de oportunismo; racionalidad limitada y asimetría de información.
Enfoque en la relación y posición en la red; dependencia de recursos; actores egoístas y racionalidad limitada.
Mecanismos explicativos clave
Salvaguardas contractuales y de gobernanza para incentivar y disciplinar proveedores.
Coordinación y adaptación dinámica; diseño y gestión de relaciones para mitigar dependencia; fomento de colaboración y confianza.
Resultado(s) previsto(s)
Mitigación eficiente del oportunismo al menor costo.
Maximización y creación de valor mediante colaboración.
Resultados: Lecciones para el desarrollo de compras estratégicas
La revisión de la literatura internacional revela lecciones aplicables al empoderamiento del paciente, la gestión gubernamental y la mejora del desempeño de los proveedores. El análisis incluyó evidencia de 28 países, principalmente de ingresos altos, y se sintetizaron las siguientes lecciones:
Objetivos políticos
Perspectiva EOO (AT y TCE)
Perspectiva de IOR (SET y RDT)
Empoderamiento del paciente
Evaluación de necesidades y consulta con el paciente
Los compradores deben ganarse la confianza de la ciudadanía para acceder a información sobre necesidades y deseos, evitando la dominación de grupos influyentes.
Responsabilidad del comprador
Establecer derechos y responsabilidades claras; la sensibilización pública puede ser suficiente para disciplinar compradores.
Los derechos y responsabilidades deben plasmarse en la práctica mediante interacción regular.
Elección del paciente
Gobernanza de mercado para tratamientos estandarizados y gobernanza de red para tratamientos personalizados y complejos.
La interacción continua genera confianza y cooperación, especialmente ante necesidades específicas.
Gestión gubernamental eficaz
Formulación de la estrategia nacional de salud
La estrategia debe incentivar a los compradores y considerar el potencial de oportunismo.
Es necesaria una relación de confianza entre gobierno y compradores, combinando perspectivas nacionales y locales.
Regulación
Debe equilibrar normas mínimas y mecanismos de control con el desarrollo de confianza.
La regulación debe ser amplia e integrada, considerando la red interconectada de actores.
Mejora del desempeño de los proveedores
Autonomía del proveedor
Puede impulsar innovación y eficiencia, pero también generar oportunidades de oportunismo.
Mecanismos de rendición de cuentas
Combinar mecanismos contractuales y extracontractuales; contratos son efectivos para servicios estandarizados, pero deben complementarse para servicios complejos.
Estructura de poder comprador-proveedor
La interdependencia incentiva la colaboración y mejora; los compradores deben desarrollar recursos para equilibrar el poder con proveedores autónomos.
Empoderamiento del paciente
El empoderamiento del paciente implica que los proveedores de servicios de salud respondan adecuadamente a sus necesidades y expectativas, equilibrando demandas diversas y promoviendo equidad y eficiencia. Las políticas para empoderar a los pacientes incluyen la evaluación de necesidades, la consulta con pacientes, mecanismos de rendición de cuentas y el aumento de opciones de elección de proveedor.
La consulta y evaluación de necesidades demandan interacción dinámica y confianza entre compradores y pacientes, evitando la influencia excesiva de grupos de presión. Los mecanismos de rendición de cuentas pueden establecerse mediante estructuras de gobernanza formal y códigos o cartas de derechos, que aunque no siempre tienen fuerza legal, contribuyen a regular el comportamiento de los compradores.
La libertad de elección del paciente se potencia mediante gobernanza de mercado en servicios estandarizados y gobernanza de red en servicios complejos y personalizados, donde la consulta continua resulta esencial.
Gestión gubernamental eficaz
La gestión gubernamental eficaz se basa en la formulación de una estrategia nacional de salud con objetivos claros, específicos y alcanzables, alineados con las prioridades tanto nacionales como locales. Es fundamental que el gobierno mantenga relaciones de confianza con los compradores para acceder al conocimiento local y evitar la resistencia a nivel regional. La creación de alianzas y consensos entre gobierno y compradores resulta clave para armonizar intereses y fomentar la innovación.
El marco regulatorio debe equilibrar la disuasión del comportamiento oportunista con el fomento de la confianza y la innovación. Además, debe ser lo suficientemente amplio para contemplar la responsabilidad de los compradores ante pacientes y gobierno, la transparencia en los procesos de contratación y la garantía de competencia y seguridad de los proveedores.
Mejora del desempeño de los proveedores
La mejora del desempeño de los proveedores está orientada a generar mayor valor para los pacientes y la ciudadanía, conciliando la eficiencia en el uso de recursos, la capacidad de respuesta y la equidad en el acceso. La autonomía de los proveedores puede incentivar la innovación, pero también puede abrir oportunidades para comportamientos oportunistas, por lo que resulta imprescindible establecer mecanismos de gobernanza contractuales y extracontractuales.
Los contratos son efectivos para servicios estandarizados, mientras que en servicios complejos y de larga duración deben complementarse con mecanismos adicionales, como inversiones conjuntas y garantías financieras. El equilibrio de poder entre compradores y proveedores es esencial: la interdependencia facilita la colaboración y la mejora del desempeño, mientras que una estructura de poder desequilibrada puede obstaculizar el proceso. Los compradores deben desarrollar recursos compensatorios para alcanzar esta interdependencia y fomentar la innovación y la mejora continua.
Discusión y conclusiones
El aprendizaje de políticas requiere comprender qué funciona, para quién y en qué circunstancias, empleando la teoría para analizar los mecanismos de protección, coordinación y adaptación necesarios para avanzar hacia compras más estratégicas. No existe una teoría única y universal, por lo que se recomienda la combinación de enfoques complementarios: la economía organizacional para la protección contractual, y las relaciones interorganizacionales para la coordinación y adaptación dinámica. La confianza y la colaboración se revelan tan importantes como los incentivos económicos.
El marco utilizado presenta limitaciones, como la ausencia de una dimensión temporal y el enfoque en experiencias de países de altos ingresos. Futuras investigaciones deberían analizar su aplicabilidad en una mayor variedad de contextos y profundizar en las relaciones entre compradores y proveedores. La diversidad de actores y contextos exige adaptar las lecciones aprendidas a las características específicas de cada sistema de salud, asegurando que las compras estratégicas contribuyan efectivamente a mejorar la equidad, la eficiencia y la capacidad de respuesta.
Las tecnologías digitales empoderan cada vez más a las personas para que tomen el control de su salud y mejoren su bienestar. Sin embargo, existen desigualdades en el acceso relacionadas con factores demográficos, económicos y socioculturales que resultan en la exclusión de diferentes grupos de la población del uso de estas tecnologías. El desarrollo de la tecnología digital en salud es una poderosa herramienta para mejorar la atención y los servicios, pero también conlleva riesgos para ciertos usuarios en situaciones de vulnerabilidad. El aumento de las desigualdades en salud digital se asocia con una alfabetización digital limitada, falta de interés y bajos niveles de autoeficacia en el uso de la tecnología.
En el contexto de la pandemia de COVID-19 y los sistemas de salud pospandémicos, la digitalización es esencial. Para fomentar la innovación responsable y el uso óptimo de la salud digital por parte de todos, incluidos los grupos vulnerables, proponemos que la participación de pacientes y ciudadanos sea un componente esencial de la estrategia de investigación. Los pacientes participantes definirán las expectativas y establecerán las prioridades de investigación utilizando su conocimiento experiencial, a la vez que se benefician de una amplia exposición al proceso de investigación para aumentar su autoeficacia y alfabetización digital.
Respaldaremos esta propuesta con un ejemplo práctico para la implementación de una Comunidad Virtual de Pacientes y Ciudadanos Colaboradores (COMVIP), una herramienta digital creada en colaboración con pacientes y expertos del sector público, quienes participarán activamente en la investigación. Fundamentada en los principios de equidad, diversidad e inclusión, esta base de conocimiento ciudadano reunirá a personas de diferentes orígenes y niveles de alfabetización que viven en situaciones de vulnerabilidad para adquirir conocimientos y compartir sus experiencias, contribuyendo activamente al desarrollo conjunto de estrategias innovadoras y a la evaluación de tecnologías sanitarias.
Palabras clave: salud digital, participación de pacientes y ciudadanos, grupos subrepresentados, colaboración virtual, codesarrollo.
Introducción
Las herramientas digitales se han desarrollado rápidamente en las últimas dos décadas y su uso en la atención sanitaria es cada vez mayor, ya que se asocian a una mejora del bienestar y la salud ( 1 , 2 ). Facilitan la colaboración entre profesionales sanitarios y pacientes, y fomentan la interacción y la participación activa de estos últimos en su atención. Además, la participación activa de los pacientes en su proceso asistencial permite mejorar los resultados clínicos y la calidad de los servicios de salud ( 3 , 4 ). El uso de herramientas digitales en la atención sanitaria está transformando la manera en que los profesionales sanitarios prestan atención e informan a los pacientes sobre su salud ( 3 , 4 ). Gracias a su versatilidad y dinamismo, las herramientas digitales tienen la capacidad de adaptarse fácilmente a los cambios y a los perfiles de las personas ( 3 ) . Sin embargo, las desigualdades sociales provocan importantes disparidades en el acceso a los servicios de salud y las tecnologías digitales en Canadá ( 5-10 ). Las poblaciones vulnerables suelen estar desatendidas por los servicios de telecomunicaciones y carecen de un acceso óptimo al empleo, la educación y los servicios sociales y sanitarios ( 5-9 ) . Son más propensos a padecer enfermedades crónicas, aislamiento social, un menor nivel socioeconómico, menor nivel educativo y conductas perjudiciales para la salud, como fumar ( 8-11 ) . Las tecnologías digitales ayudan a combatir el aislamiento de las personas mayores que viven solas; sin embargo, su uso suele verse dificultado por la falta de acceso y familiaridad con su manejo ( 7 , 8 ). Las minorías culturales, incluidas las poblaciones indígenas, están infrarrepresentadas en los datos digitales de salud, lo que genera sesgos en su contra al utilizar estas herramientas ( 12 ). Asimismo, tienen dificultades para buscar y comprender información y servicios de salud mediante herramientas digitales ( 8 , 9 ).
La pandemia de COVID-19 aceleró el uso y la adopción de tecnologías de salud digital, demostrando la capacidad de las soluciones digitales para satisfacer muchas de las necesidades de la población ( 4 ). Sin embargo, el acceso y el uso de las innovaciones en salud digital por parte de grupos poblacionales específicos en situaciones de vulnerabilidad siguen siendo limitados. Estas desigualdades en salud digital pueden estar asociadas a diversos factores. Entre otros, ciertas características demográficas, económicas y socioculturales, la escasa alfabetización digital, la falta de interés y los bajos niveles de autoeficacia tecnológica constituyen barreras para el uso de las herramientas de salud digital ( 4 , 13 ). Además, las soluciones tecnológicas de salud digital están demostrando ser insuficientes para satisfacer las necesidades específicas de los grupos vulnerables, ya que a menudo se diseñan sin tener en cuenta sus perspectivas ni experiencias ( 14 , 15 ). Las personas que suelen estar subrepresentadas en las soluciones de salud digital incluyen a las personas mayores, las personas con discapacidad, los jóvenes en situación de vulnerabilidad, las personas pertenecientes a minorías culturales y los pueblos indígenas ( Figura 1 ).
El proceso de co-creación del proyecto COMVIP.
Los grupos subrepresentados no se benefician plenamente de las oportunidades que ofrecen las tecnologías digitales para acceder a los servicios de salud ( 13 ). Este artículo presenta el concepto de participación del paciente y del público en el desarrollo de una plataforma de tecnología de salud digital y un ejemplo de su aplicación mediante una metodología innovadora de cocreación.
Participación del paciente en las tecnologías digitales
La participación significativa de pacientes y ciudadanos en el proceso de investigación es fundamental para la implementación y aplicación exitosa de los resultados ( 16 ). Para lograr esta participación activa, es imprescindible fomentar un clima inclusivo donde todos los involucrados comprendan el valor del conocimiento experiencial compartido ( 16 ). Los pacientes y los socios del público pueden desempeñar roles clave en la investigación, facilitando el acceso a redes de pares y a grupos de difícil acceso, así como el reclutamiento entre pares ( 16 ). Esto también aplica al desarrollo de tecnología digital útil y adaptable para pacientes. Para aumentar la adopción de herramientas digitales, es esencial mejorar y fomentar la participación activa de los usuarios en la cocreación de tecnologías. Una participación significativa permite comprender mejor sus experiencias, preferencias, necesidades y las posibles limitaciones de las herramientas digitales ( 13 , 14 , 17 ).
Para que una tecnología digital sea útil y eficaz, sus características deben tener el potencial de atraer, adaptarse e involucrar activamente al usuario en su contenido ( 18 , 19 ). Sin embargo, diversos estudios demuestran que la eficacia de las intervenciones tecnológicas puede verse limitada por un uso inadecuado por parte de los usuarios previstos, lo que conlleva el abandono o el rechazo de la herramienta con el tiempo ( 19 , 20 ). El diseño, la apariencia y la funcionalidad de la tecnología son, por lo tanto, precursores importantes de la participación del usuario ( 21 ). Estos factores fomentan una conexión afectiva y conductual con la herramienta propuesta ( 22 ). A pesar de la falta de consenso académico, la participación del usuario en el ámbito de la salud parece ser un constructo multidimensional que incluye componentes cognitivos, conductuales y afectivos que permiten al usuario adoptar eficazmente una herramienta digital ( 21 , 22 ).
A pesar de la creciente disponibilidad de herramientas para evaluar la participación, aún se requiere el uso de enfoques inclusivos de diversos campos para permitir su aplicación a grupos diversos ( 23 ). Estas herramientas deben combinar la evaluación cuantitativa y cualitativa de las perspectivas de los usuarios en el diseño y uso de las tecnologías ( 23-25 ). Por ello, el proceso de diseño de la Comunidad Virtual de Pacientes y Ciudadanos Colaboradores (COMVIP) se esforzó por integrar las perspectivas de pacientes y usuarios, desde la concepción del proceso de investigación hasta el desarrollo y las pruebas de la plataforma, para garantizar la máxima retención, adaptabilidad y satisfacción.
La herramienta digital creada permitirá la evolución continua de su diseño y la adaptación de sus opciones según la experiencia del usuario y las preferencias de pacientes y público en general, manteniendo así la participación a lo largo del tiempo. Al monitorear la actividad de uso de la plataforma por parte de pacientes y público en general, y al abordar abiertamente las barreras y necesidades, COMVIP podrá adaptarse de manera más efectiva a los usuarios. De esta forma, se facilita la continuidad y sostenibilidad de los proyectos de investigación y el desarrollo de tecnología digital, indicadores de calidad de la participación ( 26 ). Así, COMVIP busca ajustarse a las necesidades presentes y futuras de sus usuarios previstos, presentando un entorno de navegación adaptable, personalizable, informativo e inclusivo.
Respondiendo a una necesidad colectiva: la comunidad virtual de pacientes y ciudadanos (COMVIP)
Para impulsar la participación de pacientes y público en el desarrollo de tecnologías digitales para la investigación y la evaluación de tecnologías sanitarias, surgió la idea de una plataforma virtual para compartir conocimientos y experiencias. Este proyecto de viabilidad tiene como objetivo implementar y evaluar COMVIP, una intervención innovadora coconstruida por pacientes y ciudadanos, investigadores y organizaciones comunitarias. Se fundamenta en enfoques deliberativos ( 27 ) y en los principios de equidad, diversidad, apoyo, respeto mutuo, cocreación e inclusión del Marco de Participación del Paciente de los Institutos Canadienses de Investigación en Salud (CIHR) ( 16 ). Se ha establecido una alianza con pacientes y ciudadanos para el proceso de cocreación descrito en este artículo. El equipo cuenta con la participación activa de pacientes y ciudadanos, quienes son considerados miembros del equipo de investigación y colaboran en cada etapa del proyecto. Su participación activa brindará apoyo a través de experiencias compartidas en la atención y el uso de la tecnología. Los pacientes y ciudadanos son considerados expertos en los diferentes métodos y actividades de investigación, y participarán en la redacción de los protocolos de investigación, la planificación de los métodos de investigación y la implementación y difusión de los resultados. COMVIP brindará la oportunidad de adquirir conocimientos, compartir experiencias y apoyar a los miembros del equipo en el proceso de propiedad y empoderamiento digital.
Los objetivos de este proyecto eran:
(1)fomentar una participación significativa de pacientes y ciudadanos en el desarrollo de tecnologías digitales en salud;
(2)aumentar la alfabetización digital en salud y el nivel de confianza en el uso de las tecnologías sanitarias;
(3)Identificar las barreras para el uso eficaz de las herramientas de salud digital.
El proyecto contribuirá a la transformación digital en salud y evaluación de tecnologías sanitarias mediante la participación de los usuarios en el desarrollo de herramientas. Promoverá estrategias dirigidas a la inclusión de grupos subrepresentados en proyectos de salud digital en Canadá y otros países, y orientará la implementación práctica para fomentar el empoderamiento de los usuarios. Las tecnologías digitales pueden considerarse un motor para el acceso rápido a la atención y los servicios, así como para una mejor utilización de los recursos. La inclusión de los usuarios finales en el diseño de proyectos de salud digital favorece la adopción de herramientas digitales y es un enfoque reconocido para un proceso de innovación responsable ( 2 , 28 ). Se invitará a pacientes y ciudadanos a definir sus expectativas y establecer sus prioridades en el uso de soluciones digitales, las cuales se desarrollarán y probarán conjuntamente en proyectos de investigación posteriores.
Los pacientes y la ciudadanía colaboradora provienen de diversos ámbitos (organizaciones comunitarias, pueblos indígenas, inmigrantes, personas con afecciones de salud específicas) y están comprometidos con el desarrollo de COMVIP. Para ellos, esta plataforma es una herramienta para hacer oír su voz e influir en la transformación digital del sistema de salud. Para los miembros del equipo provenientes del ámbito de la investigación académica y el desarrollo de soluciones digitales, COMVIP responde a la necesidad de acceder al conocimiento práctico de personas que podrían beneficiarse del uso de herramientas digitales en salud, pero a quienes a menudo resulta difícil llegar.
El proyecto inspiró la creación de una metodología innovadora e iterativa, adaptada a las circunstancias derivadas de la COVID-19, que limitaban las interacciones físicas. Este modelo de co-construcción permitió a los miembros del equipo cooperar eficazmente e iniciar el proceso de diseño de la plataforma COMVIP en un entorno virtual.
Una metodología innovadora e iterativa: Un proceso de cocreación
El equipo de investigación está compuesto por profesores universitarios, profesionales de la salud, estudiantes de posgrado y expertos en los campos de la medicina, enfermería, salud pública, ciencias sociales, educación, ética, marketing, matemáticas, informática e inteligencia artificial de diferentes instituciones de la provincia de Quebec como la Université Laval, la Université du Québec à Montréal (UQAM), la Université de Montréal, la Université du Québec à Trois-Rivières y el Centre de recherche universitaire sur les jeunes et les familles (CRUJeF). El equipo de investigación también cuenta con la participación activa de pacientes expertos y socios de la Unité de soutien système de santé apprenant Québec y de organizaciones comunitarias como el Centre d’amitié autochtone du Québec, la Association des étudiantes et étudiants de l’Université du 3e âge de Québec (AEUTAQ), el Regroupement des organismos de personnes handicapées de la région de la Capitale-National ROP03) y el Service de Référence en Périnatalité pour les Femmes Immigrantes de Québec, entre otros.
Optamos por utilizar una aplicación colaborativa y una herramienta de videoconferencia para trabajar de forma remota en los mismos documentos, lo que permitió compartir el progreso del proyecto en tiempo real con todos los participantes. La primera reunión virtual tuvo lugar en febrero de 2021 para lanzar oficialmente el proyecto COMVIP. El investigador principal del proyecto se aseguró previamente de que todos los miembros del equipo pudieran acceder a una reunión virtual e interactuar de forma eficiente. Desde que se implementaron las medidas sanitarias en marzo de 2020, los asistentes se sentían cómodos con las reuniones virtuales. Estas se consideraban cada vez más útiles para eventos sociales (reuniones de trabajo, seminarios web, conciertos, reuniones familiares, audiencias públicas, etc.).
Como señalan Rasburn y sus colegas ( 29 ), las reuniones virtuales ofrecen numerosas ventajas como herramienta de trabajo. Mejoran la accesibilidad, al eliminar barreras que podrían impedir la participación; la inclusión, al permitir que los participantes controlen y adapten libremente la configuración de la plataforma (iluminación, sonido del altavoz, micrófono y cámara) y se sientan cómodos en su propio entorno; y la transparencia, al permitir que más personas asistan y observen las reuniones ( 28 ). Las reuniones virtuales permiten a los participantes asistir a las reuniones de equipo desde casa, lo que reduce el tiempo de viaje, los costos, la fatiga y el tiempo de recuperación ( 29 ). Además, son fácilmente accesibles para quienes viven lejos del lugar físico de la reunión, tienen responsabilidades familiares, compromisos laborales u otras obligaciones ( 28 ). En consecuencia, permiten al equipo de investigación invitar a más personas y contar con una gama más amplia de perspectivas ( 28 ). El equipo de investigación se adaptó a los diferentes niveles de alfabetización digital escuchando activamente los problemas de los asistentes y estando disponible para resolver cualquier dificultad técnica antes de comenzar oficialmente las reuniones.
Se implementó un proceso de cocreación para asegurar la plena integración de las perspectivas de pacientes y ciudadanos en el desarrollo de la plataforma, dado que está destinada a ser utilizada por ellos y a beneficiar a la población asociada. Un enfoque inclusivo de cocreación y coproducción fomenta la participación de pacientes y público en proyectos acordes con sus prioridades e intereses, y facilita el proceso de implementación ( 30 , 31 ). El equipo de investigación se esforzó por garantizar y estimular la colaboración y participación de todos en el debate, animándolos a compartir sus conocimientos, considerar las opiniones de los demás y aprovechar las tensiones grupales para potenciar la creatividad y la productividad ( 32 , 33 ). Esto permitió que todos los miembros se expresaran en un entorno respetuoso e inclusivo que favorece una participación exitosa de los pacientes ( 26 ). En un proceso de cocreación, se sugiere que las partes interesadas sigan un proceso iterativo ( 34 ). Por lo tanto, el proyecto de investigación se adhirió a un ciclo de cocreación de cuatro etapas: exploración de soluciones y vías; toma de decisiones sobre las ideas a conservar; creación de un prototipo y evaluación del mismo ( 34 ).
Los pacientes y otros actores clave procedían principalmente de la ciudad de Quebec y Montreal, y participaron en la concepción de COMVIP desde el principio. Durante la primera reunión, celebrada el 8 de febrero de 2021, el equipo de investigación debatió los objetivos del proyecto y la finalidad de la plataforma, con el fin de que todos los participantes acordaran los objetivos y desarrollaran un propósito común, criterio fundamental para la calidad de la participación del paciente ( 26 ). Posteriormente, los miembros del equipo pudieron comentar, debatir las limitaciones y barreras desde su perspectiva y proponer oportunidades e ideas al equipo de investigación. Todos los subgrupos del equipo estuvieron presentes y representados por al menos un miembro durante la reunión (pacientes y ciudadanos colaboradores, representantes de organizaciones comunitarias, investigadores que trabajan en proyectos de atención centrada en el paciente y miembros del equipo que lideraban el proyecto) para garantizar la representatividad de los actores clave ( 26 ). La primera reunión permitió explorar la viabilidad de la plataforma COMVIP con los usuarios y actores clave previstos. Durante la segunda reunión del equipo, celebrada el 20 de abril de 2021, los participantes identificaron conjuntamente el contenido y las funcionalidades que se añadirían al prototipo según las necesidades identificadas por los usuarios. Entre abril de 2021 y mayo de 2022, el equipo de investigación desarrolló un prototipo de plataforma con la ayuda de un diseñador gráfico y un desarrollador web. La creación del prototipo se inspiró en la guía de Ruel y Allaire sobre información accesible ( 35 ) y en las Pautas de Accesibilidad al Contenido Web (WCAG), estándar internacional para personas con discapacidad de la Iniciativa de Accesibilidad Web del W3C ( 36 ). El resultado del proceso de cocreación fue el desarrollo de un prototipo de plataforma de una sola página y fácil de usar. Ofrece menús simplificados para un acceso rápido y sencillo a contenido específico (por ejemplo: foros, cursos, perfil), iconos para modificar el tamaño de la fuente y mejorar la experiencia de lectura, colores vivos adaptados a personas con discapacidad visual y daltónicos, imágenes inclusivas que representan la diversidad de pueblos y culturas que conforman la población, fácil acceso a la descripción de los proyectos y un espacio que presenta el nombre, la foto y la información de contacto de los diferentes miembros del equipo COMVIP.
El prototipo COMVIP se presentó a las partes interesadas durante la tercera reunión del equipo, celebrada el 12 de mayo de 2022. Los investigadores principales invitaron a todos a comentar, dar su opinión y proponer posibles mejoras. El prototipo fue bien recibido por pacientes, ciudadanos, colaboradores e investigadores. A partir de sus comentarios, se recogieron nuevas sugerencias para mejorar la experiencia del usuario y facilitar la navegación, como el desarrollo de historias de usuario, la inclusión de un vídeo introductorio descriptivo, perfiles de proyecto estandarizados y la adición de enlaces útiles al proyecto. Hasta la fecha, se han celebrado tres reuniones, en formato virtual o híbrido, con una duración de dos horas cada una. A cada reunión asistió una media de veinte personas, y cada subgrupo estuvo representado por al menos una persona. Todos los miembros del equipo, desde profesores hasta expertos en los diferentes campos mencionados, estuvieron presentes en las reuniones.
Todas las opiniones y propuestas se revisarán según dos criterios: relevancia y viabilidad. Este proceso guiará la toma de decisiones sobre qué propuestas se añadirán a la plataforma. Los comentarios recibidos en la reunión ayudaron a comprender la usabilidad de la plataforma y la necesidad de realizar pequeñas correcciones y añadidos. Finalmente, el equipo de investigación llevará a cabo una iteración de mejora de la plataforma en función de dichos comentarios. Se organizará una cuarta reunión para presentar la versión final de la plataforma COMVIP y los cambios realizados a los miembros del equipo, con el fin de evaluar su satisfacción. Al finalizar el proyecto, el grupo habrá completado las tres etapas del ciclo de cocreación: viabilidad, usabilidad y satisfacción de las partes interesadas ( Figura 2 ).
Mediante talleres y presentaciones en línea, personas de diversos orígenes pueden participar en el codesarrollo de soluciones de salud digital adaptadas a sus necesidades. Según el Marco de Participación del Paciente de los Institutos Canadienses de Investigación en Salud (CIHR) ( 16 ), una participación exitosa del paciente incorpora mecanismos y procesos inclusivos que permiten la participación de pacientes y público en todas las etapas del proceso de investigación; un fortalecimiento de capacidades multidireccional que promueve el desarrollo de las capacidades de las partes interesadas y un entorno seguro para la interacción abierta y el trabajo en equipo eficaz; una colaboración y comunicación multidireccional que fomenta el respeto mutuo; un conocimiento experiencial de las partes interesadas que se valora como evidencia y se traduce en conocimiento; métodos de investigación colaborativos que son inclusivos y reconocen la diversidad de los pacientes; y un sentido de propósito compartido que permite a las partes interesadas trabajar juntas hacia un objetivo común y mantenerse informadas sobre los resultados de la investigación. Guiados por este marco, podemos afirmar que COMVIP apoya con éxito la participación de pacientes y público en sus métodos de investigación y proceso de diseño de cocreación. Este proyecto empodera e incluye eficazmente a las partes interesadas en cada etapa de la investigación y el desarrollo, valorando su papel clave a través de experiencias personales compartidas y reconocimiento.
La implicancia de los participantes en COMVIP será clave para su exitosa adopción, implementación y uso sostenido por parte de las partes interesadas y el público.
Una vez lanzado oficialmente, COMVIP contribuirá a generar conocimiento sobre las necesidades y los retos de los grupos vulnerables en cuanto a la aceptación de la tecnología digital, más allá de las consideraciones técnicas, y sobre los factores que pueden promover la alfabetización digital en salud entre estos grupos. Además, este proyecto ayudará a comprender las condiciones que fomentan el compromiso y la participación continua de pacientes y ciudadanos colaboradores en este tipo de investigación, así como el impacto de su participación en el desarrollo de soluciones digitales en los servicios de salud y sociales
Este documento aborda el análisis de las organizaciones de salud desde la perspectiva del neo-institucionalismo, integrando teorías como la teoría de la agencia, la teoría de los costos de transacción y la teoría evolucionista de la firma. Se enfoca en la complejidad de las empresas de salud, sus mecanismos de coordinación, los conflictos internos y la necesidad de innovación y adaptación constante.
Definición y naturaleza de las empresas de salud
Las empresas de salud se entienden como un sistema particular de relaciones contractuales entre diversos actores: proveedores, pacientes, propietarios y financiadores. Estos contratos son imperfectos y requieren incentivos para motivar a los agentes, dado que existe asimetría de información y racionalidad limitada. La empresa de salud es un conjunto de contratos entre factores de producción con intereses individuales, donde la gestión debe ordenar la prestación para generar valor a los usuarios mediante diagnósticos, tratamientos y continuidad de cuidados [1][2] .
Se destacan las empresas como espacios de toma de decisiones y aprendizajes colectivos, donde se negocian implícita o explícitamente recompensas monetarias y no monetarias, y donde el objetivo no es solo la ganancia sino alcanzar resultados satisfactorios para todos los actores institucionales [3][4] .
Capacidades organizacionales y coordinación
Según Chandler, las capacidades organizacionales comprenden elementos físicos y competencias humanas integradas para que la organización funcione de manera eficiente. Las empresas de salud deben reaccionar flexiblemente a cambios políticos, económicos, sociales y tecnológicos, y pueden generar innovación en procesos, mercados y elecciones de usuarios. La coordinación eficiente de diagnóstico y tratamiento es crucial [5].
El neoinstitucionalismo introduce la separación entre accionistas e inversores y gerentes profesionales, lo que puede generar conflictos de objetivos, especialmente en empresas privadas de salud donde los directivos buscan maximizar volúmenes de facturación, a veces en detrimento de la calidad o inversiones necesarias [6][7].
Los conflictos internos también surgen entre diferentes grupos profesionales, como anestesistas, cirujanos y clínicos, con distintos incentivos y representatividades, lo que puede afectar el clima organizacional y la atención al paciente. La gerencia debe arbitrar para equilibrar estos intereses y mantener la cohesión institucional [8][9].
Principios de racionalidad y cambio organizacional
Se resalta el principio simoniano de satisfacción, que implica buscar el mejor resultado posible dentro de la racionalidad limitada, y la importancia de una cultura organizacional orientada a la mejora continua (kaizen), con liderazgo para el cambio. El cambio es constante e incluye avances como la inteligencia artificial, medicina de precisión y atención centrada en la persona [10][11].
Los objetivos de los servicios asistenciales incluyen atender a los pacientes con efectividad clínica basada en evidencia, cuidar recursos económicos, anticipar demandas, personalizar la atención, impulsar la seguridad, registrar y justificar procedimientos, eliminar desperdicios y motivar al personal [12] a [13].
Para lograr estos objetivos se deben establecer metas intermedias que permitan mejoras graduales y aprendizaje colectivo, considerando la cadena de valor y la comunicación entre niveles asistenciales y pacientes [14][15].
Mecanismos de coordinación y costos de transacción
Las organizaciones de salud presentan una coordinación compleja que no se resuelve solo por mercado o jerarquía, sino mediante heterarquía o autoorganización en redes. La teoría de los costos de transacción destaca dos supuestos conductuales: racionalidad limitada (limitaciones cognitivas e informativas) y oportunismo (comportamiento interesado con posible engaño), que generan costos adicionales para controlar y supervisar [16][17] .
La incertidumbre en costos, preparación, comorbilidades y fragmentación de la atención también afecta la gestión y financiamiento de las instituciones. Además, la satisfacción del paciente depende de la relación entre expectativas y experiencia, influida por la posibilidad de elección y experiencia previa. Dos leyes relevantes son la paradoja de la salud (más servicios generan más quejas) y la ley de la atención inversa (más prestaciones a quienes menos las necesitan y con mayor poder adquisitivo) [18][19] .
La oferta puede inducir demanda, por ejemplo, mediante solicitudes de estudios o tratamientos para retener pacientes, lo que requiere ajustes en la organización y control para evitar consumos innecesarios [20].
Relación de agencia y problemas contractuales
El profesional médico es el principal agente que determina el flujo y calidad de atención, y la relación de agencia entre principal y agente se caracteriza por asimetría informativa y posible comportamiento oportunista. Esto genera problemas como selección adversa (ex ante) y riesgo moral (ex post), que aumentan los costos de agencia para supervisión y garantía [21][22] .
La alta interrelación de procesos y especificidad de activos (equipos, quirófanos) requiere que la propiedad y gestión estén bien definidas para minimizar costos de transacción y mejorar la eficiencia, evitando restricciones en disponibilidad y prolongación de internaciones [23][24].
La racionalidad limitada y fragmentación impiden que los actores tengan información completa para decisiones óptimas, por lo que la toma de decisiones debe apoyarse en conocimiento científico, costo-efectividad y trabajo en equipo, considerando las preferencias y situación del paciente [25].
Teoría evolucionista de la firma
Esta teoría considera a la firma como una institución definida por rutinas productivas y capacidades organizacionales que permiten superar la incertidumbre y coordinar procesos. La empresa influye en el comportamiento de sus integrantes y sigue reglas tácitas dentro de un marco institucional [26][27] .
Neo-institucionalismo y diferencias con la escuela racional tradicional
El neo-institucionalismo enfatiza la identidad del rol social, conductas guiadas por reglas y ética profesional, y la organización basada en significados y prácticas compartidas. En contraste, la escuela tradicional se enfoca en preferencias individuales, competencia y coerción [28] a [29].
Conclusiones
Las instituciones reflejan consensos sociales para coordinar la vida colectiva y se expresan en contratos sociales que alcanzan equilibrios temporales mediante conciliación de intereses y dinámicas sociales. Las empresas de salud deben recuperar legitimidad mediante diseños institucionales que reduzcan costos de transacción, alineen intereses, establezcan reglas claras, objetivos y visión compartida, y procesos bien diseñados para asegurar su sustentabilidad y crecimiento [30] a [31].
[1] Trabajo realizado como material teórico de apoyo a la presentación realizada en clase de noviembre de 2025.
Se promueve diseño inclusivo con participación de actores locales.
9. Estrategias futuras
Invertir en sistemas de compras digitales resilientes e interoperables.
Integrar ingenieros biomédicos en liderazgo hospitalario y planes de emergencia.
Reformar marcos regulatorios para IA/ML con criterios claros de seguridad y transparencia.
Fortalecer formación en ética de IA, alfabetización digital y gestión tecnológica.
En síntesis: el documento plantea que la pandemia fue un catalizador para repensar la tecnología en salud. La clave está en combinar ingeniería biomédica, IA/ML y sistemas de compras digitales bajo marcos regulatorios claros, con enfoque en equidad y resiliencia.
Dr Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.
La relación entre la estabilidad económica, la salud y la educación constituyen un entramado complejo que influye directamente en los hábitos de consumo social y, en consecuencia, en la calidad de las relaciones interpersonales de una comunidad.
En primer lugar, la estabilidad económica posee un papel esencial al determinar la capacidad de las personas para destinar recursos al gasto social, entendido como el conjunto de actividades y consumos relacionados con la interacción y el fortalecimiento de los vínculos.
Los estudios citados evidencian que en contextos de inestabilidad económica—cuando aumentan el desempleo y la inflación—los hogares, especialmente aquellos de ingresos bajos, tienden a reducir sus gastos discrecionales, lo que incluye limitar las oportunidades para reunirse, compartir y participar en actividades sociales. Esto no solo afecta la calidad de vida, sino que puede incrementar la sensación de aislamiento y fragilidad social.
La estabilidad económica es una condición fundamental para la liberación de inversiones, fuerzas competitivas, pero previamente se debe incrementar el bienestar global. Estabilidad con trabajo no formal, con jubilaciones que no alcanzan para alimentar a una sola persona. No es estabilidad, es status quo. Estabilidad en las actuales condiciones es metaestable. Esta generando una perturbación futura. Como llegará la educación y la salud a las personas que están fuera del sistema. A través de las provincias. De las jurisdicciones. Pero esto se realiza. No satisfactoriamente. Existe algún mecanismo, para que se oriente la inversión, en salud, educación y seguridad. Si, por supuesto. Mediante los premios de la coparticipación, como acelerador de las estrategias de las provincias y la nación. Debe existir un correlato que premie el buen gobierno, en relación al modelo actual.
La vulnerabilidad del gasto social frente a las fluctuaciones macroeconómicas pone de relieve la importancia de la estabilidad financiera como promotora de relaciones interpersonales sólidas.
Sin un entorno económico seguro, la incertidumbre y la necesidad de priorizar gastos básicos desplazan a un segundo plano el consumo destinado a relaciones sociales o actividades comunitarias.
Sin embargo, el impacto de la economía en el gasto social no es uniforme; está profundamente mediado por normas culturales y sociales.
Por ejemplo, en culturas colectivistas, donde la armonía y la interdependencia social son valores centrales, persiste un esfuerzo por mantener los lazos incluso durante las crisis económicas, ya que las redes de apoyo se vuelven imprescindibles para afrontar la adversidad.
En contraste, en sociedades individualistas como las que quiere este gobierno, el gasto social tiende a ser más variable y responde de manera más inmediata a la percepción de seguridad financiera,pues dominan las prioridades individuales sobre las colectivas.
Además, la percepción psicológica de la estabilidad económica puede ejercer una influencia mayor sobre el comportamiento de consumo social que los indicadores macroeconómicos objetivos. Es decir, si las personas perciben estabilidad—por ejemplo, por contar con ingresos estables y bajo endeudamiento—están más dispuestas a mantener o aumentar el gasto en actividades sociales, incluso si los indicadores económicos generales no son óptimos. Por el contrario, el pesimismo o la desconfianza reducen el consumo social aunque haya señales de recuperación económica. Esto resalta la necesidad de considerar tanto factores objetivos como subjetivos en el análisis del comportamiento económico y social.
El estado de salud es otro eje clave en este entramado. Una buena salud no solo permite una mayor participación social sino que también motiva a las personas a invertir en actividades que fortalezcan sus vínculos y les aporten bienestar emocional. En cambio, una salud deficiente limita tanto las capacidades físicas como financieras, forzando a priorizar gastos médicos y reduciendo el margen para el gasto discrecional en relaciones sociales. Además, los datos sugieren que el efecto moderador de la salud en el gasto social no es lineal: quienes gozan de buena salud tienden a mantener sus hábitos sociales aunque cambien las condiciones económicas, mientras que personas con enfermedades crónicas muestran una menor sensibilidad al entorno económico, pues sus necesidades médicas priman sobre cualquier otro gasto.
Aunque la educación no está mencionada de forma directa en el contexto presentado, su rol puede inferirse como fundamental y transversal. Una mayor educación suele asociarse con una mejor percepción de la estabilidad económica y del bienestar, ya que proporciona herramientas para interpretar la realidad, tomar decisiones informadas y planificar el consumo. Además, la educación fomenta habilidades sociales y cultiva valores comunitarios, facilitando tanto la integración en redes de apoyo como la participación activa en actividades sociales, incluso en tiempos de inestabilidad o mala salud. Por ello, invertir en educación contribuye a fortalecer la resiliencia individual y colectiva ante las fluctuaciones económicas y los desafíos de salud, promoviendo así el mantenimiento y el desarrollo de vínculos sociales sólidos.
En conclusión, la interacción entre estabilidad económica, salud y educación determina la capacidad de las personas para involucrarse y sostener relaciones sociales enriquecedoras. Entender estos vínculos permite diseñar políticas y estrategias que fortalezcan el tejido social, promoviendo el bienestar integral más allá de los factores económicos y sanitarios inmediatos.
Mejorar la estabilidad económica mediante programas de apoyo financiero específicos puede desempeñar un papel fundamental en la promoción del gasto social, especialmente en períodos de incertidumbre económica. El papel de la salud como factor moderador subraya la importancia de las iniciativas de salud pública y la mejora del acceso a la atención médica, ya que los hogares más saludables tienen mayor probabilidad de destinar recursos a la participación social. La educación, por otro lado, influye en la alfabetización financiera y la planificación a largo plazo, lo que puede conllevar una reducción del gasto social inmediato. Esto resalta la necesidad de estrategias equilibradas que consideren tanto los objetivos financieros inmediatos como los futuros, permitiendo a los hogares invertir en educación sin descuidar su capacidad de establecer vínculos sociales.
Existen muchos medicamentos, soluciones, que se utilizan inapropiadamente, conforma el conjunto de costos de la ineficiencia, que pueden llegar al 30 por ciento. Esto para las organizaciones públicas para mejorar eficiencia social y en los privados pierden utilidades. Afecta el uso el riesgo de eventos adversos. Uso inadecuado del agregado de Cloruro de potasio en todos los postoperatorios. Tenemos que revisar este tema, que uno los tantos usos inadecuados de medicamentos en la internación sin evidencia científica basados en el metabolismo del K en los postoperatorios.
El manejo de líquidos y electrolitos en el postoperatorio es crucial para una adecuada recuperación y cicatrización de los pacientes. Exige una prescripción personalizada, que en general los médicos y los cirujanos en particular no analizan, por lo tanto, se solicita que se repare en estos aspectos, que lleva al uso inadecuado de líquidos y electrolitos en el postoperatorio. En este número. Advierto sobre el uso en particular inadecuado en la práctica diaria del cloruro de potasio, que motiva un gran costo de ineficiencia, como con los prazoles, los analgésicos y la heparina de bajo peso molecular
El potasio es un electrolito esencial para el funcionamiento normal de la célula y su concentración sérica debe mantenerse con precisión entre 3,5 y 5,5 mEq/L (1). Múltiples mecanismos fisiológicos actúan de forma coordinada para mantener la homeostasisdel potasio (K + ) ; entre ellos, el riñón, los órganos gastrointestinales, diversas hormonas y los mecanismos de transporte celular son fundamentales para su regulación. Por lo tanto, la alteración de uno o más de estos mecanismos puede provocar discalemia (2).
El potencial de membrana celular en reposo depende normalmente de la relación entre las concentraciones de potasio intracelular y extracelular. La concentración intracelular de potasio se estima en 140 miliequivalentes por litro (mEq/L), mientras que la concentración extracelular suele oscilar entre 3,5 y 5,5 mEq/L. En ciertas condiciones, una redistribución de K⁺ entre los compartimentos de líquido extracelular (LEC) e intracelular (LIC) puede provocar cambios marcados en el K⁺ extracelular sin que se modifique el contenido total de potasio corporal. La pérdida del 1 % o 35 mmol/L del potasio corporal total alteraría gravemente el delicado equilibrio entre el potasio intracelular y extracelular, lo que daría lugar a cambios fisiológicos significativos [ 1 , 3 , 4 ].Los trastornos del potasio son frecuentes. Los estudios han demostrado que la hiperpotasemia se presenta hasta en el 10 % de los pacientes hospitalizados. Las comorbilidades subyacentes, las enfermedades concomitantes y algunos medicamentos son factores que pueden afectar la homeostasis del potasio . Por lo tanto, durante la evaluación preoperatoria es importante identificar a los pacientes susceptibles y los factores que pueden afectar la homeostasis del potasio corporal durante el período perioperatorio , así como medir el nivel de potasio sérico. Un abordaje gradual para el manejo y la optimización de los pacientes con hiperpotasemia puede contribuir a disminuir la morbilidad y la mortalidad relacionadas con esta afección [ 2 , 5 , 6 ]. Si bien no existe una definición universal de hiperpotasemia, la mayoría de la literatura coincide en que un nivel de K + sérico >5,5 mEq/L se considera hiperpotasemia. La hiperpotasemia se clasifica en leve, moderada y grave
La reanudación temprana de la ingesta oral es uno de los principios de los protocolos de recuperación mejorada tras la cirugía (ERAS). Mejora el bienestar de los pacientes y la función intestinal, y limita los efectos perjudiciales de la administración de líquidos intravenosos.
El desequilibrio de potasio afecta la conducción cardíaca, manifestándose en arritmias. Su manejo postoperatorio es crucial y requiere una atención meticulosa. Los pacientes en ayunas requieren 40 mmol administrados lentamente por vía intravenosa después de las primeras 24 horas, teniendo en cuenta que incluso pequeñas cantidades de potasio en pacientes oligúricos pueden ser fatales
La falta de conocimiento entre los profesionales clínicos sobre los niveles normales de electrolitos, la fisiopatología de las alteraciones electrolíticas y la interpretación de este conocimiento en la práctica clínica son factores que probablemente contribuyen a un manejo inadecuado de los electrolitos. Además, la interpretación de los resultados de laboratorio considerando las comorbilidades, el estado clínico del paciente y las tendencias en los cambios de los niveles de electrolitos requiere experiencia. El manejo de líquidos y electrolitos suele estar a cargo de residentes, con o sin la supervisión de médicos especialistas, particularmente en hospitales universitarios.
Etiologías de la hiperpotasemia
La ingesta excesiva de potasio , los desplazamientos de potasio del compartimento intracelular al extracelular y la excreción renal de potasio alterada son las causas más comunes de hiperpotasemia [ 11 ] ( Tabla 2 ).
Tabla 2. Causas de potasio sérico elevado.
1. Ingesta excesiva de potasio
En pacientes con insuficiencia renal terminal
2. Desplazamiento intracelular
Liberación de potasio debido a la lisis celular
Hemólisis intravascular aguda debida a infección.
Reacción transfusional.
Síndrome de lisis tumoral (quimioterapia).
Anemia hemolítica grave
Quemaduras extensas
rabdomiólisis
Necrosis colónica isquémica.
Liberación de potasio con membrana celular intacta
Los fármacos inhiben la Na + -K + ATPasa (los bloqueadores de los receptores beta adrenérgicos promueven el desplazamiento de K + fuera de las células, que suele ser inferior a 0,5 mEq/L).
Succinilcolina (En individuos sanos, el aumento de K + es inferior a 0,5 meq/L, pero es mucho mayor en pacientes con insuficiencia renal, enfermedad neuromuscular, quemaduras extensas o tétanos).
acidosis metabólica
El K + se desplazará del LIC al LEC en intercambio con el H +.
3. Cetoacidosis diabética o hiperglucemia grave sin cetoacidosis
Deficiencia de insulina
Salida masiva de potasio al plasma
4. Excreción renal de K + alterada
A medida que la función renal empeora y la producción de orina disminuye, se produce una reducción en la reabsorción de Na + y agua, y posteriormente, hiperpotasemia.
1.2 . Manifestaciones clínicas de la hiperpotasemia
La manifestación clínica de la hiperpotasemia no es específica y, en ocasiones, puede quedar enmascarada por la enfermedad principal del paciente. Por lo tanto, muchas personas permanecen asintomáticas. Sin embargo, en la hiperpotasemia sintomática, los síntomas se asocian principalmente con la función cardíaca y muscular. La debilidad muscular que progresa a parálisis flácida , las dificultades respiratorias, la disminución de los reflejos osteotendinosos , la parestesia y las palpitaciones son las manifestaciones más comunes en pacientes con hiperpotasemia sintomática [ 10 , 12 ]. Los signos vitales suelen mantenerse normales, salvo bradicardia ocasional por bloqueo cardíaco o taquipnea por debilidad de los músculos respiratorios [ 5 ]. Si bien estas manifestaciones suelen presentarse en casos de hiperpotasemia grave, en pacientes asintomáticos con alta sospecha de desequilibrio de potasio se debe investigar el nivel de potasio sérico y, en algunos casos, realizar un electrocardiograma para una intervención médica inmediata [ 1 ].
➢Modalidades de investigación
Estos ayudan al médico a evaluar la gravedad de la hiperpotasemia y a manejar sus secuelas [ 13 ].
▪Hemograma completo (CBC)
▪Análisis de orina (U/A): potasio, sodio y osmolalidad en orina – insuficiencia renal
▪Nivel de glucosa en sangre (BGL): en pacientes con diabetes mellitus conocida o sospechada.
•Electrocardiografía (ECG): Las anomalías en el ECG demuestran una progresión secuencial que se correlaciona aproximadamente con la concentración sérica de potasio de la siguiente manera:
➢Un nivel de potasio sérico de 5,5 a 6,5 mEq/L puede manifestarse con una onda T alta y puntiaguda o un intervalo QT acortado y depresión del segmento ST.
➢A medida que aumenta aún más el nivel de potasio sérico, el intervalo PR se prolonga y la onda P se aplana y finalmente desaparece, seguido de una prolongación del complejo QRS .
➢La fibrilación ventricular puede ocurrir cuando el nivel de potasio sérico aumenta a 7,0–8,0 mEq/L. Muchas de estas características pueden ocurrir simultáneamente en caso de hiperpotasemia grave [ 14 , 15 ].
2. Justificación
Muchos pacientes con comorbilidades como diabetes mellitus, enfermedad renal crónica , septicemia e insuficiencia cardíaca son propensos a desarrollar hiperpotasemia , y estos pacientes pueden someterse a cirugía electiva y de urgencia [ 16 ]. Actualmente, muchos pacientes quirúrgicos de edad avanzada toman con frecuencia medicamentos como inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA II) y antagonistas de la aldosterona , los cuales pueden aumentar aún más el riesgo de desarrollar hiperpotasemia perioperatoria y sus complicaciones asociadas [ 17 ,8 ]. Además del factor del paciente, factores quirúrgicos y anestésicos como el daño tisular intraoperatorio , la disección tisular extensa durante la cirugía, la transfusión sanguínea y la succinilcolina pueden causar hiperpotasemia intraoperatoria en pacientes de alto riesgo [ 19 ,20 ].Por lo tanto, la implementación de una atención basada en la evidencia relacionada con pacientes quirúrgicos con alto riesgo de hiperpotasemia puede minimizar la morbilidad y la mortalidad, prevenir cancelaciones innecesarias, disminuir la hospitalización prolongada y ayudar a minimizar los costos de atención médica.
Paciente quirúrgico de alto riesgo de hiperpotasemia incidental
Consideraciones perioperatorias para prevenir la hiperpotasemia incidental en pacientes de alto riesgo
➢Pacientes con lesión renal aguda o enfermedad renal crónica
•Evite los relajantes musculares despolarizantes y utilice relajantes musculares no despolarizantes para la inducción y el mantenimiento.
➢Antecedentes recientes de transfusión sanguínea
•Manejo de líquidos dirigido a objetivos (mantener una producción de orina adecuada, usar solución salina normal al 0,9%), evitar la solución de Hartmann.
➢Paciente con insuficiencia cardíaca congestiva
•Minimizar o evitar las transfusiones de sangre
➢Cirrosis
•Evitar la administración intraoperatoria de AINE.
➢Antecedentes de consumo de medicamentos como inhibidores de la ECA, inhibidores del receptor de la angiotensina II, AINE y diuréticos ahorradores de potasio.
•Nivel de glucosa plasmática intraoperatoria bien controlado en pacientes diabéticos
➢Traumatismos graves, quemaduras, cirugía invasiva y mayor
•Hiperventilación (PaCO2 25–30 mmHg).
➢Cetoacidosis diabética, diabetes mellitus mal controlada
•Utilice un ECG de 12 derivaciones y controle los cambios en el ECG.
•Observación meticulosa y minuciosa durante el período postoperatorio (estado hemodinámico, estado de volumen).
En cuanto a la medición de potasio sérico en el laboratorio, el clínico debe tener precaución, ya que la pseudohiperpotasemia es uno de los diagnósticos diferenciales importantes de la hiperpotasemia [ 13 ]
3a . Esto ocurre debido a la hemólisis de la muestra de sangre enviada al laboratorio, la cual puede ser inducida por una técnica de venopunción deficiente , una coagulación excesiva de la muestra, esferocitosis hereditaria o hiperpotasemia familiar. En la esferocitosis hereditaria y la hiperpotasemia familiar, la disminución de la temperatura ambiente induce la salida del potasio intracelular al líquido extracelular . La pseudohiperpotasemia se puede diagnosticar demostrando una concentración de potasio plasmático menor que la sérica [ 23 ]
1b . Por lo tanto, para descartar la pseudohiperpotasemia, también se debe medir el potasio plasmático en una muestra de sangre total heparinizada [ 27 ]
1b.4.2 . Manejo de la hiperpotasemia intraoperatoria
1a . Además, los pacientes sometidos a trasplante renal tienen más del doble de probabilidades de requerir tratamiento intraoperatorio para la hiperpotasemia si su potasio sérico preoperatorio era ≥5,6 mEq/L en comparación con los pacientes con un potasio sérico preoperatorio ≤5,5 mEq/L [ 29 ]
Tras la cirugía, los pacientes suelen presentar depleción de volumen, acidosis, requerir transfusiones sanguíneas o estar expuestos a factores que pueden alterar aún más el sistema renina-angiotensina-aldosterona y activar el sistema nervioso simpático, lo que conlleva un aumento adicional de la concentración sérica de potasio. Por lo tanto, se debe monitorizar a los pacientes durante el periodo posoperatorio para detectar hiperpotasemia recurrente [ 19 ].
4.4 . Intervenciones farmacológicas de la hiperpotasemia intraoperatoria
El manejo de la hiperpotasemia perioperatoria depende de ciertos factores como la causa y la gravedad de la hiperpotasemia, así como la urgencia del tratamiento. Las opciones terapéuticas para la hiperpotasemia se pueden agrupar en las siguientes categorías ( Tabla 5 ).
•Aquellos que minimizan los efectos cardíacos de la hiperpotasemia
Tabla 5. Resumen de las opciones de tratamiento para la hiperpotasemia.
Medicamento
Dosis recomendadas, vía de administración
Comienzo
Gluconato de calcio
10 ml de solución al 10%, IV
1–3 min
régimen de insulina-glucosa
10 UI con 50 ml de dextrosa al 50% por infusión.
20 minutos
Furosemida
40–80 mg según el estado hemodinámico y la diuresis del paciente
15 minutos
4.4.1 . Fármacos utilizados para minimizar los efectos cardíacos de la hiperpotasemia
Calcio intravenoso: La administración de calcio intravenoso es una modalidad de tratamiento urgente dirigida a restaurar el gradiente eléctrico transmembrana de los cardiomiocitos. Esto estabiliza el miocardio al reducir el potencial de membrana en reposo de los miocitos [ 30 ]
1a. El mecanismo preciso aún no se comprende del todo.
1a .El calcio intravenoso comienza a hacer efecto en 5 minutos, pero su acción es de corta duración. Por ello, en algunos pacientes puede ser necesario administrar dosis repetidas y realizar una monitorización electrocardiográfica continua. En pacientes que toman digoxina , no se recomiendan las dosis repetidas de calcio debido al riesgo de arritmias . El calcio no reduce el potasio sérico. Por esta razón, la administración de calcio debe ir seguida de tratamientos para movilizar el potasio hacia el interior de las células y eliminarlo del organismo [ 32 ]
1a.4.4.2 . Fármacos utilizados para disminuir el potasio plasmático mediante diferentes mecanismos
Insulina: La bomba de sodio-potasio (Na⁺ – K⁺ – ATPasa) en la membrana celular del músculo esquelético transporta rápidamente potasio al interior de las células, y su actividad es estimulada sinérgicamente por la insulina y los agonistas β2 adrenérgicos . La insulina acelera el movimiento intracelular de potasio hacia las células musculares al unirse a su receptor en el músculo esquelético. Una vez que esto ocurre, la abundancia y la actividad de la Na⁺- K⁺ – ATPasa y del transportador de glucosa en la membrana celular aumentan a través de vías de señalización independientes (32) 1a.
El régimen más comúnmente recomendado es una inyección en bolo de insulina de acción rápida. Si la glucosa en sangre es < 250 mg/dL, también se deben administrar 25 g de glucosa (50 mL de una solución al 50%) para contrarrestar la hipoglucemia debida a la administración de insulina [ [33] , [34] , 35] ]
1a .La base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas de siete ECA sobre intervenciones farmacológicas para el manejo agudo de la hiperpotasemia mostró que la insulina-dextrosa intravenosa y el salbutamol se utilizan como terapia de primera línea en el manejo agudo de la hiperpotasemia y son más efectivos que cualquiera de las terapias por separado, pero se encontró que la terapia triple con insulina-dextrosa, salbutamol y bicarbonato era menos efectiva que la terapia dual (36) 1a..
Agonistas β2 : Los agonistas β2 -adrenérgicos inducen el movimiento intracelular de potasio al aumentar la actividad de la Na⁺ -K⁺ ATPasa en el músculo esquelético mediante una vía celular distinta a la inducida por la insulina. Por lo tanto, los efectos hipopotasémicos de la insulina y los agonistas β2-adrenérgicos son aditivos [ 37 ]. Los agonistas β2 intravenosos no están disponibles en la mayoría de los países en desarrollo. El salbutamol nebulizado (10-20 mg), que es igualmente eficaz por vía intravenosa, se utiliza como terapia adyuvante para la hiperpotasemia moderada o grave, ya que promueve el desplazamiento intracelular de K⁺ mediante la activación de la bomba Na⁺-K⁺ ATPasa (37) 1a .
Bicarbonato de sodio: El bicarbonatode sodio actúa desplazando el potasio intracelularmente, pero no se considera un tratamiento de primera línea para la hiperpotasemia debido a la controversia existente sobre su eficacia y seguridad. Se han sugerido bolos de 1 ml/kg de bicarbonato de sodio al 8,4% [ 38 ]
1b . Algunos estudios han demostrado que el bicarbonato de sodio no disminuye el potasio sérico de forma significativa ni rápida, pudiendo tardar horas en iniciar su acción [ 35 ]. Su uso en pacientes con acidosis metabólica e hiperpotasemia también ha sido controvertido [ 39 ]. El bicarbonato de sodio puede aumentar la sobrecarga de líquidos, causando hipernatremia y alcalosis metabólica , por lo que debe usarse con precaución en pacientes con insuficiencia cardíaca y enfermedad renal crónica (ERC) debido a la sobrecarga de sodio. Si se administra rápidamente, puede metabolizarse a dióxido de carbono o, en pacientes con insuficiencia respiratoria, provocar acidosis o hiperpotasemia. La administración intravenosa de bicarbonato de sodio puede ser útil en pacientes que requieren reposición de líquidos [ 35 ]
1a.Diuréticos : Tras emplear métodos para transportar potasio al interior de las células, deben implementarse estrategias para eliminar el exceso de potasio. En pacientes con función renal adecuada, se puede utilizar una combinación de diuréticos de asa con diuréticos tiazídicos para la excreción de potasio. El inicio de acción se produce entre 15 y 60 minutos. Sin embargo, cabe señalar que, si bien la depleción de volumen inducida por diuréticos puede provocar una disminución del flujo sanguíneo en la nefrona distal y una menor excreción de potasio , los pacientes con expansión de volumen se beneficiarán de la diuresis (32) 1a .
4.4.3 . Monitorización postoperatoria
Tras el inicio del tratamiento para la hiperpotasemia, el paciente debe ser monitorizado de la siguiente manera:
•Electrocardiograma continuo en tiempo real para detectar cualquier cambio
•Controlar el potasio sérico para detectar hiperpotasemia de rebote a las 1, 2, 4, 6 y 24 horas después del inicio del tratamiento.
•Controle la glucosa en sangre capilar inmediatamente después de iniciar el tratamiento y luego después de 15 y 30 minutos y luego cada hora hasta las 6 horas.
5. Área de controversias
•Un estudio de revisión sistemática realizado por Harel y Kamel en 2016 ha demostrado que no hay diferencia estadísticamente significativa entre los regímenes de 10 UI y 20 UI de insulina soluble para reducir agudamente la concentración de potasio sérico [ 40 ] 1a .
•Un estudio realizado por Alfonzo y sus colegas en 2006 demostró que el régimen de 20 UI de insulina soluble tiene un perfil más alto en la reducción del potasio sérico, pero al mismo tiempo tiene un mayor efecto hipoglucemiante [ 22 ].
•Otras dos revisiones sistemáticas de la base de datos Cochrane recomiendan usar 10 UI de insulina [ 36 , 39 ].
•Un ensayo controlado aleatorio realizado en 2014 recomendó el uso de una dosis de bolo IV de glucosa, ya que disminuye significativamente el potasio sérico [ 41 ].
•Dos revisiones sistemáticas de la base de datos Cochrane recomiendan la insulina con dextrosa ya que la glucosa sola no es tan efectiva como la insulina u otra terapia de cambio de potasio [ 36 , 42 ].
•Otro estudio recomienda usar terapia con insulina-dextrosa en lugar de usar glucosa sola en personas no diabéticas porque causa una liberación insuficiente de insulina endógena que paradójicamente aumenta aún más el potasio sérico [ 22 ].
•Una revisión sistemática de la base de datos Cochrane de 2015 comparó el salbutamol intravenoso con el salbutamol nebulizado y concluyó que el salbutamol administrado por cualquier vía es eficaz para reducir el potasio sérico [ 42 ]. Sin embargo, otro estudio de Elliott et al., en 2010, concluyó que el salbutamol intravenoso es menos eficaz que el salbutamol nebulizado [ 33 ].
6. Conclusión
Aunque existen pocos datos sobre la incidencia de hiperpotasemia en pacientes sometidos a cirugía mayor, la elevación del potasio plasmático puede ser frecuente en pacientes hospitalizados. Por lo tanto, es crucial, durante la evaluación preoperatoria, identificar a los pacientes de alto riesgo que podrían desarrollar hiperpotasemia intraoperatoria y formular estrategias para reducirla.
La hiperpotasemia grave es una afección potencialmente mortal y su presentación clínica es variable. Por lo tanto, el médico debe mantener un alto índice de sospecha, especialmente en pacientes con enfermedad renal crónica, diabetes mellitus mal controlada, quemaduras recientes, traumatismos graves recientes , transfusiones sanguíneas recientes y pacientes hospitalizados. Durante la evaluación preoperatoria de los pacientes con alto riesgo de desarrollar hiperpotasemia intraoperatoria, se debe prestar especial atención a la concentración plasmática de potasio y al electrocardiograma. Además, se debe identificar la duración de los síntomas y signos, así como la causa, antes de la cirugía programada . No existe un umbral definido de potasio sérico a partir del cual se deba posponer la cirugía programada. Sin embargo, no se recomienda la cirugía programada en pacientes con niveles de potasio sérico preoperatorios superiores a 6 mEq/L.
El médico debe formular la mejor estrategia de manejo posible para los pacientes con alto riesgo de desarrollar hiperpotasemia intraoperatoria incidental. Las estrategias para prevenir la hiperpotasemia intraoperatoria incidental deben incluir un control glucémico estricto , una monitorización electrocardiográfica meticulosa , un umbral elevado para la transfusión sanguínea, terapia de fluidos dirigida por objetivos, preferiblemente con solución salina normal al 0,9%, y evitar la succinilcolina y los AINE.
El manejo de la hiperpotasemia perioperatoria depende de la gravedad, la causa y la urgencia del procedimiento. Las opciones de tratamiento para la hiperpotasemia intraoperatoria se pueden agrupar en tres categorías: aquellas que minimizan el efecto cardíaco de la hiperpotasemia (p. ej., gluconato de calcio intravenoso) , aquellas que inducen la captación de potasio por las células (p. ej., insulina-dextrosa) y aquellas que eliminan el potasio del organismo (p. ej., diuréticos ). El gluconato de calcio intravenoso ayuda a estabilizar la membrana celular del miocardio y se recomienda si la concentración sérica de potasio es > 6,5 mEq/L, con o sin alteraciones en el ECG ( Fig. 2 ).
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En este informe, compartimos las opiniones de los médicos de todo el mundo reunidos a través de una extensa encuesta global sobre el estado de la atención médica en la actualidad, el papel de IA en la transformación de la industria y el futuro de la atención médica.
Encuesta en línea
Marzo a abril de 2025
n = 2,206 médicos
(1.781 médicos y 425 enfermeras)
de 109 países
Los médicos de hoy están más ocupados que nunca y eso está afectando la calidad de la atención que pueden brindar. Los médicos creen que la IA podría contribuir positivamente a resolver sus problemas, pero relativamente pocos piensan que sus instituciones se están desempeñando bien en esta área.
Capítulo 2:
El uso de herramientas de IA está aumentando drásticamente entre los médicos, con un 76% que ha utilizado una herramienta de IA y casi la mitad con fines laborales. Reconocen muchos beneficios que mejoran su propio trabajo y las experiencias de los pacientes, aunque el uso de la IA para cualquier actividad clínica específica sigue siendo relativamente bajo. En algunas regiones, particularmente América del Norte y Europa, sigue habiendo algunas dudas sobre ciertas aplicaciones de la IA. Los médicos quieren transparencia, seguridad y garantías sobre la calidad del contenido en las herramientas de IA en las que puedan confiar.
Chapter 3:
Los médicos son optimistas sobre los beneficios que traerá la IA en los próximos dos o tres años. Sobre la base de los desarrollos que ya hemos visto en áreas como las imágenes médicas, los médicos ven potencial para que la IA les ahorre tiempo y mejore el proceso de diagnóstico
y, en última instancia, mejorar los resultados de los pacientes. Casi dos quintas partes creen que la IA conducirá a que más pacientes se autodiagnostiquen.
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• Existe una brecha de uso cuando se trata del tipo de herramienta de IA que utilizan los médicos. De los que utilizan herramientas de IA para el trabajo, el 97% ha utilizado una herramienta generalista como ChatGPT para fines laborales. En comparación, el 76% (de los que usan herramientas de IA para el trabajo) han utilizado una herramienta de IA clínica específica.
• Las principales formas en que los médicos usan y les gustaría usar las herramientas de IA en la práctica clínica incluyen:
• Identificación de interacciones farmacológicas (89%)
Brian T. Garibaldi, M.D., M.E.H.P.,1 and Stephen W. Russell, M.D.2
El artículo citado en el contexto presenta una revisión exhaustiva sobre el estado actual y la relevancia del examen físico en la práctica médica, así como los desafíos contemporáneos asociados a la formación y el ejercicio clínico. Se analizan estudios que evalúan la ubicación y el movimiento de los residentes médicos internos en hospitales mediante sistemas de localización en tiempo real, demostrando la importancia de comprender el flujo de trabajo y la exposición clínica en la formación. Asimismo, se abordan investigaciones multicéntricas sobre la competencia en exámenes cardíacos, evidenciando diferencias entre profesores y aprendices de diversas especialidades, lo que subraya la necesidad de fortalecer la educación práctica.
El artículo también reflexiona sobre la seguridad diagnóstica desde una perspectiva de economía de la salud, planteando el dilema entre la accesibilidad de recursos diagnósticos y la calidad asistencial. Se identifican y clasifican los tipos y orígenes de errores diagnósticos en entornos de atención primaria, resaltando la complejidad y las consecuencias de tales fallos en la atención al paciente. Además, se enumeran razones fundamentales que justifican la vigencia del examen físico, enfatizando su valor tanto en el proceso diagnóstico como en la relación médico-paciente.
La revisión incluye una perspectiva sobre el declive de la empatía en estudiantes y residentes de medicina, analizando causas y posibles repercusiones en la calidad asistencial. La comunicación entre paciente y proveedor, y el impacto de factores raciales y étnicos en los resultados de la atención, son discutidos en el contexto de disparidades persistentes en los sistemas de salud. Finalmente, el artículo aborda la autoconfianza y la utilidad percibida del examen físico entre diferentes etapas de la formación médica, así como la influencia de regulaciones laborales y nuevas tecnologías en los patrones de trabajo y comunicación clínica.
En conclusión, el artículo resalta la importancia de preservar y fortalecer las competencias clínicas tradicionales, como el examen físico, en un entorno cada vez más tecnológico y regulado, sin descuidar los aspectos humanos y comunicacionales esenciales para una atención médica de calidad.
La educación médica estadounidense temprana se basó en un sistema escalonado, desde precepciones individuales a principios del siglo XIX hasta escuelas de medicina didácticas que otorgaban títulos a mediados de siglo. Pocos médicos podían permitirse la educación proporcionada en Europa, donde los aprendices aprendían junto a la cama con maestros clínicos y luego correlacionaban los signos y síntomas clínicos observados en pacientes vivos con los hallazgos de autopsias y exámenes patológicos. Esta situación comenzó a cambiar a principios del siglo XX, cuando un número cada vez mayor de escuelas de medicina estadounidenses siguieron el ejemplo establecido por maestros educadores clínicos como Sir William Osler en el Hospital Johns Hopkins, cuyos estudiantes «examinaron pacientes, hicieron diagnósticos, escucharon los estertores crepitantes de un pulmón enfermo, sintieron la textura de mármol extraña e inhumana de un tumor».10
Este método con base científica de combinar la observación a pie de cama con el estudio patológico reflejaba un esfuerzo por preparar a los médicos para la enseñanza y el aprendizaje junto a la cama. Pero esas aspiraciones no han perdurado para los estudiantes modernos. Las pruebas basadas en la tecnología han trasladado el proceso de diagnóstico hacia el laboratorio y la sala de radiología, creando una falsa impresión de que lo que los médicos ven, sienten, escuchan y huelen ya no es preciso ni confiable.11 El registro de salud electrónico (EHR) crea flujos de trabajo que obligan a los médicos a pasar más tiempo con la representación digital de un paciente (el «iPatient») que con la persona real.12 Con los cambios en las horas de servicio y las presiones económicas, el rendimiento se prioriza sobre la evaluación y la educación a pie de cama.13 El tiempo limitado que los médicos pasan con los pacientes está cada vez más fragmentado.14
puntos clave
estrategias para reınvıgorate el encuentro de bedsıde clınıcal
Los estudiantes de medicina en el siglo XXI pasan menos tiempo con los pacientes durante la capacitación que sus contrapartes en el siglo XX, lo que disminuye el conocimiento y la práctica de las habilidades clínicas junto a la cama .
La disminución de las habilidades clínicas junto a la cama conduce a errores de diagnóstico, malos resultados clínicos, mayores costos de atención médica y agotamiento de los médicos.
Llevar a los alumnos a la cabecera facilita las habilidades de observación clínica, crea oportunidades para practicar habilidades y permite demostraciones basadas en evidencia de habilidades de examen.
La integración de la tecnología de punto de atención y la inteligencia artificial en el encuentro clínico complementa la observación humana, la toma de decisiones clínicas humanas y la comunicación humana.
Buscar oportunidades para proporcionar retroalimentación sobre las habilidades clínicas de una manera específica del contexto mejora la técnica al lado de la cama, así como la interpretación de la información obtenida del encuentro.
Más allá de los datos de diagnóstico obtenidos en el encuentro clínico junto a la cama, el examen físico ayuda a los alumnos a navegar por la incertidumbre clínica, ayuda a los maestros a modelar las interacciones con los pacientes, mejora la comunicación médico-paciente, aumenta la satisfacción profesional y ayuda a abordar las disparidades en la atención médica.
Algunos médicos y aprendices creen falsamente que ir al lado de la cama es ineficiente.15 A algunos les preocupa que discutir las complejidades de la atención en presencia de los pacientes les cause incomodidad o confusión.16 La incertidumbre que conlleva ir al lado de la cama puede ser intimidante tanto para los educadores como para los estudiantes.17 Aunque el equipo de protección personal protege a los médicos y pacientes de la propagación de enfermedades infecciosas (René Laënnec, el inventor del estetoscopio, murió de tuberculosis18), las barreras físicas pueden prolongar las rondas, disminuir la precisión de actividades como la comunicación, la palpación y la auscultación, y limitar el tiempo total dedicado al contacto con los pacientes.17 Como resultado de estas barreras, las rondas matutinas, tradicionalmente un bastión de la enseñanza junto a la cama, han migrado al pasillo, con menos del 20% del tiempo de ronda dedicado a pacientes activos.1 Esto crea un ciclo en el que las habilidades clínicas de cabecera están infravaloradas, subenseñadas y subutilizadas, lo que contribuye aún más a su erosión entre los médicos en ejercicio y los aprendices.
Los datos recientes respaldan el valor duradero del encuentro junto a la cama. En un estudio de visitas a la sala de emergencias que resultó en ingreso hospitalario, la toma de antecedentes y el examen físico condujeron al diagnóstico en casi el 40% de los casos, con otro 33% de los diagnósticos realizados agregando investigaciones simples.19 Un examen físico apropiado puede obviar la necesidad de pruebas diagnósticas adicionales, sin embargo, el error más comúnmente reportado con respecto al examen físico es simplemente no realizarlo.20 Un estudio mostró que entre los pacientes que ingresaron durante la noche, un asistente
El médico descubrió un diagnóstico fundamental en el 26% de los casos después de realizar un examen físico a la mañana siguiente.21 Cuando los equipos van al lado de la cama después de una transferencia de atención, el diagnóstico diferencial cambia sustancialmente el 20% de las veces.22 Además de la importancia diagnóstica de las rondas junto a la cama, los pacientes a menudo las prefieren y sienten que sus equipos se preocupan más por ellos como individuos cuando las rondas se realizan junto a la cama.15,23,24
El gráfico interactivo describe un escenario común encontrado por los educadores clínicos. Utilizando este escenario como punto de partida, ofrecemos seis estrategias para ayudar a revitalizar una cultura de medicina de cabecera y responder a las necesidades de pacientes, médicos y estudiantes (Tabla 1).
Ve a las camas y observa
El notorio criminal Willie Sutton supuestamente dijo una vez: «Robo bancos porque ahí es donde está el dinero».25 Aplicada a la medicina, la ley de Sutton ha significado tradicionalmente «proceder inmediatamente a la prueba de diagnóstico con más probabilidades de proporcionar un diagnóstico».26 Una ley de Sutton revisada podría establecer que para mejorar las habilidades clínicas junto a la cama, debe ir a donde están los pacientes: al lado de la cama.27 La «cabecera» moderna incluye no solo una habitación de hospital o un consultorio ambulatorio, sino también un encuentro de telemedicina o una visita de salud en el hogar.
No importa dónde tenga lugar el encuentro,
Tabla 1. Estrategias para revitalizar el encuentro junto a la cama.
Estrategia
Justificación
Vaya al lado de la cama y observe (tanto al paciente como al aprendiz)
La observación constituye la base de gran parte del examen físico y puede proporcionar pistas valiosas para el diagnóstico de muchas enfermedades, así como para el pronóstico. La observación directa de las habilidades clínicas del aprendiz es fundamental para proporcionar una retroalimentación procesable y específica. Las habilidades de observación se pueden mejorar a través de la práctica en contextos no médicos.
Practicar y enseñar un enfoque basado en la evidencia para el examen físico.
El examen físico debe usarse en un enfoque basado en hipótesis, al igual que cualquier otra prueba de diagnóstico . En muchos casos, el examen físico sigue siendo la prueba diagnóstica estándar de referencia. En otros casos, los cocientes de probabilidad pueden ayudar a seleccionar la maniobra de examen físico adecuada, comparando esa maniobra con una prueba basada en la tecnología.
Crear oportunidades para la práctica intencional
El tiempo al lado de la cama es limitado, por lo que los educadores deben crear oportunidades para la práctica intencional de las habilidades junto a la cama. Las rondas matutinas tradicionales siguen siendo la mejor oportunidad para enseñar habilidades clínicas junto a la cama. Otras sesiones de enseñanza, como el informe de la mañana, la conferencia del mediodía o las sesiones dedicadas al examen físico , pueden brindar oportunidades para la práctica.
Utilizar la tecnología para enseñar y reforzar las habilidades de examen clínico
La tecnología en el punto de atención (p. ej., el uso de estetoscopios digitales y ecografía) es parte del examen de cabecera . Mejora el diagnóstico, permite a los alumnos calibrar las habilidades de examen físico y reúne a educadores, alumnos y pacientes. La telemedicina mejora el acceso a la atención y permite a los médicos visitar a los pacientes en su entorno familiar. La inteligencia artificial puede reducir la carga administrativa, ayudar en el proceso de razonamiento clínico y ayudar en la adquisición de datos. La conciencia de la posibilidad de sesgo es importante cuando se utilizan tecnologías existentes o nuevas al lado de la cama.
Buscar y proporcionar retroalimentación sobre las habilidades clínicas
La observación directa y la retroalimentación sobre las habilidades clínicas con pacientes reales son raras en los Estados Unidos. La evaluación puede impulsar el aprendizaje. Las evaluaciones formativas con pacientes reales pueden informar planes de aprendizaje individuales.
Reconoce el poder de la cama- Abordar cada encuentro con curiosidad puede ayudar a los médicos a navegar por la incertidumbre. Encuentro secundario más allá del diagnóstico Realizar una anamnesis y un examen físico adecuados ayuda a los pacientes a sentirse atendidos y puede tener un efecto curativo. El uso de enfoques basados en la evidencia para estar completamente presente con los pacientes mejora la relación paciente-físico y aumenta la realización profesional. Pasar tiempo junto a la cama puede ayudar a abordar las desigualdades en la atención médica.
La observación es una de las habilidades clínicas más importantes y poco utilizadas que puede ayudar en el establecimiento de un diagnóstico, así como en la enseñanza clínica. La descripción de James Parkinson de la «parálisis temblorosa» se basó casi exclusivamente en su observación directa de los pacientes.28 Observar a un paciente desde los pies de la cama, o incluso desde el pasillo, revela pistas que son críticas para comprender el diagnóstico, el pronóstico y las circunstancias personales del paciente.29 La práctica intencional puede mejorar las habilidades de observación. En los años preclínicos, la práctica de la observación en un contexto no médico (por ejemplo, mirando el arte) mejora la observación en el ámbito clínico.30 Observar a los estudiantes que participan en un encuentro clínico brinda ricas oportunidades para la evaluación y la retroalimentación de sus habilidades clínicas. La competencia y la confianza de los miembros de la facultad para observar directamente las habilidades clínicas se pueden mejorar con la práctica.31
Practique y enseñe un enfoque basado en la conciencia de la física
En la escuela de medicina, el examen físico a menudo se enseña de pies a cabeza en lugar de como parte de un enfoque basado en el umbral para la toma de decisiones clínicas.32 Esta estrategia podría llevar a algunos médicos a priorizar las pruebas basadas en la tecnología por encima del examen físico. Una forma de superar esta tendencia es enseñar y practicar un examen físico basado en hipótesis,33 en el que se considera una maniobra de examen físico de la misma manera que se consideran otras pruebas diagnósticas.
El primer paso en este enfoque es estimar una probabilidad previa a la prueba de hipótesis diagnósticas, con el uso de pistas derivadas de la historia del paciente y el conocimiento de la prevalencia de la enfermedad en un contexto particular. A veces, el diagnóstico es evidente solo a partir de la historia, pero si se justifica la recopilación de datos adicionales, la cian puede seleccionar una maniobra de examen físico apropiada dirigida a un diagnóstico sospechoso. Algunos hallazgos del examen físico son patognomónicos de la enfermedad en cuestión (por ejemplo, la erupción del herpes zóster o la aparición y el calor de la celulitis). Sin embargo, en muchos casos, la precisión y confiabilidad de los hallazgos del examen físico se establecen comparando los hallazgos con los de una prueba basada en tecnología (por ejemplo, un pulso apical desplazado lateralmente y un tercer ruido cardíaco se comparan con un ecocardiograma para diagnosticar insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida).
Utilizando la información derivada de la historia y un examen físico basado en hipótesis, los médicos pueden decidir si se justifican pruebas adicionales o si hay suficiente información disponible para hacer un diagnóstico y ofrecer una recomendación de tratamiento.11 Pero este enfoque requiere buscar oportunidades para demostrar y practicar dicho examen. El gráfico interactivo muestra un examen físico basado en hipótesis de un paciente con disnea de esfuerzo.
Crear oportunidades para la práctica intencional La práctica intencional como parte de un plan de estudios dedicado a las habilidades clínicas mejora las habilidades de examen físico.34 Estar con los pacientes enseña el valor de las habilidades junto a la cama y cómo la adquisición de datos (es decir, Toma de antecedentes y examen físico) Inmediatamente afecta la atención al paciente.17 Pero la práctica intencional comienza con empoderar a los maestros y estudiantes para superar las barreras y volver a la cabecera. La educación médica centrada en el paciente realizada con estudiantes y maestros al lado de la cama durante las rondas puede aumentar la eficiencia y mejorar la satisfacción del médico.35 El redondeo en la habitación del paciente identifica los problemas inmediatos que deben abordarse, ayuda a enmarcar una agenda médica compartida y explica el pedido de pruebas, tratamientos y consultas. Los maestros deben preparar tanto a los pacientes como a los alumnos para saber qué esperar durante las rondas junto a la cama. Una forma de hacerlo es coreografiar la interacción junto a la cama asignando tareas a los miembros del equipo médico, como la entrada de pedidos o la recuperación de datos del EHR. La asignación de roles a los participantes ayuda a enfocar las presentaciones clínicas, sacar tiempo para aclarar datos históricos importantes e integrar detalles del examen físico en la presentación del caso. Estructuración del tiempo con el paciente también brinda oportunidades para la enseñanza.36 Hay varias herramientas disponibles para ayudar a la eficiencia
Uno de los factores fundamentales del éxito de una organización es la rendición de cuentas [ 1 ]. En las organizaciones que prestan servicios de salud, la rendición de cuentas se define como la responsabilidad de un individuo o una organización respecto a sus acciones y desempeño [ 2 ]. En los hospitales, la rendición de cuentas se refiere a la responsabilidad por la calidad y seguridad generales de la atención [ 3 ]. La gobernanza hospitalaria puede definirse como el conjunto de estructuras y procesos que definen la dirección estratégica del hospital y los medios por los cuales se reúnen y asignan los recursos para lograrla [ 4 ]. Los órganos de gobierno hospitalarios desempeñan un papel fundamental en la supervisión de la calidad y la seguridad mediante la definición de prioridades y objetivos, la elaboración de estrategias, la configuración de la cultura organizacional y el diseño de sistemas de control [ 3 ]. Un régimen de rendición de cuentas siempre se basará en tres elementos: una definición clara de las metas u objetivos deseables (el objeto de la rendición de cuentas), la capacidad de medir y monitorear el logro de las metas y un conjunto de consecuencias para los proveedores u organizaciones si los logros con respecto a las metas u objetivos no son satisfactorios [ 5 ]. En los últimos años, mejorar la rendición de cuentas de las organizaciones de atención médica ha sido una de las principales motivaciones para las reformas en los sistemas de salud [ 2 ]. Los estudios han introducido la rendición de cuentas como una herramienta para aumentar la transparencia y mejorar la calidad de la atención médica [ 6 , 7 ].
Sin embargo, en los países en desarrollo, las reformas del sector salud se han centrado principalmente en aumentar la rendición de cuentas financiera y han prestado menos atención a otras formas de rendición de cuentas organizacional [ 8 ]. El Programa de Prestación de Servicios de Salud de la Organización Mundial de la Salud introduce cinco componentes de rendición de cuentas: a) rendición de cuentas legal, que incluye la planificación, la contratación y la presupuestación; b) rendición de cuentas financiera, que incluye el seguimiento y la presentación de informes sobre la asignación y el desembolso de fondos, así como el uso ético de los recursos; c) rendición de cuentas profesional, que promueve la prestación de servicios de acuerdo con las normas legales, éticas y profesionales; d) rendición de cuentas política, que garantiza que los gobiernos cumplan con la confianza pública, representen el interés público y respondan a las necesidades e inquietudes de la sociedad; y e) rendición de cuentas pública, que incluye la participación ciudadana en todos los niveles y las estructuras adecuadas para apoyar el flujo de información entre los responsables de la toma de decisiones y los diferentes foros de participación pública [ 9 ].
Tradicionalmente, los juristas especializados en derecho público han interpretado el concepto de rendición de cuentas de forma algo restrictiva, abarcando las obligaciones formales de los organismos públicos de rendir cuentas de sus acciones ante ministros, el parlamento y los tribunales [ 10 ]. Por ello, una concepción común de la rendición de cuentas en la gobernanza hospitalaria es que una entidad superior, como un gobierno, una agencia regional de salud, un consejo de administración o una asociación profesional, puede exigir a los proveedores u organizaciones que rindan cuentas del logro de metas u objetivos específicos [ 5 ]. La gobernanza hospitalaria puede promover o perjudicar el desempeño sanitario [ 11 , 12 ]. La estructura de gobernanza define la dirección estratégica, los objetivos, las políticas, la legislación, las regulaciones y los programas, y supervisa y evalúa su consecución [ 13 ]. En este estudio, consideramos tanto la rendición de cuentas interna como la externa.
El liderazgo en la gobernanza hospitalaria difiere del de otras instituciones o sectores [ 14 , 15 , 16 , 17 ]. El entorno externo del hospital está constantemente sometido a la presión de la opinión pública y los gobiernos para optimizar el uso de los recursos [ 14 ]. El entorno interno del hospital cuenta con diversos especialistas independientes, como médicos, enfermeros, paramédicos, personal de finanzas y administración, quienes se comunican entre sí y son responsables del logro de los objetivos hospitalarios, lo cual constituye una tarea compleja [ 18 ].
Los directivos hospitalarios deberían cuestionarse si la estructura de gobernanza organizacional actual es óptima para convertir los recursos en resultados clínicos y financieros [ 19 , 20 , 21 ]. Los problemas detectados para garantizar la rendición de cuentas de los hospitales y la eficiencia de su desempeño impulsaron a los gobiernos a implementar diversas iniciativas de gobernanza. Los hospitales autónomos, los hospitales corporativos, los hospitales con consejo de administración, los hospitales con alianzas público-privadas y los hospitales presupuestarios son ejemplos de estas iniciativas estructurales [ 22 , 23 ]. Estas reformas estructurales tuvieron resultados diversos, tanto positivos como negativos [ 23 ].
Los profesionales clínicos se esfuerzan por alcanzar los objetivos de salud, mientras que el equipo directivo busca alcanzar los objetivos financieros y de gestión. Esto evidencia la necesidad de alinear estos equipos con una estructura de administración y gestión hospitalaria específica y sólida. El principal problema en muchos hospitales radica en la existencia de áreas clínicas y no clínicas, y en lograr que ambas rindan cuentas [ 18 , 24 , 25 ]. La gobernanza hospitalaria se refiere a los mecanismos de equilibrio y control que dan forma al proceso de toma de decisiones en los hospitales. La participación clínica y el profesionalismo de la gerencia son aspectos esenciales de la estructura de gobernanza en un hospital [ 20 ]. Los actores clínicos y no clínicos presentan diferentes patrones de pensamiento y acción en los distintos niveles organizacionales de los distritos hospitalarios, así como diferentes perspectivas sobre la rendición de cuentas. En este contexto, la brecha entre la responsabilidad de la identidad gerencial (es decir, el cumplimiento de las políticas de gobernanza emitidas por la institución política) y la responsabilidad de los profesionales médicos en su ámbito genera tensiones en materia de rendición de cuentas [ 26 ].
La toma de decisiones hospitalarias es un proceso complejo y a menudo difuso que involucra a personas clave, como médicos, administradores y juntas directivas. Los médicos son esenciales en las decisiones clínicas y deben ser responsables de brindar una atención segura y de alta calidad. Los administradores influyen en las políticas y la planificación hospitalarias [ 27 ]. El personal médico, que suele participar en la estructura de gobierno del hospital como miembros de la junta directiva o estar organizado en una estructura separada, ha recibido diversas denominaciones, como consejo médico o comité asesor médico, para crear departamentos clínicos responsables [ 28 , 29 ].
La tarea más importante del hospital es brindar servicios clínicos seguros y de calidad [ 30 ]. Si esto no se contempla en la estructura de gobierno del hospital, no se puede garantizar la rendición de cuentas de la capacidad para cumplir esta función [ 31 ]. La gobernanza hospitalaria solo puede comprenderse plenamente al considerar el papel del personal médico. Por lo tanto, los hospitales deberían incorporar al personal médico en los comités financieros y de planificación de su estructura de gobierno [ 32 ]. En consecuencia, si bien las estructuras administrativas del hospital son legalmente responsables de supervisar la calidad y la seguridad, delegan dicha autoridad en el consejo médico [ 21 ].
Un modelo típico de gobernanza hospitalaria para superar los problemas de rendición de cuentas consiste en incorporar estructuras de apoyo, como el Consejo de Administración, a la estructura de gobernanza del hospital [ 33 , 34 ]. Contar con un consejo profesional, vigilante e independiente tiene un gran impacto en el desempeño de cualquier organización, incluidos los hospitales [ 35 ]. Un consejo sólido y eficaz permite a un hospital con buen desempeño garantizar el cumplimiento de las obligaciones sociales y que los pacientes reciban el tratamiento y la atención adecuados, manteniendo al mismo tiempo la sostenibilidad económica y financiera [ 36 ]. Algunos estudios demuestran que un factor común en la ineficiencia de diversas estructuras de gobernanza es la debilidad en el seguimiento y la respuesta a los problemas de calidad en los hospitales públicos [ 37 ]. La importancia de la gobernanza para la rendición de cuentas de los sistemas de salud es ampliamente reconocida. A pesar de este reconocimiento, las definiciones de gobernanza responsable siguen siendo objeto de debate, y persisten las discusiones y la confusión sobre cómo las intervenciones en la estructura de gobernanza influyen en la rendición de cuentas de los hospitales y en los resultados de salud. A menudo es necesario comprender y documentar mejor los vínculos o las intervenciones relacionadas con la gobernanza. Esta falta de evidencia puede generar reticencia a invertir en mejoras de la estructura de gobernanza hospitalaria o una excesiva confianza en un conjunto limitado de intervenciones de gobernanza exitosas [ 36 , 38 ]. Una estructura de gobernanza responsable es necesaria porque los hospitales públicos desempeñan un papel esencial en los sistemas de salud. Sin embargo, la identificación de las características y actividades de esta estructura para lograr la rendición de cuentas ha recibido menos atención. El presente estudio tuvo como objetivo identificar estructuras de gobernanza responsables en hospitales públicos mediante una revisión exploratoria de la literatura de investigación global
Gobernanza inclusiva
Los hospitales son entidades complejas. Los hospitales públicos se enfrentan a la presión de la opinión pública y de los políticos para rendir cuentas sobre el uso de los recursos públicos. Además, el entorno interno del hospital involucra diversas especialidades. La administración, los expertos en economía y el personal médico y de enfermería se esfuerzan por alcanzar sus objetivos. La alineación de los objetivos financieros y clínicos representa un desafío para la gobernanza hospitalaria [ 26 ]. Asimismo, es probable que los departamentos clínicos y administrativos no puedan rendir cuentas entre sí, por lo que se requiere una estructura intermedia que permita la rendición de cuentas simultánea de ambos departamentos [ 18 , 24 , 26 ]. Para ello, el hospital público debería contar con un consejo directivo [ 19 , 43 , 53 ]. Este consejo puede denominarse Junta de Administración, Consejo de Gobierno o Junta Directiva [ 42 , 43 , 44 , 45 , 46 , 47 , 48 ]. Esta estructura puede estar compuesta por personal médico o por una estructura equivalente denominada consejo médico [ 26 , 44 , 45 , 48 , 50 , 51 , 55 , 56 , 57 ]. [ 49 , 50 , 55 , 59 , 60 ]. Además, la presencia de representantes de enfermería en la estructura de gobierno contribuye a que los departamentos de enfermería y paramédicos rindan cuentas [ 50 , 51 , 54 , 58 ]. La formación de diversos comités hospitalarios también ayuda a minimizar la brecha entre los grupos clínicos y no clínicos. Estos comités fomentan una comprensión común de las barreras y los recursos [ 26 , 46 , 52 , 53 , 54 ].
Compromiso con la rendición de cuentas
La rendición de cuentas tiene diversas dimensiones y formas. Sin embargo, los países en desarrollo suelen definirla principalmente como una cuestión financiera [ 70 ]. Dado que los hospitales públicos consumen fondos públicos, la población se define como sus partes interesadas [ 8 , 44 , 45 , 46 , 48 , 52 , 60 , 61 , 63 ]. Esta definición ignora su papel en la prestación de atención médica, función esencial de los hospitales. Por lo tanto, se requiere una definición integral. Una parte esencial de la rendición de cuentas de los hospitales es su responsabilidad clínica. La estructura de gobernanza del hospital debe estar comprometida con brindar atención segura y de alta calidad, y con evaluar sus resultados [ 52 , 61 , 71 ]. Otro tipo de rendición de cuentas es la política y social del hospital. Como organización de atención médica, el hospital tiene la responsabilidad política y social de asumirla y no puede ignorarla. La responsabilidad social y política abarca la responsabilidad del hospital en materia social y política, haciendo hincapié en su papel más crucial: el clínico [ 45 , 46 , 52 , 61 , 64 ]. Esta responsabilidad se refiere al grado en que los gobiernos e instituciones cumplen sus promesas, actúan en el mejor interés de la ciudadanía y responden eficazmente a las necesidades sociales [ 61 ].
Autonomía
En los modelos tradicionales de rendición de cuentas, los hospitales deben rendir cuentas a una entidad superior, como el Ministerio de Salud, el departamento de salud local o la universidad. Sin embargo, implementar la rendición de cuentas externa es complejo y puede resultar impreciso [ 72 ]. En cambio, el hospital puede contar con una estructura que trascienda las burocracias administrativas de las organizaciones gubernamentales para supervisar su desempeño y tomar las medidas necesarias [ 52 , 57 , 68 , 69 ]. El hospital debe poder rendir cuentas a su estructura de gobierno (consejo directivo, consejo médico) sobre todos sus aspectos, incluyendo los financieros, clínicos, sociopolíticos, estratégicos y operativos [ 26 , 36 , 46 , 52 ]. Contar con una estructura de gobierno totalmente independiente o híbrida es una estrategia que los hospitales están adoptando para mejorar su rendición de cuentas. El significado de gobernanza híbrida es que, además de tener una estructura interna de rendición de cuentas, el hospital también puede rendir cuentas a las partes gubernamentales, como el Ministerio de Salud, por brindar servicios seguros y de calidad a un costo razonable [ 47 , 52 , 54 , 55 , 69 ].
