Estamos transitando en los sistemas de salud una profunda crisis de talento humano, en cantidad, formación, pero también fundamentalmente en motivación y reconocimiento social, económico y jerárquico. Les pido que leamos esta Editorial del Editor en Jefe del British Medical Journal. Que la difundan. Que las hagan llegar a los decisores. Las empresas del conocimiento, como las empresas de salud, requiere equipos que sean escuchados, formación continua, carrera y remuneraciones adecuadas.
Citar esto como: BMJ 2024; 384:633
Kamran Abbasi, redactor jefe
Para quienes, como yo, vivieron la huelga de los mineros en South Yorkshire en la década de 1980, está claro que la entonces primera ministra Margaret Thatcher estaba impulsada por una ideología dura y una economía más dura en lugar de, como se afirma retrospectivamente, que defendiera la acción climática. El fin de la trata de esclavos fue impulsado por la economía dura más que por el principio de poner fin a la esclavitud. De hecho, la esclavitud continuó durante décadas después. La lección aquí es que, salvo casos excepcionales, el mundo político del poder y los privilegios baila invariablemente al son de la economía.
Un año después de la huelga de médicos en el Reino Unido, la conclusión es la misma (doi:10.1136/bmj.q591). 1 No se vislumbra el final, porque por mucho que el gobierno estuviera de acuerdo o en desacuerdo con las demandas de restitución salarial, no tenía intención de resolverlas (doi:10.1136/bmj.q600). 2 Un gobierno que pierde el apoyo de los votantes ha retrocedido hacia la economía de austeridad y las camisas de fuerza ideológicas. ¿De qué otra manera podríamos interpretar una sucesión de ministros de salud que se niegan a negociar de manera significativa con los médicos «junior» (un término que sin duda necesita su propio final)?Todavía está por verse si algún gobierno futuro, expuesto a la realpolitik de gobernar, será más receptivo.
Los mineros de la década de 1980, liderados por Arthur Scargill, fueron retratados como militantes que hacían peticiones irrazonables. Los que conocí soportaron duras condiciones de trabajo y trataron de preservar la vida de la familia y la comunidad con un salario apenas aceptable. Vidas y medios de subsistencia. Al gobierno le convenía presentar a esta gente de la clase trabajadora como militantes sindicales y golpearlos en los piquetes. El resultado final fue la destrucción del Sindicato Nacional de Mineros y de la industria del carbón. Unos años más tarde, cuando estaba en la escuela de medicina con la hija de Scargill, la unión era poco más que una grupa.
La profesión médica no se destruye tan fácilmente. Cualquier futurología centrada en el avance de la tecnología y la inteligencia artificial conserva un papel central para los médicos, aunque evolucionado. La demanda de atención médica, a diferencia de la demanda de carbón, es cada vez mayor. No se ha cumplido ningún cálculo político de que los médicos perderían el apoyo público hasta el punto de que cesarían las huelgas. La propia credibilidad del gobierno se hace pedazos a medida que sus políticas profundizan las desigualdades y la pobreza (doi:10.1136/bmj.q571),3
El sistema de salud, sin embargo, está dañado. Los médicos de hospital de todos los grados están envueltos en disputas salariales. Los médicos generales están enfadados por su nueva oferta de contrato (doi:10.1136/bmj.q603). 6 La expansión fallida de los asociados médicos está creando divisiones (doi:10.1136/bmj.q589, doi:10.1136/bmj.q618, doi:10.1136/bmj.q634, doi:10.1136/bmj.q616). 78910 La última encuesta del personal del NHS refuerza el estado de insatisfacción del personal (doi:10.1136/bmj.q588),11 que abarca el acoso sexual y la discriminación racial (doi:10.1136/bmj.q590, doi:10.1136/bmj.q605). 1213 Los atractivos de trabajar menos de tiempo completo nunca fueron más poderosos, agotando aún más la fuerza laboral (doi:10.1136/bmj.q358). 14 ¿Por qué los políticos obsesionados con la economía siguen ignorando la máxima basada en la evidencia de que una fuerza laboral saludable produce una población saludable, que a su vez genera una economía saludable?
El final del juego (la huelga medica) no puede ser solo sobre el pago. La enorme deuda con el personal, las limitadas oportunidades de formación, la incierta progresión profesional, la erosión del trabajo en equipo y la pérdida del sentido de pertenencia (doi:10.1136/bmj.q392) son los principales factores que contribuyen al descontento. 15 Deben ser resueltas. Mirando aún más ampliamente, es el estatus profesional de los médicos, que incluye la ciencia, la ética y la conducta de la buena práctica médica, lo que siempre ha dificultado que los políticos negocien con los profesionales médicos (doi:10.1136/bmj.h502). 16
Los gobiernos pueden ignorar las condiciones de trabajo y las demandas de los médicos con la misma facilidad con que antes ignoraban las condiciones de trabajo y las demandas de los mineros, pero los médicos no pueden ser eliminados tan convenientemente. El objetivo final de la acción industrial, cuando llegue, debe tener en cuenta todos estos elementos. Tal vez por eso el final del juego, un año después, no parece estar más cerca
Comprender las tendencias de la mortalidad y la población a lo largo del tiempo y en todos los lugares, grupos de edad y sexos es crucial para planificar políticas de salud pública específicas para cada población. Las tasas de mortalidad específicas por edad pueden indicar la aparición de nuevos riesgos adversos para la salud en lugares específicos, mientras que los recuentos de población pueden informar la asignación de recursos y ayudar a planificar el desarrollo futuro. La pandemia de COVID-19 ha puesto de relieve la importancia de la demografía para comprender la carga de enfermedades y lesiones1 y el papel que desempeñan las políticas y la infraestructura sanitarias en los resultados sanitarios y demográficos.1, 2 A medida que la pandemia de COVID-19 entra en una fase endémica en algunos lugares, los indicadores demográficos pueden proporcionar un contexto importante para comprender y abordar la COVID-19, la COVID-19 prolongada,3 y la interacción entre la COVID-19 y otras enfermedades y lesiones. Además, las tendencias demográficas en las décadas anteriores a la pandemia de COVID-19 y las reversiones de esas tendencias durante los primeros 2 años de la pandemia de COVID-19 (2020-21) pueden proporcionar información sobre los posibles efectos a largo plazo de la pandemia
Además, calculamos las tasas de exceso de mortalidad estandarizadas por edad para comparar el impacto de la pandemia entre países y territorios, controlando al mismo tiempo diferentes estructuras de edad de la población. Las tasas estandarizadas por edad y las tasas para todas las edades difirieron sustancialmente, y las tasas de exceso de mortalidad estandarizadas por edad más altas se observaron en las naciones de África subsahariana, América Latina y Oriente Medio (gráfico 6). Las tasas estandarizadas por edad más bajas se encontraron en algunos países y territorios del Caribe, Asia oriental y Oceanía, y en algunas naciones de ingresos altos. Hubo una variabilidad sustancial dentro de todas las superregiones. Los países o territorios con las tasas estandarizadas por edad más altas durante 2020 y 2021 combinadas fueron Esuatini (992,5 de exceso de mortalidad estandarizado por edad por cada 100 000 habitantes [95 % UI 745,5 a 1173,2]), Lesoto (874,3 [734,7 a 1009,4]) y Somalia (715,6 [549,3 a 912,7]); las naciones con las tasas más bajas fueron Barbados (–61,5 [–111,6 a –13,1]), Mongolia (–32,9 [–209,6 a 131,0]) y Antigua y Barbuda (–13,7 [–55,5 a 27,9]).
Fondo
Las estimaciones de las métricas demográficas son cruciales para evaluar los niveles y las tendencias de los resultados de salud de la población. El profundo impacto de la pandemia de COVID-19 en las poblaciones de todo el mundo ha puesto de relieve la necesidad de realizar estimaciones oportunas para comprender este acontecimiento sin precedentes en el contexto de las tendencias a largo plazo de la salud de la población. El Estudio sobre la carga mundial de enfermedades, lesiones y factores de riesgo (GBD, por sus siglas en inglés) de 2021 proporciona nuevas estimaciones demográficas para 204 países y territorios y 811 ubicaciones subnacionales adicionales desde 1950 hasta 2021, con especial énfasis en los cambios en la mortalidad y la esperanza de vida que ocurrieron durante el período de la pandemia de COVID-19 2020-21.
Métodos
Para estimar la mortalidad se utilizaron 22 223 fuentes de datos del registro civil, el registro por muestreo, las encuestas, los censos y otras fuentes, y un subconjunto de estas fuentes se utilizó exclusivamente para estimar el exceso de mortalidad debido a la pandemia de COVID-19. Para la estimación de la población se utilizaron fuentes de datos de 2026. Se utilizaron fuentes adicionales para estimar la migración; los efectos de la epidemia del VIH; y las discontinuidades demográficas debidas a conflictos, hambrunas, desastres naturales y pandemias, que se utilizan como insumos para estimar la mortalidad y la población. Se utilizó la regresión del proceso gaussiano espacio-temporal (ST-GPR) para generar las tasas de mortalidad de menores de 5 años, que sintetizó 30 763 años-lugar de datos de registro civil y registro de muestras, 1365 encuestas y censos, y otras 80 fuentes. También se utilizó el ST-GPR para estimar la mortalidad de adultos (entre 15 y 59 años) a partir de la información de 31 642 años-lugar de datos de registro civil y registro de muestras, 355 encuestas y censos, y 24 otras fuentes. A continuación, se utilizaron estimaciones de las tasas de mortalidad infantil y adulta para generar tablas de vida con un modelo relacional de tablas de vida. En el caso de los países con grandes epidemias de VIH, las tablas de vida se ajustaron utilizando estimaciones independientes de la mortalidad específica por el VIH generadas a través de un análisis epidemiológico de las encuestas de prevalencia del VIH, la vigilancia serológica de las clínicas prenatales y otras fuentes de datos. El exceso de mortalidad debido a la pandemia de COVID-19 en 2020 y 2021 se determinó restando la mortalidad por todas las causas observada (ajustada por anomalías de registro tardío y mortalidad) de la mortalidad esperada en ausencia de la pandemia. La mortalidad esperada se calculó sobre la base de las tendencias históricas utilizando un conjunto de modelos. En los años de localidades en los que no se disponía de datos de mortalidad por todas las causas, estimamos las tasas de exceso de mortalidad mediante un modelo de regresión con covariables correspondientes a la pandemia. El tamaño de la población se calculó utilizando un modelo de componentes de cohorte jerárquico bayesiano. La esperanza de vida se calculó utilizando tasas de mortalidad específicas por edad y métodos demográficos estándar. Se calcularon intervalos de incertidumbre (UI) para cada métrica utilizando los valores ordenados 25 y 975 de una distribución posterior de 1000 dibujos.
Resultados
La mortalidad global por todas las causas siguió dos patrones distintos durante el período de estudio: las tasas de mortalidad estandarizadas por edad disminuyeron entre 1950 y 2019 (una disminución del 62,8 % [95 % UI 60,5-65,1]) y aumentaron durante el período de la pandemia de COVID-19 (2020-21; aumento del 5,1 % [0,9-9,6]). En contraste con la inversión general de las tendencias de mortalidad durante el período de la pandemia, la mortalidad infantil siguió disminuyendo, con 4,66 millones (3,98-5,50) de muertes mundiales en niños menores de 5 años en 2021, en comparación con 5,21 millones (4,50-6,01) en 2019. Se estima que 131 millones (126-137) de personas murieron en todo el mundo por todas las causas en 2020 y 2021 combinadas, de las cuales 15,9 millones (14,7-17,2) se debieron a la pandemia de COVID-19 (medida por el exceso de mortalidad, que incluye las muertes debidas directamente a la infección por SARS-CoV-2 y las debidas indirectamente a otros cambios sociales, económicos o de comportamiento asociados a la pandemia). Las tasas de exceso de mortalidad superaron las 150 muertes por cada 100 000 habitantes durante al menos un año de pandemia en 80 países y territorios, mientras que 20 naciones tuvieron una tasa de exceso de mortalidad negativa en 2020 o 2021, lo que indica que la mortalidad por todas las causas en estos países fue menor durante la pandemia de lo esperado sobre la base de las tendencias históricas. Entre 1950 y 2021, la esperanza de vida mundial al nacer aumentó en 22,7 años (20,8-24,8), pasando de 49,0 años (46,7-51,3) a 71,7 años (70,9-72,5). La esperanza de vida mundial al nacer disminuyó en 1,6 años (1,0–2,2) entre 2019 y 2021, invirtiendo las tendencias históricas. Entre 2019 y 2021 solo se observó un aumento de la esperanza de vida en 32 (15,7%) de los 204 países y territorios. La población mundial alcanzó los 7.890 millones de personas (7.67-8.13) en 2021, momento en el que 56 de los 204 países y territorios habían alcanzado su punto máximo y, posteriormente, la población había disminuido. La mayor proporción de crecimiento de la población entre 2020 y 2021 se registró en África subsahariana (39,5 % [28,4–52,7]) y Asia meridional (26,3 % [9,0–44,7]). De 2000 a 2021, la relación entre la población de 65 años o más y la población menor de 15 años aumentó en 188 (92,2%) de 204 países.
Interpretación
Las tasas mundiales de mortalidad adulta aumentaron notablemente durante la pandemia de COVID-19 en 2020 y 2021, invirtiendo las tendencias decrecientes anteriores, mientras que las tasas de mortalidad infantil siguieron disminuyendo, aunque más lentamente que en años anteriores. Aunque la COVID-19 tuvo un impacto sustancial en muchos indicadores demográficos durante los primeros 2 años de la pandemia, el progreso general de la salud mundial durante los 72 años evaluados ha sido profundo, con mejoras considerables en la mortalidad y la esperanza de vida. Además, observamos una desaceleración del crecimiento de la población mundial desde 2017, a pesar del crecimiento constante o creciente en los países de ingresos más bajos, combinada con un cambio continuo de las estructuras de edad de la población hacia edades más avanzadas. Es probable que estos cambios demográficos presenten desafíos futuros para los sistemas de salud, las economías y las sociedades. Las estimaciones demográficas exhaustivas que se presentan aquí permitirán a los investigadores, los responsables políticos, los profesionales de la salud y otras partes interesadas clave comprender y abordar mejor los profundos cambios que se han producido en el panorama sanitario mundial tras los 2 primeros años de la pandemia de COVID-19, y las tendencias a largo plazo más allá de la pandemia
Las últimas estimaciones de UNICEF, publicadas en 2023, informaron de una tasa mundial de mortalidad de niños menores de 55 años de 38,1 muertes (95% UI 36,1–42,2) por cada 1000 nacidos vivos en 2021.
72 lo que es consistente con nuestra estimación de 35,7 muertes (30,5-42,0) por cada 1000 nacidos vivos. La diferencia relativa media a nivel nacional entre nuestras estimaciones de la RM5 de 2021 y las proporcionadas por UNICEF es de –2,6%, oscilando entre –58,4% y 111,9%. Al igual que nuestras estimaciones, las estimaciones de UNICEF muestran una tendencia a la baja continua en la mortalidad infantil durante la pandemia de COVID-19. Entre 1950 y 2019, la diferencia relativa media entre nuestras estimaciones y las estimaciones de UNICEF entre países y territorios fue de –2,0%, oscilando entre –64,3% y 154,6%. Estas diferencias reflejan principalmente diferencias en la inclusión, el procesamiento y la síntesis de datos. Por ejemplo, nuestra estimación de mortalidad en Irán en 2021 es un 58,4% inferior a la de UNICEF. Incluimos datos de registro civil de 2021 y nuestras estimaciones coinciden estrechamente con esta mortalidad observada, mientras que UNICEF no incluye estos datos, lo que lleva a estimaciones más altas. El uso de los datos más recientes disponibles sugiere que nuestras estimaciones son más fiables.Las estimaciones de mortalidad de adultos a nivel de país del informe de las Naciones Unidas sobre las Perspectivas de la Población Mundial (WPP) de 2022 son, en promedio, un 11,1% más bajas que nuestras estimaciones de 2021.
13 que oscilan entre un 41,8% menos y un 289,5% más. Entre 1950 y 2019, la diferencia relativa media entre nuestras estimaciones de mortalidad adulta y las del WPP 2022 fue del –4,3%, oscilando entre el –64,0% y el 229,6%. Las diferencias entre las estimaciones del WPP 2022 sobre la esperanza de vida nacional al nacer y las del GBD 2021 se deben principalmente a estas diferencias en las estimaciones de la mortalidad adulta y a la variabilidad en las estimaciones de la mortalidad infantil. Mientras que los años-ubicación con registro completo de defunciones muestran una concordancia sustancial entre las estimaciones, con una diferencia relativa media del 1,3%, nuestras estimaciones para 2021 oscilan entre 7,8 años menos y 10,1 años más, y nuestras estimaciones para los años anteriores a la pandemia de COVID-19 oscilan entre 20,4 años menos y 38,4 años más. Las mayores discrepancias se debieron a los años de ubicación con grandes discontinuidades fatales o a la escasez de datos de registro civil de alta calidad. Además, las discrepancias entre las estimaciones de 2021 están muy influenciadas por las diferencias en la estimación del exceso de mortalidad debido a la pandemia de COVID-19. Como una de las mayores diferencias, nuestra estimación de esperanza de vida para Nigeria en 2021 es 10,1 años más alta que la estimación del WPP, impulsada por nuestra mortalidad adulta estimada un 41,8% más baja. Nuestras estimaciones de mortalidad en adultos siguen más de cerca la mayor parte de los datos de los historiales de supervivencia de hermanos, y nuestras estimaciones de mortalidad específicas por edad se basan en una base de datos de 43 758 tablas de vida empíricas, a diferencia de la tabla de vida del modelo norte de Coale-Demeny utilizada por WPP 2022, que se ha demostrado que tiene un rendimiento inferior en comparación con otros métodos modernos de tablas de vida modelo.7374
Para una mayor comparación con el WPP y como ejercicio de validación del modelo, comparamos las tasas de mortalidad estimadas por edad y los recuentos de muertes de nuestro análisis y del WPP con los calculados directamente a partir de todos los años-ubicación de los datos de registro civil que se considera que tienen un registro de defunción completo. Al comparar nuestros resultados, utilizamos nuestras estimaciones poblacionales como denominador para calcular las tasas de mortalidad a partir del registro civil; De manera similar, utilizamos estimaciones de población de WPP como denominador para esa comparación. En todas las tasas de mortalidad por ubicación, año, edad y sexo, nuestras estimaciones tuvieron un error absoluto medio de 0,024, lo que indica un buen ajuste a los datos, junto con un error cuadrático medio (RMSE) de 0,52. Estos fueron inferiores a los respectivos 0,033 y 0,53 calculados para WPP. Del mismo modo, nuestras estimaciones del recuento de muertes tuvieron un error absoluto medio de 84,8 y un RMSE de 365 en comparación con un error absoluto medio de 222 y un RMSE de 1032 para las estimaciones de WPP.
Las estimaciones de la población mundial del WPP 2022 son similares a las de este estudio, con una población mundial estimada de 7,91 mil millones en 2021, en comparación con nuestra estimación de 7,89 mil millones (95 % UI 7,67-8,13). En promedio, en 2021, las estimaciones de población a nivel de país fueron un 0,2 % más bajas en el GBD 2021 que en el WPP 2022 y oscilaron entre un 34,2 % menos y un 82,2 % más. Para edades específicas, las diferencias en el grupo de menores de 15 años oscilaron entre un 48,0% menos y un 75,3% más, mientras que las diferencias en el grupo de edad de 65 años y más variaron entre un 36,0% más bajo y un 39,5% más alto. Las mayores diferencias relativas se registraron en los lugares en los que no se disponía de datos censales recientes y en los que había una inmigración neta sustancial procedente de otros países.
Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.
En un anterior editorial planteaba la concentración del mercado en menos firmas, en un primer movimiento quedarán entre 6 a 10 prepagas, y unos 10-30 consorcios de obras sociales, como lograrán estas medidas:a través de la eliminación del Fondo solidario de redistribución.
De esa forma tan expeditiva se producirán las fusiones tan anheladas de las obras sociales, que van contra su invariancia.
La herramienta más simple y más dañina que están elaborando es que cada obra social viva con su recaudación, o sea con el 100% de sus aportes, contribuciones y cuotas, para los que caerán y sean arrojados al abismo, buscarán unirse a las obras sociales más grandes, las compras centralizadas no existirán más cada uno deberá negociar con las grandes empresas farmacéuticas, que la discapacidad la financien con los que recaudan, y el concepto de la solidaridad sea abolido como si fuera parte del lenguaje inclusivo debe ser erradicado.
Esto se instalará en un discurso que cada organización debe tener capacidad de sostenibilidad económica y solvencia.
Detrás de esto, hay ciudadanos, están los enfermos, los que tienen tratamientos que dependen sus vidas, oncológicos, antihemofílicos, antituberculostáticos, inmunoterapia, insulina, medicamentos para insuficiencia cardíaca, para su afección coronaria, los medicamentos inhalatorios, que pasará, simplemente una catástrofe humanitaria. La libertad económica aplicada a la salud deja una parte de la población postergada, existen contratos de años, que tienen historia, que ya tienen responsabilidad, quien defenderá a estas personas.
La libertad está mal usada. Los productores de bienes no saben ejercer su libertad, no puede ser que el ajuste sea exagerado o basado en un dólar que no se convalidó, como ocurrió a principios del 2002, cuando creyeron que el dólar de Remes Lenicov, era bajo, lo pusieron a cuatro pesos, y muchos pacientes cayeron en las emergencias por la suspensión brusca de la provisión de medicamentos, llegó en esos momentos un cargamento de insulina de España.
El primer intento se realizará en pocos meses y esperará para su materialización las elecciones de medio término, para que la Libertad avanza, ejecute las reformas de concentración anheladas. Es de manual. Ahora resta ver como efectores, financiadores, obras sociales, se enfrentan a este plan, y elaboran algo rápido, para que los afiliados, los más necesitados puedan seguir teniendo servicio. Los hospitales verán desbordadas su capacidad de atención, no tendrá presupuesto para soportarlo. La fragmentación de la atención será más terrible.
El sistema requiere una preparación, una adecuación, muchos de los que estamos en el sistema damos servicio, hacemos cirugías, atendemos personas, mejoramos el acceso a los medicamentos, pero pagaremos por pecadores.
Los funcionarios gerentes, ni pensadores, ni discutidores, tenga capacidad de empowerment, no es momento para cuestionadores, serán los funcionarios, oscuros y grises.
La decencia es condición necesaria, pero no suficiente. Aunque favorecer a algunos por sobre otros, tampoco va con esa virtud.
Este trabajo tuvo la inspiración en un artículo seminal, cuestionado de Garrett Hardin, en la revista Nature de 1968 pero que tiene una actualidad profunda. Es un concepto muy profundo, la importancia de escasez o de priorización, por enfoque de riesgo o de acuerdos sociales.
La tragedia de los bienes comunes aplicado a la salud:
Dr. Carlos Alberto Díaz.
Comentario inspirado en un intercambio con el Dr. Julio Cesar Tuseddo.
El economista inglés William Forster Lloyd publicó un folleto en 1833 que describía el comportamiento de los pastores que compartían una parcela común de tierra en la que pastaban sus ovejas. Sugirió que si un pastor ponía más de lo que se le había asignado en lo común, se produciría un pastoreo excesivo. El pastor podría beneficiarse, pero el resultado fue la pérdida del pasto para otros. Pero como es una decisión racional añadir más animales, la mayoría de los pastores harían lo mismo, por lo que lo común podría agotarse o incluso destruirse, en perjuicio de todos.
Introducción a los bienes comunes:
La noción de tragedia de los comunes en la óptica de Hardin, según la cual los bienes comunes se hallan condenados a una sobre apropiación y depredación por parte de individuos racionales y auto interesados. La ruina es el destino hacia el cual corren todos los hombres, cada uno buscando su mejor provecho en un mundo que cree en la libertad de los recursos comunes. La libertad de los recursos comunes resulta [en] la ruina para todos (Hardin, 1995 [1968]). Para Hardin, dicha lógica se extendería a los distintos bienes comunes de la humanidad en la medida en que no estén regulados, como la contaminación del aire y la tierra, la reproducción biológica, etc. En estos casos, la mano invisible y el autointerés, lejos de llevar a un mejor resultado colectivo, terminarían por agotar el recurso común o por conducir a una situación insostenible. La teoría de Hardin se asemeja así al dilema del prisionero (posteriormente analizado por Ostrom, 2011 [1990]), donde el desconocimiento de la estrategia de los demás actores lleva en general a tomar la decisión cuyo resultado es el peor posible tanto individual como colectivamente. Para Hardin, la única solución viable para conservar los bienes comunes era poner barreras de acceso al bien en cuestión, haciéndolo propiedad pública o privada. Así, por ejemplo, un propietario privado no depredaría su propio bosque o prado y se encargaría de evitar que otros lo hagan, del mismo modo que una gestión pública tendría la capacidad de imponer sanciones a los infractores.
En este primer cuarto de siglo XXI los comunes se han convertido en uno de los debates políticos en torno a las posibilidades de transformación social antagonistas. Los comunes son los bienes las instituciones sociales colectivas, colaborativas de servicio cuya propiedad es pública como la salud, no importa si la brinda el sector privado o el público. Estos bienes implican una inversión del diez por ciento en el PBI, de esta nación, pero sabemos que esta distribución por cuestiones organizativas, políticas, económicas, de inequidad no es la adecuada. Existe un grupo de personas, de ingresos altos y niveles educativos elevados que reciben más, inclusive de lo que necesitan, y los que no están nominalizados reciben menos, tarde o nunca. El atractivo para introducirme en este tema es para instalar el concepto de equidad y sostenibilidad en los sistemas de salud, evitar y disminuir comportamientos oportunistas de abuso moral. También sufren ataques los bienes, cuando se identifica un silo económico para financiar prestaciones y fármacos costosos, que ponen en jaque la solidaridad. Tambien generan ataque y contribuyen a la tragedia de los comunes los amparos judiciales. Los bienes comunes deben ser planteados como lo que hay que preservar, si hay personas que se quieren apropiar de bienes que le serán innecesarios o fútiles, existen elementos objetivos como las guías clínicas, cuestiones de auditoria y facturación, para evitar su uso inadecuado. Estos se pueden gestionar. Pero los más difíciles es cuando nos enfrentamos a situaciones indolentes, como aquellos pacientes que persisten internados en las instituciones por causas sociales, o por la desatención de su familia, por controversias con la cobertura por un brusco cambio de condición clinica que lleva a la necesidad de una institución intermedia o de transición. Que son los pacientes sociales que pueden constituir el 15 % de las camas ocupadas. La escasez de anestesia o servicios, o especialistas que lleva a proponer propiedades postergando a sujetos de necesidad muy claras, estos constituyen algunos aspectos de la tragedia de los comunes.
Atención de servicios de Salud
La atención sanitaria está constituida por una serie de servicios desarrollados en distintos dispositivos en una red multisitio, por lo tanto, se consideran recursos comunes, que proporcionan beneficios tangibles, donde el individuo consume servicios o prestaciones a expensas de la sociedad o su seguro de salud. En el caso que nos ocupe, indicados por un agente o equipo de salud. La dificultad ocurre, cuando está limitado y es un recurso de uso común.
En las ciencias y políticas de la salud, es común ver el aumento de los costos de la atención médica como una tragedia de los bienes comunes, es decir, una situación en la que el uso irrestricto de un recurso por parte de individuos racionales conduce a el agotamiento de lo destinado. Existe un axioma, de varios autores que dice: “en salud no se le puede dar todo a todos”. Al monitorear simultáneamente un conjunto de resultados, no sólo los costos sino también la experiencia del paciente y la salud de la población, se afirma que el enfoque de “triple objetivo” cambia lo que es racional para las partes interesadas en la atención médica y, por lo tanto, puede contrarrestar el rápido crecimiento de la atención médica. costos. Para los individuos, no es racional abstenerse de utilizar los bienes comunes tanto como puedan, porque obtienen el beneficio completo de su uso, mientras que el daño es limitado porque se comparte con la población colectiva. Por ello no se puede pedir solidaridad a los pacientes individualmente en los planes de salud. En la actualidad en triple objetivo, se ha convertido en el quíntuple objetivo. Agregando a mejorar la experiencia del paciente, optimizar la salud de las personas y los colectivos, reducir el costo de la atención, se le agregaron: mejorar la experiencia del equipo de salud, y equidad en la atención.
Hacer el mejor uso de los recursos finitos para las poblaciones es una fuerza impulsora detrás de la tendencia global hacia una ‘atención responsable’ (por ejemplo, los Sistemas de Atención Integrada en el NHS inglés), pero esto es cada vez más difícil debido a la presión sobre los presupuestos y la fuerza laboral. Lamentablemente, la gestión colectiva de los recursos para optimizar los resultados para toda la población está lejos de ser el caso en la mayoría de los países y la «tragedia de los comunes» nos ayuda a entender por qué.
Es importante destacar que existen soluciones a este problema que pueden ser adoptadas por los médicos, los pacientes y el público y los líderes de la salud. La Constitución del NHS, por ejemplo, enfatiza que la atención debe basarse en las necesidades, estar disponible para todos, ser independiente de los límites organizacionales y representar una buena relación calidad-precio. Pero al menos en Inglaterra, este no parece ser el caso: las variaciones en el gasto y la actividad son mucho mayores de lo que pueden explicarse por la necesidad; la desigualdad en el acceso es común, incluso para la cirugía electiva, la atención de la diabetes y el acceso a especialistas; y la variación en la relación calidad-precio es notable, observándose una diferencia de 10 veces en los recursos necesarios para mejorar los resultados. Uno de los principios rectores detrás de la tragedia de los comunes es que los profesionales no perciben que pueden marcar una diferencia significativa en el sistema. Si un médico individual eliminara la solicitud de pruebas o tratamientos innecesarios, el beneficio para el conjunto sería mínimo. Sin embargo, si todos lo hiciéramos, podríamos empezar a mitigar los costos. Aún mejor, probablemente podríamos hacerlo sin comprometer la atención a los pacientes, ya que un mayor gasto no se correlaciona con una mayor calidad de la atención.
Dado que la atención sanitaria universal beneficia a toda la población, los límites de los bienes comunes deberían ser definidos por grupos de población, no por instituciones. Los límites deben definirse de dos maneras: primero, por zona geográfica; y segundo, segmentado por una necesidad común. La segmentación según las necesidades es fundamental; de lo contrario, los bienes comunes serán demasiado heterogéneos para gestionarlos.
La segmentación debe reconocer la importancia de las personas con necesidades complejas (por ejemplo, las personas frágiles), las personas con necesidades definidas por una etapa clave de la vida (por ejemplo, la muerte), las personas sanas cuya necesidad es seguir siéndolo y las personas con necesidades causadas por factores importantes. enfermedades (por ejemplo, diabetes tipo 2).
Los enfoques de segmentación son objeto de acalorados debates.
Es necesario cuantificar los recursos comunes. Para cada segmento de población se deben identificar todos los recursos (según el uso histórico). De esta manera, los ‘bits’ fragmentados de recursos financieros, descritos anteriormente, se agregan una vez más en un recurso común. Con el tiempo, esos recursos comunes deberían reasignarse de un segmento de la población a otro según las necesidades, pero en el corto plazo es más importante desarrollar un pensamiento sistémico y una cultura de gestión.
Cada grupo de población necesita objetivos claros. Algunos objetivos deberían reflejar los principios del sistema de salud en su conjunto (por ejemplo, la Constitución del NHS de Inglaterra sugeriría que la equidad y la relación calidad-precio son objetivos claros para la gestión de los bienes comunes en Inglaterra). Otros objetivos deben reflejar los resultados que son importantes para las personas con una necesidad (por ejemplo, permanecer independientes y confiados para las personas frágiles).
Organizar los bienes comunes por segmentos geográficos de población no requiere un cambio estructural. De hecho, los sistemas de salud requieren instituciones como hospitales y clínicas de atención primaria. Se deben establecer redes de colaboración para gestionar los bienes comunes para segmentos de la población y trabajar más allá de las fronteras institucionales. Todas las personas clave que utilizan o influyen fuertemente en el uso de los recursos deben participar en la toma de decisiones, incluidos los pacientes y el público, los médicos especialistas y generalistas.
Las redes que trabajan entre instituciones, especialmente con un conjunto de principios mutuamente acordados bajo los cuales opera la red, son una forma comprobada de organizar los bienes comunes por segmentos, 23 , 24 especialmente para sistemas complejos como la salud y la atención. 25
El anidamiento de redes con redes adyacentes o como parte de un grupo más grande de redes, como sugiere Ostrom, permitirá que sucedan tres cosas:
•comparaciones, intercambio y aprendizaje entre redes;
•compartir recursos escasos (por ejemplo, mano de obra calificada, equipo); y
•agrupación de riesgos financieros (cuando corresponda).
La resistencia a los antimicrobianos (RAM) se ha convertido en una de las amenazas a la salud pública mundial más acuciantes del siglo XXI. El mal uso de los antibióticos que generó la resistencia antimicrobiana actual es otra estrategia de los bienes comunes. Un antibiótico no se le niega a nadie. La resistencia a los antimicrobianos (RAM) es un problema de salud mundial crítico impulsado por el uso indebido y excesivo de antibióticos en diversos sectores, lo que lleva a la aparición de microorganismos resistentes. La historia de la resistencia a los antimicrobianos se remonta al descubrimiento de la penicilina, y el aumento de patógenos multirresistentes plantea importantes desafíos para los sistemas sanitarios de todo el mundo. El mal uso de antibióticos en la salud humana contribuye a la propagación de genes de resistencia, creando una «pandemia silenciosa» que podría superar otras causas de mortalidad en 2050. En ausencia de medidas preventivas, las proyecciones indican que para 2050, la resistencia a los antimicrobianos podría potencialmente sustituir a todas las demás causas de mortalidad en todo el mundo . A nivel mundial, las estimaciones indican que las muertes directas relacionadas con la RAM superaron los 1,2 millones en 2019, con una escalada prevista a aproximadamente 10 millones de muertes anuales para 2050 si se implementan medidas inadecuadas para frenar la RAM
Hay tres enfoques que podemos adoptar para nuestros bienes comunes. Podemos financiarlos gravando bienes y servicios privados, podemos cambiar los derechos de propiedad, los derechos y las obligaciones asociados con ellos o podemos adaptar el sistema monetario. Desde una perspectiva política, necesitamos una combinación de los tres. los bienes comunes no son inherentemente rivales, la sociedad en su conjunto puede beneficiarse. Una vez que los bienes comunes están establecidos, ninguna de estas estrategias puede seleccionarse para cada individuo. Fundamentalmente, el sistema de pagos tiene que adaptarse a los bienes comunes y no al revés.
Conclusión
Se ha argumentado la importancia de la tragedia de los comunes opera en los sistemas de salud universales y afecta los resultados de salud de la población. Algunos países, como Inglaterra, están tratando de eliminar las barreras estructurales a la gestión de los bienes comunes. Pero la evidencia es clara. El cambio estructural tiene un impacto positivo limitado y distrae enormemente.
Continuar con el enfoque actual es insostenible: mayores costos, mayores presiones sobre el personal, inequidad continua y la probable degradación de un bien común. No es un eufemismo decir que el cambio no será fácil, incluidas las principales formas en que se gestionan las finanzas en todo el sistema. Si los médicos, junto con los pacientes y el público, adoptan una cultura de gestión, crean redes y lideran la reinversión de los recursos desperdiciados en intervenciones de mayor valor, entonces somos optimistas de que podremos preservar mucho de lo bueno de los sistemas de salud universales.
En términos económicos, ¿existe un óptimo social más allá del equilibrio existente dentro de la función de utilidad que nos permita alcanzar un óptimo superior de Pareto, incluidos todos los efectos de derrame y externalidades? Actualmente, estamos tratando de lograr este óptimo utilizando tecnología disruptiva, imperativos morales, una mejor gobernanza y desarrollo demográfico, simples cambios en el estilo de vida y empujones, pero no estamos logrando realizar el cambio requerido.
Nota del blog: Este es un artículo sobre la Gestión Lean Healthcare, muy bien respaldado bibliográficamente, escrito muy claramente, que merece ser leído más de una vez. Lean es una gestión que tengo la satisfacción de practicar e impulsar en cada lugar que me toco ejercer una posición de jefatura, en los procesos de organización de hospitales privados y públicos, al ser una filosofía, que se sustenta en la calidad, la logística, la mejora continua de los procesos, el liderazgo, y en la capacidad de autodesarrollo de las personas, su escasa difusión, la necesidad de manejar poder, resultados más en el corto plazo, soportar los embates de las crisis, la puja distributiva, los dominios sociotécnicos, (los sindicatos, las asociaciones) que lleva tiempo y estudio entenderlo y aplicarlo. Pero una vez que es vivido y compartido la organización fluye, incluye a los pacientes y sus integrantes crecen, encuentran satisfacción, aprender a querer esa organización, por ello cada día, me aferro más a este forma de gestionar y liderar. Los invito a su lectura, con reflexión, creyendo que esto se puede implementar, no es una modelización, es una realidad y se nota en la actitud de cada persona con una percepción hologramática (significa que en cada persona, se ve el resto de la organización) de atención centrada en la persona. Es una convicción que deseo legar, para que los responsables de cada centro de costos o de responsabilidad la lleven adelante. Siempre lo valoré desde que escribí el libro «innovaciones en la gestión Hospitalaria» en el 2012, lo apliqué en la organización, y desarrollamos más de 32 procesos, que luego llevamos sus resultados a la Asociación de economía. Tomando como referencias en su aplicación al Virginia Mason Medical Center y el liderazgo en el National Health Service.
Introducción
Los crecientes costos de la atención médica se han atribuido a factores que incluyen el envejecimiento de la población, la creciente prevalencia de enfermedades crónicas como la obesidad, la diabetes y el cáncer, tecnologías y productos farmacéuticos costosos y una complejidad cada vez mayor. Al mismo tiempo, el énfasis en la calidad ha llevado a muchas organizaciones de atención médica a reconfigurar sus infraestructuras de gestión, procesos y control de calidad. Un modelo popular utilizado para estas reconfiguraciones es el lean, una filosofía de gestión y metodología de procesos derivada del Sistema de Producción Toyota (TPS) ( Womack et al. , 1990 ).
