La gestión eficiente de recursos escasos en hospitales constituye un desafío de gran complejidad. Desde la década de 1950, la Investigación Operativa (OR) y las Ciencias de la Gestión (MS) han desarrollado diversos enfoques para abordar este problema. Si bien la optimización de recursos individuales como quirófanos, camas o personal ha demostrado ser beneficiosa, la integración en la planificación de múltiples recursos presenta un potencial aún mayor de mejora. En las últimas décadas, se han propuesto numerosos métodos de planificación integrada, pero hasta ahora no existía una revisión bibliográfica centrada exclusivamente en la integración de recursos hospitalarios desde la perspectiva de OR/MS. En este contexto, se recopila y analiza la literatura relevante, abordando aspectos como el modelado de la incertidumbre, el uso de datos reales y las relaciones entre métodos de modelado y solución y su implementación práctica. Además, se presenta una taxonomía de los enfoques de integración y se identifican vacíos en la literatura, así como líneas futuras de investigación.
Taxonomía de los Niveles de Integración Vertical Centrada en Recursos
Definiciones y Clasificación
Para clasificar los enfoques de integración vertical centrados en recursos, se establecen tres niveles principales de integración, en orden ascendente de complejidad y grado de interacción:
Nivel 1 (Vinculación por restricciones): Cada recurso se planifica de forma independiente, aunque se introducen restricciones relativas a otros recursos (por ejemplo, limitar la asignación de quirófanos según la disponibilidad de cirujanos). Sin embargo, las soluciones concretas de cada recurso no interactúan entre sí.
Nivel 2 (Planificación secuencial): Los problemas de distintos recursos se resuelven de manera secuencial y los resultados de las etapas previas sirven de insumo para las siguientes. Puede existir retroalimentación entre etapas hasta alcanzar una solución global que satisfaga criterios de calidad.
Nivel 3 (Planificación completamente integrada): Todos los recursos se planifican conjuntamente en un único modelo, considerando simultáneamente las decisiones sobre todos ellos.
El nivel 1 se diferencia de los niveles 2 y 3 en que no existe interacción directa entre las soluciones de los diferentes recursos. En cambio, los enfoques de los niveles superiores permiten una mayor coordinación y, aunque aumentan la complejidad, pueden generar soluciones globales superiores.
Ejemplos Aplicados
Por ejemplo, en la planificación de quirófanos y médicos:
En el nivel 1, la programación de cirugías maestras puede tomar la disponibilidad de cirujanos como una restricción estática, sin interacción entre planes.
En el nivel 2, primero se asignan bloques de tiempo a los cirujanos, luego se programan los casos para cada uno y, finalmente, se asignan a quirófanos, utilizando los resultados previos como base.
En el nivel 3, un modelo conjunto resuelve simultáneamente la asignación de quirófanos y cirujanos.
Cabe destacar que en la práctica pueden darse enfoques híbridos o combinaciones de niveles, especialmente al considerar más de dos recursos. Sin embargo, la mayoría de los artículos emplean enfoques de nivel 1 o 3, siendo la planificación secuencial (nivel 2) poco común.
Evolución Temporal y Relación con la Toma de Decisiones Jerárquica
Durante la última década, los enfoques completamente integrados (nivel 3) han ido ganando popularidad frente a los de vinculación por restricciones (nivel 1). Este aumento puede atribuirse tanto al interés por la integración profunda como a los avances computacionales. Al comparar la integración con los niveles jerárquicos de toma de decisiones (estratégica, táctica, operativa offline y online), la mayoría de los estudios se centran en problemas operativos fuera de línea. Las aplicaciones tácticas y estratégicas son menos frecuentes.
Recursos Considerados en la Planificación Integrada
Áreas de Enfoque y Combinaciones de Recursos
La literatura analizada revela que los recursos más estudiados en la planificación integrada hospitalaria son el personal médico (médicos y enfermeras), los quirófanos (OT) y las camas. Otros recursos como el departamento de emergencias, unidades de cuidados intensivos, salas de hospitalización y servicios clínicos reciben menor atención. En general, los recursos más cercanos al paciente son los más investigados, mientras que servicios logísticos o de esterilización rara vez se consideran.
Al distinguir entre recursos primarios y no primarios, se observa que la terapia ocupacional, las admisiones/citas y el servicio de urgencias suelen ser el centro de la planificación, mientras que las camas se consideran con mayor frecuencia como recurso suplementario. La integración de quirófanos y médicos es una de las combinaciones más comunes, seguida de quirófanos y camas.
La mayoría de los enfoques integran hasta cuatro recursos, siendo más raro considerar cinco o más. La variedad de combinaciones es mayor en los enfoques de nivel 3, donde también se observa un incremento en la consideración del personal como recurso principal.
Métodos de Modelado y Solución
Categorías Principales
Los métodos de modelado empleados pueden agruparse en tres grandes categorías:
Optimización: Predomina el uso de la programación lineal entera mixta (MILP). El enfoque multiobjetivo es menos frecuente que el monoobjetivo, aunque gana presencia en los modelos completamente integrados.
Simulación: La simulación de eventos discretos es la más utilizada, y es común combinarla con optimización, generalmente de forma secuencial.
Otros métodos: Incluyen teoría de colas, modelos de Markov y, en menor medida, aprendizaje automático o conjuntos difusos.
La optimización es la categoría dominante, especialmente para quirófanos, médicos y camas. Sin embargo, la simulación es preferida para otros recursos y en combinaciones que involucran personal. En los últimos años, los métodos de optimización de nivel 3 han mostrado un crecimiento sostenido, en parte gracias a los avances computacionales.
Modelado de la Incertidumbre
La mayoría de los estudios consideran la incertidumbre, principalmente a través de modelos estocásticos. Los modelos robustos son menos frecuentes y la optimización online apenas se utiliza. En los modelos de optimización, la duración de la cirugía es el parámetro incierto más común; otros factores como la llegada de pacientes, la disponibilidad de personal o la demanda de camas se consideran raramente, a pesar de su importancia.
En general, los modelos de simulación permiten incorporar un mayor número de parámetros inciertos, mientras que los modelos de optimización suelen limitarse a unos pocos, debido a la complejidad computacional.
Implementación Práctica y Uso de Datos Reales
A pesar de la abundante investigación, solo una minoría de los artículos reporta la implementación práctica de los métodos desarrollados. Las implementaciones se dan principalmente en Europa y América, y suelen consistir en la adopción de cambios únicos o el desarrollo de herramientas de soporte de decisiones. La proporción de aplicaciones prácticas es mayor en los artículos que utilizan simulación, mientras que la mayoría de los trabajos de optimización permanecen en un nivel metodológico.
No obstante, la mayoría de los estudios utiliza datos reales, lo que sugiere que obtener información para estudios de caso es más sencillo que llevar las soluciones a la práctica hospitalaria.
Estado del Arte: Recursos y Niveles Jerárquicos
El análisis de las publicaciones más recientes permite identificar tendencias para los recursos principales:
Quirófanos (OT)
Estratégico: Se emplean modelos de dinámica de sistemas y optimización estocástica para planificar capacidad y evitar cancelaciones.
Táctico: Se combina la planificación de quirófanos con la asignación de camas y personal médico, utilizando principalmente modelos de optimización determinista, aunque también se emplean modelos robustos y estocásticos.
Operacional: Incluye la programación y secuenciación de cirugías, con especial atención a la asignación conjunta de quirófanos y médicos, y la coordinación con camas de UCI o recuperación.
Médicos
Estratégico: Se abordan problemas hospitalarios completos mediante simulación y optimización multiobjetivo.
Táctico: Se combinan médicos con quirófanos y enfermería, y se emplean modelos de asignación de camas.
Operacional: La planificación médica aborda tanto la programación de cirugías como la atención en otras áreas, como quimioterapia y urgencias.
Camas
Estratégico: Se dimensionan y asignan camas, considerando su relación con otros recursos y personal.
Táctico: Las camas se integran principalmente como recurso posterior en la planificación de quirófanos, personal y departamento de emergencias.
Operacional: Se coordinan las admisiones y la capacidad de camas en tiempo real, especialmente en respuesta a emergencias.
Otros Recursos
Las enfermeras, las citas/admisiones y el departamento de emergencias son menos frecuentes como recurso principal, pero existen estudios que los consideran a todos los niveles de decisión, a menudo en combinación con médicos y otros recursos.
Quirófano (OT)
Estratégico:
El único artículo que utiliza un modelo de dinámica de sistemas para respaldar la toma de decisiones estratégicas en quirófanos, incluida la capacidad de los médicos, es Faeghi et al. ( 2023 ). Los autores investigan la capacidad de respuesta a largo plazo de los quirófanos y consideran los departamentos quirúrgicos y los médicos como unidades productoras. La capacidad de los quirófanos y las camas de recuperación se consideran en Bavafa et al. ( 2022 ) y Kheiri et al. ( 2021 ). En ambos casos, se desarrolla un modelo de optimización estocástica para resolver el problema subyacente. Mientras que Bavafa et al. ( 2022 ) se centra en cómo la coordinación eficaz de las decisiones sobre la combinación de casos y las estrategias de alta puede afectar la utilización de los quirófanos y las camas de recuperación, Kheiri et al. ( 2021 ) tiene como objetivo evitar cancelaciones en los programas de cirugía.
Además de estos enfoques puramente estratégicos, también existen enfoques que combinan la toma de decisiones estratégicas con decisiones tácticas y/u operativas. En Kianfar y Atighehchian ( 2023 ), se utiliza una combinación de niveles estratégicos y tácticos que respaldan la programación de cirugías maestras, donde dos tipos de bloques de día completo y medio día están restringidos por las camas disponibles en las salas de hospitalización. Las decisiones estratégicas, tácticas y operativas al planificar simultáneamente quirófanos y cirujanos se consideran a través de tres modelos de optimización que utilizan objetivos lexicográficos en Akbarzadeh et al. ( 2020 ). Dado que un enfoque estocástico se considera intratable, se utiliza un enfoque jerárquico proactivo-reactivo con una combinación iterativa de simulación y optimización.
Táctico:
En el nivel táctico, los programas maestros de cirugía (MSS) (por ejemplo, Heider et al. 2022 ; Deklerck et al. 2022 ; Makboul et al. 2022a ) o formas similares de planes de uso regular (Rachuba et al. 2022 ) para la asignación de capacidad se combinan con la asignación de camas (para salas de pacientes hospitalizados o UCI) o personal médico. Centrándose inicialmente en enfoques puramente tácticos (es decir, sin vínculos con la planificación estratégica u operativa), todas las publicaciones combinan OT y capacidad de camas, que puede ser para salas de pacientes hospitalizados (Zhu et al. 2022 ; Carter y Ketabi 2024 ; Bovim et al. 2022 ), UCI (Makboul et al. 2022a ; Rachuba et al. 2022 ), UCPA (Makboul et al. 2022a ; Zhu et al. 2022 ), o especificada como una cama general o un recurso posterior (Zhou et al. 2022a ; Lazebnik 2023 ; Heider et al. 2022 ). Las enfermeras solo se consideran explícitamente en Lazebnik ( 2023 ); Heider et al. ( 2022 ), mientras que otros artículos afirman que las camas se entienden como camas con personal (Bovim et al. 2022 ). Los médicos son, a su vez, mencionados explícitamente en Deklerck et al. ( 2022 ); Zhou et al. ( 2022a ); Bovim et al. ( 2022 ); Carter y Ketabi ( 2024 ); Arab Momeni et al. ( 2022 ); Lazebnik ( 2023 ); Makboul et al. ( 2022a ); Heider et al. ( 2022 ), mientras que Rachuba et al. ( 2022 ); Zhu et al. ( 2022 ) no los consideran. Es interesante notar que Bovim et al. ( 2022 ) es el único artículo que vincula la TO con las citas en clínicas ambulatorias. En una combinación de planificación táctica y operativa, Akbarzadeh y Maenhout ( 2024 ) combinan OT y médicos, mientras que (Moustafa 2022 ; Heider et al. 2022 ) incluyen médicos y también diferentes tipos de camas (por ejemplo, sala de pacientes hospitalizados, UCI).
El único enfoque que abarca la toma de decisiones estratégicas, tácticas y operativas es el de Akbarzadeh y Maenhout ( 2024 ), en el que se utiliza un modelo de optimización integrado para la planificación estratégica y táctica, que también está conectado a modelos separados para la planificación operativa fuera de línea y en línea. La planificación estratégica y táctica de OT se considera en Kianfar y Atighehchian ( 2023 ). Las consecuencias operativas de la planificación táctica se consideran como un enfoque conjunto de MSS y programación de casos quirúrgicos en Moustafa ( 2022 ), mientras que Heider et al. ( 2022 ); Rachuba et al. ( 2022 ); Deklerck et al. ( 2022 ) utilizan modelos de simulación de eventos discretos para ejemplificar el uso de planos tácticos a lo largo del tiempo. En general, muchos estudios formulan modelos de optimización deterministas (Deklerck et al. 2022 ; Rachuba et al. 2022 ; Bovim et al. 2022 ; Kianfar y Atighehchian 2023 ; Carter y Ketabi 2024 ; Akbarzadeh y Maenhout 2024 ; Moustafa 2022 ), mientras que solo (Lazebnik 2023 ; Heider et al. 2022 ) utilizan optimización estocástica y Arab Momeni et al. ( 2022 ); Makboul et al. ( 2022a ) utilizan un enfoque de optimización robusto. En Lazebnik ( 2023 ) se utiliza una combinación única de métodos , donde la simulación basada en agentes se combina con aprendizaje de refuerzo profundo para maximizar el éxito del tratamiento. Por lo tanto, este es también el único estudio que no utiliza técnicas de optimización para determinar un MSS, un plan táctico o un cronograma.
Operacional (offline y online):
Con un enfoque en la OT, las decisiones operativas fuera de línea suelen consistir en seleccionar pacientes de una lista de espera y asignarlos a quirófanos y días de la semana. Estas decisiones también incluyen la secuenciación de pacientes en un día determinado o en un quirófano específico (Hulshof et al., 2012 ).
Inicialmente nos centramos en decisiones puramente operativas que no están vinculadas a otros niveles jerárquicos. La mayoría de las tesis vinculan las decisiones de programación de OT con los médicos (Naderi et al. 2021 ; Wang et al. 2021 ; Keyvanshokooh et al. 2022 ; Wan et al. 2024 ; Augustin et al. 2022 ; Azar et al. 2022 ; Gaon et al. 2023 ). Otros estudios vinculan el OT con camas de UCPA (Lu et al. 2021 ), camas de UCI (Heider 2022 ) o despacho de ambulancias durante incidentes con víctimas masivas (Zhu et al. 2023 ). Mientras que Heider ( 2022 ) tiene como objetivo minimizar la utilización máxima en la UCI utilizando un sistema de cuotas para el número de cirugías electivas en un día, Zhu et al. ( 2023 ) tiene como objetivo maximizar el número de pacientes que pueden someterse a cirugía en caso de una emergencia a gran escala, donde las decisiones se refieren a la selección de pacientes para cirugía y secuenciación de cirugías. Una perspectiva más general se encuentra en Lu et al. ( 2021 ), donde se consideran los recursos para la programación de cirugías . Los enfoques estocásticos (Lu et al. 2021 ; Spratt y Kozan 2021a ; Keyvanshokooh et al. 2022 ; Wan et al. 2024 ; Augustin et al. 2022 ; Azar et al. 2022 ; Schoenfelder et al. 2021 ) así como robustos (Wang et al. 2021 ; Keyvanshokooh et al. 2022 ; Davarian y Behnamian 2022 ) se utilizan con frecuencia en este nivel de decisión. La incertidumbre se considera para las duraciones y la demanda de las actividades.
La selección de pacientes y su secuenciación, considerando explícitamente a los médicos, se maneja en dos modelos de optimización separados en Akbarzadeh y Maenhout ( 2024 ); uno para la planificación operativa fuera de línea y otro para la planificación operativa en línea. El enfoque general conecta estos dos modelos a un tercer modelo que apoya la toma de decisiones estratégicas y tácticas. Se realizan más conexiones tácticas y operativas fuera de línea en Moustafa ( 2022 ); Heider et al. ( 2022 ). En Moustafa ( 2022 ), la programación de cirugías es una extensión basada en la optimización del MSS, mientras que Heider et al. ( 2022 ) emplea un modelo de simulación para evaluar el impacto operativo del MSS propuesto. Ambos enfoques incluyen decisiones sobre médicos y camas de hospitalización.
Centrándose en la programación de cirugías tras un desastre, Li et al. ( 2024 ) es el único artículo de esta subsección que considera un problema operativo en línea . El modelo de optimización asigna cirugías electivas y de emergencia a quirófanos, las secuencia y asigna a los pacientes a camas para anestesia y recuperación con el objetivo de minimizar simultáneamente el tiempo estimado de recuperación (makespan) para todos los pacientes, el makespan promedio esperado, priorizando a los pacientes de emergencia/urgentes, así como el tiempo total de inactividad esperado de los quirófanos.
8.2 Médicos
Estratégico:
Los problemas puramente estratégicos se abordan en Faeghi et al. ( 2023 ); Ordu et al. ( 2021 ); Rise y Ershadi ( 2021 ). El enfoque de dinámica de sistemas en Faeghi et al. ( 2023 ) permite investigar los efectos a largo plazo de la dinámica con respecto a la planificación de la cirugía en un sistema de TO al mismo tiempo que considera a los cirujanos. El enfoque de Ordu et al. ( 2021 ); Rise y Ershadi ( 2021 ), a su vez, está en un hospital completo. Combinando pronóstico, simulación y optimización, Ordu et al. ( 2021 ) tiene como objetivo mejorar la asignación de camas y personal. En Rise y Ershadi ( 2021 ) se utiliza una combinación de investigación cualitativa y optimización estocástica con múltiples objetivos para decidir la cantidad de recursos necesarios para cada departamento en un hospital.
En Kianfar y Atighehchian ( 2023 ) se presenta un enfoque estratégico-táctico , donde las decisiones de TO se combinan con el número y la asignación de cirujanos dentro de un MILP multiobjetivo. Abarcando aún más los niveles jerárquicos, Dosi et al. ( 2021 ); Akbarzadeh y Maenhout ( 2024 ) consideran problemas estratégicos, tácticos y operativos. Los modelos de optimización para diferentes niveles de decisión se conectan en Akbarzadeh y Maenhout ( 2024 ) para vincular la planificación de TO y la planificación médica, mientras que Dosi et al. ( 2021 ) utilizan una combinación de pensamiento de diseño y simulación de eventos discretos para respaldar la planificación de enfermeras y médicos en un DE.
Táctico:
En el nivel táctico, la planificación médica se combina principalmente con TO (Deklerck et al. 2022 ; Bovim et al. 2022 ; Arab Momeni et al. 2022 ; Lazebnik 2023 ; Makboul et al. 2022a ) o planificación de enfermería (Deklerck et al. 2022 ; Kuo et al. 2023 ; Atalan 2022 ; Battu et al. 2023 ; Lazebnik 2023 ; Corsini et al. 2022 ), y Deklerck et al. ( 2022 ); Lazebnik ( 2023 ) considera los tres juntos. Otro enfoque interesante es el de Kuo et al. ( 2023 ), donde se modela un problema de asignación de camas y personal médico utilizando un modelo de optimización basado en simulación multiobjetivo. De manera similar, aunque sin considerar las camas como recurso, Atalan ( 2022 ) y Battu et al. ( 2023 ) buscan mejorar el flujo de pacientes en los servicios de urgencias. En Atalan ( 2022 ), se evalúan diferentes configuraciones de personal médico, mientras que Battu et al. ( 2023 ) también incluye dispositivos de diagnóstico por imagen y personal paramédico. Por último, centrándose en la quimioterapia, Corsini et al. ( 2022 ) consideran al personal médico (enfermeras y médicos) y, además, a los técnicos de farmacia.
Las decisiones táctico-operativas se centran, por ejemplo, en mejorar el rendimiento del servicio de urgencias mediante un enfoque de optimización basado en simulación (Daldoul et al., 2022 ). Otro enfoque amplía un MSS existente con el objetivo de minimizar la carga de trabajo máxima del personal médico y evalúa el MSS obtenido con un modelo de simulación (Heider et al., 2022 ).
Operacional (offline y online):
En el nivel puramente operativo fuera de línea, los problemas de planificación médica relacionados con la TO se consideran en Naderi et al. ( 2021 ); Wang et al. ( 2021 ); Keyvanshokooh et al. ( 2022 ); Wan et al. ( 2024 ); Augustin et al. ( 2022 ); Azar et al. ( 2022 ); Gaon et al. ( 2023 ). De ellos, solo Gaon et al. ( 2023 ) considera a enfermeras, médicos y TO juntos, lo que se realiza a través de modelos de optimización de múltiples agentes que apuntan a maximizar la utilidad general de todos los agentes. Por otro lado, los modelos operativos que no incluyen la TO se centran en la quimioterapia y su equipo médico dedicado (Bouras et al. 2021 ; Haghi et al. 2022 ), la planificación del SU (Taleb et al. 2023 ; Allihaibi et al. 2021 ; Alves de Queiroz et al. 2023 ) o el tratamiento con láser en un departamento de oftalmología (Kanoun et al. 2023 ). La distribución de pacientes, médicos y equipos médicos en una red sanitaria de varios hospitales se considera en Gutierrez et al. ( 2021 ) con el objetivo de satisfacer la demanda diaria y minimizar los tiempos de acceso y los traslados de pacientes. En este nivel, deterministas (Bouras et al. 2021 ; Naderi et al. 2021 ; Wang et al. 2021 ; Gutiérrez et al. 2021 ; Kanoun et al. 2023 ; Alves de Queiroz et al. 2023 ) así como estocásticos (Spratt y Kozan 2021a ; Se utilizan enfoques de optimización Keyvanshokooh et al . 2022 ; Haghi et al . 2022 ; Las técnicas de simulación se aplican con menos frecuencia (Taleb et al. 2023 ; Allihaibi et al. 2021 ; Azar et al. 2022 ; Schoenfelder et al. 2021 ).
Dos publicaciones se centran en el nivel operativo combinado, tanto en línea como fuera de línea (Spratt y Kozan, 2021a ; Schoenfelder et al., 2021 ). En Spratt y Kozan ( 2021a ), se utiliza un modelo de gestión de la atención (MSS) con un horizonte temporal continuo que maximiza las prioridades programadas de los pacientes, mientras que en Schoenfelder et al. ( 2021 ) se utiliza un estudio de simulación para evaluar las estrategias de gestión del quirófano. En ambos casos, la asignación de cirujanos forma parte de las decisiones de planificación.
La planificación médica operativa en línea en el contexto de los quirófanos se considera en Schoenfelder et al. ( 2021 ); Akbarzadeh y Maenhout ( 2024 ); Spratt y Kozan ( 2021a ). Mientras que el enfoque de Schoenfelder et al. ( 2021 ) y Akbarzadeh y Maenhout ( 2024 ) está en la evaluación de las políticas de planificación y programación en un quirófano, Spratt y Kozan ( 2021a ) presentan un enfoque de horizonte móvil durante varias semanas que vincula la toma de decisiones estratégicas, tácticas y operativas. En Yan et al. ( 2022 ), se consideran las preferencias de los pacientes por los médicos y los horarios de las citas.
8.3 camas
Estratégico:
En este nivel, la planificación de camas suele estar relacionada con el dimensionamiento y la determinación del número de camas necesarias. En Izadi y Mohamed ( 2021 ) y Kobara et al. ( 2022 ), se dimensionan las salas hospitalarias dedicadas. Mientras que Kobara et al. ( 2022 ) equilibra la capacidad de camas en la UCI y una unidad de cuidados intermedios, Izadi y Mohamed ( 2021 ) combina camas de diferentes departamentos médicos en una configuración de desbordamiento agrupada y también considera la disponibilidad del personal (por ejemplo, a través de proporciones de enfermeras por pacientes). La previsión y la gestión de la demanda de pacientes para todo un hospital se consideran en Ordu et al. ( 2021 ); Rise y Ershadi ( 2021 ). En Ordu et al. ( 2021 ), se utiliza un marco híbrido basado en simulación para predecir y optimizar la asignación de camas y personal. Para decisiones similares, Rise y Ershadi ( 2021 ) utilizan un enfoque combinado cualitativo y cuantitativo. En otros dos artículos (Bavafa et al., 2022 ; Kianfar y Atighehchian, 2023 ), los yacimientos se consideran recursos aguas abajo del OT, con un enfoque en las decisiones de combinación de casos y los diferentes tipos de bloques en un MSS, respectivamente.
Táctico:
En el nivel táctico, las camas se consideran con frecuencia como un recurso posterior en combinación con la planificación de TO (p. ej., en Bovim et al. ( 2022 ); Kianfar y Atighehchian ( 2023 ); Carter y Ketabi ( 2024 ); Arab Momeni et al. ( 2022 )). Otros dos posibles vínculos incluyen el DE (Kuo et al. 2023 ; Daldoul et al. 2022 ) y una visión más amplia sobre la planificación de recursos en general (Zhou et al. 2022a ; Lazebnik 2023 ). De los artículos de TO, Carter y Ketabi ( 2024 ) se centran en nivelar la utilización de las salas de pacientes hospitalizados, mientras que Kianfar y Atighehchian ( 2023 ); Bovim et al. ( 2022 ); Arab Momeni et al. ( 2022 ) también incluyen decisiones sobre el personal médico. Para la planificación de urgencias, Kuo et al. ( 2023 ) y Daldoul et al. ( 2022 ) incluyen personal médico y camas en un enfoque de simulación-optimización y un MIP con posterior evaluación DES, respectivamente. Lazebnik ( 2023 ) propone un enfoque basado en agentes para asignar personal hospitalario y otros recursos (terapeutas ocupacionales, medicamentos/fármacos y equipos de diagnóstico) , mientras que Zhou et al. ( 2022a ) utiliza optimización estocástica de dos etapas para la planificación de múltiples recursos con planificación de pacientes multitipo.
Operacional (offline y online):
En el nivel operativo fuera de línea, la planificación de camas está vinculada a ED (Boyle et al. 2022 ; Allihaibi et al. 2021 ; Daldoul et al. 2022 ), OT y UCI (Heider 2022 ; Wan et al. 2024 ), UCI y salas regulares (Gökalp et al. 2023 ), y citas de infusión (Issabakhsh et al. 2021 ). Un modelo DES genérico para evaluar los cambios en el ED se presenta en Boyle et al. ( 2022 ), y Allihaibi et al. ( 2021 ) desarrolla un enfoque de simulación-optimización para diseñar una ruta de atención de emergencia para pacientes. A su vez, Daldoul et al. ( 2022 ) decide la configuración de todo el servicio de urgencias, incluyendo el número de médicos, enfermeras y camas, mientras que Heider ( 2022 ) utiliza un sistema de cuotas para la programación de la terapia ocupacional (OT) con el fin de minimizar los picos de ocupación de camas en la UCI. De igual manera, Wan et al. ( 2024 ) combinan la programación de la OT con las decisiones sobre el número de camas en la UCI e incluyen también las preferencias de los cirujanos en cuanto a los días laborables.
A nivel operativo en línea, Lee et al. ( 2021 ) coordinan las admisiones de pacientes hospitalizados desde el departamento de emergencias basándose en un modelo de colas, mientras que Li et al. ( 2024 ) apoyan la programación posterior al desastre como parte del proceso perioperatorio para pacientes electivos y de emergencia.
8.4 Enfermeras
En general, solo unas pocas publicaciones consideran a las enfermeras individualmente (Chan et al. 2022 ; Gul 2023 ; Demir et al. 2021 ) y no en conexión directa con los médicos como en Bouras et al. ( 2021 ); Dosi et al. ( 2021 ); Ordu et al. ( 2021 ); Rise y Ershadi ( 2021 ); Haghi et al. ( 2022 ); Taleb et al. ( 2023 ); Kuo et al. ( 2023 ); Allihaibi et al. ( 2021 ); Atalán ( 2022 ); Battu et al. ( 2023 ); Daldoul et al. ( 2022 ); Lázebnik ( 2023 ); Schoenfelder et al. ( 2021 ); Corsini et al. ( 2022 ); Heider et al. ( 2022 ).
Estratégico:
A nivel estratégico, Dosi et al. ( 2021 ) planifican a enfermeras y médicos utilizando un modelo DES y enfoques de pensamiento de diseño para un DE. Las enfermeras como parte de un concepto de planificación de todo el hospital basado en un enfoque de pronóstico-simulación-optimización son el enfoque de Ordu et al. ( 2021 ). Otra perspectiva general sobre el hospital se considera en Rise y Ershadi ( 2021 ), pero aquí, los autores estudian cómo los cambios en un departamento impactan a otro utilizando un enfoque de optimización multiobjetivo basado en simulación. Los servicios de imágenes como TC o RMN se incluyen explícitamente en Dosi et al. ( 2021 ) y Rise y Ershadi ( 2021 ).
Táctico:
Los ocho artículos que utilizan enfoques tácticos centrados en el personal de enfermería también tienen en cuenta a los médicos. La mayoría de ellos se aplican en un contexto de urgencias, centrándose en el hacinamiento y los flujos de pacientes (Dosi et al., 2021 ), la asignación de recursos médicos (personal y también diagnóstico) mediante modelos DES (Kuo et al., 2023 ; Atalan, 2022 ) o enfoques combinados de simulación y optimización (Battu et al., 2023 ; Daldoul et al., 2022 ). Un enfoque para todo el hospital en Lazebnik ( 2023 ) utiliza un enfoque de simulación basado en agentes y aprendizaje de refuerzo. Una extensión de MSS para nivelar las camas de la UCI se presenta en Heider et al. ( 2022 ), y Corsini et al. ( 2022 ) abordan el diseño de un departamento de quimioterapia ambulatoria mediante simulación. No solo se consideran enfermeros y médicos, sino también personal de apoyo (p. ej., técnicos de laboratorio o farmacia) en Atalan ( 2022 ); Battu et al. ( 2023 ); Corsini et al. ( 2022 ). Solo Dosi et al. ( 2021 ) considera las imágenes médicas como parte de este nivel de planificación.
Operacional (offline y online):
Algunos de los enfoques mencionados anteriormente también consideran decisiones operativas fuera de línea (Dosi et al. 2021 ; Daldoul et al. 2022 ; Heider et al. 2022 ). De los restantes, solo Gul ( 2023 ; Demir et al. ( 2021 ) se centran únicamente en las enfermeras sin incluir a los médicos, y Bouras et al. ( 2021 ); Haghi et al. ( 2022 ) toman en consideración el equipo médico para quimioterapia, mientras que el artículo (Schoenfelder et al. 2021 ) es el único que vincula la planificación de la TO con las enfermeras y los médicos. Además de los médicos y las enfermeras, Taleb et al. ( 2023 ); Allihaibi et al. ( 2021 ) se centran en los DE e incluyen recepcionistas y personal de triaje, respectivamente.
A nivel operativo en línea, Chan et al. ( 2022 ) reasigna dos tipos de enfermeras a áreas en un DE al comienzo de un turno y, entre otros recursos, Schoenfelder et al. ( 2021 ) también considera a las enfermeras.
8.5 admisiones
Estratégico:
En Kianfar y Atighehchian ( 2023 ), se diseñó un sistema de citas para la planificación quirúrgica que considera los recursos posteriores e integra decisiones tácticas. El artículo (Rahiminia et al., 2023 ) tiene un enfoque único y considera simultáneamente la gestión de la congestión y la reducción de residuos médicos, modelado mediante un sistema de inventario basado en colas markovianas.
Táctico:
A nivel táctico, Bovim et al. ( 2022 ); Kianfar y Atighehchian ( 2023 ) consideran simultáneamente las citas de los pacientes, la capacidad de terapia ocupacional, el personal médico y las camas. El artículo (Zhou et al. 2022a ) tiene un enfoque similar, pero utiliza un enfoque genérico para cualquier tipo de recurso en lugar de mencionar explícitamente los recursos. Como otra contribución reciente, Bentayeb et al. ( 2023 ) integra las citas de los pacientes con los horarios de los técnicos en un centro de radiología.
Operacional (offline y online):
A nivel operativo fuera de línea, Bouras et al. ( 2021 ); Haghi et al. ( 2022 ); Gul ( 2023 ); Demir et al. ( 2021 ) vinculan las decisiones de planificación de citas en la planificación de quimioterapia con el equipo médico y también con los médicos y enfermeras. Además, Haghi et al. ( 2022 ); Gul ( 2023 ) consideran tiempos de tratamiento o infusión estocásticos, Demir et al. ( 2021 ) incluye estocasticidad en las duraciones de la premedicación y la infusión, mientras que Bouras et al. ( 2021 ) utiliza un enfoque de planificación determinista. Se consideran combinaciones de médicos y citas para la atención quirúrgica (Keyvanshokooh et al. 2022 ), para la programación dinámica en los servicios de urgencias (Alves de Queiroz et al. 2023 ) y para un centro de infusión utilizando un enfoque de optimización sólido (Issabakhsh et al. 2021 ).
El único artículo operativo en línea (Yan et al. 2022 ) programa citas para pacientes en una clínica ambulatoria con diferentes médicos y considera las probabilidades de que los pacientes acepten una oferta.
8.6 ED
Estratégico:
En Dosi et al. ( 2021 ); Rise y Ershadi ( 2021 ), la planificación de urgencias se combina con decisiones sobre el personal médico y también incluye dispositivos de imagenología (TC y TRM). En un enfoque más holístico, Rise y Ershadi ( 2021 ) consideran además las camas de hospitalización o UCI, las salas de tratamiento, el quirófano y otras categorías de personal. Mientras que Dosi et al. ( 2021 ) utilizan un modelo DES, Rise y Ershadi ( 2021 ) emplean un enfoque de simulación-optimización.
Táctico:
El artículo mencionado (Dosi et al., 2021 ) considera simultáneamente decisiones estratégicas, tácticas y operativas fuera de línea. En Atalan ( 2022 ) y Battu et al. ( 2023 ), se presenta una simulación de eventos discretos que considera a enfermeras, médicos y personal de apoyo. En Battu et al. ( 2023 ), se consideran además una resonancia magnética médica, así como dispositivos de ultrasonido y rayos X. Por último, en Kuo et al. ( 2023 ) y Daldoul et al. ( 2022 ), se utilizan enfoques de optimización basados en simulación para asignar personal y camas.
Operacional (offline y online):
Los procesos de ED y la capacidad de camas dentro de un modelo DES que permite analizar varias configuraciones se consideran en Boyle et al. ( 2022 ). Por el contrario, Allihaibi et al. ( 2021 ); Daldoul et al. ( 2022 ) utilizan enfoques de simulación-optimización para minimizar los tiempos de espera de los pacientes y la duración total de la estancia. Un estudio único es Taleb et al. ( 2023 ), donde se evalúa el rendimiento de un ED utilizando una combinación de DES y análisis envolvente de datos. El único artículo en esta selección que no considera al personal es Boyle et al. ( 2022 ), mientras que Dosi et al. ( 2021 ); Taleb et al. ( 2023 ) no consideran la asignación de capacidad de camas. No quedan artículos operativos en línea con el ED como recurso principal después de filtrar para esta sección.
9 Integración con otras partes de un sistema de salud
Dado que los hospitales suelen tener dependencias con muchos otros proveedores de atención y servicios de salud, esta sección proporciona una perspectiva de los enfoques de planificación existentes que vinculan a un hospital con otros hospitales y otras partes de un sistema de atención de salud.
Desde la perspectiva del paciente, los hospitales son solo una parte de su proceso de atención integral. Por ejemplo, los pacientes de urgencias podrían haber sido trasladados al servicio de urgencias de un hospital en ambulancia. Los pacientes electivos han sido diagnosticados y posiblemente tratados previamente por médicos generales o especialistas y posteriormente trasladados a un hospital para recibir tratamiento adicional. Durante su estancia hospitalaria, podrían necesitar medicamentos o bolsas de sangre que deben solicitarse y entregarse, o podrían necesitar ser trasladados de un hospital a otro. Posteriormente, los pacientes pueden recibir atención de seguimiento en casa o ser trasladados a un centro de rehabilitación.
A continuación, distinguimos tres tipos de dependencias de los hospitales con otras entidades de un sistema de atención sanitaria en función de la posición de estas entidades en la ruta de atención de un paciente:
1.Dependencias prehospitalarias: Dependencias con proveedores de atención o servicios de atención médica que se ubican antes de una estadía en el hospital en la ruta de atención de un paciente.
2Dependencias durante la hospitalización: Dependencias con otros hospitales, proveedores de atención o servicios de atención médica (por ejemplo, bancos de sangre) que sean relevantes durante la estadía hospitalaria de un paciente.
3.Dependencias posthospitalarias: Dependencias con proveedores de atención o servicios de salud que se ubican después de un hospital en la ruta de atención de un paciente.
En la figura 16 se muestra una visión general de las dependencias de un hospital dentro de un sistema de atención médica, que distingue entre dependencias prehospitalarias, durante y posthospitalarias. Para muchas de estas dependencias, la consideración simultánea y la planificación integrada de los recursos involucrados pueden ser beneficiosas tanto desde la perspectiva del paciente como del sistema, e incluso pueden mejorar los objetivos individuales de los proveedores de atención involucrados. A continuación, analizamos con más detalle tres ejemplos (uno por cada caso) de interacciones de hospitales con otras partes de un sistema de atención médica que ya se han abordado en la literatura sobre quirófanos y centros de salud. Ofrecemos una visión general de cada interacción ejemplar, incluyendo referencias a la literatura existente, e identificamos posibles direcciones para futuras investigaciones.
Figura 16
Panorama de las dependencias de un hospital dentro de un sistema de salud
9.1 Dependencias prehospitalarias: desvío de ambulancias y retraso en la descarga
Si bien los hospitales interactúan naturalmente, al menos indirectamente, con la mayoría de las entidades que generalmente se ubican antes de una estadía hospitalaria en la ruta de atención de un paciente (por ejemplo, médicos generales), una de las interdependencias más estudiadas y más directas es entre los departamentos de emergencia (ED) de los hospitales y los servicios médicos de emergencia (EMS). Cuando un ED está abarrotado, es posible que sea necesario desviar las ambulancias a otros hospitales, lo que se conoce como desvío de ambulancias . Alternativamente, pueden esperar frente al hospital hasta que los pacientes puedan ser admitidos en el ED, lo que conduce a la llamada demora en la descarga (de ambulancias) . Como se define en la revisión de la literatura de Li et al. sobre el retraso en la descarga (Li et al. 2019a ), «la demora en la descarga de ambulancias (AOD) ocurre cuando la atención de los pacientes que ingresan a la ambulancia no puede transferirse inmediatamente de los paramédicos al personal en el departamento de emergencias de un hospital». Las políticas de control óptimas para el desvío de ambulancias como contramedida para evitar el retraso en la descarga son propuestas, por ejemplo, por Ramirez-Nafarrate et al. ( 2014 ). Además de otros, Allon et al. ( 2013 ) estudian el impacto del tamaño y la ocupación del hospital en el desvío de ambulancias en los EE. UU., y los efectos del desvío de ambulancias son revisados por Pham et al. ( 2006 ).
Hasta el momento, la literatura sobre OR/MS aborda principalmente los problemas de desvío de ambulancias y demoras en la descarga desde un solo lado, ya sea centrándose en el EMS o en el DE, a pesar de que un intercambio de información entre el EMS y el DE junto con una perspectiva de todo el sistema es crucial para permitir una planificación integrada (Reuter-Oppermann y Wolff 2020 ).
Diversos tipos de dependencias de los hospitales con otros proveedores de atención y servicios de salud son relevantes durante la hospitalización de un paciente y, por lo tanto, se investigan en la literatura sobre quirófano y medicina de la información. Ejemplos importantes incluyen las interacciones con otras entidades en partes específicas de la cadena de suministro de un hospital, como la cadena de suministro de sangre (Beliën y Forcé, 2012 ; Osorio et al., 2015 ; Pirabán et al., 2019 ) o la cadena de suministro farmacéutica (Nguyena et al., 2022 ).
Otro aspecto importante en el que nos centramos aquí y que se relaciona directamente con los recursos hospitalarios es la colaboración interhospitalaria en forma de intercambio de recursos. Esto significa que diferentes hospitales colaboran compartiendo recursos costosos como dispositivos de imágenes para ganar eficiencia. Una ventaja principal de este tipo de colaboración interhospitalaria es que «los hospitales pueden evitar la compra de recursos médicos costosos y los pacientes pueden ser tratados de manera oportuna en cualquier hospital disponible, lo que mejorará su calidad de atención». (Chen y Lin 2017 ). Idealmente, esto conduce a una planificación integrada de los recursos compartidos. Dado que los recursos como los dispositivos de imágenes generalmente no son portátiles, uno de los aspectos más cruciales de esto es planificar cómo se debe derivar a los pacientes entre los hospitales colaboradores cuando se requieren los recursos compartidos para su tratamiento. Esta pregunta ha sido estudiada, por ejemplo, en Chen y Juan ( 2013 ); Chen et al. ( 2016 ); Chen y Lin ( 2017 ). Chen y Juan ( 2013 ) analizan el problema de las derivaciones diarias de pacientes para tomografías computarizadas entre tres hospitales, mientras que Chen et al. ( 2016 ) y Chen y Lin ( 2017 ) investigan la derivación de pacientes entre dos o más hospitales cooperantes, respectivamente, que comparten servicios de diagnóstico por imágenes.
Un tipo relacionado de colaboración hospitalaria que también conduce a derivaciones de pacientes es la nivelación de la utilización entre múltiples hospitales con el objetivo de reducir las disparidades entre las tasas de utilización de los hospitales involucrados. Por ejemplo, Li et al. ( 2019b ) estudian cuándo se debe derivar a los pacientes de un hospital de alta utilización a uno de baja utilización, y Li et al. ( 2020 ) extienden esta investigación a una red de un hospital de alta utilización y tres hospitales de baja utilización. Nezamoddini y Khasawneh ( 2016 ) también integran las decisiones de asignación de capacidad al determinar los niveles óptimos de recursos de los SU en varios hospitales, al tiempo que consideran las transferencias de pacientes entre ellos.
En general, si bien la cuestión de las derivaciones de pacientes entre hospitales que comparten recursos o entre hospitales con diferentes tasas de utilización ya se ha investigado como se muestra más arriba, no encontramos muchos trabajos existentes que consideren otros aspectos de la integración que podrían ser potencialmente relevantes en entornos en los que equipos como dispositivos de imágenes se comparten entre hospitales.
9.3 Dependencias posthospitalarias: bloqueo de camas
Los hospitales también interactúan de diversas maneras con los proveedores de atención que tratan a los pacientes después de su estancia hospitalaria. El aspecto quizás más estudiado de estas interacciones es el bloqueo de camas en los hospitales, que ocurre cuando los pacientes en un hospital están listos para ser dados de alta, pero tienen que permanecer en el hospital hasta que una cama en un centro de atención de seguimiento (por ejemplo, en un centro de rehabilitación o una residencia de ancianos) esté disponible (Rubin y Davies 1975 ; Zychlinski et al. 2020 ). El bloqueo de camas no solo puede ser perjudicial para los pacientes debido al retraso en avanzar al siguiente paso de su ruta de atención, sino que también suele ser costoso, ya que una cama de hospital es más cara de operar que, por ejemplo, una cama en una institución geriátrica (Zychlinski et al. 2020 ). El problema del bloqueo de camas se ha estudiado intensamente en la literatura (véase, p. ej., El-Darzi et al. ( 1998 ); Mur-Veeman y Govers ( 2011 ); Chemweno et al. ( 2016 ); Rashwan et al. ( 2015 ); Dong et al. ( 2024 )) y se ha reconocido que es necesaria una mejor integración y cooperación entre los hospitales y los centros de atención de seguimiento para prevenirlo. Por ejemplo, Mur-Veeman y Govers ( 2011 ) afirman en su trabajo sobre la gestión de los búferes en los hospitales holandeses para resolver el bloqueo de camas que «aunque las partes interesadas reconocen que la cooperación es imperativa, a menudo no toman las medidas necesarias para lograr la cooperación». Motivados por la mejor integración que se necesita para resolver el problema del bloqueo de camas, Chemweno et al. ( 2016 ) modelan la ruta de atención completa para pacientes con accidente cerebrovascular para analizar los efectos de diferentes estrategias de intervención destinadas a minimizar los retrasos en el tiempo de espera de los pacientes para los recursos de camas disponibles. Mediante simulación, demuestran que maximizar la utilidad de los recursos de camas conlleva una reducción en los tiempos de espera de los pacientes. Rashwan et al. ( 2015 ) utilizan la dinámica de sistemas para obtener un modelo holístico y estratégico de planificación de la capacidad a nivel nacional para abordar el problema del bloqueo agudo de camas en el sistema sanitario irlandés, mientras que Wood y Murch ( 2020 ) abordan el problema general del bloqueo después de cualquier servicio a lo largo de la ruta del paciente mediante una cadena de Markov de tiempo continuo.
Integración con el Sistema de Salud y Dependencias Externas
La planificación integrada hospitalaria no puede aislarse de sus relaciones con otros actores del sistema de salud. Se identifican tres tipos principales de dependencias:
Prehospitalarias: Como el desvío de ambulancias, donde la coordinación entre servicios de emergencia y departamentos de urgencias resulta fundamental.
Durante la hospitalización: Ejemplo de colaboración interhospitalaria, compartiendo recursos costosos como dispositivos de diagnóstico y equilibrando la utilización entre hospitales.
Posthospitalarias: El bloqueo de camas debido a la falta de plazas en centros de atención de seguimiento es un problema ampliamente estudiado, que requiere mayor integración para su solución.
Brechas, Limitaciones y Conclusiones
Brechas de Investigación y Áreas Abiertas
El enfoque actual de la literatura sigue centrado en quirófanos y recursos asistenciales directos, dejando de lado otras áreas como servicios logísticos o de suministro. Se prevé que la escasez de personal motive un cambio de enfoque hacia la planificación integrada centrada en recursos humanos. El modelado de la incertidumbre permanece limitado principalmente a la duración de actividades, siendo necesarias investigaciones que incorporen la disponibilidad de pacientes, personal y otros elementos clave.
El uso de técnicas de aprendizaje automático e inteligencia artificial aparece como una oportunidad prometedora para mejorar la predicción de parámetros inciertos. Asimismo, la implementación práctica de los modelos desarrollados requiere una mayor integración con sistemas de información hospitalaria y la implicación de los distintos actores del hospital.
Limitaciones de la Revisión
Las principales limitaciones del estudio derivan del enfoque exclusivo en hospitales (dejando fuera otros entornos sanitarios), la restricción de fuentes bibliográficas para hacer manejable la revisión y la imposibilidad de analizar en profundidad cada artículo individual. No obstante, se proporciona una clasificación detallada de los artículos y se analizan los más relevantes y recientes.
Mensajes Clave
Cuanto más alejado del paciente es el recurso, menos estudios integrados existen. Persisten vacíos en la integración de áreas como esterilización o suministros.
El personal médico, al trabajar en múltiples áreas, exige enfoques integrados de planificación. Analizar sus movimientos es tan relevante como seguir el flujo de pacientes.
Las repercusiones entre áreas solo pueden comprenderse plenamente mediante modelos integrados, lo que sugiere un futuro incremento del interés por la simulación.
Las implementaciones prácticas son aún escasas, en parte por la necesidad de mayor coordinación y participación de múltiples actores hospitalarios. La simulación, hasta ahora, ha tenido mayor aceptación entre los usuarios finales.
Poniendo a las personas en el centro de la mejora continua
Genevieve Diesing.
Algunas organizaciones pueden destacar en la implementación del control estadístico de procesos y el mapeo del flujo de valor, pero podrían descuidar la interacción de los líderes con sus equipos. El liderazgo centrado en las personas exige que los líderes vayan más allá de la gestión transaccional y construyan relaciones que fomenten una calidad duradera.
Durante décadas, los fabricantes han invertido considerablemente en herramientas lean, automatización y sistemas de mejora continua. Sin embargo, algunos líderes han descuidado la participación, el desarrollo y el respeto de los empleados, quienes son responsables de mantener dichas mejoras.
“Nos dimos cuenta de que la mayoría de las organizaciones no han logrado el éxito que esperaban en su camino hacia la manufactura esbelta”, afirmó Lisa Weis, quien lidera la iniciativa de Liderazgo Centrado en las Personas de la Asociación para la Excelencia en la Manufactura (AME). “Las empresas habían centrado todos sus esfuerzos en la mejora continua y habían descuidado por completo el respeto por las personas”.
Crear condiciones para equipos empoderados
Weis afirma que la iniciativa de Liderazgo Centrado en las Personas de AME se basa en muchas de las mismas herramientas de lean y liderazgo que se encuentran en otros programas de capacitación, como eventos Kaizen , informes A3 y rutinas diarias de resolución de problemas, pero las aplica de maneras que transforman el rol del líder. La capacitación lean tradicional suele mostrar a los participantes cómo completar estas herramientas paso a paso y esperar resultados uniformes. El Liderazgo Centrado en las Personas, en cambio, exige a los líderes que examinen su propio comportamiento: cómo delegan, cómo responden ante los problemas y cómo brindan retroalimentación.
Weis explica que los líderes pueden reforzar el sentido de responsabilidad al involucrar directamente a los empleados en la configuración de su trabajo. Esto puede implicar hacer preguntas abiertas en lugar de ofrecer soluciones, dejar que los equipos elaboren o refinen sus propios estándares de trabajo o animar a los empleados a probar soluciones a los problemas que identifiquen. «Existen múltiples soluciones correctas», afirmó Weis. «El programa proporciona el formato para autoevaluarse y explorar opciones».
Ella enfatiza que guiar y escuchar, en lugar de dirigir, crea las condiciones para que los empleados asuman la responsabilidad de los resultados. Cuando los empleados participan significativamente en sus procesos de trabajo, naturalmente asumen la responsabilidad de los resultados, afirmó Weis. Los líderes logran esto mediante el uso de comportamientos de coaching y el cuestionamiento socrático para guiar las iniciativas de mejora.
El cambio de comportamiento más desafiante suele implicar responder a los problemas con curiosidad, en lugar de con soluciones inmediatas. Weis identifica este aspecto como el que más le cuesta a ella y a otros líderes.
“Las personas ofrecen juicios, consejos y correcciones plagados de suposiciones bajo la apariencia de retroalimentación”, dijo. “Pero antes de brindar retroalimentación útil, los líderes centrados en las personas actúan con curiosidad para comprender la situación y ayudar a las personas a procesarla y mejorar por sí mismas”.
Si bien es más fácil decirle a alguien qué hacer que dejar que busque soluciones por sí solo, los líderes deben reducir la velocidad y resistir la tentación de resolver los problemas rápidamente, dice Weis.
Impacto medible en la calidad y la motivación
Weis enumera empresas como Barry-Wehmiller, OC Tanner y SnapCab como organizaciones que han implementado el liderazgo centrado en las personas y reportan mejoras tanto en la cultura como en los resultados comerciales.
Describe a un fabricante de revestimientos plásticos para envases de grado alimenticio que recibió quejas sobre fugas en los envases, lo que provocó pérdidas de producto. En muchas plantas, un gerente podría responder ordenando un ajuste del equipo o solicitando inspecciones adicionales. En este caso, el gerente de planta expuso el problema al equipo, estableció expectativas claras y confió en que los empleados lo investigaran y lo resolvieran por sí mismos.
El equipo ya tenía fuertes vínculos (comían juntos y compartían comida los viernes) y se enorgullecían de su trabajo. Esto facilitó la colaboración y la búsqueda de una solución. Utilizando un método de resolución de problemas A3, rastrearon las fugas hasta sus causas, desarrollaron contramedidas y las pusieron en práctica. En pocos meses, eliminaron los problemas de calidad.
Debido a que las personas que realizaron el trabajo asumieron tanto el problema como la solución, el equipo pudo mantener su éxito, dijo Weis.
Humphrey añadió que estos resultados van mucho más allá de corregir defectos. Comentó que los participantes del programa de Liderazgo Centrado en las Personas de AME suelen describir cambios en su forma de liderar, en su relación con sus equipos e incluso en su desempeño fuera del trabajo.
Los líderes se vuelven más reflexivos, inclusivos y valientes en sus interacciones, afirma Humphrey. «Los participantes en los programas de Liderazgo Centrado en las Personas de AME suelen experimentar cambios transformadores tanto en la mentalidad como en el comportamiento», afirma. «Los participantes comienzan a liderar con empatía, a escuchar con atención y a conectar más profundamente con sus equipos. Muchos redescubren su propio sentido de propósito y aprenden a fomentarlo en los demás. Se vuelven más reflexivos, inclusivos y valientes en su forma de actuar como líderes. No es raro escuchar a alguien decir: ‘Me he convertido en el tipo de líder que siempre soñé ser o tener’. El efecto dominó no solo afecta al lugar de trabajo, sino también a las familias, las comunidades y las vidas».
Primero, vea a los empleados como personas
El liderazgo centrado en las personas requiere que líderes y miembros del equipo forjen relaciones sólidas, según los expertos. Para que los empleados se sientan seguros al compartir sus desafíos, primero deben tener la seguridad de que los líderes realmente se preocupan por su desarrollo.
Humphrey dijo que esto comienza con un cambio de mentalidad: los líderes deben ver a los empleados como personas, no como capital.
“Muchas organizaciones aún se basan en un liderazgo transaccional, donde las personas son vistas como recursos en lugar de seres humanos”, dijo Humphrey. “Liderar con el corazón requiere vulnerabilidad, y eso puede resultar incómodo”.
Los líderes también pueden sentir una presión constante para obtener resultados a corto plazo, lo que dificulta su compromiso con el trabajo cultural a largo plazo. Pueden reducir el coaching o la participación cuando se acercan las fechas límite, a pesar de que estos comportamientos son los que sustentan la mejora.
El cambio cultural depende de la constancia, afirmó Humphrey. Los líderes deben demostrar atención y respeto a diario. Si solo modelan esos comportamientos ocasionalmente, o si los empleados ven a los líderes actuar de una manera en las reuniones y de otra en la práctica, pierden la confianza y fracasan los esfuerzos por cambiar la cultura.
Apoyo a la integración de tecnología
Los fabricantes que respetan y desarrollan abiertamente a su gente pueden estar mejor preparados para afrontar el cambio constante en tecnología, procesos y expectativas de los clientes.
A medida que los sistemas de calidad se vuelven más sofisticados y automatizados, el criterio humano y la creatividad pueden convertirse en factores diferenciadores para los fabricantes, afirma Humphrey. Los líderes que desarrollan a su personal crean ventajas competitivas que la tecnología por sí sola no puede proporcionar.
Cuando las personas se sienten valoradas, es más probable que aporten ideas que conduzcan a mejoras en los procesos. Y sabemos que una colaboración más sólida mejora la resolución de problemas; los equipos comprometidos son más adaptables y están más comprometidos con el éxito a largo plazo —afirmó Humphrey—.
El liderazgo centrado en las personas complementa el pensamiento lean al enfatizar el respeto por las personas, lo que Humphrey denomina un «pilar fundamental de la excelencia empresarial». Al escuchar, capacitar y crear espacios para que los empleados definan su trabajo, los líderes pueden fortalecer tanto la cultura como los resultados de calidad.
Hongmei Qiao MBa ,Jingjing Zhang MBa ,Hu Liu MM a,Wei Bian MM
Introducción
El deterioro cognitivo es una condición patológica caracterizada por anomalías en los procesos cognitivos de alto nivel del cerebro involucrados en el aprendizaje, la memoria y el juicio. 1 Esta condición conduce a déficits en la memoria, las habilidades visoespaciales, la función ejecutiva y el cálculo, lo que resulta en un deterioro de las actividades de la vida diaria. 2 Como consecuencia neuropsicológica de diversos trastornos neurológicos y psiquiátricos, el deterioro cognitivo se observa con frecuencia en numerosas formas de demencia, incluyendo la enfermedad de Alzheimer, la demencia vascular, la demencia frontotemporal, la enfermedad de Pick y otras variantes degenerativas, así como en el traumatismo craneoencefálico (TCE). 3 , 4 ,
5Las técnicas de resonancia magnética (RM) multimodal, como la imagen por tensor de difusión (ITD), la espectroscopia de resonancia magnética (ERM), el marcaje de espín arterial (ASL), la RM funcional (RMf) y la morfometría basada en vóxeles (MBV), se han aplicado ampliamente en la investigación del deterioro cognitivo. 6 En los últimos años, la resonancia magnética sintética (RMS) ha surgido como una novedosa técnica de RM cuantitativa (RMq) con crecientes aplicaciones en este campo. Un factor clave de la RMS es la secuencia de eco múltiple dinámico múltiple (MDME), que facilita el mapeo cuantitativo eficiente y la síntesis de imágenes multicontraste a partir de una sola adquisición.La secuencia MDME adquiere datos en múltiples puntos de tiempo utilizando cuatro pulsos de saturación de plano cruzado de 120° y dos tiempos de eco diferentes (TE), lo que permite la cuantificación simultánea de los tiempos de relajación T1 y T2, la densidad de protones (PD) y el mapeo del campo B1. 7 , 8 Esta información permite la síntesis retrospectiva de varias imágenes ponderadas en contraste, como las imágenes ponderadas en T1 (T1WI), las imágenes ponderadas en T2 (T2WI), las imágenes ponderadas en densidad de protones (PDWI) y la recuperación de inversión de tau corta (STIR), sin la necesidad de exploraciones repetidas. 9 A diferencia de la MRI convencional, que requiere parámetros de imagen predefinidos (p. ej., tiempo de repetición [TR], TE, tiempo de inversión [TI]), SyMRI permite una generación de contraste post hoc flexible adaptada a necesidades de diagnóstico específicas.Estas capacidades hacen que la SyMRI sea especialmente ventajosa para el estudio del deterioro cognitivo. La secuencia MDME reduce significativamente el tiempo de escaneo y minimiza los artefactos de movimiento, una ventaja crucial al obtener imágenes de pacientes con síntomas cognitivos o conductuales. Además, proporciona datos inherentemente cuantitativos que respaldan la evaluación objetiva de los cambios tisulares en múltiples regiones cerebrales, ofreciendo así información sobre las alteraciones microestructurales subyacentes a diversos trastornos cognitivos. Al integrar información multiparamétrica y multicontraste en una sola sesión, la SyMRI mejora la eficiencia del flujo de trabajo clínico y la reproducibilidad de la investigación.Esta revisión tiene como objetivo resumir los avances recientes en la aplicación de SyMRI basada en MDME en trastornos de deterioro cognitivo, destacando su fundamento técnico, sus beneficios clínicos y sus roles emergentes en la investigación en neuroimágenes.
Evaluación de la tecnología de resonancia magnética sintética en imágenes craneoencefálicas
Evaluación de la calidad de imágenes de contraste craneoencefálico derivadas de resonancia magnética sintética
La investigación inicial sobre la tecnología SyMRI se realizó en exploraciones de la cabeza. Los académicos han evaluado la calidad de imagen de T1WI, T2WI, T2 Flair (recuperación de inversión atenuada por fluidos) y otras imágenes generadas por SyMRI basadas en la técnica de múltiples dinámicas, múltiples ecos (MDME). Los estudios 7 , 9 , 10 han demostrado que las imágenes derivadas de SyMRI son comparables a las obtenidas por la exploración de secuencia tradicional en términos de calidad de imagen y eficacia diagnóstica, e incluso tienen una mayor relación contraste-ruido (CNR). En términos de comparación de la relación señal-ruido (SNR), los resultados de la investigación de DI GIULIANO F 10 et al. mostraron que la SNR de las imágenes sintéticas siempre fue menor que la de las imágenes tradicionales, mientras que ZOU M 11 et al. creían que la SNR de las imágenes sintéticas era mayor, pero es necesario diferenciar la alta intensidad de señal en el seno sagital en las imágenes sintéticas ponderadas en T1. La imagen sintética T2 Flair se ve afectada por la arteria basilar y el LCR (líquido cefalorraquídeo), 9,12 lo que produce artefactos significativos en la base del cráneo, y es necesario mejorar la calidad de la imagen. Las imágenes tradicionales T2 Flair pueden ser necesarias para un diagnóstico claro cuando sea necesario. La aplicación de técnicas de aprendizaje profundo12,13,14 puede reducir eficazmente la influencia del LCR en las imágenes Flair, mejorando la calidad de la imagen y la eficacia diagnóstica, a la vez que conserva el contraste de la lesión. Por lo tanto, la combinación de imágenes derivadas de SyMRI y el aprendizaje profundo para la mejora de la calidad de la imagen promete reemplazar la imagen secuencial tradicional, permitiendo obtener imágenes multisecuencia en menos tiempo.
Investigación sobre medición cuantitativa de datos por resonancia magnética sintética
La medición del volumen cerebral mediante SyMRI es sencilla y eficiente. 15 El empleo de una mayor resolución en el plano, junto con una menor resolución entre cortes (1 mm × 1 mm × 4 mm), facilita la obtención de resultados que se aproximan a los obtenidos con imágenes convencionales ponderadas en T1 en 3D. Utilizando escáneres de resonancia magnética 3T de diferentes fabricantes, 16 se realizó la medición del volumen cerebral y la estimación de la vaina de mielina en maniquíes y sujetos humanos. Los valores cuantitativos de T1, T2 y PrD obtenidos de la secuencia MDME mostraron diferencias, pero una buena consistencia, y la medición del volumen cerebral y la estimación de la vaina de mielina fueron, en general, robustas. Sin embargo, el uso de esquemas de imágenes rápidas afectará la medición del volumen cerebral. Dentro de un cierto rango, el ajuste de parámetros como TR, TE, longitud del tren de ecos, matriz y factor de aceleración 18 puede afectar las mediciones cuantitativas de T1, T2 y PrD de la sustancia blanca, la sustancia gris y el LCR derivadas de la secuencia MDME en diversos grados. La medición de la relajación T2 se ve significativamente afectada, pero con buena repetibilidad y consistencia. El uso de diferentes grosores y espacios de corte 19 puede afectar la medición de los valores de relajación T1 en ciertas regiones cerebrales, pero no los de relajación T2. Por lo tanto, al medir y monitorizar datos cuantitativos en investigación, las exploraciones deben realizarse utilizando el mismo modelo y los mismos parámetros.
Avances en la investigación de la resonancia magnética sintética en los trastornos de deterioro cognitivo
Deterioro cognitivo en enfermedades neurodegenerativas
enfermedad de Alzheimer
La enfermedad de Alzheimer (EA) es el trastorno de deterioro cognitivo neurodegenerativo más común, y se estima que para 2050 habrá aproximadamente 150 millones de personas afectadas en todo el mundo. 20 Estudios previos 21 han demostrado valores reducidos de T1 en el lóbulo temporal, la corteza temporal, el hipocampo y los ganglios basales, y la magnitud de los cambios en T1 se correlaciona con la gravedad de la demencia. Además, los tiempos de relajación de T2 en el hipocampo y la amígdala podrían estar aumentados, lo que sugiere que estos podrían servir como posibles biomarcadores de resonancia magnética para el diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer (EA). Español VBM ha encontrado cambios en la corteza entorrinal y el hipocampo en la EA temprana, la resonancia magnética funcional (fMRI) ha observado un patrón consistente de daño en el precúneo bilateral y el lóbulo medial y el sistema límbico, mientras que la DTI ha confirmado la atrofia del cuerpo calloso, baja conectividad en la red en modo predeterminado del precúneo bilateral (PCu)/corteza cingulada posterior (PCC), y bajo metabolismo y perfusión en el lóbulo parietal inferior y la región PCC/PCu izquierda en casos de deterioro cognitivo leve y EA. 22 , 23 , 24 LOU 25 et al. utilizaron la tecnología SyMRI para realizar un análisis cuantitativo de diferentes regiones corticales y subcorticales en pacientes con EA, encontrando que los pacientes con EA mostraron valores T1 significativamente aumentados en la corteza insular derecha y valores T2 en el hipocampo izquierdo y la corteza insular derecha, mientras que el núcleo caudado izquierdo mostró una tendencia opuesta en los valores T1; A medida que disminuyeron las puntuaciones del MMSE en pacientes con EA, disminuyeron los valores T1 y T2 de la corteza insular bilateral y del hipocampo bilateral. La resonancia magnética sísmica (SyMRI) combinada con 3D-ASL 26 obtuvo resultados diferentes, lo que sugiere que, a medida que disminuyeron las puntuaciones del MMSE en pacientes con EA, aumentaron los valores T1 y T2 del hipocampo bilateral. En resumen, la aplicación de la SyMRI en la EA proporciona una herramienta poderosa para evaluar y rastrear de forma no invasiva cambios estructurales sutiles en el cerebro, observar el alcance y la extensión de los cambios patológicos en el cerebro de pacientes con EA y es de gran importancia para el diagnóstico precoz, el seguimiento de la evolución y la evaluación del tratamiento de la enfermedad.
Síndrome de Parkinson
La enfermedad de Parkinson (EP) es la segunda enfermedad neurodegenerativa más grande, y el deterioro cognitivo es uno de sus síntomas no motores. 27 , 28 Las recientes investigaciones con imágenes por resonancia magnética sobre la enfermedad de Parkinson se han centrado cada vez más en la patología de la sustancia negra (SN), con muchos estudios centrados en el uso del mapeo de susceptibilidad cuantitativa (QSM) para cuantificar la deposición de hierro en esta región. 29 La investigación sobre la sustancia negra del cerebro utilizando SyMRI combinado con QSM 30 sugiere que los valores T1, T2 y PrD de la sustancia negra pueden distinguir a los pacientes con Parkinson temprano, y la combinación con QSM puede mejorar la eficacia diagnóstica. El núcleo subtalámico es el objetivo quirúrgico para el tratamiento de estimulación cerebral profunda (DBS) en pacientes con Parkinson en etapa tardía. El mayor contenido de hierro en la sustancia negra de los pacientes con EP conduce a una señal de susceptibilidad magnética mejorada, haciendo que el límite entre la sustancia negra y el núcleo subtalámico se difumine. La resonancia magnética simétrica (SyMRI) puede optimizar el contraste de la imagen mediante el ajuste personalizado de TR, TE y TI tras la exploración, lo que permite una visualización óptima del núcleo subtalámico. 31 La combinación con QSM puede mejorar la planificación del tratamiento neuroquirúrgico de la estimulación cerebral profunda (DBS). CHEN MIAO ( 32) et al. utilizaron la resonancia magnética sintética combinada con VBM para comparar los valores de relajación cerebral regional, detectando cambios en diversos valores de relajación en el tálamo derecho de pacientes con Parkinson en fase temprana. LU NA ( 33 ) et al. utilizaron la tecnología de resonancia magnética sintética para la segmentación automatizada del parénquima cerebral, confirmando que los pacientes con EP presentaban mayor volumen de sustancia blanca, volumen de mielina, fracción de sustancia blanca, fracción de mielina, valores de T1 de sustancia gris y valores de T2 de sustancia gris, pero menores valores de fracción de sustancia gris, T1 de sustancia blanca, valores de PrD de sustancia gris y valores de PrD de LCR en comparación con los sujetos normales. Los estudios mencionados indican que los pacientes con EP presentan diferencias con los sujetos normales en el volumen del parénquima cerebral y en las mediciones cuantitativas, especialmente en la medición cuantitativa de los valores de relajación en los núcleos talámicos, pero su papel en el diagnóstico precoz aún requiere mayor validación.
Esclerosis múltiple
La esclerosis múltiple (EM) conduce al deterioro cognitivo a través de mecanismos como la atrofia cerebral, la neuroinflamación y el daño de la materia gris, con fenotipos progresivos como la EM progresiva primaria que plantean un mayor riesgo. 34 , 35 Las técnicas de resonancia magnética, incluidas las mediciones del volumen cerebral completo (WBV), el volumen de la materia gris (GMV) y la carga lesional T2 (T2L), son esenciales para el diagnóstico y el seguimiento de la EM, ya que revelan cambios estructurales relacionados con la discapacidad física y la neurodegeneración, aunque no se ha establecido una correlación directa entre los volúmenes cerebrales y el deterioro cognitivo. 34 Los métodos avanzados de resonancia magnética, como la resonancia magnética funcional y las imágenes por tensor de difusión, aclaran aún más la relación entre la patología cerebral y la disfunción cognitiva en la EM. 36 , 37 , 38Múltiples estudios han explorado el uso de SyMRI y qMRI para evaluar alteraciones de la materia gris (GM) y progresión de la enfermedad en pacientes con EM. 39 , 40 , 41 , 42 , 43 , 44 La investigación demuestra que los pacientes con EM, particularmente aquellos con EM recurrente-remitente (EMRR), exhiben fracción de volumen de mielina (MVF) reducida y volumen de mielina GM (GM-MyVol), que se correlacionan con duración de la enfermedad y discapacidad. Las técnicas de MRI sintética, como contrastes basados en T1 y recuperación de doble inversión (DIR) generadas a través de aprendizaje profundo, han demostrado ser prometedoras en la mejora de la detección de lesiones y reducción de los tiempos de escaneo en comparación con la MRI convencional. Sin embargo, las imágenes sintéticas T2-FLAIR requieren mayor refinamiento. Los parámetros cuantitativos como R1, R2 y volumen correlacionado con la mielina (MyC) pueden diferenciar lesiones de EM con realce de las que no lo hacen sin contraste de gadolinio, aunque la especificidad sigue siendo limitada. En general, la MRI sintética ofrece información valiosa sobre cambios en la GM y actividad de la enfermedad en la EM, mejorando potencialmente el diagnóstico clínico y el monitoreo.
Deterioro cognitivo vascular
El deterioro cognitivo vascular (DVC) 45 se refiere a una disminución de la función cognitiva causada por una enfermedad cerebrovascular, siendo la enfermedad de pequeños vasos cerebrales (EDV) la principal causa del DVC. Las hiperintensidades de la sustancia blanca (HBS) representan uno de los marcadores más tempranos y mejor establecidos de la EV, 46 con una patología subyacente que implica pérdida de mielina y daño axonal debido a la isquemia crónica. Tanto la sustancia blanca de aspecto normal como las HBS en pacientes con deterioro cognitivo muestran pérdida de mielina. 47 La cuantificación de la mielina mediante resonancia magnética puede servir como un valioso biomarcador de imagen para la disfunción cognitiva en pacientes con quejas cognitivas. El deterioro cognitivo post-ictus (PSCI) es una de las secuelas más comunes en pacientes con ictus isquémico. 48 El diagnóstico y la intervención del deterioro cognitivo vascular leve (mVCI) son de gran importancia para el tratamiento temprano y el pronóstico de los pacientes con PSCI. 49 El uso de la tecnología SyMRI para analizar los valores generales de T1 y los valores de R1 del hipocampo bilateral en pacientes con mVCI combinados con las puntuaciones del MMSE puede predecir si los pacientes con ictus isquémico desarrollarán deterioro cognitivo, 50 siendo los umbrales óptimos un valor de T1 del hipocampo izquierdo de 1319,50, un valor de R1 de 0,795, un valor de T1 del hipocampo derecho de 1305,50, un valor de R1 de 0,785 y una puntuación del MMSE de 23 (incluido).
Otras enfermedades que causan deterioro cognitivo
Trastornos neurocognitivos asociados al VIH
El neurotropismo del virus VIH puede causar deterioro cognitivo en pacientes, clínicamente conocido como trastornos neurocognitivos asociados al VIH (HAND). En la resonancia magnética, se presenta como lesiones bilaterales difusas, y la resonancia magnética tradicional solo puede identificar lesiones intracraneales en las etapas medias a tardías, 51 siendo la atrofia cerebelosa, del tronco encefálico y las lesiones de la sustancia blanca complicaciones en pacientes en etapa tardía. Un estudio 52 que utilizó SyMRI para la evaluación cuantitativa de los valores T1, T2 y PrD en los ganglios basales bilaterales, el centro semioval, la rodilla del cuerpo calloso, las astas anterior y posterior de los ventrículos laterales, la sustancia gris cerebelosa y el tronco encefálico encontró que los pacientes con HAND tenían valores T1 significativamente mayores en estas regiones cerebrales en comparación con individuos infectados por VIH sin deterioro cognitivo, lo que sugiere el potencial de convertirse en una técnica de examen para identificar HAND temprano. Sin embargo, el tamaño de la muestra fue pequeño y aún se necesita una validación adicional con muestras más grandes.
esclerosis hipocampal
La esclerosis hipocampal (ES) representa una alteración patológica significativa en la epilepsia del lóbulo temporal, que a menudo se manifiesta como un deterioro progresivo de la memoria con la progresión de la enfermedad. La evaluación cuantitativa del contenido de sustancia blanca y mielina mediante SyMRI en pacientes con ES unilateral reveló una reducción de la mielina en el lóbulo temporal ipsilateral y la sustancia blanca subinsular.
Deterioro cognitivo en niños asociado a trastornos específicos
El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) se caracteriza por un desarrollo cerebral global atípico a pesar de una mielinización cerebral completa normal. Las mediciones comparativas del volumen cerebral en niños con TDAH mediante SyMRI y T1WI convencional 53 demostraron una alta concordancia, lo que indica la fiabilidad de la SyMRI para la volumetría cerebral pediátrica. En estudios comparativos con DTI 54 , la SyMRI proporcionó información más específica sobre el contenido de mielina en regiones localizadas (p. ej., cápsula interna y corona radiata), mientras que las anomalías de la DTI se concentraron principalmente en los tractos corticoespinales bilaterales. Este enfoque complementario ofrece información tanto regional como específica de cada vía, lo que permite una comprensión más completa de los patrones de mielinización y sus correlaciones clínicas en el TDAH pediátrico.En niños preescolares con trastorno del espectro autista (TEA), el contenido global de mielina influye en hitos cruciales del desarrollo, como la edad de producción de la primera palabra, la formación de frases y el inicio de la marcha independiente. La cuantificación no invasiva de la composición del tejido cerebral mediante SyMRI 55 ha identificado un nuevo biomarcador visualizable y cuantificable (el contenido global anormal de mielina) para la detección temprana del TEA en poblaciones preescolares.La pérdida auditiva neurosensorial (HNS), que puede deberse a diversos factores congénitos y adquiridos, requiere una detección temprana para facilitar el desarrollo del habla, el lenguaje y la cognición en los niños afectados. Los valores de relajación T1 y la fracción de sustancia blanca en el lemnisco lateral se han identificado como factores de riesgo independientes. 56 Por consiguiente, los modelos predictivos basados en SyMRI proporcionan una herramienta robusta para monitorizar el desarrollo cerebral, evaluar la gravedad de la enfermedad y seguir la progresión en niños con HNS.
Lesión cerebral traumática
La lesión cerebral traumática (LCT) afecta significativamente las funciones cognitivas, incluyendo la memoria, la atención y el funcionamiento ejecutivo, con deterioros cognitivos y del desarrollo neurológico a largo plazo observados en todas las edades. 57 , 58 Las técnicas avanzadas de resonancia magnética, como DTI, fMRI y espectroscopia de RM (MRS), han demostrado ser valiosas para evaluar la gravedad de la lesión cerebral y predecir los resultados cognitivos. 58 Los estudios muestran que los marcadores de RM, como el volumen del hipocampo, la anisotropía fraccional en los tractos de sustancia blanca y la conectividad funcional dentro de la red neuronal por defecto, se correlacionan con el rendimiento cognitivo. 59En el TCE pediátrico, las alteraciones en el desarrollo de la sustancia blanca son particularmente preocupantes, ya que pueden afectar negativamente el desarrollo cognitivo y social. 60 La SyMRI demuestra un potencial significativo para mejorar el contraste tisular y la calidad de la imagen en imágenes cerebrales infantiles, en particular mediante la recuperación de inversión sensible a la fase sintética, que mejora la diferenciación entre la sustancia blanca mielinizada y amielinizada y el contraste entre la sustancia gris y blanca. Sin embargo, presenta limitaciones para detectar lesiones puntiformes en la sustancia blanca en comparación con las imágenes convencionales 3D con gradiente rápido deteriorado. 61 Además, las mediciones cuantitativas basadas en SyMRI, como los tiempos de relajación T1 y T2 en la rama posterior de la cápsula interna y el volumen del parénquima cerebral, son prometedoras como biomarcadores predictivos del deterioro del neurodesarrollo en bebés muy prematuros, ofreciendo valores de corte prácticos para la identificación temprana y la toma de decisiones clínicas. 62En resumen, los pacientes con deterioro cognitivo de diversas etiologías presentan diferentes grados de daño en el sistema nervioso, lo que puede provocar cambios en los valores cuantitativos de relajación regional y en el volumen de fosfolípidos de mielina. La tecnología SyMRI no solo proporciona las imágenes necesarias para el diagnóstico por imagen tradicional, sino que también proporciona información cuantitativa objetiva de la relajación, como los valores de T1, T2 y PrD. El establecimiento de un modelo de edad cerebral basado en valores de relajación 63 para proporcionar rangos de referencia específicos de valores de T1, T2 y PD para individuos sanos de diferentes edades en diversas regiones cerebrales puede proporcionar una base de referencia para el diagnóstico de enfermedades relacionadas con el deterioro cognitivo. La pérdida de mielina se produce tanto en la sustancia blanca de apariencia normal (NAWM) como en las WMH en pacientes con disfunción cognitiva, y la cuantificación de la mielina mediante SyMRI puede convertirse en un biomarcador de imagen eficaz para el deterioro cognitivo. 47
Limitaciones de la SyMRI
Si bien la SyMRI ofrece ventajas notables, como la capacidad de proporcionar datos cuantitativos para el análisis objetivo, la reducción de artefactos de movimiento, la mejora de la calidad de imagen y la flexibilidad de las capacidades de posprocesamiento, también presenta limitaciones. Estas incluyen el alto coste de los equipos, la complejidad técnica y la dependencia de algoritmos de reconstrucción para la calidad de la imagen, lo que puede introducir artefactos o imprecisiones. En comparación con las imágenes FLAIR convencionales, las imágenes FLAIR sintéticas presentan una RNC menor y pueden mostrar artefactos de alta señal en la interfaz parénquima cerebral-líquido cefalorraquídeo (LCR), lo que puede simular patologías intracraneales como la hemorragia subaracnoidea o las lesiones de esclerosis múltiple. Por consiguiente, puede requerirse la adquisición de imágenes FLAIR convencionales adicionales para el diagnóstico definitivo. Además, las imágenes sintéticas ponderadas en T2 son más propensas a presentar artefactos de codificación de fase y artefactos de pulsación del fluido, lo que puede dificultar la evaluación de regiones críticas como el tronco encefálico. En casos donde exista sospecha clínica de patología en estas regiones, puede ser necesario realizar imágenes FLAIR convencionales complementarias. Aunque una interpretación cuidadosa de las imágenes puede mitigar los errores de diagnóstico, estas limitaciones aún pueden comprometer la eficiencia del diagnóstico y aumentar la carga de trabajo de imágenes. 64La precisión de los parámetros cuantitativos (p. ej., T1, T2, PD) también puede verse afectada por las condiciones de escaneo, como la homogeneidad del campo magnético. Además, su aplicación en imágenes de alta resolución y en ciertas regiones anatómicas (p. ej., imágenes cardíacas) requiere mayor investigación.A pesar de estos desafíos, la SyMRI destaca en la rápida adquisición de datos multiparamétricos y multicontraste, lo que la posiciona como una herramienta prometedora para la práctica clínica. Se espera que los avances tecnológicos continuos aborden las limitaciones actuales y amplíen su utilidad clínica en el futuro.
Conclusión
La tecnología SyMRI es de gran importancia para la comprensión en profundidad de la patogénesis de los trastornos de deterioro cognitivo, el diagnóstico temprano y el tratamiento, y tiene amplias perspectivas de aplicación en la investigación y el diagnóstico de los trastornos de deterioro cognitivo, con el potencial de mejorar la precisión del diagnóstico y la evaluación de los trastornos de deterioro cognitivo.Actualmente, la investigación sobre trastornos de deterioro cognitivo es aún limitada, y se requiere mayor investigación y validación para garantizar la precisión y fiabilidad de esta tecnología. Investigaciones futuras pueden profundizar en la investigación de aplicaciones clínicas de la tecnología SyMRI, combinarla con otras técnicas de neuroimagen, realizar imágenes cerebrales multimodales e investigación relacionada con el deterioro cognitivo, y explorar su valor en la formulación de planes de tratamiento personalizados para pacientes con trastornos de deterioro cognitivo, la evaluación de la eficacia del tratamiento y la monitorización de la rehabilitación.En general, la aplicación de la tecnología SyMRI en el estudio de los trastornos de deterioro cognitivo proporciona una herramienta potente para la evaluación y el seguimiento no invasivos de cambios estructurales sutiles en el cerebro, la observación del alcance y la extensión de los cambios patológicos en el cerebro de pacientes con trastornos de deterioro cognitivo y es de gran importancia para el diagnóstico precoz, el seguimiento de la evolución y la evaluación del tratamiento de la enfermedad. Sin embargo, aún se necesita investigación a gran escala y en profundidad para demostrar plenamente el valor clínico de esta tecnología en el campo de los trastornos de deterioro cognitivo.
La enfermedad renal crónica (ERC) es una afección de avance silencioso y creciente que afecta a millones de personas en el mundo, causando una gran carga económica y social. Su detección suele ser tardía debido a la falta de síntomas y baja conciencia tanto en pacientes como en profesionales de la salud. La reciente resolución de la OMS insta a los Estados a priorizar la prevención, el diagnóstico precoz y el acceso equitativo a tratamientos asequibles, especialmente controlando factores de riesgo como diabetes e hipertensión. Aunque existen nuevos tratamientos prometedores para ralentizar la progresión de la ERC, se requieren estrategias para reducir los costos de los medicamentos y mejorar la prevención primaria. Implementar estas acciones es clave para reducir las consecuencias adversas y el impacto global de la enfermedad.
El 23 de mayo de 2025 se hizo historia cuando se adoptó la resolución presentada por Guatemala sobre “Reducir la carga de enfermedades no transmisibles mediante la promoción de la salud renal y el fortalecimiento de la prevención y el control de la enfermedad renal” en la 78.ª Asamblea Mundial de la Salud. 1 Todos los países reconocen ahora que la enfermedad renal es un importante problema de salud pública. Al hablar con nefrólogos de entornos de bajos ingresos, se comprende inequívocamente que la carga de la enfermedad renal es alta, los pacientes se presentan tardíamente y la morbilidad y la mortalidad son altas. ¿Por qué ha tardado tanto en que la comunidad sanitaria mundial se dé cuenta de esto? Una razón crucial sigue siendo la escasez de datos sólidos. Incluso en entornos de altos ingresos, la enfermedad renal crónica (ERC) sigue estando gravemente infradiagnosticada, y entre los diagnosticados, solo una fracción recibe la atención adecuada, que ahora puede estabilizar la función renal y retrasar la necesidad de diálisis durante décadas. 2 Sin embargo, en estos entornos, es probable que todas las personas con insuficiencia renal sean diagnosticadas, y la mayoría puede optar por la terapia de reemplazo renal (TRR; es decir, diálisis o trasplante) sin experimentar dificultades económicas. 3 Por el contrario, en entornos de bajos ingresos, el acceso al diagnóstico y al tratamiento temprano, así como el acceso a la TRR, son órdenes de magnitud menores, y el riesgo de un gasto sanitario catastrófico es alto. 4,5 Estas marcadas desigualdades globales han persistido durante décadas a pesar de la disponibilidad de diagnósticos y terapias económicas, y a pesar de que la diálisis y el trasplante se han convertido en terapias rutinarias. Se necesitan datos para documentar y comenzar a revertir estas desigualdades.
las primeras etapas de la enfermedad renal crónica (ERC) suelen ser asintomáticas, y la función renal disminuye progresiva e irreversiblemente a lo largo de meses o años. La naturaleza silenciosa de la ERC es quizás una de las razones por las que, hasta ahora, ha recibido poca atención por parte de los responsables políticos y los organismos sanitarios, en comparación con otras enfermedades no transmisibles. La resolución de la OMS sobre salud renal , adoptada en la 78.ª Asamblea Mundial de la Salud a principios de este año, insta a los Estados miembros a invertir en la prevención, la detección temprana y el tratamiento de la ERC; abordar factores de riesgo clave como la diabetes y la hipertensión; y garantizar el acceso equitativo a una atención renal asequible y de alta calidad. Esta resolución se ha retrasado mucho, y ni la concienciación ni la acción están a la altura de la amenaza que supone para la salud.
La carga de la ERC es sustancial y está creciendo. 788 millones de personas en todo el mundo vivían con ERC en 2023, según las estimaciones de la Carga Mundial de Enfermedades publicadas en The Lancet . Tanto la prevalencia estandarizada por edad como la mortalidad han aumentado desde 1990, con un aumento de la mortalidad por ERC en contraste con muchas otras causas principales de muerte, y el 11,5% de las muertes cardiovasculares ahora son atribuibles a la disfunción renal. La carga económica de la ERC es enorme: un estudio de modelado estimó que los costos directos anuales de la ERC diagnosticada y la terapia de reemplazo renal para 31 países y regiones seleccionados alcanzarían los US$406,7 mil millones para 2027. La enfermedad también supone una enorme carga para los pacientes y sus cuidadores, lo que afecta la calidad de vida, el bienestar psicosocial y la participación en la vida diaria, particularmente para aquellos en diálisis.
La creciente prevalencia mundial de la ERC se debe en parte al envejecimiento de la población, pero también al aumento de las enfermedades metabólicas y la multimorbilidad. En los países de altos ingresos, casi todas las personas con ERC padecen una o más afecciones crónicas, que a su vez se ven agravadas por la insuficiencia renal. Sin embargo, más del 80 % de las personas con ERC viven en países de bajos y medianos ingresos, donde las lesiones renales agudas (causadas por infecciones, deshidratación, toxinas o complicaciones del embarazo) a menudo no se tratan, lo que provoca daño renal permanente. Se debe priorizar la prevención primaria de la ERC mediante el control de la obesidad, la diabetes y la hipertensión, y los esfuerzos para abordar las causas prevenibles de la lesión renal aguda. Con los presupuestos sanitarios cada vez más limitados y la financiación sanitaria mundial en declive, la prevención de la ERC resultaría beneficiosa.
Existe una brecha diagnóstica sustancial en la ERC, agravada por la baja concienciación entre los médicos, los pacientes y el público. Un análisis de cinco países de altos ingresos encontró que entre el 64 % y el 96 % de los casos de ERC en estadio 3 no están diagnosticados. Menos de la mitad de las personas con ERC saben que la tienen y una encuesta a médicos de atención primaria europeos encontró que solo un tercio tenía plena confianza en la detección, el diagnóstico y el tratamiento de la ERC. Las tasas de pruebas de albuminuria , una parte clave del diagnóstico y la estadificación de la ERC, son extremadamente bajas en las personas con diabetes (35 %) o hipertensión (4 %). Detectar la ERC en sus primeras etapas ofrece la oportunidad de actuar, al asesorar a los pacientes sobre cambios en el estilo de vida, optimizar el control de la presión arterial y monitorear la progresión de la ERC, por lo que las pruebas simples, de bajo costo y no invasivas disponibles para la disfunción renal deberían usarse mejor en las poblaciones en riesgo.
Se están logrando avances en el tratamiento médico. MIRO-CKD , un ensayo controlado aleatorizado publicado en The Lancet , demuestra la eficacia de un nuevo antagonista del receptor de mineralocorticoides, la balcinrenona, en combinación con un inhibidor de SGLT2 en una población con ERC con mayor riesgo de progresión de la enfermedad. También se sabe que los agonistas del receptor GLP-1 reducen los eventos renales clínicamente importantes, la insuficiencia renal y los eventos cardiovasculares en pacientes con diabetes tipo 2. Estas nuevas terapias brindan la oportunidad de ralentizar la progresión de la ERC, reducir la necesidad de diálisis y trasplantes, y prevenir las enfermedades cardiovasculares. Sin embargo, se necesitan urgentemente programas para reducir los costos de bolsillo de los medicamentos para la ERC y la terapia de reemplazo renal (que pueden ser catastróficos para las personas con bajos ingresos), y se debe incentivar la producción y dispensación de medicamentos genéricos más asequibles. El uso inmediato de medicamentos económicos para tratar la hiperglucemia, la hipertensión y las infecciones del tracto urinario también reduciría la necesidad de medicamentos más costosos y la demanda de personal nefrológico limitado.
La resolución de la OMS significa que la comunidad sanitaria mundial está tomando conciencia de la amenaza de la ERC. La forma en que se implemente la resolución, y si los Estados miembros proporcionarán suficiente financiación, infraestructura y gobernanza, será crucial. Detectar y tratar la ERC ofrece la oportunidad de frenar la oleada de múltiples consecuencias adversas para la salud, con enormes beneficios económicos potenciales. Es una oportunidad que debemos aprovechar.
En el marco del Mes del Riñón, el Dr. Guillermo Rosa Diez, reconocido especialista en nefrología, advirtió sobre el preocupante panorama de la enfermedad renal crónica en Argentina y la importancia de su detección temprana.
Según datos de la Encuesta Nacional de Alimentación y Salud, el 12,7% de la población argentina padece algún grado de enfermedad renal crónica, lo que equivale a uno de cada ocho argentinos. Sin embargo, la mayoría de los afectados desconoce su condición hasta que la enfermedad alcanza estadios avanzados. Actualmente, unas 30.000 personas en el país requieren diálisis y otras 15.000 están en seguimiento para un trasplante renal.
«La enfermedad renal es silenciosa y progresiva. Muchos pacientes llegan a la diálisis sin haber recibido un tratamiento adecuado en estadios previos, lo que podría evitarse con un mejor seguimiento nefrológico», alertó Rosa Diez, ex Jefe del Servicio de Nefrología del Hospital Italiano de Buenos Aires y ex presidente de la Sociedad Argentina de Nefrología.
Barreras y limitaciones relacionadas con la implementación efectiva de programas de detección temprana y prevención en América Latina
Barreras
•Desequilibrio en la cobertura de especialistas en las diferentes áreas geográficas•Implementación inadecuada de las directrices a los niveles operativos•Recursos tecnológicos y humanos inadecuados•Escaso conocimiento de la enfermedad y falta de conciencia de los factores de riesgo en los pacientes que buscan tratamiento•Falta de participación activa de los pacientes en la modificación de hábitos de vida negativos asociados al deterioro renal•Falta de oportunidad y continuidad en términos de educación médica continua•Alto costo del tratamiento de la ERC
Limitaciones
•Insuficiente aplicación de las directrices en la práctica a pesar de ser claras•Rezago en conocimientos y tratamientos por falta de actualización de las guías•Aptitud o competencia clínica inadecuada del personal de salud en las unidades de atención primaria para identificar y tratar la enfermedad renal temprana, así como los signos de alarma para referir al paciente al nefrólogo con prontitud.•Implementación ineficaz de estrategias de prevención de la salud renal para concientizar a profesionales, pacientes y población sobre la importancia de conocer la función renal•No existe actualización periódica de las GPC o protocolos sobre ERC y su distribución a todos los profesionales implicados•La falsa percepción entre las autoridades de que un programa de salud renal no tiene impacto en la atención primaria
📌 Puntos clave sobre la Enfermedad Renal Crónica (ERC)
Problema global creciente: La ERC afecta a millones de personas en el mundo, con un avance silencioso y gran carga económica y social.
Detección tardía: Las primeras etapas suelen ser asintomáticas, lo que lleva a diagnósticos tardíos y tratamientos insuficientes.
Resolución de la OMS (2025): Se insta a los Estados a priorizar prevención, diagnóstico precoz y acceso equitativo a tratamientos asequibles, especialmente controlando diabetes e hipertensión.
Desigualdades marcadas:
En países de altos ingresos: mejor acceso a diagnóstico y terapia de reemplazo renal (diálisis/trasplante).
En países de bajos ingresos: acceso limitado, alto riesgo de gasto catastrófico y elevada mortalidad.
Datos alarmantes:
788 millones de personas vivían con ERC en 2023.
El 11,5% de las muertes cardiovasculares se atribuyen a disfunción renal.
Costos directos estimados en US$406,7 mil millones para 2027.
Nuevos tratamientos:
Balcinrenona (antagonista del receptor mineralocorticoide) combinada con inhibidores SGLT2.
Agonistas GLP-1 que reducen eventos renales y cardiovasculares en diabéticos tipo 2.
Situación en Argentina:
12,7% de la población padece algún grado de ERC (1 de cada 8 argentinos).
30.000 personas requieren diálisis y 15.000 están en seguimiento para trasplante.
La mayoría desconoce su condición hasta estadios avanzados.
Barreras en América Latina:
Escasez de especialistas y recursos tecnológicos.
Baja conciencia de la enfermedad y factores de riesgo.
Alto costo de tratamientos.
Falta de actualización de guías clínicas y capacitación en atención primaria.
🎯 Conclusión
La ERC es una enfermedad silenciosa pero de gran impacto global. La resolución de la OMS abre una oportunidad histórica para mejorar prevención, diagnóstico temprano y acceso equitativo a tratamientos, aunque persisten barreras significativas en países de bajos y medianos ingresos.
Los PROM sirven para mostrar resultados que no siempre reflejan las pruebas clínicas objetivas, como el nivel de dolor, la funcionalidad diaria, el apetito, la carga de los síntomas. Se mide mediante cuestionarios y escalas, Se pueden recabar en forma digital. Esto se enmarca también en los instrumentos de atención centrada en la persona, la cocreación, la coproducción de los pacientes y su participación, que aumenta la adherencia y la satisfacción. Lo más utilizado es la encuesta SF 36 que mide la calidad de vida relacionada con la salud. Otros score o encuestas pueden medir síntomas específicos como el dolor, la depresión o la funcionalidad vocal. Las medidas de experiencia informadas por el paciente sirven para cuantificar y mejorar la calidad de la atención. El PROM y el PREM, son dos formas de ver la perspectiva del paciente que pueden ser complementarias entre si. La incorporación activa del paciente supone para todos un reto. Tenemos que incorporar la experiencia del paciente al ámbito de la gestión. Verificar el impacto en la vida real del paciente y su contexto. «Un gran ejemplo de cómo este abordaje crea valor para los pacientes y las organizaciones sanitarias lo proporciona la excelente experiencia italiana en Toscana y Véneto . En estas dos regiones se constituyó un observatorio de PREM para los hospitales de estas regiones. El resultado ha sido muy positivo: la combinación de la integración de los PREM en el sistema de evaluación del rendimiento multidimensional y la herramienta de gestión de personas y mejora de la calidad operativa apoyaba los objetivos de los gestores y profesionales sanitarios de desplegar rápidamente mejoras de calidad sostenibles.» de Rosis S, Cerasuolo D, Nuti S. Using patient-reported measures to drive change in healthcare: The experience of the digital, continuous and systematic PREMs observatory in Italy. BMC Health Services Research. 2020;20(1):1-17. doi:10.1186/S12913-020-05099-4/TABLES/.
Doyle C, Lennox L, Bell D. A systematic review of evidence on the links between patient experience and clinical safety and effectiveness. BMJ Open. 2013;3(1). doi:10.1136/bmjopen-2012-001570
Para mejorar la experiencia del paciente debemos colocar en el ingreso al hospital unas personas, que denominaremos azafatas o Red Coast o sacos rojos, que sepan interpretar la demanda del paciente o familiar que llega y sepan encontrarle el «camino correcto», desarrollar las acciones adecuadas, Que conozcan todos los servicios, que faciliten la continuidad de atención, la alfabetización digital a los pacientes, Saber escuchar. Saber identificar que necesita el paciente verdaderamente. Es una tarea técnico administrativa. Que no le señalen el camino de ida nada más sino que recepcionen como le fue, un loop, del cual puedan aprender de lo que hicieron. Puedan adaptar el servicio a lo que el usuario requiere. Como orientar a los pacientes con problemas auditivos, visuales, familias con niños autistas o síndrome de hiperactividad.
Resultados comunicados por los pacientes como indicadores pronósticos de la supervivencia global en el cáncer
Una revisión sistemática y metaanálisis
Huang RS, Chen D, Benour A, et al. Patient-Reported Outcomes as Prognostic Indicators for Overall Survival in Cancer: A Systematic Review and Meta-Analysis. JAMA Oncol. 2025;11(11):1303–1312. doi:10.1001/jamaoncol.2025.3153
Resumen y Contexto del Estudio
El presente trabajo constituye una revisión sistemática y un metaanálisis enfocados en determinar el valor pronóstico de los resultados comunicados por los pacientes (PRO, por sus siglas en inglés) en relación a la supervivencia global (SG) de personas con cáncer. Se incluyeron 69 ensayos clínicos aleatorizados (ECA), en los que participaron 44.030 pacientes, y se profundizó en la importancia de distintos dominios de PRO sobre el pronóstico, utilizando principalmente el cuestionario de calidad de vida EORTC QLQ-C30.
Puntos clave
Pregunta: ¿Aportan los PRO información pronóstica independiente sobre la supervivencia global en cáncer?
Hallazgos: Una mejor salud global basal, mayor funcionamiento físico y del rol se asociaron a mejor SG; mayor carga de síntomas (náuseas, vómitos, dolor, fatiga, pérdida de apetito y disnea) se vinculó a peor SG.
Significado: Los PRO capturan información pronóstica relevante más allá de los criterios clínicos tradicionales, aportando a la estratificación de riesgos y enfoques de tratamiento personalizados.
Importancia y Objetivo
Los PRO son datos de salud reportados directamente por los pacientes y permiten evaluar síntomas, estado funcional y calidad de vida. Aunque existen estudios que han señalado asociaciones entre PRO y supervivencia, no se había cuantificado sistemáticamente la relevancia pronóstica de cada dominio. El objetivo fue evaluar la asociación entre PRO basales y SG, cuantificando la importancia relativa de distintos dominios a través de una revisión de ECA y un metaanálisis.
Métodos
Estrategia de búsqueda y selección
Se realizó una búsqueda sistemática en PubMed, Ovid Embase y Cochrane identificando estudios publicados entre el 1 de enero de 2000 y el 1 de junio de 2024, incluyendo ECA prospectivos con pacientes adultos, una medida basal de PRO, reporte de SG y análisis multivariados ajustados por factores clínicos.
Extracción y síntesis de datos
Cuatro revisores extrajeron datos de manera independiente. Para el metaanálisis, se consideraron estudios con medición continua de las escalas del EORTC QLQ-C30. Se agruparon los cocientes de riesgo (HR) utilizando modelos de efectos aleatorios. Se evaluó el sesgo de publicación y la heterogeneidad entre estudios.
Resultados
Características de los estudios
Se incluyeron 69 ECA con 44.030 pacientes para la revisión sistemática; 31 estudios cumplieron criterios para el metaanálisis.
Los cánceres más estudiados fueron pulmón, cabeza y cuello, páncreas, colorrectal y próstata.
El instrumento PRO más utilizado fue el EORTC QLQ-C30.
Hallazgos principales
Una mayor puntuación en salud global y mejor calidad de vida se asoció con mejor SG (HR 0,99).
Mejor funcionamiento físico (HR 0,94) y del rol (HR 0,96) se relacionaron con mejor SG.
Mayor carga de síntomas (náuseas/vómitos, fatiga, dolor, pérdida de apetito, disnea) se asoció con peor SG; el incremento en la severidad de síntomas individuales aumentó el riesgo de mortalidad (HR 1,03).
No se observó asociación significativa con estreñimiento, insomnio o diarrea.
La mayoría de los estudios (94%) halló al menos una medida de PRO significativamente asociada con SG en análisis multivariantes.
Figura 1. Asociación entre las puntuaciones del estado de salud global/calidad de vida (GHQ) y la supervivencia general
Este metaanálisis, el más grande hasta la fecha en este campo, demuestra que los PRO aportan información pronóstica independiente para la supervivencia de pacientes oncológicos. Los resultados sugieren que los PRO permiten captar dimensiones del estado de salud no reflejadas en los indicadores clínicos convencionales, complementando así la evaluación pronóstica.
Relevancia de los dominios de PRO
El estado de salud global (GHQ) fue el predicto
r más consistente, pudiendo reflejar cambios fisiológicos sutiles y la robustez física/psicológica del paciente.
La función física reportada por el paciente detecta deterioros no siempre evidentes en evaluaciones convencionales y puede anticipar la progresión de la enfermedad.
El desempeño de roles, que incluye la capacidad para afrontar responsabilidades diarias y laborales, también mostró valor pronóstico independiente.
La carga de síntomas, especialmente náuseas, vómitos y dolor, demostró una fuerte asociación con peor SG. Estos síntomas pueden desencadenar complicaciones clínicas, afectar la adherencia al tratamiento y disminuir la calidad de vida, incidiendo así en la supervivencia.
Comparación con factores clínicos tradicionales y literatura previa
Se observó que en algunos estudios, la inclusión de PRO en modelos multivariantes desplazó a los factores clínicos tradicionales como predictores significativos de SG. El presente trabajo amplía revisiones anteriores al incluir literatura más actual y al realizar el primer metaanálisis exhaustivo de todos los dominios del EORTC QLQ-C30.
Implicancias clínicas
La integración de la evaluación sistemática de PRO en la práctica clínica y en la toma de decisiones podría mejorar la estratificación de riesgos, la predicción de interrupciones de tratamiento y el desarrollo de modelos pronósticos más precisos. Además, los PRO pueden servir para identificar pacientes con mayor riesgo de complicaciones o interrupción prematura de la terapia, facilitando un abordaje más personalizado.
Conclusiones
Esta revisión sistemática y metaanálisis confirman que los resultados reportados por los pacientes son indicadores pronósticos independientes de supervivencia global en cáncer, respaldando su integración en la práctica clínica y la investigación oncológica para optimizar la toma de decisiones y la individualización del tratamiento.
Nota Este es un artículo simple y profundo al mismo tiempo, encuadrado en la atención centrada en la persona, como los pequeños gestos y acciones comunican empatía, comprensión y alivio, con los pacientes en situaciones difíciles, y como con pasión podemos transformar ese pequeño gran lugar.
¿Quieres helado? ”Gustavo me dirigió la misma mirada que Sally me había dirigido.“
¿Sí? ¿Helado? ”, dijo.“
Por supuesto, tenemos vainilla, fresa y chocolate ”. Mi español no era muy bueno, pero estaba haciendo lo mejor que podía.—¿Pistacho ? —preguntó.No estaba segura de si teníamos pistachos, pero lo intentaríamos. “
Vamos a buscarlo ”, dije.Y, para su sorpresa, la enfermera de Gustavo encontró helado de pistacho. Comió mucho esa noche mientras visitaba a familiares y amigos. Tras una noche tranquila, el shock de Gustavo empeoró. Falleció plácidamente a la mañana siguiente, acompañado de su familia.
La tercera historia relacionada con el helado llegó al día siguiente. Era sábado por la mañana y acabábamos de ingresar a Cathy, una paciente de casi sesenta años. Al igual que Gustavo, había dejado de orinar y, como los dos pacientes anteriores, padecía un cáncer terrible: en su caso, una masa pélvica fungosa del tamaño de un melón que comprimía sus órganos internos.
Al acercarnos a la habitación de Cathy durante la ronda matutina, el equipo de oncología ginecológica salió y nos informó que le habían comunicado que no había opciones de tratamiento contra el cáncer y que debía considerar los cuidados paliativos. No se tomó bien la noticia y solicitó otras opciones para poder vivir el mayor tiempo posible.
Nos tocó hablar con ella. Su habitación recordaba a la de Gustavo: sombría, con sus hijos adultos y su esposa llorando a su lado. Acercamos unas sillas y le preguntamos a Cathy sobre su vida. Supimos que era enfermera y que había llevado una vida activa hasta cuatro meses antes, cuando lo que ella creía que era una infección urinaria resultó ser un tumor ovárico grande e irresecable.
Mientras nuestra conversación continuaba, Cathy demostró una valentía admirable ante su difícil situación. Sabía que moriría pronto y que cualquier intervención heroica sería inútil. Sin embargo, expresó un fuerte deseo de vivir el mayor tiempo posible.
Pensé en Gustavo y su helado de pistacho. «Un paciente de la habitación contigua falleció ayer», le dije a Cathy. «Pero solo después de enterarnos de que quería helado de pistacho antes de morir. Cuando te enfrentes a la muerte, ¿cuál es tu helado de pistacho?».Cathy reflexionó un instante. «Mi hijo y su prometida se casan dentro de unos meses», dijo, mirándolos de pie junto a su cama. «Y esperaba vivir lo suficiente para asistir a su boda. Si pudiera verlos casarse, sería maravilloso».No esperaba esa respuesta. Si bien iniciativas como el Proyecto 3 Deseos ofrecen orientación formal sobre cómo cumplir esos deseos, mis conversaciones con Sally, Gustavo y Cathy esa semana revelaron un enfoque más sencillo, pero igualmente eficaz. Cuando los pacientes se preparan para sus últimos días, el simple gesto de acercarse, conectar y ofrecer un helado puede ser suficiente para aclarar la complejidad, definir objetivos realistas y, a veces, hacer posible lo imposible.
Inspirada por Sally y Gustavo, hice la única pregunta que parecía tener sentido esa mañana.“¿Por qué no celebramos una boda hoy?”Cathy no se esperaba esta pregunta. Tampoco su hijo ni su prometida, quienes aceptaron la propuesta de inmediato y con entusiasmo. Nuestro equipo de la UCI y la familia de Cathy hablaron de la logística, y antes de darnos cuenta, mi pregunta sobre el helado había dado pie a una boda en toda regla.
Todos se volcaron en ayudar. Contacté a una amiga organizadora de eventos, quien consiguió un violinista con muy poco tiempo de antelación. Mi esposa y mis hijos trajeron a toda prisa una caja con adornos de boda desde casa. La familia de Cathy llamó a su sacerdote y enviaron a los familiares a casa para que prepararan la ropa de boda. El personal de la UCI compró un pastel y los amigos de Cathy trajeron comida de un restaurante que le gustaba a su familia. Y tan solo seis horas y media después de que preguntara por helado, la pareja intercambió votos frente a 40 familiares y amigos en la habitación del hospital de Cathy.Lamentablemente, nuestro equipo de la UCI no pudo asistir a la ceremonia porque estábamos ingresando a otro paciente. Sin embargo, cuando visitamos la habitación de Cathy más tarde, nos recibieron sus familiares y amigos, quienes formaron una fila a nuestro paso. Cathy estaba acostada en la cama, vestida con un vestido, joyas, una peluca que su familia había traído y maquillaje que le habían aplicado las enfermeras.Cuando llegamos hasta ella,
Cathy sonrió. «Estoy contenta», dijo. «Ahora estoy lista para irme». Tras darnos las gracias, solicitó el traslado a la unidad de cuidados paliativos para pacientes hospitalizados.Al marcharnos, la familia y los amigos de Cathy nos agradecieron nuestra compasión. No pude evitar fijarme en el impresionante bufé, sobre todo en la sección del fondo, donde dos tartas nupciales estaban junto a —¿qué otra cosa?— dos tarrinas de helado.
Mientras me detenía a reflexionar sobre mi semana, un familiar me vio mirando el postre a medio comer.—Doctor, ¿le gustaría un helado?
Acepté de buen grado un tazón, no por el helado en sí, sino por las conexiones y los actos de bondad que había llegado a representar.
RESUMEN Comentado del trabajo. CITATIONJ önsson M, Appelros P, Holmefur M and Fredriksson C (2025) The broken care chain— report from a country with a low number of hospital beds. Front. Health Serv. 5:1632220. doi: 10.3389/frhs.2025.1632220
Una exploración cualitativa sobre los desafíos en la atención transicional de adultos mayores en Suecia
Antecedentes
En Suecia, aproximadamente el 30% de los adultos mayores que ingresan a hospitales son readmitidos en un plazo de tres meses. Esta alta tasa de reingreso se asocia principalmente a estancias hospitalarias cortas, las cuales, junto con altas prematuras, pueden llevar a un mayor deterioro funcional. Los adultos mayores suelen experimentar una recuperación deficiente en el domicilio tras el alta, lo que subraya la necesidad de fortalecer los cuidados transicionales.
Objetivo
El propósito de este estudio es explorar las experiencias de los profesionales sanitarios respecto a los cuidados de transición en adultos mayores, con el fin de identificar factores clave para prevenir los reingresos hospitalarios.
Métodos
Se empleó un diseño cualitativo descriptivo, basado en cuatro entrevistas de grupos focales que reunieron a 29 profesionales de la salud de distintos ámbitos: atención hospitalaria aguda, atención primaria y servicios sociales municipales. El análisis de los datos se realizó mediante un enfoque fenomenográfico, buscando captar la variedad de percepciones sobre la atención transicional de adultos mayores y la prevención de reingresos. Los grupos focales fueron seleccionados para combinar homogeneidad en la experiencia profesional y heterogeneidad en los contextos laborales, estimulando así el intercambio de ideas.
Los criterios de inclusión exigían experiencia en la evaluación y tratamiento de adultos mayores reingresados, involucrando distintas profesiones sanitarias. Los participantes provenían de departamentos de medicina interna, municipios de diferentes tamaños y un centro de atención primaria. Los grupos focales se llevaron a cabo tanto presencialmente como de forma virtual, debido a la pandemia de COVID-19, y participaron 26 mujeres y tres hombres con entre dos y 40 años de experiencia.
La recopilación de datos se basó en una guía de entrevista con preguntas centradas en las intervenciones habituales, dificultades y estrategias para prevenir reingresos. Las sesiones, moderadas por una terapeuta ocupacional, permitieron que los participantes compartieran experiencias y debatieran sobre la atención a adultos mayores.
El análisis siguió siete etapas: transcripción literal, identificación y condensación de afirmaciones relevantes, comparación de percepciones, agrupamiento en categorías, revisión y contraste de categorías, y discusión entre los autores para asegurar la fiabilidad y confirmabilidad de los resultados.
Integridad y Consideraciones Éticas
La credibilidad del estudio se garantizó mediante la revisión continua y la triangulación entre los autores. La investigación siguió los principios éticos de la Declaración de Helsinki; los participantes recibieron información detallada y dieron su consentimiento escrito. El protocolo fue revisado por la Autoridad Sueca de Revisión Ética, que no formuló objeciones.
Resultados
El análisis identificó siete categorías descriptivas sobre lo que los profesionales sanitarios consideran esencial para prevenir o retrasar los reingresos hospitalarios de adultos mayores. Estas categorías se organizaron entre aspectos de primer orden (el «qué», como recursos, coordinación interprofesional y dificultades para satisfacer necesidades avanzadas de cuidados) y de segundo orden (el «cómo», que abarca la manera de implementar intervenciones preventivas).
Los recursos se vinculan a la necesidad de tiempo y de personal con competencias adecuadas. La coordinación interprofesional se asocia a la necesidad de sistemas digitales interactivos y a una mayor integración entre equipos y profesionales. La satisfacción de necesidades de cuidados avanzados resulta especialmente desafiante y demanda tiempo, personal competente, camas hospitalarias y colaboración efectiva.
Recursos
Se percibe una insuficiencia estructural en la atención sanitaria y social, donde la escasez de camas hospitalarias, la falta de tiempo y personal derivan en estancias cortas y altas prematuras, incrementando el riesgo de reingreso. Los profesionales destacan la importancia de médicos comprensivos que permitan hospitalizaciones más largas cuando es necesario, así como la coordinación entre distintas profesiones en la evaluación de la idoneidad del alta. En los servicios sociales municipales, la alta prematura y la falta de consideración de las necesidades individuales dificultan la atención y provocan reingresos rápidos.
La rehabilitación y la prevención requieren tiempo y la participación activa de la persona mayor, pero la organización actual no permite intervenciones prolongadas ni personal suficiente. La atención domiciliaria es percibida como estresante y mal organizada, sin suficiente contacto entre enfermería, atención primaria y otros profesionales. Las unidades de cuidados a corto plazo también presentan deficiencias por la falta de personal titulado disponible las 24 horas.
Coordinación Interprofesional
La coordinación y comunicación entre profesionales y con las familias es esencial para una atención adecuada. Se valora el uso de sistemas digitales para compartir información, aunque su acceso no es universal entre los profesionales municipales. La falta de comunicación sobre reingresos y la fragmentación organizacional dificultan la atención continua y personalizada.
En algunos municipios, la creación de equipos específicos de atención domiciliaria ha permitido mejorar la continuidad y seguridad en el hogar. Los médicos de atención primaria pueden contribuir más mediante visitas domiciliarias y rondas médicas estructuradas. La figura del coordinador de atención para adultos mayores frágiles se considera fundamental, aunque todavía poco consolidada.
Dificultades para Satisfacer las Necesidades de Cuidados Avanzados
Las personas mayores a menudo requieren cuidados avanzados difíciles de brindar debido a limitaciones en recursos, coordinación y tiempo. Los riesgos de caídas, administración de múltiples medicamentos, malnutrición, deterioro funcional y falta de apoyo social son factores recurrentes en los reingresos. Diversos diagnósticos crónicos y deficiencias cognitivas agravan la situación.
Antes del alta, es imprescindible realizar evaluaciones e intervenciones médicas, ajustar la medicación, movilizar al paciente y adaptar el entorno domiciliario. Las evaluaciones estructuradas sobre actividades de la vida diaria, riesgo de caídas, nutrición y funciones cognitivas resultan clave para un plan de tratamiento que minimice el riesgo de reingreso.
Discusión
Las experiencias de los profesionales sanitarios muestran que la falta de camas hospitalarias, la brevedad de las estancias, la escasez de personal y la débil coordinación interprofesional dificultan la satisfacción de necesidades avanzadas y favorecen los reingresos. Se considera necesario adaptar la estructura organizativa durante la hospitalización y tras el alta para atender a adultos mayores con requerimientos complejos.
La disponibilidad de recursos y personal cualificado es vital, pero la reducción de camas hospitalarias y plazas en residencias ha generado una mayor presión sobre la atención primaria y los servicios sociales municipales. La insuficiente comunicación y la restricción al acceso de sistemas digitales fragmentan la atención y dificultan la prevención de reingresos. El trabajo en equipo multidisciplinario, la elaboración de planes de alta individualizados y la colaboración estrecha entre proveedores son estrategias necesarias para garantizar atención de calidad y continuidad asistencial.
La pandemia de COVID-19 evidenció la importancia de estos aspectos, mostrando que la atención coordinada y eficiente entre diferentes proveedores es esencial, especialmente en adultos mayores con hospitalizaciones breves y repetidas.
Consideraciones Metodológicas
La realización de grupos focales virtuales debido a la pandemia no afectó significativamente la riqueza de los datos. La experiencia previa de los autores y la triangulación en el análisis contribuyeron a la fiabilidad, aunque la transferibilidad de los hallazgos puede estar limitada por las diferencias entre sistemas de salud de distintos países.
Conclusión
Los reingresos hospitalarios frecuentes en adultos mayores responden a causas interrelacionadas, siendo la principal el alta prematura por falta de camas y personal. A esto se suman deficiencias en la comunicación entre hospital y atención ambulatoria y la falta de personal cualificado en el domicilio.
Mejorar la competencia médica y el trabajo en equipo multidisciplinario en el hogar es esencial para prevenir reingresos y permitir el envejecimiento en el propio domicilio de adultos mayores con enfermedades graves.
En los últimos años, el sector salud ha crecido más rápido que la economía. De 2000 a 2017, el gasto mundial en salud creció a una tasa real anual del 3,9%, mientras que el crecimiento económico fue del 3%. Específicamente: (i) en los países de ingresos medios, el gasto en salud aumentó un 6,3% anual, mientras que la economía creció un 5,9% anual; (ii) en los países de bajos ingresos, el gasto en salud aumentó un 7,8% anual, mientras que la economía creció un 6,4%; y (iii) en los países de altos ingresos, el crecimiento anual promedio fue del 3,5%, aproximadamente el doble de la tasa de crecimiento económico (Organización Mundial de la Salud, 2019 ).El rápido aumento de los costos de la salud también puede atribuirse a la introducción de tecnologías más costosas y a los avances en la atención hospitalaria. Las tecnologías sanitarias se refieren a las herramientas y técnicas que se utilizan para mejorar la calidad de la atención médica, detectar enfermedades de forma más temprana, gestionar las afecciones crónicas con mayor eficacia y garantizar una mejor atención al paciente.
Además, la introducción de nuevas tecnologías sanitarias implica costes adicionales, como inversiones en equipos, capital humano, competencias digitales y cambios en los niveles organizativos (Liao et al., 2016 ). Asimismo, los tratamientos de reciente desarrollo requieren que la mayoría de los pacientes se sometan a visitas repetidas u hospitalizaciones costosas, que a menudo incluyen pruebas diagnósticas frecuentes y exámenes médicos especiales, lo que contribuye al aumento de los costes sanitarios. Muchos países con sistemas sanitarios avanzados han adoptado políticas para racionalizar el uso de los recursos y reducir el gasto sanitario mediante el aumento de la eficiencia de las organizaciones prestadoras de servicios para abordar estos problemas críticos. Estas políticas incluyen la introducción de la competencia entre los proveedores de atención médica, cambios en los sistemas de reembolso, nuevos modelos organizativos, límites presupuestarios y otras reformas para lograr los mismos resultados de salud con menos recursos financieros. Diversos estudios han evaluado el impacto de estas reformas y políticas en términos de aumento de la productividad y la eficiencia hospitalarias. Algunos sostienen que la introducción de restricciones financieras para controlar el gasto sanitario ha tenido un efecto positivo en la productividad hospitalaria (Blank y Eggink, 2014 ; Sommersguter-Reichmann, 2000 ). Otros informan que se deben considerar varios esfuerzos y factores adicionales para lograr un aumento en la productividad (Mancuso y Valdmanis, 2016 ; Karmann y Roesel, 2017 ).
A partir de estos hallazgos, este artículo utiliza el índice de productividad de Malmquist para evaluar el impacto de las reformas de las políticas sanitarias en los sistemas hospitalarios italianos entre 2006 y 2018. Se empleó el análisis envolvente de datos (DEA), un método no paramétrico, para calcular el índice de Malmquist, que se descompone en un componente de «cambio tecnológico» y otro de «cambio en la eficiencia». Resulta evidente que la productividad depende del nivel de tecnología adoptada y de la eficiencia con que se utiliza. Por lo tanto, nuestro objetivo es investigar la relación entre las políticas gubernamentales, los recursos tecnológicos y el aumento de la productividad hospitalaria. Además, mediante el análisis de la dinámica de la productividad y la aplicación de un modelo de regresión, pretendemos determinar si otros factores, como los modelos organizativos regionales, las dimensiones y la autonomía hospitalarias, la intensidad de capital y otras variables de control, pueden generar aumentos de productividad adicionales a las medidas de austeridad. El resto del artículo se estructura de la siguiente manera: la sección 2 presenta estudios que han analizado importantes reformas europeas, con especial atención al sistema nacional de salud italiano, las medidas de contención y la bibliografía pertinente. A continuación, la sección 3 describe la metodología empleada, mientras que la sección 4 explica los datos utilizados para el análisis. Posteriormente, la sección 5 presenta y analiza los resultados y, finalmente, la sección 6 ofrece una breve conclusión.
2. Revisión de la literatura
Diversos estudios han analizado el efecto de las reformas gubernamentales en la reducción del gasto sanitario y la mejora de la eficiencia de los sistemas de salud mediante la optimización y redistribución de recursos. Karmann y Roesel ( 2017 ) examinaron los determinantes del crecimiento de la productividad hospitalaria en los estados federados alemanes y concluyeron que la mejora de la calidad de la atención hospitalaria y la reducción de la duración de las estancias hospitalarias pueden incrementar dicha productividad. Los autores también señalaron que otros factores, como el tamaño del hospital, la tasa de ocupación, la especialización y la privatización, influyeron positivamente en la productividad, pero dependieron del sistema de reembolso (tarifas diarias fijas o financiación por grupos relacionados con el diagnóstico).
Tras la implementación de reformas políticas, Atella et al. ( 2019 ) analizaron y compararon los niveles de productividad de los sistemas sanitarios inglés e italiano. El aumento de la productividad en el sistema sanitario inglés se debió a un incremento de la actividad hospitalaria, mientras que en el italiano se debió al aumento de la actividad ambulatoria. Sin embargo, ambos sistemas sanitarios experimentaron fases alternas de aumentos y disminuciones de la productividad entre 2004 y 2011.
En un estudio sobre los sistemas sanitarios británicos, Valdmanis et al. ( 2017 ) analizaron 43 hospitales escoceses para examinar los cambios en su productividad entre 2003 y 2007 tras la introducción de medidas de austeridad. Dichas medidas permitieron a los hospitales optimizar sus recursos, lo que contribuyó al aumento de la productividad y a la mejora de la experiencia de los pacientes.
Blank y Eggink ( 2014 ) presentan un análisis histórico (1972-2010) de los cambios en la productividad del sector hospitalario en los Países Bajos. Analizaron tres enfoques regulatorios diferentes introducidos por el gobierno para contener el gasto sanitario y descubrieron que la productividad mejoró cuando el sistema sanitario neerlandés estuvo sometido a una presión constante debido a diversas restricciones presupuestarias.
En Portugal, se han llevado a cabo diversos estudios para evaluar la eficiencia de los hospitales públicos desde diferentes perspectivas mediante el análisis envolvente de datos (DEA) (Afonso et al., 2025 ). Duque-Uribe et al. ( 2019 ), Pederneiras et al. ( 2023 ) y Pereira et al. ( 2021a, 2021b ) han contribuido a este campo de estudio. Duque-Uribe et al. ( 2019 ) realizaron una revisión sistemática que propuso un marco integrado de prácticas de gestión sostenible de la cadena de suministro para mejorar el desempeño sostenible en entornos hospitalarios. Identificaron 12 categorías de prácticas de gestión y examinaron su impacto en el desempeño económico, ambiental y social de los hospitales. Asimismo, señalaron la escasez de estudios empíricos sobre los efectos de estas prácticas y las posibles compensaciones entre las diferentes dimensiones involucradas.
Pederneiras et al. ( 2023 ) se centraron en evaluar el desempeño de los hospitales portugueses mediante un modelo DEA híbrido. Su análisis consideró las perspectivas sociales, ambientales y económicas pertinentes y reveló que la mayoría de los hospitales públicos portugueses necesitaban mejoras en cuanto a sostenibilidad económica, lo que subraya la importancia de adoptar prácticas sostenibles para la viabilidad a largo plazo del sistema sanitario.
Pereira et al. ( 2021a ) analizaron la eficiencia de los hospitales portugueses mediante indicadores compuestos determinados a través de un análisis envolvente de datos (DEA) realizado desde la perspectiva tanto del usuario como del proveedor. Los autores hallaron que, de 29 proveedores de atención médica, siete se consideraron eficientes desde la perspectiva del usuario, mientras que seis se consideraron eficientes desde la perspectiva del proveedor.
Además, Pereira et al. ( 2021b ) desarrollaron un nuevo método para evaluar la eficiencia de los hospitales portugueses. Colaboraron con responsables de la toma de decisiones para validar y mejorar la precisión del modelo, proporcionando información fiable que ayuda a los gestores sanitarios y a los responsables políticos en sus procesos de toma de decisiones. Los resultados identificaron nueve de los 27 hospitales como eficientes desde la perspectiva óptima y la del mundo real, según el criterio de los responsables de la toma de decisiones.
Desde la década de 1990, Italia ha experimentado con diversas reformas para reducir el gasto sanitario y aumentar la eficiencia y la productividad de los servicios hospitalarios. Si bien existen varios estudios que han analizado la eficiencia de los hospitales italianos ( De Nicola et al., 2014 ; Colombi et al., 2017 ; Cavalieri et al., 2018 ; Giancotti et al., 2020 ; Piubello Orsini et al., 2021 ; Barra et al., 2022 ), pocos han explorado su productividad. Uno de estos estudios, realizado por Mancuso y Valdmanis ( 2016 ), analizó los sistemas regionales de salud italianos entre 2008 y 2012 y demostró que, a pesar de las reformas, los hospitales aún necesitaban mejorar su productividad optimizando el uso de los recursos y aprovechando la tecnología existente. Sin embargo, este trabajo solo aporta datos a nivel regional y para un período de análisis limitado, sin considerar las características específicas de cada hospital.
2.1 El Sistema Nacional de Salud Italiano
El Sistema Nacional de Salud italiano (SNS) garantiza la seguridad sanitaria de los ciudadanos conforme a los principios de universalidad, equidad y legalidad. Las reformas implementadas durante la década de 1990 dieron lugar a una importante descentralización del SNS, transformándolo en un sistema de sistemas regionales de salud. En este sistema, las regiones asumieron la responsabilidad de promover la salud de la población, proporcionando un conjunto de servicios sanitarios básicos (los denominados Niveles Esenciales de Asistencia , NEA) y manteniendo su gasto sanitario dentro de los presupuestos establecidos (Mapelli et al., 2007 ). En otras palabras, desde el año 2000, las regiones han decidido sus prioridades, definido su estrategia para satisfacer las necesidades de la población y asignado el presupuesto para sus sistemas (Nuti et al., 2016 ).
Italia cuenta con cinco regiones con un estatuto especial: Valle de Aosta , Trentino-Alto Adigio , Friuli-Venecia Julia , Sicilia y Cerdeña . Estas regiones tienen competencias específicas en materia de educación, sanidad, protección cultural, ordenación territorial y autonomía administrativa y financiera, lo que les permite legislar e imponer impuestos cuando sea necesario. El resto de las regiones se rigen por el estatuto ordinario.
Las regiones italianas difieren en cuanto al tipo de sistema organizativo sanitario que emplean y la relación entre el gobierno regional y los proveedores de atención médica. Según Ferré et al. ( 2014 ) y De Nicola et al. ( 2014 ), es posible clasificarlas en tres sistemas: modelo centrado en las Aziende Sanitarie Locali (ASL), modelo centrado en la región y modelo con separación entre comprador y proveedor. En el modelo centrado en las ASL, las autoridades sanitarias locales (ASL) tienen plena autonomía y pueden contratar proveedores de atención médica públicos y privados. En cambio, en el modelo centrado en la región, el gobierno regional limita la autonomía de las ASL: actúa como comprador, financiando directamente a proveedores como las ASL, organizaciones independientes ( Aziende Ospedaliere [empresas hospitalarias], Aziende Ospedaliere Universitarie e Policlinici Universitari [hospitales universitarios] e Istituti di ricovero e cura a carattere scientifico [institutos públicos de investigación]) y hospitales privados acreditados en función de sus actividades. En el modelo de separación entre comprador y proveedor, las ASL actúan únicamente como compradoras, dejando las actividades de los proveedores a organizaciones independientes y hospitales privados acreditados. Este sistema mantiene una clara separación entre proveedores y compradores de servicios de salud. Partiendo de estas consideraciones, De Nicola et al. ( 2014 ) analizaron la eficiencia hospitalaria para estos tres modelos organizativos. Su análisis, realizado con datos a nivel de distrito y una técnica DEA en dos etapas para el período 2004-2005, reveló que el grado de descentralización administrativa de los gobiernos regionales a las ASL debe ser, en general, equilibrado; por el contrario, un sistema excesivamente descentralizado puede generar ineficiencias. La Tabla 1 resume el sistema organizativo descrito para las 21 regiones italianas.Tabla 1. Características regionales
Región
modelo organizativo
Abruzzo
centrado en la región
Basilicata
centrado en ASL
Bolzano
centrado en ASL
Calabria
centrado en ASL
Campania
centrado en la región
Emilia-Romaña
centrado en ASL
Friulia Venezia Giulia
centrado en la región
Lazio
centrado en ASL
Liguria
centrado en ASL
Lombardía
Comprador-proveedor
Marche
centrado en ASL
Molise
centrado en la región
Piamonte
centrado en ASL
Apulia
centrado en ASL
Cerdeña
centrado en ASL
Sicilia
centrado en la región
Toscana
centrado en ASL
Trento
centrado en ASL
Umbría
centrado en ASL
Valle de Aosta
centrado en ASL
Véneto
centrado en ASL
El nivel de autonomía en la toma de decisiones otorgado a la dirección del hospital depende del tipo de hospital. Estos se clasifican por ley de la siguiente manera: ospedali a gestione diretta e presidi ospedalieri (hospitales generales de distrito), que son gestionados directamente por las ASL; empresas hospitalarias, hospitales universitarios e institutos públicos de investigación, que son organizaciones independientes; y hospitales sin ánimo de lucro y otros centros (como hospitales de una sola especialidad, incluidos los centros de rehabilitación ortopédica, residencias con camas de cuidados a largo plazo e instituciones de salud mental).
2.2 Los planes de recuperación
El gasto público en sanidad en Italia siempre ha presentado una tendencia irregular. A los periodos de crecimiento sostenido, durante los cuales el gasto estuvo fuera de control, les han seguido periodos de restricciones presupuestarias impuestas por la intervención del gobierno central (Fig. 1 ).
La descentralización ha impactado significativamente la deuda pública y los déficits de regiones específicas, generando diferencias sustanciales entre ellas. En este contexto, el gobierno central transfiere fondos a las regiones responsables del gasto para que estas presten servicios de salud. En estos sistemas, el problema del control de los déficits de los gobiernos subnacionales es bastante común en todo el mundo (Bordignon et al., 2020 ). Existe un incentivo implícito para que los gobiernos subnacionales aumenten su gasto, lo que conduce a la irresponsabilidad financiera si no se implementan mecanismos de control adecuados. Diversos mecanismos propuestos en la literatura se han utilizado para abordar estos problemas relacionados con los gobiernos subnacionales, tales como instrumentos fiscales (por ejemplo, impuestos locales) y reglas fiscales.
En Italia, durante la década de 1990, el gobierno central solía resolver los déficits regionales de salud sin imponer restricciones ni sanciones por la asignación incorrecta de recursos o la falta de resultados económicos. Por consiguiente, en algunas regiones persistieron déficits significativos en el sistema de salud durante varios años sin un mecanismo de sanción específico que incentivara la moderación del gasto. Tal como señalan Aimone et al. ( 2018 ) y Bordignon et al. ( 2020 ), para abordar la irresponsabilidad financiera de las regiones y facilitar la corrección de los déficits, el gobierno central introdujo en 2007 un nuevo mecanismo de control —una alternativa a los instrumentos y reglas fiscales—: los planes de recuperación (PR). Este nuevo mecanismo estableció la «subordinación administrativa» y representó un programa vinculante para reducir los déficits regionales. En particular, las regiones con déficits superiores al 7 % de sus fondos totales (reducido al 5 % en 2010) debían presentar un PR aprobado por el Ministerio de Salud y el Ministerio de Economía y Finanzas. Los Planes Regionales (PR) fueron una herramienta destinada a restablecer la situación financiera de las regiones mediante la contención de los costos sanitarios, la mejora de la adecuación de la atención prestada, la limitación de la rotación de personal, la imposición de topes a las nuevas contrataciones y la racionalización del uso de camas hospitalarias. En cuanto a los límites de las asignaciones estructurales, como el número de camas hospitalarias, se impusieron varios parámetros específicos; por ejemplo, las regiones debían contar con 3,7 camas por cada mil habitantes, de las cuales 3,0 debían destinarse a cuidados intensivos y 0,7 a rehabilitación y cuidados de larga duración (Aimone et al., 2018 ).
Los Planes Regionales (PR) debían tener una vigencia de tres años, pero si no se alcanzaban los objetivos al finalizar dicho período, se renovarían automáticamente por otros tres años. En caso de incumplimiento, el gobierno central designaría un comisionado, responsable de la implementación efectiva del plan. Cabe destacar que, con frecuencia, el presidente de la región era designado como comisionado, una decisión que generó controversia. Algunos investigadores consideran necesario nombrar a un profesional con experiencia en la gestión de servicios de salud, y no a un expolítico (Bordignon et al., 2020 ). Este enfoque más restrictivo también impidió la inversión en gastos no esenciales, como investigación y desarrollo. Los PR siguen vigentes en aproximadamente siete de las 21 regiones, y la Tabla 2 muestra su evolución en las distintas regiones italianas; muchas han tenido que recurrir a la intervención de un comisionado.Tabla 2. Evolución de los RP en las regiones italianas
Región
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
Abruzzo
incógnita
RP
RPC
RPC
RPC
RPC
RPC
RPC
RPC
RPC
RPC
RP
RP
Basilicata
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
Bolzano
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
Calabria
incógnita
incógnita
incógnita
RP
RPC
RPC
RPC
RPC
RPC
RPC
RPC
RPC
RPC
Campania
incógnita
RP
RP
RPC
RPC
RPC
RPC
RPC
RPC
RPC
RPC
RPC
RPC
Emilia-Romaña
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
Friuli Venezia Giulia
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
Lazio
incógnita
RP
RPC
RPC
RPC
RPC
RPC
RPC
RPC
RPC
RPC
RPC
RPC
Liguria
incógnita
RP
RP
RP
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
Lombardía
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
Marche
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
Molise
incógnita
RP
RP
RPC
RPC
RPC
RPC
RPC
RPC
RPC
RPC
RPC
RPC
Piamonte
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
RP
RP
RP
RP
RP
RP
RP
incógnita
incógnita
Apulia
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
RP
RP
RP
RP
RP
RP
RP
RP
RP
Cerdeña
incógnita
RP
RP
RP
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
Sicilia
incógnita
RP
RP
RP
RP
RP
RP
RP
RP
RP
RP
RP
RP
Toscana
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
Trentino
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
Umbría
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
Valle de Aosta
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
Véneto
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
incógnita
Nota : RP = plan de recuperación estándar; RPC = presencia del comisionado; X = no hay plan de recuperación en vigor.
La introducción de los Planes Regionales de Reducción del Gasto (PRR) a nivel regional despertó el interés de numerosos investigadores, quienes estudiaron sus consecuencias y efectos en el sistema sanitario italiano. Bordignon et al. ( 2020 ) destacaron los resultados significativos de estas medidas de austeridad en la reducción del déficit regional, sin un impacto significativo en los resultados de salud ni en el uso de los servicios sanitarios. Para ello, emplearon un análisis de diferencias en diferencias en un panel de regiones italianas durante el período 2000-2014. Por el contrario, Depalo ( 2019 ) y Arcà et al. ( 2020 ) enfatizaron los efectos negativos de los PRR en las tasas de mortalidad. En concreto, Depalo ( 2019 ) halló que las reducciones en el gasto sanitario se tradujeron en una disminución proporcional de los ingresos hospitalarios y, por consiguiente, del número de pacientes atendidos. Asimismo, observó un efecto negativo en las tasas de mortalidad sin mejoras en la eficiencia. ( 2020 ) estimaron que la política de RP resultó en un aumento del 3% en las muertes evitables según datos regionales para el período 2004-2014. Además, la literatura previa sobre RP subraya que esta política redujo con éxito los déficits de salud, pero con efectos poco claros en los resultados de atención médica.
El presente trabajo analiza la relación entre los programas de recuperación, el modelo organizativo y la productividad de los hospitales italianos. En otras palabras, se investiga si las medidas de austeridad y las particularidades de los modelos organizativos regionales influyeron en la productividad hospitalaria y sus componentes (cambio en la eficiencia y cambio tecnológico). Este trabajo contribuye a la literatura existente en varios aspectos.
En primer lugar, presentamos un análisis actualizado de la productividad de los hospitales italianos entre 2006 y 2018. Nuestro análisis abarca cuatro periodos: el primero comienza en 2006, el año anterior a la implementación de los Programas de Referencia (PR), y finaliza en 2009, último año del primer trienio de los PR. Los demás periodos siguen la tendencia trienal de los PR: el segundo comienza en 2009 y finaliza en 2012; el tercero, en 2012 y finaliza en 2015; y el cuarto, en 2015 y finaliza en 2018. Esta descomposición temporal nos permitió analizar la reacción de los hospitales italianos ante la introducción y renovación de los PR. Los resultados de productividad ofrecen información valiosa sobre el uso eficiente de los recursos y el nivel de avance tecnológico en los hospitales. Los directivos y responsables políticos necesitan comprender a fondo la tecnología sanitaria actual, que tiene el potencial de mejorar significativamente la atención al paciente y los procesos de diagnóstico.
En segundo lugar, se evalúa el impacto de las políticas de referencia (PR) en la productividad hospitalaria junto con los modelos organizativos regionales para analizar sus efectos combinados. Se parte de la base de que el impacto de las PR en la productividad puede moderarse (aumentarse o reducirse) en función del modelo organizativo adoptado por la región. Es importante tener en cuenta que una política concreta puede resultar eficaz solo en algunas regiones y debe ajustarse en función del modelo organizativo adoptado.
Finalmente, estas ideas son cruciales para quienes crean las futuras políticas y prácticas sanitarias y toman decisiones organizativas, de planificación y políticas.
3 Metodología
Empleamos un procedimiento en dos etapas para analizar los efectos de los cambios regulatorios en la productividad de los hospitales italianos. En la primera etapa, calculamos la productividad de los hospitales italianos entre el año anterior a la posible introducción de los Programas de Reducción de Costos (PRC) y el último año del período trienal de vigencia de dichos programas. En la segunda etapa, realizamos una regresión del índice de productividad y sus componentes en función de variables explicativas que captan la introducción de las medidas de austeridad, el modelo organizativo regional, el crecimiento hospitalario, la intensidad de capital, el tipo de hospital y variables de control.
3.1 Índice de Malmquist
En este estudio, calculamos la variación en la productividad utilizando el índice de productividad de Malmquist. Este índice se define mediante funciones de distancia. Seadenotemos un vector de entradas ySea un vector de salida. Una función de distancia de entrada considera la contracción proporcional mínima del vector de entrada dado un vector de salida, mientras que una función de distancia de salida considera la expansión proporcional máxima del vector de salida dado un vector de entrada. Dado que nuestro objetivo era medir hasta qué punto las cantidades de salida pueden expandirse proporcionalmente sin alterar la cantidad de insumos utilizados, en este trabajo solo se ha considerado una función de distancia de salida. Esto es coherente con estudios previos (De Nicola et al., 2014 ; Karmann y Roesel, 2017 ) y se debe a que la legislación laboral fija ciertos insumos hospitalarios (por ejemplo, el número de personal) y el objetivo se convierte en la maximización de la producción (atraer y tratar a más pacientes que pueden elegir dónde recibir tratamiento) utilizando la cantidad de recursos de entrada disponible. A continuación, suponemos que la administración del hospital maximiza el número de servicios prestados dentro del presupuesto asignado. Es importante destacar que el índice de productividad de Malmquist se define bajo el supuesto de «rendimientos constantes a escala». En este caso, las dos medidas (orientada a los insumos y a la producción) son equivalentes. Sin embargo, como queríamos evaluar si la reducción del gasto en salud debido a los RP todavía obstaculiza la productividad, calculamos el índice de Malmquist orientado a la producción.El índice de productividad Malmquist orientado a la producción que considera el-El período como tecnología de referencia se define de la siguiente manera:
(1)
Aquí,ydenotamos dos períodos de tiempo,representa el valor de la función de distancia de salida relacionada con la tecnología en el períodoy el vector de entrada-salida en el mismo período yrepresenta el valor de la función de distancia para el vector de entrada-salida del períodoy la tecnología de la épocaInspirándonos en Caves et al. ( 1982 ) y siguiendo el trabajo de Färe et al. ( 1994 ), definimos el índice de Malmquist orientado a la producción como la media geométrica deen el períodoy:
(2)Si el valor deSi es mayor que uno, indicará un aumento de la productividad durante el períodoal período, mientras que un valor inferior a uno indicará una disminución de la productividad.
Se utilizó el método DEA para medir las funciones de distancia que componen el índice de Malmquist. Según Färe et al. ( 1994, 1998 ), DEA permite la división exhaustiva del índice de productividad de Malmquist en medidas de componentes útiles: cambio tecnológico (TECHCH) y cambio de eficiencia (EFFCH). La primera fuente de productividad, que se encuentra entre corchetes en la ecuación ( 2 ), representa un cambio en la tecnología de producción, mientras que la segunda representa un avance hacia dicha tecnología. TECHCH mide la capacidad de un hospital para ser más (o menos) productivo con un vector de insumos dado. EFFCH mide la capacidad de un hospital para utilizar sus insumos de manera más eficiente y aprovechar la tecnología disponible. En cuanto al índice de productividad, el cambio tecnológico y el cambio de eficiencia pueden ser mayores o menores que uno, lo que indica crecimiento (>1) o declive (<1), respectivamente.Para calcular el índice de productividad en la ecuación ( 2 ), fue necesario resolver cuatro problemas de programación lineal. El programa lineal requerido para obtenerfue lo siguiente:(3)
Aquí, Y s es la matriz de la producción observada en el tiempo s , X s es la matriz de la entrada observada en el tiempo s , y representan la tecnología de producción en el tiempo s ;es el incremento proporcional en la producción, y λ representa un vector de ponderaciones que permite una combinación convexa de entradas y salidas. De manera similar,se calculó sustituyendo t por s en el programa lineal (3).Sin embargo, el cálculo de la función de distancia se refiere a dos momentos diferentes en el tiempo.es diferente y se calculó de la siguiente manera:(4)
Aquí, Y s es la matriz de la producción observada en el tiempo s , X s es la matriz de la entrada observada en el tiempo s y representan la tecnología de producción en el tiempo s ;son las entradas y salidas del hospital bajo investigación en el momento t . Finalmente,se calculó de la misma manera sustituyendo s por t y t por s .
3.2 Análisis de regresión
En la segunda etapa, estimamos un modelo de regresión para evaluar los efectos de un conjunto de variables exógenas sobre la productividad del sector sanitario y sus componentes, obtenidos durante la primera etapa. Los modelos de regresión lineal múltiple se pueden formular de la siguiente manera:
(5)
(6)
(7)
Aquí,representa el cambio en la productividad,¿Es el cambio de eficiencia y¿Es el cambio tecnológico del hospital?en período;es un conjunto de variables explicativas para cada hospital i en el momento t , yes el término de error. El índice de productividad de Malmquist es una función de tasa de distancia, y estimamos el modelo de regresión aplicando mínimos cuadrados ordinarios (MCO) con un error estándar robusto a la heterocedasticidad. Se incluyeron efectos fijos temporales, controlando los efectos que varían con el tiempo, es decir, eliminando el sesgo por variables omitidas dependientes del tiempo. No se incluyeron efectos fijos regionales porque la población de la región también es específica de cada región.
4. Datos y variables
El Ministerio de Salud italiano proporcionó los datos utilizados para el análisis, que correspondían al período 2006-2018. Como se mencionó en la Sección 2 , nuestra muestra incluye hospitales independientes (empresas hospitalarias, hospitales universitarios e institutos públicos de investigación) y hospitales dependientes (hospitales generales de distrito).
En nuestra muestra, incluimos hospitales con más de 29 médicos, más de 79 enfermeros, más de 49 empleados, más de 49 camas, más de 999 pacientes hospitalizados y más de 999 intervenciones quirúrgicas. Nuestra muestra abarca el 67,7 % y el 54,6 % de los hospitales italianos en 2006 y 2018, respectivamente. Como se indica en la discusión sobre la introducción y renovación de los planes de referencia, nuestro análisis considera cuatro periodos: 2006-2009, 2009-2012, 2012-2015 y 2015-2018. El número de hospitales incluidos en el análisis por tipo y año se presenta en la Tabla 3. Esto indica que el número de hospitales italianos disminuyó significativamente entre 2006 y 2018; en particular, el número de hospitales independientes se redujo en un 21,9 %, mientras que el de hospitales dependientes se redujo en un 40,8 %. Según Giancotti et al. ( 2020 ), esta disminución se produjo porque muchos hospitales se fusionaron y agruparon entre 2010 y 2013 para reducir el gasto público.Tabla 3. Número de hospitales por tipo y período de análisis
Tipo de hospital
2006–2009
2009–2012
2012–2015
2015–2018
hospitales independientes
96
79
87
75
hospitales no independientes
306
253
272
181
Número total de hospitales
402
332
359
256
Siguiendo la literatura empírica sobre la medición del desempeño en el sector salud mediante DEA (De Nicola et al., 2012 ; Kounetas y Papathanassopoulos, 2013 ; Pilyavsky et al., 2006 ; Roth et al., 2019 ), utilizamos cuatro insumos (número de camas, médicos, enfermeros y demás personal) y tres productos (número de pacientes hospitalizados, ambulatorios y procedimientos quirúrgicos) para estimar la productividad hospitalaria (véase la Tabla 4 ). Se consideraron pacientes hospitalizados aquellos que pasaron al menos una noche en el hospital , mientras que aquellos que ingresaron y fueron dados de alta el mismo día se consideraron pacientes ambulatorios . En nuestro estudio, el número de camas fue igual a la suma de las camas para pacientes ambulatorios y hospitalizados. Estas últimas indican el número de camas disponibles para el tratamiento de pacientes hospitalizados, mientras que las primeras indican el número de camas disponibles para pacientes ambulatorios. Medir el capital en el sector sanitario es complejo, por lo que utilizamos el número de camas disponibles como indicador, tal como se hizo en estudios previos (Grosskopf et al., 2004 ; Aletras et al., 2007 ; De Nicola et al., 2014 ; Roth et al., 2019 ). Investigaciones anteriores indican que los hospitales con mayor capacidad (más camas) tienen menores costes operativos por paciente y día que los hospitales más pequeños (Ding, 2014 ; Roth et al., 2019 ). Además, como se analizó en la Sección 2 , racionalizar el uso de las camas hospitalarias es una de las directrices de la planificación regional, ya que se espera que una reducción en el número de camas disminuya el gasto sanitario.Tabla 4. Descripción y función de las variables
Variables
Descripción
Función de las variables
Médicos
Número total de médicos
Aporte
enfermeras
Número total de enfermeras
Aporte
Otros empleados
Número total de empleados del hospital excluyendo médicos y enfermeras
Aporte
Camas
Número total de camas hospitalarias, obtenido como la suma de camas ambulatorias y camas de hospitalización.
Aporte
Pacientes hospitalizados × CMI
Número total de pacientes hospitalizados multiplicado por el índice de complejidad de casos hospitalarios (CMI).
Producción
Pacientes ambulatorios
Número total de visitas ambulatorias
Producción
Procedimientos quirúrgicos × CMI
Número total de procedimientos quirúrgicos hospitalarios multiplicado por el índice de complejidad de casos (CMI) del hospital.
Producción
Los insumos y productos se expresaron en términos de magnitudes físicas. La carga laboral de los hospitales se midió por el número de médicos, enfermeros y demás personal. Considerando los productos seleccionados, los pacientes atendidos en los hospitales difieren en cuanto a la complejidad de sus afecciones y requieren distintos niveles de atención según la presencia simultánea de varias enfermedades. Por este motivo, decidimos multiplicar los ingresos hospitalarios y las intervenciones quirúrgicas por el índice de complejidad de casos (ICC) hospitalario para evaluarlos según la intensidad del tratamiento recibido (Ferreira y Marques, 2016 ).
Los recortes en el gasto sanitario afectan principalmente al número de camas y a los recursos humanos, ya que estos son los componentes más costosos del gasto público. La tabla 5 presenta estadísticas descriptivas de los insumos y productos. Se muestran tanto la media como la mediana, puesto que esta última es un estimador más robusto del valor central, que no varía incluso cuando un valor atípico se mantiene cercano a la distribución estadística original (de Nijs y Klausen, 2013 ).Tabla 5. Estadísticas descriptivas de las variables de entrada y salida
Variable
Año
Mín.
Mediana
Significar
Máx.
Médicos
2009
32
157
229,43
1174
2012
31
185,5
242.3
1071
2015
34
171
243.2
1509
2018
34
175,5
251.3
1497
enfermeras
2009
83
350,5
534,7
2409
2012
82
439
586
2378
2015
90
405
579.1
3730
2018
91
388,5
564.3
3784
Otros empleados
2009
52
240,5
440.4
2824
2012
51
304.5
469.1
2754
2015
53
290
462,8
4428
2018
52
283,5
428,5
4290
Camas
2009
53
285,5
410.7
1918
2012
65
335
424.4
1728
2015
54
313
402.8
2150
2018
66
278,5
376.4
2124
Pacientes ambulatorios
2009
21
1134
1854.7
37.227
2012
14
1191
1808.5
10.563
2015
13
1118
1665
10.417
2018
24
1036
1694.2
10.165
Pacientes hospitalizados × CMI
2009
1160
10.274
14.134
67.721
2012
1578
11.103
14.330
61.821
2015
1387
10.668
13.675
66.954
2018
1460
9.178
13.136
65.009
Procedimientos quirúrgicos × CMI
2009
1055
10.029
18.228
147.388
2012
1066
13.352
18.940
127.459
2015
1146
12.180
18.907
149.792
2018
1562
11.890
21.335
172.120
En cuanto a los recursos humanos incluidos en el análisis, la disminución más significativa se produjo entre 2012 y 2015: las medianas de médicos, enfermeros y demás personal disminuyeron un 7,8 %, un 7,7 % y un 4,8 %, respectivamente. Sin embargo, entre 2015 y 2018 se registró un ligero aumento en el número de médicos (2,6 %), debido a que los hospitales ubicados en regiones bajo la jurisdicción de los Planes Regionales (PR) pudieron contratar a más médicos para impulsar la mejora de las Autoridades Locales de Salud (ALS). En general, la estrategia de contención de costos llevó a los hospitales a modificar las características de su plantilla en términos de tamaño, edad promedio y funciones. De hecho, si bien se demostró que la reducción del personal sanitario contribuía a contener el gasto, el aumento de la edad promedio de la plantilla tendía a reducir los ahorros, ya que el personal de mayor edad se caracteriza por salarios más altos.
En cuanto al número de camas, la disminución más significativa se produjo entre 2015 y 2018 (−11,0%), tras una disminución del −6,6% en el trienio anterior. Estas disminuciones afectaron principalmente a los servicios de medicina interna y cirugía general , a ciertas especialidades médicas ( neurología , otorrinolaringología , oftalmología y dermatología ) y al número de camas para pacientes hospitalizados y ambulatorios (Aimone et al., 2018 ). Entre 2015 y 2018, se registró la mayor reducción en el número de pacientes hospitalizados y ambulatorios, con un −14,0% y un −7,3%, respectivamente. Por lo tanto, se puede concluir que la reducción en la asignación de camas disminuye la capacidad hospitalaria en términos del número de pacientes atendidos.
En la segunda etapa, incluimos una variable ordinaria que consideraba los períodos de tres años durante los cuales una región estuvo sujeta a un Plan Regional (PR). Esta variable tenía como objetivo medir el impacto de los PR en el desempeño hospitalario. Específicamente, nos ayudó a determinar si el efecto de los PR se ve influenciado por el tiempo que los hospitales han cumplido con sus directrices. Cuanto más tiempo esté una región sujeta a un PR, menos efectivas serán las medidas de austeridad. Además, se introdujo una variable dicotómica con valor 1 si se nombraba un comisionado en la región con un PR activo.
Incluimos dos variables de medidas de política hospitalaria: el cambio en el tamaño del hospital y la intensidad de capital. La variable «cambio en el tamaño del hospital» se midió considerando el promedio entre el cambio relativo en el número de camas y el cambio relativo en el personal total. La relación entre el número de camas y el número de médicos representó la intensidad de capital: esta variable se introdujo porque la proporción de capital y mano de obra suele ser determinada por los directivos hospitalarios (Karmann y Roesel, 2017 ).
El tipo de hospital se utilizó como variable dicotómica y reflejó la autonomía del director del hospital con respecto a la autoridad sanitaria local. El impacto del modelo organizativo regional se capturó mediante un conjunto de variables dicotómicas, según el modelo adoptado por la región. Se incluyó una variable de interacción entre los periodos de RP y el modelo centrado en la región para evaluar el efecto moderador (Dawson, 2014 ). En particular, se analizó si el impacto de las RP en el desempeño hospitalario dependía del modelo organizativo regional. Se omitió la variable de interacción entre el modelo de separación comprador-proveedor y los periodos de RP, dado que ninguna región con este modelo organizativo estuvo sujeta a RP.
Además, se controlaron factores regionales específicos, como la población y las normativas especiales. Se excluyeron variables de control, como el ingreso y el gasto en salud per cápita, debido a su alta correlación con las variables ficticias que identificaban las regiones con políticas regionales. La población residente de cada región se calculó como el promedio entre los períodos analizados. Se incluyó una variable binaria si la región tenía una normativa especial, ya que estas regiones se rigen por condiciones de autonomía específicas. Se incluyeron variables ficticias para los años como efectos fijos temporales. La Tabla 6 muestra las variables explicativas (regresores) seleccionadas que operacionalizan los argumentos presentados en las dos primeras secciones.Tabla 6. Regresores seleccionados en la segunda etapa
Variable
Descripción
períodos RP
Número de períodos de tres años en los que la región estuvo sujeta a un RP
Notario
Variable ficticia; 1 si se nombró un comisionado en la región con un RP.
Cambio en el tamaño del hospital
Variación del tamaño del hospital en función de los principales factores (camas y médicos)
Intensidad de capital
Relación entre el número de camas y el número de médicos
Población
Población residente de la región
Estatuto especial
Variable ficticia; 1 si la región tenía una ley especial
Tipo de hospital
Variable ficticia; 1 para hospitales dependientes
efectos fijos temporales
Variable ficticia para los períodos 2009–2012, 2012–2015 y 2015–2018
modelo de división comprador-proveedor
Variable ficticia; 1 si la región utilizó el modelo organizativo de separación comprador-proveedor
modelo centrado en la región
Variable ficticia; 1 si la región utilizó el modelo organizativo centrado en la región.
períodos RP × modelo centrado en la región
Interacción entre los períodos RP y el modelo centrado en la región
5 resultados
5.1 Resultados de productividad hospitalaria
Comprobamos si se cumplía el supuesto de rendimientos constantes a escala para nuestra muestra utilizando la prueba propuesta por Simar y Wilson ( 2020 ). Al realizar la prueba para cada año, no pudimos rechazar la hipótesis nula de la tecnología de rendimientos constantes a escala, con valores p en el rango de 0,192–0,605 (el estadístico tau estuvo en el rango de 0,488–0,667).
En la figura 2 , se muestra el desempeño promedio de los hospitales, distinguiendo entre aquellos ubicados en regiones sujetas a medidas de reducción de costos y aquellos en regiones no sujetas a dichas medidas. Nuestros hallazgos resultan aparentemente contraintuitivos: se esperaba que la reducción en el número de camas, debido a las medidas de austeridad, condujera a un uso más eficiente de los recursos al disminuir el número de admisiones inapropiadas, convertir a los pacientes hospitalizados en ambulatorios cuando fuera posible debido a la menor complejidad de los casos y trasladar algunos servicios a centros de atención no hospitalaria más económicos (Aimone et al., 2018 ). Sin embargo, se observó una disminución en la productividad promedio durante los primeros períodos, con una falta de cambios sustanciales para el tercer período. Esto implica que mejorar la productividad requiere más que simplemente reducir los recursos físicos y humanos: los hospitales necesitan aprender a organizar y asignar los recursos disponibles de manera óptima y utilizar las tecnologías existentes. En cualquier caso, este proceso de aprendizaje requiere inversiones complementarias en conocimiento y capacitación; los responsables de la toma de decisiones deben ser capaces de distribuir los recursos equitativamente, y todo el personal sanitario debe poder utilizar las innovaciones y tecnologías en el hospital donde trabajan. Nuevamente, en los primeros periodos, el componente de cambio tecnológico fue, en promedio, inferior a 1, pero se observó una mejora en los periodos posteriores. Este resultado puede atribuirse a la presión constante sobre el sistema de salud impuesta por las diversas restricciones presupuestarias, que a largo plazo reducen la introducción de nuevas tecnologías costosas y limitan la visión de soluciones innovadoras de tecnologías de la información y la comunicación basadas en la computación en la nube y la salud móvil.
Los hospitales ubicados en regiones no pertenecientes al Programa Regional (PR) tuvieron, en promedio, una mayor productividad que aquellos ubicados en regiones del PR. De hecho, entre 2010 y 2014, los primeros obtuvieron mejores resultados, principalmente debido a una mejora en la eficiencia. Esto significa que los hospitales de estas regiones aprendieron a utilizar sus recursos de manera más eficiente y a aprovechar todas las herramientas innovadoras disponibles. En cuanto al cambio tecnológico en los hospitales ubicados en regiones no pertenecientes al PR, el resultado es inesperado: los hospitales que no están limitados por el gasto sanitario no deberían evitar la inversión en investigación y desarrollo y tecnología, ya que las técnicas innovadoras para la atención al paciente pueden marcar una diferencia considerable en el sector sanitario. Sin embargo, las organizaciones necesitan tiempo para adoptar las nuevas tecnologías y familiarizarse con los procesos innovadores (Liao et al., 2016 ).
5.2 Resultados de la regresión
La tabla 7 presenta los resultados de las regresiones. Las variables dependientes son la variación de la productividad y sus componentes: la variación de la eficiencia y la variación tecnológica. Además, se analizó la interacción entre la variable del modelo organizativo y la variable de los periodos de RP para determinar si sus efectos dependen de la duración de las medidas de austeridad más restrictivas.Tabla 7. Resultados de la segunda etapa: productividad de Malmquist (M), cambio de eficiencia (EFFCH) y cambio tecnológico (TECHCH).
METRO
TECNOLOGÍA
EFFCH
Predictores
Estimaciones
pag
Estimaciones
pag
Estimaciones
pag
(Interceptar)
1.016
<0,001
0.905
<0,001
1.125
<0,001
Población
−5,39e−9
0,033
8,86e−10
0.492
−7,42e−9
0,007
Cambio en el tamaño del hospital
−0.287
<0,001
−0,03
0,048
−0,276
<0,001
Intensidad de capital
0,063
<0,001
0,035
<0,001
0,032
0,001
períodos RP
−0,021
0,001
−0,001
0.66
−0,019
0,004
Notario
0,029
0,029
0,009
0.197
0,02
0.172
Tipo de hospital
−0,022
0,013
0,004
0.322
−0,027
0,005
Estatuto especial
−0,015
0.22
0
0.982
−0,017
0.204
modelo de división comprador-proveedor
−0,004
0.838
−0,038
<0,001
0,044
0,049
modelo centrado en la región
−0,035
0,023
−0,01
0,195
−0,028
0,097
Modelo centrado en la región × períodos RP
0,017
0,031
0,001
0.818
0,017
0,046
efectos fijos temporales
Sí
Sí
Sí
Observaciones
1349
1349
1349
R 2 / R 2 ajustado
0,115/0,106
0,194/0,186
0,102/0,093
Nota : Los valores en negrita indican significación estadística al nivel del 5%.
Siguiendo el trabajo de Dawson ( 2014 ), representamos gráficamente los efectos de moderación en la Fig. 3 para facilitar su interpretación visual. Obtuvimos un resultado interesante respecto al efecto moderador del modelo organizativo (las variables modelo centrado en la ASL, modelo centrado en la región y modelo de separación comprador-proveedor) y los periodos de RP. Para los hospitales ubicados en las regiones que adoptaron el modelo centrado en la ASL, el impacto de los periodos de RP en el cambio de productividad y eficiencia fue negativo. En cambio, cuando las regiones adoptaron el modelo centrado en la región y contaron con RP activos durante un periodo más prolongado, se observó una disminución de la productividad menos pronunciada. Por lo tanto, se detectó un efecto condicional significativo. Este efecto marginal podría implicar que los hospitales tuvieron un mejor desempeño cuando se implementaron los RP y cuando la región era responsable de la gestión económica y financiera. En otras palabras, si el gobierno regional es consciente de las limitaciones en el gasto y la rotación de personal derivadas de los planes regionales y, al mismo tiempo, puede decidir cómo asignar, racionalizar y distribuir sus recursos humanos y financieros mediante un modelo centrado en la región, podrá supervisar mejor todas sus actividades y operar con mayor eficiencia. Por lo tanto, un sistema centralizado es preferible a nivel regional. Este resultado concuerda con la teoría de la contingencia , que predice que la relación entre las características y el desempeño de una organización depende de contingencias específicas (Donaldson, 2001 ; Franco-Santos et al., 2012 ). De hecho, como argumenta la teoría de la contingencia , ningún modelo de gestión estándar puede adaptarse a todas las regiones; cada una debe organizar sus objetivos económicos y financieros en función de sus contingencias específicas (circunstancias internas y externas).
