Autores : Marisha Burden , MD, MBA , y Liselotte Dyrbye , MD, MHPE

Publicado  el 8 de marzo de 2025 N Engl J Med 2025  ; 392 : 1044 – 1046 DOI: 10.1056/NEJMp2412389VOL. 392 NÚM. 11

El sistema de salud estadounidense se encuentra en una coyuntura crítica. La transición de las prácticas médicas hacia modelos de empleo, sumada a la creciente corporativización de la atención médica, ha contribuido a una toma de decisiones organizacional que a menudo prioriza las ganancias financieras a corto plazo en detrimento de la atención al paciente. Este entorno contradice los valores de los trabajadores de la salud (TS) y alimenta problemas generalizados en la fuerza laboral, incluyendo altas tasas de agotamiento, daño moral y erosión de la cultura de seguridad. Además, ha impulsado los recientes esfuerzos de sindicalización de los TS. Muchos de estos desafíos se derivan de estructuras, procesos y entornos laborales modificables que se originan en decisiones organizacionales y, por lo tanto, son prevenibles. El “daño administrativo”, definido como las consecuencias adversas de las decisiones administrativas en el ámbito de la atención médica que afectan la estructura, los procesos y los programas laborales, es generalizado y a menudo se pasa por alto. ^1,2 Si bien el término es relativamente nuevo, el concepto no lo es: las investigaciones y los análisis sugieren que el daño administrativo ha contribuido durante mucho tiempo a los importantes desafíos que enfrentan los trabajadores de la salud, así como a los problemas con la seguridad del paciente y la calidad de la atención. ^1-3 Las consideraciones financieras y de productividad suelen dominar la toma de decisiones en el ámbito de la atención médica, en particular cuando se trata de decisiones sobre el diseño del trabajo, incluidas las estructuras de equipo y la asignación de recursos. Este enfoque puede atribuirse tanto a la falta de prácticas basadas en la evidencia para optimizar el diseño del trabajo como a los imperativos financieros a corto plazo de las organizaciones, aunque en realidad puede resultarles más costoso a largo plazo. Las decisiones impulsadas financieramente en esta área contribuyen a una creciente brecha entre los trabajadores de la salud de primera línea y los líderes organizacionales, lo que perpetúa la desconfianza y la falta de alineación dentro de las organizaciones. Superar esta brecha requiere un nuevo enfoque para lograr mejores resultados. En medicina clínica, las prácticas basadas en la evidencia fundamentan la toma de decisiones, ya que los profesionales clínicos aplican las lecciones de la mejor investigación disponible junto con su experiencia clínica. ⁴ Sin embargo, a pesar del efecto directo de las decisiones administrativas de las organizaciones en las demandas y los recursos laborales, así como en los resultados organizacionales subsiguientes —como la seguridad del paciente, la calidad de la atención médica, la retención y el bienestar del personal, y los resultados operativos y financieros—, no existe un enfoque equivalente basado en la evidencia en el ámbito administrativo. Si bien las cargas de trabajo elevadas se asocian con peores resultados para los pacientes, así como con el agotamiento del personal sanitario, no existe un consenso claro sobre qué constituye una carga de trabajo óptima. De igual manera, no existe una estructura de equipo óptima establecida que oriente a responder preguntas como cuándo recurrir a un médico, a un profesional clínico de práctica avanzada o a un equipo compuesto por ambos, preguntas que se están volviendo cruciales en el entorno actual de la atención médica. Estas lagunas de conocimiento dan lugar a debates complejos entre los líderes financieros y clínicos. Aún más preocupante es que las decisiones derivadas de estas discusiones pueden, de forma inadvertida pero directa, contribuir a daños, de ahí la urgente necesidad de una estrategia basada en la evidencia.El diseño de trabajo basado en la evidencia integra los mejores hallazgos de investigación, la experiencia clínica y administrativa, las prácticas basadas en datos y las mejoras rápidas, iterativas y basadas en resultados para guiar la toma de decisiones, alineando las demandas y los recursos laborales (impulsores clave de los resultados en estudios de fuerza laboral ⁵ ) con los resultados reales. Los resultados, a su vez, crean un ciclo de retroalimentación, generando perspectivas dentro del contexto local que permiten el refinamiento y la adaptación de las prácticas y dan forma a las decisiones futuras. Para guiar un cambio efectivo a gran escala, el diseño de trabajo debe basarse en los métodos rigurosos y adaptativos de campos como la ciencia de la implementación, la ciencia de sistemas, la mejora de la calidad y el pensamiento de diseño e incorporar perspectivas de la salud ocupacional. El desarrollo y la implementación de enfoques de diseño de trabajo basados ​​en la evidencia requerirán una estrategia multifacética que reconozca la complejidad del entorno de la atención médica y las interconexiones dinámicas entre los trabajadores de la salud, los pacientes, los administradores, la cultura, los recursos, las políticas, los reembolsos y las finanzas.Para impulsar el diseño del trabajo basado en la evidencia, se necesita una agenda de investigación innovadora. Gran parte del trabajo relevante actual se basa en estudios observacionales; sin embargo, si bien estos son valiosos, la transformación del comportamiento organizacional requiere estudios aún más sólidos. Algunos enfoques innovadores, como los ensayos controlados aleatorizados rápidos, podrían proporcionar información oportuna sobre el diseño del trabajo. En algunos casos, los ensayos pueden no ser la mejor opción debido a dificultades operativas o de seguridad. Enfoques alternativos, como los estudios de simulación que presentan escenarios hipotéticos para predecir cómo los cambios en la carga de trabajo o la dotación de personal afectarían los resultados críticos, también pueden ser informativos.Para impulsar la investigación y ampliar la base de evidencia, se necesitarán mecanismos de financiación específicos que prioricen la colaboración entre investigadores interdisciplinarios, como aquellos en servicios de salud, ciencias organizacionales y economía, junto con profesionales sanitarios de primera línea, pacientes y líderes administrativos y clínicos. Estas colaboraciones deberían generar oportunidades para el codiseño de soluciones, aprovechando la experiencia colectiva e integrando los hallazgos de la investigación en la práctica. El conocimiento adquirido también debería orientar la formación de futuros líderes clínicos, administrativos y financieros.Para implementar este enfoque de manera efectiva, será fundamental reevaluar las medidas tradicionales para evaluar el diseño del trabajo, que se han centrado principalmente en la productividad (p. ej., unidades de valor relativo del trabajo [RVU]) y consideraciones financieras (p. ej., optimización presupuestaria). Los metadatos sobre el uso de historias clínicas electrónicas (HCE) —que todos los principales HCE capturan sin esfuerzo como parte del trabajo regular del personal sanitario— pueden brindar información sobre las horas trabajadas, la carga de trabajo de los pacientes, el volumen de mensajes, los patrones de trabajo e incluso la dinámica del trabajo en equipo. Si bien existen algunas limitaciones —por ejemplo, el trabajo de cara al paciente y los esfuerzos de coordinación pueden no capturarse completamente, y el tiempo dedicado a diversas actividades es aproximado—, estos datos ofrecen una oportunidad única para desarrollar enfoques que dilucidarán las relaciones entre el diseño del trabajo, los patrones de uso de las HCE y los resultados posteriores para el personal sanitario, los pacientes y la organización. El diseño del trabajo basado en la evidencia será aún más crucial a medida que las herramientas de inteligencia artificial (IA) se generalicen en la atención médica. Estas tecnologías emergentes pueden ayudar a impulsar la eficiencia clínica mediante escribas virtuales, toma de decisiones clínicas asistida y documentación generada o facilitada por IA, pero los beneficios conllevan desventajas. Las preocupaciones sobre la seguridad y los altos costos de implementación representan desafíos significativos. Dadas las altas tarifas mensuales por usuario de algunas herramientas de IA y los márgenes organizacionales generalmente reducidos, es probable que se solicite a los profesionales clínicos que atiendan a más pacientes para cubrir costos y generar ingresos adicionales. En vista del potencial ahorro de tiempo, las aseguradoras también podrían ajustar las tasas de reembolso, lo que agravaría el desajuste entre las demandas laborales y los recursos. Por lo tanto, comprender las estrategias óptimas de implementación y evaluar rigurosamente si las tecnologías están generando el efecto deseado será fundamental para garantizar la sostenibilidad a medida que estas herramientas se implementan rápidamente en los sistemas de salud.El análisis predictivo y los algoritmos de aprendizaje automático están listos para desafiar el statu quo del diseño del trabajo, permitiendo una transición de un enfoque simplista y a corto plazo centrado en la rentabilidad financiera a un enfoque más proactivo y basado en datos para determinar la estructura laboral y la asignación de recursos. Las plataformas de gestión de la seguridad con sistemas de detección temprana podrían ser la próxima ola de innovación en el sector sanitario. Al igual que las herramientas para detectar el deterioro clínico, este tipo de herramienta electrónica podría proporcionar a los líderes de la organización alertas oportunas cuando el diseño del trabajo esté provocando daños al personal sanitario, ineficiencias del sistema o problemas de seguridad para los pacientes, lo que permite una adaptación rápida e iterativa. Los líderes sanitarios conscientes de los efectos de aumentar o disminuir la carga de trabajo del personal sanitario podrían tomar decisiones basadas en datos que consideren las compensaciones. Por ejemplo, aumentar el número de pacientes por hospitalista podría parecer un ahorro inmediato en costos salariales, pero también podría generar ineficiencias (p. ej., estancias hospitalarias más prolongadas), agotamiento del personal clínico o daños a los pacientes, lo que podría anular cualquier ahorro financiero. Finalmente, el diseño del trabajo basado en la evidencia seguirá cobrando importancia a medida que se intensifica el escrutinio público sobre los costos y resultados de la atención médica, la carga de los costos recae en los pacientes y la escasez de personal genera una feroz competencia por el talento más destacado. Los profesionales sanitarios pueden ser selectivos con sus empleadores y desean tener voz en la configuración de sus entornos laborales. El diseño del trabajo basado en la evidencia podría ser la solución que impulse una mejor toma de decisiones organizacionales, contribuya a cultivar una fuerza laboral próspera y a mejorar los resultados de los pacientes, y ayude a garantizar el éxito organizacional a largo plazo. Las organizaciones que adopten este cambio de paradigma podrán alcanzar el cuádruple objetivo de la atención médica: mejorar la salud de la población, optimizar la experiencia de los pacientes, reducir costos y mejorar la vida laboral de los profesionales sanitarios.

Seguridad de pacientes. Trabajo señalado por: Dr. Goldin Lucas.

Resultados postoperatorios después de la cirugía antes del fin de semana

JAMA Netw Open. Año 2025; 8(3):E2458794. doi:10.1001/jamanetworkopen.2024.58794

Puntos clave

Pregunta: ¿La cirugía inmediatamente antes o después del fin de semana se asocia con los resultados postoperatorios?

