Para el año 2050, se estima que la mayoría de los países de América Latina y el Caribe experimentarán tasas de crecimiento del gasto en salud per cápita superiores al crecimiento de sus ingresos nacionales. De acuerdo con un estudio reciente financiado por el BID, el gasto en salud per cápita en la región podría casi triplicarse para 2050, con tasas anuales superiores al 3% entre 2030 y 2050. En República Dominicana, por ejemplo, se proyecta un aumento del gasto corriente en salud per cápita del 447%, en Panamá del 373%, en Trinidad y Tobago del 257% y en Colombia del 187%.
El crecimiento del gasto en salud de la región es necesario, pues continúa siendo inferior al promedio de los países de la OCDE (6.9% vs 8.5% del PIB) y responde a las presiones ineludibles de la transición demográfica y epidemiológica, así como la entrada al mercado de nuevas tecnologías en salud que prolongan una vida con calidad.
Sin embargo, el sector se ve enfrentado a redundancias, desperdicio de recursos e ineficiencias que, a fin de cuentas, consumen precisamente esos recursos escasos que necesitamos para generar más salud.
Es por esto que resulta fundamental promover estrategias para el uso eficiente de los recursos. Esto cobra mayor relevancia en nuestra región si se considera que:
Los países suelen evaluar nuevas tecnologías en salud (por ejemplo, nuevos medicamentos para cáncer o enfermedades raras), pero muy pocos revisan las existentes para determinar si deberían continuar financiándose.
¿Qué significa desinvertir en salud?
La desinversión en salud se refiere a reducir o eliminar el financiamiento de tecnologías, usos de tecnologías o prácticas que generan poco o ningún beneficio en salud, o que incluso pueden causar daño por su sobreutilización o riesgos asociados. Este proceso libera recursos para reinvertir en intervenciones esenciales y altamente costo-efectivas. No significa gastar menos, sino gastar mejor.
El proceso de desinversión suele contemplar fases que van desde la identificación y priorización de las tecnologías candidatas a desinversión, hasta la implementación, el monitoreo y la reinversión de los recursos liberados.
Hasta ahora, la mayoría de los marcos conceptuales o metodológicos se han desarrollado para países de ingresos altos, con aplicabilidad limitada en países de ingresos bajos y medios debido a restricciones de datos, recursos humanos y financieros, y diferencias contextuales en los sistemas de salud, como sus mecanismos de gobernanza.
Un marco para guiar decisiones de desinversión en países de la región
Con el fin de ofrecer una herramienta práctica para América Latina y el Caribe, en el BID desarrollamos un marco conceptual y metodológico para guiar decisiones de desinversión en la región (próximo a ser publicado). Este marco combina la literatura existente con el uso de bases de datos de registros administrativos, entrevistas y encuestas a expertos locales para identificar las tecnologías candidatas a desinversión.
También realizamos una prueba de concepto para calcular la magnitud del desperdicio y demostrar opciones factibles de reinversión, altamente costo-efectivas, que redunden en impactos positivos en la prestación de servicios esenciales y la calidad de vida de las poblaciones. Esto último es lo que conocemos como cálculo de costo de oportunidad: las ganancias en salud que se dejan de percibir al dedicar recursos a usos de tecnologías que se consideran desperdicio, en lugar de invertirlos en servicios o tecnologías que son esenciales o altamente costo-efectivos.
Este enfoque de desinversión se centra exclusivamente en el desperdicio, lo que lo hace políticamente más viable, al evitar las tensiones que se generan cuando se desinvierte en tecnologías o usos de estas que puedan beneficiar a algunos pacientes.
Estudios de caso: Colombia y República Dominicana
Aplicamos este marco en dos países como prueba de concepto, identificando seis usos de tecnologías en salud candidatos a desinversión. Los resultados sugieren que los ahorros potenciales no son menores:
En Colombia, encontramos que hasta 24% de las radiografías de tórax prequirúrgicas y 22% de las cesáreas sin indicación obstétrica podrían considerarse desperdicio. Este desperdicio podría traducirse en ahorros anuales de entreUSD 1.4 y 9.5 millones por uso de tecnología en salud analizado, suficientes para financiar más de 9,000 controles prenatales adicionales, reduciendo en 6.4 puntos porcentuales la brecha de cobertura actual en el país.
En República Dominicana, encontramos que hasta 96% de las mamografías en mujeres menores de 50 años y 54% de las radiografías de tórax prequirúrgicas podrían considerarse innecesarias. Los ahorros potenciales representan 0,5% del gasto total en salud del país, recursos que podrían destinarse a cerrar la brecha en la detección temprana del cáncer de cuello uterino en hasta dos puntos porcentuales, solo eliminando el desperdicio en un uso de una sola tecnología
Estos resultados reflejan apenas el inicio: el potencial es mucho mayor si se consideran todas las tecnologías con alta probabilidad de generar desperdicio en los sistemas de salud.
¡Conoce más al respecto!
Este trabajo abre una nueva oportunidad para fortalecer la eficiencia del gasto en salud en la región. Te invitamos a profundizar en el tema a través del video de nuestro último webinar. Próximamente estaremos publicando también los estudios completos.
Nota: Este estudio sobre desinversión en salud fue desarrollado por Andrés Vecino, Ramón Abel Castaño, Carolina Moreno, Ginna Paola Saavedra, Ursula Giedion y Pamela Góngora-Salazar.
*El desperdicio en salud se refiere al gasto en servicios clínicos, operativos o administrativos que no aportan beneficios a los pacientes —por ser innecesarios, ineficientes o sustituibles por alternativas de igual valor— y que podrían evitarse sin afectar los resultados sanitarios.
JAMA Publicado en línea: 1 de octubre de 2025 doi: 10.1001/jama.2025.19088
Estados Unidos está experimentando un cambio significativo en la dirección de sus políticas de vacunación, y este cambio es una reacción desafortunada pero predecible contra las medidas de salud pública de la era de la pandemia de COVID-19 y años anteriores. Este cambio de política llega en el peor momento posible: incluso antes de que la agenda antivacunas de la administración actual se afianzara, las tasas de vacunación ya estaban disminuyendo y los brotes de enfermedades estaban aumentando.
Las tasas nacionales de exención no médica (NME) para los mandatos de vacunación escolar han alcanzado máximos históricos, subiendo al 3,6% para los niños de kínder en 2024 y 2025, frente al 2,5% antes de la pandemia. Diecisiete estados ahora informan tasas de exención superiores al 5%, mientras que 39 de los 50 estados quedaron por debajo del objetivo de cobertura de la vacuna contra el sarampión, las paperas y la rubéola del 95% para la inmunidad de grupo. 1 Idaho lidera con una tasa de NME del 15% y una cobertura de la vacuna contra el sarampión, las paperas y la rubéola de tan solo el 78,5%. Con una cobertura tan baja, no sorprende que los casos de sarampión se dispararan de 285 en 2024 a miles en 2025, con las primeras tres muertes por sarampión en EE. UU. en una década. En lugar de abordar esta crisis de salud pública, es probable que los cambios de política actuales aceleren estas peligrosas tendencias.
¿Cómo llegamos aquí?
Estamos experimentando una reacción violenta contra las políticas absolutistas provacunas de la comunidad médica que comenzaron hace casi una década cuando hubo un importante brote de sarampión en Disneyland. En menos de un año, la Asociación Médica Estadounidense (AMA) y la Academia Estadounidense de Pediatría (AAP) pidieron la eliminación de las NME, y California aprobó una legislación que atendió ese llamado. 2 Simultáneamente, los pediatras adoptaron cada vez más políticas de despido para las familias que se negaban a vacunarse. Las encuestas nacionales mostraron que para 2020, casi la mitad de los pediatras informaron políticas de consultorio para despedir a las familias que rechazaban las vacunas de la serie primaria, en comparación con menos de una cuarta parte en 2013. En 2016, la AAP apoyó a sus miembros al adoptar una política que establecía que era aceptable que las prácticas pediátricas despidieran a las familias que se negaban a vacunarse. 3 Durante el último año, la AAP publicó declaraciones de política actualizadas que reafirmaron tanto la aceptabilidad del despido familiar 4 como la defensa de la eliminación de todas las NME. Tras la pandemia de COVID-19, la AAP, la AMA y otras organizaciones médicas profesionales apoyaron y promovieron políticas para excluir de diversos entornos públicos (p. ej., viajes aéreos, museos), así como del ámbito laboral, a las personas que se negaban a vacunarse. Lamentablemente, estas medidas de mano dura contra el rechazo a las vacunas podrían haber contribuido a la actual reacción negativa .
La reacción, que ha sido devastadora, se ha producido en parte porque las vacunas son víctimas de su propio éxito, y nuestra memoria colectiva de las epidemias de enfermedades infecciosas es efímera. En los últimos 3 meses, el Secretario de Salud y Servicios Humanos, Robert F. Kennedy Jr., destituyó a los 17 miembros del Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP), alegando que el ACIP estaba «plagado de persistentes conflictos de intereses» y se había convertido en «poco más que un sello de goma para cualquier vacuna». En agosto, la directora de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), Susan Monarez, fue despedida tras solo 1 mes en el cargo por negarse a aplicar las directivas de Kennedy, incluyendo el anuncio de los vínculos entre las vacunas y el autismo. Cuatro altos funcionarios de los CDC dimitieron en protesta, lo que supuso un éxodo sin precedentes de expertos en salud pública de la principal agencia de salud pública del país. Estas disrupciones federales pronto se extendieron al nivel estatal. El golpe más reciente se produjo el 3 de septiembre de 2025, cuando el Director General de Salud Pública de Florida, Joseph Ladapo, declaró que Florida eliminaría «todas, hasta la última» de las vacunas obligatorias para la asistencia escolar. Ladapo declaró: «¿Quién soy yo como gobierno o como cualquier otra persona, quién soy yo como hombre aquí presente, para decirles qué deben ingerir?».
Si la legislatura y el gobernador de Florida cumplen la promesa de su director general de servicios de salud, será el primer estado en abandonar por completo los requisitos de vacunación escolar, que han sido el eje del orden social de inmunización de Estados Unidos desde la década de 1960.
Sin embargo, la eliminación de los mandatos de vacunación no cambiará mucho para los renuentes a las vacunas. Ya podían enviar a sus hijos a la escuela si completaban una solicitud de exención de fácil acceso. 6 Más bien, la eliminación de los mandatos de vacunación elimina una herramienta política crítica pero a menudo malinterpretada: los requisitos de vacunación escolar con NME nunca se trataron principalmente de superar coercitivamente el rechazo a las vacunas. En cambio, funcionaron como empujoncitos para las familias que estaban dispuestas a vacunar pero necesitaban estímulo para priorizar la tarea. 2 La investigación sobre la teoría del empujoncito muestra que hacer de la vacunación la expectativa predeterminada puede aumentar sustancialmente la aceptación entre los padres que no se oponen firmemente a las vacunas. 3 En consecuencia, las políticas de mandato probablemente tuvieron su mayor influencia en el amplio grupo intermedio de padres que no eran ni entusiastas ni recusantes acérrimos de las vacunas, pero que podrían haber retrasado la vacunación u olvidado vacunar a sus hijos de no haber tenido estímulos externos. Los mandatos activaron la elección parental y crearon una norma social provacunación.
El reto ahora será que los profesionales clínicos de Florida y otros estados que eliminen los mandatos encuentren otras maneras de promover la vacunación en un momento en que la desconfianza en las vacunas está en su punto más alto. Necesitamos recordatorios sencillos para quienes están dispuestos pero son olvidadizos, educación exhaustiva para quienes se muestran reticentes y esfuerzos para generar confianza en las personas cuyas preocupaciones se han visto reforzadas por los recientes cambios de política. Al eliminar los mandatos de vacunación escolar, Florida afirma estar indicando que prioriza la libertad parental, pero también podría comunicarles inadvertidamente que las vacunas son peligrosas. Por ejemplo, la reciente votación del ACIP para dejar de recomendar la vacuna contra el sarampión, las paperas y la rubéola combinada con la vacuna contra la varicela para niños menores de 4 años (y recomendar solo la cobertura con dos vacunas separadas) restringe la elección de los padres y podría generar preocupación en aquellos cuyos hijos pequeños recibieron la vacuna combinada.
Los funcionarios de salud pública, las organizaciones médicas y los profesionales clínicos deben refutar este mensaje aclarando que los cambios en las políticas reflejan preferencias políticas sobre la autoridad gubernamental, no nueva evidencia sobre la seguridad de las vacunas. Existe evidencia abrumadora de que las vacunas infantiles recomendadas son seguras y eficaces. Esto se mantiene independientemente de los cambios en las políticas a nivel federal y estatal.
La crisis actual exige que los defensores de la salud pública y los profesionales de la salud asuman la responsabilidad de su papel en ella. Al depender en gran medida de los mandatos, es posible que hayamos reducido la necesidad de educar continuamente a las familias y a los líderes comunitarios. La comunidad médica debe examinar cómo los enfoques anteriores pueden haber contribuido a los problemas actuales y adaptar las estrategias en consecuencia. La AAP debe ir más allá de la defensa de la eliminación de la NME y el apoyo a las políticas de cierre de clínicas hacia esfuerzos más efectivos de educación pública y fomento de la confianza que reconozcan las preocupaciones de los padres. Esta táctica implica expandir los enfoques tradicionales hacia intervenciones más intensivas y personalizadas que aborden las preocupaciones específicas de las diferentes poblaciones de padres. 3 , 4 Los profesionales pediátricos deben recibir capacitación basada en la evidencia sobre comunicación de vacunas y tener fácil acceso a recursos prácticos, como los que se encuentran en la caja de herramientas de vacunas de la AAP, 7 para ayudarlos a interactuar eficazmente con las familias que dudan en vacunarse. Pero la implementación requiere capacitación en habilidades de la que carecen muchos médicos. También pueden carecer del tiempo y la paciencia necesarios para interactuar respetuosamente con las familias individuales durante los turnos de atención en la clínica, así como de la capacitación para realizar actividades de divulgación comunitaria y mensajes efectivos.
También debemos comprender que la comunidad médica no puede hacerlo sola. Los mandatos se concibieron como una herramienta entre muchas, no como un sustituto de una comunicación sólida y la educación pública. Incluso antes de que la actual administración devastara nuestra infraestructura de salud pública, no lográbamos mantener la inmunidad de grupo en algunas comunidades. Necesitamos un enfoque integral y comunitario para la promoción de la vacunación que incluya alianzas con líderes locales de confianza, organizaciones religiosas y grupos de padres que puedan ofrecer voces creíbles para la promoción de la vacunación. Se requiere la colaboración de toda una comunidad
El Rol de los Activos Intangibles y la Innovación en la Transformación de las Organizaciones de Salud
Dr. Carlos Alberto Díaz.
Desafíos y oportunidades para una gestión sanitaria basada en el valor y la resiliencia
Este trabajo explora la imperiosa necesidad de transformar las organizaciones de salud para alcanzar una atención de mayor calidad y valor, enfrentando la restricción de presupuestos limitados. Se destaca la importancia de reducir desperdicios, innovar en los procesos y crear entornos de cambio organizacional con propósito, priorizando el bienestar de los equipos y pacientes. Además, se subraya el papel fundamental de los activos intangibles—como la cultura organizacional, el capital intelectual y la participación de los trabajadores y pacientes—en la generación de valor y resiliencia. El análisis enfatiza la integración de servicios de apoyo sólidos, la gestión de información oportuna y la formación continua, consolidando así un modelo sanitario moderno que fomenta la co-creación, la transparencia y la mejora continua en la atención centrada en la persona.
La necesidad de transformar las organizaciones de salud, para ofrecer servicios de mejor calidad (resultados esperados y desempeño, apropiados, valorados por los pacientes) con presupuestos limitados (por debajo de los valores que significan los costos) hace que replanteemos los procesos, en relación con disminuir los desperdicios y asegurar su estabilidad en las respuestas. Se requiere innovar en los procesos transformarlos, generar cierta inquietud y suministrar conocimientos, generar tiempos de cambio en la organización, con un propósito, no solo con más sacrificio y pérdida de derechos sin ofrecer nada a cambio.
Activos Intangibles
Pero para lograr ello, necesitamos indicadores tangibles y la valoración del aporte de los activos intangibles, desde los aspectos multidimensionales de la atención basada en el valor VBHC, El reconocimiento de activos intangibles, como la cultura organizacional, el capital intelectual, la aceptación y participación de los trabajadores del equipo de salud y la satisfacción del paciente son especialmente importantes para llevar adelante una gestión moderna, basada en la minería, en la ciencia de los datos, en la valoración de las expectativas de los pacientes, de los resultados medidos por los pacientes, y la aplicación adecuada de las nuevas tecnologías.
La cultura sustentada hacia una atención centrada en la persona, en la calidad asistencial, en la seguridad de los pacientes, como una cuestión central.
Los procesos de creación de valor en la atención requieren introducirse en la valoración adecuada de las necesidades de los pacientes y como se expresa esa demanda, como lograr la coparticipación y la co-creación de pacientes y familiares como integrantes del equipo y consolidar la adherencia, especialmente en el seguimiento de largo plazo de los pacientes, que el sistema de salud realiza un esfuerzo asignativo fenomenal, que podría generar pérdida de oportunidad en otros, vía desfinanciamiento, o selección adversa en prestadores contratados. No siempre visible. La mayoría de las veces oculta o con momentos de verdad de baja calidad.
Son épocas de fortalecimiento de la resiliencia organizacional.
Tomar nota de lo que ocurre y no repetir respuestas inadecuadas. La mejora de la resiliencia libera más potencial organizacional. La neguentropía.
Los equipos de alto rendimiento en la gestión sanitaria agregan y generan valor. Salvando vidas, evitando secuelas, acompañando en el final de la vida.
Se requiere para ello integración vertical y horizontal, trabajo en red, concentración, regionalización y complementación de recursos. Esto hace fundamental la valoración de cuando es conveniente concentrar y cuando customizar. Para que estos activos intangibles funcionen los servicios de apoyo que suministran información, logísta y capital humano, sean sólidos, creíbles, entiendan su rol fundamental de provisión, con una inducción inicial y capacitación continua en la importancia y la solidez que significan los buenos estudios, los informes, no hacer perder tiempo, no demorar innecesariamente la toma y ejecución de las decisiones que afecta los resultados. La provisión de información en calidad y tiempo adecuado. En los estudios de imágenes, de laboratorio, de bacteriología, de procedimientos de enfermería, de anatomía patológica, de esterilización, de los insumos y los medicamentos. La proactividad de las personas, que sus miradas vayan más allá del alcance de sus servicios, y que detecten desvíos en aspectos que hacen a los resultados. La información debe ser un activo en una empresa del conocimiento como son los hospitales. Es necesario compartirla y contrastarla, con los conceptos asistenciales de las unidades clínicas de prácticas integradas.
Puesto que los grandes establecimientos lograr su plus con la expresión de sus activos intangibles que no se compran, que se gestan, se cuidan, se los alimenta en cada día, con liderazgo, comunicación, resolución de conflictos y transparencia, con información, presencia, sacrificio, continuidad e integralidad.
La cultura es un conjunto de supuestos compartidos que guiarán los comportamiento, El know-how significa la riqueza de una información práctica no patentada, derivada de la experiencia y ratificada con pruebas, que es resguardada, sustancial e identificada. Preservando a las personas, asegurando las sucesiones no maliciosas, ni competitivas, sino el crecimiento incubado de personas que esperan su momento para dar continuidad y mejorar, que las improntas personales no generen gatopardismos, sino verdaderas transformaciones. Por ello, todo el tiempo hay que capacitar, transmitir, actuar incidentalmente con múltiples instrumentos, con la conservación de la información, de mirar hacia atrás y proyectar, de tener presente para el futuro deseado, de no pensar solo en el hoy sino como veremos a nuestro equipo y la organización en el futuro, capaces con resiliencia de aprovechar los nuevos conocimientos, de la medicina ultramicroscopica y compleja.
La satisfacción nos tiene que encontrar en lograr mejores servicios. Los financiadores y las autoridades deben impulsar los incentivos adecuados para llevar esto a la concreción en todos los ámbitos, sosteniendo con presupuestos económicos adecuados los costos de dar un servicio. No haciéndose los desentendidos que si la recaudación no es suficiente que se arreglen los prestadores y los profesionales. Porque allí afectamos los activos intangibles más importantes que es su gente.
El servicio tiene que ser la agregación de compromisos mediante una servucción que asegure momentos de verdad. Pero también la productividad, con rendimientos marginales crecientes. Logrando calidad como un estado dinámico asociado con ese servicio y esa productividad.
Es claro lo que se quiere impulsar. Lo difícil es que se entienda. Que una vez entendido se quiera protagonizar y hacer propio. Ponerse en el compromiso de protagonizarlo y llevarlo adelante. Esto requiere Innovación, ejecución, construcción de conocimiento, legitimidad, performance y lograr reputación, para el intercambio de bienes de confianza.