Lean fue desarrollado para aumentar la eficiencia operativa abordando la calidad, la velocidad y el costo ( Holweg, 2007 ).Lean se centra en la eliminación de desperdicios ( muda ), desniveles ( mura ) y sobrecargas ( muri ) ( Womack, 2006 ).Los orígenes de Lean se encuentran en las estrategias de mejora de procesos diseñadas por Henry Ford ( Womack y Jones, 1996 ),que fueron perfeccionados por ingenieros de Toyota Motor Company entre 1949 y 1975, dando como resultado el TPS. Investigadores del Instituto Tecnológico de Massachusetts (MIT) identificaron el TPS como la mejor práctica y acuñaron el término “Lean” para describir esta forma de hacer las cosas ( Krafcik, 1988 ;Womack et al. , 1990 ).
Si bien se ha utilizado ampliamente en las industrias manufactureras desde la década de 1980, Womack y Jones no propusieron su aplicación a la atención sanitaria hasta 1996. Desde entonces, Lean se ha implementado ampliamente (aunque a menudo parcialmente) en hospitales y sistemas de salud y se ha convertido en el enfoque más frecuentemente reportado en la literatura sobre gestión de atención médica, representando más de la mitad de todas las referencias ( Mazzocato et al. , 2014 ). .Este creciente cuerpo de investigación muestra que la implementación exitosa de Lean requiere un cambio en todo el sistema y que es necesario un liderazgo efectivo para catalizar y sostener ese cambio ( Aij, Aernoudts y Joosten, 2015 ;Al-Balushi et al. , 2014 ; Dombrowski y Mielke, 2014 ; Ghosh y Sobek, 2015 ).
En una organización eficiente, el liderazgo garantiza que todos los empleados estén plenamente comprometidos e involucrados en las actividades de mejora diaria ( Dombrowski y Mielke, 2013 ). Por el contrario, las iniciativas lean a menudo fracasan cuando los líderes no son capaces de captar y transmitir la necesidad de un cambio sistémico ( Al-Balushi et al. , 2014 ;Waring y obispo, 2010 )o gestionar por proceso, en lugar de por resultado ( Toussaint, 2015 ).En los entornos sanitarios, el valor se define desde la perspectiva del paciente. El cambio hacia el pensamiento lean requiere el desarrollo de una cultura en la que los empleados estén empoderados y alentados a realizar mejoras ( Drotz y Poksinska, 2014 ).
La aplicación de Lean a la atención de la salud, como muchos han argumentado, debe modificarse debido a la alta variabilidad del “producto” (salud para individuos únicos con constelaciones únicas de síntomas) en comparación con la uniformidad constante de los productos de fabricación ( Renaud, 2014). ).
La mayor parte de la literatura existente sobre atención sanitaria lean se centra en la implementación de lean en una organización; Se reconoce que el liderazgo es importante, pero los atributos y comportamientos específicos de los líderes Lean exitosos en el cuidado de la salud no han sido bien definidos. Falta literatura sobre el comportamiento del liderazgo en organizaciones lean ( Mann, 2014 ; Dombrowski y Mielke, 2013 ).
Antecedentes teóricos
Dombrowski y Mielke (2013)propuso un modelo conceptual para un sistema integrado de liderazgo lean. Su modelo conceptual, que no es específico de la industria, incluye cinco principios básicos de liderazgo lean: cultura de mejora, autodesarrollo, calificación, gemba y hoshin kanri . Todos los cinco componentes contribuyen al concepto central del equipo como unidad central activa en un entorno eficiente. Los equipos que incluyen trabajadores de primera línea son fundamentales para el compromiso de los empleados y la mejora de procesos. Cada uno de los cinco principios se describe en los siguientes párrafos.
La cultura de mejora abarca todas las actitudes y comportamientos que crean un esfuerzo continuo por la perfección. Si bien los líderes buscan prevenir el fracaso, cuando éste ocurre, lo ven como una oportunidad para mejorar. Las fallas se investigan para determinar sus causas fundamentales, que se abordan para garantizar que la falla no vuelva a ocurrir. Todas las personas de la organización (empleados, dirección, junta directiva) son parte de una cultura de mejora. Los trabajadores de primera línea implementan los procesos, mientras que los líderes coordinan la resolución de problemas y la gestión de procesos del equipo.
La necesidad de autodesarrollo se basa en la conciencia de que la transición hacia un liderazgo eficiente exige nuevas habilidades de liderazgo, algunas de las cuales son innatas y otras deben aprenderse. Los líderes Lean deben comportarse como modelos a seguir y utilizar las habilidades de liderazgo necesarias. Tanto los líderes como los trabajadores cuentan con la tutoría de un sensei, quien proporciona retroalimentación y orientación objetivas. Los líderes también deben aprender a utilizar herramientas lean específicas, como los ciclos planificar-hacer-verificar-actuar.
La cualificación de los empleados implica fomentar la participación y el aprendizaje de los empleados, a menudo al estilo de un aprendiz. Los empleados calificados están en mejores condiciones de participar en la mejora continua, la resolución de problemas y otras actividades lean. Este proceso debe ser guiado por un coach para ayudar a establecer rutinas diarias y desarrollar un entorno de mejora continua sostenible.
Gemba , el cuarto principio del modelo de liderazgo lean de Dombrowski & Mielke, requiere que los líderes vayan al lugar donde se crea valor.La palabra japonesa gemba significa literalmente “lugar real” y, en términos simples, se refiere al entorno donde ocurren los procesos de valor agregado ( Liebengood et al. , 2013 ).
Como principio de liderazgo, gemba se refiere a la necesidad de que los líderes lean comprendan lo que sucede en primera línea y comprendan los problemas y procesos con los que se enfrentan sus empleados.
Las caminatas gemba periódicas también muestran el aprecio del líder por el trabajo de los empleados en la creación de ese valor.
Los líderes Lean siguen cinco “reglas de oro del gemba ” cuando ocurre un problema: ir al gemba ; controlar; tomar contramedidas temporales; encontrar la causa raíz; y estandarizar. La facilidad con estos cinco pasos es una habilidad central de liderazgo.
Hoshin kanri , a veces llamado “gestión de objetivos” o “implementación de políticas”, es un método para alinear los objetivos con el enfoque en el cliente en todos los niveles. Hoshin kanri utiliza un enfoque sistémico para la mejora, combinando todos los equipos para alinearse con el mismo objetivo estratégico. Aunque cada equipo tiene un objetivo diferente a corto plazo, hoshin kanri proporciona la dirección general para que los equipos en combinación logren objetivos a largo plazo. Los líderes Lean desarrollan estrategias y objetivos a largo plazo y coordinan el trabajo de los equipos.
El modelo de liderazgo de Dombrowski y Mielke se muestra en la Figura 1 .
Objetivo de la investigación
Si bien Dombrowski y Mielke brindan una visión general de las acciones y comportamientos del liderazgo lean, ofrecen poca información sobre los atributos y características de los líderes lean efectivos. Además, su modelo no es específico de la atención sanitaria. Pocos investigadores han investigado la cuestión de los atributos de liderazgo ideales para lograr un pensamiento eficiente en la atención sanitaria. Buscamos llenar ese vacío revisando sistemáticamente la literatura sobre principios de liderazgo y, utilizando Dombrowski y Mielke (2013)modelo conceptual de liderazgo Lean, desarrollando un modelo teórico paralelo para el liderazgo Lean en el cuidado de la salud.
Métodos
Realizamos una revisión narrativa sistemática de artículos publicados sobre liderazgo lean, otros modelos de liderazgo y atención médica para evaluar los atributos de los líderes lean y su contribución a los entornos de trabajo lean. Se buscaron sistemáticamente términos relevantes utilizando las bases de datos MEDLINE (a la que se accede a través de PubMed), EMBASE y Emerald. La sintaxis de búsqueda se basó en las variables identificadas en la pregunta de investigación: atributos, liderazgo lean, liderazgo y atención médica. Los criterios de inclusión iniciales fueron artículos en inglés que describieran un estudio empírico o que comprendieran una revisión secundaria teórica publicada en revistas revisadas por pares. Las fechas se limitaron al período 2000-2016, ya que la implementación lean en la atención de salud comenzó a principios de la década de 2000. Se excluyeron los artículos que no abordaban el liderazgo o la atención médica, al igual que los artículos que no abordaban los atributos de los líderes.
Los 32 artículos elegidos se leyeron en su totalidad y se codificaron para evaluar los cinco principios del liderazgo eficiente descritos por Dombrowski y Mielke (2013) .Los “atributos” se relacionaron con “cultura de mejora”, “autodesarrollo”, “calificación”, “ gemba ” y “ hoshin kanri ( Figura 2 ).«
Resultados
Un total de 32 artículos cumplieron los criterios de inclusión y se incluyeron en la revisión (ver www.researchgate.net/profile/Kjeld_Aij ). Estos incluyeron 11 artículos relacionados con el liderazgo lean y 21 artículos que discutieron otros estilos de liderazgo. Los diseños de los estudios variaron ampliamente e incluyeron dos revisiones bibliográficas sistemáticas y cuatro informales; ocho análisis de estudios de caso, dos encuestas, cuatro entrevistas; cuatro artículos de punto de vista; cuatro análisis teóricos; y siete artículos conceptuales. Varios artículos combinaron métodos, como revisiones de literatura con entrevistas o estudios de casos. De los 32 artículos, 30 se basaron principalmente en datos cualitativos.
Los resultados se clasificaron según los cinco principios del liderazgo lean identificados por Dombrowski y Mielke (2013) .y los atributos asociados en el cuidado de la salud se describieron a continuación ( Tablas II-VI ):
Cultura de mejora: la identidad de la tarea, la retroalimentación, la autonomía, la creencia en la mejora y la honestidad fueron los atributos centrales de los líderes que implementaron con éxito una cultura de mejora. Estos atributos enfatizan la necesidad de que los líderes reconozcan la importancia de involucrar a los empleados en iniciativas lean, adopten ellos mismos modelos de mejora y reconozcan honestamente las fallas y las vean como oportunidades de mejora. Los empleados suelen reconocer errores en los procesos de trabajo pero no son capaces de solucionarlos por sí solos. El líder lean debe apoyar a los empleados para mejorar la mejora en todos los niveles de la jerarquía de la organización.
Autodesarrollo: los líderes Lean exitosos están abiertos a desarrollar sus propias competencias y habilidades. Algunos atributos necesarios para ser un líder lean dependen de la personalidad del líder y otros atributos deben aprenderse y desarrollarse. El autodesarrollo estaba relacionado con los atributos de mostrar interés, facilitar recursos, inteligencia emocional, visualizar la grandeza, ser consciente del propio estado y tener las habilidades para motivar, inspirar, estimular y facilitar (Al-Balushi et al . , 2014; Hopkins et al. , 2011 ; Kent, 2006 ; Millward y Bryan, 2005 ).La literatura no categorizó los atributos; sin embargo, los atributos que apoyan el autodesarrollo crean el mecanismo para que los líderes se conviertan en modelos a seguir.
Calificación: los atributos de calificación encontrados en la literatura fueron: empoderamiento, confianza, comunicación, claridad, gobernanza y coherencia, y adecuación al propósito ( Albrecht y Andreetta, 2011 ; Antonio y col. , 2007 ; Kent, 2006 ; Marinelli-Poole et al. , 2011 ; Corcel, 2012 ; Willis et al. , 2016 ).Estos atributos permiten a los líderes apoyar el desarrollo de los empleados, tanto individual como colectivamente. El desarrollo de los empleados suele ocurrir a través de la capacitación, pero en el pensamiento Lean, el desarrollo en el lugar donde ocurre el trabajo también es de vital importancia ( Dombrowski y Mielke, 2013 ).
Gemba : el líder lean conserva el gemba como lugar de aprendizaje y acción ( Dombrowski y Mielke, 2014 )y realiza caminatas gemba periódicas en público con atención, reconocimiento, compromiso, centrándose en las relaciones líder-empleado, comunicación y equidad ( Aij, Visse y Widdershoven, 2015 ;Braithwaite y cols. , 2007 ; Glavin y Chilingerian, 2010 ; Kent, 2006 ; Corcel, 2012 ).El líder se gana la confianza de los empleados demostrando compromiso y mostrándose honesto, benévolo y expresando un comportamiento bien intencionado ( Braithwaite et al. , 2007 ).De esta manera, se construye confianza en la relación líder-empleado. Tanto la comunicación verbal como la no verbal ayudan a generar confianza. Aunque gemba se refiere al lugar donde se realiza el trabajo, el propósito de los atributos no es encontrar la causa raíz de los problemas. Sin embargo, una mayor interacción con los empleados conducirá a una mejor identificación de errores y errores en los procesos.
Hoshin Kanri : el líder lean es el responsable último de implementar el principio de hoshin kanri en la organización. Los atributos de liderazgo asociados con hoshin kanri fueron definir y proporcionar valor; demostrar principios de lean; comunicación; y adaptación de roles (Al-Balushi et al. , 2014; Angood y Shannon, 2014 ; Drotz y Poksinska, 2014 ; Marinelli-Poole et al. , 2011 ; Pronovost y Marsteller, 2014 ; Corcel, 2012 ).Estos atributos ayudan al líder a centrarse en los procesos de mejora continua y la alineación estratégica de actividades, procesos y objetivos, mantener un enfoque en el cliente y actuar dentro de la estructura jerárquica de la organización de atención médica.
Discusión
El propósito de esta revisión sistemática de la literatura fue proporcionar información sobre los atributos aplicables de los líderes lean en el cuidado de la salud. Utilizando el modelo de liderazgo desarrollado por Dombrowski y Mielke (2013) ,Identificamos los atributos correspondientes del liderazgo descritos en la literatura sobre liderazgo lean y otra literatura sobre liderazgo en atención médica. Los atributos aplicables para los líderes Lean en el cuidado de la salud se han identificado mediante la aplicación de cinco principios de liderazgo Lean: cultura de mejora, autodesarrollo, calificación, gemba y hoshin kanri . Además, encontramos una superposición significativa entre atributos, muchos de los cuales contribuyen a la realización de más de un principio.
Principios y atributos
Cultura de mejora
Todos los artículos de esta revisión abordaron directa o indirectamente la importancia de la capacidad del líder para fomentar y mantener una cultura de mejora ( Dombrowski y Mielke, 2013 ) .en toda la organización sanitaria. Toussaint y Berry (2013)definen lean en sí como “una actitud de mejora continua”. (pág. 75).
La identidad de la tarea es el grado en que un empleado completa una unidad completa de trabajo y percibe la contribución individual al producto completo ( Drotz y Poksinska, 2014 ).
En el entorno lean, la retroalimentación sobre el desempeño laboral se ofrece a través del control visual y la gestión diaria.
Los líderes Lean deben proporcionar la infraestructura para que se produzca retroalimentación en el lugar de trabajo, asignando tiempo, recursos y creando estructuras de apoyo.
La retroalimentación debe complementarse con autonomía, que proporcione a los miembros del equipo un sentido de agencia y respeto. Drotz y Poksinska (2014)diferenciar entre autonomía responsable – “la medida en que un empleado tiene responsabilidad y autoridad para tomar decisiones” – y autonomía de elección – “la medida en que un empleado tiene libertad con respecto a los procedimientos y horarios de trabajo” (p. 180).
Los líderes pueden fomentar la autonomía de los trabajadores de la salud desarrollando y capacitando equipos autogestionados, descentralizando la autoridad, compartiendo el poder y empoderando a los equipos para que participen en la toma de decisiones ( Caldwell, 2014 ;Crump, 2008 ; Drotz y Poksinska, 2014 ).
Al apoyar la autonomía, los líderes ayudan a los empleados a sentirse conectados con el equipo y a hacer un esfuerzo por superar y no aceptar la complacencia ( Berg y Black, 2014 ;Caldwell, 2014 ; Corcel, 2012 ).
Para lograr una cultura de mejora continua, la alta dirección debe permitir que los empleados más cercanos a los problemas a resolver asuman el papel de “maestros solucionadores de problemas” ( Toussaint y Berry, 2013 ,pag. 75).
Los líderes eficaces creen en la mejora ( Crump, 2008 ; Kent, 2006 ; Mazzocato et al. , 2014 ; Micallef y Straw, 2014 ; Millward y Bryan, 2005 ).Los líderes deberían poder articular los resultados que desean ver de las actividades de mejora ( Kent, 2006 ).Los médicos pueden ser especialmente eficaces en esta capacidad, ya que su conocimiento clínico puede crear argumentos basados en evidencia para actividades de mejora ( Angood y Shannon, 2014 ).La cultura organizacional a menudo se ve como un componente básico ( Berg y Black, 2014 ),y el líder lean debe garantizar que la cultura esté dedicada a la calidad.
La honestidad se identificó como un atributo esencial tanto en los modelos de liderazgo lean como en otros ( Caldwell, 2014 ; Corcel, 2012 ).
Los líderes honestos ayudan a construir una cultura en la que todos los trabajadores adoptan el enfoque para identificar errores en los procesos sin culpar a los individuos. En la cultura lean, decir “no hay problema” es un verdadero problema (Toussaint y Berry, 2013).
Autodesarrollo
De los 32 artículos incluidos en esta revisión, 30 señalaron la necesidad de autodesarrollo de los líderes, ya sea en forma de capacitación formal, experiencia práctica o coaching. Como principio del liderazgo lean, el autodesarrollo se basa en la premisa de que los líderes lean deben presentarse como modelos a seguir. El autodesarrollo estaba relacionado con los siguientes atributos: mostrar interés, facilitar recursos, inteligencia emocional, visualizar la grandeza, ser consciente del estatus y desarrollar habilidades ( Marinelli-Poole et al. , 2011 ; Sloan et al. , 2015 ; Toussaint y Berry, 2013 ).
Al-Balushi et al. (2014)descubrió que los líderes lean eficaces muestran interés en los empleados y su trabajo; Estos líderes también garantizan que haya recursos disponibles para que los empleados establezcan iniciativas lean. Hopkins y cols. (2011)proponen que los programas de desarrollo del liderazgo que integran la inteligencia emocional y el coaching son esenciales para desarrollar los elementos humanos del liderazgo. Al igual que el equipo de Al-Balushi, señalan la importancia de movilizar recursos; por ejemplo, permitir que los médicos participen en un programa de desarrollo de liderazgo mientras trabajan.
Los líderes que visualizan la grandeza también tienen más éxito en el logro de resultados ( Kent, 2006 ).En su descripción de los factores de liderazgo necesarios para el autodesarrollo, Kent (2006)se centra en visualizar la grandeza y gestionarse a uno mismo. Los líderes exitosos visualizan un futuro positivo, como el atleta que se visualiza a sí mismo cruzando una línea de meta. Crean y comunican una visión compartida del futuro, que “motiva, enfoca y crea un sentido de valor e importancia” (p. 54). Gestionarse a uno mismo es la capacidad de mantener la conciencia del propio comportamiento, pensamiento y sentimientos, y de elegir conscientemente cómo uno se presenta a los demás.
La literatura sobre liderazgo Lean mencionó específicamente el uso de un sensei, o mentor, como coach, mientras que en otra literatura revisada se describieron diversos modelos de coaching. Hopkins y cols. (2011)Tenga en cuenta que los entrenadores dan retroalimentación sobre el desarrollo de nuevos comportamientos, aumentando la autoconciencia de los líderes emergentes. El diálogo prolongado entre el líder y el entrenador puede mejorar la inteligencia emocional.
