Conseguir que los hospitales participen voluntariamente en la reforma de los pagos basados en el valor es un desafío.1Uno de los modelos de pago voluntario más grandes administrados por el Centro para la Innovación de Medicare y Medicaid (CMMI) es la Iniciativa de Pagos Combinados para la Mejora de la Atención (BPCI). 2 Estudios anteriores se han centrado principalmente en los hospitales pioneros y no consideraron el papel de los antecedentes de abandono y la exposición indirecta a través de los médicos. 3 – 6 Este estudio examina si la participación previa en la Iniciativa BPCI, directa o indirecta a través de prácticas de grupo de médicos (PGP), se asoció con su participación en la próxima generación del programa (BPCI Advanced).
Métodos
En este estudio de cohorte retrospectivo, se incluyeron hospitales de cuidados intensivos elegibles para BPCI Advanced. Se utilizaron los archivos analíticos BPCI y BPCI-Advanced de CMMI desde el 1 de octubre de 2013 hasta el 31 de diciembre de 2021, y una muestra aleatoria del 20 % de los datos de reclamaciones de pacientes hospitalizados de Medicare en 2017 para identificar el historial de BPCI de los hospitales y la participación en BPCI-Advanced. Los informes de costos de Medicare y la encuesta anual de la Asociación Estadounidense de Hospitales complementaron los datos. El estudio estuvo exento de la junta de revisión institucional de la Escuela de Salud Pública Bloomberg de Johns Hopkins porque no participaron participantes humanos. Este estudio siguió la guía de informes STROBE para estudios observacionales.
Los resultados de interés incluyeron la participación de los hospitales (sí o no) y el tipo de participación (directa o indirecta a través de PGP) en BPCI Advanced. La variable explicativa clave, la participación previa de los hospitales en la BPCI, tenía cinco categorías mutuamente excluyentes: (1) primeros adoptantes de la BPCI, (2) participación indirecta a través de PGP después del abandono, (3) solo participación indirecta, (4) solo abandono y (5 ) sin exposición previa a BPCI.
Las covariables abarcaron las características de los hospitales y las comunidades. Se realizó una regresión logística multinivel ajustada de efectos mixtos para tener en cuenta las interacciones entre las variables a nivel hospitalario y comunitario. La regresión se repitió para los subgrupos de hospitales según el estado de enseñanza y propiedad (eMethods en el Suplemento 1 ). Los análisis se realizaron utilizando Stata, versión 17 (StataCorp). Todos los valores de P fueron de pruebas bilaterales y los resultados se consideraron estadísticamente significativos en P < 0,05.Resultados
Nuestra muestra estuvo compuesta por 3248 hospitales elegibles para BPCI Advanced. De ellos, el 37,8% eran hospitales universitarios, el 24,9% eran hospitales con fines de lucro y el 77,6% estaban afiliados a algún sistema de salud. La mediana del número de camas fue de 132 (RIC, 57-260). La muestra contó con usuarios tempranos de BPCI (7,7%), participantes indirectos después del abandono (17,5%), participantes únicamente indirectos (34,6%) y antecedentes de abandono únicamente (6,3%), así como hospitales sin exposición a BPCI (33,9%), que fueron instituciones generalmente pequeñas, no docentes e independientes.
Los hospitales con experiencia previa en BPCI tenían más probabilidades de unirse a la iniciativa BPCI-Advanced ( Figura 1 ). Después de controlar las covariables, los hospitales que adoptaron tempranamente BPCI tuvieron una mayor probabilidad de participación que aquellos sin experiencia previa (28,78 [IC 95%, 19,54-38,03] puntos porcentuales), seguidos por los participantes indirectos después del abandono (18,44 [IC 95%, 11,42-38,03] puntos porcentuales). 25,46] puntos porcentuales), aquellos con participación únicamente indirecta (13,75 [IC 95%, 7,41-20,08] puntos porcentuales) y aquellos con antecedentes de abandono escolar únicamente (12,38 [IC 95%, 5,80-18,96] puntos porcentuales) (Figura 2 ) . Los resultados de la regresión se mantuvieron dentro de los subgrupos como se especifica.
Los hospitales con antecedentes de abandono tuvieron más probabilidades de elegir la participación indirecta versus directa a través de PGP (3,14 versus 13,47 puntos porcentuales), mientras que los hospitales con exposición indirecta tuvieron una probabilidad similar de unirse directa o indirectamente (8,96 versus 7,46 puntos porcentuales) ( Figura 2 ). Los primeros hospitales que adoptaron la BPCI tuvieron más probabilidades de reincorporarse como participantes directos que indirectos (28,54 frente a −3,44 puntos porcentuales).Discusión
Dos tercios de los hospitales elegibles para BPCI Advanced tenían experiencia con BPCI y tenían más probabilidades de unirse a programas posteriores.
La participación indirecta de los hospitales en el programa a través de PGP y el historial de abandono se asociaron con una mayor probabilidad de participación en el programa posterior. Los hallazgos revelan un desafío persistente a la hora de involucrar a los hospitales sin una exposición previa a nuevas iniciativas de pago basadas en el valor que se basan en la participación voluntaria. El CMMI puede considerar promover la participación entre grupos de médicos afiliados si los hospitales deciden no participar directamente. Las limitaciones incluyen que nuestro estudio no examinó la participación a nivel de episodio (p. ej., clínica versus quirúrgica) ni estableció un efecto causal del pasado sobre el comportamiento de participación futuro.
«Aunque por el momento no sea posible responder a este interrogante con un dato censal preciso, sí puede afirmarse que es altamente probable que hoy en Argentina ya más de la mitad de los nacimientos se concreten mediante cesárea. Según nuestras estimaciones, dependiendo de qué valores se imputen a la incidencia de la cesárea en el subsector privado, actualmente las cesáreas representarían una proporción de entre 54% y 60% del total de nacimientos del país.
Como en general el dilema de las cesáreas suele ser asociado con el subsector privado, quizás lo primero que deba aclararse es que el fenómeno de difusión del parto quirúrgico es mucho más generalizado de lo que a menudo se presupone. Ciertamente la literatura y evidencia indica que los niveles y ritmos de incremento son diferentes en cada subsector. Sin embargo, el subsector público está lejos de estar exento del asunto. Exactamente esto es lo que muestran los datos oficiales de cobertura nacional disponibles en el país. En efecto, de acuerdo con un Informe del Sistema Informático Perinatal (SIP), en 2022 el porcentaje de cesáreas registrado en Argentina en el subsector público fue de 43,4%, y los valores provinciales se ubicaban entre 32,6% y 56,8%. ¿Cuáles son los porcentajes vigentes en el subsector privado? Sobre este subsector la información hoy disponible es muy escasa, pero hay algunos datos publicados. En base a ellos y a referencias personales establecimos para el ejercicio de estimación cuatro hipótesis alternativas.
En otra nota se presentan algunas reflexiones sobre la importancia y la utilidad de poder contar con estadísticas oficiales de carácter censal sobre todos los partos y cesáreas realizados en ambos subsectores, público y privado. Mientras tanto, y sin soslayar las limitaciones de cualquier estimación, veamos de dónde surgen los porcentajes arriba mencionados, y cuál sería la situación en el nivel de las provincias. Críticas, comentarios y/o información adicional serían muy bienvenidos y agradecidos.
¿De dónde surgen esos números?
Como las cesáreas se realizan casi exclusivamente en contextos hospitalarios (las realizadas en domicilios o en otros lugares son muy infrecuentes) la cuantificación se hace con los partos o nacimientos conocidos como institucionales. Según las Estadísticas Vitales (EEVV), en Argentina, desde 2005 aproximadamente 99% de los nacimientos son institucionales. Esto implica que, si los datos son buenos y las imputaciones razonables, la proporción que se estima debería ser representativa de todos los nacimientos del país.
La literatura indica que, en todo el mundo, la incidencia de la cesárea es diferente en cada subsector (siendo mayor en el privado que en el público). Para el cálculo se precisa conocer entonces la proporción de partos o nacimientos que son atendidos por cada subsector y la incidencia de la cesárea en cada uno de ellos.
Según las EEVV también, entre 2005 y 2021 a nivel del país las proporciones de nacimientos atendidas por cada subsector, público y privado, han oscilado en torno al 60% y al 40% respectivamente.
Para hacer una estimación lo más actualizada posible, para las participaciones relativas de cada subsector hemos tomado el dato de las EEVV correspondiente al último año publicado a la fecha, es decir, 2021. Como podrá observarse en la tabla que figura el final de esta nota, en 2021 los subsectores público y privado atendieron 61% y 41% respectivamente de los nacimientos del país. La participación relativa del subsector público fue mayoritaria en 21 de las 24 jurisdicciones. Los porcentajes de esta participación van desde 36%, en CABA, hasta 90%, en Santiago del Estero.
¿Cuál es la incidencia de la cesárea en el subsector público?
Para este dato hay dos fuentes de información, el arriba mencionado SIP y los Ministerios de salud de las provincias.
La fuente de mayor cobertura geográfica es el SIP. Reúne información de una muestra de establecimientos públicos de todas las provincias. Los datos más recientes hoy disponibles corresponden a 2022. Ese año su cobertura del subsector público fue de 56 % en términos de establecimientos y de 72 % en términos de nacimientos.
En 2022, la incidencia de la cesárea registrada por el SIP fue de 43,3% a nivel de país, con un rango de valores provincial de entre 32,8% y 56,8%.
Fuente: elaborado en base a datos del SIP 2022.
La otra fuente mencionada son los Ministerios de Salud de las provincias. Algunas jurisdicciones (por ejemplo, CABA y provincia de Buenos Aires) ponen a disposición online datos sobre los partos atendidos y cesáreas realizadas en los establecimientos públicos localizados en su jurisdicción (por ejemplo acá y acá).
Según estas fuentes, en 2022 en el subsector público la incidencia de la cesárea en CABA fue 45,1% (SIP registra 44,8%) y en provincia de Buenos Aires fue 46,6% (SIP registra 43,6%). Como podrá advertirse, una comparación de la información proveniente de ambas fuentes sugiere que el SIP podría sub-registrar los parámetros provinciales.
En el caso de CABA, se trata de una discrepancia pequeña: 0,3%. Por ello y porque ambas fuentes abarcan el mismo universo de establecimientos, es probable que la diferencia resulte de diferentes versiones de una misma contabilidad.
En cambio, en el caso de la provincia de Buenos Aires, la discrepancia es mayor (3,0%), y podría deberse a un sesgo muestral del SIP (i.e., a que el subconjunto de los hospitales públicos bonaerenses no alcanzados por el SIP presente tasas de cesáreas más altas que las que presenta el subconjunto de establecimientos públicos de la jurisdicción incluido en este relevamiento).
Si la situación de subregistro arriba comentada se replicara en otras provincias, entonces, es probable que la incidencia de la cesárea en el subsector público de Argentina sea algo superior a la captada por el SIP. En otras palabras, es probable que los valores del SIP deban ser considerados como piso de los respectivos parámetros provinciales.
¿Cuál es la incidencia de la cesárea en el subsector privado?
En Argentina no hay un registro oficial centralizado de los partos atendidos y cesáreas realizadas por el subsector privado. Sin embargo, en los últimos años se ha publicado información que puede servir como una referencia.
Por ejemplo, un trabajo recientemente publicado sobre la evolución de la tasa de cesáreas en la provincia de Neuquén muestra que la tasa en todo el subsector privado fue de 66,6% en el 2020.
Datos publicados por el Instituto Provincial de la Seguridad Social de Tucumán (IPSST) correspondientes a 26.127 casos atendidos entre 2016 muestran que la obra social registró una tasa de cesárea de 95% durante 2014-2015 y de 96% en 2016-2017.[1]
Una evaluación de embarazos cubiertos por el Instituto Obra Médico Asistencial de Buenos Aires (IOMA) correspondiente a 75.244 partos únicos atendidos indica que el porcentaje de cesáreas pasa de 69,0% en 2017 a 73,6% en 2021.
Un trabajo realizado en el AMBA en base a una muestra de 1500 nacidos vivos atendidos en 2017-2018 en dos hospitales privados de CABA y del conurbano bonaerense respectivamente registró una tasa de el 66,8%.
Entonces… ¿cuál es la incidencia de la cesárea en el país? La tabla que sigue a continuación resume la información más reciente disponible sobre la participación relativa de cada subsector en la atención de nacimientos y sobre la tasa de cesárea vigente en el subsistema público. Las cuatro columnas de la derecha muestran estimaciones de la incidencia total que tendría la cesárea bajo cuatro supuestos alternativos de incidencia en el subsector privado.
Comentarios finales
De acuerdo con el ejercicio realizado, es muy probable que en Argentina al menos desde 2021-2022 más de la mitad de los nacimientos se hayan concretado mediante cesárea.
En base a información publicada y referencias personales, para la estimación se imputan al subsector privado cuatro incidencias alternativas: 70%, 75%, 80%, y 80%. Según el supuesto que se tome en consideración, la incidencia de la cesárea en Argentina en 2021-2022 se ubicaría entre 53,7% (70%) y 59,6% (85%).
Con el supuesto que actualmente parecería el más prudente posible, de una tasa de cesárea del 70% en el subsector privado, la cesárea ya habría sido la modalidad más frecuente de nacimiento en 18 jurisdicciones (entre ellas las más pobladas del país), y sólo en 6 provincias (Corrientes, Misiones, Salta, Jujuy, Chaco, Santiago del Estero) habría habido aún un predominio de los nacimientos por vía baja.»
Es grave y triste el silencio cómplice, las voces interesadas y las miserias humanas. La conspiración del silencio es una barrera en torno a la verdad, que puede definirse como un acuerdo implícito entre los políticos para ocultar la crisis social que vivimos, el silencio no es salud, los hospitales públicos están desprotegidos en cuanto a recursos, gestión, insumos, cantidad de profesionales, sin guardia, sin cirujanos, ni especialistas, los quirófanos limitados, esperas y largas noches para sacar un turno. es una problemática silenciada por el equilibrio fiscal basado en la destrucción de los salarios y las jubilaciones. El 80% de las obras sociales no recaudan lo suficiente para poder brindar el programa médico obligatorio. Las prepagas aumentaron los valores muy por encima de la inflación. Especialmente a los viejos. No importando el antecedente de treinta años de adhesión. Que se pasen a PAMI. La obra social de los jubilados. El mundo también esta rumbo a Colisión. Se puede hacer un planteo demagógico o ser realista. Utilizaré un enfoque realista y honesto. Siempre hay suficiente recursos para los que lo tienen todo. Pero siempre para los que tienen obras sociales o que no están nominalizados, para ello los recursos son insuficientes para los que no tienen nada. Pero si para los que tienen necesidades superficiales. Sin equidad no habrá soluciones pacíficas. Sin salud no habrá libertad plena. Es increíble e incomprensible el comportamiento del estado nacional y la campaña contra el dengue, que debiera ser enfocada en acción conjunta y cooperativa, en decidir a quienes vacunar, y establecer utilizar una vacuna especialmente en las provincias del norte donde hay mayor cantidad de casos y se engrosa la cifra de fallecidos. Ayer escuche al responsable de calidad del Ministerio sustentar una política lejos de la evidencia científica: Kallás EG, Cintra MAT, Moreira JA et al. Live, Attenuated, Tetravalent Butantan-Dengue Vaccine in Children and Adults. N Engl J Med 2024; 390:397-408. donde expresa que la efectividad con una dosis supera el 79,3 %
Como trasfondo, se está queriendo imponer, y recurrir a una economía del siglo XIX, casi como una pseudo religión, dogmática y simplista que genera miedo, o no lo sienten así, se sustenta en varias mitologías la primera es que la globalización es la única posibilidad del desarrollo. Mayor integración a la economía global es mejor para los países pobres, es el segundo mito. Las ventajas comparativas son la mejor manera de hacer su sustentabilidad es el tercero. Que funciona solo si no hay movilidad transnacional del capital. Los capitales buscan ventajas absolutas menos salarios, menos impuestos y menos restricciones ambientales. Por eso hay que producir Nike en indonesia. El cuarto mito, más globalización es más empleo, esto no se observa, sino que se ha agravado. El quinto mito, la OMC Debe regir el comercio económico mundial, es el más escandaloso, es que la organización mundial de comercio es democrática, que no son elegidos, son burócratas, es un organismo supranacional en Ginebra, decidido a puertas cerradas. Especialmente el tema de derechos de paciencia. El tribunal en la OMC es secreto y su decisión es inapelable. Que protege los intereses de las corporaciones.
Las autoridades deberán rendir cuentas de las medidas que han tomado dentro de unos años, esto ya se vivió en economías con ajustes planificados como el Grecia y Portugal, la falta de inversión en salud mata.
Están violando los derechos de las personas a la salud. “La acción de hoy transmite un mensaje claro a todos los gobiernos: no son inmunes al escrutinio y deben rendir cuentas de las consecuencias dañinas de sus decisiones para las personas y sus derechos económicos y sociales”.
El sistema sanitario luego de esto requerirá una resucitación de sus estructuras. Este rumbo no es intencionalmente corregido, ni por el capitán que quiere que el sistema colisione, y con los pedazos hacer algo distinto. Tengo la decepción más profunda. Ni por Los que hoy tienen responsabilidad en las obras sociales que no están elevando la voz, esperando que las iniciativas reformistas se frenen por otro carril. Una realidad obscena. Nunca me imaginé que se podía llegar a esto. Las consecuencias pueden provocar daños sin precedentes.
Pero es que no entienden que el Sr. Juez de la Suprema Corte Lorenzetti, está preparando una corte suprema que le responda adictamente a Milei, y el gane la batalla con Rosatti, mediante el acceso de dos nuevos Jueces que volcará las votaciones 3 a 2, no como hoy que pierde 3 a 1.
El sistema de salud exigirá una resucitación que ya nosotros, esta generación que integro podamos hacer. Los técnicos no somos escuchados. Tal vez, nos tengamos que sentir culpables, de no haber realizado algunos cambios antes. No respondiendo adecuadamente a los ataques, a los desprestigios a generar una opinión pública, que valora como una caja de algunos a las obras sociales, no entendiendo que las prepagas no entienden de libertad responsable y cuando tuvieron oportunidad llevaron las cuotas a niveles confiscatorios.
Los gobiernos provinciales tienen delegado la salud, la educación, la seguridad, y la justicia, pero la salud es el más ajustable de todos los gastos, no nombrando, no actualizando salarios, no teniendo en cuenta lo que necesitan los hospitales.
Vamos rumbo a colisionar el sistema de salud con 33 millones de pasajeros excluidos (incluidos los afiliados de obras sociales nacionales y la obra social de la provincia de Buenos Aires) los 6 millones que pueden pagar prepagos y los 5 millones que tienen obras sociales provinciales. Los sanatorios privados no podrán facturar y se perderán fuentes de trabajo formales.
«La ausencia del Ministerio de Salud en la elaboración del DNU 70 sugiere una debilidad en su capacidad de rectoría, dejando a la cartera ministerial y a la Superintendencia de Servicios de Salud (SSS) como articuladores de las disposiciones del decreto. Y no menos importante es tener presente que la administración de la salud es una de las competencias no delegadas por las provincias al Estado Nacional, por lo que luego habrá un costado de la ejecución que recaerá sobre las voluntades provinciales de acompañar o no las reformas propuestas por la Nación«.
La falta de gestión, la carencia de sensibilidad por lo colectivo, por la sociedad, por el bienestar nos está conduciendo a una destrucción del sistema, sin alternativas, sin red de contención, por lo tanto muchos necesitados que no podrán ser atendidos. Es notorio que todos los funcionarios tienen miedo de hacer y hablar. Están inmovilizados. Lo único que pueden hacer es destruir las obras sociales y afectar al sistema donde sus principales obras sociales, están siendo mantenidas por los vapuleados sindicatos.
No estoy haciendo una defensa del sistema de obras sociales, aunque pudiera y tengo argumentación, pero poniéndose en observador, no se vislumbra alternativa, ni reemplazo, estamos frente a una reforma sin programa, donde los pacientes serán atendidos según su capacidad de pago, en una brutal segmentación del sistema, pero no hay nadie, nadie, que pueda financiar el riesgo de salud, de los costos de atención si no está inmerso y contenido por un sistema de seguros de salud, que sean competitivos entre si, no desde lo que postulaba entre sociales, públicos y privados, sino entre los niveles de cápita que puedan pagar, y quedarán un grupo de no elegibles que concurrirán a los hospitales públicos hacinados por el exceso de demanda no planificado, con una oferta de profesionales y servicios no motivada, no alineada, con su cabeza quemada por la pandemia y los bajos ingresos, que hablan del desprecio por la salud que se tiene por el estado ausente y por el presente, por los dos, dejémonos de hipocresías, a nadie, nadie en Argentina, le interesa la salud, los políticos hablan de los hospitales, pero ni los pisan, buscan atención en los sanatorios, porque son parte de los ciudadanos de privilegio que tiene la argentina. Solo alguna mención.
Expresaba hace seis años, que hacia falta un programa de provisión de insumos y medicamentos para los hospitales públicos como era el sistema que realizamos para mejorar la inversión en salud, denominado PNUD 01/11 vigente de 1999 a 2004, para impulsar la producción de los establecimientos, con economías de escala, con normalización de productos, con entrega en los establecimientos. Lo hicimos hace dos décadas, pero como siempre ocurre las experiencias fructíferas pero que dañan intereses, cuando pueden las abortan los refundadores, para seguir con las anfractuosas patrañas, de las licitaciones que son un camino en el desierto de la inoperancia, que son desconocidos para los asistenciales, que miden como espectadores que les tocará, sin que nadie mida o dimensione que se debe producir y a que población hay que atender, en cuanto tiempo y con que recursos.
Cuanto podría ser esto del PBI Argentino y para esto seguramente se podría tramitar un crédito BID, el programa se podría costear con los ahorros, con la honestidad y la transparencia de la gestión, es simple de realizar, y en unas pocas etapas, definir bloques de medicamentos e insumos para determinadas producciones o complejidades, y enviar a los mismos, en relación a producción necesaria estimada para la capacidad de producción real y luego reponer contra realización de las intervenciones o atenciones, con un plan de incentivos fijados por un plan estratégico para cada hospital, con el compromiso de las provincias de mantener servicios esenciales, como las terapias intensivas, los quirófanos, las cirugías translaparoscópicas los nacimientos, las atenciones neonatales, las campañas de inmunización a niños, las cirugías pediatricas, etc.
Solo cuando existe una epidemia como el dengue, el sincicial respiratorio o el Covid 19 se piensa en la salud. No hay ninguna voz oficial que surja. Porque si lo hacen serán eyectados. Entonces como todo liderazgo que no se ocupa, otros lo hacen, surgen los disertantes de cámaras televisivas que opinan de todo.
Que pasará si desaparece o se limita la superintendencia de servicios de salud, las obras sociales tendrán que financiarse con sus aportes, que solo lo pueden hacer el 25% de las mismas, y un 40% de los afiliados. Con serias restricciones carencia de sostenibilidad. Como se diseñará una canasta de prestaciones que intente quitar derechos adquiridos.
Hoy, las obras sociales con cápitas bajas y no tan bajas como IOMA, la obra social provincial intentan atenderse en los hospitales porque tiene los servicios cortados en todos lados.
No son, no pueden ser atendidos. Si lo son, las prestaciones no son facturadas. Si son facturadas ya no son un crédito privilegiado. Entonces se producirá un subsidio de la oferta pública a los financiadores. Que incumpliendo los contratos con sus afiliados sobrecargarán al sistema público para que se atiendan los afiliados que están bajo un techo médico.
La colisión ya es inevitable. Dejaré de preocuparme por lo que no se puede cambiar. Pero por lo menos no quiero ser parte del silencio cómplice y temeroso.
Está transcurriendo la epidemia de las enfermedades crónicas, la industria farmacéutica lo ha logrado, estamos todos enfermos, o pre-enfermos de algo, pre hipertensos, pre diabéticos, las enfermedades cuantitativas y la factorología, se han descubierto varias vías químicas, que permiten desarrollar medicamentos a medida de cada enfermedad y también para mejorar el bienestar, la actividad sexual, dormir, despertar, inhibir la recaptación de serotonina, la inquietud, la ansiedad, las drogas que actúan en las enfermedad metabólica, es la locura en la cual estamos inmersos, en una existencia dominada por la inmediatez y el positivismo, pero necesitamos que nuestros pacientes, se conviertan en expertos en su enfermedad y su cuidado, en su mejor calidad de vida, necesitamos que co produzcan, que se cuiden, que cumplan con las indicaciones, y que sobrelleven su condición de la mejor forma posible. Por ello este posteo habla de la confianza que tenemos que generar en nuestros pacientes. Es el mejor medicamento desarrollado por la ciencia.
Los fundamentos siguen siendo válidos cuando se trata de ganarse la confianza de los pacientes, pero para retener y construir esa confianza es necesario ampliar y profundizar nuestra comprensión de las necesidades de los pacientes. En este contexto, ampliar significa ampliar nuestra comprensión a todo el conjunto de interacciones que son importantes para los pacientes, lo que incluye ir más allá de la relación uno a uno entre el médico y el paciente y generar confianza con las familias de los pacientes y la comunidad.
Profundizar el conocimiento de los pacientes, significa ir mucho más allá de los temas capturados en las medidas estándar para llegar a cuestiones más sutiles que inspiran confianza o preocupación, como las formas buenas y malas en que los cuidadores usan el humor en sus interacciones con los pacientes. Los estándares son más altos ahora. No basta solo la empatía, sino la transparencia, las explicaciones hasta que se comprendan, estar disponible, y no fallarle al paciente cuando nos necesita, para ello hemos extendido el alcance con la teleconsulta.
Los pacientes quieren que su atención sea de vanguardia, sentirse en el centro. También saben que su atención es una actividad de equipo, y preguntarán directamente: «¿Ha hablado con el Dr. Fulano de Tal?» Quieren que su atención esté coordinada, es bueno que esté coordinada y se han vuelto lo suficientemente sofisticados como para preocuparse por cuestiones como «¿Quién hará realmente mi procedimiento?» y «¿Hará más que una operación al mismo tiempo?» Son cada vez más conscientes de la naturaleza de los sistemas de entrega.
Hemos tenido pacientes que nos han preguntado: «¿Es usted realmente del sistema?» y tuvimos que tranquilizarlos sobre el flujo de información y la capacidad de obtener atención en muchos lugares.
Cada caso en el que la comunicación es deficiente y la atención está descoordinada hace tambalear la confianza de los pacientes con nuestras prestaciones, por ello en cada uno de nosotros se ve el resto de la organización.
La confianza se erosiona cuando los pacientes ven que las diferentes partes del sistema de salud no están sincronizadas o con las demoras en las autorizaciones.
Por ejemplo, cuando se enteran en la farmacia de que los medicamentos recetados por su médico no están cubiertos por su plan de salud, pueden preguntarse: «¿Qué más no pueden hacer bien?» Que alternativas de genérico tenemos. En las interacciones individuales y en persona con los pacientes, los médicos deben brindar una atención compasiva y coordinada.
Pero las organizaciones también deben generar confianza antes, después y entre esos contactos en persona. En todos los momentos de verdad.
Deben evitarse el caos y la fricción, las discusiones, la inconsistencia y trabajar para reducirlos. Deben ir más allá de cultivar la empatía en los médicos individuales para establecer estos valores críticos en los equipos. Y deben trabajar con las prepagas y obras sociales, las agencias gubernamentales e incluso los competidores en toda la cadena de valor de las actividades que afectan a la atención de los pacientes.
La Excelencia Básica a nivel del cuidador individual no ha pasado de moda; Los pacientes todavía atesoran las interacciones en las que los médicos los tratan con compasión y respeto. Pero ahora también vale lo institucional, el equipo transdisciplinario de salud
En el futuro, los pacientes pueden tener interacciones de frecuencia adecuada con el equipo de salud y complementadas con bajo riesgo con robots o bots, programas de software que pueden realizar tareas automatizadas, como responder preguntas frecuentes.
Pero cuando hay mucho en juego, la interacción humana es esencial.
Cuando tienen una enfermedad grave o desarrollan síntomas aterradores, los pacientes siempre necesitarán ser atendidos por médicos con empatía, amabilidad, atención y atención a la coordinación. Cultivar estas características entre los cuidadores es difícil y gratificante. Exige la aplicación de principios de alta fiabilidad a la centralidad en el paciente.
Requiere que los cuidadores se conviertan en mejores personas, pero sí requiere normas sociales en las que los cuidadores den lo mejor de sí mismos con cada paciente. También requiere crear capital social mediante la estandarización de la forma en que los cuidadores trabajan entre sí y cómo interactúan con los pacientes.
Por ejemplo, los líderes de enfermería ahora citan el «Paquete de enfermería» de las mejores prácticas que deben usarse el 100 por ciento del tiempo: rondas intencionado por tiempo ejerciendo presencia, pases de los decisores e informes de turnos de cabecera.
Estos líderes enfatizan no solo lo que debe suceder, sino cómo debe suceder, alejándose de la orientación a la tarea y priorizando la conexión humana.