Como identificar los activos intangibles:
Estos activos se pueden identificar mediante la relación con los usuarios y con los clientes o financiadores, con la capacidad de respuesta, resolución de esperas y quejas, con la eficiencia en la ejecución y prevención de complicaciones, con no extender las internaciones más allá de lo necesario y resolver los problemas sociales de los pacientes, tener auditoría que informe los desvíos, fortalece el músculo de la capacidad de respuesta, entrenando personas con sistemas, procesos y gestión. Instalar competencias. Fortalecer la comunicación. Fundar en los valores organizacionales. Tener un plan. Saber hacia donde se quiere ir. Demostrar Pericia y liderazgo en los momentos difíciles. Saber cómo. Capacitar y enseñar. Establecer alianzas para la consolidación de un cuidado progresivo. Extraer todo lo que nos ofrezca el software y pedirle cada día más. Incorporar en el equipo a otros profesionales, ser abiertos, tener proyectos y pensar en grande aunque a veces parezca utópico.
La utopía del presente puede ser la concreción de ese futuro.
Soñar y disfrutar con las concreciones. La innovación en la atención médica va más allá de los simples avances tecnológicos, en la evolución de los procesos y la seguridad de los procedimientos, ya que también debe promover la evolución en la ciencia, así como en los sistemas de financiación y pago de la atención médica, ya que de lo contrario no habrá impacto en la vida de los pacientes.
La innovación consistente debe abarcar tanto el nuevo producto en sí como la innovación en los procedimientos, así como permitir la adecuada documentación de información que teóricamente pueda servir de base y orientar su posterior implementación en las políticas públicas
Este impulso innovador, requiere la concepción de un marco surge no solo como una respuesta, sino como una necesidad, que conecta las prácticas sanitarias en constante evolución con la evaluación estructurada de su valor. Un marco busca proporcionar orientación técnica para la recopilación de datos específicos sobre cada aspecto intangible para la futura preparación de estados financieros, con el fin de facilitar la creación de valor para la organización.
Esto permitirá estar más preparado para aprovechar las oportunidades que se presenten.
Beneficios Intangibles: Un nuevo componente que abarca variables como Capital Intelectual (conocimientos y habilidades acumulados que contribuyen a la innovación y eficacia terapéutica);
Capital Social (relaciones y redes dentro y fuera de la organización que facilitan la coordinación eficiente de la atención);
Reputación Organizacional (percepciones externas de calidad y confiabilidad que pueden influir en las decisiones y asociaciones de los pacientes);
Cultura Organizacional (factores como el compromiso de los empleados, la ética laboral y la alineación con las misiones de salud que impactan la motivación y la productividad);
Responsabilidad Social (contribuciones de la organización a la comunidad y prácticas sostenibles que mejoran la aceptación y el apoyo públicos);
Estos enfoques no solo ayudan a cuantificar de forma más eficaz los activos intangibles, sino que también facilitan su integración en las operaciones diarias y la estrategia a largo plazo de las organizaciones sanitarias. La clave reside en garantizar que estas métricas se evalúen y ajusten sistemáticamente según sea necesario para reflejar con precisión el valor real que los activos intangibles aportan a la organización y a sus pacientes.
Medir el valor de los activos intangibles, como la cultura empresarial, los sistemas de gestión del conocimiento y las competencias de los empleados, representa un reto importante para el sector de salud. Los directores deben comprender que estos intangibles, debido a su naturaleza única y su dificultad para imitar, constituyen una poderosa fuente de ventaja competitiva sostenible. Facilitar su medición permitirá un control más preciso y sencillo de la posición competitiva del hospital.
El texto describe la grave crisis que atraviesa el sistema de salud argentino, marcada por una prolongada agonía y la indiferencia de las autoridades. Se señala que el sistema lleva dos décadas en una situación crítica, afectando principalmente a pacientes, financiadores, prestadores y autoridades, con costos crecientes y una incorporación de tecnologías que incrementan el gasto sin soluciones de financiamiento sostenible. El precio de los medicamentos, especialmente los de alto costo y los antineoplásicos, sigue en aumento, sacrificando hasta el 40% de los ingresos de los financiadores y generando una desfinanciación estructural. Los profesionales de la salud enfrentan salarios bajos, sobrecarga laboral y pérdida de vocación, mientras el sistema se fragmenta y segmenta, provocando desigualdad y concentración en pocos actores ganadores.
Las obras sociales y prepagas están en crisis financiera, lo que obliga a muchos ciudadanos a pagar de su bolsillo por servicios y medicamentos, mientras que hospitales públicos sufren desinversión y desfinanciamiento. La falta de coordinación y regulación efectiva, junto con políticas fiscales y de distribución inequitativas, profundizan las asimetrías y el deterioro. La gestión política carece de estrategias centralizadas en prevención y atención, como la detección temprana de cáncer o la inmunización, y la administración de entidades como PAMI enfrenta dificultades que impactan en la atención y sostenibilidad. En definitiva, la salud y la educación han sido relegadas a gastos privados, dejando a los pacientes y equipos médicos desprotegidos, con una urgente necesidad de reformas profundas y estratégicas para evitar el colapso definitivo del sistema.
The text outlines the severe crisis affecting the Argentine healthcare system, characterized by prolonged suffering and government indifference. It notes that the system has been in a critical state for two decades, impacting patients, payers, providers, and authorities alike, with rising costs and the adoption of new technologies that increase spending without sustainable financing solutions. The price of medications—especially high-cost drugs and antineoplastic agents—continues to climb, consuming up to 40% of payers’ revenues and causing structural underfunding.
Healthcare professionals face low wages, excessive workloads, and a loss of vocation, while the system itself is becoming increasingly fragmented and segmented, resulting in inequality and a concentration of power among a few winners. Social security funds and private health insurance companies are in financial crisis, forcing many citizens to pay out-of-pocket for services and medications, while public hospitals suffer from underinvestment and lack of funding.
Poor coordination and ineffective regulation, combined with inequitable fiscal and distribution policies, worsen these disparities and accelerate the system’s deterioration. Political management lacks centralized strategies for prevention and care, such as early cancer detection and immunization, and the administration of entities like PAMI faces operational challenges that affect patient care and sustainability. Ultimately, healthcare and education have been relegated to private expenses, leaving patients and medical teams unprotected. Profound and strategic reforms are urgently needed to prevent the system’s complete collapse
Estamos navegando a ninguna parte, o lo que es peor a la nada.
Qué el sistema de salud está en terapia intensiva hace veinte años, nunca se sabe cuándo tendremos que escribir el certificado de defunción, en la actualidad pierden todos, especialmente los pacientes, los financiadores, los prestadores, las autoridades.
El plan esta yendo hacia lo esperado: que las provincias se hagan cargo de la salud de sus habitantes, de traspaso de capitas más altas a los prepagos, concentración de estos, integración vertical, desaparición de obras sociales, deterioro de la capacidad instalada nacional de atención, desandar políticas exitosas de medicamentos, sistemas de compras, de información, e incentivos y deterioro en el nivel de ingreso de los profesionales de la salud.
Es un final de época.
Tenemos una crisis por aumento del gasto, desfinanciamiento, carencia de regulación, fragmentación y corrupción.
Es que el incremento de la carga sanitaria por el peso de los costos no se puede financiar por los mecanismos conocidos, la incorporación de la nueva tecnología que es aditiva al proceso productivo hace que no tengamos futuro, que la falta de independencia en el sistema de toma de decisiones hace que los cambios esperen la caída del sistema. El gasto en medicamentos crece todos los días, siempre hay un nuevo medicamento para dar. Los fármacos antineoplásicos acompañan a los pacientes al cementerio. Los sepultan con los sobrantes de las prescripciones. No hay enfermos terminales. y las fronteras de lo paliativo están perforadas. La costo efectividad. la costo efectividad incremental no existen más, no es tenida en cuenta. Los dueños de las patentes ponen el precio y los esclavizan. Los laboratorios conducidos por financistas no tienen más su visión farmacéutica que transformó una parte de la vida de las personas e hizo curables infecciones y enfermedades mortales. No hace falta que inventen indicaciones off label o enfermen a todos los habitantes del planeta que pueden pagar. Un financiador en argentina para mantener la cobertura de medicamentos debe sacrificar entre el 25 – 40% de sus ingresos. Si.
También en la previsión de insumos. Va creciendo todos los días. Siempre esta la prótesis nueva, el nuevo stent. Una cirugía de mayor complejidad.
Una quimioterapia diez o cien veces más costosa para prolongar unos meses de sobrevida.
Medicamentos de valores millonarios en dólares para enfermedades poco frecuentes. Unos pocos profesionales, prescribiendo lo que la ciencia coaptada le impone como evidencia son la cara visible frente a las obras sociales o las prepagas como los responsables del desfinanciamiento.
Cuando hace unos diez años, publique el trabajo sobre desinversión, un término un tanto confuso, hablando del choosing wisely que estaba surgiendo con fuerza, se presentaba, pero como todos los aspectos, cuando no lo sufrís no lo atendes.
¿Porque sigue el sistema entonces y no explota de una buena vez?
Por sus agentes y porque no se dan prestaciones. Por los que de alguna forma buscan financiamiento tratan de priorizar. Porque hay hospitales públicos. Donde todavía se atienden las obras sociales de capitas más bajas que no tienen red privadas, porque ya no quedan más prestadores que fundir. toda la salud esta quebrada. las soluciones son bien profundas y estratégicas. Porque lo que se quiere es que desaparezcan, se provincialicen, se vayan al privado, agonicen.
Cambiando la cadena de comercialización de los medicamentos, haciendo ventas directas. Rompiendo con los oligopolios de la distribución. O las droguerías. No se soluciona el problema. Porque lo que cuesta más son los principios activos y los precios de salida del laboratorio, que ya en ese momento no se pueden financiar.
Existen muchas acciones que en estas páginas de saludbydiaz también he intentado formular estos últimos seis años. Para que podamos ir modificando regulaciones, mejorar el financiamiento, la importancia de usar esquemas de cobertura universal y solidaridad para disminuir las asimetrías, los daños que provoca la fragmentación y la segmentación.
La concentración de la salud en los financiadores y las prepagas por darwinismo de espalda financiera.
La provincialización o la delegación en las jurisdicciones de los servicios de salud. la sobrecarga que tienen actualmente los prestadores públicos sin haber cambiado el modelo prestador. Aumentar la productividad. Fortalecer el financiamiento en red.
Manejando la opinión voceada y la publicada en los medios para que no se vea esta situación. llamativamente podríamos decir que hoy los organismos fiscalizadores si revisaran los prestadores cerrarían a más del 50% porque tienen poco conocimiento instalado, no se organizan por servicios, no tienen gestión, los que los conducen tienen agenesia moral, la elación es una cuestión de fingir demencia y hacer cosas que no son ilegales, sino que son criminales.
Entonces nos causa horror, la contaminación del fentanilo, cuando es la consecuencia de tanto abandono.
Los financiadores no premian a los hoy todavía trabajamos con conciencia de brindar buenas prestaciones, de usar dispositivos adecuados, de trabajar en calidad y seguridad de los pacientes, quien paga eso. Nadie. Es preferible pagar las complicaciones de los descuidos y los eventos evitables.
Las personas cada vez exigen más. Pueden leer más en las redes. Desinformarse. Demandar desde ese punto.
Quienes tenemos un trayecto. Que hemos hecho un recorrido. Tenemos muchas preocupaciones. La primera, es que nadie piensa o busca una salida. El mercado no lo hará. Por falla, el sistema de salud no tiende naturalmente a la equidad. Siempre las nuevas tecnologías tienden a buscar los nichos donde hay financiamiento. Buscan los silos de recursos hasta que los agotan como las mineras. Dejando tras de sí. Salarios y honorarios de los equipos de salud que son los que sostienen el sistema. Con el agotamiento moral de las personas. Luego nos quejamos por falta de compromiso y la deshumanización.
Intentamos sembrar habilidades blandas en los desiertos de la perdida de fe, que tiene la gente, que sigue trabajando en salud, por la vocación, porque no sabe hacer otra cosa, por entro al mercado laboral formal siendo enfermero.
Porque nadie respeta la importancia que tiene haber estudiado, formado, entrenado, y tener que subsistir trabajando el ochenta por ciento de las horas que esta vigíl. De esa forma, ese capital de conocimiento de los equipos de salud se está aniquilando.
El déficit recaudatorio. Su mala distribución. El no respeto por las leyes. No cubrir las asimetrías de los impuestos distorsivos.
Ver solamente el bien vivir de los que están concentrando, solo uno o dos ganadores en esta batalla que mata más gente que el covid19. Donde los índices mejoran, pero no tanto como podríamos. donde la comparación siempre da mal, entre calidad y gasto. Donde son pocas las instituciones que son integrales. Muchas de ellas, son atacadas. No se las reconoce.
Los hospitales sufren la desinversión y el desfinanciamiento. No son una prioridad. Recurriéndose a los atajos cuando se quiere justificar la decidía.
De quien es la responsabilidad de la salud. no pueden caer en los privados, porque los que no tienen cobertura. morirán esperando un medicamento, silenciados por otros problemas «que son más importantes» o relevantes para la sociedad que su propia salud, como el equilibrio fiscal, el superávit, la falta de emisión y el incremento de las exportaciones, el RIGI, el Swap con EE.UU., cristina, milei, el narcomenudeo.
Puesto que hemos naturalizado que la salud como la educación son gastos de bolsillo o privados. dejando librado a las personas a su suerte. Porque no depende de que un individuo se preocupe por pagar una cobertura, puesto que hoy no alcanza a cubrir una cuota de prepago si los dos integrantes d4e la familia tienen trabajos formales y aportan el 9 % cada uno, porque esto tampoco alcanza. Entonces el pago de bolsillo es más alto.
Pero es tan fuerte lo aspiracional que hoy hay ocho millones de personas que tienen prepago. ha subido en estos últimos tres años, en función de las crisis de las obras sociales, que están todas deficitarias y con corte de servicios en sus planes de salud, generando un descreme que llevó el número de 6,3 millones a 8,1 millón. esto es poque la aspiración social hace que las personas se priven de otras cosas recreativas, por ejemplo, para pagar la educación de los hijos y la salud. Los hospitales son empresas que construyen equidad, actúan sobre la desigualdad injusta y suben el nivel prestador de salud por generar competencia con el privado. Si los hospitales funcionan cada vez peor, los privados no podrán invertir. No hay crédito para nadie, pero es más nadie alguien del sector salud que es un empleo en riesgo.
En todo el mundo lo más requerido son los profesionales de salud. Nosotros constantemente los formamos y los expulsamos. Hasta ocurre en los anestesiólogos, que no llegan a reponer los que se mueren o los que se van o los que dejan. Ni pensar en las otras especialidades. Los que trabajamos estamos todo el día en el lamento. No disfrutamos lo que hacemos. Porque no nos permite crecer. No hubo tiempos que fueron peores que estos. Pacientes y equipos de salud son los que están más postergados. Olvidados. La gente no reclama. ya no se queja. Esta silenciada de agobio. Bueno. Hasta teniendo prepago. Le niegan prestaciones. coberturas.
Entonces que puedo hacer. No nos podemos seguir manejando con el cúmulo de verdades relativas según donde se ponga la primera observación y los sesgos de confirmación. No se puede. Faltan insumos en los hospitales. Puede ser, pero también se incremento la demanda. No aumenta la producción los hospitales. No se organizan mejor, no tienen gobierno profesional. Los precios de los medicamentos aumentan más que la inflación. Pero tampoco se tiene en cuenta los costos de producción. La argentina tiene una alta carga impositiva para quienes pagan, hay otros que están En el paraíso de la informalidad, sin pagar nada. Y están fuera del radar. Tener un prepago es mejor que una obra social, pero es más despersonalizado. No tengo con quién hablar.
La gestión política en el ámbito de la salud requiere cambios sustanciales para evitar un deterioro progresivo que afecta tanto a los pacientes como a los indicadores de desempeño, así como al sistema de empresas prepagas. Actualmente, la detección temprana de cáncer no cuenta con una estrategia centralizada, excepto por algunos programas provinciales que carecen de coordinación y una base común de datos. Por otro lado, los índices de inmunización nunca han sido tan bajos, lo cual impacta negativamente en la prevención.
Las dificultades operativas en PAMI generan problemas en la atención de los pacientes, el acceso a medicamentos y la sostenibilidad de las obras sociales, muchas de las cuales están en proceso de liquidación sin la debida reasignación de sus afiliados. La superintendencia de servicios de salud no tiene fondos para La cobertura de discapacidad, el mantenimiento de planes de atención y el financiamiento de medicamentos de alto costo enfrentan desafíos significativos, ya que las prestaciones llevan dos años sin ser abonadas.
Asimismo, el financiamiento de trasplantes es insuficiente, obligando a las obras sociales a cubrir servicios de alta complejidad y costo con recursos deficitarios.
En este sistema a la deriva hay ciudadanos que no tienen otras opciones, que no se atienden con el superávit fiscal, la reducción de impuestos, y un programa de estabilización, que no parece reunir los atributos que debería tener un plan económico que genere oportunidades, empleos o inversión. El camino anterior, tampoco lo era. Pero este presente requiere muchas correcciones que no pueden esperar, porque los años de vida perdidos en los proyectos individuales no se recuperarán.
Loose T, Collet O, Nuyt AM, et al. Long-Term Educational Outcomes of Individuals Born Preterm. JAMA Netw Open. 2025;8(10):e2534918. doi:10.1001/jamanetworkopen.2025.34918
Pregunta ¿Los niños nacidos prematuramente enfrentan desafíos educativos en la edad adulta?
Resultados : En este estudio de casos y controles, que incluyó a todos los individuos nacidos prematuramente en Quebec, Canadá, entre 1976 y 1995, emparejados 1:2 con sus pares nacidos a término (297 820 individuos en total), los individuos nacidos prematuramente tuvieron mayor probabilidad de no graduarse de la escuela secundaria ni de obtener un título universitario, según un patrón dosis-respuesta según la edad gestacional al nacer. Sin embargo, las calificaciones de la escuela secundaria fueron similares entre quienes continuaron estudiando, y la contribución del nacimiento prematuro fue menor en comparación con otros factores sociodemográficos.
Significado Estos resultados sugieren que se justifica el apoyo educativo continuo para optimizar el rendimiento escolar de las personas nacidas prematuramente.
Abstract
Importancia: Los niños prematuros pueden enfrentar desafíos en el desarrollo neurológico. Los datos sobre cómo esto se traduce en resultados educativos a largo plazo a nivel poblacional son escasos.
Objetivo Cuantificar las contribuciones relativas del nacimiento prematuro y los factores sociodemográficos al rendimiento y los logros educativos.
Diseño, entorno y participantes. Este estudio de casos y controles incluyó una cohorte de nacimiento de todos los bebés nacidos prematuramente en Quebec, Canadá, entre 1976 y 1995, emparejados 1:2 con bebés nacidos a término. Los nacimientos antes de las 37 semanas de gestación se consideraron prematuros. La cohorte de control, nacida entre las 37 y 42 semanas de gestación, fue emparejada por año de nacimiento, sexo y tipo de embarazo (único, gemelar). Las vinculaciones de bases de datos administrativas proporcionaron datos objetivos para el seguimiento longitudinal hasta los 43 años. Se excluyó a las personas que fallecieron entre 1976 y 2019 o que no figuraban en los registros del Ministerio de Educación de Quebec. Los análisis se realizaron del 2 de febrero de 2023 al 4 de junio de 2025.
Exposición Nacimiento prematuro, definido como extremadamente prematuro (menos de 28 semanas), muy prematuro (28 a <32 semanas) o prematuro moderado a tardío (32 a <37 semanas).
Principales resultados y medidas. Los resultados incluyeron el rendimiento escolar (promedio final de secundaria), la graduación de la secundaria a los 22 años y la obtención de un título universitario a cualquier edad. Los factores sociodemográficos se extrajeron del Registro de Nacimientos y Defunciones de Quebec. El nivel socioeconómico se derivó del código postal y del Índice de Privación Material y Social.
Resultados De 297 820 participantes (160 980 varones [54,0%]; 28 040 individuos [9,4%] nacidos de madres nacidas fuera de Canadá), 1915 (0,6%) nacieron extremadamente prematuros, 13 225 (4,4%) muy prematuros, 83 105 (27,9%) prematuros moderados a tardíos y 199 575 (67,0%) a término. Las asociaciones del nacimiento prematuro y el promedio final de la escuela secundaria fueron insignificantes entre los que permanecieron en la escuela. La edad gestacional se asoció con el logro educativo en un patrón de dosis-respuesta en el que los individuos nacidos extremadamente prematuros fueron los que tenían mayor riesgo de no graduarse de la escuela secundaria (OR, 1,80; IC del 99%, 1,54-2,09) o de no obtener un título universitario (OR, 1,68; IC del 99%, 1,39-2,02). La contribución del parto prematuro fue pequeña en comparación con el sexo masculino, el nivel educativo materno, el estatus socioeconómico y los factores relacionados con la migración.