Los líderes necesitan habilidades para motivar, inspirar, estimular y facilitar el desarrollo de otros ( Millward y Bryan, 2005 ).y también deben ser conscientes de la necesidad de adquirir esas habilidades. Estas habilidades son esenciales para el trabajo central del líder Lean de empoderar a los miembros del equipo, y cuando los líderes aplican estas habilidades, es más probable que el personal realice los cambios necesarios para la implementación Lean (Al-Balushi et al. , 2014).
La calificación se basa en el empoderamiento del liderazgo y la confianza mutua. Empoderar a los líderes alienta y permite activamente a los seguidores convertirse ellos mismos en líderes. Los comportamientos de liderazgo empoderadores incluyen liderar con el ejemplo, compartir información, entrenar y mostrar preocupación por los empleados ( Albrecht y Andreetta, 2011 );En particular, estos comportamientos reflejan los comportamientos de liderazgo discutidos con frecuencia en la literatura lean ( Aij, Visse y Widdershoven, 2015 ;Al-Balushi et al. , 2014 ; Drotz y Poksinska, 2014 ). Al Balushi et al. (2014)descubrió que la capacitación puede alentar a los empleados a involucrarse en el pensamiento Lean. La confianza está relacionada con un aumento de las responsabilidades de los empleados y conduce a una menor participación del líder ( Kent, 2006 ).Los atributos de la confianza identificados fueron propiedad y crédito a los propietarios. El líder se gana la confianza de los empleados demostrando experiencia, humildad, interés y justicia ( Caldwell, 2014 ).Por el contrario, el líder eficaz confía en la fuerza laboral bien calificada, lo que le permite centrarse en la estrategia y la dirección en lugar de la microgestión ( Kent, 2006 ).
El empoderamiento del liderazgo conduce a un mayor empoderamiento psicológico y compromiso de los empleados, lo que, a su vez, crea un mayor compromiso y una menor intención de rotación ( Albrecht y Andreetta, 2011 ).Willis et al. (2016) observó que los niveles de compromiso del personal dependían en gran medida de la capacidad de los líderes para hacer que las personas se sintieran escuchadas; un alto compromiso se asoció con cambios positivos en los procesos.
El compromiso surgió como un componente crítico de la calificación y como producto del empoderamiento ( Albrecht y Andreetta, 2011 ; Antonio y col. , 2007 ; Willis et al. , 2016 ).Los líderes promueven el compromiso cuando apoyan y alientan a los trabajadores, mejorando el flujo de diálogo en todos los niveles de la organización ( Antony et al. , 2007 ;Willis et al. , 2016 ).Del mismo modo, cuando los líderes están comprometidos, los empleados se sienten más empoderados y es más probable que se comuniquen con quienes están en el poder. Willis et al. (2016)observó que el compromiso crea la oportunidad de recibir retroalimentación sobre pequeños cambios, comprender cómo los empleados implementan los cambios e identificar resistencias entre los empleados.
La calificación de los empleados incluye el desarrollo a largo plazo y el aprendizaje continuo. Taher et al. (2016)sugieren que el desarrollo de competencias clave en la alta dirección es necesario, pero debe complementarse con un enfoque “de abajo hacia arriba” que se centre en el desarrollo de competencias en el personal de primera línea. Kent (2006)describe dos procesos que apoyan la calificación: empoderar al “nosotros” y comunicar para obtener significado.
Para empoderar al “nosotros”, los líderes otorgan la propiedad de los proyectos a los empleados, generando así confianza mutua entre el líder y los empleados.
El líder debe dar crédito a los “dueños” del proyecto, animando así a los empleados a asumir responsabilidades y esforzarse por obtener resultados positivos.
Los líderes necesitan aclarar los resultados y su conexión con la visión, dirección, orientación y sentido de propósito de la organización ( Antony et al. , 2007 ;Berg y Black, 2014 ; Marinelli-Poole et al. , 2011 );también necesitan identificar quién es responsable de cumplir con las medidas de desempeño. El líder debe otorgar a los empleados mayores responsabilidades y autoridad a través de la comunicación bidireccional, el trabajo en equipo y las reuniones ( Drotz y Poksinska, 2014 ).
Los empleados deben tener responsabilidad, de lo contrario no habría un sentido de propiedad y desempeño de la tarea ni de efectividad del desempeño ( Drotz y Poksinska, 2014 ;Millward y Bryan, 2005 ).
La comunicación es otro pilar de la cualificación. Los líderes eficaces apoyan su comunicación, aumentando así el compromiso de los empleados ( Antony et al. , 2007 ).
Son alentadores, lo que promueve el flujo de diálogo y empodera a los empleados ( Willis et al. , 2016 ).Los líderes exitosos comunican bien la información y escuchan atentamente, generando así confianza y obteniendo más información. Son capaces de comunicar no sólo hechos y datos, sino también transmitir ideas, implicaciones y una comprensión profunda de un tema, una habilidad definida como comunicación para obtener significado ( Kent, 2006 ).
La clarificación de atributos incluye visión, dirección y guía ( Steed, 2012 ).
Los tres subatributos permiten a los empleados ser responsables y rendir cuentas de su desempeño o trabajo.
Las competencias adicionales incluyen gobernanza y coherencia, adecuación al propósito e innovación ( Marinelli-Poole et al. , 2011 ).
La gobernanza y la coherencia mantienen la conexión con la misión, la visión, los valores y los objetivos de la organización.
Además, el líder debe ser capaz de reconocer las capacidades y competencias de los empleados, lo que le permitirá identificar oportunidades de desarrollo para los empleados y garantizar su idoneidad para el propósito. Los líderes deben identificar y promover el talento entre los empleados ( Marinelli-Poole et al. , 2011 ).
Cuando todos los empleados son competentes y no ponen en riesgo a otros, la confianza crece. La coherencia proporciona los medios para evaluar las competencias en múltiples disciplinas en entornos operativos complejos ( Marinelli-Poole et al. , 2011 ).
Este hallazgo refleja el de Liker y Meier (2007).observación de que las personas son la parte más esencial del sistema Lean, que se basa en la capacidad y voluntad de todos los empleados para identificar y resolver problemas. Cuando no se fomenta la creatividad y el talento en los empleados, se produce muda (desperdicio) ( Licker y Meier, 2007 ).
gemba es el lugar donde ocurre la atención y también lo que aporta, información, logística de insumos y mantenimiento de la funcionalidad de la estructura.
En un estudio etnográfico sobre el liderazgo lean contemporáneo en la atención sanitaria, Aij, Visse y Widdershoven (2015)describen “ir al gemba ” como un componente esencial del liderazgo eficiente y una herramienta crítica para la resolución de problemas. Si bien la acción de la caminata gemba es sencilla (el líder va al lugar donde se realiza el trabajo), ciertas actitudes y atributos del líder son clave para que las caminatas gemba tengan éxito .
Estos hallazgos se hacen eco de los de Toussaint y Berry (2013 ,pag. 8) sugerencia de que los líderes lean reserven una “zona libre de reuniones” de dos horas cada día para caminatas gemba , durante las cuales deberían buscar respetuosamente la opinión de los trabajadores de primera línea a través de preguntas socráticas ( Toussaint, 2015 ).
El líder lean eficaz demuestra cuidado y reconocimiento durante las caminatas gemba al reconocer el valor del trabajo de los empleados, alentarlos y brindarles recompensas emocionales ( Antony et al. , 2007 ; Kent, 2006 ).
El líder debe demostrar que se preocupa y reconoce a la persona y el trabajo realizado realizando visitas periódicas y altamente visibles, de modo que pueda responder las preguntas de todos los empleados y responder a los resultados en tableros de métricas visuales ( Aij, Visse y Widdershoven, 2015 ;Corcel, 2012 ).
Los subatributos del reconocimiento son el estímulo, las recompensas emocionales (presencia, visibilidad y atención) y el reconocimiento. El líder debe prestar atención al trabajo y desempeño de los empleados y reconocerlo. Toussaint y Berry (2013)observe que lean “pone patas arriba el liderazgo” (p. 79), lo que requiere que la alta dirección confíe y apoye a los trabajadores de primera línea para innovar y resolver problemas. Cuando un líder no valora ni reconoce a los empleados, estos responderán menos a la organización y a las necesidades del cliente o paciente ( Kent, 2006 ;Corcel, 2012 ).Los líderes que demuestran reconocimiento a través de los subatributos demuestran que valoran el trabajo de los empleados, ven el trabajo realizado y ven el desempeño de los empleados.
El atributo compromiso permite la confianza a través de la capacidad de un líder de ser honesto, benevolente y expresar un comportamiento bien intencionado ( Braithwaite et al. , 2007 ).Cuando los empleados del líder son médicos y enfermeros, administrativos el compromiso a través de un liderazgo confiable tiene un impacto positivo en el desempeño clínico y organizacional ( Hewison et al. , 2013 ).
En la relación líder-empleado, la confianza evoluciona a partir de la confianza en la integridad de cada uno. La comunicación es clave para el desarrollo de la confianza, ya que implica el intercambio de información verbal y no verbal ( Braithwaite et al. , 2007 ).La capacidad de leer señales y expresiones no verbales es importante para comprender las intenciones de alguien. La confianza se logra a través de la confianza en la relación líder-empleado. Estos atributos se corresponden con el principio gemba de trabajar con una pequeña proporción líder-empleado ( Dombrowski y Mielke, 2014 ).
Un proceso justo es esencial para la capacidad del líder de generar y mantener la confianza ( Glavin y Chilingerian, 2010 ).Un proceso justo consiste en compromiso, explicación y claridad de expectativas. El compromiso involucra a los empleados en las decisiones, la explicación hace que los empleados comprendan por qué se toman las decisiones y la claridad de las expectativas proporciona a los empleados un conjunto de reglas que se aplican a los nuevos estándares. El líder debe “hablar lo que se habla y seguir el camino” ( Glavin y Chilingerian, 2010 ).Desafortunadamente, este proceso no se utiliza con frecuencia, ya que muchos líderes temen que conduzca a una pérdida de poder y control; y no pensar que los empleados priorizarán las decisiones que sean mejores para la organización, en lugar de para ellos mismos ( Glavin y Chilingerian, 2010 ).
Hoshin kanri
El principio lean de hoshin kanri exige centrarse en el cliente y alinear los objetivos en todos los niveles. Los líderes Lean en atención médica deben mantener ambos elementos a la vanguardia mientras trabajan para mejorar la atención al paciente y los procesos en toda la organización.Toussaint y Berry (2013)
Utilice el término “unidad de propósito” para transmitir la coordinación, alineación y priorización necesarias para que la organización alcance hoshin kanri .
Hay muchos clientes en las organizaciones de atención médica, incluidos pacientes y sus familiares, cuidadores, comisionados, contribuyentes, compañías de seguros y otros ( Al-Balushi et al. , 2014 ).
Debido a que las organizaciones de atención médica tienden a estar estructuradas jerárquicamente, es esencial un fuerte apoyo para la Lean por parte del equipo de liderazgo ( Al-Balushi et al. , 2014 ).
El líder lean debe demostrar los principios de lean a través de los subatributos de apoyo, compromiso y comprensión (Al-Balushi et al. , 2014). Al demostrar los principios, el líder permite al personal implementarlos también.
Los líderes deben comunicarse periódicamente con los empleados en todos los niveles de la organización para garantizar que se difunda la información y conocer las experiencias, problemas y sugerencias de los empleados.
La comunicación se ve reforzada por el líder que permanece en contacto, es capaz de aclarar y transmite información de manera concisa y clara.
Los líderes de atención médica utilizan la comunicación para facilitar el contacto, mejorar el desempeño, responsabilizar a los empleados y crear y mantener relaciones.
El líder debe poder comunicarse con clientes internos y externos, creando y manteniendo relaciones tanto con individuos como con grupos.
Además, el líder debe adaptarse a roles especiales, como campeón y animador, para asegurarse de que los mensajes se comuniquen claramente y se formulen en forma de “qué, por qué y cómo” ( Steed, 2012 ).
Complejidad de atributos
Los atributos identificados en esta investigación revelan una compleja red de influencia en los comportamientos de liderazgo. Aunque hemos correlacionado cada atributo con un principio específico, aparecen varios atributos entre los principios. Además, si bien ciertos atributos pueden parecer similares, sus efectos pueden diferir mucho.
Por ejemplo, la “autonomía responsable”, un subatributo de autonomía” en la cultura de mejora, tiene el efecto de otorgar a los empleados autoridad sobre sus tareas y permitirles participar plenamente en la organización ( Drotz y Poksinska, 2014 ).
La autonomía responsable se asemeja al subatributo “definir y proporcionar valor” en hoshin kanri. Sin embargo, en el contexto de hoshin kanri , la autonomía permite al líder lean reducir la resistencia al cambio ( Drotz y Poksinska, 2014 ).y en términos de la calificación del principio, la responsabilidad es un efecto del atributo “confianza” ( Kent, 2006 ).
La “confianza” también abarca múltiples principios.En el contexto del gemba, la confianza surge cuando los líderes comprometidos construyen activamente relaciones líder-empleado interactuando con los empleados en la primera línea ( Aij, Visse y Widdershoven, 2015 ; Braithwaite y cols. , 2007 ; Toussaint y Berry, 2013 ).
El atributo «honestidad» es esencial para generar confianza. Asimismo, la honestidad es un atributo primordial de la cultura de mejora y permite al líder reconocer y aprender de los errores ( Caldwell, 2014 ;Corcel, 2012 ).
En términos de calificación, la confianza es un atributo que apoya el desarrollo de los empleados al permitirles asumir responsabilidades y a los líderes dar un paso atrás.
La “comunicación” es un atributo común a tres principios: calificación, gemba y hoshin kanri .
En la cualificación, la comunicación, tanto verbal como no verbal, es la clave para involucrar a los empleados y desarrollar la confianza en primera línea ( Braithwaite et al. , 2007 ).
En el contexto del gemba , el líder utiliza la comunicación para conectarse con el empleado y evaluar fallas y errores de los procesos. Y en hoshin kanri , la comunicación se caracteriza por los subatributos contacto, clarificación y concisa y claridad ( Angood y Shannon, 2014 ;Pronovost y Marsteller, 2014 ; Marinelli-Poole et al. , 2011 ).
Estos subatributos permiten al líder facilitar el contacto, mejorar el desempeño, responsabilizar a los empleados y crear y mantener relaciones. La comunicación permite al líder mejorar el valor para el cliente y transmitir información e ideas a través de los sistemas jerárquicos de atención médica.
El “apoyo” abarca los principios de autodesarrollo, calificación y hoshin kanri . En el autodesarrollo, el atributo «visualizar la grandeza» se caracteriza por el subatributo «apoyar con entusiasmo» y «apoyar positivamente».
El efecto del apoyo es «fomentar la inspiración». En la calificación, el atributo “comunicación” está habilitado por el subatributo “apoyo” y permite al líder crear compromiso, flujos de diálogo y empoderamiento de los empleados.
Hoshin kanri , de la misma manera, incluye el subatributo “apoyo” como un elemento del atributo “demostrar los principios de lean”, con el efecto de provocar el “comportamiento requerido del personal en la estructura jerárquica”.
Por lo tanto, el líder que es hábil para brindar apoyo puede lograr mejores efectos diferentes en cada principio. También es notable que el apoyo sea un subatributo de un atributo para cada principio.
Nuestros hallazgos replican y amplían los de Jim Collins (2001).Hallazgos intersectoriales de que los líderes más transformadores poseen una combinación de los atributos “humildad” y “voluntad” (es decir, determinación). Hemos podido desglosarlos en sus componentes e identificar sus vínculos específicos con los principios de liderazgo lean articulados por Dombrowski y Mielke (2013) .Este hallazgo sugiere que incluso en entornos sanitarios complejos y jerárquicos, las observaciones de Collins siguen siendo válidas.
La semejanza de atributos entre principios es un hallazgo nuevo, que podría explicarse mediante el modelo de Dombrowski (2013), en el que los principios están conectados a través del concepto de equipo. El concepto de equipo es necesario en un entorno lean, y el líder lean coopera, corrige y dirige a cada equipo para que se alinee con otros equipos de la organización.
Todos los ejemplos de atributos y subatributos que se asemejan a atributos en diferentes principios tienen un efecto diferente en la organización o en los empleados. El efecto deseado de los atributos debe ser identificado por el líder Lean.
La descripción general en el anexo de los atributos por principio debería ayudar al líder lean a distinguir el atributo necesario para lograr el efecto deseado.
Trascendencia
A través de esta investigación, hemos identificado comportamientos y atributos específicos de los líderes en entornos de atención médica y describimos su asociación con los cinco principios básicos del liderazgo eficiente descritos por Dombrowski y Mielke (2013) .Nuestros resultados ofrecen a los líderes y organizaciones de atención médica los medios para elegir y aprender conscientemente comportamientos y atributos que contribuyen a una implementación Lean exitosa. Se encontró que varios atributos abarcan uno o más principios, lo que sugiere que el líder que muestra estos atributos puede influir simultáneamente en varios principios Lean a la vez.
Este análisis de los atributos del liderazgo lean ofrece oportunidades para más estudios y aplicaciones. Una fortaleza es la descripción general de los atributos necesarios del liderazgo lean por principio en el anexo. La descripción general permite al espectador o al líder Lean hacer uso de los atributos del liderazgo Lean combinados con el efecto deseado según el principio Lean. Este tipo de descripción general de los atributos del liderazgo lean y su aplicabilidad no se puede encontrar actualmente en la literatura.
Conclusión
Este trabajo contribuye al desarrollo de un nuevo marco para describir los atributos de liderazgo dentro de la gestión eficiente de la atención médica, basado en los principios de liderazgo eficiente descritos por Dombrowski y Mielke (2013) .
Los atributos del liderazgo lean proporcionan una guía para el líder lean y le permiten ajustar el comportamiento para lograr los efectos deseados en los empleados y los procesos organizacionales.
Varios atributos identificados aquí se parecen entre sí, lo que demuestra la compleja relación entre los atributos y principios del liderazgo.
Este resumen de atributos puede proporcionar un modelo para que los líderes de atención médica apliquen lean en sus organizaciones.
Este posteo recoge una editorial y un trabajo del British Medical Journal de Hoy, con un tema tan fundamental, que mucho de los participantes del blog conocen y ejercen, y espero sus comentarios enriquecedores, sobre el difícil camino hacia la muerte que debe ser lo más acompañado, compasivo y empático.
¿Cómo modelamos nuestras vidas desde el momento de un diagnóstico importante hasta la muerte?
Las trayectorias de la enfermedad son un método, y pueden ayudar a enmarcar una conversación sobre cómo será la vida con una enfermedad progresiva. Las tres trayectorias características del deterioro son rápidas (típicamente cáncer), intermitentes (disminución de la función de los órganos) y graduales (fragilidad avanzada, afecciones neurológicas o accidente cerebrovascular grave). Se pueden utilizar para informar sobre la atención centrada en la persona y permitir la planificación anticipada de la atención. Las trayectorias pueden parecer abstractas, pero las vidas que describen son muy reales.
