Desde una perspectiva económica, los recursos humanos en salud pública representan un factor de producción altamente especializado, insustituible en el corto plazo. La salud pública y la asistencia sanitaria es un sector económicamente exigente en el que dos tercios de los recursos financieros de las organizaciones individuales, así como del sistema sanitario, se gastan en mano de obra y, por lo tanto, es esencial abordar los problemas de eficiencia de los recursos humanos para garantizar la sostenibilidad y el desarrollo de la salud. La eficiencia de los recursos humanos, especialmente de los profesionales de la salud, es un tema de gran actualidad, aunque controvertido. Frecuentemente se menciona, en este sentido, la discordancia entre la eficiencia, la calidad y la equidad, pero también el fracaso de la gestión de las organizaciones sanitarias y de la administración pública,1 , 2 ]. Kozuń-Cieślak [ 3 ] afirman que la relación positiva generalmente reconocida entre el potencial del capital humano y la prosperidad no puede verificarse porque la inversión en capital humano en salud pública no se correlaciona positivamente con la eficiencia técnica. Los recursos humanos en salud pública son los ejecutores de la asistencia sanitaria y los portadores de nuevos e innovadores procedimientos terapéuticos, afectando la condición médica y la calidad de salud de la población. Huanhuan et al. [ 4 ] afirman que suficientes categorías individuales de trabajadores y el proceso de aprendizaje permanente de los trabajadores de la salud se refleja en la mejora de la calidad de los servicios de salud. Según el informe de la OCDE (Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico) [ 5], el sistema sanitario checo funciona bien y está mejorando. Es típico del sistema de salud pública checo que esté bajo un fuerte control por parte del gobierno a través de la regulación de precios y volumen. Tanto la eficiencia como la calidad sufren de información asimétrica compartida entre tres tipos de actores: compañías de seguros de salud, proveedores de atención médica (por ejemplo, hospitales) y ciudadanos. Como resultado, el sistema carece de mecanismos adecuados de motivación y señalización de precios, hecho que indica que hay mucho espacio para aumentar la eficiencia y la calidad. Los promotores y/o fundadores de hospitales públicos en la República Checa son los municipios, las regiones y el estado. Los hospitales públicos son mayoritariamente administrados y/o establecidos por las regiones. Muchas regiones, como promotoras de hospitales, implementaron la privatización de hospitales con una participación del 100% en la propiedad de la región o vendieron los hospitales a propietarios privados. Algunas regiones realizan fusiones de hospitales para agilizar la gestión y aumentar la eficiencia de la operación de los hospitales, creando grandes consorcios de hospitales. La privatización y la corporativización también se implementaron en la red de hospitales de Alemania Oriental, y el estudio de Lindlbauer et al. [ 6] muestra que la corporativización tuvo un efecto significativamente más positivo sobre la eficiencia en comparación con los hospitales públicos del tipo original y los hospitales privatizados. Estos enfoques tienen sus defensores y sus oponentes, y algunos autores argumentan que los pasos tomados por algunas de las regiones ofuscan intencionalmente los límites entre los sectores público y privado en la salud pública [ 7 , 8]. Sin embargo, la presión sobre la producción eficiente de atención médica se aplica de manera muy dinámica en las condiciones checas y en el extranjero, ya sea en términos de eficiencia de asignación (es decir, la eficiencia del uso de recursos financieros dentro de los segmentos individuales de atención médica) o en términos de eficiencia técnica (es decir, , la capacidad de una organización para producir el máximo volumen posible de productos con el volumen dado de insumos y las tecnologías dadas) [ 9 ].Esta investigación también reacciona a las cuestiones de la eficiencia técnica de los hospitales, centrándose en los recursos humanos específicos —médicos, enfermeras y otro personal— como insumos, en relación con los principales productos de producción hospitalaria alcanzados, es decir, el número de «atendidos». pacientes en cama, en salas ambulatorias y en quirófanos.El artículo pretende esbozar las diferencias en la eficiencia técnica de los hospitales administrados o establecidos por la administración pública, con respecto a los subtipos de recursos humanos y los tamaños hospitalarios.Se formaron dos preguntas de investigación, RQ1 y RQ2, para apoyar el objetivo.
RQ1: ¿Qué recurso humano, con respecto a los resultados obtenidos, afecta más el grado de ineficiencia de un hospital?
La primera pregunta de investigación parte del supuesto de que el recurso humano menos eficiente de un hospital son los demás trabajadores, seguido de las enfermeras generales, mientras que la ineficiencia es la que menos afecta a los médicos.
RQ2: ¿Es cierto que los hospitales grandes son más eficientes que los hospitales pequeños y medianos?
En general, se supone que las organizaciones más grandes pueden lograr los llamados rendimientos a escala. Sin embargo, también se podrían considerar las manifestaciones del fenómeno de la ineficiencia X, ligado al comportamiento monopólico de los operadores del mercado y de las organizaciones de administración y servicios públicos. La base general de la posición de monopolio de los prestadores de servicios públicos (hospitales) es su autorización legal original e intransferible para la prestación de servicios y administración de fondos y bienes públicos. Por tanto, es posible que, en la práctica, los consorcios hospitalarios y los grandes hospitales universitarios se manifiesten como monopolios u oligopolios.
El artículo consta de cinco partes. La primera parte es esta introducción; la segunda parte se centra en sintetizar el conocimiento de la evaluación de la eficiencia técnica de los hospitales y otros servicios sanitarios según el Modelo de Análisis Envolvente de Datos (en adelante Modelo DEA); la tercera parte trata de la metodología de la investigación, incluyendo el objetivo y las preguntas de investigación; la cuarta parte presenta los resultados de los cálculos y análisis; y la quinta parte contiene la conclusión y discusión del problema en relación con los resultados obtenidos.
Unidades de Producción Evaluadas en el Contexto del Sistema de Salud
Al 31 de diciembre de 2019 operaban en CR un total de 194 hospitales públicos y privados, con una capacidad total de 60.633 camas. Un hospital cumple una serie de funciones. Su función básica es brindar servicios de diagnóstico y terapéuticos y otras actividades de apoyo que se encuentran predominantemente dentro de la atención médica secundaria y terciaria. Desde el punto de vista funcional, los hospitales pueden subdividirse en varias categorías. Principalmente, los hospitales pueden subdividirse, de acuerdo con los servicios de salud que brindan, en hospitales universitarios, hospitales que brindan atención hospitalaria aguda y hospitales de atención posterior que se enfocan en atención posterior y atención a largo plazo. En cuanto a la valoración de la hospitalización de agudos, conviene categorizar los hospitales según su tamaño (el número de camas) y la amplitud de la atención, y más concretamente en los siguientes grupos: hospitales universitarios y grandes hospitales regionales; establecimientos de salud que brindan atención altamente especializada; hospitales regionales y provinciales que brindan atención integral; y hospitales provinciales con menor integralidad en la atención. Otras tipologías de hospitales comúnmente utilizadas dentro de las áreas de investigación incluyen la categorización según el período promedio de tratamiento; promotores/fundadores (ministerio, región, municipio, persona física, organización eclesiástica, otra entidad jurídica); tipo de propiedad de los establecimientos de salud; o la relación entre el número de profesionales sanitarios especializados y el resto de empleados. Otras tipologías de hospitales comúnmente utilizadas dentro de las áreas de investigación incluyen la categorización según el período promedio de tratamiento; promotores/fundadores (ministerio, región, municipio, persona física, organización eclesiástica, otra entidad jurídica); tipo de propiedad de los establecimientos de salud; o la relación entre el número de profesionales sanitarios especializados y el resto de empleados. Otras tipologías de hospitales comúnmente utilizadas dentro de las áreas de investigación incluyen la categorización según el período promedio de tratamiento; promotores/fundadores (ministerio, región, municipio, persona física, organización eclesiástica, otra entidad jurídica); tipo de propiedad de los establecimientos de salud; o la relación entre el número de profesionales sanitarios especializados y el resto de empleados. Los hospitales brindan atención hospitalaria y ambulatoria de agudos y forman parte de los pilares de la atención de la salud, junto con las consultas externas especializadas y los centros de salud. Según la Oficina Estadística Checa [ 24], el 40,25 % de todos los gastos de salud pública se gastaron entre 2010 y 2018 en la República Checa en atención hospitalaria y ambulatoria. La red hospitalaria comprende tanto hospitales públicos como privados, mientras que los hospitales públicos son inequívocamente dominantes. Debe agregarse a este respecto que después de 1989, el sistema de salud pública checo se vio muy afectado por cambios políticos, económicos y sociales, acentuando fuertemente la liberalización, la desconcentración y la descentralización. Los cambios significativos implementados en los últimos 30 años tuvieron como objetivo hacer más eficiente el sistema de salud pública, ya sea desde la perspectiva de la operación de los hospitales o en términos de cambios en el financiamiento de la atención hospitalaria. La transformación estuvo relacionada con los cambios en los promotores de hospitales, así como con los cambios en los propietarios de los activos hospitalarios.7 ]. Además, Nuti et al. [ 25 ] señalan que muchos de los cambios que se están realizando en el segmento de la salud se basan tanto en factores externos como en el desarrollo del marco organizacional para la atención de la salud.Esta investigación se centra en los hospitales públicos que brindan atención integral de pacientes agudos hospitalizados. Esto significa que los hospitales individuales brindan atención hospitalaria en al menos tres de las siete especialidades médicas básicas (medicina interna, cirugía, pediatría, ginecología y obstetricia, anestesiología y medicina de cuidados intensivos, neonatología, neurología). Los hospitales públicos son aquellos administrados (organizaciones contributivas) o establecidos (sociedades anónimas) por las autoridades públicas.Se evaluó en su conjunto el conjunto de 47 hospitales públicos investigados. Los resultados de eficiencia también se revisaron desde la perspectiva del tamaño del hospital. El criterio de tamaño hospitalario elegido fue el número de camas, resultando tres tamaños hospitalarios:
26 hospitales con un número de camas <499—indicado como Pequeño (S);
13 hospitales con un número de camas >500 y <999—indicado como Medio (M);
8 hospitales con un número de camas >1000—indicado como Grande (B).
2.4. Entradas y salidas
Se evaluaron insumos y productos, cuyos valores correspondieron al valor promedio de tres años, 2017-2019. El promedio de tres años se eligió intencionalmente, por dos razones. La primera razón fue el hecho de que los resultados de un año pueden ser engañosos en algunos hospitales (por ejemplo, debido a inversiones o eventos extraordinarios); el segundo fue la necesidad de cubrir la condición de dotación y desempeño más actual de los hospitales antes de la pandemia (COVID-19), es decir, el año 2019.Se eligieron tres indicadores de entrada para cumplir con el objetivo del artículo: el número de médicos, el número de enfermeras y el número de otros miembros del personal. Una proporción óptima entre los profesionales de la salud y el personal no médico es crucial para el funcionamiento eficiente de un hospital. Cabe señalar que este ratio no puede ser el mismo en cada centro sanitario porque depende principalmente del diseño proporcional del hospital y de si el propio hospital asegura todas las actividades necesarias o externaliza determinados servicios. En la República Checa, la dotación de personal hospitalario se especifica en dos leyes: en la Ley No. 95/2004 Coll., sobre los requisitos para la adquisición del reconocimiento de la competencia profesional para ejercer la profesión de médico, dentista y farmacéutico, enmendada [ 26]; y la Ley Nº 96/2004 Recop., sobre las condiciones para obtener y reconocer cualificaciones para ejercer profesiones distintas de las médicas y para realizar actividades relacionadas con la prestación de asistencia sanitaria y sobre la modificación de algunas otras leyes, en su forma enmendada [ 27 ]. La estructura de datos se basa en los requisitos de recursos humanos en las salas de atención médica individuales de acuerdo con el Decreto No. 99/2012 Coll., sobre los requisitos mínimos de personal para los servicios de salud [ 28 ]. Los indicadores sobre el número de empleados se basan en el promedio anual convertido de empleados registrados y trabajadores por contrato. Los indicadores de salida incluyeron el número de tratamientos ambulatorios, el número de pacientes hospitalizados y el número de cirugías. Para efectos del análisis, se tomaron datos de los informes anuales de los hospitales individuales para los períodos considerados, así como del Registro Nacional de Pacientes Hospitalizados, el Registro Nacional de Prestadores de Salud y el Registro Nacional de Profesionales de la Salud. Los datos eran siempre válidos al último día del año calendario dado. Los indicadores se eligieron de modo que se cumpliera la condición de disponibilidad y pertinencia de los datos para garantizar una identificación clara, y para que el tamaño de la muestra y la calidad de los datos no redujeran significativamente el valor informativo y la comparación de los datos. Como se especificó anteriormente, se investigaron los datos de tres años,
El análisis de una muestra de 47 hospitales públicos dejó en claro que las diferencias en la eficiencia técnica de los hospitales públicos se debían a la eficiencia variable, pero no muy diferente, del tipo individual de recursos humanos (insumos): médicos, enfermeras y otros. personal. Los resultados de eficiencia técnica se vieron afectados por el tamaño del hospital (el número de camas), así como los rendimientos a escala. El recurso humano menos eficiente en relación con los productos previstos (número de pacientes hospitalizados, número de exámenes ambulatorios y número de cirugías) son los médicos de entrada, ya que la eficiencia promedio de estos insumos es 8-12% inferior a los valores medios totales de eficiencia técnica, que oscilan entre el 91% y el 47%. El recurso humano más numeroso en los hospitales es el resto del personal; la eficiencia promedio de este insumo es comparable o no más del 9% inferior a los valores de eficiencia técnica promedio total. El tercer recurso humano, las enfermeras, es el recurso humano menos ineficiente, ya que su valor de eficiencia técnica promedio no es más del 4% inferior a los valores de eficiencia técnica promedio total. Asimismo, una resolución más fina de los resultados según el nivel de ineficiencia (leve, moderada, fuerte) confirma los hallazgos anteriores, aunque se puede encontrar una distribución variable de la ineficiencia en los modelos CRS y VRS. Estos resultados apoyan la opinión de que los modelos CRS son más precisos en esta estimación de la eficiencia técnica, al limitar las entradas y salidas elegidas y el conjunto específico de DMU hospitalarias, y son mejores para revelar la ineficiencia tanto en la representación total como parcial. Los resultados anteriores pueden indicar, dentro del contexto de la lógica de evaluación según el modelo DEA orientado a la entrada, que los hospitales ineficientes deberían considerar principalmente reducir la cantidad de médicos y otro personal médico. Sin embargo, esta recomendación debe ser considerada individualmente en las condiciones de los hospitales particulares, especialmente aquellos que presentan un grado de ineficiencia amplio, aunque esto incluya al menos el 31% de los hospitales en cuestión. Los resultados también sugieren que la hipótesis inicial, que el aporte menos eficiente es otro personal, no era correcta. La ineficiencia en los hospitales a la vista depende de su tamaño, como lo documentan los resultados de eficiencia técnica cuando se dividen en tres grupos de tamaño en los hospitales a la vista. Los grandes hospitales (hospitales universitarios y consorcios), aunque menos representados en el conjunto considerado (ocho hospitales), son los menos eficientes, y sus resultados se sitúan por debajo de la media del valor de la eficiencia técnica de todo el conjunto, al menos en un 15%. Los hospitales pequeños y medianos muestran resultados comparables dentro de la evaluación, mientras que los hospitales medianos son ligeramente mejores. En términos de tamaño del hospital e insumos específicos, los resultados son idénticos a los anteriores, como se muestra a través del análisis de regresión, lo que demuestra que el tipo de insumos afecta los resultados generales de eficiencia técnica. La evaluación de los resultados de eficiencia técnica según el tamaño del hospital muestra que los grandes hospitales no son los líderes dentro del conjunto considerado, por el contrario, son las unidades menos eficientes del conjunto considerado. La hipótesis inicial sobre los rendimientos a escala no es cierta si los recursos humanos en salud pública son el factor de ahorro. En este sentido, la conexión entre el tamaño del hospital y la posterior posición casi monopólica en la región es el factor decisivo y la base para la ocurrencia de la ineficiencia X. La evaluación de la eficiencia técnica y los resultados también deben ser percibidos en un contexto más amplio, incluyendo las diferencias regionales así como el sistema de salud original del país dado, como lo mencionan otros autores indagando en la evaluación de la eficiencia técnica de hospitales según el Modelo DEA. Por lo tanto, los resultados son consistentes con el informe de la OCDE [ 5], que afirma que una mejor asistencia sanitaria conduce a una mayor esperanza de vida en la República Checa tanto para hombres como para mujeres, y a un proceso de envejecimiento más saludable. Por un lado, la República Checa es líder entre los países de Europa Central y del Este en resultados de salud; pero, por otro lado, el país lucha con varios obstáculos sistémicos y diferencias regionales que disminuyen la eficiencia de la atención médica.Con base en esta investigación, se identificaron dos áreas problemáticas que deben ser consideradas por los hacedores de políticas públicas tanto a nivel nacional como regional. Esto se aplica al apoyo en la optimización de la estructura de recursos humanos en los hospitales públicos. En este sentido, parece aconsejable aumentar el número de enfermeras y racionalizar el resto de personal, teniendo en cuenta las necesidades especiales de los procesos terapéuticos y diagnósticos de los distintos hospitales. En el caso de los médicos, cualquier interferencia en su número solo debe hacerse con base en procesos especiales de evaluación, ya que es probable que una reducción en el número de médicos disminuya la calidad de la atención médica
5. Conclusiones
En conclusión, vale la pena señalar que el proceso de selección de variables de entrada y salida para modelar la eficiencia técnica a través del modelo DEA cambia el proceso de análisis, el cual adquiere características objetivas y limita la subjetividad en la medición de estos efectos. La idoneidad de la selección de variables se determina siempre con respecto al objetivo de la investigación respetando las reglas básicas de construcción de los modelos DEA. Esto también trae una cierta limitación a este modelo, y por lo tanto los resultados del análisis no pueden generalizarse.
Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.
Kenneth Arrow, uno de los padres fundadores de la economía de la salud, argumentó que las asimetrías de información fundamentales en los mercados de atención médica obligan a depender de agentes confiables para compensar las fallas del mercado. Sugirió que las organizaciones con fines de lucro no pueden satisfacer este estándar porque “[l]a misma palabra, ‘beneficio’, es una señal que niega las relaciones de confianza” (p.965). Siguiendo esta línea de pensamiento, uno puede creer que las organizaciones sin fines de lucro, con un estatus que indica que sus objetivos no son maximizar las ganancias, podrían ser las más adecuadas para actuar en interés de los pacientes. Sin embargo, en otro clásico de la economía de la salud, Pauly y Redisch
Postulan que las reducciones en el sector hospitalario propietario de EE. UU. reflejan poderosos intereses de los médicos, porque los hospitales sin fines de lucro operan como instalaciones médicas de facto y son efectivamente lucrativos disfrazados, por lo que los médicos ejercen autoridad sobre los activos del hospital para maximizar sus ingresos sin correr riesgos financieros. .
Pensar en eliminar desperdicios, generar valor, orientar el flujo del valor, gestionar en pull, buscar la perfección desde el inicio, disminuir la variabilidad, pensar en el kaizen, en el 5 S, en mejorar la logística, estar en el gemba y desarrollar equipos de respuesta rápida, y desarrollar el Value Stream Map.
Para impulsar el cambio se requiere conocer la organización, caminarla, escuchar al núcleo operativo, y dialogar. Percibir, sentir y movilizarse, ejercer presencia, saber delegar, enseñar, generar competencias. Llegar a que la gente trabaje con compromiso, y lo haga en plenitud, actitud, compromiso, aptitud, sacrificio, cooperación. Cristalizar. Cocrear. Innovar.
Los hospitales en la actualidad se encuentran ante el desafío del postcovid, de reponerse de las interrupciones y las rupturas sin precedentes, de reorientar el rumbo estratégico, de ser más seguros, con procesos de calidad, eficientes y utilizar estrategias magras, esbeltas, estabilizadas, esto exige que nos transformemos y nos reestructuremos, se necesita que desarrollemos nuevos enfoques de conocimiento, liderazgos, manejo de información, datos, sistemas interoperables, tecnologías menos invasivas, fortalecer al recurso humano, modificar las formas de contratación y de absorción del riesgo, extender los alcances de los programas fuera de las fronteras de los servicios y del hospital. Reestructurando las relaciones laborales, la transformación de la cultura, el clima organizacional y la gestión. las prácticas, los procesos, la cultura, el clima, los valores y las relaciones organizacionales como factores relevantes; las personas deben poder funcionar de manera que coincidan con sus puntos de vista sobre la organización y experimentar que sus valores coinciden con los valores de la organización.
Existe una necesidad cada vez mayor de dominar la gestión compleja de los requisitos gemelos de eficiencia e innovación, equilibrar de manera competente entre la explotación (obtención de beneficios a corto plazo) y la exploración (el desarrollo de nuevas ideas y oportunidades) . la reestructuración organizacional es un factor de oportunidad que permite la innovación y la eficiencia simultáneas que, a su vez, proporciona a las organizaciones resultados de desempeño favorables .La pregunta es si los miembros de una organización pueden funcionar de manera que coincida con sus puntos de vista con los de la organización; es decir, de manera que se adapten a las percepciones de los miembros de la organización sobre sus facetas centrales, como las relaciones, los valores, los procesos y la cultura. muchos hospitales tienen como objetivo fomentar el aprendizaje, la creatividad y las actitudes empresariales entre sus empleados para promover la capacidad innovadora de los hospitales y el desempeño innovador . Para ello hay que prepararlos, formarlos, realizar capacitaciones , hacer reuniones sensibilizadoras, que visibilicen varias oportunidades de mejora y cambios en los procesos orientados al usuario, a mejorar la percepción, lograr la adherencia, la continuidad de atención, mejorar el ejercicio diagnóstico y el resultado de los tratamientos. Que sientan confianza y puedan ser protagonistas, para actuar, para propiciar resultados más satisfactorios, entender la gestación de valor, las sinergias, la complementariedad y la cooperación, la sustancial importancia de compartir información, de entronizarse en los conceptos, para entender el propósito finalístico, y trabajar en que las personas, expresen en sus tareas algo más que lo técnico, le pongan la impronta diferencial humana, cercana, de la dignidad y la empatía.
Con el objetivo de reducir la complejidad, las organizaciones de atención médica a menudo favorecen los modelos organizacionales tradicionales, los lazos y los métodos de evaluación que impulsan la estabilidad y la optimización Adoptando el poder autocrático, la forma centrada en la tradición destaca la organización y los sistemas, como los sistemas de recompensa, para reflejar las percepciones del reconocimiento de estatus y la lealtad de los miembros como principios dominantes. Esto puede desafiar la eficiencia, ya que la tradición y el enfoque en mantener la estabilidad tienden a ser apreciados por encima de la búsqueda de estructuras y formas de operación más eficientes e innovadoras. Un formulación centrada en la tradición puede ayudar a los hospitales a evitar errores, lo que obviamente es crítico en el campo, pero al mismo tiempo, este enfoque puede volverse inadecuado fácilmente en la sociedad contemporánea orientada a la innovación. el arreglo organizacional centrado en el líder que sugerimos se basa en valores trascendentes, vínculos colectivos emocionales (en lugar de racionales) y compromiso con los propósitos y visiones organizacionales establecidos por líderes ejemplares
Los hospitales, con unidades de trabajo separadas y múltiples grupos profesionales, este arreglo organizacional se refiere al diálogo abierto y la orientación común a los valores compartidos (p. ej., restaurar la salud del paciente), la misión y los sistemas de recompensa. El arreglo organizativo colaborativo, como la comunidad colaborativa, indica que los miembros de la organización perciben que predomina el consenso, la igualdad y el compromiso con las opiniones compartidas y los valores comunes. Un propósito compartido y un diálogo institucionalizado pueden ayudar a lograr eficiencia e innovación dentro de las organizaciones y construir puentes entre los enfoques de arriba hacia abajo y de abajo hacia arriba para el cambio organizacional.
La reestructuración debe tener como objetivos explícitos para aumentar la efectividad en un 10-15% y mejorar la calidad de la atención, la velocidad de disponibilidad de los servicios y la seguridad del paciente.
La división proveedor/comprador en el sector público ha asumido hasta ahora que todas las ganancias en eficiencia en los hospitales se deben a la competencia entre proveedores, particularmente pienso que todo es cuestión de cómo se gestione, la integración vertical podría disminuir los costos de transacción. Generar como proveedor la competencia por el financiamiento. Este artículo prueba la hipótesis de que el poder de compra mejora la eficiencia. Los resultados proporcionan evidencia de que el poder de compra tiene un efecto positivo en la eficiencia técnica de los hospitales. Los proveedores públicos y privados pudieron competir por contratos gubernamentales, un mecanismo al que se hacía referencia en la literatura como un «mercado interno» o un «cuasi-mercado» (Bartlett, 1991; Le Grand, 1991; Maynard, 1991; Bartlett & Le Grand, 1993). La razón subyacente de la división proveedor/comprador fue que la competencia entre proveedores mejoraría el rendimiento del sistema público de salud en comparación con un mecanismo integrado con asignación presupuestaria. Sin embargo, el grado de competencia alcanzado en el caso del Reino Unido fue, en el mejor de los casos, bastante bajo (Le Grand, Mays y Mulligan, 1998). En Cataluña, dos agencias realiza la función de compra en todos los niveles de atención en todo el territorio. Por lo tanto, el comprador tiene una posición privilegiada (lo que los economistas llaman «poder de mercado», es decir, poder de comprador o monopsonio
La cuota de mercado de los hospitales con fines de lucro ha aumentado en muchas naciones en las últimas décadas. Estudios previos sugieren que su crecimiento no es atribuible a un desempeño superior en acceso, calidad de atención o eficiencia. Analizamos otros factores que, según nuestra hipótesis, pueden contribuir al papel cada vez mayor de los hospitales con fines de lucro. Estudiamos el desarrollo histórico del sector de hospitales con fines de lucro en 4 países con tendencias contrastantes en la participación de mercado de hospitales con fines de lucro: Estados Unidos, Reino Unido, Alemania y los Países Bajos. Nos enfocamos en 3 factores que creemos que podrían ayudar a explicar por qué el papel de las empresas con fines de lucro creció en algunas naciones pero no en otras:
(1) el tratamiento de las empresas con fines de lucro por parte de los planes de reembolso público,
(2) los intereses financieros de los médicos y
(3) el efecto del entorno político.