Hallazgos En un estudio de cohorte en el que participaron 429 691 pacientes que se sometieron a 25 procedimientos quirúrgicos comunes en Ontario, Canadá, aquellos que se sometieron a cirugía inmediatamente antes del fin de semana experimentaron un aumento estadísticamente significativo en el resultado compuesto de muerte, complicaciones y reingresos a los 30 días, 90 días y 1 año en comparación con los tratados después del fin de semana.

Estos hallazgos sugieren que los pacientes tratados antes del fin de semana tienen un mayor riesgo de complicaciones, lo que enfatiza la necesidad de una mayor investigación sobre los procesos de atención quirúrgica para garantizar una atención consistente de alta calidad y resultados para los pacientes.

Abstract

Importancia El fenómeno del efecto fin de semana se refiere a un mayor potencial de resultados adversos en los pacientes que reciben atención durante el fin de semana. Pocos estudios previos han investigado exhaustivamente los efectos de los cuidados postoperatorios de fin de semana en los resultados quirúrgicos en una cohorte generalizable.

Objetivo: Examinar las diferencias en los resultados postoperatorios a corto y largo plazo de los pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos inmediatamente antes y después del fin de semana.

Este es un análisis secundario de cohorte retrospectivo basado en la población de pacientes adultos en Ontario, Canadá, que se sometieron a 1 de 25 procedimientos quirúrgicos comunes entre el 1 de enero de 2007 y el 31 de diciembre de 2019, con 1 año de seguimiento. El análisis de los datos se realizó de octubre a noviembre de 2022.

Exposición Someterse a una cirugía antes (1 día antes) frente a después (1 día después) del fin de semana.

Principales resultados y medidas El resultado primario fue una combinación de muerte, reingreso y complicaciones a los 30 días, 90 días y 1 año. Se utilizaron ecuaciones de estimación generalizadas multivariadas con una estructura de correlación independiente, teniendo en cuenta las covariables, con agrupamiento en el procedimiento quirúrgico para estimar la asociación entre el día de la cirugía en relación con el fin de semana y los resultados.

Resultados De los 429.691 pacientes (edad media [DE], 58,6 ± 16,9 años; 270.002 mujeres [62,8%]) de la cohorte del estudio, 199.744 (46,5%) se sometieron a cirugía antes del fin de semana, y 229.947 (53,5%) se sometieron a cirugía después del fin de semana. Los pacientes en el grupo antes del fin de semana tuvieron más probabilidades que los del grupo después del fin de semana de experimentar el resultado combinado de muerte, complicaciones y reingresos a los 30 días (odds ratio ajustado [ORa], 1,05; IC 95%, 1,02-1,08), 90 días (ORa, 1,06; IC 95%, 1,03-1,09) y 1 año (ORa, 1,05; IC 95%, 1,02-1,09) después de la cirugía. Las probabilidades de mortalidad aumentaron en el grupo antes del fin de semana en comparación con el grupo después del fin de semana a los 30 días (ORa, 1,09; IC del 95%, 1,03-1,16), a los 90 días (ORa, 1,10; IC del 95%, 1,03-1,17) y a 1 año (ORa, 1,12; IC del 95%, 1,08-1,17).

Conclusiones y relevancia En este estudio retrospectivo multiinstitucional, los pacientes que se sometieron a cirugía inmediatamente antes del fin de semana tuvieron un riesgo significativamente mayor de complicaciones, reingresos y mortalidad en comparación con los tratados después del fin de semana. Se necesitan más estudios para comprender las diferencias en la atención que pueden respaldar estas observaciones y garantizar que los pacientes reciban atención de alta calidad independientemente del día de la semana.

Introducción

Los hospitales y los sistemas de atención médica tienen variaciones en la estructura y organización operativa durante la transición de los días de semana a los fines de semana. ^1,2 El efecto de fin de semana se refiere a la posibilidad de peores resultados para los pacientes durante los fines de semana, en comparación con los días de semana. ^3-6 En cirugía, este concepto también puede aplicarse a aquellos que se someten a una cirugía inmediatamente antes del fin de semana, que reciben atención postoperatoria durante el fin de semana. Varios estudios ^7-13 con enfoque en la mortalidad entre subespecialidades específicas han demostrado resultados contradictorios.

Hasta la fecha, pocos estudios han examinado el efecto del fin de semana en los resultados posoperatorios de manera integral, en una variedad de resultados (p. ej., mortalidad y complicaciones) a corto plazo (30 días), intermedios (90 días) y a largo plazo (1 año) entre múltiples especialidades quirúrgicas, incluidos los procedimientos electivos y emergentes. Por lo tanto, realizamos un estudio de cohorte retrospectivo basado en la población de pacientes sometidos a cirugía en Ontario, Canadá, para examinar la asociación entre el efecto del fin de semana (comparando la cirugía inmediatamente antes del fin de semana con la cirugía después del fin de semana) y los resultados postoperatorios. Se planteó la hipótesis de que la cirugía realizada inmediatamente antes de un fin de semana se asocia con peores resultados postoperatorios en comparación con la cirugía realizada después del fin de semana.

Método y diseño del estudio

Realizamos un análisis de cohorte retrospectivo basado en la población de adultos sometidos a procedimientos quirúrgicos comunes en Ontario, Canadá, entre el 1 de enero de 2007 y el 31 de diciembre de 2019. En Ontario, los residentes tienen acceso a un plan de atención médica universal proporcionado por un solo pagador del gobierno, el Programa de Seguro de Salud de Ontario. Identificamos procedimientos representativos en una variedad de subespecialidades, incluyendo cirugía cardiotorácica, cirugía general, neurocirugía, obstetricia y ginecología, cirugía ortopédica, otorrinolaringología, cirugía plástica, cirugía torácica, urología y cirugía vascular utilizando un proceso de consenso multidisciplinario que incluyó cirujanos de varias subespecialidades, anestesiólogos e internistas (no coautores de este artículo). ^14-16 Este estudio se realizó de acuerdo con las directrices de presentación de informes del Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE). ¹⁷ El protocolo del estudio fue aprobado por la Junta de Ética en Investigación del Hospital Mount Sinai. No se necesitó el consentimiento informado porque los datos están anonimizados, de acuerdo con 45 CFR §46.

Fuentes de datos

Se recuperaron datos de varias bases de datos de atención médica disponibles en el CIEM. Recopilamos información sobre los procedimientos primarios y las complicaciones de los registros de la base de datos del Programa de Seguro de Salud de Ontario; datos de diagnóstico, procedimiento y alta de la base de datos de resúmenes de alta del Instituto Canadiense de Información de Salud y bases de datos de cirugía en el mismo día; información demográfica del paciente de la Base de Datos de Personas Registradas; e información demográfica de los médicos de la base de datos de médicos del CIEM.

Derivación de cohortes

Se seleccionaron pacientes adultos que se habían sometido a 1 de los 25 procedimientos de interés (eTable 1 en el Suplemento 1) durante el período de estudio (eFigure en el Supplement 1). Se excluyó a los pacientes menores de 18 años, a los que no eran residentes de Ontario, a los que les faltaban datos, a los que se sometieron a múltiples procedimientos quirúrgicos el mismo día y a los que no se sometieron a procedimientos quirúrgicos antes o después del fin de semana.

Medidas de resultados

El resultado primario fue un compuesto binario de mortalidad, complicaciones y reingresos a los 30 días después del procedimiento. ^18,19 Los resultados secundarios fueron el resultado compuesto a los 90 días y 1 año, junto con la muerte, el reingreso por cualquier causa y las complicaciones en cada momento, así como la duración de la estancia hospitalaria (LOS) y la duración de la cirugía índice. Todos los resultados se determinaron a priori. Las complicaciones incluidas se muestran en la Tabla 2 del Suplemento 1. Se identificaron los resultados utilizando los códigos de procedimiento y diagnóstico recopilados para todos los pacientes y hospitales de Ontario. ^{De 18 a 20} años

Exposición

Se evaluó la fecha de la cirugía del paciente como el día antes del fin de semana (generalmente el viernes o el día inmediatamente anterior a un fin de semana largo) o el día después del fin de semana (generalmente el lunes o el día inmediatamente después de un fin de semana largo). Incluimos 9 días festivos nacionales canadienses observados en Ontario: Día de Año Nuevo, Día de la Familia, Viernes Santo, Día de la Victoria, Día de Canadá, Día del Trabajo, Día de Acción de Gracias, Día de Navidad y Día de San Esteban.

Covariables

Se capturaron las covariables relacionadas con el paciente, el cirujano, el anestesiólogo, el centro y las características del tratamiento. Las variables del paciente incluyeron edad, sexo, carga de comorbilidad (Johns Hopkins Aggregate Diagnosis Group), ruralidad y nivel socioeconómico. Las variables del médico y del anestesiólogo fueron la edad, el sexo, la especialidad, el volumen anual de casos y los años de práctica. Las variables del centro y del tratamiento incluyeron el tipo de centro (académico frente a comunitario), la vía de admisión (optativa frente a urgente), la complejidad del caso, así como el año y la duración de la cirugía índice (eTable 3 en el Suplemento 1).

Análisis estadístico

El análisis de los datos se realizó de octubre a noviembre de 2022. Comparamos las características del paciente, el cirujano, el anestesiólogo, el centro y el tratamiento entre los grupos antes y después del fin de semana utilizando diferencias estandarizadas, con una diferencia estandarizada definida como mayor que 0,10. ²¹

Se utilizaron ecuaciones de estimación generalizadas multivariadas con una estructura de correlación independiente, teniendo en cuenta las covariables, con agrupamiento en el procedimiento quirúrgico para estimar la asociación entre el día de la cirugía en relación con el fin de semana y los resultados a los 30 días, 90 días y 1 año de la cirugía índice. Dada la variación de los resultados entre los procedimientos, se optó por agrupar en función del procedimiento realizado; por lo tanto, el modelo nos permite comparar funcionalmente los resultados dentro de un procedimiento (eTable 4 en el Suplemento 1).

Para estimar las tasas y medias de eventos absolutos ajustados, se utilizaron modelos con una distribución de Poisson con enlace logarítmico para resultados binarios y modelos con binomio negativo con enlace logarítmico para resultados continuos (LOS y duración de la cirugía). Se calcularon la diferencia absoluta ajustada al riesgo y el IC del 95% para el resultado compuesto en cada punto temporal. Se utilizaron modelos con enlace logit para estimar los efectos relativos ajustados (presentados como odds ratio ajustado [ORa] para resultados binarios o riesgo relativo ajustado para resultados continuos). Las estimaciones se ajustaron para el valor mediano de las covariables continuas y el tercer cuartil o quintil de las covariables categóricas. Se realizó un análisis de sensibilidad a priori añadiendo la duración de la cirugía índice como covariable adicional.