Scott Murray y sus colegas proponen ahora una cuarta trayectoria para comprender la vida de las personas con multimorbilidad (doi:10.1136/bmj-2021-067896). 1 Las trayectorias de la enfermedad consideran las dimensiones físicas, sociales, psicológicas y espirituales del bienestar, que se representan mejor en forma gráfica. La trayectoria de la multimorbilidad comparte algunas de las características de la disminución intermitente y gradual. Lo que está claro es que estas herramientas son útiles y complejas y que la trayectoria de cualquier persona es inherentemente impredecible, factores que se prestan a la «era digital del big data, la ciencia de datos y la analítica avanzada» (doi:10.1136/bmj.q510). número arábigo
Incluso las tres trayectorias establecidas tienen matices y están en constante evolución. Un equipo internacional dirigido por Eric Geijteman explora las diferentes trayectorias del cáncer sólido incurable (doi:10.1136/bmj-2023-076625). 3 Los nuevos tratamientos contra el cáncer, como la terapia dirigida y la inmunoterapia, han traído más éxito, desafíos e imprevisibilidad. Ahora es posible esbozar las trayectorias de la enfermedad para las personas cuya respuesta a la terapia es una mejoría temporal importante, una respuesta a largo plazo o un rápido deterioro después de un evento adverso. Las cifras de estos documentos educativos serán particularmente útiles para discutir «la incertidumbre pronóstica asociada con el tratamiento sistémico contra el cáncer» con pacientes y cuidadores.
En general, un diagnóstico preciso ayuda, y están surgiendo nuevos métodos, como la cápsula endoscópica para detectar várices, cuyo uso está respaldado por un estudio prospectivo multicéntrico (doi:10.1136/bmj-2023-078581). 4 La cápsula endoscópica funciona de la siguiente manera: un paciente traga una cápsula unida a una cuerda; La cápsula se desprende en el esófago, su paso a través del estómago se controla magnéticamente y el examen del intestino delgado continúa con la ayuda del peristaltismo. Es, dicen nuestros editorialistas, una oportunidad importante para una investigación menos invasiva, como la de las várices (doi:10.1136/bmj.q506). 5
No todos los imanes son benévolos. La lucha de décadas de Nancy Olivieri para exponer los daños de un fármaco experimental para la talasemia mayor implicó numerosos casos judiciales y una valiente búsqueda de la verdad (doi:10.1136/bmj.q526). 6 El novelista John Le Carré reconoció que su libro A Constant Gardener era «tan manso como una postal navideña» en comparación con la realidad. La denuncia de Olivieri le valió el premio John Maddox para personas que defienden la ciencia y la evidencia. Las maniobras de las compañías farmacéuticas siguen teniendo éxito comercial y generan alarma (doi:10.1136/bmj.q408). 7 El filósofo Carl Elliott reflexionó que los médicos necesitan una brújula moral, pero que si se pone un imán al lado de la brújula moral, se vuelve inútil. La influencia de las compañías farmacéuticas es un imán. Olivieri nos exhorta, en la investigación y en la atención al paciente, a «deshacernos del imán pernicioso».
Las revistas pueden ayudar, pero también pueden agravar el problema, especialmente cuando esas revistas son depredadoras o se basan en sistemas de revisión por pares (doi:10.1136/bmj.q452). 8 Por nuestra parte, la primera línea de defensa para derrotar a los imanes perniciosos es la dedicación de nuestro personal. Linda Beecham, una antigua colega de BMJ, falleció a principios de este año a causa de un cáncer metastásico de origen primario desconocido (doi:10.1136/bmj.q481). 9
Su vida, ahora lo comprendo plenamente, siguió la trayectoria de la enfermedad de rápido declive. Ahora también aprecio que Linda tenía muchas pasiones dentro y fuera de The BMJ, incluido el amor por las artes. Esto no se extendió, hasta donde sabemos, al amor por el cosplay, que Cristina Costache considera una «excelente manera de desconectar del trabajo», pero lamenta que no sea especialmente popular entre los colegas del NHS (doi:10.1136/bmj.q400). 10
Uso de trayectorias de enfermedad para informar sobre la planificación anticipada de la atención centrada en la persona
La mayoría de los pacientes con enfermedad progresiva siguen trayectorias características de deterioro, previamente identificadas como rápidas, intermitentes o un declive gradual desde un valor basal bajo
La multimorbilidad es cada vez más frecuente y sigue una cuarta trayectoria distinta
La comprensión de las trayectorias multidimensionales dinámicas de los pacientes con enfermedades progresivas ayuda a los médicos a considerar las necesidades holísticas individuales y a tener conversaciones significativas con los pacientes y las familias sobre la planificación anticipada de la atención
En pacientes con un deterioro agudo de la salud (por ejemplo, debido a una infección), considerar la trayectoria principal de la enfermedad subyacente ayuda a guiar la toma de decisiones compartidas sobre opciones realistas de tratamiento y atención actuales y futuras
Los pacientes diagnosticados con una enfermedad grave a menudo preguntan a los médicos sobre el pronóstico como una forma de hablar sobre cómo podría ser la vida en el futuro. 12 Las trayectorias de la enfermedad pueden ofrecer mapas conceptuales de los viajes arquetípicos de los pacientes en los últimos años y meses de vida. Las trayectorias se han utilizado clínicamente durante casi 20 años para ayudar a la identificación y evaluación oportunas de las personas para un enfoque de cuidados paliativos34 y, más recientemente, en estudios poblacionales sobre el acceso a los cuidados paliativos. 56 La planificación anticipada de la atención implica hacer planes con el paciente y la familia cuando existe riesgo de deterioro para que la atención futura esté en línea con lo que le importa y se base en el asesoramiento clínico. Las conversaciones centradas en la persona son fundamentales para una planificación anticipada significativa de la atención, y discutir una posible trayectoria futura de la enfermedad puede ser una parte útil del proceso. 78 Este artículo ofrece una visión general de las trayectorias de la enfermedad que pueden ser relevantes para las personas con cualquier enfermedad progresiva y sugiere cómo se pueden utilizar como parte de las conversaciones sobre la planificación anticipada de la atención.
¿Cuáles son las principales trayectorias de la enfermedad?
A partir de investigaciones empíricas realizadas en el Reino Unido y Estados Unidos, se describen tres trayectorias principales de deterioro físico a partir de enfermedades progresivas. Estos son el deterioro rápido (por lo general, el cáncer progresivo), el deterioro intermitente (por lo general, con la función de los órganos) o un deterioro gradual desde un valor basal bajo (por lo general, en la vejez, la enfermedad neurológica avanzada o la demencia). 349 La Figura 1 describe estas tres trayectorias de deterioro de la salud física y también describe otras dimensiones del bienestar, tal como se describe por primera vez en nuestro artículo de BMJ de 2017. 10
Figura 1
La evidencia de la investigación cualitativa que explora las experiencias multidimensionales de las personas que viven y mueren con diferentes enfermedades que acortan la vida encontró que las trayectorias de deterioro físico van acompañadas de dimensiones psicológicas, sociales y espirituales concomitantes. Estos datos surgieron en una síntesis de 12 estudios longitudinales que incluyeron más de 1200 entrevistas en profundidad y seriadas con personas que tenían cáncer, deterioro de la función de los órganos o fragilidad y sus cuidadores familiares desde el diagnóstico hasta la muerte y el duelo. 11 Los hallazgos se confirmaron en una investigación que involucró a personas mayores con fragilidad y con pacientes y familias después de un accidente cerebrovascular grave. 12131415
En la mayoría de los pacientes con cáncer avanzado, el funcionamiento social disminuye con el deterioro físico, mientras que el bienestar psicológico y espiritual tienden a caer juntos en momentos clave: alrededor del diagnóstico; al alta después del tratamiento; a medida que avanza la enfermedad; y en las últimas semanas o días de vida. Por el contrario, las personas que viven con una función orgánica en declive describieron cómo su bienestar social y psicológico refleja los cambios en el funcionamiento físico, mientras que la angustia espiritual fluctúa más y, a menudo, es modulada por factores individuales como la resiliencia. Las personas con fragilidad avanzada, demencia, afecciones neurológicas o que sobrevivieron a un accidente cerebrovascular grave generalmente describieron un deterioro físico gradual desde una línea de base baja. El bienestar psicológico y espiritual puede verse afectado por cambios en las circunstancias sociales o una enfermedad física aguda. Mirando hacia atrás, los miembros de la familia a veces identificaron una caída global en el bienestar social, psicológico y, ocasionalmente, espiritual antes de la muerte. Para cualquier individuo, estos caminos psicológicos, sociales y espirituales pueden variar considerablemente.
Además, el uso de las trayectorias de la enfermedad en la práctica clínica y la educación merece más estudio, ya que esto no se ha hecho formalmente. Se desconoce hasta qué punto este enfoque es aplicable a diferentes países, posiciones socioeconómicas y grupos étnicos y religiosos. Los diferentes componentes de la angustia pueden estar vinculados y ser difíciles de separar. Las personas pueden reaccionar de diferentes maneras a la enfermedad, y muchos factores externos pueden incidir en patrones más típicos de enfermedad. Pueden intervenir nuevos diagnósticos y circunstancias y cambiar las prioridades de las personas.
La multimorbilidad como cuarta trayectoria de la enfermedad
Investigaciones recientes que involucran a pacientes y familias que viven con múltiples afecciones de salud apuntan a una trayectoria adicional de disminución. Esta cuarta trayectoria se conoce como trayectoria de multimorbilidad. Las personas con múltiples afecciones hablaron de vivir el día a día mientras manejaban los efectos acumulativos de sus diversas enfermedades en las cuatro dimensiones del bienestar (fig. 2). En esta trayectoria recién desarrollada, los pacientes y las familias a menudo pensaban que los cambios eran parte del envejecimiento. 16 Las preocupaciones sociales podrían relacionarse con los desafíos de manejar enfermedades fluctuantes e impredecibles que a veces desencadenaban un ingreso hospitalario de emergencia. Los pacientes informaron dificultades para acceder a apoyo práctico, a pesar de que las personas con multimorbilidad avanzada tienen una esperanza de vida reducida. 1718 Las preocupaciones psicológicas parecían reflejar períodos de mayor ansiedad o depresión asociados con cambios en la salud física o social junto con problemas de salud mental en curso. La angustia espiritual se describió como la pérdida de control, la falta de significado y propósito, o las demandas de coordinar la atención frente a múltiples enfermedades y medicamentos. 16
La multimorbilidad se presenta a una edad más temprana en personas de zonas socioeconómicamente desfavorecidas y es común en personas de comunidades étnicas minoritarias. Estos grupos reciben menos cuidados paliativos holísticos y planificación de la atención. 1920 Si el médico identifica que un paciente está siguiendo una trayectoria de multimorbilidad, esto puede ayudar a la evaluación holística y a la planificación de la atención, pero las múltiples afecciones y sus diferentes impactos significan que los pacientes individuales y sus familias tienen experiencias y prioridades variadas.
¿Cómo podemos utilizar las trayectorias de la enfermedad para mejorar la atención al paciente?
Un conocimiento previo de estas cuatro trayectorias permite al clínico mapear la situación de un paciente individual con patrones generales de enfermedad y dimensiones de bienestar. Los médicos generales (GP) y otros médicos a menudo utilizan el reconocimiento de patrones para ayudar al diagnóstico, y podemos reconocer las trayectorias de deterioro y usarlas para guiar la atención al paciente. 21 Compartir una comprensión de las trayectorias de la enfermedad con los pacientes y las familias puede ayudar a los médicos a explorar las prioridades de las personas, por ejemplo, en una revisión de medicamentos o al tomar decisiones compartidas sobre investigaciones o tratamientos adicionales.
Por ejemplo, consideremos a un paciente con enfermedad pulmonar avanzada como su principal problema de salud junto con la insuficiencia cardíaca y la demencia precoz: probablemente esté siguiendo una trayectoria de multimorbilidad (recuadro 1). Su esposa ha vivido con múltiples condiciones de salud durante algún tiempo, pero es cada vez más frágil: una trayectoria de fragilidad es ahora la más útil para guiar su cuidado.
Recuadro 1
Escenario clínico
Douglas, de 73 años, es dado de alta del hospital después de un segundo ingreso por una exacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) avanzada. También tiene un empeoramiento de la insuficiencia cardíaca y demencia temprana. Su esposa, Ruth, tiene múltiples afecciones subyacentes, como artritis, depresión, hipertensión y un accidente cerebrovascular anterior que contribuye a su fragilidad progresiva. Ruth llama por teléfono al médico de cabecera para decir que está preocupada por cómo se las arreglarán en casa. Ella también es su paciente.
¿Qué podrías hacer?
Organice un tiempo para hablar sobre la planificación de la atención actual y futura con Douglas y Ruth juntos, o individualmente si así lo prefieren.
Explore sus preocupaciones y lo que saben y esperan que suceda con su salud y atención. Una vez identificada la trayectoria principal de la enfermedad, la multimorbilidad (Douglas) y la fragilidad (Ruth), se puede analizar el tratamiento y las opciones de atención basadas en estos patrones de deterioro de la salud. Douglas corre el riesgo de sufrir más exacerbaciones agudas de su EPOC y/o insuficiencia cardíaca, mientras que Ruth podría sufrir una caída o deteriorarse con una infección. La ansiedad, el aislamiento social o las preocupaciones financieras podrían ser otras preocupaciones para ellos.
Hablar sobre los beneficios de tener un plan personal de salud y atención para los cambios futuros que podrían ocurrirle a cualquiera de ellos compartido con otros equipos y servicios, incluidos los servicios de emergencia y los hospitales locales; Explique cómo se pone en marcha esto.
Use su «diagnóstico situacional» para revisar sus planes de atención clínica y medicamentos y hacer ajustes de acuerdo con los objetivos de atención que cambian progresivamente a lo largo del tiempo.
Discuta un plan de autocontrol con opciones para probar cuando alguno de ellos tenga una enfermedad aguda o una crisis de salud que pueda anticiparse a partir de sus trayectorias de enfermedad principales, y brinde consejos claros sobre cómo y cuándo buscar la ayuda que mejor se adapte a sus necesidades y preferencias probables del equipo de atención primaria y los servicios de atención de urgencia o emergencia.
Fomentar el uso de sus propias redes de apoyo y recursos comunitarios para las personas que viven con sus enfermedades subyacentes.
Averigüe qué es lo más importante para Douglas y Ruth si uno o ambos se enferman más o se enferman gravemente.
Explique que ciertas intervenciones y tratamientos no funcionarán o pueden dejar a las personas con sus condiciones de salud en peor estado de salud. Realizar una evaluación clínica de los resultados del tratamiento en función de sus situaciones actuales y trayectorias de enfermedad. Ofrécete a registrar un plan de emergencia recomendado para cada uno de ellos con detalles de las intervenciones que no desean o que no funcionarían para ellos, que se puede actualizar si las cosas cambian.
Averigüe si han hablado con familiares o amigos sobre la elección de personas para que tengan un poder notarial para ellos (personas que toman las decisiones por poder legal). Douglas corre el riesgo de perder la capacidad de tomar decisiones debido a la demencia progresiva, y Ruth podría sufrir un nuevo derrame cerebral.
Las trayectorias de la enfermedad como herramienta útil en la planificación anticipada de la atención centrada en la persona
Cada vez hay más apoyo para un enfoque más amplio de la planificación anticipada de la atención que tenga en cuenta la complejidad de la enfermedad y los resultados de importancia para las personas,78 incluida la discusión sobre los posibles cambios futuros en la vida, la salud y la atención. 22 Los médicos pueden utilizar las trayectorias para identificar a las personas con mayor riesgo de sufrir una crisis sanitaria o una atención mal coordinada para la planificación de la atención, reconociendo un patrón de enfermedad en evolución o un cambio agudo en una o más dimensiones de la necesidad.
La planificación anticipada de la atención tiene cuatro pasos: identificación oportuna del deterioro de la salud; evaluación multidimensional de la situación actual de la persona y de la probable trayectoria de la enfermedad principal; conversaciones de planificación de la atención basadas en los valores, preferencias y prioridades de la persona sobre las posibles opciones de atención futura; y la coordinación eficaz de la atención mediante el registro, el intercambio y la revisión de los planes de atención individuales con otros profesionales y servicios. Estos pasos se repiten a medida que evolucionan la situación y las necesidades de la persona (fig. 3). Al reconocer los patrones típicos de deterioro, los médicos pueden ofrecer a los pacientes y cuidadores una atención proactiva y coordinada durante meses o años, no solo en las últimas semanas o días antes de la muerte. El recuadro 2 contiene enlaces a herramientas de organizaciones nacionales, atención primaria, cuidados paliativos y medicina geriátrica relevantes para cada paso.
Figura 3
ecuadro 2
Recursos y herramientas para ayudar a los profesionales en la planificación anticipada de la atención
Paso 1. Identificación del deterioro de la salud (cribado individual o poblacional)
Herramienta de Indicadores de Cuidados Paliativos y de Apoyo (SPICT, por sus siglas en inglés) (disponible en varios idiomas y como versión para entornos de bajos ingresos) https://www.spict.org.uk/
La identificación temprana y oportuna de los pacientes para la planificación de la atención es una habilidad fundamental para los médicos de cabecera y los médicos de los hospitales. Esto puede ocurrir cuando se diagnostica una enfermedad grave o la salud de una persona comienza a deteriorarse gradualmente o más rápidamente debido a la fragilidad general o a múltiples afecciones y complicaciones. Los factores desencadenantes para ofrecer una planificación de la atención vinculada a las trayectorias de la enfermedad ocurren mucho antes de llegar al punto en que una persona ya no responde al tratamiento o está entrando en las últimas semanas de vida. El uso de trayectorias puede dar lugar a una evaluación holística de la ansiedad o las preocupaciones sociales, junto con el manejo de una exacerbación aguda o una complicación de la disminución de la función de los órganos. Los médicos de cabecera y otros médicos utilizan cada vez más herramientas validadas basadas en indicadores clínicos de empeoramiento de la carga sanitaria o de morbilidad para identificar a las personas con una o varias enfermedades para su posterior evaluación (véase el paso 1 del recuadro 2). 25
Paso 2. Evaluación holística
El uso de las trayectorias de la enfermedad recuerda a los profesionales de la salud que los pacientes, las familias y los cuidadores a menudo experimentan preocupaciones y necesidades físicas, sociales, familiares, psicológicas y espirituales dinámicas. Hacer un «diagnóstico situacional» amplio utilizando el conocimiento del curso de la enfermedad más probable puede ayudar a garantizar que las necesidades y preocupaciones holísticas se aborden junto con los problemas físicos. Por ejemplo, los índices de fragilidad basados en una evaluación geriátrica integral pueden ayudar a los profesionales a evaluar el nivel de vulnerabilidad del paciente en función de su estado general de salud y situación. 2728 Alternativamente, una evaluación estructurada de los cuidadores puede centrarse en el apoyo a la familia. 29
Paso 3. Planificación de la atención
Una vez que se ha realizado una evaluación, el médico puede iniciar una conversación sobre la planificación de la atención con el paciente y la familia o el cuidador. Esto incorporará sus ideas, preocupaciones y expectativas, y una discusión sobre lo que podría ser importante si ocurriera un posible evento o cambio repentino. Esta conversación está guiada por la trayectoria de la enfermedad principal del paciente, al tiempo que reconoce la incertidumbre inherente a la enfermedad avanzada. 3031 Una forma de abordar esto es decir: «Es difícil saber exactamente qué sucederá con su enfermedad o qué tan rápido cambiarán las cosas, pero ¿sería útil hablar sobre lo que a veces puede suceder con las personas con afecciones de salud como la suya?»