Cuando se realiza de manera efectiva, este proceso proporciona un medio estructurado para promover la comunicación entre los pacientes, las familias y los empleados. Se ha demostrado que reduce las complicaciones y mejora la experiencia del paciente.
Los mismos efectos beneficiosos pueden ser producidos por otros procesos estructurados dirigidos a mejorar el trabajo en equipo y la comunicación en otros contextos, como las reuniones en entornos ambulatorios. Pero la confianza de los pacientes no se puede ganar simplemente haciendo que la gerencia imponga estos procesos a los cuidadores. El redondeo por hora no funciona si el personal simplemente mete la cabeza en la puerta y luego marca una casilla.
Las reuniones no funcionan si los cuidadores no aprovechan la oportunidad para plantear problemas, resolverlos y mantenerse enfocados en objetivos comunes. La ritualización de estas funciones básicas puede ayudar a lograr una alta confiabilidad.
Para explicar por qué, profundizaré un poco en las enseñanzas de alguien cuyo nombre no aparece mucho en los libros sobre la calidad de la atención médica: Confucio, el filósofo chino que vivió entre el 551 y el 479 a.C. En pocas palabras, Confucio creía que la vida es complicada y que a menudo es difícil saber qué hacer correctamente. Felizmente, sin embargo, los procedimientos proporcionan frecuentes momentos predecibles en los que podemos comportarnos como si estuviéramos actualizando lo mejor de nosotros mismos. Una persona mayor entra en la habitación y nos ponemos de pie, como si fuéramos respetuosos. Alguien nos hace un regalo y le damos las gracias, como si estuviéramos agradecidos. Al comportarnos como si fuéramos como deberíamos ser en estos momentos, perfeccionamos nuestros instintos y respondemos mejor en momentos en los que lo correcto puede no ser evidente. Aplicar esta filosofía a la atención al paciente no es una exageración.
Por ejemplo, considere el ejemplo de encontrar una silla para sentarse al mismo nivel que un paciente en una cama, como si uno no tuviera apuro por pasar al siguientepaciente, y como si no quisiera que el paciente sintiera un desequilibrio de poder. Como lo hacía Hipócrates de Cos.
Un estudio de 120 pacientes que se recuperaban de una cirugía electiva de columna vertebral validó el valor de este simple acto. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a dos grupos, uno en el que los médicos se sentaron y el otro en el que permanecieron de pie. Los pacientes percibían que los médicos que se sentaban pasaban más tiempo al lado de su cama, a pesar de que los horarios reales eran los mismos. También informaron de una interacción más positiva con los médicos que se sentaron, y creyeron que impartían una mejor comprensión de su condición.
Confucio probablemente habría creído que este ritual en particular ayuda a generar confianza en los pacientes, y también ayuda a los médicos a dar lo mejor de sí mismos
Una organización de alta confiabilidad (HRO) es una organización que se desempeña consistentemente de manera segura, eficiente y con alta calidad incluso frente a desafíos complejos con alto potencial de peligro.
El concepto HRO, que tiene conexiones con la teoría de los accidentes normales, 1 atrajo atención a principios de siglo 2 , 3 y fue adoptado por líderes de atención médica que lo encontraron relevante para su industria. 4 Las organizaciones de atención sanitaria son entornos complejos de rápida innovación; especialidades con un enfoque limitado; y crisis, como las enfermedades emergentes.
Muchas organizaciones han trabajado recientemente para convertirse en HRO mediante el desarrollo de enfoques y sistemas para evitar errores de vida o muerte incluso en un entorno de este tipo. Comprende un sistema de ocho hospitales con un centro médico académico emblemático (Hospital Metodista de Houston), seis hospitales comunitarios y un hospital de cuidados intensivos a largo plazo.
Houston Methodist tiene 2541 camas operativas, más de 26 000 empleados, más de 1000 médicos empleados y más de 4000 médicos independientes afiliados. Con la Facultad de Medicina Weill Cornell como su principal afiliación académica, Houston Methodist incluye un instituto académico independiente con una financiación anual para investigación de ciento cincuenta millones de dólares y la responsabilidad de la educación de más de 300 residentes y becarios en 59 programas clínicos. En Houston Methodist, nuestro enfoque durante la última década ha sido convertirnos en un HRO y un sistema de atención médica de aprendizaje 5 donde podamos realizar de manera segura nuestro trabajo normal a diario y pasar sin problemas al modo de desastre, cuando sea necesario, sin sacrificar la calidad de el cuidado de nuestros pacientes o el bienestar de nuestros empleados.
Nuestro estatus como HRO ha sido validado por medidas de calidad y seguridad, incluido el Estudio de Calidad y Responsabilidad de Vizient de 2021, en el que los siete hospitales de Houston Methodist se ubicaron en el 10% superior de sus respectivas cohortes. Establecernos como HRO permitió a Houston Methodist enfrentar de manera rápida y eficiente los desafíos sin precedentes de la pandemia de Covid-19. Este artículo analizará los principios de una HRO y cómo se pueden implementar en un sistema de atención médica, como lo ejemplifica Houston Methodist.
Elementos fundamentales
El viaje comienza con el compromiso de convertirse en un sistema de aprendizaje en atención médica y con la adopción de los cinco principios de la teoría HRO. Esos principios deben aplicarse al entorno sanitario 6 :
1. Deferencia a la experiencia. Dentro de una HRO, todos los expertos en la materia deben tener voz. En el ámbito de la atención sanitaria, las enfermeras, los médicos en prácticas, los médicos y el resto del personal de primera línea suelen tener el mayor conocimiento de las operaciones de una organización. Por lo tanto, los líderes deben considerar que ese aporte es esencial para la evaluación, el compromiso y la acción situacionales. Los HRO también deben reconocer e incorporar la experiencia de otro grupo de personas integrales de la organización: los pacientes. Los pacientes son los más capacitados para contarnos sus necesidades en el proceso de atención.
2. Sensibilidad a las operaciones. Las organizaciones altamente complejas tienen muchos sistemas interconectados que deben funcionar de manera cohesiva para las operaciones diarias, y esto es aún más crucial en tiempos de crisis. Ser sensible a las operaciones significa tener una comprensión detallada del estado de los procesos actuales en juego, así como una comprensión general de la complejidad operativa y cómo se cruzan esos procesos. En el sector de la salud, quienes están en primera línea suelen ser los más sensibles a las fallas en el sistema y son fundamentales para realizar mejoras en los flujos de trabajo y los procesos.
3. Preocupación por prevenir el fracaso. Los HRO dedican mucho tiempo y recursos a prevenir fallas de manera proactiva. Los escenarios se planifican cuidadosamente para anticipar defectos tanto en los procesos actuales como en las mejoras planificadas que podrían conducir a fallas o malentendidos. Mediante la auditoría, la recopilación y el análisis de datos, así como mediante la creación de paneles de control, las organizaciones pueden identificar los procesos que requieren mejoras. Los pequeños fallos y los cuasi accidentes se tratan como síntomas graves de problemas mayores en el sistema que deben identificarse y resolverse de manera oportuna.
4. Renuencia a simplificar. Es tentador simplificar los procesos en un sistema tan complejo como un sistema de atención médica multihospitalaria mediante el desarrollo de alternativas y soluciones universales a las fallas. Sin embargo, los oficiales de derechos humanos aceptan que los sistemas complejos tienen numerosas áreas de fallas potenciales y buscan comprender fallas nuevas e inesperadas. Buscan la causa raíz lo más arriba posible para prevenir mejor fallas en el futuro.
5. Promoción de la resiliencia. Cuando surgen desafíos importantes, los oficiales de derechos humanos están preparados para responder con la mayor eficacia posible para detectar y contener errores. Esto depende de contar con la estructura, los recursos y la cultura para anticipar los puntos problemáticos, improvisar durante situaciones inesperadas y corregir errores en tiempo real.
Las actividades de un sistema de atención de la salud que aprende respaldan esos principios de HRO mediante la captura y el análisis de datos sobre operaciones y resultados. Esto requiere alinear la ciencia, la informática, los incentivos y la cultura hacia la mejora continua. Aunque los datos pueden ser incompletos y, por lo tanto, más difíciles de analizar, 7 son una rica fuente de información sobre áreas de mejora que no deben ignorarse.
Si bien existen desafíos considerables, una revisión reciente que sintetiza la evidencia de publicaciones sobre organizaciones de atención médica que implementan iniciativas HRO 6 muestra que las organizaciones informaron una reducción en los daños evitables, entre un 55% y un 100% menos de eventos graves de seguridad y una mejor comunicación en torno a la seguridad.
Establecimiento de una HRO en Houston Methodist
En este artículo abordamos dos aspectos clave en la transformación para convertirse en una HRO: una cultura de seguridad y el aprendizaje del sistema de atención médica.
CULTURA DE SEGURIDAD
En Houston Methodist, nuestra cultura ya estaba bien alineada con los principios de HRO cuando comenzamos a hacer esfuerzos concertados para implementarlos. Había un compromiso de liderazgo para alcanzar objetivos de daño cero, establecer una cultura de seguridad positiva e insistir en una cultura sólida de mejora de procesos. Esta cultura está representada por nuestros valores ICARE (integridad, compasión, responsabilidad, respeto y excelencia) que se expresan en todos los niveles de nuestras operaciones, desde nuestras actividades diarias más pequeñas hasta la planificación del futuro de nuestra organización.
En el sector de la salud, quienes están en primera línea suelen ser los más sensibles a las fallas en el sistema y son fundamentales para realizar mejoras en los flujos de trabajo y los procesos.
La integridad y la responsabilidad nos obligan a enfrentar los errores en lugar de crear soluciones alternativas, lo que es consistente con el principio de HRO de ser reacios a simplificar (Principio #4). Llevamos mucho tiempo comprometidos con el bienestar de todos los miembros de nuestro equipo de atención médica y valoramos sus aportes e inquietudes con respecto a los procesos y la atención al paciente, por lo que confiamos en la experiencia (Principio n.° 1). Todos los empleados de Houston Methodist están capacitados en estos valores y en cómo demostrarlos a los pacientes, compañeros de trabajo y la comunidad. Esto sienta las bases de nuestros esfuerzos por convertirnos en un HRO. Celebramos la ejecución de estos comportamientos a través de varios espacios. En las reuniones de la Junta Directiva de Houston Methodist, otorgamos premios por “buena captura” a aquellas personas que han evitado daños a los pacientes al evitar un casi accidente. Anualmente, solicitamos nominaciones y otorgamos premios de Cultura de Seguridad a personas y equipos de todo nuestro sistema.
Un premio de este tipo fue otorgado recientemente a un tecnólogo del laboratorio de cateterismo. En un paciente que informó dolor en el pecho 2 días antes se observó que tenía una enzima ligeramente elevada (troponina) sugestiva de infarto de miocardio. El paciente fue llevado al laboratorio de cateterismo cardíaco para investigar la causa del dolor torácico y la troponina elevada. Se realizó una angiografía y no se encontraron obstrucciones durante el procedimiento. Antes de que el paciente fuera trasladado al área de espera, el técnico que atendía el caso habló y le compartió al cardiólogo a cargo que pensaba que podría haber una obstrucción no observada previamente en la rama intermedia, un vaso sanguíneo que ocurre en una minoría. de la gente. El cardiólogo y el técnico revisaron el caso juntos y coincidieron en que había un potencial “muñón” de un vaso, que podría representar una rama de la rama intermedia ocluida. Se informó al paciente de esta posibilidad y se realizó una nueva angiografía. Se confirmó obstrucción en la rama intermedia, se colocó stent coronario y se reabrió el vaso. Este caso representa la importancia de que todos los empleados hablen e identifiquen posibles inquietudes; Si el tecnólogo no hubiera estado autorizado a compartir sus observaciones, la calidad de la atención del paciente se habría reducido significativamente.
APRENDIZAJE DEL SISTEMA DE ATENCIÓN MÉDICA
Houston Methodist utiliza varias herramientas de mejora y evaluación para trabajar para convertirse en un HRO, que también respaldan nuestros esfuerzos paralelos para convertirnos en un sistema de atención médica con aprendizaje, que incluyen:
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Herramientas de comunicación. Nuestros equipos clínicos están capacitados para que, diariamente, al enfrentar temas complejos, se comuniquen dentro del marco SBAR: describiendo la situación , brindando los antecedentes , formulando una evaluación y presentando sus recomendaciones . Están capacitados y recompensados para detener la línea con un lenguaje escrito, sin confrontaciones y sin prejuicios, como «Doctor, necesito una aclaración de esta orden», y para usar la herramienta CUS: «Estoy preocupado «, escalando cuando sea necesario a «Estoy preocupado». Incómodo ” y, cuando existe un peligro inminente para un paciente, “Esto es una cuestión de seguridad ”.
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Paradigma PDSA. Para implementar nuevos proyectos, medir su impacto y ajustarlos para mejorarlos, utilizamos de manera rutinaria y formal el paradigma Planificar , Hacer , Estudiar y Ajustar (PDSA). En la estructura PDSA, la A comúnmente se refiere a Ley. Sin embargo, Ajustar refleja más plenamente la naturaleza de la mejora continua y promueve una cultura de experimentación que incluye aprender de los resultados. Nuestro trabajo PDSA se lleva a cabo con la recopilación y el análisis de datos que impulsan los ajustes necesarios para permitir el éxito de un proyecto.
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Análisis de Causa Raíz (RCA). Cuando ocurren casi accidentes, eventos dañinos o malos resultados inesperados, recopilamos todos los datos y utilizamos el mapeo de causas y el análisis de causas comunes en un RCA para encontrar los factores que llevaron al error y luego formular acciones. Nuestro proceso tiene sus raíces en Just Culture, 8 con un enfoque principal en identificar problemas del sistema que permitieron que ocurriera un defecto (error). Si se identifica un error individual, nos esforzamos por determinar el sesgo cognitivo que puede haber influido en el resultado, como el sesgo de encuadre, el sesgo de anclaje o el sesgo de confirmación. Compartimos nuestros aprendizajes en todo nuestro sistema a través de consejos de directores médicos y de enfermería, presentaciones a nuestras juntas directivas y procesos educativos para capacitar a nuestro personal. Nuestros RCA y aprendizajes dirigen nuestra planificación estratégica, capacitación y temas de enfoque durante todo el año.
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Lean Seis Sigma. Las herramientas Lean Six Sigma, como los eventos A3 y Kaizen, se utilizan para identificar y eliminar desperdicios de procesos y corregir errores. Aunque los métodos Lean se centran históricamente en eliminar desperdicios, no distinguimos el uso de Six Sigma y Lean dependiendo de si nos enfocamos en eliminar defectos u otros desperdicios del proceso. Abogamos por el pensamiento A3 para la resolución de problemas, y la estructura A3 funciona bien para abordar todo tipo de problemas, porque tiene sus raíces en PDSA y el método científico de resolución de problemas. El ciclo de vida de Kaizen, desde la identificación del problema hasta la implementación de contramedidas y la sostenibilidad, puede oscilar entre 7 y 21 semanas. Estos proyectos dan como resultado una reducción de la variación y el desarrollo de un trabajo estándar.
Las medidas de calidad y seguridad, incluido el índice de mortalidad ajustado al riesgo, el cumplimiento de la higiene de manos y diversas complicaciones posoperatorias, se informan mensualmente a la Junta Directiva de Houston Methodist. Hemos visto un éxito significativo en todo nuestro sistema en la mejora de medidas clave de calidad y seguridad del paciente. Por ejemplo, después de implementar un programa de prevención de la sepsis, 9 muertes de pacientes hospitalizados asociadas a la sepsis en el Hospital Metodista de Houston (HMH) cayeron del 29,7 % en 2006 al 9,4 % en 2021. En la cohorte de Centros Médicos Académicos Integrales de Vizient, desde 2019, HMH ha clasificado primero en mortalidad en el Estudio de Calidad y Responsabilidad (Preguntas y respuestas) de Vizient ( Tabla 1 ). En la cohorte de grandes centros médicos especializados de atención compleja de Vizient, Houston Methodist Sugar Land ocupó el puesto número 1 en los dominios de mortalidad y seguridad en las preguntas y respuestas de 2020 y el puesto número 3 en seguridad en 2021. En la cohorte de centros médicos de atención compleja de Vizient, Houston Methodist The Woodlands ocupó el puesto número n. 1 en seguridad en las preguntas y respuestas de 2020 y 2021 y 2 en mortalidad en 2021.
Los resultados del Estudio de Calidad y Responsabilidad de Vizient para 2021 incluyen cohortes definidas por un número de casos complejos . Los centros médicos se clasifican en general según su desempeño en seis dominios, que incluyen mortalidad y seguridad del paciente. Seis hospitales metodistas de Houston se encuentran entre los 10 primeros para su cohorte, y cinco de ellos se encuentran entre los 10 primeros en mortalidad. Todos los hospitales metodistas de Houston se encuentran entre los 25 mejores en seguridad. HMH = Hospital Metodista de Houston, HMSL = Hospital Metodista de Houston Sugar Land, HMB = Hospital Metodista de Houston Baytown, HMW = Hospital Metodista de Houston West, HMWB = Hospital Metodista de Houston Willowbrook, HMTW = Hospital Metodista de Houston The Woodlands, HMCL = Hospital Metodista de Houston Clear Lake . Fuente: Belimat Askary, Metodista de Houston
Desempeño de Houston Methodist en calidad y responsabilidad
Los resultados del Estudio de Calidad y Responsabilidad de Vizient para 2021 incluyen cohortes definidas por un número de casos complejos . Los centros médicos se clasifican en general según su desempeño en seis dominios, que incluyen mortalidad y seguridad del paciente. Seis hospitales metodistas de Houston se encuentran entre los 10 primeros para su cohorte, y cinco de ellos se encuentran entre los 10 primeros en mortalidad. Todos los hospitales metodistas de Houston se encuentran entre los 25 mejores en seguridad. HMH = Hospital Metodista de Houston, HMSL = Hospital Metodista de Houston Sugar Land, HMB = Hospital Metodista de Houston Baytown, HMW = Hospital Metodista de Houston West, HMWB = Hospital Metodista de Houston Willowbrook, HMTW = Hospital Metodista de Houston The Woodlands, HMCL = Hospital Metodista de Houston Clear Lake . Fuente: Belimat Askary, Metodista de Houston
Otra forma en que evaluamos las mejoras de seguridad logradas a través de estos procesos formales es realizando una encuesta anual de Cultura de Seguridad de los 26,000 empleados clínicos y no clínicos. Desde que se estableció la encuesta en 2017, hemos tenido una tasa de finalización del 85 % entre nuestros empleados. Las preguntas se centran en la prevención y la presentación de informes, los recursos y el trabajo en equipo, el orgullo y la reputación, y los elementos de seguridad de la atención directa. Los empleados indican qué tan de acuerdo están con las declaraciones relacionadas con la seguridad, incluidas las siguientes:
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Puedo informar errores de seguridad del paciente sin temor a recibir castigo.
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En mi unidad de trabajo, discutimos formas de evitar que vuelvan a ocurrir errores.
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Los empleados hablarán libremente si ven algo que pueda afectar negativamente la atención al paciente.
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Estamos haciendo cosas activamente para mejorar la seguridad del paciente.
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Los errores han llevado a cambios positivos aquí.
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Cuando se informa un error, se siente como si la atención se centrara en resolver el problema, no en criticar a la persona.
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Donde trabajo, los empleados y la gerencia trabajan juntos para garantizar las condiciones de trabajo más seguras posibles.
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Me siento libre de plantear inquietudes sobre la seguridad en el lugar de trabajo.
En 2020, Houston Methodist obtuvo una puntuación significativamente más alta que el promedio nacional del decil superior en cada una de estas preguntas. Sólo entre el 1% y el 7% de los empleados de Houston Methodist respondieron desfavorablemente a estas preguntas ( Apéndice ).
Debido a que Houston Methodist es un sistema grande y complejo, hay personal y líderes de calidad y seguridad en múltiples niveles para rastrear, analizar e interpretar la información de seguridad y calidad y tomar decisiones de mejora basadas en datos. Por ejemplo, existe un equipo de calidad y seguridad del paciente en todo el sistema, y cada uno de nuestros hospitales dentro del sistema y nuestra organización de médicos empleados tiene un oficial de calidad y seguridad. Cada uno de estos funcionarios reporta directamente a su director ejecutivo e indirectamente al director médico ejecutivo del sistema. Los comités de calidad y seguridad del paciente en múltiples niveles reportan al Comité de Integración de Calidad del Sistema. Mantener los niveles más altos de liderazgo involucrados en la seguridad y la calidad y al mismo tiempo incorporar aportes de primera línea es esencial para garantizar que todo el sistema Houston Methodist se centre en mejorar los procesos y resultados.
Si bien el principio de preocupación por el fracaso de las HRO puede llevarnos a ser extremadamente cuidadosos y a realizar cambios pequeños e incrementales, también debemos estar dispuestos a asumir riesgos al desarrollar e implementar nuevas tecnologías y sistemas.
Houston Methodist considera la innovación una prioridad en todas las áreas, incluida la atención al paciente, los procesos comerciales y la investigación científica. El Centro Metodista de Innovación de Houston se centra en impulsar la atención médica y la investigación de maneras creativas y novedosas. Muchos miembros de nuestros equipos de calidad y seguridad también contribuyen al Centro de Innovación, vinculando estrechamente a este grupo con las operaciones existentes. Si bien el principio de preocupación por el fracaso de las HRO puede llevarnos a ser extremadamente cuidadosos y a realizar cambios pequeños e incrementales, también debemos estar dispuestos a asumir riesgos al desarrollar e implementar nuevas tecnologías y sistemas. La clave para hacer esto de manera responsable es la transparencia: comunicamos continuamente nuestros nuevos desarrollos a nuestros empleados y a la comunidad, fomentando la retroalimentación y generando el entusiasmo necesario para impulsar nuevos descubrimientos.
Como centro médico académico, estamos bien preparados para recopilar datos sobre nuestras operaciones y resultados y sacar conclusiones científicamente sólidas. El Instituto Académico Metodista de Houston , que incluye nuestro Instituto de Investigación y nuestro Instituto de Educación, se centra en traducir los descubrimientos en una mejor atención al paciente y preparar a las próximas generaciones de médicos y científicos. Nuestro Centro de Investigación de Resultados (COR) tiene como objetivo mejorar los resultados de salud de diversas poblaciones de pacientes mediante el diseño, prueba e implementación de innovaciones en el cuidado de la salud. Al operar con la aprobación de la junta de revisión institucional proyecto por proyecto, COR tiene acceso directo a los datos de nuestro registro médico electrónico empresarial para que podamos obtener información en tiempo real sobre el impacto de nuestro tratamiento en los resultados clínicos y ajustar el tratamiento cuando esté indicado (es decir, la esencia de un sistema de atención de salud que aprende).
Esta integración entre las actividades clínicas y de investigación permite una aplicación más rápida de los datos a la toma de decisiones. Después de que el huracán Harvey devastara el área de Houston en 2017, COR descubrió que los pacientes que habían utilizado el portal para pacientes en las 4 semanas anteriores a la tormenta tenían muchas más probabilidades de utilizar el portal durante la tormenta; La comunicación del portal facilitó la actualización de citas, la redirección de recetas, la respuesta a las consultas de los pacientes y la provisión de referencias para los residentes desplazados. 10 Esto llevó a Houston Methodist a desarrollar programas de capacitación para familiarizar a los pacientes con el portal en preparación para desafíos futuros. Durante la pandemia, COR creó un registro de vigilancia y resultados que sentó las bases para toda la investigación clínica de resultados de Covid-19 en Houston Methodist. 11 Este registro permitió al COR examinar las disparidades raciales y étnicas en la infección por Covid-19 en 2020, 12 y cuando las vacunas contra el Covid-19 estuvieron ampliamente disponibles en 2021, esta información impulsó los esfuerzos de Houston Methodist para aumentar las tasas de vacunación en poblaciones con mayor riesgo de infección. . Además de impulsar nuevas mejoras, COR está equipado para evaluar proyectos que se implementan para mejorar la atención al paciente e identificar sus limitaciones y barreras. Por ejemplo, cuando comenzó la pandemia, se ofrecieron visitas de telesalud a pacientes con cáncer, una población altamente vulnerable, en lugar de visitas en persona. Los científicos de COR trabajaron con los del Centro Oncológico Metodista de Houston para analizar los tipos de pacientes que eligieron participar en visitas de telesalud, la satisfacción del paciente y la satisfacción del proveedor. 13 Al contar con los recursos necesarios para analizar cuidadosa y rigurosamente las innovaciones que implementamos, podemos estar seguros de que están generando mejoras reales y resolviendo problemas críticos.
Expresión de los principios de HRO en una pandemia
Para muchas organizaciones, la pandemia de Covid-19 ha expuesto fortalezas y debilidades, ha refinado prioridades e impulsado la innovación. En Houston Methodist, la pandemia ha iluminado qué partes de nuestra cultura son más importantes para un desempeño confiable y resiliente frente a los desafíos. Nuestra experiencia en el manejo de desastres naturales, generalmente en forma de huracanes e inundaciones comunes en la costa del Golfo de Texas, nos ha preparado para cambiar recursos, repriorizar actividades y mantener una comunicación eficiente. Si bien nuestros valores establecidos y la coordinación del sistema proporcionaron una estructura resistente, fue la necesidad de movilizarnos y comprometernos (comportamientos esenciales necesarios para combatir la pandemia) lo que requirió un enfoque deliberado, estructurado y multidimensional. En este artículo, destacamos cómo nuestros principios de HRO y nuestras infraestructuras establecidas nos permitieron comunicarnos de manera efectiva con los empleados y el público, administrar de manera segura tratamientos y vacunas contra el Covid-19 y transmitir rápidamente los cambios y necesidades dentro de las unidades clínicas.
La alta aprobación de la comunicación y el liderazgo por parte de los médicos no es una tendencia nacional; Una encuesta realizada por la Universidad de Chicago encontró que sólo el 53% de los médicos afirman confiar en el liderazgo de su organización.
DEFERENCIA A LA EXPERIENCIA, PRINCIPIO N.° 1
La experiencia, más que la autoridad, debe tener prioridad, especialmente durante una crisis. Cuando las condiciones son de alto riesgo y cambian rápidamente, los expertos en la materia sobre el terreno (médicos y otro personal) son esenciales para la evaluación y participación de la situación; deben tener voz. Es fundamental crear un grupo de expertos para sintetizar los mensajes más esenciales y oportunos dentro de la cultura establecida de promover la seguridad y el bienestar de los pacientes y de todo nuestro equipo de atención médica. Como sistema médico académico con experiencia clínica y de investigación, Houston Methodist creó un Comando de Incidentes a nivel de sistema centralizado, así como centros de comando a nivel de entidad (localizados) para garantizar que los mensajes fueran consistentes, exactos, precisos y oportunos. Al principio de la pandemia, el Comando de Incidentes a nivel del sistema se reunió diariamente para revisar los aportes de los investigadores, los trabajadores de primera línea y los paneles reunidos y trabajó para sintetizar y priorizar los mensajes. Luego, las políticas y el contenido de los mensajes se difundieron a través de la estructura de mando. Para servir e involucrar a quienes están dentro de nuestro sistema y al mismo tiempo mantener nuestro compromiso de darles a todos una voz, continuamos adoptando un enfoque de comunicación tanto de arriba hacia abajo como de abajo hacia arriba, creando un circuito de retroalimentación ( Figura 1 ).
FIGURA 1
La comunicación en el hospital incluye comentarios de los empleados Nuestra estrategia de comunicación durante la pandemia y los cuatro aumentos repentinos de Covid-19, que se analizan a continuación, permite recibir aportes de múltiples niveles, incluidos paneles de médicos, grupos ejecutivos y trabajadores de primera línea. La voz de los trabajadores de primera línea fue particularmente crítica a la hora de establecer políticas sobre cirugías electivas. 14 , 15 Las reuniones públicas entre médicos y líderes son clave para garantizar que los líderes hospitalarios y de atención al paciente tengan la oportunidad de hacer preguntas a los expertos y comprender la información más precisa y actualizada sobre Covid-19 y las políticas hospitalarias. Los ayuntamientos de empleados garantizan que los empleados de todos los niveles tengan oportunidades de buscar respuestas que les preocupan a ellos y a sus familias. En promedio, los ayuntamientos de médicos, líderes y empleados han contado con la asistencia de más de 800 personas y han durado 90 minutos. Los ayuntamientos comunitarios se utilizan para brindar orientación experta al área metropolitana de Houston para garantizar que todos en la región tengan una fuente confiable de información precisa sobre Covid-19. Además de los ayuntamientos, un correo electrónico de información dedicado a Covid-19, los departamentos de recursos humanos existentes y los departamentos de salud de los empleados existentes brindan actualizaciones al menos semanalmente y a menudo diariamente sobre las políticas hospitalarias y pandémicas ( Figura 2 ).
Mecanismos de comunicación con el personal
Garantizar que nuestros empleados tengan muchas oportunidades para dar su opinión ha creado una relación con grupos clave, lo que garantiza que los mensajes tengan un alto impacto. Los empleados aprecian que las comunicaciones sean consistentes, oportunas y honestas. Esto permite a los empleados confiar en estos mecanismos para recibir noticias e información críticas. Se solicitan comentarios en cada comunicación para garantizar que se escuchen las voces del personal.