Se realizaron análisis de subgrupos basados en variables predeterminadas para evaluar la heterogeneidad del efecto según las características del paciente, el cirujano, el anestesiólogo, el centro y el tratamiento. Para evaluar más a fondo la heterogeneidad del efecto, se evaluaron varios subgrupos determinados a priori, entre ellos la urgencia quirúrgica (emergente frente a electiva) y la complejidad del caso (baja frente a alta) (eTable 5 in Supplement 1). ^15,20 Para garantizar que los tipos de cirugía realizados antes y después del fin de semana no afectaran los resultados, utilizamos la agrupación basada en códigos de tarifas de procedimiento, de modo que, analíticamente, los resultados de los pacientes solo se compararon dentro del mismo procedimiento. ^14,20

Se realizaron varios análisis de sensibilidad post hoc. Para investigar una asociación dosis-respuesta entre la proximidad al fin de semana y los resultados, se incluyó a los pacientes sometidos a cirugía 2 días antes (generalmente jueves y viernes) y después (generalmente lunes y martes) del fin de semana. A continuación, entre los casos emergentes, examinamos si el aplazamiento de la cirugía (p. ej., retraso del tratamiento durante el fin de semana) afectaba los resultados. Definimos la cirugía de urgencia diferida como aquellas que se sometieron a cirugía de emergencia 2 o más días después del mismo ingreso de urgencia para la cirugía índice. Eliminamos los fines de semana festivos de nuestro análisis, limitando la cohorte a los pacientes sometidos a cirugía alrededor de los fines de semana regulares. Para evaluar las posibles diferencias en las asociaciones dentro de un subgrupo moderno, limitamos la cohorte a los pacientes sometidos a cirugía entre 2015 y 2019. Finalmente, limitamos la cohorte analítica a los pacientes que pasaron al menos 48 horas en el hospital después de la cirugía.

La significación estadística se estableció en P < .05 con base en una comparación de 2 colas. Todos los análisis se realizaron utilizando el software SAS Enterprise Guide versión 6.1 (SAS Institute).

Resultados

Datos demográficos y resultados de referencia

La cohorte final incluyó 429 691 pacientes (edad media [DE], 58,6 ± 16,9 años; 270 002 pacientes mujeres [62,8%]); 199 744 (46,5%) estaban en el grupo previo al fin de semana y 229 947 (53,5%) estaban en el grupo posterior al fin de semana (Tabla 1). La mayoría de los pacientes residían en zonas urbanas (379 056 pacientes [88,2%]), con una distribución casi uniforme de los pacientes en los quintiles de ingresos (Tabla 1). De los procedimientos estudiados, 363 608 (84,6%) fueron electivos y 66 083 (15,4%) urgentes. Las únicas características con una diferencia estandarizada superior a 0,10 fueron la edad del cirujano y los años en la práctica, siendo los cirujanos en el grupo antes del fin de semana ligeramente más jóvenes (mediana de edad [IQR], 47 [40-55] años frente a 48 [42-56] años) y menos experimentados (mediana de tiempo en la práctica, 14 [7-22] años frente a 17 [8-23] años) que los cirujanos en el grupo posterior al fin de semana (Tabla 1). Todas las demás características del paciente, cirujano, anestesiólogo y hospital fueron equilibradas. Los cirujanos que operaban el viernes tenían un poco menos de años de ejercicio (media [DE], 22,5 [10,2] años) en comparación con la media de todos los días de la semana (media [DE], 23,1 [10,0] años) (eTable 6 en el Suplemento 1).

Resultados a los 30 días

A los 30 días después de la cirugía índice, los pacientes del grupo previo al fin de semana tenían más probabilidades que los del grupo posterior al fin de semana de experimentar el resultado primario compuesto (8,49% [IC del 95%, 7,61%-9,46%] frente al 8,13% [IC del 95%, 7,27%-9,10%]; ORa, 1,05 [IC del 95%, 1,02-1,08]) (Tabla 2 y Tabla 3). La diferencia absoluta ajustada por riesgo fue del 0,36% (IC del 95%, 0,21%-0,49%) (eTable 7 en el Suplemento 1). Además, se observó un aumento en todos los componentes de esta medida compuesta (Figura). Las probabilidades de mortalidad aumentaron en el grupo previo al fin de semana a los 30 días (ORa, 1,09 [IC 95%, 1,03-1,16]). Además, la cirugía antes del fin de semana se asoció con una duración más prolongada de la estancia hospitalaria (riesgo relativo ajustado, 1,06 [IC 95 %, 1,04-1,08]).

Resultados intermedios (90 días) y a largo plazo (1 año)

Los pacientes sometidos a cirugía en el grupo previo al fin de semana tuvieron tasas más altas del resultado primario compuesto en comparación con el grupo posterior al fin de semana a los 90 días (12,14% [IC 95%, 11,28%-13,06%] frente a 11,58% [IC 95%, 10,76%-12,45]; ORa, 1,06 [IC 95%, 1,03-1,09]) y a 1 año (22,64% [IC 95%, 21,04%-24,38%] vs 21,84% [IC 95%, 20,49%-23,29%]; ORa, 1,05 [IC 95%, 1.02-1.09]) (Tabla 2 y Tabla 3). La diferencia absoluta ajustada al riesgo fue del 0,57% (IC del 95%, 0,39%-0,74%) a los 90 días y del 0,81% (IC del 95%, 0,58%-1,04%) a 1 año (eTable 7 en el Suplemento 1). Esta diferencia se observó para cada componente del criterio de valoración primario (muerte, reingreso y complicación), así como para la LOS cuando se evaluó a los 90 días y al año (figura). Las probabilidades de mortalidad aumentaron en el grupo antes del fin de semana en comparación con el grupo después del fin de semana a los 90 días (ORa, 1,10 [IC 95%, 1,03-1,17]) y 1 año (ORa, 1,12 [IC 95%, 1,08-1,17]).

Análisis de subgrupos y sensibilidad

No encontramos evidencia de modificación del efecto cuando se estratificaron por factores específicos del paciente, específicos del cirujano y del anestesiólogo, o por el estado hospitalario (figura). Sin embargo, se identificaron diferencias en los resultados según la urgencia del procedimiento (electivo versus emergente). Someterse a una cirugía antes del fin de semana se asoció con malos resultados para los procedimientos electivos (ORa, 1,04; IC del 95%, 1,02-1,07), pero mejores resultados para los procedimientos emergentes (ORa, 0,96; IC del 95%, 0,94-0,99) (P para heterogeneidad = 0,01) (Figura). Sin embargo, después de la retirada de los pacientes cuya cirugía de emergencia se aplazó hasta después del fin de semana (cirugía de emergencia diferida), encontramos que la tasa de eventos ajustada del criterio de valoración compuesto fue mayor para el grupo previo al fin de semana (8,24%; IC del 95%, 7,39%-9,19%) en comparación con el grupo posterior al fin de semana (7,91%; IC del 95%, 7,07%-8,84%) tanto a los 30 días como a los 90 días (eTable 8 en el Suplemento 1).

Los resultados fueron consistentes con el análisis primario en todos los análisis de sensibilidad. Se analizó según la duración de la cirugía (eTable 9 en el Suplemento 1); se agruparon sobre la base del código de tarifa del procedimiento para los resultados a 30 días, 90 días y 1 año (tabla electrónica 10 en el Suplemento 1); ampliamos la ventana previa y posterior al fin de semana a 2 días (Figura; Tabla 11 en el Suplemento 1); comparamos los modelos no ajustados frente a los ajustados para los factores del paciente y del centro frente a los ajustados para los factores del paciente, el centro y el médico (eTable 12 en el Suplemento 1); Restringimos a los pacientes tratados alrededor de los fines de semana no festivos; nos limitamos a una cohorte más contemporánea; y se restringió a los pacientes que permanecieron al menos 48 horas en el hospital después de la cirugía (Tabla 3).

Discusión

En este estudio de cohorte, entre los adultos que se sometieron a procedimientos quirúrgicos, las probabilidades de resultados posoperatorios adversos, incluida la muerte, la readmisión y las complicaciones a corto y largo plazo, aumentaron en un 5% para los pacientes que se sometieron a cirugía inmediatamente antes del fin de semana. El efecto de este fin de semana se observó en múltiples subespecialidades, en particular entre los pacientes que se sometieron a operaciones electivas. Este estudio es novedoso porque analiza de manera integral el efecto del fin de semana en los resultados perioperatorios, incluidas todas las especialidades quirúrgicas, abarcando procedimientos quirúrgicos emergentes y no emergentes, y analizando los resultados a corto plazo (30 días), intermedios (90 días) y a largo plazo (1 año).

Nuestro estudio es consistente con la mayoría de la literatura publicada, lo que indica un mayor riesgo de resultados postoperatorios adversos entre los pacientes sometidos a cirugía antes del fin de semana. ^9,22 Aylin et al 9 analizaron la cirugía electiva en hospitales públicos ingleses en múltiples especialidades y encontraron que los pacientes que se sometieron a cirugía el lunes tenían un menor riesgo de muerte dentro de los 30 días en comparación con todos los demás días de la semana. En un estudio ^{internacional,23} someterse a un procedimiento quirúrgico electivo el viernes en lugar del lunes se asoció con un aumento de hasta el 20 % en el riesgo de mortalidad a los 30 días en los Países Bajos. Además, la cirugía previa al fin de semana se ha asociado con una disminución de la adherencia a las medidas del proceso (p. ej., movilización y retirada del catéter de Foley) en un gran estudio multiinstitucional norteamericano. ²⁴ En un meta-análisis²⁵ con más de 8 millones de pacientes, los procedimientos electivos antes del fin de semana (jueves y viernes) se asociaron con una mortalidad estadísticamente significativamente mayor en comparación con los procedimientos quirúrgicos posteriores al fin de semana (lunes). Específicamente, el jueves se asoció con un 12 por ciento más de probabilidades agrupadas de mortalidad a corto plazo, y el viernes se asoció con un 24 por ciento más de probabilidades agrupadas en comparación con el lunes. ²⁵ También se ha trabajado para examinar si existe el efecto fin de semana con diagnósticos específicos. Por ejemplo, Palmer et al²⁶ demostraron que los pacientes con accidente cerebrovascular que ingresan durante el fin de semana tienen una mayor probabilidad de no recibir atención urgente y tienen peores resultados que aquellos que ingresan durante los días laborables. En otro estudio de más de 3000 ^{hospitales,27} los pacientes que se presentaron por hemorragia gastrointestinal durante el fin de semana tenían un riesgo más alto de someterse a una cirugía y tasas más altas de mortalidad. Sin embargo, mediante el uso de datos de Ontario, Dubois et al²⁸ no encontraron diferencias en la mortalidad a los 30 días para los procedimientos quirúrgicos electivos realizados el viernes en comparación con el lunes, un hallazgo que contradice los del presente estudio. Es probable que las diferencias metodológicas clave expliquen esto: Dubois et al²⁸ incluyeron solo procedimientos electivos que requerían una estancia hospitalaria mínima de 2 días y excluyeron cualquier procedimiento realizado después del horario laboral regular. Además, nuestro estudio agregó métricas adicionales importantes de complicaciones y readmisiones, e incorporó específicamente los fines de semana largos en nuestro análisis. En comparación, Dubois et al²⁸ examinaron las variaciones en las complicaciones a lo largo de los días de la semana y no identificaron ninguna asociación entre el día de la semana y la mortalidad a los 30 días o los resultados de seguridad sanitaria, incluyendo el reingreso, la reoperación o el ingreso en la unidad de cuidados intensivos.