Conclusiones y relevancia. En este estudio de casos y controles, los niños prematuros tuvieron mayor probabilidad de no completar la escuela secundaria que sus contrapartes a término; sin embargo, los factores sociodemográficos fueron más importantes que la condición de prematuro para el logro educativo. Nuestros hallazgos respaldan la necesidad de seguimiento y apoyo a largo plazo para los niños prematuros y sus familias.
Introducción
La incidencia del parto prematuro (antes de las 37 semanas de gestación) ha aumentado a aproximadamente el 10% de todos los nacimientos. 1 En los países de altos ingresos, la mayoría de los bebés prematuros sobreviven. 2 Con el parto prematuro, los sistemas orgánicos aún se están desarrollando. La exposición temprana a factores nocivos (p. ej., inflamación, hipoxia, dolor) puede afectar el crecimiento y la maduración cerebral óptimos, lo que puede provocar problemas con el desarrollo neurológico, 3 el bienestar mental, 4 , 5 y el rendimiento académico. 6 , 7 Si bien el apoyo vital temprano y los recursos adicionales como la fisioterapia, la terapia ocupacional o del habla, y la tutoría adicional en la escuela para las discapacidades de aprendizaje pueden mitigar las vulnerabilidades, las barreras socioeconómicas para acceder a servicios adicionales pueden exacerbar los problemas entre los niños prematuros. 8
Pocos investigadores han realizado estudios sobre los resultados educativos a largo plazo en todo el espectro del parto prematuro utilizando grandes cohortes poblacionales que consideren otros determinantes relacionados con la salud y factores socioeconómicos. Si bien el nacimiento a edades gestacionales más tempranas se asocia demostrablemente con mayores dificultades de aprendizaje según un patrón dosis-respuesta, 7 , 9-13 aún no está claro si estos reveses educativos persisten en la adolescencia y la edad adulta. Los hallazgos de algunos estudios sugieren una posible recuperación, 14 , 15 mientras que otros indican desventajas que persisten en la edad adulta en términos de educación, oportunidades laborales e ingresos. 6 , 7 , 16-18
La investigación existente sobre el nacimiento prematuro y los resultados educativos presenta otras limitaciones. Por ejemplo, debido a la incidencia aproximada del 10% de nacimientos prematuros en la población general, los estudios de cohorte poblacionales incluyen relativamente pocos individuos nacidos prematuros, e incluso menos nacidos extremadamente prematuros. 11 Otros estudios cubren solo un espectro parcial del nacimiento prematuro, 19 dicotomizan el estado de prematuro frente al de término, 20 carecen de grupos de control, 7 o tienen tamaños de muestra pequeños. 21 Muchos estudios no incluyen el papel del nivel socioeconómico (NSE) en la determinación de los resultados educativos, lo que podría pasar por alto la desventaja agravada. 7
Para abordar estas deficiencias, diseñamos un estudio de casos y controles de cohorte de nacimientos con todos los bebés prematuros nacidos en Quebec, Canadá, entre 1976 y 1995, emparejados 1:2 con bebés nacidos a término. Examinamos cómo los distintos grados de prematuridad se asociaban con los resultados educativos a largo plazo, específicamente las calificaciones de la escuela secundaria, las tasas de graduación de la escuela secundaria y los estudios postsecundarios. Consideramos diversos factores sociodemográficos para cuantificar la importancia relativa del nacimiento prematuro y exploramos en qué medida los factores socioeconómicos influían en los desafíos educativos.
Métodos
Participantes
En este estudio de casos y controles de cohorte de nacimientos, examinamos todos los nacimientos prematuros vivos (de 23 a <37 semanas de gestación, casos) en Quebec, Canadá, del 1 de enero de 1976 al 31 de diciembre de 1995, según lo registrado en el Registro de Nacimientos y Defunciones de Quebec (Registre des événements démographiques [RED]). Para cada nacimiento prematuro, se seleccionaron dos individuos nacidos a término (de 37 a <42 semanas de gestación, controles) del mismo registro, emparejados por año de nacimiento, sexo y tipo de embarazo (único, gemelar). Se excluyeron los embarazos múltiples o los nacimientos con trillizos o más, así como los participantes que fallecieron entre 1976 y 2019 (certificados de defunción registrados) o que no contaban con registros del Ministerio de Educación de Quebec.
Obtuvimos la aprobación de nuestro Comité de Ética de Investigación institucional y del Instituto de Estadística de Quebec (ISQ). Utilizamos un sistema de gestión de datos (Digital Matrix Systems) para garantizar la confidencialidad de los datos, ya que permite el almacenamiento temporal de los mismos y el acceso a ellos solo por parte de investigadores autorizados durante el estudio. El ISQ limita el acceso únicamente a datos anonimizados. Seguimos la guía de informes STROBE (Fortalecimiento de la Notificación de Estudios Observacionales en Epidemiología ).
Medidas
Exposición y resultados
Con la validez de la edad gestacional previamente confirmada en la base de datos RED, 22 categorizamos los nacimientos como: extremadamente prematuros (<28 semanas), muy prematuros (28 a <32 semanas), prematuros moderados a tardíos (32 a <37 semanas) y a término (37 a <42 semanas).
Las vinculaciones con bases de datos administrativas proporcionaron datos objetivos e imparciales para el seguimiento educativo longitudinal hasta los 43 años. En Quebec, los estudiantes suelen graduarse de la escuela secundaria entre los 16 y los 17 años, obteniendo un certificado de finalización de la educación secundaria conocido como Diploma de Educación Secundaria de Quebec (Diplôme d’études secondaires [DES]). Posteriormente, los estudiantes asisten al CÉGEP (Collège d’enseignement général et professionnel), una forma única de educación postsecundaria exclusiva de Quebec, durante 2 a 3 años. Tras finalizar, los jóvenes pueden ingresar a la universidad aproximadamente entre los 19 y los 20 años. Para este estudio, la graduación de la escuela secundaria se definió como la obtención del DES a los 22 años. Se contabilizó un título universitario a cualquier edad.
Para cada participante, medimos el rendimiento escolar en la secundaria utilizando el promedio final, según lo registrado en la base de datos del Ministerio de Educación de Quebec. Este promedio considera todas las calificaciones obtenidas en 10.º y 11.º grado, los dos últimos años de la secundaria (también conocidos como Secundaria IV y V). Las calificaciones y los promedios se expresan como porcentajes. El puntaje de corte para aprobar o reprobar cada asignatura es del 60 %. Si un estudiante reprobó y repitió un grado, tanto la calificación inicial como las posteriores se incluyen en el promedio. 23
Covariables
Extrajimos de la base de datos RED todos los factores sociodemográficos con menos del 3% de datos faltantes, que se asociaron con las variables de exposición y resultado. Las características de nacimiento incluyeron: año de nacimiento, orden de nacimiento (primogénito [sí o no]), y sexo (masculino; femenino) y antecedentes de muerte fetal intrauterina (ninguno; 1 o más). Las covariables maternas y del vecindario incluyeron lengua materna (inglés o francés; otro), idioma hablado en casa al nacer el niño (francés o inglés; otro), lugar de nacimiento (Canadá; fuera de Canadá), estado civil al nacer el niño (casado; soltero), educación materna (sin diploma de escuela secundaria; diploma de escuela secundaria) y nivel socioeconómico del vecindario (quintil más bajo; otros quintiles) (eMethods en el Suplemento 1 ).
Análisis estadístico
Se utilizó regresión lineal (coeficientes B) para evaluar la asociación entre la condición de prematuro y el promedio final de la escuela secundaria. Se empleó regresión logística (odds ratios [OR] con IC del 99%) para la condición de prematuro y la graduación de la escuela secundaria o título universitario. El grupo de nacidos a término fue la referencia en todos los modelos. Todos los análisis fueron bilaterales y utilizaron IC del 99% para reducir los errores de tipo I debido al gran tamaño de la muestra. 24 Los análisis de regresión se realizaron ajustando únicamente las variables coincidentes (año de nacimiento, tipo de embarazo, sexo) e incluyendo además otros factores. Se proporcionaron diagramas de bosque para mostrar las regresiones.
Se excluyó a los participantes con datos faltantes en los resultados. El número de participantes se redondeó al múltiplo de 5 más cercano para cumplir con las normas éticas. Los análisis se realizaron con SAS versión 8.3 (SAS Institute Inc.) y SPSS Statistics versión 22 (IBM Corp.). Los análisis se realizaron del 2 de febrero de 2023 al 4 de junio de 2025.
Resultados
Participantes
De 320 870 nacimientos elegibles, excluimos a 17 870 personas sin registros del Ministerio de Educación de Quebec, así como a 5185 que murieron entre 1976 y 2019, lo que dejó 297 820 participantes finales (160 980 hombres [54,0 %]; 28 040 personas [9,4 %] nacidas de madres nacidas fuera de Canadá); 1915 personas (0,6 %) nacieron extremadamente prematuros (peso medio al nacer [DE], 1,16 [0,98] kg), 13 225 (4,4 %) muy prematuros (1,78 [0,75] kg), 83 105 (27,9 %) prematuros moderados a tardíos (2,56 [0,60] kg) y 199 575 (67,0 %) a término (3,33 [0,58] kg). Los niveles de educación materna difirieron según el estado de prematuridad, con 20,6% (395 de 1915 nacimientos), 24,0% (3180 de 13 225 nacimientos), 23,0% (19 135 de 83 105 nacimientos) y 20,3% (40 565 de 199 575 nacimientos), respectivamente, que informaron menos de 11 años de escolaridad ( Tabla 1 ). Los grupos de nacimientos prematuros tuvieron frecuencias ligeramente más altas que los controles de madres nacidas fuera de Canadá, no casadas oficialmente o con muertes fetales previas. De manera similar, porcentajes algo más altos de grupos de prematuros informaron que el idioma principal en el hogar era distinto del francés o el inglés, ser primogénito o tener un SES bajo en el vecindario (por ejemplo, 350 de 1915 [18,3%] de nacimientos extremadamente prematuros frente a 28 500 de 199 575 [14,3%] de controles estaban en el quintil más bajo). El grupo de prematuros extremos también tuvo años de nacimiento más recientes (p. ej., 700 de 1915 [36,6%] nacieron entre 1991 y 1995 frente a 48 610 de 199 575 [16,7%] entre 1976 y 1980), probablemente reflejando tasas de supervivencia más altas ( Tabla 1 ). Hubo un aumento general de nacimientos prematuros en Quebec, de 22 265 de 488 881 nacimientos (4,6%) entre 1976 y 1980 a 28 335 de 463 399 nacimientos (6,1%) entre 1991 y 1995 (eTable 1 en Suplemento 1 ). Los datos faltantes sobre la obtención del diploma de escuela secundaria y las calificaciones promedio finales en la escuela secundaria según el estado de prematuridad se detallan en la eTable 1 en el Suplemento 1 . Se observó una mayor proporción de datos faltantes para las calificaciones promedio finales a medida que disminuía la edad gestacional, lo que indica una asociación inversa entre la edad gestacional y la integridad de los datos para este resultado.
Tabla 1. Características de las cohortes de nacimientos a término y prematuros, 1976-1995
Participantes
Nacimientos, Núm. (%) a
Nacimiento a término (37 a <42 semanas) (n = 199 575)
Prematuro moderado a tardío (32 a <37 semanas) (n = 83 105)
Muy prematuros (28 a <32 semanas) (n = 13 225)
Extremadamente prematuro (<28 semanas) (n = 1915)
Características del nacimiento
Año de nacimiento
1976-1980
48 610 (24,4)
18 865 (22,7)
3080 (23.2)
320 (16.7)
1981-1985
46 715 (23,4)
19 005 (22,9)
3220 (24.3)
380 (19.8)
1986-1990
49 635 (24,9)
21 170 (25,5)
3350 (25.3)
520 (27.2)
1991-1995
54 610 (27,4)
24 065 (29.0)
3570 (27.0)
700 (36,6)
Peso al nacer, media (DE), kg
3,33 (0,58)
2,56 (0,60)
1,78 (0,75)
1,16 (0,98)
No primogénito
111 860 (56.0)
42 695 (51,4)
6670 (50,4)
945 (49.3)
Sexo
Femenino
91 540 (45,9)
38 350 (46,1)
6015 (45,5)
935 (48.8)
Masculino
108 035 (54,1)
44 755 (53,9)
7210 (54.5)
980 (51.2)
Mortinatos previos (≥1)
9215 (4.6)
4980 (6.0)
1060 (8.0)
170 (8.0)
Características maternas y vecinales
Edad al parto, media (DE), años
27.2 (4.7)
27.1 (5.0)
27.0 (5.2)
27.4 (5.4)
El idioma principal no es francés ni inglés
15 195 (7,6)
5965 (7.2)
1005 (7.6)
185 (9.7)
Idioma hablado en casa ni francés ni inglés
9475 (4.7)
3785 (4.6)
675 (5.1)
110 (5.7)
Nacido fuera de Canadá
18 530 (9.3)
7755 (9.3)
1450 (11.0)
305 (15.9)
No casado b
51 030 (25,6)
25 860 (31,1)
4380 (33.1)
705 (36.8)
Nivel de educación <11 años de escolaridad c
40 565 (20,3)
19 135 (23.0)
3180 (24.0)
395 (20.6)
Nivel socioeconómico del vecindario a los 12 años, quintil más bajo d
28 500 (14,3)
13 505 (16,3)
2405 (18.2)
350 (18.3)
Resultado primario
No se observaron diferencias significativas en el rendimiento académico en la escuela secundaria por grupo, medido por la media (DE) del promedio final de la escuela secundaria: 69,4 (10,7) para prematuros extremos, 70,2 (10,8) para prematuros muy extremos, 70,7 (10,9) para prematuros moderados y 71,0 (10,8) para nacidos a término. Sin embargo, los participantes nacidos prematuros mostraron niveles considerablemente más bajos de graduación de la escuela secundaria, siguiendo un patrón dosis-respuesta: 770 (40,2%) de los nacidos prematuros extremos no se graduaron de la escuela secundaria, 4545 (34,4%) para prematuros muy extremos, 25 820 (31,1%) para prematuros moderados y 54 120 (27,1%) para nacidos a término. En consecuencia, 1.595 (83,3%), 10.610 (80,2%), 64.965 (78,2%) y 151.360 (75,8%), respectivamente, no obtuvieron título universitario.
Análisis de regresión
Los análisis de regresión lineal mostraron que las asociaciones entre el estado de prematuro y el promedio final de la escuela secundaria fueron significativas pero insignificantes, con un rango de coeficiente B de 0,15 a 1,45 ( Tabla 2 ; Figura ). Las mayores asociaciones con calificaciones promedio bajas fueron la baja educación materna (B = 4,43 [IC del 99 %, 4,27-4,59]), el sexo masculino (B = 2,84 [IC del 99 %, 2,73-2,96]), el bajo SES del vecindario (B = 2,30 [IC del 99 %, 2,17-2,43]), no ser primogénito (B = 2,30 [IC del 99 %, 2,17-2,43]) y la madre no casada (B = 1,98 [IC del 99 %, 1,83-2,14]).
Tabla 2. Asociaciones entre el estado de prematuro y los resultados educativos, utilizando el grupo de nacimiento a término como referencia
Promedio final de secundaria, modelos de regresión lineal, B (IC del 99%)
OR (IC del 99%)
Sin diploma de secundaria, modelos de regresión logística
Sin diploma universitario, modelos de regresión logística
Ajuste mínimo
Ajuste completo
Ajuste mínimo
Ajuste completo
Ajuste mínimo
Ajuste completo
Exposición
Prematuro moderado a tardío
0,31 (0,18 a 0,44)
0,15 (0,01 a 0,28)
1.22 (1.20 a 1.25)
1.16 (1.12 a 1.19)
1.15 (1.12 a 1.18)
1.10 (1.07 a 1.14)
Muy prematuro
0,86 (0,57 a 1,15)
0,59 (0,28 a 0,89)
1,43 (1,36 a 1,51)
1,34 (1,26 a 1,42)
1.31 (1.23 a 1.39)
1,24 (1,16 a 1,33)
Extremadamente prematuro
1,77 (0,98 a 2,57)
1,45 (0,60 a 2,30)
1,88 (1,66 a 2,12)
1,80 (1,54 a 2,09)
1,64 (1,40 a 1,92)
1,68 (1,39 a 2,02)
Características del nacimiento
Año de nacimiento del niño
0,04 (0,03 a 0,05)
0,01 (0,00 a 0,02)
1.01 (1.01 a 1.01)
1.02 (1.02 a 1.02)
1.00 (1.00 a 1.00)
1.02 (1.01 a 1.02)
Nacimiento de gemelos
–0,15 (–0,34 a 0,03)
0,39 (0,20 a 0,58)
1.11 (1.07 a 1.15)
1.14 (1.10 a 1.19)
1.09 (1.05 a 1.13)
1.13 (1.09 a 1.18)
Bebé varón
2,66 (2,54 a 2,77)
2,84 (2,73 a 2,96)
2.24 (2.19 a 2.29)
2,65 (2,58 a 2,72)
2.01 (1.96 a 2.06)
2.16 (2.11 a 2.22)
No primogénito
N / A
2.30 (2.17 a 2.43)
N / A
1,78 (1,73 a 1,83)
N / A
1.69 (1.64 a 1.74)
≥1 muerte fetal previa
N / A
0,43 (0,17 a 0,70)
N / A
1,19 (1,13 a 1,25)
N / A
1.09 (1.03 a 1.16)
Características maternas y vecinales
Edad materna al nacer
N / A
0,35 (0,34 a 0,37)
N / A
1.08 (1.08 a 1.08)
N / A
1.10 (1.09 a 1.11)
Lengua materna ni francés ni inglés
N / A
0,17 (0,22 a 0,56)
N / A
1,17 (1,06 a 1,28)
N / A
1,37 (1,27 a 1,49)
Idioma hablado en casa ni francés ni inglés
N / A
0,38 (0,06 a 0,83)
N / A
1,28 (1,16 a 1,42)
N / A
1,37 (1,27 a 1,49)
Madre nacida fuera de Canadá
N / A
0,20 (0,08 a 0,48)
N / A
1,24 (1,17 a 1,32)
N / A
1.09 (1.03 a 1.15)
Madre no casada
N / A
1,98 (1,83 a 2,14)
N / A
1,88 (1,82 a 1,93)
N / A
1,61 (1,55 a 1,66)
Nivel de educación materna <11 años de escolaridad b
N / A
4.43 (4.27 a 4.59)
N / A
2,92 (2,83 a 3,01)
N / A
3,52 (3,37 a 3,67)
NSE del vecindario (quintil más bajo) c
N / A
1,87 (1,69 a 2,04)
N / A
1.63 (1.58 a 1.68)
N / A
1,70 (1,63 a 1,77)
Figura. Diagrama de bosque en paneles que muestra las asociaciones entre el estado de prematuridad, los factores sociodemográficos y los resultados educativos.
OR indica razón de probabilidades; SES, nivel socioeconómico.
Graduación de la escuela secundaria
En el modelo mínimamente no ajustado, los individuos nacidos extremadamente prematuros tuvieron la mayor probabilidad de no obtener un diploma de escuela secundaria a la edad de 22 años (OR, 1.88 [IC del 99%, 1.66-2.12]), seguidos de los muy prematuros (OR, 1.43 [IC del 99%, 1.36-1.51]) y los prematuros moderados a tardíos (OR, 1.22 [IC del 99%, 1.20-1.25]) ( Tabla 2 ). Después del ajuste completo, estas asociaciones se atenuaron ligeramente. Sin embargo, el tamaño del efecto de la asociación con no obtener un diploma de escuela secundaria fue más importante con otros factores además del nacimiento prematuro, en particular la baja educación materna (OR, 2,92 [IC del 99%, 2,83-3,01]), el sexo masculino (OR 2,65 [IC del 99%, 2,58-2,72]), la madre soltera (OR, 1,88 [IC del 99%, 1,82-1,93]), el bajo nivel socioeconómico del barrio (OR, 1,63 [IC del 99%, 1,58-1,68]), la madre nacida fuera de Canadá (OR, 1,24 [IC del 99%, 1,17-1,32]) y no ser la primogénita (OR, 1,78 [IC del 99%, 1,73-1,83]).
Título universitario
De manera similar a la graduación de la escuela secundaria, en el modelo no ajustado, los individuos nacidos extremadamente prematuros tuvieron mayores probabilidades de no obtener un título universitario (OR, 1,64 [IC del 99%, 1,40-1,92]), seguidos de los muy prematuros (OR, 1,31 [IC del 99%, 1,23-1,39]) y los prematuros moderados a tardíos (OR, 1,15 [IC del 99%, 1,12-1,18]). Una vez más, después del ajuste, otros factores además del parto prematuro tuvieron tamaños de efecto mayores para la asociación con no obtener un título universitario, en particular la baja educación materna (OR, 3,52 [IC del 99%, 3,37-3,67]), el sexo masculino (OR, 2,16 [IC del 99%, 2,11-2,22]), el bajo nivel socioeconómico del barrio (OR, 1,70 [IC del 99%, 1,63-1,77]), no ser primogénito (OR, 1,69 [IC del 99%, 1,64-1,74]) y la madre no casada (OR, 1,61 [IC del 99%, 1,55-1,66]).