Figura 3Abrir en el visor de figurasPowerPointEfecto moderador del modelo organizativo regional en la relación de desempeño de los períodos RPNota : Modelo organizativo: modelo centrado en ASL (A), modelo centrado en la región (P) y modelo de separación comprador-proveedor (R).
Este resultado nos permite llegar a una conclusión adicional: el uso combinado de los RP y el modelo centrado en la región también puede ayudar a reducir el comportamiento oportunista de algunos consejos regionales que llevó al gobierno central a tomar medidas en 2007.
Se constató que la presencia de un comisionado tuvo un efecto positivo en la productividad y sus componentes. En las regiones sometidas a la intervención del comisionado que no alcanzaron los objetivos de los Planes Regionales implementados, fueron destituidos los directores generales, los directores médicos y los directores administrativos de todos los hospitales y autoridades sanitarias locales, así como del Ministerio de Salud en el ejecutivo regional. Estas graves consecuencias ejercieron una presión considerable sobre el consejo regional, que comprendió el alto riesgo que corría si no lograba los objetivos de los Planes Regionales.
Para cada tipo de modelo organizativo regional, cuanto mayor era el número de periodos de reestructuración regional (RR), mayor era el impacto negativo en el desempeño de los hospitales. Si bien se observó una disminución de la productividad, el efecto de la RR en la mejora de la eficiencia fue positivo (cambio de eficiencia >1; Fig. 3 , Panel b). Además, los directivos hospitalarios en regiones con un mayor número de periodos de RR estaban mejorando la organización de los servicios de salud, pero esta mejora no se reflejó en los resultados de productividad. El modelo de Lewin puede explicar este hallazgo; se utiliza cuando una organización se reestructura para mejorar su eficiencia y competitividad (Lewin, 1947 ; Armenakis y Bedeian, 1999 ). La RR representó un cambio significativo para los hospitales, que tuvieron que reorganizar sus recursos al tiempo que garantizaban la prestación de una atención adecuada (AAA). Según este modelo, el cambio debe planificarse y estructurarse y debe ocurrir en una secuencia de tres momentos: (i) cuando se reconoce la necesidad de cambio y se comparte con los involucrados, (ii) cuando el cambio se implementa en los procesos de la organización y (iii) cuando el cambio se consolida y es aceptado por la organización.
En el caso de los Programas Regionales (PR), la necesidad de cambio se identificó en 2007, cuando los déficits regionales eran elevados. La segunda fase está prácticamente concluida, ya que se observa un impacto positivo de las medidas de austeridad en la eficiencia. La tercera fase aún está pendiente. De hecho, el impacto de los PR en la productividad fue negativo, lo que indica que los cambios aún no han sido aceptados por todas las organizaciones hospitalarias ni se han integrado a su cultura. Sugerimos que los directivos hospitalarios organicen grupos de debate para que el personal sanitario comprenda y comparta las razones de las medidas de austeridad. Reducir el gasto sanitario fue una medida necesaria para garantizar la sostenibilidad del sistema en aquel momento.
Los hospitales dependientes tuvieron un desempeño relativamente peor en cuanto al cambio en productividad y eficiencia. Esto podría deberse a que estos hospitales reciben una cantidad fija de fondos de las autoridades sanitarias locales para proporcionar un número específico de servicios facturables, que no se puede aumentar, y los gerentes tienen una autonomía limitada en la toma de decisiones. Como resultado, a menudo se prestan más servicios de salud de los presupuestados sin financiación. En cambio, los hospitales independientes reciben financiación en función de los servicios que prestan mediante el sistema de grupos relacionados con el diagnóstico (GRD). Por lo tanto, incluso cuando se incentiva a los hospitales dependientes a aumentar la eficiencia manteniendo altos niveles de calidad, a menudo fracasan debido a los altos costos involucrados y al límite de gasto, problemas que se ven agravados por la introducción de los programas de referencia (PR).
El análisis de regresión demostró que la intensidad de capital influyó positivamente en la productividad, así como en el cambio tecnológico y de eficiencia. Esto significa que una disminución (aumento) en el número de médicos, manteniendo constante el número de camas, provoca una mejora (disminución) en la productividad y sus componentes. Esto también concuerda con el resultado relacionado con el cambio en el tamaño del hospital, que presenta un coeficiente negativo significativo. Los hallazgos asociados tanto a la intensidad de capital como al cambio en el tamaño del hospital se alinean con el propósito de los Planes Regionales (PR), ya que se exige a los administradores hospitalarios que amplíen los servicios de salud, como el número de altas y procedimientos quirúrgicos, con la misma cantidad de recursos (físicos y humanos). Dado que, en promedio, no ha habido un aumento en el número de médicos requerido por las medidas de los PR, las regiones han cumplido limitando la rotación de personal, lo que ha influido positivamente en la eficiencia hospitalaria.
Además, la disminución del número de médicos representa una posible pérdida de conocimientos, habilidades (en cuanto a la capacidad de utilizar técnicas avanzadas) y experiencias que los equipos multidisciplinarios pueden ofrecer. Por lo tanto, el efecto positivo de la intensidad de capital en el cambio tecnológico puede representarse mediante el intercambio efectivo de conocimientos y habilidades entre los médicos que trabajan en un mismo hospital. En otras palabras, los equipos médicos son multidisciplinarios, colaboran y crecen conjuntamente para ofrecer a los pacientes la mejor atención posible según sus necesidades. Este hallazgo es coherente con la teoría de la gestión del conocimiento , que describe un proceso deliberado de intercambio de conocimientos, habilidades y experiencia dentro de la organización. Los directivos hospitalarios deben seguir fomentando este intercambio, ya que puede ser fundamental para la supervivencia del paciente. Finalmente, nuestros resultados sugieren que es necesario un mecanismo de seguimiento de la reforma de políticas (Iliopoulos y De Witte, 2023 ). Un mecanismo para monitorear las tendencias de productividad hospitalaria podría ayudar a las regiones a evaluar el impacto de las medidas de austeridad a lo largo del tiempo.
6 Conclusiones
El sistema sanitario italiano está en constante evolución. En 2007, algunas regiones italianas alcanzaron un déficit muy elevado en el gasto sanitario, lo que obligó al gobierno central a tomar medidas. Los Planes Regionales (PR) fueron la respuesta del gobierno a los importantes déficits sanitarios en ciertas regiones. En este trabajo, analizamos la productividad de los hospitales italianos entre 2006 y 2018, tras la introducción de los PR. Además, investigamos la interacción entre los PR y el momento en que una región adopta un modelo organizativo específico. Empleamos un procedimiento en dos etapas: primero, calculamos la productividad utilizando el índice de Malmquist y resolvimos problemas de programación lineal con DEA; después, realizamos una regresión del índice de productividad y sus componentes sobre variables explicativas para captar los efectos de la introducción de las medidas de austeridad, los modelos organizativos regionales y las características específicas de cada hospital. Nuestros hallazgos indican que la mera introducción de restricciones presupuestarias no es suficiente para mejorar la productividad hospitalaria: el personal sanitario debe estar preparado para utilizar eficientemente todos los recursos y tecnologías disponibles. Como era de esperar, las restricciones presupuestarias impidieron la inversión en la introducción de tecnologías e innovaciones, si bien estas últimas también disminuyeron en las regiones que no contaban con programas de investigación activos. Este hallazgo resulta controvertido, ya que se espera que los hospitales no afectados por las restricciones presupuestarias continúen invirtiendo en herramientas innovadoras, reconociendo su papel crucial en la organización hospitalaria y la atención al paciente. Diversas herramientas innovadoras pueden respaldar los procesos de seguimiento de la atención médica y el intercambio de información entre los distintos actores involucrados en la experiencia del paciente.
Mediante análisis de regresión, se observó que la interacción entre el modelo centrado en la región y los periodos de RP generó un efecto condicional positivo en la productividad. Otro resultado significativo se relaciona con la variable de intensidad de capital: la reducción del número de médicos mejora la productividad y sus componentes. Esto se tradujo en que las regiones respetaran la restricción de rotación de personal, optimizando el uso de los recursos disponibles. El efecto positivo de esta variable en el cambio tecnológico sugiere que los médicos colaboraron, manteniendo un intercambio continuo de información y conocimientos para garantizar la atención más adecuada a los pacientes.
La principal limitación de nuestro estudio radica en que no hemos incluido en nuestro análisis información sobre los costos de la atención médica, como los gastos de médicos, enfermeros y demás personal hospitalario. Futuros estudios deberían investigar otros factores que, al integrarse con las medidas de austeridad, puedan mejorar la productividad y sus componentes.
Análisis formal y profundo de la conceptualización, evolución, desafíos y futuro de la planificación estratégica
Resumen ejecutivo
La planificación estratégica representa actualmente uno de los pilares fundamentales en el ámbito de la gestión y la administración moderna, destacándose por su transversalidad y aplicación en una multitud de sectores. Este trabajo, inspirado en los aportes de Bert George y otros referentes del área, explora de forma amplia y sistemática la conceptualización, los usos interdisciplinarios, las principales críticas y tendencias, así como el futuro de la planificación estratégica. Se enfatiza su evolución hacia un enfoque integrador y flexible, la importancia de la colaboración entre disciplinas y la necesidad de adaptar metodologías ante los desafíos organizacionales y sociales de la actualidad. Asimismo, se identifican los beneficios de la integración disciplinaria y se proponen líneas de acción para el desarrollo teórico y práctico.
Introducción
En el escenario organizacional contemporáneo, la planificación estratégica ha consolidado su lugar como uno de los enfoques más empleados y valorados para la toma de decisiones y la proyección a futuro. Su relevancia se manifiesta no solo en su amplia difusión en empresas y organismos públicos, sino también en su capacidad para adaptarse a contextos tan diversos como la sanidad, la planificación urbana, la sostenibilidad ambiental y la gestión social. Como señalan Bain and Company (2023) y Bryson y George (2024), la planificación estratégica implica un proceso intencionado de formulación de estrategias donde convergen herramientas analíticas avanzadas y la intervención activa de múltiples grupos de interés. Sin embargo, este crecimiento exponencial ha traído consigo una compartimentación de saberes, dificultando el intercambio de ideas y la construcción de un cuerpo teórico sólido y compartido.
La relevancia de la planificación estratégica radica en su potencial para identificar problemáticas, estructurar agendas a mediano y largo plazo, y formular estrategias que alineen las capacidades de una organización con las exigencias de un entorno cada vez más incierto. Las diferencias en la conceptualización y aplicación han generado acalorados debates, reflejando la vitalidad y complejidad del enfoque.
Marco teórico: Definición, conceptos fundamentales y evolución histórica
De acuerdo con la literatura especializada, la planificación estratégica es definida como un proceso sistemático y deliberado orientado a la formulación y ejecución de estrategias organizacionales. Incluye, por lo general, el análisis de mandatos, misión, valores, el estudio del entorno externo, la evaluación de recursos y capacidades internas y la identificación de problemas clave. Posteriormente, se desarrolla una visión a futuro que guía la agenda estratégica y la elaboración de acciones concretas para su consecución (Bryson y George, 2024).
Un punto de divergencia central en la literatura radica en la amplitud conceptual del enfoque. Mientras que autores como Wolf y Floyd (2017) incluyen la formulación, implementación y evaluación dentro del proceso estratégico, otros sostienen que la planificación estratégica se focaliza únicamente en la fase de formulación (Vandersmissen y George, 2023). Este debate se origina en la evolución histórica del enfoque, el cual ha transitado desde modelos rígidos, propios de la administración clásica, hacia configuraciones flexibles y adaptativas que se ajustan a contextos y finalidades diversas. En este sentido, la planificación estratégica emerge como una herramienta dinámica, capaz de adaptarse a las particularidades de cada organización y propósito, requiriendo lo que Bryson y George (2024) denominan un enfoque configuracional.
Aplicaciones interdisciplinarias: Sectores, disciplinas y nuevas fronteras
El campo de acción de la planificación estratégica es extraordinariamente amplio y diverso. Se emplea de manera extensiva en la administración pública, en distintos niveles gubernamentales (Vandersmissen y George, 2023), en municipios (Bello-Gomez y Avellaneda, 2023), en organizaciones sin fines de lucro (Suykens et al., 2022), en el sector privado (Hamann et al., 2023) y en colaboraciones y redes de gobernanza (Vandersmissen et al., 2023). Más allá del ámbito organizacional tradicional, la planificación estratégica se ha incorporado a la gestión de crisis, el aprendizaje de políticas, la solución de desafíos sociales y ambientales, así como la promoción de la sostenibilidad (Zaki, 2023; George et al., 2024; Hawkins et al., 2023).
El análisis de Bert George, basado en el modelado de temas sobre 6361 artículos, identifica diez grandes temáticas, agrupadas en cuatro categorías: problemas y desafíos sociales, procesos y prácticas, sectores de primera línea y funciones corporativas. Esta taxonomía evidencia la flexibilidad y adaptabilidad del enfoque, así como la multiplicidad de perspectivas que enriquecen su desarrollo.
La interdisciplinariedad se observa no solo en la variedad de sectores involucrados, sino también en la integración de herramientas y metodologías provenientes de la gestión, la administración pública, la economía, la sociología, la tecnología y otras disciplinas afines. Sin embargo, la fragmentación y el escaso diálogo entre disciplinas constituyen barreras para la innovación y la transferencia de buenas prácticas.
Críticas y debates: Posturas, argumentos y evidencias empíricas
A pesar de su popularidad, la planificación estratégica enfrenta críticas notables. Algunos autores sostienen que se trata de una práctica rutinaria y excesivamente estructurada, que puede generar una ilusión de control y limitar la capacidad de reacción ante entornos dinámicos (Klijn y Koppenjan, 2020; Martin, 2014). Se cuestiona su rigidez metodológica y la tendencia a desvincular la formulación estratégica de la realidad operativa de las organizaciones.
Por contraste, existen posturas que defienden la utilidad y relevancia de la planificación estratégica, especialmente cuando se adapta y contextualiza a los desafíos específicos de cada organización (George, 2021; Johnsen, 2023; Vandersmissen et al., 2024). Diversas metaevaluaciones y revisiones sistemáticas demuestran resultados positivos en indicadores de desempeño y eficacia, así como en la generación de valor y sostenibilidad en el mediano y largo plazo (George et al., 2019; Hamann et al., 2023).
Un aspecto particularmente relevante es el debate conceptual sobre el alcance de la planificación estratégica. La comparación entre revisiones bibliográficas de diferentes disciplinas revela discrepancias en cuanto a los pasos, actores y herramientas incluidas en el proceso. Sin embargo, todas coinciden en la necesidad de diseñar procesos estratégicos configuracionales, adaptados a los propósitos y contextos específicos en que se implementan.
Tendencias temporales y nuevas direcciones de la investigación
El modelado de temas y el análisis de tendencias en la literatura académica revelan una expansión sostenida de la planificación estratégica, particularmente en su empleo para abordar problemáticas sociales y desafíos colectivos. A lo largo del tiempo, la investigación ha transitado desde un enfoque centrado en la gestión interna hacia una visión más amplia y comprometida con el entorno. El desarrollo de herramientas tecnológicas, como el aprendizaje automático para el análisis de grandes volúmenes de información, ha permitido identificar patrones, temas emergentes y áreas de oportunidad para la planificación estratégica.
Esta evolución responde a la demanda de enfoques capaces de articular intereses diversos, adaptarse a cambios constantes y promover soluciones colaborativas y sostenibles. La literatura reciente subraya la importancia de procesos estratégicos flexibles y abiertos a la participación de actores múltiples, así como la necesidad de incorporar la ética, la responsabilidad social y la sostenibilidad en la agenda estratégica de organizaciones públicas y privadas.
Integración interdisciplinaria: Desafíos, beneficios y propuestas para el futuro
El principal reto que enfrenta la planificación estratégica en la actualidad es la fragmentación disciplinaria. Para avanzar hacia una mayor eficacia y relevancia, resulta indispensable promover la integración de saberes, la colaboración interdisciplinaria y la transferencia de experiencias exitosas. Bert George propone, como respuesta a este desafío, la adopción de enfoques metanarrativos que permitan conceptualizar la planificación estratégica desde una perspectiva amplia, orientada por un propósito definido y compartido.
Entre los beneficios de la integración interdisciplinaria destacan la capacidad para abordar problemas complejos, enriquecer los marcos teóricos, innovar en las metodologías y diseñar estrategias adaptativas al contexto. La colaboración entre comunidades académicas y profesionales resulta clave para la generación de conocimiento relevante y la implementación de soluciones eficaces en escenarios dinámicos y cambiantes.
Conclusiones y recomendaciones
El análisis profundo de la planificación estratégica, en base al trabajo de Bert George, resalta la necesidad de avanzar hacia una conceptualización integradora, flexible y orientada al propósito. La evolución del enfoque y su penetración interdisciplinaria han multiplicado sus áreas de aplicación y su impacto potencial, aunque también plantean desafíos que requieren reflexión crítica y acción concertada.
Es fundamental fortalecer la investigación y la práctica interdisciplinares, fomentar el diálogo entre sectores y disciplinas, y desarrollar marcos configuracionales que permitan adaptar la planificación estratégica a los contextos y necesidades específicas. El futuro del enfoque dependerá de la capacidad de investigadores, profesionales y tomadores de decisiones para articular perspectivas diversas, construir consensos y proponer soluciones innovadoras y sostenibles ante los retos organizacionales y sociales emergentes.
En resumen, la planificación estratégica se consolida como un instrumento clave para la gestión contemporánea, siempre que se adopte con apertura, flexibilidad y vocación integradora, orientada a la generación de valor y la transformación positiva de las organizaciones y la sociedad.
Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD. Gerente Médico Sanatorio Sagrado Corazón.
El presente trabajo explora la aplicación de la estrategia del océano azul en el ámbito de los servicios de salud, destacando la importancia de crear espacios de mercado inexplorados donde la competencia resulta irrelevante. A través del desarrollo de proyectos innovadores y diferenciadores, se propone romper la dicotomía tradicional entre valor y coste, generando propuestas que beneficien tanto a pacientes como a financiadores. El estudio aborda los retos y riesgos inherentes a la implementación de esta estrategia, así como la necesidad de respaldo económico y convicción para sostener los cambios a largo plazo, con el objetivo de transformar la cultura organizacional y asegurar la sostenibilidad del sistema sanitario.
Principios rectores.
Crear un espacio sin competencia en el mercado.
Hacer que la competencia pierda importancia. Crear y capturar una nueva demanda.
Romper la disyuntiva de valor o costo.
Alinear todo el sistema de las actividades de una empresa con el propósito de lograr diferenciación y bajo costo.
Todas las estrategias implican riesgo, esta estrategia requiere paciencia, en el proceso de implementación y reconocimiento del valor, porque en ocasiones lleva un tiempo y no es valorado, por ello debemos intentar financiar estos cambios, sostenerlos y no declinar porque nos volveremos a introducir en estratégicas de los océanos rojos de la competencia despiadada, de trabajar para financiadores que no cubren los costos, o tener que estar bajando el precio para siempre. Llevándose por delante la calidad y los costos.
Efectuar la búsqueda. Atenuar el riesgo de esta.
Explorar más allá del ámbito de la competencia, de las fronteras del océano rojo.
Innovación en valor para el paciente, eficiencia, financiador.
Tener convicciones. Tener respaldo económico. Estos proyectos requieren una pequeña reserva técnica.
Principios de la formulación. Establecer un proyecto innovador, distinto, desconocido, diferente, que sorprenda, paso a paso, generando cultura y credibilidad. Esto viene para quedarse
Principios de la colaboración. Establecer quienes lo deben cuidar. Quienes colaborarán, quienes serán los proveedores.
Desarrollo de estos Principios
Principios de reconstruir las fronteras:
Nuestro trabajo no empieza cuando el paciente llega ni cuándo se va de alta hospitalaria. Debe comenzar antes, con un proceso de planificación personalizado, con un cirujano que fije la fecha de su cirugía, que lo vea un clínico, que concilio tratamiento, medicación y apropiabilidad de la cirugía, que el paciente participe en todo momento. Cuando pide el turno telefónico, que necesita, porque lo requiere, no desea que lo comuniquemos o que lo llame nuestro jefe de día de telemedicina y lo oriente, le busque las mejores opciones (para su viaje como paciente dentro del sistema de salud). Durante la atención se sienta que lo escuchen, que no espera innecesariamente, que sabe que pasos seguirán los que lo atienden, que tengan conocimiento de su historia clínica y su tratamiento, que no le pregunte a él algo que deberían leer de la historia clínica. Que le den confort cuando lo necesiten, que pueda elegir su comida, que se presenten cuando lo vienen a revisar, que le expliquen, que su familia reciba los informes, que sepan sus inquietudes, sus miedos, los problemas que le genera esta enfermedad en su vida de relación y como lo resolverá. No lo despiertan de noche innecesariamente, Le acercan un té o un agua cuando lo requiere, las habitaciones huelen como su casa. Puede ver lo que quiere, tiene acceso a las plataformas, los pacientes tienen distractores, recibe rehabilitación kinésica durante la internación, puede caminar por los pasillos. Lo des complejizan cuando no necesita más cuidados o hidratación parenteral. Le avisan con anticipación cuando se va de alta. Les explican que tiene que hacer. No termina tampoco al alta, allí se establece un nuevo contrato, con fechas de consulta, rehabilitación, consejos. Pautas de alarma, medicación, para completar el tratamiento, dieta, cuidado, que puede hacer y que no. Reposo laboral. Rehabilitación. Dispositivos para control en la casa, cuidado domiciliario o un plan de rehabilitación. Como se trasladará a su casa. No beneficencia. Sino servicio. Incluye la educación al alta y la participación del paciente y un familiar. Estar enfocados siempre en un servicio integral que le podemos ofrecer. La visión es holística. Siempre ir más allá de lo que el paciente demande. Anticiparse a sus necesidades. No a las demandas superfluas. Todo el porfolio debe estar ofrecido. Desde el primer al último de los integrantes debe sentir y trabajar basado en los valores de la calidad asistencial, de la seguridad del paciente, de la atención centrada en el usuario, en la eficiencia, en la continuidad de atención. Desarrollar la secuencia estratégica correcta, en la calidad del servicio y en la integralidad del mismo.
Principios de ejecución.
La estrategia debe encontrar sus principios de ejecución para ello encontrar y superar los obstáculos, de los que se oponen al cambio por diversas razones. Desconocimiento, inseguridad, intereses contrapuestos, inversiones que no se quieren hacer o perder espacios de poder obtenidos. También por la carencia de sistemas de información para la toma de decisiones, tecnología para analizar los datos, historia clínica disponible en todas las áreas de atención. Proveedores de información de calidad por medio de especialistas clínicos, quirúrgicos, de laboratorio, de anatomía patológica y de imagenología.
Los cambios deben estar incorporados a los procesos
Incorporar la ejecución de los cambios, la innovación, el rediseño, en poner en el centro a los pacientes, en disminuir la burocracia, incorporar tecnología, mejores prestaciones, más integrales e integradas. En definitiva, llevar la estrategia a la acción es un principio fundamental de los océanos azules.
Evaluar los riesgos
Se deben evaluar los riesgos que se corre por buscar ese posicionamiento diferenciado en calidad original, asombro, solución de viejos problemas y menor costo, son ellos los de planeación, ejecución, búsqueda de buenos equipos tecnológicos y profesionales que los usen, establecer un modelo de negocios que permita la reinversión.
Aprender a gestionar esta nueva visión,
De observar el modelo de atención y seguir trabajando para cada día agregarle una mejora y disminuir el desperdicio, terminando por elegir bien a las personas que ejecutan, que todos aprendan su rol, que sepan para que están trabajando, porque en el fin último hacemos las cosas, que somos todos cuidadores, que todos podemos innovar, pensar en que rango podemos hacerlo y como sostenerlo en el tiempo, que se disfrutó lo que se hace, que las personas se sientan parte de un equipo, importante, que sin ellos la ejecución sería diferente, debemos pensar fundamentalmente en lo que piensan, quieren necesitan nuestros usuarios, pero también enseñarles en que valorar o controlar si tienen hipertensión, diabetes exceso de peso, son fumadores o sedentarios, saber porque hacemos estas cosas y nos preocupamos porque no se enfermen, que estamos frente a momentos límites que sin profesionalidad, que sin dedicación, sin eliminar los desperdicios, desinvertir en lo que no agrega valor, en ser profesionales, humanos y respetar la dignidad de las personas, actuar anticipándose a sus requerimientos y en definitiva dar mayor calidad de vida a menor precio, ese debe ser el océano azul. Las habitaciones confortables, las personas amables, los profesionales dispuestos y la enfermería con un rol más elevado de gestión y gerencial.
El cuadro estratégico del océano azul:
Es un esquema práctico para construir un plan contundente, para ello hay que escuchar a todos y proponer soluciones, construir consensos grupales.
El plan debe tener un eje horizontal, en cual tenemos que poner todos los atributos que deberían tener nuestros servicios.
Para ello, despliegue desordenadamente para que se agreguen o se trabajen los mismos en un orden y los graduemos, cuantitativamente en el eje vertical de las y, un juego de coordenadas cartesianas,
Posiciones de enlaces. Hacerlos sentir clientes VIP.
Información a los pacientes.
Seguridad
Tecnología que da certeza o campos ampliados.
Manejo de datos.
Buen confort para el paciente.
Informes completos.
Realizar ateneos por apropiabilidad de las intervenciones y hasta donde avanzar.
La seguridad de los pacientes debe ser una cuestión de todos.
Prestigio de la institución a través de la acreditación.
Sofisticación en la presentación y los servicios.
Mobiliario confortable. Televisores
Educación al alta.
Derechos y obligaciones. De los pacientes.
Reinducción periódica del personal.
Consejos al alta.
Continuidad de atención.
Dolor cero.
Disconfort postoperatorio cero.
Ambientación de la habitación.
Personalización entre límites de la gastronomía.
Espacio de familiares.
Servicio de habitación
Buena guardia.
Buenos médicos.
Estos puntos generan una curva de valor, cada uno de ellos para subir más en el eje de las y, ponernos por encima de los que se disputan el lugar en el océano rojo, es la mirada que debemos tener.
Posiciones de enlaces. Hacerlos sentir clientes VIP.
7
Información a los pacientes.
4
Seguridad
3
Tecnología que da certeza o campos ampliados.
2
Manejo de datos.
2
Buen confort para el paciente.
5
Informes completos.
4
Realizar ateneos por apropiabilidad de las intervenciones y hasta donde avanzar.
3
La seguridad de los pacientes debe ser una cuestión de todos.
5
Prestigio de la institución a través de la acreditación.
2
Sofisticación en la presentación y los servicios.
3
Mobiliario confortable. Televisores
6
Educación al alta.
8
Derechos y obligaciones. De los pacientes.
2
Reinducción periódica del personal.
8
Consejos al alta.
4
Continuidad de atención.
7
Dolor cero.
5
Disconfort postoperatorio cero.
5
Ambientación de la habitación.
8
Personalización entre límites de la gastronomía.
7
Espacio de familiares.
6
Servicio de habitación
6
Buena guardia.
9
Buenos médicos.
9
Desde el punto de vista sanitario uno debiera expresar que la guardia no hay que hipertrofiarla, pero en una institución es el ámbito donde los principales momentos de verdad se desarrollan, esta hoy es importante porque muchos hospitales públicos se están quedando sin médicos y tener una guarida organizada para brindar un servicio ampliado, con respaldo de diagnóstico y capacidad de hacer estudios que resuelvan es fundamental para que se conozca la institución, para que adquiera prestigio. Para que esto no se perpetue en el tiempo, el verdadero canal de ingreso del océano azul de los pacientes debe ser el de los consultorios externos, con gran relacionamiento con la internación. Con el acceso a los estudios complementarios, con el intervencionismo, con la continuidad de atención aquí también tienen que funcionar las personas de enlace, los que llamen, les resuelvan los problemas a los pacientes, y tienen que estar allí a la salida del consultorio, soluciones sus dudas sobre como seguir, desde donde conseguir los medicamentos como tiene que autorizar los estudios, cuales puede hacerse sin autorización. Respetando la figura del médico, la apropiabilidad de las indicaciones, y dejar un contacto para solucionar otros inconvenientes o realizar cambios.
Buenos médicos, no cualquier médico, un profesional que respete los valores institucionales, que se comprometa, que sea el de la institución el mayor de los ingresos que pueda desarrollar una carrera profesional, que tenga acceso a la información, que pueda viajar informarse, tener contacto con los principales centros e intercambiar experiencias, con buenas condiciones laborales, que se les pague por lograr aspectos importantes en relación con los objetivos institucionales. Preguntarse y saber que quieren los profesionales. Como rodearlos, como incorporarlos en el concierto de las principales instituciones. Siempre se tiene que lograr un equilibrio entre dedicación, remuneración, crecimiento personal, familiar, planificar su crecimiento.
Deberíamos buscar siempre valor, costo e innovación. Sorprender. Diferenciarse. Estar en los detalles.
El sector de la tecnología de la información (TI) está ganando atención principalmente porque las tecnologías de salud digital pueden proporcionar medidas efectivas para abordar el desafío actual. La inteligencia artificial (IA), las soluciones de datos en la nube, los sistemas de seguimiento y monitoreo en tiempo real, la telemedicina con tecnología 5G y las tecnologías robóticas pueden brindar soluciones innovadoras para la protección de primera línea, la detección acelerada, la gestión de riesgos infecciosos para reducir las tasas de morbilidad y mortalidad, y sus consecuencias.
Son cuatro las acciones principales que tiene esta etapa de construcción de los océanos azules.
Reducir: las variaciones de las prestaciones médicas, las esperas, los tramites, los pasos que no agregan valor.
Crear: nuevas prestaciones, áreas que hagan a la mejor calidad de vida, espacios de vida sana, de mejorar el aspecto de las personas, un área de beneficios para aquellos médicos que traen a esos pacientes privados, o que los captan en su consultorio privado, diseñarles procesos a medida. Crear un método, una modalidad para: El enigma estaba en el desarrollo de un método para pagar por la prevención de los principales factores de riesgo de los pacientes. Es llamativo como se pagan las complicaciones, pero no las prevenciones. Los daños agudos tienen luego costos asociados prolongados que aumentan el gasto del sistema de salud.
Incrementar: seguridad, continuidad, nominalización, personalización, longitudinalidad, funcionamiento en red, enseñar a la población si tiene emergencias con niños, quemaduras, ahogamiento, intoxicaciones, en adultos perdida de conocimiento, dolor precordial, estudios complementarios acortar los tiempos de la estadificación oncológica
Eliminar: desperdicios, actividades que no agreguen valor, copagos innecesarios, autorizaciones, etc.
Reducir: las variaciones de las prestaciones médicas, las esperas, los tramites, los pasos que no agregan valor.
Crear: nuevas prestaciones, áreas que hagan a la mejor calidad de vida, espacios de vida sana, de mejorar el aspecto de las personas, un área de beneficios para aquellos médicos que traen a esos pacientes privados, o que los captan en su consultorio privado, diseñarle procesos a medida. Crear un método, una modalidad para: El enigma estaba en el desarrollo de un método para pagar por la prevención de los principales factores de riesgo de los pacientes.
Eliminar: desperdicios, (de stock, de movimientos innecesarios de insumos-medicamentos, personas, no producir con calidad desde el comienzo, tiempos de espera innecesarios, sobre procesamiento, sobreutilización, stock inadecuado, no escuchar a las personas que trabajan en el proceso) actividades que no agreguen valor, copagos innecesarios, autorizaciones, etc.
Incrementar: seguridad, continuidad, nominalización, personalización, longitudinalidad, funcionamiento en red, enseñar a la población si tiene emergencias con niños, quemaduras, ahogamiento, intoxicaciones, en adultos perdida de conocimiento, dolor precordial, estudios complementarios acortar los tiempos de la estadificación oncológica
Para tener una buena estrategia del océano azul debemos focalizarnos. En generar valor, no competir, sino diferenciarnos, reducir, crear, incrementar y eliminar, hacer crecer nuestro capital intelectual y consolidarlo. Evitar de encerrarnos en nosotros mismos y en desarrollar acciones que no estén focalizadas en los usuarios y en los clientes de nuestros servicios.
Tener un mensaje contundente de compromiso, de las principales autoridades y responsable y que lo demuestren con sus acciones, con las decisiones, con la temporización del plan, con la participación, con el involucramiento. Dar un servicio diferente sin que por ello tengan que parar más sino lo que es justo en función por el servicio que damos. No solo tenemos que demostrar que internamos, sino que salvamos, que no se nos infectan los pacientes, que salen con los problemas solucionados.
Ser divergente, para no ir por el mismo camino que el océano rojo, dar lo mismo a menor precio y conseguir el político que asegure el prebendarismo. Allí no importan la calidad, sino las relaciones y los compromisos. Las lealtades son materialistas, y lábiles. Es una estrategia activa la divergencia, hacer algo o todo distinto.
Si los pacientes tienen libre elección mejor nos elegirán, si no la tienen al probar nuestros servicios exigirán que nos pongan en sus cartillas.
Somos bendecidos con la mejor tecnología, los mejores tratamientos, la mejor investigación, los mejores hospitales y médicos, sin embargo, la atención brindada puede ser inconexa, inadecuada a veces, de costo prohibitivo y, ocasionalmente, inapropiada. Este libro intenta explicar cómo llegamos a este lugar y cómo podemos mejorar.
El sistema, estandariza el pago de los médicos y sanatorios, fundamentado en las prestaciones agudas, y tiene múltiples defectos. Lo más importante es que el valor está sesgado hacia los procedimientos que requieren habilidades físicas, como la cirugía y las intervenciones. El valor asignado a la habilidad diagnóstica se minimiza y no diferencia entre el tratamiento de un resfriado común versus el diagnóstico de una enfermedad poco común que conduce a un tratamiento que salva vidas. No se tiene en cuenta las actividades de prevención y promoción de la salud, que nadie las paga. Hay un vacío prestacional, muy importante, nadie se ocupa de estos aspectos y de cómo atenuar el impacto que generan los determinantes sociales. No es comercialmente apropiado. No se puede poner como diagnóstico al seguro de salud control. Como si esto fuera un gasto superfluo. Cuantas visitas anuales debería exigir su seguro de salud a un paciente hipertenso. A una mujer embarazada, a los controles de salud de la mujer, del anciano. Muchos médicos y sanatorios tienen que hacer prácticas para mejorar su plan de negocios.
Poner en marcha de nuevos dispositivos asistenciales («Hotel-Salud» para acoger pacientes en proceso de estudio o de recuperación, a través del «alta precoz protegida»), mejoras en la información a pacientes y cuidadores (vídeos, boletines electrónicos y seminarios en directo), nuevas funciones para voluntarios (acogida) o reforzar diferentes roles profesionales (apoyo psicológico o nutricionistas) y promoción de alternativas a la visita cara a cara. La experiencia de los pacientes es la palanca impulsora de la innovación en la prestación de servicios de salud esto es lo que llamamos como la cocreación, para solucionar las expectativas no cubiertas por los afiliados. Las innovaciones estarán basadas en el paciente, en lo que requiere el financiador, en la modernización, la incorporación de tecnología, la facilitación, y los sistemas de financiación.
Incrementar:
1. Prescripción electrónica;
2. Citas electrónicas para la atención primaria de salud;
3. Información electrónica de los ciudadanos sobre cuestiones de salud que les conciernen o les afectan;
4. Acción electrónica sobre temas de salud;
5. Presentación electrónica de solicitudes de contratación en el sector salud;
6. Desarrollo electrónico de protocolos de prescripción diagnóstica y terapéutica;
7. Actualización electrónica de las estructuras y formaciones de salud sobre diversos temas;
8. Desarrollo electrónico de la telemedicina en las islas griegas;
9. Interconexión electrónica de médicos y proporcionar información sobre diversos temas de conocimiento y aplicación médica;
10. Aplicaciones del Dossier Electrónico del Paciente.
Vías para explorar.
Explorar prestaciones e industrias alternativas.
Explora los grupos estratégicos dentro de cada sector. Stakeholders.
Explorar que quieres o desean los pacientes.
Explorar ofertas complementarias de productos y servicios.
Explorar el atractivo funcional y emocional de los pacientes y financiadores
Explorar la dimensión del tiempo.
Desarrollar una empresa de salud dentro de los océanos azules, significa que debe operar dentro de un proceso estructurado para reorganizar las maneras de prestar servicios, debemos saber si tendremos compradores primero, si nos van a pagar lo que necesitamos y damos. Cuanto tiempo tendremos para prepararnos, desarrollar nuestro producto, entregarlo, ver cómo funciona y esperar que esta nueva forma de prestar servicios de salud sea solicitada. Ver que hacen las industrias de servicios para encantar a sus usuarios. ver de incorporar elementos de digitalización y modernización para prestar servicios a los pacientes con menos burocracia, con menor dificultad, con esperar autorizaciones. Ver como otras industrias compran y ahorran. Como se proveen, como se mejora la logística, la provisión de información. Que obras sociales o prepagos nos acompañaran con esta propuesta de diagnosticar a sus pacientes enfermos oligosintomáticos, para que no le gasten más, para que ahorren, pedirle lo necesario. No hacer una factorología de los factores de riesgo. Hacer marketing para que los beneficiarios reconozcan que la obra social está haciendo un esfuerzo, para darles un mejor servicio de salud. Conocer que los sitios o recorridos o flujos de pacientes no serán los convencionales, porque sino los pacientes seguirán el mismo derrotero consumista, que los sacan de la complicación aguda y luego los deja librado a su suerte. Mejorar los espacios de comunicación que serán gratuitos, llamados telefónicos postatención, que se podrán lucrar en realidad en una estrategia que todos ganen detectando a los pacientes, a los que no se hacen los controles que deben, a los que teniendo antecedentes familiares los quieren negar, no se cuidan.
En tener elementos de responsabilidad social empresaria, inaugurando medios de comunicación con nuestros pacientes.
Desarrollando un área fuerte de teleasistencia, para que el paciente pueda consultar. Enviar que vaya a la guardia.
Ofrecerles sistemas de atención médica inmediata sin turno a los afiliados, para que no esperen turnos de meses. Estar atentos en bajar todas las listas de espera.
En todos los casos ofrecer productos y servicios complementarios de atención, durante la consulta externa, la internación, el alta, en su domicilio, efectuar llamados telefónicos y tener un seguimiento real de los pacientes.
Estar esperándolos el día de internación con camas, con su preadmisión realizada, con la verificación que todo lo que necesita: medicación e insumos a su disposición.
La vía de la tendencia en el tiempo o la denominada sexta vía del océano azul es importante, primero tengamos en cuenta el tiempo de desarrollo para encontrar esas áreas de servicio sin competencia y el capital que requiere, para poder esperar que esta propuesta madure. La segunda vía de tiempo es la espera en el acceso y en la realización. La tercera son las cobranzas y el riesgo de capital. El tiempo que las acciones sostenidas producen mejoría en el estado de salud de los pacientes. Lo ideal sería administrando una obra social, siendo la institución que sea la cabeza de su fuerza prestacional la que ejecute su plan de salud, entonces al cobrar montos fijos la contención del gasto a través de la anticipación es rentable.
La prevención terciaria es la que más rápido retorna la inversión. Con la disminución de las reinternaciones precoces de los pacientes, por no estar compensados.
Lo segundo la prevención secundaria lleva más tiempo salvo en algunas patologías, pero como en el caso de una angioplastia de rescate la prevención si ofrece una taza de retorno muy buena, si el paciente deja de comer lo que no debe, de fumar y le recordamos que toma la medicación.
Esto sería una forma de integración, muy importante en la cual se puede generar un océano azul. Donde el prestador desplegando todas las acciones sanitarias de calidad, puede generar un menor gasto para su negocio, disminuir el gasto de la obra social, porque no tiene que pagar ningún costo por encima de la cápita, porque los pacientes tienen un evento mayor. “nuestro modelo asistencial es para que Ustedes disminuyan el gasto” por dos vías solo solicitando lo correcto y lo segundo no teniendo complicaciones.
La prevención primaria en el sobrepeso, en la diabetes, son muy buenas para los pacientes, pero deberían tener un incentivo por parte de la obra social, porque lo que estamos haciendo recién impactará en unos años.
Estos son dificultades prácticas que debemos considerar en el momento de querer implementar una estrategia de océano azul. Entiendo que paralelamente hay que ahorrar en gastos de ineficiencia de la organización. Porque estos modelos de atención, que los financiadores pueden generar valor en sus afiliados, que estos vean que bien que los atienden, que esto no es una empresa privada aislada, sino la socia-estratégica de alguien que financia en forma sólida la salud de su población.
Estas acciones se pueden hacer en todos los ámbitos, hasta en disminuir las posibilidades que los pacientes se caigan en su domicilio. Talleres de prevención de caídas gratuitos.
Ofrecerles a las obras sociales rehabilitación y cuidado domiciliario, que esto será par disminuir los gastos de la obra social y mejorar la calidad de vida de los pacientes.
Brindar servicios de puerta a puerta en la entrega de medicamentos de insumos, de turnos, de realización de estudios arreglar con sus familias par ver horarios y quienes los acompañen, saber quienes deberían ser atendidos, esto lleva a una concepción diferente de los servicios de salud.
En organizarles su vivienda ante los requerimientos de su enfermedad. Ofrecerles a las personas soluciones.
Personas que los ayuden en algunas tareas de su hogar. Personal asistente de limpieza de la institución que colabore en la casa de los pacientes, haciéndole extensión de horario y domicilio.
Tener instituciones de media estancia o espera para el restablecimiento de algunas patologías o seguir en estas adecuaciones.
Tener posibilidades de provisión en menos tiempo que el proceso de compra de las obras sociales.
Darle todos los turnos al alta del paciente y asegurarle la medicación para los dos primeros días, hasta que haga el trámite.
Tener relacionada las altas con la teleasistencia.
Cursos de psicoprofilaxis del parto y prevención.
Planes adecuados y personalizados de anticoncepción.
Desarrollo de un área de adolescencia.
Visitas preventivas y de bienestar.
Tratamiento de la salud mental y conductual.
Cuidado especial de la maternidad y del recién nacido.
Realizar una medicina de cercanía con los pacientes.
Este es el momento que tenemos que ponernos a pensar como gestores, pacientes y financiadores, que quieren los pacientes, que se le puede dar, como se puede financiar, como se va a pagar, si producirá o no sustitución de costos o eficiencia directamente. Los pacientes valoran el producto en su totalidad. Pero los gerentes de la empresa de salud lo hacen desde su perspectiva interna, también desde sus beneficios. Los pacientes valoran la personalización, la velocidad y facilidad de uso, la integración, la solución de los problemas. Primero hay que ponerse de acuerdo del estado actual de las cosas, no se puede emprender cambios estratégicos sin resolver las diferencias sobre el estado actual. La primera controversia que debemos zanjar es que los procesos que están bien se pueden mejorar. También lo que está bien puede cambiar. Esto es la primera premisa. Sería como tener un despertar visual, comparando nuestro negocio con el de sus competidores dibujando su cuadro estratégico tal como es. Ver donde se necesita cambiar la estrategia. Salir de nuestro campo salir a explorar las seis vías para crear océanos azules. Observar las ventajas claras de las alternativas de productos y servicios. Vea cuáles variables debería eliminar crear o cambiar. Es el momento en el cual las contradicciones tienen que salir a la superficie, ver como las solucionamos, porque sino seguirán operando desde las sombras. Los profesionales médicos en general son los más conservadores. Los menos proclives a los cambios. La estrategia será como alejarnos cada vez más de los océanos rojos. Que financiadores nos ayudarán, quien entenderá nuestra idea, y nosotros trasladarla a la acción, acordando con nuestros financiadores los KI que utilizaremos para identificar que estamos cerca del éxito. Ejemplificando que con estas acciones el gasto total para las obras sociales bajar. La concentración, el direccionamiento hacia la experiencia y mejores resultados. Logrará disminuir los costos. Nos despertamos en que debe existir un nuevo sistema prestador de salud, luego debemos comenzar con la exploración visual. Hacia donde debe instalarse y crecer nuestro Sanatorio u hospital en esa zona, donde los pacientes buscan tranquilidad, certezas y contención. Comprender la forma en los usuarios utilizan nuestros servicios. Nunca entregar los ojos a terceros. Los jefes deben ver con sus propios ojos. Ir al gemba operativo. Donde se desarrollan los momentos de verdad. No hay nada que pueda reemplazar la capacidad de ver por uno mismo. No solo tenemos que ver que quieren nuestros pacientes y nuestros financiadores. Sino quienes no lo son. Porque allí esta una fuente para la creación de un nuevo ambiente. La gente en un hospital quiere tener un confort parecido al de su casa, que le gusta hacer al paciente, para hacer más llevadora su estadía. Se le puede explicar claramente luego de cada intervención que puede y lo que no puede hacer. Que visitas quiere recibir. Quienes pueden recibir informes sobre su salud. Cuando se va de alta debe recibir la epicrisis. Los estudios. Los medicamentos para que no tenga que salir a las corridas a la farmacia. Emitir las ordenes de permiso laboral. Estar siempre atento para que servicios adicionales requieren los pacientes y sus familiares. Buscarles alternativas para satisfacer las necesidades. Los gerentes deben realizar investigaciones de campo. Por lo menos entrevistarse con unos diez pacientes. También saber lo que están queriendo de nuestros servicios. Llevar esto a una mesa común y poder discutir cuales son las oportunidades de mejora. Cada uno de los grupos debe trazar lo que llamamos curvas de valor, donde se pondera lo que el paciente quiere y la puntuación de lo que quiere, es un lienzo estratégico, muy importante y orientador sobre lo que hay que hacer como ya hicimos un ejemplo en este mismo capítulo. Pueden quedar expresadas como varias opciones, tratar de priorizar y poder llevar la idea de la mejora. Se presentan todas las opciones para elegir entre ellas. Se pueden asignar calificaciones a dichas opciones para ver si se puede generar un juicio grupal ponderado. Cabe también la interpretación de lo que están refiriendo los pacientes. Porque lo que demandan no es lo que necesitan. Con la suma de todas las opciones, la jerarquía lo ideal sería tener un lienzo estratégico común, no sirve el individual. Un aspecto muy difícil de resolver es como los médicos resignan el cobro de adicionales no permitidos. Estos adicionales, Que enturbian la relación de agencia entre el prestador y la institución. Salvo que el que le pague a la institución sea el financiador o mejor el médico que trae a esos pacientes, que el los convirtió, con su convencimiento y argumentos en un paciente privado. Pero esto vale para muchos de los médicos loe propone para tenerlo en la responsabilidad de atender les cobra un diferencial. Esto atenta contra la creación de un océano azul. Porque estamos desprestigiando a la obra social y a los otros médicos que actuaron sin cobrarles “diferencial”.
Este análisis, estas mejoras liberan a los jefes de estar todo el tiempo corrigiendo errores porque las cosas se hacen mejor, y por lo tanto aumenta la satisfacción de los usuarios, y ellos pueden estar trabajando en nuevas mejoras, en servicios adicionales, en ver más allá.
Tienen que pensar de nuevo en la matriz eliminar- incrementar -reducir y crear, tan fundamental en la estrategia del océano azul.
Luego hay que realizar la comunicación una vez establecida la estrategia futura como último paso, para que todas la puedan comprender fácilmente. Donde encaminaremos nuestros esfuerzos para crear un futuro atractivo.
Tendremos así los servicios asistenciales que serán pioneros, que constituirán ventajas competitivas, que ofrecen un valor sin precedentes, son las fuentes de crecimiento rentable de la organización. Estos negocios arrastran a una gran masa de clientes. Pueden quedarnos servicios como colonos compitiendo en los océanos rojos. Son los negocios imitativos. Luego están los emigrantes o intermedios. Estos amplían la curva de los servicios ofreciendo más por mejores. Estos negocios ofrecen un mejor valor, pero no son innovadores. Tendremos que elaborar un mapa de PIONEROS. EMIGRANTES Y COLONOS. Para ver que contamos y como los tenemos que potenciar. Tenemos que reconvertir mucho de los colonos en emigrantes. Varios emigrantes en pioneros. Fortalecer los pioneros y estar buscando todos los pioneros posibles que podamos crear así nos internaremos en las aguas tranquilos de ser distintos y tener nivel de elegibilidad.
Los gerentes tienen que ver más allá del desempeño presente, centrando la atención en el valor y la innovación, lo distinto, lo no esperado. Siempre debe existir un proceso de dialogo, de deliberación, basarse en la noción de constituir una perspectiva global. Además, es bueno si genera un aspecto de motivación. Es indispensable que se vaya más allá de la demanda existente. Este es el componente clave de la innovación en valor. Agregando la mayor demanda posible por un nuevo producto que no hay en mercado. Este mercado es amplísimo. Difícil de imitar. Los objetivos son amplios. Inventar nuevos productos. Nuevas acciones. Otras que surgirán de las capacidades de autogestión de las personas. Los proyectos atractivos lo son por el compromiso de los profesionales y no por la estructura jerárquica de mando,formando equipos nuestros internos multidisciplinarios responsables de ofrecer servicios integrados y continuados durante todo el ciclo de la enfermedad, convirtiéndonos en los referentes para los pacientes y los financiadores. Se deben vertebrar mediante trayectorias clínicas transversales y cadenas de valor. Las enfermeras son miembros del equipo y están en posición de elevar sus competencias. Lograr que las decisiones clínicas sean compartidas. Haciendo hincapié en los resultados que interesan a los pacientes. Es el momento de ver la innovación en servicios como una inversión. Estas unidades funcionales transversales, los servicios que generan valor, el agregado de las prevenciones multiplicará los servicios que genuinamente podemos facturar y hacen a la mejora de la calidad. Cada paciente deberá tener un proceso diagnóstico y valorativo de los casos. Generar los hábitos personales más saludables. Seguir que el paciente cumpla tratamiento. Colocarle App y dispositivos para certificar esto. Poder conocer desde el consultorio de diabetología todos los valores de glucemia detectados transmitidos y con devolución. Desarrollando sistemas propios para efectuar el seguimiento del paciente. Deberemos tener fluidez en nuestros procesos asistenciales, seguridad para los pacientes, calidad desde el comienzo, excelencia en la práctica clínica con los mejores médicos. Reducir las prácticas que no generan valor. Podremos obtener resultados en el corto plazo, pero lo fundamental es estar convencidos y ser pertinaz, obstinado, determinado, convencido, tener compromiso, ser consecuente, dar más de lo que se le pide,
El alto rendimiento en la gestión se logra por los siguientes factores.
Factores de gestión.
Factores de gobierno.
Factores estructurales.
Factores de modernización.
Factores de generación de competencias.
La gestión, su dinámica, la continuidad, ver todos los aspectos del paciente, la atención integral, la contención de la demanda de los usuarios, ser transparente, discutir los pacientes con los financiadores para que entiendan que las acciones de la prestación integral los beneficia a ellos. La capacidad de activar y desarrollar a fondo estos factores de gestión depende de las condiciones de gobierno y la estructura de las instituciones sanitarias, tener autonomía de gestión, permite mayorcapacidad para desplegar todas las acciones. Nuevos modelos de relaciones laborales. Estos proyectos deben protegerse desde el comienzo, porque cuando comienzan estamos todavía luchando en los océanos rojos, para lograr con mucho sacrificio, un poco más de pacientes y satisfacción, esta modalidad debe coexistir por un tiempo con la del océano azul, de la diferenciación, porque sino la paciente, la espera en el desarrollo del producto se acortará y podremos llegar a conclusiones erróneas como que no sirve. El único riesgo que tiene esta propuesta es que no consigamos la modalidad contractual que nos cubra este servicio. Que tampoco neteándolo con la mejora de la calidad será más costoso, secuenciándolo correctamente no creo que se gaste más por el contrario. Lo que tendremos que asegurar que se facture todo y que los servicios adicionales sean tan buenos, que los pacientes lo paguen con los bolsillos. Lo que es difícil de adaptar a las comodidades de los médicos, que tienen armado su consultorio con el prestigio y es los buscan los pacientes por las referencias de otros, encontrando al profesional que le da garantías de resultado por estadística o en la entrevista. Esos que son nuestros clientes internos, una vez que nos traen sus pacientes. Hay que hacerles notar que son clientes vip, porque los trae ese médico y darle algo adicional por que fueron traídos por él. Así, conquistaremos al paciente y a nuestro cirujano derivador. Además, este paciente o su familia podrán tener otras afecciones a futuro. Entonces es probable que nos tenga en sus consideraciones.
Final:
Si nos mantenemos en este mercado despiadado, donde no podemos fijar precios en relación a nuestros costos, los costos que incurrimos pueden ser cuestionados, no se pueden elegir los modelos de transferencia de riesgo, el tiempo en el cual nos pagan, donde los márgenes de rentabilidad son escasos, donde los principales financiadores se abusan pagando valores irrisorios, la estrategia que tenemos en diferenciarnos en calidad y costos, y posicionarnos en otros ambientes no competitivos, donde tengamos la posibilidad de desarrollar un servicio más integral. Por ello tenemos que ir hacia los océanos azules. Este trabajo intenta explicar como se puede hacer, que pasos tenemos que seguir.
La montaña esta frente a nosotros, hay que subirla, con los soportes de la calidad, la atención centrada en el paciente, la integración, la integralidad, bajar las barreras de accesibilidad, el compromiso, el convencimiento, dar servicios distintos, más relacionados con la calidad de vida que con la enfermedad. Relacionados con intentar que nuestros pacientes enfermos, no se enfermen que tengan bienestar para poder desarrollar sus proyectos en forma completa.
Conclusión:
Este trabajo utilizando el libro “la Estrategia del Océano azul” de W. Chan Kim y Renée Mauborgne un best Sellers de la gestión estratégica aplicado a la salud les puede ser para pensar diferente, y hacer las cosas mejor.
Gestión sanitaria en mercados competitivos
Factores clave para el alto rendimiento
Gestión: Dinámica, visión integral del paciente, transparencia y contención de la demanda.
Gobierno y estructura: Autonomía de gestión que permite desplegar acciones eficaces.
Modernización y competencias: Desarrollo de nuevas relaciones laborales y protección de proyectos innovadores.
Relación con financiadores: Explicar el beneficio de la atención integral para justificar acciones y costes.
Retos y oportunidades en la prestación de servicios
Convivencia de modelos tradicionales (océanos rojos) y diferenciadores (océanos azules).
Dificultades en adaptar servicios a las necesidades de médicos y pacientes VIP, y en asegurar la facturación total y la calidad de servicios adicionales.
Importancia de la fidelización: ofrecer valor añadido tanto al paciente como al médico derivador para futuras oportunidades.
Estrategia para la sostenibilidad
El mercado actual limita la fijación de precios y la transferencia de riesgos, con rentabilidad escasa y financiadores dominantes.
La diferenciación en calidad y costes es esencial para posicionarse en segmentos menos competitivos y desarrollar servicios integrales.
El enfoque debe centrarse en la calidad, accesibilidad, integración y bienestar del paciente, más allá del tratamiento de la enfermedad.
Conclusión
El trabajo propone avanzar hacia modelos innovadores (“océanos azules”), apoyados en calidad, atención centrada en el paciente y servicios diferenciales, para afrontar los desafíos del sector y mejorar la sostenibilidad y el bienestar de los pacientes.
La preocupación constante por la asequibilidad de la atención médica ha motivado a diversos expertos y organismos internacionales a recomendar el desarrollo de compras estratégicas como un medio clave para mejorar el desempeño de los sistemas de salud. Sin embargo, estas recomendaciones suelen basarse predominantemente en teorías económicas de la organización, que, si bien útiles para evitar desempeños deficientes, resultan insuficientes al ignorar la coordinación y adaptación necesarias para generar mejoras sustantivas. Por ello, se sugiere integrar otras perspectivas teóricas que complementen el análisis tradicional.
Definición y actores clave de la compra estratégica
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la compra estratégica como un proceso activo y sistemático que implica la búsqueda constante de las mejores intervenciones, proveedores y mecanismos de pago para adquirir servicios de salud. Este enfoque va más allá de la simple asignación de fondos, abarcando la evaluación de necesidades de la población, la planificación y diseño de los servicios, la selección de proveedores y la gestión de su desempeño. La literatura internacional identifica tres relaciones interrelacionadas entre cuatro grupos de actores fundamentales: pacientes, compradores, gobierno y proveedores. Los objetivos políticos clave asociados a estas relaciones son el empoderamiento del paciente, una gestión gubernamental eficaz y la mejora del desempeño de los proveedores.
Si bien estos objetivos deben ser abordados en todos los contextos nacionales, la diversidad institucional y política de cada país genera distintas estructuras, comportamientos y mecanismos de financiación. Aun así, se recomienda aprender de experiencias internacionales para adaptar las compras a cada contexto específico, fundamentando este aprendizaje en una base teórica sólida que permita comprender la viabilidad y forma de las reformas políticas.
Perspectivas teóricas complementarias
La economía organizacional ha influido significativamente en las reformas de compra en salud, pero su enfoque superficial en oferta, demanda y competencia ha sido criticado. Por ello, se han propuesto teorías más sofisticadas como la teoría de la agencia y la economía de los costos de transacción. No obstante, estos enfoques siguen siendo incompletos, ya que la investigación en compras estratégicas también requiere coordinar y adaptar relaciones interorganizacionales.
La literatura sobre relaciones interorganizacionales aporta conceptos como capacidades relacionales, normas y confianza, que complementan la economía organizacional al centrarse en la coordinación y adaptación dinámica entre compradores y proveedores. Ambas perspectivas son complementarias: mientras la economía organizacional se orienta a la protección contractual y extracontractual, las relaciones interorganizacionales enfatizan la construcción de confianza y colaboración para maximizar el valor y fomentar la innovación.
Marco de interpretación teórica
La investigación en compras estratégicas se apoya en diversas teorías, como la teoría de la acción, la teoría de costos de transacción, la teoría de contratos relacionales, la teoría del intercambio social, la teoría de la dependencia de recursos y la teoría de redes, entre otras. No existe una teoría unificada, por lo que se propone combinar cuatro teorías de rango medio: Teoría de la Acción (TA) y Teoría del Coste de Transacción (TCT) desde la economía organizacional; y Teoría del Intercambio Social (TIS) y Teoría de la Dependencia de Recursos (TDR) desde las relaciones interorganizacionales.
Características del CMO
Perspectiva EOO (AT y TCE)
Perspectiva de IOR (SET y RDT)
Supuestos contextuales
Enfoque en transacción comprador-proveedor; motivaciones diversas y potencial de oportunismo; racionalidad limitada y asimetría de información.
Enfoque en la relación y posición en la red; dependencia de recursos; actores egoístas y racionalidad limitada.
Mecanismos explicativos clave
Salvaguardas contractuales y de gobernanza para incentivar y disciplinar proveedores.
Coordinación y adaptación dinámica; diseño y gestión de relaciones para mitigar dependencia; fomento de colaboración y confianza.
Resultado(s) previsto(s)
Mitigación eficiente del oportunismo al menor costo.
Maximización y creación de valor mediante colaboración.
Resultados: Lecciones para el desarrollo de compras estratégicas
La revisión de la literatura internacional revela lecciones aplicables al empoderamiento del paciente, la gestión gubernamental y la mejora del desempeño de los proveedores. El análisis incluyó evidencia de 28 países, principalmente de ingresos altos, y se sintetizaron las siguientes lecciones:
Objetivos políticos
Perspectiva EOO (AT y TCE)
Perspectiva de IOR (SET y RDT)
Empoderamiento del paciente
Evaluación de necesidades y consulta con el paciente
Los compradores deben ganarse la confianza de la ciudadanía para acceder a información sobre necesidades y deseos, evitando la dominación de grupos influyentes.
Responsabilidad del comprador
Establecer derechos y responsabilidades claras; la sensibilización pública puede ser suficiente para disciplinar compradores.
Los derechos y responsabilidades deben plasmarse en la práctica mediante interacción regular.
Elección del paciente
Gobernanza de mercado para tratamientos estandarizados y gobernanza de red para tratamientos personalizados y complejos.
La interacción continua genera confianza y cooperación, especialmente ante necesidades específicas.
Gestión gubernamental eficaz
Formulación de la estrategia nacional de salud
La estrategia debe incentivar a los compradores y considerar el potencial de oportunismo.
Es necesaria una relación de confianza entre gobierno y compradores, combinando perspectivas nacionales y locales.
Regulación
Debe equilibrar normas mínimas y mecanismos de control con el desarrollo de confianza.
La regulación debe ser amplia e integrada, considerando la red interconectada de actores.
Mejora del desempeño de los proveedores
Autonomía del proveedor
Puede impulsar innovación y eficiencia, pero también generar oportunidades de oportunismo.
Mecanismos de rendición de cuentas
Combinar mecanismos contractuales y extracontractuales; contratos son efectivos para servicios estandarizados, pero deben complementarse para servicios complejos.
Estructura de poder comprador-proveedor
La interdependencia incentiva la colaboración y mejora; los compradores deben desarrollar recursos para equilibrar el poder con proveedores autónomos.
Empoderamiento del paciente
El empoderamiento del paciente implica que los proveedores de servicios de salud respondan adecuadamente a sus necesidades y expectativas, equilibrando demandas diversas y promoviendo equidad y eficiencia. Las políticas para empoderar a los pacientes incluyen la evaluación de necesidades, la consulta con pacientes, mecanismos de rendición de cuentas y el aumento de opciones de elección de proveedor.
La consulta y evaluación de necesidades demandan interacción dinámica y confianza entre compradores y pacientes, evitando la influencia excesiva de grupos de presión. Los mecanismos de rendición de cuentas pueden establecerse mediante estructuras de gobernanza formal y códigos o cartas de derechos, que aunque no siempre tienen fuerza legal, contribuyen a regular el comportamiento de los compradores.
La libertad de elección del paciente se potencia mediante gobernanza de mercado en servicios estandarizados y gobernanza de red en servicios complejos y personalizados, donde la consulta continua resulta esencial.
Gestión gubernamental eficaz
La gestión gubernamental eficaz se basa en la formulación de una estrategia nacional de salud con objetivos claros, específicos y alcanzables, alineados con las prioridades tanto nacionales como locales. Es fundamental que el gobierno mantenga relaciones de confianza con los compradores para acceder al conocimiento local y evitar la resistencia a nivel regional. La creación de alianzas y consensos entre gobierno y compradores resulta clave para armonizar intereses y fomentar la innovación.
El marco regulatorio debe equilibrar la disuasión del comportamiento oportunista con el fomento de la confianza y la innovación. Además, debe ser lo suficientemente amplio para contemplar la responsabilidad de los compradores ante pacientes y gobierno, la transparencia en los procesos de contratación y la garantía de competencia y seguridad de los proveedores.
Mejora del desempeño de los proveedores
La mejora del desempeño de los proveedores está orientada a generar mayor valor para los pacientes y la ciudadanía, conciliando la eficiencia en el uso de recursos, la capacidad de respuesta y la equidad en el acceso. La autonomía de los proveedores puede incentivar la innovación, pero también puede abrir oportunidades para comportamientos oportunistas, por lo que resulta imprescindible establecer mecanismos de gobernanza contractuales y extracontractuales.
Los contratos son efectivos para servicios estandarizados, mientras que en servicios complejos y de larga duración deben complementarse con mecanismos adicionales, como inversiones conjuntas y garantías financieras. El equilibrio de poder entre compradores y proveedores es esencial: la interdependencia facilita la colaboración y la mejora del desempeño, mientras que una estructura de poder desequilibrada puede obstaculizar el proceso. Los compradores deben desarrollar recursos compensatorios para alcanzar esta interdependencia y fomentar la innovación y la mejora continua.
Discusión y conclusiones
El aprendizaje de políticas requiere comprender qué funciona, para quién y en qué circunstancias, empleando la teoría para analizar los mecanismos de protección, coordinación y adaptación necesarios para avanzar hacia compras más estratégicas. No existe una teoría única y universal, por lo que se recomienda la combinación de enfoques complementarios: la economía organizacional para la protección contractual, y las relaciones interorganizacionales para la coordinación y adaptación dinámica. La confianza y la colaboración se revelan tan importantes como los incentivos económicos.
El marco utilizado presenta limitaciones, como la ausencia de una dimensión temporal y el enfoque en experiencias de países de altos ingresos. Futuras investigaciones deberían analizar su aplicabilidad en una mayor variedad de contextos y profundizar en las relaciones entre compradores y proveedores. La diversidad de actores y contextos exige adaptar las lecciones aprendidas a las características específicas de cada sistema de salud, asegurando que las compras estratégicas contribuyan efectivamente a mejorar la equidad, la eficiencia y la capacidad de respuesta.
Las tecnologías digitales empoderan cada vez más a las personas para que tomen el control de su salud y mejoren su bienestar. Sin embargo, existen desigualdades en el acceso relacionadas con factores demográficos, económicos y socioculturales que resultan en la exclusión de diferentes grupos de la población del uso de estas tecnologías. El desarrollo de la tecnología digital en salud es una poderosa herramienta para mejorar la atención y los servicios, pero también conlleva riesgos para ciertos usuarios en situaciones de vulnerabilidad. El aumento de las desigualdades en salud digital se asocia con una alfabetización digital limitada, falta de interés y bajos niveles de autoeficacia en el uso de la tecnología.
En el contexto de la pandemia de COVID-19 y los sistemas de salud pospandémicos, la digitalización es esencial. Para fomentar la innovación responsable y el uso óptimo de la salud digital por parte de todos, incluidos los grupos vulnerables, proponemos que la participación de pacientes y ciudadanos sea un componente esencial de la estrategia de investigación. Los pacientes participantes definirán las expectativas y establecerán las prioridades de investigación utilizando su conocimiento experiencial, a la vez que se benefician de una amplia exposición al proceso de investigación para aumentar su autoeficacia y alfabetización digital.
Respaldaremos esta propuesta con un ejemplo práctico para la implementación de una Comunidad Virtual de Pacientes y Ciudadanos Colaboradores (COMVIP), una herramienta digital creada en colaboración con pacientes y expertos del sector público, quienes participarán activamente en la investigación. Fundamentada en los principios de equidad, diversidad e inclusión, esta base de conocimiento ciudadano reunirá a personas de diferentes orígenes y niveles de alfabetización que viven en situaciones de vulnerabilidad para adquirir conocimientos y compartir sus experiencias, contribuyendo activamente al desarrollo conjunto de estrategias innovadoras y a la evaluación de tecnologías sanitarias.
Palabras clave: salud digital, participación de pacientes y ciudadanos, grupos subrepresentados, colaboración virtual, codesarrollo.
Introducción
Las herramientas digitales se han desarrollado rápidamente en las últimas dos décadas y su uso en la atención sanitaria es cada vez mayor, ya que se asocian a una mejora del bienestar y la salud ( 1 , 2 ). Facilitan la colaboración entre profesionales sanitarios y pacientes, y fomentan la interacción y la participación activa de estos últimos en su atención. Además, la participación activa de los pacientes en su proceso asistencial permite mejorar los resultados clínicos y la calidad de los servicios de salud ( 3 , 4 ). El uso de herramientas digitales en la atención sanitaria está transformando la manera en que los profesionales sanitarios prestan atención e informan a los pacientes sobre su salud ( 3 , 4 ). Gracias a su versatilidad y dinamismo, las herramientas digitales tienen la capacidad de adaptarse fácilmente a los cambios y a los perfiles de las personas ( 3 ) . Sin embargo, las desigualdades sociales provocan importantes disparidades en el acceso a los servicios de salud y las tecnologías digitales en Canadá ( 5-10 ). Las poblaciones vulnerables suelen estar desatendidas por los servicios de telecomunicaciones y carecen de un acceso óptimo al empleo, la educación y los servicios sociales y sanitarios ( 5-9 ) . Son más propensos a padecer enfermedades crónicas, aislamiento social, un menor nivel socioeconómico, menor nivel educativo y conductas perjudiciales para la salud, como fumar ( 8-11 ) . Las tecnologías digitales ayudan a combatir el aislamiento de las personas mayores que viven solas; sin embargo, su uso suele verse dificultado por la falta de acceso y familiaridad con su manejo ( 7 , 8 ). Las minorías culturales, incluidas las poblaciones indígenas, están infrarrepresentadas en los datos digitales de salud, lo que genera sesgos en su contra al utilizar estas herramientas ( 12 ). Asimismo, tienen dificultades para buscar y comprender información y servicios de salud mediante herramientas digitales ( 8 , 9 ).
La pandemia de COVID-19 aceleró el uso y la adopción de tecnologías de salud digital, demostrando la capacidad de las soluciones digitales para satisfacer muchas de las necesidades de la población ( 4 ). Sin embargo, el acceso y el uso de las innovaciones en salud digital por parte de grupos poblacionales específicos en situaciones de vulnerabilidad siguen siendo limitados. Estas desigualdades en salud digital pueden estar asociadas a diversos factores. Entre otros, ciertas características demográficas, económicas y socioculturales, la escasa alfabetización digital, la falta de interés y los bajos niveles de autoeficacia tecnológica constituyen barreras para el uso de las herramientas de salud digital ( 4 , 13 ). Además, las soluciones tecnológicas de salud digital están demostrando ser insuficientes para satisfacer las necesidades específicas de los grupos vulnerables, ya que a menudo se diseñan sin tener en cuenta sus perspectivas ni experiencias ( 14 , 15 ). Las personas que suelen estar subrepresentadas en las soluciones de salud digital incluyen a las personas mayores, las personas con discapacidad, los jóvenes en situación de vulnerabilidad, las personas pertenecientes a minorías culturales y los pueblos indígenas ( Figura 1 ).
El proceso de co-creación del proyecto COMVIP.
Los grupos subrepresentados no se benefician plenamente de las oportunidades que ofrecen las tecnologías digitales para acceder a los servicios de salud ( 13 ). Este artículo presenta el concepto de participación del paciente y del público en el desarrollo de una plataforma de tecnología de salud digital y un ejemplo de su aplicación mediante una metodología innovadora de cocreación.
Participación del paciente en las tecnologías digitales
La participación significativa de pacientes y ciudadanos en el proceso de investigación es fundamental para la implementación y aplicación exitosa de los resultados ( 16 ). Para lograr esta participación activa, es imprescindible fomentar un clima inclusivo donde todos los involucrados comprendan el valor del conocimiento experiencial compartido ( 16 ). Los pacientes y los socios del público pueden desempeñar roles clave en la investigación, facilitando el acceso a redes de pares y a grupos de difícil acceso, así como el reclutamiento entre pares ( 16 ). Esto también aplica al desarrollo de tecnología digital útil y adaptable para pacientes. Para aumentar la adopción de herramientas digitales, es esencial mejorar y fomentar la participación activa de los usuarios en la cocreación de tecnologías. Una participación significativa permite comprender mejor sus experiencias, preferencias, necesidades y las posibles limitaciones de las herramientas digitales ( 13 , 14 , 17 ).
Para que una tecnología digital sea útil y eficaz, sus características deben tener el potencial de atraer, adaptarse e involucrar activamente al usuario en su contenido ( 18 , 19 ). Sin embargo, diversos estudios demuestran que la eficacia de las intervenciones tecnológicas puede verse limitada por un uso inadecuado por parte de los usuarios previstos, lo que conlleva el abandono o el rechazo de la herramienta con el tiempo ( 19 , 20 ). El diseño, la apariencia y la funcionalidad de la tecnología son, por lo tanto, precursores importantes de la participación del usuario ( 21 ). Estos factores fomentan una conexión afectiva y conductual con la herramienta propuesta ( 22 ). A pesar de la falta de consenso académico, la participación del usuario en el ámbito de la salud parece ser un constructo multidimensional que incluye componentes cognitivos, conductuales y afectivos que permiten al usuario adoptar eficazmente una herramienta digital ( 21 , 22 ).
A pesar de la creciente disponibilidad de herramientas para evaluar la participación, aún se requiere el uso de enfoques inclusivos de diversos campos para permitir su aplicación a grupos diversos ( 23 ). Estas herramientas deben combinar la evaluación cuantitativa y cualitativa de las perspectivas de los usuarios en el diseño y uso de las tecnologías ( 23-25 ). Por ello, el proceso de diseño de la Comunidad Virtual de Pacientes y Ciudadanos Colaboradores (COMVIP) se esforzó por integrar las perspectivas de pacientes y usuarios, desde la concepción del proceso de investigación hasta el desarrollo y las pruebas de la plataforma, para garantizar la máxima retención, adaptabilidad y satisfacción.
La herramienta digital creada permitirá la evolución continua de su diseño y la adaptación de sus opciones según la experiencia del usuario y las preferencias de pacientes y público en general, manteniendo así la participación a lo largo del tiempo. Al monitorear la actividad de uso de la plataforma por parte de pacientes y público en general, y al abordar abiertamente las barreras y necesidades, COMVIP podrá adaptarse de manera más efectiva a los usuarios. De esta forma, se facilita la continuidad y sostenibilidad de los proyectos de investigación y el desarrollo de tecnología digital, indicadores de calidad de la participación ( 26 ). Así, COMVIP busca ajustarse a las necesidades presentes y futuras de sus usuarios previstos, presentando un entorno de navegación adaptable, personalizable, informativo e inclusivo.
Respondiendo a una necesidad colectiva: la comunidad virtual de pacientes y ciudadanos (COMVIP)
Para impulsar la participación de pacientes y público en el desarrollo de tecnologías digitales para la investigación y la evaluación de tecnologías sanitarias, surgió la idea de una plataforma virtual para compartir conocimientos y experiencias. Este proyecto de viabilidad tiene como objetivo implementar y evaluar COMVIP, una intervención innovadora coconstruida por pacientes y ciudadanos, investigadores y organizaciones comunitarias. Se fundamenta en enfoques deliberativos ( 27 ) y en los principios de equidad, diversidad, apoyo, respeto mutuo, cocreación e inclusión del Marco de Participación del Paciente de los Institutos Canadienses de Investigación en Salud (CIHR) ( 16 ). Se ha establecido una alianza con pacientes y ciudadanos para el proceso de cocreación descrito en este artículo. El equipo cuenta con la participación activa de pacientes y ciudadanos, quienes son considerados miembros del equipo de investigación y colaboran en cada etapa del proyecto. Su participación activa brindará apoyo a través de experiencias compartidas en la atención y el uso de la tecnología. Los pacientes y ciudadanos son considerados expertos en los diferentes métodos y actividades de investigación, y participarán en la redacción de los protocolos de investigación, la planificación de los métodos de investigación y la implementación y difusión de los resultados. COMVIP brindará la oportunidad de adquirir conocimientos, compartir experiencias y apoyar a los miembros del equipo en el proceso de propiedad y empoderamiento digital.
Los objetivos de este proyecto eran:
(1)fomentar una participación significativa de pacientes y ciudadanos en el desarrollo de tecnologías digitales en salud;
(2)aumentar la alfabetización digital en salud y el nivel de confianza en el uso de las tecnologías sanitarias;
(3)Identificar las barreras para el uso eficaz de las herramientas de salud digital.
El proyecto contribuirá a la transformación digital en salud y evaluación de tecnologías sanitarias mediante la participación de los usuarios en el desarrollo de herramientas. Promoverá estrategias dirigidas a la inclusión de grupos subrepresentados en proyectos de salud digital en Canadá y otros países, y orientará la implementación práctica para fomentar el empoderamiento de los usuarios. Las tecnologías digitales pueden considerarse un motor para el acceso rápido a la atención y los servicios, así como para una mejor utilización de los recursos. La inclusión de los usuarios finales en el diseño de proyectos de salud digital favorece la adopción de herramientas digitales y es un enfoque reconocido para un proceso de innovación responsable ( 2 , 28 ). Se invitará a pacientes y ciudadanos a definir sus expectativas y establecer sus prioridades en el uso de soluciones digitales, las cuales se desarrollarán y probarán conjuntamente en proyectos de investigación posteriores.
Los pacientes y la ciudadanía colaboradora provienen de diversos ámbitos (organizaciones comunitarias, pueblos indígenas, inmigrantes, personas con afecciones de salud específicas) y están comprometidos con el desarrollo de COMVIP. Para ellos, esta plataforma es una herramienta para hacer oír su voz e influir en la transformación digital del sistema de salud. Para los miembros del equipo provenientes del ámbito de la investigación académica y el desarrollo de soluciones digitales, COMVIP responde a la necesidad de acceder al conocimiento práctico de personas que podrían beneficiarse del uso de herramientas digitales en salud, pero a quienes a menudo resulta difícil llegar.
El proyecto inspiró la creación de una metodología innovadora e iterativa, adaptada a las circunstancias derivadas de la COVID-19, que limitaban las interacciones físicas. Este modelo de co-construcción permitió a los miembros del equipo cooperar eficazmente e iniciar el proceso de diseño de la plataforma COMVIP en un entorno virtual.
Una metodología innovadora e iterativa: Un proceso de cocreación
El equipo de investigación está compuesto por profesores universitarios, profesionales de la salud, estudiantes de posgrado y expertos en los campos de la medicina, enfermería, salud pública, ciencias sociales, educación, ética, marketing, matemáticas, informática e inteligencia artificial de diferentes instituciones de la provincia de Quebec como la Université Laval, la Université du Québec à Montréal (UQAM), la Université de Montréal, la Université du Québec à Trois-Rivières y el Centre de recherche universitaire sur les jeunes et les familles (CRUJeF). El equipo de investigación también cuenta con la participación activa de pacientes expertos y socios de la Unité de soutien système de santé apprenant Québec y de organizaciones comunitarias como el Centre d’amitié autochtone du Québec, la Association des étudiantes et étudiants de l’Université du 3e âge de Québec (AEUTAQ), el Regroupement des organismos de personnes handicapées de la région de la Capitale-National ROP03) y el Service de Référence en Périnatalité pour les Femmes Immigrantes de Québec, entre otros.
Optamos por utilizar una aplicación colaborativa y una herramienta de videoconferencia para trabajar de forma remota en los mismos documentos, lo que permitió compartir el progreso del proyecto en tiempo real con todos los participantes. La primera reunión virtual tuvo lugar en febrero de 2021 para lanzar oficialmente el proyecto COMVIP. El investigador principal del proyecto se aseguró previamente de que todos los miembros del equipo pudieran acceder a una reunión virtual e interactuar de forma eficiente. Desde que se implementaron las medidas sanitarias en marzo de 2020, los asistentes se sentían cómodos con las reuniones virtuales. Estas se consideraban cada vez más útiles para eventos sociales (reuniones de trabajo, seminarios web, conciertos, reuniones familiares, audiencias públicas, etc.).
Como señalan Rasburn y sus colegas ( 29 ), las reuniones virtuales ofrecen numerosas ventajas como herramienta de trabajo. Mejoran la accesibilidad, al eliminar barreras que podrían impedir la participación; la inclusión, al permitir que los participantes controlen y adapten libremente la configuración de la plataforma (iluminación, sonido del altavoz, micrófono y cámara) y se sientan cómodos en su propio entorno; y la transparencia, al permitir que más personas asistan y observen las reuniones ( 28 ). Las reuniones virtuales permiten a los participantes asistir a las reuniones de equipo desde casa, lo que reduce el tiempo de viaje, los costos, la fatiga y el tiempo de recuperación ( 29 ). Además, son fácilmente accesibles para quienes viven lejos del lugar físico de la reunión, tienen responsabilidades familiares, compromisos laborales u otras obligaciones ( 28 ). En consecuencia, permiten al equipo de investigación invitar a más personas y contar con una gama más amplia de perspectivas ( 28 ). El equipo de investigación se adaptó a los diferentes niveles de alfabetización digital escuchando activamente los problemas de los asistentes y estando disponible para resolver cualquier dificultad técnica antes de comenzar oficialmente las reuniones.
Se implementó un proceso de cocreación para asegurar la plena integración de las perspectivas de pacientes y ciudadanos en el desarrollo de la plataforma, dado que está destinada a ser utilizada por ellos y a beneficiar a la población asociada. Un enfoque inclusivo de cocreación y coproducción fomenta la participación de pacientes y público en proyectos acordes con sus prioridades e intereses, y facilita el proceso de implementación ( 30 , 31 ). El equipo de investigación se esforzó por garantizar y estimular la colaboración y participación de todos en el debate, animándolos a compartir sus conocimientos, considerar las opiniones de los demás y aprovechar las tensiones grupales para potenciar la creatividad y la productividad ( 32 , 33 ). Esto permitió que todos los miembros se expresaran en un entorno respetuoso e inclusivo que favorece una participación exitosa de los pacientes ( 26 ). En un proceso de cocreación, se sugiere que las partes interesadas sigan un proceso iterativo ( 34 ). Por lo tanto, el proyecto de investigación se adhirió a un ciclo de cocreación de cuatro etapas: exploración de soluciones y vías; toma de decisiones sobre las ideas a conservar; creación de un prototipo y evaluación del mismo ( 34 ).
Los pacientes y otros actores clave procedían principalmente de la ciudad de Quebec y Montreal, y participaron en la concepción de COMVIP desde el principio. Durante la primera reunión, celebrada el 8 de febrero de 2021, el equipo de investigación debatió los objetivos del proyecto y la finalidad de la plataforma, con el fin de que todos los participantes acordaran los objetivos y desarrollaran un propósito común, criterio fundamental para la calidad de la participación del paciente ( 26 ). Posteriormente, los miembros del equipo pudieron comentar, debatir las limitaciones y barreras desde su perspectiva y proponer oportunidades e ideas al equipo de investigación. Todos los subgrupos del equipo estuvieron presentes y representados por al menos un miembro durante la reunión (pacientes y ciudadanos colaboradores, representantes de organizaciones comunitarias, investigadores que trabajan en proyectos de atención centrada en el paciente y miembros del equipo que lideraban el proyecto) para garantizar la representatividad de los actores clave ( 26 ). La primera reunión permitió explorar la viabilidad de la plataforma COMVIP con los usuarios y actores clave previstos. Durante la segunda reunión del equipo, celebrada el 20 de abril de 2021, los participantes identificaron conjuntamente el contenido y las funcionalidades que se añadirían al prototipo según las necesidades identificadas por los usuarios. Entre abril de 2021 y mayo de 2022, el equipo de investigación desarrolló un prototipo de plataforma con la ayuda de un diseñador gráfico y un desarrollador web. La creación del prototipo se inspiró en la guía de Ruel y Allaire sobre información accesible ( 35 ) y en las Pautas de Accesibilidad al Contenido Web (WCAG), estándar internacional para personas con discapacidad de la Iniciativa de Accesibilidad Web del W3C ( 36 ). El resultado del proceso de cocreación fue el desarrollo de un prototipo de plataforma de una sola página y fácil de usar. Ofrece menús simplificados para un acceso rápido y sencillo a contenido específico (por ejemplo: foros, cursos, perfil), iconos para modificar el tamaño de la fuente y mejorar la experiencia de lectura, colores vivos adaptados a personas con discapacidad visual y daltónicos, imágenes inclusivas que representan la diversidad de pueblos y culturas que conforman la población, fácil acceso a la descripción de los proyectos y un espacio que presenta el nombre, la foto y la información de contacto de los diferentes miembros del equipo COMVIP.
El prototipo COMVIP se presentó a las partes interesadas durante la tercera reunión del equipo, celebrada el 12 de mayo de 2022. Los investigadores principales invitaron a todos a comentar, dar su opinión y proponer posibles mejoras. El prototipo fue bien recibido por pacientes, ciudadanos, colaboradores e investigadores. A partir de sus comentarios, se recogieron nuevas sugerencias para mejorar la experiencia del usuario y facilitar la navegación, como el desarrollo de historias de usuario, la inclusión de un vídeo introductorio descriptivo, perfiles de proyecto estandarizados y la adición de enlaces útiles al proyecto. Hasta la fecha, se han celebrado tres reuniones, en formato virtual o híbrido, con una duración de dos horas cada una. A cada reunión asistió una media de veinte personas, y cada subgrupo estuvo representado por al menos una persona. Todos los miembros del equipo, desde profesores hasta expertos en los diferentes campos mencionados, estuvieron presentes en las reuniones.
Todas las opiniones y propuestas se revisarán según dos criterios: relevancia y viabilidad. Este proceso guiará la toma de decisiones sobre qué propuestas se añadirán a la plataforma. Los comentarios recibidos en la reunión ayudaron a comprender la usabilidad de la plataforma y la necesidad de realizar pequeñas correcciones y añadidos. Finalmente, el equipo de investigación llevará a cabo una iteración de mejora de la plataforma en función de dichos comentarios. Se organizará una cuarta reunión para presentar la versión final de la plataforma COMVIP y los cambios realizados a los miembros del equipo, con el fin de evaluar su satisfacción. Al finalizar el proyecto, el grupo habrá completado las tres etapas del ciclo de cocreación: viabilidad, usabilidad y satisfacción de las partes interesadas ( Figura 2 ).
Mediante talleres y presentaciones en línea, personas de diversos orígenes pueden participar en el codesarrollo de soluciones de salud digital adaptadas a sus necesidades. Según el Marco de Participación del Paciente de los Institutos Canadienses de Investigación en Salud (CIHR) ( 16 ), una participación exitosa del paciente incorpora mecanismos y procesos inclusivos que permiten la participación de pacientes y público en todas las etapas del proceso de investigación; un fortalecimiento de capacidades multidireccional que promueve el desarrollo de las capacidades de las partes interesadas y un entorno seguro para la interacción abierta y el trabajo en equipo eficaz; una colaboración y comunicación multidireccional que fomenta el respeto mutuo; un conocimiento experiencial de las partes interesadas que se valora como evidencia y se traduce en conocimiento; métodos de investigación colaborativos que son inclusivos y reconocen la diversidad de los pacientes; y un sentido de propósito compartido que permite a las partes interesadas trabajar juntas hacia un objetivo común y mantenerse informadas sobre los resultados de la investigación. Guiados por este marco, podemos afirmar que COMVIP apoya con éxito la participación de pacientes y público en sus métodos de investigación y proceso de diseño de cocreación. Este proyecto empodera e incluye eficazmente a las partes interesadas en cada etapa de la investigación y el desarrollo, valorando su papel clave a través de experiencias personales compartidas y reconocimiento.
La implicancia de los participantes en COMVIP será clave para su exitosa adopción, implementación y uso sostenido por parte de las partes interesadas y el público.
Una vez lanzado oficialmente, COMVIP contribuirá a generar conocimiento sobre las necesidades y los retos de los grupos vulnerables en cuanto a la aceptación de la tecnología digital, más allá de las consideraciones técnicas, y sobre los factores que pueden promover la alfabetización digital en salud entre estos grupos. Además, este proyecto ayudará a comprender las condiciones que fomentan el compromiso y la participación continua de pacientes y ciudadanos colaboradores en este tipo de investigación, así como el impacto de su participación en el desarrollo de soluciones digitales en los servicios de salud y sociales
Este documento aborda el análisis de las organizaciones de salud desde la perspectiva del neo-institucionalismo, integrando teorías como la teoría de la agencia, la teoría de los costos de transacción y la teoría evolucionista de la firma. Se enfoca en la complejidad de las empresas de salud, sus mecanismos de coordinación, los conflictos internos y la necesidad de innovación y adaptación constante.
Definición y naturaleza de las empresas de salud
Las empresas de salud se entienden como un sistema particular de relaciones contractuales entre diversos actores: proveedores, pacientes, propietarios y financiadores. Estos contratos son imperfectos y requieren incentivos para motivar a los agentes, dado que existe asimetría de información y racionalidad limitada. La empresa de salud es un conjunto de contratos entre factores de producción con intereses individuales, donde la gestión debe ordenar la prestación para generar valor a los usuarios mediante diagnósticos, tratamientos y continuidad de cuidados [1][2] .
Se destacan las empresas como espacios de toma de decisiones y aprendizajes colectivos, donde se negocian implícita o explícitamente recompensas monetarias y no monetarias, y donde el objetivo no es solo la ganancia sino alcanzar resultados satisfactorios para todos los actores institucionales [3][4] .
Capacidades organizacionales y coordinación
Según Chandler, las capacidades organizacionales comprenden elementos físicos y competencias humanas integradas para que la organización funcione de manera eficiente. Las empresas de salud deben reaccionar flexiblemente a cambios políticos, económicos, sociales y tecnológicos, y pueden generar innovación en procesos, mercados y elecciones de usuarios. La coordinación eficiente de diagnóstico y tratamiento es crucial [5].
El neoinstitucionalismo introduce la separación entre accionistas e inversores y gerentes profesionales, lo que puede generar conflictos de objetivos, especialmente en empresas privadas de salud donde los directivos buscan maximizar volúmenes de facturación, a veces en detrimento de la calidad o inversiones necesarias [6][7].
Los conflictos internos también surgen entre diferentes grupos profesionales, como anestesistas, cirujanos y clínicos, con distintos incentivos y representatividades, lo que puede afectar el clima organizacional y la atención al paciente. La gerencia debe arbitrar para equilibrar estos intereses y mantener la cohesión institucional [8][9].
Principios de racionalidad y cambio organizacional
Se resalta el principio simoniano de satisfacción, que implica buscar el mejor resultado posible dentro de la racionalidad limitada, y la importancia de una cultura organizacional orientada a la mejora continua (kaizen), con liderazgo para el cambio. El cambio es constante e incluye avances como la inteligencia artificial, medicina de precisión y atención centrada en la persona [10][11].
Los objetivos de los servicios asistenciales incluyen atender a los pacientes con efectividad clínica basada en evidencia, cuidar recursos económicos, anticipar demandas, personalizar la atención, impulsar la seguridad, registrar y justificar procedimientos, eliminar desperdicios y motivar al personal [12] a [13].
Para lograr estos objetivos se deben establecer metas intermedias que permitan mejoras graduales y aprendizaje colectivo, considerando la cadena de valor y la comunicación entre niveles asistenciales y pacientes [14][15].
Mecanismos de coordinación y costos de transacción
Las organizaciones de salud presentan una coordinación compleja que no se resuelve solo por mercado o jerarquía, sino mediante heterarquía o autoorganización en redes. La teoría de los costos de transacción destaca dos supuestos conductuales: racionalidad limitada (limitaciones cognitivas e informativas) y oportunismo (comportamiento interesado con posible engaño), que generan costos adicionales para controlar y supervisar [16][17] .
La incertidumbre en costos, preparación, comorbilidades y fragmentación de la atención también afecta la gestión y financiamiento de las instituciones. Además, la satisfacción del paciente depende de la relación entre expectativas y experiencia, influida por la posibilidad de elección y experiencia previa. Dos leyes relevantes son la paradoja de la salud (más servicios generan más quejas) y la ley de la atención inversa (más prestaciones a quienes menos las necesitan y con mayor poder adquisitivo) [18][19] .
La oferta puede inducir demanda, por ejemplo, mediante solicitudes de estudios o tratamientos para retener pacientes, lo que requiere ajustes en la organización y control para evitar consumos innecesarios [20].
Relación de agencia y problemas contractuales
El profesional médico es el principal agente que determina el flujo y calidad de atención, y la relación de agencia entre principal y agente se caracteriza por asimetría informativa y posible comportamiento oportunista. Esto genera problemas como selección adversa (ex ante) y riesgo moral (ex post), que aumentan los costos de agencia para supervisión y garantía [21][22] .
La alta interrelación de procesos y especificidad de activos (equipos, quirófanos) requiere que la propiedad y gestión estén bien definidas para minimizar costos de transacción y mejorar la eficiencia, evitando restricciones en disponibilidad y prolongación de internaciones [23][24].
La racionalidad limitada y fragmentación impiden que los actores tengan información completa para decisiones óptimas, por lo que la toma de decisiones debe apoyarse en conocimiento científico, costo-efectividad y trabajo en equipo, considerando las preferencias y situación del paciente [25].
Teoría evolucionista de la firma
Esta teoría considera a la firma como una institución definida por rutinas productivas y capacidades organizacionales que permiten superar la incertidumbre y coordinar procesos. La empresa influye en el comportamiento de sus integrantes y sigue reglas tácitas dentro de un marco institucional [26][27] .
Neo-institucionalismo y diferencias con la escuela racional tradicional
El neo-institucionalismo enfatiza la identidad del rol social, conductas guiadas por reglas y ética profesional, y la organización basada en significados y prácticas compartidas. En contraste, la escuela tradicional se enfoca en preferencias individuales, competencia y coerción [28] a [29].
Conclusiones
Las instituciones reflejan consensos sociales para coordinar la vida colectiva y se expresan en contratos sociales que alcanzan equilibrios temporales mediante conciliación de intereses y dinámicas sociales. Las empresas de salud deben recuperar legitimidad mediante diseños institucionales que reduzcan costos de transacción, alineen intereses, establezcan reglas claras, objetivos y visión compartida, y procesos bien diseñados para asegurar su sustentabilidad y crecimiento [30] a [31].
[1] Trabajo realizado como material teórico de apoyo a la presentación realizada en clase de noviembre de 2025.
Se promueve diseño inclusivo con participación de actores locales.
9. Estrategias futuras
Invertir en sistemas de compras digitales resilientes e interoperables.
Integrar ingenieros biomédicos en liderazgo hospitalario y planes de emergencia.
Reformar marcos regulatorios para IA/ML con criterios claros de seguridad y transparencia.
Fortalecer formación en ética de IA, alfabetización digital y gestión tecnológica.
En síntesis: el documento plantea que la pandemia fue un catalizador para repensar la tecnología en salud. La clave está en combinar ingeniería biomédica, IA/ML y sistemas de compras digitales bajo marcos regulatorios claros, con enfoque en equidad y resiliencia.
Dr Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.
La relación entre la estabilidad económica, la salud y la educación constituyen un entramado complejo que influye directamente en los hábitos de consumo social y, en consecuencia, en la calidad de las relaciones interpersonales de una comunidad.
En primer lugar, la estabilidad económica posee un papel esencial al determinar la capacidad de las personas para destinar recursos al gasto social, entendido como el conjunto de actividades y consumos relacionados con la interacción y el fortalecimiento de los vínculos.
Los estudios citados evidencian que en contextos de inestabilidad económica—cuando aumentan el desempleo y la inflación—los hogares, especialmente aquellos de ingresos bajos, tienden a reducir sus gastos discrecionales, lo que incluye limitar las oportunidades para reunirse, compartir y participar en actividades sociales. Esto no solo afecta la calidad de vida, sino que puede incrementar la sensación de aislamiento y fragilidad social.
La estabilidad económica es una condición fundamental para la liberación de inversiones, fuerzas competitivas, pero previamente se debe incrementar el bienestar global. Estabilidad con trabajo no formal, con jubilaciones que no alcanzan para alimentar a una sola persona. No es estabilidad, es status quo. Estabilidad en las actuales condiciones es metaestable. Esta generando una perturbación futura. Como llegará la educación y la salud a las personas que están fuera del sistema. A través de las provincias. De las jurisdicciones. Pero esto se realiza. No satisfactoriamente. Existe algún mecanismo, para que se oriente la inversión, en salud, educación y seguridad. Si, por supuesto. Mediante los premios de la coparticipación, como acelerador de las estrategias de las provincias y la nación. Debe existir un correlato que premie el buen gobierno, en relación al modelo actual.
La vulnerabilidad del gasto social frente a las fluctuaciones macroeconómicas pone de relieve la importancia de la estabilidad financiera como promotora de relaciones interpersonales sólidas.
Sin un entorno económico seguro, la incertidumbre y la necesidad de priorizar gastos básicos desplazan a un segundo plano el consumo destinado a relaciones sociales o actividades comunitarias.
Sin embargo, el impacto de la economía en el gasto social no es uniforme; está profundamente mediado por normas culturales y sociales.
Por ejemplo, en culturas colectivistas, donde la armonía y la interdependencia social son valores centrales, persiste un esfuerzo por mantener los lazos incluso durante las crisis económicas, ya que las redes de apoyo se vuelven imprescindibles para afrontar la adversidad.
En contraste, en sociedades individualistas como las que quiere este gobierno, el gasto social tiende a ser más variable y responde de manera más inmediata a la percepción de seguridad financiera,pues dominan las prioridades individuales sobre las colectivas.
Además, la percepción psicológica de la estabilidad económica puede ejercer una influencia mayor sobre el comportamiento de consumo social que los indicadores macroeconómicos objetivos. Es decir, si las personas perciben estabilidad—por ejemplo, por contar con ingresos estables y bajo endeudamiento—están más dispuestas a mantener o aumentar el gasto en actividades sociales, incluso si los indicadores económicos generales no son óptimos. Por el contrario, el pesimismo o la desconfianza reducen el consumo social aunque haya señales de recuperación económica. Esto resalta la necesidad de considerar tanto factores objetivos como subjetivos en el análisis del comportamiento económico y social.
El estado de salud es otro eje clave en este entramado. Una buena salud no solo permite una mayor participación social sino que también motiva a las personas a invertir en actividades que fortalezcan sus vínculos y les aporten bienestar emocional. En cambio, una salud deficiente limita tanto las capacidades físicas como financieras, forzando a priorizar gastos médicos y reduciendo el margen para el gasto discrecional en relaciones sociales. Además, los datos sugieren que el efecto moderador de la salud en el gasto social no es lineal: quienes gozan de buena salud tienden a mantener sus hábitos sociales aunque cambien las condiciones económicas, mientras que personas con enfermedades crónicas muestran una menor sensibilidad al entorno económico, pues sus necesidades médicas priman sobre cualquier otro gasto.
Aunque la educación no está mencionada de forma directa en el contexto presentado, su rol puede inferirse como fundamental y transversal. Una mayor educación suele asociarse con una mejor percepción de la estabilidad económica y del bienestar, ya que proporciona herramientas para interpretar la realidad, tomar decisiones informadas y planificar el consumo. Además, la educación fomenta habilidades sociales y cultiva valores comunitarios, facilitando tanto la integración en redes de apoyo como la participación activa en actividades sociales, incluso en tiempos de inestabilidad o mala salud. Por ello, invertir en educación contribuye a fortalecer la resiliencia individual y colectiva ante las fluctuaciones económicas y los desafíos de salud, promoviendo así el mantenimiento y el desarrollo de vínculos sociales sólidos.
En conclusión, la interacción entre estabilidad económica, salud y educación determina la capacidad de las personas para involucrarse y sostener relaciones sociales enriquecedoras. Entender estos vínculos permite diseñar políticas y estrategias que fortalezcan el tejido social, promoviendo el bienestar integral más allá de los factores económicos y sanitarios inmediatos.
Mejorar la estabilidad económica mediante programas de apoyo financiero específicos puede desempeñar un papel fundamental en la promoción del gasto social, especialmente en períodos de incertidumbre económica. El papel de la salud como factor moderador subraya la importancia de las iniciativas de salud pública y la mejora del acceso a la atención médica, ya que los hogares más saludables tienen mayor probabilidad de destinar recursos a la participación social. La educación, por otro lado, influye en la alfabetización financiera y la planificación a largo plazo, lo que puede conllevar una reducción del gasto social inmediato. Esto resalta la necesidad de estrategias equilibradas que consideren tanto los objetivos financieros inmediatos como los futuros, permitiendo a los hogares invertir en educación sin descuidar su capacidad de establecer vínculos sociales.
Existen muchos medicamentos, soluciones, que se utilizan inapropiadamente, conforma el conjunto de costos de la ineficiencia, que pueden llegar al 30 por ciento. Esto para las organizaciones públicas para mejorar eficiencia social y en los privados pierden utilidades. Afecta el uso el riesgo de eventos adversos. Uso inadecuado del agregado de Cloruro de potasio en todos los postoperatorios. Tenemos que revisar este tema, que uno los tantos usos inadecuados de medicamentos en la internación sin evidencia científica basados en el metabolismo del K en los postoperatorios.
El manejo de líquidos y electrolitos en el postoperatorio es crucial para una adecuada recuperación y cicatrización de los pacientes. Exige una prescripción personalizada, que en general los médicos y los cirujanos en particular no analizan, por lo tanto, se solicita que se repare en estos aspectos, que lleva al uso inadecuado de líquidos y electrolitos en el postoperatorio. En este número. Advierto sobre el uso en particular inadecuado en la práctica diaria del cloruro de potasio, que motiva un gran costo de ineficiencia, como con los prazoles, los analgésicos y la heparina de bajo peso molecular
El potasio es un electrolito esencial para el funcionamiento normal de la célula y su concentración sérica debe mantenerse con precisión entre 3,5 y 5,5 mEq/L (1). Múltiples mecanismos fisiológicos actúan de forma coordinada para mantener la homeostasisdel potasio (K + ) ; entre ellos, el riñón, los órganos gastrointestinales, diversas hormonas y los mecanismos de transporte celular son fundamentales para su regulación. Por lo tanto, la alteración de uno o más de estos mecanismos puede provocar discalemia (2).
El potencial de membrana celular en reposo depende normalmente de la relación entre las concentraciones de potasio intracelular y extracelular. La concentración intracelular de potasio se estima en 140 miliequivalentes por litro (mEq/L), mientras que la concentración extracelular suele oscilar entre 3,5 y 5,5 mEq/L. En ciertas condiciones, una redistribución de K⁺ entre los compartimentos de líquido extracelular (LEC) e intracelular (LIC) puede provocar cambios marcados en el K⁺ extracelular sin que se modifique el contenido total de potasio corporal. La pérdida del 1 % o 35 mmol/L del potasio corporal total alteraría gravemente el delicado equilibrio entre el potasio intracelular y extracelular, lo que daría lugar a cambios fisiológicos significativos [ 1 , 3 , 4 ].Los trastornos del potasio son frecuentes. Los estudios han demostrado que la hiperpotasemia se presenta hasta en el 10 % de los pacientes hospitalizados. Las comorbilidades subyacentes, las enfermedades concomitantes y algunos medicamentos son factores que pueden afectar la homeostasis del potasio . Por lo tanto, durante la evaluación preoperatoria es importante identificar a los pacientes susceptibles y los factores que pueden afectar la homeostasis del potasio corporal durante el período perioperatorio , así como medir el nivel de potasio sérico. Un abordaje gradual para el manejo y la optimización de los pacientes con hiperpotasemia puede contribuir a disminuir la morbilidad y la mortalidad relacionadas con esta afección [ 2 , 5 , 6 ]. Si bien no existe una definición universal de hiperpotasemia, la mayoría de la literatura coincide en que un nivel de K + sérico >5,5 mEq/L se considera hiperpotasemia. La hiperpotasemia se clasifica en leve, moderada y grave
La reanudación temprana de la ingesta oral es uno de los principios de los protocolos de recuperación mejorada tras la cirugía (ERAS). Mejora el bienestar de los pacientes y la función intestinal, y limita los efectos perjudiciales de la administración de líquidos intravenosos.
El desequilibrio de potasio afecta la conducción cardíaca, manifestándose en arritmias. Su manejo postoperatorio es crucial y requiere una atención meticulosa. Los pacientes en ayunas requieren 40 mmol administrados lentamente por vía intravenosa después de las primeras 24 horas, teniendo en cuenta que incluso pequeñas cantidades de potasio en pacientes oligúricos pueden ser fatales
La falta de conocimiento entre los profesionales clínicos sobre los niveles normales de electrolitos, la fisiopatología de las alteraciones electrolíticas y la interpretación de este conocimiento en la práctica clínica son factores que probablemente contribuyen a un manejo inadecuado de los electrolitos. Además, la interpretación de los resultados de laboratorio considerando las comorbilidades, el estado clínico del paciente y las tendencias en los cambios de los niveles de electrolitos requiere experiencia. El manejo de líquidos y electrolitos suele estar a cargo de residentes, con o sin la supervisión de médicos especialistas, particularmente en hospitales universitarios.
Etiologías de la hiperpotasemia
La ingesta excesiva de potasio , los desplazamientos de potasio del compartimento intracelular al extracelular y la excreción renal de potasio alterada son las causas más comunes de hiperpotasemia [ 11 ] ( Tabla 2 ).
Tabla 2. Causas de potasio sérico elevado.
1. Ingesta excesiva de potasio
En pacientes con insuficiencia renal terminal
2. Desplazamiento intracelular
Liberación de potasio debido a la lisis celular
Hemólisis intravascular aguda debida a infección.
Reacción transfusional.
Síndrome de lisis tumoral (quimioterapia).
Anemia hemolítica grave
Quemaduras extensas
rabdomiólisis
Necrosis colónica isquémica.
Liberación de potasio con membrana celular intacta
Los fármacos inhiben la Na + -K + ATPasa (los bloqueadores de los receptores beta adrenérgicos promueven el desplazamiento de K + fuera de las células, que suele ser inferior a 0,5 mEq/L).
Succinilcolina (En individuos sanos, el aumento de K + es inferior a 0,5 meq/L, pero es mucho mayor en pacientes con insuficiencia renal, enfermedad neuromuscular, quemaduras extensas o tétanos).
acidosis metabólica
El K + se desplazará del LIC al LEC en intercambio con el H +.
3. Cetoacidosis diabética o hiperglucemia grave sin cetoacidosis
Deficiencia de insulina
Salida masiva de potasio al plasma
4. Excreción renal de K + alterada
A medida que la función renal empeora y la producción de orina disminuye, se produce una reducción en la reabsorción de Na + y agua, y posteriormente, hiperpotasemia.
1.2 . Manifestaciones clínicas de la hiperpotasemia
La manifestación clínica de la hiperpotasemia no es específica y, en ocasiones, puede quedar enmascarada por la enfermedad principal del paciente. Por lo tanto, muchas personas permanecen asintomáticas. Sin embargo, en la hiperpotasemia sintomática, los síntomas se asocian principalmente con la función cardíaca y muscular. La debilidad muscular que progresa a parálisis flácida , las dificultades respiratorias, la disminución de los reflejos osteotendinosos , la parestesia y las palpitaciones son las manifestaciones más comunes en pacientes con hiperpotasemia sintomática [ 10 , 12 ]. Los signos vitales suelen mantenerse normales, salvo bradicardia ocasional por bloqueo cardíaco o taquipnea por debilidad de los músculos respiratorios [ 5 ]. Si bien estas manifestaciones suelen presentarse en casos de hiperpotasemia grave, en pacientes asintomáticos con alta sospecha de desequilibrio de potasio se debe investigar el nivel de potasio sérico y, en algunos casos, realizar un electrocardiograma para una intervención médica inmediata [ 1 ].
➢Modalidades de investigación
Estos ayudan al médico a evaluar la gravedad de la hiperpotasemia y a manejar sus secuelas [ 13 ].
▪Hemograma completo (CBC)
▪Análisis de orina (U/A): potasio, sodio y osmolalidad en orina – insuficiencia renal
▪Nivel de glucosa en sangre (BGL): en pacientes con diabetes mellitus conocida o sospechada.
•Electrocardiografía (ECG): Las anomalías en el ECG demuestran una progresión secuencial que se correlaciona aproximadamente con la concentración sérica de potasio de la siguiente manera:
➢Un nivel de potasio sérico de 5,5 a 6,5 mEq/L puede manifestarse con una onda T alta y puntiaguda o un intervalo QT acortado y depresión del segmento ST.
➢A medida que aumenta aún más el nivel de potasio sérico, el intervalo PR se prolonga y la onda P se aplana y finalmente desaparece, seguido de una prolongación del complejo QRS .
➢La fibrilación ventricular puede ocurrir cuando el nivel de potasio sérico aumenta a 7,0–8,0 mEq/L. Muchas de estas características pueden ocurrir simultáneamente en caso de hiperpotasemia grave [ 14 , 15 ].
2. Justificación
Muchos pacientes con comorbilidades como diabetes mellitus, enfermedad renal crónica , septicemia e insuficiencia cardíaca son propensos a desarrollar hiperpotasemia , y estos pacientes pueden someterse a cirugía electiva y de urgencia [ 16 ]. Actualmente, muchos pacientes quirúrgicos de edad avanzada toman con frecuencia medicamentos como inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA II) y antagonistas de la aldosterona , los cuales pueden aumentar aún más el riesgo de desarrollar hiperpotasemia perioperatoria y sus complicaciones asociadas [ 17 ,8 ]. Además del factor del paciente, factores quirúrgicos y anestésicos como el daño tisular intraoperatorio , la disección tisular extensa durante la cirugía, la transfusión sanguínea y la succinilcolina pueden causar hiperpotasemia intraoperatoria en pacientes de alto riesgo [ 19 ,20 ].Por lo tanto, la implementación de una atención basada en la evidencia relacionada con pacientes quirúrgicos con alto riesgo de hiperpotasemia puede minimizar la morbilidad y la mortalidad, prevenir cancelaciones innecesarias, disminuir la hospitalización prolongada y ayudar a minimizar los costos de atención médica.
Paciente quirúrgico de alto riesgo de hiperpotasemia incidental
Consideraciones perioperatorias para prevenir la hiperpotasemia incidental en pacientes de alto riesgo
➢Pacientes con lesión renal aguda o enfermedad renal crónica
•Evite los relajantes musculares despolarizantes y utilice relajantes musculares no despolarizantes para la inducción y el mantenimiento.
➢Antecedentes recientes de transfusión sanguínea
•Manejo de líquidos dirigido a objetivos (mantener una producción de orina adecuada, usar solución salina normal al 0,9%), evitar la solución de Hartmann.
➢Paciente con insuficiencia cardíaca congestiva
•Minimizar o evitar las transfusiones de sangre
➢Cirrosis
•Evitar la administración intraoperatoria de AINE.
➢Antecedentes de consumo de medicamentos como inhibidores de la ECA, inhibidores del receptor de la angiotensina II, AINE y diuréticos ahorradores de potasio.
•Nivel de glucosa plasmática intraoperatoria bien controlado en pacientes diabéticos
➢Traumatismos graves, quemaduras, cirugía invasiva y mayor
•Hiperventilación (PaCO2 25–30 mmHg).
➢Cetoacidosis diabética, diabetes mellitus mal controlada
•Utilice un ECG de 12 derivaciones y controle los cambios en el ECG.
•Observación meticulosa y minuciosa durante el período postoperatorio (estado hemodinámico, estado de volumen).
En cuanto a la medición de potasio sérico en el laboratorio, el clínico debe tener precaución, ya que la pseudohiperpotasemia es uno de los diagnósticos diferenciales importantes de la hiperpotasemia [ 13 ]
3a . Esto ocurre debido a la hemólisis de la muestra de sangre enviada al laboratorio, la cual puede ser inducida por una técnica de venopunción deficiente , una coagulación excesiva de la muestra, esferocitosis hereditaria o hiperpotasemia familiar. En la esferocitosis hereditaria y la hiperpotasemia familiar, la disminución de la temperatura ambiente induce la salida del potasio intracelular al líquido extracelular . La pseudohiperpotasemia se puede diagnosticar demostrando una concentración de potasio plasmático menor que la sérica [ 23 ]
1b . Por lo tanto, para descartar la pseudohiperpotasemia, también se debe medir el potasio plasmático en una muestra de sangre total heparinizada [ 27 ]
1b.4.2 . Manejo de la hiperpotasemia intraoperatoria
1a . Además, los pacientes sometidos a trasplante renal tienen más del doble de probabilidades de requerir tratamiento intraoperatorio para la hiperpotasemia si su potasio sérico preoperatorio era ≥5,6 mEq/L en comparación con los pacientes con un potasio sérico preoperatorio ≤5,5 mEq/L [ 29 ]
Tras la cirugía, los pacientes suelen presentar depleción de volumen, acidosis, requerir transfusiones sanguíneas o estar expuestos a factores que pueden alterar aún más el sistema renina-angiotensina-aldosterona y activar el sistema nervioso simpático, lo que conlleva un aumento adicional de la concentración sérica de potasio. Por lo tanto, se debe monitorizar a los pacientes durante el periodo posoperatorio para detectar hiperpotasemia recurrente [ 19 ].
4.4 . Intervenciones farmacológicas de la hiperpotasemia intraoperatoria
El manejo de la hiperpotasemia perioperatoria depende de ciertos factores como la causa y la gravedad de la hiperpotasemia, así como la urgencia del tratamiento. Las opciones terapéuticas para la hiperpotasemia se pueden agrupar en las siguientes categorías ( Tabla 5 ).
•Aquellos que minimizan los efectos cardíacos de la hiperpotasemia
Tabla 5. Resumen de las opciones de tratamiento para la hiperpotasemia.
Medicamento
Dosis recomendadas, vía de administración
Comienzo
Gluconato de calcio
10 ml de solución al 10%, IV
1–3 min
régimen de insulina-glucosa
10 UI con 50 ml de dextrosa al 50% por infusión.
20 minutos
Furosemida
40–80 mg según el estado hemodinámico y la diuresis del paciente
15 minutos
4.4.1 . Fármacos utilizados para minimizar los efectos cardíacos de la hiperpotasemia
Calcio intravenoso: La administración de calcio intravenoso es una modalidad de tratamiento urgente dirigida a restaurar el gradiente eléctrico transmembrana de los cardiomiocitos. Esto estabiliza el miocardio al reducir el potencial de membrana en reposo de los miocitos [ 30 ]
1a. El mecanismo preciso aún no se comprende del todo.
1a .El calcio intravenoso comienza a hacer efecto en 5 minutos, pero su acción es de corta duración. Por ello, en algunos pacientes puede ser necesario administrar dosis repetidas y realizar una monitorización electrocardiográfica continua. En pacientes que toman digoxina , no se recomiendan las dosis repetidas de calcio debido al riesgo de arritmias . El calcio no reduce el potasio sérico. Por esta razón, la administración de calcio debe ir seguida de tratamientos para movilizar el potasio hacia el interior de las células y eliminarlo del organismo [ 32 ]
1a.4.4.2 . Fármacos utilizados para disminuir el potasio plasmático mediante diferentes mecanismos
Insulina: La bomba de sodio-potasio (Na⁺ – K⁺ – ATPasa) en la membrana celular del músculo esquelético transporta rápidamente potasio al interior de las células, y su actividad es estimulada sinérgicamente por la insulina y los agonistas β2 adrenérgicos . La insulina acelera el movimiento intracelular de potasio hacia las células musculares al unirse a su receptor en el músculo esquelético. Una vez que esto ocurre, la abundancia y la actividad de la Na⁺- K⁺ – ATPasa y del transportador de glucosa en la membrana celular aumentan a través de vías de señalización independientes (32) 1a.
El régimen más comúnmente recomendado es una inyección en bolo de insulina de acción rápida. Si la glucosa en sangre es < 250 mg/dL, también se deben administrar 25 g de glucosa (50 mL de una solución al 50%) para contrarrestar la hipoglucemia debida a la administración de insulina [ [33] , [34] , 35] ]
1a .La base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas de siete ECA sobre intervenciones farmacológicas para el manejo agudo de la hiperpotasemia mostró que la insulina-dextrosa intravenosa y el salbutamol se utilizan como terapia de primera línea en el manejo agudo de la hiperpotasemia y son más efectivos que cualquiera de las terapias por separado, pero se encontró que la terapia triple con insulina-dextrosa, salbutamol y bicarbonato era menos efectiva que la terapia dual (36) 1a..
Agonistas β2 : Los agonistas β2 -adrenérgicos inducen el movimiento intracelular de potasio al aumentar la actividad de la Na⁺ -K⁺ ATPasa en el músculo esquelético mediante una vía celular distinta a la inducida por la insulina. Por lo tanto, los efectos hipopotasémicos de la insulina y los agonistas β2-adrenérgicos son aditivos [ 37 ]. Los agonistas β2 intravenosos no están disponibles en la mayoría de los países en desarrollo. El salbutamol nebulizado (10-20 mg), que es igualmente eficaz por vía intravenosa, se utiliza como terapia adyuvante para la hiperpotasemia moderada o grave, ya que promueve el desplazamiento intracelular de K⁺ mediante la activación de la bomba Na⁺-K⁺ ATPasa (37) 1a .
Bicarbonato de sodio: El bicarbonatode sodio actúa desplazando el potasio intracelularmente, pero no se considera un tratamiento de primera línea para la hiperpotasemia debido a la controversia existente sobre su eficacia y seguridad. Se han sugerido bolos de 1 ml/kg de bicarbonato de sodio al 8,4% [ 38 ]
1b . Algunos estudios han demostrado que el bicarbonato de sodio no disminuye el potasio sérico de forma significativa ni rápida, pudiendo tardar horas en iniciar su acción [ 35 ]. Su uso en pacientes con acidosis metabólica e hiperpotasemia también ha sido controvertido [ 39 ]. El bicarbonato de sodio puede aumentar la sobrecarga de líquidos, causando hipernatremia y alcalosis metabólica , por lo que debe usarse con precaución en pacientes con insuficiencia cardíaca y enfermedad renal crónica (ERC) debido a la sobrecarga de sodio. Si se administra rápidamente, puede metabolizarse a dióxido de carbono o, en pacientes con insuficiencia respiratoria, provocar acidosis o hiperpotasemia. La administración intravenosa de bicarbonato de sodio puede ser útil en pacientes que requieren reposición de líquidos [ 35 ]
1a.Diuréticos : Tras emplear métodos para transportar potasio al interior de las células, deben implementarse estrategias para eliminar el exceso de potasio. En pacientes con función renal adecuada, se puede utilizar una combinación de diuréticos de asa con diuréticos tiazídicos para la excreción de potasio. El inicio de acción se produce entre 15 y 60 minutos. Sin embargo, cabe señalar que, si bien la depleción de volumen inducida por diuréticos puede provocar una disminución del flujo sanguíneo en la nefrona distal y una menor excreción de potasio , los pacientes con expansión de volumen se beneficiarán de la diuresis (32) 1a .
4.4.3 . Monitorización postoperatoria
Tras el inicio del tratamiento para la hiperpotasemia, el paciente debe ser monitorizado de la siguiente manera:
•Electrocardiograma continuo en tiempo real para detectar cualquier cambio
•Controlar el potasio sérico para detectar hiperpotasemia de rebote a las 1, 2, 4, 6 y 24 horas después del inicio del tratamiento.
•Controle la glucosa en sangre capilar inmediatamente después de iniciar el tratamiento y luego después de 15 y 30 minutos y luego cada hora hasta las 6 horas.
5. Área de controversias
•Un estudio de revisión sistemática realizado por Harel y Kamel en 2016 ha demostrado que no hay diferencia estadísticamente significativa entre los regímenes de 10 UI y 20 UI de insulina soluble para reducir agudamente la concentración de potasio sérico [ 40 ] 1a .
•Un estudio realizado por Alfonzo y sus colegas en 2006 demostró que el régimen de 20 UI de insulina soluble tiene un perfil más alto en la reducción del potasio sérico, pero al mismo tiempo tiene un mayor efecto hipoglucemiante [ 22 ].
•Otras dos revisiones sistemáticas de la base de datos Cochrane recomiendan usar 10 UI de insulina [ 36 , 39 ].
•Un ensayo controlado aleatorio realizado en 2014 recomendó el uso de una dosis de bolo IV de glucosa, ya que disminuye significativamente el potasio sérico [ 41 ].
•Dos revisiones sistemáticas de la base de datos Cochrane recomiendan la insulina con dextrosa ya que la glucosa sola no es tan efectiva como la insulina u otra terapia de cambio de potasio [ 36 , 42 ].
•Otro estudio recomienda usar terapia con insulina-dextrosa en lugar de usar glucosa sola en personas no diabéticas porque causa una liberación insuficiente de insulina endógena que paradójicamente aumenta aún más el potasio sérico [ 22 ].
•Una revisión sistemática de la base de datos Cochrane de 2015 comparó el salbutamol intravenoso con el salbutamol nebulizado y concluyó que el salbutamol administrado por cualquier vía es eficaz para reducir el potasio sérico [ 42 ]. Sin embargo, otro estudio de Elliott et al., en 2010, concluyó que el salbutamol intravenoso es menos eficaz que el salbutamol nebulizado [ 33 ].
6. Conclusión
Aunque existen pocos datos sobre la incidencia de hiperpotasemia en pacientes sometidos a cirugía mayor, la elevación del potasio plasmático puede ser frecuente en pacientes hospitalizados. Por lo tanto, es crucial, durante la evaluación preoperatoria, identificar a los pacientes de alto riesgo que podrían desarrollar hiperpotasemia intraoperatoria y formular estrategias para reducirla.
La hiperpotasemia grave es una afección potencialmente mortal y su presentación clínica es variable. Por lo tanto, el médico debe mantener un alto índice de sospecha, especialmente en pacientes con enfermedad renal crónica, diabetes mellitus mal controlada, quemaduras recientes, traumatismos graves recientes , transfusiones sanguíneas recientes y pacientes hospitalizados. Durante la evaluación preoperatoria de los pacientes con alto riesgo de desarrollar hiperpotasemia intraoperatoria, se debe prestar especial atención a la concentración plasmática de potasio y al electrocardiograma. Además, se debe identificar la duración de los síntomas y signos, así como la causa, antes de la cirugía programada . No existe un umbral definido de potasio sérico a partir del cual se deba posponer la cirugía programada. Sin embargo, no se recomienda la cirugía programada en pacientes con niveles de potasio sérico preoperatorios superiores a 6 mEq/L.
El médico debe formular la mejor estrategia de manejo posible para los pacientes con alto riesgo de desarrollar hiperpotasemia intraoperatoria incidental. Las estrategias para prevenir la hiperpotasemia intraoperatoria incidental deben incluir un control glucémico estricto , una monitorización electrocardiográfica meticulosa , un umbral elevado para la transfusión sanguínea, terapia de fluidos dirigida por objetivos, preferiblemente con solución salina normal al 0,9%, y evitar la succinilcolina y los AINE.
El manejo de la hiperpotasemia perioperatoria depende de la gravedad, la causa y la urgencia del procedimiento. Las opciones de tratamiento para la hiperpotasemia intraoperatoria se pueden agrupar en tres categorías: aquellas que minimizan el efecto cardíaco de la hiperpotasemia (p. ej., gluconato de calcio intravenoso) , aquellas que inducen la captación de potasio por las células (p. ej., insulina-dextrosa) y aquellas que eliminan el potasio del organismo (p. ej., diuréticos ). El gluconato de calcio intravenoso ayuda a estabilizar la membrana celular del miocardio y se recomienda si la concentración sérica de potasio es > 6,5 mEq/L, con o sin alteraciones en el ECG ( Fig. 2 ).
El panorama mundial de la atención médica se define por una serie de desafíos relacionados. El aumento de los costos conduce a presiones de financiamiento e inequidades en la prestación de atención médica, mientras que la demanda de los pacientes de una atención más personalizada para sus necesidades complejas ejerce más presión sobre los sistemas de salud. Dos años después de la pandemia mundial, los médicos continúan bajo presión y se les pide que hagan más con recursos cada vez más limitados.
En este contexto, la aparición de la IA en la atención médica tiene el potencial de responder a muchos de estos desafíos.
A medida que aumenta el uso de la IA, es vital que comprendamos las opiniones y necesidades de los médicos. Elsevier desarrolló la serie Clinician of the Future en 2022 para explorar las tendencias y los cambios que afectarán al futuro de la atención sanitaria y, por tanto, darán forma al clínico del futuro. La IA se ha convertido en un tema clave en nuestros informes anuales, y profundizamos en el potencial de la IA en esta edición de 2025 junto con otras áreas de enfoque prioritarias para los médicos: desinformación, brecha de preparación tecnológica, sistemas de salud en crisis y más.La tecnología tiene el potencial de abordar algunos de los mayores desafíos que enfrentan los médicos en la actualidad, desde el agotamiento hasta la creciente demanda de los pacientes, y tendrá un gran impacto en nuestros médicos del futuro.
En este informe, compartimos las opiniones de los médicos de todo el mundo reunidos a través de una extensa encuesta global sobre el estado de la atención médica en la actualidad, el papel de IA en la transformación de la industria y el futuro de la atención médica.
Encuesta en línea
Marzo a abril de 2025
n = 2,206 médicos
(1.781 médicos y 425 enfermeras)
de 109 países
Los médicos de hoy están más ocupados que nunca y eso está afectando la calidad de la atención que pueden brindar. Los médicos creen que la IA podría contribuir positivamente a resolver sus problemas, pero relativamente pocos piensan que sus instituciones se están desempeñando bien en esta área.
Capítulo 2:
El uso de herramientas de IA está aumentando drásticamente entre los médicos, con un 76% que ha utilizado una herramienta de IA y casi la mitad con fines laborales. Reconocen muchos beneficios que mejoran su propio trabajo y las experiencias de los pacientes, aunque el uso de la IA para cualquier actividad clínica específica sigue siendo relativamente bajo. En algunas regiones, particularmente América del Norte y Europa, sigue habiendo algunas dudas sobre ciertas aplicaciones de la IA. Los médicos quieren transparencia, seguridad y garantías sobre la calidad del contenido en las herramientas de IA en las que puedan confiar.
Chapter 3:
Los médicos son optimistas sobre los beneficios que traerá la IA en los próximos dos o tres años. Sobre la base de los desarrollos que ya hemos visto en áreas como las imágenes médicas, los médicos ven potencial para que la IA les ahorre tiempo y mejore el proceso de diagnóstico
y, en última instancia, mejorar los resultados de los pacientes. Casi dos quintas partes creen que la IA conducirá a que más pacientes se autodiagnostiquen.
Información clave:
• El 48% de los médicos ha utilizado una herramienta de IA con fines laborales, casi el doble del 26% informado en 2024.
• Los médicos actualmente perciben que las herramientas clínicas de IA les ahorran tiempo (57%), los empoderan (53%) y les brindan más opciones (53%).
• El 30% de los médicos ya están utilizando herramientas de IA para identificar interacciones farmacológicas y el 21% para analizar imágenes médicas. Sin embargo, hoy en día solo el 16% utiliza herramientas de IA para ayudar a tomar decisiones clínicas. Esto es a pesar de que un 48% adicional de los médicos expresa su deseo de utilizar la IA para ayudar con las determinaciones clínicas.
• Existe una brecha de uso cuando se trata del tipo de herramienta de IA que utilizan los médicos. De los que utilizan herramientas de IA para el trabajo, el 97% ha utilizado una herramienta generalista como ChatGPT para fines laborales. En comparación, el 76% (de los que usan herramientas de IA para el trabajo) han utilizado una herramienta de IA clínica específica.
• Las principales formas en que los médicos usan y les gustaría usar las herramientas de IA en la práctica clínica incluyen:
• Identificación de interacciones farmacológicas (89%)
Brian T. Garibaldi, M.D., M.E.H.P.,1 and Stephen W. Russell, M.D.2
El artículo citado en el contexto presenta una revisión exhaustiva sobre el estado actual y la relevancia del examen físico en la práctica médica, así como los desafíos contemporáneos asociados a la formación y el ejercicio clínico. Se analizan estudios que evalúan la ubicación y el movimiento de los residentes médicos internos en hospitales mediante sistemas de localización en tiempo real, demostrando la importancia de comprender el flujo de trabajo y la exposición clínica en la formación. Asimismo, se abordan investigaciones multicéntricas sobre la competencia en exámenes cardíacos, evidenciando diferencias entre profesores y aprendices de diversas especialidades, lo que subraya la necesidad de fortalecer la educación práctica.
El artículo también reflexiona sobre la seguridad diagnóstica desde una perspectiva de economía de la salud, planteando el dilema entre la accesibilidad de recursos diagnósticos y la calidad asistencial. Se identifican y clasifican los tipos y orígenes de errores diagnósticos en entornos de atención primaria, resaltando la complejidad y las consecuencias de tales fallos en la atención al paciente. Además, se enumeran razones fundamentales que justifican la vigencia del examen físico, enfatizando su valor tanto en el proceso diagnóstico como en la relación médico-paciente.
La revisión incluye una perspectiva sobre el declive de la empatía en estudiantes y residentes de medicina, analizando causas y posibles repercusiones en la calidad asistencial. La comunicación entre paciente y proveedor, y el impacto de factores raciales y étnicos en los resultados de la atención, son discutidos en el contexto de disparidades persistentes en los sistemas de salud. Finalmente, el artículo aborda la autoconfianza y la utilidad percibida del examen físico entre diferentes etapas de la formación médica, así como la influencia de regulaciones laborales y nuevas tecnologías en los patrones de trabajo y comunicación clínica.
En conclusión, el artículo resalta la importancia de preservar y fortalecer las competencias clínicas tradicionales, como el examen físico, en un entorno cada vez más tecnológico y regulado, sin descuidar los aspectos humanos y comunicacionales esenciales para una atención médica de calidad.
La educación médica estadounidense temprana se basó en un sistema escalonado, desde precepciones individuales a principios del siglo XIX hasta escuelas de medicina didácticas que otorgaban títulos a mediados de siglo. Pocos médicos podían permitirse la educación proporcionada en Europa, donde los aprendices aprendían junto a la cama con maestros clínicos y luego correlacionaban los signos y síntomas clínicos observados en pacientes vivos con los hallazgos de autopsias y exámenes patológicos. Esta situación comenzó a cambiar a principios del siglo XX, cuando un número cada vez mayor de escuelas de medicina estadounidenses siguieron el ejemplo establecido por maestros educadores clínicos como Sir William Osler en el Hospital Johns Hopkins, cuyos estudiantes «examinaron pacientes, hicieron diagnósticos, escucharon los estertores crepitantes de un pulmón enfermo, sintieron la textura de mármol extraña e inhumana de un tumor».10
Este método con base científica de combinar la observación a pie de cama con el estudio patológico reflejaba un esfuerzo por preparar a los médicos para la enseñanza y el aprendizaje junto a la cama. Pero esas aspiraciones no han perdurado para los estudiantes modernos. Las pruebas basadas en la tecnología han trasladado el proceso de diagnóstico hacia el laboratorio y la sala de radiología, creando una falsa impresión de que lo que los médicos ven, sienten, escuchan y huelen ya no es preciso ni confiable.11 El registro de salud electrónico (EHR) crea flujos de trabajo que obligan a los médicos a pasar más tiempo con la representación digital de un paciente (el «iPatient») que con la persona real.12 Con los cambios en las horas de servicio y las presiones económicas, el rendimiento se prioriza sobre la evaluación y la educación a pie de cama.13 El tiempo limitado que los médicos pasan con los pacientes está cada vez más fragmentado.14
puntos clave
estrategias para reınvıgorate el encuentro de bedsıde clınıcal
Los estudiantes de medicina en el siglo XXI pasan menos tiempo con los pacientes durante la capacitación que sus contrapartes en el siglo XX, lo que disminuye el conocimiento y la práctica de las habilidades clínicas junto a la cama .
La disminución de las habilidades clínicas junto a la cama conduce a errores de diagnóstico, malos resultados clínicos, mayores costos de atención médica y agotamiento de los médicos.
Llevar a los alumnos a la cabecera facilita las habilidades de observación clínica, crea oportunidades para practicar habilidades y permite demostraciones basadas en evidencia de habilidades de examen.
La integración de la tecnología de punto de atención y la inteligencia artificial en el encuentro clínico complementa la observación humana, la toma de decisiones clínicas humanas y la comunicación humana.
Buscar oportunidades para proporcionar retroalimentación sobre las habilidades clínicas de una manera específica del contexto mejora la técnica al lado de la cama, así como la interpretación de la información obtenida del encuentro.
Más allá de los datos de diagnóstico obtenidos en el encuentro clínico junto a la cama, el examen físico ayuda a los alumnos a navegar por la incertidumbre clínica, ayuda a los maestros a modelar las interacciones con los pacientes, mejora la comunicación médico-paciente, aumenta la satisfacción profesional y ayuda a abordar las disparidades en la atención médica.
Algunos médicos y aprendices creen falsamente que ir al lado de la cama es ineficiente.15 A algunos les preocupa que discutir las complejidades de la atención en presencia de los pacientes les cause incomodidad o confusión.16 La incertidumbre que conlleva ir al lado de la cama puede ser intimidante tanto para los educadores como para los estudiantes.17 Aunque el equipo de protección personal protege a los médicos y pacientes de la propagación de enfermedades infecciosas (René Laënnec, el inventor del estetoscopio, murió de tuberculosis18), las barreras físicas pueden prolongar las rondas, disminuir la precisión de actividades como la comunicación, la palpación y la auscultación, y limitar el tiempo total dedicado al contacto con los pacientes.17 Como resultado de estas barreras, las rondas matutinas, tradicionalmente un bastión de la enseñanza junto a la cama, han migrado al pasillo, con menos del 20% del tiempo de ronda dedicado a pacientes activos.1 Esto crea un ciclo en el que las habilidades clínicas de cabecera están infravaloradas, subenseñadas y subutilizadas, lo que contribuye aún más a su erosión entre los médicos en ejercicio y los aprendices.
Los datos recientes respaldan el valor duradero del encuentro junto a la cama. En un estudio de visitas a la sala de emergencias que resultó en ingreso hospitalario, la toma de antecedentes y el examen físico condujeron al diagnóstico en casi el 40% de los casos, con otro 33% de los diagnósticos realizados agregando investigaciones simples.19 Un examen físico apropiado puede obviar la necesidad de pruebas diagnósticas adicionales, sin embargo, el error más comúnmente reportado con respecto al examen físico es simplemente no realizarlo.20 Un estudio mostró que entre los pacientes que ingresaron durante la noche, un asistente
El médico descubrió un diagnóstico fundamental en el 26% de los casos después de realizar un examen físico a la mañana siguiente.21 Cuando los equipos van al lado de la cama después de una transferencia de atención, el diagnóstico diferencial cambia sustancialmente el 20% de las veces.22 Además de la importancia diagnóstica de las rondas junto a la cama, los pacientes a menudo las prefieren y sienten que sus equipos se preocupan más por ellos como individuos cuando las rondas se realizan junto a la cama.15,23,24
El gráfico interactivo describe un escenario común encontrado por los educadores clínicos. Utilizando este escenario como punto de partida, ofrecemos seis estrategias para ayudar a revitalizar una cultura de medicina de cabecera y responder a las necesidades de pacientes, médicos y estudiantes (Tabla 1).
Ve a las camas y observa
El notorio criminal Willie Sutton supuestamente dijo una vez: «Robo bancos porque ahí es donde está el dinero».25 Aplicada a la medicina, la ley de Sutton ha significado tradicionalmente «proceder inmediatamente a la prueba de diagnóstico con más probabilidades de proporcionar un diagnóstico».26 Una ley de Sutton revisada podría establecer que para mejorar las habilidades clínicas junto a la cama, debe ir a donde están los pacientes: al lado de la cama.27 La «cabecera» moderna incluye no solo una habitación de hospital o un consultorio ambulatorio, sino también un encuentro de telemedicina o una visita de salud en el hogar.
No importa dónde tenga lugar el encuentro,
Tabla 1. Estrategias para revitalizar el encuentro junto a la cama.
Estrategia
Justificación
Vaya al lado de la cama y observe (tanto al paciente como al aprendiz)
La observación constituye la base de gran parte del examen físico y puede proporcionar pistas valiosas para el diagnóstico de muchas enfermedades, así como para el pronóstico. La observación directa de las habilidades clínicas del aprendiz es fundamental para proporcionar una retroalimentación procesable y específica. Las habilidades de observación se pueden mejorar a través de la práctica en contextos no médicos.
Practicar y enseñar un enfoque basado en la evidencia para el examen físico.
El examen físico debe usarse en un enfoque basado en hipótesis, al igual que cualquier otra prueba de diagnóstico . En muchos casos, el examen físico sigue siendo la prueba diagnóstica estándar de referencia. En otros casos, los cocientes de probabilidad pueden ayudar a seleccionar la maniobra de examen físico adecuada, comparando esa maniobra con una prueba basada en la tecnología.
Crear oportunidades para la práctica intencional
El tiempo al lado de la cama es limitado, por lo que los educadores deben crear oportunidades para la práctica intencional de las habilidades junto a la cama. Las rondas matutinas tradicionales siguen siendo la mejor oportunidad para enseñar habilidades clínicas junto a la cama. Otras sesiones de enseñanza, como el informe de la mañana, la conferencia del mediodía o las sesiones dedicadas al examen físico , pueden brindar oportunidades para la práctica.
Utilizar la tecnología para enseñar y reforzar las habilidades de examen clínico
La tecnología en el punto de atención (p. ej., el uso de estetoscopios digitales y ecografía) es parte del examen de cabecera . Mejora el diagnóstico, permite a los alumnos calibrar las habilidades de examen físico y reúne a educadores, alumnos y pacientes. La telemedicina mejora el acceso a la atención y permite a los médicos visitar a los pacientes en su entorno familiar. La inteligencia artificial puede reducir la carga administrativa, ayudar en el proceso de razonamiento clínico y ayudar en la adquisición de datos. La conciencia de la posibilidad de sesgo es importante cuando se utilizan tecnologías existentes o nuevas al lado de la cama.
Buscar y proporcionar retroalimentación sobre las habilidades clínicas
La observación directa y la retroalimentación sobre las habilidades clínicas con pacientes reales son raras en los Estados Unidos. La evaluación puede impulsar el aprendizaje. Las evaluaciones formativas con pacientes reales pueden informar planes de aprendizaje individuales.
Reconoce el poder de la cama- Abordar cada encuentro con curiosidad puede ayudar a los médicos a navegar por la incertidumbre. Encuentro secundario más allá del diagnóstico Realizar una anamnesis y un examen físico adecuados ayuda a los pacientes a sentirse atendidos y puede tener un efecto curativo. El uso de enfoques basados en la evidencia para estar completamente presente con los pacientes mejora la relación paciente-físico y aumenta la realización profesional. Pasar tiempo junto a la cama puede ayudar a abordar las desigualdades en la atención médica.
La observación es una de las habilidades clínicas más importantes y poco utilizadas que puede ayudar en el establecimiento de un diagnóstico, así como en la enseñanza clínica. La descripción de James Parkinson de la «parálisis temblorosa» se basó casi exclusivamente en su observación directa de los pacientes.28 Observar a un paciente desde los pies de la cama, o incluso desde el pasillo, revela pistas que son críticas para comprender el diagnóstico, el pronóstico y las circunstancias personales del paciente.29 La práctica intencional puede mejorar las habilidades de observación. En los años preclínicos, la práctica de la observación en un contexto no médico (por ejemplo, mirando el arte) mejora la observación en el ámbito clínico.30 Observar a los estudiantes que participan en un encuentro clínico brinda ricas oportunidades para la evaluación y la retroalimentación de sus habilidades clínicas. La competencia y la confianza de los miembros de la facultad para observar directamente las habilidades clínicas se pueden mejorar con la práctica.31
Practique y enseñe un enfoque basado en la conciencia de la física
En la escuela de medicina, el examen físico a menudo se enseña de pies a cabeza en lugar de como parte de un enfoque basado en el umbral para la toma de decisiones clínicas.32 Esta estrategia podría llevar a algunos médicos a priorizar las pruebas basadas en la tecnología por encima del examen físico. Una forma de superar esta tendencia es enseñar y practicar un examen físico basado en hipótesis,33 en el que se considera una maniobra de examen físico de la misma manera que se consideran otras pruebas diagnósticas.
El primer paso en este enfoque es estimar una probabilidad previa a la prueba de hipótesis diagnósticas, con el uso de pistas derivadas de la historia del paciente y el conocimiento de la prevalencia de la enfermedad en un contexto particular. A veces, el diagnóstico es evidente solo a partir de la historia, pero si se justifica la recopilación de datos adicionales, la cian puede seleccionar una maniobra de examen físico apropiada dirigida a un diagnóstico sospechoso. Algunos hallazgos del examen físico son patognomónicos de la enfermedad en cuestión (por ejemplo, la erupción del herpes zóster o la aparición y el calor de la celulitis). Sin embargo, en muchos casos, la precisión y confiabilidad de los hallazgos del examen físico se establecen comparando los hallazgos con los de una prueba basada en tecnología (por ejemplo, un pulso apical desplazado lateralmente y un tercer ruido cardíaco se comparan con un ecocardiograma para diagnosticar insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida).
Utilizando la información derivada de la historia y un examen físico basado en hipótesis, los médicos pueden decidir si se justifican pruebas adicionales o si hay suficiente información disponible para hacer un diagnóstico y ofrecer una recomendación de tratamiento.11 Pero este enfoque requiere buscar oportunidades para demostrar y practicar dicho examen. El gráfico interactivo muestra un examen físico basado en hipótesis de un paciente con disnea de esfuerzo.
Crear oportunidades para la práctica intencional La práctica intencional como parte de un plan de estudios dedicado a las habilidades clínicas mejora las habilidades de examen físico.34 Estar con los pacientes enseña el valor de las habilidades junto a la cama y cómo la adquisición de datos (es decir, Toma de antecedentes y examen físico) Inmediatamente afecta la atención al paciente.17 Pero la práctica intencional comienza con empoderar a los maestros y estudiantes para superar las barreras y volver a la cabecera. La educación médica centrada en el paciente realizada con estudiantes y maestros al lado de la cama durante las rondas puede aumentar la eficiencia y mejorar la satisfacción del médico.35 El redondeo en la habitación del paciente identifica los problemas inmediatos que deben abordarse, ayuda a enmarcar una agenda médica compartida y explica el pedido de pruebas, tratamientos y consultas. Los maestros deben preparar tanto a los pacientes como a los alumnos para saber qué esperar durante las rondas junto a la cama. Una forma de hacerlo es coreografiar la interacción junto a la cama asignando tareas a los miembros del equipo médico, como la entrada de pedidos o la recuperación de datos del EHR. La asignación de roles a los participantes ayuda a enfocar las presentaciones clínicas, sacar tiempo para aclarar datos históricos importantes e integrar detalles del examen físico en la presentación del caso. Estructuración del tiempo con el paciente también brinda oportunidades para la enseñanza.36 Hay varias herramientas disponibles para ayudar a la eficiencia
Uno de los factores fundamentales del éxito de una organización es la rendición de cuentas [ 1 ]. En las organizaciones que prestan servicios de salud, la rendición de cuentas se define como la responsabilidad de un individuo o una organización respecto a sus acciones y desempeño [ 2 ]. En los hospitales, la rendición de cuentas se refiere a la responsabilidad por la calidad y seguridad generales de la atención [ 3 ]. La gobernanza hospitalaria puede definirse como el conjunto de estructuras y procesos que definen la dirección estratégica del hospital y los medios por los cuales se reúnen y asignan los recursos para lograrla [ 4 ]. Los órganos de gobierno hospitalarios desempeñan un papel fundamental en la supervisión de la calidad y la seguridad mediante la definición de prioridades y objetivos, la elaboración de estrategias, la configuración de la cultura organizacional y el diseño de sistemas de control [ 3 ]. Un régimen de rendición de cuentas siempre se basará en tres elementos: una definición clara de las metas u objetivos deseables (el objeto de la rendición de cuentas), la capacidad de medir y monitorear el logro de las metas y un conjunto de consecuencias para los proveedores u organizaciones si los logros con respecto a las metas u objetivos no son satisfactorios [ 5 ]. En los últimos años, mejorar la rendición de cuentas de las organizaciones de atención médica ha sido una de las principales motivaciones para las reformas en los sistemas de salud [ 2 ]. Los estudios han introducido la rendición de cuentas como una herramienta para aumentar la transparencia y mejorar la calidad de la atención médica [ 6 , 7 ].
Sin embargo, en los países en desarrollo, las reformas del sector salud se han centrado principalmente en aumentar la rendición de cuentas financiera y han prestado menos atención a otras formas de rendición de cuentas organizacional [ 8 ]. El Programa de Prestación de Servicios de Salud de la Organización Mundial de la Salud introduce cinco componentes de rendición de cuentas: a) rendición de cuentas legal, que incluye la planificación, la contratación y la presupuestación; b) rendición de cuentas financiera, que incluye el seguimiento y la presentación de informes sobre la asignación y el desembolso de fondos, así como el uso ético de los recursos; c) rendición de cuentas profesional, que promueve la prestación de servicios de acuerdo con las normas legales, éticas y profesionales; d) rendición de cuentas política, que garantiza que los gobiernos cumplan con la confianza pública, representen el interés público y respondan a las necesidades e inquietudes de la sociedad; y e) rendición de cuentas pública, que incluye la participación ciudadana en todos los niveles y las estructuras adecuadas para apoyar el flujo de información entre los responsables de la toma de decisiones y los diferentes foros de participación pública [ 9 ].
Tradicionalmente, los juristas especializados en derecho público han interpretado el concepto de rendición de cuentas de forma algo restrictiva, abarcando las obligaciones formales de los organismos públicos de rendir cuentas de sus acciones ante ministros, el parlamento y los tribunales [ 10 ]. Por ello, una concepción común de la rendición de cuentas en la gobernanza hospitalaria es que una entidad superior, como un gobierno, una agencia regional de salud, un consejo de administración o una asociación profesional, puede exigir a los proveedores u organizaciones que rindan cuentas del logro de metas u objetivos específicos [ 5 ]. La gobernanza hospitalaria puede promover o perjudicar el desempeño sanitario [ 11 , 12 ]. La estructura de gobernanza define la dirección estratégica, los objetivos, las políticas, la legislación, las regulaciones y los programas, y supervisa y evalúa su consecución [ 13 ]. En este estudio, consideramos tanto la rendición de cuentas interna como la externa.
El liderazgo en la gobernanza hospitalaria difiere del de otras instituciones o sectores [ 14 , 15 , 16 , 17 ]. El entorno externo del hospital está constantemente sometido a la presión de la opinión pública y los gobiernos para optimizar el uso de los recursos [ 14 ]. El entorno interno del hospital cuenta con diversos especialistas independientes, como médicos, enfermeros, paramédicos, personal de finanzas y administración, quienes se comunican entre sí y son responsables del logro de los objetivos hospitalarios, lo cual constituye una tarea compleja [ 18 ].
Los directivos hospitalarios deberían cuestionarse si la estructura de gobernanza organizacional actual es óptima para convertir los recursos en resultados clínicos y financieros [ 19 , 20 , 21 ]. Los problemas detectados para garantizar la rendición de cuentas de los hospitales y la eficiencia de su desempeño impulsaron a los gobiernos a implementar diversas iniciativas de gobernanza. Los hospitales autónomos, los hospitales corporativos, los hospitales con consejo de administración, los hospitales con alianzas público-privadas y los hospitales presupuestarios son ejemplos de estas iniciativas estructurales [ 22 , 23 ]. Estas reformas estructurales tuvieron resultados diversos, tanto positivos como negativos [ 23 ].
Los profesionales clínicos se esfuerzan por alcanzar los objetivos de salud, mientras que el equipo directivo busca alcanzar los objetivos financieros y de gestión. Esto evidencia la necesidad de alinear estos equipos con una estructura de administración y gestión hospitalaria específica y sólida. El principal problema en muchos hospitales radica en la existencia de áreas clínicas y no clínicas, y en lograr que ambas rindan cuentas [ 18 , 24 , 25 ]. La gobernanza hospitalaria se refiere a los mecanismos de equilibrio y control que dan forma al proceso de toma de decisiones en los hospitales. La participación clínica y el profesionalismo de la gerencia son aspectos esenciales de la estructura de gobernanza en un hospital [ 20 ]. Los actores clínicos y no clínicos presentan diferentes patrones de pensamiento y acción en los distintos niveles organizacionales de los distritos hospitalarios, así como diferentes perspectivas sobre la rendición de cuentas. En este contexto, la brecha entre la responsabilidad de la identidad gerencial (es decir, el cumplimiento de las políticas de gobernanza emitidas por la institución política) y la responsabilidad de los profesionales médicos en su ámbito genera tensiones en materia de rendición de cuentas [ 26 ].
La toma de decisiones hospitalarias es un proceso complejo y a menudo difuso que involucra a personas clave, como médicos, administradores y juntas directivas. Los médicos son esenciales en las decisiones clínicas y deben ser responsables de brindar una atención segura y de alta calidad. Los administradores influyen en las políticas y la planificación hospitalarias [ 27 ]. El personal médico, que suele participar en la estructura de gobierno del hospital como miembros de la junta directiva o estar organizado en una estructura separada, ha recibido diversas denominaciones, como consejo médico o comité asesor médico, para crear departamentos clínicos responsables [ 28 , 29 ].
La tarea más importante del hospital es brindar servicios clínicos seguros y de calidad [ 30 ]. Si esto no se contempla en la estructura de gobierno del hospital, no se puede garantizar la rendición de cuentas de la capacidad para cumplir esta función [ 31 ]. La gobernanza hospitalaria solo puede comprenderse plenamente al considerar el papel del personal médico. Por lo tanto, los hospitales deberían incorporar al personal médico en los comités financieros y de planificación de su estructura de gobierno [ 32 ]. En consecuencia, si bien las estructuras administrativas del hospital son legalmente responsables de supervisar la calidad y la seguridad, delegan dicha autoridad en el consejo médico [ 21 ].
Un modelo típico de gobernanza hospitalaria para superar los problemas de rendición de cuentas consiste en incorporar estructuras de apoyo, como el Consejo de Administración, a la estructura de gobernanza del hospital [ 33 , 34 ]. Contar con un consejo profesional, vigilante e independiente tiene un gran impacto en el desempeño de cualquier organización, incluidos los hospitales [ 35 ]. Un consejo sólido y eficaz permite a un hospital con buen desempeño garantizar el cumplimiento de las obligaciones sociales y que los pacientes reciban el tratamiento y la atención adecuados, manteniendo al mismo tiempo la sostenibilidad económica y financiera [ 36 ]. Algunos estudios demuestran que un factor común en la ineficiencia de diversas estructuras de gobernanza es la debilidad en el seguimiento y la respuesta a los problemas de calidad en los hospitales públicos [ 37 ]. La importancia de la gobernanza para la rendición de cuentas de los sistemas de salud es ampliamente reconocida. A pesar de este reconocimiento, las definiciones de gobernanza responsable siguen siendo objeto de debate, y persisten las discusiones y la confusión sobre cómo las intervenciones en la estructura de gobernanza influyen en la rendición de cuentas de los hospitales y en los resultados de salud. A menudo es necesario comprender y documentar mejor los vínculos o las intervenciones relacionadas con la gobernanza. Esta falta de evidencia puede generar reticencia a invertir en mejoras de la estructura de gobernanza hospitalaria o una excesiva confianza en un conjunto limitado de intervenciones de gobernanza exitosas [ 36 , 38 ]. Una estructura de gobernanza responsable es necesaria porque los hospitales públicos desempeñan un papel esencial en los sistemas de salud. Sin embargo, la identificación de las características y actividades de esta estructura para lograr la rendición de cuentas ha recibido menos atención. El presente estudio tuvo como objetivo identificar estructuras de gobernanza responsables en hospitales públicos mediante una revisión exploratoria de la literatura de investigación global
Gobernanza inclusiva
Los hospitales son entidades complejas. Los hospitales públicos se enfrentan a la presión de la opinión pública y de los políticos para rendir cuentas sobre el uso de los recursos públicos. Además, el entorno interno del hospital involucra diversas especialidades. La administración, los expertos en economía y el personal médico y de enfermería se esfuerzan por alcanzar sus objetivos. La alineación de los objetivos financieros y clínicos representa un desafío para la gobernanza hospitalaria [ 26 ]. Asimismo, es probable que los departamentos clínicos y administrativos no puedan rendir cuentas entre sí, por lo que se requiere una estructura intermedia que permita la rendición de cuentas simultánea de ambos departamentos [ 18 , 24 , 26 ]. Para ello, el hospital público debería contar con un consejo directivo [ 19 , 43 , 53 ]. Este consejo puede denominarse Junta de Administración, Consejo de Gobierno o Junta Directiva [ 42 , 43 , 44 , 45 , 46 , 47 , 48 ]. Esta estructura puede estar compuesta por personal médico o por una estructura equivalente denominada consejo médico [ 26 , 44 , 45 , 48 , 50 , 51 , 55 , 56 , 57 ]. [ 49 , 50 , 55 , 59 , 60 ]. Además, la presencia de representantes de enfermería en la estructura de gobierno contribuye a que los departamentos de enfermería y paramédicos rindan cuentas [ 50 , 51 , 54 , 58 ]. La formación de diversos comités hospitalarios también ayuda a minimizar la brecha entre los grupos clínicos y no clínicos. Estos comités fomentan una comprensión común de las barreras y los recursos [ 26 , 46 , 52 , 53 , 54 ].
Compromiso con la rendición de cuentas
La rendición de cuentas tiene diversas dimensiones y formas. Sin embargo, los países en desarrollo suelen definirla principalmente como una cuestión financiera [ 70 ]. Dado que los hospitales públicos consumen fondos públicos, la población se define como sus partes interesadas [ 8 , 44 , 45 , 46 , 48 , 52 , 60 , 61 , 63 ]. Esta definición ignora su papel en la prestación de atención médica, función esencial de los hospitales. Por lo tanto, se requiere una definición integral. Una parte esencial de la rendición de cuentas de los hospitales es su responsabilidad clínica. La estructura de gobernanza del hospital debe estar comprometida con brindar atención segura y de alta calidad, y con evaluar sus resultados [ 52 , 61 , 71 ]. Otro tipo de rendición de cuentas es la política y social del hospital. Como organización de atención médica, el hospital tiene la responsabilidad política y social de asumirla y no puede ignorarla. La responsabilidad social y política abarca la responsabilidad del hospital en materia social y política, haciendo hincapié en su papel más crucial: el clínico [ 45 , 46 , 52 , 61 , 64 ]. Esta responsabilidad se refiere al grado en que los gobiernos e instituciones cumplen sus promesas, actúan en el mejor interés de la ciudadanía y responden eficazmente a las necesidades sociales [ 61 ].
Autonomía
En los modelos tradicionales de rendición de cuentas, los hospitales deben rendir cuentas a una entidad superior, como el Ministerio de Salud, el departamento de salud local o la universidad. Sin embargo, implementar la rendición de cuentas externa es complejo y puede resultar impreciso [ 72 ]. En cambio, el hospital puede contar con una estructura que trascienda las burocracias administrativas de las organizaciones gubernamentales para supervisar su desempeño y tomar las medidas necesarias [ 52 , 57 , 68 , 69 ]. El hospital debe poder rendir cuentas a su estructura de gobierno (consejo directivo, consejo médico) sobre todos sus aspectos, incluyendo los financieros, clínicos, sociopolíticos, estratégicos y operativos [ 26 , 36 , 46 , 52 ]. Contar con una estructura de gobierno totalmente independiente o híbrida es una estrategia que los hospitales están adoptando para mejorar su rendición de cuentas. El significado de gobernanza híbrida es que, además de tener una estructura interna de rendición de cuentas, el hospital también puede rendir cuentas a las partes gubernamentales, como el Ministerio de Salud, por brindar servicios seguros y de calidad a un costo razonable [ 47 , 52 , 54 , 55 , 69 ].
Planificación para la rendición de cuentas
La existencia de un programa específico de rendición de cuentas ayuda a todos los actores involucrados en los hospitales, incluyendo al personal clínico y no clínico, los pacientes y la comunidad, a conocer sus responsabilidades y facultades. Este documento contiene un conjunto definido de responsabilidades y las correspondientes obligaciones financieras, clínicas, sociales y políticas. El personal del hospital, los pacientes y la sociedad saben qué estructura de rendición de cuentas se aplica en el hospital y cómo pueden utilizarla en caso necesario [ 43 , 48 , 58 , 65 , 66 ]. La existencia de una línea jerárquica clara que permite a cada empleado saber a qué estructura y personas es responsable ayuda a reducir la confusión y permite a los empleados tomar decisiones correctas en situaciones delicadas y beneficiarse del asesoramiento de otros. La línea jerárquica llega hasta la estructura de gobierno del hospital, es decir, el consejo o la junta directiva del personal médico. Los empleados deben rendir cuentas a estas estructuras sobre su desempeño [ 44 , 47 , 50 , 52 , 55 , 66 , 67 ].
Discusión
La rendición de cuentas es fundamental en las relaciones sociales. Tanto individuos como organizaciones deben responder por sus acciones y omisiones. Las organizaciones que utilizan fondos públicos requieren altos niveles de rendición de cuentas y transparencia. La rendición de cuentas garantiza la correcta asignación de los fondos públicos y su adecuación a los resultados previstos. Este concepto se considera clave en el sistema de salud. Dado que los hospitales consumen la mayor parte de los recursos sanitarios, es imprescindible que rindan cuentas. La relación entre la estructura de gobernanza hospitalaria y la rendición de cuentas es evidente. La estructura de gobernanza en los hospitales públicos debe sentar las bases para lograr la rendición de cuentas en diversas áreas.
La estructura de gobierno del hospital debe ser una combinación de sus principales actores. La presencia de expertos en gestión y economía, médicos y enfermeros, y representantes de la comunidad en dicha estructura puede aumentar eficazmente su rendición de cuentas. Estas personas pueden formar parte del Consejo de Administración, sus comités o estructuras similares. Atuesta et al. demostraron que los hospitales cuya estructura de gobierno también incluye grupos médicos pueden brindar servicios de mayor calidad y seguridad [ 73 ]. El personal de enfermería es uno de los grupos más importantes en los hospitales. El presente estudio destaca su papel en la estructura de gobierno hospitalario. Este hallazgo coincide con el estudio de Esfandnia en Irán. Dicho estudio también muestra que la presencia de enfermeros en la estructura de gobierno hospitalario puede mejorar la seguridad del paciente [ 74 ]. En el presente estudio se consideró la presencia de representantes de la comunidad en el Consejo de Administración del hospital. Wright también critica la estructura del Consejo de Administración de los hospitales en Gran Bretaña y aboga por que los representantes de la comunidad desempeñen un papel más activo [ 75 ]. La presencia de estas categorías puede servir de enlace con los departamentos especializados en cada área. El hospital es una estructura especializada, y la existencia de diferentes grupos en él probablemente requerirá una estructura de gobernanza que pueda gestionar profesionalmente cada departamento y cada persona para que rindan cuentas de su desempeño, independientemente del tipo de especialización.
Aunque no existe una definición única de rendición de cuentas, diversos estudios han identificado diferentes tipos. El compromiso del sistema de salud y de los directivos hospitalarios con la rendición de cuentas financiera, clínica y sociopolítica es uno de los hallazgos importantes de este estudio. El compromiso con la rendición de cuentas es fundamental para el objetivo principal del hospital: la rendición de cuentas clínica. Estos hallazgos se confirman en el estudio de Cornock, donde se menciona el papel vital de la rendición de cuentas clínica de los profesionales de la salud [ 76 ]. Sin embargo, algunos estudios, como el de Cornelese, argumentan que si esta rendición de cuentas se basa en la responsabilidad hacia otros médicos y especialistas debido a la influencia psicológica de los pares, tendrá efectos adversos cuando se produzca un error [ 77 ]. En el presente estudio, la rendición de cuentas sociopolítica se considera una forma de rendición de cuentas necesaria para los hospitales. Estos hallazgos del estudio de Gorji también se confirman, enfatizando que incluso el desempeño clínico del hospital enfrenta desafíos si no cumple con su responsabilidad social y política [ 78 ]. Sin embargo, estudios como el de Byrkjeflot recomiendan que este tipo de rendición de cuentas no limite la responsabilidad de los hospitales en cuanto a su desempeño clínico [ 79 ]. La rendición de cuentas financiera mejora la situación económica del hospital y reduce sus costos, mientras que la rendición de cuentas clínica garantiza servicios seguros y de alta calidad para los pacientes. La rendición de cuentas social y política, además de facilitar el logro de los objetivos del hospital, puede desempeñar un papel fundamental al brindar apoyo político y fomentar la responsabilidad social del hospital. Cuando se considera el compromiso de los directivos con la rendición de cuentas en su conjunto, se puede esperar que el hospital alcance el éxito organizacional y proporcione beneficios suficientes a todas las partes interesadas.
