Alexis Kurek, MA, PhD, Beth Makowski, DO, FACOI, FHM, Rima Shah, MD, MBA, Alejandro Quiroga, MD, MBA
Vol. 6 Nº 12 | Diciembre de 2025 DOI:10.1056/CAT.24.0523
Nota del blog: Este trabajo publicado en diciembre de 2025 en la prestigiosa revista o Journal N Engl J Medicine, muestra la experiencia en dos hospitales con más de 100000 egresos al año, para mejorar la eficiencia y aumentar la calidad de la atención.
Desde hace varios años (16), los equipos del Sagrado Corazón hemos implementado en nuestras áreas de atención y con la Universidad ISALUD como extensión universitaria en los hospitales organizados en San Luis (2020-2023) y Santa Rosa (2022-2023) diversas estrategias orientadas a la optimización de la gestión operativa. Estas incluyen el análisis de desperdicios, la aplicación de logística de flujo tenso, la enseñanza sobre la duración de la estancia, la reducción de tiempos de respuesta de los servicios de apoyo y de los interconsultores, así como el enfoque holístico por parte de los internistas en el cuidado progresivo de los pacientes. Se han establecido controles de oposición en las áreas de internación y se ha designado la función de gestor de camas a un médico acompañado de un equipo reducido, lo que contribuye a minimizar conductas oportunistas entre los profesionales. Además, se han mejorado la gestión del dolor postoperatorio en los pacientes, la realimentación en la cirugía abdominal, la movilización temprana, la evaluación mediante pruebas de tolerancia oral, la programación de prácticas invasivas sin dilación y la reducción de los tiempos intraoperatorios y la preparación preoperatoria de los pacientes especialmente en las urgencias habituales como las apendicitis y la colecistitis. Asimismo, se promueve el alta de pacientes todos los días de la semana, logrando disminuir la estancia media en las principales patologías. Cada cama-día ahorrada representa actualmente un ahorro aproximado de 300 dólares y cada hora reducida equivale a 14 dólares.
La duración de la estancia (LOS) ha sido cada vez más un foco en las operaciones hospitalarias, ya que los sistemas sanitarios intentan asignar recursos limitados y contener costes, especialmente aquellos en acuerdos basados en el valor. Este artículo describe el diseño e implementación de una iniciativa de reducción de la LOS en dos grandes hospitales urbanos. A continuación se detalla la infraestructura creada para apoyar la mejora de procesos relacionados con la LOS en una variedad de líneas de servicio, incluyendo medicina hospitalaria, gestión de cuidados, laboratorio y logística de pacientes. Se describen una variedad de los programas resultantes y sus resultados, así como factores que contribuyen a sus éxitos y desafíos. Las métricas clave exploradas incluyen LOS; tiempos de respuesta para órdenes de laboratorio, toracocentesis y paracentesis; proporción de pacientes geográficamente agrupados; utilización de vías clínicas; y el volumen de retrasos en la descarga. Los autores abordan la inversión en cultura, el establecimiento y mantenimiento de procesos, el fomento de la colaboración interdisciplinar y el análisis de datos oportunos y precisos, así como su papel en la optimización de la línea de visión.
Introducción
La duración de la estancia hospitalaria (LOS) se ha convertido cada vez más en un área de interés para las organizaciones sanitarias que buscan optimizar recursos, eliminar desperdicios y reducir la atención de bajo valor.¹
Definido como el número de días que un paciente permanece en el hospital durante una única admisión, el LOS puede ser un indicador de la gravedad de la enfermedad, un predictor de coste, y un contribuyente al consumo de recursos.2
Dado que la atención hospitalaria es el mayor motor de gastos sanitarios en Estados Unidos, representando más del 30% de todos los gastos en 2022,3 y que el gasto en atención hospitalaria en 2023 aumentó un 10,4% respecto al año anterior, es lógico pensar que abordar los desafíos y barreras de la LOS sea un esfuerzo que merece la pena.
Gestionar eficazmente la LOS es de especial importancia para las organizaciones sanitarias que firman contratos de riesgo, ya que el exceso de días hospitalarios conlleva costes mayores sin reembolso adicional. Operativamente, la línea de visión afecta a la disponibilidad de camas, el personal,
La sobrepoblación y el flujo de clientes pueden influir positiva o negativamente en las transiciones de atención antes y después del ingreso. La LOS no solo afecta los costes hospitalarios, sino que también tiene un impacto significativo en la experiencia y los resultados del paciente. Los retrasos en la prestación de cuidados o en apoyar la preferencia del paciente por recuperarse en casa pueden afectar negativamente a las puntuaciones de experiencia del paciente, mientras que un LOS más largo aumenta el riesgo de infecciones hospitalarias y caídas.7 Los pacientes también incurren en mayores costes y afrontan facturas más altas cuando el LOS no se gestiona adecuadamente.7
El uso de hospitalistas en todo Estados Unidos ha aumentado de forma constante en este siglo: el número de hospitalistas aumentó un 50% entre 2012 y 2019, y se ha demostrado que atienden a casi el 60% de los pacientes hospitalizados en más del 70% de los hospitales.8-10 La atención hospitalaria se ha asociado con una reducción de la LOS.5
Pero el uso de hospitalistas o manager de casos o internistas en sí mismo no es una solución mágica para garantizar una gestión eficaz de la LOS. Optimizar la LOS a nivel de paciente requiere una combinación de infraestructuras y apoyo logístico bien funcional, acceso a la atención y toma de decisiones médicas oportunas, equilibradas con cierto conservadurismo para evitar altas prematuras que conduzcan a reingresos. Corewell Health West (CHW) es una unidad de Corewell Health, con sede en Grand Rapids, Michigan. CHW gestiona 10 hospitales en 10 condados, atendiendo colectivamente más de 100.000 ingresos hospitalarios al año.