Concluimos que el acceso a subsidios y reembolsos en términos favorables por parte de los pagadores de atención médica pública es un factor importante en el surgimiento de hospitales con fines de lucro. Los arreglos que alinearon los incentivos financieros de los médicos con los intereses de los hospitales con fines de lucro fueron importantes para estimular el crecimiento con fines de lucro en una era anterior, pero juegan un papel menor en la actualidad. Sorprendentemente, el ambiente para la propiedad con fines de lucro parece haber sido en gran medida inmune a los cambios políticos.
Dr. Enrique Jesús Botti[1]. Dr. Carlos Alberto Díaz[2].
Este trabajo editorial conjunto es el producto de conversaciones, en medio de pausas de nuestros trabajos ejecutivos, como gestores preocupados.
Siempre que se pretenden estudiar los cambios en los sistemas de salud, inicialmente se debe recabar que ocurre en otros países, para analizar, discutir, consensuar técnica e independientemente que se puede adoptar y llevar adelante con esos antecedentes, evidencias y resultados de implementación, ya que pensamos en un modelo de seguros competitivos integrado e integral, inclusivo, universal, para nuestro país, que beneficie a los afiliados con mejores servicios, a el financiamiento para darle sustentabilidad, en la profesionalización de la gobernanza y suponer una mejora en la función de rectoría de la Superintendencia de obras sociales nacionales, de las provinciales y de derechos especiales, la transición del PAMI para que logre ser eficiente, modificar las formas de pago a los prestadores, desarrollar en los seguros de salud privados verdaderos planes de atención, que se ajusten a las necesidades conocidas de los afiliados, que aseguren la atención de pacientes agudos, la prestación en todos los ciclos de vida, a prevención, los hábitos de vida saludables, el acceso a las prácticas de diagnóstico de cirugías mínimamente invasivas, de prestaciones cardiovasculares de alta complejidad, considerar a los hospitales públicos como prestadores registrados de los seguros públicos y sociales de salud, Para que todos mejoren. Los sistemas competitivos de seguros de salud de Alemania, Suiza, Holanda y Francia pueden estar costando un punto más del PBI que en países con cobertura universal, pero un sistema integrado e integral de salud puede ser posible en argentina con un modelo competitivo de seguros públicos, privados y sociales. Involucrando a todos los actores obras sociales nacionales, de derechos especiales y provinciales.
Encuentra los ejemplos de sistemas comparados de salud en Alemania, Suiza, Holanda, Francia, Israel como llegaron a la cobertura universal de salud, impulsando la solidaridad y la eficiencia, la calidad, la atención centrada en la persona.
El análisis muestra que cada uno de los países seleccionados se basa en una pluralidad de esquemas de seguro de salud, cada uno de los cuales se dirige a diferentes grupos. Además, muchos de los programas del Seguro Social de Salud comienzan cubriendo primero al sector formal, con la esperanza de cubrir a otros grupos en el sector informal en una etapa posterior. La cobertura de seguro de salud para los grupos pobres es muy baja, la más compleja y los mecanismos de focalización para cubrir a los pobres en forma de exenciones y extensiones no logran resultados deseables y allí tendríamos que desarrollar un esquema de progresión y avance desde la periferia de las ciudades de este país hacia la argentina profunda, relacionando un tramo de la coparticipación a este objetivo nacional, que sea el verdadero plan de cobertura universal de salud, ningún argentino sin cobertura formal para el 2028.
Entendemos La salud como parte sustancial de la equidad social en argentina, pero no desde la declamación sino siguiendo hasta principios de mejorar la salud pública, social y privada, el desarrollo de lo prestacional, disminuir esa transición epidemiológica hibrida, por otra de países más desarrollados, trazando objetivos del milenio.
Esto es lo que tenemos que fortalecer, modificar y cubrir, considerando como ocurrió en el Uruguay contemplación porque las clases sociales más pobres y los marginados si no se instrumenta una política de censado para asignar a los pobladores que hoy solo tienen cobertura a través del sistema público de salud, progresivamente se nominalicen y se georreferencien, para que queden bajo la responsabilidad de los prestadores, y estos finalmente adherirse a formas de pago que premien el desempeño.
Será necesario distribuir la población que envejezca proporcionalmente en todas las obras sociales, para generar pool de riesgos más equilibrados. Será también imperioso generar competencia por tener y retener los afiliados mediante la calidad de servicios, preservar su salud y que no generen gastos o costos que se puedan prevenir. Priorizar la racionalidad al racionamiento. Consensuar con el mercado farmacéutico para lograr hacer esta tecnología más accesible, desarrollar la producción biosimilares, listas positivas, plan de ajuste de riesgo entre los seguros de salud (obras sociales, prepagos, públicos, provinciales y de derechos especiales) para favorecer la competencia en la calidad de las prestaciones, la continuidad, la longitudinalidad, la eficiencia, la humanización de la atención, nivelando hacia arriba, desde lo público a lo privado. Pasar de las políticas de contención de costos a las de mejora de la eficiencia. Introducir los grupos relacionados de diagnóstico para la medición de los egresos hospitalarios. Gestionar un sistema de información para la toma de decisiones, cerrar las brechas entre la atención ambulatoria y la internación, reformular el sistema de pago, actuar para genera un mercado que incentivo la graduación en especialistas en cuidados críticos, neonatología, cirugía pediátrica, internistas, pediatras, enfermeras y licenciadas especialistas en cuidados críticos y en gestión. fortalecer la atención primaria y la capacidad de resolución. Impulsar la cobertura universal de salud, la concentración y mancomunación de los fondos, para lograr que cubran el costo de la canasta acordada como programa obligatorio. Resolver el financiamiento de la discapacidad y los medicamentos de alto costo.
Implicará emprender una transformación desde la perspectiva de la administración de los fondos y de la gestión comprometiéndose en un proceso de mejora continua de los sistemas, mediante consensos federales, diálogos regionales, integración de las organizaciones, los procedimientos, datos, información y la innovación.
Constituyendo otro aspecto esencial del cambio, la evolución de un sistema reactivo de atender patologías agudas a demanda hacia uno proactivo que interviene más en lo preventivo, en la continuidad, longitudinalidad y sostenga a los pacientes en el radar de los datos y la historia clínica electrónica compartida, y en el cuidado, avanzando en un modelo de transformación digital por medio de un control más extendido de los pacientes, con el objetivo de perfeccionar el seguimiento de usuarios, convertirlos en expertos y activos, ubicados en el centro del nuevo sistema de salud.
Conocer sus principales necesidades, identificar prioridades y humanizar la asistencia sanitaria. Se requiere para ello, de políticos-técnicos con formación y liderazgo, profesionales comprometidos integrantes del equipo de salud, dispuestos a trabajar para impulsar el cambio, con capacitación continua, y dignificación con reconocimiento de la función,
Contar con un sistema social de salud que ofrezca con certezas y materialización una cobertura universal de salud, en el cual los ciudadanos puedan elegir bajo pautas de conocimiento y no de marketing, donde tenga como valores: la inclusión social nominalizada y referenciada, personalizada, preventiva, precisa, comunitaria, con la visibilización de la carga de enfermedad, un modelo de atención centrado en la persona, que se oriente hacia la calidad de equipos multidisciplinarios, más horizontales, menos jerarquizados, la seguridad de los pacientes, la asequibilidad, que sea más eficiente, equitativo, más integral e integrado, con sistemas de información basado en la historia clínica electrónica, que permitan seguir el recorrido por el sistema de salud de los pacientes, acercándolos, con derechos y obligaciones para los financiadores en el cumplimiento de actividades que estén orientadas al fortalecimiento de los sistemas de atención que hagan al desarrollo de las personas, que se atienden y que trabajan en el mismo. Se construirá desde los cimientos de la fortaleza de la salud pública, de la capacidad instalada privada-estatal y de las personas que trabajan en el sistema que serán los verdaderos motores del cambio.
Para que la cobertura Universal de salud deje de ser una cuestión declamatoria de intenciones que nadie discute en el plano de las teorías, hay que generar tres grandes líneas estratégicas, nominalizar en el sistema de salud a toda la población, en disminuir la variabilidad de la prestación médica, en la lógica de la calidad, la seguridad y la productividad en el sistema de atención pública, mejorar el acceso a medicamentos esenciales y de alto costo. No significará pagador único, medicina socializada, sino cobertura universal con solidaridad, transparencia, competencia y coherencia. La salud no debe competir con el resto de la protección social, con la educación, la vivienda, los planes, debe tener presupuesto que se calculen en función de la carga de enfermedad.
La complementación entre los sectores es impostergable, exigiendo la cesión de algunos privilegios sectoriales, y la exigencia de acompañar este proceso para que compitan no por cuestiones aspiracionales, de confort, sino por servicios que superen las expectativas, las prestaciones, sin generar externalidades negativas, pensando en desarrollar políticas de salud en todas las políticas, para disminuir las desventajas, generadas en la pobreza dinástica, que forjan algunos factores intermedios de los determinantes sociales, fundados en acuerdos básicos políticos, que no sean postergados por las discusiones partidarias de los réditos gubernamentales de la justicia social, sino que la sociedad en su conjunto decida sobre que se cubre, como se financia, y cuál es la oferta.
Acuerdos sobre propósitos, selección de los objetivos y el valor, que trasciendan a las coaliciones gobernantes, la polarización extrema, por los caminos del dialogo, que no afecte derechos ya consagrados y aceptados, discurridos por las vertientes del pensamiento, dentro de un marco de libertad y ejercicio de las decisiones en democracia.
Todas las personas que habiten nuestro suelo deberán estar nominalizadas y referenciadas a algunos de los subsectores mencionados, de acuerdo con su capacidad instalada y pertenencia, y la conformación de retículos prestadores matriciales, para que tengan dentro del subsector los responsables de su programa de atención, desde la atención primaria y ambulatoria de su salud.
Sistemas que puedan dar contención adecuada a la enfermedad aguda, crónica, la rehabilitación, ambulatoria o de internación, establecimientos de media estancia, la salud mental, odontológica, oftalmológicas, la dependencia, de las necesidades especiales de la discapacidad.
Mejorar el modelo prestador de cobertura y el seguimiento de la enfermedad crónica, de los pacientes con polipatología y multimorbilidad, el acceso a la medicación de alto costo, simplificar las normas administrativas y profesionalizar la gestión de compras, impulsar la tecnología de biosimilares, que incentive la producción local e incremente el accesoa macromoléculas, que exista en cada provincia centros de cuidados de referencia y en red comunicacional, impulsada mediante telegestión con el Ministerio de salud de cuidados de adultos, pediátricos y de complejidad, diseñando regionalmente polos que generen superación en la atención local de patologías más complejas, que disminuyan la necesidad de traslados sanitarios en beneficio de desarrollos jurisdiccionales y territoriales de grandes centros de cuidado, inscriptos en redes hospitalarias, complementarias, acreditadas, de cooperación y complementación. Fortalecimiento de los programas de procuración y trasplantes, aprovechando las capacidades instaladas, la calidad de producción, el acompañamiento hasta el logro de resultados con menor variabilidad, midiendo los resultados.
Otro aspecto será organizar un sistema en red de cuidados progresivos desde la consulta hasta la alta complejidad, diseñando distintas modalidades de progresión en función de la concentración poblacional, las edades, y la prevalencia.
Esto exigirá una mayor inversión pública y privada, orientada a mejorar la detección, invertir en atención primaria con dispositivos resolutivos ampliados de cuidado progresivo con responsabilidad poblacional, reforzar planteles, mejorar remuneraciones, condiciones de trabajo, edificios, interconectados y transmisión de datos, para facilitar la referencia de los pacientes en todo el recorrido del sistema de salud, que deberá evolucionar a tener transmisión de datos, de imágenes, de estudios complementarios, conocimientos, interconsultas, compartir conocimientos e información. Instrumentar una transición ordenada de este sistema identificando y cumplimentando las prestaciones no cubiertas por el sistema constituidas por carencias de prestaciones en el sector público hasta que se pueda planificar y concretar
Estas transformaciones debieran estar acompañadas con la salud en todas las políticas como: mejora de las condiciones de vivienda, con agua potable, en energía renovable, accesos, seguimiento de la educación obligatoria, alfabetización digital, impulsar el empleo formal, el desarrollo de capacidades sanitarias regionales en prácticas concentradas de complejidad, para establecer redes que implementen respuestas habituales a las necesidades más frecuentes de la población.
En un gobierno que optimice los hospitales públicos en su productividad, capacidad de respuesta, en formación de recursos, en la provisión de insumos, medicamentos y dispositivos. Solicite a las obras sociales que intensifiquen sus programas de salud y a las prepagas que asignen un modelo de atención primaria de elección de equipos de salud.
Las sociedades modernas tienen que hacer más esfuerzo económico ya que padecen el crecimiento del gasto en salud, que tienen dos grandes causas las necesidades de la población con enfermedades crónicas que vive más años y la tecnología que es modernizadora y gasto expansiva, que exige determinar la valoración de la efectividad clínica y la eficiencia económica, mediante las técnicas de evaluación de las tecnologías sanitarias, a través de una agencia que trabaje vinculada con diferentes países, comparta el conocimiento y que pueda trabajar independiente de las influencias no autónomos del complejo médico industrial.
Para la mejora del sistema de salud es necesario incrementar el gasto público de salud y disminuir el gasto de bolsillo, para disminuir la brecha entre los que menos pueden y los que acceden, referirlo al PBI, es un hábito, pero esto soslaya que los insumos, la producción de salud, los medicamentos tienen precios que no se relacionan con la riqueza de las naciones y menos con la desigualdad, tienen precios internacionales, por lo tanto, en función de la distribución actual del presupuesto, debería aumentarse en 1,3% del PBI, para sumar al 2,9% actual del gasto público, al 1% que requiere para compensar sus cuentas el INSSJP, para que progresivamente baje el gasto privado.
El esfuerzo fiscal propuesto debe llegar a los usuarios, perderse menos en la intermediación parasitaria de todos los sectores y que este gasto llegue a la gente, en prestaciones, fortaleciendo esas redes, la inclusión, las prestaciones públicas, las carreras profesionales, disminuyendo gasto innecesario administrando los programas verticales para que se nominalicen y que no se superpongan, en la búsqueda de la prestación integral de salud. Compensar el subsidio del régimen tributario simplificado, desde la seguridad social a estos, mediante el incremento progresivo y la compensación de las asimetrías, generando planes que involucren a todo el grupo familiar no solo al individuo.
Buscar la mancomunación de fondos por segmentos, de obras sociales nacionales, de derechos especiales, y establecer mecanismos de mancomunación también en las obras sociales provinciales, con un porcentaje de la recaudación de la coparticipación federal para integrarse al fondo que compense la cápita para llegar al valor de costo del Programa asistencial.
Reducir los fragmentos del sistema de las obras sociales, mediante acuerdos a través de la figura de consorcios, asociaciones, fusiones, fundaciones, para que manteniendo la identidad de origen compartan los riesgos y los beneficios de la atención, la prestación, el riesgo, partiendo del programa asistencial como base para ofrecer mejoras en el modelo de atención. No se puede continuar con 301 Obras sociales nacionales, 27 de derechos especiales y 24 provinciales,
Un programa de formación de recursos humanos en un acuerdo decenal interestatal, en acuerdo con las escuelas de formación de grado y residencias, con un régimen de incentivos, de inserción programada en el mercado de trabajo, cumplimentado el recorrido por las cajas curriculares y adquiridas las competencias del saber hacer técnico integrarse a los planteles, con incorporación de habilidades blandas de comunicación, liderazgo, empatía, trabajo en equipo y profesionalismo. Con carrera profesional y un convenio que cubra las necesidades críticas de recursos humanos. Repensar el esquema de formación médica de postgrado, fundamentados por la certificación de competencias, especialidades no cubiertas, esquemas más equilibrados, modernizados en procesos inductivos de capacitación más intensos y acortados, cuya eficiencia este dada por un mayor tiempo para la transmisión de conocimiento, la simulación, el entrenamiento práctico y la formación en requerimientos de un mercado que exija más conocimientos tecnológicos, genómicos, moleculares, y de gestión, dejando de lado este modelo organizativo excesivamente burocratizado.
Se requiere mayor liderazgo de la Superintendencia de servicios de salud, mejorar la protección social, el sistema de financiamiento y la regulación de los cambios entre los sistemas de seguros de salud. Integrando parte de los ingresos, además de lo contributivo por impuestos.
Revisar el plan Programa asistencial para todos, basado en guías clínicas actualizadas, aprobadas por las sociedades científicas, y sostener derechos, pero mejorar el manejo del riesgo poblacional.
Sistemas de compras centralizadas para los medicamentos de alto costo y de provisión agrupada, por el Ministerio de salud de la Nación, que lo trazará a los pacientes y a las prestaciones del sistema de salud.
Aumentar la inversión en la atención primaria para llegar a un 25% del gasto público y social de salud. Reducir las barreras de acceso a los sistemas de salud unificando las normas administrativas para incrementar la eficiencia.
El trayecto a la Cobertura universal de salud tiene tres prioridades para sistemas de salud más fuertes, resilientes e inclusivos, mejorar la calidad de las prestaciones que permitan generar equidad entre los más postergados. Un desafío que abarca a todos los estamentos de los sistemas de salud. Que poner en práctica el concepto de la resiliencia para el apoyo y la inversión, reducir las desigualdades en salud. De la fragmentación de los servicios de salud a la integración centrada en la persona. Disminuir la inequidad, incrementar la calidad, la fragilidad financiera y prestadora a la resiliencia. La OCDE ha calculado que, incluso en los países de ingresos altos, se necesita una inversión anual del 1,5 % del PIB para que los sistemas de salud sean lo suficientemente resistentes frente a otra gran amenaza para la salud de la magnitud de la COVID-19.
Para diseñar los nuevos seguros de salud, es imperioso delinear la solidaridad y la equivalencia, teniendo en cuenta la pobreza, la demografía, el mercado de trabajo, el espacio fiscal y las finanzas públicas por ello se plantea una solidaridad integral, combinando mecanismos contributivos y no contributivos. En Europa se ha resuelto mediante mecanismos de igualación de riesgos que solucionan el conflicto entre capacidad, eficiencia y selección. Sosteniendo el principio de equidad.
Generando las políticas que creen la articulación y la complementación, de los diferentes actores: financiadores, prestadores y ciudadanos.
Todas las medidas y acciones propuestas intentan mejorar la salud global de la población, fundadas en el principio colectivo de como sufragar los costos de la salud, la calidad y los indicadores sanitarios que se proponen. La solidaridad es la disposición ontológica de un compromiso colectivo y su realización social, que no tiene tanto que ver con la justicia, sino que fundamentalmente a la equidad.
El propósito es introducir modernización, innovación de las nuevas tecnologías en salud, e-health, telemedicina, telesalud, impulsando la optimización y la equidad, mediante la evaluación por agencia de las mismas, y tener una referencia colaborativa nacional e internacional de la costo efectividad de las tecnologías sanitarias. Tanto los resultados de salud como los costos deben considerarse en la evaluación del impacto de una nueva intervención en la equidad en la salud.
Específicamente, una nueva intervención que sea efectiva atenuará o exacerbara la desigualdad en los resultados de salud en la población de pacientes objetivo de interés y, por lo tanto, tendrá un impacto positivo o negativo en la equidad en salud, si existen diferencias en (1) probabilidades de eventos o resultados de referencia, (2) su efectividad o (3) accesibilidad o aceptación entre sus subgrupos raciales, económicos, demográficos o geográficos.
No solo se pretende mejorar la salud, sino fundamentalmente la equidad en salud.
Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.
Comentario del Blog: Hace unos diez años el concepto de desinversión en salud tuvo un gran impacto en los recorridos académicos de la economía de la salud, significa que si una práctica o una prestación no son efectivas no corresponde pagarlas o su reembolso no debe realizarse, es un concepto que genera resquemores, porque parecería estar vinculado a una disminución de derechos, pero está fundamentado en no seguir utilizando prácticas que no generan valor en la atención de los pacientes. Otros movimientos, surgieron en diferentes packaging como el choosing wisely, el right care, con distintos esquemas de participación compromiso y sostenibilidad, una parte importante de sus esfuerzos se ven opacados porque las nuevas tecnologías utilizadas en salud son gasto expansiva, y no alcanzan todas estas iniciativas para contener la inflación en salud.
El cuatrilema sanitario calidad, aseguramiento, cambio tecnológico y contención de costes) de la asistencia sanitaria que la propuesta pasa por un análisis cuatrilógico con medidas de efectividad, cobertura, innovación y contención del gasto.
Existe un movimiento en la gestión sanitaria en los países desarrollados, que involucran la sobreutilización, la iatrogenia, la desinversión, el right care y el choosing wisely, que se debería unir en un camino, en un conjunto y proyecto, porque comparten problemáticas y soluciones, que involucra gasto, costo, valor, desempeño y equidad, para mejorar la equidad tenes que distribuir mejor los recursos, en la macro gestión desde una rectoría que coloque incentivos para reducir comportamientos oportunistas, en la meso gestión para liderar la disminución de la iatrogenia, la inseguridad, que se utilicen adecuadamente las prácticas y se prescriba siguiendo las normas, mejorando la calidad de vida de los pacientes y no sobre los síntomas. En la micro gestión como se lidera la aplicación de la evidencia, las normas clínicas, el tiempo adecuado de atención, el seguimiento de los pacientes, los servicios más allá de las estructuras hospitalarias. Las problemáticas fundamentales están en los costos de la ineficiencia, la no calidad, el desperdicio, el derroche y la demagogia sanitaria. Las soluciones pasan por la investigación independente, la aplicación del conocimiento, la continuidad de las prestaciones y la atención integral. Por ello es importante que en la gestión estratégica se incorporen estos principios, más allá de los títulos, están los conceptos y la forma de ejecutarlos. Es un compromiso por la calidad, evitando que las prácticas clínicas que no aportan ningún beneficio a los pacientes o que les someten a riesgos superiores que sus beneficios se dejen de utilizar o se limiten.
Pero al final si no estuvieran estas iniciativa la situación sería mucho peor. Por eso decidí mostrarles este hermoso trabajo.
20 a 30 % del gasto en salud es desperdicio o eventos adversos
Rotteveel, A., Lambooij, M., Over, E., Hernández, J., Suijkerbuijk, A., De Blaeij, A., . . . Mouter, N. (2022). If you were a policymaker, which treatment would you disinvest? A participatory value evaluation on public preferences for active disinvestment of health care interventions in the Netherlands. Health Economics, Policy and Law,17(4), 428-443. doi:10.1017/S174413312200010X
En muchos países, el gran aumento en los gastos de atención médica (OCDE, 2020 ) ha ejercido una presión considerable sobre el financiamiento público (van der Horst et al .,Referencia van der Horst, van Erp y de Jong2011 ; de la Maisonneuve y Martins,Referencia de la Maisonneuve y Martins2015 ). Para limitar el aumento de los gastos de atención de la salud, los formuladores de políticas han estado evaluando cada vez más y de manera más estricta el reembolso de las nuevas intervenciones de atención de la salud, definidas en este documento como una amplia gama de atención curativa, como medicamentos, terapias y dispositivos médicos.
La gran cantidad de intervenciones de atención médica ineficaces que se utilizan y reembolsan actualmente sugiere que se puede ganar mucho, tanto en términos de salud como de gastos de atención médica, a partir de la reevaluación estructurada y basada en la evidencia de estas intervenciones, que se ha denominado reevaluación de tecnología de la salud (HTR, por sus siglas en inglés). ) (Leggett et al .,Referencia Leggett, Mackean, Noseworthy, Sutherland y Clement2012 ; Mackean et al .,Referencia MacKean, Noseworthy, Elshaug, Leggett, Littlejohns, Berezanski y Clement2013 ). También se ha señalado que se puede ganar mucho con HTR en dos importantes informes de políticas recientes en los Países Bajos que han señalado a HTR como una medida política importante para frenar el crecimiento del gasto en atención médica en el futuro (Inspectie der Rijksfinanciën, 2020 ; Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid, 2021 ).
La HTR, al igual que la toma de decisiones de reembolso, a menudo se ha basado en más consideraciones que la efectividad sola, como los aspectos económicos, sociales y éticos de una intervención (Vuorenkoski et al. ,Referencia Vuorenkoski, Toiviainen y Hemminki2008 ; Mackean et al .,Referencia MacKean, Noseworthy, Elshaug, Leggett, Littlejohns, Berezanski y Clement2013 ). Si, como resultado de la HTR, se concluye que una intervención sanitaria no cumple con los criterios aplicables, se puede decidir retirar el reembolso de esta intervención. El retiro del reembolso se denomina desinversión (Elshaug et al .,Referencia Elshaug, Hiller, Tunis y Moss2007 ; Daniels et al .,Referencia Daniels, Williams, Robinson y Spence2013 ). A pesar del mérito potencial de HTR con respecto a las ganancias de salud y la contención de los gastos de atención médica, la reevaluación real de las intervenciones de atención médica es rara. Durante un período de 10 años, se reevaluaron 34 intervenciones de atención médica en los Países Bajos (Rotteveel et al .,Referencia Rotteveel, Lambooij, van de Rijt, Van Exel, Moons y De Wit2021a ). Esta es solo una fracción muy pequeña de las intervenciones de atención médica que se brindan actualmente a los pacientes. Una posible explicación de la falta de HTR se puede encontrar en la dificultad para desinvertir en intervenciones de atención médica (Robinson et al .,Referencia Robinson, Dickinson, Freeman y Williams2011 ; Mackean et al .,Referencia MacKean, Noseworthy, Elshaug, Leggett, Littlejohns, Berezanski y Clement2013 ). Se ha demostrado que el apoyo de los proveedores de atención médica, los formuladores de políticas y el público en general es esencial para una desinversión exitosa (Daniels et al .,Referencia Daniels, Williams, Robinson y Spence2013 ; Rotteveel et al .,Referencia Rotteveel, Lambooij, van de Rijt, Van Exel, Moons y De Wit2021a ). En este estudio, nos centramos en el apoyo público. La comprensión de los atributos (es decir, las características) de las intervenciones de atención de la salud que los ciudadanos consideran más importantes para que los formuladores de políticas las consideren en las decisiones de desinversión puede ayudar a los formuladores de políticas a proponer decisiones de desinversión que reciban más apoyo público.