Los hospitales son una parte fundamental del sistema de salud. Si se trata de un hospital público, funciona como un departamento bajo la supervisión del Ministerio de Salud o de las organizaciones regionales de salud. Esto genera una oportunidad para la rendición de cuentas externa en el hospital. Dicha rendición de cuentas puede aplicarse en todos los contextos financieros, clínicos y sociopolíticos. Sin embargo, probablemente no sea suficiente por sí sola. Los hospitales públicos tienen un entorno interno complejo, lo que puede impedir que las organizaciones externas respondan con precisión. Por lo tanto, también debe prestarse atención a la rendición de cuentas interna. Esta requiere cierta autoridad en la estructura de gobierno y hace necesaria la independencia del hospital en muchos asuntos financieros y administrativos. Se han llevado a cabo numerosas iniciativas a nivel mundial para reducir la dependencia de los hospitales del gobierno. Preker clasifica los hospitales en cinco categorías: presupuestarios, independientes, corporativos, sin fines de lucro y privados [ 22 ]. De manera similar al presente estudio, la investigación de Badr también destaca la necesidad de independencia en la estructura de gobierno del hospital [ 80 ]. La independencia del hospital puede aumentar su rendición de cuentas interna y la capacidad de la administración para ejercer autoridad. Al ejercer el poder de gobernanza, el hospital puede tomar las medidas necesarias en caso de desviación del desempeño adecuado en los ámbitos financiero, clínico y sociopolítico, de acuerdo con las regulaciones específicas.
El plan de rendición de cuentas del hospital, que detalla claramente las responsabilidades y obligaciones de cada persona y departamento, evita confusiones en materia de rendición de cuentas y posibles omisiones. El personal clínico, médico y de enfermería, así como la sociedad y las autoridades políticas, deben comprender con claridad cómo responde el hospital y beneficiarse eficazmente de su respuesta. Austin sostiene que contar con un programa de rendición de cuentas y una estructura de informes transparente contribuirá a que los hospitales rindan cuentas con mayor eficacia [ 43 ]. Cada hospital requiere programas distintos para responder en todas las dimensiones, y estos programas no pueden comunicarse de forma unificada por una institución de alto nivel como el Ministerio de Salud. Además de exigir responsabilidades a los diferentes departamentos, este programa también facilita la ejecución del hospital, ya que define claramente los límites de las funciones y atribuciones de cada persona, y la estructura de gobierno del hospital puede solicitar información específica sobre las funciones desempeñadas.
Conclusión
Los profundos cambios sociales y económicos han provocado que los sistemas de salud se enfrenten inevitablemente a desafíos de rendición de cuentas a nivel mundial. Los hospitales son una de las entidades más importantes del sistema de salud y solo pueden continuar su actividad práctica con rendición de cuentas. La rendición de cuentas del hospital está principalmente relacionada con su estructura de gobernanza. Los resultados de la presente investigación destacan las cuatro dimensiones de una gobernanza receptiva en el sistema de salud.
Primero, la estructura de gobernanza debe ser integral e incluir representantes de la administración, el personal médico, de enfermería y la comunidad. Segundo, la estructura de gobernanza debe estar abierta a todo tipo de rendición de cuentas, incluyendo la financiera, la clínica y la sociopolítica. Tercero, la estructura de gobernanza del hospital debe ser independiente para ejercer su soberanía y poder cuando sea necesario, al tiempo que supervisa la rendición de cuentas. El cuarto aspecto importante será la definición de un plan de rendición de cuentas para el hospital, en el que las funciones y la autoridad de cada departamento y cada persona estén claramente definidas.
Se sugiere investigar la determinación cuantitativa del impacto de cada uno de los temas del presente estudio en la rendición de cuentas y, en última instancia, en la calidad de los servicios de salud. El uso de los resultados de la presente investigación puede ayudar a los hospitales a brindar sus servicios de manera más receptiva y lograr mejores resultados de salud.
Introducción: La práctica de solicitar estudios prequirúrgicos de rutina en cirugías de bajo riesgo está ampliamente extendida en Argentina, a pesar de no ser un requerimiento legal. Instituciones y financiadores suelen demandar pruebas como evaluación cardiológica, análisis de laboratorio, radiografías de tórax y electrocardiogramas, aunque la evidencia científica acumulada cuestiona su utilidad real en pacientes sin factores de riesgo.
Objetivo: Analizar la necesidad, utilidad clínica, justificación normativa y recomendaciones internacionales respecto a los estudios prequirúrgicos rutinarios en cirugías de bajo riesgo, con el propósito de fundamentar el desarrollo de una guía nacional para la evaluación preoperatoria selectiva.
Metodología: Se revisó la literatura científica, incluyendo revisiones sistemáticas y guías internacionales, y se consideraron estudios sobre impacto económico y clínico de la realización de estudios preoperatorios en pacientes sanos sometidos a intervenciones de bajo riesgo.
Resultados: La evidencia disponible demuestra que la solicitud rutinaria de estos estudios rara vez modifica la conducta médica ni mejora los resultados clínicos, salvo en pacientes ancianos o con comorbilidades relevantes. Revisión sistemática (Munro et al., 1997) y estudios posteriores coinciden en que la mayoría de los hallazgos son infrecuentes y de escaso valor clínico. Se estima que entre el 60% y el 70% de los estudios solicitados resultan innecesarios (García-Miguel et al., The Lancet, 2003), y su reducción podría traducirse en significativos ahorros económicos y administrativos, sin aumentar el riesgo para el paciente.
Conclusiones: La indicación de estudios prequirúrgicos debe basarse en la evaluación individual del riesgo y en guías clínicas actualizadas, priorizando la optimización de recursos y la seguridad del paciente. La implementación de una política de evaluación preoperatoria selectiva permitiría disminuir los costes y las demoras, favoreciendo la sostenibilidad del sistema sanitario sin comprometer la calidad asistencial.
En Argentina, la realización de estudios prequirúrgicos previos a una intervención no es obligatoria por ley, aunque sí constituye una práctica extendida y frecuentemente requerida por instituciones y financiadores del sistema de salud. Esta incluye estudios tales como evaluación cardiológica, análisis de laboratorio, radiografía de tórax y electrocardiograma, entre otros. Sin embargo, la evidencia científica previo al 2000 cuestiona la necesidad y el beneficio real de estas prácticas en cirugías de bajo riesgo, considerando el impacto que generan tanto en el paciente como en el sistema sanitario.
En un contexto de creciente preocupación por la eficiencia en el gasto en salud y la sostenibilidad del sistema, revisar las prácticas que no aportan beneficios clínicos significativos se vuelve una prioridad, impulsando una cultura de desinversión. La conducta de solicitar estudios preoperatorios de manera rutinaria parece responder más a una tradición médica o a la búsqueda de protección legal que a una práctica basada en evidencia.
El presente informe tiene como objetivo analizar la utilidad clínica, el sustento normativo y las recomendaciones internacionales sobre los estudios prequirúrgicos de rutina, con el fin de aportar fundamentos para la elaboración de una guía nacional de evaluación preoperatoria selectiva. Esto permitiría optimizar recursos, reducir listas de espera y disminuir los costos tanto para el paciente como para el sistema de salud, sin comprometer la seguridad ni los resultados clínicos.
Fundamentación y evidencia científica
Los estudios preoperatorios fueron concebidos originalmente para identificar comorbilidades relevantes o contraindicaciones para la cirugía. En la práctica actual, sin embargo, su indicación rutinaria se ha transformado en una conducta defensiva o protocolar, más asociada a la búsqueda de respaldo legal que a la evaluación clínica individual.
Una revisión sistemática publicada por el National Institute for Health and Care Research (Munro et al., 1997) ya señalaba la escasa utilidad de los estudios de rutina. Se observó que las radiografías de tórax mostraban hallazgos anormales en apenas entre 2,5 y 37% de los casos, con impacto clínico que lleve a un cambio de conducta entre el 0 y 2%. Los electrocardiogramas, hemogramas, pruebas de coagulación y análisis bioquímicos presentaban tasas similares: resultados anormales poco frecuentes y escaso o nulo cambio en la conducta terapéutica.
Los hallazgos fueron consistentes: los test preoperatorios rutinarios en pacientes sanos probablemente aportan escaso o ningún beneficio clínico, siendo útiles solo en pacientes de edad avanzada o con enfermedades preexistentes. Estos resultados se replicaron en múltiples revisiones posteriores.
Según García-Miguel et al. (The Lancet, 2003), entre el 60% y el 70% de los estudios prequirúrgicos solicitados resultan innecesarios. Su eliminación o reducción no conlleva mayor riesgo para el paciente, mientras que representa un ahorro sustancial para el sistema. En Estados Unidos, se estimó que una política restrictiva, basada exclusivamente en la indicación clínica, podría generar un ahorro anual de 2.900 millones de dólares sin afectar los resultados en salud.
Entre las desventajas de los estudios innecesarios se incluyen los costos directos e indirectos para el paciente, el riesgo de falsos positivos que derivan en nuevas pruebas y demoras quirúrgicas, y el aumento de la carga administrativa y económica sobre el sistema. Por otro lado, los estudios que realmente aportan valor pueden ser definidos con mayor precisión a través de guías clínicas actualizadas y basadas en riesgo quirúrgico y clasificación ASA.
Recomendaciones internacionales y guías clínicas
Diversas agencias sanitarias y sociedades científicas de referencia han desarrollado guías clínicas orientadas a limitar los estudios prequirúrgicos de rutina.
El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) del Reino Unido establece recomendaciones según el tipo de cirugía (menor, intermedia o mayor) y el nivel de riesgo ASA del paciente. Para cirugías menores y pacientes ASA I o II, la mayoría de los estudios, incluidos hemogramas, coagulograma, glucemia, función renal, radiografía de tórax y electrocardiograma, no están indicados de rutina, reservándose solo para situaciones específicas (por ejemplo, enfermedad renal o cardiovascular conocida).
La Canadian Association of General Surgeons junto con Choosing Wisely Canada publicaron en 2022 guías en el mismo sentido, desaconsejando radiografía de tórax, laboratorio general, hemograma, panel metabólico y estudios de coagulación en cirugías ambulatorias de bajo riesgo sin enfermedades sistémicas relevantes.
La European Society of Anaesthesiology y la European Society of Cardiology recomiendan una aproximación similar, indicando estudios solo ante antecedentes clínicos o signos relevantes (por ejemplo, ecocardiografía en presencia de soplos nuevos o síntomas cardíacos, o glucemia/HbA1c en pacientes diabéticos u obesos).
En Norteamérica, la Winnipeg Regional Health Authority establece que en cirugías menores y ambulatorias no deben solicitarse radiografía de tórax, panel metabólico, glucosa, ECG, coagulograma ni función hepática o tiroidea, salvo casos con comorbilidades específicas.
Finalmente, intervenciones basadas en sistemas de soporte a la decisión clínica (Clinical Decision Support Systems) han mostrado reducir hasta un 46% el uso innecesario de radiografías y un 39% de paneles metabólicos, con un ahorro global de aproximadamente 22% en el costo de estudios preoperatorios (The Lancet EBioMedicine, 2024).
A pesar de la evidencia acumulada y las recomendaciones internacionales, la práctica de solicitar estudios prequirúrgicos de rutina continúa siendo habitual en numerosos sistemas de salud. Según Torres-Ruiz et al., en un trabajo publicado por la European Society of Medicine, existen dos causas principales que explican la baja adherencia de los profesionales a las guías clínicas de evaluación preoperatoria:
Conocimiento médico inadecuado. Muchos profesionales no están plenamente informados sobre las recomendaciones actualizadas o carecen del tiempo necesario para revisar la creciente cantidad de publicaciones y avances tecnológicos disponibles.
Actitud de los médicos hacia las guías clínicas. Modificar o abandonar una práctica médica arraigada suele ser más difícil que incorporar una nueva, especialmente cuando se percibe que dicha práctica ofrece protección legal o representa un estándar culturalmente aceptado.
Estas razones contribuyen a la persistencia de la sobreutilización de estudios preoperatorios, incluso en contextos donde su utilidad clínica ha sido ampliamente cuestionada.
(Torres-Ruiz M. et al., European Society of Medicine, 2024)
Marco legal y situación en Argentina
En Argentina, no existe normativa nacional que establezca la obligatoriedad de los estudios prequirúrgicos para cirugías de bajo riesgo. La Resolución 43/97 del Ministerio de Salud fija estudios mínimos, pero únicamente para evaluaciones preocupacionales, mientras que la Resolución 28/2012 aprueba el “Listado de verificación para cirugía segura”, sin detallar requerimientos de estudios prequirurgicos.
La normativa actual deja a criterio de las instituciones sanitarias la definición de protocolos de evaluación preoperatoria, lo cual ha derivado en que la exigencia de estudios de rutina sea de carácter administrativo más que clínico. Obras sociales, prepagas y entidades financiadoras suelen requerir la documentación del “riesgo quirúrgico” previo a autorizar una cirugía, lo que en la práctica convierte una recomendación clínica en una obligación burocrática.
En 2022, el INSSJP (PAMI) incorporó la evaluación prequirúrgica al nomenclador prestacional, pero su inclusión tiene fines administrativos y no implica obligatoriedad legal. Solo en cirugías pediátricas o con riesgo elevado de pérdida sanguínea existen requerimientos normativos específicos, como la determinación de grupo y factor sanguíneo.
En consecuencia, la obligatoriedad de los estudios preoperatorios en Argentina es de origen institucional y no legislativo, motivada principalmente por la búsqueda de cobertura legal y la exigencia de financiadores. A la fecha, no existe una guía nacional homologada ni avalada por el Ministerio de Salud o sociedades científicas que regule la evaluación preoperatoria basada en evidencia.
Conclusiones
La evidencia internacional y los estudios de referencia coinciden en que los estudios prequirúrgicos de rutina en cirugías ambulatorias o de bajo riesgo no ofrecen beneficios clínicos significativos y pueden generar costos innecesarios, demoras y exposición a procedimientos complementarios injustificados.
En la actualidad, la práctica de solicitar estudios de forma rutinaria en Argentina no está respaldada por una norma legal, sino por costumbres institucionales y administrativas. La adopción de una guía nacional de evaluación preoperatoria selectiva, basada en el riesgo individual del paciente y la evidencia científica disponible, permitiría una mejor asignación de recursos, una reducción de listas de espera, menores costos directos e indirectos y un incremento de la eficiencia del sistema sanitario, sin comprometer la seguridad del paciente.
Resumen sobre Guías internacionales
Estudio
Realización de rutina en cirugías ambulatorias ASA 1 y 2
Situación específica de realización
Radiografia de torax
NO
Electro cardiograma
NO
Pacientes obesos, enfermedad cardiovascular, síntomas cardíacos y antecedentes de miocardiopatía genética
Hemograma
NO
Pacientes obesos o programados para cirugía de alto riesgo
Prueba de coagulación
NO
Glucemia
NO
Pacientes con diabetes y pacientes obesos
HbA1C
NO
Pacientes con diabetes sin uno los 3 meses previos u obesos
Ecocardiografia
NO
Pacientes con signos o síntomas de falla cardiaca o patología valvular sin estudios en el año anterior.
Panel metabolico
NO
En pacientes con obesidad, enfermedad hepatica, renal o
tiroidea.
Analisis de orina
NO
Únicamente en pacientes donde el resultado de infección urinaria cambiaría la conducta.
Creatinina serica
NO
En pacientes con función renal disminuida
Conclusiones
La evidencia científica y las recomendaciones internacionales coinciden en que la solicitud rutinaria de estudios prequirúrgicos en pacientes sanos y sometidos a cirugías de bajo riesgo no aporta beneficios clínicos significativos. La persistencia de esta práctica parece estar más relacionada con aspectos tradicionales, defensivos o administrativos que con la verdadera necesidad médica. La implementación de una guía nacional basada en la indicación selectiva y el riesgo individual permitiría optimizar recursos, reducir costes y listas de espera, y mejorar la eficiencia del sistema sanitario sin comprometer la seguridad del paciente. En definitiva, avanzar hacia una cultura de desinversión en procedimientos innecesarios es fundamental para la sostenibilidad y calidad del sistema de salud en Argentina.
7 de noviembre de 2025 2025;8;(11):e2542330. doi:10.1001/jamanetworkopen.2025.42330
Puntos clave
Pregunta: ¿Existen factores sociales, económicos y geográficos asociados con los comportamientos de salud concurrentes medidos por la puntuación de la Guía de la Sociedad Americana del Cáncer sobre Dieta y Actividad Física para la Prevención del Cáncer?
Resultados En este estudio transversal de 142 085 adultos estadounidenses, los participantes que se identificaron como asiáticos, mujeres, tenían un estatus socioeconómico más alto, residían en áreas metropolitanas sin acceso limitado a alimentos saludables, no estaban expuestos al humo pasivamente o estaban jubilados tenían más probabilidades de participar en comportamientos saludables concomitantes, que incluían dieta, actividad física, consumo limitado de alcohol y un peso corporal saludable.
Significado: Estos hallazgos sugieren que los factores demográficos, socioeconómicos y geográficos están asociados con los comportamientos de salud y presentan oportunidades para mejorar la equidad en salud.
Abstract
Importancia: La puntuación de las guías de la Sociedad Americana Contra El Cáncer (ACS) refleja el grado de cumplimiento colectivo de las recomendaciones sobre conductas saludables, como una alimentación sana, la actividad física, el consumo de alcohol y el índice de masa corporal (IMC). Explorar el papel de los determinantes sociales de la salud (DSS) en la adopción de conductas saludables puede ofrecer oportunidades para mejorar la equidad en salud.
Objetivo: Identificar los determinantes sociales de la salud (DSS) asociados con comportamientos de salud concurrentes capturados por la puntuación de la guía ACS en una gran cohorte de EE. UU.
Diseño, entorno y participantes Este estudio transversal incluyó a adultos del Estudio de Prevención del Cáncer-3 que se inscribieron entre 2006 y 2013 en eventos comunitarios de la ACS en 35 estados de EE. UU., el Distrito de Columbia y Puerto Rico, utilizando datos de encuestas de seguimiento exhaustivas administradas en 2015. Los datos se analizaron de junio a septiembre de 2024.
Se analizaron la raza y etnia autodeclaradas, el estado civil, el nivel educativo, los ingresos familiares, la exposición al humo de segunda mano y la situación laboral. Los códigos de las áreas de desplazamiento rural-urbano y la condición de desierto alimentario se clasificaron según las definiciones del Departamento de Agricultura de los Estados Unidos.
Resultados y medidas principales: Los comportamientos de salud concomitantes se midieron mediante una escala de 0 a 8 puntos que cuantifica la adherencia a las Guías de la Sociedad Americana Contra El Cáncer (ACS) de 2020 sobre Dieta y Actividad Física para la Prevención del Cáncer en cuanto a dieta, consumo de alcohol, mantenimiento de un IMC saludable y actividad física. Una puntuación de 8 representa la adherencia completa. Se utilizaron modelos de regresión logística ordinal para evaluar transversalmente los factores determinantes sociales de la salud (DSS) asociados con los comportamientos de salud concomitantes medidos mediante las puntuaciones de las Guías de la ACS.
De los 142 085 participantes (edad media [DE], 52,0 [9,6] años; 111 694 mujeres [78,6 %]), 2415 se identificaron como asiáticos, nativos de Hawái o isleños del Pacífico (1,7 %), 3267 como negros (2,3 %), 7814 como latinos (5,5 %), 126 739 como blancos no hispanos (89,2 %) y 1989 como pertenecientes a otro grupo racial o étnico (1,4 %). La puntuación media (DE) de la Guía de la Sociedad Americana Contra El Cáncer (ACS) fue de 4,6 (1,7). En comparación con los participantes blancos, los participantes asiáticos, nativos de Hawái e isleños del Pacífico presentaron una mayor probabilidad de obtener puntuaciones más altas en la Guía de la ACS (razón de momios [RM], 1,99; IC del 95 %, 1,86-2,14). Poseer un título de posgrado se asoció con una probabilidad un 33 % mayor de obtener una puntuación más alta en la Guía de la ACS (OR, 1,33; IC del 95 %, 1,30-1,36) en comparación con los graduados universitarios. En comparación con trabajar a tiempo completo, trabajar a tiempo parcial (OR, 1,62; IC del 95 %, 1,57-1,66) o estar jubilado (OR, 1,26; IC del 95 %, 1,22-1,30) se asoció con una puntuación más alta.
Conclusiones y relevancia: En este estudio transversal, se identificaron múltiples factores determinantes sociales de la salud (DSS) asociados con conductas de salud concomitantes relacionadas con la dieta, la actividad física, el índice de masa corporal (IMC) y el consumo de alcohol. Estos hallazgos pueden ayudar a identificar a las poblaciones más vulnerables a conductas de salud deficientes, orientando así futuros enfoques para promover la equidad en salud.
Introducción
Casi el 50 % de los problemas de salud se ven acelerados por los determinantes sociales de la salud (DSS), los factores sociales y ambientales que influyen en las condiciones de vida, trabajo, crecimiento y envejecimiento de una persona.<sup> 1</sup> El papel de los DSS en diversos resultados de salud puede estar mediado por comportamientos de salud individuales, como la alimentación, la actividad física (AF), el consumo de alcohol y el control del peso. <sup>1,2 </sup> Por ejemplo, la raza y la etnia se asocian con diferentes patrones alimentarios,<sup> 3 </sup> y los entornos vecinales que promueven el acceso a senderos seguros para caminar, parques y supermercados se asocian con comportamientos saludables como la AF, los hábitos alimenticios saludables y la conexión con la comunidad.<sup> 2 </sup> Sin embargo, las asociaciones con otros aspectos de los DSS (p. ej., el estado civil o la exposición al humo de segunda mano) y otros comportamientos de salud concomitantes aún no están claras. Se necesitan investigaciones más rigurosas sobre las asociaciones entre los múltiples DSS y los comportamientos de salud.<sup> 4 </sup>
Los comportamientos relacionados con la salud son importantes para la prevención de enfermedades y, históricamente, se han investigado por sus efectos individuales, pero la evidencia emergente sugiere mayores éxitos con las intervenciones dirigidas a múltiples comportamientos de salud. <sup> 5,6 </sup> Además, la coexistencia de comportamientos de salud deficientes se asocia con un mayor riesgo de mortalidad y morbilidad en comparación con la suma de los impactos individuales.<sup> 7-9 </sup>Esta interrelación entre los comportamientos de salud subraya la necesidad de comprender mejor cómo estos comportamientos coexisten y contribuyen conjuntamente a los resultados de salud. A pesar de ello, la gran mayoría de la literatura evalúa el impacto de los comportamientos de salud de forma individual, en lugar de considerarlos como un conjunto.
La Guía de la Sociedad Americana Contra El Cáncer (ACS) de 2020 sobre Dieta y Actividad Física para la Prevención del Cáncer ofrece recomendaciones sobre el estilo de vida en cuanto a dieta, consumo de alcohol, índice de masa corporal (IMC; calculado como el peso en kilogramos dividido por la altura en metros al cuadrado) y actividad física.<sup> 10</sup> El cumplimiento de la Guía de la ACS puede servir como una medida combinada e integral de los comportamientos concurrentes relacionados con la dieta, la actividad física, el consumo de alcohol y el control del peso. Numerosos estudios han demostrado que el cumplimiento de la Guía de la ACS se asocia con un menor riesgo de mortalidad por todas las causas, cáncer y enfermedades cardiovasculares. <sup> 11-13 </sup> Además, se han demostrado asociaciones entre los determinantes sociales de la salud (DSS) y la calidad de la dieta, lo que sugiere específicamente que las personas blancas con ingresos limitados, las personas negras, las personas con bajo nivel educativo y las personas que residen en zonas rurales o con acceso limitado a alimentos saludables tienen una calidad de dieta considerablemente peor.<sup> 3 </sup> Sin embargo, las asociaciones entre los DSS y otros componentes de la puntuación de la Guía de la ACS, incluida la puntuación en su conjunto, no están claras.
La adhesión a la Guía ACS de 2020 como medida para identificar conductas de salud concomitantes podría ofrecer una mejor comprensión de las asociaciones con los determinantes sociales de la salud (DSS). Este estudio transversal buscó identificar los DSS asociados con conductas de salud concomitantes, como la dieta, la actividad física, el consumo de alcohol y el IMC, en una cohorte amplia y diversa de adultos estadounidenses.
Métodos
Población de estudio
Este estudio transversal utilizó datos del Estudio de Prevención del Cáncer-3 (CPS-3), un estudio de cohorte prospectivo sobre la incidencia y mortalidad por cáncer, iniciado por la Sociedad Americana Contra El Cáncer (ACS, por sus siglas en inglés), que incluyó participantes reclutados en 35 estados, el Distrito de Columbia y Puerto Rico.<sup> 14 </sup> El CPS-3 fue aprobado por el comité de ética de la Universidad Emory. Este estudio sigue la guía STROBE (Fortalecimiento de la Información de Estudios Observacionales en Epidemiología ) y todos los participantes otorgaron su consentimiento informado por escrito.
En el estudio CPS-3, se reclutaron más de 304 000 participantes de entre 30 y 65 años sin antecedentes de cáncer, excepto carcinoma basocelular o espinocelular de piel, en diversos eventos comunitarios entre 2006 y 2013. Al momento del reclutamiento, los participantes proporcionaron muestras de sangre e información detallada sobre sus antecedentes familiares y estilo de vida, seguida de la realización de una encuesta inicial en sus domicilios. Se realizaron encuestas de seguimiento cada tres años para actualizar la información sobre la exposición. Debido a limitaciones de espacio y la carga para los participantes, la evaluación dietética no se completó de forma exhaustiva hasta la primera encuesta de seguimiento en 2015.<sup> 14</sup> Un total de 186 638 participantes respondieron a la encuesta de seguimiento de 2015, y 177 345 participantes (el 69,9 % de la cohorte activa) completaron el Cuestionario de Frecuencia de Consumo de Alimentos del CPS-3.<sup> 3,14 </sup> En otras publicaciones se describen con mayor detalle las características de los participantes, el diseño del estudio de cohorte y el reclutamiento.<sup> 14</sup>
Exclusiones
Se excluyeron de este análisis a las personas que no contaban con la siguiente información en la encuesta de 2015: actividad física (930 personas), consumo de alcohol (197 personas), el cuestionario completo de frecuencia de consumo de alimentos (9293 personas) o raza y/o etnia (1446 personas). También se excluyeron los participantes clasificados como con bajo peso (IMC <18,5), ya que este valor no se incluye en la puntuación de las Guías de la Sociedad Americana Contra El Cáncer (ACS), así como aquellos con datos de IMC faltantes (3719 personas) o con informes dietéticos incompletos (17 200 personas), como se describe detalladamente en otra publicación.<sup> 15 </sup>
Resultado: Puntuación de la guía ACS
Se desarrolló una puntuación a priori para cuantificar los comportamientos relacionados con el estilo de vida que concuerdan con la Guía de la Sociedad Americana Contra El Cáncer (ACS) de 2020 sobre dieta y actividad física para la prevención del cáncer<sup> 10</sup> y una puntuación anterior basada en la Guía de la ACS de 2006.<sup> 11</sup>Cada uno de los cuatro componentes de la guía (IMC, actividad física, consumo de alcohol y dieta) se ponderó por igual y se puntuó de 0 a 2, donde 2 indica el cumplimiento total de las recomendaciones y 0 el incumplimiento (Tabla electrónica 1 del Suplemento 1 ).
La estatura y el peso registrados en la encuesta basal de 2006 a 2013 y el peso de la encuesta de seguimiento de 2015 se utilizaron para calcular el IMC. Quienes presentaban un IMC normal (entre 18,5 y <24,9) en ambos momentos recibieron la puntuación más alta de 2; quienes tenían un IMC ≥30 (es decir, obesidad) en uno o ambos momentos recibieron la puntuación más baja de 0; a todas las demás combinaciones de IMC se les asignó una puntuación de 1. La actividad física se midió mediante los minutos semanales de actividad física moderada a vigorosa (por ejemplo, caminar, andar en bicicleta, nadar, jugar al tenis y otras actividades aeróbicas) autoinformados, que se convirtieron a horas equivalentes metabólicas (MET) por semana. Quienes registraban 15 o más minutos recibían una puntuación de 2, lo que indica que se cumplían o superaban las recomendaciones. Las horas MET semanales comprendidas entre 7,5 y menos de 15 obtuvieron una puntuación de 1, y las inferiores a 7,5, una de 0. En cuanto al consumo de alcohol, la puntuación más baja, 0, se asignó a las mujeres que consumían más de una bebida alcohólica al día y a los hombres que consumían más de dos; 1 a las mujeres que bebían una o menos bebidas alcohólicas al día y a los hombres que bebían dos o menos; y 2 a quienes no bebían.
Se crearon cuartiles específicos para cada encuesta y sexo en cuanto al consumo y la variedad de frutas y verduras, cereales integrales, carnes rojas y procesadas, bebidas azucaradas y alimentos ultraprocesados y cereales refinados. Las puntuaciones más altas se asociaron con el cuartil superior de consumo y variedad de frutas y verduras (0-3 puntos) y de cereales integrales (0-3 puntos). El mayor consumo de carnes rojas y procesadas, bebidas azucaradas y alimentos ultraprocesados y cereales refinados obtuvo las puntuaciones más bajas (combinadas, con un total de 3-0 puntos). Las cuatro subpuntuaciones dietéticas se sumaron para crear una puntuación de dieta que oscila entre 0 y 12, donde 12 indica la mayor calidad de la dieta (Tabla electrónica 2 del Suplemento 1 ). Para garantizar que la dieta tuviera la misma ponderación que los otros tres factores de la Guía de la Sociedad Americana Contra El Cáncer (ACS), las puntuaciones de la dieta se reescalaron a una escala de 0 a 2 puntos según la distribución aproximada de los terciles dentro de la población del estudio.
Las puntuaciones totales de las Guías de la ACS se calcularon sumando las de cada categoría. Las puntuaciones generales oscilaron entre 0 (incumplimiento total de las recomendaciones) y 8 (cumplimiento total). Las puntuaciones extremas (0, 1 y 2 para las puntuaciones más bajas; 7 y 8 para las más altas) se agruparon debido a su escaso número.
Variables de exposición: determinantes sociales de la salud
El marco conceptual de la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud de la Organización Mundial de la Salud¹ y los 16 dominios de Salud para los Determinantes Sociales de la Salud de Healthy People 2030 guiaron la selección de los factores sociales, económicos y geográficos medidos en este estudio. Se incluyeron como variables de exposición datos demográficos (edad, sexo, raza, etnia y estado civil), estabilidad económica (situación laboral e ingresos), factores del vecindario y del entorno (residencia urbana o rural, residencia en una zona con acceso limitado a alimentos frescos y exposición al humo de segunda mano) y nivel educativo. Los participantes informaron su raza y etnia por separado al momento de la inscripción, clasificándose en los siguientes grupos: asiático, nativo de Hawái o de las islas del Pacífico; negro (no latino); latino (todas las razas); blanco (no latino) y otros (indígena americano, nativo de Alaska y una opción para especificar la raza). Los datos sobre raza y etnia se incluyen en este estudio debido a las asociaciones conocidas entre raza, etnia y comportamientos de salud individuales. En la encuesta de 2015, se preguntó a 3,40 participantes sobre su exposición al humo de segunda mano, su condición de fumador, sus ingresos brutos anuales del hogar y su situación laboral actual. Los códigos de Área de Desplazamiento Rural-Urbano (RUCA) (metropolitana, micropolitana, pueblo pequeño y rural) se clasificaron a partir de los datos del censo de 2010 y de la Encuesta sobre la Comunidad Estadounidense (ACS) de 2006 a 2010. La residencia en un desierto alimentario se evaluó utilizando direcciones geocodificadas de 2015 y se categorizó como residente o no residente en un desierto alimentario según la base de datos del Atlas de Investigación sobre el Acceso a los Alimentos del Departamento de Agricultura de los Estados Unidos .
Se crearon variables de exposición conjunta, seleccionadas a priori, para evaluar la interseccionalidad entre los distintos determinantes sociales de la salud y las puntuaciones de las guías. Las variables conjuntas que incluían la variable RUCA agruparon las categorías de pueblos pequeños y zonas rurales debido a la escasez de datos dentro de estas categorías.
Análisis estadístico
Se utilizaron modelos de regresión logística ordinal para evaluar transversalmente los factores de determinantes sociales de la salud (DSS) asociados con conductas de salud concomitantes, medidas mediante las puntuaciones de las Guías de la Sociedad Americana Contra El Cáncer (ACS). El modelo 1 se ajustó por edad, sexo e ingesta energética; el modelo 2 se ajustó mutuamente por otros DSS (es decir, incluyó todas las exposiciones principales). Se evaluó el supuesto de proporcionalidad de las probabilidades para todos los modelos de regresión ordinal mediante gráficos de diagnóstico y análisis de varianza; no se detectaron violaciones. Se utilizaron siete modelos de interacción de dos vías independientes para explorar la asociación de dos aspectos de los DSS con las puntuaciones de las Guías de la ACS. Todos los modelos de interacción se evaluaron en la escala multiplicativa mediante regresión logística ordinal, y la significación estadística de las interacciones se evaluó mediante análisis de desviación de Wald tipo III. El grupo de referencia del resultado en todos los modelos se estableció en una puntuación de las Guías de la ACS de 0 a 2; por lo tanto, todos los resultados describen la probabilidad de obtener una puntuación más alta que la más baja. Se consideró estadísticamente significativo un valor p bilateral < 0,05. Todos los análisis se realizaron en R Studio Pro 2024.04.1 ejecutando el software estadístico R versión 4.4.0 (R Project for Statistical Computing).
Resultados
Un total de 142 085 participantes se incluyeron en la cohorte analítica final, con una edad media (DE) de 52,0 (9,6) años; 111 694 eran mujeres (78,6 %) y 30 391 eran hombres (21,4 %) ( Tabla 1 ). Solo 2680 mujeres (2,4 %) y 486 hombres (1,6 %) obtuvieron una puntuación de 8, lo que indica que se cumplieron todas las recomendaciones. La puntuación media (DE) de la Guía de la Sociedad Americana Contra El Cáncer (ACS) fue de 4,6 (1,7). En total, 2415 se identificaron como asiáticos, nativos de Hawái o isleños del Pacífico (1,7 %); 3267 se identificaron como negros (2,3 %); 7814 se identificaron como latinos (5,5 %); 126 739 participantes se identificaron como blancos (89,2 %); y 1989 se identificaron como pertenecientes a otro grupo racial o étnico (1,4 %) ( Tabla 1 ).
Tabla 1. Características de los participantes según las puntuaciones de las directrices de la Sociedad Americana del Cáncer entre adultos mayores en el Estudio de Prevención del Cáncer-3
Algunos estudios universitarios o un título de dos años
6796 (36.3)
6635 (32.3)
7894 (29.0)
7526 (25.2)
5490 (21.7)
3676 (17.9)
graduado universitario
5919 (31.6)
6801 (33.1)
9389 (34.5)
10 605 (35,6)
9235 (36.6)
7495 (36.5)
Título de posgrado
3910 (20.9)
5095 (24.8)
7608 (28.0)
9645 (32.4)
9165 (36.3)
8575 (41.8)
Desconocido o desaparecido
67 (0.4)
64 (0.3)
103 (0.4)
100 (0.3)
84 (0.3)
45 (0,2)
zona de desplazamiento rural-urbano
Metropolitano
14 404 (76,8)
16 228 (78,9)
21 677 (79,7)
24 437 (82.0)
21 195 (84.0)
17 527 (85,4)
Micropolitano
1969 (10.5)
1960 (9.5)
2422 (8.9)
2461 (8.3)
1793 (7.1)
1339 (6.5)
Villa
609 (3.2)
595 (2.9)
816 (3.0)
728 (2.4)
564 (2.2)
364 (1.8)
Rural
388 (2.1)
375 (1.8)
524 (1.9)
425 (1.4)
308 (1.2)
224 (1.1)
Desconocido o desaparecido
1374 (7.3)
1409 (6.9)
1766 (6.5)
1757 (5.9)
1382 (5.5)
1065 (5.2)
Vivir en una zona con acceso limitado a alimentos frescos
No
15 749 (84.0)
17 626 (85,7)
23 548 (86,6)
26 205 (88,9)
22 435 (88,9)
18 434 (89,8)
Sí
1615 (8.6)
1528 (7.4)
1887 (6.9)
1838 (6.2)
1422 (5.6)
1020 (5.0)
Desconocido o desaparecido
1380 (7.4)
1413 (6.9)
1770 (6.5)
1765 (5.9)
1385 (5.5)
1065 (5.2)
estado laboral
Jornada completa
13 859 (73,9)
14 651 (71,2)
19 083 (70.1)
20 237 (67,9)
16 344 (64,7)
12 247 (59,7)
Tiempo parcial
1626 (8.7)
1930 (9.4)
2738 (10.1)
3497 (11.7)
3388 (13.4)
3513 (17.1)
Jubilado
1687 (9.0)
2253 (11.6)
3150 (11.6)
3635 (12.2)
3292 (13.0)
2766 (13.5)
Otro
1247 (6.7)
1355 (6.6)
1712 (6.3)
1918 (6.4)
1729 (6.8)
1543 (7.5)
Desconocido o desaparecido
325 (1.7)
378 (1.8)
522 (1.9)
521 (1.7)
489 (1.9)
450 (2.2)
Estado civil
Casado o viviendo en pareja
13 514 (72,1)
15 298 (74,4)
20 643 (75,9)
22 995 (77.1)
19 806 (78,5)
16 104 (78,5)
Nunca se casó
1835 (9.8)
1677 (8.2)
2100 (7.7)
2107 (7.1)
1576 (6.2)
1412 (6.9)
Divorciado, separado o viudo
3180 (17.0)
3324 (16.2)
4109 (15.1)
4291 (14.4)
3537 (14.0)
2817 (13.7)
Desconocido o desaparecido
215 (1.1)
268 (1.3)
353 (1.3)
415 (1.4)
323 (1.3)
186 (0.9)
exposición al humo de segunda mano
Nunca
10 831 (57.8)
12 577 (61,2)
17 259 (63,4)
20 117 (67,5)
18 149 (71,9)
15 803 (77.0)
Cualquier
7832 (41.8)
7883 (38.3)
9810 (36.1)
9559 (32.1)
6976 (27.6)
4625 (22,5)
Desconocido o desaparecido
81 (0.4)
107 (0,5)
136 (0,5)
132 (0.4)
117 (0,5)
91 (0.4)
estado de fumador
Nunca
11 980 (63,9)
13 518 (65,7)
18 564 (68,2)
20 701 (69,4)
18 115 (71,8)
15 403 (75,1)
Actual
966 (5.2)
841 (4.1)
876 (3.2)
714 (2.4)
393 (1.6)
177 (0.9)
Anterior
5788 (30.9)
6191 (30.1)
7737 (28.4)
8371 (28.1)
6716 (26.6)
4913 (23.9)
Desconocido o desaparecido
10 (<0,1)
17 (<0,1)
28 (0.1)
22 (<0,1)
18 (<0,1)
26 (0.1)
Asociaciones entre los determinantes sociales de la salud individuales y las puntuaciones de las guías del síndrome coronario agudo
Tras ajustar por edad, sexo e ingesta energética (modelo 1), todas las exposiciones principales se asociaron de forma estadísticamente significativa e independiente con las puntuaciones de las Guías de la ACS ( Tabla 2 ). La raza y la etnia se asociaron con las puntuaciones de las Guías de la ACS; los participantes que se identificaron como asiáticos, nativos de Hawái o isleños del Pacífico tuvieron casi el doble de probabilidades de obtener una puntuación más alta en comparación con los participantes que se identificaron como blancos (razón de momios [RM], 1,99; IC del 95 %, 1,86-2,14). Los participantes negros tuvieron un 32 % menos de probabilidades (RM, 0,68; IC del 95 %, 0,64-0,72) y los participantes latinos un 6 % menos de probabilidades (RM, 0,94; IC del 95 %, 0,90-0,98) de obtener una puntuación más alta en las Guías de la ACS. Los menores ingresos se asociaron con una probabilidad significativamente menor de adherencia al tratamiento. Los participantes con ingresos inferiores a 50 000 dólares presentaron una probabilidad un 51 % menor (OR, 0,49; IC del 95 %, 0,47-0,50) de obtener una puntuación alta en las Guías de la ACS en comparación con aquellos con ingresos de 125 000 dólares o más. Se observaron tendencias similares en relación con el nivel educativo: las personas con estudios de secundaria o inferiores presentaron una probabilidad un 51 % menor de obtener una puntuación alta en las Guías de la ACS (OR, 0,49; IC del 95 %, 0,47-0,51), mientras que quienes poseían un título de posgrado presentaron una probabilidad un 33 % mayor (OR, 1,33; IC del 95 %, 1,30-1,36) en comparación con los graduados universitarios. Vivir en zonas no metropolitanas, residir en un desierto alimentario y la exposición al humo de segunda mano de cualquier tipo también se asociaron de forma independiente con puntuaciones más bajas en las Guías de la ACS. En comparación con trabajar a tiempo completo, trabajar a tiempo parcial (OR, 1,62; IC del 95 %, 1,57-1,66) o estar jubilado (OR, 1,26; IC del 95 %, 1,22-1,30) se asoció con una puntuación más alta ( Tabla 2 ).
Tabla 2. Determinantes sociales de la salud: factores asociados con la adherencia a las guías de práctica clínica del síndrome coronario agudo (SCA)
Algunos estudios universitarios o un título de dos años
38 017
0,61 (0,60-0,63)
<.001
0,69 (0,67-0,71)
<.001
Título de posgrado
43 998
1.33 (1.30-1.36)
<.001
1.27 (1.24-1.30)
<.001
zona de desplazamiento urbano-rural
Metropolitano
115 468
1 [Referencia]
N / A
1 [Referencia]
N / A
Micropolitano
11 944
0,72 (0,69-0,74)
<.001
0,85 (0,82-0,88)
<.001
Villa
3676
0,68 (0,65-0,72)
<.001
0,84 (0,79-0,89)
<.001
Rural
2244
0,64 (0,59-0,68)
<.001
0,77 (0,72-0,83)
<.001
Vivir en una zona con acceso limitado a alimentos frescos
No
123 997
1 [Referencia]
N / A
1 [Referencia]
N / A
Sí
9310
0,72 (0,69-0,75)
<.001
0,88 (0,84-0,91)
<.001
exposición al humo de segunda mano
Nunca
94 736
1 [Referencia]
N / A
1 [Referencia]
N / A
Cualquier
46 685
0,61 (0,60-0,62)
<.001
0,70 (0,69-0,72)
<.001
estado laboral
Jornada completa
96 421
1 [Referencia]
N / A
1 [Referencia]
N / A
Tiempo parcial
16 692
1,62 (1,57-1,66)
<.001
1.62 (1.57-1.67)
<.001
Jubilado
16 783
1.26 (1.22-1.30)
<.001
1.32 (1.28-1.36)
<.001
Otro
9504
1.17 (1.13-1.22)
<.001
1.27 (1.23-1.32)
<.001
Tras un ajuste adicional para todas las exposiciones principales (modelo 2), las asociaciones entre los participantes que se identificaron como latinos y los solteros se atenuaron hasta casi desaparecer, si bien los IC del 95 % incluyeron el valor nulo solo para los participantes latinos ( Tabla 2 ). Además, la probabilidad de obtener una puntuación más alta en las Guías de la ACS entre los participantes que se identificaron como divorciados, separados o viudos pasó de ser un 16 % menor en el modelo 1 (OR, 0,84; IC del 95 %, 0,81-0,86) a un 7 % mayor en el modelo 2 (OR, 1,07; IC del 95 %, 1,04-1,11) en comparación con los casados o que viven en pareja. Salvo las excepciones señaladas, las asociaciones entre los determinantes sociales de la salud y las puntuaciones en las Guías de la ACS se atenuaron mínimamente tras el ajuste mutuo para todas las demás exposiciones principales en el modelo 2 ( Tabla 2 ).
Asociaciones conjuntas de la intersección de los determinantes sociales de la salud y la puntuación de la guía del síndrome coronario agudo
Se observaron diferencias notables por sexo en la asociación entre el estado civil y las puntuaciones de las Guías de la ACS, particularmente entre quienes nunca se casaron. Los hombres presentaron una probabilidad 1,23 veces mayor (OR, 1,23; IC del 95 %, 1,13-1,33) y las mujeres un 11 % menor (OR, 0,89; IC del 95 %, 0,86-0,93) de obtener una puntuación alta en las Guías de la ACS en comparación con las mujeres casadas o que vivían en pareja ( Figura 1 ; Tabla electrónica 4 del Suplemento 1 ). Las participantes femeninas residentes en zonas metropolitanas obtuvieron puntuaciones más altas en las Guías de la ACS en comparación con todas las demás combinaciones de sexo y grupo residencial ( Figura 1 ; Tabla electrónica 4 del Suplemento 1 ). Las asociaciones conjuntas por sexo y raza y/o etnia sugirieron que las participantes negras tenían un 31% menos de probabilidades de obtener una puntuación alta en la Guía de SCA en comparación con las mujeres blancas (OR, 0,69; IC del 95%, 0,64-0,74) ( Figura 2 ; Tabla electrónica 3 en el Suplemento 1 ).
Figura 1. Asociaciones conjuntas del estado civil, la ruralidad y la situación laboral según el sexo
OR indica razón de probabilidades.
Figura 2. Asociaciones conjuntas de sexo, nivel educativo y nivel de ingresos por raza y etnia.
OR indica razón de probabilidades. Otras categorías de raza y etnia incluían indígenas americanos, nativos de Alaska y una opción para escribir la raza.
Los niveles de ingresos y educación más altos se asociaron individualmente con puntuaciones más elevadas en las Guías de la ACS; sin embargo, estas asociaciones no se observaron de manera consistente en todos los grupos raciales y étnicos. En todos los niveles de educación e ingresos, los participantes negros tuvieron una probabilidad significativamente menor de obtener una puntuación alta en las Guías de la ACS en comparación con los participantes blancos ( Figura 2 ; Tabla electrónica 3 en el Suplemento 1 ). Los participantes asiáticos, nativos de Hawái o de las islas del Pacífico con ingresos de $125 000 o más tuvieron un 63 % más de probabilidades de obtener una puntuación alta en las Guías de la ACS en comparación con los participantes blancos en el mismo rango de ingresos (OR, 1,63; IC del 95 %, 1,46-1,82). Independientemente de la raza y la etnia, los participantes con menores ingresos obtuvieron puntuaciones más bajas ( Figura 2 ; Tabla electrónica 3 en el Suplemento 1 ). La adherencia disminuyó a medida que disminuyeron los ingresos entre los participantes con y sin exposición al humo de segunda mano (HSM), en comparación con las personas con ingresos de al menos $125 000 sin exposición al HSM ( Figura 3 ; Tabla electrónica 5 en el Suplemento 1 ).
Figura 3. AsociaciónBRelación entre la exposición al humo de segunda mano y las puntuaciones de las directrices de la Sociedad Americana del Cáncer según el nivel de ingresos
OR indica razón de probabilidades.
Discusión
En este estudio transversal, la raza y la etnia, los ingresos, el estado civil, el nivel educativo, la residencia rural o urbana, vivir en una zona con acceso limitado a alimentos frescos y saludables, la situación laboral y la exposición al humo de segunda mano se asociaron de forma independiente con conductas de salud concomitantes, medidas mediante la puntuación de la Guía de la Sociedad Americana Contra El Cáncer (ACS) sobre dieta y actividad física para la prevención del cáncer. Un menor nivel socioeconómico (es decir, menores ingresos y nivel educativo), la exposición al humo de segunda mano y la residencia rural se asociaron con puntuaciones más bajas. Estar jubilado, tener un mayor nivel educativo o identificarse como asiático, nativo hawaiano o isleño del Pacífico se asoció con puntuaciones más altas en la Guía de la ACS.
Investigaciones previas indican que las barreras financieras y educativas (es decir, la inestabilidad económica) pueden dificultar el acceso a recursos y comportamientos que promueven la salud.⁴ En conjunto, la adopción de comportamientos saludables, tanto individuales como simultáneos, como los medidos por la puntuación de las Guías de la Sociedad Americana Contra El Cáncer (ACS, por sus siglas en inglés), se asoció con un mayor nivel socioeconómico. Las disparidades raciales entre los participantes negros fueron las más destacadas: las mujeres negras presentaron un 31 % menos de probabilidades de obtener una puntuación alta en las Guías de la ACS (es decir, 7-8) en comparación con las mujeres blancas. Además, los participantes negros con estudios superiores tuvieron menos probabilidades de obtener una puntuación alta en las Guías de la ACS que sus contrapartes blancas con un alto nivel educativo, lo que sugiere que las asociaciones con el nivel educativo no se aplicaron por igual a participantes negros y blancos. La falta de asociaciones protectoras de un mayor nivel socioeconómico entre ciertos grupos raciales, en particular entre las personas negras, puede reflejar inequidades sistémicas y diferencias culturales en los comportamientos de salud. 19 – 21 Los resultados de este estudio identificaron varios grupos con alto riesgo de mala adherencia a la Guía ACS (es decir, puntuación baja en la Guía ACS, 0-2), destacando a las personas más vulnerables a comportamientos de salud concurrentes deficientes.
Cabe destacar la asociación entre el estado civil y el sexo. Los hombres solteros tenían 1,23 veces más probabilidades de obtener una puntuación más alta en la escala ACS que las mujeres casadas; mientras que las mujeres solteras tenían un 11 % menos de probabilidades. Estos hallazgos no concuerdan con la literatura existente, ya que la mayoría de las investigaciones vinculan el matrimonio con numerosos beneficios para la salud física y mental, especialmente entre los hombres. Por ejemplo, varios estudios a gran escala han encontrado que la soltería se asocia con un mayor riesgo de cáncer, <sup>22,23 </sup> mortalidad prematura, <sup>22</sup> trastornos mentales, <sup>24</sup> hipertensión arterial <sup> 24,25 </sup> y trastornos por consumo de sustancias ,<sup> 26</sup> en comparación con el matrimonio, <sup>25</sup> y estas asociaciones suelen ser más significativas en los hombres. Los científicos sociales han atribuido estas asociaciones protectoras a diversas razones, incluido el efecto de selección: es más probable que el matrimonio se dé entre personas más felices y saludables. Otras razones incluyen una mayor estabilidad económica asociada a tener pareja, lo que facilita el acceso a la atención médica y reduce el estrés financiero, <sup>27</sup> y una mayor conexión social que conduce a la satisfacción emocional y promueve conductas como la alimentación saludable y el ejercicio regular. <sup>28,39 </sup> Los participantes del estudio CPS- 3 reportaron mayor adherencia a ciertas conductas de salud (p. ej., actividad física) que la población estadounidense; por lo tanto, es posible que estos hallazgos no sean generalizables a otros grupos. Nuestros resultados ponen de manifiesto las complejidades subyacentes asociadas a la influencia del estado civil y el sexo en las conductas de salud, lo que justifica una mayor investigación.
La salud y el bienestar se ven significativamente afectados por nuestro entorno.<sup> 31</sup> En este estudio, las personas que residen en zonas no metropolitanas y desiertos alimentarios obtuvieron puntuaciones más bajas en las Guías de la Sociedad Americana Contra El Cáncer (ACS). Esto puede deberse a que las zonas metropolitanas ofrecen más oportunidades para adoptar comportamientos saludables, incluyendo entornos construidos más seguros para la actividad física y acceso a alimentos más saludables.<sup> 16</sup> Además, observamos que, en todos los niveles de ingresos, las personas expuestas al humo de segunda mano (SHS) tenían menos probabilidades de obtener una puntuación alta en las Guías de la ACS en comparación con aquellas que nunca estuvieron expuestas al SHS y que tenían ingresos familiares brutos de $125 000 o más. El impacto de un menor ingreso en las puntuaciones de las Guías de la ACS entre los participantes que nunca experimentaron exposición al SHS fue más claro que la asociación entre aquellos que sí estuvieron expuestos. De manera similar, nuestros hallazgos sugieren que incluso un alto nivel de ingresos no compensa completamente el riesgo asociado con la exposición al SHS, lo que sirve como indicador de las disparidades persistentes y establecidas en dicha exposición. 32 , 33 Las personas con ingresos familiares inferiores al 130% del nivel federal de pobreza están expuestas con mayor frecuencia al humo de segunda mano que aquellas con ingresos familiares superiores al 350% del nivel federal de pobreza. 34
La adherencia a conductas de salud concomitantes, reflejada en la puntuación de la Guía de la Sociedad Americana Contra El Cáncer (ACS), se ve influenciada por los determinantes sociales de la salud (DSS). Estos hallazgos subrayan la necesidad de políticas de salud específicas dirigidas a promover la equidad en salud y reducir las desigualdades. La educación sigue siendo una herramienta fundamental para abordar los DSS, con el mayor impacto en la salud pública.<sup> 35,36 </sup> Por lo tanto, los profesionales de la salud deben educar activamente y fomentar la adherencia a las recomendaciones basadas en la evidencia, como la Guía de la ACS para la Prevención del Cáncer, especialmente entre las personas en riesgo. Para ser eficaces, estos esfuerzos deben considerar todo el espectro de los DSS que influyen en el estado de salud individual, asegurando que las intervenciones se adapten para abordar y eliminar las barreras. Las investigaciones futuras deberían explorar cómo las políticas regionales y los contextos políticos se interrelacionan con los DSS para influir en la adherencia a las guías de prevención del cáncer. Esto podría ayudar a identificar los factores estructurales que contribuyen a las desigualdades y a fundamentar las intervenciones específicas.
Conclusiones
Este estudio transversal halló diversos determinantes sociales de la salud (DSS) asociados con conductas de salud concurrentes, identificando a las mujeres negras participantes, a las personas que viven en zonas con acceso limitado a alimentos saludables y a quienes están expuestos al humo de segunda mano como los más vulnerables a conductas de salud deficientes. Nuestros hallazgos subrayan la necesidad de examinar los patrones que pueden determinar conductas de estilo de vida simultáneas e impulsar las disparidades en salud en Estados Unidos. Se requiere investigación adicional para identificar intervenciones conductuales dirigidas a subgrupos vulnerables, centrándose en las conductas de salud concurrentes, en lugar de en las individuales.
Nota del blog: La ciencia de la complejidad estudia cómo los sistemas vivos presentan patrones, estructuras y comportamientos que surgen de la interacción de múltiples componentes, y que no pueden explicarse únicamente por las partes individuales. En biología, la complejidad se relaciona especialmente con la capacidad de los organismos para adaptarse y evolucionar, y se busca cuantificarla a través de medidas empíricas, como las estrategias del ciclo vital (patrones de supervivencia y reproducción a lo largo de la vida).
El concepto de teleonomía hace referencia a la orientación hacia objetivos que manifiestan los sistemas vivos, es decir, la manera en que los procesos biológicos parecen dirigidos a cumplir funciones específicas para mejorar la aptitud del organismo. Esta naturaleza teleonómica es clave para entender la evolución, ya que implica que los cambios en la complejidad están sujetos a la selección natural y a la optimización de estrategias vitales. En síntesis, la ciencia de la complejidad y la teleonomía se entrelazan en el estudio de cómo los organismos evolucionan y desarrollan estrategias cada vez más sofisticadas para sobrevivir y reproducirse.
Veit W, Gascoigne SJL, Salguero-Gómez R. Evolution, Complexity, and Life History Theory. Biol Theory. 2025;20(3):212-221. doi: 10.1007/s13752-024-00487-z. Epub 2025 Jan 14. PMID: 40881835; PMCID: PMC12380943
Abstract
En este artículo, retomamos el antiguo debate sobre si existe un patrón en la evolución de los organismos hacia una mayor complejidad y cómo podría comprobarse esta hipótesis desde una perspectiva interdisciplinaria. Argumentamos que este debate persiste debido a la falta de una medida cuantitativa de la complejidad relacionada con la naturaleza teleonómica (es decir, orientada a un objetivo) de los sistemas vivos. Además, sostenemos que dicha medida biológica de la complejidad sí se encuentra en la extensa literatura sobre teoría del ciclo vital. Proponemos que un método ideal para cuantificar esta complejidad reside en las estrategias del ciclo vital (es decir, los patrones de supervivencia y reproducción a lo largo de la vida de un organismo), ya que son precisamente estas estrategias las que están sujetas a selección para optimizar la aptitud del organismo. En este contexto, planteamos una agenda para el futuro: (1) cómo medir matemáticamente esta complejidad y (2) cómo realizar un análisis comparativo de esta complejidad entre especies para investigar las fuerzas evolutivas que impulsan el aumento o la disminución de la complejidad teleonómica.
Palabras clave: Complejidad biológica, Entropía, Tendencias evolutivas, Aptitud, Orientación a objetivos, Teoría del ciclo vital, Complejidad del ciclo vital, Optimalidad, Teleonomía
Introducción
En su influyente artículo de 1991, Daniel McShea criticó la arraigada convicción entre los evolucionistas, desde Darwin ( 1859 ), de que la complejidad de las especies aumenta con el tiempo evolutivo, además de la idea estrechamente relacionada de la ortogénesis/evolución progresiva, que postula la existencia de un objetivo o direccionalidad en el proceso evolutivo (véase Levit y Olsson, 2006 ). Con el fin de cuestionar estas ideas, McShea argumentó que casi no existe evidencia empírica que respalde esta creencia en una direccionalidad de la complejidad durante la evolución y que los biólogos podrían estar simplemente sesgados por sus propias presuposiciones. Además, sugirió que la investigación debería pasar de un trabajo más teórico centrado en la construcción de modelos a indagaciones empíricas sobre los cambios reales en la complejidad, ofreciendo así diversas vías para futuras investigaciones. Desafortunadamente, dicho cambio aún no se ha producido. Más bien, parece que el interés de los biólogos evolucionistas por las nociones de complejidad y progreso ha disminuido durante al menos tres décadas, con la excepción de sus propios trabajos (McShea y Brandon 2010 ; McShea 1996a , b , 2021 ). Sin embargo, a pesar del escepticismo defendido por McShea, los biólogos (a diferencia de los filósofos de la biología) siguen convencidos de la idea consensuada de un aumento de la complejidad a lo largo del tiempo evolutivo.
Nuestro argumento principal en este artículo es que el fenómeno natural que impulsa estas ideas e intuiciones sobre la direccionalidad de la evolución puede comprenderse en términos de una complejidad teleonómica (orientada a un objetivo) que ha ido en aumento desde el origen de la vida. Nuestro énfasis en la complejidad teleonómica no implica que otras formas de complejidad exploradas por los biólogos en este debate, como la complejidad de los organismos (por ejemplo, la de Maynard Smith y Szathmary, 1997 ) o la del genoma (por ejemplo, la de Lynch y Conery, 2003 ), carezcan de relevancia, sino que existe una forma distinta de complejidad relacionada con los organismos como sistemas orientados a un objetivo que aún no se ha reconocido. El objetivo de este artículo es ofrecer una nueva perspectiva sobre el aumento de la complejidad biológica y la ilusión de progreso en la evolución, analizándolos desde este punto de vista.
Para ofrecer algunas aclaraciones, utilizamos la definición de Pittendrigh ( 1958 ) del término «teleonómico», como un reemplazo evolutivo de las explicaciones teleológicas predarwinianas, es decir, que la vida se explica en función de su propósito (a menudo asociado a un diseñador) en lugar de los mecanismos que la originaron. Los conceptos de metas, propósitos, funciones y similares se revolucionaron a la luz de la teoría de la evolución de Darwin por selección natural, que los explicó en términos causales. Por ejemplo, la meta de un organismo es la maximización de su aptitud biológica, no porque esto sea cierto para cualquier sistema vivo, sino porque la selección natural ha favorecido a dichos individuos en el pasado, lo que nos permite predecir y teorizar sobre los individuos en el presente. Así pues, en este artículo, al usar «teleonómico», lo definimos como la orientación de los sistemas vivos hacia la maximización de su aptitud biológica. Si bien el término teleonómico también es relevante para las discusiones sobre las “funciones” de los rasgos, este no es el enfoque de este artículo, razón por la cual las medidas de complejidad funcional no capturan adecuadamente la orientación a objetivos de los organismos (véase McShea 2000 para una revisión de esta literatura). Nuestro objetivo aquí no es subsumir todos los demás conceptos de complejidad bajo el nuestro, sino simplemente resaltar que existe un tipo distintivo de complejidad que merece ser investigado con mayor detalle. Mediante esta perspectiva teleonómica, conceptualizamos la complejidad teleonómica en función del número de rutas existentes en las estrategias que los organismos han desarrollado para alcanzar el objetivo de maximización de la aptitud (similar a la complejidad de la toma de decisiones en economía; véase Veit 2023 ), así como la contribución relativa de cada una de esas rutas a dicho objetivo (solo las rutas que contribuyen a la aptitud pueden aumentar la complejidad teleonómica). Como es evidente , algunas de estas estrategias son más complejas que otras, y nuestro objetivo aquí es enfatizar la necesidad de medir y estudiar esta complejidad.
Además, esta medida biológica de complejidad ya está disponible dentro del amplio arsenal de métricas que ofrecen la teoría del ciclo vital y la demografía comparada. Al evaluar la complejidad de las estrategias del ciclo vital (en un sentido amplio), contamos con una medida teleonómica que valora el grado de complejidad de dichas estrategias, desarrolladas con el objetivo de maximizar la aptitud biológica. Aquí, definiremos el «progreso» biológico, como mínimo, en términos de un aumento en la complejidad del ciclo vital, sin adherirnos a connotaciones más controvertidas como la idea de perfección. Nuestro interés radica únicamente en ofrecer una explicación naturalistamente plausible de por qué tantos biólogos se convencieron de un aumento en la complejidad, no en justificar los excesos de esta teoría. Finalmente, planteamos dos líneas de investigación futuras: una sobre cómo medir matemáticamente esta complejidad y otra sobre cómo realizar un análisis comparativo de la misma entre especies para obtener información clave que permita comprender la evolución de la complejidad de los organismos.
Esquema del artículo
Este artículo se estructura de la siguiente manera. En la segunda sección, describimos el debate sobre la evolución de la complejidad y argumentamos que debemos centrarnos en la complejidad teleonómica para comprender por qué los biólogos han mantenido su compromiso con la idea de un aumento de la complejidad en la evolución. En la tercera sección, analizamos cómo medir la complejidad teleonómica: es necesario recurrir a la teoría del ciclo de vida. Finalmente, la cuarta sección plantea posibles vías para futuras investigaciones sobre la evolución de la complejidad.
Complejidad y evolución
Coincidimos con McShea ( 1991 ) en que las discusiones sobre la complejidad biológica han estado presentes entre una larga tradición de evolucionistas, desde Darwin, Lamarck ( 1984 ), Cope ( 1871 ), Spencer ( 1890 ), Huxley ( 1953 ), Rensch ( 1960 ) y Simpson ( 1961 ), y que estas discusiones han sido de particular importancia en la investigación de las tendencias macroevolutivas en paleobiología (Eble 2005 ; Jablonski 2005 ; Lowery y Fraass 2019 ). A pesar de algunas críticas a la idea, durante el siglo pasado existió una gran confianza en la noción de que la evolución incrementa la complejidad, como se observa en este escrito de Daniel McShea:
La creciente complejidad sigue siendo la opinión generalizada. Afirmaciones claras de que la complejidad aumenta se encuentran en los trabajos de Stebbins ( 1969 ), Denbigh ( 1975 ), Papentin ( 1980 ), Saunders y Ho ( 1976 ; 1981 ), Wake et al. ( 1986 ), Bonner ( 1988 ) y otros. Recientemente, la nueva escuela de pensamiento termodinámico se ha sumado a esta idea: Wicken ( 1979 ; 1987 ), Brooks y Wiley ( 1988 ) y Maze y Scagel ( 1983 ) han argumentado que la complejidad debería aumentar, y de hecho aumenta, en la evolución. En mi experiencia, este consenso se extiende mucho más allá de la biología evolutiva y los científicos profesionales. La gente parece saber que la complejidad aumenta con la misma certeza con la que sabe que la evolución ha ocurrido. (McShea 1991 , p. 303)
Gran parte de la literatura sobre complejidad biológica se ha centrado, como era de esperar, en la evolución y la explosión de la vida multicelular y los planes corporales durante el Cámbrico. Sin embargo, a pesar de esta impresión generalizada y la búsqueda de evidencia que respalde esta tesis, se ha obtenido muy poca evidencia, tanto a favor como en contra de la hipótesis. Como señala McShea ( 1991 ), pocos han investigado empíricamente si la complejidad aumenta con el tiempo evolutivo. No obstante, se han realizado numerosos intentos por desarrollar justificaciones adaptativas que expliquen por qué un aumento en la complejidad es beneficioso y, por lo tanto, previsible.
Durante mucho tiempo, los biólogos han sostenido con seguridad que la complejidad biológica u organísmica aumentará a lo largo de la historia evolutiva. Esta extraña atracción por la idea de que la complejidad aumenta inevitablemente con el tiempo evolutivo puede resultar especialmente desconcertante, ya que se sitúa incómodamente cerca de las antiguas concepciones vitalistas y teleológicas de la evolución progresiva , también conocida como ortogénesis (Ruse 2019 ). Por lo tanto, no sorprende que McShea ( 1996b ) haya criticado los intentos de revivir las ideas de Herbert Spencer sobre la evolución progresiva y las explicaciones adaptativas de la complejidad y la mente (Godfrey-Smith 1996 ), aunque también señala que la idea de la evolución progresiva sigue siendo, en esencia, la opinión generalizada incluso hoy en día (McShea 1996b , p. 469). Si bien no coincidimos en que la idea de la evolución progresiva sea la opinión generalizada hoy en día, el aparente aumento de la complejidad en los organismos, como durante la explosión cámbrica (Valentine et al., 1994 ), sin duda ha inspirado numerosas especulaciones entre los biólogos sobre una tendencia evolutiva hacia una mayor complejidad (p. ej., Carroll, 2001 ; Zhang et al., 2014 ). Sin embargo, si no existen pruebas de un aumento de la complejidad a lo largo de escalas temporales evolutivas, parecería poco útil ofrecer una explicación adaptativa para un fenómeno que podría ser simplemente un mito; quizá, como sugieren otros críticos de la idea, además de McShea ( 1991 ), como Williams ( 1966 ), Lewontin ( 1968 ) e Hinegardner y Engelberg ( 1983 ), un vestigio de antiguas concepciones jerárquicas del mundo biológico, con los humanos en la cima, que los biólogos han abandonado en gran medida, aunque siguen siendo populares entre el público y en la literatura sobre las principales transiciones evolutivas.
McShea ( 1991 ) destaca la falta de rigor tanto en los estudios empíricos como en los teóricos. Por ejemplo, la mayoría de los estudios y perspectivas omiten discusiones concisas sobre el significado de la complejidad. Si bien el concepto ha desconcertado durante mucho tiempo a filósofos y científicos, parece razonablemente claro que la complejidad es un fenómeno natural. La complejidad, como sugiere nuestro entendimiento coloquial del término, se opone a la simplicidad, pero esta comprensión no nos permite precisar la noción. Intuitivamente, podemos ubicar elementos de la naturaleza en un continuo que va de la simplicidad a la complejidad. La mayoría estaría de acuerdo en que una rana atrapando una mosca es más compleja que una piedra varada en la playa. Por lo tanto, cabría esperar que pudiéramos desarrollar una medida de complejidad simple y unificada para capturar este fenómeno natural: una forma de clasificar los sistemas en una escala única de complejidad. Sin embargo, los intentos por operacionalizar la complejidad no han logrado consenso, a pesar de algunos avances interesantes en la medición del número de tipos de elementos (p. ej., Brinkworth et al., 2023 ).
Creemos que parte del desafío radica en los intentos por proporcionar medidas de complejidad biológicamente neutrales que, en principio, podrían aplicarse a cualquier sistema no biológico. Sin embargo, si bien estas medidas neutrales tienen sus usos específicos, consideramos que no abarcan lo que, a nuestro parecer, ha impulsado a la mayoría de los defensores de la idea de que la selección natural favorece una mayor complejidad. Gran parte de esta investigación se ha centrado en la complejidad morfológica , en lugar de la genética o la del ecosistema, porque puede medirse en fósiles. Además, como señala McShea ( 1991 ), la forma de medir la complejidad morfológica se ha inspirado en gran medida en investigadores de la teoría de la información, cuyas operacionalizaciones de la complejidad podrían aplicarse tanto a sistemas vivos como inertes. Sin embargo, la complejidad relevante para los sistemas biológicos debe estar determinada por los impulsores del cambio evolutivo, una medida teleonómica de la complejidad que evalúa cómo la complejidad de las diferentes estrategias que los organismos han desarrollado les ha permitido alcanzar su objetivo de maximización de la aptitud. Solo en este contexto cobra sentido la ambigüedad de los biólogos entre complejidad y progreso. Esto no significa que otras formas de complejidad, como la morfológica, sean irrelevantes o sin importancia, sino que, para la cuestión que nos interesa abordar, son meras fuentes potenciales de complejidad teleonómica; no la constituyen. En ciertas circunstancias, por ejemplo, una morfología más compleja puede ir acompañada de estrategias de historia de vida más simples. Es probable que los subcomponentes más complejos de un organismo (mayor complejidad funcional) también se correlacionen fuertemente con la complejidad teleonómica, pero no existe una conexión necesaria. Son conceptos distintos.
Para explicar conceptos sobre la complejidad biológica, muchos se han basado en la teoría de la información de Shannon ( 1948 ), publicada en «Una teoría matemática de la comunicación», a veces denominada «información de Shannon» o «entropía de Shannon». Por ejemplo, la entropía de Shannon se utiliza ampliamente para medir la diversidad de especies en ecología (Jost, 2006 ). Siguiendo a Godfrey-Smith ( 1996 ), la información de Shannon se puede calcular de la siguiente manera: para cualquier sistema con un número finito de estados posibles, existe una probabilidad de encontrarse en el estado i, denotada como P <sub>i </sub> . «Entonces, la complejidad o el desorden del sistema se mide como: E = − ∑ P<sub> i </sub> log <sub>2</sub> ( P <sub>i</sub> )» (1996, p. 28). Si existen pocos estados posibles o si la mayor parte del espacio de probabilidad se agota con unas pocas opciones, la entropía o probabilidad termodinámica es baja; es decir, hay poca incertidumbre. Sin embargo, si existen muchos estados alternativos con probabilidades similares, la incertidumbre es alta y el sistema es más complejo. Cuanto mayor es la entropía, mayor es el contenido informativo (potencial) de los estados. En este sentido, tanto los organismos como los entornos pueden entenderse como complejos o simples según el número y la probabilidad de sus posibles estados. No obstante, estas medidas carecen de una conexión con el objetivo de los sistemas biológicos, es decir, la aptitud biológica. Si bien estas medidas de entropía son útiles para captar lo que podríamos describir como la incertidumbre, la variabilidad, la mutabilidad, la heterogeneidad o el desorden de los sistemas (Godfrey-Smith 1996 ), dudamos que capturen el tipo de complejidad que es importante para los sistemas vivos (Smith 1975 ). Este escepticismo se debe a que, como se mencionó anteriormente, no reconocen las complejas compensaciones estratégicas que los organismos realizan para maximizar su aptitud biológica. De hecho, la medida de entropía no tiene conexión con la noción biológica de reproducción y supervivencia, los pilares de la aptitud biológica de los organismos.
Finalmente, para comprender la complejidad teleonómica, debemos examinar la población en lugar del individuo, un aspecto clave que se suele pasar por alto en muchas medidas de complejidad biológica. Como señalan van Groenendael et al. ( 1994 , p. 2410), «La variación en los rasgos del ciclo de vida entre individuos dentro de las poblaciones es ubicua tanto en plantas como en animales». El paisaje de aptitud, determinado por las tasas demográficas subyacentes, se utiliza para cuantificar nuestra medida propuesta de complejidad del ciclo de vida. Cualquier inferencia sobre la aptitud basada en la complejidad es independiente de nuestro método. Una población puede tener un alto nivel de complejidad y una baja aptitud, y viceversa. Lo que proponemos es una herramienta, específicamente una medida de la complejidad del ciclo de vida basada en la aptitud, que puede utilizarse para abordar preguntas clave en la evolución del ciclo de vida y la ecología de poblaciones. Sin embargo, el hecho de que las estrategias del ciclo de vida puedan ser complejas también dificulta enormemente su estudio. Por ello, nos complace abordar la tarea de explorar otras formas de complejidad que McShea ( 1991 ) ha dejado a la disciplina: «Dejo a otros el descubrimiento del alcance de mis observaciones en otros ámbitos de la complejidad» ( 1991 , p. 305). Así pues, pasemos ahora a la teoría del ciclo vital.
Teoría del ciclo vital y complejidad teleonómica
La teoría del ciclo de vida surgió del estudio de las compensaciones entre supervivencia y reproducción. Algunos modelos matemáticos eran muy simples (p. ej., los modelos matriciales de población de Leslie y Lefkovitch: Leslie 1945 ; Lefkovitch 1965 ), mientras que otros eran bastante complejos para comprender cómo los ciclos de supervivencia y reproducción pueden afectar la aptitud biológica (véase especialmente Stearns 1992 ; Roff 1992 ). Como afirma Veit ( 2023 , p. 13): «Comprender la estrategia teleonómica de una especie implica comprender sus compensaciones específicas entre las costosas inversiones de recursos en desarrollo, fecundidad y supervivencia, donde la aptitud biológica proporciona una «moneda común» fundamental para este problema de decisión económica, o «juego» contra la naturaleza». Las compensaciones son universales, por lo que el llamado demonio darwiniano no puede evolucionar.
Debido a la miríada de factores que deben sopesarse entre sí, no sorprende que Morbeck et al. ( 1997 , p. xi) hayan descrito acertadamente la teoría del ciclo vital como una herramienta para abordar la integración de las múltiples capas de complejidad de los organismos y sus entornos. Es aquí donde encontramos las herramientas teóricas para comprender la complejidad teleonómica. Si bien Lewontin criticó el adaptacionismo por no poder abordar las compensaciones y tratar a los organismos como meros conjuntos de rasgos (Lewontin 1985 ; véase también Gould y Lewontin 1979 ), la teoría del ciclo vital ofrece un marco adaptacionista para comprender precisamente dichas compensaciones. Estas compensaciones pueden considerarse el resultado de la selección natural, que moldea los rasgos de tal manera que un agente del ciclo vital puede alcanzar su objetivo de maximizar su aptitud biológica.
En la teoría del ciclo vital, […] numerosos aspectos del ciclo de vida de un organismo, como el momento de la reproducción o la duración de su fase inmadura, pueden comprenderse tratando al organismo como si fuera un agente que intenta maximizar el número esperado de descendientes —o alguna otra medida de aptitud apropiada— y que ha ideado una estrategia para lograr ese objetivo. (Okasha 2018 , p. 10)
A medida que la evolución da lugar a estrategias de historia de vida más complejas, resulta fácil comprender por qué muchos de los primeros evolucionistas estaban convencidos de la idea de la evolución progresiva. Dado que la maximización de la aptitud es tanto el «objetivo» teleonómico como la causa de los organismos, las historias de vida nos permiten estudiar los distintos grados de complejidad que utilizan para alcanzar este objetivo (por ejemplo, desde el salmón, relativamente simple y fatalmente semélparo, hasta la medusa inmortal Turritopsis dohrnii , relativamente compleja , que puede reproducirse sexual y asexualmente, así como alternar entre estados de madurez e inmadurez sexual). Por lo tanto, creemos que nuestra noción de complejidad teleonómica ofrece una manera elegante de explicar la conexión entre complejidad y «progreso» que se ha planteado con frecuencia en este debate, sin necesidad de descartarla como un mero sesgo cognitivo o un error. Es importante destacar que dicha perspectiva teleonómica no implica que el aumento de la complejidad sea inevitable. De hecho, dado que el aumento de la complejidad suele conllevar costes, también existe un impulso evolutivo hacia la simplicidad, es decir, hacia el desarrollo de estrategias menos complejas por parte de los organismos. Dos excelentes ejemplos que hacen esto evidente son el anualismo y el enanismo.
La selección natural puede conducir a cambios en la complejidad de los ciclos de vida, desde los más sencillos hasta los más complejos, y viceversa. Una proporción significativa de animales y plantas se reproduce a lo largo de múltiples ciclos reproductivos, pero muchos animales (por ejemplo, escarabajos y mariposas) y la mayoría de las malas hierbas son anuales, completando sus ciclos de vida en una sola temporada de reproducción (Hautekèete et al., 2001 ; Friedman , 2020 ). Por otro lado, la perennidad corresponde a ciclos de vida que duran más de un año. Cabe preguntarse si la selección natural inevitablemente lleva a las especies de la anualidad a la perennidad. Esta es, sin duda, una pregunta que ha intrigado a los biólogos evolutivos desde los inicios de la teoría del ciclo de vida (Cole, 1954 ). Cuando la probabilidad de supervivencia futura es baja (por ejemplo, debido a una alta depredación), tiene sentido que las especies desarrollen ciclos de vida muy cortos e inviertan sus limitados recursos en uno o pocos eventos reproductivos (Reznick et al., 2008 ). De hecho, existen evidencias empíricas de algunas especies cuyas estrategias de historia de vida han sido ajustadas con precisión por la presión evolutiva, reduciendo su complejidad al pasar de complejas compensaciones a concentrar todos sus recursos en unos pocos (o incluso un único) evento reproductivo (Bena et al., 1998 ; Fox , 1990 ). Además, las especies pueden cambiar con relativa rapidez (en términos evolutivos) de estrategias complejas a más simples, lo que sugiere que las presiones evolutivas sobre los costos de las estrategias de historia de vida más complejas pueden ser elevadas (Friedman, 2020 ). De manera similar, podemos observar enanismo en muchas especies; es decir, especies que se vuelven significativamente más pequeñas a lo largo del tiempo evolutivo en respuesta a la selección. Un ejemplo es el tití pigmeo, Callithrix pygmaea (Montgomery y Mundy , 2013 ), lo cual contradice la observación común de que el tamaño de los animales aumenta con el tiempo (Alroy, 1998 ). Se cree que las presiones selectivas que conducen al enanismo son múltiples, aunque el factor más frecuentemente mencionado está relacionado con el aislamiento de las poblaciones reproductivas en islas (Foster 1964 ). Por lo tanto, no debemos esperar una explicación general que abarque los cambios en la complejidad del ciclo vital en todos los seres vivos, sino más bien una combinación de mecanismos. Nuestras explicaciones deberán ser más específicas que las propuestas por Steiner y Tuljapurkar ( 2022 ), quienes recientemente demostraron que gran parte de la variabilidad fenotípica no ambiental ni genética en una población no puede simplemente categorizarse como neutral con respecto a la evolución. La variabilidad de los ciclos vitales incluso dentro de una misma población sigue siendo un importante enigma evolutivo (Flatt 2020) .Nuestro marco teórico tiene el potencial de ayudarnos a comprender mejor cómo y por qué cambian las estrategias del ciclo vital a lo largo del tiempo evolutivo. Por lo tanto, analicemos ahora cómo se puede entender esta complejidad en el contexto de la teoría del ciclo vital.
Estrategias y complejidad del ciclo vital
Una estrategia de historia de vida se caracteriza, en términos generales, como el conjunto de rasgos relacionados con la aptitud que los organismos utilizan para persistir en su entorno. Desde el cuidado parental (Klug y Bonsall 2010 ) hasta la dispersión (Bonte y Dahirel 2017 ), se requiere una gran variedad de fenotipos para caracterizar completamente las historias de vida a lo largo del árbol de la vida. En resumen, una estrategia de historia de vida no es una característica física de una población que se pueda extraer y manipular. Por lo tanto, al hablar de una estrategia de historia de vida, debemos generalizar nuestro discurso a lo largo de las escalas temporales y espaciales. Las historias de vida son combinaciones de rasgos de historia de vida (Capdevila y Salguero-Gómez 2021 ), los cuales se refieren a momentos clave del ciclo de vida de una especie (por ejemplo, edad de madurez, frecuencia de reproducción, tasa de desarrollo y tiempo generacional; Stearns 1992 ).
Teniendo esto en cuenta, proponemos definir una estrategia de historia de vida como el conjunto de momentos y acciones a lo largo de la vida de un individuo que, en conjunto, permiten la persistencia de la población frente a perturbaciones ecológicas. Utilizando esta definición, en la figura 1 presentamos el arquetipo de una estrategia de historia de vida en su forma más simple.
El objetivo de las estrategias de historia de vida
Todas las estrategias de historia de vida se definen por un cronograma que comienza con el inicio de la historia de vida (p. ej., nacimiento, fisión, clonación) y termina con lo inevitable: la muerte. El período intermedio, entre el nacimiento y la muerte, se caracteriza por una estrategia de historia de vida que dirige al individuo hacia un objetivo simple: maximizar la reproducción a lo largo de su vida o la aptitud inclusiva.
Ahora que hemos construido nuestra estrategia arquetípica de historia de vida, exploremos la complejidad de la historia de vida. Podemos definir la complejidad de la historia de vida como el resultado de dos componentes de la estrategia mencionada. En primer lugar, la complejidad de la historia de vida está determinada por el número de caminos que los individuos de una misma población pueden tomar desde el inicio de su historia de vida hasta alcanzar su meta, un concepto conocido como heterogeneidad individual en la teoría de la historia de vida (Tuljapurkar et al., 2009 ; Vindenes y Langangen , 2015 ). En segundo lugar, la complejidad de la historia de vida está determinada por la contribución relativa de cada camino hacia la meta. Por ejemplo, la figura 2 muestra dos estrategias de historia de vida con diferentes niveles de complejidad debido al número de caminos posibles.
Estrategias de historia de vida complejas y simples
Además, la figura 3 muestra dos estrategias de historia de vida que difieren en su complejidad según la igualdad en la importancia de los caminos para que los individuos alcancen su objetivo.
Estrategias de historia de vida complejas y simples
En resumen, al analizar el número y la importancia de las trayectorias en una historia de vida, podemos (aunque solo sea de forma relativa) crear un marco para la complejidad de la historia de vida que se basa en las propiedades necesarias de una estrategia de historia de vida —mostradas en el ejemplo arquetípico— y que es escalable a través de diferentes modalidades de investigación de la historia de vida (por ejemplo, desde la demografía hasta la ecología del comportamiento y la biología del desarrollo).
Modelos matriciales de población y elasticidades de bucle
El marco descrito resulta especialmente útil, ya que permite un estudio cuantitativo, en lugar de cualitativo, de la complejidad del ciclo de vida en distintas especies, poblaciones y condiciones ambientales. En concreto, sostenemos que los modelos matriciales de población —un modelo matemático estructurado por etapas/edades de tiempo discreto donde las tasas demográficas de supervivencia, crecimiento y reproducción se transforman en una matriz (Caswell 2001 )— constituyen la herramienta ideal para la cuantificación matemática de la complejidad del ciclo de vida en diversos taxones. Como argumentaron van Groenendael et al. ( 1994 ), los modelos matriciales de población son útiles para el análisis de estrategias complejas del ciclo de vida (véase también van Groenendael et al. 1988 ), razón por la cual los proponemos como un recurso idóneo para medir dicha complejidad.
Entre las numerosas herramientas existentes para la interpretación de modelos matriciales de población, las elasticidades revisten especial interés. Las elasticidades miden el impacto que un cambio relativamente pequeño en un proceso demográfico (p. ej., el crecimiento) de una etapa determinada del ciclo de vida de una especie tendría sobre la tasa de crecimiento poblacional general (de Kroon et al., 1986 , 2000 ). Se han utilizado para caracterizar los elementos clave del ciclo de vida que más influyen en la aptitud general de una población. Por ello, estos enfoques han tenido numerosas aplicaciones en ecología (Franco y Silvertown, 2004 ), evolución (van Tienderen, 2000 ) y biología de la conservación (Baxter et al., 2006 ). Sin embargo, las elasticidades solo miden cambios aislados en la demografía de una población. En cambio, las elasticidades de bucle (van Groenendael et al., 1994 ) representan el impacto sobre la aptitud de cambios relativamente pequeños en los procesos demográficos a lo largo del ciclo de vida que, en conjunto, constituyen una estrategia (Fig. 2 ). Por lo tanto, argumentamos que las elasticidades de bucle representan la herramienta ideal para cuantificar la complejidad del ciclo de vida (Fig. 3 ). La utilidad de las elasticidades de bucle para la investigación de la complejidad del ciclo de vida surge de sus propiedades matemáticas. Elasticidades de bucle (𝐿𝑖) se definen como un conjunto indexado por i desde 1 hasta n , donde n representa el número total de estrategias de historia de vida que puede realizar un organismo, dado su ciclo de vida. Por ejemplo, las figuras 2 y 3 representan historias de vida donde n = 2. Además, el conjunto de elasticidades de bucle para un organismo dado suma 1, lo que las convierte en medidas de importancia relativa. Para cuantificar la complejidad de la historia de vida, proponemos la combinación de elasticidades de bucle y entropía de Shannon. Proponemos una nueva medida de complejidad de la historia de vida, denominada entropía de bucle (𝐻𝐿—que se calcula tomando la entropía de Shannon normalizada del conjunto de elasticidades de bucle:𝐻𝐿=−∑𝐿𝑖𝑙𝑜𝑔(𝐿𝑖)𝑛.
Esta métrica tiene el potencial de contextualizar la complejidad del ciclo de vida en estudios ecoevolutivos. Por ejemplo, la medida H<sub> L</sub> de complejidad del ciclo de vida puede calcularse para cualquier especie de la que exista información demográfica estructurada por etapas (p. ej., un modelo de población matricial (Caswell 2001 ), tablas de vida (Pearl y Reed 1920 ) y modelos de proyección integral (Easterling et al. 2000 )). A su vez, las comparaciones interespecíficas de la complejidad del ciclo de vida, así como los enfoques filogenéticos (Freckleton et al. 2011 ), serán clave para demostrar el papel de las presiones evolutivas en la generación de estrategias de ciclo de vida más o menos complejas a lo largo del tiempo evolutivo (p. ej., Zanne et al. 2014 ; Clark et al. 2023 ). Una segunda línea de investigación futura se centra en la complejidad potencial frente a la complejidad real del ciclo de vida dentro de una especie. Así como los rasgos fisiológicos y conductuales pueden presentar plasticidad fenotípica (Snell-Rood 2013 ; Gascoigne et al. 2022 ; Vinton et al. 2022 , 2023 ), también puede hacerlo el grado de complejidad del ciclo de vida en una población. Por lo tanto, nuestra medida H<sub> L</sub> de complejidad del ciclo de vida puede variar en función de factores abióticos locales (p. ej., temperatura, precipitación) y bióticos (p. ej., competencia intraespecífica, depredación/disponibilidad de presas), dado que se ha observado una considerable variación intraespecífica en las tasas demográficas (Gaillard et al. 1998 ; Jongejans et al. 2010 ). Tanto las líneas de investigación interespecíficas como intraespecíficas representan vías prometedoras para profundizar en la comprensión de la complejidad del ciclo de vida mediante la aplicación de elasticidades de bucle.
Conclusión y futuras orientaciones
El objetivo de este artículo fue presentar un conjunto de ideas conceptuales sobre cómo evaluar un tipo distintivo de complejidad biológica, propia de los sistemas vivos, que hemos denominado complejidad teleonómica . En gran parte de la literatura, se ha asumido erróneamente que las ideas sobre la evolución de la complejidad se refieren a la complejidad morfológica. Sin embargo, hemos argumentado que las concepciones evolutivas aparentemente progresivas de estos autores pueden naturalizarse, en un sentido menos problemático, en términos de un aumento de la complejidad teleonómica, sin invocar así la idea de ortogénesis. Como esperamos haber aclarado, la aparente creencia de muchos evolucionistas en el progreso hacia una mayor complejidad puede, en principio, naturalizarse de forma darwiniana minimalista reformulando esta tesis como un aumento de la complejidad teleonómica. Es decir, a lo largo del tiempo evolutivo, emergerán estrategias de historia de vida más complejas, lo cual no niega que las estrategias a menudo se simplifiquen.
El segundo argumento de nuestro artículo fue que esta complejidad debe medirse desde la perspectiva de la teoría del ciclo vital. Todas las especies han desarrollado estrategias de ciclo vital para alcanzar sus objetivos teleonómicos de maximizar su representación genética en la siguiente generación. Estas diferencias en aptitud biológica pueden representarse de diversas maneras para evaluar la diversidad de la vida, y una dimensión importante para evaluar esta diversidad es, sin duda, la complejidad. Algunas estrategias de ciclo vital son más complejas que otras, y la selección natural está impulsando una exploración cada vez mayor de estrategias de ciclo vital más complejas (Giménez et al., 2004 ; Sebert-Cuvillier et al., 2007 ; Higgins et al., 2015 ). Por supuesto, no respaldamos la visión simplista de la ortogénesis, según la cual la evolución conduce a la perfección y a una mayor complejidad como un fin en sí mismo. Sin embargo, las soluciones de diseño complejas a los problemas que enfrentan los animales, las plantas y otros organismos no surgen de la nada. La selección natural ofrece un tipo de «progreso» totalmente incuestionable si se define desde una perspectiva teleonómica, ya que podemos esperar que genere estrategias nuevas y más «ingeniosas» que den sentido a la aparente direccionalidad de la evolución. Por lo tanto, hemos refutado la sugerencia de McShea de que los biólogos podrían haber sido víctimas de sus propios sesgos culturales y perceptivos, forzando así la concepción de la vida desde una perspectiva de la escala natural . El progreso puede ser una ilusión, pero esta ilusión se ve impulsada por incrementos reales en la complejidad teleonómica.
Si bien McShea desdeña el trabajo teórico, sin duda tenía razón al afirmar que se necesita más investigación empírica para llenar el vacío de datos e inferencias que aún persiste. Somos cautelosamente optimistas respecto a que la complejidad teleonómica aumente con el tiempo evolutivo, aunque reconocemos la necesidad de aportar más evidencia que respalde esta perspectiva, tanto mediante modelos teóricos como mediante estudios empíricos. En trabajos futuros, se debería aplicar nuestra nueva medida de complejidad del ciclo de vida, la entropía de bucle, a grandes conjuntos de información demográfica estructurada, como las bases de datos COMADRE (Salguero-Gómez et al., 2016a ) y COMPADRE (Salguero-Gómez et al., 2015 ). Sin embargo, esta capacidad de análisis comparativo no se limita únicamente a la historia evolutiva. Dado que nuestra medida propuesta de complejidad del ciclo vital es independiente del origen de la variación (a diferencia de las métricas morfológicas como el tamaño corporal (Smith et al., 2016 ) o el tamaño cerebral (Burger et al., 2019 )), trabajos futuros pueden analizar las contribuciones de otras fuentes conocidas de variación del ciclo vital (p. ej., heterogeneidad genética y plasticidad fenotípica). En particular, futuras investigaciones pueden relacionar nuestra medida propuesta de complejidad del ciclo vital con los dos ejes principales de variación del ciclo vital en plantas y animales (es decir, el continuo rápido-lento y el calendario reproductivo) mediante análisis de componentes principales con corrección filogenética (como en Salguero-Gómez et al., 2016b ).
Finalmente, esperamos que nuestro artículo despierte interés en la complejidad teleonómica de diferentes especies, la cual no debe confundirse con otros conceptos como la complejidad morfológica o funcional. De hecho, puede ayudarnos a explorar las conexiones entre estos distintos tipos de complejidad y la orientación a objetivos de los organismos. Esperamos que tanto biólogos como filósofos contribuyan a sus investigaciones para comprender bajo qué condiciones las estrategias de historia de vida se vuelven más complejas o, por el contrario, más simples.
Esta serie del blog que esta vinculado a la ciencia de la complejidad en la medicina actual, que usa la inteligencia artificial, en redes neuronales convolucionales para entender esta actualidad.
Este artículo explora cómo la evolución de la vida y la distribución de las especies están profundamente entrelazadas con la dinámica de la Tierra, ilustrando que la biogeografía y la filogeografía son campos que abordan preguntas fundamentales sobre la diversidad biológica.
Desde Darwin hasta Croizat, se muestra cómo los accidentes geográficos y los eventos tectónicos actúan como barreras que moldean la aparición de nuevas especies, destacando la importancia de procesos como la vicarianza y la dispersión en la configuración de la vida en el planeta.
Vinculado a la ciencia de la complejidad, el texto enfatiza que estos procesos no pueden entenderse como fenómenos lineales ni aislados: más bien, surgen de la interacción de múltiples factores (genéticos, geográficos, ambientales y evolutivos) que operan a distintas escalas y tiempos. Las herramientas modernas, como la filodinámica viral y la vigilancia genómica, permiten analizar cómo los linajes y las variantes virales emergen y se expanden en sistemas complejos, donde pequeñas variaciones pueden tener efectos a gran escala. Así, la síntesis evolutiva extendida que se menciona en el artículo refleja precisamente el pensamiento complejo: la necesidad de integrar múltiples mecanismos y niveles de organización para comprender la diversidad y la evolución de la vida.
Aila Akosua Kattne
1. Reseñas destacadas
1.1 . A medida que la vida y la Tierra evolucionan juntas…
Esta pregunta es fundamental para la biogeografía, el estudio de cómo se distribuyen las especies y los ecosistemas en el espacio y el tiempo. Los accidentes geográficos, como montañas, ríos, desiertos y océanos, actúan como barreras evolutivas naturales, limitando el movimiento y el flujo genético. Cuando una población que alguna vez fue continua se fragmenta, la deriva genética, la adaptación local y la mutación pueden dar lugar al surgimiento de linajes distintos. Con el tiempo, estas diferencias pueden acumularse hasta el punto de generar aislamiento reproductivo; por lo tanto, las poblaciones separadas ya no pueden reproducirse entre sí, incluso si desaparece la barrera geográfica. Un ejemplo notable proviene de los mamíferos marsupiales, animales con marsupio como los canguros y los koalas, que se encuentran en Australia, América y Nueva Guinea. Comparten rasgos evolutivos, pero están separados por vastas distancias oceánicas. No hay marsupiales en las regiones intermedias. <sup> 3,4 </sup>
De manera similar, la profunda divergencia genética entre los elefantes africanos y asiáticos se ha interpretado como resultado de la vicarianza. Los elefantes africanos, que comprenden dos especies distintas, poseen orejas gigantes para la termorregulación, cabezas redondeadas y colmillos tanto en machos como en hembras. En contraste, los elefantes asiáticos tienen orejas más pequeñas y redondeadas, cabezas con dos cúpulas y colmillos, generalmente solo en los machos. Sus ancestros probablemente se separaron debido a eventos tectónicos durante el Mioceno, lo que condujo a un aislamiento prolongado y, finalmente, a la especiación [ 1 , 2 ].
Estos ejemplos reflejan cómo los antiguos cambios geológicos han fragmentado y redefinido la distribución de clados enteros. A mediados del siglo XX, el botánico Croizat propuso que dichas distribuciones no surgían principalmente por dispersión fortuita a larga distancia, sino por cambios geológicos, un proceso que denominó vicarianza. Croizat rechazó la idea de que la mayoría de las distribuciones de especies resultan de la dispersión, eventos excepcionales como el vuelo de un ave a una isla. En cambio, argumentó que la vida y la Tierra evolucionan conjuntamente, y que las áreas de distribución de las especies se dividen a medida que los continentes se desplazan, las montañas se elevan y los océanos se forman.
La visión de Croizat fue radical en su momento, pero hoy muchos consideran sus ideas proféticas. La biogeografía dispersista, más afín a la evolución darwiniana y la genética mendeliana, enfatizó la migración y el flujo génico.
Actualmente, la biogeografía cladística aplica métodos filogenéticos para estudiar patrones geográficos, mientras que la panbiogeografía molecular utiliza datos genéticos para reconstruir la historia biogeográfica.El paradigma emergente del pluralismo integrativo reconoce que la vicarianza, la dispersión, las limitaciones del desarrollo, la regulación epigenética y basada en ARN desempeñan un papel fundamental en la configuración de la distribución de las especies, como parte de una síntesis evolutiva extendida [ [3] , [4] , [5] , [6] , [7] , [8] , [9] ].
1.2 . … los genes a menudo toman el camino panorámico
La filogeografía, por su parte, se centra en examinar cómo se distribuyen los linajes genealógicos dentro de las especies y entre ellas. Utiliza datos genéticos para reconstruir procesos históricos como expansiones poblacionales, cuellos de botella, migraciones y vicarianza. Este enfoque es crucial en campos como la evolución viral, donde la comprensión de la propagación de los linajes tiene implicaciones directas para la salud pública [ 10 ]. 6 , 7La filodinámica viral se basa en este enfoque, integrando las filogenias virales con modelos epidemiológicos. Permite rastrear cómo evolucionan los virus a múltiples escalas, desde un único huésped hasta poblaciones globales, especialmente en el caso de patógenos de rápida evolución.
Los métodos filodinámicos se han convertido en un pilar fundamental de la vigilancia epidemiológica, ofreciendo herramientas para el seguimiento de brotes de enfermedades y el desarrollo de estrategias de salud pública [ 11 , 12 ].
En este número de la Revista Biomédica , Gong et al. destacan en su revisión el uso de la vigilancia genómica y el análisis filogenético para monitorear las variantes del SARS-CoV-2 en Taiwán. Taiwán enfrenta desafíos únicos debido a su alta densidad poblacional y su papel como importante centro de tránsito internacional [ Fig. 1 ] .
Centrándose en la secuenciación de próxima generación y la interpretación filogenética, los autores muestran cómo estas herramientas fundamentan las estrategias de contención, las regulaciones de viaje, las políticas de vacunación e incluso pueden ayudar a pronosticar las posibles trayectorias evolutivas de las variantes del virus [ 13 ].
2. También en este número
2.1 . Artículos de revisión
2.1.1 . El primer paso del cáncer
En la Cuna de la Humanidad de Sudáfrica, un yacimiento reconocido por su rico registro fósil, científicos han identificado la evidencia más antigua conocida de una de las enfermedades más mortales de la humanidad. Mediante avanzadas técnicas de imagen tridimensional, diagnosticaron un osteosarcoma agresivo en el hueso del pie de un homínido que vivió entre 1,6 y 1,8 millones de años atrás. Este descubrimiento respalda la opinión de algunos investigadores de que la aparición del cáncer es menos consecuencia de la civilización en sí misma y más un reflejo del aumento de la esperanza de vida humana, que expone a este tipo de enfermedades con el tiempo
.El tratamiento del carcinoma hepatocelular (CHC) ha experimentado avances notables en los últimos veinte años. La aparición de terapias combinadas, que incluyen inhibidores de la tirosina quinasa múltiple (ITKm), inhibidores de puntos de control inmunitario (ICI) y agentes antiangiogénicos, ha mejorado significativamente las tasas de respuesta de los pacientes y ha establecido un nuevo estándar terapéutico. Por lo general, estos tratamientos sistémicos se reservan para pacientes con CHC intermedio a avanzado que no se benefician de las intervenciones locorregionales. Recientemente, las terapias de redirección de células T, inicialmente exitosas en ciertos cánceres hematológicos, se han extendido al tratamiento del CHC. Sin embargo, la dependencia de algoritmos de tratamiento específicos para cada estadio conlleva el riesgo de subtratar a los pacientes con enfermedad en estadios más allá de los iniciales e intermedios, lo que podría limitar los resultados. De cara al futuro, se espera que las terapias sistémicas amplíen su uso más allá del CHC en estadio avanzado [ 14 ].
2.1.2 . Frente unido en el cáncer gástrico
El sector sanitario presenta niveles de seguridad inferiores a los de otros sectores de máxima seguridad, como la aviación y la energía nuclear, que mitigan la complejidad al minimizar la dependencia de los individuos y priorizar el trabajo en equipo y la solidez de los sistemas. En oncología, el comité multidisciplinario de tumores (CMT) ejemplifica una estrategia organizativa basada en la evidencia para mejorar la práctica clínica. Las investigaciones que vinculan los CMT con los resultados oncológicos revelan hallazgos alentadores, además de otros beneficios. Los CMT se consideran fundamentales para brindar una atención oncológica de alta calidad, centrada en el paciente, que fomente el aprendizaje continuo y el desarrollo del equipo [ 15 ].En el cáncer gástrico (CG), el pronóstico solo ha experimentado una leve mejoría en la última década a pesar de los avances médicos, debido principalmente a los diagnósticos en estadios avanzados o metastásicos. En este contexto, la colaboración multidisciplinaria y las estrategias de tratamiento multimodal resultan especialmente prometedoras para optimizar los resultados. Hsu et al. ofrecen una perspectiva quirúrgica sobre el manejo del CG en todos sus estadios, destacando la necesidad de un enfoque de tratamiento integral adaptado a los diversos grupos de pacientes [ 16 ].
2.1.3 . Patrones de cambio en mpox
Aunque la viruela del mono se identificó por primera vez como una enfermedad específica en 1958 en monos de laboratorio en Dinamarca [ 17 ], el brote mundial de la cepa del clado IIb en 2022-2023 generó gran preocupación.<sup> 9</sup>Como se mencionó anteriormente, el brote de esta enfermedad zoonótica ha estado acompañado de un importante estigma social, que afecta particularmente a ciertos grupos de alto riesgo asociados con la transmisión del virus de la viruela del mono [ 18 ].Zheng et al. ofrecen una revisión exhaustiva del conocimiento actual sobre el mpox, que abarca el virus y su transmisión, la epidemiología y los patrones de brotes, las manifestaciones clínicas, el diagnóstico, el tratamiento y la prevención y el control de la infección. Su revisión destaca varias cuestiones sin resolver, entre ellas si las diferentes características clínicas y la dinámica de transmisión observadas en brotes recientes se deben a la evolución viral o a los comportamientos específicos de las poblaciones de alto riesgo. Otras incertidumbres incluyen si el mpox ha evolucionado hasta convertirse en una infección de transmisión sexual y por qué la tasa de mortalidad en la reciente ola epidémica es menor que en brotes anteriores [ 19 ].
2.1.4 . Planificación, precisión y práctica en cirugía pediátrica
Las tecnologías de realidad extendida (XR), que incluyen la realidad aumentada (RA) y la realidad virtual ( RV ), están impulsando la atención médica al respaldar los ecosistemas emergentes de atención médica virtual y mejorar la colaboración, la educación y la prestación de servicios [ 20 ]. En la formación en neurocirugía, la XR permite a los residentes perfeccionar sus habilidades mediante la simulación interactiva con objetos virtuales 3D integrados en entornos reales o virtuales [ 21 ]. Además, estas tecnologías ofrecen visualización 3D realista e interfaces sin contacto, lo cual resulta especialmente valioso en entornos estériles y para la navegación de estructuras anatómicas complejas o la planificación de procedimientos quirúrgicos [ 22 ].En neurocirugía pediátrica, se ha demostrado que las técnicas de XR mejoran la precisión y exactitud de los procedimientos. Chang y Wu ofrecen una revisión detallada del flujo de trabajo de XR, sus aplicaciones clínicas, los resultados asociados y los retos y oportunidades que conlleva. Su trabajo ofrece una visión general completa de las diversas funciones de la RA y la RV en la práctica neuroquirúrgica pediátrica [ 23 ].
2.2 . Noticias y perspectivas
2.2.1 . Reparar más que sonrisas
La fisura labial y/o palatina (FLPP) es la anomalía congénita más común que requiere tratamiento multidisciplinario y seguimiento a largo plazo, y afecta aproximadamente a 1,5 de cada 1000 recién nacidos en todo el mundo. Crecer con FLPP implica ser consciente de la diferencia corporal, a menudo acompañado de dificultades sociales, sobre todo en las interacciones con compañeros fuera del núcleo familiar.<sup> 10 </sup>Las alteraciones funcionales, como las dificultades para alimentarse, hablar y desarrollar los rasgos dentofaciales, complican aún más la afección. Lo y Wong ofrecen una visión general actualizada del tratamiento de la fisura palatina, desde la embriogénesis hasta la intervención quirúrgica, haciendo hincapié en la importancia de la atención continua desde el periodo prenatal hasta la edad adulta. Las intervenciones futuras podrían incluir la terapia génica y el uso de inhibidores o activadores moleculares [ 24 ].
2.3 . Artículos originales
2.3.1 . Sistema a prueba de fallos en la central eléctrica
Las mitocondrias son reconocidas desde hace tiempo como algo más que orgánulos productores de energía; su papel se extiende a la patología de numerosas enfermedades, incluyendo trastornos neurodegenerativos y metabólicos, así como diversos tipos de cáncer, donde la función mitocondrial y la bioenergética se ven alteradas [ 25 ]. En 2021, investigadores demostraron que las experiencias de estrés en los progenitores pueden heredarse hasta por 50 generaciones. En Caenorhabditis elegans , la vía de señalización mitocondrial Wnt facilitó la transmisión transgeneracional de niveles elevados de ADN mitocondrial (ADNmt), lo que resultó en una mayor longevidad y una mayor resistencia al estrés, aunque a costa de una madurez sexual tardía y una menor producción de descendencia [ 26 ].La proteína mitocondrial de hierro-azufre CISD-1, implicada en enfermedades humanas como el cáncer y la diabetes, se ha investigado por su papel en los mecanismos de compensación energética en gusanos con niveles reducidos de ATP. El análisis del contenido de hierro citoplasmático y mitocondrial, la actividad de la proteína quinasa activada por AMP (AMPK) y los perfiles lipídicos reveló una interacción funcional entre CISD-1 y AMPK, formando un sistema de control de calidad bioenergética mitocondrial que moviliza recursos energéticos alternativos. La pérdida de la función de cisd-1 interrumpe el transporte de hierro e induce una fuga de protones, lo que afecta la cadena de transporte de electrones mitocondrial y reduce la producción de ATP [ 27 ].
2.3.2 . Propagación descontrolada
En 1859, un colono británico en Australia decidió que la vida en la frontera era demasiado aburrida sin una partida de caza inglesa. Así que, el día de Navidad, Thomas Austin liberó 24 conejos europeos en su propiedad para establecer una población local de animales de caza para «deporte». Los suaves inviernos australianos permitieron que los conejos se reprodujeran durante todo el año. La falta de depredadores naturales no supuso ningún control para esta especie tan prolífica, y las vastas tierras agrícolas proporcionaban un suministro inagotable de alimento. No hace falta hacer cálculos para imaginar que el gesto de Austin, impulsado por la nostalgia y el ocio colonial, provocó una explosión demográfica de conejos. En 1865, Austin se jactaba de haber matado 20.000 conejos en su propiedad. Finalmente, cientos de millones de conejos arrasaron el paisaje, desencadenando una de las invasiones biológicas más infames de la historia, transformando ecosistemas enteros y medios de subsistencia. Incluso hoy en día, alrededor de 200 millones de conejos —genéticamente descendientes de los introducidos por Austin— siguen causando estragos en Australia. 11 , 12En la biología del cáncer, puede desarrollarse un proceso igualmente insidioso. Un pequeño número de células puede desprenderse de un tumor primario, migrar por el cuerpo y, si no se controla, establecer colonias en tejidos distantes. Este proceso, conocido como metástasis, es un factor determinante de la morbilidad y la mortalidad por cáncer.<sup> 13 </sup>Estudios recientes han implicado a la citidina desaminasa (CDA), una enzima de la vía de recuperación de pirimidinas, en este potencial metastásico. Se han observado niveles bajos de CDA en pacientes con neoplasias hematológicas. La deficiencia celular de CDA se asocia con inestabilidad genómica. Por el contrario, la sobreexpresión de CDA se ha relacionado con quimiorresistencia en diversos tipos de cáncer [ 28 , 29 ].En líneas celulares altamente metastásicas, CDA se encuentra entre los genes sobreexpresados. Liao et al. demostraron en modelos de carcinoma hepatocelular que las líneas celulares altamente metastásicas presentan un comportamiento invasivo mayor que las células parentales, y confirmaron que la sobreexpresión de CDA aumenta la migración y la invasión, mientras que la inhibición de CDA suprime estas capacidades [ 30 ].
2.3.3 . De la pluma a la fibrosis
En el Antiguo Egipto, la palabra para corazón no solo designaba el órgano físico, sino también la sede de la inteligencia, la memoria y el entendimiento. Tras la muerte, Osiris, dios de los muertos, lo pesaba contra la pluma de Maat, diosa de la justicia. Un corazón más ligero que la pluma indicaba una vida virtuosa y otorgaba el paso al eterno Campo de Juncos. Un corazón más pesado, en cambio, era devorado por la diosa Ammit, borrando el alma de la existencia. Venerado como el receptáculo del alma, el corazón era el único órgano que se devolvía al cuerpo durante el embalsamamiento para viajar al más allá. El cerebro, por el contrario, considerado un mero productor de mucosidad, se extraía por la nariz con un gancho de hierro. Los egipcios observaron que cuando una persona se desmayaba, el pulso del corazón desaparecía temporalmente.
El Papiro de Ebers (1534 a. C.) incluso describe el dolor en el pecho y el brazo izquierdos como presagio de muerte [ 31]. 14
Hoy en día, el corazón sigue teniendo un gran valor simbólico, pero también una gran complejidad molecular.
Tsai et al. examinaron el papel del microARN-424/322 en la remodelación cardíaca, un proceso que interviene tanto en la adaptación saludable como en cambios patológicos, como la formación de cicatrices, la insuficiencia cardíaca y las arritmias. Mediante modelos in vitro e in vivo , descubrieron que el miR-424/322 actúa sobre moléculas asociadas a la hipertrofia y la fibrosis, como NFATc3 y furina, y puede revertir estos efectos. Sus datos sugieren que el miR-424/322 está regulado por NFATc3 y, a su vez, lo regula, lo que apunta a un mecanismo de retroalimentación con potencial relevancia terapéutica [ 32 ].
2.3.4 . No tan lejano, pero a años luz de distancia
Aunque parezca que la década del 2000 fue hace apenas unos cuantos tonos de llamada, muchos de los avances de ese período que moldean la tecnología médica actual se remontan a casi un cuarto de siglo atrás. A finales del siglo XX se sentaron las bases de lo que más tarde se conocería como la «era de los dispositivos» en medicina, una época marcada por el rápido avance y la adopción generalizada de dispositivos médicos en la década del 2000 y posteriores.
Entre los hitos clave se incluyen la miniaturización y la portabilidad de los dispositivos, junto con la integración de las tecnologías digitales. Por ejemplo, los glucómetros portátiles se volvieron significativamente más precisos y fáciles de usar.<sup> 15 </sup>
Las herramientas de imagen y diagnóstico también se sofisticaron, basándose en descubrimientos anteriores como la primera patente mundial de resonancia magnética (RM) , concedida en 1974 para el uso de la resonancia magnética en el diagnóstico médico. <sup>16 </sup>
El primer desfibrilador cardioversor implantable ( DCI ), introducido en la década de 1980, impulsó décadas de progreso en la implantación de dispositivos . <sup> 33 </sup>
Posteriormente, la telemedicina, la monitorización remota, la automatización y la robótica comenzaron a transformar la gestión de pacientes y el acceso a la atención médica, mejorando la precisión y reduciendo el riesgo de error humano. Estas tecnologías cobraron especial impulso durante la pandemia de COVID-19 [ 34 , 35 ] y continúan evolucionando en la actualidad con la integración del aprendizaje automático en soluciones de salud inteligentes [ 20 , 36 ].Otro avance transformador de esa época fue la terapia de resincronización cardíaca (TRC), que se convirtió en un tratamiento revolucionario para pacientes con disfunción ventricular izquierda y complejo QRS ancho [ 37 ]. Ampliando estos avances recientes, Chang et al. desarrollaron modelos basados en aprendizaje profundo para predecir la respuesta a la TRC con alta exactitud, precisión y sensibilidad. Entrenados con datos de 131 pacientes, los modelos demostraron robustez y aplicabilidad en la práctica clínica, y sus variables de entrada más significativas coincidieron estrechamente con la experiencia clínica establecida. Los autores destacan el potencial de los modelos de aprendizaje profundo como herramientas auxiliares eficaces para los médicos, citando tanto su alto rendimiento predictivo como la facilidad para obtener los datos de entrada necesarios [ 38 ].
2.3.5 . Cuando las células susurran
Las células no actúan de forma aislada. Dependen de un diálogo molecular constante para coordinar su crecimiento, diferenciación y supervivencia. Las uniones comunicantes, canales especializados compuestos por subunidades de la proteína conexina (Cx), son fundamentales en esta comunicación. Estas uniones median la señalización intercelular esencial para el desarrollo y la homeostasis de los tejidos [ 39 ].Dentro de la familia de las conexinas, la proteína de unión intercelular alfa-1 (GJA1), más conocida como conexina 43 (Cx43), destaca por sus funciones críticas y ampliamente distribuidas. La Cx43 se expresa abundantemente en astrocitos, predomina en los ventrículos cardíacos y se localiza en las mitocondrias cardíacas [ 40 ]. Su influencia abarca diversos ámbitos fisiológicos y patológicos: la Cx43 facilita la transmigración de eosinófilos [ 41 ], su disminución —característica de la fase G2/M del ciclo celular— provoca que las células tumorales sean selectivamente hipersensibles a la radiación de baja dosis [ 42 ], y desempeña un papel emergente en la neuroinflamación y la patogenia del trastorno depresivo mayor [ 43 ].En el contexto de la fibrilación auricular posoperatoria (FAPO), López-Gálvez et al. investigaron los mecanismos de la fibrilación auricular (FA) mediante el análisis de la activación endotelial y la señalización intercelular relevantes para el desarrollo de la FAPO. Sus hallazgos destacan que un estado proinflamatorio en pacientes con FA, además de una menor expresión de Cx43, parece estar vinculado a los procesos de remodelación auricular característicos de la FA [ 44 ].
2.3.6 . Intestino corto, camino largo
La insuficiencia intestinal (II) se define como una reducción de la masa intestinal funcional necesaria para satisfacer las necesidades nutricionales, electrolíticas y de líquidos del organismo. En los niños, la causa más común de II es la pérdida intestinal debida a afecciones congénitas o adquiridas, que suele provocar el síndrome del intestino corto (SIC) [ 45 ].Esta condición frecuentemente requiere una dependencia a largo plazo de la nutrición parenteral (NP), siendo el objetivo terapéutico principal el logro de la autonomía enteral (AE) [ 46 ].Diversos factores influyen en la probabilidad de lograr la autonomía enteral (AE), entre ellos, las características demográficas del paciente, la relación entre la longitud restante y la esperada del intestino delgado para la edad gestacional o la edad, la preservación de la válvula ileocecal (VIC), la presencia de continuidad del colon, la incidencia de infecciones del torrente sanguíneo relacionadas con el catéter (ITSRC) y el desarrollo de hepatopatía asociada a insuficiencia intestinal (HAII). Chang et al. realizaron un estudio observacional retrospectivo con 24 pacientes pediátricos para evaluar los resultados y los factores predictivos de la AE. Sus hallazgos indicaron que la participación en un programa multidisciplinario de rehabilitación intestinal mejoró los resultados de los pacientes, en consonancia con la experiencia internacional. El factor predictivo más significativo de la AE identificado fue la relación entre la longitud restante y la esperada del intestino delgado en el momento de la resección intestinal [ 47 ].
2.4 . Comunicación breve
2.4.1 . Tensión cristalina
La distrofia cristalina de Bietti (DCB) es un trastorno genético raro para el que actualmente no existe un tratamiento eficaz. Las personas afectadas experimentan pérdida progresiva de la visión o baja visión.<sup> 17 </sup> La DCB es más frecuente en poblaciones del este de Asia y se asocia con mutaciones en el gen CYP4V2 [ 48].En un estudio proteómico, Hsiao et al. identificaron la participación de la respuesta a proteínas desplegadas del retículo endoplásmico (RE), específicamente el estrés del RE. Sus hallazgos sugieren que la degeneración retiniana en la distrofia macular de Becker (DMB) podría estar relacionada con la señalización del estrés del RE a través de la enzima 1 que requiere inositol (IRE1), la cual participa en la regulación del estrés oxidativo mitocondrial. Estos nuevos hallazgos apuntan a un posible nuevo enfoque para mitigar la degeneración retiniana en la DMB [ 49 ].
Aunque el significado de Complejidad aún no está claro, al igual que la cuestión de qué constituye una teoría de la complejidad y una «ciencia de la complejidad», revolucionó nuestra comprensión de la ciencia, la biomedicina, el medio ambiente, la tecnología, la sociedad, la economía y la educación (Chu et al., 2003; Westerhoff y Palsson, 2004; Bonchev y Rouvray, 2005; Bruggeman y Westerhoff, 2006; Ahn et al., 2006; Sabelli, 2006; Morin, 2007; Gatherer, 2010; Malawska y Topping, 2018; Böttcher, 2018; Buscarino et al., 2018; Azevedo et al., 2020; Hidalgo, 2021).
La ciencia de la complejidad surgió en el siglo XX, postulando un nuevo paradigma que integra la teoría de sistemas y la cibernética. Esta ciencia se distingue del enfoque mecanicista por varios conceptos clave: adaptación, ausencia de jerarquías, autoorganización y emergencia. La adaptación permite al sistema modificar sus estructuras (es decir, autoorganización) y hacer frente a las fuerzas o influencias del entorno. Dado que estos sistemas no son pasivos y se adaptan mediante un proceso de reorganización, se conocen como sistemas adaptativos complejos (SAC) y se definen como «un conjunto de agentes individuales con libertad para actuar de maneras no siempre totalmente predecibles, y cuyas acciones están interconectadas de tal forma que la acción de un agente modifica el contexto para los demás».Jayasinghe S. Complexity science to conceptualize health and disease: is it relevant to clinical medicine? Mayo Clin Proc. 2012 Apr;87(4):314-9. doi: 10.1016/j.mayocp.2011.11.018. PMID: 22469343; PMCID: PMC3498395.
El cuerpo humano puede concebirse como un sistema adaptativo complejo (SAC), es decir, como un sistema que integra varios sistemas o subsistemas orgánicos estrechamente interrelacionados. Estos sistemas orgánicos interactúan entre sí a través de diversas vías: interacciones químicas (p. ej., la producción de lactato en los tejidos periféricos y su metabolización por el hígado), difusión de sustancias químicas a través de los planos tisulares (p. ej., la liberación de citocinas proinflamatorias desde un absceso subdiafragmático que provoca un derrame pleural simpático), conexiones neuronales (p. ej., nervios autónomos), hormonas (p. ej., cortisona procatabólica), vías inmunitarias (p. ej., anticuerpos) y vías de citocinas (factor de necrosis tumoral [TNF], interleucinas), entre otras. Los subsistemas no poseen estructuras jerárquicas estables, sino que presentan múltiples niveles de interrelaciones e interacciones heterárquicas.
«En la era de la globalización, la especialización impulsa el progreso del conocimiento; sin embargo, también conduce a la fragmentación del conocimiento que debería conservarse íntegro. La disyunción entre disciplinas oculta las conexiones y la complejidad del ser humano en su totalidad. Es paradójico que el progreso médico induzca la regresión del conocimiento y genere nueva ignorancia». «Necesitamos urgentemente conceptos transdisciplinarios para extraer, asimilar e integrar el conocimiento que se encuentra fragmentado, separado y compartimentado». «La gestión de los problemas sociales planteará los desafíos más importantes». Los médicos han aprendido de la pandemia de la COVID-19 que lo puramente médico ya no es primordial, sino que se trata de la interacción entre el virus y las autoridades sanitarias, entre las estrategias de pruebas y la capacidad hospitalaria, y, por último, pero no menos importante, de los conflictos entre el comportamiento de las personas y las medidas médicas y/o políticas. Kalientzidou M, Diamandopoulos AA. The application of philosophy and history of medicine in current medical practice. The Nephrotic syndrome example. G Ital Nefrol. 2018;35(Supplement 70):146–9.
Si bien se reconoce —al menos de forma general— que la mayoría de los resultados clínicos y de salud están influenciados por diversas causas que interactúan entre sí, los estudios de investigación médica se diseñan casi universalmente para estudiar e investigar —generalmente de forma binaria— el efecto de una sola causa. Sin embargo, como pusieron de manifiesto las experiencias recientes durante la pandemia de la enfermedad por coronavirus de 2019 (COVID-19), la mayoría de nuestros desafíos en la medicina y la atención sanitaria contemporáneas abordan problemas sistémicos, es decir, interdependientes e interconectados: las múltiples causas de la salud y la enfermedad, el vínculo entre los sistemas de salud y sociales, y su influencia en la dinámica de los sistemas económicos. Comprender estos problemas desafía las metodologías de investigación dicotómicas simplistas. Estas perspectivas exigen un cambio en nuestro enfoque, pasando de la « causa y efecto » a la « causas y efectos », ya que esto trasciende el pensamiento reduccionista cartesiano clásico.
La trayectoria filosófica del creacionismo a las ciencias de la complejidad en la salud. 5 El pensamiento científico moderno se inició durante la Ilustración. Descartes postuló la separación mente-cuerpo, mientras que Newton introdujo el método científico reduccionista del experimento controlado en ausencia de contextos ambientales. El sueño de Newton era poder predecir con exactitud el comportamiento del mundo (determinismo). El fin de la Ilustración supuso un cambio de paradigma, pasando del reduccionismo al holismo. Humboldt tomó plena conciencia de que el mundo viviente solo puede comprenderse en su contexto (pensamiento/ciencias sistémicas). En 1968, von Bertalanffy sintetizó este pensamiento en la Teoría General de Sistemas , que sentó las bases de la ciencia de sistemas moderna, cuyas diversas vertientes surgieron rápidamente de las obras de Capra, Ellis, Kaufmann, Lovelock, Maturana, Prigogine, Verala y G. West. La filosofía del pensamiento postnewtoniano condujo a la exploración de paradigmas por parte de Kuhn para indicar marcos semiestructurados bajo los cuales opera la ciencia, mientras que Popper introdujo el concepto de falsación <sup>5</sup> y Polanyi la idea de que la mayor parte del conocimiento es tácito . Finalmente, Cilliers, en 1998, influenciado por Morin, formuló una filosofía coherente de la ciencia de sistemas.<sup> El pensamiento médico adoptó rápidamente el pensamiento sistémico, con Engel postulando el modelo biopsicosocial de la salud, mientras que von Uexküll y Pauli introdujeron la noción de biosemiótica, que implica la traducción de señales fisiológicas en comprensiones experienciales. Goldberger y West<sup> 11</sup> demostraron la dinámica no lineal de los comportamientos fisiológicos (variabilidad de la frecuencia cardíaca), y McWhinney describió la naturaleza sistémica de las enfermedades de los pacientes. Sturmberg et al. introdujeron el vórtice de la atención médica como un modelo para demostrar las interdependencias jerárquicas de la salud personal dentro del contexto de su entorno social, ambiental y político.
PENSAMIENTO APLICADO DE CAUSAS Y EFECTOS
Es evidente que existe una gran superposición entre las metodologías de sistemas descritas, y también existen preguntas de investigación en cada nivel de escala que pueden explorarse metodológicamente mediante un diseño de investigación que identifique correctamente y reflexione sobre la naturaleza de las relaciones causales de forma sistemática.
Algunos clínicos e investigadores han reconocido recientemente la importancia y el impacto de la heterogeneidad entre pacientes, las características morfológicas de una enfermedad y los factores que impulsan su dinámica en los resultados clínicos. <sup>27-29 </sup> En particular, no hay evidencia de que un pequeño número de «causas» identificadas den lugar a una enfermedad, <sup>29</sup> sino que la enfermedad surge de las interconexiones e interdependencias de muchas « causas ». <sup>30 </sup> La mayoría de las « causas » de las enfermedades, consideradas individualmente, tienen un efecto mínimo en su aparición o en la determinación de su evolución; generalmente es la combinación de todas las « causas » la que da lugar a su expresión fenotípica y dinámica<sup> 27</sup> (Recuadro 1 ).
RECUADRO 1. Ejemplos de enfoques de pensamiento sistémico aplicados a problemas clínicos
Cuatro patrones de comportamientos de prevención del cáncer entre los países de la Unión Europea basados en características de factores de riesgo conocidos (producto interno bruto per cápita, gasto en atención médica, años de escolaridad, partículas en suspensión en el aire, cobertura de vacunación contra el virus del papiloma humano, consumo de alcohol, tasas de tabaquismo, dieta saludable, tasas de obesidad, acceso a instalaciones deportivas y actividad deportiva).
Siete grupos distintos de pacientes basados en variables del sistema de salud, del médico individual, del paciente individual, de la consulta y de los resultados de la consulta.
Cuatro grupos fenotípica y pronósticamente distintos basados en variables de antecedentes médicos (enfermedad arterial periférica, insuficiencia cardíaca, arritmias, accidente cerebrovascular previo, diabetes, enfermedad de tres vasos, intervención coronaria previa), variables biológicas y genéticas (índice tobillo-brazo, índice de masa corporal, lipoproteína de baja densidad, rs819750, rs9485528, variantes 9p21) y estilo de vida (tabaquismo, ejercicio, nivel educativo, adherencia a la medicación, estatus socioeconómico).
Three phenotype clusters that are associated with variable risk of patient- and device-oriented composite endpoints
(1) Inflammatory (high white blood cell counts, high values of C-reactive protein (CRP) and neutrophil-to-lymphocyte ratio), (2) high erythrocyte sedimentation rate (ESR) and (3) noninflammatory
Four phenotype clusters in acute coronary symptom patients treated by the percutaneous coronary intervention (high CRP, high ESR, high aspartate-aminotransferase and normal)
Five distinct clusters defined by six variables (glutamate decarboxylase antibodies, age at diagnosis, body mass index, haemoglobin A1c, B-cell function and insulin resistance) indicating significantly different disease progression and diabetic complications (nephropathy, retinopathy)
Three subtypes are defined by four domains (motor, autonomic dysfunction, rapid eye movement behaviour disorder and cognitive dysfunction) resulting in distinct patterns of survival, falls, wheelchair use, the onset of dementia and care placement
Four clusters defined by degree and level of coronary stenoses, inflammatory markers, metabolic syndrome, troponin levels and cardiovascular disease risk scores
Complex relationship between individual and place characteristics in the context of subjective well-being (influential nodes and edges are subjective health, financial status, housing conditions, local greenspace, civic agency and neighbourhood cohesion)
Two hub genes (TLR2, CD14) are associated with higher atherosclerotic plaque vulnerability, and high expression is associated with myocardial infarction
Health economics modelling—Modelling of tax impact on unhealthy foods and subsidies on health food on population health and health system expenditure (significant health gains and significant health expenditure savings over the remaining lifespan per capita)
Modelo de salud poblacional basado en agentes : Disponibilidad de sistemas electrónicos de administración de nicotina (SEAN) y su impacto en los resultados, comparando el consumo habitual de cigarrillos con un caso modificado de introducción de SEAN (disminución del 37 % en la prevalencia del tabaquismo, prevención de 2,5 millones de muertes prematuras para el año 2100, teniendo en cuenta el impacto en la mortalidad tanto del tabaquismo como de los SEAN).
Macro/meso
Conducción bajo los efectos del alcohol y muertes 49
Modelado sistémico-dinámico : la combinación de enfoques políticos integrados (intervenciones de seguridad vial como la educación y la aplicación de la ley) y enfoques de políticas de salud pública (abuso de alcohol) son más eficaces que las intervenciones individuales.
Meso/micro
Momento óptimo para el reemplazo de la válvula aórtica transcatéter en pacientes con estenosis aórtica grave 50
Modelado de eventos discretos : el aumento del tiempo de espera para el procedimiento incrementa sustancialmente las complicaciones y la mortalidad en pacientes con estenosis aórtica grave.
Nano
Inflamación e inestabilidad crónica en el proceso de envejecimiento 51
Modelo computacional de la vía de señalización AMPK-NAD+– PGCla–SIRTl (se vuelve menos sensible con la edad y esto puede preparar el terreno para la acumulación de mitocondrias disfuncionales).
El enfoque de «causas y efectos » implica un cambio en el diseño y la metodología de la investigación. Este cambio debe comenzar con una descripción explícita del contexto en el que surge la pregunta de investigación. Posteriormente, se requiere considerar las variables relevantes dentro de dicho contexto y, fundamentalmente, establecer el umbral que las separa de lo normal y lo anormal.<sup> 52</sup> Las variables seleccionadas requieren definiciones claras, <sup>53</sup> así como mediciones basales, para evaluar los procesos dinámicos subyacentes a la condición particular del paciente antes de cualquier intervención. Los efectos de la intervención deben considerarse tanto en términos de parámetros biológicos como de parámetros clínicamente relevantes en los dominios somato-psico-socio-semióticos <sup>16,17,54</sup> y en todos los niveles de escala. Estos parámetros deben evaluarse periódicamente durante la intervención para comprender su dinámica. Asimismo, los periodos de observación deben ser más largos, ya que muchas afecciones mejoran o se estabilizan de forma natural con el tiempo, de modo que dejan de ser diferentes —o al menos clínicamente diferentes— a las diferencias observables a corto plazo (regresión a la media),<sup> 54-56</sup> y cualquier diferencia debe presentarse en términos transparentes, es decir, como diferencia absoluta , y no relativa . <sup> 57 </sup>
Figura 7Abrir en el visor de figurasPowerPointSe aplicó el razonamiento de « causas y efectos ». En resumen, hacer lo correcto comienza con la evaluación de la naturaleza de la pregunta de investigación en función de su contexto, seguida de la definición de la(s) relación(es) que se explorarán. El contexto, la(s) relación(es), las características de la población de estudio y la determinación de la significancia y las medidas de resultado definen el diseño de investigación, la estrategia de implementación y el marco de análisis que se elegirán.
Los diseños de estudio que adoptan el enfoque de « causas y efectos » deben considerar las interacciones multidireccionales —desde la nanoescala hasta la macroescala— entre múltiples «partes» que generan los resultados emergentes que observamos. Por lo tanto, se requiere replantear los diseños de ensayos clínicos más allá del ensayo controlado aleatorizado tradicional. Enfoques sugeridos recientemente, como los ensayos de canasta (donde se evalúa una intervención dirigida en múltiples enfermedades), los ensayos paraguas (que evalúan múltiples intervenciones dirigidas en una sola enfermedad) y los ensayos de plataforma (que evalúan varias intervenciones frente a un grupo de control común), representan avances en esa dirección.<sup> 58</sup> Sin embargo, su concepción no articula el impacto del contexto en los resultados observados. Tener en cuenta el contexto es fundamental, ya que los comportamientos y resultados observados dependen en gran medida del contexto, e incluso pequeñas diferencias contextuales pueden generar resultados muy distintos (el fenómeno de la sensibilidad a las condiciones iniciales<sup> 59</sup> ). Por consiguiente, el análisis e interpretación de los hallazgos del estudio deben considerar las implicaciones a nivel individual, grupal, sistémico o de predicción/interpretación (Figura 7 ).
8 CONCLUSIONES
Las experiencias recientes durante la pandemia de COVID-19 pusieron de manifiesto que la mayoría de nuestros desafíos en la medicina y la atención sanitaria contemporáneas se relacionan con problemas sistémicos, es decir, interdependientes e interconectados, que desafían las metodologías de investigación dicotómicas simplistas. Una de las lecciones que debemos aprender de la pandemia de COVID-19 es la importancia de adoptar la noción de « causas y efectos ». Aún no está claro qué causas específicas fueron responsables de la aparición del virus. Sin embargo, ahora sabemos que múltiples causas en diferentes sistemas sanitarios, sociales y económicos dieron lugar a problemas y desafíos para la salud, los sistemas sociales y la dinámica del sistema económico. Desafortunadamente, los bucles de retroalimentación interactiva propagaron múltiples respuestas —a menudo incoherentes— que llevaron al sistema en su conjunto al borde del colapso.<sup> 60-62 </sup> La COVID-19 también ilustra la noción de Peter Drucker sobre la necesidad de distinguir entre « hacer las cosas bien» y «hacer lo correcto ». <sup>63</sup>Hacer las cosas bien requiere una comprensión sistémica de la que surgen las acciones que debemos realizar correctamente. Si fracasamos, terminamos « haciendo lo incorrecto e intentando hacerlo mejor ». 64
Un desafío fundamental en biología es comprender la base genética de la diversidad fenotípica y la susceptibilidad a enfermedades. En los mamíferos, la evolución de los rasgos y los mecanismos de las enfermedades están impulsados en gran medida por cambios en la expresión génica y su regulación. Estos cambios suelen ser consecuencia de variaciones en la secuencia del genoma, que pueden afectar la función génica y los elementos reguladores, influyendo en última instancia en el fenotipo. Esta tesis investiga cómo los cambios evolutivos en el fondo genómico y los eventos de selección a nivel de expresión y regulación impactan la susceptibilidad al cáncer y la adaptación fenotípica. Mediante el uso de dos clados de roedores modelo distintos: especies de ratones y ratas topo africanas, esta investigación ofrece información sobre los impulsores moleculares de la evolución y la susceptibilidad a enfermedades en diferentes escalas temporales evolutivas.Daunesse, M. (2024). Disease susceptibility and phenotypic adaptations as seen through the lens of comparative functional genomics [Apollo – University of Cambridge Repository]. https://doi.org/10.17863/CAM.114721
Descifrar la causalidad de las enfermedades humanas es como resolver un enigma, un misterio compuesto de incógnitas genéticas y ambientales. Ampliar nuestra comprensión de la etiología de las enfermedades, integrando factores genéticos, ambientales y de estilo de vida multifactoriales, tiene el potencial de revelar las vías biológicas de la enfermedad, avanzar en la comprensión de la base poligénica de las enfermedades complejas, mejorar las capacidades diagnósticas y posibilitar el desarrollo de terapias. Representar las complejas y variables vías biológicas de las enfermedades es fundamental tanto para el clínico que trata al paciente, para comprender la etiología de su enfermedad y brindarle el mejor tratamiento, como para el investigador que estudia la causa de la enfermedad, para desarrollar terapias nuevas y mejoradas e informar sobre medidas preventivas. La Ontología de Enfermedades Humanas (ODH) representa 11 003 enfermedades humanas. Schriml LM, Lichenstein R, Bisordi K, Bearer C, Baron JA, Greene C. Modeling the enigma of complex disease etiology. J Transl Med. 2023 Feb 25;21(1):148. doi: 10.1186/s12967-023-03987-x. PMID: 36829165; PMCID: PMC9957692.
Introducción
Los enfoques reduccionistas tradicionales se han aplicado con éxito para comprender trastornos y enfermedades monogénicas. Sin embargo, estas estrategias resultan insuficientes para investigar y comprender enfermedades complejas como la diabetes, el síndrome metabólico (SM) y los trastornos relacionados con la insulina, donde se ven afectados múltiples genes y sistemas. Comprender estas intrincadas interrelaciones e interacciones exige una integración holística o a nivel de sistemas, que puede lograrse mediante enfoques ómicos individuales o multiómicos integrados.
Este tema de investigación explora cómo los análisis de ómicas individuales y multiómicas integradas están transformando nuestra comprensión de la compleja red de mecanismos, biomarcadores y dianas terapéuticas en el síndrome metabólico, la diabetes y los trastornos relacionados con la insulina. A diferencia de los enfoques reduccionistas, las técnicas de ómicas individuales/multiómicas ofrecen una visión holística de las enfermedades complejas, destacando su potencial para impulsar significativamente la medicina personalizada y las terapias dirigidas, lo que brinda nuevas esperanzas en la lucha contra estas enfermedades.
El enfoque multiómico: una perspectiva holística
La multiómica integra datos de diversas plataformas de alto rendimiento, como la genómica (secuencias de ADN), la epigenómica (regulación de la expresión génica), la transcriptómica (transcripciones de ARN), la proteómica (proteínas), la microbiómica (ecosistemas microbianos) y la metabolómica (productos metabólicos). Este enfoque integral mejora nuestra comprensión de las enfermedades e identifica biomarcadores útiles y vías terapéuticas, sentando así las bases de la medicina de precisión.
Al integrar datos de estas diversas capas moleculares, la multiómica ofrece una capacidad sin precedentes para descubrir las complejas interacciones y los mecanismos causales que impulsan la salud y la enfermedad. Esta perspectiva integradora permite a los investigadores ir más allá de los hallazgos aislados, desentrañando las redes interconectadas que subyacen a la progresión de la enfermedad y las respuestas terapéuticas.
Contribuciones de los estudios monoómicos/multiómicos a la comprensión de las enfermedades
Conocimientos mecanísticos y descubrimiento de biomarcadores
El análisis de datos ómicos individuales y la integración de datos multiómicos han sido fundamentales para desentrañar las complejas vías asociadas al síndrome metabólico, la diabetes y trastornos relacionados. Por ejemplo, los análisis transcriptómicos han revelado los mecanismos moleculares subyacentes a la retinopatía diabética, lo que ha permitido identificar posibles biomarcadores para la detección e intervención tempranas. Estos descubrimientos impulsan el conocimiento científico y mejoran la detección precoz de enfermedades y el manejo personalizado de cada paciente.
Los estudios de metabolómica global y dirigida han revelado niveles específicos de aminoácidos y acilcarnitina asociados al síndrome metabólico, ofreciendo vías prometedoras para la estratificación de la enfermedad y las estrategias de manejo. Más allá de descubrir mecanismos, estos hallazgos impulsan el desarrollo de terapias innovadoras adaptadas a los perfiles individuales de cada paciente, destacando el potencial transformador de los enfoques ómicos individuales y multiómicos integrados en la medicina de precisión.
Objetivos terapéuticos e intervenciones
Además de aportar información sobre mecanismos y descubrir biomarcadores, los estudios multiómicos han identificado nuevas dianas terapéuticas. Un ejemplo ilustrativo de la aplicación potencial de los estudios multiómicos es la ferroptosis, un proceso de muerte celular regulada recientemente descubierto, caracterizado por la acumulación, dependiente del hierro, de hidroperóxidos lipídicos hasta alcanzar niveles letales. Los estudios integrativos multiómicos tienen el potencial de revelar estrategias de tratamiento innovadoras mediante la identificación de características reguladoras compartidas entre la ferroptosis y las vías patogénicas implicadas en la obesidad, la diabetes tipo 2 y la aterosclerosis, que podrían constituir nuevas dianas terapéuticas.
Estudios de caso del tema de investigación
Firmas transcripcionales de la retinopatía diabética
El estudio de Zhang et al. sobre las firmas transcriptómicas de pacientes con retinopatía diabética ejemplifica el potencial de los análisis multiómicos para dilucidar los mecanismos de la enfermedad. Al comparar los transcriptomas de pacientes con retinopatía diabética no proliferativa con los de aquellos sin ella, el estudio identificó genes diagnósticos relacionados con el sistema inmunitario, lo que ofrece nuevos conocimientos sobre la patogénesis de la enfermedad y posibles intervenciones terapéuticas.
Metabolómica y síndrome metabólico
El estudio de Taghizadeh et al. ilustra el poder de la metabolómica para dilucidar las alteraciones metabólicas asociadas al síndrome metabólico. Identificaron perfiles metabólicos específicos en un amplio estudio transversal, demostrando el potencial de la metabolómica en las estrategias de predicción y prevención de enfermedades.
Ferroptosis y enfermedades metabólicas
La revisión de Zhou et al. sobre el papel de la ferroptosis en las enfermedades metabólicas ofrece una visión general exhaustiva de cómo la modulación de este proceso de muerte celular podría brindar nuevas estrategias terapéuticas para el tratamiento de la obesidad, la diabetes tipo 2 y la aterosclerosis. El estudio destaca la relación de la ferroptosis con vías patogénicas clave, subrayando su relevancia como diana terapéutica.
Mecanismos patogénicos de la neuropatía periférica diabética
La exhaustiva revisión de Zhu et al. sobre la neuropatía periférica diabética (NPD) presenta una visión integral de la patogenia de la enfermedad. El análisis de las diversas vías implicadas en la NPD y sus implicaciones terapéuticas subraya la complejidad de la enfermedad y la necesidad de enfoques multiómicos para diseñar estrategias eficaces de prevención y tratamiento.
Nuevos índices para evaluar la resistencia a la insulina
El estudio de Shao et al. sobre la relación entre un nuevo índice y la resistencia a la insulina demuestra el potencial de integrar datos ómicos con índices clínicos para mejorar la evaluación y el manejo de enfermedades. La exploración de relaciones no lineales y la validación de nuevas métricas frente a métodos establecidos ponen de manifiesto la continua evolución del diagnóstico de enfermedades.
Conclusión
Los estudios de ómicas individuales y multiómicas integradas se han consolidado como pilares fundamentales para comprender y abordar el síndrome metabólico, la diabetes y los trastornos relacionados con la insulina. Al proporcionar una visión integral de los mecanismos de la enfermedad, facilitar el descubrimiento de biomarcadores e identificar nuevas dianas terapéuticas, estos enfoques no solo impulsan un cambio de paradigma, sino que también infunden esperanza y optimismo en nuestro abordaje de las enfermedades complejas.
Al integrar los enfoques multiómicos con los avances en biología computacional e inteligencia artificial, nos encontramos en el umbral de una nueva era en el manejo de enfermedades. Esta estrategia integradora promete revolucionar los resultados de los pacientes y nuestra comprensión más amplia de los mecanismos moleculares subyacentes en la salud y la enfermedad.
Al desentrañar las complejas redes que rigen la progresión de las enfermedades, los enfoques multiómicos permiten a investigadores y clínicos ir más allá de los tratamientos reactivos y avanzar hacia una atención proactiva y de precisión. El desarrollo y la aplicación continuos de estas herramientas y las colaboraciones transdisciplinarias redefinirán la forma en que diagnosticamos, prevenimos y tratamos las enfermedades. En última instancia, estas innovaciones tienen el potencial de mejorar vidas al contribuir a una comprensión más profunda y completa de la salud humana y animal
jor Wissam Ghusn1,2,Jana Zeineddine3,Richard S. Betancourt4Aryan GajjarWah Yang5,Andrew G. Robertson6yOmar M. Ghanem4,*
1. Introducción
La diabetes tipo 2 (DM2), un trastorno metabólico crónico caracterizado por hiperglucemia, se ha convertido en una crisis de salud mundial que afecta a más de 500 millones de personas en todo el mundo y representa más del 10 % de la población [
1 ]. La carga de la diabetes es inmensa y contribuye a una morbilidad y mortalidad significativas debido a su asociación con complicaciones como enfermedades cardiovasculares, neuropatía, nefropatía y retinopatía [ 2 , 3 , 4 ]. El control de la diabetes es fundamental para reducir algunos de estos riesgos y mejorar la calidad de vida de millones de personas. Además, la DM2 es particularmente más prevalente en pacientes con obesidad (es decir, IMC > 30 kg/m² ) [ 5 , 6 , 7 ]. La relación entre la obesidad y la DM2 se debe a complejos procesos celulares y fisiológicos, que incluyen cambios en la función de las células β, alteraciones en la biología del tejido adiposo y resistencia a la insulina en múltiples órganos; todos estos procesos pueden mejorar o incluso normalizarse mediante una pérdida de peso suficiente [ 8 ].Entre las diversas opciones de tratamiento, las cirugías metabólicas y bariátricas (CMB) y las terapias bariátricas endoscópicas (TBE) se han consolidado como intervenciones altamente efectivas para lograr una pérdida de peso sostenida y mejorar el control glucémico en pacientes con diabetes tipo 2 [ 9 , 10 , 11 , 12 , 13 , 14 ]. Cabe destacar que las CMB han demostrado resultados notables en la remisión de la diabetes en una amplia población de pacientes, independientemente del IMC preoperatorio [ 12 , 15 ]. Procedimientos como el bypass gástrico en Y de Roux (BPGYR), la gastrectomía en manga (GM) y el cruce duodenal (CD) son particularmente notables por sus profundos efectos en la pérdida de peso y las mejoras metabólicas, incluyendo el potencial de remisión de la diabetes [ 16 ]. Las terapias basadas en la evidencia (TBE), que incluyen dispositivos intragástricos ocupantes de espacio (DIO), terapia de aspiración (TA), dispositivos de anastomosis sin incisión (DAI), dispositivos de aposición tisular (DAT; en particular, la gastroplastia endoscópica en manga [GEM]), derivación duodeno-yeyunal (DDY) y rejuvenecimiento de la mucosa duodenal (RMD), también han demostrado resultados prometedores en cuanto a la pérdida de peso y la remisión de la diabetes [ 17 ]. Sin embargo, se han realizado pocos estudios (por ejemplo, debido a limitaciones metodológicas y tamaños de muestra pequeños) para evaluar el efecto de las TBE en la remisión de la diabetes tipo 2.Comprender los efectos de la cirugía bariátrica mecánica (MBS) y la endotomía endoscópica (EBT) en la diabetes es de suma importancia, dada la creciente prevalencia de la obesidad y la diabetes tipo 2 (DM2) a nivel mundial [
18 , 19 ]. A medida que estos procedimientos se adoptan cada vez más para el manejo de la obesidad y los trastornos metabólicos relacionados, resulta crucial evaluar sus impactos a largo plazo en los resultados de la diabetes. Esta revisión tiene como objetivo proporcionar un resumen exhaustivo del conocimiento actual sobre los efectos de la MBS y la EBT en la diabetes, destacando la importancia de estos procedimientos para mejorar la salud metabólica. Además de resumir la literatura existente, se describirán los factores clave que influyen en la remisión de la diabetes tras estas cirugías, incluyendo parámetros específicos del paciente, como el estado diabético preoperatorio y las puntuaciones de glucosa en sangre. La revisión evaluará cómo estas variables, junto con los factores quirúrgicos/endoscópicos, contribuyen a los resultados de la remisión y al control glucémico a largo plazo.
2. Procedimientos bariátricos: Descripción
2.1. Cirugías bariátricas metabólicas (MBS) ( Tabla 1 )
El bypass gástrico en Y de Roux (RYGB) consiste en la creación de una pequeña bolsa gástrica que se conecta quirúrgicamente directamente al yeyuno, evitando el duodeno (
Figura 1A ) [ 20 , 21 ]. Esta alteración anatómica restringe la ingesta de alimentos al reducir la capacidad del estómago y limita la absorción de nutrientes debido a la porción del intestino delgado que se omite. El RYGB también afecta significativamente la secreción de hormonas intestinales, ya que los alimentos evitan el duodeno y la parte proximal del yeyuno. Esto aumenta notablemente los niveles del péptido similar al glucagón-1 (GLP-1), lo que mejora la sensibilidad a la insulina y favorece el control glucémico ( Tabla 1 ) [ 20 , 22 , 23 ]. Estos efectos combinados dan como resultado mejoras metabólicas sustanciales y una pérdida de peso sostenida [ 17 ].
Figura 1. Ilustraciones de bypass gástrico en Y de Roux (
A ), gastrectomía en manga (
B ) y cruce duodenal (
C ).La gastrectomía en manga (GM) consiste en la extirpación quirúrgica de una gran parte del estómago, dejando una estructura estrecha y tubular ( Figura 1B ) [ 24 , 25 ]. Esta reducción del tamaño del estómago restringe la ingesta de alimentos al inducir una sensación de saciedad precoz y también afecta a las hormonas intestinales, en particular al reducir los niveles de grelina, una hormona fundamental para la regulación del hambre [ 26 , 27 ].Además, el procedimiento DS combina elementos de la gastrectomía en manga y el bypass intestinal, proporcionando efectos tanto restrictivos como hipoabsortivos [ 28 , 29 , 30 ]. En este procedimiento, se extirpa una porción del estómago para limitar la ingesta de alimentos, mientras que los intestinos se redirigen para reducir significativamente la absorción de calorías y nutrientes ( Figura 1C ) [ 30 ].
Tabla 1. Mecanismo de acción y resultados de pérdida de peso de los procedimientos bariátricos.
2.2. Terapias Bariátricas Endoscópicas (TBE) ( Tabla 1 )
El balón intragástrico (BIG) es un dispositivo colocado en el estómago que ejerce efectos mecánicos y hormonales que disminuyen la ingesta calórica (
Figura 2A ) [ 31 , 32 ]. Mecánicamente, el BIG ocupa físicamente el espacio gástrico, reduciendo la capacidad del estómago y ralentizando su vaciamiento, lo que prolonga la sensación de saciedad después de las comidas [ 33 , 34 , 35 , 36 , 37 ]. Además, la presencia del BIG se ha asociado con un aumento en la secreción de hormonas como el GLP-1 y el péptido YY (PYY), que potencian aún más las señales de saciedad y reducen el apetito [ 38 ].