Al saber que un paciente tiene un cáncer incurable y progresivo y que las personas en esta trayectoria de la enfermedad a menudo experimentan angustia psicológica y existencial en ciertos momentos (como en torno al diagnóstico, cuando la enfermedad recurre o al suspender el tratamiento contra el cáncer), los profesionales de la salud pueden anticiparse a esto y ofrecer un apoyo relevante y oportuno. Si un paciente tiene una trayectoria de deterioro de la función orgánica o multimorbilidad, podemos optar por comenzar a hablar de eventos predecibles, como los ingresos hospitalarios, y cómo hacer planes de atención de emergencia para que se registren y compartan con otros profesionales puede mejorar la atención. La planificación proactiva de la atención ayuda a las personas que viven con demencia y a sus cuidadores a pensar en cómo gestionarán las decisiones en el futuro, pero las conversaciones sobre lo que podría suceder a corto plazo pueden ser un buen punto de partida.
A medida que evolucionan las condiciones de salud del paciente, la trayectoria de la enfermedad, la situación y los valores y preferencias, adaptamos los planes para su atención en conversación con él y su familia o cuidador. Un lenguaje aceptable para los pacientes, como «pensar y planificar con anticipación» en el Reino Unido30 o «una capa adicional de atención» en América del Norte, puede facilitar la participación pública en la planificación de la atención futura. Los cuidadores pueden tener preocupaciones adicionales sobre su propia salud y responsabilidades, por lo que también evaluamos y abordamos sus necesidades. 2932 Los recursos de planificación de la atención incluyen procesos estructurados como ReSPECT UK y PREPARE en los Estados Unidos. 3334 El marco de comunicación de REDMAP (recuadro 3) ofrece un enfoque basado en la evidencia para guiar a los médicos a tener conversaciones significativas sobre la planificación anticipada de la atención con seis pasos y un lenguaje positivo que sea claro y honesto. 2235
Recuadro 3
Uso del marco REDMAP en discusiones centradas en la persona y en la planificación anticipada de la atención
Ready: ¿Podemos hablar sobre su salud y cuidado? ¿Quién debería participar?
Expect—¿Qué sabes? ¿Quieres contarme/preguntarme algo? ¿Qué ha cambiado? Algunas personas piensan en lo que podría suceder si…
Diagnosis: Lo que sabemos es… No sabemos… No estamos seguros… Eso espero, pero me preocupa… Es posible que puedas… ¿Tiene preguntas o inquietudes de las que podamos hablar?
Matters—¿Qué es importante para usted y su familia? ¿Qué te gusta poder hacer? ¿Cómo te gustaría que te cuidaran? ¿Hay algo que no quieras? ¿Qué diría [nombre] sobre esta situación, si pudiéramos preguntarles? ¿Por qué dirían eso?
Lo que podemos hacer es… Las opciones que pueden ayudar son… Ojalá pudiéramos… ¿Podemos hablar de lo que es posible para ti? Esto no ayudará porque… Eso no funciona cuando…
Plan—Planifiquemos con anticipación cuándo/si… Hacer algunos planes con anticipación ayuda a las personas a obtener una mejor atención.
Los sistemas electrónicos de coordinación de la atención son cada vez más comunes en el Reino Unido36 e internacionalmente para compartir información de pacientes entre equipos, servicios y entornos. En una región de España, los equipos de cuidados paliativos, atención primaria y geriatría utilizan el mismo plan compartido. 37 Dichos sistemas deben permitir que todos los profesionales clave actualicen, compartan y accedan electrónicamente a la información clínica pertinente. En los EE. UU., el proceso POLST es un resumen en poder del paciente que se puede transferir entre entornos. 38 Un plan de atención resumido claro debe resaltar que el paciente podría beneficiarse de la consideración de la trayectoria de su enfermedad principal cuando recibe atención no programada y de emergencia. En el recuadro 4 se incluye información y recursos para pacientes, cuidadores y público en general
Recuadro 4
Información y recursos del Reino Unido para pacientes, cuidadores y público en general
Este breve video es para todos, ya que explica las trayectorias de la enfermedad. Es para que las personas que están bien en este momento piensen en el futuro; para las personas que actualmente viven con una enfermedad progresiva; para los familiares y cuidadores de los enfermos y que quieren saber lo que puede suceder en el futuro para poder planificar con anticipación
Este alegre video analiza las diferentes trayectorias de la enfermedad como si cada una fuera una danza con un tempo y una complejidad particulares. Al igual que conocer los diferentes pasos de baile ayudará a alguien a bailar bien, comprender las secuencias físicas y emocionales típicas de diversas enfermedades puede ayudar a las personas a vivir y morir bien.
Esta versión del SPICT en lenguaje profano tiene como objetivo ayudar a todos a reconocer y hablar sobre los signos de que la salud general de una persona puede estar disminuyendo, de modo que esas personas y sus cuidadores reciban una mejor atención y apoyo, ya sea que estén en casa, viviendo en una residencia de ancianos o en el hospital.
Los autores son médicos generales de Francia y Australia, un geriatra de Cataluña, un científico social, un representante de pacientes, un especialista en medicina paliativa y educador médico, y un profesor de cuidados paliativos primarios del Reino Unido. Nos basamos en una extensa investigación cualitativa con pacientes y familiares y ampliamos los conceptos de dimensiones físicas, sociales, psicológicas y espirituales que habíamos descrito en 2005 y 2017, además de proponer una trayectoria de multimorbilidad distintiva. También revisamos la investigación más amplia sobre la experiencia del paciente a nivel internacional y las intervenciones en muchos países que brindan orientación sobre cuidados paliativos en Europa, Australia y América para informar este recurso educativo.
También se revisaron las publicaciones sobre planificación anticipada/anticipada de la atención, carga sintomática, atención centrada en la persona y toma de decisiones compartida, y trayectorias clínicas en multimorbilidad. Hemos perfeccionado estos conceptos con colegas en conferencias internacionales de atención primaria, cuidados paliativos y medicina geriátrica.
Cómo participaron los pacientes en la creación de este artículo
SMcP, una de las autoras de este artículo, fue representante del paciente/cuidador en muchos de los estudios de entrevistas cualitativas que forman la base de evidencia para las trayectorias de la enfermedad, y confirma el valor de compartir información basada en los patrones de deterioro de las condiciones de salud subyacentes de una persona.
Existe un concepto originado en las empresas de logística que, de a poco, comenzó a extenderse a otras disciplinas como ser las ciencias y la tecnología y que se denomina LA ÚLTIMA MILLA, o el ULTIMO METRO CUADRADO. No es ni más ni menos que el momento en que el cliente, el consumidor o un usuario se une con el producto o el servicio adquirido. La última parte del proceso de distribución y tan importante es, que el 30% del costo de dicho proceso puede originarse en esa última milla.
Pues bien, cuando los distintos candidatos hacen campaña proselitista nos invaden con innumerables promesas de mejoras, basadas en sus propias ideologías (sean cuales fueran), no son más que propuestas demagógicas con fines electorales.
Cuando uno de ellos triunfa democráticamente nos presenta un plan de gobierno. Cuando algunas de las medidas que toman, golpean duramente a los distintos estratos de la sociedad, particularmente los más vulnerables, nos piden paciencia aduciendo problemas con la pesada herencia y cuando comienzan a aparecer signos de algún logro lo festeja por Twitter y en los reportajes amaneados.
Uno con los gobiernos transcurridos recuerda infinidad de supuestas buenas noticias que jamás derramaron hasta la gente. Blindaje, megacanje, superávit fiscal, viento de cola, nuevos impuestos, menos impuestos, recaudación récord, exportaciones, nuevos mercados, emisión y mil etcéteras. ¿Y la gente? ¿Por qué no le llega nunca? pese a la mano invisible del mercado y a la solidaridad omnipresente del estado, según el momento que analicemos.
Cuando un medicamento nuevo resuelve una enfermedad que hasta allí no tenía cura sale con un precio inaccesible, no tiene manera de llegar a la última milla.
Cuando el Banco Central recauda 9.000M de dólares en dos meses, pero la gente no puede ir al supermercado o a la farmacia, es que falla el proceso de la última milla.
Cuando la inflación comienza a ceder, pero las jubilaciones siguen licuadas es que la buena noticia no llega al último metro cuadrado.
Por lo tanto, más allá de las bondades esgrimidas por el liberalismo, el estado debe asegurar la protección de su gente (en particular de los más vulnerables), como hacen las empresas logísticas.
La última milla en el sistema de salud:
La última milla, en la salud es un concepto que se utiliza para referirse a las personas que son las últimas en beneficiarse de las intervenciones sanitarias que necesitan y de las innovaciones, o prestaciones difíciles de alcanzar. No solo son los pobres, sino también las personas, son los lugares donde no hay prestadores o niveles de personas bajo cobertura que están desatendidos o excluidos, segmentados por el sistema de salud. Esto significa como se puede llegar a los sectores que no perciben una demanda por ignorancia o negación, que tienen barreras de accesibilidad, organizativas, educativas, económicas, geográficas y culturales.
Esta última milla donde se desarrollan los momentos de verdad y los de oro, donde los sistemas de salud deben ser proactivos, longitudinales, continuos, para curar y cuidar a los pacientes, no deben hacer una selección adversa al riesgo. Tambien están alojados en esa última milla los que requieren salud ocular, medicación oncológica de alto costo, los cuidados paliativos, atención de salud mental y odontológica. No son solamente los ciudadanos que no tienen cobertura formal, sino los que teniéndola se le fabrican murallas para no poder acceder, por tener dificultades, tener esperas que no agreguen valor. En ese lugar está protagonizado por la fragmentación del sistema, la despersonalización y deshumanización, que afecta los espacios de atención, donde el personal en contacto esta con los pacientes y le dice: no me lo autorizaron, lo está evaluando auditoría, el expediente está en el Ministerio, ese lugar donde parece no entrar el dolor y el sufrimiento, con una lacónica contestación “no hay novedades”, venga el mes próximo (que es la décima segundo vez que lo escucha) o que apareció el gobierno que termina con la orfandad de la culpa, entonces es por el “ajuste”, que para este grupo no empezó hace 70 días sino que tiene más de tres décadas de postergación.
A pesar de los importantes logros del proyecto global de los Objetivos de Desarrollo del Milenio de las Naciones Unidas, millones de personas todavía se quedan atrás, especialmente aquellos que viven en la pobreza y aquellos que están en desventaja por su sexo, edad, discapacidad u origen étnico. Tres cuartas partes de estos grupos viven en la » última milla «: es decir, zonas remotas o de difícil acceso que carecen de servicios suficientes de educación, atención sanitaria, agua y saneamiento.
¿Dónde está la última milla?
es el territorio donde habitan las personas que no pueden acceder al servicio de salud, donde no se modifican los determinantes sociales de la salud, que la mayoría tiene ingresos por la vía de la informalidad o la asistencia, pero los que los tienen son pobres. En esa última milla están también los que teniendo cobertura esta no suministra los servicios que sus necesidades de salud requieren, y los que en muchos casos son la consecuencia, de no tener un plan de salud integral, que se anticipe proactivamente al deterioro de la salud. Los que entrando en la última milla no son atendidos como corresponde, no se les controla la tensión arterial, no se los pesa, no se actúa sobre los factores de riesgo y las modificaciones del estilo de vida, que influyen muy fuertemente en la mejora de la salud de las poblaciones. Personas que, teniendo derechos, los financiadores incumplen. En áreas urbanas o periurbanas, la última milla incluye áreas como barrios marginales urbanos o ‘townships’ que no están conectados a servicios básicos como agua, saneamiento, electricidad, internet, acceso a teléfonos celulares y redes de transporte. En 2018, se estimaba que mil millones de personas, o el 24% de la población urbana mundial, vivían en barrios marginales urbanos. Vegetan en ella grupos desfavorecidos que viven en la exclusión o la pobreza extrema, personas desplazadas internamente y llegan a la periferia de las grandes ciudades, los grupos minoritarios por orientación sexual, origen étnico y comunidades indígenas. Las personas por problemas físicos o de salud. Porque existen y cada vez son más, por los sistemas políticos de organización social y económica, los culturales, de creencias, de valores y prioridades, barreras de comunicación, por falta de acceso a la educación y por la conveniencia de cierta política que necesita hacerle creer que su única alternativa está en tener benefactores populares que pregonan el falso “estado presente”, que los coloca en jaulas no de oro sino de chapa, sin agua, climatización, sin dignidad ni derechos, los han hecho dependientes de otros, para obtener “permisos” para recibir servicios de salud. Los sistemas de salud según dice Michel Marmot, no tienden naturalmente a la equidad, sino por el contrario a la desigualdad injusta. Es normal que primero reciban servicios quienes los pueden pagar. Primero los que pueden pagar mucho. Además la ausencia de alineamiento de los valores políticos con los de la sociedad, la determinación cómo y dónde se asignan recursos, y luego se controla que se hace con ellos y que desempeño o indicadores se logran, los proveedores de los servicios de salud y los gobiernos erróneamente priorizan el gasto en atención terciaria especializada, que en definitiva beneficia a poblaciones urbanas más acomodadas, descuidando la atención primaria y comunitaria, sin formalizar atenciones por ciclo de vida. Esta población tiene barreras educativas, y de comunicación, también la sociedad carece de estrategias de comunicación para esa ciudadanía, y en general llegan atenderse cuando esas enfermedades silenciosas ya afectan definitivamente su filtrado glomerular renal, la circulación periférica, la salud ocular, o cardiovascular.
Las brechas se generan por carencias de programas proactivos de inclusión, detección y seguimiento, de colocar a esa población bajo un radar que los siga por el sistema de salud, social, educativo y de empleo. Se debe procurar que es igual de importante que reciban una atención de calidad brindada por personas formadas y motivadas. Sino los servidores de los servicios de la última milla seguirán atendiendo solo lo episódico, lo urgente, emergente, de riesgo de vida, agobiados, por la necesidad de una sociedad que los formó como profesionales, pero no les da las herramientas, ni los recursos. Esta brecha de equidad seguirá creciendo a menos que se aborde el último tramo, cuanto antes mejor, ya que, a medida que crece la población aumentará el número de personas en la última milla, lo que hará aún más difícil llegar a ellos de manera asequible. Luego estos daños individuales tienen un impacto colectivo, porque a ese sujeto con discapacidad o mayor carga de enfermedad, se convertirá en una mayor carga económica. La verdadera libertad se puede gozar cuando se tienen salud, cuando se logra el mejor bien – estar a pesar de tener una enfermedad. Desarrollando sistemas sanitarios y no sanitarios, servicios formales e informales que presten y cubran las prestaciones necesarias, integrales e integradas. Acortar la última milla de todas formas desplegando a los equipos de salud, utilizando movilidad tecnología, con mHealth y telesalud, pruebas de diagnóstico en los lugares, en los hogares, con dispositivos weareables reduciendo los viajes y los recorridos de los equipos de salud o de la población a través de programas bien diseñados. Identificar el papel del internet como solución de muchos problemas de la última milla. Abordar las barreras de costos y de la fragmentación, generar esquemas de pago y estrategias de seguro novedosas para atender estos grupos de población, mejorar la calidad de los servicios clínicos y no clínicos, desarrollando estrategias para ganar confianza con el fin de mejorar la demanda y la aceptación de los servicios.
Estas brechas en el último kilometro generan aparición de reclamos, de amparos judiciales, que si se facilitan pueden implicar la prescripción de medicamentos fútiles, de otros off label, o no pasar por las guías clínicas adecuadas. Ese lugar es una oportunidad de negocio para que el proveedor de tecnología imponga su medicamento o dispositivo, y que el financiador tenga que abonar algo que no agregará valor e incrementará el déficit.
Debemos intentar no dejar a nadie atrás, que los objetivos de salud, que también debieran estar incluidos en el pacto de mayo, porque sin salud no habrá desarrollo, sin llegar a los que están caídos en las brechas de la fragmentación, en los más pobres entre los pobres, los más distantes geográficamente, y los más marginados, con especial énfasis en los vulnerables, las mujeres y los niños, no seremos una “potencia” sino una sociedad cada vez más desigual, donde la concentración y la desigualdad o brecha económica será otro factor de riesgo.
Bibliografía:
1.Editorial de Gabriel Barbagallo en el programa Fuera Natural. Sección editorial Lado B. 2024.
2.Faal H, Bastawrous A, Wolvaardt E. Overcoming the challenge of the last mile. Community Eye Health. 2022;35(115):5-6. Epub 2022 Sep 20. PMID: 36425850; PMCID: PMC9680604.
3.Turakhia MP. Addressing the New Last-Mile Problem in Health Care With Home-Based Complex Diagnostics. JAMA Cardiol. 2020;5(10):1180–1181. doi:10.1001/jamacardio.2020.4379
4.USAID Global Health Supply chain program. Driving last-mile solutions to ensure access to public health commodities 2022.
Lo que no pudo hacer el Managed care en 1990 a 1999, ahora vuelve, de la mano de los cambios liberales que impulsaba Menem. El proceso de cambio y del nuevo contrato social de la Argentina, impulsado por el Gobierno del Lic. Javier Milei, y la pluma de Federico Sturzenegger y los estudios -consultoras privados que generan cambios para beneficios dirigidos, también involucra al sistema de salud.
No solo este cambio involucra lo económico financiero, compuesto por no tener déficit fiscal para no financiarlo con emisión de moneda, modificar los pasivos remunerados del Banco central (toma dinero depositado en los bancos y les entregaba bonos), buscar los superávit gemelos (superávit fiscal y en la balanza del sector externo), para constituir un nuevo esquema de poder concentrado donde sean otras corporaciones (esperemos que sea como en Brasil que sea una oligarquía con visión de un país grande) e instituciones que conduzcan los destinos de los negocios en este país.
Este objetivo está precedido por un ajuste a los puntapiés, sin miramientos, «porque no hay otra opción», justificado por una falacia «la casta paga el ajuste», por favor fíjense porque no estaría ocurriendo, ni en salarios de los funcionarios ni en asesores, es la clase media con los costos de los colegios, de la medicina prepaga, de las tarifas, de la vestimenta, el aumento de las prepagas, de los seguros de los autos, de los impuestos, de la diversión, que esta destinada a declinar y falta aún el impuesto a los ingresos de la cuarta categoría para completar el combo destructor.
Un gobierno incapaz en generar políticas de transformación y cambio por los mecanismos de la democracia. Que si tiene oportunidad en elecciones de medio término se llevará por delante todo.
El mercado de la salud está en tensión y confundido, el aumento liberado de los precios, es un espacio en el que interactúan, con diferentes visiones, intereses, estrategias, capacidad de lobby, estudios privados que escriben leyes a medida, compiten empresas con más información que otras, patrocinadores, entidades que financian, accionistas, sindicatos, etc. y enfrente están las personas que necesitan ayuda, y que llegaron tarde al reparto. La tensión entre mercado, gobierno y comunidad, no tiene compasión.
Esta estrategia comenzó con liberar los precios para las empresas prestadoras de salud y el mercado de medicamentos, afectando las relaciones contractuales vigentes, su historicidad, y llevando el nuevo contrato con una negociación sumamente desventajosa y abandonada a su suerte, entre los de más edad, los más enfermos con las prepagas. Entre los que habían accedido con esfuerzo a una prepaga sin que le aumenten los salarios, tengan que pagar el 173% de aumento en las primas.