Planificación para la rendición de cuentas
La existencia de un programa específico de rendición de cuentas ayuda a todos los actores involucrados en los hospitales, incluyendo al personal clínico y no clínico, los pacientes y la comunidad, a conocer sus responsabilidades y facultades. Este documento contiene un conjunto definido de responsabilidades y las correspondientes obligaciones financieras, clínicas, sociales y políticas. El personal del hospital, los pacientes y la sociedad saben qué estructura de rendición de cuentas se aplica en el hospital y cómo pueden utilizarla en caso necesario [ 43 , 48 , 58 , 65 , 66 ]. La existencia de una línea jerárquica clara que permite a cada empleado saber a qué estructura y personas es responsable ayuda a reducir la confusión y permite a los empleados tomar decisiones correctas en situaciones delicadas y beneficiarse del asesoramiento de otros. La línea jerárquica llega hasta la estructura de gobierno del hospital, es decir, el consejo o la junta directiva del personal médico. Los empleados deben rendir cuentas a estas estructuras sobre su desempeño [ 44 , 47 , 50 , 52 , 55 , 66 , 67 ].
Discusión
La rendición de cuentas es fundamental en las relaciones sociales. Tanto individuos como organizaciones deben responder por sus acciones y omisiones. Las organizaciones que utilizan fondos públicos requieren altos niveles de rendición de cuentas y transparencia. La rendición de cuentas garantiza la correcta asignación de los fondos públicos y su adecuación a los resultados previstos. Este concepto se considera clave en el sistema de salud. Dado que los hospitales consumen la mayor parte de los recursos sanitarios, es imprescindible que rindan cuentas. La relación entre la estructura de gobernanza hospitalaria y la rendición de cuentas es evidente. La estructura de gobernanza en los hospitales públicos debe sentar las bases para lograr la rendición de cuentas en diversas áreas.
La estructura de gobierno del hospital debe ser una combinación de sus principales actores. La presencia de expertos en gestión y economía, médicos y enfermeros, y representantes de la comunidad en dicha estructura puede aumentar eficazmente su rendición de cuentas. Estas personas pueden formar parte del Consejo de Administración, sus comités o estructuras similares. Atuesta et al. demostraron que los hospitales cuya estructura de gobierno también incluye grupos médicos pueden brindar servicios de mayor calidad y seguridad [ 73 ]. El personal de enfermería es uno de los grupos más importantes en los hospitales. El presente estudio destaca su papel en la estructura de gobierno hospitalario. Este hallazgo coincide con el estudio de Esfandnia en Irán. Dicho estudio también muestra que la presencia de enfermeros en la estructura de gobierno hospitalario puede mejorar la seguridad del paciente [ 74 ]. En el presente estudio se consideró la presencia de representantes de la comunidad en el Consejo de Administración del hospital. Wright también critica la estructura del Consejo de Administración de los hospitales en Gran Bretaña y aboga por que los representantes de la comunidad desempeñen un papel más activo [ 75 ]. La presencia de estas categorías puede servir de enlace con los departamentos especializados en cada área. El hospital es una estructura especializada, y la existencia de diferentes grupos en él probablemente requerirá una estructura de gobernanza que pueda gestionar profesionalmente cada departamento y cada persona para que rindan cuentas de su desempeño, independientemente del tipo de especialización.
Aunque no existe una definición única de rendición de cuentas, diversos estudios han identificado diferentes tipos. El compromiso del sistema de salud y de los directivos hospitalarios con la rendición de cuentas financiera, clínica y sociopolítica es uno de los hallazgos importantes de este estudio. El compromiso con la rendición de cuentas es fundamental para el objetivo principal del hospital: la rendición de cuentas clínica. Estos hallazgos se confirman en el estudio de Cornock, donde se menciona el papel vital de la rendición de cuentas clínica de los profesionales de la salud [ 76 ]. Sin embargo, algunos estudios, como el de Cornelese, argumentan que si esta rendición de cuentas se basa en la responsabilidad hacia otros médicos y especialistas debido a la influencia psicológica de los pares, tendrá efectos adversos cuando se produzca un error [ 77 ]. En el presente estudio, la rendición de cuentas sociopolítica se considera una forma de rendición de cuentas necesaria para los hospitales. Estos hallazgos del estudio de Gorji también se confirman, enfatizando que incluso el desempeño clínico del hospital enfrenta desafíos si no cumple con su responsabilidad social y política [ 78 ]. Sin embargo, estudios como el de Byrkjeflot recomiendan que este tipo de rendición de cuentas no limite la responsabilidad de los hospitales en cuanto a su desempeño clínico [ 79 ]. La rendición de cuentas financiera mejora la situación económica del hospital y reduce sus costos, mientras que la rendición de cuentas clínica garantiza servicios seguros y de alta calidad para los pacientes. La rendición de cuentas social y política, además de facilitar el logro de los objetivos del hospital, puede desempeñar un papel fundamental al brindar apoyo político y fomentar la responsabilidad social del hospital. Cuando se considera el compromiso de los directivos con la rendición de cuentas en su conjunto, se puede esperar que el hospital alcance el éxito organizacional y proporcione beneficios suficientes a todas las partes interesadas.
Los hospitales son una parte fundamental del sistema de salud. Si se trata de un hospital público, funciona como un departamento bajo la supervisión del Ministerio de Salud o de las organizaciones regionales de salud. Esto genera una oportunidad para la rendición de cuentas externa en el hospital. Dicha rendición de cuentas puede aplicarse en todos los contextos financieros, clínicos y sociopolíticos. Sin embargo, probablemente no sea suficiente por sí sola. Los hospitales públicos tienen un entorno interno complejo, lo que puede impedir que las organizaciones externas respondan con precisión. Por lo tanto, también debe prestarse atención a la rendición de cuentas interna. Esta requiere cierta autoridad en la estructura de gobierno y hace necesaria la independencia del hospital en muchos asuntos financieros y administrativos. Se han llevado a cabo numerosas iniciativas a nivel mundial para reducir la dependencia de los hospitales del gobierno. Preker clasifica los hospitales en cinco categorías: presupuestarios, independientes, corporativos, sin fines de lucro y privados [ 22 ]. De manera similar al presente estudio, la investigación de Badr también destaca la necesidad de independencia en la estructura de gobierno del hospital [ 80 ]. La independencia del hospital puede aumentar su rendición de cuentas interna y la capacidad de la administración para ejercer autoridad. Al ejercer el poder de gobernanza, el hospital puede tomar las medidas necesarias en caso de desviación del desempeño adecuado en los ámbitos financiero, clínico y sociopolítico, de acuerdo con las regulaciones específicas.
El plan de rendición de cuentas del hospital, que detalla claramente las responsabilidades y obligaciones de cada persona y departamento, evita confusiones en materia de rendición de cuentas y posibles omisiones. El personal clínico, médico y de enfermería, así como la sociedad y las autoridades políticas, deben comprender con claridad cómo responde el hospital y beneficiarse eficazmente de su respuesta. Austin sostiene que contar con un programa de rendición de cuentas y una estructura de informes transparente contribuirá a que los hospitales rindan cuentas con mayor eficacia [ 43 ]. Cada hospital requiere programas distintos para responder en todas las dimensiones, y estos programas no pueden comunicarse de forma unificada por una institución de alto nivel como el Ministerio de Salud. Además de exigir responsabilidades a los diferentes departamentos, este programa también facilita la ejecución del hospital, ya que define claramente los límites de las funciones y atribuciones de cada persona, y la estructura de gobierno del hospital puede solicitar información específica sobre las funciones desempeñadas.
Conclusión
Los profundos cambios sociales y económicos han provocado que los sistemas de salud se enfrenten inevitablemente a desafíos de rendición de cuentas a nivel mundial. Los hospitales son una de las entidades más importantes del sistema de salud y solo pueden continuar su actividad práctica con rendición de cuentas. La rendición de cuentas del hospital está principalmente relacionada con su estructura de gobernanza. Los resultados de la presente investigación destacan las cuatro dimensiones de una gobernanza receptiva en el sistema de salud.
Primero, la estructura de gobernanza debe ser integral e incluir representantes de la administración, el personal médico, de enfermería y la comunidad. Segundo, la estructura de gobernanza debe estar abierta a todo tipo de rendición de cuentas, incluyendo la financiera, la clínica y la sociopolítica. Tercero, la estructura de gobernanza del hospital debe ser independiente para ejercer su soberanía y poder cuando sea necesario, al tiempo que supervisa la rendición de cuentas. El cuarto aspecto importante será la definición de un plan de rendición de cuentas para el hospital, en el que las funciones y la autoridad de cada departamento y cada persona estén claramente definidas.
Se sugiere investigar la determinación cuantitativa del impacto de cada uno de los temas del presente estudio en la rendición de cuentas y, en última instancia, en la calidad de los servicios de salud. El uso de los resultados de la presente investigación puede ayudar a los hospitales a brindar sus servicios de manera más receptiva y lograr mejores resultados de salud.
Introducción: La práctica de solicitar estudios prequirúrgicos de rutina en cirugías de bajo riesgo está ampliamente extendida en Argentina, a pesar de no ser un requerimiento legal. Instituciones y financiadores suelen demandar pruebas como evaluación cardiológica, análisis de laboratorio, radiografías de tórax y electrocardiogramas, aunque la evidencia científica acumulada cuestiona su utilidad real en pacientes sin factores de riesgo.
Objetivo: Analizar la necesidad, utilidad clínica, justificación normativa y recomendaciones internacionales respecto a los estudios prequirúrgicos rutinarios en cirugías de bajo riesgo, con el propósito de fundamentar el desarrollo de una guía nacional para la evaluación preoperatoria selectiva.
Metodología: Se revisó la literatura científica, incluyendo revisiones sistemáticas y guías internacionales, y se consideraron estudios sobre impacto económico y clínico de la realización de estudios preoperatorios en pacientes sanos sometidos a intervenciones de bajo riesgo.
Resultados: La evidencia disponible demuestra que la solicitud rutinaria de estos estudios rara vez modifica la conducta médica ni mejora los resultados clínicos, salvo en pacientes ancianos o con comorbilidades relevantes. Revisión sistemática (Munro et al., 1997) y estudios posteriores coinciden en que la mayoría de los hallazgos son infrecuentes y de escaso valor clínico. Se estima que entre el 60% y el 70% de los estudios solicitados resultan innecesarios (García-Miguel et al., The Lancet, 2003), y su reducción podría traducirse en significativos ahorros económicos y administrativos, sin aumentar el riesgo para el paciente.
Conclusiones: La indicación de estudios prequirúrgicos debe basarse en la evaluación individual del riesgo y en guías clínicas actualizadas, priorizando la optimización de recursos y la seguridad del paciente. La implementación de una política de evaluación preoperatoria selectiva permitiría disminuir los costes y las demoras, favoreciendo la sostenibilidad del sistema sanitario sin comprometer la calidad asistencial.
En Argentina, la realización de estudios prequirúrgicos previos a una intervención no es obligatoria por ley, aunque sí constituye una práctica extendida y frecuentemente requerida por instituciones y financiadores del sistema de salud. Esta incluye estudios tales como evaluación cardiológica, análisis de laboratorio, radiografía de tórax y electrocardiograma, entre otros. Sin embargo, la evidencia científica previo al 2000 cuestiona la necesidad y el beneficio real de estas prácticas en cirugías de bajo riesgo, considerando el impacto que generan tanto en el paciente como en el sistema sanitario.
En un contexto de creciente preocupación por la eficiencia en el gasto en salud y la sostenibilidad del sistema, revisar las prácticas que no aportan beneficios clínicos significativos se vuelve una prioridad, impulsando una cultura de desinversión. La conducta de solicitar estudios preoperatorios de manera rutinaria parece responder más a una tradición médica o a la búsqueda de protección legal que a una práctica basada en evidencia.
El presente informe tiene como objetivo analizar la utilidad clínica, el sustento normativo y las recomendaciones internacionales sobre los estudios prequirúrgicos de rutina, con el fin de aportar fundamentos para la elaboración de una guía nacional de evaluación preoperatoria selectiva. Esto permitiría optimizar recursos, reducir listas de espera y disminuir los costos tanto para el paciente como para el sistema de salud, sin comprometer la seguridad ni los resultados clínicos.
Fundamentación y evidencia científica
Los estudios preoperatorios fueron concebidos originalmente para identificar comorbilidades relevantes o contraindicaciones para la cirugía. En la práctica actual, sin embargo, su indicación rutinaria se ha transformado en una conducta defensiva o protocolar, más asociada a la búsqueda de respaldo legal que a la evaluación clínica individual.
Una revisión sistemática publicada por el National Institute for Health and Care Research (Munro et al., 1997) ya señalaba la escasa utilidad de los estudios de rutina. Se observó que las radiografías de tórax mostraban hallazgos anormales en apenas entre 2,5 y 37% de los casos, con impacto clínico que lleve a un cambio de conducta entre el 0 y 2%. Los electrocardiogramas, hemogramas, pruebas de coagulación y análisis bioquímicos presentaban tasas similares: resultados anormales poco frecuentes y escaso o nulo cambio en la conducta terapéutica.
Los hallazgos fueron consistentes: los test preoperatorios rutinarios en pacientes sanos probablemente aportan escaso o ningún beneficio clínico, siendo útiles solo en pacientes de edad avanzada o con enfermedades preexistentes. Estos resultados se replicaron en múltiples revisiones posteriores.
Según García-Miguel et al. (The Lancet, 2003), entre el 60% y el 70% de los estudios prequirúrgicos solicitados resultan innecesarios. Su eliminación o reducción no conlleva mayor riesgo para el paciente, mientras que representa un ahorro sustancial para el sistema. En Estados Unidos, se estimó que una política restrictiva, basada exclusivamente en la indicación clínica, podría generar un ahorro anual de 2.900 millones de dólares sin afectar los resultados en salud.
Entre las desventajas de los estudios innecesarios se incluyen los costos directos e indirectos para el paciente, el riesgo de falsos positivos que derivan en nuevas pruebas y demoras quirúrgicas, y el aumento de la carga administrativa y económica sobre el sistema. Por otro lado, los estudios que realmente aportan valor pueden ser definidos con mayor precisión a través de guías clínicas actualizadas y basadas en riesgo quirúrgico y clasificación ASA.
Recomendaciones internacionales y guías clínicas
Diversas agencias sanitarias y sociedades científicas de referencia han desarrollado guías clínicas orientadas a limitar los estudios prequirúrgicos de rutina.
El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) del Reino Unido establece recomendaciones según el tipo de cirugía (menor, intermedia o mayor) y el nivel de riesgo ASA del paciente. Para cirugías menores y pacientes ASA I o II, la mayoría de los estudios, incluidos hemogramas, coagulograma, glucemia, función renal, radiografía de tórax y electrocardiograma, no están indicados de rutina, reservándose solo para situaciones específicas (por ejemplo, enfermedad renal o cardiovascular conocida).
La Canadian Association of General Surgeons junto con Choosing Wisely Canada publicaron en 2022 guías en el mismo sentido, desaconsejando radiografía de tórax, laboratorio general, hemograma, panel metabólico y estudios de coagulación en cirugías ambulatorias de bajo riesgo sin enfermedades sistémicas relevantes.
La European Society of Anaesthesiology y la European Society of Cardiology recomiendan una aproximación similar, indicando estudios solo ante antecedentes clínicos o signos relevantes (por ejemplo, ecocardiografía en presencia de soplos nuevos o síntomas cardíacos, o glucemia/HbA1c en pacientes diabéticos u obesos).
En Norteamérica, la Winnipeg Regional Health Authority establece que en cirugías menores y ambulatorias no deben solicitarse radiografía de tórax, panel metabólico, glucosa, ECG, coagulograma ni función hepática o tiroidea, salvo casos con comorbilidades específicas.
Finalmente, intervenciones basadas en sistemas de soporte a la decisión clínica (Clinical Decision Support Systems) han mostrado reducir hasta un 46% el uso innecesario de radiografías y un 39% de paneles metabólicos, con un ahorro global de aproximadamente 22% en el costo de estudios preoperatorios (The Lancet EBioMedicine, 2024).
A pesar de la evidencia acumulada y las recomendaciones internacionales, la práctica de solicitar estudios prequirúrgicos de rutina continúa siendo habitual en numerosos sistemas de salud. Según Torres-Ruiz et al., en un trabajo publicado por la European Society of Medicine, existen dos causas principales que explican la baja adherencia de los profesionales a las guías clínicas de evaluación preoperatoria:
Conocimiento médico inadecuado. Muchos profesionales no están plenamente informados sobre las recomendaciones actualizadas o carecen del tiempo necesario para revisar la creciente cantidad de publicaciones y avances tecnológicos disponibles.
Actitud de los médicos hacia las guías clínicas. Modificar o abandonar una práctica médica arraigada suele ser más difícil que incorporar una nueva, especialmente cuando se percibe que dicha práctica ofrece protección legal o representa un estándar culturalmente aceptado.
Estas razones contribuyen a la persistencia de la sobreutilización de estudios preoperatorios, incluso en contextos donde su utilidad clínica ha sido ampliamente cuestionada.
(Torres-Ruiz M. et al., European Society of Medicine, 2024)
Marco legal y situación en Argentina
En Argentina, no existe normativa nacional que establezca la obligatoriedad de los estudios prequirúrgicos para cirugías de bajo riesgo. La Resolución 43/97 del Ministerio de Salud fija estudios mínimos, pero únicamente para evaluaciones preocupacionales, mientras que la Resolución 28/2012 aprueba el “Listado de verificación para cirugía segura”, sin detallar requerimientos de estudios prequirurgicos.
La normativa actual deja a criterio de las instituciones sanitarias la definición de protocolos de evaluación preoperatoria, lo cual ha derivado en que la exigencia de estudios de rutina sea de carácter administrativo más que clínico. Obras sociales, prepagas y entidades financiadoras suelen requerir la documentación del “riesgo quirúrgico” previo a autorizar una cirugía, lo que en la práctica convierte una recomendación clínica en una obligación burocrática.
En 2022, el INSSJP (PAMI) incorporó la evaluación prequirúrgica al nomenclador prestacional, pero su inclusión tiene fines administrativos y no implica obligatoriedad legal. Solo en cirugías pediátricas o con riesgo elevado de pérdida sanguínea existen requerimientos normativos específicos, como la determinación de grupo y factor sanguíneo.
En consecuencia, la obligatoriedad de los estudios preoperatorios en Argentina es de origen institucional y no legislativo, motivada principalmente por la búsqueda de cobertura legal y la exigencia de financiadores. A la fecha, no existe una guía nacional homologada ni avalada por el Ministerio de Salud o sociedades científicas que regule la evaluación preoperatoria basada en evidencia.
Conclusiones
La evidencia internacional y los estudios de referencia coinciden en que los estudios prequirúrgicos de rutina en cirugías ambulatorias o de bajo riesgo no ofrecen beneficios clínicos significativos y pueden generar costos innecesarios, demoras y exposición a procedimientos complementarios injustificados.
En la actualidad, la práctica de solicitar estudios de forma rutinaria en Argentina no está respaldada por una norma legal, sino por costumbres institucionales y administrativas. La adopción de una guía nacional de evaluación preoperatoria selectiva, basada en el riesgo individual del paciente y la evidencia científica disponible, permitiría una mejor asignación de recursos, una reducción de listas de espera, menores costos directos e indirectos y un incremento de la eficiencia del sistema sanitario, sin comprometer la seguridad del paciente.
Resumen sobre Guías internacionales
Estudio
Realización de rutina en cirugías ambulatorias ASA 1 y 2
Situación específica de realización
Radiografia de torax
NO
Electro cardiograma
NO
Pacientes obesos, enfermedad cardiovascular, síntomas cardíacos y antecedentes de miocardiopatía genética
Hemograma
NO
Pacientes obesos o programados para cirugía de alto riesgo
Prueba de coagulación
NO
Glucemia
NO
Pacientes con diabetes y pacientes obesos
HbA1C
NO
Pacientes con diabetes sin uno los 3 meses previos u obesos
Ecocardiografia
NO
Pacientes con signos o síntomas de falla cardiaca o patología valvular sin estudios en el año anterior.
Panel metabolico
NO
En pacientes con obesidad, enfermedad hepatica, renal o
tiroidea.
Analisis de orina
NO
Únicamente en pacientes donde el resultado de infección urinaria cambiaría la conducta.
Creatinina serica
NO
En pacientes con función renal disminuida
Conclusiones
La evidencia científica y las recomendaciones internacionales coinciden en que la solicitud rutinaria de estudios prequirúrgicos en pacientes sanos y sometidos a cirugías de bajo riesgo no aporta beneficios clínicos significativos. La persistencia de esta práctica parece estar más relacionada con aspectos tradicionales, defensivos o administrativos que con la verdadera necesidad médica. La implementación de una guía nacional basada en la indicación selectiva y el riesgo individual permitiría optimizar recursos, reducir costes y listas de espera, y mejorar la eficiencia del sistema sanitario sin comprometer la seguridad del paciente. En definitiva, avanzar hacia una cultura de desinversión en procedimientos innecesarios es fundamental para la sostenibilidad y calidad del sistema de salud en Argentina.
7 de noviembre de 2025 2025;8;(11):e2542330. doi:10.1001/jamanetworkopen.2025.42330
Puntos clave
Pregunta: ¿Existen factores sociales, económicos y geográficos asociados con los comportamientos de salud concurrentes medidos por la puntuación de la Guía de la Sociedad Americana del Cáncer sobre Dieta y Actividad Física para la Prevención del Cáncer?
Resultados En este estudio transversal de 142 085 adultos estadounidenses, los participantes que se identificaron como asiáticos, mujeres, tenían un estatus socioeconómico más alto, residían en áreas metropolitanas sin acceso limitado a alimentos saludables, no estaban expuestos al humo pasivamente o estaban jubilados tenían más probabilidades de participar en comportamientos saludables concomitantes, que incluían dieta, actividad física, consumo limitado de alcohol y un peso corporal saludable.
Significado: Estos hallazgos sugieren que los factores demográficos, socioeconómicos y geográficos están asociados con los comportamientos de salud y presentan oportunidades para mejorar la equidad en salud.
Abstract
Importancia: La puntuación de las guías de la Sociedad Americana Contra El Cáncer (ACS) refleja el grado de cumplimiento colectivo de las recomendaciones sobre conductas saludables, como una alimentación sana, la actividad física, el consumo de alcohol y el índice de masa corporal (IMC). Explorar el papel de los determinantes sociales de la salud (DSS) en la adopción de conductas saludables puede ofrecer oportunidades para mejorar la equidad en salud.
Objetivo: Identificar los determinantes sociales de la salud (DSS) asociados con comportamientos de salud concurrentes capturados por la puntuación de la guía ACS en una gran cohorte de EE. UU.
Diseño, entorno y participantes Este estudio transversal incluyó a adultos del Estudio de Prevención del Cáncer-3 que se inscribieron entre 2006 y 2013 en eventos comunitarios de la ACS en 35 estados de EE. UU., el Distrito de Columbia y Puerto Rico, utilizando datos de encuestas de seguimiento exhaustivas administradas en 2015. Los datos se analizaron de junio a septiembre de 2024.
Se analizaron la raza y etnia autodeclaradas, el estado civil, el nivel educativo, los ingresos familiares, la exposición al humo de segunda mano y la situación laboral. Los códigos de las áreas de desplazamiento rural-urbano y la condición de desierto alimentario se clasificaron según las definiciones del Departamento de Agricultura de los Estados Unidos.
Resultados y medidas principales: Los comportamientos de salud concomitantes se midieron mediante una escala de 0 a 8 puntos que cuantifica la adherencia a las Guías de la Sociedad Americana Contra El Cáncer (ACS) de 2020 sobre Dieta y Actividad Física para la Prevención del Cáncer en cuanto a dieta, consumo de alcohol, mantenimiento de un IMC saludable y actividad física. Una puntuación de 8 representa la adherencia completa. Se utilizaron modelos de regresión logística ordinal para evaluar transversalmente los factores determinantes sociales de la salud (DSS) asociados con los comportamientos de salud concomitantes medidos mediante las puntuaciones de las Guías de la ACS.
De los 142 085 participantes (edad media [DE], 52,0 [9,6] años; 111 694 mujeres [78,6 %]), 2415 se identificaron como asiáticos, nativos de Hawái o isleños del Pacífico (1,7 %), 3267 como negros (2,3 %), 7814 como latinos (5,5 %), 126 739 como blancos no hispanos (89,2 %) y 1989 como pertenecientes a otro grupo racial o étnico (1,4 %). La puntuación media (DE) de la Guía de la Sociedad Americana Contra El Cáncer (ACS) fue de 4,6 (1,7). En comparación con los participantes blancos, los participantes asiáticos, nativos de Hawái e isleños del Pacífico presentaron una mayor probabilidad de obtener puntuaciones más altas en la Guía de la ACS (razón de momios [RM], 1,99; IC del 95 %, 1,86-2,14). Poseer un título de posgrado se asoció con una probabilidad un 33 % mayor de obtener una puntuación más alta en la Guía de la ACS (OR, 1,33; IC del 95 %, 1,30-1,36) en comparación con los graduados universitarios. En comparación con trabajar a tiempo completo, trabajar a tiempo parcial (OR, 1,62; IC del 95 %, 1,57-1,66) o estar jubilado (OR, 1,26; IC del 95 %, 1,22-1,30) se asoció con una puntuación más alta.
Conclusiones y relevancia: En este estudio transversal, se identificaron múltiples factores determinantes sociales de la salud (DSS) asociados con conductas de salud concomitantes relacionadas con la dieta, la actividad física, el índice de masa corporal (IMC) y el consumo de alcohol. Estos hallazgos pueden ayudar a identificar a las poblaciones más vulnerables a conductas de salud deficientes, orientando así futuros enfoques para promover la equidad en salud.
Introducción
Casi el 50 % de los problemas de salud se ven acelerados por los determinantes sociales de la salud (DSS), los factores sociales y ambientales que influyen en las condiciones de vida, trabajo, crecimiento y envejecimiento de una persona.<sup> 1</sup> El papel de los DSS en diversos resultados de salud puede estar mediado por comportamientos de salud individuales, como la alimentación, la actividad física (AF), el consumo de alcohol y el control del peso. <sup>1,2 </sup> Por ejemplo, la raza y la etnia se asocian con diferentes patrones alimentarios,<sup> 3 </sup> y los entornos vecinales que promueven el acceso a senderos seguros para caminar, parques y supermercados se asocian con comportamientos saludables como la AF, los hábitos alimenticios saludables y la conexión con la comunidad.<sup> 2 </sup> Sin embargo, las asociaciones con otros aspectos de los DSS (p. ej., el estado civil o la exposición al humo de segunda mano) y otros comportamientos de salud concomitantes aún no están claras. Se necesitan investigaciones más rigurosas sobre las asociaciones entre los múltiples DSS y los comportamientos de salud.<sup> 4 </sup>
Los comportamientos relacionados con la salud son importantes para la prevención de enfermedades y, históricamente, se han investigado por sus efectos individuales, pero la evidencia emergente sugiere mayores éxitos con las intervenciones dirigidas a múltiples comportamientos de salud. <sup> 5,6 </sup> Además, la coexistencia de comportamientos de salud deficientes se asocia con un mayor riesgo de mortalidad y morbilidad en comparación con la suma de los impactos individuales.<sup> 7-9 </sup>Esta interrelación entre los comportamientos de salud subraya la necesidad de comprender mejor cómo estos comportamientos coexisten y contribuyen conjuntamente a los resultados de salud. A pesar de ello, la gran mayoría de la literatura evalúa el impacto de los comportamientos de salud de forma individual, en lugar de considerarlos como un conjunto.
La Guía de la Sociedad Americana Contra El Cáncer (ACS) de 2020 sobre Dieta y Actividad Física para la Prevención del Cáncer ofrece recomendaciones sobre el estilo de vida en cuanto a dieta, consumo de alcohol, índice de masa corporal (IMC; calculado como el peso en kilogramos dividido por la altura en metros al cuadrado) y actividad física.<sup> 10</sup> El cumplimiento de la Guía de la ACS puede servir como una medida combinada e integral de los comportamientos concurrentes relacionados con la dieta, la actividad física, el consumo de alcohol y el control del peso. Numerosos estudios han demostrado que el cumplimiento de la Guía de la ACS se asocia con un menor riesgo de mortalidad por todas las causas, cáncer y enfermedades cardiovasculares. <sup> 11-13 </sup> Además, se han demostrado asociaciones entre los determinantes sociales de la salud (DSS) y la calidad de la dieta, lo que sugiere específicamente que las personas blancas con ingresos limitados, las personas negras, las personas con bajo nivel educativo y las personas que residen en zonas rurales o con acceso limitado a alimentos saludables tienen una calidad de dieta considerablemente peor.<sup> 3 </sup> Sin embargo, las asociaciones entre los DSS y otros componentes de la puntuación de la Guía de la ACS, incluida la puntuación en su conjunto, no están claras.
La adhesión a la Guía ACS de 2020 como medida para identificar conductas de salud concomitantes podría ofrecer una mejor comprensión de las asociaciones con los determinantes sociales de la salud (DSS). Este estudio transversal buscó identificar los DSS asociados con conductas de salud concomitantes, como la dieta, la actividad física, el consumo de alcohol y el IMC, en una cohorte amplia y diversa de adultos estadounidenses.
Métodos
Población de estudio
Este estudio transversal utilizó datos del Estudio de Prevención del Cáncer-3 (CPS-3), un estudio de cohorte prospectivo sobre la incidencia y mortalidad por cáncer, iniciado por la Sociedad Americana Contra El Cáncer (ACS, por sus siglas en inglés), que incluyó participantes reclutados en 35 estados, el Distrito de Columbia y Puerto Rico.<sup> 14 </sup> El CPS-3 fue aprobado por el comité de ética de la Universidad Emory. Este estudio sigue la guía STROBE (Fortalecimiento de la Información de Estudios Observacionales en Epidemiología ) y todos los participantes otorgaron su consentimiento informado por escrito.
En el estudio CPS-3, se reclutaron más de 304 000 participantes de entre 30 y 65 años sin antecedentes de cáncer, excepto carcinoma basocelular o espinocelular de piel, en diversos eventos comunitarios entre 2006 y 2013. Al momento del reclutamiento, los participantes proporcionaron muestras de sangre e información detallada sobre sus antecedentes familiares y estilo de vida, seguida de la realización de una encuesta inicial en sus domicilios. Se realizaron encuestas de seguimiento cada tres años para actualizar la información sobre la exposición. Debido a limitaciones de espacio y la carga para los participantes, la evaluación dietética no se completó de forma exhaustiva hasta la primera encuesta de seguimiento en 2015.<sup> 14</sup> Un total de 186 638 participantes respondieron a la encuesta de seguimiento de 2015, y 177 345 participantes (el 69,9 % de la cohorte activa) completaron el Cuestionario de Frecuencia de Consumo de Alimentos del CPS-3.<sup> 3,14 </sup> En otras publicaciones se describen con mayor detalle las características de los participantes, el diseño del estudio de cohorte y el reclutamiento.<sup> 14</sup>
Exclusiones
Se excluyeron de este análisis a las personas que no contaban con la siguiente información en la encuesta de 2015: actividad física (930 personas), consumo de alcohol (197 personas), el cuestionario completo de frecuencia de consumo de alimentos (9293 personas) o raza y/o etnia (1446 personas). También se excluyeron los participantes clasificados como con bajo peso (IMC <18,5), ya que este valor no se incluye en la puntuación de las Guías de la Sociedad Americana Contra El Cáncer (ACS), así como aquellos con datos de IMC faltantes (3719 personas) o con informes dietéticos incompletos (17 200 personas), como se describe detalladamente en otra publicación.<sup> 15 </sup>
Resultado: Puntuación de la guía ACS
Se desarrolló una puntuación a priori para cuantificar los comportamientos relacionados con el estilo de vida que concuerdan con la Guía de la Sociedad Americana Contra El Cáncer (ACS) de 2020 sobre dieta y actividad física para la prevención del cáncer<sup> 10</sup> y una puntuación anterior basada en la Guía de la ACS de 2006.<sup> 11</sup>Cada uno de los cuatro componentes de la guía (IMC, actividad física, consumo de alcohol y dieta) se ponderó por igual y se puntuó de 0 a 2, donde 2 indica el cumplimiento total de las recomendaciones y 0 el incumplimiento (Tabla electrónica 1 del Suplemento 1 ).
La estatura y el peso registrados en la encuesta basal de 2006 a 2013 y el peso de la encuesta de seguimiento de 2015 se utilizaron para calcular el IMC. Quienes presentaban un IMC normal (entre 18,5 y <24,9) en ambos momentos recibieron la puntuación más alta de 2; quienes tenían un IMC ≥30 (es decir, obesidad) en uno o ambos momentos recibieron la puntuación más baja de 0; a todas las demás combinaciones de IMC se les asignó una puntuación de 1. La actividad física se midió mediante los minutos semanales de actividad física moderada a vigorosa (por ejemplo, caminar, andar en bicicleta, nadar, jugar al tenis y otras actividades aeróbicas) autoinformados, que se convirtieron a horas equivalentes metabólicas (MET) por semana. Quienes registraban 15 o más minutos recibían una puntuación de 2, lo que indica que se cumplían o superaban las recomendaciones. Las horas MET semanales comprendidas entre 7,5 y menos de 15 obtuvieron una puntuación de 1, y las inferiores a 7,5, una de 0. En cuanto al consumo de alcohol, la puntuación más baja, 0, se asignó a las mujeres que consumían más de una bebida alcohólica al día y a los hombres que consumían más de dos; 1 a las mujeres que bebían una o menos bebidas alcohólicas al día y a los hombres que bebían dos o menos; y 2 a quienes no bebían.
Se crearon cuartiles específicos para cada encuesta y sexo en cuanto al consumo y la variedad de frutas y verduras, cereales integrales, carnes rojas y procesadas, bebidas azucaradas y alimentos ultraprocesados y cereales refinados. Las puntuaciones más altas se asociaron con el cuartil superior de consumo y variedad de frutas y verduras (0-3 puntos) y de cereales integrales (0-3 puntos). El mayor consumo de carnes rojas y procesadas, bebidas azucaradas y alimentos ultraprocesados y cereales refinados obtuvo las puntuaciones más bajas (combinadas, con un total de 3-0 puntos). Las cuatro subpuntuaciones dietéticas se sumaron para crear una puntuación de dieta que oscila entre 0 y 12, donde 12 indica la mayor calidad de la dieta (Tabla electrónica 2 del Suplemento 1 ). Para garantizar que la dieta tuviera la misma ponderación que los otros tres factores de la Guía de la Sociedad Americana Contra El Cáncer (ACS), las puntuaciones de la dieta se reescalaron a una escala de 0 a 2 puntos según la distribución aproximada de los terciles dentro de la población del estudio.
Las puntuaciones totales de las Guías de la ACS se calcularon sumando las de cada categoría. Las puntuaciones generales oscilaron entre 0 (incumplimiento total de las recomendaciones) y 8 (cumplimiento total). Las puntuaciones extremas (0, 1 y 2 para las puntuaciones más bajas; 7 y 8 para las más altas) se agruparon debido a su escaso número.
Variables de exposición: determinantes sociales de la salud
El marco conceptual de la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud de la Organización Mundial de la Salud¹ y los 16 dominios de Salud para los Determinantes Sociales de la Salud de Healthy People 2030 guiaron la selección de los factores sociales, económicos y geográficos medidos en este estudio. Se incluyeron como variables de exposición datos demográficos (edad, sexo, raza, etnia y estado civil), estabilidad económica (situación laboral e ingresos), factores del vecindario y del entorno (residencia urbana o rural, residencia en una zona con acceso limitado a alimentos frescos y exposición al humo de segunda mano) y nivel educativo. Los participantes informaron su raza y etnia por separado al momento de la inscripción, clasificándose en los siguientes grupos: asiático, nativo de Hawái o de las islas del Pacífico; negro (no latino); latino (todas las razas); blanco (no latino) y otros (indígena americano, nativo de Alaska y una opción para especificar la raza). Los datos sobre raza y etnia se incluyen en este estudio debido a las asociaciones conocidas entre raza, etnia y comportamientos de salud individuales. En la encuesta de 2015, se preguntó a 3,40 participantes sobre su exposición al humo de segunda mano, su condición de fumador, sus ingresos brutos anuales del hogar y su situación laboral actual. Los códigos de Área de Desplazamiento Rural-Urbano (RUCA) (metropolitana, micropolitana, pueblo pequeño y rural) se clasificaron a partir de los datos del censo de 2010 y de la Encuesta sobre la Comunidad Estadounidense (ACS) de 2006 a 2010. La residencia en un desierto alimentario se evaluó utilizando direcciones geocodificadas de 2015 y se categorizó como residente o no residente en un desierto alimentario según la base de datos del Atlas de Investigación sobre el Acceso a los Alimentos del Departamento de Agricultura de los Estados Unidos .
Se crearon variables de exposición conjunta, seleccionadas a priori, para evaluar la interseccionalidad entre los distintos determinantes sociales de la salud y las puntuaciones de las guías. Las variables conjuntas que incluían la variable RUCA agruparon las categorías de pueblos pequeños y zonas rurales debido a la escasez de datos dentro de estas categorías.
Análisis estadístico
Se utilizaron modelos de regresión logística ordinal para evaluar transversalmente los factores de determinantes sociales de la salud (DSS) asociados con conductas de salud concomitantes, medidas mediante las puntuaciones de las Guías de la Sociedad Americana Contra El Cáncer (ACS). El modelo 1 se ajustó por edad, sexo e ingesta energética; el modelo 2 se ajustó mutuamente por otros DSS (es decir, incluyó todas las exposiciones principales). Se evaluó el supuesto de proporcionalidad de las probabilidades para todos los modelos de regresión ordinal mediante gráficos de diagnóstico y análisis de varianza; no se detectaron violaciones. Se utilizaron siete modelos de interacción de dos vías independientes para explorar la asociación de dos aspectos de los DSS con las puntuaciones de las Guías de la ACS. Todos los modelos de interacción se evaluaron en la escala multiplicativa mediante regresión logística ordinal, y la significación estadística de las interacciones se evaluó mediante análisis de desviación de Wald tipo III. El grupo de referencia del resultado en todos los modelos se estableció en una puntuación de las Guías de la ACS de 0 a 2; por lo tanto, todos los resultados describen la probabilidad de obtener una puntuación más alta que la más baja. Se consideró estadísticamente significativo un valor p bilateral < 0,05. Todos los análisis se realizaron en R Studio Pro 2024.04.1 ejecutando el software estadístico R versión 4.4.0 (R Project for Statistical Computing).
Resultados
Un total de 142 085 participantes se incluyeron en la cohorte analítica final, con una edad media (DE) de 52,0 (9,6) años; 111 694 eran mujeres (78,6 %) y 30 391 eran hombres (21,4 %) ( Tabla 1 ). Solo 2680 mujeres (2,4 %) y 486 hombres (1,6 %) obtuvieron una puntuación de 8, lo que indica que se cumplieron todas las recomendaciones. La puntuación media (DE) de la Guía de la Sociedad Americana Contra El Cáncer (ACS) fue de 4,6 (1,7). En total, 2415 se identificaron como asiáticos, nativos de Hawái o isleños del Pacífico (1,7 %); 3267 se identificaron como negros (2,3 %); 7814 se identificaron como latinos (5,5 %); 126 739 participantes se identificaron como blancos (89,2 %); y 1989 se identificaron como pertenecientes a otro grupo racial o étnico (1,4 %) ( Tabla 1 ).
Tabla 1. Características de los participantes según las puntuaciones de las directrices de la Sociedad Americana del Cáncer entre adultos mayores en el Estudio de Prevención del Cáncer-3
Algunos estudios universitarios o un título de dos años
6796 (36.3)
6635 (32.3)
7894 (29.0)
7526 (25.2)
5490 (21.7)
3676 (17.9)
graduado universitario
5919 (31.6)
6801 (33.1)
9389 (34.5)
10 605 (35,6)
9235 (36.6)
7495 (36.5)
Título de posgrado
3910 (20.9)
5095 (24.8)
7608 (28.0)
9645 (32.4)
9165 (36.3)
8575 (41.8)
Desconocido o desaparecido
67 (0.4)
64 (0.3)
103 (0.4)
100 (0.3)
84 (0.3)
45 (0,2)
zona de desplazamiento rural-urbano
Metropolitano
14 404 (76,8)
16 228 (78,9)
21 677 (79,7)
24 437 (82.0)
21 195 (84.0)
17 527 (85,4)
Micropolitano
1969 (10.5)
1960 (9.5)
2422 (8.9)
2461 (8.3)
1793 (7.1)
1339 (6.5)
Villa
609 (3.2)
595 (2.9)
816 (3.0)
728 (2.4)
564 (2.2)
364 (1.8)
Rural
388 (2.1)
375 (1.8)
524 (1.9)
425 (1.4)
308 (1.2)
224 (1.1)
Desconocido o desaparecido
1374 (7.3)
1409 (6.9)
1766 (6.5)
1757 (5.9)
1382 (5.5)
1065 (5.2)
Vivir en una zona con acceso limitado a alimentos frescos
No
15 749 (84.0)
17 626 (85,7)
23 548 (86,6)
26 205 (88,9)
22 435 (88,9)
18 434 (89,8)
Sí
1615 (8.6)
1528 (7.4)
1887 (6.9)
1838 (6.2)
1422 (5.6)
1020 (5.0)
Desconocido o desaparecido
1380 (7.4)
1413 (6.9)
1770 (6.5)
1765 (5.9)
1385 (5.5)
1065 (5.2)
estado laboral
Jornada completa
13 859 (73,9)
14 651 (71,2)
19 083 (70.1)
20 237 (67,9)
16 344 (64,7)
12 247 (59,7)
Tiempo parcial
1626 (8.7)
1930 (9.4)
2738 (10.1)
3497 (11.7)
3388 (13.4)
3513 (17.1)
Jubilado
1687 (9.0)
2253 (11.6)
3150 (11.6)
3635 (12.2)
3292 (13.0)
2766 (13.5)
Otro
1247 (6.7)
1355 (6.6)
1712 (6.3)
1918 (6.4)
1729 (6.8)
1543 (7.5)
Desconocido o desaparecido
325 (1.7)
378 (1.8)
522 (1.9)
521 (1.7)
489 (1.9)
450 (2.2)
Estado civil
Casado o viviendo en pareja
13 514 (72,1)
15 298 (74,4)
20 643 (75,9)
22 995 (77.1)
19 806 (78,5)
16 104 (78,5)
Nunca se casó
1835 (9.8)
1677 (8.2)
2100 (7.7)
2107 (7.1)
1576 (6.2)
1412 (6.9)
Divorciado, separado o viudo
3180 (17.0)
3324 (16.2)
4109 (15.1)
4291 (14.4)
3537 (14.0)
2817 (13.7)
Desconocido o desaparecido
215 (1.1)
268 (1.3)
353 (1.3)
415 (1.4)
323 (1.3)
186 (0.9)
exposición al humo de segunda mano
Nunca
10 831 (57.8)
12 577 (61,2)
17 259 (63,4)
20 117 (67,5)
18 149 (71,9)
15 803 (77.0)
Cualquier
7832 (41.8)
7883 (38.3)
9810 (36.1)
9559 (32.1)
6976 (27.6)
4625 (22,5)
Desconocido o desaparecido
81 (0.4)
107 (0,5)
136 (0,5)
132 (0.4)
117 (0,5)
91 (0.4)
estado de fumador
Nunca
11 980 (63,9)
13 518 (65,7)
18 564 (68,2)
20 701 (69,4)
18 115 (71,8)
15 403 (75,1)
Actual
966 (5.2)
841 (4.1)
876 (3.2)
714 (2.4)
393 (1.6)
177 (0.9)
Anterior
5788 (30.9)
6191 (30.1)
7737 (28.4)
8371 (28.1)
6716 (26.6)
4913 (23.9)
Desconocido o desaparecido
10 (<0,1)
17 (<0,1)
28 (0.1)
22 (<0,1)
18 (<0,1)
26 (0.1)
Asociaciones entre los determinantes sociales de la salud individuales y las puntuaciones de las guías del síndrome coronario agudo
Tras ajustar por edad, sexo e ingesta energética (modelo 1), todas las exposiciones principales se asociaron de forma estadísticamente significativa e independiente con las puntuaciones de las Guías de la ACS ( Tabla 2 ). La raza y la etnia se asociaron con las puntuaciones de las Guías de la ACS; los participantes que se identificaron como asiáticos, nativos de Hawái o isleños del Pacífico tuvieron casi el doble de probabilidades de obtener una puntuación más alta en comparación con los participantes que se identificaron como blancos (razón de momios [RM], 1,99; IC del 95 %, 1,86-2,14). Los participantes negros tuvieron un 32 % menos de probabilidades (RM, 0,68; IC del 95 %, 0,64-0,72) y los participantes latinos un 6 % menos de probabilidades (RM, 0,94; IC del 95 %, 0,90-0,98) de obtener una puntuación más alta en las Guías de la ACS. Los menores ingresos se asociaron con una probabilidad significativamente menor de adherencia al tratamiento. Los participantes con ingresos inferiores a 50 000 dólares presentaron una probabilidad un 51 % menor (OR, 0,49; IC del 95 %, 0,47-0,50) de obtener una puntuación alta en las Guías de la ACS en comparación con aquellos con ingresos de 125 000 dólares o más. Se observaron tendencias similares en relación con el nivel educativo: las personas con estudios de secundaria o inferiores presentaron una probabilidad un 51 % menor de obtener una puntuación alta en las Guías de la ACS (OR, 0,49; IC del 95 %, 0,47-0,51), mientras que quienes poseían un título de posgrado presentaron una probabilidad un 33 % mayor (OR, 1,33; IC del 95 %, 1,30-1,36) en comparación con los graduados universitarios. Vivir en zonas no metropolitanas, residir en un desierto alimentario y la exposición al humo de segunda mano de cualquier tipo también se asociaron de forma independiente con puntuaciones más bajas en las Guías de la ACS. En comparación con trabajar a tiempo completo, trabajar a tiempo parcial (OR, 1,62; IC del 95 %, 1,57-1,66) o estar jubilado (OR, 1,26; IC del 95 %, 1,22-1,30) se asoció con una puntuación más alta ( Tabla 2 ).
Tabla 2. Determinantes sociales de la salud: factores asociados con la adherencia a las guías de práctica clínica del síndrome coronario agudo (SCA)
Algunos estudios universitarios o un título de dos años
38 017
0,61 (0,60-0,63)
<.001
0,69 (0,67-0,71)
<.001
Título de posgrado
43 998
1.33 (1.30-1.36)
<.001
1.27 (1.24-1.30)
<.001
zona de desplazamiento urbano-rural
Metropolitano
115 468
1 [Referencia]
N / A
1 [Referencia]
N / A
Micropolitano
11 944
0,72 (0,69-0,74)
<.001
0,85 (0,82-0,88)
<.001
Villa
3676
0,68 (0,65-0,72)
<.001
0,84 (0,79-0,89)
<.001
Rural
2244
0,64 (0,59-0,68)
<.001
0,77 (0,72-0,83)
<.001
Vivir en una zona con acceso limitado a alimentos frescos
No
123 997
1 [Referencia]
N / A
1 [Referencia]
N / A
Sí
9310
0,72 (0,69-0,75)
<.001
0,88 (0,84-0,91)
<.001
exposición al humo de segunda mano
Nunca
94 736
1 [Referencia]
N / A
1 [Referencia]
N / A
Cualquier
46 685
0,61 (0,60-0,62)
<.001
0,70 (0,69-0,72)
<.001
estado laboral
Jornada completa
96 421
1 [Referencia]
N / A
1 [Referencia]
N / A
Tiempo parcial
16 692
1,62 (1,57-1,66)
<.001
1.62 (1.57-1.67)
<.001
Jubilado
16 783
1.26 (1.22-1.30)
<.001
1.32 (1.28-1.36)
<.001
Otro
9504
1.17 (1.13-1.22)
<.001
1.27 (1.23-1.32)
<.001
Tras un ajuste adicional para todas las exposiciones principales (modelo 2), las asociaciones entre los participantes que se identificaron como latinos y los solteros se atenuaron hasta casi desaparecer, si bien los IC del 95 % incluyeron el valor nulo solo para los participantes latinos ( Tabla 2 ). Además, la probabilidad de obtener una puntuación más alta en las Guías de la ACS entre los participantes que se identificaron como divorciados, separados o viudos pasó de ser un 16 % menor en el modelo 1 (OR, 0,84; IC del 95 %, 0,81-0,86) a un 7 % mayor en el modelo 2 (OR, 1,07; IC del 95 %, 1,04-1,11) en comparación con los casados o que viven en pareja. Salvo las excepciones señaladas, las asociaciones entre los determinantes sociales de la salud y las puntuaciones en las Guías de la ACS se atenuaron mínimamente tras el ajuste mutuo para todas las demás exposiciones principales en el modelo 2 ( Tabla 2 ).
Asociaciones conjuntas de la intersección de los determinantes sociales de la salud y la puntuación de la guía del síndrome coronario agudo
Se observaron diferencias notables por sexo en la asociación entre el estado civil y las puntuaciones de las Guías de la ACS, particularmente entre quienes nunca se casaron. Los hombres presentaron una probabilidad 1,23 veces mayor (OR, 1,23; IC del 95 %, 1,13-1,33) y las mujeres un 11 % menor (OR, 0,89; IC del 95 %, 0,86-0,93) de obtener una puntuación alta en las Guías de la ACS en comparación con las mujeres casadas o que vivían en pareja ( Figura 1 ; Tabla electrónica 4 del Suplemento 1 ). Las participantes femeninas residentes en zonas metropolitanas obtuvieron puntuaciones más altas en las Guías de la ACS en comparación con todas las demás combinaciones de sexo y grupo residencial ( Figura 1 ; Tabla electrónica 4 del Suplemento 1 ). Las asociaciones conjuntas por sexo y raza y/o etnia sugirieron que las participantes negras tenían un 31% menos de probabilidades de obtener una puntuación alta en la Guía de SCA en comparación con las mujeres blancas (OR, 0,69; IC del 95%, 0,64-0,74) ( Figura 2 ; Tabla electrónica 3 en el Suplemento 1 ).
Figura 1. Asociaciones conjuntas del estado civil, la ruralidad y la situación laboral según el sexo
OR indica razón de probabilidades.
Figura 2. Asociaciones conjuntas de sexo, nivel educativo y nivel de ingresos por raza y etnia.
OR indica razón de probabilidades. Otras categorías de raza y etnia incluían indígenas americanos, nativos de Alaska y una opción para escribir la raza.
Los niveles de ingresos y educación más altos se asociaron individualmente con puntuaciones más elevadas en las Guías de la ACS; sin embargo, estas asociaciones no se observaron de manera consistente en todos los grupos raciales y étnicos. En todos los niveles de educación e ingresos, los participantes negros tuvieron una probabilidad significativamente menor de obtener una puntuación alta en las Guías de la ACS en comparación con los participantes blancos ( Figura 2 ; Tabla electrónica 3 en el Suplemento 1 ). Los participantes asiáticos, nativos de Hawái o de las islas del Pacífico con ingresos de $125 000 o más tuvieron un 63 % más de probabilidades de obtener una puntuación alta en las Guías de la ACS en comparación con los participantes blancos en el mismo rango de ingresos (OR, 1,63; IC del 95 %, 1,46-1,82). Independientemente de la raza y la etnia, los participantes con menores ingresos obtuvieron puntuaciones más bajas ( Figura 2 ; Tabla electrónica 3 en el Suplemento 1 ). La adherencia disminuyó a medida que disminuyeron los ingresos entre los participantes con y sin exposición al humo de segunda mano (HSM), en comparación con las personas con ingresos de al menos $125 000 sin exposición al HSM ( Figura 3 ; Tabla electrónica 5 en el Suplemento 1 ).
Figura 3. AsociaciónBRelación entre la exposición al humo de segunda mano y las puntuaciones de las directrices de la Sociedad Americana del Cáncer según el nivel de ingresos
OR indica razón de probabilidades.
Discusión
En este estudio transversal, la raza y la etnia, los ingresos, el estado civil, el nivel educativo, la residencia rural o urbana, vivir en una zona con acceso limitado a alimentos frescos y saludables, la situación laboral y la exposición al humo de segunda mano se asociaron de forma independiente con conductas de salud concomitantes, medidas mediante la puntuación de la Guía de la Sociedad Americana Contra El Cáncer (ACS) sobre dieta y actividad física para la prevención del cáncer. Un menor nivel socioeconómico (es decir, menores ingresos y nivel educativo), la exposición al humo de segunda mano y la residencia rural se asociaron con puntuaciones más bajas. Estar jubilado, tener un mayor nivel educativo o identificarse como asiático, nativo hawaiano o isleño del Pacífico se asoció con puntuaciones más altas en la Guía de la ACS.
Investigaciones previas indican que las barreras financieras y educativas (es decir, la inestabilidad económica) pueden dificultar el acceso a recursos y comportamientos que promueven la salud.⁴ En conjunto, la adopción de comportamientos saludables, tanto individuales como simultáneos, como los medidos por la puntuación de las Guías de la Sociedad Americana Contra El Cáncer (ACS, por sus siglas en inglés), se asoció con un mayor nivel socioeconómico. Las disparidades raciales entre los participantes negros fueron las más destacadas: las mujeres negras presentaron un 31 % menos de probabilidades de obtener una puntuación alta en las Guías de la ACS (es decir, 7-8) en comparación con las mujeres blancas. Además, los participantes negros con estudios superiores tuvieron menos probabilidades de obtener una puntuación alta en las Guías de la ACS que sus contrapartes blancas con un alto nivel educativo, lo que sugiere que las asociaciones con el nivel educativo no se aplicaron por igual a participantes negros y blancos. La falta de asociaciones protectoras de un mayor nivel socioeconómico entre ciertos grupos raciales, en particular entre las personas negras, puede reflejar inequidades sistémicas y diferencias culturales en los comportamientos de salud. 19 – 21 Los resultados de este estudio identificaron varios grupos con alto riesgo de mala adherencia a la Guía ACS (es decir, puntuación baja en la Guía ACS, 0-2), destacando a las personas más vulnerables a comportamientos de salud concurrentes deficientes.
Cabe destacar la asociación entre el estado civil y el sexo. Los hombres solteros tenían 1,23 veces más probabilidades de obtener una puntuación más alta en la escala ACS que las mujeres casadas; mientras que las mujeres solteras tenían un 11 % menos de probabilidades. Estos hallazgos no concuerdan con la literatura existente, ya que la mayoría de las investigaciones vinculan el matrimonio con numerosos beneficios para la salud física y mental, especialmente entre los hombres. Por ejemplo, varios estudios a gran escala han encontrado que la soltería se asocia con un mayor riesgo de cáncer, <sup>22,23 </sup> mortalidad prematura, <sup>22</sup> trastornos mentales, <sup>24</sup> hipertensión arterial <sup> 24,25 </sup> y trastornos por consumo de sustancias ,<sup> 26</sup> en comparación con el matrimonio, <sup>25</sup> y estas asociaciones suelen ser más significativas en los hombres. Los científicos sociales han atribuido estas asociaciones protectoras a diversas razones, incluido el efecto de selección: es más probable que el matrimonio se dé entre personas más felices y saludables. Otras razones incluyen una mayor estabilidad económica asociada a tener pareja, lo que facilita el acceso a la atención médica y reduce el estrés financiero, <sup>27</sup> y una mayor conexión social que conduce a la satisfacción emocional y promueve conductas como la alimentación saludable y el ejercicio regular. <sup>28,39 </sup> Los participantes del estudio CPS- 3 reportaron mayor adherencia a ciertas conductas de salud (p. ej., actividad física) que la población estadounidense; por lo tanto, es posible que estos hallazgos no sean generalizables a otros grupos. Nuestros resultados ponen de manifiesto las complejidades subyacentes asociadas a la influencia del estado civil y el sexo en las conductas de salud, lo que justifica una mayor investigación.
La salud y el bienestar se ven significativamente afectados por nuestro entorno.<sup> 31</sup> En este estudio, las personas que residen en zonas no metropolitanas y desiertos alimentarios obtuvieron puntuaciones más bajas en las Guías de la Sociedad Americana Contra El Cáncer (ACS). Esto puede deberse a que las zonas metropolitanas ofrecen más oportunidades para adoptar comportamientos saludables, incluyendo entornos construidos más seguros para la actividad física y acceso a alimentos más saludables.<sup> 16</sup> Además, observamos que, en todos los niveles de ingresos, las personas expuestas al humo de segunda mano (SHS) tenían menos probabilidades de obtener una puntuación alta en las Guías de la ACS en comparación con aquellas que nunca estuvieron expuestas al SHS y que tenían ingresos familiares brutos de $125 000 o más. El impacto de un menor ingreso en las puntuaciones de las Guías de la ACS entre los participantes que nunca experimentaron exposición al SHS fue más claro que la asociación entre aquellos que sí estuvieron expuestos. De manera similar, nuestros hallazgos sugieren que incluso un alto nivel de ingresos no compensa completamente el riesgo asociado con la exposición al SHS, lo que sirve como indicador de las disparidades persistentes y establecidas en dicha exposición. 32 , 33 Las personas con ingresos familiares inferiores al 130% del nivel federal de pobreza están expuestas con mayor frecuencia al humo de segunda mano que aquellas con ingresos familiares superiores al 350% del nivel federal de pobreza. 34
La adherencia a conductas de salud concomitantes, reflejada en la puntuación de la Guía de la Sociedad Americana Contra El Cáncer (ACS), se ve influenciada por los determinantes sociales de la salud (DSS). Estos hallazgos subrayan la necesidad de políticas de salud específicas dirigidas a promover la equidad en salud y reducir las desigualdades. La educación sigue siendo una herramienta fundamental para abordar los DSS, con el mayor impacto en la salud pública.<sup> 35,36 </sup> Por lo tanto, los profesionales de la salud deben educar activamente y fomentar la adherencia a las recomendaciones basadas en la evidencia, como la Guía de la ACS para la Prevención del Cáncer, especialmente entre las personas en riesgo. Para ser eficaces, estos esfuerzos deben considerar todo el espectro de los DSS que influyen en el estado de salud individual, asegurando que las intervenciones se adapten para abordar y eliminar las barreras. Las investigaciones futuras deberían explorar cómo las políticas regionales y los contextos políticos se interrelacionan con los DSS para influir en la adherencia a las guías de prevención del cáncer. Esto podría ayudar a identificar los factores estructurales que contribuyen a las desigualdades y a fundamentar las intervenciones específicas.
Conclusiones
Este estudio transversal halló diversos determinantes sociales de la salud (DSS) asociados con conductas de salud concurrentes, identificando a las mujeres negras participantes, a las personas que viven en zonas con acceso limitado a alimentos saludables y a quienes están expuestos al humo de segunda mano como los más vulnerables a conductas de salud deficientes. Nuestros hallazgos subrayan la necesidad de examinar los patrones que pueden determinar conductas de estilo de vida simultáneas e impulsar las disparidades en salud en Estados Unidos. Se requiere investigación adicional para identificar intervenciones conductuales dirigidas a subgrupos vulnerables, centrándose en las conductas de salud concurrentes, en lugar de en las individuales.
Nota del blog: La ciencia de la complejidad estudia cómo los sistemas vivos presentan patrones, estructuras y comportamientos que surgen de la interacción de múltiples componentes, y que no pueden explicarse únicamente por las partes individuales. En biología, la complejidad se relaciona especialmente con la capacidad de los organismos para adaptarse y evolucionar, y se busca cuantificarla a través de medidas empíricas, como las estrategias del ciclo vital (patrones de supervivencia y reproducción a lo largo de la vida).
El concepto de teleonomía hace referencia a la orientación hacia objetivos que manifiestan los sistemas vivos, es decir, la manera en que los procesos biológicos parecen dirigidos a cumplir funciones específicas para mejorar la aptitud del organismo. Esta naturaleza teleonómica es clave para entender la evolución, ya que implica que los cambios en la complejidad están sujetos a la selección natural y a la optimización de estrategias vitales. En síntesis, la ciencia de la complejidad y la teleonomía se entrelazan en el estudio de cómo los organismos evolucionan y desarrollan estrategias cada vez más sofisticadas para sobrevivir y reproducirse.
Veit W, Gascoigne SJL, Salguero-Gómez R. Evolution, Complexity, and Life History Theory. Biol Theory. 2025;20(3):212-221. doi: 10.1007/s13752-024-00487-z. Epub 2025 Jan 14. PMID: 40881835; PMCID: PMC12380943
Abstract
En este artículo, retomamos el antiguo debate sobre si existe un patrón en la evolución de los organismos hacia una mayor complejidad y cómo podría comprobarse esta hipótesis desde una perspectiva interdisciplinaria. Argumentamos que este debate persiste debido a la falta de una medida cuantitativa de la complejidad relacionada con la naturaleza teleonómica (es decir, orientada a un objetivo) de los sistemas vivos. Además, sostenemos que dicha medida biológica de la complejidad sí se encuentra en la extensa literatura sobre teoría del ciclo vital. Proponemos que un método ideal para cuantificar esta complejidad reside en las estrategias del ciclo vital (es decir, los patrones de supervivencia y reproducción a lo largo de la vida de un organismo), ya que son precisamente estas estrategias las que están sujetas a selección para optimizar la aptitud del organismo. En este contexto, planteamos una agenda para el futuro: (1) cómo medir matemáticamente esta complejidad y (2) cómo realizar un análisis comparativo de esta complejidad entre especies para investigar las fuerzas evolutivas que impulsan el aumento o la disminución de la complejidad teleonómica.
Palabras clave: Complejidad biológica, Entropía, Tendencias evolutivas, Aptitud, Orientación a objetivos, Teoría del ciclo vital, Complejidad del ciclo vital, Optimalidad, Teleonomía
Introducción
En su influyente artículo de 1991, Daniel McShea criticó la arraigada convicción entre los evolucionistas, desde Darwin ( 1859 ), de que la complejidad de las especies aumenta con el tiempo evolutivo, además de la idea estrechamente relacionada de la ortogénesis/evolución progresiva, que postula la existencia de un objetivo o direccionalidad en el proceso evolutivo (véase Levit y Olsson, 2006 ). Con el fin de cuestionar estas ideas, McShea argumentó que casi no existe evidencia empírica que respalde esta creencia en una direccionalidad de la complejidad durante la evolución y que los biólogos podrían estar simplemente sesgados por sus propias presuposiciones. Además, sugirió que la investigación debería pasar de un trabajo más teórico centrado en la construcción de modelos a indagaciones empíricas sobre los cambios reales en la complejidad, ofreciendo así diversas vías para futuras investigaciones. Desafortunadamente, dicho cambio aún no se ha producido. Más bien, parece que el interés de los biólogos evolucionistas por las nociones de complejidad y progreso ha disminuido durante al menos tres décadas, con la excepción de sus propios trabajos (McShea y Brandon 2010 ; McShea 1996a , b , 2021 ). Sin embargo, a pesar del escepticismo defendido por McShea, los biólogos (a diferencia de los filósofos de la biología) siguen convencidos de la idea consensuada de un aumento de la complejidad a lo largo del tiempo evolutivo.
Nuestro argumento principal en este artículo es que el fenómeno natural que impulsa estas ideas e intuiciones sobre la direccionalidad de la evolución puede comprenderse en términos de una complejidad teleonómica (orientada a un objetivo) que ha ido en aumento desde el origen de la vida. Nuestro énfasis en la complejidad teleonómica no implica que otras formas de complejidad exploradas por los biólogos en este debate, como la complejidad de los organismos (por ejemplo, la de Maynard Smith y Szathmary, 1997 ) o la del genoma (por ejemplo, la de Lynch y Conery, 2003 ), carezcan de relevancia, sino que existe una forma distinta de complejidad relacionada con los organismos como sistemas orientados a un objetivo que aún no se ha reconocido. El objetivo de este artículo es ofrecer una nueva perspectiva sobre el aumento de la complejidad biológica y la ilusión de progreso en la evolución, analizándolos desde este punto de vista.
Para ofrecer algunas aclaraciones, utilizamos la definición de Pittendrigh ( 1958 ) del término «teleonómico», como un reemplazo evolutivo de las explicaciones teleológicas predarwinianas, es decir, que la vida se explica en función de su propósito (a menudo asociado a un diseñador) en lugar de los mecanismos que la originaron. Los conceptos de metas, propósitos, funciones y similares se revolucionaron a la luz de la teoría de la evolución de Darwin por selección natural, que los explicó en términos causales. Por ejemplo, la meta de un organismo es la maximización de su aptitud biológica, no porque esto sea cierto para cualquier sistema vivo, sino porque la selección natural ha favorecido a dichos individuos en el pasado, lo que nos permite predecir y teorizar sobre los individuos en el presente. Así pues, en este artículo, al usar «teleonómico», lo definimos como la orientación de los sistemas vivos hacia la maximización de su aptitud biológica. Si bien el término teleonómico también es relevante para las discusiones sobre las “funciones” de los rasgos, este no es el enfoque de este artículo, razón por la cual las medidas de complejidad funcional no capturan adecuadamente la orientación a objetivos de los organismos (véase McShea 2000 para una revisión de esta literatura). Nuestro objetivo aquí no es subsumir todos los demás conceptos de complejidad bajo el nuestro, sino simplemente resaltar que existe un tipo distintivo de complejidad que merece ser investigado con mayor detalle. Mediante esta perspectiva teleonómica, conceptualizamos la complejidad teleonómica en función del número de rutas existentes en las estrategias que los organismos han desarrollado para alcanzar el objetivo de maximización de la aptitud (similar a la complejidad de la toma de decisiones en economía; véase Veit 2023 ), así como la contribución relativa de cada una de esas rutas a dicho objetivo (solo las rutas que contribuyen a la aptitud pueden aumentar la complejidad teleonómica). Como es evidente , algunas de estas estrategias son más complejas que otras, y nuestro objetivo aquí es enfatizar la necesidad de medir y estudiar esta complejidad.
Además, esta medida biológica de complejidad ya está disponible dentro del amplio arsenal de métricas que ofrecen la teoría del ciclo vital y la demografía comparada. Al evaluar la complejidad de las estrategias del ciclo vital (en un sentido amplio), contamos con una medida teleonómica que valora el grado de complejidad de dichas estrategias, desarrolladas con el objetivo de maximizar la aptitud biológica. Aquí, definiremos el «progreso» biológico, como mínimo, en términos de un aumento en la complejidad del ciclo vital, sin adherirnos a connotaciones más controvertidas como la idea de perfección. Nuestro interés radica únicamente en ofrecer una explicación naturalistamente plausible de por qué tantos biólogos se convencieron de un aumento en la complejidad, no en justificar los excesos de esta teoría. Finalmente, planteamos dos líneas de investigación futuras: una sobre cómo medir matemáticamente esta complejidad y otra sobre cómo realizar un análisis comparativo de la misma entre especies para obtener información clave que permita comprender la evolución de la complejidad de los organismos.
Esquema del artículo
Este artículo se estructura de la siguiente manera. En la segunda sección, describimos el debate sobre la evolución de la complejidad y argumentamos que debemos centrarnos en la complejidad teleonómica para comprender por qué los biólogos han mantenido su compromiso con la idea de un aumento de la complejidad en la evolución. En la tercera sección, analizamos cómo medir la complejidad teleonómica: es necesario recurrir a la teoría del ciclo de vida. Finalmente, la cuarta sección plantea posibles vías para futuras investigaciones sobre la evolución de la complejidad.
Complejidad y evolución
Coincidimos con McShea ( 1991 ) en que las discusiones sobre la complejidad biológica han estado presentes entre una larga tradición de evolucionistas, desde Darwin, Lamarck ( 1984 ), Cope ( 1871 ), Spencer ( 1890 ), Huxley ( 1953 ), Rensch ( 1960 ) y Simpson ( 1961 ), y que estas discusiones han sido de particular importancia en la investigación de las tendencias macroevolutivas en paleobiología (Eble 2005 ; Jablonski 2005 ; Lowery y Fraass 2019 ). A pesar de algunas críticas a la idea, durante el siglo pasado existió una gran confianza en la noción de que la evolución incrementa la complejidad, como se observa en este escrito de Daniel McShea:
La creciente complejidad sigue siendo la opinión generalizada. Afirmaciones claras de que la complejidad aumenta se encuentran en los trabajos de Stebbins ( 1969 ), Denbigh ( 1975 ), Papentin ( 1980 ), Saunders y Ho ( 1976 ; 1981 ), Wake et al. ( 1986 ), Bonner ( 1988 ) y otros. Recientemente, la nueva escuela de pensamiento termodinámico se ha sumado a esta idea: Wicken ( 1979 ; 1987 ), Brooks y Wiley ( 1988 ) y Maze y Scagel ( 1983 ) han argumentado que la complejidad debería aumentar, y de hecho aumenta, en la evolución. En mi experiencia, este consenso se extiende mucho más allá de la biología evolutiva y los científicos profesionales. La gente parece saber que la complejidad aumenta con la misma certeza con la que sabe que la evolución ha ocurrido. (McShea 1991 , p. 303)
Gran parte de la literatura sobre complejidad biológica se ha centrado, como era de esperar, en la evolución y la explosión de la vida multicelular y los planes corporales durante el Cámbrico. Sin embargo, a pesar de esta impresión generalizada y la búsqueda de evidencia que respalde esta tesis, se ha obtenido muy poca evidencia, tanto a favor como en contra de la hipótesis. Como señala McShea ( 1991 ), pocos han investigado empíricamente si la complejidad aumenta con el tiempo evolutivo. No obstante, se han realizado numerosos intentos por desarrollar justificaciones adaptativas que expliquen por qué un aumento en la complejidad es beneficioso y, por lo tanto, previsible.
Durante mucho tiempo, los biólogos han sostenido con seguridad que la complejidad biológica u organísmica aumentará a lo largo de la historia evolutiva. Esta extraña atracción por la idea de que la complejidad aumenta inevitablemente con el tiempo evolutivo puede resultar especialmente desconcertante, ya que se sitúa incómodamente cerca de las antiguas concepciones vitalistas y teleológicas de la evolución progresiva , también conocida como ortogénesis (Ruse 2019 ). Por lo tanto, no sorprende que McShea ( 1996b ) haya criticado los intentos de revivir las ideas de Herbert Spencer sobre la evolución progresiva y las explicaciones adaptativas de la complejidad y la mente (Godfrey-Smith 1996 ), aunque también señala que la idea de la evolución progresiva sigue siendo, en esencia, la opinión generalizada incluso hoy en día (McShea 1996b , p. 469). Si bien no coincidimos en que la idea de la evolución progresiva sea la opinión generalizada hoy en día, el aparente aumento de la complejidad en los organismos, como durante la explosión cámbrica (Valentine et al., 1994 ), sin duda ha inspirado numerosas especulaciones entre los biólogos sobre una tendencia evolutiva hacia una mayor complejidad (p. ej., Carroll, 2001 ; Zhang et al., 2014 ). Sin embargo, si no existen pruebas de un aumento de la complejidad a lo largo de escalas temporales evolutivas, parecería poco útil ofrecer una explicación adaptativa para un fenómeno que podría ser simplemente un mito; quizá, como sugieren otros críticos de la idea, además de McShea ( 1991 ), como Williams ( 1966 ), Lewontin ( 1968 ) e Hinegardner y Engelberg ( 1983 ), un vestigio de antiguas concepciones jerárquicas del mundo biológico, con los humanos en la cima, que los biólogos han abandonado en gran medida, aunque siguen siendo populares entre el público y en la literatura sobre las principales transiciones evolutivas.
McShea ( 1991 ) destaca la falta de rigor tanto en los estudios empíricos como en los teóricos. Por ejemplo, la mayoría de los estudios y perspectivas omiten discusiones concisas sobre el significado de la complejidad. Si bien el concepto ha desconcertado durante mucho tiempo a filósofos y científicos, parece razonablemente claro que la complejidad es un fenómeno natural. La complejidad, como sugiere nuestro entendimiento coloquial del término, se opone a la simplicidad, pero esta comprensión no nos permite precisar la noción. Intuitivamente, podemos ubicar elementos de la naturaleza en un continuo que va de la simplicidad a la complejidad. La mayoría estaría de acuerdo en que una rana atrapando una mosca es más compleja que una piedra varada en la playa. Por lo tanto, cabría esperar que pudiéramos desarrollar una medida de complejidad simple y unificada para capturar este fenómeno natural: una forma de clasificar los sistemas en una escala única de complejidad. Sin embargo, los intentos por operacionalizar la complejidad no han logrado consenso, a pesar de algunos avances interesantes en la medición del número de tipos de elementos (p. ej., Brinkworth et al., 2023 ).
Creemos que parte del desafío radica en los intentos por proporcionar medidas de complejidad biológicamente neutrales que, en principio, podrían aplicarse a cualquier sistema no biológico. Sin embargo, si bien estas medidas neutrales tienen sus usos específicos, consideramos que no abarcan lo que, a nuestro parecer, ha impulsado a la mayoría de los defensores de la idea de que la selección natural favorece una mayor complejidad. Gran parte de esta investigación se ha centrado en la complejidad morfológica , en lugar de la genética o la del ecosistema, porque puede medirse en fósiles. Además, como señala McShea ( 1991 ), la forma de medir la complejidad morfológica se ha inspirado en gran medida en investigadores de la teoría de la información, cuyas operacionalizaciones de la complejidad podrían aplicarse tanto a sistemas vivos como inertes. Sin embargo, la complejidad relevante para los sistemas biológicos debe estar determinada por los impulsores del cambio evolutivo, una medida teleonómica de la complejidad que evalúa cómo la complejidad de las diferentes estrategias que los organismos han desarrollado les ha permitido alcanzar su objetivo de maximización de la aptitud. Solo en este contexto cobra sentido la ambigüedad de los biólogos entre complejidad y progreso. Esto no significa que otras formas de complejidad, como la morfológica, sean irrelevantes o sin importancia, sino que, para la cuestión que nos interesa abordar, son meras fuentes potenciales de complejidad teleonómica; no la constituyen. En ciertas circunstancias, por ejemplo, una morfología más compleja puede ir acompañada de estrategias de historia de vida más simples. Es probable que los subcomponentes más complejos de un organismo (mayor complejidad funcional) también se correlacionen fuertemente con la complejidad teleonómica, pero no existe una conexión necesaria. Son conceptos distintos.
Para explicar conceptos sobre la complejidad biológica, muchos se han basado en la teoría de la información de Shannon ( 1948 ), publicada en «Una teoría matemática de la comunicación», a veces denominada «información de Shannon» o «entropía de Shannon». Por ejemplo, la entropía de Shannon se utiliza ampliamente para medir la diversidad de especies en ecología (Jost, 2006 ). Siguiendo a Godfrey-Smith ( 1996 ), la información de Shannon se puede calcular de la siguiente manera: para cualquier sistema con un número finito de estados posibles, existe una probabilidad de encontrarse en el estado i, denotada como P <sub>i </sub> . «Entonces, la complejidad o el desorden del sistema se mide como: E = − ∑ P<sub> i </sub> log <sub>2</sub> ( P <sub>i</sub> )» (1996, p. 28). Si existen pocos estados posibles o si la mayor parte del espacio de probabilidad se agota con unas pocas opciones, la entropía o probabilidad termodinámica es baja; es decir, hay poca incertidumbre. Sin embargo, si existen muchos estados alternativos con probabilidades similares, la incertidumbre es alta y el sistema es más complejo. Cuanto mayor es la entropía, mayor es el contenido informativo (potencial) de los estados. En este sentido, tanto los organismos como los entornos pueden entenderse como complejos o simples según el número y la probabilidad de sus posibles estados. No obstante, estas medidas carecen de una conexión con el objetivo de los sistemas biológicos, es decir, la aptitud biológica. Si bien estas medidas de entropía son útiles para captar lo que podríamos describir como la incertidumbre, la variabilidad, la mutabilidad, la heterogeneidad o el desorden de los sistemas (Godfrey-Smith 1996 ), dudamos que capturen el tipo de complejidad que es importante para los sistemas vivos (Smith 1975 ). Este escepticismo se debe a que, como se mencionó anteriormente, no reconocen las complejas compensaciones estratégicas que los organismos realizan para maximizar su aptitud biológica. De hecho, la medida de entropía no tiene conexión con la noción biológica de reproducción y supervivencia, los pilares de la aptitud biológica de los organismos.
Finalmente, para comprender la complejidad teleonómica, debemos examinar la población en lugar del individuo, un aspecto clave que se suele pasar por alto en muchas medidas de complejidad biológica. Como señalan van Groenendael et al. ( 1994 , p. 2410), «La variación en los rasgos del ciclo de vida entre individuos dentro de las poblaciones es ubicua tanto en plantas como en animales». El paisaje de aptitud, determinado por las tasas demográficas subyacentes, se utiliza para cuantificar nuestra medida propuesta de complejidad del ciclo de vida. Cualquier inferencia sobre la aptitud basada en la complejidad es independiente de nuestro método. Una población puede tener un alto nivel de complejidad y una baja aptitud, y viceversa. Lo que proponemos es una herramienta, específicamente una medida de la complejidad del ciclo de vida basada en la aptitud, que puede utilizarse para abordar preguntas clave en la evolución del ciclo de vida y la ecología de poblaciones. Sin embargo, el hecho de que las estrategias del ciclo de vida puedan ser complejas también dificulta enormemente su estudio. Por ello, nos complace abordar la tarea de explorar otras formas de complejidad que McShea ( 1991 ) ha dejado a la disciplina: «Dejo a otros el descubrimiento del alcance de mis observaciones en otros ámbitos de la complejidad» ( 1991 , p. 305). Así pues, pasemos ahora a la teoría del ciclo vital.
Teoría del ciclo vital y complejidad teleonómica
La teoría del ciclo de vida surgió del estudio de las compensaciones entre supervivencia y reproducción. Algunos modelos matemáticos eran muy simples (p. ej., los modelos matriciales de población de Leslie y Lefkovitch: Leslie 1945 ; Lefkovitch 1965 ), mientras que otros eran bastante complejos para comprender cómo los ciclos de supervivencia y reproducción pueden afectar la aptitud biológica (véase especialmente Stearns 1992 ; Roff 1992 ). Como afirma Veit ( 2023 , p. 13): «Comprender la estrategia teleonómica de una especie implica comprender sus compensaciones específicas entre las costosas inversiones de recursos en desarrollo, fecundidad y supervivencia, donde la aptitud biológica proporciona una «moneda común» fundamental para este problema de decisión económica, o «juego» contra la naturaleza». Las compensaciones son universales, por lo que el llamado demonio darwiniano no puede evolucionar.
Debido a la miríada de factores que deben sopesarse entre sí, no sorprende que Morbeck et al. ( 1997 , p. xi) hayan descrito acertadamente la teoría del ciclo vital como una herramienta para abordar la integración de las múltiples capas de complejidad de los organismos y sus entornos. Es aquí donde encontramos las herramientas teóricas para comprender la complejidad teleonómica. Si bien Lewontin criticó el adaptacionismo por no poder abordar las compensaciones y tratar a los organismos como meros conjuntos de rasgos (Lewontin 1985 ; véase también Gould y Lewontin 1979 ), la teoría del ciclo vital ofrece un marco adaptacionista para comprender precisamente dichas compensaciones. Estas compensaciones pueden considerarse el resultado de la selección natural, que moldea los rasgos de tal manera que un agente del ciclo vital puede alcanzar su objetivo de maximizar su aptitud biológica.
En la teoría del ciclo vital, […] numerosos aspectos del ciclo de vida de un organismo, como el momento de la reproducción o la duración de su fase inmadura, pueden comprenderse tratando al organismo como si fuera un agente que intenta maximizar el número esperado de descendientes —o alguna otra medida de aptitud apropiada— y que ha ideado una estrategia para lograr ese objetivo. (Okasha 2018 , p. 10)
A medida que la evolución da lugar a estrategias de historia de vida más complejas, resulta fácil comprender por qué muchos de los primeros evolucionistas estaban convencidos de la idea de la evolución progresiva. Dado que la maximización de la aptitud es tanto el «objetivo» teleonómico como la causa de los organismos, las historias de vida nos permiten estudiar los distintos grados de complejidad que utilizan para alcanzar este objetivo (por ejemplo, desde el salmón, relativamente simple y fatalmente semélparo, hasta la medusa inmortal Turritopsis dohrnii , relativamente compleja , que puede reproducirse sexual y asexualmente, así como alternar entre estados de madurez e inmadurez sexual). Por lo tanto, creemos que nuestra noción de complejidad teleonómica ofrece una manera elegante de explicar la conexión entre complejidad y «progreso» que se ha planteado con frecuencia en este debate, sin necesidad de descartarla como un mero sesgo cognitivo o un error. Es importante destacar que dicha perspectiva teleonómica no implica que el aumento de la complejidad sea inevitable. De hecho, dado que el aumento de la complejidad suele conllevar costes, también existe un impulso evolutivo hacia la simplicidad, es decir, hacia el desarrollo de estrategias menos complejas por parte de los organismos. Dos excelentes ejemplos que hacen esto evidente son el anualismo y el enanismo.
La selección natural puede conducir a cambios en la complejidad de los ciclos de vida, desde los más sencillos hasta los más complejos, y viceversa. Una proporción significativa de animales y plantas se reproduce a lo largo de múltiples ciclos reproductivos, pero muchos animales (por ejemplo, escarabajos y mariposas) y la mayoría de las malas hierbas son anuales, completando sus ciclos de vida en una sola temporada de reproducción (Hautekèete et al., 2001 ; Friedman , 2020 ). Por otro lado, la perennidad corresponde a ciclos de vida que duran más de un año. Cabe preguntarse si la selección natural inevitablemente lleva a las especies de la anualidad a la perennidad. Esta es, sin duda, una pregunta que ha intrigado a los biólogos evolutivos desde los inicios de la teoría del ciclo de vida (Cole, 1954 ). Cuando la probabilidad de supervivencia futura es baja (por ejemplo, debido a una alta depredación), tiene sentido que las especies desarrollen ciclos de vida muy cortos e inviertan sus limitados recursos en uno o pocos eventos reproductivos (Reznick et al., 2008 ). De hecho, existen evidencias empíricas de algunas especies cuyas estrategias de historia de vida han sido ajustadas con precisión por la presión evolutiva, reduciendo su complejidad al pasar de complejas compensaciones a concentrar todos sus recursos en unos pocos (o incluso un único) evento reproductivo (Bena et al., 1998 ; Fox , 1990 ). Además, las especies pueden cambiar con relativa rapidez (en términos evolutivos) de estrategias complejas a más simples, lo que sugiere que las presiones evolutivas sobre los costos de las estrategias de historia de vida más complejas pueden ser elevadas (Friedman, 2020 ). De manera similar, podemos observar enanismo en muchas especies; es decir, especies que se vuelven significativamente más pequeñas a lo largo del tiempo evolutivo en respuesta a la selección. Un ejemplo es el tití pigmeo, Callithrix pygmaea (Montgomery y Mundy , 2013 ), lo cual contradice la observación común de que el tamaño de los animales aumenta con el tiempo (Alroy, 1998 ). Se cree que las presiones selectivas que conducen al enanismo son múltiples, aunque el factor más frecuentemente mencionado está relacionado con el aislamiento de las poblaciones reproductivas en islas (Foster 1964 ). Por lo tanto, no debemos esperar una explicación general que abarque los cambios en la complejidad del ciclo vital en todos los seres vivos, sino más bien una combinación de mecanismos. Nuestras explicaciones deberán ser más específicas que las propuestas por Steiner y Tuljapurkar ( 2022 ), quienes recientemente demostraron que gran parte de la variabilidad fenotípica no ambiental ni genética en una población no puede simplemente categorizarse como neutral con respecto a la evolución. La variabilidad de los ciclos vitales incluso dentro de una misma población sigue siendo un importante enigma evolutivo (Flatt 2020) .Nuestro marco teórico tiene el potencial de ayudarnos a comprender mejor cómo y por qué cambian las estrategias del ciclo vital a lo largo del tiempo evolutivo. Por lo tanto, analicemos ahora cómo se puede entender esta complejidad en el contexto de la teoría del ciclo vital.
Estrategias y complejidad del ciclo vital
Una estrategia de historia de vida se caracteriza, en términos generales, como el conjunto de rasgos relacionados con la aptitud que los organismos utilizan para persistir en su entorno. Desde el cuidado parental (Klug y Bonsall 2010 ) hasta la dispersión (Bonte y Dahirel 2017 ), se requiere una gran variedad de fenotipos para caracterizar completamente las historias de vida a lo largo del árbol de la vida. En resumen, una estrategia de historia de vida no es una característica física de una población que se pueda extraer y manipular. Por lo tanto, al hablar de una estrategia de historia de vida, debemos generalizar nuestro discurso a lo largo de las escalas temporales y espaciales. Las historias de vida son combinaciones de rasgos de historia de vida (Capdevila y Salguero-Gómez 2021 ), los cuales se refieren a momentos clave del ciclo de vida de una especie (por ejemplo, edad de madurez, frecuencia de reproducción, tasa de desarrollo y tiempo generacional; Stearns 1992 ).
Teniendo esto en cuenta, proponemos definir una estrategia de historia de vida como el conjunto de momentos y acciones a lo largo de la vida de un individuo que, en conjunto, permiten la persistencia de la población frente a perturbaciones ecológicas. Utilizando esta definición, en la figura 1 presentamos el arquetipo de una estrategia de historia de vida en su forma más simple.
El objetivo de las estrategias de historia de vida
Todas las estrategias de historia de vida se definen por un cronograma que comienza con el inicio de la historia de vida (p. ej., nacimiento, fisión, clonación) y termina con lo inevitable: la muerte. El período intermedio, entre el nacimiento y la muerte, se caracteriza por una estrategia de historia de vida que dirige al individuo hacia un objetivo simple: maximizar la reproducción a lo largo de su vida o la aptitud inclusiva.
Ahora que hemos construido nuestra estrategia arquetípica de historia de vida, exploremos la complejidad de la historia de vida. Podemos definir la complejidad de la historia de vida como el resultado de dos componentes de la estrategia mencionada. En primer lugar, la complejidad de la historia de vida está determinada por el número de caminos que los individuos de una misma población pueden tomar desde el inicio de su historia de vida hasta alcanzar su meta, un concepto conocido como heterogeneidad individual en la teoría de la historia de vida (Tuljapurkar et al., 2009 ; Vindenes y Langangen , 2015 ). En segundo lugar, la complejidad de la historia de vida está determinada por la contribución relativa de cada camino hacia la meta. Por ejemplo, la figura 2 muestra dos estrategias de historia de vida con diferentes niveles de complejidad debido al número de caminos posibles.
Estrategias de historia de vida complejas y simples
Además, la figura 3 muestra dos estrategias de historia de vida que difieren en su complejidad según la igualdad en la importancia de los caminos para que los individuos alcancen su objetivo.
Estrategias de historia de vida complejas y simples
En resumen, al analizar el número y la importancia de las trayectorias en una historia de vida, podemos (aunque solo sea de forma relativa) crear un marco para la complejidad de la historia de vida que se basa en las propiedades necesarias de una estrategia de historia de vida —mostradas en el ejemplo arquetípico— y que es escalable a través de diferentes modalidades de investigación de la historia de vida (por ejemplo, desde la demografía hasta la ecología del comportamiento y la biología del desarrollo).
Modelos matriciales de población y elasticidades de bucle
El marco descrito resulta especialmente útil, ya que permite un estudio cuantitativo, en lugar de cualitativo, de la complejidad del ciclo de vida en distintas especies, poblaciones y condiciones ambientales. En concreto, sostenemos que los modelos matriciales de población —un modelo matemático estructurado por etapas/edades de tiempo discreto donde las tasas demográficas de supervivencia, crecimiento y reproducción se transforman en una matriz (Caswell 2001 )— constituyen la herramienta ideal para la cuantificación matemática de la complejidad del ciclo de vida en diversos taxones. Como argumentaron van Groenendael et al. ( 1994 ), los modelos matriciales de población son útiles para el análisis de estrategias complejas del ciclo de vida (véase también van Groenendael et al. 1988 ), razón por la cual los proponemos como un recurso idóneo para medir dicha complejidad.
Entre las numerosas herramientas existentes para la interpretación de modelos matriciales de población, las elasticidades revisten especial interés. Las elasticidades miden el impacto que un cambio relativamente pequeño en un proceso demográfico (p. ej., el crecimiento) de una etapa determinada del ciclo de vida de una especie tendría sobre la tasa de crecimiento poblacional general (de Kroon et al., 1986 , 2000 ). Se han utilizado para caracterizar los elementos clave del ciclo de vida que más influyen en la aptitud general de una población. Por ello, estos enfoques han tenido numerosas aplicaciones en ecología (Franco y Silvertown, 2004 ), evolución (van Tienderen, 2000 ) y biología de la conservación (Baxter et al., 2006 ). Sin embargo, las elasticidades solo miden cambios aislados en la demografía de una población. En cambio, las elasticidades de bucle (van Groenendael et al., 1994 ) representan el impacto sobre la aptitud de cambios relativamente pequeños en los procesos demográficos a lo largo del ciclo de vida que, en conjunto, constituyen una estrategia (Fig. 2 ). Por lo tanto, argumentamos que las elasticidades de bucle representan la herramienta ideal para cuantificar la complejidad del ciclo de vida (Fig. 3 ). La utilidad de las elasticidades de bucle para la investigación de la complejidad del ciclo de vida surge de sus propiedades matemáticas. Elasticidades de bucle (𝐿𝑖) se definen como un conjunto indexado por i desde 1 hasta n , donde n representa el número total de estrategias de historia de vida que puede realizar un organismo, dado su ciclo de vida. Por ejemplo, las figuras 2 y 3 representan historias de vida donde n = 2. Además, el conjunto de elasticidades de bucle para un organismo dado suma 1, lo que las convierte en medidas de importancia relativa. Para cuantificar la complejidad de la historia de vida, proponemos la combinación de elasticidades de bucle y entropía de Shannon. Proponemos una nueva medida de complejidad de la historia de vida, denominada entropía de bucle (𝐻𝐿—que se calcula tomando la entropía de Shannon normalizada del conjunto de elasticidades de bucle:𝐻𝐿=−∑𝐿𝑖𝑙𝑜𝑔(𝐿𝑖)𝑛.
Esta métrica tiene el potencial de contextualizar la complejidad del ciclo de vida en estudios ecoevolutivos. Por ejemplo, la medida H<sub> L</sub> de complejidad del ciclo de vida puede calcularse para cualquier especie de la que exista información demográfica estructurada por etapas (p. ej., un modelo de población matricial (Caswell 2001 ), tablas de vida (Pearl y Reed 1920 ) y modelos de proyección integral (Easterling et al. 2000 )). A su vez, las comparaciones interespecíficas de la complejidad del ciclo de vida, así como los enfoques filogenéticos (Freckleton et al. 2011 ), serán clave para demostrar el papel de las presiones evolutivas en la generación de estrategias de ciclo de vida más o menos complejas a lo largo del tiempo evolutivo (p. ej., Zanne et al. 2014 ; Clark et al. 2023 ). Una segunda línea de investigación futura se centra en la complejidad potencial frente a la complejidad real del ciclo de vida dentro de una especie. Así como los rasgos fisiológicos y conductuales pueden presentar plasticidad fenotípica (Snell-Rood 2013 ; Gascoigne et al. 2022 ; Vinton et al. 2022 , 2023 ), también puede hacerlo el grado de complejidad del ciclo de vida en una población. Por lo tanto, nuestra medida H<sub> L</sub> de complejidad del ciclo de vida puede variar en función de factores abióticos locales (p. ej., temperatura, precipitación) y bióticos (p. ej., competencia intraespecífica, depredación/disponibilidad de presas), dado que se ha observado una considerable variación intraespecífica en las tasas demográficas (Gaillard et al. 1998 ; Jongejans et al. 2010 ). Tanto las líneas de investigación interespecíficas como intraespecíficas representan vías prometedoras para profundizar en la comprensión de la complejidad del ciclo de vida mediante la aplicación de elasticidades de bucle.
Conclusión y futuras orientaciones
El objetivo de este artículo fue presentar un conjunto de ideas conceptuales sobre cómo evaluar un tipo distintivo de complejidad biológica, propia de los sistemas vivos, que hemos denominado complejidad teleonómica . En gran parte de la literatura, se ha asumido erróneamente que las ideas sobre la evolución de la complejidad se refieren a la complejidad morfológica. Sin embargo, hemos argumentado que las concepciones evolutivas aparentemente progresivas de estos autores pueden naturalizarse, en un sentido menos problemático, en términos de un aumento de la complejidad teleonómica, sin invocar así la idea de ortogénesis. Como esperamos haber aclarado, la aparente creencia de muchos evolucionistas en el progreso hacia una mayor complejidad puede, en principio, naturalizarse de forma darwiniana minimalista reformulando esta tesis como un aumento de la complejidad teleonómica. Es decir, a lo largo del tiempo evolutivo, emergerán estrategias de historia de vida más complejas, lo cual no niega que las estrategias a menudo se simplifiquen.