El objetivo de este estudio es investigar las preferencias de los ciudadanos de los Países Bajos hacia la importancia relativa de los atributos de las intervenciones de atención médica en el contexto de la desinversión. Con este fin, le pedimos a una muestra representativa de ciudadanos que tomaran decisiones de desinversión seleccionando dos o más intervenciones de atención médica de una lista de ocho intervenciones candidatas para la desinversión utilizando el enfoque de evaluación de valor participativo (PVE). El enfoque de PVE se utilizó porque permite a los participantes tomar una decisión como si fueran un formulador de políticas (es decir, imita el contexto de toma de decisiones), mientras proporciona información sobre las preferencias que tienen los ciudadanos con respecto a los atributos de las intervenciones de atención médica. como la asignación de dinero público (Bahamonde-Birke y Mouter,Referencia Bahamonde-Birke y Mouter2019 ) en el contexto de la desinversión. Como investigaciones previas en el contexto de la inversión mostraron que la importancia otorgada a las ganancias en salud se ve afectada por el estado de salud antes y después del tratamiento (Whitty et al .,Referencia Whitty, Lancsar, Rixon, Golenko y Ratcliffe2014 ), el objetivo secundario de este estudio es evaluar cuál es el efecto del estado de salud antes y después del tratamiento sobre la importancia que los ciudadanos holandeses otorgan a una ganancia en salud en el contexto de la desinversión.
Calidad de vida y esperanza de vida antes y después del tratamiento
Los resultados de los análisis para evaluar la asociación entre la preferencia por la calidad de vida y la esperanza de vida antes y después del tratamiento y la preferencia por la ganancia en la calidad de vida y la esperanza de vida se muestran en las Tablas 4 y 5 . Tabla 4muestra que tanto una mayor ganancia en la esperanza de vida restante como una mayor esperanza de vida restante antes del tratamiento aumentan la probabilidad de mantener el reembolso del tratamiento. Sin embargo, el coeficiente negativo del efecto de interacción indica que si la esperanza de vida restante antes del tratamiento es más alta, las personas otorgan menos valor a la misma ganancia en la esperanza de vida. La calidad de vida antes del tratamiento no tiene un efecto estadísticamente significativo sobre la probabilidad de desinvertir en un tratamiento.
El cuadro 5 muestra que el valor asignado a la misma ganancia en la esperanza de vida restante es menor si la esperanza de vida restante después del tratamiento es mayor. La Tabla 5 también muestra que si la calidad de vida después del tratamiento es mejor, entonces el valor asignado a la misma ganancia en calidad de vida es menor. La utilidad perdida al desinvertir las tres carteras seleccionadas al azar en el Apéndice E también se calculó con base en los análisis adicionales.
4.Discusión
El objetivo principal de este estudio fue investigar las preferencias de los ciudadanos holandeses hacia la importancia relativa de los atributos de las intervenciones de atención médica en el contexto de la desinversión. Descubrimos que los participantes prefieren desinvertir en tratamientos con una ganancia limitada o nula en la calidad de vida y la esperanza de vida y que están dirigidos a grupos de pacientes de mayor edad. Además, encontramos que los participantes prefieren desinvertir carteras (es decir, combinaciones de intervenciones de atención médica) con ahorros adicionales más pequeños (es decir, ahorros además de los ahorros mínimos requeridos) sobre carteras con ahorros adicionales más grandes. Esto implica que su objetivo era ahorrar no más del ahorro mínimo requerido de 100 millones de euros. Como les dijimos a los participantes que los ahorros adicionales se gastarían en otras partes del sistema de atención médica, este hallazgo puede indicar que los participantes valoran los tratamientos mantenidos sobre otros medios en el cuidado de la salud en los que se podría gastar el dinero. Por otro lado, también puede indicar que las personas no querían ahorrar más del ahorro mínimo requerido porque ya consideraban que esta cantidad era demasiado alta, o puede reflejar un disgusto general por la tarea de desinversión.
El objetivo secundario de este estudio fue evaluar cuál es el efecto de la calidad de vida y la esperanza de vida antes y después del tratamiento sobre la importancia que los ciudadanos holandeses dan a una mejora en la calidad de vida y la esperanza de vida en las decisiones de desinversión. Se encontró que el valor asignado a una ganancia en la calidad de vida se ve afectado por la calidad de vida después del tratamiento: si la calidad de vida después del tratamiento es mejor, se otorga menos valor a la misma ganancia en la calidad de vida, en comparación con cuando la calidad de vida es mejor. la vida después del tratamiento es peor. Además, también encontramos que el valor asociado a una ganancia en la esperanza de vida restante se ve afectado por la esperanza de vida restante antes y después del tratamiento. Los resultados del modelo mostraron que el valor asociado a dicha ganancia es menor si la esperanza de vida antes o después del tratamiento es mayor.
4.1Comparación con la literatura
4.1.1.Comparación con la literatura sobre desinversión
Nuestro hallazgo de que la ganancia en salud es un atributo importante para la desinversión se corresponde con los hallazgos de dos revisiones sistemáticas sobre las preferencias de asignación para la inversión (Whitty et al .,Referencia Whitty, Lancsar, Rixon, Golenko y Ratcliffe2014 ; Gu et al .,Referencia Gu, Lancsar, Ghijben, Butler y Donaldson2015 ). Estas revisiones encontraron que la mejora de la salud es constantemente valorada en estudios previos y, por lo tanto, puede considerarse uno de los atributos más importantes. Al igual que en este estudio, las revisiones encontraron que se prefieren mayores ganancias de salud a ganancias de salud más pequeñas, pero que estas ganancias se ponderan en función de la gravedad de la enfermedad y la edad del grupo de pacientes (Whitty et al .,Referencia Whitty, Lancsar, Rixon, Golenko y Ratcliffe2014 ; Gu et al .,Referencia Gu, Lancsar, Ghijben, Butler y Donaldson2015 ).
Por lo tanto, los resultados de este estudio sobre preferencias con respecto a la desinversión están muy alineados con los hallazgos de estudios previos sobre preferencias con respecto a la inversión. Una posible explicación para esta alineación de preferencias puede ser la elección de no incluir información sobre los tratamientos exactos y los grupos de pacientes en cuestión en el estudio actual (es decir, usar un diseño no etiquetado). Como esta información no se incluyó, los pacientes que potencialmente se verían afectados por la desinversión no fueron identificables, lo que puede haber hecho que la tarea fuera más abstracta para los participantes, convirtiéndola en una compensación diferente de cuando los pacientes potencialmente afectados por la desinversión habrían sido identificables. (Jenni y Loewenstein,Referencia Jenni y Loewenstein1997 ; Mackenzie et al .,Referencia MacKenzie, Chapman, Salkeld y Holding2008 ; Robertson et al .,Referencia Robertson, Walkom, Bevan y Newby2013 ). Por lo tanto, se podrían haber encontrado más diferencias entre las preferencias que se consideran relevantes para la inversión y la desinversión si se hubiera conocido el grupo de pacientes y el tratamiento en cuestión. Recomendamos futuras investigaciones para explorar si esta hipótesis es cierta.
4.2Reflexiones sobre el método participativo de evaluación de valores
PVE es un nuevo método de preferencia declarada que se asemeja a otros métodos de preferencia declarada, como los experimentos de elección discreta (DCE). Hasta donde sabemos, este estudio es el primer PVE en el contexto de la asignación de presupuestos de salud. Sin embargo, ya se han realizado numerosos DCE sobre este tema (Luyten et al .,Referencia Luyten, Kessels, Goos y Beutels2015 ; Sha et al .,Referencia Shah, Tsuchiya y Wailoo2015 ; Skedgel et al .,Referencia Skedgel, Wailoo y Akehurst2015 ; van de Wetering et al .,Referencia van de Wetering, van Exel, Rose, Hoefman y Brouwer2016 ; Bourke et al .,Referencia Bourke, Plumpton y Hughes2018 ; van der Aa et al .,Referencia van der Aa, Paulus, Hiligsmann, Maarse y Evers2018 ). Hay dos diferencias principales entre DCE y PVE. En primer lugar, en DCE, los participantes expresan sus preferencias seleccionando una sola intervención de atención de la salud entre dos o más intervenciones de atención de la salud, mientras que en PVE, los participantes seleccionan un paquete de intervenciones de atención de la salud de un paquete más grande de intervenciones de atención de la salud (Mouter et al. .,Referencia Mouter, Hernández e Itten2021a ). En segundo lugar, en PVE, el impacto presupuestario social total es parte del experimento, mientras que en DCE este no es el caso. Al incorporar este presupuesto en el experimento, los participantes pueden expresar sus preferencias hacia (los atributos de) intervenciones específicas de atención de la salud, así como la medida en que los escasos recursos de atención de la salud deben asignarse a estas intervenciones de atención de la salud (Mouter et al .,Referencia Mouter, Hernández e Itten2021a). Debido a estas dos diferencias, PVE se alinea más estrechamente con la práctica de toma de decisiones de la sociedad que DCE. Esta estrecha alineación con la práctica de la formulación de políticas nos permitió involucrar a los ciudadanos en la complejidad de tomar decisiones sobre la desinversión de las intervenciones de atención médica. Sin embargo, dado que DCE requiere que los participantes realicen múltiples elecciones, DCE puede ser más eficiente para obtener información sobre la importancia relativa de los atributos. Por lo tanto, al decidir entre PVE y DCE para medir las preferencias del público, los investigadores deben determinar si están interesados en (1) involucrar a los participantes en la complejidad de la toma de decisiones de la sociedad, (2) la cantidad de presupuesto que los participantes quieren (re)asignar o (3) medir eficientemente las preferencias por un número de atributos. En las dos primeras situaciones, PVE puede ser más adecuado,
En este estudio, utilizamos un enfoque PVE no etiquetado. Alternativamente, se puede haber utilizado un enfoque etiquetado en el que las intervenciones candidatas para la desinversión recibirían etiquetas de identificación como ‘estatinas’, ‘anticonceptivos’ y ‘terapia conductual cognitiva’. Una ventaja de este enfoque etiquetado es que se alinea más estrechamente con la práctica de la toma de decisiones de desinversión, ya que en ese caso, también se conoce la intervención exacta y el grupo de pacientes. Por lo tanto, en un enfoque etiquetado, las diferencias entre DCE y PVE son más claras y, como tales, las ventajas de usar PVE son más claras. Sin embargo, anticipamos que si hubiéramos etiquetado los tratamientos, estas etiquetas podrían haber dominado las preferencias que tienen los participantes. Esto es algo que también se ha observado en los PVE sobre proyectos de infraestructura (Mouter et al..,Reference Mouter, Koster and Dekker2021b ). Una consecuencia de esto es que no seríamos capaces de evaluar la importancia de los diferentes atributos de las intervenciones sanitarias en las decisiones de desinversión, que era el objetivo principal de este estudio. Además, otra ventaja del enfoque no etiquetado es que los hallazgos son aplicables a una amplia gama de decisiones de desinversión, en lugar de solo los casos etiquetados incluidos en un PVE etiquetado. Sin embargo, al transferir los hallazgos de este estudio a la práctica de la toma de decisiones de desinversión, se recomienda a los formuladores de políticas que también tengan en cuenta el contexto de la desinversión, ya que investigaciones anteriores han demostrado que los aspectos contextuales, como la visión del caso de desinversión, el apoyo y la financiación. incentivos, son muy importantes en la toma de decisiones de desinversión (Rotteveel et al .,Referencia Rotteveel, Lambooij, van de Rijt, Van Exel, Moons y De Wit2021a ).
4.3Contexto
Los datos para este estudio se recopilaron en el momento en que tuvo lugar la primera ola de la epidemia de Covid-19 en los Países Bajos, lo que resultó en una enorme presión sobre el sistema de atención médica holandés. La atención médica regular se retrasó y se temía que la capacidad de cuidados intensivos en los Países Bajos fuera insuficiente (van Giesen et al .,Referencia van Giesen, de Wit, van den Brink, Degeling, Deuning, Eeuwijk, van den Ende, van Gestel, Gijsen, van Gils, IJzerman, de Kok, Kommer, Kregting, Over, Rotteveel, Schreuder, Stadhouders y Suijkerbuijk2020). Los proveedores de atención médica estaban bajo mucha presión, trabajando muchas horas. Sus esfuerzos fueron muy apreciados por los ciudadanos holandeses. Al mismo tiempo, el país estaba cerrado parcialmente con el cierre de escuelas, bares y muchas tiendas, y se pedía a los ciudadanos que trabajaran desde casa. Por lo tanto, los datos se recopilaron en circunstancias excepcionales. Esto puede haber afectado los resultados de este PVE. Por ejemplo, debido a la gran apreciación de los ciudadanos holandeses por los proveedores de atención médica, es posible que hayan sido más reacios (p. ej., considerar que es importante dejar que los proveedores de atención médica determinen qué es una atención valiosa) o menos reacios a desinvertir en tratamientos (p. ej., para ganar algo de peso). de los hombros de los proveedores de atención médica). Para limitar el efecto de esta situación única en los hallazgos de nuestro estudio, les dijimos específicamente a los participantes que la atención médica aguda, como la atención médica dirigida a personas que padecen enfermedades infecciosas como el Covid-19, nunca se desinvertiría. A pesar de esto, nuestros hallazgos aún pueden verse afectados por las circunstancias excepcionales.
4.4 Fortalezas y limitaciones
Debido a la selección estructurada y basada en evidencia de atributos y niveles de atributos, este estudio se puede comparar con estudios previos que utilizan otros métodos para evaluar las preferencias de asignación de atención médica. Además, al incluir tanto la esperanza de vida restante como la edad, pudimos separar las preferencias por la esperanza de vida de las preferencias por la edad (Whitty et al .,Referencia Whitty, Lancsar, Rixon, Golenko y Ratcliffe2014 ; Gu et al .,Referencia Gu, Lancsar, Ghijben, Butler y Donaldson2015 ). Además, la prueba piloto presencial nos permitió evaluar y aumentar la viabilidad del método PVE.
Sin embargo, este estudio también tiene limitaciones. En primer lugar, el abandono fue bastante alto y solo un tercio de los participantes que comenzaron el cuestionario también lo completaron. Obviamente, la tarea asignada no fue popular, a nadie le gusta pensar en los ahorros necesarios en atención médica. Además, la tarea era cognitivamente exigente, ya que los participantes tenían que comparar las características de ocho tratamientos imaginarios diferentes en una sola tarea. Como se discutió en la sección de Resultados, la deserción puede ser selectiva, ya que los participantes que abandonan son en promedio mayores, con menor nivel educativo y con mayor frecuencia mujeres. Además, la deserción también puede ser selectiva en el sentido de que solo las personas que estaban más motivadas completaron la tarea de PVE. Esto puede ser especialmente problemático si los participantes que completan la tarea PVE tienen una perspectiva diferente sobre la desinversión que la que tienen los que no la completan. No es posible evaluar si este es el caso, ya que solo estaba disponible la información descriptiva de los participantes que abandonaron. Sin embargo, es importante tener esto en cuenta al interpretar los resultados de este estudio. En segundo lugar, este estudio se ha realizado en el contexto holandés. Dado que las preferencias pueden ser específicas del momento y del contexto, se recomienda a los investigadores que tengan en cuenta el contexto al transferir estos resultados a su propio entorno.
4.5Implicaciones políticas
Los resultados de este estudio tienen implicaciones para la toma de decisiones de desinversión. En primer lugar, los resultados del modelo de este estudio muestran que los ciudadanos prefieren desinvertir en tratamientos que dan como resultado un beneficio limitado o nulo para la salud y que están dirigidos a grupos de pacientes de mayor edad. Esta información se puede utilizar en la selección de intervenciones candidatas para la desinversión. Además, enfatiza la necesidad de dejar de implementar la atención de bajo valor [es decir, las intervenciones de atención médica que brindan poco o ningún beneficio clínico (Bhatia et al .,Referencia Bhatia, Levinson, Shortt, Pendrith, Fric-Shamji, Kallewaard, Peul, Veillard, Elshaug, Forde y Kerr2015 )], como también han sugerido campañas internacionales de desimplementación como Choosing Wisely (Bhatia et al .,Referencia Bhatia, Levinson, Shortt, Pendrith, Fric-Shamji, Kallewaard, Peul, Veillard, Elshaug, Forde y Kerr2015 ; Grimshaw et al .,Referencia Grimshaw, Patey, Kirkham, Hall, Dowling, Rodondi, Ellen, Kool, van Dulmen, Kerr, Linklater, Levinson y Bhatia2020 ). Además, esta información puede ser utilizada en la comunicación sobre decisiones de desinversión. Con base en los resultados de este estudio, esperamos que si los legisladores explican al público que un tratamiento desinvertido no tiene ningún efecto en la salud o solo lo tiene limitado, esto aumentará el apoyo social. Tenga en cuenta, sin embargo, que tal explicación por sí sola puede no ser suficiente para superar la oposición pública a la desinversión. Por ejemplo, también puede ser necesario involucrar mejor a los ciudadanos en la necesidad y las complejidades de la toma de decisiones de desinversión, por ejemplo, a través de foros de ciudadanos (Bijlmakers et al .,Referencia Bijlmakers, Jansen, Boer, van Dijk, Groenewoud, Zwaap, Helderman, van Exel y Baltussen2020 ), y para garantizar la legitimidad procesal de las decisiones de desinversión (Daniels y Sabin,Referencia Daniels y Sabin2008 ).
En segundo lugar, el método PVE muestra que subgrupos del público en general pueden tomar decisiones de desinversión. Esto indica que es factible involucrar a este subgrupo de ciudadanos en los procesos de desinversión. Por ejemplo, se puede pedir su consejo sobre la priorización de candidatos a desinvertir. Sin embargo, la fuerte aversión a la desinversión de los participantes de la prueba piloto, la gran cantidad de abandonos selectivos y los comentarios proporcionados por los participantes mostraron que también había un subgrupo significativo del público en general que no puede o no le gusta tomar decisiones de desinversión a tal nivel. tal grado que no estarán dispuestos/podrán asesorar a los formuladores de políticas sobre estas decisiones difíciles. Esto implica que se necesitan esfuerzos adicionales para involucrar plenamente a estos subgrupos de la población holandesa en las decisiones de desinversión. Es importante involucrar a todos los subgrupos en las decisiones de desinversión para obtener un apoyo social más amplio para la desinversión. Esto es especialmente oportuno dada la atención prestada a la desinversión como medida política para frenar el crecimiento del gasto en atención de la salud y a la participación de los ciudadanos en la toma de decisiones sobre políticas de atención de la salud en dos importantes informes de política holandeses recientes (Inspectie der Rijksfinanciën,2020 ; Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid, 2021 ).
Finalmente, las respuestas a las preguntas de seguimiento en este PVE, que se muestran en el Apéndice D, mostraron que la mayoría de los participantes sienten que el consejo de los expertos merece más peso que el consejo de los ciudadanos con respecto a las decisiones de desinversión. Sin embargo, el 92% de los participantes que respondieron la pregunta (72% del total) considera que también se deben considerar los consejos de los ciudadanos. Por lo tanto, se recomienda a los formuladores de políticas pensar en formas de incorporar las preferencias de los ciudadanos en la toma de decisiones de desinversión, además del asesoramiento de expertos. La mayoría de los participantes (58% de los que respondieron esta pregunta, 50% del total) sugiere que PVE puede ser un buen método para involucrar a los ciudadanos en este tipo de decisiones políticas complicadas y sensibles. Por ejemplo, la organización responsable de la toma de decisiones de reembolso (en los Países Bajos: Zorginstituut Nederland) puede pedir periódicamente (por ejemplo, cada año) a los ciudadanos a través de PVE su consejo sobre una serie de intervenciones sanitarias que han sido seleccionadas por esa organización como candidatas potenciales para la desinversión. El consejo de los ciudadanos puede entonces incorporarse en la decisión de cuáles de los candidatos a desinvertir seleccionados serán realmente desinvertidos. Sin embargo, como se discutió en un párrafo anterior, el método PVE solo puede ser adecuado para una parte de la población general o requiere esfuerzos adicionales para involucrar a una muestra representativa de la población general. Por lo tanto, también puede ser valioso explorar si otros métodos (por ejemplo, jurados de ciudadanos o PVE con la asistencia de investigadores) son más adecuados para involucrar a una muestra representativa de la población general en la toma de decisiones de desinversión.
4.6Conclusiones y Recomendaciones
En este estudio, descubrimos que los ciudadanos prefieren desinvertir en tratamientos con ganancias limitadas o nulas para la salud y que están dirigidos a grupos de pacientes mayores. El peso asociado a la ganancia en salud depende del estado de salud antes y/o después del tratamiento. Se recomienda a los formuladores de políticas que tengan en cuenta estas preferencias en la selección de intervenciones candidatas para la desinversión, así como en la comunicación sobre las decisiones de desinversión para aumentar el apoyo a estas decisiones.
JAMA Surg. Publicado en línea el 28 de septiembre de 2022. doi:10.1001/jamasurg.2022.3187
Este artículo publicado esta semana en el JAMA Surgery es interesante desde la expresión de experiencia de muy prestigiosas instituciones que implica la incorporación de los costos internos, en el sistema técnico de toma de decisiones, para que los cirujanos puedan hacer minimización de los costos. Esto implica un desafío, con la calidad, la seguridad, y como dice Nirkoven, que beneficio obtiene el agente con este valor que propone en la cadena de medios a fines.
En el año, se completan 50 millones de procedimientos para pacientes hospitalizados en los Estados Unidos por un total de $ 175 mil millones de dólares. 1 Más del 40% de los costos de los encuentros médicos se pueden atribuir a la sala de operaciones (QUIR). 1 Por lo tanto, es imperativo que los cirujanos sean conscientes de sus prácticas quirúrgicas y que los departamentos quirúrgicos demuestren transparencia de costos. A nivel nacional, ha habido varios intentos por parte de diferentes instituciones para promover la conciencia de los costos con una eficacia variable. 2 El uso del concepto de economía del comportamiento, que busca guiar a los individuos hacia opciones rentables mediante la presentación estratégica de la información, tiene el potencial de hacer grandes cambios en los costos de quirófano.
Recientemente, la Universidad de California, San Francisco trató de utilizar la transparencia de costos y los incentivos con la esperanza de reducir sus gastos de quirófano. 2A través de estas intervenciones, pudieron reducir los costos en su grupo de intervención en un 6.54%, lo que se traduce en un ahorro potencial de $ 11.45 mil millones en costos de quirófano en todo el país.
En este estudio, los cirujanos recibieron tarjetas de puntuación mensuales estandarizadas con su costo medio de suministro quirúrgico directo para cada tipo de procedimiento en el mes anterior en comparación con su línea de base, así como con otros cirujanos de la institución. 2
Los cirujanos pueden controlar directamente los suministros que utilizan durante una operación en particular mediante el uso de tarjetas de preferencia, una lista de equipos y suministros que les gustaría en un caso específico, o haciendo solicitudes en el quirófano. Aunque este sistema permite a los cirujanos equipar a los quirófanos con los suministros que necesitan durante un caso, todavía hay una falla con este sistema: crea una variabilidad significativa en el uso de suministros quirúrgicos por parte de diferentes cirujanos. Por lo tanto, los hospitales ven diferencias sustanciales en los costos de procedimientos similares, a menudo sin ningún efecto significativo o comprobado en el resultado de un paciente.
Otro intento fue realizado por la Universidad de Utah en Salt Lake City, que fue pionera en una herramienta de responsabilidad de costos de quirófano, donde los cirujanos podían ver el precio de varios artículos quirúrgicos que usan, además del costo medio del procedimiento. 3Al poner esta información a disposición de sus pares, los cirujanos pudieron discutir estrategias quirúrgicas, revisar los datos de gastos de quirófano y hacer una lluvia de ideas sobre varias formas de reducir los costos y disminuir la variabilidad. Esta intervención alentó al Departamento de Cirugía de la Universidad de Utah a comparar también los costos del procedimiento con los resultados clínicos. Como era de esperar, se encontró que estas iniciativas iniciales redujeron los gastos de quirófano y produjeron resultados positivos sin sacrificar la calidad de la atención. 3
Aunque estas instituciones han demostrado singularmente que las intervenciones simples pueden reducir los costos, estos pasos no abordan completamente el mayor problema de la transparencia de costos. Para lograr mejoras significativas a nivel nacional, los sistemas de atención médica deben considerar la implementación de la transparencia de costos como un parámetro regular en las instituciones.
Los administradores y líderes de los hospitales deben ir más allá de proporcionar a los cirujanos incentivos financieros o sus costos personales de procedimiento. Más bien, intervenir en el quirófano donde se toman estas decisiones y aprovechar el aspecto psicológico de lo que significa ser cirujano, un impulso por la perfección y la competitividad interna, podría ser una forma de hacer cambios significativos. Los recordatorios sobre el gasto de quirófano a través de correos electrónicos o en reuniones semanales, informar públicamente los resultados de los costos de un cirujano o incluso usar los costos de atención médica como una medida de evaluación y métrica de rendimiento son algunas formas de tratar de hacer cumplir positivamente a los cirujanos para que tomen mejores decisiones conscientes de los gastos.
La economía del comportamiento es un principio que busca cambiar el comportamiento humano modificando la presentación de opciones e introduciendo selectivamente información para dirigir a los individuos hacia opciones de mayor valor. 4 Algunas maneras de hacer esto incluyen asesorar a los cirujanos sobre la mejor manera de minimizar los costos a través de datos de gastos mensuales personalizados y compararlos con sus pares más bajos, así como con los promedios departamentales, alentando a los cirujanos a colaborar y compartir sus consejos y trucos personales para gastar sabiamente. Las instituciones pueden colocar carteles en pasillos, quirófanos y salas de dictado que muestran alternativas de bajo costo a los equipos desechables, como suturas, grapadoras, clips de trocar, aplicadores de clips y dispositivos de corte térmico, una variable notablemente controlable por los cirujanos. Por último, el principio de rango social se puede utilizar para mostrar a los cirujanos cómo se comparan con sus compañeros cuando se trata de calidad clínica y resultados. Esta ha sido una poderosa palanca para impulsar el cambio de comportamiento entre los cirujanos y es especialmente sorprendente cuando los cirujanos están muy cerca (en el mismo departamento).