Podemos evaluar nuestra estrategia de comunicación de acuerdo con las preguntas enviadas por el personal antes de los foros comunitarios quincenales y por las preguntas en vivo formuladas durante los foros municipales semanales entre médicos y líderes, así como a través de los temas de esos foros municipales. Durante el primer aumento en la primavera de 2020, los ayuntamientos se centraron en la preparación, los algoritmos de tratamiento, el control de infecciones, el equipo de protección personal (EPP) y la capacidad de las UCI. Durante el mismo período, nuestro personal tuvo preguntas sobre las pruebas, el EPP, la capacidad de la UCI y el plasma de convalecientes. Durante el segundo aumento en el verano de 2020, nuestras asambleas públicas se centraron en revisar las etapas de la pandemia, el plasma de convaleciente y otras terapias, y la capacidad de la UCI, reflejando las preguntas del personal sobre el EPP, el plasma de convaleciente y otras terapias, y las pruebas. En el otoño y el invierno de 2020, que incluyó un tercer aumento, los ayuntamientos cubrieron vacunas y estrategias de implementación, anticuerpos monoclonales y otras terapias, pruebas y EPP. Las preguntas de nuestro personal se centraron en la vacunación, las pruebas, los anticuerpos monoclonales y el EPP.
Durante el cuarto aumento en el verano y el otoño de 2021, las preguntas se centraron en la demografía de los pacientes hospitalizados (p. ej., porcentaje de no vacunados frente a vacunados), si estamos evaluando el impacto de las exenciones de nuestro mandato de vacunación para mujeres embarazadas y lactantes en la seguridad de las vacunas. en esta población, y consejos sobre el regreso seguro de los niños a la escuela. Estos y otros temas se están abordando en reuniones públicas continuas, comunicaciones directas individuales con médicos y empleados, y comunicaciones por correo electrónico de los líderes. La estrecha alineación de los temas del ayuntamiento y las preguntas enviadas a los líderes indica que Houston Methodist anticipó y respondió con éxito a las inquietudes del personal.
En octubre de 2020, Houston Methodist realizó una encuesta específica para médicos empleados. Invitamos a participar a 856 médicos y recibimos 685 respuestas, una tasa de respuesta del 80%. Se incluyeron tres preguntas para evaluar la respuesta de los médicos a la comunicación de Covid-19 durante los 8 meses anteriores. Se preguntó a los médicos si entendían las políticas de crisis vigentes, si la comunicación relacionada con la crisis era abierta y transparente y si sabían qué recursos de apoyo estaban disponibles; Se proporcionó una escala Likert para las respuestas. En general, el 87% de los médicos metodistas de Houston tenían una opinión favorable de las comunicaciones sobre el COVID-19, y solo entre el 4% y el 5% de los médicos respondieron negativamente a las comunicaciones ( Figura 3 ). La alta aprobación de la comunicación y el liderazgo por parte de los médicos no es una tendencia nacional; Una encuesta realizada por la Universidad de Chicago encontró que sólo el 53% de los médicos afirman confiar en el liderazgo de su organización. 16 La satisfacción de los médicos con la comunicación en Houston Methodist fue un factor que impulsó los resultados de la encuesta de compromiso y alineación de Press Ganey de 2020: la Organización de Médicos Metodistas de Houston estaba en el percentil 89 en compromiso y en el percentil 96 en alineación con el liderazgo.
FIGURA 3
SENSIBILIDAD A LAS OPERACIONES, PRINCIPIO #2
Nuestros médicos y otro personal de primera línea están en la mejor posición para reconocer defectos e identificar oportunidades de mejora en los flujos de trabajo y los procesos. Una herramienta clave en este proceso es el uso de una plataforma desarrollada por Safe & Reliable Healthcare, con sede en Evergreen, Colorado: los tableros LENS ( L Earning and En gagement System ), que localmente se conocen como tableros de aprendizaje digital. Se trata de pizarras digitales configuradas para que el personal pueda publicar cualquier problema o inquietud y que la gerencia escuche, valide y actúe en consecuencia. Los tableros de aprendizaje digitales son específicos de cada unidad para la mayoría de los empleados, lo que facilita la comunicación dentro de la unidad; Algunos líderes, incluidos los de Calidad del Sistema y Seguridad del Paciente, tienen acceso a juntas fuera de su unidad. Si bien algunos tableros se colocan en salas de descanso, la mayoría se colocan en áreas visibles para el personal o los pacientes; Los tableros están ubicados en el área donde se apiña la unidad para promover su uso. Los empleados pueden interactuar con los tableros a través de sus capacidades de pantalla táctil, pero muchos usuarios optan por interactuar a través de sus teléfonos o computadoras.
En las UCI medidas, la percepción del clima de agotamiento disminuyó un 7% después de que se implementaron los tableros de aprendizaje digitales, y el agotamiento personal se redujo un 8%. Al examinar el trabajo en equipo, no hubo cambios significativos entre el antes y el después de los tableros de aprendizaje digitales, pero las unidades informaron una reducción de las interrupciones en la comunicación.
En 2018, comenzamos a utilizar tableros de aprendizaje digitales para ayudar a nuestros equipos clínicos a comunicarse sobre cuestiones culturales, clínicas y operativas. A través de este proyecto, esperábamos expresar nuestros principios de HRO de una manera que mejoraría nuestros procesos y, por lo tanto, mejoraría la calidad y la seguridad. Todo el personal de una unidad puede realizar aportaciones a los tableros de aprendizaje digitales, incluso mediante mensajes de texto, lo que les da a todos la misma voz. Cada miembro del equipo es un experto en su función particular en el proceso de atención al paciente, y el resto del equipo puede confiar en su experiencia para identificar problemas y sugerir mejoras. Esto mejora la sensibilidad a las operaciones porque todos pueden ver los problemas que enfrentan los miembros de su equipo en tiempo real. Los líderes, como los gerentes de unidad, pueden entonces priorizar, abordar y actualizar estos problemas de inmediato; cuando sea apropiado, estos cambios podrán extenderse más allá de la unidad original donde fueron propuestos. En general, esto ayuda a construir una cultura que normaliza el intercambio de problemas e ideas y que evita simplificar o solucionar problemas. Estos tableros de aprendizaje digitales también fortalecen la cohesión de los equipos. Los tableros pueden mejorar la comunicación entre los turnos diurno y nocturno y permitir que los nuevos miembros del equipo se presenten a todos más rápidamente. También hay una pestaña comunitaria para compartir actualizaciones personales, publicar fotografías y felicitar a colegas por sus logros. Al solidificar sus relaciones, los equipos se vuelven más resilientes, al igual que la organización en su conjunto. En un período de 1 año (octubre de 2020 a octubre de 2021), los tableros de aprendizaje digitales tuvieron 708 usuarios activos que identificaron más de 2400 problemas; El 95% de las unidades usa los tableros de aprendizaje digitales para actualizaciones y el 66% usa los tableros para reuniones.
Analizamos las mejoras en el compromiso, el trabajo en equipo y el agotamiento en nueve UCI antes (marzo de 2019) y después (febrero de 2020) de la implementación de los tableros de aprendizaje digitales en una encuesta separada de la encuesta anual a los empleados. En 2019, se invitó a responder a 1225 médicos y personal de la UCI y se recibieron 686 respuestas. En 2020, se invitó a 1205 médicos y personal de la UCI y se recibieron 518 respuestas. El compromiso de los empleados se midió como parte de nuestra encuesta anual de opinión de los empleados, una herramienta importante para comprender nuestra cultura y nuestros equipos. Las unidades se clasifican en una estructura de tres niveles según las respuestas de la encuesta, en la que el Nivel 1 representa un alto compromiso y bajas tasas de agotamiento y el Nivel 3 representa un bajo compromiso y un agotamiento significativo que necesita intervención. Antes de los tableros de aprendizaje digitales, siete de las nueve UCI clasificaron su participación en el Nivel 1 y las otras dos en el Nivel 2. Después de la implementación, las nueve UCI clasificaron su participación en el Nivel 1.
El agotamiento y el trabajo en equipo se evaluaron mediante la encuesta SCORE de Safe & Reliable Healthcare. Esta encuesta captura tanto el agotamiento personal como la percepción del clima de agotamiento, que puede incluir cómo el entorno afecta a otros empleados que los rodean. En las UCI medidas, la percepción del clima de agotamiento disminuyó un 7% después de que se implementaron los tableros de aprendizaje digitales, y el agotamiento personal se redujo un 8%. Al examinar el trabajo en equipo, no hubo cambios significativos entre el antes y el después de los tableros de aprendizaje digitales, pero las unidades informaron una reducción de las interrupciones en la comunicación (212 informes en 2019 y 150 en 2020). Siempre nos esforzamos por crear mejores entornos para nuestros empleados, por lo que es probable que existan factores de confusión que afectaron estas mejoras. Sin embargo, según nuestra comunicación con los empleados, esperamos que los tableros de aprendizaje digitales sean una contribución.
Durante la pandemia, estos tableros de aprendizaje digitales han permitido a nuestro Comando de Incidentes comunicar procesos y prioridades en constante cambio a los equipos clínicos, lo que ayuda a aumentar la sensibilidad a nuestras operaciones diarias. Los cambios basados en evidencia que hicimos en los procesos de atención al paciente y las políticas hospitalarias se reiteraron en los tableros de aprendizaje digitales, y el personal pudo hacer preguntas para asegurarse de que entendían los cambios. Por ejemplo, los cambios en las pautas de reutilización de EPP fueron drásticamente diferentes de los anteriores a la escasez provocada por la pandemia, y las unidades tenían preguntas sobre cómo seguir las pautas en determinadas situaciones. Las juntas también funcionaron en la dirección opuesta, llevando las inquietudes y actualizaciones de los trabajadores de primera línea al Comando de Incidentes en tiempo real. Esto se facilitó etiquetando las publicaciones según categorías y creando informes para resumir los problemas. Por ejemplo, el personal propuso nuevos procedimientos para desinfectar artículos y superficies que no habían sido motivo de preocupación antes de Covid-19.
Además de los problemas de procesos y operaciones, los tableros de aprendizaje digitales permitieron compartir inquietudes inmediatas con el equipo, como posibles exposiciones a Covid-19. Para mejorar la resiliencia, Houston Methodist creó un programa de adopción de una unidad que conectaba departamentos no clínicos con una unidad específica de Covid-19 para ofrecer su apoyo y aliento. Este programa pudo hacer uso de los tableros de aprendizaje digitales para compartir sus mensajes e imágenes con todo el equipo y avisarles cuando había regalos o golosinas disponibles. En general, esta herramienta de comunicación multidireccional nos ha permitido mantener la atención de la más alta calidad posible durante esta situación desafiante. Como resultado del éxito de los tableros de aprendizaje digitales, nuestros consejos de urgencias y quirófanos han solicitado tableros para todos los DE y quirófanos de nuestro sistema.
PREOCUPACIÓN POR PREVENIR EL FRACASO, PRINCIPIO N.° 3
Como HRO, nos enfocamos en identificar posibles fallas o malentendidos en el proceso de atención al paciente antes de que ocurran. Un excelente ejemplo de esto fue prestar atención constante a la protección de seguridad que brindan nuestros EPI durante la pandemia de Covid-19. Houston Methodist estableció un procedimiento para reprocesar el EPP, incluidas las máscaras N95 esenciales para los trabajadores de cuidados intensivos, muy temprano en la pandemia. Al trabajar con nuestra empresa de investigación, desarrollamos protocolos de seguridad que fueron revisados por pares y distribuidos a nuestro personal. 17 Celebramos varias reuniones públicas y creamos boletines informativos que explicaban el proceso mediante el cual se esterilizaría el EPP y la ciencia detrás de su seguridad y eficacia. En general, si bien el EPP siguió siendo una gran preocupación para nuestro personal, el programa de reprocesamiento fue exitoso, en parte debido a nuestra estrategia de mensajería dirigida y a la anticipación de posibles problemas en los protocolos de reprocesamiento antes de que ocurrieran. Como resultado, tuvimos una tasa baja de infección por coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo entre nuestros empleados que atienden a pacientes. 14
Además de los problemas de procesos y operaciones, los tableros de aprendizaje digitales permitieron compartir inquietudes inmediatas con el equipo, como posibles exposiciones a Covid-19.
Otro lugar clave para un posible fracaso fue el lanzamiento sin precedentes de la vacuna Covid-19. Houston Methodist no solo estaba preparado para vacunar a los 30.000 empleados y médicos de nuestro sistema de atención médica, sino que también el hospital principal fue designado centro de vacunación para la ciudad de Houston, escenarios ambos en los que podrían ocurrir múltiples fallas críticas. Prepararse para entregar vacunas a nuestros empleados y a la comunidad requirió establecer rápidamente nuevos procedimientos sin comprometer la seguridad del paciente ni desperdiciar dosis valiosas de la vacuna. Houston Methodist no solo creó planes para transportar, almacenar y usar la vacuna, sino que también ensayó todo el proceso. En un simulacro, el personal simuló el proceso de empaquetar la vacuna en el Hospital Metodista de Houston en el centro de Houston, transportarla 40 millas hasta Houston Methodist The Woodlands y desembalarla y almacenarla para una administración futura ( Figura 4 ).
Ejercicio de simulación de manipulación y distribución de vacunas contra el Covid-19
Era particularmente importante anticipar fallas en este proceso dados los estrictos requisitos de almacenamiento de la vacuna Pfizer, que fue la primera que recibimos. El personal utilizó todo el equipo necesario para este proceso y recorrió la ruta de aproximadamente 40 millas entre los dos hospitales metodistas de Houston. Esta preocupación por el fracaso y la sensibilidad a las operaciones permitieron una experiencia de implementación de vacunas sin problemas y allanaron el camino para la entrega de más de 900.000 dosis de vacunas a través de nuestra red ambulatoria.
RENUENCIA A SIMPLIFICAR, PRINCIPIO N.° 4
A pesar de nuestra preparación para el lanzamiento masivo de la vacuna, todavía se produjeron errores. En un incidente, una persona de 64 años se presentó en el sitio de vacunación Covid-19 el primer día durante el cual el personal de Houston Methodist estaba administrando la primera y la segunda dosis. Mientras trabajaba en la clínica de vacunas, un asistente médico (MA) no pudo verificar en el historial médico que la primera vacuna del paciente era una vacuna de Pfizer y le administró la vacuna Moderna para la segunda inyección. La autoridad de gestión informó del error a su supervisor inmediatamente después de reconocerlo. Se informó al paciente del error, al igual que a su médico.
Si bien en el momento del error se desconocía el efecto de la vacuna mixta sobre la inmunidad del paciente, no se consideró que fuera peligrosa ni que pusiera al paciente en una desventaja significativa relacionada con la inmunidad. En lugar de confiar en este conocimiento para descartar el error como no crítico o aceptar que dichos errores ocurrirán con los desafíos que acompañan a un nuevo flujo de trabajo, realizamos un RCA mirando lo más arriba posible. Utilizando el marco de Cultura Justa descrito anteriormente, nuestro enfoque principal fue identificar los problemas del sistema que permitieron que ocurriera este defecto/error.
El desafío anticipado del sistema implicó el primer día de administración de la primera y la segunda dosis a 1.000 pacientes. Identificamos desafíos imprevistos en el flujo de trabajo, incluido el hecho de que la vacuna Pfizer no llegó a Houston Methodist como se esperaba y que la segunda dosis escaseó inesperadamente esa mañana. Debido a la preocupación de que pudiera haber escasez de la vacuna Pfizer ese día, la farmacia envió más de 300 vacunas Moderna adicionales. La AM recibió un suministro de vacunas Moderna, anticipando que estaría distribuyendo las primeras dosis. No tenía la vacuna Pfizer. Además, se percibía una urgencia: la necesidad de atender al paciente de inmediato porque había muchos pacientes esperando en la fila, muchos de ellos visiblemente ansiosos, y el hecho de que el paciente le dijo al MA que tenía prisa. Se determinó que el fallo individual fue que el personal no cumplió con los Cinco Derechos de la administración de medicamentos, que son los correctos: medicamento, vía, dosis, tiempo y paciente.
Como resultado de este RCA, implementamos un plan de acción para abordar fallas tanto a nivel upstream (sistemas) como individual. Las mejoras del sistema en el flujo de trabajo incluyeron estaciones designadas para cada tipo (primera o segunda dosis) en los días en que las clínicas administran ambas vacunas e insignias usadas por los vacunadores que indican el fabricante y el número de cabina para ayudar con la dispensación de la vacuna desde la farmacia. Al registrarse para recibir la segunda dosis, el paciente recibe una pegatina codificada por colores como Pfizer o Moderna. En la cabina de vacunas, el MA o el personal clínico que administra la vacuna confirma verbalmente la primera o segunda dosis y el nombre del fabricante si el paciente se presenta para recibir una segunda dosis. Además, desarrollamos un folleto educativo sobre las mejores prácticas y pautas para administrar segundas dosis de manera segura y lo difundimos en todos los lugares de vacunación.
Uno de los problemas que enfrentan las comunidades científica y médica durante la pandemia es la desinformación. Parte de esta información errónea es maliciosa o infundada, y otra parte se debe a recomendaciones cambiantes basadas en la evolución de la ciencia. En lugar de ignorar la información errónea en nuestras estrategias de comunicación o los cambios en nuestras recomendaciones, abordamos los malentendidos y los cambios directamente. Por ejemplo, al comienzo de la pandemia, la mejor evidencia científica sugería que las máscaras no eran efectivas para prevenir la propagación de Covid-19. Por lo tanto, en nuestras reuniones con todos los empleados a principios de marzo de 2020, le dijimos a nuestro personal que las máscaras no eran necesarias. A medida que los investigadores acumularon más información, nos dimos cuenta de que las máscaras eran en realidad una de nuestras herramientas más efectivas para evitar la propagación del virus. A finales de marzo de 2020, admitimos de forma transparente en nuestras asambleas públicas sobre el Covid-19 y en comunicaciones por correo electrónico que nuestra recomendación anterior ya no era apropiada y que la nueva información estaba dando lugar a nuevas políticas.
Las investigaciones sugieren que los médicos deberían recibir capacitación en gestión interpersonal, gestión de sistemas y comunicación y planificación, comenzando en la facultad de medicina y continuando a lo largo de sus carreras médicas tempranas. Estos están bien alineados con las culturas y sistemas de HRO.
A medida que se desarrollaban las vacunas contra el Covid-19, Houston Methodist comenzó a compartir información con nuestro personal y la comunidad en general a través de los diversos canales de comunicación descritos anteriormente. La estrategia de mensajes de vacunación comenzó meses antes de que se aprobara cualquier vacuna y dependía de la transparencia. Comprometerse con la transparencia requiere abordar las lagunas de conocimiento en la situación emergente. Para establecer expectativas realistas y al mismo tiempo mantener la confianza, se enfatizó la naturaleza en continua evolución de la investigación de enfermedades emergentes. Cuando la investigación no pudo proporcionar una respuesta directa, informamos a la audiencia y la actualizamos periódicamente a medida que había más información disponible. Cuando se aprobaron las vacunas y comenzó su distribución, el personal del hospital se mostró cauteloso. Al principio de la campaña de vacunación, identificamos que las enfermeras estaban tomando la vacuna en tasas mucho más bajas que los médicos; Trabajamos específicamente con este grupo para garantizar que se comunicara información transparente y basada en evidencia, mejorando sustancialmente las tasas de vacunación. Creemos que este proceso abierto y bidireccional de comunicación y educación fue un elemento fundamental que permitió a Houston Methodist liderar la nación como el primer sistema hospitalario en exigir vacunas contra el Covid-19 para todos sus empleados y médicos. 18
Al igual que con los mensajes internos, los mensajes de nuestra comunidad se adhieren a los datos científicos más recientes y son sinceros sobre las limitaciones de la evolución de la ciencia en tiempo real. En consecuencia, cuando la evidencia o la orientación cambian, mantenemos la credibilidad ante nuestra comunidad. Cuando las comunidades de todo el país se dividieron sobre cómo manejar la pandemia, Houston Methodist decidió ser transparente y confiar en la ciencia para resolver los desafíos. Creamos planes, aunque a menudo fueran fluidos; tener estos planes les dio a todos una sensación de control y propósito frente a la incertidumbre. Houston Methodist valora el proceso de comunicación de una manera centrada en el paciente, basada en datos y basada en evidencia. Al igual que con los mensajes internos, es fundamental que el mensaje dado al público sea coherente en todas las plataformas. Por ejemplo, a medida que el uso de mascarillas se estableció como un componente crítico de las respuestas a la pandemia a nivel nacional y local, Houston Methodist creó campañas alentando a la comunidad a usar mascarillas, incluida una campaña exitosa que instaba al distanciamiento físico durante el feriado del 4 de julio de 2020.
PROMOCIÓN DE LA RESILIENCIA, PRINCIPIO #5
Durante una crisis, especialmente una crisis extremadamente larga como la pandemia de Covid-19, las prioridades y necesidades en competencia pueden abrumar a cualquier organización. En Houston Methodist, nuestra cultura establecida y la infraestructura del sistema de atención médica de aprendizaje estaban preparadas para identificar rápidamente los desafíos existentes y predecir problemas futuros durante la pandemia de Covid-19. Houston Methodist tenía experiencia en el establecimiento rápido de equipos de Comando de Incidentes a nivel de sistema y hospital para responder no solo a los desafíos de las tormentas tropicales y otros desastres naturales, sino también a enfermedades emergentes como el virus del Ébola, lo que requiere experiencia y canales tanto clínicos como académicos. para la comunicación entre los líderes en estas áreas y aquellos en primera línea. Esto brindó a Houston Methodist la resiliencia para tomar decisiones rápidas y transmitirlas al personal, los pacientes y la comunidad local.
Para generar confianza y establecer canales para compartir información en el ambiente caótico de la pandemia, Houston Methodist emplea una política de puertas abiertas para los medios nacionales y extiende mensajes importantes más allá de la comunidad de Houston. Se anima a nuestros profesores y médicos a conceder entrevistas y compartir ampliamente su experiencia, lo que han hecho con The New York Times , Houston Chronicle , CNN, National Public Radio (NPR) y The Washington Post . Estos artículos distribuidos a nivel nacional establecieron a Houston Methodist como una fuente confiable de noticias sobre la pandemia. Cuando NPR cubrió nuestra operación de infusión de anticuerpos monoclonales, una de las más grandes del país, reforzó el apoyo dentro de la comunidad de Texas y aumentó las referencias a esta operación. Nuestro alcance nacional mejoró gracias a un esfuerzo coordinado para publicar rápidamente los resultados de la investigación en revistas de alto impacto, garantizando que el trabajo realizado en Houston Methodist pudiera beneficiar a otros sistemas de atención médica. Establecimos equipos para ayudar a los investigadores a publicar su investigación sobre Covid-19 para apoyar a los médicos, ya que atendían a los pacientes en primera línea y difundían sus conocimientos vitales. Houston Methodist se ha comunicado exitosamente internamente y con la comunidad mediante el uso de un enfoque transparente, reuniendo a las personas para enfrentar la pandemia en un frente unido al reflejar siempre mensajes bien evaluados, consistentes y basados en datos. Fue posible lograr esto, incluso durante una crisis, gracias a nuestra cultura y procesos de comunicación establecidos. Esta confianza fue invaluable durante los picos posteriores en los casos de Covid-19 y mientras la ciencia continuaba evolucionando rápidamente.
Nuestro enfoque en la construcción de sistemas flexibles y resistentes para la programación, comunicación y atención de pacientes durante los últimos años nos permitió continuar brindando atención segura y eficiente durante la pandemia. Al desarrollar nuestra plataforma centrada en el consumidor, confiamos en los máximos expertos en las necesidades de atención médica de los pacientes: los propios pacientes. Nuestros pacientes expresaron que querían ayuda de inmediato, lo que nos llevó a ampliar los servicios de atención virtual conveniente y hacer que la programación sea más fácil y flexible. Los pacientes priorizaron la facilidad, animándonos a examinar y mejorar nuestros procesos de registro y seguimiento. Después de recibir atención, los pacientes querían ser recordados y no solo considerados un número. Por lo tanto, aumentamos la transparencia de los datos y la conectividad entre los diferentes proveedores. Cuando llegó la pandemia, pudimos aplicar estos sistemas para realizar registros por mensaje de texto y comunicar importantes problemas de salud pública a los pacientes. Estábamos preparados para una programación de vacunas flexible y rápida cuando las vacunas estuvieran disponibles y pudiéramos hacer un seguimiento con los receptores.
Al principio de la pandemia de Covid-19, los investigadores descubrieron que los anticuerpos monoclonales se pueden usar para tratar a pacientes de alto riesgo con Covid-19, reduciendo la hospitalización y la mortalidad. Houston Methodist había participado en ensayos clínicos de anticuerpos monoclonales y utilizó el conocimiento adquirido a través de esta experiencia para planificar el tratamiento de los pacientes tan pronto como se autorizó el uso de los anticuerpos, facilitando la rápida instalación de clínicas de infusión. 19 Durante este proceso, combinamos un sistema de comunicación resistente con sensibilidad a las operaciones para identificar las mejores ubicaciones para que los pacientes con Covid-19 positivos regresen a las clínicas de infusión sin poner en riesgo a otros pacientes y para desarrollar un enfoque que permita que una sola enfermera de infusión supervise a varios pacientes. En seguida.
Desafíos para adoptar los principios de HRO en la atención médica
Las organizaciones de atención médica son extremadamente complejas. Los proveedores trabajan dentro de equipos que a menudo están aislados, e incluso dentro del equipo, existe una variedad de roles y deberes. Diferentes aspectos de la atención al paciente pueden estar fragmentados en diferentes disciplinas. Si bien la cultura de la atención médica ha cambiado hacia una visión cohesiva al incorporar múltiples equipos, todavía existen separaciones que pueden limitar la sensibilidad de las operaciones. Debido a la gran cantidad de funciones que desempeñan los proveedores de atención médica y el personal de apoyo, se han desarrollado estructuras jerárquicas. Si el gradiente de autoridad en estas jerarquías es demasiado pronunciado, puede impedir que las organizaciones cedan ante la experiencia de los trabajadores en primera línea, lo que generará una desconexión entre los líderes y quienes tratan a los pacientes directamente. Houston Methodist, como muchas organizaciones, está trabajando para aplanar estas jerarquías, pero todavía hay margen de mejora.
Crear una cultura de seguridad psicológica para identificar problemas puede ser un desafío en la atención médica. Las organizaciones enfrentan posibles litigios si cometen errores en la atención al paciente, y eso puede resultar en amenazas de castigo para los empleados involucrados. Ya sea que estas amenazas estén codificadas en políticas o simplemente percibidas por los empleados, impiden informar sobre cuestiones importantes. Cuando los problemas no se informan, los equipos y los líderes desconocen las debilidades subyacentes en sus políticas y procedimientos; por lo tanto, es probable que se produzcan más errores, creando un ciclo peligroso. Las organizaciones necesitan equilibrar la rendición de cuentas y al mismo tiempo promover un entorno no punitivo que fomente la presentación de informes y la transparencia. Con el tiempo, esta cultura se volverá autosostenible a medida que nuevos empleados se unan a equipos que se sientan seguros hablando sobre errores potenciales y reales y participando total y transparentemente en los análisis de la organización sobre cualquier error que ocurra.
Para mediados de 2022, a través de una escuela de negocios o una escuela de salud pública, habremos expuesto a casi el 10% de nuestro grupo de médicos empleados de 1000 personas a capacitación formal en estrategia, liderazgo, operaciones, controles financieros, dinámica de equipo y organizacional. y gestión del cambio, programa que iniciamos en 2012.
Los líderes forman un puente clave entre el establecimiento de un sistema de atención médica que aprende y el desarrollo de una cultura coherente con los principios de HRO. Orientan la evaluación y mejora de las operaciones y difunden información sobre cambios y decisiones entre los grupos que lideran. Los médicos frecuentemente desempeñan roles de liderazgo e influyen en las culturas dentro de sus equipos. Creemos que los médicos deben formar parte de nuestra toma de decisiones durante el crecimiento y la mejora para que sean parte del cambio. El grande y complejo sistema metodista de Houston incluye empleados médicos y médicos afiliados. Es posible que estén trabajando en uno de nuestros siete hospitales, en nuestro centro de atención aguda a largo plazo o en las más de 200 ubicaciones donde nuestro Grupo de atención primaria y nuestro Grupo de médicos especializados atienden a pacientes en toda el área metropolitana de Houston.
La naturaleza fragmentada de nuestra población médica dificulta incorporarlos a proyectos de mejora y garantizar su aceptación.