El segundo argumento de nuestro artículo fue que esta complejidad debe medirse desde la perspectiva de la teoría del ciclo vital. Todas las especies han desarrollado estrategias de ciclo vital para alcanzar sus objetivos teleonómicos de maximizar su representación genética en la siguiente generación. Estas diferencias en aptitud biológica pueden representarse de diversas maneras para evaluar la diversidad de la vida, y una dimensión importante para evaluar esta diversidad es, sin duda, la complejidad. Algunas estrategias de ciclo vital son más complejas que otras, y la selección natural está impulsando una exploración cada vez mayor de estrategias de ciclo vital más complejas (Giménez et al., 2004 ; Sebert-Cuvillier et al., 2007 ; Higgins et al., 2015 ). Por supuesto, no respaldamos la visión simplista de la ortogénesis, según la cual la evolución conduce a la perfección y a una mayor complejidad como un fin en sí mismo. Sin embargo, las soluciones de diseño complejas a los problemas que enfrentan los animales, las plantas y otros organismos no surgen de la nada. La selección natural ofrece un tipo de «progreso» totalmente incuestionable si se define desde una perspectiva teleonómica, ya que podemos esperar que genere estrategias nuevas y más «ingeniosas» que den sentido a la aparente direccionalidad de la evolución. Por lo tanto, hemos refutado la sugerencia de McShea de que los biólogos podrían haber sido víctimas de sus propios sesgos culturales y perceptivos, forzando así la concepción de la vida desde una perspectiva de la escala natural . El progreso puede ser una ilusión, pero esta ilusión se ve impulsada por incrementos reales en la complejidad teleonómica.
Si bien McShea desdeña el trabajo teórico, sin duda tenía razón al afirmar que se necesita más investigación empírica para llenar el vacío de datos e inferencias que aún persiste. Somos cautelosamente optimistas respecto a que la complejidad teleonómica aumente con el tiempo evolutivo, aunque reconocemos la necesidad de aportar más evidencia que respalde esta perspectiva, tanto mediante modelos teóricos como mediante estudios empíricos. En trabajos futuros, se debería aplicar nuestra nueva medida de complejidad del ciclo de vida, la entropía de bucle, a grandes conjuntos de información demográfica estructurada, como las bases de datos COMADRE (Salguero-Gómez et al., 2016a ) y COMPADRE (Salguero-Gómez et al., 2015 ). Sin embargo, esta capacidad de análisis comparativo no se limita únicamente a la historia evolutiva. Dado que nuestra medida propuesta de complejidad del ciclo vital es independiente del origen de la variación (a diferencia de las métricas morfológicas como el tamaño corporal (Smith et al., 2016 ) o el tamaño cerebral (Burger et al., 2019 )), trabajos futuros pueden analizar las contribuciones de otras fuentes conocidas de variación del ciclo vital (p. ej., heterogeneidad genética y plasticidad fenotípica). En particular, futuras investigaciones pueden relacionar nuestra medida propuesta de complejidad del ciclo vital con los dos ejes principales de variación del ciclo vital en plantas y animales (es decir, el continuo rápido-lento y el calendario reproductivo) mediante análisis de componentes principales con corrección filogenética (como en Salguero-Gómez et al., 2016b ).
Finalmente, esperamos que nuestro artículo despierte interés en la complejidad teleonómica de diferentes especies, la cual no debe confundirse con otros conceptos como la complejidad morfológica o funcional. De hecho, puede ayudarnos a explorar las conexiones entre estos distintos tipos de complejidad y la orientación a objetivos de los organismos. Esperamos que tanto biólogos como filósofos contribuyan a sus investigaciones para comprender bajo qué condiciones las estrategias de historia de vida se vuelven más complejas o, por el contrario, más simples.
Esta serie del blog que esta vinculado a la ciencia de la complejidad en la medicina actual, que usa la inteligencia artificial, en redes neuronales convolucionales para entender esta actualidad.
Este artículo explora cómo la evolución de la vida y la distribución de las especies están profundamente entrelazadas con la dinámica de la Tierra, ilustrando que la biogeografía y la filogeografía son campos que abordan preguntas fundamentales sobre la diversidad biológica.
Desde Darwin hasta Croizat, se muestra cómo los accidentes geográficos y los eventos tectónicos actúan como barreras que moldean la aparición de nuevas especies, destacando la importancia de procesos como la vicarianza y la dispersión en la configuración de la vida en el planeta.
Vinculado a la ciencia de la complejidad, el texto enfatiza que estos procesos no pueden entenderse como fenómenos lineales ni aislados: más bien, surgen de la interacción de múltiples factores (genéticos, geográficos, ambientales y evolutivos) que operan a distintas escalas y tiempos. Las herramientas modernas, como la filodinámica viral y la vigilancia genómica, permiten analizar cómo los linajes y las variantes virales emergen y se expanden en sistemas complejos, donde pequeñas variaciones pueden tener efectos a gran escala. Así, la síntesis evolutiva extendida que se menciona en el artículo refleja precisamente el pensamiento complejo: la necesidad de integrar múltiples mecanismos y niveles de organización para comprender la diversidad y la evolución de la vida.
Aila Akosua Kattne
1. Reseñas destacadas
1.1 . A medida que la vida y la Tierra evolucionan juntas…
Esta pregunta es fundamental para la biogeografía, el estudio de cómo se distribuyen las especies y los ecosistemas en el espacio y el tiempo. Los accidentes geográficos, como montañas, ríos, desiertos y océanos, actúan como barreras evolutivas naturales, limitando el movimiento y el flujo genético. Cuando una población que alguna vez fue continua se fragmenta, la deriva genética, la adaptación local y la mutación pueden dar lugar al surgimiento de linajes distintos. Con el tiempo, estas diferencias pueden acumularse hasta el punto de generar aislamiento reproductivo; por lo tanto, las poblaciones separadas ya no pueden reproducirse entre sí, incluso si desaparece la barrera geográfica. Un ejemplo notable proviene de los mamíferos marsupiales, animales con marsupio como los canguros y los koalas, que se encuentran en Australia, América y Nueva Guinea. Comparten rasgos evolutivos, pero están separados por vastas distancias oceánicas. No hay marsupiales en las regiones intermedias. <sup> 3,4 </sup>
De manera similar, la profunda divergencia genética entre los elefantes africanos y asiáticos se ha interpretado como resultado de la vicarianza. Los elefantes africanos, que comprenden dos especies distintas, poseen orejas gigantes para la termorregulación, cabezas redondeadas y colmillos tanto en machos como en hembras. En contraste, los elefantes asiáticos tienen orejas más pequeñas y redondeadas, cabezas con dos cúpulas y colmillos, generalmente solo en los machos. Sus ancestros probablemente se separaron debido a eventos tectónicos durante el Mioceno, lo que condujo a un aislamiento prolongado y, finalmente, a la especiación [ 1 , 2 ].
Estos ejemplos reflejan cómo los antiguos cambios geológicos han fragmentado y redefinido la distribución de clados enteros. A mediados del siglo XX, el botánico Croizat propuso que dichas distribuciones no surgían principalmente por dispersión fortuita a larga distancia, sino por cambios geológicos, un proceso que denominó vicarianza. Croizat rechazó la idea de que la mayoría de las distribuciones de especies resultan de la dispersión, eventos excepcionales como el vuelo de un ave a una isla. En cambio, argumentó que la vida y la Tierra evolucionan conjuntamente, y que las áreas de distribución de las especies se dividen a medida que los continentes se desplazan, las montañas se elevan y los océanos se forman.
La visión de Croizat fue radical en su momento, pero hoy muchos consideran sus ideas proféticas. La biogeografía dispersista, más afín a la evolución darwiniana y la genética mendeliana, enfatizó la migración y el flujo génico.
Actualmente, la biogeografía cladística aplica métodos filogenéticos para estudiar patrones geográficos, mientras que la panbiogeografía molecular utiliza datos genéticos para reconstruir la historia biogeográfica.El paradigma emergente del pluralismo integrativo reconoce que la vicarianza, la dispersión, las limitaciones del desarrollo, la regulación epigenética y basada en ARN desempeñan un papel fundamental en la configuración de la distribución de las especies, como parte de una síntesis evolutiva extendida [ [3] , [4] , [5] , [6] , [7] , [8] , [9] ].
1.2 . … los genes a menudo toman el camino panorámico
La filogeografía, por su parte, se centra en examinar cómo se distribuyen los linajes genealógicos dentro de las especies y entre ellas. Utiliza datos genéticos para reconstruir procesos históricos como expansiones poblacionales, cuellos de botella, migraciones y vicarianza. Este enfoque es crucial en campos como la evolución viral, donde la comprensión de la propagación de los linajes tiene implicaciones directas para la salud pública [ 10 ]. 6 , 7La filodinámica viral se basa en este enfoque, integrando las filogenias virales con modelos epidemiológicos. Permite rastrear cómo evolucionan los virus a múltiples escalas, desde un único huésped hasta poblaciones globales, especialmente en el caso de patógenos de rápida evolución.
Los métodos filodinámicos se han convertido en un pilar fundamental de la vigilancia epidemiológica, ofreciendo herramientas para el seguimiento de brotes de enfermedades y el desarrollo de estrategias de salud pública [ 11 , 12 ].
En este número de la Revista Biomédica , Gong et al. destacan en su revisión el uso de la vigilancia genómica y el análisis filogenético para monitorear las variantes del SARS-CoV-2 en Taiwán. Taiwán enfrenta desafíos únicos debido a su alta densidad poblacional y su papel como importante centro de tránsito internacional [ Fig. 1 ] .
Centrándose en la secuenciación de próxima generación y la interpretación filogenética, los autores muestran cómo estas herramientas fundamentan las estrategias de contención, las regulaciones de viaje, las políticas de vacunación e incluso pueden ayudar a pronosticar las posibles trayectorias evolutivas de las variantes del virus [ 13 ].
2. También en este número
2.1 . Artículos de revisión
2.1.1 . El primer paso del cáncer
En la Cuna de la Humanidad de Sudáfrica, un yacimiento reconocido por su rico registro fósil, científicos han identificado la evidencia más antigua conocida de una de las enfermedades más mortales de la humanidad. Mediante avanzadas técnicas de imagen tridimensional, diagnosticaron un osteosarcoma agresivo en el hueso del pie de un homínido que vivió entre 1,6 y 1,8 millones de años atrás. Este descubrimiento respalda la opinión de algunos investigadores de que la aparición del cáncer es menos consecuencia de la civilización en sí misma y más un reflejo del aumento de la esperanza de vida humana, que expone a este tipo de enfermedades con el tiempo
.El tratamiento del carcinoma hepatocelular (CHC) ha experimentado avances notables en los últimos veinte años. La aparición de terapias combinadas, que incluyen inhibidores de la tirosina quinasa múltiple (ITKm), inhibidores de puntos de control inmunitario (ICI) y agentes antiangiogénicos, ha mejorado significativamente las tasas de respuesta de los pacientes y ha establecido un nuevo estándar terapéutico. Por lo general, estos tratamientos sistémicos se reservan para pacientes con CHC intermedio a avanzado que no se benefician de las intervenciones locorregionales. Recientemente, las terapias de redirección de células T, inicialmente exitosas en ciertos cánceres hematológicos, se han extendido al tratamiento del CHC. Sin embargo, la dependencia de algoritmos de tratamiento específicos para cada estadio conlleva el riesgo de subtratar a los pacientes con enfermedad en estadios más allá de los iniciales e intermedios, lo que podría limitar los resultados. De cara al futuro, se espera que las terapias sistémicas amplíen su uso más allá del CHC en estadio avanzado [ 14 ].
2.1.2 . Frente unido en el cáncer gástrico
El sector sanitario presenta niveles de seguridad inferiores a los de otros sectores de máxima seguridad, como la aviación y la energía nuclear, que mitigan la complejidad al minimizar la dependencia de los individuos y priorizar el trabajo en equipo y la solidez de los sistemas. En oncología, el comité multidisciplinario de tumores (CMT) ejemplifica una estrategia organizativa basada en la evidencia para mejorar la práctica clínica. Las investigaciones que vinculan los CMT con los resultados oncológicos revelan hallazgos alentadores, además de otros beneficios. Los CMT se consideran fundamentales para brindar una atención oncológica de alta calidad, centrada en el paciente, que fomente el aprendizaje continuo y el desarrollo del equipo [ 15 ].En el cáncer gástrico (CG), el pronóstico solo ha experimentado una leve mejoría en la última década a pesar de los avances médicos, debido principalmente a los diagnósticos en estadios avanzados o metastásicos. En este contexto, la colaboración multidisciplinaria y las estrategias de tratamiento multimodal resultan especialmente prometedoras para optimizar los resultados. Hsu et al. ofrecen una perspectiva quirúrgica sobre el manejo del CG en todos sus estadios, destacando la necesidad de un enfoque de tratamiento integral adaptado a los diversos grupos de pacientes [ 16 ].
2.1.3 . Patrones de cambio en mpox
Aunque la viruela del mono se identificó por primera vez como una enfermedad específica en 1958 en monos de laboratorio en Dinamarca [ 17 ], el brote mundial de la cepa del clado IIb en 2022-2023 generó gran preocupación.<sup> 9</sup>Como se mencionó anteriormente, el brote de esta enfermedad zoonótica ha estado acompañado de un importante estigma social, que afecta particularmente a ciertos grupos de alto riesgo asociados con la transmisión del virus de la viruela del mono [ 18 ].Zheng et al. ofrecen una revisión exhaustiva del conocimiento actual sobre el mpox, que abarca el virus y su transmisión, la epidemiología y los patrones de brotes, las manifestaciones clínicas, el diagnóstico, el tratamiento y la prevención y el control de la infección. Su revisión destaca varias cuestiones sin resolver, entre ellas si las diferentes características clínicas y la dinámica de transmisión observadas en brotes recientes se deben a la evolución viral o a los comportamientos específicos de las poblaciones de alto riesgo. Otras incertidumbres incluyen si el mpox ha evolucionado hasta convertirse en una infección de transmisión sexual y por qué la tasa de mortalidad en la reciente ola epidémica es menor que en brotes anteriores [ 19 ].
2.1.4 . Planificación, precisión y práctica en cirugía pediátrica
Las tecnologías de realidad extendida (XR), que incluyen la realidad aumentada (RA) y la realidad virtual ( RV ), están impulsando la atención médica al respaldar los ecosistemas emergentes de atención médica virtual y mejorar la colaboración, la educación y la prestación de servicios [ 20 ]. En la formación en neurocirugía, la XR permite a los residentes perfeccionar sus habilidades mediante la simulación interactiva con objetos virtuales 3D integrados en entornos reales o virtuales [ 21 ]. Además, estas tecnologías ofrecen visualización 3D realista e interfaces sin contacto, lo cual resulta especialmente valioso en entornos estériles y para la navegación de estructuras anatómicas complejas o la planificación de procedimientos quirúrgicos [ 22 ].En neurocirugía pediátrica, se ha demostrado que las técnicas de XR mejoran la precisión y exactitud de los procedimientos. Chang y Wu ofrecen una revisión detallada del flujo de trabajo de XR, sus aplicaciones clínicas, los resultados asociados y los retos y oportunidades que conlleva. Su trabajo ofrece una visión general completa de las diversas funciones de la RA y la RV en la práctica neuroquirúrgica pediátrica [ 23 ].
2.2 . Noticias y perspectivas
2.2.1 . Reparar más que sonrisas
La fisura labial y/o palatina (FLPP) es la anomalía congénita más común que requiere tratamiento multidisciplinario y seguimiento a largo plazo, y afecta aproximadamente a 1,5 de cada 1000 recién nacidos en todo el mundo. Crecer con FLPP implica ser consciente de la diferencia corporal, a menudo acompañado de dificultades sociales, sobre todo en las interacciones con compañeros fuera del núcleo familiar.<sup> 10 </sup>Las alteraciones funcionales, como las dificultades para alimentarse, hablar y desarrollar los rasgos dentofaciales, complican aún más la afección. Lo y Wong ofrecen una visión general actualizada del tratamiento de la fisura palatina, desde la embriogénesis hasta la intervención quirúrgica, haciendo hincapié en la importancia de la atención continua desde el periodo prenatal hasta la edad adulta. Las intervenciones futuras podrían incluir la terapia génica y el uso de inhibidores o activadores moleculares [ 24 ].
2.3 . Artículos originales
2.3.1 . Sistema a prueba de fallos en la central eléctrica
Las mitocondrias son reconocidas desde hace tiempo como algo más que orgánulos productores de energía; su papel se extiende a la patología de numerosas enfermedades, incluyendo trastornos neurodegenerativos y metabólicos, así como diversos tipos de cáncer, donde la función mitocondrial y la bioenergética se ven alteradas [ 25 ]. En 2021, investigadores demostraron que las experiencias de estrés en los progenitores pueden heredarse hasta por 50 generaciones. En Caenorhabditis elegans , la vía de señalización mitocondrial Wnt facilitó la transmisión transgeneracional de niveles elevados de ADN mitocondrial (ADNmt), lo que resultó en una mayor longevidad y una mayor resistencia al estrés, aunque a costa de una madurez sexual tardía y una menor producción de descendencia [ 26 ].La proteína mitocondrial de hierro-azufre CISD-1, implicada en enfermedades humanas como el cáncer y la diabetes, se ha investigado por su papel en los mecanismos de compensación energética en gusanos con niveles reducidos de ATP. El análisis del contenido de hierro citoplasmático y mitocondrial, la actividad de la proteína quinasa activada por AMP (AMPK) y los perfiles lipídicos reveló una interacción funcional entre CISD-1 y AMPK, formando un sistema de control de calidad bioenergética mitocondrial que moviliza recursos energéticos alternativos. La pérdida de la función de cisd-1 interrumpe el transporte de hierro e induce una fuga de protones, lo que afecta la cadena de transporte de electrones mitocondrial y reduce la producción de ATP [ 27 ].
2.3.2 . Propagación descontrolada
En 1859, un colono británico en Australia decidió que la vida en la frontera era demasiado aburrida sin una partida de caza inglesa. Así que, el día de Navidad, Thomas Austin liberó 24 conejos europeos en su propiedad para establecer una población local de animales de caza para «deporte». Los suaves inviernos australianos permitieron que los conejos se reprodujeran durante todo el año. La falta de depredadores naturales no supuso ningún control para esta especie tan prolífica, y las vastas tierras agrícolas proporcionaban un suministro inagotable de alimento. No hace falta hacer cálculos para imaginar que el gesto de Austin, impulsado por la nostalgia y el ocio colonial, provocó una explosión demográfica de conejos. En 1865, Austin se jactaba de haber matado 20.000 conejos en su propiedad. Finalmente, cientos de millones de conejos arrasaron el paisaje, desencadenando una de las invasiones biológicas más infames de la historia, transformando ecosistemas enteros y medios de subsistencia. Incluso hoy en día, alrededor de 200 millones de conejos —genéticamente descendientes de los introducidos por Austin— siguen causando estragos en Australia. 11 , 12En la biología del cáncer, puede desarrollarse un proceso igualmente insidioso. Un pequeño número de células puede desprenderse de un tumor primario, migrar por el cuerpo y, si no se controla, establecer colonias en tejidos distantes. Este proceso, conocido como metástasis, es un factor determinante de la morbilidad y la mortalidad por cáncer.<sup> 13 </sup>Estudios recientes han implicado a la citidina desaminasa (CDA), una enzima de la vía de recuperación de pirimidinas, en este potencial metastásico. Se han observado niveles bajos de CDA en pacientes con neoplasias hematológicas. La deficiencia celular de CDA se asocia con inestabilidad genómica. Por el contrario, la sobreexpresión de CDA se ha relacionado con quimiorresistencia en diversos tipos de cáncer [ 28 , 29 ].En líneas celulares altamente metastásicas, CDA se encuentra entre los genes sobreexpresados. Liao et al. demostraron en modelos de carcinoma hepatocelular que las líneas celulares altamente metastásicas presentan un comportamiento invasivo mayor que las células parentales, y confirmaron que la sobreexpresión de CDA aumenta la migración y la invasión, mientras que la inhibición de CDA suprime estas capacidades [ 30 ].
2.3.3 . De la pluma a la fibrosis
En el Antiguo Egipto, la palabra para corazón no solo designaba el órgano físico, sino también la sede de la inteligencia, la memoria y el entendimiento. Tras la muerte, Osiris, dios de los muertos, lo pesaba contra la pluma de Maat, diosa de la justicia. Un corazón más ligero que la pluma indicaba una vida virtuosa y otorgaba el paso al eterno Campo de Juncos. Un corazón más pesado, en cambio, era devorado por la diosa Ammit, borrando el alma de la existencia. Venerado como el receptáculo del alma, el corazón era el único órgano que se devolvía al cuerpo durante el embalsamamiento para viajar al más allá. El cerebro, por el contrario, considerado un mero productor de mucosidad, se extraía por la nariz con un gancho de hierro. Los egipcios observaron que cuando una persona se desmayaba, el pulso del corazón desaparecía temporalmente.
El Papiro de Ebers (1534 a. C.) incluso describe el dolor en el pecho y el brazo izquierdos como presagio de muerte [ 31]. 14
Hoy en día, el corazón sigue teniendo un gran valor simbólico, pero también una gran complejidad molecular.
Tsai et al. examinaron el papel del microARN-424/322 en la remodelación cardíaca, un proceso que interviene tanto en la adaptación saludable como en cambios patológicos, como la formación de cicatrices, la insuficiencia cardíaca y las arritmias. Mediante modelos in vitro e in vivo , descubrieron que el miR-424/322 actúa sobre moléculas asociadas a la hipertrofia y la fibrosis, como NFATc3 y furina, y puede revertir estos efectos. Sus datos sugieren que el miR-424/322 está regulado por NFATc3 y, a su vez, lo regula, lo que apunta a un mecanismo de retroalimentación con potencial relevancia terapéutica [ 32 ].
2.3.4 . No tan lejano, pero a años luz de distancia
Aunque parezca que la década del 2000 fue hace apenas unos cuantos tonos de llamada, muchos de los avances de ese período que moldean la tecnología médica actual se remontan a casi un cuarto de siglo atrás. A finales del siglo XX se sentaron las bases de lo que más tarde se conocería como la «era de los dispositivos» en medicina, una época marcada por el rápido avance y la adopción generalizada de dispositivos médicos en la década del 2000 y posteriores.
Entre los hitos clave se incluyen la miniaturización y la portabilidad de los dispositivos, junto con la integración de las tecnologías digitales. Por ejemplo, los glucómetros portátiles se volvieron significativamente más precisos y fáciles de usar.<sup> 15 </sup>
Las herramientas de imagen y diagnóstico también se sofisticaron, basándose en descubrimientos anteriores como la primera patente mundial de resonancia magnética (RM) , concedida en 1974 para el uso de la resonancia magnética en el diagnóstico médico. <sup>16 </sup>
El primer desfibrilador cardioversor implantable ( DCI ), introducido en la década de 1980, impulsó décadas de progreso en la implantación de dispositivos . <sup> 33 </sup>
Posteriormente, la telemedicina, la monitorización remota, la automatización y la robótica comenzaron a transformar la gestión de pacientes y el acceso a la atención médica, mejorando la precisión y reduciendo el riesgo de error humano. Estas tecnologías cobraron especial impulso durante la pandemia de COVID-19 [ 34 , 35 ] y continúan evolucionando en la actualidad con la integración del aprendizaje automático en soluciones de salud inteligentes [ 20 , 36 ].Otro avance transformador de esa época fue la terapia de resincronización cardíaca (TRC), que se convirtió en un tratamiento revolucionario para pacientes con disfunción ventricular izquierda y complejo QRS ancho [ 37 ]. Ampliando estos avances recientes, Chang et al. desarrollaron modelos basados en aprendizaje profundo para predecir la respuesta a la TRC con alta exactitud, precisión y sensibilidad. Entrenados con datos de 131 pacientes, los modelos demostraron robustez y aplicabilidad en la práctica clínica, y sus variables de entrada más significativas coincidieron estrechamente con la experiencia clínica establecida. Los autores destacan el potencial de los modelos de aprendizaje profundo como herramientas auxiliares eficaces para los médicos, citando tanto su alto rendimiento predictivo como la facilidad para obtener los datos de entrada necesarios [ 38 ].
2.3.5 . Cuando las células susurran
Las células no actúan de forma aislada. Dependen de un diálogo molecular constante para coordinar su crecimiento, diferenciación y supervivencia. Las uniones comunicantes, canales especializados compuestos por subunidades de la proteína conexina (Cx), son fundamentales en esta comunicación. Estas uniones median la señalización intercelular esencial para el desarrollo y la homeostasis de los tejidos [ 39 ].Dentro de la familia de las conexinas, la proteína de unión intercelular alfa-1 (GJA1), más conocida como conexina 43 (Cx43), destaca por sus funciones críticas y ampliamente distribuidas. La Cx43 se expresa abundantemente en astrocitos, predomina en los ventrículos cardíacos y se localiza en las mitocondrias cardíacas [ 40 ]. Su influencia abarca diversos ámbitos fisiológicos y patológicos: la Cx43 facilita la transmigración de eosinófilos [ 41 ], su disminución —característica de la fase G2/M del ciclo celular— provoca que las células tumorales sean selectivamente hipersensibles a la radiación de baja dosis [ 42 ], y desempeña un papel emergente en la neuroinflamación y la patogenia del trastorno depresivo mayor [ 43 ].En el contexto de la fibrilación auricular posoperatoria (FAPO), López-Gálvez et al. investigaron los mecanismos de la fibrilación auricular (FA) mediante el análisis de la activación endotelial y la señalización intercelular relevantes para el desarrollo de la FAPO. Sus hallazgos destacan que un estado proinflamatorio en pacientes con FA, además de una menor expresión de Cx43, parece estar vinculado a los procesos de remodelación auricular característicos de la FA [ 44 ].
2.3.6 . Intestino corto, camino largo
La insuficiencia intestinal (II) se define como una reducción de la masa intestinal funcional necesaria para satisfacer las necesidades nutricionales, electrolíticas y de líquidos del organismo. En los niños, la causa más común de II es la pérdida intestinal debida a afecciones congénitas o adquiridas, que suele provocar el síndrome del intestino corto (SIC) [ 45 ].Esta condición frecuentemente requiere una dependencia a largo plazo de la nutrición parenteral (NP), siendo el objetivo terapéutico principal el logro de la autonomía enteral (AE) [ 46 ].Diversos factores influyen en la probabilidad de lograr la autonomía enteral (AE), entre ellos, las características demográficas del paciente, la relación entre la longitud restante y la esperada del intestino delgado para la edad gestacional o la edad, la preservación de la válvula ileocecal (VIC), la presencia de continuidad del colon, la incidencia de infecciones del torrente sanguíneo relacionadas con el catéter (ITSRC) y el desarrollo de hepatopatía asociada a insuficiencia intestinal (HAII). Chang et al. realizaron un estudio observacional retrospectivo con 24 pacientes pediátricos para evaluar los resultados y los factores predictivos de la AE. Sus hallazgos indicaron que la participación en un programa multidisciplinario de rehabilitación intestinal mejoró los resultados de los pacientes, en consonancia con la experiencia internacional. El factor predictivo más significativo de la AE identificado fue la relación entre la longitud restante y la esperada del intestino delgado en el momento de la resección intestinal [ 47 ].
2.4 . Comunicación breve
2.4.1 . Tensión cristalina
La distrofia cristalina de Bietti (DCB) es un trastorno genético raro para el que actualmente no existe un tratamiento eficaz. Las personas afectadas experimentan pérdida progresiva de la visión o baja visión.<sup> 17 </sup> La DCB es más frecuente en poblaciones del este de Asia y se asocia con mutaciones en el gen CYP4V2 [ 48].En un estudio proteómico, Hsiao et al. identificaron la participación de la respuesta a proteínas desplegadas del retículo endoplásmico (RE), específicamente el estrés del RE. Sus hallazgos sugieren que la degeneración retiniana en la distrofia macular de Becker (DMB) podría estar relacionada con la señalización del estrés del RE a través de la enzima 1 que requiere inositol (IRE1), la cual participa en la regulación del estrés oxidativo mitocondrial. Estos nuevos hallazgos apuntan a un posible nuevo enfoque para mitigar la degeneración retiniana en la DMB [ 49 ].
Aunque el significado de Complejidad aún no está claro, al igual que la cuestión de qué constituye una teoría de la complejidad y una «ciencia de la complejidad», revolucionó nuestra comprensión de la ciencia, la biomedicina, el medio ambiente, la tecnología, la sociedad, la economía y la educación (Chu et al., 2003; Westerhoff y Palsson, 2004; Bonchev y Rouvray, 2005; Bruggeman y Westerhoff, 2006; Ahn et al., 2006; Sabelli, 2006; Morin, 2007; Gatherer, 2010; Malawska y Topping, 2018; Böttcher, 2018; Buscarino et al., 2018; Azevedo et al., 2020; Hidalgo, 2021).
La ciencia de la complejidad surgió en el siglo XX, postulando un nuevo paradigma que integra la teoría de sistemas y la cibernética. Esta ciencia se distingue del enfoque mecanicista por varios conceptos clave: adaptación, ausencia de jerarquías, autoorganización y emergencia. La adaptación permite al sistema modificar sus estructuras (es decir, autoorganización) y hacer frente a las fuerzas o influencias del entorno. Dado que estos sistemas no son pasivos y se adaptan mediante un proceso de reorganización, se conocen como sistemas adaptativos complejos (SAC) y se definen como «un conjunto de agentes individuales con libertad para actuar de maneras no siempre totalmente predecibles, y cuyas acciones están interconectadas de tal forma que la acción de un agente modifica el contexto para los demás».Jayasinghe S. Complexity science to conceptualize health and disease: is it relevant to clinical medicine? Mayo Clin Proc. 2012 Apr;87(4):314-9. doi: 10.1016/j.mayocp.2011.11.018. PMID: 22469343; PMCID: PMC3498395.
El cuerpo humano puede concebirse como un sistema adaptativo complejo (SAC), es decir, como un sistema que integra varios sistemas o subsistemas orgánicos estrechamente interrelacionados. Estos sistemas orgánicos interactúan entre sí a través de diversas vías: interacciones químicas (p. ej., la producción de lactato en los tejidos periféricos y su metabolización por el hígado), difusión de sustancias químicas a través de los planos tisulares (p. ej., la liberación de citocinas proinflamatorias desde un absceso subdiafragmático que provoca un derrame pleural simpático), conexiones neuronales (p. ej., nervios autónomos), hormonas (p. ej., cortisona procatabólica), vías inmunitarias (p. ej., anticuerpos) y vías de citocinas (factor de necrosis tumoral [TNF], interleucinas), entre otras. Los subsistemas no poseen estructuras jerárquicas estables, sino que presentan múltiples niveles de interrelaciones e interacciones heterárquicas.
«En la era de la globalización, la especialización impulsa el progreso del conocimiento; sin embargo, también conduce a la fragmentación del conocimiento que debería conservarse íntegro. La disyunción entre disciplinas oculta las conexiones y la complejidad del ser humano en su totalidad. Es paradójico que el progreso médico induzca la regresión del conocimiento y genere nueva ignorancia». «Necesitamos urgentemente conceptos transdisciplinarios para extraer, asimilar e integrar el conocimiento que se encuentra fragmentado, separado y compartimentado». «La gestión de los problemas sociales planteará los desafíos más importantes». Los médicos han aprendido de la pandemia de la COVID-19 que lo puramente médico ya no es primordial, sino que se trata de la interacción entre el virus y las autoridades sanitarias, entre las estrategias de pruebas y la capacidad hospitalaria, y, por último, pero no menos importante, de los conflictos entre el comportamiento de las personas y las medidas médicas y/o políticas. Kalientzidou M, Diamandopoulos AA. The application of philosophy and history of medicine in current medical practice. The Nephrotic syndrome example. G Ital Nefrol. 2018;35(Supplement 70):146–9.
Si bien se reconoce —al menos de forma general— que la mayoría de los resultados clínicos y de salud están influenciados por diversas causas que interactúan entre sí, los estudios de investigación médica se diseñan casi universalmente para estudiar e investigar —generalmente de forma binaria— el efecto de una sola causa. Sin embargo, como pusieron de manifiesto las experiencias recientes durante la pandemia de la enfermedad por coronavirus de 2019 (COVID-19), la mayoría de nuestros desafíos en la medicina y la atención sanitaria contemporáneas abordan problemas sistémicos, es decir, interdependientes e interconectados: las múltiples causas de la salud y la enfermedad, el vínculo entre los sistemas de salud y sociales, y su influencia en la dinámica de los sistemas económicos. Comprender estos problemas desafía las metodologías de investigación dicotómicas simplistas. Estas perspectivas exigen un cambio en nuestro enfoque, pasando de la « causa y efecto » a la « causas y efectos », ya que esto trasciende el pensamiento reduccionista cartesiano clásico.
La trayectoria filosófica del creacionismo a las ciencias de la complejidad en la salud. 5 El pensamiento científico moderno se inició durante la Ilustración. Descartes postuló la separación mente-cuerpo, mientras que Newton introdujo el método científico reduccionista del experimento controlado en ausencia de contextos ambientales. El sueño de Newton era poder predecir con exactitud el comportamiento del mundo (determinismo). El fin de la Ilustración supuso un cambio de paradigma, pasando del reduccionismo al holismo. Humboldt tomó plena conciencia de que el mundo viviente solo puede comprenderse en su contexto (pensamiento/ciencias sistémicas). En 1968, von Bertalanffy sintetizó este pensamiento en la Teoría General de Sistemas , que sentó las bases de la ciencia de sistemas moderna, cuyas diversas vertientes surgieron rápidamente de las obras de Capra, Ellis, Kaufmann, Lovelock, Maturana, Prigogine, Verala y G. West. La filosofía del pensamiento postnewtoniano condujo a la exploración de paradigmas por parte de Kuhn para indicar marcos semiestructurados bajo los cuales opera la ciencia, mientras que Popper introdujo el concepto de falsación <sup>5</sup> y Polanyi la idea de que la mayor parte del conocimiento es tácito . Finalmente, Cilliers, en 1998, influenciado por Morin, formuló una filosofía coherente de la ciencia de sistemas.<sup> El pensamiento médico adoptó rápidamente el pensamiento sistémico, con Engel postulando el modelo biopsicosocial de la salud, mientras que von Uexküll y Pauli introdujeron la noción de biosemiótica, que implica la traducción de señales fisiológicas en comprensiones experienciales. Goldberger y West<sup> 11</sup> demostraron la dinámica no lineal de los comportamientos fisiológicos (variabilidad de la frecuencia cardíaca), y McWhinney describió la naturaleza sistémica de las enfermedades de los pacientes. Sturmberg et al. introdujeron el vórtice de la atención médica como un modelo para demostrar las interdependencias jerárquicas de la salud personal dentro del contexto de su entorno social, ambiental y político.
PENSAMIENTO APLICADO DE CAUSAS Y EFECTOS
Es evidente que existe una gran superposición entre las metodologías de sistemas descritas, y también existen preguntas de investigación en cada nivel de escala que pueden explorarse metodológicamente mediante un diseño de investigación que identifique correctamente y reflexione sobre la naturaleza de las relaciones causales de forma sistemática.
Algunos clínicos e investigadores han reconocido recientemente la importancia y el impacto de la heterogeneidad entre pacientes, las características morfológicas de una enfermedad y los factores que impulsan su dinámica en los resultados clínicos. <sup>27-29 </sup> En particular, no hay evidencia de que un pequeño número de «causas» identificadas den lugar a una enfermedad, <sup>29</sup> sino que la enfermedad surge de las interconexiones e interdependencias de muchas « causas ». <sup>30 </sup> La mayoría de las « causas » de las enfermedades, consideradas individualmente, tienen un efecto mínimo en su aparición o en la determinación de su evolución; generalmente es la combinación de todas las « causas » la que da lugar a su expresión fenotípica y dinámica<sup> 27</sup> (Recuadro 1 ).
RECUADRO 1. Ejemplos de enfoques de pensamiento sistémico aplicados a problemas clínicos
Cuatro patrones de comportamientos de prevención del cáncer entre los países de la Unión Europea basados en características de factores de riesgo conocidos (producto interno bruto per cápita, gasto en atención médica, años de escolaridad, partículas en suspensión en el aire, cobertura de vacunación contra el virus del papiloma humano, consumo de alcohol, tasas de tabaquismo, dieta saludable, tasas de obesidad, acceso a instalaciones deportivas y actividad deportiva).
Siete grupos distintos de pacientes basados en variables del sistema de salud, del médico individual, del paciente individual, de la consulta y de los resultados de la consulta.
Cuatro grupos fenotípica y pronósticamente distintos basados en variables de antecedentes médicos (enfermedad arterial periférica, insuficiencia cardíaca, arritmias, accidente cerebrovascular previo, diabetes, enfermedad de tres vasos, intervención coronaria previa), variables biológicas y genéticas (índice tobillo-brazo, índice de masa corporal, lipoproteína de baja densidad, rs819750, rs9485528, variantes 9p21) y estilo de vida (tabaquismo, ejercicio, nivel educativo, adherencia a la medicación, estatus socioeconómico).
Three phenotype clusters that are associated with variable risk of patient- and device-oriented composite endpoints
(1) Inflammatory (high white blood cell counts, high values of C-reactive protein (CRP) and neutrophil-to-lymphocyte ratio), (2) high erythrocyte sedimentation rate (ESR) and (3) noninflammatory
Four phenotype clusters in acute coronary symptom patients treated by the percutaneous coronary intervention (high CRP, high ESR, high aspartate-aminotransferase and normal)
Five distinct clusters defined by six variables (glutamate decarboxylase antibodies, age at diagnosis, body mass index, haemoglobin A1c, B-cell function and insulin resistance) indicating significantly different disease progression and diabetic complications (nephropathy, retinopathy)
Three subtypes are defined by four domains (motor, autonomic dysfunction, rapid eye movement behaviour disorder and cognitive dysfunction) resulting in distinct patterns of survival, falls, wheelchair use, the onset of dementia and care placement
Four clusters defined by degree and level of coronary stenoses, inflammatory markers, metabolic syndrome, troponin levels and cardiovascular disease risk scores
Complex relationship between individual and place characteristics in the context of subjective well-being (influential nodes and edges are subjective health, financial status, housing conditions, local greenspace, civic agency and neighbourhood cohesion)
Two hub genes (TLR2, CD14) are associated with higher atherosclerotic plaque vulnerability, and high expression is associated with myocardial infarction
Health economics modelling—Modelling of tax impact on unhealthy foods and subsidies on health food on population health and health system expenditure (significant health gains and significant health expenditure savings over the remaining lifespan per capita)
Modelo de salud poblacional basado en agentes : Disponibilidad de sistemas electrónicos de administración de nicotina (SEAN) y su impacto en los resultados, comparando el consumo habitual de cigarrillos con un caso modificado de introducción de SEAN (disminución del 37 % en la prevalencia del tabaquismo, prevención de 2,5 millones de muertes prematuras para el año 2100, teniendo en cuenta el impacto en la mortalidad tanto del tabaquismo como de los SEAN).
Macro/meso
Conducción bajo los efectos del alcohol y muertes 49
Modelado sistémico-dinámico : la combinación de enfoques políticos integrados (intervenciones de seguridad vial como la educación y la aplicación de la ley) y enfoques de políticas de salud pública (abuso de alcohol) son más eficaces que las intervenciones individuales.
Meso/micro
Momento óptimo para el reemplazo de la válvula aórtica transcatéter en pacientes con estenosis aórtica grave 50
Modelado de eventos discretos : el aumento del tiempo de espera para el procedimiento incrementa sustancialmente las complicaciones y la mortalidad en pacientes con estenosis aórtica grave.
Nano
Inflamación e inestabilidad crónica en el proceso de envejecimiento 51
Modelo computacional de la vía de señalización AMPK-NAD+– PGCla–SIRTl (se vuelve menos sensible con la edad y esto puede preparar el terreno para la acumulación de mitocondrias disfuncionales).
El enfoque de «causas y efectos » implica un cambio en el diseño y la metodología de la investigación. Este cambio debe comenzar con una descripción explícita del contexto en el que surge la pregunta de investigación. Posteriormente, se requiere considerar las variables relevantes dentro de dicho contexto y, fundamentalmente, establecer el umbral que las separa de lo normal y lo anormal.<sup> 52</sup> Las variables seleccionadas requieren definiciones claras, <sup>53</sup> así como mediciones basales, para evaluar los procesos dinámicos subyacentes a la condición particular del paciente antes de cualquier intervención. Los efectos de la intervención deben considerarse tanto en términos de parámetros biológicos como de parámetros clínicamente relevantes en los dominios somato-psico-socio-semióticos <sup>16,17,54</sup> y en todos los niveles de escala. Estos parámetros deben evaluarse periódicamente durante la intervención para comprender su dinámica. Asimismo, los periodos de observación deben ser más largos, ya que muchas afecciones mejoran o se estabilizan de forma natural con el tiempo, de modo que dejan de ser diferentes —o al menos clínicamente diferentes— a las diferencias observables a corto plazo (regresión a la media),<sup> 54-56</sup> y cualquier diferencia debe presentarse en términos transparentes, es decir, como diferencia absoluta , y no relativa . <sup> 57 </sup>
Figura 7Abrir en el visor de figurasPowerPointSe aplicó el razonamiento de « causas y efectos ». En resumen, hacer lo correcto comienza con la evaluación de la naturaleza de la pregunta de investigación en función de su contexto, seguida de la definición de la(s) relación(es) que se explorarán. El contexto, la(s) relación(es), las características de la población de estudio y la determinación de la significancia y las medidas de resultado definen el diseño de investigación, la estrategia de implementación y el marco de análisis que se elegirán.
Los diseños de estudio que adoptan el enfoque de « causas y efectos » deben considerar las interacciones multidireccionales —desde la nanoescala hasta la macroescala— entre múltiples «partes» que generan los resultados emergentes que observamos. Por lo tanto, se requiere replantear los diseños de ensayos clínicos más allá del ensayo controlado aleatorizado tradicional. Enfoques sugeridos recientemente, como los ensayos de canasta (donde se evalúa una intervención dirigida en múltiples enfermedades), los ensayos paraguas (que evalúan múltiples intervenciones dirigidas en una sola enfermedad) y los ensayos de plataforma (que evalúan varias intervenciones frente a un grupo de control común), representan avances en esa dirección.<sup> 58</sup> Sin embargo, su concepción no articula el impacto del contexto en los resultados observados. Tener en cuenta el contexto es fundamental, ya que los comportamientos y resultados observados dependen en gran medida del contexto, e incluso pequeñas diferencias contextuales pueden generar resultados muy distintos (el fenómeno de la sensibilidad a las condiciones iniciales<sup> 59</sup> ). Por consiguiente, el análisis e interpretación de los hallazgos del estudio deben considerar las implicaciones a nivel individual, grupal, sistémico o de predicción/interpretación (Figura 7 ).
8 CONCLUSIONES
Las experiencias recientes durante la pandemia de COVID-19 pusieron de manifiesto que la mayoría de nuestros desafíos en la medicina y la atención sanitaria contemporáneas se relacionan con problemas sistémicos, es decir, interdependientes e interconectados, que desafían las metodologías de investigación dicotómicas simplistas. Una de las lecciones que debemos aprender de la pandemia de COVID-19 es la importancia de adoptar la noción de « causas y efectos ». Aún no está claro qué causas específicas fueron responsables de la aparición del virus. Sin embargo, ahora sabemos que múltiples causas en diferentes sistemas sanitarios, sociales y económicos dieron lugar a problemas y desafíos para la salud, los sistemas sociales y la dinámica del sistema económico. Desafortunadamente, los bucles de retroalimentación interactiva propagaron múltiples respuestas —a menudo incoherentes— que llevaron al sistema en su conjunto al borde del colapso.<sup> 60-62 </sup> La COVID-19 también ilustra la noción de Peter Drucker sobre la necesidad de distinguir entre « hacer las cosas bien» y «hacer lo correcto ». <sup>63</sup>Hacer las cosas bien requiere una comprensión sistémica de la que surgen las acciones que debemos realizar correctamente. Si fracasamos, terminamos « haciendo lo incorrecto e intentando hacerlo mejor ». 64
Un desafío fundamental en biología es comprender la base genética de la diversidad fenotípica y la susceptibilidad a enfermedades. En los mamíferos, la evolución de los rasgos y los mecanismos de las enfermedades están impulsados en gran medida por cambios en la expresión génica y su regulación. Estos cambios suelen ser consecuencia de variaciones en la secuencia del genoma, que pueden afectar la función génica y los elementos reguladores, influyendo en última instancia en el fenotipo. Esta tesis investiga cómo los cambios evolutivos en el fondo genómico y los eventos de selección a nivel de expresión y regulación impactan la susceptibilidad al cáncer y la adaptación fenotípica. Mediante el uso de dos clados de roedores modelo distintos: especies de ratones y ratas topo africanas, esta investigación ofrece información sobre los impulsores moleculares de la evolución y la susceptibilidad a enfermedades en diferentes escalas temporales evolutivas.Daunesse, M. (2024). Disease susceptibility and phenotypic adaptations as seen through the lens of comparative functional genomics [Apollo – University of Cambridge Repository]. https://doi.org/10.17863/CAM.114721
Descifrar la causalidad de las enfermedades humanas es como resolver un enigma, un misterio compuesto de incógnitas genéticas y ambientales. Ampliar nuestra comprensión de la etiología de las enfermedades, integrando factores genéticos, ambientales y de estilo de vida multifactoriales, tiene el potencial de revelar las vías biológicas de la enfermedad, avanzar en la comprensión de la base poligénica de las enfermedades complejas, mejorar las capacidades diagnósticas y posibilitar el desarrollo de terapias. Representar las complejas y variables vías biológicas de las enfermedades es fundamental tanto para el clínico que trata al paciente, para comprender la etiología de su enfermedad y brindarle el mejor tratamiento, como para el investigador que estudia la causa de la enfermedad, para desarrollar terapias nuevas y mejoradas e informar sobre medidas preventivas. La Ontología de Enfermedades Humanas (ODH) representa 11 003 enfermedades humanas. Schriml LM, Lichenstein R, Bisordi K, Bearer C, Baron JA, Greene C. Modeling the enigma of complex disease etiology. J Transl Med. 2023 Feb 25;21(1):148. doi: 10.1186/s12967-023-03987-x. PMID: 36829165; PMCID: PMC9957692.
Introducción
Los enfoques reduccionistas tradicionales se han aplicado con éxito para comprender trastornos y enfermedades monogénicas. Sin embargo, estas estrategias resultan insuficientes para investigar y comprender enfermedades complejas como la diabetes, el síndrome metabólico (SM) y los trastornos relacionados con la insulina, donde se ven afectados múltiples genes y sistemas. Comprender estas intrincadas interrelaciones e interacciones exige una integración holística o a nivel de sistemas, que puede lograrse mediante enfoques ómicos individuales o multiómicos integrados.
Este tema de investigación explora cómo los análisis de ómicas individuales y multiómicas integradas están transformando nuestra comprensión de la compleja red de mecanismos, biomarcadores y dianas terapéuticas en el síndrome metabólico, la diabetes y los trastornos relacionados con la insulina. A diferencia de los enfoques reduccionistas, las técnicas de ómicas individuales/multiómicas ofrecen una visión holística de las enfermedades complejas, destacando su potencial para impulsar significativamente la medicina personalizada y las terapias dirigidas, lo que brinda nuevas esperanzas en la lucha contra estas enfermedades.
El enfoque multiómico: una perspectiva holística
La multiómica integra datos de diversas plataformas de alto rendimiento, como la genómica (secuencias de ADN), la epigenómica (regulación de la expresión génica), la transcriptómica (transcripciones de ARN), la proteómica (proteínas), la microbiómica (ecosistemas microbianos) y la metabolómica (productos metabólicos). Este enfoque integral mejora nuestra comprensión de las enfermedades e identifica biomarcadores útiles y vías terapéuticas, sentando así las bases de la medicina de precisión.
Al integrar datos de estas diversas capas moleculares, la multiómica ofrece una capacidad sin precedentes para descubrir las complejas interacciones y los mecanismos causales que impulsan la salud y la enfermedad. Esta perspectiva integradora permite a los investigadores ir más allá de los hallazgos aislados, desentrañando las redes interconectadas que subyacen a la progresión de la enfermedad y las respuestas terapéuticas.
Contribuciones de los estudios monoómicos/multiómicos a la comprensión de las enfermedades
Conocimientos mecanísticos y descubrimiento de biomarcadores
El análisis de datos ómicos individuales y la integración de datos multiómicos han sido fundamentales para desentrañar las complejas vías asociadas al síndrome metabólico, la diabetes y trastornos relacionados. Por ejemplo, los análisis transcriptómicos han revelado los mecanismos moleculares subyacentes a la retinopatía diabética, lo que ha permitido identificar posibles biomarcadores para la detección e intervención tempranas. Estos descubrimientos impulsan el conocimiento científico y mejoran la detección precoz de enfermedades y el manejo personalizado de cada paciente.
Los estudios de metabolómica global y dirigida han revelado niveles específicos de aminoácidos y acilcarnitina asociados al síndrome metabólico, ofreciendo vías prometedoras para la estratificación de la enfermedad y las estrategias de manejo. Más allá de descubrir mecanismos, estos hallazgos impulsan el desarrollo de terapias innovadoras adaptadas a los perfiles individuales de cada paciente, destacando el potencial transformador de los enfoques ómicos individuales y multiómicos integrados en la medicina de precisión.
Objetivos terapéuticos e intervenciones
Además de aportar información sobre mecanismos y descubrir biomarcadores, los estudios multiómicos han identificado nuevas dianas terapéuticas. Un ejemplo ilustrativo de la aplicación potencial de los estudios multiómicos es la ferroptosis, un proceso de muerte celular regulada recientemente descubierto, caracterizado por la acumulación, dependiente del hierro, de hidroperóxidos lipídicos hasta alcanzar niveles letales. Los estudios integrativos multiómicos tienen el potencial de revelar estrategias de tratamiento innovadoras mediante la identificación de características reguladoras compartidas entre la ferroptosis y las vías patogénicas implicadas en la obesidad, la diabetes tipo 2 y la aterosclerosis, que podrían constituir nuevas dianas terapéuticas.
Estudios de caso del tema de investigación
Firmas transcripcionales de la retinopatía diabética
El estudio de Zhang et al. sobre las firmas transcriptómicas de pacientes con retinopatía diabética ejemplifica el potencial de los análisis multiómicos para dilucidar los mecanismos de la enfermedad. Al comparar los transcriptomas de pacientes con retinopatía diabética no proliferativa con los de aquellos sin ella, el estudio identificó genes diagnósticos relacionados con el sistema inmunitario, lo que ofrece nuevos conocimientos sobre la patogénesis de la enfermedad y posibles intervenciones terapéuticas.
Metabolómica y síndrome metabólico
El estudio de Taghizadeh et al. ilustra el poder de la metabolómica para dilucidar las alteraciones metabólicas asociadas al síndrome metabólico. Identificaron perfiles metabólicos específicos en un amplio estudio transversal, demostrando el potencial de la metabolómica en las estrategias de predicción y prevención de enfermedades.
Ferroptosis y enfermedades metabólicas
La revisión de Zhou et al. sobre el papel de la ferroptosis en las enfermedades metabólicas ofrece una visión general exhaustiva de cómo la modulación de este proceso de muerte celular podría brindar nuevas estrategias terapéuticas para el tratamiento de la obesidad, la diabetes tipo 2 y la aterosclerosis. El estudio destaca la relación de la ferroptosis con vías patogénicas clave, subrayando su relevancia como diana terapéutica.
Mecanismos patogénicos de la neuropatía periférica diabética
La exhaustiva revisión de Zhu et al. sobre la neuropatía periférica diabética (NPD) presenta una visión integral de la patogenia de la enfermedad. El análisis de las diversas vías implicadas en la NPD y sus implicaciones terapéuticas subraya la complejidad de la enfermedad y la necesidad de enfoques multiómicos para diseñar estrategias eficaces de prevención y tratamiento.
Nuevos índices para evaluar la resistencia a la insulina
El estudio de Shao et al. sobre la relación entre un nuevo índice y la resistencia a la insulina demuestra el potencial de integrar datos ómicos con índices clínicos para mejorar la evaluación y el manejo de enfermedades. La exploración de relaciones no lineales y la validación de nuevas métricas frente a métodos establecidos ponen de manifiesto la continua evolución del diagnóstico de enfermedades.
Conclusión
Los estudios de ómicas individuales y multiómicas integradas se han consolidado como pilares fundamentales para comprender y abordar el síndrome metabólico, la diabetes y los trastornos relacionados con la insulina. Al proporcionar una visión integral de los mecanismos de la enfermedad, facilitar el descubrimiento de biomarcadores e identificar nuevas dianas terapéuticas, estos enfoques no solo impulsan un cambio de paradigma, sino que también infunden esperanza y optimismo en nuestro abordaje de las enfermedades complejas.
Al integrar los enfoques multiómicos con los avances en biología computacional e inteligencia artificial, nos encontramos en el umbral de una nueva era en el manejo de enfermedades. Esta estrategia integradora promete revolucionar los resultados de los pacientes y nuestra comprensión más amplia de los mecanismos moleculares subyacentes en la salud y la enfermedad.
Al desentrañar las complejas redes que rigen la progresión de las enfermedades, los enfoques multiómicos permiten a investigadores y clínicos ir más allá de los tratamientos reactivos y avanzar hacia una atención proactiva y de precisión. El desarrollo y la aplicación continuos de estas herramientas y las colaboraciones transdisciplinarias redefinirán la forma en que diagnosticamos, prevenimos y tratamos las enfermedades. En última instancia, estas innovaciones tienen el potencial de mejorar vidas al contribuir a una comprensión más profunda y completa de la salud humana y animal
jor Wissam Ghusn1,2,Jana Zeineddine3,Richard S. Betancourt4Aryan GajjarWah Yang5,Andrew G. Robertson6yOmar M. Ghanem4,*
1. Introducción
La diabetes tipo 2 (DM2), un trastorno metabólico crónico caracterizado por hiperglucemia, se ha convertido en una crisis de salud mundial que afecta a más de 500 millones de personas en todo el mundo y representa más del 10 % de la población [
1 ]. La carga de la diabetes es inmensa y contribuye a una morbilidad y mortalidad significativas debido a su asociación con complicaciones como enfermedades cardiovasculares, neuropatía, nefropatía y retinopatía [ 2 , 3 , 4 ]. El control de la diabetes es fundamental para reducir algunos de estos riesgos y mejorar la calidad de vida de millones de personas. Además, la DM2 es particularmente más prevalente en pacientes con obesidad (es decir, IMC > 30 kg/m² ) [ 5 , 6 , 7 ]. La relación entre la obesidad y la DM2 se debe a complejos procesos celulares y fisiológicos, que incluyen cambios en la función de las células β, alteraciones en la biología del tejido adiposo y resistencia a la insulina en múltiples órganos; todos estos procesos pueden mejorar o incluso normalizarse mediante una pérdida de peso suficiente [ 8 ].Entre las diversas opciones de tratamiento, las cirugías metabólicas y bariátricas (CMB) y las terapias bariátricas endoscópicas (TBE) se han consolidado como intervenciones altamente efectivas para lograr una pérdida de peso sostenida y mejorar el control glucémico en pacientes con diabetes tipo 2 [ 9 , 10 , 11 , 12 , 13 , 14 ]. Cabe destacar que las CMB han demostrado resultados notables en la remisión de la diabetes en una amplia población de pacientes, independientemente del IMC preoperatorio [ 12 , 15 ]. Procedimientos como el bypass gástrico en Y de Roux (BPGYR), la gastrectomía en manga (GM) y el cruce duodenal (CD) son particularmente notables por sus profundos efectos en la pérdida de peso y las mejoras metabólicas, incluyendo el potencial de remisión de la diabetes [ 16 ]. Las terapias basadas en la evidencia (TBE), que incluyen dispositivos intragástricos ocupantes de espacio (DIO), terapia de aspiración (TA), dispositivos de anastomosis sin incisión (DAI), dispositivos de aposición tisular (DAT; en particular, la gastroplastia endoscópica en manga [GEM]), derivación duodeno-yeyunal (DDY) y rejuvenecimiento de la mucosa duodenal (RMD), también han demostrado resultados prometedores en cuanto a la pérdida de peso y la remisión de la diabetes [ 17 ]. Sin embargo, se han realizado pocos estudios (por ejemplo, debido a limitaciones metodológicas y tamaños de muestra pequeños) para evaluar el efecto de las TBE en la remisión de la diabetes tipo 2.Comprender los efectos de la cirugía bariátrica mecánica (MBS) y la endotomía endoscópica (EBT) en la diabetes es de suma importancia, dada la creciente prevalencia de la obesidad y la diabetes tipo 2 (DM2) a nivel mundial [
18 , 19 ]. A medida que estos procedimientos se adoptan cada vez más para el manejo de la obesidad y los trastornos metabólicos relacionados, resulta crucial evaluar sus impactos a largo plazo en los resultados de la diabetes. Esta revisión tiene como objetivo proporcionar un resumen exhaustivo del conocimiento actual sobre los efectos de la MBS y la EBT en la diabetes, destacando la importancia de estos procedimientos para mejorar la salud metabólica. Además de resumir la literatura existente, se describirán los factores clave que influyen en la remisión de la diabetes tras estas cirugías, incluyendo parámetros específicos del paciente, como el estado diabético preoperatorio y las puntuaciones de glucosa en sangre. La revisión evaluará cómo estas variables, junto con los factores quirúrgicos/endoscópicos, contribuyen a los resultados de la remisión y al control glucémico a largo plazo.
2. Procedimientos bariátricos: Descripción
2.1. Cirugías bariátricas metabólicas (MBS) ( Tabla 1 )
El bypass gástrico en Y de Roux (RYGB) consiste en la creación de una pequeña bolsa gástrica que se conecta quirúrgicamente directamente al yeyuno, evitando el duodeno (
Figura 1A ) [ 20 , 21 ]. Esta alteración anatómica restringe la ingesta de alimentos al reducir la capacidad del estómago y limita la absorción de nutrientes debido a la porción del intestino delgado que se omite. El RYGB también afecta significativamente la secreción de hormonas intestinales, ya que los alimentos evitan el duodeno y la parte proximal del yeyuno. Esto aumenta notablemente los niveles del péptido similar al glucagón-1 (GLP-1), lo que mejora la sensibilidad a la insulina y favorece el control glucémico ( Tabla 1 ) [ 20 , 22 , 23 ]. Estos efectos combinados dan como resultado mejoras metabólicas sustanciales y una pérdida de peso sostenida [ 17 ].
Figura 1. Ilustraciones de bypass gástrico en Y de Roux (
A ), gastrectomía en manga (
B ) y cruce duodenal (
C ).La gastrectomía en manga (GM) consiste en la extirpación quirúrgica de una gran parte del estómago, dejando una estructura estrecha y tubular ( Figura 1B ) [ 24 , 25 ]. Esta reducción del tamaño del estómago restringe la ingesta de alimentos al inducir una sensación de saciedad precoz y también afecta a las hormonas intestinales, en particular al reducir los niveles de grelina, una hormona fundamental para la regulación del hambre [ 26 , 27 ].Además, el procedimiento DS combina elementos de la gastrectomía en manga y el bypass intestinal, proporcionando efectos tanto restrictivos como hipoabsortivos [ 28 , 29 , 30 ]. En este procedimiento, se extirpa una porción del estómago para limitar la ingesta de alimentos, mientras que los intestinos se redirigen para reducir significativamente la absorción de calorías y nutrientes ( Figura 1C ) [ 30 ].
Tabla 1. Mecanismo de acción y resultados de pérdida de peso de los procedimientos bariátricos.
2.2. Terapias Bariátricas Endoscópicas (TBE) ( Tabla 1 )
El balón intragástrico (BIG) es un dispositivo colocado en el estómago que ejerce efectos mecánicos y hormonales que disminuyen la ingesta calórica (
Figura 2A ) [ 31 , 32 ]. Mecánicamente, el BIG ocupa físicamente el espacio gástrico, reduciendo la capacidad del estómago y ralentizando su vaciamiento, lo que prolonga la sensación de saciedad después de las comidas [ 33 , 34 , 35 , 36 , 37 ]. Además, la presencia del BIG se ha asociado con un aumento en la secreción de hormonas como el GLP-1 y el péptido YY (PYY), que potencian aún más las señales de saciedad y reducen el apetito [ 38 ].
Figura 2. Ilustraciones de balón intragástrico (
A ), terapia de aspiración (
B ), dispositivos de anastomosis sin incisiones (
C ), gastroplastia endoscópica en manga (
D ), revestimiento de derivación duodeno-yeyunal (
E ) y rejuvenecimiento de la mucosa duodenal (
F ).La AT representa un enfoque novedoso para la pérdida de peso, en el que se implanta una sonda de gastrostomía con un sifón en el estómago para permitir la aspiración posprandial del contenido gástrico ( Figura 2B ) [ 39 , 40 , 41 , 42 ]. Al aspirar los alimentos 20 minutos después de una comida, el dispositivo puede eliminar aproximadamente el 30 % de las calorías ingeridas antes de que se absorban. Esta reducción inmediata de calorías se ve reforzada por modificaciones en el comportamiento; se anima a los pacientes a masticar bien los alimentos y a beber más agua con las comidas, lo que fomenta hábitos de alimentación más lentos y una mayor sensación de saciedad [ 43 , 44 , 45 ].Los dispositivos de acceso intraabdominal (DAI) permiten realizar conexiones quirúrgicas sin incisiones tradicionales, creando un bypass que altera el flujo de nutrientes y aumenta la saciedad ( Figura 2C ) [ 44 ]. Esta redirección del tracto digestivo puede reducir la absorción de calorías y nutrientes, lo que favorece la pérdida de peso y la mejora del metabolismo [ 17 , 44 ].Los TAD, incluidas técnicas como la ESG, son terapias bariátricas endoscópicas avanzadas que reducen el volumen gástrico mediante la creación de pliegues tisulares duraderos dentro del estómago [ 46 ] ( Figura 2D ). La ESG, en particular, utiliza suturas para formar una estructura tubular, similar a una manga, lo que restringe significativamente la capacidad del estómago y, por lo tanto, mejora la saciedad temprana con una menor ingesta de alimentos. Esta reducción del volumen gástrico lograda mediante los TAD y la ESG limita eficazmente la ingesta calórica, lo que favorece un control del peso sostenible y una mejor salud metabólica [
17 ].El bypass duodenal (DJBL) evita el duodeno y una porción del yeyuno, facilitando la pérdida de peso mediante mecanismos que incluyen la reducción de la absorción calórica y el aumento de cambios hormonales que regulan el apetito y el metabolismo de la glucosa (
Figura 2E ). Este dispositivo ha mostrado resultados prometedores en estudios, con una pérdida de peso significativa y una mejoría en el control glucémico, incluyendo la remisión de la diabetes en muchos pacientes [
17 ]. Sin embargo, los eventos adversos, como la formación de abscesos hepáticos, exigen una selección y un seguimiento cuidadosos de los pacientes [
17 ].La DMR es una terapia bariátrica endoscópica innovadora que emplea la ablación hidrotermal para rejuvenecer la mucosa duodenal (
51 ]. Este proceso promueve la regeneración de la mucosa, lo que se cree que restablece las vías de señalización normales entre el intestino y el hígado, mejorando así la sensibilidad a la insulina y el control glucémico en pacientes con trastornos metabólicos [
2.3. Procedimientos bariátricos: Pérdida de peso y remisión de la diabetes
En una revisión sistemática y un metaanálisis de ECA, el bypass gástrico en Y de Roux (RYGB) demostró una mayor tasa de remisión de la diabetes durante el primer año en comparación con la gastrectomía en manga (SG), con una tasa de remisión inicial de aproximadamente el 63 % para el RYGB frente al 52 % para la SG, lo que corresponde a un riesgo relativo de 1,21 a favor del RYGB [
52 ]. Sin embargo, durante el seguimiento de 3 a 5 años, las tasas de remisión convergen, y tanto el RYGB como la SG demuestran una eficacia similar para mantener la remisión de la diabetes, con aproximadamente un 50 % de remisión en ambos procedimientos. La mayor pérdida de peso observada con el RYGB, que promedia el 25 % de la pérdida de peso corporal total (PPT) en comparación con el 20 % con la SG, puede contribuir a su superioridad a corto plazo en el control glucémico, mientras que ambos procedimientos ofrecen beneficios duraderos para el control del peso y los resultados glucémicos en la diabetes tipo 2 a largo plazo [
52 ].En otro ensayo clínico aleatorizado (ECA), 60 pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) fueron asignados a tratamiento médico, bypass gástrico en Y de Roux (RYGB) o derivación biliopancreática (DB). Tras dos años, la remisión de la diabetes se logró en el 0 % del grupo de tratamiento médico, el 75 % del grupo RYGB y el 95 % del grupo DB (
p < 0,05), según los valores de glucosa en ayunas < 100 mg/dL y HbA1c < 6,5 % sin farmacoterapia [
53 ]. De hecho, múltiples estudios también han demostrado que la DB es la cirugía bariátrica más eficaz para lograr la remisión de la diabetes, con tasas de remisión cercanas al 95 %, sostenidas durante seguimientos a largo plazo [
54 ]. El RYGB también demuestra altas tasas de remisión, particularmente durante los dos primeros años, alcanzando entre el 60 % y el 75 % de remisión en pacientes con diagnóstico reciente de diabetes [
55 ]. SG muestra tasas de remisión relativamente más bajas, con aproximadamente entre el 23 y el 47 % de remisión reportada al cabo de un año, aunque las tasas tienden a disminuir con el tiempo [
57 ].Además, de los tres principales procedimientos de cirugía bariátrica, la derivación biliopancreática (DBP) ha demostrado lograr la mayor pérdida de peso. En un estudio que analizó a 73 702 pacientes de la Base de Datos Longitudinal de Resultados Bariátricos, quienes se sometieron a gastrectomía en manga (GM), DBP o bypass gástrico en Y de Roux (BPGYR), la DBP resultó en una mayor reducción del IMC (5,3 unidades) y el BPGYR (2,2 unidades), en comparación con la GM [
58 ]. En cuanto a la resolución de comorbilidades, el BPGYR fue más eficaz para la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), con una razón de momios (RM) de 1,88, mientras que la DBP mostró mejores resultados para la hipertensión (RM = 2,12) y la diabetes mellitus (RM = 2,53) [
59 ]. La alta eficacia de la DBP se debe a su combinación de mecanismos restrictivos e hipoabsortivos. Sin embargo, su uso está limitado por ser un procedimiento más complejo, por lo que generalmente se reserva para pacientes que requieren intervenciones más agresivas [
61 ].Los procedimientos menos invasivos (p. ej., EBT) presentan una menor eficacia en la pérdida de peso general y la remisión de la diabetes en comparación con las intervenciones quirúrgicas. Los EBT ofrecen diversos mecanismos para promover la pérdida de peso. Los balones gástricos implantables (BGI) actúan retrasando el vaciamiento gástrico, aumentando la acomodación gástrica e incrementando la secreción de GLP-1 y PYY. Logran una pérdida de peso total (PPT) de aproximadamente el 5-15 % a los 12 meses, y la mayoría de los dispositivos están diseñados para una colocación de 6 a 12 meses [
17 ]. Los dispositivos de aposición tisular, como la gastrectomía en manga endoluminal (ESG), la cirugía endoluminal primaria de obesidad y la plicatura gástrica endoscópica, promueven la restricción gástrica, reducen la acomodación y aumentan la colecistoquinina, lo que produce una PPT de alrededor del 7-20 % [
62 ]. Un metaanálisis en red evaluó la eficacia y seguridad comparativas de los EBT, incluidos ESG y varios IGB, mediante el análisis de ensayos controlados aleatorios hasta mayo de 2023. El estudio encontró que todos los EBT dieron como resultado un %TWL significativamente mayor en comparación con los controles, y ESG y el balón ajustable Spatz3 demostraron un %TWL superior aproximadamente a los 12 meses posteriores al procedimiento en comparación con el balón Orbera®
, un dispositivo de terapia de aspiración, permite a los pacientes drenar los alimentos no digeridos e incluye modificaciones en el estilo de vida, mostrando una pérdida de peso total (PPT) de alrededor del 15-20 % en 12 meses [
17 ]. Los dispositivos de rejuvenecimiento de la mucosa duodenal, como Revita®
y Diagone®
, tienen mecanismos poco claros y resultados de pérdida de peso limitados. Los dispositivos de anastomosis endoscópica, como el Sistema de Anastomosis Magnética sin Incisión (IMAS®
) , Magnamosis®
y EasyByPass®
, crean anastomosis para facilitar el paso de los alimentos parcialmente digeridos al íleon distal, aumentando la secreción de GLP-1 y PYY; IMAS®
muestra una PPT del 10-15 %, mientras que otros presentan datos limitados [
17 ]. Por último, los revestimientos de derivación duodeno-yeyunal como EndoBarrier®
y ValenTx®
permiten que los nutrientes no digeridos eviten el intestino proximal, lo que conlleva un aumento de GLP-1 y PYY y una pérdida de peso total de entre el 15 % y el 20 %, con una duración de colocación de entre 3 y 12 meses. Cada tipo de dispositivo ofrece un mecanismo y un potencial de pérdida de peso únicos, lo que aporta flexibilidad a la hora de seleccionar el tratamiento específico para cada paciente [
17 ].Los balones intragástricos (BIG), como Orbera®
y el balón Bioenteric®
, han mostrado resultados modestos en la reducción de las comorbilidades relacionadas con la obesidad, incluida la diabetes tipo 2 (DM2). Una serie de casos con 143 pacientes reportó una reducción en la prevalencia de diabetes del 32,6 % al 20,9 % a los seis meses, manteniéndose la incidencia de diabetes baja incluso un año después del tratamiento [
, una forma de terapia de aspiración, también demostró beneficios en el control de la diabetes en el ensayo PATHWAY, que mostró reducciones significativas en la hemoglobina glucosilada (HbA1c) junto con la pérdida de peso (−0,36 % en comparación con el 5,7 % basal,
p < 0,0001) [
64 ]. El bypass gástrico doble J (DBDJ), que evita el intestino proximal y aumenta la secreción de GLP-1 y PYY, produjo una disminución adicional del 1 % en la HbA1c con respecto a los controles en un metaanálisis con 105 pacientes, lo que sugiere un gran potencial para la remisión de la diabetes [
, diseñado para simular el cruce duodenal, produjo reducciones de HbA1c del 1,9 % en pacientes con diabetes y del 1,0 % en pacientes con prediabetes, si bien los datos sobre la remisión a largo plazo son limitados [
66 ]. Asimismo, en pacientes sometidos a ESG, la HbA1c disminuyó significativamente en la cohorte total, de 6,1 ± 1,1 % a 5,5 ± 0,48 %, y en pacientes con diabetes o prediabetes, de 6,6 ± 1,2 % a 5,6 ± 0,51 %, tras 12 meses [
3. Mecanismos subyacentes a la remisión de la diabetes
3.1. Mecanismos dependientes de la pérdida de peso
La restricción calórica en individuos ayuda a reducir la grasa acumulada alrededor de órganos específicos, como el hígado y el páncreas [
68 ]. El exceso de grasa alrededor del páncreas puede alterar la regulación de la glucosa en sangre, provocando picos en sus niveles [
69 ]. Mediante dietas hipocalóricas y la pérdida de peso, los depósitos de grasa en estos órganos disminuyen, lo que resulta en un mejor control glucémico y una regulación más eficaz de la glucosa en sangre [
69 ]. Además, la pérdida de peso derivada de la restricción calórica puede aliviar la presión mecánica sobre los tejidos periféricos, mejorando así la sensibilidad a la insulina en el músculo esquelético, un área clave para la homeostasis general de la glucosa [
70 ]. Diversos estudios han demostrado que las dietas muy bajas en calorías y la restricción calórica pueden mejorar la glucosa en sangre al reducir la toxicidad de la glucosa y los lípidos, disminuir los depósitos de grasa ectópica, aumentar la sensibilidad a la insulina y reducir la inflamación [
71 ]. La acumulación de grasa puede afectar la función de las células β y la liberación de insulina, mientras que el tejido adiposo actúa como un órgano endocrino que produce citocinas proinflamatorias, como TNF-α e IL-6, que alteran la función de la insulina [
72 ].La reducción de la acumulación de grasa alrededor de estos órganos también mejora la eficiencia en la producción de glucosa y el control glucémico. A medida que disminuye la grasa alrededor de los órganos viscerales, mejora la secreción de adipocinas, incluida la adiponectina, mientras que las citocinas proinflamatorias, como el TNF-α y la IL-6, disminuyen [
72 ]. Además, la reducción de peso mediante la restricción calórica o la cirugía bariátrica disminuye la producción de estas citocinas, lo que aumenta la sensibilidad a la insulina. La reducción de los niveles de citocinas, junto con marcadores inflamatorios como la proteína C reactiva, resalta el papel de la pérdida de peso en la remisión de la diabetes a través de la mejora de la absorción de glucosa y la función de la insulina [
73 ].Además, la resistencia hepática a la insulina debida a la infiltración grasa del hígado puede exacerbar la hiperglucemia. La cirugía bariátrica ayuda a reducir la producción hepática de glucosa y a disminuir los niveles de glucosa endógena [
74 ]. Asimismo, las intervenciones bariátricas reducen los niveles de ácidos grasos libres (AGL) y de tejido adiposo; los altos niveles de AGL pueden alterar la señalización de la insulina, impedir la supresión hepática de la glucosa y reducir la absorción de glucosa en los músculos, lo que conduce a la hiperglucemia [
75 ]. La pérdida de peso, lograda mediante la cirugía bariátrica, disminuye los ácidos grasos y la lipotoxicidad, mejorando la sensibilidad a la insulina y permitiendo a los pacientes alcanzar niveles estables de glucosa y una mejor función de la insulina [
3.2. Mecanismos independientes de la pérdida de peso
Diversos procedimientos endoscópicos y bariátricos pueden influir en las hormonas intestinales, contribuyendo a la remisión de la diabetes. Estos procedimientos suelen aumentar los niveles de GLP-1 y PYY, hormonas similares al glucagón, esenciales para la regulación del apetito y el metabolismo de la glucosa. Por ejemplo, el bypass gástrico en Y de Roux (RYGB) y la gastrectomía en manga (SG) aumentan los niveles de GLP-1 y PYY, promoviendo la saciedad, retrasando el vaciamiento gástrico, incrementando la secreción de insulina y disminuyendo la producción de glucagón, lo que mejora el control glucémico incluso sin una pérdida de peso significativa [
81 ]. Además, estos procedimientos reducen la grelina, la «hormona del hambre», mediante la resección de parte del estómago donde se produce, disminuyendo así el apetito [
22 ].Los ácidos biliares desempeñan un papel crucial en el metabolismo de la glucosa como moléculas de señalización que activan receptores como TGR5 y FXR. Tras la cirugía bariátrica, el aumento de los niveles de ácidos biliares en el torrente sanguíneo estimula TGR5, lo que incrementa la secreción de GLP-1, una hormona que favorece la secreción adecuada de insulina y la regulación de la glucosa en sangre [
83 ]. FXR, activado por los ácidos biliares en el hígado y los intestinos, ayuda a reducir la producción hepática de glucosa y a aumentar la sensibilidad a la insulina, contribuyendo así a la homeostasis de la glucosa [
83 ]. Además, la alteración de la circulación de ácidos biliares tras la cirugía afecta al eje intestino-hígado, mejorando el control metabólico al modular la sensibilidad a la insulina y los niveles de glucosa independientemente de la pérdida de peso [
84 ]. Diversos estudios han demostrado que estos cambios en el metabolismo de los ácidos biliares tras procedimientos como el bypass gástrico en Y de Roux (RYGB) pueden mejorar la sensibilidad a la insulina y la función de las células β, ambas esenciales para el control glucémico a largo plazo [
84 ].Los cambios en la composición de la microbiota intestinal también contribuyen a las mejoras metabólicas. La obesidad y la diabetes tipo 2 se asocian con una menor diversidad microbiana, pero los procedimientos quirúrgicos pueden aumentar bacterias beneficiosas como Akkermansia muciniphila y especies de Bifidobacterium, que reducen la inflamación, fortalecen la barrera intestinal y mejoran la sensibilidad a la insulina [
87 ]. Estos cambios microbianos dan lugar a una mayor producción de ácidos grasos de cadena corta (AGCC), como el butirato, que favorece la salud intestinal, reduce la inflamación sistémica y promueve la regulación de la glucosa [
88 ]. El eje intestino-cerebro también desempeña un papel importante, ya que la dieta, los medicamentos y la cirugía influyen en la microbiota intestinal, afectando el apetito, la regulación hormonal y la sensibilidad a la insulina independientemente de la pérdida de peso [
4. Factores predictivos de la remisión de la diabetes
Las características preoperatorias del paciente, como la duración de la enfermedad, la glucosa en ayunas, el uso de insulina, la HbA1c y los niveles de péptido C, se evalúan comúnmente para comprender la progresión de la DM2 [
91 ].Una mayor duración de la enfermedad se asocia sistemáticamente con menores tasas de remisión, ya que la exposición prolongada a la hiperglucemia y la resistencia a la insulina puede provocar una disfunción irreversible de las células beta pancreáticas, lo que dificulta la reversión de la diabetes [
92 ]. Además, la presencia de complicaciones vasculares, tanto microvasculares como macrovasculares, refleja una mayor gravedad de la diabetes y reduce aún más la probabilidad de remisión; un estudio observó una razón de momios (RM) de 2,72 para lograr la remisión en pacientes sin complicaciones vasculares en comparación con aquellos que sí las presentaban [
93 ]. El uso preoperatorio de insulina también predice negativamente la remisión, ya que la dependencia de la insulina indica una etapa más avanzada de la enfermedad y una menor capacidad de producción endógena de insulina. Esto disminuye las probabilidades de lograr un control glucémico sostenido después de la cirugía [
94 ]. Asimismo, la dosis de insulina es un factor crítico; los pacientes que reciben dosis más altas de insulina experimentan tasas de remisión significativamente menores, lo que subraya el impacto dosis-dependiente de la insulina en los resultados de la remisión de la diabetes [
91 ].La sensibilidad a la insulina, la resistencia a la insulina y la función de las células beta influyen significativamente en la progresión de la diabetes tipo 2 (DM2) y la respuesta al tratamiento. Un estudio demostró que la cirugía bariátrica mejoró la sensibilidad a la insulina, redujo la resistencia a la insulina (medida mediante el índice HOMA-IR) y aumentó la capacidad compensatoria de las células beta (medida mediante el Índice de Disposición [ID]) en pacientes con y sin DM2. Los pacientes con un ID preoperatorio menor mostraron una menor mejoría en la sensibilidad a la glucosa de las células beta y en la secreción de insulina, lo que se tradujo en menores tasas de remisión a los 4 y 18 meses (0 % de remisión en el grupo con ID bajo frente al 57 % en el grupo con ID alto a los 4 meses; 38 % en el grupo con ID bajo frente al 71 % en el grupo con ID alto a los 18 meses) [
95 ]. Sin embargo, otro estudio halló que el índice HOMA-IR no fue un predictor significativo de la remisión de la DM2 (
p = 0,961) [
96 ]. Si bien estas métricas aportan información sobre los efectos de la cirugía bariátrica en la respuesta a la insulina y la función de las células beta, su utilidad para predecir los resultados quirúrgicos aún se encuentra en investigación.Para tener en cuenta la variabilidad entre los predictores, se han desarrollado sistemas de puntuación que ayudan a pronosticar la remisión de la diabetes tras la cirugía bariátrica. La puntuación de Cirugía Metabólica Individualizada (IMS), DiaRem, DiaRem avanzada (ad-DiaRem), ABCD y la puntuación de Robert et al. incorporan combinaciones de predictores como la duración de la diabetes, la HbA1c y el uso de insulina [
97 ]. Los componentes de la puntuación IMS incluyen la duración de la diabetes, el número de medicamentos para la diabetes, el uso de insulina y la HbA1c. Las puntuaciones se dividen en tres categorías: leve (≤25), moderada (26-95) y grave (>95), donde una puntuación más alta indica una enfermedad más grave [
97 ]. Los hallazgos son consistentes incluso en pacientes con obesidad grave (es decir, IMC > 50 kg/m²
) , con un AUC-ROC de 0,79 [
91 ]. En un análisis retrospectivo de 20 pacientes con diabetes tipo 2 sometidos a gastrectomía en manga, aquellos con puntuaciones más altas en la Escala de Gravedad de la Diabetes (IMS), indicativas de una enfermedad más grave, presentaron una probabilidad significativamente menor de alcanzar la remisión diabética (RD), con tasas de remisión del 60 % en la categoría leve, del 45,5 % en la moderada y del 0 % en la grave. Estos hallazgos sugieren que la puntuación IMS podría ser un predictor útil de los resultados de la RD tras la gastrectomía en manga, lo que permitiría planificar un tratamiento individualizado para la obesidad y la diabetes [
98 ].Además, la puntuación DiaRem oscila entre 0 y 22 e incorpora la HbA1c, el uso de insulina, la edad y otros medicamentos para la diabetes en su sistema de puntuación [
99 ]. La puntuación ad-DiaRem oscila entre 0 y 21 y, además de los componentes de DiaRem, incorpora varios medicamentos para la diabetes y la duración de la enfermedad [
100 ]. En ambos sistemas de puntuación, una puntuación más baja se asocia con una mayor probabilidad de remisión de la diabetes tipo 2.El modelo ABCD es un sistema de puntuación desarrollado para predecir la remisión de la diabetes tras la cirugía bariátrica mediante la evaluación de factores críticos relacionados con las características del paciente y su estado diabético. Este modelo incluye cuatro componentes principales: edad, IMC, niveles de péptido C y duración de la diabetes (de ahí el nombre «ABCD»). La edad se incluye porque los pacientes más jóvenes tienden a tener mejores resultados de remisión, mientras que el IMC tiene en cuenta la gravedad de la obesidad, que influye en la mejoría de la diabetes [
101 ]. Como se mencionó anteriormente, los niveles de péptido C indican la producción endógena de insulina y la función de las células beta; por lo general, los niveles más altos predicen un mayor potencial de remisión. Asimismo, la duración de la diabetes refleja la progresión de la enfermedad: las duraciones más cortas se asocian con una mayor probabilidad de remisión debido a un menor agotamiento de las células beta.La puntuación de Robert et al. combina factores como el IMC, la duración de la diabetes, la HbA1c, la glucosa en ayunas y el uso de insulina en un sistema de puntuación de 0 a 5, donde las puntuaciones más altas se correlacionan con una mayor probabilidad de remisión de la diabetes [
102 ]. Sin embargo, su eficacia para predecir la remisión puede ser limitada en pacientes sometidos a gastrectomía en manga (GM) [
91 ]. Un estudio demostró un área bajo la curva ROC (AUC-ROC) global de 0,75, sin diferencias significativas entre los subgrupos de procedimientos, aunque las tasas de remisión fueron notablemente superiores para el bypass gástrico en Y de Roux (BPGYR) en comparación con la GM en puntuaciones específicas: 68 % frente a 38 % para una puntuación de 3, 77 % frente a 50 % para una puntuación de 4 y 100 % frente a 71 % para una puntuación de 5 [
90 ].Además de resaltar la asociación entre la gravedad de la diabetes y la remisión de la diabetes tipo 2 (DM2), es fundamental subrayar la importancia de recomendar la cirugía bariátrica (MBS) de forma temprana, especialmente en pacientes con obesidad y DM2. La intervención quirúrgica precoz, incluso antes del desarrollo de obesidad grave o diabetes avanzada, puede maximizar las probabilidades de remisión al preservar la función de las células beta pancreáticas y mitigar los efectos nocivos de la hiperglucemia crónica [
92 ]. Por ejemplo, la evidencia también sugiere que los pacientes con una puntuación IMS más baja y una diabetes menos grave presentan tasas de remisión significativamente mejores [
93 ]. Asimismo, los pacientes que aún no han desarrollado enfermedades vasculares relacionadas con la DM2 tienen tasas de remisión de la diabetes más altas en comparación con los pacientes con complicaciones vasculares [
103 ]. Al priorizar la MBS en esta población, se pueden optimizar los resultados metabólicos y glucémicos a largo plazo, a la vez que se reduce la carga de las complicaciones relacionadas con la diabetes.
5. Limitaciones
Esta revisión narrativa presenta varias limitaciones que deben tenerse en cuenta. En primer lugar, la heterogeneidad de los estudios incluidos en cuanto a poblaciones, metodologías y duración del seguimiento puede afectar la generalización de los resultados. En segundo lugar, si bien el análisis destaca la eficacia tanto de la cirugía bariátrica como de la terapia endoscópica de la diabetes en la remisión de la diabetes, las comparaciones directas entre estas intervenciones siguen siendo limitadas. En tercer lugar, la dependencia de sistemas de puntuación predictivos, como IMS y DiaRem, puede no tener en cuenta todas las variables específicas del paciente que influyen en los resultados de la remisión. Por último, la falta de datos de seguimiento a largo plazo para las terapias endoscópicas limita la capacidad de evaluar la durabilidad de sus efectos en comparación con las intervenciones quirúrgicas establecidas. Se necesitan futuros estudios prospectivos con diseños estandarizados y evaluaciones de resultados a largo plazo para validar y ampliar estos hallazgos.
6. Conclusiones
Esta revisión subraya el valor de la estimulación magnética funcional (EMF) y las terapias basadas en la evidencia (TBE) como intervenciones eficaces para lograr la remisión de la diabetes tipo 2 (DM2), especialmente en pacientes con obesidad que presentan un mayor riesgo de complicaciones relacionadas con la diabetes. Mediante un análisis exhaustivo de factores predictivos, como la duración de la diabetes, la HbA1c, los niveles de péptido C y el uso de insulina, este estudio destaca cómo las características específicas de cada paciente pueden influir en los resultados de la remisión. Sistemas de puntuación como el IMS, DiaRem, Advanced-DiaRem, ABCD y el de Robert et al. proporcionan marcos valiosos para identificar a los candidatos con mayor probabilidad de beneficiarse de estas intervenciones, lo que permite una planificación del tratamiento personalizada que mejora el potencial de remisión de la diabetes. Dada la evidencia que respalda mejores resultados de remisión de la diabetes con EMF y TBE tanto en pacientes jóvenes como en aquellos con diabetes de menor duración, esta revisión apoya un mayor acceso temprano a la EMF y a estas terapias para que los pacientes tengan la oportunidad de lograr un resultado exitoso en su tratamiento.Las investigaciones futuras deberían centrarse en perfeccionar estos modelos predictivos en diversas poblaciones de pacientes y en explorar con mayor profundidad los efectos metabólicos a largo plazo de la MBS y la EBT para optimizar los resultados. Al adecuar las características de los pacientes a las intervenciones adecuadas, los profesionales sanitarios pueden abordar mejor la carga mundial de la diabetes tipo 2, mejorando así la calidad de vida de los pacientes y reduciendo los costes sanitarios asociados al tratamiento de la diabetes.
A pesar de la evidencia de que algunas personas con exceso de adiposidad tienen una salud objetivamente mala debido únicamente a la obesidad, esta se considera generalmente un precursor de otras enfermedades, no una enfermedad en sí misma.La idea de la obesidad como enfermedad sigue siendo muy controvertida. El fenotipo clínico de la obesidad aún se define exclusivamente por el IMC, que no aporta información sobre la salud a nivel individual. En este contexto, atribuir indiscriminadamente el diagnóstico de enfermedad a la obesidad (tal como se define y mide actualmente) supone un riesgo objetivo de sobrediagnóstico, con posibles repercusiones negativas a nivel clínico, económico y político.
Objetivo de la ComisiónNuestro objetivo fue definir la obesidad clínica e identificar criterios objetivos y pragmáticos para su diagnóstico. Al igual que en otras especialidades médicas, la obesidad clínica se entiende como una desviación sustancial del funcionamiento normal de los tejidos, los órganos, el organismo en su conjunto o cualquier combinación de estos.El objetivo de esta Comisión es informar la toma de decisiones de los profesionales clínicos y los responsables políticos, y facilitar la identificación de prioridades para las intervenciones clínicas y las estrategias de salud pública.Panel 2Las recomendaciones de la Comisión en contexto
Nuestro nuevo modelo de diagnóstico para la obesidadAunque biológicamente la obesidad debe concebirse como un continuo, la salud y la enfermedad se definen habitualmente (y necesariamente) como condiciones distintas y dicotómicas a nivel clínico. Por lo tanto, distinguimos pragmáticamente la obesidad clínica de la preclínica, basándonos en la presencia o ausencia, respectivamente, de manifestaciones clínicas objetivas (es decir, signos y síntomas) de alteración de la función orgánica o de la capacidad de la persona para realizar sus actividades diarias.La definición de obesidad clínica subsana una importante laguna conceptual en la noción de obesidad, ya que otorga una identidad clínica a las alteraciones características de la función orgánica causadas directamente por el exceso de adiposidad, independientemente de otras enfermedades relacionadas con la obesidad. Este nuevo enfoque proporciona un mecanismo médicamente significativo para fundamentar el diagnóstico, la toma de decisiones clínicas y las políticas de atención sanitaria.
Implicaciones conceptuales para la atención y las políticasLa obesidad preclínica y la clínica distinguen pragmáticamente las condiciones en las que el efecto negativo sobre la salud podría ocurrir (como en la obesidad preclínica) o ya ha ocurrido (es decir, la obesidad clínica). Por consiguiente, las estrategias de manejo de la obesidad preclínica deben estar dirigidas a la reducción del riesgo (es decir, con intención preventiva o profiláctica), mientras que las intervenciones para la obesidad clínica deben tener una intención correctiva (es decir, terapéutica).
Recomendaciones prácticas para los profesionales clínicosPara mitigar el riesgo de sobrediagnóstico y subdiagnóstico de la obesidad, el exceso de adiposidad debe confirmarse mediante al menos otro criterio antropométrico (p. ej., perímetro de cintura) o mediante la medición directa de la grasa corporal cuando esté disponible. Sin embargo, en personas con un IMC considerablemente elevado (es decir, >40 kg/m² ) , se puede presumir pragmáticamente el exceso de adiposidad. La confirmación de la obesidad define un fenotipo físico, pero no constituye un diagnóstico de enfermedad en sí misma. Las personas con obesidad confirmada (es decir, con exceso de adiposidad clínicamente documentado) deben someterse a una evaluación para detectar una posible obesidad clínica, basada en los hallazgos de la historia clínica, la exploración física y las pruebas de laboratorio estándar u otras pruebas diagnósticas pertinentes. Al igual que con otras enfermedades crónicas, el tratamiento de la obesidad clínica basado en la evidencia debe iniciarse oportunamente con el objetivo de mejorar (o remitir, cuando sea posible) las manifestaciones clínicas. La obesidad preclínica generalmente no requiere tratamiento farmacológico ni quirúrgico, y podría bastar con un seguimiento de la salud a lo largo del tiempo y asesoramiento sanitario si el riesgo de progresión a obesidad clínica u otras enfermedades se considera suficientemente bajo. Sin embargo, en algunos casos de obesidad preclínica, podrían ser necesarias intervenciones profilácticas (por ejemplo, cambios en el estilo de vida, fármacos o cirugía en circunstancias específicas) cuando el riesgo de consecuencias adversas para la salud es mayor o cuando el control de la obesidad es necesario para facilitar el tratamiento de otras enfermedades (por ejemplo, trasplantes, cirugía ortopédica o tratamiento oncológico).
Implicaciones para la política sanitariaNuestra caracterización de la obesidad preclínica y clínica facilita la toma de decisiones y la priorización de políticas, especialmente cuando se trata de recursos sanitarios limitados. El modelo de obesidad preclínica y clínica también distingue objetivamente entre escenarios asociados a diferentes plazos para evaluar los resultados y la rentabilidad de las intervenciones contra la obesidad (por ejemplo, un plazo más largo para la obesidad preclínica y un plazo más corto para la obesidad clínica). Al ser una enfermedad crónica en sí misma, la obesidad clínica no debería requerir la presencia de otras enfermedades para definir la indicación o la cobertura del tratamiento (como ocurre actualmente con los criterios de obesidad plus para la cobertura del seguro médico).
La obesidad como enfermedadUna definición generalizada de obesidad como enfermedad implicaría un riesgo inaceptablemente alto de sobrediagnóstico. Nuestra definición de obesidad clínica como una enfermedad sistémica y crónica causada directa y específicamente por el exceso de adiposidad ofrece una explicación más coherente de por qué la obesidad puede cumplir los criterios generalmente aceptados de un estado de enfermedad en ciertas circunstancias, pero no siempre. Al definir la obesidad preclínica, también reconocemos la evidencia de que el exceso de adiposidad puede coexistir con una salud preservada.
obesidad clínica o preclínica versus obesidad metabólicamente sana o no sanaMientras que la obesidad metabólicamente no saludable representa una condición con mayor riesgo cardiometabólico, la obesidad clínica define una enfermedad en curso, no una simple clasificación de riesgo. Nuestro modelo también reconoce que la obesidad puede causar enfermedades al alterar la función de diversos sistemas orgánicos, no solo de aquellos involucrados en la regulación metabólica. Por consiguiente, una persona con signos y síntomas cardiovasculares, musculoesqueléticos o respiratorios de exceso de adiposidad presentaría obesidad clínica incluso con una función metabólica normal. Además, una persona con una sola alteración metabólica (p. ej., dislipidemia) no cumpliría con el criterio del grupo de alteraciones metabólicas (hiperglucemia con HDL bajo y triglicéridos altos) para el diagnóstico de obesidad clínica. Por lo tanto, dicha persona se clasificaría como con obesidad preclínica.La obesidad preclínica se diferencia de la obesidad metabólicamente sana porque se define por la preservación de la función de todos los órganos potencialmente afectados por la obesidad, no solo de aquellos involucrados en la regulación metabólica.
Obesidad preclínica versus la llamada preobesidadLa preobesidad indica una etapa más temprana de la obesidad en el continuo de aumento de la adiposidad o los niveles de peso corporal, mientras que la obesidad preclínica implica, en cambio, un fenotipo de obesidad ya existente.La obesidad preclínica puede reflejar condiciones heterogéneas asociadas con un exceso de adiposidad, incluyendo un signo de otras enfermedades o efectos secundarios de medicamentos, una adaptación parafisiológica a los entornos modernos (con bajo o nulo riesgo de progresión a obesidad clínica), o una etapa temprana de la obesidad clínica misma (solo en este último caso podría considerarse equivalente a un estado preclínico).