Discusión
En este gran estudio de casos y controles basado en la población sobre los resultados educativos en nacimientos prematuros y a término emparejados en Quebec, Canadá, encontramos que aunque las calificaciones promedio finales de la escuela secundaria eran similares, los individuos nacidos prematuramente enfrentaban mayores desafíos para graduarse de la escuela secundaria u obtener un título universitario en un patrón de dosis-respuesta con la disminución de la edad gestacional al nacer. Sin embargo, varios factores sociodemográficos superaron el estado de nacimiento prematuro, lo que tiene implicaciones importantes para la política pública: baja educación materna (p. ej., estimulación cognitiva reducida y menores ingresos 25 ), bajo estado socioeconómico (p. ej., estrés familiar y acceso limitado a educación y recursos de calidad 26 ), y sexo masculino (p. ej., niveles más altos de comportamientos externalizantes 27 ) tuvieron tamaños de efecto más altos para la asociación con el rendimiento escolar que el nacimiento prematuro.
En el tercer trimestre del embarazo, el volumen cortical del cerebro se cuadruplica. 28 En el nacimiento prematuro, este desarrollo ocurre fuera del útero, lo que potencialmente implica una interrupción en la maduración cerebral y una alteración en el desarrollo neurológico. 13 Dependiendo de la edad gestacional al nacer, se pueden observar niveles más bajos de preparación escolar, 29 calificaciones más bajas en la escuela, 7 un coeficiente intelectual más bajo, 30 y tasas más bajas de finalización de la educación básica. 11 , 17 De hecho, encontramos que los individuos nacidos extremadamente prematuros tenían un 26% más de posibilidades, en comparación con los nacidos a término, de no graduarse de la escuela secundaria a los 22 años.
Nuestras tasas de logro educativo observadas (graduación de la escuela secundaria, título universitario) se alinean con las tendencias generales de la población canadiense. Según la Encuesta de la Fuerza Laboral Canadiense, 31 en 1990, el 19% de las mujeres y el 23% de los hombres no tenían diploma de escuela secundaria a la edad de 34 años (respectivamente 7% y 10% en 2009). Para la educación universitaria, en 1990, el 86% de las mujeres y el 83% de los hombres no tenían título universitario a la edad de 54 años (72% y 75% en 2009, respectivamente). Esto confirma la brecha sexual biológica observada, destacando que los individuos masculinos tienden a tener un logro educativo más bajo que las mujeres. Aunque no incluimos interacciones entre el parto prematuro y el sexo, la evidencia metaanalítica de 2024 sugiere que dichas interacciones son insignificantes. 32 Asimismo, el aumento observado en nacimientos prematuros en Quebec, del 4,6% entre 1976 y 1980 al 6,1% entre 1991 y 1995, se alinea estrechamente con las estimaciones de prevalencia nacional para esos períodos, que fueron del 5,8% y el 7,1%, respectivamente, 33 , 34 lo que destaca la creciente preocupación de salud pública por los niños nacidos prematuramente. Este período también vio mejoras importantes en la atención neonatal (p. ej., expansión de las unidades de cuidados intensivos neonatales; Red Neonatal Canadiense fundada en 1995) 35 y reformas educativas (p. ej., cuidado infantil subsidiado en 1997), 36 lo que contribuiría a dar forma a los resultados observados en nuestra cohorte.
Ciertamente, no graduarse de la escuela secundaria implicaría una falta de educación universitaria y, en consecuencia, niveles de ingresos más bajos. Además, no graduarse de la escuela secundaria reduce las posibilidades de empleo, lo que influye significativamente en la calidad de vida. 37 Además, los tamaños del efecto de las asociaciones entre el logro educativo y el estado de prematuro resultaron relativamente pequeños en comparación con otros factores sociodemográficos. Por lo tanto, las políticas públicas destinadas a aumentar la equidad en el logro educativo probablemente podrían centrarse en el estatus socioeconómico, las disparidades basadas en el sexo y el apoyo adicional a los inmigrantes, así como a las familias de niños nacidos prematuramente. El nacimiento prematuro puede ser una fuente de estrés para las familias, con contratiempos iniciales inesperados, tiempo libre del trabajo para citas médicas, etc. 38 Se podrían priorizar estrategias efectivas como mejorar el acceso a guarderías públicas de calidad , 39 junto con el monitoreo y el apoyo continuos para los niños nacidos prematuramente que experimentan dificultades educativas. 7
Estudios previos sugirieron que los desafíos posteriores al nacimiento prematuro persistían en la adultez, incluidos niveles educativos más bajos, mayor desempleo, menores ingresos y mayor dependencia de la asistencia social. 6 , 11 , 17 , 30 , 40 Aunque la evidencia sobre la recuperación final siguió siendo mixta, 15 , 20 nuestros hallazgos en el presente estudio indicaron que los individuos nacidos prematuros que tomaron exámenes estandarizados obtuvieron calificaciones similares a las de sus compañeros. También encontramos que los individuos nacidos prematuros tenían menos probabilidades de haber registrado calificaciones dentro de la base de datos del Ministerio de Educación siguiendo un patrón de respuesta a la dosis. Como los individuos nacidos prematuros, especialmente aquellos nacidos extremadamente prematuros, tienen tasas más altas de desafíos del desarrollo neurológico (por ejemplo, discapacidades intelectuales y de aprendizaje, trastornos del espectro autista), a menudo se benefician de una escolarización especializada que no incluye estos exámenes estándar. 41Los resultados del estudio actual podrían sugerir que para los niños nacidos prematuros que reciben el apoyo adecuado desde los primeros años hasta la adolescencia y que permanecen en la trayectoria educativa estándar, el rendimiento educativo sería comparable al de sus compañeros. Sin embargo, las mayores tasas de morbilidad y complicaciones neonatales entre los prematuros contribuyen a la variabilidad en los resultados educativos y el acceso a la educación general. Además, la ausencia de diferencias en el promedio final de la secundaria refleja, en parte, un sesgo de selección, ya que los prematuros tenían mayor probabilidad de no terminar la secundaria ni obtener calificaciones finales (Tabla electrónica 2 del Suplemento 1 ).
Fortalezas y limitaciones
Nuestro estudio se basó en un diseño longitudinal amplio y robusto, que incluyó una cohorte de nacimientos de 20 años basada en la población con el espectro completo de todos los nacimientos prematuros en Quebec, Canadá. En la metodología de casos y controles, los nacimientos prematuros se emparejaron rigurosamente 1:2 con un grupo de control a término de la misma cohorte de nacimiento. En segundo lugar, nuestra muestra incluyó todos los nacimientos extremadamente prematuros, mientras que en estudios anteriores a menudo estaban subrepresentados debido a la baja incidencia (aproximadamente el 0,1 % de los nacidos vivos). En tercer lugar, vinculamos múltiples bases de datos administrativas, eliminando el sesgo asociado con las medidas autoinformadas. En cuarto lugar, los factores de confusión para los análisis ajustados incluyeron información intergeneracional. En quinto lugar, realizamos un análisis exhaustivo poco común utilizando las bases de datos del Ministerio de Educación de Quebec hasta los 43 años de edad. Analizamos tanto el logro educativo (graduación de la escuela secundaria, títulos universitarios) como el logro académico (promedio final de la escuela secundaria, un indicador más allá de aprobar o reprobar), para una comprensión más completa del estado de prematuridad en los resultados educativos.
Nuestro estudio también presentó varias limitaciones. En primer lugar, la gama de programas y trayectorias educativas fue amplia y heterogénea. Por ejemplo, en Quebec, existen diplomas profesionales postsecundarios que otorgan certificaciones para diversos oficios, artes y programas técnicos, pero que no se clasifican como títulos universitarios. Para generalizar a otros países e investigaciones, medimos las asociaciones con títulos universitarios, pero por lo tanto, probablemente subestimamos el nivel educativo de los participantes que obtuvieron otros tipos de diplomas profesionales. Además, no analizamos el bajo rendimiento académico en áreas específicas (p. ej., matemáticas, lectura), que puede variar según el estado de prematuridad, el uso de intervenciones educativas (p. ej., aprendizaje remedial) y las tasas de morbilidad neonatal y dificultades de aprendizaje. En segundo lugar, utilizamos los años de educación como indicador de la graduación de la escuela secundaria materna. En circunstancias excepcionales, es posible saltar un grado y completar los grados 1 a 11 en menos años. En tercer lugar, utilizamos el nivel socioeconómico del vecindario como indicador del nivel socioeconómico, pero los registros de impuestos, de estar disponibles, podrían haber proporcionado información adicional. Investigamos múltiples indicadores de desventaja, pero su efecto acumulativo aún no se ha explorado. Además, no se disponía de datos sobre las familias de las Primeras Naciones. Un análisis profundo de las disparidades de sexo y género quedó fuera del alcance de este estudio. Por último, el contexto quebequense y canadiense de atención médica y educación universales podría no ser generalizable a otros países.
Conclusiones
Este estudio longitudinal de casos y controles de cohortes de nacimiento encontró que los niños nacidos prematuros tenían menos probabilidades de obtener diplomas de escuela secundaria o universidad que sus compañeros nacidos a término, lo que sugiere que el nacimiento prematuro puede implicar desafíos de aprendizaje duraderos en la edad adulta, con vulnerabilidades que aumentan en función de la edad gestacional al nacer. Nuestros hallazgos corroboran la necesidad de un seguimiento a largo plazo de las personas nacidas prematuramente, tanto en la atención médica como en la educación, en particular para las personas nacidas extremadamente prematuras. Las asociaciones del logro educativo (graduación de la escuela secundaria, título universitario) con el nacimiento prematuro fueron menores en comparación con las asociaciones con el estado socioeconómico, el sexo masculino y los factores relacionados con la migración. Por lo tanto, las políticas públicas deben priorizar los problemas de inequidad social, además de brindar apoyo adicional a las familias de niños nacidos prematuros (por ejemplo, el asesoramiento psicológico, la fisioterapia y la terapia ocupacional, la terapia del habla y la tutoría no siempre están cubiertos por la atención médica universal).
Force LM, Kocarnik JM, May ML, et al. The global, regional, and national burden of cancer, 1990–2023, with forecasts to 2050: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2023. The Lancet. 24 September 2025. doi: 10.1016/S0140-6736(25)01635-6
Profesor; Director del IHME; Presidente, Departamento de Ciencias de la Métrica de la Salud
Destacar
El cáncer es uno de los principales contribuyentes a la carga mundial de morbilidad, con un número creciente de casos y muertes pronosticados hasta 2050 y un crecimiento desproporcionado de la carga en países con escasos recursos.
Resumen
Fondo
El cáncer es una de las principales causas de muerte en todo el mundo. La información precisa sobre la carga del cáncer es crucial para la planificación de políticas, pero muchos países no tienen datos actualizados sobre la vigilancia del cáncer. Para informar los esfuerzos mundiales de control del cáncer, utilizamos el marco del Estudio de la Carga Mundial de Enfermedades, Lesiones y Factores de Riesgo (GBD) 2023 para generar y analizar estimaciones de la carga del cáncer para 47 tipos o agrupaciones de cáncer por edad, sexo y 204 países y territorios de 1990 a 2023, carga del cáncer atribuible a factores de riesgo seleccionados de 1990 a 2023, y la carga de cáncer prevista hasta 2050.
Métodos
La estimación del cáncer en GBD 2023 utilizó datos de sistemas de registro de cáncer basados en la población, sistemas de registro civil y autopsias verbales. La mortalidad por cáncer se calculó mediante modelos de conjunto, con la incidencia informada por estimaciones de mortalidad y razones de mortalidad a incidencia (MIR). Las estimaciones de prevalencia se generaron a partir de estimaciones de supervivencia modeladas, luego se multiplicaron por las ponderaciones de discapacidad para estimar los años vividos con discapacidad (AVD). Los años de vida perdidos (AVP) se calcularon multiplicando las muertes por cáncer específicas de la edad por la esperanza de vida estándar de GBD a la edad de muerte. Los años de vida ajustados por discapacidad (AVAD) se calcularon como la suma de los AVP y AVD. Utilizamos el marco de evaluación comparativa de riesgos GBD 2023 para estimar la carga de cáncer atribuible a 44 factores de riesgo conductuales, ambientales y ocupacionales, y metabólicos. Para pronosticar la carga de cáncer de 2024 a 2050, utilizamos el marco de pronóstico GBD 2023, que incluía pronósticos de exposiciones relevantes a factores de riesgo y utilizó el índice sociodemográfico como covariable para pronosticar la proporción de cada cáncer no afectado por estos factores de riesgo. Se estimó el progreso hacia la meta 3.4 de los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) de la ONU de reducir la mortalidad por enfermedades no transmisibles en un tercio entre 2015 y 2030 para el cáncer.
Resultados
En 2023, excluyendo los cánceres de piel no melanoma, hubo 18,5 millones (intervalo de incertidumbre del 95% 16,4 a 20,7) casos incidentes de cáncer y 10,4 millones (9,65 a 10,9) muertes, lo que contribuyó a 271 millones (255 a 285) de AVAD en todo el mundo. De estos, el 57,9% (56,1 a 59,8) de los casos incidentes y el 65,8% (64,3 a 67,6) de las muertes por cáncer ocurrieron en países de ingresos bajos a medianos altos según las clasificaciones de grupos de ingresos del Banco Mundial. El cáncer fue la segunda causa principal de muerte a nivel mundial en 2023 después de las enfermedades cardiovasculares. En 2023 se produjeron 4,33 millones (3,85 a 4,78) de muertes por cáncer atribuibles al riesgo en todo el mundo, lo que supone el 41,7% (37,8 a 45,4) de todas las muertes por cáncer. Las muertes por cáncer atribuibles al riesgo aumentaron un 72,3% (57,1 a 86,8) entre 1990 y 2023, mientras que las muertes por cáncer en general aumentaron un 74,3% (62,2 a 86,2) en todo el mundo. Las previsiones de referencia (el futuro más probable) estiman que en 2050 habrá 30,5 millones (22,9 a 38,9) casos y 18,6 millones (15,6 a 21,5) muertes por cáncer a nivel mundial, un aumento del 60,7% (41,9 a 80,6) y del 74,5% (50,1 a 104,2) a partir de 2024, respectivamente. Estos aumentos previstos de las muertes son mayores en los países de ingresos bajos y medianos (90,6% [61,0 a 127,0]) en comparación con los países de ingresos altos (42,8% [28,3 a 58,6]). La mayoría de estos aumentos se deben probablemente a cambios demográficos, ya que se prevé que las tasas de mortalidad estandarizadas por edad cambien en un –5,6% (–12,8 a 4,6) entre 2024 y 2050 a nivel mundial. Entre 2015 y 2030, se pronosticó que la probabilidad de morir por cáncer entre las edades de 30 y 70 años tendría una disminución relativa del 6,5% (3,2 a 10,3).
Interpretación
El cáncer es uno de los principales contribuyentes a la carga mundial de morbilidad, con un número creciente de casos y muertes pronosticados hasta 2050 y un crecimiento desproporcionado de la carga en países con escasos recursos. La disminución de las tasas de mortalidad por cáncer estandarizadas por edad es alentadora pero insuficiente para cumplir la meta de los ODS establecida para 2030. Abordar de manera efectiva y sostenible la carga del cáncer a nivel mundial requerirá esfuerzos nacionales e internacionales integrales que consideren los sistemas de salud y el contexto en el desarrollo e implementación de estrategias de control del cáncer en todo el proceso de prevención, diagnóstico y tratamiento.
El artículo analiza el fenómeno del sobrediagnóstico en el cáncer, destacando que no solo afecta a las personas mayores, sino también a adultos jóvenes. A través de la comparación entre la incidencia y la mortalidad de distintos tipos de cáncer, los autores evidencian que el aumento en la detección de cánceres entre adultos jóvenes no se ha traducido en un incremento de la mortalidad, lo que sugiere que muchos de estos casos podrían corresponder a tumores indolentes o poco agresivos. El trabajo resalta la importancia de considerar el sobrediagnóstico como un problema heterogéneo, dependiente del tipo de cáncer y no exclusivamente de la edad, y subraya la necesidad de enfocar los esfuerzos de detección en reducir la morbilidad y mortalidad, más que en simplemente aumentar la detección de casos.
El sobrediagnóstico es un fenómeno en el que se detecta una enfermedad (a menudo mediante cribado) que no habría provocado síntomas significativos ni la muerte. El concepto inicial de sobrediagnóstico surgió de estudios de autopsia que revelaron la presencia de cáncer asintomático, no diagnosticado previamente, en el momento del fallecimiento. 1 Es importante destacar que estas primeras observaciones vincularon implícitamente el fenómeno del sobrediagnóstico con la edad; por ejemplo, la prevalencia estimada de cáncer de próstata incidental aumenta de aproximadamente el 5 % en hombres menores de 30 años a más de la mitad de los hombres de 80 años. El mayor riesgo competitivo de mortalidad en las personas mayores significa que es menos probable que cualquier cáncer asintomático tenga la oportunidad de convertirse en un factor limitante de la vida. Esta relación, en la que el riesgo de sobrediagnóstico aumenta con la edad, ha servido de base para las directrices nacionales de cribado no solo para el cáncer de próstata, sino también para otros cánceres detectables mediante cribado, como el cáncer de mama y el cáncer colorrectal. 2 , 3
Aunque la noción de sobrediagnóstico como una función del envejecimiento puede ser familiar, estamos menos acostumbrados a pensar en el sobrediagnóstico entre personas más jóvenes. En JAMA Internal Medicine , Patel y colegas 4 plantean una pregunta provocadora: ¿podrían los informes recientes de la creciente incidencia del cáncer de aparición temprana atribuirse al sobrediagnóstico? Para responder a esta pregunta, los autores aplicaron un enfoque epidemiológico establecido para inferir la presencia de sobrediagnóstico comparando las tendencias en la incidencia y la mortalidad del cáncer. Si los cánceres clínicamente significativos de hecho se están desarrollando con mayor frecuencia en adultos más jóvenes, esos cánceres también deberían contribuir al aumento de la mortalidad a nivel de población. En cambio, los autores encontraron que para los 8 cánceres con una incidencia de aumento más rápido entre los adultos jóvenes, las tasas de mortalidad generales se han mantenido estables a lo largo del tiempo. Este patrón podría observarse si los tratamientos de estos nuevos cánceres se hubieran vuelto más efectivos durante el período de estudio, aunque esa explicación parece poco probable para los 8 cánceres. Más bien, sugiere que la creciente incidencia de cáncer entre adultos más jóvenes está impulsada por la detección de cánceres que tienen más probabilidades de permanecer ocultos, menos probabilidades de ser letales y, por lo tanto, están predispuestos a ser sobrediagnosticados.
Los hallazgos de este trabajo tienen implicaciones importantes. En primer lugar, sugieren que el sobrediagnóstico no es exclusivamente una cuestión de edad y mortalidad competitiva. Más bien, estas observaciones implican una conceptualización diferente del sobrediagnóstico en la que algunos tumores pueden no ser progresivos y, por lo tanto, es probable que permanezcan ocultos y sin detectar a menos que se identifiquen incidentalmente o en el cribado, incluso entre adultos más jóvenes. En segundo lugar, los patrones observados sugieren que el sobrediagnóstico varía según el tipo de cáncer. 5 El sobrediagnóstico puede ser sustancial entre los tipos de cáncer más indolentes, como el cáncer de tiroides y riñón, y menos para otros como el cáncer colorrectal y el cáncer de endometrio, que pueden ser más agresivos. Estas diferencias resaltan que el cáncer es heterogéneo y también lo es el riesgo de sobrediagnóstico. En tercer lugar, estos hallazgos subrayan la importancia de elegir indicadores significativos para los esfuerzos de control y prevención del cáncer. El objetivo del cribado y el tratamiento del cáncer no debe ser simplemente detectar el cáncer, sino más bien reducir su morbilidad y, en última instancia, la mortalidad. Por lo tanto, centrarse en los cambios en la mortalidad es una forma más fiable de identificar las prioridades políticas, priorizar áreas de estudio futuras y justificar cambios en la práctica. Reconocer que esto es cierto incluso para los adultos más jóvenes es fundamental para centrar las futuras iniciativas de detección del cáncer en los resultados adecuados
Este trabajo analiza el aumento en la incidencia de cáncer de aparición temprana (en menores de 50 años) en la población estadounidense y cuestiona si este incremento representa realmente una mayor cantidad de casos clínicamente significativos. Los datos muestran que, aunque la incidencia de ciertos cánceres ha aumentado considerablemente, la mortalidad agregada para estos mismos tipos se ha mantenido estable o incluso ha disminuido, lo que sugiere que el fenómeno puede explicarse más por una mayor detección y sobrediagnóstico que por un aumento real de la enfermedad.