Figura 2. Ilustraciones de balón intragástrico (
A ), terapia de aspiración (
B ), dispositivos de anastomosis sin incisiones (
C ), gastroplastia endoscópica en manga (
D ), revestimiento de derivación duodeno-yeyunal (
E ) y rejuvenecimiento de la mucosa duodenal (
F ).La AT representa un enfoque novedoso para la pérdida de peso, en el que se implanta una sonda de gastrostomía con un sifón en el estómago para permitir la aspiración posprandial del contenido gástrico ( Figura 2B ) [ 39 , 40 , 41 , 42 ]. Al aspirar los alimentos 20 minutos después de una comida, el dispositivo puede eliminar aproximadamente el 30 % de las calorías ingeridas antes de que se absorban. Esta reducción inmediata de calorías se ve reforzada por modificaciones en el comportamiento; se anima a los pacientes a masticar bien los alimentos y a beber más agua con las comidas, lo que fomenta hábitos de alimentación más lentos y una mayor sensación de saciedad [ 43 , 44 , 45 ].Los dispositivos de acceso intraabdominal (DAI) permiten realizar conexiones quirúrgicas sin incisiones tradicionales, creando un bypass que altera el flujo de nutrientes y aumenta la saciedad ( Figura 2C ) [ 44 ]. Esta redirección del tracto digestivo puede reducir la absorción de calorías y nutrientes, lo que favorece la pérdida de peso y la mejora del metabolismo [ 17 , 44 ].Los TAD, incluidas técnicas como la ESG, son terapias bariátricas endoscópicas avanzadas que reducen el volumen gástrico mediante la creación de pliegues tisulares duraderos dentro del estómago [ 46 ] ( Figura 2D ). La ESG, en particular, utiliza suturas para formar una estructura tubular, similar a una manga, lo que restringe significativamente la capacidad del estómago y, por lo tanto, mejora la saciedad temprana con una menor ingesta de alimentos. Esta reducción del volumen gástrico lograda mediante los TAD y la ESG limita eficazmente la ingesta calórica, lo que favorece un control del peso sostenible y una mejor salud metabólica [
17 ].El bypass duodenal (DJBL) evita el duodeno y una porción del yeyuno, facilitando la pérdida de peso mediante mecanismos que incluyen la reducción de la absorción calórica y el aumento de cambios hormonales que regulan el apetito y el metabolismo de la glucosa (
Figura 2E ). Este dispositivo ha mostrado resultados prometedores en estudios, con una pérdida de peso significativa y una mejoría en el control glucémico, incluyendo la remisión de la diabetes en muchos pacientes [
17 ]. Sin embargo, los eventos adversos, como la formación de abscesos hepáticos, exigen una selección y un seguimiento cuidadosos de los pacientes [
17 ].La DMR es una terapia bariátrica endoscópica innovadora que emplea la ablación hidrotermal para rejuvenecer la mucosa duodenal (
51 ]. Este proceso promueve la regeneración de la mucosa, lo que se cree que restablece las vías de señalización normales entre el intestino y el hígado, mejorando así la sensibilidad a la insulina y el control glucémico en pacientes con trastornos metabólicos [
2.3. Procedimientos bariátricos: Pérdida de peso y remisión de la diabetes
En una revisión sistemática y un metaanálisis de ECA, el bypass gástrico en Y de Roux (RYGB) demostró una mayor tasa de remisión de la diabetes durante el primer año en comparación con la gastrectomía en manga (SG), con una tasa de remisión inicial de aproximadamente el 63 % para el RYGB frente al 52 % para la SG, lo que corresponde a un riesgo relativo de 1,21 a favor del RYGB [
52 ]. Sin embargo, durante el seguimiento de 3 a 5 años, las tasas de remisión convergen, y tanto el RYGB como la SG demuestran una eficacia similar para mantener la remisión de la diabetes, con aproximadamente un 50 % de remisión en ambos procedimientos. La mayor pérdida de peso observada con el RYGB, que promedia el 25 % de la pérdida de peso corporal total (PPT) en comparación con el 20 % con la SG, puede contribuir a su superioridad a corto plazo en el control glucémico, mientras que ambos procedimientos ofrecen beneficios duraderos para el control del peso y los resultados glucémicos en la diabetes tipo 2 a largo plazo [
52 ].En otro ensayo clínico aleatorizado (ECA), 60 pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) fueron asignados a tratamiento médico, bypass gástrico en Y de Roux (RYGB) o derivación biliopancreática (DB). Tras dos años, la remisión de la diabetes se logró en el 0 % del grupo de tratamiento médico, el 75 % del grupo RYGB y el 95 % del grupo DB (
p < 0,05), según los valores de glucosa en ayunas < 100 mg/dL y HbA1c < 6,5 % sin farmacoterapia [
53 ]. De hecho, múltiples estudios también han demostrado que la DB es la cirugía bariátrica más eficaz para lograr la remisión de la diabetes, con tasas de remisión cercanas al 95 %, sostenidas durante seguimientos a largo plazo [
54 ]. El RYGB también demuestra altas tasas de remisión, particularmente durante los dos primeros años, alcanzando entre el 60 % y el 75 % de remisión en pacientes con diagnóstico reciente de diabetes [
55 ]. SG muestra tasas de remisión relativamente más bajas, con aproximadamente entre el 23 y el 47 % de remisión reportada al cabo de un año, aunque las tasas tienden a disminuir con el tiempo [
57 ].Además, de los tres principales procedimientos de cirugía bariátrica, la derivación biliopancreática (DBP) ha demostrado lograr la mayor pérdida de peso. En un estudio que analizó a 73 702 pacientes de la Base de Datos Longitudinal de Resultados Bariátricos, quienes se sometieron a gastrectomía en manga (GM), DBP o bypass gástrico en Y de Roux (BPGYR), la DBP resultó en una mayor reducción del IMC (5,3 unidades) y el BPGYR (2,2 unidades), en comparación con la GM [
58 ]. En cuanto a la resolución de comorbilidades, el BPGYR fue más eficaz para la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), con una razón de momios (RM) de 1,88, mientras que la DBP mostró mejores resultados para la hipertensión (RM = 2,12) y la diabetes mellitus (RM = 2,53) [
59 ]. La alta eficacia de la DBP se debe a su combinación de mecanismos restrictivos e hipoabsortivos. Sin embargo, su uso está limitado por ser un procedimiento más complejo, por lo que generalmente se reserva para pacientes que requieren intervenciones más agresivas [
61 ].Los procedimientos menos invasivos (p. ej., EBT) presentan una menor eficacia en la pérdida de peso general y la remisión de la diabetes en comparación con las intervenciones quirúrgicas. Los EBT ofrecen diversos mecanismos para promover la pérdida de peso. Los balones gástricos implantables (BGI) actúan retrasando el vaciamiento gástrico, aumentando la acomodación gástrica e incrementando la secreción de GLP-1 y PYY. Logran una pérdida de peso total (PPT) de aproximadamente el 5-15 % a los 12 meses, y la mayoría de los dispositivos están diseñados para una colocación de 6 a 12 meses [
17 ]. Los dispositivos de aposición tisular, como la gastrectomía en manga endoluminal (ESG), la cirugía endoluminal primaria de obesidad y la plicatura gástrica endoscópica, promueven la restricción gástrica, reducen la acomodación y aumentan la colecistoquinina, lo que produce una PPT de alrededor del 7-20 % [
62 ]. Un metaanálisis en red evaluó la eficacia y seguridad comparativas de los EBT, incluidos ESG y varios IGB, mediante el análisis de ensayos controlados aleatorios hasta mayo de 2023. El estudio encontró que todos los EBT dieron como resultado un %TWL significativamente mayor en comparación con los controles, y ESG y el balón ajustable Spatz3 demostraron un %TWL superior aproximadamente a los 12 meses posteriores al procedimiento en comparación con el balón Orbera®
, un dispositivo de terapia de aspiración, permite a los pacientes drenar los alimentos no digeridos e incluye modificaciones en el estilo de vida, mostrando una pérdida de peso total (PPT) de alrededor del 15-20 % en 12 meses [
17 ]. Los dispositivos de rejuvenecimiento de la mucosa duodenal, como Revita®
y Diagone®
, tienen mecanismos poco claros y resultados de pérdida de peso limitados. Los dispositivos de anastomosis endoscópica, como el Sistema de Anastomosis Magnética sin Incisión (IMAS®
) , Magnamosis®
y EasyByPass®
, crean anastomosis para facilitar el paso de los alimentos parcialmente digeridos al íleon distal, aumentando la secreción de GLP-1 y PYY; IMAS®
muestra una PPT del 10-15 %, mientras que otros presentan datos limitados [
17 ]. Por último, los revestimientos de derivación duodeno-yeyunal como EndoBarrier®
y ValenTx®
permiten que los nutrientes no digeridos eviten el intestino proximal, lo que conlleva un aumento de GLP-1 y PYY y una pérdida de peso total de entre el 15 % y el 20 %, con una duración de colocación de entre 3 y 12 meses. Cada tipo de dispositivo ofrece un mecanismo y un potencial de pérdida de peso únicos, lo que aporta flexibilidad a la hora de seleccionar el tratamiento específico para cada paciente [
17 ].Los balones intragástricos (BIG), como Orbera®
y el balón Bioenteric®
, han mostrado resultados modestos en la reducción de las comorbilidades relacionadas con la obesidad, incluida la diabetes tipo 2 (DM2). Una serie de casos con 143 pacientes reportó una reducción en la prevalencia de diabetes del 32,6 % al 20,9 % a los seis meses, manteniéndose la incidencia de diabetes baja incluso un año después del tratamiento [
, una forma de terapia de aspiración, también demostró beneficios en el control de la diabetes en el ensayo PATHWAY, que mostró reducciones significativas en la hemoglobina glucosilada (HbA1c) junto con la pérdida de peso (−0,36 % en comparación con el 5,7 % basal,
p < 0,0001) [
64 ]. El bypass gástrico doble J (DBDJ), que evita el intestino proximal y aumenta la secreción de GLP-1 y PYY, produjo una disminución adicional del 1 % en la HbA1c con respecto a los controles en un metaanálisis con 105 pacientes, lo que sugiere un gran potencial para la remisión de la diabetes [
, diseñado para simular el cruce duodenal, produjo reducciones de HbA1c del 1,9 % en pacientes con diabetes y del 1,0 % en pacientes con prediabetes, si bien los datos sobre la remisión a largo plazo son limitados [
66 ]. Asimismo, en pacientes sometidos a ESG, la HbA1c disminuyó significativamente en la cohorte total, de 6,1 ± 1,1 % a 5,5 ± 0,48 %, y en pacientes con diabetes o prediabetes, de 6,6 ± 1,2 % a 5,6 ± 0,51 %, tras 12 meses [
3. Mecanismos subyacentes a la remisión de la diabetes
3.1. Mecanismos dependientes de la pérdida de peso
La restricción calórica en individuos ayuda a reducir la grasa acumulada alrededor de órganos específicos, como el hígado y el páncreas [
68 ]. El exceso de grasa alrededor del páncreas puede alterar la regulación de la glucosa en sangre, provocando picos en sus niveles [
69 ]. Mediante dietas hipocalóricas y la pérdida de peso, los depósitos de grasa en estos órganos disminuyen, lo que resulta en un mejor control glucémico y una regulación más eficaz de la glucosa en sangre [
69 ]. Además, la pérdida de peso derivada de la restricción calórica puede aliviar la presión mecánica sobre los tejidos periféricos, mejorando así la sensibilidad a la insulina en el músculo esquelético, un área clave para la homeostasis general de la glucosa [
70 ]. Diversos estudios han demostrado que las dietas muy bajas en calorías y la restricción calórica pueden mejorar la glucosa en sangre al reducir la toxicidad de la glucosa y los lípidos, disminuir los depósitos de grasa ectópica, aumentar la sensibilidad a la insulina y reducir la inflamación [
71 ]. La acumulación de grasa puede afectar la función de las células β y la liberación de insulina, mientras que el tejido adiposo actúa como un órgano endocrino que produce citocinas proinflamatorias, como TNF-α e IL-6, que alteran la función de la insulina [
72 ].La reducción de la acumulación de grasa alrededor de estos órganos también mejora la eficiencia en la producción de glucosa y el control glucémico. A medida que disminuye la grasa alrededor de los órganos viscerales, mejora la secreción de adipocinas, incluida la adiponectina, mientras que las citocinas proinflamatorias, como el TNF-α y la IL-6, disminuyen [
72 ]. Además, la reducción de peso mediante la restricción calórica o la cirugía bariátrica disminuye la producción de estas citocinas, lo que aumenta la sensibilidad a la insulina. La reducción de los niveles de citocinas, junto con marcadores inflamatorios como la proteína C reactiva, resalta el papel de la pérdida de peso en la remisión de la diabetes a través de la mejora de la absorción de glucosa y la función de la insulina [
73 ].Además, la resistencia hepática a la insulina debida a la infiltración grasa del hígado puede exacerbar la hiperglucemia. La cirugía bariátrica ayuda a reducir la producción hepática de glucosa y a disminuir los niveles de glucosa endógena [
74 ]. Asimismo, las intervenciones bariátricas reducen los niveles de ácidos grasos libres (AGL) y de tejido adiposo; los altos niveles de AGL pueden alterar la señalización de la insulina, impedir la supresión hepática de la glucosa y reducir la absorción de glucosa en los músculos, lo que conduce a la hiperglucemia [
75 ]. La pérdida de peso, lograda mediante la cirugía bariátrica, disminuye los ácidos grasos y la lipotoxicidad, mejorando la sensibilidad a la insulina y permitiendo a los pacientes alcanzar niveles estables de glucosa y una mejor función de la insulina [
3.2. Mecanismos independientes de la pérdida de peso
Diversos procedimientos endoscópicos y bariátricos pueden influir en las hormonas intestinales, contribuyendo a la remisión de la diabetes. Estos procedimientos suelen aumentar los niveles de GLP-1 y PYY, hormonas similares al glucagón, esenciales para la regulación del apetito y el metabolismo de la glucosa. Por ejemplo, el bypass gástrico en Y de Roux (RYGB) y la gastrectomía en manga (SG) aumentan los niveles de GLP-1 y PYY, promoviendo la saciedad, retrasando el vaciamiento gástrico, incrementando la secreción de insulina y disminuyendo la producción de glucagón, lo que mejora el control glucémico incluso sin una pérdida de peso significativa [
81 ]. Además, estos procedimientos reducen la grelina, la «hormona del hambre», mediante la resección de parte del estómago donde se produce, disminuyendo así el apetito [
22 ].Los ácidos biliares desempeñan un papel crucial en el metabolismo de la glucosa como moléculas de señalización que activan receptores como TGR5 y FXR. Tras la cirugía bariátrica, el aumento de los niveles de ácidos biliares en el torrente sanguíneo estimula TGR5, lo que incrementa la secreción de GLP-1, una hormona que favorece la secreción adecuada de insulina y la regulación de la glucosa en sangre [
83 ]. FXR, activado por los ácidos biliares en el hígado y los intestinos, ayuda a reducir la producción hepática de glucosa y a aumentar la sensibilidad a la insulina, contribuyendo así a la homeostasis de la glucosa [
83 ]. Además, la alteración de la circulación de ácidos biliares tras la cirugía afecta al eje intestino-hígado, mejorando el control metabólico al modular la sensibilidad a la insulina y los niveles de glucosa independientemente de la pérdida de peso [
84 ]. Diversos estudios han demostrado que estos cambios en el metabolismo de los ácidos biliares tras procedimientos como el bypass gástrico en Y de Roux (RYGB) pueden mejorar la sensibilidad a la insulina y la función de las células β, ambas esenciales para el control glucémico a largo plazo [
84 ].Los cambios en la composición de la microbiota intestinal también contribuyen a las mejoras metabólicas. La obesidad y la diabetes tipo 2 se asocian con una menor diversidad microbiana, pero los procedimientos quirúrgicos pueden aumentar bacterias beneficiosas como Akkermansia muciniphila y especies de Bifidobacterium, que reducen la inflamación, fortalecen la barrera intestinal y mejoran la sensibilidad a la insulina [
87 ]. Estos cambios microbianos dan lugar a una mayor producción de ácidos grasos de cadena corta (AGCC), como el butirato, que favorece la salud intestinal, reduce la inflamación sistémica y promueve la regulación de la glucosa [
88 ]. El eje intestino-cerebro también desempeña un papel importante, ya que la dieta, los medicamentos y la cirugía influyen en la microbiota intestinal, afectando el apetito, la regulación hormonal y la sensibilidad a la insulina independientemente de la pérdida de peso [
4. Factores predictivos de la remisión de la diabetes
Las características preoperatorias del paciente, como la duración de la enfermedad, la glucosa en ayunas, el uso de insulina, la HbA1c y los niveles de péptido C, se evalúan comúnmente para comprender la progresión de la DM2 [
91 ].Una mayor duración de la enfermedad se asocia sistemáticamente con menores tasas de remisión, ya que la exposición prolongada a la hiperglucemia y la resistencia a la insulina puede provocar una disfunción irreversible de las células beta pancreáticas, lo que dificulta la reversión de la diabetes [
92 ]. Además, la presencia de complicaciones vasculares, tanto microvasculares como macrovasculares, refleja una mayor gravedad de la diabetes y reduce aún más la probabilidad de remisión; un estudio observó una razón de momios (RM) de 2,72 para lograr la remisión en pacientes sin complicaciones vasculares en comparación con aquellos que sí las presentaban [
93 ]. El uso preoperatorio de insulina también predice negativamente la remisión, ya que la dependencia de la insulina indica una etapa más avanzada de la enfermedad y una menor capacidad de producción endógena de insulina. Esto disminuye las probabilidades de lograr un control glucémico sostenido después de la cirugía [
94 ]. Asimismo, la dosis de insulina es un factor crítico; los pacientes que reciben dosis más altas de insulina experimentan tasas de remisión significativamente menores, lo que subraya el impacto dosis-dependiente de la insulina en los resultados de la remisión de la diabetes [
91 ].La sensibilidad a la insulina, la resistencia a la insulina y la función de las células beta influyen significativamente en la progresión de la diabetes tipo 2 (DM2) y la respuesta al tratamiento. Un estudio demostró que la cirugía bariátrica mejoró la sensibilidad a la insulina, redujo la resistencia a la insulina (medida mediante el índice HOMA-IR) y aumentó la capacidad compensatoria de las células beta (medida mediante el Índice de Disposición [ID]) en pacientes con y sin DM2. Los pacientes con un ID preoperatorio menor mostraron una menor mejoría en la sensibilidad a la glucosa de las células beta y en la secreción de insulina, lo que se tradujo en menores tasas de remisión a los 4 y 18 meses (0 % de remisión en el grupo con ID bajo frente al 57 % en el grupo con ID alto a los 4 meses; 38 % en el grupo con ID bajo frente al 71 % en el grupo con ID alto a los 18 meses) [
95 ]. Sin embargo, otro estudio halló que el índice HOMA-IR no fue un predictor significativo de la remisión de la DM2 (
p = 0,961) [
96 ]. Si bien estas métricas aportan información sobre los efectos de la cirugía bariátrica en la respuesta a la insulina y la función de las células beta, su utilidad para predecir los resultados quirúrgicos aún se encuentra en investigación.Para tener en cuenta la variabilidad entre los predictores, se han desarrollado sistemas de puntuación que ayudan a pronosticar la remisión de la diabetes tras la cirugía bariátrica. La puntuación de Cirugía Metabólica Individualizada (IMS), DiaRem, DiaRem avanzada (ad-DiaRem), ABCD y la puntuación de Robert et al. incorporan combinaciones de predictores como la duración de la diabetes, la HbA1c y el uso de insulina [
97 ]. Los componentes de la puntuación IMS incluyen la duración de la diabetes, el número de medicamentos para la diabetes, el uso de insulina y la HbA1c. Las puntuaciones se dividen en tres categorías: leve (≤25), moderada (26-95) y grave (>95), donde una puntuación más alta indica una enfermedad más grave [
97 ]. Los hallazgos son consistentes incluso en pacientes con obesidad grave (es decir, IMC > 50 kg/m²
) , con un AUC-ROC de 0,79 [
91 ]. En un análisis retrospectivo de 20 pacientes con diabetes tipo 2 sometidos a gastrectomía en manga, aquellos con puntuaciones más altas en la Escala de Gravedad de la Diabetes (IMS), indicativas de una enfermedad más grave, presentaron una probabilidad significativamente menor de alcanzar la remisión diabética (RD), con tasas de remisión del 60 % en la categoría leve, del 45,5 % en la moderada y del 0 % en la grave. Estos hallazgos sugieren que la puntuación IMS podría ser un predictor útil de los resultados de la RD tras la gastrectomía en manga, lo que permitiría planificar un tratamiento individualizado para la obesidad y la diabetes [
98 ].Además, la puntuación DiaRem oscila entre 0 y 22 e incorpora la HbA1c, el uso de insulina, la edad y otros medicamentos para la diabetes en su sistema de puntuación [
99 ]. La puntuación ad-DiaRem oscila entre 0 y 21 y, además de los componentes de DiaRem, incorpora varios medicamentos para la diabetes y la duración de la enfermedad [
100 ]. En ambos sistemas de puntuación, una puntuación más baja se asocia con una mayor probabilidad de remisión de la diabetes tipo 2.El modelo ABCD es un sistema de puntuación desarrollado para predecir la remisión de la diabetes tras la cirugía bariátrica mediante la evaluación de factores críticos relacionados con las características del paciente y su estado diabético. Este modelo incluye cuatro componentes principales: edad, IMC, niveles de péptido C y duración de la diabetes (de ahí el nombre «ABCD»). La edad se incluye porque los pacientes más jóvenes tienden a tener mejores resultados de remisión, mientras que el IMC tiene en cuenta la gravedad de la obesidad, que influye en la mejoría de la diabetes [
101 ]. Como se mencionó anteriormente, los niveles de péptido C indican la producción endógena de insulina y la función de las células beta; por lo general, los niveles más altos predicen un mayor potencial de remisión. Asimismo, la duración de la diabetes refleja la progresión de la enfermedad: las duraciones más cortas se asocian con una mayor probabilidad de remisión debido a un menor agotamiento de las células beta.La puntuación de Robert et al. combina factores como el IMC, la duración de la diabetes, la HbA1c, la glucosa en ayunas y el uso de insulina en un sistema de puntuación de 0 a 5, donde las puntuaciones más altas se correlacionan con una mayor probabilidad de remisión de la diabetes [
102 ]. Sin embargo, su eficacia para predecir la remisión puede ser limitada en pacientes sometidos a gastrectomía en manga (GM) [
91 ]. Un estudio demostró un área bajo la curva ROC (AUC-ROC) global de 0,75, sin diferencias significativas entre los subgrupos de procedimientos, aunque las tasas de remisión fueron notablemente superiores para el bypass gástrico en Y de Roux (BPGYR) en comparación con la GM en puntuaciones específicas: 68 % frente a 38 % para una puntuación de 3, 77 % frente a 50 % para una puntuación de 4 y 100 % frente a 71 % para una puntuación de 5 [
90 ].Además de resaltar la asociación entre la gravedad de la diabetes y la remisión de la diabetes tipo 2 (DM2), es fundamental subrayar la importancia de recomendar la cirugía bariátrica (MBS) de forma temprana, especialmente en pacientes con obesidad y DM2. La intervención quirúrgica precoz, incluso antes del desarrollo de obesidad grave o diabetes avanzada, puede maximizar las probabilidades de remisión al preservar la función de las células beta pancreáticas y mitigar los efectos nocivos de la hiperglucemia crónica [
92 ]. Por ejemplo, la evidencia también sugiere que los pacientes con una puntuación IMS más baja y una diabetes menos grave presentan tasas de remisión significativamente mejores [
93 ]. Asimismo, los pacientes que aún no han desarrollado enfermedades vasculares relacionadas con la DM2 tienen tasas de remisión de la diabetes más altas en comparación con los pacientes con complicaciones vasculares [
103 ]. Al priorizar la MBS en esta población, se pueden optimizar los resultados metabólicos y glucémicos a largo plazo, a la vez que se reduce la carga de las complicaciones relacionadas con la diabetes.
5. Limitaciones
Esta revisión narrativa presenta varias limitaciones que deben tenerse en cuenta. En primer lugar, la heterogeneidad de los estudios incluidos en cuanto a poblaciones, metodologías y duración del seguimiento puede afectar la generalización de los resultados. En segundo lugar, si bien el análisis destaca la eficacia tanto de la cirugía bariátrica como de la terapia endoscópica de la diabetes en la remisión de la diabetes, las comparaciones directas entre estas intervenciones siguen siendo limitadas. En tercer lugar, la dependencia de sistemas de puntuación predictivos, como IMS y DiaRem, puede no tener en cuenta todas las variables específicas del paciente que influyen en los resultados de la remisión. Por último, la falta de datos de seguimiento a largo plazo para las terapias endoscópicas limita la capacidad de evaluar la durabilidad de sus efectos en comparación con las intervenciones quirúrgicas establecidas. Se necesitan futuros estudios prospectivos con diseños estandarizados y evaluaciones de resultados a largo plazo para validar y ampliar estos hallazgos.
6. Conclusiones
Esta revisión subraya el valor de la estimulación magnética funcional (EMF) y las terapias basadas en la evidencia (TBE) como intervenciones eficaces para lograr la remisión de la diabetes tipo 2 (DM2), especialmente en pacientes con obesidad que presentan un mayor riesgo de complicaciones relacionadas con la diabetes. Mediante un análisis exhaustivo de factores predictivos, como la duración de la diabetes, la HbA1c, los niveles de péptido C y el uso de insulina, este estudio destaca cómo las características específicas de cada paciente pueden influir en los resultados de la remisión. Sistemas de puntuación como el IMS, DiaRem, Advanced-DiaRem, ABCD y el de Robert et al. proporcionan marcos valiosos para identificar a los candidatos con mayor probabilidad de beneficiarse de estas intervenciones, lo que permite una planificación del tratamiento personalizada que mejora el potencial de remisión de la diabetes. Dada la evidencia que respalda mejores resultados de remisión de la diabetes con EMF y TBE tanto en pacientes jóvenes como en aquellos con diabetes de menor duración, esta revisión apoya un mayor acceso temprano a la EMF y a estas terapias para que los pacientes tengan la oportunidad de lograr un resultado exitoso en su tratamiento.Las investigaciones futuras deberían centrarse en perfeccionar estos modelos predictivos en diversas poblaciones de pacientes y en explorar con mayor profundidad los efectos metabólicos a largo plazo de la MBS y la EBT para optimizar los resultados. Al adecuar las características de los pacientes a las intervenciones adecuadas, los profesionales sanitarios pueden abordar mejor la carga mundial de la diabetes tipo 2, mejorando así la calidad de vida de los pacientes y reduciendo los costes sanitarios asociados al tratamiento de la diabetes.
A pesar de la evidencia de que algunas personas con exceso de adiposidad tienen una salud objetivamente mala debido únicamente a la obesidad, esta se considera generalmente un precursor de otras enfermedades, no una enfermedad en sí misma.La idea de la obesidad como enfermedad sigue siendo muy controvertida. El fenotipo clínico de la obesidad aún se define exclusivamente por el IMC, que no aporta información sobre la salud a nivel individual. En este contexto, atribuir indiscriminadamente el diagnóstico de enfermedad a la obesidad (tal como se define y mide actualmente) supone un riesgo objetivo de sobrediagnóstico, con posibles repercusiones negativas a nivel clínico, económico y político.
Objetivo de la ComisiónNuestro objetivo fue definir la obesidad clínica e identificar criterios objetivos y pragmáticos para su diagnóstico. Al igual que en otras especialidades médicas, la obesidad clínica se entiende como una desviación sustancial del funcionamiento normal de los tejidos, los órganos, el organismo en su conjunto o cualquier combinación de estos.El objetivo de esta Comisión es informar la toma de decisiones de los profesionales clínicos y los responsables políticos, y facilitar la identificación de prioridades para las intervenciones clínicas y las estrategias de salud pública.Panel 2Las recomendaciones de la Comisión en contexto
Nuestro nuevo modelo de diagnóstico para la obesidadAunque biológicamente la obesidad debe concebirse como un continuo, la salud y la enfermedad se definen habitualmente (y necesariamente) como condiciones distintas y dicotómicas a nivel clínico. Por lo tanto, distinguimos pragmáticamente la obesidad clínica de la preclínica, basándonos en la presencia o ausencia, respectivamente, de manifestaciones clínicas objetivas (es decir, signos y síntomas) de alteración de la función orgánica o de la capacidad de la persona para realizar sus actividades diarias.La definición de obesidad clínica subsana una importante laguna conceptual en la noción de obesidad, ya que otorga una identidad clínica a las alteraciones características de la función orgánica causadas directamente por el exceso de adiposidad, independientemente de otras enfermedades relacionadas con la obesidad. Este nuevo enfoque proporciona un mecanismo médicamente significativo para fundamentar el diagnóstico, la toma de decisiones clínicas y las políticas de atención sanitaria.
Implicaciones conceptuales para la atención y las políticasLa obesidad preclínica y la clínica distinguen pragmáticamente las condiciones en las que el efecto negativo sobre la salud podría ocurrir (como en la obesidad preclínica) o ya ha ocurrido (es decir, la obesidad clínica). Por consiguiente, las estrategias de manejo de la obesidad preclínica deben estar dirigidas a la reducción del riesgo (es decir, con intención preventiva o profiláctica), mientras que las intervenciones para la obesidad clínica deben tener una intención correctiva (es decir, terapéutica).
Recomendaciones prácticas para los profesionales clínicosPara mitigar el riesgo de sobrediagnóstico y subdiagnóstico de la obesidad, el exceso de adiposidad debe confirmarse mediante al menos otro criterio antropométrico (p. ej., perímetro de cintura) o mediante la medición directa de la grasa corporal cuando esté disponible. Sin embargo, en personas con un IMC considerablemente elevado (es decir, >40 kg/m² ) , se puede presumir pragmáticamente el exceso de adiposidad. La confirmación de la obesidad define un fenotipo físico, pero no constituye un diagnóstico de enfermedad en sí misma. Las personas con obesidad confirmada (es decir, con exceso de adiposidad clínicamente documentado) deben someterse a una evaluación para detectar una posible obesidad clínica, basada en los hallazgos de la historia clínica, la exploración física y las pruebas de laboratorio estándar u otras pruebas diagnósticas pertinentes. Al igual que con otras enfermedades crónicas, el tratamiento de la obesidad clínica basado en la evidencia debe iniciarse oportunamente con el objetivo de mejorar (o remitir, cuando sea posible) las manifestaciones clínicas. La obesidad preclínica generalmente no requiere tratamiento farmacológico ni quirúrgico, y podría bastar con un seguimiento de la salud a lo largo del tiempo y asesoramiento sanitario si el riesgo de progresión a obesidad clínica u otras enfermedades se considera suficientemente bajo. Sin embargo, en algunos casos de obesidad preclínica, podrían ser necesarias intervenciones profilácticas (por ejemplo, cambios en el estilo de vida, fármacos o cirugía en circunstancias específicas) cuando el riesgo de consecuencias adversas para la salud es mayor o cuando el control de la obesidad es necesario para facilitar el tratamiento de otras enfermedades (por ejemplo, trasplantes, cirugía ortopédica o tratamiento oncológico).
Implicaciones para la política sanitariaNuestra caracterización de la obesidad preclínica y clínica facilita la toma de decisiones y la priorización de políticas, especialmente cuando se trata de recursos sanitarios limitados. El modelo de obesidad preclínica y clínica también distingue objetivamente entre escenarios asociados a diferentes plazos para evaluar los resultados y la rentabilidad de las intervenciones contra la obesidad (por ejemplo, un plazo más largo para la obesidad preclínica y un plazo más corto para la obesidad clínica). Al ser una enfermedad crónica en sí misma, la obesidad clínica no debería requerir la presencia de otras enfermedades para definir la indicación o la cobertura del tratamiento (como ocurre actualmente con los criterios de obesidad plus para la cobertura del seguro médico).
La obesidad como enfermedadUna definición generalizada de obesidad como enfermedad implicaría un riesgo inaceptablemente alto de sobrediagnóstico. Nuestra definición de obesidad clínica como una enfermedad sistémica y crónica causada directa y específicamente por el exceso de adiposidad ofrece una explicación más coherente de por qué la obesidad puede cumplir los criterios generalmente aceptados de un estado de enfermedad en ciertas circunstancias, pero no siempre. Al definir la obesidad preclínica, también reconocemos la evidencia de que el exceso de adiposidad puede coexistir con una salud preservada.
obesidad clínica o preclínica versus obesidad metabólicamente sana o no sanaMientras que la obesidad metabólicamente no saludable representa una condición con mayor riesgo cardiometabólico, la obesidad clínica define una enfermedad en curso, no una simple clasificación de riesgo. Nuestro modelo también reconoce que la obesidad puede causar enfermedades al alterar la función de diversos sistemas orgánicos, no solo de aquellos involucrados en la regulación metabólica. Por consiguiente, una persona con signos y síntomas cardiovasculares, musculoesqueléticos o respiratorios de exceso de adiposidad presentaría obesidad clínica incluso con una función metabólica normal. Además, una persona con una sola alteración metabólica (p. ej., dislipidemia) no cumpliría con el criterio del grupo de alteraciones metabólicas (hiperglucemia con HDL bajo y triglicéridos altos) para el diagnóstico de obesidad clínica. Por lo tanto, dicha persona se clasificaría como con obesidad preclínica.La obesidad preclínica se diferencia de la obesidad metabólicamente sana porque se define por la preservación de la función de todos los órganos potencialmente afectados por la obesidad, no solo de aquellos involucrados en la regulación metabólica.
Obesidad preclínica versus la llamada preobesidadLa preobesidad indica una etapa más temprana de la obesidad en el continuo de aumento de la adiposidad o los niveles de peso corporal, mientras que la obesidad preclínica implica, en cambio, un fenotipo de obesidad ya existente.La obesidad preclínica puede reflejar condiciones heterogéneas asociadas con un exceso de adiposidad, incluyendo un signo de otras enfermedades o efectos secundarios de medicamentos, una adaptación parafisiológica a los entornos modernos (con bajo o nulo riesgo de progresión a obesidad clínica), o una etapa temprana de la obesidad clínica misma (solo en este último caso podría considerarse equivalente a un estado preclínico).
Métodos
Concepción de la Comisión
La idea y el plan general para convocar a un grupo internacional de expertos con el fin de definir los criterios diagnósticos de la obesidad crónica (obesidad clínica) fueron concebidos por FR y discutidos con los editores de la revista
The Lancet Diabetes & Endocrinology . La Comisión sobre obesidad clínica se organizó en colaboración con el Instituto de Diabetes, Endocrinología y Obesidad de Kings Health Partners. Se solicitó información científica adicional sobre el programa de la Comisión a otros expertos en obesidad que formaron parte del comité directivo (RLB, DEC, ISF, NJF-L, EG, CWlR y GM).
Selección de comisionados
Los miembros de la Comisión fueron seleccionados para garantizar una representación equilibrada de las disciplinas médicas pertinentes y de las diferentes regiones del mundo. Se seleccionaron clínicos y científicos académicos con importantes contribuciones y trabajos en el manejo clínico de la obesidad, en la comprensión de los mecanismos subyacentes a las manifestaciones clínicas de esta afección, o en ambos, en función de su elegibilidad en cuanto a conflictos de interés, según las políticas de la revista Lancet para las Comisiones. Finalmente, se reclutaron 58 expertos internacionales como comisionados, que representaban múltiples regiones geográficas y las siguientes especialidades médicas: medicina de la obesidad, endocrinología, medicina interna, cirugía bariátrica y metabólica, pediatría, nutrición, psicología, atención primaria, gastroenterología, medicina cardiovascular, biología molecular y salud pública. La Comisión también incluyó a personas con experiencia vivida de obesidad (VMM y JN) como comisionados para garantizar la consideración de las perspectivas de las personas que viven con obesidad. Los comisionados debían asistir a reuniones mensuales en línea y actividades presenciales, y participar en encuestas obligatorias (previas al método Delphi) y rondas formales del método Delphi para generar consenso.
Subcomités
El comité directivo supervisó y orientó científicamente el programa de esta Comisión (por ejemplo, la selección de temas, la agenda y la participación de expertos externos). Se crearon subcomités adicionales para coordinar aspectos específicos del trabajo de la Comisión (es decir, genética y fisiopatología, signos y síntomas clínicos, efectos de la obesidad en la salud, obesidad infantil y adolescente, perspectivas de personas con experiencia propia, cuestionario Delphi, valores de corte específicos por etnia para el IMC y el perímetro de cintura, grupo de redacción y comunicación). Varios comisionados participaron en uno o más subcomités (cada subgrupo incluyó entre cinco y diez expertos). La participación en los subcomités fue voluntaria y se basó en la especialización.Se encomendaron diversas actividades adicionales a los subcomités, entre ellas, el análisis de las evidencias, los resultados de las encuestas en línea, la preparación de encuestas previas al método Delphi y de los cuestionarios Delphi, la redacción inicial de los manuscritos y la planificación de la comunicación. Las propuestas de los subcomités se debatían posteriormente con el pleno de comisionados en las reuniones mensuales ordinarias.
reuniones mensuales en línea de todo el grupo
Entre el 20 de junio de 2022 y el 16 de diciembre de 2024, se celebraron reuniones mensuales en línea con todo el grupo de comisionados para debatir la evidencia científica, definir un marco para la definición de obesidad clínica, identificar principios generales para la selección de criterios diagnósticos, evaluar el respaldo a posibles conclusiones y facilitar la planificación del documento de la Comisión y las comunicaciones relacionadas. Dichas reuniones contaban con una agenda estructurada que incluía una o más presentaciones, un debate grupal y sesiones de votación en tiempo real para la evaluación previa al método Delphi de la evidencia y la identificación de temas adecuados para el desarrollo del consenso.
Revisión y análisis de la evidencia
Las pruebas evaluadas por los comisionados abarcaban una amplia gama de temas, como definiciones de enfermedades y criterios diagnósticos en otras especialidades médicas, mecanismos biológicos de la obesidad, efectos de la obesidad en la estructura y función de tejidos y órganos, y efectos de la obesidad en las actividades cotidianas. El grupo no revisó formalmente las pruebas sobre los resultados de los tratamientos, ya que formular recomendaciones sobre tratamientos específicos excede las competencias de esta Comisión.Las pruebas sobre cada tema fueron resumidas por los comisionados o subcomités correspondientes y presentadas al grupo completo durante reuniones mensuales en línea. En ocasiones, se invitó a expertos externos a la Comisión (véase la sección de Agradecimientos) para que aportaran información adicional durante estas reuniones, presentando análisis de las pruebas sobre temas específicos. Sin embargo, estos expertos no participaron en la elaboración de las conclusiones de la Comisión.La asistencia a las reuniones en línea era obligatoria para los comisionados; sin embargo, en caso de no poder asistir, se les solicitó que revisaran las grabaciones y proporcionaran comentarios o información adicional según fuera necesario. Tras cada reunión en línea, se distribuyeron entre todo el grupo resúmenes escritos de las presentaciones y debates, los chats en línea y copias de las pruebas presentadas.Mediante la revisión de los resúmenes de evidencia de los subcomités, los comisionados trataron de definir criterios de diagnóstico basados en el efecto de la obesidad en los tejidos y órganos; las manifestaciones clínicas y los criterios de diagnóstico propuestos se incluyen en esta Comisión sobre obesidad clínica.
proceso de desarrollo de consenso
Fase pre-Delphi
Esta fase tuvo como objetivo investigar las opiniones predominantes sobre cuestiones cruciales (por ejemplo, ¿es la obesidad una enfermedad?), encontrar un acuerdo sobre qué áreas y temas deberían ser objeto de deliberación, evaluar las fortalezas y las lagunas de la evidencia científica y, en general, servir como guía para la preparación de los cuestionarios Delphi. Los miembros del comité directivo y otros subcomités elaboraron una serie de cuestionarios para su uso en tiempo real (durante las reuniones en línea) y para encuestas presenciales. Estos cuestionarios incluían preguntas abiertas, opciones de acuerdo o desacuerdo y preguntas de opción múltiple, diseñadas para recabar las opiniones iniciales del grupo de expertos sobre diversos temas relevantes para la Comisión. Un objetivo específico de la fase pre-Delphi fue debatir las definiciones generales de enfermedad en medicina y los criterios existentes para el diagnóstico de enfermedades crónicas en otras disciplinas. El propósito de dicho debate fue definir un modelo adecuado para la definición de enfermedad en la obesidad, los principios que guiarían la definición de obesidad clínica y la identificación de sus criterios diagnósticos. Los resultados de los cuestionarios pre-Delphi fueron utilizados por los miembros del subcomité Delphi para elaborar el cuestionario Delphi. Estos cuestionarios preparatorios no formaron parte formal del proceso Delphi y, por lo tanto, no se incluyen aquí ni en los apéndices.
proceso tipo Delphi
Tras analizar los resultados de las encuestas previas al método Delphi y revisar las actas de las reuniones en línea, un subcomité de ocho comisionados preparó un cuestionario Delphi que consistía en un conjunto de afirmaciones que, según se creía, reflejaban la evidencia disponible y recogían el consenso de la mayor parte del grupo.Aproximadamente tres semanas antes de que se aplicara el cuestionario a los comisionados, se les explicó el procedimiento Delphi y el calendario de cada ronda. Se les garantizó la confidencialidad de las respuestas, que solo conocería un moderador imparcial, sin derecho a voto, quien las conociera.El moderador administró el cuestionario Delphi a los 58 comisionados mediante una plataforma de encuestas en línea (Microsoft Teams Survey) a lo largo de tres rondas Delphi. El método Delphi original<sup> 26</sup> se adaptó al alcance y la naturaleza de esta Comisión. A diferencia de otros estudios Delphi, en los que la primera ronda consiste principalmente en preguntas abiertas, en esta primera ronda se utilizaron preguntas de acuerdo o desacuerdo diseñadas por el subcomité Delphi, basadas en los resultados de la fase previa al Delphi. En las dos primeras rondas del proceso Delphi, todas las preguntas incluían un espacio para comentarios adicionales opcionales. Los comisionados que no estaban de acuerdo con las afirmaciones propuestas fueron invitados a exponer sus razones y proponer enmiendas. Cada ronda se desarrolló durante dos semanas: una semana para la recopilación de respuestas (incluidos recordatorios por correo electrónico antes de la fecha límite) y otra semana para el análisis de datos y la preparación de la siguiente ronda. El moderador envió un correo electrónico personalizado a los participantes que no estaban de acuerdo con afirmaciones específicas o que habían propuesto enmiendas. El moderador consultó al subcomité Delphi para obtener asistencia en asuntos que requerían conocimientos médicos especializados, manteniendo la confidencialidad de la identidad de los comisionados que plantearon preguntas o que inicialmente no estaban de acuerdo con las afirmaciones propuestas. Se definió el consenso como el acuerdo por supermayoría (es decir, >67%), en consonancia con otras conferencias de consenso médico. Tras las dos primeras rondas, las afirmaciones que obtuvieron un consenso unánime o casi unánime se consideraron aprobadas. Se realizó una tercera ronda Delphi para debatir con mayor profundidad las afirmaciones con menor consenso y verificar la posibilidad de aumentar el apoyo mediante enmiendas adecuadas. Todos los comisionados revisaron los resultados y firmaron una declaración para confirmar su conformidad con las recomendaciones finales. Como el trabajo de esta Comisión —incluido el proceso Delphi— no expuso a los comisionados a ningún riesgo, ya que las actividades y preguntas de los cuestionarios Delphi se referían a asuntos que forman parte de la experiencia cotidiana normal de los participantes, su experiencia profesional o ambas, no se consideró necesaria la aprobación ética.
Descriptores del grado de consenso
En consonancia con estudios previos, se consideró que se había alcanzado un consenso cuando una supermayoría (>67%) del grupo de expertos coincidía en una afirmación determinada. No obstante, el lenguaje se modificó iterativamente para maximizar el acuerdo, y el grado de consenso para cada afirmación se clasificó según la siguiente escala: grado U, 100% de acuerdo (unánime); grado A, 90-99% de acuerdo; grado B, 78-89% de acuerdo; grado C, 67-77% de acuerdo. Esta escala de clasificación indica afirmaciones que reflejan opiniones unánimes o casi unánimes (grados U o A), un alto grado de acuerdo con poca variación (grado B), o una declaración de consenso que refleja un promedio de opiniones más numerosas y posiblemente muy diversas (grado C). Se presentan tanto el nivel de consenso como el porcentaje de acuerdo para cada afirmación ( tablas 1-3 ; apéndice 2, págs. 2-3).
Declaración de consenso (acordada por los comisionados)
Grado de acuerdo
Definiciones
1
La obesidad se caracteriza por una adiposidad excesiva, con o sin distribución o función anormal del tejido adiposo.
U, 100%
2
Las causas de la obesidad son multifactoriales y aún no se comprenden del todo. Factores genéticos, ambientales, psicológicos, nutricionales y metabólicos pueden inducir alteraciones en los mecanismos biológicos que mantienen la masa, la distribución y la función normales del tejido adiposo, contribuyendo así a la obesidad.
A, 95%
3
La obesidad puede causar enfermedades sistémicas y crónicas (obesidad clínica), independientemente del desarrollo de otras afecciones médicas, al inducir alteraciones en la función de todo el cuerpo y/o sus órganos y tejidos, lo que da lugar a manifestaciones clínicas distintivas, incluidos signos y síntomas específicos o limitaciones en las actividades cotidianas.
U, 100%
4
La obesidad preclínica se caracteriza por un exceso de adiposidad con función preservada de otros tejidos y órganos. La obesidad preclínica conlleva un mayor riesgo de desarrollar obesidad clínica, así como diversas enfermedades no transmisibles (ENT), entre ellas la diabetes tipo 2, enfermedades cardiovasculares, ciertos tipos de cáncer y trastornos mentales.
A, 98%
5
La obesidad clínica es una enfermedad crónica y sistémica caracterizada por alteraciones en la función de los tejidos, órganos o del individuo, debido a una adiposidad excesiva y/o anormal.
U, 100%
6
La obesidad preclínica se caracteriza por un exceso y/o una adiposidad anormal con función preservada de otros tejidos y órganos.
A, 98%
7
Remisión de la obesidad clínica: Al igual que en otras enfermedades, la remisión de la obesidad clínica no implica la curación. La remisión se define como la resolución parcial o completa (remisión parcial o completa) de la evidencia clínica y de laboratorio de disfunción tisular/orgánica asociada a la obesidad clínica.
A, 97%
8
La obesidad preclínica puede ser un estado de remisión de la obesidad clínica si el tratamiento de esta última induce una resolución sostenida (al menos 6 meses) de las manifestaciones clínicas de disfunción orgánica sin necesidad de tratamiento farmacológico continuo.
A, 95%
9
Comorbilidades: El término «comorbilidades» debe utilizarse únicamente para referirse a enfermedades y otras afecciones que coexisten incidentalmente con la obesidad, sin relación de causa y efecto ni superposición fisiopatológica.
A, 93%
10
El término “enfermedades/trastornos relacionados con la obesidad” (o “enfermedades/trastornos asociados/superpuestos”) debe utilizarse para las enfermedades no transmisibles (ENT) y los trastornos (por ejemplo, diabetes tipo 2, ciertos tipos de cáncer, apnea obstructiva del sueño, esteatohepatitis no alcohólica, enfermedades mentales, etc.) que suelen presentarse junto con la obesidad debido a una etiología y/o fisiopatología superpuestas.
A, 98%
11
“Complicaciones”: La obesidad clínica puede provocar disfunción orgánica grave y daño a los órganos terminales, causando complicaciones que alteran la vida y/o pueden poner en peligro la vida (por ejemplo, ataque cardíaco, accidente cerebrovascular, insuficiencia renal).
A, 91%
12
Las enfermedades/trastornos relacionados con la obesidad (o enfermedades/trastornos superpuestos) pueden presentarse junto con la obesidad clínica y preclínica, y deben tenerse en cuenta al tomar decisiones sobre las indicaciones y el tipo de tratamiento.
A, 91%
Evaluación clínica, principios de diagnóstico y objetivos del tratamiento
13
Epidemiology of Obesity and Screening. Traditional measures of obesity, exclusively based on BMI (eg, BMI > 30 kg/m2, or other age-specific, gender-specific or country/ethnic-specific cut-off points), should be used only as a surrogate measure of health risk at a population level, for epidemiological studies or for screening purposes
A, 98%
14
Clinical Assessment of Obesity. Requires confirmation of excess/abnormal adiposity by one of the following methods:a.Direct body fat measurement (eg, by Dual-energy X-ray absorptiometry -DEXA, bioimpedance, etc), orb.At least one anthropometric criteria (waist circumference, waist-to-hip ratio or waist-to-height ratio) in addition to BMI, orc.At least two anthropometric criteria (waist circumference, waist-to-hip ratio or waist-to-height ratio) regardless of BMINote: Validated methods and age- gender- and ethnicity-appropriate cut-off points should be used for all anthropometric criteria
A, 98%
16
The diagnosis of Clinical Obesity requires:a.Clinical confirmation of obesity status by anthropometric criteria or by direct body fat measurement, Plus one or both of the following criteria:b.Evidence of reduced organ/tissue function due to obesity (ie, signs, symptoms and/or diagnostic tests showing abnormalities in the function of one or more tissue/organ system),c.Significant, age-adjusted limitations of day-to-day activities reflecting the specific impact of obesity on mobility and/or other basic Activities of Daily Living (ADL=bathing, dressing, toileting, continence, eating)
U, 100%
17
BMI remains a valuable screening tool to help identify subjects with potential excess/abnormal adiposity. However, clinical confirmation of obesity status requires verification of excess/abnormal adiposity by either direct body fat measurement or at least one additional anthropometric criterion, using age, gender, and ethnicity-appropriate cut-off points
A, 97%
18
All people with excess adiposity should be assessed for clinical obesity by evaluation of the person’s medical history, physical examination, standard laboratory tests and additional diagnostic tests as needed
U, 100%
19
Standard laboratory tests for assessment of people with confirmed excess adiposity should include at least the following: full blood count, glycemia, lipid profile, renal and liver function tests
A, 98%
20
Specific blood tests may be necessary if clinically indicated to rule out “secondary” forms of obesity (ie, hypothyroidism, cushing syndrome, etc)
U, 100%
21
Additional diagnostic tests should be performed as appropriate if the patient’s medical history or physical exam and/or standard laboratory tests suggest the possibility of one or more obesity-induced organ/tissue dysfunction (clinical obesity) and/or the presence of other obesity-related diseases and disorders
U, 100%
22
People with both clinical and pre-clinical obesity should be regularly monitored and screened for type 2 diabetes and other diseases and conditions that are frequently associated with obesity
U, 100%
23
People with clinical obesity should have access to comprehensive care and evidence-based treatments with the aim to induce improvement (or remission when possible) of clinical manifestations of obesity and to prevent progression to end-organ damage
U, 100%
24
The choice of intervention for clinical obesity (ie, lifestyle, pharmacological, psychological or surgical) should be based on individual risk/benefit assessment and available clinical evidence that the intervention has reasonable chances to improve clinical manifestations and quality of life or reduce risk of disease progression and mortality
U, 100%
25
People with pre-clinical obesity should receive science-based health counselling and have equitable access to care where needed to reduce the individual’s risk of developing clinical obesity and other obesity-related diseases and conditions
U, 100%
26
Health counselling, level of care and type of intervention for pre-clinical obesity (ie, lifestyle, psychological, pharmacological, surgical) should be based on individual risk/benefit assessment, considering the severity of excess/abnormal adiposity and the presence/absence of other risk factors and co-existing obesity-related diseases/disorders
A, 96%
27
Obesity (Pre-clinical or clinical) can contribute to the development of type 2 diabetes (T2D) and adversely affect diabetes control and progression. For this reason, the treatment of both pre-clinical and clinical obesity should be part of the management of type 2 diabetes
A, 98%
28
Clinical assessment of obesity – as well as related medical advice, interventions, and care – must be provided by qualified healthcare professionals
U, 100%
Weight-based stigma and public health statements
29
Weight-based bias and stigma present a major obstacle in efforts to effectively prevent and treat obesity. Tackling stigma is not only a matter of social justice but a way to advance prevention and treatment of obesity and reduce associated illness and mortality
U, 100%
30
Academic institutions, professional organizations, media, public health authorities, patients’ associations, and governments should encourage education on weight stigma and facilitate a new public narrative of obesity, consistent with modern scientific knowledge
A, 98%
32
Policymakers and health authorities should ensure that individuals with pre-clinical obesity have adequate and equitable access to diagnostic assessment of individual health risk as well as monitoring of health impact of obesity over time, and to appropriate care where needed to reduce risk of developing clinical obesity and other associated diseases and conditions
U, 100%
33
Public health strategies to reduce incidence and prevalence of obesity at population level must be based on current scientific evidence rather than unproven assumptions that solely blame individual responsibility for the development of obesity
U 100%
Statements from people living with obesity
34
El impacto de la obesidad a menudo va más allá de las complicaciones de salud debido a los impactos sociales y emocionales, así como al estigma social que la rodea.
U, 100%
35
Al diagnosticar obesidad clínica, los profesionales sanitarios deben tener en cuenta el posible trauma o estigma que una persona con obesidad haya sufrido en el sistema sanitario o por parte de la sociedad en general.
U, 100%
36
Las estrategias de salud pública para reducir la incidencia y la prevalencia de la obesidad a nivel poblacional deben basarse en la evidencia científica actual, en lugar de en suposiciones no probadas que culpan únicamente al individuo del desarrollo de la obesidad.Deben evitarse las suposiciones sobre el carácter y/o el comportamiento de las personas con obesidad.
U, 100%
37
Si bien las elecciones de estilo de vida pueden contribuir a la obesidad o ayudar a aliviarla, el problema principal radica en las alteraciones de los mecanismos biológicos implicados en la regulación de la masa grasa.
A, 97%
Tabla 1Declaraciones de consenso: definiciones y recomendaciones Grado de consenso acordado por los comisionados mediante un método tipo Delphi y porcentaje exacto indicado para cada grado de acuerdo. Grado U = 100 % de acuerdo (unánime), grado A = 90-99 % de acuerdo, grado B = 78-89 % de acuerdo, grado C = 67-77 % de acuerdo. NASH = esteatohepatitis no alcohólica. OSA = apnea obstructiva del sueño
Órgano, tejido o sistema corporal
Criterio diagnóstico (según lo acordado por los comisionados)
Grado de acuerdo
Adultos
1
SNC
Signos de aumento de la presión intracraneal, como pérdida de visión y/o dolores de cabeza recurrentes.
A, 93%
2
Vías respiratorias superiores
Apneas/hipopneas durante el sueño debido al aumento de la resistencia de las vías respiratorias superiores
U, 100%
3
Respiratorio
Hipoventilación y/o disnea y/o sibilancias debido a una disminución de la distensibilidad pulmonar y/o diafragmática
U, 100%
4
Cardiovascular (ventricular)
Disfunción sistólica del ventrículo izquierdo reducida – Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida – IC-FEr
A, 96%
5
Cardiovascular (auricular)
Fibrilación auricular crónica/recurrente
A, 98%
6
Cardiovascular (pulmonar)
Hipertensión arterial pulmonar
A, 96%
7
Cardiovascular
Fatiga crónica, edema en miembros inferiores debido a disfunción diastólica alterada: insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (ICFEp).
El conjunto de características que incluye hiperglucemia, niveles altos de triglicéridos y niveles bajos de colesterol HDL.
U, 100%
11
Hígado
EHNA con fibrosis hepática
U, 100%
12
Renal
Microalbuminuria con TFG reducida
A, 96%
13
Urinario
Incontinencia urinaria recurrente/crónica
U, 100%
14
Reproductiva (femenina)
Anovulación, oligomenorrea y síndrome de ovario poliquístico (SOP)
U, 100%
15
Reproductor (masculino)
hipogonadismo masculino
A, 96%
16
Musculoesquelético
Dolor crónico e intenso de rodilla o cadera asociado con rigidez articular y reducción del rango de movimiento articular.
U, 100%
17
Linfático
Linfedema de miembros inferiores que causa dolor crónico y/o reducción del rango de movimiento
A, 98%
18
Limitaciones de las actividades cotidianas
Limitaciones significativas de la movilidad y/o de otras actividades básicas de la vida diaria (AVD = bañarse, vestirse, ir al baño, control de esfínteres, comer), ajustadas a la edad.
U, 100%
Niños y adolescentes
1
SNC
Signos de aumento de la presión intracraneal, como pérdida de visión y/o dolores de cabeza recurrentes.
U, 100%
2
Vías respiratorias superiores
Apneas/hipopneas durante el sueño debido al aumento de la resistencia de las vías respiratorias superiores
U, 100%
3
Respiratorio
Hipoventilación y/o disnea y/o sibilancias debido a una disminución de la distensibilidad pulmonar y/o diafragmática
A, 98%
4
Cardiovascular
Presión arterial elevada
U, 100%
5
Metabolismo
El conjunto de hiperglucemia/intolerancia a la glucosa con perfil lipídico anormal (niveles altos de triglicéridos o colesterol LDL alto o colesterol HDL bajo)
U, 100%
6
Hígado
Elevación de las pruebas de función hepática debido a la enfermedad del hígado graso asociada a disfunción metabólica (EHGAM).
U, 100%
7
Renal
Microalbuminuria
U, 100%
8
Urinario
Incontinencia urinaria recurrente/crónica
U, 100%
9
Reproductiva (femenina)
SOP (Síndrome de ovario poliquístico)
A, 98%
10
Sistema musculoesquelético (alineación)
Dolor recurrente/crónico o tropiezos/caídas debido a pie plano o mala alineación de las piernas
A, 96%
11
Musculoesquelético (tibial)
Dolor recurrente/crónico o limitación de la movilidad debido a tibia vara
U, 100%
12
Musculoesquelético (femoral)
Dolor agudo y/o recurrente/crónico o limitación de la movilidad o tropiezos/caídas debido a una epifisiolisis femoral proximal.
U, 100%
13
Limitaciones de las actividades cotidianas
Limitaciones significativas de la movilidad y/o de otras actividades básicas de la vida diaria (AVD = bañarse, vestirse, ir al baño, control de esfínteres, comer), ajustadas a la edad.
U, 100%
Tabla 2 Declaraciones de consenso: criterios diagnósticos para la obesidad clínica en adultos, adolescentes y niños. Grado de consenso acordado por los comisionados mediante un método tipo Delphi y porcentaje exacto indicado para cada grado de acuerdo. Grado U = 100 % de acuerdo (unánime), grado A = 90-99 % de acuerdo, grado B = 78-89 % de acuerdo, grado C = 67-77 % de acuerdo. TVP = trombosis venosa profunda. PFH = pruebas de función hepática. EHGNA = enfermedad del hígado graso no alcohólico. SOP = síndrome de ovario poliquístico.
Declaración de consenso (acordada por los comisionados)
Grado de acuerdo
1
Actualmente se desconocen la prevalencia de la obesidad clínica y la tasa de progresión de la obesidad preclínica a la clínica. Las investigaciones dirigidas a determinar la prevalencia y la incidencia de la obesidad clínica deberían considerarse una prioridad de investigación importante.
U, 100%
2
Se necesita investigación para indagar el valor pronóstico específico de las disfunciones de diversos órganos/tejidos causadas por el exceso de adiposidad.
U, 100%
3
El desarrollo de sistemas de estadificación adecuados para predecir las complicaciones y la mortalidad asociadas a la obesidad clínica puede orientar el manejo clínico y la priorización del acceso a la atención. Por lo tanto, la estadificación de la obesidad clínica debe considerarse una prioridad de investigación importante.
U, 100%
4
Se han estudiado los criterios antropométricos y los biomarcadores de adiposidad excesiva como predictores de diabetes tipo 2, hipertensión o exceso de mortalidad asociada a la obesidad. Sin embargo, estos parámetros por sí solos no proporcionan información fiable sobre la presencia o gravedad del daño orgánico o tisular en curso, el riesgo de progresión de la obesidad preclínica a la clínica, ni el riesgo de futuras complicaciones y mortalidad en pacientes que ya presentan obesidad clínica. Es necesario investigar para identificar biomarcadores o criterios antropométricos que permitan mejorar el diagnóstico de la obesidad clínica y la evaluación de su pronóstico.
A, 98%
5
Se necesita investigación para identificar factores predictivos precisos de la progresión del sobrepeso o la obesidad preclínica a la obesidad clínica, con el fin de facilitar la intervención temprana y reducir el riesgo de morbilidad y mortalidad.
A, 98%
6
La etiología de la obesidad y su fisiopatología aún no se comprenden del todo. Se necesita investigación para dilucidar las causas de la epidemia de obesidad, así como los mecanismos por los cuales el exceso de adiposidad progresa a obesidad clínica y/o aumenta el riesgo de otras enfermedades no transmisibles (ENT).
U, 100%
7
La eficacia de las intervenciones actuales contra la obesidad se ha evaluado principalmente en términos de pérdida de peso o reducción del riesgo de diabetes, enfermedades cardiovasculares o mortalidad. La mejora o la remisión de la obesidad clínica deberían ser un criterio de valoración importante en futuros ensayos clínicos y otros estudios de terapias tanto existentes como nuevas.
A, 95%
8
Los futuros estudios clínicos deberían definir con mayor precisión los criterios para la remisión de la obesidad clínica y la cura de la obesidad.
A, 95%
9
Se necesita investigación para comprender la cantidad de pérdida de peso necesaria para inducir una mejora clínicamente significativa y/o la remisión de la obesidad clínica.
A, 95%
10
Se necesita investigación para desarrollar formas de reducir la pandemia actual de obesidad preclínica y clínica.
U, 100%
11
Se necesitan estudios para investigar los mecanismos genéticos y ambientales relacionados con el desarrollo del exceso de adiposidad, las complicaciones y las diferencias en la distribución de la grasa corporal, especialmente entre diferentes etnias.
U, 100%
12
Se necesita investigación para abordar la prevención y el tratamiento de la obesidad preclínica y clínica mediante la ciencia de precisión/personalizada.
U, 100%
13
La discrepancia entre la alta prevalencia de obesidad en las familias y la asociación relativamente débil con los predictores genéticos de la obesidad requiere investigación y clarificación científica.
A, 95%
14
Es plausible que las alteraciones en la función del tejido adiposo puedan tener un impacto significativo en la salud o estar asociadas con subtipos específicos de obesidad. Se requiere investigación para dilucidar mejor el impacto en la salud del tejido adiposo disfuncional frente al exceso de adiposidad o la distribución anormal de la grasa.
U, 100%
Tabla 3 Declaraciones de consenso: lagunas actuales en el conocimiento y prioridades de investigación futuras Grado de consenso acordado por los comisionados mediante un método tipo Delphi y porcentaje exacto indicado para cada grado de acuerdo. Grado U = 100 % de acuerdo (unánime), grado A = 90-99 % de acuerdo, grado B = 78-89 % de acuerdo, grado C = 67-77 % de acuerdo.
Resultados del método Delphi
Las tres rondas del método Delphi se completaron con una tasa de respuesta del 100 % (58 de 58 comisionados). Un total de 82 afirmaciones (incluidas definiciones y criterios de diagnóstico) alcanzaron consenso, de las cuales 49 (60 %) fueron unánimes y 33 (40 %) casi unánimes. Definimos 18 criterios para el diagnóstico de obesidad clínica en adultos (rango de consenso 90–100%; tabla 2 ), más 13 criterios en niños y adolescentes (rango de consenso 96–100%; tabla 2 ).
Avales de organizaciones científicas y de pacientes
Se remitió un documento que describe la metodología de la Comisión y las conclusiones del proceso de consenso a las sociedades científicas y organizaciones de pacientes pertinentes para que consideraran la aprobación formal de las definiciones y los criterios diagnósticos. En el apéndice 2 (págs. 2-3) se agradece a las organizaciones que formalizaron su aprobación antes de finales de diciembre de 2024. Las observaciones de estos grupos no modificaron las conclusiones de la Comisión, pero se utilizaron para mejorar la presentación de nuestros hallazgos en este manuscrito.Los miembros del grupo de expertos (comisionados) y las sociedades que respaldan el programa representan a numerosos países (incluidos países de ingresos altos, medios y bajos) y a todos los continentes. La figura del apéndice 2 (pág. 4) muestra los países representados por los comisionados o las organizaciones que respaldan el programa.
Redacción del manuscrito
El comité directivo elaboró un borrador del manuscrito, que se discutió con todos los comisionados, quienes aportaron comentarios adicionales. Se estableció el esquema final y se formó un subcomité de redacción para preparar el borrador inicial. Subgrupos del comité de redacción (FR, DEC, RHE, RVC, JPHW, WAB, FCS ISF, NJF-L, CWlR, NS, LAB, KMM, AM, TK, KWT, PS, WTG, JPK, J-MF-R, BEC, HT, AK, RFK, JV, MB, JBD, SRB, HJG y ER) se encargaron de la preparación de los distintos capítulos del manuscrito. Posteriormente, se invitó a todos los comisionados a revisar el borrador inicial y a aportar comentarios críticos para la edición del manuscrito (con la excepción de RLB; véase la sección de Agradecimientos), lo que dio lugar a la versión final. Los coautores de este manuscrito, entre los que se incluyen todos los comisionados excepto dos (véase Agradecimientos), aprobaron formalmente la versión final.
Definición y diagnóstico de enfermedades y estados prepatológicos en medicina
Principios generales
Aunque la noción de enfermedad pueda parecer obvia, no existe una definición precisa. Stanley Heshka y David Allison propusieron un enfoque integral para la definición de enfermedad: 27 (A) una condición del cuerpo, sus partes, órganos o sistemas, o una alteración de los mismos; (B) resultante de una infección, parásitos, causas nutricionales, dietéticas, ambientales, genéticas u otras; (C) que presenta un grupo de síntomas o signos característicos, identificables y marcados; y (D) una desviación de la estructura o función normal (descrita de diversas maneras como estructura o función anormal; función incorrecta; alteración del estado normal; interrupción, perturbación, cese, trastorno o desajuste de las funciones corporales o de los órganos).El término predisposición describe afecciones que no se encuentran en la etapa o el nivel que las clasificaría como enfermedad, pero tampoco en una etapa o nivel en el que las personas puedan ser declaradas completamente libres de enfermedad.<sup> 23</sup> Ejemplos de predisposición incluyen la infección por VIH, los pólipos adenomatosos de colon, la prediabetes y la osteopenia. La característica principal de estas afecciones es que pueden detectarse mediante programas de cribado y tratarse, evitando así el desarrollo de la enfermedad (por ejemplo, el SIDA, el cáncer de colon, la diabetes tipo 2 y la osteoporosis, respectivamente, para los ejemplos de predisposición mencionados).La noción de enfermedad implica una fisiopatología específica que puede causar alteraciones en un solo órgano o en múltiples órganos (enfermedades sistémicas). Fundamentalmente, sin embargo, las enfermedades se caracterizan por su capacidad de causar malestar, entendido como una experiencia objetiva y subjetiva de mala salud. El malestar implica una desviación del funcionamiento normal de los órganos y tejidos o del individuo en su totalidad. Se asocia típicamente con manifestaciones clínicas específicas —físicas y bioquímicas— que pueden utilizarse como criterios para el diagnóstico de la enfermedad. 19–23Aunque un proceso patológico puede existir sin síntomas manifiestos (por ejemplo, una neoplasia maligna en sus fases iniciales podría no presentar signos ni síntomas), la enfermedad es la característica distintiva de una enfermedad y se presenta como parte de su evolución típica. Las manifestaciones clínicas específicas de una enfermedad pueden ser o no patognomónicas, pero suelen agruparse en un fenotipo clínico característico. Las enfermedades también presentan una evolución temporal típica, con un empeoramiento de la disfunción orgánica y complicaciones típicas que, en última instancia, determinan el pronóstico. El reconocimiento de las manifestaciones clínicas típicas de una enfermedad (físicas o bioquímicas) permite su detección (diagnóstico) y su diferenciación de otras (diagnóstico diferencial).Por ejemplo, reconocemos la diabetes como una enfermedad (con subtipos) debido a su capacidad para causar un cuadro clínico típico, caracterizado por un conjunto distintivo de signos y síntomas físicos (p. ej., poliuria, polidipsia, fatiga o aumento del apetito) y alteraciones bioquímicas (p. ej., hiperglucemia, hiperinsulinemia o deficiencia de insulina) que reflejan la disfunción de órganos específicos. Dicha disfunción orgánica puede empeorar con el tiempo, evolucionando de forma característica y provocando complicaciones específicas en los órganos diana (p. ej., ceguera, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular o insuficiencia renal).Las enfermedades también pueden tener un efecto clínico más amplio, más allá de causar una afección específica. Debido a sus mecanismos fisiopatológicos subyacentes, pueden predisponer a otras enfermedades, facilitarlas o exacerbarlas, especialmente aquellas caracterizadas por una causa o fisiopatología parcialmente superpuesta. Los signos y síntomas de una enfermedad pueden ser comunes a otras, lo que frecuentemente plantea desafíos para el diagnóstico diferencial. A menudo, la evolución de la enfermedad a lo largo del tiempo, con el desarrollo de signos clínicos y bioquímicos adicionales y característicos, es lo que facilita el diagnóstico diferencial ( panel 3 ).Panel 3Definición de enfermedad y padecimiento en medicinaLas enfermedades se caracterizan por:•Una fisiopatología distinta que puede causar alteraciones en un solo órgano o en múltiples órganos (enfermedades sistémicas).•La capacidad de causar una enfermedad específica, entendida como una experiencia objetiva y subjetiva de mala salud.¿Qué es una enfermedad?•La enfermedad implica una desviación del funcionamiento normal de los órganos y tejidos o del individuo en su totalidad, y suele asociarse a manifestaciones clínicas específicas —físicas y bioquímicas— que pueden utilizarse como criterios para el diagnóstico de la enfermedad.Es importante destacar que los criterios diagnósticos de una enfermedad deben ser lo suficientemente precisos para detectarla (sensibilidad) y distinguirla (especificidad). Sin embargo, algunas afecciones presentan fisiopatología y manifestaciones clínicas similares (por ejemplo, lupus y síndrome de Sjögren, o enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa), lo que dificulta el diagnóstico diferencial.
Enfermedades crónicas
Algunas enfermedades crónicas pueden originarse en un tejido u órgano, pero su fisiopatología puede afectar directamente la estructura, la función o ambas de varios otros órganos y tejidos, generando una forma sistémica de enfermedad con múltiples manifestaciones clínicas, y una evolución y pronóstico característicos.Las enfermedades crónicas suelen progresar gradualmente a lo largo de un período prolongado y persistir durante un año o más ( p. ej., enfermedades cardiovasculares , reumatológicas, neurológicas, gastroenterológicas y diabetes). Estas enfermedades a menudo coexisten con otras afecciones, lo que agrava su impacto en la calidad de vida, aumenta el riesgo de discapacidad y mortalidad prematura.
Efecto del diagnóstico de enfermedades crónicas en el individuo afectado
La naturaleza crónica, a menudo incurable, de la enfermedad conlleva la sensación de que afectará todos los aspectos de la vida de la persona. La preocupación por el impacto de la enfermedad en la capacidad para realizar las actividades cotidianas y en la calidad de vida en general puede generar una gran inquietud respecto a la capacidad de trabajar, generar ingresos y mantener a la familia, entre otras cosas. Quienes reciben un diagnóstico de enfermedad crónica también suelen preocuparse por la mortalidad prematura. Por lo tanto, el diagnóstico de una enfermedad tiene profundas repercusiones psicológicas, que se suman a los efectos que la enfermedad tiene sobre la salud.Por todos estos motivos, un diagnóstico preciso de las enfermedades es fundamental. Los profesionales sanitarios deben garantizar la detección correcta de las enfermedades para permitir un acceso oportuno a la atención médica. Sin embargo, deben evitar el sobrediagnóstico de enfermedades crónicas, ya que esto podría tener consecuencias considerables e innecesarias tanto para la persona afectada como para la sociedad en general.
Criterios para el diagnóstico de enfermedades en especialidades médicas distintas de la obesidad
Analizar las definiciones y los diagnósticos de enfermedades crónicas en otras especialidades médicas puede poner de manifiesto diferencias con la obesidad que dificultan su conceptualización como enfermedad. Este análisis también puede facilitar el desarrollo de modelos diagnósticos adecuados para la obesidad.
Enfermedades inmunomediadas
Muchas enfermedades inmunomediadas (p. ej., las enfermedades reumatológicas) suelen causar afecciones crónicas y sistémicas. Estas enfermedades se originan en el tejido conectivo o lo afectan inicialmente, induciendo alteraciones estructurales y funcionales en diversos órganos, como las articulaciones, los tendones, los ligamentos, los huesos, los músculos, el corazón y los pulmones. Las enfermedades reumatológicas pueden tener causas autoinmunitarias, pero a menudo se desconoce su causa exacta. Las manifestaciones clínicas reflejan alteraciones estructurales y funcionales de las articulaciones y otros órganos, con signos de dolor, eritema, hinchazón o edema, limitación de la movilidad, deterioro funcional y disminución de la calidad de vida. Aunque diversas enfermedades inmunomediadas pueden presentar manifestaciones clínicas similares, las diferencias en el inicio, la localización y el momento de aparición de los síntomas, la ausencia o presencia de alteraciones biológicas específicas y su evolución temporal típica, permiten realizar un diagnóstico diferencial. Por ejemplo, las dos formas más comunes de artritis (artritis reumatoide y osteoartritis) presentan signos clásicos de artropatía, por lo que a menudo se requieren estudios diagnósticos adicionales, como análisis de sangre y radiografías, para diferenciarlas.<sup> 30,31</sup>
afecciones de salud mental
Los trastornos mentales se caracterizan por alteraciones en la cognición, la regulación emocional y la conducta.<sup> 27,32 </sup> El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5) define varios tipos de trastornos mentales según criterios específicos. El diagnóstico de estas afecciones requiere la identificación de síntomas y signos que indiquen la presencia de una disfunción interna.<sup> 33</sup> Por lo general, para confirmar el diagnóstico es necesario que estén presentes varios signos y síntomas dentro de un conjunto de manifestaciones clínicas características. Un examen exhaustivo de estos signos y síntomas es fundamental para garantizar un diagnóstico preciso.
Opiniones de los comisionados sobre la obesidad como enfermedad
La idea de la obesidad como enfermedad fue un tema controvertido también dentro de esta Comisión. Las opiniones iniciales divergieron sustancialmente, lo que indicaba claramente que no se alcanzaría un consenso sobre una definición general de obesidad como enfermedad, al menos según la definición actual. Una encuesta previa al método Delphi sobre si la obesidad es una enfermedad reveló que más de la mitad de los comisionados rechazaban la visión dicotómica implícita en la pregunta, pero apoyaban la idea de que la obesidad es un factor de riesgo para otras enfermedades y, en ocasiones, una enfermedad en sí misma. Solo alrededor de un tercio apoyaba la idea de la obesidad como enfermedad, y el resto de los comisionados no la consideraba como tal.Los principales argumentos citados en apoyo de la obesidad como enfermedad incluyeron evidencia de que el exceso de adiposidad está asociado con lo siguiente: mecanismos patogénicos claros (por ejemplo, inflamación, desequilibrios hormonales, alteraciones de la regulación del apetito o la saciedad y resistencia a la insulina); mayor riesgo de mortalidad; persistencia y recidiva a pesar del tratamiento, lo que concuerda con un proceso de enfermedad crónica y recurrente; y la clara asociación del exceso de adiposidad con complicaciones o enfermedades relacionadas que perjudican la salud.Quienes no apoyaban la idea de la obesidad como enfermedad, al menos según su definición actual, citaban los siguientes argumentos: algunas personas con un IMC igual o superior a los umbrales tradicionales de obesidad no presentan exceso de adiposidad (por ejemplo, atletas y personas con una masa magra superior a la media); un número considerable de personas con exceso de adiposidad no muestra signos evidentes de enfermedad; y, si bien existe una clara relación entre el IMC, la adiposidad y la prevalencia de enfermedades a nivel poblacional, el IMC y la masa grasa no aportan información sobre la salud a nivel individual. Por estas razones, la definición actual de obesidad y los métodos centrados en el IMC utilizados para su detección podrían sobrediagnosticar enfermedades en personas sanas ( figura 1 ).
Figura 1. La enfermedad es la pieza que falta en el enfoque tradicional de la obesidad.Mostrar subtítulo completoVisor de figuras
La evidencia objetiva y la lógica que sustentan ambas perspectivas sugieren problemas fundamentales en la concepción actual de la obesidad y en los métodos utilizados para su diagnóstico.Los ejemplos mencionados anteriormente de otras enfermedades crónicas demuestran que la noción de enfermedad en medicina implica fundamentalmente la capacidad de la enfermedad para causar malestar, entendido como una experiencia humana de mala salud, caracterizada por manifestaciones clínicas distintas secundarias a alteraciones continuas en el funcionamiento de órganos, tejidos o ambos.A diferencia de estos principios médicos generalmente aceptados, la definición actual de obesidad no ofrece una caracterización clara de la enfermedad que esta provoca. La descripción del efecto clínico de la obesidad se centra, en cambio, en los riesgos asociados a la adiposidad de desarrollar otras enfermedades; es decir, entidades clínicas distintas con su propia fisiopatología, manifestaciones clínicas, evolución y pronóstico.
La falta de una enfermedad claramente identificable causada por la obesidad no proporciona un sujeto para un diagnóstico preciso de la enfermedad, lo que representa un obstáculo importante para la consideración de la obesidad como una enfermedad ( panel 4 ).Panel 4
¿Enfermedad o no enfermedad? No es cuestión de todo o nada.
Tal como se define y mide actualmente, la obesidad no tiene el mismo significado para todas las personas afectadas. En este contexto, la pregunta de si la obesidad es una enfermedad está mal planteada, ya que presupone un escenario inverosímil de todo o nada, donde la obesidad es siempre una enfermedad o nunca lo es.
De hecho:
•Algunas personas con obesidad presentan problemas de salud objetivos debidos únicamente a la obesidad (es decir, síntomas graves o limitaciones en las actividades diarias debido a los efectos de la obesidad en los sistemas pulmonar, cardiovascular o musculoesquelético).
•Otras personas con obesidad podrían mantener una función normal de los órganos y una salud sustancialmente preservada a largo plazo.•El exceso de adiposidad también puede ser un signo de otras enfermedades o un efecto secundario de numerosos medicamentos.
•El IMC y otras medidas antropométricas pueden subestimar o sobreestimar el exceso de adiposidad y no proporcionan información sobre el funcionamiento de los órganos y tejidos.Trascendencia:
•La obesidad es una condición heterogénea, y un fenotipo de obesidad no necesariamente refleja una enfermedad en curso.•Las métricas de obesidad basadas en el IMC pueden clasificar erróneamente el exceso de adiposidad y podrían tanto subdiagnosticar como sobrediagnosticar enfermedades.•Se requiere una definición clínicamente relevante de obesidad para facilitar un debate más racional sobre la obesidad como enfermedad.Es necesario un análisis exhaustivo de las limitaciones del enfoque actual sobre la obesidad y los métodos utilizados para su diagnóstico, con el fin de abordar los problemas que dificultan el debate en torno a la obesidad.
Limitaciones del enfoque actual de la obesidad
Cuestiones conceptuales y prácticas en la definición actual de obesidad
Actualmente, la obesidad se concibe y define como un exceso de adiposidad que representa un riesgo para la salud.<sup>
34</sup> El diagnóstico actual de obesidad a nivel mundial se basa en el IMC, que se calcula dividiendo el peso en kilogramos entre la altura en metros al cuadrado. Según la OMS, un adulto con un IMC de 30 kg/m²
o superior se considera obeso.Esta definición se ha adoptado y utilizado ampliamente en estudios epidemiológicos, la práctica clínica y las políticas de salud pública.<sup>
35</sup> Sin embargo, diversos estudios han demostrado que el IMC no refleja la distribución de la grasa corporal ni la salud metabólica, y que otras medidas, como la circunferencia de la cintura o el porcentaje de grasa corporal, podrían ser más apropiadas.<sup>
36</sup> No obstante, el IMC sigue siendo la medida de obesidad más utilizada en todo el mundo y ayuda a identificar a las personas con riesgo de comorbilidades relacionadas con la obesidad.En una encuesta sobre las opiniones iniciales de los comisionados, una gran mayoría del grupo (~70%) estuvo de acuerdo en que la definición actual de obesidad (“acumulación anormal o excesiva de grasa que representa un riesgo para la salud”)
34 no es consistente con la noción de un estado de enfermedad independiente.Esta evaluación se basó principalmente en dos argumentos. Primero, el enfoque exclusivo en el riesgo en la definición de obesidad implica inherentemente que la enfermedad aún no se ha manifestado (y podría, al menos teóricamente, nunca manifestarse). Esta posibilidad es objetivamente cierta para algunas personas con obesidad, quienes parecen ser capaces de llevar una vida relativamente sana durante muchos años, o incluso toda la vida. De hecho, se puede argumentar legítimamente que un factor de riesgo no es necesariamente una enfermedad, y que una enfermedad debe diagnosticarse cuando se presenta, no antes.Muchas afecciones pueden predisponer a una persona a padecer enfermedades futuras, pero no se consideran enfermedades en sí mismas. Por ejemplo, aunque la gammapatía monoclonal de significado incierto puede ser precursora del mieloma múltiple, no se considera una enfermedad en sí misma.<sup>
37 </sup>En segundo lugar, el riesgo asociado a la obesidad no se refiere a una enfermedad específica, sino a un amplio abanico de otras afecciones, como la diabetes tipo 2, el cáncer y los trastornos mentales. Independientemente de la causalidad de dichas asociaciones, estas afecciones constituyen enfermedades por derecho propio y no pueden considerarse manifestaciones de un único proceso patológico.Por lo tanto, si la obesidad fuera solo una condición de riesgo para la salud (según su definición actual), sería difícil entender por qué debería considerarse una enfermedad.Sin embargo, existe amplia evidencia de que el exceso de adiposidad puede inducir directamente alteraciones estructurales y funcionales en múltiples tejidos y órganos (p. ej., hígado, corazón, pulmones, riñones y sistema musculoesquelético), causando un deterioro objetivo de la salud, independientemente de la aparición de otras enfermedades. Por lo tanto, se requiere una definición más precisa de obesidad —congruente con la evidencia de que el riesgo de otras enfermedades y la enfermedad crónica pueden estar asociados con el exceso de adiposidad— para explicar el impacto total de la obesidad en la salud.La Comisión también identificó otras limitaciones en la definición actual de obesidad. Una limitación importante es la falta de claridad sobre si, para definir la obesidad, deben estar presentes tanto la función anormal (metabólica, endocrina o ambas) del tejido adiposo como el exceso de masa de tejido adiposo. Hubo consenso general entre los comisionados en que la función anormal del tejido adiposo produce diversas alteraciones fisiológicas, como la resistencia a la insulina, contribuyendo así de manera crucial a las consecuencias metabólicas de la obesidad. Sin embargo, las alteraciones de la función del tejido adiposo no siempre son necesarias para que la obesidad afecte la salud, ya que esto también puede ocurrir a través de otros mecanismos. De hecho, los efectos físicos del exceso de masa grasa en los órganos (por ejemplo, la disminución de la capacidad pulmonar y las complicaciones musculoesqueléticas) o en el individuo en su conjunto pueden afectar la salud incluso sin alteraciones funcionales. Por el contrario, el tejido adiposo disfuncional puede inducir resistencia a la insulina y alteraciones metabólicas sin exceso de adiposidad (por ejemplo, lipodistrofia). En consecuencia, una definición precisa de obesidad debería dejar claro que el exceso de masa grasa es la característica fundamental de la obesidad, mientras que la función anormal del tejido adiposo podría o no formar parte de la obesidad (es decir, la obesidad debería definirse por el exceso de masa grasa, con o sin función anormal).
El problema del IMC
La definición actual de obesidad basada en el IMC presenta varias limitaciones.
38,39El IMC no distingue entre masa grasa y masa magra ni tiene en cuenta las diferencias en la distribución de la grasa corporal. Por consiguiente, algunas personas con un IMC dentro del rango considerado normal o con sobrepeso (p. ej., 18,5–29,9 kg/m²
en personas de ascendencia europea) podrían tener exceso de grasa corporal y un mayor riesgo de morbilidad relacionada con la obesidad. Por ejemplo, el IMC puede subestimar la masa grasa en personas mayores, en personas que han perdido masa ósea o muscular y en personas de ciertas etnias (p. ej., poblaciones asiáticas), lo que conlleva un infradiagnóstico de la obesidad.<sup>
35,40 </sup>Por el contrario, algunas personas con un IMC dentro del rango que actualmente define la obesidad (superior a 30 kg/m²
en personas de ascendencia europea) no presentan exceso de masa grasa ni mayor riesgo de morbilidad o mortalidad.⁴¹ Por ejemplo, en personas con mayor masa ósea o muscular esquelética, como los atletas, el IMC puede sobrediagnosticar la obesidad; ejemplos famosos de estas clasificaciones erróneas son boxeadores legendarios y mariscales de campo de la Liga Nacional de Fútbol Americano (NFL) .⁴²
La relación entre la obesidad según el IMC y la mortalidad tiene forma de U, y factores como el historial de tabaquismo, enfermedades ocultas, pérdida de peso involuntaria reciente, variabilidad del peso y el patrón de distribución de la grasa corporal influyen en la forma de la curva de IMC frente a mortalidad.<sup>
43</sup> Además, la calidad general de la dieta y el nivel de actividad física o condición física modulan significativamente el riesgo asociado a cualquier valor de IMC, independientemente de la composición corporal.
<sup>44</sup> Sin embargo, excluir a individuos del análisis en función de dichos factores puede generar sesgos.<sup>
45,46 </sup>Otras medidas, como la circunferencia de la cintura o el porcentaje de grasa corporal, podrían ser más precisas para detectar el exceso de adiposidad y, por lo tanto, como indicadores de los riesgos para la salud relacionados con la obesidad.<sup>
47</sup> Por ejemplo, numerosos estudios poblacionales han demostrado que, dentro de cada categoría de IMC considerada, a mayor circunferencia de la cintura, mayor es el riesgo de morbilidad o mortalidad.<sup>
36</sup>Además de poder clasificar erróneamente el exceso de adiposidad, el IMC no proporciona información sobre el estado funcional de los tejidos y órganos, ni sobre la capacidad de un individuo para realizar actividades diarias normales, que son dos criterios fundamentales para la evaluación de la salud de una persona.Por lo tanto, la definición actual de obesidad basada en el IMC puede subestimar o sobreestimar tanto la adiposidad como la enfermedad (
Figura 2. Limitaciones de la definición de obesidad basada en el IMCMostrar subtítulo completoVisor de figuras
El riesgo de infradiagnóstico puede retrasar o incluso impedir el acceso a la atención médica; sin embargo, el riesgo de sobrediagnosticar la obesidad es particularmente preocupante por sus posibles repercusiones negativas en los sistemas de salud y la sociedad. Una consecuencia práctica de definir la obesidad como una enfermedad, según su definición actual basada en el IMC, es que aproximadamente entre el 30 % y el 40 % de la población de algunos países sería diagnosticada con esta enfermedad en este momento y, de la noche a la mañana, podría optar a prestaciones por discapacidad o tratamientos costosos (y potencialmente innecesarios). Estas prestaciones convertirían la obesidad en un problema financiera y socialmente insoluble.Aunque no es apropiado como parámetro clínico, el IMC sigue siendo una medida universalmente aceptada de obesidad a nivel individual. De hecho, los umbrales del IMC se utilizan habitualmente en la práctica clínica para clasificar la gravedad de la obesidad (clase 1, 2 o 3 [p. ej., IMC de 30-34,9 kg/m² , 35-39,9 kg/m² o >40 kg/m²
, respectivamente, para personas de ascendencia europea]), establecer indicaciones para intervenciones terapéuticas o determinar la cobertura de los tratamientos para la obesidad por parte de las aseguradoras. Fundamentalmente, el IMC se ha convertido en parte integral de la definición actual de obesidad, ya que la mayoría de los servicios de salud, organizaciones médicas y agencias de salud pública recomiendan el uso de un umbral de IMC (es decir, 30 kg/m² en personas de ascendencia europea) para diagnosticar la obesidad.Por todos estos motivos, el uso del IMC para el diagnóstico de la obesidad representa una importante barrera tanto para la comprensión como para la aceptación de la obesidad como enfermedad.Varias organizaciones profesionales, entre ellas la Asociación Americana de Endocrinología Clínica y la Asociación Europea para el Estudio de la Obesidad, han recomendado considerar las anomalías fisiopatológicas en la masa, distribución y función del tejido adiposo como criterios más apropiados que los centrados en el IMC para evaluar el efecto del exceso de adiposidad en la salud. 48,49Hubo un amplio consenso entre los comisionados (98%) en que el uso del IMC debería restringirse a la detección de pacientes con posible obesidad ( tabla 1 ), mientras que otras medidas de adiposidad son esenciales para confirmar el diagnóstico de obesidad (es decir, exceso de adiposidad) a nivel clínico. Además de estas medidas adicionales, deberían utilizarse criterios objetivos y clínicamente relevantes para la obesidad en la evaluación de la salud o enfermedad de una persona.
Limitaciones de otras medidas antropométricas de adiposidad
Otras medidas antropométricas, como la circunferencia de la cintura, el índice cintura-cadera y el índice peso-talla, se han propuesto como métodos alternativos al IMC para el diagnóstico de la obesidad. Sin embargo, estas medidas antropométricas también presentan limitaciones importantes.<sup> 45</sup>Las mediciones de la circunferencia de la cintura y el índice cintura-cadera pueden variar entre poblaciones y entre sexos. Estas mediciones podrían no reflejar con precisión la acumulación de grasa subcutánea y visceral, la cual está estrechamente asociada con un mayor riesgo de enfermedades metabólicas.<sup> 2 </sup> Además, personas con adiposidad visceral similar pueden presentar diferencias en su perfil de factores de riesgo. Otros depósitos de grasa ectópica, como la grasa hepática, también contribuyen a las variaciones en el riesgo para la salud. <sup>50</sup>Si bien el uso de medidas antropométricas como alternativas o complemento del IMC podría mejorar la detección del exceso de adiposidad y la predicción del riesgo cardiometabólico, al igual que el IMC no constituyen una medida fiable de una enfermedad en curso.Las medidas antropométricas se han estudiado ampliamente como predictores del riesgo metabólico, pero mucho menos como indicadores de disfunción orgánica persistente causada por la obesidad. Por lo tanto, al igual que ocurre con el IMC, los métodos diagnósticos basados exclusivamente en medidas antropométricas pueden subdiagnosticar o sobrediagnosticar enfermedades.Se ha sugerido que la adición de marcadores bioquímicos, como los niveles de triglicéridos plasmáticos, a la medición de la circunferencia de la cintura —un fenotipo descrito como cintura hipertrigliceridémica— es un método útil para identificar a personas con exceso de tejido adiposo visceral y grasa ectópica.<sup> 51</sup> Si bien este enfoque podría aumentar la precisión en la identificación de personas con mayor riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares en el futuro, persisten las dudas sobre su validez como medida de la enfermedad en curso.<sup> 52 </sup>Sin una definición clara de la enfermedad causada por la obesidad, no es posible establecer qué biomarcadores, y con qué umbrales específicos, poseen validez clínica objetiva como medidas de la enfermedad en la obesidad. Además, la disponibilidad y el costo de las pruebas bioquímicas pueden limitar su implementación generalizada en la práctica clínica, especialmente debido a la variabilidad en su fiabilidad.
Caracterización clínica actual de la obesidad
La narrativa tradicional sobre los efectos de la obesidad en la salud enfatiza la relación entre el exceso de adiposidad y numerosas enfermedades y afecciones.<sup> 53,54</sup> Si bien esta narrativa es útil para alertar a clínicos, legisladores, pacientes y al público en general sobre la necesidad de abordar la obesidad con seriedad, podría contribuir a ideas erróneas sobre el enfoque clínico de la obesidad, en comparación con otras enfermedades crónicas .Describir el efecto de la obesidad en la salud a través de otras enfermedades implica inherentemente que la aparición de otras enfermedades es necesaria para que la obesidad cause problemas de salud. En consecuencia, los sistemas de puntuación y estadificación de la obesidad, así como las políticas de cobertura de tratamientos, estiman el efecto clínico de la obesidad en función de la presencia de otras enfermedades, a menudo denominadas comorbilidades.<sup> 16–18 </sup>Estas prácticas generan una paradoja: personas con problemas de salud objetivos debido únicamente a la obesidad (es decir, síntomas graves o limitaciones en sus actividades diarias por los efectos de la obesidad en los sistemas pulmonar, cardiovascular o musculoesquelético) pueden verse privadas de atención médica por la supuesta ausencia de comorbilidades. Esta paradoja se evidencia en las actuales políticas regulatorias y de seguros para fármacos contra la obesidad y cirugía bariátrica o metabólica, que exigen la presencia de una o más comorbilidades para la indicación y cobertura del tratamiento.La narrativa convencional sobre los efectos de la obesidad en la salud también podría contribuir a la controversia en torno a la idea de la obesidad como enfermedad. Quienes apoyan esta noción consideran que los fuertes vínculos, posiblemente causales, entre la obesidad y la diabetes tipo 2 o el cáncer constituyen una demostración suficientemente razonable de que la obesidad en sí misma es una enfermedad. Sin embargo, los críticos argumentan que si la aparición de otra enfermedad, con su propia fisiopatología y manifestaciones clínicas, es necesaria para que la obesidad cause enfermedad, entonces la idea de la obesidad como una enfermedad independiente presenta fallas lógicas, fisiopatológicas y clínicas.Estos argumentos aparentemente irreconciliables resultan de una narrativa que destaca solo evidencia parcial e indirecta de los efectos negativos del exceso de adiposidad en la salud, y no reconoce las consecuencias directas de la obesidad misma en los tejidos y órganos, con la consiguiente enfermedad ( figura 1 ).
Opiniones y actitudes sobre la obesidad entre pacientes, profesionales de la salud y responsables políticos
El debate en torno a la idea de la obesidad como enfermedad suscita reacciones polarizadas y a menudo emocionales, basadas frecuentemente en consideraciones no médicas.Quienes apoyan esta idea suelen citar que tal medida minimizaría el estigma y la discriminación relacionados con el peso, al desviar la atención de la culpabilización del individuo. Este resultado es plausible e incluso deseable, pero podría decirse que no justifica que una condición médica se considere una enfermedad. Los críticos de esta idea temen que definir la obesidad como una enfermedad pueda llevar a las personas con obesidad a percibirse como víctimas y eximirlas de la responsabilidad personal de controlar su peso, como la adopción de hábitos de vida saludables.<sup> 55,56</sup> Este argumento tampoco debería ser motivo para no considerar la obesidad como una enfermedad si la evidencia médica demuestra lo contrario. De hecho, muchas enfermedades crónicas están sustancialmente influenciadas por los hábitos de vida (por ejemplo, la diabetes tipo 2, el cáncer y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC]), sin embargo, su estatus como enfermedad no se cuestiona.Determinar si la obesidad es una enfermedad o no es, esencialmente, una cuestión médica. Como tal, debe abordarse con el rigor de la investigación científica, utilizando argumentos fundamentados en la evidencia clínica y biológica. La respuesta a esta pregunta debe, por lo tanto, ser objetiva, coherente con el resto de la medicina y no estar motivada por la consecución de otros objetivos, por muy nobles, bienintencionados o deseables que sean.Dicho esto, esta Comisión analizó perspectivas médicas y no médicas en torno a la obesidad y su consideración como enfermedad, las cuales se resumen a continuación.
Opiniones de las personas con obesidad
Una creencia común entre las personas con obesidad es que la pérdida de peso es su responsabilidad.<sup> 57</sup> Esta perspectiva podría contribuir a retrasos en la búsqueda de atención médica para la obesidad. <sup>57,58</sup> Las encuestas de investigación también sugieren que solo alrededor de la mitad de las personas con obesidad creen que el peso de un individuo podría afectar negativamente su salud futura, una cifra considerablemente menor a la reportada por los profesionales de la salud.<sup> 57</sup>Las barreras más citadas para el control eficaz de la obesidad son la falta de ejercicio y de motivación. Sin embargo, algunos estudios han cuestionado el papel del sedentarismo como causa de la obesidad en las sociedades modernas. 59Las personas con obesidad manifiestan no iniciar conversaciones sobre su peso principalmente porque creen que el control del peso es su responsabilidad y que ya saben lo que necesitan para lograrlo.<sup> 57</sup> Si bien durante las consultas se habla del tratamiento de la obesidad, el seguimiento no suele ser rutinario. En un estudio realizado en Canadá con 2545 participantes, solo el 28 % de las personas con obesidad informó que tenía programada una cita de seguimiento.<sup> 58</sup> Al evaluar la efectividad percibida del tratamiento, las intervenciones en el estilo de vida (p. ej., alimentación saludable y actividad física) se consideran más útiles que el tratamiento médico entre las personas con obesidad.<sup> 57</sup> Estas actitudes y comportamientos hacia la obesidad y su tratamiento parecen ser comunes entre las personas con obesidad en diferentes regiones del mundo.<sup> 60–62</sup>
Opiniones y actitudes de los profesionales de la salud sobre la obesidad
Los prejuicios hacia los pacientes con obesidad son comunes entre los médicos y otros profesionales de la salud, lo que a menudo repercute negativamente en la atención al paciente. <sup>11,63</sup> En 2003, Foster y sus colegas utilizaron un cuestionario para examinar la opinión de los médicos sobre los pacientes con obesidad, incluyendo las causas y el tratamiento. <sup>64</sup> Si bien se consideró importante el sobrepeso y una dieta rica en grasas, los encuestados señalaron la inactividad física como la causa más relevante de la obesidad. Los pacientes con obesidad fueron descritos como poco atractivos, torpes e incumplidores del tratamiento. Además, quienes respondieron afirmaron que el tratamiento de la obesidad era menos eficaz que el de nueve de cada diez enfermedades crónicas. La mayoría (75%) de los médicos consideró que una reducción del 10% del peso era suficiente para mejorar las complicaciones de salud relacionadas con la obesidad, pero alegaron que la insuficiente remuneración limitaba su capacidad para tratarla adecuadamente. Aunque el estudio de Foster y sus colegas se realizó hace muchos años, aún persisten prejuicios similares entre los profesionales de la salud.<sup> 11</sup>Un metaanálisis de 2022 de estudios sobre prejuicios relacionados con el peso entre profesionales de la salud halló que médicos, enfermeros, dietistas, psicólogos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, logopedas, podólogos y fisiólogos del ejercicio presentaban actitudes implícitas o explícitas (o ambas) prejuiciosas hacia las personas con obesidad. 65Otro grupo multidisciplinario de expertos internacionales constató que las personas con obesidad se enfrentan con frecuencia a prejuicios o estigmas que se extienden desde sus interacciones sociales hasta el ámbito laboral y los centros de atención médica, lo que les ocasiona daños psicológicos y físicos.<sup> 11</sup> El objetivo del documento publicado por este grupo era informar a las organizaciones profesionales, los medios de comunicación, las autoridades de salud pública, las instituciones académicas y los gobiernos sobre dicho estigma, con el fin de impulsar la formación en este ámbito para corregir esta deficiencia en la evaluación y la atención clínica.La evaluación clínica de pacientes con obesidad y complicaciones relacionadas también presenta numerosos sesgos y dificultades. Algunos ejemplos concretos son las deficiencias en la derivación a cirugía bariátrica o metabólica,<sup> 66</sup> donde solo se deriva a menos del 1 % de los candidatos quirúrgicos aptos,<sup> 67 </sup> la insuficiencia de derivaciones para cirugía lumbar no instrumentada, <sup>68</sup> la indicación y derivación inadecuadas para trasplante hepático, <sup>69</sup> los problemas raciales o étnicos relacionados con el acceso a la atención médica, <sup>70 </sup> el riesgo, la recurrencia y la supervivencia del cáncer de próstata,<sup> 71 </sup> la reanimación cardiopulmonar, <sup>72</sup> la cirugía mínimamente invasiva de cáncer ginecológico, <sup>73 </sup> las cefaleas tensionales, <sup>74</sup> la artroplastia total de cadera<sup> 75</sup> y la hemodiálisis. <sup>76</sup> Una revisión sistemática informó sobre barreras para la detección del cáncer, incluida la reticencia de los médicos a realizar citologías cervicales a mujeres con obesidad, alegando dificultades técnicas y falta de espéculos del tamaño adecuado. Además, la misma revisión sistemática informó que a los médicos les resultaba difícil realizar exploraciones mamarias y mamografías en personas con obesidad debido a las dificultades para examinarlas y a problemas técnicos con las pruebas de detección mamográfica. 77
Consecuencias de las ideas erróneas y las actitudes negativas sobre la obesidad
Las percepciones y actitudes hacia la obesidad entre pacientes, profesionales sanitarios y responsables políticos son manifiestamente incongruentes con la consideración y el enfoque que se suele reservar para otras enfermedades crónicas.
La extendida idea de que la obesidad es una cuestión de responsabilidad personal solo explica en parte la falta de valoración de su urgencia clínica, ya que este mismo problema no parece afectar a otras enfermedades crónicas (p. ej., cáncer de pulmón) que también podrían estar relacionadas con el estilo de vida.
La falta de una identidad clínica definida para la obesidad como enfermedad no proporciona un objetivo claro, y por lo tanto, tampoco urgencia, para la intervención clínica, y respalda la idea de que la pérdida de peso es simplemente un medio para prevenir enfermedades futuras. En este contexto, quizás no sorprenda que, con frecuencia, se utilicen estrategias más adecuadas para la prevención primaria en lugar del tratamiento, incluso en personas que ya han desarrollado obesidad grave (p. ej., IMC >40 kg/m² ) y presentan un estado de salud comprometido.
Es necesario replantear el efecto clínico de la obesidad para explicar cómo esta puede ser tanto un factor de riesgo para otras enfermedades como una causa directa de la misma. Por lo tanto, la definición de obesidad clínica subsana una laguna en la caracterización de la obesidad como causa directa de mala salud, y puede ser una forma eficaz de abordar las ideas erróneas y los prejuicios generalizados que desorientan la toma de decisiones entre pacientes, profesionales sanitarios y responsables políticos.
Replantear la obesidad y su caracterización clínica
La obesidad puede aumentar el riesgo de otras enfermedades y mortalidad prematura, provocar enfermedades por sí misma, o ambas cosas. Por lo tanto, se justifica una mejor caracterización etiológica, fisiopatológica y clínica de la obesidad.
Tipos de obesidad
Clasificación por causa
En función de la causa del exceso de adiposidad, esta Comisión distingue entre categorías de obesidad primaria, secundaria y genética.La obesidad genética se refiere a trastornos genéticos conocidos que se caracterizan por hiperfagia, otros comportamientos alimentarios anormales y la aparición temprana de exceso de adiposidad, generalmente en los primeros años de vida o durante la infancia. Entre las formas genéticas de obesidad se incluyen, por ejemplo, el síndrome de Prader-Willi, la deficiencia congénita de leptina y las mutaciones del receptor de melanocortina 4.Las formas secundarias de obesidad se asocian con diversas enfermedades y afecciones (p. ej., síndrome de Cushing e hipotiroidismo) y medicamentos (p. ej., esteroides, antidepresivos y antipsicóticos). En estos casos, el exceso de adiposidad se asocia con otros signos y síntomas típicos de la enfermedad o afección responsable.La obesidad primaria se produce por causas desconocidas y es la forma más frecuente.
Clasificación fenotípica
La obesidad puede presentarse con un fenotipo androide predominante (depósito de grasa predominantemente central o visceral) o un fenotipo ginoide (grasa almacenada principalmente alrededor de las caderas y los muslos). La adiposidad central (fenotipo androide) y la disfunción del tejido adiposo se han asociado con un mayor riesgo de enfermedades metabólicas y mortalidad futuras.<sup> 78</sup>
Diagnóstico del estado de obesidad
Para mitigar el riesgo de una clasificación errónea, dado que el IMC no refleja directamente la masa grasa, la evaluación clínica de la obesidad debería incluir idealmente medidas adicionales de adiposidad (otras medidas antropométricas o la medición directa de la masa de tejido adiposo) para confirmar el estado de obesidad (es decir, el exceso de adiposidad). Deben utilizarse umbrales específicos por edad, sexo y etnia o país para todas las medidas antropométricas (para los umbrales específicos por etnia y pediátricos, véase el apéndice 2, págs. 11-15).
Patogenia de las enfermedades relacionadas con la obesidad versus enfermedad inducida por la obesidad
Los mecanismos patogénicos que conducen a la acumulación de adiposidad excesiva se analizan en la sección «Evidencia mecanística de la enfermedad en la obesidad». Una vez desarrollada, la obesidad puede tener efectos negativos en la salud, aumentando la probabilidad de desarrollar numerosas enfermedades y afecciones (p. ej., diabetes tipo 2, cáncer y enfermedades cardiovasculares). Estas enfermedades relacionadas con la obesidad comparten parcialmente una fisiopatología con la obesidad, o pueden verse facilitadas por uno o más mecanismos subyacentes de la obesidad (p. ej., resistencia a la insulina, hiperinsulinemia, inflamación de bajo grado y depósito ectópico de grasa). Sin embargo, las enfermedades relacionadas con la obesidad constituyen enfermedades por sí mismas, que requieren otros factores causales y mecanismos patogénicos para su desarrollo; además, presentan su propio conjunto específico de manifestaciones clínicas y una evolución temporal particular.Diversos mecanismos fisiopatológicos derivados del exceso de adiposidad pueden causar directamente alteraciones estructurales y funcionales en otros tejidos y órganos. Dichas alteraciones no requieren mecanismos patogénicos adicionales, más allá de las características propias de la obesidad, y por lo tanto pueden desarrollarse independientemente de la presencia de otras enfermedades relacionadas con la obesidad. Entre los mecanismos responsables de las alteraciones de tejidos y órganos causadas directamente por la obesidad se incluyen la inflamación, la fibrosis, la acumulación de grasa ectópica, la presión hemodinámica y mecánica ejercida directamente sobre los sistemas orgánicos y las limitaciones impuestas por el exceso de peso corporal al individuo ( figura 3 ).
Figura 3. Fisiopatología de la obesidad clínica
Las alteraciones en el funcionamiento normal de los tejidos y órganos dan lugar a manifestaciones clínicas, entre las que se incluyen diversos signos, síntomas y alteraciones bioquímicas que suelen observarse en personas con obesidad. Con el tiempo, el empeoramiento de la disfunción orgánica o el daño a órganos terminales puede provocar un mayor deterioro clínico, lo que conlleva complicaciones específicas y potencialmente mortales ( figura 4 ).
Figura 4. Obesidad clínica y preclínicaMostrar subtítulo completoVisor de figuras
Marco conceptual para la obesidad clínica y preclínica
Aunque no existe una definición precisa de enfermedad, la descripción más común es la de una «desviación perjudicial del estado estructural o funcional normal de un organismo, asociada a signos y síntomas específicos y limitaciones en las actividades diarias». 79El estado de obesidad por sí solo, ya sea medido por exceso de peso, IMC u otras medidas antropométricas, no proporciona información sobre la presencia de una desviación perjudicial del estado normal del organismo o sus órganos. Además, el estado de obesidad no implica signos ni síntomas específicos, más allá de la corpulencia, y puede o no estar asociado con limitaciones en las actividades diarias de la persona afectada. Por todo ello, los comisionados coincidieron en que un diagnóstico de enfermedad debida a la obesidad no puede coincidir únicamente con un exceso de adiposidad.Se utilizó un cuestionario previo al método Delphi para elaborar una definición operativa de obesidad clínica para la Comisión, entendida como un estado objetivo de enfermedad crónica causado directamente por el exceso de adiposidad. En consonancia con la definición general de enfermedad en medicina, los comisionados acordaron que la obesidad clínica debía definirse por la combinación de acumulación excesiva de grasa con signos y síntomas específicos de disfunción orgánica continua, disminución de la capacidad para realizar actividades cotidianas, o ambas.Este marco reconoce que deben cumplirse dos condiciones para la definición de obesidad clínica ( figura 5 ): acumulación excesiva de grasa (un componente antropométrico) y los efectos de la adiposidad anormal en la salud (un componente clínico).
Figura 5. Modelo diagnóstico de obesidad clínicaMostrar subtítulo completoVisor de figuras
Los comisionados también acordaron que la obesidad debería clasificarse como obesidad clínica u obesidad preclínica, según la presencia (obesidad clínica) o ausencia (obesidad preclínica) de alteraciones funcionales de órganos y tejidos. Esta diferenciación reconoce que el desarrollo de signos y síntomas clínicos (implícitos en la definición de obesidad clínica y otras enfermedades crónicas) requiere una desviación sustancial de la función normal de los órganos. Si bien la obesidad también puede provocar cambios en la estructura de los órganos (p. ej., hígado graso u otros depósitos de grasa ectópica), se acordó que dichos cambios estructurales por sí solos generalmente no serían suficientes para causar manifestaciones clínicas importantes si se conserva la función normal de los órganos (
figura 4 ).Esta distinción pragmática entre obesidad preclínica y clínica permite diferenciar entre individuos con buena salud (obesidad preclínica) y aquellos que ya padecen alguna enfermedad debido únicamente a la obesidad (obesidad clínica). Este nuevo enfoque identifica a pacientes con un estado de salud objetivamente diferente, distinto riesgo de progresión de la enfermedad, diferente pronóstico y, por lo tanto, con diferentes necesidades y urgencia de atención ( paneles 5 y 6 ).Panel 5Definición y diagnóstico de la obesidad clínica
¿Qué es la obesidad clínica?La obesidad clínica es una enfermedad crónica que resulta de alteraciones en la función de los órganos o del organismo en su conjunto, inducidas directamente por el exceso de adiposidad, independientemente de la presencia de otras enfermedades relacionadas con la adiposidad. Puede provocar complicaciones que alteran la vida o incluso la ponen en peligro.
¿Qué caracteriza la obesidad clínica?Una combinación de un fenotipo de obesidad con signos, síntomas, limitaciones en las actividades diarias, o cualquier combinación de estos.
¿La obesidad clínica es lo mismo que la obesidad metabólicamente no saludable?No: la obesidad clínica no es un indicador de riesgo cardiometabólico, sino una enfermedad crónica causada directamente por el exceso de adiposidad. La obesidad clínica puede deberse a alteraciones en órganos que no participan en la regulación metabólica. Por lo tanto, una persona con signos y síntomas musculoesqueléticos o respiratorios por exceso de adiposidad padece obesidad clínica incluso con una función metabólica normal.
¿Cómo diagnosticar la obesidad clínica?El diagnóstico de obesidad clínica requiere el cumplimiento de los dos criterios principales siguientes:•Criterio antropométrico•La confirmación del exceso de grasa corporal se realiza mediante al menos otro criterio antropométrico (p. ej., circunferencia de cintura) o mediante la medición directa de la grasa, si está disponible, además del IMC. Sin embargo, en la práctica, es razonable asumir la presencia de adiposidad excesiva en personas con niveles muy altos de IMC (p. ej., >40 kg/m² .•Criterios clínicos (incluye uno o ambos de los siguientes)•Signos o síntomas de disfunción continua de los sistemas orgánicos (véase la tabla 2 )•Limitaciones de movilidad u otras actividades básicas de la vida diaria (por ejemplo, bañarse, vestirse, ir al baño, la continencia y la alimentación) ajustadas a la edad.
¿Cómo se debe abordar la obesidad clínica?Las personas con obesidad clínica deben tener acceso oportuno a una atención integral y a tratamientos basados en la evidencia, según corresponda a las personas con una enfermedad crónica y potencialmente mortal o que altera su vida.Panel 6Definición de obesidad preclínica
¿Qué es la obesidad preclínica?La obesidad preclínica es esencialmente un fenotipo físico, caracterizado por un exceso de adiposidad y la ausencia de signos y síntomas importantes de disfunción orgánica debida a la obesidad.
¿La obesidad preclínica es un estado previo a la enfermedad?No, la obesidad preclínica es una condición muy heterogénea: en algunas personas podría representar una etapa temprana de la obesidad clínica (en cuyo caso podría ser un estado prepatológico), mientras que en otras puede ser un fenotipo con menor tendencia a afectar directamente la función de los órganos, o un signo de otras enfermedades o efectos secundarios de medicamentos.
¿La obesidad preclínica es lo mismo que el sobrepeso o la preobesidad?No, la definición de obesidad preclínica implica en realidad la confirmación de niveles de obesidad con exceso de adiposidad (no simplemente un nivel de sobrepeso según el IMC) más una evaluación clínica de la función orgánica preservada.
¿La obesidad preclínica es lo mismo que la obesidad metabólicamente sana?No, la obesidad puede provocar enfermedades al afectar a múltiples órganos, no solo a los implicados en la regulación metabólica. Por consiguiente, la obesidad preclínica indica que se conserva la función de todos los órganos potencialmente afectados por la obesidad, no solo de los implicados en la regulación metabólica.
¿Cuáles son las implicaciones clínicas de la obesidad preclínica?Las personas con obesidad preclínica deben ser consideradas como personas con un riesgo variable, pero generalmente mayor (dependiendo de la edad, la etnia, la predisposición familiar, la distribución de la grasa corporal, etc.) de desarrollar enfermedades relacionadas con la obesidad, obesidad clínica propiamente dicha o ambas.
¿Cómo se debe abordar la obesidad preclínica?Las personas con obesidad preclínica deben someterse a pruebas de detección y seguimiento adecuados a tiempo para garantizar el diagnóstico precoz de una posible obesidad clínica y otras enfermedades relacionadas con la adiposidad. Algunas personas con obesidad preclínica también deben tener acceso al tratamiento adecuado cuando sea necesario para reducir un riesgo considerablemente elevado de desarrollar obesidad clínica y otras enfermedades y afecciones relacionadas con la obesidad, o cuando la reducción de la obesidad pueda facilitar el tratamiento de otras enfermedades (por ejemplo, trasplantes, cirugía ortopédica para otras afecciones y tratamiento de ciertos tipos de cáncer).Aunque la obesidad se sitúa en un continuo biológico, la salud y la enfermedad son condiciones dicotómicas que pueden distinguirse objetivamente y comprenderse intuitivamente tanto por clínicos como por pacientes. Distinguir entre obesidad preclínica y clínica es un enfoque práctico y médicamente significativo para simplificar un problema de salud que, de otro modo, sería complejo y quizá intratable.
Modelo para el diagnóstico de la obesidad clínica
Modelo antropométrico versus modelo clínico
Aunque se han sugerido medidas antropométricas y biomarcadores alternativos como posibles sustitutos del IMC como herramientas de diagnóstico o para fundamentar las decisiones sobre el tratamiento, no se han utilizado como medida de salud en pacientes individuales y tendrían una precisión diagnóstica insuficiente como medida de una enfermedad en curso.El diagnóstico de enfermedades en otras áreas de la medicina se basa generalmente en la detección de signos y síntomas inducidos por la disfunción de órganos o del organismo en su conjunto (véase la sección Enfermedades crónicas). Dado que la enfermedad causada específicamente por la obesidad no se ha caracterizado clínicamente ante esta Comisión, actualmente no existen medidas antropométricas ni biomarcadores con la precisión diagnóstica suficiente para concebir un modelo diagnóstico de obesidad clínica basado en un único criterio (como sí existe para la diabetes).De acuerdo con la definición de obesidad clínica como una enfermedad crónica, los comisionados convinieron en que su diagnóstico debe basarse en manifestaciones clínicas objetivas de disfunción orgánica relacionada con la obesidad o alteraciones en las actividades diarias ( figura 5 ). Por lo tanto, el diagnóstico de obesidad clínica, al igual que el de otras enfermedades crónicas, requiere la evaluación de la historia clínica del paciente, una exploración física y las pruebas de laboratorio o de imagen pertinentes, según sea necesario. Al igual que en el resto de la medicina, el diagnóstico de obesidad clínica debe ser realizado por profesionales médicos en un entorno clínico. Dependiendo del paciente, el diagnóstico puede realizarse en atención primaria o requerir atención especializada.
Principios para la identificación de criterios diagnósticos
La comisión acordó que los criterios diagnósticos adecuados de obesidad clínica deben reflejar disfunciones de órganos o tejidos, signos o síntomas relacionados, o ambos, que: ocurran con frecuencia en la obesidad, aunque no sean exclusivos de ella (es decir, fundamento clínico); estén claramente vinculados a mecanismos fisiopatológicos de la obesidad, incluidos mecanismos metabólicos, hormonales, inflamatorios o psicológicos (es decir, fundamento fisiopatológico); y contribuyan sustancialmente al efecto de la obesidad en la salud física, la salud mental o ambas, del individuo (es decir, fundamento del impacto en la salud).
Evaluación del efecto de la obesidad en los tejidos u órganos y las actividades diarias
Durante reuniones virtuales, miembros del grupo y expertos invitados (véase la sección de Agradecimientos) revisaron y presentaron evidencia sobre el efecto específico de la obesidad en tejidos y órganos. Se analizaron diversos métodos disponibles para evaluar la capacidad de una persona para realizar actividades cotidianas, con el fin de determinar su idoneidad para evaluar el efecto de la obesidad en el individuo en su conjunto. Presentamos un resumen de esta evidencia en la sección «Manifestaciones clínicas de la disfunción orgánica directamente causada por la obesidad en adultos» y en la sección equivalente para niños y adolescentes.
Evidencia mecanicista de la enfermedad en la obesidad
Causas de la obesidad
Las causas de la obesidad son multifactoriales y aún no se comprenden del todo.<sup>
2,5,80</sup> Factores genéticos, ambientales, psicológicos, nutricionales y metabólicos pueden inducir alteraciones en los mecanismos biológicos que mantienen la masa, la distribución y la función normales del tejido adiposo, contribuyendo así a la obesidad. La acumulación de grasa corporal se produce como resultado de un balance energético positivo, en el que la tasa de aparición de macronutrientes supera la de su desaparición. Si bien suele atribuirse a la sobrealimentación y la glotonería, las causas responsables de este desequilibrio energético no están claras. Una vez desarrollada, la adiposidad excesiva puede afectar la estructura y la función de múltiples órganos (es decir, causar enfermedades) y también predispone a las personas a enfermedades y afecciones relacionadas con la obesidad, lo que contribuye a un mayor riesgo de morbilidad, mortalidad y deterioro de la calidad de vida. El aumento global de la prevalencia de la obesidad se debe a factores sociales y ambientales, en particular al fácil acceso a alimentos procesados, con alta densidad energética, muy comercializados, apetecibles y económicos.<sup> 81</sup> Los contaminantes ambientales también podrían contribuir a la obesidad, aunque sus mecanismos aún no se comprenden del todo. 82,83 A medida que las comunidades se urbanizan y disminuye su actividad física, la ingesta de energía puede superar el gasto energético, lo que contribuye al aumento de la obesidad en la actualidad. Sin embargo, estudios realizados durante la última década han cuestionado el papel del sedentarismo como explicación del aumento de las tasas de obesidad en las sociedades actuales. 84 Este estado de balance energético positivo mantenido durante un período prolongado —o sobrecarga energética— impulsa la hipertrofia de los adipocitos y, en menor medida, la hiperplasia, así como el aumento de peso. 85,86 Si bien la evidencia que respalda la inactividad física como causa de la obesidad es débil, 84 existe evidencia clara de que contribuye a los efectos metabólicos adversos asociados con la obesidad.El proceso biológico de almacenamiento de grasa, principalmente en forma de triglicéridos, se conserva evolutivamente para prevenir la inanición. El organismo responde a la pérdida de peso inducida por dietas hipocalóricas mediante un robusto mecanismo de defensa que aumenta el hambre y el deseo de comer, a la vez que disminuye el gasto energético.<sup> 87</sup> Este mecanismo parece estar mediado, en parte, por respuestas hormonales intestinales y reducciones en la leptina, hormona derivada de la grasa, que interactúan con regiones reguladoras del cerebro para establecer un punto de equilibrio de adiposidad corporal.<sup> 87,88</sup> El cerebro defiende con ahínco este peso corporal de equilibrio, independientemente de si dicho punto de equilibrio representa un peso considerado saludable o un exceso de grasa corporal en personas con sobrepeso u obesidad. <sup>89</sup>
En un entorno compartido (p. ej., convivencia o residencia en el mismo barrio), existe una considerable variación en el peso corporal: algunas personas desarrollan obesidad severa, mientras que otras mantienen un peso saludable. La evidencia proveniente de estudios con familias, gemelos y niños adoptados muestra que al menos entre el 40 % y el 70 % de la variación en el peso corporal se explica por factores genéticos (heredabilidad).<sup> 90-92</sup>
Las interacciones entre la susceptibilidad genética, el ambiente y los factores socioculturales explican una amplia variación en el IMC dentro de las poblaciones y un aumento en el IMC promedio (con una distribución asimétrica positiva) en el contexto de cambios ambientales obesogénicos.Los estudios de asociación de genoma completo han identificado varios cientos de variantes comunes que influyen en la ingesta de alimentos, la tasa metabólica basal y la energía utilizada durante una cantidad fija de ejercicio.<sup> 92–94</sup> Si bien cada variante tiene un efecto pequeño sobre el IMC, las personas con obesidad tienden a presentar más variantes de susceptibilidad a la obesidad que las personas con un peso saludable o bajo peso (IMC de 18,5 a 24,9 kg/m² o <18,5 kg/m² respectivamente, según los criterios históricos). Además, existen variantes genéticas raras que ejercen un mayor efecto sobre el IMC. La carga acumulativa de factores genéticos comunes y raros se puede estimar mediante el cálculo de una puntuación de riesgo poligénico. Se están realizando investigaciones para determinar si dichas puntuaciones podrían ser predictores útiles del riesgo de obesidad o obesidad grave a nivel individual, en lugar de a nivel poblacional.Las mutaciones en genes individuales, regiones cromosómicas y variantes del número de copias pueden causar obesidad grave, lo que apunta a vías biológicas que regulan la ingesta y el gasto energético, así como el peso corporal. Las guías clínicas actuales recomiendan las pruebas genéticas diagnósticas en personas con obesidad grave de inicio en la infancia, ya que los resultados positivos tienen implicaciones para el asesoramiento a las familias y, cada vez más, para el tratamiento. En particular, la alteración de los genes de la vía de la leptina-melanocortina modifica la conducta alimentaria al aumentar el hambre, disminuir la saciedad, activar las señales de recompensa alimentaria e incrementar la preferencia por las grasas dietéticas. Estos hallazgos demuestran que la alimentación es tanto una conducta innata (predeterminada) como aprendida.<sup> 3 </sup>
Fisiopatología distintiva de la obesidad
Cuando la tasa de aparición de sustratos metabólicos supera la capacidad de almacenamiento de triglicéridos en el tejido adiposo, las moléculas de grasa se almacenan en células, tejidos y órganos metabólicamente activos (incluidos el músculo esquelético, el corazón, el hígado, el riñón, el páncreas, el cerebro y el tracto intestinal), lo que desencadena una adaptación local a un entorno rico en lípidos. Por lo tanto, la fisiopatología de la obesidad no solo implica un aumento de la grasa corporal total, con distribución preferencial en el compartimento intraabdominal en presencia de resistencia a la insulina, sino también la acumulación ectópica de lípidos en tejidos no adiposos, especialmente en el hígado, el músculo esquelético y el páncreas.<sup> 95</sup>
Expansión excesiva del tejido adiposo
La expansión del tejido adiposo para almacenar grasa es un proceso evolutivamente conservado, diseñado para mantener una reserva de sustrato disponible en forma de triglicéridos para su uso durante períodos de alta demanda energética. Los triglicéridos endógenos también se forman de novo en el tejido adiposo a partir de precursores biosintéticos.El almacenamiento de energía en exceso en los adipocitos se asocia con isquemia e hipoxia, apoptosis, fibrosis y una disminución de la densidad capilar. En consecuencia, se produce una afluencia de monocitos que se depositan en el estroma del tejido adiposo, causando inflamación. Tanto los macrófagos como los adipocitos secretan citocinas proinflamatorias como el TNFα, la interleucina (IL)-6 y la IL-1β. Además, se observan alteraciones en la secreción de adipocinas, incluyendo una disminución en la síntesis y liberación de la adiponectina, hormona sensibilizadora a la insulina.<sup> 59</sup> La inflamación y la disfunción hormonal del tejido adiposo exacerban la resistencia a la insulina en la mayoría de las personas con obesidad, aunque no en todas.<sup> 95</sup>La fisiopatología de la acumulación excesiva de tejido adiposo también implica interacciones complejas entre diversas regiones cerebrales, incluidas las áreas subcorticales. Estas áreas subcorticales desempeñan un papel crucial en la regulación de la masa adipocitaria deseada. Si la masa adipocitaria de un individuo se encuentra por debajo o por encima del nivel deseado, el comportamiento apetitivo, el hambre, la saciedad y el gasto energético pueden alterarse para restablecer el equilibrio. Las regiones cerebrales que se identifican con mayor frecuencia como objetivos de tratamiento son las mismas que se han asociado con la alteración de la masa adipocitaria deseada cuando se ven afectadas por alguna enfermedad, y por lo tanto, están relacionadas con el desarrollo y el mantenimiento de la obesidad.Cuando una persona no se encuentra en un peso corporal homeostático, las alteraciones del equilibrio energético se manifiestan como una desregulación del apetito, el hambre, la saciedad y el gasto energético. Una mejor comprensión de las formas monogénicas de obesidad, como la deficiencia de leptina y las mutaciones en la vía de la melanocortina, y de las formas sindrómicas (p. ej., el síndrome de Prader-Willi y el síndrome de Bardet-Biedl) ha ampliado nuestro conocimiento sobre la obesidad común. Estos avances están abriendo el camino a tratamientos específicos y dirigidos. El desarrollo de estudios de asociación de genoma completo contribuirá sin duda a descifrar la complejidad de la obesidad común en los casos más frecuentes de polimorfismos, probablemente resaltando la importancia de los genes expresados en el cerebro. Además de los factores genéticos, la influencia de la epigenética aumenta la complejidad de la obesidad.El sistema nervioso central (SNC) es crucial para el control de la ingesta de alimentos, el almacenamiento de energía y el metabolismo. En las siguientes subsecciones, analizamos brevemente las regiones cerebrales más reconocidas involucradas en la fisiopatología de la obesidad. Existe consenso entre los científicos especializados en obesidad en que múltiples regiones cerebrales, distribuidas espacialmente, interactúan anatómica y funcionalmente para regular el peso corporal. Las regiones subcorticales interactúan con áreas corticales superiores y señales hormonales (p. ej., leptina y hormonas intestinales como el GLP-1) para regular la masa de adipocitos. La desregulación de estos circuitos neuronales puede provocar un desequilibrio entre la ingesta y el gasto energético, lo que promueve la acumulación descontrolada de grasa, el aumento de peso y el desarrollo de obesidad.<sup> 93</sup> Comprender las complejidades del papel del cerebro en la fisiopatología de la obesidad puede contribuir al desarrollo de futuras intervenciones específicas para la prevención y el tratamiento de la obesidad.
Hipotálamo
El hipotálamo es una región subcortical crucial del cerebro que actúa como centro de control clave para la regulación de la masa adipocitaria.<sup> 93</sup> Contiene grupos especializados de neuronas, incluido el núcleo arcuato, que alberga dos poblaciones neuronales distintas: neuronas orexigénicas (estimulantes del apetito) que producen el neuropéptido Y (NPY) y el péptido relacionado con agouti (AgRP), y neuronas anorexigénicas (supresoras del apetito) que producen proopiomelanocortina (POMC) y el transcrito regulado por cocaína y anfetamina (CART). Cuando la masa adipocitaria se encuentra por debajo del nivel fisiológicamente deseado, suele producirse una disfunción de estos circuitos hipotalámicos. El aumento de los niveles de NPY y AgRP promueve la sobrealimentación y la disminución del gasto energético, mientras que la disminución de la expresión de POMC y CART resulta en una menor saciedad y un aumento de la ingesta de alimentos. Esta desregulación promueve el aumento de peso hasta que se alcanza la masa adipocitaria fisiológicamente estable.<sup> 93 </sup>
Núcleo del tracto solitario (NTS)
Ubicadas en el rombencéfalo, estas neuronas reciben información sensorial vagal que informa al cerebro de la presencia de alimento ingerido en el tracto gastrointestinal. Las neuronas del NTS expresan de forma exclusiva el gen del proglucagón para la expresión de GLP-1 y transmiten este péptido a múltiples regiones del cerebro que expresan el receptor de GLP-1. Las neuronas del NTS expresan receptores para diversos péptidos de la saciedad, como la leptina, la melanocortina y el GLP-1, y son fundamentales para el control de la saciedad. 93
Núcleo accumbens (NAc)
El núcleo accumbens (NAc) es una estructura subcortical asociada al sistema de recompensa cerebral, que desempeña un papel en el refuerzo de conductas relacionadas con la ingesta de alimentos. En la obesidad, pueden producirse alteraciones en la señalización de dopamina dentro del NAc, lo que conlleva una modificación en el procesamiento de la recompensa y un mayor deseo por alimentos muy apetecibles y calóricos. Por lo tanto, si la masa adipocítica del cuerpo se encuentra por debajo del nivel fisiológico deseado, el NAc puede contribuir a que una persona prefiera alimentos calóricos, o incluso a que alimentos antes menos apetecibles resulten deseables.<sup> 93</sup>
Área tegmental ventral (ATV)
El área tegmental ventral (ATV) participa en el sistema de recompensa cerebral y responde a las características sensoriales de la dieta que producen placer y pueden inducir la sobrealimentación. Contiene neuronas dopaminérgicas que se proyectan al núcleo accumbens (NAc) y otras regiones cerebrales, incluida la corteza prefrontal. En la obesidad, puede haber una desregulación en la señalización dopaminérgica de la ATV, lo que contribuye al refuerzo de las conductas de sobrealimentación.<sup> 93</sup>
Amígdala
La amígdala participa en el procesamiento de las emociones, incluidas las relacionadas con la comida. En personas con obesidad, la respuesta de la amígdala a los estímulos alimentarios puede estar alterada, lo que conlleva un aumento del impulso emocional de comer, incluso en ausencia de hambre fisiológica percibida. Cuando se aplican tratamientos eficaces contra la obesidad, los pacientes suelen informar de una reducción en la ingesta emocional de alimentos.<sup> 93 </sup>
Hipocampo
El hipocampo está asociado con la memoria y el aprendizaje espacial. Si un paciente padece obesidad, esto puede alterar el hipocampo, afectando la memoria relacionada con la alimentación y los procesos cognitivos, lo que podría influir en los comportamientos alimentarios. 93
corteza prefrontal
Región cerebral ampliamente considerada asociada e importante para el control ejecutivo. Esta región es crucial para el control inhibitorio cognitivo de la ingesta de alimentos. 93
acumulación ectópica de lípidos
Diversos órganos pueden acumular un exceso de lípidos tanto en el espacio intersticial como intracelular en respuesta a una sobrecarga energética prolongada. El hígado y el músculo esquelético son los principales sitios de acumulación ectópica de lípidos. Un aumento de los lípidos ectópicos puede observarse pocas horas después de superarse la tasa de incorporación del tejido adiposo, y puede disminuir con relativa rapidez en condiciones hipocalóricas. Los lípidos ectópicos suelen asociarse con la aparición y progresión tanto de la resistencia a la insulina como de la inflamación. Es importante destacar que los factores genéticos que ayudan a determinar la distribución de la grasa son en gran medida distintos de los que afectan la adiposidad general, estimada mediante el IMC.<sup> 78,94 </sup>
Resistencia a la insulina
La obesidad no es ni suficiente ni necesaria para el desarrollo de resistencia a la insulina ni para la progresión de la enfermedad cardiometabólica. Las personas delgadas pueden presentar resistencia a la insulina y, a la inversa, las personas con obesidad pueden ser sensibles a la insulina sin un mayor riesgo de desarrollar diabetes o enfermedad cardiovascular en el futuro.<sup> 96</sup>Sin embargo, la gran mayoría de las personas con obesidad sufren diversos grados de resistencia a la insulina. El desarrollo de un exceso de adiposidad exacerba la resistencia a la insulina en individuos predispuestos a los efectos adversos de la obesidad sobre la sensibilidad a la insulina y la enfermedad cardiometabólica. En una persona con resistencia a la insulina, los efectos pueden ser subclínicos durante gran parte de su vida, pero con el tiempo dan lugar a manifestaciones clínicas como prediabetes, dislipidemia, hipertensión, síndrome metabólico y esteatosis hepática, lo que contribuye al desarrollo de diabetes tipo 2, enfermedad cardiovascular y enfermedad hepática esteatósica asociada a disfunción metabólica (EHEAM). Las personas afectadas suelen presentar tejido adiposo inflamado y disfuncional, acumulación de grasa ectópica, estrés hemodinámico y disfunción endotelial. La resistencia a la insulina en el tejido adiposo promueve una mayor lipólisis y liberación de ácidos grasos libres. La acumulación de ácidos grasos libres en los hepatocitos causa resistencia a la insulina hepática, esteatosis hepática y un aumento de la gluconeogénesis y la producción hepática de glucosa, lo que contribuye a un incremento de la glucemia en ayunas. El exceso de acumulación de ácidos grasos libres en el músculo esquelético también contribuye a la resistencia a la insulina localizada, con un predominio de la oxidación de ácidos grasos libres y una disminución del metabolismo de la glucosa, lo que contribuye a una intolerancia sistémica a la glucosa. Inicialmente, como mecanismo compensatorio, las células β pancreáticas secretan una mayor cantidad de insulina (es decir, hiperinsulinemia). Las personas con predisposición a la glucotoxicidad y la lipotoxicidad de las células β experimentan una disminución gradual de la secreción de insulina, que resulta insuficiente para el metabolismo normal de la glucosa, las proteínas y los lípidos.<sup> 97</sup> Estos pacientes tienen un alto riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 manifiesta.<sup> 97</sup> Sin embargo, la hiperinsulinemia puede contribuir a ciertas complicaciones de la obesidad o enfermedades relacionadas, incluidos trastornos hormonales relacionados con las hormonas sexuales y el cáncer (es decir, el efecto mitogénico de la insulina). 98,99
Inflamación y microbiota intestinal
La composición y la funcionalidad de la microbiota intestinal se ven alteradas en la obesidad, con un predominio de Proteobacterias y Firmicutes.<sup> 100</sup> El aumento de la permeabilidad intestinal a productos bacterianos como el lipopolisacárido (un potente estímulo inflamatorio) también es más frecuente en personas con obesidad.<sup> 100</sup> En todas estas circunstancias, el estímulo inflamatorio es constante, lo que resulta en el reclutamiento y la activación crónicos de leucocitos mononucleares para restaurar la función tisular y contener el daño. El exceso de nutrientes también puede mediar la inflamación celular de forma autónoma mediante la activación de bucles transcripcionales como IKKβ-NFκB.<sup> 95</sup>En consecuencia, la obesidad funciona como un estado de inflamación crónica que se origina en el tejido adiposo, pero que también se presenta a nivel sistémico.
Manifestaciones clínicas de disfunción orgánica directamente causada por la obesidad en adultos
La obesidad puede causar disfunción orgánica directamente a través de diversos mecanismos fisiopatológicos, incluyendo el efecto físico del aumento de la masa de tejido adiposo, la presencia de grasa ectópica en tejidos y órganos, efectos metabólicos, mecanismos inflamatorios y consecuencias psicológicas ( figura 3 ). El desarrollo de disfunción orgánica y complicaciones de la obesidad, ya sean cardiometabólicas o biomecánicas, puede surgir en diferentes niveles de adiposidad en distintos individuos. Además, la gravedad de los síntomas y las complicaciones varía entre individuos con un mismo IMC, y no todas las personas son susceptibles a los mismos síntomas y complicaciones. Al igual que con otros procesos de enfermedades crónicas, la presencia y la gravedad de diversas complicaciones están determinadas por subconjuntos de genes, tanto superpuestos como independientes; aquellos que causan el exceso de adiposidad en sí, junto con interacciones que involucran distintos determinantes ambientales y conductuales bajo la influencia de dicho exceso.<sup> 98</sup> El contexto sociocultural de la obesidad también es importante y puede actuar como un modificador de estos procesos patológicos. Estas predisposiciones a la disfunción orgánica y las complicaciones son fundamentales para la fisiopatología y la historia natural de la obesidad clínica.En esta sección revisamos las principales manifestaciones clínicas de la obesidad, describiendo cómo el exceso de adiposidad afecta a los órganos, tejidos y sistemas corporales principales, causando problemas de salud. Estas manifestaciones clínicas son responsables de la morbilidad, la mortalidad y el deterioro de la calidad de vida en las personas con obesidad.
Musculoesquelético
La osteoartritis, que afecta especialmente a las grandes articulaciones que soportan peso, como las caderas y las rodillas, se desarrolla como consecuencia directa del aumento de peso corporal sobre estas articulaciones. Los factores metabólicos e inflamatorios relacionados con el peso contribuyen a la carga mecánica directa. La osteoartritis agravada por el exceso de peso corporal se asocia con molestias y dolor, restringiendo la movilidad, lo que a su vez contribuye a un mayor aumento de peso. Puede producirse una disminución en las actividades de la vida diaria debido a las restricciones de movimiento y al debilitamiento del músculo esquelético, lo que conduce a la sarcopenia relacionada con la obesidad.<sup> 101</sup>
Vías respiratorias superiores
La obstrucción de las vías respiratorias superiores causada directamente por la obesidad produce trastornos respiratorios del sueño, que se presentan en un espectro que va desde los ronquidos con aumento de la resistencia de las vías respiratorias superiores hasta la apnea obstructiva del sueño y el síndrome de hipoventilación por obesidad.<sup> 102</sup> El aumento de la masa grasa, especialmente en el cuello, afecta directamente la función de las vías respiratorias, lo que provoca episodios de apnea recurrentes durante el sueño. Estos episodios pueden agravarse por la disminución de la distensibilidad pulmonar de la pared torácica, que incrementa el trabajo respiratorio. La hipoxia recurrente y la consiguiente activación del sistema nervioso simpático y otras respuestas al estrés pueden contribuir a mayores tasas de hipertensión, síndrome metabólico y diabetes tipo 2 en personas con obesidad y trastornos respiratorios del sueño.<sup> 102</sup>
Respiratorio
Los efectos físicos del aumento de la adiposidad intraabdominal y central sobre la distensibilidad diafragmática y la función pulmonar también pueden contribuir a la disnea, especialmente durante períodos de mayor demanda de oxígeno, como la actividad física, o durante una infección respiratoria (incluida la COVID-19). Las sibilancias pueden presentarse como un síntoma aislado o exacerbar enfermedades respiratorias preexistentes como el asma y la EPOC. 103
Linfático
El linfedema de las extremidades inferiores se asocia fuertemente con la obesidad severa, particularmente en mujeres, y se desarrolla debido a la compresión mecánica de los vasos linfáticos y la disminución del drenaje, con sensación de dolor, tirantez o ambas, lo que resulta en una disminución del rango de movimiento. El linfedema también puede provocar infecciones graves, úlceras, morbilidad psicosocial y transformación maligna.<sup> 104,105</sup> El lipedema es un trastorno doloroso caracterizado por la acumulación simétrica de tejido adiposo subcutáneo en las piernas, que se presenta casi exclusivamente en mujeres. El mecanismo del lipedema no se comprende del todo, pero las vías inflamatorias podrían influir en la progresión de la enfermedad. En su fase avanzada, el lipedema puede ir acompañado de linfedema.<sup> 106</sup>
Cardiovascular
La relación entre la obesidad y la enfermedad cardiovascular no se comprende del todo debido a la presencia de múltiples factores de riesgo que se superponen. Sin embargo, existe un consenso creciente —basado en estudios epidemiológicos, genéticos (estudios de aleatorización mendeliana)<sup> 107</sup> y fisiopatológicos— de que la exposición acumulada al exceso de peso puede, a lo largo de muchos años, provocar enfermedad cardiovascular aterosclerótica (es decir, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y enfermedad arterial periférica) a través de los factores de riesgo causales establecidos de hipertensión, dislipidemia y diabetes.<sup> 8,109</sup> No obstante, la evidencia epidemiológica, genética y de ensayos clínicos respalda una relación más fuerte entre la obesidad y la insuficiencia cardíaca incidente que con la enfermedad cardiovascular aterosclerótica. La evidencia de los últimos años muestra mejoras relativamente rápidas y significativas en los principales síntomas de la insuficiencia cardíaca con la pérdida de peso inducida por fármacos y cambios en el estilo de vida en personas con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada. La obesidad probablemente acelera la insuficiencia cardíaca a través de sus efectos en las vías hemodinámicas, metabólicas, celulares, inflamatorias y mecánicas, pero la contribución relativa de cada vía no está bien establecida. Los estudios epidemiológicos sugieren que los factores de riesgo cardiovascular tradicionales explican la mayor parte de la asociación entre el IMC y el riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica, pero solo la mitad de la asociación del IMC con la incidencia de insuficiencia cardíaca.
La obesidad también está causalmente asociada con la fibrilación auricular, con evidencia preliminar de una reducción en la incidencia de fibrilación auricular tras una pérdida de peso significativa (p. ej., >10 % de la masa corporal total). La obesidad aumenta el riesgo de tromboembolismo, lo cual también se ha confirmado genéticamente. Este aumento del riesgo probablemente se deba tanto a efectos mecánicos que influyen en el flujo sanguíneo en las extremidades inferiores como al aumento de las concentraciones circulantes de factores protrombóticos, algunos de los cuales son secretados por el aumento del tejido adiposo visceral.
Metabólico
La hiperglucemia resulta de mecanismos complejos que incluyen el desarrollo de resistencia a la insulina, combinado con una disfunción relativa de las células β. Los niveles elevados de adiposidad empeoran la resistencia a la insulina, aumentando la demanda de las células β, particularmente cuando la grasa se deposita ectópicamente en el hígado y el músculo. Evidencia reciente respalda la idea de que la deposición de grasa ectópica dentro de los islotes pancreáticos, posiblemente dentro de las propias células β, contribuye al deterioro progresivo de la función de las células β (que es reversible con la pérdida de peso)<sup>
115</sup> en individuos genéticamente susceptibles.<sup>
116–118</sup>La dislipidemia asociada a la obesidad o al tejido adiposo ectópico se caracteriza por: quilomicronemia posprandial excesiva y prolongada; altas concentraciones de triglicéridos plasmáticos y partículas VLDL grandes; baja concentración de colesterol HDL; y mayor concentración de partículas LDL pequeñas y densas (y, por lo tanto, mayor número de partículas patógenas que contienen apolipoproteína B), no necesariamente acompañada de un aumento del colesterol LDL.
<sup>119</sup> El aumento en la concentración de moléculas VLDL grandes circulantes que contienen triglicéridos, observado en la obesidad, se debe a una mayor producción hepática impulsada por un mayor flujo de ácidos grasos hacia el hígado (a menudo relacionado con un exceso de grasa hepática) y una menor eliminación debido a la disminución de la lipoproteína lipasa. En consonancia con estas interacciones, muchas personas con obesidad presentan triglicéridos elevados, un indicador indirecto de exceso de grasa hepática, y con frecuencia, colesterol HDL reducido y concentraciones elevadas de glucosa en sangre y HbA1c <sup> 20</sup>
Reproductivo
Tanto hombres como mujeres pueden presentar disfunción gonadal como resultado de adaptaciones hormonales complejas a la obesidad. La obesidad puede ser causa de infertilidad.<sup> 98,121,122</sup> En las mujeres, la disfunción hormonal del tejido adiposo y la hiperinsulinemia (que puede actuar como gonadotropina) derivada de la resistencia a la insulina constituyen los principales vínculos con el desarrollo de hiperandrogenismo funcional o síndrome de ovario poliquístico.<sup> 98</sup> Los síntomas clínicos de estos trastornos incluyen alteraciones menstruales (debido a la alteración de la ovulación), hirsutismo, acné e infertilidad. <sup> 98</sup> En los hombres, la obesidad es causa de hipogonadismo hipogonadotrópico, que provoca alteraciones en la espermatogénesis y disfunción eréctil. <sup> 121-123</sup> El hipogonadismo puede tener efectos adversos en la proporción de masa magra o masa grasa, lo que agrava la obesidad preexistente.<sup> 121,122</sup>
Hígado
La acumulación de grasa ectópica en el hígado en individuos susceptibles puede conducir al desarrollo de esteatosis hepática asociada a la edad (EHAE).<sup> 124</sup> Una vez que la EHAE progresa de la esteatosis a la esteatohepatitis con fibrosis, existe un riesgo sustancial de cirrosis, insuficiencia hepática y carcinoma hepatocelular.<sup> 124,125</sup> La presencia de EHAE también se asocia con un mayor riesgo de diabetes tipo 2 (y está presente en aproximadamente el 70 % de las personas con diabetes tipo 2) y enfermedad cardiovascular.<sup> 125</sup>La fibrosis se considera un paso patogénico crucial y un predictor de la progresión hacia la cirrosis; por lo tanto, tiene gran relevancia clínica.
Renal y urinario
El desarrollo de la glomerulopatía asociada a la obesidad es un fenómeno bien conocido que puede conducir a una enfermedad renal terminal. Su causa es compleja y parece estar relacionada con procesos metabólicos u hormonales (es decir, aumento de la actividad simpática, activación del sistema renina-angiotensina y resistencia a la insulina), hemodinámicos e inflamatorios que se desarrollan como consecuencia del aumento de la masa grasa.<sup> 126 </sup>
La incontinencia urinaria es frecuente en mujeres con obesidad y se desarrolla debido a la elevada presión intraabdominal combinada con disfunción del suelo pélvico.<sup> 127</sup>
Los hombres con obesidad presentan tasas elevadas de disfunción eréctil y síntomas del tracto urinario inferior.<sup>123</sup>
SNC
La hipertensión intracraneal idiopática, que suele manifestarse con cefaleas progresivas e intensas, pérdida de visión por papiledema o ambas, es una consecuencia menos frecuente pero grave de la obesidad.<sup> 128</sup> La hipertensión idiopática suele presentarse en mujeres jóvenes en edad reproductiva y tiene una fuerte asociación con la obesidad. El diagnóstico se basa en las características clínicas, la exclusión de otras causas mediante resonancia magnética y la evidencia de aumento de la presión intracraneal durante la punción lumbar.<sup> 128</sup> La obesidad también puede contribuir al desarrollo de neuropatía periférica, independientemente del estado glucémico.<sup> 129,130</sup>
Efecto de la obesidad en las actividades diarias
La obesidad suele generar discapacidad, lo que restringe las actividades cotidianas, incluyendo aspectos de su manejo, como la actividad física, la preparación de comidas y el acceso a la atención médica.<sup> 131</sup> Las restricciones físicas pueden limitar la movilidad, el equilibrio y la amplitud de movimiento, lo que dificulta las actividades de autocuidado, como la higiene personal, el baño, el uso del inodoro, el vestirse y el cuidado de la piel y los pies. El riesgo de caídas con lesiones es mayor, debido a la escasa movilidad y la inestabilidad postural, especialmente en personas con obesidad de clase 2 o 3. La distribución de la grasa no parece influir en la función de las extremidades inferiores, pero las lesiones por caídas son más frecuentes en hombres mayores con obesidad que en hombres mayores sin obesidad.<sup> 132</sup> La neuropatía periférica y el dolor crónico están relacionados con la obesidad clínica y pueden contribuir al deterioro funcional.<sup> 132</sup>
Efecto clínico más amplio de la obesidad en adultos (debido a enfermedades o afecciones relacionadas con la obesidad)
Obesidad y cáncer
El cáncer es una de las principales causas de muerte a nivel mundial. La obesidad se asocia con un mayor riesgo de padecer 13 tipos de cáncer, que representan más del 40 % de los diagnósticos anuales.<sup> 99,133,134</sup> La obesidad aumenta el riesgo de cáncer al estimular las vías de señalización anabólicas, alterar la regulación hormonal, incrementar la inflamación, inducir daño en el ADN y deteriorar los mecanismos de reparación del ADN, aunque los mecanismos de acción específicos aún no se comprenden del todo.<sup> 133</sup> El diagnóstico de algunos cánceres puede retrasarse debido a la obesidad, ya que afecta la calidad de las imágenes y algunas pruebas de biomarcadores. La obesidad se asocia con un mayor riesgo de mortalidad en pacientes con cáncer debido a la alteración del metabolismo de los fármacos, la resistencia a la quimioterapia, la carcinogénesis acelerada o una combinación de estos factores.<sup> 134</sup>
Salud mental, incluyendo trastornos alimentarios
Un factor importante que contribuye a la obesidad es el estrés psicológico, que puede provocar trastornos de la alimentación.<sup> 134</sup>El estrés psicológico no solo modifica la cantidad de alimentos ingeridos, sino que también altera los hábitos alimenticios, alejándolos de las dietas recomendadas y favoreciendo el consumo de alimentos más dulces y grasos. Estas conductas dan lugar a una ingesta calórica excesiva, en parte inconsciente. Existe una fuerte relación entre los trastornos de la alimentación y la falta de ejercicio, lo que puede exacerbar los niveles de estrés y, a su vez, aumentar la ingesta de alimentos. La obesidad y la depresión presentan una relación bidireccional con una prevalencia creciente y comparten diversas vías patogénicas potenciales. Estas vías incluyen el riesgo genético, el eje hipotalámico-hipofisario-adrenal, la activación neuroinflamatoria y la interacción entre la regulación homeostática neurohormonal de la ingesta de alimentos (p. ej., el apetito o la ansiedad por comer) y los circuitos centrales que controlan el estado de ánimo (p. ej., el sistema de recompensa). Asimismo, está bien documentado que el trauma del desarrollo y la adversidad infantil se asocian con una mayor probabilidad de desarrollar obesidad en la edad adulta.<sup> 135,136</sup> Las afecciones relacionadas con la obesidad (como los trastornos del sueño, los trastornos de la conducta alimentaria, la discapacidad, el estigma del peso, la baja autoestima y el deterioro psicosocial) deterioran la calidad de vida en ambas afecciones. La relación entre la obesidad y la ansiedad no está clara, ya que se han descrito relaciones positivas, negativas y nulas.<sup> 137-139</sup>Si bien esta Comisión reconoce que la obesidad facilita el desarrollo de varios trastornos mentales, los mecanismos que subyacen a dichas asociaciones son complejos y no se comprenden del todo. En este contexto, no hubo consenso en que los trastornos mentales puedan ser causados directamente por la obesidad, independientemente de otros factores causales. Por lo tanto, no cumplen los principios de los criterios diagnósticos de obesidad clínica. Sin embargo, en las personas con obesidad, los trastornos mentales deben considerarse enfermedades o trastornos relacionados con la obesidad.Lamentablemente, muchos medicamentos utilizados para tratar trastornos mentales favorecen el aumento de peso, lo que agrava la obesidad. Los profesionales sanitarios deben informar a los pacientes sobre estos riesgos al considerar dichos fármacos.Los trastornos de la alimentación son frecuentes entre las personas con obesidad, especialmente el trastorno por atracón y el síndrome de alimentación nocturna.<sup> 140</sup> La relación entre estos trastornos y la obesidad podría ser bidireccional, ya que estos síndromes podrían ser tanto causas como consecuencias de la obesidad.<sup>
Alteraciones de otros dominios cognitivos en la obesidad
Las funciones ejecutivas son cruciales para mantener los objetivos a largo plazo en la vida cotidiana. Los efectos perjudiciales del exceso de peso en las funciones ejecutivas determinan la capacidad de las personas para romper con conductas arraigadas, como los malos hábitos alimenticios y de ejercicio físico propios de la obesidad.
Piel
La obesidad compromete la integridad de la piel. La mayoría de los problemas se localizan en zonas de contacto piel con piel, como debajo de los senos, en las axilas, la ingle, los muslos y el abdomen inferior. El roce constante y la humedad excesiva dañan la piel, provocando inflamación y erupciones (p. ej., intertrigo), lo que predispone a la piel a infecciones fúngicas y bacterianas. Los problemas se agravan por la dificultad para acceder a las zonas de riesgo y limpiarlas, y por la inmovilidad de la piel gruesa (es decir, los pliegues cutáneos secundarios, cuyo peso es proporcional al peso corporal) en las zonas de contacto donde pueden producirse lesiones por presión. La insuficiencia venosa de las extremidades inferiores, el linfedema y el lipedema también comprometen la integridad de la piel, aumentando el riesgo de celulitis. El exceso de adiposidad intensifica muchos trastornos inflamatorios comunes de la piel a través de vías metabólicas e inflamatorias generadas por los adipocitos.<sup>
143</sup>En conjunto, estas condiciones físicas tienen un efecto sobre el bienestar psicosocial y socioeconómico.
Estigma de la obesidad
El estigma, los prejuicios y la discriminación por peso son problemas globales generalizados que pueden afectar la vida de las personas con obesidad. Entre el 19 % y el 42 % de los adultos con un IMC elevado, especialmente las mujeres, reportan discriminación por peso.<sup>
11</sup> Existe una mayor prevalencia (40-50 %) del estigma internalizado (es decir, autoinfligido) por peso, sobre todo entre las personas que intentan bajar de peso. Los medios de comunicación son una fuente constante de prejuicios por peso a través de imágenes y relatos que presentan la obesidad como un problema de falta de responsabilidad personal. Las intervenciones para la obesidad, como la farmacoterapia y la cirugía metabólica o bariátrica, también pueden ser objeto de estigmatización, lo que limita su uso.<sup>
143</sup> Los profesionales de la salud son una fuente común de prejuicios por peso, lo que puede provocar que las personas eviten o retrasen la búsqueda de asesoramiento. Los prejuicios por peso en la sociedad en general y entre los profesionales de la salud pueden dificultar el acceso a terapias basadas en la evidencia.<sup>
144</sup>El estigma del peso afecta negativamente la salud mental y física, más allá de la obesidad en sí misma, a través del estigma internalizado, el estrés, el aislamiento social, la baja autoestima, la ansiedad, la depresión y el abuso de sustancias. Paradójicamente, el estigma del peso puede exacerbar los trastornos alimentarios, los atracones, la sobrealimentación emocional, la elección de dietas poco saludables, la evitación de la actividad física y el fomento del sedentarismo. La discriminación por peso puede provocar un mayor aumento de peso, riesgo cardiometabólico, complicaciones relacionadas con la obesidad y mayor mortalidad.<sup>
11 </sup> Entre los subgrupos más vulnerables al estigma se encuentran los jóvenes con obesidad, las personas que buscan cirugía bariátrica o metabólica y los pacientes con enfermedades psiquiátricas. Por lo tanto, el estigma del peso puede contribuir psicosocialmente a las conductas obesogénicas.<sup>
145</sup> A los efectos adversos del estigma del peso se suma el sesgo internalizado sobre el peso, que puede afectar negativamente las interacciones con los servicios de salud y el acceso a la atención médica.<sup>
146</sup> Se necesita un cambio social para abordar estos efectos adversos del estigma en la salud y la atención de las personas que viven con obesidad.
Obesidad en niños y adolescentes
La obesidad infantil y adolescente se ha convertido en una importante carga sanitaria, social y económica a nivel mundial.<sup> 147</sup> Entre los niños y adolescentes de 5 a 19 años, la prevalencia del sobrepeso y la obesidad ha aumentado considerablemente, pasando de tan solo un 4 % en 1975 a más del 18 % en 2016. En este grupo de edad, la prevalencia mundial de la obesidad aumentó del 1 % en 1975 al 7 % (6 % en niñas y 8 % en niños) en 2016, afectando a más de 124 millones de niños y adolescentes. La obesidad puede desarrollarse a edades tempranas: en 2019, se estimaba que 38,2 millones de niños menores de 5 años tenían sobrepeso u obesidad.Cada vez hay más evidencia de que la obesidad infantil y adolescente sienta las bases para otras enfermedades no transmisibles, como la diabetes tipo 2, la cardiopatía coronaria, la hipertensión, el accidente cerebrovascular, ciertos tipos de cáncer y las enfermedades pulmonares o renales, que se encuentran entre las principales causas de muerte y discapacidad. Cuanto mayor es el IMC infantil,<sup> 148</sup> mayor es el riesgo de desarrollar enfermedades no transmisibles relacionadas con la obesidad en la edad adulta. <sup>149,150</sup> Desde 2021, una investigación realizada en un gran sistema de atención médica pediátrica de EE. UU. informó que los niños y adolescentes con obesidad tenían entre un 22 % y un 104 % más de probabilidades de recibir un diagnóstico primario de dos o más enfermedades relacionadas con la obesidad, según la gravedad de la obesidad, en comparación con las personas clasificadas sin obesidad.<sup> 151</sup>Al igual que en los adultos, la obesidad infantil puede causar disfunción orgánica directamente a través de diversos mecanismos fisiopatológicos, que abarcan desde los efectos físicos del aumento de la masa de tejido adiposo (p. ej., apnea obstructiva del sueño, genu valgo o pie plano), la presencia de grasa ectópica en tejidos y órganos, efectos metabólicos y mecanismos inflamatorios, hasta efectos psicológicos. La presencia y la gravedad de la disfunción orgánica relacionada con la obesidad varían entre niños y adolescentes, y no todas las personas son susceptibles a las mismas complicaciones. Es común observar durante la infancia solo signos preclínicos de disfunción orgánica, lo cual probablemente se deba a la etapa temprana de la enfermedad, una menor exposición a factores estresantes relacionados con la obesidad y una mayor capacidad de reparación y compensación.El diagnóstico y tratamiento precoces de la obesidad infantil y adolescente son esenciales, ya que es probable que desarrollen enfermedades o trastornos a corto o medio plazo y que continúen padeciendo obesidad en la edad adulta, lo que aumenta el riesgo de desarrollar obesidad clínica y otras enfermedades no transmisibles. Aproximadamente la mitad de los niños con obesidad la padecerán durante toda su vida, con importantes repercusiones en la morbilidad adulta. Un estudio de 2018 demostró que la remisión del sobrepeso al final de la adolescencia puede reducir el riesgo de diabetes tipo 2.<sup> 152</sup> Por lo tanto, la obesidad infantil y adolescente debe ser una prioridad para los sistemas de salud, con el fin de prevenir las enfermedades no transmisibles y reducir la carga que supone la obesidad para las personas, las sociedades y las economías.
Manifestaciones clínicas de disfunción orgánica directamente causada por la obesidad en niños y adolescentes
Esta sección revisa las principales manifestaciones de la obesidad clínica en niños y adolescentes, describiendo cómo el exceso de adiposidad afecta a los órganos, tejidos y sistemas corporales principales, causando problemas de salud. Al igual que en los adultos, la obesidad también puede facilitar el desarrollo de enfermedades o trastornos relacionados con ella, que aumentan el riesgo de morbilidad, mortalidad y deterioro de la calidad de vida durante la infancia y la edad adulta si no se trata.
Musculoesquelético
La mala alineación de las piernas y la postura, con la consiguiente alteración de la función física, se asocian frecuentemente con la obesidad en niños y adolescentes.<sup> 153</sup> Un metaanálisis de 2021 mostró que, en comparación con sus pares sin obesidad, los niños y adolescentes con obesidad tienen 1,4 veces más riesgo de presentar hiperlordosis lumbar, 5,9 veces más riesgo de genu valgo, 1,5 veces más riesgo de pie plano y 1,7 veces más riesgo de presentar cualquier tipo de alteración postural.<sup> 153</sup> Las malalineaciones pueden contribuir al dolor recurrente o crónico, tropiezos y caídas. Los niños con obesidad podrían presentar un aumento del valgo de rodilla durante la adolescencia, lo que agravaría aún más los problemas de alineación.La obesidad también se asocia fuertemente con la epifisiolisis femoral proximal,<sup> 154</sup> especialmente en niños. El dolor de cadera es el síntoma más frecuente, seguido de la cojera, y el signo clínico más común es la limitación de la rotación interna medial. La obesidad infantil también se asocia con un mayor riesgo de fracturas. La obesidad a los 4 años se asocia con un 70 % y un 20 % más de riesgo de fracturas en las extremidades inferiores y superiores, respectivamente, durante la infancia. Una revisión sistemática de 2014 mostró que los niños con sobrepeso u obesidad tienen un 26 % más de riesgo de padecer dolor musculoesquelético<sup> 155</sup> y están más predispuestos a desarrollar osteoartritis en la edad adulta, en comparación con los niños con peso normal. <sup>156</sup>
Vías respiratorias superiores
Al igual que en los adultos, existen evidencias en niños y adolescentes de obstrucción de las vías respiratorias superiores causada directamente por la obesidad, lo que conlleva el desarrollo de trastornos respiratorios del sueño, especialmente el síndrome de apnea obstructiva del sueño.<sup> 157</sup> El síndrome de apnea del sueño abarca un espectro que va desde los ronquidos hasta la obstrucción recurrente parcial (hipopneas) o completa (apneas) de las vías respiratorias superiores. La hipoxia recurrente, con la consiguiente activación del sistema nervioso simpático y otras respuestas al estrés, podría contribuir a un mayor riesgo de disfunción endotelial e hipertensión sistémica durante la infancia y la edad adulta.<sup> 158</sup>
Respiratorio
En los adultos, los efectos físicos del aumento de la adiposidad intraabdominal y central sobre la distensibilidad diafragmática y la función pulmonar pueden contribuir a la disnea, especialmente durante la actividad física o una infección respiratoria. En niños y adolescentes, el asma y la obesidad pueden coexistir debido a factores patogénicos comunes, como factores ambientales (p. ej., contaminantes atmosféricos, tabaquismo, dieta y niveles bajos de vitamina D), factores genéticos, el crecimiento pulmonar, la microbiota, el estrés oxidativo y componentes inmunológicos.<sup> 159 </sup>
A pesar del desarrollo de fármacos potentes para los factores de riesgo modificables y los avances en la investigación biomédica mecanicista, las enfermedades cardiovasculares (ECV) siguen siendo la principal causa de muerte a nivel mundial, lo que evidencia la necesidad de terapias nuevas y más eficaces. Un desafío fundamental reside en la heterogeneidad a múltiples niveles que caracteriza a las ECV: desde sus complejos mecanismos patobiológicos a nivel molecular y celular, hasta sus manifestaciones clínicas y respuestas terapéuticas a nivel individual y poblacional. Esta variabilidad surge de las características genómicas y exposómicas únicas de cada individuo, lo que subraya la necesidad de enfoques de precisión. Otros desafíos clave incluyen los largos tiempos de desarrollo, los altos costos y las bajas tasas de éxito en la búsqueda de fármacos, a menudo agravados por la escasa accesibilidad de nuevos objetivos terapéuticos. En este artículo, exploramos cómo estos desafíos han impulsado nuevas tecnologías que prometen mejorar los resultados de salud a nivel mundial mediante un enfoque integral de medicina de precisión. La clave de esta transformación reside en el uso de la biología de sistemas y la medicina de redes, mediante las cuales la aplicación de la inteligencia artificial al análisis de grandes volúmenes de datos, desde información clínica hasta datos multiómicos imparciales (como genómica, transcriptómica, proteómica y metabolómica), permite dilucidar los mecanismos de las enfermedades, obtener nuevos biomarcadores para su progresión e identificar posibles dianas terapéuticas. Paralelamente, nuevos enfoques computacionales están contribuyendo a traducir estos descubrimientos en nuevas terapias y a superar las barreras de acceso a los fármacos. La transición hacia un paradigma de investigación e innovación de precisión en medicina cardiovascular requerirá una mayor colaboración interdisciplinaria, la implementación de la ciencia de datos en cada etapa y nuevas alianzas entre la academia y la industria. El liderazgo político global también es esencial para implementar modelos adecuados de financiación y organización de la investigación, infraestructuras y políticas de datos, regulaciones de medicamentos y políticas de acceso equitativo para los pacientes.
Puntos clave
La heterogeneidad en la compleja patobiología y presentación de las enfermedades cardiovasculares (ECV), la principal causa de muerte a nivel mundial limita la eficacia de las terapias convencionales “únicas para todos”.
Los enfoques de sistemas integrativos, que incluyen análisis ómicos imparciales (especialmente proteómica y análisis de células individuales), bioinformática y ciencia de redes, ofrecen ahora el potencial de un paradigma de innovación en medicina de precisión para abordar las ECV.
La inteligencia artificial (IA) está impulsando nuevas oportunidades en la elaboración de perfiles de pacientes y en el diseño y desarrollo de fármacos de precisión computacional.
Diversas terapias de ARN en desarrollo ofrecen la promesa de una terapia de precisión eficaz y podrían ayudar a abordar los obstáculos convencionales del desarrollo de fármacos, como el coste y el tiempo.
La colaboración interdisciplinaria e intersectorial a lo largo de todo el proceso de investigación e innovación, respaldada por el liderazgo de las políticas de salud a nivel mundial, es necesaria para implementar un paradigma de medicina cardiovascular de precisión.
Introducción: los retos son oportunidades
“Cuanto mayor es el obstáculo, mayor es la gloria al superarlo.” Molière
Los desafíos representan oportunidades. Los problemas clínicos y las preguntas sin respuesta en medicina cardiovascular han impulsado enormes esfuerzos globales para comprender las causas subyacentes de las enfermedades cardiovasculares (ECV) ( 1-10 ). Estas necesidades también han propiciado una serie de innovaciones tecnológicas de gran valor. La investigación cardiovascular, en su forma actual, comenzó hace más de un siglo (11-14 ) . En las últimas décadas, nuestra comunidad se ha centrado en educar al público sobre las modificaciones del estilo de vida y las intervenciones dietéticas para prevenir o controlar las ECV ( 15 ) . El desarrollo exitoso de medicamentos eficaces, como las estatinas y los más recientes inhibidores de la proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9 (PCSK9), ha contribuido significativamente a reducir la incidencia de ciertas afecciones cardiovasculares ( 16-19 ) . Además , los avances en ciencia básica han identificado diversas moléculas y vías, como la interleucina (IL)-1β y la IL-6, que ponen de relieve el papel de la inflamación más allá de los factores de riesgo cardiovascular modificables tradicionales ( 20 ).
A pesar de estos esfuerzos y avances notables, persiste un riesgo sustancial para muchos pacientes ( 17 , 21-23 ). Si bien algunas terapias, como los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón-1 (GLP-1R), pueden reducir la carga de las enfermedades crónicas ( 24 , 25 ) , aún existe una necesidad imperiosa de identificar estrategias adicionales para abordar la compleja interacción entre estas enfermedades. Aunque el tratamiento óptimo de la diabetes tipo 2 ofrece el beneficio de reducir el exceso de riesgo de mortalidad asociado a las enfermedades cardiovasculares (ECV), este efecto solo se observó en pacientes sin diagnóstico previo de ECV. Esto sugiere una sólida justificación para perfeccionar las estrategias terapéuticas para combatir enfermedades complejas ( 26 ). De 2010 a 2019, el número de muertes causadas por hipertensión aumentó entre los adultos de 35 a 64 años en el 86,2 % de los condados de Estados Unidos ( 27 ). Se prevé que la carga de las ECV aumente en las próximas décadas. Se prevé que el número de pacientes ancianos con estenosis aórtica calcificada, una complicación importante de la enfermedad renal crónica, se duplique con creces para 2050 en Estados Unidos y Europa ( 28 ). En general, las enfermedades cardiovasculares siguen siendo la principal causa de muerte a nivel mundial ( 17 ) , con 19 millones de fallecimientos en 2020. Esta cifra aumentó un 18,7 % en la última década y probablemente ascenderá a 26 millones para 2030 ( 28-30 ).
Los problemas complejos requieren soluciones innovadoras. Uno de los desafíos fundamentales que complica el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares (ECV) es la heterogeneidad de sus complejos mecanismos patobiológicos y manifestaciones clínicas. Los datos multiómicos, multimodales y de alto rendimiento han inaugurado una nueva era de macrodatos en la investigación de las ECV, donde cada tipo de dato añade una nueva capa de complejidad al desafío existente de identificar nuevos mecanismos y biomarcadores ( 31 ). Abordar estos numerosos desafíos es necesario para avanzar en la medicina de precisión de las ECV.
En este artículo, exploramos cómo los principales desafíos en medicina cardiovascular han inspirado nuevas tecnologías que prometen mejorar los resultados de salud a nivel mundial. Ilustramos cómo la biología de sistemas, la medicina de redes y la inteligencia artificial (IA), respaldadas por innovaciones tecnológicas en ómicas, proporcionan información biológica valiosa sobre la complejidad de la heterogeneidad de las enfermedades, lo que fomenta nuevos descubrimientos y objetivos para intervenciones de medicina de precisión. A continuación, analizamos el descubrimiento computacional de fármacos y nuevas clases de medicamentos que podrían superar las limitaciones de los fármacos convencionales de molécula pequeña. Finalmente, describimos las acciones interdisciplinarias e intersectoriales, sustentadas en un liderazgo político global, necesarias para implementar un paradigma de innovación basado en la precisión en medicina cardiovascular a nivel mundial.