En CHW, el equipo hospitalario —que incluye a más de 120 médicos hospitalistas y 10 empleados operativos— estaba bien posicionado para influir en estos factores mediante la colaboración con los equipos operativos con el fin de alcanzar los objetivos de la línea de visión. Este artículo analiza la iniciativa llevada a cabo en los dos mayores hospitales de CHW, Butterworth y Blodgett, que proporcionan un total combinado de 1100 camas para pacientes hospitalizados. Describimos los medios por los cuales el equipo hospitalario y la dirección organizativa abordaron la reducción de la LOS mediante tácticas de mejora de procesos para abordar factores clínicos, logísticos, culturales y de flujo de trabajo que influyen en la LOS.
Estableciendo un proceso dinámico
En octubre de 2022, entendiendo que la LOS es un problema multifacético y complejo con múltiples influencias y factores de confusión, el liderazgo de CHW estructuró esta iniciativa de manera que fuera dinámica en su evaluación y respuesta a posibles proyectos asociados. Se seleccionaron líderes clínicos y operativos, incluyendo al jefe de división del equipo hospitalario y al director de operaciones del hospital, para liderar el equipo, que consistía en un grupo central, un comité directivo y colaboradores especializados (por ejemplo, radiología).
El grupo central estaba compuesto por liderazgo operativo y clínico del equipo hospitalario, gestión de cuidados, control de misión (es decir, equipo de logística y coordinación de pacientes hospitalarios para optimizar el flujo de pacientes y la gestión de capacidad) y un gestor de programa, mientras que el comité directivo estaba formado por patrocinadores ejecutivos; líderes operativos, médicos y de enfermería; y proveedores de urgencias.
Los colaboradores individuales de especialidades incluían miembros de equipos auxiliares, como radiología y laboratorio, para trabajos específicos de cada proyecto. Inicialmente se celebraban reuniones semanales con la dirección ejecutiva; Sin embargo, para el otoño de 2023, a medida que el programa evolucionaba, estas se transformaron en reuniones mensuales y los participantes directos en liderazgo pasaron de ser líderes ejecutivos a líderes de nivel medio, lo que empoderó al equipo experimentado y permitió el progreso continuo del programa. De los interesados mencionados, el gestor de proyecto era el único equivalente adicional a tiempo completo (FTE) necesario para completar este trabajo, ya que todos los demás tenían prioridad en este trabajo como parte de su plan estratégico. Se acumularon y contabilizaron los costes indirectos relacionados con el tiempo dedicado al proveedor a las reuniones, entre otros, y se compensaron fácilmente con los ahorros de costes registrados, como se detalla a continuación. En un esfuerzo por sentar una base sólida de apoyo y comprensión de la iniciativa de reducción de la LOS, se desarrolló y desplegó una serie de tácticas para obtener el apoyo de los equipos hospitalarios.
Estas tácticas incluían lo siguiente:
- oportunidades de educación médica continua (CME) relacionadas con el impacto de la LOS en los pacientes y tácticas de reducción.
- Modificación de la tarjeta de puntuación del hospitalista, es decir, el método mediante el cual los proveedores eran evaluados en productividad y calidad de la atención, que incluía incentivos (es decir, puntos adicionales sobre el rendimiento) para participar en proyectos de mejora de procesos y calidad.
- Establecimiento de un incentivo de valor al alza que permitiera a los hospitalistas o internistas obtener ahorros en una fracción de costes gracias a una reducción en el porcentaje de días de oportunidad —es decir, actuar sobre la oportunidad para reducir el número de días excedentes por alta, basándose en la LOS observada frente a la LOS esperada— manteniendo al mismo tiempo las tasas de readmisión.
- La inversión en estas tácticas no solo proporcionó a los médicos múltiples incentivos profesionales y económicos para participar, sino que también señaló la importancia que el liderazgo otorgaba a este trabajo. Estas acciones reforzaron que este trabajo formaría parte de la estrategia del sistema a largo plazo, y que se esperaba la participación y el compromiso de todos los miembros del equipo.
Con estas tácticas en marcha, el esfuerzo cultural o social necesario para obtener la cooperación del equipo hospitalario se redujo significativamente.
Establecimiento de objetivos y un locus de control
La definición inicial de objetivos para la reducción de la LOS comenzó evaluando datos existentes sobre la LOS para ciertas poblaciones, así como consultas adicionales inspiradas por sospechas anecdóticas sobre oportunidades o lagunas.