El artículo también examina la narrativa mediática y científica que describe el cáncer de aparición temprana como una «epidemia emergente», impulsando cambios en políticas de salud y aumentando la inversión en investigación. Sin embargo, advierte que interpretar el aumento de diagnósticos como una crisis puede llevar a intervenciones innecesarias y desviar la atención de otros riesgos más relevantes para la salud de los adultos jóvenes. En conclusión, gran parte del incremento en la incidencia parece estar vinculado al escrutinio diagnóstico y no a un auténtico aumento de casos graves, por lo que es fundamental considerar la mortalidad como indicador clave para evaluar la verdadera magnitud del problema.
Importancia. El aumento de las tasas de cáncer de inicio temprano ha generado una considerable cobertura mediática y preocupación pública. En respuesta, el cáncer de inicio temprano se ha convertido en una prioridad de investigación federal, y las guías clínicas han cambiado para recomendar la detección temprana de algunos tipos de cáncer. Sin embargo, aún no está claro si el aumento de las tasas representa un verdadero aumento en la incidencia del cáncer o si este podría explicarse por un mayor escrutinio diagnóstico.
Observaciones En conjunto, los 8 cánceres con la incidencia de más rápido aumento (>1% por año) en adultos estadounidenses menores de 50 años (tiroides, ano, riñón, intestino delgado, colorrectal, endometrio, páncreas y mieloma) han duplicado su incidencia desde 1992, mientras que la mortalidad agregada para estos cánceres se ha mantenido estable. El cáncer colorrectal y de endometrio mostró un ligero aumento en la mortalidad; para los demás, la mortalidad estable o en descenso junto con el aumento de los diagnósticos sugiere que una mayor detección (en lugar de más enfermedad) explica la tendencia. En algunos cánceres, como el cáncer de tiroides y riñón, el sobrediagnóstico está bien documentado. Para otros, la detección incidental o el diagnóstico más temprano pueden explicar las tendencias. Si bien no se encuentra entre los de más rápido crecimiento (0,6% por año), el cáncer de mama sigue siendo el cáncer de aparición temprana más común y, a pesar del aumento de los diagnósticos en mujeres menores de 50 años, la mortalidad ha disminuido aproximadamente a la mitad.
Conclusiones y relevancia: El aumento en la incidencia del cáncer de inicio temprano no indica sistemáticamente un aumento en la incidencia de cáncer clínicamente significativo. Si bien parte del aumento en el cáncer de inicio temprano probablemente sea clínicamente significativo, parece pequeño y limitado a unas pocas localizaciones. Gran parte de este aumento parece reflejar un mayor escrutinio diagnóstico y sobrediagnóstico. Interpretar el aumento de la incidencia como una epidemia de la enfermedad puede llevar a pruebas y tratamientos innecesarios, a la vez que desvía la atención de otras amenazas para la salud más urgentes en los adultos jóvenes.
La narrativa: una epidemia emergente
El aumento de las tasas de cáncer de aparición temprana ha atraído una amplia atención mediática y científica. Los diagnósticos entre jóvenes figuras destacadas, como la Princesa de Gales y Chadwick Boseman, han aumentado aún más la conciencia pública. 1 , 2 La narrativa es convincente: el cáncer, en gran medida una enfermedad de la vejez, es ahora una «epidemia emergente» entre los adultos jóvenes. 3 Algunos han propuesto diversas explicaciones biológicas, incluyendo factores dietéticos y de estilo de vida, e incluso han recomendado estrategias preventivas y detección temprana. 4 Dado que el cáncer de aparición temprana afecta a personas en la flor de la vida, a menudo con familias jóvenes, es comprensible la urgencia de obtener respuestas.
En respuesta a la crisis percibida, el cáncer de aparición temprana ha surgido como una prioridad federal de salud. El programa Cancer Grand Challenges, financiado por el National Cancer Institute y Cancer Research UK, ha asignado $25 millones para descubrir causas biológicas para las crecientes tasas. 5 El cáncer de aparición temprana también se ha destacado como un área de enfoque científico en el Plan Nacional del Cáncer de EE. UU. 6 El interés de la investigación ha aumentado simultáneamente, con la proporción de citas de PubMed relacionadas con el cáncer de aparición temprana más del triple durante las últimas 3 décadas. 7 Las crecientes tasas también han impulsado cambios recientes en la política, como la reducción del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. de la edad inicial recomendada para la detección del cáncer colorrectal y el cáncer de mama a 45 y 40 años, respectivamente. 8 , 9 A pesar de estos esfuerzos, una pregunta crítica sigue sin respuesta: ¿son las crecientes tasas de cáncer de aparición temprana una verdadera señal de un aumento en la incidencia del cáncer?
El problema con la narrativa: la incidencia no es igual a la mortalidad
Hasta la fecha, gran parte de la preocupación en torno a los cánceres de aparición temprana se ha visto impulsada por las tendencias en la incidencia de aparición temprana, específicamente la tasa anual de diagnósticos de cáncer en adultos menores de 50 años ( Recuadro ). Aunque los cambios en la incidencia son importantes, no siempre tienen una interpretación sencilla. 10El aumento de la incidencia suele interpretarse como una aparición creciente de cáncer clínicamente significativo que debe atribuirse a exposiciones o comportamientos peligrosos. Sin embargo, el aumento de la incidencia también puede reflejar un mayor escrutinio diagnóstico: el efecto combinado de más pruebas (p. ej., imágenes y endoscopia), la capacidad mejorada de las pruebas para detectar pequeñas irregularidades y los umbrales de diagnóstico más bajos para etiquetarlas como cáncer. Para comprender mejor las tendencias en la incidencia, es crucial evaluar otra métrica: la mortalidad, específicamente la tasa anual de muertes por cáncer entre adultos menores de 50 años. Si bien la causa de muerte puede clasificarse incorrectamente en ocasiones, la mortalidad se ve mucho menos afectada por el escrutinio diagnóstico que la incidencia y es la medida más confiable de la carga del cáncer. 11Por lo tanto, examinamos las tendencias de mortalidad basadas en la población para los cánceres con la incidencia de aparición temprana de más rápido aumento durante los últimos 30 años en los EE. UU. (que definimos como aquellos con un aumento >1% por año en promedio): cánceres de tiroides, ano, riñón, intestino delgado, colorrectal, endometrio, páncreas y mieloma (eFigure 1 en el Suplemento ).
Caja.
Glosario de términos clave
Mortalidad: tasa de muerte por una causa específica en una población definida durante un período determinado.
Incidencia: se define convencionalmente como la frecuencia de aparición de una enfermedad, pero en realidad refleja la tasa con la que se diagnostica una enfermedad en una población definida durante un período determinado.
Sobrediagnóstico: diagnóstico de cáncer que de otro modo no sería clínicamente evidente, un efecto adverso no deseado de un mayor escrutinio diagnóstico.
Cáncer clínicamente significativo: cáncer que, si no se trata, acabará produciendo síntomas.
Escrutinio diagnóstico: la intensidad con la que buscamos enfermedades. Aumenta con la introducción de nuevas pruebas de cribado o con un uso más frecuente o generalizado de las pruebas existentes.
Desde la década de 1990, la incidencia agregada de inicio temprano para estos 8 cánceres prácticamente se ha duplicado, mientras que su mortalidad agregada por inicio temprano se ha mantenido notablemente estable, con una tasa en 2022 idéntica a la de 1992 (5,9 muertes por 100 000 en ambos años; Figura 1 ). En otras palabras, estos cánceres se diagnostican con mayor frecuencia entre los adultos jóvenes sin un cambio comparable en el resultado temido: la muerte. Este patrón sugiere que, al menos en conjunto, el aumento de la incidencia de cánceres de inicio temprano parece ser menos un aumento en la incidencia de cáncer clínicamente significativo y más un aumento en la detección.
Figura 1. Incidencia y mortalidad combinadas de cáncer para los cánceres de más rápido aumento en adultos estadounidenses menores de 50 años
Tasas combinadas de cánceres cuya incidencia aumentó en más del 1% anual en promedio de 1992 a 2022 entre adultos menores de 50 años: cáncer de tiroides, cáncer anal, cáncer de riñón, cáncer de intestino delgado, cáncer colorrectal, mieloma, cáncer de endometrio (restringido a mujeres) y cáncer de páncreas. La incidencia en 2020 está delineada como un punto azul claro, ya que los retrasos en los servicios de salud durante la pandemia de COVID-19 se asociaron con una reducción en las tasas de incidencia para la mayoría de los sitios de cáncer. La mortalidad denota la mortalidad combinada de los mismos 8 cánceres. La incidencia metastásica denota la tasa combinada en la que los pacientes recibieron primero un diagnóstico y se encontró que tenían enfermedad metastásica (no incluye a aquellos que primero recibieron un diagnóstico de enfermedad local que posteriormente desarrollaron metástasis). Los datos de incidencia y mortalidad se obtuvieron de Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales y del Sistema Nacional de Estadísticas Vitales, respectivamente.
Sin embargo, cuando se evalúa individualmente, hay heterogeneidad entre los 8 cánceres. Empezamos con la medida más relevante de la carga del cáncer para los responsables de las políticas y los pacientes: la mortalidad ( Figura 2 ). Dos cánceres se destacan debido al aumento de la mortalidad: colorrectal y endometrial. Desde su nadir en 2004, la mortalidad por cáncer colorrectal ha aumentado aproximadamente un 0,5% por año, lo que sugiere cierto aumento en la aparición de cáncer clínicamente significativo. Sin embargo, su incidencia ha aumentado aproximadamente un 2% por año, lo que aumenta la posibilidad de que parte del aumento en la incidencia no implique cánceres clínicamente significativos. En cambio, la detección de tumores neuroendocrinos, que representan una parte desproporcionada del aumento de casos de cáncer colorrectal de aparición temprana, 12 y la inclusión de tumores apendiculares (recientemente reclasificados como malignos bajo los sistemas de clasificación del cáncer actualizados) 13 pueden estar contribuyendo a un aumento aparente en la incidencia del cáncer colorrectal. En el caso del cáncer de endometrio, la mortalidad y la incidencia han aumentado en paralelo (aproximadamente un 2 % por año), una tendencia que probablemente se explica por las tasas crecientes de obesidad y las tasas decrecientes de histerectomía (es decir, una creciente población en riesgo no reflejada en las tasas basadas en la población: mujeres con úteros intactos). 14 – 16
Figura 2. Incidencia y mortalidad específicas del sitio para los cánceres de más rápido aumento en adultos estadounidenses menores de 50 años
Se muestran las tendencias de incidencia y mortalidad para los cánceres cuya incidencia aumentó más de una media anual del 1% entre 1992 y 2022 en adultos menores de 50 años: cáncer de tiroides, cáncer anal, cáncer de riñón, cáncer de intestino delgado, cáncer colorrectal, mieloma, cáncer de endometrio (limitado a mujeres) y cáncer de páncreas. Se aplicaron promedios móviles de tres años a las tasas, y los ejes Y se escalaron por panel para facilitar la visualización de las tendencias. Los datos se obtuvieron del Sistema Nacional de Estadísticas Vitales y de la base de datos de Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales.
Por el contrario, la mortalidad de inicio temprano se ha mantenido estable o ha disminuido para los cánceres restantes. Los diagnósticos de cáncer de tiroides se dispararon a pesar de la mortalidad extremadamente estable, una firma clásica de sobrediagnóstico, es decir, la detección de una enfermedad que nunca habría causado la muerte. 17 El sobrediagnóstico de cáncer de tiroides está bien documentado. 18 , 19 Los diagnósticos de cáncer de riñón han aumentado rápidamente a pesar de la mortalidad decreciente, probablemente reflejando la detección incidental a través del mayor uso de imágenes abdominales. 20 El sobrediagnóstico de cáncer de riñón también está bien documentado. La incidencia de cáncer anal ha aumentado y posteriormente disminuido, probablemente reflejando patrones cambiantes de infección por el virus del papiloma humano y VIH. 21 , 22 Para los cánceres gastrointestinales restantes (intestino delgado y páncreas), el sobrediagnóstico probablemente explica la creciente incidencia y la mortalidad estable, gran parte de la cual refleja la detección incidental de tumores neuroendocrinos pequeños e indolentes en imágenes transversales o endoscopia. 23 , 24 Finalmente, la creciente incidencia de mieloma múltiple sin aumento de la mortalidad puede explicarse por un uso más generalizado de la electroforesis de proteínas séricas, con aproximadamente un tercio de los pacientes asintomáticos en el momento de la presentación con hallazgos incidentales en los paneles de laboratorio de rutina. 25
Dada la mayor atención en los medios, 26algunos pueden sorprenderse de que el cáncer de mama no esté entre los cánceres con los aumentos más rápidos en la incidencia de aparición temprana. Esto se debe a que los cánceres destacados anteriormente se seleccionaron en función de su aumento relativo desde 1992. Si bien el aumento relativo del cáncer de mama de aparición temprana ha sido modesto (0,6 % por año), el número absoluto de casos en exceso entre las mujeres menores de 50 años ha sido sustancial, ocupando el tercer lugar entre todos los cánceres ( Figura 3 ). Esta distinción es importante: incluso pequeños cambios relativos en los cánceres comunes pueden traducirse en muchos diagnósticos adicionales. Aunque los diagnósticos en exceso han aumentado considerablemente, el número de muertes en exceso desde 1992 es negativo, lo que refleja las marcadas mejoras en la terapia sistémica que han reducido la mortalidad por cáncer de mama en mujeres menores de 50 años a la mitad durante los últimos 30 años. 27 La creciente incidencia del cáncer de mama en mujeres menores de 50 años refleja en gran medida aumentos en los cánceres en etapa temprana, con tasas estables de enfermedad regional y distante, 28 un patrón que se observó en mujeres mayores luego de la adopción generalizada de la mamografía de detección en la década de 1980. 29 , 30 Por lo tanto, el exceso de diagnósticos probablemente refleja de manera similar la mayor intensidad de la detección en pacientes más jóvenes (es decir, más mamografías, ecografías e imágenes por resonancia magnética) 29 que un aumento en la aparición de cáncer de mama clínicamente significativo.
Figura 3. Exceso de diagnósticos y muertes por cáncer desde 1992 en adultos estadounidenses menores de 50 años por sitio
El exceso de incidencia se calculó como la diferencia entre la tasa de 1992 y la tasa de cada año posterior. El número de diagnósticos en exceso durante cada año se calculó multiplicando la tasa de exceso durante ese año por la población estándar de adultos menores de 50 años de EE. UU. del año 2000, eliminando el efecto de una población en crecimiento. Estos recuentos se acumularon a lo largo de los años hasta 2022. El mismo método se repitió para la mortalidad. La cifra se limita a los sitios con un exceso o déficit de 10 000 o más diagnósticos desde 1992. Los cánceres de mama, endometrio, ovario, vulva y cuello uterino se restringieron a las mujeres; los cánceres de próstata y testículo se restringieron a los hombres. Los datos se obtuvieron del Sistema Nacional de Estadísticas Vitales y de la base de datos de Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales.
La Figura 3 ofrece una perspectiva más amplia sobre las tendencias en cánceres de inicio temprano, destacando los cánceres con los mayores cambios absolutos en el número de diagnósticos (>10 000). Desde 1992, más de 200 000 mujeres y hombres jóvenes adicionales recibieron diagnósticos de cáncer de tiroides, mientras que el número de muertes se ha mantenido prácticamente sin cambios. Además, se han registrado más de 100 000 diagnósticos adicionales de melanoma y cáncer de mama, a pesar de la disminución de las muertes por cada uno. En el otro extremo, se han reducido aproximadamente 130 000 los diagnósticos de cáncer de pulmón y casi 100 000 las muertes, un notable éxito en salud pública que subraya el efecto de la disminución del tabaquismo. También se han registrado descensos sustanciales en los diagnósticos y las muertes por linfoma no Hodgkin debido a un mejor tratamiento del VIH, que aborda un importante factor de riesgo, y a mejoras en el propio tratamiento del linfoma. 31 , 32
Explicaciones alternativas
El aumento de la incidencia, combinado con una mortalidad estable, constituye una sólida evidencia de sobrediagnóstico. El cáncer de tiroides es el ejemplo clásico de un gran reservorio de cánceres subclínicos que se descubre mediante una combinación de cribado y detección incidental. 33 , 34 Sin embargo, existe una explicación alternativa: la incidencia de cáncer clínicamente significativo está aumentando, pero se ha visto compensada por las mejoras en el tratamiento, lo que mantiene estable la mortalidad. Parece improbable que estas fuerzas opuestas se alineen con tanta precisión, es decir, que los avances en el tratamiento contrarresten perfectamente el aumento de la enfermedad (ni demasiado rápido, o la mortalidad disminuiría; ni demasiado lento, o la mortalidad aumentaría).
El aumento de la incidencia, combinado con la disminución de la mortalidad, plantea una mayor complejidad, ya que la disminución de la mortalidad evidencia una mejora en el tratamiento en este contexto. El melanoma y el cáncer de riñón ilustran este patrón, y el tratamiento del cáncer metastásico en ambos casos ha mejorado notablemente. 35 , 36 En este caso, la explicación alternativa para el aumento de la incidencia (aumento de la incidencia de cáncer clínicamente significativo) es más plausible. Sin embargo, esto plantea una pregunta inquietante: ¿por qué este aumento de la incidencia se limita en gran medida a los diagnósticos en etapa temprana, mientras que la incidencia del cáncer metastásico se mantiene estable? 28 Este patrón es más consistente con el sobrediagnóstico.
Estos patrones sugieren que se están encontrando más casos, no que están ocurriendo más casos. Esto plantea otra posibilidad, que el aumento puede reflejar un diagnóstico más temprano en lugar de un sobrediagnóstico. Es decir, algunos de estos cánceres (los que conducen a la muerte) simplemente se están detectando antes. Un cáncer que una vez se diagnosticó a los 52 años ahora podría detectarse a los 48 años debido a herramientas de detección más sensibles, creando la apariencia de una creciente incidencia de inicio temprano sin un aumento real en la aparición de la enfermedad o un cambio en la mortalidad. Si este fenómeno fuera la explicación principal para la tendencia, esperaríamos que los diagnósticos en los grupos de mayor edad disminuyeran proporcionalmente con el aumento de la incidencia en adultos menores de 50 años, pero no es evidente tal disminución compensatoria (eFigure 2 en el Suplemento ). Independientemente de si el patrón se debe principalmente al diagnóstico más temprano o al sobrediagnóstico, la implicación final permanece inalterada: para la mayoría de los cánceres con una creciente incidencia de inicio temprano, más diagnósticos no significan necesariamente un aumento en el cáncer clínicamente significativo.
Conclusiones
En general, el aumento del cáncer de inicio temprano parece ser menos una epidemia de enfermedad y más una epidemia de diagnóstico. La ausencia de un aumento sustancial en las muertes, a pesar del aumento de la incidencia, subraya la necesidad de contextualizar la narrativa del cáncer de inicio temprano. En primer lugar, hay buenas noticias inequívocas en el cáncer: la mortalidad por todos los cánceres combinados en adultos menores de 50 años se ha reducido casi a la mitad desde la década de 1990. 28 En segundo lugar, otras causas de muerte son igualmente relevantes: las muertes por cáncer representan solo el 10% de todas las muertes en adultos menores de 50 años. Los suicidios y las muertes no intencionales (como las causadas por colisiones de vehículos motorizados o sobredosis de drogas) superan en más de cuatro veces las muertes por cáncer, y ambas están aumentando. 37 , 38
Los diagnósticos de cáncer innecesarios (es decir, aquellos que es poco probable que resulten en síntomas o muerte) deberían preocupar a todos. Un diagnóstico de cáncer puede alterar profundamente las vidas de los adultos jóvenes, convirtiendo a aquellos que pueden sentirse perfectamente saludables en pacientes de por vida. El costo físico del tratamiento del cáncer aumenta en los adultos jóvenes y puede incluir infertilidad, 39 daño orgánico a largo plazo, 40 , 41 y cánceres secundarios. 42 , 43 Las consecuencias emocionales son especialmente significativas, ya que la carga a largo plazo de ansiedad y depresión que viene con ser etiquetado como un sobreviviente de cáncer puede repercutir en la familia y la comunidad de un individuo. 44 – 46 Financieramente, los costos no terminan con el tratamiento; la vigilancia, la atención de seguimiento y el manejo de los efectos adversos a menudo crean gastos a largo plazo. 47 Para los adultos jóvenes que ya lidian con ahorros limitados y responsabilidades de cuidado infantil, la tensión financiera puede ser devastadora.