Métodos
Concepción de la Comisión
La idea y el plan general para convocar a un grupo internacional de expertos con el fin de definir los criterios diagnósticos de la obesidad crónica (obesidad clínica) fueron concebidos por FR y discutidos con los editores de la revista
The Lancet Diabetes & Endocrinology . La Comisión sobre obesidad clínica se organizó en colaboración con el Instituto de Diabetes, Endocrinología y Obesidad de Kings Health Partners. Se solicitó información científica adicional sobre el programa de la Comisión a otros expertos en obesidad que formaron parte del comité directivo (RLB, DEC, ISF, NJF-L, EG, CWlR y GM).
Selección de comisionados
Los miembros de la Comisión fueron seleccionados para garantizar una representación equilibrada de las disciplinas médicas pertinentes y de las diferentes regiones del mundo. Se seleccionaron clínicos y científicos académicos con importantes contribuciones y trabajos en el manejo clínico de la obesidad, en la comprensión de los mecanismos subyacentes a las manifestaciones clínicas de esta afección, o en ambos, en función de su elegibilidad en cuanto a conflictos de interés, según las políticas de la revista Lancet para las Comisiones. Finalmente, se reclutaron 58 expertos internacionales como comisionados, que representaban múltiples regiones geográficas y las siguientes especialidades médicas: medicina de la obesidad, endocrinología, medicina interna, cirugía bariátrica y metabólica, pediatría, nutrición, psicología, atención primaria, gastroenterología, medicina cardiovascular, biología molecular y salud pública. La Comisión también incluyó a personas con experiencia vivida de obesidad (VMM y JN) como comisionados para garantizar la consideración de las perspectivas de las personas que viven con obesidad. Los comisionados debían asistir a reuniones mensuales en línea y actividades presenciales, y participar en encuestas obligatorias (previas al método Delphi) y rondas formales del método Delphi para generar consenso.
Subcomités
El comité directivo supervisó y orientó científicamente el programa de esta Comisión (por ejemplo, la selección de temas, la agenda y la participación de expertos externos). Se crearon subcomités adicionales para coordinar aspectos específicos del trabajo de la Comisión (es decir, genética y fisiopatología, signos y síntomas clínicos, efectos de la obesidad en la salud, obesidad infantil y adolescente, perspectivas de personas con experiencia propia, cuestionario Delphi, valores de corte específicos por etnia para el IMC y el perímetro de cintura, grupo de redacción y comunicación). Varios comisionados participaron en uno o más subcomités (cada subgrupo incluyó entre cinco y diez expertos). La participación en los subcomités fue voluntaria y se basó en la especialización.Se encomendaron diversas actividades adicionales a los subcomités, entre ellas, el análisis de las evidencias, los resultados de las encuestas en línea, la preparación de encuestas previas al método Delphi y de los cuestionarios Delphi, la redacción inicial de los manuscritos y la planificación de la comunicación. Las propuestas de los subcomités se debatían posteriormente con el pleno de comisionados en las reuniones mensuales ordinarias.
reuniones mensuales en línea de todo el grupo
Entre el 20 de junio de 2022 y el 16 de diciembre de 2024, se celebraron reuniones mensuales en línea con todo el grupo de comisionados para debatir la evidencia científica, definir un marco para la definición de obesidad clínica, identificar principios generales para la selección de criterios diagnósticos, evaluar el respaldo a posibles conclusiones y facilitar la planificación del documento de la Comisión y las comunicaciones relacionadas. Dichas reuniones contaban con una agenda estructurada que incluía una o más presentaciones, un debate grupal y sesiones de votación en tiempo real para la evaluación previa al método Delphi de la evidencia y la identificación de temas adecuados para el desarrollo del consenso.
Revisión y análisis de la evidencia
Las pruebas evaluadas por los comisionados abarcaban una amplia gama de temas, como definiciones de enfermedades y criterios diagnósticos en otras especialidades médicas, mecanismos biológicos de la obesidad, efectos de la obesidad en la estructura y función de tejidos y órganos, y efectos de la obesidad en las actividades cotidianas. El grupo no revisó formalmente las pruebas sobre los resultados de los tratamientos, ya que formular recomendaciones sobre tratamientos específicos excede las competencias de esta Comisión.Las pruebas sobre cada tema fueron resumidas por los comisionados o subcomités correspondientes y presentadas al grupo completo durante reuniones mensuales en línea. En ocasiones, se invitó a expertos externos a la Comisión (véase la sección de Agradecimientos) para que aportaran información adicional durante estas reuniones, presentando análisis de las pruebas sobre temas específicos. Sin embargo, estos expertos no participaron en la elaboración de las conclusiones de la Comisión.La asistencia a las reuniones en línea era obligatoria para los comisionados; sin embargo, en caso de no poder asistir, se les solicitó que revisaran las grabaciones y proporcionaran comentarios o información adicional según fuera necesario. Tras cada reunión en línea, se distribuyeron entre todo el grupo resúmenes escritos de las presentaciones y debates, los chats en línea y copias de las pruebas presentadas.Mediante la revisión de los resúmenes de evidencia de los subcomités, los comisionados trataron de definir criterios de diagnóstico basados en el efecto de la obesidad en los tejidos y órganos; las manifestaciones clínicas y los criterios de diagnóstico propuestos se incluyen en esta Comisión sobre obesidad clínica.
proceso de desarrollo de consenso
Fase pre-Delphi
Esta fase tuvo como objetivo investigar las opiniones predominantes sobre cuestiones cruciales (por ejemplo, ¿es la obesidad una enfermedad?), encontrar un acuerdo sobre qué áreas y temas deberían ser objeto de deliberación, evaluar las fortalezas y las lagunas de la evidencia científica y, en general, servir como guía para la preparación de los cuestionarios Delphi. Los miembros del comité directivo y otros subcomités elaboraron una serie de cuestionarios para su uso en tiempo real (durante las reuniones en línea) y para encuestas presenciales. Estos cuestionarios incluían preguntas abiertas, opciones de acuerdo o desacuerdo y preguntas de opción múltiple, diseñadas para recabar las opiniones iniciales del grupo de expertos sobre diversos temas relevantes para la Comisión. Un objetivo específico de la fase pre-Delphi fue debatir las definiciones generales de enfermedad en medicina y los criterios existentes para el diagnóstico de enfermedades crónicas en otras disciplinas. El propósito de dicho debate fue definir un modelo adecuado para la definición de enfermedad en la obesidad, los principios que guiarían la definición de obesidad clínica y la identificación de sus criterios diagnósticos. Los resultados de los cuestionarios pre-Delphi fueron utilizados por los miembros del subcomité Delphi para elaborar el cuestionario Delphi. Estos cuestionarios preparatorios no formaron parte formal del proceso Delphi y, por lo tanto, no se incluyen aquí ni en los apéndices.
proceso tipo Delphi
Tras analizar los resultados de las encuestas previas al método Delphi y revisar las actas de las reuniones en línea, un subcomité de ocho comisionados preparó un cuestionario Delphi que consistía en un conjunto de afirmaciones que, según se creía, reflejaban la evidencia disponible y recogían el consenso de la mayor parte del grupo.Aproximadamente tres semanas antes de que se aplicara el cuestionario a los comisionados, se les explicó el procedimiento Delphi y el calendario de cada ronda. Se les garantizó la confidencialidad de las respuestas, que solo conocería un moderador imparcial, sin derecho a voto, quien las conociera.El moderador administró el cuestionario Delphi a los 58 comisionados mediante una plataforma de encuestas en línea (Microsoft Teams Survey) a lo largo de tres rondas Delphi. El método Delphi original<sup> 26</sup> se adaptó al alcance y la naturaleza de esta Comisión. A diferencia de otros estudios Delphi, en los que la primera ronda consiste principalmente en preguntas abiertas, en esta primera ronda se utilizaron preguntas de acuerdo o desacuerdo diseñadas por el subcomité Delphi, basadas en los resultados de la fase previa al Delphi. En las dos primeras rondas del proceso Delphi, todas las preguntas incluían un espacio para comentarios adicionales opcionales. Los comisionados que no estaban de acuerdo con las afirmaciones propuestas fueron invitados a exponer sus razones y proponer enmiendas. Cada ronda se desarrolló durante dos semanas: una semana para la recopilación de respuestas (incluidos recordatorios por correo electrónico antes de la fecha límite) y otra semana para el análisis de datos y la preparación de la siguiente ronda. El moderador envió un correo electrónico personalizado a los participantes que no estaban de acuerdo con afirmaciones específicas o que habían propuesto enmiendas. El moderador consultó al subcomité Delphi para obtener asistencia en asuntos que requerían conocimientos médicos especializados, manteniendo la confidencialidad de la identidad de los comisionados que plantearon preguntas o que inicialmente no estaban de acuerdo con las afirmaciones propuestas. Se definió el consenso como el acuerdo por supermayoría (es decir, >67%), en consonancia con otras conferencias de consenso médico. Tras las dos primeras rondas, las afirmaciones que obtuvieron un consenso unánime o casi unánime se consideraron aprobadas. Se realizó una tercera ronda Delphi para debatir con mayor profundidad las afirmaciones con menor consenso y verificar la posibilidad de aumentar el apoyo mediante enmiendas adecuadas. Todos los comisionados revisaron los resultados y firmaron una declaración para confirmar su conformidad con las recomendaciones finales. Como el trabajo de esta Comisión —incluido el proceso Delphi— no expuso a los comisionados a ningún riesgo, ya que las actividades y preguntas de los cuestionarios Delphi se referían a asuntos que forman parte de la experiencia cotidiana normal de los participantes, su experiencia profesional o ambas, no se consideró necesaria la aprobación ética.
Descriptores del grado de consenso
En consonancia con estudios previos, se consideró que se había alcanzado un consenso cuando una supermayoría (>67%) del grupo de expertos coincidía en una afirmación determinada. No obstante, el lenguaje se modificó iterativamente para maximizar el acuerdo, y el grado de consenso para cada afirmación se clasificó según la siguiente escala: grado U, 100% de acuerdo (unánime); grado A, 90-99% de acuerdo; grado B, 78-89% de acuerdo; grado C, 67-77% de acuerdo. Esta escala de clasificación indica afirmaciones que reflejan opiniones unánimes o casi unánimes (grados U o A), un alto grado de acuerdo con poca variación (grado B), o una declaración de consenso que refleja un promedio de opiniones más numerosas y posiblemente muy diversas (grado C). Se presentan tanto el nivel de consenso como el porcentaje de acuerdo para cada afirmación ( tablas 1-3 ; apéndice 2, págs. 2-3).
Declaración de consenso (acordada por los comisionados)
Grado de acuerdo
Definiciones
1
La obesidad se caracteriza por una adiposidad excesiva, con o sin distribución o función anormal del tejido adiposo.
U, 100%
2
Las causas de la obesidad son multifactoriales y aún no se comprenden del todo. Factores genéticos, ambientales, psicológicos, nutricionales y metabólicos pueden inducir alteraciones en los mecanismos biológicos que mantienen la masa, la distribución y la función normales del tejido adiposo, contribuyendo así a la obesidad.
A, 95%
3
La obesidad puede causar enfermedades sistémicas y crónicas (obesidad clínica), independientemente del desarrollo de otras afecciones médicas, al inducir alteraciones en la función de todo el cuerpo y/o sus órganos y tejidos, lo que da lugar a manifestaciones clínicas distintivas, incluidos signos y síntomas específicos o limitaciones en las actividades cotidianas.
U, 100%
4
La obesidad preclínica se caracteriza por un exceso de adiposidad con función preservada de otros tejidos y órganos. La obesidad preclínica conlleva un mayor riesgo de desarrollar obesidad clínica, así como diversas enfermedades no transmisibles (ENT), entre ellas la diabetes tipo 2, enfermedades cardiovasculares, ciertos tipos de cáncer y trastornos mentales.
A, 98%
5
La obesidad clínica es una enfermedad crónica y sistémica caracterizada por alteraciones en la función de los tejidos, órganos o del individuo, debido a una adiposidad excesiva y/o anormal.
U, 100%
6
La obesidad preclínica se caracteriza por un exceso y/o una adiposidad anormal con función preservada de otros tejidos y órganos.
A, 98%
7
Remisión de la obesidad clínica: Al igual que en otras enfermedades, la remisión de la obesidad clínica no implica la curación. La remisión se define como la resolución parcial o completa (remisión parcial o completa) de la evidencia clínica y de laboratorio de disfunción tisular/orgánica asociada a la obesidad clínica.
A, 97%
8
La obesidad preclínica puede ser un estado de remisión de la obesidad clínica si el tratamiento de esta última induce una resolución sostenida (al menos 6 meses) de las manifestaciones clínicas de disfunción orgánica sin necesidad de tratamiento farmacológico continuo.
A, 95%
9
Comorbilidades: El término «comorbilidades» debe utilizarse únicamente para referirse a enfermedades y otras afecciones que coexisten incidentalmente con la obesidad, sin relación de causa y efecto ni superposición fisiopatológica.
A, 93%
10
El término “enfermedades/trastornos relacionados con la obesidad” (o “enfermedades/trastornos asociados/superpuestos”) debe utilizarse para las enfermedades no transmisibles (ENT) y los trastornos (por ejemplo, diabetes tipo 2, ciertos tipos de cáncer, apnea obstructiva del sueño, esteatohepatitis no alcohólica, enfermedades mentales, etc.) que suelen presentarse junto con la obesidad debido a una etiología y/o fisiopatología superpuestas.
A, 98%
11
“Complicaciones”: La obesidad clínica puede provocar disfunción orgánica grave y daño a los órganos terminales, causando complicaciones que alteran la vida y/o pueden poner en peligro la vida (por ejemplo, ataque cardíaco, accidente cerebrovascular, insuficiencia renal).
A, 91%
12
Las enfermedades/trastornos relacionados con la obesidad (o enfermedades/trastornos superpuestos) pueden presentarse junto con la obesidad clínica y preclínica, y deben tenerse en cuenta al tomar decisiones sobre las indicaciones y el tipo de tratamiento.
A, 91%
Evaluación clínica, principios de diagnóstico y objetivos del tratamiento
13
Epidemiology of Obesity and Screening. Traditional measures of obesity, exclusively based on BMI (eg, BMI > 30 kg/m2, or other age-specific, gender-specific or country/ethnic-specific cut-off points), should be used only as a surrogate measure of health risk at a population level, for epidemiological studies or for screening purposes
A, 98%
14
Clinical Assessment of Obesity. Requires confirmation of excess/abnormal adiposity by one of the following methods:a.Direct body fat measurement (eg, by Dual-energy X-ray absorptiometry -DEXA, bioimpedance, etc), orb.At least one anthropometric criteria (waist circumference, waist-to-hip ratio or waist-to-height ratio) in addition to BMI, orc.At least two anthropometric criteria (waist circumference, waist-to-hip ratio or waist-to-height ratio) regardless of BMINote: Validated methods and age- gender- and ethnicity-appropriate cut-off points should be used for all anthropometric criteria
A, 98%
16
The diagnosis of Clinical Obesity requires:a.Clinical confirmation of obesity status by anthropometric criteria or by direct body fat measurement, Plus one or both of the following criteria:b.Evidence of reduced organ/tissue function due to obesity (ie, signs, symptoms and/or diagnostic tests showing abnormalities in the function of one or more tissue/organ system),c.Significant, age-adjusted limitations of day-to-day activities reflecting the specific impact of obesity on mobility and/or other basic Activities of Daily Living (ADL=bathing, dressing, toileting, continence, eating)
U, 100%
17
BMI remains a valuable screening tool to help identify subjects with potential excess/abnormal adiposity. However, clinical confirmation of obesity status requires verification of excess/abnormal adiposity by either direct body fat measurement or at least one additional anthropometric criterion, using age, gender, and ethnicity-appropriate cut-off points
A, 97%
18
All people with excess adiposity should be assessed for clinical obesity by evaluation of the person’s medical history, physical examination, standard laboratory tests and additional diagnostic tests as needed
U, 100%
19
Standard laboratory tests for assessment of people with confirmed excess adiposity should include at least the following: full blood count, glycemia, lipid profile, renal and liver function tests
A, 98%
20
Specific blood tests may be necessary if clinically indicated to rule out “secondary” forms of obesity (ie, hypothyroidism, cushing syndrome, etc)
U, 100%
21
Additional diagnostic tests should be performed as appropriate if the patient’s medical history or physical exam and/or standard laboratory tests suggest the possibility of one or more obesity-induced organ/tissue dysfunction (clinical obesity) and/or the presence of other obesity-related diseases and disorders
U, 100%
22
People with both clinical and pre-clinical obesity should be regularly monitored and screened for type 2 diabetes and other diseases and conditions that are frequently associated with obesity
U, 100%
23
People with clinical obesity should have access to comprehensive care and evidence-based treatments with the aim to induce improvement (or remission when possible) of clinical manifestations of obesity and to prevent progression to end-organ damage
U, 100%
24
The choice of intervention for clinical obesity (ie, lifestyle, pharmacological, psychological or surgical) should be based on individual risk/benefit assessment and available clinical evidence that the intervention has reasonable chances to improve clinical manifestations and quality of life or reduce risk of disease progression and mortality
U, 100%
25
People with pre-clinical obesity should receive science-based health counselling and have equitable access to care where needed to reduce the individual’s risk of developing clinical obesity and other obesity-related diseases and conditions
U, 100%
26
Health counselling, level of care and type of intervention for pre-clinical obesity (ie, lifestyle, psychological, pharmacological, surgical) should be based on individual risk/benefit assessment, considering the severity of excess/abnormal adiposity and the presence/absence of other risk factors and co-existing obesity-related diseases/disorders
A, 96%
27
Obesity (Pre-clinical or clinical) can contribute to the development of type 2 diabetes (T2D) and adversely affect diabetes control and progression. For this reason, the treatment of both pre-clinical and clinical obesity should be part of the management of type 2 diabetes
A, 98%
28
Clinical assessment of obesity – as well as related medical advice, interventions, and care – must be provided by qualified healthcare professionals
U, 100%
Weight-based stigma and public health statements
29
Weight-based bias and stigma present a major obstacle in efforts to effectively prevent and treat obesity. Tackling stigma is not only a matter of social justice but a way to advance prevention and treatment of obesity and reduce associated illness and mortality
U, 100%
30
Academic institutions, professional organizations, media, public health authorities, patients’ associations, and governments should encourage education on weight stigma and facilitate a new public narrative of obesity, consistent with modern scientific knowledge
A, 98%
32
Policymakers and health authorities should ensure that individuals with pre-clinical obesity have adequate and equitable access to diagnostic assessment of individual health risk as well as monitoring of health impact of obesity over time, and to appropriate care where needed to reduce risk of developing clinical obesity and other associated diseases and conditions
U, 100%
33
Public health strategies to reduce incidence and prevalence of obesity at population level must be based on current scientific evidence rather than unproven assumptions that solely blame individual responsibility for the development of obesity
U 100%
Statements from people living with obesity
34
El impacto de la obesidad a menudo va más allá de las complicaciones de salud debido a los impactos sociales y emocionales, así como al estigma social que la rodea.
U, 100%
35
Al diagnosticar obesidad clínica, los profesionales sanitarios deben tener en cuenta el posible trauma o estigma que una persona con obesidad haya sufrido en el sistema sanitario o por parte de la sociedad en general.
U, 100%
36
Las estrategias de salud pública para reducir la incidencia y la prevalencia de la obesidad a nivel poblacional deben basarse en la evidencia científica actual, en lugar de en suposiciones no probadas que culpan únicamente al individuo del desarrollo de la obesidad.Deben evitarse las suposiciones sobre el carácter y/o el comportamiento de las personas con obesidad.
U, 100%
37
Si bien las elecciones de estilo de vida pueden contribuir a la obesidad o ayudar a aliviarla, el problema principal radica en las alteraciones de los mecanismos biológicos implicados en la regulación de la masa grasa.
A, 97%
Tabla 1Declaraciones de consenso: definiciones y recomendaciones Grado de consenso acordado por los comisionados mediante un método tipo Delphi y porcentaje exacto indicado para cada grado de acuerdo. Grado U = 100 % de acuerdo (unánime), grado A = 90-99 % de acuerdo, grado B = 78-89 % de acuerdo, grado C = 67-77 % de acuerdo. NASH = esteatohepatitis no alcohólica. OSA = apnea obstructiva del sueño
Órgano, tejido o sistema corporal
Criterio diagnóstico (según lo acordado por los comisionados)
Grado de acuerdo
Adultos
1
SNC
Signos de aumento de la presión intracraneal, como pérdida de visión y/o dolores de cabeza recurrentes.
A, 93%
2
Vías respiratorias superiores
Apneas/hipopneas durante el sueño debido al aumento de la resistencia de las vías respiratorias superiores
U, 100%
3
Respiratorio
Hipoventilación y/o disnea y/o sibilancias debido a una disminución de la distensibilidad pulmonar y/o diafragmática
U, 100%
4
Cardiovascular (ventricular)
Disfunción sistólica del ventrículo izquierdo reducida – Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida – IC-FEr
A, 96%
5
Cardiovascular (auricular)
Fibrilación auricular crónica/recurrente
A, 98%
6
Cardiovascular (pulmonar)
Hipertensión arterial pulmonar
A, 96%
7
Cardiovascular
Fatiga crónica, edema en miembros inferiores debido a disfunción diastólica alterada: insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (ICFEp).
El conjunto de características que incluye hiperglucemia, niveles altos de triglicéridos y niveles bajos de colesterol HDL.
U, 100%
11
Hígado
EHNA con fibrosis hepática
U, 100%
12
Renal
Microalbuminuria con TFG reducida
A, 96%
13
Urinario
Incontinencia urinaria recurrente/crónica
U, 100%
14
Reproductiva (femenina)
Anovulación, oligomenorrea y síndrome de ovario poliquístico (SOP)
U, 100%
15
Reproductor (masculino)
hipogonadismo masculino
A, 96%
16
Musculoesquelético
Dolor crónico e intenso de rodilla o cadera asociado con rigidez articular y reducción del rango de movimiento articular.
U, 100%
17
Linfático
Linfedema de miembros inferiores que causa dolor crónico y/o reducción del rango de movimiento
A, 98%
18
Limitaciones de las actividades cotidianas
Limitaciones significativas de la movilidad y/o de otras actividades básicas de la vida diaria (AVD = bañarse, vestirse, ir al baño, control de esfínteres, comer), ajustadas a la edad.
U, 100%
Niños y adolescentes
1
SNC
Signos de aumento de la presión intracraneal, como pérdida de visión y/o dolores de cabeza recurrentes.
U, 100%
2
Vías respiratorias superiores
Apneas/hipopneas durante el sueño debido al aumento de la resistencia de las vías respiratorias superiores
U, 100%
3
Respiratorio
Hipoventilación y/o disnea y/o sibilancias debido a una disminución de la distensibilidad pulmonar y/o diafragmática
A, 98%
4
Cardiovascular
Presión arterial elevada
U, 100%
5
Metabolismo
El conjunto de hiperglucemia/intolerancia a la glucosa con perfil lipídico anormal (niveles altos de triglicéridos o colesterol LDL alto o colesterol HDL bajo)
U, 100%
6
Hígado
Elevación de las pruebas de función hepática debido a la enfermedad del hígado graso asociada a disfunción metabólica (EHGAM).
U, 100%
7
Renal
Microalbuminuria
U, 100%
8
Urinario
Incontinencia urinaria recurrente/crónica
U, 100%
9
Reproductiva (femenina)
SOP (Síndrome de ovario poliquístico)
A, 98%
10
Sistema musculoesquelético (alineación)
Dolor recurrente/crónico o tropiezos/caídas debido a pie plano o mala alineación de las piernas
A, 96%
11
Musculoesquelético (tibial)
Dolor recurrente/crónico o limitación de la movilidad debido a tibia vara
U, 100%
12
Musculoesquelético (femoral)
Dolor agudo y/o recurrente/crónico o limitación de la movilidad o tropiezos/caídas debido a una epifisiolisis femoral proximal.
U, 100%
13
Limitaciones de las actividades cotidianas
Limitaciones significativas de la movilidad y/o de otras actividades básicas de la vida diaria (AVD = bañarse, vestirse, ir al baño, control de esfínteres, comer), ajustadas a la edad.
U, 100%
Tabla 2 Declaraciones de consenso: criterios diagnósticos para la obesidad clínica en adultos, adolescentes y niños. Grado de consenso acordado por los comisionados mediante un método tipo Delphi y porcentaje exacto indicado para cada grado de acuerdo. Grado U = 100 % de acuerdo (unánime), grado A = 90-99 % de acuerdo, grado B = 78-89 % de acuerdo, grado C = 67-77 % de acuerdo. TVP = trombosis venosa profunda. PFH = pruebas de función hepática. EHGNA = enfermedad del hígado graso no alcohólico. SOP = síndrome de ovario poliquístico.
Declaración de consenso (acordada por los comisionados)
Grado de acuerdo
1
Actualmente se desconocen la prevalencia de la obesidad clínica y la tasa de progresión de la obesidad preclínica a la clínica. Las investigaciones dirigidas a determinar la prevalencia y la incidencia de la obesidad clínica deberían considerarse una prioridad de investigación importante.
U, 100%
2
Se necesita investigación para indagar el valor pronóstico específico de las disfunciones de diversos órganos/tejidos causadas por el exceso de adiposidad.
U, 100%
3
El desarrollo de sistemas de estadificación adecuados para predecir las complicaciones y la mortalidad asociadas a la obesidad clínica puede orientar el manejo clínico y la priorización del acceso a la atención. Por lo tanto, la estadificación de la obesidad clínica debe considerarse una prioridad de investigación importante.
U, 100%
4
Se han estudiado los criterios antropométricos y los biomarcadores de adiposidad excesiva como predictores de diabetes tipo 2, hipertensión o exceso de mortalidad asociada a la obesidad. Sin embargo, estos parámetros por sí solos no proporcionan información fiable sobre la presencia o gravedad del daño orgánico o tisular en curso, el riesgo de progresión de la obesidad preclínica a la clínica, ni el riesgo de futuras complicaciones y mortalidad en pacientes que ya presentan obesidad clínica. Es necesario investigar para identificar biomarcadores o criterios antropométricos que permitan mejorar el diagnóstico de la obesidad clínica y la evaluación de su pronóstico.
A, 98%
5
Se necesita investigación para identificar factores predictivos precisos de la progresión del sobrepeso o la obesidad preclínica a la obesidad clínica, con el fin de facilitar la intervención temprana y reducir el riesgo de morbilidad y mortalidad.
A, 98%
6
La etiología de la obesidad y su fisiopatología aún no se comprenden del todo. Se necesita investigación para dilucidar las causas de la epidemia de obesidad, así como los mecanismos por los cuales el exceso de adiposidad progresa a obesidad clínica y/o aumenta el riesgo de otras enfermedades no transmisibles (ENT).
U, 100%
7
La eficacia de las intervenciones actuales contra la obesidad se ha evaluado principalmente en términos de pérdida de peso o reducción del riesgo de diabetes, enfermedades cardiovasculares o mortalidad. La mejora o la remisión de la obesidad clínica deberían ser un criterio de valoración importante en futuros ensayos clínicos y otros estudios de terapias tanto existentes como nuevas.
A, 95%
8
Los futuros estudios clínicos deberían definir con mayor precisión los criterios para la remisión de la obesidad clínica y la cura de la obesidad.
A, 95%
9
Se necesita investigación para comprender la cantidad de pérdida de peso necesaria para inducir una mejora clínicamente significativa y/o la remisión de la obesidad clínica.
A, 95%
10
Se necesita investigación para desarrollar formas de reducir la pandemia actual de obesidad preclínica y clínica.
U, 100%
11
Se necesitan estudios para investigar los mecanismos genéticos y ambientales relacionados con el desarrollo del exceso de adiposidad, las complicaciones y las diferencias en la distribución de la grasa corporal, especialmente entre diferentes etnias.
U, 100%
12
Se necesita investigación para abordar la prevención y el tratamiento de la obesidad preclínica y clínica mediante la ciencia de precisión/personalizada.
U, 100%
13
La discrepancia entre la alta prevalencia de obesidad en las familias y la asociación relativamente débil con los predictores genéticos de la obesidad requiere investigación y clarificación científica.
A, 95%
14
Es plausible que las alteraciones en la función del tejido adiposo puedan tener un impacto significativo en la salud o estar asociadas con subtipos específicos de obesidad. Se requiere investigación para dilucidar mejor el impacto en la salud del tejido adiposo disfuncional frente al exceso de adiposidad o la distribución anormal de la grasa.
U, 100%
Tabla 3 Declaraciones de consenso: lagunas actuales en el conocimiento y prioridades de investigación futuras Grado de consenso acordado por los comisionados mediante un método tipo Delphi y porcentaje exacto indicado para cada grado de acuerdo. Grado U = 100 % de acuerdo (unánime), grado A = 90-99 % de acuerdo, grado B = 78-89 % de acuerdo, grado C = 67-77 % de acuerdo.
Resultados del método Delphi
Las tres rondas del método Delphi se completaron con una tasa de respuesta del 100 % (58 de 58 comisionados). Un total de 82 afirmaciones (incluidas definiciones y criterios de diagnóstico) alcanzaron consenso, de las cuales 49 (60 %) fueron unánimes y 33 (40 %) casi unánimes. Definimos 18 criterios para el diagnóstico de obesidad clínica en adultos (rango de consenso 90–100%; tabla 2 ), más 13 criterios en niños y adolescentes (rango de consenso 96–100%; tabla 2 ).
Avales de organizaciones científicas y de pacientes
Se remitió un documento que describe la metodología de la Comisión y las conclusiones del proceso de consenso a las sociedades científicas y organizaciones de pacientes pertinentes para que consideraran la aprobación formal de las definiciones y los criterios diagnósticos. En el apéndice 2 (págs. 2-3) se agradece a las organizaciones que formalizaron su aprobación antes de finales de diciembre de 2024. Las observaciones de estos grupos no modificaron las conclusiones de la Comisión, pero se utilizaron para mejorar la presentación de nuestros hallazgos en este manuscrito.Los miembros del grupo de expertos (comisionados) y las sociedades que respaldan el programa representan a numerosos países (incluidos países de ingresos altos, medios y bajos) y a todos los continentes. La figura del apéndice 2 (pág. 4) muestra los países representados por los comisionados o las organizaciones que respaldan el programa.
Redacción del manuscrito
El comité directivo elaboró un borrador del manuscrito, que se discutió con todos los comisionados, quienes aportaron comentarios adicionales. Se estableció el esquema final y se formó un subcomité de redacción para preparar el borrador inicial. Subgrupos del comité de redacción (FR, DEC, RHE, RVC, JPHW, WAB, FCS ISF, NJF-L, CWlR, NS, LAB, KMM, AM, TK, KWT, PS, WTG, JPK, J-MF-R, BEC, HT, AK, RFK, JV, MB, JBD, SRB, HJG y ER) se encargaron de la preparación de los distintos capítulos del manuscrito. Posteriormente, se invitó a todos los comisionados a revisar el borrador inicial y a aportar comentarios críticos para la edición del manuscrito (con la excepción de RLB; véase la sección de Agradecimientos), lo que dio lugar a la versión final. Los coautores de este manuscrito, entre los que se incluyen todos los comisionados excepto dos (véase Agradecimientos), aprobaron formalmente la versión final.
Definición y diagnóstico de enfermedades y estados prepatológicos en medicina
Principios generales
Aunque la noción de enfermedad pueda parecer obvia, no existe una definición precisa. Stanley Heshka y David Allison propusieron un enfoque integral para la definición de enfermedad: 27 (A) una condición del cuerpo, sus partes, órganos o sistemas, o una alteración de los mismos; (B) resultante de una infección, parásitos, causas nutricionales, dietéticas, ambientales, genéticas u otras; (C) que presenta un grupo de síntomas o signos característicos, identificables y marcados; y (D) una desviación de la estructura o función normal (descrita de diversas maneras como estructura o función anormal; función incorrecta; alteración del estado normal; interrupción, perturbación, cese, trastorno o desajuste de las funciones corporales o de los órganos).El término predisposición describe afecciones que no se encuentran en la etapa o el nivel que las clasificaría como enfermedad, pero tampoco en una etapa o nivel en el que las personas puedan ser declaradas completamente libres de enfermedad.<sup> 23</sup> Ejemplos de predisposición incluyen la infección por VIH, los pólipos adenomatosos de colon, la prediabetes y la osteopenia. La característica principal de estas afecciones es que pueden detectarse mediante programas de cribado y tratarse, evitando así el desarrollo de la enfermedad (por ejemplo, el SIDA, el cáncer de colon, la diabetes tipo 2 y la osteoporosis, respectivamente, para los ejemplos de predisposición mencionados).La noción de enfermedad implica una fisiopatología específica que puede causar alteraciones en un solo órgano o en múltiples órganos (enfermedades sistémicas). Fundamentalmente, sin embargo, las enfermedades se caracterizan por su capacidad de causar malestar, entendido como una experiencia objetiva y subjetiva de mala salud. El malestar implica una desviación del funcionamiento normal de los órganos y tejidos o del individuo en su totalidad. Se asocia típicamente con manifestaciones clínicas específicas —físicas y bioquímicas— que pueden utilizarse como criterios para el diagnóstico de la enfermedad. 19–23Aunque un proceso patológico puede existir sin síntomas manifiestos (por ejemplo, una neoplasia maligna en sus fases iniciales podría no presentar signos ni síntomas), la enfermedad es la característica distintiva de una enfermedad y se presenta como parte de su evolución típica. Las manifestaciones clínicas específicas de una enfermedad pueden ser o no patognomónicas, pero suelen agruparse en un fenotipo clínico característico. Las enfermedades también presentan una evolución temporal típica, con un empeoramiento de la disfunción orgánica y complicaciones típicas que, en última instancia, determinan el pronóstico. El reconocimiento de las manifestaciones clínicas típicas de una enfermedad (físicas o bioquímicas) permite su detección (diagnóstico) y su diferenciación de otras (diagnóstico diferencial).Por ejemplo, reconocemos la diabetes como una enfermedad (con subtipos) debido a su capacidad para causar un cuadro clínico típico, caracterizado por un conjunto distintivo de signos y síntomas físicos (p. ej., poliuria, polidipsia, fatiga o aumento del apetito) y alteraciones bioquímicas (p. ej., hiperglucemia, hiperinsulinemia o deficiencia de insulina) que reflejan la disfunción de órganos específicos. Dicha disfunción orgánica puede empeorar con el tiempo, evolucionando de forma característica y provocando complicaciones específicas en los órganos diana (p. ej., ceguera, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular o insuficiencia renal).Las enfermedades también pueden tener un efecto clínico más amplio, más allá de causar una afección específica. Debido a sus mecanismos fisiopatológicos subyacentes, pueden predisponer a otras enfermedades, facilitarlas o exacerbarlas, especialmente aquellas caracterizadas por una causa o fisiopatología parcialmente superpuesta. Los signos y síntomas de una enfermedad pueden ser comunes a otras, lo que frecuentemente plantea desafíos para el diagnóstico diferencial. A menudo, la evolución de la enfermedad a lo largo del tiempo, con el desarrollo de signos clínicos y bioquímicos adicionales y característicos, es lo que facilita el diagnóstico diferencial ( panel 3 ).Panel 3Definición de enfermedad y padecimiento en medicinaLas enfermedades se caracterizan por:•Una fisiopatología distinta que puede causar alteraciones en un solo órgano o en múltiples órganos (enfermedades sistémicas).•La capacidad de causar una enfermedad específica, entendida como una experiencia objetiva y subjetiva de mala salud.¿Qué es una enfermedad?•La enfermedad implica una desviación del funcionamiento normal de los órganos y tejidos o del individuo en su totalidad, y suele asociarse a manifestaciones clínicas específicas —físicas y bioquímicas— que pueden utilizarse como criterios para el diagnóstico de la enfermedad.Es importante destacar que los criterios diagnósticos de una enfermedad deben ser lo suficientemente precisos para detectarla (sensibilidad) y distinguirla (especificidad). Sin embargo, algunas afecciones presentan fisiopatología y manifestaciones clínicas similares (por ejemplo, lupus y síndrome de Sjögren, o enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa), lo que dificulta el diagnóstico diferencial.
Enfermedades crónicas
Algunas enfermedades crónicas pueden originarse en un tejido u órgano, pero su fisiopatología puede afectar directamente la estructura, la función o ambas de varios otros órganos y tejidos, generando una forma sistémica de enfermedad con múltiples manifestaciones clínicas, y una evolución y pronóstico característicos.Las enfermedades crónicas suelen progresar gradualmente a lo largo de un período prolongado y persistir durante un año o más ( p. ej., enfermedades cardiovasculares , reumatológicas, neurológicas, gastroenterológicas y diabetes). Estas enfermedades a menudo coexisten con otras afecciones, lo que agrava su impacto en la calidad de vida, aumenta el riesgo de discapacidad y mortalidad prematura.
Efecto del diagnóstico de enfermedades crónicas en el individuo afectado
La naturaleza crónica, a menudo incurable, de la enfermedad conlleva la sensación de que afectará todos los aspectos de la vida de la persona. La preocupación por el impacto de la enfermedad en la capacidad para realizar las actividades cotidianas y en la calidad de vida en general puede generar una gran inquietud respecto a la capacidad de trabajar, generar ingresos y mantener a la familia, entre otras cosas. Quienes reciben un diagnóstico de enfermedad crónica también suelen preocuparse por la mortalidad prematura. Por lo tanto, el diagnóstico de una enfermedad tiene profundas repercusiones psicológicas, que se suman a los efectos que la enfermedad tiene sobre la salud.Por todos estos motivos, un diagnóstico preciso de las enfermedades es fundamental. Los profesionales sanitarios deben garantizar la detección correcta de las enfermedades para permitir un acceso oportuno a la atención médica. Sin embargo, deben evitar el sobrediagnóstico de enfermedades crónicas, ya que esto podría tener consecuencias considerables e innecesarias tanto para la persona afectada como para la sociedad en general.
Criterios para el diagnóstico de enfermedades en especialidades médicas distintas de la obesidad
Analizar las definiciones y los diagnósticos de enfermedades crónicas en otras especialidades médicas puede poner de manifiesto diferencias con la obesidad que dificultan su conceptualización como enfermedad. Este análisis también puede facilitar el desarrollo de modelos diagnósticos adecuados para la obesidad.
Enfermedades inmunomediadas
Muchas enfermedades inmunomediadas (p. ej., las enfermedades reumatológicas) suelen causar afecciones crónicas y sistémicas. Estas enfermedades se originan en el tejido conectivo o lo afectan inicialmente, induciendo alteraciones estructurales y funcionales en diversos órganos, como las articulaciones, los tendones, los ligamentos, los huesos, los músculos, el corazón y los pulmones. Las enfermedades reumatológicas pueden tener causas autoinmunitarias, pero a menudo se desconoce su causa exacta. Las manifestaciones clínicas reflejan alteraciones estructurales y funcionales de las articulaciones y otros órganos, con signos de dolor, eritema, hinchazón o edema, limitación de la movilidad, deterioro funcional y disminución de la calidad de vida. Aunque diversas enfermedades inmunomediadas pueden presentar manifestaciones clínicas similares, las diferencias en el inicio, la localización y el momento de aparición de los síntomas, la ausencia o presencia de alteraciones biológicas específicas y su evolución temporal típica, permiten realizar un diagnóstico diferencial. Por ejemplo, las dos formas más comunes de artritis (artritis reumatoide y osteoartritis) presentan signos clásicos de artropatía, por lo que a menudo se requieren estudios diagnósticos adicionales, como análisis de sangre y radiografías, para diferenciarlas.<sup> 30,31</sup>
afecciones de salud mental
Los trastornos mentales se caracterizan por alteraciones en la cognición, la regulación emocional y la conducta.<sup> 27,32 </sup> El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5) define varios tipos de trastornos mentales según criterios específicos. El diagnóstico de estas afecciones requiere la identificación de síntomas y signos que indiquen la presencia de una disfunción interna.<sup> 33</sup> Por lo general, para confirmar el diagnóstico es necesario que estén presentes varios signos y síntomas dentro de un conjunto de manifestaciones clínicas características. Un examen exhaustivo de estos signos y síntomas es fundamental para garantizar un diagnóstico preciso.
Opiniones de los comisionados sobre la obesidad como enfermedad
La idea de la obesidad como enfermedad fue un tema controvertido también dentro de esta Comisión. Las opiniones iniciales divergieron sustancialmente, lo que indicaba claramente que no se alcanzaría un consenso sobre una definición general de obesidad como enfermedad, al menos según la definición actual. Una encuesta previa al método Delphi sobre si la obesidad es una enfermedad reveló que más de la mitad de los comisionados rechazaban la visión dicotómica implícita en la pregunta, pero apoyaban la idea de que la obesidad es un factor de riesgo para otras enfermedades y, en ocasiones, una enfermedad en sí misma. Solo alrededor de un tercio apoyaba la idea de la obesidad como enfermedad, y el resto de los comisionados no la consideraba como tal.Los principales argumentos citados en apoyo de la obesidad como enfermedad incluyeron evidencia de que el exceso de adiposidad está asociado con lo siguiente: mecanismos patogénicos claros (por ejemplo, inflamación, desequilibrios hormonales, alteraciones de la regulación del apetito o la saciedad y resistencia a la insulina); mayor riesgo de mortalidad; persistencia y recidiva a pesar del tratamiento, lo que concuerda con un proceso de enfermedad crónica y recurrente; y la clara asociación del exceso de adiposidad con complicaciones o enfermedades relacionadas que perjudican la salud.Quienes no apoyaban la idea de la obesidad como enfermedad, al menos según su definición actual, citaban los siguientes argumentos: algunas personas con un IMC igual o superior a los umbrales tradicionales de obesidad no presentan exceso de adiposidad (por ejemplo, atletas y personas con una masa magra superior a la media); un número considerable de personas con exceso de adiposidad no muestra signos evidentes de enfermedad; y, si bien existe una clara relación entre el IMC, la adiposidad y la prevalencia de enfermedades a nivel poblacional, el IMC y la masa grasa no aportan información sobre la salud a nivel individual. Por estas razones, la definición actual de obesidad y los métodos centrados en el IMC utilizados para su detección podrían sobrediagnosticar enfermedades en personas sanas ( figura 1 ).
Figura 1. La enfermedad es la pieza que falta en el enfoque tradicional de la obesidad.Mostrar subtítulo completoVisor de figuras
La evidencia objetiva y la lógica que sustentan ambas perspectivas sugieren problemas fundamentales en la concepción actual de la obesidad y en los métodos utilizados para su diagnóstico.Los ejemplos mencionados anteriormente de otras enfermedades crónicas demuestran que la noción de enfermedad en medicina implica fundamentalmente la capacidad de la enfermedad para causar malestar, entendido como una experiencia humana de mala salud, caracterizada por manifestaciones clínicas distintas secundarias a alteraciones continuas en el funcionamiento de órganos, tejidos o ambos.A diferencia de estos principios médicos generalmente aceptados, la definición actual de obesidad no ofrece una caracterización clara de la enfermedad que esta provoca. La descripción del efecto clínico de la obesidad se centra, en cambio, en los riesgos asociados a la adiposidad de desarrollar otras enfermedades; es decir, entidades clínicas distintas con su propia fisiopatología, manifestaciones clínicas, evolución y pronóstico.
La falta de una enfermedad claramente identificable causada por la obesidad no proporciona un sujeto para un diagnóstico preciso de la enfermedad, lo que representa un obstáculo importante para la consideración de la obesidad como una enfermedad ( panel 4 ).Panel 4
¿Enfermedad o no enfermedad? No es cuestión de todo o nada.
Tal como se define y mide actualmente, la obesidad no tiene el mismo significado para todas las personas afectadas. En este contexto, la pregunta de si la obesidad es una enfermedad está mal planteada, ya que presupone un escenario inverosímil de todo o nada, donde la obesidad es siempre una enfermedad o nunca lo es.
De hecho:
•Algunas personas con obesidad presentan problemas de salud objetivos debidos únicamente a la obesidad (es decir, síntomas graves o limitaciones en las actividades diarias debido a los efectos de la obesidad en los sistemas pulmonar, cardiovascular o musculoesquelético).
•Otras personas con obesidad podrían mantener una función normal de los órganos y una salud sustancialmente preservada a largo plazo.•El exceso de adiposidad también puede ser un signo de otras enfermedades o un efecto secundario de numerosos medicamentos.
•El IMC y otras medidas antropométricas pueden subestimar o sobreestimar el exceso de adiposidad y no proporcionan información sobre el funcionamiento de los órganos y tejidos.Trascendencia:
•La obesidad es una condición heterogénea, y un fenotipo de obesidad no necesariamente refleja una enfermedad en curso.•Las métricas de obesidad basadas en el IMC pueden clasificar erróneamente el exceso de adiposidad y podrían tanto subdiagnosticar como sobrediagnosticar enfermedades.•Se requiere una definición clínicamente relevante de obesidad para facilitar un debate más racional sobre la obesidad como enfermedad.Es necesario un análisis exhaustivo de las limitaciones del enfoque actual sobre la obesidad y los métodos utilizados para su diagnóstico, con el fin de abordar los problemas que dificultan el debate en torno a la obesidad.
Limitaciones del enfoque actual de la obesidad
Cuestiones conceptuales y prácticas en la definición actual de obesidad
Actualmente, la obesidad se concibe y define como un exceso de adiposidad que representa un riesgo para la salud.<sup>
34</sup> El diagnóstico actual de obesidad a nivel mundial se basa en el IMC, que se calcula dividiendo el peso en kilogramos entre la altura en metros al cuadrado. Según la OMS, un adulto con un IMC de 30 kg/m²
o superior se considera obeso.Esta definición se ha adoptado y utilizado ampliamente en estudios epidemiológicos, la práctica clínica y las políticas de salud pública.<sup>
35</sup> Sin embargo, diversos estudios han demostrado que el IMC no refleja la distribución de la grasa corporal ni la salud metabólica, y que otras medidas, como la circunferencia de la cintura o el porcentaje de grasa corporal, podrían ser más apropiadas.<sup>
36</sup> No obstante, el IMC sigue siendo la medida de obesidad más utilizada en todo el mundo y ayuda a identificar a las personas con riesgo de comorbilidades relacionadas con la obesidad.En una encuesta sobre las opiniones iniciales de los comisionados, una gran mayoría del grupo (~70%) estuvo de acuerdo en que la definición actual de obesidad (“acumulación anormal o excesiva de grasa que representa un riesgo para la salud”)
34 no es consistente con la noción de un estado de enfermedad independiente.Esta evaluación se basó principalmente en dos argumentos. Primero, el enfoque exclusivo en el riesgo en la definición de obesidad implica inherentemente que la enfermedad aún no se ha manifestado (y podría, al menos teóricamente, nunca manifestarse). Esta posibilidad es objetivamente cierta para algunas personas con obesidad, quienes parecen ser capaces de llevar una vida relativamente sana durante muchos años, o incluso toda la vida. De hecho, se puede argumentar legítimamente que un factor de riesgo no es necesariamente una enfermedad, y que una enfermedad debe diagnosticarse cuando se presenta, no antes.Muchas afecciones pueden predisponer a una persona a padecer enfermedades futuras, pero no se consideran enfermedades en sí mismas. Por ejemplo, aunque la gammapatía monoclonal de significado incierto puede ser precursora del mieloma múltiple, no se considera una enfermedad en sí misma.<sup>
37 </sup>En segundo lugar, el riesgo asociado a la obesidad no se refiere a una enfermedad específica, sino a un amplio abanico de otras afecciones, como la diabetes tipo 2, el cáncer y los trastornos mentales. Independientemente de la causalidad de dichas asociaciones, estas afecciones constituyen enfermedades por derecho propio y no pueden considerarse manifestaciones de un único proceso patológico.Por lo tanto, si la obesidad fuera solo una condición de riesgo para la salud (según su definición actual), sería difícil entender por qué debería considerarse una enfermedad.Sin embargo, existe amplia evidencia de que el exceso de adiposidad puede inducir directamente alteraciones estructurales y funcionales en múltiples tejidos y órganos (p. ej., hígado, corazón, pulmones, riñones y sistema musculoesquelético), causando un deterioro objetivo de la salud, independientemente de la aparición de otras enfermedades. Por lo tanto, se requiere una definición más precisa de obesidad —congruente con la evidencia de que el riesgo de otras enfermedades y la enfermedad crónica pueden estar asociados con el exceso de adiposidad— para explicar el impacto total de la obesidad en la salud.La Comisión también identificó otras limitaciones en la definición actual de obesidad. Una limitación importante es la falta de claridad sobre si, para definir la obesidad, deben estar presentes tanto la función anormal (metabólica, endocrina o ambas) del tejido adiposo como el exceso de masa de tejido adiposo. Hubo consenso general entre los comisionados en que la función anormal del tejido adiposo produce diversas alteraciones fisiológicas, como la resistencia a la insulina, contribuyendo así de manera crucial a las consecuencias metabólicas de la obesidad. Sin embargo, las alteraciones de la función del tejido adiposo no siempre son necesarias para que la obesidad afecte la salud, ya que esto también puede ocurrir a través de otros mecanismos. De hecho, los efectos físicos del exceso de masa grasa en los órganos (por ejemplo, la disminución de la capacidad pulmonar y las complicaciones musculoesqueléticas) o en el individuo en su conjunto pueden afectar la salud incluso sin alteraciones funcionales. Por el contrario, el tejido adiposo disfuncional puede inducir resistencia a la insulina y alteraciones metabólicas sin exceso de adiposidad (por ejemplo, lipodistrofia). En consecuencia, una definición precisa de obesidad debería dejar claro que el exceso de masa grasa es la característica fundamental de la obesidad, mientras que la función anormal del tejido adiposo podría o no formar parte de la obesidad (es decir, la obesidad debería definirse por el exceso de masa grasa, con o sin función anormal).
El problema del IMC
La definición actual de obesidad basada en el IMC presenta varias limitaciones.
38,39El IMC no distingue entre masa grasa y masa magra ni tiene en cuenta las diferencias en la distribución de la grasa corporal. Por consiguiente, algunas personas con un IMC dentro del rango considerado normal o con sobrepeso (p. ej., 18,5–29,9 kg/m²
en personas de ascendencia europea) podrían tener exceso de grasa corporal y un mayor riesgo de morbilidad relacionada con la obesidad. Por ejemplo, el IMC puede subestimar la masa grasa en personas mayores, en personas que han perdido masa ósea o muscular y en personas de ciertas etnias (p. ej., poblaciones asiáticas), lo que conlleva un infradiagnóstico de la obesidad.<sup>
35,40 </sup>Por el contrario, algunas personas con un IMC dentro del rango que actualmente define la obesidad (superior a 30 kg/m²
en personas de ascendencia europea) no presentan exceso de masa grasa ni mayor riesgo de morbilidad o mortalidad.⁴¹ Por ejemplo, en personas con mayor masa ósea o muscular esquelética, como los atletas, el IMC puede sobrediagnosticar la obesidad; ejemplos famosos de estas clasificaciones erróneas son boxeadores legendarios y mariscales de campo de la Liga Nacional de Fútbol Americano (NFL) .⁴²
La relación entre la obesidad según el IMC y la mortalidad tiene forma de U, y factores como el historial de tabaquismo, enfermedades ocultas, pérdida de peso involuntaria reciente, variabilidad del peso y el patrón de distribución de la grasa corporal influyen en la forma de la curva de IMC frente a mortalidad.<sup>
43</sup> Además, la calidad general de la dieta y el nivel de actividad física o condición física modulan significativamente el riesgo asociado a cualquier valor de IMC, independientemente de la composición corporal.
<sup>44</sup> Sin embargo, excluir a individuos del análisis en función de dichos factores puede generar sesgos.<sup>
45,46 </sup>Otras medidas, como la circunferencia de la cintura o el porcentaje de grasa corporal, podrían ser más precisas para detectar el exceso de adiposidad y, por lo tanto, como indicadores de los riesgos para la salud relacionados con la obesidad.<sup>
47</sup> Por ejemplo, numerosos estudios poblacionales han demostrado que, dentro de cada categoría de IMC considerada, a mayor circunferencia de la cintura, mayor es el riesgo de morbilidad o mortalidad.<sup>
36</sup>Además de poder clasificar erróneamente el exceso de adiposidad, el IMC no proporciona información sobre el estado funcional de los tejidos y órganos, ni sobre la capacidad de un individuo para realizar actividades diarias normales, que son dos criterios fundamentales para la evaluación de la salud de una persona.Por lo tanto, la definición actual de obesidad basada en el IMC puede subestimar o sobreestimar tanto la adiposidad como la enfermedad (
Figura 2. Limitaciones de la definición de obesidad basada en el IMCMostrar subtítulo completoVisor de figuras
El riesgo de infradiagnóstico puede retrasar o incluso impedir el acceso a la atención médica; sin embargo, el riesgo de sobrediagnosticar la obesidad es particularmente preocupante por sus posibles repercusiones negativas en los sistemas de salud y la sociedad. Una consecuencia práctica de definir la obesidad como una enfermedad, según su definición actual basada en el IMC, es que aproximadamente entre el 30 % y el 40 % de la población de algunos países sería diagnosticada con esta enfermedad en este momento y, de la noche a la mañana, podría optar a prestaciones por discapacidad o tratamientos costosos (y potencialmente innecesarios). Estas prestaciones convertirían la obesidad en un problema financiera y socialmente insoluble.Aunque no es apropiado como parámetro clínico, el IMC sigue siendo una medida universalmente aceptada de obesidad a nivel individual. De hecho, los umbrales del IMC se utilizan habitualmente en la práctica clínica para clasificar la gravedad de la obesidad (clase 1, 2 o 3 [p. ej., IMC de 30-34,9 kg/m² , 35-39,9 kg/m² o >40 kg/m²
, respectivamente, para personas de ascendencia europea]), establecer indicaciones para intervenciones terapéuticas o determinar la cobertura de los tratamientos para la obesidad por parte de las aseguradoras. Fundamentalmente, el IMC se ha convertido en parte integral de la definición actual de obesidad, ya que la mayoría de los servicios de salud, organizaciones médicas y agencias de salud pública recomiendan el uso de un umbral de IMC (es decir, 30 kg/m² en personas de ascendencia europea) para diagnosticar la obesidad.Por todos estos motivos, el uso del IMC para el diagnóstico de la obesidad representa una importante barrera tanto para la comprensión como para la aceptación de la obesidad como enfermedad.Varias organizaciones profesionales, entre ellas la Asociación Americana de Endocrinología Clínica y la Asociación Europea para el Estudio de la Obesidad, han recomendado considerar las anomalías fisiopatológicas en la masa, distribución y función del tejido adiposo como criterios más apropiados que los centrados en el IMC para evaluar el efecto del exceso de adiposidad en la salud. 48,49Hubo un amplio consenso entre los comisionados (98%) en que el uso del IMC debería restringirse a la detección de pacientes con posible obesidad ( tabla 1 ), mientras que otras medidas de adiposidad son esenciales para confirmar el diagnóstico de obesidad (es decir, exceso de adiposidad) a nivel clínico. Además de estas medidas adicionales, deberían utilizarse criterios objetivos y clínicamente relevantes para la obesidad en la evaluación de la salud o enfermedad de una persona.
Limitaciones de otras medidas antropométricas de adiposidad
Otras medidas antropométricas, como la circunferencia de la cintura, el índice cintura-cadera y el índice peso-talla, se han propuesto como métodos alternativos al IMC para el diagnóstico de la obesidad. Sin embargo, estas medidas antropométricas también presentan limitaciones importantes.<sup> 45</sup>Las mediciones de la circunferencia de la cintura y el índice cintura-cadera pueden variar entre poblaciones y entre sexos. Estas mediciones podrían no reflejar con precisión la acumulación de grasa subcutánea y visceral, la cual está estrechamente asociada con un mayor riesgo de enfermedades metabólicas.<sup> 2 </sup> Además, personas con adiposidad visceral similar pueden presentar diferencias en su perfil de factores de riesgo. Otros depósitos de grasa ectópica, como la grasa hepática, también contribuyen a las variaciones en el riesgo para la salud. <sup>50</sup>Si bien el uso de medidas antropométricas como alternativas o complemento del IMC podría mejorar la detección del exceso de adiposidad y la predicción del riesgo cardiometabólico, al igual que el IMC no constituyen una medida fiable de una enfermedad en curso.Las medidas antropométricas se han estudiado ampliamente como predictores del riesgo metabólico, pero mucho menos como indicadores de disfunción orgánica persistente causada por la obesidad. Por lo tanto, al igual que ocurre con el IMC, los métodos diagnósticos basados exclusivamente en medidas antropométricas pueden subdiagnosticar o sobrediagnosticar enfermedades.Se ha sugerido que la adición de marcadores bioquímicos, como los niveles de triglicéridos plasmáticos, a la medición de la circunferencia de la cintura —un fenotipo descrito como cintura hipertrigliceridémica— es un método útil para identificar a personas con exceso de tejido adiposo visceral y grasa ectópica.<sup> 51</sup> Si bien este enfoque podría aumentar la precisión en la identificación de personas con mayor riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares en el futuro, persisten las dudas sobre su validez como medida de la enfermedad en curso.<sup> 52 </sup>Sin una definición clara de la enfermedad causada por la obesidad, no es posible establecer qué biomarcadores, y con qué umbrales específicos, poseen validez clínica objetiva como medidas de la enfermedad en la obesidad. Además, la disponibilidad y el costo de las pruebas bioquímicas pueden limitar su implementación generalizada en la práctica clínica, especialmente debido a la variabilidad en su fiabilidad.
Caracterización clínica actual de la obesidad
La narrativa tradicional sobre los efectos de la obesidad en la salud enfatiza la relación entre el exceso de adiposidad y numerosas enfermedades y afecciones.<sup> 53,54</sup> Si bien esta narrativa es útil para alertar a clínicos, legisladores, pacientes y al público en general sobre la necesidad de abordar la obesidad con seriedad, podría contribuir a ideas erróneas sobre el enfoque clínico de la obesidad, en comparación con otras enfermedades crónicas .Describir el efecto de la obesidad en la salud a través de otras enfermedades implica inherentemente que la aparición de otras enfermedades es necesaria para que la obesidad cause problemas de salud. En consecuencia, los sistemas de puntuación y estadificación de la obesidad, así como las políticas de cobertura de tratamientos, estiman el efecto clínico de la obesidad en función de la presencia de otras enfermedades, a menudo denominadas comorbilidades.<sup> 16–18 </sup>Estas prácticas generan una paradoja: personas con problemas de salud objetivos debido únicamente a la obesidad (es decir, síntomas graves o limitaciones en sus actividades diarias por los efectos de la obesidad en los sistemas pulmonar, cardiovascular o musculoesquelético) pueden verse privadas de atención médica por la supuesta ausencia de comorbilidades. Esta paradoja se evidencia en las actuales políticas regulatorias y de seguros para fármacos contra la obesidad y cirugía bariátrica o metabólica, que exigen la presencia de una o más comorbilidades para la indicación y cobertura del tratamiento.La narrativa convencional sobre los efectos de la obesidad en la salud también podría contribuir a la controversia en torno a la idea de la obesidad como enfermedad. Quienes apoyan esta noción consideran que los fuertes vínculos, posiblemente causales, entre la obesidad y la diabetes tipo 2 o el cáncer constituyen una demostración suficientemente razonable de que la obesidad en sí misma es una enfermedad. Sin embargo, los críticos argumentan que si la aparición de otra enfermedad, con su propia fisiopatología y manifestaciones clínicas, es necesaria para que la obesidad cause enfermedad, entonces la idea de la obesidad como una enfermedad independiente presenta fallas lógicas, fisiopatológicas y clínicas.Estos argumentos aparentemente irreconciliables resultan de una narrativa que destaca solo evidencia parcial e indirecta de los efectos negativos del exceso de adiposidad en la salud, y no reconoce las consecuencias directas de la obesidad misma en los tejidos y órganos, con la consiguiente enfermedad ( figura 1 ).
Opiniones y actitudes sobre la obesidad entre pacientes, profesionales de la salud y responsables políticos
El debate en torno a la idea de la obesidad como enfermedad suscita reacciones polarizadas y a menudo emocionales, basadas frecuentemente en consideraciones no médicas.Quienes apoyan esta idea suelen citar que tal medida minimizaría el estigma y la discriminación relacionados con el peso, al desviar la atención de la culpabilización del individuo. Este resultado es plausible e incluso deseable, pero podría decirse que no justifica que una condición médica se considere una enfermedad. Los críticos de esta idea temen que definir la obesidad como una enfermedad pueda llevar a las personas con obesidad a percibirse como víctimas y eximirlas de la responsabilidad personal de controlar su peso, como la adopción de hábitos de vida saludables.<sup> 55,56</sup> Este argumento tampoco debería ser motivo para no considerar la obesidad como una enfermedad si la evidencia médica demuestra lo contrario. De hecho, muchas enfermedades crónicas están sustancialmente influenciadas por los hábitos de vida (por ejemplo, la diabetes tipo 2, el cáncer y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC]), sin embargo, su estatus como enfermedad no se cuestiona.Determinar si la obesidad es una enfermedad o no es, esencialmente, una cuestión médica. Como tal, debe abordarse con el rigor de la investigación científica, utilizando argumentos fundamentados en la evidencia clínica y biológica. La respuesta a esta pregunta debe, por lo tanto, ser objetiva, coherente con el resto de la medicina y no estar motivada por la consecución de otros objetivos, por muy nobles, bienintencionados o deseables que sean.Dicho esto, esta Comisión analizó perspectivas médicas y no médicas en torno a la obesidad y su consideración como enfermedad, las cuales se resumen a continuación.
Opiniones de las personas con obesidad
Una creencia común entre las personas con obesidad es que la pérdida de peso es su responsabilidad.<sup> 57</sup> Esta perspectiva podría contribuir a retrasos en la búsqueda de atención médica para la obesidad. <sup>57,58</sup> Las encuestas de investigación también sugieren que solo alrededor de la mitad de las personas con obesidad creen que el peso de un individuo podría afectar negativamente su salud futura, una cifra considerablemente menor a la reportada por los profesionales de la salud.<sup> 57</sup>Las barreras más citadas para el control eficaz de la obesidad son la falta de ejercicio y de motivación. Sin embargo, algunos estudios han cuestionado el papel del sedentarismo como causa de la obesidad en las sociedades modernas. 59Las personas con obesidad manifiestan no iniciar conversaciones sobre su peso principalmente porque creen que el control del peso es su responsabilidad y que ya saben lo que necesitan para lograrlo.<sup> 57</sup> Si bien durante las consultas se habla del tratamiento de la obesidad, el seguimiento no suele ser rutinario. En un estudio realizado en Canadá con 2545 participantes, solo el 28 % de las personas con obesidad informó que tenía programada una cita de seguimiento.<sup> 58</sup> Al evaluar la efectividad percibida del tratamiento, las intervenciones en el estilo de vida (p. ej., alimentación saludable y actividad física) se consideran más útiles que el tratamiento médico entre las personas con obesidad.<sup> 57</sup> Estas actitudes y comportamientos hacia la obesidad y su tratamiento parecen ser comunes entre las personas con obesidad en diferentes regiones del mundo.<sup> 60–62</sup>
Opiniones y actitudes de los profesionales de la salud sobre la obesidad
Los prejuicios hacia los pacientes con obesidad son comunes entre los médicos y otros profesionales de la salud, lo que a menudo repercute negativamente en la atención al paciente. <sup>11,63</sup> En 2003, Foster y sus colegas utilizaron un cuestionario para examinar la opinión de los médicos sobre los pacientes con obesidad, incluyendo las causas y el tratamiento. <sup>64</sup> Si bien se consideró importante el sobrepeso y una dieta rica en grasas, los encuestados señalaron la inactividad física como la causa más relevante de la obesidad. Los pacientes con obesidad fueron descritos como poco atractivos, torpes e incumplidores del tratamiento. Además, quienes respondieron afirmaron que el tratamiento de la obesidad era menos eficaz que el de nueve de cada diez enfermedades crónicas. La mayoría (75%) de los médicos consideró que una reducción del 10% del peso era suficiente para mejorar las complicaciones de salud relacionadas con la obesidad, pero alegaron que la insuficiente remuneración limitaba su capacidad para tratarla adecuadamente. Aunque el estudio de Foster y sus colegas se realizó hace muchos años, aún persisten prejuicios similares entre los profesionales de la salud.<sup> 11</sup>Un metaanálisis de 2022 de estudios sobre prejuicios relacionados con el peso entre profesionales de la salud halló que médicos, enfermeros, dietistas, psicólogos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, logopedas, podólogos y fisiólogos del ejercicio presentaban actitudes implícitas o explícitas (o ambas) prejuiciosas hacia las personas con obesidad. 65Otro grupo multidisciplinario de expertos internacionales constató que las personas con obesidad se enfrentan con frecuencia a prejuicios o estigmas que se extienden desde sus interacciones sociales hasta el ámbito laboral y los centros de atención médica, lo que les ocasiona daños psicológicos y físicos.<sup> 11</sup> El objetivo del documento publicado por este grupo era informar a las organizaciones profesionales, los medios de comunicación, las autoridades de salud pública, las instituciones académicas y los gobiernos sobre dicho estigma, con el fin de impulsar la formación en este ámbito para corregir esta deficiencia en la evaluación y la atención clínica.La evaluación clínica de pacientes con obesidad y complicaciones relacionadas también presenta numerosos sesgos y dificultades. Algunos ejemplos concretos son las deficiencias en la derivación a cirugía bariátrica o metabólica,<sup> 66</sup> donde solo se deriva a menos del 1 % de los candidatos quirúrgicos aptos,<sup> 67 </sup> la insuficiencia de derivaciones para cirugía lumbar no instrumentada, <sup>68</sup> la indicación y derivación inadecuadas para trasplante hepático, <sup>69</sup> los problemas raciales o étnicos relacionados con el acceso a la atención médica, <sup>70 </sup> el riesgo, la recurrencia y la supervivencia del cáncer de próstata,<sup> 71 </sup> la reanimación cardiopulmonar, <sup>72</sup> la cirugía mínimamente invasiva de cáncer ginecológico, <sup>73 </sup> las cefaleas tensionales, <sup>74</sup> la artroplastia total de cadera<sup> 75</sup> y la hemodiálisis. <sup>76</sup> Una revisión sistemática informó sobre barreras para la detección del cáncer, incluida la reticencia de los médicos a realizar citologías cervicales a mujeres con obesidad, alegando dificultades técnicas y falta de espéculos del tamaño adecuado. Además, la misma revisión sistemática informó que a los médicos les resultaba difícil realizar exploraciones mamarias y mamografías en personas con obesidad debido a las dificultades para examinarlas y a problemas técnicos con las pruebas de detección mamográfica. 77
Consecuencias de las ideas erróneas y las actitudes negativas sobre la obesidad
Las percepciones y actitudes hacia la obesidad entre pacientes, profesionales sanitarios y responsables políticos son manifiestamente incongruentes con la consideración y el enfoque que se suele reservar para otras enfermedades crónicas.
La extendida idea de que la obesidad es una cuestión de responsabilidad personal solo explica en parte la falta de valoración de su urgencia clínica, ya que este mismo problema no parece afectar a otras enfermedades crónicas (p. ej., cáncer de pulmón) que también podrían estar relacionadas con el estilo de vida.
La falta de una identidad clínica definida para la obesidad como enfermedad no proporciona un objetivo claro, y por lo tanto, tampoco urgencia, para la intervención clínica, y respalda la idea de que la pérdida de peso es simplemente un medio para prevenir enfermedades futuras. En este contexto, quizás no sorprenda que, con frecuencia, se utilicen estrategias más adecuadas para la prevención primaria en lugar del tratamiento, incluso en personas que ya han desarrollado obesidad grave (p. ej., IMC >40 kg/m² ) y presentan un estado de salud comprometido.
Es necesario replantear el efecto clínico de la obesidad para explicar cómo esta puede ser tanto un factor de riesgo para otras enfermedades como una causa directa de la misma. Por lo tanto, la definición de obesidad clínica subsana una laguna en la caracterización de la obesidad como causa directa de mala salud, y puede ser una forma eficaz de abordar las ideas erróneas y los prejuicios generalizados que desorientan la toma de decisiones entre pacientes, profesionales sanitarios y responsables políticos.
Replantear la obesidad y su caracterización clínica
La obesidad puede aumentar el riesgo de otras enfermedades y mortalidad prematura, provocar enfermedades por sí misma, o ambas cosas. Por lo tanto, se justifica una mejor caracterización etiológica, fisiopatológica y clínica de la obesidad.
Tipos de obesidad
Clasificación por causa
En función de la causa del exceso de adiposidad, esta Comisión distingue entre categorías de obesidad primaria, secundaria y genética.La obesidad genética se refiere a trastornos genéticos conocidos que se caracterizan por hiperfagia, otros comportamientos alimentarios anormales y la aparición temprana de exceso de adiposidad, generalmente en los primeros años de vida o durante la infancia. Entre las formas genéticas de obesidad se incluyen, por ejemplo, el síndrome de Prader-Willi, la deficiencia congénita de leptina y las mutaciones del receptor de melanocortina 4.Las formas secundarias de obesidad se asocian con diversas enfermedades y afecciones (p. ej., síndrome de Cushing e hipotiroidismo) y medicamentos (p. ej., esteroides, antidepresivos y antipsicóticos). En estos casos, el exceso de adiposidad se asocia con otros signos y síntomas típicos de la enfermedad o afección responsable.La obesidad primaria se produce por causas desconocidas y es la forma más frecuente.
Clasificación fenotípica
La obesidad puede presentarse con un fenotipo androide predominante (depósito de grasa predominantemente central o visceral) o un fenotipo ginoide (grasa almacenada principalmente alrededor de las caderas y los muslos). La adiposidad central (fenotipo androide) y la disfunción del tejido adiposo se han asociado con un mayor riesgo de enfermedades metabólicas y mortalidad futuras.<sup> 78</sup>
Diagnóstico del estado de obesidad
Para mitigar el riesgo de una clasificación errónea, dado que el IMC no refleja directamente la masa grasa, la evaluación clínica de la obesidad debería incluir idealmente medidas adicionales de adiposidad (otras medidas antropométricas o la medición directa de la masa de tejido adiposo) para confirmar el estado de obesidad (es decir, el exceso de adiposidad). Deben utilizarse umbrales específicos por edad, sexo y etnia o país para todas las medidas antropométricas (para los umbrales específicos por etnia y pediátricos, véase el apéndice 2, págs. 11-15).
Patogenia de las enfermedades relacionadas con la obesidad versus enfermedad inducida por la obesidad
Los mecanismos patogénicos que conducen a la acumulación de adiposidad excesiva se analizan en la sección «Evidencia mecanística de la enfermedad en la obesidad». Una vez desarrollada, la obesidad puede tener efectos negativos en la salud, aumentando la probabilidad de desarrollar numerosas enfermedades y afecciones (p. ej., diabetes tipo 2, cáncer y enfermedades cardiovasculares). Estas enfermedades relacionadas con la obesidad comparten parcialmente una fisiopatología con la obesidad, o pueden verse facilitadas por uno o más mecanismos subyacentes de la obesidad (p. ej., resistencia a la insulina, hiperinsulinemia, inflamación de bajo grado y depósito ectópico de grasa). Sin embargo, las enfermedades relacionadas con la obesidad constituyen enfermedades por sí mismas, que requieren otros factores causales y mecanismos patogénicos para su desarrollo; además, presentan su propio conjunto específico de manifestaciones clínicas y una evolución temporal particular.Diversos mecanismos fisiopatológicos derivados del exceso de adiposidad pueden causar directamente alteraciones estructurales y funcionales en otros tejidos y órganos. Dichas alteraciones no requieren mecanismos patogénicos adicionales, más allá de las características propias de la obesidad, y por lo tanto pueden desarrollarse independientemente de la presencia de otras enfermedades relacionadas con la obesidad. Entre los mecanismos responsables de las alteraciones de tejidos y órganos causadas directamente por la obesidad se incluyen la inflamación, la fibrosis, la acumulación de grasa ectópica, la presión hemodinámica y mecánica ejercida directamente sobre los sistemas orgánicos y las limitaciones impuestas por el exceso de peso corporal al individuo ( figura 3 ).
Figura 3. Fisiopatología de la obesidad clínica
Las alteraciones en el funcionamiento normal de los tejidos y órganos dan lugar a manifestaciones clínicas, entre las que se incluyen diversos signos, síntomas y alteraciones bioquímicas que suelen observarse en personas con obesidad. Con el tiempo, el empeoramiento de la disfunción orgánica o el daño a órganos terminales puede provocar un mayor deterioro clínico, lo que conlleva complicaciones específicas y potencialmente mortales ( figura 4 ).
Figura 4. Obesidad clínica y preclínicaMostrar subtítulo completoVisor de figuras
Marco conceptual para la obesidad clínica y preclínica
Aunque no existe una definición precisa de enfermedad, la descripción más común es la de una «desviación perjudicial del estado estructural o funcional normal de un organismo, asociada a signos y síntomas específicos y limitaciones en las actividades diarias». 79El estado de obesidad por sí solo, ya sea medido por exceso de peso, IMC u otras medidas antropométricas, no proporciona información sobre la presencia de una desviación perjudicial del estado normal del organismo o sus órganos. Además, el estado de obesidad no implica signos ni síntomas específicos, más allá de la corpulencia, y puede o no estar asociado con limitaciones en las actividades diarias de la persona afectada. Por todo ello, los comisionados coincidieron en que un diagnóstico de enfermedad debida a la obesidad no puede coincidir únicamente con un exceso de adiposidad.Se utilizó un cuestionario previo al método Delphi para elaborar una definición operativa de obesidad clínica para la Comisión, entendida como un estado objetivo de enfermedad crónica causado directamente por el exceso de adiposidad. En consonancia con la definición general de enfermedad en medicina, los comisionados acordaron que la obesidad clínica debía definirse por la combinación de acumulación excesiva de grasa con signos y síntomas específicos de disfunción orgánica continua, disminución de la capacidad para realizar actividades cotidianas, o ambas.Este marco reconoce que deben cumplirse dos condiciones para la definición de obesidad clínica ( figura 5 ): acumulación excesiva de grasa (un componente antropométrico) y los efectos de la adiposidad anormal en la salud (un componente clínico).
Figura 5. Modelo diagnóstico de obesidad clínicaMostrar subtítulo completoVisor de figuras
Los comisionados también acordaron que la obesidad debería clasificarse como obesidad clínica u obesidad preclínica, según la presencia (obesidad clínica) o ausencia (obesidad preclínica) de alteraciones funcionales de órganos y tejidos. Esta diferenciación reconoce que el desarrollo de signos y síntomas clínicos (implícitos en la definición de obesidad clínica y otras enfermedades crónicas) requiere una desviación sustancial de la función normal de los órganos. Si bien la obesidad también puede provocar cambios en la estructura de los órganos (p. ej., hígado graso u otros depósitos de grasa ectópica), se acordó que dichos cambios estructurales por sí solos generalmente no serían suficientes para causar manifestaciones clínicas importantes si se conserva la función normal de los órganos (
figura 4 ).Esta distinción pragmática entre obesidad preclínica y clínica permite diferenciar entre individuos con buena salud (obesidad preclínica) y aquellos que ya padecen alguna enfermedad debido únicamente a la obesidad (obesidad clínica). Este nuevo enfoque identifica a pacientes con un estado de salud objetivamente diferente, distinto riesgo de progresión de la enfermedad, diferente pronóstico y, por lo tanto, con diferentes necesidades y urgencia de atención ( paneles 5 y 6 ).Panel 5Definición y diagnóstico de la obesidad clínica
¿Qué es la obesidad clínica?La obesidad clínica es una enfermedad crónica que resulta de alteraciones en la función de los órganos o del organismo en su conjunto, inducidas directamente por el exceso de adiposidad, independientemente de la presencia de otras enfermedades relacionadas con la adiposidad. Puede provocar complicaciones que alteran la vida o incluso la ponen en peligro.
¿Qué caracteriza la obesidad clínica?Una combinación de un fenotipo de obesidad con signos, síntomas, limitaciones en las actividades diarias, o cualquier combinación de estos.
¿La obesidad clínica es lo mismo que la obesidad metabólicamente no saludable?No: la obesidad clínica no es un indicador de riesgo cardiometabólico, sino una enfermedad crónica causada directamente por el exceso de adiposidad. La obesidad clínica puede deberse a alteraciones en órganos que no participan en la regulación metabólica. Por lo tanto, una persona con signos y síntomas musculoesqueléticos o respiratorios por exceso de adiposidad padece obesidad clínica incluso con una función metabólica normal.
¿Cómo diagnosticar la obesidad clínica?El diagnóstico de obesidad clínica requiere el cumplimiento de los dos criterios principales siguientes:•Criterio antropométrico•La confirmación del exceso de grasa corporal se realiza mediante al menos otro criterio antropométrico (p. ej., circunferencia de cintura) o mediante la medición directa de la grasa, si está disponible, además del IMC. Sin embargo, en la práctica, es razonable asumir la presencia de adiposidad excesiva en personas con niveles muy altos de IMC (p. ej., >40 kg/m² .•Criterios clínicos (incluye uno o ambos de los siguientes)•Signos o síntomas de disfunción continua de los sistemas orgánicos (véase la tabla 2 )•Limitaciones de movilidad u otras actividades básicas de la vida diaria (por ejemplo, bañarse, vestirse, ir al baño, la continencia y la alimentación) ajustadas a la edad.
¿Cómo se debe abordar la obesidad clínica?Las personas con obesidad clínica deben tener acceso oportuno a una atención integral y a tratamientos basados en la evidencia, según corresponda a las personas con una enfermedad crónica y potencialmente mortal o que altera su vida.Panel 6Definición de obesidad preclínica
¿Qué es la obesidad preclínica?La obesidad preclínica es esencialmente un fenotipo físico, caracterizado por un exceso de adiposidad y la ausencia de signos y síntomas importantes de disfunción orgánica debida a la obesidad.
¿La obesidad preclínica es un estado previo a la enfermedad?No, la obesidad preclínica es una condición muy heterogénea: en algunas personas podría representar una etapa temprana de la obesidad clínica (en cuyo caso podría ser un estado prepatológico), mientras que en otras puede ser un fenotipo con menor tendencia a afectar directamente la función de los órganos, o un signo de otras enfermedades o efectos secundarios de medicamentos.
¿La obesidad preclínica es lo mismo que el sobrepeso o la preobesidad?No, la definición de obesidad preclínica implica en realidad la confirmación de niveles de obesidad con exceso de adiposidad (no simplemente un nivel de sobrepeso según el IMC) más una evaluación clínica de la función orgánica preservada.
¿La obesidad preclínica es lo mismo que la obesidad metabólicamente sana?No, la obesidad puede provocar enfermedades al afectar a múltiples órganos, no solo a los implicados en la regulación metabólica. Por consiguiente, la obesidad preclínica indica que se conserva la función de todos los órganos potencialmente afectados por la obesidad, no solo de los implicados en la regulación metabólica.
¿Cuáles son las implicaciones clínicas de la obesidad preclínica?Las personas con obesidad preclínica deben ser consideradas como personas con un riesgo variable, pero generalmente mayor (dependiendo de la edad, la etnia, la predisposición familiar, la distribución de la grasa corporal, etc.) de desarrollar enfermedades relacionadas con la obesidad, obesidad clínica propiamente dicha o ambas.
¿Cómo se debe abordar la obesidad preclínica?Las personas con obesidad preclínica deben someterse a pruebas de detección y seguimiento adecuados a tiempo para garantizar el diagnóstico precoz de una posible obesidad clínica y otras enfermedades relacionadas con la adiposidad. Algunas personas con obesidad preclínica también deben tener acceso al tratamiento adecuado cuando sea necesario para reducir un riesgo considerablemente elevado de desarrollar obesidad clínica y otras enfermedades y afecciones relacionadas con la obesidad, o cuando la reducción de la obesidad pueda facilitar el tratamiento de otras enfermedades (por ejemplo, trasplantes, cirugía ortopédica para otras afecciones y tratamiento de ciertos tipos de cáncer).Aunque la obesidad se sitúa en un continuo biológico, la salud y la enfermedad son condiciones dicotómicas que pueden distinguirse objetivamente y comprenderse intuitivamente tanto por clínicos como por pacientes. Distinguir entre obesidad preclínica y clínica es un enfoque práctico y médicamente significativo para simplificar un problema de salud que, de otro modo, sería complejo y quizá intratable.
Modelo para el diagnóstico de la obesidad clínica
Modelo antropométrico versus modelo clínico
Aunque se han sugerido medidas antropométricas y biomarcadores alternativos como posibles sustitutos del IMC como herramientas de diagnóstico o para fundamentar las decisiones sobre el tratamiento, no se han utilizado como medida de salud en pacientes individuales y tendrían una precisión diagnóstica insuficiente como medida de una enfermedad en curso.El diagnóstico de enfermedades en otras áreas de la medicina se basa generalmente en la detección de signos y síntomas inducidos por la disfunción de órganos o del organismo en su conjunto (véase la sección Enfermedades crónicas). Dado que la enfermedad causada específicamente por la obesidad no se ha caracterizado clínicamente ante esta Comisión, actualmente no existen medidas antropométricas ni biomarcadores con la precisión diagnóstica suficiente para concebir un modelo diagnóstico de obesidad clínica basado en un único criterio (como sí existe para la diabetes).De acuerdo con la definición de obesidad clínica como una enfermedad crónica, los comisionados convinieron en que su diagnóstico debe basarse en manifestaciones clínicas objetivas de disfunción orgánica relacionada con la obesidad o alteraciones en las actividades diarias ( figura 5 ). Por lo tanto, el diagnóstico de obesidad clínica, al igual que el de otras enfermedades crónicas, requiere la evaluación de la historia clínica del paciente, una exploración física y las pruebas de laboratorio o de imagen pertinentes, según sea necesario. Al igual que en el resto de la medicina, el diagnóstico de obesidad clínica debe ser realizado por profesionales médicos en un entorno clínico. Dependiendo del paciente, el diagnóstico puede realizarse en atención primaria o requerir atención especializada.
Principios para la identificación de criterios diagnósticos
La comisión acordó que los criterios diagnósticos adecuados de obesidad clínica deben reflejar disfunciones de órganos o tejidos, signos o síntomas relacionados, o ambos, que: ocurran con frecuencia en la obesidad, aunque no sean exclusivos de ella (es decir, fundamento clínico); estén claramente vinculados a mecanismos fisiopatológicos de la obesidad, incluidos mecanismos metabólicos, hormonales, inflamatorios o psicológicos (es decir, fundamento fisiopatológico); y contribuyan sustancialmente al efecto de la obesidad en la salud física, la salud mental o ambas, del individuo (es decir, fundamento del impacto en la salud).
Evaluación del efecto de la obesidad en los tejidos u órganos y las actividades diarias
Durante reuniones virtuales, miembros del grupo y expertos invitados (véase la sección de Agradecimientos) revisaron y presentaron evidencia sobre el efecto específico de la obesidad en tejidos y órganos. Se analizaron diversos métodos disponibles para evaluar la capacidad de una persona para realizar actividades cotidianas, con el fin de determinar su idoneidad para evaluar el efecto de la obesidad en el individuo en su conjunto. Presentamos un resumen de esta evidencia en la sección «Manifestaciones clínicas de la disfunción orgánica directamente causada por la obesidad en adultos» y en la sección equivalente para niños y adolescentes.
Evidencia mecanicista de la enfermedad en la obesidad
Causas de la obesidad
Las causas de la obesidad son multifactoriales y aún no se comprenden del todo.<sup>
2,5,80</sup> Factores genéticos, ambientales, psicológicos, nutricionales y metabólicos pueden inducir alteraciones en los mecanismos biológicos que mantienen la masa, la distribución y la función normales del tejido adiposo, contribuyendo así a la obesidad. La acumulación de grasa corporal se produce como resultado de un balance energético positivo, en el que la tasa de aparición de macronutrientes supera la de su desaparición. Si bien suele atribuirse a la sobrealimentación y la glotonería, las causas responsables de este desequilibrio energético no están claras. Una vez desarrollada, la adiposidad excesiva puede afectar la estructura y la función de múltiples órganos (es decir, causar enfermedades) y también predispone a las personas a enfermedades y afecciones relacionadas con la obesidad, lo que contribuye a un mayor riesgo de morbilidad, mortalidad y deterioro de la calidad de vida. El aumento global de la prevalencia de la obesidad se debe a factores sociales y ambientales, en particular al fácil acceso a alimentos procesados, con alta densidad energética, muy comercializados, apetecibles y económicos.<sup> 81</sup> Los contaminantes ambientales también podrían contribuir a la obesidad, aunque sus mecanismos aún no se comprenden del todo. 82,83 A medida que las comunidades se urbanizan y disminuye su actividad física, la ingesta de energía puede superar el gasto energético, lo que contribuye al aumento de la obesidad en la actualidad. Sin embargo, estudios realizados durante la última década han cuestionado el papel del sedentarismo como explicación del aumento de las tasas de obesidad en las sociedades actuales. 84 Este estado de balance energético positivo mantenido durante un período prolongado —o sobrecarga energética— impulsa la hipertrofia de los adipocitos y, en menor medida, la hiperplasia, así como el aumento de peso. 85,86 Si bien la evidencia que respalda la inactividad física como causa de la obesidad es débil, 84 existe evidencia clara de que contribuye a los efectos metabólicos adversos asociados con la obesidad.El proceso biológico de almacenamiento de grasa, principalmente en forma de triglicéridos, se conserva evolutivamente para prevenir la inanición. El organismo responde a la pérdida de peso inducida por dietas hipocalóricas mediante un robusto mecanismo de defensa que aumenta el hambre y el deseo de comer, a la vez que disminuye el gasto energético.<sup> 87</sup> Este mecanismo parece estar mediado, en parte, por respuestas hormonales intestinales y reducciones en la leptina, hormona derivada de la grasa, que interactúan con regiones reguladoras del cerebro para establecer un punto de equilibrio de adiposidad corporal.<sup> 87,88</sup> El cerebro defiende con ahínco este peso corporal de equilibrio, independientemente de si dicho punto de equilibrio representa un peso considerado saludable o un exceso de grasa corporal en personas con sobrepeso u obesidad. <sup>89</sup>
En un entorno compartido (p. ej., convivencia o residencia en el mismo barrio), existe una considerable variación en el peso corporal: algunas personas desarrollan obesidad severa, mientras que otras mantienen un peso saludable. La evidencia proveniente de estudios con familias, gemelos y niños adoptados muestra que al menos entre el 40 % y el 70 % de la variación en el peso corporal se explica por factores genéticos (heredabilidad).<sup> 90-92</sup>
Las interacciones entre la susceptibilidad genética, el ambiente y los factores socioculturales explican una amplia variación en el IMC dentro de las poblaciones y un aumento en el IMC promedio (con una distribución asimétrica positiva) en el contexto de cambios ambientales obesogénicos.Los estudios de asociación de genoma completo han identificado varios cientos de variantes comunes que influyen en la ingesta de alimentos, la tasa metabólica basal y la energía utilizada durante una cantidad fija de ejercicio.<sup> 92–94</sup> Si bien cada variante tiene un efecto pequeño sobre el IMC, las personas con obesidad tienden a presentar más variantes de susceptibilidad a la obesidad que las personas con un peso saludable o bajo peso (IMC de 18,5 a 24,9 kg/m² o <18,5 kg/m² respectivamente, según los criterios históricos). Además, existen variantes genéticas raras que ejercen un mayor efecto sobre el IMC. La carga acumulativa de factores genéticos comunes y raros se puede estimar mediante el cálculo de una puntuación de riesgo poligénico. Se están realizando investigaciones para determinar si dichas puntuaciones podrían ser predictores útiles del riesgo de obesidad o obesidad grave a nivel individual, en lugar de a nivel poblacional.Las mutaciones en genes individuales, regiones cromosómicas y variantes del número de copias pueden causar obesidad grave, lo que apunta a vías biológicas que regulan la ingesta y el gasto energético, así como el peso corporal. Las guías clínicas actuales recomiendan las pruebas genéticas diagnósticas en personas con obesidad grave de inicio en la infancia, ya que los resultados positivos tienen implicaciones para el asesoramiento a las familias y, cada vez más, para el tratamiento. En particular, la alteración de los genes de la vía de la leptina-melanocortina modifica la conducta alimentaria al aumentar el hambre, disminuir la saciedad, activar las señales de recompensa alimentaria e incrementar la preferencia por las grasas dietéticas. Estos hallazgos demuestran que la alimentación es tanto una conducta innata (predeterminada) como aprendida.<sup> 3 </sup>
Fisiopatología distintiva de la obesidad
Cuando la tasa de aparición de sustratos metabólicos supera la capacidad de almacenamiento de triglicéridos en el tejido adiposo, las moléculas de grasa se almacenan en células, tejidos y órganos metabólicamente activos (incluidos el músculo esquelético, el corazón, el hígado, el riñón, el páncreas, el cerebro y el tracto intestinal), lo que desencadena una adaptación local a un entorno rico en lípidos. Por lo tanto, la fisiopatología de la obesidad no solo implica un aumento de la grasa corporal total, con distribución preferencial en el compartimento intraabdominal en presencia de resistencia a la insulina, sino también la acumulación ectópica de lípidos en tejidos no adiposos, especialmente en el hígado, el músculo esquelético y el páncreas.<sup> 95</sup>
Expansión excesiva del tejido adiposo
La expansión del tejido adiposo para almacenar grasa es un proceso evolutivamente conservado, diseñado para mantener una reserva de sustrato disponible en forma de triglicéridos para su uso durante períodos de alta demanda energética. Los triglicéridos endógenos también se forman de novo en el tejido adiposo a partir de precursores biosintéticos.El almacenamiento de energía en exceso en los adipocitos se asocia con isquemia e hipoxia, apoptosis, fibrosis y una disminución de la densidad capilar. En consecuencia, se produce una afluencia de monocitos que se depositan en el estroma del tejido adiposo, causando inflamación. Tanto los macrófagos como los adipocitos secretan citocinas proinflamatorias como el TNFα, la interleucina (IL)-6 y la IL-1β. Además, se observan alteraciones en la secreción de adipocinas, incluyendo una disminución en la síntesis y liberación de la adiponectina, hormona sensibilizadora a la insulina.<sup> 59</sup> La inflamación y la disfunción hormonal del tejido adiposo exacerban la resistencia a la insulina en la mayoría de las personas con obesidad, aunque no en todas.<sup> 95</sup>La fisiopatología de la acumulación excesiva de tejido adiposo también implica interacciones complejas entre diversas regiones cerebrales, incluidas las áreas subcorticales. Estas áreas subcorticales desempeñan un papel crucial en la regulación de la masa adipocitaria deseada. Si la masa adipocitaria de un individuo se encuentra por debajo o por encima del nivel deseado, el comportamiento apetitivo, el hambre, la saciedad y el gasto energético pueden alterarse para restablecer el equilibrio. Las regiones cerebrales que se identifican con mayor frecuencia como objetivos de tratamiento son las mismas que se han asociado con la alteración de la masa adipocitaria deseada cuando se ven afectadas por alguna enfermedad, y por lo tanto, están relacionadas con el desarrollo y el mantenimiento de la obesidad.Cuando una persona no se encuentra en un peso corporal homeostático, las alteraciones del equilibrio energético se manifiestan como una desregulación del apetito, el hambre, la saciedad y el gasto energético. Una mejor comprensión de las formas monogénicas de obesidad, como la deficiencia de leptina y las mutaciones en la vía de la melanocortina, y de las formas sindrómicas (p. ej., el síndrome de Prader-Willi y el síndrome de Bardet-Biedl) ha ampliado nuestro conocimiento sobre la obesidad común. Estos avances están abriendo el camino a tratamientos específicos y dirigidos. El desarrollo de estudios de asociación de genoma completo contribuirá sin duda a descifrar la complejidad de la obesidad común en los casos más frecuentes de polimorfismos, probablemente resaltando la importancia de los genes expresados en el cerebro. Además de los factores genéticos, la influencia de la epigenética aumenta la complejidad de la obesidad.El sistema nervioso central (SNC) es crucial para el control de la ingesta de alimentos, el almacenamiento de energía y el metabolismo. En las siguientes subsecciones, analizamos brevemente las regiones cerebrales más reconocidas involucradas en la fisiopatología de la obesidad. Existe consenso entre los científicos especializados en obesidad en que múltiples regiones cerebrales, distribuidas espacialmente, interactúan anatómica y funcionalmente para regular el peso corporal. Las regiones subcorticales interactúan con áreas corticales superiores y señales hormonales (p. ej., leptina y hormonas intestinales como el GLP-1) para regular la masa de adipocitos. La desregulación de estos circuitos neuronales puede provocar un desequilibrio entre la ingesta y el gasto energético, lo que promueve la acumulación descontrolada de grasa, el aumento de peso y el desarrollo de obesidad.<sup> 93</sup> Comprender las complejidades del papel del cerebro en la fisiopatología de la obesidad puede contribuir al desarrollo de futuras intervenciones específicas para la prevención y el tratamiento de la obesidad.