La ubicuidad del efecto fin de semana en múltiples sistemas hospitalarios de diferentes países habla de causas multifactoriales que persisten a pesar de las variaciones en la estructura de la atención sanitaria. Es probable que los factores a nivel del sistema, como las diferencias de personal, la disponibilidad de servicios y los obstáculos para la coordinación de la atención, contribuyan. En un estudio²⁹ que cuantificó la dotación de personal, se mostró que las cifras de todos los miembros del personal (médicos, enfermeras y otro personal clínico) disminuyeron drásticamente durante el fin de semana. Esto puede contribuir al efecto observado del fin de semana a través de un mecanismo de fracaso en el rescate, es decir, un equipo de fin de semana con poco personal puede tener menos probabilidades de detectar y actuar sobre las complicaciones agudas en una etapa temprana de su evolución, lo que lleva a una mayor tasa de complicaciones para los pacientes.

Además de la reducción de personal, también hay variaciones en la experiencia del personal durante el fin de semana. Nuestros resultados demuestran que más cirujanos junior (aquellos con menos años de experiencia) están operando el viernes, en comparación con el lunes; Esta diferencia en la experiencia puede desempeñar un papel en las diferencias observadas en los resultados. Examinamos los efectos comparativos del ajuste por factores del centro, el paciente y el médico en nuestros modelos (eTable 12 en el Suplemento 1), con los efectos consistentes en todos los modelos, pero reducidos en magnitud cuando se agregaron los factores del médico, lo que sugiere que el efecto del fin de semana está asociado en gran medida con las características del médico. La disminución del acceso a colegas o consultores de mayor antigüedad el viernes puede agravar aún más este problema, y se ha demostrado que afecta las complicaciones y la LOS. ²² Además, los equipos de fin de semana pueden estar menos familiarizados con los pacientes que el equipo de lunes a viernes que anteriormente se encargaba de la atención. ^29,30 Además, es probable que estas deficiencias se vean magnificadas por la menor disponibilidad de pruebas, procedimientos de intervención y herramientas que requieren muchos recursos, y que de otro modo podrían estar disponibles entre semana. ^2,31,32 Los pacientes tienen menos probabilidades de ser dados de alta durante el fin de semana, lo que puede estar relacionado con las diferencias en la disponibilidad de personal médico, lo que provoca retrasos en la toma de decisiones sobre el alta y un aumento de la LOS. ³³

Nuestro análisis de subgrupos demostró diferencias según la urgencia del procedimiento, con tasas más bajas de eventos adversos para los pacientes sometidos a cirugía de emergencia antes del fin de semana. Este hallazgo puede explicarse por un retraso en la atención de los pacientes que presentan afecciones emergentes inmediatamente antes o durante el fin de semana, como lo demuestra nuestro análisis de la cirugía de emergencia diferida. Después de la eliminación de los pacientes que se presentaron antes del fin de semana pero que no se sometieron a la cirugía hasta después del fin de semana, encontramos que la tasa de eventos del criterio de valoración compuesto fue más alta en el grupo previo al fin de semana, lo que coincide con nuestros hallazgos en otros subgrupos. La intervención inmediata puede beneficiar a los pacientes que se presentan de manera urgente y puede compensar el efecto del fin de semana, pero cuando la atención se retrasa o se retrasa hasta después del fin de semana, los resultados pueden verse afectados negativamente debido a una presentación más grave de la enfermedad en el quirófano. Por el contrario, un análisis de subgrupos no demostró diferencias en los resultados según la complejidad del caso (complejidad baja frente a alta). Sin embargo, es muy probable que los cirujanos anticipen una disminución del acceso a los recursos durante el fin de semana y programen intencionalmente casos más fáciles con pacientes menos complejos inmediatamente antes del fin de semana. La persistencia de un efecto de fin de semana, a pesar de este posible sesgo mitigador, da más credibilidad a la importancia de comprender el efecto de fin de semana y sus repercusiones para los pacientes. Finalmente, el efecto fin de semana se diluye al expandir la ventana previa al fin de semana y después del fin de semana, lo que demuestra que la asociación es mayor en los días inmediatamente posteriores al fin de semana.

Nuestros hallazgos subrayan la necesidad de un examen crítico de las prácticas actuales de programación quirúrgica y asignación de recursos. Un enfoque a considerar es la optimización de las vías de atención perioperatoria para mitigar los resultados adversos. Esto puede implicar iniciativas para mejorar la adherencia a los protocolos postoperatorios estandarizados, como la movilización y la retirada del catéter de ^Foley24, así como estrategias de comunicación mejoradas. Además, los enfoques sistémicos y los esfuerzos en materia de políticas de atención de la salud también pueden contribuir a mitigar estas disparidades.

¿Qué son los factores humanos y la ingeniería de sistemas?

La HF/SE abarca una variedad de métodos y principios para modelar, mejorar, optimizar e integrar sistemas sociotécnicos complejos (y sistemas de sistemas), a menudo con múltiples objetivos y partes interesadas, para lograr el mejor rendimiento general del sistema, incluida la seguridad. El campo de la HF/SE aporta una perspectiva de sistemas a la seguridad del paciente que enfatiza los análisis espaciotemporales y multinivel de los procesos de atención (por ejemplo, análisis del sistema de trabajo, propagación y recuperación de errores y modelado del recorrido del paciente). Estos enfoques están anclados en la amplia disciplina de la ingeniería industrial y de sistemas ¹¹ y su componente de ingeniería de factores humanos (también llamada ergonomía). ¹²

Un principio importante de la HF/SE es ir más allá de mejorar elementos individuales del sistema, como la tecnología o las tareas, y más bien analizar y mejorar el sistema completo, es decir, tanto los elementos del sistema como sus interacciones. ¹³ Por ejemplo, al desarrollar e implementar una práctica de seguridad del paciente, como listas de verificación preoperatorias, se debe considerar todo el sistema, donde la lista de verificación se ve como una herramienta que afecta positiva o negativamente a otros elementos del sistema, como la comunicación y el flujo de trabajo del equipo. Como se describe en el apéndice en línea, ¹⁴ el núcleo de la HF/SE es un punto de vista de sistemas, que incluye principios de diseño de sistemas (por ejemplo, usabilidad, conocimiento de la situación y alineación a nivel de sistema), que se implementa a través de la participación del usuario y el uso de múltiples métodos analíticos en ciclos de mejora continua con bucles de aprendizaje y retroalimentación.

Aplicaciones de los factores humanos y la ingeniería de sistemas a la seguridad del paciente

La HF/SE se ha aplicado a muchos dominios de la seguridad del paciente ¹⁵ y ha hecho contribuciones significativas al diseño de procesos, tecnologías, dispositivos, entornos físicos y otros aspectos de los sistemas de trabajo. La mayor parte de este trabajo se ha centrado en la atención hospitalaria, sobre todo en la seguridad de los medicamentos y la tecnología de la información sanitaria, ¹⁶ infecciones asociadas a la atención sanitaria, ¹⁷ caídas de pacientes, ^18 , 19 e identificación de pacientes. ²⁰ Otra contribución importante de la HF/SE ha sido el análisis sistemático de los eventos de seguridad, incluidos los métodos retrospectivos y prospectivos como el Sistema de clasificación de análisis de factores humanos (HFACS), ^21 , 22 el análisis de modos de fallo y efectos (FMEA), ²³ y otros. ²⁴ El Anexo 1 resume ejemplos comunes de enfoques de HF/SE utilizados para abordar cuestiones importantes de seguridad del paciente.

FUENTE Análisis de los autores. NOTA Los números de nota entre paréntesis se refieren a las referencias al final del artículo.

Por ejemplo, el cajón de medicamentos en un carro de código utilizado durante emergencias fue rediseñado utilizando principios de diseño HF (por ejemplo, agrupamiento, visibilidad y organización), lo que resultó en múltiples mejoras: reducciones en el tiempo de finalización y acciones inútiles (como girar un frasco incorrecto para encontrar la etiqueta) y mejoras en la visibilidad percibida, la facilidad de uso y la organización, y la satisfacción del médico, en comparación con el cajón de medicamentos habitual. ²⁵ Un análisis del trabajo de enfermería para pacientes hospitalizados, incluidos estudios de tiempo y el modelo SEIPS, ^5 , 6 ayudó a optimizar la recuperación y preparación de medicamentos, mejorar la gestión de suministros y reducir las interrupciones y distracciones, lo que resultó en un 59 por ciento menos de solicitudes de medicamentos faltantes, un 30 por ciento menos de visitas a la sala de medicamentos y menos errores de medicación informados por enfermeras de cuidados intensivos. ²⁶ Utilizando un proceso de diseño centrado en el ser humano, los miembros del Grupo Colaborativo de Sistemas de Seguridad del Paciente Quirúrgico (SURPASS) desarrollaron una lista de verificación perioperatoria, ²⁷ cuyo uso resultó en una reducción del 39 por ciento en las complicaciones de los pacientes quirúrgicos y una reducción del 47 por ciento en la mortalidad hospitalaria. ²⁸

Se han realizado menos investigaciones sobre la seguridad del paciente fuera de los entornos de cuidados agudos, donde hay un menor uso de HF/SE. En los entornos de atención primaria, la mayor parte del trabajo de HF/SE se centra en comprender los factores del sistema de trabajo que afectan negativamente a la seguridad y el trabajo de los profesionales de atención primaria. ^29 , 30 En el entorno del hogar, parte del trabajo de seguridad de HF/SE se ha centrado en las tecnologías de la información sanitaria, ³¹ la tecnología de hemodiálisis, ³² y las bombas de infusión. ³³ Por lo general, el trabajo ha abordado la usabilidad, el sistema de atención más amplio, ³⁴ y el sistema de trabajo del paciente. ³⁵ Los investigadores de HF/SE también han examinado las transiciones seguras entre el hospital y el hogar, destacando la necesidad de examinar la seguridad durante períodos de tiempo más largos, especialmente para los adultos mayores. ^36 , 37

Desafíos para una mayor adopción de factores humanos e ingeniería de sistemas en la seguridad del paciente

A pesar de los numerosos ejemplos del valor de la HF/SE, ³⁸ su mayor adopción por parte de la atención sanitaria sigue siendo un desafío. ^1– Hay cinco desafíos que limitan su difusión más amplia: las diferencias culturales entre ingenieros y profesionales de la salud, las limitaciones de recursos y experiencia, el entorno organizacional, la fragmentación del proceso de atención y las cuestiones políticas y de mercado.