Esa relación de los afectados del presente fue construida como una previsión, de tener un servicio de salud para su vejez, impulsada por el esfuerzo depositado principalmente en diez entidades de medicina prepaga que agrupan a 5,4 millones de afiliados, para cuando llegaran a necesitarlo tuvieran a quien recurrir, donde internarse, donde tratar sus enfermedades, se encuentran que estas empresas no hicieron ninguna reserva técnica, y esa inmoralidad no penalizada los lleva a fijar con una cuota confiscatoria porque tienen mucho consumo y su cápita cuadriplica en costo a la media. Con valores que aumenta más del 200%.
Los atajos serán creados como puentes para impulsar una concentración del mercado y poder manejar el 7,8% del PBI, ya que el otro 2,2% son la inversión pública en salud. Para ello se necesita poder en la sombra y gerentes, y actores sociales capaces de hacerlo, sin historia en el sector, ni antecedentes, y agenesia moral.
La globalización del mercado en todas las decisiones, la digitalización, la formación de nuevas alianzas, aumenta la competencia, pero se está acrecentando por cuestiones dogmáticas las fronteras entre el sector público, que se considera erróneamente es la causa de todos los males, y del financiamiento de la política.
En contrario censo, el sector privado es el protagonista de generar riqueza y empleo, pero que siempre se sintió muy cómodo negociando con el «estado presente» y no ejercitó la libertad responsable, en un esquema de competencia. Se habla de libertad y se emula a proteccionistas como son Trump y Bolsonaro, que tienen como esquema de gobierno populismo de derecha.
Argentina Constitutivamente es un país federal, porque las provincias anteceden a la Nación, y argentina tiene 24 gobiernos provinciales, la salud y la educación fueron delegadas a las provincias.
Pero las obras sociales nacionales y los prepagos no tienen límite en esas fronteras y tienen sus propias reglas o leyes. Allí no hay federalismo. La obsesión por el ajuste, se llevará sin atenuantes o miramientos la salud de los más postergados y a los que no, les saldrá infinitamente más caro. Entonces van por la concentración.
Para ello en el área de salud se toman atajos inteligentes dentro de las leyes vigentes, al límite de la legalidad, colocando en todas las áreas solamente a efectores de esas políticas, por lo tanto, tenemos ejecutores no Ministros, ni Superintendentes o presidentes del instituto de jubilados y pensionados.
Gerentes que impulsan una política que con los argumentos falaces de la libre elección solucionaría todos los problemas de acceso, sustentabilidad, de las esperas e insatisfacción de los usuarios, en un mecanismo estratégico de pinzas, de ahogar el financiamiento a las obras sociales, modificar los sistemas de gobierno del sector, segmentar los usuarios en relación a su capacidad económica en tres o cuatro segmentos, alejando definitivamente y absolutamente la integración publico privada del sistema de salud,
Una falacia como lo es la teoría del derrame. La economía del derrame, una teoría basada en la creencia de que los beneficios económicos otorgados a los ricos eventualmente llegarán a las clases socioeconómicas más bajas, ha sido ampliamente criticada por su ineficiencia e incapacidad para lograr los resultados prometidos. La acumulación va por la acumulación misma. Lo único que derramará si no hay políticas de estado decente, es más pobreza.
Para los que venían pagando por décadas sus planes de salud están siendo estafados legalmente mediante un Decreto de Necesidad y Urgencia.
Como resultado de ello se fijo un precio que no pueden afrontar, y no tienen alternativas de elección, esta demanda no es elástica, porque no los acepta nadie, no es verdad que puedan elegir, estas empresas ya acordaron los precios, en un accionar que se podría titular de cartelización, subieron los precios de manera tal que no hay posibilidad de cambiar. La noticia las formadoras de precios acordaron. Si no pueden pagar se tendrán que ir. Donde no sé. El neo-estado anarco capitalista no está para resolver eso. Deberán pedir ayuda a sus allegados. Dejar de comprar medicamentos y conservar el plan más bajo. Sin ningún sistema alternativo. Porque nadie habla del aumento de los medicamentos que es tan abusivo como el de las prepagas.
Este accionar del poder en la sombra es para construir una nueva hegemonía, No un mejor sistema de salud. Pero esta guerra estratégica tiene muchos daños colaterales entre los inocentes, especialmente la perdida de oportunidad de los enfermos, la interrupción de tratamientos oncológicos y compra de vacunas para virus respiratorio de los niños.
Los agentes del seguro de salud en los cuales se convierten las prepagas, con el DNU, aún vigente, con sus cuotas al viento, sacuden violatoriamente los bolsillos de los pobres usuarios. Buscando justificaciones sobre la inflación y con estos aumentos las prepagas se recuperaron aceleradamente, destrozando la relación con la clase media, que erróneamente llama a estas empresas mi obra social.
Estas prepagas convertidas en agentes del seguro tienen una obligación adicional: integrar el 20% de lo recaudado a un fondo. Que sirve para la inclusión o integración de la discapacidad y el financiamiento de las tecnologías tuteladas de alto costo. Este sistema único de reintegro a los financiadores no era abonado hasta el momento por las prepagas, que no están dispuestos a dejar semejante suma a que una entidad burocrática la administre.No esta en las tablas de la ley de la libertad. Ni estaba en los planes iniciales. Entonces se empieza a decir que eso se trasladará a los precios y otro nuevo aumento, para expulsar a los viejos, que se vayan al PAMI, que los quiere tanto.
Los propietarios de los laboratorios de la poderosa industria farmacéutica argentina que es una ventaja competitiva del país, de nuestro sistema de salud, se coló por la ventana de la libertad para que le liberen los precios, pero eso si, no toquen la protección de las patentes, y los oligopolios respectivos, o que no se abran los mercados a medicamentos de otros países como la India. Libertad pero no tanta. Con lo cual aumento el gasto más inequitativo en la salud que es el gasto de bolsillo. Los medicamentos aumentaron más que la inflación. Los tratamientos se han vuelto más costosos porque las tecnologías que sustituyen a las anteriores moléculas cuestan mucho más, los tratamientos permiten una mayor sobrevida, siempre hay una nueva droga para aplicar, los costos unitarios en los medicamentos más vendidos se incrementó más, para matizar el incremento del sector.
Los atajos buscan la concentración: en 10 Prepagas y en Consorcios de obras sociales que no estén en manos de los representantes de los trabajadores. Las Prepagas que subsistan tendrán planes low cost, business y first class. o bien claramente buscarán posicionamiento en uno de los tres nichos de mercado que se generan. Los consorcios serán entidades sin fines de lucro, con el viejo esquema de las obras sociales.
Este es el mecanismo preparatorio para la concentración del sistema de salud, que se dará en 10 empresas de medicina prepaga y otros 10 consorcios de obras sociales con sistemas integrados en red con diferentes ingenierías neoinstitucionales de integración vertical y horizontal o de propiedad, para resolver como planes de salud los problemas de las personas. Si esto va en serio, se consolida vendrán capitales extranjeros, inversiones, a reemplazar a los dueños actuales, como ocurrió en la década del noventa.
Esta integración puede tener diferentes soles en su sistema, donde orbiten prestadores, emergencias, farmacias, médicos, cuidados domiciliares, atención de salud mental, oncológica etc.
Los prestadores podrán pertenecer o dar servicios a los consorcios, y competir estos mediante economías de escala por tener cada vez más afiliados y más recursos integrados que manejar, afectando fundamentalmente a los profesionales, pero hasta el punto en que la libertad los haga emigrar, y los pocos que queden en nuestro país, valgan por su escasez, y haya que reconocer honorarios dignos como si fueran seres humanos o personas.
En cuanto tiempo ocurrirá esto no se puede predecir, depende de varios factores de como le vaya en la ley de reforma, en el pacto con los gobernadores, en el empleo, en la modificación de las leyes laborales, en la formalización de la economía, en el blanqueo de capitales, en la inflación y en su lucha contra la corrupción. Es una reforma sin ley y sin anuncios.
Lo que me interpela en la salud como en la educación los que no tienen libertad para elegir, los excluidos y expulsados del sistema que acceso y calidad de servicios tendrán.
Tendremos tres grupos de ganadores los que tengan poder financiero consagrado y sean grandes compradores (OSDE), los que tienen camas, y médicos propios (GALENO, SWISS MEDICAL, MEDICUS, OMINT), los que tienen plan de salud (Hospitales de comunidad). Capitas medias bajas (Sancor y ACCORD SALUD) Sanatorios exclusivos con concierge para «atención premium de alta calidad» y servicios de turismo sanitario. Esto serán los ganadores.
Los pobres tendrán el gran hospital público, pero con grandes esperas y colas, atendidos por médicos y equipos de salud con bajos salarios y peores condiciones, atiborrados, sin presupuesto por el ajuste y baja productividad.
Por Jeffrey Condon, Krzysztof Kwiatkowski y Sven Smit
La economía mundial fue más resiliente de lo previsto en 2023, pero hubo puntos positivos irregulares; El año 2024 trae consigo más ambigüedad.
Es un panorama desordenado, con datos que apuntan a un panorama económico mundial incierto este año. Hay muchos aspectos positivos, como el fuerte crecimiento de los servicios, el crecimiento del PIB en varias economías encuestadas y la estabilidad en múltiples indicadores, incluido el desempleo. Sin embargo, esto se yuxtapone con un entorno manufacturero moderado, una disminución de los flujos comerciales mundiales, nuevas incertidumbres sobre las cadenas de suministro (especialmente las preocupaciones sobre el transporte marítimo a través del Mar Rojo y el Canal de Panamá) y una inflación persistente.
La actualización de las Perspectivas de la economía mundial de enero de 2024 del Fondo Monetario Internacional (FMI) describe la economía mundial como «sorprendentemente resistente», en una modesta mejora de sus proyecciones de octubre: ahora se prevé un crecimiento del 3,1 % en 2024 y del 3,2 % en 2025. El FMI atribuye esto a «la resiliencia de Estados Unidos y varios grandes mercados emergentes y economías en desarrollo, así como al apoyo fiscal de China». El análisis optimista del FMI describe a la economía mundial como comenzando su «descenso final» hacia un aterrizaje suave, con una inflación en constante descenso y un crecimiento que se mantiene.
Mientras tanto, aunque los indicadores adelantados compuestos de la OCDE apuntan a un repunte en la mayoría de las economías desarrolladas y emergentes (con China y el Reino Unido como los mayores «rebotes»), la confianza del consumidor parece tener una tendencia a la baja en todas las economías encuestadas, aunque no ha habido datos desde que los datos de la OCDE de noviembre indicaron una disminución en la confianza del consumidor en la mayoría de las economías encuestadas. Dicho esto, EE.UU. terminó el año con una confianza optimista de los consumidores: el índice de confianza del consumidor del Conference Board subió en diciembre a 110,7, lo que refleja calificaciones más positivas de las condiciones comerciales actuales y la disponibilidad de empleo, y opiniones menos pesimistas sobre las perspectivas de ingresos personales.
Rusia y China destacan por el repunte del crecimiento de las ventas minoristas en un panorama en el que las ventas minoristas se mantuvieron relativamente estables en la mayoría de los países encuestados. El crecimiento de las ventas minoristas de China en 2023 mejoró significativamente hasta el 7,2%, frente al –0,2% de 2022. Las ventas de bienes de consumo crecieron un 5,8% (0,5% en 2022), y las ventas de servicios de alimentación experimentaron un aumento más notable del 20,4% en 2023 (–6,3% en 2022). En Estados Unidos, las ventas minoristas y de servicios de alimentación aumentaron hasta los 709.900 millones de dólares, un aumento del 0,6% respecto a los 706.000 millones de dólares de noviembre. El endurecimiento monetario en Rusia hará que la demanda de los hogares se enfríe, lo que probablemente pesará sobre el crecimiento en el futuro.
La tendencia a la baja de la inflación se ha tambaleado en las economías avanzadas (Gráfico 1). En EE. UU., el Índice de Precios al Consumo (IPC) subió un 3,4% (anualizado) en diciembre (3,1% en noviembre), mientras que la inflación subyacente bajó al 3,9% (anualizado) en diciembre (4,0% en noviembre). La inflación general de la eurozona subió al 2,9% interanual en diciembre, frente al 2,4% de noviembre, con la llegada del invierno; Aparte de la energía, hubo una leve reducción en todos los componentes. El repunte del IPC del Reino Unido fue una gran sorpresa, con un aumento del 3,9% en noviembre al 4,0% en diciembre; La inflación subyacente también se mantuvo inesperadamente sin cambios en el 5,1%, mientras que la inflación de los servicios subió al 6,2% (desde el 6,1%).
Algo similar ocurrió en algunas economías emergentes. La inflación general de la India subió al 5,7% en diciembre desde el 5,6% de noviembre, mientras que la inflación general de Rusia se disparó al 7,5% en noviembre antes de moderarse ligeramente hasta el 7,4% en diciembre. Por el contrario, China está luchando contra la deflación, con una contracción de los precios al consumo del -0,3% en diciembre y una deflación de los precios al productor del -2,7%. Por su parte, la inflación en Brasil bajó por tercer mes consecutivo, hasta el 4,6% (4,7% en noviembre).
Gráfico 1
Nos esforzamos por proporcionar a las personas con discapacidades un acceso igualitario a nuestro sitio web. Si desea información sobre este contenido, estaremos encantados de trabajar con usted.
Los precios de las materias primas se encuentran en niveles similares a los que tenían después de la crisis financiera. Los precios de la energía se mantienen altos después de alcanzar su punto máximo en 2022, y los precios de los metales se mantienen estables después de un período de alta inflación en 2022. Los precios de los alimentos tienen una tendencia a la baja, aunque siguen siendo comparables a los del período de alta inflación de 2011.
De cara al futuro, las expectativas de inflación se han estabilizado entre el 2,0% y el 2,3% tanto a medio como a largo plazo.
Las tasas de interés se mantuvieron estables en las economías desarrolladas y en la India. Brasil redujo la tasa Selic en diciembre en 0,50 puntos porcentuales, del 12,25% al 11,75% anual, y anticipa nuevas reducciones.
En EE. UU., las estimaciones iniciales indican un crecimiento del PIB real del 2,5 % para 2023, superando casi todas las expectativas (gráfico 2). Enero de 2024 se asentó con una confianza optimista de los consumidores, una inflación del 3,4% y un mercado de renta variable en crecimiento. El crecimiento del PIB de EE. UU. en el cuarto trimestre de 2023 fue del 3,1% interanual y del 3,3% en términos de tasa trimestral anualizada. Las proyecciones económicas anteriores esperaban que EE. UU. creciera un 2,0% en 2023, y la Reserva Federal proyectaba la cifra más alta, con un 2,6%, superando el rendimiento económico en Europa.1 El principal factor que contribuyó a la contracción de la eurozona en el tercer trimestre de 2023 (–0,1% intertrimestral) fue un cambio en los inventarios por parte de las empresas que utilizaron estrategias de cobertura para capear la desaceleración esperada. El PIB real cayó un 0,2% en el Reino Unido en los tres meses hasta noviembre de 2023, en comparación con los tres meses hasta agosto.
Gráfico 2
Nos esforzamos por proporcionar a las personas con discapacidades un acceso igualitario a nuestro sitio web. Si desea información sobre este contenido, estaremos encantados de trabajar con usted.
Una historia del PIB algo más positiva hizo que China registrara un crecimiento del 5,2% en 2023 hasta alcanzar los 17,7 billones de dólares, y que el consumo contribuyera con más del 80,0% del crecimiento. India, por su parte, apunta a un crecimiento del 7% en 2024-25. Se estima que la economía rusa en tiempos de guerra experimentará un repunte de la actividad económica para todo el año de alrededor del 2,7% al 3,0%. Lo más probable es que el desempeño mejor de lo esperado se deba a la resistencia de la demanda interna, estimulada por el gasto público y el crecimiento de los salarios provocado por la escasez de mano de obra.
El sector manufacturero y el de servicios continúan sus trayectorias divergentes: el índice mundial de gerentes de compras (PMI) del sector manufacturero indicó una contracción por decimosexto mes consecutivo (bajando a 49,0 en diciembre desde 49,3 en noviembre), mientras que el índice comparable de servicios indica que la expansión de los servicios ha mantenido el impulso en 51,6. Si nos fijamos en el sector manufacturero a nivel nacional y regional, vemos que India (54,9 en diciembre) y Rusia (54,6) destacaron en términos de rendimiento del PMI manufacturero, mientras que China se mantuvo estable (50,8 en diciembre) y otros países encuestados fueron mediocres. El PMI manufacturero de EE.UU. de diciembre se revisó a la baja a 47,9 desde un 48,2 preliminar (49,4 en noviembre), mientras que el índice de producción industrial se mantuvo casi sin cambios en 102,5 (102,4 de noviembre). El índice de producción industrial de la eurozona cayó en noviembre (–0,3% intermensual y –6,4% interanual) tras caer también el mes anterior.
En una nota positiva, todas las economías encuestadas vieron sus PMI de servicios en la zona de expansión, excepto la zona euro, que mejoró marginalmente a 48,8 en diciembre. Destacan por su fuerte crecimiento la India (59,0 en diciembre), Rusia (56,2) y el Reino Unido (53,4). El PMI de servicios de EE.UU. aumentó a 51,4.
El desempleo se mantiene estable o con tendencia a la baja. El desempleo estadounidense en diciembre se mantuvo sin cambios en el 3,7% (3,5% en enero de 2020). La tasa de desempleo del Reino Unido de agosto a octubre de 2023 se mantuvo prácticamente sin cambios con respecto al trimestre anterior, situándose en el 4,2%. La tasa de desempleo urbano encuestada de China se situó en el 5,2% en diciembre de 2023, 0,4 puntos porcentuales menos que en 2022. La tasa de desempleo juvenil ajustada, que excluye a los estudiantes, se situó en el 14,9% en diciembre de 2023. La tasa de desempleo de India cayó al 8,7% en diciembre desde el 9,2% de noviembre. La medida de desempleo promedio móvil de tres meses de Brasil continuó a la baja hasta el 7,5% en noviembre (7,6% en octubre), su nivel más bajo desde 2015. La tasa de desempleo de Rusia se mantuvo estable en un nivel mínimo, por debajo del 3%.
Estados Unidos, India y Brasil fueron los más destacados en los mercados de renta variable. En diciembre, el S&P 500 subió un 4,4%, con lo que su rentabilidad a un año fue del 24,2%; el Dow Jones subió un 4,8% en el mes y subió un 13,7% en 2023. En India, tanto el Nifty como el Sensex subieron: el Nifty había subido un 3,2% y el Sensex un 2,7% al 22 de enero de 2024 (en comparación con el 12 de diciembre de 2023). En diciembre, el índice bursátil Bovespa de Brasil sumó un 3,1% de valor.
En noviembre, las exportaciones cayeron en Rusia y Estados Unidos, pero aumentaron en China; las importaciones disminuyeron en China y Estados Unidos. Las exportaciones estadounidenses fueron de 253.700 millones de dólares en noviembre, 4.800 millones menos que en octubre, y las importaciones de noviembre alcanzaron los 316.900 millones de dólares, 6.100 millones menos que en octubre. El índice de rendimiento de contenedores de noviembre registró una caída continua en el norte de Europa, junto con un ligero debilitamiento en China, pero el índice general subió a 124,5, desde 123,7 (revisado) el mes anterior.