Algunos argumentan que educar a los cirujanos sobre los costos de los suministros de quirófano puede ayudar a disminuir el gasto; sin embargo, la educación por sí sola podría no ser suficiente. 5 En un estudio anterior que examinó los costos de diversos procedimientos laparoscópicos, se llegó a la conclusión de que tanto la educación como el uso de una tarjeta de preferencia universal dieron lugar a notables reducciones de costos. 5 Estas tarjetas de preferencia fueron acordadas por todos los cirujanos de una institución y contienen una lista detallada de instrumentos, equipos y suministros que se consideran necesarios para realizar un procedimiento quirúrgico. 5 Si bien los cirujanos pueden sentir que las tarjetas de preferencia impiden su libre albedrío profesional en el quirófano, el desarrollo de tarjetas de preferencia basadas en la participación directa y unánime del cirujano puede ayudar a aliviar esto. Además, los estudios han demostrado que las tarjetas de preferencia pueden eliminar costos innecesarios sin poner en peligro la seguridad del paciente. 6A partir de 2021, se informó que hasta el 70% de los centros quirúrgicos ya están utilizando tarjetas de preferencia de papel. Una vez que se incluyen las tarjetas de preferencia electrónicas, este número puede ser aún mayor.7
Se ahorraron casi $ 1 millón en costos de suministro durante un estudio piloto realizado en 2018 por el MD Anderson Cancer Center de la Universidad de Texas en Houston utilizando la economía del comportamiento, donde implementaron el programa Conozca sus costos, mediante el cual se proporcionaron empujones conductuales en el sistema de flujo de trabajo quirúrgico. 6Durante enero de 2019, esta campaña se amplió aún más en todo el departamento del MD Anderson Cancer Center, lo que llevó a una reducción de los costos en un 13%. También es notable que las tasas de complicaciones quirúrgicas no cambiaron y la calidad de la atención no se vio comprometida. 6En 2020, Banner Health en Phoenix, Arizona, comenzó a usar tarjetas de preferencia universal determinadas mediante el análisis del historial de uso y pedidos para el 80% de los procedimientos de alto volumen. En 2021, se informó que habían logrado una reducción de $ 3.2 millones en el costo de la apendicectomía laparoscópica, colecistectomía, histerectomía asistida por robot y reemplazos totales de cadera y rodilla. 8 Estudios recientes han demostrado que las instituciones y organizaciones han intentado disminuir los costos a través de diversas intervenciones, pero no hay un buen impulso a nivel nacional para tener un impacto drástico en el costo de los procedimientos para los pacientes.
A medida que aumenta el costo de la atención médica en los Estados Unidos, se ha puesto el foco en la contención del gasto, la reducción de costos y la eficiencia. Los costos de quirófano juegan un papel importante en este gasto. El estudio realizado en el MD Anderson muestra resultados prometedores, y otras instituciones deberían buscar métodos similares para reducir el desperdicio y ahorrar dinero. A nivel nacional, los defensores de las políticas de atención médica deben instar a los proveedores de registros electrónicos de salud a desarrollar actualizaciones y paquetes de software simples para proporcionar comparaciones de costos y recordatorios a los médicos. Si bien tomará tiempo y coordinación implementar muchos de estos cambios, los hospitales deben considerar tomar medidas iniciales más pequeñas para que los cirujanos sean conscientes de las ineficiencias de costos. Esto puede parecer actualizaciones mensuales por correo electrónico a los cirujanos sobre cómo se están desempeñando en comparación con sus colegas y conversaciones alentadoras entre cirujanos sobre formas de reducir los costos.
El sistema de salud de los Estados Unidos está lleno de numerosas ineficiencias, y dentro de él se encuentra el poder de la economía del comportamiento: un medio para transformar a los cirujanos en la toma de decisiones rentables, pero no a expensas de la seguridad y la calidad.
Plana D, Shung DL, Grimshaw AA, Saraf A, Sung JJY, Kann BH. Randomized Clinical Trials of Machine Learning Interventions in Health Care: A Systematic Review. JAMA Netw Open. 2022;5(9):e2233946. doi:10.1001/jamanetworkopen.2022.33946
Importancia A pesar del potencial del aprendizaje automático para mejorar múltiples aspectos de la atención al paciente, siguen existiendo barreras para la adopción clínica. Los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) a menudo son un requisito previo para la adopción clínica a gran escala de una intervención, y quedan preguntas importantes sobre cómo se están incorporando las intervenciones de aprendizaje automático en los ensayos clínicos en la atención médica.
Objetivo Examinar sistemáticamente el diseño, los estándares de informe, el riesgo de sesgo y la inclusión de los ECA para las intervenciones médicas de aprendizaje automático.
Revisión de la evidencia En esta revisión sistemática, se realizaron búsquedas en las bases de datos en línea de la Cochrane Library, Google Scholar, Ovid Embase, Ovid MEDLINE, PubMed, Scopus y Web of Science Core Collection y se realizó una búsqueda de citas para encontrar artículos relevantes publicados desde el inicio de cada base de datos hasta el 15 de octubre de 2021. Se utilizaron términos de búsqueda para el aprendizaje automático, la toma de decisiones clínicas y los ECA. Los criterios de exclusión incluyeron la implementación de un diseño sin ECA, la ausencia de datos originales y la evaluación de intervenciones no clínicas. Los datos se extrajeron de los artículos publicados. Se analizaron las características de los ensayos, incluida la intervención primaria, la demografía, la adherencia a la guía de informe CONSORT-AI y el riesgo Cochrane de sesgo.
La búsqueda en la literatura arrojó 19 737 artículos, de los cuales 41 ECA incluyeron una mediana de 294 participantes (rango, 17-2488 participantes). En 2021 se publicaron un total de 16 ECA (39%), 21 (51%) se realizaron en sitios únicos y 15 (37%) incluyeron endoscopia. Ningún ensayo se adhirió a todos los estándares CONSORT-AI. Las razones comunes para la no adherencia fueron no evaluar los datos de entrada de mala calidad o no disponibles (38 ensayos [93%]), no analizar los errores de rendimiento (38 [93%]) y no incluir una declaración con respecto a la disponibilidad de código o algoritmo (37 [90%]). El riesgo general de sesgo fue alto en 7 ensayos (17%). De los 11 ensayos (27%) que informaron datos de raza y etnia, la mediana de la proporción de participantes de grupos minoritarios subrepresentados fue del 21% (rango, 0%-51%).
Conclusiones y relevancia Esta revisión sistemática encontró que a pesar del gran número de algoritmos médicos basados en el aprendizaje automático en desarrollo, se han realizado pocos ECA para estas tecnologías. Entre los ECA publicados, hubo una alta variabilidad en el cumplimiento de los estándares de informe y el riesgo de sesgo y una falta de participantes de grupos minoritarios subrepresentados. Estos hallazgos merecen atención y deben considerarse en el futuro diseño e informe de ECA.
Introducción
El aprendizaje automático tiene el potencial de mejorar el diagnóstico y el pronóstico de la enfermedad para mejorar la atención clínica. Dada la creciente cantidad de datos digitales generados a partir de la atención médica de rutina, la potencia de procesamiento computacional disponible y los avances de la investigación, como el aprendizaje profundo, ha habido un interés sustancial en la aplicación de técnicas de aprendizaje automático para mejorar la atención al paciente en todas las disciplinas médicas. Se han investigado 1,2 modelos para tareas como la mejora del diagnóstico del cáncer, el triaje en el departamento de emergencias y el apoyo a la toma de decisiones de la unidad de cuidados intensivos. 3-5 Sin embargo, los recientes fracasos en la implementación exitosa de sistemas de aprendizaje automático en entornos clínicos han puesto de relieve las limitaciones de esta tecnología, generando desilusión y desconfianza en su potencial para impactar la medicina. 6,7 Estas fallas en el sistema de aprendizaje automático a menudo son atribuibles a una falta de generalización, una incapacidad para adaptar un sistema entrenado con datos de 1 contexto para funcionar bien en uno nuevo,8 o una incapacidad para demostrar un beneficio clínicamente significativo. 7 Se han propuesto estrategias de mitigación para garantizar su aplicabilidad, como el uso de conjuntos de datos más grandes y diversos y colaboraciones directas con expertos clínicos en el desarrollo de modelos. 9-11 Se investigó un área de estudio diferente y complementaria de los procedimientos de prueba de modelos de aprendizaje automático, los ensayos clínicos aleatorios (ECA), que pueden afectar su uso final en entornos clínicos heterogéneos.
Los ensayos clínicos aleatorizados se consideran el estándar de oro para evaluar el impacto de una intervención en la atención clínica,12 y el panorama actual de los ECA para el aprendizaje automático en la atención médica continúa evolucionando. Los ensayos clínicos aleatorizados, particularmente aquellos con métodos transparentes y reproducibles, son importantes para demostrar la utilidad clínica de las intervenciones de aprendizaje automático dada la opacidad inherente y la naturaleza de caja negra de estos modelos y la dificultad para descifrar la base mecanicista para las predicciones del modelo. 13,14 Además, el rendimiento del modelo de aprendizaje automático en el entorno clínico depende de los datos de entrenamiento que se utilizaron durante el desarrollo del modelo y puede que no se generalice bien a las poblaciones de pacientes que están fuera de la distribución de los datos de entrenamiento. 15 A menudo se pasan por alto factores como la ubicación geográfica16 y las características raciales, étnicas y sexuales de los datos de entrenamiento del modelo; por lo tanto, los ECA que incluyen una variedad de antecedentes demográficos son cruciales para evitar sesgos conocidos que pueden propagarse y profundizarse en función de datos de entrenamiento defectuosos. 17,18
Por lo tanto, se realizó una revisión sistemática para comprender mejor el panorama de los ECA de aprendizaje automático y las cualidades de los ensayos que afectan la reproducibilidad, la inclusión, la generalización y la implementación exitosa de la inteligencia artificial (IA) o las intervenciones de aprendizaje automático en la atención clínica. La revisión se centró en los ensayos que utilizaron la IA o el aprendizaje automático como intervención clínica, y los pacientes se asignaron al azar a un brazo de tratamiento con una intervención terapéutica basada en el aprendizaje automático o a un brazo de atención estándar.
Métodos
Esta revisión sistemática utilizó las directrices de informe Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analysis (PRISMA)19 y Synthesis Without Meta-analysis (SWiM)20. El protocolo fue registrado a priori (CRD42021230810).
Estrategia de búsqueda y criterios de selección
Un bibliotecario médico (A.A.G.) realizó una búsqueda sistemática de la literatura en las bases de datos Cochrane Library, Google Scholar, Ovid Embase, Ovid MEDLINE, PubMed, Scopus y Web of Science Core Collection para encontrar artículos relevantes publicados desde el inicio de cada base de datos hasta el 15 de octubre de 2021, y se realizaron búsquedas finales en todas las bases de datos en esta fecha. La búsqueda fue revisada por un segundo bibliotecario médico utilizando la guía de revisión por pares de estrategias de búsqueda electrónica (PRESS). Se realizaron búsquedas en 21 bases de datos mediante una combinación de vocabulario controlado y términos de texto libre para la IA, la toma de decisiones clínicas y los ECA. La búsqueda no estuvo limitada por idioma o año. Los detalles de las estrategias de búsqueda completas se dan en eAppendix 1 en el Suplemento. El paquete citationchaser22 para el software R, versión 4.0.3 (R Foundation for Statistical Computing) se utilizó para buscar en las listas de referencias de los estudios incluidos y para recuperar
rtículos que citaban los estudios incluidos para encontrar estudios relevantes adicionales no recuperados por la búsqueda en la base de datos.
Las citas de todas las bases de datos se importaron a una biblioteca de Endnote 20 (Clarivate Analytics), en la que se eliminaron los duplicados. Los resultados deduplicados se importaron al programa de gestión de revisión sistemática Covidence para la detección y extracción de datos. Dos evaluadores independientes realizaron una revisión de título y resumen, con un tercer evaluador para resolver desacuerdos. Esta fase de detección fue realizada por 5 de nosotros (D.P., D.L.S., A.A.G., A.S. y B.H.K.). Los textos completos de los artículos resultantes fueron revisados de forma independiente para su inclusión por 2 evaluadores (D.P., D.L.S. y A.S.) y un tercer evaluador (B.H.K.) para resolver desacuerdos. Los artículos se incluyeron si se consideraron por consenso como ECA en los que se utilizó IA o aprendizaje automático en al menos 1 brazo de aleatorización en un entorno médico. Las estrategias de búsqueda están disponibles en el eAppendix 1 del Suplemento, y las razones de exclusión se encuentran en la Figura 1.
Análisis estadístico
Dos de nosotros (D.P. y D.L.S.) extrajeron los datos de forma independiente y evaluaron el riesgo de sesgo para cada estudio mediante formularios estandarizados de extracción de datos. Se compararon los formularios completados por cada uno; El desacuerdo se resolvió mediante revisión y discusión, con otro de nosotros (B.H.K.) sirviendo como árbitro final. No se estableció contacto con los autores para obtener datos adicionales no publicados. El riesgo de sesgo se evaluó mediante la herramienta Cochrane Risk of Bias, versión 2 para ECA.23 Esta herramienta se desarrolló para evaluar el riesgo de sesgo en los ECA y tiene 5 dominios, incluido el riesgo de sesgo debido al proceso de asignación al azar, las desviaciones de las intervenciones previstas (efecto de la asignación a la intervención), los datos de resultado faltantes, la medición del resultado, y selección del resultado comunicado.
Para evaluar la reproducibilidad y la transparencia de los informes, evaluamos el cumplimiento de los artículos a la guía de informes Consolidated Standards of Reporting Trials–Artificial Intelligence (CONSORT-AI) recientemente publicada,24 que es una extensión de la directriz CONSORT desarrollada a través de un grupo internacional de múltiples partes interesadas a través de un consenso por etapas. Se recomiendan los ECA basados en aprendizaje automático para informar de forma rutinaria los criterios extendidos además de los elementos principales de CONSORT. Dos de nosotros (D.P. y D.L.S.) extrajimos los datos de forma independiente y evaluamos cada uno de los 11 criterios de extensión de CONSORT-AI para cada artículo. El desacuerdo se resolvió mediante revisión y discusión, con otro de nosotros (B.H.K.) sirviendo como árbitro final.
Para evaluar la inclusión, evaluamos los informes de sexo, raza y etnia. Se calculó la proporción de participantes de grupos minoritarios subrepresentados dentro de cada estudio utilizando la definición de los Institutos Nacionales de Salud de grupos subrepresentados en la investigación biomédica25; la definición designa a los indios americanos o nativos de Alaska, negros o afroamericanos, hispanos o latinos, y nativos hawaianos u otros isleños del Pacífico como grupos minoritarios subrepresentados. Para evaluar otras cualidades relacionadas con la generalización y la adopción clínica, se evaluó el uso de puntos finales clínicos frente a no clínicos, si el ensayo se realizó en un solo sitio o en varios sitios, y la ubicación geográfica. Otras cualidades evaluadas fueron el uso de medidas con vs sin umbrales de rendimiento, el ajuste de la enfermedad del ensayo, el tipo de datos de entrenamiento del modelo y el tipo de modelo de aprendizaje automático. Los datos de todos los ítems antes mencionados fueron extraídos de forma independiente por 2 de nosotros (D.P. y D.L.S.) para cada artículo, con el desacuerdo resuelto por revisión y discusión, con otro de nosotros (B.H.K.) sirviendo como árbitro final. Todas las estadísticas resumidas se calcularon utilizando el software R, versión 4.0.3.
Resultados
La búsqueda dio como resultado 28 159 registros; después de que se eliminaron los duplicados, 19 737 permanecieron para la selección de títulos y resúmenes, y 19 621 de ellos fueron excluidos (Figura 1). No se localizaron artículos adicionales de la búsqueda de citas. Se realizó una revisión de texto completo para 116 artículos; de ellos, 75 estudios se excluyeron porque eran resúmenes de congresos (n = 19), tenían el diseño incorrecto del estudio (n = 16), realizaron la intervención incorrecta (n = 14), contenían datos duplicados del estudio (n = 11), no implicaron la toma de decisiones clínicas (n = 6), no utilizaron IA o aprendizaje automático (n = 3), proporcionaron resultados preliminares solo (n = 2), no se realizaron en un entorno médico (n = 2), no evaluaron ningún resultado que afectara la toma de decisiones clínicas (n = 1) o que no estuviera escrito en inglés (n = 1) (eAppendix 1 y eAppendix 2 en el Suplemento). En general, 41 ECA con una mediana de 294 participantes (rango, 17-2488 participantes) cumplieron los criterios de inclusión. 26-66
Las principales características del estudio se muestran en la Tabla, así como en el Apéndice 3 en el Suplemento. No se realizó ningún metanálisis cuantitativo debido a la heterogeneidad de los resultados informados entre los ensayos clínicos. El número de ECA publicados aumentó sustancialmente durante el período de estudio. De los 41 ECA incluidos26-66, 16 (39%) se publicaron de enero a octubre de 2021, 42,47-51,53-57,59-63 y 36 (88%) de enero de 2019 a octubre de 2021 (Figura 2).26,27,29,31-35,37-39,41-45,47-66 Los ensayos se realizaron con mayor frecuencia en los Estados Unidos (15 [37%])29-33,36,40,44,46,49,55,59,61-63 o China (13 [32%]),27,37-39,43,45,48,52,54,56,60,65,66 y se realizaron 6 estudios (15%) en varios países. 26,29,42,47,50,57 En cuanto a las cualidades asociadas a la generalización, 20 ECA 26,28-30,32-34,39,42,44,47,50,51,54,56,57,59,62-64 (49%) se realizaron en varios sitios, y 21 ECA (51%) se realizaron en un solo sitio.27,31,35-38,40,41,43,45,46,48,49,52,53,55,58,60,61,65,66 Sólo 11 ensayos (27% ) informaron de raza y origen étnico (Figura 2)30-33,36,44,49,55,59,61,63; entre esos ensayos, una mediana del 21% (rango, 0%-51%) de los participantes pertenecían a grupos minoritarios subrepresentados.
Para evaluar la transparencia y la reproducibilidad de los ECA, se evaluó la adherencia de los ensayos a los estándares CONSORT-AI (Figura 3). Se encontró que ningún ECA cumplió todos los criterios. Un total de 13 ECA (32%) cumplieron al menos 8 de los 11 criterios (eAppendix 3 en el Suplemento). 28,29,38,42,45,47,49,51,59,60,62,63,65 Las razones más comunes para la falta de cumplimiento de las directrices fueron no evaluar los datos de entrada de mala calidad o no disponibles (38 ensayos [93%]),26-37,39-46,48-50,52-66 no analizar errores de rendimiento (38 [93%]),26-28,30-46,48-61,63-66 y falta de una declaración con respecto a la disponibilidad de código o algoritmo (37 [90%]).26,27,29-49,51-58,61-66
El riesgo de sesgo para los ECA se resume en la figura 4. El riesgo general de sesgo fue alto en 7 ensayos (17%). 27,36,40,46,48,55,58 El sesgo de la medición de los resultados fue el tipo observado con mayor frecuencia, con al menos cierta preocupación por el sesgo en 19 ensayos (46%).27,33,38,40-46,48,49,51,55,56,59,63,65,66
En cuanto a los casos de uso clínico en ECA, la especialidad clínica más común representada fue gastroenterología (16 [39%])27,30,34,37,38,43,45,50-52,54,56,60,63,65,66 ; la mayoría de estos ECA incluyeron imágenes endoscópicas. 27,34,37,38,43,45,50-52,54,56,60,63,65,66 La mayoría de los estudios con casos de uso clínico reclutaron pacientes adultos (36 [88%]).27,29,30,32-38,40-48,50-66 Cuatro ensayos (10%) se realizaron en un entorno de atención primaria, y todos estos ensayos incluyeron datos introducidos por el usuario 33,40,44,57; Otros 4 ensayos (10%) fueron en cardiología o cirugía cardíaca 35,47,48,59 e incluyeron datos electrocardiográficos, de dispositivos portátiles, ecocardiográficos o de forma de onda arterial. Se realizaron dos ensayos (5%) en el ámbito neonatal26,28 que evaluaron las convulsiones y la angustia fisiológica, y 3 estudios (7%) se realizaron principalmente entre las poblaciones pediátricas de manera más amplia31,39,49, que evaluaron el asma, el trastorno del espectro autista y las cataratas infantiles. La mayoría de los ECA incluyeron medidas de resultado clínicas (34 [83%])26,27,29-39,42-46,48-55,57-60,63-66 y medidas de resultado sin umbrales de rendimiento (32 [78%]).28,31-36,38-40,42,44,46-58,60-66 En cuanto a las fuentes de datos, 15 ensayos (37%) utilizaron principalmente intervenciones endoscópicas basadas en imágenes27,34,37,38,43,45,50-52,54,56,60,63,65,66 5 (12%) utilizó datos ingresados por el paciente,33,40,44,55,57 2 (5%) utilizó datos de la historia clínica electrónica primaria ,32,61 2 (5%) utilizaron datos de electrocardiograma,48,59 y 2 (5%) utilizaron datos basados en sangre (glu)cose y niveles de insulina). 29,42 Un total de 20 artículos (49%) utilizaron redes neuronales de aprendizaje profundo. 27,30,34,37,38,43,45,46,48,50-52,54,56,59,60,62,63,65,66
Discusión
Esta revisión sistemática encontró una falta de ECA para las intervenciones de aprendizaje automático médico y destacó la necesidad de ECA adicionales bien diseñados, transparentes e inclusivos para las intervenciones de aprendizaje automático para promover el uso en la clínica. Existe una creciente preocupación de que se estén lanzando nuevos modelos de aprendizaje automático después de estudios de validación preliminares sin seguimiento sobre su capacidad para mostrar formalmente superioridad en un ECA estándar de oro.67,68 Cabe destacar que actualmente hay 343 intervenciones médicas de INTELIGENCIA artificial o aprendizaje automático aprobadas por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA). 69 El hallazgo de 41 ECA de aprendizaje automático médico sugiere que la mayoría de los dispositivos médicos habilitados para aprendizaje automático aprobados por la FDA están aprobados sin eficacia demostrada en un ECA. Es probable que este hallazgo se explique, en parte, por la menor carga de evidencia requerida para la autorización del algoritmo de inteligencia artificial o aprendizaje automático (a menudo clasificado por la FDA como software como dispositivo médico) en comparación con los medicamentos farmacéuticos. 70 Hasta donde sabemos, esta revisión es el primer intento riguroso de cuantificar esta brecha.
Trabajos previos han demostrado una falta de pruebas prospectivas en este campo, pero no han evaluado rigurosamente la cantidad de ECA utilizando un método registrado por PROSPERO o un arbitraje de desempate71 o han analizado las pruebas de tecnologías solo relacionadas con datos de imágenes. 72 Además, estos estudios no exploraron la adherencia de los estudios a los estándares CONSORT-AI ni evaluaron la inclusión de los grupos minoritarios subrepresentados y las mujeres en las poblaciones de estudio. Finalmente, el alcance de la revisión en comparación con el trabajo anterior difirió; nuestro trabajo se centró específicamente en el uso de la IA clínica o las intervenciones de aprendizaje automático que se utilizaron como brazos de investigación en los ECA. Se excluyeron los ECA que utilizaron modelos estadísticos tradicionales y los ECA en los que la IA o el aprendizaje automático se incluyeron en el protocolo del estudio pero no formaron parte de la intervención aleatorizada. De esta manera, se destacaron los ECA que compararon directamente la IA o el aprendizaje automático con la atención estándar y los ECA que se diseñaron para demostrar un alto nivel de evidencia de utilidad clínica. Una comparación de los ensayos incluidos en este estudio con el trabajo previo está disponible en eAppendix 4 en el Suplemento.
La búsqueda inicial de 28 159 registros y el rendimiento posterior de sólo 41 ECA26-66 indican una brecha traslacional entre el desarrollo y el impacto clínico. La mayoría de los ECA incluidos en esta revisión se realizaron entre enero de 2019 y octubre de 2021 (36 [88%]),26,27,29,31-35,37-39,41-45,47-66 y 16 estudios (39%) se realizaron entre enero y octubre de 2021,42,47-51,53–57,59-63, lo que indica que la tasa de nuevos ECA para las intervenciones de aprendizaje automático aumentó con el tiempo. Los casos de uso clínico de estas tecnologías con mayor frecuencia involucraron imágenes endoscópicas en gastroenterología (15 [37%])27,34,37,38,43,45,50-52,54,56,60,63,65,66 e inscribió a pacientes adultos (36 [88%]). 27,29,30,32-38,40-48,50-66
Con respecto al informe de los ensayos, ningún ECA incluido en esta revisión se adhirió a todos los estándares de informe específicos del aprendizaje automático (es decir, la directriz de extensión CONSORT-AI24). Específicamente, 37 ensayos (90%) no compartieron código y datos junto con los resultados del estudio26,27,29-49,51-58,61-66 38 (93%) no analizaron datos de entrada de mala calidad o no disponibles,26-37,39-46,48-50,52-66y 38 (93%) no evaluaron errores de desempeño26-28,30-46,48-61,63-66, todos los cuales pueden contribuir a problemas de reproducibilidad. Estos resultados sugieren que la calidad del informe de ECA de aprendizaje automático necesita mejoras. La guía CONSORT-AI ayuda a garantizar la transparencia y la reproducibilidad de los métodos de ECA24, y la falta de adherencia a las guías observada entre los ECA en esta revisión puede ser otra barrera para la adopción clínica. Cabe destacar que los estándares CONSORT-AI se publicaron en septiembre de 2020, cuando la mayoría de los ensayos analizados en esta revisión se habrían publicado o se habrían sometido a revisión por pares. Los trabajos futuros deben reevaluar el porcentaje de ECA adherentes a las directrices publicados después de 2021 para evaluar el impacto de la directriz CONSORT-AI en el diseño de los ECA.
Con respecto a la inclusión de los ECA, entre los ensayos seleccionados según los criterios de búsqueda, se encontró que sólo 20 (49%) se realizaron en más de 1 sitio. 26,28-30,32-34,39,42,44,47,50,51,54,56,57,59,62-64 Además, se encontró una falta de informe de información demográfica en todos los estudios, y solo 11 ECA (27%) informaron la raza o el origen étnico de los participantes. 30-33,36,44,49,55,59,61,63 Dentro de este subconjunto, los estudios tuvieron una mediana del 21% de los participantes inscritos pertenecientes a grupos minoritarios subrepresentados, un número concordante o ligeramente superior a las proporciones informadas en revisiones sistemáticas anteriores que analizaron ECA médicos.73 ,74 Los ensayos se realizaron con mayor frecuencia en los Estados Unidos (15 [37%])29-33,36,40,44,46,49,55,59,61-63 o China (13 [32%]),27,37–39,43,45,48,52,54,56,60,65,66 y sólo 6 estudios (15%) se realizaron en varios países.26,29,42,47,50,57 En conjunto, esta falta de diversidad en las poblaciones de pacientes involucrados en los ECA indica que se desconoce la generalización de sus resultados en todos los sitios clínicos, una preocupación creciente por la regulación federal de las intervenciones de aprendizaje automático como dispositivos médicos.75
En cuanto al riesgo de sesgo, se encontró un riesgo alto en 7 ensayos 27,36,40,46,48,55,58 (17%); aunque sustancial, esta proporción fue menor que la proporción de estudios de alto riesgo encontrados en un estudio transversal de intervenciones no relacionadas con el aprendizaje automático76 que encontró que una mediana del 50% de los estudios tenía un alto riesgo de sesgo. Esta diferencia indica que las deficiencias en el diseño, la ejecución y el informe de los ECA no están más extendidas que las de otros ensayos de intervenciones médicas.