Diferencias culturales

Las diferencias culturales entre la HF/SE y la atención de la salud son profundamente importantes, pero a menudo no se reconocen o se subestiman. Pascale Carayon y Anping Xie ³⁹ identificaron cuatro valores fundamentales de la HF/SE (colocar a las personas en el centro, pensamiento sistémico, mejora continua y equilibrio de múltiples objetivos) y cuatro valores fundamentales de la cultura de la atención de la salud (investigación científica, responsabilidad individual, autonomía y excelencia), algunos de los cuales entran en conflicto directo entre sí. Por ejemplo, las culturas de la atención de la salud a menudo enfatizan el trabajo, el conocimiento y las habilidades de las personas, lo que puede producir una tendencia a culpar a las personas por los incidentes de seguridad del paciente. En contraste, la HF/SE busca construir proactivamente sistemas y procesos para prevenir errores o mitigar su impacto. A pesar de los muchos llamados a enfoques sistémicos para la seguridad del paciente, los esfuerzos para responsabilizar a las personas por los errores siguen, ¹⁰ lo que demuestra cuán profundamente arraigada está esta mentalidad en la atención de la salud. Los enfoques de la HF/SE también tienden a seguir un estilo de trabajo, un punto de vista y un ritmo diferentes y que requieren más tiempo, en comparación con los enfoques de mejora rápida, y los dos pueden estar en desacuerdo.

Limitaciones de recursos

Una segunda barrera son las limitaciones en recursos como la experiencia técnica, la disponibilidad de tiempo y la infraestructura de datos. Los profesionales de la salud a menudo tienen poco tiempo fuera del trabajo clínico ⁴⁰ y conocimientos limitados para aplicar los enfoques de HF/SE. ¹ Aunque esto se puede compensar mediante asociaciones entre médicos e ingenieros, pocos profesionales de HF/SE están equipados o capacitados para trabajar en la atención de la salud. ² Además, los métodos participativos de HF/SE requieren tiempo y participación concentrados de los profesionales de la salud ⁴¹ —significativamente más de lo que normalmente está disponible. Por lo tanto, el trabajo adicional podría adaptar y agilizar los métodos de HF/SE para el entorno de tiempo limitado de la atención de la salud. Por ejemplo, la naturaleza lenta del FMEA y otros métodos proactivos de evaluación de riesgos ⁴² en un caso llevó al desarrollo de un método híbrido de evaluación de riesgos más rápido para identificar vulnerabilidades en la entrada de órdenes de proveedores informatizadas. ⁴³ Las infraestructuras de datos también tienden a no capturar el tipo de datos de seguridad del paciente que necesitan los profesionales de HF/SE para el rediseño y la mejora del sistema. ^1– 3

El entorno organizacional

Una tercera barrera para un mayor uso de la HF/SE son los entornos organizacionales que no están abiertos a la innovación y a las nuevas ideas. Las organizaciones de aprendizaje con recursos suficientes y estructuras de toma de decisiones descentralizadas tienden a facilitar las prácticas innovadoras, ^41 , 44 mientras que las organizaciones que son jerárquicas y responden al fracaso de manera punitiva crean obstáculos para el uso de la HF/SE. ¹ Los líderes de las organizaciones de atención de la salud pueden eliminar dichas barreras destinando recursos a las iniciativas de mejora, aumentando la visibilidad de las mejoras, estableciendo prioridades y gestionando las expectativas. ³

Fragmentación

Una cuarta barrera son los procesos de atención fragmentados y aislados, que a menudo se diseñan y gestionan por separado, lo que dificulta el enfoque de sistemas holísticos de HF/SE. ³ Los ejemplos incluyen problemas de comunicación y coordinación entre fronteras, sistemas de programación separados que resultan en niveles inseguros de dotación de personal o prácticas de alojamiento de pacientes, y médicos en formación que se forman principalmente dentro de sus disciplinas individuales en lugar de hacerlo de manera interprofesional.

Cuestiones políticas y de mercado

Por último, las consideraciones de política y de mercado pueden limitar la adopción de HF/SE, especialmente cuando hay pocos incentivos para mejorar los procesos de atención de salud en el marco de modelos de reembolso de pago por servicio. ^1– 3 Esta situación ha mejorado con el renovado enfoque en la rendición de cuentas de la atención a la población bajo la Ley de Atención Asequible y el movimiento de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid hacia una atención basada en el valor, que podría fomentar una mayor adopción de HF/SE. No obstante, se necesita más trabajo y recursos para contratar expertos en HF/SE, dedicar tiempo de los médicos y mejorar las infraestructuras de datos. Los entornos de atención rurales más pequeños, en particular, pueden tener dificultades para obtener dichos recursos, ³ lo que sugiere que la obtención de recursos para una implementación más amplia de HF/SE podría tener que mirar más allá de las organizaciones individuales.

Recomendaciones para acelerar la integración de los factores humanos y la ingeniería de sistemas en la seguridad del paciente

Los beneficios de la HF/SE para la seguridad del paciente se pueden lograr de manera más amplia a través de una variedad de mecanismos: una adopción y un uso más generalizados de herramientas y métodos de HF/SE, una mayor conciencia y capacitación en conocimientos de HF/SE entre los profesionales de la atención médica y la contratación de ingenieros de sistemas y factores humanos en los sistemas de salud. ⁴¹ A continuación, proponemos recomendaciones para siete grupos o áreas que son fundamentales para la integración de la HF/SE en la atención médica, y describimos las implicaciones políticas que abordan varios mecanismos para fomentar y acelerar una mayor difusión de la HF/SE para mejorar la seguridad del paciente.

Profesionales de la salud

Los profesionales de la salud, los líderes del sistema de salud y los médicos en formación se beneficiarían de mayores oportunidades para aprender y aplicar métodos básicos de HF/SE. Como mínimo, los programas educativos para médicos, enfermeras, farmacéuticos y otros profesionales deberían ofrecer una introducción a la HF/SE y su papel en la seguridad del paciente. Se deberían crear becas para proporcionar a los médicos en formación una comprensión más profunda de la HF/SE y sus habilidades. La financiación federal, como la disponible a través de los mecanismos de formación de la AHRQ, la Administración de Recursos y Servicios de Salud, los Institutos Nacionales de Salud (NIH) y la Fundación Nacional de Ciencias (NSF), podría apoyar los programas de formación en atención sanitaria en HF/SE.

También se podrían iniciar programas gestionados por la Fundación, similares al programa nacional de becas de la Fundación WK Kellogg en la década de 1970, para incorporar ingenieros de HF/SE en los sistemas de salud y proporcionarles educación en HF/SE. Además, los sistemas de salud individuales podrían apoyar a los becarios de HF/SE o ampliar los programas internos de calidad y seguridad existentes para incluir módulos sobre temas de HF/SE. Se podrían fomentar e incentivar relaciones más estrechas entre los programas académicos de HF/SE y las escuelas de ciencias de la salud.

Estas recomendaciones están alineadas con las realizadas por el Consorcio de Aceleración del Cambio en la Educación Médica de la Asociación Médica Estadounidense, que describe la “ciencia de los sistemas de salud” como el tercer pilar de la educación médica, además de la ciencia básica y la ciencia clínica. ⁴⁵ La ciencia de los sistemas de salud incluye métodos de HF/SE para mejorar la seguridad del paciente, como el enfoque de sistemas, el ciclo Planificar-Hacer-Estudiar-Actuar (PDSA), garantizar la usabilidad de las tecnologías de información de salud y el análisis de procesos. Recomendamos una asociación entre la asociación y los profesionales y expertos en HF/SE para refinar aún más la ciencia de los sistemas de salud e implementarla en la educación médica.

Ingenieros de sistemas y factores humanos

Para un trabajo más avanzado en HF/SE, se necesita capacitar a muchos más ingenieros de sistemas y factores humanos en aplicaciones de atención médica. Lo ideal sería que esto siguiera un enfoque doble para involucrar tanto a los estudiantes inscritos en programas de HF/SE como a los miembros del cuerpo docente que enseñan y asesoran a estos estudiantes. Más allá de la educación en el aula, los planes de estudio experienciales deberían brindarles a los estudiantes de HF/SE oportunidades de trabajar en proyectos aplicados o pasantías integradas en organizaciones de atención médica. Estas oportunidades son fundamentales para comprender la organización, el entorno y la cultura de la prestación de servicios de atención médica.

Se necesitan oportunidades similares para que los miembros del cuerpo docente de HF/SE se expongan a los desafíos, limitaciones y oportunidades singulares de la atención de la salud, tal vez a través de becas de verano o sabáticas integradas. Tales experiencias de inmersión podrían dar como resultado nuevos cursos de HF/SE en seguridad del paciente; una mejor capacitación de los estudiantes de HF/SE; y la identificación de problemas de HF/SE para la investigación, las becas y las publicaciones del cuerpo docente. Estos cambios mejorarían aún más el valor de HF/SE para la seguridad del paciente. Irónicamente, se ha llevado a cabo poco pensamiento sistémico para diseñar enfoques bidireccionales de valor agregado para asociar los sistemas de atención de la salud con los programas académicos de ingeniería, aunque se podrían identificar y desarrollar fácilmente varios enfoques.

Líderes de atención de salud y juntas directivas de organizaciones de atención de salud

Los líderes y las juntas directivas de las organizaciones de atención de la salud deben desempeñar un papel importante en la materialización del potencial de la HF/SE. En última instancia, los sistemas de salud deben contratar y contratar a ingenieros de sistemas y de factores humanos para ayudar a mejorar la seguridad del paciente. Sin embargo, es necesario fomentar la concienciación y el compromiso de los líderes con el valor de la HF/SE, tal vez mediante proyectos a gran escala para demostrar ese valor, la promoción continua por parte de organizaciones nacionales como las Academias Nacionales y otras iniciativas de visibilidad que desarrollen y difundan evidencia convincente del valor de la HF/SE.