Tras el análisis preliminar de los datos de LOS y las discusiones con las partes interesadas, se identificaron varias áreas de oportunidad, entre ellas: Reducción de los tiempos de respuesta (TAT) para órdenes de laboratorio y radiología (diagnóstico e intervencionista) Aumento de la utilización de herramientas de optimización clínica y estandarización, incluyendo vías clínicas y trabajo estándar, disminución de los retrasos en el alta relacionados con barreras logísticas
Mejora de las transiciones de atención
Todas estas tácticas estaban al servicio de apoyar a la el objetivo principal del programa, que era reducir el número de días de oportunidad en un 25% —del 46,9% (7184 de 15.315) en enero de 2023 al 35,2% en diciembre de 2024— manteniendo o ampliando el volumen de pacientes hospitalizados.
Para desarrollar objetivos más específicos y la infraestructura necesaria para alcanzarlos, se realizó un análisis de datos adicional. Específicamente, se evaluó los días de oportunidad —el número real de días hospitalizados menos la duración geométrica de estancia del grupo relacionado con el diagnóstico (GMLOS) facturada— a nivel de línea de servicio para determinar qué poblaciones de pacientes experimentaban una línea de espera más larga de la proyectada según el diagnóstico.
Esta línea de investigación llevó a una toma de conciencia crítica de la importancia de un análisis exhaustivo de la causa raíz al evaluar poblaciones. Esto fue especialmente evidente al analizar los datos relacionados con pacientes ingresados por sepsis, una población que, a primera vista, presentó el mayor número de días de oportunidad en comparación con todos los demás diagnósticos. Sin embargo, al evaluarse más de cerca, se descubrió que para los pacientes que daban el alta a domicilio y no necesitaban servicios posteriores al alta, como rehabilitación o atención domiciliaria, la tarifa de día de oportunidad era bastante baja. Esto sugería que estos pacientes estaban clínicamente bien gestionados para las necesidades de atención hospitalaria, pero que para la cohorte de pacientes diagnosticados con sepsis que sí requerían colocación postaguda o registro de servicio, eran las ineficiencias en la ejecución del proceso de alta las que causaban los retrasos en el alta y la mayor tasa de días de oportunidad.
Esta visión llevó al equipo a asegurarse de que los objetivos o objetivos seleccionados estuvieran dentro del locus de control del equipo clínico, para que pudieran influir positivamente en la tendencia y cumplir con los objetivos establecidos.
Determinar la causa raíz de las altas tasas de día de oportunidad para ciertas poblaciones no solo fue fundamental para asegurar que las intervenciones establecidas fueran efectivas y abordaran el problema, sino también para ayudar a dirigir el problema al equipo adecuado.
En el ejemplo de sepsis anterior, la solución no encargó a los hospitalistas reducir los días de oportunidad, sino que canalizó esa responsabilidad a la gestión de cuidados y al control de misión. Esto también ayudó a aliviar las preocupaciones de los hospitalistas de que no se les iba a encargar de intentar influir en los resultados fuera de su control. Esto ayudó a implicarse y permitió un sentido de pertenencia entre el equipo hospitalario cuando se identificaban objetivos, porque la relación entre la acción del proveedor y el resultado ya estaría establecida. También se animó al equipo de hospitalistas a presentar ideas para proyectos o iniciativas que consideraran que ayudarían a tener un impacto positivo en LOS, y estas fueron evaluadas mediante un proceso estructurado que incluyó la finalización de un formulario de admisión, la revisión por parte del comité central y la aprobación por parte del comité directivo.
Este esfuerzo colaborativo resultó en una mejora de 18,4 puntos porcentuales, pasando del 71,2% de las 12.648 pruebas rutinarias de laboratorio matutinas realizadas a las 9 a.m. de enero de 2023 al 89,6% de 13.321 en julio de 2024.»
Los proyectos fueron evaluados por esfuerzo, necesidad de recursos, impacto previsto, viabilidad y base de evidencia de intervenciones, si procedía. Tras la aceptación, que se realizaba en tiempo real durante las reuniones del comité, los responsables del proyecto eran responsables de informar semanalmente sobre su progreso al equipo principal, donde se les ofrecía apoyo para la eliminación de barreras y otras necesidades del proyecto. Los proyectos debían tener un calendario con visibilidad de los indicadores adelantados y rezagados durante la duración del trabajo. Este calendario dependía del proyecto y normalmente estaba bien gestionado por el patrocinador clínico. Este proceso facilitó la advocación de la reducción de la LOS entre los médicos, quienes pudieron aplicar su conocimiento íntimo y experiencias sobre la LOS para crear soluciones concretas y prácticas.
Tras el análisis de los datos de días de oportunidad y el posterior análisis de causas raíz de las posibles oportunidades presentadas por el equipo o identificadas durante la fase de ideación, se establecieron los siguientes indicadores clave de rendimiento (KPI) para ayudar a reducir los días de oportunidad en todas las poblaciones:
1. Implementar eficiencias operativas y clínicas que facilitaran la reducción de TAT para pedidos de laboratorio, con el objetivo de que el 90% de las órdenes rutinarias de laboratorio se recojan y se obtengan antes de las 9 a.m.
2. Establecer flujos de trabajo clínicos y tecnológicos que aumenten el uso adecuado de diuréticos titulables para mejorar la diuresis oportuna en el 70% de los pacientes elegibles con insuficiencia cardíaca, un objetivo acordado por los líderes clínicos como ambicioso pero alcanzable.
3. Establecer un equipo de procedimientos hospitalarios para completar la toracocentesis y la paracentesis para reducir la TAT eliminando la dependencia de la radiología intervencionista.
