En relación a impulsar proyectos de benchmarking de países con modelos de seguridad social y federales, como la Argentina. para el desarrollo de la función de rectoría del sistema de salud es que propongo la lectura de este artículo, porque explica la institución para establece un proyecto regional de salud. La función del Ministerio luego de la salida de parte de un equipo de sanitaristas se ha desdibujado un poco, y sin una pandemia para administrar quedan las reformas pendientes, ante una situación más grave de sustentabilidad del sistema de salud argentino, que esta transcurriendo por una gestión que no impactará en la memoria de nadie, en un sistema dividido en cuatros sectores: público, seguridad social, PAMI, y prepagas. Que siguen separados, no siguiendo una política signada por una mirada al futuro, orientado por la cobertura universal de salud.

• Représentations des acteurs de la mise en œuvre du projet régional de santé dans deux régions
• Pierre-Henri Bréchat, Alain Jourdain
• Dans Santé Publique 2020/1 (Vol. 32), pages 69 à 86

El proyecto regional de salud (PRS) determina la política llevada a cabo por la agencia regional de salud (ARS) a favor de una consideración global de la salud [1]. Debe conciliar las necesidades sanitarias de la población de un territorio determinado con un continuo homogéneo de ofertas y acciones relacionadas con la seguridad sanitaria, la prevención, la atención ambulatoria y hospitalaria y la atención médico-social, para actuar sobre los determinantes de la salud [2]. El SRP es una herramienta de planificación sanitaria [3] que desarrolla una representación deseada del estado futuro (cinco o diez años) de los servicios requeridos y los recursos necesarios para alcanzar los objetivos determinados en un orden de prioridad razonado, teniendo en cuenta el contexto socioeconómico y territorial, las limitaciones internas y externas conocidas o previsibles. Requiere una estrecha consulta entre los profesionales de la salud, los actores de la salud y las poblaciones afectadas [1].

2Entre 1970 y 1991, la planificación de la salud se basó en el mapa de la salud, una herramienta estática para organizar la prestación de atención. Posteriormente, se añadieron a este sistema médico-sociales y de prevención y a las herramientas de la nueva gestión pública [1][1]En este tipo de gestión, la planificación se organiza de acuerdo con… se han desplegado. En 2009, la integración horizontal de mecanismos de planificación vertical compartimentados se implementa en la forma de la PRS: la ley n^o 2009-879 de 21 de julio de 2009 por la que se reforma el hospital y se relaciona con los pacientes, la salud y los territorios (HPST) [5] crea el ARS, confirma al Estado como el principal regulador de un sistema regional de salud en el que la ley garantiza la legitimidad de los actos y una burocracia racional, su implementación.

3Sin embargo, la verticalidad de las decisiones ejercidas de arriba hacia abajo por un solo actor es cuestionada [6, 7] porque las complementariedades necesarias entre prevención, atención, rehabilitación son parciales [8]. Las nuevas políticas de salud llamadas de «proximidad» utilizan formas de gestión que involucran a múltiples instituciones que pueden ser, de peor a mejor, «en silos, mixtas, híbridas, compartidas o integradas».

4La realización de una estrategia de lucha contra la pobreza se realiza bajo restricciones: las expectativas de las instituciones involucradas en la estrategia de lucha contra la pobreza son muy diferentes, la autonomía de la región está limitada por una fuerte supervisión presupuestaria y la democracia participativa sigue siendo incompleta. Como resultado, los actores periféricos sólo participan muy parcialmente en las etapas de preparación y desarrollo del marco metodológico, así como en los arbitrajes finales.

5Planteamos aquí la hipótesis de que es posible una mayor eficacia del sistema de salud a diferentes escalas territoriales, siempre que los diferentes actores participen en su realización [3]. En otras palabras, la participación de las partes interesadas en las diferentes fases de la ESTRATEGIA DE LUCHA CONTRA LA POBREZA, en un contexto de descentralización [9-11] es, en nuestra opinión, una palanca para su mejora.