Las organizaciones de atención de salud también tendrán que crear o identificar mecanismos para retener y promover a los ingenieros de sistemas y factores humanos, incluidas oportunidades laborales más allá de las aplicaciones básicas y los nombramientos académicos conjuntos. Para maximizar el valor de los ingenieros de sistemas y factores humanos, también es necesario disponer de infraestructuras de datos más sólidas (más allá de las destinadas a brindar atención) para analizar los sistemas de trabajo y los procesos de atención, algo que las juntas directivas de los sistemas de salud deberían respaldar.

La contratación o asociación de organizaciones de atención médica con ingenieros de sistemas y factores humanos sigue siendo la excepción.

Cabe destacar que un pequeño número de organizaciones de atención de la salud tienen una larga trayectoria de apoyo, participación y asociación con ingenieros de sistemas y factores humanos. El Anexo A2 describe dos de esas organizaciones, los tipos de proyectos que normalmente llevan a cabo y las lecciones aprendidas. ¹⁴ Sin embargo, la contratación o asociación de ingenieros de sistemas y factores humanos por parte de las organizaciones de atención de la salud sigue siendo más la excepción que la norma. Muchos hospitales redujeron el tamaño de los grupos internos de ingeniería de sistemas en la era de reducción de costos de finales de los años 1980 y 1990, y la Society for Health Systems, una organización profesional que consta de aproximadamente 1.200 ingenieros industriales empleados en hospitales, no ha crecido mucho desde su formación en 1980.

Diseñadores y proveedores de tecnología

Aunque una importante investigación ha demostrado el valor de la HF/SE para mejorar el diseño de tecnologías, como las bombas de infusión inteligentes, y las mejoras posteriores en la seguridad de los medicamentos, ^{22 , 46 , 47} siguen existiendo problemas de seguridad del paciente relacionados con un diseño deficiente de los factores humanos y una implementación de la tecnología deficiente. ^48 , 49 Queda mucho trabajo por hacer para integrar de manera más sistemática la HF/SE (como la usabilidad) en el diseño de tecnologías de información sanitaria. ⁵⁰ Por ejemplo, los proveedores, ⁵¹ diseñadores e implementadores deben capacitar a su personal en el diseño centrado en el ser humano. ⁵² Los diseñadores y proveedores deben considerar más seriamente el diseño centrado en el ser humano y el uso rutinario de múltiples métodos de HF/SE, incluida la comprensión del proceso de trabajo real, la incorporación de técnicas de usabilidad (como la evaluación heurística) en las primeras etapas del proceso de diseño, las pruebas de usuario en entornos simulados y el monitoreo de los problemas de seguridad de la tecnología en uso. ^16 , 53

Agencias reguladoras y de reembolso

Los organismos y organizaciones que participan en la regulación y financiación de la atención sanitaria desempeñan un papel importante en la adopción acelerada de la HF/SE en la seguridad del paciente. A modo de tres ejemplos, pueden apoyar los proyectos de demostración a gran escala necesarios para crear evidencia y una mayor visibilidad del valor de la HF/SE, ofrecer incentivos a las organizaciones sanitarias para que integren la HF/SE en los esfuerzos de mejora de la seguridad del paciente y crear infraestructuras para apoyar la aplicación de la HF/SE en organizaciones sanitarias pequeñas y rurales que probablemente no dispongan de recursos internos suficientes para esta iniciativa.

Una gran mayoría de las organizaciones de atención médica que están invirtiendo en HF/SE son centros médicos académicos, grandes sistemas de salud no académicos o sistemas de atención médica convenientemente ubicados junto con programas universitarios de HF/SE. Dichas organizaciones representan solo un subconjunto de aquellas que se beneficiarían de un mayor uso de HF/SE. Por lo tanto, las agencias federales y estatales deberían desempeñar un papel importante en el desarrollo de mecanismos para ayudar a las organizaciones de atención médica rurales, más pequeñas y con recursos insuficientes a aprovechar la HF/SE para mejorar la seguridad de los pacientes, reducir las disparidades y controlar los costos.

Organizaciones de financiación

Se necesitan aumentos significativos de la financiación para la investigación de HF/SE en seguridad del paciente, en particular, en las áreas de seguridad diagnóstica, salud conductual, atención domiciliaria y transiciones de atención. Los pacientes domiciliarios interactúan con diversos actores y entidades durante sus recorridos de atención, todos los cuales afectan la seguridad a través de un sistema de sistemas interactuantes que HF/SE puede ayudar a mejorar mediante el uso de análisis, modelado y diseño de procesos para detectar, mitigar y recuperarse de las vulnerabilidades y fallas.

Recientemente, las agencias de financiación como la AHRQ, el NIH y la NSF han actuado para estimular la integración de la HF/SE y la ciencia de sistemas con la investigación de los servicios de salud, incluida la investigación sobre la seguridad del paciente. Las acciones incluyen la inversión de la AHRQ en trece laboratorios de aprendizaje sobre seguridad del paciente, varios anuncios de financiación del NIH para el modelado de ingeniería de sistemas en disparidades y salud conductual, y un programa de financiación conjunto de la NSF y el NIH (Salud inteligente y conectada) para fomentar la colaboración entre la tecnología de la información sanitaria, el modelado de ingeniería y los científicos cognitivos/conductuales. Si bien estos son programas relativamente nuevos, los resultados hasta la fecha proporcionan más evidencia del valor de las asociaciones entre la atención médica y los investigadores de HF/SE. ^19 , 54 Sin embargo, estas oportunidades son raras y se necesita una mayor financiación, especialmente dado el tamaño y el alcance de la industria de la atención médica y las cuestiones de seguridad del paciente.

Las futuras investigaciones deberían demostrar el valor de la HF/SE para la seguridad del paciente en la atención primaria y la atención domiciliaria. En particular, existen oportunidades para demostrar su valor de modo que los dispositivos y las tecnologías de información sanitaria apoyen mejor el acceso a la información, la comunicación, la autogestión del paciente y otros aspectos esenciales de la atención domiciliaria que son fundamentales para la seguridad de los medicamentos, la identificación temprana de los problemas de salud y su pronta resolución, y el apoyo al autocuidado seguro de los pacientes.

Esfuerzos nacionales coordinados

Si bien las actividades individuales en la línea descrita anteriormente deben continuar y ampliarse, se requerirán esfuerzos más coordinados y generalizados para aprovechar al máximo el potencial de la ingeniería de sistemas y la ingeniería de sistemas. Por ejemplo, en 2010, la Administración de Salud para Veteranos financió la creación de cuatro Centros de Recursos de Ingeniería para Veteranos para implementar la ingeniería de sistemas a gran escala en todo su sistema. El Centro para la Innovación de Medicare y Medicaid financió un esfuerzo similar para probar un modelo de centro de extensión regional para la ingeniería de sistemas de atención médica, y el sistema de salud de la Universidad de Texas financió un proyecto de demostración para asociar a médicos clínicos con ingenieros en todo su sistema de campus de centros médicos.

Recomendamos un programa nacional encargado de desarrollar e implementar una visión a largo plazo para difundir la HF/SE en toda la atención médica.

Si bien cada iniciativa logró un éxito parcial, todas enfrentaron desafíos relacionados con los recursos organizacionales, la implementación y la escala. Por lo tanto, recomendamos un programa nacional más coordinado y más amplio encargado de desarrollar e implementar una visión a largo plazo (diez años) para difundir la HF/SE en toda la atención médica, similar en espíritu al esfuerzo nacional de la Oficina del Coordinador Nacional para la Tecnología de la Información de Salud y las inversiones asociadas en tecnología de la información de salud. Una iniciativa nacional de HF/SE podría ser liderada por el gobierno federal, una coalición de fundaciones o una red coordinada de grandes sistemas de salud. Podría ser responsable de poner en funcionamiento parte del desarrollo de la fuerza laboral, las iniciativas de visibilidad del valor de la HF/SE, los programas de becas y capacitación, los proyectos de impacto nacional a gran escala, los mecanismos de asociación académica, la unificación de planes de estudio y los programas de implementación y asistencia mencionados anteriormente.

Conclusión

El valor de los factores humanos y la ingeniería de sistemas para mejorar la seguridad del paciente es claro, pero poco aprovechado.

El valor de los factores humanos y la ingeniería de sistemas para mejorar la seguridad del paciente es evidente, pero no se ha aprovechado lo suficiente. Entre las áreas de aplicación importantes y demostradas se incluyen las infecciones asociadas a la atención médica, la seguridad de los medicamentos, el diseño y la facilidad de uso de los dispositivos médicos, el diseño de la confiabilidad y la tolerancia a fallas, la cognición y la carga cognitiva, el análisis de la carga de trabajo, el agotamiento de los médicos y la gestión de la complejidad. Sin embargo, existen varios desafíos inherentes a la ampliación de la escala, la aplicación y los beneficios de estos métodos. La apreciación del pensamiento sistémico y la conciencia de los sistemas de sistemas se ha desarrollado lentamente en la atención médica y debería cultivarse de manera más amplia. Nuestras recomendaciones tienen como objetivo alentar iniciativas de aplicación, educación e investigación de HF/SE significativamente mayores y de mayor impacto en la atención médica para ayudar a abordar los numerosos desafíos de seguridad del paciente que aún persisten.

Equipos de salud interrelacionados por objetivos institucionales. Microsistemas de salud

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD. 17 de Febrero 2025

Sobre los equipos:

Es una palabra que está muy presente en el lenguaje, hay muchos equipos que son simplemente grupos, los grupos pueden convertirse en equipos, no todos los agrupamientos dentro del hospital deben ser equipos. Lo usamos para referirnos a un conjunto de personas que trabajan en un mismo centro de costos, pero pueden hacer o ejecutar cosas muy diferentes que no tienen relación. Katzenbach tiene una definición clásica de equipo que incluye la idea que sus componentes “se consideran mutuamente responsables” quienes gestionamos hospitales desearíamos escuchar eso, pero es infrecuente, siempre tiene alguien la culpa, y si es del colectivo más débil mejor. Muy pocos equipos se sienten tan responsables de la tarea que tienen que se complementan totalmente entre sí, y lo que es más difícil que cuando lo hacen no se nota. En algunos servicios del hospital que dirijo me pasa, en rigor con los años cada vez más, por los liderazgos, por la continuidad, por la forma de contratarlos, por como se los apoya y como se los hace crecer, la seguridad psicológica que tienen y fundamentalmente la confianza.

Los elementos que constituyen un equipo son:

Un grupo de personas, de diferentes disciplinas pero

Con un objetivo común, que cuando evolucionan se convierte en un propósito.

Tarea que no puede ni debe acometerse individualmente.

Que la fortaleza en la tarea es la complementariedad.

Esa interacción puede o debe estar sistematizada.