Estamos trabajando para abordar esto a través de múltiples enfoques, que incluyen:
(1) incorporar el liderazgo médico en los consejos clínicos del sistema (por ejemplo, urgencias, UCI, quirófano y cirugía cardiovascular);
(2) organizar a los líderes médicos de todo el sistema en equipos interdisciplinarios para abordar cuestiones operativas fundamentales, como la estandarización de las pruebas y evaluaciones preoperatorias;
(3) vincular el 20% de la remuneración de los médicos de atención primaria al logro de medidas preestablecidas de calidad y seguridad;
(4) vincular el 20% del potencial de bonificación de compensación para nuestras cátedras académicas (que representa aproximadamente el 20% de su compensación total) a las medidas de calidad y seguridad que se eligen cada año para su especialidad; y
(5) involucrar a los médicos de nuestra ACO en métricas de calidad.
Para construir una cultura médica centrada en los principios de HRO, nos centramos en la deferencia hacia la experiencia y la sensibilidad hacia las operaciones. Buscamos activamente opiniones a través de múltiples vías del personal de primera línea, incluidos los médicos, sobre lo que podemos hacer para hacerlos más efectivos, más eficientes y más satisfechos con su trabajo. Hemos descubierto que este enfoque involucra activamente a los médicos y ellos saben que los tomamos en serio. Nuestras puntuaciones de Press Ganey en cuanto a compromiso y alineación de los médicos se encuentran en el percentil 89 y 96, respectivamente, y clasificamos varias desviaciones estándar por encima de la media en cuanto a satisfacción con el historial médico electrónico.
Otra barrera potencial para incorporar a los médicos en el proceso de creación de una HRO es la falta de capacitación formal en habilidades de gestión durante la educación médica. Los médicos y estudiantes de medicina con un interés específico en liderazgo y gestión pueden participar en un certificado o programa de posgrado, pero la mayoría de los médicos no tienen ninguna capacitación formal en esta área. Las investigaciones sugieren que los médicos deberían recibir capacitación en gestión interpersonal, gestión de sistemas y comunicación y planificación, comenzando en la facultad de medicina y continuando a lo largo de sus carreras médicas tempranas. 20 Estos están bien alineados con las culturas y sistemas de HRO. Los médicos con sólidas habilidades de gestión interpersonal estarán preparados para escuchar inquietudes y problemas y abordarlos de manera justa y eficiente. El conocimiento de las habilidades y herramientas de gestión de sistemas permitiría a los médicos evaluar sus propias operaciones sobre la base de métricas apropiadas y realizar mejoras en los procesos, especialmente cuando trabajan en entornos independientes fuera del hospital. Las habilidades de comunicación y planificación son siempre esenciales y pueden ayudar a los médicos a difundir decisiones y cambios de sus líderes a su personal y colegas.
Sin embargo, estas habilidades son muy diferentes de las que utilizan los médicos cuando atienden a los pacientes. Comparado con el razonamiento diagnóstico, el razonamiento administrativo es menos blanco y negro, más complejo, menos consistente y más interactivo. 21 Para mediados de 2022, ya sea a través de una escuela de negocios o una escuela de salud pública, habremos expuesto a casi el 10% de nuestro grupo de médicos empleados de 1000 personas a capacitación formal en estrategia, liderazgo, operaciones, controles financieros, equipo y organización. dinámicas y gestión del cambio, programa que iniciamos en 2012; Esta capacitación incluye un programa de 6 meses para líderes emergentes y un título en administración de 2 años para líderes avanzados. A través de estos esfuerzos, nuestro objetivo es desarrollar una fuerza laboral de médicos que estén preparados para participar plenamente en el proceso de mejorar la seguridad y la confiabilidad y actuar como un puente entre los líderes de tales iniciativas y otro personal de atención médica. Se ofrecen programas adicionales al personal no clínico en función de su alcance de trabajo y necesidades, lo que garantiza que todos los empleados de Houston Methodist desarrollen habilidades clave.
Mirando hacia el futuro
Para encarnar los cinco principios de las HRO (deferencia a la experiencia, sensibilidad a las operaciones, preocupación por prevenir fallas, renuencia a simplificar y promoción de la resiliencia), las organizaciones de atención médica deben construir y mantener una cultura de seguridad y un sistema de atención médica que aprenda. En Houston Methodist, la cultura y las prioridades de nuestra organización ya estaban bien alineadas con estos principios incluso antes de la pandemia, y hemos trabajado durante la última década para implementar las herramientas y procesos que nos permiten ser una institución académica segura, confiable y de alta calidad. centro Médico. En primer lugar, nuestro objetivo es mejorar la seguridad y los resultados para nuestros pacientes, pero los enfoques de HRO también mejoran nuestra eficiencia, hacen que los empleados se sientan escuchados y apreciados y mantienen nuestra reputación de excelente atención.
Replicar nuestra estrategia en otros sistemas de atención médica requeriría liderazgo para (1) identificar expertos en la materia, (2) priorizar mensajes basados en evidencia, (3) comprometerse con la transparencia y (4) buscar activamente la participación del personal y priorizar sus inquietudes y necesidades. Para prepararse para posibles dificultades, desarrolle una estructura de Comando de Incidentes resiliente y apoye a los expertos científicos en el diseño e implementación de nuevos procesos. Probar y ensayar nuevos procedimientos. Cuando surjan problemas, enfréntalos de frente como un sistema de atención médica en aprendizaje y úsalos como oportunidades para mejorar tus procesos y estrategias de comunicación. Considere cómo se pueden utilizar mejor sus recursos existentes para anticipar fallas y crear soluciones innovadoras para los problemas. Convertirse en un HRO es un proceso continuo de mejora y evaluación, e incorporar esto a la cultura de una organización creará una mejor experiencia de atención médica para todos.
Nota del blog: las organizaciones de salud, como empresas abiertas, complejas y disipativas regidas por paradigmas de complejidad, regidas por los principios dialógicos, autoorganizativos, y del unitax multiplex, que cada vez debe ser más integrados, precisos, personalizados, humanizados, centrados en la persona, con una proyección a su entorno, predictivos y preventivos, para ello, darle seguridad a los pacientes, disminución de la variabilidad en los procesos, normalización, seguimiento en la mejora continua y en la calidad. Debemos crear nuevos paradigmas, donde la información digitalizada acompañe al paciente a donde vaya, con la herramienta de la historia clínica electrónica, con las imágenes, la medicación, la receta digital, el entorno donde habita y de que trabaja, conductas saludables y prevención en todos los niveles, con una alfabetización digital.
Presentamos Care 4.0: un paradigma de atención integrada basado en las capacidades de la Industria 4.0
Las políticas de salud y atención desarrolladas en Occidente están pasando de un modelo médico patriarcal a un enfoque integrado y cogestionado. Mientras tanto, la cuarta revolución industrial (Industria 4.0) está transformando la manufactura en consonancia con la revolución del consumo digital. Las iniciativas digitales de salud y atención están comenzando a utilizar algunas de las mismas capacidades para optimizar la prestación de atención médica. Sin embargo, esto suele limitarse a la autogestión como parte de un modelo de prestación centrado en la organización. La verdadera cogestión e integración con otras organizaciones y personas es difícil porque requiere que las organizaciones de atención formales compartan el control y extiendan la confianza. A través de una perspectiva de co-diseño, este artículo analiza una aplicación más centrada en la persona de las capacidades de la Industria 4.0 para la atención.
Introduce ‘Care 4.0’, un nuevo paradigma que podría cambiar la forma en que las personas desarrollan servicios digitales de atención y salud, centrándose en redes confiables e integradas de organizaciones, personas y tecnologías. Estas redes y herramientas ayudarían a las personas a coadministrar y utilizar sus propios activos, en el contexto de su propio círculo y comunidad de atención. Permitiría servicios personalizados que respondan mejor a las necesidades y aspiraciones de atención, ofreciendo enfoques preventivos que, en última instancia, creen un conjunto más flexible y sostenible de servicios integrados de atención sanitaria y social que respalden un compromiso e interacciones significativas.
Introducción
Existe una crisis de sostenibilidad bien entendida que afecta a las economías sanitarias y asistenciales de Europa occidental [ 1 ]. Una serie de cuestiones contribuyen a esto (por ejemplo, los costos cada vez mayores de los tratamientos y los medicamentos); sin embargo, una de las tendencias críticas gira en torno al envejecimiento de la población y una dinámica de atención informal cada vez más fragmentada causada en parte por los cambios sociales y las fuerzas de la globalización. [ 2 ]. Una parte importante de la respuesta a estos desafíos es el fortalecimiento de la atención comunitaria, que es común en toda Europa [ 3 ]. En Escocia, las políticas y estrategias están impulsando una atención más preventiva, cogestionada, integrada y basada en la comunidad, y la tecnología digital se considera un activo clave para generar cambios a escala [ 4 ]. El modo escocés de transformación que se refleja en el mercado emergente de salud y atención digital se está acelerando: está valorado en 86 400 millones de dólares en 2018 y se prevé que alcance un valor de 504 400 millones de dólares en 2025 [ 5 ].El Digital Health and Care Institute (DHI) es uno de los muchos centros de innovación, incubadoras, think tanks y aceleradores que se han creado para apoyar la transformación de la salud y la atención y el desarrollo económico. DHI se distingue por su enfoque de sistema completo, que se sustenta en el diseño conjunto con quienes prestan y utilizan los servicios de atención sanitaria y social [ 6 ]. El mercado ha madurado notablemente en los cinco años de existencia de DHI y ahora está en la cúspide de un cambio significativo a medida que el diseño de servicios y las estrategias tecnológicas buscan desarrollar modelos de sistemas completos basados en el despliegue a gran escala existente de capacidades digitales en otros sectores [ 4 , 7 , 8 ]. Paralelamente, el consumismo está aumentando en una economía de mercado digital más amplia. Para 2020, el 90% de los adultos del Reino Unido utilizarán un teléfono inteligente y el 50% tendrá un promedio de cuatro servicios de suscripción a medios en línea [ 9 ]. Las personas se están acostumbrando cada vez más a elegir y utilizar servicios flexibles y dinámicos que siguen siendo relevantes y útiles en un mundo que cambia rápidamente.
Estas dos fuerzas:
(i) el rediseño estratégico y sistémico de los servicios habilitado por la tecnología y
(ii) el consumidor digital emergente, se han cruzado durante las primeras etapas de la cuarta revolución industrial (Industria 4.0).
La Industria 4.0 brinda la capacidad de conectar todo a Internet, generando datos a lo largo de todo el proceso y utilizando análisis avanzados para respaldar productos y modelos de servicios completamente nuevos.
Esta capacidad permite la descentralización y/o distribución del poder y la capacidad a lo largo de la cadena de valor.
Es probable que las capacidades de la Industria 4.0 (kit de herramientas 4.0) se apliquen inicialmente a los sistemas de atención sanitaria y social siguiendo el discurso dominante centrado en la organización. Esto corre el riesgo de aislar al usuario como un consumidor independiente gestionado por un servicio formal de atención sanitaria o social y que consume pasivamente de él. Dentro de este enfoque puede existir la posibilidad de autogestión por parte de esa persona, pero como parte fija del modelo de entrega de arriba hacia abajo de la organización.
En cambio, se debe estimular el mercado para que trabaje hacia modelos emergentes de empoderamiento y cogestión a los que se dirigen las políticas gubernamentales. Si las personas pueden participar en la coproducción de sus propios modelos de servicios basados en activos, esto permitiría que el conjunto de herramientas 4.0 reintegre a las comunidades y reconstruya la confianza y la interdependencia entre las personas. Esto es lo que Nesta, una fundación de innovación del Reino Unido, pide en su petición de «hacer que la cuarta revolución industrial sea buena», es decir, que la sociedad civil dé forma a la cuarta revolución industrial para que sea más productiva para la sociedad que las revoluciones anteriores, que desplazaron y privaron de derechos a las personas. millones y centró energía y recursos en el consumo ambiental, las ganancias y la guerra [ 10 ].Este artículo proporciona una visión general de las tendencias en la política escocesa de salud y atención junto con los temas clave de atención integrada y centrada en la persona que surgen de la investigación de codiseño y diseño dentro de DHI hasta la fecha. Continúa resumiendo un conjunto de herramientas emergentes de la Cuarta Revolución Industrial (Industria 4.0) que está transformando otros sectores y luego demuestra el uso de este conjunto de herramientas ‘4.0’ para optimizar la prestación de atención médica tradicional (Salud 4.0). Luego sostiene que Salud 4.0 por sí sola no brindará los servicios previstos en las políticas y propone un nuevo paradigma, ‘Cuidado 4.0’, para permitir servicios de atención integrados y centrados en la persona.
2. Política de salud y cuidados
En todo el Reino Unido, las prácticas y premisas de la atención sanitaria y social están cambiando para permitir un sistema que respalde la atención integrada y centrada en la persona. En los últimos años, el contexto de la política sanitaria y social escocesa ha ido pasando de un modelo médico patriarcal, con recursos concentrados en los hospitales, a un modelo integrado, cogestionado y centrado en la persona basado en la comunidad. Este cambio se alinea con las políticas en toda Europa para fortalecer el papel de la atención primaria y comunitaria en apoyo de servicios sostenibles centrados en la persona [ 3 ]. El lenguaje británico de políticas y prácticas está cambiando a la vez (ver Figura 1 ), pasando de términos como paciente, salud, médico, doctor; a persona, vivienda, cuidado y apoyo.
figura 1. Visualización de los cambios en el lenguaje de la política escocesa de atención sanitaria y social [ 4 , 11 , 12 , 13 ].Los gastos en investigación, innovación e inversión en salud y atención aún no están cambiando con las políticas y siguen centrados principalmente en optimizar la medicina, el tratamiento de enfermedades y modernizar los modelos hospitalarios y de telemedicina. Las intervenciones de la comunidad médica, como la Medicina Realista [ 14 ], han proporcionado una visión, pero hasta el momento hay pocos ejemplos de cómo poner esto en práctica a escala. La salud y la atención digitales se anuncian como una forma de apoyar este cambio y al mismo tiempo crear un sistema más sostenible. Esta expectativa se basa en un mejor intercambio de datos, análisis avanzados y automatización. Escocia está invirtiendo en esto a través de la Estrategia de Atención y Salud Digital para apoyar el desarrollo de servicios más personalizados y predictivos [ 4 ].Sin embargo, estos beneficios no se manifestarán si los recursos continúan centrándose en las relaciones transaccionales entre los ciudadanos y los sistemas de atención sanitaria y social. Esto se debe a que, para personalizar y predecir, los sistemas deben basarse en el propio contexto de la persona. Por lo tanto, se propone que el conjunto de herramientas de atención social y de salud digital debe ayudar a los sistemas a comprender la experiencia vivida por las personas. Esto incluye su actividad actual de salud y bienestar, intervenciones de atención sanitaria y social en un contexto ambiental y de vida más amplio y cualquier resultado holístico resultante. El conjunto de herramientas debe ser capaz de equilibrar la necesidad de información del sistema con la necesidad personal de confianza y la capacidad de conectarse con círculos y comunidades de atención informal. Debe poder utilizar cualquier recurso formal o informal para ayudar a sostener el compromiso, las interacciones de atención y las experiencias de forma cogestionada.
3. Consolidar el aprendizaje del codiseño en Escocia
Durante los últimos cinco años, el equipo de investigación de diseño académico que forma parte de DHI ha llevado a cabo más de 20 proyectos liderados por diseño que involucran a personas con experiencias vividas, profesionales de una variedad de organizaciones de salud, atención social y del tercer sector, expertos en temas académicos y la industria. socios. El núcleo de estos proyectos ha sido la práctica del codiseño que apoya la participación de los usuarios finales en el proceso de diseño valorando a las personas como «expertos en su experiencia» [ 15 ]. El codiseño permite a personas con diversas experiencias reunirse y explorar, desarrollar y crear conceptualmente sus propias ideas para responder a una situación o tarea de diseño [ 16 ]. Dentro de DHI, se emplea la práctica de codiseño para ayudar a los participantes a explorar y crear prototipos de soluciones digitales centradas en la persona para los desafíos de atención sanitaria y social. Los proyectos han explorado una variedad de desafíos, incluido el intercambio de datos entre los sistemas de atención social y de salud, la reinvención de los servicios ambulatorios para apoyar a las personas con enfermedades a largo plazo y temas de salud pública como la promoción de la lactancia materna [ 17 ].Los resultados del codiseño han dado como resultado un conjunto de conocimientos sobre el papel de la tecnología digital en la atención sanitaria y social en Escocia, evidente a través de los hallazgos, conocimientos y conceptos generados a partir de estos proyectos. A los efectos de este documento, los siguientes aprendizajes se consideran clave para informar los desarrollos futuros en esta área.
3.1. El papel de la tecnología digital en la salud y la atención es posibilitador
Uno de los aprendizajes clave en todos los proyectos es la forma en que la tecnología debería permitir la atención centrada en la persona, ya sea desde la perspectiva de quienes brindan o reciben atención y servicios. La tecnología debe permitir la atención adecuada en el momento adecuado proporcionando acceso y facilidad de uso para que los ciudadanos tengan control de las interacciones con los sistemas y servicios, ayudándoles a activar los servicios en sus propios términos. Apoyar un modelo de atención basado en activos [ 18 , 19 ] en lugar de deficitario permite que el sistema en general sea receptivo y proactivo, en lugar de reactivo, al adaptarse a las necesidades cambiantes de la persona, brindando acceso flexible y compromiso con los servicios. El desarrollo de tecnología que «permita» la prestación y recepción de atención también alivia los temores de que la tecnología reemplace la interacción humana donde es más valorada y apropiada. Esto se ha descrito anteriormente como la creación de una «comunidad de atención» [ 20 ] donde la tecnología no reemplaza los servicios sino que proporciona una manera de facilitar las conexiones, restableciendo el equilibrio entre esto y la carga de la gestión de riesgos centrada en la organización y que consume mucho tiempo. actividades.
3.2. La persona como punto de integración
Un desafío recurrente destacado en todas las áreas del codiseño ha sido la dificultad de compartir información entre sistemas, servicios y acceso a la información para los ciudadanos [ 21 , 22 ]. En Escocia, hay veintiuna juntas de salud y treinta y una asociaciones de atención sanitaria y social dentro y entre las diferentes juntas de salud. Dentro de cada una de estas organizaciones hay más silos, por ejemplo, los sistemas hospitalarios y de atención primaria, en gran medida separados, o las especialidades dentro del sistema de pacientes ambulatorios. Esto se ve agravado por una capa adicional de servicios, como farmacias comunitarias y otros contratistas importantes del Servicio Nacional de Salud (NHS), así como miles de organizaciones del tercer sector que brindan servicios diversos y localizados. Todos estos proveedores de atención tienen diferentes sistemas para recopilar datos, lo que genera silos en términos de quién tiene acceso a la información. Además, estos sistemas no se comunican entre sí, lo que puede llevar a que las personas que interactúan con los servicios tengan que «contar su historia» repetidamente a los diferentes proveedores de atención. En este sentido, Escocia refleja grados similares de complejidad organizacional que se encuentran en todos los sistemas de salud y atención a nivel mundial. Para resolver este desafío, se propone que la propia persona sea el punto de integración, permitiendo a las personas activar servicios en la salud, la atención social, el tercer sector y las comunidades compartiendo su información para permitir interacciones de atención fluidas. Permitir que las personas conserven su propia información de atención sanitaria y social superaría los desafíos del intercambio de datos de los sistemas y reduciría la cantidad de veces que las personas necesitan repetir información sobre su propia «historia de salud» [ 23 ]. Además, esto permitiría una atención centrada en la persona al crear servicios que respondan a las necesidades de atención personal en lugar de reaccionar a los resultados de una necesidad insatisfecha. Esto permitiría a las personas tener un diálogo más significativo con los profesionales de atención sanitaria y social, apoyando la toma de decisiones compartida, permitiría a las personas navegar y activar mejor los servicios de salud, atención social, del tercer sector y comunitarios que sean más apropiados, y permitiría a las personas autogestionarse mediante Comprender patrones en combinaciones de datos clínicos y personales [ 13 ].
3.3. Generar confianza en los sistemas y entre las personas
Una implicación clave del aprendizaje del codiseño es la necesidad de explorar y comprender más a fondo cómo generar confianza en el contexto de la atención sanitaria y social digital. Esto no es sólo en relación con la confianza en los sistemas y la información (humano-sistema), sino también en relación con las personas que tienen el control de compartir información (humano-humano a través del sistema). La investigación de codiseño en DHI no ha explorado explícitamente la confianza en el contexto de la atención social y de salud digital; sin embargo, las indicaciones de un proyecto que explora el concepto de un almacén de datos de propiedad personal sugirieron que los participantes estaban a favor de un intercambio pragmático de información donde Los beneficios superaron los riesgos en términos de obtener mejores resultados mediante el intercambio de información [ 23 ]. Dejar el control de la información de atención sanitaria y social en manos de la persona (punto de integración) respalda la agencia y permite la toma de decisiones compartida. Sin embargo, dado el amplio interés y los diferentes niveles de alfabetización sanitaria, y dado el margen de explotación o error, es necesario explorar la forma en que se construye la confianza entre las personas, los datos y los sistemas desde una variedad de perspectivas.
3.4. Habilitar una cultura de innovación
La introducción y el despliegue de tecnología en el contexto de la atención sanitaria y social implica varias consideraciones sobre la forma en que se implementa, adopta y conduce al cambio y al impacto. Los aprendizajes de codiseño identificados tienen implicaciones para el sistema más amplio y la cultura de la fuerza laboral, que son fundamentales para garantizar que la tecnología sea realmente habilitante. Apoyar una cultura de innovación en todo el sistema y la fuerza laboral es clave para garantizar que el sistema y la fuerza laboral estén «preparados» para el cambio. Esto enfatiza la necesidad de garantizar que la tecnología esté diseñada «con» y no «para», a fin de comprender los impactos en los procesos, servicios y sistemas existentes, así como en las actitudes, comportamientos y formas de trabajar. Involucrar a personas que probablemente sean los «usuarios finales» de la tecnología en el proceso de diseño ayuda a fomentar una cultura de innovación al brindarles permiso y un espacio seguro para generar ideas y reflexionar y evaluar críticamente posibles soluciones [ 24 ]. Esto se alinea con la estrategia escocesa de atención social y sanitaria digital, que busca crear una cultura permisiva para reequilibrar los enfoques del riesgo [ 4 ].Las crecientes presiones sobre los servicios están creando ahora la demanda de capacidades de atención y salud digitales que se implementarán a una escala mucho mayor. Esto impulsa el análisis de las tendencias globales en la forma en que la tecnología respalda el cambio de nuevos modelos de negocios y servicios a escala.
4. Industria 4.0: La Cuarta Revolución Industrial
La Cuarta Revolución Industrial, como las anteriores, nació en la fabricación conectando todo a Internet, generando datos a lo largo de todo el proceso y utilizando análisis avanzados para respaldar productos y modelos de servicios completamente nuevos ( Figura 2 ).
Centrándose primero en una fábrica inteligente, la premisa inicial era crear una línea de producción mejor conectada y generar apoyo a las decisiones de los trabajadores para mantener la línea funcionando con la máxima eficiencia, eliminando desperdicios y minimizando costos. Con el tiempo, la calidad y la configuración de los productos podrían cambiarse de manera más flexible. Luego, la conectividad se expandió fuera de la fábrica a otras fábricas para optimizar los niveles de existencias y los pedidos. La Industria 4.0 ahora incluye el monitoreo completo de la cadena de valor, incluido cómo se usa, entrega y mantiene el producto, creando un circuito de retroalimentación para diseñar, construir y orientar mejor los productos en el futuro, manteniendo a las empresas competitivas en un mercado en rápida evolución [ 26 ]. Esta revolución debe satisfacer necesidades a escala industrial masiva y se prevé que tendrá un valor de 214 mil millones de dólares para 2023 [ 27 ].El conjunto de herramientas de Industria 4.0 incluye [ 28 ]:
Sistema ciberfísico (CPS): un dispositivo conectado y automatizado, capaz de aprender del entorno físico y afectarlo, que es inteligente y receptivo y puede actuar de forma independiente (por ejemplo, autodiagnosticando problemas) o de forma interdependiente con humanos u otros CPS para lograr eficiencias. o resolver problemas.
Internet de las cosas (IOT): la red a través de la cual los CPS pueden conectarse a Internet y entre sí de forma segura y auditable.
Internet de Servicios (IOS): cuando los dispositivos se conectan en red a través de IoT, son posibles nuevos servicios centrados en logística, inteligencia, automatización y predicción.
Smart Factory: la combinación de sistemas ciberfísicos y humanos, conectados a través del Internet de las cosas con el apoyo del Internet de los servicios, monitorean los procesos de producción y toman decisiones descentralizadas como parte de una red interdependiente. La gestión de la fábrica se organiza a través de sistemas inteligentes de planificación de recursos empresariales (SERP) y está respaldada por agentes humanos y virtuales para desarrollar productos que respondan en tiempo real a la demanda, las condiciones del mercado y la retroalimentación de la cadena de valor (por ejemplo, logística).
La Tabla 1 muestra un ejemplo del conjunto de herramientas aplicado en el contexto de la fabricación y proporciona un mapa de capacidad de referencia para un conjunto de herramientas global ‘4.0’ que se puede aplicar a diferentes sectores y modelos de entrega. Las secciones siguientes considerarán otras aplicaciones de este conjunto de herramientas en los modelos emergentes de atención sanitaria y social de próxima generación. Para estas discusiones, la «fábrica inteligente» ha sido etiquetada conjuntamente como «agente virtual» para permitir que el concepto atraviese mejor los sectores. La supervisión inteligente, en gran medida automatizada, de un sistema interconectado es una «fábrica inteligente» en un contexto de fabricación, pero en un entorno de atención es más probable que sea un asistente virtual que se traduce entre el sistema y las personas que lo integran, dondequiera que estén.
Desde la acción del Foro Económico Mundial sobre Industria 4.0 [ 29 ], muchas personas han intentado responder al desafío y la oportunidad iniciales [
30 , 31 ]. El concepto aún está madurando, con debates sobre la dificultad de definir esta compleja red de tecnologías y principios [ 32 ]. En cambio, los contribuyentes caracterizan la Industria 4.0 a través de varios lentes diferentes. Por ejemplo, argumentando que sólo puede caracterizarse plenamente por el cambio en la forma en que funcionan las organizaciones, los modelos de negocio y los mercados para optimizar los beneficios de la tecnología [ 32 ]. Una segunda caracterización analiza cómo las relaciones entre los actores difieren de las revoluciones anteriores: la primera y segunda revoluciones operarán como una red centralizada, la tercera revolución como una red descentralizada con múltiples y poderosos centros, mientras que la cuarta revolución constituirá una red distribuida hecha de nodos interconectados con igual potencia [
32 ]. Las implicaciones son que, dada la forma en que la cadena de valor conectada va mucho más allá de los límites físicos de una fábrica, estas tecnologías cambiarán la forma en que la sociedad se organiza, con el poder y los activos redistribuidos (aunque no necesariamente para el bien social).
5. Salud 4.0: Industria 4.0 aplicada a la salud
La aplicación del conjunto de herramientas 4.0 en medicina ha sido caracterizada como «Salud 4.0» por algunos [ 33 ], pero abarca muchas narrativas relacionadas en torno al uso de IOT en la atención médica. Estos enfoques tienden a centrarse en el paciente en un hospital u otro entorno clínico, optimizando y adaptando el tratamiento para obtener mejores resultados clínicos y estabilizar un sistema de salud sobrecargado. Como extensión de las iniciativas tradicionales de telesalud, una nueva generación de tecnologías y servicios basados en 4.0 continúa creciendo, atrayendo grandes cantidades de fondos de inversión, investigación e innovación a nivel mundial [ 34 , 35 ].La literatura sobre las capacidades 4.0 en atención médica es limitada, y la mayoría de las contribuciones se obtienen a través de análisis de mercado de literatura gris [ 36 , 37 , 38 ]. Dentro de esto, los casos de uso tienden a centrarse en el conjunto de herramientas de la Industria 4.0 aplicado para optimizar los enfoques médicos existentes. Por ejemplo, un dispositivo médico ahora puede fabricarse mejor y más barato, rastrearse a través de la cadena de suministro y sistemas de transporte, calibrarse y recibir soporte remoto, conectarse a sistemas de triaje/diagnóstico, y todo el proceso puede producir datos para optimizar cómo se crea y utiliza el dispositivo. , y mantenido, y el servicio existente mejoró [ 39 , 40 ]. Sin embargo, tenga en cuenta que esto no equivale necesariamente a una mejor experiencia de usuario [ 41 ].Thuemmler y Bai [ 33 ] afirman que “el objetivo de Salud 4.0 es permitir la virtualización progresiva para permitir la personalización de la salud y la atención en tiempo real para pacientes, profesionales y cuidadores formales e informales. La personalización de la atención sanitaria se logrará mediante el uso masivo de sistemas ciberfísicos (CPS), la computación en la nube (de borde), Internet de todo, incluidas las cosas, los servicios y las personas, y la evolución de las redes de comunicaciones móviles (5G)”. Continúan proponiendo la transferencia al ámbito sanitario de seis principios de diseño de la Industria 4.0 establecidos por primera vez por [ 42 ].
Estos son:
Interoperabilidad: redes de personas y máquinas capaces de comunicarse a través de una infraestructura de intercambio de datos basada en estándares comunes.