4. Implementar procesos para facilitar una cohorte geográfica del 60%-70% de pacientes gestionados por hospitalistas para permitir la participación de los médicos en rondas interdisciplinarias basadas en unidades y así reducir los retrasos en el alta.
5. Optimizar los procesos de control de misión y gestión de la atención para proporcionar identificación temprana y respuesta rápida ante retrasos en la baja.
Herramientas y procesos de apoyo
Dada la amplia gama de elementos de datos clínicos y operativos necesarios para el seguimiento de los KPIs mencionados, se optimizaron las herramientas digitales existentes y se construyeron e implementaron multitud de funciones personalizadas de documentación e informes para ser utilizadas por el personal de los equipos hospitalarios, de gestión de cuidados y enfermería. Estas incluían la integración de elementos de la historia clínica electrónica (EMR) no utilizados anteriormente (por ejemplo, fecha esperada de alta, retrasos en el alta), una barra lateral para insuficiencia cardíaca diurética, la personalización de listas de pacientes existentes para incluir información adicional para la eficiencia en la toma de decisiones (por ejemplo, fecha prevista de alta, días hasta GMLOS) y una variedad de paneles de control Tableau (Seattle, WA) que permitían la integración visual de datos clínicos y operativos.
Se desarrollaron y publicaron nuevos documentos de trabajo estándar en la intranet de CHW para facilitar su consulta.
La formación para el equipo clínico sobre cualquier cambio asociado a la iniciativa LOS se impartió mediante actualizaciones semanales por correo electrónico, reuniones presenciales mensuales y una serie de conferencias de CME impartidas por líderes hospitalarios y expertos en la materia. Una vez establecidas las iniciativas mencionadas, el comité central se reunió para realizar informes semanales con el fin de promover la rendición de cuentas y los ciclos de aprendizaje rápido, así como para supervisar el estado del proyecto. El modelo TAPE (objetivo, real, por favor explique) se utilizó para seguir el progreso, identificar barreras y promover la resolución de problemas accionable entre los interesados. La cadencia semanal ayudó a mantener el trabajo asociado a los proyectos y a promover la finalización de las tareas; también permitió un ajuste rápido cuando se identificaron tendencias desfavorables de KPI. Estas herramientas y procesos fueron necesarios para mantener la responsabilidad y el impulso durante toda la fase piloto 2023-2024.
Implementación y resultados
Dada la amplia variedad de pacientes, líneas de servicio y recursos que abarcan los KPIs mencionados, las intervenciones y apoyos diseñados para cumplirlos fueron igualmente diversos. Cada objetivo contaba con su propio equipo de proyecto de partes interesadas, clave en el diseño e implementación de las intervenciones. Aunque algunos de los KPIs tenían un alcance más amplio (por ejemplo, TAT para órdenes de laboratorio) y sus intervenciones asociadas eran de naturaleza logística, otros KPIs clínicamente enfocados estaban más dirigidos a poblaciones especializadas y estaban plenamente en el ámbito de control para los proveedores hospitalarios (por ejemplo, diuresis rápida por insuficiencia cardíaca). Y aunque estos programas o flujos de trabajo nacieron todos de la misma iniciativa, tenían plazos individuales para la ideación, implementación, recogida de datos y paso a un procedimiento operativo estándar. Estos esfuerzos, descritos más adelante, se manifestaron en resultados en gran medida positivos y contribuyeron al esfuerzo general para reducir la tarifa diaria de oportunidades del sistema.
Tiempo de respuesta en el laboratorio
La espera de los resultados del laboratorio era una queja anecdótica común y se explicaba la razón de los retrasos en el alta entre los profesionales durante las conversaciones iniciales. Estos informes impulsaron al equipo central a fijar primero el tiempo de recogida de las órdenes de laboratorio y luego el tiempo hasta el resultado para ayudar a garantizar que los clínicos tuvieran la información necesaria para tomar decisiones de alta desde temprano durante el día. En concreto, el equipo se preocupó por las pruebas rutinarias de extracción matutina (RMD), ya que veían la mayor oportunidad con estos extracciones directas y predecibles. La dirección del equipo de laboratorio tuvo la tarea de modificar los objetivos de personal y recogida para permitir que un mayor número de resultados de laboratorio estuviera disponible antes durante el día.
El objetivo inicial de recoger el 95% de las órdenes de laboratorio RMD a las 9 a.m. se alcanzó con relativa facilidad, pero el 28,8% de las pruebas de laboratorio RMD no habían dado resultado en ese momento; por ello, el objetivo se modificó posteriormente en enero de 2024 para un objetivo de que el 95% de las pruebas de laboratorio RMD se realizaran antes de las 9 a.m. Este esfuerzo colaborativo resultó en una mejora de 18,4 puntos porcentuales, pasando del 71,2% de las 12.648 pruebas de laboratorio RMD realizadas a las 9:00 de enero de 2023 al 89,6% de 13.321 en julio de 2024 (Fig. 1). Cohorte geográfica de pacientes hospitalistas
La cohorte geográfica de pacientes hospitalistas se implementó con la intención de facilitar la participación de los hospitalistas en rondas interdisciplinarias que se realizaban en la unidad cada día con gestión de cuidados y enfermería. Aunque ha habido muchos pros y contras asociados con la cohortización geográfica, se adoptó la participación del 11-15 en esta práctica de redondeo, ya que consideramos que los beneficios superaban los posibles inconvenientes.