Desafíos actuales en la investigación de enfermedades cardiovasculares
Biología de la heterogeneidad en las ECV
La heterogeneidad de las enfermedades cardiovasculares (ECV) se manifiesta en la diversidad observada en las presentaciones clínicas, las causas subyacentes y las respuestas a los tratamientos. Esta variabilidad surge de las características únicas de cada individuo a nivel genómico (p. ej., polimorfismos de un solo nucleótido) y exposómico (p. ej., contaminación atmosférica o pesticidas) ( 32-37 ) ( Figura 1A ), lo que subraya la necesidad de descubrir nuevos mecanismos y dianas farmacológicas para avanzar en la medicina cardiovascular de precisión ( 38). Los enfoques multiómicos han proporcionado explicaciones más detalladas sobre cómo dichas firmas genómicas o exposómicas contribuyen al desarrollo de enfermedades complejas (32-36 , 39 ) . Evidencia reciente sugiere que la patobiología humana también es heterogénea en múltiples niveles, desde las respuestas celulares hasta los mecanismos de la enfermedad y las características clínicas ( Figura 1A ). Dicha heterogeneidad plantea importantes desafíos que han dificultado nuestra capacidad para comprender a fondo los mecanismos de las enfermedades y desarrollar terapias más eficaces para enfermedades humanas complejas, que han demostrado ser aún más intrincadamente mecanicistas de lo que se pensaba tradicionalmente ( 35 , 38 , 40-44 ). Entre 1954 y 1977, los hallazgos epidemiológicos del renombrado Estudio del Corazón de Framingham establecieron factores de riesgo para la cardiopatía coronaria y el accidente cerebrovascular, con especial énfasis en la dislipidemia y la hipertensión ( 45-47 ) . Cabe destacar que el colesterol LDL elevado se convirtió en un objetivo viable para reducir la incidencia de eventos cardiovasculares, principalmente mediante el tratamiento con estatinas. A pesar de la eficacia de las estatinas para reducir los niveles de colesterol LDL y la incidencia de eventos cardiovasculares mayores, persiste un riesgo residual significativo ( 48 ).
Figura 1
Figura 1. Medicina cardiovascular de precisión como solución a la heterogeneidad en las enfermedades cardiovasculares (ECV). (A) La heterogeneidad en las ECV surge debido a diversos factores y se manifiesta en múltiples niveles. (B) Un enfoque sistémico integral conduce a la medicina de precisión. Por un lado, la integración de datos multiómicos mediante técnicas de medicina de redes revela vías moleculares y biomarcadores de la enfermedad. Simultáneamente, un enfoque basado en inteligencia artificial (IA) utiliza datos clínicos para ofrecer resultados traslacionales, como la estratificación de pacientes y el desarrollo de fármacos y terapias de precisión. En conjunto, estos enfoques tienen el potencial de mejorar significativamente los resultados para los pacientes.
La evidencia clínica, epidemiológica y genética también señala la presencia de heterogeneidad fenotípica en las enfermedades cardiovasculares (ECV), que abarcan afecciones como el infarto de miocardio, la angina de pecho, la miocardiopatía hipertrófica y la insuficiencia cardíaca ( 49-54 ) . Por ejemplo, las mutaciones genómicas en el citocromo P450 2C (CYP2C9), el transportador de aniones de la familia 1B1 (SLCO1B1) y el miembro 2 de la superfamilia G del casete de unión a ATP (ABCG2) influyen en la respuesta a fármacos como las estatinas ( 55 , 56 ). Además, la interacción de patologías puede provocar ECV, incluso en pacientes con predisposición a la trombosis venosa o arterial; en algunos casos, se ha observado incluso una agregación familiar que da lugar a estados de hipercoagulabilidad hereditarios. Los modificadores genéticos, ambientales y fenotípicos también pueden contribuir a este grupo de afecciones, lo que dificulta especialmente el diagnóstico y el tratamiento de estos trastornos ( 57 ). Muchas vías que contribuyen a las enfermedades humanas influyen en la gravedad de la enfermedad al interactuar dentro de una red biológica extensa y compleja de genes, proteínas y vías de señalización.
En paralelo con la evidencia clínica, los hallazgos de conjuntos de datos de secuenciación de ARN de células individuales han sugerido que cada tipo celular asociado con la ECV, como los macrófagos, representa una población heterogénea ( 58-66 ). El equilibrio entre subconjuntos de células inmunitarias (p. ej., subpoblaciones de macrófagos proinflamatorios frente a antiinflamatorios) en un microambiente local, como la placa aterosclerótica, puede determinar el riesgo de progresión de la enfermedad o la aparición de complicaciones clínicas (p. ej., infarto de miocardio) ( 67 , 68 ) . A medida que surgen nuevas tecnologías capaces de realizar un cribado imparcial para el descubrimiento de dianas terapéuticas (p. ej., proteómica plasmática de muestras clínicas y secuenciación de ARN de células individuales en tejidos cardiovasculares o sangre), los conjuntos de datos generados posteriormente se vuelven más grandes y complejos ( 69 , 70 ). Para identificar nuevas dianas prometedoras a partir de grandes conjuntos de datos que analizan factores complejos, debemos emplear plataformas analíticas capaces de procesar la ingente cantidad de datos generados ( 71 ).
Mecanismos patobiológicos complejos de las ECV
Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son entidades complejas moldeadas por múltiples factores. Cada vez resulta más evidente que centrarse únicamente en una molécula o vía específica no permite comprender de forma integral las complejas interacciones e interdependencias entre las moléculas y vías que actúan dentro de un sistema biológico más amplio. A pesar de su diversidad fenotípica, las ECV presentan fisiopatologías subyacentes comunes. Esto se observa en afecciones como la aterosclerosis, compartida por enfermedades vasculares como la enfermedad arterial coronaria (EAC) y la enfermedad arterial periférica (EAP). Sin embargo, la progresión de la aterosclerosis involucra diferentes componentes del sistema inmunitario. Las ECV —que incluyen insuficiencia cardíaca, arritmias, hipertensión, miocardiopatías y trombosis/embolia— pueden presentar diversos grados de mecanismos patobiológicos complejos que involucran factores como la respuesta inmunitaria, el metabolismo lipídico, la activación neurohormonal, variaciones estructurales, la modulación del sistema nervioso simpático y la disfunción endotelial ( 72 ).
Junto con los factores ambientales y del estilo de vida, la heterogeneidad genética también desempeña un papel importante en el fenotipo de las enfermedades complejas. Las tecnologías modernas, como la secuenciación del genoma completo, del exoma completo y la secuenciación dirigida, proporcionan información sobre la secuencia de las bases del ADN, lo que permite comprender la variación genética. Tanto la heterogeneidad alélica como la de locus pueden contribuir al desarrollo de enfermedades cardiovasculares (ECV) ( 43 ). Los grandes biobancos y las bases de datos de estudios genéticos de múltiples ancestros desempeñan actualmente un papel crucial en el avance de nuestra comprensión de las ECV y, por lo tanto, contribuyen al enfoque de la medicina de precisión ( 73 , 74 ). Si bien el enfoque tradicional de la biología lineal ha sido valioso para analizar mecanismos individuales e impulsar descubrimientos críticos, no permite una comprensión integral de la patobiología de las enfermedades complejas ( 75 ). La investigación preclínica se basa en numerosos estudios con líneas celulares y cepas de ratones endogámicos ( 76 , 77 ). La disponibilidad de estas herramientas ha permitido muchos avances mecanicistas, pero no ha logrado captar la heterogeneidad observada en la población de pacientes. El uso de modelos animales grandes y ratones no consanguíneos podría ser una consideración importante para un enfoque de biología de sistemas. Además, el uso de células primarias humanas para capturar la heterogeneidad celular ( 68 ) podría aportar nuevos conocimientos sobre los factores que rigen la inflamación y la progresión de la enfermedad. Las tecnologías de microórganos en chip podrían utilizarse para imitar las complejas interacciones interorgánicas que regulan las enfermedades cardiovasculares ( 78 , 79 ). Estos enfoques podrían reforzarse mediante la utilización de células madre pluripotentes inducidas (iPSC) derivadas de pacientes, reprogramadas en tipos celulares patológicos (p. ej., células endoteliales, cardiomiocitos y macrófagos), que a su vez podrían utilizarse para realizar ensayos clínicos en chip para la selección de fármacos específicos para cada paciente ( 80 , 81 ). El desarrollo de nuevos tratamientos basados en una visión holística de un sistema biológico complejo requiere una transición hacia un enfoque más integrado, que incorpore datos ómicos imparciales a múltiples niveles (p. ej., epigenético, transcriptómico y proteómico) de las mismas muestras. La identificación y la comprensión de los procesos subyacentes que rigen los resultados clínicos son fundamentales para el éxito de la medicina de precisión.
Largo tiempo de navegación, altos costos y bajas tasas de éxito en el desarrollo de fármacos
Otros desafíos importantes en medicina cardiovascular incluyen los plazos y costos del descubrimiento de dianas terapéuticas y el desarrollo de fármacos. Los tiempos estimados de desarrollo de nuevos fármacos, desde el descubrimiento de la diana hasta su lanzamiento, oscilan entre 5 y 20 años, con un promedio de 9,1 años para medicamentos innovadores (p. ej., fármacos pioneros) ( 82 , 83 ). Sin embargo, los tiempos de desarrollo de terapias dirigidas al ARN suelen ser más cortos ( 82 , 84 , 85 ). Durante la pandemia de COVID-19, los enfoques de ciencia abierta que impulsaron el intercambio de datos e ideas entre instituciones académicas, la industria farmacéutica e instituciones gubernamentales contribuyeron a acelerar el desarrollo y la implementación de terapias de ARN ( 86 , 87 ).
Las bajas tasas de éxito de los nuevos fármacos en el desarrollo clínico representan otro obstáculo importante. Aproximadamente el 90 % de los fármacos fracasan entre su entrada en los ensayos de fase I y la aprobación regulatoria ( 88 , 89 ). Si se incluyen los candidatos a fármacos preclínicos, las tasas de éxito caen por debajo del 10 %. La causa más común de fracaso es la falta de los efectos esperados, con la excepción de los trastornos genéticos, seguida de la toxicidad/efectos secundarios, parámetros farmacocinéticos deficientes y estrategias de desarrollo clínico deficientes en general ( 88-91 ) . Por ejemplo, la cardiotoxicidad oculta de un fármaco puede llevar a la interrupción de los ensayos clínicos, así como a la retirada del fármaco tras su aprobación ( 92 ) . El enfoque convencional de descubrimiento de fármacos, que se centra en un único factor causal, también muestra una eficacia limitada en la búsqueda de nuevos fármacos para enfermedades humanas complejas, ya que estas involucran múltiples vías moleculares y patologías superpuestas. Esto se debe, en parte, a que este enfoque se basa en una hipótesis simplificada para la diana farmacológica. Estas hipótesis simplistas suelen probarse con líneas celulares monoclonales y ratones endogámicos, modelos que no reproducen completamente la heterogeneidad de las enfermedades crónicas complejas en humanos. El descubrimiento de fármacos basado en el fenotipo, a diferencia de las estrategias basadas en dianas terapéuticas, puede abordar enfermedades cuyos mecanismos aún no se comprenden del todo y se ha utilizado ampliamente en la industria farmacéutica ( 93 ). La predicción, mediante análisis de redes, del impacto potencial de cada diana candidata en la enfermedad humana también puede limitar, en cierta medida, el fracaso de nuevos fármacos en la fase de desarrollo clínico, debido, en parte, a su capacidad para predecir efectos adversos no deseados ( 94-96 ). Las ventajas de este enfoque sistémico integral para el descubrimiento de fármacos reducen , en última instancia, los costes generales de desarrollo y dan como resultado un agente terapéutico más eficaz y seguro. Estos enfoques pueden predecir los perfiles de toxicidad de los fármacos, lo que a su vez evita la selección de compuestos que podrían fracasar en fases posteriores del desarrollo debido a efectos nocivos ( 97 , 98 ).
Tras el desarrollo de numerosos fármacos dirigidos a proteínas causales previamente identificadas, la necesidad de evaluar la capacidad potencial de una nueva diana para ser modulada positiva o negativamente por tratamientos, lo que coloquialmente se conoce como «farmacocinabilidad», sigue siendo un desafío clave en el desarrollo de nuevos fármacos ( 99 , 100 ). Afortunadamente, los avances tecnológicos han aportado soluciones a este desafío. La acumulación de datos biológicos y químicos y la rápida evolución de la computación de alto rendimiento han permitido el desarrollo de diversas estrategias computacionales, incluida la IA, y han contribuido al diseño de nuevos compuestos eficaces o a la predicción de los posibles efectos de fármacos existentes mediante cribado fenotípico. El uso de estas nuevas tecnologías y enfoques computacionales novedosos en el descubrimiento de fármacos ha abierto la posibilidad de convertir dianas tradicionalmente inaccesibles en dianas farmacológicas viables ( 101-103 ). Las nuevas plataformas, en particular las centradas en terapias dirigidas al ARN, también ofrecen métodos precisos para modular dianas previamente inaccesibles , a la vez que reducen los plazos y los costes de desarrollo ( 84 , 104-106 ) .
Medicina cardiovascular de precisión: a través de la biología de sistemas
La esencia de la solución a estos desafíos reside en el concepto de medicina de precisión ( Figura 1 ). Los Institutos Nacionales de la Salud (NIH) y la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de Estados Unidos definen la medicina de precisión como un enfoque innovador que considera las diferencias individuales entre los pacientes. El objetivo es utilizar los tratamientos adecuados en los pacientes adecuados y en el momento adecuado. Cada individuo posee características genómicas únicas, experimenta exposiciones distintas (es decir, factores ambientales) y presenta diversas combinaciones de factores de riesgo tradicionales (por ejemplo, dislipidemia, hipertensión, diabetes, estilo de vida, dieta y sexo). Además, los mismos estímulos y terapias pueden provocar respuestas heterogéneas en diferentes individuos. Considerar las características específicas de cada paciente para personalizar la atención médica y las intervenciones con el fin de optimizar la eficacia del tratamiento y minimizar los efectos adversos es clave para la medicina de precisión ( 107 ). Esto requiere un enfoque que permita la caracterización molecular integral, fomente la integración para comprender las interacciones complejas entre diversos componentes y facilite el desarrollo de modelos predictivos para enfermedades y procesos biológicos. La biología de sistemas constituye un marco valioso para alcanzar estos objetivos: es un campo interdisciplinario cuyo principio fundamental es que el comportamiento de un sistema biológico en su conjunto surge de la compleja interacción entre sus partes constituyentes (lo que da lugar a propiedades emergentes del sistema), las cuales no pueden comprenderse completamente estudiándolas individualmente ( 108 , 109 ). A continuación, analizamos diferentes aspectos de la biología de sistemas y posibles soluciones a los desafíos en la investigación de las enfermedades cardiovasculares.
Un enfoque sistémico para desentrañar la biología de la heterogeneidad
Como se ha comentado, las enfermedades cardiovasculares (ECV) surgen de diversos factores que afectan a complejas redes moleculares. Estos complejos mecanismos implican que un enfoque reduccionista tradicional, que consiste en explorar una única causa de la enfermedad en la población general, probar una hipótesis lineal centrada en un único objetivo y desarrollar un medicamento universal, resulta excesivamente simplista ( 75 ) y puede explicar la menor eficacia observada en un grupo considerable de pacientes para los que se ha desarrollado el fármaco aprobado ( 110 ). Este importante desafío ha impulsado nuestros esfuerzos por desarrollar un enfoque sistémico más holístico e integrador, que incluya análisis ómicos imparciales, bioinformática y ciencia de redes, para establecer la medicina de precisión ( Figura 1B ) ( 38 , 40 , 111 , 112 ). La generación de grandes volúmenes de datos biomédicos, o «big data», que abarcan desde información clínica en historias clínicas electrónicas (HCE) hasta la medición molecular de analitos mediante diferentes plataformas ómicas (p. ej., genómica, transcriptómica, proteómica y metabolómica), ha impulsado la necesidad de marcos analíticos que permitan investigar de forma integral la patobiología de las enfermedades. El estudio de las enfermedades cardiovasculares (ECV) mediante múltiples modalidades ómicas también requiere un enfoque sistémico, debido a la participación no solo de tejidos complejos, como el corazón, el sistema vascular y las válvulas, sino también de diversos mecanismos subyacentes comunes —denominados endofenotipos—, entre los que se incluyen la inflamación, la inmunidad, la trombosis, la fibrosis y la calcificación.
Un enfoque sistémico permite la construcción de modelos integrados mediante el análisis simultáneo de entidades de diferentes capas ómicas (p. ej., genes, proteínas y metabolitos) implicadas en cada enfermedad ( Figura 1B ). La combinación de diferentes unidades interactuantes (p. ej., genes y metabolitos) en redes permite identificar componentes moleculares clave y la naturaleza de sus interrelaciones (p. ej., regulación o coexpresión) ( 112 ). De forma similar, la IA y el aprendizaje automático pueden identificar las combinaciones clave de características genómicas predictivas de la progresión de la enfermedad ( Figura 1B ). Así, un enfoque sistémico permite la identificación simultánea de biomarcadores para la progresión de la enfermedad y posibles dianas farmacológicas. Esto incluye la evaluación de los efectos fuera de la diana y los mecanismos de acción, lo que mejora el valor traslacional de estas investigaciones. En las últimas dos décadas, la investigación basada en sistemas se ha aplicado con éxito a sistemas celulares para revelar una amplia variedad de funciones biológicas emergentes. Este enfoque ha complementado y abordado las limitaciones del paradigma reduccionista predominante en biomedicina, especialmente tras la afluencia de datos de alto rendimiento durante la era posgenómica ( 109 , 113-116 ). La incorporación de datos clínicos y la etiología de la enfermedad mediante IA y un enfoque de sistemas avanzados también permite una mejor estratificación de los pacientes en grupos según su respuesta a los fármacos, un principio fundamental de la medicina de precisión ( Figura 1B ).
Medicina de redes para la integración de datos multiómicos
Las redes constituyen la piedra angular del enfoque sistémico en biomedicina ( 109 , 117 ) y se han utilizado para analizar la gran cantidad de datos ómicos generados en las últimas décadas. Debido a su naturaleza multifactorial y a la complejidad de las enfermedades cardiovasculares (ECV), estas se han beneficiado enormemente de la aplicación de la medicina de sistemas y de redes ( 38 , 118 , 119 ). Actualmente, existe una amplia gama de enfoques basados en redes que se pueden aplicar fácilmente a un gran número de datos moleculares, de interacción y ontológicos de alto rendimiento disponibles públicamente. Estos enfoques son fundamentales para inferir moléculas clave, subredes y vías relacionadas con las ECV, proporcionando información valiosa que puede ayudar a identificar mejor nuevas dianas farmacológicas para ensayos preclínicos y clínicos ( 120 ) . Se han desarrollado e implementado métodos de redes para la regulación génica ( 121-125 ) , las interacciones proteína-proteína ( 126-131 ) y la interacción metabólica ( 132 ) con el fin de esclarecer los factores determinantes de las ECV . Se han estudiado los loci de riesgo genético identificados mediante estudios de asociación de genoma completo (GWAS) sobre características como el intervalo PR ( 133 ), la duración del QRS ( 134 ) y la fibrilación auricular ( 135 , 136 ) utilizando redes génicas. Las propiedades estructurales de las redes derivadas de datos ómicos ayudan a identificar fenotipos de ECV que se correlacionan con características de la red, como módulos funcionales en ECV ( 137 , 138 ), cardiopatía congénita ( 139 ), desarrollo cardíaco, hipertrofia e insuficiencia cardíaca ( 140 ). La medicina de redes ha ayudado a identificar genes candidatos para la enfermedad arterial coronaria (EAC) ( 121 , 141 ) o la ECV en general ( 142 ). El análisis de datos proteómicos con la ayuda de enfoques basados en redes ha revelado el impacto global de la activación de macrófagos en la enfermedad vascular ( 94 ) y ha ayudado a identificar los mecanismos subyacentes a la activación proinflamatoria de macrófagos desencadenada por el sulfato de indoxilo ( 95 ). De manera similar, el análisis de redes de vías de señalización nos permite estudiar la activación de macrófagos a través de PCSK9 ( 143 ) y en la enfermedad de injerto venoso ( 144 ), la calcificación vascular ( 145 ) y la valvulopatía reumática ( 146 ). El análisis simultáneo de la transcriptómica y la proteómica globales de la valvulopatía aórtica calcificada ha revelado asociaciones importantes con diversas enfermedades inflamatorias ( 129 ).Además, la integración horizontal de los mismos tipos de datos ómicos, medidos en diferentes condiciones o a partir de distintas fuentes, revela características correlacionadas en diversas capas. Por ejemplo, la integración de la proteómica de células intersticiales valvulares —ya sea en cultivos bidimensionales (2D) sobre superficie plana o en modelos tridimensionales (3D) sobre hidrogeles— con sus vesículas extracelulares mostró proteínas correlacionadas relevantes para la calcificación ( 147 ). La proteómica imparcial y la biología de sistemas de los aneurismas de aorta abdominal en modelos de ratón y pacientes revelaron posibles mecanismos novedosos ( 148 ). Los análisis ómicos integrativos también se han utilizado para estudiar la regulación de la presión arterial y la hipertensión ( 149 , 150 ). Paralelamente a los avances en el campo de la ómica, el uso de la farmacología de sistemas en las enfermedades cardiovasculares ha cobrado importancia ( 151-155 ) .
El enfoque sistémico para el descubrimiento de fármacos
La biología de sistemas —que incluye el cribado ómico imparcial, la bioinformática y el análisis de redes— ha facilitado el descubrimiento de biomarcadores diagnósticos y pronósticos para las ECV. Una de las principales ventajas de este enfoque es su capacidad para descubrir dianas prometedoras con mayor precisión en la predicción de la eficacia de los fármacos en pacientes ( Figura 2 ) ( 38 , 94 , 95 , 144 , 156-158 ). Este enfoque también nos ha permitido identificar posibles dianas con mayor probabilidad de relevancia clínica mediante la integración de diferentes conjuntos de datos ómicos y el análisis holístico de la enfermedad. Mediante un enfoque de biología de sistemas, podemos encontrar conexiones entre genes diana de fármacos y un resultado clínico potencialmente beneficioso ( 94 , 112 , 159 , 160 ) ( Figura 3 ). El análisis de las proteínas que han mostrado una tendencia común a cambiar dentro del interactoma humano predijo posibles reguladores de la activación de macrófagos ( 161 ). Las bases de datos de redes de proteínas también ayudan a identificar proteínas estrechamente asociadas a un nodo o diana terapéutica por «proximidad», las cuales pueden ser el objetivo de fármacos nuevos o reutilizados para interferir en la red de la enfermedad. La investigación de rutas metabólicas, genes clave ( 162 ) y módulos de red asociados a una posible diana farmacológica puede proporcionar información fundamental a los investigadores, permitiéndoles elegir métodos de cultivo celular, modelos animales o incluso la estratificación de pacientes adecuados en ensayos clínicos.
Figura 2
Figura 2. Un enfoque de sistemas multicapa para el descubrimiento de dianas terapéuticas y el desarrollo de fármacos. El enfoque reduccionista, basado en hipótesis, puede haber contribuido a las bajas tasas de éxito de las nuevas terapias basadas en el desarrollo clínico convencional, impulsado por la ciencia básica. Un enfoque de sistemas que incluya análisis ómicos imparciales, seguido de bioinformática para la priorización de dianas y la predicción del impacto clínico mediante medicina de redes, puede facilitar el proceso y aumentar la tasa de éxito en la identificación de nuevas dianas. Experimentos exhaustivos in vitro e in vivo respaldan los nuevos conceptos. Estos modelos permiten una implementación más temprana del diseño de fármacos que los modelos convencionales.
Figura 3
Figura 3. Predicción de la red del impacto clínico de los genes semilla en diversas enfermedades. La proximidad en la red de los genes semilla (en gris) se obtuvo a partir de análisis de genes o proteínas con expresión diferencial y diversos módulos de genes de enfermedades obtenidos mediante bases de datos. El valor p indica la significancia de la proximidad al módulo de enfermedad dado y a otros trastornos, en comparación con la probabilidad aleatoria.
Perspectivas futuras en el enfoque sistémico de la medicina cardiovascular
Una de las promesas más importantes de la medicina de sistemas es su enfoque en el paciente, más que en la enfermedad. Genes específicos y mutaciones individuales causantes de enfermedades pueden contribuir al fenotipo de enfermedad cardiovascular monogénica aparente de un individuo, como las miocardiopatías. Sin embargo, en algunos casos, los genes modificadores «aditivos» también pueden desempeñar un papel, lo que abre el camino a la medicina genética de precisión ( 163 ). Por ejemplo, un estudio previo tuvo como objetivo identificar los factores genéticos determinantes de la miocardiopatía dilatada, un diagnóstico de exclusión entre las miocardiopatías ( 164 ). Tras examinar 51 genes seleccionados, identificaron 19 que mostraban una alta evidencia, pero que solo podían explicar una minoría de los casos, lo que sugiere la necesidad de realizar más estudios para dilucidar el mecanismo de desarrollo de la enfermedad. Prevemos, no obstante, que los objetivos de la medicina de precisión se alcanzarán a gran escala en la próxima década. La implementación de enfoques basados en redes ha acelerado la investigación en ómicas unicelulares integrativas ( 165 ) y ómicas con resolución espacial ( 166 ), lo que permitirá comprender mejor la heterogeneidad en enfermedades complejas ( Figura 1 ) ( 38 , 111 , 167 ). En el contexto de las enfermedades cardiovasculares (ECV), identificar el grado de heterogeneidad de las poblaciones celulares en tejidos complejos como las placas ateroscleróticas, las válvulas aórticas calcificadas o el músculo cardíaco puede proporcionar información valiosa sobre los mecanismos patobiológicos. Por ejemplo, la secuenciación de ARN unicelular ha ayudado a identificar la diversidad del celuloma cardíaco ( 168 ). Los estudios que combinan la medicina de redes y los métodos de aprendizaje automático pueden utilizarse para perfeccionar nuestra comprensión y ayudar a identificar una representación más precisa de los fundamentos regulatorios de la heterogeneidad celular ( 68 , 103 , 129-131 , 147 , 169 ) . Además, la transferencia de conceptos fundamentales entre campos, como el nuevo marco de mecánica estadística propuesto para la biología unicelular ( 170 ), puede acelerar aún más los avances en medicina de sistemas. Como se ha comentado, la integración de datos ómicos multiescala también puede facilitar el desarrollo de terapias de precisión. Finalmente, los recientes avances en la armonización de las metodologías de biología de redes con el poder del aprendizaje automático ( 171-173 ) pronto se materializarán por completo, a medida que los datos moleculares de alta resolución converjan cada vez más con los datos clínicos y de historias clínicas electrónicas correspondientes de los individuos.
Tecnologías innovadoras para impulsar la medicina cardiovascular de precisión
La proteómica ocupa un lugar destacado en el universo multiómico de la investigación de las enfermedades cardiovasculares.
Las tecnologías ómicas, que ofrecen un análisis imparcial de múltiples genes y proteínas, han aumentado significativamente la probabilidad de identificar posibles dianas terapéuticas. Este proceso puede complementarse eficazmente con la proteómica dirigida y las proteoformas recientemente definidas resultantes de modificaciones postraduccionales. Este enfoque puede facilitar el descubrimiento exitoso de dianas y su traslación clínica ( Figura 4 ), como se analiza más adelante en esta sección.
Figura 4
Figura 4. El descubrimiento de dianas farmacológicas depende de múltiples estrategias ómicas. El cribado imparcial del epigenoma, transcriptoma y/o proteoma identifica dianas candidatas que pueden validarse mediante espectrometría de masas/proteómica dirigida. En última instancia, una proteoforma específica (forma modificada postraduccionalmente) de la proteína puede ser, en algunos casos, la mejor diana.
La alta demanda de descubrimiento continuo de nuevas dianas terapéuticas ha impulsado el desarrollo de plataformas globales e imparciales como la epigenómica, la transcriptómica, la proteómica y la metabolómica. En particular, la investigación de proteínas mediante espectrometría de masas se ha reconocido desde hace tiempo como un método prometedor para identificar nuevos biomarcadores y dianas terapéuticas para las ECV ( 174-176 ) . Hoy en día, la espectrometría de masas es fundamental no solo para el perfilado del proteoma ( 177 ), sino también para el del metaboloma ( 178 , 179 ). Al combinarse con otros enfoques ómicos, como la epigenómica ( 179 ) o la transcriptómica ( 180 ) , proporciona bases sólidas para la biología de sistemas y las estrategias de integración de datos multiómicos ( Figuras 1-4 ) ( 38 , 167 , 181 ).
Las proteínas son uno de los principales determinantes del fenotipo celular, lo que impulsa iniciativas como el Proyecto Proteoma Humano para facilitar la investigación traslacional y mejorar la salud humana en general ( 182 ). Se utilizan de forma sistemática enfoques proteómicos imparciales para identificar los factores moleculares que impulsan las enfermedades cardiovasculares, como la cardiopatía isquémica ( 183 ), los aneurismas de aorta abdominal ( 148 ) y la valvulopatía aórtica calcificada ( 129 ). En este último ejemplo, se emplearon la transcriptómica y la proteómica para distinguir las regiones fibróticas y calcificadas de las regiones sanas de las valvas de la válvula aórtica, pero se observó una correlación débil entre los transcritos y las proteínas cuantificadas ( 129 ). Estos hallazgos ponen de manifiesto que la abundancia de proteínas no necesariamente se corresponde con la abundancia de sus transcritos ( 184 , 185 ). Además, los tejidos están compuestos por diversos tipos celulares, de modo que los datos de «ARN y proteoma masivos» proporcionan señales promedio, lo que elimina la oportunidad de identificar posibles «subpoblaciones impulsoras de enfermedades». Si bien las tecnologías transcriptómicas de células individuales se han implementado con éxito para revelar el alcance de las subpoblaciones celulares y la heterogeneidad en los tejidos ( 144 ), la proteómica de células individuales ( 186 , 187 ) es una tecnología aún demasiado reciente, que requiere una amplia experiencia para lograr una implementación generalizada similar.
La proteómica dirigida ya se valora en el ámbito clínico, concretamente para monitorizar la cinética en estado estacionario de posibles dianas para la reducción del colesterol LDL, como la apolipoproteína B (APOB), la proteína de transferencia de ésteres de colesterol (CETP) y la PCSK9, en ensayos de resultados cardiovasculares ( 188-190 ) . Las innovaciones en las tecnologías de espectrometría de masas dirigida permitieron realizar estudios de cinética de trazadores en humanos que capturaron los complejos perfiles metabólicos de varias proteínas asociadas a las lipoproteínas de alta densidad (HDL), lo que respalda la idea de que las HDL constituyen una clase de lipoproteínas heterogénea, en consonancia con sus múltiples funciones ( 191 , 192 ). Estos hallazgos subrayan que los fármacos eficaces para las enfermedades cardiovasculares podrían requerir la focalización en una subpoblación con funciones específicas, en lugar de en la totalidad de una molécula o clase celular determinada.
Las proteínas se componen de diversas isoformas —conocidas como proteoformas— que pueden resultar de variantes genéticas, variantes de empalme del ARN mensajero (ARNm) y modificaciones postraduccionales; de estas, solo una forma puede ser la causante de la enfermedad en cuestión. Por lo tanto, la comunidad proteómica ha impulsado el Proyecto de Proteoformas Humanas, una iniciativa ambiciosa para generar un conjunto de referencia de proteoformas del genoma humano ( 193 ). Si bien la espectrometría de masas es una tecnología fundamental que respalda esta iniciativa, se trata, en esencia, de un estudio multiómico ( Figura 4 ) ( 193 ).
Como se predijo hace más de 20 años, la proteómica basada en espectrometría de masas ofrece a los investigadores de enfermedades cardiovasculares múltiples vías para identificar dianas terapéuticas. Es muy probable que las próximas dianas clave para el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares se identifiquen mediante técnicas ómicas. Sin embargo, antes de su comercialización, esta metodología requerirá amplios estudios de validación que, en parte, podrían incluir una o más tecnologías proteómicas adicionales.
Tecnologías unicelulares para abordar la compleja biología de la heterogeneidad celular
Como se ha comentado, la heterogeneidad de las enfermedades representa un importante desafío en la medicina cardiovascular. Por ejemplo, las estatinas reducen el riesgo de complicaciones agudas, como el infarto de miocardio, en muchos pacientes, pero no en todos. Esto puede atribuirse a factores como la potencia y la farmacodinámica de las distintas estatinas, así como a la heterogeneidad de los pacientes. También puede deberse a los diferentes patrones de heterogeneidad de las células asociadas a la aterosclerosis (p. ej., macrófagos) entre los pacientes. Se ha demostrado que la activación proinflamatoria sostenida de los macrófagos está relacionada con trastornos vasculares ( 67 , 194-196 ). Un paradigma anterior sobre la heterogeneidad de los macrófagos proponía un fenotipo M1 proinflamatorio y un fenotipo M2 antiinflamatorio/proresolutivo ( 197 , 198 ). Sin embargo, evidencia más reciente (incluida la nuestra) sugiere que la heterogeneidad de los macrófagos es más compleja que la dicotomía M1/M2 e involucra más subpoblaciones ( 67 , 199-202 ) . Si bien el equilibrio general de las subpoblaciones de macrófagos puede regular los mecanismos o la gravedad de la enfermedad, los análisis tradicionales solo examinan los niveles promedio de expresión génica o proteica en toda la población celular (p. ej., análisis de Western blot y secuenciación masiva de ARN) y no permiten evaluar el comportamiento de las células individuales. Este desafío ha impulsado el desarrollo de diversas plataformas para el análisis de células individuales y su integración ( Figura 5 ).
Figura 5
Figura 5. Integración de análisis unicelulares para la medicina de precisión. (A) Se han producido numerosos avances tecnológicos en las plataformas utilizadas para el análisis unicelular, junto con avances que han aumentado la complejidad de los tipos de datos ómicos analizados e innovaciones en herramientas y recursos computacionales. (B) Los estudios de biología de sistemas en animales y humanos están traduciendo estos avances en atlas unicelulares de múltiples tejidos para proporcionar panoramas in vivo de la heterogeneidad celular. (C) La extensión de las tecnologías unicelulares para perfilar poblaciones a gran escala podría definir el futuro de la investigación biomédica, estableciendo diagnósticos/biomarcadores innovadores y terapias personalizadas para enfermedades causadas por subtipos celulares específicos.
Este desafío ha impulsado el rápido y extenso desarrollo de tecnologías de célula única que permiten una secuenciación más profunda en un mayor número de células, plataformas para el análisis simultáneo de diversas capas ómicas en células e infraestructura computacional y bioinformática para análisis de datos innovadores ( Figura 5A ). Se pueden seleccionar tecnologías como las plataformas basadas en microgotas, en pocillos y de código de barras secuencial según la aplicación específica. El análisis de célula única ha trascendido la caracterización de los niveles de expresión de ARN a nivel de célula individual, permitiendo mapear la expresión superficial de receptores ( 203 ) y la accesibilidad de la cromatina ( 204 ). Si bien estos conjuntos de datos ómicos se pueden analizar individualmente, también se pueden combinar con la expresión de ARNm ( 205 ) de estas células para proporcionar una caracterización multiómica verdaderamente integrada ( 206 ). Además, los recientes avances en proteómica unicelular ( 207 , 208 ), impulsados por la espectrometría de masas, permiten la caracterización imparcial del proteoma a nivel de célula individual. La transcriptómica espacial y la proteómica espacial también se han convertido en plataformas ampliamente disponibles que proporcionan información crucial sobre la distribución espacial de la heterogeneidad celular. El aprovechamiento de estas tecnologías permite la construcción de mapas multiómicos espaciales multinivel a lo largo de la progresión de la enfermedad en el corazón para identificar vías de señalización específicas de diferentes tipos celulares ( 59 , 130 , 209 , 210 ). Los ensayos que caracterizan diferentes tipos de ómicas con resolución unicelular permiten la medición simultánea de la epigenética, la transcriptómica y la proteómica. Estas técnicas incluyen ensayos unicelulares para la secuenciación de cromatina accesible a la transposasa (ATAC) para evaluar la accesibilidad de la cromatina, el perfilado unicelular de modificaciones de histonas ( 211 ), el perfilado transcriptómico espacial (p. ej., Slide-seq) ( 212 ) y el perfilado de receptores de superficie (p. ej., indexación celular de transcriptomas y secuenciación de epítopos; CITE-seq) ( 213 ). Los avances recientes se han extendido incluso al campo de la metabolómica unicelular, que ofrece la posibilidad de evaluar sustratos y metabolitos dentro de la misma célula ( 214-217 ) . Estos enfoques impulsarán significativamente la investigación ómica unicelular integrativa.
La amplia gama de paquetes de software gratuitos disponibles para analizar estos conjuntos de datos ha eliminado barreras de entrada para muchos investigadores, permitiéndoles adoptar estos enfoques para abordar sus necesidades específicas de investigación. Esta transición ha coincidido con la disminución del coste de la computación en la nube y las capacidades de computación segura proporcionadas por instituciones de investigación y empresas privadas, que permiten un procesamiento rápido y rentable de estos grandes conjuntos de datos ( Figura 5A ).
La rápida adopción de las tecnologías de secuenciación de ARN de células individuales ( 218 ) ha permitido la creación de una amplia gama de atlas de células individuales ( 219 ). Los atlas celulares de múltiples tejidos de diversos organismos modelo han proporcionado información valiosa sobre el panorama in vivo de la heterogeneidad celular (220-222 ) . Los atlas centrados en el ser humano han mapeado órganos específicos, lo cual ha sido fundamental para identificar los diversos tipos y subtipos celulares que los componen ( 219 , 223 , 224 ) ( Figura 5B ) . Los atlas celulares específicos permiten discernir cómo una misma célula, identificada en múltiples tejidos, presenta diferentes patrones de señalización transcripcional subyacentes ( 58 , 62-64 , 225-227 ) . Además, estudios recientes han empleado la tecnología de secuenciación de ARN de células individuales para identificar nuevos subtipos celulares que podrían ser factores determinantes de enfermedades en contextos clínicos específicos ( 130 , 228 ) . Estos estudios ayudan a esclarecer aspectos específicos de la señalización celular que regulan la heterogeneidad celular.
Si bien los conjuntos de datos ómicos unicelulares imparciales son cada vez más rentables, su generación, anotación y compartición siguen siendo costosas y requieren muchos recursos. La reproducibilidad y el acceso a los datos son aspectos importantes de los grandes conjuntos de datos ómicos que han experimentado grandes avances recientemente. Actualmente, existen numerosos flujos de trabajo computacionales sencillos y accesibles ( 229 , 230 ). Los requisitos de las revistas científicas que exigen el acceso público a conjuntos de datos unicelulares detallados también contribuyen a ampliar su utilidad una vez generados, lo que facilita la comparación de conjuntos de datos para mejorar la reproducibilidad.
Es importante destacar que, al utilizar datos ómicos unicelulares imparciales y disponibles públicamente, los investigadores pueden perfeccionar sus métodos y generar experimentos de seguimiento con enfoques específicos para validar estos hallazgos en un conjunto de datos más amplio o realizar experimentos de comprobación de hipótesis. En este sentido, el desarrollo de métodos para la secuenciación dirigida de ARNm unicelular reduce significativamente los costos de secuenciación y facilita la secuenciación de un gran número de células ( 231 ). De manera similar, la utilización de citometría de flujo de alta resolución ( 232 ), así como la tinción secuencial de secciones de tejido, resultan cada vez más atractivas ( 232 , 233 ). Los paneles a gran escala de sondas y anticuerpos validados permiten la rápida adopción de estas plataformas en una amplia gama de tejidos.
La caracterización de la heterogeneidad celular mediante estos métodos ayuda a identificar tipos celulares clave en entornos in vivo . Sin embargo, estudios futuros también pueden emplear métodos tanto no sesgados como dirigidos en sistemas de monocultivo para evaluar la heterogeneidad celular en respuesta a estímulos clásicos ( 234-236 ). Estudios previos han utilizado típicamente análisis ómicos masivos para identificar la heterogeneidad en las respuestas ( 94 ) , pero su capacidad para evidenciar cómo diferentes células dentro de un sistema de monocultivo pueden responder de manera distinta al mismo estímulo no se limita a estos métodos ( Figura 5B ). La secuenciación de ARN unicelular y la secuenciación ATAC unicelular ( 237 , 238 ) permitirán identificar nuevas subpoblaciones dentro de un mismo tipo celular.
Si bien las tecnologías de célula única se han desarrollado rápidamente, aún persisten algunas preguntas clave ( 239 ). Es fundamental aprovechar la información sobre la heterogeneidad celular para identificar nuevos mecanismos que se traduzcan en aplicaciones clínicas. También es necesario considerar la contribución de un pequeño subconjunto de células impulsoras de la enfermedad a su progresión. Otro aspecto para considerar es la dinámica temporal de las proteínas y los genes medidos y su contribución relativa a las enfermedades crónicas. Fundamentalmente, también debemos preguntarnos cómo la comprensión de la heterogeneidad de los macrófagos puede proporcionar bases moleculares para el desarrollo de nuevos diagnósticos y terapias ( 240 , 241 ). Estudios recientes ofrecen ejemplos de cómo los datos de heterogeneidad celular pueden traducirse en el desarrollo de fármacos ( 169 ). ¿Cómo podemos asociar la información de subconjuntos de células relacionadas con enfermedades cardiovasculares con pacientes de alto riesgo? Una mayor extensión de las tecnologías de célula única, como el seguimiento de células vivas de alto contenido para la monitorización longitudinal y la localización histológica de datos de célula única de alta dimensión en tejidos enfermos, puede facilitar la traslación clínica ( 31 , 242-245 ) . El uso combinado de datos unicelulares y métodos computacionales de cribado de fármacos ( 68 , 169 ), que se describen más adelante, también puede dar lugar a nuevas terapias potenciales. Estos métodos pueden ayudarnos a desarrollar nuevos enfoques en medicina cardiovascular de precisión ( 246 ), establecer diagnósticos/biomarcadores innovadores ( 247 ) y permitir el diseño de ensayos con criterios de inclusión inteligentes, una interpretación de datos más precisa y una mayor seguridad del paciente en los ensayos clínicos ( 248 , 249 ) ( Figura 5C ).
La IA apoya los descubrimientos traslacionales para las enfermedades cardiovasculares complejas
Los científicos médicos se han enfrentado a desafíos al analizar los enormes conjuntos de datos biológicos y clínicos necesarios para abordar la complejidad y la heterogeneidad de las enfermedades humanas. Los avances tecnológicos exponenciales y su integración en la ciencia básica y las actividades clínicas, como las ómicas y los registros electrónicos de salud (EHR), han acelerado esta tendencia. En las últimas décadas, el campo de la IA ha propiciado una importante revolución tecnológica que ya ha impactado significativamente prácticamente todos los aspectos de la experiencia humana, incluyendo la investigación y la práctica médica ( 250 , 251 ). Sin embargo, el uso de tecnologías basadas en IA en las ciencias médicas no es necesariamente nuevo. En las décadas de 1980 y 1990, los sistemas de apoyo a la decisión, como HELP (Health Evaluation through Logical Processing) o DXplain, asistieron a los médicos durante el proceso de diagnóstico ( 252 , 253 ). No obstante, con el aumento de la potencia computacional y la disponibilidad de grandes volúmenes de datos, la IA ha desvelado sus amplias capacidades en la última década.
La aplicación de la IA en las ciencias cardiovasculares se ha centrado en dos tareas principales: la predicción y la agrupación ( Figura 6 ) ( 254-256 ). Las herramientas de predicción se utilizan para estimar el pronóstico y la supervivencia de las ECV, incluidas la insuficiencia cardíaca ( 257-259 ) y las miocardiopatías (260-263). La predicción mediante IA también se ha implementado con éxito para asistir en el diagnóstico (264-266 ) , especialmente mediante el uso de datos de imagen médica (p. ej . , ecocardiograma, tomografía computarizada o resonancia magnética) ( 267-274 ). Si bien no es tan común como las tecnologías de predicción basadas en IA actuales, el aprendizaje no supervisado se ha utilizado para agrupar poblaciones de pacientes en diferentes fenotipos ( 275-278 ) , lo que facilita el diseño de estrategias terapéuticas más precisas. Además, una nueva herramienta de IA llamada AlphaMissense, que se basa en la herramienta de predicción de estructura de proteínas AlphaFold2 ( 279 ), se puede utilizar para evaluar variaciones genéticas específicas (por ejemplo, variaciones de sentido erróneo raras), abordando el “cuello de botella” anterior en el análisis bioinformático y la asignación de causalidad para vincular una variante genética candidata particular con el fenotipo.
Figura 6
Figura 6. Un enfoque de medicina de precisión basado en inteligencia artificial (IA). Un análisis exhaustivo del flujo de trabajo de la IA en medicina, que destaca las diversas entradas de datos y distingue entre aplicaciones de aprendizaje supervisado y no supervisado en entornos clínicos y de investigación.
Dadas las diferencias individuales, los esfuerzos recientes para la identificación de dianas terapéuticas han utilizado grandes fuentes de datos clínicos, como conjuntos de datos de expresión génica asociados a enfermedades específicas e historias clínicas electrónicas (HCE), además de, o en lugar de, muestras preclínicas de cultivos celulares o modelos animales, para abordar la biología de la heterogeneidad de las enfermedades a nivel poblacional ( 71 ). La Ley de Curas del Siglo XXI, impulsada por el Gobierno de Estados Unidos en 2016, promovió el uso de fuentes de datos clínicos, como las HCE (datos del mundo real), en el desarrollo de fármacos y la toma de decisiones regulatorias ( 280 ). Los programas de IA generativa pueden crear contenido nuevo de forma autónoma aprendiendo patrones de los datos existentes. El papel de la IA en la transformación de los paradigmas regulatorios implicará mejoras en todas las etapas, desde la creación de documentos regulatorios y el diseño de protocolos hasta la selección de pacientes y centros. La capacidad de la IA para analizar grandes conjuntos de datos y construir perfiles detallados de pacientes basados en datos demográficos, historial médico y genética, para crear «gemelos digitales», puede utilizarse para simular resultados mediante ensayos virtuales. Estas son las nuevas fronteras de la IA: promesas de terapias refinadas, mejor atención al paciente y procesos regulatorios optimizados.
En un futuro próximo, la integración de historiales clínicos, conocimientos médicos y datos proporcionados por dispositivos inteligentes, como teléfonos y relojes, con tecnologías de IA, propiciará cambios sin precedentes en nuestra comprensión de la medicina cardiovascular ( 281). Empresas tecnológicas como IBM (282-284 ) , Microsoft ( 285 ), Google ( 286 ) y Apple ( 287 ) han reconocido su potencial y han anunciado importantes inversiones. El uso de la IA en la monitorización continua en tiempo real, el diseño de fármacos de precisión, la fenotipificación precisa y la predicción exacta del desarrollo de enfermedades cardiovasculares representa un avance crucial impulsado por las nuevas tecnologías en la historia de la medicina.
desarrollo de fármacos impulsado por la ciencia de datos
El coste y el tiempo necesarios para el descubrimiento de fármacos han aumentado anualmente, lo que supone un importante reto para la industria farmacéutica en el desarrollo y la comercialización de nuevos medicamentos ( 82-85 , 288 ) . Otro desafío es la baja tasa de éxito de los nuevos objetivos terapéuticos que progresan a las fases clínicas y logran resultados favorables en los ensayos clínicos ( 88 , 89 , 91 ) . Como se mencionó anteriormente, la generación de compuestos para objetivos considerados intratables es un obstáculo importante en el desarrollo de fármacos innovadores ( 99 , 100 ). Por otro lado, se ha acumulado valiosos datos médicos, biológicos y químicos, y el rendimiento de los ordenadores en el manejo de grandes volúmenes de datos ha evolucionado. Para ahorrar costes y tiempo, los enfoques computacionales han contribuido cada vez más a diversos aspectos del descubrimiento de fármacos. En particular, la exploración y el diseño computacionales de compuestos terapéuticos eficaces son importantes campos emergentes. Estas tecnologías innovadoras también pueden ayudar a que objetivos tradicionalmente intratables se conviertan en objetivos terapéuticos ( 101 ).
Una de estas técnicas utiliza la relación cuantitativa estructura-propiedad (QSPR) y la relación cuantitativa estructura-actividad (QSAR), un enfoque estadístico común que correlaciona la estructura molecular con las propiedades o la actividad biológica mediante descriptores cuantificables. Estos descriptores se generan frecuentemente a través de la teoría del funcional de la densidad (DFT) ( 289 ), una teoría cuántica ampliamente utilizada para calcular las estructuras electrónicas de átomos y moléculas. Seleccionar los descriptores más relevantes supone un reto importante, ya que encapsulan las características moleculares responsables de la actividad biológica o las propiedades químicas observadas ( 290 ). Los avances recientes han introducido nuevas metodologías QSAR que enriquecen el análisis de la bioactividad. Sin embargo, los modelos QSAR requieren pruebas y validación rigurosas para evaluar su precisión predictiva y su aplicabilidad práctica ( 291 ).
Un recurso para la identificación de fármacos es el Connectivity Map (CMap) ( 292 ). Esta base de datos incluye cambios en numerosos perfiles de expresión génica («firmas») que se producen al exponer diversos compuestos a distintos tipos celulares. El CMap se ha ampliado para incluir más de un millón de firmas, utilizando más de 20 000 moléculas pequeñas, gracias a la introducción del ensayo L1000, un método de perfilado de expresión génica de bajo coste, alto rendimiento y gran reproducibilidad ( 293 , 294 ). El CMap basado en L1000 identifica rápidamente moléculas pequeñas que modifican las firmas de expresión génica, ya sea revirtiendo o imitando los cambios causados por ciertas enfermedades. Por consiguiente, estos enfoques se han utilizado ampliamente para la rápida reutilización de fármacos ( 102 , 103 , 295-297 ). Este cribado fenotípico, como contraestrategia al descubrimiento de fármacos tradicional basado en dianas, ha tenido éxito en el desarrollo de fármacos pioneros ( 298 , 299 ).
En el descubrimiento de fármacos dirigidos a dianas, que generalmente favorece el desarrollo de fármacos de vanguardia, la identificación de compuestos que interactúan con proteínas diana es una tarea fundamental ( 300 , 301 ). Las interacciones fármaco-diana (IFD) se han estudiado experimentalmente mediante cribado de alto rendimiento. Sin embargo, el número de compuestos que se pueden analizar de esta manera es limitado en comparación con el número teórico de compuestos con propiedades farmacológicas, estimado entre 10<sup> 23</sup> y 10<sup> 60</sup> ( 302 ). Por lo tanto, es conveniente reducir la lista de compuestos candidatos mediante métodos computacionales. La predicción computacional de IFD se puede dividir en métodos basados en ligandos, en acoplamiento molecular y quimiogenómicos.
Los métodos basados en ligandos se basan en el principio de que los compuestos estructuralmente similares a un ligando conocido de una proteína diana probablemente interactúen con ella de forma similar. Si bien estos métodos son racionales y fáciles de seguir, no se puede predecir nada cuando no se conoce ningún compuesto que se una a la proteína diana.
Los métodos basados en acoplamiento molecular calculan las afinidades de unión entre compuestos y proteínas diana mediante la simulación de sus estructuras tridimensionales. Si bien este método permite evaluar interacciones con cualquier compuesto, requiere conocer la estructura in vivo de la proteína diana. Por lo tanto, la predicción se dificulta para compuestos que interactúan con proteínas de membrana o receptores, debido a la complejidad y flexibilidad de sus estructuras.
Los enfoques quimiogenómicos utilizan las características fisicoquímicas del compuesto, como las huellas moleculares, y las características genómicas de la proteína, como las secuencias de aminoácidos. Los modelos de aprendizaje automático aprenden el patrón de estas características necesario para las interacciones mediante el uso de conjuntos de datos de interacciones proteína-proteína (DTI) conocidos, y luego el modelo predice si un compuesto desconocido interactúa con la proteína diana. Este enfoque ha atraído la atención recientemente porque supera las desventajas inherentes de los enfoques basados en ligandos y en acoplamiento molecular ( 303 ). Se han propuesto diversos marcos que emplean métodos clásicos de aprendizaje automático, como las máquinas de vectores de soporte o los bosques aleatorios, y técnicas avanzadas, como el aprendizaje profundo (DL), como modelos computacionales relevantes, y ya han mejorado significativamente la precisión de la predicción de DTI ( 304-306 ) .
Los científicos también han intentado diseñar computacionalmente nuevos compuestos con perfiles moleculares deseados (p. ej., bioactividad, metabolismo de fármacos, farmacocinética o accesibilidad sintética). En este campo, denominado diseño molecular de novo , han surgido diversos modelos generativos basados en la arquitectura de aprendizaje profundo, como las redes neuronales recurrentes, los autoencoders variacionales y las redes generativas antagónicas ( 307-309 ) . Gracias al notable desarrollo de la IA, estos modelos generativos basados en IA crean compuestos factibles, plausibles y completamente nuevos que nunca se han sintetizado en el mundo real. Estos compuestos generados pueden utilizarse sin problemas como una nueva biblioteca de compuestos para la predicción de interacciones fármaco-proteína (DTI). Además, al proporcionar las firmas CMap basadas en L1000 a los modelos generativos mencionados, se ha intentado ampliar el rango de aplicabilidad de CMap basado en L1000 para el diseño de nuevos compuestos que inducen las firmas de expresión génica deseadas ( 310 , 311 ).
Cabe destacar que se están empezando a utilizar métodos computacionales para predecir la estructura terciaria de las proteínas. Un algoritmo basado en IA desarrollado recientemente, AlphaFold2, predice estructuras proteicas 3D a partir de las secuencias de aminoácidos con gran precisión ( 312 ). AlphaFold2 podría acelerar la predicción de interacciones proteína-proteína (DTI), especialmente mediante métodos basados en acoplamiento molecular y quimiogenómicos, ya que puede proporcionar estructuras proteicas precisas cuando no se dispone de una proteína experimental y extraer más características estructurales que las que permiten las secuencias de aminoácidos por sí solas ( 313 ). Gracias a estas mejoras, es probable que los métodos computacionales desempeñen un papel cada vez más importante en la exploración de compuestos para el descubrimiento de fármacos.
Nuevas plataformas terapéuticas: de proteínas a ARN
Actualmente, la mayoría de las enfermedades cardiovasculares se tratan con fármacos de molécula pequeña administrados por vía oral que se unen a proteínas que contribuyen a los mecanismos de la enfermedad. Sin embargo, como ya se mencionó, algunas dianas terapéuticas no son accesibles con las estrategias convencionales. Entre las opciones terapéuticas distintas a las moléculas pequeñas se incluyen los anticuerpos monoclonales contra proteínas, como evolocumab y alirocumab, que actúan sobre la PCSK9 para la hipercolesterolemia familiar ( 314 ). Si bien estos fármacos son eficaces y pueden superar algunos problemas de accesibilidad, sus dianas se limitan a proteínas de membrana celular o proteínas circulantes, y su producción es costosa. Las tecnologías innovadoras que permiten atacar dianas no accesibles incluyen la degradación dirigida de proteínas, como las moléculas quimera de direccionamiento de proteólisis (PROTAC), que pueden degradar una proteína diana controlando el sistema ubiquitina-proteasoma. En comparación con las moléculas pequeñas que bloquean la función proteica pero no alteran los niveles de proteína, el ARN de interferencia pequeño (ARNip) y los enfoques basados en PROTAC pueden modular directamente los niveles de proteína. Si bien la tecnología PROTAC se ha utilizado principalmente para objetivos cancerosos, los avances recientes han extendido su aplicación a enfermedades no cancerosas, en particular trastornos inmunitarios, inflamatorios y neurológicos ( 315 ).
Las intervenciones dirigidas al ARN, una nueva clase de terapias innovadoras, podrían superar algunos de los desafíos mencionados ( 84 , 104-106 ). Sus ventajas incluyen: (i) cada gen de interés es potencialmente susceptible de ser atacado por terapias de ARN, mientras que las moléculas pequeñas o los anticuerpos dirigidos a proteínas solo pueden actuar sobre el 0,05 % del genoma humano ( 316 ); (ii) los costos de fabricación son menores que los de las terapias dirigidas a proteínas; y (iii) los tiempos de desarrollo son considerablemente más cortos que los de los medicamentos convencionales. Las intervenciones de ARN incluyen oligonucleótidos antisentido (ASO), ARNip, edición genómica basada en CRISPR, aptámeros y vacunas de ARNm ( 317-321 ).
El primer fármaco ASO fue fomivirsen, aprobado por la FDA de Estados Unidos a finales de la década de 1990 para el tratamiento de la retinitis por citomegalovirus (CMV) ( 322 , 323 ). Mipomersen, un ASO dirigido al ARNm de la apolipoproteína B-100, fue la primera terapia dirigida al ARN aprobada por la FDA para una enfermedad cardiovascular: la hipercolesterolemia familiar ( 324 ). Inclisiran, un ARNip dirigido a PCSK9, ha demostrado ser seguro y eficaz para reducir el colesterol LDL (en aproximadamente un 50%) y actualmente se están realizando ensayos clínicos sobre resultados cardiovasculares ( 325 ). Otro ASO en desarrollo, pelacarsen, está dirigido contra la lipoproteína(a) [Lp(a)], que se asocia clínicamente con enfermedades cardiovasculares, incluida la estenosis aórtica. Específicamente, pelacarsen actúa sobre la producción de apolipoproteína(a) [Apo(a)], un componente clave de la Lp(a) unida mediante enlaces disulfuro a la apolipoproteína B100. Pelacarsen demostró ser seguro y redujo los niveles de Lp(a) hasta en un 80 % en ensayos de fase 2 ( 326 ). Los ensayos clínicos con ARNip que reducen tanto la transtiretina (TTR) normal como la mutada, causante de la amiloidosis por TTR, mostraron una atenuación de la progresión no solo de la neuropatía periférica asociada, sino también de la miocardiopatía ( 327 , 328 ). Además de estos avances, las vacunas de ARNm contra la COVID-19 demostraron que la administración de ARNm nativo o modificado químicamente (p. ej., pseudouridina) mediante encapsulación en nanopartículas lipídicas es otra opción potencial para tratar diversas enfermedades, incluidas las cardiovasculares. Sin embargo, todos estos métodos se centran en la interacción con proteínas.
Gracias al creciente uso de secuenciadores de nueva generación, sabemos que la mayor parte de nuestro genoma codificante se transcribe como ARN ( 329 ). Solo un pequeño porcentaje codifica proteínas, lo que deja a la mayoría de los ARN transcritos como ARN no codificantes (ARNnc). Además de los ARNnc bien conocidos, como los ARN ribosómicos (ARNr) y los ARN de transferencia (ARNt), en los últimos años se han identificado y caracterizado otros ARNnc reguladores, incluidos los microARN (miARN), los ARN circulares y los ARNnc largos (ARNnc largos) ( 330 ). No es de extrañar que la desregulación de los ARNnc esté relacionada con diversas etiologías de enfermedades cardiovasculares (ECV), por lo que estos ARNnc se están investigando como posibles biomarcadores diagnósticos o dianas terapéuticas para las ECV ( 331 ).
Actualmente se están llevando a cabo ensayos preclínicos y clínicos de terapias basadas en microARN para enfermedades cardiovasculares (ECV) ( 332 ), mientras que la mayoría de los proyectos sobre terapias dirigidas a ARNnc aún se encuentran en la fase preclínica. Los ARNnc están asociados a numerosas enfermedades humanas y se están realizando muchos esfuerzos para desarrollar tecnologías que permitan su uso terapéutico ( 333 , 334 ). Los ARNnc presentan diversos mecanismos de acción, lo que ofrece diferentes oportunidades para modificar sus funciones (p. ej., mediante ARNip, oligonucleótidos antisentido, CRISPR/Cas9 y moléculas pequeñas). Algunos ARNnc mitocondriales han alcanzado la fase de ensayos clínicos como terapias contra el cáncer ( 334 ). La creciente evidencia preclínica ha implicado a los ARNnc en la patogénesis de diversas ECV, como la aterosclerosis, el infarto de miocardio, la insuficiencia cardíaca y las arritmias, lo que proporciona bases moleculares para sus aplicaciones clínicas como dianas terapéuticas o biomarcadores ( 331 , 335 , 336 ). Si bien las terapias dirigidas a los lncRNA tienen un alto potencial, su desarrollo clínico se encuentra rezagado. Esto puede deberse a que aún no comprendemos completamente su mecanismo de acción, lo que exige la realización de más estudios mecanísticos de cada lncRNA. Además, los métodos computacionales innovadores deberían ayudar a dilucidar sus interacciones con los miRNA, los ARN codificantes y las proteínas. El uso combinado de estos enfoques de sistemas dirigidos contribuirá a traducir los avances en la biología de los lncRNA en medicamentos clínicos para las enfermedades cardiovasculares.
Estas nuevas modalidades también pueden combinarse con una amplia gama de estrategias de administración de fármacos para maximizar su eficacia ( 337 ) y reducir los efectos secundarios ( 338 ). Estas combinaciones han sido clave para modalidades emergentes, como las terapias dirigidas al ARN ( 339 ). Si bien estos métodos de administración de fármacos aún no se han probado clínicamente, han acelerado la investigación preclínica al servir como herramientas poderosas para la intervención in vivo ( 95 , 144 ).
Transformando la medicina cardiovascular: enfoques innovadores e iniciativas de colaboración
El descubrimiento de fármacos interdisciplinario y con múltiples partes interesadas impulsa la innovación.
Facilitar el descubrimiento y desarrollo de fármacos para una medicina de precisión innovadora exige nuevos paradigmas. Los avances tecnológicos pueden ayudar a superar limitaciones técnicas específicas y promover descubrimientos científicos. Estos descubrimientos pueden acelerarse mediante modelos que integran múltiples tecnologías innovadoras para abordar de forma integral la biología de la heterogeneidad, identificar dianas farmacológicas prometedoras, predecir sus repercusiones clínicas y diseñar, generar y probar nuevos fármacos. La colaboración dinámica y estrecha entre biólogos y científicos de datos es esencial para establecer una investigación de descubrimiento de fármacos totalmente integrada, como se ha comentado anteriormente. Estos enfoques integrados también requieren una colaboración intersectorial innovadora.
Uno de los principales obstáculos es la gran brecha existente entre la investigación de descubrimiento de dianas terapéuticas en el ámbito académico y el desarrollo de fármacos en la industria ( Figura 7 ). Muchas ideas u dianas identificadas en la investigación académica no logran superar esta brecha por diversas razones, como la falta de experiencia y financiación en el ámbito académico y la reticencia de la industria a invertir en proyectos iniciales de alto riesgo. Para abordar estos importantes desafíos, se han establecido varios modelos de colaboración entre la academia y la industria con el fin de combinar las fortalezas de ambos sectores ( 89 , 340-344 ). El desarrollo de conceptos novedosos mediante la exploración de áreas inexploradas y la realización de proyectos de alto riesgo es una fortaleza típica de los investigadores académicos, mientras que los científicos industriales poseen experiencia específica en el diseño y desarrollo de fármacos y cuentan con un mayor apoyo en infraestructura y recursos financieros ( 341 , 342 ). De hecho, un estudio indicó que la colaboración entre la academia y la industria mostró tasas de éxito en el desarrollo clínico superiores a las que se observan habitualmente en la academia o la industria sin colaboración ( 89 ). Otros tipos de acuerdos de colaboración incluyen la investigación precompetitiva entre compañías farmacéuticas para compartir recursos y experiencia, y las asociaciones público-privadas ( 345 – 348 ).
Figura 7
Figura 7. Colaboración entre la academia y la industria para superar las dificultades en el descubrimiento de fármacos. (A) Diversos desafíos suelen obstaculizar la transición de los objetivos descubiertos en la academia al desarrollo de fármacos en la industria. (B) Los nuevos modelos que integran acciones en ambos sectores pueden facilitar la traslación de los descubrimientos a la clínica.
Ciencia de datos colaborativa: clave para la medicina de precisión
Como se ha comentado, los principales desafíos en las enfermedades cardiovasculares han impulsado la adopción de enfoques de medicina de precisión, que a su vez requieren nuevas tecnologías. Estas innovaciones disruptivas no solo resuelven desafíos, sino que también generan nuevos conceptos. El componente clave y esencial en esta relación sinérgica es la ciencia de datos ( 349 ). Entre las nuevas tecnologías en diversas disciplinas, la evolución de la ciencia de datos ha sido particularmente rápida. Es fundamental reconocer la importancia de implementar esta disciplina e involucrar a los científicos de datos en cada etapa de la innovación en medicina cardiovascular, desde la ciencia básica, el descubrimiento y la investigación traslacional hasta el desarrollo clínico de nuevas terapias y, finalmente, su uso en la práctica clínica. También debemos reconocer la diversidad de la ciencia de datos, caracterizada por diversas subespecialidades (por ejemplo, bioestadística, bioinformática, biofísica, ciencia de redes, biología computacional y enfoques basados en aprendizaje automático), lo que permite la conformación de un equipo multidisciplinario de ciencia de datos para cubrir una amplia gama de necesidades. Es necesario destinar más recursos para apoyar el desarrollo de científicos de datos a nivel institucional y gubernamental, con el fin de impulsar la innovación biomédica futura tanto en el ámbito académico como en el industrial. Finalmente, las infraestructuras que apoyan la interoperabilidad entre las múltiples fuentes de datos involucradas también son vitales para mejorar las relaciones sinérgicas entre la ciencia de datos y la medicina cardiovascular ( 350 ).
Lecciones aprendidas de la COVID-19: ¿estamos preparados para la próxima pandemia?
Durante la pandemia de COVID-19, más de 770 millones de personas se infectaron con el virus SARS-CoV-2 en todo el mundo, lo que provocó 7 millones de muertes ( 351 ). La comunidad científica se unió para responder a las demandas que surgieron rápidamente como consecuencia. La concientización pública, política y científica permitió redirigir recursos hacia la lucha contra esta amenaza global. Esto también impulsó el interés por investigar las consecuencias extensas y a largo plazo de la infección viral a gran escala ( 352 ).
Durante este periodo, la FDA de Estados Unidos demostró flexibilidad e innovación al modificar la normativa vigente para acelerar la aprobación de medicamentos que transformaron la vida de los pacientes con COVID-19 ( 353 , 354 ). De igual manera, la Organización Mundial de la Salud (OMS) desempeñó un papel fundamental en la elaboración y distribución de directrices y herramientas para la comunidad médica mundial ( https://covid19.who.int ). Como resultado, se implementaron con una rapidez sin precedentes nuevas tecnologías, como las vacunas de ARNm y los anticuerpos neutralizantes ( 355 , 356 ), para contribuir a reducir la gravedad de la enfermedad. Si bien estas herramientas innovadoras ya se encontraban en desarrollo ( 357 , 358 ), la pandemia de COVID-19 impulsó su adopción como complemento de los tratamientos convencionales. Esta nueva atención a la infección viral aguda exigió que las comunidades científica, médica y regulatoria reestructuraran y acortaran el cronograma de desarrollo e implementación de fármacos ( 359 ). Programas gubernamentales, como el programa RECOVER de los Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos ( 360 ) ( https://recovercovid.org/ ), cuyo objetivo era caracterizar las secuelas postagudas de la infección por SARS-CoV-2 (síndrome PASC o «COVID persistente»), impulsaron la creación de colaboraciones nacionales multiinstitucionales y multidisciplinarias al eliminar las barreras a la ciencia interactiva ( 361 ). Las tecnologías desarrolladas mediante este esfuerzo global se aplicarán para combatir otras enfermedades, como trastornos cardiovasculares, pulmonares y neurológicos.
El conocimiento adquirido en los ámbitos social, político y clínico ha moldeado la forma en que nuestra comunidad científica responde a los desafíos mundiales. El surgimiento de nuevas tecnologías ha incrementado el nivel de responsabilidad, ya que permiten evaluar las intervenciones con mayor rapidez, precisión y a mayor escala que antes ( 362 , 363 ). Será fundamental aprovechar las colaboraciones establecidas durante esta crisis para afrontar con éxito futuras pandemias.
Reformar las políticas sanitarias mundiales para abordar la principal causa mundial de mortalidad
Hemos analizado que invertir en enfoques innovadores y tecnologías de vanguardia contribuirá al desarrollo de tratamientos e intervenciones que mejoren los resultados de las enfermedades cardiovasculares. Sin embargo, no podemos permitirnos perder la perspectiva general. El efecto dominó de las causas antropogénicas de mortalidad constituye el problema de salud humana más acuciante en la actualidad ( 364 ). El cambio climático conlleva un aumento de los desastres naturales, que, a su vez, provocan alteraciones en la seguridad alimentaria e hídrica. Asimismo, genera interrupciones en las cadenas de suministro y desplazamientos de población. Todas estas consecuencias, en conjunto, ejercen una gran presión sobre el sistema sanitario. Esta presión agrava el impacto de los factores ambientales y del estilo de vida en el desarrollo y la progresión de las enfermedades cardiovasculares. Además, existe un mayor riesgo de enfermedades respiratorias y transmitidas por vectores debido a estos factores interconectados ( 365 ).
Se necesitan esfuerzos concertados, aplicados a la escala poblacional de los Objetivos de Desarrollo del Milenio y los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS), para aumentar la concienciación pública sobre las enfermedades cardiovasculares (ECV) y sus factores de riesgo ( 366 , 367 ). Los enfoques de medicina de precisión pueden ser un recurso invaluable para alcanzar el ODS 3.4, que busca reducir la mortalidad prematura por enfermedades no transmisibles mediante la prevención y el tratamiento. La prevención de estas enfermedades debe priorizarse fomentando estilos de vida saludables, el abandono del tabaco y alternativas alimentarias más nutritivas. Para mitigar , en cierta medida, esta denominada «enfermedad de la civilización» (371), es necesario fortalecer la infraestructura sanitaria, aumentar el acceso equitativo a una atención médica de calidad, reducir las disparidades económicas ( 368 ) y promover el apoyo unánime al Plan de Acción Mundial de la OMS para la Prevención y el Control de las ENT ( 369 , 370 ) .
Imperativo político para garantizar la equidad global
La pandemia de COVID-19 puso de manifiesto las vulnerabilidades de los sistemas de salud mundiales: la falta de cooperación entre los gobiernos y el sector privado, la distribución desigual de los recursos médicos (incluidas las vacunas) y la desatención de las necesidades en el Sur Global. En el contexto de las enfermedades cardiovasculares, la desatención de la carga de morbilidad en los países de bajos ingresos y de ingresos medios bajos (PBI/PIMB) y la exclusión de estas poblaciones de la investigación (incluidos los ensayos clínicos) han provocado graves crisis sanitarias ( 372 ). Si bien la carga de morbilidad es elevada en los PBI y los PIMB, la contribución de estos países a la producción científica mundial es mínima, en parte debido a su limitada capacidad de investigación ( 373 ). Además, en la actualidad, las respuestas mundiales a las principales amenazas para la salud mundial, tanto por enfermedades no transmisibles como infecciosas, se ven obstaculizadas por la división geopolítica, los conflictos y los desequilibrios de poder. ( 374 ) Lograr la equidad sanitaria mundial requiere la participación de múltiples sectores, enfoques multifacéticos y actores ( 375 ) mediante el surgimiento de marcos globales como el acuerdo de la OMS sobre pandemias, adoptado en mayo de 2025 ( 376 ). Si bien las pandemias son temporales, la cooperación continua y la asignación de recursos financieros a la investigación y la divulgación son fundamentales para mitigar futuras calamidades. Un liderazgo mundial eficaz depende del diálogo constructivo sobre la atención sanitaria mundial entre todos los Estados miembros, junto con las contribuciones proactivas de las instituciones intergubernamentales. Para que esto suceda, los principales actores políticos deben reconocer su falta de atención a la carga de las enfermedades cardiovasculares y la insuficiente infraestructura sanitaria del Sur Global, lo que, en consecuencia, agrava sus dificultades. Los esfuerzos concertados para abordar los problemas que afectan a las personas que viven en países de bajos ingresos y de ingresos medios y bajos serán beneficiosos a nivel mundial al reducir la carga tanto de las enfermedades transmisibles como de las no transmisibles. En última instancia, abordar las disparidades en la atención sanitaria mundial no es solo un imperativo moral, sino también una necesidad estratégica para salvaguardar el bienestar de toda la humanidad. Al fomentar la colaboración, la empatía y un compromiso compartido con el bienestar colectivo, podemos construir un mundo donde el acceso a la atención médica sea un derecho fundamental para cada individuo, independientemente de su ubicación geográfica o estatus socioeconómico.
Por lo tanto, la transformación hacia un paradigma de innovación de precisión en medicina cardiovascular requerirá más que los avances científicos y tecnológicos descritos anteriormente. Se necesitan colaboraciones interdisciplinarias, intersectoriales y globales a lo largo de todo el proceso de investigación e innovación ( 352 , 377 , 378 ), respaldadas por el liderazgo de las políticas de salud globales, para implementar modelos adecuados de financiación y organización de la investigación, infraestructuras y políticas de datos, nuevos métodos de ensayos clínicos, regulación de medicamentos y políticas de acceso de los pacientes ( Figura 8 ).
Figura 8
Figura 8. El liderazgo político global impulsa innovaciones cardiovasculares transformadoras. Revolucionar la atención médica exige un compromiso sin precedentes por parte de los líderes políticos globales para fomentar la colaboración interdisciplinaria, la financiación y el apoyo. Esto impulsará la innovación, mejorará la capacidad de la ciencia de datos, establecerá políticas de salud pública centradas en el paciente y coordinará los esfuerzos para reducir la desigualdad global, abordando así la pandemia silenciosa de las enfermedades cardiovasculares.
Conclusiones
Hemos analizado cómo los principales retos y necesidades en la medicina cardiovascular clínica han brindado oportunidades a las comunidades científica y médica para implementar innovaciones y desarrollar el enfoque sistémico necesario para facilitar la búsqueda de mecanismos de enfermedad y establecer estrategias no convencionales en el desarrollo de fármacos. La rápida evolución de las tecnologías de vanguardia ha incrementado recientemente nuestra comprensión de la biología de la heterogeneidad a nivel celular y del paciente, lo que permitiría el establecimiento de nuevos paradigmas de medicina de precisión para las enfermedades cardiovasculares. Los métodos computacionales avanzados ayudan a convertir dianas tradicionalmente intratables en dianas terapéuticas viables. Nuevas plataformas, como las terapias de ARN, facilitan la modulación de dianas intratables ( 379 ).
La innovación disruptiva no solo resuelve desafíos, sino que también nos conduce a nuevos paradigmas. El establecimiento de nuevos conceptos, a su vez, requiere el desarrollo de nuevas tecnologías. La clave para una innovación cardiovascular exitosa reside en una relación sinérgica entre las nuevas tecnologías y los nuevos paradigmas, respaldada por una interacción dinámica y estrecha entre la investigación biomédica y la ciencia de datos. Además, las alianzas intersectoriales (por ejemplo, entre la academia y la industria) o internacionales pueden contribuir a la defensa contra los riesgos cardiovasculares residuales globales y a abordar necesidades médicas no satisfechas. Esto se evidenció durante la pandemia de COVID-19, donde nuestra comunidad se vio obligada a desarrollar rápidamente soluciones sin fronteras. Este desafío sin precedentes impulsó un esfuerzo mundial entre científicos de la academia y la industria, lo que condujo a avances en la comprensión de la transmisión del virus, aceleró el desarrollo de nuevas tecnologías (por ejemplo, vacunas de ARNm) y reorganizó la comunidad médica para mejorar las respuestas a futuras crisis. Esta colaboración fluida entre diversas disciplinas, sectores y naciones transformará los paradigmas de innovación para revolucionar la medicina cardiovascular sin fronteras y acelerar la traslación de los descubrimientos a la práctica clínica.
La investigación realizada por Jee Young Kim, Alifia Hasan, Jacqueline Kueper, Terence Tang, Chris Hayes, Benjamín Fine, Suresh Balu y Mark Sendak se centra en la implementación del marco de Personas, Procesos, Tecnología y Operaciones (PPTO) para fortalecer la gobernanza de la inteligencia artificial (IA) en un importante sistema hospitalario canadiense que se encuentra en las etapas iniciales de adopción de la IA.
Identificación de fortalezas y necesidades
Mediante la realización de entrevistas con las partes interesadas, se lograron identificar tanto las fortalezas como las deficiencias y prioridades de la organización en relación con la gobernanza de la IA. Este proceso permitió recopilar información clave sobre el nivel de preparación institucional y las necesidades específicas para avanzar hacia una gobernanza efectiva de la IA.
Adaptación contextual del marco PPTO
Posteriormente, se organizaron talleres de codiseño orientados a adaptar el marco PPTO al contexto particular de la organización. Estos talleres fomentaron la participación activa de los involucrados y permitieron ajustar las directrices del marco para responder a los desafíos y objetivos específicos de la institución.
Resultados y contribución práctica
El trabajo conjunto derivó en la creación de políticas internas y en la formación de un comité de gobernanza de la IA, lo que consolidó la estructura necesaria para supervisar el desarrollo y uso responsable de esta tecnología dentro de la organización. Este proceso demuestra que el marco PPTO es una herramienta flexible y útil para establecer la gobernanza de la IA en escenarios de atención sanitaria reales.
Relevancia y evidencia empírica
Además, el estudio aborda una brecha relevante en el campo al proporcionar evidencia empírica sobre la implementación de un marco conceptual de gobernanza de la IA, facilitando el cambio organizacional en entidades dedicadas a la prestación de servicios sanitarios.
Esta investigación aplica el marco de Personas, Procesos, Tecnología y Operaciones (PPTO) para desarrollar la gobernanza de la IA en un gran sistema hospitalario canadiense que se encuentra en las primeras etapas de la adopción de la IA. Mediante entrevistas con las partes interesadas, se identificaron las fortalezas, las deficiencias y las prioridades de la organización en materia de gobernanza de la IA, lo que proporcionó información fundamental sobre su preparación y necesidades. Posteriormente, se realizaron talleres de codiseño para adaptar el marco PPTO al contexto específico de la organización. En conjunto, estos esfuerzos condujeron a la creación de políticas y a la formación de un comité de gobernanza de la IA dentro de la organización. Este trabajo demuestra que el marco PPTO es una herramienta práctica y adaptable para desarrollar la gobernanza de la IA en entornos sanitarios reales. Además, aborda una importante laguna en el campo al generar evidencia empírica sobre cómo se puede implementar un marco conceptual de gobernanza de la IA en organizaciones de prestación de servicios sanitarios para impulsar el cambio organizacional.
Introducción
La inteligencia artificial (IA) tiene el potencial de transformar la prestación de servicios sanitarios al mejorar tanto los resultados clínicos como los operativos. Las soluciones de IA proporcionan a los profesionales sanitarios información basada en datos para respaldar la toma de decisiones clínicas y optimizar la atención al paciente. Por ejemplo, pueden predecir enfermedades para una intervención más temprana, analizar imágenes médicas para detectar afecciones en sus fases iniciales, personalizar tratamientos y facilitar un seguimiento más eficiente <sup> 1,2,3,4 </sup> . Al automatizar tareas administrativas —como la programación de citas, la facturación y la documentación— la IA mejora la eficiencia operativa, lo que permite a los profesionales sanitarios priorizar la atención al paciente y minimizar las ineficiencias<sup> 5,6 </sup> . Estos avances pueden reducir las hospitalizaciones innecesarias, disminuir la necesidad de tratamientos extensos y crear una experiencia sanitaria más centrada en el paciente. Se prevé que la adopción de la IA genere importantes ahorros para los sistemas sanitarios, con estimaciones que alcanzan los 150 000 millones de dólares estadounidenses para 2026<sup> 3 </sup> .
Aprovechando estos beneficios, se prevé una mayor adopción de la IA en la atención médica, con un creciente interés en su uso para el diagnóstico, el tratamiento y la gestión sanitaria<sup> 7</sup> . Este entusiasmo se refleja en el significativo aumento de los sistemas de IA aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) y en el creciente volumen de investigación relacionada con la IA. El número de sistemas de IA aprobados por la FDA ha crecido considerablemente desde 2010, con una fuerte aceleración a partir de 2018, alcanzando un máximo de 221 aprobaciones en 2023. En agosto de 2024, la FDA había autorizado un total de 950 dispositivos médicos con IA<sup> 8 </sup>. El Comité de Tecnología del Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología estimó que la inversión del gobierno estadounidense en investigación y desarrollo relacionados con la IA fue de aproximadamente 1100 millones de dólares en 2015, con expectativas de aumentos sustanciales en los años siguientes<sup> 9</sup> . El número de publicaciones de investigación sobre IA en el ámbito sanitario se disparó de 3569 en 2010 a más de 50 000 en 2022<sup> 10</sup> . Las startups de salud relacionadas con la IA han visto un creciente interés de los inversores y de la financiación, y se prevé que el mercado de la IA alcance los 6.600 millones de dólares en 2021 11. Los acuerdos de IA centrados en la atención médica pasaron de menos de 20 en 2012 a casi 70 a mediados de 2016 12 .
Si bien se prevé un aumento en la adopción de la IA, su implementación actual sigue siendo limitada debido a diversos desafíos. Más allá del desarrollo de algoritmos de IA, su comercialización para uso clínico es una tarea excepcionalmente compleja <sup> 4,13 </sup> . Esto implica superar desafíos de implementación, como la obtención de una inversión significativa en financiación, la creación de infraestructura, la contratación de personal cualificado, el cumplimiento de la normativa y la integración en los flujos de trabajo clínicos <sup>14,15,16 </sup> . Más importante aún, implica abordar las preocupaciones éticas y de seguridad, incluyendo el sesgo algorítmico, la privacidad y seguridad de los datos y la transparencia <sup> 16,17</sup>. Por ejemplo, el sesgo algorítmico puede causar daño a los pacientes mediante diagnósticos erróneos, subdiagnósticos o un acceso desigual a los recursos para ciertos grupos demográficos<sup>18,19,20 </sup> . La recopilación y el uso de grandes conjuntos de datos generan inquietudes sobre las violaciones de la privacidad<sup> 18 </sup> . Además, la opacidad de las soluciones de IA dificulta la detección y la resolución de estos errores<sup> 18</sup> .
Para garantizar que las soluciones de IA se integren con éxito en la práctica clínica y ofrezcan los máximos beneficios con el mínimo riesgo, las organizaciones sanitarias deben gobernar la IA de forma proactiva. La gobernanza de la IA es un sistema de normas, prácticas, procesos y herramientas tecnológicas diseñado para asegurar el desarrollo, la implementación y el uso responsables de las tecnologías de IA<sup> 21</sup> . Una gobernanza sólida de la IA garantiza que las soluciones de IA sean transparentes, equitativas y se ajusten a las normas éticas y regulatorias. Mitiga los riesgos, protege la seguridad del paciente y apoya la integración responsable de la IA en la atención sanitaria<sup> 16</sup> .
Se han propuesto diversos marcos de gobernanza de la IA para guiar la adopción responsable de esta tecnología en el sector sanitario. El marco Tecnología-Organización-Entorno (TOE) explica cómo las organizaciones adoptan nuevas tecnologías considerando tanto factores internos —como las capacidades tecnológicas y los recursos organizativos— como factores externos, incluyendo la disponibilidad de tecnologías en el mercado y el entorno regulatorio<sup> 22</sup> . Si bien el marco TOE ofrece un enfoque holístico para comprender los múltiples factores que influyen en la adopción de tecnología a nivel organizativo, presenta limitaciones al aplicarse al establecimiento de la gobernanza de la IA. En primer lugar, se centra en la adopción —como la decisión de implementar una tecnología e integrarla en los flujos de trabajo— en lugar de la gobernanza, que implica establecer las políticas, las estructuras de supervisión y los mecanismos de rendición de cuentas necesarios para gestionar la tecnología de forma responsable a lo largo del tiempo. El marco hace hincapié en la identificación de facilitadores y barreras para la adopción de una tecnología específica, en lugar de proporcionar orientación sobre la gobernanza del amplio abanico de tecnologías implementadasen lasorganizaciones<sup> 23,24,25,26 </sup> . En segundo lugar, si bien el marco se ha aplicado en el sector sanitario, no se diseñó específicamente para este contexto, donde la complejidad normativa, la seguridad del paciente y la equidad son aspectos fundamentales. Su orientación general, de alto nivel y pensada para una aplicabilidad universal en diversos campos, carece de la especificidad necesaria para respaldar medidas concretas y viables para la implementación de estructuras de gobernanza en entornos sanitarios.
Se han desarrollado marcos de evaluación de riesgos a través de iniciativas federales de gobernanza de la IA, ya que comprender y gestionar los riesgos que plantea la IA son elementos fundamentales de dicha gobernanza<sup> 27</sup> . Por ejemplo, el Marco de Gestión de Riesgos de la IA (AI RMF) fue desarrollado por el Instituto Nacional de Estándares y Tecnología (NIST) de EE. UU. <sup>28</sup> , y la herramienta de Evaluación del Impacto Algorítmico (AIA) fue introducida por el Gobierno de Canadá<sup> 29</sup> . Estos marcos han obtenido reconocimiento internacional y se han aplicado en diversos sectores, incluido el sanitario. Sin embargo, su utilidad en las organizaciones de prestación de servicios sanitarios sigue siendo limitada, puesto que no fueron diseñados específicamente para este contexto y no ofrecen una guía práctica para establecer estructuras de gobernanza de la IA a nivel organizativo.
Además de los marcos generales, se han desarrollado marcos de gobernanza de la IA diseñados específicamente para el sector sanitario con el fin de abordar sus necesidades particulares. Sin embargo, estos marcos suelen hacer hincapié en principios éticos de alto nivel <sup>30,31,32</sup> o se centran en consideraciones técnicas relacionadas con el desarrollo, la implementación y el mantenimiento de algoritmos <sup> 33,34 </sup> . Estos marcos ofrecen una orientación limitada sobre cómo establecer y poner en práctica la gobernanza de la IA en entornos reales<sup> 27</sup> . Pocos estudios ofrecen información práctica sobre el proceso de establecimiento de la gobernanza de la IA en las organizaciones sanitarias.
Para abordar estas limitaciones en los marcos existentes, esta investigación aplica el nuevo marco de Personas, Procesos, Tecnología y Operaciones (PPTO) para establecer la gobernanza de la IA en una organización de atención médica<sup> 35</sup> . Basado en prácticas reales y experiencias de implementación, el marco identifica capacidades clave para establecer la gobernanza de la IA en una organización de prestación de servicios de salud a través de cuatro dominios principales: Personas, Procesos, Tecnología y Operaciones. El dominio de Personas especifica el personal necesario para la gobernanza de la IA, describiendo la estructura del comité de gobernanza de la IA, las áreas de especialización requeridas, las funciones y responsabilidades definidas y las estrategias para gestionar la composición del comité a lo largo del tiempo. El dominio de Procesos describe un proceso de gobernanza que equilibra la innovación con el riesgo, detallando los puntos de decisión clave a lo largo del ciclo de vida de la IA y la documentación asociada requerida. El dominio de Tecnología detalla la infraestructura y las capacidades técnicas necesarias para supervisar eficazmente las herramientas de IA durante todo su ciclo de vida. El dominio de Operaciones describe las capacidades organizativas necesarias para operacionalizar la gobernanza de la IA, incluyendo el patrocinio ejecutivo, la rendición de cuentas de las actividades del comité, la planificación presupuestaria y las métricas para evaluar la eficacia de la gobernanza.
El marco PPTO se seleccionó por su practicidad, exhaustividad y relevancia en el ámbito sanitario. Permite una evaluación sistemática y completa de las capacidades y los recursos necesarios para establecer la gobernanza de la IA. Al abordar no solo la tecnología de IA, sino también las personas, los procesos y las operaciones que la sustentan, el marco garantiza un enfoque holístico para gestionar las complejidades de la gobernanza de la IA.
Este estudio se guio por dos preguntas de investigación:
(1) ¿Es eficaz el marco PPTO para establecer la gobernanza de la IA en una organización de prestación de servicios sanitarios en la práctica? y
(2) ¿Qué estrategias y procesos respaldan la implementación exitosa del marco?
Aunque se han propuesto numerosos marcos de gobernanza de la IA, existe poca evidencia empírica que describa su implementación real en organizaciones de prestación de servicios sanitarios. Esta es una importante laguna en la literatura, ya que estas organizaciones adoptan cada vez más tecnologías de IA y se enfrentan a una creciente demanda de gobernanza eficaz para su uso. Este estudio aborda dicha laguna detallando la implementación del marco PPTO en uno de los mayores sistemas hospitalarios comunitarios afiliados a universidades en Canadá. Inicialmente, el sistema hospitalario —aún en las primeras etapas de la adopción de la IA— carecía de una estructura de gobernanza formal adaptada a la IA. Al construir un sistema de gobernanza de la IA desde cero utilizando un marco potencialmente escalable, este trabajo traduce conceptos abstractos en estrategias prácticas y ofrece un modelo replicable para otras organizaciones. Contribuye al limitado conjunto de guías prácticas sobre cómo establecer la gobernanza de la IA en entornos sanitarios reales.
Resultados
Estado actual de la adopción de IA
Las entrevistas revelaron una creciente demanda de uso de IA en la práctica clínica dentro de la organización. Si bien la adopción de IA era relativamente reciente en la organización, cinco productos de IA desarrollados por proveedores externos ya se habían implementado en el sistema de historia clínica electrónica (HCE) o en el sistema de archivo y comunicación de imágenes, y un producto adicional desarrollado por un proveedor se encontraba en evaluación local.
Capacidades existentes para la gobernanza de la IA
Las entrevistas revelaron las capacidades existentes de la organización en los ámbitos de Personas, Procesos y Tecnología para establecer un sistema de gobernanza de IA. El ámbito de Operaciones no se abordó debido a la ausencia de un sistema formal de gobernanza de IA.
En cuanto a las capacidades del personal, las entrevistas identificaron a varios actores clave que podrían proporcionar una base sólida para la gobernanza de la IA de la organización. Un equipo especializado de altos directivos de DHC, con experiencia estratégica, operativa, clínica e informática, fue identificado como el principal organismo responsable de supervisar las iniciativas de IA en la práctica clínica hasta que se establezca un comité formal de gobernanza de la IA. Si bien los miembros del equipo tenían experiencia limitada con las tecnologías de IA, se mostraron abiertos a ampliar su experiencia en gobernanza de la IA y demostraron un compromiso para adaptarse a las necesidades cambiantes de salud digital de la organización. Un responsable operativo de DHC comentó: «Estamos totalmente abiertos a ampliar lo que ya existe o a desarrollar algo externamente si es necesario».
Las entrevistas también revelaron otros actores clave esenciales para la implementación de la IA, como un comité empresarial que gestiona el presupuesto de software, líderes departamentales que supervisan las aprobaciones presupuestarias, los requisitos de calidad y el uso de la tecnología, representantes clínicos de los usuarios finales, equipos de TI responsables de la infraestructura técnica y la gestión de datos, científicos de datos que evalúan las soluciones de IA y proveedores externos que desarrollan dichas soluciones. En conjunto, estos grupos conforman una red de capacidades de Recursos Humanos para la gobernanza de la IA, que abarca la supervisión presupuestaria, el aseguramiento de la calidad, el soporte técnico y la participación de las partes interesadas.
En cuanto a las capacidades de los procesos, las entrevistas revelaron inconsistencias en las prácticas de gobernanza de la IA dentro de la organización. Si bien se identificaron prácticas tanto efectivas como inefectivas a lo largo de todo el ciclo de vida de la IA (Tabla 1 ), su aplicación fue inconsistente. Un profesional clínico señaló: «Es totalmente improvisado y quien dirige el proyecto decide si quiere hacer algo». Por ejemplo, aunque algunas buenas prácticas —como la evaluación de viabilidad, la participación de los clínicos en el diseño de soluciones y el establecimiento de canales de comunicación— se implementaron ocasionalmente, no se aplicaron de forma consistente en todos los proyectos. De igual manera, a veces se ejecutaban prácticas ineficaces, como la falta de tiempo y de procesos adecuados en las adquisiciones y una supervisión mínima, lo que generaba deficiencias en la gobernanza. Esta falta de uniformidad puso de manifiesto la necesidad de un enfoque más estructurado para garantizar una gobernanza de la IA fiable y efectiva en toda la organización.
Etapa del ciclo de vida de la IA
prácticas efectivas
prácticas ineficaces
Identificación de problemas y adquisiciones
• Los problemas se identifican en toda la organización utilizando enfoques de arriba hacia abajo y de abajo hacia arriba. • Los problemas se priorizan en función de las preocupaciones organizativas y las prioridades estratégicas. • Se evalúa la viabilidad de la adopción.
• No existe una razón clara basada en evidencia para la adopción de la IA • Tiempo insuficiente para evaluar un problema y una solución • Falta de visibilidad y participación de las partes interesadas clave relevantes en el proceso de adquisición
Desarrollo y adaptación
• Participación de los profesionales clínicos en el diseño de un nuevo flujo de trabajo para la implementación de la IA con los proveedores y realización de pruebas de usabilidad • Se realizan pruebas piloto en un área pequeña antes de integrar completamente la solución.
• Dependencia excesiva del proveedor para el diseño y la validación de la solución • Sesiones puntuales con usuarios finales para el desarrollo de soluciones • Discusión limitada sobre los indicadores de éxito de los proyectos • Falta de validación y evaluación interna • Evaluación limitada de la equidad en salud y los sesgos • No existe un proceso de decisión sistemático para la implementación.
Integración clínica
• Se establecieron canales de comunicación para la gestión del cambio
• Dependencia excesiva del proveedor para la creación y el suministro de materiales de capacitación y formación. • Educación y explicación insuficientes sobre la solución de IA proporcionadas a los afectados por la adopción de la solución
gestión del ciclo de vida
• Realiza monitoreo técnico • Se establecieron canales de soporte al usuario final y un circuito de retroalimentación para recopilar comentarios de los usuarios.
• No existe un método sistemático para recopilar comentarios de los usuarios finales • Seguimiento insuficiente, especialmente el seguimiento de resultados • No existe un enfoque sistemático para actualizar o desmantelar la solución de IA o su ecosistema.
En cuanto a las capacidades tecnológicas, las entrevistas revelaron que la organización cuenta con una sólida infraestructura de datos y una gran capacidad para respaldar las iniciativas de IA, con varios productos de IA de proveedores ya implementados. Los responsables técnicos informaron que los equipos de TI colaboraron con los proveedores para crear el conjunto de datos, la infraestructura adecuada y los servidores necesarios para la extracción de datos y la integración de modelos. Los equipos de TI extrajeron con éxito los datos del historial clínico electrónico (HCE), los compartieron con los proveedores para facilitar la adaptación y evaluación de los modelos según los acuerdos pertinentes, y los reintegraron al sistema del HCE. Además, supervisaron los procesos de anonimización y reidentificación de datos, garantizando el acceso seguro de los proveedores a los datos y manteniendo su confidencialidad.
Necesidades y requisitos para la gobernanza de la IA
Ante la falta de una gobernanza de IA establecida, las entrevistas pusieron de manifiesto un fuerte deseo de contar con un enfoque unificado. Los participantes expresaron unánimemente la necesidad de un proceso de gobernanza centralizado y estandarizado para garantizar la adopción segura, eficaz y ética de las tecnologías de IA. Un responsable operativo señaló que los distintos programas «tienden a centrarse en lo que hacen y a funcionar de forma autónoma, y se sienten prácticamente como una institución dentro de otra, en lugar de contar con un proceso centralizado». Un responsable técnico también se hizo eco de esta necesidad, afirmando: «Si tuviéramos un procedimiento operativo estándar para todos los productos que incorporamos, un procedimiento que todos conocieran y que se remitiera a un comité único para su evaluación, sin duda podríamos mejorar en este aspecto». Los participantes identificaron varios elementos clave esenciales para esta estructura de gobernanza, entre ellos, la definición clara de las funciones y responsabilidades de las partes interesadas, procesos de monitorización establecidos con métricas y frecuencia definidas, y criterios específicos para la desactivación de productos de IA.
También se destacó la importancia de la consulta ética, en particular para el seguimiento de las dimensiones de equidad en salud. Actualmente, las consultas éticas solo se exigen para proyectos de investigación clínica —no para herramientas de IA destinadas a la integración en la práctica clínica— debido a las estructuras organizativas y la novedad de la adopción de la IA. Esto puso de manifiesto una deficiencia en la implementación de soluciones de IA. Un responsable operativo con funciones éticas señaló: «Me sorprendió que no exista una consulta ética para la implementación de la IA. Creo que es de esperar que surjan desigualdades, ya que no recopilamos datos sobre raza ni género de forma rutinaria. Si no se dispone de los datos de las personas a las que se presta servicio, la herramienta en sí podría estar sesgada contra ciertos grupos, dependiendo de la procedencia del algoritmo». Los participantes abogaron por la colaboración entre expertos en ética de la IA e informáticos para identificar los posibles riesgos e impactos derivados de la adopción de la IA. Otro responsable operativo hizo hincapié en la necesidad de que «un experto en informática, un clínico y un experto en sistemas de historia clínica electrónica» trabajen conjuntamente. Del mismo modo, un profesional clínico destacó la importancia de “una responsabilidad conjunta porque hay cosas que el equipo técnico sabe que el equipo clínico desconoce, y viceversa”.
Si bien los participantes consideraron que el marco general de gobernanza de la IA podría reflejar la gobernanza existente para tecnologías ajenas a la IA, solicitaron mayor claridad sobre elementos específicos de la supervisión de la IA. La tabla 2 presenta citas seleccionadas de las entrevistas.
Desarrollo de las capacidades de las personas para la gobernanza de la IA
Los talleres de codiseño condujeron a la creación de una gobernanza de IA adaptada específicamente a las necesidades y requisitos de la organización. Los participantes indicaron unánimemente que el comité de gobernanza de IA debería ser un subcomité que reportara directamente al Director de Salud Comunitaria (DHC), aprovechando la experiencia de sus miembros y facilitando una implementación más fluida, en lugar de una entidad de nueva creación. También sugirieron unánimemente que la composición del comité de gobernanza de IA se revisara y actualizara anualmente, conforme al proceso de gobernanza estándar de la organización. Los participantes consideraron relevantes a los actores clave descritos en el marco PPTO 20 , con roles y responsabilidades claramente definidos. Valoraron especialmente la inclusión de la consulta ética a través del subcomité de ética y asuntos legales, que abordó las necesidades identificadas en las entrevistas. Los participantes recomendaron añadir una responsabilidad al comité de gobernanza de IA en general: garantizar el retorno de la inversión, responsabilidad que no se había incluido originalmente en el marco.
Los participantes destacaron que todas las partes interesadas, independientemente de su función, deben poseer conocimientos técnicos básicos, especialmente en lo relativo a los sistemas de historia clínica electrónica (HCE). Asimismo, señalaron que, si bien los expertos técnicos e informáticos se centrarían principalmente en los ámbitos técnicos, también deberían tener una comprensión fundamental de los flujos de trabajo clínicos para favorecer la alineación sociotécnica.
Dadas las habilidades, la experiencia, las funciones y las responsabilidades de los miembros del comité de gobernanza de IA descritas en el marco PPTO 20 , los participantes propusieron a varios candidatos para integrar dicho comité. Asimismo, sugirieron que, antes de seleccionar a los candidatos, es fundamental establecer y documentar las expectativas para los miembros del comité. Entre las consideraciones clave se incluyen el tiempo que se espera de ellos, la disponibilidad de personal a tiempo completo para supervisar las operaciones de gobernanza de IA y si recibirán una compensación por sus servicios, así como la estructura de dicha compensación.
Desarrollo de capacidades de proceso para la gobernanza de la IA
El dominio de Procesos fue el área más crítica a abordar, ya que estructura el sistema de gobernanza de la IA y subraya la necesidad de un proceso de gobernanza centralizado y estandarizado, aspecto que se enfatizó en las entrevistas. Los participantes destacaron la importancia de equilibrar estructura e innovación para garantizar que el proceso de gobernanza respalde la implementación de la IA sin demoras innecesarias. Respondieron positivamente al proceso descrito en el marco PPTO 20 , considerándolo práctico y alineado con las necesidades de la organización. Por ejemplo, valoraron la inclusión de un inventario centralizado de algoritmos y un proceso de gestión del ciclo de vida, ambos ausentes actualmente en la organización.
Entre las principales conclusiones de los talleres se incluyeron la clarificación del alcance de la gobernanza de la IA y la definición de los límites de aplicación del comité de gobernanza de la IA. Si bien los participantes apoyaron la estratificación de los niveles de supervisión según el riesgo asociado a cada producto —abogando por un examen más riguroso de la IA de alto riesgo en comparación con la de bajo riesgo—, se constató que lograr un consenso sobre el ámbito de la gobernanza de la IA era complejo. Por ejemplo, los participantes debatieron si los productos de IA utilizados con fines no clínicos —como la investigación clínica, la facturación y la programación—, así como los productos aprobados a nivel federal, debían estar sujetos a gobernanza. Las opiniones variaron considerablemente. En última instancia, los participantes coincidieron en que el nivel de riesgo de un producto de IA depende del caso de uso específico. Incluso si un producto de IA cumple con las regulaciones y estándares establecidos por las autoridades sanitarias u organismos reguladores, si interactúa directamente con los pacientes o influye en las decisiones sobre su atención, debe estar completamente regulado.
Los participantes también trabajaron para diferenciar las responsabilidades del comité de gobernanza de IA de las de los departamentos individuales involucrados en la adopción de IA. Esta actividad resultó compleja, ya que muchos creían inicialmente que el comité de gobernanza debía supervisar todas las actividades relacionadas con la IA, incluyendo los propios esfuerzos de adopción. Sin embargo, se les recordó que la función del comité es supervisar —garantizando que las iniciativas de IA sean éticas y responsables— en lugar de liderar directamente la implementación. Sin límites claros, el comité corría el riesgo de verse desbordado y volverse ineficiente. Se llegó al consenso de que los departamentos individuales deberían ser responsables de abordar cuestiones operativas específicas, como las necesidades clínicas, la alineación con las prioridades del negocio, la viabilidad, el presupuesto, la interoperabilidad, el impacto en el flujo de trabajo y la fuerza laboral, la satisfacción del personal clínico y la propiedad del producto. En cambio, el comité de gobernanza de IA es responsable de alinear el uso de la IA con los principios organizacionales generales, incluyendo la seguridad, la eficacia, la equidad, la privacidad, el cumplimiento normativo y la integración con la hoja de ruta de TI de la organización.
Desarrollo de capacidades tecnológicas para la gobernanza de la IA
Los participantes consideraron relevante la infraestructura tecnológica descrita en el marco PPTO 20 y acordaron utilizarla para analizar las deficiencias de su sistema actual. Designaron equipos externos al comité de gobernanza de IA para que se responsabilizaran de finalizar las especificaciones de las capacidades técnicas y la infraestructura. Por ejemplo, propusieron la colaboración entre un equipo de sistemas clínicos e informática y un equipo de negocios. Informaron que esta colaboración, que aúna experiencia clínica, técnica y de negocios, garantizaría la selección de elementos de datos apropiados y de alta calidad para los modelos de IA, una documentación exhaustiva de los procesos de uso de datos, las aprobaciones pertinentes para la utilización de datos y la alineación con los objetivos comerciales. Además, recomendaron que estos equipos externos se responsabilizaran de la propiedad y la puesta en marcha de las capacidades técnicas y la infraestructura durante todo el ciclo de vida de la IA. En cuanto a los costos, los participantes observaron la ausencia de un plan operativo explícito para cubrir los costos recurrentes de las capacidades técnicas y la infraestructura necesarias para respaldar el ciclo de vida de la IA. Indicaron que la cobertura de costos probablemente dependería del caso de uso específico de la IA y de la disponibilidad de fuentes de financiamiento.
Desarrollo de capacidades operativas para la gobernanza de la IA
Los participantes consideraron relevantes las estrategias operativas descritas en el marco PPTO<sup> 20 </sup>. Reconocieron la necesidad de un presupuesto específico para la puesta en marcha del sistema de gobernanza de la IA. Posteriormente, propusieron indicadores clave de éxito para evaluar la eficacia de la gobernanza de la IA y priorizaron la confianza, la satisfacción del usuario, la eficiencia, el cumplimiento normativo y la mitigación de riesgos como medidas fundamentales.
Para una comunicación e implementación exitosas del sistema de gobernanza de la IA, los participantes destacaron unánimemente la importancia de crear una documentación exhaustiva del sistema, junto con materiales educativos. Propusieron difundirlos en toda la organización utilizando los procesos y canales de comunicación estándar existentes.
Para integrar eficazmente las perspectivas de los pacientes en el desarrollo de la IA y atender sus necesidades, los participantes propusieron incorporar asesores de pacientes al comité de gobernanza de la IA, colaborar con el Equipo de Experiencia del Paciente y aprovechar las aportaciones del Consejo Asesor de Pacientes y Familias. Este enfoque también busca establecer un sistema transparente para compartir información con pacientes y comunidades, reflejando sus necesidades en la gobernanza de la IA.
Comentarios del taller
Al concluir los talleres, los participantes compartieron lo que les resultó más valioso y ofrecieron sugerencias para futuras mejoras. Agradecieron haber aprendido sobre los diversos pasos que deben considerar en la organización y valoraron el diálogo abierto con expertos. Un participante destacó el enfoque participativo integral y las discusiones prácticas, señalando que estos aspectos fueron particularmente útiles para impulsar el diálogo. Como sugerencia para futuros talleres, los participantes expresaron interés en conocer más buenas prácticas o políticas y procedimientos hospitalarios vigentes, especialmente de sistemas de salud con sistemas de gobernanza menos avanzados.
Implementación de políticas y cambio organizacional
Como resultado final de este estudio, los participantes del taller formularon políticas organizacionales sobre la gobernanza de la IA, las cuales fueron posteriormente adoptadas formalmente por la institución. Utilizando el marco PPTO como guía, las políticas definieron las personas, los procesos, la tecnología y las operaciones necesarias para la gobernanza de la IA y se estructuraron de acuerdo con el marco de políticas estándar de la organización. El proceso de desarrollo de políticas se enfrentó a varios desafíos. Uno de los principales fue equilibrar los principios fundamentales con la necesidad de políticas prácticas y viables. Las políticas debían ser lo suficientemente sencillas para su implementación, a la vez que proporcionaban una supervisión adecuada de los riesgos relacionados con la IA. Los participantes buscaron evitar obstaculizar la adopción de la IA o dar la impresión de frenar la innovación, y en su lugar, lograr un equilibrio entre impulsar el progreso y garantizar la seguridad. La limitada experiencia en IA entre las partes interesadas clave añadió otra dificultad, lo que requirió esfuerzos para asegurar que las políticas fueran accesibles y aplicables para los responsables de su implementación. En respuesta a este desafío, los participantes mantuvieron debates detallados sobre la viabilidad y las estrategias para construir un sistema de gobernanza más sólido a lo largo del tiempo. Como primer paso, refinaron algunas de las capacidades identificadas durante los talleres, creando una versión simplificada con menos pasos y menor complejidad. En octubre de 2024, la organización aprobó las políticas y, como resultado, se estableció con éxito un comité de gobernanza de IA en consonancia con las recomendaciones políticas.
Los líderes de la organización acordaron establecer el comité como un subcomité dentro del DHC existente, al que ya estaban afiliados todos los participantes del taller. El comité de gobernanza de IA se estructuró bajo el liderazgo de un ejecutivo y un líder clínico, e incluyó subcomités que representaban a una amplia gama de partes interesadas. Estos subcomités contaban con expertos en los ámbitos clínico, técnico, ético y de investigación, así como con representantes de pacientes, lo que garantizó un enfoque integral e inclusivo de la gobernanza de la IA. Tras su establecimiento, el comité de gobernanza de IA se dedicó a perfeccionar las políticas. Este proceso incluyó pruebas iterativas de las políticas con diversos casos de uso de IA para asegurar su aplicabilidad y eficacia en escenarios reales. El comité de gobernanza de IA establecido liderará y guiará la adopción de la IA dentro de la organización en adelante.
Discusión
Este estudio demuestra cómo un marco conceptual de gobernanza de la IA —el marco PPTO— puede traducirse en estrategias prácticas dentro de un entorno real de prestación de servicios sanitarios. Mediante un enfoque de investigación de caso práctico, colaboramos con actores clave de un sistema hospitalario canadiense a través de entrevistas y talleres de diseño participativo. Las entrevistas con los actores clave identificaron las fortalezas, las carencias y las prioridades existentes en materia de gobernanza de la IA, lo que proporcionó información fundamental sobre la preparación y las necesidades de la organización. Los talleres de diseño participativo posteriores adaptaron e implementaron el marco PPTO<sup> 20</sup> para reflejar la estructura y el entorno de recursos únicos del sistema hospitalario. En conjunto, estos métodos cualitativos desempeñaron un papel fundamental en la adaptación y la puesta en práctica de la gobernanza de la IA de una manera contextualmente relevante y práctica.
Esta investigación ofrece contribuciones tanto teóricas como prácticas, en consonancia con los llamamientos en la literatura sobre gobernanza de la IA para ir más allá de los principios aspiracionales y avanzar hacia la implementación práctica<sup> 36</sup> . Teóricamente, aborda una importante laguna en la literatura al generar evidencia empírica de la implementación real de marcos de gobernanza de la IA, un área donde la mayoría de los estudios siguen siendo conceptuales. En concreto, ofrece la primera evidencia de la implementación práctica del marco PPTO. Prácticamente, el estudio ilustra cómo los principios de gobernanza de alto nivel pueden traducirse sistemáticamente en estructuras, procesos, tecnologías y acciones operativas concretas. En respuesta a la primera pregunta de investigación, el marco PPTO resultó eficaz para guiar el desarrollo de una estructura de gobernanza de la IA dentro de un entorno sanitario complejo. Esta investigación apoya y amplía el marco PPTO al validar su utilidad y relevancia prácticas, a la vez que demuestra su adaptabilidad a diversos contextos organizativos y distintos niveles de madurez de la IA. Con respecto a la segunda pregunta de investigación, el estudio subraya el valor de diversos enfoques cualitativos —en particular, encuestas, entrevistas y talleres de codiseño— para impulsar el cambio organizativo y dar forma a los sistemas de gobernanza. Los métodos cualitativos se utilizan ampliamente para explorar las experiencias, los retos y las necesidades de las partes interesadas en la adopción de la IA<sup> 37 , 38 , 39</sup> . Estos métodos también han demostrado ser eficaces para apoyar el cambio organizacional en el sector sanitario. Por ejemplo, un sistema hospitalario codiseñó un modelo de liderazgo basado en equipos en colaboración con equipos sanitarios y pacientes, utilizando diversos métodos cualitativos, como entrevistas en profundidad y encuestas en línea. El modelo, que hace hincapié en la distribución compartida de las funciones y responsabilidades de liderazgo entre los miembros del equipo, se implementó con éxito en el sistema hospitalario<sup> 40</sup> .
De este trabajo surgieron varias ideas e implicaciones clave. En primer lugar, los resultados confirman que el marco PPTO<sup> 35</sup> es una herramienta útil y adaptable para establecer una gobernanza de IA en organizaciones sanitarias reales. Este marco ayuda a las organizaciones a identificar las capacidades necesarias en los ámbitos de personas, procesos, tecnología y operaciones, así como a evaluar las deficiencias, planificar las inversiones y avanzar hacia una implementación sostenible. Los resultados también demuestran el potencial del marco para una mayor transferibilidad a diversos contextos. El marco PPTO, desarrollado inicialmente en una gran organización de prestación de servicios sanitarios de EE. UU., se aplicó con éxito en un gran sistema hospitalario canadiense. Las organizaciones que buscan comprender e implementar la gobernanza de IA pueden encontrar valiosos estos resultados y considerar la experiencia compartida con el marco PPTO como un modelo valioso para sus propias iniciativas.
En segundo lugar, el establecimiento de una gobernanza sólida de la IA debe comenzar con una comprensión clara de las necesidades locales y un esfuerzo deliberado por definir los requisitos específicos de la organización. Este proceso debe ser inclusivo y participativo, involucrando a las partes interesadas con diversos conocimientos y experiencia en todos los niveles y funciones de la organización, incluyendo a quienes son responsables de la ejecución de la gobernanza. Dicha participación no solo garantiza que el sistema de gobernanza esté alineado con la realidad de la organización, sino que también fomenta una mayor aceptación por parte de toda la organización. Al incorporar las diversas voces de las partes interesadas, es más probable que los sistemas de gobernanza sean eficaces, relevantes y éticamente sólidos.
En tercer lugar, el desarrollo de la gobernanza de la IA es inherentemente colaborativo. Requiere la toma de decisiones compartida y el diálogo abierto, especialmente en entornos donde el conocimiento sobre IA aún está en desarrollo y donde las jerarquías organizacionales pueden limitar la participación. Crear espacios seguros para la participación y valorar las perspectivas de todas las partes interesadas permite a las organizaciones construir sistemas de gobernanza más reflexivos, inclusivos y receptivos. Esto es especialmente importante porque las interacciones iniciales entre partes interesadas de diversos orígenes y áreas de especialización a menudo pueden generar aprensión<sup> 41</sup> . Diversos métodos de investigación cualitativa, como encuestas, entrevistas y talleres de diseño participativo, pueden ser fundamentales para facilitar este proceso colaborativo<sup> 40</sup> . Estos métodos proporcionan formatos estructurados pero flexibles para compartir, recopilar y sintetizar diversas perspectivas.
Por último, fortalecer la capacidad de gobernanza de la IA requiere inversiones en formación sobre IA en el ámbito sanitario. A medida que las tecnologías de IA se generalizan en la atención médica, las partes interesadas deben adquirir los conocimientos fundamentales para tomar decisiones informadas, identificar y mitigar riesgos, y superar con éxito los retos de la implementación. La formación sobre los fundamentos técnicos, las aplicaciones clínicas, los riesgos y las consideraciones éticas de la IA capacita a las partes interesadas para participar activamente en las iniciativas de gobernanza y fomenta la responsabilidad, la transparencia y la confianza a largo plazo.
Si bien este estudio se centró en un único sistema de salud, futuras investigaciones podrían aplicar el marco PPTO<sup> 20</sup> a múltiples organizaciones de atención médica de diversos tamaños y estructuras para evaluar su aplicabilidad más amplia. Los estudios comparativos podrían ayudar a determinar si la aplicabilidad y la eficacia del marco se mantienen constantes en diferentes contextos, como entornos rurales y urbanos o grandes centros médicos académicos frente a clínicas más pequeñas. Asimismo, se podría explorar la relevancia del marco en organizaciones ubicadas en diferentes regiones geográficas y que operan bajo distintos modelos de pago, como el sistema público de salud de Canadá frente al sistema de seguros privados de Estados Unidos.
Las investigaciones futuras podrían examinar la eficacia y la sostenibilidad a corto y largo plazo de los sistemas de gobernanza de la IA. Los estudios podrían investigar cómo evolucionan estos sistemas con el tiempo, cómo se adaptan a los cambios en la tecnología de la IA y cómo mantienen su capacidad para garantizar un uso seguro y ético de la IA en la atención sanitaria. Los estudios podrían incluir el desarrollo de métodos para evaluar la eficacia de la gobernanza de la IA a la hora de garantizar una implementación ética, equitativa y segura de la IA tanto a corto como a largo plazo.
Métodos
Descripción general
El estudio empleó una metodología de investigación-acción, combinando elementos de la investigación-acción y el estudio de caso. Mediante entrevistas con las partes interesadas y una serie de talleres de diseño participativo, colaboramos con los participantes para implementar el marco PPTO e impulsar el cambio organizacional, plasmando los principios de la investigación-acción. Asimismo, el estudio se centró en una organización específica y sus iniciativas de gobernanza de la IA, reflejando el enfoque de estudio de caso.
Los objetivos principales de las entrevistas fueron comprender a fondo el estado actual de la adopción de la IA dentro de la organización y evaluar las capacidades actuales y las necesidades futuras para la gobernanza de la IA. Las entrevistas examinaron los procesos existentes para la adopción de soluciones de IA, identificaron a las partes interesadas o comités clave involucrados en la adopción de la IA y exploraron la infraestructura técnica actual que respalda estas iniciativas. Estos objetivos constituyen los pasos fundamentales para desarrollar un sistema sólido de gobernanza de la IA dentro de la organización.
Los objetivos principales de los talleres de codiseño fueron adaptar el marco PPTO a las características y necesidades específicas de la organización 20. Un comité de liderazgo superior, con roles potencialmente relevantes para el futuro sistema de gobernanza de IA, desempeñó un papel central en el codiseño del marco adaptado para garantizar que fuera relevante y práctico dentro del contexto organizacional.
Este estudio se consideró un proyecto de mejora de la calidad sin la participación de datos de sujetos humanos. Las entrevistas y los talleres fueron informativos y se centraron en los procesos y las actividades de la organización. Por lo tanto, no se requirió la aprobación del comité de ética. Todos los participantes dieron su consentimiento verbal para participar en el estudio y para que sus datos anonimizados se utilizaran en los análisis cualitativos.
Parte 1: Entrevistas con las partes interesadas
Se reclutaron trece participantes de toda la organización. En promedio, los participantes contaban con 15,85 años de experiencia y aportaban conocimientos técnicos ( n = 6), operativos ( n = 4) y clínicos ( n = 3) (Tabla 3 ). Los participantes técnicos eran desarrolladores de tecnología y administradores de infraestructura de TI; los operativos, personal de gestión de operaciones y ética de la investigación; y los clínicos, profesionales sanitarios de primera línea. Se utilizó un muestreo intencional para recabar información de los principales participantes involucrados en la adopción de soluciones de IA existentes. Para ampliar la representación, también se empleó un muestreo en cadena, invitando a los participantes a recomendar a otras personas con perspectivas valiosas y relevantes. Para mitigar posibles sesgos, se garantizó una representación diversa en los ámbitos clínico, técnico y operativo, los niveles organizativos y los años de experiencia. El reclutamiento continuó hasta alcanzar la saturación temática.
Los participantes participaron en entrevistas individuales semiestructuradas en profundidad. Se elaboró una guía de entrevista y se les preguntó sobre las prácticas de gobernanza actuales para las soluciones de IA, así como sobre las necesidades futuras de gobernanza, a lo largo de cuatro etapas del ciclo de vida de la IA: (1) adquisición, (2) desarrollo y adaptación, (3) integración clínica y (4) gestión del ciclo de vida<sup> 15</sup> . Las preguntas de la guía examinaron los procesos existentes para la adopción de la IA, identificaron a las partes interesadas o comités clave involucrados en dicha adopción y exploraron la infraestructura técnica actual que respalda la implementación de la IA (Nota complementaria 1 ).
Todas las entrevistas se realizaron a través de Zoom y tuvieron una duración de entre 30 minutos y una hora. Se grabaron y posteriormente se transcribieron para su análisis mediante Otter.ai, un software de transcripción automática. Este estudio se consideró una iniciativa de mejora de la calidad y no implicó la recopilación de datos identificables de participantes humanos. Por lo tanto, estuvo exento de la aprobación del Comité de Ética de la Investigación (CEI). Todos los participantes otorgaron su consentimiento informado verbal para participar en las entrevistas, para que estas se grabaran y para permitir el uso de datos anonimizados en el análisis cualitativo. Para analizar las transcripciones y extraer las ideas clave, utilizamos un proceso de codificación y realizamos un análisis temático en NVivo, un software de análisis de datos cualitativos. Se empleó un enfoque híbrido que combinó el análisis temático inductivo y deductivo. El enfoque inductivo permitió explorar diversos aspectos del sistema de gobernanza existente y capturar los temas emergentes, mientras que el enfoque deductivo organizó estos temas utilizando el marco PPTO para evaluar las capacidades del sistema de gobernanza en los dominios de Personas, Procesos, Tecnología y Operaciones.
Parte 2: Talleres de codiseño
Reclutamos un equipo de cinco miembros del equipo directivo superior, encargados de supervisar el sistema de gobernanza de la IA, para participar en una serie de talleres de diseño participativo. Eran miembros del comité de salud digital (CSD) existente y gestionaban proyectos con componentes digitales en la práctica clínica dentro de la organización. Contaban con una experiencia promedio de 19,60 años y aportaban conocimientos especializados en los ámbitos operativo ( n = 3), técnico ( n = 1) y clínico ( n = 1).
Para preparar a los participantes para los talleres y garantizar que todas sus voces estuvieran representadas, realizamos una encuesta en línea y entrevistas semiestructuradas. La encuesta contenía preguntas abiertas sobre prácticas aspiracionales y decisiones clave para la gobernanza de la IA en los ámbitos de Personas, Procesos, Tecnología y Operaciones (Nota complementaria 2 ). Posteriormente, revisamos las respuestas de los participantes a la encuesta y realizamos entrevistas individuales de seguimiento para comprender mejor sus necesidades y prioridades para el sistema de gobernanza de la IA descrito en sus respuestas. Formulamos preguntas aclaratorias y exploramos cualquier inquietud planteada. Todas las entrevistas se realizaron a través de Zoom y tuvieron una duración de 30 minutos. Si bien las entrevistas no se grabaron, se tomaron notas detalladas durante todo el proceso.
Tras recopilar datos mediante encuestas y entrevistas, los organizamos y visualizamos en una pizarra virtual colaborativa. Todas las respuestas de las encuestas se anonimizaron y se mostraron como notas adhesivas, organizadas por pregunta. Las conclusiones de las entrevistas se sintetizaron mediante análisis de contenido, donde cada respuesta se revisó y agrupó por temas recurrentes, destacando patrones clave en las perspectivas de los participantes. Esta información sintetizada fue fundamental para perfeccionar el marco escalable y adaptarlo a las características y requisitos específicos de la organización. Posteriormente, se añadió a la pizarra virtual para que los participantes pudieran ver y reflexionar sobre las respuestas de los demás durante el taller, fomentando así un debate exhaustivo e inclusivo.
La actividad principal de este estudio consistió en una serie de tres talleres de pensamiento de diseño, cada uno centrado en diferentes ámbitos de la gobernanza de la IA. El primer taller abordó el ámbito de Procesos, el segundo el de Personas y el tercero los de Tecnología y Operaciones. En cada taller, los participantes accedieron a la pizarra virtual, que mostraba notas adhesivas organizadas por pregunta. Debatieron cada pregunta, formulando preguntas aclaratorias, ampliando las respuestas iniciales y abordando cualquier punto de vista divergente. Los participantes también revisaron el marco PPTO y aportaron comentarios al mismo. A lo largo de los talleres, modificaron las notas adhesivas existentes o añadieron otras nuevas para plasmar las ideas surgidas del debate.
Tras cada taller, realizamos un análisis de contenido de las notas adhesivas para identificar los temas clave. Cada nota se revisó y categorizó en temas más amplios según su contenido para resaltar patrones recurrentes. Este análisis temático permitió obtener un resumen sistemático de las perspectivas más destacadas de los participantes sobre cada pregunta, que luego se utilizó para adaptar el marco PPTO y alinearlo mejor con las características, necesidades y prioridades de la organización.
Este estudio se consideró una iniciativa de mejora de la calidad y no implicó la recopilación de datos identificables de sujetos humanos. Por lo tanto, estuvo exento de la aprobación del Comité de Ética de la Investigación. Todos los participantes otorgaron su consentimiento informado verbal para participar en los talleres y para permitir el uso de datos anonimizados en el análisis cualitativo.
Las rondas médicas son fundamentales para la atención centrada en el paciente y la enseñanza a pie de cama. En los hospitales actuales, la atención la brindan equipos multidisciplinarios y multiprofesionales. Para realizar una ronda médica eficaz y eficiente, es esencial la participación activa del paciente, y las aportaciones de todos los miembros del equipo deben compartirse e integrarse en el plan diagnóstico y terapéutico. La organización y la estructura de las rondas médicas, las funciones y responsabilidades de los participantes, la preparación previa y las normas de comunicación deben estar claramente definidas. Las rondas médicas exitosas requieren una comunicación centrada en el paciente, explícitamente estructurada y enfocada, así como un intercambio de información interprofesional equilibrado. Las rondas médicas interprofesionales a pie de cama, precedidas por una discusión sobre el estado y la evolución clínica del paciente fuera de la habitación, parecen ser la mejor manera de apoyar una atención integral, colaborativa y centrada en el paciente, a la vez que fomentan la coordinación dentro del equipo de salud interprofesional. Sin embargo, se necesita una estructura de ronda rigurosa y un liderazgo sólido para garantizar la participación activa de todos los miembros del equipo interprofesional y la eficiencia en el uso del tiempo.
1. Introducción
Las visitas médicas se realizan desde el siglo XVI. Originalmente, Giovanni Battista Da Monte las introdujo como enseñanza junto a la cama del paciente para estudiantes de medicina alrededor de 1543 en la Universidad de Padua, Italia, y Franz de la Boë (Franciscus Sylvius) las consolidó hacia 1658 en la Universidad de Leiden, Países Bajos [ 1 ]. Con el tiempo, las visitas médicas trascendieron la mera formación médica y se convirtieron en un pilar fundamental de la atención clínica y el manejo del paciente. Algunos autores sugieren que las visitas médicas son para los médicos lo que las sesiones de quirófano son para los cirujanos [ 2 , 3 ], mientras que otros las comparan con «un desfile de batas blancas que llegan sin previo aviso a la cama del paciente, hablan, escuchan (ocasionalmente) y murmuran en jerga médica para luego marcharse demasiado rápido» [ 4 ].En esta revisión, nos referimos a las «rondas de sala» como el recorrido secuencial de los equipos médicos de paciente hospitalizado a paciente hospitalizado, deteniéndose en cada uno para discutir, evaluar y tomar decisiones sobre los detalles y la gestión general de la atención [ 5 ]. Nos centraremos específicamente en las rondas de sala de medicina interna.
Los principales objetivos de las rondas de sala son:
1.intercambiar información dentro del equipo interprofesional y con el paciente,
2.revisar la evolución clínica del paciente, la respuesta al tratamiento y los resultados de las pruebas diagnósticas , para verificar si confirman el diagnóstico presuntivo e identificar posibles complicaciones.
3.para tomar decisiones clínicas sobre objetivos de tratamiento, planes diagnósticos y terapéuticos, y atención médica.
4.Las rondas médicas (dirigidas por un médico senior) incluyen enseñanza a pie de cama para médicos residentes y estudiantes de medicina, así como formación para todo el personal que participa en la ronda.
Perversi formuló una lista detallada de los propósitos de las rondas de sala [ 3 ] ( Tabla 1 ).
Tabla 1. Propósitos de las rondas de sala (adaptado de [ 3 ] y [ 6 ]).
Objetivos de las rondas de sala
Recopilar, compartir e integrar información.
Comprender el caso y revisar el progreso, comparándolo con la trayectoria prevista.
Formular, revisar, refinar o cambiar un diagnóstico.
Tomar decisiones colectivas.
Elabore un plan de tratamiento o manejo, que incluya un plan de alta y un plan para la transición de la atención.
Tome las medidas necesarias para llevar a cabo el plan, incluyendo la clarificación de las responsabilidades de los miembros del equipo para su implementación.
Asegúrese de que todos los miembros del equipo estén de acuerdo con el plan.
Comunicarse con el paciente, la familia y entre el personal.
Verificar la seguridad, incluyendo el manejo de los riesgos clínicos (por ejemplo, retirar catéteres vasculares o urinarios innecesarios, profilaxis de tromboembolismo venoso, gravedad de la enfermedad, interacciones medicamentosas, nivel de atención requerido).
Educación y formación, incluyendo el refuerzo de los estándares de atención médica.
Documentación de la evaluación clínica, el razonamiento y los planes.
Por lo tanto, durante las rondas de sala se llevan a cabo tres tipos principales de actividades en paralelo: 1.
razonamiento clínico colaborativo de médicos, enfermeras y, según sea el caso, profesionales de la salud aliados, para una atención al paciente basada en la evidencia (por ejemplo, diagnóstico correcto, tratamiento correcto de acuerdo con los deseos y expectativas de los pacientes) [
comunicación (“interacción triádica” paciente – médico – personal de enfermería para recopilar e intercambiar información, y para evaluar y abordar las necesidades, preguntas y expectativas del paciente) [
7 ].Para una actividad compleja como realizar una ronda de sala se requieren múltiples competencias: las competencias básicas son la comunicación, la organización y el razonamiento clínico colaborativo [
Tabla 2. Competencias de la ronda de sala médica (adaptada de [ 7 ]).
competencias en la ronda de sala médica
Proceso de diagnóstico y planificación de la terapia
Comunicación: paciente – médico – equipo
Empatía
Habilidades de liderazgo
Gestión de situaciones difíciles y errores
Competencia organizativa
Gestión: gestión por parte del paciente y autogestión
Profesionalismo
habilidades docentes
3. Aspectos clave de las rondas de sala
3.1 . Participantes
Existen diversas variantes de rondas médicas, con diferentes participantes que desempeñan distintos roles. Por ejemplo, las rondas dirigidas por el médico adjunto son lideradas por un médico sénior. En las rondas posteriores al ingreso, el médico adjunto revisa a los pacientes recién ingresados. En las rondas interdisciplinarias/multidisciplinarias/interprofesionales, los miembros del equipo de salud de diferentes disciplinas se reúnen para elaborar planes de atención al paciente . Algunas rondas incluyen al paciente, otras se realizan sin él. En la mayoría de los modelos, las rondas médicas son realizadas únicamente por médicos, por médicos y enfermeros, o por médicos, enfermeros y otros profesionales de la salud [ 10 , 11 ].
En los hospitales actuales, la atención la brindan equipos multidisciplinarios y multiprofesionales. Para ofrecer una atención óptima, las evaluaciones clínicas y las aportaciones de todos los miembros del equipo deben compartirse e integrarse en el plan diagnóstico y terapéutico [ 6 ]. Además, la participación del paciente durante las visitas médicas es fundamental. Permite comprender sus deseos y necesidades, evaluar directamente la atención (p. ej., la respuesta al tratamiento) y fomenta una relación médico-paciente eficaz y transparente [ 11 , 12 ]. Brindar explicaciones y responder preguntas durante las visitas, en presencia del paciente y de todo el equipo, ayuda a que todos estén alineados, genera confianza en el equipo de atención médica y puede reducir la ansiedad del paciente [ 6 ].Se ha demostrado que las rondas interprofesionales mejoran la colaboración entre médicos y enfermeros, aumentan el cumplimiento de las guías clínicas, mejoran la seguridad y la calidad, reducen los eventos adversos relacionados con medicamentos y posiblemente disminuyen la mortalidad [ 10 ]. En una reciente encuesta nacional en Suiza, el 91 % de los médicos y el 74 % de los enfermeros manifestaron preferir las rondas interprofesionales en planta [ 13 ]. La estructura y la composición del equipo de las rondas interprofesionales no están definidas y varían según el entorno hospitalario y la organización del sistema sanitario [ 10 ]. Sin embargo, si bien la presencia continua de todos los miembros del equipo durante la ronda no siempre es necesaria, la presencia y la participación tanto del médico como del enfermero que atienden directamente al paciente y que mejor lo conocen es fundamental [ 6 ].A pesar de sus ventajas, las rondas interprofesionales no siempre se implementan de forma sistemática en la práctica clínica debido a diversos desafíos, como las diferentes prioridades clínicas de los miembros del equipo, la presión del tiempo (por ejemplo, durante la escasez de personal), la percepción de que las rondas interprofesionales consumen demasiado tiempo o la compleja organización de las salas, donde varios equipos médicos atienden a diferentes pacientes. Un desafío importante para la realización de rondas interprofesionales es también la presión financiera sobre los hospitales, que en muchos casos conlleva una dotación de personal insuficiente. Cuando la proporción de médicos por paciente y de enfermeros por paciente es demasiado alta, el personal no dispone de tiempo suficiente para realizar la ronda según los estándares mínimos. Esto compromete la calidad de la atención y la seguridad del paciente .Para superar estos desafíos y llevar a cabo una ronda médica interprofesional eficaz y eficiente, es necesario definir la organización y estructura de la ronda, las funciones y responsabilidades de los participantes, la preparación previa y las normas de comunicación durante la misma. Los miembros del equipo interprofesional que realizan las rondas médicas deben recibir la formación adecuada. Además, dada la importancia fundamental de las rondas médicas para la calidad y seguridad de la atención al paciente, es necesario reconocer y garantizar su relevancia en la organización hospitalaria. Es sencillo determinar el número de pacientes que ingresan diariamente en una sala y, por lo tanto, calcular el tiempo que requieren los médicos y enfermeros para realizar rondas de calidad en dicha sala [ 2 ].
3.2 . Comunicación
Durante las visitas médicas en planta, se produce una compleja comunicación triádica entre paciente, médico y enfermero/profesional sanitario afín en un tiempo limitado. En las plantas de medicina interna, la comunicación durante las visitas resulta especialmente difícil debido a la alta prevalencia de pacientes con deterioro cognitivo , quienes requieren más tiempo y estrategias de interacción específicas.El equipo médico necesita intercambiar, recopilar y compartir información, y el paciente espera estar informado sobre los resultados de las pruebas, el diagnóstico, el pronóstico, el tratamiento y los siguientes pasos en el manejo de la enfermedad. Un análisis de las interacciones entre pacientes, enfermeros y médicos durante las rondas interprofesionales en sala, dirigidas por médicos residentes, reveló que los pacientes recibieron aproximadamente 20 datos en 7,5 minutos. La comunicación se centró en el médico: el 52 % de las intervenciones provinieron de médicos, el 35 % de pacientes y solo el 13 % de enfermeros [ 8 ]. De manera similar, un estudio transversal sobre las rondas de atención a 807 pacientes hospitalizados de medicina interna en 4 hospitales de EE. UU. observó que el equipo médico se comunicó con los enfermeros solo en el 12 % de las visitas [ 14 ]. Estos resultados señalan dos problemas principales durante las rondas médicas habituales: los pacientes reciben en muy poco tiempo una enorme cantidad de información, imposible de comprender, memorizar y procesar por completo, y el personal de enfermería no contribuye sustancialmente al contenido de la conversación durante las rondas [ 8 ]. La escasa participación del personal de enfermería puede repercutir negativamente en el manejo del paciente, ya que se puede pasar por alto información crucial que solo el personal de enfermería puede proporcionar, como la manifestación o evolución de los signos clínicos, el desempeño del paciente en las actividades diarias, la viabilidad del régimen terapéutico o los deseos y temores expresados por los pacientes o sus familias [ 8 ]. La falta de participación del personal de enfermería en las rondas médicas también puede causar insatisfacción y frustración en el equipo de enfermería [ 6 , 13 ].
El liderazgo efectivo durante las visitas de sala es fundamental para garantizar que todos los profesionales participantes, en particular el personal de enfermería, puedan contribuir al debate y a la toma de decisiones clínicas. El liderazgo debe fomentar y coordinar las aportaciones de todos los miembros del equipo y del paciente, y debe respaldar tres actividades clave para el éxito de la visita: comunicación efectiva, aprovechamiento de la experiencia y gestión eficiente del tiempo [ 15 ]. Un estudio que observó visitas de sala con 1007 contactos con pacientes en un gran centro académico estadounidense reveló que los médicos con mayor formación y experiencia (médicos adjuntos) interactuaban con el personal de enfermería durante un periodo significativamente más prolongado que los residentes o internos, y eran más propensos a iniciar conversaciones sobre las inquietudes del personal de enfermería (77 %) en comparación con los residentes (68 %) y los internos o estudiantes de medicina (59 %). Asimismo, la participación temprana del personal de enfermería en las visitas a pie de cama se asoció con un mayor tiempo de interacción entre médicos y personal de enfermería, así como con una mayor iniciativa por parte de los médicos para preguntar sobre las inquietudes del personal de enfermería [ 16 ].Por lo tanto, las rondas médicas requieren una comunicación centrada en el paciente, explícitamente estructurada y un intercambio de información interprofesional equilibrado. Estos objetivos pueden lograrse mediante capacitación en comunicación y rondas médicas interprofesionales estandarizadas con una comunicación estructurada que fomente la participación del personal de enfermería y permita conocer las perspectivas e inquietudes de los pacientes [ 8 , 16 ].
Otro aspecto a considerar es el impacto de la Historia Clínica Electrónica (HCE) en las rondas médicas. Si bien la HCE con herramientas estructuradas puede mejorar la eficiencia [ 17 ], sus efectos en la práctica interprofesional son diversos [ 18 ], ha orientado las rondas hacia una revisión más basada en datos, a veces en detrimento de la interacción directa con el paciente, e incluso puede dificultar la comunicación entre los miembros del equipo asistencial durante las rondas [ 19 ]. Esto subraya la necesidad de mejoras continuas en el diseño y la capacitación en HCE para optimizar los flujos de trabajo clínicos y la atención al paciente.
3.3 . Ubicación de las rondas de sala
La ubicación de las visitas médicas es variable. El médico puede revisar la documentación del paciente en una sala de trabajo, solo o con la enfermera, y luego ver al paciente a solas, o bien, el médico y la enfermera pueden entrar directamente juntos a la habitación del paciente. En este caso, pueden tener una breve conversación previa antes de entrar a la habitación, o pueden discutir todos los temas junto a la cama del paciente. Lo mismo ocurre con las visitas médicas de los médicos adjuntos, donde los médicos residentes presentan y discuten la historia clínica del paciente, los datos relevantes, el diagnóstico y el plan para los siguientes pasos diagnósticos y terapéuticos con el médico adjunto. La visita del médico adjunto puede realizarse completamente en una sala de conferencias o de trabajo, completamente junto a la cama del paciente, o junto a la cama, pero con la presentación y discusión del caso del paciente fuera de la habitación. Las visitas médicas a pie de cama con la participación del paciente son un elemento clave de la atención centrada en el paciente, ya que garantizan su participación directa en las discusiones médicas y la toma de decisiones. La gran mayoría de los pacientes prefiere tomar decisiones compartidas sobre las opciones de tratamiento con sus profesionales sanitarios (por ejemplo, el 62 % de los pacientes hospitalizados en un estudio suizo reciente [ 20 ]), o elegir entre las opciones de tratamiento de forma independiente (el 15 % de los pacientes en el mismo estudio). Las visitas médicas a pie de cama también contribuyen a la precisión diagnóstica y la seguridad del paciente, ya que, al escuchar la discusión del equipo, los pacientes tienen la oportunidad de añadir o corregir información relevante, por ejemplo, sobre los síntomas actuales, el historial clínico (como enfermedades previas o alergias) o la medicación que toman habitualmente. Sin embargo, las visitas médicas a pie de cama también pueden tener inconvenientes. La complejidad y la cantidad de información que se maneja junto a la cama del paciente, utilizando jerga y terminología médica, pueden abrumarlo y confundirlo. La discusión médica, en particular entre médicos adjuntos y residentes, puede ser percibida por el paciente como un desacuerdo, lo que puede causar malentendidos, incertidumbre y temor, y minar su confianza en el equipo médico. Finalmente, los temas delicados, que afectan a más del 50 % de los pacientes hospitalizados [ 21 ], como la incertidumbre médica, las comorbilidades psiquiátricas, el diagnóstico de cáncer, los problemas sociales, el incumplimiento terapéutico, etc., con frecuencia no se pueden abordar junto a la cama debido a la falta de privacidad y confidencialidad en las habitaciones compartidas, o porque el contexto de la visita médica con varios participantes a menudo no proporciona un entorno adecuado para una conversación empática y abierta sobre temas delicados con el paciente.Un ensayo controlado aleatorizado realizado en tres hospitales universitarios suizos, con 919 pacientes ingresados en medicina interna, comparó las rondas médicas dirigidas por médicos adjuntos de mayor rango, realizadas íntegramente junto a la cama del paciente («presentación junto a la cama») o junto a la cama, pero precedidas por la presentación y discusión del caso en el pasillo fuera de la habitación, sin la presencia del paciente («presentación externa»). El conocimiento del paciente sobre su propia atención médica fue similar, tanto subjetiva como objetivamente, en ambos grupos. Sin embargo, los pacientes atendidos mediante la presentación junto a la cama manifestaron mayor confusión con la jerga médica e incertidumbre debido a las discusiones del equipo. Las rondas con presentación junto a la cama fueron más cortas (12 minutos por paciente) que las rondas con presentación externa (14 minutos), pero se abordaron temas delicados con mucha menor frecuencia en las rondas con presentación junto a la cama (68 %) que en las rondas con presentación externa (75 %) [ 22 ]. Los médicos prefirieron las rondas junto a la cama precedidas por la presentación externa e informaron de una mejor gestión del tiempo, mayor discusión de temas delicados y menor incomodidad para el equipo en este tipo de rondas. En cambio, el personal de enfermería prefirió las rondas realizadas íntegramente junto a la cama [ 23 ]. La diferencia en las preferencias entre médicos y enfermeros puede explicarse por el hecho de que la presentación de casos fuera de la consulta se centra más en el médico y la medicina, con discusiones, por ejemplo, sobre los resultados de pruebas diagnósticas o diagnósticos diferenciales y un enfoque en la formación de los médicos residentes. Junto a la cama del paciente, los enfermeros tienen más oportunidades de participar en la discusión y pueden involucrarse más en cuestiones centradas en el paciente [ 23 ].Las visitas a la habitación del paciente, precedidas de una conversación sobre su estado y evolución fuera de la habitación, parecen ser la mejor manera de promover una atención integral, colaborativa y centrada en el paciente, así como la coordinación del equipo sanitario interdisciplinario. Sin embargo, se requiere una estructura de visita y un liderazgo rigurosos para garantizar la participación de todos los miembros del equipo interdisciplinario y la eficiencia en el uso del tiempo.
3.4 . Proceso y duración de las rondas de sala
El proceso de visitas médicas debe estandarizarse y aplicarse rigurosamente para garantizar la presencia de todos los miembros del equipo interprofesional y que puedan aportar su perspectiva profesional, la revisión completa del estado del paciente y una gestión y distribución del tiempo óptimas para cada paciente. La plantilla de médicos y enfermeros de la planta debe ser suficiente para permitir visitas médicas de alta calidad. Se recomienda dedicar un promedio de al menos 7 minutos por paciente a una visita médica diaria rutinaria dirigida por un médico residente [ 8 , 24 ], entre 10 y 13 minutos por paciente a una visita rutinaria dirigida por un médico adjunto [ 14 , 25 ] y entre 14 y 19,5 minutos por paciente a una visita dirigida por un médico adjunto, especialmente si este ve al paciente por primera vez [ 16 , 22 , 25 ]. Se recomienda que una visita médica no dure más de 120-150 minutos para prevenir la fatiga cognitiva [ 6 ].
De ser posible, la ronda médica debe realizarse en orden decreciente de gravedad del paciente , comenzando por los pacientes más graves o complejos. Esto reduce la merma de la atención [ 6 , 26 ]. La ronda debe comenzar puntualmente con una breve reunión previa, donde se ofrece una visión general de la situación en la sala (p. ej., pacientes críticos, altas programadas, ingresos, tratamientos o diagnósticos complejos, escasez de personal) y se definen los pacientes que se atenderán primero durante la ronda. La presentación del paciente por parte del médico residente durante la visita médica debe ser estandarizada y concisa. El uso del formato SOAP (S – subjetivo; O – objetivo; A – valoración; P – plan) para la presentación del paciente puede ser útil, ya que este formato proporciona el marco cognitivo para el razonamiento clínico y puede utilizarse para estructurar y mejorar las notas clínicas que documentan las visitas a planta [ 27 , 28 ].El desempeño del equipo durante la ronda médica se ve afectado por diversos factores, siendo las interrupciones uno de los más relevantes. En una encuesta realizada a 2000 enfermeras y 2022 médicos en el Reino Unido, el 91 % de las enfermeras reportaron haber sido interrumpidas al menos tres veces por hora, y más de una quinta parte (21 %) diez veces por hora. Más de tres cuartas partes (76 %) de los médicos eran interrumpidos habitualmente al menos una vez durante la ronda médica [ 6 ]. En un hospital universitario de EE. UU., se produjeron un promedio de 12,6 interrupciones por ronda médica. Entre los efectos negativos se incluyen la pérdida de concentración, la omisión de información y el aumento del estrés [ 29 ]. Las interrupciones también provocan cambios de tarea, lo que puede deteriorar el desempeño e incrementar la tasa de errores y la carga cognitiva. Según la teoría de la carga cognitiva, el desempeño y el aprendizaje se deterioran cuando la carga cognitiva supera la capacidad de la memoria de trabajo [ 29 ]. Otros factores que incrementan la carga cognitiva son, por ejemplo, la comunicación redundante (como la repetición de eventos ocurridos durante la noche), la atención dividida (cuando se busca información en una fuente distinta al médico responsable, por ejemplo, al usar una computadora para consultar valores de laboratorio e imágenes) y la desviación del formato estándar (cuando el médico responsable se aparta del formato de comunicación esperado durante la visita médica, por ejemplo, al informar detalles fuera del orden de presentación SOAP [subjetivo-objetivo-evaluación-plan]) [ 30 ]. Además, el ruido ambiental reduce significativamente el rendimiento cognitivo [ 31 ].Por lo tanto, el proceso de visitas médicas debe incorporar medidas para minimizar las interrupciones y reducir el ruido ambiental. Algunas medidas posibles incluyen la comunicación proactiva dentro del equipo antes de la visita (por ejemplo, durante una reunión previa) o redirigir las llamadas telefónicas a los miembros del equipo que no participen en la visita.
3.5 . Preparación de la ronda de sala
Antes de la visita médica, cada miembro del equipo interprofesional participante debe revisar individualmente la situación del paciente y preparar las preguntas y la información para la discusión y revisión interprofesional durante la visita. Esta preparación permite al equipo evaluar correctamente la situación, consensuar un plan y tomar decisiones, lo cual es esencial para una visita eficiente. Por las mismas razones, todos los resultados de las pruebas deben estar preparados y disponibles antes de la visita [ 6 ]. Un sistema de historia clínica electrónica (HCE) completo y fácil de usar desempeña un papel fundamental para facilitar la preparación y una visita médica eficaz. Un diseño de HCE centrado en el usuario es crucial, ya que las interfaces que requieren desplazamiento y navegación por múltiples pantallas aumentan el tiempo necesario para encontrar la información requerida, y la cantidad de pantallas que los médicos deben consultar para obtenerla disminuye su eficiencia [ 32 ].
3.6 . Estructura y estandarización de las rondas de sala
En la literatura se han propuesto diversas estructuras y listas de verificación para las rondas de sala , en particular para especialidades como cirugía o cuidados intensivos , pero su eficacia y generalización suelen ser desconocidas [ 33 ]. Sin embargo, se ha demostrado que los procesos estandarizados de rondas a pie de cama mejoran la eficiencia, disminuyen las horas de trabajo diarias de los residentes y optimizan el trabajo en equipo entre enfermeros y médicos [34 ]. Además, la disponibilidad de guías para las rondas de sala en un hospital y el cumplimiento de estas guías se asocian con la satisfacción de médicos y enfermeros con las rondas y con la eficiencia percibida [13 ].Las rondas interdisciplinarias estructuradas al pie de la cama (SIBR, por sus siglas en inglés), por ejemplo, son una intervención breve y estandarizada en equipo que consiste en una reunión estructurada de tres a cuatro minutos al pie de la cama para analizar los planes de hospitalización y alta, junto con una lista de verificación de seguridad del paciente [ 35 ]. Tras la implementación de las SIBR en una unidad de medicina general de un centro médico académico estadounidense, la comunicación interprofesional percibida mejoró significativamente entre residentes y enfermeros, y los residentes percibieron una mayor eficiencia en el trabajo [ 35 ].En otro hospital universitario estadounidense, las rondas médicas se estandarizaron basándose en cinco elementos: 1) reunión para establecer el horario y las prioridades de las rondas; 2) rondas junto a la cama del paciente; 3) integración del personal de enfermería de cabecera; 4) introducción de órdenes en tiempo real mediante ordenadores junto a la cama del paciente; 5) actualización de la pizarra blanca de la habitación de cada paciente con la información del plan de cuidados. Los pacientes del grupo con rondas médicas estandarizadas manifestaron mayor satisfacción con las rondas y se sintieron mejor atendidos por su equipo médico. Sin embargo, si bien la estandarización redujo la duración de las rondas en un promedio de 8 minutos, los residentes percibieron las rondas estandarizadas como más largas y manifestaron menor satisfacción con ellas [ 34 ].En 2012, el Real Colegio de Médicos y el Real Colegio de Enfermería del Reino Unido publicaron una guía exhaustiva sobre las rondas de sala, actualizada en 2021 [ 6 ]. El «Estándar de Basilea para las rondas de sala» se implementó en 2010 y se ha adaptado continuamente desde entonces ( Fig. 1 ) [ 9 ] ( Tabla 3 ).
Tabla 3. Aspectos clave de las rondas de sala.
Aspectos clave de las rondas de sala
Participantes: rondas de sala interprofesionales que involucren al paciente (al menos: médico + enfermera).
Comunicación: intercambio de información interprofesional centrado, explícitamente estructurado, orientado al paciente y equilibrado.
Lugar: junto a la cama del paciente, previa discusión interprofesional fuera de la habitación.
Proceso: Inicio puntual. Reunión previa a la ronda. Si es posible, realizar las rondas en orden decreciente de gravedad del paciente. Medidas para reducir las interrupciones y el ruido ambiental.
Duración: ronda de sala dirigida por un médico residente : en promedio 7 min./paciente ; ronda de sala interprofesional : 14 – 19 min./paciente . Duración total de una ronda de sala : ≤ 120 – 150 min .
Preparación: antes de la ronda: revisión individual y preparación de la aportación profesional para el debate interprofesional durante la ronda de sala; todos los resultados de las investigaciones disponibles .
Estructura y estandarización.
4. Conclusiones
Las rondas de sala son fundamentales para la atención centrada en el paciente y la formación a pie de cama. Para llevar a cabo una ronda de sala interprofesional eficaz y eficiente, es necesario definir la organización y la estructura de la ronda, las funciones y responsabilidades de los participantes, la preparación previa y las normas de comunicación durante la misma. Los miembros del equipo interprofesional que realizan las rondas de sala deben recibir la formación adecuada.
Gabriel Torrealba-Acosta 1 ,César E Escamilla-Ocañas 2
Desde el siglo XVIII, las rondas médicas a pie de cama han sido un componente fundamental de la atención clínica, sirviendo como un espacio para recopilar, procesar y compartir información clínica.<sup> 1</sup> Esta tradición subraya la importancia de mantener un alto grado de estructura durante las interacciones clínicas. Con el tiempo, las herramientas estructuradas para guiar la atención se han adoptado ampliamente en diversas especialidades.<sup> 2-6</sup> Las listas de verificación sistemáticas, en particular, se han convertido en la forma más utilizada de intervención estructurada en las salas de hospitalización para mejorar la atención y la seguridad del paciente.<sup> 7-9</sup> Esta intervención se ha asociado con mejores resultados no clínicos, como la comunicación y el cumplimiento de los protocolos estándar. <sup>7-9</sup> Sin embargo, su impacto en los resultados clínicos sigue siendo objeto de debate. <sup>10</sup>
Una revisión sistemática de 2014 halló que las listas de verificación de seguridad mejoraron la comunicación del equipo, el cumplimiento de los estándares y redujeron los eventos adversos, la morbilidad y la mortalidad, sin que se reportaran daños.⁶ En contraste, Ko et al. no encontraron evidencia de alta calidad que respaldara la efectividad de las listas de verificación de seguridad en los resultados clínicos.¹¹ La mayor parte de la literatura existente proviene de entornos quirúrgicos³⁻⁵ y de unidades de cuidados intensivos (UCI) , ⁷⁹ donde los flujos de trabajo complejos y multidisciplinarios podrían ser particularmente susceptibles a herramientas estructuradas. Sin embargo, incluso en estos entornos, la evidencia ha arrojado resultados mixtos.
En este número de BMJ Quality & Safety , Ando et al. siguieron una metodología rigurosa para llevar a cabo una revisión sistemática que evaluaba si las intervenciones estructuradas durante las rondas médicas influyen en los resultados clínicos.<sup> 12</sup> Los autores realizaron una síntesis encomiable de fuentes de evidencia heterogéneas y dispares, que abarcaban una variedad de diseños de estudio, entornos clínicos, definiciones de resultados, duraciones de seguimiento, períodos de implementación, poblaciones y calidad de los datos. A pesar de estos desafíos, lograron sintetizar la información en una narrativa concisa y presentaron los hallazgos de manera imparcial y metodológicamente sólida. Su revisión incluyó 29 estudios, en su mayoría cuasiexperimentales, realizados principalmente en UCI. Los resultados evaluados incluyeron mortalidad, complicaciones infecciosas, duración de la estancia hospitalaria y duración de la ventilación mecánica. Si bien algunos estudios mostraron una mejora en las tasas de neumonía asociada a la ventilación mecánica y una reducción en la duración de la ventilación, la mayoría de los resultados clínicos no se vieron afectados. Esta revisión sistemática se centró específicamente en las rondas médicas y no incluyó los paquetes de medidas, que previamente han demostrado su eficacia para reducir las infecciones. 13 Además, aunque la mayoría de los estudios evaluados se llevaron a cabo en UCI, la revisión no se limitó a este entorno, lo que añadió una valiosa amplitud al análisis.
Su trabajo, en particular el resumido en las tablas 3 y 8, debería servir como referencia clave tanto para clínicos como para investigadores que buscan comprender el impacto de las listas de verificación estructuradas de BWR en los resultados clínicos en estos entornos. A pesar de las limitaciones metodológicas mencionadas, el resumen de Ando et al. resulta alentador. La ausencia de efectos adversos, junto con indicios de beneficio, especialmente en la reducción de la neumonía asociada a la ventilación mecánica y la duración de la ventilación mecánica, respalda la implementación y el perfeccionamiento continuos de estas intervenciones.
Las listas de verificación sistemáticas no deben considerarse una tarea más durante las rondas médicas. En cambio, deben funcionar como una herramienta de conciliación activa, cotejando las órdenes médicas vigentes, el estado clínico y la documentación de la historia clínica con las intervenciones preventivas clave. Cuando surjan inconsistencias, la lista de verificación debe impulsar acciones correctivas inmediatas. De lo contrario, corre el riesgo de convertirse en una alerta ignorada más, una ventana emergente inútil en la historia clínica electrónica (HCE). Para ser efectivas en lugar de engorrosas, las listas de verificación deben diseñarse con un propósito específico. Una lista de verificación bien elaborada debe ser concisa, contextualizada y priorizada, no un cajón de sastre genérico. Debe apoyar, en lugar de reemplazar, el razonamiento clínico, e incluir solo los elementos esenciales para la seguridad y la atención de alta calidad. Por el contrario, las listas de verificación mal diseñadas corren el riesgo de convertirse en formalidades tediosas que interrumpen el flujo de trabajo, retrasan la atención y disminuyen el compromiso del profesional clínico.<sup> 14 </sup> Cabe destacar que Ando et al. también observaron un patrón de disminución en la adherencia a la intervención con el tiempo, lo que socavó sus efectos previstos. Por lo tanto, las medidas para mantener una implementación activa son tan importantes como la propia lista de verificación.
La falta de una estructura sistemática en las rondas de la UCI supone riesgos reales para la evolución de los pacientes. En los nuevos ingresos, intervenciones críticas como la profilaxis gastrointestinal o la nutrición enteral pueden retrasarse inadvertidamente u omitirse por completo, lo que aumenta la probabilidad de complicaciones evitables como la hemorragia gastrointestinal. En pacientes con estancias prolongadas, la omisión de confirmar la profilaxis de la trombosis venosa profunda o de reevaluar la necesidad de antibióticos puede provocar tromboembolismo venoso o infecciones por Clostridium difficile . Estos no son riesgos meramente teóricos; reflejan fallos comunes en la atención que las herramientas de rondas estructuradas pretenden prevenir. Sin embargo, como demuestran Ando et al. , traducir este beneficio conceptual en mejoras cuantificables en los resultados clínicos sigue siendo un reto. El resto de este editorial expone recomendaciones clave para futuras investigaciones e implementación, basándose tanto en los hallazgos de esta revisión como en principios más amplios de mejora de la calidad.
Recomendaciones para futuras investigaciones e implementación
Las intervenciones estructuradas suelen ser multifacéticas y pueden afectar simultáneamente a múltiples procesos y resultados asistenciales. Esta complejidad dificulta su evaluación mediante métodos estadísticos tradicionales. Técnicas como el análisis de mediación podrían ayudar a discernir los efectos directos e indirectos, con el objetivo de esclarecer cómo y a través de qué mecanismos las rondas estructuradas en planta ejercen influencia.<sup> 15</sup> El análisis de mediación es un método estadístico que se utiliza para explorar si el efecto de una intervención sobre un resultado se produce a través de pasos o procesos intermedios específicos, denominados mediadores. En este contexto, una herramienta de rondas estructuradas podría reducir la neumonía asociada a la ventilación mecánica no afectando directamente a las tasas de infección, sino mejorando la adherencia a los protocolos de ventilación o el inicio más temprano de la extubación. La identificación de estas vías puede revelar qué partes de la intervención son más eficaces, lo que ayuda a perfeccionar el diseño de futuras listas de verificación y a orientar los esfuerzos de implementación. Véase la figura 1 para un ejemplo de cómo el análisis de mediación puede esclarecer los efectos directos e indirectos en este contexto.
Figura 1
Grafo acíclico dirigido (DAG) que ilustra las posibles vías por las cuales las listas de verificación estructuradas a pie de cama pueden influir en la incidencia de neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAV). El modelo plantea la hipótesis de que las listas de verificación mejoran los resultados de la NAV al aumentar la adherencia a los protocolos de ventilación mecánica (VM), promover la extubación precoz y fomentar la reducción del tratamiento antimicrobiano. La gravedad de la enfermedad y la duración de la ventilación mecánica actúan como factores de confusión que afectan tanto la probabilidad de uso de las listas de verificación como el riesgo de NAV. Los mediadores se muestran como cuadrados; las demás variables se representan como círculos.
Seleccionar el resultado más apropiado para medir este impacto también es complejo. Si bien la mortalidad es clínicamente significativa, suele estar influenciada por diversos factores que escapan al alcance de las rondas médicas. La duración de la estancia, otra métrica común, a menudo se ve afectada por barreras administrativas y logísticas para el alta. Por lo tanto, puede no reflejar de manera fiable la calidad de la atención. De hecho, resultados como la mortalidad y la duración de la estancia pueden ser un estándar demasiado estricto para juzgar el valor de las listas de verificación estructuradas de BWR. Estas intervenciones operan principalmente a nivel del proceso y la comunicación del equipo, y sus beneficios más inmediatos y realistas se observan en ámbitos como la claridad de los planes de atención, la adherencia a las mejores prácticas y la reducción de tareas omitidas. Las mejoras en estos procesos son significativas por sí mismas, incluso si no siempre se reflejan en los criterios de valoración finales.<sup> 7–9 </sup> Los eventos adversos, como la profilaxis omitida, la continuación inapropiada de antimicrobianos o el retraso en la retirada de la ventilación mecánica, pueden servir como mejores indicadores. Sin embargo, su incidencia relativamente baja exige tamaños de muestra prohibitivos para detectar efectos estadísticamente significativos. Sin embargo, desde la perspectiva de la seguridad del paciente, incluso un solo evento adverso de este tipo puede tener consecuencias profundas, lo que justifica la implementación de intervenciones de bajo costo y alta confiabilidad, como las listas de verificación. Al igual que el enfoque de la industria de la aviación para la prevención de errores, el valor de las herramientas de rondas estructuradas radica a menudo en su capacidad para evitar fallas poco frecuentes pero catastróficas.<sup> 16</sup>
Ando et al. proporcionan una hoja de ruta bien definida para futuras investigaciones sobre el impacto clínico de las rondas estructuradas. Si bien reconocen el valor de los ensayos controlados aleatorizados, también reconocen las limitaciones prácticas de implementar dichos diseños en entornos hospitalarios reales, principalmente las dificultades con el enmascaramiento, la variabilidad en la composición del equipo y las complejidades logísticas entre las salas. En cambio, proponen diseños prospectivos pre-post multicéntricos de alta calidad como una alternativa más factible. Estos estudios deben incluir intervenciones cuidadosamente definidas, protocolos de implementación claros, capacitación integral del personal y el uso de recordatorios específicos para fomentar la adherencia. Limitar la duración de los ensayos a 3-6 meses puede ayudar a controlar los factores de confusión estacionales e institucionales. Además de estos elementos metodológicos, las futuras investigaciones se beneficiarían de un mayor enfoque en los principios de la ciencia de la implementación, como el monitoreo de la fidelidad, la adaptación contextual y la planificación de la sostenibilidad, para comprender si las rondas estructuradas funcionan y cómo y bajo qué condiciones son más efectivas.<sup> 17,18</sup> La estandarización de las definiciones de resultados entre instituciones también será fundamental para permitir metaanálisis y comparaciones sistemáticas. 19 Finalmente, a medida que las rondas estructuradas se integran cada vez más con herramientas digitales y sistemas de apoyo a la decisión, será fundamental estudiar cómo estas intervenciones se adaptan a los flujos de trabajo en constante evolución, incluyendo la documentación asistida por inteligencia artificial (IA) y las alertas basadas en la historia clínica electrónica (HCE), para garantizar su relevancia y escalabilidad. 20 Las investigaciones futuras deberían centrarse en el diseño de ensayos clínicos sólidos y en comprender las vías por las cuales la estructura se traduce en seguridad y mejores resultados. El reto reside en diseñar ensayos más eficaces y profundizar en nuestra comprensión del funcionamiento de estas herramientas, para quiénes y en qué condiciones específicas. Hasta entonces, la elección pragmática es clara: cuando el coste es bajo y el riesgo de omisión es alto, la implementación de rondas estructuradas en planta sigue siendo una estrategia racional y centrada en el paciente.