Virtualización: gracias a la interoperabilidad de muchos dispositivos conscientes del contexto, sería posible crear una copia virtual del mundo para ayudar en la orquestación del proceso de producción.
Descentralización: pasar del modelo de replicación masiva de la línea de producción a uno en el que se puedan tomar decisiones autónomas, vinculando los datos de los clientes y del mercado al proceso de producción, para permitir la personalización masiva.
Capacidad en tiempo real: si todas las partes de la cadena de valor están conectadas, entonces el modelo general podrá cambiar en tiempo real.
Orientación al servicio: un alejamiento de los productos hacia el uso de datos para crear nuevos servicios que respondan mejor a las necesidades cambiantes del mercado.
Modularidad: pasar a una forma más flexible y ágil de configurar las capacidades de producción, siendo capaz de reorganizar módulos poco acoplados para responder a las necesidades cambiantes.
Al abordar la naturaleza crítica de la vida y la aversión al riesgo de la atención médica centrándose en inhaladores y productos farmacéuticos inteligentes en un contexto 4.0 para mejorar el circuito de retroalimentación entre el sistema, el profesional y el paciente para mejorar la adherencia y los resultados de los medicamentos, Thuemmler y Bai ofrecen un séptimo principio de diseño específicamente. para la Salud 4.0:
Seguridad, protección y resiliencia: estos conceptos están “anclados en los requisitos legales de la mayoría de los países con respecto a la seguridad del paciente y la protección de la privacidad. Posteriormente se incorpora a las reglas de gestión clínica”. [ 33 ].
Siguiendo la Tabla 1 de la Sección 4 , la Tabla 2 a continuación destaca el tipo de ejemplo de cumplimiento de medicamentos (para el asma) desde una perspectiva de Salud 4.0. Esto va más allá del modelo puro de ‘servicio gestionado’ y ahora activa al usuario individual, que debe actuar de forma cooperativa según lo definido por el servicio para obtener el máximo beneficio tanto para el usuario como para el sistema. En este contexto, existe un subtexto de mayor resiliencia a través de la gestión remota de dispositivos médicos, con el inhalador inteligente sujeto a diagnóstico remoto y posiblemente calibración. También implica que existe un grado adicional de seguridad y regulación de dispositivos médicos/gobernanza clínica para satisfacer la naturaleza crítica de los servicios.
La propuesta actual de Salud 4.0 comienza a ampliar el conjunto de herramientas 4.0 y ofrece un beneficio claro en forma de una mejor calidad de servicio y tratamiento, al tiempo que reduce los costos transaccionales asociados, como los de gestión de dispositivos médicos, monitoreo remoto y adherencia a los medicamentos. Sin embargo, dado el cambio de política hacia una atención comunitaria integrada y cogestionada, y dados los desafíos de sostenibilidad en torno al modelo médico actual, la aplicación de la capacidad 4.0 requiere evolución y extensión.
6. Hacia un nuevo paradigma: Cuidado 4.0
En referencia a los aprendizajes identificados en la Sección 3 , el codiseño con personas que brindan y reciben atención proporciona un conjunto de requisitos subyacentes sobre cómo abordar un nuevo paradigma de atención. Específicamente, esa tecnología debería permitir conexiones entre personas, crear un entorno que fomente la confianza, permita la agencia, pero también reconozca los activos y responsabilidades como parte de una comunidad más amplia e interdependiente. Este tipo de entorno permitiría que los numerosos cuidadores informales y los servicios más amplios del tercer sector, voluntarios e independientes, se activen y participen de manera confiable, creando capacidad y resiliencia para que los servicios formales puedan ser un punto de escalada y supervisión, en lugar de lo predeterminado. punto de acceso a la atención. Las siguientes secciones analizarán estos requisitos en el contexto del conjunto de herramientas 4.0, a través de tres lentes diferentes: (1) Comparación de diferentes modelos de confianza; (2) un enfoque matricial gestionado por servicios, autogestionado y en red; y (3) el contexto y las cualidades de las diferentes aplicaciones del conjunto de herramientas 4.0.
6.1. Modelos de confianza
Crear cualquier relación nueva requiere cierto grado de confianza. Esto se aplica a las relaciones individuales y a las relaciones entre personas y organizaciones, así como entre organizaciones. La confianza se puede establecer más rápidamente utilizando una variedad de métodos, generalmente relacionando al fideicomisario con una entidad en la que ya se confía.En el contexto de la atención sanitaria y social, la confianza se puede definir predominantemente de dos maneras.
6.1.1. Confianza organizacional
El primero es un enfoque centrado en la organización. Weick y Sutcliffe [ 43 ] describen ‘Organizaciones de alta confiabilidad’ (HRO) que han desarrollado prácticas para mitigar la probabilidad de catástrofes que pueden esperarse debido a los factores de alto riesgo y la complejidad, por ejemplo, el control del tráfico aéreo. Las propiedades organizacionales incluyen una preocupación por el fracaso, la capacidad de permitir que la experiencia y no la jerarquía determinen las acciones de seguridad, la determinación de no simplificar demasiado el entorno (reconociendo el «desorden» en la complejidad) y un compromiso continuo con la resiliencia (es decir, la capacidad de absorber y recuperarse de la tensión en el sistema. Las políticas públicas dejan claro que se percibe que la confianza en un servicio de atención sanitaria y social se basa en una combinación de calidad, seguridad, protección y resiliencia, es decir, las medidas que pueden mitigar el riesgo y crear un servicio estable y predecible y que la calidad y la seguridad están indisolublemente ligados [ 12 , 44 , 45 , 46 , 47 ]. En este contexto, hay muchos intentos de traducir las propiedades de las HRO en entornos sanitarios [ 48 , 49 ].Nemeth y Cook [ 50 ] cuestionan la suposición de que el sector de la salud y el cuidado pueda lograr estas propiedades HRO. Observan una tensión en la necesidad inherente de estandarizar y simplificar para lograr confiabilidad de esta manera, lo que puede impedir, en lugar de ayudar, en escenarios de atención complejos. Las instalaciones especializadas (por ejemplo, para cirugía cardíaca) pueden adoptar propiedades HRO debido a su capacidad para enfocarse y optimizar un entorno y tratamiento particular y ser selectivos sobre los casos que toman [ 50 ]. A medida que se avanza por los niveles de salud y atención hacia los hospitales generales, luego la atención primaria y comunitaria, las necesidades se vuelven más complejas y diversas y, por lo tanto, no pueden abordarse mediante medidas de confiabilidad que dependan de grados de estandarización y simplificación. Además, los límites de costos y las presiones de la demanda hacen que sea muy difícil priorizar las medidas de confiabilidad en la salud y la atención en general.Vale la pena señalar que existe evidencia limitada de un vínculo entre este tipo de cultura organizacional centrada en la seguridad del paciente (no medidas) y mejores resultados para los pacientes [ 51 ], pero se han demostrado vínculos entre este tipo de cultura y una mejor experiencia del paciente [ 52 ]. .Nemeth y Cook postulan que puede ser mejor cultivar otros aspectos de la salud y la atención que respalden la resiliencia, sugiriendo el uso de tecnología de la información (TI) para mejorar la eficiencia, la seguridad y la confiabilidad de la atención médica [ 50 ]. Este documento deja abierta la cuestión de cómo utilizar la tecnología de la información y la comunicación (TIC) para compartir datos y respaldar la prestación de servicios confiables. Existe una creciente literatura sobre estándares de seguridad, privacidad e interoperabilidad, nuevas herramientas de ciberresiliencia, preguntas sobre quién otorga acceso a los datos y competencia en seguridad para pacientes y profesionales [ 53 ].Más allá de las instalaciones centralizadas de atención especializada, más controlables, el modelo general de salud pública está descentralizado, con mejoras de sostenibilidad centradas en los tipos de servicios que pueden ser prestados de manera segura por otros ‘centros’ comunitarios con menos especialidad y recursos, por ejemplo, farmacia, medicina general. A su vez, estos centros de servicios estructurados y estrechamente gobernados realizan transacciones con una amplia gama de servicios más informales e independientes (desde una perspectiva médica aguda) proporcionados por la asistencia social, el tercer sector o los cuidadores independientes. Los diferentes enfoques de gobernanza entre estas organizaciones pueden dificultar la creación de modelos de servicios conjuntos confiables. En muchos casos, la relación entre los administradores y comisionados de servicios formales y los proveedores de atención informal es tensa y difícil [ 54 , 55 ].
6.1.2. Confianza personal
El segundo es un enfoque centrado en la persona, centrado en las relaciones. Mayer, Davis y Schoorman [ 56 ] definen la confianza, en el contexto de las relaciones interpersonales en un entorno organizacional, como “la voluntad de una parte de ser vulnerable a las acciones de otra parte basándose en la expectativa de que la otra realizará una tarea”. acción particular importante para el fideicomitente, independientemente de la capacidad de monitorear o controlar a esa otra parte”. Esta definición contrasta el tipo de confianza que la gente busca otorgar a un cuidador con los mecanismos de gobernanza utilizados por las organizaciones para mitigar los riesgos de un servicio deficiente: remedios legalistas descritos como “sustitutos débiles e impersonales de la confianza, que pueden aportar legitimidad organizacional, pero a menudo son ineficaces” [ 56 ]. Mayer, Davis y Schoorman proponen tres cualidades que parecen explicar una parte importante de la confiabilidad. La capacidad son las “habilidades, competencias y características que dan a una parte influencia en un dominio específico; la integridad es “la percepción del fideicomitente de que el fiduciario se adhiere a un conjunto de principios que el fideicomitente considera aceptables”; La benevolencia es “la medida en que se cree que un fiduciario quiere hacer el bien al fideicomitente” [ 56 ].Este segundo tipo de confianza (enfoque centrado en la persona) será necesario para brindar la comunidad de atención que exige el codiseño y el modelo de atención distribuida y cogestionada exigido en la política gubernamental. Además, es importante porque la fortaleza de las redes interpersonales informales es parte de lo que hace que la atención comunitaria sea sostenible [ 57 , 58 ], y esto también es otra fuente de resiliencia inherente como lo piden Nemeth y Cook [ 50 ].Los modelos de confianza descritos en la Tabla 3 no son mutuamente excluyentes. Los componentes de confianza del tipo uno (calidad, seguridad, protección y resiliencia) son parte del requisito de «capacidad» del tipo dos. Las organizaciones de atención sanitaria y social se centran principalmente en el tipo uno, pero también dependen de organismos de estándares profesionales para garantizar la capacidad, la integridad y la benevolencia (confianza de tipo dos) en sus miembros. El conjunto de herramientas 4.0 se puede implementar para admitir ambos tipos de modelo de confianza. Sin embargo, se prevé que se obtendrán beneficios significativos del uso de estas capacidades para empoderar a las personas y a las organizaciones informales para que puedan demostrar su confiabilidad, de modo que puedan ser mejor reconocidas, valoradas y accesibles en la economía de la atención sanitaria y social. Por ejemplo, los sitios web de revisión por pares pueden ayudar con la capacidad y la benevolencia, mientras que las tecnologías de contabilidad distribuida emergentes (es decir, blockchain) pueden ayudar con la integridad y procedencia de los datos o determinar la autenticidad de la información de un sitio web. Las personas pueden volverse más confiadas y dignas de confianza si pueden demostrar capacidad, integridad y benevolencia, y rendir cuentas a través de estos métodos.
Reflexionando sobre el principio de diseño adicional de ‘seguridad, protección y resiliencia’ propuesto por Thuemmler y Bai [ 33 ] para Health 4.0, esto podría ampliarse para Care 4.0 a un principio de diseño de ‘confianza’ que incluya requisitos de confianza centrados tanto en la organización como en la persona. Esto tendría que ir más allá de asegurar un registro médico electrónico (EHR), que es el tema de la mayor parte de la discusión en esta área [ 53 ], y los autores de este artículo esperan estimular arquitecturas de confianza seguras pero distribuidas para la atención comunitaria.
6.2. Atención administrada por servicio, autoadministrada y en red
A lo largo de este documento, cada ejemplo de aplicación ha ido acompañado de una tabla resumen ( Tabla 2 y Tabla 3 ) que destaca las capacidades clave 4.0 y cómo pueden influir en un tipo de modelo de servicio para el ejemplo en cuestión. El método consistente en los tres ejemplos es el ‘servicio gestionado’ en el que una organización proporciona un servicio directamente a un consumidor individual, sujeto principalmente al modelo de confianza tipo uno ( Sección 6.1 ). El ejemplo de Salud 4.0 desarrolló esto aún más, imaginando al individuo autogestionado cumpliendo su parte del servicio clínico para completar un circuito de retroalimentación que ayuda a la organización a brindarle un mejor servicio. En este escenario, la persona con asma estaría consumiendo un servicio principalmente en línea con el modelo de confianza tipo uno. Habría algún componente de confianza de tipo dos, pero a nivel de la relación médico o enfermera-paciente. Esto puede no ser tan fuerte como antes si la persona no puede acceder a la misma persona de manera constante, y la confianza podría erosionarse aún más a medida que la capacidad del sistema formal de atención del asma flaquee frente a un usuario de servicios cada vez más informado y con mayores expectativas. .Cuando se anima a esa persona a empoderarse y educarse, a menudo desarrollará sus propios métodos y herramientas para mantener y promover su bienestar en un «contexto general de la vida» más amplio [ 59 , 60 , 61 ]. Esto podría incluir una aplicación para monitorear la frecuencia de la tos, un monitor de calidad del aire para advertir sobre posibles desencadenantes o un servicio de chat web de apoyo entre pares. En esta etapa, el método de confianza predominantemente de tipo uno utilizado por su servicio clínico no podrá avanzar con ellos, ya que sus opciones independientes, de terceros y del sector privado plantean riesgos inaceptables desde una perspectiva de confianza centrada en la organización. El impulso del servicio clínico sería más caro y menos amigable para el consumidor, pero servicios y herramientas más regulados. El hecho mismo de hacer que un servicio cumpla con las normas de esta manera puede de hecho desnaturalizarlo de las cualidades que permitieron a la persona utilizarlo de manera fácil y preventiva en su vida en primera instancia. El conjunto de herramientas 4.0 podría permitir una racionalización parcial de estos servicios al consumidor que podría permitir que los servicios formales de atención social y de salud actúen en conjunto con ellos. Se prevé que estas herramientas puedan permitir la prescripción social, el apoyo autodirigido u otros métodos de distribución para tomar algunos fondos iniciales de servicios de atención formales y utilizarlos para activar redes de individuos y organizaciones informales que puedan moverse de manera más dinámica con la persona. La clave para esto serán las capacidades que creen circuitos de retroalimentación para los proveedores de servicios formales en torno a las transacciones y los resultados para satisfacer sus requisitos de confianza de tipo uno. La misma infraestructura también se puede utilizar para crear confianza entre individuos y organizaciones informales para ayudar a que surjan nuevos modelos de servicios y negocios que se negocien en redes de individuos empoderados y confiables. La Tabla 4 (a continuación) resume tanto el servicio como los métodos de atención autoadministrados, pero luego también agrega un método administrado en red. Estos no son conceptos mutuamente excluyentes. Siempre existirá la necesidad (y un beneficio al aplicar el conjunto de herramientas 4.0) de capacidades médicas centrales centralizadas y descentralizadas entregadas a través de enfoques de gestión de servicios. Aquí siempre habrá un grupo de personas que necesitan depender de esta relación y están felices de autogestionarse para optimizar el servicio que se les brinda. Este artículo propone que ya existe un componente significativamente mayor de atención brindado por redes de personas fuera de los servicios formales, y que existe el peligro de que el conjunto de herramientas 4.0 se aplique de una manera que ignore o interrumpa esas redes. La arquitectura de un sistema de atención «toda la vida» debe diseñarse para capacitar a los individuos para que sean interdependientes unos de otros a través de «comunidades de atención» interconectadas.
Tabla 4. El conjunto de herramientas 4.0 aplicado en toda la organización asistencial.
El trabajo futuro podría utilizar la Tabla 4 para trazar cómo las comunidades de innovación e investigación centran actualmente sus esfuerzos. Se anticipa que la mayor parte de la actividad y los recursos se agruparán en la parte superior izquierda, es decir, el uso de tecnologías de telesalud relativamente simples para brindar el servicio y, a veces, el apoyo a las decisiones del usuario utilizando los datos que este recopila. Es probable que las actividades se distribuyan de izquierda a derecha en el método de atención administrada por el servicio, con muy poca actividad en la capa administrada por la red y casi ninguna actividad en la parte inferior derecha de la figura.
6.3. Contexto comparativo y cualidades del conjunto de herramientas 4.0
La Figura 3 muestra, desde el centro hacia afuera, las etiquetas, ubicaciones, procesos, impulsores, métodos de adaptación, complicaciones y contribuciones inherentes a las diferentes aplicaciones del conjunto de herramientas 4.0. Con el fin de desarrollar el concepto Care 4.0, se crearon etiquetas de alto nivel para facilitar una discusión sobre la diferencia en los modos de entrega entre Industria, Salud y Care 4.0.
Las cualidades que modifican los requisitos 4.0 para la atención centrada en la persona, integrada y cogestionada (Cuidado 4.0) son las siguientes:Rol/Etiqueta—Persona: Los cambios emergentes en políticas y prácticas que apuntan a colocar a la persona en el centro de la atención requieren un cambio en el lenguaje utilizado para reflejar los diversos términos utilizados para describir a las personas que reciben atención, en el contexto de la método de atención en cuestión. Actualmente, estos incluyen a los pacientes (perspectiva gestionada por el servicio de atención sanitaria) y a los usuarios y clientes del servicio (perspectiva gestionada por el servicio de atención social). El individuo también puede ser un consumidor independiente que se autogestiona en el contexto de una relación con un proveedor de servicios (perspectiva autogestionada). En todos los casos se trata de descripciones de funciones . El enfoque propuesto de Care 4.0 ve a la persona en su totalidad, más allá de su papel en relación con una organización, incluidas sus necesidades y aspiraciones de atención, pero también cómo preferiría interactuar con personas, servicios y organizaciones que puedan satisfacer sus necesidades más amplias. Esto creará el entorno para un enfoque más personalizado y preventivo (una combinación de perspectivas de servicio, autogestión y gestión de red).Ubicación predeterminada de la atención: comunidad: la política gubernamental está impulsando al sistema a brindar atención en un contexto hogareño o comunitario. Pero también diversificar y reconocer quién brinda atención, tanto la parte formal como la informal. Existe la necesidad de explorar el papel de la comunidad (y la ‘comunidad de atención’ específica de una persona) en la prestación de atención, pero discerniendo cuándo es apropiado y cómo las personas se conectan con otras personas y servicios. El conjunto de herramientas 4.0 permitirá comunidades virtuales y basadas en lugares y desbloqueará los datos ambientales que pueden proporcionar contexto para mejorar la experiencia de atención de una persona.
Proceso central: atención cogestionada: tanto la política gubernamental como los resultados del codiseño resaltan la importancia de reequilibrar el poder entre el proveedor y el receptor de la atención. El conjunto de herramientas 4.0 podría ayudar a las personas a desempeñar un papel activo en su atención a través de la toma de decisiones compartida y potencialmente utilizando sus propias tecnologías cómodas para informar esto. Esta cogestión se extiende a los diferentes roles y responsabilidades cuando las redes de personas brindan o reciben atención.
Impulsor clave: Empoderamiento: Reconocer lo que las personas podrían hacer por sí mismas y cómo crear comunidades y fuerza laboral resilientes y conectadas es un factor clave. Esto enfatiza la necesidad de apoyar a las personas para que sean independientes e interdependientes en lugar de dependientes y adopten un enfoque basado en activos en lugar de déficit. En el mismo contexto, los profesionales de la salud y la asistencia social también necesitan estar empoderados, con permiso para ser más autónomos e innovadores.
Método de adaptación: personalización: es difícil personalizar la atención sin el contexto de la experiencia vivida por alguien. La historia médica no tiene en cuenta factores sociales y de vida más amplios. Yendo más allá de la personalización, se pueden ofrecer nuevos servicios que tengan en cuenta los activos, objetivos y preferencias de la persona y se activen mediante la toma de decisiones compartida. El conjunto de herramientas 4.0 crea un «sistema de aprendizaje» que automatiza en gran medida los ciclos de retroalimentación a lo largo de toda la cadena de valor para que el servicio pueda adaptarse o mejorarse de forma continua.
Complicación clave: complejidad: cada uno de estos paradigmas tiene una complicación, una faceta de la prestación que requiere sistemas conectados y automatización para que los servicios sean manejables. En el caso de Care 4.0, un enfoque de atención sanitaria y social distribuido y cogestionado es significativamente más complicado que un enfoque centralizado y dirigido por organizaciones. Es inherentemente menos controlable y consistente, los recursos están menos disponibles y más fragmentados, hay más personas involucradas, la mayoría de las cuales no están empleadas por una organización y la rendición de cuentas es más difícil cuando tantos factores influyen en los resultados a la vez. El conjunto de herramientas 4.0 puede crear una versión cibernética del mundo físico y gran parte de su complejidad. Esto permitiría un mejor grado de orquestación con una visión general de todos los actores y factores y una mayor capacidad para establecer vínculos confiables entre personas, organizaciones y resultados.
Contribución clave 4.0: Flexibilidad: Un sistema rígido y centralizado no podrá seguir el ritmo ni manejar los riesgos inherentes tanto de las actividades interpersonales informales de las redes como de los comportamientos individuales de los consumidores. La creación de una arquitectura de confianza distribuida permitirá que surjan nuevas formas de servicio que luego puedan crear las pruebas de calidad, seguridad y resiliencia necesarias para que los cuidadores individuales e informales interactúen productivamente con las organizaciones formales de salud y atención.
Las cualidades difieren entre las aplicaciones del conjunto de herramientas 4.0. Por ejemplo, la contribución clave 4.0 a un entorno hospitalario versus un entorno comunitario es marcadamente diferente: uno busca estabilidad y otro busca flexibilidad. En general, apoyar redes de personas difiere sustancialmente de apoyar a una organización. Estas cualidades proporcionan un conjunto inicial de requisitos del sistema de alto nivel que pueden usarse como marco para guiar la innovación futura en este contexto. Esto ayudará a las organizaciones a reconocer la complejidad y flexibilidad inherentes requeridas en el contexto de las necesidades del usuario, en lugar de dejar de lado el diseño del servicio para satisfacer los requisitos organizacionales de gestión de riesgos y confianza.
7. Conclusiones
Este documento ha considerado la Industria 4.0 como un conjunto básico de capacidades que están ayudando a transformar muchos sectores y organizaciones diferentes. Hay muchos ejemplos del uso de este conjunto de herramientas 4.0 que están surgiendo en medicina. Esto se ha caracterizado como «Salud 4.0», pero abarca muchas narrativas relacionadas en torno al uso de IOT en la atención médica. Estos enfoques tienden a centrarse en el paciente en un hospital u otro entorno clínico, optimizando y adaptando el tratamiento para obtener mejores resultados clínicos y estabilizar un sistema de salud sobrecargado. Como una extensión de las iniciativas tradicionales de telemedicina/telesalud, una gama más amplia de capacidades 4.0 continúa atrayendo miles de millones de libras de fondos de inversión, investigación e innovación a nivel mundial. Sin embargo, este documento ha destacado que esta inversión no se alinea bien con la política gubernamental emergente y el codiseño centrado en la persona de los servicios sociales y de salud digitales.El aprendizaje y las implicaciones de la investigación en el DHI en Escocia postulan que hay poca actividad de innovación, investigación y desarrollo centrada en la aplicación de enfoques 4.0 de cadena de valor completa para actividades de atención sanitaria y social distribuidas y centradas en la persona. Care 4.0, presentado en este documento, utilizaría las mismas capacidades subyacentes de 4.0, pero se centraría en cómo las personas y los entornos mejor conectados podrían ayudar a las personas a cogestionar y utilizar sus propios activos, en el contexto de su propio círculo y comunidad de cuidados. Esto también se construye en torno a las relaciones actuales, el contexto individual y el uso de la tecnología en la vida cotidiana de las personas. Permitiría servicios personalizados que respondan mejor a las necesidades y aspiraciones de atención, ofreciendo enfoques preventivos que, en última instancia, creen un conjunto más flexible y sostenible de servicios integrados de atención sanitaria y social que respalden un compromiso e interacciones significativas.La puesta en funcionamiento de Care 4.0 requiere explorar cómo utilizar el conjunto de herramientas 4.0 en el contexto de situaciones de cuidado personal y sensible. Las cuestiones de confianza, ética, propiedad y control se vuelven primordiales para «humanizar» 4.0 en un entorno de atención centrado en la persona. Además, la naturaleza distribuida y compleja de la atención comunitaria necesitará 4.0 para respaldar la navegación y la asistencia para ayudar a las personas a usar sus datos para activar servicios en sus propios términos, en el momento y lugar correctos.En este y en futuros artículos se desarrollará un marco para que investigadores, innovadores y formuladores de políticas permitan la exploración de la prestación de atención con soporte digital fuera del discurso dominante centrado en la prestación centrada en la organización, la excelencia clínica y las tecnologías médicas avanzadas. El trabajo futuro debería definir e identificar más a fondo las brechas entre los paradigmas de Industria 4.0, Salud 4.0 y Atención 4.0.En concreto, se convocan tres tipos de actividades de seguimiento:
Investigación de la confianza y los servicios de intermediación que pueden necesitar surgir para respaldar un modelo de prestación de atención distribuido/en red.
Definición de nuevos tipos de arquitectura de confianza que puedan automatizar la capacidad de compartir datos, demostrar riesgo o elegibilidad y generar información sin comprometer la privacidad y la agencia de una persona.
Rediseño de los servicios de atención sanitaria y social existentes mediante el codiseño para informar y ser informado por (1) y (2).
A través de este enfoque podemos dar forma a un conjunto de actividades fundamentales que ayuden a cambiar la estructura del sistema en lugar de continuar agregando tecnología de manera reactiva. El éxito dependerá del reequilibrio del ecosistema para respaldar las redes de atención y la cogestión a escala.
Los consumidores de tabaco y alcohol, tienden a comprar más seguros de salud.
Discusión
India ha experimentado un crecimiento económico constante y es una de las economías más grandes del mundo. Casi 514 millones de personas en la India tenían cobertura de seguro médico para el año fiscal 2021 ( 65 ).
Los programas de seguro médico patrocinados por el gobierno cubrían a la mayoría de ellos, mientras que las pólizas de seguro individuales cubrían a la minoría. Los hallazgos del estudio sugieren que las normas subjetivas, el control conductual percibido y el riesgo percibido del producto (PERBC, PPRsk y SNorms) impactan positivamente la intención de compra de un seguro médico. En este estudio, ampliamos el modelo TPB agregando un nuevo factor, es decir, el riesgo percibido del producto. Por lo tanto, los hallazgos del estudio contribuyen significativamente a la literatura existente sobre seguros de salud. Tomamos el ejemplo de la literatura existente y propusimos un modelo de seis factores. El modelo propuesto comprende cinco factores independientes que ayudan a determinar la intención de compra de seguros de salud de los consumidores de tabaco y alcohol. Sin embargo, el estudio piloto arrojó tres factores independientes (SNorms, PERBC y PPRsk) que influyen significativamente en la intención de compra. La actitud y la utilidad percibida se eliminaron de la escala debido a cargas factoriales bajas y cargas cruzadas.
Los hallazgos del presente estudio indican que los consumidores de tabaco y alcohol en la India están más preocupados por las normas subjetivas, el control percibido del comportamiento y el riesgo percibido del producto en el contexto de la compra de un seguro médico. Los hallazgos de este artículo sugieren que los tres factores son esenciales y desempeñan un papel importante en el desarrollo de una intención de compra positiva entre los consumidores de tabaco y alcohol hacia un seguro médico. Además, para aumentar el interés en obtener un seguro médico entre los consumidores de alcohol y tabaco, los responsables de las políticas de seguros y los profesionales del marketing deberían centrarse en estos tres factores.
Los hallazgos del estudio se alinean con los resultados de varios investigadores que encontraron que los factores anteriores tienen un papel importante en la determinación de la intención de compra de los consumidores.
Bainchi et al. ( 32 ) sugirieron que el comportamiento de compra del consumidor está influenciado por familiares, amigos, parientes, colegas y otras personas percibidas como importantes. Si los consumidores pueden realizar cualquier actividad, es más probable que la compren. Varios investigadores han sugerido la importancia del control del comportamiento percibido sobre la intención de compra, entre ellos Photcharorn et al. ( 19 ) y Husin y Ab Rahman ( 35 ). Los hallazgos de nuestro estudio también resaltan la importancia del control del comportamiento percibido sobre la intención de compra de seguro médico entre los consumidores de tabaco y alcohol. Los hallazgos del estudio indican que el riesgo percibido del producto tiene un papel importante en la determinación de las intenciones de compra de los consumidores, lo que concuerda con los resultados de otros investigadores. El riesgo percibido del producto se refiere a la posibilidad de que un producto funcione de manera no convencional en comparación con su especificación original ( 45 ). Cuando los clientes no están seguros de su elección, experimentan riesgos durante el proceso de compra ( 46 ). Según la teoría de cómo los consumidores perciben el riesgo, los clientes sienten riesgo cuando se enfrentan a incertidumbre y resultados desfavorables de acciones que no cumplen con sus expectativas ( 46 , 66 , 67 ).