Esta revisión sistemática encontró un número bajo pero creciente de ECA de intervenciones de aprendizaje automático en la atención sanitaria. Este bajo número contrasta con el gran número de estudios de validación preliminar de intervenciones médicas de aprendizaje automático y el creciente número de aprobaciones de la FDA en esta área de investigación; muchas de estas tecnologías han alcanzado la fase de implementación clínica sin una evaluación estándar de oro de la eficacia a través de un ECA.69 No es práctico evaluar formalmente cada iteración potencial de una nueva tecnología a través de un ECA (por ejemplo, un algoritmo de aprendizaje automático utilizado en un sistema hospitalario y luego utilizado para el mismo escenario clínico en otra ubicación geográfica). En particular, cuando un algoritmo solo afecta indirectamente la atención al paciente (por ejemplo, estratificación del riesgo, diagnóstico mejorado), los estudios de validación locales e independientes pueden proporcionar un nivel adecuado de evidencia para fomentar la adopción temprana, aunque este es un área de debate continuo. Un ECA basal de la eficacia de una intervención ayudaría a establecer si una nueva herramienta proporciona utilidad y valor clínicos. Esta evaluación inicial podría ir seguida de estudios de validación externa retrospectivos o prospectivos para demostrar cómo la eficacia de una intervención se generaliza con el tiempo y en todos los entornos clínicos.
Esta editorial que leí y transcribo en parte, me pareció atinada y desafiante, tal vez explicativa, por aquello de hacer siempre lo mismo y esperar resultados diferentes y cada tanto reeditar fracasos, como algo recurrente que tenemos de estar en el laberinto de no encarar los temas fundamentales, que es una situación que impide el avance y encontrar la salida.
Mr Arvind DK & Prof. Prithwiraj Das
Hay pocas dudas de que la gestión de recursos humanos tiene un historial impresionante evidenciado por los conocimientos acumulativos de la investigación y el progreso a lo largo de un camino bien recorrido.
Sin embargo, este progreso no equivale automáticamente a la capacidad de acomodar o navegar por el cambio y los desafíos. al evaluar el progreso «la atención debe centrarse en la calidad y no en la cantidad de investigación pertinente». Una breve evaluación de los sistemas dominantes y las líneas de investigación estratégica de SHRM es instructiva a este respecto. Las exploraciones de la relación HRM-desempeño han servido como «la cuestión de investigación fundamental y definitoria en HRM estratégico» reflejada en una vasta efusión de investigación y posterior metaanálisis de prácticas y efectos. A pesar de encontrar de un impacto universal de un sistema de prácticas de recursos humanos en el rendimiento, existe una creciente sensación de que este enfoque dominante puede haber obstaculizado en lugar de haber ayudado al progreso; que un enfoque estrecho a lo largo de un camino singular ha venido en detrimento de la erudición innovadora y las ideas alternativas.
Este enfoque miope ha sido particularmente expuesto por la pandemia de COVID19 en términos de la capacidad de reconocer y acomodar los cambios y desafíos contemporáneos,un enfoque en el ajuste horizontal o la sinergia de las prácticas de recursos humanos ha sido limitante para perpetuar un sesgo interno, la metarevisión es ilustrativa.
Encuentran un dominio sustantivo de cinco teorías enfocadas internamente: la visión basada en recursos, la perspectiva conductual, la teoría del capital humano, la teoría del intercambio social y la capacidad-motivación oportunidad (AMO), con solo el 15% de las teorías que ofrecen una orientación externa.
Esta crítica también aparece en los debates sobre la psicologización de la investigación en recursos humanos. Una subestimación del contexto está vinculada a una segunda preocupación con la investigación del desempeño de la gestión de recursos humanos; un fracaso, o incapacidad conceptual, para incorporar prácticas de recursos humanos novedosas o contemporáneas. En esencia, la premisa central de las mejores prácticas limita la variación. Por lo tanto, no es de extrañar que una revisión de 495 estudios empíricos que cubren 516 sistemas de recursos humanos encuentre que la mitad de ellos utilizan el gato del «otro» como un caballo de Troya para colarse en prácticas más vanguardistas como la diversidad y la inclusión, la tutoría, las encuestas de actitud y la gestión de salidas.
Esto pone de relieve el defecto paradójico en el corazón de las prescripciones universales de mejores prácticas de recursos humanos; si la creación de valor se deriva de desafiar en lugar de converger en promedios, las mejores prácticas de recursos humanos tropiezan en la teorización y la diferenciación operacional, y por lo tanto no representan más que una eficiencia operativa. Demostrando esta realidad, una revisión de 144 estudios durante el período 2006-2017 encuentra que el 85% modeló un solo sistema de recursos humanos en lugar de explorar cualquier alternativa.
Las aguas que los investigadores de rendimiento de recursos humanos defienden a los profesionales son, por lo tanto, recetas para océanos rojos llenos de empresas de ideas afines, que compiten en los mismos términos de recursos humanos. Esto choca con gran parte de lo que sabemos sobre el marca de empleador y la evolución de la gestión del talento. Las corrientes de investigación como la investigación de procesos de recursos humanos han ofrecido una ruta para la comprensión del progreso más allá del contenido de las prácticas de recursos humanos, sin embargo, aquí vuelve a aparecer un trasfondo universal en el «desafortunado» descuido de un «enfoque estratégico definitorio» general, como el servicio o la innovación o la variedad en los sistemas de recursos humanos, por ejemplo, enfoques de carretera baja versus alta. Volviendo a los llamados modelos estratégicos que alinean los recursos humanos con la intención estratégica de una organización, el apoyo empírico ha sido equívoco. Una preocupación particularmente relevante, y una posible explicación para los hallazgos ambiguos, es que los teóricos de la gestión de recursos humanos se han aferrado a puntos de vista anticuados de conceptos clave, sobre todo la estrategia y el ajuste.
La investigación de gestión de recursos humanos tiende a basarse en definiciones estrechas y clásicas de estrategia que implican un consenso predeterminado y un progreso secuencial unidireccional desde la formulación hasta la implementación, todo lo cual implica que lograr el ajuste es una intervención estructural única. Sin embargo, la estrategia a menudo surge retrospectivamente, mientras que el «ajuste» rígido en realidad puede obstaculizar la innovación y la flexibilidad exigidas para el éxito.
Desde hace mucho tiempo se reconoce que «el cuerpo de trabajo sobre la gestión estratégica de recursos humanos tiende a no reflejar gran parte del debate sobre la utilidad de la estrategia».
Notablemente ausente es un sentido de la naturaleza de la toma de decisiones estratégicas en torno a cómo los recursos humanos entregan valor, las compensaciones y las mejores apuestas inherentes al proceso de estrategia, y la naturaleza de la creación de valor en términos de cómo los recursos humanos pueden fomentar y aprovechar la heterogeneidad a nivel de empresa. Investigaciones recientes apuntan a consideraciones más dinámicas, incluida la «dualidad del ajuste» y un sentido más amplio del ajuste ambiental, por ejemplo, el impacto de las empresas pares en la información sobre la adaptación de los recursos humanos. Estos parecen factores especialmente pertinentes en el contexto del cambio y los desafíos. Aliado a estas preocupaciones, tenga en cuenta que las interpretaciones de «ajuste» en los recursos humanos estratégicos tienden a basarse en supuestos clásicos de estabilidad y equilibrio, lo que resulta en lo que son peligrosas «nociones calmantes» de optimización y ventaja competitiva.
Finalmente, hay algo de un determinismo implícito que sustenta los modelos de ajuste dominantes, ya que se espera que los gerentes de recursos humanos elijan y operen a partir de una paleta predeterminada y estrecha de opciones de recursos humanos. Por implicación, hay un espacio limitado para que los agentes de recursos humanos dirijan la organización, «interpreten» el entorno o participen en un comportamiento autónomo más allá del centrado en cerrar la brecha entre los recursos humanos previstos y experimentados. Los estudiosos encuentran de diversas maneras que el «campo está un poco atascado», advierten de un «callejón sin salida» de 30 años, promueven «preguntas importantes que permanecen sin ser respondidas» y / o sugieren que el campo solo está comenzando realmente. Tales argumentos se ven reforzados por un «desajuste» o vacío al abordar las preocupaciones y desafíos reales experimentados por los profesionales y organizaciones de recursos humanos. Por ejemplo, la naturaleza de las respuestas de recursos humanos a la pandemia de COVID-19, incluido por qué y cómo las diferentes organizaciones respondieron como lo hicieron, es una pregunta importante. Desafortunadamente, las ideas sobre tales preguntas no son inmediatamente evidentes a partir de la investigación existente.
Meister y Brown (2020) argumentan que «este es el momento de RRHH para liderar a las organizaciones en la navegación por el futuro». Trabajando con más de 100 directores de recursos humanos, detallaron las futuras responsabilidades de recursos humanos en forma de resiliencia individual y organizacional, confianza y seguridad organizacional, creatividad e innovación, asociaciones hombre-máquina y alfabetización de datos. El pensamiento fresco y las ideas novedosas son claramente obligatorias para que la teoría y la investigación de la gestión de recursos humanos puedan comprometerse y abordar de manera efectiva los desafíos emergentes del siglo 21.
Las premisas de la globalización se han visto amenazadas por una narrativa populista, impactando en los supuestos tradicionales sobre la movilidad del talento y las fuentes de creación de valor. Los cambios disruptivos en la inmigración, especialmente en los Estados Unidos y Europa, han cambiado la dinámica de la accesibilidad al talento, obligando a los empleadores a reevaluar las estrategias para la adquisición y retención de talentos, como era de esperar, la geopolítica está una vez más en la parte superior de la agenda corporativa a medida que las organizaciones intentan navegar un retroceso del libre comercio y la libertad de movimiento hacia una nueva realidad de fractura de las relaciones. cadenas de suministro fragmentadas y políticas migratorias proteccionistas. Es probable que compliquen las perspectivas tradicionales sobre la convergencia y la divergencia, la movilidad y el bienestar de los empleados. Cualquier narrativa progresista de inclusión corre el riesgo de ser socavada por el «antipluralismo», entendido como «hostilidad hacia los inmigrantes, categorías específicas de los pobres y, en muchos casos, las mujeres».
La base de estos cambios es una «corriente de desencanto», solo reforzada por el impacto desproporcionado de COVID-19 a lo largo de las fallas socioeconómicas, étnicas, raciales y de género. La psicología evolutiva sugiere que la conciencia de la presencia de la enfermedad aumenta el miedo a los forasteros y la discriminación. Los malos términos y condiciones experimentados por los trabajadores en la primera línea de la provisión y los servicios de atención médica se hacen más evidentes por un estudio aparentemente empírico sobre los paisajes volátiles de la gestión de recursos humanos designación contradictoria como «trabajadores esenciales».
La polarización y la asimetría cuestionan la base de gran parte de la lógica unitarista prescrita de la teoría y la comprensión, entre ellas las definiciones cambiantes y ampliadoras de lo que constituye el talento central y los roles fundamentales.
Hay mucho que explorar sobre cómo los recursos humanos pueden ser parte de una conversación para proporcionar el mejor apoyo para reconocer y corregir la desigualdad, la discriminación y la variabilidad del acceso al empleo y los diferentes modos de trabajo. RRHH no está sola en este reto, la OCDE (2020) ha pedido recientemente una ‘redefinición’ de la narrativa del crecimiento «para poner el bienestar de las personas en el centro de nuestros esfuerzos».
Otra área para el debate teórico y la exploración se refiere al papel de los datos y la tecnología.
¿Las tendencias claves presentan otra oportunidad para que la gestión de recursos humanos desarrolle valor estratégico, cómo gestiona la profesión de recursos humanos la interfaz tecnológica y cómo podría la analítica ofrecer oportunidades para ampliar y ampliar el alcance de los recursos humanos (por ejemplo, gamificación, sensores, tecnología 3D o automatización)?
Estamos viendo un uso cada vez mayor de datos y análisis para tomar decisiones más informadas en torno a la gestión de recursos humanos. Sin embargo, nuestra comprensión de esto ha sido limitada, mientras que pocas organizaciones demuestran verdaderas capacidades analíticas de capital humano. Mientras tanto, las predicciones sobre el alcance de la disrupción y el desplazamiento laboral derivadas de los avances tecnológicos, incluida la inteligencia artificial y la automatización, van desde apocalípticas hasta más triviales. De cualquier manera, el cambio requiere una mejor comprensión de las habilidades requeridas para los profesionales de recursos humanos y las herramientas, técnicas y marcos que ofrecen el mayor potencial para avanzar en la teoría y la práctica de la gestión de recursos humanos en este dominio. Evidentemente, la tecnología no solo cambia la naturaleza del trabajo, sino también la naturaleza y las habilidades requeridas por la fuerza laboral. Para algunos, la Inteligencia Artificial representa una amenaza para el trabajo y el empleo, particularmente en roles poco calificados o manuales, mientras que otros pueden verla como un medio para emancipar a la clase trabajadora y mejorar el equilibrio entre la vida laboral y personal. Evidentemente, la innovación tecnológica en curso significa que la naturaleza y el significado del trabajo continuarán evolucionando. Es probable que la investigación emergente se centre en las posibles consecuencias no deseadas de las intervenciones tecnológicas, incluido el impacto del trabajo a distancia en la capacidad innovadora; consideraciones éticas en torno a los datos de los empleados, el impacto de la tecnología inteligente; y la difuminación entre los influyentes de los empleados y la marca organizacional, junto con servir a un propósito comunitario más amplio a través de la innovación consciente y la educación sobre la desinformación.
El discurso del futuro del trabajo es común, sin embargo, las implicaciones para la teoría de la gestión de recursos humanos solo están surgiendo. La pandemia de COVID-19 ha centrado la atención en las tendencias existentes, pero ¿se reconocieron suficientemente en primera instancia? Al redescubrir lo «humano» en el capital humano estratégico, el campo del capital humano estratégico se ha vuelto dominado por la «lógica basada en la economía». Esto se refleja en supuestos implícitos relacionados con la toma de decisiones racionales, la comprensión instrumental del papel del capital social y un enfoque estrecho en el valor. Para reequilibrar la comprensión, Wright pide un nuevo énfasis en la naturaleza humana, incluso a través de exploraciones del libre albedrío, la identidad, el propósito, la comunidad y el valor. Se muestra que tales consideraciones amplían los supuestos que sostienen el capital humano estratégico para ofrecer una apreciación más integrada y relevante de los determinantes probables del comportamiento de los empleados.
Si bien no son exhaustivos, estos puntos clave ofrecen un punto de entrada útil para aquellos que buscan avanzar en la comprensión de los cambiantes paisajes de la gestión de recursos humanos.
• Esforzarse por obtener ideas interdisciplinarias
• Ofrecer múltiples vías para la comprensión
• Encontrar la motivación en la práctica
• Desafiar y revisar las suposiciones
CONCLUSIÓN
Navegar significa proceder con cuidado o encontrar el camino. Para participar con éxito en esta tarea, la investigación de recursos humanos debe abarcar aún más el contexto y acomodar la incertidumbre en el espíritu de una comprensión ágil, la incertidumbre debe «buscarse por su capacidad generativa tanto como se evita debido a sus vicisitudes».
Como una profunda ruptura histórica, COVID-19 trae dramáticamente los temas discutidos en particular la salud y el bienestar de los empleados, la digitalización, los recursos humanos ágiles y un nuevo enfoque en lo humano.,
Un estudio empírico sobre las visiones volátiles de la gestión de recursos humanos puede fomentar la comprensión de las capacidades necesarias para navegar, mitigar y gestionar el cambio y los desafíos. Este es nuestro gran desafío. Las ideas nos brindan la confianza de que podemos navegar por dicho cambio y continuar construyendo bases conceptuales sólidas y una comprensión de la gestión de recursos humanos que proporciona flexibilidad y estabilidad. De esta manera, la RRHH puede ser sensible tanto a la sutil «hebra de viento» del borde, e igualmente fuerte.
Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.
La tremenda transformación en la que están inmersas las empresas de salud, no se podrán llevar hacia adelante, sin la participación activa de un recurso humano comprometido. La gestión innovadora de los profesionales en los servicios asistenciales, específicamente en el núcleo operativo de las empresas de salud, en todos los momentos de verdad, en las áreas ambulatorias, de internación y cerradas, debe sustentarse en el crecimiento permanente de sus habilidades, talentos, conocimientos, en la formación de equipos, la complementación, la cooperación entre los servicios, la provisión de información, de indicadores y logística en tiempo y calidad para una prestación que ponga al paciente en el centro.
Implica e involucra desde lo personal, lo grupal, el superar el ego-sistema, la jerarquía innecesaria, del modelo hegemónico médico, por formas de pago innovadoras, de carrera, y fundamentalmente liderazgo ético, que generen ascendiente en los integrantes del equipo. Tratar de generar modelos de dedicación extendida y pertenencia. Contratos orientados al cumplimiento de las metas, por hacer, no solo por estar, herramientas de mejora de procesos, mediante la eliminación de los desperdicios, al mismo tiempo de pensar en unas organizaciones distintas adhocráticas, con menos jerarquías y contar con otros profesionales distintos, que orienten y atiendan a los pacientes. Pensar en una gestión estratégica cuyos objetivos, se traduzcan en las metas de los centros de costos y en la gestión operativa.
Desarrollo:
La fuerza laboral de la salud puede definirse como personas que participan en acciones cuya intención principal es mejorar la salud, incluido el personal clínico, así como el personal de gestión y apoyo
Los recursos humanos son todas las personas que actualmente contribuyen al trabajo de la organización, así como aquellos que podrían contribuir en el futuro y aquellos que han contribuido en el pasado reciente. El término recursos humanos también se refiere a la gestión de las contribuciones de estas personas y en este sentido a menudo se abrevia RRHH.
El uso intensivo de mano de obra para la prestación de servicios y la posibilidad de variabilidad en la práctica profesional requieren que los líderes del sector dirijan su atención hacia la gestión del desempeño de las personas involucradas en la prestación de servicios. La gestión efectiva de las personas requiere que los ejecutivos de atención médica comprendan los factores que influyen en el desempeño de las personas empleadas en sus organizaciones.Estos factores incluyen no solo las actividades tradicionales de gestión de recursos humanos (HRM) (es decir, reclutamiento y selección, capacitación y desarrollo, perfiles de puestos, evaluación, compensación y relaciones con los empleados), sino también los aspectos ambientales y otros aspectos organizacionales que afectan las actividades de los recursos humanos. Requiere el desarrollo de un conjunto integral de actividades y tareas gerenciales relacionadas con el desarrollo y mantenimiento de una fuerza laboral calificada. Esta fuerza de trabajo, a su vez, contribuye a la efectividad organizacional, según lo definido por los objetivos estratégicos de la organización. la gestión innovadora y estratégica de recursos humanos ocurre en un entorno complejo y dinámico de fuerzas dentro del contexto organizacional. Una tendencia significativa en la última década es que los gerentes de recursos humanos adopten una perspectiva estratégica en su trabajo y reconozcan los vínculos críticos entre la estrategia organizacional y las estrategias de recursos humanos. Este trabajo explica e ilustra los métodos y prácticas para aumentar la probabilidad de que el personal competente esté disponible para proporcionar los servicios prestados por la organización y la probabilidad de que estos empleados realicen adecuadamente las tareas necesarias. La gestión de recursos humanos puede generar ventajas competitivas. La mala noticia es que lograr una ventaja competitiva a través de la gestión de recursos humanos inevitablemente lleva tiempo lograr (Pfeffer 1998). La buena noticia es que, una vez logrado, es probable que este tipo de ventaja competitiva sea duradera y difícil de imitar para los competidores.
En la atención médica, la entrega del servicio la producción, compra y el consumo de ese proceso ocurren simultáneamente. Por lo tanto, la interacción entre los consumidores de atención médica y los proveedores de atención médica es una parte integral – fundamental – única de la prestación de servicios de salud. Dada la dependencia de los profesionales de la salud para prestar servicios, la posibilidad de heterogeneidad de la calidad del servicio debe reconocerse dentro de un empleado (ya que las habilidades y competencias cambian con el tiempo) y entre los empleados (a medida que diferentes individuos o representantes de diversas profesiones brindan un servicio). Las competencias, por tener un saber hacer técnico, deben entrenarse, validarse y completar ciclos hacia la mejora de las mismas, con especificidades, profesionales, especialidad, gestión, comunicación, liderazgo, cuidados modelos de atención.
Un gerente de atención médica que quiera transformar su establecimiento necesita comprender el comportamiento humano, trabajar con los empleados de manera efectiva y conocer los numerosos sistemas y prácticas disponibles para reunir una fuerza laboral calificada y motivada. El ejecutivo también tiene que estar al tanto de los problemas económicos, tecnológicos, sociales y legales que facilitan o limitan los esfuerzos para alcanzar los objetivos estratégicos. Los gerentes de atención médica no quieren contratar a la persona equivocada, experimentar una alta rotación, administrar empleados desmotivados, ser llevados a los tribunales por acciones de discriminación, ser citados por prácticas inseguras, tener personal mal capacitado socavar la satisfacción del paciente o participar en prácticas laborales injustas.
Las organizaciones de atención médica pueden obtener una ventaja competitiva sobre los competidores al administrar eficazmente sus recursos humanos.
Esta ventaja competitiva puede incluir liderazgo en costos (es decir, ser un proveedor de bajo costo) y diferenciación de productos (es decir, tener altos niveles de calidad de servicio).
Un estudio de 1994 examinó las prácticas de recursos humanos y los niveles de productividad de 968 organizaciones en 35 industrias (Huselid 1994). La efectividad de las prácticas de recursos humanos de cada organización se calificó en función de la presencia de beneficios tales como planes de incentivos, sistemas de quejas de los empleados, sistemas formales de evaluación del desempeño y participación de los empleados en la toma de decisiones. El estudio encontró que las organizaciones con altas calificaciones de efectividad de HRM superaron claramente a aquellas con bajas clasificaciones de HRM. Un estudio similar de 293 empresas públicas informó que la productividad estaba altamente correlacionada con las prácticas efectivas de recursos humanos (Huselid, Jackson y Schuler 1997). Varios estudios más recientes también han demostrado que la gestión eficaz de los recursos humanos puede aumentar la rentabilidad, las ventas anuales por empleado, la productividad, el valor de mercado y el crecimiento y las ganancias por acción (Kaufman 2010; Messersmith y Guthrie 2010). En estos estudios, se utilizaron encuestas para estudiar la sofisticación de las prácticas de recursos humanos de la organización, y las respuestas crearon una puntuación de 0 a 100, donde las puntuaciones altas representaban prácticas de vanguardia. El rendimiento se midió utilizando datos financieros contables. Los resultados indicaron que las organizaciones con mejores prácticas de recursos humanos experimentaron mayores aumentos en el rendimiento financiero en relación con otras. Además, una encuesta de 200 directores financieros (CFO) reveló que el 92 por ciento creía que la gestión efectiva de los empleados mejora la satisfacción del cliente (Mayer, Ehrhart y Schneider 2009). Los clientes también reportan más satisfacción cuando el clima de la organización es más positivo, los empleados generalmente se llevan bien y la rotación es baja (Nishii, Lepak y Schneider 2008).
La gestión estratégica de recursos humanos (SHRM) es el proceso de formulación de estrategias de recursos humanos y tácticas de implementación que están alineadas y refuerzan la estrategia comercial de la organización.
Que estarían queriendo los médicos: la experiencia dice que se mejoren las condiciones de trabajo, salarios dignos y pagos regulares-previsionales, (definir salario digno) capacitación continua, crecimiento, carrera profesional, desarrollar plenamente su actividad, dedicación equilibrada, respaldo institucional, dialogo con los jefes, espacios de comunicación con los pacientes, que sean contratados y reconocidos en relación con sus habilidades, mejorar la comunicación con los pacientes y su familia, vacaciones pagas, que se pueda modificar su estilo de vida duro y aburrido, por otro un poco más relajado, que se proteja su salud. Reconocimiento social y pertenecer a una empresa reconocida de trabajo. Que se mejoren las relaciones médico organización. Que se les enseñe tecnología informática y de comunicación.
Como lograrlo: pagar por conseguir, por el trabajo en equipo, la continuidad, la comunicación con los pacientes, la adherencia en los tratamientos, en trabajar como máximo diez horas por día, tener dos días de descanso por semana. Impulsar la investigación. La categorización de las experiencias. Potenciar y reconocer los contactos virtuales con los pacientes. Invertir en la capacitación profesional. Reconocer a los médicos que le brindan a sus pacientes una prestación más humanizada y centrada en la persona, que se logran mejores parámetros. Mayor adherencia en el tratamiento. Retener a los mejores. Crear una cultura organizacional donde se enfatice y demuestre la confianza, la comunicación abierta y la equidad. Ofrecer un paquete de recompensas totales más alto que otras organizaciones que compiten por el mismo talento
La Society for Human Resource Management (2012) ha proyectado que tres grandes desafíos en RRHH en los próximos diez años serán retener y recompensar a los mejores empleados, desarrollar la próxima generación de líderes corporativos y crear una cultura organizacional que atraiga a los mejores empleados. Enseñando a los líderes a mejorar la comunicación interpersonal, desarrollar la escucha activa, motivar al personal, resolución de los conflictos e impedir que escalen, establecer objetivos para los servicios alineados con los estratégicos, ser diplomáticos respaldando las necesidades de su equipo con los de la empresa, tomar decisiones correctas, correctamente, motivar al progreso constante.
la innovaci
La innovación resulta de la combinación de estas características, condiciones, incentivos, carrera, escucha, responsabilidad, liderazgo, respeto por los contratos, es lo que ayuda a las organizaciones de atención médica a impulsar resultados excepcionales en la experiencia del paciente, el compromiso, la calidad y los resultados financieros.
En suma, Es una inversión, es un esfuerzo. Por la motivación, los incentivos y las condiciones de trabajo sostenibles en el tiempo, que en un entorno competitivo, hagan a nuestras organizaciones en elegibles.
Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.