De cara al futuro, el formato mismo de las rondas médicas podría estar a punto de transformarse. Con la aparición de herramientas de IA capaces de escuchar las conversaciones entre el médico y el paciente y redactar notas clínicas, es posible que las futuras consultas se transcriban y resuman automáticamente en notas estructuradas.<sup> 20</sup> Dentro de este flujo de trabajo, sería factible e intuitivo incorporar una lista de verificación que deba completarse y documentarse antes de atender al siguiente paciente. A medida que la tecnología evoluciona, la integración de procesos estructurados y basados en la evidencia en la atención diaria probablemente se volverá más fluida, estandarizada e impactante; ¿y quién sabe? Quizás, en el futuro, la evidencia demuestre sin lugar a dudas que estamos haciendo lo correcto.
Esta es una importante acción desde el departamento de calidad institucional, cuyo contenido se extiende a seguridad del paciente y atención centrada en la personas, que implica una cultura por la mejora continua y el compromiso por la disminución de los eventos adversos, y sostener procesos bien ejecutados. El sustento es la metodología Gemba de la gestión lean, que es la visión de lo que ocurre en el núcleo operativo, sin intermediación,
Abstract
Fondo
Las rondas médicas de baja calidad contribuyen a una gran proporción de complicaciones en los pacientes, retrasos en el alta y un aumento de los costes hospitalarios. Esta revisión sistemática investigó todas las intervenciones dirigidas a mejorar los resultados, tanto a nivel del paciente como del proceso, en las rondas médicas.
Métodos
Esta revisión sistemática se registró prospectivamente en PROSPERO, el registro internacional prospectivo de revisiones sistemáticas (CRD42023394325). Se realizaron búsquedas en MEDLINE, Embase, Emcare y PsycInfo para identificar estudios con intervenciones dirigidas a mejorar los procesos de las rondas médicas o los resultados de los pacientes en entornos hospitalarios. Se excluyeron los estudios que no contaban con un grupo de comparación basal o que no se realizaban en el contexto de las rondas médicas. Las intervenciones se codificaron como intervenciones basadas en listas de verificación (formularios, plantillas y listas de verificación electrónicas o en papel), intervenciones estructuradas (reglas o protocolos definidos para guiar o estandarizar la conducta) u otras intervenciones. Los resultados se evaluaron mediante metaanálisis utilizando el estadístico I² , el valor p de la prueba Q de Cochran y modelos de efectos aleatorios. El riesgo de sesgo se evaluó mediante la herramienta Cochrane Risk of Bias 2 para ensayos controlados aleatorizados (ECA) y la escala de Newcastle-Ottawa para estudios no aleatorizados.Resultados
Esta revisión incluyó 84 estudios de 18 países, en 23 especialidades, con un total de 43 570 pacientes. Las intervenciones basadas en listas de verificación redujeron significativamente la estancia en la UCI, mejoraron la documentación general y no aumentaron la duración de las visitas médicas. Las intervenciones estructuradas no incrementaron el tiempo dedicado a cada paciente ni afectaron las tasas de reingreso a los 30 días ni la duración de la estancia hospitalaria.Conclusión
Esta es la primera revisión sistemática con metaanálisis que sintetiza la evidencia de todas las intervenciones durante las rondas de sala dirigidas a mejorar los resultados de los pacientes y los procesos. Los resultados de esta revisión deberían utilizarse para fundamentar las guías para la «ronda de sala ideal».Tema:
Cuando un paciente está hospitalizado, la mayor parte de la comunicación con el médico se produce durante la visita médica. Los pacientes presentan peores resultados cuando las visitas médicas son deficientes. El objetivo de este estudio fue encontrar la mejor manera de mejorar las visitas médicas. Los resultados muestran que el uso de una lista de verificación mejoró las historias clínicas y redujo el número de días que un paciente puede pasar en la UCI sin aumentar el tiempo de la visita médica. Una lista de verificación es fácil de usar y puede incorporarse a las visitas médicas para mejorar los resultados de los pacientes.
Introducción
Cada ingreso hospitalario implica la administración simultánea de múltiples intervenciones, exploraciones y procedimientos sanitarios complejos, con una variabilidad considerable<sup> 1,2 </sup> . La multitud de elementos necesarios para la atención de cada paciente exige una supervisión y observación meticulosas por parte del equipo médico responsable. La visita médica, en cualquier especialidad, constituye el punto de control fundamental para garantizar la gestión óptima de todos los aspectos de la atención del paciente<sup> 3,4</sup> . A pesar de ser un componente esencial de la práctica clínica vinculado a los resultados del paciente, existe escasa bibliografía que informe o busque mejorar su práctica <sup>5-7</sup> . Debido a la falta de directrices claras, las visitas médicas se realizan principalmente en función de las preferencias individuales o departamentales, en lugar de basarse en la evidencia <sup>3,4 </sup> . La presión del tiempo, la comunicación ineficaz, la documentación deficiente y la falta de estandarización son factores clave que contribuyen a la baja calidad de las visitas médicas y a errores prevenibles<sup> 8-12 </sup> .
Una visita médica deficiente puede contribuir a complicaciones en los pacientes, retrasos en el alta y, por consiguiente, un aumento de los costes hospitalarios<sup> 9 , 13-15</sup> . Sin embargo, a menudo se pasan por alto como objetivos de mejora de procesos <sup>16-18</sup> , centrándose la mayor parte del interés en el quirófano y la práctica del traspaso de pacientes <sup>4 , 13 , 19</sup> . Esto se debe probablemente a la naturaleza variable de la visita médica (número de personal, tiempo requerido, estructura y complejidad de los pacientes), lo que dificulta la investigación en este ámbito. Además, la falta de estandarización de las visitas médicas conlleva una identificación y un manejo deficientes de las complicaciones, lo que resulta en una variabilidad significativa en los resultados de los pacientes<sup> 5 , 13 , 19 , 20 </sup>.
Hasta la fecha, existe poca literatura que investigue la viabilidad y la eficacia de las intervenciones para mejorar las visitas médicas. El objetivo de esta revisión fue evaluar exhaustivamente todas las intervenciones que se han investigado para mejorar los resultados de las visitas médicas (tanto relacionados con el paciente como con el proceso). Estos resultados pueden ser utilizados por los órganos de gobierno y los grupos de trabajo para fundamentar las directrices de buenas prácticas y las orientaciones para futuras investigaciones.
Métodos
Estrategia de búsqueda y criterios de selección
Esta revisión se registró en PROSPERO, el registro internacional prospectivo de revisiones sistemáticas (CRD42023394325), y se presenta de acuerdo con las directrices PRISMA 21. Se realizaron búsquedas en MEDLINE, Embase, Emcare y PsycInfo para identificar estudios publicados entre enero de 1806 y el 31 de enero de 2023. También se examinó la literatura gris y las actas de congresos, y se revisaron las listas de referencias para identificar artículos relevantes adicionales. Los términos de búsqueda fueron elaborados por un bibliotecario especializado en salud y la estrategia de búsqueda detallada está disponible en [referencia omitida].Apéndice S1 .
La selección de estudios fue realizada por dos revisores independientes mediante la plataforma web de gestión de revisiones sistemáticas Covidence (21–23) . Las discrepancias se resolvieron con la intervención de un tercer revisor independiente. Se incluyeron estudios realizados en el contexto de las rondas médicas hospitalarias con cualquier intervención (incluidas, entre otras, la estructura, el tiempo, la simulación, el entrenamiento, las interrupciones y las listas de verificación) dirigida a mejorar los procesos, la calidad o los resultados de las rondas médicas. Los resultados incluyeron indicadores de proceso (como las tasas de documentación, las interrupciones, el costo y el tiempo por paciente) y resultados clínicos (como los resultados cognitivos y psicológicos, la duración de la estancia y las complicaciones). Se incluyeron estudios observacionales y experimentales de todas las especialidades médicas y quirúrgicas, tanto en adultos como en niños, y publicados íntegramente. En los casos en que los estudios no estaban publicados en inglés, se utilizó Google Translate para la selección. Se excluyeron los estudios que no se realizaron en el contexto de las rondas médicas, los que no contaban con un grupo de referencia o los que no involucraban al equipo médico principal. También se excluyeron los estudios que midieron los resultados experienciales subjetivos de los individuos (percepción, agotamiento y fatiga) como resultados principales o los estudios con intervenciones que comprendían la adición de personal no médico, como personal paramédico.
Análisis de datos
La extracción de datos fue realizada por dos autores independientes utilizando un plan de extracción de datos preformulado ((Apéndice S2 ). Los tipos de intervención se codificaron y los resultados dentro de cada tipo se evaluaron mediante metaanálisis (si se disponía de resultados apropiados) o análisis cualitativo. Las intervenciones se clasificaron como intervenciones basadas en listas de verificación, intervenciones de estructuración u otras intervenciones. Las intervenciones basadas en listas de verificación podían ser en papel o electrónicas e incluían formularios, listas de verificación y plantillas. Las intervenciones de estructuración incluían cualquier intervención destinada a modificar la forma en que se realizaba la ronda médica o a proporcionar estandarización. Algunos ejemplos serían los procesos protocolizados con pasos específicos a seguir, las rondas sentadoode pie y la asignación de roles a los miembros del equipo. Véase la Figura 1 para ejemplos de intervenciones basadas en listas de verificación y de estructuración en las rondas médicas.
Figura 1
Ejemplos de intervenciones con listas de verificación y estructuras en las rondas de sala
Los análisis de datos se realizaron con el software estadístico Stata, versión 15.1 (StataCorp LP, College Station, TX, EE. UU.). Se utilizó el estadístico I² para evaluar la heterogeneidad ( I² > 50 % indica heterogeneidad significativa), así como el valor p de la prueba Q de Cochran ( p < 0,100 indica heterogeneidad significativa). Se emplearon modelos de efectos aleatorios. Un valor p ≤ 0,050 se consideró estadísticamente significativo. Una variable se incluyó en un diagrama de bosque si al menos dos de los artículos analizados presentaban valores suficientes para dicha variable. Las variables de resultado para cada grupo de intervención y control se evaluaron mediante la diferencia de medias estandarizada (DM) o el riesgo relativo (RR) y el intervalo de confianza del 95 %. Todos los resultados se combinaron en diagramas de bosque, mostrando la DM o el RR y el IC del 95 % para los resultados de las intervenciones con listas de verificación y los resultados de las intervenciones de estructura.
El riesgo de sesgo fue evaluado de forma independiente por dos revisores utilizando la herramienta Cochrane Risk of Bias 2 (RoB 2) para ECA y la escala de Newcastle-Ottawa para estudios no aleatorizados 24 , 25. Las discrepancias se resolvieron mediante discusión.
Resultados
Resultados de búsqueda
La búsqueda preliminar arrojó 10 277 artículos. Tras eliminar los duplicados, revisar los títulos y resúmenes y los textos completos, se incluyeron 84 estudios ( Fig. 2 ). En la figura 2 se encuentra disponible una tabla con todos los estudios incluidos.El Apéndice S3 y una tabla con los estudios excluidos y el motivo de su exclusión están disponibles enApéndice S4 .
Figura 2
Diagrama de flujo PRISMA
Características del estudio
Los 84 estudios, que involucraron a 43 570 pacientes, consistieron en 72 estudios de cohortes 9 , 26–96 y 12 ECA 97–108 . Las intervenciones de lista de verificación fueron el tipo de intervención más común (51 estudios), seguidas de las intervenciones de estructura (24 estudios) y otras intervenciones (9 estudios); otras intervenciones incluyeron capacitación del personal (5 estudios), tiempo (1 estudio), una hoja de información para el paciente (1 estudio), un sistema de semáforo (1 estudio) y la aplicación de principios atléticos (1 estudio).
Se observó una heterogeneidad significativa en las medidas de resultados y los resultados reportados en las 84 publicaciones. Muchos estudios recopilaron datos sobre múltiples variables de desenlace, siendo las más comunes la documentación (37 estudios), seguida de la duración de la visita médica (15 estudios), la satisfacción del paciente (12 estudios) y la duración de la estancia hospitalaria (9 estudios); sin embargo, la metodología para reportar la satisfacción del paciente varió significativamente.
Intervenciones de lista de verificación
Metaanálisis
Se realizaron comparaciones estandarizadas de la documentación general, la duración de la estancia en la UCI, la duración de la estancia hospitalaria, la mortalidad en la UCI y la mortalidad intrahospitalaria antes y después de las intervenciones, mediante la agrupación de los estudios utilizando modelos de efectos aleatorios. Se encontró que las intervenciones con listas de verificación aumentaron la documentación general en comparación con la ausencia de intervención (RR 1,78 [IC del 95%: 1,51 a 2,11]) ( Fig. 3 ). También se encontró que las intervenciones con listas de verificación redujeron significativamente la duración de la estancia en la UCI en comparación con el grupo de control (DM −0,27 [IC del 95%: −0,40 a −0,14]) ( Fig. 4 ). Sin embargo, las intervenciones con listas de verificación no tuvieron un impacto significativo en la duración de la estancia hospitalaria (DM −0,104 [IC del 95%: −2,60 a 0,51]).Apéndice S5 ), mortalidad en la UCI (RR 0,84 (IC del 95 %: 0,59 a 1,19)) (Apéndice S6 ), y mortalidad intrahospitalaria (RR 0,79 (IC del 95 %: 0,57 a 1,09)) (Apéndice S7 ).
Figura 3
metaanálisis general de la documentación
Gráfico de bosque que compara todos los estudios que informan sobre el impacto de una intervención con lista de verificación en la documentación general. Las ponderaciones provienen de un modelo de efectos aleatorios. DL: Tamaño del efecto general calculado mediante el método de DerSimonian-Laird (DL).
Figura 4 metaanálisis de la duración de la estancia en la UCI
Gráfico de bosque que compara todos los estudios que informan sobre el impacto de una intervención con lista de verificación en la duración de la estancia en la UCI. Las ponderaciones provienen de un modelo de efectos aleatorios. MD: diferencia de medias; DL: tamaño del efecto global calculado mediante el método de DerSimonian-Laird (DL).
Realizamos 25 metaanálisis individuales que compararon tasas de documentación específicas antes y después de la exposición a la intervención con la lista de verificación. Estos metaanálisis demostraron que una intervención con lista de verificación mejoró significativamente la documentación de los siguientes 12 puntos específicos: observaciones (RR 1,68 [IC del 95 %: 1,01 a 2,78]), diagnóstico (RR 1,53 [IC del 95 %: 1,08 a 2,17]), impresión diagnóstica (RR 2,13 [IC del 95 %: 1,36 a 3,34]), trombosis venosa profunda (RR 6,54 [IC del 95 %: 3,56 a 12,03]), estado de reanimación (RR 6,89 [IC del 95 %: 1,42 a 33,47]), revisión de la historia farmacológica (RR 2,69 [IC del 95 %: 1,63 a 4,43]), análisis de sangre (RR 1,95 [IC del 95 %: 1,29 a 2,94]) y tromboembolismo venoso (TEV) (RR 4,63 [IC del 95 %: 1,29 a 2,94]). Los datos de la metaanálisis se muestran en la tabla 1 (RR: 1,2 [IC del 95%: 1,06 a 1,35]), la actividad eléctrica (RR: 1,4 [IC del 95%: 1,02 a 1,92]), la planificación (RR: 1,11 [IC del 95%: 1,02 a 1,21]) y la planificación del alta (RR: 3,19 [IC del 95%: 1,41 a 7,22]). Los diagramas de bosque de la metaanálisis están disponibles en la tabla 1 (RR: 1,2 [IC del 95%: 1,41 a 7,22]).
Los metaanálisis demostraron que una intervención con lista de verificación no mejoró significativamente la documentación de los siguientes 12 puntos: responsable de la visita médica, hora, firma, fecha, plan dietético, número de hospital, exploración, nombre del médico consultor, radiografía de tórax, grado, nombre del paciente y constantes vitales.
Los diagramas de bosque del metaanálisis están disponibles.
Resumen cualitativo
Se identificaron 51 estudios que investigaban intervenciones con listas de verificación, incluyendo 10 formularios y 41 listas de verificación; 43 eran en papel y 8 electrónicas. El número de elementos de las listas de verificación osciló entre 6 y 29, con una mediana de 13. Las listas contenían 169 elementos diferentes (38 elementos aparecieron más de 5 veces). Los análisis de frecuencia revelaron que los diez elementos más comunes fueron: diagnóstico, observaciones, impresión diagnóstica, análisis de sangre, tromboembolismo venoso (TEV), hallazgos del examen físico, preocupaciones del paciente, revisión de antibióticos, plan dietético y plan de tratamiento. No se encontraron asociaciones estadísticamente significativas entre las intervenciones con listas de verificación y la duración de la visita médica ni las tasas de reingreso hospitalario en ninguno de los estudios (26 , 35 , 41 , 42 , 50 , 77 , 79 , 87 , 90 , 91 ). Varios estudios investigaron las intervenciones basadas en listas de verificación y otros resultados en los pacientes (tasas de infección del tracto urinario, tasas de infección, duración de la administración de líquidos y catéteres intravenosos, satisfacción del paciente, uso de antibióticos y estado de tromboembolismo venoso).El Apéndice S10 sintetiza las intervenciones de la lista de verificación y los resultados cualitativos.
Intervenciones estructurales
Metaanálisis
Los metaanálisis indicaron que las intervenciones en la estructura de las rondas de sala no aumentaron significativamente el tiempo dedicado a las rondas por paciente (MD −0,74 (IC del 95 % −55,46 a 53,97)) (Apéndice S11 ) o en total (MD 1364,14 (IC del 95 %: −407,52 a 3135,79)) (Apéndice S12 ) pero no tuvo un impacto significativo en el reingreso a los 30 días (MD 0,93 (IC del 95 %: 0,63 a 1,36)) (Apéndice S13 ) o duración de la estancia del paciente (MD −0,15 (IC del 95 % −0,31 a 0,01)) (Apéndice S14 ).
Resumen cualitativo
En varios estudios se investigaron las asociaciones entre las intervenciones en la estructura de las rondas de sala y los resultados centrados en el paciente, como la tasa de caídas, la morbilidad postoperatoria, la duración de la estancia y el tiempo de alta.El Apéndice S15 sintetiza estos resultados.
Otras intervenciones
En nueve estudios se investigaron las asociaciones entre otras intervenciones y los resultados centrados en el paciente, pero estos no se incluyeron en los metaanálisis. Las intervenciones educativas se asociaron con una mayor satisfacción del paciente, una mejor documentación de los objetivos de la atención y cambios en el manejo; sin embargo, no se reportó ningún análisis estadístico<sup> 84 , 105 , 109</sup> . En un estudio, una intervención educativa mejoró significativamente la toma de decisiones compartida<sup> 59</sup> . Se sugirió que el novedoso sistema de semáforo mejoraba la tasa de rotación de camas <sup>89</sup> , las rondas tardías ( en comparación con las tempranas) se relacionaron con una mayor satisfacción del paciente<sup> 107</sup> , y una hoja informativa para el paciente mejoró significativamente su conocimiento sobre el plan de tratamiento del día <sup>70</sup> .El Apéndice S16 sintetiza las demás intervenciones y resultados cualitativos.
Evaluación de sesgos
Los estudios observacionales incluidos obtuvieron una puntuación de entre dos y siete estrellas sobre un máximo de nueve estrellas según la escala de Newcastle-Ottawa (véaseApéndice S17 ). De los ECA incluidos, según la herramienta Cochrane RoB 2, 4 de 12 estudios presentaron alto riesgo, 2 de 12 presentaron algunas limitaciones y 6 de 12 presentaron bajo riesgo (véaseApéndice S18 ).
Discusión
Esta revisión sistemática ofrece un análisis exhaustivo de todas las intervenciones previamente investigadas para mejorar los resultados, tanto a nivel del paciente como del proceso, durante las rondas médicas en todo el mundo. Los resultados de los 84 estudios incluidos y 34 metaanálisis sugieren que las intervenciones con listas de verificación y las intervenciones estructuradas pueden mejorar la atención al paciente durante la ronda médica. Se demostró que las intervenciones con listas de verificación reducen la duración de la estancia en la UCI y mejoran la documentación general y específica de las conversaciones durante la ronda, sin aumentar la duración de la ronda por paciente. Ningún estudio que demostró una reducción en la duración de la estancia en la UCI continuó utilizando una lista de verificación durante el resto de la hospitalización del paciente tras el alta de la UCI. Esto representa una oportunidad para seguir explorando la atención longitudinal mediante el uso de una lista de verificación durante toda la hospitalización del paciente.
Esta revisión sistemática no solo incluye el primer metaanálisis que demuestra que las intervenciones con listas de verificación mejoran la documentación general en las rondas de sala, sino que también demuestra, en otros 25 metaanálisis, que una lista de verificación mejoró 12 de los 25 puntos específicos que la componen. Sin embargo, las intervenciones con listas de verificación no afectaron significativamente la duración de la estancia hospitalaria, la mortalidad en la UCI ni la mortalidad intrahospitalaria. Si bien estas intervenciones no generaron mejoras significativas en la duración de la estancia hospitalaria, la mortalidad en la UCI ni la mortalidad intrahospitalaria, sí produjeron otros resultados significativos relacionados con el paciente y el proceso. Estas mejoras incluyeron mayores tasas de documentación, una mejor prescripción, mayor satisfacción del paciente, reducción de infecciones y reducción de eventos adversos (descritos en la tabla cualitativa). Las intervenciones con listas de verificación son fáciles de implementar y relativamente económicas. Considerando la ausencia de desventajas reportadas y las diversas mejoras significativas, constituyen un buen punto de partida para mejorar diferentes aspectos de la atención en la ronda de sala quirúrgica. No obstante, para lograr mejoras más sólidas, en términos de reducción de la duración de la estancia y la mortalidad, podrían ser necesarias otras intervenciones.
Los metaanálisis sobre intervenciones estructurales indicaron que un cambio en la estructura no incrementó el tiempo dedicado a la atención por paciente ni afectó los resultados clínicos. Dada la reticencia a adoptar nuevas metodologías por limitaciones de tiempo<sup> 110</sup> , es importante destacar que no se observó una diferencia significativa en el tiempo. Se probaron otras intervenciones, pero, debido a la gran heterogeneidad en cuanto a diseño y resultados, y a la falta de rigor estadístico, no permiten fundamentar la práctica basada en la evidencia.
Se han investigado numerosos tipos de intervenciones con diversos objetivos y resultados. Esto es importante porque la visita médica en planta es fundamental para la calidad de la atención diaria que reciben los pacientes y determina la disponibilidad de camas hospitalarias<sup> 17 </sup>. Resulta preocupante que solo 12 estudios hayan evaluado la satisfacción del paciente. Se sabe que una mayor satisfacción del paciente aumenta el cumplimiento y la adherencia al tratamiento, la participación en la atención y los comportamientos positivos relacionados con la salud <sup> 111,112 </sup> . Por lo tanto, los estudios futuros que evalúen nuevas intervenciones en planta deberían garantizar la inclusión de las perspectivas y la satisfacción del paciente con respecto a las intervenciones.
La gran variabilidad de las rondas médicas (en cuanto a diseño, procedimiento y limitaciones de tiempo) propicia un entorno donde pueden producirse omisiones y errores<sup> 4 </sup>. Si bien es frecuente que se produzcan errores adversos prevenibles durante la ronda médica, aún no existe un estándar de oro ni un consenso sobre la ronda médica ideal<sup> 15 , 113 , 114</sup> . Las recomendaciones basadas en la literatura científica de 2012<sup> 7</sup> impulsaron estudios posteriores centrados en la mejora de los componentes de la ronda médica, lo que dio lugar a la segunda actualización de la guía (2021) y a las directrices del Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención (NICE) para la estructuración de las rondas médicas mediante listas de verificación<sup> 17 , 115 </sup> . Las investigaciones futuras deberán ser más específicas para identificar primero las necesidades y los problemas concretos que afectan a cada institución, especialidad y sala antes de implementar las intervenciones. Esto podría hacerse mediante la revisión de la documentación/registros para identificar el punto en el que el proceso hospitalario se volvió subóptimo y qué estrategias de prevención deben adoptarse 15 , 116 , 117 .
Una limitación de este estudio es que un número significativo de los estudios incluidos fueron observacionales. Si bien su inclusión fue importante dado que representaban la mayoría de la investigación sobre este tema, presentan un alto grado de sesgo. Además, la considerable heterogeneidad de los componentes específicos de la intervención dentro de cada tipo de código limita la generalización de los resultados en términos de implementación. Estos resultados demuestran que las listas de verificación son intervenciones efectivas para mejorar aspectos de las rondas médicas, pero aún se desconocen los detalles relativos al número y contenido de los elementos de la lista de verificación y la modalidad de entrega (electrónica o en papel) para obtener los mejores resultados. Los estudios futuros deberían aprovechar los hallazgos positivos de esta revisión sistemática para centrar la atención en las áreas que requieren estudios adicionales de alta calidad.
La realización de rondas médicas de alta calidad es un reto<sup> 17</sup> . Se necesita un enfoque participativo y centrado en el paciente para mejorar las rondas médicas, combinando la evidencia, la práctica clínica y la participación de los principales actores involucrados <sup> 118,119 </sup> . Las intervenciones no deben aumentar la carga de trabajo de los clínicos, sino que deben mejorar y fomentar el trabajo en equipo dentro de los grupos, estar centradas en el paciente y mejorar su satisfacción<sup> 118</sup> .
Es crucial determinar la mejor manera de adaptar el proceso tradicional de rondas de sala a un sistema complejo y en constante evolución . Esta revisión sistemática es el primer paso para proporcionar una base de evidencia sólida sobre qué intervenciones pueden mejorar el proceso y los resultados de las rondas de sala centradas en el paciente, y debe utilizarse en colaboración con los órganos de gobierno, los equipos de mejora de la calidad y los grupos de trabajo (médicos, personal de enfermería y personal de salud afín) para informar nuevas directrices y mejores prácticas.
Introducción. Se requieren numerosas intervenciones esenciales para garantizar que los pacientes hospitalizados reciban una atención segura y eficaz, con una experiencia positiva. Además, las organizaciones sanitarias se evalúan según diversos indicadores de desempeño, incluidas las intervenciones mencionadas, donde un desempeño deficiente puede conllevar calificaciones públicas más bajas, pérdida de ingresos y daños a la reputación. Lo más importante es que un desempeño deficiente puede comprometer la experiencia y los resultados de los pacientes. Creamos una tarjeta informativa como herramienta de mejora del servicio para su uso durante las rondas diarias en la habitación de cada paciente, titulada «Cada paciente, cada día», con el fin de mejorar la documentación, la prescripción de antibióticos, la profilaxis de la tromboembolia venosa (TEV), la codificación y la comunicación con el paciente.
Método: Se recopilaron datos previos a la implementación sobre estas intervenciones y factores relacionados con la experiencia del paciente mediante la observación de las rondas médicas. Posteriormente, se implementó la herramienta «cada paciente, cada día». Las rondas médicas fueron observadas por la misma persona para recopilar datos posteriores a la implementación. El efecto de la implementación se evaluó mediante modelos de regresión de Poisson aplicados a la documentación, el uso de antibióticos y las medidas de TEV, y modelos de regresión logística aplicados a las medidas de comunicación y codificación.
Resultados: Las razones de tasas correspondientes al efecto de la implementación de la herramienta de mejora del servicio fueron de 1,53 (IC del 95%: 1,38 a 1,69) para la mejora de la documentación. La prescripción de antibióticos mejoró en 1,44 (IC del 95%: 1,06 a 1,94). La prescripción y la documentación de la TEV mejoraron en una razón de tasas de 1,25 (IC del 95%: 1,04 a 1,50). En cuanto a la comunicación, el efecto de la implementación fue significativo al nivel de significación del 5% (p < 0,001), con una razón de momios (RM) de 18,6 (IC del 95%: 8,41 a 41,09). El efecto de la codificación no fue significativo al nivel de significación del 5% (p = 0,113), pero sí sustancial. La implementación de la herramienta produjo mejoras sustanciales en todos los resultados y mostró una significación corregida en los resultados de documentación y comunicación.
Conclusión: La tarjeta de recordatorio para la ronda de sala «cada paciente, cada día» es una herramienta extraordinariamente simple que ha demostrado aumentar el cumplimiento de una serie de indicadores de seguridad y calidad para mejorar el desempeño de una organización y, con suerte, ser un aspecto que contribuya a mejorar la experiencia y los resultados de los pacientes.Volver al inicio
¿Qué se sabe ya sobre este tema?
Aunque las listas de verificación están integradas para la seguridad del paciente en diversas áreas de la práctica clínica, no teníamos claridad sobre la evidencia y la efectividad de su utilidad en las rondas de salas de pacientes hospitalizados para ayudar en múltiples facetas de la atención.
Lo que añade este estudio
Este estudio se realizó para determinar si una herramienta sencilla de recordatorio durante la ronda de sala, utilizada para «cada paciente, cada día», podría mejorar aspectos de la atención y la experiencia de los pacientes.
Cómo este estudio podría afectar la investigación, la práctica o las políticas
Consideramos que este estudio demuestra que esta herramienta sencilla y de fácil aplicación contribuye a mejorar parámetros que, en parte, probablemente reduzcan el riesgo y mejoren los resultados y la experiencia del paciente. Esta herramienta se puede implementar de forma rápida y sencilla en cualquier especialidad para abordar elementos esenciales de la atención al paciente a diario y garantizar así una atención de alta calidad. Además, se puede adaptar a las prioridades locales y a registros médicos electrónicos o en papel.
Introducción
Para garantizar la prestación de una atención compasiva, eficaz y segura, las organizaciones sanitarias se evalúan según indicadores de calidad relacionados con la experiencia del paciente y la seguridad, junto con medidas de seguimiento locales. Esto se suma a las directrices nacionales de organizaciones como el Consejo Médico General (GMC), la Comisión de Calidad de la Atención (CQC) y el Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención ( NICE ). Estas directrices pueden ser muy específicas, como en el caso del Programa Nacional de Administración de Antimicrobianos. También existe una presión organizativa y regulatoria para garantizar que los ingresos y gastos se controlen y registren con precisión. En un entorno quirúrgico, con la posible presión de tiempo que supone obtener el consentimiento de los pacientes para la cirugía, asistir puntualmente a las reuniones informativas preoperatorias y a las consultas, la visita médica en planta puede ser muy dinámica. Queríamos garantizar una evaluación integral de cada paciente, cada día, junto a su cama, para reducir el riesgo de eventos adversos, informes médicos deficientes y, sobre todo, cualquier malestar del paciente por la percepción de falta de control sobre su propia atención. Por lo tanto, se creó una sencilla herramienta de lista de verificación para la ronda de sala, que se utilizará como recordatorio durante la ronda de sala junto a la cama de ‘cada paciente, todos los días’.
Identificamos prioridades en torno a los estándares de documentación, aspectos esenciales de la seguridad del paciente como la tromboprofilaxis venosa y la prescripción de antibióticos, el registro preciso de las comorbilidades para la estratificación de riesgos y fines de ingresos mediante la codificación y, lo que es más importante, una comunicación clara con el paciente y la participación de estas personas en su atención con el espíritu de la toma de decisiones compartida.
Las notas médicas precisas son imprescindibles para garantizar la continuidad segura de la atención y para generar un registro legal contemporáneo de los eventos, incluyendo la identificación de quienes toman decisiones sobre el tratamiento tras una conversación con el paciente. La claridad de estas notas es esencial a diario, ya que el equipo de enfermería de planta o los equipos clínicos visitantes necesitan comprender la trayectoria del paciente o contactar con el equipo médico responsable. Esta claridad también puede ser necesaria retrospectivamente como parte de los procesos de auditoría clínica y gobernanza, o de las revisiones legales. Si los registros de las consultas no están presentes o no son claros, esto podría ocasionar retrasos o errores en la atención al paciente.⁵ Existen estándares claros para el mantenimiento de las notas médicas a través de numerosas organizaciones, como la CQC, ⁶ la Academia de Colegios Reales de Medicina, ⁷ el Consejo Médico General y el Real Colegio de Cirujanos de Inglaterra.⁸ Estos estándares establecen los requisitos básicos para los registros hospitalarios que contienen datos de identificación del paciente: cada entrada debe atribuirse a un profesional identificable mediante su nombre, firma, número de colegiado del GMC y número de contacto, así como el nombre del cirujano de mayor rango que atendió al paciente en cada visita.
Esta necesidad de precisión se extiende a la prescripción de antibióticos, donde el kit de herramientas para el uso responsable de antibióticos de Public Health England (9) sugiere un enfoque de «Comenzar con inteligencia, luego enfocarse». Estas directrices establecen que, como mínimo, la indicación y la duración prevista del tratamiento o la fecha de revisión deben documentarse en cada hoja de medicación al iniciar la terapia con antibióticos. Esto garantiza un tratamiento específico basado en el cultivo y las pruebas de sensibilidad para mejorar la eficacia del tratamiento, reducir los efectos secundarios (10) y disminuir la resistencia bacteriana a los antibióticos (11) .
La gestión del riesgo de posibles complicaciones intrahospitalarias, incluyendo la tromboembolia venosa (TEV), puede ser potencialmente mortal, con un estimado de 25 000 muertes al año.<sup> 12</sup> La necesidad de evaluar el riesgo de TEV con profilaxis mecánica o farmacológica está bien establecida. La guía clínica NICE CG92 establece específicamente la necesidad de evaluar el riesgo de hemorragia y TEV de los pacientes dentro de las 24 horas posteriores al ingreso y siempre que la situación clínica cambie, para asegurar que los métodos de profilaxis de TEV utilizados sean adecuados. Debido a la importancia de esta evaluación de seguridad, existe un objetivo nacional, supervisado por el Servicio Nacional de Salud (NHS) para la mejora de la evaluación hospitalaria, de que más del 95 % de la cohorte de pacientes hospitalizados apropiada sea evaluada.
Estos datos de rendimiento sobre el cumplimiento de las medidas de TEV, entre otras, pueden contribuir a los ingresos de la organización. Estos ingresos y otros factores, como la estratificación de riesgos para generar medidas de mortalidad organizacionales publicadas con precisión, dependen de una codificación clínica exhaustiva.<sup> 13</sup> Además de la generación de ingresos y las medidas de rendimiento, la codificación también contribuye a la planificación de la capacidad, la investigación y el desarrollo, y la reconfiguración de los servicios.
Más allá de los indicadores de desempeño, que garantizan la seguridad del paciente y la generación de ingresos, un aspecto fundamental de la atención que brindamos es la experiencia y la dignidad del paciente. Una revisión sistemática¹⁴ resumió datos de 55 estudios que demostraron una relación entre la experiencia del paciente y los resultados de salud medidos objetivamente; la adherencia a la práctica clínica y la medicación recomendadas; la atención preventiva y los recursos. Los pacientes deben participar de forma constante en la toma de decisiones compartida sobre su atención y estar empoderados con información; por lo tanto, es importante verificar su comprensión para fomentar la empatía, generar confianza y una buena relación, y brindar una atención compasiva. Los estándares de comunicación se evalúan mediante el monitoreo en tiempo real, a nivel de confianza, de la retroalimentación del paciente.
Las listas de verificación se han utilizado de forma eficaz y están plenamente integradas en la práctica quirúrgica, como lo demuestra la lista de verificación de Cirugía Segura de la OMS.<sup> 15</sup> Consideramos que podríamos implementar una herramienta breve para la mejora del servicio: una lista de verificación para la visita médica, basada en las guías y documentos descritos anteriormente, para su uso junto a la cama del paciente, todos los días.
El objetivo del estudio era evaluar si la implementación de esta lista de verificación basada en la ronda de sala mejoraba la calidad de la documentación, la prescripción de antibióticos, la evaluación de la TEV, el registro y la codificación de las comorbilidades y la comunicación con los pacientes.Volver al inicio
Método
En nuestra organización existen equipos quirúrgicos claramente definidos, como los de coloproctología, ortopedia, cirugía vascular, urología y tracto gastrointestinal superior, que realizan rondas médicas matutinas diarias. Estas rondas están dirigidas por el cirujano consultor o un cirujano adjunto, acompañado por el personal de enfermería, el equipo quirúrgico residente y otros profesionales sanitarios.
En el momento de este estudio, las historias clínicas se realizaban en papel y contenían secciones específicas dentro de la hoja farmacológica universal para la evaluación de la TEV y la prescripción de antibióticos. También existía una sección preimpresa de comorbilidades, en ciertos formularios de ingreso, que se podía consultar para registrar la presencia de estas patologías.
Para los resultados de documentación, TEV y comunicación, se obtuvo una puntuación correspondiente al número de ítems en cada categoría con una respuesta positiva. Las puntuaciones máximas posibles fueron, por lo tanto, iguales al número de ítems en la categoría: 11 para documentación, 3 para TEV y 1 para comunicación. Se definió una interacción de comunicación positiva como aquella en la que se preguntaba al paciente si tenía alguna pregunta para el equipo clínico. Si bien es difícil determinar qué constituye una comunicación efectiva para cada paciente, dado que cada uno tiene percepciones, expectativas y comprensión individualizadas, consideramos que, independientemente de la duración de la consulta, si el médico preguntaba si el paciente tenía alguna duda, esta pregunta abierta le habría permitido aclarar cualquier aspecto de su atención y obtener la información que considerara importante en ese momento. Para los resultados de antibióticos y codificación, la puntuación obtenida correspondió al número de ítems en cada categoría con una respuesta positiva, sujeto a una respuesta positiva a un ítem diferenciador (recibir tratamiento antibiótico o tener una hoja de codificación en la historia clínica, respectivamente). La respuesta a los elementos diferenciadores no formó parte de la puntuación. Por lo tanto, las puntuaciones máximas posibles fueron 3 para antibióticos y 1 para codificación.
Se obtuvieron puntuaciones para cada paciente evaluado antes de la implementación de la herramienta de mejora del servicio en todas las categorías; y después de la implementación de la herramienta de mejora del servicio en las mismas categorías.
Las puntuaciones de las categorías derivadas fueron las medidas de resultado. La documentación, los antibióticos, la TEV y la comunicación se determinaron a priori como resultados primarios, otorgándose mayor prioridad a la TEV y los antibióticos. Los valores alfa para los dos resultados de alta prioridad se establecieron a priori en 0,02; los valores alfa para los resultados de menor prioridad se establecieron en 0,005; para un nivel alfa total de 0,05. Dado que este estudio se centró principalmente en la experiencia del paciente, la codificación se determinó a priori como un resultado secundario. El estado de la herramienta de mejora del servicio (preimplementación o postimplementación) fue la variable predictora clave. Se evaluó a diferentes pacientes antes y después de la implementación. No se esperaban ni se observaron diferencias sistemáticas entre los grupos de pacientes en cuanto al tipo de cirugía; por lo tanto, los grupos pudieron pseudorandomizarse.
La muestra se describió de forma descriptiva, tanto como una cohorte completa como con datos segmentados por momento temporal (antes o después de la implementación). Se examinó la cantidad de datos faltantes debido a las respuestas no aplicables en las categorías de antibióticos y codificación.
Se realizaron modelos lineales generalizados para todas las variables de resultado. Se aplicaron modelos de regresión de Poisson a las variables de documentación, antibióticos y tromboembolismo venoso (TEV), todas ellas derivadas de datos de conteo. Se evaluó la sobredispersión en todos los modelos de Poisson. Se aplicaron modelos de regresión logística a las variables de comunicación y codificación, ambas derivadas de respuestas binarias. Debido a la diferencia en los tipos de variables de resultado representadas en el análisis, y para evitar una pérdida excesiva de información por la exclusión de casos con valores faltantes en variables cuya validez dependía de ítems discriminantes, no se consideró apropiado un tratamiento multivariante y se realizaron análisis univariantes para cada variable de resultado. La significancia de las variables clave se interpretó en el contexto de comparaciones múltiples.
Antes de la implementación, un único evaluador, clínico del servicio de cirugía, recopiló los datos en el formulario adjunto para establecer una línea base previa a la implementación. Este evaluador participó en la ronda diaria de cada equipo quirúrgico, sin revelar su función específica, pero con el conocimiento del equipo de que estaba presente como observador, y los evaluó mediante una hoja de puntuación ( figura 1 ) para garantizar una evaluación explícita y específica.
Figura 1
Hoja de puntuación. GMC, Consejo Médico General; TEV, tromboembolismo venoso; WR ronda de sala.
Como parte del proceso de implementación, se inició una campaña de capacitación. Se enviaron copias de la tarjeta informativa ( figura 2 ) por correo electrónico a todo el departamento y se proporcionaron varias copias plastificadas en lugares accesibles de cada sala. También se facilitó una pegatina para colocar en la historia clínica del paciente.
Tarjeta de aviso. GMC, Consejo Médico General; TEV, tromboembolismo venoso.
Tras un periodo de integración operativa de cuatro meses, los mismos equipos fueron reevaluados por el mismo evaluador, utilizando la misma herramienta, para reducir el sesgo interobservador y medir la efectividad de la intervención. El desempeño individual de cada médico se anonimizó y no se recopilaron datos que permitieran identificar a los pacientes.Volver al inicio
Resultados
Se recopilaron datos de 189 pacientes en el Hospital Universitario de Huddersfield entre noviembre de 2015 y julio de 2016: 95 (50,3 %) antes de la implementación de la herramienta de mejora del servicio y 94 (49,7 %) después de su implementación. Un total de 103 pacientes (54,5 %) recibían atención general y vascular de urgencias; 24 pacientes (12,7 %) recibían atención urológica; y 62 pacientes (32,8 %) recibían atención ortopédica.
Se obtuvieron puntuaciones de todos los pacientes en cuanto a documentación, tromboembolismo venoso (TEV) y comunicación, sin datos faltantes. Se obtuvieron puntuaciones de 75 pacientes (39,7 %) en cuanto a antibióticos y de 129 pacientes (68,3 %) en cuanto a codificación; los pacientes restantes no recibían tratamiento antibiótico (y, por lo tanto, no se les codificó el uso de antibióticos) o no tenían la hoja de codificación en su historial clínico. Las pruebas t de varianza independientes no revelaron evidencia de que los valores faltantes en antibióticos o datos de codificación fueran aleatorios; no se intentó la imputación de datos en estas variables.
La muestra se resume descriptivamente en la tabla 1 (dividida por punto temporal) a continuación.
Tabla 1Ver en línea
•Abrir como ventana emergenteResumen descriptivo de la muestra: predocumentación y postdocumentación
Por lo tanto, las puntuaciones en todas las medidas fueron generalmente más altas después de la implementación de la herramienta de mejora del servicio.
En los modelos de regresión de Poisson y logística, el efecto de la implementación (medido mediante la variable temporal) fue significativo al nivel de significación del 5% sin corrección para todos los resultados primarios (p < 0,001 para documentación; p = 0,019 para antibióticos; p = 0,015 para TEV; p < 0,001 para comunicación) y también para el resultado secundario de codificación (p = 0,019). No se observó evidencia de sobredispersión para ningún resultado evaluado con el modelo de Poisson.
Tras la implementación, según las mejores estimaciones, la incidencia del cumplimiento de la documentación general del paciente mejoró aproximadamente un 50%; la de la documentación sobre antibióticos, un 40%; la de la documentación sobre tromboembolismo venoso (TEV), un 25%; la de la comunicación, unas 18 veces; y la de la codificación, unas 2,5 veces. Los cuatro resultados primarios se consideraron significativos según la distribución alfa a priori. La evidencia de significación en los resultados de documentación y comunicación fue tal que estas variables se considerarían significativas incluso aplicando una corrección de Bonferroni más conservadora para comparaciones múltiples.
Los valores P, las tasas/OR y los IC del 95% asociados para todas las variables incluidas en todos los modelos de regresión de Poisson se dan en la tabla 2 .
Tabla 2Ver en línea
•Abrir como ventana emergenteParámetros del modelo de regresión de PoissonVolver al inicio
Discusión
La implementación de esta sencilla herramienta para la mejora del servicio genera mejoras sustanciales y estadísticamente significativas en todos los indicadores de resultados relacionados con la documentación, la prescripción de antibióticos, la profilaxis de la TEV, la comunicación y la codificación. Si bien los resultados y las experiencias de los pacientes son multifactoriales, creemos que el impacto de la herramienta en estas facetas de la atención contribuirá a mejorar la calidad y la seguridad de la atención al paciente y su experiencia hospitalaria. La mayor mejora sustancial se observó en la variable de comunicación.
Aunque inicialmente la pegatina o recordatorio suponía una carga de trabajo adicional, pronto se aceptó, ya que se consideró que complementaba las buenas prácticas quirúrgicas y beneficiaba a los pacientes y la atención que se les brindaba. Durante las visitas a planta, la tarjeta de recordatorio se consultaba con frecuencia al principio, pero luego se utilizó de forma más específica, solo para señalar omisiones a medida que avanzaban las visitas.
Al demostrar la eficacia del primer ciclo de Planificar, Hacer, Estudiar, Actuar (PDSA), logramos obtener el apoyo de los médicos especialistas desde una etapa temprana. Esto propició su amplia difusión y respaldo por parte de los superiores, a pesar de sus preocupaciones iniciales sobre el aumento de la duración de las rondas médicas y la carga de trabajo de los médicos residentes. La relativa simplicidad, la facilidad de replicación y la sostenibilidad de este proyecto son ventajas de este enfoque, lo que significa que puede utilizarse en cualquier entorno de atención hospitalaria, independientemente de la especialidad, el tamaño de la organización y la ubicación. Reconocemos que el hecho de que esta intervención se haya probado en especialidades quirúrgicas en una sola organización puede presentar limitaciones, pero consideramos que la herramienta es totalmente transferible.
En cuanto a factores de confusión u otros factores contribuyentes, no hemos evaluado los hallazgos en función de la antigüedad del médico que realizó la visita ni los hemos relacionado con la duración de la estancia de los pacientes. Sin embargo, consideramos que se trata de una muestra representativa de la práctica y de las mejoras que puede aportar esta herramienta.
Las indicaciones pueden adaptarse a las necesidades, prioridades y medidas de desempeño locales, y pueden evolucionar con el tiempo, dado el cambio de enfoque dentro de las instituciones. Hemos optado por centrarnos en estas prioridades nacionales en materia de seguridad y calidad, sin dejar de comprender la importancia fundamental de la comunicación con el paciente y el principio de la toma de decisiones compartida. Como se ha descrito, la codificación también fue una consideración importante para nosotros. Si bien la indicación puede adaptarse, recomendamos que se centre en un número limitado de temas de alto impacto para mantener un equilibrio entre generar un efecto positivo de forma sencilla y evitar que resulte excesivamente compleja.
Esta sencilla herramienta para la mejora del servicio se utilizaba cuando la organización aún empleaba historiales clínicos en papel. Este método se puede replicar fácilmente en un historial clínico electrónico mediante ventanas emergentes que aparecen al ingresar la información del paciente, al documentar o al prescribir, con opciones de aviso, ya sea mediante avisos físicos o flexibles. Los avisos físicos requieren que el profesional sanitario responda a una ventana emergente específica —como indicar la fecha de revisión de un antibiótico— antes de continuar con las notas o la prescripción. En los avisos flexibles, una ventana emergente recuerda completar una tarea, pero no la exige; por ejemplo, un recordatorio para reevaluar el perfil de riesgo de tromboembolismo venoso (TEV).
Por lo tanto, estos elementos esenciales y el concepto de tarjeta de recordatorio pueden incorporarse a la historia clínica electrónica durante la visita médica o en el registro general. Alternativamente, se puede crear una plantilla electrónica para la visita médica, que se utilizará en cada visita y, por lo tanto, en cada paciente, diariamente. Esto estructura la documentación para que se completen todos los campos pertinentes y se responda a todas las preguntas mediante una simple casilla de verificación.
Naturaleza de la asociación entre la intervención y el resultado
La introducción de las intervenciones con pegatinas y tarjetas de recordatorio generó una mejora significativa en todos los indicadores de calidad evaluados. Dado que en ese momento no se estaban implementando otras iniciativas de mejora de la calidad relacionadas con estos indicadores, es razonable atribuir la mejora a la herramienta de mejora del servicio centrada en el paciente y su impacto diario.
Impacto
El registro exhaustivo de la información permite una mejor comunicación entre equipos, facilita la claridad del plan de atención, mejora la eficiencia asistencial y puede contribuir a una revisión integral en caso de reingreso del paciente o seguimiento tras el alta ambulatoria. La comunicación insegura e incompleta conlleva un riesgo comprobado de mortalidad y morbilidad.<sup> 16</sup> Una mayor proporción de registros debidamente cumplimentados según las directrices reduce la vulnerabilidad de la institución y de los profesionales a acciones médico-legales y disminuye el riesgo clínico.
Durante la formación necesaria para la implementación, se hizo evidente que la mayoría desconocía que el GMC recomendaba incluir el número de colegiado del profesional sanitario en las notas clínicas.<sup> 1 </sup> La inclusión de esta información también reduce la incertidumbre médico-legal y aumenta la responsabilidad. Además, permite identificar al profesional en caso de que el equipo médico o de enfermería tenga alguna duda sobre la atención al paciente, y saber a quién dirigir sus preguntas en caso de emergencia o situación crítica.
Completar correctamente la lista de verificación, lo que conllevaría una revisión del perfil de riesgo de TEV y la prescripción de antitrombóticos, debería contribuir a reducir el riesgo de eventos trombóticos venosos intrahospitalarios. Estos eventos, como la trombosis venosa profunda, pueden provocar una morbilidad significativa a corto y largo plazo, así como complicaciones potencialmente mortales, como la embolia pulmonar. Los eventos trombóticos venosos son la principal causa prevenible de muerte hospitalaria en el Reino Unido<sup> 12</sup> , y garantizar una profilaxis adecuada puede ayudar a reducir el riesgo para los aproximadamente 25 000 pacientes en riesgo cada año.
Mediante un control y una revisión estrictos de los antimicrobianos, expusimos a los pacientes a menos efectos secundarios de estos medicamentos, al mismo tiempo que reducimos la resistencia local a los antibióticos 17 como se analizó en la introducción.
La correcta codificación permitirá una mejor evaluación local de las necesidades sanitarias, la capacidad y la atención prestada. Esto puede conducir a una mejor planificación de los servicios, auditorías e investigaciones, así como a una mejor asignación de fondos a nivel local, además de tener un impacto en las iniciativas regionales de atención sanitaria. Esto, a su vez, redundará en un mayor nivel de atención al paciente. 18
La limitación de esta herramienta de mejora del servicio radica en el coste muy reducido de imprimir las pegatinas o las láminas laminadas necesarias. Con la formación rotativa del personal novel, este recordatorio también debería formar parte de la inducción para integrar el proceso en su rutina laboral diaria. La principal limitación del estudio es que se realizó en salas de cirugía, pero prevemos que tendría un impacto igualmente positivo en la seguridad del paciente, la calidad de la atención y la experiencia del paciente en otras especialidades.
Si bien el paciente pediátrico debe sentirse involucrado en su atención, podrían incorporarse medidas adicionales para la comunicación con los padres o tutores. También sería necesario abordar el tema de la profilaxis de la TEV.
Durante la recopilación de datos de cada ciclo, la misma persona recopiló los datos basales y posteriores a la intervención. Si bien esto limitó el efecto del sesgo del entrevistador (por ejemplo, la definición de comunicación activa), no fue posible realizar la recopilación de datos posterior a la intervención a ciegas, lo que la hizo potencialmente susceptible a un sesgo de desempeño. Dado que la intervención proporcionó toda la información que se estaba evaluando, se consideró que este sesgo se limitaba a una posible mayor participación.
Participación de pacientes y público
El desarrollo del proyecto se basó íntegramente en medidas rutinarias de seguridad, atención y experiencia del paciente. El estudio se centró en evaluar una intervención utilizada por el propio equipo quirúrgico para optimizar la prestación de una atención integral durante la visita a planta, en lugar de evaluar directamente el resultado del paciente tras un cambio terapéutico, por ejemplo. Por lo tanto, no se consideró necesario involucrar a los pacientes en el diseño, el reclutamiento ni la realización del estudio. Los resultados del estudio se difundieron mediante una serie de presentaciones a los equipos quirúrgicos como parte del programa habitual de gestión clínica.Volver al inicio
Conclusión
Esta iniciativa sencilla y fácilmente reproducible para mejorar la calidad y la seguridad del paciente ha demostrado ser una herramienta eficaz, con mejoras significativas en los resultados con respecto a los niveles iniciales en documentación, prescripción de antibióticos, profilaxis de la TEV, comunicación y codificación. La tarjeta de recordatorio garantiza que, durante la visita médica diaria a cada paciente, los equipos se aseguren de brindar una atención integral, segura y eficaz.
Lo más importante es que creemos que la mejora mostrada en estos parámetros será una faceta que puede contribuir a mejorar los resultados y la experiencia del paciente, al tiempo que facilita el cumplimiento de las normativas nacionales y locales y reduce el riesgo clínico y médico-legal.
Esta herramienta puede replicarse e implementarse fácilmente en registros de pacientes en papel o electrónicos con una inversión mínima de tiempo, capacitación y recursos, para tener un impacto positivo en la seguridad del paciente, su experiencia y la calidad de la atención en cualquier entorno clínico de hospitalización.
La craneotomía con el paciente despierto es una técnica neuroquirúrgica que permite la evaluación en tiempo real de la función neurológica durante la resección tumoral, especialmente cuando las lesiones se localizan en áreas corticales elocuentes [ 1 ].El objetivo principal es maximizar la extensión de la resección preservando funciones como el habla, el control motor y el procesamiento sensorial. El éxito de esta intervención quirúrgica requiere una planificación anestésica meticulosa y la cooperación del paciente [ 1 , 2 , 3 ].
El manejo anestésico desempeña un papel fundamental para garantizar la comodidad del paciente. Entre sus objetivos clave se incluyen el mantenimiento de la ventilación espontánea, la obtención de una cooperación adecuada durante el mapeo cortical y la prevención de eventos adversos como depresión respiratoria, náuseas, vómitos o convulsiones [ 1 , 2 , 3 ].La anestesia monitorizada (MAC) combinada con bloqueo regional del cuero cabelludo es de uso común; por lo tanto, la selección de agentes anestésicos con perfiles favorables es esencial [ 4 ]. La dexmedetomidina proporciona efectos sedantes, ansiolíticos y analgésicos, preservando al mismo tiempo el impulso respiratorio, lo que la hace especialmente adecuada para la craneotomía con el paciente despierto. En combinación con remifentanilo, permite una titulación precisa de la sedación y la analgesia gracias a sus efectos sinérgicos [ 5 , 6 , 7 ].
Los tumores cerebrales ubicados cerca o dentro de regiones elocuentes representan un desafío clínico, ya que la resección quirúrgica debe equilibrar el control oncológico con la preservación funcional. Por lo tanto, la craneotomía con el paciente despierto se ha convertido en el método de referencia, permitiendo un mapeo cortical intraoperatorio preciso y la participación directa del paciente [ 4 , 7 ].
A pesar de la creciente experiencia global, la investigación en países de ingresos bajos y medios (PIBM) es limitada [ 8 , 9 , 10 ]. El presente estudio describe nuestra experiencia clínica con la craneotomía con el paciente despierto, siguiendo una estrategia multimodal en un hospital de alta complejidad de Latinoamérica, con el objetivo de aportar evidencia regional y destacar la viabilidad de implementar estrategias similares en PIBM.
Métodos
Diseño
Realizamos un estudio descriptivo observacional retrospectivo de pacientes adultos (> 18 años), diagnosticados con tumores supratentoriales que se sometieron a craneotomía con el paciente despierto para la resección del tumor en la Clínica Imbanaco en Cali, Colombia, entre enero y diciembre de 2024.
El Comité de Ética en Investigación de la Pontificia Universidad Javeriana de Cali y de la Clínica Imbanaco aprobó el protocolo de este estudio (Acta N° 11 de 2024, código CEI-975). Debido a la naturaleza retrospectiva de esta investigación, no se requirió consentimiento informado, ya que se clasificó como de bajo riesgo según la resolución nacional (N° 008430 de 1993, art. 11, numeral A) del Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia.
Intervenciones
Las intervenciones generales incluyen la evaluación preoperatoria y la preparación del paciente, incluida la evaluación neuropsicológica de los componentes cognitivos, el manejo anestésico intraoperatorio y la atención postoperatoria que se lleva a cabo de la siguiente manera:
evaluación preoperatoria
Todos los pacientes se sometieron a una consulta preanestésica que incluyó evaluaciones físicas y neuropsicológicas. Las evaluaciones se centraron en la exploración de la vía aérea y las funciones neurocognitivas (lenguaje, memoria, atención, motricidad y funciones ejecutivas). Se informó a los pacientes sobre el procedimiento, en particular sobre las fases durante las cuales permanecerían despiertos.
Manejo intraoperatorio
La monitorización estándar incluyó electrocardiografía (ECG), pulsioximetría, capnografía y medición de la presión arterial, tanto invasiva como no invasiva. La neuromonitorización intraoperatoria se realizó mediante mapeo cortical con potenciales evocados somatosensoriales y motores. Las evaluaciones neurológicas en tiempo real durante la cirugía se centraron en el lenguaje y las funciones motoras, coordinadas con el equipo neuroquirúrgico para detectar signos de deterioro.
Se administró oxígeno suplementario mediante cánula nasal con monitorización del CO₂ espirado (2-3 l/min, ajustado a las necesidades del paciente). Todos los pacientes recibieron bloqueo bilateral del cuero cabelludo con 2-3 ml de anestésico local (levobupivacaína al 0,35%). La profilaxis contra las náuseas y los vómitos postoperatorios incluyó dexametasona (8-16 mg) y ondansetrón (8 mg), con haloperidol de forma selectiva. La analgesia multimodal incluyó una dosis única de 1 g de paracetamol y un AINE, salvo contraindicación.
Una vez establecida la monitorización completa, se inició la infusión de dexmedetomidina a velocidades que no superaron los 0,7 mcg/kg/h. Simultáneamente, se administró remifentanilo mediante infusión controlada por objetivo (TCI), utilizando el modelo farmacocinético de Minto, con titulación para alcanzar concentraciones en el sitio de efecto de 0,5 a 2,5 ng/ml. Las infusiones se ajustaron durante toda la cirugía según el nivel de consciencia del paciente para garantizar su comodidad, cooperación, ventilación espontánea y condiciones adecuadas durante cada etapa quirúrgica (incisión, craneotomía, mapeo cortical, resección y cierre).
Basándose en las propiedades farmacocinéticas, la dexmedetomidina se interrumpió aproximadamente 20 minutos antes del final de la cirugía, y el remifentanilo 5-7 minutos antes.
Cuidados postoperatorios
Tras la cirugía, los pacientes fueron trasladados a la Unidad de Cuidados Intensivos Neuroquirúrgicos (UCIN) para monitorización neurológica continua y neuroimagen postoperatoria con el fin de detectar posibles complicaciones. Posteriormente, el paciente suele ser dado de alta a planta.
Variables y recopilación de datos
Todos los datos se obtuvieron retrospectivamente de los registros médicos electrónicos institucionales y se registraron en Microsoft Excel® . Se incluyó información sociodemográfica, clínica preoperatoria e intraoperatoria.
Las complicaciones intraoperatorias se definieron según el protocolo institucional. Las complicaciones cardiovasculares incluyeron hipotensión (disminución ≥ 20 % de la presión arterial sistólica respecto al valor basal), hipertensión (presión arterial sistólica > 140 mmHg), taquicardia (frecuencia cardíaca > 100 lpm) y bradicardia (frecuencia cardíaca < 60 lpm). Las complicaciones respiratorias incluyeron desaturación (SpO₂ < 92 %) y apnea (ausencia transitoria de respiración espontánea). Las complicaciones neurológicas incluyeron convulsiones (pérdida de la conciencia, movimientos repetitivos o rítmicos de la cabeza o las extremidades y/o rigidez) y falta de cooperación durante las pruebas neuropsicológicas.
Análisis estadístico
Las variables cualitativas se resumieron mediante frecuencias absolutas y relativas. Para las variables numéricas, se seleccionaron medidas de tendencia central y dispersión según la distribución de los datos. Las variables con distribución normal (p. ej., edad) se presentaron como media ± desviación estándar (DE), mientras que las variables sin distribución normal (p. ej., tamaño del tumor) se presentaron como mediana y rango intercuartílico (percentiles 25-75). Debido al tamaño reducido de la muestra, solo se aplicaron estadísticas descriptivas. El análisis se realizó con Stata 18 (Stata Corp, 2023).
Para la descripción de las variables categóricas, se utilizaron frecuencias absolutas y relativas para representar la distribución de las categorías de forma clara y comprensible. En el caso de las variables numéricas, se emplearon medidas robustas de tendencia central y dispersión, concretamente la mediana y el rango intercuartílico (RIC), ya que permiten una mejor representación de los datos cuando no se cumple el supuesto de normalidad.
Resultados
Se incluyeron quince pacientes durante el periodo de estudio. La edad media fue de 47,9 años. La mayoría eran varones (60 %) y de etnia mestiza latinoamericana (86,67 %). En cuanto a las comorbilidades, el 66,7 % tenía antecedentes de epilepsia como único diagnóstico, mientras que el resto presentaba epilepsia asociada a otras afecciones (p. ej., hipotiroidismo, hipertensión, VIH, tuberculosis latente). Otras comorbilidades notificadas fueron fibromialgia, cáncer de ovario, diabetes mellitus y glaucoma. Solo un paciente no presentó ninguna comorbilidad
La localización de los tumores cerebrales fue variable, con predominio de las regiones frontal derecha (33,3 %) e izquierda (26,7 %). El tamaño mediano de los tumores fue de 29 mm, con un rango entre 18 y 68 mm. En cuanto al estado neurológico preoperatorio, la mayoría de los pacientes (86,7 %) presentaba un nivel de consciencia óptimo (Glasgow 15), mientras que el 13,3 % restante mostró una leve disminución en la escala, con una puntuación de 14
Todos los pacientes fueron sometidos a craneotomía con el paciente despierto bajo anestesia monitorizada. En todos los casos se realizó bloqueo del cuero cabelludo. El régimen anestésico incluyó infusiones continuas de dexmedetomidina y remifentanilo con dosis objetivo variables. La dexmedetomidina se administró a una velocidad de infusión de entre 0,1 y 0,5 mcg/kg/h, combinada con remifentanilo a concentraciones en el sitio de acción entre 0,5 y 2,0 ng/ml, utilizando el modelo farmacocinético de Minto para infusión controlada por objetivo (TCI). Dos pacientes requirieron dosis objetivo de remifentanilo más elevadas, de hasta 2,5 ng/ml.
En cuanto al manejo analgésico, todos los pacientes recibieron al menos un analgésico no opioide: el 40% recibió una combinación de paracetamol y ketorolaco, el 26,67% recibió paracetamol y parecoxib, y el 20% recibió paracetamol solo.
Todos los pacientes recibieron profilaxis antiemética con dexametasona y ondansetrón. En algunos casos, se incluyó haloperidol como parte del régimen para la prevención de náuseas y vómitos postoperatorios. Se administraron medicamentos adicionales según las necesidades intraoperatorias y postoperatorias previstas. En la mayoría de los casos, se utilizó levetiracetam y lacosamida como profilaxis anticonvulsiva, en función de los fármacos antiepilépticos (FAE) que tomaban previamente. En varios casos, se administró ácido tranexámico como parte de una estrategia de gestión de la sangre del paciente (GSP) para minimizar el sangrado intraoperatorio y postoperatorio y reducir la necesidad de transfusiones. Estos medicamentos se combinaron en diversos protocolos adaptados a las características individuales de cada paciente y a las consideraciones quirúrgicas
Las complicaciones intraoperatorias fueron infrecuentes en esta cohorte. Se observó bradicardia transitoria en 8 de los 15 pacientes. Las frecuencias cardíacas mínimas registradas oscilaron entre 42 y 57 latidos por minuto, sin repercusión hemodinámica ni necesidad de soporte vasopresor. No se notificaron complicaciones respiratorias ni neurológicas durante la cirugía, ni se registraron fallos en el protocolo de craneotomía con el paciente despierto. Todos los procedimientos se completaron con éxito según lo previsto (Tabla 4 ).
En nuestra experiencia, todos los procedimientos se completaron con éxito bajo anestesia regional (bloqueo del cuero cabelludo) y monitorización anestésica con una combinación de infusión de dexmedetomidina y remifentanilo administrada mediante un sistema TCI, sin necesidad de conversión a anestesia general. La bradicardia fue el evento cardiovascular más frecuente, probablemente debido al efecto sinérgico de los fármacos utilizados. Estos episodios fueron transitorios, no provocaron inestabilidad hemodinámica y no requirieron soporte vasopresor ni modificaciones de la estrategia anestésica. No se observaron complicaciones respiratorias ni neurológicas. Esto subraya la importancia de una titulación cuidadosa, una monitorización continua y equipos capacitados para garantizar la seguridad del paciente durante las diferentes etapas de la craneotomía con el paciente despierto.
Investigación en contexto
Nuestros resultados concuerdan con informes previos que respaldan el uso de dexmedetomidina como parte de las estrategias anestésicas para la craneotomía con el paciente despierto. Goettel et al. realizaron un ensayo controlado aleatorizado que comparó la dexmedetomidina con propofol-remifentanilo para la anestesia monitorizada en pacientes sometidos a resección de tumores supratentoriales. No se observaron diferencias en cuanto a la eficacia de la sedación ni la calidad del mapeo, aunque la dexmedetomidina se asoció con menos efectos adversos respiratorios y una menor frecuencia cardíaca, sin diferencias en la necesidad de [ 7 ].
Además, el uso de dexmedetomidina en pacientes neuroquirúrgicos podría tener ventajas neuroprotectoras con un impacto mínimo en la función neuronal, la estabilidad hemodinámica y el impulso respiratorio, lo que permite condiciones intraoperatorias estables que garantizan la cooperación del paciente y mejoran la seguridad [ 5 , 7 ].
El manejo anestésico en la craneotomía con el paciente despierto no cuenta con un protocolo estandarizado; las técnicas para proporcionar analgesia y sedación adecuadas varían considerablemente entre centros. La elección de los sedantes se basa en diversos factores, como la seguridad, la disponibilidad y la predictibilidad de sus efectos sobre el nivel de consciencia y la electrocorticografía intraoperatoria para el mapeo cortical. José et al. describieron el uso de propofol, remifentanilo y dexmedetomidina, solos o en combinación, debido a sus perfiles farmacocinéticos que permiten una recuperación rápida y un despertar sin complicaciones [ 8 ].
En consonancia con los agentes sedantes utilizados en nuestro estudio, se ha informado que el remifentanilo para la craneotomía con el paciente despierto se usa comúnmente a dosis de 0,05 a 0,1 mcg/kg/min o entre 2 y 3 ng/ml mediante infusión controlada por objetivo (TCI), y la dexmedetomidina se administra inicialmente con un bolo de 1 mcg/kg durante 10 min, seguido de una infusión de 0,2 a 0,7 mcg/kg/h [ 9 ]. Además, Izzi et al. describieron en 2024 la seguridad del uso combinado de dexmedetomidina en infusión a dosis bajas (0,7 mcg/kg/h) y remifentanilo mediante TCI, evaluando el efecto en el sitio de sedación con el modelo de Minto entre 0,5 y 1 ng/ml para la sedación consciente en la craneotomía con el paciente despierto [ 6 ].
Por lo tanto, la combinación óptima de agentes anestésicos para la anestesia general sigue siendo objeto de debate. Aghajanian et al. realizaron una revisión sistemática que puso de manifiesto la gran variabilidad en los protocolos anestésicos empleados en la anestesia general para la anestesia general. Se requiere investigación futura para llegar a conclusiones definitivas [ 10 ].
Mantener la permeabilidad de la vía aérea y evitar la depresión respiratoria y la hipercapnia son esenciales en este tipo de intervención neuroquirúrgica. McAuliffe et al. realizaron un estudio retrospectivo con 55 pacientes que recibieron bloqueo del cuero cabelludo y sedación con infusión de dexmedetomidina. Este enfoque proporcionó comodidad y cierto grado de ansiólisis a los pacientes sometidos a craneotomía con el paciente despierto, lo que permitió una monitorización neurológica intraoperatoria exitosa. No se notificaron eventos adversos relacionados con la manipulación crítica de la vía aérea ni con la necesidad de anestesia general [ 11 ]. Lo anterior coincide con nuestros resultados, donde no fue necesario intervenir en la vía aérea y cada procedimiento se realizó con éxito.
Aunque ninguno de los pacientes incluidos en nuestra cohorte presentó crisis epilépticas intraoperatorias, en el contexto de la craneotomía con el paciente despierto, esta complicación neurológica sigue siendo una preocupación importante debido a la estimulación cortical y la manipulación del tumor. El uso de fármacos antiepilépticos (p. ej., levetiracetam) para el control y la profilaxis de las crisis epilépticas ha demostrado eficacia y mejor tolerabilidad, según estudios previos, y se prefiere cada vez más a la fenitoína debido a su baja incidencia de efectos secundarios, la ausencia de inducción de enzimas hepáticas y las mínimas interacciones farmacológicas, lo que resulta ideal en pacientes con una alta carga de comorbilidades o polifarmacia [ 12 ].
Si bien la implementación de la craneotomía con el paciente despierto para la resección de tumores cerebrales en Latinoamérica y países de ingresos bajos y medianos (PIBM) aún presenta numerosos desafíos, nuestro estudio, realizado en un hospital de alta complejidad en Colombia, nos permite comparar sus resultados favorables con los de otras instituciones de PIBM. Albuquerque et al. llevaron a cabo un estudio observacional prospectivo con 51 pacientes de entre 18 y 70 años en Brasil, destacando la importancia de contar con un equipo multidisciplinario especializado que planifique y realice estos procedimientos de forma rutinaria para obtener buenos resultados funcionales [ 13 ].
Aunque la mayoría de los informes disponibles sobre craneotomía con el paciente despierto provienen de países de altos ingresos, la evidencia de América Latina y otros países de ingresos bajos y medianos (PIBM) está aumentando constantemente. En Brasil, un estudio observacional prospectivo destacó la importancia de un equipo multidisciplinario especializado y la realización rutinaria de estos procedimientos para garantizar buenos resultados [ 13 , 14 ]. Nuestros resultados se suman a esta experiencia regional y demuestran que la craneotomía con el paciente despierto también puede realizarse de forma segura en Colombia. Más allá de América Latina, informes adicionales de India, Egipto y Pakistán confirman aún más la viabilidad y seguridad de este enfoque en diferentes contextos de PIBM, lo que subraya la relevancia global de adaptar los protocolos anestésicos a entornos con recursos limitados [ 15 ].
Los sistemas de salud a nivel mundial se enfrentan a una doble crisis: el aumento de la esperanza de vida y una oleada de enfermedades crónicas como la diabetes, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y la insuficiencia cardíaca. Estas afecciones ponen a prueba los modelos hospitalarios convencionales, con servicios de urgencias saturados, escasez de camas y un creciente agotamiento profesional. La OMS prevé que las muertes por enfermedades no transmisibles aumentarán un 17 % para 2030¹, una trayectoria que exige una transformación sistémica urgente. La salud digital ha surgido no como una innovación lejana, sino como un elemento esencial para lograr sistemas de salud resilientes, eficientes y equitativos.La convergencia de la telemedicina, la monitorización remota, las aplicaciones móviles de salud, los sensores portátiles, los registros electrónicos de salud y los diagnósticos basados en IA está transformando la prestación de la atención sanitaria. En este contexto, destacan dos modelos. El modelo de hospitalización domiciliaria (HHD) ofrece atención de nivel hospitalario en el hogar a través de equipos multidisciplinarios, brindando una alternativa segura al ingreso hospitalario.
Las salas virtuales (SV) combinan la monitorización remota mediante tecnología con visitas presenciales ocasionales para prevenir ingresos hospitalarios y facilitar el alta temprana
. En la práctica, los términos HHD y SV a veces se utilizan indistintamente, aunque representan modelos de atención distintos.Teniendo esto en cuenta, un hospital virtual puede entenderse como un conjunto coordinado de hospitales virtuales, diseñado para brindar atención de nivel hospitalario mediante servicios digitales y basados en equipos multidisciplinarios. Por ejemplo, un hospital virtual puede albergar salas especializadas para afecciones como EPOC, insuficiencia cardíaca o fragilidad, cada una gestionada por equipos clínicos especializados bajo un marco unificado liderado por el hospital.La evidencia que respalda estos modelos se ha expandido rápidamente, acelerada por la COVID-19. Los programas VW y HaH abarcan varios modelos de atención hospitalaria, incluyendo atención con baja tecnología brindada por equipos hospitalarios y comunitarios, y programas de alta temprana asistida. La mayoría de los modelos pueden reducir los reingresos en comparación con la atención hospitalaria, aunque su impacto en la mortalidad es menos claro; solo estos dos modelos no muestran un mayor
riesgo² .El Servicio Nacional de Salud (NHS) de Inglaterra ha invertido considerablemente en la ampliación de los servicios de atención domiciliaria. De menos de 10 000 pacientes en 2022, el programa se expandió a más de 160 000 adultos y más de 6400 niños tratados en sus hogares a principios de 2024, evitando casi 9000 ingresos hospitalarios en la región Sudeste en tan solo un año³
. En Australia, los servicios de atención domiciliaria que brindan terapia intravenosa y rehabilitación reportaron tasas de reingreso a urgencias de solo el 3 %. Un ensayo controlado aleatorizado realizado en el Hospital General de Massachusetts comparó la atención hospitalaria aguda en el hogar con la atención hospitalaria habitual para 91 adultos ingresados a través del servicio de urgencias. Los resultados mostraron que una parte sustancial de la atención aguda se puede brindar en el hogar con calidad y seguridad equivalentes, una reducción del 20 % en los costos y una mejora del 20 % en la experiencia del paciente, medida mediante escalas de Likert⁴ .
Los programas de atención domiciliaria (HaH) para pacientes con EPOC se han implementado a nivel mundial. En Canadá, la Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Ontario concluyó que tanto el alta temprana como los modelos para evitar el ingreso hospitalario son seguros y eficaces, aunque limitados por las restricciones de recursos y de atención comunitaria. En España, el programa HaH del Hospital Clínic de Barcelona, centrado en la EPOC, utiliza visitas multidisciplinarias diarias, protocolos de derivación estructurados y monitorización remota para reducir los ingresos hospitalarios y mejorar la satisfacción del paciente. En Estados Unidos, los programas HaH para la EPOC muestran resultados comparables a los de la atención hospitalaria, si bien su escalabilidad se ve limitada por la variabilidad entre programas y la fragmentación del reembolso. En conjunto, la evidencia global indica que la atención domiciliaria para la EPOC es segura, centrada en el paciente y eficaz cuando cuenta con el apoyo de equipos multidisciplinarios y la infraestructura del sistema de salud
.El Programa de Atención Virtual para la EPOC del Hospital Universitario de Galway aporta más evidencia procedente de Europa. Este estudio evaluó a pacientes con EPOC confirmada que, por lo demás, eran elegibles para ingreso hospitalario. Los participantes recibieron un kit de monitorización digital (pulsioxímetro, tensiómetro, termómetro y tableta) para realizar un seguimiento dos veces al día, cuyos datos fueron revisados por profesionales sanitarios. El programa demostró altos índices de satisfacción del paciente y facilidad de uso, con una mejora de los resultados a medida que aumentaba el tiempo de participación. El apoyo familiar resultó ser un factor clave para el éxito del programa<sup> 6</sup> , y la iniciativa recibió reconocimiento nacional por su innovación en tecnología sanitaria. Los ejemplos emergentes de países de ingresos medios bajos (PIMB) refuerzan la adaptabilidad. En Brasil, un ensayo aleatorizado de una intervención multifacética de telemedicina para pacientes con insuficiencia cardíaca redujo las rehospitalizaciones en un 44 % a los 6 meses en comparación con la atención habitual, gracias a la detección temprana de signos de alerta y al ajuste oportuno del tratamiento<sup> 7 </sup>. En Singapur, una cohorte de 238 pacientes atendidos en una unidad virtual de COVID-19 demostró una estancia media de 6 a 7 días, con bajas tasas de derivación y resultados favorables, lo que permitió preservar la capacidad hospitalaria durante los picos de la pandemia<sup> 8 </sup>. Persisten desafíos de integración en los PIBM, particularmente en lo que respecta a la infraestructura sanitaria, el seguimiento oportuno y la participación del paciente.Los modelos de personal son fundamentales para la sostenibilidad. Las salas virtuales y las salas de atención domiciliaria requieren equipos multidisciplinarios —médicos, enfermeros, profesionales de la salud afines y coordinadores— que deben adaptarse a nuevos modelos de prestación de atención. Un desafío constante es la superposición de estas responsabilidades a las tareas clínicas existentes, lo que conlleva una mayor carga de trabajo y agotamiento profesional. Los profesionales clínicos también se enfrentan a la incertidumbre en torno a la acreditación, la delimitación de funciones y la integración de las responsabilidades virtuales en los flujos de trabajo. Para que estos modelos sean viables, los sistemas de salud deben rediseñar las estructuras de personal: tiempo protegido para la atención virtual, un alcance de práctica claro y capacitación estructurada en evaluación de riesgos remotos, gestión de escalamientos y comunicación digital. Unas ratios de personal adecuadas, trayectorias profesionales y un desarrollo profesional continuo son esenciales para integrar estos modelos de forma sostenible y evitar el deterioro de la moral del personal.Los desafíos en materia de políticas y reembolsos siguen siendo considerables. Históricamente, muchas jurisdicciones han favorecido las consultas presenciales en sus normas de pago, lo que limita los incentivos para la atención virtual. En Estados Unidos, las exenciones del programa de Atención Hospitalaria Aguda en el Hogar de los CMS, introducidas durante la pandemia de COVID-19, permitieron los pagos de Medicare para pacientes hospitalizados por atención aguda domiciliaria y catalizaron una rápida expansión, pero su sostenibilidad a largo plazo depende de las futuras decisiones políticas. Las primeras evaluaciones muestran resultados positivos, pero plantean interrogantes sobre los niveles de pago, los indicadores de calidad y la asignación de costos. Los estudios internacionales señalan que los pagos agrupados y los modelos basados en resultados alinean mejor los incentivos para la atención virtual integrada que el pago por servicio .La ciberseguridad exige una atención deliberada a nivel de sistema. Más allá de las filtraciones de datos, los modelos resilientes emplean cada vez más arquitecturas de confianza cero, autenticación multifactor y controles de acceso más estrictos. Los marcos de gobernanza y la formación del personal clínico son esenciales para abordar las vulnerabilidades derivadas de errores humanos, sistemas heredados y puntos de acceso no protegidos
. Estándares internacionales como ISI/IEC 27701 ofrecen orientación sobre la gestión de la información de privacidad. Sin estas medidas, la confianza pública en las iniciativas de salud virtual corre el riesgo de erosionarse, lo que dificulta su adopción.De cara al futuro, la investigación prioritaria debe centrarse en la implementación equitativa de la atención virtual. Esto incluye ensayos aleatorizados en poblaciones diversas, especialmente en países de ingresos bajos y medianos; estudios de implementación que examinen explícitamente las barreras, los facilitadores y las inequidades; evaluaciones del reembolso y la regulación; y análisis de tecnologías avanzadas, como el triaje mediante inteligencia artificial, para detectar posibles sesgos e impactos diferenciales. En todos estos esfuerzos, la integración de los resultados clínicos y los reportados por los pacientes será fundamental para comprender plenamente los beneficios y los riesgos, y para orientar políticas equitativas y de alta calidad.Los modelos de atención reactiva y centrada en los centros sanitarios resultan cada vez más insuficientes. Los enfoques de atención virtual (VW) y atención domiciliaria (HaH) representan un ecosistema de atención digital, basado en el hogar, que es a la vez factible y necesario. Para materializar este potencial se requiere una alineación sistémica: inversión en infraestructura, capacitación del personal, marcos normativos equitativos y una gobernanza sólida. El cambio es inevitable; la cuestión es si los sistemas de salud se adaptarán con la suficiente rapidez para satisfacer la creciente demanda.
El camino es claro: la atención sanitaria digital no es el futuro de la atención médica, es el presente.
La obesidad ahora afecta a 1 de cada 5 adolescentes estadounidenses, impactando desproporcionadamente a los jóvenes de entornos desfavorecidos. 1Debido a que la obesidad pediátrica aumenta el riesgo de resultados adversos para la salud metabólica y a menudo persiste hasta la edad adulta, 2la Academia Estadounidense de Pediatría respalda el uso de medicamentos para bajar de peso aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE. UU. (FDA) en adolescentes con un índice de masa corporal elevado (IMC ≥ percentil 95 para la edad y el sexo). 1Con la creciente disponibilidad de terapias altamente efectivas, como los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón 1, ha habido un rápido aumento en el interés y la aceptación entre los adolescentes y adultos jóvenes, 3lo que plantea inquietudes que van desde la eficacia a largo plazo, la seguridad, el costo y el acceso equitativo 4hasta los impactos en los comportamientos alimentarios desordenados, que son más comunes entre los jóvenes con mayor peso. 5Por lo tanto, se necesita urgentemente un marco ético para guiar la toma de decisiones que respalde una atención segura y equitativa, al tiempo que tenga en cuenta la complejidad de la toma de decisiones en la población pediátrica. A continuación, proponemos dicho marco siguiendo los principios bioéticos de autonomía, beneficencia, justicia y no maleficencia y destacamos preguntas sin respuesta relacionadas con cada uno de estos principios ( Tabla ).
Tabla. Consideraciones éticas en la prescripción de medicamentos para bajar de peso a adolescentes.
Acción del clínico
Principio ético
Enfoques coherentes con el principio ético
Preguntas sin respuesta
Iniciar la conversación para los jóvenes que podrían beneficiarse
Beneficencia
Consideración de formas en que los medicamentos pueden reducir los riesgos relacionados con la obesidad
¿Quién (es decir, pediatra de atención primaria, subespecialista pediátrico, familia) debe iniciar la conversación, en qué entorno?
Justicia
Trabajar para minimizar las disparidades en la oferta de medicamentos contra la obesidad según raza, etnia o tipo de seguro
Proporcionar educación sobre los medicamentos disponibles
Autonomía
Educación dirigida a adolescentes y cuidadores
¿Qué formatos educativos funcionan mejor para apoyar la comprensión de los riesgos y beneficios para los adolescentes y sus cuidadores?
No maleficencia
Garantizar la comprensión de los riesgos y beneficios
Toma de decisiones compartida sobre el inicio y el uso continuo
Autonomía
Obtener el consentimiento del adolescente y de los padres para el tratamiento; apoyar un debate constructivo entre las familias en el contexto de diferentes opiniones sobre el tratamiento.
¿Cuál es la mejor manera de abordar los desacuerdos entre miembros de la familia sobre el uso de medicamentos para bajar de peso por parte de un adolescente?
Ayudarle a navegar sobre cómo obtener medicamentos.
Justicia
Completar solicitudes de autorización previa o apelación; informar a las familias sobre programas de autopago de medicamentos farmacéuticos con descuento
¿Cómo cambiará el panorama de la cobertura y los costos de los seguros, y cómo afectará esto la capacidad de obtener medicamentos?
No maleficencia
Educar sobre los posibles riesgos de los medicamentos compuestos y las terapias no aprobadas por la FDA.
Proporcionar seguimiento y apoyo continuos para un cambio de estilo de vida saludable.
Beneficencia
Optimización de dosis para seguridad y eficacia
¿Existen beneficios adicionales que se harán evidentes tras el uso prolongado? ¿Qué hay de los riesgos adicionales?
Justicia
Apoyar a las familias con barreras financieras o logísticas para el seguimiento
No maleficencia
Monitoreo de efectos adversos y actualización de datos emergentes
Autonomía
La autonomía, en la que los pacientes toman decisiones según sus propios deseos, preferencias y valores, presenta una mayor complejidad al aplicarse a la toma de decisiones pediátricas. Dado que los niños y muchos adolescentes carecen de la capacidad cognitiva para comprender los riesgos y beneficios en el contexto de la toma de decisiones médicas, los médicos a menudo se basan en el consentimiento informado de los pandres, asumiendo que tomarán la mejor decisión para la salud de su hijo. Sin embargo, si el niño o el segundo progenitor difieren en las preferencias de tratamiento de las del primer progenitor, la autonomía relacional puede servir de guía, permitiendo a los médicos y cuidadores apoyar la toma de decisiones, considerando el contexto familiar y cultural. Las decisiones deben priorizar la autonomía corporal del niño y su consentimiento al tratamiento, trabajando para apoyar la comunicación continua entre el adolescente y el cuidador para lograr un consenso, especialmente en los casos en los que se considera la medicación para el control de peso en ausencia de comorbilidades relacionadas con la obesidad.
Beneficencia
El principio ético de beneficencia exige que el médico brinde atención que beneficie al paciente. El manejo de la obesidad pediátrica suele ser coherente con este principio, ya que dicho tratamiento puede reducir el riesgo de morbilidad y mortalidad en la edad adulta. 6Los medicamentos aprobados por la FDA para la pérdida de peso en jóvenes, como Wegovy (semaglutida [Novo Nordisk]), Saxenda (liraglutida [Novo Nordisk]) y Qsymia (fentermina/topiramato de liberación prolongada [Vivus]), producen una pérdida de peso clínicamente significativa y presentan una eficacia variable en los criterios de valoración metabólicos y de calidad de vida. 1 Para muchos adolescentes con obesidad, en particular aquellos con comorbilidades, la evidencia actual indica que el tratamiento con farmacoterapia para la pérdida de peso es, por lo tanto, coherente con la beneficencia. A medida que surgen nuevos tratamientos o se dispone de nuevos datos, se debe considerar cuidadosamente la eficacia y la seguridad. Además de cumplir con las obligaciones profesionales del profesional clínico, este enfoque también fomenta la confianza con los pacientes y sus familias (principio de fidelidad).
Justicia
El principio ético de justicia, que aborda la necesidad de igualdad de oportunidades y trato, es fundamental para la obesidad pediátrica, que afecta desproporcionadamente a los jóvenes marginados. Desafortunadamente, las disparidades en la obesidad pediátrica pueden agravarse si la cobertura y la aceptación de la farmacoterapia para la pérdida de peso son desiguales. 4 Debido al alto costo actual de los medicamentos para la obesidad aprobados por la FDA, muy pocas familias pueden pagarlos de su bolsillo, lo que las lleva a depender de la cobertura del seguro médico. Las familias también deben recibir un seguimiento estrecho para minimizar el riesgo de efectos adversos no abordados, lo cual puede ser difícil en un contexto de barreras de acceso a la atención médica relacionadas con el seguro médico, la geografía o la escasez de personal. Para todas las familias, el tratamiento intensivo de hábitos saludables y estilos de vida también es un componente importante del tratamiento, con o sin medicamentos, pero existen numerosas barreras, como la falta de programas disponibles, las limitaciones de horario y los problemas de transporte, lo que complica el acceso a una atención segura y eficaz para la obesidad, basada en las directrices.
No maleficencia
Finalmente, la no maleficencia, el principio ético que guía a los médicos para evitar daños, tiene implicaciones importantes en la toma de decisiones sobre cualquier medicamento, en particular aquellos destinados a usarse durante la infancia y la edad adulta. La no maleficencia puede sustentarse en el principio de precaución, que fomenta la cautela con tratamientos novedosos con datos de seguridad incompletos; la veracidad mediante la comunicación honesta de riesgos, beneficios y limitaciones; y la proporcionalidad, que garantiza que la intensidad terapéutica sea adecuada a la gravedad de la afección. Si bien los medicamentos actuales para bajar de peso aprobados por la FDA tienen un perfil de seguridad aceptable basado en ensayos clínicos, siguen surgiendo datos reales y aún se pueden identificar efectos adversos raros pero graves. Los profesionales clínicos deben asegurarse de que los pacientes pediátricos y sus cuidadores comprendan los efectos adversos conocidos y de mantenerse al tanto de la evidencia actualizada sobre efectos adversos adicionales durante períodos de uso más prolongados. Si bien los jóvenes que participaron en ensayos clínicos controlados recibieron apoyo dietético de alta calidad, esto no suele ocurrir en la práctica clínica. Es posible que, sin dicho apoyo, la calidad de la dieta empeore y se produzca una pérdida desfavorable de masa muscular en mayor medida que la observada en los ensayos clínicos. Por último, se debe garantizar un apoyo psicológico suficiente según sea necesario antes de iniciar la medicación debido a la incertidumbre actual sobre el impacto de los medicamentos supresores del apetito en las conductas alimentarias desordenadas, así como el impacto psicológico de la rápida pérdida de peso y los cambios en las relaciones con los pares que pueden surgir.
Conclusiones
Si bien la aprobación de la FDA y el respaldo de la Academia Americana de Pediatría a la farmacoterapia para apoyar la pérdida de peso representan un avance importante en el manejo de la obesidad adolescente, los profesionales pediátricos deben considerar cuidadosamente la autonomía, la beneficencia, la justicia y la no maleficencia para respaldar su uso ético. Este marco permite flexibilidad ante la evidencia emergente, de modo que los profesionales puedan reevaluar continuamente la beneficencia y la no maleficencia a medida que se disponga de datos y estudios a largo plazo con poblaciones más amplias del mundo real. Las consideraciones sobre justicia también pueden revisarse a medida que cambian los costos y la cobertura del seguro.
Como cualquier profesional que atiende a adolescentes puede atestiguar, la evolución de la autonomía y la capacidad de toma de decisiones requiere un enfoque reflexivo e individualizado. Si bien la complejidad de la toma de decisiones en adolescentes y niños se ha abordado para otras afecciones médicas ( 7-9 ), nuestro marco ético para la toma de decisiones en torno al uso de medicamentos para la obesidad en jóvenes proporciona un punto de partida para los profesionales que apoyan a las familias en la gestión de la obesidad pediátrica en el contexto cambiante del manejo farmacéutico.
Autores : Dr. Martin B. Leon , Dr. Michael J. Mack , Dr. Philippe Pibarot , DVM , Ph.D. , Dra . Rebecca T. Hahn https://orcid.org/0000-0003-1342-9191, Vinod H. Thourani , MD , SH Kodali , MD , Philippe Généreux , MD ,+14 , para los investigadores de PARTNER 3
Publicado el 27 de octubre de 2025
Abstract
Fondo
Los datos de cinco años del ensayo PARTNER 3 mostraron que, en pacientes de bajo riesgo con estenosis aórtica grave y sintomática, los resultados fueron similares entre los pacientes sometidos a reemplazo valvular aórtico transcatéter (TAVR) y los sometidos a reemplazo valvular aórtico quirúrgico. Se requieren evaluaciones a más largo plazo de los resultados clínicos y la durabilidad de la válvula.
Métodos
Los pacientes fueron asignados aleatoriamente en una proporción 1:1 para someterse a una TAVR transfemoral o a una cirugía. El primer criterio de valoración principal fue una variable compuesta no jerárquica de muerte, accidente cerebrovascular o rehospitalización relacionada con el procedimiento, la válvula o insuficiencia cardíaca. El segundo criterio de valoración principal fue una variable compuesta jerárquica de muerte, accidente cerebrovascular incapacitante, accidente cerebrovascular no incapacitante y el número de días de rehospitalización relacionados con el procedimiento, la válvula o insuficiencia cardíaca, analizado mediante un análisis de la razón de victorias. Se evaluaron los criterios de valoración clínicos, ecocardiográficos, de durabilidad valvular y del estado de salud durante 7 años.
Resultados
Un total de 1000 pacientes fueron aleatorizados. En el análisis del primer criterio de valoración principal, la estimación de Kaplan-Meier de la incidencia de un evento de criterio de valoración fue del 34,6 % con TAVR y del 37,2 % con cirugía (diferencia: -2,6 puntos porcentuales; intervalo de confianza [IC] del 95 %, -9,0 a 3,7). La tasa de victorias para el segundo criterio de valoración principal fue de 1,04 (IC del 95 %, 0,84 a 1,30). En los grupos TAVR y cirugía, respectivamente, las estimaciones de Kaplan-Meier para la incidencia de los componentes del primer criterio de valoración principal fueron las siguientes: muerte, 19,5 % y 16,8 %; accidente cerebrovascular, 8,5 % y 8,1 %; y rehospitalización, 20,6 % y 23,5 %. Los gradientes aórticos-valvulares medios (±DE) evaluados mediante ecocardiografía a los 7 años fueron de 13,1 ± 8,5 mmHg tras el TAVR y de 12,1 ± 6,3 mmHg tras la cirugía. El porcentaje de válvulas bioprotésicas que fallaron fue del 6,9 % en el grupo TAVR y del 7,3 % en el grupo quirúrgico. Los resultados informados por los pacientes fueron similares en ambos grupos.
Conclusiones
Entre los pacientes de bajo riesgo con estenosis aórtica grave y sintomática, no se observaron diferencias significativas en los dos criterios de valoración principales compuestos: muerte, ictus y rehospitalización, a los 7 años, entre los sometidos a TAVR y los sometidos a cirugía. (Financiado por Edwards Lifesciences; número PARTNER 3 ClinicalTrials.gov: NCT02675114 ).
El reemplazo valvular aórtico transcatéter (TAVR) se ha utilizado cada vez más como una alternativa a la cirugía para tratar a pacientes con estenosis aórtica grave y sintomática. 1,2 Los ensayos aleatorios han demostrado que en pacientes con riesgo quirúrgico bajo, intermedio o alto, el TAVR fue superior o similar al reemplazo valvular aórtico quirúrgico durante 5 años de seguimiento. 3-19 Como se informó anteriormente, el ensayo PARTNER 3 (colocación de válvulas aórticas transcatéter) mostró que la incidencia de muerte, accidente cerebrovascular o rehospitalización (el punto final compuesto primario) a los 1, 2 y 5 años después del TAVR fue menor o no fue diferente de la de la cirugía en pacientes más jóvenes y de bajo riesgo. 12-14 La falla tardía de la bioprótesis después del implante de la válvula aórtica sigue siendo una consideración importante en las decisiones de atención del paciente de por vida. 20,21 Aquí, describimos los resultados clínicos y ecocardiográficos de 7 años del ensayo PARTNER 3.
Métodos
Diseño y supervisión de ensayos
En un ensayo prospectivo, multicéntrico, abierto y aleatorizado, evaluamos la TAVR con el uso de la válvula SAPIEN 3 expandible con balón (Edwards Lifesciences) en comparación con la cirugía en pacientes con estenosis aórtica grave sintomática con bajo riesgo quirúrgico. Los detalles del diseño y la supervisión del ensayo, así como los resultados a 1, 2 y 5 años, se han descrito previamente. 12-14 El protocolo (disponible con el texto completo de este artículo en NEJM.org) fue desarrollado por el patrocinador del ensayo (Edwards Lifesciences) y el comité directivo, y fue aprobado por el comité de revisión institucional de cada centro. Los centros e investigadores se enumeran en la Sección A del Apéndice complementario (disponible en NEJM.org). El patrocinador financió todas las actividades relacionadas con el ensayo y participó en la selección del centro, la recopilación y el seguimiento de los datos, la gestión del ensayo y el análisis estadístico. Los líderes del ensayo (autores que no eran empleados del patrocinador) tuvieron acceso irrestricto a los datos, prepararon todos los borradores del manuscrito (excepto el primer borrador, que escribió el primer autor), participaron en la decisión de enviar el manuscrito para su publicación y garantizan la precisión e integridad de los datos y la adherencia del ensayo al protocolo.
Pacientes
Los pacientes eran elegibles para inclusión si tenían estenosis aórtica severa sintomática y se consideraba que tenían un riesgo quirúrgico bajo sobre la base de una evaluación realizada por el equipo cardíaco, incluida una puntuación inferior al 4% en el Riesgo previsto de mortalidad de la Sociedad de Cirujanos Torácicos (STS-PROM; las puntuaciones varían de 0 a 100%, y las puntuaciones más altas indican un mayor riesgo de muerte dentro de los 30 días posteriores al procedimiento). Los pacientes fueron excluidos si tenían características anatómicas que los convertían en candidatos no adecuados para TAVR transfemoral (p. ej., enfermedad arterial ilíaca o femoral común grave). La elegibilidad de los pacientes fue evaluada y aprobada por una junta de revisión de casos. Los criterios de elegibilidad se proporcionan en la Sección B, y la representatividad del ensayo se analiza en la Sección C, en el Apéndice complementario . Todos los pacientes dieron su consentimiento informado por escrito.
Aleatorización, procedimientos y seguimiento
Los pacientes fueron asignados aleatoriamente, en una proporción 1:1, a someterse a un TAVR transfemoral con una válvula SAPIEN 3 o a una cirugía con una bioprótesis comercial, según el criterio del operador. Los pacientes con enfermedad coronaria concomitante clínicamente significativa se sometieron a procedimientos de revascularización de acuerdo con el protocolo del ensayo. Los detalles sobre el TAVR y los procedimientos quirúrgicos se han publicado previamente. 12 Se evaluaron los criterios de valoración clínicos, ecocardiográficos y de salud al inicio, al alta hospitalaria y en diferentes momentos del seguimiento.
Puntos finales clínicos
Los dos criterios de valoración principales preespecificados para este análisis de 7 años fueron los mismos que los utilizados para el análisis de 5 años. El primero fue un compuesto no jerárquico de muerte, accidente cerebrovascular o rehospitalización relacionada con el procedimiento, la válvula o insuficiencia cardíaca; este también fue el criterio de valoración principal original para el análisis de 1 año. El segundo fue un compuesto jerárquico de muerte, accidente cerebrovascular incapacitante, accidente cerebrovascular no incapacitante y el número de días de rehospitalización relacionados con el procedimiento, la válvula o insuficiencia cardíaca. Los detalles sobre estos criterios de valoración se describen en la Sección D1 del Apéndice complementario , y los criterios de valoración secundarios de interés se describen en las Secciones D2 y D3. La muerte por causas cardiovasculares, accidente cerebrovascular, rehospitalización, endocarditis y trombosis valvular según los criterios 22 del Valve Academic Research Consortium 3 (VARC-3) fueron adjudicados por un comité de eventos clínicos. Los centros del ensayo realizaron un barrido del estado vital (mediante llamadas telefónicas, historiales médicos o datos públicos para obtener información sobre el estado vital) para incluir la mayor cantidad posible de datos sobre el criterio de valoración de muerte por cualquier causa. Se realizaron análisis del tiempo medio de supervivencia libre de eventos restringido de 24horas para evaluar las diferencias intergrupales en el criterio de valoración principal, muerte por cualquier causa y muerte o accidente cerebrovascular incapacitante. Los criterios de valoración notificados por los pacientes incluyeron la puntuación global del Cuestionario de Cardiomiopatía de Kansas City (KCCQ-OS; las puntuaciones oscilan entre 0 y 100; las puntuaciones más altas indican un mejor estado de salud).
Evaluaciones ecocardiográficas
Todos los ecocardiogramas se evaluaron en un laboratorio central con el uso de medidas hemodinámicas estándar y evaluaciones de insuficiencia aórtica paravalvular. 22,23 La durabilidad de la válvula se evaluó de acuerdo con la definición VARC-3 de falla de la válvula bioprotésica, que define la falla como deterioro hemodinámico irreversible de la válvula en etapa 3 (grave), reintervención de la válvula aórtica o muerte relacionada con la válvula. 22,23 Si se confirmó la falla de la válvula bioprotésica, se evaluaron la causa, el tipo y la etapa del deterioro hemodinámico de la válvula.
Análisis estadístico
El primer criterio de valoración principal se evaluó mediante curvas de tiempo hasta el evento y estimaciones de Kaplan-Meier; el intervalo de confianza para la diferencia intergrupal con respecto al criterio de valoración principal a los 7 años se estimó mediante la fórmula de Greenwood. El segundo criterio de valoración principal se evaluó mediante el método de la razón de victorias. Las variables continuas se presentan como medias y desviaciones típicas; las variables categóricas, como porcentajes y número de pacientes. Se proporcionan los cocientes de riesgos instantáneos (hazard ratios) con intervalos de confianza del 95% para los análisis de tiempo hasta el evento. La amplitud de los intervalos de confianza no se ha ajustado para comparaciones múltiples y no debe utilizarse en lugar de la prueba de hipótesis.
Los puntos finales clínicos se analizaron en la población según el tratamiento, que incluyó a los pacientes que se sometieron a aleatorización y comenzaron a someterse al procedimiento índice. Los hallazgos ecocardiográficos y de durabilidad valvular se analizaron en la población de implante valvular, que incluyó a los pacientes que recibieron la válvula prevista. Los datos de los pacientes que ya no tenían una válvula índice funcional (es decir, se sometieron a un explante valvular o un procedimiento de válvula en válvula) se censuraron para los análisis ecocardiográficos y de durabilidad valvular después de que se produjo la reintervención (Sección D5 en el Apéndice complementario ). De acuerdo con los criterios VARC-3,22 el porcentaje estimado de eventos de falla de la válvula bioprotésica se calculó con la función de incidencia acumulada, y la muerte se trató como un riesgo competitivo. Los métodos estadísticos que se utilizaron para los análisis adicionales se proporcionan en la Sección D6 en el Apéndice complementario . Todos los análisis estadísticos se realizaron con el software SAS, versión 9.4 (SAS Institute).
Resultados
Pacientes, procedimientos y seguimiento
Un total de 1000 pacientes se sometieron a aleatorización en 71 sitios clínicos; 503 pacientes fueron asignados para someterse a TAVR transfemoral y 497 para someterse a cirugía. La población tratada incluyó 496 pacientes en el grupo TAVR y 454 pacientes en el grupo de cirugía; 495 y 453 pacientes, respectivamente, recibieron la válvula prevista. La información sobre los tamaños de válvula implantados y los tipos de válvula quirúrgica se publicó previamente 14 (Fig. S1 y Tabla S1 en el Apéndice complementario ). Las características basales de los pacientes se muestran en la Tabla S2. La edad media de los pacientes fue de 73 años, el 69,3% eran hombres y la puntuación media de STS-PROM fue del 1,9%. La aleatorización y el seguimiento durante 7 años se muestran en la Figura S2. El punto final primario pudo evaluarse a los 7 años en el 89,6% de los pacientes (92,7% de los pacientes en el grupo TAVR y 86,1% en el grupo quirúrgico); Un número desproporcionado de abandonos del ensayo se produjo en el grupo de cirugía durante los primeros años de seguimiento. Un barrido del estado vital reveló el estado conocido de 84 de los 137 pacientes que se perdieron durante el seguimiento o se retiraron del ensayo (28 pacientes en el grupo de TAVR y 56 pacientes en el grupo de cirugía) (Tabla S3). Por lo tanto, se determinó el estado vital de 471 de 496 pacientes (95,0%) en el grupo de TAVR y de 426 de 454 pacientes (93,8%) en el grupo de cirugía.
Criterios de valoración principales
En el período desde el inicio hasta los 7 años, se produjo muerte, accidente cerebrovascular o rehospitalización relacionada con el procedimiento, la válvula o insuficiencia cardíaca (el primer punto final primario) en 165 de 496 pacientes (estimación de Kaplan-Meier, 34,6%) en el grupo TAVR y en 156 de 454 pacientes (estimación de Kaplan-Meier, 37,2%) en el grupo de cirugía (diferencia, -2,6 puntos porcentuales; intervalo de confianza del 95% [IC], -9,0 a 3,7; razón de riesgo, 0,87; IC del 95%, 0,70 a 1,08) ( Figura 1A y Tabla 1 ). Las estimaciones de Kaplan-Meier de los componentes individuales del primer punto final primario a los 7 años en los grupos TAVR y quirúrgico, respectivamente, fueron las siguientes: muerte por cualquier causa incluidos los datos del barrido del estado vital, 19,5% y 16,8%; accidente cerebrovascular, 8,5% y 8,1%; y rehospitalización, 20,6% y 23,5% ( Figuras 1B, 1C y 1D ; Tabla 1 ; y Fig. S3). La Tabla S4 y las Figuras S4A y S4B proporcionan detalles sobre la muerte por causas cardiovasculares y no cardiovasculares.
Figura 1
Curvas de Kaplan-Meier para el primer punto final primario y sus componentes.
Tabla 1
Criterios de valoración clínicos clave.
Los resultados para el primer punto final primario parecieron ser consistentes en todos los subgrupos principales (Fig. S5). En un análisis de referencia del primer punto final primario para los años 1 a 7 (calculado con la exclusión de los datos del primer año de seguimiento), las estimaciones de Kaplan-Meier fueron del 28,5% en el grupo TAVR y del 25,4% en el grupo de cirugía (cociente de riesgos de muerte, accidente cerebrovascular o rehospitalización, 1,15; IC del 95%, 0,87 a 1,52) ( Tabla 1 y Fig. S6). Un análisis del tiempo medio restringido de supervivencia libre de eventos y del tiempo medio restringido de supervivencia global para el primer punto final primario a lo largo de 7 años indicó que la TAVR dio lugar a 134 días más libres de eventos (IC del 95%, 22 a 247) que la cirugía ( Figura 2A ), y 15 días menos de tiempo de supervivencia global (IC del 95%, −78 a 48) que la cirugía ( Figura 2B ). La tasa de victorias para el segundo criterio de valoración principal fue de 1,04 (IC del 95 %, 0,84 a 1,30) (Fig. S7). Se proporcionan datos adicionales sobre muerte, ictus, muerte e ictus incapacitante, y rehospitalización en la Tabla 1 , las Tablas S5 a S8 y las Figuras S8 a S11.
Figura 2
Tiempo medio de supervivencia libre de eventos restringido para el primer punto final primario y muerte por cualquier causa.
Criterios de valoración secundarios
Los porcentajes estimados de Kaplan-Meier de pacientes con reintervención de la válvula aórtica, endocarditis, infarto de miocardio, sangrado grave y eventos de revascularización parecieron ser similares en los grupos TAVR y cirugía desde el inicio hasta los 7 años ( Tabla 1 y Tablas S8 a S10). Se produjo fibrilación auricular de nueva aparición en el 17,7% de los pacientes del grupo TAVR y en el 43,5% de los pacientes del grupo cirugía, y se implantó un nuevo marcapasos permanente en el 17,3% y el 12,8% de los pacientes, respectivamente ( Tabla 1 ). Se produjo trombosis valvular clínicamente significativa en 13 pacientes (2,8%) del grupo TAVR y en 2 pacientes (0,5%) del grupo cirugía ( Tabla 1 y Tabla S11). De los 13 pacientes con trombosis valvular en el grupo TAVR, 10 presentaron deterioro hemodinámico valvular en estadio 2 o 3, y 7 de los 13 casos se resolvieron con anticoagulación (Tabla S11). Ninguno de los pacientes con trombosis valvular falleció. Las Tablas S8 y S10 muestran el número de pacientes con fallecimiento, accidente cerebrovascular, infarto de miocardio, revascularización o fibrilación auricular de nueva aparición entre 5 y 7 años.
Hallazgos ecocardiográficos
A los 7 años, el gradiente medio (±DE) de la válvula aórtica fue de 13,1 ± 8,5 mm Hg en el grupo TAVR y de 12,1 ± 6,3 mm Hg en el grupo de cirugía; el área media de la válvula aórtica fue de 1,9 ± 0,6 cm² y 1,8 ± 0,5 cm² , respectivamente ( Figura 3A y 3B y Fig. S12A y S12B). Los análisis pareados del gradiente medio y del área de la válvula aórtica se muestran en la Figura S12C y S12D. La insuficiencia aórtica paravalvular leve, moderada o grave estuvo presente en el 17,7 % de los pacientes del grupo TAVR y en el 2,0 % de los pacientes del grupo de cirugía (Fig. S13). En el grupo TAVR, la mortalidad a 7 años pareció ser similar entre los pacientes sin regurgitación aórtica paravalvular o con regurgitación paravalvular leve a los 30 días después del procedimiento y entre aquellos con regurgitación paravalvular leve a los 30 días después del procedimiento (18,7% y 20,7%, respectivamente; índice de riesgo, 0,89; IC del 95%, 0,57 a 1,38) (Fig. S14).
Figura 3
Hemodinámica y durabilidad de las válvulas.
La incidencia acumulada de fallo de la válvula bioprotésica fue del 6,9% en el grupo TAVR y del 7,3% en el grupo de cirugía ( Figura 3C ). Los resultados para los componentes de fallo de la válvula bioprotésica en los grupos TAVR y cirugía, respectivamente, fueron los siguientes: deterioro valvular hemodinámico irreversible en estadio 3, 1,7% y 2,8%; reintervención valvular, 4,7% y 4,0%; y muerte relacionada con la válvula, 0,4% y 0,5% ( Tabla 1 y Fig. S15). En general, la reintervención de la válvula aórtica se produjo en el 6,0% de los pacientes del grupo de cirugía y en el 6,7% de los pacientes del grupo TAVR (cociente de riesgos, 1,11; IC del 95%, 0,63 a 1,94) ( Figura 3D ). La incidencia de deterioro valvular estructural en estadio 2 o 3 pareció ser similar en los dos grupos (Fig. S16). A los 7 años, el 73,4% de los pacientes del grupo TAVR y el 75,0% de los pacientes del grupo de cirugía estaban vivos sin falla de la válvula bioprotésica.
Puntos finales funcionales y de salud
El porcentaje de pacientes que estaban vivos con síntomas de clase I o II de la New York Heart Association (NYHA) a los 7 años fue del 72,9 % en el grupo TAVR y del 75,9 % en el grupo de cirugía (Fig. S17). El estado de salud específico de la enfermedad a los 7 años pareció ser similar en los dos grupos, con una puntuación media del KCCQ-OS de 84,9 en los pacientes del grupo TAVR y de 86,2 en los pacientes del grupo de cirugía (Fig. S18A). A los 7 años, 233 de 395 pacientes (59,0 %) en el grupo TAVR y 210 de 332 pacientes (63,3 %) en el grupo de cirugía estaban vivos con una puntuación del KCCQ-OS superior a 75 (Fig. S18B); el 65,5 % y el 66,6 %, respectivamente, estaban vivos con una puntuación del KCCQ-OS superior a 60 con una disminución de 10 puntos o menos desde el valor inicial.
Discusión
Tras 7 años de seguimiento en el ensayo PARTNER 3, la incidencia de muerte, accidente cerebrovascular o rehospitalización relacionada con el procedimiento, la válvula o insuficiencia cardíaca (el primer criterio de valoración principal compuesto, que no fue jerárquico) y la incidencia de muerte, accidente cerebrovascular incapacitante, accidente cerebrovascular no incapacitante y el número de días de rehospitalización (el segundo criterio de valoración principal compuesto, que fue jerárquico) fueron similares en los grupos de TAVR y cirugía. El tiempo medio restringido de supervivencia libre de eventos a lo largo de 7 años en el análisis del primer criterio de valoración compuesto fue mayor en el grupo de TAVR, un hallazgo que posiblemente se relacionó con la diferencia entre grupos en la rehospitalización. Tras el primer año, las diferencias en los eventos del criterio de valoración principal, que inicialmente favorecieron a TAVR, se atenuaron con el tiempo. La durabilidad de la válvula bioprotésica a los 7 años, incluida la incidencia de reintervención valvular aórtica, también pareció ser similar en ambos grupos. Entre los criterios de valoración secundarios clave, la fibrilación auricular de nueva aparición fue menos frecuente en el grupo TAVR, mientras que la insuficiencia aórtica paravalvular, la trombosis valvular, el bloqueo de rama izquierda de nuevo inicio y la implantación de marcapasos fueron menos frecuentes en el grupo quirúrgico. Los hallazgos funcionales y de salud, así como el porcentaje de pacientes con vida y buen estado a los 7 años, fueron similares en ambos grupos.
TAVR ahora se acepta como una terapia alternativa para pacientes elegibles con estenosis aórtica severa y sintomática. 1,2 Estudios aleatorizados recientes también han sugerido que se haga un cambio en el manejo clínico de la estenosis aórtica severa y asintomática, con énfasis en los beneficios de la derivación temprana y el reemplazo rápido de la válvula aórtica. 2,25–27 Dado que los pacientes de bajo riesgo son generalmente más jóvenes, se necesita un seguimiento a largo plazo para evaluar los resultados clínicos tardíos y la durabilidad de la válvula para informar las decisiones de atención del paciente de por vida. 28 Los resultados de cinco años de estudios aleatorizados que compararon TAVR con cirugía en pacientes de bajo riesgo mostraron resultados clínicos y durabilidad de la válvula similares. 14,15 Este informe de los resultados a 7 años del estudio PARTNER 3 extiende estos hallazgos, al no mostrar diferencias entre los grupos en ninguno de los puntos finales primarios compuestos ni en sus componentes individuales. Un hallazgo consistente en los análisis de seguimiento de PARTNER 3 ha sido una atenuación de la diferencia intergrupal en los eventos del criterio de valoración principal, lo que favorece la TAVR sobre la cirugía durante el primer año, sin que se observaran diferencias intergrupales durante un seguimiento más prolongado. Se produjo un mayor número de muertes, tanto por causas cardiovasculares como no cardiovasculares, entre el primer y el séptimo año entre los pacientes asignados a TAVR que entre los asignados a cirugía. También se observó un mayor número de accidentes cerebrovasculares y rehospitalizaciones en el grupo TAVR que en el grupo quirúrgico después del primer año. Quizás los beneficios iniciales de un tratamiento TAVR menos invasivo, con una reducción de las complicaciones perioperatorias, se vieron contrarrestados por una mayor vulnerabilidad a los eventos adversos tardíos en los pacientes de bajo riesgo.
La mayoría de las válvulas aórticas bioprotésicas quirúrgicas son duraderas más allá de los 10 años, 20,21 pero varias mostraron un deterioro estructural valvular temprano y acelerado (entre 5 y 10 años), lo que resultó en tasas de reintervención valvular más altas de lo esperado. 29,30 Aunque se observó un aumento en el fallo de la válvula bioprotésica y la reintervención de la válvula aórtica entre los años 5 y 7 en el ensayo PARTNER 3, los resultados parecieron ser similares en los grupos de TAVR y cirugía, la tasa de aumento fue consistente con los hallazgos esperados para bioprótesis quirúrgicas duraderas, 20,21 y los gradientes valvulares ecocardiográficos se mantuvieron estables en ambos grupos de tratamiento durante todo el seguimiento. La regurgitación paravalvular leve, moderada o grave, que ocurrió con mayor frecuencia después de TAVR que después de la cirugía, no se asoció con un aumento de la mortalidad ni una reducción de la durabilidad de la válvula. Estos hallazgos favorables de durabilidad para TAVR con balón expandible y cirugía a los 7 años se observaron en una gran cohorte de ensayo aleatorizado con evaluaciones ecocardiográficas seriadas y resultados clínicos adjudicados.
La mayoría de los resultados de los criterios de valoración secundarios del ensayo PARTNER 3 a los 7 años fueron coherentes con evaluaciones anteriores a los 5 años. Se observó fibrilación auricular de nueva aparición en menos pacientes sometidos a TAVR que en pacientes sometidos a cirugía, mientras que se observaron anomalías de la conducción, regurgitación paravalvular y trombosis valvular en menos pacientes sometidos a cirugía. El aumento de la trombosis valvular durante los primeros años en el grupo TAVR parece haberse estabilizado en el seguimiento posterior, sin consecuencias clínicas tardías de trombosis valvulares previas. Una observación inesperada en el seguimiento tardío fue un mayor número de infartos de miocardio espontáneos entre 5 y 7 años después del procedimiento entre los pacientes sometidos a TAVR que entre los sometidos a cirugía, lo que resultó en una mayor incidencia de revascularizaciones tardías. Las posibles explicaciones incluyen una menor incidencia de revascularización completa perioperatoria con TAVR que con cirugía en pacientes con enfermedad coronaria concomitante, cambios en la dinámica del flujo coronario con válvulas SAPIEN 3 que contribuyeron a la aceleración de las estenosis coronarias, o simplemente un hallazgo aleatorio. La mayor incidencia de infartos de miocardio tardíos con TAVR se vio compensada por la mayor incidencia de infartos de miocardio tempranos con cirugía, de modo que, en general, la incidencia de eventos fue similar en ambos grupos.
Los resultados informados por los pacientes continuaron siendo favorables después de 7 años, con puntuaciones KCCQ-OS similares y mantenidas en ambos grupos. Tanto en el grupo TAVI como en el grupo quirúrgico, la mayoría de los pacientes seguían vivos con síntomas de clase I o II de la NYHA y puntuaciones KCCQ-OS superiores a 75.
Las principales limitaciones de este ensayo se han discutido previamente. 12-14 Este informe ayuda a abordar las preocupaciones de un seguimiento inadecuado a largo plazo; se planea un informe final a los 10 años. Otras limitaciones incluyen las restricciones de una población de ensayo cuidadosamente definida, que excluyó a los pacientes con factores anatómicos o clínicos que impidieron el acceso transfemoral o aumentaron el riesgo de complicaciones asociadas con TAVR o cirugía. Como se informó anteriormente, el porcentaje desproporcionado de pacientes en el grupo de cirugía que se retiraron del ensayo puede tener hallazgos potencialmente sesgados. Para ayudar a abordar los datos faltantes, se realizó un barrido del estado vital, y los datos de este barrido redujeron la diferencia aparente entre grupos en la mortalidad. Sin embargo, un barrido del estado vital no puede corregir posibles sesgos en el subregistro de eventos no fatales importantes. Los modelos predictivos para explicar mejor la acumulación de eventos en exceso durante el seguimiento tardío en el grupo TAVR están más allá del alcance de este artículo. Por último, las evaluaciones de seguimiento a largo plazo en pacientes mayores con múltiples afecciones coexistentes están sujetas a la influencia de eventos confusos y competitivos que no están relacionados con la TAVR o la cirugía.
Entre los pacientes con estenosis aórtica grave y sintomática con bajo riesgo quirúrgico que se sometieron a TAVR o cirugía, la incidencia a los 7 años de seguimiento de muerte, accidente cerebrovascular o rehospitalización relacionada con el procedimiento, la válvula o insuficiencia cardíaca (el primer punto final primario compuesto); la incidencia de muerte, accidente cerebrovascular incapacitante, accidente cerebrovascular no incapacitante y el número de días de rehospitalización (el segundo punto final primario compuesto); y la durabilidad de la válvula bioprotésica parecieron ser similares en los dos grupos.
En 1982, Joe Bain fue designado Miembro Distinguido de la AEA, con una declaración adjunta que se refería a él como «el padre indiscutible de la economía moderna de la Organización Industrial». El paradigma Estructura-Conducta-Desempeño que Bain desarrolló y desplegó había sido el marco central de la organización industrial durante dos décadas, y tuvo un impacto significativo en la política de competencia desde la década de 1950 hasta la de 1970. Y, sin embargo, en el momento de la designación de Bain como Miembro Distinguido, la organización industrial se estaba alejando de SCP y, en cambio, se basaba en una base de teoría de juegos. Este ensayo considera qué hizo que el marco SCP fuera tan influyente, qué deficiencias identificaron los economistas en el marco que causaron el cambio a la «nueva OI» a fines de la década de 1970 y qué contribuciones duraderas de Bain le valieron el reconocimiento como el «padre indiscutible de la economía moderna de la organización industrial».
1 Orígenes de SCP
El paradigma Estructura-Conducta-Desempeño surgió de Harvard en la década de 1930. La etiqueta «Organización Industrial» para un subcampo distinto de la economía también nació en este momento, y la Asociación Económica Estadounidense reconoció la organización industrial como una subdivisión de la economía en 1941 (Mosca 2016; Phillips y Stevenson 1974). Hasta este punto, los trabajos de investigación y los cursos de economía tenían en sus títulos términos como: servicios públicos, fideicomisos, corporaciones, agricultura, marketing, etc. Un tema se discutiría en profundidad, pero sin mucha integración con la teoría económica y sin un marco unificador. Esto cambió una vez que SCP ofreció un paradigma único bajo el cual se podían analizar varios problemas industriales.
durante gran parte de su carrera, recibiendo la titularidad en el Departamento de Economía en 1936. Edward H. Chamberlin, quien recibió su Ph.D. de Harvard en 1927, también estaba en Harvard, y fue la interacción entre Mason y Chamberlin lo que inspiró este nuevo enfoque analítico para el estudio de la industria. De particular importancia fue la publicación del libro de Chamberlin The Monopolistic Theory of Competition en 1933, el mismo año en que Joan Robinson publicó su libro sobre el mismo tema (Chamberlin 1933; Robinson 1933). Estos dos libros abrieron una nueva vía de investigación económica para los mercados que se parecía a algo entre los dos polos de la competencia perfecta y el monopolio puro. Mason viajó por esta nueva avenida con aún «mayores avances en el mundo real», atraído por metodologías empíricas y relevancia de políticas públicas (Grether 1970, p. 83). La combinación de teoría y empírica de Mason estimuló un programa de investigación que siguió su enfoque de analizar las empresas en sus propias estructuras de mercado reales en lugar de un mercado representativo, y su marco de la estructura del mercado que actúa sobre los resultados del mercado (Phillips y Stevenson 1974, p. 339). Los estudios de Mason en este programa de investigación se recopilaron en su obra de 1957 Economic Concentration and the Monopoly Problem (Mason 1957).
Este entorno en Harvard en la década de 1930 impulsó a un grupo de economistas a dar forma a un marco unificado, impulsado empíricamente pero integrado con la teoría, para el estudio de mercados imperfectamente competitivos. El erudito más importante inspirado por estas ideas fue Joe Staten Bain, quien las impulsó más científica y empíricamente que nadie. Después de recibir una licenciatura de UCLA en 1935, Bain fue a Harvard para estudiar economía. Recibió una maestría en 1939 y un doctorado en 1940, mientras enseñaba en el Departamento de Economía de Harvard de 1936 a 1939. Los asesores de Bain mientras estuvo en Harvard fueron Joseph Schumpeter, Edward Chamberlain, Edward Mason. Mason, en particular, tuvo una influencia significativa en Bain, quien escribió en el prefacio de su libro de texto de 1959: «se debe reconocer una obligación primaria al profesor E. S. Mason de Harvard, quien en gran parte creó y desarrolló el campo moderno de la Organización Industrial y quien me introdujo en él en la década de 1930» (Bain 1959, p. x). Después de graduarse de Harvard, Bain obtuvo un puesto de profesor en la Universidad de California en Berkeley, donde permanecería hasta que se jubiló en 1975 (Shepherd 2017).
Después de Mason y Bain hubo muchos académicos más jóvenes que trabajaron para crear el cuerpo de investigación conocido como la literatura Estructura-Conducta-Performance, y entre los más importantes para esa literatura se encontraba Leonard W. Weiss (Audretsch y Siegfried 1995; Scherer 1995). «Si bien Edward Mason introdujo algunos de los conceptos fundamentales, y Joe Bain estableció el marco original, se necesitó la minuciosa investigación de una generación más joven de académicos para implementar la agenda concebida por primera vez por Mason y Bain. Y, entre esos académicos, Leonard Weiss contribuyó con algunos de los estudios más originales e innovadores que relacionan la estructura del mercado y la conducta de la empresa con el desempeño económico posterior» (Audretsch y Siegfried 1995, p. 121). Weiss, quien asistió a la Universidad de Columbia para realizar estudios de posgrado en economía después de servir en la marina, no fue estudiante directo de Bain o Mason.1 Pero se involucró en el programa de investigación, y la mayor parte de su trabajo publicado cayó bajo el programa de investigación SCP. Después de enseñar en algunas instituciones, Weiss se mudó a la Universidad de Wisconsin en 1961 y permaneció allí hasta que se jubiló en 1990.
Estos individuos establecieron gran parte del formato intelectual para el programa de investigación de SCP y, por lo tanto, también para el campo de la organización industrial de las décadas de 1940 a 1970.
2 Elementos clave del paradigma SCP
En la investigación de CPS, los elementos técnicos determinaban la estructura de un mercado, que a su vez influía en el comportamiento de las empresas (conducta) y en los resultados del mercado en términos de precios y producción (rendimiento). El trabajo de Bain en la década de 1940 culminó en dos libros emblemáticos, Barriers to New Competition publicado en 1956 y Industrial Organization en 1959 (Bain 1956; Bain 1959). Industrial Organization es un libro de texto que expone cómo Bain abordó los problemas del análisis de la industria. Un objetivo clave en este trabajo fue explicar la forma en que se determinaban los precios en mercados imperfectamente competitivos. Bain utilizó como unidad de análisis la industria o el grupo de empresas competidoras, en lugar de una sola empresa o el agregado de empresas de toda la economía. Con este marco, estaba estableciendo el alcance de la investigación como el análisis de equilibrio parcial de un solo «mercado», donde un mercado era delineado por un conjunto de empresas competidoras. Este análisis era distinto del análisis de la toma de decisiones interna de una empresa, que dejó al campo de la ciencia de la gestión. El campo de la organización industrial hoy hace uso de la misma unidad de análisis y alcance que Bain usó para enmarcar su investigación.
Si bien Bain se basó en la teoría económica, y específicamente en la teoría de precios a priori, para conceptos e hipótesis, el programa SCP no fue uno de desarrollo y elaboración de la teoría en sí mismo. El libro de texto Organización industrial no está formulado en términos matemáticos. En cambio, el enfoque de Bain era empírico. «El énfasis está predominantemente en el estudio empírico sobre las cuestiones planteadas por dicha teoría, o en la implementación, aplicación y prueba crítica de dicha teoría» (Bain 1959, p. viii). Un esfuerzo importante de la investigación de SCP fue determinar a partir de la teoría qué hipótesis podrían probarse, qué predicciones de la teoría podrían evaluarse con los datos disponibles y cómo se podría lograr.
Dos elementos principales de la teoría económica de precios informaron el enfoque SCP. Primero fue el análisis teórico de los mercados atomísticos, oligopolísticos y monopolísticos. Esta es la idea de que en un mercado atomístico, las empresas son todas tomadoras de precios y los precios deben acercarse a los costos marginales. Los monopolistas fijan los precios y tienden a restringir la producción y aumentar los precios. Finalmente, el mercado oligopólico fue el más difícil de analizar, requiriendo más supuestos para ser teóricamente determinados. Bain discutió muchos resultados posibles en tales mercados, incluida la colusión expresa o tácita, la colusión imperfecta o la rivalidad de precios abiertos. El segundo elemento clave de la teoría de precios para el programa SCP fue la diferenciación de productos, que van desde productos homogéneos hasta diferenciados. El reconocimiento de la diferenciación de productos abrió nuevas dimensiones teóricas de las políticas de precios y la conducta del mercado. Esta fue la etapa teórica en la que los investigadores de SCP pretendían llevar la teoría a los datos.
Los investigadores de SCP encontraron que los análisis transversales son un enfoque empírico fructífero. La búsqueda fue de generalizaciones sobre las relaciones entre estructura y conducta, por un lado, y rendimiento, por otro, y los estudios transversales fueron susceptibles de poder descubrir tales relaciones estadísticas. Esto se logra en dos pasos. La primera tarea que Bain identificó para el programa SCP fue «identificar, describir y clasificar los tipos significativamente diferentes de estructura y conducta que se encuentran en los mercados de bienes y servicios» (Bain 1959, p. 3). La segunda tarea consistía en encontrar empíricamente asociaciones o incluso relaciones causales desde la estructura y la conducta hasta el rendimiento. El interés final era la política pública y poder informar la formulación de políticas para que los mercados condujeran a los resultados más deseables.
La parte de «conducta» de estructura-conducta-desempeño es importante y recibe una cantidad significativa de atención. Esto incluye el grado en que las empresas de una industria actúan de forma independiente o interdependiente o incluso en connivencia, y si las empresas se involucran en políticas que pueden considerarse «tácticas depredadoras» o «tácticas de exclusión». Sin embargo, Bain también reconoce que la parte de conducta es difícil de observar en los datos y, por lo tanto, difícil de precisar empíricamente. Por lo tanto, en la práctica, el trabajo empírico en el marco del CPS se centró en las asociaciones entre la estructura del mercado y el desempeño del mercado, dejando «la conducta sustancialmente sin determinar» (Bain 1959, p. 295). En la medida en que se extraían conclusiones sobre la conducta, tendían a provenir de estudios de casos de industrias individuales. El texto de Bain analiza las bombillas, el aceite, los cigarrillos y el acero para trazar algunas tendencias generales, a saber, que la concentración muy alta del vendedor parece estar relacionada con acciones interdependientes sin colusión, más que la concentración moderada del vendedor. Cuando hay evidencia de colusión, tiende a ser una colusión imperfecta. Y que las barreras de entrada no parecen tener mucho efecto sistemático en la conducta.
La cuestión analítica más importante en el marco de SCP, entonces, fue cómo la estructura del mercado se relacionó con el desempeño del mercado en datos transversales de la industria. Sobre esta cuestión, Bain afirmó que la evidencia empírica mostraba una relación definitiva de que «la alta concentración de vendedores tiende a estar conectada con tasas sustancialmente más altas de exceso de ganancias que la concentración moderada o baja de vendedores» (Bain 1959, p. 412). Pero esta no era una relación lineal; En cambio, hubo un grado crítico de concentración de vendedores, con el umbral en el 70 por ciento del mercado controlado por las 8 empresas más grandes. Por encima de este umbral, las ganancias de las empresas fueron mucho más altas, con un promedio del 11,8 por ciento, en comparación con el 7,5 por ciento en las industrias con concentración por debajo de este umbral. Dentro de cada grupo, la tasa de ganancia no estaba relacionada con la concentración. Para Bain, esto sugería que había dos tipos de oligopolistas en la economía: los suficientemente concentrados como para que las políticas de precios monopolísticos suelen tener éxito, y los suficientemente desconcentrados como para que se produjera una aproximación a los precios competitivos.
Un segundo hallazgo principal en los estudios transversales fue que las industrias con barreras de entrada muy altas tenían «tasas de ganancia promedio claramente más altas que las industrias protegidas por barreras de entrada más bajas» (Bain 1959, p. 414). Bain alegó que los efectos de las barreras a la entrada eran distinguibles y separados de la influencia de la concentración de vendedores. Finalmente, Bain señaló que las industrias con tasas de ganancia promedio muy altas también eran las industrias con un grado muy alto de diferenciación de producción, como automóviles, licores, cigarrillos, máquinas de escribir y plumas estilográficas de alta calidad.
Para Leonard Weiss, las dos predicciones principales del paradigma SCP eran «(1) que la concentración facilitará la colusión, ya sea tácita o explícita, y (2) que a medida que aumenten las barreras de entrada, aumentará igualmente el margen óptimo de precio-costo de la empresa o empresas líderes» (Weiss 1979, p. 1105). Señaló que tanto Edward Chamberlain como George Stigler «predijeron que la efectividad de la colusión y, por lo tanto, el nivel de los márgenes de precio-costo aumentarán con la concentración» (p. 1106). Revisando numerosos estudios empíricos en una amplia variedad de industrias, concluyó que «En resumen, esta evidencia muestra que la concentración realmente marca una diferencia en los precios y en las ganancias» (p. 1115).
3 Implicaciones políticas de la investigación sobre el CPS
Las implicaciones políticas de estos hallazgos fueron, en primer lugar, preservar y crear estructuras de mercado no más que moderadamente concentradas. Esto se debe a que la concentración muy alta de vendedores apareció en los datos como generalmente propicia para un desempeño deficiente, sin compensar las ventajas en otras dimensiones del desempeño del mercado. En segundo lugar, la reducción de las altas barreras de entrada debería mejorar el rendimiento, aunque muchos reconocieron que la reducción de las barreras de entrada puede ser difícil de lograr a través de políticas.
Al evaluar las políticas de competencia en los Estados Unidos a través de la lente del SCP, Bain encontró que la ley era deficiente. «Si nuestro objetivo general es un desempeño competitivo viable en todo el ámbito económico, podemos decir que las leyes antimonopolio existentes son considerablemente mejores que ninguna ley de este tipo, pero que se han quedado significativamente cortas en la tarea de suprimir total o ampliamente las tendencias de desempeño monopolístico en la economía» (Bain 1959, p. 533). Las deficiencias en materia antimonopolio no se debieron a una aplicación laxa. «La mayor dificultad parece residir en el contenido de las leyes y en su interpretación judicial» (Bain 1959, p. 533).
Pero Bain no vio la necesidad de cambios radicales o radicales en las leyes antimonopolio.2 Consideraba que la ley antimonopolio era aceptable y útil, y una mejor alternativa a las regulaciones gubernamentales directas. Entonces, en lugar de cambios radicales, se centró en mejorar las políticas existentes a través de revisiones o elaboraciones de los estatutos actuales.
La literatura de SCP inspiró propuestas para la revisión de la política antimonopolio centradas en un tema clave: la principal deficiencia de la Ley Sherman es que es una ley «orientada a la conducta» (Bain 1959, p. 607). Es decir, la ofensa básica contra la ley es la conducta del mercado que excluye a los competidores. Pero esto significa que un mercado monopolístico con un desempeño indeseable solo puede ser atacado indirectamente, presentando a las empresas monopólicas como si tuvieran una conducta depredadora o excluyente. No había margen en la ley para atacar directamente a una empresa por tener una posición dominante en el mercado. Demostrar que una empresa ha llevado a cabo tal conducta es más difícil que demostrar directamente que un mercado es monopolístico en un sentido estructural. Además, los litigios centrados en la conducta eran necesariamente largos y costosos. Por lo tanto, la ley dejó una gran ambigüedad sobre qué conducta puede y no puede emprender una empresa.
Este marco sugirió a Bain tres vías para el cambio legislativo, que también se propusieron en Antitrust Policy, A Legal and Economic Analysis de Kaysen y Turner 1959 (un libro para el que Edward Mason escribió el prefacio). En primer lugar, sugirió que la ley podría establecer que las situaciones estructurales con tendencias monopólicas deberían ser generalmente ilegales.
«sin referencia particular a la conducta del mercado a través de la cual se ha creado, mantenido y explotado la estructura indeseable» (Bain 1959, p. 608). En segundo lugar, pensaba que el estándar de responsabilidad debería explicarse con suficiente detalle para limitar la discreción de los tribunales. Y en tercer lugar, la ley debe instruir a los tribunales que la disolución debe ser el remedio típico para el monopolio ilegal, a menos que haya efectos secundarios adversos significativos de la disolución o exista un mejor remedio alternativo.
Weiss también pidió un cambio sustancial en la ley que permitiría la disolución en industrias con concentración extrema, incluso cuando no se haya demostrado una conducta anticompetitiva. «Mi propuesta es que los procedimientos de disolución continúen requiriendo una participación de mercado de un mercado relevante lo suficientemente alta y persistente como para que la empresa pueda considerarse razonablemente dominante, tal vez una participación del 50% o más de un mercado sin rival cercano, pero que se elimine el requisito aparente de conducta anticompetitiva» (Weiss 1979, p. 1140). Weiss pensó que una empresa dominante debería poder ofrecer como defensa pruebas de que su posición dominante se debía a economías de escala o patentes válidas, y que tal política estaría bien fundamentada en la teoría y la evidencia económicas. «La adopción de tal estándar por parte de los tribunales o del Congreso parece ser una reforma muy deseable de la ley de monopolización» (p. 1140).
Joe Bain, Leonard Weiss y otros defensores pensaron que tales revisiones a la ley antimonopolio conducirían a una política antimonopolio más conveniente y efectiva, que podría atacar más directamente el problema del monopolio. Bain también consideró que los recursos actuales para la aplicación de la ley antimonopolio eran insuficientes y pensó que se justificaba aumentar el presupuesto general de la División Antimonopolio varias veces los niveles actuales. Y aprobó el uso de litigios a través de los tribunales como medio de ejecución. No consideró justificado un cambio hacia los procedimientos administrativos como en la Comisión Federal de Comercio para cuestiones antimonopolio. De hecho, Bain incluso sugirió trasladar toda la aplicación de la ley antimonopolio al Departamento de Justicia y dejar a la FTC con una jurisdicción de solo métodos desleales de competencia. Pero debido a que los tribunales generalistas a menudo estaban mal equipados para tratar los problemas muy especializados y complicados de las demandas antimonopolio, sugirió un sistema judicial separado con conocimiento y experiencia especializados para tratar solo con antimonopolio. Esto «sería más eficiente, consistente y justo que el sistema que tenemos hoy» (Bain 1959, p. 615).
4 Crecimiento y eficiencia
Aunque el paradigma SCP encontró que los niveles muy altos de concentración condujeron a un desempeño deficiente del mercado, los académicos en este programa de investigación reconocieron absolutamente los beneficios de las economías de escala.3 Joe Bain describió que los cambios estructurales que conducen a una mayor concentración deberían, como norma, ser tolerados como la realización de una mayor eficiencia en la economía. Los responsables de la formulación de políticas necesitaban asegurarse de que se lograran eficiencias reales, pero los casos en los que la concentración aumentadas sin eficiencia eran más la excepción que la regla. Y, de hecho, una de las preocupaciones más claras de Bain era que las pequeñas empresas a veces tenían suficiente poder político para obtener regulaciones solo para protegerse a sí mismas: «los tipos de interferencia buscados y obtenidos normalmente implican limitar la competencia para preservar a los competidores» [énfasis en el original] (Bain 1959, p. 440).
De hecho, Bain dedicó una gran cantidad de espacio en su libro de texto (casi diez páginas) a describir los cambios estructurales en la venta minorista y distribución de comestibles desde la Primera Guerra Mundial. Este período vio un cambio radical en la estructura del comercio minorista de comestibles con el surgimiento de las cadenas de supermercados, que apenas existían en la década de 1920 pero se extendieron por todo el país en la década de 1950. Había preguntas sociales y políticas sobre una transformación tan rápida del sector. En la evaluación de Bain: «El peso de la evidencia respalda firmemente la afirmación de que, en comparación con los pequeños minoristas y mayoristas no integrados que ocupaban la mayor parte del mercado antes de ingresar, las grandes cadenas de tiendas eran notablemente más eficientes. A través de las ventajas de la integración y la gestión a gran escala, lograron costos operativos sustancialmente más bajos que los independientes de estilo antiguo …» (Bain 1959, p. 445). Bain reconoció que una parte de los costos más bajos de los insumos probablemente se debió a que las grandes cadenas explotaron la energía del monopsonio, pero que «la reducción sustancial en los costos operativos reflejó una ganancia real en la eficiencia» (445). Las cadenas podían vender entre un 10 y un 15 % por debajo de los precios de la competencia independiente y seguir obteniendo beneficios. Esto, a su vez, estimuló a las pequeñas empresas a aumentar la eficiencia en respuesta, por lo que «la revolución estructural en cuestión fue en la red un cambio favorable» (445).
Lo que preocupaba bastante a Bain eran las regulaciones gubernamentales que protegían a los pequeños independientes y, por lo tanto, impedían la realización de economías de escala. Esto incluía leyes de impuestos contra las cadenas de tiendas, la prohibición de las ventajas discriminatorias de precios de compra de los grandes compradores, como se especifica en la Ley Robinson-Patman de 1936, y la fijación local de precios mínimos al por menor. Bain favoreció una derogación total de la Ley Robinson-Patman de 1936. Fue bastante implacable en su crítica de esa ley, escribiendo que «el vigor y la eficacia generales de la competencia de precios probablemente se han reducido por la aplicación de la Ley Robinson-Patman» (Bain 1959, p. 619). Agregó que los efectos de estas intervenciones gubernamentales no han sido tan nocivos como se podría haber temido, solo porque no funcionaron bien para lograr sus intenciones; Los minoristas se integraron con los proveedores para evitar cargos por discriminación de precios y ofrecieron productos de marca privada para evitar el mantenimiento de los precios de reventa.
Leonard Weiss también reconoció que una eficiencia importante a considerar en las revisiones de fusiones era la posibilidad de disminuir la «capacidad subóptima» de una industria, que es la condición en la que algunas plantas son demasiado pequeñas para ser eficientes. Bain había demostrado que el tamaño de la franja subóptima no estaba relacionado con la concentración, pero la nueva evidencia en el trabajo de Weiss y
F. M. Scherer sobre las relaciones entre la concentración y el grado de capacidad subóptima llevó a Weiss a reconsiderar sus puntos de vista. «Ahora parece que una mayor concentración crea ganancias sociales en forma de una capacidad menos subóptima, por lo que la política de fusiones debe compensar esa ganancia con las pérdidas sociales causadas por una colusión más efectiva» (Weiss 1979, p. 1117)4
Dada la atención prestada a las economías de escala y la capacidad subóptima de las pequeñas empresas, tal vez sea inmerecido que hoy en día el paradigma de CPS tenga la reputación de ser sólo un programa de desconcentración que rara vez reconoce eficiencias.
5 Batallas con la Escuela de Chicago
Mientras que la Primera Escuela de Chicago de las décadas de 1930 y 1940, ejemplificada por los escritos de Henry Simons, era enfáticamente antimonopolista, la Segunda Escuela de Chicago posterior a la Segunda Guerra Mundial estaba igualmente en contra de la intervención del gobierno, incluso por razones de política antimonopolio o de competencia.5 Esto puso a los académicos de la escuela de Chicago de las décadas de 1950 y 1960 en desacuerdo con los investigadores en el paradigma SCP.
La escuela de Chicago atacó el programa SCP en dos puntos principales, uno empírico y otro teórico. En el frente empírico, los académicos de la escuela de Chicago argumentaron que el SCP tenía un problema de endogeneidad masivo, de modo que sus resultados empíricos no eran válidos. En lugar de una estructura de mercado que condujera al rendimiento, la escuela de Chicago argumentó que la causalidad iba en sentido contrario (Brozen 1971; Demsetz 1973). El desempeño del mercado de las empresas en la industria afectó la estructura del mercado. Las empresas eficientes pudieron crecer más rápido que sus rivales menos eficientes, y estas empresas eficientes también fueron más rentables porque sus costos eran más bajos.6 Las correlaciones encontradas en estudios transversales de la industria eran imposibles de interpretar como problemas competitivos y no podían formar una base sobre la cual formar políticas públicas.
El segundo ataque a SCP fue teórico. Los académicos de la escuela de Chicago argumentaron que los mercados tendían rápidamente hacia equilibrios a largo plazo que eran aproximadamente competitivos. Si este equipo tuviera empresas con cantidades significativas de poder de mercado persistente, un nuevo participante podría ingresar de manera rentable. Si bien podían existir barreras de entrada, era probable que fueran pequeñas y fugaces. Y por lo tanto, el poder de mercado también tendía a ser fugaz. La base de estos argumentos fue lo que los académicos de Chicago llamaron una nueva y rigurosa teoría de precios. Acusaron al «viejo IO» de Harvard de estar vagamente basado en la teoría, y argumentaron que un enfoque teórico riguroso conduciría de hecho a las conclusiones lógicas opuestas.
Richard Posner, reflexionando sobre la economía de la organización industrial de las décadas de 1950 y 1960, describió el campo como «no teórico, descriptivo, ‘institucional’ e incluso metafórico… El resultado fue que la organización industrial proponía regularmente proposiciones que contradecían la teoría económica» (Posner 1979, p. 928). En opinión de los defensores de la escuela de Chicago, se necesitaba una aplicación rigurosa de la teoría de los precios para remediar el campo de la IO. Conductas como depredadoras por encima de 35 o la proporción de cuatro empresas por encima de 50 y no deberíamos impugnar las fusiones horizontales a menos que afecten a empresas que ocupan el primer o segundo lugar en el mercado o que ocuparían el primer o segundo lugar después de la fusión. Según estos criterios, muchos de los casos de fusión horizontal que llegaron a la Corte Suprema en la década de 1960 se decidieron de manera demasiado estricta» (Weiss 1979, p. 1119).
5 Para un excelente ejemplo de la perspectiva de la Primera Escuela de Chicago, véase Simons 1934. Para obtener más información sobre los puntos de vista cambiantes de la escuela de Chicago sobre cuestiones de antimonopolio y monopolio, consulte Horn 2011, Martin 2007 y Medema 2011.
6Scherer 1995 relata cómo «en una contienda de pesos pesados, Weiss y Demsetz fueron reunidos por la Facultad de Derecho de Columbia para debatir este ‘nuevo aprendizaje'» (p. 131), y aunque Weiss admitió varios de los puntos de Demsetz, Weiss luego propuso pruebas para la hipótesis contendiente y, al final, se apoyó una «variante modificada del paradigma estructura-conducta-rendimiento» (p. 133).
Se demostró que la fijación de precios y la vinculación que habían preocupado a los estudiosos de la competencia eran, con la aplicación de la teoría de los precios, irracional de emprender. De hecho, al seguir la teoría de los precios hasta sus conclusiones, Aaron Director y los defensores de la Segunda Escuela de Chicago encontraron que «surge una conclusión de gran importancia para la política antimonopolio: las empresas no pueden, en general, obtener o aumentar el poder de monopolio mediante la acción unilateral, a menos, por supuesto, que estén irracionalmente dispuestas a intercambiar ganancias por posición» (Posner 1979, p. 928).
Para Posner, otra confusión que fue resuelta por la teoría de precios fue el concepto de barreras de entrada. Supongamos que cuesta $ 10 millones construir una planta eficiente para servir a un mercado. Posner argumentó que la perspectiva tradicional veía esta cantidad total como el obstáculo que un nuevo participante tendría que superar para competir al mismo nivel que las empresas establecidas. «¿Pero hay realmente un obstáculo?», pregunta (p. 929). Si la planta tiene una vida útil esperada de diez años, entonces el costo es de solo $ 1 millón por año. «Las empresas existentes asumen el mismo costo anual, asumiendo que planean reemplazar sus plantas. El nuevo participante, por lo tanto, no está en desventaja a ningún costo después de todo» (Posner 1979, p. 929).
Incluso los cárteles y la colusión se consideraban bastante benignos a través de la lente de la teoría de precios de la escuela Second Chicago. Los cárteles eran inestables, ya que las empresas miembro tenían incentivos para hacer trampa para obtener mayores ganancias; Además, debido a que las verdaderas barreras a la entrada eran insignificantes, los cárteles no podían sobrevivir durante largos períodos de tiempo. Si bien la colusión era una posibilidad, la teoría de los precios predijo que rara vez ocurriría, y cuando ocurrió, las consecuencias para el bienestar fueron pequeñas y probablemente menores que los costos de la aplicación. «En 1969, entonces, se había cristalizado una posición ortodoxa de Chicago (bien representada en los escritos de Robert Bork): solo la fijación explícita de precios y las fusiones horizontales muy grandes (fusiones con monopolio) eran dignas de seria preocupación» (Posner 1979, p. 933).
El argumento principal del ensayo de Posner de 1979 es que ya no tiene sentido hablar de una escuela de Chicago y una escuela de Harvard, ya que las ideas de ambos lados de ese debate anterior se han integrado en un único marco de consenso con una rigurosa teoría de precios como base. En un comentario sobre el ensayo de Posner, Richard R. Nelson discrepa con la caracterización de Posner, calificándola de «buena polémica a la antigua usanza disfrazada de la encuesta de un hombre razonable sobre la posición de consenso actual» (Nelson 1979, p. 949). Nelson argumenta que la historia de Posner ignora convenientemente los desarrollos recientes en la teoría económica, sobre modelos de señalización, costos de búsqueda del consumidor, información imperfecta y asimétrica, en resumen, la integración de la teoría de juegos en la economía:
Pero la teoría de los precios a la que se refiere Posner es la anticuada teoría de los precios de los libros de texto de hace veinte años. Lo que Posner no ve es que durante la última década más o menos una nueva teoría de precios está reemplazando a la antigua. Sugiero que la nueva teoría de precios probablemente proporciona un mejor apoyo para la vieja organización industrial que para lo que Posner llama la nueva. De hecho, las revistas están llenas de una literatura de organización industrial «nueva nueva» basada en la nueva teoría de los precios, viendo el problema de una manera que es más consistente con el viejo Harvard que con el nuevo Chicago. (Nelson 1979, pág. 949)Lo que Nelson señaló fue que en la década de 1970, la teoría de juegos comenzó a cambiar la organización industrial de manera fundamental que la llevó en una dirección muy diferente a la investigación programas del paradigma SCP o de la escuela de Chicago.
6 ‘Nueva OI’ y el legado de SCP
La teoría de juegos transformó la organización industrial de una manera tan fundamental en la década de 1970 que el campo sintió la necesidad de cambiar su nombre como la «nueva Organización Industrial». Como señaló Richard Nelson en 1979 y otros desde entonces, la introducción de información incompleta e imperfecta a través de modelos de teoría de juegos abrió la posibilidad de muchos tipos de conducta anticompetitiva que habían sido una preocupación para los estudiosos de SCP pero que la teoría de precios de Chicago había considerado imposible.7 Los marcos teóricos a los que los investigadores de SCP trataron de llevar a los datos asumieron implícitamente información perfecta y completa. La conducta anticompetitiva se discutió principalmente en estudios de la industria y no a través de modelos económicos axiomáticos. Una vez que Harasanyi y otros mostraron cómo la teoría de juegos permitía el modelado formal de la información en los mercados, y que los supuestos sobre la información eran críticos para los resultados de un modelo, no hubo vuelta atrás (Giocoli 2009).
Cuando el paradigma SCP se menciona hoy, a menudo se describe como muerto, desacreditado y difunto.8 Algunas críticas son válidas, incluso dado que las herramientas empíricas y teóricas disponibles para los economistas de IO a mediados de siglo estaban menos desarrolladas (Schmalensee 1989 proporciona una buena evaluación). Pero en contexto, el paradigma SCP abrió camino en la comprensión de las estructuras de mercado y las consideraciones económicas de la política de competencia.9
Una crítica válida al paradigma SCP es cómo consideraron las consecuencias de la diferenciación de productos para el análisis de mercado. Bain ciertamente no ignoró la diferenciación de productos; es una de las cuatro características clave del mercado descritas en su libro de texto, y el capítulo 7 del libro de texto dedica mucho tiempo a discutir los grados de diferenciación de productos en varias industrias de la economía estadounidense. En términos de la relación empírica con las ganancias: «las industrias en nuestra muestra de 20 con las tasas promedio de exceso de ganancias más altas durante los dos períodos de 5 años… también son todas las industrias con grados muy altos de diferenciación de producción (las que producen automóviles, licores, cigarrillos, máquinas de escribir y plumas estilográficas de calidad»7Por ejemplo: «Al igual que Pandora, que soltó los males del mundo y descubrió que no podían volver a cerrarse, la Segunda Escuela de Chicago invocó la teoría formal en su contienda con el enfoque SCP, y descubrió que no podía volver a cerrarlo. Ante el hecho de que los modelos de la teoría de juegos reproducen, a menudo, las conclusiones del paradigma S-C-P, la reacción de la Segunda Escuela de Chicago fue rechazar el uso de modelos de la teoría de juegos» (Martin 2007, p. 43); «Es crucial para nuestra historia darse cuenta de que, exactamente cuando el enfoque de Chicago hizo su gran avance, al convencer a cada vez más tribunales estadounidenses de la validez de los argumentos económicos que respaldan las explicaciones procompetitivas de varias conductas comerciales, supuestamente anticompetitivas. exactamente entonces, una serie de nuevos resultados en economía industrial parecían demostrar lo contrario, a saber, que bien podría haber una lógica anticompetitiva detrás de estas mismas conductas». (Giocoli 2009, p. 43).8«Dentro del campo de la organización industrial, el enfoque estructura-conducta-desempeño ha sido desacreditado durante mucho tiempo» (Berry, Gaynor y Morton 2019, p. 46); «La crítica del paradigma S-C-P ha sido efectiva. La política antimonopolio ha abandonado en gran medida las presunciones centrales del paradigma» (Orbach y Rebling 2012, p. 638)9Schamalensee 1989 adopta tal posición: «Los estudios de sección transversal tampoco logran ser persuasivos cuando ignoran problemas graves de medición… Estos problemas merecen ser tomados en serio pero, si se manejan con sensatez, no son tan graves como para hacer que el trabajo de sección transversal no tenga valor» (p. 952).
(Bain 1959, p. 415, énfasis en el original). Bain interpretó esta relación como una sugerencia de que la diferenciación de productos era perjudicial para los resultados del mercado, ya que se asociaba con altas tasas de ganancia, tal vez a través de mayores barreras de entrada o colusión tácita facilitada. Bain se negó a pensar en la diferenciación de productos como la mayoría lo hace hoy en día, que aumentar la variedad y satisfacer mejor las variadas preferencias de los consumidores son cosas que los consumidores valoran, y esas empresas obtienen mayores ganancias como consecuencia de servir mejor al mercado. Bain tampoco extrajo las implicaciones para considerar que el alto grado de diferenciación de productos podría implicar que diferentes delineaciones de mercado, con diferentes medidas de concentración, podrían ser la unidad de análisis más relevante que las que utilizó en las pruebas estadísticas.
Sin embargo, en su mayor parte, comprender el contexto del programa de investigación de SCP muestra que algunas críticas se basan en una caracterización demasiado simplista, y que las contribuciones de los investigadores de SCP han tenido un impacto duradero en empujar el campo de la organización industrial a donde está hoy. A mediados de siglo, se entendía que las industrias perfectamente competitivas de las empresas que tomaban precios lograrían ganancias cero, que los monopolios podían dictar el precio y obtener grandes ganancias, y que la estructura oligopólica era más complicada de modelar y probablemente en algún lugar entre esos dos polos. Pero no había evidencia empírica sobre esa relación teórica, y los investigadores de SCP fueron los primeros en responder algunas preguntas empíricas muy básicas: ¿cómo deberían los investigadores medir realmente la concentración de la industria? ¿cómo se debería medir realmente el desempeño del mercado? ¿cómo están cambiando estas medidas con el tiempo? y ¿existe alguna relación estadísticamente detectable entre los dos?10 Una vez que se realizaron y publicaron estos estudios empíricos, los economistas se vieron obligados a ampliar tanto la teoría como las técnicas econométricas para interpretar mejor los resultados.
Una de las razones por las que el paradigma SCP recibe críticas hoy en día parece deberse a la comprensión de que los investigadores de SCP adoptaron una postura firme sobre la causalidad desde la estructura hasta el rendimiento. Y ciertamente hay verdad en eso, ya que los investigadores de SCP pensaron que la estructura afectó el desempeño del mercado hasta cierto punto. Y además, esa fue una de las predicciones clave de las teorías de la competencia perfecta, el monopolio y el oligopolio de la época, donde los precios eran el resultado de equilibrio de un entorno de mercado determinado. Pero los investigadores de SCP reconocieron que la estructura del mercado también podía ser endógena, y que la estructura se veía afectada por las condiciones subyacentes de oferta y demanda, así como por la conducta firme. Bain describió que la estructura, la conducta y el desempeño del mercado son un «complejo de fenómenos interrelacionados» (p. 20). Y el propio Bain hizo contribuciones significativas al concepto de precios límite, que es un caso en el que la conducta afecta la estructura del mercado (Martin 2007, pp. 31-32).11 Una vez que uno considera el contexto en el que se llevó a cabo la investigación sobre el consumo y la producción de alimentos, y aprecia que su objetivo era descubrir patrones empíricos en la economía como un primer paso para conectar la teoría con la evidencia empírica, entonces la contribución del paradigma del desarrollo de la ciencia y la producción de sustancias y programas al desarrollo de la ciencia y la producción de los derechos humanos.10Después de criticar el paradigma SCP, Berry, Gaynor y Morton 2019 sugieren un enfoque de investigación que podría decirse que es lo que hizo el programa SCP: «Como punto de partida, podríamos tratar de establecer una línea de base descriptiva para el análisis, sin saltar a declaraciones causales. ¿Está aumentando la concentración en general en muchas empresas e industrias o en un número relativamente pequeño? ¿Están aumentando los márgenes contables? ¿Están subiendo los precios? ¿Cuáles son las correlaciones descriptivas entre estas variables? Las respuestas a estas preguntas a menudo pueden apuntar a áreas fructíferas para un estudio detallado, así como descartar preocupaciones que no están respaldadas por los hechos» (p. 48).11Martin 2007 describe el argumento de que el paradigma SCP tomó la estructura del mercado como exógena «una posición difícil de defender» (p.31).
La organización industrial se hace más evidente. El paradigma SCP ciertamente tuvo una influencia significativa durante su apogeo. En un escrito de 1970, Ewald Grether escribió que el enfoque SCP era entonces la base de gran parte del análisis y los juicios sobre antimonopolio en la FTC y el DOJ, influyó en las directrices de fusión emitidas en 1968, y «de mayor importancia, los tribunales, y especialmente la Corte Suprema de los Estados Unidos, se basan en gran medida en algunas de las hipótesis, resultados de investigación y generalizaciones de la literatura» (Grether 1970, p. 86). Leonard Weiss utilizó el marco SCP en su testimonio experto en nombre del Departamento de Justicia en su caso antimonopolio contra IBM, que comenzó en enero de 1969. En ese caso, el Departamento de Justicia alegó que IBM trató de monopolizar el mercado de sistemas informáticos de «propósito general». Weiss utilizó el marco SCP para demostrar que IBM era una empresa dominante, que estaba protegida por altas barreras de entrada y que había obtenido ganancias excepcionalmente altas (Weiss 1979, p.1124-1139).