5.1 Implicaciones
El estudio ha examinado la correlación entre los componentes del TPB y la intención de compra de los consumidores de tabaco y alcohol, lo que lleva a la compra de seguros médicos. Un nuevo factor independiente, el riesgo percibido del producto (PPR), está integrado en el modelo TPB, que parece crucial para que los consumidores de tabaco y alcohol compren un seguro médico. En el presente estudio, ampliamos el modelo TPB incorporando el riesgo percibido del producto para determinar la intención de compra de seguro médico entre los consumidores de tabaco y alcohol en la India.
Hemos intentado explorar la intención de una cohorte rara vez aprovechada por la comunidad de investigación. Los hallazgos del estudio pueden ayudar a la industria de seguros a crear estrategias y políticas para el crecimiento de su sector de seguros de salud. Las compañías de seguros deberían enfatizar la imprevisibilidad del futuro para impulsar la demanda de seguros médicos. Los formuladores de políticas de la industria de seguros pueden incorporar normas subjetivas, control de comportamiento percibido y riesgo de producto percibido en sus estrategias para acelerar una mayor demanda de sus productos de seguro de salud. Además de alentar a las personas a obtener un seguro médico, el gobierno y los proveedores de seguros pueden tomar la iniciativa de educar a las personas sobre el valor de tener un seguro médico. Esta investigación hace una contribución significativa al campo de los estudios de seguros de salud. Este estudio proporciona a las compañías de seguros y a los responsables de la formulación de políticas una mejor comprensión del comportamiento de compra de los consumidores y su percepción, que puede capitalizarse para permitirles ir en la dirección correcta. Según los hallazgos del estudio, las compañías de seguros deberían poder desarrollar estrategias de marketing más efectivas centrándose en los consumidores de tabaco y alcohol.
Varios factores de comportamiento, incluidos los conocimientos sobre seguros, la complejidad percibida y los conocimientos sobre regulación, influyen en la intención de compra entre los consumidores de tabaco y alcohol. Esto sugiere que los proveedores de seguros deben ofrecer cursos de capacitación para informar al público sobre los seguros de salud, difundir conocimientos y desarrollar procesos más sencillos. Los consumidores estarían más motivados para comprar artículos y servicios relacionados con seguros médicos.
1. Introducción
Hay alrededor de 1.300 millones de consumidores de tabaco en todo el mundo; De ellos, se estima que el 80% de los consumidores de tabaco residen en países de ingresos bajos y medianos ( 1 ). Al desperdiciar ingresos provenientes de elementos esenciales como alimentos y vivienda, los consumidores de tabaco y alcohol empujan a las familias a endeudarse más. Además, provoca la muerte prematura y la discapacidad de las personas en edad de trabajar dentro de los hogares, lo que reduce los ingresos del hogar y aumenta los gastos de atención médica. En la India, el seguro médico está adquiriendo rápidamente importancia como sector, después de los seguros de vida y de automóviles. La industria de seguros de salud es el principal impulsor de la expansión del sector de seguros generales. Aporta alrededor del 29% del total de ingresos por primas de seguros generales de la India ( 2 ). India gasta el 3,01% de su producto interno bruto (PIB) en salud, pero sólo un tercio proviene de fondos públicos, una proporción inferior a la de otros países en desarrollo ( 3 ). Con la llegada de tasas de ahorro decrecientes del 29,9% (2020) al 28,2% (2021) en la India ( 4 ), las personas generalmente piden préstamos de recursos organizados y no organizados cuando se enferman y devuelven los mismos cuando se recuperan. El seguro médico surgió para ayudar a los consumidores y prevenir este tipo de situaciones. El objetivo principal de la póliza de seguro médico es reducir el riesgo que enfrentan las personas en caso de costos inesperados de atención médica, evitando que se vean afectadas negativamente por cargas financieras.
El seguro médico designa la fuente de fondos para la financiación de la atención médica, en la que se decide adquirir un seguro médico mediante un contrato específico ( 5 ). El seguro médico se cita como una intervención crucial en una reciente declaración de política del gobierno de la India para brindar seguridad financiera y reducir los gastos de bolsillo. Según los informes, el 70% de la población podría estar cubierta por los programas de seguro médico existentes, incluidos planes subsidiados por el gobierno, programas de seguro social de salud y seguros médicos privados voluntarios ( 6 ). En términos de empleo e ingresos, la industria de la salud ha crecido hasta convertirse en una de las industrias más grandes de la India y se encuentra entre las tres primeras en términos de crecimiento incremental. Se espera que el aumento de los niveles de ingresos, la mayor concienciación sobre la salud, la prevalencia de enfermedades relacionadas con el estilo de vida y las iniciativas gubernamentales como Pradhan Mantri Jan Arogya Yojana (PM-JAY), la Misión Nacional de Salud Digital (NDHM), etc. contribuyan al mercado de la atención sanitaria en India alcanzará un valor estimado de 8,6 billones de dólares para 2022 ( 7 ).
El seguro médico es cada vez más vital en los servicios de atención médica ( 8 ). En 2018, la India lanzó uno de los mayores planes de seguro médico financiado por el gobierno para proteger a la población vulnerable de las dificultades financieras y alentarla a buscar atención médica sin complicaciones ( 9 ). Los programas de seguro médico desempeñan un papel importante en la lucha contra la pobreza, ya que también se conectan con otros apoyos sociales, como la asistencia alimentaria. Los programas de seguro médico para niños están relacionados con una menor mortalidad, menos enfermedades crónicas, mejores logros educativos y una menor dependencia del apoyo gubernamental ( 10 ). Un estudio relacionado ha demostrado que la suscripción de la madre al seguro médico influye en el retraso del crecimiento y el bajo peso infantil mediante la utilización de la atención sanitaria materna y la provisión de dietas diversificadas a los niños ( 11 ).
Con 1.350 millones de beneficiarios, el sistema de salud de la India es uno de los más grandes del mundo, pero la mayoría de los ciudadanos carecen de acceso a cobertura médica o atención de calidad ( 12 ). En la India hay 267 millones de consumidores de tabaco, con una de las tasas de consumo de tabaco más altas del mundo. Se ha informado que el tabaco causa una carga económica sustancial, que se estima en un total de 22 400 millones de dólares al año ( 13 ). En 2018, la Organización Mundial de la Salud (OMS) estimó que el consumo de tabaco representó un millón de muertes, o el 9,5% de todas las muertes en el país. En particular, más de 3.500.000 muertes al año están asociadas con el consumo de tabaco sin humo. Además, el consumo de alcohol en la India ascendió a unos cinco mil millones de litros en 2020 y se estima que alcanzará unos 6,21 mil millones de litros en 2024. Según un estudio, alrededor del 88 % de los indios menores de 25 años compran o consumen alcohol ( 14 ). Según la Oficina Nacional de Registros Criminales (NCRB), 6.172 personas murieron entre 2016 y 2020 debido al consumo de licor ilícito en la India ( 15 ). Estos consumidores cubren una gran parte de la población joven y el futuro de la nación, por lo que es necesario cubrirlos bajo un estudio de seguro médico. El sistema de salud del país no ha podido responder lo suficiente al desafío. En 2018, la India gastó aproximadamente el 1,3 % de su PIB en atención sanitaria, uno de los gastos sanitarios más bajos del mundo ( 3 ).
En la India se han realizado pocos estudios sobre la teoría del comportamiento planificado (TPB), centrándose en los sectores de seguros. Aún así, no pudimos encontrar estudios centrados en los consumidores de tabaco y alcohol de la India. Sin embargo, la literatura que aborda la intención de compra de un seguro médico también es limitada. El presente estudio tiene como objetivo examinar los factores que afectan la compra de seguro médico entre los consumidores de tabaco y alcohol. El estudio investigó empíricamente cómo la actitud hacia el comportamiento, las normas subjetivas, el control del comportamiento percibido, la utilidad percibida, el riesgo percibido del producto, la intención de compra y el control del comportamiento pueden desempeñar un papel importante en la determinación de la compra de seguro médico entre los consumidores de tabaco y alcohol en el contexto. de países emergentes como la India.
El objetivo principal de esta investigación es explorar y determinar las intenciones de comportamiento de los consumidores de alcohol y tabaco hacia la compra de un seguro médico en la India. Comprender la intención de comportamiento de los indios puede proporcionar un marco útil para que futuras comunicaciones de marketing lleguen a la población objetivo y determinen formas de alentar a más indios a considerar la compra de un seguro médico. Es probable que los hallazgos ayuden a los especialistas en marketing de seguros médicos a definir su enfoque estratégico en el desarrollo del mercado de seguros médicos en la India. La aplicación del comportamiento planificado a los servicios de seguro médico en la India contribuirá a la literatura actual al analizar las construcciones subyacentes de la intención conductual hacia la compra de un seguro médico en un país en desarrollo.
2 Antecedentes teóricos y desarrollo de hipótesis.
Varios investigadores de todo el mundo han establecido bien la eficacia del TPB para predecir la intención de comprar diversos productos y servicios. La teoría conecta creencias y comportamiento. Este modelo fue postulado por Ajzen ( 16 ), quien afirma que el comportamiento de un individuo al comprar un producto o servicio está determinado por su intención. La intención de comprar un producto/servicio depende de la disposición del consumidor y de qué tan bien percibe el producto. Según ( 17 ), la intención de compra puede describirse como la disposición del consumidor a comprar un producto. Estudios anteriores han afirmado que la intención de compra es la base del comportamiento de compra real ( 17 – 19 ). Fishbein y Ajzen ( 20 ) afirman que el comportamiento de compra real está influenciado por el deseo de adquirir ese producto.
Teniendo en cuenta la solidez del TPB, varios investigadores han utilizado el modelo en diferentes contextos ( 18 , 21 , 22 ). En el presente estudio, hemos utilizado una extensión del modelo TPB ( Figura 1 ) para predecir el comportamiento de los consumidores de alcohol y tabaco hacia la compra de un seguro médico. En este artículo se explora la relación entre Actitud hacia el comportamiento (ATB), Normas subjetivas (SN), Control de comportamiento percibido (PBC), Utilidad percibida (PU), Riesgo percibido del producto (PPR), con la Intención de compra.Figura 1
Figura 1 . Modelo propuesto.
2.1 Actitud hacia el comportamiento e intención de compra
El término «actitud» se refiere a una inclinación psicológica expresada al evaluar algo con cierto grado de favor o desaprobación ( 23 ). La actitud es la forma en que un individuo experimenta las cosas y forma concepciones que influyen en su comportamiento ( 24 ). Según Fishbein y Ajzen ( 20 ), una actitud hacia el comportamiento indica si a un individuo le gusta o no una cosa en particular. La intención de participar en una actividad es más fuerte para los individuos que tienen una actitud positiva hacia ella ( 25 ). Es mucho más probable que un consumidor compre un producto de seguro para satisfacer sus demandas de consumo si su actitud es positiva. Guan et al. ( 26 ) informaron que la actitud es un factor importante que influye en las decisiones de compra de los consumidores hacia productos de seguros. La TPB se ha utilizado en varios tipos de investigaciones para evaluar la relación entre las actitudes de los consumidores y las intenciones de comprar bienes y servicios ( 23 , 27 – 29 ). Con base en la literatura anterior, se formula la siguiente hipótesis:
H1 : La actitud tiene un efecto positivo en la intención de compra de seguro médico entre los consumidores de tabaco y alcohol.
2.2 Normas subjetivas e intención de compra
Ajzen ( 16 ) describe las normas subjetivas como relacionadas con la percepción que tiene una persona de la presión social para participar en una acción particular. Según Lujja et al. ( 30 ), la percepción que una persona tiene de las normas subjetivas depende de si siente que otros que son importantes para ella deberían participar en una conducta particular. La opinión de los amigos, familiares y compañeros puede afectar la intención de compra de las personas. Las normas subjetivas desempeñan un papel importante e influyen positivamente en los patrones de consumo ( 31 ). En la investigación de las ciencias sociales, se ha aceptado ampliamente que las normas subjetivas predicen la intención ( 29 , 32 ). Investigadores como Jain ( 22 ) han sugerido que las normas subjetivas son importantes para determinar la intención de compra de los consumidores. Varios investigadores han sugerido una relación positiva y significativa entre las normas subjetivas y la intención de compra ( 19 , 33 , 34 ). Con base en la literatura anterior, se formula la siguiente hipótesis:
H2 : Las normas subjetivas impactan positivamente la intención de compra de seguro médico entre los consumidores de tabaco y alcohol.
2.3 Control del comportamiento percibido e intención de compra
La perspectiva de un individuo hacia la facilidad o dificultad de llevar a cabo cualquier comportamiento se conoce como control conductual percibido ( 34 , 35 ). El control del comportamiento percibido, directa e indirectamente, impacta el comportamiento del consumidor a través de la intención, asumiendo que este componente tiene consecuencias motivacionales para la intención conductual ( 32 ). Además, la percepción del consumidor y su capacidad para realizar una actividad específica influyen directamente en su intención de compra. Si los consumidores sienten que tienen las herramientas necesarias y la confianza para llevar a cabo un comportamiento, están más inclinados a adoptar ese comportamiento. Husin y Ab Rahman ( 35 ) afirmaron que el control conductual percibido juega un papel importante en la decisión de compra del consumidor y se relaciona positivamente con su intención de compra. Además, varios investigadores han demostrado en sus estudios el efecto significativo del control del comportamiento percibido sobre la intención de compra ( 19 , 36 ). Con base en la literatura anterior se formula la siguiente hipótesis:
H3 : El control del comportamiento percibido tiene un efecto positivo en la intención de compra de seguro médico entre los consumidores de tabaco y alcohol.
2.4 Utilidad percibida e intención de compra
Se afirma que aumentar una utilidad específica en las percepciones de las personas las hará sentir más favorables a la hora de comprar un producto o servicio en particular ( 37 ). La utilidad percibida de cualquier seguro afecta la decisión de una persona de comprar ese seguro en particular ( 23 ). La utilidad percibida afecta significativamente cómo se sienten las personas acerca de la compra de un seguro médico ( 38 ). En su estudio, Aziz et al. ( 17 ) destacó una correlación positiva entre la adquisición de un seguro médico y la intención del consumidor. Además, han sugerido que las empresas de seguros deberían considerar y comunicar su utilidad para motivar a los consumidores a obtener un seguro médico. Varios estudios han defendido el impacto significativo de la utilidad percibida en la intención de compra ( 21 , 39 ). Así, se plantea la siguiente hipótesis:
H4 : La utilidad percibida tiene un efecto positivo en la intención de compra de seguro médico entre los consumidores de tabaco y alcohol.
2.5 Riesgo percibido del producto e intención de compra
El riesgo percibido se define como la expectativa de consecuencias desfavorables por parte del cliente ( 40 , 41 ). El riesgo del producto se refiere a la probabilidad de que un producto comprado no ofrezca las ventajas previstas o no funcione correctamente ( 42 , 43 ). El riesgo del producto implica una pérdida potencial si el producto no cumple con las expectativas del consumidor con respecto a los estándares y la calidad del producto ( 44 , 45 ). El riesgo percibido juega un papel importante en la identificación de la percepción y la intención de compra del consumidor ( 44 ). La intención del consumidor de adquirir un seguro médico depende en gran medida del riesgo percibido (Liebenberg et al., 2012). Se ha sugerido que el riesgo percibido es un factor importante para determinar la intención de comportamiento de los consumidores. Varios investigadores han encontrado un impacto significativo del riesgo percibido en los patrones de comportamiento de los consumidores ( 44 – 46 ). Con base en la literatura anterior, se formula la siguiente hipótesis:
H5 : El riesgo percibido del producto tiene un efecto positivo en la intención de compra de seguro médico entre los consumidores de tabaco y alcohol.
3 Metodología de la investigación
3.1 Etapa 1: desarrollo de escala
Este estudio es una extensión del modelo TPB para investigar la intención de adquirir un seguro médico entre los consumidores de tabaco y alcohol en la India. Siguiendo el ejemplo de la literatura existente, un modelo que comprende factores como la actitud hacia el comportamiento (ATB), las normas subjetivas (SNorm), el control del comportamiento percibido (PERBC), la utilidad percibida (PU), el riesgo percibido del producto (PPRsk) y la intención de Se propuso adquirir un seguro de salud (INHI). La escala del estudio estuvo compuesta por 30 ítems, una escala de seis factores ( Tabla 1 ). Los ítems utilizados en el estudio fueron adaptados del trabajo de Mamun et al. ( 23 ) y Brahmana et al. ( 21 ). Los ítems del cuestionario que medían todos los constructos se basaron en una escala Likert de 5 puntos (1 = totalmente en desacuerdo; 2 = en desacuerdo; 3 = ni de acuerdo ni en desacuerdo; 4 = de acuerdo; 5 = totalmente de acuerdo ).Tabla 1
Tabla 1 . Análisis factorial exploratorio.
3.2 Etapa 2: estudio piloto
Para comprobar la unidimensionalidad de la escala, los investigadores han sugerido realizar una encuesta piloto antes de la recopilación de datos real ( 47 ). En el presente estudio, llevamos a cabo una encuesta piloto sobre el modelo propuesto para comprobar la unidimensionalidad de la escala utilizada. Los datos iniciales se recopilaron de 85 encuestados y se analizaron posteriormente mediante análisis factorial exploratorio (EFA) en SPSS 22. Se encontró que la prueba de esfericidad de Bartlett (BTS) era significativa. El valor de Kaiser-Meyer-Olkin (KMO) también resultó satisfactorio (0,939; >0,6) ( 48 ). Se encontró que la varianza total era 77,46.
Teniendo en cuenta las sugerencias de investigaciones anteriores, el estudio actual también analizó las cargas factoriales y las comunalidades para decidir qué elementos deberían conservarse y cuáles deberían eliminarse. Algunos ítems se eliminaron debido a cargas cruzadas o cargas factoriales bajas inferiores a 0,5. Debido a las cargas bajas (<0,5) y a las cargas cruzadas, se tuvieron que eliminar ciertos ítems de la escala propuesta. El proceso iterativo de refinamiento de la escala dio como resultado una escala más corta de cuatro factores (19 ítems) que comprende normas subjetivas, control de comportamiento percibido, riesgo percibido del producto e intención de comprar un seguro médico ( Tabla 1 ). Del análisis se puede deducir que el proceso resultó en la eliminación de todos los ítems de Actitud y Utilidad Percibida debido a cargas bajas y cruzadas. Además, hubo que abandonar las hipótesis H1 y H4. Además, se tuvo que eliminar un elemento de la norma subjetiva debido a la baja carga. Se encontró que los factores de la escala eran confiables, observándose que el valor alfa estaba en el rango aceptable, es decir, SN-0,936, PBC-0,892, PPR-0,935 e IHI-0,899 ( 48 ).
3.3 Recopilación de datos y consideraciones éticas
Se ha recomendado que el tamaño de la muestra de un estudio debe ser 10 veces el número de ítems utilizados en una escala ( 49 ). Esto significa que 19 * 10 = 190 era el tamaño de muestra apropiado para el presente trabajo. Recopilamos los comentarios de los participantes utilizando métodos digitales (a través de un enlace a un formulario de Google) y tradicionales (usando papel y lápiz). Según la sugerencia de Bertilsson ( 50 ), si a los encuestados se les ofrece el anonimato en un estudio, no se les exige ningún consentimiento informado. En el presente estudio, hemos respetado las pautas éticas obteniendo el consentimiento previo de los encuestados y manteniendo el anonimato de los encuestados en la investigación.
Con las limitaciones de no disponer de datos exactos sobre los consumidores de tabaco y alcohol, para el estudio se utilizó un muestreo de conveniencia. Se adopta el método de muestreo por conveniencia porque es un tipo de muestreo no probabilístico o no aleatorio en el que los participantes del estudio se seleccionan en función de consideraciones prácticas como proximidad, facilidad de accesibilidad, disponibilidad en un momento determinado o voluntad de participar. Este método de muestreo es asequible y accesible, y los encuestados están fácilmente disponibles ( 51 ). La encuesta del estudio se realizó en la región de Delhi NCR. Delhi también está repleta de diversas clases socioeconómicas ( 52 ). La región metropolitana más grande del país también se encuentra en el área de estudio. Atrae a un número considerable de inmigrantes de diferentes estados ( 53 , 54 ). Durante un período de tres meses, se recibieron 420 respuestas en total, lo que superó el número mínimo de respuestas sugeridas necesarias. De las 420 respuestas, 389 se consideraron aptas para un análisis posterior. Los investigadores excluyeron respuestas con patrones de respuesta irregulares o datos incompletos sobre las variables en cuestión. Las personas de la muestra tenían entre 18 y 50 años y, según los investigadores, consumían más tabaco y alcohol en comparación con otros ( 55 , 56 ). Más del 85% de las respuestas provinieron de un grupo demográfico más joven, específicamente personas de entre 18 y 30 años. Los cuestionarios se centraron en el consumo de tabaco y alcohol; por lo tanto, los encuestados menores de 18 años fueron excluidos del estudio en cumplimiento de las regulaciones del gobierno indio que los clasifican como menores COPTA ( 57 ). El perfil demográfico de los encuestados se presenta a continuación en la Tabla 2 .Tabla 2
Tabla 2 . Tabla demográfica.
4 Análisis de datos
Se realizó un análisis factorial confirmatorio utilizando AMOS en los cuatro factores, es decir, control de comportamiento percibido (PERBC), intención de comprar un seguro médico (INHI), riesgo percibido del producto (PPR) y normas subjetivas (SN). Para considerar la especificación de los elementos que cargan sus respectivas variables, se evaluó el ajuste del modelo de medición ( Figura 2 ). Las cargas de los ítems con sus correspondientes variables se encontraron dentro del rango aceptable. Los índices de ajuste del modelo de medición indicaron un buen ajuste del modelo con un índice de ajuste comparativo (CFI) = 0,942, un índice de bondad de ajuste (GFI) = 0,886, un índice de bondad de ajuste ajustado (AGFI) = 0,852 y un error cuadrático medio de aproximación (RMSEA). ) = 0,81. Aunque el valor de GFI y AGFI es inferior a 0,90, los investigadores han declarado que estos estándares pueden considerarse aceptables ( 58 , 59 ). Por tanto, se consideró que el modelo general era satisfactorio.Figura 2
Figura 2 . Modelo de medición. Control de Comportamiento Percibido (PERBC), Intención de Compra de Seguro Médico (INHI), Riesgo Percibido del Producto (PPRsk), Normas Subjetivas (SNorm).
La validez convergente y discriminante se examinó utilizando la varianza promedio extraída (AVE) ( 60 ). Se determinó que el AVE para el modelo de medición actual estaba por encima del valor de referencia de 0,5 ( Tabla 3 ), lo que indica una buena validez convergente ( 60 , 61 ). La raíz cuadrada de AVE de cada constructo (valores diagonales en negrita en la Tabla 3 ) fue mayor que las correlaciones entre constructos, lo que demuestra que la validez discriminante de la escala fue satisfactoria ( 60 , 61 ). Investigadores como Hair et al. ( 60 ) y Malhotra y Dash ( 48 ), han sugerido que la confiabilidad de los factores se demostrará mediante la confiabilidad compuesta, que fue significativamente mayor que el valor umbral de 0,7 ( Tabla 3 ). Por tanto, los valores sugieren que la escala es fiable y válida.Tabla 3
Tabla 3 . Validez y fiabilidad.
4.1 Modelo estructural
La Tabla 4 presenta indicadores de ajuste del modelo estructural ( Figura 3 ). Con CMIN/df = 4,194 y RMSEA = 0,81, se encontró que el valor CFI era mayor que el valor recomendado de 0,90. Los valores GFI y AGFI fueron inferiores a 0,90, pero los investigadores han sugerido valores por debajo de eso también pueden considerarse buenos ( 64 ). Por lo tanto, las medidas de bondad de ajuste y los índices generales de ajuste del modelo estaban dentro de los parámetros aceptables, lo que significa que el modelo se ajusta.Tabla 4
Tabla 4 . Índices de ajuste del modelo (SEM).Figura 3
Figura 3 . Modelo estructural.
La norma subjetiva impacta positivamente la intención de comprar un seguro de salud, lo que apoya la hipótesis H2 ( ß = 0,360; sig < 0,05). De manera similar, también se apoyó la hipótesis H3, que describe una relación positiva entre el control conductual percibido y la intención de comprar un seguro médico ( ß = 0,364; sig < 0,05). También se encontró que el riesgo percibido del producto tiene un impacto positivo en la intención de comprar un seguro médico; por lo tanto, se apoyó la hipótesis H5 ( ß = 0,378; sig < 0,05). Los índices relevantes se muestran en la Tabla 5 .Tabla 5
Tabla 5 . Resultados de la prueba de hipótesis.
5 Discusión
India ha experimentado un crecimiento económico constante y es una de las economías más grandes del mundo. Casi 514 millones de personas en la India tenían cobertura de seguro médico para el año fiscal 2021 ( 65 ). Los programas de seguro médico patrocinados por el gobierno cubrían a la mayoría de ellos, mientras que las pólizas de seguro individuales cubrían a la minoría. Los hallazgos del estudio sugieren que las normas subjetivas, el control conductual percibido y el riesgo percibido del producto (PERBC, PPRsk y SNorms) impactan positivamente la intención de compra de un seguro médico. En este estudio, ampliamos el modelo TPB agregando un nuevo factor, es decir, el riesgo percibido del producto. Por lo tanto, los hallazgos del estudio contribuyen significativamente a la literatura existente sobre seguros de salud. Tomamos el ejemplo de la literatura existente y propusimos un modelo de seis factores. El modelo propuesto comprende cinco factores independientes que ayudan a determinar la intención de compra de seguros de salud de los consumidores de tabaco y alcohol. Sin embargo, el estudio piloto arrojó tres factores independientes (SNorms, PERBC y PPRsk) que influyen significativamente en la intención de compra. La actitud y la utilidad percibida se eliminaron de la escala debido a cargas factoriales bajas y cargas cruzadas.
Los hallazgos del presente estudio indican que los consumidores de tabaco y alcohol en la India están más preocupados por las normas subjetivas, el control percibido del comportamiento y el riesgo percibido del producto en el contexto de la compra de un seguro médico. Los hallazgos de este artículo sugieren que los tres factores son esenciales y desempeñan un papel importante en el desarrollo de una intención de compra positiva entre los consumidores de tabaco y alcohol hacia un seguro médico. Además, para aumentar el interés en obtener un seguro médico entre los consumidores de alcohol y tabaco, los responsables de las políticas de seguros y los profesionales del marketing deberían centrarse en estos tres factores.
Los hallazgos del estudio se alinean con los resultados de varios investigadores que encontraron que los factores anteriores tienen un papel importante en la determinación de la intención de compra de los consumidores. Bainchi et al. ( 32 ) sugirieron que el comportamiento de compra del consumidor está influenciado por familiares, amigos, parientes, colegas y otras personas percibidas como importantes. Si los consumidores pueden realizar cualquier actividad, es más probable que la compren. Varios investigadores han sugerido la importancia del control del comportamiento percibido sobre la intención de compra, entre ellos Photcharorn et al. ( 19 ) y Husin y Ab Rahman ( 35 ). Los hallazgos de nuestro estudio también resaltan la importancia del control del comportamiento percibido sobre la intención de compra de seguro médico entre los consumidores de tabaco y alcohol. Los hallazgos del estudio indican que el riesgo percibido del producto tiene un papel importante en la determinación de las intenciones de compra de los consumidores, lo que concuerda con los resultados de otros investigadores. El riesgo percibido del producto se refiere a la posibilidad de que un producto funcione de manera no convencional en comparación con su especificación original ( 45 ). Cuando los clientes no están seguros de su elección, experimentan riesgos durante el proceso de compra ( 46 ). Según la teoría de cómo los consumidores perciben el riesgo, los clientes sienten riesgo cuando se enfrentan a incertidumbre y resultados desfavorables de acciones que no cumplen con sus expectativas ( 46 , 66 , 67 ).
Dhruv Khullar, M.D., M.P.P., Lawrence P. Casalino, M.D., Ph.D., and Amelia M. Bond, Ph.D.
Redes integración vertical:
En la última década, la adquisición de consultorios médicos por parte de los hospitales se ha convertido en una tendencia dominante en la medicina estadounidense, que ha transformado la organización y la prestación de atención médica en los Estados Unidos.
De julio de 2012 a enero de 2018, la proporción de consultorios propiedad de un hospital aumentó del 14% al 31%, según datos del Physicians Advocacy Institute; de enero de 2019 a enero de 2022, los hospitales adquirieron 4800 consultorios adicionales y alrededor de 58,000 médicos más se convirtieron en empleados del hospital.
Con más médicos trabajando en consultorios propiedad de hospitales y más pacientes recibiendo atención de médicos empleados en hospitales, la calidad y el costo de la atención médica en los EE. UU. se han vinculado cada vez más al éxito o fracaso de estos acuerdos.