6Proponemos clasificar a LOS INTERESADOS DE LA PRS en cinco grandes categorías [2][2]Posteriormente, estas categorías se citarán entre comillas… – administrativo, de gestión, democrático, sanitario territorial y médico-social (anexos 5) [12]:

• en la representación «administrativa», los actores perciben la estrategia de lucha contra la pobreza como una declinación local de la política nacional. Las directrices se discuten en una conferencia territorial con el fin de implementar un proyecto local desarrollado por un grupo de trabajo, después de un diagnóstico. Para un presidente de una conferencia regional sobre salud y autonomía (CRSA), por ejemplo, «la revisión del PRS fue un tema para el CRSA y el ARS con la participación de conferencias territoriales«. La preocupación de un presidente de una conferencia territorial estará aquí para «plantear una cuestión que nos parecía esencial para la mejora de la salud en nuestro territorio». » ;
• La representación social del tipo «gestor» del PRS consiste en buscar controlar «la evolución de la oferta para atender nuevas necesidades, en el marco del diálogo anual de gestión con todos los establecimientos y por tanto en el marco de lo común. El objeto es el ajuste de la envolvente según los proyectos» (inspector del ARS);
• La representación «democrática» enfatiza los procesos participativos, cooperativos y de coordinación que contribuyen a mejorar la formulación de políticas y la prestación de servicios públicos a través de los conocimientos, ideas y recursos proporcionados por las partes interesadas. Para este presidente de un colectivo interasociativo de salud (Ciss), por ejemplo, «previamente había habido una reunión entre los representantes de este colectivo de familias y el presidente de la conferencia territorial así como el presidente del consejo departamental«. El relevo es entonces asumido por un delegado territorial de la ARS: » Estamos obligados a aprobar esto en la comisión especializada de la CRSA, en la comisión de coordinación de los financistas y luego estamos obligados a pedir por correo la opinión de cada presidente del consejo departamental. »

7Estas representaciones sociales con un tono administrativo, gerencial o democrático están vinculadas, en los territorios, a las preocupaciones de «salud de los territorios» – «coordinación entre el hospital y los médicos generales y las estructuras de ayuda y cuidado y los servicios de cuidados de enfermería en el hogar (SSIAD)» (representante electo de un contrato de salud local, médico) – y las preocupaciones sociales y médico-sociales: «Comenzamos a trabajar en la perspectiva de un contrato de salud local para una ciudad en la aglomeración en la que se concentran la mayoría de los distritos de la ciudad». (Delegado territorial de la ARS)

8Estas representaciones sociales entran en confrontación durante las tres fases de desarrollo de la ESTRATEGIA DE LUCHA CONTRA LA POBRE: la fase de preparación que tiene como objetivo poner a los actores en tensión, la fase de diagnóstico de la situación, que identifica los problemas a resolver, y la fase de elaboración de prioridades y objetivos que tiene como objetivo ajustar los recursos a los objetivos perseguidos [3, 13].

9En este estudio, examinaremos los obstáculos y las palancas para la participación de diferentes partes interesadas en las etapas importantes del proceso de planificación del SRP. Analizaremos más particularmente las representaciones sociales «administrativas» en la fase de preparación, las representaciones «gerenciales» en la fase de diagnóstico, «democráticas» y «administrativas» en la fase de desarrollo prioritario. En la sección del artículo que presenta los resultados de este estudio, presentaremos los presupuestos teóricos, la implementación y las representaciones sociales asociadas a las tres fases del PRS. En la sección «discusión», trataremos de explicar cómo estas representaciones pueden influir en la producción del PRS y cómo podemos mejorarlo. Los ejemplos se extraerán principalmente del sector médico-social.

10Primero, presentemos el método que seguimos.