Hipotálamo
El hipotálamo es una región subcortical crucial del cerebro que actúa como centro de control clave para la regulación de la masa adipocitaria.<sup> 93</sup> Contiene grupos especializados de neuronas, incluido el núcleo arcuato, que alberga dos poblaciones neuronales distintas: neuronas orexigénicas (estimulantes del apetito) que producen el neuropéptido Y (NPY) y el péptido relacionado con agouti (AgRP), y neuronas anorexigénicas (supresoras del apetito) que producen proopiomelanocortina (POMC) y el transcrito regulado por cocaína y anfetamina (CART). Cuando la masa adipocitaria se encuentra por debajo del nivel fisiológicamente deseado, suele producirse una disfunción de estos circuitos hipotalámicos. El aumento de los niveles de NPY y AgRP promueve la sobrealimentación y la disminución del gasto energético, mientras que la disminución de la expresión de POMC y CART resulta en una menor saciedad y un aumento de la ingesta de alimentos. Esta desregulación promueve el aumento de peso hasta que se alcanza la masa adipocitaria fisiológicamente estable.<sup> 93 </sup>
Núcleo del tracto solitario (NTS)
Ubicadas en el rombencéfalo, estas neuronas reciben información sensorial vagal que informa al cerebro de la presencia de alimento ingerido en el tracto gastrointestinal. Las neuronas del NTS expresan de forma exclusiva el gen del proglucagón para la expresión de GLP-1 y transmiten este péptido a múltiples regiones del cerebro que expresan el receptor de GLP-1. Las neuronas del NTS expresan receptores para diversos péptidos de la saciedad, como la leptina, la melanocortina y el GLP-1, y son fundamentales para el control de la saciedad. 93
Núcleo accumbens (NAc)
El núcleo accumbens (NAc) es una estructura subcortical asociada al sistema de recompensa cerebral, que desempeña un papel en el refuerzo de conductas relacionadas con la ingesta de alimentos. En la obesidad, pueden producirse alteraciones en la señalización de dopamina dentro del NAc, lo que conlleva una modificación en el procesamiento de la recompensa y un mayor deseo por alimentos muy apetecibles y calóricos. Por lo tanto, si la masa adipocítica del cuerpo se encuentra por debajo del nivel fisiológico deseado, el NAc puede contribuir a que una persona prefiera alimentos calóricos, o incluso a que alimentos antes menos apetecibles resulten deseables.<sup> 93</sup>
Área tegmental ventral (ATV)
El área tegmental ventral (ATV) participa en el sistema de recompensa cerebral y responde a las características sensoriales de la dieta que producen placer y pueden inducir la sobrealimentación. Contiene neuronas dopaminérgicas que se proyectan al núcleo accumbens (NAc) y otras regiones cerebrales, incluida la corteza prefrontal. En la obesidad, puede haber una desregulación en la señalización dopaminérgica de la ATV, lo que contribuye al refuerzo de las conductas de sobrealimentación.<sup> 93</sup>
Amígdala
La amígdala participa en el procesamiento de las emociones, incluidas las relacionadas con la comida. En personas con obesidad, la respuesta de la amígdala a los estímulos alimentarios puede estar alterada, lo que conlleva un aumento del impulso emocional de comer, incluso en ausencia de hambre fisiológica percibida. Cuando se aplican tratamientos eficaces contra la obesidad, los pacientes suelen informar de una reducción en la ingesta emocional de alimentos.<sup> 93 </sup>
Hipocampo
El hipocampo está asociado con la memoria y el aprendizaje espacial. Si un paciente padece obesidad, esto puede alterar el hipocampo, afectando la memoria relacionada con la alimentación y los procesos cognitivos, lo que podría influir en los comportamientos alimentarios. 93
corteza prefrontal
Región cerebral ampliamente considerada asociada e importante para el control ejecutivo. Esta región es crucial para el control inhibitorio cognitivo de la ingesta de alimentos. 93
acumulación ectópica de lípidos
Diversos órganos pueden acumular un exceso de lípidos tanto en el espacio intersticial como intracelular en respuesta a una sobrecarga energética prolongada. El hígado y el músculo esquelético son los principales sitios de acumulación ectópica de lípidos. Un aumento de los lípidos ectópicos puede observarse pocas horas después de superarse la tasa de incorporación del tejido adiposo, y puede disminuir con relativa rapidez en condiciones hipocalóricas. Los lípidos ectópicos suelen asociarse con la aparición y progresión tanto de la resistencia a la insulina como de la inflamación. Es importante destacar que los factores genéticos que ayudan a determinar la distribución de la grasa son en gran medida distintos de los que afectan la adiposidad general, estimada mediante el IMC.<sup> 78,94 </sup>
Resistencia a la insulina
La obesidad no es ni suficiente ni necesaria para el desarrollo de resistencia a la insulina ni para la progresión de la enfermedad cardiometabólica. Las personas delgadas pueden presentar resistencia a la insulina y, a la inversa, las personas con obesidad pueden ser sensibles a la insulina sin un mayor riesgo de desarrollar diabetes o enfermedad cardiovascular en el futuro.<sup> 96</sup>Sin embargo, la gran mayoría de las personas con obesidad sufren diversos grados de resistencia a la insulina. El desarrollo de un exceso de adiposidad exacerba la resistencia a la insulina en individuos predispuestos a los efectos adversos de la obesidad sobre la sensibilidad a la insulina y la enfermedad cardiometabólica. En una persona con resistencia a la insulina, los efectos pueden ser subclínicos durante gran parte de su vida, pero con el tiempo dan lugar a manifestaciones clínicas como prediabetes, dislipidemia, hipertensión, síndrome metabólico y esteatosis hepática, lo que contribuye al desarrollo de diabetes tipo 2, enfermedad cardiovascular y enfermedad hepática esteatósica asociada a disfunción metabólica (EHEAM). Las personas afectadas suelen presentar tejido adiposo inflamado y disfuncional, acumulación de grasa ectópica, estrés hemodinámico y disfunción endotelial. La resistencia a la insulina en el tejido adiposo promueve una mayor lipólisis y liberación de ácidos grasos libres. La acumulación de ácidos grasos libres en los hepatocitos causa resistencia a la insulina hepática, esteatosis hepática y un aumento de la gluconeogénesis y la producción hepática de glucosa, lo que contribuye a un incremento de la glucemia en ayunas. El exceso de acumulación de ácidos grasos libres en el músculo esquelético también contribuye a la resistencia a la insulina localizada, con un predominio de la oxidación de ácidos grasos libres y una disminución del metabolismo de la glucosa, lo que contribuye a una intolerancia sistémica a la glucosa. Inicialmente, como mecanismo compensatorio, las células β pancreáticas secretan una mayor cantidad de insulina (es decir, hiperinsulinemia). Las personas con predisposición a la glucotoxicidad y la lipotoxicidad de las células β experimentan una disminución gradual de la secreción de insulina, que resulta insuficiente para el metabolismo normal de la glucosa, las proteínas y los lípidos.<sup> 97</sup> Estos pacientes tienen un alto riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 manifiesta.<sup> 97</sup> Sin embargo, la hiperinsulinemia puede contribuir a ciertas complicaciones de la obesidad o enfermedades relacionadas, incluidos trastornos hormonales relacionados con las hormonas sexuales y el cáncer (es decir, el efecto mitogénico de la insulina). 98,99
Inflamación y microbiota intestinal
La composición y la funcionalidad de la microbiota intestinal se ven alteradas en la obesidad, con un predominio de Proteobacterias y Firmicutes.<sup> 100</sup> El aumento de la permeabilidad intestinal a productos bacterianos como el lipopolisacárido (un potente estímulo inflamatorio) también es más frecuente en personas con obesidad.<sup> 100</sup> En todas estas circunstancias, el estímulo inflamatorio es constante, lo que resulta en el reclutamiento y la activación crónicos de leucocitos mononucleares para restaurar la función tisular y contener el daño. El exceso de nutrientes también puede mediar la inflamación celular de forma autónoma mediante la activación de bucles transcripcionales como IKKβ-NFκB.<sup> 95</sup>En consecuencia, la obesidad funciona como un estado de inflamación crónica que se origina en el tejido adiposo, pero que también se presenta a nivel sistémico.
Manifestaciones clínicas de disfunción orgánica directamente causada por la obesidad en adultos
La obesidad puede causar disfunción orgánica directamente a través de diversos mecanismos fisiopatológicos, incluyendo el efecto físico del aumento de la masa de tejido adiposo, la presencia de grasa ectópica en tejidos y órganos, efectos metabólicos, mecanismos inflamatorios y consecuencias psicológicas ( figura 3 ). El desarrollo de disfunción orgánica y complicaciones de la obesidad, ya sean cardiometabólicas o biomecánicas, puede surgir en diferentes niveles de adiposidad en distintos individuos. Además, la gravedad de los síntomas y las complicaciones varía entre individuos con un mismo IMC, y no todas las personas son susceptibles a los mismos síntomas y complicaciones. Al igual que con otros procesos de enfermedades crónicas, la presencia y la gravedad de diversas complicaciones están determinadas por subconjuntos de genes, tanto superpuestos como independientes; aquellos que causan el exceso de adiposidad en sí, junto con interacciones que involucran distintos determinantes ambientales y conductuales bajo la influencia de dicho exceso.<sup> 98</sup> El contexto sociocultural de la obesidad también es importante y puede actuar como un modificador de estos procesos patológicos. Estas predisposiciones a la disfunción orgánica y las complicaciones son fundamentales para la fisiopatología y la historia natural de la obesidad clínica.En esta sección revisamos las principales manifestaciones clínicas de la obesidad, describiendo cómo el exceso de adiposidad afecta a los órganos, tejidos y sistemas corporales principales, causando problemas de salud. Estas manifestaciones clínicas son responsables de la morbilidad, la mortalidad y el deterioro de la calidad de vida en las personas con obesidad.
Musculoesquelético
La osteoartritis, que afecta especialmente a las grandes articulaciones que soportan peso, como las caderas y las rodillas, se desarrolla como consecuencia directa del aumento de peso corporal sobre estas articulaciones. Los factores metabólicos e inflamatorios relacionados con el peso contribuyen a la carga mecánica directa. La osteoartritis agravada por el exceso de peso corporal se asocia con molestias y dolor, restringiendo la movilidad, lo que a su vez contribuye a un mayor aumento de peso. Puede producirse una disminución en las actividades de la vida diaria debido a las restricciones de movimiento y al debilitamiento del músculo esquelético, lo que conduce a la sarcopenia relacionada con la obesidad.<sup> 101</sup>
Vías respiratorias superiores
La obstrucción de las vías respiratorias superiores causada directamente por la obesidad produce trastornos respiratorios del sueño, que se presentan en un espectro que va desde los ronquidos con aumento de la resistencia de las vías respiratorias superiores hasta la apnea obstructiva del sueño y el síndrome de hipoventilación por obesidad.<sup> 102</sup> El aumento de la masa grasa, especialmente en el cuello, afecta directamente la función de las vías respiratorias, lo que provoca episodios de apnea recurrentes durante el sueño. Estos episodios pueden agravarse por la disminución de la distensibilidad pulmonar de la pared torácica, que incrementa el trabajo respiratorio. La hipoxia recurrente y la consiguiente activación del sistema nervioso simpático y otras respuestas al estrés pueden contribuir a mayores tasas de hipertensión, síndrome metabólico y diabetes tipo 2 en personas con obesidad y trastornos respiratorios del sueño.<sup> 102</sup>
Respiratorio
Los efectos físicos del aumento de la adiposidad intraabdominal y central sobre la distensibilidad diafragmática y la función pulmonar también pueden contribuir a la disnea, especialmente durante períodos de mayor demanda de oxígeno, como la actividad física, o durante una infección respiratoria (incluida la COVID-19). Las sibilancias pueden presentarse como un síntoma aislado o exacerbar enfermedades respiratorias preexistentes como el asma y la EPOC. 103
Linfático
El linfedema de las extremidades inferiores se asocia fuertemente con la obesidad severa, particularmente en mujeres, y se desarrolla debido a la compresión mecánica de los vasos linfáticos y la disminución del drenaje, con sensación de dolor, tirantez o ambas, lo que resulta en una disminución del rango de movimiento. El linfedema también puede provocar infecciones graves, úlceras, morbilidad psicosocial y transformación maligna.<sup> 104,105</sup> El lipedema es un trastorno doloroso caracterizado por la acumulación simétrica de tejido adiposo subcutáneo en las piernas, que se presenta casi exclusivamente en mujeres. El mecanismo del lipedema no se comprende del todo, pero las vías inflamatorias podrían influir en la progresión de la enfermedad. En su fase avanzada, el lipedema puede ir acompañado de linfedema.<sup> 106</sup>
Cardiovascular
La relación entre la obesidad y la enfermedad cardiovascular no se comprende del todo debido a la presencia de múltiples factores de riesgo que se superponen. Sin embargo, existe un consenso creciente —basado en estudios epidemiológicos, genéticos (estudios de aleatorización mendeliana)<sup> 107</sup> y fisiopatológicos— de que la exposición acumulada al exceso de peso puede, a lo largo de muchos años, provocar enfermedad cardiovascular aterosclerótica (es decir, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y enfermedad arterial periférica) a través de los factores de riesgo causales establecidos de hipertensión, dislipidemia y diabetes.<sup> 8,109</sup> No obstante, la evidencia epidemiológica, genética y de ensayos clínicos respalda una relación más fuerte entre la obesidad y la insuficiencia cardíaca incidente que con la enfermedad cardiovascular aterosclerótica. La evidencia de los últimos años muestra mejoras relativamente rápidas y significativas en los principales síntomas de la insuficiencia cardíaca con la pérdida de peso inducida por fármacos y cambios en el estilo de vida en personas con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada. La obesidad probablemente acelera la insuficiencia cardíaca a través de sus efectos en las vías hemodinámicas, metabólicas, celulares, inflamatorias y mecánicas, pero la contribución relativa de cada vía no está bien establecida. Los estudios epidemiológicos sugieren que los factores de riesgo cardiovascular tradicionales explican la mayor parte de la asociación entre el IMC y el riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica, pero solo la mitad de la asociación del IMC con la incidencia de insuficiencia cardíaca.
La obesidad también está causalmente asociada con la fibrilación auricular, con evidencia preliminar de una reducción en la incidencia de fibrilación auricular tras una pérdida de peso significativa (p. ej., >10 % de la masa corporal total). La obesidad aumenta el riesgo de tromboembolismo, lo cual también se ha confirmado genéticamente. Este aumento del riesgo probablemente se deba tanto a efectos mecánicos que influyen en el flujo sanguíneo en las extremidades inferiores como al aumento de las concentraciones circulantes de factores protrombóticos, algunos de los cuales son secretados por el aumento del tejido adiposo visceral.
Metabólico
La hiperglucemia resulta de mecanismos complejos que incluyen el desarrollo de resistencia a la insulina, combinado con una disfunción relativa de las células β. Los niveles elevados de adiposidad empeoran la resistencia a la insulina, aumentando la demanda de las células β, particularmente cuando la grasa se deposita ectópicamente en el hígado y el músculo. Evidencia reciente respalda la idea de que la deposición de grasa ectópica dentro de los islotes pancreáticos, posiblemente dentro de las propias células β, contribuye al deterioro progresivo de la función de las células β (que es reversible con la pérdida de peso)<sup>
115</sup> en individuos genéticamente susceptibles.<sup>
116–118</sup>La dislipidemia asociada a la obesidad o al tejido adiposo ectópico se caracteriza por: quilomicronemia posprandial excesiva y prolongada; altas concentraciones de triglicéridos plasmáticos y partículas VLDL grandes; baja concentración de colesterol HDL; y mayor concentración de partículas LDL pequeñas y densas (y, por lo tanto, mayor número de partículas patógenas que contienen apolipoproteína B), no necesariamente acompañada de un aumento del colesterol LDL.
<sup>119</sup> El aumento en la concentración de moléculas VLDL grandes circulantes que contienen triglicéridos, observado en la obesidad, se debe a una mayor producción hepática impulsada por un mayor flujo de ácidos grasos hacia el hígado (a menudo relacionado con un exceso de grasa hepática) y una menor eliminación debido a la disminución de la lipoproteína lipasa. En consonancia con estas interacciones, muchas personas con obesidad presentan triglicéridos elevados, un indicador indirecto de exceso de grasa hepática, y con frecuencia, colesterol HDL reducido y concentraciones elevadas de glucosa en sangre y HbA1c <sup> 20</sup>
Reproductivo
Tanto hombres como mujeres pueden presentar disfunción gonadal como resultado de adaptaciones hormonales complejas a la obesidad. La obesidad puede ser causa de infertilidad.<sup> 98,121,122</sup> En las mujeres, la disfunción hormonal del tejido adiposo y la hiperinsulinemia (que puede actuar como gonadotropina) derivada de la resistencia a la insulina constituyen los principales vínculos con el desarrollo de hiperandrogenismo funcional o síndrome de ovario poliquístico.<sup> 98</sup> Los síntomas clínicos de estos trastornos incluyen alteraciones menstruales (debido a la alteración de la ovulación), hirsutismo, acné e infertilidad. <sup> 98</sup> En los hombres, la obesidad es causa de hipogonadismo hipogonadotrópico, que provoca alteraciones en la espermatogénesis y disfunción eréctil. <sup> 121-123</sup> El hipogonadismo puede tener efectos adversos en la proporción de masa magra o masa grasa, lo que agrava la obesidad preexistente.<sup> 121,122</sup>
Hígado
La acumulación de grasa ectópica en el hígado en individuos susceptibles puede conducir al desarrollo de esteatosis hepática asociada a la edad (EHAE).<sup> 124</sup> Una vez que la EHAE progresa de la esteatosis a la esteatohepatitis con fibrosis, existe un riesgo sustancial de cirrosis, insuficiencia hepática y carcinoma hepatocelular.<sup> 124,125</sup> La presencia de EHAE también se asocia con un mayor riesgo de diabetes tipo 2 (y está presente en aproximadamente el 70 % de las personas con diabetes tipo 2) y enfermedad cardiovascular.<sup> 125</sup>La fibrosis se considera un paso patogénico crucial y un predictor de la progresión hacia la cirrosis; por lo tanto, tiene gran relevancia clínica.
Renal y urinario
El desarrollo de la glomerulopatía asociada a la obesidad es un fenómeno bien conocido que puede conducir a una enfermedad renal terminal. Su causa es compleja y parece estar relacionada con procesos metabólicos u hormonales (es decir, aumento de la actividad simpática, activación del sistema renina-angiotensina y resistencia a la insulina), hemodinámicos e inflamatorios que se desarrollan como consecuencia del aumento de la masa grasa.<sup> 126 </sup>
La incontinencia urinaria es frecuente en mujeres con obesidad y se desarrolla debido a la elevada presión intraabdominal combinada con disfunción del suelo pélvico.<sup> 127</sup>
Los hombres con obesidad presentan tasas elevadas de disfunción eréctil y síntomas del tracto urinario inferior.<sup>123</sup>
SNC
La hipertensión intracraneal idiopática, que suele manifestarse con cefaleas progresivas e intensas, pérdida de visión por papiledema o ambas, es una consecuencia menos frecuente pero grave de la obesidad.<sup> 128</sup> La hipertensión idiopática suele presentarse en mujeres jóvenes en edad reproductiva y tiene una fuerte asociación con la obesidad. El diagnóstico se basa en las características clínicas, la exclusión de otras causas mediante resonancia magnética y la evidencia de aumento de la presión intracraneal durante la punción lumbar.<sup> 128</sup> La obesidad también puede contribuir al desarrollo de neuropatía periférica, independientemente del estado glucémico.<sup> 129,130</sup>
Efecto de la obesidad en las actividades diarias
La obesidad suele generar discapacidad, lo que restringe las actividades cotidianas, incluyendo aspectos de su manejo, como la actividad física, la preparación de comidas y el acceso a la atención médica.<sup> 131</sup> Las restricciones físicas pueden limitar la movilidad, el equilibrio y la amplitud de movimiento, lo que dificulta las actividades de autocuidado, como la higiene personal, el baño, el uso del inodoro, el vestirse y el cuidado de la piel y los pies. El riesgo de caídas con lesiones es mayor, debido a la escasa movilidad y la inestabilidad postural, especialmente en personas con obesidad de clase 2 o 3. La distribución de la grasa no parece influir en la función de las extremidades inferiores, pero las lesiones por caídas son más frecuentes en hombres mayores con obesidad que en hombres mayores sin obesidad.<sup> 132</sup> La neuropatía periférica y el dolor crónico están relacionados con la obesidad clínica y pueden contribuir al deterioro funcional.<sup> 132</sup>
Efecto clínico más amplio de la obesidad en adultos (debido a enfermedades o afecciones relacionadas con la obesidad)
Obesidad y cáncer
El cáncer es una de las principales causas de muerte a nivel mundial. La obesidad se asocia con un mayor riesgo de padecer 13 tipos de cáncer, que representan más del 40 % de los diagnósticos anuales.<sup> 99,133,134</sup> La obesidad aumenta el riesgo de cáncer al estimular las vías de señalización anabólicas, alterar la regulación hormonal, incrementar la inflamación, inducir daño en el ADN y deteriorar los mecanismos de reparación del ADN, aunque los mecanismos de acción específicos aún no se comprenden del todo.<sup> 133</sup> El diagnóstico de algunos cánceres puede retrasarse debido a la obesidad, ya que afecta la calidad de las imágenes y algunas pruebas de biomarcadores. La obesidad se asocia con un mayor riesgo de mortalidad en pacientes con cáncer debido a la alteración del metabolismo de los fármacos, la resistencia a la quimioterapia, la carcinogénesis acelerada o una combinación de estos factores.<sup> 134</sup>
Salud mental, incluyendo trastornos alimentarios
Un factor importante que contribuye a la obesidad es el estrés psicológico, que puede provocar trastornos de la alimentación.<sup> 134</sup>El estrés psicológico no solo modifica la cantidad de alimentos ingeridos, sino que también altera los hábitos alimenticios, alejándolos de las dietas recomendadas y favoreciendo el consumo de alimentos más dulces y grasos. Estas conductas dan lugar a una ingesta calórica excesiva, en parte inconsciente. Existe una fuerte relación entre los trastornos de la alimentación y la falta de ejercicio, lo que puede exacerbar los niveles de estrés y, a su vez, aumentar la ingesta de alimentos. La obesidad y la depresión presentan una relación bidireccional con una prevalencia creciente y comparten diversas vías patogénicas potenciales. Estas vías incluyen el riesgo genético, el eje hipotalámico-hipofisario-adrenal, la activación neuroinflamatoria y la interacción entre la regulación homeostática neurohormonal de la ingesta de alimentos (p. ej., el apetito o la ansiedad por comer) y los circuitos centrales que controlan el estado de ánimo (p. ej., el sistema de recompensa). Asimismo, está bien documentado que el trauma del desarrollo y la adversidad infantil se asocian con una mayor probabilidad de desarrollar obesidad en la edad adulta.<sup> 135,136</sup> Las afecciones relacionadas con la obesidad (como los trastornos del sueño, los trastornos de la conducta alimentaria, la discapacidad, el estigma del peso, la baja autoestima y el deterioro psicosocial) deterioran la calidad de vida en ambas afecciones. La relación entre la obesidad y la ansiedad no está clara, ya que se han descrito relaciones positivas, negativas y nulas.<sup> 137-139</sup>Si bien esta Comisión reconoce que la obesidad facilita el desarrollo de varios trastornos mentales, los mecanismos que subyacen a dichas asociaciones son complejos y no se comprenden del todo. En este contexto, no hubo consenso en que los trastornos mentales puedan ser causados directamente por la obesidad, independientemente de otros factores causales. Por lo tanto, no cumplen los principios de los criterios diagnósticos de obesidad clínica. Sin embargo, en las personas con obesidad, los trastornos mentales deben considerarse enfermedades o trastornos relacionados con la obesidad.Lamentablemente, muchos medicamentos utilizados para tratar trastornos mentales favorecen el aumento de peso, lo que agrava la obesidad. Los profesionales sanitarios deben informar a los pacientes sobre estos riesgos al considerar dichos fármacos.Los trastornos de la alimentación son frecuentes entre las personas con obesidad, especialmente el trastorno por atracón y el síndrome de alimentación nocturna.<sup> 140</sup> La relación entre estos trastornos y la obesidad podría ser bidireccional, ya que estos síndromes podrían ser tanto causas como consecuencias de la obesidad.<sup>
Alteraciones de otros dominios cognitivos en la obesidad
Las funciones ejecutivas son cruciales para mantener los objetivos a largo plazo en la vida cotidiana. Los efectos perjudiciales del exceso de peso en las funciones ejecutivas determinan la capacidad de las personas para romper con conductas arraigadas, como los malos hábitos alimenticios y de ejercicio físico propios de la obesidad.
Piel
La obesidad compromete la integridad de la piel. La mayoría de los problemas se localizan en zonas de contacto piel con piel, como debajo de los senos, en las axilas, la ingle, los muslos y el abdomen inferior. El roce constante y la humedad excesiva dañan la piel, provocando inflamación y erupciones (p. ej., intertrigo), lo que predispone a la piel a infecciones fúngicas y bacterianas. Los problemas se agravan por la dificultad para acceder a las zonas de riesgo y limpiarlas, y por la inmovilidad de la piel gruesa (es decir, los pliegues cutáneos secundarios, cuyo peso es proporcional al peso corporal) en las zonas de contacto donde pueden producirse lesiones por presión. La insuficiencia venosa de las extremidades inferiores, el linfedema y el lipedema también comprometen la integridad de la piel, aumentando el riesgo de celulitis. El exceso de adiposidad intensifica muchos trastornos inflamatorios comunes de la piel a través de vías metabólicas e inflamatorias generadas por los adipocitos.<sup>
143</sup>En conjunto, estas condiciones físicas tienen un efecto sobre el bienestar psicosocial y socioeconómico.
Estigma de la obesidad
El estigma, los prejuicios y la discriminación por peso son problemas globales generalizados que pueden afectar la vida de las personas con obesidad. Entre el 19 % y el 42 % de los adultos con un IMC elevado, especialmente las mujeres, reportan discriminación por peso.<sup>
11</sup> Existe una mayor prevalencia (40-50 %) del estigma internalizado (es decir, autoinfligido) por peso, sobre todo entre las personas que intentan bajar de peso. Los medios de comunicación son una fuente constante de prejuicios por peso a través de imágenes y relatos que presentan la obesidad como un problema de falta de responsabilidad personal. Las intervenciones para la obesidad, como la farmacoterapia y la cirugía metabólica o bariátrica, también pueden ser objeto de estigmatización, lo que limita su uso.<sup>
143</sup> Los profesionales de la salud son una fuente común de prejuicios por peso, lo que puede provocar que las personas eviten o retrasen la búsqueda de asesoramiento. Los prejuicios por peso en la sociedad en general y entre los profesionales de la salud pueden dificultar el acceso a terapias basadas en la evidencia.<sup>
144</sup>El estigma del peso afecta negativamente la salud mental y física, más allá de la obesidad en sí misma, a través del estigma internalizado, el estrés, el aislamiento social, la baja autoestima, la ansiedad, la depresión y el abuso de sustancias. Paradójicamente, el estigma del peso puede exacerbar los trastornos alimentarios, los atracones, la sobrealimentación emocional, la elección de dietas poco saludables, la evitación de la actividad física y el fomento del sedentarismo. La discriminación por peso puede provocar un mayor aumento de peso, riesgo cardiometabólico, complicaciones relacionadas con la obesidad y mayor mortalidad.<sup>
11 </sup> Entre los subgrupos más vulnerables al estigma se encuentran los jóvenes con obesidad, las personas que buscan cirugía bariátrica o metabólica y los pacientes con enfermedades psiquiátricas. Por lo tanto, el estigma del peso puede contribuir psicosocialmente a las conductas obesogénicas.<sup>
145</sup> A los efectos adversos del estigma del peso se suma el sesgo internalizado sobre el peso, que puede afectar negativamente las interacciones con los servicios de salud y el acceso a la atención médica.<sup>
146</sup> Se necesita un cambio social para abordar estos efectos adversos del estigma en la salud y la atención de las personas que viven con obesidad.
Obesidad en niños y adolescentes
La obesidad infantil y adolescente se ha convertido en una importante carga sanitaria, social y económica a nivel mundial.<sup> 147</sup> Entre los niños y adolescentes de 5 a 19 años, la prevalencia del sobrepeso y la obesidad ha aumentado considerablemente, pasando de tan solo un 4 % en 1975 a más del 18 % en 2016. En este grupo de edad, la prevalencia mundial de la obesidad aumentó del 1 % en 1975 al 7 % (6 % en niñas y 8 % en niños) en 2016, afectando a más de 124 millones de niños y adolescentes. La obesidad puede desarrollarse a edades tempranas: en 2019, se estimaba que 38,2 millones de niños menores de 5 años tenían sobrepeso u obesidad.Cada vez hay más evidencia de que la obesidad infantil y adolescente sienta las bases para otras enfermedades no transmisibles, como la diabetes tipo 2, la cardiopatía coronaria, la hipertensión, el accidente cerebrovascular, ciertos tipos de cáncer y las enfermedades pulmonares o renales, que se encuentran entre las principales causas de muerte y discapacidad. Cuanto mayor es el IMC infantil,<sup> 148</sup> mayor es el riesgo de desarrollar enfermedades no transmisibles relacionadas con la obesidad en la edad adulta. <sup>149,150</sup> Desde 2021, una investigación realizada en un gran sistema de atención médica pediátrica de EE. UU. informó que los niños y adolescentes con obesidad tenían entre un 22 % y un 104 % más de probabilidades de recibir un diagnóstico primario de dos o más enfermedades relacionadas con la obesidad, según la gravedad de la obesidad, en comparación con las personas clasificadas sin obesidad.<sup> 151</sup>Al igual que en los adultos, la obesidad infantil puede causar disfunción orgánica directamente a través de diversos mecanismos fisiopatológicos, que abarcan desde los efectos físicos del aumento de la masa de tejido adiposo (p. ej., apnea obstructiva del sueño, genu valgo o pie plano), la presencia de grasa ectópica en tejidos y órganos, efectos metabólicos y mecanismos inflamatorios, hasta efectos psicológicos. La presencia y la gravedad de la disfunción orgánica relacionada con la obesidad varían entre niños y adolescentes, y no todas las personas son susceptibles a las mismas complicaciones. Es común observar durante la infancia solo signos preclínicos de disfunción orgánica, lo cual probablemente se deba a la etapa temprana de la enfermedad, una menor exposición a factores estresantes relacionados con la obesidad y una mayor capacidad de reparación y compensación.El diagnóstico y tratamiento precoces de la obesidad infantil y adolescente son esenciales, ya que es probable que desarrollen enfermedades o trastornos a corto o medio plazo y que continúen padeciendo obesidad en la edad adulta, lo que aumenta el riesgo de desarrollar obesidad clínica y otras enfermedades no transmisibles. Aproximadamente la mitad de los niños con obesidad la padecerán durante toda su vida, con importantes repercusiones en la morbilidad adulta. Un estudio de 2018 demostró que la remisión del sobrepeso al final de la adolescencia puede reducir el riesgo de diabetes tipo 2.<sup> 152</sup> Por lo tanto, la obesidad infantil y adolescente debe ser una prioridad para los sistemas de salud, con el fin de prevenir las enfermedades no transmisibles y reducir la carga que supone la obesidad para las personas, las sociedades y las economías.
Manifestaciones clínicas de disfunción orgánica directamente causada por la obesidad en niños y adolescentes
Esta sección revisa las principales manifestaciones de la obesidad clínica en niños y adolescentes, describiendo cómo el exceso de adiposidad afecta a los órganos, tejidos y sistemas corporales principales, causando problemas de salud. Al igual que en los adultos, la obesidad también puede facilitar el desarrollo de enfermedades o trastornos relacionados con ella, que aumentan el riesgo de morbilidad, mortalidad y deterioro de la calidad de vida durante la infancia y la edad adulta si no se trata.
Musculoesquelético
La mala alineación de las piernas y la postura, con la consiguiente alteración de la función física, se asocian frecuentemente con la obesidad en niños y adolescentes.<sup> 153</sup> Un metaanálisis de 2021 mostró que, en comparación con sus pares sin obesidad, los niños y adolescentes con obesidad tienen 1,4 veces más riesgo de presentar hiperlordosis lumbar, 5,9 veces más riesgo de genu valgo, 1,5 veces más riesgo de pie plano y 1,7 veces más riesgo de presentar cualquier tipo de alteración postural.<sup> 153</sup> Las malalineaciones pueden contribuir al dolor recurrente o crónico, tropiezos y caídas. Los niños con obesidad podrían presentar un aumento del valgo de rodilla durante la adolescencia, lo que agravaría aún más los problemas de alineación.La obesidad también se asocia fuertemente con la epifisiolisis femoral proximal,<sup> 154</sup> especialmente en niños. El dolor de cadera es el síntoma más frecuente, seguido de la cojera, y el signo clínico más común es la limitación de la rotación interna medial. La obesidad infantil también se asocia con un mayor riesgo de fracturas. La obesidad a los 4 años se asocia con un 70 % y un 20 % más de riesgo de fracturas en las extremidades inferiores y superiores, respectivamente, durante la infancia. Una revisión sistemática de 2014 mostró que los niños con sobrepeso u obesidad tienen un 26 % más de riesgo de padecer dolor musculoesquelético<sup> 155</sup> y están más predispuestos a desarrollar osteoartritis en la edad adulta, en comparación con los niños con peso normal. <sup>156</sup>
Vías respiratorias superiores
Al igual que en los adultos, existen evidencias en niños y adolescentes de obstrucción de las vías respiratorias superiores causada directamente por la obesidad, lo que conlleva el desarrollo de trastornos respiratorios del sueño, especialmente el síndrome de apnea obstructiva del sueño.<sup> 157</sup> El síndrome de apnea del sueño abarca un espectro que va desde los ronquidos hasta la obstrucción recurrente parcial (hipopneas) o completa (apneas) de las vías respiratorias superiores. La hipoxia recurrente, con la consiguiente activación del sistema nervioso simpático y otras respuestas al estrés, podría contribuir a un mayor riesgo de disfunción endotelial e hipertensión sistémica durante la infancia y la edad adulta.<sup> 158</sup>
Respiratorio
En los adultos, los efectos físicos del aumento de la adiposidad intraabdominal y central sobre la distensibilidad diafragmática y la función pulmonar pueden contribuir a la disnea, especialmente durante la actividad física o una infección respiratoria. En niños y adolescentes, el asma y la obesidad pueden coexistir debido a factores patogénicos comunes, como factores ambientales (p. ej., contaminantes atmosféricos, tabaquismo, dieta y niveles bajos de vitamina D), factores genéticos, el crecimiento pulmonar, la microbiota, el estrés oxidativo y componentes inmunológicos.<sup> 159 </sup>
A pesar del desarrollo de fármacos potentes para los factores de riesgo modificables y los avances en la investigación biomédica mecanicista, las enfermedades cardiovasculares (ECV) siguen siendo la principal causa de muerte a nivel mundial, lo que evidencia la necesidad de terapias nuevas y más eficaces. Un desafío fundamental reside en la heterogeneidad a múltiples niveles que caracteriza a las ECV: desde sus complejos mecanismos patobiológicos a nivel molecular y celular, hasta sus manifestaciones clínicas y respuestas terapéuticas a nivel individual y poblacional. Esta variabilidad surge de las características genómicas y exposómicas únicas de cada individuo, lo que subraya la necesidad de enfoques de precisión. Otros desafíos clave incluyen los largos tiempos de desarrollo, los altos costos y las bajas tasas de éxito en la búsqueda de fármacos, a menudo agravados por la escasa accesibilidad de nuevos objetivos terapéuticos. En este artículo, exploramos cómo estos desafíos han impulsado nuevas tecnologías que prometen mejorar los resultados de salud a nivel mundial mediante un enfoque integral de medicina de precisión. La clave de esta transformación reside en el uso de la biología de sistemas y la medicina de redes, mediante las cuales la aplicación de la inteligencia artificial al análisis de grandes volúmenes de datos, desde información clínica hasta datos multiómicos imparciales (como genómica, transcriptómica, proteómica y metabolómica), permite dilucidar los mecanismos de las enfermedades, obtener nuevos biomarcadores para su progresión e identificar posibles dianas terapéuticas. Paralelamente, nuevos enfoques computacionales están contribuyendo a traducir estos descubrimientos en nuevas terapias y a superar las barreras de acceso a los fármacos. La transición hacia un paradigma de investigación e innovación de precisión en medicina cardiovascular requerirá una mayor colaboración interdisciplinaria, la implementación de la ciencia de datos en cada etapa y nuevas alianzas entre la academia y la industria. El liderazgo político global también es esencial para implementar modelos adecuados de financiación y organización de la investigación, infraestructuras y políticas de datos, regulaciones de medicamentos y políticas de acceso equitativo para los pacientes.
Puntos clave
La heterogeneidad en la compleja patobiología y presentación de las enfermedades cardiovasculares (ECV), la principal causa de muerte a nivel mundial limita la eficacia de las terapias convencionales “únicas para todos”.
Los enfoques de sistemas integrativos, que incluyen análisis ómicos imparciales (especialmente proteómica y análisis de células individuales), bioinformática y ciencia de redes, ofrecen ahora el potencial de un paradigma de innovación en medicina de precisión para abordar las ECV.
La inteligencia artificial (IA) está impulsando nuevas oportunidades en la elaboración de perfiles de pacientes y en el diseño y desarrollo de fármacos de precisión computacional.
Diversas terapias de ARN en desarrollo ofrecen la promesa de una terapia de precisión eficaz y podrían ayudar a abordar los obstáculos convencionales del desarrollo de fármacos, como el coste y el tiempo.
La colaboración interdisciplinaria e intersectorial a lo largo de todo el proceso de investigación e innovación, respaldada por el liderazgo de las políticas de salud a nivel mundial, es necesaria para implementar un paradigma de medicina cardiovascular de precisión.
Introducción: los retos son oportunidades
“Cuanto mayor es el obstáculo, mayor es la gloria al superarlo.” Molière
Los desafíos representan oportunidades. Los problemas clínicos y las preguntas sin respuesta en medicina cardiovascular han impulsado enormes esfuerzos globales para comprender las causas subyacentes de las enfermedades cardiovasculares (ECV) ( 1-10 ). Estas necesidades también han propiciado una serie de innovaciones tecnológicas de gran valor. La investigación cardiovascular, en su forma actual, comenzó hace más de un siglo (11-14 ) . En las últimas décadas, nuestra comunidad se ha centrado en educar al público sobre las modificaciones del estilo de vida y las intervenciones dietéticas para prevenir o controlar las ECV ( 15 ) . El desarrollo exitoso de medicamentos eficaces, como las estatinas y los más recientes inhibidores de la proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9 (PCSK9), ha contribuido significativamente a reducir la incidencia de ciertas afecciones cardiovasculares ( 16-19 ) . Además , los avances en ciencia básica han identificado diversas moléculas y vías, como la interleucina (IL)-1β y la IL-6, que ponen de relieve el papel de la inflamación más allá de los factores de riesgo cardiovascular modificables tradicionales ( 20 ).
A pesar de estos esfuerzos y avances notables, persiste un riesgo sustancial para muchos pacientes ( 17 , 21-23 ). Si bien algunas terapias, como los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón-1 (GLP-1R), pueden reducir la carga de las enfermedades crónicas ( 24 , 25 ) , aún existe una necesidad imperiosa de identificar estrategias adicionales para abordar la compleja interacción entre estas enfermedades. Aunque el tratamiento óptimo de la diabetes tipo 2 ofrece el beneficio de reducir el exceso de riesgo de mortalidad asociado a las enfermedades cardiovasculares (ECV), este efecto solo se observó en pacientes sin diagnóstico previo de ECV. Esto sugiere una sólida justificación para perfeccionar las estrategias terapéuticas para combatir enfermedades complejas ( 26 ). De 2010 a 2019, el número de muertes causadas por hipertensión aumentó entre los adultos de 35 a 64 años en el 86,2 % de los condados de Estados Unidos ( 27 ). Se prevé que la carga de las ECV aumente en las próximas décadas. Se prevé que el número de pacientes ancianos con estenosis aórtica calcificada, una complicación importante de la enfermedad renal crónica, se duplique con creces para 2050 en Estados Unidos y Europa ( 28 ). En general, las enfermedades cardiovasculares siguen siendo la principal causa de muerte a nivel mundial ( 17 ) , con 19 millones de fallecimientos en 2020. Esta cifra aumentó un 18,7 % en la última década y probablemente ascenderá a 26 millones para 2030 ( 28-30 ).
Los problemas complejos requieren soluciones innovadoras. Uno de los desafíos fundamentales que complica el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares (ECV) es la heterogeneidad de sus complejos mecanismos patobiológicos y manifestaciones clínicas. Los datos multiómicos, multimodales y de alto rendimiento han inaugurado una nueva era de macrodatos en la investigación de las ECV, donde cada tipo de dato añade una nueva capa de complejidad al desafío existente de identificar nuevos mecanismos y biomarcadores ( 31 ). Abordar estos numerosos desafíos es necesario para avanzar en la medicina de precisión de las ECV.
En este artículo, exploramos cómo los principales desafíos en medicina cardiovascular han inspirado nuevas tecnologías que prometen mejorar los resultados de salud a nivel mundial. Ilustramos cómo la biología de sistemas, la medicina de redes y la inteligencia artificial (IA), respaldadas por innovaciones tecnológicas en ómicas, proporcionan información biológica valiosa sobre la complejidad de la heterogeneidad de las enfermedades, lo que fomenta nuevos descubrimientos y objetivos para intervenciones de medicina de precisión. A continuación, analizamos el descubrimiento computacional de fármacos y nuevas clases de medicamentos que podrían superar las limitaciones de los fármacos convencionales de molécula pequeña. Finalmente, describimos las acciones interdisciplinarias e intersectoriales, sustentadas en un liderazgo político global, necesarias para implementar un paradigma de innovación basado en la precisión en medicina cardiovascular a nivel mundial.
Desafíos actuales en la investigación de enfermedades cardiovasculares
Biología de la heterogeneidad en las ECV
La heterogeneidad de las enfermedades cardiovasculares (ECV) se manifiesta en la diversidad observada en las presentaciones clínicas, las causas subyacentes y las respuestas a los tratamientos. Esta variabilidad surge de las características únicas de cada individuo a nivel genómico (p. ej., polimorfismos de un solo nucleótido) y exposómico (p. ej., contaminación atmosférica o pesticidas) ( 32-37 ) ( Figura 1A ), lo que subraya la necesidad de descubrir nuevos mecanismos y dianas farmacológicas para avanzar en la medicina cardiovascular de precisión ( 38). Los enfoques multiómicos han proporcionado explicaciones más detalladas sobre cómo dichas firmas genómicas o exposómicas contribuyen al desarrollo de enfermedades complejas (32-36 , 39 ) . Evidencia reciente sugiere que la patobiología humana también es heterogénea en múltiples niveles, desde las respuestas celulares hasta los mecanismos de la enfermedad y las características clínicas ( Figura 1A ). Dicha heterogeneidad plantea importantes desafíos que han dificultado nuestra capacidad para comprender a fondo los mecanismos de las enfermedades y desarrollar terapias más eficaces para enfermedades humanas complejas, que han demostrado ser aún más intrincadamente mecanicistas de lo que se pensaba tradicionalmente ( 35 , 38 , 40-44 ). Entre 1954 y 1977, los hallazgos epidemiológicos del renombrado Estudio del Corazón de Framingham establecieron factores de riesgo para la cardiopatía coronaria y el accidente cerebrovascular, con especial énfasis en la dislipidemia y la hipertensión ( 45-47 ) . Cabe destacar que el colesterol LDL elevado se convirtió en un objetivo viable para reducir la incidencia de eventos cardiovasculares, principalmente mediante el tratamiento con estatinas. A pesar de la eficacia de las estatinas para reducir los niveles de colesterol LDL y la incidencia de eventos cardiovasculares mayores, persiste un riesgo residual significativo ( 48 ).
Figura 1
Figura 1. Medicina cardiovascular de precisión como solución a la heterogeneidad en las enfermedades cardiovasculares (ECV). (A) La heterogeneidad en las ECV surge debido a diversos factores y se manifiesta en múltiples niveles. (B) Un enfoque sistémico integral conduce a la medicina de precisión. Por un lado, la integración de datos multiómicos mediante técnicas de medicina de redes revela vías moleculares y biomarcadores de la enfermedad. Simultáneamente, un enfoque basado en inteligencia artificial (IA) utiliza datos clínicos para ofrecer resultados traslacionales, como la estratificación de pacientes y el desarrollo de fármacos y terapias de precisión. En conjunto, estos enfoques tienen el potencial de mejorar significativamente los resultados para los pacientes.
La evidencia clínica, epidemiológica y genética también señala la presencia de heterogeneidad fenotípica en las enfermedades cardiovasculares (ECV), que abarcan afecciones como el infarto de miocardio, la angina de pecho, la miocardiopatía hipertrófica y la insuficiencia cardíaca ( 49-54 ) . Por ejemplo, las mutaciones genómicas en el citocromo P450 2C (CYP2C9), el transportador de aniones de la familia 1B1 (SLCO1B1) y el miembro 2 de la superfamilia G del casete de unión a ATP (ABCG2) influyen en la respuesta a fármacos como las estatinas ( 55 , 56 ). Además, la interacción de patologías puede provocar ECV, incluso en pacientes con predisposición a la trombosis venosa o arterial; en algunos casos, se ha observado incluso una agregación familiar que da lugar a estados de hipercoagulabilidad hereditarios. Los modificadores genéticos, ambientales y fenotípicos también pueden contribuir a este grupo de afecciones, lo que dificulta especialmente el diagnóstico y el tratamiento de estos trastornos ( 57 ). Muchas vías que contribuyen a las enfermedades humanas influyen en la gravedad de la enfermedad al interactuar dentro de una red biológica extensa y compleja de genes, proteínas y vías de señalización.
En paralelo con la evidencia clínica, los hallazgos de conjuntos de datos de secuenciación de ARN de células individuales han sugerido que cada tipo celular asociado con la ECV, como los macrófagos, representa una población heterogénea ( 58-66 ). El equilibrio entre subconjuntos de células inmunitarias (p. ej., subpoblaciones de macrófagos proinflamatorios frente a antiinflamatorios) en un microambiente local, como la placa aterosclerótica, puede determinar el riesgo de progresión de la enfermedad o la aparición de complicaciones clínicas (p. ej., infarto de miocardio) ( 67 , 68 ) . A medida que surgen nuevas tecnologías capaces de realizar un cribado imparcial para el descubrimiento de dianas terapéuticas (p. ej., proteómica plasmática de muestras clínicas y secuenciación de ARN de células individuales en tejidos cardiovasculares o sangre), los conjuntos de datos generados posteriormente se vuelven más grandes y complejos ( 69 , 70 ). Para identificar nuevas dianas prometedoras a partir de grandes conjuntos de datos que analizan factores complejos, debemos emplear plataformas analíticas capaces de procesar la ingente cantidad de datos generados ( 71 ).
Mecanismos patobiológicos complejos de las ECV
Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son entidades complejas moldeadas por múltiples factores. Cada vez resulta más evidente que centrarse únicamente en una molécula o vía específica no permite comprender de forma integral las complejas interacciones e interdependencias entre las moléculas y vías que actúan dentro de un sistema biológico más amplio. A pesar de su diversidad fenotípica, las ECV presentan fisiopatologías subyacentes comunes. Esto se observa en afecciones como la aterosclerosis, compartida por enfermedades vasculares como la enfermedad arterial coronaria (EAC) y la enfermedad arterial periférica (EAP). Sin embargo, la progresión de la aterosclerosis involucra diferentes componentes del sistema inmunitario. Las ECV —que incluyen insuficiencia cardíaca, arritmias, hipertensión, miocardiopatías y trombosis/embolia— pueden presentar diversos grados de mecanismos patobiológicos complejos que involucran factores como la respuesta inmunitaria, el metabolismo lipídico, la activación neurohormonal, variaciones estructurales, la modulación del sistema nervioso simpático y la disfunción endotelial ( 72 ).
Junto con los factores ambientales y del estilo de vida, la heterogeneidad genética también desempeña un papel importante en el fenotipo de las enfermedades complejas. Las tecnologías modernas, como la secuenciación del genoma completo, del exoma completo y la secuenciación dirigida, proporcionan información sobre la secuencia de las bases del ADN, lo que permite comprender la variación genética. Tanto la heterogeneidad alélica como la de locus pueden contribuir al desarrollo de enfermedades cardiovasculares (ECV) ( 43 ). Los grandes biobancos y las bases de datos de estudios genéticos de múltiples ancestros desempeñan actualmente un papel crucial en el avance de nuestra comprensión de las ECV y, por lo tanto, contribuyen al enfoque de la medicina de precisión ( 73 , 74 ). Si bien el enfoque tradicional de la biología lineal ha sido valioso para analizar mecanismos individuales e impulsar descubrimientos críticos, no permite una comprensión integral de la patobiología de las enfermedades complejas ( 75 ). La investigación preclínica se basa en numerosos estudios con líneas celulares y cepas de ratones endogámicos ( 76 , 77 ). La disponibilidad de estas herramientas ha permitido muchos avances mecanicistas, pero no ha logrado captar la heterogeneidad observada en la población de pacientes. El uso de modelos animales grandes y ratones no consanguíneos podría ser una consideración importante para un enfoque de biología de sistemas. Además, el uso de células primarias humanas para capturar la heterogeneidad celular ( 68 ) podría aportar nuevos conocimientos sobre los factores que rigen la inflamación y la progresión de la enfermedad. Las tecnologías de microórganos en chip podrían utilizarse para imitar las complejas interacciones interorgánicas que regulan las enfermedades cardiovasculares ( 78 , 79 ). Estos enfoques podrían reforzarse mediante la utilización de células madre pluripotentes inducidas (iPSC) derivadas de pacientes, reprogramadas en tipos celulares patológicos (p. ej., células endoteliales, cardiomiocitos y macrófagos), que a su vez podrían utilizarse para realizar ensayos clínicos en chip para la selección de fármacos específicos para cada paciente ( 80 , 81 ). El desarrollo de nuevos tratamientos basados en una visión holística de un sistema biológico complejo requiere una transición hacia un enfoque más integrado, que incorpore datos ómicos imparciales a múltiples niveles (p. ej., epigenético, transcriptómico y proteómico) de las mismas muestras. La identificación y la comprensión de los procesos subyacentes que rigen los resultados clínicos son fundamentales para el éxito de la medicina de precisión.
Largo tiempo de navegación, altos costos y bajas tasas de éxito en el desarrollo de fármacos
Otros desafíos importantes en medicina cardiovascular incluyen los plazos y costos del descubrimiento de dianas terapéuticas y el desarrollo de fármacos. Los tiempos estimados de desarrollo de nuevos fármacos, desde el descubrimiento de la diana hasta su lanzamiento, oscilan entre 5 y 20 años, con un promedio de 9,1 años para medicamentos innovadores (p. ej., fármacos pioneros) ( 82 , 83 ). Sin embargo, los tiempos de desarrollo de terapias dirigidas al ARN suelen ser más cortos ( 82 , 84 , 85 ). Durante la pandemia de COVID-19, los enfoques de ciencia abierta que impulsaron el intercambio de datos e ideas entre instituciones académicas, la industria farmacéutica e instituciones gubernamentales contribuyeron a acelerar el desarrollo y la implementación de terapias de ARN ( 86 , 87 ).
Las bajas tasas de éxito de los nuevos fármacos en el desarrollo clínico representan otro obstáculo importante. Aproximadamente el 90 % de los fármacos fracasan entre su entrada en los ensayos de fase I y la aprobación regulatoria ( 88 , 89 ). Si se incluyen los candidatos a fármacos preclínicos, las tasas de éxito caen por debajo del 10 %. La causa más común de fracaso es la falta de los efectos esperados, con la excepción de los trastornos genéticos, seguida de la toxicidad/efectos secundarios, parámetros farmacocinéticos deficientes y estrategias de desarrollo clínico deficientes en general ( 88-91 ) . Por ejemplo, la cardiotoxicidad oculta de un fármaco puede llevar a la interrupción de los ensayos clínicos, así como a la retirada del fármaco tras su aprobación ( 92 ) . El enfoque convencional de descubrimiento de fármacos, que se centra en un único factor causal, también muestra una eficacia limitada en la búsqueda de nuevos fármacos para enfermedades humanas complejas, ya que estas involucran múltiples vías moleculares y patologías superpuestas. Esto se debe, en parte, a que este enfoque se basa en una hipótesis simplificada para la diana farmacológica. Estas hipótesis simplistas suelen probarse con líneas celulares monoclonales y ratones endogámicos, modelos que no reproducen completamente la heterogeneidad de las enfermedades crónicas complejas en humanos. El descubrimiento de fármacos basado en el fenotipo, a diferencia de las estrategias basadas en dianas terapéuticas, puede abordar enfermedades cuyos mecanismos aún no se comprenden del todo y se ha utilizado ampliamente en la industria farmacéutica ( 93 ). La predicción, mediante análisis de redes, del impacto potencial de cada diana candidata en la enfermedad humana también puede limitar, en cierta medida, el fracaso de nuevos fármacos en la fase de desarrollo clínico, debido, en parte, a su capacidad para predecir efectos adversos no deseados ( 94-96 ). Las ventajas de este enfoque sistémico integral para el descubrimiento de fármacos reducen , en última instancia, los costes generales de desarrollo y dan como resultado un agente terapéutico más eficaz y seguro. Estos enfoques pueden predecir los perfiles de toxicidad de los fármacos, lo que a su vez evita la selección de compuestos que podrían fracasar en fases posteriores del desarrollo debido a efectos nocivos ( 97 , 98 ).
Tras el desarrollo de numerosos fármacos dirigidos a proteínas causales previamente identificadas, la necesidad de evaluar la capacidad potencial de una nueva diana para ser modulada positiva o negativamente por tratamientos, lo que coloquialmente se conoce como «farmacocinabilidad», sigue siendo un desafío clave en el desarrollo de nuevos fármacos ( 99 , 100 ). Afortunadamente, los avances tecnológicos han aportado soluciones a este desafío. La acumulación de datos biológicos y químicos y la rápida evolución de la computación de alto rendimiento han permitido el desarrollo de diversas estrategias computacionales, incluida la IA, y han contribuido al diseño de nuevos compuestos eficaces o a la predicción de los posibles efectos de fármacos existentes mediante cribado fenotípico. El uso de estas nuevas tecnologías y enfoques computacionales novedosos en el descubrimiento de fármacos ha abierto la posibilidad de convertir dianas tradicionalmente inaccesibles en dianas farmacológicas viables ( 101-103 ). Las nuevas plataformas, en particular las centradas en terapias dirigidas al ARN, también ofrecen métodos precisos para modular dianas previamente inaccesibles , a la vez que reducen los plazos y los costes de desarrollo ( 84 , 104-106 ) .
Medicina cardiovascular de precisión: a través de la biología de sistemas
La esencia de la solución a estos desafíos reside en el concepto de medicina de precisión ( Figura 1 ). Los Institutos Nacionales de la Salud (NIH) y la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de Estados Unidos definen la medicina de precisión como un enfoque innovador que considera las diferencias individuales entre los pacientes. El objetivo es utilizar los tratamientos adecuados en los pacientes adecuados y en el momento adecuado. Cada individuo posee características genómicas únicas, experimenta exposiciones distintas (es decir, factores ambientales) y presenta diversas combinaciones de factores de riesgo tradicionales (por ejemplo, dislipidemia, hipertensión, diabetes, estilo de vida, dieta y sexo). Además, los mismos estímulos y terapias pueden provocar respuestas heterogéneas en diferentes individuos. Considerar las características específicas de cada paciente para personalizar la atención médica y las intervenciones con el fin de optimizar la eficacia del tratamiento y minimizar los efectos adversos es clave para la medicina de precisión ( 107 ). Esto requiere un enfoque que permita la caracterización molecular integral, fomente la integración para comprender las interacciones complejas entre diversos componentes y facilite el desarrollo de modelos predictivos para enfermedades y procesos biológicos. La biología de sistemas constituye un marco valioso para alcanzar estos objetivos: es un campo interdisciplinario cuyo principio fundamental es que el comportamiento de un sistema biológico en su conjunto surge de la compleja interacción entre sus partes constituyentes (lo que da lugar a propiedades emergentes del sistema), las cuales no pueden comprenderse completamente estudiándolas individualmente ( 108 , 109 ). A continuación, analizamos diferentes aspectos de la biología de sistemas y posibles soluciones a los desafíos en la investigación de las enfermedades cardiovasculares.
Un enfoque sistémico para desentrañar la biología de la heterogeneidad
Como se ha comentado, las enfermedades cardiovasculares (ECV) surgen de diversos factores que afectan a complejas redes moleculares. Estos complejos mecanismos implican que un enfoque reduccionista tradicional, que consiste en explorar una única causa de la enfermedad en la población general, probar una hipótesis lineal centrada en un único objetivo y desarrollar un medicamento universal, resulta excesivamente simplista ( 75 ) y puede explicar la menor eficacia observada en un grupo considerable de pacientes para los que se ha desarrollado el fármaco aprobado ( 110 ). Este importante desafío ha impulsado nuestros esfuerzos por desarrollar un enfoque sistémico más holístico e integrador, que incluya análisis ómicos imparciales, bioinformática y ciencia de redes, para establecer la medicina de precisión ( Figura 1B ) ( 38 , 40 , 111 , 112 ). La generación de grandes volúmenes de datos biomédicos, o «big data», que abarcan desde información clínica en historias clínicas electrónicas (HCE) hasta la medición molecular de analitos mediante diferentes plataformas ómicas (p. ej., genómica, transcriptómica, proteómica y metabolómica), ha impulsado la necesidad de marcos analíticos que permitan investigar de forma integral la patobiología de las enfermedades. El estudio de las enfermedades cardiovasculares (ECV) mediante múltiples modalidades ómicas también requiere un enfoque sistémico, debido a la participación no solo de tejidos complejos, como el corazón, el sistema vascular y las válvulas, sino también de diversos mecanismos subyacentes comunes —denominados endofenotipos—, entre los que se incluyen la inflamación, la inmunidad, la trombosis, la fibrosis y la calcificación.
Un enfoque sistémico permite la construcción de modelos integrados mediante el análisis simultáneo de entidades de diferentes capas ómicas (p. ej., genes, proteínas y metabolitos) implicadas en cada enfermedad ( Figura 1B ). La combinación de diferentes unidades interactuantes (p. ej., genes y metabolitos) en redes permite identificar componentes moleculares clave y la naturaleza de sus interrelaciones (p. ej., regulación o coexpresión) ( 112 ). De forma similar, la IA y el aprendizaje automático pueden identificar las combinaciones clave de características genómicas predictivas de la progresión de la enfermedad ( Figura 1B ). Así, un enfoque sistémico permite la identificación simultánea de biomarcadores para la progresión de la enfermedad y posibles dianas farmacológicas. Esto incluye la evaluación de los efectos fuera de la diana y los mecanismos de acción, lo que mejora el valor traslacional de estas investigaciones. En las últimas dos décadas, la investigación basada en sistemas se ha aplicado con éxito a sistemas celulares para revelar una amplia variedad de funciones biológicas emergentes. Este enfoque ha complementado y abordado las limitaciones del paradigma reduccionista predominante en biomedicina, especialmente tras la afluencia de datos de alto rendimiento durante la era posgenómica ( 109 , 113-116 ). La incorporación de datos clínicos y la etiología de la enfermedad mediante IA y un enfoque de sistemas avanzados también permite una mejor estratificación de los pacientes en grupos según su respuesta a los fármacos, un principio fundamental de la medicina de precisión ( Figura 1B ).
Medicina de redes para la integración de datos multiómicos
Las redes constituyen la piedra angular del enfoque sistémico en biomedicina ( 109 , 117 ) y se han utilizado para analizar la gran cantidad de datos ómicos generados en las últimas décadas. Debido a su naturaleza multifactorial y a la complejidad de las enfermedades cardiovasculares (ECV), estas se han beneficiado enormemente de la aplicación de la medicina de sistemas y de redes ( 38 , 118 , 119 ). Actualmente, existe una amplia gama de enfoques basados en redes que se pueden aplicar fácilmente a un gran número de datos moleculares, de interacción y ontológicos de alto rendimiento disponibles públicamente. Estos enfoques son fundamentales para inferir moléculas clave, subredes y vías relacionadas con las ECV, proporcionando información valiosa que puede ayudar a identificar mejor nuevas dianas farmacológicas para ensayos preclínicos y clínicos ( 120 ) . Se han desarrollado e implementado métodos de redes para la regulación génica ( 121-125 ) , las interacciones proteína-proteína ( 126-131 ) y la interacción metabólica ( 132 ) con el fin de esclarecer los factores determinantes de las ECV . Se han estudiado los loci de riesgo genético identificados mediante estudios de asociación de genoma completo (GWAS) sobre características como el intervalo PR ( 133 ), la duración del QRS ( 134 ) y la fibrilación auricular ( 135 , 136 ) utilizando redes génicas. Las propiedades estructurales de las redes derivadas de datos ómicos ayudan a identificar fenotipos de ECV que se correlacionan con características de la red, como módulos funcionales en ECV ( 137 , 138 ), cardiopatía congénita ( 139 ), desarrollo cardíaco, hipertrofia e insuficiencia cardíaca ( 140 ). La medicina de redes ha ayudado a identificar genes candidatos para la enfermedad arterial coronaria (EAC) ( 121 , 141 ) o la ECV en general ( 142 ). El análisis de datos proteómicos con la ayuda de enfoques basados en redes ha revelado el impacto global de la activación de macrófagos en la enfermedad vascular ( 94 ) y ha ayudado a identificar los mecanismos subyacentes a la activación proinflamatoria de macrófagos desencadenada por el sulfato de indoxilo ( 95 ). De manera similar, el análisis de redes de vías de señalización nos permite estudiar la activación de macrófagos a través de PCSK9 ( 143 ) y en la enfermedad de injerto venoso ( 144 ), la calcificación vascular ( 145 ) y la valvulopatía reumática ( 146 ). El análisis simultáneo de la transcriptómica y la proteómica globales de la valvulopatía aórtica calcificada ha revelado asociaciones importantes con diversas enfermedades inflamatorias ( 129 ).Además, la integración horizontal de los mismos tipos de datos ómicos, medidos en diferentes condiciones o a partir de distintas fuentes, revela características correlacionadas en diversas capas. Por ejemplo, la integración de la proteómica de células intersticiales valvulares —ya sea en cultivos bidimensionales (2D) sobre superficie plana o en modelos tridimensionales (3D) sobre hidrogeles— con sus vesículas extracelulares mostró proteínas correlacionadas relevantes para la calcificación ( 147 ). La proteómica imparcial y la biología de sistemas de los aneurismas de aorta abdominal en modelos de ratón y pacientes revelaron posibles mecanismos novedosos ( 148 ). Los análisis ómicos integrativos también se han utilizado para estudiar la regulación de la presión arterial y la hipertensión ( 149 , 150 ). Paralelamente a los avances en el campo de la ómica, el uso de la farmacología de sistemas en las enfermedades cardiovasculares ha cobrado importancia ( 151-155 ) .
El enfoque sistémico para el descubrimiento de fármacos
La biología de sistemas —que incluye el cribado ómico imparcial, la bioinformática y el análisis de redes— ha facilitado el descubrimiento de biomarcadores diagnósticos y pronósticos para las ECV. Una de las principales ventajas de este enfoque es su capacidad para descubrir dianas prometedoras con mayor precisión en la predicción de la eficacia de los fármacos en pacientes ( Figura 2 ) ( 38 , 94 , 95 , 144 , 156-158 ). Este enfoque también nos ha permitido identificar posibles dianas con mayor probabilidad de relevancia clínica mediante la integración de diferentes conjuntos de datos ómicos y el análisis holístico de la enfermedad. Mediante un enfoque de biología de sistemas, podemos encontrar conexiones entre genes diana de fármacos y un resultado clínico potencialmente beneficioso ( 94 , 112 , 159 , 160 ) ( Figura 3 ). El análisis de las proteínas que han mostrado una tendencia común a cambiar dentro del interactoma humano predijo posibles reguladores de la activación de macrófagos ( 161 ). Las bases de datos de redes de proteínas también ayudan a identificar proteínas estrechamente asociadas a un nodo o diana terapéutica por «proximidad», las cuales pueden ser el objetivo de fármacos nuevos o reutilizados para interferir en la red de la enfermedad. La investigación de rutas metabólicas, genes clave ( 162 ) y módulos de red asociados a una posible diana farmacológica puede proporcionar información fundamental a los investigadores, permitiéndoles elegir métodos de cultivo celular, modelos animales o incluso la estratificación de pacientes adecuados en ensayos clínicos.
Figura 2
Figura 2. Un enfoque de sistemas multicapa para el descubrimiento de dianas terapéuticas y el desarrollo de fármacos. El enfoque reduccionista, basado en hipótesis, puede haber contribuido a las bajas tasas de éxito de las nuevas terapias basadas en el desarrollo clínico convencional, impulsado por la ciencia básica. Un enfoque de sistemas que incluya análisis ómicos imparciales, seguido de bioinformática para la priorización de dianas y la predicción del impacto clínico mediante medicina de redes, puede facilitar el proceso y aumentar la tasa de éxito en la identificación de nuevas dianas. Experimentos exhaustivos in vitro e in vivo respaldan los nuevos conceptos. Estos modelos permiten una implementación más temprana del diseño de fármacos que los modelos convencionales.
Figura 3
Figura 3. Predicción de la red del impacto clínico de los genes semilla en diversas enfermedades. La proximidad en la red de los genes semilla (en gris) se obtuvo a partir de análisis de genes o proteínas con expresión diferencial y diversos módulos de genes de enfermedades obtenidos mediante bases de datos. El valor p indica la significancia de la proximidad al módulo de enfermedad dado y a otros trastornos, en comparación con la probabilidad aleatoria.
Perspectivas futuras en el enfoque sistémico de la medicina cardiovascular
Una de las promesas más importantes de la medicina de sistemas es su enfoque en el paciente, más que en la enfermedad. Genes específicos y mutaciones individuales causantes de enfermedades pueden contribuir al fenotipo de enfermedad cardiovascular monogénica aparente de un individuo, como las miocardiopatías. Sin embargo, en algunos casos, los genes modificadores «aditivos» también pueden desempeñar un papel, lo que abre el camino a la medicina genética de precisión ( 163 ). Por ejemplo, un estudio previo tuvo como objetivo identificar los factores genéticos determinantes de la miocardiopatía dilatada, un diagnóstico de exclusión entre las miocardiopatías ( 164 ). Tras examinar 51 genes seleccionados, identificaron 19 que mostraban una alta evidencia, pero que solo podían explicar una minoría de los casos, lo que sugiere la necesidad de realizar más estudios para dilucidar el mecanismo de desarrollo de la enfermedad. Prevemos, no obstante, que los objetivos de la medicina de precisión se alcanzarán a gran escala en la próxima década. La implementación de enfoques basados en redes ha acelerado la investigación en ómicas unicelulares integrativas ( 165 ) y ómicas con resolución espacial ( 166 ), lo que permitirá comprender mejor la heterogeneidad en enfermedades complejas ( Figura 1 ) ( 38 , 111 , 167 ). En el contexto de las enfermedades cardiovasculares (ECV), identificar el grado de heterogeneidad de las poblaciones celulares en tejidos complejos como las placas ateroscleróticas, las válvulas aórticas calcificadas o el músculo cardíaco puede proporcionar información valiosa sobre los mecanismos patobiológicos. Por ejemplo, la secuenciación de ARN unicelular ha ayudado a identificar la diversidad del celuloma cardíaco ( 168 ). Los estudios que combinan la medicina de redes y los métodos de aprendizaje automático pueden utilizarse para perfeccionar nuestra comprensión y ayudar a identificar una representación más precisa de los fundamentos regulatorios de la heterogeneidad celular ( 68 , 103 , 129-131 , 147 , 169 ) . Además, la transferencia de conceptos fundamentales entre campos, como el nuevo marco de mecánica estadística propuesto para la biología unicelular ( 170 ), puede acelerar aún más los avances en medicina de sistemas. Como se ha comentado, la integración de datos ómicos multiescala también puede facilitar el desarrollo de terapias de precisión. Finalmente, los recientes avances en la armonización de las metodologías de biología de redes con el poder del aprendizaje automático ( 171-173 ) pronto se materializarán por completo, a medida que los datos moleculares de alta resolución converjan cada vez más con los datos clínicos y de historias clínicas electrónicas correspondientes de los individuos.
Tecnologías innovadoras para impulsar la medicina cardiovascular de precisión
La proteómica ocupa un lugar destacado en el universo multiómico de la investigación de las enfermedades cardiovasculares.
Las tecnologías ómicas, que ofrecen un análisis imparcial de múltiples genes y proteínas, han aumentado significativamente la probabilidad de identificar posibles dianas terapéuticas. Este proceso puede complementarse eficazmente con la proteómica dirigida y las proteoformas recientemente definidas resultantes de modificaciones postraduccionales. Este enfoque puede facilitar el descubrimiento exitoso de dianas y su traslación clínica ( Figura 4 ), como se analiza más adelante en esta sección.
Figura 4
Figura 4. El descubrimiento de dianas farmacológicas depende de múltiples estrategias ómicas. El cribado imparcial del epigenoma, transcriptoma y/o proteoma identifica dianas candidatas que pueden validarse mediante espectrometría de masas/proteómica dirigida. En última instancia, una proteoforma específica (forma modificada postraduccionalmente) de la proteína puede ser, en algunos casos, la mejor diana.
La alta demanda de descubrimiento continuo de nuevas dianas terapéuticas ha impulsado el desarrollo de plataformas globales e imparciales como la epigenómica, la transcriptómica, la proteómica y la metabolómica. En particular, la investigación de proteínas mediante espectrometría de masas se ha reconocido desde hace tiempo como un método prometedor para identificar nuevos biomarcadores y dianas terapéuticas para las ECV ( 174-176 ) . Hoy en día, la espectrometría de masas es fundamental no solo para el perfilado del proteoma ( 177 ), sino también para el del metaboloma ( 178 , 179 ). Al combinarse con otros enfoques ómicos, como la epigenómica ( 179 ) o la transcriptómica ( 180 ) , proporciona bases sólidas para la biología de sistemas y las estrategias de integración de datos multiómicos ( Figuras 1-4 ) ( 38 , 167 , 181 ).
Las proteínas son uno de los principales determinantes del fenotipo celular, lo que impulsa iniciativas como el Proyecto Proteoma Humano para facilitar la investigación traslacional y mejorar la salud humana en general ( 182 ). Se utilizan de forma sistemática enfoques proteómicos imparciales para identificar los factores moleculares que impulsan las enfermedades cardiovasculares, como la cardiopatía isquémica ( 183 ), los aneurismas de aorta abdominal ( 148 ) y la valvulopatía aórtica calcificada ( 129 ). En este último ejemplo, se emplearon la transcriptómica y la proteómica para distinguir las regiones fibróticas y calcificadas de las regiones sanas de las valvas de la válvula aórtica, pero se observó una correlación débil entre los transcritos y las proteínas cuantificadas ( 129 ). Estos hallazgos ponen de manifiesto que la abundancia de proteínas no necesariamente se corresponde con la abundancia de sus transcritos ( 184 , 185 ). Además, los tejidos están compuestos por diversos tipos celulares, de modo que los datos de «ARN y proteoma masivos» proporcionan señales promedio, lo que elimina la oportunidad de identificar posibles «subpoblaciones impulsoras de enfermedades». Si bien las tecnologías transcriptómicas de células individuales se han implementado con éxito para revelar el alcance de las subpoblaciones celulares y la heterogeneidad en los tejidos ( 144 ), la proteómica de células individuales ( 186 , 187 ) es una tecnología aún demasiado reciente, que requiere una amplia experiencia para lograr una implementación generalizada similar.
La proteómica dirigida ya se valora en el ámbito clínico, concretamente para monitorizar la cinética en estado estacionario de posibles dianas para la reducción del colesterol LDL, como la apolipoproteína B (APOB), la proteína de transferencia de ésteres de colesterol (CETP) y la PCSK9, en ensayos de resultados cardiovasculares ( 188-190 ) . Las innovaciones en las tecnologías de espectrometría de masas dirigida permitieron realizar estudios de cinética de trazadores en humanos que capturaron los complejos perfiles metabólicos de varias proteínas asociadas a las lipoproteínas de alta densidad (HDL), lo que respalda la idea de que las HDL constituyen una clase de lipoproteínas heterogénea, en consonancia con sus múltiples funciones ( 191 , 192 ). Estos hallazgos subrayan que los fármacos eficaces para las enfermedades cardiovasculares podrían requerir la focalización en una subpoblación con funciones específicas, en lugar de en la totalidad de una molécula o clase celular determinada.
Las proteínas se componen de diversas isoformas —conocidas como proteoformas— que pueden resultar de variantes genéticas, variantes de empalme del ARN mensajero (ARNm) y modificaciones postraduccionales; de estas, solo una forma puede ser la causante de la enfermedad en cuestión. Por lo tanto, la comunidad proteómica ha impulsado el Proyecto de Proteoformas Humanas, una iniciativa ambiciosa para generar un conjunto de referencia de proteoformas del genoma humano ( 193 ). Si bien la espectrometría de masas es una tecnología fundamental que respalda esta iniciativa, se trata, en esencia, de un estudio multiómico ( Figura 4 ) ( 193 ).
Como se predijo hace más de 20 años, la proteómica basada en espectrometría de masas ofrece a los investigadores de enfermedades cardiovasculares múltiples vías para identificar dianas terapéuticas. Es muy probable que las próximas dianas clave para el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares se identifiquen mediante técnicas ómicas. Sin embargo, antes de su comercialización, esta metodología requerirá amplios estudios de validación que, en parte, podrían incluir una o más tecnologías proteómicas adicionales.
Tecnologías unicelulares para abordar la compleja biología de la heterogeneidad celular
Como se ha comentado, la heterogeneidad de las enfermedades representa un importante desafío en la medicina cardiovascular. Por ejemplo, las estatinas reducen el riesgo de complicaciones agudas, como el infarto de miocardio, en muchos pacientes, pero no en todos. Esto puede atribuirse a factores como la potencia y la farmacodinámica de las distintas estatinas, así como a la heterogeneidad de los pacientes. También puede deberse a los diferentes patrones de heterogeneidad de las células asociadas a la aterosclerosis (p. ej., macrófagos) entre los pacientes. Se ha demostrado que la activación proinflamatoria sostenida de los macrófagos está relacionada con trastornos vasculares ( 67 , 194-196 ). Un paradigma anterior sobre la heterogeneidad de los macrófagos proponía un fenotipo M1 proinflamatorio y un fenotipo M2 antiinflamatorio/proresolutivo ( 197 , 198 ). Sin embargo, evidencia más reciente (incluida la nuestra) sugiere que la heterogeneidad de los macrófagos es más compleja que la dicotomía M1/M2 e involucra más subpoblaciones ( 67 , 199-202 ) . Si bien el equilibrio general de las subpoblaciones de macrófagos puede regular los mecanismos o la gravedad de la enfermedad, los análisis tradicionales solo examinan los niveles promedio de expresión génica o proteica en toda la población celular (p. ej., análisis de Western blot y secuenciación masiva de ARN) y no permiten evaluar el comportamiento de las células individuales. Este desafío ha impulsado el desarrollo de diversas plataformas para el análisis de células individuales y su integración ( Figura 5 ).
Figura 5
Figura 5. Integración de análisis unicelulares para la medicina de precisión. (A) Se han producido numerosos avances tecnológicos en las plataformas utilizadas para el análisis unicelular, junto con avances que han aumentado la complejidad de los tipos de datos ómicos analizados e innovaciones en herramientas y recursos computacionales. (B) Los estudios de biología de sistemas en animales y humanos están traduciendo estos avances en atlas unicelulares de múltiples tejidos para proporcionar panoramas in vivo de la heterogeneidad celular. (C) La extensión de las tecnologías unicelulares para perfilar poblaciones a gran escala podría definir el futuro de la investigación biomédica, estableciendo diagnósticos/biomarcadores innovadores y terapias personalizadas para enfermedades causadas por subtipos celulares específicos.
Este desafío ha impulsado el rápido y extenso desarrollo de tecnologías de célula única que permiten una secuenciación más profunda en un mayor número de células, plataformas para el análisis simultáneo de diversas capas ómicas en células e infraestructura computacional y bioinformática para análisis de datos innovadores ( Figura 5A ). Se pueden seleccionar tecnologías como las plataformas basadas en microgotas, en pocillos y de código de barras secuencial según la aplicación específica. El análisis de célula única ha trascendido la caracterización de los niveles de expresión de ARN a nivel de célula individual, permitiendo mapear la expresión superficial de receptores ( 203 ) y la accesibilidad de la cromatina ( 204 ). Si bien estos conjuntos de datos ómicos se pueden analizar individualmente, también se pueden combinar con la expresión de ARNm ( 205 ) de estas células para proporcionar una caracterización multiómica verdaderamente integrada ( 206 ). Además, los recientes avances en proteómica unicelular ( 207 , 208 ), impulsados por la espectrometría de masas, permiten la caracterización imparcial del proteoma a nivel de célula individual. La transcriptómica espacial y la proteómica espacial también se han convertido en plataformas ampliamente disponibles que proporcionan información crucial sobre la distribución espacial de la heterogeneidad celular. El aprovechamiento de estas tecnologías permite la construcción de mapas multiómicos espaciales multinivel a lo largo de la progresión de la enfermedad en el corazón para identificar vías de señalización específicas de diferentes tipos celulares ( 59 , 130 , 209 , 210 ). Los ensayos que caracterizan diferentes tipos de ómicas con resolución unicelular permiten la medición simultánea de la epigenética, la transcriptómica y la proteómica. Estas técnicas incluyen ensayos unicelulares para la secuenciación de cromatina accesible a la transposasa (ATAC) para evaluar la accesibilidad de la cromatina, el perfilado unicelular de modificaciones de histonas ( 211 ), el perfilado transcriptómico espacial (p. ej., Slide-seq) ( 212 ) y el perfilado de receptores de superficie (p. ej., indexación celular de transcriptomas y secuenciación de epítopos; CITE-seq) ( 213 ). Los avances recientes se han extendido incluso al campo de la metabolómica unicelular, que ofrece la posibilidad de evaluar sustratos y metabolitos dentro de la misma célula ( 214-217 ) . Estos enfoques impulsarán significativamente la investigación ómica unicelular integrativa.
La amplia gama de paquetes de software gratuitos disponibles para analizar estos conjuntos de datos ha eliminado barreras de entrada para muchos investigadores, permitiéndoles adoptar estos enfoques para abordar sus necesidades específicas de investigación. Esta transición ha coincidido con la disminución del coste de la computación en la nube y las capacidades de computación segura proporcionadas por instituciones de investigación y empresas privadas, que permiten un procesamiento rápido y rentable de estos grandes conjuntos de datos ( Figura 5A ).
La rápida adopción de las tecnologías de secuenciación de ARN de células individuales ( 218 ) ha permitido la creación de una amplia gama de atlas de células individuales ( 219 ). Los atlas celulares de múltiples tejidos de diversos organismos modelo han proporcionado información valiosa sobre el panorama in vivo de la heterogeneidad celular (220-222 ) . Los atlas centrados en el ser humano han mapeado órganos específicos, lo cual ha sido fundamental para identificar los diversos tipos y subtipos celulares que los componen ( 219 , 223 , 224 ) ( Figura 5B ) . Los atlas celulares específicos permiten discernir cómo una misma célula, identificada en múltiples tejidos, presenta diferentes patrones de señalización transcripcional subyacentes ( 58 , 62-64 , 225-227 ) . Además, estudios recientes han empleado la tecnología de secuenciación de ARN de células individuales para identificar nuevos subtipos celulares que podrían ser factores determinantes de enfermedades en contextos clínicos específicos ( 130 , 228 ) . Estos estudios ayudan a esclarecer aspectos específicos de la señalización celular que regulan la heterogeneidad celular.
Si bien los conjuntos de datos ómicos unicelulares imparciales son cada vez más rentables, su generación, anotación y compartición siguen siendo costosas y requieren muchos recursos. La reproducibilidad y el acceso a los datos son aspectos importantes de los grandes conjuntos de datos ómicos que han experimentado grandes avances recientemente. Actualmente, existen numerosos flujos de trabajo computacionales sencillos y accesibles ( 229 , 230 ). Los requisitos de las revistas científicas que exigen el acceso público a conjuntos de datos unicelulares detallados también contribuyen a ampliar su utilidad una vez generados, lo que facilita la comparación de conjuntos de datos para mejorar la reproducibilidad.
Es importante destacar que, al utilizar datos ómicos unicelulares imparciales y disponibles públicamente, los investigadores pueden perfeccionar sus métodos y generar experimentos de seguimiento con enfoques específicos para validar estos hallazgos en un conjunto de datos más amplio o realizar experimentos de comprobación de hipótesis. En este sentido, el desarrollo de métodos para la secuenciación dirigida de ARNm unicelular reduce significativamente los costos de secuenciación y facilita la secuenciación de un gran número de células ( 231 ). De manera similar, la utilización de citometría de flujo de alta resolución ( 232 ), así como la tinción secuencial de secciones de tejido, resultan cada vez más atractivas ( 232 , 233 ). Los paneles a gran escala de sondas y anticuerpos validados permiten la rápida adopción de estas plataformas en una amplia gama de tejidos.
La caracterización de la heterogeneidad celular mediante estos métodos ayuda a identificar tipos celulares clave en entornos in vivo . Sin embargo, estudios futuros también pueden emplear métodos tanto no sesgados como dirigidos en sistemas de monocultivo para evaluar la heterogeneidad celular en respuesta a estímulos clásicos ( 234-236 ). Estudios previos han utilizado típicamente análisis ómicos masivos para identificar la heterogeneidad en las respuestas ( 94 ) , pero su capacidad para evidenciar cómo diferentes células dentro de un sistema de monocultivo pueden responder de manera distinta al mismo estímulo no se limita a estos métodos ( Figura 5B ). La secuenciación de ARN unicelular y la secuenciación ATAC unicelular ( 237 , 238 ) permitirán identificar nuevas subpoblaciones dentro de un mismo tipo celular.
Si bien las tecnologías de célula única se han desarrollado rápidamente, aún persisten algunas preguntas clave ( 239 ). Es fundamental aprovechar la información sobre la heterogeneidad celular para identificar nuevos mecanismos que se traduzcan en aplicaciones clínicas. También es necesario considerar la contribución de un pequeño subconjunto de células impulsoras de la enfermedad a su progresión. Otro aspecto para considerar es la dinámica temporal de las proteínas y los genes medidos y su contribución relativa a las enfermedades crónicas. Fundamentalmente, también debemos preguntarnos cómo la comprensión de la heterogeneidad de los macrófagos puede proporcionar bases moleculares para el desarrollo de nuevos diagnósticos y terapias ( 240 , 241 ). Estudios recientes ofrecen ejemplos de cómo los datos de heterogeneidad celular pueden traducirse en el desarrollo de fármacos ( 169 ). ¿Cómo podemos asociar la información de subconjuntos de células relacionadas con enfermedades cardiovasculares con pacientes de alto riesgo? Una mayor extensión de las tecnologías de célula única, como el seguimiento de células vivas de alto contenido para la monitorización longitudinal y la localización histológica de datos de célula única de alta dimensión en tejidos enfermos, puede facilitar la traslación clínica ( 31 , 242-245 ) . El uso combinado de datos unicelulares y métodos computacionales de cribado de fármacos ( 68 , 169 ), que se describen más adelante, también puede dar lugar a nuevas terapias potenciales. Estos métodos pueden ayudarnos a desarrollar nuevos enfoques en medicina cardiovascular de precisión ( 246 ), establecer diagnósticos/biomarcadores innovadores ( 247 ) y permitir el diseño de ensayos con criterios de inclusión inteligentes, una interpretación de datos más precisa y una mayor seguridad del paciente en los ensayos clínicos ( 248 , 249 ) ( Figura 5C ).
La IA apoya los descubrimientos traslacionales para las enfermedades cardiovasculares complejas
Los científicos médicos se han enfrentado a desafíos al analizar los enormes conjuntos de datos biológicos y clínicos necesarios para abordar la complejidad y la heterogeneidad de las enfermedades humanas. Los avances tecnológicos exponenciales y su integración en la ciencia básica y las actividades clínicas, como las ómicas y los registros electrónicos de salud (EHR), han acelerado esta tendencia. En las últimas décadas, el campo de la IA ha propiciado una importante revolución tecnológica que ya ha impactado significativamente prácticamente todos los aspectos de la experiencia humana, incluyendo la investigación y la práctica médica ( 250 , 251 ). Sin embargo, el uso de tecnologías basadas en IA en las ciencias médicas no es necesariamente nuevo. En las décadas de 1980 y 1990, los sistemas de apoyo a la decisión, como HELP (Health Evaluation through Logical Processing) o DXplain, asistieron a los médicos durante el proceso de diagnóstico ( 252 , 253 ). No obstante, con el aumento de la potencia computacional y la disponibilidad de grandes volúmenes de datos, la IA ha desvelado sus amplias capacidades en la última década.
La aplicación de la IA en las ciencias cardiovasculares se ha centrado en dos tareas principales: la predicción y la agrupación ( Figura 6 ) ( 254-256 ). Las herramientas de predicción se utilizan para estimar el pronóstico y la supervivencia de las ECV, incluidas la insuficiencia cardíaca ( 257-259 ) y las miocardiopatías (260-263). La predicción mediante IA también se ha implementado con éxito para asistir en el diagnóstico (264-266 ) , especialmente mediante el uso de datos de imagen médica (p. ej . , ecocardiograma, tomografía computarizada o resonancia magnética) ( 267-274 ). Si bien no es tan común como las tecnologías de predicción basadas en IA actuales, el aprendizaje no supervisado se ha utilizado para agrupar poblaciones de pacientes en diferentes fenotipos ( 275-278 ) , lo que facilita el diseño de estrategias terapéuticas más precisas. Además, una nueva herramienta de IA llamada AlphaMissense, que se basa en la herramienta de predicción de estructura de proteínas AlphaFold2 ( 279 ), se puede utilizar para evaluar variaciones genéticas específicas (por ejemplo, variaciones de sentido erróneo raras), abordando el “cuello de botella” anterior en el análisis bioinformático y la asignación de causalidad para vincular una variante genética candidata particular con el fenotipo.
Figura 6
Figura 6. Un enfoque de medicina de precisión basado en inteligencia artificial (IA). Un análisis exhaustivo del flujo de trabajo de la IA en medicina, que destaca las diversas entradas de datos y distingue entre aplicaciones de aprendizaje supervisado y no supervisado en entornos clínicos y de investigación.
Dadas las diferencias individuales, los esfuerzos recientes para la identificación de dianas terapéuticas han utilizado grandes fuentes de datos clínicos, como conjuntos de datos de expresión génica asociados a enfermedades específicas e historias clínicas electrónicas (HCE), además de, o en lugar de, muestras preclínicas de cultivos celulares o modelos animales, para abordar la biología de la heterogeneidad de las enfermedades a nivel poblacional ( 71 ). La Ley de Curas del Siglo XXI, impulsada por el Gobierno de Estados Unidos en 2016, promovió el uso de fuentes de datos clínicos, como las HCE (datos del mundo real), en el desarrollo de fármacos y la toma de decisiones regulatorias ( 280 ). Los programas de IA generativa pueden crear contenido nuevo de forma autónoma aprendiendo patrones de los datos existentes. El papel de la IA en la transformación de los paradigmas regulatorios implicará mejoras en todas las etapas, desde la creación de documentos regulatorios y el diseño de protocolos hasta la selección de pacientes y centros. La capacidad de la IA para analizar grandes conjuntos de datos y construir perfiles detallados de pacientes basados en datos demográficos, historial médico y genética, para crear «gemelos digitales», puede utilizarse para simular resultados mediante ensayos virtuales. Estas son las nuevas fronteras de la IA: promesas de terapias refinadas, mejor atención al paciente y procesos regulatorios optimizados.
En un futuro próximo, la integración de historiales clínicos, conocimientos médicos y datos proporcionados por dispositivos inteligentes, como teléfonos y relojes, con tecnologías de IA, propiciará cambios sin precedentes en nuestra comprensión de la medicina cardiovascular ( 281). Empresas tecnológicas como IBM (282-284 ) , Microsoft ( 285 ), Google ( 286 ) y Apple ( 287 ) han reconocido su potencial y han anunciado importantes inversiones. El uso de la IA en la monitorización continua en tiempo real, el diseño de fármacos de precisión, la fenotipificación precisa y la predicción exacta del desarrollo de enfermedades cardiovasculares representa un avance crucial impulsado por las nuevas tecnologías en la historia de la medicina.
desarrollo de fármacos impulsado por la ciencia de datos
El coste y el tiempo necesarios para el descubrimiento de fármacos han aumentado anualmente, lo que supone un importante reto para la industria farmacéutica en el desarrollo y la comercialización de nuevos medicamentos ( 82-85 , 288 ) . Otro desafío es la baja tasa de éxito de los nuevos objetivos terapéuticos que progresan a las fases clínicas y logran resultados favorables en los ensayos clínicos ( 88 , 89 , 91 ) . Como se mencionó anteriormente, la generación de compuestos para objetivos considerados intratables es un obstáculo importante en el desarrollo de fármacos innovadores ( 99 , 100 ). Por otro lado, se ha acumulado valiosos datos médicos, biológicos y químicos, y el rendimiento de los ordenadores en el manejo de grandes volúmenes de datos ha evolucionado. Para ahorrar costes y tiempo, los enfoques computacionales han contribuido cada vez más a diversos aspectos del descubrimiento de fármacos. En particular, la exploración y el diseño computacionales de compuestos terapéuticos eficaces son importantes campos emergentes. Estas tecnologías innovadoras también pueden ayudar a que objetivos tradicionalmente intratables se conviertan en objetivos terapéuticos ( 101 ).
Una de estas técnicas utiliza la relación cuantitativa estructura-propiedad (QSPR) y la relación cuantitativa estructura-actividad (QSAR), un enfoque estadístico común que correlaciona la estructura molecular con las propiedades o la actividad biológica mediante descriptores cuantificables. Estos descriptores se generan frecuentemente a través de la teoría del funcional de la densidad (DFT) ( 289 ), una teoría cuántica ampliamente utilizada para calcular las estructuras electrónicas de átomos y moléculas. Seleccionar los descriptores más relevantes supone un reto importante, ya que encapsulan las características moleculares responsables de la actividad biológica o las propiedades químicas observadas ( 290 ). Los avances recientes han introducido nuevas metodologías QSAR que enriquecen el análisis de la bioactividad. Sin embargo, los modelos QSAR requieren pruebas y validación rigurosas para evaluar su precisión predictiva y su aplicabilidad práctica ( 291 ).
Un recurso para la identificación de fármacos es el Connectivity Map (CMap) ( 292 ). Esta base de datos incluye cambios en numerosos perfiles de expresión génica («firmas») que se producen al exponer diversos compuestos a distintos tipos celulares. El CMap se ha ampliado para incluir más de un millón de firmas, utilizando más de 20 000 moléculas pequeñas, gracias a la introducción del ensayo L1000, un método de perfilado de expresión génica de bajo coste, alto rendimiento y gran reproducibilidad ( 293 , 294 ). El CMap basado en L1000 identifica rápidamente moléculas pequeñas que modifican las firmas de expresión génica, ya sea revirtiendo o imitando los cambios causados por ciertas enfermedades. Por consiguiente, estos enfoques se han utilizado ampliamente para la rápida reutilización de fármacos ( 102 , 103 , 295-297 ). Este cribado fenotípico, como contraestrategia al descubrimiento de fármacos tradicional basado en dianas, ha tenido éxito en el desarrollo de fármacos pioneros ( 298 , 299 ).
En el descubrimiento de fármacos dirigidos a dianas, que generalmente favorece el desarrollo de fármacos de vanguardia, la identificación de compuestos que interactúan con proteínas diana es una tarea fundamental ( 300 , 301 ). Las interacciones fármaco-diana (IFD) se han estudiado experimentalmente mediante cribado de alto rendimiento. Sin embargo, el número de compuestos que se pueden analizar de esta manera es limitado en comparación con el número teórico de compuestos con propiedades farmacológicas, estimado entre 10<sup> 23</sup> y 10<sup> 60</sup> ( 302 ). Por lo tanto, es conveniente reducir la lista de compuestos candidatos mediante métodos computacionales. La predicción computacional de IFD se puede dividir en métodos basados en ligandos, en acoplamiento molecular y quimiogenómicos.
Los métodos basados en ligandos se basan en el principio de que los compuestos estructuralmente similares a un ligando conocido de una proteína diana probablemente interactúen con ella de forma similar. Si bien estos métodos son racionales y fáciles de seguir, no se puede predecir nada cuando no se conoce ningún compuesto que se una a la proteína diana.
Los métodos basados en acoplamiento molecular calculan las afinidades de unión entre compuestos y proteínas diana mediante la simulación de sus estructuras tridimensionales. Si bien este método permite evaluar interacciones con cualquier compuesto, requiere conocer la estructura in vivo de la proteína diana. Por lo tanto, la predicción se dificulta para compuestos que interactúan con proteínas de membrana o receptores, debido a la complejidad y flexibilidad de sus estructuras.
Los enfoques quimiogenómicos utilizan las características fisicoquímicas del compuesto, como las huellas moleculares, y las características genómicas de la proteína, como las secuencias de aminoácidos. Los modelos de aprendizaje automático aprenden el patrón de estas características necesario para las interacciones mediante el uso de conjuntos de datos de interacciones proteína-proteína (DTI) conocidos, y luego el modelo predice si un compuesto desconocido interactúa con la proteína diana. Este enfoque ha atraído la atención recientemente porque supera las desventajas inherentes de los enfoques basados en ligandos y en acoplamiento molecular ( 303 ). Se han propuesto diversos marcos que emplean métodos clásicos de aprendizaje automático, como las máquinas de vectores de soporte o los bosques aleatorios, y técnicas avanzadas, como el aprendizaje profundo (DL), como modelos computacionales relevantes, y ya han mejorado significativamente la precisión de la predicción de DTI ( 304-306 ) .