Introducción:
El gap estratégico más importante que tienen los sistemas de salud es la gestión de los recursos humanos, tanto para los países de ingresos altos, medios y bajos, también el talento instalado, las condiciones de trabajo, el ámbito laboral y en poder generar una trayectoria profesional, que equilibre conocimiento, aptitud, compromiso, aprendizaje permanente con remuneración, incentivos, variables, formas de contratación y pago, los ambientes de trabajo, que permitan una vida digna a todo el equipo de salud, empezando por la enfermería, los residentes, los médicos, los técnicos, las especialidades críticas, entender que no es posible pedir más esfuerzos, sino en organizar los dispositivos, los hospitales, la atención progresiva, de modo tal que no haya desperdicio de esfuerzo y dedicación en actividades poco productivas, o que no corresponden a su competencia y la necesidad de los pacientes, que todos trabajen simplemente de los que su formación dice.
La globalización de la sanidad, la complejidad en el ejercicio de la medicina, el desequilibrio entre la demanda y la oferta, el incremento de la carga de enfermedad y la transformación organizativa proporcionan el contexto para la prestación de servicios sanitarios en el siglo XXI. Estas poderosas fuerzas han convergido para crear un entorno desafiante para el sector mientras se esfuerza por convertir el objetivo aspiracional de la Cobertura Universal de Salud, para garantizar que todas las personas tengan acceso a los servicios de salud sin dificultades financieras al pagar por ellos (Ferguson 2015), a la realidad operativa.
Entre ellos se encuentran el cambio social y demográfico (Girasek et al. 2016); las consecuencias del envejecimiento; el creciente riesgo de enfermedades no transmisibles y una definición más amplia de lo que se entiende por el significado de salud, que ahora se refiere a la totalidad del bienestar humano, extendiéndose más allá de una visión biomédica «estrecha» (Salomon et al. 2003). En su forma contemporánea, la salud es un «estado de completo bienestar físico, social y mental, y no simplemente la ausencia de enfermedad o dolencia» (OMS 2016) y satisface las demandas de una vida acorde con la edad, la cultura y la responsabilidad personal (Bircher 2005). Se relaciona con lo cotidiano la vida, no sólo el objeto de vivir, y es un derecho humano fundamental que está reconocido en la Declaración Universal de los Derechos Humanos. Por lo tanto, el contexto de los servicios de salud en todo el mundo está establecido por estos factores, junto con las presiones sobre los presupuestos de salud y una creciente demanda de un retorno de la inversión en salud.
Desarrollo
Es una verdad universal que no habrá servicio de salud sin personal de salud (Organización Mundial de la Salud [OMS] 2014). Pero en muchas geografías, la demanda de salud excede la oferta de personas que pueden proporcionarla. Esto a pesar de una fuerza laboral de más de 40 millones y un gasto en atención médica en todo el mundo de US $ 7.2 billones, lo que equivale al 10.6% del producto interno bruto mundial (Deloitte 2015). La convergencia de fuerzas ha tenido un efecto dramático en el equilibrio de la demanda y la oferta Por un lado, esto significa formación, educación y desarrollo en cada una de las especialidades profesionales como médicos, enfermeras o profesionales de la salud aliados (Sambrook y Stewart 2007); por otro, significa la gestión estratégica de los recursos humanos en su conjunto para garantizar que el personal calificado y motivado esté disponible para el personal de la cartera completa de unidades de salud (Hernández y O’Connor 2010). En todos los casos, los recursos humanos de los servicios de salud son determinantes clave del desempeño de los servicios de salud (Dubois et al. 2005). El National Health Service británico, por ejemplo, emplea a más de 1 millón de personas, de las cuales el 10% (las estimaciones varían) provienen de fuera del Reino Unido. Los países que son los mayores contribuyentes de profesionales de la salud incluyen India, Filipinas, Irlanda, Polonia, Nigeria, Zimbabwe and Portugal (NHS Hospital and Community Health Services 2015). En Alemania, la fuerza laboral del sector de la salud aumentó en un 23% entre 2000 y 2012. El crecimiento fue, en parte, atendido por un número significativo de médicos nacidos fuera del país, de los cuales las principales fuentes fueron Rumania, Grecia, Austria, Rusia y Polonia, Irán, Siria, Turquía y Ucrania (Kovacheva y Grewe 2015). En los Estados Unidos, el impacto de la demanda de atención médica significa que se proyecta que el empleo para enfermeras crecerá un 16% para 2024 desde su nivel de 2014; Asistentes de terapia ocupacional, fisioterapeutas, asistentes de salud en el hogar, enfermeras practicantes y asistentes médicos crecerán en un 30% (Oficina de Estadísticas Laborales de los Estados Unidos 2016). Para hacer frente a esta demanda, el número de trabajadores de la salud nacidos en el extranjero representa alrededor del 15% de la fuerza laboral total de la atención médica. Esto en sí mismo requiere procesos sofisticados de gestión del talento, pero si se restringe la libre circulación del talento sanitario, esto impondrá demandas aún mayores para invertir significativamente más en capacitación y desarrollo y en organizaciones para que sean radicales e innovadoras en sus fuentes de suministro de trabajadores de la salud. Idealmente, la oferta de servicios de salud satisfaría la demanda en equilibrio; es decir, habría recursos suficientes para satisfacer las necesidades de aquellos que requieren atención médica. Para ello sería fundamental contar con suficientes trabajadores de salud clínica bien capacitados y una fuerza laboral de apoyo en los números correctos, en el lugar correcto y en el momento adecuado. La búsqueda para lograr este ideal es una explicación de la creciente importancia de la planificación estratégica de la fuerza laboral en salud y el desarrollo de personas talentosas para cumplir funciones clínicas, no clínicas y de gestión en las organizaciones del sector de la salud dondequiera que se encuentren en el mundo. Esta afirmación es relativa, siempre exige su estudio, puesto que tiene relación con la organización de la atención, el modelo prestador, la carga de enfermedad de los pacientes, la fragmentación del sistema, la productividad, la dedicación incrementada de médicos y enfermeras, evitar el multiempleo, mejorar la formación, la tecnología, los dispositivos ambulatorios, los domicilios protegidos, los establecimientos de media estancia. Cuantos enfermeros, médicos, de que especialidades, kinesiólogos, y la importancia social que tenga esto en un país. El cambio demográfico, los diferentes tipos de estructura organizativa, la movilidad global, las fuerzas de trabajo multigeneracionales y los empleados más diversos y empoderados han cambiado la naturaleza de la gestión del talento en la salud en todo el espectro, desde el entorno hospitalario o de la unidad de salud hasta la transformación y las preferencias de empleo de los nuevos médicos (Newman et al. 2016). Los efectos sobre la contratación, la gestión, el desarrollo y la retención son significativos y van desde el aumento de las expectativas de empleo (oportunidades de carrera, por ejemplo) hasta las implicaciones de la combinación generacional en la actividad de recursos humanos, desde la capacitación y el desarrollo hasta la recompensa, así como el proceso real de gestión de una fuerza de trabajo multigeneracional. Al evaluar las opciones de gestión del talento en este contexto, se aconseja un enfoque basado en la evidencia. Esto se debe a la complejidad de entender la gestión de la mezcla generacional. La presentación a veces pesimista de las diferencias intergeneracionales puede ser engañosa. En cambio, «esta representación negativa del cambio generacional entra en conflicto con la evidencia de que el cambio generacional puede producir desarrollos positivos». En conclusión, una comprensión de las implicancias de las fuerzas de trabajo multigeneracionales dará una mayor entendimiento de lo que impulsa, motiva u obstaculiza a los profesionales de la salud en cada segmento generacional. La implicancia es que reclutar y retener una fuerza laboral cada vez más compuesta por grupos multigeneracionales «es un desafío que se puede abordar con una comprensión más profunda de cada uno de los grupos generacionales comúnmente identificados». (Stanley 2010: 846). La clave del éxito en esta área es la comunicación efectiva, el valor y el respeto y, de particular relevancia para el tema de la gestión del talento y el talento, la comprensión y adaptación a las diferentes formas de aprendizaje, desarrollo (Conning y Cook 2012) y la oportunidad de carrera.
Las soluciones a los desafíos sanitarios bajo el epígrafe de «recursos humanos para la salud» tienen lugar en un ciclo de iniciativas macropolíticas y geosociales influenciadas por la economía del mercado laboral y los principios de ética y moralidad (en el reclutamiento transnacional, por ejemplo). A nivel micro, el desafío al que se enfrentan las organizaciones regionales y locales del sector de la salud es cómo integrar las loables aspiraciones globales en sus propios objetivos específicos y ponerlas en práctica en la práctica cotidiana.
El papel del profesional de recursos humanos de la organización sanitaria es a menudo más complejo que el de sus homólogos en otros sectores. Es un rol que incluye objetivos comunes en todo el sector, pero a menudo prioridades competitivas dentro de él (Deloitte 2015).
El talento y la gestión del talento ocupan un lugar destacado en su esfera de interés. Reformular el concepto de salud aumenta la demanda de talento del sector de la salud Se pronostica que la escasez de personal de salud será significativa, hasta 15 millones de trabajadores (Liu et al. 2016), causada no solo por problemas del lado de la demanda como se describió anteriormente, sino también por los del lado de la oferta, ya que no hay suficientes personas que ingresen a las profesiones de la salud. Los desequilibrios regionales y la migración de los trabajadores de la salud exacerban el problema. Por ejemplo, mientras que con el tiempo se espera que el número de médicos por cada 1000 habitantes siga siendo prácticamente el mismo, la distribución desigual de los trabajadores de la salud significa que habrá grandes diferencias regionales. La necesidad de aumentar el número en la profesión de la salud se ha centrado en los países de ingresos bajos y medios, por un lado, donde es un tema crítico y donde un grupo poco profundo de personas calificadas para satisfacer la demanda de atención médica y el movimiento de trabajadores de la salud de países con escasos recursos a áreas de abundancia de recursos «presenta un conjunto complejo de decisiones y relaciones que afectan el desarrollo
La Asociación de Colegios Médicos Americanos, por ejemplo, ha señalado que, en todos los escenarios, los Estados Unidos enfrentarán una escasez de médicos durante la próxima década (Asociación de Colegios Médicos Estadounidenses 2016).
Por lo tanto, la atracción, la gestión, el desarrollo y la retención del talento en la salud no se limitan a una región o país. En cambio, son problemas mundiales. La escasez de trabajadores de la salud en África, por un lado, y de trabajadores de la salud en China, por el otro; un «tsunami de plata» causado por la jubilación de la fuerza laboral de enfermería baby boomer en los Estados Unidos, por un lado (Moore 2015) a una oferta insuficiente de médicos generales y especialistas médicos en el Reino Unido, por el otro. La escasez de talento en salud es omnipresente.
Estos factores tienen un efecto significativo en lo que podría denominarse organizaciones de punto de atención y significan que la criticidad de la gestión efectiva del talento rara vez ha sido tan importante para el éxito como lo es hoy, ni más desafiante. Además, las fuerzas internas, como las causadas por la demografía de la fuerza laboral, han remodelado las organizaciones de salud, mientras que la movilidad global, los empleados multigeneracionales y más diversos y empoderados han cambiado su carácter. Las habilidades tradicionales siguen siendo demandadas, pero surgen otras nuevas tanto para roles clínicos como técnicos o gerenciales. Por lo tanto, el éxito en esta área requiere que las organizaciones se centren en algo más que el número de empleados talentosos. En cambio, los recursos humanos y la gestión del talento requerirán información sobre «competencias, calidad, motivación y rendimiento» (OMS 2013: ix).
La gestión del talento en salud tiene lugar en un entorno económico complejo y disputado Muchos de los factores que influyen en la salud, y en la calidad y cantidad de la fuerza laboral de la salud, trascienden cualquier nación u organización, lo que significa que la gestión efectiva del talento se está convirtiendo en un servicio de salud supranacional y nacional Sin un personal de salud que sea tomado como prioridad ‘ligado a una economía política compleja y disputada, donde el lugar, el rol, las habilidades, las aptitudes y la movilidad de los trabajadores de la salud son fundamentales para la prestación de servicios de salud, el acceso, la desigualdad, la utilización y los resultados» (Connell y Walton-Roberts 2016: 168). Se reconoce el importante papel de los recursos humanos para la salud en las prioridades nacionales y los objetivos internacionales (OMS 2013: 2). Pero también se reconoce que las organizaciones del sector de la salud, como las que se encuentran a nivel comunitario, hospitalario o de unidad de salud, necesitarán un enfoque igualmente fuerte en los recursos humanos y la gestión del talento. La observación de que «la prestación de servicios de salud exige a gritos una estrategia, dados los riesgos, la escala y la gran complejidad de la tarea» (Porter y Teisberg 2006: 151) podría aplicarse por igual tanto a las organizaciones sanitarias internacionales como a las locales. El contexto único de la salud significa que la gestión del talento se enmarca no solo en las fuerzas demográficas y económicas que pertenecen a otros sectores, sino también en cuestiones éticas y morales como las del reclutamiento que potencialmente enfrentan al sur contra el norte, la nación contra la nación y la organización contra la organización en la búsqueda de satisfacer la creciente demanda de talento del sector de la salud.
Gestión del Talento:
Pero como declaración general, la gestión del talento incluye, entre otras cosas, la atracción, el reclutamiento, la gestión, la retención y el desarrollo de una amplia gama de profesionales de la salud clínicos, técnicos y de gestión. Los muchos enfoques diferentes para definir el talento llevaron a la conclusión de que el tema era complejo, ambiguo e incompleto y que la búsqueda de una definición única para lograr la «talla única» no sería posible. (Ross 2013). Sin embargo, en un intento de llevar este debate más allá de las escuelas de pensamiento de exclusividad versus inclusión, se han presentado varias proposiciones desde el concepto de «talento», que va más allá de la distinción objeto/sujeto al convertirlo en un proceso inter-sujeto (Gold et al. 2016), hasta la creación de valor y el despliegue de personas con talento en trabajos estratégicos con el mayor potencial para lograrlo (Collings y Mellahi 2013). Sin embargo, la respuesta a la pregunta de qué es el talento, si es un concepto que se aplica a un pequeño grupo de individuos en puestos «clave» o a un grupo más amplio que abarca a toda la fuerza laboral, sigue sin resolverse. La fuerza del interés se ha producido porque existe la creencia de que «el desarrollo del empleo en el sector sanitario y social no es sólo un imperativo de la salud pública internacional. Constituye una importante oportunidad económica y social de invertir en el personal sanitario puede crear crecimiento económico, oportunidad económica y social para promover el crecimiento económico inclusivo y la creación de empleos decentes, especialmente para las mujeres y los jóvenes» (Comisión de Salud, Empleo y Crecimiento Económico 2016: 2). Sobre esta base, invertir en salud tendrá dividendos más allá del sector (Horton 2016). Estas son algunas de las razones por las que el Secretario General de las Naciones Unidas anunció el nombramiento de una Comisión sobre Empleo en Salud y Crecimiento Económico en 2016, copresidida por los presidentes de Francia y Sudáfrica. . Esto es en sí mismo objeto de cierta complejidad. Sparrow y Makram (2015), al detallar las diversas filosofías sobre la gestión del talento que han evolucionado en las últimas dos décadas y más allá, plantean la opinión de que no deben verse como enfoques competitivos o alternativos, porque «reflejan dimensiones diferentes y alternativas de un enfoque más estratégico para la gestión del talento. Cada filosofía hace diferentes contribuciones al estudio potencial del valor de la gestión del talento» (Sparrow y Makram 2015: 254). Argumentan en contra de la dependencia excesiva de las meta-teorías a favor de aumentar el enfoque del capital humano para el talento con ideas de otras disciplinas como la gestión general. Siguiendo estos temas e incluyendo la estrategia organizativa, se explorarán las interfaces particulares entre el talento y la dinámica organizacional. Entre las áreas de mejora se encuentran la definición del talento y la gestión, identificación del talento, el valor de la gestión, la importancia de comprender como se sostiene y progresa en todas las organizaciones del sector de la salud (clínica y gerencial) y el nivel de inclusión o exclusividad adoptado en las organizaciones. Si bien se ha realizado una gran cantidad de trabajo sobre la definición del talento y la teoría de la gestión del talento (gran parte de ella no concluyente), las interpretaciones varían. Este es también el caso con respecto a la estrategia del talento, la gestión del talento, la atracción y el reclutamiento, la participación de miembros talentosos de la fuerza laboral y la medición de la efectividad de la gestión del talento. Además, el énfasis en tratar de construir teorías subyacentes del talento con menos énfasis en los resultados de la gestión del talento significa que identificar las mejores prácticas en estas circunstancias sería difícil, por decir lo menos. Entonces, ¿qué opciones tienen las organizaciones del sector de la salud? En realidad, la gestión del talento es una mezcla de ciencia y arte. La ciencia se deriva de la psicología y el comportamiento humano, de la sociología y la dinámica organizativa y de la economía a través del análisis de la demanda y la oferta del mercado laboral. El arte se deriva de la capacidad de involucrar a ejecutivos, gerentes y toda la fuerza laboral en la práctica de la gestión del talento. Estos factores y la importancia del contexto para la gestión del talento en salud indican que las organizaciones pueden optar por ir por un camino de lo que es correcto para ellos en sus circunstancias particulares. Esto es lo mejor para ellos, lo que para muchos sería más apropiado para sus circunstancias específicas, y este es un tema fuerte a lo largo del libro. El mejor ajuste significa elegir entre una variedad de escenarios, modelos o evidencia para seleccionar el más relevante. No significa que las organizaciones no aprenderán de los logros o éxitos de las «mejores prácticas» de otros. Tampoco significa que las organizaciones no aspiren a mejorar y mantener su gestión del talento. Significa más que las organizaciones del sector de la salud tendrán confianza para decir «eso funcionará para nosotros» o «eso no funcionará». El país debería disponer de espacios de formación para que los lideres de la gestión clínica, de enfermería y de sistemas de información se profesionalicen, los especialistas médicos puedan compartir espacios de formación fuera de su organización, en nuestro país o en otros, son buenas inversiones, que ayudarían al crecimiento. Mejorar la formación en las residencias, bajar el umbral para que puedan compartir espacios de simulación, e inversión en realidad ampliada.
Un sistema de salud eficaz y funcional puede pasar de ser un sector de consumo a uno que puede tener «rendimientos positivos en la economía y representa una inversión con un gran potencial para contribuir a estrategias más amplias de reducción de la pobreza» (Organización Mundial de la Salud [OMS] 2013: 28). El oleaje creado por estos factores ha llevado a cantidades sin precedentes de inversión que fluyen hacia la salud (que van desde el 1% al 3% del producto interno bruto en la India y China; a alrededor del 8% en el Reino Unido y los Estados Unidos; el 9% en Japón, Dinamarca, Francia y Alemania; y hasta el 14% en las Islas Marshall), creando la necesidad de una gestión y administración profesionales, así como experiencia clínica para garantizar el despliegue eficiente de los recursos a la primaria, atención secundaria o terciaria. A partir de estas inversiones, han aparecido nuevas iniciativas, diseñadas para fortalecer los sistemas nacionales de salud y una estrategia para alcanzar los Objetivos de Desarrollo del Milenio (Frenk 2010). Los avances tecnológicos en la forma en que se analiza y se presta la salud ayudarán a lograr estos objetivos. Se están ideando e implementando formas innovadoras de brindar atención médica en todo el mundo. Pero en todos los casos, el éxito dependerá de los recursos humanos para la salud sin los cuales los sistemas nacionales de salud no pueden funcionar (OMS 2013: 2). Por ejemplo el objetivo Sostenible 3 de la OMS para garantizar una vida sana y promover el bienestar para todos, en todas las edades, solo puede lograrse con una planificación eficaz del personal sanitario, la educación y enfoques profesionales para el despliegue, la retención, la gestión y la recompensa.
En el Reino Unido, tres importantes informes patrocinados por el gobierno publicados en 2015 (por Ed Smith, vicepresidente del Servicio Nacional de Salud [NHS] de Inglaterra, y Lords Rose y Willis en la Academia de Liderazgo del NHS 2016; Rosa 2015; Smith 2015; Willis 2015) cada uno planteó los temas del talento y la gestión del talento como factores críticos de éxito para el NHS. Sus observaciones y recomendaciones se centraron no solo en cuestiones tales como la necesidad de garantizar que el NHS tuviera personas bien capacitadas en roles de liderazgo en el transcurso de un período de diez años, sino también en una perspectiva más inclusiva sobre el desarrollo del talento en todos los niveles: un enfoque de toda la fuerza laboral. En Asia, la convergencia de factores que van desde el envejecimiento de la población hasta los diferentes tipos de enfermedades ha dado lugar a un rápido crecimiento del sector sanitario y a la presión sobre el talento. En Indonesia, por ejemplo, se esperan tasas de crecimiento anual del 15% al 18% en salud. Esta expansión va acompañada de escasez de talento, conocida como la «crisis de talento», como lo demuestra una encuesta de ejecutivos de atención médica que encontró que una preocupación principal era el reclutamiento de personal médico en todos los niveles, desde la administración hasta los médicos, enfermeras y asistentes clínicos para satisfacer la demanda (Korn Ferry 2015). La migración de talentos dentro y fuera de Asia presentó desafíos a nivel macro y organizacional (Yeoh y Lai 2008). La posición en la India sirve como ejemplo de algunos de los problemas que se enfrentan como resultado de la globalización de la prestación de atención médica. Se predijo que la atención médica sería un importante impulsor en la economía india y durante la década de 1990 creció a una tasa anual del 16%, y para 2020 se anticipa en primer lugar el Panorama cambiante de la atención médica informa que el sector de la salud de la India se convertirá en una industria de US $ 280 mil millones; en segundo lugar, que el sector privado impulsará el crecimiento, proporcionando alrededor del 40% de la atención médica en la India; y en tercer lugar, que la participación del sector público se reducirá.
Se predijo que la atención médica sería un importante impulsor en la economía india y durante la década de 1990 creció a una tasa anual del 16%, y para 2020 se anticipa en primer lugar que el Panorama cambiante de la atención médica 19 que el sector de la salud de la India se convertirá en una industria de US $ 280 mil millones;en segundo lugar, que el sector privado impulsará el crecimiento, proporcionando alrededor del 40% de la atención médica en la India; y en tercer lugar, que la participación del sector público se reducirá.
El desajuste entre la oferta y la demanda (causado, entre otras cosas, por la escasez de plazas en las facultades de medicina) y el traslado de médicos de las zonas rurales y los hospitales públicos al sector privado han creado importantes problemas de dotación de personal. Esto exacerba la escasez de empleados médicos en la atención médica pública con un efecto en cadena en la atención médica accesible y asequible para los sectores más pobres de la comunidad (Srinivasan y Chandwani 2014).
El cambio estratégico, como en la provisión de cobertura universal en los Estados Unidos con el triple objetivo de mejorar las experiencias de atención al paciente, mejorar la salud de la población y desacelerar el crecimiento de los costos de atención médica (Berwick et al. 2008),se pondría en riesgo si no se dispusiera de un número suficiente de trabajadores de la salud calificados y talentosos. En este sentido, la ubicación y el despliegue de la fuerza laboral del sector de la salud tienen lugar en una amplia variedad de dominios de la atención médica que reflejan la escala, el alcance y la cultura de los servicios de salud en cada país. Por ejemplo, mientras que alrededor de 60 países ofrecen atención médica universal, la prestación de esa atención se lleva a cabo de diferentes maneras. El denominador común de los programas universales de salud y de las medidas gubernamentales encaminadas a ampliar el acceso a la atención de la salud lo más ampliamente posible es un resultado; el denominador poco común es la heterogeneidad de los sistemas de prestación de servicios de salud. Por un lado, estos serán en el marco de un servicio nacional de salud pública, mientras que, por el otro, la prestación de servicios de salud en gran parte privados. Para otros todavía, habrá una «economía mixta» de proveedores de salud. Los desafíos que presenta esta diversidad se ven agravados por los problemas de oferta en torno a la provisión pública y privada (OMS 2013: 16), como la posición en partes de América Latina donde, mientras que los hospitales privados sufren de capacidad subutilizada, lo que significa que los gerentes están preocupados por la comercialización, los precios y la previsión de la demanda, los hospitales públicos están abrumados por los pacientes, lo que lleva a un enfoque en la capacidad. inventarios, listas de espera y capital de trabajo (Ketelhöhn y Sanz 2016)
La crisis de recursos humanos es un tema global, está ocurriendo en todo el mundo, los lugares de atención, solo lo son si tenemos profesionales, enfermeros, médicos, etc,, la situación es más grave porque el personal de salud gana muy poco, y para vivir debe trabajar más horas que su formación continua lo admite, con lo cual cada vez será peor profesional, desactualizado y esto le puede hacer perder oportunidades a los ciudadanos, disminuirá la imagen de la profesión, afectará el desarrollo del país. sin reforma en recursos humanos no hay reforma sustentable.
Los sistemas de atención médica se mueven cada vez más hacia la «atención médica basada en el valor» (VBHC) (1), con el objetivo de mejorar aún más la calidad y el rendimiento de la atención, así como el uso equitativo, sostenible y transparente de los recursos (1–3). Hasta ahora, falta una definición globalmente compartida de VBHC (4). Sin embargo, una característica compartida por la mayoría de los programas de VBHC es el enfoque multifacético que, además de los resultados clínicos, proporciona un lugar destacado a los indicadores de calidad y rendimiento informados por los pacientes. Ejemplos de estos incluyen «Medidas de resultado informadas por el paciente» (PROM) y «Medidas de experiencia informada por el paciente» (PREM) (2).
Los primeros iniciadores de VBHC afirman que, además de mejorar el valor de la salud, el bienestar de los empleados debe ser parte de los imperativos de las organizaciones de atención médica, ya que los profesionales de la salud desempeñan un papel central en VBHC (1). Esto se alinea con el objetivo cuádruple de (1) mejorar los resultados de salud para los pacientes, (2) mejorar la experiencia del paciente, (3) mejorar la experiencia del profesional de la salud y (4) reducir el costo (5).
En comparación con las prácticas de atención tradicionales, VBHC puede cambiar el trabajo de los profesionales al introducir nuevas actividades de atención que promueven el valor y la atención basada en el equipo (6). Tales actividades incluyen discutir el valor con los pacientes, tomar una decisión compartida, aprender y mejorar en función de los indicadores de calidad y rendimiento y proporcionar atención en las vías (7–9). Aunque es posible que estas actividades no sean todas completamente nuevas (10), la diferencia es que cada actividad ahora se utiliza como un medio para generar valor en lugar de ser un objetivo final en sí mismo. VBHC es diferente de la atención actual y requiere nuevas competencias de los profesionales (11). Los factores psicosociales en el trabajo describen cómo los factores laborales, como el entorno laboral y el contenido del trabajo, interactúan con factores personales, como la competencia y las expectativas de una persona, para afectar la experiencia y el bienestar de los empleados (12, 13). Por lo tanto, podemos esperar cambios en el bienestar de los profesionales con VBHC actualmente ganando terreno.