Método

11Nuestro análisis abarca un período de 2010 a 2015, es decir, entre dos momentos importantes: la implementación de la ley HPST [5] entre 2009 y 2013 y la redacción de la ley para modernizar nuestro sistema de salud [1] en 2015. Este es un período interesante en la historia del sistema de salud francés porque la creación del ARS trajo, para usar la expresión de Michel Foucault, las «condiciones de posibilidad» [14] para una mejor integración de la prevención, la atención médica y médico-social en un marco regional fortalecido.

12La Guía Metodológica para el Desarrollo del SROS-PRS [15] así como dos trabajos académicos [3, 16] fueron utilizados para seleccionar y definir teóricamente las tres etapas del proceso de planificación. La aplicación práctica de la estrategia de lucha contra la pobreza y las decisiones estratégicas adoptadas en cada región se determinaron mediante el examen de los sitios web de cada una de las RHA. Además, también utilizamos datos del Banco de Datos de Salud Pública (BDSP, www.bdsp.ehesp.fr) y la Base de Datos de Google (www.google.fr), utilizando las palabras clave: Plan Estratégico Regional de Salud; proyecto regional de salud; agencia regional de salud; planificación de la salud; política de salud; póliza de seguro de salud; salud pública; formación inicial y continua.

13Las representaciones sociales de los actores fueron estudiadas a partir del análisis de entrevistas con actores involucrados en la implementación de PRS.

14Debido al número relativamente alto de entrevistas semiestructuradas que se deben realizar para tener en cuenta la diversidad de actores involucrados en cada ARS (n = 23), nos limitamos a dos regiones de un grupo homogéneo de diez menos dotados, donde el esquema de organización regional de salud (Sros) había sido bastante difícil de desarrollar (Anexo 1). El tamaño de estas regiones era de unos dos millones de habitantes. Los 23 encuestados se distribuyeron de la siguiente manera: diez procedían del ARS y sus delegaciones territoriales responsables de dirigir la política regional; seis eran de los consejos departamentales responsables de la política hacia los ancianos y los discapacitados; dos eran miembros de municipios e intercomunales, que participaban en conferencias territoriales encargadas de emitir un dictamen sobre esta política; cuatro procedían de asociaciones de usuarios; uno era un representante de las federaciones profesionales de directores de instituciones sanitarias o sociales (Anexo 2). Las conversaciones semiestructuradas se centraron en su punto de vista y el papel que estos actores desempeñaron en las reformas [1, 5] en relación con los instrumentos de dirección de políticas.

15Las preguntas se centraron en:

• los elementos contextuales, en particular la evolución de las relaciones con las autoridades nacionales, la evolución del marco presupuestario, las nuevas orientaciones en materia de democracia sanitaria, la articulación entre la consecución de los objetivos nacionales y la movilización de iniciativas territoriales;
• cuestiones relativas al PRS, el proyecto territorial, convocatorias de proyectos y contratos plurianuales de objetivos y medios (CPOM) con instituciones y servicios.

16Analizamos las entrevistas con métodos de análisis del habla [17, 18] cuyos pasos fueron los siguientes. Las 46 entrevistas fueron transcritas y analizadas por el programa Iramuteq [3][3]El programa «R Interface for Analyses… (Anexo 3). Este programa divide el texto de las entrevistas en oraciones. Estos datos se analizaron luego utilizando un algoritmo de tipología (Apéndice 4) donde la proximidad entre oraciones se mide por la mayor o menor frecuencia de palabras idénticas. A continuación, se llevó a cabo un mapeo de las palabras y su hablante mediante el análisis factorial de las correspondencias (Apéndice 5). Este análisis lexicográfico permite describir mundos sociales con las palabras que caracterizan las oraciones de sus hablantes. Las lógicas de los actores se reconstituyeron entonces a partir de los ejes que estructuran su argumentación [19], a la manera de los antropólogos estructuralistas «para poner orden en su mundo, [las sociedades] implementan principios clasificatorios binarios como masculino o femenino, alto o bajo, etc.» [20], o «ambiente abierto/cerrado, regulaciones igualitarias/jerárquicas» [21], o centro/periferia. La relación «centro/periferia», que a menudo surge en nuestros resultados, debe interpretarse como una ubicación en el espacio (capital regional y ciudad en un territorio), pero también incluye la relación de desigualdad y dominación entre dos espacios [22].