No debe basarse en la improvisación sino en las reglas de la buena práctica, de la calidad y la seguridad de los pacientes

El equipo también son personas que tienen que hacer algo juntos, lo que constituye al equipo no es algo que se hace, sino la necesidad de tener que hacerlo juntos, más que corresponde hacerlo juntos, especialmente en áreas con el quirófano, las unidades de reanimación y de terapia intensiva.

Transformarse en un equipo significa identificar una tarea y una forma de hacer las cosas, la composición del equipo, la distribución de los roles, las disciplinas, las competencias, la importancia de las cosas que hacemos juntos, no la podríamos hacer por separado. Conocer cual es la naturaleza a través de la cual la interdisciplina permite realizar la atención de los pacientes y la gestión clínica. Somos un grupo de personas que para realizar una tarea requiere de la articulación de nuestros trabajos, todos son importantes, no los médicos, no los del cirujano, sino todos, y cada uno agregando un plus, una diferencia, un compromiso. Tenemos que pensar siempre que nos resta hacer para mejorar. Siempre existen alternativas para mejorar, una vez asentadas las tareas. También debemos reflexionar cuando obtenemos los resultados que es lo que contribuyó más, y si no, las cosas ocurrirán sin saber como lo hemos logrado. Si sabemos que fue lo que aportó más al cumplimiento del objetivo lo reproduciremos y lo podríamos escalar a otros equipos, mediante el benchmarking y la capacitación.

Cuando analizamos los equipos de alto rendimiento es posible identificar o resaltar un conjunto de cualidades, que se fueron dando desde la elección y la predisposición y el aporte de cada uno de los integrantes,

• la primera cuestión que destaca a un equipo de alto rendimiento es que obtienen un rendimiento excepcional, mucho más allá del esperado, hay que dimensionarlo, y mantenerlo, es más que la suma de las capacidades individuales, y se da en las felicitaciones, pero más que ello, en la adherencia a los tratamientos y a las pautas de alarma, al cumplimiento, a la continuidad de la atención en el tiempo, y el éxito organizacional, cuando un servicio se destaca.
• Otra característica es que las personas que lo componen sienten un compromiso intenso. Esto se mide en situaciones complejas, porque estamos cansados de lo declamatorio, de lo que se dice y luego cuando llega el momento se responde a cuestiones egoístas o a exigencia de asociaciones o de sindicatos, y se deja de lado la organización.
• Se crea un ambiente de trabajo positivo, que, a pesar de la exigencia por la productividad, por la cantidad de pacientes se disfruta, correspondiendo por los que dirigimos el reconocimiento no solo de los logros, sino como se obtienen. Si se disfruta lo que se hace no cansa tanto, revisemos esto, tratemos de despejar situaciones menores, de confort de los equipos para que se sientan con ganas de estar de trabajar, reconozcamos lo que hacen.
• Saben y aprenden todo el tiempo a tomar decisiones que respondan a los valores institucionales de atención centrada en la persona y el crecimiento profesional continuo de los integrantes de los equipos. Para ello deben tener desarrollado suficientemente la inteligencia emocional como para producir la energía necesaria en el equipo a la vez que se impulsa el compromiso, con los pacientes, la profesión, el equipo y la institución. Entender la visión hologramática que en cada uno de los equipos se ve el resto de la institución.
• Muestran altos niveles de confianza. Confianza en las habilidades técnicas, en las transparencias, en los mensajes, en las lealtades, confianza en lo que se dice se hace, confianza en la sinceridad y el cuidado mutuo, y con la responsabilidad de los pacientes, entre las personas que componen el equipo, así como al propio servicio.
• Los acuerdos y compromisos con los equipos y dentro de los mismos se cumplen escrupulosamente. Se establecen las reglas de todos los integrantes y todas las partes, es reciproco. Cuando no es posible, se debe explicar, se gestiona el incumplimiento con prontitud y asunción de las responsabilidades.
• Elevados grados de entusiasmo, motivación, iniciativa y energía. Decimos habitualmente que estos equipos tienen pilas propias, pero siempre respetando los principios y no comportándose como libres pensadores, como que pueden hacer lo que quieren porque tienen libertad. Si es cierto, pero siempre dentro de un empoderamiento. De no cambiar las normas. De no modificar los procesos sin avisar a los equipos de calidad, porque sino cuando son auditados se identifica una “no conformidad” en el proceso. Se puede improvisar, adecuar, modificar, hacer alguna concesión. Pero esta debe ser notificada y autorizada por un superior, sino se convierte en un libre albedrío y surge una discrecionalidad o variabilidad que son inaceptables en una buena gestión.
• Existe un relato compartido de las situaciones vividas por el equipo y como fueron transcurridas. Es importante la historicidad y que dio lugar a la conformación, a las tareas y al crecimiento. Destacando los momentos significativos que fueron vividos.
• Gratificación, humor y diversión. Incrementar las relaciones interpersonales, divertirse con respeto, aflojar las tensiones, pero no las medidas de seguridad y la complementación.
• Aceptar que existen conflictos. Identificarlos, hablarlos en grupo o con el sector que esta teniendo problemas, evitar con firmeza las conductas disruptivas, las faltas de respeto y los malos tratos, las situaciones que pueden generar agresiones o violencias laborales. Resolver los mismos, se gestionan constructivamente, no se toma parte, se escuchan a todos, se trata de llegar a la verdad, se miran los alcances, las repercusiones y los antecedentes. Promover soluciones divergentes. Tratar no cronificar los conflictos.
• Saber como decir las cosas. No llevarlo a términos personales. No dejar de decir las cosas, no molestar a las personas, sino tratar que vean la verdad de lo ocurrido. Escuchar las cosas cuando no son cómodas de decir ni de escuchar.
• Profundo compromiso con el crecimiento del equipo y personal. El éxito, el cumplimiento de las metas siempre es un logro colectivo del equipo y no solamente personal. Dando apoyo, aliento y comprensión.
• Intenso compromiso con el propósito del equipo. Conocerlo, definirlo, mensurarlo y acometerlo.
• Conexión entre los miembros del equipo. Crean un gran número de sinergias, nexos, redes y conectividad.
• Aprenden y se desarrollan individual y colectivamente. El crecimiento de los equipos debe ser armónico, tanto en las habilidades duras, técnicas, vinculadas a la competencia profesional, como en las blandas, relacionadas con el liderazgo, la comunicación, la negociación y el trabajo en equipo, con todas las otras habilidades blandas complementarias que deberán integrar los perfiles de puesto.

Las claves que llevan a un equipo ser de alto rendimiento, fueron identificadas por las investigaciones por la seguridad psicológica, la confianza, la estructura y la claridad, el sentido del trabajo, el impacto que esto genera.

La seguridad psicológica en los equipos de salud es la confianza en la complementación, en la comunicación, en la continuidad en la atención y la responsabilidad, también que pueden expresar sus opiniones libremente o ir en contra de la opinión mayoritaria. Se sienten escuchados. Tienen seguridad en su desempeño profesional.

Confianza: los equipos que se destacan muestran un alto grado de confianza entre sus miembros. Han contado con el apoyo de los compañeros y que todos aportan para la mejor atención de los pacientes, obteniendo un trabajo de calidad en las condiciones requeridas.

Estructura: el equipo tiene una estructura definida, como un decisor liderando con los integrantes de los equipos, todos se informan, se complementan y opinan. Las enfermeras deben participar de las reuniones.

Sentido del trabajo: Los equipos que debemos lograr es encontrar el sentido del trabajo, saber en que tienen que contribuir, como tienen que ir más allá de las fronteras, como está la habitación, la comida, la limpieza, si no lo informaron cuando termino la cirugía, si no saben que se le realizará un estudio.

El impacto del trabajo: la importancia de su trabajo radica en mejorar la calidad de vida de los pacientes. Saben que lo que hace repercute en lo que tienen que hacer los otros, o los equipos que siguen en el área.

Microsistemas:

Los equipos pequeños e independientes son el alma de un hospital como una organización ágil. Los altos ejecutivos pueden liberarlos impulsando la ambición, las iniciativas, eliminando la burocracia y ayudando a los jefes de servicio a adaptarse a las nuevas normas.

Existen muchos pequeños equipos funcionando en simultaneo en los grandes hospitales que le den en sus distintas conformaciones una continuidad asistencial adecuada, en la emergencia, en el cuidado crítico, en el moderado, en los quirófanos, en los cuidados especiales, en los servicios de apoyo, equipos formados por médicos, enfermeros, kinesiólogos, administrativos, camilleros, instrumentadores, vigiladores, técnicos, ingenieros, que se van constituyendo ad hoc, pero una vez realizado esto, se consolidan para tomar decisiones en la gestión clínica, en el seguimiento de los pacientes, en su comunicación, el saber trabajar en equipo es una habilidad blanda fundamental, que se complementa y se nutre del liderazgo, la organización del tiempo, la de las reuniones, la distribución de los roles, la resolución de conflictos con los pacientes, sus familiares, con otros especialistas y con otros sectores del hospital, proveedores de información y de logística.

Estos equipos deben tener claro el propósito, cotidiano y mensual, que genera una alícuota de las metas específicas del servicio, en relación con las del hospital en su conjunto y el compromiso con la comunidad, con su área de influencia o programática. Los equipos pequeños y agiles son una de las formas más innovadoras en la gestión y gerencia hospitalaria moderna, que debe tener científicos de datos, u analista de datos para poder contar con la información adecuada, para orientar y ejecutar lo que debemos hacer. Allí, en esos últimos treinta metros, es donde se desarrollan los momentos de verdad, donde se materializa la atención centrada en el paciente, la formación continua profesional, los planes de viaje de pacientes por las matrices y redes del sistema de atención, la prescripción adecuada, la seguridad de los pacientes, la calidad y calidez de atención, la comunicación y la empatía, estos equipos deben tener conformaciones diversas, los gerentes deben romper los silos del conocimiento, los conflictos personales, los enfrentamientos, las dificultades que existen con los comportamientos oportunísticos rutinarios, resolver el esquema de incentivos trascendentes que se apliquen para que las funciones de la agencia cumplan su cometido, que estos sepan gestionar los procesos y la eliminación de los desperdicios, que son los que generan costos de ineficiencia.

¿Qué se necesita para liberar a los equipos independientes que hacen productivas a las organizaciones ágiles?