En teoría, la integración vertical (la combinación de organizaciones que operan en diferentes niveles de producción en una sola entidad) en la atención de la salud puede conducir a mejores resultados para los pacientes, por ejemplo, promoviendo la coordinación de la atención, el intercambio de información y las economías de escala.
Hasta la fecha, sin embargo, el efecto documentado más consistente de tales transacciones ha sido un aumento en los precios, debido al fortalecimiento de la posición negociadora de los hospitales integrados y los consultorios médicos en comparación con las aseguradoras comerciales y a las «tarifas de instalación» que se agregan a los servicios prestados por los consultorios propiedad de los hospitales.1
Incluso para los pagadores públicos (para quienes los precios se fijan administrativamente), La integración vertical puede aumentar el gasto al cambiar los patrones de derivación y utilización, de modo que se realicen más pruebas y procedimientos en entornos hospitalarios, donde las tasas de reembolso son más altas que en los consultorios ambulatorios. Mientras tanto, la limitada investigación en esta área sugiere que la integración vertical no tiende a dar lugar a mejoras significativas en la calidad de la atención, y algunos estudios concluyen que puede conducir a una peor calidad, si los sistemas de salud quitan recursos de los servicios no rentables y los redistribuyen a otros más lucrativos.2
Una serie de políticas de pago han facilitado el crecimiento de las adquisiciones de consultorios. Por ejemplo, las tarifas más altas pagadas por Medicare y otras aseguradoras por los servicios prestados en los departamentos ambulatorios de los hospitales, en comparación con los consultorios médicos independientes, dan tanto a los consultorios como a los hospitales un incentivo para integrarse. Las investigaciones sugieren que Medicare paga, en promedio, un 43% más por los servicios oncológicos y cardíacos comunes Integración vertical y la transformación de la medicina estadounidense cuando se entregan en un entorno hospitalario y que casi la mitad del aumento en los precios comerciales después de que un consultorio es adquirido por un hospital puede atribuirse a a un cambio en el lugar de prestación de servicios.3
Varios estados han aprobado recientemente leyes que limitan la capacidad de los hospitales para cobrar tarifas de instalaciones por ciertos servicios ambulatorios, y los legisladores federales están considerando una legislación similar.
El programa 340B, que permite a los hospitales que califican obtener medicamentos para pacientes ambulatorios a precios reducidos y obtener mayores ganancias por administrarlos, también ha fomentado la integración de los hospitales y los consultorios oncológicos.4
Además, muchos modelos de pago basados en el valor han introducido cargas administrativas sustanciales, que afectan de manera desproporcionada a los consultorios pequeños e independientes y han hecho que sea más atractivo, o potencialmente necesario, que dichos consultorios se fusionen con una entidad más grande.
Los pagadores gubernamentales y comerciales podrían evaluar cualquier nueva reforma a través de la lente de sus posibles efectos en la consolidación, especialmente porque los reguladores antimonopolio no tienen la capacidad de monitorear, y mucho menos intervenir, todas las adquisiciones que tienen lugar cada año.
Las adquisiciones de consultorios médicos en hospitales no han sido revisadas en gran medida por agencias como la Comisión Federal de Comercio (FTC, por sus siglas en inglés) y el Departamento de Justicia (DOJ, por sus siglas en inglés), en parte porque la mayoría de las adquisiciones no alcanzan el umbral financiero mínimo para informar al gobierno federal ($119.5 millones en 2024).
Además, es poco probable que la mayoría de las transacciones afecten significativamente a la concentración del mercado por sí solas, incluso si el efecto agregado de muchas de esas transacciones es que los mercados son muy poco competitivos.
En diciembre de 2023, la FTC y el Departamento de Justicia emitieron nuevas directrices antimonopolio que podrían fortalecer el enfoque de las agencias sobre la integración vertical en la atención médica (véase el recuadro).5 Las agencias planean utilizar las directrices para ayudar a determinar cuándo se justifica la adopción de medidas de cumplimiento contra una fusión propuesta. Incluyen, por ejemplo, considerar las tendencias de toda la industria hacia la consolidación y estudiar el efecto acumulativo de las adquisiciones en serie. Si los reguladores y los legisladores esperan asumir un papel más asertivo en la reducción de las adquisiciones anticompetitivas de consultorios médicos, pueden beneficiarse de una investigación más detallada sobre esta tendencia, tanto porque las agencias federales y estatales tienen recursos limitados para asignar a los esfuerzos antimonopolio como porque las consecuencias de la integración vertical pueden variar considerablemente según las entidades involucradas. Hay tres cuestiones que merecen especial atención.
En primer lugar, ¿los efectos de la integración vertical están influenciados por la forma que adopte el sistema de salud resultante?
La Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica ha definido un sistema de salud como una organización que tiene al menos un hospital y al menos un consultorio médico que brinda atención integral, con las entidades operando bajo propiedad o administración común. Esta amplia definición define las Directrices actualizadas para la investigación y aplicación de la ley antimonopolio del Departamento de Justicia de los Estados Unidos y la Comisión Federal de Comercio.*
Directriz 1: Las fusiones generan una presunción de ilegalidad cuando aumentan significativamente la concentración en un mercado altamente concentrado.
Directriz 2: Las fusiones pueden violar la ley cuando eliminan la competencia sustancial entre empresas.
Directriz 3: Las fusiones pueden violar la ley cuando aumentan el riesgo de coordinación.
Directriz 4: Las fusiones pueden violar la ley cuando eliminan a un participante potencial en un mercado concentrado.
Directriz 5: Las fusiones pueden violar la ley cuando crean una empresa que puede limitar el acceso a productos o servicios que sus rivales utilizan para competir.
Directriz 6: Las fusiones pueden violar la ley cuando afianzan o amplían una posición dominante.
Directriz 7: Cuando una industria experimenta una tendencia hacia la consolidación, los organismos consideran si aumenta el riesgo de que una fusión pueda disminuir sustancialmente la competencia o tender a crear un monopolio.
Directriz 8: Cuando una fusión es parte de una serie de adquisiciones múltiples, las agencias pueden examinar toda la serie.
Directriz 9: Cuando una fusión involucra una plataforma multifacética, las agencias examinan la competencia entre plataformas, en una plataforma o para desplazar a una plataforma.
Directriz 10: Cuando una fusión involucra a compradores que compiten entre sí, los organismos examinan si puede reducir sustancialmente la competencia para los trabajadores, creadores, proveedores u otros proveedores.
Directriz 11: Cuando una adquisición involucra una propiedad parcial o participaciones minoritarias, los organismos examinan su impacto en la competencia. 5
Las plataformas multifacéticas son empresas que permiten la interacción entre dos o más grupos en un mercado (a menudo compradores y vendedores). Algunos ejemplos destacados son Amazon, Google y Uber. es útil para hacer un seguimiento sistemático del crecimiento del número de sistemas de salud, pero enmascara una enorme heterogeneidad en cuanto a tamaño, geografía, condición de organización sin fines de lucro frente a la de organizaciones con fines de lucro, especialidades de los proveedores y estructura de liderazgo.
Por ejemplo, los efectos médicos y financieros de que un hospital pequeño y rural adquiera el único consultorio de atención primaria en su área geográfica pueden diferir en gran medida de los de un gran centro médico académico que posee varios grupos de cirugía ortopédica que compra otro grupo de este tipo.
Por lo tanto, puede tener poco sentido considerar que estas transacciones son el mismo tipo de fenómeno, y mucho menos esperar que tengan efectos congruentes. Varios principios de las directrices actualizadas de la FTC y el Departamento de Justicia pueden ser pertinentes para identificar las adquisiciones que justifican un mayor escrutinio, incluidas las que aumentan la concentración en un mercado ya concentrado, las que impiden oportunidades para nuevos participantes potenciales en el mercado y las que refuerzan o amplían la posición dominante de una organización.
En segundo lugar, ¿cómo afectan las adquisiciones de consultorios a los médicos? Tradicionalmente, las agencias antimonopolio que juzgan si impugnan una fusión o adquisición propuesta se han centrado en los precios pagados por los consumidores. En los últimos años, sin embargo, han comenzado a adoptar una visión más amplia de los posibles beneficios y daños. Las nuevas directrices abordan la medida en que una fusión disminuye la competencia por los trabajadores y podría dar lugar a salarios más bajos, peores beneficios o peores condiciones en el lugar de trabajo. La investigación sobre la integración vertical en la atención sanitaria podría examinar sus consecuencias para los médicos. Muchos clínicos pueden estar satisfechos después de adquirir su práctica; Pueden, por ejemplo, tener un mejor equilibrio entre la vida laboral y personal, recibir un mayor apoyo administrativo y ser relevados de la gestión de los aspectos comerciales de la medicina. Alternativamente, pueden trabajar más horas, tener menos autonomía y movilidad laboral limitada, y experimentar más agotamiento o daño moral.
En tercer lugar, y lo más importante, cuando los hospitales adquieren consultorios, ¿qué pacientes se benefician y cuáles se ven perjudicados? Es probable que los efectos de la integración vertical varíen en función de las necesidades médicas y sociales de los pacientes de un sistema de salud. Los pacientes que tienen múltiples afecciones coexistentes y requieren interacciones frecuentes con el sistema de atención médica pueden verse especialmente afectados por los cambios en los protocolos de atención y las redes de derivación después de la adquisición de la práctica. Los tipos de prácticas a las que se dirigen los hospitales también son importantes. Las directrices llaman la atención sobre la posibilidad de que las entidades fusionadas limiten el acceso a productos o servicios que los rivales necesitan para competir.
Es posible que, al adquirir preferentemente prácticas rentables, los hospitales dejen en peor situación a los pacientes en consultorios con pocos recursos al debilitar la influencia de esos consultorios en las negociaciones con las aseguradoras, despriorizar las derivaciones para sus pacientes o contratar a sus médicos y personal.
La investigación futura podría examinar los efectos de las adquisiciones no solo en los pacientes de los consultorios que son adquiridos por los hospitales, sino también en los pacientes de los consultorios que, por cualquier motivo, no lo son.
La rápida adquisición de consultorios médicos por parte de los hospitales pone de relieve una tensión importante en la atención de la salud, entre la posibilidad de que la integración pueda promover la eficiencia y la mejora de la calidad y la preocupación de que distorsione los mercados y pueda empeorar los resultados sanitarios y financieros. Esta tensión refleja los valores contradictorios de la coordinación y la competencia. Resolverlo, es decir, determinar si, cómo y cuándo deben actuar los reguladores, requerirá una comprensión más matizada de las consecuencias de estas adquisiciones para los pacientes, las familias y los médicos. Los formularios de divulgación proporcionados por los autores están disponibles en NEJM.org. De la División de Política y Economía de la Salud, Departamento de Ciencias de la Salud de la Población (D.K., L.P.C., A.M.B.), y de la División de Medicina Interna General, Departamento de Medicina (D.K.), Weill Cornell Medicine, Nueva York.
1. Baker LC, Bundorf MK, Kessler DP. Vertical integration: hospital ownership of physician practices is associated with higher prices and spending. Health Aff (Millwood) 2014;33:756-63.
2. Saghafian S, Song LD, Newhouse JP, Landrum MB, Hsu J. The impact of vertical integration on physician behavior and healthcare delivery: evidence from gastroenterology practices. National Bureau of Economic Research, February 2023 (https:// www.nber.org/papers/w30928).
3. Medicare Payment Advisory Commission. Chapter 15: congressional request on health care provider consolidation. In: Report to the Congress: Medicare payment policy. March 13, 2020 (https://www.medpac .gov/wp-content/uploads/import_data/ scrape_files/docs/default-source/reports/ mar20_medpac_ch15_sec.pdf).
4. Desai S, McWilliams JM. Consequences of the 340B drug pricing program. N Engl J Med 2018;378:539-48.
5. Federal Trade Commission. Merger guidelines: U.S. Department of Justice and the Federal Trade Commission. December 18, 2023 (https://www.ftc.gov/system/files/ ftc_gov/pdf/2023_merg
«La discriminación por edad es probablemente el sesgo inconsciente menos reconocido», dijo Sonja Rosen, MD , jefa de Geriatría de Cedars-Sinai .
La política no es una aplicación de una receta dogmática, y el gradualismo es negociación lo cual no es debilidad, sino establecer un rumbo común. El sacrificio de la sociedad no se puede evitar. ¿No se puede evitar?. O hay que cuidar el financiamiento de la política. El ajuste no lo está haciendo la política. El estado no es malo de por si. No que queremos el estado presente, que es agobiante, sino un estado decente y eficiente. Hay países en el mundo que tienen estado presente, decente y eficiente. Entonces es una falacia no poder hacerlo y que la única solución es privatizarlo. Hay necesidades que el privado nunca le interesarán. Que necesitan de inversión pública. Primero hay que evitar la doble imposición a la gente, los que pagan educación privada y obras sociales, o prepagas, significan una doble imposición, por lo tanto deben poderse descontar de ganancias. El mayor problema de la argentina es que no puede llevar sus materias primas, su gas, su petroleo y sus minerales a lugares portuarios, gasoductos, oleoductos capaces de generar las exportaciones necesarias para el desarrollo del país.
En el primer bimestre de 2024 se concretó el mayor recorte real interanual de gasto público de los últimos 30 años Con ingresos menores que en 2023, toda la mejora del resultado fiscal fue explicada por la reducción del gasto: los sectores que la soportaron.
Informe IARAF. «Del análisis de la ejecución presupuestaria del SPNNF del mes de febrero de 2024 surge que los ingresos totales tuvieron una variación interanual real negativa de 6,3%. Esto en función de que los ingresos tributarios decrecieron un 5,7% y los ingresos no tributarios cayeron levemente en términos reales.
Por el lado del gasto primario, este descendió un 36,4% interanual real. Cabe destacar que esta variación real del gasto primario resultó ser la segunda mayor variación interanual real de los últimos 30 años.
Durante el primer bimestre del año, los ingresos totales un 2,5%, mientras que el gasto primario descendió un 38% interanual real. Cabe destacar que esta variación real del gasto primario resultó ser la mayor variación interanual real de los últimos 30 años para un bimestre. Como resultado, el superávit primario asciende a $3.243.000 millones, lo que equivaldría a un 0,49% del PIB. El superávit fiscal asciende a $856.000 millones, lo que equivaldría a un 0,13% del PIB.
Como resultado, el déficit primario se transformó en un superávit primario de $1.232.000 millones. El gasto en intereses bajó 7,7% en términos reales respecto al mismo mes del año pasado. En efecto, el déficit fiscal se convirtió en un superávit fiscal de $338.000 millones. Todo el cambio del resultado fiscal fue explicado por una reducción real del gasto.
Desde el punto de vista del aporte al monto total ahorrado de $5,5 billones, los gastos que más se redujeron y más aportaron fueron jubilaciones y pensiones contributivas (-$1.873.000 millones), inversión real directa (-$748.000 millones), subsidios a la energía (-$632.000 millones) y salarios (-$385.000 millones). Entre los cuatro aportaron casi $3.641.000 millones a moneda de febrero 2024, es decir, el 66% del total ahorrado.»
«Sin ayudas adicionales para los adultos mayores, la fórmula actual «ha provocado un deterioro significativo del poder adquisitivo de los jubilados en los primeros meses del año», indica Nadín Argañaraz, titular de IARAF. En ese sentido, remarca que «un jubilado con la mínima va a terminar marzo con una pérdida de poder adquisitivo del 43% respecto al mismo periodo del año 2023». La contracara de «semejante pérdida de poder adquisitivo es una baja importante del gasto real en jubilaciones y por esa vía del total de gasto»
A menudo, cuando se contempla el impacto de las disparidades raciales y las inequidades raciales en la salud, no se tiene en cuenta a los adultos mayores. Esto en sí mismo es una inequidad.Como nación, debemos aprender y comprender plenamente la historia y el impacto del racismo y la discriminación por edad.
«Sobre un total de $2 billones de superávit primario registrado en el primer mes del año, las jubilaciones aportaron un recorte de $890.000 millones». Diario ámbito financiero. Febrero 2024. «De cada 100 pesos de superávit primario conseguido en enero, $44,5 lo aportaron los jubilados, con un menor poder de compra.»
El Ministerio de Economía informó que en 2024 buscará lograr una reducción del déficit equivalente a más de 5 puntos del PBI gracias a un aumento de los ingresos por 2,2 puntos y una reducción de gastos del sector público por 2,9 puntos (es decir, el 60% del total).
Sin embargo, entre el recorte de gastos del Estado figuran partidas destinadas al pago de jubilaciones y los subsidios, medidas que impactarán en el sector privado a través de los haberes jubilatorios y las tarifas de los servicios públicos. Esto fue omitido por Milei.
Un informe del IARAF calculó que sólo los recortes en jubilaciones y subsidios representan un tercio del ajuste adjudicado al sector público. «
¿Quién es responsable de abordar las disparidades raciales y la equidad sanitaria en los adultos mayores?
Octavio Néstor Martínez
Public Policy & Aging Report, Volume 34, Issue 1, February 2024, Pages 6–8
El racismo estructural asigna diferencialmente bienes y servicios, así como oportunidades. Afecta los lugares donde vivimos, aprendemos, trabajamos, jugamos y oramos. Estos incluyen cafeterías, barberías, gimnasios, parques, escuelas, lugares de culto, centros para personas mayores y lugares de trabajo. En esencia, se ven afectados la vivienda segura y asequible, la educación de calidad, los ingresos adecuados, la atención médica de calidad accesible, la seguridad alimentaria y la acumulación de riqueza ( APHA, 2020 ; Hogg Foundation for Mental Health [HFMH], 2020 ). Estos se conocen como determinantes sociales de la salud en el sector de la salud pública, y las investigaciones han demostrado cómo estas condiciones son los impulsores no médicos de las disparidades raciales en la salud. Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) definen las disparidades en salud como “diferencias evitables en la carga, enfermedad, lesión, violencia o en las oportunidades para lograr una salud óptima que experimentan los grupos y comunidades raciales, étnicos y de otro tipo socialmente desfavorecidos”. ( CDC, 2023b ). Las disparidades de salud racial son las diferencias de salud observadas entre los grupos raciales y étnicos minorizados y el grupo mayoritario blanco. Estas diferencias se observan en la carga de morbilidad, el diagnóstico, la respuesta al tratamiento, los comportamientos de salud y el acceso a la atención. Entran en juego muchos factores que se cruzan con la raza y el origen étnico, como la edad, el nivel socioeconómico, el estado de discapacidad, la ubicación geográfica, la educación, la cultura, el idioma, la identidad de género, la orientación sexual y el estado de ciudadanía. Estas disparidades ocurren a lo largo del curso de la vida, desde el nacimiento hasta la muerte, y se derivan de desigualdades más amplias. De hecho, el racismo estructural es una de las causas fundamentales de las desigualdades raciales en salud, que son las disparidades raciales en salud “consideradas injustas o derivadas de alguna forma de injusticia” ( Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre, Institutos Nacionales de Salud [NHLBI], 2023 ). Las desigualdades raciales en salud impiden que las personas de color alcancen el mayor nivel de salud posible y que las comunidades de color tengan vecindarios saludables y disminuyen la salud de nuestra nación, lo que a su vez afecta negativamente nuestra economía y seguridad nacionales ( CDC, 2023a ; NHLBI, 2023 ; Instituto Nacional sobre el Envejecimiento, Institutos Nacionales de Salud, [NIA], 2020 ; Ndugga y Artiga, 2023 ).
Desde el día que nacemos comienza el envejecimiento y los determinantes sociales de la salud están presentes durante toda nuestra existencia. Esta desigualdad se debe en parte a la cultura estadounidense orientada a la juventud y tiene implicaciones preocupantes ( Archer, 2013 ; Martin, 2022 ), una de las cuales es la discriminación por edad. La discriminación por edad, similar al racismo, es una forma sistémica de opresión que afecta a todas las personas a lo largo de la vida. Contribuye a la obsesión de Estados Unidos por no querer envejecer nunca. Comienza en la infancia y se refuerza insidiosa y abiertamente a través de la cultura, el idioma y los medios de comunicación. Se compone de estereotipos, prejuicios y discriminación hacia los demás o incluso hacia uno mismo en función de la edad. Al igual que el racismo, existen diferentes tipos de discriminación por edad. Hay discriminación por edad internalizada. Esto es autodirigido debido a que un individuo acepta creencias discriminatorias por edad. Existe la discriminación por edad interpersonal, que se produce a través de nuestras interacciones sociales. Y hay discriminación por edad institucional. Esto ocurre a través de acciones, políticas, leyes, reglas, estándares y prácticas que restringen injustamente las oportunidades y perjudican sistemáticamente a las personas en función de su edad ( Presbyterian Senior Living [PSL], 2022 ; Organización Mundial de la Salud [OMS], 2021 ).
Y la pandemia de COVID-19 puso de relieve cómo el racismo estructural también influye en la edad. Especialmente destacables fueron la discriminación por edad en las decisiones de triaje médico y el discurso social en torno a la vulnerabilidad y la estigmatización de los adultos mayores ( Rueda, 2021 ; Swift y Chasteen, 2021 ). Se ha demostrado que la discriminación por edad está asociada con una esperanza de vida más corta, una peor salud física y mental, una recuperación más lenta de la discapacidad y un deterioro cognitivo. Afecta negativamente la calidad de vida de un adulto mayor, aumenta el aislamiento social y aumenta la soledad ( OMS, 2021 ). Las investigaciones han demostrado que la soledad y el aislamiento están relacionados con un mayor riesgo de desarrollar hipertensión, enfermedades cardíacas, obesidad, ansiedad, depresión, problemas cognitivos, problemas del sistema inmunológico y muerte prematura en adultos mayores ( NIA, 2019 ). Este es el ecosistema en el que existen nuestros adultos mayores, y la naturaleza generalizada del racismo estructural y la discriminación por edad, y requiere que todos abordemos las disparidades y desigualdades en salud que surgen y se perpetúan. Es una crisis de salud pública que vale la pena resolver.
Las soluciones deben desarrollarse a través de una lente de justicia social para garantizar la equidad en salud. La colaboración intersectorial es esencial y debe incluir socios de los sectores público, privado y sin fines de lucro. Por ejemplo, el Instituto Nacional sobre el Envejecimiento (NIA) en su informe, El Instituto Nacional sobre el Envejecimiento: Direcciones estratégicas para la investigación, 2020-2025, describió, en el Objetivo F, varios objetivos: F-1, identificar y comprender los aspectos ambientales, sociales, factores culturales, conductuales y biológicos que crean y mantienen disparidades de salud entre los adultos mayores; F-2, desarrollar estrategias para promover la esperanza de vida activa y mejorar el estado de salud de los adultos mayores en poblaciones diversas; F-3, desarrollar e implementar estrategias para aumentar la inclusión de poblaciones subrepresentadas en la investigación sobre el envejecimiento; y F-4, apoyan la investigación sobre la salud de las mujeres, incluidos estudios sobre cómo el sexo y el género influyen en los procesos y resultados del envejecimiento ( NIA, 2020 ). La NIA está avanzando en sus direcciones estratégicas para la investigación, como se señaló en su reunión del consejo de septiembre de 2023 sobre conceptos aprobados. Por ejemplo, el programa Consortium for Palliative Care Research Across the Lifespan incluye “un enfoque importante será la investigación que aborde las disparidades en el acceso, la calidad y el uso de los servicios de cuidados paliativos para las poblaciones desatendidas” ( NIA, 2023b ). Además, en su programa de Centros sobre Demografía y Economía del Envejecimiento, destaca “con énfasis en actividades que fomenten un grupo de académicos e instituciones más inclusivo y representativo de la población” ( NIA, 2023c ). Esto es importante porque los conceptos aprobados afectan la creación de avisos de oportunidades de financiamiento, también conocidos como NOFO ( NIA, 2023a ). Estos objetivos de la NIA son cruciales y necesarios, pero para ayudar a garantizar la mitigación y, algún día, la eliminación de las disparidades raciales en salud y lograr la equidad en salud para los adultos mayores, se necesita un enfoque integral, especialmente desde una perspectiva educativa y política. es necesario.
Un ecosistema en el que todos seamos responsables garantizaría que el Objetivo F de la NIA tuviera éxito y contribuiría en gran medida a eliminar las desigualdades raciales en la salud de los adultos mayores. Significaría que se crearon leyes y políticas, se identificaron recursos financieros y se llevaron a cabo actividades educativas en todos los niveles de la sociedad para apoyar de manera sinérgica a los adultos mayores.
Esto debe incluir entornos educativos formales e informales en todos los niveles, desde la escuela primaria hasta la universidad y los programas profesionales. A través de actividades educativas podemos disipar ideas erróneas, reducir los prejuicios y la discriminación y mejorar la empatía hacia los adultos mayores ( PSL, 2022 ; OMS, 2021 ). Igualmente importantes son las políticas y leyes que decidimos implementar.
Además, debemos ser conscientes de la política y la agenda política de nuestra sociedad en todos los niveles. Como afirma Daniel Dawes en su libro, Los determinantes políticos de la salud , “…reconocemos que una variedad de fuerzas impactan colectivamente nuestra salud y determinan nuestra esperanza de vida, incluidos factores sociales, ambientales, económicos, de salud conductual, de atención médica y genéticos. pero pasamos por alto el vínculo entre estos determinantes de la salud generalmente aceptados y los determinantes políticos de la salud ( Dawes, 2020, p. 42 )”.
Los prejuicios basados en la edad conducen a graves desigualdades, incluidos diagnósticos omitidos o retrasados y menos información sobre las decisiones médicas y los efectos secundarios del tratamiento.
A muchas personas también se les niega atención médica crítica o reciben un tratamiento inadecuado. Y los adultos mayores quedan en gran medida fuera de los ensayos clínicos, que podrían salvar vidas y mostrar cómo los medicamentos afectan a las personas de manera diferente con la edad.
«La discriminación por edad recibe menos atención, pero tratar a todos de manera justa a lo largo de sus vidas es parte de brindar una atención equitativa», enfatizó Christina Harris, MD , directora de equidad en salud de Cedars-Sinai .
Además, se superpone con el racismo y otras formas de discriminación, lo que dificulta aún más el acceso a la atención médica para ciertas personas a medida que envejecen.
«No se trata sólo de un campo u otro: estas cosas se superponen», dijo Harris.
Ilse Diessart, I.R., Jun Heung Kim, M.D., Sabine Luick, M.D., Claudia Seidl, M.S.C., Wenji Poo, F.D., Jens-Ulrich Stegmann, M.D., Gita K. Husband, M.D., Peggy Webster, M.D., y Philip R. Dormitzer, M.D., F.D.
RESUMEN Vacuna materna basada en la proteína F de prefusión del VRS: parto prematuro y otros resultados Ilse Dieussaert, I.R., Joon Hyung Kim, M.D., Sabine Luik, M.D.,
Los resultados de este ensayo, en el que la inscripción se detuvo antes de tiempo debido a problemas de seguridad, sugieren que los riesgos de cualquier enfermedad del tracto respiratorio inferior asociada al VRS evaluada médicamente y de enfermedad grave del tracto respiratorio inferior asociada al VRS evaluada médicamente entre los lactantes fueron menores con RSVPreF3-Mat que con placebo, pero que el riesgo de parto prematuro fue mayor con RSVPreF3-Mat. El aumento del riesgo de parto prematuro en el grupo de la vacuna se observó en gran medida en los países de ingresos bajos y medianos, se limitó a un período definido en el ensayo y sigue sin explicarse
ANTECEDENTES
La vacunación contra el virus respiratorio sincitial (VRS) durante el embarazo puede proteger a los lactantes de la enfermedad por VRS. Se necesitan datos de eficacia y seguridad de una vacuna materna candidata basada en la proteína F de prefusión del VRS (RSVPreF3-Mat).
MÉTODOS:
Se realizó un ensayo de fase 3 con mujeres embarazadas de 18 a 49 años para evaluar la eficacia y seguridad de RSVPreF3-Mat. Las mujeres fueron asignadas aleatoriamente en una proporción de 2:1 para recibir RSVPreF3-Mat o placebo entre las 24 semanas 0 días y las 34 semanas 0 días de gestación. Los resultados primarios fueron cualquier enfermedad del tracto respiratorio inferior asociada al VRS o grave evaluada médicamente en lactantes desde el nacimiento hasta los 6 meses de edad y la seguridad en los lactantes desde el nacimiento hasta los 12 meses de edad. Después de la observación de un mayor riesgo de parto prematuro en el grupo de la vacuna que en el grupo de placebo, la inscripción y la vacunación se interrumpieron tempranamente, y se realizaron análisis exploratorios de la señal de seguridad del parto prematuro.