Los científicos también han intentado diseñar computacionalmente nuevos compuestos con perfiles moleculares deseados (p. ej., bioactividad, metabolismo de fármacos, farmacocinética o accesibilidad sintética). En este campo, denominado diseño molecular de novo , han surgido diversos modelos generativos basados en la arquitectura de aprendizaje profundo, como las redes neuronales recurrentes, los autoencoders variacionales y las redes generativas antagónicas ( 307-309 ) . Gracias al notable desarrollo de la IA, estos modelos generativos basados en IA crean compuestos factibles, plausibles y completamente nuevos que nunca se han sintetizado en el mundo real. Estos compuestos generados pueden utilizarse sin problemas como una nueva biblioteca de compuestos para la predicción de interacciones fármaco-proteína (DTI). Además, al proporcionar las firmas CMap basadas en L1000 a los modelos generativos mencionados, se ha intentado ampliar el rango de aplicabilidad de CMap basado en L1000 para el diseño de nuevos compuestos que inducen las firmas de expresión génica deseadas ( 310 , 311 ).
Cabe destacar que se están empezando a utilizar métodos computacionales para predecir la estructura terciaria de las proteínas. Un algoritmo basado en IA desarrollado recientemente, AlphaFold2, predice estructuras proteicas 3D a partir de las secuencias de aminoácidos con gran precisión ( 312 ). AlphaFold2 podría acelerar la predicción de interacciones proteína-proteína (DTI), especialmente mediante métodos basados en acoplamiento molecular y quimiogenómicos, ya que puede proporcionar estructuras proteicas precisas cuando no se dispone de una proteína experimental y extraer más características estructurales que las que permiten las secuencias de aminoácidos por sí solas ( 313 ). Gracias a estas mejoras, es probable que los métodos computacionales desempeñen un papel cada vez más importante en la exploración de compuestos para el descubrimiento de fármacos.
Nuevas plataformas terapéuticas: de proteínas a ARN
Actualmente, la mayoría de las enfermedades cardiovasculares se tratan con fármacos de molécula pequeña administrados por vía oral que se unen a proteínas que contribuyen a los mecanismos de la enfermedad. Sin embargo, como ya se mencionó, algunas dianas terapéuticas no son accesibles con las estrategias convencionales. Entre las opciones terapéuticas distintas a las moléculas pequeñas se incluyen los anticuerpos monoclonales contra proteínas, como evolocumab y alirocumab, que actúan sobre la PCSK9 para la hipercolesterolemia familiar ( 314 ). Si bien estos fármacos son eficaces y pueden superar algunos problemas de accesibilidad, sus dianas se limitan a proteínas de membrana celular o proteínas circulantes, y su producción es costosa. Las tecnologías innovadoras que permiten atacar dianas no accesibles incluyen la degradación dirigida de proteínas, como las moléculas quimera de direccionamiento de proteólisis (PROTAC), que pueden degradar una proteína diana controlando el sistema ubiquitina-proteasoma. En comparación con las moléculas pequeñas que bloquean la función proteica pero no alteran los niveles de proteína, el ARN de interferencia pequeño (ARNip) y los enfoques basados en PROTAC pueden modular directamente los niveles de proteína. Si bien la tecnología PROTAC se ha utilizado principalmente para objetivos cancerosos, los avances recientes han extendido su aplicación a enfermedades no cancerosas, en particular trastornos inmunitarios, inflamatorios y neurológicos ( 315 ).
Las intervenciones dirigidas al ARN, una nueva clase de terapias innovadoras, podrían superar algunos de los desafíos mencionados ( 84 , 104-106 ). Sus ventajas incluyen: (i) cada gen de interés es potencialmente susceptible de ser atacado por terapias de ARN, mientras que las moléculas pequeñas o los anticuerpos dirigidos a proteínas solo pueden actuar sobre el 0,05 % del genoma humano ( 316 ); (ii) los costos de fabricación son menores que los de las terapias dirigidas a proteínas; y (iii) los tiempos de desarrollo son considerablemente más cortos que los de los medicamentos convencionales. Las intervenciones de ARN incluyen oligonucleótidos antisentido (ASO), ARNip, edición genómica basada en CRISPR, aptámeros y vacunas de ARNm ( 317-321 ).
El primer fármaco ASO fue fomivirsen, aprobado por la FDA de Estados Unidos a finales de la década de 1990 para el tratamiento de la retinitis por citomegalovirus (CMV) ( 322 , 323 ). Mipomersen, un ASO dirigido al ARNm de la apolipoproteína B-100, fue la primera terapia dirigida al ARN aprobada por la FDA para una enfermedad cardiovascular: la hipercolesterolemia familiar ( 324 ). Inclisiran, un ARNip dirigido a PCSK9, ha demostrado ser seguro y eficaz para reducir el colesterol LDL (en aproximadamente un 50%) y actualmente se están realizando ensayos clínicos sobre resultados cardiovasculares ( 325 ). Otro ASO en desarrollo, pelacarsen, está dirigido contra la lipoproteína(a) [Lp(a)], que se asocia clínicamente con enfermedades cardiovasculares, incluida la estenosis aórtica. Específicamente, pelacarsen actúa sobre la producción de apolipoproteína(a) [Apo(a)], un componente clave de la Lp(a) unida mediante enlaces disulfuro a la apolipoproteína B100. Pelacarsen demostró ser seguro y redujo los niveles de Lp(a) hasta en un 80 % en ensayos de fase 2 ( 326 ). Los ensayos clínicos con ARNip que reducen tanto la transtiretina (TTR) normal como la mutada, causante de la amiloidosis por TTR, mostraron una atenuación de la progresión no solo de la neuropatía periférica asociada, sino también de la miocardiopatía ( 327 , 328 ). Además de estos avances, las vacunas de ARNm contra la COVID-19 demostraron que la administración de ARNm nativo o modificado químicamente (p. ej., pseudouridina) mediante encapsulación en nanopartículas lipídicas es otra opción potencial para tratar diversas enfermedades, incluidas las cardiovasculares. Sin embargo, todos estos métodos se centran en la interacción con proteínas.
Gracias al creciente uso de secuenciadores de nueva generación, sabemos que la mayor parte de nuestro genoma codificante se transcribe como ARN ( 329 ). Solo un pequeño porcentaje codifica proteínas, lo que deja a la mayoría de los ARN transcritos como ARN no codificantes (ARNnc). Además de los ARNnc bien conocidos, como los ARN ribosómicos (ARNr) y los ARN de transferencia (ARNt), en los últimos años se han identificado y caracterizado otros ARNnc reguladores, incluidos los microARN (miARN), los ARN circulares y los ARNnc largos (ARNnc largos) ( 330 ). No es de extrañar que la desregulación de los ARNnc esté relacionada con diversas etiologías de enfermedades cardiovasculares (ECV), por lo que estos ARNnc se están investigando como posibles biomarcadores diagnósticos o dianas terapéuticas para las ECV ( 331 ).
Actualmente se están llevando a cabo ensayos preclínicos y clínicos de terapias basadas en microARN para enfermedades cardiovasculares (ECV) ( 332 ), mientras que la mayoría de los proyectos sobre terapias dirigidas a ARNnc aún se encuentran en la fase preclínica. Los ARNnc están asociados a numerosas enfermedades humanas y se están realizando muchos esfuerzos para desarrollar tecnologías que permitan su uso terapéutico ( 333 , 334 ). Los ARNnc presentan diversos mecanismos de acción, lo que ofrece diferentes oportunidades para modificar sus funciones (p. ej., mediante ARNip, oligonucleótidos antisentido, CRISPR/Cas9 y moléculas pequeñas). Algunos ARNnc mitocondriales han alcanzado la fase de ensayos clínicos como terapias contra el cáncer ( 334 ). La creciente evidencia preclínica ha implicado a los ARNnc en la patogénesis de diversas ECV, como la aterosclerosis, el infarto de miocardio, la insuficiencia cardíaca y las arritmias, lo que proporciona bases moleculares para sus aplicaciones clínicas como dianas terapéuticas o biomarcadores ( 331 , 335 , 336 ). Si bien las terapias dirigidas a los lncRNA tienen un alto potencial, su desarrollo clínico se encuentra rezagado. Esto puede deberse a que aún no comprendemos completamente su mecanismo de acción, lo que exige la realización de más estudios mecanísticos de cada lncRNA. Además, los métodos computacionales innovadores deberían ayudar a dilucidar sus interacciones con los miRNA, los ARN codificantes y las proteínas. El uso combinado de estos enfoques de sistemas dirigidos contribuirá a traducir los avances en la biología de los lncRNA en medicamentos clínicos para las enfermedades cardiovasculares.
Estas nuevas modalidades también pueden combinarse con una amplia gama de estrategias de administración de fármacos para maximizar su eficacia ( 337 ) y reducir los efectos secundarios ( 338 ). Estas combinaciones han sido clave para modalidades emergentes, como las terapias dirigidas al ARN ( 339 ). Si bien estos métodos de administración de fármacos aún no se han probado clínicamente, han acelerado la investigación preclínica al servir como herramientas poderosas para la intervención in vivo ( 95 , 144 ).
Transformando la medicina cardiovascular: enfoques innovadores e iniciativas de colaboración
El descubrimiento de fármacos interdisciplinario y con múltiples partes interesadas impulsa la innovación.
Facilitar el descubrimiento y desarrollo de fármacos para una medicina de precisión innovadora exige nuevos paradigmas. Los avances tecnológicos pueden ayudar a superar limitaciones técnicas específicas y promover descubrimientos científicos. Estos descubrimientos pueden acelerarse mediante modelos que integran múltiples tecnologías innovadoras para abordar de forma integral la biología de la heterogeneidad, identificar dianas farmacológicas prometedoras, predecir sus repercusiones clínicas y diseñar, generar y probar nuevos fármacos. La colaboración dinámica y estrecha entre biólogos y científicos de datos es esencial para establecer una investigación de descubrimiento de fármacos totalmente integrada, como se ha comentado anteriormente. Estos enfoques integrados también requieren una colaboración intersectorial innovadora.
Uno de los principales obstáculos es la gran brecha existente entre la investigación de descubrimiento de dianas terapéuticas en el ámbito académico y el desarrollo de fármacos en la industria ( Figura 7 ). Muchas ideas u dianas identificadas en la investigación académica no logran superar esta brecha por diversas razones, como la falta de experiencia y financiación en el ámbito académico y la reticencia de la industria a invertir en proyectos iniciales de alto riesgo. Para abordar estos importantes desafíos, se han establecido varios modelos de colaboración entre la academia y la industria con el fin de combinar las fortalezas de ambos sectores ( 89 , 340-344 ). El desarrollo de conceptos novedosos mediante la exploración de áreas inexploradas y la realización de proyectos de alto riesgo es una fortaleza típica de los investigadores académicos, mientras que los científicos industriales poseen experiencia específica en el diseño y desarrollo de fármacos y cuentan con un mayor apoyo en infraestructura y recursos financieros ( 341 , 342 ). De hecho, un estudio indicó que la colaboración entre la academia y la industria mostró tasas de éxito en el desarrollo clínico superiores a las que se observan habitualmente en la academia o la industria sin colaboración ( 89 ). Otros tipos de acuerdos de colaboración incluyen la investigación precompetitiva entre compañías farmacéuticas para compartir recursos y experiencia, y las asociaciones público-privadas ( 345 – 348 ).
Figura 7
Figura 7. Colaboración entre la academia y la industria para superar las dificultades en el descubrimiento de fármacos. (A) Diversos desafíos suelen obstaculizar la transición de los objetivos descubiertos en la academia al desarrollo de fármacos en la industria. (B) Los nuevos modelos que integran acciones en ambos sectores pueden facilitar la traslación de los descubrimientos a la clínica.
Ciencia de datos colaborativa: clave para la medicina de precisión
Como se ha comentado, los principales desafíos en las enfermedades cardiovasculares han impulsado la adopción de enfoques de medicina de precisión, que a su vez requieren nuevas tecnologías. Estas innovaciones disruptivas no solo resuelven desafíos, sino que también generan nuevos conceptos. El componente clave y esencial en esta relación sinérgica es la ciencia de datos ( 349 ). Entre las nuevas tecnologías en diversas disciplinas, la evolución de la ciencia de datos ha sido particularmente rápida. Es fundamental reconocer la importancia de implementar esta disciplina e involucrar a los científicos de datos en cada etapa de la innovación en medicina cardiovascular, desde la ciencia básica, el descubrimiento y la investigación traslacional hasta el desarrollo clínico de nuevas terapias y, finalmente, su uso en la práctica clínica. También debemos reconocer la diversidad de la ciencia de datos, caracterizada por diversas subespecialidades (por ejemplo, bioestadística, bioinformática, biofísica, ciencia de redes, biología computacional y enfoques basados en aprendizaje automático), lo que permite la conformación de un equipo multidisciplinario de ciencia de datos para cubrir una amplia gama de necesidades. Es necesario destinar más recursos para apoyar el desarrollo de científicos de datos a nivel institucional y gubernamental, con el fin de impulsar la innovación biomédica futura tanto en el ámbito académico como en el industrial. Finalmente, las infraestructuras que apoyan la interoperabilidad entre las múltiples fuentes de datos involucradas también son vitales para mejorar las relaciones sinérgicas entre la ciencia de datos y la medicina cardiovascular ( 350 ).
Lecciones aprendidas de la COVID-19: ¿estamos preparados para la próxima pandemia?
Durante la pandemia de COVID-19, más de 770 millones de personas se infectaron con el virus SARS-CoV-2 en todo el mundo, lo que provocó 7 millones de muertes ( 351 ). La comunidad científica se unió para responder a las demandas que surgieron rápidamente como consecuencia. La concientización pública, política y científica permitió redirigir recursos hacia la lucha contra esta amenaza global. Esto también impulsó el interés por investigar las consecuencias extensas y a largo plazo de la infección viral a gran escala ( 352 ).
Durante este periodo, la FDA de Estados Unidos demostró flexibilidad e innovación al modificar la normativa vigente para acelerar la aprobación de medicamentos que transformaron la vida de los pacientes con COVID-19 ( 353 , 354 ). De igual manera, la Organización Mundial de la Salud (OMS) desempeñó un papel fundamental en la elaboración y distribución de directrices y herramientas para la comunidad médica mundial ( https://covid19.who.int ). Como resultado, se implementaron con una rapidez sin precedentes nuevas tecnologías, como las vacunas de ARNm y los anticuerpos neutralizantes ( 355 , 356 ), para contribuir a reducir la gravedad de la enfermedad. Si bien estas herramientas innovadoras ya se encontraban en desarrollo ( 357 , 358 ), la pandemia de COVID-19 impulsó su adopción como complemento de los tratamientos convencionales. Esta nueva atención a la infección viral aguda exigió que las comunidades científica, médica y regulatoria reestructuraran y acortaran el cronograma de desarrollo e implementación de fármacos ( 359 ). Programas gubernamentales, como el programa RECOVER de los Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos ( 360 ) ( https://recovercovid.org/ ), cuyo objetivo era caracterizar las secuelas postagudas de la infección por SARS-CoV-2 (síndrome PASC o «COVID persistente»), impulsaron la creación de colaboraciones nacionales multiinstitucionales y multidisciplinarias al eliminar las barreras a la ciencia interactiva ( 361 ). Las tecnologías desarrolladas mediante este esfuerzo global se aplicarán para combatir otras enfermedades, como trastornos cardiovasculares, pulmonares y neurológicos.
El conocimiento adquirido en los ámbitos social, político y clínico ha moldeado la forma en que nuestra comunidad científica responde a los desafíos mundiales. El surgimiento de nuevas tecnologías ha incrementado el nivel de responsabilidad, ya que permiten evaluar las intervenciones con mayor rapidez, precisión y a mayor escala que antes ( 362 , 363 ). Será fundamental aprovechar las colaboraciones establecidas durante esta crisis para afrontar con éxito futuras pandemias.
Reformar las políticas sanitarias mundiales para abordar la principal causa mundial de mortalidad
Hemos analizado que invertir en enfoques innovadores y tecnologías de vanguardia contribuirá al desarrollo de tratamientos e intervenciones que mejoren los resultados de las enfermedades cardiovasculares. Sin embargo, no podemos permitirnos perder la perspectiva general. El efecto dominó de las causas antropogénicas de mortalidad constituye el problema de salud humana más acuciante en la actualidad ( 364 ). El cambio climático conlleva un aumento de los desastres naturales, que, a su vez, provocan alteraciones en la seguridad alimentaria e hídrica. Asimismo, genera interrupciones en las cadenas de suministro y desplazamientos de población. Todas estas consecuencias, en conjunto, ejercen una gran presión sobre el sistema sanitario. Esta presión agrava el impacto de los factores ambientales y del estilo de vida en el desarrollo y la progresión de las enfermedades cardiovasculares. Además, existe un mayor riesgo de enfermedades respiratorias y transmitidas por vectores debido a estos factores interconectados ( 365 ).
Se necesitan esfuerzos concertados, aplicados a la escala poblacional de los Objetivos de Desarrollo del Milenio y los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS), para aumentar la concienciación pública sobre las enfermedades cardiovasculares (ECV) y sus factores de riesgo ( 366 , 367 ). Los enfoques de medicina de precisión pueden ser un recurso invaluable para alcanzar el ODS 3.4, que busca reducir la mortalidad prematura por enfermedades no transmisibles mediante la prevención y el tratamiento. La prevención de estas enfermedades debe priorizarse fomentando estilos de vida saludables, el abandono del tabaco y alternativas alimentarias más nutritivas. Para mitigar , en cierta medida, esta denominada «enfermedad de la civilización» (371), es necesario fortalecer la infraestructura sanitaria, aumentar el acceso equitativo a una atención médica de calidad, reducir las disparidades económicas ( 368 ) y promover el apoyo unánime al Plan de Acción Mundial de la OMS para la Prevención y el Control de las ENT ( 369 , 370 ) .
Imperativo político para garantizar la equidad global
La pandemia de COVID-19 puso de manifiesto las vulnerabilidades de los sistemas de salud mundiales: la falta de cooperación entre los gobiernos y el sector privado, la distribución desigual de los recursos médicos (incluidas las vacunas) y la desatención de las necesidades en el Sur Global. En el contexto de las enfermedades cardiovasculares, la desatención de la carga de morbilidad en los países de bajos ingresos y de ingresos medios bajos (PBI/PIMB) y la exclusión de estas poblaciones de la investigación (incluidos los ensayos clínicos) han provocado graves crisis sanitarias ( 372 ). Si bien la carga de morbilidad es elevada en los PBI y los PIMB, la contribución de estos países a la producción científica mundial es mínima, en parte debido a su limitada capacidad de investigación ( 373 ). Además, en la actualidad, las respuestas mundiales a las principales amenazas para la salud mundial, tanto por enfermedades no transmisibles como infecciosas, se ven obstaculizadas por la división geopolítica, los conflictos y los desequilibrios de poder. ( 374 ) Lograr la equidad sanitaria mundial requiere la participación de múltiples sectores, enfoques multifacéticos y actores ( 375 ) mediante el surgimiento de marcos globales como el acuerdo de la OMS sobre pandemias, adoptado en mayo de 2025 ( 376 ). Si bien las pandemias son temporales, la cooperación continua y la asignación de recursos financieros a la investigación y la divulgación son fundamentales para mitigar futuras calamidades. Un liderazgo mundial eficaz depende del diálogo constructivo sobre la atención sanitaria mundial entre todos los Estados miembros, junto con las contribuciones proactivas de las instituciones intergubernamentales. Para que esto suceda, los principales actores políticos deben reconocer su falta de atención a la carga de las enfermedades cardiovasculares y la insuficiente infraestructura sanitaria del Sur Global, lo que, en consecuencia, agrava sus dificultades. Los esfuerzos concertados para abordar los problemas que afectan a las personas que viven en países de bajos ingresos y de ingresos medios y bajos serán beneficiosos a nivel mundial al reducir la carga tanto de las enfermedades transmisibles como de las no transmisibles. En última instancia, abordar las disparidades en la atención sanitaria mundial no es solo un imperativo moral, sino también una necesidad estratégica para salvaguardar el bienestar de toda la humanidad. Al fomentar la colaboración, la empatía y un compromiso compartido con el bienestar colectivo, podemos construir un mundo donde el acceso a la atención médica sea un derecho fundamental para cada individuo, independientemente de su ubicación geográfica o estatus socioeconómico.
Por lo tanto, la transformación hacia un paradigma de innovación de precisión en medicina cardiovascular requerirá más que los avances científicos y tecnológicos descritos anteriormente. Se necesitan colaboraciones interdisciplinarias, intersectoriales y globales a lo largo de todo el proceso de investigación e innovación ( 352 , 377 , 378 ), respaldadas por el liderazgo de las políticas de salud globales, para implementar modelos adecuados de financiación y organización de la investigación, infraestructuras y políticas de datos, nuevos métodos de ensayos clínicos, regulación de medicamentos y políticas de acceso de los pacientes ( Figura 8 ).
Figura 8
Figura 8. El liderazgo político global impulsa innovaciones cardiovasculares transformadoras. Revolucionar la atención médica exige un compromiso sin precedentes por parte de los líderes políticos globales para fomentar la colaboración interdisciplinaria, la financiación y el apoyo. Esto impulsará la innovación, mejorará la capacidad de la ciencia de datos, establecerá políticas de salud pública centradas en el paciente y coordinará los esfuerzos para reducir la desigualdad global, abordando así la pandemia silenciosa de las enfermedades cardiovasculares.
Conclusiones
Hemos analizado cómo los principales retos y necesidades en la medicina cardiovascular clínica han brindado oportunidades a las comunidades científica y médica para implementar innovaciones y desarrollar el enfoque sistémico necesario para facilitar la búsqueda de mecanismos de enfermedad y establecer estrategias no convencionales en el desarrollo de fármacos. La rápida evolución de las tecnologías de vanguardia ha incrementado recientemente nuestra comprensión de la biología de la heterogeneidad a nivel celular y del paciente, lo que permitiría el establecimiento de nuevos paradigmas de medicina de precisión para las enfermedades cardiovasculares. Los métodos computacionales avanzados ayudan a convertir dianas tradicionalmente intratables en dianas terapéuticas viables. Nuevas plataformas, como las terapias de ARN, facilitan la modulación de dianas intratables ( 379 ).
La innovación disruptiva no solo resuelve desafíos, sino que también nos conduce a nuevos paradigmas. El establecimiento de nuevos conceptos, a su vez, requiere el desarrollo de nuevas tecnologías. La clave para una innovación cardiovascular exitosa reside en una relación sinérgica entre las nuevas tecnologías y los nuevos paradigmas, respaldada por una interacción dinámica y estrecha entre la investigación biomédica y la ciencia de datos. Además, las alianzas intersectoriales (por ejemplo, entre la academia y la industria) o internacionales pueden contribuir a la defensa contra los riesgos cardiovasculares residuales globales y a abordar necesidades médicas no satisfechas. Esto se evidenció durante la pandemia de COVID-19, donde nuestra comunidad se vio obligada a desarrollar rápidamente soluciones sin fronteras. Este desafío sin precedentes impulsó un esfuerzo mundial entre científicos de la academia y la industria, lo que condujo a avances en la comprensión de la transmisión del virus, aceleró el desarrollo de nuevas tecnologías (por ejemplo, vacunas de ARNm) y reorganizó la comunidad médica para mejorar las respuestas a futuras crisis. Esta colaboración fluida entre diversas disciplinas, sectores y naciones transformará los paradigmas de innovación para revolucionar la medicina cardiovascular sin fronteras y acelerar la traslación de los descubrimientos a la práctica clínica.
La investigación realizada por Jee Young Kim, Alifia Hasan, Jacqueline Kueper, Terence Tang, Chris Hayes, Benjamín Fine, Suresh Balu y Mark Sendak se centra en la implementación del marco de Personas, Procesos, Tecnología y Operaciones (PPTO) para fortalecer la gobernanza de la inteligencia artificial (IA) en un importante sistema hospitalario canadiense que se encuentra en las etapas iniciales de adopción de la IA.
Identificación de fortalezas y necesidades
Mediante la realización de entrevistas con las partes interesadas, se lograron identificar tanto las fortalezas como las deficiencias y prioridades de la organización en relación con la gobernanza de la IA. Este proceso permitió recopilar información clave sobre el nivel de preparación institucional y las necesidades específicas para avanzar hacia una gobernanza efectiva de la IA.
Adaptación contextual del marco PPTO
Posteriormente, se organizaron talleres de codiseño orientados a adaptar el marco PPTO al contexto particular de la organización. Estos talleres fomentaron la participación activa de los involucrados y permitieron ajustar las directrices del marco para responder a los desafíos y objetivos específicos de la institución.
Resultados y contribución práctica
El trabajo conjunto derivó en la creación de políticas internas y en la formación de un comité de gobernanza de la IA, lo que consolidó la estructura necesaria para supervisar el desarrollo y uso responsable de esta tecnología dentro de la organización. Este proceso demuestra que el marco PPTO es una herramienta flexible y útil para establecer la gobernanza de la IA en escenarios de atención sanitaria reales.
Relevancia y evidencia empírica
Además, el estudio aborda una brecha relevante en el campo al proporcionar evidencia empírica sobre la implementación de un marco conceptual de gobernanza de la IA, facilitando el cambio organizacional en entidades dedicadas a la prestación de servicios sanitarios.
Esta investigación aplica el marco de Personas, Procesos, Tecnología y Operaciones (PPTO) para desarrollar la gobernanza de la IA en un gran sistema hospitalario canadiense que se encuentra en las primeras etapas de la adopción de la IA. Mediante entrevistas con las partes interesadas, se identificaron las fortalezas, las deficiencias y las prioridades de la organización en materia de gobernanza de la IA, lo que proporcionó información fundamental sobre su preparación y necesidades. Posteriormente, se realizaron talleres de codiseño para adaptar el marco PPTO al contexto específico de la organización. En conjunto, estos esfuerzos condujeron a la creación de políticas y a la formación de un comité de gobernanza de la IA dentro de la organización. Este trabajo demuestra que el marco PPTO es una herramienta práctica y adaptable para desarrollar la gobernanza de la IA en entornos sanitarios reales. Además, aborda una importante laguna en el campo al generar evidencia empírica sobre cómo se puede implementar un marco conceptual de gobernanza de la IA en organizaciones de prestación de servicios sanitarios para impulsar el cambio organizacional.
Introducción
La inteligencia artificial (IA) tiene el potencial de transformar la prestación de servicios sanitarios al mejorar tanto los resultados clínicos como los operativos. Las soluciones de IA proporcionan a los profesionales sanitarios información basada en datos para respaldar la toma de decisiones clínicas y optimizar la atención al paciente. Por ejemplo, pueden predecir enfermedades para una intervención más temprana, analizar imágenes médicas para detectar afecciones en sus fases iniciales, personalizar tratamientos y facilitar un seguimiento más eficiente <sup> 1,2,3,4 </sup> . Al automatizar tareas administrativas —como la programación de citas, la facturación y la documentación— la IA mejora la eficiencia operativa, lo que permite a los profesionales sanitarios priorizar la atención al paciente y minimizar las ineficiencias<sup> 5,6 </sup> . Estos avances pueden reducir las hospitalizaciones innecesarias, disminuir la necesidad de tratamientos extensos y crear una experiencia sanitaria más centrada en el paciente. Se prevé que la adopción de la IA genere importantes ahorros para los sistemas sanitarios, con estimaciones que alcanzan los 150 000 millones de dólares estadounidenses para 2026<sup> 3 </sup> .
Aprovechando estos beneficios, se prevé una mayor adopción de la IA en la atención médica, con un creciente interés en su uso para el diagnóstico, el tratamiento y la gestión sanitaria<sup> 7</sup> . Este entusiasmo se refleja en el significativo aumento de los sistemas de IA aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) y en el creciente volumen de investigación relacionada con la IA. El número de sistemas de IA aprobados por la FDA ha crecido considerablemente desde 2010, con una fuerte aceleración a partir de 2018, alcanzando un máximo de 221 aprobaciones en 2023. En agosto de 2024, la FDA había autorizado un total de 950 dispositivos médicos con IA<sup> 8 </sup>. El Comité de Tecnología del Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología estimó que la inversión del gobierno estadounidense en investigación y desarrollo relacionados con la IA fue de aproximadamente 1100 millones de dólares en 2015, con expectativas de aumentos sustanciales en los años siguientes<sup> 9</sup> . El número de publicaciones de investigación sobre IA en el ámbito sanitario se disparó de 3569 en 2010 a más de 50 000 en 2022<sup> 10</sup> . Las startups de salud relacionadas con la IA han visto un creciente interés de los inversores y de la financiación, y se prevé que el mercado de la IA alcance los 6.600 millones de dólares en 2021 11. Los acuerdos de IA centrados en la atención médica pasaron de menos de 20 en 2012 a casi 70 a mediados de 2016 12 .
Si bien se prevé un aumento en la adopción de la IA, su implementación actual sigue siendo limitada debido a diversos desafíos. Más allá del desarrollo de algoritmos de IA, su comercialización para uso clínico es una tarea excepcionalmente compleja <sup> 4,13 </sup> . Esto implica superar desafíos de implementación, como la obtención de una inversión significativa en financiación, la creación de infraestructura, la contratación de personal cualificado, el cumplimiento de la normativa y la integración en los flujos de trabajo clínicos <sup>14,15,16 </sup> . Más importante aún, implica abordar las preocupaciones éticas y de seguridad, incluyendo el sesgo algorítmico, la privacidad y seguridad de los datos y la transparencia <sup> 16,17</sup>. Por ejemplo, el sesgo algorítmico puede causar daño a los pacientes mediante diagnósticos erróneos, subdiagnósticos o un acceso desigual a los recursos para ciertos grupos demográficos<sup>18,19,20 </sup> . La recopilación y el uso de grandes conjuntos de datos generan inquietudes sobre las violaciones de la privacidad<sup> 18 </sup> . Además, la opacidad de las soluciones de IA dificulta la detección y la resolución de estos errores<sup> 18</sup> .
Para garantizar que las soluciones de IA se integren con éxito en la práctica clínica y ofrezcan los máximos beneficios con el mínimo riesgo, las organizaciones sanitarias deben gobernar la IA de forma proactiva. La gobernanza de la IA es un sistema de normas, prácticas, procesos y herramientas tecnológicas diseñado para asegurar el desarrollo, la implementación y el uso responsables de las tecnologías de IA<sup> 21</sup> . Una gobernanza sólida de la IA garantiza que las soluciones de IA sean transparentes, equitativas y se ajusten a las normas éticas y regulatorias. Mitiga los riesgos, protege la seguridad del paciente y apoya la integración responsable de la IA en la atención sanitaria<sup> 16</sup> .
Se han propuesto diversos marcos de gobernanza de la IA para guiar la adopción responsable de esta tecnología en el sector sanitario. El marco Tecnología-Organización-Entorno (TOE) explica cómo las organizaciones adoptan nuevas tecnologías considerando tanto factores internos —como las capacidades tecnológicas y los recursos organizativos— como factores externos, incluyendo la disponibilidad de tecnologías en el mercado y el entorno regulatorio<sup> 22</sup> . Si bien el marco TOE ofrece un enfoque holístico para comprender los múltiples factores que influyen en la adopción de tecnología a nivel organizativo, presenta limitaciones al aplicarse al establecimiento de la gobernanza de la IA. En primer lugar, se centra en la adopción —como la decisión de implementar una tecnología e integrarla en los flujos de trabajo— en lugar de la gobernanza, que implica establecer las políticas, las estructuras de supervisión y los mecanismos de rendición de cuentas necesarios para gestionar la tecnología de forma responsable a lo largo del tiempo. El marco hace hincapié en la identificación de facilitadores y barreras para la adopción de una tecnología específica, en lugar de proporcionar orientación sobre la gobernanza del amplio abanico de tecnologías implementadasen lasorganizaciones<sup> 23,24,25,26 </sup> . En segundo lugar, si bien el marco se ha aplicado en el sector sanitario, no se diseñó específicamente para este contexto, donde la complejidad normativa, la seguridad del paciente y la equidad son aspectos fundamentales. Su orientación general, de alto nivel y pensada para una aplicabilidad universal en diversos campos, carece de la especificidad necesaria para respaldar medidas concretas y viables para la implementación de estructuras de gobernanza en entornos sanitarios.
Se han desarrollado marcos de evaluación de riesgos a través de iniciativas federales de gobernanza de la IA, ya que comprender y gestionar los riesgos que plantea la IA son elementos fundamentales de dicha gobernanza<sup> 27</sup> . Por ejemplo, el Marco de Gestión de Riesgos de la IA (AI RMF) fue desarrollado por el Instituto Nacional de Estándares y Tecnología (NIST) de EE. UU. <sup>28</sup> , y la herramienta de Evaluación del Impacto Algorítmico (AIA) fue introducida por el Gobierno de Canadá<sup> 29</sup> . Estos marcos han obtenido reconocimiento internacional y se han aplicado en diversos sectores, incluido el sanitario. Sin embargo, su utilidad en las organizaciones de prestación de servicios sanitarios sigue siendo limitada, puesto que no fueron diseñados específicamente para este contexto y no ofrecen una guía práctica para establecer estructuras de gobernanza de la IA a nivel organizativo.
Además de los marcos generales, se han desarrollado marcos de gobernanza de la IA diseñados específicamente para el sector sanitario con el fin de abordar sus necesidades particulares. Sin embargo, estos marcos suelen hacer hincapié en principios éticos de alto nivel <sup>30,31,32</sup> o se centran en consideraciones técnicas relacionadas con el desarrollo, la implementación y el mantenimiento de algoritmos <sup> 33,34 </sup> . Estos marcos ofrecen una orientación limitada sobre cómo establecer y poner en práctica la gobernanza de la IA en entornos reales<sup> 27</sup> . Pocos estudios ofrecen información práctica sobre el proceso de establecimiento de la gobernanza de la IA en las organizaciones sanitarias.
Para abordar estas limitaciones en los marcos existentes, esta investigación aplica el nuevo marco de Personas, Procesos, Tecnología y Operaciones (PPTO) para establecer la gobernanza de la IA en una organización de atención médica<sup> 35</sup> . Basado en prácticas reales y experiencias de implementación, el marco identifica capacidades clave para establecer la gobernanza de la IA en una organización de prestación de servicios de salud a través de cuatro dominios principales: Personas, Procesos, Tecnología y Operaciones. El dominio de Personas especifica el personal necesario para la gobernanza de la IA, describiendo la estructura del comité de gobernanza de la IA, las áreas de especialización requeridas, las funciones y responsabilidades definidas y las estrategias para gestionar la composición del comité a lo largo del tiempo. El dominio de Procesos describe un proceso de gobernanza que equilibra la innovación con el riesgo, detallando los puntos de decisión clave a lo largo del ciclo de vida de la IA y la documentación asociada requerida. El dominio de Tecnología detalla la infraestructura y las capacidades técnicas necesarias para supervisar eficazmente las herramientas de IA durante todo su ciclo de vida. El dominio de Operaciones describe las capacidades organizativas necesarias para operacionalizar la gobernanza de la IA, incluyendo el patrocinio ejecutivo, la rendición de cuentas de las actividades del comité, la planificación presupuestaria y las métricas para evaluar la eficacia de la gobernanza.
El marco PPTO se seleccionó por su practicidad, exhaustividad y relevancia en el ámbito sanitario. Permite una evaluación sistemática y completa de las capacidades y los recursos necesarios para establecer la gobernanza de la IA. Al abordar no solo la tecnología de IA, sino también las personas, los procesos y las operaciones que la sustentan, el marco garantiza un enfoque holístico para gestionar las complejidades de la gobernanza de la IA.
Este estudio se guio por dos preguntas de investigación:
(1) ¿Es eficaz el marco PPTO para establecer la gobernanza de la IA en una organización de prestación de servicios sanitarios en la práctica? y
(2) ¿Qué estrategias y procesos respaldan la implementación exitosa del marco?
Aunque se han propuesto numerosos marcos de gobernanza de la IA, existe poca evidencia empírica que describa su implementación real en organizaciones de prestación de servicios sanitarios. Esta es una importante laguna en la literatura, ya que estas organizaciones adoptan cada vez más tecnologías de IA y se enfrentan a una creciente demanda de gobernanza eficaz para su uso. Este estudio aborda dicha laguna detallando la implementación del marco PPTO en uno de los mayores sistemas hospitalarios comunitarios afiliados a universidades en Canadá. Inicialmente, el sistema hospitalario —aún en las primeras etapas de la adopción de la IA— carecía de una estructura de gobernanza formal adaptada a la IA. Al construir un sistema de gobernanza de la IA desde cero utilizando un marco potencialmente escalable, este trabajo traduce conceptos abstractos en estrategias prácticas y ofrece un modelo replicable para otras organizaciones. Contribuye al limitado conjunto de guías prácticas sobre cómo establecer la gobernanza de la IA en entornos sanitarios reales.
Resultados
Estado actual de la adopción de IA
Las entrevistas revelaron una creciente demanda de uso de IA en la práctica clínica dentro de la organización. Si bien la adopción de IA era relativamente reciente en la organización, cinco productos de IA desarrollados por proveedores externos ya se habían implementado en el sistema de historia clínica electrónica (HCE) o en el sistema de archivo y comunicación de imágenes, y un producto adicional desarrollado por un proveedor se encontraba en evaluación local.
Capacidades existentes para la gobernanza de la IA
Las entrevistas revelaron las capacidades existentes de la organización en los ámbitos de Personas, Procesos y Tecnología para establecer un sistema de gobernanza de IA. El ámbito de Operaciones no se abordó debido a la ausencia de un sistema formal de gobernanza de IA.
En cuanto a las capacidades del personal, las entrevistas identificaron a varios actores clave que podrían proporcionar una base sólida para la gobernanza de la IA de la organización. Un equipo especializado de altos directivos de DHC, con experiencia estratégica, operativa, clínica e informática, fue identificado como el principal organismo responsable de supervisar las iniciativas de IA en la práctica clínica hasta que se establezca un comité formal de gobernanza de la IA. Si bien los miembros del equipo tenían experiencia limitada con las tecnologías de IA, se mostraron abiertos a ampliar su experiencia en gobernanza de la IA y demostraron un compromiso para adaptarse a las necesidades cambiantes de salud digital de la organización. Un responsable operativo de DHC comentó: «Estamos totalmente abiertos a ampliar lo que ya existe o a desarrollar algo externamente si es necesario».
Las entrevistas también revelaron otros actores clave esenciales para la implementación de la IA, como un comité empresarial que gestiona el presupuesto de software, líderes departamentales que supervisan las aprobaciones presupuestarias, los requisitos de calidad y el uso de la tecnología, representantes clínicos de los usuarios finales, equipos de TI responsables de la infraestructura técnica y la gestión de datos, científicos de datos que evalúan las soluciones de IA y proveedores externos que desarrollan dichas soluciones. En conjunto, estos grupos conforman una red de capacidades de Recursos Humanos para la gobernanza de la IA, que abarca la supervisión presupuestaria, el aseguramiento de la calidad, el soporte técnico y la participación de las partes interesadas.
En cuanto a las capacidades de los procesos, las entrevistas revelaron inconsistencias en las prácticas de gobernanza de la IA dentro de la organización. Si bien se identificaron prácticas tanto efectivas como inefectivas a lo largo de todo el ciclo de vida de la IA (Tabla 1 ), su aplicación fue inconsistente. Un profesional clínico señaló: «Es totalmente improvisado y quien dirige el proyecto decide si quiere hacer algo». Por ejemplo, aunque algunas buenas prácticas —como la evaluación de viabilidad, la participación de los clínicos en el diseño de soluciones y el establecimiento de canales de comunicación— se implementaron ocasionalmente, no se aplicaron de forma consistente en todos los proyectos. De igual manera, a veces se ejecutaban prácticas ineficaces, como la falta de tiempo y de procesos adecuados en las adquisiciones y una supervisión mínima, lo que generaba deficiencias en la gobernanza. Esta falta de uniformidad puso de manifiesto la necesidad de un enfoque más estructurado para garantizar una gobernanza de la IA fiable y efectiva en toda la organización.
Etapa del ciclo de vida de la IA
prácticas efectivas
prácticas ineficaces
Identificación de problemas y adquisiciones
• Los problemas se identifican en toda la organización utilizando enfoques de arriba hacia abajo y de abajo hacia arriba. • Los problemas se priorizan en función de las preocupaciones organizativas y las prioridades estratégicas. • Se evalúa la viabilidad de la adopción.
• No existe una razón clara basada en evidencia para la adopción de la IA • Tiempo insuficiente para evaluar un problema y una solución • Falta de visibilidad y participación de las partes interesadas clave relevantes en el proceso de adquisición
Desarrollo y adaptación
• Participación de los profesionales clínicos en el diseño de un nuevo flujo de trabajo para la implementación de la IA con los proveedores y realización de pruebas de usabilidad • Se realizan pruebas piloto en un área pequeña antes de integrar completamente la solución.
• Dependencia excesiva del proveedor para el diseño y la validación de la solución • Sesiones puntuales con usuarios finales para el desarrollo de soluciones • Discusión limitada sobre los indicadores de éxito de los proyectos • Falta de validación y evaluación interna • Evaluación limitada de la equidad en salud y los sesgos • No existe un proceso de decisión sistemático para la implementación.
Integración clínica
• Se establecieron canales de comunicación para la gestión del cambio
• Dependencia excesiva del proveedor para la creación y el suministro de materiales de capacitación y formación. • Educación y explicación insuficientes sobre la solución de IA proporcionadas a los afectados por la adopción de la solución
gestión del ciclo de vida
• Realiza monitoreo técnico • Se establecieron canales de soporte al usuario final y un circuito de retroalimentación para recopilar comentarios de los usuarios.
• No existe un método sistemático para recopilar comentarios de los usuarios finales • Seguimiento insuficiente, especialmente el seguimiento de resultados • No existe un enfoque sistemático para actualizar o desmantelar la solución de IA o su ecosistema.
En cuanto a las capacidades tecnológicas, las entrevistas revelaron que la organización cuenta con una sólida infraestructura de datos y una gran capacidad para respaldar las iniciativas de IA, con varios productos de IA de proveedores ya implementados. Los responsables técnicos informaron que los equipos de TI colaboraron con los proveedores para crear el conjunto de datos, la infraestructura adecuada y los servidores necesarios para la extracción de datos y la integración de modelos. Los equipos de TI extrajeron con éxito los datos del historial clínico electrónico (HCE), los compartieron con los proveedores para facilitar la adaptación y evaluación de los modelos según los acuerdos pertinentes, y los reintegraron al sistema del HCE. Además, supervisaron los procesos de anonimización y reidentificación de datos, garantizando el acceso seguro de los proveedores a los datos y manteniendo su confidencialidad.
Necesidades y requisitos para la gobernanza de la IA
Ante la falta de una gobernanza de IA establecida, las entrevistas pusieron de manifiesto un fuerte deseo de contar con un enfoque unificado. Los participantes expresaron unánimemente la necesidad de un proceso de gobernanza centralizado y estandarizado para garantizar la adopción segura, eficaz y ética de las tecnologías de IA. Un responsable operativo señaló que los distintos programas «tienden a centrarse en lo que hacen y a funcionar de forma autónoma, y se sienten prácticamente como una institución dentro de otra, en lugar de contar con un proceso centralizado». Un responsable técnico también se hizo eco de esta necesidad, afirmando: «Si tuviéramos un procedimiento operativo estándar para todos los productos que incorporamos, un procedimiento que todos conocieran y que se remitiera a un comité único para su evaluación, sin duda podríamos mejorar en este aspecto». Los participantes identificaron varios elementos clave esenciales para esta estructura de gobernanza, entre ellos, la definición clara de las funciones y responsabilidades de las partes interesadas, procesos de monitorización establecidos con métricas y frecuencia definidas, y criterios específicos para la desactivación de productos de IA.
También se destacó la importancia de la consulta ética, en particular para el seguimiento de las dimensiones de equidad en salud. Actualmente, las consultas éticas solo se exigen para proyectos de investigación clínica —no para herramientas de IA destinadas a la integración en la práctica clínica— debido a las estructuras organizativas y la novedad de la adopción de la IA. Esto puso de manifiesto una deficiencia en la implementación de soluciones de IA. Un responsable operativo con funciones éticas señaló: «Me sorprendió que no exista una consulta ética para la implementación de la IA. Creo que es de esperar que surjan desigualdades, ya que no recopilamos datos sobre raza ni género de forma rutinaria. Si no se dispone de los datos de las personas a las que se presta servicio, la herramienta en sí podría estar sesgada contra ciertos grupos, dependiendo de la procedencia del algoritmo». Los participantes abogaron por la colaboración entre expertos en ética de la IA e informáticos para identificar los posibles riesgos e impactos derivados de la adopción de la IA. Otro responsable operativo hizo hincapié en la necesidad de que «un experto en informática, un clínico y un experto en sistemas de historia clínica electrónica» trabajen conjuntamente. Del mismo modo, un profesional clínico destacó la importancia de “una responsabilidad conjunta porque hay cosas que el equipo técnico sabe que el equipo clínico desconoce, y viceversa”.
Si bien los participantes consideraron que el marco general de gobernanza de la IA podría reflejar la gobernanza existente para tecnologías ajenas a la IA, solicitaron mayor claridad sobre elementos específicos de la supervisión de la IA. La tabla 2 presenta citas seleccionadas de las entrevistas.
Desarrollo de las capacidades de las personas para la gobernanza de la IA
Los talleres de codiseño condujeron a la creación de una gobernanza de IA adaptada específicamente a las necesidades y requisitos de la organización. Los participantes indicaron unánimemente que el comité de gobernanza de IA debería ser un subcomité que reportara directamente al Director de Salud Comunitaria (DHC), aprovechando la experiencia de sus miembros y facilitando una implementación más fluida, en lugar de una entidad de nueva creación. También sugirieron unánimemente que la composición del comité de gobernanza de IA se revisara y actualizara anualmente, conforme al proceso de gobernanza estándar de la organización. Los participantes consideraron relevantes a los actores clave descritos en el marco PPTO 20 , con roles y responsabilidades claramente definidos. Valoraron especialmente la inclusión de la consulta ética a través del subcomité de ética y asuntos legales, que abordó las necesidades identificadas en las entrevistas. Los participantes recomendaron añadir una responsabilidad al comité de gobernanza de IA en general: garantizar el retorno de la inversión, responsabilidad que no se había incluido originalmente en el marco.
Los participantes destacaron que todas las partes interesadas, independientemente de su función, deben poseer conocimientos técnicos básicos, especialmente en lo relativo a los sistemas de historia clínica electrónica (HCE). Asimismo, señalaron que, si bien los expertos técnicos e informáticos se centrarían principalmente en los ámbitos técnicos, también deberían tener una comprensión fundamental de los flujos de trabajo clínicos para favorecer la alineación sociotécnica.
Dadas las habilidades, la experiencia, las funciones y las responsabilidades de los miembros del comité de gobernanza de IA descritas en el marco PPTO 20 , los participantes propusieron a varios candidatos para integrar dicho comité. Asimismo, sugirieron que, antes de seleccionar a los candidatos, es fundamental establecer y documentar las expectativas para los miembros del comité. Entre las consideraciones clave se incluyen el tiempo que se espera de ellos, la disponibilidad de personal a tiempo completo para supervisar las operaciones de gobernanza de IA y si recibirán una compensación por sus servicios, así como la estructura de dicha compensación.
Desarrollo de capacidades de proceso para la gobernanza de la IA
El dominio de Procesos fue el área más crítica a abordar, ya que estructura el sistema de gobernanza de la IA y subraya la necesidad de un proceso de gobernanza centralizado y estandarizado, aspecto que se enfatizó en las entrevistas. Los participantes destacaron la importancia de equilibrar estructura e innovación para garantizar que el proceso de gobernanza respalde la implementación de la IA sin demoras innecesarias. Respondieron positivamente al proceso descrito en el marco PPTO 20 , considerándolo práctico y alineado con las necesidades de la organización. Por ejemplo, valoraron la inclusión de un inventario centralizado de algoritmos y un proceso de gestión del ciclo de vida, ambos ausentes actualmente en la organización.
Entre las principales conclusiones de los talleres se incluyeron la clarificación del alcance de la gobernanza de la IA y la definición de los límites de aplicación del comité de gobernanza de la IA. Si bien los participantes apoyaron la estratificación de los niveles de supervisión según el riesgo asociado a cada producto —abogando por un examen más riguroso de la IA de alto riesgo en comparación con la de bajo riesgo—, se constató que lograr un consenso sobre el ámbito de la gobernanza de la IA era complejo. Por ejemplo, los participantes debatieron si los productos de IA utilizados con fines no clínicos —como la investigación clínica, la facturación y la programación—, así como los productos aprobados a nivel federal, debían estar sujetos a gobernanza. Las opiniones variaron considerablemente. En última instancia, los participantes coincidieron en que el nivel de riesgo de un producto de IA depende del caso de uso específico. Incluso si un producto de IA cumple con las regulaciones y estándares establecidos por las autoridades sanitarias u organismos reguladores, si interactúa directamente con los pacientes o influye en las decisiones sobre su atención, debe estar completamente regulado.
Los participantes también trabajaron para diferenciar las responsabilidades del comité de gobernanza de IA de las de los departamentos individuales involucrados en la adopción de IA. Esta actividad resultó compleja, ya que muchos creían inicialmente que el comité de gobernanza debía supervisar todas las actividades relacionadas con la IA, incluyendo los propios esfuerzos de adopción. Sin embargo, se les recordó que la función del comité es supervisar —garantizando que las iniciativas de IA sean éticas y responsables— en lugar de liderar directamente la implementación. Sin límites claros, el comité corría el riesgo de verse desbordado y volverse ineficiente. Se llegó al consenso de que los departamentos individuales deberían ser responsables de abordar cuestiones operativas específicas, como las necesidades clínicas, la alineación con las prioridades del negocio, la viabilidad, el presupuesto, la interoperabilidad, el impacto en el flujo de trabajo y la fuerza laboral, la satisfacción del personal clínico y la propiedad del producto. En cambio, el comité de gobernanza de IA es responsable de alinear el uso de la IA con los principios organizacionales generales, incluyendo la seguridad, la eficacia, la equidad, la privacidad, el cumplimiento normativo y la integración con la hoja de ruta de TI de la organización.
Desarrollo de capacidades tecnológicas para la gobernanza de la IA
Los participantes consideraron relevante la infraestructura tecnológica descrita en el marco PPTO 20 y acordaron utilizarla para analizar las deficiencias de su sistema actual. Designaron equipos externos al comité de gobernanza de IA para que se responsabilizaran de finalizar las especificaciones de las capacidades técnicas y la infraestructura. Por ejemplo, propusieron la colaboración entre un equipo de sistemas clínicos e informática y un equipo de negocios. Informaron que esta colaboración, que aúna experiencia clínica, técnica y de negocios, garantizaría la selección de elementos de datos apropiados y de alta calidad para los modelos de IA, una documentación exhaustiva de los procesos de uso de datos, las aprobaciones pertinentes para la utilización de datos y la alineación con los objetivos comerciales. Además, recomendaron que estos equipos externos se responsabilizaran de la propiedad y la puesta en marcha de las capacidades técnicas y la infraestructura durante todo el ciclo de vida de la IA. En cuanto a los costos, los participantes observaron la ausencia de un plan operativo explícito para cubrir los costos recurrentes de las capacidades técnicas y la infraestructura necesarias para respaldar el ciclo de vida de la IA. Indicaron que la cobertura de costos probablemente dependería del caso de uso específico de la IA y de la disponibilidad de fuentes de financiamiento.
Desarrollo de capacidades operativas para la gobernanza de la IA
Los participantes consideraron relevantes las estrategias operativas descritas en el marco PPTO<sup> 20 </sup>. Reconocieron la necesidad de un presupuesto específico para la puesta en marcha del sistema de gobernanza de la IA. Posteriormente, propusieron indicadores clave de éxito para evaluar la eficacia de la gobernanza de la IA y priorizaron la confianza, la satisfacción del usuario, la eficiencia, el cumplimiento normativo y la mitigación de riesgos como medidas fundamentales.
Para una comunicación e implementación exitosas del sistema de gobernanza de la IA, los participantes destacaron unánimemente la importancia de crear una documentación exhaustiva del sistema, junto con materiales educativos. Propusieron difundirlos en toda la organización utilizando los procesos y canales de comunicación estándar existentes.
Para integrar eficazmente las perspectivas de los pacientes en el desarrollo de la IA y atender sus necesidades, los participantes propusieron incorporar asesores de pacientes al comité de gobernanza de la IA, colaborar con el Equipo de Experiencia del Paciente y aprovechar las aportaciones del Consejo Asesor de Pacientes y Familias. Este enfoque también busca establecer un sistema transparente para compartir información con pacientes y comunidades, reflejando sus necesidades en la gobernanza de la IA.
Comentarios del taller
Al concluir los talleres, los participantes compartieron lo que les resultó más valioso y ofrecieron sugerencias para futuras mejoras. Agradecieron haber aprendido sobre los diversos pasos que deben considerar en la organización y valoraron el diálogo abierto con expertos. Un participante destacó el enfoque participativo integral y las discusiones prácticas, señalando que estos aspectos fueron particularmente útiles para impulsar el diálogo. Como sugerencia para futuros talleres, los participantes expresaron interés en conocer más buenas prácticas o políticas y procedimientos hospitalarios vigentes, especialmente de sistemas de salud con sistemas de gobernanza menos avanzados.
Implementación de políticas y cambio organizacional
Como resultado final de este estudio, los participantes del taller formularon políticas organizacionales sobre la gobernanza de la IA, las cuales fueron posteriormente adoptadas formalmente por la institución. Utilizando el marco PPTO como guía, las políticas definieron las personas, los procesos, la tecnología y las operaciones necesarias para la gobernanza de la IA y se estructuraron de acuerdo con el marco de políticas estándar de la organización. El proceso de desarrollo de políticas se enfrentó a varios desafíos. Uno de los principales fue equilibrar los principios fundamentales con la necesidad de políticas prácticas y viables. Las políticas debían ser lo suficientemente sencillas para su implementación, a la vez que proporcionaban una supervisión adecuada de los riesgos relacionados con la IA. Los participantes buscaron evitar obstaculizar la adopción de la IA o dar la impresión de frenar la innovación, y en su lugar, lograr un equilibrio entre impulsar el progreso y garantizar la seguridad. La limitada experiencia en IA entre las partes interesadas clave añadió otra dificultad, lo que requirió esfuerzos para asegurar que las políticas fueran accesibles y aplicables para los responsables de su implementación. En respuesta a este desafío, los participantes mantuvieron debates detallados sobre la viabilidad y las estrategias para construir un sistema de gobernanza más sólido a lo largo del tiempo. Como primer paso, refinaron algunas de las capacidades identificadas durante los talleres, creando una versión simplificada con menos pasos y menor complejidad. En octubre de 2024, la organización aprobó las políticas y, como resultado, se estableció con éxito un comité de gobernanza de IA en consonancia con las recomendaciones políticas.
Los líderes de la organización acordaron establecer el comité como un subcomité dentro del DHC existente, al que ya estaban afiliados todos los participantes del taller. El comité de gobernanza de IA se estructuró bajo el liderazgo de un ejecutivo y un líder clínico, e incluyó subcomités que representaban a una amplia gama de partes interesadas. Estos subcomités contaban con expertos en los ámbitos clínico, técnico, ético y de investigación, así como con representantes de pacientes, lo que garantizó un enfoque integral e inclusivo de la gobernanza de la IA. Tras su establecimiento, el comité de gobernanza de IA se dedicó a perfeccionar las políticas. Este proceso incluyó pruebas iterativas de las políticas con diversos casos de uso de IA para asegurar su aplicabilidad y eficacia en escenarios reales. El comité de gobernanza de IA establecido liderará y guiará la adopción de la IA dentro de la organización en adelante.
Discusión
Este estudio demuestra cómo un marco conceptual de gobernanza de la IA —el marco PPTO— puede traducirse en estrategias prácticas dentro de un entorno real de prestación de servicios sanitarios. Mediante un enfoque de investigación de caso práctico, colaboramos con actores clave de un sistema hospitalario canadiense a través de entrevistas y talleres de diseño participativo. Las entrevistas con los actores clave identificaron las fortalezas, las carencias y las prioridades existentes en materia de gobernanza de la IA, lo que proporcionó información fundamental sobre la preparación y las necesidades de la organización. Los talleres de diseño participativo posteriores adaptaron e implementaron el marco PPTO<sup> 20</sup> para reflejar la estructura y el entorno de recursos únicos del sistema hospitalario. En conjunto, estos métodos cualitativos desempeñaron un papel fundamental en la adaptación y la puesta en práctica de la gobernanza de la IA de una manera contextualmente relevante y práctica.
Esta investigación ofrece contribuciones tanto teóricas como prácticas, en consonancia con los llamamientos en la literatura sobre gobernanza de la IA para ir más allá de los principios aspiracionales y avanzar hacia la implementación práctica<sup> 36</sup> . Teóricamente, aborda una importante laguna en la literatura al generar evidencia empírica de la implementación real de marcos de gobernanza de la IA, un área donde la mayoría de los estudios siguen siendo conceptuales. En concreto, ofrece la primera evidencia de la implementación práctica del marco PPTO. Prácticamente, el estudio ilustra cómo los principios de gobernanza de alto nivel pueden traducirse sistemáticamente en estructuras, procesos, tecnologías y acciones operativas concretas. En respuesta a la primera pregunta de investigación, el marco PPTO resultó eficaz para guiar el desarrollo de una estructura de gobernanza de la IA dentro de un entorno sanitario complejo. Esta investigación apoya y amplía el marco PPTO al validar su utilidad y relevancia prácticas, a la vez que demuestra su adaptabilidad a diversos contextos organizativos y distintos niveles de madurez de la IA. Con respecto a la segunda pregunta de investigación, el estudio subraya el valor de diversos enfoques cualitativos —en particular, encuestas, entrevistas y talleres de codiseño— para impulsar el cambio organizativo y dar forma a los sistemas de gobernanza. Los métodos cualitativos se utilizan ampliamente para explorar las experiencias, los retos y las necesidades de las partes interesadas en la adopción de la IA<sup> 37 , 38 , 39</sup> . Estos métodos también han demostrado ser eficaces para apoyar el cambio organizacional en el sector sanitario. Por ejemplo, un sistema hospitalario codiseñó un modelo de liderazgo basado en equipos en colaboración con equipos sanitarios y pacientes, utilizando diversos métodos cualitativos, como entrevistas en profundidad y encuestas en línea. El modelo, que hace hincapié en la distribución compartida de las funciones y responsabilidades de liderazgo entre los miembros del equipo, se implementó con éxito en el sistema hospitalario<sup> 40</sup> .
De este trabajo surgieron varias ideas e implicaciones clave. En primer lugar, los resultados confirman que el marco PPTO<sup> 35</sup> es una herramienta útil y adaptable para establecer una gobernanza de IA en organizaciones sanitarias reales. Este marco ayuda a las organizaciones a identificar las capacidades necesarias en los ámbitos de personas, procesos, tecnología y operaciones, así como a evaluar las deficiencias, planificar las inversiones y avanzar hacia una implementación sostenible. Los resultados también demuestran el potencial del marco para una mayor transferibilidad a diversos contextos. El marco PPTO, desarrollado inicialmente en una gran organización de prestación de servicios sanitarios de EE. UU., se aplicó con éxito en un gran sistema hospitalario canadiense. Las organizaciones que buscan comprender e implementar la gobernanza de IA pueden encontrar valiosos estos resultados y considerar la experiencia compartida con el marco PPTO como un modelo valioso para sus propias iniciativas.
En segundo lugar, el establecimiento de una gobernanza sólida de la IA debe comenzar con una comprensión clara de las necesidades locales y un esfuerzo deliberado por definir los requisitos específicos de la organización. Este proceso debe ser inclusivo y participativo, involucrando a las partes interesadas con diversos conocimientos y experiencia en todos los niveles y funciones de la organización, incluyendo a quienes son responsables de la ejecución de la gobernanza. Dicha participación no solo garantiza que el sistema de gobernanza esté alineado con la realidad de la organización, sino que también fomenta una mayor aceptación por parte de toda la organización. Al incorporar las diversas voces de las partes interesadas, es más probable que los sistemas de gobernanza sean eficaces, relevantes y éticamente sólidos.
En tercer lugar, el desarrollo de la gobernanza de la IA es inherentemente colaborativo. Requiere la toma de decisiones compartida y el diálogo abierto, especialmente en entornos donde el conocimiento sobre IA aún está en desarrollo y donde las jerarquías organizacionales pueden limitar la participación. Crear espacios seguros para la participación y valorar las perspectivas de todas las partes interesadas permite a las organizaciones construir sistemas de gobernanza más reflexivos, inclusivos y receptivos. Esto es especialmente importante porque las interacciones iniciales entre partes interesadas de diversos orígenes y áreas de especialización a menudo pueden generar aprensión<sup> 41</sup> . Diversos métodos de investigación cualitativa, como encuestas, entrevistas y talleres de diseño participativo, pueden ser fundamentales para facilitar este proceso colaborativo<sup> 40</sup> . Estos métodos proporcionan formatos estructurados pero flexibles para compartir, recopilar y sintetizar diversas perspectivas.
Por último, fortalecer la capacidad de gobernanza de la IA requiere inversiones en formación sobre IA en el ámbito sanitario. A medida que las tecnologías de IA se generalizan en la atención médica, las partes interesadas deben adquirir los conocimientos fundamentales para tomar decisiones informadas, identificar y mitigar riesgos, y superar con éxito los retos de la implementación. La formación sobre los fundamentos técnicos, las aplicaciones clínicas, los riesgos y las consideraciones éticas de la IA capacita a las partes interesadas para participar activamente en las iniciativas de gobernanza y fomenta la responsabilidad, la transparencia y la confianza a largo plazo.
Si bien este estudio se centró en un único sistema de salud, futuras investigaciones podrían aplicar el marco PPTO<sup> 20</sup> a múltiples organizaciones de atención médica de diversos tamaños y estructuras para evaluar su aplicabilidad más amplia. Los estudios comparativos podrían ayudar a determinar si la aplicabilidad y la eficacia del marco se mantienen constantes en diferentes contextos, como entornos rurales y urbanos o grandes centros médicos académicos frente a clínicas más pequeñas. Asimismo, se podría explorar la relevancia del marco en organizaciones ubicadas en diferentes regiones geográficas y que operan bajo distintos modelos de pago, como el sistema público de salud de Canadá frente al sistema de seguros privados de Estados Unidos.
Las investigaciones futuras podrían examinar la eficacia y la sostenibilidad a corto y largo plazo de los sistemas de gobernanza de la IA. Los estudios podrían investigar cómo evolucionan estos sistemas con el tiempo, cómo se adaptan a los cambios en la tecnología de la IA y cómo mantienen su capacidad para garantizar un uso seguro y ético de la IA en la atención sanitaria. Los estudios podrían incluir el desarrollo de métodos para evaluar la eficacia de la gobernanza de la IA a la hora de garantizar una implementación ética, equitativa y segura de la IA tanto a corto como a largo plazo.
Métodos
Descripción general
El estudio empleó una metodología de investigación-acción, combinando elementos de la investigación-acción y el estudio de caso. Mediante entrevistas con las partes interesadas y una serie de talleres de diseño participativo, colaboramos con los participantes para implementar el marco PPTO e impulsar el cambio organizacional, plasmando los principios de la investigación-acción. Asimismo, el estudio se centró en una organización específica y sus iniciativas de gobernanza de la IA, reflejando el enfoque de estudio de caso.
Los objetivos principales de las entrevistas fueron comprender a fondo el estado actual de la adopción de la IA dentro de la organización y evaluar las capacidades actuales y las necesidades futuras para la gobernanza de la IA. Las entrevistas examinaron los procesos existentes para la adopción de soluciones de IA, identificaron a las partes interesadas o comités clave involucrados en la adopción de la IA y exploraron la infraestructura técnica actual que respalda estas iniciativas. Estos objetivos constituyen los pasos fundamentales para desarrollar un sistema sólido de gobernanza de la IA dentro de la organización.
Los objetivos principales de los talleres de codiseño fueron adaptar el marco PPTO a las características y necesidades específicas de la organización 20. Un comité de liderazgo superior, con roles potencialmente relevantes para el futuro sistema de gobernanza de IA, desempeñó un papel central en el codiseño del marco adaptado para garantizar que fuera relevante y práctico dentro del contexto organizacional.
Este estudio se consideró un proyecto de mejora de la calidad sin la participación de datos de sujetos humanos. Las entrevistas y los talleres fueron informativos y se centraron en los procesos y las actividades de la organización. Por lo tanto, no se requirió la aprobación del comité de ética. Todos los participantes dieron su consentimiento verbal para participar en el estudio y para que sus datos anonimizados se utilizaran en los análisis cualitativos.
Parte 1: Entrevistas con las partes interesadas
Se reclutaron trece participantes de toda la organización. En promedio, los participantes contaban con 15,85 años de experiencia y aportaban conocimientos técnicos ( n = 6), operativos ( n = 4) y clínicos ( n = 3) (Tabla 3 ). Los participantes técnicos eran desarrolladores de tecnología y administradores de infraestructura de TI; los operativos, personal de gestión de operaciones y ética de la investigación; y los clínicos, profesionales sanitarios de primera línea. Se utilizó un muestreo intencional para recabar información de los principales participantes involucrados en la adopción de soluciones de IA existentes. Para ampliar la representación, también se empleó un muestreo en cadena, invitando a los participantes a recomendar a otras personas con perspectivas valiosas y relevantes. Para mitigar posibles sesgos, se garantizó una representación diversa en los ámbitos clínico, técnico y operativo, los niveles organizativos y los años de experiencia. El reclutamiento continuó hasta alcanzar la saturación temática.
Los participantes participaron en entrevistas individuales semiestructuradas en profundidad. Se elaboró una guía de entrevista y se les preguntó sobre las prácticas de gobernanza actuales para las soluciones de IA, así como sobre las necesidades futuras de gobernanza, a lo largo de cuatro etapas del ciclo de vida de la IA: (1) adquisición, (2) desarrollo y adaptación, (3) integración clínica y (4) gestión del ciclo de vida<sup> 15</sup> . Las preguntas de la guía examinaron los procesos existentes para la adopción de la IA, identificaron a las partes interesadas o comités clave involucrados en dicha adopción y exploraron la infraestructura técnica actual que respalda la implementación de la IA (Nota complementaria 1 ).
Todas las entrevistas se realizaron a través de Zoom y tuvieron una duración de entre 30 minutos y una hora. Se grabaron y posteriormente se transcribieron para su análisis mediante Otter.ai, un software de transcripción automática. Este estudio se consideró una iniciativa de mejora de la calidad y no implicó la recopilación de datos identificables de participantes humanos. Por lo tanto, estuvo exento de la aprobación del Comité de Ética de la Investigación (CEI). Todos los participantes otorgaron su consentimiento informado verbal para participar en las entrevistas, para que estas se grabaran y para permitir el uso de datos anonimizados en el análisis cualitativo. Para analizar las transcripciones y extraer las ideas clave, utilizamos un proceso de codificación y realizamos un análisis temático en NVivo, un software de análisis de datos cualitativos. Se empleó un enfoque híbrido que combinó el análisis temático inductivo y deductivo. El enfoque inductivo permitió explorar diversos aspectos del sistema de gobernanza existente y capturar los temas emergentes, mientras que el enfoque deductivo organizó estos temas utilizando el marco PPTO para evaluar las capacidades del sistema de gobernanza en los dominios de Personas, Procesos, Tecnología y Operaciones.
Parte 2: Talleres de codiseño
Reclutamos un equipo de cinco miembros del equipo directivo superior, encargados de supervisar el sistema de gobernanza de la IA, para participar en una serie de talleres de diseño participativo. Eran miembros del comité de salud digital (CSD) existente y gestionaban proyectos con componentes digitales en la práctica clínica dentro de la organización. Contaban con una experiencia promedio de 19,60 años y aportaban conocimientos especializados en los ámbitos operativo ( n = 3), técnico ( n = 1) y clínico ( n = 1).
Para preparar a los participantes para los talleres y garantizar que todas sus voces estuvieran representadas, realizamos una encuesta en línea y entrevistas semiestructuradas. La encuesta contenía preguntas abiertas sobre prácticas aspiracionales y decisiones clave para la gobernanza de la IA en los ámbitos de Personas, Procesos, Tecnología y Operaciones (Nota complementaria 2 ). Posteriormente, revisamos las respuestas de los participantes a la encuesta y realizamos entrevistas individuales de seguimiento para comprender mejor sus necesidades y prioridades para el sistema de gobernanza de la IA descrito en sus respuestas. Formulamos preguntas aclaratorias y exploramos cualquier inquietud planteada. Todas las entrevistas se realizaron a través de Zoom y tuvieron una duración de 30 minutos. Si bien las entrevistas no se grabaron, se tomaron notas detalladas durante todo el proceso.
Tras recopilar datos mediante encuestas y entrevistas, los organizamos y visualizamos en una pizarra virtual colaborativa. Todas las respuestas de las encuestas se anonimizaron y se mostraron como notas adhesivas, organizadas por pregunta. Las conclusiones de las entrevistas se sintetizaron mediante análisis de contenido, donde cada respuesta se revisó y agrupó por temas recurrentes, destacando patrones clave en las perspectivas de los participantes. Esta información sintetizada fue fundamental para perfeccionar el marco escalable y adaptarlo a las características y requisitos específicos de la organización. Posteriormente, se añadió a la pizarra virtual para que los participantes pudieran ver y reflexionar sobre las respuestas de los demás durante el taller, fomentando así un debate exhaustivo e inclusivo.
La actividad principal de este estudio consistió en una serie de tres talleres de pensamiento de diseño, cada uno centrado en diferentes ámbitos de la gobernanza de la IA. El primer taller abordó el ámbito de Procesos, el segundo el de Personas y el tercero los de Tecnología y Operaciones. En cada taller, los participantes accedieron a la pizarra virtual, que mostraba notas adhesivas organizadas por pregunta. Debatieron cada pregunta, formulando preguntas aclaratorias, ampliando las respuestas iniciales y abordando cualquier punto de vista divergente. Los participantes también revisaron el marco PPTO y aportaron comentarios al mismo. A lo largo de los talleres, modificaron las notas adhesivas existentes o añadieron otras nuevas para plasmar las ideas surgidas del debate.
Tras cada taller, realizamos un análisis de contenido de las notas adhesivas para identificar los temas clave. Cada nota se revisó y categorizó en temas más amplios según su contenido para resaltar patrones recurrentes. Este análisis temático permitió obtener un resumen sistemático de las perspectivas más destacadas de los participantes sobre cada pregunta, que luego se utilizó para adaptar el marco PPTO y alinearlo mejor con las características, necesidades y prioridades de la organización.
Este estudio se consideró una iniciativa de mejora de la calidad y no implicó la recopilación de datos identificables de sujetos humanos. Por lo tanto, estuvo exento de la aprobación del Comité de Ética de la Investigación. Todos los participantes otorgaron su consentimiento informado verbal para participar en los talleres y para permitir el uso de datos anonimizados en el análisis cualitativo.
Las rondas médicas son fundamentales para la atención centrada en el paciente y la enseñanza a pie de cama. En los hospitales actuales, la atención la brindan equipos multidisciplinarios y multiprofesionales. Para realizar una ronda médica eficaz y eficiente, es esencial la participación activa del paciente, y las aportaciones de todos los miembros del equipo deben compartirse e integrarse en el plan diagnóstico y terapéutico. La organización y la estructura de las rondas médicas, las funciones y responsabilidades de los participantes, la preparación previa y las normas de comunicación deben estar claramente definidas. Las rondas médicas exitosas requieren una comunicación centrada en el paciente, explícitamente estructurada y enfocada, así como un intercambio de información interprofesional equilibrado. Las rondas médicas interprofesionales a pie de cama, precedidas por una discusión sobre el estado y la evolución clínica del paciente fuera de la habitación, parecen ser la mejor manera de apoyar una atención integral, colaborativa y centrada en el paciente, a la vez que fomentan la coordinación dentro del equipo de salud interprofesional. Sin embargo, se necesita una estructura de ronda rigurosa y un liderazgo sólido para garantizar la participación activa de todos los miembros del equipo interprofesional y la eficiencia en el uso del tiempo.
1. Introducción
Las visitas médicas se realizan desde el siglo XVI. Originalmente, Giovanni Battista Da Monte las introdujo como enseñanza junto a la cama del paciente para estudiantes de medicina alrededor de 1543 en la Universidad de Padua, Italia, y Franz de la Boë (Franciscus Sylvius) las consolidó hacia 1658 en la Universidad de Leiden, Países Bajos [ 1 ]. Con el tiempo, las visitas médicas trascendieron la mera formación médica y se convirtieron en un pilar fundamental de la atención clínica y el manejo del paciente. Algunos autores sugieren que las visitas médicas son para los médicos lo que las sesiones de quirófano son para los cirujanos [ 2 , 3 ], mientras que otros las comparan con «un desfile de batas blancas que llegan sin previo aviso a la cama del paciente, hablan, escuchan (ocasionalmente) y murmuran en jerga médica para luego marcharse demasiado rápido» [ 4 ].En esta revisión, nos referimos a las «rondas de sala» como el recorrido secuencial de los equipos médicos de paciente hospitalizado a paciente hospitalizado, deteniéndose en cada uno para discutir, evaluar y tomar decisiones sobre los detalles y la gestión general de la atención [ 5 ]. Nos centraremos específicamente en las rondas de sala de medicina interna.
Los principales objetivos de las rondas de sala son:
1.intercambiar información dentro del equipo interprofesional y con el paciente,
2.revisar la evolución clínica del paciente, la respuesta al tratamiento y los resultados de las pruebas diagnósticas , para verificar si confirman el diagnóstico presuntivo e identificar posibles complicaciones.
3.para tomar decisiones clínicas sobre objetivos de tratamiento, planes diagnósticos y terapéuticos, y atención médica.
4.Las rondas médicas (dirigidas por un médico senior) incluyen enseñanza a pie de cama para médicos residentes y estudiantes de medicina, así como formación para todo el personal que participa en la ronda.
Perversi formuló una lista detallada de los propósitos de las rondas de sala [ 3 ] ( Tabla 1 ).
Tabla 1. Propósitos de las rondas de sala (adaptado de [ 3 ] y [ 6 ]).
Objetivos de las rondas de sala
Recopilar, compartir e integrar información.
Comprender el caso y revisar el progreso, comparándolo con la trayectoria prevista.
Formular, revisar, refinar o cambiar un diagnóstico.
Tomar decisiones colectivas.
Elabore un plan de tratamiento o manejo, que incluya un plan de alta y un plan para la transición de la atención.
Tome las medidas necesarias para llevar a cabo el plan, incluyendo la clarificación de las responsabilidades de los miembros del equipo para su implementación.
Asegúrese de que todos los miembros del equipo estén de acuerdo con el plan.
Comunicarse con el paciente, la familia y entre el personal.
Verificar la seguridad, incluyendo el manejo de los riesgos clínicos (por ejemplo, retirar catéteres vasculares o urinarios innecesarios, profilaxis de tromboembolismo venoso, gravedad de la enfermedad, interacciones medicamentosas, nivel de atención requerido).
Educación y formación, incluyendo el refuerzo de los estándares de atención médica.
Documentación de la evaluación clínica, el razonamiento y los planes.
Por lo tanto, durante las rondas de sala se llevan a cabo tres tipos principales de actividades en paralelo: 1.
razonamiento clínico colaborativo de médicos, enfermeras y, según sea el caso, profesionales de la salud aliados, para una atención al paciente basada en la evidencia (por ejemplo, diagnóstico correcto, tratamiento correcto de acuerdo con los deseos y expectativas de los pacientes) [
comunicación (“interacción triádica” paciente – médico – personal de enfermería para recopilar e intercambiar información, y para evaluar y abordar las necesidades, preguntas y expectativas del paciente) [
7 ].Para una actividad compleja como realizar una ronda de sala se requieren múltiples competencias: las competencias básicas son la comunicación, la organización y el razonamiento clínico colaborativo [
Tabla 2. Competencias de la ronda de sala médica (adaptada de [ 7 ]).
competencias en la ronda de sala médica
Proceso de diagnóstico y planificación de la terapia
Comunicación: paciente – médico – equipo
Empatía
Habilidades de liderazgo
Gestión de situaciones difíciles y errores
Competencia organizativa
Gestión: gestión por parte del paciente y autogestión
Profesionalismo
habilidades docentes
3. Aspectos clave de las rondas de sala
3.1 . Participantes
Existen diversas variantes de rondas médicas, con diferentes participantes que desempeñan distintos roles. Por ejemplo, las rondas dirigidas por el médico adjunto son lideradas por un médico sénior. En las rondas posteriores al ingreso, el médico adjunto revisa a los pacientes recién ingresados. En las rondas interdisciplinarias/multidisciplinarias/interprofesionales, los miembros del equipo de salud de diferentes disciplinas se reúnen para elaborar planes de atención al paciente . Algunas rondas incluyen al paciente, otras se realizan sin él. En la mayoría de los modelos, las rondas médicas son realizadas únicamente por médicos, por médicos y enfermeros, o por médicos, enfermeros y otros profesionales de la salud [ 10 , 11 ].
En los hospitales actuales, la atención la brindan equipos multidisciplinarios y multiprofesionales. Para ofrecer una atención óptima, las evaluaciones clínicas y las aportaciones de todos los miembros del equipo deben compartirse e integrarse en el plan diagnóstico y terapéutico [ 6 ]. Además, la participación del paciente durante las visitas médicas es fundamental. Permite comprender sus deseos y necesidades, evaluar directamente la atención (p. ej., la respuesta al tratamiento) y fomenta una relación médico-paciente eficaz y transparente [ 11 , 12 ]. Brindar explicaciones y responder preguntas durante las visitas, en presencia del paciente y de todo el equipo, ayuda a que todos estén alineados, genera confianza en el equipo de atención médica y puede reducir la ansiedad del paciente [ 6 ].Se ha demostrado que las rondas interprofesionales mejoran la colaboración entre médicos y enfermeros, aumentan el cumplimiento de las guías clínicas, mejoran la seguridad y la calidad, reducen los eventos adversos relacionados con medicamentos y posiblemente disminuyen la mortalidad [ 10 ]. En una reciente encuesta nacional en Suiza, el 91 % de los médicos y el 74 % de los enfermeros manifestaron preferir las rondas interprofesionales en planta [ 13 ]. La estructura y la composición del equipo de las rondas interprofesionales no están definidas y varían según el entorno hospitalario y la organización del sistema sanitario [ 10 ]. Sin embargo, si bien la presencia continua de todos los miembros del equipo durante la ronda no siempre es necesaria, la presencia y la participación tanto del médico como del enfermero que atienden directamente al paciente y que mejor lo conocen es fundamental [ 6 ].A pesar de sus ventajas, las rondas interprofesionales no siempre se implementan de forma sistemática en la práctica clínica debido a diversos desafíos, como las diferentes prioridades clínicas de los miembros del equipo, la presión del tiempo (por ejemplo, durante la escasez de personal), la percepción de que las rondas interprofesionales consumen demasiado tiempo o la compleja organización de las salas, donde varios equipos médicos atienden a diferentes pacientes. Un desafío importante para la realización de rondas interprofesionales es también la presión financiera sobre los hospitales, que en muchos casos conlleva una dotación de personal insuficiente. Cuando la proporción de médicos por paciente y de enfermeros por paciente es demasiado alta, el personal no dispone de tiempo suficiente para realizar la ronda según los estándares mínimos. Esto compromete la calidad de la atención y la seguridad del paciente .Para superar estos desafíos y llevar a cabo una ronda médica interprofesional eficaz y eficiente, es necesario definir la organización y estructura de la ronda, las funciones y responsabilidades de los participantes, la preparación previa y las normas de comunicación durante la misma. Los miembros del equipo interprofesional que realizan las rondas médicas deben recibir la formación adecuada. Además, dada la importancia fundamental de las rondas médicas para la calidad y seguridad de la atención al paciente, es necesario reconocer y garantizar su relevancia en la organización hospitalaria. Es sencillo determinar el número de pacientes que ingresan diariamente en una sala y, por lo tanto, calcular el tiempo que requieren los médicos y enfermeros para realizar rondas de calidad en dicha sala [ 2 ].
3.2 . Comunicación
Durante las visitas médicas en planta, se produce una compleja comunicación triádica entre paciente, médico y enfermero/profesional sanitario afín en un tiempo limitado. En las plantas de medicina interna, la comunicación durante las visitas resulta especialmente difícil debido a la alta prevalencia de pacientes con deterioro cognitivo , quienes requieren más tiempo y estrategias de interacción específicas.El equipo médico necesita intercambiar, recopilar y compartir información, y el paciente espera estar informado sobre los resultados de las pruebas, el diagnóstico, el pronóstico, el tratamiento y los siguientes pasos en el manejo de la enfermedad. Un análisis de las interacciones entre pacientes, enfermeros y médicos durante las rondas interprofesionales en sala, dirigidas por médicos residentes, reveló que los pacientes recibieron aproximadamente 20 datos en 7,5 minutos. La comunicación se centró en el médico: el 52 % de las intervenciones provinieron de médicos, el 35 % de pacientes y solo el 13 % de enfermeros [ 8 ]. De manera similar, un estudio transversal sobre las rondas de atención a 807 pacientes hospitalizados de medicina interna en 4 hospitales de EE. UU. observó que el equipo médico se comunicó con los enfermeros solo en el 12 % de las visitas [ 14 ]. Estos resultados señalan dos problemas principales durante las rondas médicas habituales: los pacientes reciben en muy poco tiempo una enorme cantidad de información, imposible de comprender, memorizar y procesar por completo, y el personal de enfermería no contribuye sustancialmente al contenido de la conversación durante las rondas [ 8 ]. La escasa participación del personal de enfermería puede repercutir negativamente en el manejo del paciente, ya que se puede pasar por alto información crucial que solo el personal de enfermería puede proporcionar, como la manifestación o evolución de los signos clínicos, el desempeño del paciente en las actividades diarias, la viabilidad del régimen terapéutico o los deseos y temores expresados por los pacientes o sus familias [ 8 ]. La falta de participación del personal de enfermería en las rondas médicas también puede causar insatisfacción y frustración en el equipo de enfermería [ 6 , 13 ].
El liderazgo efectivo durante las visitas de sala es fundamental para garantizar que todos los profesionales participantes, en particular el personal de enfermería, puedan contribuir al debate y a la toma de decisiones clínicas. El liderazgo debe fomentar y coordinar las aportaciones de todos los miembros del equipo y del paciente, y debe respaldar tres actividades clave para el éxito de la visita: comunicación efectiva, aprovechamiento de la experiencia y gestión eficiente del tiempo [ 15 ]. Un estudio que observó visitas de sala con 1007 contactos con pacientes en un gran centro académico estadounidense reveló que los médicos con mayor formación y experiencia (médicos adjuntos) interactuaban con el personal de enfermería durante un periodo significativamente más prolongado que los residentes o internos, y eran más propensos a iniciar conversaciones sobre las inquietudes del personal de enfermería (77 %) en comparación con los residentes (68 %) y los internos o estudiantes de medicina (59 %). Asimismo, la participación temprana del personal de enfermería en las visitas a pie de cama se asoció con un mayor tiempo de interacción entre médicos y personal de enfermería, así como con una mayor iniciativa por parte de los médicos para preguntar sobre las inquietudes del personal de enfermería [ 16 ].Por lo tanto, las rondas médicas requieren una comunicación centrada en el paciente, explícitamente estructurada y un intercambio de información interprofesional equilibrado. Estos objetivos pueden lograrse mediante capacitación en comunicación y rondas médicas interprofesionales estandarizadas con una comunicación estructurada que fomente la participación del personal de enfermería y permita conocer las perspectivas e inquietudes de los pacientes [ 8 , 16 ].
Otro aspecto a considerar es el impacto de la Historia Clínica Electrónica (HCE) en las rondas médicas. Si bien la HCE con herramientas estructuradas puede mejorar la eficiencia [ 17 ], sus efectos en la práctica interprofesional son diversos [ 18 ], ha orientado las rondas hacia una revisión más basada en datos, a veces en detrimento de la interacción directa con el paciente, e incluso puede dificultar la comunicación entre los miembros del equipo asistencial durante las rondas [ 19 ]. Esto subraya la necesidad de mejoras continuas en el diseño y la capacitación en HCE para optimizar los flujos de trabajo clínicos y la atención al paciente.
3.3 . Ubicación de las rondas de sala
La ubicación de las visitas médicas es variable. El médico puede revisar la documentación del paciente en una sala de trabajo, solo o con la enfermera, y luego ver al paciente a solas, o bien, el médico y la enfermera pueden entrar directamente juntos a la habitación del paciente. En este caso, pueden tener una breve conversación previa antes de entrar a la habitación, o pueden discutir todos los temas junto a la cama del paciente. Lo mismo ocurre con las visitas médicas de los médicos adjuntos, donde los médicos residentes presentan y discuten la historia clínica del paciente, los datos relevantes, el diagnóstico y el plan para los siguientes pasos diagnósticos y terapéuticos con el médico adjunto. La visita del médico adjunto puede realizarse completamente en una sala de conferencias o de trabajo, completamente junto a la cama del paciente, o junto a la cama, pero con la presentación y discusión del caso del paciente fuera de la habitación. Las visitas médicas a pie de cama con la participación del paciente son un elemento clave de la atención centrada en el paciente, ya que garantizan su participación directa en las discusiones médicas y la toma de decisiones. La gran mayoría de los pacientes prefiere tomar decisiones compartidas sobre las opciones de tratamiento con sus profesionales sanitarios (por ejemplo, el 62 % de los pacientes hospitalizados en un estudio suizo reciente [ 20 ]), o elegir entre las opciones de tratamiento de forma independiente (el 15 % de los pacientes en el mismo estudio). Las visitas médicas a pie de cama también contribuyen a la precisión diagnóstica y la seguridad del paciente, ya que, al escuchar la discusión del equipo, los pacientes tienen la oportunidad de añadir o corregir información relevante, por ejemplo, sobre los síntomas actuales, el historial clínico (como enfermedades previas o alergias) o la medicación que toman habitualmente. Sin embargo, las visitas médicas a pie de cama también pueden tener inconvenientes. La complejidad y la cantidad de información que se maneja junto a la cama del paciente, utilizando jerga y terminología médica, pueden abrumarlo y confundirlo. La discusión médica, en particular entre médicos adjuntos y residentes, puede ser percibida por el paciente como un desacuerdo, lo que puede causar malentendidos, incertidumbre y temor, y minar su confianza en el equipo médico. Finalmente, los temas delicados, que afectan a más del 50 % de los pacientes hospitalizados [ 21 ], como la incertidumbre médica, las comorbilidades psiquiátricas, el diagnóstico de cáncer, los problemas sociales, el incumplimiento terapéutico, etc., con frecuencia no se pueden abordar junto a la cama debido a la falta de privacidad y confidencialidad en las habitaciones compartidas, o porque el contexto de la visita médica con varios participantes a menudo no proporciona un entorno adecuado para una conversación empática y abierta sobre temas delicados con el paciente.Un ensayo controlado aleatorizado realizado en tres hospitales universitarios suizos, con 919 pacientes ingresados en medicina interna, comparó las rondas médicas dirigidas por médicos adjuntos de mayor rango, realizadas íntegramente junto a la cama del paciente («presentación junto a la cama») o junto a la cama, pero precedidas por la presentación y discusión del caso en el pasillo fuera de la habitación, sin la presencia del paciente («presentación externa»). El conocimiento del paciente sobre su propia atención médica fue similar, tanto subjetiva como objetivamente, en ambos grupos. Sin embargo, los pacientes atendidos mediante la presentación junto a la cama manifestaron mayor confusión con la jerga médica e incertidumbre debido a las discusiones del equipo. Las rondas con presentación junto a la cama fueron más cortas (12 minutos por paciente) que las rondas con presentación externa (14 minutos), pero se abordaron temas delicados con mucha menor frecuencia en las rondas con presentación junto a la cama (68 %) que en las rondas con presentación externa (75 %) [ 22 ]. Los médicos prefirieron las rondas junto a la cama precedidas por la presentación externa e informaron de una mejor gestión del tiempo, mayor discusión de temas delicados y menor incomodidad para el equipo en este tipo de rondas. En cambio, el personal de enfermería prefirió las rondas realizadas íntegramente junto a la cama [ 23 ]. La diferencia en las preferencias entre médicos y enfermeros puede explicarse por el hecho de que la presentación de casos fuera de la consulta se centra más en el médico y la medicina, con discusiones, por ejemplo, sobre los resultados de pruebas diagnósticas o diagnósticos diferenciales y un enfoque en la formación de los médicos residentes. Junto a la cama del paciente, los enfermeros tienen más oportunidades de participar en la discusión y pueden involucrarse más en cuestiones centradas en el paciente [ 23 ].Las visitas a la habitación del paciente, precedidas de una conversación sobre su estado y evolución fuera de la habitación, parecen ser la mejor manera de promover una atención integral, colaborativa y centrada en el paciente, así como la coordinación del equipo sanitario interdisciplinario. Sin embargo, se requiere una estructura de visita y un liderazgo rigurosos para garantizar la participación de todos los miembros del equipo interdisciplinario y la eficiencia en el uso del tiempo.
3.4 . Proceso y duración de las rondas de sala
El proceso de visitas médicas debe estandarizarse y aplicarse rigurosamente para garantizar la presencia de todos los miembros del equipo interprofesional y que puedan aportar su perspectiva profesional, la revisión completa del estado del paciente y una gestión y distribución del tiempo óptimas para cada paciente. La plantilla de médicos y enfermeros de la planta debe ser suficiente para permitir visitas médicas de alta calidad. Se recomienda dedicar un promedio de al menos 7 minutos por paciente a una visita médica diaria rutinaria dirigida por un médico residente [ 8 , 24 ], entre 10 y 13 minutos por paciente a una visita rutinaria dirigida por un médico adjunto [ 14 , 25 ] y entre 14 y 19,5 minutos por paciente a una visita dirigida por un médico adjunto, especialmente si este ve al paciente por primera vez [ 16 , 22 , 25 ]. Se recomienda que una visita médica no dure más de 120-150 minutos para prevenir la fatiga cognitiva [ 6 ].
De ser posible, la ronda médica debe realizarse en orden decreciente de gravedad del paciente , comenzando por los pacientes más graves o complejos. Esto reduce la merma de la atención [ 6 , 26 ]. La ronda debe comenzar puntualmente con una breve reunión previa, donde se ofrece una visión general de la situación en la sala (p. ej., pacientes críticos, altas programadas, ingresos, tratamientos o diagnósticos complejos, escasez de personal) y se definen los pacientes que se atenderán primero durante la ronda. La presentación del paciente por parte del médico residente durante la visita médica debe ser estandarizada y concisa. El uso del formato SOAP (S – subjetivo; O – objetivo; A – valoración; P – plan) para la presentación del paciente puede ser útil, ya que este formato proporciona el marco cognitivo para el razonamiento clínico y puede utilizarse para estructurar y mejorar las notas clínicas que documentan las visitas a planta [ 27 , 28 ].El desempeño del equipo durante la ronda médica se ve afectado por diversos factores, siendo las interrupciones uno de los más relevantes. En una encuesta realizada a 2000 enfermeras y 2022 médicos en el Reino Unido, el 91 % de las enfermeras reportaron haber sido interrumpidas al menos tres veces por hora, y más de una quinta parte (21 %) diez veces por hora. Más de tres cuartas partes (76 %) de los médicos eran interrumpidos habitualmente al menos una vez durante la ronda médica [ 6 ]. En un hospital universitario de EE. UU., se produjeron un promedio de 12,6 interrupciones por ronda médica. Entre los efectos negativos se incluyen la pérdida de concentración, la omisión de información y el aumento del estrés [ 29 ]. Las interrupciones también provocan cambios de tarea, lo que puede deteriorar el desempeño e incrementar la tasa de errores y la carga cognitiva. Según la teoría de la carga cognitiva, el desempeño y el aprendizaje se deterioran cuando la carga cognitiva supera la capacidad de la memoria de trabajo [ 29 ]. Otros factores que incrementan la carga cognitiva son, por ejemplo, la comunicación redundante (como la repetición de eventos ocurridos durante la noche), la atención dividida (cuando se busca información en una fuente distinta al médico responsable, por ejemplo, al usar una computadora para consultar valores de laboratorio e imágenes) y la desviación del formato estándar (cuando el médico responsable se aparta del formato de comunicación esperado durante la visita médica, por ejemplo, al informar detalles fuera del orden de presentación SOAP [subjetivo-objetivo-evaluación-plan]) [ 30 ]. Además, el ruido ambiental reduce significativamente el rendimiento cognitivo [ 31 ].Por lo tanto, el proceso de visitas médicas debe incorporar medidas para minimizar las interrupciones y reducir el ruido ambiental. Algunas medidas posibles incluyen la comunicación proactiva dentro del equipo antes de la visita (por ejemplo, durante una reunión previa) o redirigir las llamadas telefónicas a los miembros del equipo que no participen en la visita.
3.5 . Preparación de la ronda de sala
Antes de la visita médica, cada miembro del equipo interprofesional participante debe revisar individualmente la situación del paciente y preparar las preguntas y la información para la discusión y revisión interprofesional durante la visita. Esta preparación permite al equipo evaluar correctamente la situación, consensuar un plan y tomar decisiones, lo cual es esencial para una visita eficiente. Por las mismas razones, todos los resultados de las pruebas deben estar preparados y disponibles antes de la visita [ 6 ]. Un sistema de historia clínica electrónica (HCE) completo y fácil de usar desempeña un papel fundamental para facilitar la preparación y una visita médica eficaz. Un diseño de HCE centrado en el usuario es crucial, ya que las interfaces que requieren desplazamiento y navegación por múltiples pantallas aumentan el tiempo necesario para encontrar la información requerida, y la cantidad de pantallas que los médicos deben consultar para obtenerla disminuye su eficiencia [ 32 ].