Los responsables políticos, los investigadores y los medios de comunicación deben ser cautelosos y no sobreinterpretar el aumento de la incidencia. Buscar causas biológicas del aumento de la incidencia de cánceres sin evidencia de un aumento de cánceres clínicamente significativos será, sin duda, improductivo. Perseguir posibles exposiciones no solo es una pérdida de tiempo, sino que también desvía fondos, talento y atención de abordar problemas más importantes que afectan a los jóvenes en Estados Unidos. Podría alarmar al público y perpetuar la idea de que algo en nuestro entorno o estilo de vida está desencadenando más cánceres, cuando los médicos simplemente podrían estar detectando más casos que siempre han estado presentes. Peor aún, fomenta la creencia de que las personas jóvenes y sanas podrían beneficiarse de intervenciones de cribado de bajo valor, como las imágenes de cuerpo completo y las pruebas de detección temprana de múltiples cánceres.
Nuestros hallazgos resaltan la necesidad de un enfoque más matizado para la detección temprana. Un mayor número de diagnósticos no implica necesariamente más muertes, pero sí significa que más vidas sufrirán un profundo cambio. El reto reside en perfeccionar el diagnóstico para detectar y tratar únicamente los cánceres que realmente importan. Si bien parte del aumento del cáncer de inicio temprano probablemente sea real, es pequeño y se limita a unas pocas localizaciones. La narrativa de la epidemia no solo exagera el problema, sino que también puede exacerbarlo. Si bien el aumento de las pruebas se considera a menudo la solución a una epidemia, también puede ser la causa.
Prada, D., Ritz, B., Bauer, A.Z. et al. Evaluation of the evidence on acetaminophen use and neurodevelopmental disorders using the Navigation Guide methodology. Environ Health 24, 56 (2025). https://doi.org/10.1186/s12940-025-01208-0
El embarazo es un período crítico: las etapas embrionaria y fetal son momentos de cambios fisiológicos y de desarrollo rápidos y secuenciales. El cerebro en desarrollo es especialmente vulnerable a las exposiciones ambientales debido al desarrollo incompleto de la barrera hematoencefálica y al crecimiento, diferenciación y poda continuos de las neuronas durante la primera infancia. La naturaleza compleja y estrictamente regulada del desarrollo del cerebro en el útero significa que incluso las interrupciones menores o temporales del proceso pueden tener efectos significativos y duraderos en el cerebro en desarrollo. Por lo tanto, las exposiciones tempranas a productos químicos, tóxicos, agentes farmacológicos y otros agentes exógenos pueden alterar el desarrollo neurológico normal y tener efectos duraderos, incluidos los trastornos del neurodesarrollo (NDD) [1].
Los NDD describen una categoría de afecciones que resultan de desviaciones en el desarrollo normal del cerebro, lo que resulta en una amplia variedad de síntomas que pueden incluir dificultades en áreas como el aprendizaje, las habilidades sociales y motoras, la atención, la cognición, las emociones y el comportamiento. Si bien las causas de los NDD a menudo tienen su origen en el embarazo[2], estos trastornos generalmente se manifiestan y se diagnostican durante la infancia, cuando se puede evaluar la función del cerebro del niño apropiada para una etapa de desarrollo. Los NDD incluyen el trastorno del espectro autista (TEA) y el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH). El TEA afecta la comunicación y la interacción social; El TDAH afecta la atención y el comportamiento, y los niños afectados muestran hiperactividad e impulsividad. Los diferentes NDD a menudo tienen sintomatología compartida / superpuesta, así como vías o causas biológicas compartidas, incluidas exposiciones tóxicas durante ventanas críticas de desarrollo [3] o causas genéticas [4]. Una variedad de factores ambientales prenatales y de la vida temprana, que incluyen, entre otros, el uso de medicamentos, siguen bajo investigación como posibles contribuyentes. Sin embargo, las tendencias temporales a nivel de población, que pueden verse influenciadas por la mejora de las herramientas de diagnóstico y la concienciación, no pueden establecer la causalidad de una sola exposición, como el paracetamol, y pueden aumentar el riesgo de falacia ecológica[5]. Por lo tanto, esta revisión, que utiliza la metodología de la Guía de navegación, se centra en la evidencia a nivel individual que vincula el uso prenatal de acetaminofén con los resultados del desarrollo neurológico.
El acetaminofén (también conocido como paracetamol) se considera actualmente el único analgésico y antifebril indicado para su uso durante el embarazo debido a los riesgos de aborto espontáneo o defectos de nacimiento asociados con otros analgésicos de uso común [6].De hecho, asociaciones como el Colegio Americano de Obstetras y Ginecología han asegurado a los pacientes que el acetaminofén es seguro para tomar durante el embarazo [7]. Por lo tanto, el acetaminofén se ha convertido en el medicamento de primera línea para la fiebre y el dolor durante el embarazo. Se ha estimado que > el 60% de las mujeres usan acetaminofén durante el embarazo para dolores de cabeza y otros dolores, o fiebre, con ~ 20% de las mujeres embarazadas usando acetaminofén durante > 20 días [8].
Revisiones sistemáticas y metaanálisis previos[10,11,12,13,14,15], han examinado la asociación entre la exposición prenatal al acetaminofén y los trastornos del neurodesarrollo (NDD). Aún así, la metodología de la Guía de Navegación ofrece un marco riguroso y transparente diseñado para estudios observacionales. Por lo tanto, aquí aplicamos la Guía de navegación para analizar la literatura científica disponible para evaluar de manera integral la influencia del uso prenatal de acetaminofén en el cerebro en desarrollo y específicamente para determinar si el uso prenatal de acetaminofén causa NDD, incluido el TDAH, el TEA y otros síntomas consistentes con esos trastornos en los niños. La Guía de navegación requiere una calificación y revisión sistemáticas de cada estudio identificado para detectar sesgos, solidez de la evidencia y calidad del estudio. Por lo tanto, creemos que la aplicación de la Guía de navegación fue adecuada para revisar sistemática y objetivamente la literatura sobre el uso prenatal de acetaminofén y el desarrollo de NDD.
Métodos
Selección de estudios
Realizamos una búsqueda sistemática en PubMed de la literatura del 2 al 25 de febrero de 2025 para identificar artículos originales sobre la relación entre el TDAH/TEA/NDD y la exposición prenatal al paracetamol, incluidos estudios observacionales y metanálisis. PubMed fue seleccionada como la base de datos principal por su cobertura integral de la literatura biomédica y de salud ambiental, alineándose con el enfoque del estudio en la exposición prenatal al acetaminofén y los trastornos del neurodesarrollo. Para garantizar la exhaustividad, se realizaron búsquedas complementarias en ISI Web of Science y Google Scholar utilizando estrategias de palabras clave idénticas (por ejemplo, ‘TDAH Y acetaminofén’). Estos confirmaron la inclusión de todos los estudios relevantes, sin que se identificaran estudios elegibles adicionales más allá de los capturados en PubMed. Para guiar la selección del estudio, definimos la pregunta de investigación utilizando un marco de Población, Exposición, Comparador, Resultado-PECO: Población: descendencia de mujeres embarazadas evaluada para resultados de desarrollo neurológico; Exposición: exposición prenatal al acetaminofén (paracetamol), medida a través de autoinformes maternos, biomarcadores o registros médicos; Comparador: hijos de mujeres embarazadas no expuestos al paracetamol ni a analgésicos alternativos; Resultado: trastornos del neurodesarrollo, incluidos TDAH, TEA o síntomas relacionados, diagnosticados o evaluados en la infancia. Los estudios elegibles fueron estudios observacionales originales (por ejemplo, de cohortes, de casos y controles) publicados en revistas revisadas por profesionales, que se centraron en la exposición prenatal al acetaminofén y los resultados de NDD. Se excluyeron los estudios sobre exposiciones posnatales, los estudios no humanos (in vitro o en animales) para el análisis primario y los estudios duplicados o no originales (p.ej., revisiones, editoriales). Para evitar la duplicación de la evidencia, se excluyeron los estudios que presentaron resultados de la misma cohorte o conjunto de datos. Cuando varios artículos utilizaron los mismos datos, los revisores retuvieron el estudio con el tamaño de muestra más grande, el informe más completo de los datos de exposición y resultados, y / o la calidad metodológica más alta, según la evaluación del riesgo de sesgo de la Guía de navegación. Esto aseguró que solo se incluyera el estudio más sólido y representativo de cada conjunto de datos. Los títulos y resúmenes recuperados de la búsqueda en PubMed fueron examinados de forma independiente por dos autores para evaluar la elegibilidad según criterios predefinidos. Los desacuerdos se resolvieron mediante discusión; si no se resuelve, un tercer revisor adjudica para garantizar el consenso. Un cuarto revisor actualizó la metodología, verificó las selecciones de los estudios y confirmó la precisión de los resultados, alineándose con el marco de evaluación estructurado de la Guía de navegación.
Acetaminofén y TDAH
Utilizamos el término de búsqueda «TDAH Y acetaminofén». El uso de términos de búsqueda adicionales, como «trastorno por déficit de atención con hiperactividad», «paracetamol» o «Tylenol», no identificó ningún resultado adicional. Se identificaron un total de 96 artículos (la búsqueda inicial en PUBMED arrojó 94 artículos, y se identificaron dos artículos adicionales al revisar la búsqueda en PUBMED[16] y durante la confirmación de Google Scholar[17]. La exclusión de artículos no relacionados con el TDAH y la exposición prenatal al acetaminofén produjo 70 artículos relevantes: 6 estudios in vitro o en animales, 18 estudios originales (20 en total con análisis separado de cohortes de hermanos) no duplicados en humanos, 4 metaanálisis, 28 revisiones o estudios que duplicaron o elaboraron estudios originales publicados previamente en humanos, y 14 editoriales o comentarios
Acetaminofén y CIA
Usamos el término de búsqueda «(trastorno del espectro autista O autismo O TEA) Y acetaminofén». El uso de términos de búsqueda adicionales, como «paracetamol» o «Tylenol», no arrojó ningún resultado adicional. La búsqueda inicial arrojó 114 artículos. La exclusión de los artículos no relacionados con el TEA y la exposición prenatal al acetaminofén produjo 63 artículos relevantes: 13 estudios in vitro o en animales, 7 estudios originales no duplicados en humanos (8 con análisis separado de cohorte de hermanos), 1 metaanálisis, 30 revisiones o estudios que duplicaron o elaboraron estudios originales publicados previamente en humanos, y 12 editoriales o comentarios (Fig. 1, centro).
Acetaminofén y otros déficits/trastornos del neurodesarrollo
Utilizamos el término de búsqueda «(neurodesarrollo O trastorno del neurodesarrollo O desarrollo cerebral) Y paracetamol». El uso de términos de búsqueda adicionales, como «paracetamol» o «Tylenol», no arrojó ningún resultado adicional. La búsqueda inicial arrojó 308 artículos. Para evitar la superposición con las otras búsquedas, se excluyeron los artículos relacionados con el TDAH o el TEA. La exclusión de artículos no relacionados con el neurodesarrollo y el acetaminofén prenatal produjo 69 artículos relevantes: 24 estudios in vitro o en animales, 17 estudios originales en humanos (18 con análisis separado de cohorte de hermanos), 17 revisiones y 11 editoriales o comentarios
Nuestra evaluación basada en la Guía de navegación de la literatura existente mostró una asociación fuerte y consistente entre la exposición prenatal al acetaminofén y el TDAH / TEA / otros NDD. Estos estudios se controlaron para detectar múltiples factores de confusión potenciales que podrían haber explicado de manera plausible las asociaciones, pero las asociaciones persistieron. Después de controlar directamente los factores de confusión o emplear diseños de estudio sofisticados, como el uso de períodos de exposición de control negativo (p. ej., comparar el uso de acetaminofén antes/después frente al embarazo, comparar las asociaciones con el uso de otros analgésicos) y/o el emparejamiento de la puntuación de propensión para determinar si las fuentes de confusión no medidas y residuales podrían impulsar estas asociaciones, las asociaciones persistieron. Si bien los estudios utilizaron diferentes escalas para evaluar el TDAH en la descendencia, y algunos de ellos se basaron solo en los informes de los padres, este patrón refleja la investigación de la vida real, similar a la literatura de estudios epidemiológicos sobre otros factores de riesgo establecidos de enfermedad. La mayoría de los estudios muestran consistencia entre sus resultados. La mayoría de los resultados son consistentes en diferentes períodos de tiempo, conjuntos de datos y poblaciones de pacientes: cuando una madre toma acetaminofén durante el embarazo, las probabilidades de que su hijo tenga un NDD, incluido el TDAH o el TEA, aumentaron, y estas asociaciones también fueron formalmente estadísticamente significativas. Durante la extracción de datos y la evaluación de la calidad, recopilamos datos sobre el momento de la exposición al acetaminofén durante la gestación, incluso si ocurrió en el primer, segundo o tercer trimestre, o durante todo el embarazo, utilizando autoinformes maternos, biomarcadores (p. ej., meconio, sangre del cordón umbilical) o registros médicos. Un subconjunto de los estudios estratificó los resultados por trimestre o semanas gestacionales específicas (p. ej., [27]), y los evaluamos para identificar posibles ventanas de mayor vulnerabilidad. Aunque no todos los estudios proporcionaron datos granulares de tiempo, los que sí lo hicieron mostraron asociaciones más fuertes con la exposición en el segundo y tercer trimestre. El momento, la dosis y la duración se integraron en la evaluación de la solidez y la consistencia de la evidencia, lo que puede ser útil para informar las implicaciones clínicas.
Aunque el acetaminofén sigue siendo el analgésico preferido debido a su perfil de seguridad relativamente favorable en comparación con otros medicamentos, su uso debe abordarse con criterio, particularmente a la luz de las posibles implicaciones para el desarrollo fetal durante el período perinatal[54]. Dado el papel del acetaminofén como analgésico y antipirético de primera línea durante el embarazo, debido a los daños conocidos de los AINE, nuestros hallazgos deben contextualizarse clínicamente. Los AINE pueden presentar riesgos teratogénicos, particularmente en el tercer trimestre[55], sin dejar una alternativa farmacológica clara. Para el manejo de la fiebre, se recomiendan opciones no farmacológicas (p. ej., enfriamiento físico) o consulta médica[57]. Abogamos por el uso cauteloso y limitado de acetaminofén bajo guía médica, destacando la necesidad de investigar alternativas más seguras y pautas actualizadas.
La literatura incluye tres estudios controlados por hermanos, que requieren una consideración especial. Se han propuesto diseños de control entre hermanos en el intento de utilizar la comparación dentro del par para controlar la confusión de factores familiares compartidos, como factores socioeconómicos o genéticos[53]. En uno de estos estudios, Gustavson et al. realizaron una evaluación cuidadosa y detallada del papel de la exposición prenatal al acetaminofén en el TDAH, incluido un análisis de hermanos [58]. Este estudio llevó a cabo extensos análisis de sesgo y mostró que todo el efecto desapareció en los análisis controlados por hermanos. Los análisis de sesgo son cruciales en la investigación epidemiológica, especialmente en estudios observacionales, para garantizar la validez y confiabilidad de los hallazgos [59]. Al identificar y ajustar sesgos como la confusión, el sesgo de selección y el sesgo de información, los epidemiólogos estiman con precisión la relación genuina entre las exposiciones y los resultados [60]. Sin embargo, los análisis comparativos entre hermanos tienen limitaciones significativas que afectan su interpretación. Solo los pares de hermanos discordantes tanto en la exposición como en el resultado contribuyen a la asociación «dentro del par», lo que lleva a un poder estadístico muy reducido en comparación con los análisis de cohortes completos. Específicamente, el estudio de Gustavson et al. tuvo un tamaño de muestra pequeño para investigar la exposición al acetaminofén a largo plazo (N = 34 pares discordantes).
Revisiones sistemáticas y metaanálisis anteriores han explorado el vínculo entre el acetaminofén y el TEA, el TDAH y el NDD. Por ejemplo, Masarwa et al. (2018) realizaron una revisión sistemática, un metanálisis y una metarregresión de estudios de cohortes para investigar la asociación entre la exposición prenatal al acetaminofén y el riesgo de trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) y trastorno del espectro autista (TEA). Utilizaron la herramienta Newcastle-Ottawa Scale (NOS)[13] para evaluar la calidad de los estudios no aleatorizados. Sus hallazgos indican que la exposición prenatal al acetaminofén se asocia con un mayor riesgo de TDAH (riesgo relativo combinado: 1.34) y TEA (riesgo relativo combinado: 1.19), con asociaciones más fuertes relacionadas con una mayor duración de la exposición. Masarwa et al. sugirieron que el efecto modificador de la duración de la exposición sobre la asociación entre el acetaminofén y los resultados del desarrollo neurológico puede verse como una sugerencia de un efecto dosis-respuesta. Además, Ricci et al. [15] realizaron una revisión sistemática y un metanálisis para examinar la asociación entre la exposición al acetaminofén en el útero y los resultados del desarrollo neurológico infantil. El análisis incluyó 16 estudios y utilizó la Evaluación sistemática de la calidad en la investigación observacional (SAQOROR)[15] para evaluar la calidad. Encontraron que la exposición prenatal al acetaminofén se asoció con un mayor riesgo de trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) (odds ratio: 1.26), trastorno del espectro autista (TEA) (odds ratio: 1.19) y otros problemas del desarrollo neurológico, como problemas conductuales y cognitivos. El riesgo fue mayor con duraciones de exposición más largas. Aunque utilizamos un enfoque diferente en la Metodología de la Guía de Navegación, los resultados de estos análisis bibliográficos independientes mostraron la misma dirección de asociación entre la exposición al acetaminofén y un mayor riesgo de desarrollo neurológico anormal.
Por el contrario, un estudio anterior controlado por hermanos realizado por Brandlistuen et al., utilizando la misma cohorte noruega de MoBa pero con medidas de resultado de desarrollo neurológico continuo, tuvo un tamaño de muestra más grande (134 pares discordantes) y encontró asociaciones significativas entre el acetaminofén prenatal y el desarrollo neurológico adverso en los análisis controlados por hermanos [50]. La discrepancia en los hallazgos puede deberse a un poder limitado en el análisis de control de hermanos de Gustavson. Una consideración adicional es que, si bien las estimaciones dentro del par están libres de factores de confusión por factores compartidos, son más susceptibles al sesgo por factores de confusión no compartidos en comparación con los análisis de cohortes no emparejados [53].
Un tercer estudio de cohorte prospectivo grande realizado en Suecia por Ahlqvist et al. encontró que las asociaciones modestas entre la exposición prenatal al acetaminofén y los resultados del desarrollo neurológico en el análisis de cohorte completo se atenuaron a cero en los análisis de control de hermanos [33]. Sin embargo, la evaluación de la exposición en este estudio se basó en parteras que realizaron entrevistas estructuradas que registraron el uso de todos los medicamentos, sin una consulta específica sobre el uso de acetaminofén. Posiblemente como resultado de este enfoque, el estudio informa solo un uso del 7,5% de acetaminofén entre las personas embarazadas, en marcado contraste con el ≈50% reportado a nivel mundial [54]. De hecho, otros tres estudios suecos que utilizan biomarcadores e informes maternos del mismo período de tiempo, informaron tasas de uso mucho más altas (63,2%, 59,2%, 56,4%) [47]. Esta discrepancia sugiere una clasificación errónea sustancial de la exposición, lo que podría llevar a que más de cinco de cada seis usuarios de acetaminofén se clasifiquen incorrectamente como no expuestos en Ahlqvist et al.
Los estudios de comparación de hermanos exacerban este problema de clasificación errónea. La clasificación errónea de la exposición no diferencial reduce el poder estadístico de un estudio, lo que aumenta la probabilidad de no detectar asociaciones verdaderas en modelos de cohortes completas, un problema que se vuelve aún más pronunciado en la estimación «dentro del par» en la comparación de hermanos [53]. El sesgo magnificado en las comparaciones de control entre hermanos se puede atribuir al hecho de que solo los pares de hermanos discordantes sobre la exposición y el resultado contribuyen a las asociaciones «dentro del par». Gustavson et al. utilizaron simulaciones de Monte Carlo para evaluar el sesgo debido al error de medición en modelos de control hermanos, asumiendo una verdadera relación entre la exposición y el resultado. Sus hallazgos indican que la disminución de la confiabilidad de la exposición y el aumento de las correlaciones entre hermanos en la exposición condujeron a asociaciones desinfladas de exposición-resultado y asociaciones infladas entre la media familiar de la exposición y el resultado, lo que aumenta el riesgo de concluir falsamente que las asociaciones se confundieron [63].