Estos equipos son las unidades organizativas a través de las cuales se realiza el trabajo ágil y basado en proyectos, programas, objetivos y metas de una planificación estratégica u Honsi Kanri. Los hospitales, que se conforman como empresas del conocimiento relacionadas como empresa ágil típica tiene varios equipos de este tipo, la mayoría compuestos por un pequeño número de personas que tienen muchas o todas las habilidades que el equipo necesita para llevar a cabo su misión. (El CEO de Amazon, Jeff Bezos, sostiene que un equipo es demasiado grande cuando necesita más de dos pasteles de pizza para el almuerzo). Esta forma multidisciplinaria de componer equipos tiene implicaciones para casi todas las funciones empresariales. Por ejemplo, la gestión de equipos clínicos, conformados por médicos de planta, residentes, enfermeros, kinesiólogos, administrativos y otros especialistas que son atraídos por la relación de agencia a suministrar información o asumir un proceso como una intervención quirúrgica que puede necesitar un paciente. En lugar de concentrar a los profesionales de la gestión en un departamento clínico o de apoyo, las empresas ágiles integran a los diseñadores de procesos en equipos independientes, donde pueden trabajar continuamente en proyectos de alto valor, en todos los días y a todas las horas.

Como se deben fortalecer los equipos de salud:

• Los equipos tienen un ámbito de influencia más relacionado con el viaje del paciente por el sistema de salud, el cual ellos acompañan y co-diseñan, lo hacen coparticipar al paciente y su familia. No tiene límites tan definidos y son cambiantes por ello. Los equipos de salud y los microsistemas clínicos son fundamentales para mejorar la calidad de atención y los resultados de salud, no deben tener el límite en las puertas del hospital, sino que todo el establecimiento y cada una de sus unidades productivas de conocimiento y atención, debe tener una presencia en la consulta externa de especialidad, en la emergencia, en la atención planificada de casos complejos, en el seguimiento post internación. Esto implica la conformación estructural, las acciones, la organización y las metas. Planteo algunas estrategias de como lograrlo:
• Mediante la capacitación regular: ofrecer programas de formación en trabajo en equipo, sobre las mejores prácticas, sobre guías clínicas, nuevos conocimientos basados en evidencia clínica independiente. Como realizar los pases de servicio y la guardia, como y que interconsultas solicitar, desarrollar nuevos protocolos y adaptarse a las nuevas tecnologías.
• Interdisciplinariedad: El sello es la interdisciplinariedad, fomentando la formación de todos los colectivos que lo integran y las personas en particular. Recordando que las personas tienen o concurren por el tema de sus antecedentes o del multiempleo con formas particulares de trabajar, que deben ser analizadas, adaptadas, cambiadas, mediante una etapa que podemos llamar de inducción, de transmisión de los valores institucionales por la calidad, la seguridad, la eficiencia, la medición, la atención centrada en la persona, la continuidad de atención, la medición de la satisfacción de los usuarios. Fomentar la formación de trabajo en equipo, donde profesionales de diferentes disciplinas aprendan a colaborar eficazmente.
• Mejorar la comunicación: hacia los equipos, entre los equipos y con los miembros de los equipos. La comunicación efectiva se implementa mediante herramientas y técnicas que faciliten la comunicación entre los miembros del equipo y con los pacientes. Slack: Permite la creación de canales específicos para diferentes equipos o proyectos, facilitando la comunicación rápida y organizada. Microsoft Teams: Ofrece chat, videoconferencias y colaboración en documentos, todo en una sola plataforma. Tambien hemos recurrido a la intranet personalizada, que allí también es un excelente repositorio y recordatorio, de reglamentos, de normas, del manual de deberes y derechos de los trabajadores y los pacientes.
• Realizar reuniones periódicas donde se establezcan rutinas de reuniones para discutir casos, compartir experiencias y abordar los principales problemas. Establecer horarios regulares para reuniones del equipo, donde se traten la revisión de casos, de problemas comunes, la atención de los pacientes. Agenda clara, preparar y distribuir previamente la agenda de las reuniones. No esperar que todas tengan conclusiones si aproximaciones. Que surjan espontáneamente contribuciones.
• Dinámicas de grupo: realizar actividades que fortalezca la cohesión del equipo y mejoren las relaciones interpersonales. Fortalecimiento de las actividades grupales, fomentando la empatía y la solidaridad, promueven el sentido de pertenencia y compromiso. Fomentan un dialogo más abierto. Se mejora la moral y la motivación de los equipos. Se comparten más los conocimientos, fomentan el trabajo conjunto en la resolución de los problemas, que pueden conducir a soluciones más innovadoras y efectivas. Estimulan la creatividad, la generación de ideas innovadoras, promueven otra habilidad blanda que es el pensamiento crítico. El trabajo eficiente y la reducción de los errores. El desarrollo de los profesionales.1
• Objetivos comunes: que se consensuen los objetivos comunes, primero se debe tener una planificación y con esos elementos los objetivos estratégicos, generales, para poder bajar o conducir a los objetivos específicos, y particulares de cada uno de los servicios que debe estar en relación con lo que deben hacer, generando un dialogo, una discusión sobre las prioridades y que es necesario concretar. Establecer metas comunes que alineen a todos los miembros del equipo para encontrar y orientar las acciones a un mismo propósito.
• Desarrollar y actualizar permanentemente normas y protocolos. Establecidos en forma clara para uniformizar los tratamientos, los planes de diagnóstico, la atención y seguimiento de los pacientes. Procesos para la acreditación en calidad, las guías clínicas, las normas de procedimiento y las vías clínicas
• Enfoque a la salud del paciente: Atención que este centrada en el paciente, en la persona y su familia, en el bien-estar, capacitar a los equipos para que pongan en el centro de la atención a la persona, no a la patología, ni al paciente, fomentando un enfoque integral. Escuchar a los pacientes y actuar en un feed back para corregir las fallas, no esperar al mes y leer las quejas, porque en lugar de estar haciendo calidad, eso se parece más a periodismo y descripción de noticias que van más a la justificación.
• Lograr el bienestar del personal: identificar situaciones de agotamiento, fomentar un equilibrio saludable entre la vida laboral y personal para prevenir el agotamiento.
• Colocarles a los equipos medidas de desempeño, bajar el mensaje claro, que es diagnostico seguro y rápido, buena comunicación, seguimiento continuo integral, interdisciplina, pensar en la mejora de la calidad en forma continua, mediante entrenamiento y formación de los equipos.
• Incorporar a los equipos las herramientas digitales. Historia clínica electrónica, prescripción electrónica, acceso a bases de conocimiento e información, complementar lo que hacen con telemedicina. Tecnologías de comunicación como las aplicaciones de mensajería interna o plataformas de gestión de casos que faciliten la comunicación en tiempo real.
• Cultura de Transparencia: Promover un entorno donde todos se sientan seguros y cómodos expresando sus ideas, preocupaciones y sugerencias. Feedback
• Constructivo: Establecer mecanismos para que los miembros del equipo puedan recibir y ofrecer retroalimentación de manera respetuosa.

El techo de cristal con el que chocan los equipos de alto rendimiento:

Son la cultura organizacional, el sistema retributivo, el sistema de selección, las terribles relaciones de poder, fata de un liderazgo adecuado dentro del equipo, la cultura del reconocimiento y los hechos del pasado, la falta de claridad en la asignación de roles, las agendas personales contradictorias de algunos profesionales y el método de toma de decisiones, por ello fallan los equipos o no adquieren todo el rendimiento que deben obtener.  

• Cuando hablamos de la cultura organizativa es que nos referimos a los paradigmas imperantes, que establecen los cánones de funcionamiento, si la organización no funciona para facilitar la carrera y el crecimiento de los integrantes, y cuando además no fomenta el trabajo en equipo, No se puede funcionar como un ente aislado, como ocurre en algunos servicios, el funcionamiento de los equipos deben ser impulsados desde la gerencia de la institución.
• Los modelos de pago, que en general se establecen como un salario y el cumplimiento de horas que es fijo, y allí se nivela todo hacia abajo. Los que trabajan más se sienten unos tontos. El trabajo en equipo para desarrollarse en plenitud debe reconocer los resultados, debe establecerse que se premie, que no haya esperas, que no se llegue tarde a tomar información para el cuidado, alta adecuada de los pacientes en tiempo, que no se compliquen los pacientes. Los modelos retributivos muy centrados en los profesionales, en el pago por prestación o servicio, pueden favorecer una buena competencia interna, pero pueden ser inadecuados para conformar equipos de alto rendimientos, y servicios que se destaquen.
• Las relaciones de poder, que puedan afectar los trabajos en equipo, la organización. Yo soy el Jefe. Soy el Coach, el líder, y permito que los integrantes del equipo crezcan cada día más, y yo con ellos, si los integrantes de mi equipo crecen yo también lo haré. Tiene que poseer el jefe un respaldo también académico de conocimiento, porque sino su equipo no le reconocerá la capacidad de tomar decisiones. Contribuir una relación horizontal y de respeto, un trabajo en equipo.
• El sistema de selección de las personas para que en sus antecedentes sepan trabajar en equipo que es asumir roles y reglas, formas de trabajo. No atendemos a algunos factores importantes de relaciones interpersonales.
• Cultura del reconocimiento: cuando no existe en la organización el reconocimiento de los resultados y se destaque el equipo y no a las personas, La práctica del reconocimiento refuerza los comportamientos alineados con las metas, con la producción, con la utilización, con el uso adecuado de los recursos.
• Hechos del pasado: que siguen impactando en el funcionamiento del equipo, salida de algunos de sus miembros injustamente, que generan unas dinámicas sistémicas que afectan el funcionamiento del servicio.
• Sin claridad en la asignación de los roles: esto es muy importante, especialmente por la responsabilidad institucional, quién da el alta del paciente, quien lo cura todos los días, quién pide los estudios complementarios, como se cubren las guardias, como se deben comprometer con los pacientes, en la atención médica hay día que no hay horarios, especialmente cuando hay complicaciones. Hay profesionales que tienen agendas propias, que difieren una decisión porque tengo que ir a trabajar en privado. En general esta agenda contradictoria se mantiene oculta, con lo que tampoco es fácil de abordar, es una sucesión de complicidades, ocultamiento y lleva a la pérdida de la autoridad moral. Porque se trabaja menos del 50% de las horas comprometidas, porque los contratos o nombramientos fijados en horas, son un ajuste de salario, que no se pudo hacer por otra vía. Total, es un paciente del hospital. No está dentro del módulo de urgencia así que como anestesiólogo suspendo la operación. También vale para la enfermería y como se distribuye el trabajo, la higiene los controles y la medicación.
• Se debe sistematizar dentro del equipo, quien y con que elementos toma decisiones. La toma de decisiones es una de las habilidades blandas que deben adquirir y dentro de los team Works se debe definir como se toman las decisiones clínicas, y las que son más conflictivas es la asignación de recursos.
• Relaciones personales conflictivas: estas afectan mucho el funcionamiento de los equipos. Los equipos son más que la suma de las partes, de las personas, que lo compone, el equipo es un sistema, dentro del cual se generan patrones y relaciones que van más allá de los individual. Las relaciones personales dentro de un equipo son determinantes en muchas ocasiones.