Antes de la colaboración y coordinación del liderazgo hospitalario con colegas de gestión de cuidados y control de misión para la implementación de la iniciativa LOS, una media de aproximadamente el 36% de los pacientes gestionados por hospitalistas estaban geográficamente agrupados en las unidades de los dos centros hospitalarios pilotos designados. Esto se acercaba al objetivo previo al piloto del 40%, pero este objetivo no era lo suficientemente agresivo como para garantizar la consistencia en la participación en las rondas ni obtener otros beneficios de la geocohorte. Por lo tanto, el objetivo del programa piloto se recalibró al 60%, lo que se apoyó en la implementación de procesos de control de misión —como el uso de la fecha estimada de baja, funcionalidad en el EMR y asignación temprana de unidades en el momento de las órdenes de admisión— para ayudar a asignar mejor
Los servicios de laboratorio se realizaron entre las 9 a.m., de enero de 2023 a julio de 2024. Esta cifra muestra la mejora en los resultados de las pruebas rutinarias de extracción matutina (RMD) para las 9 a.m. Tras alcanzar fácilmente el objetivo de 9 a.m. del 95% para la recogida de pedidos de laboratorio, el objetivo se revisó en enero de 2024 para lograr un mayor impacto, previendo que el 95% de los resultados RMD se entregaran antes de las 9 a.m. Aunque ese objetivo no se había alcanzado en julio de 2024, el equipo casi había superado el umbral del 90%. El volumen de laboratorio para los servicios RMD varió mes a mes, con una media de unos 12.445, pero en los últimos 3 meses se había mostrado superando los 13,0
Se asignaron diariamente pacientes dentro del equipo operativo hospitalista para permitir una mejor cohortización, y se amplió el número de unidades ce camas. Un equipo dedicado de hospitalistas o internistas atendió a los pacientes el día del ingreso, y los pacientes fueron reasignados al médico de la unidad el segundo día de hospitalización, ya que la asignación de camas no siempre se conocía en el momento del ingreso.
El control de misión tenía la tarea de asignar a los pacientes a la unidad óptima para las necesidades esperadas de atención en el momento del ingreso, para reducir la necesidad de trasladar pacientes entre plantas durante la hospitalización.
Estos esfuerzos resultaron en un aumento del número de pacientes con cohortes de áreas hasta un promedio del 54% (rango, 31%-80%). Posteriormente, la participación diaria de todos los hospitalistas en rondas interdisciplinarias aumentó de aproximadamente un 55% en octubre de 2022 al 90% en diciembre de 2023, manteniéndose durante todo 2024. La mejora de la comunicación en tiempo real entre el personal de enfermería y gestión de cuidados y los médicos asistentes ayuda a tomar decisiones más rápido y facilita altas más puntuales.6
La reducción en el tiempo hasta la finalización del procedimiento se tradujo en una disminución mediana de 1,0 día para los pacientes atendidos por el equipo hospitalista frente a la radiología intervencionista (7,0 días vs. 8,0 días; P=0.0021).»
Equipo de Procedimientos Hospitalistas
Durante la revisión inicial de datos de la causa raíz, se observaron significativos los retrasos asociados con los procedimientos de radiología intervencionista (RI) pendientes. Para aumentar el alcance de control del hospitalista y su capacidad para influir en estos retrasos, se estableció un equipo de procedimientos hospitalistas que fue formado para realizar estos procedimientos de RI al lado del paciente para pacientes que cumplían los criterios, eliminando la necesidad de esperar a que el paciente fuera programado con la RI. Este mayor acceso resultó en una disminución estadísticamente significativa del TAT: el tiempo desde el ingreso hasta la finalización del procedimiento fue de media 79,0 horas, y 34,3 horas desde la colocación del pedido hasta la finalización para procedimientos realizados por intervención interincidental, mientras que el equipo de procedimientos hospitalarios mostró TATs de 43,5 y 13,2 horas, respectivamente (P
Utilización de diuréticos titulables e impacto en la duración de la estancia. Esta cifra muestra la tasa de utilización de diuréticos titulables para pacientes elegibles con insuficiencia cardíaca por parte del equipo hospitalario desde que la iniciativa entró en marcha en enero de 2023, cuando la tasa fue del 24,8% de 128 casos elegibles, hasta julio de 2024, cuando la tasa fue del 85,5% de 69 casos elegibles. La figura también muestra una reducción correspondiente en la duración geométrica de la estancia del grupo relacionado con el diagnóstico, pasando de 5,4 días en enero de 2023 a 4,5 días en julio de 2024. El volumen medio mensual de casos elegibles durante ese periodo fue de 61,5 (rango, 31-125), con fluctuaciones observadas debido al censo, creando volúmenes de valores estacionales atípicos (por ejemplo, antes y después de las festividades).
de 1,9 días menos que quienes no lo hicieron. A través de la colaboración con cardiología, se promovió el uso adecuado de diuréticos titulables mediante la formación y el desarrollo de conjuntos de órdenes personalizados, y se monitorizó en todo el equipo hospitalario para ayudar a reducir el tiempo hasta alcanzar la diuresis y estabilización óptimas.