3.6 . Estructura y estandarización de las rondas de sala
En la literatura se han propuesto diversas estructuras y listas de verificación para las rondas de sala , en particular para especialidades como cirugía o cuidados intensivos , pero su eficacia y generalización suelen ser desconocidas [ 33 ]. Sin embargo, se ha demostrado que los procesos estandarizados de rondas a pie de cama mejoran la eficiencia, disminuyen las horas de trabajo diarias de los residentes y optimizan el trabajo en equipo entre enfermeros y médicos [34 ]. Además, la disponibilidad de guías para las rondas de sala en un hospital y el cumplimiento de estas guías se asocian con la satisfacción de médicos y enfermeros con las rondas y con la eficiencia percibida [13 ].Las rondas interdisciplinarias estructuradas al pie de la cama (SIBR, por sus siglas en inglés), por ejemplo, son una intervención breve y estandarizada en equipo que consiste en una reunión estructurada de tres a cuatro minutos al pie de la cama para analizar los planes de hospitalización y alta, junto con una lista de verificación de seguridad del paciente [ 35 ]. Tras la implementación de las SIBR en una unidad de medicina general de un centro médico académico estadounidense, la comunicación interprofesional percibida mejoró significativamente entre residentes y enfermeros, y los residentes percibieron una mayor eficiencia en el trabajo [ 35 ].En otro hospital universitario estadounidense, las rondas médicas se estandarizaron basándose en cinco elementos: 1) reunión para establecer el horario y las prioridades de las rondas; 2) rondas junto a la cama del paciente; 3) integración del personal de enfermería de cabecera; 4) introducción de órdenes en tiempo real mediante ordenadores junto a la cama del paciente; 5) actualización de la pizarra blanca de la habitación de cada paciente con la información del plan de cuidados. Los pacientes del grupo con rondas médicas estandarizadas manifestaron mayor satisfacción con las rondas y se sintieron mejor atendidos por su equipo médico. Sin embargo, si bien la estandarización redujo la duración de las rondas en un promedio de 8 minutos, los residentes percibieron las rondas estandarizadas como más largas y manifestaron menor satisfacción con ellas [ 34 ].En 2012, el Real Colegio de Médicos y el Real Colegio de Enfermería del Reino Unido publicaron una guía exhaustiva sobre las rondas de sala, actualizada en 2021 [ 6 ]. El «Estándar de Basilea para las rondas de sala» se implementó en 2010 y se ha adaptado continuamente desde entonces ( Fig. 1 ) [ 9 ] ( Tabla 3 ).
Tabla 3. Aspectos clave de las rondas de sala.
Aspectos clave de las rondas de sala
Participantes: rondas de sala interprofesionales que involucren al paciente (al menos: médico + enfermera).
Comunicación: intercambio de información interprofesional centrado, explícitamente estructurado, orientado al paciente y equilibrado.
Lugar: junto a la cama del paciente, previa discusión interprofesional fuera de la habitación.
Proceso: Inicio puntual. Reunión previa a la ronda. Si es posible, realizar las rondas en orden decreciente de gravedad del paciente. Medidas para reducir las interrupciones y el ruido ambiental.
Duración: ronda de sala dirigida por un médico residente : en promedio 7 min./paciente ; ronda de sala interprofesional : 14 – 19 min./paciente . Duración total de una ronda de sala : ≤ 120 – 150 min .
Preparación: antes de la ronda: revisión individual y preparación de la aportación profesional para el debate interprofesional durante la ronda de sala; todos los resultados de las investigaciones disponibles .
Estructura y estandarización.
4. Conclusiones
Las rondas de sala son fundamentales para la atención centrada en el paciente y la formación a pie de cama. Para llevar a cabo una ronda de sala interprofesional eficaz y eficiente, es necesario definir la organización y la estructura de la ronda, las funciones y responsabilidades de los participantes, la preparación previa y las normas de comunicación durante la misma. Los miembros del equipo interprofesional que realizan las rondas de sala deben recibir la formación adecuada.
Gabriel Torrealba-Acosta 1 ,César E Escamilla-Ocañas 2
Desde el siglo XVIII, las rondas médicas a pie de cama han sido un componente fundamental de la atención clínica, sirviendo como un espacio para recopilar, procesar y compartir información clínica.<sup> 1</sup> Esta tradición subraya la importancia de mantener un alto grado de estructura durante las interacciones clínicas. Con el tiempo, las herramientas estructuradas para guiar la atención se han adoptado ampliamente en diversas especialidades.<sup> 2-6</sup> Las listas de verificación sistemáticas, en particular, se han convertido en la forma más utilizada de intervención estructurada en las salas de hospitalización para mejorar la atención y la seguridad del paciente.<sup> 7-9</sup> Esta intervención se ha asociado con mejores resultados no clínicos, como la comunicación y el cumplimiento de los protocolos estándar. <sup>7-9</sup> Sin embargo, su impacto en los resultados clínicos sigue siendo objeto de debate. <sup>10</sup>
Una revisión sistemática de 2014 halló que las listas de verificación de seguridad mejoraron la comunicación del equipo, el cumplimiento de los estándares y redujeron los eventos adversos, la morbilidad y la mortalidad, sin que se reportaran daños.⁶ En contraste, Ko et al. no encontraron evidencia de alta calidad que respaldara la efectividad de las listas de verificación de seguridad en los resultados clínicos.¹¹ La mayor parte de la literatura existente proviene de entornos quirúrgicos³⁻⁵ y de unidades de cuidados intensivos (UCI) , ⁷⁹ donde los flujos de trabajo complejos y multidisciplinarios podrían ser particularmente susceptibles a herramientas estructuradas. Sin embargo, incluso en estos entornos, la evidencia ha arrojado resultados mixtos.
En este número de BMJ Quality & Safety , Ando et al. siguieron una metodología rigurosa para llevar a cabo una revisión sistemática que evaluaba si las intervenciones estructuradas durante las rondas médicas influyen en los resultados clínicos.<sup> 12</sup> Los autores realizaron una síntesis encomiable de fuentes de evidencia heterogéneas y dispares, que abarcaban una variedad de diseños de estudio, entornos clínicos, definiciones de resultados, duraciones de seguimiento, períodos de implementación, poblaciones y calidad de los datos. A pesar de estos desafíos, lograron sintetizar la información en una narrativa concisa y presentaron los hallazgos de manera imparcial y metodológicamente sólida. Su revisión incluyó 29 estudios, en su mayoría cuasiexperimentales, realizados principalmente en UCI. Los resultados evaluados incluyeron mortalidad, complicaciones infecciosas, duración de la estancia hospitalaria y duración de la ventilación mecánica. Si bien algunos estudios mostraron una mejora en las tasas de neumonía asociada a la ventilación mecánica y una reducción en la duración de la ventilación, la mayoría de los resultados clínicos no se vieron afectados. Esta revisión sistemática se centró específicamente en las rondas médicas y no incluyó los paquetes de medidas, que previamente han demostrado su eficacia para reducir las infecciones. 13 Además, aunque la mayoría de los estudios evaluados se llevaron a cabo en UCI, la revisión no se limitó a este entorno, lo que añadió una valiosa amplitud al análisis.
Su trabajo, en particular el resumido en las tablas 3 y 8, debería servir como referencia clave tanto para clínicos como para investigadores que buscan comprender el impacto de las listas de verificación estructuradas de BWR en los resultados clínicos en estos entornos. A pesar de las limitaciones metodológicas mencionadas, el resumen de Ando et al. resulta alentador. La ausencia de efectos adversos, junto con indicios de beneficio, especialmente en la reducción de la neumonía asociada a la ventilación mecánica y la duración de la ventilación mecánica, respalda la implementación y el perfeccionamiento continuos de estas intervenciones.
Las listas de verificación sistemáticas no deben considerarse una tarea más durante las rondas médicas. En cambio, deben funcionar como una herramienta de conciliación activa, cotejando las órdenes médicas vigentes, el estado clínico y la documentación de la historia clínica con las intervenciones preventivas clave. Cuando surjan inconsistencias, la lista de verificación debe impulsar acciones correctivas inmediatas. De lo contrario, corre el riesgo de convertirse en una alerta ignorada más, una ventana emergente inútil en la historia clínica electrónica (HCE). Para ser efectivas en lugar de engorrosas, las listas de verificación deben diseñarse con un propósito específico. Una lista de verificación bien elaborada debe ser concisa, contextualizada y priorizada, no un cajón de sastre genérico. Debe apoyar, en lugar de reemplazar, el razonamiento clínico, e incluir solo los elementos esenciales para la seguridad y la atención de alta calidad. Por el contrario, las listas de verificación mal diseñadas corren el riesgo de convertirse en formalidades tediosas que interrumpen el flujo de trabajo, retrasan la atención y disminuyen el compromiso del profesional clínico.<sup> 14 </sup> Cabe destacar que Ando et al. también observaron un patrón de disminución en la adherencia a la intervención con el tiempo, lo que socavó sus efectos previstos. Por lo tanto, las medidas para mantener una implementación activa son tan importantes como la propia lista de verificación.
La falta de una estructura sistemática en las rondas de la UCI supone riesgos reales para la evolución de los pacientes. En los nuevos ingresos, intervenciones críticas como la profilaxis gastrointestinal o la nutrición enteral pueden retrasarse inadvertidamente u omitirse por completo, lo que aumenta la probabilidad de complicaciones evitables como la hemorragia gastrointestinal. En pacientes con estancias prolongadas, la omisión de confirmar la profilaxis de la trombosis venosa profunda o de reevaluar la necesidad de antibióticos puede provocar tromboembolismo venoso o infecciones por Clostridium difficile . Estos no son riesgos meramente teóricos; reflejan fallos comunes en la atención que las herramientas de rondas estructuradas pretenden prevenir. Sin embargo, como demuestran Ando et al. , traducir este beneficio conceptual en mejoras cuantificables en los resultados clínicos sigue siendo un reto. El resto de este editorial expone recomendaciones clave para futuras investigaciones e implementación, basándose tanto en los hallazgos de esta revisión como en principios más amplios de mejora de la calidad.
Recomendaciones para futuras investigaciones e implementación
Las intervenciones estructuradas suelen ser multifacéticas y pueden afectar simultáneamente a múltiples procesos y resultados asistenciales. Esta complejidad dificulta su evaluación mediante métodos estadísticos tradicionales. Técnicas como el análisis de mediación podrían ayudar a discernir los efectos directos e indirectos, con el objetivo de esclarecer cómo y a través de qué mecanismos las rondas estructuradas en planta ejercen influencia.<sup> 15</sup> El análisis de mediación es un método estadístico que se utiliza para explorar si el efecto de una intervención sobre un resultado se produce a través de pasos o procesos intermedios específicos, denominados mediadores. En este contexto, una herramienta de rondas estructuradas podría reducir la neumonía asociada a la ventilación mecánica no afectando directamente a las tasas de infección, sino mejorando la adherencia a los protocolos de ventilación o el inicio más temprano de la extubación. La identificación de estas vías puede revelar qué partes de la intervención son más eficaces, lo que ayuda a perfeccionar el diseño de futuras listas de verificación y a orientar los esfuerzos de implementación. Véase la figura 1 para un ejemplo de cómo el análisis de mediación puede esclarecer los efectos directos e indirectos en este contexto.
Figura 1
Grafo acíclico dirigido (DAG) que ilustra las posibles vías por las cuales las listas de verificación estructuradas a pie de cama pueden influir en la incidencia de neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAV). El modelo plantea la hipótesis de que las listas de verificación mejoran los resultados de la NAV al aumentar la adherencia a los protocolos de ventilación mecánica (VM), promover la extubación precoz y fomentar la reducción del tratamiento antimicrobiano. La gravedad de la enfermedad y la duración de la ventilación mecánica actúan como factores de confusión que afectan tanto la probabilidad de uso de las listas de verificación como el riesgo de NAV. Los mediadores se muestran como cuadrados; las demás variables se representan como círculos.
Seleccionar el resultado más apropiado para medir este impacto también es complejo. Si bien la mortalidad es clínicamente significativa, suele estar influenciada por diversos factores que escapan al alcance de las rondas médicas. La duración de la estancia, otra métrica común, a menudo se ve afectada por barreras administrativas y logísticas para el alta. Por lo tanto, puede no reflejar de manera fiable la calidad de la atención. De hecho, resultados como la mortalidad y la duración de la estancia pueden ser un estándar demasiado estricto para juzgar el valor de las listas de verificación estructuradas de BWR. Estas intervenciones operan principalmente a nivel del proceso y la comunicación del equipo, y sus beneficios más inmediatos y realistas se observan en ámbitos como la claridad de los planes de atención, la adherencia a las mejores prácticas y la reducción de tareas omitidas. Las mejoras en estos procesos son significativas por sí mismas, incluso si no siempre se reflejan en los criterios de valoración finales.<sup> 7–9 </sup> Los eventos adversos, como la profilaxis omitida, la continuación inapropiada de antimicrobianos o el retraso en la retirada de la ventilación mecánica, pueden servir como mejores indicadores. Sin embargo, su incidencia relativamente baja exige tamaños de muestra prohibitivos para detectar efectos estadísticamente significativos. Sin embargo, desde la perspectiva de la seguridad del paciente, incluso un solo evento adverso de este tipo puede tener consecuencias profundas, lo que justifica la implementación de intervenciones de bajo costo y alta confiabilidad, como las listas de verificación. Al igual que el enfoque de la industria de la aviación para la prevención de errores, el valor de las herramientas de rondas estructuradas radica a menudo en su capacidad para evitar fallas poco frecuentes pero catastróficas.<sup> 16</sup>
Ando et al. proporcionan una hoja de ruta bien definida para futuras investigaciones sobre el impacto clínico de las rondas estructuradas. Si bien reconocen el valor de los ensayos controlados aleatorizados, también reconocen las limitaciones prácticas de implementar dichos diseños en entornos hospitalarios reales, principalmente las dificultades con el enmascaramiento, la variabilidad en la composición del equipo y las complejidades logísticas entre las salas. En cambio, proponen diseños prospectivos pre-post multicéntricos de alta calidad como una alternativa más factible. Estos estudios deben incluir intervenciones cuidadosamente definidas, protocolos de implementación claros, capacitación integral del personal y el uso de recordatorios específicos para fomentar la adherencia. Limitar la duración de los ensayos a 3-6 meses puede ayudar a controlar los factores de confusión estacionales e institucionales. Además de estos elementos metodológicos, las futuras investigaciones se beneficiarían de un mayor enfoque en los principios de la ciencia de la implementación, como el monitoreo de la fidelidad, la adaptación contextual y la planificación de la sostenibilidad, para comprender si las rondas estructuradas funcionan y cómo y bajo qué condiciones son más efectivas.<sup> 17,18</sup> La estandarización de las definiciones de resultados entre instituciones también será fundamental para permitir metaanálisis y comparaciones sistemáticas. 19 Finalmente, a medida que las rondas estructuradas se integran cada vez más con herramientas digitales y sistemas de apoyo a la decisión, será fundamental estudiar cómo estas intervenciones se adaptan a los flujos de trabajo en constante evolución, incluyendo la documentación asistida por inteligencia artificial (IA) y las alertas basadas en la historia clínica electrónica (HCE), para garantizar su relevancia y escalabilidad. 20 Las investigaciones futuras deberían centrarse en el diseño de ensayos clínicos sólidos y en comprender las vías por las cuales la estructura se traduce en seguridad y mejores resultados. El reto reside en diseñar ensayos más eficaces y profundizar en nuestra comprensión del funcionamiento de estas herramientas, para quiénes y en qué condiciones específicas. Hasta entonces, la elección pragmática es clara: cuando el coste es bajo y el riesgo de omisión es alto, la implementación de rondas estructuradas en planta sigue siendo una estrategia racional y centrada en el paciente.
De cara al futuro, el formato mismo de las rondas médicas podría estar a punto de transformarse. Con la aparición de herramientas de IA capaces de escuchar las conversaciones entre el médico y el paciente y redactar notas clínicas, es posible que las futuras consultas se transcriban y resuman automáticamente en notas estructuradas.<sup> 20</sup> Dentro de este flujo de trabajo, sería factible e intuitivo incorporar una lista de verificación que deba completarse y documentarse antes de atender al siguiente paciente. A medida que la tecnología evoluciona, la integración de procesos estructurados y basados en la evidencia en la atención diaria probablemente se volverá más fluida, estandarizada e impactante; ¿y quién sabe? Quizás, en el futuro, la evidencia demuestre sin lugar a dudas que estamos haciendo lo correcto.
Esta es una importante acción desde el departamento de calidad institucional, cuyo contenido se extiende a seguridad del paciente y atención centrada en la personas, que implica una cultura por la mejora continua y el compromiso por la disminución de los eventos adversos, y sostener procesos bien ejecutados. El sustento es la metodología Gemba de la gestión lean, que es la visión de lo que ocurre en el núcleo operativo, sin intermediación,
Abstract
Fondo
Las rondas médicas de baja calidad contribuyen a una gran proporción de complicaciones en los pacientes, retrasos en el alta y un aumento de los costes hospitalarios. Esta revisión sistemática investigó todas las intervenciones dirigidas a mejorar los resultados, tanto a nivel del paciente como del proceso, en las rondas médicas.
Métodos
Esta revisión sistemática se registró prospectivamente en PROSPERO, el registro internacional prospectivo de revisiones sistemáticas (CRD42023394325). Se realizaron búsquedas en MEDLINE, Embase, Emcare y PsycInfo para identificar estudios con intervenciones dirigidas a mejorar los procesos de las rondas médicas o los resultados de los pacientes en entornos hospitalarios. Se excluyeron los estudios que no contaban con un grupo de comparación basal o que no se realizaban en el contexto de las rondas médicas. Las intervenciones se codificaron como intervenciones basadas en listas de verificación (formularios, plantillas y listas de verificación electrónicas o en papel), intervenciones estructuradas (reglas o protocolos definidos para guiar o estandarizar la conducta) u otras intervenciones. Los resultados se evaluaron mediante metaanálisis utilizando el estadístico I² , el valor p de la prueba Q de Cochran y modelos de efectos aleatorios. El riesgo de sesgo se evaluó mediante la herramienta Cochrane Risk of Bias 2 para ensayos controlados aleatorizados (ECA) y la escala de Newcastle-Ottawa para estudios no aleatorizados.Resultados
Esta revisión incluyó 84 estudios de 18 países, en 23 especialidades, con un total de 43 570 pacientes. Las intervenciones basadas en listas de verificación redujeron significativamente la estancia en la UCI, mejoraron la documentación general y no aumentaron la duración de las visitas médicas. Las intervenciones estructuradas no incrementaron el tiempo dedicado a cada paciente ni afectaron las tasas de reingreso a los 30 días ni la duración de la estancia hospitalaria.Conclusión
Esta es la primera revisión sistemática con metaanálisis que sintetiza la evidencia de todas las intervenciones durante las rondas de sala dirigidas a mejorar los resultados de los pacientes y los procesos. Los resultados de esta revisión deberían utilizarse para fundamentar las guías para la «ronda de sala ideal».Tema:
Cuando un paciente está hospitalizado, la mayor parte de la comunicación con el médico se produce durante la visita médica. Los pacientes presentan peores resultados cuando las visitas médicas son deficientes. El objetivo de este estudio fue encontrar la mejor manera de mejorar las visitas médicas. Los resultados muestran que el uso de una lista de verificación mejoró las historias clínicas y redujo el número de días que un paciente puede pasar en la UCI sin aumentar el tiempo de la visita médica. Una lista de verificación es fácil de usar y puede incorporarse a las visitas médicas para mejorar los resultados de los pacientes.
Introducción
Cada ingreso hospitalario implica la administración simultánea de múltiples intervenciones, exploraciones y procedimientos sanitarios complejos, con una variabilidad considerable<sup> 1,2 </sup> . La multitud de elementos necesarios para la atención de cada paciente exige una supervisión y observación meticulosas por parte del equipo médico responsable. La visita médica, en cualquier especialidad, constituye el punto de control fundamental para garantizar la gestión óptima de todos los aspectos de la atención del paciente<sup> 3,4</sup> . A pesar de ser un componente esencial de la práctica clínica vinculado a los resultados del paciente, existe escasa bibliografía que informe o busque mejorar su práctica <sup>5-7</sup> . Debido a la falta de directrices claras, las visitas médicas se realizan principalmente en función de las preferencias individuales o departamentales, en lugar de basarse en la evidencia <sup>3,4 </sup> . La presión del tiempo, la comunicación ineficaz, la documentación deficiente y la falta de estandarización son factores clave que contribuyen a la baja calidad de las visitas médicas y a errores prevenibles<sup> 8-12 </sup> .
Una visita médica deficiente puede contribuir a complicaciones en los pacientes, retrasos en el alta y, por consiguiente, un aumento de los costes hospitalarios<sup> 9 , 13-15</sup> . Sin embargo, a menudo se pasan por alto como objetivos de mejora de procesos <sup>16-18</sup> , centrándose la mayor parte del interés en el quirófano y la práctica del traspaso de pacientes <sup>4 , 13 , 19</sup> . Esto se debe probablemente a la naturaleza variable de la visita médica (número de personal, tiempo requerido, estructura y complejidad de los pacientes), lo que dificulta la investigación en este ámbito. Además, la falta de estandarización de las visitas médicas conlleva una identificación y un manejo deficientes de las complicaciones, lo que resulta en una variabilidad significativa en los resultados de los pacientes<sup> 5 , 13 , 19 , 20 </sup>.
Hasta la fecha, existe poca literatura que investigue la viabilidad y la eficacia de las intervenciones para mejorar las visitas médicas. El objetivo de esta revisión fue evaluar exhaustivamente todas las intervenciones que se han investigado para mejorar los resultados de las visitas médicas (tanto relacionados con el paciente como con el proceso). Estos resultados pueden ser utilizados por los órganos de gobierno y los grupos de trabajo para fundamentar las directrices de buenas prácticas y las orientaciones para futuras investigaciones.
Métodos
Estrategia de búsqueda y criterios de selección
Esta revisión se registró en PROSPERO, el registro internacional prospectivo de revisiones sistemáticas (CRD42023394325), y se presenta de acuerdo con las directrices PRISMA 21. Se realizaron búsquedas en MEDLINE, Embase, Emcare y PsycInfo para identificar estudios publicados entre enero de 1806 y el 31 de enero de 2023. También se examinó la literatura gris y las actas de congresos, y se revisaron las listas de referencias para identificar artículos relevantes adicionales. Los términos de búsqueda fueron elaborados por un bibliotecario especializado en salud y la estrategia de búsqueda detallada está disponible en [referencia omitida].Apéndice S1 .
La selección de estudios fue realizada por dos revisores independientes mediante la plataforma web de gestión de revisiones sistemáticas Covidence (21–23) . Las discrepancias se resolvieron con la intervención de un tercer revisor independiente. Se incluyeron estudios realizados en el contexto de las rondas médicas hospitalarias con cualquier intervención (incluidas, entre otras, la estructura, el tiempo, la simulación, el entrenamiento, las interrupciones y las listas de verificación) dirigida a mejorar los procesos, la calidad o los resultados de las rondas médicas. Los resultados incluyeron indicadores de proceso (como las tasas de documentación, las interrupciones, el costo y el tiempo por paciente) y resultados clínicos (como los resultados cognitivos y psicológicos, la duración de la estancia y las complicaciones). Se incluyeron estudios observacionales y experimentales de todas las especialidades médicas y quirúrgicas, tanto en adultos como en niños, y publicados íntegramente. En los casos en que los estudios no estaban publicados en inglés, se utilizó Google Translate para la selección. Se excluyeron los estudios que no se realizaron en el contexto de las rondas médicas, los que no contaban con un grupo de referencia o los que no involucraban al equipo médico principal. También se excluyeron los estudios que midieron los resultados experienciales subjetivos de los individuos (percepción, agotamiento y fatiga) como resultados principales o los estudios con intervenciones que comprendían la adición de personal no médico, como personal paramédico.
Análisis de datos
La extracción de datos fue realizada por dos autores independientes utilizando un plan de extracción de datos preformulado ((Apéndice S2 ). Los tipos de intervención se codificaron y los resultados dentro de cada tipo se evaluaron mediante metaanálisis (si se disponía de resultados apropiados) o análisis cualitativo. Las intervenciones se clasificaron como intervenciones basadas en listas de verificación, intervenciones de estructuración u otras intervenciones. Las intervenciones basadas en listas de verificación podían ser en papel o electrónicas e incluían formularios, listas de verificación y plantillas. Las intervenciones de estructuración incluían cualquier intervención destinada a modificar la forma en que se realizaba la ronda médica o a proporcionar estandarización. Algunos ejemplos serían los procesos protocolizados con pasos específicos a seguir, las rondas sentadoode pie y la asignación de roles a los miembros del equipo. Véase la Figura 1 para ejemplos de intervenciones basadas en listas de verificación y de estructuración en las rondas médicas.
Figura 1
Ejemplos de intervenciones con listas de verificación y estructuras en las rondas de sala
Los análisis de datos se realizaron con el software estadístico Stata, versión 15.1 (StataCorp LP, College Station, TX, EE. UU.). Se utilizó el estadístico I² para evaluar la heterogeneidad ( I² > 50 % indica heterogeneidad significativa), así como el valor p de la prueba Q de Cochran ( p < 0,100 indica heterogeneidad significativa). Se emplearon modelos de efectos aleatorios. Un valor p ≤ 0,050 se consideró estadísticamente significativo. Una variable se incluyó en un diagrama de bosque si al menos dos de los artículos analizados presentaban valores suficientes para dicha variable. Las variables de resultado para cada grupo de intervención y control se evaluaron mediante la diferencia de medias estandarizada (DM) o el riesgo relativo (RR) y el intervalo de confianza del 95 %. Todos los resultados se combinaron en diagramas de bosque, mostrando la DM o el RR y el IC del 95 % para los resultados de las intervenciones con listas de verificación y los resultados de las intervenciones de estructura.
El riesgo de sesgo fue evaluado de forma independiente por dos revisores utilizando la herramienta Cochrane Risk of Bias 2 (RoB 2) para ECA y la escala de Newcastle-Ottawa para estudios no aleatorizados 24 , 25. Las discrepancias se resolvieron mediante discusión.
Resultados
Resultados de búsqueda
La búsqueda preliminar arrojó 10 277 artículos. Tras eliminar los duplicados, revisar los títulos y resúmenes y los textos completos, se incluyeron 84 estudios ( Fig. 2 ). En la figura 2 se encuentra disponible una tabla con todos los estudios incluidos.El Apéndice S3 y una tabla con los estudios excluidos y el motivo de su exclusión están disponibles enApéndice S4 .
Figura 2
Diagrama de flujo PRISMA
Características del estudio
Los 84 estudios, que involucraron a 43 570 pacientes, consistieron en 72 estudios de cohortes 9 , 26–96 y 12 ECA 97–108 . Las intervenciones de lista de verificación fueron el tipo de intervención más común (51 estudios), seguidas de las intervenciones de estructura (24 estudios) y otras intervenciones (9 estudios); otras intervenciones incluyeron capacitación del personal (5 estudios), tiempo (1 estudio), una hoja de información para el paciente (1 estudio), un sistema de semáforo (1 estudio) y la aplicación de principios atléticos (1 estudio).
Se observó una heterogeneidad significativa en las medidas de resultados y los resultados reportados en las 84 publicaciones. Muchos estudios recopilaron datos sobre múltiples variables de desenlace, siendo las más comunes la documentación (37 estudios), seguida de la duración de la visita médica (15 estudios), la satisfacción del paciente (12 estudios) y la duración de la estancia hospitalaria (9 estudios); sin embargo, la metodología para reportar la satisfacción del paciente varió significativamente.
Intervenciones de lista de verificación
Metaanálisis
Se realizaron comparaciones estandarizadas de la documentación general, la duración de la estancia en la UCI, la duración de la estancia hospitalaria, la mortalidad en la UCI y la mortalidad intrahospitalaria antes y después de las intervenciones, mediante la agrupación de los estudios utilizando modelos de efectos aleatorios. Se encontró que las intervenciones con listas de verificación aumentaron la documentación general en comparación con la ausencia de intervención (RR 1,78 [IC del 95%: 1,51 a 2,11]) ( Fig. 3 ). También se encontró que las intervenciones con listas de verificación redujeron significativamente la duración de la estancia en la UCI en comparación con el grupo de control (DM −0,27 [IC del 95%: −0,40 a −0,14]) ( Fig. 4 ). Sin embargo, las intervenciones con listas de verificación no tuvieron un impacto significativo en la duración de la estancia hospitalaria (DM −0,104 [IC del 95%: −2,60 a 0,51]).Apéndice S5 ), mortalidad en la UCI (RR 0,84 (IC del 95 %: 0,59 a 1,19)) (Apéndice S6 ), y mortalidad intrahospitalaria (RR 0,79 (IC del 95 %: 0,57 a 1,09)) (Apéndice S7 ).
Figura 3
metaanálisis general de la documentación
Gráfico de bosque que compara todos los estudios que informan sobre el impacto de una intervención con lista de verificación en la documentación general. Las ponderaciones provienen de un modelo de efectos aleatorios. DL: Tamaño del efecto general calculado mediante el método de DerSimonian-Laird (DL).
Figura 4 metaanálisis de la duración de la estancia en la UCI
Gráfico de bosque que compara todos los estudios que informan sobre el impacto de una intervención con lista de verificación en la duración de la estancia en la UCI. Las ponderaciones provienen de un modelo de efectos aleatorios. MD: diferencia de medias; DL: tamaño del efecto global calculado mediante el método de DerSimonian-Laird (DL).
Realizamos 25 metaanálisis individuales que compararon tasas de documentación específicas antes y después de la exposición a la intervención con la lista de verificación. Estos metaanálisis demostraron que una intervención con lista de verificación mejoró significativamente la documentación de los siguientes 12 puntos específicos: observaciones (RR 1,68 [IC del 95 %: 1,01 a 2,78]), diagnóstico (RR 1,53 [IC del 95 %: 1,08 a 2,17]), impresión diagnóstica (RR 2,13 [IC del 95 %: 1,36 a 3,34]), trombosis venosa profunda (RR 6,54 [IC del 95 %: 3,56 a 12,03]), estado de reanimación (RR 6,89 [IC del 95 %: 1,42 a 33,47]), revisión de la historia farmacológica (RR 2,69 [IC del 95 %: 1,63 a 4,43]), análisis de sangre (RR 1,95 [IC del 95 %: 1,29 a 2,94]) y tromboembolismo venoso (TEV) (RR 4,63 [IC del 95 %: 1,29 a 2,94]). Los datos de la metaanálisis se muestran en la tabla 1 (RR: 1,2 [IC del 95%: 1,06 a 1,35]), la actividad eléctrica (RR: 1,4 [IC del 95%: 1,02 a 1,92]), la planificación (RR: 1,11 [IC del 95%: 1,02 a 1,21]) y la planificación del alta (RR: 3,19 [IC del 95%: 1,41 a 7,22]). Los diagramas de bosque de la metaanálisis están disponibles en la tabla 1 (RR: 1,2 [IC del 95%: 1,41 a 7,22]).
Los metaanálisis demostraron que una intervención con lista de verificación no mejoró significativamente la documentación de los siguientes 12 puntos: responsable de la visita médica, hora, firma, fecha, plan dietético, número de hospital, exploración, nombre del médico consultor, radiografía de tórax, grado, nombre del paciente y constantes vitales.
Los diagramas de bosque del metaanálisis están disponibles.
Resumen cualitativo
Se identificaron 51 estudios que investigaban intervenciones con listas de verificación, incluyendo 10 formularios y 41 listas de verificación; 43 eran en papel y 8 electrónicas. El número de elementos de las listas de verificación osciló entre 6 y 29, con una mediana de 13. Las listas contenían 169 elementos diferentes (38 elementos aparecieron más de 5 veces). Los análisis de frecuencia revelaron que los diez elementos más comunes fueron: diagnóstico, observaciones, impresión diagnóstica, análisis de sangre, tromboembolismo venoso (TEV), hallazgos del examen físico, preocupaciones del paciente, revisión de antibióticos, plan dietético y plan de tratamiento. No se encontraron asociaciones estadísticamente significativas entre las intervenciones con listas de verificación y la duración de la visita médica ni las tasas de reingreso hospitalario en ninguno de los estudios (26 , 35 , 41 , 42 , 50 , 77 , 79 , 87 , 90 , 91 ). Varios estudios investigaron las intervenciones basadas en listas de verificación y otros resultados en los pacientes (tasas de infección del tracto urinario, tasas de infección, duración de la administración de líquidos y catéteres intravenosos, satisfacción del paciente, uso de antibióticos y estado de tromboembolismo venoso).El Apéndice S10 sintetiza las intervenciones de la lista de verificación y los resultados cualitativos.
Intervenciones estructurales
Metaanálisis
Los metaanálisis indicaron que las intervenciones en la estructura de las rondas de sala no aumentaron significativamente el tiempo dedicado a las rondas por paciente (MD −0,74 (IC del 95 % −55,46 a 53,97)) (Apéndice S11 ) o en total (MD 1364,14 (IC del 95 %: −407,52 a 3135,79)) (Apéndice S12 ) pero no tuvo un impacto significativo en el reingreso a los 30 días (MD 0,93 (IC del 95 %: 0,63 a 1,36)) (Apéndice S13 ) o duración de la estancia del paciente (MD −0,15 (IC del 95 % −0,31 a 0,01)) (Apéndice S14 ).
Resumen cualitativo
En varios estudios se investigaron las asociaciones entre las intervenciones en la estructura de las rondas de sala y los resultados centrados en el paciente, como la tasa de caídas, la morbilidad postoperatoria, la duración de la estancia y el tiempo de alta.El Apéndice S15 sintetiza estos resultados.
Otras intervenciones
En nueve estudios se investigaron las asociaciones entre otras intervenciones y los resultados centrados en el paciente, pero estos no se incluyeron en los metaanálisis. Las intervenciones educativas se asociaron con una mayor satisfacción del paciente, una mejor documentación de los objetivos de la atención y cambios en el manejo; sin embargo, no se reportó ningún análisis estadístico<sup> 84 , 105 , 109</sup> . En un estudio, una intervención educativa mejoró significativamente la toma de decisiones compartida<sup> 59</sup> . Se sugirió que el novedoso sistema de semáforo mejoraba la tasa de rotación de camas <sup>89</sup> , las rondas tardías ( en comparación con las tempranas) se relacionaron con una mayor satisfacción del paciente<sup> 107</sup> , y una hoja informativa para el paciente mejoró significativamente su conocimiento sobre el plan de tratamiento del día <sup>70</sup> .El Apéndice S16 sintetiza las demás intervenciones y resultados cualitativos.
Evaluación de sesgos
Los estudios observacionales incluidos obtuvieron una puntuación de entre dos y siete estrellas sobre un máximo de nueve estrellas según la escala de Newcastle-Ottawa (véaseApéndice S17 ). De los ECA incluidos, según la herramienta Cochrane RoB 2, 4 de 12 estudios presentaron alto riesgo, 2 de 12 presentaron algunas limitaciones y 6 de 12 presentaron bajo riesgo (véaseApéndice S18 ).
Discusión
Esta revisión sistemática ofrece un análisis exhaustivo de todas las intervenciones previamente investigadas para mejorar los resultados, tanto a nivel del paciente como del proceso, durante las rondas médicas en todo el mundo. Los resultados de los 84 estudios incluidos y 34 metaanálisis sugieren que las intervenciones con listas de verificación y las intervenciones estructuradas pueden mejorar la atención al paciente durante la ronda médica. Se demostró que las intervenciones con listas de verificación reducen la duración de la estancia en la UCI y mejoran la documentación general y específica de las conversaciones durante la ronda, sin aumentar la duración de la ronda por paciente. Ningún estudio que demostró una reducción en la duración de la estancia en la UCI continuó utilizando una lista de verificación durante el resto de la hospitalización del paciente tras el alta de la UCI. Esto representa una oportunidad para seguir explorando la atención longitudinal mediante el uso de una lista de verificación durante toda la hospitalización del paciente.
Esta revisión sistemática no solo incluye el primer metaanálisis que demuestra que las intervenciones con listas de verificación mejoran la documentación general en las rondas de sala, sino que también demuestra, en otros 25 metaanálisis, que una lista de verificación mejoró 12 de los 25 puntos específicos que la componen. Sin embargo, las intervenciones con listas de verificación no afectaron significativamente la duración de la estancia hospitalaria, la mortalidad en la UCI ni la mortalidad intrahospitalaria. Si bien estas intervenciones no generaron mejoras significativas en la duración de la estancia hospitalaria, la mortalidad en la UCI ni la mortalidad intrahospitalaria, sí produjeron otros resultados significativos relacionados con el paciente y el proceso. Estas mejoras incluyeron mayores tasas de documentación, una mejor prescripción, mayor satisfacción del paciente, reducción de infecciones y reducción de eventos adversos (descritos en la tabla cualitativa). Las intervenciones con listas de verificación son fáciles de implementar y relativamente económicas. Considerando la ausencia de desventajas reportadas y las diversas mejoras significativas, constituyen un buen punto de partida para mejorar diferentes aspectos de la atención en la ronda de sala quirúrgica. No obstante, para lograr mejoras más sólidas, en términos de reducción de la duración de la estancia y la mortalidad, podrían ser necesarias otras intervenciones.
Los metaanálisis sobre intervenciones estructurales indicaron que un cambio en la estructura no incrementó el tiempo dedicado a la atención por paciente ni afectó los resultados clínicos. Dada la reticencia a adoptar nuevas metodologías por limitaciones de tiempo<sup> 110</sup> , es importante destacar que no se observó una diferencia significativa en el tiempo. Se probaron otras intervenciones, pero, debido a la gran heterogeneidad en cuanto a diseño y resultados, y a la falta de rigor estadístico, no permiten fundamentar la práctica basada en la evidencia.
Se han investigado numerosos tipos de intervenciones con diversos objetivos y resultados. Esto es importante porque la visita médica en planta es fundamental para la calidad de la atención diaria que reciben los pacientes y determina la disponibilidad de camas hospitalarias<sup> 17 </sup>. Resulta preocupante que solo 12 estudios hayan evaluado la satisfacción del paciente. Se sabe que una mayor satisfacción del paciente aumenta el cumplimiento y la adherencia al tratamiento, la participación en la atención y los comportamientos positivos relacionados con la salud <sup> 111,112 </sup> . Por lo tanto, los estudios futuros que evalúen nuevas intervenciones en planta deberían garantizar la inclusión de las perspectivas y la satisfacción del paciente con respecto a las intervenciones.
La gran variabilidad de las rondas médicas (en cuanto a diseño, procedimiento y limitaciones de tiempo) propicia un entorno donde pueden producirse omisiones y errores<sup> 4 </sup>. Si bien es frecuente que se produzcan errores adversos prevenibles durante la ronda médica, aún no existe un estándar de oro ni un consenso sobre la ronda médica ideal<sup> 15 , 113 , 114</sup> . Las recomendaciones basadas en la literatura científica de 2012<sup> 7</sup> impulsaron estudios posteriores centrados en la mejora de los componentes de la ronda médica, lo que dio lugar a la segunda actualización de la guía (2021) y a las directrices del Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención (NICE) para la estructuración de las rondas médicas mediante listas de verificación<sup> 17 , 115 </sup> . Las investigaciones futuras deberán ser más específicas para identificar primero las necesidades y los problemas concretos que afectan a cada institución, especialidad y sala antes de implementar las intervenciones. Esto podría hacerse mediante la revisión de la documentación/registros para identificar el punto en el que el proceso hospitalario se volvió subóptimo y qué estrategias de prevención deben adoptarse 15 , 116 , 117 .
Una limitación de este estudio es que un número significativo de los estudios incluidos fueron observacionales. Si bien su inclusión fue importante dado que representaban la mayoría de la investigación sobre este tema, presentan un alto grado de sesgo. Además, la considerable heterogeneidad de los componentes específicos de la intervención dentro de cada tipo de código limita la generalización de los resultados en términos de implementación. Estos resultados demuestran que las listas de verificación son intervenciones efectivas para mejorar aspectos de las rondas médicas, pero aún se desconocen los detalles relativos al número y contenido de los elementos de la lista de verificación y la modalidad de entrega (electrónica o en papel) para obtener los mejores resultados. Los estudios futuros deberían aprovechar los hallazgos positivos de esta revisión sistemática para centrar la atención en las áreas que requieren estudios adicionales de alta calidad.
La realización de rondas médicas de alta calidad es un reto<sup> 17</sup> . Se necesita un enfoque participativo y centrado en el paciente para mejorar las rondas médicas, combinando la evidencia, la práctica clínica y la participación de los principales actores involucrados <sup> 118,119 </sup> . Las intervenciones no deben aumentar la carga de trabajo de los clínicos, sino que deben mejorar y fomentar el trabajo en equipo dentro de los grupos, estar centradas en el paciente y mejorar su satisfacción<sup> 118</sup> .
Es crucial determinar la mejor manera de adaptar el proceso tradicional de rondas de sala a un sistema complejo y en constante evolución . Esta revisión sistemática es el primer paso para proporcionar una base de evidencia sólida sobre qué intervenciones pueden mejorar el proceso y los resultados de las rondas de sala centradas en el paciente, y debe utilizarse en colaboración con los órganos de gobierno, los equipos de mejora de la calidad y los grupos de trabajo (médicos, personal de enfermería y personal de salud afín) para informar nuevas directrices y mejores prácticas.
Introducción. Se requieren numerosas intervenciones esenciales para garantizar que los pacientes hospitalizados reciban una atención segura y eficaz, con una experiencia positiva. Además, las organizaciones sanitarias se evalúan según diversos indicadores de desempeño, incluidas las intervenciones mencionadas, donde un desempeño deficiente puede conllevar calificaciones públicas más bajas, pérdida de ingresos y daños a la reputación. Lo más importante es que un desempeño deficiente puede comprometer la experiencia y los resultados de los pacientes. Creamos una tarjeta informativa como herramienta de mejora del servicio para su uso durante las rondas diarias en la habitación de cada paciente, titulada «Cada paciente, cada día», con el fin de mejorar la documentación, la prescripción de antibióticos, la profilaxis de la tromboembolia venosa (TEV), la codificación y la comunicación con el paciente.
Método: Se recopilaron datos previos a la implementación sobre estas intervenciones y factores relacionados con la experiencia del paciente mediante la observación de las rondas médicas. Posteriormente, se implementó la herramienta «cada paciente, cada día». Las rondas médicas fueron observadas por la misma persona para recopilar datos posteriores a la implementación. El efecto de la implementación se evaluó mediante modelos de regresión de Poisson aplicados a la documentación, el uso de antibióticos y las medidas de TEV, y modelos de regresión logística aplicados a las medidas de comunicación y codificación.
Resultados: Las razones de tasas correspondientes al efecto de la implementación de la herramienta de mejora del servicio fueron de 1,53 (IC del 95%: 1,38 a 1,69) para la mejora de la documentación. La prescripción de antibióticos mejoró en 1,44 (IC del 95%: 1,06 a 1,94). La prescripción y la documentación de la TEV mejoraron en una razón de tasas de 1,25 (IC del 95%: 1,04 a 1,50). En cuanto a la comunicación, el efecto de la implementación fue significativo al nivel de significación del 5% (p < 0,001), con una razón de momios (RM) de 18,6 (IC del 95%: 8,41 a 41,09). El efecto de la codificación no fue significativo al nivel de significación del 5% (p = 0,113), pero sí sustancial. La implementación de la herramienta produjo mejoras sustanciales en todos los resultados y mostró una significación corregida en los resultados de documentación y comunicación.
Conclusión: La tarjeta de recordatorio para la ronda de sala «cada paciente, cada día» es una herramienta extraordinariamente simple que ha demostrado aumentar el cumplimiento de una serie de indicadores de seguridad y calidad para mejorar el desempeño de una organización y, con suerte, ser un aspecto que contribuya a mejorar la experiencia y los resultados de los pacientes.Volver al inicio
¿Qué se sabe ya sobre este tema?
Aunque las listas de verificación están integradas para la seguridad del paciente en diversas áreas de la práctica clínica, no teníamos claridad sobre la evidencia y la efectividad de su utilidad en las rondas de salas de pacientes hospitalizados para ayudar en múltiples facetas de la atención.
Lo que añade este estudio
Este estudio se realizó para determinar si una herramienta sencilla de recordatorio durante la ronda de sala, utilizada para «cada paciente, cada día», podría mejorar aspectos de la atención y la experiencia de los pacientes.
Cómo este estudio podría afectar la investigación, la práctica o las políticas
Consideramos que este estudio demuestra que esta herramienta sencilla y de fácil aplicación contribuye a mejorar parámetros que, en parte, probablemente reduzcan el riesgo y mejoren los resultados y la experiencia del paciente. Esta herramienta se puede implementar de forma rápida y sencilla en cualquier especialidad para abordar elementos esenciales de la atención al paciente a diario y garantizar así una atención de alta calidad. Además, se puede adaptar a las prioridades locales y a registros médicos electrónicos o en papel.
Introducción
Para garantizar la prestación de una atención compasiva, eficaz y segura, las organizaciones sanitarias se evalúan según indicadores de calidad relacionados con la experiencia del paciente y la seguridad, junto con medidas de seguimiento locales. Esto se suma a las directrices nacionales de organizaciones como el Consejo Médico General (GMC), la Comisión de Calidad de la Atención (CQC) y el Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención ( NICE ). Estas directrices pueden ser muy específicas, como en el caso del Programa Nacional de Administración de Antimicrobianos. También existe una presión organizativa y regulatoria para garantizar que los ingresos y gastos se controlen y registren con precisión. En un entorno quirúrgico, con la posible presión de tiempo que supone obtener el consentimiento de los pacientes para la cirugía, asistir puntualmente a las reuniones informativas preoperatorias y a las consultas, la visita médica en planta puede ser muy dinámica. Queríamos garantizar una evaluación integral de cada paciente, cada día, junto a su cama, para reducir el riesgo de eventos adversos, informes médicos deficientes y, sobre todo, cualquier malestar del paciente por la percepción de falta de control sobre su propia atención. Por lo tanto, se creó una sencilla herramienta de lista de verificación para la ronda de sala, que se utilizará como recordatorio durante la ronda de sala junto a la cama de ‘cada paciente, todos los días’.
Identificamos prioridades en torno a los estándares de documentación, aspectos esenciales de la seguridad del paciente como la tromboprofilaxis venosa y la prescripción de antibióticos, el registro preciso de las comorbilidades para la estratificación de riesgos y fines de ingresos mediante la codificación y, lo que es más importante, una comunicación clara con el paciente y la participación de estas personas en su atención con el espíritu de la toma de decisiones compartida.
Las notas médicas precisas son imprescindibles para garantizar la continuidad segura de la atención y para generar un registro legal contemporáneo de los eventos, incluyendo la identificación de quienes toman decisiones sobre el tratamiento tras una conversación con el paciente. La claridad de estas notas es esencial a diario, ya que el equipo de enfermería de planta o los equipos clínicos visitantes necesitan comprender la trayectoria del paciente o contactar con el equipo médico responsable. Esta claridad también puede ser necesaria retrospectivamente como parte de los procesos de auditoría clínica y gobernanza, o de las revisiones legales. Si los registros de las consultas no están presentes o no son claros, esto podría ocasionar retrasos o errores en la atención al paciente.⁵ Existen estándares claros para el mantenimiento de las notas médicas a través de numerosas organizaciones, como la CQC, ⁶ la Academia de Colegios Reales de Medicina, ⁷ el Consejo Médico General y el Real Colegio de Cirujanos de Inglaterra.⁸ Estos estándares establecen los requisitos básicos para los registros hospitalarios que contienen datos de identificación del paciente: cada entrada debe atribuirse a un profesional identificable mediante su nombre, firma, número de colegiado del GMC y número de contacto, así como el nombre del cirujano de mayor rango que atendió al paciente en cada visita.
Esta necesidad de precisión se extiende a la prescripción de antibióticos, donde el kit de herramientas para el uso responsable de antibióticos de Public Health England (9) sugiere un enfoque de «Comenzar con inteligencia, luego enfocarse». Estas directrices establecen que, como mínimo, la indicación y la duración prevista del tratamiento o la fecha de revisión deben documentarse en cada hoja de medicación al iniciar la terapia con antibióticos. Esto garantiza un tratamiento específico basado en el cultivo y las pruebas de sensibilidad para mejorar la eficacia del tratamiento, reducir los efectos secundarios (10) y disminuir la resistencia bacteriana a los antibióticos (11) .
La gestión del riesgo de posibles complicaciones intrahospitalarias, incluyendo la tromboembolia venosa (TEV), puede ser potencialmente mortal, con un estimado de 25 000 muertes al año.<sup> 12</sup> La necesidad de evaluar el riesgo de TEV con profilaxis mecánica o farmacológica está bien establecida. La guía clínica NICE CG92 establece específicamente la necesidad de evaluar el riesgo de hemorragia y TEV de los pacientes dentro de las 24 horas posteriores al ingreso y siempre que la situación clínica cambie, para asegurar que los métodos de profilaxis de TEV utilizados sean adecuados. Debido a la importancia de esta evaluación de seguridad, existe un objetivo nacional, supervisado por el Servicio Nacional de Salud (NHS) para la mejora de la evaluación hospitalaria, de que más del 95 % de la cohorte de pacientes hospitalizados apropiada sea evaluada.
Estos datos de rendimiento sobre el cumplimiento de las medidas de TEV, entre otras, pueden contribuir a los ingresos de la organización. Estos ingresos y otros factores, como la estratificación de riesgos para generar medidas de mortalidad organizacionales publicadas con precisión, dependen de una codificación clínica exhaustiva.<sup> 13</sup> Además de la generación de ingresos y las medidas de rendimiento, la codificación también contribuye a la planificación de la capacidad, la investigación y el desarrollo, y la reconfiguración de los servicios.
Más allá de los indicadores de desempeño, que garantizan la seguridad del paciente y la generación de ingresos, un aspecto fundamental de la atención que brindamos es la experiencia y la dignidad del paciente. Una revisión sistemática¹⁴ resumió datos de 55 estudios que demostraron una relación entre la experiencia del paciente y los resultados de salud medidos objetivamente; la adherencia a la práctica clínica y la medicación recomendadas; la atención preventiva y los recursos. Los pacientes deben participar de forma constante en la toma de decisiones compartida sobre su atención y estar empoderados con información; por lo tanto, es importante verificar su comprensión para fomentar la empatía, generar confianza y una buena relación, y brindar una atención compasiva. Los estándares de comunicación se evalúan mediante el monitoreo en tiempo real, a nivel de confianza, de la retroalimentación del paciente.
Las listas de verificación se han utilizado de forma eficaz y están plenamente integradas en la práctica quirúrgica, como lo demuestra la lista de verificación de Cirugía Segura de la OMS.<sup> 15</sup> Consideramos que podríamos implementar una herramienta breve para la mejora del servicio: una lista de verificación para la visita médica, basada en las guías y documentos descritos anteriormente, para su uso junto a la cama del paciente, todos los días.
El objetivo del estudio era evaluar si la implementación de esta lista de verificación basada en la ronda de sala mejoraba la calidad de la documentación, la prescripción de antibióticos, la evaluación de la TEV, el registro y la codificación de las comorbilidades y la comunicación con los pacientes.Volver al inicio
Método
En nuestra organización existen equipos quirúrgicos claramente definidos, como los de coloproctología, ortopedia, cirugía vascular, urología y tracto gastrointestinal superior, que realizan rondas médicas matutinas diarias. Estas rondas están dirigidas por el cirujano consultor o un cirujano adjunto, acompañado por el personal de enfermería, el equipo quirúrgico residente y otros profesionales sanitarios.
En el momento de este estudio, las historias clínicas se realizaban en papel y contenían secciones específicas dentro de la hoja farmacológica universal para la evaluación de la TEV y la prescripción de antibióticos. También existía una sección preimpresa de comorbilidades, en ciertos formularios de ingreso, que se podía consultar para registrar la presencia de estas patologías.
Para los resultados de documentación, TEV y comunicación, se obtuvo una puntuación correspondiente al número de ítems en cada categoría con una respuesta positiva. Las puntuaciones máximas posibles fueron, por lo tanto, iguales al número de ítems en la categoría: 11 para documentación, 3 para TEV y 1 para comunicación. Se definió una interacción de comunicación positiva como aquella en la que se preguntaba al paciente si tenía alguna pregunta para el equipo clínico. Si bien es difícil determinar qué constituye una comunicación efectiva para cada paciente, dado que cada uno tiene percepciones, expectativas y comprensión individualizadas, consideramos que, independientemente de la duración de la consulta, si el médico preguntaba si el paciente tenía alguna duda, esta pregunta abierta le habría permitido aclarar cualquier aspecto de su atención y obtener la información que considerara importante en ese momento. Para los resultados de antibióticos y codificación, la puntuación obtenida correspondió al número de ítems en cada categoría con una respuesta positiva, sujeto a una respuesta positiva a un ítem diferenciador (recibir tratamiento antibiótico o tener una hoja de codificación en la historia clínica, respectivamente). La respuesta a los elementos diferenciadores no formó parte de la puntuación. Por lo tanto, las puntuaciones máximas posibles fueron 3 para antibióticos y 1 para codificación.
Se obtuvieron puntuaciones para cada paciente evaluado antes de la implementación de la herramienta de mejora del servicio en todas las categorías; y después de la implementación de la herramienta de mejora del servicio en las mismas categorías.
Las puntuaciones de las categorías derivadas fueron las medidas de resultado. La documentación, los antibióticos, la TEV y la comunicación se determinaron a priori como resultados primarios, otorgándose mayor prioridad a la TEV y los antibióticos. Los valores alfa para los dos resultados de alta prioridad se establecieron a priori en 0,02; los valores alfa para los resultados de menor prioridad se establecieron en 0,005; para un nivel alfa total de 0,05. Dado que este estudio se centró principalmente en la experiencia del paciente, la codificación se determinó a priori como un resultado secundario. El estado de la herramienta de mejora del servicio (preimplementación o postimplementación) fue la variable predictora clave. Se evaluó a diferentes pacientes antes y después de la implementación. No se esperaban ni se observaron diferencias sistemáticas entre los grupos de pacientes en cuanto al tipo de cirugía; por lo tanto, los grupos pudieron pseudorandomizarse.
La muestra se describió de forma descriptiva, tanto como una cohorte completa como con datos segmentados por momento temporal (antes o después de la implementación). Se examinó la cantidad de datos faltantes debido a las respuestas no aplicables en las categorías de antibióticos y codificación.
Se realizaron modelos lineales generalizados para todas las variables de resultado. Se aplicaron modelos de regresión de Poisson a las variables de documentación, antibióticos y tromboembolismo venoso (TEV), todas ellas derivadas de datos de conteo. Se evaluó la sobredispersión en todos los modelos de Poisson. Se aplicaron modelos de regresión logística a las variables de comunicación y codificación, ambas derivadas de respuestas binarias. Debido a la diferencia en los tipos de variables de resultado representadas en el análisis, y para evitar una pérdida excesiva de información por la exclusión de casos con valores faltantes en variables cuya validez dependía de ítems discriminantes, no se consideró apropiado un tratamiento multivariante y se realizaron análisis univariantes para cada variable de resultado. La significancia de las variables clave se interpretó en el contexto de comparaciones múltiples.
Antes de la implementación, un único evaluador, clínico del servicio de cirugía, recopiló los datos en el formulario adjunto para establecer una línea base previa a la implementación. Este evaluador participó en la ronda diaria de cada equipo quirúrgico, sin revelar su función específica, pero con el conocimiento del equipo de que estaba presente como observador, y los evaluó mediante una hoja de puntuación ( figura 1 ) para garantizar una evaluación explícita y específica.
Figura 1
Hoja de puntuación. GMC, Consejo Médico General; TEV, tromboembolismo venoso; WR ronda de sala.
Como parte del proceso de implementación, se inició una campaña de capacitación. Se enviaron copias de la tarjeta informativa ( figura 2 ) por correo electrónico a todo el departamento y se proporcionaron varias copias plastificadas en lugares accesibles de cada sala. También se facilitó una pegatina para colocar en la historia clínica del paciente.
Tarjeta de aviso. GMC, Consejo Médico General; TEV, tromboembolismo venoso.
Tras un periodo de integración operativa de cuatro meses, los mismos equipos fueron reevaluados por el mismo evaluador, utilizando la misma herramienta, para reducir el sesgo interobservador y medir la efectividad de la intervención. El desempeño individual de cada médico se anonimizó y no se recopilaron datos que permitieran identificar a los pacientes.Volver al inicio
Resultados
Se recopilaron datos de 189 pacientes en el Hospital Universitario de Huddersfield entre noviembre de 2015 y julio de 2016: 95 (50,3 %) antes de la implementación de la herramienta de mejora del servicio y 94 (49,7 %) después de su implementación. Un total de 103 pacientes (54,5 %) recibían atención general y vascular de urgencias; 24 pacientes (12,7 %) recibían atención urológica; y 62 pacientes (32,8 %) recibían atención ortopédica.
Se obtuvieron puntuaciones de todos los pacientes en cuanto a documentación, tromboembolismo venoso (TEV) y comunicación, sin datos faltantes. Se obtuvieron puntuaciones de 75 pacientes (39,7 %) en cuanto a antibióticos y de 129 pacientes (68,3 %) en cuanto a codificación; los pacientes restantes no recibían tratamiento antibiótico (y, por lo tanto, no se les codificó el uso de antibióticos) o no tenían la hoja de codificación en su historial clínico. Las pruebas t de varianza independientes no revelaron evidencia de que los valores faltantes en antibióticos o datos de codificación fueran aleatorios; no se intentó la imputación de datos en estas variables.
La muestra se resume descriptivamente en la tabla 1 (dividida por punto temporal) a continuación.
Tabla 1Ver en línea
•Abrir como ventana emergenteResumen descriptivo de la muestra: predocumentación y postdocumentación
Por lo tanto, las puntuaciones en todas las medidas fueron generalmente más altas después de la implementación de la herramienta de mejora del servicio.
En los modelos de regresión de Poisson y logística, el efecto de la implementación (medido mediante la variable temporal) fue significativo al nivel de significación del 5% sin corrección para todos los resultados primarios (p < 0,001 para documentación; p = 0,019 para antibióticos; p = 0,015 para TEV; p < 0,001 para comunicación) y también para el resultado secundario de codificación (p = 0,019). No se observó evidencia de sobredispersión para ningún resultado evaluado con el modelo de Poisson.
Tras la implementación, según las mejores estimaciones, la incidencia del cumplimiento de la documentación general del paciente mejoró aproximadamente un 50%; la de la documentación sobre antibióticos, un 40%; la de la documentación sobre tromboembolismo venoso (TEV), un 25%; la de la comunicación, unas 18 veces; y la de la codificación, unas 2,5 veces. Los cuatro resultados primarios se consideraron significativos según la distribución alfa a priori. La evidencia de significación en los resultados de documentación y comunicación fue tal que estas variables se considerarían significativas incluso aplicando una corrección de Bonferroni más conservadora para comparaciones múltiples.
Los valores P, las tasas/OR y los IC del 95% asociados para todas las variables incluidas en todos los modelos de regresión de Poisson se dan en la tabla 2 .
Tabla 2Ver en línea
•Abrir como ventana emergenteParámetros del modelo de regresión de PoissonVolver al inicio
Discusión
La implementación de esta sencilla herramienta para la mejora del servicio genera mejoras sustanciales y estadísticamente significativas en todos los indicadores de resultados relacionados con la documentación, la prescripción de antibióticos, la profilaxis de la TEV, la comunicación y la codificación. Si bien los resultados y las experiencias de los pacientes son multifactoriales, creemos que el impacto de la herramienta en estas facetas de la atención contribuirá a mejorar la calidad y la seguridad de la atención al paciente y su experiencia hospitalaria. La mayor mejora sustancial se observó en la variable de comunicación.
Aunque inicialmente la pegatina o recordatorio suponía una carga de trabajo adicional, pronto se aceptó, ya que se consideró que complementaba las buenas prácticas quirúrgicas y beneficiaba a los pacientes y la atención que se les brindaba. Durante las visitas a planta, la tarjeta de recordatorio se consultaba con frecuencia al principio, pero luego se utilizó de forma más específica, solo para señalar omisiones a medida que avanzaban las visitas.
Al demostrar la eficacia del primer ciclo de Planificar, Hacer, Estudiar, Actuar (PDSA), logramos obtener el apoyo de los médicos especialistas desde una etapa temprana. Esto propició su amplia difusión y respaldo por parte de los superiores, a pesar de sus preocupaciones iniciales sobre el aumento de la duración de las rondas médicas y la carga de trabajo de los médicos residentes. La relativa simplicidad, la facilidad de replicación y la sostenibilidad de este proyecto son ventajas de este enfoque, lo que significa que puede utilizarse en cualquier entorno de atención hospitalaria, independientemente de la especialidad, el tamaño de la organización y la ubicación. Reconocemos que el hecho de que esta intervención se haya probado en especialidades quirúrgicas en una sola organización puede presentar limitaciones, pero consideramos que la herramienta es totalmente transferible.
En cuanto a factores de confusión u otros factores contribuyentes, no hemos evaluado los hallazgos en función de la antigüedad del médico que realizó la visita ni los hemos relacionado con la duración de la estancia de los pacientes. Sin embargo, consideramos que se trata de una muestra representativa de la práctica y de las mejoras que puede aportar esta herramienta.
Las indicaciones pueden adaptarse a las necesidades, prioridades y medidas de desempeño locales, y pueden evolucionar con el tiempo, dado el cambio de enfoque dentro de las instituciones. Hemos optado por centrarnos en estas prioridades nacionales en materia de seguridad y calidad, sin dejar de comprender la importancia fundamental de la comunicación con el paciente y el principio de la toma de decisiones compartida. Como se ha descrito, la codificación también fue una consideración importante para nosotros. Si bien la indicación puede adaptarse, recomendamos que se centre en un número limitado de temas de alto impacto para mantener un equilibrio entre generar un efecto positivo de forma sencilla y evitar que resulte excesivamente compleja.
Esta sencilla herramienta para la mejora del servicio se utilizaba cuando la organización aún empleaba historiales clínicos en papel. Este método se puede replicar fácilmente en un historial clínico electrónico mediante ventanas emergentes que aparecen al ingresar la información del paciente, al documentar o al prescribir, con opciones de aviso, ya sea mediante avisos físicos o flexibles. Los avisos físicos requieren que el profesional sanitario responda a una ventana emergente específica —como indicar la fecha de revisión de un antibiótico— antes de continuar con las notas o la prescripción. En los avisos flexibles, una ventana emergente recuerda completar una tarea, pero no la exige; por ejemplo, un recordatorio para reevaluar el perfil de riesgo de tromboembolismo venoso (TEV).
Por lo tanto, estos elementos esenciales y el concepto de tarjeta de recordatorio pueden incorporarse a la historia clínica electrónica durante la visita médica o en el registro general. Alternativamente, se puede crear una plantilla electrónica para la visita médica, que se utilizará en cada visita y, por lo tanto, en cada paciente, diariamente. Esto estructura la documentación para que se completen todos los campos pertinentes y se responda a todas las preguntas mediante una simple casilla de verificación.
Naturaleza de la asociación entre la intervención y el resultado
La introducción de las intervenciones con pegatinas y tarjetas de recordatorio generó una mejora significativa en todos los indicadores de calidad evaluados. Dado que en ese momento no se estaban implementando otras iniciativas de mejora de la calidad relacionadas con estos indicadores, es razonable atribuir la mejora a la herramienta de mejora del servicio centrada en el paciente y su impacto diario.
Impacto
El registro exhaustivo de la información permite una mejor comunicación entre equipos, facilita la claridad del plan de atención, mejora la eficiencia asistencial y puede contribuir a una revisión integral en caso de reingreso del paciente o seguimiento tras el alta ambulatoria. La comunicación insegura e incompleta conlleva un riesgo comprobado de mortalidad y morbilidad.<sup> 16</sup> Una mayor proporción de registros debidamente cumplimentados según las directrices reduce la vulnerabilidad de la institución y de los profesionales a acciones médico-legales y disminuye el riesgo clínico.
Durante la formación necesaria para la implementación, se hizo evidente que la mayoría desconocía que el GMC recomendaba incluir el número de colegiado del profesional sanitario en las notas clínicas.<sup> 1 </sup> La inclusión de esta información también reduce la incertidumbre médico-legal y aumenta la responsabilidad. Además, permite identificar al profesional en caso de que el equipo médico o de enfermería tenga alguna duda sobre la atención al paciente, y saber a quién dirigir sus preguntas en caso de emergencia o situación crítica.
Completar correctamente la lista de verificación, lo que conllevaría una revisión del perfil de riesgo de TEV y la prescripción de antitrombóticos, debería contribuir a reducir el riesgo de eventos trombóticos venosos intrahospitalarios. Estos eventos, como la trombosis venosa profunda, pueden provocar una morbilidad significativa a corto y largo plazo, así como complicaciones potencialmente mortales, como la embolia pulmonar. Los eventos trombóticos venosos son la principal causa prevenible de muerte hospitalaria en el Reino Unido<sup> 12</sup> , y garantizar una profilaxis adecuada puede ayudar a reducir el riesgo para los aproximadamente 25 000 pacientes en riesgo cada año.
Mediante un control y una revisión estrictos de los antimicrobianos, expusimos a los pacientes a menos efectos secundarios de estos medicamentos, al mismo tiempo que reducimos la resistencia local a los antibióticos 17 como se analizó en la introducción.
La correcta codificación permitirá una mejor evaluación local de las necesidades sanitarias, la capacidad y la atención prestada. Esto puede conducir a una mejor planificación de los servicios, auditorías e investigaciones, así como a una mejor asignación de fondos a nivel local, además de tener un impacto en las iniciativas regionales de atención sanitaria. Esto, a su vez, redundará en un mayor nivel de atención al paciente. 18
La limitación de esta herramienta de mejora del servicio radica en el coste muy reducido de imprimir las pegatinas o las láminas laminadas necesarias. Con la formación rotativa del personal novel, este recordatorio también debería formar parte de la inducción para integrar el proceso en su rutina laboral diaria. La principal limitación del estudio es que se realizó en salas de cirugía, pero prevemos que tendría un impacto igualmente positivo en la seguridad del paciente, la calidad de la atención y la experiencia del paciente en otras especialidades.
Si bien el paciente pediátrico debe sentirse involucrado en su atención, podrían incorporarse medidas adicionales para la comunicación con los padres o tutores. También sería necesario abordar el tema de la profilaxis de la TEV.
Durante la recopilación de datos de cada ciclo, la misma persona recopiló los datos basales y posteriores a la intervención. Si bien esto limitó el efecto del sesgo del entrevistador (por ejemplo, la definición de comunicación activa), no fue posible realizar la recopilación de datos posterior a la intervención a ciegas, lo que la hizo potencialmente susceptible a un sesgo de desempeño. Dado que la intervención proporcionó toda la información que se estaba evaluando, se consideró que este sesgo se limitaba a una posible mayor participación.
Participación de pacientes y público
El desarrollo del proyecto se basó íntegramente en medidas rutinarias de seguridad, atención y experiencia del paciente. El estudio se centró en evaluar una intervención utilizada por el propio equipo quirúrgico para optimizar la prestación de una atención integral durante la visita a planta, en lugar de evaluar directamente el resultado del paciente tras un cambio terapéutico, por ejemplo. Por lo tanto, no se consideró necesario involucrar a los pacientes en el diseño, el reclutamiento ni la realización del estudio. Los resultados del estudio se difundieron mediante una serie de presentaciones a los equipos quirúrgicos como parte del programa habitual de gestión clínica.Volver al inicio
Conclusión
Esta iniciativa sencilla y fácilmente reproducible para mejorar la calidad y la seguridad del paciente ha demostrado ser una herramienta eficaz, con mejoras significativas en los resultados con respecto a los niveles iniciales en documentación, prescripción de antibióticos, profilaxis de la TEV, comunicación y codificación. La tarjeta de recordatorio garantiza que, durante la visita médica diaria a cada paciente, los equipos se aseguren de brindar una atención integral, segura y eficaz.
Lo más importante es que creemos que la mejora mostrada en estos parámetros será una faceta que puede contribuir a mejorar los resultados y la experiencia del paciente, al tiempo que facilita el cumplimiento de las normativas nacionales y locales y reduce el riesgo clínico y médico-legal.
Esta herramienta puede replicarse e implementarse fácilmente en registros de pacientes en papel o electrónicos con una inversión mínima de tiempo, capacitación y recursos, para tener un impacto positivo en la seguridad del paciente, su experiencia y la calidad de la atención en cualquier entorno clínico de hospitalización.
La craneotomía con el paciente despierto es una técnica neuroquirúrgica que permite la evaluación en tiempo real de la función neurológica durante la resección tumoral, especialmente cuando las lesiones se localizan en áreas corticales elocuentes [ 1 ].El objetivo principal es maximizar la extensión de la resección preservando funciones como el habla, el control motor y el procesamiento sensorial. El éxito de esta intervención quirúrgica requiere una planificación anestésica meticulosa y la cooperación del paciente [ 1 , 2 , 3 ].
El manejo anestésico desempeña un papel fundamental para garantizar la comodidad del paciente. Entre sus objetivos clave se incluyen el mantenimiento de la ventilación espontánea, la obtención de una cooperación adecuada durante el mapeo cortical y la prevención de eventos adversos como depresión respiratoria, náuseas, vómitos o convulsiones [ 1 , 2 , 3 ].La anestesia monitorizada (MAC) combinada con bloqueo regional del cuero cabelludo es de uso común; por lo tanto, la selección de agentes anestésicos con perfiles favorables es esencial [ 4 ]. La dexmedetomidina proporciona efectos sedantes, ansiolíticos y analgésicos, preservando al mismo tiempo el impulso respiratorio, lo que la hace especialmente adecuada para la craneotomía con el paciente despierto. En combinación con remifentanilo, permite una titulación precisa de la sedación y la analgesia gracias a sus efectos sinérgicos [ 5 , 6 , 7 ].
Los tumores cerebrales ubicados cerca o dentro de regiones elocuentes representan un desafío clínico, ya que la resección quirúrgica debe equilibrar el control oncológico con la preservación funcional. Por lo tanto, la craneotomía con el paciente despierto se ha convertido en el método de referencia, permitiendo un mapeo cortical intraoperatorio preciso y la participación directa del paciente [ 4 , 7 ].
A pesar de la creciente experiencia global, la investigación en países de ingresos bajos y medios (PIBM) es limitada [ 8 , 9 , 10 ]. El presente estudio describe nuestra experiencia clínica con la craneotomía con el paciente despierto, siguiendo una estrategia multimodal en un hospital de alta complejidad de Latinoamérica, con el objetivo de aportar evidencia regional y destacar la viabilidad de implementar estrategias similares en PIBM.
Métodos
Diseño
Realizamos un estudio descriptivo observacional retrospectivo de pacientes adultos (> 18 años), diagnosticados con tumores supratentoriales que se sometieron a craneotomía con el paciente despierto para la resección del tumor en la Clínica Imbanaco en Cali, Colombia, entre enero y diciembre de 2024.
El Comité de Ética en Investigación de la Pontificia Universidad Javeriana de Cali y de la Clínica Imbanaco aprobó el protocolo de este estudio (Acta N° 11 de 2024, código CEI-975). Debido a la naturaleza retrospectiva de esta investigación, no se requirió consentimiento informado, ya que se clasificó como de bajo riesgo según la resolución nacional (N° 008430 de 1993, art. 11, numeral A) del Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia.
Intervenciones
Las intervenciones generales incluyen la evaluación preoperatoria y la preparación del paciente, incluida la evaluación neuropsicológica de los componentes cognitivos, el manejo anestésico intraoperatorio y la atención postoperatoria que se lleva a cabo de la siguiente manera:
evaluación preoperatoria
Todos los pacientes se sometieron a una consulta preanestésica que incluyó evaluaciones físicas y neuropsicológicas. Las evaluaciones se centraron en la exploración de la vía aérea y las funciones neurocognitivas (lenguaje, memoria, atención, motricidad y funciones ejecutivas). Se informó a los pacientes sobre el procedimiento, en particular sobre las fases durante las cuales permanecerían despiertos.
Manejo intraoperatorio
La monitorización estándar incluyó electrocardiografía (ECG), pulsioximetría, capnografía y medición de la presión arterial, tanto invasiva como no invasiva. La neuromonitorización intraoperatoria se realizó mediante mapeo cortical con potenciales evocados somatosensoriales y motores. Las evaluaciones neurológicas en tiempo real durante la cirugía se centraron en el lenguaje y las funciones motoras, coordinadas con el equipo neuroquirúrgico para detectar signos de deterioro.
Se administró oxígeno suplementario mediante cánula nasal con monitorización del CO₂ espirado (2-3 l/min, ajustado a las necesidades del paciente). Todos los pacientes recibieron bloqueo bilateral del cuero cabelludo con 2-3 ml de anestésico local (levobupivacaína al 0,35%). La profilaxis contra las náuseas y los vómitos postoperatorios incluyó dexametasona (8-16 mg) y ondansetrón (8 mg), con haloperidol de forma selectiva. La analgesia multimodal incluyó una dosis única de 1 g de paracetamol y un AINE, salvo contraindicación.
Una vez establecida la monitorización completa, se inició la infusión de dexmedetomidina a velocidades que no superaron los 0,7 mcg/kg/h. Simultáneamente, se administró remifentanilo mediante infusión controlada por objetivo (TCI), utilizando el modelo farmacocinético de Minto, con titulación para alcanzar concentraciones en el sitio de efecto de 0,5 a 2,5 ng/ml. Las infusiones se ajustaron durante toda la cirugía según el nivel de consciencia del paciente para garantizar su comodidad, cooperación, ventilación espontánea y condiciones adecuadas durante cada etapa quirúrgica (incisión, craneotomía, mapeo cortical, resección y cierre).
Basándose en las propiedades farmacocinéticas, la dexmedetomidina se interrumpió aproximadamente 20 minutos antes del final de la cirugía, y el remifentanilo 5-7 minutos antes.
Cuidados postoperatorios
Tras la cirugía, los pacientes fueron trasladados a la Unidad de Cuidados Intensivos Neuroquirúrgicos (UCIN) para monitorización neurológica continua y neuroimagen postoperatoria con el fin de detectar posibles complicaciones. Posteriormente, el paciente suele ser dado de alta a planta.
Variables y recopilación de datos
Todos los datos se obtuvieron retrospectivamente de los registros médicos electrónicos institucionales y se registraron en Microsoft Excel® . Se incluyó información sociodemográfica, clínica preoperatoria e intraoperatoria.
Las complicaciones intraoperatorias se definieron según el protocolo institucional. Las complicaciones cardiovasculares incluyeron hipotensión (disminución ≥ 20 % de la presión arterial sistólica respecto al valor basal), hipertensión (presión arterial sistólica > 140 mmHg), taquicardia (frecuencia cardíaca > 100 lpm) y bradicardia (frecuencia cardíaca < 60 lpm). Las complicaciones respiratorias incluyeron desaturación (SpO₂ < 92 %) y apnea (ausencia transitoria de respiración espontánea). Las complicaciones neurológicas incluyeron convulsiones (pérdida de la conciencia, movimientos repetitivos o rítmicos de la cabeza o las extremidades y/o rigidez) y falta de cooperación durante las pruebas neuropsicológicas.
Análisis estadístico
Las variables cualitativas se resumieron mediante frecuencias absolutas y relativas. Para las variables numéricas, se seleccionaron medidas de tendencia central y dispersión según la distribución de los datos. Las variables con distribución normal (p. ej., edad) se presentaron como media ± desviación estándar (DE), mientras que las variables sin distribución normal (p. ej., tamaño del tumor) se presentaron como mediana y rango intercuartílico (percentiles 25-75). Debido al tamaño reducido de la muestra, solo se aplicaron estadísticas descriptivas. El análisis se realizó con Stata 18 (Stata Corp, 2023).
Para la descripción de las variables categóricas, se utilizaron frecuencias absolutas y relativas para representar la distribución de las categorías de forma clara y comprensible. En el caso de las variables numéricas, se emplearon medidas robustas de tendencia central y dispersión, concretamente la mediana y el rango intercuartílico (RIC), ya que permiten una mejor representación de los datos cuando no se cumple el supuesto de normalidad.
Resultados
Se incluyeron quince pacientes durante el periodo de estudio. La edad media fue de 47,9 años. La mayoría eran varones (60 %) y de etnia mestiza latinoamericana (86,67 %). En cuanto a las comorbilidades, el 66,7 % tenía antecedentes de epilepsia como único diagnóstico, mientras que el resto presentaba epilepsia asociada a otras afecciones (p. ej., hipotiroidismo, hipertensión, VIH, tuberculosis latente). Otras comorbilidades notificadas fueron fibromialgia, cáncer de ovario, diabetes mellitus y glaucoma. Solo un paciente no presentó ninguna comorbilidad
La localización de los tumores cerebrales fue variable, con predominio de las regiones frontal derecha (33,3 %) e izquierda (26,7 %). El tamaño mediano de los tumores fue de 29 mm, con un rango entre 18 y 68 mm. En cuanto al estado neurológico preoperatorio, la mayoría de los pacientes (86,7 %) presentaba un nivel de consciencia óptimo (Glasgow 15), mientras que el 13,3 % restante mostró una leve disminución en la escala, con una puntuación de 14
Todos los pacientes fueron sometidos a craneotomía con el paciente despierto bajo anestesia monitorizada. En todos los casos se realizó bloqueo del cuero cabelludo. El régimen anestésico incluyó infusiones continuas de dexmedetomidina y remifentanilo con dosis objetivo variables. La dexmedetomidina se administró a una velocidad de infusión de entre 0,1 y 0,5 mcg/kg/h, combinada con remifentanilo a concentraciones en el sitio de acción entre 0,5 y 2,0 ng/ml, utilizando el modelo farmacocinético de Minto para infusión controlada por objetivo (TCI). Dos pacientes requirieron dosis objetivo de remifentanilo más elevadas, de hasta 2,5 ng/ml.
En cuanto al manejo analgésico, todos los pacientes recibieron al menos un analgésico no opioide: el 40% recibió una combinación de paracetamol y ketorolaco, el 26,67% recibió paracetamol y parecoxib, y el 20% recibió paracetamol solo.
Todos los pacientes recibieron profilaxis antiemética con dexametasona y ondansetrón. En algunos casos, se incluyó haloperidol como parte del régimen para la prevención de náuseas y vómitos postoperatorios. Se administraron medicamentos adicionales según las necesidades intraoperatorias y postoperatorias previstas. En la mayoría de los casos, se utilizó levetiracetam y lacosamida como profilaxis anticonvulsiva, en función de los fármacos antiepilépticos (FAE) que tomaban previamente. En varios casos, se administró ácido tranexámico como parte de una estrategia de gestión de la sangre del paciente (GSP) para minimizar el sangrado intraoperatorio y postoperatorio y reducir la necesidad de transfusiones. Estos medicamentos se combinaron en diversos protocolos adaptados a las características individuales de cada paciente y a las consideraciones quirúrgicas
Las complicaciones intraoperatorias fueron infrecuentes en esta cohorte. Se observó bradicardia transitoria en 8 de los 15 pacientes. Las frecuencias cardíacas mínimas registradas oscilaron entre 42 y 57 latidos por minuto, sin repercusión hemodinámica ni necesidad de soporte vasopresor. No se notificaron complicaciones respiratorias ni neurológicas durante la cirugía, ni se registraron fallos en el protocolo de craneotomía con el paciente despierto. Todos los procedimientos se completaron con éxito según lo previsto (Tabla 4 ).
En nuestra experiencia, todos los procedimientos se completaron con éxito bajo anestesia regional (bloqueo del cuero cabelludo) y monitorización anestésica con una combinación de infusión de dexmedetomidina y remifentanilo administrada mediante un sistema TCI, sin necesidad de conversión a anestesia general. La bradicardia fue el evento cardiovascular más frecuente, probablemente debido al efecto sinérgico de los fármacos utilizados. Estos episodios fueron transitorios, no provocaron inestabilidad hemodinámica y no requirieron soporte vasopresor ni modificaciones de la estrategia anestésica. No se observaron complicaciones respiratorias ni neurológicas. Esto subraya la importancia de una titulación cuidadosa, una monitorización continua y equipos capacitados para garantizar la seguridad del paciente durante las diferentes etapas de la craneotomía con el paciente despierto.
Investigación en contexto
Nuestros resultados concuerdan con informes previos que respaldan el uso de dexmedetomidina como parte de las estrategias anestésicas para la craneotomía con el paciente despierto. Goettel et al. realizaron un ensayo controlado aleatorizado que comparó la dexmedetomidina con propofol-remifentanilo para la anestesia monitorizada en pacientes sometidos a resección de tumores supratentoriales. No se observaron diferencias en cuanto a la eficacia de la sedación ni la calidad del mapeo, aunque la dexmedetomidina se asoció con menos efectos adversos respiratorios y una menor frecuencia cardíaca, sin diferencias en la necesidad de [ 7 ].
Además, el uso de dexmedetomidina en pacientes neuroquirúrgicos podría tener ventajas neuroprotectoras con un impacto mínimo en la función neuronal, la estabilidad hemodinámica y el impulso respiratorio, lo que permite condiciones intraoperatorias estables que garantizan la cooperación del paciente y mejoran la seguridad [ 5 , 7 ].
El manejo anestésico en la craneotomía con el paciente despierto no cuenta con un protocolo estandarizado; las técnicas para proporcionar analgesia y sedación adecuadas varían considerablemente entre centros. La elección de los sedantes se basa en diversos factores, como la seguridad, la disponibilidad y la predictibilidad de sus efectos sobre el nivel de consciencia y la electrocorticografía intraoperatoria para el mapeo cortical. José et al. describieron el uso de propofol, remifentanilo y dexmedetomidina, solos o en combinación, debido a sus perfiles farmacocinéticos que permiten una recuperación rápida y un despertar sin complicaciones [ 8 ].
En consonancia con los agentes sedantes utilizados en nuestro estudio, se ha informado que el remifentanilo para la craneotomía con el paciente despierto se usa comúnmente a dosis de 0,05 a 0,1 mcg/kg/min o entre 2 y 3 ng/ml mediante infusión controlada por objetivo (TCI), y la dexmedetomidina se administra inicialmente con un bolo de 1 mcg/kg durante 10 min, seguido de una infusión de 0,2 a 0,7 mcg/kg/h [ 9 ]. Además, Izzi et al. describieron en 2024 la seguridad del uso combinado de dexmedetomidina en infusión a dosis bajas (0,7 mcg/kg/h) y remifentanilo mediante TCI, evaluando el efecto en el sitio de sedación con el modelo de Minto entre 0,5 y 1 ng/ml para la sedación consciente en la craneotomía con el paciente despierto [ 6 ].
Por lo tanto, la combinación óptima de agentes anestésicos para la anestesia general sigue siendo objeto de debate. Aghajanian et al. realizaron una revisión sistemática que puso de manifiesto la gran variabilidad en los protocolos anestésicos empleados en la anestesia general para la anestesia general. Se requiere investigación futura para llegar a conclusiones definitivas [ 10 ].
Mantener la permeabilidad de la vía aérea y evitar la depresión respiratoria y la hipercapnia son esenciales en este tipo de intervención neuroquirúrgica. McAuliffe et al. realizaron un estudio retrospectivo con 55 pacientes que recibieron bloqueo del cuero cabelludo y sedación con infusión de dexmedetomidina. Este enfoque proporcionó comodidad y cierto grado de ansiólisis a los pacientes sometidos a craneotomía con el paciente despierto, lo que permitió una monitorización neurológica intraoperatoria exitosa. No se notificaron eventos adversos relacionados con la manipulación crítica de la vía aérea ni con la necesidad de anestesia general [ 11 ]. Lo anterior coincide con nuestros resultados, donde no fue necesario intervenir en la vía aérea y cada procedimiento se realizó con éxito.
Aunque ninguno de los pacientes incluidos en nuestra cohorte presentó crisis epilépticas intraoperatorias, en el contexto de la craneotomía con el paciente despierto, esta complicación neurológica sigue siendo una preocupación importante debido a la estimulación cortical y la manipulación del tumor. El uso de fármacos antiepilépticos (p. ej., levetiracetam) para el control y la profilaxis de las crisis epilépticas ha demostrado eficacia y mejor tolerabilidad, según estudios previos, y se prefiere cada vez más a la fenitoína debido a su baja incidencia de efectos secundarios, la ausencia de inducción de enzimas hepáticas y las mínimas interacciones farmacológicas, lo que resulta ideal en pacientes con una alta carga de comorbilidades o polifarmacia [ 12 ].
Si bien la implementación de la craneotomía con el paciente despierto para la resección de tumores cerebrales en Latinoamérica y países de ingresos bajos y medianos (PIBM) aún presenta numerosos desafíos, nuestro estudio, realizado en un hospital de alta complejidad en Colombia, nos permite comparar sus resultados favorables con los de otras instituciones de PIBM. Albuquerque et al. llevaron a cabo un estudio observacional prospectivo con 51 pacientes de entre 18 y 70 años en Brasil, destacando la importancia de contar con un equipo multidisciplinario especializado que planifique y realice estos procedimientos de forma rutinaria para obtener buenos resultados funcionales [ 13 ].
Aunque la mayoría de los informes disponibles sobre craneotomía con el paciente despierto provienen de países de altos ingresos, la evidencia de América Latina y otros países de ingresos bajos y medianos (PIBM) está aumentando constantemente. En Brasil, un estudio observacional prospectivo destacó la importancia de un equipo multidisciplinario especializado y la realización rutinaria de estos procedimientos para garantizar buenos resultados [ 13 , 14 ]. Nuestros resultados se suman a esta experiencia regional y demuestran que la craneotomía con el paciente despierto también puede realizarse de forma segura en Colombia. Más allá de América Latina, informes adicionales de India, Egipto y Pakistán confirman aún más la viabilidad y seguridad de este enfoque en diferentes contextos de PIBM, lo que subraya la relevancia global de adaptar los protocolos anestésicos a entornos con recursos limitados [ 15 ].
Los sistemas de salud a nivel mundial se enfrentan a una doble crisis: el aumento de la esperanza de vida y una oleada de enfermedades crónicas como la diabetes, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y la insuficiencia cardíaca. Estas afecciones ponen a prueba los modelos hospitalarios convencionales, con servicios de urgencias saturados, escasez de camas y un creciente agotamiento profesional. La OMS prevé que las muertes por enfermedades no transmisibles aumentarán un 17 % para 2030¹, una trayectoria que exige una transformación sistémica urgente. La salud digital ha surgido no como una innovación lejana, sino como un elemento esencial para lograr sistemas de salud resilientes, eficientes y equitativos.La convergencia de la telemedicina, la monitorización remota, las aplicaciones móviles de salud, los sensores portátiles, los registros electrónicos de salud y los diagnósticos basados en IA está transformando la prestación de la atención sanitaria. En este contexto, destacan dos modelos. El modelo de hospitalización domiciliaria (HHD) ofrece atención de nivel hospitalario en el hogar a través de equipos multidisciplinarios, brindando una alternativa segura al ingreso hospitalario.
Las salas virtuales (SV) combinan la monitorización remota mediante tecnología con visitas presenciales ocasionales para prevenir ingresos hospitalarios y facilitar el alta temprana
. En la práctica, los términos HHD y SV a veces se utilizan indistintamente, aunque representan modelos de atención distintos.Teniendo esto en cuenta, un hospital virtual puede entenderse como un conjunto coordinado de hospitales virtuales, diseñado para brindar atención de nivel hospitalario mediante servicios digitales y basados en equipos multidisciplinarios. Por ejemplo, un hospital virtual puede albergar salas especializadas para afecciones como EPOC, insuficiencia cardíaca o fragilidad, cada una gestionada por equipos clínicos especializados bajo un marco unificado liderado por el hospital.La evidencia que respalda estos modelos se ha expandido rápidamente, acelerada por la COVID-19. Los programas VW y HaH abarcan varios modelos de atención hospitalaria, incluyendo atención con baja tecnología brindada por equipos hospitalarios y comunitarios, y programas de alta temprana asistida. La mayoría de los modelos pueden reducir los reingresos en comparación con la atención hospitalaria, aunque su impacto en la mortalidad es menos claro; solo estos dos modelos no muestran un mayor
riesgo² .El Servicio Nacional de Salud (NHS) de Inglaterra ha invertido considerablemente en la ampliación de los servicios de atención domiciliaria. De menos de 10 000 pacientes en 2022, el programa se expandió a más de 160 000 adultos y más de 6400 niños tratados en sus hogares a principios de 2024, evitando casi 9000 ingresos hospitalarios en la región Sudeste en tan solo un año³
. En Australia, los servicios de atención domiciliaria que brindan terapia intravenosa y rehabilitación reportaron tasas de reingreso a urgencias de solo el 3 %. Un ensayo controlado aleatorizado realizado en el Hospital General de Massachusetts comparó la atención hospitalaria aguda en el hogar con la atención hospitalaria habitual para 91 adultos ingresados a través del servicio de urgencias. Los resultados mostraron que una parte sustancial de la atención aguda se puede brindar en el hogar con calidad y seguridad equivalentes, una reducción del 20 % en los costos y una mejora del 20 % en la experiencia del paciente, medida mediante escalas de Likert⁴ .
Los programas de atención domiciliaria (HaH) para pacientes con EPOC se han implementado a nivel mundial. En Canadá, la Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Ontario concluyó que tanto el alta temprana como los modelos para evitar el ingreso hospitalario son seguros y eficaces, aunque limitados por las restricciones de recursos y de atención comunitaria. En España, el programa HaH del Hospital Clínic de Barcelona, centrado en la EPOC, utiliza visitas multidisciplinarias diarias, protocolos de derivación estructurados y monitorización remota para reducir los ingresos hospitalarios y mejorar la satisfacción del paciente. En Estados Unidos, los programas HaH para la EPOC muestran resultados comparables a los de la atención hospitalaria, si bien su escalabilidad se ve limitada por la variabilidad entre programas y la fragmentación del reembolso. En conjunto, la evidencia global indica que la atención domiciliaria para la EPOC es segura, centrada en el paciente y eficaz cuando cuenta con el apoyo de equipos multidisciplinarios y la infraestructura del sistema de salud
.El Programa de Atención Virtual para la EPOC del Hospital Universitario de Galway aporta más evidencia procedente de Europa. Este estudio evaluó a pacientes con EPOC confirmada que, por lo demás, eran elegibles para ingreso hospitalario. Los participantes recibieron un kit de monitorización digital (pulsioxímetro, tensiómetro, termómetro y tableta) para realizar un seguimiento dos veces al día, cuyos datos fueron revisados por profesionales sanitarios. El programa demostró altos índices de satisfacción del paciente y facilidad de uso, con una mejora de los resultados a medida que aumentaba el tiempo de participación. El apoyo familiar resultó ser un factor clave para el éxito del programa<sup> 6</sup> , y la iniciativa recibió reconocimiento nacional por su innovación en tecnología sanitaria. Los ejemplos emergentes de países de ingresos medios bajos (PIMB) refuerzan la adaptabilidad. En Brasil, un ensayo aleatorizado de una intervención multifacética de telemedicina para pacientes con insuficiencia cardíaca redujo las rehospitalizaciones en un 44 % a los 6 meses en comparación con la atención habitual, gracias a la detección temprana de signos de alerta y al ajuste oportuno del tratamiento<sup> 7 </sup>. En Singapur, una cohorte de 238 pacientes atendidos en una unidad virtual de COVID-19 demostró una estancia media de 6 a 7 días, con bajas tasas de derivación y resultados favorables, lo que permitió preservar la capacidad hospitalaria durante los picos de la pandemia<sup> 8 </sup>. Persisten desafíos de integración en los PIBM, particularmente en lo que respecta a la infraestructura sanitaria, el seguimiento oportuno y la participación del paciente.Los modelos de personal son fundamentales para la sostenibilidad. Las salas virtuales y las salas de atención domiciliaria requieren equipos multidisciplinarios —médicos, enfermeros, profesionales de la salud afines y coordinadores— que deben adaptarse a nuevos modelos de prestación de atención. Un desafío constante es la superposición de estas responsabilidades a las tareas clínicas existentes, lo que conlleva una mayor carga de trabajo y agotamiento profesional. Los profesionales clínicos también se enfrentan a la incertidumbre en torno a la acreditación, la delimitación de funciones y la integración de las responsabilidades virtuales en los flujos de trabajo. Para que estos modelos sean viables, los sistemas de salud deben rediseñar las estructuras de personal: tiempo protegido para la atención virtual, un alcance de práctica claro y capacitación estructurada en evaluación de riesgos remotos, gestión de escalamientos y comunicación digital. Unas ratios de personal adecuadas, trayectorias profesionales y un desarrollo profesional continuo son esenciales para integrar estos modelos de forma sostenible y evitar el deterioro de la moral del personal.Los desafíos en materia de políticas y reembolsos siguen siendo considerables. Históricamente, muchas jurisdicciones han favorecido las consultas presenciales en sus normas de pago, lo que limita los incentivos para la atención virtual. En Estados Unidos, las exenciones del programa de Atención Hospitalaria Aguda en el Hogar de los CMS, introducidas durante la pandemia de COVID-19, permitieron los pagos de Medicare para pacientes hospitalizados por atención aguda domiciliaria y catalizaron una rápida expansión, pero su sostenibilidad a largo plazo depende de las futuras decisiones políticas. Las primeras evaluaciones muestran resultados positivos, pero plantean interrogantes sobre los niveles de pago, los indicadores de calidad y la asignación de costos. Los estudios internacionales señalan que los pagos agrupados y los modelos basados en resultados alinean mejor los incentivos para la atención virtual integrada que el pago por servicio .La ciberseguridad exige una atención deliberada a nivel de sistema. Más allá de las filtraciones de datos, los modelos resilientes emplean cada vez más arquitecturas de confianza cero, autenticación multifactor y controles de acceso más estrictos. Los marcos de gobernanza y la formación del personal clínico son esenciales para abordar las vulnerabilidades derivadas de errores humanos, sistemas heredados y puntos de acceso no protegidos
. Estándares internacionales como ISI/IEC 27701 ofrecen orientación sobre la gestión de la información de privacidad. Sin estas medidas, la confianza pública en las iniciativas de salud virtual corre el riesgo de erosionarse, lo que dificulta su adopción.De cara al futuro, la investigación prioritaria debe centrarse en la implementación equitativa de la atención virtual. Esto incluye ensayos aleatorizados en poblaciones diversas, especialmente en países de ingresos bajos y medianos; estudios de implementación que examinen explícitamente las barreras, los facilitadores y las inequidades; evaluaciones del reembolso y la regulación; y análisis de tecnologías avanzadas, como el triaje mediante inteligencia artificial, para detectar posibles sesgos e impactos diferenciales. En todos estos esfuerzos, la integración de los resultados clínicos y los reportados por los pacientes será fundamental para comprender plenamente los beneficios y los riesgos, y para orientar políticas equitativas y de alta calidad.Los modelos de atención reactiva y centrada en los centros sanitarios resultan cada vez más insuficientes. Los enfoques de atención virtual (VW) y atención domiciliaria (HaH) representan un ecosistema de atención digital, basado en el hogar, que es a la vez factible y necesario. Para materializar este potencial se requiere una alineación sistémica: inversión en infraestructura, capacitación del personal, marcos normativos equitativos y una gobernanza sólida. El cambio es inevitable; la cuestión es si los sistemas de salud se adaptarán con la suficiente rapidez para satisfacer la creciente demanda.