Y también hay algunos legados duraderos de cómo el CPS dio forma al campo de la organización industrial. Las discusiones sobre las características y clasificaciones del mercado realizadas en Bain 1959 se mantienen muy bien hoy en día, como la identificación de cuatro características clave del mercado (concentración del vendedor, concentración del comprador, el grado de diferenciación del producto y las condiciones de entrada) y las discusiones detalladas de cada uno de estos elementos. El paradigma del CPS también tuvo una influencia duradera en las directrices sobre fusiones y las decisiones judiciales, al adoptar la posición de que la evidencia económica y la lógica pueden ser un insumo para determinar qué niveles de concentración son probables y poco probables que sean problemáticos. Otra esfera clave en la que el CPS tuvo una influencia duradera es en la definición del alcance de la investigación por el campo de la organización industrial en diversas dimensiones. Joe Bain dijo explícitamente que su enfoque se limitaría a resultados materiales estrechos, y que no iba a considerar el argumento de que «las grandes empresas concentradas socavan los cimientos de una democracia jeffersoniana». Reconoció que era una pregunta importante, pero la consideró fuera del alcance de su programa de investigación (Bain 1959, p. 21). Al tomar la unidad de análisis como la industria (es decir, un grupo competidor de empresas), Bain también estaba delineando su alcance de investigación tanto de la ciencia de la gestión, a la que dejó preguntas sobre la toma de decisiones internas de empresas individuales, como de la macroeconomía, a la que dejó preguntas sobre la economía en conjunto. Esta delineación ha sido en gran medida el foco de la mayoría de las investigaciones sobre organizaciones industriales desde entonces. Finalmente, hay algunas áreas en las que el programa SCP puede ser útil para apuntar el campo de IO hacia adelante. Un ejemplo podría ser el énfasis del SCP en el estudio de la colusión. Los investigadores de SCP reconocieron la dificultad de medir los efectos de la conducta y la colusión en particular, especialmente cuando la colusión podría ser tácita. Pero pensaron que era un elemento clave en el riesgo de concentración. Si la concentración facilitara que un mercado oligopolístico lograra un régimen de precios monopolístico, entonces este podría ser un mecanismo importante por el cual los mercados podrían producir resultados adversos. La nueva investigación de IO desde 1970 ha llevado a un enorme desarrollo en las herramientas para estudiar la conducta unilateral, pero con relativamente menos énfasis en el desarrollo de herramientas para medir y evaluar los efectos coordinados. La evidencia reciente sobre la coordinación sugiere que la colusión puede ser un problema importante en la economía (Miller, Sheu y Weinberg 2021; Kawai y Nakabayashi 2022; Kawai, Nakabayashi y otros. 2022).
Esta es un área que fue fundamental para el paradigma SCP, y que ahora quizás esté lista para un reexamen.
Dr. Carlos Alberto Díaz Profesor titular Universidad ISALUD.
La importancia de la continuidad de la atención en salud
Introducción
La continuidad de la atención en salud se posiciona como un pilar fundamental para garantizar resultados positivos y sostenibles en los pacientes. La interrupción de este proceso no solo afecta los tratamientos médicos, sino que también genera sentimientos de inseguridad y abandono tanto en los pacientes como en sus familias. Por este motivo, resulta esencial implementar estrategias que fortalezcan la conexión entre los diferentes niveles de atención y los actores involucrados, favoreciendo así una experiencia de cuidado más integrada y humana.
Causas y consecuencias de la discontinuidad
La discontinuidad de la atención es un evento complejo que puede ser originado por múltiples factores asociados a la gestión de salud. Entre ellos se encuentran condiciones inherentes al paciente, limitaciones en la cobertura, fallas organizativas del sistema de salud, barreras en el conocimiento y la falta de incentivos para mantener la continuidad. Los aspectos sociales, educativos, culturales y comunicacionales, así como los modelos mentales no compartidos entre los integrantes del equipo de salud y con los pacientes, también juegan un rol relevante.
La educación específica brindada a los pacientes antes del alta, ya sea desde internación, terapia intensiva a sala, o de ambulatorio a domicilio, es crucial. El alta debe ser entendido como un proceso que prepara al paciente para su nueva “vida”, evitando sorpresas y facilitando la adaptación. Cuando comienzan a aparecer problemas en las funciones mentales superiores, la familia suele negarlo inicialmente, y al hacerlo consciente, suele expresar: “yo lo traje bien”.
Factores que fragmentan la atención
El sistema de seguros prepagos puede incentivar la fragmentación, al permitir que el paciente elija de una cartilla profesional de manera libre e ineficiente. La expresión “usted recibió el alta médica” es una falacia, ya que generalmente solo se contiene el episodio, pero la enfermedad continúa. En este sentido, la continuidad en sistemas integrados resulta una tecnología costo-efectiva, al disminuir las re internaciones.
Los establecimientos de media estancia cumplen un rol asistencial importante, dedicando más tiempo y recursos a la rehabilitación y mejorando la aceptabilidad de los tratamientos. Sin embargo, existen obstáculos económicos: la falta de recursos para adquirir medicamentos fragmenta la atención. Para contrarrestar esto, la provisión de un kit de alta y medicación gratuita en la emergencia constituye una estrategia asistencial donde todos los actores (pacientes, profesionales y financiadores) resultan beneficiados.
Estrategias para fortalecer la continuidad
Fortalecer la continuidad implica acciones como la educación previa al alta, el uso de la telesalud, la preparación gradual para el alta, la inclusión activa de la familia, la identificación de un referente de cuidado, la instalación de niveles de alarma y pautas de control, la transmisión de valores, el uso de la historia clínica electrónica, la mejora en el acceso, y la comunicación fluida con el profesional de referencia. Pactar visitas de seguimiento y asegurar al paciente un lugar en la institución en caso de descompensación son aspectos especialmente valorados.
Es fundamental conformar un equipo de salud responsable del plan de continuidad en el lugar de origen del paciente y disponer de dispositivos de cuidados intermedios y transicionales.
Desafíos en la localización y adherencia
No debe interpretarse la continuidad como un argumento para incrementar ventas o retener “clientes”; se trata de garantizar la atención necesaria y contar con dispositivos proactivos para “rescatar” al usuario que discontinúa su tratamiento. La falta de localización y evaluación de la adherencia afecta patologías como HIV y TBC, incluso cuando los tratamientos son gratuitos, lo que evidencia que el problema no es solo económico, sino también de conciencia, tolerancia, efectos adversos, ausencia de síntomas o dificultades logísticas para retirar medicación.
La telemedicina puede ser clave para verificar la continuidad de los tratamientos, a través de recordatorios electrónicos y la comunicación entre farmacias y profesionales cuando los pacientes no retiran su medicación.
Seguimiento y regímenes de tratamiento
Para lograr altas precoces, es imprescindible asegurar un seguimiento adecuado y un buen canal de comunicación con los pacientes. Los regímenes simplificados, como aquellos de un solo comprimido, incrementan significativamente el cumplimiento terapéutico.
La falta de continuidad y de servicios de atención post-episodio favorece el hospitalcentrismo, ya que los pacientes regresan al hospital en busca de contención ante la ausencia de alternativas ambulatorias.
Conclusiones
La continuidad asistencial representa un desafío central en la atención de pacientes que requieren tratamientos prolongados, especialmente en el contexto de enfermedades crónicas o infecciosas. Si bien la provisión de recursos materiales, como la medicación gratuita y el kit de alta, es fundamental para reducir barreras económicas, resulta igualmente crucial implementar estrategias integrales que incluyan educación, seguimiento personalizado, apoyo familiar y herramientas tecnológicas como la telemedicina.
La formación de equipos de salud responsables del plan de continuidad, junto con la existencia de dispositivos intermedios y transicionales, permite una transición más segura y efectiva desde la internación a la vida cotidiana. Por otro lado, el uso de regímenes terapéuticos simplificados y la comunicación fluida entre todos los actores involucrados potencian la adherencia y disminuyen la recurrencia al hospital. En definitiva, fortalecer la continuidad no solo mejora los resultados en salud, sino que también promueve un enfoque más humano y eficiente del sistema sanitario.
‘LOS UNOS Y LOS OTROS’ EN NUESTRO SECTOR SANITARIO, Y LAS DIFICULATADES DE REFORMA DE LA GOBERNANZA DEL SISTEMA DE SALUD
GuillemLopeziCasasnovas
Catedràtic d’Economia a la Universitat Pompeu Fabra (UPF), director del Centre de Recerca en Economia i Salut (CRES) i membre de la Barcelona School of Economics
Reflexión sobre incentivos, expectativas y financiación en la reforma sanitaria española
Introducción
El presente documento se basa en los trabajos seleccionados por el Centro de Investigación en Economía y Salud de la Universitat Pompeu Fabra (CRES-UPF) y focaliza sobre la falta de gobernanza dentro del sistema sanitario español. Se analiza cómo las distintas partes que intervienen en el sector buscan imponer sus intereses, lo cual dificulta la tan necesaria reforma del sistema. Cada agente, sintiéndose legítimo, prioriza sus propios objetivos, generando tensiones y obstáculos para el avance colectivo.
Dificultad para alinear incentivos y valores compartidos
El sistema sanitario español permanece instalado en la “NO reforma”; se financian inercias heredadas del pasado, a las que se suman nuevas coyunturas. Estas inercias son, en parte, de origen tecnológico, pero también responden a las realidades y trayectorias de los diferentes actores involucrados. Por ejemplo, el avance del paradigma “más siempre es mejor” en tratamientos, favorece a agentes corporativos como la industria farmacéutica, profesionales y grupos de pacientes, quienes influyen en las expectativas ciudadanas sobre la atención sanitaria.
Por otro lado, los profesionales sanitarios sienten que su esfuerzo formativo no se ve recompensado adecuadamente, lo que les lleva a buscar especialidades mejor remuneradas y compatibles con el ejercicio público y privado. Como resultado, tanto la financiación pública como la privada del gasto sanitario aumentan. La pública lo hace, frecuentemente, por el imperativo de necesidades inmediatas, financiándose tanto por ciclos económicos favorables como por déficit y deuda pública. La privada crece según la percepción ciudadana sobre la calidad de los servicios públicos y su capacidad de pago, consolidando la idea de que lo público garantiza el derecho al tratamiento, mientras que lo privado acelera diagnósticos y acceso.
Ambos sistemas suman gasto, pero el público lidera por su tamaño y complejidad, situándose por encima de lo que correspondería según el nivel de renta nacional. El privado depende del público en varios aspectos asistenciales, centrándose especialmente en la tecnología diagnóstica y ofreciendo rapidez y equipamiento sofisticado. El acceso privado mediante aseguramiento mantiene algo de solidaridad, aunque surgen voces que añoran sistemas previos como las “igualas”, percibidos como más ordenados que las primas selectivas actuales.
Ante esta situación, muchos ciudadanos prefieren no cambiar nada (“que me quede como estoy”), alimentados por la desconfianza hacia gestores y políticos, y por el orgullo de contar con “el mejor sistema sanitario del mundo”, atribuyendo sus éxitos a la esperanza de vida y bajo coste, aunque se reconozca la escasa retribución profesional.
El ecosistema: agentes, expectativas y dificultades de reforma
El sector sanitario español está compuesto por múltiples figuras: comisiones de reforma, sindicatos, asociaciones de gestores, economistas de la salud, grupos de presión, entre otros. La mayoría coinciden en reclamar más recursos y financiación, obviando que el verdadero problema reside en la solvencia y capacidad de respuesta del sistema ante nuevos retos, más que en la mera sostenibilidad financiera.
La dificultad de alinear incentivos surge de la racionalidad de comportamiento de los diferentes agentes: ciudadanos, contribuyentes, pacientes, profesionales, industria y políticos. Cada uno interpreta sus derechos sobre la “res publica” y define los límites de lo aceptable, en ausencia de una gobernanza efectiva.
Las tablas incluidas en el documento ilustran las expectativas y el concepto de “valor” desde la perspectiva de cada agente: políticos buscan votos, financiadores priorizan el ahorro, gestores se centran en la eficiencia y disponibilidad de recursos, profesionales valoran la eficacia y condiciones laborales, pacientes buscan calidad de vida y atención personalizada, la sociedad exige accesibilidad y rigor científico, y la industria demanda beneficios y políticas favorables.
Las expectativas concretas entre agentes —especialmente en torno a los medicamentos innovadores— revelan la complejidad de las relaciones y las dificultades de consenso. Cada actor espera algo específico de los demás, y las intervenciones en la cadena de valor muestran cómo podrían integrarse mejor los medicamentos y optimizar los resultados, desde la selección de pacientes hasta la atención multidisciplinaria y la financiación selectiva.
La envolvente del acuerdo: ¿Más recursos para la salud?
La demanda de más recursos suele ser el punto de partida para cualquier posible consenso. Se argumenta que el sistema está infra financiado, justificando así mayores aportaciones para superar restricciones presupuestarias. Sin embargo, los datos no siempre lo avalan. Comparaciones internacionales pueden resultar engañosas si no se ajustan por PIB y por las particularidades de cada sistema (financiación por impuestos versus tasas, contribuyente versus usuario).
La financiación privada debe distinguirse según si los servicios que cubre son concurrentes con los públicos o no, ya que esto afecta la valoración de la equidad. La financiación pública, por su parte, muestra una importante elasticidad respecto a la renta, por lo que las comparaciones simples pueden distorsionar la realidad. Además, las transferencias estatales a las Comunidades Autónomas buscan equilibrar el gasto independientemente de la renta y la contribución fiscal territorial, lo que resalta las desigualdades y las dificultades de equidad.
En resumen, el gasto sanitario crece de modo poco ordenado, tanto en fuentes de financiación como en destinos, reflejando las tensiones y la apropiación de intereses por parte de los diversos participantes. Los incrementos de financiación no garantizan reformas estructurales ni una priorización clara, poniendo en riesgo la sostenibilidad y el ADN del sistema público en el tiempo y ante contextos cambiantes.
Conclusiones
El sector sanitario español enfrenta graves dificultades para reformarse, derivadas de la falta de gobernanza y de la competencia de intereses entre sus múltiples agentes. Las soluciones no pasan únicamente por aumentar los recursos, sino por repensar la alineación de incentivos, mejorar la capacidad de respuesta y fortalecer la gobernanza para asegurar la sostenibilidad del sistema en un entorno de constantes desafíos.
La naturaleza amplia y el uso de la inteligencia artificial (IA)
La IA es un término amplio; durante décadas, consistió en representaciones de conocimiento basadas en reglas (software que codificaba enunciados lógicos como «si X, entonces Y») y modelos de predicción (redes neuronales artificiales), que ofrecían resultados similares a los del software informático tradicional y los modelos estadísticos. Sin embargo, con los avances en la potencia computacional y la disponibilidad de conjuntos de datos más grandes y complejos en las últimas dos décadas, la IA evolucionó rápidamente. Los tres avances siguientes ayudan a diferenciarla de las tecnologías digitales anteriores:
Aprendizaje profundo: desarrollo de redes neuronales más profundas y complejas capaces de interpretar grandes conjuntos de datos complejos para abordar tareas específicas pero complicadas (por ejemplo, visión artificial).
IA generativa: una extensión del aprendizaje profundo que utiliza los llamados modelos de lenguaje y base grandes capaces de generar contenido nuevo para abordar solicitudes de tareas mucho más amplias (por ejemplo, ChatGPT o Gemini).
IA agentica: una extensión del aprendizaje profundo y la IA generativa capaz de tomar decisiones autónomas (por ejemplo, el software de piloto automático de Tesla para la conducción autónoma).
Este artículo se centra en las nuevas herramientas de IA que utilizan los profesionales sanitarios, los sistemas de salud y las personas con problemas de salud. Las nuevas tecnologías de IA, ampliamente utilizadas en la sociedad, también pueden influir en la salud. Algunos ejemplos son:
Las herramientas de IA implementadas en las ciencias de la vida (por ejemplo, herramientas para mejorar el descubrimiento de fármacos, mejorar la realización de ensayos aleatorios o interrogar datos de atención médica) podrían mejorar el descubrimiento biomédico.
Las herramientas de IA implementadas para abordar factores sociales (por ejemplo, herramientas para mejorar la asequibilidad de la vivienda o la seguridad alimentaria) podrían alterar la salud en el futuro.
Las herramientas de IA utilizadas ampliamente en la comunicación e interacción social (por ejemplo, algoritmos implementados en plataformas de redes sociales) podrían afectar la salud mental, difundir información (o desinformación) sobre la salud y la atención médica e influir en aspectos del comportamiento de búsqueda de atención, como las actitudes sobre la vacunación.
El uso de trucos generales de eficiencia por parte de científicos biomédicos y profesionales de la salud, como el uso de ChatGPT para redactar informes biomédicos o Gemini para búsquedas en Internet, podría afectar la forma en que se resume, distribuye y utiliza la información médica.
Herramientas de IA en salud y atención médica
Herramientas clínicas
La mayoría de las herramientas de IA en la literatura médica caen dentro de la categoría de herramientas clínicas (es decir, herramientas que apoyan directamente las actividades clínicas de los profesionales de la salud). Los ejemplos incluyen software de IA para la detección automatizada de la retinopatía diabética, software de IA integrado en un dispositivo de ecocardiografía portátil para proporcionar un diagnóstico automatizado o un algoritmo de aprendizaje automático que escanea el registro de salud electrónico (EHR) para proporcionar alertas de sepsis y recomendaciones de tratamiento. 9 – 19 Muchas de estas herramientas requieren la autorización de la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE. UU. (FDA) como dispositivos médicos, y más de 1200 han sido autorizadas, la mayoría de las cuales están en imágenes médicas. 7 , 20 La IA ha transformado las imágenes médicas, aumentando la interpretación de las imágenes y cambiando drásticamente la forma en que trabajan los radiólogos y patólogos, con la adopción de algún tipo de IA por parte del 90% de los sistemas de atención médica de los EE. UU. 1 , 21 – 23 Las herramientas de soporte de decisiones clínicas basadas en IA integradas en el EHR también están ampliamente disponibles, en parte porque algunas han estado fuera de la supervisión de la FDA y porque el costo para un sistema de atención médica de tener la herramienta activada puede percibirse como modesto. 23 A pesar del buen acceso a estas herramientas de IA nativas de EHR, persiste la preocupación entre los médicos y los sistemas de atención médica con respecto a su precisión, valor y utilidad. 23 , 24
Existe un entusiasmo considerable entre el público por las herramientas de IA DTC (es decir, herramientas utilizadas por pacientes o personas con inquietudes sobre la salud o el bienestar). 33 – 35 Los ejemplos incluyen una aplicación que accede a la cámara de un teléfono inteligente para ayudar a una persona a autodiagnosticarse una afección dermatológica, un chatbot que ofrece apoyo en materia de salud mental y un algoritmo que utiliza datos de biosensores de un reloj inteligente para detectar caídas o arritmias. 36 – 39 Actualmente, existen más de 350 000 aplicaciones de salud móvil, con IA frecuentemente incorporada en el software. 35 , 40 Tres de cada 10 adultos en todo el mundo han utilizado una aplicación de salud móvil, y el mercado ya supera los 70 000 millones de dólares anuales. 35 Aunque algunos productos, como los que monitorean las arritmias, están regulados por la FDA, las empresas a menudo pueden etiquetar las herramientas DTC como productos de bienestar general de bajo riesgo y pueden evitar los requisitos regulatorios o de informes. 33 , 41 , 42 La mayoría de estas herramientas no se conectan con la empresa de prestación de servicios de salud, lo que limita la capacidad de los profesionales de la salud para acceder a los datos y revisar o coordinar recomendaciones. Las herramientas que sí interactúan con los profesionales de la salud requieren una inversión inicial considerable para garantizar que los datos se integren adecuadamente. Algunas aseguradoras de salud han fomentado el uso de aplicaciones de bienestar DTC mediante cobertura de suscripción o incentivos de recompensa, pero la mayoría de los usos no se reembolsan. 43-45 Otras barreras incluyen la falta de evidencia de alta calidad sobre los beneficios para la salud; las preocupaciones sobre la confianza, la usabilidad y la privacidad; la integración (o no) con los sistemas de atención médica; y la incertidumbre sobre el modelo de negocio adecuado. 46 , 47 Sin embargo, a medida que se superan o eluden estas barreras, estas herramientas, al eludir gran parte de la infraestructura existente de la atención médica tradicional, pueden representar una innovación verdaderamente disruptiva. 48Herramientas para operaciones comerciales en el sector de la salud
Los sistemas de atención médica están adquiriendo rápidamente herramientas de IA para aumentar la eficiencia del sistema y los márgenes operativos. 2 , 49 , 50 Los ejemplos incluyen software de IA para optimizar la capacidad de camas, la gestión del ciclo de ingresos, la programación de pacientes y personal, la cadena de suministro y los requisitos de informes. 2 , 49-57 Un ejemplo popular es el uso de IA por parte de los sistemas de atención médica para generar solicitudes de autorización previa y, quizás no sea sorprendente que las aseguradoras estén adoptando de manera similar herramientas de IA para evaluar esas solicitudes. 58-60 El uso de IA para mejorar las operaciones comerciales ya está arraigado en muchas industrias. 61 Sin embargo, las consecuencias para los pacientes cuando las organizaciones de prestación de servicios de atención médica adoptan estas herramientas no se comprenden bien. Por ejemplo, si un sistema de atención médica implementa software de IA para optimizar la programación de quirófanos, podría haber grandes efectos (buenos o malos) en los costos de personal y en el acceso a intervenciones quirúrgicas urgentes. Aunque los cambios en el acceso pueden afectar los informes de calidad de los hospitales, es posible que no se detecte la atribución de estos cambios a la herramienta porque su uso, al igual que otras estrategias operativas de atención médica, no requiere ninguna evaluación ni revisión regulatoria.Herramientas híbridas
Muchas herramientas de IA respaldan tanto las operaciones comerciales como algunos aspectos de la atención clínica o la experiencia del paciente. Por ejemplo, los llamados escribas de IA que escuchan las conversaciones entre pacientes y médicos ayudan en las operaciones generando notas y facturas (lo que reduce la carga de documentación) al mismo tiempo que brindan apoyo clínico, como ofrecer posibles diagnósticos o recomendaciones de tratamiento para su verificación. De manera similar, una herramienta de navegación de pacientes con IA basada en la web puede atraer a más pacientes a un sistema de atención médica, al tiempo que proporciona una mejor dirección a los profesionales de la salud adecuados, generando ingresos para el sistema y mejorando el acceso de los pacientes. Estas herramientas están siendo adoptadas muy rápidamente por los sistemas de atención médica. 2 , 23 Los escribas de IA en particular, aunque inicialmente se asociaron con resultados mixtos, parecen bien recibidos por pacientes y médicos, especialmente cuando se integran con el EHR. 62 – 65 Cada conversación entre pacientes y médicos en los EE. UU. pronto podría estar acompañada por un agente de IA interactivo en vivo.
Desafíos para la evaluación de herramientas de IA
En teoría, dada la importancia de los efectos potenciales de las herramientas de IA en los resultados de salud de los pacientes (así como en los costos de atención médica y la fuerza laboral), se deben realizar evaluaciones metodológicamente rigurosas para generar una base de evidencia sólida para informar su difusión (es decir, producción de conocimiento generalizable sobre las condiciones bajo las cuales se logran efectos particulares). 66 , 67 En la práctica, a pesar de la amplia aceptación de que las herramientas de IA pueden tener grandes efectos en la salud, existe un debate considerable sobre qué herramientas requieren evaluación, cómo se deben realizar las evaluaciones y quién es responsable.
¿Qué herramientas de IA requieren una evaluación de sus efectos sobre la salud?
La evaluación de las herramientas de IA clínica en publicaciones revisadas por pares parece tener un amplio respaldo. Se requiere evaluación para muchas autorizaciones de la FDA, como el software de novo como vía para dispositivos médicos, y los ejemplos de consecuencias adversas cuando las herramientas de IA se difundieron sin evaluaciones previas revisadas por pares, como las altas tasas de casos perdidos y falsas alarmas por un sistema de alerta de sepsis, provocaron llamados para evaluaciones obligatorias antes de su uso generalizado. 68 , 69 Existen múltiples evaluaciones de las herramientas DTC y, aunque algunas mostraron beneficios, otras plantearon inquietudes de seguridad, como consejos que eran perjudiciales o contrarios a las pautas y una falta de apoyo adecuado durante las crisis de salud mental, lo que provocó demandas de que estas herramientas también se evaluaran de forma rutinaria. 34 , 70 Sin embargo, las herramientas DTC evaluadas hasta la fecha son una fracción minúscula del mercado, y los hallazgos negativos no parecen haber obstaculizado el crecimiento del mercado.
Existen opiniones firmes, pero pocas evaluaciones revisadas por pares, con respecto a los efectos en la salud de las herramientas de operaciones comerciales. Por ejemplo, muchos médicos estadounidenses creen que el uso de herramientas de IA por parte de las aseguradoras para denegar la autorización previa está teniendo consecuencias negativas generalizadas para los pacientes, pero ningún estudio ha examinado si el uso de herramientas de IA ha afectado las tasas de denegación y de qué manera. 60 , 71 , 72 No es sorprendente que las aseguradoras defiendan el uso de dichas herramientas. 73 Aunque las evaluaciones revisadas por pares de las herramientas de operaciones comerciales son poco frecuentes, los testimonios de clientes y los casos de uso, a menudo con afirmaciones combinadas sobre la eficiencia del sistema y la calidad de la atención médica, se utilizan rutinariamente para comercializar estos productos. 74 , 75Las herramientas de operaciones comerciales para las que se encuentran disponibles evaluaciones publicadas son aquellas con una función híbrida, como los escribas de IA, aunque la evaluación se centra principalmente en la satisfacción del paciente y el médico, y en el flujo de trabajo del médico, en lugar de en los efectos sobre la calidad de la atención médica y los resultados del paciente . 62-65
Muchas partes interesadas creen que todas estas herramientas de IA afectan la salud, pero el impulso para la evaluación revisada por pares de las posibles consecuencias para la salud, y la probabilidad de que sus hallazgos influyan en su adopción, parece ser mayor en las herramientas más cercanas a los profesionales clínicos. La falta de evaluación de los efectos en la salud de las herramientas de operaciones empresariales no es exclusiva de la IA, sino que es consistente con la de todas las estrategias organizacionales de atención médica, a pesar de los llamados al cambio . 76-78¿Cómo deben realizarse las evaluaciones?
Existen considerables desafíos metodológicos para la generación de conocimiento transferible sobre las consecuencias para la salud de las herramientas de IA en la salud y la atención médica, especialmente cómo definir la intervención y el contexto, identificar el mecanismo de acción, capturar resultados relevantes e inferir causalidad.
Definición de la intervención y el contexto
Para ser generalizable, cualquier evaluación debe describir cuál es la intervención real y en qué contexto se evalúa. Con una herramienta de IA, la intervención es tanto el software de IA como su paquete de entrega: la interfaz humano-computadora y la capacitación que la acompaña. Una interfaz humano-computadora deficiente o la falta de capacitación podrían disminuir considerablemente la efectividad de la herramienta. El contexto incluye tanto la tarea que el usuario está abordando como el entorno. Algunas herramientas son bastante específicas de la tarea (p. ej., una alerta de sepsis), pero para las herramientas de IA generativas o agenciales capaces de ayudar en muchas tareas, definir exactamente qué tareas se están abordando en una evaluación particular puede ser un desafío. Incluso cuando la tarea es limitada, el rendimiento de una herramienta puede variar considerablemente según el entorno. 79 Por ejemplo, la efectividad de una alerta de sepsis puede depender del lugar de implementación (departamento de emergencias vs. sala de hospital; hospital comunitario vs. hospital docente), cómo se incorpora al flujo de trabajo y muchas otras actividades y prioridades de apoyo y competencia en el lugar de trabajo. 80 , 81 La intervención y el contexto de las herramientas DTC también pueden ser muy difíciles de definir, dada la amplia gama potencial de características relevantes del usuario (p. ej., alfabetización digital), las opciones de personalización del software y, especialmente para la IA generativa y agente, la amplitud de las tareas. Definir la aplicación y el contexto de los casos de uso para las herramientas de operaciones comerciales de forma generalizable es igualmente difícil.
Muchos de estos desafíos son bien conocidos en la evaluación de cualquier servicio de salud complejo o intervención de prestación, y existen enfoques bien aceptados en la investigación de servicios de salud y la ciencia de la implementación para abordarlos. Sin embargo, la ciencia de la prestación de servicios de IA presenta problemas relativamente singulares. 82 Por ejemplo, existen estrategias para incorporar en una evaluación cómo la curva de aprendizaje de un usuario influye en el efecto de una intervención compleja, pero estas estrategias suelen asumir que la herramienta es estática. Con algunas herramientas de IA, existe la complejidad añadida de que la propia herramienta también puede estar aprendiendo (con la mejora o degradación del rendimiento predictivo), lo que a su vez puede cambiar la confianza del usuario.Identificación del mecanismo de acción
La generalización se ve facilitada por saber no solo si una intervención funcionó, sino también cómo. En el caso de la IA, la evaluación del funcionamiento de una intervención puede considerarse en tres capas concéntricas. La capa interna es la interpretabilidad de la herramienta, una descripción del modelo matemático que impulsa los procesos de toma de decisiones de la herramienta. Sin embargo, los modelos de IA de aprendizaje profundo, generativos y agentes son tan complejos que las descripciones de su estructura matemática subyacente pueden ser difíciles de interpretar y proporcionar una visión limitada de su probable rendimiento clínico. La capa intermedia es la explicabilidad, donde las decisiones de salida del modelo en diversos entornos (entradas) se utilizan para proporcionar una imagen del comportamiento de la herramienta. La explicabilidad facilita la transparencia cuando la estructura matemática subyacente es difícil de interpretar, pero puede ser difícil saber si el rendimiento del modelo se explica adecuadamente en todas las situaciones razonables que podría encontrar. 83
La explicabilidad suele explorarse a posteriori en los conjuntos de datos existentes, pero la precisión de un modelo de IA cuando se aplica retrospectivamente no es necesariamente indicativa de cómo las decisiones de atención se verán influenciadas por la herramienta en la práctica. 84 Por lo tanto, la capa exterior es una evaluación prospectiva de cómo funciona la herramienta como una intervención real en entornos del mundo real. 85 Idealmente, esta capa evaluaría en qué medida el rendimiento de la herramienta depende de las demás características de la intervención (la interfaz humano-computadora y la capacitación del usuario) y del contexto en el que se implementa la herramienta. Para la IA con amplia aplicabilidad, como las herramientas de IA generativa y agencial, la evaluación exhaustiva de su rendimiento en el mundo real es particularmente desalentadora.Captura de resultados
En el caso de las herramientas utilizadas en los sistemas de atención médica (clínicas, operaciones comerciales de atención médica y herramientas de IA híbridas), las consecuencias para la salud se pueden capturar utilizando datos de HCE y enfoques estándar de recopilación de datos de investigación clínica. La experiencia del usuario también puede ser importante y se puede capturar utilizando enfoques estándar de métodos mixtos. El problema no es cómo capturar los resultados relevantes, sino que estos enfoques requieren mucho tiempo y son costosos, pudiendo superar el costo inicial de desarrollar la herramienta. Este problema plantea una doble amenaza: o bien se disuadirá a los investigadores de realizar cualquier evaluación o bien estas serán limitadas, pudiendo omitir resultados clave o restringirse a entornos más factibles (p. ej., un centro médico académico), comprometiendo así la generalización. En el caso de las herramientas DTC, capturar sus efectos en los resultados de salud ha añadido complejidad, especialmente cuando la intención es mitigar eventos raros en individuos que, por lo demás, estarían bien. Por ejemplo, para determinar si una herramienta de IA que utiliza datos de frecuencia cardíaca de un reloj inteligente podría identificar la fibrilación auricular, los investigadores tuvieron que inscribir a más de 400 000 personas y proporcionar un sistema de múltiples capas que incluía un servicio de telesalud a nivel nacional, una evaluación independiente de médicos y mecanismos de derivación a los propios médicos de las personas. 86Inferir causalidad
En última instancia, el objetivo es comprender el efecto de una herramienta de IA, no simplemente si su uso está asociado con, pero no es la causa de, un resultado particular. El diseño estándar para la inferencia causal en el cuidado de la salud es el ensayo clínico aleatorizado (ECA). Sin embargo, pocas herramientas de IA han sido evaluadas por ECA. 80 , 87 – 91 Los ECA suelen ser costosos, requieren mucho tiempo y se centran en 1 o 2 intervenciones en 1 entorno clínico. Para las herramientas de IA, los diseños de ECA utilizados más comúnmente en la investigación de servicios de salud y la ciencia de la implementación (por ejemplo, diseños de clúster o cuña escalonada con componentes cualitativos integrados) a menudo pueden ser más aplicables. 92 Independientemente de la elección del diseño, si una herramienta de IA se evaluara en todos los casos de uso razonables, cada herramienta podría requerir múltiples ECA. Dado el ritmo al que se desarrollan las herramientas de IA, confiar en los ECA, al menos como se realizan actualmente, como el enfoque predeterminado parece bastante poco práctico. Los diseños de ECA más nuevos, como los ensayos de plataforma y los ensayos integrados en el EHR, pueden permitir ECA más rápidos y económicos. 93 – 100 Cabe destacar que muchas industrias no relacionadas con la atención médica, incluida la industria de seguros, han implementado sistemas para realizar pruebas A/B aleatorias rápidas para evaluar sus herramientas comerciales, especialmente las tecnologías digitales. 66 , 101 – 104 Por el contrario, los sistemas de atención médica rara vez utilizan pruebas A/B aleatorias para evaluar las operaciones comerciales, posiblemente debido a una aversión percibida a la experimentación o creencias de que los datos aleatorios son innecesarios, inútiles o demasiado difíciles de adquirir. 66 , 78 , 105
El enfoque alternativo consiste en utilizar datos observacionales. Por ejemplo, el estudio sobre relojes inteligentes descrito anteriormente utilizó un estudio de cohorte de un solo grupo para caracterizar adecuadamente las características de rendimiento de la herramienta de IA. 86 Al comparar los resultados clínicos de cohortes de personas atendidas con y sin una herramienta de IA, existen numerosos enfoques cuasiexperimentales para facilitar la inferencia causal a partir de datos observacionales, si bien con la salvedad de que a menudo requieren la recopilación de datos adicionales (p. ej., información detallada sobre la variación en el entorno en el que se utiliza la herramienta para permitir la identificación de posibles variables instrumentales) y una amplia experiencia estadística. 92 , 106
¿Quién es responsable?
Incluso si hubiera un acuerdo sobre la necesidad y el enfoque para una evaluación de los efectos en la salud de una herramienta de IA, no está claro quién es responsable. Para las herramientas que requieren la revisión de la FDA, la evaluación inicial recae en el desarrollador. Sin embargo, la evaluación no incluye necesariamente la evaluación de los efectos en la salud en el mundo real. 107 Para las herramientas exentas de la aprobación de la FDA, los desarrolladores probablemente realizarían evaluaciones acordes con sus afirmaciones. Por ejemplo, un desarrollador de herramientas DTC puede evaluar la lealtad del suscriptor, mientras que un desarrollador de una herramienta de gestión del ciclo de ingresos puede desear demostrar que su herramienta mejora los ingresos. 108 , 109 Sin embargo, en ninguno de los casos el desarrollador evaluará necesariamente las consecuencias para la salud de su herramienta. Las organizaciones de prestación de servicios de salud pueden estar motivadas a realizar sus propias evaluaciones, pero muchas pueden no tener los fondos o la experiencia para realizar evaluaciones exhaustivas. 7 , 110-115 Los gobiernos pueden proporcionar subvenciones para financiar algunas evaluaciones, pero dicha financiación está lejos de ser integral. Los pacientes y las comunidades son partes interesadas que no son responsables de la evaluación, pero cuyas perspectivas son cruciales. Sin embargo, sus perspectivas no se incluyen de forma rutinaria. 116 , 117Desafíos para la regulación de las herramientas de IA
Las herramientas de IA para la salud y la atención médica deben estar sujetas a una estructura de gobernanza que proteja a las personas y garantice que las herramientas logren sus beneficios potenciales. Para otras intervenciones de atención médica, la supervisión regulatoria es una parte importante de esa gobernanza, asegurando a la sociedad y a los mercados que una intervención es creíble. Sin embargo, Estados Unidos no cuenta con un marco regulatorio integral y adecuado para el propósito de la IA en la salud y la atención médica. Las razones incluyen la naturaleza diversa y de rápida evolución de la tecnología de IA, las numerosas agencias con jurisdicción sobre diferentes tipos y aspectos de IA, y la falta de marcos regulatorios específicamente diseñados para IA dentro de estas agencias. 41 El desarrollo de medicamentos y dispositivos médicos tradicionales también se beneficia de la armonización internacional de las normas regulatorias. 7 Aunque existen esfuerzos para armonizar las normas para la IA, existen importantes diferencias internacionales. Por ejemplo, las administraciones de Biden y Trump han reducido la carga regulatoria, mientras que la Unión Europea ha promulgado un marco integral para una mayor supervisión regulatoria. 41 , 118 , 119
En los EE. UU., la FDA regula cualquier herramienta de IA clasificada como un dispositivo médico (es decir, una tecnología utilizada para diagnosticar, tratar, mitigar, curar o prevenir una enfermedad o afección), independientemente de si la utiliza un médico o un consumidor. 7 La FDA aplica un enfoque basado en el riesgo y específico de la función para proporcionar la garantía menos onerosa de seguridad y eficacia. Este enfoque incluye determinar en qué tipos de dispositivos centrarse y qué nivel de evidencia se requiere para la comercialización. Aunque la agencia ha revisado los dispositivos habilitados para IA durante muchos años, su alcance está limitado por los recursos y la ley del Congreso. 41 Por ejemplo, la Ley de Curas del Siglo XXI excluye el software (incluido el software de IA) de la definición de dispositivo médico si su función es proporcionar apoyo administrativo (por ejemplo, programación y facturación), apoyo general al bienestar, algunos tipos de apoyo a la toma de decisiones clínicas y una serie de funciones de EHR y gestión de datos. 7 , 120 Como tal, muchas de las herramientas de IA analizadas aquí están exentas de la regulación de la FDA. 120 Incluso en el caso de las herramientas sobre las que la FDA sí tiene autoridad, como se señaló anteriormente, la autorización no necesariamente exige la demostración de mejores resultados clínicos. 107 En particular, las herramientas de IA generativas y agentes pueden ser capaces de realizar tantas tareas como para desafiar seriamente el marco tradicional de uso previsto para la regulación de dispositivos. 3 , 41 Más bien, se parecen más a los profesionales de la salud, lo que plantea la idea de que algún día los estados podrían otorgar licencias a los agentes de IA como médicos digitales.
Las herramientas de IA basadas en HCE que no cumplen con la definición de dispositivo médico están bajo la supervisión del Subsecretario de Política Tecnológica/Oficina del Coordinador Nacional de Tecnología de la Información Sanitaria, que ofrece certificación voluntaria para sistemas de tecnología de la información sanitaria, incluidas las plataformas de HCE, basándose en la demostración de la transparencia, la gestión de riesgos, la fiabilidad y la imparcialidad del producto. 121 De igual manera, algunas herramientas de IA clínica de laboratorio que no cumplen con la definición de dispositivo médico pueden utilizarse a través del programa de enmiendas para la mejora de los laboratorios clínicos de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS). 122 El uso de algunas herramientas de operaciones comerciales, como el software de autorización previa, también está sujeto a las directrices de los CMS, pero solo cuando lo utilizan entidades sujetas a la regulación de los CMS. 123 Las herramientas de bienestar general DTC están bajo la supervisión de la Comisión Federal de Comercio (FTC), cuyo enfoque se centra en los derechos de privacidad, la seguridad de la información personal y la protección contra la publicidad engañosa y las prácticas injustas o engañosas. 42 En parte para subsanar las deficiencias en la supervisión federal, existen numerosos esfuerzos de regulación y certificación por parte de los gobiernos estatales y las sociedades médicas profesionales. 41Desafíos para el uso responsable (implementación y monitoreo) de herramientas de IA
Las características de las herramientas de IA que son difíciles de evaluar y regular también lo son para su implementación y monitoreo. Por ejemplo, para las herramientas utilizadas en los sistemas de atención médica, la alta dependencia de su efectividad en la capacitación y el contexto del usuario significa que los sistemas de atención médica requieren una infraestructura y recursos considerables para garantizar que los usuarios estén capacitados adecuadamente y que la herramienta se utilice en el entorno óptimo. 26 , 110 , 112 Debido a que la herramienta puede estar sujeta a poca evaluación y regulación previa, también pueden faltar pautas sobre cómo garantizar un uso óptimo. 7 Incluso si previamente se demostró que es beneficiosa, es incierto si la herramienta es realmente beneficiosa en un entorno particular o continúa siendo beneficiosa con el tiempo. 7 , 41 , 107 , 110 Sin embargo, sin un tamaño de muestra, infraestructura, experiencia y recursos adecuados, un sistema de atención médica no podrá determinar si su uso de la herramienta es beneficioso y, por lo tanto, cuándo es mejor adoptarla o desadoptarla. En el caso de las herramientas DTC que están fuera de la supervisión de la FDA, pero bajo la jurisdicción de la FTC, los tipos de prácticas que la FTC supervisa son mucho más específicos que el conjunto completo de problemas que pueden surgir de la implementación de la IA y amenazan los intereses de los pacientes y los médicos. Otros componentes de una implementación adecuada son la necesidad de demostrar que el uso de una herramienta es justo y centrado en el paciente (por ejemplo, no es financieramente tóxico), pero demostrar que se cumplen estos criterios no es sencillo. 124-126 El excomisionado de la FDA , Robert Califf, resumió recientemente el problema, afirmando: «He buscado por todas partes y no creo que haya un solo sistema de salud en Estados Unidos capaz de validar un algoritmo de IA implementado en un sistema de atención clínica». 25
Soluciones potenciales
Todas las partes interesadas coinciden en que la IA en la salud y la atención sanitaria debe ser justa, apropiada, válida, eficaz y segura. 5, 24 , 113 , 119 , 121 , 127-140 Sin embargo, crear un entorno que promueva la innovación y la difusión de acuerdo con estos principios será extremadamente difícil. Tres grandes problemas dominan el panorama. En primer lugar, la vía lineal tradicional para las intervenciones en el cuidado de la salud, compuesta por pasos discretos desde el desarrollo y la evaluación, pasando por la autorización regulatoria hasta la difusión monitoreada, cada uno gestionado por partes interesadas específicas, no se ajusta fácilmente a la IA porque las herramientas son muy amplias y flexibles, evolucionan rápidamente y son difíciles de evaluar por completo hasta que se incorporan a la práctica. Muchas herramientas entrarán en la práctica con una evaluación limitada, posiblemente sin revisión regulatoria y, a menos que se adopten nuevos enfoques, se monitorearán solo para el cumplimiento y la seguridad del proceso, no para la eficacia. En segundo lugar, con los métodos y la infraestructura actuales, cualquier intento de imponer enfoques integrales de evaluación, implementación y monitoreo probablemente sería prohibitivamente costoso. En tercer lugar, hay muchas partes interesadas, sin una estructura general de incentivos o rendición de cuentas. Para abordar estas cuestiones será necesario avanzar en cuatro áreas ( Cuadro 2 ).Tabla 2. Estrategias para mejorar el desarrollo y la difusión de herramientas de inteligencia artificial (IA) en la salud y la atención sanitaria
Estrategia
Razón fundamental
Ejemplos de implementación
Involucrar a todas las partes interesadas en la gestión total del ciclo de vida del producto
La ruta secuencial tradicional desde el desarrollo hasta la evaluación, la aprobación regulatoria (si es necesario) y la difusión con monitoreo (si es necesario), con cada paso supervisado por diferentes partes interesadas, no es adecuada para las herramientas de IA.En particular, no es posible realizar una evaluación completa de las consecuencias para la salud hasta que se difunda la herramienta.Una mayor participación de todas las partes interesadas relevantes en cada fase del ciclo de vida de una herramienta puede aumentar el desarrollo, la difusión y el impacto en la salud.
• Involucrar a los pacientes y médicos en el diseño y desarrollo• Asociar a los desarrolladores con los sistemas de atención médica en las evaluaciones de implementación y mitigación de seguridad.• Involucrar a los reguladores, los sistemas de atención de la salud y los desarrolladores en un plan de monitoreo colaborativo, incluida la determinación de la necesidad de capturar las consecuencias para la salud.
Desarrollar e implementar las herramientas de medición adecuadas para la evaluación, regulación y seguimiento
Sin nuevos métodos, cualquier esfuerzo por aumentar la supervisión y la garantía probablemente será engorroso, costoso y potencialmente ineficaz.En particular, no existen buenas herramientas para evaluar de manera rápida y eficiente las consecuencias para la salud de las herramientas de IA en todos los entornos y casos de uso relevantes.
• Integrar e implementar los enfoques de seguridad y cumplimiento propuestos (por ejemplo, colaboración entre la Comisión Conjunta y la CHAI)• Desarrollar y promulgar métodos novedosos para facilitar evaluaciones rápidas, eficientes y sólidas de las consecuencias para la salud.• Adoptar normas para evaluar las consecuencias para la salud (no sólo la seguridad) durante el despliegue
Construya la infraestructura de datos y el entorno de aprendizaje adecuados
Sin una mejor infraestructura de datos y un entorno de aprendizaje, cualquier esfuerzo por aumentar la supervisión y la garantía probablemente será engorroso, costoso y potencialmente ineficaz.En particular:La recopilación, el acceso y la interoperabilidad deficientes de datos obstaculizan la capacidad de construir e interrogar de manera rápida y eficiente datos relevantes y representativos a nivel nacional sobre el uso y los efectos de las herramientas de IA.Las instituciones capaces de implementar y evaluar de manera sólida pueden ser poco representativas de muchos entornos importantes
• Crear un entorno de pruebas de datos de atención médica retrospectivos y representativos a nivel nacional• Aprenda del programa Sentinel de la FDA y de las iniciativas de aprendizaje del sistema de salud para respaldar la conservación de datos actualizados periódicamente sobre la implementación de herramientas dentro de una cohorte representativa a nivel nacional de sistemas de atención médica.• Crear eventualmente una plataforma federada capaz de realizar evaluaciones prospectivas rápidas capaces de realizar una inferencia causal robusta.• Brindar capacitación y recursos para que los sistemas de atención médica realicen o participen en evaluaciones de las consecuencias para la salud de las herramientas de IA.
Crear la estructura de incentivos adecuada
Los incentivos actuales no están bien alineados entre las diferentes partes interesadas, lo que potencialmente obstaculiza el progreso.Las fuerzas del mercado por sí solas pueden no garantizar el desarrollo y la difusión óptimos de las herramientas de IALas iniciativas estratégicas enumeradas anteriormente pueden requerir incentivos específicos
• Fondos federales (por ejemplo, similares a los proporcionados por HITECH) para incentivar a los sistemas de atención médica a adoptar estándares de interoperabilidad de datos.• Financiación federal de investigación para el desarrollo de nuevos métodos
Involucrar a las partes interesadas en la gestión total del ciclo de vida del producto
El primer paso, respaldado por múltiples agencias gubernamentales y organizaciones no gubernamentales, es reconocer la necesidad de una gestión holística, continua, de múltiples partes interesadas y basada en equipos de las herramientas de IA a lo largo de todo su ciclo de vida, desde el desarrollo hasta la implementación. 7 , 26, 121, 135-138, 141-144 Por ejemplo , una mayor participación de los pacientes y los médicos con los desarrolladores en las fases de diseño y desarrollo de una herramienta de IA puede mejorar su transparencia y confiabilidad. 26 , 116 , 142 , 144 De manera similar, los desarrolladores pueden ayudar a los sistemas de atención médica con la implementación, el monitoreo y la solución de problemas como las alucinaciones de los modelos. 26 , 142 Y la capacidad de los reguladores para tranquilizar al público sobre la seguridad y la eficacia de las herramientas de IA requiere un compromiso colaborativo tanto con los desarrolladores como con los sistemas de atención médica. 7 , 120 , 143 Estas asociaciones entre múltiples partes interesadas van más allá de las relaciones tradicionales entre vendedor-cliente o desarrollador-regulador, pero serán clave para una gestión exitosa del ciclo de vida total del producto.Desarrollar e implementar herramientas adecuadas de evaluación y seguimiento
Hay muchas normas propuestas y procesos de certificación para herramientas de IA. 145 Por ejemplo, la calidad de una evaluación podría juzgarse utilizando las directrices APPRAISE-AI, CONSORT-AI, DECIDE-AI, SPIRIT-AI o TRIPOD+AI; el diseño de una herramienta, su uso previsto y su rendimiento podrían informarse y etiquetarse, de forma similar a una etiqueta nutricional de la FDA, con una tarjeta modelo, y su uso en el mundo real podría evaluarse localmente por un sistema de atención médica, que a su vez podría certificarse como preparado para IA . 110 , 112 , 128 , 135 , 136 , 146-153 Los enfoques adoptados por los sistemas de atención médica individuales también podrían servir como recursos para otros sistemas. 110 , 112 Juntos, estos enfoques de evaluación y seguimiento podrían proporcionar la denominada algorítmicovigilancia , similar a la farmacovigilancia. 154 Sin embargo, falta evidencia sobre hasta qué punto estas diversas iniciativas son prácticas, sostenibles, adecuadamente accesibles, capaces de ofrecer las garantías que pretenden, o suficientemente integrales, pero no innecesariamente redundantes. Ponerlas a prueba, perfeccionarlas e integrarlas en un paquete integral sería un avance significativo. Un paso en este sentido es la colaboración de la Comisión Conjunta con la Coalición para la IA en Salud (CHAI) para desarrollar e implementar un proceso de certificación para el uso responsable de la IA en los sistemas de atención médica. 155
Dicho esto, los estándares de monitoreo propuestos hasta ahora se enfocan en la seguridad y el cumplimiento del proceso. 110 , 135 , 136 , 153 , 155 , 156 Ninguno aborda cómo se determinará la efectividad (es decir, mejores resultados clínicos) en diferentes entornos y con el tiempo. Efectivamente, existe una suposición tácita de que probar la efectividad es innecesario o está suficientemente demostrado por pruebas previas a la comercialización (y se mantendrá asumiendo que el uso de una herramienta sigue siendo seguro). Aquí, sería útil establecer estándares y brindar capacitación y recursos para que los sistemas de atención médica realicen o participen en evaluaciones de los efectos causales de una herramienta de IA durante su uso (por ejemplo, uso rutinario de diseños de cuña escalonada por lotes aleatorios o series de tiempo interrumpidas no aleatorias). Este enfoque podría extenderse a las herramientas de operaciones comerciales (por ejemplo, establecer estándares y brindar capacitación y recursos para un mayor uso de las pruebas A/B). También se requerirán métodos novedosos para ayudar a los aspectos logísticos y analíticos de estas evaluaciones de inferencia causal, especialmente para herramientas DTC y herramientas basadas en IA generativa o agentiva. Estos métodos de evaluación pueden depender en gran medida de la IA. 106 , 157Construir la infraestructura de datos y el entorno de aprendizaje adecuados
La generación de información eficiente, rápida, robusta y generalizable sobre la seguridad y la eficacia de las herramientas de IA requiere una inversión significativa en infraestructura de datos y capacidad analítica. 158 , 159 Algunas preguntas pueden abordarse dentro de un solo sistema de atención médica, pero incluso los sistemas de atención médica grandes y con buenos recursos, con su propia experiencia analítica y especializada en implementación, pueden tener dificultades para realizar análisis rutinarios rápidos pero robustos. Además, muchas evaluaciones, especialmente si tienen como objetivo garantizar que las herramientas de IA son seguras y eficaces en diversos entornos y poblaciones, requerirán datos de múltiples sistemas de atención médica o datos que vinculen las aplicaciones DTC con la atención médica. Organizaciones como CHAI proponen la creación de conjuntos de datos retrospectivos de los sistemas de atención médica asociados. 135 Dichos conjuntos de datos podrían seleccionarse y hacerse accesibles a los desarrolladores como un entorno limitado para el desarrollo de herramientas de IA y la exploración del rendimiento del modelo en diferentes poblaciones y entornos. Sin embargo, la evaluación del uso en el mundo real requiere que se compartan datos sobre el uso de una herramienta, lo que requiere un mecanismo para obtener actualizaciones periódicas de datos e incluir muchos elementos de datos no solo sobre los pacientes y el entorno, sino también sobre el uso de la herramienta y los flujos de trabajo clínicos. CHAI anunció recientemente su intención de expandirse en esta dirección, aunque la gestión de actualizaciones frecuentes de datos con información nueva, posiblemente exclusiva, sobre herramientas específicas será muy difícil. 160 Un sistema de este tipo podría imitar iniciativas de farmacovigilancia como la iniciativa Sentinel, apoyada por la FDA, aunque con información más completa sobre el uso de la herramienta. 136 , 157 , 161 Si bien Sentinel ha tenido éxito, requirió un esfuerzo considerable para garantizar la calidad, la interoperabilidad y el intercambio de datos. 162
Fundamentalmente, cualquier evaluación prospectiva de herramientas de IA, especialmente las que involucran aleatorización, requeriría una colaboración aún más sofisticada e integrada entre los sistemas de atención médica con acceso a datos en tiempo real o casi real. Algunos sistemas de atención médica individuales han creado los datos y la capacidad analítica necesarios para funcionar como un sistema de salud de aprendizaje. 163 En este caso, dicho sistema sería efectivamente una colaboración multicéntrica de sistemas de salud de aprendizaje. Desde un punto de vista práctico, un enfoque de datos federados puede funcionar mejor, donde los datos del sistema de atención médica permanecen en su lugar, reduciendo algunas cargas logísticas y contractuales. Sin embargo, existen muchos desafíos financieros, contractuales y operativos para la creación de dicha colaboración. 158 Dicho esto, si tiene éxito y asumiendo que la colaboración sea representativa de la amplitud de las poblaciones de pacientes y los entornos clínicos observados a nivel nacional, no solo informaría el uso responsable de las herramientas de IA a lo largo de todo su ciclo de vida, sino que también podría respaldar la evaluación de otras intervenciones de atención médica y soluciones de interoperabilidad de datos. 66 , 164 – 166 Una iniciativa de este tipo requeriría apoyo federal, pero se alinea bien con las prioridades del Departamento de Salud y Servicios Humanos. 167 – 170Cree la estructura de incentivos adecuada
Toda la motivación para implementar, adoptar y monitorear herramientas de IA para la salud y la atención médica requiere incentivos adecuados para que las partes interesadas relevantes participen. Si se deja como un mercado subregulado, no está claro si se desarrollarán las herramientas correctas, si las herramientas se adoptarán de una manera que maximice sus efectos beneficiosos para la salud y minimice el riesgo, y si sus efectos se medirán adecuadamente. También es posible que las fuerzas del mercado proporcionen incentivos perversos, como la adopción de herramientas que maximizan las ganancias de los desarrolladores o los márgenes operativos del sistema de salud, mientras que inadvertidamente comprometen la calidad de la atención médica o los resultados de salud. 171 Donde hay poca regulación federal, los estados pueden promulgar un mosaico de políticas heterogéneas, lo que hace que el cumplimiento sea demasiado oneroso para los desarrolladores y, por lo tanto, sofoca accidentalmente la inversión. 41 Por lo tanto, parece necesario desarrollar legislación, regulación y diseños de mercado que alineen los incentivos para la participación adecuada de múltiples partes interesadas.
Algunas prioridades pueden lograrse a través del mercado. Por ejemplo, el deseo de involucrar a pacientes y médicos en el codiseño de herramientas de IA puede lograrse espontáneamente si los desarrolladores anticipan que las personas y los sistemas de salud estarán más dispuestos a comprar dichas herramientas. Otras prioridades pueden ser más difíciles de lograr sin palancas políticas específicas. Por ejemplo, los sistemas de atención médica enfrentan costos considerables para mantener la infraestructura digital y la experiencia técnica requerida para garantizar que cumplen con los estándares de uso responsable o para colaborar en iniciativas de aprendizaje federado. Si bien algunos sistemas de atención médica pueden realizar las inversiones necesarias en respuesta a las fuerzas del mercado, como la oportunidad de fomentar asociaciones comerciales con desarrolladores u obtener ventaja sobre la competencia, una inversión más uniforme por parte de todos los sistemas puede requerir palancas gubernamentales más fuertes, como incentivos financieros o requisitos regulatorios. Un modelo potencial es la Ley de Tecnología de la Información de Salud para la Salud Económica y Clínica: aunque persisten numerosos desafíos con la información de salud digital, es notable que una inversión federal relativamente modesta de $35 mil millones llevó a la adopción de EHR por más del 97% de los sistemas de atención médica en una década. 167 , 172 También podrían requerirse fondos federales de investigación para desarrollar métodos de evaluación robustos y eficientes para herramientas de IA en entornos reales, fomentando la colaboración entre desarrolladores, expertos en investigación e implementación de servicios de salud y sistemas de atención médica. Las fuerzas del mercado de la atención médica a menudo no logran brindar una atención adecuada a las poblaciones vulnerables sin la intervención del gobierno, y lo mismo probablemente ocurrirá con el uso responsable de la IA en entornos de bajos recursos. También es probable que una mayor transparencia con respecto a los efectos en la salud de las herramientas de DTC o de operaciones comerciales requiera una mayor regulación.Implicaciones para el personal sanitario
El impacto de la IA en la fuerza laboral de atención médica será de amplio alcance. Los médicos pueden estar entusiasmados con los beneficios potenciales, preocuparse por el desplazamiento laboral y disfrutar o resistirse a los requisitos para mejorar su alfabetización en IA. También pueden tener preocupaciones existenciales como la falta de alineación de la ética, los objetivos y los principios humanos y de la IA. Aunque su comodidad con la IA está aumentando, los médicos estadounidenses culpan a la falta de supervisión regulatoria como la razón principal de su falta de confianza y adopción de herramientas de operaciones comerciales tanto clínicas como de atención médica. 72 Los sindicatos de trabajadores de la salud también están planteando preocupaciones sobre la IA insegura y poco regulada. 140 La composición de la fuerza laboral también puede necesitar cambiar, agregando más expertos en el desarrollo, la implementación y la evaluación de herramientas de IA. 173 , 174 Y, por supuesto, las herramientas de IA tienen el potencial de aumentar la cantidad de médicos que trabajan, aunque con advertencias clave.
En primer lugar, las herramientas de IA pueden cambiar qué profesional de la salud realiza cada tarea. Por ejemplo, un ecocardiógrafo portátil con interpretación basada en IA mejora las habilidades del técnico de ultrasonido, eliminando potencialmente la necesidad de la interpretación por parte de un cardiólogo o radiólogo. 10 El beneficio es un mejor acceso para los pacientes al ayudar a cerrar las brechas en la atención, especialmente en entornos desatendidos. Sin embargo, estas herramientas podrían generar fricción entre los grupos de profesionales de la salud, por ejemplo, al cuestionar el alcance de las regulaciones de la práctica. También pueden cambiar las habilidades requeridas de los diferentes profesionales de la salud, como la alfabetización en IA. Para anticipar y gestionar estos cambios, los sistemas de salud deben pensar más allá de capacitar a un profesional de la salud en el uso de una herramienta de IA en particular y, en su lugar, replantear las estructuras organizativas, la composición de la fuerza laboral, la distribución de habilidades y la rendición de cuentas en todos los niveles jerárquicos. Por supuesto, el ejemplo más extremo sería cuando una herramienta DTC elimina por completo la necesidad de que una persona busque atención profesional. Este potencial variará considerablemente según el problema de salud y, por lo tanto, afectará a las especialidades de manera muy diferente, pero dicha disrupción parece inevitable.
En segundo lugar, más allá del aprendizaje enfocado en el uso de cualquier herramienta en particular, es necesario incluir una comprensión fundamental de la IA para los profesionales de la salud, tanto en la capacitación como en la educación continua. 175 – 178 Aunque muchas herramientas clínicas pueden proporcionar información que un profesional de la salud puede usar sin comprender la tecnología subyacente (p. ej., tomografía computarizada o secuenciación del genoma completo), las herramientas de IA no solo proporcionan información, sino que también contribuyen al juicio en condiciones de incertidumbre. Por lo tanto, los profesionales de la salud deben comprender mejor las fortalezas y debilidades de su propia toma de decisiones y las susceptibilidades y consecuencias no deseadas al compartir tareas de juicio con una herramienta de IA. Estos requisitos de aprendizaje también se aplican a los administradores de atención médica que utilizan herramientas de IA para operaciones comerciales.
En tercer lugar, las nuevas tecnologías suelen estar primero disponibles y ser adoptadas por personas y organizaciones con mayores recursos. Para que las herramientas de IA se desarrollen y difundan de forma justa y equitativa, y no profundicen la brecha digital, cualquier iniciativa de educación y reorganización debe incluir a los sectores de la atención sanitaria responsables de los grupos más vulnerables. Por supuesto, las iniciativas para garantizar un acceso equitativo a la IA también deben ser conscientes de los riesgos de implementar una herramienta con posibles consecuencias adversas en entornos con escasa capacidad para detectarlas.
En cuarto lugar, muchas herramientas de IA tienen como objetivo reducir la carga administrativa de los profesionales de la salud (p. ej., documentación de registros médicos o apelaciones de autorización previa) bajo la premisa de que esta carga contribuye al agotamiento, la baja moral y el estrés. Sin embargo, esta línea de razonamiento puede tener fallas. En primer lugar, el agotamiento, la baja moral y el estrés son problemas complejos; es mucho pedir que una herramienta de IA los solucione. 179 En segundo lugar, si se liberan de las tareas administrativas, se puede pedir a los médicos que vean más pacientes, lo que también podría causar agotamiento. En tercer lugar, centrarse en herramientas para automatizar tareas como la autorización previa potencialmente pierde la oportunidad más grande de repensar por completo el propósito y el valor de tales tareas.
En quinto lugar, dado que el desarrollo y la difusión óptimos de herramientas de IA requieren una integración mucho mayor con la atención médica que la que requiere el desarrollo de tecnologías tradicionales, los profesionales sanitarios deberán comprender que participan en el ciclo continuo de aprendizaje, mejora y evaluación de estos productos. Si bien los profesionales sanitarios utilizan medicamentos y dispositivos tradicionales fuera de indicación, el grado de incertidumbre sobre los beneficios y los perjuicios de una herramienta de IA puede ser considerablemente mayor. Mientras los profesionales sanitarios sepan que tienen voz en este esfuerzo, sus contribuciones para mejorar el rendimiento de las herramientas de IA podrían ser una fuente de satisfacción laboral.Consideraciones adicionales
Aunque no se analizan en detalle aquí, importantes cuestiones éticas y legales afectarán la adopción de la IA en el ámbito de la salud y la atención sanitaria. Un tema importante son los derechos, la privacidad y la propiedad de los datos. Los datos de salud y atención sanitaria son un combustible esencial para las herramientas de IA. Si bien se puede determinar el origen de estos datos, no está claro quién posee o debería poseerlos, especialmente cuando se agregan y transforman, ni qué derechos de privacidad y uso se extienden o deberían extenderse a quién. 180 La Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico y la ley de propiedad intelectual de EE. UU. ofrecen cierta orientación sobre los derechos de privacidad, las obligaciones de seguridad, los secretos comerciales y la propiedad de las herramientas desarrolladas a partir de datos, pero son menos claras sobre la propiedad de los datos subyacentes y no protegen contra la aparición de mercados oscuros, no reflejan todas las consideraciones éticas ni se alinean plenamente con la legislación estatal o internacional, como la Ley de IA y el Reglamento General de Protección de Datos de la UE . 180-187
Una segunda cuestión es cómo proporcionar una supervisión ética de la IA a medida que se implementa. 188 Un argumento es que las decisiones de los sistemas de atención médica para implementar herramientas de IA son parte de las operaciones de atención clínica. 189 , 190 Cualquier evaluación del éxito o no de la implementación es una mejora de la calidad, no una investigación, y está exenta de la supervisión ética requerida para la investigación con sujetos humanos. 191 El argumento alternativo es que la implementación de herramientas de IA se implementa en condiciones de incertidumbre, y el objetivo de cualquier evaluación es generar conocimiento que beneficiaría a futuros pacientes. 192 Por lo tanto, dichas evaluaciones son investigación, incluso si también son una mejora de la calidad, y deben caer dentro del ámbito de la junta de revisión institucional local y los principios de la Regla Común. 66 , 193 Actualmente, se dan ambos enfoques, lo que refleja el debate más amplio sobre la mejor manera de proporcionar una supervisión ética de los sistemas de salud en aprendizaje. 66 , 194 – 196 Un aspecto adicional de este problema es que, independientemente de qué organismo proporcione la supervisión (una junta de revisión institucional u otro), la competencia requerida para supervisar la implementación ética de la IA puede faltar si no se cuenta con la infraestructura, los recursos y la capacitación adecuados. 110 , 112 , 197
Finalmente, hasta ahora el uso de herramientas de IA ha sido en gran medida voluntario. Sin embargo, a medida que sus beneficios se vuelven más establecidos, el no uso de una herramienta de IA puede considerarse poco ético o una violación de la atención estándar. Por lo tanto, un sistema o profesional de la salud puede ser responsable en una demanda por mala praxis por no usar IA. 198 , 199 Al mismo tiempo, si un demandante demanda por un resultado adverso cuando se proporcionó atención en la que estuvo involucrada una herramienta de IA, surge la pregunta de si la responsabilidad recae en el profesional de la salud, el sistema de atención médica o el desarrollador de la herramienta. Aunque la jurisprudencia relevante actualmente es limitada, los desarrolladores, los sistemas de atención médica y los profesionales de la atención médica tendrán que adoptar estrategias para gestionar su riesgo de responsabilidad. 139 , 200 Estos ejemplos son solo algunos de los muchos problemas nuevos que deberán abordarse a medida que la IA se incorpore más en la salud y la atención médica.Conclusiones
La IA revolucionará enormemente la salud y la prestación de servicios de salud en los próximos años. Los enfoques tradicionales para evaluar, regular y supervisar las nuevas intervenciones sanitarias están siendo llevados al límite, especialmente con la IA generativa y agente, y sobre todo porque los efectos de estas herramientas no pueden comprenderse plenamente hasta su aplicación práctica. No obstante, muchas herramientas ya se están adoptando rápidamente, en parte porque abordan importantes dificultades para los usuarios finales. Dados los numerosos problemas de larga data en la atención sanitaria, esta disrupción representa una oportunidad increíble. No obstante, la probabilidad de que esta disrupción mejore la salud de todos dependerá en gran medida de la creación de un ecosistema capaz de generar conocimiento rápido, eficiente, sólido y generalizable sobre las consecuencias de estas herramientas en la salud.
Conclusiones
La IA revolucionará enormemente la salud y la prestación de servicios de salud en los próximos años. Los enfoques tradicionales para evaluar, regular y supervisar las nuevas intervenciones sanitarias están siendo llevados al límite, especialmente con la IA generativa y agente, y sobre todo porque los efectos de estas herramientas no pueden comprenderse plenamente hasta su aplicación práctica. No obstante, muchas herramientas ya se están adoptando rápidamente, en parte porque abordan importantes dificultades para los usuarios finales. Dados los numerosos problemas de larga data en la atención sanitaria, esta disrupción representa una oportunidad increíble. No obstante, la probabilidad de que esta disrupción mejore la salud de todos dependerá en gran medida de la creación de un ecosistema capaz de generar conocimiento rápido, eficiente, sólido y generalizable sobre las consecuencias de estas herramientas en la salud.
Estados Unidos presenta la tasa de mortalidad materna más alta entre los países de altos ingresos, con profundas disparidades raciales. Las madres negras enfrentan un riesgo tres veces mayor de mortalidad relacionada con el embarazo en comparación con sus contrapartes blancas. Más del 53% de las muertes relacionadas con el embarazo ocurren entre 7 días y 1 año después del parto.
Según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, más del 80% de estas muertes son prevenibles, y las principales causas de mortalidad incluyen afecciones de salud mental, hemorragias, muertes relacionadas con medicamentos y trastornos hipertensivos.
El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos define el puerperio como las primeras 12 semanas después del parto, un período gestionado por obstetras para monitorear complicaciones maternas tempranas. Sin embargo, hasta un 40 % de las mujeres, desproporcionadamente pertenecientes a comunidades minoritarias, no pueden asistir a las citas posparto.<sup> 1</sup>Los factores que impulsan la baja adherencia son multifacéticos e incluyen barreras logísticas, limitaciones socioeconómicas e inequidades sistémicas. Las mujeres con embarazos complicados (p. ej., diabetes gestacional, diabetes pregestacional, enfermedades hipertensivas) tienen mayor riesgo, pero presentan tasas de adherencia similares a las de aquellas con embarazos sin complicaciones.
Después de las 12 semanas posparto, se espera que la atención materna se transfiera a los profesionales de atención primaria. Esta transición es crucial, ya que las complicaciones posparto conllevan consecuencias longitudinales, como la hipertensión (que afecta al 22,1 % de las madres entre las 6 semanas y el año posparto) y la recaída en el consumo de sustancias (que alcanza su punto máximo entre los 3,6 y los 9,5 meses posparto). 2 , 3 Entre las mujeres con depresión posparto (DPP), el 46 % presenta síntomas entre los 2 y los 12 meses posparto. 4 La DPP también se relaciona con un deterioro del desarrollo físico, cognitivo y social del bebé.
Sin embargo, solo aproximadamente el 50% de las madres reciben una consulta de atención primaria durante el primer año posparto. <sup>1</sup> Si bien la ampliación de la cobertura del seguro mejora el acceso, no se traduce necesariamente en una mayor adherencia a las citas de atención primaria.<sup> 1 </sup> Es fundamental que las mujeres que viven en barrios con mayor proporción de residentes negros tengan considerablemente menos probabilidades de acceder a esta atención. Estas disparidades ponen de relieve la urgente necesidad de modelos de atención innovadores y accesibles que lleguen a las poblaciones vulnerables fuera de los centros tradicionales de obstetricia y atención primaria.
A nivel nacional, se están llevando a cabo iniciativas para cerrar las brechas en la atención posparto, como la integración de doulas en los equipos de atención y el fortalecimiento de la infraestructura de coordinación de la atención en atención primaria y organizaciones comunitarias. 5Un enfoque prometedor se centra en las visitas al recién nacido, que ofrecen una oportunidad de alto rendimiento, aunque infrautilizada, para detectar complicaciones posparto. Con tasas de adherencia del 88 % en los primeros 6 meses de vida, 6 visitas al recién nacido pueden llegar a la mayoría de las pacientes que no se adhieren al seguimiento obstétrico y de atención primaria tradicional. Esta diferencia en la adherencia refleja cómo las madres a menudo priorizan la atención de su bebé mientras enfrentan barreras, como problemas de cuidado infantil y transporte, que dificultan su capacidad de buscar atención por sí mismas. Debido a que las madres están presentes con frecuencia, las visitas al recién nacido ofrecen un punto de contacto pragmático para la atención materna.
La Academia Americana de Pediatría recomienda 7 citas para recién nacidos durante el primer año de vida.Estas citas deben coincidir con los períodos clave en que surgen complicaciones posparto, lo que las convierte en un marco estratégico para el cribado longitudinal. Reconociendo esta oportunidad, la Academia Americana de Pediatría recomienda realizar la detección de DPP en las consultas pediátricas. Sin embargo, esta recomendación se implementa escasamente. Menos del 50% de las mujeres se someten a la prueba de detección a nivel nacional, lo que pone de manifiesto importantes deficiencias en la incentivación y el apoyo operativo.
El enfoque en el cribado de la depresión posparto, si bien crucial, pasa por alto las oportunidades de cribado de alto impacto para otras complicaciones posparto. Por ejemplo, añadir una toma de presión arterial materna en las citas pediátricas de los 2 días, las 2 semanas y los 2 meses aumentó los reingresos posparto por enfermedades hipertensivas del 2,1 % al 5,6 %. 7 De las pacientes enviadas a urgencias, el 88 % fueron readmitidas, lo que indica una alta sensibilidad para detectar pacientes que requieren atención adicional. 7 Si bien los estudios que exploran el cribado del consumo de sustancias posparto son más limitados, se ha demostrado una alta aceptación por parte de los cuidadores de los cribados universales del consumo de sustancias en las visitas de control del niño sano. 8Abordar los desafíos logísticos
Para ampliar con éxito las pruebas de detección posparto a las consultas neonatales, es necesario abordar varios obstáculos logísticos. Una de las principales preocupaciones es la carga de trabajo adicional que suponen las clínicas pediátricas, que ya cuentan con limitaciones de tiempo. Para agilizar el proceso, las pruebas de detección maternas pueden integrarse en los flujos de trabajo existentes. Por ejemplo, los auxiliares médicos o profesionales de la salud afines podrían medir la presión arterial materna mientras se miden las constantes vitales del bebé. En las salas de espera, se podrían administrar encuestas validadas sobre consumo de sustancias (p. ej., la Prueba de Detección del Abuso de Drogas) y la PPD (p. ej., la Escala de Depresión Posparto de Edimburgo). A las madres con diabetes gestacional se les podría ofrecer un monitor continuo de glucosa o una ficha de laboratorio en las consultas pediátricas, ya que con frecuencia se omiten las pruebas de detección de glucosa posparto. 9
Los sistemas de derivación robustos son esenciales para garantizar que los resultados positivos de las pruebas de detección conduzcan a un seguimiento viable. El seguimiento abarca dos vías: clínica (p. ej., a especialistas o atención primaria para hipertensión o disglucemia) y de salud conductual/social (p. ej., para DPP o consumo de sustancias). Los enfoques existentes pueden aprovecharse para poner en funcionamiento las vías de derivación. Por ejemplo, los modelos de atención colaborativa, adoptados por Medicare y muchos programas de Medicaid, integran a los administradores de casos de salud conductual y a los consultores psiquiátricos en la atención primaria para gestionar sistemáticamente la DPP. Plataformas como Unite Us ofrecen sistemas de derivación de circuito cerrado que conectan los centros clínicos con organizaciones comunitarias que abordan los determinantes sociales de la salud. Deconstruir los silos entre las organizaciones de obstetricia, pediatría y atención primaria requerirá roles de derivación definidos, una infraestructura de coordinación de la atención y una responsabilidad compartida, un área que justifica una mayor investigación.
La implementación de este enfoque ampliado de cribado se beneficiaría de una implementación gradual, comenzando con médicos especialistas en medicina pediátrica, cuyo ámbito de práctica abarca la atención a adultos y niños. Una vez validadas las vías de derivación, los pediatras y los profesionales clínicos de práctica avanzada podrán participar, aprovechando su papel en la atención centrada en la familia y aprovechando los precedentes existentes en el cribado de la DPP. Para apoyar esta transición, la formación médica continua será fundamental para dotar a los profesionales clínicos de los conocimientos necesarios para implementar protocolos de cribado posparto, acceder a recursos de coordinación de la atención y comprender el impacto posterior en la salud del bebé y la familia.
La sostenibilidad a largo plazo plantea un desafío adicional, que puede abordarse mediante la identificación de estructuras de reembolso para incentivar a los pediatras. Los códigos de la Terminología de Procedimientos Actuales (Terminología de Procedimientos Actuales ), como el 96161 para la detección de la depresión de los cuidadores; el 99406 y el 99407, que abarcan la consejería parental para dejar de fumar; y el 99490 para la gestión de la atención crónica y la coordinación de la atención compleja, ofrecen un punto de partida. Sin embargo, se necesitarán nuevos códigos con unidades de valor relativo definidas para impulsar la participación de los pediatras en las recomendaciones actuales sobre la detección de la depresión posparto, a la vez que se apoya la implementación más amplia de la detección de la salud posparto.
Un mayor reembolso, si bien inicialmente costoso, se alinearía con los principios de la atención basada en el valor, priorizando la prevención y reduciendo los gastos a largo plazo. Por ejemplo, se estima que las enfermedades hipertensivas y las afecciones de salud mental materna contribuyen con más de $25 mil millones en costos en un período de 5 años, lo cual podría mitigarse mediante una intervención temprana y una reducción de las hospitalizaciones. 10 Las organizaciones de atención responsable estarían bien posicionadas para liderar la integración del cribado posparto gracias a sus incentivos para implementar programas de salud preventiva que ahorren costos.
Otra consideración es cómo deben almacenarse los datos de cribado materno en entornos pediátricos. Los cribados de PPD materno suelen almacenarse en el historial médico del niño. Ampliar el historial médico del recién nacido para incluir datos sensibles, como el consumo de sustancias, genera preocupación por la posibilidad de estigmatización. Si esta información no puede documentarse directamente en el historial médico materno, aprovechar las funciones de seguridad en la infraestructura de datos pediátricos podría facilitar la compartimentación.
La integración de las pruebas de detección posparto en las visitas neonatales ofrece una solución práctica y escalable para subsanar las deficiencias en la atención posparto. Este enfoque fortalece la continuidad de la atención para las madres que, de otro modo, podrían perderse las citas obstétricas o de atención primaria, mejorando así el acceso para las poblaciones vulnerables. Si bien este modelo incrementa la ya considerable carga de trabajo de los profesionales clínicos pediátricos, resalta la necesidad de apoyos complementarios a nivel sistémico, incluyendo una mejor coordinación de la atención, educación específica y estructuras de reembolso sostenibles, para prevenir el agotamiento profesional del profesional clínico. Con una implementación cuidadosa, las visitas pediátricas pueden servir como un punto de contacto clave para mejorar la salud materna y, en última instancia, la del bebé.
JAMA: 20 de octubre de 2025 doi: 10.1001/jama.2025.17695
Importancia: El cáncer de pulmón en personas no fumadoras (definidas como personas que han fumado menos de 100 cigarrillos a lo largo de su vida) representa entre el 15 % y el 20 % de todos los casos de cáncer de pulmón a nivel mundial. En EE. UU., la incidencia anual de cáncer de pulmón en personas no fumadoras es de 14,4 a 20,8 por 100 000 personas-año en mujeres y de 4,8 a 12,7 por 100 000 personas-año en hombres.
Observaciones La mayoría de los cánceres de pulmón en individuos no fumadores son histológicamente adenocarcinomas (60%-80%) siendo el resto escamoso o adenoescamoso (10%-20%) y rara vez cáncer de pulmón de células pequeñas (<10%).
Los factores de riesgo incluyen exposición al tabaquismo pasivo, exposición al radón, contaminación del aire, asbesto y antecedentes de cáncer de pulmón en un familiar de primer grado. Las variantes genómicas terapéuticamente dirigibles, como las mutaciones de EGFR o los reordenamientos del gen ALK , son más comunes en tumores de individuos no fumadores en comparación con aquellos con antecedentes de tabaquismo (definidos como personas que fumaron actualmente o anteriormente) (43% frente a 11% para EGFR y 12% frente a 2% para ALK ).
Por el contrario, la carga de mutación tumoral, el número de mutaciones somáticas en una célula tumoral, es menor en el cáncer de pulmón entre individuos no fumadores (0-3 mutaciones/megabase [Mb] frente a 0-30 mutaciones/Mb). Similar a las personas con antecedentes de tabaquismo, las personas no fumadoras con cáncer de pulmón pueden presentar sibilancias, dolor torácico, disnea, hemoptisis o síntomas atribuibles a enfermedad metastásica (p. ej., dolor óseo y cefalea) o ser diagnosticadas con enfermedad detectada incidentalmente.
El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. no recomienda actualmente la detección del cáncer de pulmón con tomografías computarizadas de baja dosis para personas no fumadoras, aunque las directrices de detección varían a nivel mundial.
El tratamiento generalmente implica una combinación de cirugía, radioterapia y terapias sistémicas según el estadio, el estado funcional y las características moleculares del tumor. Se debe realizar una secuenciación completa de próxima generación en el tejido tumoral de cáncer de pulmón en estadios Ib a IIIa de personas no fumadoras porque las alteraciones genómicas procesables, como las mutaciones de EGFR o los reordenamientos del gen ALK , se tratan con terapia dirigida como los inhibidores de la tirosina quinasa osimertinib o lorlatinib, respectivamente. La supervivencia media entre individuos no fumadores con cáncer de pulmón de células no pequeñas avanzado (estadio IIIb o superior) y alteraciones genómicas tratables puede superar los 3 a 5 años, mientras que la supervivencia sin estas alteraciones genómicas es similar a la del cáncer de pulmón en personas con antecedentes de tabaquismo (1-2 años).
Conclusiones: El cáncer de pulmón en personas no fumadoras representa entre el 15% y el 20% de los casos de cáncer de pulmón a nivel mundial. Entre los pacientes con cáncer de pulmón, las personas no fumadoras tienen mayor probabilidad de presentar alteraciones genómicas, como mutaciones del EGFR o reordenamientos del gen ALK , y estos pacientes presentan una mejor supervivencia al ser tratados con inhibidores de la tirosina quinasa en comparación con la quimioterapia.Introducción
El cáncer de pulmón es la principal causa de mortalidad por cáncer en todo el mundo, con aproximadamente 1,8 millones de muertes en 2022.<sup> 1</sup> Si bien el tabaquismo es el factor de riesgo predominante para el cáncer de pulmón, presente en el 80% al 85% de los casos, las tasas de tabaquismo están disminuyendo en EE. UU. y en muchas otras partes del mundo. Paralelamente a la disminución de las tasas de tabaquismo en adultos estadounidenses (23,3% en 2000 frente al 11,5% en 2021 ) , la incidencia de cáncer de pulmón en EE. UU. disminuyó de 68 por 100.000 en 2000 a 47 por 100.000 en 2021.<sup> 3</sup>
El cáncer de pulmón entre individuos no fumadores (aquellos que han fumado menos de 100 cigarrillos en su vida) representa entre el 15% y el 20% de todos los casos de cáncer de pulmón 4, 5 y puede estar relacionado con factores que incluyen la edad, la contaminación del aire, el tabaquismo pasivo, la exposición al radón, la exposición al asbesto y el riesgo genético de la línea germinal ( Recuadro ). 6 – 8 La percepción errónea de que el cáncer de pulmón es causado casi invariablemente por el tabaquismo puede retrasar la evaluación y el diagnóstico. 9 , 10 Esta revisión analiza la epidemiología, los factores de riesgo, la detección, la presentación clínica, la evaluación, el diagnóstico, el tratamiento y el pronóstico del cáncer de pulmón en individuos no fumadores.Caja.
Preguntas frecuentes sobre el cáncer de pulmón en personas no fumadoras
¿Qué tan común es el cáncer de pulmón en personas no fumadoras y cuáles son los factores de riesgo conocidos?
A nivel mundial, el cáncer de pulmón en personas no fumadoras representa entre el 15 % y el 20 % de todos los cánceres de pulmón. La exposición al tabaquismo pasivo, el radón, la contaminación atmosférica y el amianto, así como tener un familiar de primer grado con cáncer de pulmón, son factores de riesgo comunes de cáncer de pulmón en personas no fumadoras.
Entre los pacientes con cáncer de pulmón, ¿qué variantes genéticas son más comunes entre los individuos no fumadores en comparación con las personas con antecedentes de tabaquismo?
Las personas no fumadoras con cáncer de pulmón presentan tasas más altas de alteraciones genómicas, como mutaciones del EGFR o reordenamientos del gen ALK , que contribuyen directamente a la carcinogénesis y representan posibles dianas moleculares. En pacientes con estas alteraciones genéticas, el uso de inhibidores de la tirosina quinasa (osimertinib y lorlatinib) se asocia con una mayor supervivencia.
¿Cuáles son las recomendaciones sobre la detección del cáncer de pulmón en personas no fumadoras?
El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. no recomienda realizar pruebas de detección de cáncer de pulmón a personas no fumadoras mediante tomografías computarizadas de baja dosis. En cambio, Taiwán inició en 2022 un programa nacional de detección temprana del cáncer de pulmón que ofrece tomografías computarizadas de baja dosis cada dos años a personas no fumadoras con antecedentes familiares de cáncer de pulmón.
Se considera no fumador a quien ha fumado menos de 100 cigarrillos en su vida. Se considera fumador a quien ha fumado o ha fumado en el pasado.Métodos
Se realizó una búsqueda en PubMed de artículos en inglés que describieran estudios sobre cáncer de pulmón en individuos no fumadores desde el 1 de enero de 2005 hasta el 1 de agosto de 2025. En total, se recuperaron 902 estudios de esta búsqueda y 92 se incluyeron en esta revisión, que consta de 6 metanálisis o revisiones sistemáticas, 16 ensayos clínicos aleatorizados, 8 estudios de cohorte prospectivos, 7 estudios de cohorte retrospectivos, 3 estudios transversales, 4 estudios observacionales o de casos y controles, 13 estudios genómicos o moleculares, 11 revisiones narrativas, 10 informes estadísticos o de vigilancia, 11 directrices o declaraciones de recomendaciones, 2 estudios de registro o base de datos y 1 estudio preclínico o experimental.Epidemiología y cribado
La mayoría de los cánceres de pulmón en individuos no fumadores son adenocarcinomas (60%-80%) y se diagnostican a una edad media de 67 años, en comparación con los 70 años en personas con antecedentes de tabaquismo (definidas como personas que fumaron actualmente o fumaron anteriormente) ( Figura ). 4 – 6 , 11 – 13 La incidencia absoluta de cáncer de pulmón en individuos no fumadores en los EE. UU. y en todo el mundo está aumentando. Un estudio retrospectivo de 10 000 casos de 3 redes hospitalarias de EE. UU. informó que la proporción de cáncer de pulmón entre individuos no fumadores aumentó del 8 % al 14,9 % entre 1990 y 2013.4 Un análisis agrupado de 7 cohortes finlandesas informó un aumento absoluto del cáncer de pulmón entre individuos no fumadores de 6,9 por 100 000 personas-año en 1972 a 12,9 por 100 000 personas-año en 2015.14 El cáncer de pulmón es el tercer cáncer más diagnosticado en todo el mundo, y si el cáncer de pulmón en individuos no fumadores se clasificara como una entidad distinta, sería el séptimo cáncer más común. 15Figura. Principales diferencias entre el cáncer de pulmón en personas no fumadoras y el cáncer de pulmón en personas con antecedentes de tabaquismo.
Mb indica megabase; PM 2.5 , materia particulada con un diámetro de menos de 2,5 µm; y SBS4, perfil de variación del Catálogo de Mutaciones Somáticas en Cáncer (COSMIC) asociado con el tabaquismo, caracterizado por un sesgo transcripcional para las variaciones C>A.
Existen diferencias étnicas, raciales y geográficas sustanciales en la incidencia de cáncer de pulmón en personas no fumadoras. La tasa de incidencia ajustada por edad de cáncer de pulmón en mujeres asiáticas no fumadoras en EE. UU. entre 2000 y 2013 fue de 17,5 por 100 000 personas (IC del 95 %, 15,0-20,2), en comparación con 10,1 por 100 000 (IC del 95 %, 9,0-11,3) en mujeres blancas no hispanas. 16
La incidencia de cáncer de pulmón en individuos no fumadores en todo el mundo es mayor entre las mujeres que entre los hombres; sin embargo, esto puede confundirse por la diferencia en la población en riesgo. 17 , 18 En Taiwán, hasta el 83% de los casos de cáncer de pulmón entre individuos no fumadores ocurren en mujeres. 5 , 19 , 20 El tabaquismo ha sido históricamente mayor entre los hombres que entre las mujeres y existen preocupaciones sobre la precisión de los datos sobre el estado del tabaquismo. 20 Por ejemplo, un estudio de registros electrónicos de atención médica de 16 874 personas en los EE. UU. informó que el 80% tenía imprecisiones en su historial de tabaquismo. 21 Además, el programa de Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales de los EE. UU., que agrega datos de supervivencia de cánceres de pulmón registrados en los EE. UU., no registra el estado del tabaquismo. 22
Un análisis agrupado de siete cohortes finlandesas demostró un aumento estandarizado por edad del cáncer de pulmón entre mujeres no fumadoras (0,4 por 100 000 personas-año en 1972 frente a 6,2 por 100 000 personas-año en 2015) en comparación con una tasa estable de cáncer de pulmón entre hombres no fumadores (6,5 por 100 000 personas-año en 1972 frente a 6,7 por 100 000 personas-año en 2015). 14 Un estudio que incluyó 6 cohortes poblacionales (n = 1 364 658 individuos, n = 5379 casos incidentes de cáncer de pulmón) informó que la tasa de incidencia ajustada por edad varió de 14,4 a 20,8 por 100 000 personas-año en mujeres no fumadoras y de 4,8 a 12,7 por 100 000 personas-año en hombres no fumadores. 11Factores de riesgo ambiental
Varias exposiciones ambientales están asociadas con un mayor riesgo de cáncer de pulmón en individuos no fumadores ( Figura ). El radón, un gas incoloro que surge de la desintegración radiactiva del uranio encontrado en rocas y suelo, está clasificado como un carcinógeno de clase I por la Agencia Internacional para la Investigación sobre el Cáncer. 23 Hasta 21 000 casos de muertes relacionadas con cáncer de pulmón en los EE. UU. anualmente se deben al radón, lo que lleva a los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de EE. UU. a recomendar que se analice el radón en todos los hogares, pero la prueba de radón no es un requisito obligatorio a nivel federal para la venta de una vivienda. 24 Un metaanálisis que contiene estimaciones de 4 estudios agrupados (que incorporan datos de 24 estudios de casos y controles individuales), 1 estudio de casos y controles y 1 estudio de cohorte informó un exceso de riesgo relativo ajustado de cáncer de pulmón de 0,15 (IC del 95 %, 0,06-0,25) por cada 100 Bq/m 3 de aumento en el radón. Para viviendas con niveles de radón iguales o superiores a 4 pCi/L (150 Bq/m³ ) , la Agencia de Protección Ambiental ( EPA ) recomienda reducir los niveles de radón mediante medidas como la despresurización activa del suelo y una mejor ventilación. Dado que ningún nivel de exposición al radón se considera seguro, la EPA también aconseja a los propietarios que consideren medidas de mitigación para niveles entre 2 y 4 pCi/L (75-150 Bq/ m³ ) .
En 2022, en todo el mundo, aproximadamente 200 000 casos de adenocarcinoma de pulmón, el subtipo histológico predominante de cáncer de pulmón, se atribuyeron a la contaminación del aire ambiental, estimada utilizando un modelo de fracción atribuible a la población. 8 Específicamente, la materia particulada con un diámetro de menos de 2,5 µm (PM 2,5 ), que se encuentra en los gases de escape de diésel o el humo de la cocina en interiores, puede penetrar los alvéolos y entrar en el torrente sanguíneo después de la inhalación. PM 2,5 , una causa conocida de cáncer de pulmón, promueve la tumorigénesis a través de una afluencia de macrófagos y la liberación de interleucina-1β. 27 Aproximadamente el 99% de las personas en todo el mundo viven en áreas que superan las pautas de la Organización Mundial de la Salud sobre PM 2,5 (<5 µg/m 3 al año). Un estudio reciente realizado en varios países (6799 casos de cáncer de pulmón, incluidos 3615 casos de cáncer de pulmón en individuos no fumadores y 26 807 controles sin cáncer de pulmón) informó una asociación entre los niveles de PM 2,5 y la incidencia de cáncer de pulmón impulsada por el EGFR , con tasas de incidencia relativas que aumentaron de 0,63 a 1,82 (por cada 100 000 habitantes), por cada 1 µg/m 3 de aumento de PM 2,5 . 28
Otras partículas ambientales asociadas con el cáncer de pulmón en personas no fumadoras incluyen el asbesto y la sílice, considerados carcinógenos del grupo 1 por la Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer. 29 La exposición al humo de segunda mano también se asocia con un mayor riesgo de cáncer de pulmón en personas no fumadoras. Una revisión sistemática de una cohorte observacional retrospectiva y cinco estudios de casos y controles que incluyeron a 622 469 personas informó un cociente de riesgos instantáneos (HR) de 1,28 (IC del 95 %, 1,10-1,48) para el cáncer de pulmón en personas no fumadoras. 30 Un análisis secundario de los datos del Estudio de la Carga Mundial de Enfermedades informó que el humo de segunda mano fue responsable de casi 100 000 muertes en todo el mundo en 2021. 31 La radioterapia torácica previa es otro factor de riesgo para el cáncer de pulmón; un estudio observacional retrospectivo encontró que el 1,74 % de 613 746 pacientes (no se dispuso de su estado de tabaquismo) que recibieron radioterapia durante el tratamiento del cáncer de mama desarrollaron posteriormente cáncer de pulmón. 32Riesgo familiar y genético
Los datos de un estudio de casos y controles de 24 380 personas con cáncer de pulmón y 23 399 controles indicaron que las personas con un familiar de primer grado con cáncer de pulmón tenían una razón de probabilidades de 1,51 (IC del 95 %, 1,39-1,63) de desarrollar cáncer de pulmón en comparación con aquellos sin estos antecedentes familiares. 33
Estudios de asociación de genoma completo a gran escala han identificado un patrón de variantes de línea germinal de baja penetrancia en regiones como 5p15.33 y 3q28 asociadas con un mayor riesgo de cáncer de pulmón en individuos no fumadores. Estas variantes involucran múltiples genes asociados con la regulación del ciclo celular, daño al ADN, respuesta inmune y estabilidad genómica. 34 Las variantes de línea germinal singulares, altamente penetrantes en genes como EGFR y YAP1 son raras, pero se han reportado en cánceres de pulmón familiares de poblaciones occidentales y asiáticas, respectivamente. 35 , 36 La hematopoyesis clonal, la expansión relacionada con la edad de una subpoblación de células hematopoyéticas con mutaciones somáticas adquiridas, se ha asociado con la incidencia de muchas enfermedades, incluyendo el cáncer de pulmón. En un estudio de casos y controles de hematopoyesis clonal de 104 casos de cáncer de pulmón incidente y 343 controles emparejados por edad, tabaquismo y sexo, la razón de probabilidades (OR) para el riesgo de cáncer de pulmón incidente fue de 1,43 (IC del 95 %, 1,06-1,94). Aunque limitado por el número relativamente pequeño de individuos no fumadores (11 casos y 35 controles) incluidos en el análisis, este efecto podría ser independiente del historial de tabaquismo. 37
En comparación con las personas con antecedentes de tabaquismo y cáncer de pulmón, los individuos no fumadores con cáncer de pulmón tienen tasas más altas de variantes somáticas y reordenamientos genéticos que activan genes que contribuyen directamente a la carcinogénesis y representan objetivos moleculares potenciales. 38– 42 Por ejemplo, en un estudio de 17 712 pacientes con cáncer de pulmón, se identificaron mutaciones somáticas en el gen EGFR en el 40% al 60% del tejido tumoral de cáncer de pulmón en individuos no fumadores en comparación con aproximadamente el 10% de las personas con antecedentes de tabaquismo y cáncer de pulmón. 43Un estudio de 121 pacientes con cáncer de pulmón menores de 40 años (73% individuos no fumadores) indicó que el 84% portaba una variante oncogénica procesable 44( Tabla 1 ). Los reordenamientos en los genes ALK y ROS1 se encuentran en el 5% al 14% y en el 1% al 2% de los tumores, respectivamente, de pacientes con cáncer de pulmón, 45 pero con tasas más altas en individuos no fumadores (odds ratio, 3,57 [IC del 95%, 2,04-6,25] para fusiones de RET en individuos no fumadores en comparación con personas con antecedentes de tabaquismo).46 Otras alteraciones genómicas procesables que se encuentran con mayor frecuencia en muestras de biopsia de cáncer de pulmón de individuos no fumadores en comparación con personas con antecedentes de tabaquismo incluyen variantes somáticas en ERBB2 (anteriormente HER2 ), y fusiones o reordenamientos de genes en RET, NTRK1/2/3 y NRG1 . 46 , 47 Un estudio de pacientes no fumadores con adenocarcinomas de pulmón (n = 160) informó que entre el 78 % y el 92 % tenían variaciones impulsoras clínicamente accionables en comparación con el 49,5 % en personas que alguna vez habían fumado (n = 299). 38 Un estudio de 188 adenocarcinomas de pulmón que incluyó a 20 individuos no fumadores encontró que los individuos no fumadores tenían una carga mutacional tumoral 10 veces menor, definida como el número total de mutaciones de ADN en células cancerosas, que los tumores de personas con antecedentes de tabaquismo. 48Tabla 1. Frecuencia de variación de los impulsores y disponibilidad actual de los medicamentos aprobados por la FDA
Oncogén
Frecuencia de variación en individuos no fumadores, %
Frecuencia de variación en personas con antecedentes de tabaquismo, % c
Alteración dirigible
Medicamentos aprobados por la FDA (alteración del objetivo)
Año de la primera aprobación
Mediana de supervivencia global, meses
Mediana de supervivencia libre de progresión, meses
Ruta de entrega
EGFR
43
11
(1) Deleción del exón 19 o del exón 21 L858R
Afatinib (1,2)
2018
27.9
11
Oral
Amivantamab (3)
2024
NR
11.4
Intravenoso
Dacomitinib (1,2)
2018
34.1
14.7
Oral
Erlotinib (1,2)
2016
84.2
10
Oral
Gefitinib (1,2)
2003
27
9.2
Oral
(2) S768I, L861Q y/o G719X
Osimertinib (1,2)
2015
38.6
18.9
Oral
(3) Variación de inserción del exón 20
Amivantamab + quimioterapia
2024
38.9
20.6
Oral
ALK
12
2
Nueva disposición
Alectinib
2015
NR
34.8
Oral
Brigatinib
2017
NR
16.7
Oral
Ceritinib
2014
51.3
16.6
Oral
Crizotinib
2015
NR
10.9
Oral
Ensartinib
2024
NR
25.8
Oral
Lorlatinib
2018
NR
NR
Oral
KRAS
9.10
29
G12C
Adagrasib
2022
NR
7.4
Oral
Sotorasib
2021
12.5
6.3
Oral
ROS1
3.22
1.11
Nueva disposición
Entrectinib
2019
47.8
15.7
Oral
Crizotinib
2011
NR
10.9
Oral
Repotrectinib
2023
NR
35.7
Oral
Taletrectinib
2025
NR
45.6
Oral
ERBB2(antesHER2)
2.22
1.34
Variación
Fam-trastuzumab deruxtecán
2022
17.8
8.2
Intravenoso
RETIRADO
2
0.5
Nueva disposición
Pralsetinib
2022
21.2
10.7
Oral
Selpercatinib
2022
NR
24.8
Oral
BRAF
1.83
4.12
V600E
Encorafenib/binimetinib
2018
33.6
14.9
Oral
Dabrafenib/trametinib
2013
25.9
11.1
Oral
SE REUNIÓN
1.5
2.1
Salto del exón 14
Capmatinib
2020
20.8
10.8
Oral
Tepotinib
2021
29.7
15.9
Oral
NRG1
0,18
0.08
Fusión de genes
Zenocutuzumab
2024
No reportado
6.8
Intravenoso
NTRK
~ 0,17 días
Fusión de genes
Entrectinib
2019
41.5
28
Oral
Repotrectinib
2024
NR
NR
Oral
Cribado
Para reducir la mortalidad por cáncer de pulmón, las directrices del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (USPSTF) recomiendan la tomografía computarizada (TC) de dosis baja para personas de entre 50 y 80 años con un historial de tabaquismo de 20 o más paquetes-año que fuman actualmente o dejaron de fumar en los últimos 15 años. 49 – 52 Sin embargo, el USPSTF actualmente no recomienda la detección del cáncer de pulmón en personas no fumadoras. 53 , 54 Por el contrario, Taiwán inició un programa nacional de detección temprana del cáncer de pulmón en 2022, que ofrece tomografías computarizadas de dosis baja bienales a personas no fumadoras (de 45 a 74 años para mujeres y de 50 a 74 años para hombres) con antecedentes familiares de cáncer de pulmón. 55 Este programa de detección se basó en los resultados de un estudio que realizó una detección por TC a 12 011 personas taiwanesas asintomáticas no fumadoras de entre 55 y 75 años con factores de riesgo como tener un familiar de primer grado con cáncer de pulmón, exposición pasiva al tabaquismo o cocinar sin ventilación. Este estudio informó que al 2,7% de los pacientes con antecedentes familiares de cáncer de pulmón se les diagnosticó cáncer de pulmón incidente, en contraste con el 1,6% de los pacientes sin antecedentes familiares ( P < .0001), y el 77,4% de los cánceres de pulmón se diagnosticaron en la etapa I. 55Presentación clínica
Entre las personas diagnosticadas con cáncer de pulmón, las personas no fumadoras presentan una presentación clínica similar a la de las personas con antecedentes de consumo de tabaco. 38 En un registro de 9876 pacientes diagnosticados con cáncer de pulmón en España, 1177 (11,9%) eran personas no fumadoras. Entre las personas no fumadoras, los síntomas más comunes en el momento del diagnóstico fueron tos (34%), disnea (29%), dolor (28%) y pérdida de peso (19%). El porcentaje de personas asintomáticas (31,5% de todos los pacientes) no difirió al estratificarse por estado de tabaquismo. 56 En una serie retrospectiva de 539 pacientes que se sometieron a resección quirúrgica por cáncer de pulmón primario en la Universidad de California, Los Ángeles, 345 (64%) eran asintomáticos y sus tumores se descubrieron incidentalmente en la tomografía computarizada, y 143 (41%) eran personas que nunca habían fumado. 57Evaluación y diagnósticoImágenes
El estudio de imágenes recomendado para pacientes con síntomas torácicos que sugieren cáncer de pulmón o con una anomalía detectada en la radiografía de tórax es una tomografía computarizada de tórax con contraste para evaluar la lesión primaria y evaluar la presencia de compromiso ganglionar y metástasis.
Se deben realizar imágenes cerebrales, preferiblemente resonancia magnética, en todos los pacientes diagnosticados con cáncer de pulmón, ya que entre el 10% y el 25% tienen metástasis cerebrales en el momento del diagnóstico. 58 Esta tasa puede ser mayor en pacientes con alteraciones genómicas como mutaciones de EGFR y fusiones de ALK o RET , con el 52% de 50 pacientes que presentan metástasis cerebrales que tienen una variación de EGFR en 1 estudio. 58 Se debe realizar una tomografía por emisión de positrones (TC) con fluorodesoxiglucosa en pacientes que se consideren para una terapia local potencialmente curativa (como radioterapia o cirugía) para determinar el grado de afectación ganglionar y excluir la enfermedad metastásica. 59
Los pacientes con nódulos pulmonares indeterminados (una densidad radiográfica focal distintiva rodeada de tejido pulmonar) deben someterse a estudios de imagen de seguimiento según las directrices de la Sociedad Fleischner (Tabla electrónica en el Suplemento ). Más del 95 % de los nódulos pulmonares indeterminados son benignos y la probabilidad de malignidad es inferior al 1 % para todos los nódulos menores de 6 mm (Tabla electrónica en el Suplemento ). 60Diagnóstico de tejidos y pruebas moleculares
La biopsia de tejido tumoral en el pulmón y/o ganglios linfáticos realizada con biopsia percutánea o biopsia broncoscópica, a menudo guiada por ecografía endobronquial, confirma el diagnóstico y puede ser útil para la estadificación. Se deben realizar pruebas moleculares a todas las personas no fumadoras con cáncer de pulmón para ayudar a la toma de decisiones sobre el uso de terapia dirigida e inmunoterapia. 61 Actualmente se recomienda la secuenciación de próxima generación de alto rendimiento con paneles de ADN y ARN para identificar variantes genéticas o reordenamientos en genes como EGFR , ALK, ROS1 y RET para considerar terapias dirigidas. 61 La caracterización del ADN tumoral circulante (ctDNA) o la biopsia líquida está surgiendo como una prueba para detectar variantes genómicas procesables en plasma y puede ser particularmente útil si se dispone de tejido limitado para análisis moleculares. Un estudio de 171 personas con cáncer de pulmón informó que, en comparación con los pacientes con un estado alto de ctDNA (n = 38), aquellos con un estado preoperatorio de ctDNA negativo (n = 18) tuvieron una mejor supervivencia general a 5 años (100 % [IC del 95 %, 100 %-100 %] frente al 48,8 % [IC del 95 %, 34,7 %-68,7 %]; P = 0,0024). 62 Entre los pacientes que desarrollan resistencia al tratamiento, la rebiopsia del cáncer de pulmón o la biopsia líquida pueden revelar mecanismos de resistencia, como alteraciones en los genes que codifican componentes de la vía PI3K/AKT/mTOR y alteraciones en RAS, que pueden guiar las estrategias de tratamiento posteriores. 63Puesta en escena
La mayoría de las personas no fumadoras con cáncer de pulmón son diagnosticadas en una etapa avanzada, típicamente con enfermedad localmente avanzada irresecable (estadio III) o metástasis a distancia (estadio IV). En un estudio de cohorte retrospectivo de 254 pacientes no fumadores con cáncer de pulmón, el 62,9% fue diagnosticado con enfermedad en estadio III o IV.<sup> 64</sup> En otro estudio de cohorte retrospectivo de 795 pacientes no fumadores, el 43,4% fue diagnosticado con cáncer en estadio IIIB a IV. <sup> 64 </sup> La detección temprana del cáncer de pulmón en personas no fumadoras puede ser difícil debido a la ausencia de cribado sistemático en esta población y a los síntomas, a menudo inespecíficos, como tos y fatiga. Sin embargo, la estadificación en el momento del diagnóstico puede variar significativamente según la geografía y el uso de la TC de cribado. Por ejemplo, en el ensayo de cribado dirigido con TC de baja dosis para personas de alto riesgo que nunca habían fumado en Taiwán, 246 de 257 (95,7%) fueron diagnosticados con cáncer de pulmón en estadio IA o IB, lo que demuestra el posible efecto del cribado en la derivación del diagnóstico hacia etapas más tempranas.<sup> 55</sup>Tratamiento
El tratamiento del cáncer de pulmón se basa en el estadio, la histología y el estado molecular del tumor; el estado funcional del paciente, las comorbilidades y las preferencias; y no difiere del tabaquismo. Las opciones de tratamiento incluyen principalmente cirugía, radioterapia y terapia sistémica, que suelen administrarse en combinación según el estadio de la enfermedad y suelen implicar una evaluación y un tratamiento multidisciplinarios por parte de cirujanos, oncólogos médicos y radioterapeutas, radiólogos, patólogos y personal de enfermería para ofrecer recomendaciones de tratamiento personalizadas.Cáncer de pulmón en etapa temprana y localmente avanzado
La resección quirúrgica es el tratamiento de elección para pacientes con cáncer de pulmón anatómicamente resecable (estadio I-III) que cumplen los requisitos médicos para la cirugía. Se recomienda realizar una TC de seguimiento cada 6 meses durante 2 a 3 años y posteriormente anualmente. En pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPNM) en estadio IB-IIIA y resecado con mutación de EGFR positiva o reordenamiento de ALK , las terapias dirigidas son eficaces tanto en personas no fumadoras como en personas con antecedentes de tabaquismo. Un ensayo de fase 3 de 682 pacientes con CPNM con mutación del EGFR en estadio IB-IIIA completamente resecado informó que entre los pacientes con enfermedad en estadio II a IIIA aleatorizados a 3 años de tratamiento con el inhibidor de la tirosina quinasa del EGFR (TKI) osimertinib 80 mg una vez al día o placebo, la supervivencia libre de enfermedad a 4 años fue del 70% en el grupo de osimertinib frente al 29% en el grupo placebo, con un HR de supervivencia libre de enfermedad de 0,23 (IC del 95%, 0,18-0,30) en un seguimiento medio de 44,2 meses (osimertinib) y 19,6 meses (placebo). 65 El HR para muerte o recurrencia a los 2 años fue de 0,23 (IC del 95 %, 0,15-0,34) en individuos no fumadores (n = 488) y de 0,10 (IC del 95 %, 0,04-0,22) en aquellos que habían fumado (n = 194). 66 Un estudio de seguimiento de esta cohorte de pacientes con enfermedad en estadio IB a IIIA informó una supervivencia general a 5 años del 85 % en el grupo de osimertinib frente al 73 % en el grupo placebo (HR general para muerte, 0,49 [IC del 95 %, 0,33-0,73]; P < 0,001). 67 En un ensayo de 257 pacientes con CPNM resecado en estadio IB, II o III con reordenamiento de ALK positivo, después de 2 años de quimioterapia adyuvante con TKI (alectinib) o basada en platino entre pacientes con cáncer de pulmón en estadio II o IIIA, la supervivencia libre de enfermedad a los 2 años fue del 93,8 % en el grupo de alectinib y del 63,0 % en el grupo de quimioterapia (HR para recurrencia de la enfermedad o muerte, 0,24 [IC del 95 %, 0,13-0,45]; P < 0,001). 68
Un ensayo que incluyó a 216 pacientes con CPNM en estadio III con mutación del EGFR no resecable sin progresión durante o después de la quimiorradioterapia informó una mejoría en la mediana de supervivencia libre de progresión (SLP) con osimertinib adyuvante frente a placebo (39,1 meses frente a 5,6 meses), con un HR de progresión de la enfermedad o muerte de 0,22 (IC del 95 %, 0,14-0,34) en individuos no fumadores (n = 102) y 0,26 (IC del 95 %, 0,14-0,48) en personas con antecedentes de tabaquismo (n = 41). 69
La inmunoterapia con inhibidores de la proteína de muerte celular programada 1 (PD-1) o del ligando 1 de muerte celular programada (PD-L1) se prescribe comúnmente como tratamiento neoadyuvante o adyuvante para pacientes con cáncer de pulmón en etapa temprana. Sin embargo, su papel para tratar individuos no fumadores con cáncer de pulmón es menos claro debido a una menor probabilidad de respuesta a la inmunoterapia, particularmente en el contexto de mutaciones del gen EGFR o reordenamientos del gen ALK . Un análisis agrupado de 3 ensayos aleatorizados que incluyeron el tratamiento de individuos con nivolumab (n = 292), pembrolizumab (n = 691) o atezolizumab (n = 144) vs docetaxel (n = 776) informó que la inmunoterapia de agente único no mejoró la supervivencia general en el CPCNP con mutación EGFR , independientemente del estado de tabaquismo (HR, 1,05 [IC del 95%, 0,70-1,55]). 70 Además, los pacientes con mutaciones del gen EGFR y reordenamientos del gen ALK a menudo han sido excluidos de los estudios perioperatorios y adyuvantes de inmunoterapia para pacientes con cáncer de pulmón; por lo tanto, pocos individuos no fumadores han sido incluidos en estos estudios. 71 , 72 En un ensayo, 797 pacientes con CPCNP en estadio II, IIIA o IIIB fueron asignados aleatoriamente al inhibidor de PD-1 pembrolizumab 200 mg (n = 397) o placebo (n = 400) administrado con quimioterapia antes de la cirugía y durante 12 meses después de la cirugía frente a quimioterapia preoperatoria sola. 73 La supervivencia general en todos los pacientes a los 36 meses fue del 71 % (IC del 95 %, 66 %-76 %) en el grupo de pembrolizumab y del 64 % (IC del 95 %, 58 %-69 %) en el grupo de placebo (HR, 0,72 [IC del 95 %, 0,56-0,93]). El mayor beneficio del pembrolizumab perioperatorio se observó en aquellos que fumaban actualmente (HR para SG, 0,59 [IC del 95 %, 0,38-0,93]), con un beneficio menor en los individuos no fumadores (HR, 1,00 [IC del 95 %, 0,41-2,46]) . 74Cáncer de pulmón localmente avanzado o metastásico irresecable
Para pacientes con cáncer de pulmón en estadio avanzado, el tratamiento generalmente consiste en una combinación de quimioterapia, inmunoterapia o terapias dirigidas. El tratamiento con agentes dirigidos ha demostrado beneficios sobre la quimioterapia para individuos que tienen mutaciones de EGFR , reordenamientos de ALK y reordenamientos de RET . Un ensayo que aleatorizó a 556 pacientes con cáncer de pulmón con mutación de EGFR en estadio avanzado informó que el HR para la progresión de la enfermedad o muerte fue significativamente menor entre los pacientes aleatorizados a osimertinib frente a EGFR-TKI oral de primera generación, con un HR de 0,48 (IC del 95 %, 0,34-0,68) para aquellos que fumaron (n = 199) y 0,45 (IC del 95 %, 0,34-0,59) para individuos no fumadores (n = 357). 74La supervivencia general también mejoró con osimertinib frente a EGFR-TKI oral de primera generación (38,6 meses frente a 31,8 meses; HR, 0,80). 75Un análisis post hoc de los resultados a 5 años del estudio CROWN, en el que 296 pacientes con CPNM avanzado ALK -positivo fueron aleatorizados a lorlatinib (un inhibidor de ALK) o crizotinib (un TKI), informó mejores resultados con lorlatinib. 76En el grupo de lorlatinib, no se alcanzó la mediana de SSP (NR [IC del 95 %, 64,3-NR]) frente a 9,1 meses (IC del 95 %, 7,4-10,9) en el grupo de crizotinib (HR, 0,19 [IC del 95 %, 0,13-0,27]); la SSP a 5 años fue del 60 % (IC del 95 %, 51 %-68 %) en el grupo de lorlatinib frente al 8 % (IC del 95 %, 3 %-14 %) en el grupo de crizotinib. 76Otras terapias impulsadas por oncogenes aprobadas por la Administración de Alimentos y Medicamentos, como repotrectinib o taletrectinib para tumores ROS1 positivos, han demostrado tasas de respuesta y duraciones de respuesta más altas que las observadas históricamente con quimioterapia tanto en personas con antecedentes de tabaquismo como en individuos no fumadores, con tasas de respuesta objetivas, definidas como el porcentaje de pacientes con una respuesta parcial o completa a la terapia, observadas en el 89 % de los individuos (n = 152) para taletrectinib y el 79 % de los individuos con repotrectinib (n = 71) 77, 78 ( Tabla 1 ).
En el caso de los cánceres de pulmón sin alteraciones genómicas accionables que puedan tratarse con terapia dirigida, se puede considerar la quimioterapia combinada con inmunoterapia. 79 , 80 Sin embargo, la inmunoterapia de un solo agente con inhibidores de PD-1 o PD-L1, como pembrolizumab, tiene una eficacia limitada en individuos no fumadores, 81 particularmente con alteraciones de EGFR o ALK , y no debe utilizarse en pacientes no fumadores con estas variantes y cáncer de pulmón localmente avanzado o metastásico irresecable. 81
La terapia local, como la radioterapia o la cirugía, puede utilizarse para tratar las localizaciones de la enfermedad metastásica. En el caso de las metástasis cerebrales, se puede utilizar la radiocirugía estereotáctica en lugar de la radioterapia cerebral completa para minimizar la toxicidad del sistema nervioso central, incluidos los efectos cognitivos. 82 Los inhibidores de la tirosina quinasa ( TKI) con excelente penetración en el sistema nervioso central, como el inhibidor de EGFR osimertinib o el inhibidor de ALK lorlatinib, pueden utilizarse en lugar de la radioterapia para la metástasis cerebral en muchos pacientes. 69 La radioterapia ablativa estereotáctica (SABR) se recomienda para la enfermedad oligometastásica junto con el tratamiento sistémico debido a su capacidad para administrar radioterapia más dirigida a una región. 83 En un ensayo abierto de fase 2 de 99 pacientes con un tumor primario controlado y de 1 a 5 metástasis, la mediana de supervivencia global fue de 41 meses (IC del 95 %, 26-NR) en pacientes aleatorizados a SABR frente a 28 meses (IC del 95 %, 19-33) con la atención estándar. 84 Sin embargo, se produjeron eventos adversos (de grado 2 o superior) en 19 de 66 pacientes (29%) en el grupo SABR frente a 3 (9%) de 33 en el grupo de atención estándar ( P = .026), y se produjeron muertes relacionadas con el tratamiento en 3 de 66 pacientes (4.5%) después de SABR en comparación con 0 en el grupo de atención estándar. 84Pronóstico
La supervivencia del cáncer de pulmón depende principalmente del estadio en el momento del diagnóstico (tasa de supervivencia a 5 años del 65 % para el estadio I frente a <10 % para el estadio IV), el estado funcional y la presencia de alteraciones genéticas susceptibles de tratamiento. 85 Un estudio de cohorte prospectivo de 5594 pacientes con CPCNP (61,8 % adenocarcinoma de pulmón) informó una supervivencia global media de 58,9 meses (IC del 95 %, 51,9-67,4) para 795 individuos no fumadores (55,8 % estadio 1A-IIIA, 43,4 % estadio IIIB-IV), una supervivencia global media de 51,2 meses (IC del 95 %, 47,7-54,6) para 3308 personas que habían fumado previamente (68,9 % estadio 1A-IIIA, 30,1 % estadio IIIB-IV) y una supervivencia global media de 34 meses (IC del 95 %, 29,1-42,3) para 1491 personas que fumaban actualmente (63,6 % estadio 1A-IIIA, 35,9 % estadio IIIB-IV). 64
Se han producido mejoras significativas en la SSP y la supervivencia general entre los pacientes con cáncer de pulmón con el uso de terapias dirigidas a los impulsores oncogénicos. 59, 86 , 87 Un estudio poblacional que utilizó los datos de Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales informó que la supervivencia específica del cáncer de pulmón a 2 años mejoró del 26 % para los pacientes diagnosticados en 2001 al 35 % en 2014, un cambio atribuible en gran medida a la llegada de las terapias dirigidas. Un estudio francés informó que la mediana de supervivencia general entre los pacientes diagnosticados con adenocarcinoma de pulmón aumentó de 8,5 meses en 2000 (n = 1684) a 20,7 meses en 2020 (n = 5015), aunque no se proporcionó información sobre el estado del tabaquismo. 88La supervivencia global media para el cáncer de pulmón avanzado con mutación EGFR positiva tratado con inhibidores de EGFR es actualmente de 38,6 meses y la supervivencia global media para pacientes con CPNM avanzado con ALK positivo tratado con inhibidores de ALK supera los 5 años entre personas con antecedentes de tabaquismo y no fumadores ( Tabla 1 ). 75 , 89Consideraciones prácticas
Las personas con cáncer de pulmón pueden enfrentar el estigma debido a la asociación de la enfermedad con el tabaquismo, lo que puede llevar a sentimientos de aislamiento. 81La educación del paciente y el apoyo psicosocial para las personas no fumadoras con cáncer de pulmón mejoran el bienestar y pueden mejorar los resultados a través de una mayor adherencia al tratamiento, como se encontró en una revisión sistemática de 18 cohortes. 80Un ensayo de 151 pacientes con cáncer de pulmón metastásico asignados al azar a cuidados paliativos tempranos (n = 77 con 18 personas no fumadoras) frente al estándar de atención (n = 74 con 16 personas no fumadoras) encontró que los cuidados paliativos tempranos llevaron a una mejora significativa en la calidad de vida, redujeron los síntomas depresivos y mejoraron la supervivencia media (11,6 meses frente a 8,9 meses, P = 0,02). 90Existen muchos grupos de apoyo y defensa, incluidos los que se centran en subtipos moleculares específicos de cáncer de pulmón ( Tabla 2 ). El seguimiento proactivo de los síntomas respiratorios con imágenes de TC, independientemente del historial de tabaquismo del paciente, podría conducir a un diagnóstico de cáncer de pulmón en una etapa más temprana, un mensaje que se repite en campañas de concienciación como See Through the Symptoms 10 y All You Need Is Lungs. 9Tabla 2. Grupos de apoyo para el cáncer de pulmón disponibles para pacientes, médicos y científicos para la promoción, el apoyo y la financiación.
Grupo de apoyo
Rol/enfoque
ALK positivo
Apoyo y defensa de los pacientes conALK-cáncer de pulmón positivo, centrándose en la investigación y la educación
Bombarderos BRAF
Dedicado a apoyar y educar a los pacientes conBRAF-cáncer de pulmón mutado
Resistentes al EGFR
Grupo de apoyo y defensa para pacientes conEGFR-cáncer de pulmón mutado, centrándose en la resistencia al tratamiento
Grupo del exón 20
Se especializa en apoyar a pacientes conEGFRVariaciones de inserción del exón 20, abogando por la investigación y los tratamientos
Pateadores KRAS
Apoya a los pacientes conKRAS-cáncer de pulmón mutado, promoviendo la investigación y compartiendo información sobre el tratamiento
Fundación LUNGevity
Ofrece apoyo, educación y financiación para la investigación del cáncer de pulmón, centrándose en la detección temprana y el tratamiento.
Cruzados del MET
Defensa de los afectados por el cáncer de pulmón con unaSE REUNIÓNvariación
RETpositivo
Apoya a los pacientes con formas deRETIRADO-cánceres positivos
ROS1ders
Busca mejorar los resultados para aquellos conROS1-cánceres positivos
Direcciones futuras
Los ensayos en curso, como el Estudio de detección de cáncer de pulmón en mujeres asiáticas no fumadoras (FANSS), en los EE. UU. están evaluando los posibles beneficios de la detección del cáncer de pulmón en grupos de alto riesgo de personas no fumadoras. 91 Además, se están realizando estudios de enfoques de detección temprana basados en biomarcadores en sangre (como pruebas de detección temprana de múltiples cánceres y enfoques proteómicos) para determinar si los cánceres de pulmón se pueden detectar en una etapa temprana y más curable.
Limitaciones
Esta revisión presenta varias limitaciones. En primer lugar, los antecedentes de tabaquismo no suelen incluirse en muchas bases de datos, registros de cáncer y ensayos clínicos, lo que dificulta determinar con precisión la incidencia y la prevalencia del cáncer de pulmón en personas no fumadoras, así como evaluar los resultados del tratamiento según su estatus de tabaquismo. En segundo lugar, la cuantificación precisa de las exposiciones ambientales, como la contaminación atmosférica, es difícil. En tercer lugar, la calidad de la evidencia no se evaluó formalmente. En cuarto lugar, es posible que se hayan omitido algunos artículos.
Conclusiones
El cáncer de pulmón en personas no fumadoras representa entre el 15% y el 20% de los casos de cáncer de pulmón a nivel mundial. Entre los pacientes con cáncer de pulmón, las personas no fumadoras tienen mayor probabilidad de presentar alteraciones genómicas, como mutaciones del EGFR o reordenamientos del gen ALK , y estos pacientes presentan una mejor supervivencia al ser tratados con inhibidores de la tirosina quinasa (TKI) en comparación con la quimioterapia.
Pregunta ¿Cuál fue el impacto global de las vacunas contra la COVID-19 en las muertes durante el período 2020-2024?
Resultados: Este estudio comparativo de efectividad reveló que las vacunas contra la COVID-19 evitaron 2,5 millones de muertes durante el período 2020-2024 (estimaciones del rango de sensibilidad: 1,4-4,0 millones) y salvaron 15 millones de años de vida (estimaciones del rango de sensibilidad: 7-24 millones). Los beneficios estimados presentaron un pronunciado gradiente de edad.
Esto significa que las vacunas contra la COVID-19 tuvieron un beneficio sustancial en la mortalidad mundial durante 2020-2024, pero este beneficio se limitó principalmente a una minoría de la población de personas mayores.Abstracto
Importancia: Estimar las vidas y los años de vida salvados a nivel mundial es fundamental para poner en perspectiva los beneficios de la vacunación contra la COVID-19. Estudios previos se han centrado principalmente en el período pre-ómicrón o solo en regiones específicas, carecen de cálculos cruciales de años de vida y, a menudo, dependen de supuestos de modelado sólidos con incertidumbre no considerada.
Objetivo Calcular las vidas y los años de vida salvados por la vacunación contra la COVID-19 en todo el mundo desde el inicio de las campañas de vacunación y hasta el 1 de octubre de 2024.
Diseño, entorno y participantes Este estudio de efectividad comparativa consideró diferentes estratos de la población mundial según la edad, el estado de residencia en la comunidad y en cuidados de larga duración, los períodos pre-Omicron y Omicron, y la vacunación antes y después de una infección por SARS-CoV-2.
Resultados En el análisis principal, se evitaron más de 2,5 millones de muertes (1 muerte evitada por cada 5400 dosis de vacuna administradas). El ochenta y dos por ciento se produjo entre personas vacunadas antes de cualquier infección, el 57% durante el período Omicron y el 90% pertenecía a personas de 60 años o más. Los análisis de sensibilidad sugirieron que se salvaron de 1,4 a 4,0 millones de vidas. Algunos análisis de sensibilidad mostraron una preponderancia del beneficio durante el período anterior a Omicron. Se estima que se salvaron 14,8 millones de años de vida (1 año de vida salvado por cada 900 dosis de vacuna administradas). El rango de sensibilidad fue de 7,4 a 23,6 millones de años de vida. La mayoría de los años de vida salvados (76%) se produjeron entre personas de 60 años o más, pero los residentes de cuidados a largo plazo contribuyeron solo con el 2% del total. Los niños y adolescentes (0,01% de vidas salvadas y 0,1% de años de vida salvados) y los adultos jóvenes de 20 a 29 años (0,07% de vidas salvadas y 0,3% de años de vida salvados) tuvieron contribuciones muy pequeñas al beneficio total.
Conclusiones y relevancia. Las estimaciones de este estudio son considerablemente más conservadoras que los cálculos previos, centrados principalmente en el primer año de vacunación, pero aun así demuestran claramente un importante beneficio general de la vacunación contra la COVID-19 durante el período 2020-2024. La mayor parte de los beneficios en vidas y años de vida salvados se aseguraron para una parte de las personas mayores, una minoría de la población mundial.
Introducción
El desarrollo y la amplia implementación de las vacunas contra la COVID-19 se consideran ampliamente como grandes éxitos para la investigación biomédica y la salud pública. 1 , 2Es importante estimar la cantidad de vidas salvadas por la vacunación contra la COVID-19 en todo el mundo desde su introducción. Los esfuerzos anteriores para estimar las muertes evitadas por las vacunas contra la COVID-19 utilizaron modelos epidémicos o contrafácticos a partir de datos de vigilancia.3 – 6 Los modelos pueden arrojar resultados poco fiables, dependiendo de los supuestos. 7 , 8 Los modelos anteriores intentaron cálculos con evidencia temprana más limitada y, por lo tanto, quizás con supuestos menos plausibles o inciertos, y abordaron principalmente el período anterior a Omicron. 3 , 4 Los pocos que han incluido datos del período Omicron 5 , 6 se centraron en regiones específicas y no han calculado los probables años de vida salvados. Las estimaciones de años de vida son fundamentales en la toma de decisiones.
En este estudio, se estimaron las vidas y los años de vida salvados a nivel mundial entre las personas vacunadas desde la primera autorización de las vacunas en diciembre de 2020 hasta octubre de 2024. Se estimó el número de muertes que podrían haber ocurrido sin la vacunación y las posibles reducciones de mortalidad con diversas vacunas. Los datos se estratificaron por edad, períodos pre-ómicron y ómicron, vacunación antes y después de la infección, y centros de atención a largo plazo, utilizando datos públicos.Métodos
El análisis compara los resultados de las estrategias globales de vacunación contra la COVID-19 con un escenario de no vacunación utilizando las mejores estimaciones sobre la tasa de letalidad por infección (IFR), la efectividad de la vacunación (EV) para la mortalidad y la proporción de la población que probablemente haya sido infectada antes y después de la vacunación.
Este es un análisis que utiliza datos de literatura pública y no fue necesaria la aprobación de un comité de revisión institucional.Esquema de cálculos
El número de vidas salvadas en cada estrato (la letra i) se estima como el producto del número de personas que habrían fallecido sin vacunación y la efectividad de la vacunación (EV) para la mortalidad. El número de personas que habrían fallecido se estima como el producto de la población total del estrato N i , la proporción de personas que se habrían infectado PI* i (sin vacunación) y la tasa de mortalidad inducida (TFR) respectiva:
L yo = N yo × PI* yo × IFR yo × VE yo
El total de vidas salvadas se estima en
L = Σ L i = Σ (N i × PI* i × IFR i × VE i )
De manera similar, los años de vida salvados (LY i ) se estiman como proporcionales a L i , la esperanza de vida (EV) específica del estrato EV i , y a un factor f i que denota cómo la EV de los que murieron puede haber diferido frente a la EV de la población general; f toma valores menores cuando los que mueren tienen peor salud que la respectiva población general del mismo estrato. Por lo tanto
LY i = L i × LE i , × f i
El total de años de vida salvados se estima en
LY = Σ LY yo = Σ (L yo × LE yo , × f yo )
Primero calculamos los beneficios para las personas vacunadas antes de cualquier infección por SARS-CoV-2. Para quienes se vacunaron por primera vez después de al menos una infección por SARS-CoV-2, asumimos que el IP* i × IFR i × VE i es menor en un factor R determinado (principalmente debido a un IFR menor en la reinfección y un IP* más bajo).Valores utilizados y análisis de sensibilidad
Para obtener detalles sobre los valores utilizados, la justificación (con referencias de apoyo) y los rangos de los análisis de sensibilidad, consulte los métodos electrónicos en el apéndice electrónico 1 del suplemento 1. 9 – 19 En resumen, utilizamos la pirámide de población mundial de 2021 en 9 estratos de edad de 0 a 19, 20 a 29, 30 a 39, 40 a 49, 50 a 59, 60 a 69 y 70 años o más, dividiendo el último estrato en residentes que viven en la comunidad (97%) y residentes de cuidados a largo plazo (3%). Con base en una revisión sistemática de la proporción de infectados antes de Omicron 13 y datos sobre vacunación antes de Omicron, 12 , 14 asumimos que el 10% de aquellos de 0 a 19 años, el 20% de aquellos de 20 a 29 años y el 46% de aquellos en los estratos de mayor edad (en general 30% [rango de sensibilidad, 25%-35%, manteniendo las mismas proporciones de edad]) habían recibido al menos 1 dosis antes de cualquier infección antes de Omicron. Asumimos que durante Omicron, el 56% restante de la población mundial que permaneció sin infectar hasta noviembre de 2021 se infectó al menos una vez hasta octubre de 2024. Un 18% adicional de la población mundial se vacunó por primera vez durante Omicron con un poco menos de un tercio (5%) recibiendo al menos 1 dosis antes de infectarse.
Suponemos que, sin la vacunación, todas las personas se habrían infectado durante el período Ómicron. Antes de Ómicron, asumimos que el IP* era igual al 20 % para todos los estratos de edad para noviembre de 2021 (rango de sensibilidad: 10 %-40 %) y que el 5 % de la población se infectó por primera vez en el período pre-Ómicron después de la vacunación.
Para la IFR en personas no vacunadas antes de Omicron, utilizamos estimaciones de una revisión sistemática para estratos de menor edad; de metarregresiones para adultos de 70 años o más que viven en la comunidad; y de un metaanálisis de tasas de letalidad y estudios que estiman las tasas de infección asintomática en residentes de cuidados de larga duración. El rango de sensibilidad se basa en las mismas fuentes. Se asume que la IFR de Omicron entre personas no vacunadas es un tercio de los valores previos a Omicron.
Suponemos que la EV es del 75 % (rango de sensibilidad: 40 %-85 %) antes de Omicron y del 50 % (rango de sensibilidad: 30 %-70 %) durante Omicron. Para las personas vacunadas después de al menos una infección, suponemos que la tasa ( R ) es de 5 (rango de sensibilidad: 2,5-10).
Para la EH, se utiliza la tabla de vida de la división de población de las Naciones Unidas de 2021 (mundial, ambos sexos), tomando el punto medio en cada tramo de edad. Para personas de 70 años o más, se considera la EH a los 77 años para las personas que viven en la comunidad y a los 2 años para los residentes en centros de atención a largo plazo. El análisis principal considera un valor de f igual a 0,5 para todos los estratos (rango de sensibilidad: 0,25-0,8).Números necesarios para tratar
Calculamos el número de dosis de vacunas necesarias para evitar una muerte y salvar un año de vida dividiendo los beneficios estimados por el número total de 13.640 millones de dosis de vacunas administradas en todo el mundo. 20ResultadosVidas salvadas
La Tabla 1 muestra las características de los diferentes estratos utilizados en los cálculos (eMétodos en el eApéndice 1 del Suplemento 1 ). 9– 19 En el análisis principal ( Tabla 2 ), se estimó que se salvaron más de 2,5 millones de vidas. En su mayoría, se encontraban entre personas que fueron vacunadas antes de cualquier infección (2,079 de 2,533 millones [82%]). Hubo un poco más de vidas salvadas en el período Ómicron (1,448 de 2,533 millones [57%]). De las vidas salvadas, el 89,6% pertenecía a personas de 60 años o más debido a su mayor IFR y a una mayor cobertura de vacunación temprana. Los niños y adolescentes (0-19 años) representaron solo el 0,01% del total de vidas salvadas y los adultos jóvenes (20-29 años), otro 0,07%.Tabla 1. Características de los estratos considerados en los cálculos
Tabla 2. Vidas salvadas por la vacunación contra la COVID-19 según el período de tiempo (pre-ómicron, ómicron) y si la vacunación se administró a personas previamente infectadas o no infectadas
En el análisis principal, se salvaron 14,8 millones de años de vida, con análisis de sensibilidad que oscilaron entre 7,4 y 23,6 millones de años de vida ( Tabla 4 ). Las personas mayores de 60 años representaron la mayor cantidad de años de vida salvados (75,9%), pero con muy poca contribución de los residentes de cuidados de larga duración (2% del total). Aquellos cuya edad oscilaba entre 40 y 59 años también contribuyeron con un considerable 20,5% del total. Los niños y adolescentes (0,1%) y los adultos jóvenes de 20 a 29 años (0,3%) tuvieron contribuciones insignificantes.
Números necesarios para tratar
El beneficio global corresponde a 1 muerte evitada por cada 5400 dosis de vacuna (rango de sensibilidad: 1 muerte evitada por cada 3500 a 9300 dosis de vacuna) y 1 año de vida salvado por cada 900 (rango de sensibilidad: 600 a 1800) dosis de vacuna.Discusión
Utilizando los mejores datos empíricos disponibles sobre las tasas de mortalidad evitadas (IFR), la efectividad de la vacuna (EV) y la proporción de infectados en diversas etapas de la pandemia, estimamos que la vacunación contra la COVID-19 durante el período 2020-2024 salvó más de 2,5 millones de vidas durante 15 millones de años de vida. Estos 2,5 millones de vidas corresponden a aproximadamente el 1 % de la mortalidad mundial total en ese período. Los análisis de sensibilidad sugirieron entre 1,4 y 4 millones de muertes evitadas, con entre 7,4 y 24 millones de años de vida salvados. Sin embargo, la incertidumbre es sustancialmente mayor en los análisis de sensibilidad multifactorial. El beneficio global corresponde a 1 muerte evitada por cada 5400 dosis de vacuna y 1 año de vida salvado por cada 900 dosis de vacuna. Las cifras necesarias para tratar varían ampliamente entre los grupos de edad, dado el pronunciado gradiente de riesgo-edad de las tasas de mortalidad por COVID-19.
Las vidas salvadas durante el período Omicron parecieron ser ligeramente superiores a las salvadas durante el período pre-Omicron. Los beneficios estimados durante el período Omicron incluyen tanto los beneficios conferidos por las dosis de vacunación que se administraron antes de Omicron (y mantuvieron cierta protección durante Omicron) como los conferidos por la vacunación iniciada o reforzada en el período Omicron. Las vacunaciones tardías de la pandemia pueden haber contribuido relativamente poco al beneficio de la mortalidad. Los beneficios de la mortalidad pospandémica no pueden darse por sentados; de cara al futuro, la optimización de las recomendaciones de vacunación se beneficiaría de ensayos aleatorios rigurosos. 21 Además, los beneficios estimados del período Omicron son bajos en algunos análisis de sensibilidad. Es poco probable que la carga de mortalidad relativamente baja de Omicron refleje principalmente mayores beneficios de la vacunación. La PI* pre-Omicron dependía de la carga de exposición y variaba entre países. Por ejemplo, casi no había circulación viral pre-Omicron en China o Nueva Zelanda. Por lo tanto, en estos países casi ninguna vida se salvó directamente por la vacunación contra la COVID-19 antes de Omicron; cualquier beneficio se materializó en el período Omicron.
Estimamos que 9 de cada 10 muertes evitadas y 8 de cada 10 años de vida salvados se produjeron en personas de 60 años o más. Si bien la COVID-19 devastó los centros de atención a largo plazo (22) , la proporción de años de vida salvados por la vacunación fue solo del 2% del total, principalmente debido a la mínima supervivencia de los residentes. No obstante, esto puede variar entre países e instituciones, dependiendo de las características de la población residente (p. ej., cuidados paliativos frente a jubilados relativamente sanos).
La contribución relativa de los niños, adolescentes y adultos jóvenes a las vidas y años de vida salvados parece mínima. La evaluación de los beneficios netos absolutos en estas poblaciones, si los hay, requiere una cuidadosa consideración de los posibles beneficios adicionales para los resultados no letales y los efectos adversos. 23 , 24 Para los jóvenes, las consideraciones para la toma de decisiones de vacunación se extienden más allá de la mortalidad muy rara y pueden incluir una menor duración de los síntomas y una enfermedad menos grave. Las razones de costo-efectividad deben considerarse cuidadosamente en estos estratos de edad para documentar si la vacunación valió la pena para ellos. 25 Las personas de 0 a 29 años representan aproximadamente la mitad de la población mundial. No existen datos mundiales sobre cuántas dosis de vacunas se administraron específicamente en estos grupos de edad. Sin embargo, si una sexta parte de las dosis de vacunas se administrara a estos grupos de edad, los beneficios se traducirían en 1 muerte evitada por aproximadamente 100 000 dosis de vacunas. Se podría argumentar que la vacunación de individuos más jóvenes puede haber disminuido la transmisión a individuos mayores y vulnerables. Sin embargo, la efectividad de la vacuna con respecto al riesgo de infección fue modesta y disminuyó rápidamente. El mensaje falso de que la vacunación evitará sustancialmente la transmisión podría incluso haber sido contraproducente. La compensación del riesgo con una mayor exposición debido a falsas garantías podría incluso aumentar la propagación del virus. 26
Nuestras estimaciones no separan las muertes evitadas por la efectividad de las vacunas de las muertes causadas por daños relacionados con la vacunación. Algunos pueden argumentar que, dependiendo de la aversión al riesgo y las consideraciones de arrepentimiento, una muerte causada por un daño puede no tener el mismo peso que una muerte evitada debido a la eficacia. Los eventos adversos de las vacunas contra la COVID-19 siguen siendo un tema polémico. Los datos de ensayos aleatorios son muy limitados. 27Las estimaciones de riesgo a partir de registros y otras observaciones conllevan una incertidumbre sustancial. Sin embargo, como se muestra en el Apéndice 2 del Suplemento 1 , el número de muertes debido a eventos adversos ampliamente reconocidos y aceptados (trombosis, miocarditis, muertes en residentes de hogares de ancianos altamente debilitados) es probablemente aproximadamente 2 órdenes de magnitud menor que el beneficio general. Aun así, es importante sopesar estos daños frente a los beneficios en subpoblaciones específicas donde tienen la frecuencia más alta y donde el riesgo-beneficio puede cambiar o incluso revertirse.
Nuestras estimaciones incluyen países con diferentes experiencias en materia de pandemia y vacunación. Existió una gran inequidad mundial en materia de vacunas 28, 29 y posiblemente se perdieron muchas oportunidades. 30El Apéndice 3 del Suplemento 1 ofrece algunas estimaciones provisionales de lo que podría haberse logrado en circunstancias ideales.
Estudios previos que estimaban vidas salvadas por la vacunación contra la COVID-19 se han centrado en períodos más limitados o en áreas, países o regiones más restringidos. El estudio más citado hasta la fecha3 utilizó modelos para estimar 14,4 millones de muertes por COVID-19 y 19,8 millones de muertes en exceso evitadas en 185 países solo en el primer año de vacunación, con una incertidumbre muy limitada (13,7-15,9 millones y 19,1-20,4 millones para intervalos de credibilidad del 95%, respectivamente). Estos resultados varían notablemente de nuestras estimaciones del período anterior a Omicron. No estimamos el exceso total de muertes evitadas a nivel mundial porque esto está plagado de incertidumbres extremas.31 Sin embargo, para las muertes por COVID-19, nuestros resultados sugieren más de 10 veces menos muertes evitadas por la vacunación contra la COVID- 19 en ese período inicial. Las diferencias pueden reflejar la falta de fiabilidad de los modelos en circunstancias tan complejas7 y las altas estimaciones de IFR (especialmente en personas mayores) y VE (utilizando estimaciones a corto plazo disponibles en ese momento) asumidas en los modelos. 3 Otro estudio de modelado estimó 620 000 muertes evitadas por vacunación en el período pre-Omicron, aumentando a 2,1 millones con base en suposiciones de subregistro. 4 Nuestras estimaciones pre-Omicron se encuentran entre estas 2 estimaciones. Otro estudio 5 cubrió 34 países y territorios en Europa y estimó 1,6 millones de vidas salvadas hasta marzo de 2023 con 96% de vidas salvadas entre personas de 60 años o más y 60% durante el período Omicron. Los países analizados incluyen aproximadamente la mitad de la población mundial de países de altos ingresos. Aunque no obtuvimos estimaciones limitadas a estos países, nuestras estimaciones globales parecen modestamente más conservadoras. Las diferencias pueden deberse a estimaciones implícitas de IFR y VE. Sin embargo, coincidimos en que la mayoría de las vidas salvadas fueron entre personas mayores con una ligera preponderancia de vidas salvadas en el período Omicron. Un estudio que cubrió América Latina y el Caribe hasta mayo de 2022 estimó 1,18 millones de muertes evitadas (rango de sensibilidad, 0,61-2,61 millones), con un 78 % entre personas de 60 años o más y un 62 % durante el período Ómicron. 32
Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.
Cada proyecto promovido por la extensión de la Universidad ISALUD, fue respaldado por la vasta experiencia del claustro académico compuesto por Maestros como Santiago Spadafora, Alberto Díaz Legaspe y Manuel Álvarez, ha implicado un proceso de reforma en la gestión hospitalaria en Ecuador y Argentina basado en la gestión de procesos y el cuidado progresivo. Haber aprendido de ellos fue fundamental para encarar diversos proyectos organizativos con éxito posteriores. Se intervino en la remodelación conceptual de la administración hospitalaria con un enfoque en la optimización por procesos, aspecto que a menudo no es comprendido plenamente por los actores sociales del hospital.
Resulta notable la dificultad para comprender el propósito de este enfoque, dado que el paciente transita continuamente hacia nuevas fases de atención. Surgen desafíos conceptuales, tales como entender que el resultado—un paciente con menor asimetría informativa—puede ser al mismo tiempo proveedor o producto de otro proceso dentro del ciclo recursivo de la gestión. Es fundamental para los sistemas de salud que los pacientes reciban y asimilen conocimiento durante su tránsito asistencial.
La salud enfrenta elevados costos derivados de la ineficiencia, con actividades y procesos que no aportan valor. Los integrantes del equipo deben mantenerse en constante formación, ya que la actualización del conocimiento es permanente y acelerada. La capacitación y mejora de las condiciones laborales se vuelve indispensable para evitar el agotamiento moral. Es necesario reconocer la interrelación entre procesos y comprender que el recorrido del paciente atraviesa una matriz interna donde cuidados, medicación, insumos y conocimientos aplicados deben ser óptimos. Asimismo, resulta esencial prestar atención al bienestar de los cuidadores, la seguridad de los pacientes y la preservación del medio ambiente.
Hoy en día, a la gestión por procesos se le suma el enfoque en agregar valor, mejorar la eficiencia, ampliar el acceso, reducir los gastos de bolsillo e incorporar inteligencia artificial mediante aprendizaje automático y machine learning. Estos métodos permiten generar alternativas rápidamente, elevando la eficiencia, calidad, desempeño y el valor aportado al paciente.
Este enfoque tiene la particularidad de ser continuo: una vez que se adopta una mejora y se reduce la variabilidad, surgen nuevas oportunidades que pueden involucrar pacientes, médicos, familiares y cuidadores. Los pacientes se convierten en expertos, los familiares actúan como buenos samaritanos, los médicos trasladan la evidencia al campo práctico con mayor rapidez y los enfermeros aplican las directivas de manera eficiente.
Las modificaciones en los sistemas de atención se enfrentan a la resistencia de quienes ejecutan las prácticas actuales, así como a conductas oportunistas que han contribuido a estabilizar el nivel de exigencia y muestran reticencia al cambio. Muchas personas usuarias no presentan reclamos debido al desconocimiento de alternativas, bajo la presunción de que la calidad del servicio es adecuada o representa el máximo posible. Sin embargo, aproximadamente el 50% de la población podría recibir atención en centros ambulatorios en vez de recurrir a guardias, y el porcentaje sería aún mayor en pediatría si existiera oferta de demanda espontánea o no programada en dichos centros, organizando la prestación de servicios médicos sin turnos, por orden de llegada. Esta modalidad, aunque no necesariamente óptima, constituye una alternativa viable para reorientar la demanda asistencial.
La organización de la gestión por procesos, tiene tres niveles de actuación, uno de los principales es el operativo, para que el paciente sienta la humanización de la atención, para que disminuya la variabilidad pra que mejore el desempeño, para que no se afecten las demoras de atención, para que se disminuya el desperdicio, para que las percepciones del paciente sean mejores y con ello la comprensión de cual es su nivel adecuado de coparticipación y cocreación a nivel del cuidado. Ninguna de estas acciones se pueden desplegar por separado, porque se neutralizar{ian. Identificar al responsable del proceso es un hito fundamental, porque significa asignar la responsabilidad a quien sabe, quiere y puede. Además que lo haga bien ly en tiempo, especialmente cuando se necesita porque en práctica un proyecto, con la participación de un equipo, que esta persona lidera. Se debe tener precaución de no sobrecargar a quienes nos responden porque resultan perjudicados, por asignársele tareas que no pueden hacer porque se encuentran sobrepasados y también empiezan a fallar, esto se soluciona en el kaizen, evitando el MURI. El muri es el desequilibrio en la asignación de tareas siempre al mismo grupo, por ello los procesos se deben probar en áreas determinadas y contraladas, con buenos efectores y comprometidos, para que esto pueda escalar.
El siguiente nivel dentro de la gestión por procesos corresponde a los procesos de apoyo, cuya adecuada operación es esencial para impulsar la cadena de producción, optimizar la logística, proporcionar información oportuna y garantizar el mantenimiento de la funcionalidad estructural. Los sectores de apoyo deben estar plenamente conscientes de su propósito: asegurar insumos confiables que permitan tomar decisiones con menor grado de incertidumbre, acortar tiempos de internación y aplicar tratamientos más eficaces. Entre estos servicios se incluyen áreas administrativas, compras, recursos humanos, tesorería, liquidaciones, gestión de sueldos, cobranzas y control de personal. Asimismo, es fundamental mantener la infraestructura en condiciones óptimas para asegurar entornos quirúrgicos seguros, evitar la contaminación de pacientes y respaldar al personal de unidades críticas mediante una adecuada provisión de suministros.
Los procesos estratégicos son esenciales para el lanzamiento de nuevos productos o el cumplimiento de metas importantes y requieren atención especial, ya que se encuentran bajo observación durante la implementación del plan estratégico. Estos procesos incluyen nuevas intervenciones, trasplantes y la adopción de tecnologías innovadoras. Además, es fundamental gestionar la calidad, implementar programas para mejorar la asistencia y garantizar la seguridad de los pacientes. También resulta relevante contar con sistemas de información eficaces y herramientas como el cuadro de mando, así como manejar adecuadamente la farmacoterapia y administrar un presupuesto basado en la producción.
El proceso se compone de una secuencia de acciones que requieren no solo ejecución adecuada, sino también la intervención de profesionales con experiencia. El procedimiento constituye el marco normativo que regula la correcta realización de cada etapa. En ausencia de procedimientos claramente definidos, el proceso puede limitarse a un enfoque meramente teórico, resultando insuficiente para generar valor. Es fundamental comprender detalladamente la manera de ejecutar las actividades y vincularlas de forma directa con los resultados previstos, garantizando así que el resultado (outcome) aporte valor al servicio ofrecido. Cada proceso debe contar con una persona responsable, que asume la gestión diaria bajo la asignación de un servicio, centro de costos o de responsabilidad.
Una adecuada definición del input es esencial para iniciar el proceso. Entre estos elementos se incluyen pacientes debidamente preparados, medicación conciliada, cumplimiento de ayuno, baño prequirúrgico en el horario indicado, acompañamiento familiar, consentimiento informado, insumos apropiados, cama asignada, guías clínicas actualizadas, procedimientos quirúrgicos planificados, y disponibilidad del quirófano. La correcta secuenciación de tareas, actividades y procedimientos, así como la gestión eficiente de tiempos y esperas, resultan prioritarias.
Todo proceso requiere determinados requisitos en cuanto a necesidades, eficiencia, expectativas y condiciones del paciente, y puede estar condicionado por procesos previos. Las deficiencias en etapas anteriores pueden impactar negativamente, como sucede cuando un paciente arriba inadecuadamente reanimado a una unidad de shock, sin haber recibido la expansión correspondiente tras un politraumatismo, o cuando no se garantiza un traslado oportuno ante dolor torácico, incumpliendo el tiempo recomendado para la intervención hemodinámica.
Los procesos precedentes, tales como el diagnóstico temprano del cáncer o la implementación de “corredores sanitarios” en cuadros agudos (dolor precordial, ictus, quemaduras, politraumatismos graves), están orientados a optimizar la relación entre tiempo y daño, asegurando que los pacientes arriben a la mejor instancia asistencial en el menor intervalo posible.
Los límites del proceso están marcados por la entrada y la salida, el principio y el fin, depende de los niveles de los procesos, cómo se mencionó en el ítem anterior. Esto permite reforzar las interrelaciones con el resto de los procesos, y es necesario asegurarse de la coherencia con lo definido en el diagrama de proceso y en el propio mapa de procesos. La exhaustividad en la definición de las entradas y salidas dependerá de la importancia de conocer los requisitos para su cumplimiento.
Los proceso sirven para consagrar la continuidad y la longitudinalidad de la atención, la relación entre los procesos. El outcome es input para el próximo procesos, hay que disminuir la fragmentación.
Se observa todos los aspectos de la calidad asistencial en forma practica de todas las dimensiones y el aspecto de la gestión de procesos, su importancia en la gestión clínica, de cuidados, de información, de logística, etc.
Resumen del trabajo: La Gestión de Procesos de Negocio (GPC), conocida en el ámbito internacional como Business Process Management (BPM), representa actualmente una de las estrategias organizacionales más avanzadas, orientada a la mejora continua, la sistematización y la optimización de los procesos internos de las instituciones. Aunque su implementación ha sido tradicionalmente más prominente en los sectores industrial, empresarial y de servicios, en la última década la transferencia de esta metodología al entorno hospitalario se ha incrementado significativamente, evidenciando su capacidad para transformar tanto la gestión administrativa como la calidad de los procesos clínicos.
Fundamentalmente, la GPC parte de la premisa de que las organizaciones pueden y deben someter sus procesos a una revisión minuciosa y sistemática, con el objetivo de identificar ineficiencias, eliminar redundancias y fomentar la evolución operativa mediante la incorporación de soluciones tecnológicas y el rediseño de flujos de trabajo. Este enfoque se estructura en torno a un ciclo de vida que comprende las siguientes etapas: diseño, modelado, ejecución, monitorización y optimización.
En la etapa de diseño, se realiza un análisis exhaustivo del estado actual de los procesos (modelo AS-IS), en el que se detallan minuciosamente las tareas, los responsables y los roles involucrados. Esta fase incluye una subetapa de descubrimiento, orientada a detectar debilidades, insuficiencias y oportunidades de mejora, lo que permite la reconfiguración de tareas y la proposición de medidas correctivas adaptadas al contexto organizacional.
La etapa de modelado cobra especial relevancia mediante el empleo de la Notación de Gestión de Procesos de Negocio (BPMN), que permite plasmar gráficamente el modelo ideal o TO-BE. Este recurso formal facilita la comunicación y el entendimiento transversal de los procesos, contribuyendo a la alineación de objetivos entre las distintas áreas y al establecimiento de parámetros claros para la posterior fase de ejecución.
La ejecución de los procesos modelados se traduce en la implementación práctica de las mejoras propuestas, la automatización de tareas y la integración de sistemas informáticos avanzados para la gestión eficiente de la información y los recursos. En paralelo, la monitorización se constituye como el mecanismo de control y seguimiento de los objetivos establecidos, permitiendo la identificación de errores, desviaciones y anomalías, así como la evaluación de los avances mediante indicadores clave de rendimiento (KPI).
La etapa de optimización, última del ciclo, implica la incorporación dinámica de nuevas medidas basadas en los resultados obtenidos y en el análisis de las tendencias y necesidades emergentes dentro del entorno hospitalario. Este proceso iterativo garantiza la adaptabilidad, resiliencia y excelencia permanente de la organización, consolidando una cultura institucional de mejora continua.
La aplicación de la GPC en el ámbito hospitalario ha demostrado beneficios que van más allá de la gestión administrativa, incidiendo directamente en los procesos clínicos. Entre las ventajas más notables sobresalen la reducción de la duplicidad de tareas, la mitigación de cuellos de botella, la optimización de la comunicación interdisciplinaria y la disminución de los tiempos de espera, aspectos que inciden favorablemente en la eficiencia operativa y la calidad de la atención brindada a las personas usuarias del sistema de salud.
Las revisiones sistemáticas más recientes, fundamentadas en búsquedas realizadas en bases de datos como ScienceDirect, Web of Science, Scopus, PubMed y Springer, han aportado evidencia contundente sobre la viabilidad y eficacia de la GPC en la gestión y automatización de procesos clínicos. Los resultados sugieren que esta metodología no solo permite la reestructuración y perfeccionamiento de los flujos de trabajo institucionales, sino que también facilita la integración de arquitecturas orientadas a servicios (SOA) y sistemas de apoyo avanzado para la toma de decisiones clínicas, elevando el estándar de calidad y la capacidad resolutiva de los servicios hospitalarios.
No obstante, el verdadero despliegue del potencial de la GPC está condicionado por la existencia de un soporte tecnológico robusto y, sobre todo, por la participación activa, comprometida y cualificada de todo el personal, tanto administrativo como clínico. La promoción de una cultura organizacional orientada al cambio y la formación continua resultan esenciales para asegurar la sostenibilidad y el éxito de la implementación, así como para propiciar la apropiación efectiva de los nuevos paradigmas operativos.
En síntesis, la gestión por procesos constituye una alternativa moderna, integral y adaptable para la optimización de la atención hospitalaria. Sus beneficios comprenden la mejora sustancial de la calidad y eficiencia de los servicios, la reducción de costos y la consolidación de la capacidad organizacional para afrontar los desafíos del entorno sanitario contemporáneo. La evidencia disponible ratifica la importancia de adoptar esta metodología de manera estratégica, invirtiendo en tecnología y en el desarrollo profesional de todas las personas que conforman el sistema de salud, para alcanzar estándares superiores de excelencia y garantizar la satisfacción de las necesidades cambiantes de la sociedad.
El paciente activo: expresar y corregir comportamientos de pacientes y familias para garantizar la seguridad en las organizaciones de atención médica
Nota del blog:Este tiempo en la gestión sanitaria de innovación tecnológica, de inteligencia artificial, de procesos Lean, de calidad y seguridad de los pacientes, tenemos que incorporar a las familias y los pacientes dentro del equipo de cuidado, para que conociendo y conociéndose puedan ayudar y alertar en los ámbitos de atención para que sean más seguros y prevenir eventos. Primero que estén informados, que sepan el tratamiento, quien los suministrará, que característica tiene y siempre la enfermera debe explicar que le va a realizar, para que y quien lo indicó. Los familiares y el paciente deben saber que estudio le van a realizar, a que hora la llevan al quirófano, quien es el médico y la enfermera que la están tratando. La personalización, la longitudinalidad, la educación para la salud son atributos que debemos incorporar en la gestión clinica de los modernos hospitales. Que ampliemos nuestra red de seguridad. Desde que el paciente se le programa la actividad. La culminación de esto es tener una escuela de pacientes, para y por. Donde ellos nos informen de sus necesidades, de sus miedos, y sus expectativas. proporcionar al personal conocimiento sobre enfermedades y recorridos de atención que son difíciles de discernir sin la participación del paciente (p. ej., historiales clínica, respuestas a medicamentos, diagnósticos erróneos)
El trabajo aborda el rol fundamental de los pacientes y sus familias en la seguridad dentro de las organizaciones de atención médica. Se destaca la importancia de incorporarlos activamente en el equipo de cuidado, brindándoles información sobre tratamientos, procedimientos y el personal involucrado, para que puedan participar de manera informada y alertar sobre posibles riesgos. Se subraya la necesidad de personalizar la atención, fomentar la educación para la salud y crear espacios como «escuelas de pacientes» donde puedan expresar necesidades, miedos y expectativas, contribuyendo así a la mejora continua de la seguridad.
El estudio, realizado mediante un diseño mixto cualitativo-cuantitativo, analizó 1857 quejas presentadas por pacientes y familias en hospitales del Reino Unido sobre malas experiencias de tratamiento. El análisis identificó dos tipos principales de comportamientos: la expresión de inquietudes sobre la seguridad ante el personal y la corrección directa de problemas de seguridad. Aproximadamente el 75% de las quejas mostraron que pacientes y familiares realizaron acciones para garantizar la resolución de riesgos no detectados, ayudando al personal a identificar y resolver errores, interviniendo para mantener estándares de seguridad y, en ocasiones, evitando procedimientos que consideraban inseguros.
El trabajo concluye que la participación activa de pacientes y familias no solo previene incidentes, sino que también complementa y fortalece los sistemas formales de seguridad hospitalaria. Además, propone un marco conceptual para entender cómo actores no empleados formalmente en salud pueden influir positivamente en la seguridad organizacional, abriendo nuevas oportunidades para el estudio y mejora de la gestión clínica en hospitales modernos.
Este estudio explora cómo los pacientes y sus familias garantizan la seguridad del tratamiento en el hospital.
Los encuentra para prevenir incidentes de seguridad a través de la expresión y corrección de conductas.
Estos comportamientos garantizan que se solucionen los problemas de seguridad que los hospitales pasan por alto o ignoran.
Sin embargo, a veces el personal rechaza a los «pacientes activos» y, de ese modo, pierde oportunidades de evitar daños.
El estudio muestra cómo los pacientes y sus familias pueden tener una influencia clave en la seguridad de las organizaciones.
Abstract
La investigación sanitaria observa cada vez más que los pacientes y las familias pueden ser muy activos en la prevención de accidentes médicos. Sin embargo, la literatura sobre seguridad carece de un modelo que explique estos comportamientos. Abordar esta deficiencia no solo mejoraría la comprensión de cómo los pacientes y las familias contribuyen a la seguridad sanitaria, sino que también proporcionaría un marco general para estudiar cómo las partes interesadas no empleadas, como los ciudadanos y los usuarios de los servicios, influyen en los resultados de seguridad en otros contextos organizacionales. Por lo tanto, el presente estudio tuvo como objetivo establecer un modelo de los comportamientos utilizados por los pacientes y las familias para prevenir accidentes y garantizar la seguridad durante la hospitalización.
Mediante un diseño de investigación mixto cualitativo-cuantitativo, analizamos 1857 quejas sanitarias presentadas por pacientes y familias a hospitales del Reino Unido que reportaban malas experiencias de tratamiento. Nuestro análisis se centró en los informes de las quejas de usuarios sanitarios que
(1) expresaron comportamientos para plantear inquietudes sobre la seguridad al personal y
(2) corrigieron comportamientos para resolver directamente los problemas de seguridad.
Aproximadamente tres cuartas partes de las quejas informaron que los pacientes y las familias habían expresado y corregido comportamientos, a menudo para garantizar la resolución de problemas de seguridad no detectados o emergentes. Los comportamientos contribuyeron a los resultados de seguridad hospitalaria al ayudar al personal a detectar y resolver errores y riesgos, intervenir para garantizar el mantenimiento de los estándares de seguridad y evitar la intervención de equipos y hospitales cuando se consideraban demasiado inseguros. El estudio enriquece la literatura al establecer un marco para estudiar cómo los comportamientos de las partes interesadas no empleadas en la atención médica y otros ámbitos contribuyen a la seguridad organizacional.