Estos esfuerzos han contribuido a un aumento en el uso de diuréticos titulables, pasando de aproximadamente el 25% en enero de 2023 a más del 85% en julio de 2024, y también contribuyeron a una reducción de la línea de visión, de unos 5,5 días en enero de 2023 a unos 4,5 días en julio de 2024. Durante ese mismo periodo, los pacientes con insuficiencia cardíaca gestionada por hospitalistas y con diuréticos titulables fueron, de media, dados de alta 1,6 días antes que el objetivo de 6,64 días para una admisión por insuficiencia cardíaca GMLOS, con una media estimada de 10,5 días hospitalarios ahorrados por semana desde el inicio de la iniciativa (Fig. 2).
Gestión activa de los retrasos en el alta
Aunque los esfuerzos mencionados reflejan el impacto clínico que la práctica hospitalaria puede tener en la LOS, existen una multitud de factores logísticos que realmente están fuera del alcance del médico y que pueden afectar negativamente al alta. Reconociendo esto, el comité central de la LOS recurrió al equipo de gestión de cuidados para ayudar a abordar estos problemas, ya que muchos de los retrasos en el alta recaían bajo la jurisdicción de este equipo. Con la comprensión de que la comprensión y visibilidad de los diferentes tipos y causas de retrasos en la descarga constituyen el primer paso para reducirlos, el equipo comenzó iniciando una documentación discreta tanto de la fecha esperada de descarga como de cualquier tipo de retraso que pueda experimentarse. Esta documentación incluye un panel personalizado dedicado a los retrasos en el alta de pacientes ingresados; Tanto la documentación como el panel de control son gestionados activamente a diario por la dirección de la gestión de cuidados que dirige a dos equipos: uno para abordar barreras externas al alta (por ejemplo, aceptación postaguda, autorización previa del seguro) y otro para abordar barreras internas (por ejemplo, esperar pruebas o procedimientos, consulta especializada).
Estos esfuerzos han contribuido a un aumento en la utilización de diuréticos titulables, pasando de aproximadamente el 25% en enero de 2023 a más del 85% en julio de 2024, y también contribuyeron a una reducción de la duración de la estancia, de unos 5,5 días en enero de 2023 a unos 4,5 días en julio de 2024.»
La visibilidad en tiempo real de la presencia de retrasos a través del panel de control y el desarrollo de flujos de trabajo que apoyan la gestión activa permiten abordar los retrasos rápidamente, acelerando la resolución cuando es posible. Aunque hay trabajo continuo para ayudar a reducir proactivamente cada tipo de retraso individualmente, la nueva infraestructura facilita la intervención inmediata cuando surgen retrasos, y esto tiene un impacto positivo en la línea de visión al reducir el tiempo que tarda en resolver los retrasos, de modo que un día de retraso no se convierte en dos. Impacto en los días de oportunidad y la duración de la estancia Estas iniciativas, y otras no mencionadas, han contribuido a una mejora significativa en los días de oportunidad y en la línea de visión observada en los CHW para pacientes hospitalizados adultos. Al calcular los días de oportunidad comparando la línea de visión real con GMLOS a nivel de paciente mediante paneles personalizados de Epic (Verona, WI) y Tableau, pudimos seguir de cerca el progreso durante toda la duración del piloto.
Desde enero de 2023, el porcentaje total de días de oportunidad se ha reducido del 46,9% de 15.315 días GMLOS totales al 27,7% de 16.425 días GMLOS en julio de 2024, mientras que la LOS media real disminuyó 0,8 días, pasando de 6,1 en enero de 2023 a 5,3 hasta julio de 2024 (Fig. 3A).
Del mismo modo, la media de días de oportunidad por paciente dado de alta disminuyó de 2,0 a 1,2 durante ese mismo periodo (Fig. 3B).
Dado el valor asignado de 500 dólares estadounidenses de ahorro por día de oportunidad, una cifra generalmente aceptada en economía sanitaria, el ahorro en comparación con el primer trimestre de 2023 como referencia
Días de oportunidad y duración de la estancia.
Se observaron resultados favorables en la reducción tanto de la duración media de la estancia (LOS) como de la proporción de días hospitalizados no reembolsados, que se denominan días de oportunidad, es decir, el número real de días hospitalizados menos la duración geométrica de la estancia del grupo relacionado con el diagnóstico facturado. En el Panel A, la cifra muestra que, desde enero de 2023, cuando la iniciativa se puso en marcha, la línea de visión media bajó de 6,1 días a 5,3 días en julio de 2024. Del mismo modo, la cuota de días de oportunidad se redujo del 46,9% en enero de 2023 al 27,7% a finales de julio de 2024. Los datos del Panel B muestran que los días de oportunidad promedio por paciente dado de alta disminuyeron de 2,0 a 1,2 durante ese mismo periodo.
Ahorro trimestral de Baseline.