17Nuestra intención era realizar, gracias a esta metodología, una reconstrucción ascendente (botom-up) de los discursos de los actores, a diferencia de lo que sería un análisis del contenido de las entrevistas clasificadas por tipo de instituciones (ARS, consejo departamental, profesionales de la salud) generalmente calificadas como «top-down«. Las representaciones sociales y sus formaciones discursivas [4][4]Conjuntos homogéneos de referencias lingüísticas y palabras en… [23] pueden ser adoptados por personas de diferentes instituciones para formar coaliciones que se manifiesten en su idioma. Por el contrario, los actores de una institución determinada participan en diferentes representaciones sociales: por ejemplo, el miembro de un ARS puede adoptar a su vez representaciones gerenciales, administrativas y democráticas, al tiempo que enfatiza las primeras.

Resultados

Fase de preparación

Secuencia teórica

18Participar en un proceso de planificación requiere tiempo de preparación para definir el método y describir el proceso de llevar a cabo la operación. Además, es necesario recopilar los resultados de las evaluaciones de ejercicios de planificación anteriores, para recopilar todos los datos existentes sobre demografía, características sociales y salud de la población, la organización y el funcionamiento del suministro continuo. Este paso es responsabilidad del ARS. Para ello, se debe establecer un equipo de proyecto designado por el Director General de la ARS, que sea capaz de trabajar con todos los servicios de la agencia que ayudarán a reunir el balance necesario o los elementos de previsión. Se necesitan unos tres meses para completar este trabajo preparatorio. Por lo tanto, este tiempo debe preceder al compromiso del enfoque colectivo que involucra a todos los actores de la salud de la región. Idealmente, en el marco de estos tres meses, el equipo del proyecto responsable del trabajo preparatorio y luego de la realización operativa del desarrollo de la estrategia de lucha contra la pobreza debería llevar a cabo sus actividades, mientras sigue una «capacitación en acción nacional» [3, 9].

Informe

19En el anexo de la estrategia de lucha contra la pobreza se proporciona información bastante breve sobre el proceso seguido, que permite seguir el calendario de su labor. Con respecto al proceso elegido, los dos organismos optaron por encomendar a varios grupos de trabajo la tarea de formular propuestas que se presentaron en sesión plenaria. Estos grupos se formaron en una región por tipo de esquema y para cinco áreas estratégicas nacionales en la otra.

20El tiempo total de preparación del SRP, es decir, el tiempo entre la fecha oficial de inicio del proceso y la fecha de firma del proyecto por su director, varía de siete meses (septiembre de 2011 a marzo de 2012) para un año (septiembre de 2010 a abril de 2011) para el otro. Estas diferencias pueden explicarse en parte por la importancia variable de los trabajos preparatorios realizados en las fases iniciales, por ejemplo, la definición de territorios, incluso antes de que se inicie el proceso de desarrollo.

Representaciones sociales

21Las frases y palabras significativas (que se presentan a continuación en cursiva entre comillas) proceden de la tipología del anexo 4 y se derivan del análisis objetivo.

22De las 8.350 frases de las entrevistas realizadas, ninguna contiene la palabra preparación. Leyendo las entrevistas, sin embargo, descubrimos que la preocupación de los actores en esta etapa del proceso de planificación es la búsqueda de las «instrucciones de uso» de las instituciones e instrumentos jurídicos creados por la ley. Su sensación general es que no basta con instituir nuevos instrumentos; también es necesario encontrar las formas adecuadas de comunicación entre los dispositivos prescritos por la ley HPST, y estos dispositivos son numerosos: contrato de salud local, contrato de salud territorial, proyecto territorial de salud mental, CRSA, etc. Parece difícil mover información entre estos diferentes niveles para llevar a cabo un diagnóstico si es posible innovador.