RESULTADOS
Los análisis incluyeron 5328 gestantes y 5233 lactantes; No se alcanzó el objetivo de inscripción de aproximadamente 10.000 mujeres embarazadas y sus bebés porque la inscripción se detuvo antes de tiempo. Un total de 3426 bebés en el grupo de la vacuna y 1711 bebés en el grupo de placebo fueron seguidos desde el nacimiento hasta los 6 meses de edad; 16 y 24 lactantes, respectivamente, tenían alguna enfermedad del tracto respiratorio inferior asociada al VRS evaluada médicamente (eficacia de la vacuna, 65,5 %; intervalo de credibilidad del 95 %, 37,5 a 82,0), y 8 y 14, respectivamente, tenían enfermedad grave de las vías respiratorias inferiores asociada al VRS evaluada médicamente (eficacia de la vacuna, 69,0 %; intervalo de credibilidad del 95 %, 33,0 a 87,6). El parto prematuro ocurrió en el 6,8 % de los recién nacidos (237 de 3494) en el grupo de la vacuna y en el 4,9 % de los nacidos (86 de 1739) en el grupo de placebo (riesgo relativo, 1,37; intervalo de confianza [IC] del 95 %, 1,08 a 1,74; p=0,01); La muerte neonatal ocurrió en 0,4% (13 de 3494) y 0,2% (3 de 1739), respectivamente (riesgo relativo, 2,16; IC 95%, 0,62 a 7,56; P=0,23), desequilibrio probablemente atribuible al mayor porcentaje de partos prematuros en el grupo vacunado. No se observó ninguna otra señal de seguridad.
CONCLUSIONES
Los resultados de este ensayo, en el que la inscripción se interrumpió antes de tiempo por motivos de seguridad, sugieren que los riesgos de cualquier enfermedad grave del tracto respiratorio inferior asociada al VRS evaluada médicamente entre los lactantes fueron menores con la vacuna materna candidata contra el VRS que con placebo, pero que el riesgo de parto prematuro fue mayor con la vacuna candidata. (Financiado por GlaxoSmithKline Biologicals; número ClinicalTrials.gov, NCT04605159).
Desarrollo
El virus respiratorio sincitial (VRS) es una de las principales causas de enfermedad de las vías respiratorias inferiores en niños pequeños,1,2 con un efecto desproporcionado en los lactantes menores de 6 meses de edad, especialmente en los países de ingresos bajos y medios.3 Se necesitan intervenciones eficaces para prevenir la enfermedad de las vías respiratorias inferiores asociada al VRS en los lactantes. La inmunización materna ha evitado de forma segura millones de casos de tétanos, gripe y tos ferina entre los lactantes de todo el mundo4-7 y podría proteger a los lactantes pequeños contra la enfermedad por VRS.8,9 GSK ha estado desarrollando una vacuna de subunidad contra el VRS para uso materno (RSVPreF3-Mat) que se basa en la proteína de fusión (F) del VRS estabilizada en su conformación previa a la fusión.10,11 En 2020, GSK inició un ensayo de fase 3 (RSV MAT-009) para evaluar la seguridad y eficacia de RSVPreF3-Mat contra el tracto respiratorio inferior asociado al VRS en bebés nacidos de mujeres que habían recibido la vacuna durante el embarazo. A mediados de febrero de 2022, el comité independiente de seguimiento de datos que supervisa el ensayo notificó a GSK un desequilibrio en los nacimientos prematuros en el grupo de la vacuna en comparación con el grupo de placebo. Después de una investigación adicional, GSK detuvo la inscripción y la vacunación el 25 de febrero de 2022 en este ensayo y en todos los demás ensayos en curso de RSVPreF3-Mat en los que participaron mujeres embarazadas. GSK informó de inmediato a las autoridades reguladoras pertinentes, a los comités de ética de los centros de ensayo y a los investigadores; desenmascaró las asignaciones de los grupos de ensayo a los investigadores; y suspendió la inscripción y la vacunación en todos los ensayos de RSVPreF3-Mat en mujeres no embarazadas (consulte el Apéndice complementario, disponible con el texto completo de este artículo en NEJM.org).
En el presente artículo, presentamos los resultados de los análisis primarios de eficacia y las evaluaciones de seguridad en el ensayo RSV MAT-009. También informamos los resultados de los análisis exploratorios en los que se evaluó más a fondo la señal de seguridad del parto prematuro. Métodos Diseño del ensayo RSV MAT-009 fue un ensayo de fase 3, doble ciego, aleatorizado y controlado con placebo realizado en 24 países de seis continentes. El objetivo de inscripción era de aproximadamente 10.000 mujeres embarazadas y sus bebés, que no se alcanzó porque la inscripción se detuvo antes de tiempo.
Las mujeres elegibles tenían entre 18 y 49 años de edad y gozaban de buena salud general y tenían un feto único con una edad gestacional de 24 semanas 0 días a 34 semanas 0 días (confirmada por la fecha de la última menstruación y por ecografía; véase el Apéndice Suplementario) sin anomalías genéticas fetales conocidas ni malformaciones congénitas importantes (según se define en el protocolo, disponible con el plan de análisis estadístico en NEJM.org). Se excluyeron las mujeres con complicaciones clínicamente importantes (a juicio del investigador) durante el embarazo actual o dos o más mortinatos previos, muertes neonatales o partos prematuros (ver el Apéndice Suplementario). Las mujeres fueron asignadas al azar en una proporción de 2:1 para recibir una inyección intramuscular de 120 μg de RSVPreF3-Mat o placebo.
Supervisión del juicio
El protocolo fue aprobado por los comités de ética de los centros de ensayo. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todas las madres participantes y de todos los tutores de los lactantes participantes. La seguridad fue supervisada por un comité independiente de supervisión de datos y por el equipo de revisión de seguridad de GSK. Al identificar la señal de parto prematuro, GSK instituyó medidas de seguridad urgentes (véase el Apéndice complementario) y compartió análisis actualizados mensualmente con el comité independiente de monitoreo de datos, los investigadores del ensayo y las autoridades reguladoras pertinentes. Los autores empleados por GSK diseñaron el ensayo y participaron en la recopilación, análisis e interpretación de los datos; la redacción y revisión crítica del manuscrito; y la decisión de someter el manuscrito a su publicación. Todos los autores garantizan la exactitud e integridad de los datos y la fidelidad del ensayo al protocolo. La asistencia en la redacción y preparación de una versión anterior del manuscrito contó con el apoyo de Akkodis Bélgica a través de GSK.
Evaluaciones de eficacia y seguridad
Los resultados primarios fueron cualquier enfermedad del tracto respiratorio inferior asociada al VRS evaluada médicamente y la enfermedad grave del tracto respiratorio inferior asociada al VRS evaluada médicamente en lactantes desde el nacimiento hasta los 6 meses de edad, y la seguridad del ensayo de vacuna materna basada en la proteína F de prefusión del VRS en lactantes desde el nacimiento hasta los 12 meses de edad (Tabla S1). El análisis intermedio de los datos al día 43 después del nacimiento (la base de datos se bloqueó el 4 de octubre de 2022) confirmó la señal de seguridad del parto prematuro, y estos datos fueron la fuente primaria para las investigaciones posteriores. Otros resultados informados se basan en el análisis de los datos recopilados 6 meses después del parto o el nacimiento (la base de datos se bloqueó el 5 de octubre de 2023) e incluyen los resultados primarios de eficacia, los eventos adversos de especial interés hasta la semana 6 después del parto o el nacimiento, y los eventos adversos graves hasta el mes 6 después del parto o el nacimiento. La edad gestacional y los eventos adversos de especial interés (incluido el parto prematuro) se definieron de acuerdo con las directrices de la red Global Alignment of Immunization Safety Assessment in Pregnancy (véase el Apéndice Complementario).12-14
Una vez identificada la señal de seguridad, un comité de adjudicación compuesto por tres expertos externos independientes revisó todos los nacimientos prematuros. En el Apéndice Suplementario se proporcionan detalles sobre los métodos de vigilancia de las enfermedades de las vías respiratorias, las definiciones de casos de cualquier enfermedad grave de las vías respiratorias inferiores asociada al VRS y la enfermedad grave de las vías respiratorias asociadas a un examen médico, la notificación de eventos adversos, las evaluaciones de laboratorio y otras evaluaciones. Análisis estadístico La eficacia de la vacuna (con un intervalo de credibilidad del 95%) se calculó como 1 menos el riesgo relativo con el uso de un modelo bayesiano.
Los análisis de eficacia incluyeron a todos los lactantes que nacieron al menos 4 semanas después de que sus madres recibieran RSVPreF3-Mat o placebo. Después de que una evaluación provisional de seguridad mostrara un desequilibrio en la incidencia de nacimientos prematuros entre los grupos de vacuna y placebo, GSK detuvo la inscripción y la vacunación en el ensayo. A continuación, se modificó el protocolo para sustituir la prueba de hipótesis por análisis descriptivos en la evaluación de la eficacia. Los análisis de seguridad incluyeron a todas las madres que recibieron RSVPreF3-Mat o placebo y a sus bebés nacidos vivos. Los porcentajes de participantes con un evento adverso de interés especial o un evento adverso grave se calcularon con intervalos de confianza exactos del 95%.
La investigación de la señal de seguridad incluyó análisis post hoc que no fueron controlados por la multiplicidad. Se calcularon los riesgos relativos de parto prematuro en el grupo de la vacuna en comparación con el grupo de placebo, junto con los intervalos de confianza del 95% de Wald, con estratificación según los factores de riesgo; Se realizaron análisis multivariantes. Se realizaron análisis de laboratorio para investigar los posibles mecanismos para explicar la señal de parto prematuro en una cohorte de investigación que se creó de acuerdo con un diseño de caso por cohorte emparejado (véase el Apéndice complementario).
Resultados
Participantes
La inscripción en el ensayo comenzó el 20 de noviembre de 2020. Hasta el 25 de febrero de 2022, cuando se suspendió la inscripción y la vacunación debido a la señal de seguridad del parto prematuro, se habían vacunado 5328 mujeres embarazadas: 3557 habían recibido RSVPreF3-Mat y 1771 habían recibido placebo.
El análisis de los datos disponibles a los 43 días después del nacimiento incluyó datos de 5233 lactantes: 3494 en el grupo de la vacuna y 1739 en el grupo de placebo (Fig. S1 en el Apéndice Suplementario). Aproximadamente el 50% de los participantes de cada grupo de ensayo estaban inscritos en países de ingresos bajos o medianos (Tabla 1). Las características de las madres al inicio del estudio y las de los recién nacidos al nacer se equilibraron entre los dos grupos de ensayo en general y según el nivel de ingresos del país (ingresos bajos o medios e ingresos altos) (Tabla 1 y Tabla S2). La representatividad de la población del ensayo se muestra en la Tabla S3. Eficacia Un total de 3426 lactantes en el grupo de la vacuna y 1711 en el grupo de placebo fueron seguidos desde el nacimiento hasta los 6 meses de edad y se incluyeron en el análisis de eficacia. Entre el nacimiento y los 6 meses de edad, se presentó una enfermedad del tracto respiratorio inferior asociada al VRS evaluada médicamente en 16 lactantes del grupo de la vacuna y en 24 lactantes del grupo de placebo (eficacia de la vacuna, 65,5 %; intervalo de credibilidad del 95 %, 37,5 a 82,0), y se produjo una enfermedad grave del tracto respiratorio inferior asociada al VRS evaluada médicamente en 8 y 14 lactantes, respectivamente (eficacia de la vacuna, 69.0%; intervalo de credibilidad del 95%, 33,0 a 87,6) (Tabla 2). Los eventos adversos de especial interés ocurrieron en un porcentaje similar de participantes en los dos ensayos
Tabla 1. Características de las mujeres embarazadas al inicio del estudio y de los bebés al nacer.* Características RSVPreF3-Mat Group Placebo Group Embarazadas No. de participantes 3557 1771 Edad en el momento de la vacunación Total — año 29,0±6,0 29,0±6,0 Distribución — no. (%) 18–34 años 2866 (80,6) 1408 (79,5) 35–39 años 581 (16,3) 300 (16,9) ≥40 años 110 (3,1) 63 (3,6) Gestación en el momento de la vacunación — no. (%) 34 semanas 0 días 8 (0,2) 6 (0,3) Raza o grupo étnico — no. (%)† Asiáticos 663 (18.6) 326 (18.4) Negros 517 (14.5) 251 (14.2) Blancos 1669 (46.9) 838 (47.3) Mestizos u otros grupos étnicos 707 (19.9) 356 (20.1) Hispanos o latinos 1196 (33.6) 582 (32.9) No hispanos ni latinos 2360 (66.3) 1189 (67.1) Nivel de ingreso del país‡ Ingresos bajos o medios 1808 (50.8) 898 (50.7) Ingresos altos 1749 (49.2) 873 (49.3) Infantes No. de participantes 3494 1739§ Edad gestacional General — semana 39,1±1,6 39,2±1,4 Distribución — nº. (%)
excepto en el caso de las vías de parto prematuro en las madres (ruptura prematura de membranas, trabajo de parto prematuro y parto prematuro iniciado por el proveedor) y el parto prematuro y la muerte neonatal en los lactantes, que se produjeron en un porcentaje más alto de participantes en el grupo de la vacuna que en el grupo de placebo (Tabla 3 y Tabla S4). Los eventos adversos graves, distintos del parto prematuro o la muerte neonatal, ocurrieron en porcentajes similares de madres y lactantes en los grupos de RSVPreF3-Mat y placebo (Tablas S5 y S6). Señal de seguridad del parto prematuro En febrero del 2022, el comité independiente de monitoreo de datos notificó una mayor incidencia de parto prematuro en el grupo de la vacuna (7,6 %; 183 de 2419 bebés) que en el grupo de placebo (5,0 %; 60 de 1199 bebés), con un riesgo relativo de 1,51 (intervalo de confianza [IC] del 95 %, 1,14 a 2,01; P=0,004). El desequilibrio en el riesgo de parto prematuro se mantuvo después de que todas las madres hubieran dado a luz (último parto, junio de 2022): el análisis del conjunto de datos al día 43 después del nacimiento mostró que el parto prematuro se produjo en el 6,8 % de los lactantes del grupo de la vacuna y en el 4,9 % de los del grupo de placebo (riesgo relativo, 1,37; IC del 95 %, de 1,08 a 1,74; P=0,01) (Tabla 4). Por lo tanto, por cada 54 recién nacidos (IC 95%, 32 a 214) nacidos de mujeres que recibieron RSVPreF3-Mat en lugar de placebo durante el embarazo, se produjo un parto prematuro adicional. La evaluación de los nacimientos prematuros realizada por el comité de adjudicación fue coherente con nuestra evaluación (véase la sección Resultados complementarios en el Apéndice complementario). El desequilibrio en la incidencia de nacimientos prematuros entre el grupo de la vacuna y el grupo de placebo se observó predominantemente en los países de ingresos bajos y medianos (Tabla 4 y Tabla S7). La incidencia de parto prematuro en los dos grupos de ensayo estuvo por debajo de la incidencia de fondo en la mayoría de los países participantes (Tabla S8). Entre los bebés que nacieron prematuramente, el parto muy prematuro (de 28 a
riesgo, 2,16; IC 95%, 0,62 a 7,56; P=0,23). Entre los recién nacidos prematuros, la muerte neonatal ocurrió en 7 en el grupo de la vacuna y en ninguno en el grupo de placebo; La muerte neonatal ocurrió en 6 y 3 recién nacidos a término, respectivamente, un hallazgo que reflejó la relación de aleatorización de 2:1. No se observó un intervalo constante entre la vacunación materna y la muerte neonatal y entre el nacimiento y la muerte neonatal entre los recién nacidos que fallecieron, y los factores que condujeron a la muerte neonatal se reconocieron como complicaciones de la prematuridad (Cuadros S10, S11 y S12), lo que sugiere que cualquier diferencia entre los grupos en la incidencia de muerte neonatal fue atribuible a la mayor incidencia de parto prematuro en el grupo de la vacuna que en el grupo de placebo. Distribución temporal de los nacimientos prematuros
El desequilibrio en la incidencia de nacimientos prematuros entre los dos grupos de ensayo se observó sistemáticamente entre abril y diciembre de 2021, pero no después (Fig. 1 y Tabla S13). Este patrón temporal se produjo en los países de ingresos bajos y medianos y en los países de ingresos altos, pero el patrón fue especialmente evidente en los países de ingresos bajos y medianos, donde se produjo un pico entre agosto y diciembre de 2021. El desequilibrio no se asoció diferencialmente con ningún lote de vacunas (Tabla S14). El ensayo actual se realizó durante la pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019 (Covid-19). Aunque los meses en los que se observó el desequilibrio en la incidencia de parto prematuro no coincidieron con los meses en los que se notificaron la mayoría de los casos de Covid-19 en las participantes maternas, la diferencia máxima entre grupos en la incidencia de parto prematuro coincidió con la ola de Covid-19 que se produjo cuando la variante B.1.617.2 (delta) era dominante (Fig. S3). Sin embargo, solo un pequeño porcentaje de los bebés prematuros en el grupo de la vacuna nacieron de madres que informaron haber tenido Covid-19 durante el embarazo (6,3% de los bebés [15 de 237]) o que tenían evidencia de infección por el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2), como lo indica la seroconversión de anticuerpos contra la proteína de la nucleocápside del SARSCoV-2 (7,7% de los bebés [17 de 222]), durante el embarazo. La diferencia en la incidencia de parto prematuro entre los grupos de vacuna y placebo no pudo explicarse por los casos notificados de Covid-19, la evidencia de infección por SARS-CoV-2 o la vacunación contra Covid-19 durante el embarazo en mujeres que dieron a luz en cualquier momento durante el ensayo o cuando la variante delta era dominante (Tablas S15, S16 y S17). Recepción de vacunas adicionales durante el embarazo Las participantes maternas podrían recibir vacunas adicionales al menos 2 semanas antes o 2 semanas después de recibir RSVPreF3-Mat o placebo de acuerdo con el estándar de atención en cada centro del ensayo y la elección de la participante. Casi el 70% de las mujeres en
Cada grupo de prueba recibió al menos una vacuna adicional durante el segundo o tercer trimestre. Las vacunas contra la tos ferina, el ARN mensajero de Covid-19, la gripe, el tétanos y el tétanos-difteria fueron las vacunas adicionales más comunes recibidas (Tabla S18).
En los dos grupos de ensayo, la incidencia de parto prematuro fue menor entre los nacidos de mujeres que recibieron al menos una vacuna adicional que entre los nacidos de mujeres que no recibieron una vacuna adicional, tanto en general como según el nivel de ingresos del país (Cuadro 4 y Cuadro S19). Las diferencias porcentuales fueron menos pronunciadas en el grupo de la vacuna que en el grupo de placebo (Tabla S20). Por lo tanto, el riesgo relativo de parto prematuro asociado con la recepción de RSVPreF3-Mat en comparación con placebo pareció ser mayor entre los recién nacidos de madres que recibieron al menos una vacuna adicional, con el riesgo relativo más alto observado en los países de ingresos bajos y medianos (Tabla 4).
El desequilibrio en la incidencia de parto prematuro entre los dos grupos de ensayo no aumentó con el número de vacunas adicionales recibidas (Tabla S21), y el tiempo transcurrido entre la recepción de la última vacuna adicional y el parto fue similar en los dos grupos de ensayo (Fig. S4 y Tabla S22). Sin embargo, los meses en los que el desequilibrio alcanzó su punto máximo coincidieron con los meses en los que la mayoría de las mujeres recibieron al menos una vacuna adicional (Fig. S5). Se realizaron análisis post hoc adicionales para identificar otros factores que podrían explicar el mayor riesgo de parto prematuro en el grupo RSVPreF3-Mat que en el grupo placebo (Tablas S23, S24 y S25 y Figs. S6 y S7).
No se identificaron otros factores en estos análisis. Discusión Los resultados de este ensayo multicéntrico controlado con placebo sugieren que los riesgos de cualquier enfermedad grave del tracto respiratorio inferior asociada al VRS evaluada médicamente entre los bebés fueron menores en el grupo de la vacuna que en el grupo de placebo, pero que el riesgo de parto prematuro fue mayor en el grupo de la vacuna. Los hallazgos sobre el parto prematuro condujeron al cese del reclutamiento y la vacunación en el ensayo actual y a la interrupción del desarrollo de RSVPreF3-Mat. El parto prematuro tiene muchas secuelas potenciales, incluida la muerte neonatal.15 La diferencia en la incidencia de muerte neonatal entre los grupos de RSVPreF3-Mat y placebo en este ensayo no fue significativa y probablemente se atribuyó al desequilibrio entre los grupos en la incidencia de parto prematuro y el grado de prematuridad.
No se ha observado ninguna otra señal de seguridad entre los lactantes o maternos participantes en ningún ensayo de RSVPreF3-Mat. Una vacuna con coadyuvante contra el VRS para adultos mayores que contiene el mismo antígeno que RSVPreF3-Mat mostró un perfil de beneficio-riesgo muy positivo en personas de 60 años o más.16 Se desconoce el mecanismo por el cual RSVPreF3-Mat puede haber llevado a un mayor riesgo de parto prematuro en comparación con placebo.
Los intervalos entre la vacunación y el parto prematuro generalmente variaron de semanas a meses, lo que sugiere la ausencia de un efecto directo de la vacunación sobre los mecanismos que iniciaron el parto prematuro. Aunque los procesos inflamatorios se han asociado con el parto prematuro,17 los análisis post hoc en el ensayo actual no mostraron asociación entre los niveles de citocinas en las participantes maternas (según lo evaluado en muestras de suero obtenidas antes y 1 mes después de la vacunación) y el parto prematuro. Sin embargo, las muestras de sangre no se obtuvieron lo suficientemente pronto después de la vacunación para detectar de manera confiable los aumentos en los niveles de citocinas relacionados con la vacuna. Se observó una diferencia en la incidencia de parto prematuro entre los grupos de RSVPreF3-Mat y placebo en los países de ingresos bajos y medianos, donde se inscribió aproximadamente el 50% de la población del ensayo y donde la necesidad médica de vacunas maternas contra el VRS es mayor. Si un porcentaje menor de participantes de países de ingresos bajos y medianos se hubiera inscrito en nuestro ensayo, el riesgo relativo de parto prematuro en el grupo de la vacuna en comparación con el grupo de placebo podría haberse reducido en la población general del ensayo. Las medidas de nivel socioeconómico distintas del lugar del ensayo en un país de ingresos bajos o medianos no se asociaron con el desequilibrio en el parto prematuro. El desequilibrio en la incidencia de nacimientos prematuros tuvo una distribución temporal distintiva, particularmente en los países de ingresos bajos y medianos, donde alcanzó su punto máximo entre agosto y diciembre de 2021 y no se evidenció después.
Este patrón temporal sugiere la posibilidad de un cofactor limitado en el tiempo. El ensayo se llevó a cabo durante la pandemia de Covid-19, y el desequilibrio máximo se produjo cuando la variante delta era dominante. La infección por SARS-CoV-2 durante el embarazo, particularmente durante las olas de infección con la variante delta, se ha asociado con un mayor riesgo de parto prematuro,18,19 como también observamos en el ensayo actual. Sin embargo, los casos de Covid-19 notificados por los participantes, la evidencia serológica de infección por SARS-CoV-2 o la vacunación contra Covid-19 no pudieron explicar la mayor incidencia de parto prematuro en el grupo de la vacuna que en el grupo de placebo entre las mujeres que dieron a luz en cualquier momento durante el ensayo o cuando la variante delta era dominante. La propagación del virus de la influenza se mantuvo suprimida durante el ensayo. La infección por VRS durante el embarazo no se asoció con el parto prematuro. En nuestro ensayo, las participantes pudieron recibir vacunas estándar durante el embarazo, excepto dentro de las 2 semanas anteriores o las 2 semanas posteriores a la recepción de la vacuna o placebo del ensayo. Las vacunas adicionales recibidas por las participantes maternas incluyeron vacunas contra la tos ferina, Covid-19, influenza, tétanos y tétanos-difteria. La administración de estas vacunas durante el embarazo es común en muchos países, tiene beneficios para la salud materno-infantil5,6,20,21 y no se ha asociado con un mayor riesgo de parto prematuro.7,20-23 En nuestros análisis, la recepción de vacunas adicionales durante el embarazo se asoció con una menor incidencia de parto prematuro en los grupos RSVPreF3-Mat y placebo; Este hallazgo podría explicarse por una menor incidencia de infecciones o por diferencias en los comportamientos relacionados con la salud que se asocian con un menor riesgo de parto prematuro entre las mujeres que se vacunan durante el embarazo. Sin embargo, la reducción porcentual en el riesgo de parto prematuro asociado con la recepción de vacunas adicionales fue mayor en el grupo de placebo, de modo que la recepción de vacunas adicionales se asoció paradójicamente con un mayor riesgo de parto prematuro en el grupo de la vacuna en comparación con el grupo de placebo, especialmente en los países de ingresos bajos y medianos. Los participantes no fueron asignados al azar para recibir estas vacunas adicionales, y la recepción de vacunas adicionales no se ocultó a los participantes ni a los investigadores. No se observó un mayor riesgo de parto prematuro en el grupo de la vacuna que en el grupo de placebo en dos ensayos más pequeños de RSVPreF3-Mat en los que participaron mujeres embarazadas. En el ensayo de fase 2 RSV MAT-004, realizado entre noviembre de 2019 y mayo de 2021, se produjo un parto prematuro en 4 de 140 lactantes (2,9 %) en el grupo de la vacuna y en 2 de 66 lactantes (3,0 %) en el grupo de placebo (riesgo relativo, 0,94; IC 95 %, 0,18 a 5,02).24 En el ensayo de fase 3 del VRS MAT-012 (número ClinicalTrials.gov, NCT04980391) en mujeres con un embarazo de alto riesgo, el parto prematuro ocurrió en 24 de 132 bebés (18,2 %) en el grupo de la vacuna y en 13 de 66 bebés (19,7 %) en el grupo de placebo (riesgo relativo, 0,92; IC del 95 %, 0,50 a 1,69) (datos provisionales no publicados de agosto de 2021 a septiembre de 2023). No se observó ningún desequilibrio en la incidencia de parto prematuro en un ensayo de fase 3 (realizado entre diciembre de 2015 y julio de 2019 en Estados Unidos y Sudáfrica) de una vacuna materna que contenía la proteína F del VRS que no se estabilizó en el estado de prefusión: la incidencia fue del 5,7% tanto en el grupo de la vacuna (entre 3045 mujeres embarazadas) como en el grupo de placebo (entre 1581 mujeres embarazadas).25 Sin embargo, Los resultados de los análisis provisionales de un ensayo de fase 2b y un ensayo de fase 3 de una vacuna materna contra el VRS que contenía la proteína F del VRS en una conformación estabilizada antes de la fusión indicaron que el riesgo de parto prematuro fue mayor en los grupos de la vacuna que en los grupos de placebo. En el ensayo de fase 2b, un análisis de los datos al 31 de enero de 2020 mostró que 14 de 325 bebés (4,3 %) en los grupos de vacunas y 1 de 78 bebés (1,3 %) en el grupo de placebo nacieron prematuramente.26 En el ensayo de fase 3, un análisis de los datos hasta el 2 de septiembre de 2022 mostró que nacieron 201 de 3568 bebés (5,6 %) en el grupo de la vacuna y 169 de 3558 bebés (4,7 %) en el grupo de placebo prematuramente.27 Nuestro ensayo de fase 3 difiere del ensayo de fase 3 de Kampmann et al.27 en varios aspectos, incluidos los criterios de elegibilidad (p. ej., la vacunación se permitió hasta la semana 34 de gestación en nuestro ensayo en comparación con la vacunación hasta la semana 36 de gestación en su ensayo) y el porcentaje de participantes que se inscribieron en países de ingresos bajos o medianos (50% en nuestro ensayo en comparación con el 31% en su ensayo). Las limitaciones de nuestro ensayo incluyen el uso necesario de análisis post hoc para evaluar la señal de seguridad del parto prematuro; Además, de acuerdo con el enfoque estándar en las investigaciones de seguridad, estos análisis no se controlaron para determinar su multiplicidad con el fin de minimizar la posibilidad de perder una verdadera señal de seguridad. No se disponía de muestras de sangre y tejido obtenidas en los momentos más relevantes (p. ej., 1-2 semanas después de la vacunación para detectar aumentos de los niveles de citocinas relacionados con la vacuna). Además, debido a que los sitios de los países de ingresos bajos y medianos se encontraban principalmente en el hemisferio sur y los sitios de los países de ingresos altos se encontraban principalmente en el hemisferio norte, no fue posible distinguir las posibles contribuciones de los factores socioeconómicos o geográficos a la incidencia desequilibrada de nacimientos prematuros. Por último, los resultados de eficacia y seguridad preespecificados podrían haberse visto afectados por el sesgo de rendimiento o el sesgo de detección después de que el ensayo no fuera ciego.
Los resultados de este ensayo, en el que la inscripción se detuvo antes de tiempo debido a problemas de seguridad, sugieren que los riesgos de cualquier enfermedad del tracto respiratorio inferior asociada al VRS evaluada médicamente y de enfermedad grave del tracto respiratorio inferior asociada al VRS evaluada médicamente entre los lactantes fueron menores con RSVPreF3-Mat que con placebo, pero que el riesgo de parto prematuro fue mayor con RSVPreF3-Mat. El aumento del riesgo de parto prematuro en el grupo de la vacuna se observó en gran medida en los países de ingresos bajos y medianos, se limitó a un período definido en el ensayo y sigue sin explicarse