Se realizó una evaluación trimestral de días de oportunidad promedio por paciente dado de alta y se comparó con el primer trimestre de 2023, cuando se implementaron las iniciativas. El ahorro se calculó multiplicando la diferencia en días de oportunidad promedio por paciente dado de alta respecto al primer trimestre de 2023, que era de 1,79, por 500 dólares estadounidenses, y luego nuevamente por el número de ingresos hospitalarios en los dos centros piloto. El ahorro trimestral medio se estimó en 4,27 millones de dólares estadounidenses por trimestre, tras el periodo base, para los siguientes siete trimestres del piloto (abril de 2023 a diciembre de 2024), con una tendencia general al alza a medida que los programas se volvían más sólidos y luego estabilizados. A lo largo de los siete trimestres, cada uno de los cuales generó ahorros en comparación con el trimestre base, el ahorro acumulado ascendió a 29,88 millones de dólares estadounidenses.
establecida en ahorros cero, supuso 29,88 millones de dólares en los dos sitios combinados durante los siguientes siete trimestres del piloto hasta finales de 2024, con un ahorro medio de 4,27 millones de dólares por trimestre (Fig. 4).
Impacto en el personal y los pacientes
Estos resultados se lograron sin sacrificar la experiencia del paciente, que se observó que se mantiene o tiene tendencia positiva en las áreas de transiciones de atención, comunicación con médicos e información de alta. Se revisaron los datos de experiencia de pacientes de Press Ganey (South Bend, IN) de unidades bajo las cuales los hospitalistas atendían rutinariamente a toda la unidad para evaluar el impacto en estos elementos durante la estancia hospitalaria del paciente.
En cuanto a las transiciones de atención, el fuerte acuerdo con las afirmaciones (como lo demuestra una puntuación de 5 sobre 5 en una escala de Likert), «El personal tuvo en cuenta mis preferencias», «Entendí el propósito de cada medicamento» y «Entendí de qué era responsable con mi salud» mejoró del 47,7% de 647 respuestas al 49,9% de 779 respuestas al comparar los datos anuales en lo que va del año desde diciembre de 2022 hasta diciembre de 2024.
En cuanto a la comunicación con los médicos, hubo un fuerte acuerdo (de nuevo, puntuaciones de 5 sobre 5) con las afirmaciones: «Los médicos explican las cosas de una manera que puedas entender», «Los médicos te escuchan atentamente» y «Los médicos te tratan con cortesía y respeto», que mejoraron del 71,5% de 648 respuestas al 75,1% de 781. En cuanto a la información de alta, un fuerte acuerdo (5 sobre 5) con las afirmaciones: «El personal del hospital habla sobre si tendrías la ayuda necesaria tras salir del hospital» y «Información por escrito sobre qué síntomas o problemas de salud buscar» mejoró del 84,8% de 646 respuestas al 85,5% de 717. Del mismo modo, el enfoque adoptado en este trabajo contribuyó a que los hospitalistas se sintieran escuchados, valorados y empoderados, como lo demuestra una mejora posterior de 22 puntos en las altas valoraciones de participación medidas a través de encuestas Glint (Sunnyvale, CA), del 46% (entre 40 de 87 hospitalistas que respondieron en noviembre de 2021) al 68% (entre 30 de los 114 hospitalistas que respondieron en julio de 2023). Esto nos sugiere que este trabajo mejoró su experiencia laboral sin añadir más carga de cuidado.
Discusión
Al embarcarse en este camino de la LOS, el equipo central comprendió que los factores que afectan la LOS eran diversos, abarcando tanto el continuo clínico-logístico como el ámbito de control individual del profesional. La intención de la iniciativa LOS no era resolver todos los problemas relacionados con LOS, sino crear una infraestructura bajo la cual se pudieran explorar e implementar ideas de mejora, independientemente de la población de pacientes o los equipos implicados. Crear este proceso para simplificar problemas complicados o, cuando la simplificación no es factible, gestionar y trabajar eficazmente alrededor de dichos problemas para reducir sus impactos negativos, permitió al equipo adoptar un enfoque sistemático que permitía una resolución eficaz de problemas, lo que contrastaba con las tendencias anteriores a simplificar en exceso los problemas, lo que conducía a soluciones ineficaces y resultados decepcionantes. Aunque los programas individuales implementados impactaron claramente en la LOS como se ha descrito anteriormente, fue el cambio cultural hacia la apropiación de los elementos clínicos de la LOS por parte del equipo hospitalista lo que sentó las bases para los éxitos y la continua priorización e incentivo de la implicación en la mejora de procesos lo que seguirá impulsando este trabajo. Respetar y aprovechar la comprensión de los hospitalistas sobre los factores contribuyentes, proporcionándoles una vía para proponer cambios que crean que tendrán impacto ayuda a facilitar tanto la inversión como la participación de la iniciativa. Desafiar de forma reflexiva el statu quo en cuanto a lo que los equipos controlan y ampliar ese control cuando es factible o apropiado, sin añadir más carga de atención, ayuda a crear una cultura de autoeficacia. Del mismo modo, la información detallada y la evaluación que permitan atribuir con precisión los éxitos y fracasos ayuda a fomentar la confianza de que los clínicos no serán responsables de cosas que realmente están fuera de su control.
Desde enero de 2023, el porcentaje total de días de oportunidad se ha reducido del 46,9% de la duración geométrica total de 15.315 días de estancia al 27,7% de 16.425 días de estancia geométrica en julio de 2024, mientras que la duración media real de la estancia disminuyó 0,8 días, de 6,1 en enero de 2023 a 5,3 días hasta julio de 2024.»