Además, si bien los estudios de comparación entre hermanos eliminan el impacto de los factores familiares compartidos que operan como factores de confusión, también eliminan los mediadores potenciales que se comparten en las familias que interactúan con el acetaminofén, lo que podría introducir sesgos [64]. La evidencia experimental identifica mediadores biológicos de los efectos prenatales del acetaminofén, que pueden agruparse dentro de las familias. Estos mecanismos incluyen alteración endocrina [65], aumento del estrés oxidativo [66] y alteraciones en los sistemas de prostaglandina [68], endocannabinoides [70] y neurotransmisión [35]. Un estudio de simulación reciente demostró que tanto el control de los mediadores como el subregistro del uso de acetaminofén podrían sesgar severamente las asociaciones del neurodesarrollo hacia el nulo, reduciendo el efecto observado[72]. Además, el propio estudio de Ahlqvist et al. reconoce el sesgo de los efectos de arrastre, donde la asociación con el acetaminofén prenatal y el TDAH varió según el orden de nacimiento. El autor atribuyó esto al aumento de la prevalencia del TDAH a lo largo del tiempo [73]. En resumen, las limitaciones en la precisión y la metodología de los datos ponen en duda la exactitud y confiabilidad de los estudios controlados por hermanos. El diseño del control hermano puede, de hecho, introducir sesgos en lugar de mitigarlos. Por lo tanto, se justifica la cautela en la interpretación de estos hallazgos.
Por otro lado, se puede plantear la hipótesis de que la asociación observada entre la exposición prenatal al acetaminofén y los NDD sigue un modelo de desarrollo de «dos golpes»[74], donde el acetaminofén actúa como el primer insulto durante las ventanas de maduración cerebral vulnerables, y los factores estresantes concurrentes (por ejemplo, fiebre materna, infección, estrés oxidativo) sirven como el segundo golpe. Este marco sigue siendo especulativo, ya que faltan pruebas directas. Jones et al. sugieren que el ajuste de estos cofactores sin términos de interacción atenúa el efecto del acetaminofén hacia el nulo, lo que indica una posible modificación del efecto en lugar de confusión[72].
Los estudios epidemiológicos futuros deben especificar previamente los términos de interacción (por ejemplo, paracetamol × fiebre materna) y realizar análisis estratificados para probar esta hipótesis. Hasta entonces, lo presentamos de manera transparente, consistente con el principio de precaución[74], para guiar la investigación mecanicista y la precaución clínica. Aunque actualmente la evidencia disponible sigue siendo limitada, la integración de este enfoque podría mejorar significativamente los diseños metodológicos y la interpretación de futuros estudios sobre esta asociación, alineándose bien con el principio de precaución en salud ambiental promovido por Kriebel et al., que aboga por medidas preventivas incluso en el contexto de incertidumbre científica.
La confusión por indicación es un punto relevante para nuestro análisis de la literatura. La confusión por indicación es un tipo de sesgo que puede ocurrir en estudios observacionales, particularmente en farmacoepidemiología, donde la razón para prescribir un tratamiento (la indicación) está relacionada con el resultado que se está estudiando. Sin embargo, algunos de los estudios evaluados aquí exploraron si la confusión por indicación puede desempeñar algún papel en la asociación. Por ejemplo, Avella-García et al. [28]. Incluyó en su estudio la presencia de enfermedades crónicas maternas, fiebre o infecciones del tracto urinario en cualquier momento durante el embarazo en todos los modelos y realizó análisis de sensibilidad excluyendo a las madres con cada una de estas condiciones, excluyendo a las madres con cualquiera de ellas e incluyendo a las madres expuestas por indicación (analgesia / infección) para evaluar posibles variaciones «dentro del grupo de exposición» por indicación. Alemany et al. también incluyeron análisis ajustados por indicaciones para el uso de acetaminofén [21]. Gustavson et al. también incluyeron la suma del número de días de exposición al paracetamol en todas las indicaciones, y todos los cuestionarios se calcularon para cada niño [26]. Los resultados mostraron una influencia mínima de la confusión por indicación en estos estudios.
Los estudios experimentales han demostrado la plausibilidad biológica de un posible efecto adverso del acetaminofén en el cerebro fetal. El acetaminofén cruza libremente la barrera placentaria [58], alcanzando niveles en la circulación fetal similares a la circulación materna en menos de una hora de la ingestión materna [76].El acetaminofén se somete a un metabolismo oxidativo a través de la enzima CYP2E1, presente en el cerebro, la placenta y los pulmones del feto [78,79,80], para producir metabolitos tóxicos [81]. Además, el cerebro en desarrollo es altamente susceptible al estrés oxidativo dañino porque está creciendo y madurando rápidamente y requiere un metabolismo energético significativo. Los modelos animales muestran que la exposición prenatal al acetaminofén aumenta los marcadores de estrés oxidativo en el cerebro fetal y se asocia con déficits del neurodesarrollo [82]. Además, el acetaminofén también afecta las vías de prostaglandinas y endocannabinoides, que están involucradas en el desarrollo neuronal prenatal [84,85,86]. Es importante destacar que la confusión es mínima en estudios de modelos animales aleatorios bien controlados, por lo que los hallazgos consistentes con los estudios en humanos fortalecen la inferencia causal.
Durante el desarrollo prenatal, el sistema endocrino juega un papel crucial en el desarrollo del cerebro, ya que regula la producción y actividad de hormonas que son esenciales para un desarrollo neurológico saludable. Las alteraciones del sistema endocrino, como la exposición a sustancias químicas que alteran el sistema endocrino, pueden interferir con la actividad de estas hormonas y potencialmente conducir a alteraciones estructurales y funcionales permanentes en el cerebro en desarrollo. El acetaminofén es un disruptor endocrino que perturba directamente los procesos dependientes de hormonas, afecta el neurodesarrollo y los trastornos reproductivos, y podría alterar la esteroidogénesis en la placenta e inducir daño placentario. Los estudios in vivo, in vitro y ex vivo muestran que el acetaminofén perturba directamente los procesos dependientes de hormonas [87,88,89] que están implicados en el desarrollo de NDD [90].
Además, durante el desarrollo prenatal, el epigenoma sufre cambios dinámicos que regulan la expresión génica, lo que contribuye al desarrollo del cerebro [91]. Las alteraciones en el epigenoma pueden alterar las redes neuronales críticas para la función cerebral normal [93], lo que resulta en una expresión génica anormal que puede contribuir a los NDD [94], El uso prenatal de acetaminofén se asocia con cambios en la metilación del ADN en los tejidos fetales y la placenta, incluidos los lugares vitales para el neurodesarrollo [95]]. Se han demostrado resultados similares en niños diagnosticados con TDAH expuestos al acetaminofén prenatal, con un estudio que sugiere cambios en la metilación del ADN en genes involucrados en el estrés oxidativo, la transmisión neuronal y las vías sensoriales olfativas [97]. Se ha demostrado que la exposición prenatal al acetaminofén de células madre embrionarias humanas durante la diferenciación neuronal induce alteraciones en la regulación transcripcional y epigenética en el desarrollo temprano del cerebro [71], consistente con los cambios en la expresión génica observados en los cerebros y placentas de roedores expuestos al desarrollo del acetaminofén [99]]. Un estudio reciente en humanos que evaluó los cambios en la secuenciación del ARN de la exposición materna al acetaminofén encontró una regulación positiva placentaria de las vías del sistema inmunológico en las hembras y una regulación a la baja de la fosforilación oxidativa en ambos sexos [17], alineándose con los resultados transcriptómicos anteriores de ratones expuestos al acetaminofén [99]. Varios estudios han relacionado la respuesta inmune elevada durante el embarazo con trastornos del neurodesarrollo de la descendencia [101]. Además, las deficiencias de fosforilación oxidativa se han asociado con trayectorias adversas del neurodesarrollo [102].
Si bien la mayoría de los estudios, en particular las cohortes prospectivas, informaron asociaciones positivas entre la exposición prenatal al acetaminofén y los NDD, los hallazgos nulos de los estudios controlados por hermanos (p. ej., [26]) ofrecen información valiosa. Sin embargo, estos resultados nulos se ven atenuados por desafíos metodológicos, como la clasificación errónea de la exposición y la reducción del poder estadístico, que la evaluación del riesgo de sesgo de la Guía de navegación identificó como limitaciones. Por el contrario, los hallazgos positivos están respaldados por la consistencia y la plausibilidad biológica, aunque la confusión residual sigue siendo una preocupación. Esta consideración equilibrada subraya la necesidad de más investigación para reconciliar estas discrepancias.
Al interpretar el conjunto general de pruebas, nuestro análisis priorizó los estudios con diseños sólidos, como las cohortes prospectivas que muestran asociaciones positivas, al tiempo que señaló las limitaciones metodológicas en los estudios controlados por hermanos con hallazgos nulos (p. ej., [26]), incluida la clasificación errónea del poder y la exposición. Sin embargo, reconocemos que las asociaciones nulas o negativas, ya sea de diseños hermanos o cohortes convencionales, siguen siendo informativas y pueden no informarse debido al sesgo de publicación. Aproximadamente el 80% de los estudios incluidos se publicaron después de 2013, lo que sugiere un posible sesgo de retraso temporal que favorece los resultados positivos. Para mitigar la interpretación selectiva, las futuras actualizaciones incluirán análisis de sensibilidad que excluyan el 10% superior e inferior de los estudios por calidad, asegurando una evaluación equilibrada alineada con los estándares de la Guía de Navegación.
Aunque un metaanálisis es una herramienta valiosa en las revisiones sistemáticas, no realizamos uno debido a la heterogeneidad significativa entre los estudios en la evaluación de la exposición (p. ej., autoinformes maternos frente a biomarcadores), el momento y la duración de la exposición, las medidas de resultado (p. ej., diagnósticos de TDAH frente a escalas de comportamiento) y los enfoques de ajuste de factores de confusión. Los intentos iniciales de estandarizar las estimaciones del efecto, incluidos los de estudios como Liew et al. [27], se consideraron inviables debido a formatos no comparables, lo que corría el riesgo de sesgar los resultados agrupados. De acuerdo con la metodología de la Guía de navegación, priorizamos una síntesis cualitativa estructurada y una calificación de evidencia para evaluar la causalidad de manera sólida.
Una limitación de esta revisión es la dependencia de la evaluación cualitativa de la confusión residual dentro del marco de la Guía de navegación, que no incorporó el análisis de sesgo cuantitativo (por ejemplo, el valor E o el análisis de sensibilidad más allá de los ajustes básicos). Si bien los estudios ajustaron los factores de confusión clave y utilizaron análisis de sensibilidad, los factores de confusión no medidos o residuales siguen siendo una fuente potencial de sesgo, en particular para los factores de confusión por indicación. Esto destaca la necesidad de que los estudios futuros empleen métodos cuantitativos para refinar aún más estas asociaciones.
Conclusiones
Nuestro análisis demostró evidencia consistente con una asociación entre la exposición al acetaminofén durante el embarazo y la descendencia con NDD, incluidos el TEA y el TDAH, aunque las limitaciones observacionales impiden la causalidad definitiva. Este análisis, utilizando la metodología de la Guía de navegación, sintetiza la evidencia de varios estudios de población y respalda una asociación entre la exposición prenatal al acetaminofén y el aumento de la incidencia de NDD, incluidos el TDAH, el TEA y otros NDD. Si bien las tendencias a nivel poblacional en las tasas de NDD han aumentado, potencialmente debido a varios factores, incluidos los diagnósticos mejorados y las exposiciones externas, se necesita más investigación para confirmar estas asociaciones y determinar la causalidad y los mecanismos. Una relación causal es plausible debido a la consistencia de los resultados y al control apropiado del sesgo en la gran mayoría de los estudios epidemiológicos, así como a los efectos biológicos del acetaminofén en el feto en desarrollo en estudios experimentales. Además, una posible relación causal es consistente con las tendencias temporales: como el acetaminofén se ha convertido en el analgésico recomendado para las madres embarazadas, las tasas de TDAH y TEA han aumentado > 20 veces en las últimas décadas [6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42,43,44,45,46,47,48,49,50,51,52,53,54,55,56,57,58,59,60,61,62,63,64,65,66,67,68,69,70,71,72,73,74,75,76,77,78,79,80,81,82,83,84,85,86,87,88,89,90,91,92,93,94,95,96,97,98,99,100,101,102,103,104,105,106,107,108].Si bien esta asociación justifica precaución, la fiebre y el dolor maternos no tratados plantean riesgos como defectos del tubo neural y parto prematuro, lo que requiere un enfoque equilibrado.
Recomendamos el uso juicioso de acetaminofén (dosis efectiva más baja, duración más corta) bajo guía médica, adaptado a las evaluaciones individuales de riesgo-beneficio, en lugar de una limitación amplia.
Este trabajo realizado en Suecia, no encuentra relación entre paracetamol e incremento de autismo. Esta comunicación del Departamento de Salud de los Estados unidos relaciona la ingesta del analgésico con autismo.
Puntos clave
Pregunta: ¿El uso de acetaminofén durante el embarazo aumenta el riesgo de trastornos del desarrollo neurológico en los niños?
Resultados : En este estudio poblacional, los modelos sin hermanos de control identificaron un riesgo marginalmente mayor de autismo y trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) asociado con el uso de acetaminofén durante el embarazo. Sin embargo, los análisis de pares de hermanos completos emparejados no encontraron evidencia de un mayor riesgo de autismo (cociente de riesgos instantáneos: 0,98), TDAH (cociente de riesgos instantáneos: 0,98) o discapacidad intelectual (cociente de riesgos instantáneos: 1,01) asociado con el uso de acetaminofén.
Lo que significa que el uso de acetaminofén durante el embarazo no se asoció con el riesgo de autismo, TDAH o discapacidad intelectual en los análisis de control de hermanos. Esto sugiere que las asociaciones observadas en otros modelos podrían atribuirse a factores de confusión.
Abstract
Importancia: Varios estudios sugieren que el uso de acetaminofén (paracetamol) durante el embarazo puede aumentar el riesgo de trastornos del desarrollo neurológico en los niños. De ser cierto, esto tendría implicaciones importantes para el manejo del dolor y la fiebre durante el embarazo.
Objetivo Examinar las asociaciones del uso de acetaminofén durante el embarazo con el riesgo de que los niños padezcan autismo, trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) y discapacidad intelectual.
Diseño, entorno y participantes Este estudio de cohorte a nivel nacional con análisis de control de hermanos incluyó una muestra poblacional de 2 480 797 niños nacidos entre 1995 y 2019 en Suecia, con seguimiento hasta el 31 de diciembre de 2021.
Exposición Uso de acetaminofén durante el embarazo registrado prospectivamente a partir de registros prenatales y de prescripción.
Resultados y medidas principales Autismo, TDAH y discapacidad intelectual según los códigos de la Clasificación Internacional de Enfermedades, Novena Revisión y la Clasificación Internacional de Enfermedades, Décima Revisión en los registros de salud.
Resultados: En total, 185 909 niños (7,49 %) estuvieron expuestos a acetaminofén durante el embarazo. Los riesgos absolutos brutos a los 10 años de edad para los niños no expuestos, en comparación con los niños expuestos, fueron del 1,33 % frente al 1,53 % para el autismo, del 2,46 % frente al 2,87 % para el TDAH y del 0,70 % frente al 0,82 % para la discapacidad intelectual. En modelos sin control de hermanos, el uso alguna vez vs. ningún uso de acetaminofén durante el embarazo se asoció con un riesgo marginalmente mayor de autismo (cociente de riesgos [HR], 1,05 [IC del 95 %, 1,02-1,08]; diferencia de riesgos [DR] a los 10 años de edad, 0,09 % [IC del 95 %, −0,01 % a 0,20 %]), TDAH (HR, 1,07 [IC del 95 %, 1,05-1,10]; DR, 0,21 % [IC del 95 %, 0,08 %-0,34 %]) y discapacidad intelectual (HR, 1,05 [IC del 95 %, 1,00-1,10]; DR, 0,04 % [IC del 95 %, −0,04 % a 0,12 %]). Para abordar la confusión no observada, también se analizaron pares de hermanos completos coincidentes. Los análisis de control entre hermanos no encontraron evidencia de que el uso de acetaminofén durante el embarazo estuviera asociado con autismo (HR, 0,98 [IC del 95 %, 0,93-1,04]; RD, 0,02 % [IC del 95 %, −0,14 % a 0,18 %]), TDAH (HR, 0,98 [IC del 95 %, 0,94-1,02]; RD, −0,02 % [IC del 95 %, −0,21 % a 0,15 %]) o discapacidad intelectual (HR, 1,01 [IC del 95 %, 0,92-1,10]; RD, 0 % [IC del 95 %, −0,10 % a 0,13 %]). De manera similar, no hubo evidencia de un patrón dosis-respuesta en los análisis de control entre hermanos. Por ejemplo, en el caso del autismo, en comparación con quienes no usaban acetaminofén, las personas con un uso diario medio de acetaminofén bajo (<percentil 25), medio (percentil 25-75) y alto (>percentil 75) tuvieron HR de 0,85, 0,96 y 0,88, respectivamente.
Conclusiones y relevancia: El uso de acetaminofén durante el embarazo no se asoció con el riesgo de autismo, TDAH o discapacidad intelectual en los niños en el análisis de control de hermanos. Esto sugiere que las asociaciones observadas en otros modelos podrían atribuirse a factores de confusión familiares.
Introducción
El acetaminofén (paracetamol) se usa comúnmente para controlar el dolor y la fiebre durante el embarazo. La Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA) 1 y la Agencia Europea de Medicamentos (EMA ) 2 consideran que el acetaminofén presenta un riesgo mínimo durante el embarazo. Sin embargo, una declaración de consenso de 2021, elaborada por un grupo internacional de científicos y médicos 3, recomendó que las embarazadas “eviten [el acetaminofén] a menos que su uso esté médicamente indicado”, entre otras medidas de precaución, debido al posible riesgo de trastornos del desarrollo como el autismo y el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH).
Múltiples sesgos pueden explicar las asociaciones observadas en estudios previos entre el uso de acetaminofén y los trastornos del desarrollo neurológico. La confusión por indicación puede ocurrir según las razones por las que se tomó acetaminofén, p. ej., debido a una infección, fiebre (4 ), migraña (5 ) o dolor por enfermedad autoinmune (6) . Estas indicaciones para el uso de acetaminofén pueden ser factores de riesgo para los trastornos del desarrollo neurológico y, por lo tanto, pueden dar lugar a asociaciones falsas. La confusión por la salud parental y la genética es probable porque los trastornos del desarrollo neurológico son altamente hereditarios ( 8-10 ) y quienes usaron acetaminofén durante el embarazo informaron una mayor prevalencia de múltiples afecciones de salud asociadas con trastornos del desarrollo neurológico en comparación con quienes no lo usaron ( 11 ). La confusión por otros medicamentos es posible dada la posibilidad de usar múltiples medicamentos durante el embarazo ( 12) . Estudios previos también se han visto limitados por el pequeño tamaño de las muestras, lo que ha dado lugar a estimaciones inconsistentes e imprecisas ( 13) .
El presente estudio investigó el uso de acetaminofén durante el embarazo y el riesgo de autismo, TDAH y discapacidad intelectual en niños de casi 2,5 millones de Suecia. Este análisis incluyó registros prenatales y de prescripción recopilados prospectivamente para registrar el uso de medicamentos en una cohorte nacional, diagnósticos clínicos de neurodesarrollo y comparaciones entre hermanos para considerar factores de confusión familiares no observados.