1. Introducción
Las investigaciones en el ámbito sanitario muestran que los pacientes y las familias que participan activamente en la prevención o mitigación de errores médicos contribuyen de forma importante a la seguridad del tratamiento: por ejemplo, cuestionando diagnósticos incorrectos, desafiando conductas inseguras o corrigiendo medicamentos incorrectos ( Bell y Martínez, 2019 , Fylan et al., 2018 , Hor et al., 2013 ). Esta observación es significativa para la bibliografía sobre seguridad, ya que demuestra cómo las conductas de las partes interesadas no empleadas (cualquier grupo o individuo independiente de una organización, pero que “puede afectar o se ve afectado por el logro de… [sus] objetivos” ( Freeman, 1984, pág. 46 )) influyen en los resultados de seguridad de la organización.
Sin embargo, si bien se reconoce ampliamente que los pacientes activos son cruciales para prevenir o mitigar incidentes de seguridad en hospitales ( O’Hara y Canfield, 2024 ), la literatura sobre seguridad organizacional carece de un modelo que describa y explique cómo sus comportamientos logran esto ( Reader, 2022 ). Desarrollar un modelo de este tipo sería útil no solo para explicar las contribuciones de los pacientes y sus familias a la seguridad sanitaria, sino también para avanzar en la teoría sobre cómo las partes interesadas no empleadas, como los usuarios de los servicios y los ciudadanos, contribuyen a los resultados de seguridad en las organizaciones.
En consecuencia, centrándose en el ámbito de la atención médica, el presente estudio explora los comportamientos que utilizan los pacientes y sus familias para garantizar la seguridad mientras reciben tratamientos en el hospital. Con base en la literatura sobre seguridad del paciente, examinamos cómo los pacientes y sus familias intentan prevenir o mitigar incidentes de seguridad en los hospitales mediante dos tipos de comportamiento de seguridad:
(1) expresar,que se refiere a que los pacientes y sus familias plantean inquietudes de seguridad al personal sanitario (p. ej., denunciar un peligro observado), y
(2) corregir, que se refiere a que los pacientes y sus familias solucionen directamente los problemas de seguridad antes de que causen daños (p. ej., corregir un error). Mediante un análisis cualitativo y cuantitativo de los informes de pacientes y sus familias sobre la participación en la expresión y corrección de comportamientos para abordar las inquietudes de seguridad durante los tratamientos, analizamos y explicamos su contribución a los resultados de seguridad en los hospitales.
El objetivo es desarrollar un marco para comprender e investigar más a fondo cómo los comportamientos de seguridad de las partes interesadas no empleadas contribuyen a la prevención de accidentes en las organizaciones.
2 . Antecedentes
La investigación sobre la seguridad del paciente investiga cómo los hospitales pueden reducir los errores médicos evitables (por ejemplo, diagnósticos erróneos, cirugía en el sitio equivocado, medicamentos incorrectos) y mejorar la seguridad y calidad de los tratamientos ( Vincent, 2011 ). Aproximadamente el 10 % de los pacientes experimentan un «evento adverso» en el hospital, con alrededor de la mitad de estos siendo prevenibles y el 14 % resultando en discapacidad o muerte ( de Vries et al., 2008 ). La investigación sobre seguridad del paciente se centró inicialmente en los factores organizacionales y de los empleados importantes para prevenir daños, por ejemplo, la cultura de seguridad ( Vincent, 2011 ), el informe de incidentes ( Kaya et al., 2023 ) y las habilidades no técnicas ( Flin et al., 2025 ), pero en los últimos años se ha ampliado para centrarse en las contribuciones que los pacientes y las familias hacen a la seguridad hospitalaria.
Esto se debe a que, en comparación con los dominios tradicionales en los que se han llevado a cabo investigaciones sobre seguridad (por ejemplo, petróleo y gas, energía nuclear, aviación), la atención sanitaria se distingue por el hecho de que el foco de la seguridad –los pacientes– inicia los encuentros clínicos, observa la prestación de la atención, experimenta las consecuencias de los errores médicos y tiene la capacidad de influir en cómo se administran los tratamientos.
En consecuencia, la investigación sobre seguridad en la atención médica ha explorado cómo los comportamientos de los pacientes y las familias pueden ser cruciales para mitigar o prevenir accidentes médicos ( Bell et al., 2022 , Hor et al., 2013 , O’Hara et al., 2019 , van Dael et al., 2022 ).
Encuentra que los pacientes y las familias a menudo son activos al tratar de garantizar la seguridad de los tratamientos y, cuando perciben riesgos para sí mismos o para otros, participan en varias acciones para prevenir daños: por ejemplo, plantear preocupaciones sobre la seguridad ( Entwistle et al., 2010 ), intervenir para mejorar las prácticas de higiene ( Gillespie y Reader, 2018 ), informar incidentes de seguridad ( Armitage et al., 2018 ), denunciar irregularidades ( Mannion y Davies, 2015 ) o corregir medicamentos incorrectos ( Fylan et al., 2018 ).
Tradicionalmente, por razones obvias, la investigación de seguridad se ha centrado en cómo las actitudes y los comportamientos de los empleados de la organización contribuyen a la prevención de accidentes ( Beus et al., 2016 , Griffin y Neal, 2000 ). Sin embargo, para la literatura sobre ciencia de la seguridad, la idea de que los pacientes intenten activamente garantizar la seguridad de los tratamientos es significativa porque revela cómo las partes interesadas no empleadas, como los usuarios de los servicios y los ciudadanos, también contribuyen a la seguridad en las organizaciones. Los ejemplos más allá de la atención médica incluyen: clientes de productos o servicios de alimentos que informan de manera confiable sobre problemas de seguridad, miembros del público que hacen campañas para mejorar las reformas de seguridad dentro de industrias de alto riesgo (por ejemplo, pesca de arrastre) y pasajeros y ciudadanos que se comportan de manera segura y toman medidas para abordar los peligros en dominios como la policía, la seguridad y el transporte ( Bleaney et al., 2018 , Chang y Liao, 2009 , Goldberg et al., 2020 , Lavery, 2015 ).
Además, los análisis de accidentes a menudo resaltan cómo las organizaciones desestiman las intervenciones de las partes interesadas para prevenir accidentes (por ejemplo, el desastre de la Torre Grenfell de 2017, donde las preocupaciones de los residentes sobre la seguridad contra incendios en su edificio se desestimaron rutinariamente), lo que refleja sus contribuciones potenciales, pero a menudo no realizadas, a la seguridad ( Hald et al., 2025 , Turner, 1976 ).
Si bien el papel de las partes interesadas en diferentes entornos variará, por ejemplo, en términos de su conocimiento relevante para la seguridad (por ejemplo, atención médica versus aviación), capacidad para desafiar (por ejemplo, según las vulnerabilidades y la dependencia de los proveedores de servicios) y compromiso con las organizaciones (por ejemplo, rutinario o irregular), la contribución central de las partes interesadas es la misma: ayudar o impulsar a las organizaciones a solucionar los problemas de seguridad que pueden haber pasado por alto o no haberse resuelto con éxito.
En términos de los comportamientos centrales mediante los cuales las partes interesadas externas contribuyen a la seguridad en las organizaciones, la literatura sobre atención médica se ha centrado en lo siguiente: expresar y corregir .
La expresión se relaciona con las personas que hablan con otros sobre preocupaciones de seguridad para prevenir daños ( Noort et al., 2019 ). La investigación en atención médica ha observado repetidamente cómo los pacientes y las familias participan en actos de voz para plantear preocupaciones de seguridad al personal y los hospitales: por ejemplo, hablar sobre sospechas de error de diagnóstico ( Entwistle et al., 2010 ), desafiar al personal sobre la adherencia al control de infecciones ( Sutton et al., 2019 ), dar alarmas ( Albutt et al., 2017 ), informar incidentes ( Armitage et al., 2018 , Weingart et al., 2005 ), remediar la desinformación ( van Dael et al., 2022 ) o plantear preocupaciones sobre médicos u hospitales inseguros a los reguladores ( Francis, 2013 ). Las conductas de comunicación buscan influir en los resultados de seguridad influyendo en las cogniciones y conductas del personal clínico (p. ej., comunicando información novedosa o planteando inquietudes) y orientándolos para que aborden los problemas de seguridad percibidos (p. ej., un posible diagnóstico erróneo). Previenen accidentes al garantizar que se eviten posibles errores o incidentes (p. ej., solicitando un segundo diagnóstico para detectar un síntoma no detectado), instruyendo al personal para que corrija errores o equivocaciones una vez ocurridos (p. ej., medicación incorrecta) y mejorando los estándares de seguridad en general (p. ej., solicitando que el personal siga los procedimientos de control de infecciones).
Corregir implica tomar acción directa para solucionar problemas de seguridad ( Hald et al., 2025 ). La investigación en atención médica ha demostrado que los pacientes y las familias también toman acción directa para prevenir accidentes. Los ejemplos incluyen: verificar y modificar medicamentos ( Fylan et al., 2018 ), corregir errores en notas ( Bell et al., 2020 ), corregir errores de identificación ( De Rezende et al., 2019 ), realizar tareas de cuidado (p. ej., monitoreo) cuando no hay suficiente personal ( Khan et al., 2017 ) o limpiar heridas para controlar infecciones que se han producido debido a negligencia ( Gillespie y Reader, 2018 ). Por lo general, se observa que los comportamientos correctores ocurren cuando los pacientes y las familias perciben que el personal no puede resolver los problemas de seguridad de manera oportuna o efectiva y sienten que deben tomar medidas para prevenir daños. Contribuyen a la seguridad del hospital ayudando al personal a completar tareas que no puede realizar (por ejemplo, entregar medicamentos), proporcionando recursos adicionales para prevenir incidentes (por ejemplo, para monitorear a los pacientes) y corrigiendo directamente los errores (por ejemplo, errores en las notas del hospital).
En combinación, la expresión de pacientes y familiares y las conductas de corrección previenen o mitigan eventos adversos al actuar como una forma de «red de seguridad» para ayudar a los médicos y hospitales a resolver problemas de seguridad que se han pasado por alto o no se han resuelto ( Reader, 2022 ). Por ejemplo, al proporcionar al personal conocimiento sobre enfermedades y recorridos de atención que son difíciles de discernir sin la participación del paciente (p. ej., historiales de pacientes, respuestas a medicamentos, diagnósticos erróneos), identificar fallas en los tratamientos de atención médica ocultas al personal (p. ej., suministro de medicamentos incorrectos, procedimientos de alta incorrectos que se siguen) y plantear problemas que pueden ser difíciles, especialmente en una cultura de seguridad deficiente, para que el personal los aborde directamente (p. ej., sobre competencias y habilidades de colegas, normas sociales sobre estándares de atención) ( Albutt et al., 2017 , Bell et al., 2022 , Gillespie y Reader, 2018 , Lai, 2021 ). Las conductas de seguridad de los pacientes y sus familias son distintas a las del personal porque no son obligatorias ni esperadas por los hospitales y responden a la percepción de problemas en las organizaciones que gestionan el riesgo (es decir, diagnósticos erróneos). Además, cobran especial importancia a medida que la cultura de seguridad de un hospital empeora: por ejemplo, cuando el personal ha normalizado la mala conducta o no puede denunciarla, la externalidad e independencia de los pacientes respecto de las instituciones sanitarias les permite ejercer su derecho a exigir que se resuelvan los problemas de una manera que el personal podría considerar difícil.
Generalizando más allá del ámbito sanitario, la literatura sobre seguridad del paciente indica que las partes interesadas no empleadas, como los usuarios de servicios y los ciudadanos, pueden contribuir significativamente a la seguridad organizacional mediante la comunicación y corrección de comportamientos que buscan abordar problemas de seguridad que el personal no detecta o no resuelve. Sin embargo, el modelo de comportamientos de seguridad de las partes interesadas no se ha teorizado ni explicado formalmente en términos de los mecanismos específicos mediante los cuales previenen o mitigan accidentes. La presente investigación investiga esto mediante un estudio empírico sobre cómo la comunicación y corrección de comportamientos de los «pacientes activos» contribuyen a la seguridad de la prestación de servicios en los hospitales.
3 . Estudio actual
En este estudio, investigamos los informes de pacientes y familiares sobre la comunicación y corrección de conductas para prevenir o mitigar incidentes de seguridad en hospitales del Reino Unido. Los datos de nuestro estudio se obtuvieron de una muestra de 1857 quejas sanitarias enviadas por pacientes y familiares a hospitales del Servicio Nacional de Salud (NHS) del Reino Unido. Utilizamos un diseño mixto cuantitativo-cualitativo para analizar, dentro de las quejas, los informes de pacientes y familiares sobre la comunicación y corrección de conductas para prevenir daños y garantizar la seguridad de los tratamientos.
Las quejas de atención médica son relatos narrativos escritos por pacientes y familias sobre experiencias de tratamiento deficientes que se envían a los hospitales para lograr una reparación y garantizar el aprendizaje organizacional ( Reader, 2025 ). Nuestra justificación para analizarlas fue la siguiente.
En primer lugar, se ha demostrado previamente que las quejas de atención médica contienen información rica y ecológicamente válida sobre la expresión y corrección de comportamientos de pacientes y familiares (p. ej., descripción de intervenciones para cambiar un diagnóstico o corregir una medicación) y, por lo tanto, son una fuente de datos establecida para el estudio ( van Dael et al., 2022 ).
En segundo lugar, la información sobre los problemas de seguridad reportados en las quejas de atención médica predice resultados de seguridad hospitalaria como la mortalidad, lo que indica que dichas quejas proporcionan una fuente válida de información a partir de la cual investigar el comportamiento de seguridad de los pacientes y las familias ( Bismark et al., 2013 , Reader y Gillespie, 2021 ).
En tercer lugar, cuando se genera un gran corpus de quejas, estas pueden analizarse cuantitativa y cualitativamente, lo que significa que se pueden generar tanto observaciones generalizables (p. ej., frecuencias) como explicaciones detalladas (p. ej., causas y resultados) de la expresión y corrección de comportamientos.
Finalmente, si bien las quejas de atención médica representan un subconjunto de las experiencias de los pacientes, son numerosas y representativas de encuentros problemáticos de atención médica (p. ej., se envían más de 170.000 quejas al NHS anualmente, lo que representa 3 de cada 1.000 ingresos sanitarios: NHS England, 2022 ), y son más adecuadas para estudiar los comportamientos de seguridad del paciente que otros métodos como encuestas o entrevistas (p. ej., debido a los desafíos logísticos para acceder a muestras relevantes y un enfoque más ecológico y naturalista para la recopilación de datos).
Para aprovechar la naturaleza extensa y textual de las quejas muestreadas, las analizamos mediante un diseño cuantitativo y cualitativo de métodos mixtos ( Ivankova et al., 2006 , Seawright, 2016 ). Los objetivos de nuestro estudio fueron
(1) establecer el modelo de expresión y corrección de conductas para explicar cómo los pacientes y las familias intervienen en la seguridad hospitalaria, y
(2) investigar los mecanismos mediante los cuales estas conductas influyen en los resultados de seguridad. Con ello, buscamos establecer un modelo generalizable de las conductas y mecanismos mediante los cuales las partes interesadas contribuyen a la seguridad organizacional.
4 . Método
Utilizamos un diseño de estudio secuencial explicativo de métodos mixtos que incluyó fases de análisis cuantitativo y cualitativo de datos textuales secundarios ( Ivankova et al., 2006 , Seawright, 2016 ). Los datos consistieron en quejas de hospitales de agudos del Reino Unido, redactadas por pacientes y familiares, y el análisis se centró en los informes, dentro de las quejas, sobre su participación en la comunicación y corrección de conductas. Véase la figura 1 para una descripción general del proceso del estudio.
Fig. 1. Proceso de estudio.
4.1 . Recopilación de datos
Las quejas sobre atención médica se obtuvieron de los fideicomisos hospitalarios ingleses, donde cada hospital es una organización de gestión independiente (un «fideicomiso») dentro del sistema público del NHS y está legalmente obligado a recopilar, responder y catalogar las quejas. En virtud de la Ley de Libertad de Información del Reino Unido, solicitamos quejas escritas redactadas para el período 2013-2014 (sin incluir ningún dato identificatorio de los usuarios y profesionales sanitarios). Se obtuvo la aprobación ética del comité de ética de nuestra universidad local.
Nos pusimos en contacto con 137 fideicomisos de atención aguda y solicitamos copias redactadas de 50 quejas: las primeras 25 quejas mecanografiadas recibidas después del 1 de abril de 2013 y las primeras 25 quejas mecanografiadas recibidas después del 1 de octubre de 2013. Las dos fechas corresponden al primer y tercer trimestre del informe nacional de quejas. Estas fechas se eligieron para contrarrestar los efectos estacionales y garantizar la cobertura durante todo un año. También se aseguró que los hospitales seleccionaran sus quejas de forma aleatoria y no las seleccionaran según ningún otro criterio.
Sesenta y seis hospitales del NHS para pacientes agudos registraron 2137 quejas (media: 31,9; DE: 13,10; rango: 12-63). Todos los hospitales que ofrecían tratamientos agudos con ingreso hospitalario (p. ej., cirugía, cuidados intensivos, urgencias y oncología) se seleccionaron en toda Inglaterra (p. ej., 19 de Londres y el sureste de Inglaterra, el resto de otras regiones) e incluían hospitales universitarios pequeños, medianos y grandes (véase Reader y Gillespie (2021) para más detalles). Esto garantizó una muestra representativa y la generalización de los hallazgos del estudio.
Todas las quejas se anonimizaron irreversiblemente en la fuente y se eliminaron las ilegibles o ininteligibles (p. ej., debido a la redacción). La muestra final de 1857 quejas de atención médica contenía 2 299 151 palabras (longitud media de la carta = 1238,10) y representaba el 14 % de todas las quejas recibidas por los hospitales. Todas las quejas se convirtieron a archivos PDF mediante software de reconocimiento óptico de caracteres. Si bien los datos a nivel hospitalario relacionados con las quejas de atención médica ya se habían publicado ( Reader y Gillespie, 2021 ), este análisis fue novedoso debido a su enfoque en el contenido de las experiencias individuales de los pacientes y sus familias.
4.2 . Análisis de datos
Las quejas fueron analizadas cualitativamente por psicólogos con formación de nivel de maestría y doctorado familiarizados con el dominio del tema. El análisis se realizó en tres fases: (1) análisis descriptivo de las quejas utilizando la Herramienta de Análisis de Quejas de Atención Médica (HCAT) ( Gillespie y Reader, 2016 ); (2) análisis de contenido de las quejas para identificar y explorar informes de participación del paciente y la familia en expresar y corregir comportamientos; (3) análisis cualitativo inductivo para explorar y modelar cómo estos comportamientos influyeron en los resultados de seguridad. Para las fases 1 y 2, se evaluó la confiabilidad entre evaluadores para garantizar la calidad del análisis. El análisis de la fase 3 fue inductivo y se desarrolló a través de discusiones entre coautores y una revisión crítica y reflexiva de las observaciones.
4.2.1 . Datos descriptivos
Utilizamos la HCAT para clasificar las quejas en términos de datos descriptivos y evaluar la validez de la información de seguridad reportada. Las quejas se codificaron en función de: i) denunciante (paciente o familiar), ii) si la queja se centraba en la atención continua o completada, y iii) el nivel de daño general reportado (ninguno, mínimo, leve, moderado, grave, catastrófico). Se calculó la confiabilidad interevaluador para 101 quejas mediante el alfa de Cronbach.
4.2.2 . Pacientes y familiares expresando y corrigiendo conductas
Se realizó un análisis de contenido de las quejas para establecer el modelo de comportamientos de expresión y corrección de pacientes y familiares. El análisis de contenido es un método de investigación cuantitativa que codifica datos textuales en categorías explícitas que pueden contabilizarse y analizarse estadísticamente ( Berelson, 1952 ). Combinamos un enfoque dirigido (codificación de datos mediante clasificaciones predeterminadas) y sumativo (exploración del uso y el contexto de las declaraciones) ( Hsieh y Shannon, 2005 ).
Las quejas fueron codificadas cualitativamente por tres asistentes de investigación de nivel de maestría en psicología, con los códigos que guiaron el análisis de contenido definido en la Tabla 1. El análisis identificó inicialmente instancias de expresión y corrección (y su lugar dentro de una secuencia si se identificaron múltiples comportamientos) y luego calculó el número total de comportamientos. Luego categorizamos el tipo de problema de seguridad abordado por una acción de expresión o corrección (con base en las categorías para clasificar eventos adversos hospitalarios ( Donaldson et al., 2014 )) y establecimos los problemas más comunes abordados. Finalmente, codificamos si los pacientes y las familias informaron que los problemas que intentaban abordar se habían resuelto, y utilizamos una prueba de Chi-cuadrado para examinar si esto variaba según las conductas de expresión o corrección del paciente y la familia. También codificamos (si se informó) si los equipos de atención médica cooperaron con las conductas de seguridad del paciente y la familia (por ejemplo, el personal aceptó que un problema necesitaba ser abordado) o no cooperaron (por ejemplo, ignoraron a los pacientes).
Tabla 1. Marco de codificación para el análisis de contenido de quejas de atención médica para identificar conductas de expresión y corrección de pacientes y familiares.
Códigos
Definición
Codificación a nivel de queja
Querellante
Paciente
La persona que recibe tratamiento sanitario
Familia
Familiar (o amigo) de la persona que recibe tratamiento sanitario
Estado de la atención
En curso
El tratamiento aún no se ha completado
Terminado
El tratamiento ha sido completado
Dañar
Ninguno
No hay daño o no se menciona ningún daño
Mínimo
Se requiere mínima intervención o tratamiento
Menor
Se requiere una intervención menor para mejorar el daño
Moderado
Se requiere una intervención significativa para paliar el daño
Importante
El paciente experimentó o enfrenta una incapacidad a largo plazo
Catastrófico
Muerte o lesiones múltiples/permanentes
Codificación a nivel narrativo
Comportamiento de seguridad del paciente y la familia
Voz
Expresar preocupaciones sobre problemas de seguridad al personal sanitario
De corrección
Tomar medidas directas para corregir problemas de seguridad
Problemas de seguridad
Acceso
Acceso a la atención (por ejemplo, conseguir una cita, no acceder a una sala, largas esperas)
Comunicación
Problemas en la comunicación del personal (por ejemplo, entre médicos)
Conducta
Personal que trata mal a los pacientes (por ejemplo, ignorando la comunicación)
Diagnóstico
Errores al realizar el diagnóstico (por ejemplo, diagnóstico erróneo)
Documentación
Errores con notas, registros y documentación de pacientes
Examen
Errores en el examen de los pacientes
Higiene
Problemas para garantizar una higiene segura (por ejemplo, heridas de pacientes, control de infecciones)
Medicamento
Errores en la administración de medicamentos (por ejemplo, medicación incorrecta, no medicación)
Descuido
Descuido del bienestar del paciente (por ejemplo, alimentación, manejo del dolor)
Planificación
Problemas en los planes de atención al paciente (por ejemplo, falta de plan, alta inadecuada)
Habilidades
Persona no calificada que brinda atención (por ejemplo, un médico no capacitado)
Tratamiento
Errores en los tratamientos clínicos (por ejemplo, falta de tratamiento, uso de equipo incorrecto, mal resultado)
Respuestas
Cooperativa
Los equipos de atención médica aceptan los problemas que plantean los pacientes y las familias (por ejemplo, fallas de cumplimiento) y/o intentan ayudarlos a resolverlos.
No cooperativo
Ignorar: los equipos de atención médica ignoran los problemas de seguridad abordados por los pacientes y las familias (por ejemplo, inquietudes sobre la medicación) y/o bloquean o no toman ninguna medida para ayudarlos.
Resolución de problemas
Resuelto
Los problemas de seguridad se informaron como resueltos (por ejemplo, error evitado, peligro abordado)
No resuelto
No se informó que los problemas de seguridad se hubieran resuelto (por ejemplo, error no prevenido, peligro no abordado, no se proporcionó información)
La figura 2 ilustra la aplicación del procedimiento de análisis de contenido a una sola queja. Cada codificador leyó y codificó de forma independiente un tercio de las quejas, y los datos de la codificación se registraron en una hoja de cálculo de Excel con hipervínculo al PDF original de la queja. Antes de la codificación, se realizó un ejercicio de calibración donde se explicaron, refinaron y acordaron los códigos a aplicar. Más del 5 % (n = 117) de las quejas eran comunes, lo que permitió calcular la fiabilidad entre evaluadores.
Fig. 2. Ejemplo de una queja de atención sanitaria codificada (nota: la carta de muestra es ilustrativa, no real).
4.2.3 . Cómo influyen en los resultados de seguridad las acciones de los pacientes y sus familiares al expresar y corregir sus comportamientos.
Analizamos inductiva y abductivamente casos en los que se informó que las conductas de expresión y corrección de pacientes y familiares resolvieron un problema de seguridad (y realizamos comparaciones con casos en los que los problemas de seguridad no se resolvieron). Nuestro objetivo fue establecer los mecanismos a través de los cuales las conductas de expresión y corrección de pacientes y familiares influyeron en los resultados de seguridad en los hospitales. Combinamos las directrices sobre teoría inductiva de Shepherd y Sutcliffe (2011) y Sætre y Van de Ven (2021) para crear un análisis de seis etapas que modelara cómo las conductas de expresión y corrección de pacientes y familiares previnieron o mitigaron el daño. Las etapas se describen en la Tabla 2 , con ejemplos.
Tabla 2. Etapas del análisis inductivo para modelar cómo las conductas de expresión y corrección de pacientes y familiares previenen o mitigan el daño.
Escenario
Proceso
Ejemplo
Muestreo
Las quejas sobre atención sanitaria se clasificaron (en el archivo Excel que contiene los datos para el primer análisis) según las categorías de codificación deductiva que se les asignaron (ver Tabla 1 ), y luego se muestrearon sistemáticamente y de manera aleatoria (por ejemplo, examinando cada décimo caso) según estas categorías para asegurar el análisis de instancias de expresión y corrección de conductas en diferentes contextos.
Los investigadores analizaron las conductas de expresión mediante el análisis sistemático de quejas con actos de voz en diferentes contextos (p. ej., al abordar diversos problemas de seguridad). Se identificaron, compararon y contrastaron ejemplos de actos de voz en diferentes situaciones y escenarios.
Observación
Se leyeron e interpretaron las instancias de expresión y corrección en el contexto de cada narrativa de queja, documentándose sistemáticamente las observaciones relacionadas con cada comportamiento. Se anotaron los datos esperados e inesperados (p. ej., anomalías, características recurrentes) en cada queja, se refinaron para obtener observaciones coherentes y, posteriormente, se discutieron.
Al analizar los actos de voz en diferentes contextos, se observó que los pacientes, con frecuencia y como era de esperar, describieron comunicarse con los médicos para compartir información relevante para la seguridad que creían haber pasado por alto. El análisis de las acciones correctivas identificó una característica menos común e inesperada: los pacientes informaron haber salido del hospital para protegerse de algún daño.
Confirmación
Se volvieron a muestrear las quejas, con el objetivo de confirmar y profundizar la comprensión de las observaciones iniciales, por ejemplo, para verificar que las observaciones no fueran aisladas o únicas, explorar su contexto y documentar variaciones y posibles explicaciones de lo que significaban.
Se confirmó que los gestos de voz de los pacientes para proporcionar a los profesionales sanitarios información de seguridad que se creía pasada por alto eran muy comunes y prevenían incidentes al ayudar al personal a reconocer y abordar peligros no reconocidos. Las medidas correctivas para la salida eran poco frecuentes, pero recurrentes en las quejas, y constituían un último recurso para evitar un error médico.
Generación
Las explicaciones de los fenómenos observados se generaron mediante la investigación de casos adicionales, la consulta a la literatura y la deliberación grupal. Con base en esto, se definieron los constructos iniciales para consolidar, distinguir y profundizar en las ideas sobre la función del comportamiento de seguridad.
Los actos de voz centrados en compartir información de seguridad se teorizaron en términos de «acción conjunta» ( Knoblich et al., 2011 ), donde los pacientes «ayudaban» a los médicos a resolver problemas de seguridad. Las acciones correctivas para la salida de hospitales se teorizaron en términos de «circunnavegación» ( Kassing, 2009 ), donde los pacientes «eludían» a los médicos para garantizar la seguridad.
Desafiante
Se investigó un nuevo conjunto de quejas para probar y desafiar los constructos emergentes, por ejemplo, para confirmar que los constructos podrían aplicarse a otros casos, probar límites, considerar casos contradictorios y examinar la generalización de ideas (por ejemplo, acción conjunta) a otros casos.
Se identificaron y exploraron otros casos de «ayuda», se distinguieron mediante el análisis de casos extremos, se profundizaron y se probaron en términos de generalización más allá de la expresión oral (p. ej., en términos de acción conjunta entre pacientes y personal para corregir conductas). Se llevó a cabo un proceso similar para la elusión, en el que los pacientes también usaron la voz para eludir a los médicos (p. ej., pasando por alto sus conocimientos).
Integración
A medida que el ciclo de pasos anteriores avanzaba hacia su finalización, se tomaron muestras de más quejas para considerar los constructos en relación unos con otros (por ejemplo, considerándolos todos dentro de una sola queja) y construir un modelo general de comportamiento de seguridad del paciente y la familia.
Dentro de la narrativa de quejas individuales, se encontró que expresar comportamientos relacionados con «ayudar» y corregir comportamientos relacionados con «eludir» eran distintos y parsimoniosos, pero a menudo relacionados: por ejemplo, cuando el personal no escuchaba a los pacientes (lo que significa que no podían ayudarlos), abandonaban los hospitales porque se sentían inseguros.
Mediante el análisis inductivo, se generaron temas conceptuales sobre los mecanismos por los cuales la expresión y corrección de conductas de pacientes y familiares influyó en los resultados de seguridad, los cuales se probaron y exploraron mediante la recopilación y el análisis de datos adicionales. Finalizamos el análisis de datos una vez desarrollado un modelo de conceptos explicativos consolidados y concisos, fundamentados en la literatura y decididos mediante discusión y crítica grupal. Para preservar el anonimato, los casos se parafrasearon y se reeditaron ligeramente, conservando su significado.
5 . Resultados
5.1 . Datos descriptivos
De las 1.857 quejas, el 52 % (n = 973) fueron presentadas por pacientes (familiares 41 %, n = 757), el 57 % estaban relacionadas con la atención continua (n = 1.050) y el 16 % (n = 300) informaron daños importantes o catastróficos (menores/moderados 38 %, n = 706; ninguno/mínimo 46 %, n = 851).
5.2 . Pacientes y familiares expresando y corrigiendo conductas
La confiabilidad entre evaluadores mediante el alfa de Cronbach encontró que la codificación y categorización utilizadas en el análisis de contenido tuvieron una buena confiabilidad (>0,7), excepto para la planificación, el tratamiento y el examen (>0,5).
5.2.1 . Prevalencia de conductas de expresión y corrección
En total, se informaron 4159 casos de comportamientos de expresión y corrección en 1406 quejas (76 %). La mayoría de los informes estaban relacionados con comportamientos de expresión (82 %). Se encontró una buena confiabilidad entre evaluadores tanto para los comportamientos de expresión como para los de corrección (>0,7), lo que indica que los conceptos son observables y distinguibles (consulte los ejemplos en la Tabla 3 ). El análisis de los casos encontró que los comportamientos abordaban tanto peligros de seguridad claros (p. ej., diagnóstico erróneo, medicación incorrecta) como problemas clínicos rutinarios que los pacientes consideraban importantes para la seguridad: por ejemplo, citas o cirugías canceladas, percepciones de mala actitud, errores burocráticos, creencias de que las personas habían sido maltratadas o temores de haber experimentado un error médico. Dichas instancias podrían ser distales a la seguridad y posiblemente una parte rutinaria de la atención médica (p. ej., demoras), y se codificaron porque son una característica común de los eventos adversos.
Tabla 3. Ejemplos de expresiones de pacientes y familiares (n = 3426) y conductas de corrección (n = 733).
Problema de seguridad
Voz
%
De corrección
%
Acceso
Una futura madre tuvo que pedirle a una partera que le brindara atención de emergencia cuando sufrió una hemorragia grave.
19.8
Una madre tuvo que corregir un error en el sistema de citas que había provocado varios meses de retraso en la atención de un niño con parálisis cerebral.
12.1
Comunicación
Los pacientes expresaron su preocupación por los errores en la entrega de los resultados de sangre y la planificación del tratamiento entre los equipos del hospital.
3.8
Los padres facilitaron la comunicación entre las unidades del hospital debido a que los equipos no se comunicaban sobre un error en la radiografía del dolor ortopédico de un niño.
0.8
Conducta
La familia expresó su preocupación por que un miembro del equipo de enfermería estaba abusando de un paciente anciano.
4.9
Una futura madre cambió de proveedor de atención en la etapa final del embarazo debido a la mala conducta del equipo de partería en el manejo del parto.
3.3
Diagnóstico
El paciente expresó su preocupación por que los síntomas de desprendimiento de retina después del procedimiento clínico se interpretaron erróneamente como efectos secundarios del medicamento.
5.8
La paciente acudió a una clínica alternativa para demostrar (correctamente) que había recibido el diagnóstico de cáncer terminal de otra persona.
13.1
Documentación
Un miembro de la familia informó que la medicación para tratar un episodio cardíaco de un paciente se había suspendido por error en las notas de alta.
5.3
La paciente actualizó personalmente su historial médico antes de la cirugía sobre sus medicamentos y enfermedades subyacentes debido a que reconoció errores.
3.7
Examen
Una familia pidió un segundo examen de un paciente después de que un médico no detectara síntomas de daño espinal.
8.5
El paciente tuvo que buscar resultados de radiografías y exámenes para corregir un error en el diagnóstico de trombosis venosa profunda grave en su pierna.
6.9
Higiene
Padre pidió que trasladaran a su hijo con una infección adquirida en el hospital de una habitación sucia
1.7
La familia limpió los recipientes y vasos llenos de orina que habían quedado al lado de la cama.
4.5
Medicamento
Hijo expresó preocupación por administración incorrecta de medicamentos anticoagulantes a padre
7.1
El esposo obtuvo y volvió a administrar medicamentos opioides a un paciente con mielofibrosis después de recibir una dosis incorrecta.
4.8
Descuido
La hija se quejó cuando vio a su padre deshidratado después de la operación debido a que un goteo estuvo vacío durante un tiempo no especificado.
17.5
La hijastra tuvo que conectar a su padrastro, que se encontraba gravemente enfermo, a un tanque de oxígeno y colocarle una máscara porque el personal no lo supervisaba.
22.4
Planificación
La familia solicitó un plan formal para la cirugía y los cuidados posteriores después de que el equipo clínico planificara una operación de cadera sin consulta.
17.1
Una familia organizó atención de emergencia para un padre enfermo después de que le dieran de alta del hospital sin alojamiento arreglado.
14.5
Habilidades
El paciente expresó su preocupación por que el miembro del equipo junior (asistente de atención) no estaba capacitado para administrar morfina.
1.2
El paciente ayudó a un miembro novato del equipo a cambiar la bolsa de estoma después de que ella rompió el sello.
0.9
Tratamiento
La familia expresó su preocupación de que no se estaba realizando correctamente una biopsia debido a que no se había drenado un derrame pleural.
7.3
La madre intentó evitar que su hijo sufriera daños por un presunto tratamiento erróneo con esteroides completando un registro visual de su condición.
13
100
100
5.2.2 . El enfoque de expresar y corregir conductas
De los 11 problemas de seguridad codificados, los abordados con mayor frecuencia fueron el acceso a la atención (18 %, n = 769), la negligencia (18 %, n = 764), la planificación (16 %, n = 692) y los errores en la prestación del tratamiento (8 %, n = 344). El análisis exploratorio encontró que las conductas de corrección eran más comunes para algunos problemas de seguridad (p. ej., higiene, 37 % de las conductas de corrección), pero menos frecuentes para aquellos que solo el personal podía realizar (p. ej., exámenes). La Tabla 3 incluye ejemplos de cada tipo de problema de seguridad. El análisis cualitativo de estas instancias reveló una característica común: expresar y corregir conductas a menudo se refería a cosas que no se habían hecho, como heridas sin tratar, citas críticas no programadas, ausencia de planes de atención posteriores al tratamiento y tratamientos no proporcionados (p. ej., para el manejo del dolor), en lugar de a cosas hechas incorrectamente . En la literatura sobre psicología y seguridad, estos errores se describen como omisiones (errores por inacción o descuido: por ejemplo, olvidarse de administrar un medicamento), en lugar de cometer errores (errores por acciones incorrectas: por ejemplo, administrar un medicamento equivocado) ( Gilovich et al., 1995 ).
5.2.3 . Resolución de problemas de seguridad
En total, el 43,7 % de las acciones de comunicación y corrección de pacientes y familiares se reportaron como exitosas para resolver problemas de seguridad (n = 1838). Es importante señalar que, cuando los problemas de seguridad no se reportaron como resueltos, esto podría deberse a que no se proporcionó información. Además, dado que la fuente de los datos son quejas, se esperaba que la proporción de problemas de seguridad resueltos fuera bastante baja.
El análisis encontró que las conductas de corrección tenían más probabilidades (Chi-cuadrado = 159,242, gl = 1, p < 0,001) de resultar en la resolución del problema que las conductas de expresión (476 observadas frente a 321 esperadas). Con base en los casos examinados, la razón probable para esto es que las acciones correctivas se centraron en problemas más pequeños y solucionables (p. ej., medicamentos incorrectos, estándares de higiene de vendajes, errores en citas), mientras que las conductas de expresión abordaron problemas más complejos (p. ej., diagnóstico erróneo). Además, la expresión de conductas requirió la cooperación del personal para abordar los problemas y que estos tuvieran tiempo y recursos para abordarlos, mientras que las acciones correctivas pudieron resolver los problemas directamente y solo pudieron prevenirse si el personal los contraatacaba (p. ej., un paciente que sale de un hospital).
Las quejas indicaron que el personal respondió de forma cooperativa al 50,6 % de las conductas de denuncia y corrección, mientras que el 30,4 % de las conductas dieron lugar a una respuesta de falta de cooperación (no se proporcionó información para el 19 % de los casos). Nuevamente, dado que las quejas ofrecen información negativa sobre las experiencias de atención médica, la alta proporción de respuestas de falta de cooperación no es sorprendente. Como era de esperar, la Figura 3 muestra que, cuando las quejas indicaban que el personal respondía de forma cooperativa a las conductas de seguridad de los pacientes y sus familias, los problemas de seguridad tenían una probabilidad mucho mayor de codificarse como resueltos.
Fig. 3. Porcentaje de problemas de seguridad que se resuelven cuando se informa que el personal responde de manera cooperativa o no cooperativa a las expresiones y correcciones de conductas de los pacientes y sus familiares.
En algunos casos, los problemas de seguridad se resolvieron incluso tras una respuesta no cooperativa, lo que podría explicarse por diversos factores (p. ej., intervenciones de terceros, problemas que se corrigen con el tiempo). En otros casos, las respuestas cooperativas no lograron resolver los problemas de seguridad (p. ej., el personal intentó ayudar con un diagnóstico erróneo, pero no pudo hacerlo porque el daño ya se había producido). La Tabla 4 presenta ejemplos ilustrativos de pacientes y familiares que expresaron y corrigieron comportamientos que condujeron a resultados positivos en materia de seguridad.
Tabla 4. Ejemplos de conductas de expresión y corrección por parte de pacientes y familiares que lograron resolver problemas de seguridad.
Problema de seguridad
Descripción
Expresar/corregir
Respuesta del personal
Resultado
Acceso
Dos meses de retrasos en el tratamiento y el examen para comprender las causas médicas del deterioro del paciente con cáncer.
Expresando su preocupación: la familia presionó al personal para que organizara una atención más rápida para detener el deterioro.
El personal organizó un examen adicional
Se identificó un diagnóstico erróneo que condujo a un tratamiento incorrecto antes de que ocurriera un daño grave.
Comunicación
No hay comunicación en el equipo para abrir el grifo del drenaje y entregar medicamentos.
Corrigiendo: familiar arregló el equipo al observar deterioro
El personal estuvo de acuerdo en que se había producido un error.
La familia alivió el dolor y la condición se recuperó
Conducta
Comportamiento inapropiado del cirujano hacia el paciente
Corrección: el paciente rechazó la operación
El personal estuvo de acuerdo en que el comportamiento era problemático y que debían reorganizarlo.
El paciente pudo reprogramar la operación.
Diagnóstico
Diagnóstico erróneo de vesícula biliar infectada en un anciano con dolor
Voz: la familia expresó su preocupación por el diagnóstico de aire atrapado
Paciente reexaminado
Infección identificada y tratada antes de la lesión.
Documentación
Nombre incorrecto escrito en el panel de admisión y la pulsera del paciente quirúrgico
Expresando: el paciente informó el error a la enfermera
La enfermera investigó el problema
Se evitó un error de identificación del paciente
Examen
No se reconocieron signos de deterioro respiratorio en un anciano
Expresando su preocupación por los problemas respiratorios
El personal reconoció el error y aplicó el tratamiento
Se evitó un mayor deterioro de la respiración.
Higiene
Paciente con tratamiento de quimioterapia abandonado en condiciones antihigiénicas
Expresando su preocupación por las condiciones en la cama del paciente
El personal aceptó condiciones insalubres
La familia limpió al paciente y redujo el riesgo de infección
Medicamento
Errores en la preparación de medicamentos de insulina para el paciente
Corrección: La familia corrigió el error trayendo sus propios medicamentos
El personal permitió que la familia se hiciera cargo de la medicación.
Se previene la posible cetoacidosis diabética
Descuido
El marido se atragantó con mocos tras no ser atendido
Voz: La esposa vio una emergencia y pidió ayuda al médico.
Eliminación de mucosidad de la garganta mediante el método de succión
Tratamiento interrumpido, pero peligro de asfixia evitado
Planificación
Una anciana con una infección torácica grave fue dada de alta erróneamente a pesar de tener una recaída.
Voz: la familia impugnó la decisión
El personal estuvo de acuerdo en que el paciente no estaba en condiciones de ser enviado a casa.
Pruebas posteriores revelaron neumonía para la cual se necesitaron antibióticos intravenosos.
Habilidades
Sutura de una episiotomía realizada incorrectamente por un médico residente no cualificado
Corrección: la paciente se autoderivó a otra unidad para que le revisaran los puntos.
Solicitud de referencia permitida
Se resuturó antes de que se desarrollara una posible infección.
Tratamiento
Dolor postoperatorio intenso tras un error durante una operación de hombro
Expresando: el paciente expresó su preocupación de que el dolor no era normal y que se había producido un error durante la operación.
El cirujano estuvo de acuerdo con las preocupaciones y emprendió una investigación.
Se identifican y tratan los daños causados durante el procedimiento de bloqueo nervioso
5.3 . Cómo influyen en los resultados de seguridad las acciones de los pacientes y sus familiares al expresar y corregir sus comportamientos.
Una vez establecido el modelo de comportamientos de expresión y corrección, el análisis examinó los mecanismos mediante los cuales estos influyeron en los resultados de seguridad. El análisis inductivo determinó que los comportamientos de expresión y corrección previenen o mitigan incidentes de seguridad mediante tres mecanismos: ayuda , intervención y elusión. El marco se presenta en la Tabla 5.
Tabla 5. Mecanismos a través de los cuales los pacientes y sus familiares expresan y corrigen sus conductas, lo que contribuye a los resultados de seguridad.
Comportamiento de seguridad
Ración
Interviniendo
Evitando
Voz
Compartir información con los médicos que brindan tratamientos para ayudarlos a mitigar o prevenir un error o peligro
Desafiar a los equipos para garantizar que se contengan los riesgos y se respeten los estándares de seguridad.
Solicitar a terceros que intervengan y garanticen la seguridad de los tratamientos
De corrección
Intervenir para ayudar a los equipos a administrar tratamientos para evitar errores y eventos inseguros.
Tomar el control de los procesos de toma de decisiones para garantizar la seguridad
Salir del tratamiento y buscar proveedores de atención médica alternativos
5.3.1 . Ayuda
Cuando los pacientes y sus familias se toparon por primera vez con problemas de seguridad en el hospital, a menudo informaron que intentaban ayudar al personal sanitario a evitar errores o afrontar riesgos. Se observó que estas conductas resolvían los problemas de seguridad impulsando la acción conjunta ( Knoblich et al., 2011 ), mediante la cual pacientes y profesionales sanitarios combinaron sus habilidades y recursos para prevenir o mitigar un evento adverso. Los pacientes se convirtieron en miembros temporales del equipo, aportando información a las decisiones y respaldando al personal cuando no contaban con la capacidad o los recursos necesarios ( Salas et al., 2020 ).
Concretamente, la comunicación verbal de pacientes y familiares condujo a la resolución de problemas de seguridad al proporcionar al personal información desconocida, lo que posteriormente alteró la administración de los tratamientos. En algunos casos, la comunicación verbal resolvió inmediatamente un malentendido o una percepción errónea: por ejemplo, un caso en el que un profesional sanitario entregó 500 µg de un medicamento a un paciente en lugar de 50 µg, y un familiar que lo notó le impidió tomarlo y se aseguró de administrar la dosis correcta. En otros casos, la comunicación verbal impulsó los procesos de comprensión necesarios para comprender y resolver los problemas de seguridad. Un ejemplo incluye el caso de una familia que expresó su preocupación por la infección hospitalaria de su ser querido, lo que llevó a los profesionales sanitarios a realizar un examen exhaustivo y confirmar de inmediato la necesidad de antibióticos. Estos procesos de comprensión también podrían implicar la resolución de errores pasados: por ejemplo, un caso en el que un paciente identificó un fallo de comunicación entre un cardiólogo y los médicos de urgencias, por el cual se habían perdido las notas sobre su estado. El comportamiento de la voz del paciente llevó al especialista a encontrar la información «perdida», corregir un diagnóstico erróneo y derivar al paciente a una angiografía urgente que podría salvarle la vida.
Para corregir conductas, la acción conjunta implicó que pacientes y familiares cubrieran al personal para prevenir un percance. Por ejemplo, los pacientes corrigieron errores en la administración de medicamentos al personal (por ejemplo, regresar a las clínicas para cambiar los medicamentos) o tomaron medidas para garantizar la administración segura de los tratamientos (ir al domicilio del paciente en plena noche a recoger los medicamentos). La cooperación del personal fue fundamental para el éxito de las acciones correctivas: por ejemplo, en un caso en el que un familiar informó que el personal reconoció que necesitaba el apoyo de la familia para ayudar a bañar a un paciente y atenderlo cuando sufría convulsiones.
Los casos en los que las conductas de ayuda no tuvieron éxito a menudo se debieron a acciones conjuntas fallidas, en las que el personal no participó. Por ejemplo, una esposa describió cómo, a pesar de expresar su preocupación por un coágulo de sangre que su esposo tenía durante el ingreso hospitalario y de nuevo durante el tratamiento, el personal insistió en que se trataba de una infección y desaprovechó múltiples oportunidades para tratar una embolia que finalmente resultó mortal.
5.3.2 . Intervención
La intervención implicó que los pacientes y sus familias retaran al personal para asegurar que las preocupaciones sobre la seguridad influyeran en la prevención de daños. Al hacerlo, los pacientes y sus familias participaron en una especie de «superación de límites» ( Marrone, 2010, p. 914 ), mediante la cual intercedieron e intentaron dirigir acciones para garantizar la seguridad.
Para la comunicación, la intervención a menudo implicaba que los pacientes y sus familias indicaran explícitamente al personal que priorizara la seguridad y mejorara los estándares. Algunos ejemplos incluyen casos en los que un familiar se quejó al personal clínico porque se les administraba medicación, pero no se la daban, y el médico se disculpó y dijo que solucionaría el problema, o en los que un paciente expresó asertivamente su preocupación por las deficiencias en los estándares de seguridad, y el personal de enfermería admitió las fallas y tomó medidas para corregirlas. En lugar de ser casos aislados, estas acciones de comunicación a menudo eran repetidas y persistentes, con el objetivo de orientar la gestión de la seguridad por parte del personal: por ejemplo, un paciente escribió que tuvo que pedir ayuda constantemente y recordarles a las enfermeras el plan de tratamiento mientras se recuperaba de una cirugía mayor.
Corregir comportamientos fue más allá de expresarlos e implicó que los pacientes y sus familias asumieran tareas que el personal no podía realizar. Un ejemplo común fue el de los familiares que se percataron de que los pacientes estaban mojados o sucios, y que el personal estaba demasiado ocupado para ayudarlos, lo que los llevó a encargarse de cambiarlos y bañarlos. Las quejas también indicaron que los pacientes y sus familias ignoraban la toma de decisiones clínicas: por ejemplo, un paciente intervino contactando al departamento de radiología para acelerar el examen de su pierna hinchada, lo que permitió un diagnóstico más rápido de trombosis venosa profunda y, a su vez, dio tiempo suficiente para una cirugía de emergencia para conservar la extremidad.
El examen de casos en los que los pacientes y las familias no tuvieron éxito en resolver los problemas de seguridad reveló que los intentos de intervenir fueron ignorados o bloqueados: por ejemplo, un caso en el que las llamadas telefónicas perdidas o ignoradas que presionaban para que se tomaran medidas ante un dolor abdominal severo llevaron a demoras en el tratamiento y complicaciones importantes después de una histerectomía.
5.3.3 . Derivación
En los casos en que los pacientes y sus familias no conseguían ayudar o intervenir, intentaban eludir a los proveedores de tratamiento por razones de seguridad. Conceptualmente, esto se asemeja al concepto de «circunnavegación» en la literatura sobre empleados, que se refiere a quienes intentan resolver los problemas eludiendo a quienes los crean ( Kassing, 2009 ).
La expresión de comportamientos resolvió los problemas de seguridad al incorporar a terceros (p. ej., médicos clínicos de alto nivel, proveedores de atención médica adyacentes) que pudieran defender a los pacientes y las familias. Los ejemplos incluyen un caso en el que un paciente contactó a su médico de cabecera para informar que el médico que lo atendía en el hospital no había realizado las pruebas correctas o administrado los medicamentos correctos (lo que provocó una intervención para resolver los errores), o un caso en el que un paciente intentó plantear a los médicos clínicos de alto nivel las claras deficiencias en el servicio y la compasión experimentadas después de la pérdida de un hijo (lo que condujo a una investigación). «Recurrir al externo» podría crear una cadena de expresión, mediante la cual la parte externa a la que los pacientes y las familias se habían quejado originalmente comenzó a presionar a otros para que se involucraran: por ejemplo, un caso en el que el médico de cabecera de un paciente cooptó a otros médicos para ayudar a impulsar una unidad ortopédica para reevaluar una fractura grave de muñeca (lo que condujo a la identificación y reparación de una lesión importante). De hecho, incluso la amenaza de evadir el tratamiento (por ejemplo, contactando a abogados) podría resolver problemas de seguridad: por ejemplo, un caso en el que un paciente escribió que un consultor fue citado para discutir una condición problemática del tratamiento cuando amenazaron con tomar acciones legales.
La corrección de conductas resolvió problemas de seguridad mediante la evasión de los procesos de tratamiento y la salida de los hospitales por parte de pacientes y familias. Un ejemplo incluye un caso en el que una enfermera le dijo a un paciente que no necesitaba cama ni escáner tras un accidente, y un familiar lo llevó a otro hospital donde una tomografía computarizada reveló una fractura de cabeza y contusiones. Estas medidas correctivas podrían ser las últimas de una serie de intervenciones: por ejemplo, en el caso de una madre que no logró que los médicos tomaran en serio la lesión de tobillo de su hijo (el personal insistió en vendarlo y se negó a enyesarlo), y luego fue a otro hospital donde se reconoció la gravedad de la lesión; los médicos le enyesaron el tobillo durante varias semanas y observaron que no hacerlo podría causar daños irreparables.
En los casos en que la omisión implicaba expresarse, su éxito dependía de las respuestas del personal (por ejemplo, de la persona a la que se apelaba). Por ejemplo, una queja informaba de que un paciente dejaba continuamente mensajes de voz a su médico de cabecera y a su secretaria sobre el tratamiento hospitalario deficiente para la meningitis y la encefalitis virales, y la falta de acción del médico provocó una hospitalización de emergencia. Dado que la corrección implicaba la salida, esto no se podía bloquear ni prevenir, sino que requería que las personas tuvieran una opción alternativa. Cabe destacar que las quejas relacionadas con la salida a menudo intentaban argumentar que los pacientes y las familias habían intentado plantear preocupaciones de seguridad durante su estancia en el hospital, que la respuesta había sido insuficiente y que solo al salir de la institución habían evitado daños. Desde este punto de vista, las quejas en sí se centraban en abordar problemas en la cultura del hospital, en lugar de una lesión o afección específica.
6 . Discusión
Nuestro análisis de las quejas sobre atención médica reveló que los pacientes y las familias informaban de forma rutinaria que participaban en conductas de expresión y corrección para prevenir o mitigar los daños derivados de los problemas de seguridad encontrados durante los tratamientos. Sus conductas tendían a abordar los problemas de seguridad que surgían de errores de omisión en lugar de comisión, siendo estos difíciles de detectar para el personal, pero de gran impacto en los pacientes (p. ej., fallos de comunicación, medicación omitida, tratamientos incompletos). Además, las conductas eran consecuentes: alrededor de la mitad de las conductas de expresión y corrección identificadas en las quejas se informaron como exitosas para resolver los problemas de seguridad. Por lo tanto, proponemos el modelo de «expresión» y «corrección» como marco a través del cual estudiar cómo las partes interesadas externas contribuyen a la seguridad organizacional. Al reflejar la externalidad e independencia de las partes interesadas, se pretende complementar la literatura existente sobre las conductas de seguridad de los empleados en las organizaciones ( Curcuruto y Griffin, 2018 , Griffin y Neal, 2000 ).
Además, nuestro análisis reveló que la comunicación y corrección de conductas por parte de pacientes y familiares influyó en los resultados de seguridad mediante tres mecanismos: ayudar al personal a evitar errores, intervenir para garantizar el mantenimiento de las normas de seguridad y evitar situaciones con problemas de seguridad irresolubles. Estos mecanismos solían ser de carácter escalable: los pacientes y las familias intentaban inicialmente ayudar al personal a resolver un posible problema de seguridad (p. ej., un diagnóstico erróneo), intervenían posteriormente cuando consideraban que la respuesta era insuficiente (p. ej., exigiendo un segundo diagnóstico) y evitaban el problema si no se podía resolver (p. ej., abandonando el hospital). Estos mecanismos proporcionan un modelo inicial y general para investigar y profundizar en la comprensión de cómo las conductas de seguridad de las partes interesadas contribuyen a la prevención de accidentes en las organizaciones. También tienen un significado más profundo, porque revelan cómo los comportamientos de seguridad de las partes interesadas intentan catalizar el aprendizaje de «doble circuito» en las organizaciones ( Argyris, 1976 , Hald et al., 2025 , Reader, 2025 ): es decir, al impulsar a las organizaciones a resolver tanto los problemas de seguridad específicos (por ejemplo, un peligro) como las disfunciones percibidas en la cultura que causan esos problemas (por ejemplo, no escuchar o hacer cumplir los estándares de seguridad).
6.1 . Implicancias teóricas y prácticas
Los hallazgos del estudio se suman al creciente cuerpo de investigación en atención médica sobre cómo los comportamientos de seguridad de los pacientes y las familias son clave para la resiliencia en los sistemas de atención médica ( O’Hara et al., 2019 ). Específicamente, cada paciente que detectó con éxito un error de tratamiento, presionó para un segundo diagnóstico o evitó y abandonó el hospital fue potencialmente un incidente de seguridad menos que el hospital debía registrar o abordar. Además, en muchos casos, los pacientes y las familias estaban realizando intervenciones para compensar los problemas en cómo los hospitales estaban gestionando la seguridad (por ejemplo, recursos deficientes, brechas de competencia, normalización de estándares bajos) y fallas culturales (por ejemplo, donde los pacientes tuvieron que intensificar sus intervenciones).
Desde este punto de vista, los pacientes y las familias eran a menudo el respaldo para prevenir accidentes médicos. Cuando los sistemas internos para gestionar la seguridad funcionaban mal de alguna manera (p. ej., fallos en el control de infecciones), lo detectaban debido a su externalidad y diferente posicionamiento dentro del sistema sanitario (es decir, como usuarios finales que realmente experimentan el «extremo afilado» de la atención), y se volvían activos en tratar de resolver los problemas de seguridad debido tanto a su agencia como a su independencia de los aspectos de las organizaciones sanitarias que podrían inhibir la acción del personal (p. ej., jerarquías, normalización de mala conducta, restricciones de tareas). A menudo, sin embargo, los pacientes y las familias percibían que sus acciones para prevenir errores médicos eran invisibles y no reconocidas (de ahí que enviaran quejas: para impulsar el aprendizaje organizacional al informar a los hospitales de sus experiencias), e irónicamente halagaban a las organizaciones sanitarias percibidas como inseguras (es decir, al prevenir un incidente de seguridad).
Además, en el subconjunto de casos donde pudimos codificar cómo el personal respondió a la expresión y corrección de comportamientos, poco más de un tercio de las respuestas se clasificaron como no cooperativas. Esto probablemente refleja una desviación en los datos de quejas, que se centran en experiencias negativas en instituciones de salud, y no es una representación generalizable de cómo el personal de salud responde a las preocupaciones de seguridad. No obstante, en los casos identificados, los pacientes y las familias a menudo percibieron que la falta de respuesta a sus comportamientos de expresión y corrección significaba que se había perdido una oportunidad para prevenir daños. Por ejemplo, las preocupaciones sobre diagnósticos erróneos o prácticas inseguras se desestimaban repetidamente. En estos casos, los pacientes y las familias tendían a informar que experimentaban daños o los evitaban solo mediante su propia intervención (por ejemplo, mediante la «evitación»). La observación es significativa, ya que revela las posibles ganancias de seguridad que las organizaciones de salud podrían lograr al fomentar y fomentar comportamientos de seguridad para pacientes y familias.
Los hallazgos de la investigación también tienen importancia para dominios más allá de la atención médica. Como se discutió en la introducción, hay numerosos dominios en los que las partes interesadas no empleadas, como los ciudadanos y los usuarios de servicios, tienen potencial para observar y abordar los problemas de seguridad: por ejemplo, en el transporte público, la seguridad de los edificios, la seguridad de los productos, la seguridad alimentaria, la educación, la policía o los contextos donde las personas viven junto a infraestructuras críticas para la seguridad. El estudio actual proporciona un marco de comportamiento (es decir, de expresión y corrección) para investigar esto y un conjunto de mecanismos ( ayuda, intervención, elusión ) mediante los cuales investigar la influencia de los comportamientos de seguridad de las partes interesadas en los resultados. Sin embargo, se requiere una mayor integración en términos de comprender cómo se relacionan los comportamientos de seguridad de las partes interesadas externas con los de los empleados (por ejemplo, estudiando ambas formas de comportamiento y su contribución a la seguridad, simultáneamente). Además, se requiere más investigación para comprender cómo las organizaciones fomentan la «cultura correctiva» necesaria para aprender eficazmente de las quejas e intervenciones de las partes interesadas externas para mejorar la seguridad ( Hald et al., 2025 , Reader, 2025 ). Por ejemplo, en términos de si los procesos para aprender de los incidentes de seguridad informados por el personal se aplican y utilizan de manera similar para documentar y aprender de la retroalimentación de las partes interesadas sobre seguridad.
Por último, en términos de implicaciones prácticas, no está claro hasta qué punto los hospitales u organizaciones en otros dominios deberían intentar alentar a las partes interesadas no empleadas a ser activas en seguridad. Los investigadores de seguridad del paciente han debatido si es ético o razonable esperar que los pacientes y las familias, que pueden estar lidiando con situaciones traumáticas, se involucren en la seguridad de su atención médica, y si deberían ser considerados una extensión de los equipos de atención médica ( Lyons, 2007 , Martin y Finn, 2011 ). No obstante, las estrategias para incluir mejor a las partes interesadas no empleadas en seguridad podrían incluir: sistemas de notificación de incidentes accesibles para las partes interesadas, provisión de pautas claras sobre lo que las partes interesadas deben hacer si encuentran un problema de seguridad, protocolos y capacitación para el personal sobre cómo responder a los comentarios de las partes interesadas, y encuestas y sistemas de retroalimentación para recopilar información informal de las partes interesadas.
6.2 . Consideraciones
El estudio tuvo varias limitaciones que requieren consideración. La primera es el uso de quejas de atención médica para estudiar la expresión y corrección de conductas de pacientes y familiares. Si bien es rico en datos únicos y experienciales, las quejas reflejaron solo las perspectivas de los pacientes y las familias ( van Dael et al., 2022 ). Además, la veracidad y precisión de las quejas no se pudo verificar individualmente en términos de los problemas planteados, las acciones emprendidas y los resultados. El personal puede haber tenido una visión muy diferente de los eventos descritos por los pacientes, por ejemplo, cuestionando aspectos de las narrativas de las quejas, informando cosas hechas para resolver problemas que estaban fuera de la vista de los pacientes, explicando por qué las cosas sucedieron o no y dando el contexto clínico a los eventos. Para abordar esto, se podrían utilizar métodos alternativos para proporcionar una perspectiva más amplia sobre la expresión y corrección de conductas de pacientes y familiares: por ejemplo, encuestas, etnografías, datos de redes sociales, entrevistas y relatos de incidentes del personal. Una cuestión que complica aún más las cosas es que las quejas pueden ser conceptualizadas como actos de voz, aunque a menudo con el objetivo de impulsar el aprendizaje institucional después de un incidente de seguridad en lugar de tratar de prevenir daños a medida que se desarrolla el evento.
El conjunto de datos utilizado fue de 2013 a 2014, y en el período desde que experimentamos COVID-19 (que requirió que las personas se autoevaluaran para la enfermedad, usaran mascarillas, etc.) y hay un reconocimiento más amplio (por ejemplo, entre los formuladores de políticas) de la importancia de incluir a los pacientes en los esfuerzos para mejorar la seguridad y la calidad de la atención médica ( Martin y O’Hara, 2025 ). Si bien no creemos que los fenómenos centrales subyacentes de cómo los pacientes y las familias se involucran en la seguridad hayan cambiado, su disposición y capacidad para hacerlo podrían haber aumentado, y el personal podría ser más receptivo al comportamiento de seguridad del paciente y la familia (por ejemplo, en términos de interactuar con expresiones de preocupación). Las investigaciones futuras podrían centrarse en datos más recientes y también contextualizar los análisis en función de las características institucionales cuando sea posible.
El análisis de datos tuvo que abordar la rica y variada naturaleza de las quejas, que eran altamente complejas y, en ocasiones, comprendían cientos de palabras. Además, si bien garantizamos la fiabilidad del análisis de contenido, las variaciones en la codificación son inevitables, y encontramos que algunos casos de comunicación y corrección de comportamientos estaban algo alejados de la seguridad (p. ej., quejas sobre citas canceladas). Los análisis futuros podrían aprovechar los avances en IA para la codificación cualitativa con el fin de mejorar la fiabilidad y aumentar la cantidad de datos que se pueden procesar ( Bunt et al., 2025 ).
Aunque el análisis cualitativo fue inductivo, estuvo limitado por los conceptos iniciales (p. ej., expresar y corregir) y podría, en el futuro, centrarse en otros aspectos del comportamiento o las funciones de seguridad (p. ej., aquellos más allá de ayudar , intervenir y eludir ). Habiendo teorizado y establecido la idea de expresar y corregir comportamientos, otras formas de recopilación de datos, por ejemplo, encuestas, pueden ser útiles para examinar la frecuencia y prevalencia de dichos comportamientos en organizaciones de atención médica u otros dominios. Por último, nuestro análisis se centró en expresar y corregir porque estos se observan comúnmente en la literatura de atención médica; sin embargo, la investigación sobre el comportamiento de seguridad de las partes interesadas en otros dominios puede identificar otros tipos de comportamiento.
Una consideración final es que, debido a la falta de acceso a los historiales médicos, desconocemos los factores individuales que impulsaron la comunicación y corrección de conductas por parte de pacientes y familiares. Tampoco tuvimos acceso a datos de los hospitales sobre cómo interactuaron con los pacientes en materia de seguridad sanitaria. Es importante comprender esto de cara al futuro, ya que la contribución de las partes interesadas a la seguridad organizacional probablemente esté determinada tanto por una combinación de factores individuales (p. ej., formación de las partes interesadas, experiencia, vulnerabilidades) como por el grado en que las organizaciones fomentan y facilitan las contribuciones. En el futuro, los investigadores del ámbito sanitario podrían examinar cómo factores como la alfabetización en salud, el nivel socioeconómico, la edad, el tipo de enfermedad y el nivel educativo influyen en la comunicación y corrección de conductas por parte de pacientes y familiares, junto con las características de los hospitales, como su cultura y políticas de participación de los pacientes. Estas observaciones no solo serían útiles para mejorar la seguridad del paciente, sino que también proporcionarían información para otros ámbitos que buscan fomentar la seguridad de las partes interesadas.
En conclusión, el presente estudio investigó los informes de pacientes y familiares sobre la participación en la comunicación y corrección de conductas para prevenir incidentes de seguridad. En una muestra de quejas sobre encuentros problemáticos con la atención médica, observamos que pacientes y familiares reportan regularmente la participación en la comunicación y corrección de conductas para prevenir o mitigar incidentes de seguridad. Estas conductas influyeron en los resultados de seguridad a través de tres mecanismos de escalada: ayudar al personal a prevenir errores, intervenir para garantizar que el personal priorizara la seguridad y evitar situaciones de riesgo de accidente. El estudio proporciona un modelo para investigar el comportamiento de seguridad de las partes interesadas en otros ámbitos y para avanzar la teoría general sobre la contribución de los usuarios de servicios y la ciudadanía a la seguridad organizacional.
el paciente, sino que también proporcionarían información para otros ámbitos que buscan fomentar la seguridad de las partes interesadas.
En conclusión, el presente estudio investigó los informes de pacientes y familiares sobre la participación en la comunicación y corrección de conductas para prevenir incidentes de seguridad. En una muestra de quejas sobre encuentros problemáticos con la atención médica, observamos que pacientes y familiares reportan regularmente la participación en la comunicación y corrección de conductas para prevenir o mitigar incidentes de seguridad.
Estas conductas influyeron en los resultados de seguridad a través de tres mecanismos de escalada: ayudar al personal a prevenir errores, intervenir para garantizar que el personal priorizara la seguridad y evitar situaciones de riesgo de accidente. El estudio proporciona un modelo para investigar el comportamiento de seguridad de las partes interesadas en otros ámbitos y para avanzar la teoría general sobre la contribución de los usuarios de servicios y la ciudadanía a la seguridad organizacional.
Este artículo es una versión resumida y formal realizada del original de: Mascarenhas-Melo F, Diaz M, Gonçalves MBS, Vieira P, Bell V, Viana S, Nunes S, Paiva-Santos AC, Veiga F. An Overview of Biosimilars-Development, Quality, Regulatory Issues, and Management in Healthcare. Pharmaceuticals (Basel). 2024 Feb 11;17(2):235. doi: 10.3390/ph17020235. PMID: 38399450; PMCID: PMC10892806.
En el contexto global de la medicina moderna, los medicamentos biológicos han redefinido los estándares de tratamiento en condiciones crónicas y severas, tales como enfermedades inflamatorias, autoinmunes y distintos tipos de cáncer. Sin embargo, su elevado costo y la complejidad de fabricación los han convertido en bienes de alto impacto para los presupuestos sanitarios. Frente a este escenario, surge la alternativa innovadora de los biosimilares, capaces de asegurar la continuidad terapéutica, mejorar la sostenibilidad de los sistemas de salud y democratizar el acceso a tratamientos avanzados.
Analizar el papel de los biosimilares implica considerar no solo su perfil clínico y económico, sino también los desafíos éticos, regulatorios y de gestión. Este artículo profundiza en los elementos clave que definen a los biosimilares y ofrece un enfoque detallado sobre su desarrollo, validación y proyección futura en la atención médica.
Definición y características principales: ¿Qué distingue a los biosimilares?
Los biosimilares son fármacos biotecnológicos desarrollados para ser altamente semejantes —en estructura, función y resultado clínico— a un medicamento biológico original previamente autorizado, conocido como producto de referencia. La diferencia fundamental con los medicamentos genéricos radica en el proceso de fabricación: mientras los genéricos se derivan de moléculas pequeñas, los biosimilares se producen a partir de sistemas biológicos complejos, como células vivas. Esto puede conllevar mínimas variaciones en su composición que, no obstante, no afectan su seguridad ni eficacia.
Las agencias regulatorias, como la EMA y la FDA, exigen que los biosimilares demuestren equivalencia en parámetros de inmunogenicidad, farmacocinética y farmacodinámica, además de garantizar la ausencia de diferencias clínicas significativas respecto al biológico original. Este proceso robusto de validación incluye estudios analíticos, preclínicos y clínicos, asegurando que todo biosimilar posea un estándar de calidad comparable al del producto innovador.
Diferencias y similitudes con los medicamentos biológicos innovadores
El desarrollo de biosimilares parte del exhaustivo análisis y caracterización del biológico de referencia. Si bien comparten indicaciones terapéuticas y mecanismos de acción, el biosimilar debe someterse a estudios de comparabilidad que certifiquen su equivalencia en eficacia, seguridad y calidad. La producción mediante organismos vivos puede generar variaciones mínimas, pero cualquier diferencia debe ser irrelevante en términos clínicos. Esto exige una tecnología de vanguardia y equipos multidisciplinarios capaces de controlar cada etapa del proceso biotecnológico.
Los biológicos originales suelen estar protegidos por patentes y han sido evaluados en grandes ensayos clínicos. Por contraste, los biosimilares aprovechan la experiencia acumulada, permitiendo una vía regulatoria acotada centrada en la comparabilidad y la reducción de duplicación de estudios, lo que se traduce en una disminución de los costos y tiempos de desarrollo.
Desarrollo, regulación y aprobación: Un proceso riguroso
La reglamentación de biosimilares es uno de los aspectos más complejos y fundamentales para su integración en la práctica clínica. Autoridades internacionales han establecido protocolos estrictos para su aprobación, que incluyen:
Evaluación exhaustiva de la calidad físico-química y biológica del biosimilar.
Realización de estudios de inmunogenicidad para descartar la aparición de reacciones adversas.
Estudios comparativos de eficacia y seguridad en poblaciones clave.
Implementación de mecanismos de farmacovigilancia y trazabilidad tras su comercialización.
Posibilidad de extrapolación de indicaciones si se demuestra equivalencia clínica robusta en la principal indicación terapéutica del biológico de referencia.
Este marco regulatorio permite mantener la confianza de profesionales y pacientes, asegurando que cada biosimilar cumpla con los más altos estándares internacionales.
Ventajas estratégicas y desafíos en la implementación
El principal beneficio de los biosimilares reside en su capacidad para reducir el gasto sanitario sin sacrificar la calidad de la atención. La competencia en el mercado biológico ha generado una disminución progresiva de los precios, permitiendo a los sistemas públicos y privados ampliar el acceso a terapias que antes resultaban prohibitivas. Además, la llegada de biosimilares incentiva la innovación, impulsa la investigación clínica y promueve la transferencia tecnológica.
Sin embargo, la adopción masiva de biosimilares enfrenta retos considerables. Es fundamental invertir en campañas de formación para profesionales de la salud, así como en estrategias de comunicación transparentes que disipen dudas sobre su seguridad y eficacia. Algunos pacientes y especialistas pueden tener reticencias iniciales, por lo que se requiere un acompañamiento ético y científico para fomentar la confianza y evitar la desinformación.
Impacto en el acceso, la calidad y los costos del sistema sanitario
La integración de biosimilares en la práctica clínica ha generado importantes ahorros directos e indirectos, permitiendo el uso más eficiente de los recursos y la reinversión en tecnología, infraestructura y capacitación profesional. En diversos países, la implementación de políticas favorables y la educación continua han multiplicado la penetración de biosimilares, mejorando los resultados clínicos y la equidad en el acceso a medicamentos de última generación.
El impacto social de los biosimilares trasciende lo económico: al facilitar el acceso a terapias biológicas, se mejora la calidad de vida y el pronóstico de pacientes con enfermedades graves, especialmente en regiones o segmentos poblacionales históricamente marginados. Este avance contribuye a fortalecer los sistemas sanitarios y a promover la justicia en la atención médica.
Desafíos regulatorios, técnicos y éticos: Una mirada crítica
La regulación de biosimilares demanda un equilibrio entre la rigurosidad científica y la flexibilidad para adaptarse al avance tecnológico. Es necesario perfeccionar los mecanismos de farmacovigilancia, reforzar la trazabilidad y promover la colaboración internacional para compartir experiencias y estándares. La gestión ética implica velar por el interés superior de las personas usuarias, garantizando la seguridad y el acceso a información clara y veraz sobre los tratamientos disponibles.
Asimismo, los fabricantes de biosimilares deben afrontar el reto de la producción en gran escala, manteniendo la consistencia y la calidad lote a lote. La innovación tecnológica y la digitalización de procesos pueden ser aliadas para optimizar la manufactura y el seguimiento post-comercialización.
Tendencias y perspectivas futuras
El futuro de los biosimilares es prometedor. El vencimiento de patentes de numerosos biológicos innovadores, junto con la evolución de técnicas de ingeniería genética y bioprocesos, augura la llegada de una nueva generación de biosimilares aún más sofisticados y accesibles. A nivel global, se prevé una expansión del mercado, el desarrollo de tratamientos personalizados y la integración de sistemas digitales para el monitoreo y la gestión clínica.
La colaboración entre industria, autoridades regulatorias, profesionales y asociaciones de pacientes será central para fortalecer la confianza, mejorar la farmacovigilancia y optimizar el impacto de los biosimilares en la salud pública y privada.
Conclusión: Síntesis y proyección estratégica
Los biosimilares han cambiado el panorama terapéutico, permitiendo que un mayor número de personas accedan a tratamientos biológicos de alto valor clínico. Su desarrollo y consolidación exigen un trabajo multidisciplinario, regulatorio y ético, así como la disposición de todos los actores sanitarios para asumir el cambio y promover la equidad.
La evidencia científica y la experiencia internacional respaldan la eficiencia y seguridad de los biosimilares. Su adopción continuará creciendo, y el compromiso con la educación, la investigación y la transparencia será la clave para maximizar sus beneficios y enfrentar los retos que plantea su integración definitiva en la atención médica contemporánea.
Nota: La discapacidad es un aspecto entre tantos pendientes del sistema de salud argentino, que cobró tristemente vigencia en la hipocresía de los políticos por una ley de financiamiento de la discapacidad, que pretendía actuar sobre las consecuencias y no sobre las causas que provocan el problema, muy complejo desde lo social y sanitario, Desde el contrato social vigente que se rompió. Entonces me parece fundamental mostrar este trabajo, publicado ayer en Lancet para contribuir al análisis de la problemática. Como lo dice otro artículo publicado sobre la motosierra de Milei en salud y no el bisturí. Se realizo una depuración incompleta, sin conocimientos de la verificación y auditoría de las pensiones. Tarea que por cuestiones electorales se utilizó para involucrar al gobierno en un escándalo de corrupción, que recayó en uno de los integrantes del círculo de hierro del presidente. Con un manejo poco claro en la compra y los precios pagados por medicamentos. El escándalo se tapó, se expulsó al dirigente. La discapacidad la equidad y la justicia social deben ser vista a los ojos de la profesión medica de la sus especialidades, el ejercicio y la actividad en equipo dentro de los hospitales
Disability, equity, and social justice through the eyes of a physician.Broadbent, James. The Lancet, 2025. Volume 406, Issue 10512, 1554 – 1555
La discapacidad va más allá de la atención médica, pero las dos están fundamentalmente entrelazadas: muchas personas con discapacidad tienen al menos alguna conexión con la atención médica y algunas son profesionales de la salud.
Como médicos, es importante generar empatía con nuestros pacientes discapacitados, compañeros y el público para guiar nuestra práctica reflexiva y nuestro papel dentro de la sociedad.
Esta perspectiva brilla en To Exist As I Am: A Doctor’s Notes on Recovery and Radical Acceptance, el notable libro de Grace Spence Green sobre su vida y obra.
Ver a través de sus ojos como mujer joven, hija, novia, amiga, estudiante y médica en el Reino Unido después de su lesión de la médula espinal brinda información valiosa para desarrollar esa empatía necesaria.
En general, la equidad y la justicia social para las personas con discapacidad siguen siendo una lucha existencial dadas las condiciones socioeconómicas, culturales y ambientales más amplias que dan forma a la vida cotidiana de las personas. Aunque los conceptos de discapacidad han progresado en las últimas décadas, siguen existiendo muchas barreras.
El modelo social de la discapacidad reemplazó a los modelos de caridad y médicos al situar la discapacidad en el contexto de las barreras sociales y los entornos inaccesibles; el marco de la OMS de 2001, la Clasificación Internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud, conceptualiza el funcionamiento como una interacción entre las condiciones de salud, los factores personales y los factores ambientales. También existen protecciones legales contra la discriminación por discapacidad.
En el Reino Unido, por ejemplo, la Ley de Discriminación por Discapacidad de 1995, que posteriormente fue reemplazada por la Ley de Igualdad de 2010, ha consagrado la protección contra la discriminación por motivos de discapacidad en la legislación del Reino Unido. Sin embargo, la aplicación práctica de esta legislación ha sido criticada: el Comité de las Naciones Unidas sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad identificó violaciones graves y sistemáticas de los derechos de las personas con discapacidad en el Reino Unido en 2016, con avances insuficientes en 2024. Mientras tanto, la Comisión de Igualdad y Derechos Humanos del Reino Unido ha informado que muchas personas con discapacidad continúan enfrentando discriminación, como lo hacen en todo el mundo. To Exist As I Am arroja luz sobre tal discriminación.
La lesión de la médula espinal de Spence Green ocurrió en 2018 cuando era una estudiante de medicina de 22 años después de que un hombre saltó de un edificio y cayó sobre ella. Su narrativa honesta y apasionada reflexiona sobre este evento que cambió su vida y cómo ha avanzado en su vida. Spence Green abre su libro después de su lesión en la médula espinal, como estudiante de medicina sentada en una clínica con un paciente. Ella describe cómo este paciente se sintió con derecho a convertirse en inquisidor, exigiendo que Spence Green compartiera su historial médico personal; Tal comportamiento es inapropiado y puede sentirse como acoso.
To Exist As I Am también documenta la discriminación de otros profesionales de la salud. Spence Green describe las actitudes capacitistas que encontró entre los cirujanos ortopédicos a los que se les confió su educación médica, la ausencia de modelos a seguir con discapacidades en medicina y la proyección de sus colegas de que encaja más en el paciente que en el papel del personal. A pesar del aumento de las políticas de igualdad, diversidad e inclusión, la cultura en las instituciones de atención médica y la sociedad en general generalmente defiende las normas capacitistas. Esto se resume en la narrativa de Spence Green por la forma en que los porteros del hospital y los taxistas repetidamente no se adaptan a su uso de la silla de ruedas y, en cambio, la estereotipan como paciente.
Los médicos con discapacidades tienen conocimientos únicos y válidos desde la perspectiva del paciente. Spence Green destaca algunos de los éxitos y fracasos de la medicina para satisfacer las necesidades de las personas con discapacidades, incluidos pasos positivos como la administración de vacunas intramusculares fuera de la región deltoides y el temido mal uso de la puntuación de fragilidad clínica para la estratificación del riesgo, que corre el riesgo de que a los usuarios de sillas de ruedas se les asigne automáticamente una puntuación inflada artificialmente y un nivel de atención inadecuado. To Exist As I Am subraya la importancia de un enfoque de atención centrado en la persona y pide que la práctica futura incluya la personalización, el empoderamiento y la toma de decisiones compartida.
Si bien reconoce el entorno de atención médica subóptimo, Spence Green señala que convertirse en médico genera un privilegio intangible inmediato. Este estatus se pierde lejos del lugar de trabajo del hospital, donde se enfrenta a una cultura social que puede propagar escenarios feos y peligrosos, como un hombre que imita abiertamente una silla de ruedas eléctrica y una mujer que abre la puerta de un baño accesible mientras Spence Green lo usa. Spence Green reconoce brevemente que las personas con discapacidades ocultas, como la discapacidad sensorial, no son necesariamente más felices o menos desafiadas. La necesidad de explicar constantemente una condición y navegar por las expectativas sociales puede causar agotamiento emocional, aislamiento e incluso capacitismo internalizado.
Existir como soy también captura el conflicto metafísico interno experimentado por muchas personas con discapacidades. Para Spence Green, el dolor por una sensación de pérdida lo llevó a una negación visceral temprana de la discapacidad después de una lesión y cirugía de la médula espinal. Se preguntó si se le debían amputar las piernas, preguntándose si no funcionaban correctamente. Profundizar en el significado de la existencia y el propósito puede ser un conflicto interno común para las personas discapacitadas. Que una mujer joven se pregunte si se le deben cortar las piernas es una consecuencia directa y desgarradora de este conflicto y de la impronta social de para qué sirven las piernas. Es importante destacar que también existen razones técnicas sólidas que prohíben la amputación quirúrgica en un momento de vulnerabilidad similar a la retención proporcional de un apéndice vestigial sano o un riñón de trasplante fallido.
Existe un temor razonable ante la colisión de tal conflicto metafísico y la muerte asistida. Spence Green se refiere a una película que vio antes y después de su lesión de la médula espinal y refleja cómo su aceptación de su discapacidad se estaba transformando y cambió su visión sobre la muerte asistida de una pasividad inicial a una incomodidad real. La creación de nuevas protecciones dinámicas para las personas vulnerables debe estar intrincadamente entrelazada en cualquier consideración de la evolución legislativa para mantener la justicia social.
Spence Green reflexiona sobre los sentimientos transitorios de ser una carga que se repiten en toda la comunidad discapacitada. La mentalidad de carga a la que se refiere la activista discapacitada Kristin Beale es posiblemente a menudo una secuela de una realidad en la que las necesidades fuera de la norma capacitista se enmarcan como onerosas. Incómodamente, aquí la ley se desconecta de la justicia social: la infraestructura accesible no necesariamente se puede entregar de la noche a la mañana, por lo que colocar la responsabilidad en una persona con discapacidad para que solicite que se consideren sus necesidades puede parecer una discriminación indirecta.
Como yo mismo me he sentido, hay algo notablemente desconcertante en la disculpa explícita o implícita por sentir una carga y luego, a la inversa, sentir gratitud por tener necesidades satisfechas. La aceptación puede ser un largo viaje que implica el crecimiento de la autoconciencia y el acceso a la intimidad. La escritora y defensora de la justicia para personas con discapacidad, Mia Mingus, ha descrito cómo ocurre la intimidad de acceso cuando alguien comprende las necesidades de acceso de una persona discapacitada y el conocimiento compartido de estas necesidades entre las personas discapacitadas. La confianza resultante puede resultar del acceso a la intimidad. El relato de Spence Green sobre cómo navegar por estos problemas es poderoso.
Su vulnerabilidad para abrir conexiones nuevas y profundas también se transmite maravillosamente en el libro. Vemos esto en su crecimiento profesional a partir de la experiencia vivida, su empatía y comunicación efectiva en encuentros con pacientes y en preciados momentos de alegría con familiares y amigos, desde los muros de escalada en Londres hasta las calles de Estambul y el océano de Australia.
El novelista Alejandro Dumas escribió que quien ha sentido el dolor más profundo es más capaz de experimentar la felicidad suprema, pero el logro de la felicidad no disminuye la esperanza de cambio. Existir como soy establece lo que podría y debería ser posible y deja en claro un deseo de autonomía y justicia social en la vida y el trabajo. Todos los profesionales de la salud pueden actuar y abogar para dar forma a su futuro local y más amplio guiados por su empatía y perspicacia. Como médico residente en el Servicio Nacional de Salud del Reino Unido, me hago eco de la observación de Spence Green de que hay una escasez de modelos a seguir discapacitados dentro de la medicina, y esto ha propagado durante demasiado tiempo un poderoso mensaje negativo de que pertenecemos al papel del paciente, no al profesional. Como jóvenes profesionales de hoy, tenemos la capacidad de ocupar este vacío inspirador y convertirnos en los líderes y modelos a seguir del mañana.
El presente estudio abordó la influencia de los estilos de vida poco saludables en la relación entre la privación socioeconómica y la mortalidad prematura en personas que viven con diabetes tipo 2. Utilizando una muestra significativa de 20.463 participantes del Biobanco del Reino Unido, las y los autores se propusieron cuantificar el efecto mediador de los hábitos de vida en la asociación entre la privación y el desenlace mortal prematuro, además de explorar la interacción entre los niveles de privación y los estilos de vida en estos pacientes.
La privación socioeconómica se determinó mediante el índice de privación de Townsend, permitiendo categorizar a las personas participantes en distintos grados de desventaja social. Paralelamente, se creó una puntuación compuesta del estilo de vida que contempló seis hábitos reconocidos por su impacto en la salud: tabaquismo, consumo de alcohol, nivel de actividad física, calidad de la dieta, duración del sueño y cantidad de tiempo frente a la televisión. La metodología empleada incluyó modelos de riesgos proporcionales de Cox, útiles para analizar la relación entre estos determinantes y la mortalidad prematura.
Durante un periodo de seguimiento que osciló entre 7,4 y 12,7 años, se registraron 3381 muertes antes de los 80 años, 2382 antes de los 75 años, 1281 antes de los 70 años y 577 antes de los 65 años entre las personas con diabetes tipo 2 incluidas en el estudio. Los resultados indicaron que las personas con mayor privación socioeconómica presentaron un incremento en el riesgo de morir prematuramente, y que parte de ese riesgo fue mediado por la presencia de estilos de vida poco saludables. La interacción entre el nivel de privación y los hábitos de vida fue especialmente significativa en los grupos más jóvenes y en aquellos con mayor desventaja social.
Figura 2. Curvas de supervivencia de Kaplan-Meier según categoría de estilo de vida en pacientes con diabetes tipo 2, estratificadas por nivel socioeconómico de privación. La edad se utilizó como escala temporal en los modelos de Cox para calcular la probabilidad de supervivencia.
Específicamente, el cociente de riesgos instantáneos (HR) ajustado para la muerte antes de los 80 años, al comparar estilos de vida desfavorables frente a favorables, fue de 1,49 (intervalo de confianza del 95 %: 1,21-1,82) en el grupo menos desfavorecido y de 1,92 (IC: 1,56-2,36) en el grupo más desfavorecido. Para el desenlace prematuro antes de los 65 años, los HR equivalentes fueron 1,33 (0,76-2,33) y 3,78 (2,04-7,02), respectivamente, lo que evidencia un impacto desproporcionado en las personas con menor acceso a recursos y condiciones de vida favorables.
Figura 3. Asociación entre la categoría de estilo de vida y la mortalidad prematura entre pacientes con diabetes tipo 2, estratificados por nivel de privación socioeconómica. Los análisis para la muerte antes de los 80, 75, 70 o 65 años se realizaron por separado entre los participantes más jóvenes que las edades correspondientes al inicio. Todos los modelos se ajustaron por edad, sexo, etnia, antecedentes familiares de diabetes, índice de masa corporal, comorbilidades prevalentes, medicamentos para la hipertensión y la hiperlipidemia, duración de la diabetes, control de la glucemia y uso de medicamentos para la diabetes. La categoría de estilo de vida favorable dentro de cada grupo de privación se utilizó como categoría de referencia. La interacción multiplicativa se evaluó probando el cociente de riesgos instantáneos (HR) para el término del producto entre la categoría de estilo de vida y la privación socioeconómica. La interacción aditiva se evaluó utilizando el exceso de riesgo relativo debido a la interacción (RERI) y la proporción atribuible debido a la interacción (AP) entre la categoría de estilo de vida (favorable frente a desfavorable) y la privación socioeconómica (menos desfavorecido frente a más desfavorecido). La interacción aditiva se consideró estadísticamente significativa cuando su intervalo de confianza no incluía 0.
De manera concluyente, el estudio resalta que, en pacientes con diabetes tipo 2, los estilos de vida poco saludables desempeñan un papel mediador en la asociación entre la privación socioeconómica y la mortalidad prematura, y que el riesgo de fallecimiento prematuro es considerablemente mayor en los grupos más desfavorecidos. Estos hallazgos subrayan la importancia de la promoción de hábitos saludables y la reducción de las desigualdades sociales como estrategias clave para mejorar la supervivencia en esta población.
Fondo
Se ha descubierto que las conductas adversas para la salud influyen en la relación entre la privación socioeconómica y la mortalidad, pero faltan pruebas relevantes en pacientes con diabetes tipo 2. Nuestro objetivo fue cuantificar el efecto mediador de los estilos de vida generales en la asociación entre la privación socioeconómica y la mortalidad prematura, así como la interacción entre la privación y el estilo de vida en la diabetes.
Métodos
Este estudio de cohorte incluyó a 20.463 participantes del Biobanco del Reino Unido con diabetes tipo 2 en el momento del reclutamiento, entre 2006 y 2010. El nivel de privación socioeconómica se determinó mediante el índice de privación de Townsend. Se construyó una puntuación general del estilo de vida basada en seis hábitos saludables: tabaquismo, consumo de alcohol, actividad física, dieta, duración del sueño y tiempo frente a la televisión. Se emplearon modelos de riesgos proporcionales de Cox para investigar la asociación entre la privación socioeconómica y el estilo de vida con la mortalidad prematura.
Resultados
Durante un seguimiento medio de 7,4-12,7 años, 3381, 2382, 1281 y 577 pacientes con diabetes murieron antes de los 80, 75, 70 y 65 años, respectivamente. La alta privación socioeconómica mostró una asociación con un mayor riesgo de mortalidad prematura que fue parcialmente mediada por los estilos de vida generales. Se encontró una interacción significativa entre el estilo de vida y la privación en la mortalidad prematura, que se hizo más evidente a medida que disminuía la edad al morir. El cociente de riesgos instantáneos (HR) ajustado para la muerte antes de los 80 años al comparar el estilo de vida desfavorable con el favorable fue de 1,49 (IC del 95 %: 1,21-1,82) en el grupo menos desfavorecido y de 1,92 (IC del 1,56-2,36) en el grupo más desfavorecido. Los HR equivalentes para muerte antes de los 65 años fueron 1,33 (0,76-2,33) y 3,78 (2,04-7,02), respectivamente.
Conclusiones
En pacientes con diabetes tipo 2, los estilos de vida poco saludables mediaron la asociación entre la privación socioeconómica y la mortalidad prematura y confirieron un riesgo desproporcionado de mortalidad prematura en los grupos más desfavorecidos.
Importancia clínica
•En pacientes con diabetes, la privación socioeconómica tuvo una asociación significativa con la mortalidad prematura que fue mediada por los estilos de vida generales.
•Los estilos de vida poco saludables conllevaron un riesgo desproporcionado de mortalidad prematura en pacientes con carencias, y el impacto fue más pronunciado a medida que disminuía la edad al momento de la muerte.
•Los hallazgos refuerzan el imperativo político de reducir la pobreza junto con intervenciones en el estilo de vida dirigidas a poblaciones de alto riesgo en áreas de privación.
La equidad es un concepto que cuesta definirlo desde la economía de la salud y la política sanitaria. Se menciona como un término que nadie discute, aspiracional, como objetivo. Pero su concreción y alcance es complicado. Puesto que depende de la organización, del financiamiento, de los incentivos, del funcionamiento de los comportamientos en las relaciones de agencia. La equidad como disminución de la desigualdad injusta, termina siendo una definición evasiva. Puesto que es justo. Para quién, en que circunstancia y momento. Es que instancia de gestión. La Macro debe desarrollar políticas que tiendan a una cobertura asistencial, la mesogestión mejorar la accesibilidad, la microgestión una atención dedicada, comprometida. La equidad la buscamos en el financiamiento, en la accesibilidad o en la oportunidad de la atención médica.
La tributación progresiva se define como un sistema tributario en el que las personas con ingresos más altos pagan un mayor porcentaje de sus ingresos en impuestos, con el objetivo de abordar la desigualdad y financiar los servicios públicos. Este sistema implica múltiples consideraciones, como la efectividad de la aplicación de impuestos y las complejidades de medir la riqueza.
La desigualdad de ingresos se define como la distribución desigual de los recursos monetarios entre individuos o grupos, donde se pueden hacer comparaciones entre los ingresos promedio de diferentes categorías y reconocer que pueden existir disparidades significativas dentro de esas categorías.
Los sistemas de salud financiados con impuestos son generalmente más redistributivos que los sistemas sociales y privados. Esto se debe a que los impuestos progresivos, que gravan más a las rentas altas, permiten financiar servicios de salud que luego se distribuyen a toda la población, reduciendo así la desigualdad de ingresos. Los sistemas sociales y privados, en contraste, suelen depender de cuotas o primas que no siempre están distribuidas de forma equitativa, lo que puede llevar a que los más ricos tengan un mayor acceso o que los más pobres no puedan acceder a servicios de calidad.
El diseño del financiamiento de la salud impacta la redistribución del ingreso dentro de la población.
•Los sistemas basados en impuestos son más redistributivos que los sistemas de salud sociales y privados .
•Los estudios recientes sobre la redistribución de las fuentes de financiación de la salud son limitados.
Efectos Redistributivos de las Fuentes de Financiación
Sistemas Basados en Impuestos
En países de la OCDE y de ingresos bajos y medios, los sistemas tributarios progresivos tienden a reducir la desigualdad de ingresos, con efectos redistributivos positivos para los impuestos directos. Sin embargo, los impuestos indirectos pueden atenuar o revertir parte de ese efecto, dependiendo del diseño fiscal y las exenciones. En Argentina, por ejemplo, la progresividad de los impuestos directos disminuyó en 2002 por efecto de la inflación, mientras los impuestos indirectos reforzaron las desigualdades.
Seguro Social de Salud
El efecto redistributivo del seguro social puede ser negativo, especialmente cuando las primas no se ajustan al ingreso, como en Suiza, donde el seguro social de salud aumenta la desigualdad de ingresos.
Financiación Privada de la Salud
La financiación privada —primas de seguros y pagos de bolsillo— suele generar redistribución a favor de los ricos, aumentando la desigualdad. Ejemplos de efectos negativos se observan en Suiza, Austria, Palestina, Nigeria y Canadá. En contraste, en contextos donde el seguro privado es voluntario y adquirido por los más ricos, puede observarse un pequeño efecto redistributivo positivo. Sin embargo, la desigualdad estructural y la falta de acceso de los pobres al seguro privado limitan su efecto.
En Sudáfrica y Argentina, el seguro médico privado complementario reduce la desigualdad de ingresos, aunque su alto costo lo hace inaccesible para la mayoría de los hogares de bajos ingresos, reforzando la segmentación del sistema.
La equidad en el sistema de financiamiento de la salud de un país es una dimensión clave para evaluar el desempeño de un sistema de salud ( Organización Mundial de la Salud, 2000 ). De hecho, se ha observado que la equidad o justicia en el financiamiento de la salud, donde los hogares contribuyen al sistema de salud de acuerdo con su capacidad de pago (ATP), debería constituir un objetivo importante del sistema de salud para promover la cobertura universal de salud (CSU) ( Kutzin, 2013 ).
En los sistemas de salud donde la atención médica se financia a través de impuestos o fondos públicos, la carga de los costos de la atención médica se distribuye entre la población en función de su capacidad de pago a través de impuestos progresivos . Esto puede reducir las desigualdades sociales y económicas al proporcionar servicios de atención médica esenciales a todos los ciudadanos, independientemente de su nivel de ingresos. Sin embargo, en los sistemas de salud donde la atención médica se financia principalmente a través de financiación privada, como los pagos de bolsillo (OOP), el acceso a la atención médica está vinculado a la capacidad de pago y puede potencialmente ampliar las desigualdades de ingresos . Los OOP altos para la atención médica pueden afectar desproporcionadamente a los hogares de bajos ingresos, empujándolos a la pobreza y aumentando las desigualdades generales de ingresos. Por el contrario, los sistemas con OOP más bajos o una cobertura de atención médica integral pueden ayudar a aliviar la presión financiera en los hogares de bajos ingresos, lo que contribuye a la redistribución del ingreso.
El análisis de incidencia de financiamiento (FIA) es una forma de evaluar qué tan equitativo es un sistema de financiamiento de la salud. En general, un sistema de salud equitativo requiere, entre otras cosas, equidad en el financiamiento y la utilización de la atención médica, definida respectivamente como el pago por los servicios de salud de acuerdo con ATP y la recepción de los beneficios del servicio de salud de acuerdo con la necesidad ( Mills et al. 2012 ).
Mecanismos indirectos a través de los cuales la salud puede afectar los ingresos se trataron en este número especial: la salud infantil que impacta la escolarización, la relación entre los ingresos y la salud [ y la mala salud que causa pobreza.
Un resumen de los índices seleccionados para evaluar la equidad en el financiamiento de la salud
Tipo de índice
Descripción
El índice de Gini
Esto se obtiene de la curva de Lorenz, que representa el porcentaje acumulado de ATP (p. ej., ingresos) frente al porcentaje acumulado de la población, generalmente clasificada según el ATP. El índice de Gini corresponde a la razón entre el área entre la línea de igualdad (es decir, la línea de 45°) y la curva de Lorenz de ATP y el área entre la línea de igualdad y la línea de desigualdad perfecta.
El índice de Gini varía de 0 (un caso de perfecta igualdad en la distribución de ATP) a + 1 (un caso de perfecta desigualdad en la distribución de ATP).
Cuanto más cerca esté el valor del índice de Gini de +1, menos desigual será la distribución de ATP, mientras que cuanto más cerca esté el índice de Gini de 0, más igualitaria será la distribución de ATP.
El índice de concentración
Esto se obtiene de la curva de concentración que representa el porcentaje acumulado de pagos de atención médica (p. ej., seguro médico privado) frente al porcentaje acumulado de la población, clasificada según el ATP (véase la Figura 1 ). El índice de concentración corresponde al doble del área entre la línea de igualdad (es decir, la línea de 45°) y la curva de concentración de pagos de atención médica.
El índice de concentración varía entre -1,0 (una situación en la que el hogar más pobre contribuye con todos los pagos de atención médica) y + 1,0 (donde todos los pagos de atención médica los realiza el hogar más rico).
Un índice de concentración negativo significa que la curva de concentración de los pagos de atención médica se encuentra por encima de la línea de igualdad, mientras que un valor positivo significa que la curva de concentración se encuentra por debajo de la línea de igualdad.
conindexSe puede utilizar un archivo ADO de Stata conveniente (- -) para estimar este índice ( O’Donnell et al. 2016 ).
El índice Kakwani
Para cualquier mecanismo de financiación de la atención sanitaria𝑗, el índice de progresividad de Kakwani (π𝑗) se obtiene como la diferencia entre el índice de concentración de los pagos de atención médica (𝐶𝑗) y el índice de Gini de desigualdad ATP (𝐺). Eso es,π𝑗 =𝐶𝑗 −𝐺El índice de Kakwani corresponde al doble del área entre la curva de Lorenz del ATP y la curva de concentración de los pagos de atención médica.
Sus valores se sitúan entre −2 (la financiación más regresiva) y +1 (la financiación más progresiva). Teóricamente, el caso de financiación proporcional corresponde aπ𝑗 =0.
Un valor positivo (π𝑗 >0) significa que el mecanismo de financiación de la salud𝑗es progresivo, ya que los hogares más ricos contribuyen proporcionalmente más que su parte del ATP. Un valor negativo (π𝑗 <0) implica que el mecanismo de financiamiento de la salud es regresivo, ya que la proporción de los pagos de atención médica aportados por los hogares más pobres es mayor que su participación en el ATP.
El índice de Kakwani es una medida de resumen. Como tal, a veces se complementa con pruebas estadísticas de dominancia mediante software estadístico para determinar si la progresividad o la regresividad son consistentes a lo largo de toda la distribución de ATP (es decir, si las curvas de Lorenz y de concentración se cruzan) y/o qué mecanismo de financiación es más progresivo o menos regresivo que el otro (es decir, si los índices de concentración no se cruzan) ( Bishop et al. 1994 ; Davidson y Duclos 1997 ). También se pueden realizar pruebas de dominancia para evaluar la progresividad a lo largo del tiempo ( Ataguba, 2016 ). Muchos análisis empíricos han utilizado el enfoque de comparación múltiple (MCA) 1 para las pruebas de dominancia ( O’Donnell et al. 2008b ).
Calcular los índices de Gini, de concentración y de Kakwani
Los índices de Gini y de concentración (𝐼G,C), de ahí el índice de Kakwani, se puede calcular mediante diversas fórmulas. Una de las maneras más sencillas de calcular el índice de Gini o de concentración es mediante la formulación de «covarianza conveniente» (es decir, en términos de la covarianza entre la variable relevante y el rango del PTA prepago) ( Kakwani, 1980 ; Lerman e Yitzhaki, 1989 ). Esto se muestra como:
𝐼G,C=2×cov(𝑦,𝑟)/μ𝑦
dónde𝑦es o bien ATP de prepago (para el índice de Gini) o pagos de atención médica (para el índice de concentración),𝑟es el rango de ATP yμ𝑦es la media de𝑦. Otro enfoque común utilizado para calcular𝐼G,Ces el enfoque de regresión conveniente ( Kakwani et al. 1997 ). Una colección de comandos de Stata para calcular𝐼G,CEl índice de Kakwani se puede encontrar en O’Donnell et al. (2008b ). Además, estos índices pueden estimarse utilizando el software ADePT del Banco Mundial ( www.worldbank.org/adept ). Debido a limitaciones de espacio, no proporcionamos todos los métodos para calcular estos índices, pero se remite a los lectores a Duclos y Araar (2006) y O’Donnell et al. (2008b ) para una exposición detallada de estos métodos. Se ha escrito un archivo ADO de Stata ( ), fácil de usar -fia-, que genera resultados para la progresividad estructural y el índice de Kakwani. Este archivo está disponible previa solicitud.
Evaluación empírica de la FIA
Se han realizado algunos análisis empíricos utilizando el enfoque de progresividad estructural ( Ugá y Santos 2007 ; Akazili et al. 2011 ; Mills et al. 2012 ) y el enfoque de progresividad efectiva (a través del índice de Kakwani) ( Wagstaff y van Doorslaer 1997 ; Wagstaff et al. 1999 ). Algunos autores presentan resultados utilizando ambos enfoques (véase Asante et al. 2016 ). Los pasos y procedimientos detallados para evaluar la FIA se presentan en la Tabla 2. La tabla también proporciona un resumen de los requisitos de datos y los problemas que los analistas deben tener en cuenta al realizar la FIA.
Tabla 2.
Pasos y procesos detallados involucrados en la realización de FIA
Paso 1: Obtención, limpieza y extracción de datos
Actividad
Extraiga o calcule la contribución total de cada hogar a cada mecanismo de financiación de la salud (por ejemplo, gasto de bolsillo, impuestos directos, impuestos indirectos, impuestos asignados, contribuciones a seguros de salud privados y sociales, etc.). Preferiblemente, esta contribución debe expresarse en contribuciones anuales.Calcule los ingresos o gastos de cada hogar (es decir, los ingresos por pagos anticipados del hogar), una medida del PTA. Estos deben ser brutos, descontando todos los pagos de atención médica. También deben anualizarse, ya que algunos artículos, como las compras frecuentes, tienen un período de recuperación corto, mientras que las compras no frecuentes tienen períodos de recuperación más largos.Calcule el tamaño del hogar (o un tamaño de hogar adulto equivalente que tenga en cuenta la composición del hogar) utilizando el mismo conjunto de datos.
Requisito
Datos detallados de encuestas (generalmente representativos a nivel nacional) que contienen información sobre el PTA (por ejemplo, ingresos o gastos) y otros datos relevantes para evaluar los pagos de salud. Ejemplos típicos de conjuntos de datos para análisis nacional incluyen las Encuestas de Medición del Nivel de Vida, las Encuestas de Monitoreo de las Condiciones de Vida, las Encuestas de Ingresos y Gastos, las Encuestas de Presupuestos Familiares, las Encuestas de Gasto del Consumidor, la Encuesta de Gasto de los Hogares y las Encuestas de Gasto y Utilización de Servicios de Salud.Las fuentes típicas de datos incluyen la autoridad estadística nacional, repositorios o bancos de datos internacionales e instituciones de investigación.Se requieren diferentes valores de parámetros para estimar el tamaño equivalente del hogar de adultos, según la escala de equivalente de adultos seleccionada. Esto se explica en el Recuadro 2 .
Observación
La medición del ATP y todos los pagos de atención médica deben extraerse del mismo conjunto de datos. Deben expresarse con la misma frecuencia temporal (preferiblemente anual).En caso de que los gastos de salud no se reporten directamente, sino que se estimen (por ejemplo, muchos impuestos indirectos), es necesario conocer aspectos como la estructura de los tipos impositivos, los tramos impositivos, así como cualquier descuento o exención fiscal. Esta información suele estar contenida en informes gubernamentales y artículos publicados. Además, para extraerla, se requieren supuestos fiables sobre quién asume la carga final de cada pago (véase la Tabla 3 ).En algunos casos, los datos sobre pagos de salud pueden ser limitados en las encuestas de hogares ( Borghi et al., 2009 ), ya que estas encuestas no se diseñaron principalmente para el gasto en salud. Es importante señalar las limitaciones en estos datos, si las hubiera, para el FIA (véase la sección de discusión).Si un hogar no contribuye a un mecanismo específico de financiación de la salud, su pago debe registrarse como cero. Por ejemplo, si el hogar A no realizó gastos de bolsillo por servicios de salud, el gasto de bolsillo de este hogar debe registrarse como cero y no como faltante. Esto tiene implicaciones para la estimación en muchos programas informáticos, incluido Stata.En algunos casos (especialmente en el caso de los impuestos no asignados), no todas las contribuciones extraídas o estimadas se asignan al sector salud. Por lo tanto, solo debe considerarse la proporción asignada a este sector. Por ejemplo, si solo el 15% de los ingresos fiscales no asignados se asigna al sector salud, las estimaciones de impuestos deben ajustarse en un 15%.Cuando no se dispone de datos de hogares representativos a nivel nacional, los investigadores pueden encargar encuestas primarias para la FIA ( Borghi et al., 2009 ). Sin embargo, este proceso puede ser muy costoso. Como alternativa, los analistas pueden presionar para que se incorporen preguntas relevantes en las encuestas ya existentes.
Paso 2: Estimación de la progresividad de cada mecanismo de financiación de la atención sanitaria
Actividad
Estimar la progresividad de cada mecanismo de financiamiento de la atención de salud después de ajustarlo en función de una medida del tamaño del hogar (o tamaño del hogar equivalente de un adulto) utilizando el enfoque de progresividad estructural o efectiva.El enfoque de progresividad estructural implica categorizar los hogares en cuantiles (p. ej., cuartiles o quintiles) de PTA prepago. Para cada cuantil, se calcula una estimación del pago de atención médica como fracción de la PTA (es decir, la proporción promedio del pago) aplicando las ponderaciones correspondientes a cada hogar.El enfoque de progresividad efectiva (por ejemplo, utilizando el índice de Kakwani) implica aplicar una rutina de computadora (por ejemplo, – fia-) para obtener el índice.
Requisito
Contribuciones extraídas o estimadas para todos los mecanismos de financiación de la salud pertinentes de todos los hogares. Estas contribuciones se utilizan para calcular la progresividad.El ATP estimado de cada hogar (es decir, ingresos o gastos) antes de cualquier pago de atención médica a partir de los mismos datos de una encuesta representativa a nivel nacional.El conjunto de datos debe contener variables relevantes que muestren el diseño muestral detallado del conjunto de datos. Esto debe incluir la unidad de muestreo principal, la variable de estrato y la ponderación de los hogares necesaria para que las estimaciones reflejen las cifras nacionales.
Observación
Todos los pagos de atención médica (incluidos impuestos, cotizaciones a seguros privados o sociales, o gastos de bolsillo) estimados a nivel de hogar deben dividirse por una medida del tamaño del hogar (por ejemplo, el número real de personas en ese hogar o un tamaño estimado equivalente de un adulto). Se debe aplicar la ponderación adecuada del hogar al estimar la progresividad para obtener estimaciones que reflejen todo el país o la región de referencia.En el caso de las evaluaciones de progresividad estructural donde se calcula algún tipo de tasa de pago promedio, es necesario ajustar todas las variables relevantes para reflejar los agregados nacionales. Por ejemplo, comparar las estimaciones de impuestos directos extraídas con las reportadas por la autoridad fiscal nacional y ajustar la variable impositiva en consecuencia (véase, por ejemplo, Borghi et al., 2009 ).
Paso 3: Evaluación de la progresividad general en la financiación de la atención sanitaria
Actividad
Progresividad estructural: esto se puede evaluar de dos maneras: (1) sumando todas las variables de pago de atención médica extraídas para cada hogar y calculando las participaciones de pago promedio por cuantiles o (2) sumando la participación de pago promedio de cada mecanismo de financiamiento de atención médica por cuantiles.Progresividad efectiva: la propiedad aditivamente separable del índice de Kakwani permite ponderar el índice estimado de cada mecanismo por su participación en la financiación total de la salud. Esto se utiliza para obtener la progresividad general del país.
Requisito
Progresividad estructural: (1) pagos de atención médica estimados o extraídos para todos los mecanismos de financiamiento para cada cuantil y (2) las proporciones de pago promedio calculadas por cuantiles para cada mecanismo de financiamiento.Progresividad efectiva: Además de los índices de Kakwani, se necesita la participación de cada mecanismo de financiación de la salud en la financiación total de la salud. Esta información puede obtenerse de las Cuentas Nacionales de Salud (CNS) del país, estudios publicados, el Ministerio de Salud o de Hacienda o cualquier otra institución gubernamental pertinente.
Observación
Lo ideal sería que la combinación de financiación de la salud (por ejemplo,𝑎1,𝑎2y𝑎3) debe obtenerse de los datos de las Cuentas Nacionales de Salud (CNS). Un artículo anterior de esta serie muestra los diversos usos de las CNS ( Price et al., 2016 ). Por lo general, para los países con datos disponibles, las tablas nacionales de las CNS se pueden encontrar en http://www.who.int/health-accounts/en . Cuando no se dispone de datos de las CNS, se pueden utilizar análisis e informes del gasto público que recopilan información sobre la atención sanitaria de los hogares y otros gastos. Incluso se puede utilizar la investigación empírica publicada sobre la combinación de recursos financieros de la salud.Utilizando el índice de Kakwani, es posible que la combinación de financiamiento extraída represente menos del 100% del financiamiento total de la salud. Por lo tanto, se sugieren maneras de ajustar el financiamiento general de la salud basándose en supuestos sobre cómo se distribuye el mecanismo de financiamiento omitido ( O’Donnell et al., 2008b ). Por ejemplo, si el mecanismo de financiamiento omitido es el seguro médico privado y, por supuesto, su distribución es similar a la del impuesto sobre la renta personal, se asume el índice de Kakwani del impuesto sobre la renta personal para el seguro médico privado.
Paso 4: Interpretación de los resultados para la política
Actividad
Interpretar los resultados para ayudar en la formulación y/o implementación de políticas.
Requisito
Una comprensión de los desafíos de financiación de la salud del país.
Observación
Se puede realizar un análisis de sensibilidad para evaluar el impacto de cambiar la combinación y la estructura del financiamiento de la salud en el país. Por ejemplo, ¿qué ocurrirá con la progresividad general si la dependencia del país del gasto de bolsillo se reduce en un 20%? Esto se puede responder utilizando el índice de Kakwani, ya queπ𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 =𝑎1π1 +𝑎2π2 +𝑎3π3en el caso en que existan tres mecanismos de financiación.
Tres cuestiones clave que surgen del Cuadro 2 y que requieren mayor explicación incluyen (i) el proceso de extracción o estimación de las diversas variables de pago de atención médica, incluyendo los supuestos sobre quién soporta la carga final de dichos pagos ( el Cuadro 3 contiene detalles de los diversos supuestos que los investigadores han utilizado para extraer los pagos de salud de las encuestas de hogares), (ii) las diferentes medidas de ATP de los hogares para FIA (véase el Recuadro 1 ) y (iii) el cálculo de los pagos de atención médica per cápita o equivalentes por adulto y ATP (por ejemplo, ingresos o gastos) (véase el Recuadro 2 ).
Tabla 3.
Extracción de las distintas variables de pago de la atención médica
Mecanismo de financiación de la salud
Proceso de estimación
Gasto OOP
La carga final del gasto de bolsillo recae en el hogar que paga. Es importante destacar que estos pagos incluyen todos los pagos directos realizados a un proveedor de servicios de salud, generalmente en el momento de utilizar dicho servicio ( Rannan-Eliya, 2010 ). En algunas encuestas, se desglosan, mientras que en otras se informan como una cifra agregada. Si bien los datos desglosados de gastos de bolsillo pueden ser más completos ( Lu et al., 2009 ), es importante garantizar que el gasto de bolsillo no incluya ninguna parte reembolsada por terceros. La financiación de gastos de bolsillo de un hogar para los gastos de bolsillo de otro hogar puede no estar incluida en el gasto de bolsillo del receptor.
Cotizaciones a seguros de salud privados y sociales
Generalmente, la carga final del seguro médico privado (ya sea financiado por el empleador o el empleado) recae, en principio, sobre el hogar. Lo mismo suele ocurrir con las cotizaciones al seguro médico social en nombre del empleado.
Impuestos
En el caso de los impuestos, excepto el impuesto sobre la renta de las personas físicas, la carga fiscal final puede repercutirse en la entidad que la gravó inicialmente. Comprender en detalle este proceso en cada país es relevante para extraer y estimar las contribuciones de los hogares a los impuestos. Sin embargo, por lo general, los impuestos indirectos tienden a repercutirse en los consumidores/hogares. Los tipos impositivos de estos impuestos indirectos se aplican a los gastos declarados por los hogares para extraer los pagos de impuestos.
Cuando un impuesto está asignado, se deduce según el tipo de impuesto. Por ejemplo, un impuesto asignado sobre los ingresos del juego se deducirá aplicando el tipo impositivo sobre los ingresos declarados por el juego. En este caso, la carga final recae sobre el jugador.
Uno de los impuestos más difíciles de asignar es el impuesto a la renta corporativa y algunos investigadores suponen que la carga es similar al impuesto a la renta personal ( Wagstaff y van Doorslaer 1992 ) o que se comparte entre los consumidores y los propietarios de capital ( Ataguba y McIntyre 2012 ).
Los lectores interesados en ejemplos detallados de cómo extraer o calcular las contribuciones a través de cada mecanismo de financiamiento de la salud para cada hogar pueden consultar los estudios realizados en Ghana ( Akazili et al., 2011 ), Sudáfrica ( Ataguba y McIntyre, 2012 ), Tanzania ( Mtei et al., 2012 ) y Fiji ( Asante et al., 2016 ).
La medición del ATP es un elemento clave del FIA. Ha habido un amplio debate sobre la medida más adecuada del ATP, desde el ingreso permanente hasta el gasto de consumo ( Buehler, 1945 ; Wagstaff y van Doorslaer, 1993 ; Miller, 2005 ). En general, existen algunas opciones para estimar el ATP para el FIA. En los países desarrollados, aparte de algunos estudios que utilizan el gasto ( Lancaster et al., 1999 ), el ingreso suele ser la medida preferida. Sin embargo, en los países en desarrollo, el gasto o el consumo suelen ser la medida preferida ( Younger et al., 1999 ; Sahn y Stifel, 2003 ; O’Donnell et al., 2008a , b ). El uso del gasto en muchos países en desarrollo se atribuye a las dificultades inherentes a la medición del ingreso, ‘la variabilidad estacional de dichas ganancias y las grandes proporciones de ingresos… provenientes del trabajo por cuenta propia tanto dentro como fuera de la agricultura’ ( Sahn y Stifel 2003 , pág. 464) que los hogares pueden no registrar como ingresos ( O’Donnell et al. 2008b ). El gran sector informal en los países en desarrollo también contribuye a la falta de fiabilidad de los ingresos. Los ingresos también pueden ocultarse para evadir impuestos ( Lancaster et al. 1999 ). Una medida más robusta del ATP es el gasto de consumo de los hogares que mide el nivel de bienestar a largo plazo en lugar del ingreso corriente ( Blundell y Preston 1995 ). Esto incluye el valor de los consumos no comerciales además de las compras frecuentes y no frecuentes de los hogares. En estudios empíricos, se define como el «uso final de bienes y servicios, excluyendo el uso intermedio de algunos bienes y servicios en la producción de otros» ( O’Donnell et al., 2008b , p. 70). Por lo tanto, dependiendo de la disponibilidad de indicadores para el ATP, solo se utilizan medidas cardinales de ATP en lugar de medidas ordinales para evaluar la progresividad o el FIA.
Caja 2:
Cálculo de los pagos de atención sanitaria per cápita o equivalente por adulto y ATP
El tamaño del hogar equivalente por adulto se puede calcular de diversas maneras. Una de las más populares es definir la escala de equivalente adulto (ES) como (Deaton, 1997 ):
ES=(𝐴+α𝐶)θ
dónde𝐴es el número de adultos en el hogar,𝐶es el número de hijos,αes una medida del peso relativo otorgado a los niños yθes una medida de economías de escala. Si el valor deαse acerca a 1, entonces se supone que el consumo de un niño es casi equivalente al de un adulto. Si el valor deθse acerca a 1, significa la ausencia de economías de escala, de modo que los hogares más grandes, en promedio, no viven más barato que los hogares más pequeños. Cuandoα =θ =1,ESse convierte en el tamaño total del hogar y esto se utiliza para estimar el ATP per cápita y los pagos de atención médica per cápita. Deaton y Zaidi (2002) sugieren que, para los países en desarrollo, el valor deθdebe estar entre 0,75 y 1,0 mientras que el valor deαdebería estar entre 0,3 y 0,5. Esto se debe a la importancia relativa de los alimentos en el consumo total y al limitado margen para las economías de escala. Por lo tanto, si un hogar tiene dos niños y dos adultos, y establecemosαyθser 0,5 y 0,75, respectivamente, entoncesES =2.28Lo que significa que hay aproximadamente 2,28 adultos equivalentes en ese hogar, aunque el tamaño total del hogar es de 4 personas. Si se utilizan los ingresos como medida del ATP, el ingreso equivalente por adulto y los pagos de atención médica equivalentes por adulto se obtienen dividiendo el ingreso total del hogar y los pagos totales de atención médica del hogar por el valor deESpara cada hogar.
A continuación se presentan ejemplos de progresividad estructural y efectiva utilizando Sudáfrica como caso de estudio.
Evaluación de la progresividad de la financiación de la salud en Sudáfrica
Sudáfrica, un país del África subsahariana con fuentes de datos confiables, financia los servicios de salud a través de tres amplios mecanismos: impuestos generales (∼38% de las finanzas totales de salud), seguro de salud privado (∼50%) y pagos de bolsillo (∼12%) ( Ataguba y McIntyre 2018 ).
Obtención, limpieza y extracción de datos
El conjunto de datos de la Encuesta de Ingresos y Gastos representativa a nivel nacional para 2011/12 se utilizó para extraer las contribuciones de los hogares a impuestos, pagos OOP y seguros de salud privados ( Ataguba y McIntyre 2018 ). Debido a que no todos los ingresos fiscales se asignan al sector de la salud, solo se consideró para el análisis alrededor del 11% del impuesto total extraído (véase la Tabla 2 ). El ATP se midió utilizando el gasto de consumo equivalente por adulto. En términos de la carga final de cada mecanismo de financiación, los impuestos directos son soportados por el contribuyente legal, los impuestos indirectos por los consumidores, el seguro de salud privado por el hogar o individuo asegurado y los pagos OOP por los usuarios de los servicios de salud. Debido a la limitación de espacio, remitimos al lector a Ataguba y McIntyre (2018) para obtener detalles sobre cómo se extrajeron las contribuciones para cada mecanismo de financiación de la salud para cada hogar.
Estimación de la progresividad de cada mecanismo de financiación de la salud
La progresividad estructural se evaluó categorizando los hogares en quintiles de PTA. Posteriormente, se calculó la fracción promedio de PTA que los hogares de cada quintil destinan a cada mecanismo de financiamiento de la salud.
Los resultados que se muestran en la Figura 2 indican que el gasto de bolsillo y los impuestos indirectos son regresivos. El quintil más rico (es decir, el 20% superior de la población en términos de PTA) contribuye menos como proporción de sus ingresos que el 20% más pobre. Los impuestos directos, los impuestos totales y el seguro médico privado son progresivos porque el 20% inferior de la población contribuye menos como proporción de su PTA que los quintiles superiores.
La progresividad efectiva se evaluó mediante el índice de progresividad de Kakwani. Las conclusiones basadas en los resultados de la Tabla 4 son similares a las de la Figura 2. Los impuestos indirectos y los pagos directos son regresivos (índices de Kakwani negativos), mientras que los impuestos directos, los impuestos totales y los seguros médicos privados son progresivos (índices de Kakwani positivos). Estos resultados también se confirman mediante la prueba de dominancia estadística.
Tabla 4.
Índices Kakwani para los principales mecanismos de financiación de la salud, Sudáfrica, 2010-2011
un índice de Gini para el ATP del hogar equivalente.
†indica una diferencia significativa desde cero (1%); ‡ indica una diferencia significativa desde cero (10%).
Pruebas de dominancia: – indica que la línea de 45°/curva de Lorenz domina la curva de concentración.
+Indica que la curva de concentración domina la línea de 45°/curva de Lorenz.
Se rechaza la dominancia si hay al menos una diferencia significativa en una dirección y ninguna diferencia significativa en la otra, con comparaciones en 19 cuantiles y un nivel de significancia del 5%.
Estimación de la progresividad global de la financiación de la salud
En general, la financiación de la atención sanitaria es progresiva en Sudáfrica. Este es el caso de los enfoques de progresividad estructural y efectiva. Como se muestra en la Figura 2 , el 20% inferior de la población gasta alrededor del 5% de su ATP financiando servicios de salud en comparación con alrededor del 15% gastado por el quintil más rico. También en la Tabla 4 , el índice Kakwani de financiación general de la salud en Sudáfrica se estimó en 0,101 [es decir, (0,38 * 0,0824) + (0,12 * (−0,0289)) + (0,50 * 0,1417) = 0,10]. Ataguba y McIntyre (2018) tienen cautela al interpretar estos resultados de progresividad, ya que el principal impulsor (seguro médico privado) cubre a <20% de la población sudafricana, que son principalmente los ricos. De hecho, Ataguba y McIntyre (2018) demostraron que las contribuciones al seguro de salud privado eran regresivas entre aquellos que estaban asegurados.
Interpretación de resultados para políticas
Si bien la proporción de los pagos directos en la financiación total de la salud en Sudáfrica es baja, su regresividad implica la necesidad de evitar aumentar esta carga, ya sea mediante el aumento de los copagos o de las tasas de usuario. En Sudáfrica, los impuestos generales contribuyen significativamente a la financiación total de la salud y son progresivos. Por lo tanto, una mayor dependencia de los impuestos directos, especialmente los impuestos directos, resultará en una financiación total de la salud progresiva, en igualdad de condiciones. Recientemente, el gobierno sudafricano está reformando el sector salud. Por lo tanto, estos hallazgos proporcionarán información de referencia sobre mecanismos progresivos útiles para financiar su sistema nacional de salud.
Discusión
El análisis de impacto financiero (FIA) sigue siendo un análisis importante para los países que desean evaluar la equidad de su sistema de financiamiento de la salud. Este análisis es útil para evaluar cómo cada mecanismo de financiamiento de la salud se desvía de la proporcionalidad y para evaluar la progresividad o regresividad de todo el sistema. El financiamiento regresivo suele considerarse injusto, ya que impone una mayor carga a los pobres. Si bien se prefiere el financiamiento progresivo de la salud, este resultado debe examinarse críticamente en el contexto de los mecanismos de financiamiento de la salud de cada país. Esto incluye un análisis cuidadoso y exhaustivo de cómo se utilizan los fondos de salud para adquirir servicios de salud. Por ejemplo, puede darse el caso de que el gasto de bolsillo represente la mayor parte del financiamiento total de la salud y se estime como un mecanismo de financiamiento progresivo. Esta relación progresiva puede resultar de un caso en que los pobres no pueden pagar ni utilizar los servicios de salud. También puede deberse principalmente a que los pobres están exentos del pago de tasas. La interpretación que se da a cada uno de estos casos es diferente. Si el gasto de bolsillo es progresivo porque los pobres están exentos del pago de servicios de salud y no existen otras barreras de acceso, dicha progresividad puede considerarse «justa». Esto contrasta con el caso en que un gasto de bolsillo progresivo se debe principalmente a que los pobres no pueden costear o utilizar los servicios de salud. Además, si el seguro médico voluntario privado constituye una gran parte del financiamiento total y es progresivo, esto podría no significar que todo el sistema de financiamiento de la salud sea equitativo per se, como se analiza en Ataguba y McIntyre (2012) .
Por lo tanto, la FIA no debe ser necesariamente un fin, sino un medio para un fin, es decir, garantizar la equidad en todo el sistema de salud. Los resultados de la FIA, combinados con un BIA detallado, pueden usarse para informar las políticas destinadas a garantizar la cobertura universal de salud (CSU). Una forma de usar los resultados es reevaluar la progresividad general en la financiación de la salud para un país y reducir la dependencia de mecanismos de financiación regresivos. Por ejemplo, si el gasto de OOP comprende el 50% de la financiación total de la salud de un país y se estima como un mecanismo de financiación regresivo, es probable que una reducción en esta proporción tenga un efecto «positivo» en la progresividad general, como se analiza en la Tabla 2. Esto se debe a que el índice Kakwani general es la suma ponderada de los índices Kakwani de cada mecanismo de financiación de la salud.
Como se mencionó anteriormente, la disponibilidad de datos de calidad de encuestas de hogares sigue siendo una condición indispensable para una buena evaluación de la contribución familiar (FIA). Los datos deben contener información sobre una medida fundamental del PTA e información relevante para extraer la contribución de cada hogar a la mayoría, si no a todos, los mecanismos de financiación de la salud. Desafortunadamente, muchos países de ingresos bajos y medios se enfrentan al desafío de la baja calidad de los datos de las encuestas de hogares o la ausencia de datos rutinarios para la evaluación de la FIA. Cuando los datos para estimar las contribuciones a través de cualquier mecanismo de financiación de la salud no son exhaustivos, el analista debe reconocerlo y observar su impacto en los resultados de la FIA. Por ejemplo, las contribuciones al seguro social de salud pueden provenir tanto del empleador como del empleado. Si un conjunto de datos no contiene información sobre la contribución del empleador, se pueden utilizar supuestos para estimarla directamente a partir de la encuesta. Sin embargo, si se omite, debe observarse su impacto en los resultados finales. En un caso donde existe una ausencia general de datos fiables de encuestas de hogares, McIntyre y Kutzin (2016) analizan una medida provisional para proporcionar una aproximación razonable de cuán progresivo o regresivo puede ser cada mecanismo. A largo plazo, será necesario que los países inviertan en la recopilación de datos rutinarios fiables para monitorear el progreso hacia un sistema de financiamiento de la salud progresivo y equitativo. En muchos casos, puede que no sea necesaria una encuesta completamente nueva. Se puede añadir a una encuesta rutinaria de hogares existente un módulo que revele variables relevantes (o faltantes) de gasto en salud o de precios de los servicios (ATP). En general, es importante que los datos completos de la encuesta de hogares contengan suficiente información, como se indica en la Tabla 2, para realizar la evaluación de impacto financiero (FIA).
El análisis de impacto de salud rutinario puede ser útil no solo para evaluar el progreso hacia la cobertura sanitaria universal, sino también para evaluar las áreas donde el país necesita actuar para garantizar que el sistema de salud trate a los hogares de manera justa. Cuando sea necesario, los resultados del análisis de impacto de salud deberían fundamentar las decisiones políticas para lograr un sistema de salud con mejor desempeño.
Tomasz Chomiuk, Natalia Niezgoda*, Artur Mamcarz y Daniel Śliż
La obesidad se ha convertido en una de las epidemias mundiales, contribuyendo a la carga de enfermedad en la sociedad, aumentando el riesgo de diabetes, enfermedades cardiovasculares y hepáticas. El equilibrio energético inadecuado resultante de la ingesta excesiva de energía y la actividad física (AF) insuficiente es uno de los principales factores que contribuyen a la incidencia de la obesidad y al desarrollo del síndrome metabólico (SM). Las opciones de tratamiento para la obesidad incluyen modificaciones en el estilo de vida, farmacoterapia y cirugía bariátrica, siendo esta última el tratamiento más efectivo. Las intervenciones en el estilo de vida que implican un aumento de la AF y una reducción de la ingesta calórica mejoran los resultados metabólicos. La implementación temprana del ejercicio conduce a una mejor condición física, un mejor control glucémico y un perfil lipídico. La realización de AF sistemática se asocia con una mejor calidad de vida, mejora la sensibilidad a la insulina, causa pérdida de peso adicional, reduce sus efectos adversos sobre la masa ósea y da como resultado una mejor composición corporal. En esta revisión narrativa resumimos el estado actual del conocimiento sobre el impacto de la AF en los componentes del SM y las últimas recomendaciones para la AF en pacientes con SM.
PALABRAS CLAVE
obesidad, actividad física, síndrome metabólico, resistencia a la insulina, hipertensión
1 Introducción
El síndrome metabólico (SM) es uno de los principales problemas de salud pública de los últimos años. La presencia de SM aumenta significativamente el riesgo de diabetes y enfermedades cardiovasculares (Rochlani et al., 2017; Hsu et al., 2021). El SM no es una enfermedad única, sino un conjunto de factores de riesgo para la enfermedad cardiovascular, cuyos criterios han evolucionado a lo largo de los años y han sido definidos de manera diferente por las organizaciones de salud (Saklayen, 2018). Las definiciones del Panel de Tratamiento de Adultos del Programa Nacional de Educación sobre el Colesterol III (NCEP ATP III) y la Federación Internacional de Diabetes (IDF) de los Estados Unidos toman como criterios diagnósticos la presencia de obesidad, dislipidemia, presión arterial elevada y niveles elevados de glucosa en ayunas (Grundy et al., 2005; Alberti et al., 2006). De acuerdo con la última definición de la Sociedad Polaca de Hipertensión, que tiene en cuenta tanto otras definiciones como las últimas pautas de manejo de componentes individuales del SM, los criterios de diagnóstico para el SM incluyen la presencia de obesidad y dos de los tres criterios siguientes: presión arterial alta, alteración del metabolismo de la glucosa y niveles elevados de lipoproteínas de baja densidad (LDL) y colesterol no HDL (no HDL). El principal criterio diagnóstico para el SM es la obesidad, que se diagnostica por una circunferencia de cintura superior a 88 cm en mujeres y 102 cm en hombres o un
Abreviaturas: PA, actividad física; MetS, síndrome metabólico; AT, entrenamiento aeróbico; RT, entrenamiento de resistencia; HIIT, entrenamiento de intervalos de alta intensidad; Termogénesis de actividad sin ejercicio. índice de masa corporal (IMC) > 30 kg/m2 (Dobrowolski et al., 2022).
Los criterios diagnósticos actuales para la resistencia a la insulina asumen un nivel de glucosa en ayunas de 100–125 mg/dL, 140–199 mg/dL después de 120 min en una prueba de tolerancia oral a la glucosa, HbA1C 5,7%–6.4% según la Asociación Americana de Diabetes (ADA) (Diabetes estadounidenseComité de Práctica Profesional de la Asociación, 2022).
Otro de los criterios diagnósticos adicionales es un nivel elevado de colesterol no HDL de >130 mg/dL, que mide el contenido de colesterol de todas las lipoproteínas aterogénicas, incluido el LDL (Virani, 2011). Un tercer criterio diagnóstico adicional es una presión arterial sistólica normal mayor o igual a 135 mmHg y una presión arterial diastólica de 85 mmHg medida en el consultorio o una presión arterial sistólica >130 mmHg y diastólica >80 mmHg medido en casa. Además, terapia con medicamentos para reducir la glucosa, medicamentos para reducir el colesterol o la presión arterial
Además capacitar como adicional diagnóstico criterios (Dobrowolski et al., 2022). La naturaleza multisistémica de los resultados de SM De traslapado inflamación oxidativo estrés, disfunción hemodinámica e isquemia en pacientes. Esto da como resultado un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular, enfermedad del hígado graso no alcohólico y otras disfunciones hepáticas, enfermedad renal crónica, cáncer y trastornos neurodegenerativos (Silveira Rossi et al., 2022). Los mecanismos patogénicos asociados con el SM son complejos y deben dilucidarse por completo. Todavía existe un debate sobre si los diversos componentes del SM representan patologías separadas o son manifestaciones de un mecanismo patogénico común. La gran variación geográfica en la prevalencia del SM enfatiza la importancia de los factores ambientales y de estilo de vida, como el exceso de calorías dietéticas y la inactividad física, como los principales contribuyentes a la enfermedad. El tejido adiposo secreta citocinas que contribuyen a la resistencia a la insulina y a la disfunción endotelial que causan el desarrollo de SM (Van Alsten et al., 2020). Los estudios muestran que la obesidad abdominal es un desencadenante clave para la mayoría de las vías asociadas con el SM, lo que enfatiza la importancia de la ingesta calórica excesiva como un factor iniciador importante.Matsuzawa et al., 2011). De todos los mecanismos propuestos, la resistencia a la insulina, la activación neurohormonal y la inflamación crónica parecen ser los principales factores que conducen al desarrollo del SM y enfermedades cardiovasculares (Rochlani et al., 2017).
El número de personas diagnosticadas con SM está aumentando, especialmente en los países desarrollados. Se estima que la prevalencia del SM puede superar hasta el 30% de la población, dependiendo del origen (Noubiap et al., 2022). La prevalencia varía según la edad, el sexo, la raza, el origen étnico y los criterios diagnósticos. El SM afecta a una quinta parte o más de la población estadounidense y a aproximadamente una cuarta parte de la población europea (Rochlani et al., 2017; Saklayen, 2018). El rápido crecimiento económico y la globalización, entre otros, son las razones del aumento observado en la prevalencia del SM. Independientemente de la riqueza regional, una dieta poco saludable y niveles insuficientes de AF se han vuelto comunes en todo el mundo (Noubiap et al., 2022).
El síndrome metabólico ahora se está observando en la población pediátrica. La causa más común de SM en la población general es la hiperlipidemia, que afecta al 60% de la población polaca. En segundo lugar, la más común es la obesidad, que afecta a personas de todas las edades y su incidencia está aumentando desde las últimas 2 décadas. La más importante es que, según una revisión sistemática de 85 estudios con niños, la prevalencia media de SM en todas las poblaciones fue del 3,3% (Friend et al., 2013).
Los niños con obesidad con SM se caracterizan por un bajo rendimiento físico y malos hábitos alimenticios. A menudo tienenintolerancia a la glucosa con resistencia a la insulina. Los factores genéticos, el sexo y el peso al nacer también influyen en la incidencia de SM en los niños: los sujetos con bajo peso al nacer tenían más probabilidades de tener SM (Xiao et al., 2010; Jankowska et al., 2021). Sin embargo, es el estilo de vida, la tecnología, la AP inadecuada, estar sentado durante mucho tiempo y una dieta que incluye comida rápida, refrigerios, bebidas azucaradas y otros productos con alto contenido de azúcar y grasa los que tienen el mayor impacto en el desarrollo del SM (Jankowski et al., 2015; Ishaque, 2021).
Se ha observado que la prevalencia del SM aumenta con las diferencias de edad y género (Hirode y Wong, 2020; Lindet al., 2021). La presencia de SM a una edad temprana aumenta el riesgo relativo de enfermedad cardiovascular. Este riesgo, a su vez, disminuye con la edad de diagnóstico de SM (Huang et al., 2022).
Por lo tanto, el diagnóstico y la terapia correctos del SM son muy relevantes para las medidas preventivas a nivel individual y poblacional, en las que la incidencia de la enfermedad está aumentando en frecuencia y en todos los grupos de edad. El propósito de esta revisión narrativa es presentar el impacto de la AF en los componentes del SM y resumir las recomendaciones para diferentes tipos de AF en pacientes con SM.
2 Actividad física en personas con síndrome metabólico: base fisiológica
Cada componente clínico del SM puede ser modificado por la actividad física (AF) como se muestra en la Figura 1. La AF se define como cualquier movimiento corporal producido por los músculos esqueléticos que requieren gasto de energía. Sin embargo, el ejercicio se considera una subcategoría de AF que es repetitiva, planificada, estructurada y con un propósito (Dasso, 2019). La AF regular y moderada contribuye a mejorar la sensibilidad a la insulina, el perfil lipídico, la presión arterial y la composición corporal (Caro et al., 2013; Weiss et al., 2017; Shariful Islam et al., 2023). Por otro lado, los bajos niveles de condición física son uno de los principales factores de riesgo para el SM y la mortalidad general (Hong et al., 2014; Blaha et al., 2016).
El estrés oxidativo y la inflamación juegan un papel importante en el desarrollo de todos los componentes individuales del SM (Golbidiet al., 2012).
El efecto antiinflamatorio del ejercicio regular se asocia con una disminución de la masa grasa visceral y, por lo tanto, una disminución en la liberación de adipocinas proinflamatorias (Gleeson et al., 2011). Los efectos antiinflamatorios del ejercicio también pueden ser independientes de los cambios en la masa grasa. Se ha demostrado que la PA induce citoquinas antiinflamatorias, como el antagonista del receptor de IL-1 (IL-
1RA) e IL-10 soluble, al tiempo que reduce la producción de las citoquinas proinflamatorias IL-1β y TNF-α (Allen et al., 2015). Los efectos beneficiosos del ejercicio también se reflejan en la liberación de
mioquinas: citocinas, interleucinas como IL-6 y otros péptidos producidos por las fibras musculares. Participan en la protección contra enfermedades relacionadas con la inflamación, incluida la aterosclerosis. Los efectos antiinflamatorios del entrenamiento físico también pueden ser el resultado de la modulación de las vías de señalización intracelular mediadas por óxido nítrico (NO) y radicales libres de oxígeno. El aumento de la producción de radicales libres de NO y oxígeno durante el entrenamiento es importante para inducir mecanismos de defensa antiinflamatorios (Nishii et al., 2023). Los radicales libres de oxígeno exhiben efectos beneficiosos y tóxicos. Cuando su exceso no se puede reciclar gradualmente o cuando el cuerpo se produce de forma natural
las defensas son débiles, la acumulación de radicales libres provoca un fenómeno llamado «estrés oxidativo» (Scheele et al., 2009; Simioniet al., 2018). Se ha demostrado que el ejercicio regular permite a las células desintoxicar mejor grandes cantidades de especies reactivas de oxígeno tanto en adultos como en adultos mayores, que tienen una actividad antioxidante similar a la de los jóvenes con estilos de vida sedentarios y que pueden beneficiarse de la AF para protegerse del daño oxidativo y prevenir los trastornos relacionados con la edad (Simioni et al., 2018).
2.1 Actividad física y obesidad
La disminución de la AF está fuertemente asociada con un mayor riesgo de obesidad (Nunn et al., 2010). Aumentar el gasto de energía con una ingesta disminuida puede ayudar a reducir el exceso de grasa corporal y la obesidad. Los informes científicos indican que los métodos que pueden reducir eficazmente la grasa corporal incluyen cambiar la dieta y modificar el gasto energético a través del ejercicio (Niemiro et al., 2023). La grasa visceral es una de las causas de la inflamación sistémica, que conduce a la resistencia a la insulina, la diabetes tipo II y la aterosclerosis (Ellulu et al., 2017). Se observa una relación inversa entre la AF, el IMC, la relación cadera-cintura y la circunferencia de la cintura. La reducción de peso a través del entrenamiento físico da como resultado una menor pérdida de masa muscular en comparación con la grasa corporal que la pérdida de peso solo a través de la dieta (Weiss et al., 2017; Shozi et al., 2022). Se ha observado que la masa corporal magra representa una gran parte de la absorción de glucosa estimulada por la insulina, de ahí la suposición de que una mayor masa corporal magra tiene un mejor efecto sobre la homeostasis de la glucosa. Además, teniendo en cuenta la relación entre la masa corporal magra y el gasto energético en reposo, una mayor masa corporal magra tiene un efecto protector contra la acumulación excesiva de grasa a través de un mayor gasto energético en reposo (Lagacéet al., 2022). Además, la reducción de la masa grasa promueve el aumento de los niveles de adiponectina y la mejora de los perfiles de citoquinas, cambios en los que se asocian con SM y el desarrollo de resistencia a la insulina. En un estudio de Venojärvi et al. (2022), una intervención de dieta y ejercicio de 2 años redujo los niveles de leptina y aumentó los niveles de adiponectina en los sujetos. También observaron un mejor control de la glucosa sin afectar la expresión del gen GLUT-4 en el músculo esquelético en los sujetos. Además, la mejora de la sensibilidad a la insulina se asoció con una mejora del consumo máximo de oxígeno (VO2max) (Venojärvi et al., 2022).
2.2 Actividad física e hipercolesterolemia
El ejercicio mejora la capacidad del músculo esquelético para utilizar grasas en lugar de glucógeno, lo que resulta en niveles más bajos de lípidos plasmáticos (Mann et al., 2014). Un mecanismo conocido que mejora el perfil lipídico es el aumento de la actividad de la lipoproteína lipasa (LPL) bajo la influencia de la PA, que es responsable de la hidrólisis de quilomicrones y VLDL (Crichton y Alkerwi, 2015). En un estudio de Caro et al. (2013) se observaron diferencias significativas en los parámetros lipídicos (triglicéridos, HDL-C, no HDL-C, apoliproteína B) entre aquellos con estilos de vida sedentarios y aquellos que hacían ejercicio regularmente (a una intensidad de 7,5-15 MET por semana). Se observaron tendencias similares en el estudio de Crichton y Alkrewi. El aumento del tiempo frente a la pantalla afectó negativamente al perfil lipídico, en particular a los niveles de HDL, independientemente de la edad, el sexo, la educación, el tipo de ocupación, los ingresos, la AF, los factores dietéticos y el tabaquismo (Crichton y Alkerwi, 2015).
2.3 Actividad física e hipertensión
Reducir la presión arterial sistólica en 10 mmHg y la presión arterial diastólica en 5 mmHg puede reducir los incidentes cardiovasculares en una cuarta parte, el accidente cerebrovascular en un tercio y la mortalidad por cualquier causa en un 13% (Ettehad et al.,2016). Los mecanismos a través de los cuales el entrenamiento físico y la reducción de peso afectan la presión arterial incluyen cambios estructurales y funcionales en el sistema vascular, modulación del sistema renina-angiotensina, disminución de la estimulación del sistema nervioso simpático y aumento de la sensibilidad a la insulina (Golbidi et al.,2012). El entrenamiento físico tiene efectos significativos sobre la morfología de varios vasos sanguíneos. Provoca remodelación vascular y aumenta el área de la sección transversal y el diámetro de las venas y arterias. Esto da como resultado una disminución de la resistencia periférica (Stebbings et al., 2013). Además de los cambios estructurales, hay cambios funcionales que conducen a un mejor flujo sanguíneo. El ejercicio induce la angiogénesis, o la formación de nuevos vasos sanguíneos a nivel de las arteriolas de resistencia capilar, y la arteriogénesis, o la dilatación de los vasos existentes (Königstein et al., 2023). El ejercicio, además, reduce la respuesta vascular a la endotelina-1, que es un vasoconstrictor en personas con hipertensión establecida. El entrenamiento físico, al aumentar la producción de óxido nítrico y la liberación de acetilcolina, aumenta la vasodilatación dependiente del endotelio (Rêgo et al., 2019; Shariful Islam et al.,2023). Además, en personas con hipertensión, la AP reduce la actividad del nervio simpático (Shariful Islam et al., 2023). El sistema nervioso simpático se activa durante el ejercicio, pero el entrenamiento regular puede reducir la actividad del sistema nervioso simpático. La respiración lenta después del ejercicio estimula el sistema nervioso parasimpático que regula el equilibrio autónomo (Daniela et al., 2022).
2.4 Actividad física y resistencia a la insulina
En las personas con diabetes causada por la resistencia a la insulina, se pueden realizar cambios beneficiosos en la tolerancia a la glucosa a través del ejercicio regular. La obesidad abdominal contribuye a la resistencia a la insulina y el ejercicio regular ayuda a reducir la grasa corporal, aumentando así la sensibilidad celular a la insulina (Hong et al., 2014; Shih y Kwok, 2018). La pérdida de peso influenciada por el PA mejora la capacidad oxidativa de las mitocondrias e inhibe significativamente la gluconeogénesis al afectar la producción endógena de glucosa. La efectividad de las mejoras sostenidas en el metabolismo de la glucosa puede verse influenciada por la intensidad del ejercicio, ya que se asocia con cambios en la composición corporal: en la masa grasa, el tejido adiposo visceral y subcutáneo y el porcentaje de masa grasa, lo que puede traducirse en mejoras en la tolerancia a la glucosa (Keshel y Coker, 2015). Los informes científicos sugieren que un estilo de vida sedentario afecta los cambios en la proteína transportadora de glucosa muscular (GLUT) que afecta el metabolismo de los carbohidratos. Además, la denervación del músculo esquelético provoca una rápida disminución tanto del contenido de GLUT-4 muscular como de la captación de glucosa estimulada por la insulina (Strasser, 2013). En conclusión, los niveles insuficientes de AF pueden contribuir ael desarrollo de resistencia a la insulina al disminuir la eficiencia de las células β pancreáticas a través de varias vías, incluida la disfunción mitocondrial, el estrés oxidativo y la inflamación, y apoptosis (Hudish et al., 2019; Yaribeygi et al., 2021).
3 Formas recomendadas de actividad física en personas con
síndrome metabólico
La AF y un estilo de vida activo tienen un efecto preventivo en el contexto del estrés oxidativo, pero también en la protección primaria y secundaria contra enfermedades cardiovasculares, diabetes tipo II, SM y enfermedades neurodegenerativas, incluida la enfermedad de Alzheimer (Simioni et al., 2018).
3.1 Entrenamiento aeróbico
El entrenamiento aeróbico (TA) es el tipo de ejercicio más efectivo en los problemas de salud asociados con el SM. Un estudio de Bateman et al.(2011) encontró que la TA mejoró los parámetros de SM en mayor medida que el entrenamiento de resistencia (RT). Sin embargo, la mayor mejora se observó con una combinación de resistencia y ejercicio aeróbico (Bateman et al., 2011).
La TA que causa el gasto de energía es una herramienta importante para reducir el peso corporal y la grasa corporal, incluida la grasa visceral. Los mejores resultados se obtienen cuando se combinan con una dieta equilibrada. La intervención con TA sola da como resultado una pequeña disminución del peso corporal (0-2 kg) y su efectividad solo es posible con altos volúmenes de entrenamiento (Donnelly et al., 2009; Swift et al., 2014).
La TA es una de las principales intervenciones de estilo de vida introducidas en pacientes hipertensos. Se ha observado en un metaanálisis que la TA reduce la presión arterial sistólica en 8-12 mmHg y la presión arterial diastólica en 5-6 mmHg en adultos hipertensos (de Barcelos et al., 2022). Esto se asocia, entre otras cosas, con una reducción de la rigidez arterial, efectos sobre la función autonómica, así como una mejor función endotelial y una reducción de la inflamación de la pared del vaso (Lopes et al., 2018). La TA también es una intervención eficaz para lograr el control de la presión arterial sistólica y diastólica en pacientes con hipertensión no controlada utilizando dos fármacos antihipertensivos. Esto se demostró en un estudio de Maruf et al. (2016) en el que los sujetos se sometieron a un programa de entrenamiento de 12 semanas de ejercicio de danza aeróbica a una intensidad del 50% al 70% 3 veces por semana. Los investigadores concluyeron que la TA puede ser útil en el tratamiento de personas con hipertensión sin necesidad de recetar un tercer fármaco para reducir la presión arterial (Maruf et al., 2016). Otra revisión sistemática y metanálisis indica que la AF de varios tipos a intensidad moderada realizada durante el tiempo libre tiene un efecto significativo en la reducción de la presión arterial (tanto sistólica como diastólica) en comparación con un grupo de control sin intervención (SharifulIslam et al., 2023).
La TA tiene efectos sistémicos beneficiosos. El estudio de Monda et al. (2020) comprobó varios parámetros sanguíneos [aspartato aminotransferasa (AST), alanina aminotransferasa (ALT), gamma-glutamil transpeptidasa (GGT), colesterol total (TC), HDL, LDL y TG] después de 6 meses de TA regular sin cambios en la dieta. Todos los parámetros sanguíneos estudiados mejoraron desde los niveles basales. También se describió una asociación entre el aumento de los niveles plasmáticos de orexina A y la AF. Este neuropéptido juega un papel importante en estados clave: sueño-vigilia, comportamiento alimentario, estado de ánimo u homeostasis energética. Se ha demostrado que está involucrado en las adaptaciones al ejercicio (Monda et al., 2020).
Los hallazgos sugieren que el momento, el volumen y la intensidad del ejercicio afectan los cambios en los niveles de lípidos en sangre. El HDL-C es más sensible al ejercicio. Para reducir más los niveles de LDL-C y TG, es necesario aumentar la intensidad de AT. Aunque la TA de alta intensidad tiene un efecto muy significativo en la mejora del perfil lipídico (especialmente LDL-C y TG), el ejercicio de intensidad moderada o baja es suficiente para la mayoría de las personas. Muchas personas con SM no deben someterse a ejercicios de alta intensidad (Wang y Xu, 2017).
Dado que las contracciones musculares que ocurren durante el ejercicio aumentan la absorción de glucosa en el músculo esquelético, se recomienda para pacientes con diabetes tipo 2. Se observaron diferencias significativas en la glucosa en sangre en ayunas, los niveles de insulina plasmática y la resistencia a la insulina en pacientes con diabetes tipo II después de una intervención de AT de 8 semanas a una intensidad del 60% en comparación con un grupo de control (Motahari-Tabari et al., 2014). De acuerdo con las recomendaciones para personas con diabetes tipo II, para obtener los mayores beneficios para la salud, el ejercicio de intensidad moderada a alta debe ser de al menos 150 minutos por semana. La TA se puede realizar de forma continua o como entrenamiento de intervalos de alta intensidad (HIIT), que se caracteriza por ráfagas cortas e intensas intercaladas con períodos de recuperación. Se pueden obtener beneficios metabólicos y cardioprotectores similares en pacientes más jóvenes o en mejor forma física que realizan HIIT vigorosamente durante 75 minutos / semana. Sin embargo, este tipo de entrenamiento se recomienda para pacientes clínicamente estables que ya están realizando una AF vigorosa (Cannata et al., 2020).
3.2 Entrenamiento de resistencia
El entrenamiento de resistencia (RT) aumenta la fuerza, la masa muscular y la masa corporal magra más que el AT. Sin embargo, debido al aumento de la masa muscular, no causa pérdida de peso sin restricción calórica. Pero, incluso sin restricción calórica, tiene un efecto beneficioso sobre la composición corporal porque reduce la masa grasa, incluida la grasa abdominal, y aumenta el metabolismo basal. En reposo, el músculo esquelético consume 54,4 kJ/kg (13,0 kcal/kg) por día, más que el tejido adiposo. 18,8 kJ/kg (4,5 kcal/kg) (Heymsfield et al., 2002; Sundell, 2011). Esto es particularmente importante para las personas que pierden peso, ya que el metabolismo en reposo se reduce después de la pérdida de peso en personas sanas de peso normal y con sobrepeso. Esta reducción se produce debido a la pérdida de masa de los tejidos prescindibles de energía y a las adaptaciones metabólicas. En consecuencia, la pérdida de tejidos prescindibles de energía, principalmente músculo esquelético y tejido adiposo, contribuye a una reducción del metabolismo en reposo (Martin et al., 2022).
También se ha demostrado que la RT aumenta la sensibilidad a la insulina, mejora la tolerancia a la glucosa y reduce los valores de presión arterial (Irvine yTaylor, 2009; Sundell, 2011). Un metaanálisis de Jiahao et al.(2021) mostró que el entrenamiento de resistencia mejora la sensibilidad a la insulina en los ancianos. El ejercicio de alta intensidad y a largo plazo tuvo un mejor efecto en la mejora de los índices relacionados con la resistencia a la insulina en individuos sanos, mientras que las actividades más cortas y de intensidad moderada son preferidas en personas con diabetes tipo II (Jiahao et al., 2021). Un metaanálisis de de Sousa et al. (2017) mostró que una intervención de RT redujo la presión arterial sistólica y diastólica en sujetos prehipertensos e hipertensos. El efecto hipotensor de la RT puede deberse a la reducción de la resistencia periférica y a la mejora de la función endotelial (de Sousa et al., 2017). Correia et al. (2023) observaron que el efecto más fuerte de la RT en la reducción de la presión arterial se ejerce mediante el ejercicio con cargas moderadas a pesadas >60% de una repetición máxima (1RM), frecuencia al menos dos veces por semana y realizado durante al menos 8 semanas (Correia et al., 2023). En un estudio de Ihalainen et al. (2019) se demostró que en pacientes de edad avanzada (65-75 años), la RT realizada con más frecuencia de 2 veces por semana tiene un efecto beneficioso sobre el perfil lipídico y la composición corporal. Además, los pacientes con niveles más altos de presión arterial sistólica, triglicéridos y hs-CRP se beneficiaron más de la RT, independientemente de la frecuencia del ejercicio (Ihalainen et al., 2019). La RT de intensidad baja/moderada (≤75% de 1RM) induce cambios más beneficiosos en el perfil lipídico que la RT de alta intensidad (Lira et al., 2010).
3.3 Recomendaciones para el ejercicio en personas con síndrome metabólico
La AT de intensidad moderada está especialmente recomendada para reducir el peso corporal, la grasa visceral y mejorar la presión arterial. Para mantener la masa corporal magra durante la pérdida de peso, se recomienda incluir RT de intensidad moderada a alta en el programa de ejercicios. Para mejorar la sensibilidad a la insulina y aumentar la aptitud cardiorrespiratoria, cualquier tipo de entrenamiento es apropiado, incluido el HIIT implementado bajo supervisión después de una evaluación exhaustiva del riesgo cardiovascular (Oppert et al., 2021).
A pesar de los beneficios del entrenamiento de alta intensidad para la mayoría de las personas, especialmente los pacientes con enfermedades cardiovasculares, no se recomienda el ejercicio de alta intensidad. Para mejorar los parámetros de salud, el ejercicio de intensidad moderada es suficiente. En individuos no entrenados, incluso el ejercicio ligero produce efectos beneficiosos, y los beneficios metabólicos de la AF se observan incluso en ausencia de una pérdida de peso significativa (Mann et al., 2014; Joseph et al., 2019). Además, se recomienda reducir la cantidad de tiempo que se pasa sentado. Katzmarzyk et al. (2009) observaron una asociación entre el tiempo sentado y la mortalidad por todas las causas y cardiovascular, independientemente del nivel de AF en el tiempo libre.
Se está prestando atención al papel de la termogénesis de la actividad sin ejercicio (NEAT) que representa la AF espontánea en la prevención de los componentes del SM, sobre todo la obesidad. NEAT es crucial para regular el gasto de energía. Es un
TABLA 1 Recomendaciones para la actividad física en la prevención de enfermedades cardiovasculares.
Tipo de PA
Frecuencia
Intensidad
Actividades
Entrenamiento aeróbico
150-300 min/semana de intensidad moderada o
3–5,9 MET
Pasar la aspiradora, jardinería, caminar a paso ligero, bailes de salón, aeróbic acuático, tenis (dobles), ciclismo 15 km/h
75-150 intensidad vigorosa
≥6 MET
Correr, bailar aeróbicamente, tenis (individuales), saltar la cuerda, trabajos pesados de jardinería (excavación), ciclismo >15 km/h
Entrenamiento de resistencia
Al menos 2 veces por semana
60%–80% RM
Ejercicios con pesas, barras, discos, mancuernas, pesas rusas, máquinas de resistencia
1-3 series
8-12 repeticiones
8-10 ejercicios diferentes
FCR, reserva de frecuencia cardíaca; min, minutos; repeticiones, repeticiones; RM, repetición máxima. componente variable del gasto energético total diario y los niveles bajos de NEAT se asocian con la incidencia de obesidad. Los niveles de NEAT dependen en gran medida de factores individuales y ambientales, incluido el trabajo y el tiempo libre. También incluye ir al trabajo/escuela o realizar tareas domésticas como limpiar, cocinar o jardinería (Villablanca et al., 2015; Chung et al., 2018).
La cantidad adecuada de AF para adultos recomendada por la OMS es de al menos 150 minutos por semana de ejercicio aeróbico de intensidad moderada o 75 minutos por semana de ejercicio aeróbico de alta intensidad, o una combinación de ambos. Además, se recomienda implementar entrenamientos de fortalecimiento muscular (entrenamiento de resistencia o pesas) de intensidad moderada a alta durante al menos 2 días a la semana. Las recomendaciones también incluyen limitar el tiempo en una posición sedentaria a favor incluso de la actividad de baja intensidad. Se pueden obtener más beneficios para la salud si se está activo durante al menos 300 minutos a la semana (Organización, 2022). La reducción de la AF agravada por los avances tecnológicos y un estilo de vida cada vez más sedentario promueve el desarrollo del SM. En la Tabla 1 se proporcionan recomendaciones resumidas para la AF en la prevención de enfermedades cardiovasculares basadas en la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y el Colegio Americano de Cardiología / Asociación Estadounidense del Corazón (ACC / AHA) (Arnettet al., 2019; Visseren et al., 2021).
En el estudio de Bankoski et al. (2011), las personas con SM en comparación con Las personas sanas pasaban más tiempo sentadas (67,3% frente a 62,2%). Pasar más tiempo en posición sedentaria y menos descansos para sentarse se asociaron con una probabilidad significativamente mayor de SM después de ajustar por edad, sexo, educación, etnia, consumo de alcohol, tabaquismo, IMC, prevalencia de diabetes y enfermedades cardíacas y nivel de AF (Bankoski et al., 2011).
Los estudios muestran que cumplir o superar las recomendaciones de AF está inversamente relacionado con el riesgo de SM y mejora los parámetros en personas con SM ya establecido o sus componentes (Mann et al., 2014; Wu et al., 2016; Joseph et al., 2019).
4 Conclusión
El SM es una afección que afecta cada vez a más personas en todo el mundo. Todos los componentes del síndrome metabólico pueden ser modificado a través de cambios en el estilo de vida, principalmente a través de cambios en la dieta y la actividad física. Con varias formas de AP, una amplia selección de intensidades y tipos, está disponible para pacientes de todas las edades y condiciones físicas. Cada componente clínico del síndrome metabólico se puede modificar con actividad física, que es una forma de bajo costo y, por lo tanto, de fácil acceso para prevenir y tratar el síndrome metabólico.
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Figura 2
Figura 3