Además, los procesos y programas resultantes descritos se diseñaron y ejecutaron de manera que les permitiera abordar las barreras que afectan al rendimiento de manera duradera con los recursos disponibles. Las soluciones desarrolladas, y por tanto los éxitos, no estaban sujetos ni dependían de factores, como la fluctuación del censo, el personal, las enfermedades estacionales u otras fuentes de variabilidad, que existen en el entorno hospitalario. En cambio, tener estos programas protegía la línea de visión de tales aspectos, ya que todos estos programas contribuían a la eficiencia sistémica del rendimiento. Encontrar oportunidades de ahorro sin sacrificar los resultados para los pacientes siempre será una prioridad para los administradores hospitalarios.
Al evaluar el ROI de este trabajo, los resultados financieros asociados a reducir los días de oportunidad descritos anteriormente son muy convincentes: se estima en aproximadamente 9 millones de dólares estadounidenses al año para un hospital grande, especialmente teniendo en cuenta que estos resultados se lograron sin la adición de empleados clínicos a tiempo completo ni la colaboración de proveedores externos. Sin embargo, es importante no subestimar el compromiso y el trabajo asociados al cambio cultural que este tipo de programa puede requerir desde el principio.
La verdadera inversión reside en los intangibles: dedicación a la resolución colaborativa de problemas, la asignación de tiempo, la construcción de confianza, demostrar resistencia y similares; Sin estos, los resultados financieros pueden no llegar.
Próximos pasos
Los dos hospitales piloto de CHW implicados, Butterworth y Blodget, sirvieron como un fértil campo de pruebas para los procesos e iniciativas mencionados anteriormente. Dado los éxitos descritos anteriormente, estos procesos se han convertido en procedimiento operativo estándar en estos centros, y la tasa diaria de oportunidad de LOS ha pasado a ser una métrica de vigilancia sostenida en estos centros. Se está llevando a cabo la expansión a otros hospitales del sistema de Corewell Health que se beneficiarían de trabajos similares. Desde la finalización del piloto, el grupo central de la LOS ha comenzado a adaptar y ampliar estos procesos hacia el hospital infantil, hospitales regionales más pequeños en el oeste de Michigan y los hospitales más grandes de las regiones Corewell Health Sur y Este.
Los líderes locales y los clínicos están recibiendo formación del grupo central sobre la implementación del manual de la LOS, incluyendo elementos fundamentales como la ampliación del control de misión, rondas interdisciplinarias y la implicación de los equipos clínicos. Cada implementación reflejará la estructura del grupo médico del hospital objetivo, sus prioridades y recursos de liderazgo, así como las oportunidades clínicas y operativas específicas de cada región.
La importancia de los esfuerzos sostenidos relacionados con la ventana de oportunidades por día se refleja en la transición de este cuerpo de trabajo al marco de alineación operativa más amplio de Corewell Health (es decir, formalizar la métrica como una prioridad alta a nivel de sistema), y aporta estructura y apoyo adicionales, incluyendo visibilidad a un nivel superior y asistencia para la eliminación de barreras, cuando sea necesario, a nivel de sistema. El objetivo final será asimilar estos procesos de mejora continua en los procedimientos operativos estándar a nivel de sistema, poniendo fin a la naturaleza piloto del programa. Consideraciones para otras organizaciones Aunque las iniciativas descritas anteriormente fueron diseñadas para abordar oportunidades específicas de CHW en ese momento, el enfoque general adoptado por el equipo puede beneficiar a otras organizaciones que buscan abordar la línea de visión y métricas relacionadas. Animamos a otras organizaciones 1Que se fijen en sus equipos clínicos, que ofrecen la mayor parte de la atención a sus pacientes hospitalizados, busquen tanto opiniones como establezcan una estructura —centrada en ese equipo— que permita la exploración y la experimentación. Proporcionar educación e incentivos para participar, al tiempo que fomenta una cultura de responsabilidad y autoeficacia dentro de este equipo, ayudará a fomentar la participación. Establecer relaciones de trabajo productivas y colaborar con otros equipos clínicos y no clínicos es necesario para abordar problemas multifacéticos con soluciones multifactoriales, ya que los equipos deben ser comprendidos y respetados en sus contribuciones a la experiencia del paciente y a los resultados de la atención. Estas alianzas —junto con una vía para la resolución creativa de problemas y la comprobación de hipótesis apoyada por el liderazgo— son los elementos fundamentales para el progreso. Equipar a los equipos con informes fácilmente accesibles y en tiempo real también es esencial para garantizar que las decisiones sean basadas en datos y respondan a las tendencias del KPI, facilitando así la evaluación objetiva del impacto de proyectos individuales. Basándonos en nuestra experiencia, creemos que invertir en cultura, establecer los procesos adecuados, fomentar la colaboración interdisciplinar y un análisis de datos oportuno y preciso son clave para el éxito al optimizar la línea de visión.
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e inversión en capital físico (pk) como variables umbral. El gasto de consumo per cápita se representa mediante el gasto de consumo anual per cápita de cada país de la OCDE, medido en dólares estadounidenses según la paridad del poder adquisitivo. Los niveles salariales se refieren al salario promedio anual de los empleados a tiempo completo en cada país de la OCDE, utilizando una definición consistente en todos los países, medidos en dólares estadounidenses según la paridad del poder adquisitivo. Los niveles de inversión en capital físico se representan mediante la tasa de inversión en activos fijos per cápita, calculada como la inversión total en activos fijos dividida entre la población total de cada país de la OCDE.