Sin embargo, hasta la fecha, la evidencia de estudios que toman una perspectiva psicosocial sobre VBHC, con ideas sobre cómo los profesionales contribuyen a VBHC y cómo VBHC influye en su bienestar, está dispersa. Es comprensible que la mayoría de los estudios sobre VBHC se centren en los pacientes y los resultados clínicos (14-16) y se basen en los conocimientos de la ciencia de la implementación [por ejemplo, (17-19)]. Las revisiones anteriores centradas en los profesionales de la salud y VBHC estudiaron la educación (20) y las intervenciones para reducir el comportamiento de bajo valor (21). La literatura actual sugiere que VBHC satisface el interés de los profesionales, es decir, ofrecer valor para los pacientes (1) y contribuye positivamente a su experiencia laboral (22). Sin embargo, la relación entre VBHC y los intereses de los profesionales ni la contribución de VBHC a su experiencia laboral se ha establecido de manera convincente. La literatura actual sugiere una relación entre VBHC y varias demandas y recursos laborales, incluida la presión laboral, las demandas emocionales y la autonomía (23). La literatura sugiere además relaciones positivas y negativas entre VBHC y el bienestar de los profesionales, como la mejora del compromiso (24) y los temores potenciales sobre, entre otros, la responsabilidad y la competencia basada en el valor en los resultados (1).
Esta revisión sistemática de la literatura sintetiza los hallazgos empíricos centrados en la pregunta «¿cómo se relaciona VBHC con el profesional de la salud y viceversa?». La revisión tiene como objetivo proporcionar una visión general completa de los roles de los profesionales en VBHC, las demandas de trabajo experimentadas y los recursos, así como el impacto que el trabajo basado en valores puede tener en el bienestar de los profesionales. Este trabajo puede contribuir a mitigar o evitar factores psicosociales adversos en el trabajo para los profesionales de la salud en VBHC y mejorar los factores psicosociales positivos. Métodos Esta revisión sistemática siguió las directrices PRISMA2020 (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) (25).
Estrategia de búsqueda Se desarrolló una extensa estrategia de búsqueda de tres brazos en consulta con la Biblioteca Médica del Centro Médico Erasmus. La cadena de búsqueda siguió a la declaración PICO al incluir palabras clave que describen (1) la población, es decir, profesionales de la salud, sus equipos u ocupaciones específicas, (2) la intervención, es decir, VBHC, y (3) los resultados, es decir, cómo la población afecta A VBHC o viceversa (ver Material Complementario 1). El comparador no es aplicable en este trabajo.
La primera parte de la cadena de búsqueda incluyó descripciones genéricas de profesionales o equipos de atención, como «profesional», «personal», «enfermera» y «clínico», así como ocupaciones específicas derivadas de la Clasificación Internacional Uniforme de Ocupaciones CIUO-08 (26). Se incluyeron las ocupaciones tanto en el hospital como en otros entornos de atención médica.
En línea con la terminología utilizada por Porter y Teisberg (1), incluimos «cuidado de alto valor» y «cuidado impulsado por valor» en la cadena de búsqueda como sinónimos de VBHC. En el segundo brazo de la estrategia de búsqueda, se buscó el uso de «basado en valores» O «basado en valores» O «de alto valor» O «impulsado por el valor» mencionado dentro de tres palabras a distancia de la palabra «cuidado» O «atención médica», ya que falta un término de encabezado de sujeto médico (MeSH) para VBHC. Se excluyeron los estudios que solo informaban sobre métodos de pago basados en el valor, ya que están más allá del alcance de nuestro trabajo.
En tercer lugar, se buscaron palabras clave que describieran una relación, una característica o acción de un profesional o un resultado relevante para los profesionales. Ejemplos de palabras clave que describen una relación fueron «afecto», «causa» y «beneficio». Las palabras clave que describen una característica o acción de un profesional incluyen, entre otras, «actitud», «conocimiento» y «comportamiento». Las palabras clave que describen un resultado relevante para los profesionales se extrajeron de la literatura relevante y las listas de valores humanos (27, 28) e incluyeron, entre otros, «carga de trabajo», «autonomía» y «compromiso».
La cadena de búsqueda se puso a prueba comprobando si un conjunto preseleccionado de 10 estudios relevantes se recuperó realmente al realizar la búsqueda, lo que fue el caso de los 10 estudios. El Material Complementario 1 contiene la cadena de búsqueda completa y una explicación adicional. La búsqueda se realizó el 21 de diciembre de 2020 en siete bases de datos, siendo Embase.com, Medline ALL Ovid., PsycINFO ALL Ovid, Web of Science (SCI-EXPANDED & SSCI), CINAHL EBSCOhost, Business Source Premier EBSCOhost y EconLit ProQuest. Se excluyeron los documentos de la conferencia.
Proceso de selección Dos de los autores realizaron de forma independiente un proceso de selección de dos pasos, que comprende la selección de títulos y resúmenes y la evaluación de texto completo. La selección de títulos y resúmenes dio lugar a estudios elegibles para la evaluación de texto completo. En ambos pasos, los estudios se sometieron a criterios de elegibilidad predefinidos. Se incluyeron artículos con resultados de cribado inconsistentes entre el primer y segundo evaluador durante el cribado de títulos y resúmenes para la evaluación de texto completo. En caso de resultados de cribado inconsistentes en la evaluación de texto completo, los autores discutieron el artículo y cuando no se alcanzó un consenso, la evaluación de texto completo por parte del último autor fue decisiva. Este fue el caso de tres periódicos.
Criterios de elegibilidad Los criterios de exclusión para todos los estudios obtenidos fueron «no un artículo y/o revista revisados por pares», «sin datos empíricos», «no parte de/contribuyendo a VBHC o sinónimo», «sin relación con el profesional de la salud», «solo sobre la educación de VBHC», «solo sobre el pago basado en el valor o sinónimo» y «no en inglés». En ausencia de consenso sobre una definición de VBHC (4), se basó en el juicio de los autores, es decir, se asumió que cualquier estudio en el que el autor original identificara la intervención como «atención médica basada en valores» o sus sinónimos se refería a VBHC. Identificamos a un profesional de la salud como cualquier persona que cuida, o tiene como objetivo curar, a pacientes o clientes con una capacitación formal para hacerlo. En consecuencia, los consultores, el personal administrativo y el analista de datos, entre otros, no fueron considerados como profesionales de la salud.
Extracción de datos La extracción de datos comprendía dos pasos. En primer lugar, se extrajeron las características generales de los estudios. Esto fue seguido por la extracción de datos sobre la relación entre VBHC y el profesional de la salud.
Características generales de los estudios Los elementos para la extracción de datos genéricos se basaron en la discusión entre todos los autores e incluyeron el año de publicación, el país, el objetivo del estudio, el diseño del estudio, el entorno de atención médica, la profesión, la disciplina de atención médica, la terminología de VBHC, los componentes de VBHC aplicados y el grado de participación de los profesionales en VBHC. Los datos fueron resumidos por el primer autor. La relación entre VBHC y el profesional de la salud En primer lugar, se aplicó un enfoque inductivo para analizar la relación entre VBHC y el profesional de la salud mediante el análisis temático (28). Esto comenzó con la familiarización con las secciones de «Resultados» en los estudios incluidos y la selección de citas relevantes. Posteriormente, se adjuntaron a las citas seleccionadas códigos semánticos que reflejaban fielmente la redacción de los autores originales. Posteriormente, los patrones repetidos de significado en estos códigos se agruparon para generar temas latentes que describían los códigos subyacentes. Por último, se revisaron los temas y se indicó la posible interconectividad entre los temas para derivar un mapa temático. Se utilizó el software Atlas.TI para facilitar este proceso. El mapa temático resultante mostró varias similitudes con el modelo conceptual Job Demands-Resources (JD-R) (12). JD-R es un reconocido modelo psicosocial aplicado para explorar y diseñar la interacción entre «el trabajo» y «el profesional». Más específicamente, JD-R describe que el trabajo tiene ciertas características que hacen que los profesionales se sientan comprometidos o tensos, dependiendo de si se percibe que dan energía, es decir, recursos laborales, o toman energía, es decir, demandas laborales. El nivel de compromiso y la tensión laboral se pueden utilizar posteriormente para predecir el rendimiento. Dado que JD-R permite un uso flexible y una adaptación para adaptarse a contextos específicos (29), adaptamos iterativamente el modelo JD-R incluyendo todos los datos abstractos sobre la relación entre VBHC y el profesional. El uso de JD-R como un modelo conceptual subyacente permitió que nuestros hallazgos se compararan con trabajos académicos anteriores sobre demandas y recursos laborales.
Posteriormente, se utilizó el modelo JD-R modificado resultante para el análisis deductivo. Las citas de las secciones «Resultados» de los estudios incluidos se seleccionaron y se adjuntaron a uno o varios componentes del modelo JD-R modificado utilizando el software Atlas.TI. De acuerdo con los criterios de elegibilidad, se omitieron los datos sobre el pago basado en el valor y la educación VBHC. Las citas resultantes fueron analizadas tanto a nivel latente como semántico. El enfoque latente se aplicó para definir si las experiencias eran un recurso o demanda de trabajo, ya que a menudo no se mencionaba explícitamente. A continuación, trabajamos a partir de la redacción utilizada por el autor original para agrupar inductivamente datos similares dentro de los componentes JD-R para formar códigos. Los códigos resultantes incluían, entre otros, «carga de trabajo» y «alegría en la práctica». En general, el proceso de análisis fue iterativo y evolucionó de la descripción a la interpretación. A lo largo de este proceso se discutieron las evidencias e interpretaciones descriptivas con todos los coautores para validar la línea de razonamiento, la exhaustividad y la representación adecuada de los estudios incluidos.
Evaluación de la calidad La evaluación de la calidad de los estudios incluidos se realizó mediante la Herramienta de Evaluación de Métodos Mixtos (MMAT) (30), que es aplicable a los estudios cualitativos, cuantitativos y de métodos mixtos. Para cada diseño de estudio, MMAT proporciona un conjunto de cinco criterios de calidad. Los estudios de métodos mixtos se evaluaron sobre la base del conjunto de criterios cualitativos y cuantitativos y un conjunto complementario que evalúa específicamente la calidad del diseño de los métodos mixtos. Las puntuaciones dieron lugar a una clasificación de cada estudio en calidad de investigación «alta», «media» o «baja». El Material Complementario 2 proporciona detalles sobre la metodología de puntuación y las puntuaciones MMAT para cada estudio incluido. Se utilizó la evaluación de la calidad para proporcionar una impresión general de la calidad del estudio. No se excluyeron los estudios sobre la base de las puntuaciones de la MMAT.
Resumen de los elementos específicos de VBHC
Para mayor concisión, los hallazgos de los elementos específicos de VBHC (columna izquierda en Figura 3) se resumen a continuación. Los detalles se proporcionan en el Material Complementario 4. Los elementos específicos de VBHC comprendían «el profesional», «el trabajo» y «el entorno» como se describe desde la perspectiva del profesional.
El profesional
Identificamos tres temas relacionados con el profesional de la salud, a saber: (1) características personales y profesionales, (2) conciencia conceptual y comprensión, y (3) actitudes hacia VBHC. En cuanto a las «características personales y profesionales», los estudios investigaron, entre otros, la edad, la función laboral y los valores profesionales en relación con la conciencia de VBHC (46, 47). Otros estudios mostraron resultados mixtos con respecto al género y la función laboral en relación con las actitudes y puntajes de VBHC (23, 48, 49). En segundo lugar, los académicos investigaron la conciencia conceptual de los profesionales (33, 46, 47, 50) y la comprensión (24, 31, 33, 35, 46, 49, 51-55) de VBHC, que reveló variación y posible priorización de los resultados del paciente o la conciencia de los recursos. Por último, las actitudes de los profesionales hacia VBHC demostraron ser positivas (14, 23, 24, 31, 33–35, 46, 48, 53–58) y/o negativas (23, 24, 31, 33–35, 38, 47, 50–53, 55, 57–59 ). Las actitudes positivas incluyeron profesionales que mencionaron que VBHC fue recibido con esperanza (35), convicción (24), entusiasmo y entusiasmo (33), y con preparación sugerida (58). Las actitudes negativas incluyeron crítica (53), inconvenientes percibidos (23) y resistencia (24, 47, 51, 55), especialmente a la luz de considerar los costos (38, 52, 55, 57) y discutir los costos con los pacientes (57, 58).
El trabajo de buscar valor en el cuidado
En relación con los roles y comportamientos de los profesionales, los estudios describieron VBHC como una iniciativa de abajo hacia arriba (14, 24, 31, 32, 34, 47, 53, 54) que amplió los roles y estableció nuevos roles como la función de «enfermera de contacto» (14, 24, 32, 56, 60–66 ). El liderazgo comprometido se estudió en términos de necesidad, enfoques de liderazgo, competencia, características personales, así como profesiones que se sugirieron para asumir roles de liderazgo (33, 34, 54, 66, 67). El análisis reveló 10 comportamientos específicos que los profesionales persiguieron en VBHC, además de actuar según sus estándares profesionales (68). Estos comportamientos interconectados y que se refuerzan mutuamente, tal como se visualizan en Figura 4, son (1) centrarse en lo que importa a los pacientes y adoptar otras mentalidades de VBHC (24, 31–33, 47, 50, 52, 53, 61, 62), (2) medir los resultados (14, 24, 31–35, 44, 56, 68), (3) aprender y mejorar la atención (14, 24, 31–34, 47, 53, 62 , 66, 68–70), (4) organizar la atención en torno al ciclo completo de la enfermedad (24, 32, 44, 45, 54, 60, 61, 64, 66, 70–73), (5) participar en la salud y prevención de la población (24, 62, 66, 70, 72), (6) discutir el valor en el encuentro clínico (31 , 47, 50, 55, 56, 58, 63, 64, 74, 75), (7) involucran a representantes de pacientes (24, 31–33, 50), (8) asumen la responsabilidad de los pacientes y los recursos (31, 33, 38, 44, 47, 48, 54–57, 60, 64 , 68, 69, 74, 75), (9) practicar el compromiso de abajo hacia arriba (14, 24, 31–35, 47), y sobre todo (10) trabajar en equipo y colaborar (31, 34, 50, 61, 62, 66, 68, 72, 76).
Professionals’ behaviors to pursue value in care identified from thematic analysis.
The Environment
Related to the perceived VBHC environment, six factors were identified, namely (1) employer characteristics, (2) culture, (3) Human Resources (HR) and capacity, (4) organizational facilities and approaches, (5) meso- and macro-level obstacles, and (6) the time era. First, studied employer characteristics included hospital type, region, health-care intensity, and number of clinicians. These factors were related to, among others, self-reported knowledge, perceived barriers, behaviors, and performance in VBHC (23, 48, 55, 63, 64, 69, 70, 74, 75, 77). Concerning culture, participants called for culture change (24, 31, 47, 56) and mentioned the need for specific cultures, particularly cultures that are transparent and blame-free (14, 31, 48, 53, 56, 66, 69, 72). Related to HR and capacity, studies discussed staffing constraints (33, 49, 59, 61), the importance of staff stability (24, 59, 66), staff composition including the use of alternative providers and medical assistants [e.g., (14, 24, 33, 35, 60, 64–66, 71, 72, 76)] and specific open job positions (33, 34, 62, 72, 78). Remarks made about organizational facilities and approaches involved professionals’ desire for dedicated VBHC time (14, 59, 66), step-by-step implementation (34, 35, 56, 72, 76), and an overall supportive environment (24, 31, 53, 54, 56, 57, 59, 62, 65, 66, 72, 73) with specific attention for engaged leadership (14, 33, 35, 54, 66). Analysis revealed several meso- and macro-level impediments to VBHC (24, 35, 49, 54, 76) such as current waitlists to access specialists. Last, related to the time era, one study reported on the expected progressive impact of Covid-19 on VBHC (72).
Job Demands and Job Resources
One study specifically investigated job resources and job demands in relation to professionals’ attitudes toward high-value care, cost incorporation and perceived drawbacks using JD-R (23). Associations, both positively and negatively, were found for the following job demands and resources: autonomy, work pressure, opportunities for development, supervisory coaching, cognitive demands, and emotional demands.
In combination with the remaining studies, thematic analysis identified 16 job demands and resources (see Figure 3), a saber: ajuste de roles o tensión de roles, carga de trabajo e inversión de tiempo, competencia, complejidad de tareas, método de trabajo, significado en el trabajo, contacto mejorado o más desafiante con el paciente, trabajo en equipo y comunicación, comodidad y confianza, retroalimentación y oportunidades para el desarrollo personal, ritmo de cambio y disponibilidad de tiempo, datos y TI, autoridad y voz, autonomía, apoyo y legitimidad organizacional y, por último, orgullo. La mayoría de estas construcciones pueden ser tanto una demanda como un recurso dependiendo de si dan o toman energía. Todas las construcciones mencionadas anteriormente se discuten a continuación. Se proporciona una visión general en Cuadro 1.
Cuadro 1
Descripción general y citas ilustrativas sobre las demandas de trabajo y los recursos en VBHC.
«Otro problema fue que a los líderes de equipo les resultó difícil priorizar su trabajo de implementación porque sentían que sus pacientes eran su primera prioridad» (33)
«A la complejidad de aprender a proporcionar HV3C se sumaron los mensajes mixtos que los residentes recibieron a nivel del lugar de trabajo con respecto a su papel en HV3C» (55)
«[..] los asistentes médicos alojarían a los pacientes, se asegurarían de que toda la documentación estuviera impresa y completa, y actuarían como escribas ingresando la mayor parte de la información en el EHR. Esto permitió a los médicos centrarse en los pacientes, no en el HER [registro electrónico de salud]. Como dijo un médico: «¡Tengo que practicar la medicina de nuevo!» (66))
«Sin embargo, las dificultades para acceder a los datos, especialmente desde el sistema informático interno, requirieron demasiado tiempo y energía porque requirió mucho trabajo manual» (33)
«Nuestros expertos tenían la preocupación de que […] muchos carecen de las habilidades y la capacitación para aprovechar esos datos, ya sea que los datos hayan sido ‘extraídos’ por sí mismos o por un científico de datos» (62)
«Los participantes compartieron otra desventaja de CPW [vías clínicas] es la ‘sobrecarga de información’, donde se percibe que el número y la longitud de las vías aumentan con el tiempo. A los proveedores les resulta difícil mantenerse al día sobre qué vías existen y no pueden educarse sobre el contenido» (73)
«Falta un enfoque sistemático para la identificación del potencial de mejora, y la selección e implementación de iniciativas de mejora. Los médicos mencionaron explícitamente que luchan con esto». (14)
“This organizational structure was frustrating as this contributed to difficulties in tracking and following patients during the course of the disease when they crossed boundaries between departments” (24)
“The presence of medical assistants, care coordinators, and other team members, in conjunction with population management tools, created the opportunity to better understand, manage, and care for individual patients and different populations” (66)
“Being forced to make cancellations caused frustration among participants. They then lost their confidence in working with VBHC and found it meaningless trying to make smaller changes in the process when the great problem was lack of capacity” (24)
“CPW [clinical pathways] not only improve communication among team members but facilitate conversations with patients and families regarding plans of care” (73)
“Nearly 40% reported that clinicians are uncomfortable discussing the costs of tests or treatments with patients and reported that clinicians do not feel that physicians should discuss costs with patients” (57)
“This pressure to comply results in providers describing feelings of guilt when non-adherent, which can prevent high-quality care and create conflict within a team” (73)
“CPW [clinical pathways] offer the additional benefit of providing practice validation, fostering confidence, and affirming clinical decision-making skills” (73)
“Measuring outcomes and discussing them at an OCN [obstetric collaborative networks] level was considered to have the potential to stimulate learning” (56)
“In the absence of such tools, participants perceived a lack of insight into their own care delivery, which was considered a real hindrance to critical refection on HV3C delivery and their ability to train residents in such behavior” (57)
“[They] expressed the view that they were burdened by the pressure of time. Participants did not have time to anchor changes in work outside the pilot project team. It was more important to uphold the consultants’ time plan than actually to allow enough time for related health personnel” (24)
«Los facilitadores experimentados se centran en la disponibilidad de puntuaciones individuales, N = 1, PROMs, que podrían preparar tanto a los pacientes como a los profesionales para la discusión de los valores de los pacientes» (50)
«Falta de visión general de todas las opciones existentes para los grupos específicos de pacientes, por ejemplo, con respecto a la atención transmural, la rehabilitación y la atención primaria» (50)
«Los médicos informaron presión para cumplir con CPW [vías clínicas] […] Los participantes expresaron su preocupación de que CPW aliente a los proveedores a adherirse a un algoritmo o un plan esbozado, lo que puede sofocar la educación al limitar las habilidades de pensamiento crítico y la autonomía. La CPW conduce a la ‘medicina prescriptiva’ donde la atención puede simplificarse demasiado» (73)
«Incluso si era imposible hacer uso de todas las opiniones y experiencias de los representantes de los pacientes, los participantes estaban orgullosos de su cooperación con los representantes, ya que esto contribuía a la legitimidad de su trabajo de implementación» (24)
«Con el tiempo, los participantes llegaron a comprender la importancia del punto de vista inequívoco del director del hospital de que VBHC debía usarse como una herramienta de gestión. Este punto de vista dio legitimidad a las decisiones dentro de los equipos» (33)
«[…] los participantes se sintieron orgullosos de su cooperación con los representantes, ya que esto contribuyó a la legitimidad de su trabajo de implementación» (24)
de VBHC en sí mismo y cómo las organizaciones dieron forma a VBHC impactaron los roles e intereses de los profesionales tanto positiva como negativamente. VBHC puede considerarse un recurso de trabajo ya que los profesionales de la salud mencionaron que VBHC se alineó con su interés, ética y naturaleza de su trabajo y los reconectó con su verdadero papel (24, 31, 35, 54, 55, 66, 72). Dentro de VBHC, los equipos y los flujos de trabajo se reconfiguraron para permitir que todos utilicen sus competencias al máximo. Sin embargo, cuando la reconfiguración fue inadecuada, los profesionales se preocuparon por convertirse en especialistas en TI y se vieron obstaculizados para utilizar sus competencias de manera óptima (66). En consecuencia, los profesionales experimentaron demandas laborales cuando su entorno de trabajo no los apoyó para ejercer su papel (33, 38, 55). La propia VBHC también introdujo la tensión de rol (14, 24, 32, 34, 51, 55, 60, 69, 74). Por ejemplo, a los profesionales les resultó difícil equilibrar la atención al paciente y el trabajo de implementación (33), cuestionaron su papel en la discusión de los costos con los pacientes (69) y experimentaron falta de claridad de roles debido a las nuevas responsabilidades en VBHC que aún no se formalizaron (14, 32). Los residentes en particular experimentaron tensiones específicas relacionadas con el establecimiento de prioridades entre VBHC y los objetivos de aprendizaje y se sintieron inseguros sobre su contribución a VBHC (51, 55, 60, 74).Se sugirió que
VBHC de carga de trabajo e inversión de tiempo
tomara más tiempo y esfuerzo que proporcionar atención de menor valor y, por lo tanto, se consideró una demanda de trabajo (31–33, 51, 62, 66, 71, 73). Entre otros, la prestación de servicios preoperatorios y el trabajo continuo en las vías se consideraron lentos. En relación con las instalaciones y los recursos de la organización en el entorno de trabajo, se sugirió que los sistemas de datos inadecuados aumentarían la carga de trabajo al exigir más trabajo manual (33). Sin embargo, cuando el flujo de trabajo y las composiciones de los equipos se formaron adecuadamente, los profesionales experimentaron una reducción de la carga de trabajo administrativo (60, 66, 72). Esto sugiere que VBHC también puede convertirse en un recurso de trabajo.
Competencia
Aunque los residentes informaron un conocimiento adecuado de VBHC (75) y las enfermeras mencionaron VBHC como una de sus mejores competencias (77, 79), la mayoría de los estudios revelaron déficits de conocimiento, habilidad y experiencia (31, 33, 38, 49, 50, 55, 57, 59, 60, 62, 75). Estos déficits se relacionaron, entre otros, con la adaptación de la atención, la gestión de la complejidad de los casos, la integración y coordinación de la atención, la TI y los datos, la mejora de la calidad, la interpretación y el uso de los puntajes de las PROM, la exploración de las opciones de tratamiento, la evaluación comparativa, el conocimiento sobre los costos de atención médica y el mantenimiento general del conocimiento.
Task Complexity
Two studies reported on increased task complexity in VBHC. One study mentioned that nurses experienced complexity with new tasks in VBHC as a result of task expansion (60). The second study suggested information overload due to working with care pathways (73).
Work Method
Professionals appreciated VBHC’s contribution to easier, more effective and better structured ways of working (24, 31, 32, 49, 50). VBHC was mentioned to make patient follow-up easier, to bring more focus, specific tasks, and better insight in care processes. Moreover, VBHC was considered a tool for well-founded decisions and documentation (31, 32). However, professionals mentioned to lack an approach to quality improvement and felt hindered by pathways and guidelines that were inexplicit and difficult to access and interpret (14, 49, 73). Organizational structure and division of financial responsibilities were environmental factors experienced to obstruct care processes (24).
Meaning in Work
Participants experienced successes from their value-based efforts and increased sense of purpose and mission (24, 31, 32, 35, 56, 60, 61, 66, 73). Examples of successes were better care transitions, achievement of the Triple aim, reduction of low-value care, elimination of care variation, and overall improved care in favor of the patient. Visible effects were mentioned to be motivating, and when invisible this had negative impact on engagement (24, 31). Remarkably, one study reported that only half of the participants saw success from their efforts to promote quality care at lower cost (69). Furthermore, one study described that implementation work was seen as an “obligation” and considered meaningless in light of persisting root-cause problems in the organization (24). This experience was characterized as a job demand that stemmed from characteristics of the environment.
Patient Contact
Both beneficial and adverse outcomes of VBHC on patient contact were reported. On the one hand, VBHC was experienced to improve patient contact. In particular, PROMs prepared patients and professionals for discussing patient values (50), care pathways facilitated conversations with patients and families regarding plans of care (73), and patients perceived their professionals to be better informed as result from strengthened team-based care (61). On the other hand, professionals seemingly faced more challenges in value-based patient contact (49–51, 55, 57, 69, 73–75). Professionals reported difficulties, reluctance and discomfort when discussing VBHC with patients, specifically costs (48, 55, 57, 69), and the choice of non-treatment (50). Professionals also mentioned to face demanding patients and patients with wrong expectations, which hindered or even prevented them to provide VBHC (49, 51, 55, 75). Last, concern was expressed about pathways limiting patient discussions by creating “tunnel vision” (73).