Característica
No. (%)
Expuestos a acetaminofén (n = 185 909 )
No expuestos a acetaminofén (n = 2 294 888)
Características del niño
Sexo al nacer
Femenino
90 513 (48,7)
1 114 030 (48,5)
Masculino
95 396 (51.3)
1 180 858 (51.5)
Neurodevelopmental diagnosesb
Autism
5912 (3.2)
62 672 (2.7)
ADHD
12 834 (6.9)
133 552 (5.8)
Intellectual disability
2084 (1.1)
22 470 (1.0)
Season of birth
December to February
41 932 (22.6)
533 332 (23.2)
March to May
48 054 (25.8)
614 690 (26.8)
June to August
49 579 (26.7)
607 166 (26.5)
September to November
46 344 (24.9)
539 700 (23.5)
Birthing parent’s characteristics
Age at delivery, y
<25
22 806 (12.3)
285 975 (12.5)
25-29
55 123 (29.7)
688 245 (30.0)
30-34
63 650 (34.2)
807 129 (35.2)
35-39
35 111 (18.9)
415 644 (18.1)
>40
9219 (5.0)
97 895 (4.3)
Swedish-born
Yes
140 160 (75.4)
1 789 206 (78.0)
Highest household education
Secondary schooling level (mandatory)
13 012 (7.0)
118 258 (5.2)
Upper secondary level
82 504 (44.4)
902 251 (39.3)
University level
90 393 (48.6)
1 274 379 (55.5)
Household disposable income, quintile
Q1 (lowest)
36 593 (19.7)
390 856 (17.0)
Q2
40 902 (22.0)
440 275 (19.2)
Q3
38 982 (21.0)
469 553 (20.5)
Q4
37 225 (20.0)
486 196 (21.2)
Q5 (highest)
32 207 (17.3)
508 008 (22.1)
Residential region
Middle Sweden
43 664 (23.5)
441 481 (19.2)
Stockholm
37 306 (20.1)
585 786 (25.5)
West Sweden
34 248 (18.4)
465 287 (20.3)
Southern Sweden
30 601 (16.5)
377 450 (16.4)
Southeast Sweden
22 856 (12.3)
230 727 (10.1)
Northern Sweden
17 234 (9.3)
194 157 (8.5)
Parental cohabitation at delivery
Yes
164 750 (88.6)
2 067 690 (90.1)
Parity
Nulliparous
74 902 (40.3)
1 004 830 (43.8)
1
64 873 (34.9)
844 898 (36.8)
2
29 544 (15.9)
310 628 (13.5)
3
10 112 (5.4)
86 433 (3.8)
≥4
6478 (3.5)
48 099 (2.1)
Early pregnancy BMI category
Underweight
3378 (1.8)
53 191 (2.3)
Normal weight
89 625 (48.2)
1 265 747 (55.2)
Overweight
49 856 (26.8)
510 519 (22.2)
Obese
30 804 (16.6)
235 693 (10.3)
Missing category
12 246 (6.6)
229 738 (10.0)
Smoking status
No smoking
148 659 (80.0)
1 882 139 (82.0)
Smoked during pregnancy
21 266 (11.4)
189 115 (8.2)
Only smoked before pregnancy
13 384 (7.2)
131 662 (5.7)
Missing category
2600 (1.4)
91 972 (4.0)
Psychiatric conditionsb
Autismc
1300 (0.7)
10 226 (0.4)
ADHDc
7273 (3.9)
55 498 (2.4)
Intellectual disabilityc
746 (0.4)
5197 (0.2)
History of any psychiatric conditionsd
26 639 (14.3)
216 704 (9.4)
Diagnosesb,e
Infection
12 544 (6.7)
100 352 (4.4)
Diagnosed headache
4915 (2.6)
22 643 (1.0)
Chronic pain
3223 (1.7)
18 383 (0.8)
Asthma
2573 (1.4)
17 637 (0.8)
Rheumatoid arthritis
1226 (0.7)
2449 (0.1)
Migraine
730 (0.4)
3582 (0.2)
Fever
704 (0.4)
3993 (0.2)
Drug use in pregnancyb
Opioid medications
27 845 (15.0)
54 125 (2.4)
Nonaspirin NSAIDs
19 634 (10.6)
41 953 (1.8)
Aspirin
5537 (3.0)
34 274 (1.5)
Antimigraine medications
4708 (2.5)
14 979 (0.7)
Antidepressant medications
10 655 (5.7)
70 644 (3.1)
Psycholeptic medications
7386 (4.0)
22 413 (1.0)
Antiseizure medications
1946 (1.0)
10 314 (0.4)
Health care visits in the year before pregnancy
0-3
162 096 (87.2)
2 129 608 (92.8)
4-10
20 371 (11.0)
148 671 (6,5)
≥11
3442 (1.9)
16 609 (0,7)
Número de visitas prenatales
≥4
177 502 (95,5)
2 055 729 (89,6)
<4
5148 (2.8)
74 221 (3.2)
Categoría faltante
3259 (1.8)
164 938 (7,2)
Figura 2. Prevalencia del uso de analgésicos durante el embarazo e incidencia de trastornos del neurodesarrollo (N = 2 480 797 niños)
La prevalencia del uso de analgésicos durante el embarazo fue de 185 909 (7,5 %) para acetaminofén, 39 811 (1,6 %) para aspirina, 61 597 (2,5 %) para antiinflamatorios no esteroideos (AINE) sin aspirina, 81 970 (3,3 %) para opioides y 19 687 (0,8 %) para antimigrañosos. La incidencia acumulada de trastornos del neurodesarrollo fue de 68 584 (2,8 %) para autismo, 146 386 (5,9 %) para trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) y 24 554 (1,0 %) para trastorno intelectual.
Durante un seguimiento medio (RIC) de 13,4 (7,6-19,8) años, 188 929 niños (7,62 %) fueron diagnosticados con al menos 1 trastorno del neurodesarrollo (TDAH, autismo o discapacidad intelectual): 68 584 (2,76 %) con autismo, 146 386 (5,90 %) con TDAH y 24 554 (0,99 %) con discapacidad intelectual ( Figura 2 ). La edad media (RIC) de diagnóstico fue de 11,6 (7,0-15,3) años para el autismo, 12,2 (9,2-15,6) años para el TDAH y 8,2 (5,3-12,7) años para la discapacidad intelectual.
Asociación entre el acetaminofén y los trastornos del neurodesarrollo infantil
Uso constante vs. No uso
Los modelos preliminares se muestran en la eTabla 5 del Suplemento 1. En los modelos ajustados finales en la muestra basada en la población, los niños expuestos a acetaminofén tenían una probabilidad ligeramente mayor de ser diagnosticados con autismo (HR, 1,05 [IC del 95 %, 1,02-1,08]; valor e, 1,28), TDAH (HR, 1,07 [IC del 95 %, 1,05-1,10]; valor e, 1,34) y discapacidad intelectual (HR, 1,05 [IC del 95 %, 1,00-1,10]; valor e, 1,28) en comparación con los niños no expuestos a acetaminofén ( Figura 3 ; eTabla 6 del Suplemento 1 ). Las diferencias en el riesgo absoluto entre los usuarios de acetaminofén y los no usuarios fueron pequeñas. Por ejemplo, para el modelo ajustado basado en la población de acetaminofén y autismo, el riesgo absoluto a los 10 años fue 0,09% mayor con el uso de acetaminofén ( Figura 3 ; eTabla 7 en el Suplemento 1 ). Los valores E indicaron que un factor de confusión no observado tendría que estar solo modestamente asociado tanto con la exposición como con el resultado para anular las asociaciones anteriores. El análisis de sensibilidad utilizando modelos de Cox sin control de hermanos en la cohorte completa de hermanos demostró que la muestra de hermanos tenía las mismas asociaciones aparentes de resultados con acetaminofén que la muestra total (eApéndice 2 y eTabla 8 en el Suplemento 1 ).
Figura 3. Asociación entre el uso de analgésicos durante el embarazo y el riesgo de autismo, TDAH y discapacidad intelectual en los niños.
La diferencia de riesgo absoluto es la diferencia en el riesgo absoluto a los 10 años de edad entre niños expuestos y no expuestos, expresada como un porcentaje. Por ejemplo, la diferencia absoluta de 0.09% para acetaminofén y autismo puede interpretarse de la siguiente manera: el riesgo de autismo infantil a los 10 años de edad es 0.09% más alto con el uso de acetaminofén en comparación con ningún uso de acetaminofén. El modelo basado en la población se ajustó para la cohorte de nacimiento; sexo del niño; todos los demás analgésicos; diagnósticos de migraña, dolor crónico, infecciones, fiebre, artritis reumatoide y dolores de cabeza de los padres que dieron a luz; período calendario del parto; paridad; edad al momento del parto (término lineal y cúbico); país de nacimiento; región residencial; cohabitación al momento del parto; índice de masa corporal del embarazo temprano; estado de tabaquismo; diagnóstico de autismo, trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) y discapacidad intelectual; antecedentes de afecciones psiquiátricas y uso de prescripción de psicolépticos, antidepresivos y medicamentos anticonvulsivos; Visitas médicas durante el año anterior al embarazo y un número insuficiente de visitas prenatales; y el mayor nivel educativo y de ingresos disponibles del hogar. El modelo de control de hermanos se ajustó a todos los factores anteriores, excluyendo el país de nacimiento del progenitor biológico, sus antecedentes psiquiátricos y el diagnóstico de autismo, TDAH y discapacidad intelectual. AINE: antiinflamatorio no esteroideo.
La magnitud de la asociación entre el acetaminofén y los trastornos del neurodesarrollo fue generalmente comparable o menor que las estimaciones para la aspirina, los AINE sin aspirina, los opioides y los medicamentos antimigrañosos ( Figura 3 ). Al igual que con el acetaminofén, la asociación entre los AINE sin aspirina, los opioides y los medicamentos antimigrañosos y los trastornos del neurodesarrollo disminuyó a cero en el análisis de hermanos. Sin embargo, la aspirina se asoció inversamente con los trastornos del neurodesarrollo en el análisis de hermanos: HR de 0,87 (IC del 95 %, 0,76-0,99) para el autismo, 0,92 (IC del 95 %, 0,83-1,01) para el TDAH y 0,71 (IC del 95 %, 0,57-0,88) para la discapacidad intelectual.
Patrones de dosis-respuesta
Las características de la submuestra del estudio con información sobre la dispensación de recetas de acetaminofén se muestran en la eTabla 14 del Suplemento 1. Las personas con un mayor uso de acetaminofén tendían a tener más diagnósticos de afecciones psiquiátricas, trastornos del neurodesarrollo, indicaciones para acetaminofén y co-prescripciones de terapias relacionadas, entre otras diferencias. La dosis media de acetaminofén recetado dispensado por día durante el embarazo se muestra en la eFigura 1 del Suplemento 1. La dosis media diaria mediana (RIC) fue de 228,5 (165,6-429,0) mg/d. La Tabla 2 muestra que en los modelos basados en la población, un patrón de dosis-respuesta observado con modelos parcialmente ajustados se atenuó con el ajuste de covariables y desapareció por completo en el análisis de hermanos. Por ejemplo, en modelos de control de hermanos para autismo, en comparación con ningún uso de acetaminofén, el HR fue 0,85 (IC del 95 %, 0,68-1,08) para el uso diario medio bajo (<166 mg/d), 0,96 (IC del 95 %, 0,79-1,15) para el uso diario medio medio (166-429 mg/d) y 0,88 (IC del 95 %, 0,68-1,14) para el uso diario medio alto (≥430 mg/d). Los análisis de splines confirmaron la falta de una asociación dosis-respuesta en los análisis de hermanos (eFigura 2 en el Suplemento 1 ). El ajuste para el uso de acetaminofén de venta libre o la exclusión de las personas que solo usaban acetaminofén de venta libre, pero no recetado, no alteró los resultados (eTabla 15 en el Suplemento 1 ).
Tabla 2. Asociación entre la dosis diaria media de acetaminofén recetado dispensado durante el embarazo y el riesgo de autismo, TDAH y discapacidad intelectual en los niños
Modelo 1b
Modelo 2c
Modelo 3d
Análisis de hermanos e
HR (IC del 95%)
PAGvalor
HR (IC del 95%)
PAGvalor
HR (IC del 95%)
PAGvalor
HR (IC del 95%)
PAGvalor
Autismo
Es inútil
1.00
1.00
1.00
1.00
Dosis baja (<166 mg/d)
1.33 (1.20-1.48)
<.001
1.14 (1.02-1.26)
.017
1,01 (0,91-1,12)
.89
0,85 (0,67-1,07)
.17
Dosis media (166-429 mg/día)
1,52 (1,41-1,64)
<.001
1.29 (1.19-1.39)
<.001
1.11 (1.03-1.20)
.007
0,96 (0,79-1,16)
.64
Dosis alta (≥430 mg/d)
1,87 (1,71-2,06)
<.001
1,45 (1,32-1,60)
<.001
1.10 (1.00-1.22)
.06
0,88 (0,68-1,14)
.33
TDAH
Es inútil
1.00
1.00
1.00
1.00
Dosis baja (<166 mg/d)
1,46 (1,36-1,57)
<.001
1,17 (1,09-1,26)
<.001
1.14 (1.06-1.23)
<.001
1.01 (0.84-1.21)
.94
Dosis media (166-429 mg/día)
1,75 (1,65-1,85)
<.001
1.39 (1.31-1.47)
<.001
1,25 (1,18-1,33)
<.001
1,02 (0,88-1,18)
.81
Dosis alta (≥430 mg/d)
1,97 (1,83-2,11)
<.001
1.41 (1.31-1.52)
<.001
1.17 (1.08-1.27)
<.001
0,98 (0,79-1,21)
.83
Discapacidad intelectual
Es inútil
1.00
1.00
1.00
1.00
Dosis baja (<166 mg/d)
1.34 (1.14-1.58)
.001
1,27 (1,07-1,50)
.006
0,98 (0,83-1,16)
.84
0,87 (0,60-1,24)
.43
Dosis media (166-429 mg/día)
1,47 (1,30-1,66)
<.001
1,38 (1,22-1,57)
<.001
1,06 (0,93-1,20)
.40
0,97 (0,74-1,27)
.82
Dosis alta (≥430 mg/d)
1,92 (1,65-2,22)
<.001
1,75 (1,50-2,05)
<.001
1,12 (0,96-1,31)
.17
0,93 (0,63-1,38)
.73
Discusión
Los análisis de control entre hermanos no hallaron evidencia de que el uso de acetaminofén durante el embarazo estuviera asociado con el riesgo de autismo, TDAH o discapacidad intelectual en los niños. Esto sugiere que el pequeño aumento en el riesgo de trastornos del neurodesarrollo en los niños, asociado con el uso de acetaminofén, observado en modelos estadísticos sin control entre hermanos, podría deberse a factores de confusión no medidos. Además, los análisis de control entre hermanos no identificaron una asociación dosis-respuesta entre el acetaminofén y los trastornos del neurodesarrollo.
Los resultados de este estudio indican que la asociación entre el consumo de acetaminofén durante el embarazo y los trastornos del neurodesarrollo no es causal. Los padres biológicos con mayor consumo de acetaminofén difirieron en muchos aspectos de aquellos con menor consumo o nulo. Los resultados sugirieron que no hubo un único factor de confusión irrefutable, sino que la salud y las características sociodemográficas de los padres biológicos múltiples explicaron al menos parte de la aparente asociación. Los resultados nulos de los análisis de control entre hermanos indican la presencia de factores de confusión familiares compartidos, pero no identifican los factores de confusión específicos.
La genética de las personas embarazadas es probable que sea un factor de confusión no medido, porque ciertos genotipos o fenotipos aumentan tanto la probabilidad de uso de acetaminofén como los trastornos del desarrollo neurológico. El Estudio longitudinal de padres e hijos de Avon encontró que el riesgo poligénico de TDAH de los padres durante el parto estaba asociado con el uso de acetaminofén durante el embarazo. 23 El Estudio de cohorte noruego de madres, padres e hijos (MoBa) encontró que el riesgo poligénico de TDAH de los padres durante el parto estaba asociado con el dolor del embarazo, la migraña y el uso de analgésicos, incluido el acetaminofén, mientras que el riesgo poligénico de autismo de los padres durante el parto estaba asociado con la migraña. 24 El Estudio sobre el medio ambiente y los niños de Japón encontró que los rasgos autistas de los padres durante el parto estaban asociados con un mayor grado de dolor prenatal. 25 Estos hallazgos son consistentes con la observación del estudio actual de que un mayor uso de acetaminofén se correlacionaba con una mayor prevalencia de trastornos del desarrollo neurológico de los padres durante el parto. Las indicaciones de uso de acetaminofén que varían con el tiempo, como infecciones o fiebre, también podrían desempeñar un papel, como lo indican hallazgos previos de que el uso de acetaminofén prenatal, pero no postnatal, se asoció con un mayor riesgo de autismo y TDAH. 13
Los resultados actuales demostraron un patrón dosis-respuesta que se atenuó al aumentar el control de covariables y se anuló en el control con hermanos. Si bien el análisis de dosis sugirió que incluso el nivel más alto de uso de acetaminofén no se asoció con un mayor riesgo, los resultados no deben interpretarse como parámetros de seguridad. La dosis en este estudio solo reflejó las recetas dispensadas y no el uso real de dichas recetas ni el uso de medicamentos de venta libre.
Estos análisis se ajustaron para el uso de otros analgésicos para abordar posibles factores de confusión. El examen de las asociaciones de las condiciones del neurodesarrollo con estos otros analgésicos sugirió que están sujetos a las mismas estructuras de confusión que el acetaminofén. Este estudio encontró un resultado inesperado en el que el uso de aspirina en los análisis de control de hermanos, pero no en la población total, se asoció con un riesgo reducido de trastornos del neurodesarrollo. La población de padres biológicos que no usan aspirina durante un embarazo, pero la usan en otro embarazo, es probablemente un subconjunto selecto de la población. Aunque no se recomienda el uso rutinario de aspirina durante el embarazo, el uso de aspirina en dosis bajas para la prevención de la preeclampsia se asocia con un menor riesgo de factores perinatales implicados en los trastornos del neurodesarrollo, incluyendo preeclampsia, parto prematuro y restricción del crecimiento intrauterino. 26 – 30 Por lo tanto, este hallazgo parece ser biológicamente plausible y justifica una mayor investigación.
Un metaanálisis de 6 cohortes europeas (ninguna de las cuales utilizó hermanos como controles) concluyó que los niños expuestos prenatalmente al acetaminofén tenían un 19% y un 21% más de probabilidades de presentar síntomas de autismo y TDAH, respectivamente. 13 Sin embargo, los resultados fueron impulsados por la cohorte más grande de 61 430 niños, porque ninguna de las otras cohortes encontró evidencia de asociaciones (todas P > .05) con síntomas de autismo o TDAH. Las magnitudes de las estimaciones de riesgo convencionales para el acetaminofén en el presente estudio fueron similares a las de otros estudios, lo que indica que el estudio actual no estuvo sesgado hacia hallazgos nulos. En el estudio anterior más grande sobre el uso de acetaminofén durante el embarazo y el autismo realizado por Liew y colegas, el HR bruto para el uso alguna vez de acetaminofén y los trastornos del espectro autista fue de 1,22. 31 En comparación, el HR bruto para el uso alguna vez de acetaminofén y el autismo fue de 1,26 en el presente estudio.
Dos estudios, ambos con datos del Estudio MoBa, emplearon grupos de control de hermanos para examinar el uso de acetaminofén durante el embarazo y los resultados del desarrollo neurológico. Brandlistuen y sus colegas hallaron que el acetaminofén se asociaba con síntomas externalizantes a los 3 años de edad.<sup> 32 </sup> Por el contrario, Gustavson y sus colegas hallaron que, si bien los modelos sin grupo de control de hermanos mostraron que la exposición prolongada (≥29 días) al acetaminofén se asociaba con un mayor riesgo (HR, 2,02 [IC del 95 %, 1,17-3,25]) de diagnóstico de TDAH, la asociación se anuló (HR, 1,06 [IC del 95 %, 0,51-2,05]) en los análisis de hermanos.<sup> 33</sup> Las diferencias en los resultados entre los estudios, incluso basándose en el mismo estudio parental, pueden explicarse por varios factores, entre ellos, que los diagnósticos clínicos de TDAH difieren del informe parental sobre los síntomas o la posible inestabilidad de los síntomas a los 3 años de edad.<sup> 33</sup>
Limitaciones
Si bien este estudio presentó varias fortalezas (muestra extensa y representativa a nivel nacional; amplio control de factores de confusión; y registro sistemático y prospectivo tanto del uso de acetaminofén como de los diagnósticos clínicos de trastornos del neurodesarrollo), también presentó limitaciones. En primer lugar, si bien una revisión de registros médicos previos confirmó el diagnóstico de autismo según el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (Cuarta Edición) en 83 de las 88 personas de este conjunto de datos, 16 los diagnósticos de TDAH y discapacidad intelectual en los datos analizados no han sido validados. Además, la mediana de edad de los diagnósticos de neurodesarrollo en el presente estudio fue mayor que en otros estudios, pero esto no debería afectar significativamente la generalización. La mediana de edad del diagnóstico depende de la edad de los niños estudiados, por lo que un seguimiento más prolongado generalmente resulta en una mediana de edad del diagnóstico mayor. 34
En segundo lugar, la evaluación de la exposición no fue perfecta. Los datos prenatales en el Registro Médico de Nacimientos solo registraron si un progenitor durante el parto usó acetaminofén, sin importar la dosis, la duración o el momento. Los registros de dispensación de recetas podrían no reflejar el uso de acetaminofén sin receta. Por lo tanto, no se pudieron evaluar aspectos más específicos de la exposición, y no se puede excluir definitivamente la posibilidad de que el uso de acetaminofén más allá de cierta dosis en un punto crítico pueda representar algún riesgo. El hallazgo de este estudio de que el 7,49% de los progenitores durante el parto usó acetaminofén durante el embarazo es menor que en algunos estudios, pero concuerda con otros estudios. El uso de medicamentos autodeclarado está sujeto a un subregistro del uso real. 35 Sin embargo, incluso grandes cantidades de error en la medición de la exposición no pudieron explicar la anulación de las asociaciones observadas con el control de hermanos. En tercer lugar, este estudio no tenía datos sobre afecciones que no requirieran atención médica hospitalaria o ambulatoria. Muchas indicaciones para el uso de acetaminofén, como dolor de cabeza, infección, fiebre y otros dolores, pueden no llegar a un nivel que justifique la búsqueda de atención médica. Por lo tanto, la captura de indicaciones potenciales es incompleta. 16
Conclusiones
El uso de acetaminofén durante el embarazo no se asoció con el riesgo de autismo, TDAH o discapacidad intelectual en los análisis de control con hermanos. Esto sugiere que las asociaciones observadas en modelos sin control con hermanos podrían atribuirse a factores de confusión.