El camino es claro: la atención sanitaria digital no es el futuro de la atención médica, es el presente.
La obesidad ahora afecta a 1 de cada 5 adolescentes estadounidenses, impactando desproporcionadamente a los jóvenes de entornos desfavorecidos. 1Debido a que la obesidad pediátrica aumenta el riesgo de resultados adversos para la salud metabólica y a menudo persiste hasta la edad adulta, 2la Academia Estadounidense de Pediatría respalda el uso de medicamentos para bajar de peso aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE. UU. (FDA) en adolescentes con un índice de masa corporal elevado (IMC ≥ percentil 95 para la edad y el sexo). 1Con la creciente disponibilidad de terapias altamente efectivas, como los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón 1, ha habido un rápido aumento en el interés y la aceptación entre los adolescentes y adultos jóvenes, 3lo que plantea inquietudes que van desde la eficacia a largo plazo, la seguridad, el costo y el acceso equitativo 4hasta los impactos en los comportamientos alimentarios desordenados, que son más comunes entre los jóvenes con mayor peso. 5Por lo tanto, se necesita urgentemente un marco ético para guiar la toma de decisiones que respalde una atención segura y equitativa, al tiempo que tenga en cuenta la complejidad de la toma de decisiones en la población pediátrica. A continuación, proponemos dicho marco siguiendo los principios bioéticos de autonomía, beneficencia, justicia y no maleficencia y destacamos preguntas sin respuesta relacionadas con cada uno de estos principios ( Tabla ).
Tabla. Consideraciones éticas en la prescripción de medicamentos para bajar de peso a adolescentes.
Acción del clínico
Principio ético
Enfoques coherentes con el principio ético
Preguntas sin respuesta
Iniciar la conversación para los jóvenes que podrían beneficiarse
Beneficencia
Consideración de formas en que los medicamentos pueden reducir los riesgos relacionados con la obesidad
¿Quién (es decir, pediatra de atención primaria, subespecialista pediátrico, familia) debe iniciar la conversación, en qué entorno?
Justicia
Trabajar para minimizar las disparidades en la oferta de medicamentos contra la obesidad según raza, etnia o tipo de seguro
Proporcionar educación sobre los medicamentos disponibles
Autonomía
Educación dirigida a adolescentes y cuidadores
¿Qué formatos educativos funcionan mejor para apoyar la comprensión de los riesgos y beneficios para los adolescentes y sus cuidadores?
No maleficencia
Garantizar la comprensión de los riesgos y beneficios
Toma de decisiones compartida sobre el inicio y el uso continuo
Autonomía
Obtener el consentimiento del adolescente y de los padres para el tratamiento; apoyar un debate constructivo entre las familias en el contexto de diferentes opiniones sobre el tratamiento.
¿Cuál es la mejor manera de abordar los desacuerdos entre miembros de la familia sobre el uso de medicamentos para bajar de peso por parte de un adolescente?
Ayudarle a navegar sobre cómo obtener medicamentos.
Justicia
Completar solicitudes de autorización previa o apelación; informar a las familias sobre programas de autopago de medicamentos farmacéuticos con descuento
¿Cómo cambiará el panorama de la cobertura y los costos de los seguros, y cómo afectará esto la capacidad de obtener medicamentos?
No maleficencia
Educar sobre los posibles riesgos de los medicamentos compuestos y las terapias no aprobadas por la FDA.
Proporcionar seguimiento y apoyo continuos para un cambio de estilo de vida saludable.
Beneficencia
Optimización de dosis para seguridad y eficacia
¿Existen beneficios adicionales que se harán evidentes tras el uso prolongado? ¿Qué hay de los riesgos adicionales?
Justicia
Apoyar a las familias con barreras financieras o logísticas para el seguimiento
No maleficencia
Monitoreo de efectos adversos y actualización de datos emergentes
Autonomía
La autonomía, en la que los pacientes toman decisiones según sus propios deseos, preferencias y valores, presenta una mayor complejidad al aplicarse a la toma de decisiones pediátricas. Dado que los niños y muchos adolescentes carecen de la capacidad cognitiva para comprender los riesgos y beneficios en el contexto de la toma de decisiones médicas, los médicos a menudo se basan en el consentimiento informado de los pandres, asumiendo que tomarán la mejor decisión para la salud de su hijo. Sin embargo, si el niño o el segundo progenitor difieren en las preferencias de tratamiento de las del primer progenitor, la autonomía relacional puede servir de guía, permitiendo a los médicos y cuidadores apoyar la toma de decisiones, considerando el contexto familiar y cultural. Las decisiones deben priorizar la autonomía corporal del niño y su consentimiento al tratamiento, trabajando para apoyar la comunicación continua entre el adolescente y el cuidador para lograr un consenso, especialmente en los casos en los que se considera la medicación para el control de peso en ausencia de comorbilidades relacionadas con la obesidad.
Beneficencia
El principio ético de beneficencia exige que el médico brinde atención que beneficie al paciente. El manejo de la obesidad pediátrica suele ser coherente con este principio, ya que dicho tratamiento puede reducir el riesgo de morbilidad y mortalidad en la edad adulta. 6Los medicamentos aprobados por la FDA para la pérdida de peso en jóvenes, como Wegovy (semaglutida [Novo Nordisk]), Saxenda (liraglutida [Novo Nordisk]) y Qsymia (fentermina/topiramato de liberación prolongada [Vivus]), producen una pérdida de peso clínicamente significativa y presentan una eficacia variable en los criterios de valoración metabólicos y de calidad de vida. 1 Para muchos adolescentes con obesidad, en particular aquellos con comorbilidades, la evidencia actual indica que el tratamiento con farmacoterapia para la pérdida de peso es, por lo tanto, coherente con la beneficencia. A medida que surgen nuevos tratamientos o se dispone de nuevos datos, se debe considerar cuidadosamente la eficacia y la seguridad. Además de cumplir con las obligaciones profesionales del profesional clínico, este enfoque también fomenta la confianza con los pacientes y sus familias (principio de fidelidad).
Justicia
El principio ético de justicia, que aborda la necesidad de igualdad de oportunidades y trato, es fundamental para la obesidad pediátrica, que afecta desproporcionadamente a los jóvenes marginados. Desafortunadamente, las disparidades en la obesidad pediátrica pueden agravarse si la cobertura y la aceptación de la farmacoterapia para la pérdida de peso son desiguales. 4 Debido al alto costo actual de los medicamentos para la obesidad aprobados por la FDA, muy pocas familias pueden pagarlos de su bolsillo, lo que las lleva a depender de la cobertura del seguro médico. Las familias también deben recibir un seguimiento estrecho para minimizar el riesgo de efectos adversos no abordados, lo cual puede ser difícil en un contexto de barreras de acceso a la atención médica relacionadas con el seguro médico, la geografía o la escasez de personal. Para todas las familias, el tratamiento intensivo de hábitos saludables y estilos de vida también es un componente importante del tratamiento, con o sin medicamentos, pero existen numerosas barreras, como la falta de programas disponibles, las limitaciones de horario y los problemas de transporte, lo que complica el acceso a una atención segura y eficaz para la obesidad, basada en las directrices.
No maleficencia
Finalmente, la no maleficencia, el principio ético que guía a los médicos para evitar daños, tiene implicaciones importantes en la toma de decisiones sobre cualquier medicamento, en particular aquellos destinados a usarse durante la infancia y la edad adulta. La no maleficencia puede sustentarse en el principio de precaución, que fomenta la cautela con tratamientos novedosos con datos de seguridad incompletos; la veracidad mediante la comunicación honesta de riesgos, beneficios y limitaciones; y la proporcionalidad, que garantiza que la intensidad terapéutica sea adecuada a la gravedad de la afección. Si bien los medicamentos actuales para bajar de peso aprobados por la FDA tienen un perfil de seguridad aceptable basado en ensayos clínicos, siguen surgiendo datos reales y aún se pueden identificar efectos adversos raros pero graves. Los profesionales clínicos deben asegurarse de que los pacientes pediátricos y sus cuidadores comprendan los efectos adversos conocidos y de mantenerse al tanto de la evidencia actualizada sobre efectos adversos adicionales durante períodos de uso más prolongados. Si bien los jóvenes que participaron en ensayos clínicos controlados recibieron apoyo dietético de alta calidad, esto no suele ocurrir en la práctica clínica. Es posible que, sin dicho apoyo, la calidad de la dieta empeore y se produzca una pérdida desfavorable de masa muscular en mayor medida que la observada en los ensayos clínicos. Por último, se debe garantizar un apoyo psicológico suficiente según sea necesario antes de iniciar la medicación debido a la incertidumbre actual sobre el impacto de los medicamentos supresores del apetito en las conductas alimentarias desordenadas, así como el impacto psicológico de la rápida pérdida de peso y los cambios en las relaciones con los pares que pueden surgir.
Conclusiones
Si bien la aprobación de la FDA y el respaldo de la Academia Americana de Pediatría a la farmacoterapia para apoyar la pérdida de peso representan un avance importante en el manejo de la obesidad adolescente, los profesionales pediátricos deben considerar cuidadosamente la autonomía, la beneficencia, la justicia y la no maleficencia para respaldar su uso ético. Este marco permite flexibilidad ante la evidencia emergente, de modo que los profesionales puedan reevaluar continuamente la beneficencia y la no maleficencia a medida que se disponga de datos y estudios a largo plazo con poblaciones más amplias del mundo real. Las consideraciones sobre justicia también pueden revisarse a medida que cambian los costos y la cobertura del seguro.
Como cualquier profesional que atiende a adolescentes puede atestiguar, la evolución de la autonomía y la capacidad de toma de decisiones requiere un enfoque reflexivo e individualizado. Si bien la complejidad de la toma de decisiones en adolescentes y niños se ha abordado para otras afecciones médicas ( 7-9 ), nuestro marco ético para la toma de decisiones en torno al uso de medicamentos para la obesidad en jóvenes proporciona un punto de partida para los profesionales que apoyan a las familias en la gestión de la obesidad pediátrica en el contexto cambiante del manejo farmacéutico.
Autores : Dr. Martin B. Leon , Dr. Michael J. Mack , Dr. Philippe Pibarot , DVM , Ph.D. , Dra . Rebecca T. Hahn https://orcid.org/0000-0003-1342-9191, Vinod H. Thourani , MD , SH Kodali , MD , Philippe Généreux , MD ,+14 , para los investigadores de PARTNER 3
Publicado el 27 de octubre de 2025
Abstract
Fondo
Los datos de cinco años del ensayo PARTNER 3 mostraron que, en pacientes de bajo riesgo con estenosis aórtica grave y sintomática, los resultados fueron similares entre los pacientes sometidos a reemplazo valvular aórtico transcatéter (TAVR) y los sometidos a reemplazo valvular aórtico quirúrgico. Se requieren evaluaciones a más largo plazo de los resultados clínicos y la durabilidad de la válvula.
Métodos
Los pacientes fueron asignados aleatoriamente en una proporción 1:1 para someterse a una TAVR transfemoral o a una cirugía. El primer criterio de valoración principal fue una variable compuesta no jerárquica de muerte, accidente cerebrovascular o rehospitalización relacionada con el procedimiento, la válvula o insuficiencia cardíaca. El segundo criterio de valoración principal fue una variable compuesta jerárquica de muerte, accidente cerebrovascular incapacitante, accidente cerebrovascular no incapacitante y el número de días de rehospitalización relacionados con el procedimiento, la válvula o insuficiencia cardíaca, analizado mediante un análisis de la razón de victorias. Se evaluaron los criterios de valoración clínicos, ecocardiográficos, de durabilidad valvular y del estado de salud durante 7 años.
Resultados
Un total de 1000 pacientes fueron aleatorizados. En el análisis del primer criterio de valoración principal, la estimación de Kaplan-Meier de la incidencia de un evento de criterio de valoración fue del 34,6 % con TAVR y del 37,2 % con cirugía (diferencia: -2,6 puntos porcentuales; intervalo de confianza [IC] del 95 %, -9,0 a 3,7). La tasa de victorias para el segundo criterio de valoración principal fue de 1,04 (IC del 95 %, 0,84 a 1,30). En los grupos TAVR y cirugía, respectivamente, las estimaciones de Kaplan-Meier para la incidencia de los componentes del primer criterio de valoración principal fueron las siguientes: muerte, 19,5 % y 16,8 %; accidente cerebrovascular, 8,5 % y 8,1 %; y rehospitalización, 20,6 % y 23,5 %. Los gradientes aórticos-valvulares medios (±DE) evaluados mediante ecocardiografía a los 7 años fueron de 13,1 ± 8,5 mmHg tras el TAVR y de 12,1 ± 6,3 mmHg tras la cirugía. El porcentaje de válvulas bioprotésicas que fallaron fue del 6,9 % en el grupo TAVR y del 7,3 % en el grupo quirúrgico. Los resultados informados por los pacientes fueron similares en ambos grupos.
Conclusiones
Entre los pacientes de bajo riesgo con estenosis aórtica grave y sintomática, no se observaron diferencias significativas en los dos criterios de valoración principales compuestos: muerte, ictus y rehospitalización, a los 7 años, entre los sometidos a TAVR y los sometidos a cirugía. (Financiado por Edwards Lifesciences; número PARTNER 3 ClinicalTrials.gov: NCT02675114 ).
El reemplazo valvular aórtico transcatéter (TAVR) se ha utilizado cada vez más como una alternativa a la cirugía para tratar a pacientes con estenosis aórtica grave y sintomática. 1,2 Los ensayos aleatorios han demostrado que en pacientes con riesgo quirúrgico bajo, intermedio o alto, el TAVR fue superior o similar al reemplazo valvular aórtico quirúrgico durante 5 años de seguimiento. 3-19 Como se informó anteriormente, el ensayo PARTNER 3 (colocación de válvulas aórticas transcatéter) mostró que la incidencia de muerte, accidente cerebrovascular o rehospitalización (el punto final compuesto primario) a los 1, 2 y 5 años después del TAVR fue menor o no fue diferente de la de la cirugía en pacientes más jóvenes y de bajo riesgo. 12-14 La falla tardía de la bioprótesis después del implante de la válvula aórtica sigue siendo una consideración importante en las decisiones de atención del paciente de por vida. 20,21 Aquí, describimos los resultados clínicos y ecocardiográficos de 7 años del ensayo PARTNER 3.
Métodos
Diseño y supervisión de ensayos
En un ensayo prospectivo, multicéntrico, abierto y aleatorizado, evaluamos la TAVR con el uso de la válvula SAPIEN 3 expandible con balón (Edwards Lifesciences) en comparación con la cirugía en pacientes con estenosis aórtica grave sintomática con bajo riesgo quirúrgico. Los detalles del diseño y la supervisión del ensayo, así como los resultados a 1, 2 y 5 años, se han descrito previamente. 12-14 El protocolo (disponible con el texto completo de este artículo en NEJM.org) fue desarrollado por el patrocinador del ensayo (Edwards Lifesciences) y el comité directivo, y fue aprobado por el comité de revisión institucional de cada centro. Los centros e investigadores se enumeran en la Sección A del Apéndice complementario (disponible en NEJM.org). El patrocinador financió todas las actividades relacionadas con el ensayo y participó en la selección del centro, la recopilación y el seguimiento de los datos, la gestión del ensayo y el análisis estadístico. Los líderes del ensayo (autores que no eran empleados del patrocinador) tuvieron acceso irrestricto a los datos, prepararon todos los borradores del manuscrito (excepto el primer borrador, que escribió el primer autor), participaron en la decisión de enviar el manuscrito para su publicación y garantizan la precisión e integridad de los datos y la adherencia del ensayo al protocolo.
Pacientes
Los pacientes eran elegibles para inclusión si tenían estenosis aórtica severa sintomática y se consideraba que tenían un riesgo quirúrgico bajo sobre la base de una evaluación realizada por el equipo cardíaco, incluida una puntuación inferior al 4% en el Riesgo previsto de mortalidad de la Sociedad de Cirujanos Torácicos (STS-PROM; las puntuaciones varían de 0 a 100%, y las puntuaciones más altas indican un mayor riesgo de muerte dentro de los 30 días posteriores al procedimiento). Los pacientes fueron excluidos si tenían características anatómicas que los convertían en candidatos no adecuados para TAVR transfemoral (p. ej., enfermedad arterial ilíaca o femoral común grave). La elegibilidad de los pacientes fue evaluada y aprobada por una junta de revisión de casos. Los criterios de elegibilidad se proporcionan en la Sección B, y la representatividad del ensayo se analiza en la Sección C, en el Apéndice complementario . Todos los pacientes dieron su consentimiento informado por escrito.
Aleatorización, procedimientos y seguimiento
Los pacientes fueron asignados aleatoriamente, en una proporción 1:1, a someterse a un TAVR transfemoral con una válvula SAPIEN 3 o a una cirugía con una bioprótesis comercial, según el criterio del operador. Los pacientes con enfermedad coronaria concomitante clínicamente significativa se sometieron a procedimientos de revascularización de acuerdo con el protocolo del ensayo. Los detalles sobre el TAVR y los procedimientos quirúrgicos se han publicado previamente. 12 Se evaluaron los criterios de valoración clínicos, ecocardiográficos y de salud al inicio, al alta hospitalaria y en diferentes momentos del seguimiento.
Puntos finales clínicos
Los dos criterios de valoración principales preespecificados para este análisis de 7 años fueron los mismos que los utilizados para el análisis de 5 años. El primero fue un compuesto no jerárquico de muerte, accidente cerebrovascular o rehospitalización relacionada con el procedimiento, la válvula o insuficiencia cardíaca; este también fue el criterio de valoración principal original para el análisis de 1 año. El segundo fue un compuesto jerárquico de muerte, accidente cerebrovascular incapacitante, accidente cerebrovascular no incapacitante y el número de días de rehospitalización relacionados con el procedimiento, la válvula o insuficiencia cardíaca. Los detalles sobre estos criterios de valoración se describen en la Sección D1 del Apéndice complementario , y los criterios de valoración secundarios de interés se describen en las Secciones D2 y D3. La muerte por causas cardiovasculares, accidente cerebrovascular, rehospitalización, endocarditis y trombosis valvular según los criterios 22 del Valve Academic Research Consortium 3 (VARC-3) fueron adjudicados por un comité de eventos clínicos. Los centros del ensayo realizaron un barrido del estado vital (mediante llamadas telefónicas, historiales médicos o datos públicos para obtener información sobre el estado vital) para incluir la mayor cantidad posible de datos sobre el criterio de valoración de muerte por cualquier causa. Se realizaron análisis del tiempo medio de supervivencia libre de eventos restringido de 24horas para evaluar las diferencias intergrupales en el criterio de valoración principal, muerte por cualquier causa y muerte o accidente cerebrovascular incapacitante. Los criterios de valoración notificados por los pacientes incluyeron la puntuación global del Cuestionario de Cardiomiopatía de Kansas City (KCCQ-OS; las puntuaciones oscilan entre 0 y 100; las puntuaciones más altas indican un mejor estado de salud).
Evaluaciones ecocardiográficas
Todos los ecocardiogramas se evaluaron en un laboratorio central con el uso de medidas hemodinámicas estándar y evaluaciones de insuficiencia aórtica paravalvular. 22,23 La durabilidad de la válvula se evaluó de acuerdo con la definición VARC-3 de falla de la válvula bioprotésica, que define la falla como deterioro hemodinámico irreversible de la válvula en etapa 3 (grave), reintervención de la válvula aórtica o muerte relacionada con la válvula. 22,23 Si se confirmó la falla de la válvula bioprotésica, se evaluaron la causa, el tipo y la etapa del deterioro hemodinámico de la válvula.
Análisis estadístico
El primer criterio de valoración principal se evaluó mediante curvas de tiempo hasta el evento y estimaciones de Kaplan-Meier; el intervalo de confianza para la diferencia intergrupal con respecto al criterio de valoración principal a los 7 años se estimó mediante la fórmula de Greenwood. El segundo criterio de valoración principal se evaluó mediante el método de la razón de victorias. Las variables continuas se presentan como medias y desviaciones típicas; las variables categóricas, como porcentajes y número de pacientes. Se proporcionan los cocientes de riesgos instantáneos (hazard ratios) con intervalos de confianza del 95% para los análisis de tiempo hasta el evento. La amplitud de los intervalos de confianza no se ha ajustado para comparaciones múltiples y no debe utilizarse en lugar de la prueba de hipótesis.
Los puntos finales clínicos se analizaron en la población según el tratamiento, que incluyó a los pacientes que se sometieron a aleatorización y comenzaron a someterse al procedimiento índice. Los hallazgos ecocardiográficos y de durabilidad valvular se analizaron en la población de implante valvular, que incluyó a los pacientes que recibieron la válvula prevista. Los datos de los pacientes que ya no tenían una válvula índice funcional (es decir, se sometieron a un explante valvular o un procedimiento de válvula en válvula) se censuraron para los análisis ecocardiográficos y de durabilidad valvular después de que se produjo la reintervención (Sección D5 en el Apéndice complementario ). De acuerdo con los criterios VARC-3,22 el porcentaje estimado de eventos de falla de la válvula bioprotésica se calculó con la función de incidencia acumulada, y la muerte se trató como un riesgo competitivo. Los métodos estadísticos que se utilizaron para los análisis adicionales se proporcionan en la Sección D6 en el Apéndice complementario . Todos los análisis estadísticos se realizaron con el software SAS, versión 9.4 (SAS Institute).
Resultados
Pacientes, procedimientos y seguimiento
Un total de 1000 pacientes se sometieron a aleatorización en 71 sitios clínicos; 503 pacientes fueron asignados para someterse a TAVR transfemoral y 497 para someterse a cirugía. La población tratada incluyó 496 pacientes en el grupo TAVR y 454 pacientes en el grupo de cirugía; 495 y 453 pacientes, respectivamente, recibieron la válvula prevista. La información sobre los tamaños de válvula implantados y los tipos de válvula quirúrgica se publicó previamente 14 (Fig. S1 y Tabla S1 en el Apéndice complementario ). Las características basales de los pacientes se muestran en la Tabla S2. La edad media de los pacientes fue de 73 años, el 69,3% eran hombres y la puntuación media de STS-PROM fue del 1,9%. La aleatorización y el seguimiento durante 7 años se muestran en la Figura S2. El punto final primario pudo evaluarse a los 7 años en el 89,6% de los pacientes (92,7% de los pacientes en el grupo TAVR y 86,1% en el grupo quirúrgico); Un número desproporcionado de abandonos del ensayo se produjo en el grupo de cirugía durante los primeros años de seguimiento. Un barrido del estado vital reveló el estado conocido de 84 de los 137 pacientes que se perdieron durante el seguimiento o se retiraron del ensayo (28 pacientes en el grupo de TAVR y 56 pacientes en el grupo de cirugía) (Tabla S3). Por lo tanto, se determinó el estado vital de 471 de 496 pacientes (95,0%) en el grupo de TAVR y de 426 de 454 pacientes (93,8%) en el grupo de cirugía.
Criterios de valoración principales
En el período desde el inicio hasta los 7 años, se produjo muerte, accidente cerebrovascular o rehospitalización relacionada con el procedimiento, la válvula o insuficiencia cardíaca (el primer punto final primario) en 165 de 496 pacientes (estimación de Kaplan-Meier, 34,6%) en el grupo TAVR y en 156 de 454 pacientes (estimación de Kaplan-Meier, 37,2%) en el grupo de cirugía (diferencia, -2,6 puntos porcentuales; intervalo de confianza del 95% [IC], -9,0 a 3,7; razón de riesgo, 0,87; IC del 95%, 0,70 a 1,08) ( Figura 1A y Tabla 1 ). Las estimaciones de Kaplan-Meier de los componentes individuales del primer punto final primario a los 7 años en los grupos TAVR y quirúrgico, respectivamente, fueron las siguientes: muerte por cualquier causa incluidos los datos del barrido del estado vital, 19,5% y 16,8%; accidente cerebrovascular, 8,5% y 8,1%; y rehospitalización, 20,6% y 23,5% ( Figuras 1B, 1C y 1D ; Tabla 1 ; y Fig. S3). La Tabla S4 y las Figuras S4A y S4B proporcionan detalles sobre la muerte por causas cardiovasculares y no cardiovasculares.
Figura 1
Curvas de Kaplan-Meier para el primer punto final primario y sus componentes.
Tabla 1
Criterios de valoración clínicos clave.
Los resultados para el primer punto final primario parecieron ser consistentes en todos los subgrupos principales (Fig. S5). En un análisis de referencia del primer punto final primario para los años 1 a 7 (calculado con la exclusión de los datos del primer año de seguimiento), las estimaciones de Kaplan-Meier fueron del 28,5% en el grupo TAVR y del 25,4% en el grupo de cirugía (cociente de riesgos de muerte, accidente cerebrovascular o rehospitalización, 1,15; IC del 95%, 0,87 a 1,52) ( Tabla 1 y Fig. S6). Un análisis del tiempo medio restringido de supervivencia libre de eventos y del tiempo medio restringido de supervivencia global para el primer punto final primario a lo largo de 7 años indicó que la TAVR dio lugar a 134 días más libres de eventos (IC del 95%, 22 a 247) que la cirugía ( Figura 2A ), y 15 días menos de tiempo de supervivencia global (IC del 95%, −78 a 48) que la cirugía ( Figura 2B ). La tasa de victorias para el segundo criterio de valoración principal fue de 1,04 (IC del 95 %, 0,84 a 1,30) (Fig. S7). Se proporcionan datos adicionales sobre muerte, ictus, muerte e ictus incapacitante, y rehospitalización en la Tabla 1 , las Tablas S5 a S8 y las Figuras S8 a S11.
Figura 2
Tiempo medio de supervivencia libre de eventos restringido para el primer punto final primario y muerte por cualquier causa.
Criterios de valoración secundarios
Los porcentajes estimados de Kaplan-Meier de pacientes con reintervención de la válvula aórtica, endocarditis, infarto de miocardio, sangrado grave y eventos de revascularización parecieron ser similares en los grupos TAVR y cirugía desde el inicio hasta los 7 años ( Tabla 1 y Tablas S8 a S10). Se produjo fibrilación auricular de nueva aparición en el 17,7% de los pacientes del grupo TAVR y en el 43,5% de los pacientes del grupo cirugía, y se implantó un nuevo marcapasos permanente en el 17,3% y el 12,8% de los pacientes, respectivamente ( Tabla 1 ). Se produjo trombosis valvular clínicamente significativa en 13 pacientes (2,8%) del grupo TAVR y en 2 pacientes (0,5%) del grupo cirugía ( Tabla 1 y Tabla S11). De los 13 pacientes con trombosis valvular en el grupo TAVR, 10 presentaron deterioro hemodinámico valvular en estadio 2 o 3, y 7 de los 13 casos se resolvieron con anticoagulación (Tabla S11). Ninguno de los pacientes con trombosis valvular falleció. Las Tablas S8 y S10 muestran el número de pacientes con fallecimiento, accidente cerebrovascular, infarto de miocardio, revascularización o fibrilación auricular de nueva aparición entre 5 y 7 años.
Hallazgos ecocardiográficos
A los 7 años, el gradiente medio (±DE) de la válvula aórtica fue de 13,1 ± 8,5 mm Hg en el grupo TAVR y de 12,1 ± 6,3 mm Hg en el grupo de cirugía; el área media de la válvula aórtica fue de 1,9 ± 0,6 cm² y 1,8 ± 0,5 cm² , respectivamente ( Figura 3A y 3B y Fig. S12A y S12B). Los análisis pareados del gradiente medio y del área de la válvula aórtica se muestran en la Figura S12C y S12D. La insuficiencia aórtica paravalvular leve, moderada o grave estuvo presente en el 17,7 % de los pacientes del grupo TAVR y en el 2,0 % de los pacientes del grupo de cirugía (Fig. S13). En el grupo TAVR, la mortalidad a 7 años pareció ser similar entre los pacientes sin regurgitación aórtica paravalvular o con regurgitación paravalvular leve a los 30 días después del procedimiento y entre aquellos con regurgitación paravalvular leve a los 30 días después del procedimiento (18,7% y 20,7%, respectivamente; índice de riesgo, 0,89; IC del 95%, 0,57 a 1,38) (Fig. S14).
Figura 3
Hemodinámica y durabilidad de las válvulas.
La incidencia acumulada de fallo de la válvula bioprotésica fue del 6,9% en el grupo TAVR y del 7,3% en el grupo de cirugía ( Figura 3C ). Los resultados para los componentes de fallo de la válvula bioprotésica en los grupos TAVR y cirugía, respectivamente, fueron los siguientes: deterioro valvular hemodinámico irreversible en estadio 3, 1,7% y 2,8%; reintervención valvular, 4,7% y 4,0%; y muerte relacionada con la válvula, 0,4% y 0,5% ( Tabla 1 y Fig. S15). En general, la reintervención de la válvula aórtica se produjo en el 6,0% de los pacientes del grupo de cirugía y en el 6,7% de los pacientes del grupo TAVR (cociente de riesgos, 1,11; IC del 95%, 0,63 a 1,94) ( Figura 3D ). La incidencia de deterioro valvular estructural en estadio 2 o 3 pareció ser similar en los dos grupos (Fig. S16). A los 7 años, el 73,4% de los pacientes del grupo TAVR y el 75,0% de los pacientes del grupo de cirugía estaban vivos sin falla de la válvula bioprotésica.
Puntos finales funcionales y de salud
El porcentaje de pacientes que estaban vivos con síntomas de clase I o II de la New York Heart Association (NYHA) a los 7 años fue del 72,9 % en el grupo TAVR y del 75,9 % en el grupo de cirugía (Fig. S17). El estado de salud específico de la enfermedad a los 7 años pareció ser similar en los dos grupos, con una puntuación media del KCCQ-OS de 84,9 en los pacientes del grupo TAVR y de 86,2 en los pacientes del grupo de cirugía (Fig. S18A). A los 7 años, 233 de 395 pacientes (59,0 %) en el grupo TAVR y 210 de 332 pacientes (63,3 %) en el grupo de cirugía estaban vivos con una puntuación del KCCQ-OS superior a 75 (Fig. S18B); el 65,5 % y el 66,6 %, respectivamente, estaban vivos con una puntuación del KCCQ-OS superior a 60 con una disminución de 10 puntos o menos desde el valor inicial.
Discusión
Tras 7 años de seguimiento en el ensayo PARTNER 3, la incidencia de muerte, accidente cerebrovascular o rehospitalización relacionada con el procedimiento, la válvula o insuficiencia cardíaca (el primer criterio de valoración principal compuesto, que no fue jerárquico) y la incidencia de muerte, accidente cerebrovascular incapacitante, accidente cerebrovascular no incapacitante y el número de días de rehospitalización (el segundo criterio de valoración principal compuesto, que fue jerárquico) fueron similares en los grupos de TAVR y cirugía. El tiempo medio restringido de supervivencia libre de eventos a lo largo de 7 años en el análisis del primer criterio de valoración compuesto fue mayor en el grupo de TAVR, un hallazgo que posiblemente se relacionó con la diferencia entre grupos en la rehospitalización. Tras el primer año, las diferencias en los eventos del criterio de valoración principal, que inicialmente favorecieron a TAVR, se atenuaron con el tiempo. La durabilidad de la válvula bioprotésica a los 7 años, incluida la incidencia de reintervención valvular aórtica, también pareció ser similar en ambos grupos. Entre los criterios de valoración secundarios clave, la fibrilación auricular de nueva aparición fue menos frecuente en el grupo TAVR, mientras que la insuficiencia aórtica paravalvular, la trombosis valvular, el bloqueo de rama izquierda de nuevo inicio y la implantación de marcapasos fueron menos frecuentes en el grupo quirúrgico. Los hallazgos funcionales y de salud, así como el porcentaje de pacientes con vida y buen estado a los 7 años, fueron similares en ambos grupos.
TAVR ahora se acepta como una terapia alternativa para pacientes elegibles con estenosis aórtica severa y sintomática. 1,2 Estudios aleatorizados recientes también han sugerido que se haga un cambio en el manejo clínico de la estenosis aórtica severa y asintomática, con énfasis en los beneficios de la derivación temprana y el reemplazo rápido de la válvula aórtica. 2,25–27 Dado que los pacientes de bajo riesgo son generalmente más jóvenes, se necesita un seguimiento a largo plazo para evaluar los resultados clínicos tardíos y la durabilidad de la válvula para informar las decisiones de atención del paciente de por vida. 28 Los resultados de cinco años de estudios aleatorizados que compararon TAVR con cirugía en pacientes de bajo riesgo mostraron resultados clínicos y durabilidad de la válvula similares. 14,15 Este informe de los resultados a 7 años del estudio PARTNER 3 extiende estos hallazgos, al no mostrar diferencias entre los grupos en ninguno de los puntos finales primarios compuestos ni en sus componentes individuales. Un hallazgo consistente en los análisis de seguimiento de PARTNER 3 ha sido una atenuación de la diferencia intergrupal en los eventos del criterio de valoración principal, lo que favorece la TAVR sobre la cirugía durante el primer año, sin que se observaran diferencias intergrupales durante un seguimiento más prolongado. Se produjo un mayor número de muertes, tanto por causas cardiovasculares como no cardiovasculares, entre el primer y el séptimo año entre los pacientes asignados a TAVR que entre los asignados a cirugía. También se observó un mayor número de accidentes cerebrovasculares y rehospitalizaciones en el grupo TAVR que en el grupo quirúrgico después del primer año. Quizás los beneficios iniciales de un tratamiento TAVR menos invasivo, con una reducción de las complicaciones perioperatorias, se vieron contrarrestados por una mayor vulnerabilidad a los eventos adversos tardíos en los pacientes de bajo riesgo.
La mayoría de las válvulas aórticas bioprotésicas quirúrgicas son duraderas más allá de los 10 años, 20,21 pero varias mostraron un deterioro estructural valvular temprano y acelerado (entre 5 y 10 años), lo que resultó en tasas de reintervención valvular más altas de lo esperado. 29,30 Aunque se observó un aumento en el fallo de la válvula bioprotésica y la reintervención de la válvula aórtica entre los años 5 y 7 en el ensayo PARTNER 3, los resultados parecieron ser similares en los grupos de TAVR y cirugía, la tasa de aumento fue consistente con los hallazgos esperados para bioprótesis quirúrgicas duraderas, 20,21 y los gradientes valvulares ecocardiográficos se mantuvieron estables en ambos grupos de tratamiento durante todo el seguimiento. La regurgitación paravalvular leve, moderada o grave, que ocurrió con mayor frecuencia después de TAVR que después de la cirugía, no se asoció con un aumento de la mortalidad ni una reducción de la durabilidad de la válvula. Estos hallazgos favorables de durabilidad para TAVR con balón expandible y cirugía a los 7 años se observaron en una gran cohorte de ensayo aleatorizado con evaluaciones ecocardiográficas seriadas y resultados clínicos adjudicados.
La mayoría de los resultados de los criterios de valoración secundarios del ensayo PARTNER 3 a los 7 años fueron coherentes con evaluaciones anteriores a los 5 años. Se observó fibrilación auricular de nueva aparición en menos pacientes sometidos a TAVR que en pacientes sometidos a cirugía, mientras que se observaron anomalías de la conducción, regurgitación paravalvular y trombosis valvular en menos pacientes sometidos a cirugía. El aumento de la trombosis valvular durante los primeros años en el grupo TAVR parece haberse estabilizado en el seguimiento posterior, sin consecuencias clínicas tardías de trombosis valvulares previas. Una observación inesperada en el seguimiento tardío fue un mayor número de infartos de miocardio espontáneos entre 5 y 7 años después del procedimiento entre los pacientes sometidos a TAVR que entre los sometidos a cirugía, lo que resultó en una mayor incidencia de revascularizaciones tardías. Las posibles explicaciones incluyen una menor incidencia de revascularización completa perioperatoria con TAVR que con cirugía en pacientes con enfermedad coronaria concomitante, cambios en la dinámica del flujo coronario con válvulas SAPIEN 3 que contribuyeron a la aceleración de las estenosis coronarias, o simplemente un hallazgo aleatorio. La mayor incidencia de infartos de miocardio tardíos con TAVR se vio compensada por la mayor incidencia de infartos de miocardio tempranos con cirugía, de modo que, en general, la incidencia de eventos fue similar en ambos grupos.
Los resultados informados por los pacientes continuaron siendo favorables después de 7 años, con puntuaciones KCCQ-OS similares y mantenidas en ambos grupos. Tanto en el grupo TAVI como en el grupo quirúrgico, la mayoría de los pacientes seguían vivos con síntomas de clase I o II de la NYHA y puntuaciones KCCQ-OS superiores a 75.
Las principales limitaciones de este ensayo se han discutido previamente. 12-14 Este informe ayuda a abordar las preocupaciones de un seguimiento inadecuado a largo plazo; se planea un informe final a los 10 años. Otras limitaciones incluyen las restricciones de una población de ensayo cuidadosamente definida, que excluyó a los pacientes con factores anatómicos o clínicos que impidieron el acceso transfemoral o aumentaron el riesgo de complicaciones asociadas con TAVR o cirugía. Como se informó anteriormente, el porcentaje desproporcionado de pacientes en el grupo de cirugía que se retiraron del ensayo puede tener hallazgos potencialmente sesgados. Para ayudar a abordar los datos faltantes, se realizó un barrido del estado vital, y los datos de este barrido redujeron la diferencia aparente entre grupos en la mortalidad. Sin embargo, un barrido del estado vital no puede corregir posibles sesgos en el subregistro de eventos no fatales importantes. Los modelos predictivos para explicar mejor la acumulación de eventos en exceso durante el seguimiento tardío en el grupo TAVR están más allá del alcance de este artículo. Por último, las evaluaciones de seguimiento a largo plazo en pacientes mayores con múltiples afecciones coexistentes están sujetas a la influencia de eventos confusos y competitivos que no están relacionados con la TAVR o la cirugía.
Entre los pacientes con estenosis aórtica grave y sintomática con bajo riesgo quirúrgico que se sometieron a TAVR o cirugía, la incidencia a los 7 años de seguimiento de muerte, accidente cerebrovascular o rehospitalización relacionada con el procedimiento, la válvula o insuficiencia cardíaca (el primer punto final primario compuesto); la incidencia de muerte, accidente cerebrovascular incapacitante, accidente cerebrovascular no incapacitante y el número de días de rehospitalización (el segundo punto final primario compuesto); y la durabilidad de la válvula bioprotésica parecieron ser similares en los dos grupos.
En 1982, Joe Bain fue designado Miembro Distinguido de la AEA, con una declaración adjunta que se refería a él como «el padre indiscutible de la economía moderna de la Organización Industrial». El paradigma Estructura-Conducta-Desempeño que Bain desarrolló y desplegó había sido el marco central de la organización industrial durante dos décadas, y tuvo un impacto significativo en la política de competencia desde la década de 1950 hasta la de 1970. Y, sin embargo, en el momento de la designación de Bain como Miembro Distinguido, la organización industrial se estaba alejando de SCP y, en cambio, se basaba en una base de teoría de juegos. Este ensayo considera qué hizo que el marco SCP fuera tan influyente, qué deficiencias identificaron los economistas en el marco que causaron el cambio a la «nueva OI» a fines de la década de 1970 y qué contribuciones duraderas de Bain le valieron el reconocimiento como el «padre indiscutible de la economía moderna de la organización industrial».
1 Orígenes de SCP
El paradigma Estructura-Conducta-Desempeño surgió de Harvard en la década de 1930. La etiqueta «Organización Industrial» para un subcampo distinto de la economía también nació en este momento, y la Asociación Económica Estadounidense reconoció la organización industrial como una subdivisión de la economía en 1941 (Mosca 2016; Phillips y Stevenson 1974). Hasta este punto, los trabajos de investigación y los cursos de economía tenían en sus títulos términos como: servicios públicos, fideicomisos, corporaciones, agricultura, marketing, etc. Un tema se discutiría en profundidad, pero sin mucha integración con la teoría económica y sin un marco unificador. Esto cambió una vez que SCP ofreció un paradigma único bajo el cual se podían analizar varios problemas industriales.
durante gran parte de su carrera, recibiendo la titularidad en el Departamento de Economía en 1936. Edward H. Chamberlin, quien recibió su Ph.D. de Harvard en 1927, también estaba en Harvard, y fue la interacción entre Mason y Chamberlin lo que inspiró este nuevo enfoque analítico para el estudio de la industria. De particular importancia fue la publicación del libro de Chamberlin The Monopolistic Theory of Competition en 1933, el mismo año en que Joan Robinson publicó su libro sobre el mismo tema (Chamberlin 1933; Robinson 1933). Estos dos libros abrieron una nueva vía de investigación económica para los mercados que se parecía a algo entre los dos polos de la competencia perfecta y el monopolio puro. Mason viajó por esta nueva avenida con aún «mayores avances en el mundo real», atraído por metodologías empíricas y relevancia de políticas públicas (Grether 1970, p. 83). La combinación de teoría y empírica de Mason estimuló un programa de investigación que siguió su enfoque de analizar las empresas en sus propias estructuras de mercado reales en lugar de un mercado representativo, y su marco de la estructura del mercado que actúa sobre los resultados del mercado (Phillips y Stevenson 1974, p. 339). Los estudios de Mason en este programa de investigación se recopilaron en su obra de 1957 Economic Concentration and the Monopoly Problem (Mason 1957).
Este entorno en Harvard en la década de 1930 impulsó a un grupo de economistas a dar forma a un marco unificado, impulsado empíricamente pero integrado con la teoría, para el estudio de mercados imperfectamente competitivos. El erudito más importante inspirado por estas ideas fue Joe Staten Bain, quien las impulsó más científica y empíricamente que nadie. Después de recibir una licenciatura de UCLA en 1935, Bain fue a Harvard para estudiar economía. Recibió una maestría en 1939 y un doctorado en 1940, mientras enseñaba en el Departamento de Economía de Harvard de 1936 a 1939. Los asesores de Bain mientras estuvo en Harvard fueron Joseph Schumpeter, Edward Chamberlain, Edward Mason. Mason, en particular, tuvo una influencia significativa en Bain, quien escribió en el prefacio de su libro de texto de 1959: «se debe reconocer una obligación primaria al profesor E. S. Mason de Harvard, quien en gran parte creó y desarrolló el campo moderno de la Organización Industrial y quien me introdujo en él en la década de 1930» (Bain 1959, p. x). Después de graduarse de Harvard, Bain obtuvo un puesto de profesor en la Universidad de California en Berkeley, donde permanecería hasta que se jubiló en 1975 (Shepherd 2017).
Después de Mason y Bain hubo muchos académicos más jóvenes que trabajaron para crear el cuerpo de investigación conocido como la literatura Estructura-Conducta-Performance, y entre los más importantes para esa literatura se encontraba Leonard W. Weiss (Audretsch y Siegfried 1995; Scherer 1995). «Si bien Edward Mason introdujo algunos de los conceptos fundamentales, y Joe Bain estableció el marco original, se necesitó la minuciosa investigación de una generación más joven de académicos para implementar la agenda concebida por primera vez por Mason y Bain. Y, entre esos académicos, Leonard Weiss contribuyó con algunos de los estudios más originales e innovadores que relacionan la estructura del mercado y la conducta de la empresa con el desempeño económico posterior» (Audretsch y Siegfried 1995, p. 121). Weiss, quien asistió a la Universidad de Columbia para realizar estudios de posgrado en economía después de servir en la marina, no fue estudiante directo de Bain o Mason.1 Pero se involucró en el programa de investigación, y la mayor parte de su trabajo publicado cayó bajo el programa de investigación SCP. Después de enseñar en algunas instituciones, Weiss se mudó a la Universidad de Wisconsin en 1961 y permaneció allí hasta que se jubiló en 1990.
Estos individuos establecieron gran parte del formato intelectual para el programa de investigación de SCP y, por lo tanto, también para el campo de la organización industrial de las décadas de 1940 a 1970.
2 Elementos clave del paradigma SCP
En la investigación de CPS, los elementos técnicos determinaban la estructura de un mercado, que a su vez influía en el comportamiento de las empresas (conducta) y en los resultados del mercado en términos de precios y producción (rendimiento). El trabajo de Bain en la década de 1940 culminó en dos libros emblemáticos, Barriers to New Competition publicado en 1956 y Industrial Organization en 1959 (Bain 1956; Bain 1959). Industrial Organization es un libro de texto que expone cómo Bain abordó los problemas del análisis de la industria. Un objetivo clave en este trabajo fue explicar la forma en que se determinaban los precios en mercados imperfectamente competitivos. Bain utilizó como unidad de análisis la industria o el grupo de empresas competidoras, en lugar de una sola empresa o el agregado de empresas de toda la economía. Con este marco, estaba estableciendo el alcance de la investigación como el análisis de equilibrio parcial de un solo «mercado», donde un mercado era delineado por un conjunto de empresas competidoras. Este análisis era distinto del análisis de la toma de decisiones interna de una empresa, que dejó al campo de la ciencia de la gestión. El campo de la organización industrial hoy hace uso de la misma unidad de análisis y alcance que Bain usó para enmarcar su investigación.
Si bien Bain se basó en la teoría económica, y específicamente en la teoría de precios a priori, para conceptos e hipótesis, el programa SCP no fue uno de desarrollo y elaboración de la teoría en sí mismo. El libro de texto Organización industrial no está formulado en términos matemáticos. En cambio, el enfoque de Bain era empírico. «El énfasis está predominantemente en el estudio empírico sobre las cuestiones planteadas por dicha teoría, o en la implementación, aplicación y prueba crítica de dicha teoría» (Bain 1959, p. viii). Un esfuerzo importante de la investigación de SCP fue determinar a partir de la teoría qué hipótesis podrían probarse, qué predicciones de la teoría podrían evaluarse con los datos disponibles y cómo se podría lograr.
Dos elementos principales de la teoría económica de precios informaron el enfoque SCP. Primero fue el análisis teórico de los mercados atomísticos, oligopolísticos y monopolísticos. Esta es la idea de que en un mercado atomístico, las empresas son todas tomadoras de precios y los precios deben acercarse a los costos marginales. Los monopolistas fijan los precios y tienden a restringir la producción y aumentar los precios. Finalmente, el mercado oligopólico fue el más difícil de analizar, requiriendo más supuestos para ser teóricamente determinados. Bain discutió muchos resultados posibles en tales mercados, incluida la colusión expresa o tácita, la colusión imperfecta o la rivalidad de precios abiertos. El segundo elemento clave de la teoría de precios para el programa SCP fue la diferenciación de productos, que van desde productos homogéneos hasta diferenciados. El reconocimiento de la diferenciación de productos abrió nuevas dimensiones teóricas de las políticas de precios y la conducta del mercado. Esta fue la etapa teórica en la que los investigadores de SCP pretendían llevar la teoría a los datos.
Los investigadores de SCP encontraron que los análisis transversales son un enfoque empírico fructífero. La búsqueda fue de generalizaciones sobre las relaciones entre estructura y conducta, por un lado, y rendimiento, por otro, y los estudios transversales fueron susceptibles de poder descubrir tales relaciones estadísticas. Esto se logra en dos pasos. La primera tarea que Bain identificó para el programa SCP fue «identificar, describir y clasificar los tipos significativamente diferentes de estructura y conducta que se encuentran en los mercados de bienes y servicios» (Bain 1959, p. 3). La segunda tarea consistía en encontrar empíricamente asociaciones o incluso relaciones causales desde la estructura y la conducta hasta el rendimiento. El interés final era la política pública y poder informar la formulación de políticas para que los mercados condujeran a los resultados más deseables.
La parte de «conducta» de estructura-conducta-desempeño es importante y recibe una cantidad significativa de atención. Esto incluye el grado en que las empresas de una industria actúan de forma independiente o interdependiente o incluso en connivencia, y si las empresas se involucran en políticas que pueden considerarse «tácticas depredadoras» o «tácticas de exclusión». Sin embargo, Bain también reconoce que la parte de conducta es difícil de observar en los datos y, por lo tanto, difícil de precisar empíricamente. Por lo tanto, en la práctica, el trabajo empírico en el marco del CPS se centró en las asociaciones entre la estructura del mercado y el desempeño del mercado, dejando «la conducta sustancialmente sin determinar» (Bain 1959, p. 295). En la medida en que se extraían conclusiones sobre la conducta, tendían a provenir de estudios de casos de industrias individuales. El texto de Bain analiza las bombillas, el aceite, los cigarrillos y el acero para trazar algunas tendencias generales, a saber, que la concentración muy alta del vendedor parece estar relacionada con acciones interdependientes sin colusión, más que la concentración moderada del vendedor. Cuando hay evidencia de colusión, tiende a ser una colusión imperfecta. Y que las barreras de entrada no parecen tener mucho efecto sistemático en la conducta.
La cuestión analítica más importante en el marco de SCP, entonces, fue cómo la estructura del mercado se relacionó con el desempeño del mercado en datos transversales de la industria. Sobre esta cuestión, Bain afirmó que la evidencia empírica mostraba una relación definitiva de que «la alta concentración de vendedores tiende a estar conectada con tasas sustancialmente más altas de exceso de ganancias que la concentración moderada o baja de vendedores» (Bain 1959, p. 412). Pero esta no era una relación lineal; En cambio, hubo un grado crítico de concentración de vendedores, con el umbral en el 70 por ciento del mercado controlado por las 8 empresas más grandes. Por encima de este umbral, las ganancias de las empresas fueron mucho más altas, con un promedio del 11,8 por ciento, en comparación con el 7,5 por ciento en las industrias con concentración por debajo de este umbral. Dentro de cada grupo, la tasa de ganancia no estaba relacionada con la concentración. Para Bain, esto sugería que había dos tipos de oligopolistas en la economía: los suficientemente concentrados como para que las políticas de precios monopolísticos suelen tener éxito, y los suficientemente desconcentrados como para que se produjera una aproximación a los precios competitivos.
Un segundo hallazgo principal en los estudios transversales fue que las industrias con barreras de entrada muy altas tenían «tasas de ganancia promedio claramente más altas que las industrias protegidas por barreras de entrada más bajas» (Bain 1959, p. 414). Bain alegó que los efectos de las barreras a la entrada eran distinguibles y separados de la influencia de la concentración de vendedores. Finalmente, Bain señaló que las industrias con tasas de ganancia promedio muy altas también eran las industrias con un grado muy alto de diferenciación de producción, como automóviles, licores, cigarrillos, máquinas de escribir y plumas estilográficas de alta calidad.
Para Leonard Weiss, las dos predicciones principales del paradigma SCP eran «(1) que la concentración facilitará la colusión, ya sea tácita o explícita, y (2) que a medida que aumenten las barreras de entrada, aumentará igualmente el margen óptimo de precio-costo de la empresa o empresas líderes» (Weiss 1979, p. 1105). Señaló que tanto Edward Chamberlain como George Stigler «predijeron que la efectividad de la colusión y, por lo tanto, el nivel de los márgenes de precio-costo aumentarán con la concentración» (p. 1106). Revisando numerosos estudios empíricos en una amplia variedad de industrias, concluyó que «En resumen, esta evidencia muestra que la concentración realmente marca una diferencia en los precios y en las ganancias» (p. 1115).
3 Implicaciones políticas de la investigación sobre el CPS
Las implicaciones políticas de estos hallazgos fueron, en primer lugar, preservar y crear estructuras de mercado no más que moderadamente concentradas. Esto se debe a que la concentración muy alta de vendedores apareció en los datos como generalmente propicia para un desempeño deficiente, sin compensar las ventajas en otras dimensiones del desempeño del mercado. En segundo lugar, la reducción de las altas barreras de entrada debería mejorar el rendimiento, aunque muchos reconocieron que la reducción de las barreras de entrada puede ser difícil de lograr a través de políticas.
Al evaluar las políticas de competencia en los Estados Unidos a través de la lente del SCP, Bain encontró que la ley era deficiente. «Si nuestro objetivo general es un desempeño competitivo viable en todo el ámbito económico, podemos decir que las leyes antimonopolio existentes son considerablemente mejores que ninguna ley de este tipo, pero que se han quedado significativamente cortas en la tarea de suprimir total o ampliamente las tendencias de desempeño monopolístico en la economía» (Bain 1959, p. 533). Las deficiencias en materia antimonopolio no se debieron a una aplicación laxa. «La mayor dificultad parece residir en el contenido de las leyes y en su interpretación judicial» (Bain 1959, p. 533).
Pero Bain no vio la necesidad de cambios radicales o radicales en las leyes antimonopolio.2 Consideraba que la ley antimonopolio era aceptable y útil, y una mejor alternativa a las regulaciones gubernamentales directas. Entonces, en lugar de cambios radicales, se centró en mejorar las políticas existentes a través de revisiones o elaboraciones de los estatutos actuales.
La literatura de SCP inspiró propuestas para la revisión de la política antimonopolio centradas en un tema clave: la principal deficiencia de la Ley Sherman es que es una ley «orientada a la conducta» (Bain 1959, p. 607). Es decir, la ofensa básica contra la ley es la conducta del mercado que excluye a los competidores. Pero esto significa que un mercado monopolístico con un desempeño indeseable solo puede ser atacado indirectamente, presentando a las empresas monopólicas como si tuvieran una conducta depredadora o excluyente. No había margen en la ley para atacar directamente a una empresa por tener una posición dominante en el mercado. Demostrar que una empresa ha llevado a cabo tal conducta es más difícil que demostrar directamente que un mercado es monopolístico en un sentido estructural. Además, los litigios centrados en la conducta eran necesariamente largos y costosos. Por lo tanto, la ley dejó una gran ambigüedad sobre qué conducta puede y no puede emprender una empresa.
Este marco sugirió a Bain tres vías para el cambio legislativo, que también se propusieron en Antitrust Policy, A Legal and Economic Analysis de Kaysen y Turner 1959 (un libro para el que Edward Mason escribió el prefacio). En primer lugar, sugirió que la ley podría establecer que las situaciones estructurales con tendencias monopólicas deberían ser generalmente ilegales.
«sin referencia particular a la conducta del mercado a través de la cual se ha creado, mantenido y explotado la estructura indeseable» (Bain 1959, p. 608). En segundo lugar, pensaba que el estándar de responsabilidad debería explicarse con suficiente detalle para limitar la discreción de los tribunales. Y en tercer lugar, la ley debe instruir a los tribunales que la disolución debe ser el remedio típico para el monopolio ilegal, a menos que haya efectos secundarios adversos significativos de la disolución o exista un mejor remedio alternativo.
Weiss también pidió un cambio sustancial en la ley que permitiría la disolución en industrias con concentración extrema, incluso cuando no se haya demostrado una conducta anticompetitiva. «Mi propuesta es que los procedimientos de disolución continúen requiriendo una participación de mercado de un mercado relevante lo suficientemente alta y persistente como para que la empresa pueda considerarse razonablemente dominante, tal vez una participación del 50% o más de un mercado sin rival cercano, pero que se elimine el requisito aparente de conducta anticompetitiva» (Weiss 1979, p. 1140). Weiss pensó que una empresa dominante debería poder ofrecer como defensa pruebas de que su posición dominante se debía a economías de escala o patentes válidas, y que tal política estaría bien fundamentada en la teoría y la evidencia económicas. «La adopción de tal estándar por parte de los tribunales o del Congreso parece ser una reforma muy deseable de la ley de monopolización» (p. 1140).
Joe Bain, Leonard Weiss y otros defensores pensaron que tales revisiones a la ley antimonopolio conducirían a una política antimonopolio más conveniente y efectiva, que podría atacar más directamente el problema del monopolio. Bain también consideró que los recursos actuales para la aplicación de la ley antimonopolio eran insuficientes y pensó que se justificaba aumentar el presupuesto general de la División Antimonopolio varias veces los niveles actuales. Y aprobó el uso de litigios a través de los tribunales como medio de ejecución. No consideró justificado un cambio hacia los procedimientos administrativos como en la Comisión Federal de Comercio para cuestiones antimonopolio. De hecho, Bain incluso sugirió trasladar toda la aplicación de la ley antimonopolio al Departamento de Justicia y dejar a la FTC con una jurisdicción de solo métodos desleales de competencia. Pero debido a que los tribunales generalistas a menudo estaban mal equipados para tratar los problemas muy especializados y complicados de las demandas antimonopolio, sugirió un sistema judicial separado con conocimiento y experiencia especializados para tratar solo con antimonopolio. Esto «sería más eficiente, consistente y justo que el sistema que tenemos hoy» (Bain 1959, p. 615).
4 Crecimiento y eficiencia
Aunque el paradigma SCP encontró que los niveles muy altos de concentración condujeron a un desempeño deficiente del mercado, los académicos en este programa de investigación reconocieron absolutamente los beneficios de las economías de escala.3 Joe Bain describió que los cambios estructurales que conducen a una mayor concentración deberían, como norma, ser tolerados como la realización de una mayor eficiencia en la economía. Los responsables de la formulación de políticas necesitaban asegurarse de que se lograran eficiencias reales, pero los casos en los que la concentración aumentadas sin eficiencia eran más la excepción que la regla. Y, de hecho, una de las preocupaciones más claras de Bain era que las pequeñas empresas a veces tenían suficiente poder político para obtener regulaciones solo para protegerse a sí mismas: «los tipos de interferencia buscados y obtenidos normalmente implican limitar la competencia para preservar a los competidores» [énfasis en el original] (Bain 1959, p. 440).
De hecho, Bain dedicó una gran cantidad de espacio en su libro de texto (casi diez páginas) a describir los cambios estructurales en la venta minorista y distribución de comestibles desde la Primera Guerra Mundial. Este período vio un cambio radical en la estructura del comercio minorista de comestibles con el surgimiento de las cadenas de supermercados, que apenas existían en la década de 1920 pero se extendieron por todo el país en la década de 1950. Había preguntas sociales y políticas sobre una transformación tan rápida del sector. En la evaluación de Bain: «El peso de la evidencia respalda firmemente la afirmación de que, en comparación con los pequeños minoristas y mayoristas no integrados que ocupaban la mayor parte del mercado antes de ingresar, las grandes cadenas de tiendas eran notablemente más eficientes. A través de las ventajas de la integración y la gestión a gran escala, lograron costos operativos sustancialmente más bajos que los independientes de estilo antiguo …» (Bain 1959, p. 445). Bain reconoció que una parte de los costos más bajos de los insumos probablemente se debió a que las grandes cadenas explotaron la energía del monopsonio, pero que «la reducción sustancial en los costos operativos reflejó una ganancia real en la eficiencia» (445). Las cadenas podían vender entre un 10 y un 15 % por debajo de los precios de la competencia independiente y seguir obteniendo beneficios. Esto, a su vez, estimuló a las pequeñas empresas a aumentar la eficiencia en respuesta, por lo que «la revolución estructural en cuestión fue en la red un cambio favorable» (445).
Lo que preocupaba bastante a Bain eran las regulaciones gubernamentales que protegían a los pequeños independientes y, por lo tanto, impedían la realización de economías de escala. Esto incluía leyes de impuestos contra las cadenas de tiendas, la prohibición de las ventajas discriminatorias de precios de compra de los grandes compradores, como se especifica en la Ley Robinson-Patman de 1936, y la fijación local de precios mínimos al por menor. Bain favoreció una derogación total de la Ley Robinson-Patman de 1936. Fue bastante implacable en su crítica de esa ley, escribiendo que «el vigor y la eficacia generales de la competencia de precios probablemente se han reducido por la aplicación de la Ley Robinson-Patman» (Bain 1959, p. 619). Agregó que los efectos de estas intervenciones gubernamentales no han sido tan nocivos como se podría haber temido, solo porque no funcionaron bien para lograr sus intenciones; Los minoristas se integraron con los proveedores para evitar cargos por discriminación de precios y ofrecieron productos de marca privada para evitar el mantenimiento de los precios de reventa.
Leonard Weiss también reconoció que una eficiencia importante a considerar en las revisiones de fusiones era la posibilidad de disminuir la «capacidad subóptima» de una industria, que es la condición en la que algunas plantas son demasiado pequeñas para ser eficientes. Bain había demostrado que el tamaño de la franja subóptima no estaba relacionado con la concentración, pero la nueva evidencia en el trabajo de Weiss y
F. M. Scherer sobre las relaciones entre la concentración y el grado de capacidad subóptima llevó a Weiss a reconsiderar sus puntos de vista. «Ahora parece que una mayor concentración crea ganancias sociales en forma de una capacidad menos subóptima, por lo que la política de fusiones debe compensar esa ganancia con las pérdidas sociales causadas por una colusión más efectiva» (Weiss 1979, p. 1117)4
Dada la atención prestada a las economías de escala y la capacidad subóptima de las pequeñas empresas, tal vez sea inmerecido que hoy en día el paradigma de CPS tenga la reputación de ser sólo un programa de desconcentración que rara vez reconoce eficiencias.
5 Batallas con la Escuela de Chicago
Mientras que la Primera Escuela de Chicago de las décadas de 1930 y 1940, ejemplificada por los escritos de Henry Simons, era enfáticamente antimonopolista, la Segunda Escuela de Chicago posterior a la Segunda Guerra Mundial estaba igualmente en contra de la intervención del gobierno, incluso por razones de política antimonopolio o de competencia.5 Esto puso a los académicos de la escuela de Chicago de las décadas de 1950 y 1960 en desacuerdo con los investigadores en el paradigma SCP.
La escuela de Chicago atacó el programa SCP en dos puntos principales, uno empírico y otro teórico. En el frente empírico, los académicos de la escuela de Chicago argumentaron que el SCP tenía un problema de endogeneidad masivo, de modo que sus resultados empíricos no eran válidos. En lugar de una estructura de mercado que condujera al rendimiento, la escuela de Chicago argumentó que la causalidad iba en sentido contrario (Brozen 1971; Demsetz 1973). El desempeño del mercado de las empresas en la industria afectó la estructura del mercado. Las empresas eficientes pudieron crecer más rápido que sus rivales menos eficientes, y estas empresas eficientes también fueron más rentables porque sus costos eran más bajos.6 Las correlaciones encontradas en estudios transversales de la industria eran imposibles de interpretar como problemas competitivos y no podían formar una base sobre la cual formar políticas públicas.
El segundo ataque a SCP fue teórico. Los académicos de la escuela de Chicago argumentaron que los mercados tendían rápidamente hacia equilibrios a largo plazo que eran aproximadamente competitivos. Si este equipo tuviera empresas con cantidades significativas de poder de mercado persistente, un nuevo participante podría ingresar de manera rentable. Si bien podían existir barreras de entrada, era probable que fueran pequeñas y fugaces. Y por lo tanto, el poder de mercado también tendía a ser fugaz. La base de estos argumentos fue lo que los académicos de Chicago llamaron una nueva y rigurosa teoría de precios. Acusaron al «viejo IO» de Harvard de estar vagamente basado en la teoría, y argumentaron que un enfoque teórico riguroso conduciría de hecho a las conclusiones lógicas opuestas.
Richard Posner, reflexionando sobre la economía de la organización industrial de las décadas de 1950 y 1960, describió el campo como «no teórico, descriptivo, ‘institucional’ e incluso metafórico… El resultado fue que la organización industrial proponía regularmente proposiciones que contradecían la teoría económica» (Posner 1979, p. 928). En opinión de los defensores de la escuela de Chicago, se necesitaba una aplicación rigurosa de la teoría de los precios para remediar el campo de la IO. Conductas como depredadoras por encima de 35 o la proporción de cuatro empresas por encima de 50 y no deberíamos impugnar las fusiones horizontales a menos que afecten a empresas que ocupan el primer o segundo lugar en el mercado o que ocuparían el primer o segundo lugar después de la fusión. Según estos criterios, muchos de los casos de fusión horizontal que llegaron a la Corte Suprema en la década de 1960 se decidieron de manera demasiado estricta» (Weiss 1979, p. 1119).
5 Para un excelente ejemplo de la perspectiva de la Primera Escuela de Chicago, véase Simons 1934. Para obtener más información sobre los puntos de vista cambiantes de la escuela de Chicago sobre cuestiones de antimonopolio y monopolio, consulte Horn 2011, Martin 2007 y Medema 2011.
6Scherer 1995 relata cómo «en una contienda de pesos pesados, Weiss y Demsetz fueron reunidos por la Facultad de Derecho de Columbia para debatir este ‘nuevo aprendizaje'» (p. 131), y aunque Weiss admitió varios de los puntos de Demsetz, Weiss luego propuso pruebas para la hipótesis contendiente y, al final, se apoyó una «variante modificada del paradigma estructura-conducta-rendimiento» (p. 133).
Se demostró que la fijación de precios y la vinculación que habían preocupado a los estudiosos de la competencia eran, con la aplicación de la teoría de los precios, irracional de emprender. De hecho, al seguir la teoría de los precios hasta sus conclusiones, Aaron Director y los defensores de la Segunda Escuela de Chicago encontraron que «surge una conclusión de gran importancia para la política antimonopolio: las empresas no pueden, en general, obtener o aumentar el poder de monopolio mediante la acción unilateral, a menos, por supuesto, que estén irracionalmente dispuestas a intercambiar ganancias por posición» (Posner 1979, p. 928).
Para Posner, otra confusión que fue resuelta por la teoría de precios fue el concepto de barreras de entrada. Supongamos que cuesta $ 10 millones construir una planta eficiente para servir a un mercado. Posner argumentó que la perspectiva tradicional veía esta cantidad total como el obstáculo que un nuevo participante tendría que superar para competir al mismo nivel que las empresas establecidas. «¿Pero hay realmente un obstáculo?», pregunta (p. 929). Si la planta tiene una vida útil esperada de diez años, entonces el costo es de solo $ 1 millón por año. «Las empresas existentes asumen el mismo costo anual, asumiendo que planean reemplazar sus plantas. El nuevo participante, por lo tanto, no está en desventaja a ningún costo después de todo» (Posner 1979, p. 929).
Incluso los cárteles y la colusión se consideraban bastante benignos a través de la lente de la teoría de precios de la escuela Second Chicago. Los cárteles eran inestables, ya que las empresas miembro tenían incentivos para hacer trampa para obtener mayores ganancias; Además, debido a que las verdaderas barreras a la entrada eran insignificantes, los cárteles no podían sobrevivir durante largos períodos de tiempo. Si bien la colusión era una posibilidad, la teoría de los precios predijo que rara vez ocurriría, y cuando ocurrió, las consecuencias para el bienestar fueron pequeñas y probablemente menores que los costos de la aplicación. «En 1969, entonces, se había cristalizado una posición ortodoxa de Chicago (bien representada en los escritos de Robert Bork): solo la fijación explícita de precios y las fusiones horizontales muy grandes (fusiones con monopolio) eran dignas de seria preocupación» (Posner 1979, p. 933).
El argumento principal del ensayo de Posner de 1979 es que ya no tiene sentido hablar de una escuela de Chicago y una escuela de Harvard, ya que las ideas de ambos lados de ese debate anterior se han integrado en un único marco de consenso con una rigurosa teoría de precios como base. En un comentario sobre el ensayo de Posner, Richard R. Nelson discrepa con la caracterización de Posner, calificándola de «buena polémica a la antigua usanza disfrazada de la encuesta de un hombre razonable sobre la posición de consenso actual» (Nelson 1979, p. 949). Nelson argumenta que la historia de Posner ignora convenientemente los desarrollos recientes en la teoría económica, sobre modelos de señalización, costos de búsqueda del consumidor, información imperfecta y asimétrica, en resumen, la integración de la teoría de juegos en la economía:
Pero la teoría de los precios a la que se refiere Posner es la anticuada teoría de los precios de los libros de texto de hace veinte años. Lo que Posner no ve es que durante la última década más o menos una nueva teoría de precios está reemplazando a la antigua. Sugiero que la nueva teoría de precios probablemente proporciona un mejor apoyo para la vieja organización industrial que para lo que Posner llama la nueva. De hecho, las revistas están llenas de una literatura de organización industrial «nueva nueva» basada en la nueva teoría de los precios, viendo el problema de una manera que es más consistente con el viejo Harvard que con el nuevo Chicago. (Nelson 1979, pág. 949)Lo que Nelson señaló fue que en la década de 1970, la teoría de juegos comenzó a cambiar la organización industrial de manera fundamental que la llevó en una dirección muy diferente a la investigación programas del paradigma SCP o de la escuela de Chicago.
6 ‘Nueva OI’ y el legado de SCP
La teoría de juegos transformó la organización industrial de una manera tan fundamental en la década de 1970 que el campo sintió la necesidad de cambiar su nombre como la «nueva Organización Industrial». Como señaló Richard Nelson en 1979 y otros desde entonces, la introducción de información incompleta e imperfecta a través de modelos de teoría de juegos abrió la posibilidad de muchos tipos de conducta anticompetitiva que habían sido una preocupación para los estudiosos de SCP pero que la teoría de precios de Chicago había considerado imposible.7 Los marcos teóricos a los que los investigadores de SCP trataron de llevar a los datos asumieron implícitamente información perfecta y completa. La conducta anticompetitiva se discutió principalmente en estudios de la industria y no a través de modelos económicos axiomáticos. Una vez que Harasanyi y otros mostraron cómo la teoría de juegos permitía el modelado formal de la información en los mercados, y que los supuestos sobre la información eran críticos para los resultados de un modelo, no hubo vuelta atrás (Giocoli 2009).
Cuando el paradigma SCP se menciona hoy, a menudo se describe como muerto, desacreditado y difunto.8 Algunas críticas son válidas, incluso dado que las herramientas empíricas y teóricas disponibles para los economistas de IO a mediados de siglo estaban menos desarrolladas (Schmalensee 1989 proporciona una buena evaluación). Pero en contexto, el paradigma SCP abrió camino en la comprensión de las estructuras de mercado y las consideraciones económicas de la política de competencia.9
Una crítica válida al paradigma SCP es cómo consideraron las consecuencias de la diferenciación de productos para el análisis de mercado. Bain ciertamente no ignoró la diferenciación de productos; es una de las cuatro características clave del mercado descritas en su libro de texto, y el capítulo 7 del libro de texto dedica mucho tiempo a discutir los grados de diferenciación de productos en varias industrias de la economía estadounidense. En términos de la relación empírica con las ganancias: «las industrias en nuestra muestra de 20 con las tasas promedio de exceso de ganancias más altas durante los dos períodos de 5 años… también son todas las industrias con grados muy altos de diferenciación de producción (las que producen automóviles, licores, cigarrillos, máquinas de escribir y plumas estilográficas de calidad»7Por ejemplo: «Al igual que Pandora, que soltó los males del mundo y descubrió que no podían volver a cerrarse, la Segunda Escuela de Chicago invocó la teoría formal en su contienda con el enfoque SCP, y descubrió que no podía volver a cerrarlo. Ante el hecho de que los modelos de la teoría de juegos reproducen, a menudo, las conclusiones del paradigma S-C-P, la reacción de la Segunda Escuela de Chicago fue rechazar el uso de modelos de la teoría de juegos» (Martin 2007, p. 43); «Es crucial para nuestra historia darse cuenta de que, exactamente cuando el enfoque de Chicago hizo su gran avance, al convencer a cada vez más tribunales estadounidenses de la validez de los argumentos económicos que respaldan las explicaciones procompetitivas de varias conductas comerciales, supuestamente anticompetitivas. exactamente entonces, una serie de nuevos resultados en economía industrial parecían demostrar lo contrario, a saber, que bien podría haber una lógica anticompetitiva detrás de estas mismas conductas». (Giocoli 2009, p. 43).8«Dentro del campo de la organización industrial, el enfoque estructura-conducta-desempeño ha sido desacreditado durante mucho tiempo» (Berry, Gaynor y Morton 2019, p. 46); «La crítica del paradigma S-C-P ha sido efectiva. La política antimonopolio ha abandonado en gran medida las presunciones centrales del paradigma» (Orbach y Rebling 2012, p. 638)9Schamalensee 1989 adopta tal posición: «Los estudios de sección transversal tampoco logran ser persuasivos cuando ignoran problemas graves de medición… Estos problemas merecen ser tomados en serio pero, si se manejan con sensatez, no son tan graves como para hacer que el trabajo de sección transversal no tenga valor» (p. 952).
(Bain 1959, p. 415, énfasis en el original). Bain interpretó esta relación como una sugerencia de que la diferenciación de productos era perjudicial para los resultados del mercado, ya que se asociaba con altas tasas de ganancia, tal vez a través de mayores barreras de entrada o colusión tácita facilitada. Bain se negó a pensar en la diferenciación de productos como la mayoría lo hace hoy en día, que aumentar la variedad y satisfacer mejor las variadas preferencias de los consumidores son cosas que los consumidores valoran, y esas empresas obtienen mayores ganancias como consecuencia de servir mejor al mercado. Bain tampoco extrajo las implicaciones para considerar que el alto grado de diferenciación de productos podría implicar que diferentes delineaciones de mercado, con diferentes medidas de concentración, podrían ser la unidad de análisis más relevante que las que utilizó en las pruebas estadísticas.
Sin embargo, en su mayor parte, comprender el contexto del programa de investigación de SCP muestra que algunas críticas se basan en una caracterización demasiado simplista, y que las contribuciones de los investigadores de SCP han tenido un impacto duradero en empujar el campo de la organización industrial a donde está hoy. A mediados de siglo, se entendía que las industrias perfectamente competitivas de las empresas que tomaban precios lograrían ganancias cero, que los monopolios podían dictar el precio y obtener grandes ganancias, y que la estructura oligopólica era más complicada de modelar y probablemente en algún lugar entre esos dos polos. Pero no había evidencia empírica sobre esa relación teórica, y los investigadores de SCP fueron los primeros en responder algunas preguntas empíricas muy básicas: ¿cómo deberían los investigadores medir realmente la concentración de la industria? ¿cómo se debería medir realmente el desempeño del mercado? ¿cómo están cambiando estas medidas con el tiempo? y ¿existe alguna relación estadísticamente detectable entre los dos?10 Una vez que se realizaron y publicaron estos estudios empíricos, los economistas se vieron obligados a ampliar tanto la teoría como las técnicas econométricas para interpretar mejor los resultados.
Una de las razones por las que el paradigma SCP recibe críticas hoy en día parece deberse a la comprensión de que los investigadores de SCP adoptaron una postura firme sobre la causalidad desde la estructura hasta el rendimiento. Y ciertamente hay verdad en eso, ya que los investigadores de SCP pensaron que la estructura afectó el desempeño del mercado hasta cierto punto. Y además, esa fue una de las predicciones clave de las teorías de la competencia perfecta, el monopolio y el oligopolio de la época, donde los precios eran el resultado de equilibrio de un entorno de mercado determinado. Pero los investigadores de SCP reconocieron que la estructura del mercado también podía ser endógena, y que la estructura se veía afectada por las condiciones subyacentes de oferta y demanda, así como por la conducta firme. Bain describió que la estructura, la conducta y el desempeño del mercado son un «complejo de fenómenos interrelacionados» (p. 20). Y el propio Bain hizo contribuciones significativas al concepto de precios límite, que es un caso en el que la conducta afecta la estructura del mercado (Martin 2007, pp. 31-32).11 Una vez que uno considera el contexto en el que se llevó a cabo la investigación sobre el consumo y la producción de alimentos, y aprecia que su objetivo era descubrir patrones empíricos en la economía como un primer paso para conectar la teoría con la evidencia empírica, entonces la contribución del paradigma del desarrollo de la ciencia y la producción de sustancias y programas al desarrollo de la ciencia y la producción de los derechos humanos.10Después de criticar el paradigma SCP, Berry, Gaynor y Morton 2019 sugieren un enfoque de investigación que podría decirse que es lo que hizo el programa SCP: «Como punto de partida, podríamos tratar de establecer una línea de base descriptiva para el análisis, sin saltar a declaraciones causales. ¿Está aumentando la concentración en general en muchas empresas e industrias o en un número relativamente pequeño? ¿Están aumentando los márgenes contables? ¿Están subiendo los precios? ¿Cuáles son las correlaciones descriptivas entre estas variables? Las respuestas a estas preguntas a menudo pueden apuntar a áreas fructíferas para un estudio detallado, así como descartar preocupaciones que no están respaldadas por los hechos» (p. 48).11Martin 2007 describe el argumento de que el paradigma SCP tomó la estructura del mercado como exógena «una posición difícil de defender» (p.31).
La organización industrial se hace más evidente. El paradigma SCP ciertamente tuvo una influencia significativa durante su apogeo. En un escrito de 1970, Ewald Grether escribió que el enfoque SCP era entonces la base de gran parte del análisis y los juicios sobre antimonopolio en la FTC y el DOJ, influyó en las directrices de fusión emitidas en 1968, y «de mayor importancia, los tribunales, y especialmente la Corte Suprema de los Estados Unidos, se basan en gran medida en algunas de las hipótesis, resultados de investigación y generalizaciones de la literatura» (Grether 1970, p. 86). Leonard Weiss utilizó el marco SCP en su testimonio experto en nombre del Departamento de Justicia en su caso antimonopolio contra IBM, que comenzó en enero de 1969. En ese caso, el Departamento de Justicia alegó que IBM trató de monopolizar el mercado de sistemas informáticos de «propósito general». Weiss utilizó el marco SCP para demostrar que IBM era una empresa dominante, que estaba protegida por altas barreras de entrada y que había obtenido ganancias excepcionalmente altas (Weiss 1979, p.1124-1139).
Y también hay algunos legados duraderos de cómo el CPS dio forma al campo de la organización industrial. Las discusiones sobre las características y clasificaciones del mercado realizadas en Bain 1959 se mantienen muy bien hoy en día, como la identificación de cuatro características clave del mercado (concentración del vendedor, concentración del comprador, el grado de diferenciación del producto y las condiciones de entrada) y las discusiones detalladas de cada uno de estos elementos. El paradigma del CPS también tuvo una influencia duradera en las directrices sobre fusiones y las decisiones judiciales, al adoptar la posición de que la evidencia económica y la lógica pueden ser un insumo para determinar qué niveles de concentración son probables y poco probables que sean problemáticos. Otra esfera clave en la que el CPS tuvo una influencia duradera es en la definición del alcance de la investigación por el campo de la organización industrial en diversas dimensiones. Joe Bain dijo explícitamente que su enfoque se limitaría a resultados materiales estrechos, y que no iba a considerar el argumento de que «las grandes empresas concentradas socavan los cimientos de una democracia jeffersoniana». Reconoció que era una pregunta importante, pero la consideró fuera del alcance de su programa de investigación (Bain 1959, p. 21). Al tomar la unidad de análisis como la industria (es decir, un grupo competidor de empresas), Bain también estaba delineando su alcance de investigación tanto de la ciencia de la gestión, a la que dejó preguntas sobre la toma de decisiones internas de empresas individuales, como de la macroeconomía, a la que dejó preguntas sobre la economía en conjunto. Esta delineación ha sido en gran medida el foco de la mayoría de las investigaciones sobre organizaciones industriales desde entonces. Finalmente, hay algunas áreas en las que el programa SCP puede ser útil para apuntar el campo de IO hacia adelante. Un ejemplo podría ser el énfasis del SCP en el estudio de la colusión. Los investigadores de SCP reconocieron la dificultad de medir los efectos de la conducta y la colusión en particular, especialmente cuando la colusión podría ser tácita. Pero pensaron que era un elemento clave en el riesgo de concentración. Si la concentración facilitara que un mercado oligopolístico lograra un régimen de precios monopolístico, entonces este podría ser un mecanismo importante por el cual los mercados podrían producir resultados adversos. La nueva investigación de IO desde 1970 ha llevado a un enorme desarrollo en las herramientas para estudiar la conducta unilateral, pero con relativamente menos énfasis en el desarrollo de herramientas para medir y evaluar los efectos coordinados. La evidencia reciente sobre la coordinación sugiere que la colusión puede ser un problema importante en la economía (Miller, Sheu y Weinberg 2021; Kawai y Nakabayashi 2022; Kawai, Nakabayashi y otros. 2022).
Esta es un área que fue fundamental para el paradigma SCP, y que ahora quizás esté lista para un reexamen.
Dr. Carlos Alberto Díaz Profesor titular Universidad ISALUD.
La importancia de la continuidad de la atención en salud
Introducción
La continuidad de la atención en salud se posiciona como un pilar fundamental para garantizar resultados positivos y sostenibles en los pacientes. La interrupción de este proceso no solo afecta los tratamientos médicos, sino que también genera sentimientos de inseguridad y abandono tanto en los pacientes como en sus familias. Por este motivo, resulta esencial implementar estrategias que fortalezcan la conexión entre los diferentes niveles de atención y los actores involucrados, favoreciendo así una experiencia de cuidado más integrada y humana.
Causas y consecuencias de la discontinuidad
La discontinuidad de la atención es un evento complejo que puede ser originado por múltiples factores asociados a la gestión de salud. Entre ellos se encuentran condiciones inherentes al paciente, limitaciones en la cobertura, fallas organizativas del sistema de salud, barreras en el conocimiento y la falta de incentivos para mantener la continuidad. Los aspectos sociales, educativos, culturales y comunicacionales, así como los modelos mentales no compartidos entre los integrantes del equipo de salud y con los pacientes, también juegan un rol relevante.
La educación específica brindada a los pacientes antes del alta, ya sea desde internación, terapia intensiva a sala, o de ambulatorio a domicilio, es crucial. El alta debe ser entendido como un proceso que prepara al paciente para su nueva “vida”, evitando sorpresas y facilitando la adaptación. Cuando comienzan a aparecer problemas en las funciones mentales superiores, la familia suele negarlo inicialmente, y al hacerlo consciente, suele expresar: “yo lo traje bien”.
Factores que fragmentan la atención
El sistema de seguros prepagos puede incentivar la fragmentación, al permitir que el paciente elija de una cartilla profesional de manera libre e ineficiente. La expresión “usted recibió el alta médica” es una falacia, ya que generalmente solo se contiene el episodio, pero la enfermedad continúa. En este sentido, la continuidad en sistemas integrados resulta una tecnología costo-efectiva, al disminuir las re internaciones.
Los establecimientos de media estancia cumplen un rol asistencial importante, dedicando más tiempo y recursos a la rehabilitación y mejorando la aceptabilidad de los tratamientos. Sin embargo, existen obstáculos económicos: la falta de recursos para adquirir medicamentos fragmenta la atención. Para contrarrestar esto, la provisión de un kit de alta y medicación gratuita en la emergencia constituye una estrategia asistencial donde todos los actores (pacientes, profesionales y financiadores) resultan beneficiados.
Estrategias para fortalecer la continuidad
Fortalecer la continuidad implica acciones como la educación previa al alta, el uso de la telesalud, la preparación gradual para el alta, la inclusión activa de la familia, la identificación de un referente de cuidado, la instalación de niveles de alarma y pautas de control, la transmisión de valores, el uso de la historia clínica electrónica, la mejora en el acceso, y la comunicación fluida con el profesional de referencia. Pactar visitas de seguimiento y asegurar al paciente un lugar en la institución en caso de descompensación son aspectos especialmente valorados.
Es fundamental conformar un equipo de salud responsable del plan de continuidad en el lugar de origen del paciente y disponer de dispositivos de cuidados intermedios y transicionales.
Desafíos en la localización y adherencia
No debe interpretarse la continuidad como un argumento para incrementar ventas o retener “clientes”; se trata de garantizar la atención necesaria y contar con dispositivos proactivos para “rescatar” al usuario que discontinúa su tratamiento. La falta de localización y evaluación de la adherencia afecta patologías como HIV y TBC, incluso cuando los tratamientos son gratuitos, lo que evidencia que el problema no es solo económico, sino también de conciencia, tolerancia, efectos adversos, ausencia de síntomas o dificultades logísticas para retirar medicación.
La telemedicina puede ser clave para verificar la continuidad de los tratamientos, a través de recordatorios electrónicos y la comunicación entre farmacias y profesionales cuando los pacientes no retiran su medicación.
Seguimiento y regímenes de tratamiento
Para lograr altas precoces, es imprescindible asegurar un seguimiento adecuado y un buen canal de comunicación con los pacientes. Los regímenes simplificados, como aquellos de un solo comprimido, incrementan significativamente el cumplimiento terapéutico.
La falta de continuidad y de servicios de atención post-episodio favorece el hospitalcentrismo, ya que los pacientes regresan al hospital en busca de contención ante la ausencia de alternativas ambulatorias.
Conclusiones
La continuidad asistencial representa un desafío central en la atención de pacientes que requieren tratamientos prolongados, especialmente en el contexto de enfermedades crónicas o infecciosas. Si bien la provisión de recursos materiales, como la medicación gratuita y el kit de alta, es fundamental para reducir barreras económicas, resulta igualmente crucial implementar estrategias integrales que incluyan educación, seguimiento personalizado, apoyo familiar y herramientas tecnológicas como la telemedicina.
La formación de equipos de salud responsables del plan de continuidad, junto con la existencia de dispositivos intermedios y transicionales, permite una transición más segura y efectiva desde la internación a la vida cotidiana. Por otro lado, el uso de regímenes terapéuticos simplificados y la comunicación fluida entre todos los actores involucrados potencian la adherencia y disminuyen la recurrencia al hospital. En definitiva, fortalecer la continuidad no solo mejora los resultados en salud, sino que también promueve un enfoque más humano y eficiente del sistema sanitario.
‘LOS UNOS Y LOS OTROS’ EN NUESTRO SECTOR SANITARIO, Y LAS DIFICULATADES DE REFORMA DE LA GOBERNANZA DEL SISTEMA DE SALUD
GuillemLopeziCasasnovas
Catedràtic d’Economia a la Universitat Pompeu Fabra (UPF), director del Centre de Recerca en Economia i Salut (CRES) i membre de la Barcelona School of Economics
Reflexión sobre incentivos, expectativas y financiación en la reforma sanitaria española
Introducción
El presente documento se basa en los trabajos seleccionados por el Centro de Investigación en Economía y Salud de la Universitat Pompeu Fabra (CRES-UPF) y focaliza sobre la falta de gobernanza dentro del sistema sanitario español. Se analiza cómo las distintas partes que intervienen en el sector buscan imponer sus intereses, lo cual dificulta la tan necesaria reforma del sistema. Cada agente, sintiéndose legítimo, prioriza sus propios objetivos, generando tensiones y obstáculos para el avance colectivo.
Dificultad para alinear incentivos y valores compartidos
El sistema sanitario español permanece instalado en la “NO reforma”; se financian inercias heredadas del pasado, a las que se suman nuevas coyunturas. Estas inercias son, en parte, de origen tecnológico, pero también responden a las realidades y trayectorias de los diferentes actores involucrados. Por ejemplo, el avance del paradigma “más siempre es mejor” en tratamientos, favorece a agentes corporativos como la industria farmacéutica, profesionales y grupos de pacientes, quienes influyen en las expectativas ciudadanas sobre la atención sanitaria.
Por otro lado, los profesionales sanitarios sienten que su esfuerzo formativo no se ve recompensado adecuadamente, lo que les lleva a buscar especialidades mejor remuneradas y compatibles con el ejercicio público y privado. Como resultado, tanto la financiación pública como la privada del gasto sanitario aumentan. La pública lo hace, frecuentemente, por el imperativo de necesidades inmediatas, financiándose tanto por ciclos económicos favorables como por déficit y deuda pública. La privada crece según la percepción ciudadana sobre la calidad de los servicios públicos y su capacidad de pago, consolidando la idea de que lo público garantiza el derecho al tratamiento, mientras que lo privado acelera diagnósticos y acceso.
Ambos sistemas suman gasto, pero el público lidera por su tamaño y complejidad, situándose por encima de lo que correspondería según el nivel de renta nacional. El privado depende del público en varios aspectos asistenciales, centrándose especialmente en la tecnología diagnóstica y ofreciendo rapidez y equipamiento sofisticado. El acceso privado mediante aseguramiento mantiene algo de solidaridad, aunque surgen voces que añoran sistemas previos como las “igualas”, percibidos como más ordenados que las primas selectivas actuales.
Ante esta situación, muchos ciudadanos prefieren no cambiar nada (“que me quede como estoy”), alimentados por la desconfianza hacia gestores y políticos, y por el orgullo de contar con “el mejor sistema sanitario del mundo”, atribuyendo sus éxitos a la esperanza de vida y bajo coste, aunque se reconozca la escasa retribución profesional.
El ecosistema: agentes, expectativas y dificultades de reforma
El sector sanitario español está compuesto por múltiples figuras: comisiones de reforma, sindicatos, asociaciones de gestores, economistas de la salud, grupos de presión, entre otros. La mayoría coinciden en reclamar más recursos y financiación, obviando que el verdadero problema reside en la solvencia y capacidad de respuesta del sistema ante nuevos retos, más que en la mera sostenibilidad financiera.
La dificultad de alinear incentivos surge de la racionalidad de comportamiento de los diferentes agentes: ciudadanos, contribuyentes, pacientes, profesionales, industria y políticos. Cada uno interpreta sus derechos sobre la “res publica” y define los límites de lo aceptable, en ausencia de una gobernanza efectiva.
Las tablas incluidas en el documento ilustran las expectativas y el concepto de “valor” desde la perspectiva de cada agente: políticos buscan votos, financiadores priorizan el ahorro, gestores se centran en la eficiencia y disponibilidad de recursos, profesionales valoran la eficacia y condiciones laborales, pacientes buscan calidad de vida y atención personalizada, la sociedad exige accesibilidad y rigor científico, y la industria demanda beneficios y políticas favorables.
Las expectativas concretas entre agentes —especialmente en torno a los medicamentos innovadores— revelan la complejidad de las relaciones y las dificultades de consenso. Cada actor espera algo específico de los demás, y las intervenciones en la cadena de valor muestran cómo podrían integrarse mejor los medicamentos y optimizar los resultados, desde la selección de pacientes hasta la atención multidisciplinaria y la financiación selectiva.
La envolvente del acuerdo: ¿Más recursos para la salud?
La demanda de más recursos suele ser el punto de partida para cualquier posible consenso. Se argumenta que el sistema está infra financiado, justificando así mayores aportaciones para superar restricciones presupuestarias. Sin embargo, los datos no siempre lo avalan. Comparaciones internacionales pueden resultar engañosas si no se ajustan por PIB y por las particularidades de cada sistema (financiación por impuestos versus tasas, contribuyente versus usuario).
La financiación privada debe distinguirse según si los servicios que cubre son concurrentes con los públicos o no, ya que esto afecta la valoración de la equidad. La financiación pública, por su parte, muestra una importante elasticidad respecto a la renta, por lo que las comparaciones simples pueden distorsionar la realidad. Además, las transferencias estatales a las Comunidades Autónomas buscan equilibrar el gasto independientemente de la renta y la contribución fiscal territorial, lo que resalta las desigualdades y las dificultades de equidad.
En resumen, el gasto sanitario crece de modo poco ordenado, tanto en fuentes de financiación como en destinos, reflejando las tensiones y la apropiación de intereses por parte de los diversos participantes. Los incrementos de financiación no garantizan reformas estructurales ni una priorización clara, poniendo en riesgo la sostenibilidad y el ADN del sistema público en el tiempo y ante contextos cambiantes.
Conclusiones
El sector sanitario español enfrenta graves dificultades para reformarse, derivadas de la falta de gobernanza y de la competencia de intereses entre sus múltiples agentes. Las soluciones no pasan únicamente por aumentar los recursos, sino por repensar la alineación de incentivos, mejorar la capacidad de respuesta y fortalecer la gobernanza para asegurar la sostenibilidad del sistema en un entorno de constantes desafíos.
e inversión en capital físico (pk) como variables umbral. El gasto de consumo per cápita se representa mediante el gasto de consumo anual per cápita de cada país de la OCDE, medido en dólares estadounidenses según la paridad del poder adquisitivo. Los niveles salariales se refieren al salario promedio anual de los empleados a tiempo completo en cada país de la OCDE, utilizando una definición consistente en todos los países, medidos en dólares estadounidenses según la paridad del poder adquisitivo. Los niveles de inversión en capital físico se representan mediante la tasa de inversión en activos fijos per cápita, calculada como la inversión total en activos fijos dividida entre la población total de cada país de la OCDE.
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Figura 2
Figura 3