Teamwork and Communication
VBHC created organizational imperative for professionals to cooperate and was considered to facilitate cooperation by providing a shared language. This resulted in the perception of more and better teamwork (24, 32, 44, 53, 61, 66, 73). However, collaboration between silos was mentioned to cause confusion (24). Prompted by the environment, participants felt it was difficult to maintain staff engagement, faced adverse behavior of colleagues, and reported on being tangled up in discussions about (im)possibilities regarding data collection (33, 47, 49, 51, 73).
Comfort and Confidence
While pathways enhanced confidence by affirming clinical decision-making (73), professionals also experienced lack of comfort and uncertainty in VBHC (48, 51, 55, 60, 69, 73, 75). Among others, professionals felt lack of comfort with the complexity of new tasks (60) and comfort with cost conversations varied (48, 51). Diagnostic uncertainty and concerns about inadequate patient follow-up were identified as reasons why professionals overuse resources (75). Professionals also felt insecure when they had to capture data manually due to IT limitations (33), being an environment-specific factor.
Feedback and Opportunities for Personal Development
VBHC education and training, as environmental factors, have not been included in this study. However, it is of interest to note that professionals reported on learning potential being stimulated by outcome information (9, 56), feedback tools (57), and pathways (73). However, professionals also recognized that pathways possibly limit learnings (73). Feedback tools were considered useful and when absent professionals experienced this as hindering (57).
Pace of Change and Time Availability
Participants felt pressured by time, especially due to the absence of dedicated time for VBHC activities and rapid pace of implementation (14, 24, 33, 49, 50, 55, 60, 74). Due to this pressure, participants felt deprived of their autonomy (24) and reported losing focus (55). They regretted not working up to their best (33) and fell back into care of lower value (74).
Data and IT
Professionals valued that VBHC provided access to PROMs scores of individual patients and patient codes (32, 50). Professionals appreciated work environments that provided advanced PROMs score visualizations and adequate access to the electronic health record (50, 61). Hindrance was experienced as a result of not having access to aggregated PROMs data and lacking overview of treatments options (50). Furthermore, various deficiencies related to data, IT, data collection routines, and infrastructure hindered professionals in pursuing VBHC (14, 24, 31–33, 35, 48–50, 62, 66, 69, 72, 76). These demanding situations were triggered by inadequate organizational structures and resources in the professional’s work environment.
Authority and Say
Some professionals felt obstructed to participate in VBHC and drive VBHC as a team leader (14, 24, 33, 55, 76). This was caused by a lack of authority and say within their work environment. This lack was considered problematic as it hindered decision-making.
Autonomy
As a characteristic of VBHC, professionals experienced reduced autonomy due to the felt pressure to abide by pathways (73). As an environmental demand, professionals described being deprived of their autonomy due to rapid implementation of VBHC (24). Additionally, two studies reported on autonomy of professionals being purposefully adjusted in VBHC. One study increased professionals’ autonomy to advance VBHC. In this study professionals were authorized to select their own performance metrics (23). In another study, autonomy of junior residents was reduced as they were seen as potential providers of lower value care and hence in need of guidance and limits (57).
Apoyo Organizacional y Legitimidad
Los profesionales experimentaron legitimidad en el trabajo basado en valores como resultado de la participación de representantes de pacientes (24), lo que en consecuencia se consideró un recurso derivado de VBHC. Hubo variaciones en la medida en que los profesionales se sintieron apoyados en su entorno de trabajo. En el lado positivo, los profesionales describieron, entre otros, el apoyo de los gerentes, el liderazgo y los campeones como modelo a seguir (24, 33, 48, 50, 69). En el lado negativo, los profesionales describieron, entre otros, el desinterés de los gerentes, el escepticismo en los departamentos de TI y la falta de políticas poco claras (24, 32, 33, 35, 55, 72, 76). Se mencionó que los consultores y las pautas de VBHC eran potencialmente útiles, pero también corrían el riesgo de causar inconvenientes cuando se utilizaban de manera inapropiada (24, 55).
Orgullo
Un solo estudio informó que la participación de los representantes de los pacientes hizo que los profesionales experimentaran orgullo (24).
Bienestar de los empleados y tensión laboral
Se informaron resultados positivos y negativos de VBHC para los profesionales. Estos, como se discute a continuación, se relacionan con el bienestar de los empleados y la tensión laboral. Cuadro 2 proporciona una visión general.
Cuadro 2
Descripción general y citas ilustrativas sobre el bienestar de los empleados y la tensión laboral en VBHC.
«El enfoque en el valor para el paciente, enfatizado por el equipo de gestión del hospital, contribuyó a sus sentimientos de ‘entusiasmo por el concepto y fuerte compromiso en el trabajo de implementación’ (24)
«Estos obstáculos contribuyeron a disminuir la participación en el avance del proceso. […] El compromiso para VBHC también disminuyó cuando los participantes no vieron ninguna actividad real o resultado de su trabajo de implementación» (24)
«Creo que un sentido aún mayor de significado de que todos estamos trabajando hacia el bien mayor de la salud y el bienestar del paciente, y creo que las personas genuinamente energizadas» (66)
«La única práctica atípica indicó un mayor sentido de propósito y misión y no indicó una disminución en la alegría o el bienestar, pero sí reconoció que el aumento del trabajo necesario para la transformación de la práctica moderó el aumento de la alegría de la práctica» (66)
«Todos los participantes en las entrevistas estructuradas notaron una mejor satisfacción laboral después del período de transición, dado el nuevo sentido de compromiso y responsabilidad de los empleados» (44)
«Los participantes expresaron que tanto sus colegas como su falta de adherencia a cpW [vías clínicas] puede resultar en una variedad de emociones desde el miedo hasta la frustración» (73)
«En general, estos residentes a veces dejan que la presión del tiempo, los pacientes exigentes, las preocupaciones sobre los supervisores potencialmente los anulen, su deseo de desarrollar o mantener una relación paciente-residente y los temores de reclamos los hacen perder su enfoque en la entrega de HV3C» (55)
«Casi el 50% informó que el miedo de los médicos a las repercusiones legales afecta su frecuencia de ordenar pruebas o procedimientos innecesarios, y el 30% informó que se culpa a los médicos individuales por las complicaciones» (69)
«Aquellos que se sintieron agotados al finalizar la capacitación (β = -0.52, IC del 95% -1.00- 0.04, p = 0.03) tenían más probabilidades de obtener una puntuación más baja en la escala [Residency High Value Care]» (38)
Relacionado con el bienestar de los empleados en VBHC, los resultados positivos incluyeron profesionales que estaban comprometidos (24, 35, 44, 60, 61), se sintieron energizados (24, 66), experimentaron alegría en la práctica (66) y experimentaron una mejor satisfacción laboral (24, 32, 44, 60, 66 ). Se sugirió que estos resultados tenían un impacto positivo en los comportamientos posteriores de VBHC (24, 35, 61).
Los recursos de trabajo asociados con los resultados positivos antes mencionados fueron «ajuste de roles», «método de trabajo» y «significado en el trabajo». Los profesionales valoraron poder centrarse en lo que importa a los pacientes, trabajar en tareas específicas, ver los efectos de sus esfuerzos, tener resultados que demostrar y cumplir con el objetivo Triple (24, 66). Los resultados positivos también resultaron de trabajar en línea con los planes de atención estándar (32), la atención basada en equipos (66), los flujos de trabajo rediseñados (60), las rondas multidisciplinarias con un médico experimentado como entrenador (61) y la transformación de la práctica (44, 66).
De interés, dos estudios informaron que el compromiso y la alegría en la práctica fueron moderados o reducidos por las demandas laborales. Las demandas laborales que disminuyeron el compromiso fueron «tensión de rol», es decir, profesionales que se sintieron divididos entre diferentes obligaciones y «falta de significado», es decir, profesionales que no vieron resultados visibles de sus esfuerzos de VBHC (24). La demanda de trabajo que disminuyó la alegría en la práctica fue el aumento de la «carga de trabajo» (66).
Tensión laboral Con respecto a la tensión laboral en VBHC, los profesionales experimentaron cuatro resultados negativos, a saber: agotamiento y drenaje de energía (24,32, 33), emociones negativas (24, 33, 47, 55, 73), pérdida de enfoque y estancamiento (24, 33), y varias preocupaciones (24, 31, 32, 48, 50, 51, 53, 55, 56, 69, 73–76). Las emociones negativas comprendían frustración, miedo y sentimientos de culpa. Preocupaciones relacionadas con la calidad de la atención, la continuidad de VBHC, el uso de vías, las repercusiones legales en combinación con el uso de los resultados, la jerarquía y la sostenibilidad del sistema de atención. Un solo estudio investigó el agotamiento como una variable de entrada, mostrando que los residentes que se sintieron agotados después de su educación obtuvieron puntajes más bajos en la escala de «cultura de atención de alto valor» (38).
El agotamiento y el drenaje de energía se asociaron con la demanda de trabajo inadecuada de «datos y TI». Las emociones negativas fueron provocadas por las demandas laborales de falta de «tiempo disponible», desafíos de «trabajo en equipo», «tensión de roles» y «datos y TI» inadecuados, incluidas las incapacidades de los profesionales para cambiar el sistema de TI. Las emociones negativas también resultaron de las limitaciones de personal, obstaculizando las estructuras organizativas y se asociaron con posibles consecuencias adversas de las vías. Los participantes perdieron su enfoque y mencionaron el riesgo de no poder mantener VBHC debido a las demandas de trabajo «tensión de roles», «apoyo organizacional» insuficiente, «ritmo de cambio y disponibilidad de tiempo» inadecuado, «contacto con el paciente» desafiante, obstáculos de nivel meso y debido a varias preocupaciones que los profesionales tenían con respecto a VBHC.
Los fundadores de VBHC afirman que los profesionales desempeñan un papel crucial en VBHC y, por lo tanto, argumentan que el bienestar de los empleados debe ser parte de los imperativos de las organizaciones, además de mejorar el valor de la salud (1). Sin embargo, hasta la fecha, el conocimiento sobre lo que significa VBHC para los profesionales de la salud está disperso. Esta revisión sintetiza los conocimientos de 45 estudios incluidos sobre cómo se relaciona la VBHC con el profesional de la salud, y viceversa.
This review shows that the term VBHC is used for a variety of value-enhancing activities. Consequently, behaviors of professionals in VBHC may be specific to the type of activity performed. Thematic analysis reveals 10 specific behaviors that healthcare professionals pursue in VBHC, next to acting upon their professional standards. These interconnected and mutually reinforcing behaviors, as visualized in Figure 4, are to (1) focus on what matters to patients & adopt other VBHC mindsets, (2) measure outcomes, (3) learn and improve care, (4) organize care around the full cycle of disease, (5) participate in population health and prevention, (6) discuss value in the clinical encounter, (7) involve patient representatives, (8) take accountability for patients and resources, (9) practice bottom-up engagement, and above all (10) work in teams and collaborate.
Job Demands-Resources in VBHC
Esta revisión confirma que VBHC «trae cambios al panorama actual al introducir roles nuevos o diferentes para las personas, diferentes flujos de trabajo o procesos, y nuevas herramientas o existentes que se han utilizado en otros entornos o todo lo anterior» (65). Estos cambios afectan las demandas laborales y los recursos que los profesionales experimentan en VBHC y, a su vez, su bienestar y tensión laboral. Más específicamente, esta revisión revela que los profesionales de la salud en VBHC pueden experimentar 16 recursos de trabajo y / o demandas de trabajo, cuatro constructos relacionados con su bienestar y cinco constructos relacionados con la tensión laboral. Figura 3 visualiza estos resultados en un modelo modificado de demandas de trabajo-recursos (JD-R).
Entre otros, los recursos de trabajo identificados sugieren que VBHC conecta a los profesionales con su papel e interés, haciéndolos apreciar VBHC como un enfoque para el cuidado. Los profesionales informan sobre el aumento del significado en su trabajo y la mejora del contacto con el paciente, el trabajo en equipo y la comunicación. Sin embargo, la implementación de VBHC también requiere energía de los profesionales. Aunque algunos estudios informan sobre la reducción de la carga de trabajo administrativo en VBHC, otros estudios sugieren que VBHC aumenta la carga de trabajo. Esta diferencia, así como la forma en que se evalúan otros factores de trabajo, puede explicarse en parte por la variedad en los entornos de trabajo de los profesionales, como el nivel de apoyo organizacional, como se explica a continuación. Otras demandas laborales que los profesionales pueden experimentar son la tensión del rol, los problemas iniciales con la transformación a VBHC y los desafíos generales evocados por el cambio. Además, dentro de su organización, los profesionales parecen experimentar escasez de recursos de TI adecuados, autoridad para implementar VBHC y tiempo para familiarizarse con VBHC. Los profesionales también informan sobre las dificultades para discutir los costos con los pacientes. Esto último es sorprendente ya que no encontramos literatura que aconseje a los profesionales discutir los costos con los pacientes como parte de VBHC además de asumir la responsabilidad por el uso adecuado de los recursos. Por lo tanto, esta disparidad puede sugerir que la demanda de trabajo que se relaciona con la discusión de los costos con los pacientes es redundante.
Esta revisión revela que el aumento de los recursos laborales resultante de la adopción de VBHC puede aumentar el compromiso, la energía, la alegría en la práctica y la satisfacción laboral de los profesionales, lo que corresponde a los hallazgos de la investigación sobre el compromiso de los médicos durante el cambio organizacional (80). Respectivamente, las demandas laborales de experiencia de los profesionales en VBHC pueden hacer que se sientan agotados y evocar emociones negativas, pérdida de enfoque y preocupaciones. Esta revisión revela que las demandas laborales pueden moderar el compromiso y la alegría de los empleados en la práctica, como también se ha sugerido en la literatura de JD-R (81). El efecto positivo de los recursos laborales sobre la tensión laboral que describe esta literatura no se menciona explícitamente en los estudios incluidos de esta revisión. Sorprendentemente, los estudios incluidos solo investigan cualitativamente el bienestar y el agotamiento de los empleados, mientras que existen instrumentos de medición cuantitativa, por ejemplo, como parte del cuestionario JD-R (82).
En conjunto, las demandas laborales, los recursos laborales y los resultados relacionados con el bienestar de los empleados y la tensión laboral mencionados anteriormente muestran similitudes con investigaciones anteriores sobre las demandas y los recursos laborales en el entorno de la atención médica (41, 80), aunque a veces en una redacción ligeramente diferente. Esto puede implicar que VBHC involucra varios factores psicosociales establecidos en el trabajo y no tanto introduce radicalmente nuevos factores que buscan nuestra atención. Sin embargo, los resultados de esta revisión pueden ser demasiado optimistas, ya que los proyectos de VBHC hasta la fecha posiblemente se centraron en frutas de bajo costo. Además, los factores identificados pueden aplicarse a componentes específicos de VBHC y ser en parte específicos del entorno. Esto implica que no se espera que los resultados de esta revisión se apliquen a todos los profesionales y, por lo tanto, deben interpretarse con cuidado.
Soporte Organizacional como Facilitador
La fortaleza de esta revisión es que distingue entre los recursos de trabajo y las demandas de trabajo que se derivan de (1) VBHC en términos de contenido y (2) el entorno en el que se lleva a cabo VBHC. Por ejemplo, los profesionales que experimentan que VBHC requiere más esfuerzo se consideran una demanda que se deriva de VBHC. Los profesionales que sienten la presión del ritmo de implementación se consideran una demanda que se deriva del entorno de trabajo, ya que depende de cómo las organizaciones dan forma y facilitan VBHC. Esta distinción está en línea con el concepto de factores psicosociales en el trabajo, que distingue explícitamente entre el contenido del trabajo, el ambiente de trabajo y las condiciones organizacionales como factores que afectan el bienestar de los empleados (13).
Sorprendentemente, esta revisión encuentra que varias demandas de trabajo se derivan de la gestión inadecuada de VBHC por parte de las organizaciones, es decir, la implementación acelerada de VBHC, la composición subóptima de la fuerza laboral relacionada con las vías de atención y la insuficiencia de recursos y capacidad organizacional. Esta observación subraya la necesidad de que las organizaciones apoyen mejor a sus empleados proporcionando los recursos necesarios y diseñando estructuras e intervenciones organizativas apropiadas para mitigar o evitar las demandas de trabajo y mejorar los recursos laborales. Posteriormente, esto puede mejorar de manera sostenible las contribuciones de los profesionales a VBHC a través de un mejor bienestar de los empleados. Esto es especialmente relevante a la luz de la investigación que relaciona la experiencia y el bienestar de los empleados con las medidas de desempeño organizacional (83, 84), como el compromiso de la fuerza laboral en el desarrollo de la atención médica (85). En otras palabras, el compromiso personal de los profesionales es insuficiente, como lo ilustra la siguiente cita: «[Ellos] reconocen que las prácticas de HV3C [atención de alto valor y consciente de los costos] dependen en parte de la población de pacientes, los recursos disponibles y la estructura organizativa […] Aunque inicialmente tenían como objetivo proporcionar HV3C, bajo presión externa sus aspiraciones pro-HV3C disminuyeron» (55).
La opinión de que VBHC es una responsabilidad compartida y requiere apoyo multinivel está respaldada por el modelo JOINT adaptado (42). Este modelo define cinco capas, siendo la (1) capa individual, (2) capa interpersonal, (3) capa de nivel de trabajo, (4) capa organizativa y (5) capa nacional. Se ha sugerido que cada una de estas capas afecta el ausentismo y la rotación de enfermeras (42). El apoyo de múltiples capas no solo puede ayudarnos a reducir los factores de trabajo psicosocial negativos en VBHC y, por lo tanto, prevenir enfermedades y disfunciones en la fuerza laboral, sino que también puede este apoyo en capas contribuir con factores de trabajo psicosocial positivos en VBHC y, por lo tanto, apoyar a los profesionales para que prosperen. A nivel organizacional, la mejor manera de mostrar el apoyo es una ventaja como parte de un enfoque «de abajo hacia arriba guiado». En un enfoque de arriba hacia arriba, los esfuerzos de los profesionales, principalmente los equipos, se orquestan centralmente (86). Dentro de este enfoque, las organizaciones proporcionan a sus empleados infraestructura, herramientas y recursos de apoyo, incluido el tiempo protegido, los datos relevantes, la capacitación del personal y el apoyo administrativo y analítico.
Limitaciones
This study has five biases. First, the identified outcomes of VBHC on professionals’ experiences and their well-being may not be generalizable to all professionals working in a VBHC context for three reasons. Namely, scholars may use different criteria for judging whether their intervention is part of VBHC, studies report on different combinations of VBHC activities and – as this review concludes – experiences may be partly work environment specific. A second bias is that studies reporting on high-value care and high-value, cost-conscious care are generalized while there may be subtle differences between these care models. Hence, we may expect professionals to pursue slightly different behaviors in each of these care models, which, in turn, may evoke slightly different experiences and outcomes. Third, this review does not distinguish between the type of healthcare professional and her educational status. Clinicians, nurses, and residents, who form the main populations in the included studies, may fulfill different roles in VBHC and hence can be expected to have different experiences and encounter different personal outcomes. Consequently, based on this review, it is not possible to target focused interventions to specific populations. Fourth, the temporality of the findings is uncertain as some experiences and outcomes may be connected to implementation efforts more than being a lasting characteristic of VBHC. However, judging whether VBHC has become part of the normal work is complicated as this perception is suggested to vary from professional to professional (24). Last, assessing whether a job demand or resource is a characteristic of VBHC or a characteristic of the environment is a delicate task and requires certain interpretability as all care activities take place in an environment. This implies that different takes on the resulting overview of job demands and resources are possible.
Practical Implications
Prompted by the insight that healthcare professionals may experience paucity of competence to optimally pursue value in care, we identify the need for more guidance for professionals. Providing adequate guidance is especially relevant as professionals play a prominent role in VBHC (1), which aligns with our findings. Moreover, value-enhancing behaviors of professionals, such as shared decision making, increasingly become legal requirements (87, 88). The 10 behaviors this review describes (see Figure 4) puede servir de base para esta orientación. Si bien algunos de estos comportamientos corresponden a la agenda de valores de Porter (89), esta revisión también propone nuevos comportamientos. En línea con una extensión propuesta anteriormente a la agenda de valores de Porter (7), esta revisión sugiere incorporar comportamientos para «aprender y mejorar la atención» y «discutir el valor en el encuentro clínico» como elementos adicionales. Además, esta revisión centra la atención en la necesidad de que los profesionales «adopten mentalidades apropiadas para VBHC», en particular centrándose realmente en lo que importa a los pacientes. Otros comportamientos que esta revisión contribuye son «trabajar en equipo y colaborar», «involucrar a los representantes de los pacientes», «asumir la responsabilidad de los pacientes y los recursos», «practicar el compromiso de abajo hacia arriba» y «participar en la salud y la prevención de la población».
Además de la orientación para los profesionales, esta revisión también ayuda a las organizaciones a cuidar mejor a sus empleados y esforzarse por un modelo VBHC sostenible. Esta revisión muestra cómo las organizaciones pueden utilizar un modelo psicosocial como JD-R para gestionar y mejorar el bienestar de los empleados, como se ha sugerido anteriormente a human Resource Management as also (HRM) (83, 90). El cuidado de los empleados es, además de ser moralmente entero y beneficioso para el desempeño organizacional, también una obligación legal en Europa (91). Además de mitigar y evitar los efectos adversos del VBHC en el profesional, las organizaciones pueden tratar de explotar el VBHC para contribuir a factores psicosociales positivos en el trabajo. Por ejemplo, las organizaciones pueden ampliar los recursos laborales, como el «significado en el trabajo», mejorando la visibilidad de los resultados de VBHC.
Como se mencionó anteriormente, las organizaciones pueden considerar un enfoque de abajo hacia arriba guiado de arriba hacia arriba (86) para apoyar de manera óptima a sus empleados en VBHC. Dentro de este enfoque, se debe prestar atención a la fase previa a la implementación y entrega de VBHC para evitar que los profesionales tengan experiencias adversas evitables. La Organización Internacional del Trabajo (13) estudió las omisiones y errores frecuentes al implementar cambios en el lugar de trabajo. De esta investigación se deriva que se necesita preparación técnica y psicológica antes de la implementación. Para VBHC esto implica que, entre otros, las tecnologías PROM y las vías de atención deben establecerse adecuadamente y los profesionales deben estar suficientemente informados y capacitados. En segundo lugar, durante la entrega de VBHC, se debe ofrecer apoyo a los profesionales en función de sus necesidades personales. Junto al uso de PROMs y PREMs, vemos la oportunidad de evaluar periódicamente los factores psicosociales en el trabajo y utilizar estos resultados para mejoras. En tercer lugar, la organización debe prestar atención explícita a la implementación de VBHC a un ritmo satisfactorio a los ojos de los profesionales, ya que los profesionales informaron sentirse presionados. Además, las organizaciones deben asegurarse de que los profesionales tengan la autoridad necesaria para implementar y entregar VBHC, ya que los profesionales mencionaron la falta de autoridad como impedimento para VBHC. Por último, al prevenir la escasez de personal, proporcionar a los profesionales tiempo dedicado a VBHC y optimizar la composición del equipo, las organizaciones pueden mitigar o evitar aumentos en la carga de trabajo de los profesionales e incluso explotar VBHC para reducir la carga de trabajo administrativa y optimizar los recursos de trabajo, como el significado en el trabajo, la comodidad y la colaboración.
Labor futura
Las contribuciones de este estudio a la literatura son dobles. En primer lugar, este trabajo contribuye a la literatura de JD-R al considerar que las demandas y los recursos del trabajo pueden ser el resultado de la naturaleza del trabajo y la forma en que los actores del entorno facilitan y dan forma al trabajo. El trabajo futuro que utiliza el modelo JD-R puede querer investigar explícitamente los antecedentes de las demandas y recursos de trabajo, ya que esto permite enfocar las intervenciones en la fuente. Los antecedentes identificados en investigaciones previas sobre factores psicosociales en el trabajo pueden proporcionar inspiración (13). En segundo lugar, este trabajo contribuye a la literatura de VBHC al desviar la atención hacia el profesional. Esta revisión revela varios comportamientos que los profesionales persiguen para lograr valor en la atención, las demandas laborales y los recursos que los profesionales experimentan en VBHC y, a su vez, los resultados relacionados con el bienestar de los empleados y la tensión laboral.
Se justifica realizar más investigaciones para estimar los efectos de la VBHC en los profesionales de la salud. En primer lugar, se recomienda la aplicación de las teorías y marcos existentes, ya que sólo uno de los estudios incluidos en esta revisión lo hizo. En segundo lugar, esta revisión proporciona una visión general de los factores que afectan a la profesional y su entrega de VBHC tanto positiva como negativamente. El trabajo futuro puede investigar las condiciones suficientes y necesarias para que VBHC funcione, como un liderazgo fuerte, una cultura de mejora continua y una atención basada en el equipo fortalecida. En tercer lugar, el trabajo futuro puede centrarse en los recursos personales en VBHC, ya que estos parecen poco estudiados. Los recursos personales, como el optimismo y la autoeficacia, pueden afectar el funcionamiento de una persona y, por lo tanto, están integrados en el modelo JD-R (92). Otra oportunidad para el trabajo futuro se centra en las prácticas de atención preexistentes que ganaron una nueva vida en VBHC, como los esfuerzos para mejorar la atención y el trabajo con PROMs. Esta revisión se basa en la suposición de que estas prácticas de atención se experimentan de manera diferente ahora que se aplican como mecanismos para optimizar el valor de la atención en lugar de satisfacer diferentes propósitos o ser un objetivo final en sí mismos. Sin embargo, la investigación futura es necesaria para validar esta suposición. Finalmente, debido a la naturaleza multifacética de VBHC, los académicos pueden intentar estudiar cómo, y en qué grado, cada componente de VBHC, así como las posibles interacciones entre los componentes, afectan la experiencia laboral y el bienestar de los empleados. Las evaluaciones de impacto de los programas de implementación de VBHC en diferentes hospitales permitirían generar tales conocimientos entre los profesionales de la salud. La transformación en curso de la prestación tradicional de atención médica a VBHC proporciona un impulso para la evaluación de la efectividad de VBHC en relación con la experiencia laboral y el bienestar de los empleados al comparar las prácticas de atención tradicionales con las prácticas de atención basadas en el valor.