En la actualidad, el comercio mundial está siendo impulsado en gran medida por las importaciones de las economías emergentes. El comercio global de China cayó un -5,0% en 2023 (+4,3% en 2022), con una contracción de las exportaciones del -4,6% (+6,9% en 2022) y una disminución de las importaciones del -5,5% (+1,0% en 2022).
No es ningún secreto que los patrones del comercio mundial se están reconfigurando. Nuestros informes mensuales de Global Economics Intelligence han abordado esta tendencia, y un nuevo informe del McKinsey Global Institute, Geopolitics and the geometry of global trade, la explora en profundidad. Si bien el comercio entre economías que están relativamente desalineadas en términos geopolíticos representa solo alrededor del 20% del comercio mundial de bienes, se centra en bienes como computadoras portátiles y mineral de hierro, para los cuales solo unas pocas economías (tres o menos) proporcionan el 90% de las exportaciones mundiales o más. En el caso de estos «productos globalmente concentrados», alrededor del 40% del comercio se realiza entre las llamadas economías geopolíticamente distantes.
¿Cómo afectará esto al comercio mundial en una era de sanciones globales, inestabilidad geopolítica y reducción de carbono a medida que las economías se desacoplan, reducen el riesgo y se involucran en el «friendshoring»? El informe explora dos tipos de reconfiguración: en el primero, el comercio entre economías se desplaza hacia socios más alineados geopolíticamente, de modo que la concentración media del comercio aumenta un 13% y el crecimiento económico se resiente; En el segundo escenario, las relaciones comerciales se diversifican, lo que lleva a que la distancia geopolítica del comercio aumente en un 3%. En respuesta, los líderes empresariales pueden tratar de posicionar a sus organizaciones para la incertidumbre, por ejemplo, cultivando una ventaja de conocimiento, anticipando y adaptándose con la planificación de escenarios, desarrollando una cartera de acciones estratégicas y desarrollando músculo geopolítico. Las empresas también pueden contribuir al discurso sobre la evolución de las conexiones globales.
Notable del informe completo
Continuar con la siguiente secciónCompartir
En las economías avanzadas, La confianza del consumidor estadounidense es optimista y las acciones son optimistas; El crecimiento de EE. UU. eclipsa el desempeño de Europa; Los bancos centrales se resisten a los recortes de tasas en un intento por controlar la persistente inflación.
Estados Unidos. El crecimiento del PIB de EE.UU. en el cuarto trimestre de 2023 fue del 3,1% interanual y del 3,3% en términos de tasa trimestral anualizada. Las proyecciones económicas anteriores habían anticipado un crecimiento del PIB estadounidense del 2% en 2023.
Nos esforzamos por proporcionar a las personas con discapacidades un acceso igualitario a nuestro sitio web. Si desea información sobre este contenido, estaremos encantados de trabajar con usted. Envíenos un correo electrónico a: McKinsey_Website_Accessibility@mckinsey.com
Eurozona. El principal factor que contribuyó a la contracción de la eurozona en el tercer trimestre (-0,1% intertrimestral) fue un cambio en los inventarios por parte de las empresas que aplicaron estrategias de cobertura para capear la desaceleración esperada. El consumo privado, sin embargo, tuvo una contribución positiva, la más alta en 2023. Se espera que la economía de la eurozona se recupere gracias al aumento de los ingresos reales, ya que la gente se beneficia de la caída de la inflación, el aumento de los salarios nominales y la mejora de la demanda externa. Sin embargo, existen riesgos a la baja derivados de las restricciones presupuestarias de los Estados miembros y de los problemas en el sector de la vivienda.
Reino Unido. El Índice de Precios al Consumo del Reino Unido subió inesperadamente al 4,0% en diciembre desde el 3,9% de noviembre, y las mayores contribuciones al alza provinieron del tabaco (debido a la subida de impuestos) y el alcohol. La inflación subyacente, que excluye productos como la energía, los alimentos, el alcohol y el tabaco, se mantuvo inesperadamente sin cambios en el 5,1 por ciento, y la inflación de los servicios aumentó del 6,1 por ciento al 6,2 por ciento. El repunte fue una gran sorpresa: los analistas habían anticipado una caída del IPC hasta el 3,7%.
En las economías emergentes, el consumo impulsa el crecimiento en China a medida que las exportaciones se debilitan y la contracción inmobiliaria perdura; India espera lograr un crecimiento del 7% en 2024-25; la debilidad de la demanda externa, las condiciones crediticias restrictivas y los menores ingresos petroleros son desafíos clave para Rusia en 2024.
China. En 2023, el PIB de China registró un crecimiento del 5,2% (3,0% en 2022), alcanzando los 17,7 billones de dólares. La tasa de crecimiento se situó ligeramente por encima de la meta del gobierno de 5,0%, pero por debajo de los niveles prepandemia (6,0% de crecimiento del PIB en 2019). El consumo fue el principal motor, con una contribución del 82,5% al crecimiento del PIB, seguido de la inversión, con un 28,9%, y el comercio, con un -11,4%. Las previsiones de crecimiento del PIB para 2024 oscilan entre el 4,4% (UBS y Oxford Economics) y el 4,6% (Fitch Ratings). El sector de la vivienda continuó contrayéndose en 2023: la inversión inmobiliaria cayó un -8,1%, la superficie iniciada bajó un -20,9%, los ingresos por ventas de viviendas disminuyeron un -6,0% y la superficie vendida se hundió un -8,2%.
India. El PMI manufacturero se moderó a 54,9 en diciembre de 2023 desde 56,0 en el mes anterior, lo que puede atribuirse a una desaceleración de los nuevos pedidos, la producción y el empleo. Por el contrario, el PMI de servicios alcanzó un máximo de tres meses de 59,0 en diciembre, respaldado por nuevos negocios y empleo. El sector de los servicios representa más del 50% del PIB de la India.
Brasil. La inflación bajó por tercer mes consecutivo, levemente a 4,62% (4,68% en noviembre) y por debajo del límite superior del rango meta de inflación del Banco Central (4,75%) por segundo mes consecutivo. Sin embargo, los precios de los alimentos han aumentado; La inflación de los alimentos subió un 1,02% en diciembre de 2023 respecto al mismo mes del año anterior. Las cosechas en zonas agrícolas clave se han visto interrumpidas por fuertes tormentas atribuidas a los efectos del fenómeno meteorológico de El Niño, lo que ha elevado el costo de alimentos básicos como el arroz y las patatas. El Comité de Política Monetaria del Banco Central decidió, por cuarta vez, reducir la tasa Selic en 0,50 puntos porcentuales, de 12,25% a 11,75% anual, para alcanzar la tasa más baja desde marzo de 2022.
Rusia. Las proyecciones recientes para 2024 suponen una desaceleración del PIB a un amplio rango de entre el 1,7% y el 2,7%, lo que refleja una gran incertidumbre. Entre los principales desafíos figuran la debilidad de la demanda externa, las condiciones crediticias restrictivas y la disminución de los ingresos petroleros. Se espera que el gasto público, con un gasto militar del 6% del PIB en el nuevo presupuesto, impulse el crecimiento este año. El endurecimiento monetario hará que la demanda de los hogares se enfríe, lo que probablemente pesará sobre el crecimiento. Dicho esto, la subida del salario mínimo del 18,5% en enero tendrá un impacto.
Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.
Resumen: En el sector de salud pública de países como el Reino Unido, España y en Argentina existe una productividad baja, esto genera postergaciones y aumento de las listas de espera. En nuestro país no existe publicación de lista de espera, salvo en trasplante, otras patologías es poco confiable salvo excepciones de establecimientos y regiones. Además existe una tendencia hacia el descenso especialmente en los grandes centros urbanos, no para atenciones de emergencia, sino fundamentalmente programadas,
La cantidad de consulta e internaciones, esta estabilizado o en descenso tiene varias razones, las cuales se detallarán específicamente para nuestro país, deben ser indagadas, identificar el peso e incidencia de los factores, que acciones se pueden sugerir e implementar, cuales son las que tienen menos costo y están más alineadas, con la realidad actual.
Introducción: Un simple recuento de cuántos pacientes están siendo tratados en el hospital no tiene en cuenta los cambios en la calidad de la atención, la carga de enfermedad de los mismos, el deterioro que produce la mala condición social, la interrupción de tratamientos, la cantidad de atención que requiere cada paciente o los cambios en el volumen disminuido de atención brindada en entornos no hospitalarios.
Entendiendo que la productividad en los hospitales no se puede considerar un fenómeno aislado sino que está vinculado a la población que atiende, al impacto de la crisis en el sector social, y el aumento de la demanda poblacional.
Estuve indagando la bibliografía, recordando los intercambios en el claustro , fantástico enriquecedor y único, especialmente por los actores institucionales que vienen de varias provincias, también sumo a este empirismo la experiencias organizativa de dos hospitales nuevos en sendas capitales provinciales, que suman experiencia de meso gestión, con esos elementos y sus limitaciones podríamos intentar un debate, comenzando con una lista de causas, que no están ordenadas, sino que tratan de abarcar aspectos para analizar desde la gestión. La misma tiene tres niveles político, meso y microgestión. Intentaré clasificarlos para explicar el fenómeno de la baja productividad.
No es una crítica a los hospitales públicos que atienden al 35% de la población en Argentina, un 15% tiene una cobertura de prepaga y el 50% bajo la órbita de la seguridad social.
Desarrollo:
Los hospitales públicos son instituciones de igualación social. En muchas provincias de la argentina la única guardia de Pediatría y el único servicio de Neonatología. El sitio donde concurren los accidentados y los siniestrados. El lugar donde los que trabajan por cuenta propia encuentran respuesta y de esa forma pueden ganarse el jornal y llevar comida a sus casas. Por ello, los hospitales deben ser protegidos por los estados federales, y en estos momentos deben invertir.
Este tema lo cito para que se visibilice y esa preocupación en nosotros como gestores, que iremos a una disputa desigual con otros gastos, con la falta de recursos, los recortes presupuestarios y la hegemonía de lo financiero, del cierre de las cuentas públicas, solo aumentando impuestos, tarifas y disminuyendo subsidios, sin pensar en la postergación de la población vulnerable. Países que han realizado ajustes como estos, han perdido población, más muertes que nacimientos, creo que estamos yendo en ese camino. Si me equivoco, seré el primero en señarlo con la alegría que una buena noticia merezca, que no aumenta la mortalidad infantil, la materna, y que las muertes totales no aumenten y con ello, los años de vida potencialmente perdidos.
Experiencias internacionales:
Este gráfico comparativo enero Julio 2019 con Enero – septiembre 2023, muestra como creció en el Reino unido la cantidad de personal y como fue el comportamiento en la productividad. Los hospitales tenían un 15,8% más consultores, un 24,6% más médicos jóvenes, un 19,5% más enfermeras y visitadores sanitarios y un 18,5% más de personal de apoyo clínico entre enero y julio de 2023 que entre enero y julio de 2019. Pero en los primeros nueve meses de 2023, tuvieron un 4,3% menos de ingresos urgentes y un 1,3% menos de ingresos no urgentes que en el mismo periodo de 2019. Realizaron un 1,8% más de citas ambulatorias y un 0,8% más de tratamientos en lista de espera que en 2019. Esto significa que el número de pacientes tratado por miembro del personal –una medida burda de la productividad– ha disminuido sustancialmente.
Esto es aún más sorprendente y desconcertante si se lo compara con la experiencia de la década de 2010, cuando la dotación de personal (y la financiación) crecieron a un ritmo más lento, pero la producción creció más rápidamente.
El 75% de los trust encuestados dijeron que era muy poco probable o improbable que tuvieran acceso a fondos de ingresos suficientes para financiar capacidad adicional de camas/servicios o satisfacer las presiones de la demanda manteniendo al mismo tiempo la calidad de la atención.
«El desafío es que para impulsar la actividad electiva necesitamos las camas disponibles, y con un tercio de nuestra base de camas ocupada por pacientes que ya no cumplen con los criterios para residir, y una ocupación diaria de camas superior al 100%, esto Es realmente un desafío.»
En un informe, escrito conjuntamente por el Institute for Government y Public First, y financiado por la Health Foundation, 2023 evalúa por qué los hospitales del National Health Service no están logrando una mayor actividad a pesar del mayor gasto en el servicio y los mayores niveles de personal en los últimos años.
Sostiene que los políticos deben centrarse urgentemente en la inversión de capital, la retención del personal y el aumento de la capacidad de gestión, y establece cuestiones clave que los responsables de las políticas deben abordar si quieren resolver la crisis del NHS. El NHS ha seguido una trayectoria negativa a largo plazo: la mayoría de los desafíos identificados en el informe existían antes de la pandemia y se han exacerbado desde entonces.
El informe identifica particularmente como causas las siguientes:
Los hospitales están crónicamente mal administrados y, cuando operan los administradores existentes, tienen demasiadas limitaciones y pocos incentivos.
Inversión insuficiente en capital, incluida la falta de camas de hospital y muchas camas ocupadas por personas que no deberían estar en ellas.
Un éxodo de personal de alto nivel, con reemplazos contratados sin experiencia.
El informe también se basa en entrevistas y mesas redondas con decenas de expertos y médicos.
Se publica después de un período terrible para el NHS: la lista de espera electiva supera los 7,4 millones y sigue aumentando, las ambulancias tardaron 90 minutos en responder a los accidentes cerebrovasculares en diciembre y el 10% de las personas que acudieron a urgencias esperaron más de 12 horas en febrero.
Baja productividad analizada en el documento: «The NHS productivity puzzle»2023
Los autores identifcan el lento flujo de pacientes a través de los hospitales con exceso de capacidad, de este informe, como la causa más inmediata de los problemas:
• La capacidad de camas en Inglaterra se encuentra ahora en niveles significativamente más bajos que en otros países desarrollados, y los hospitales funcionan con niveles de ocupación inseguros incluso antes de la pandemia.
• La falta de capacidad se ha visto agravada por el agravamiento del problema de los egresos tardíos que dejan alrededor del 10% del total de camas -equivalente a 20 hospitales- ocupadas con pacientes que no tienen necesidad médica de estar allí pero que, por lo general, permanecen allí debido a la falta de atención disponible fuera del sistema hospitalario.
• La actividad ambulatoria también ha disminuido en relación con la dotación de personal, lo que parece estar relacionado con el estancamiento de las pruebas diagnósticas o las demoras en los estudios complementarios. El Reino Unido tiene el quinto número más bajo de escáneres de tomografía computarizada y PET y unidades de resonancia magnética per cápita en la OCDE. Más de medio millón de pacientes ambulatorios han estado esperando más de seis semanas para una prueba diagnóstica.
• Esto es el resultado del gasto de capital mínimo del Reino Unido en atención médica en comparación con otros países. Esto se ha visto agravado por el hecho de que el Departamento de Salud y Asistencia Social (DHSC, por sus siglas en inglés) ha saqueado su presupuesto de capital para cubrir las brechas en la financiación de los ingresos
• Los problemas de capacidad conducen a un uso menos productivo del tiempo del personal, ya que se esfuerzan más en sortear la falta de camas y equipos. Un mayor número de personal podría utilizarse para reducir el trabajo atrasado, pero solo en un sistema de mayor capacidad.
• Existe el riesgo de que los médicos de cabecera que hacen menos derivaciones, en parte para abordar las preocupaciones sobre la capacidad hospitalaria, estén creando un «retraso oculto» al permitir que las condiciones tratables se deterioren y posiblemente conduzcan a más ingresos no planificados.
Se debe analizar cómo los cambios en la composición y la moral del personal del NHS podrían estar exacerbando el problema: • A pesar de un gran aumento en el número total de médicos y enfermeras, la balanza parece haberse inclinado hacia los profesionales menos experimentados, que pueden ser menos capaces de acelerar el flujo de pacientes. También ha habido un aumento en la rotación de personal, lo que es perjudicial en los hospitales.
• Hay una falta de personal en los puntos más críticos para el flujo de pacientes, es decir, enfermeras y gerentes de sala. Esto aumenta el impacto de los problemas de capacidad. Además de estos factores estructurales, hemos oído hablar mucho de la baja moral, debido al agotamiento, los retrasos y la actual disputa salarial.
Se investiga el sistema dentro del cual se produce la interacción entre el capital (como las camas) y la mano de obra (dotación de personal): los objetivos e incentivos asociados a los hospitales y el grado de buena posición de la dirección para cumplirlos:
• El NHS está crónicamente infragestionado. Los niveles de gestión han caído desde una base ya baja, y los directivos carecen de la capacidad analítica para identificar los bloqueos y resolverlos.
• Sin embargo, es poco probable que sea suficiente contratar a más gerentes sin cambiar nada más. Sorprendentemente, algunas evidencias muestran que un mayor número de gerentes puede tener poco impacto en el desempeño. Dada la amplia bibliografía sobre gestión, incluida la de los hospitales, que demuestra su importancia, es probable que esto se deba a la forma en que el NHS está operando actualmente. Los gerentes no tienen la capacidad y la libertad suficientes para tomar decisiones coherentes.
• Gran parte del sistema de objetivos e incentivos financieros de la era del Nuevo Laborismo se diluyó antes de la pandemia y luego se abandonó por completo, lo que ha dificultado que los gerentes actúen con claridad. Si bien hay buenas razones para pasar a un sistema de atención integrada (ICS, por sus siglas en inglés), que incentiva la atención preventiva y conjunta, ese sistema debe ser claro para quienes operan dentro de él.
• Podría decirse que el sistema actual de ICS, aunque admirable en sus objetivos, es demasiado complicado para ayudar: no apoyará, por ejemplo, una mayor actividad hospitalaria ni una rendición de cuentas clara
Listados de causas de la baja productividad identificar e indagar soluciones .
1- Presupuestos históricos que no incentivan la productividad. Al contrario.
2- Carencia de clínicos que se ocupen de la internación. Agilicen las internaciones y las altas.
3- ausencia de dispositivos de media estancia o rehabilitación. Pacientes sociales.
4- Fallas en la logística de insumos, prótesis y la provisión de la información. Servicios de apoyo que no responden a los requerimientos de los internados.
5- Organización deficiente de las estructuras. No se gestiona por procesos.
6- Desempeño inadecuado de los equipos. No se constituyen. se improvisa.
7- Incumplimiento de la carga horaria.
8- Ausentismo mayor.
9- Trabajadores fantasmas.
10- Dificultad de programación.
11- Bajos salarios. Que justificarían la disminución en la dedicación horaria.
12- remuneraciones fijas. Falta de iniciativa para diferenciar contrato e incorporar especialistas.
13- Falta de poder para ejercer el control.
14- interferencias del dominio corporativo socio técnico. Los sindicatos deciden y negocian.
15- Falta de capacitación en la gestión.
16- Problemas motivacionales.
17- Carencia de medicamentos y de insumos.
18- Problemas con el funcionamiento y mantenimiento de los espacios físicos.
19- Carencia de anestesistas.
20- Falta de equipamiento.
21- Tecnología obsoleta.
22- equipos no mantenidos.
23- aumento de la incidencia de las infecciones.
24- Gerencias ejecutivas no tanto, más comisarios políticos de alguien.
Conclusión:
La productividad es un tema que no está puesto en la consideración de los gestores y políticos de la salud, es un imperativo por la ética, la eficiencia, y el compromiso que tienen los hospitales como igualadores sociales. Se que es pueril hablar de esto en la actualidad, pero sin renunciar a la austeridad, a la libertad, recordar que los postergados no pueden elegir, y sus barreras de accesibilidad son intolerables para los momentos que vivimos.