23La representación social «administrativa» (clase 5, anexo 4) relaciona los elementos instrumentales del sistema de salud («conferencia territorial«, «contrato de salud local«): «Tenemos discusiones en varios niveles. Tenemos la comisión para la coordinación de las políticas públicas donde, en principio, vienen los funcionarios y técnicos electos, es decir, por ejemplo, los representantes electos de los consejos departamentales, también están los representantes de las estructuras médico-sociales, no necesariamente de las federaciones. Por otro lado, tenemos la comisión médico-social de la CRSA donde solo son representantes de instituciones y servicios. En este último, hay un representante de los consejos departamentales. En el otro, es más un lugar institucional de asociación. Allí, podemos discutir las orientaciones que se pueden dar, por ejemplo, al programa interdepartamental para el apoyo de las discapacidades y la pérdida de autonomía (PRIAC). (Gerente de Planificación en ARS)

24Para los «gerentes», el PRS es un instrumento de cambio, por lo que se trata de promover la «innovación» dedicando un margen de maniobra «financiero» (reestructuración vs. creación): se trata de «sacar a relucir temas prioritarios, nuevas herramientas o nuevas formas de servicios. Tenemos que hacer viajes, establecer el plan de Alzheimer, hacer coordinación. Vamos, explicamos, valoramos a las personas que han tenido éxito en la región«. (Director General del ARS) Los actores de la democracia sanitaria están apegados al papel de las «conferencias regionales de salud y autonomía» y al vínculo funcional entre este lugar de debate público y los tomadores de decisiones («director«, «presidente«) para que el mecanismo de la democracia participativa se haya hecho cargo de la decisión. Las divisiones territoriales heterogéneas pueden ser una fuente de complejidad e ineficiencia. En particular, es necesario buscar el equilibrio adecuado entre responder a las solicitudes urgentes de los usuarios que se ven privados de la apariencia de una discapacidad, por ejemplo, y la construcción de un marco colectivo para responder a las necesidades de la población: «La democracia en salud es también eso, el desafío es consultarse unos a otros, que todos se adhieran a la política, por lo que debemos proporcionar intercambios para hacerlo. También existe la brecha entre ese tiempo, por un lado, y las situaciones difíciles, la falta de respuesta a las demandas de las personas con discapacidad, que deben gestionarse al mismo tiempo. (Delegado territorial encargado del seguimiento de los establecimientos médico-sociales)

25Pasando del centro regional a su periferia, las representaciones sociales sobre la preparación del PRS cambian más radicalmente. Es más una cuestión de la adecuación entre las categorías de servicios públicos y regulatorios («niño«, «discapacidad«, «médico«): «El principio es que en un instituto médico-educativo, estás en la financiación de la seguridad social, en la salud, por lo que los niños son atendidos desde su hogar hasta el establecimiento y desde el establecimiento hasta su hogar«. (Director de la Asociación) También es cuestión de la relevancia de la atención: «Requiere para la implementación, para trabajar mucho con los médicos generales del territorio no es necesario que el hospital de C no solo haga consultas anticipadas en F». (Delegado Territorial para una Democracia Saludable)

Síntesis

26La fase de preparación parece haberse completado parcialmente para ambos PRS. Si bien el proceso se redactó claramente ex post en los documentos publicados por el ARS, las instrucciones de uso de los dispositivos prescritos por la ley no se escribieron inicialmente. Nuestras entrevistas revelan que las lógicas «administradores», «gestores» y «actores de la democracia sanitaria», que ocupan una posición central, consisten en establecer, en el momento adecuado, los procesos administrativos adecuados (conferencias, contratos, convocatorias de proyectos, etc.) para que se realice la difusión deseada de las innovaciones. Por otro lado, las llamadas lógicas «periféricas» buscan la coherencia entre las nuevas regulaciones y las necesidades de salud de las poblaciones en un territorio determinado. Esto tiene consecuencias en el tiempo de construcción de la «mecánica institucional», y su adaptación a la gestión de casos presentados por los usuarios.

Fase diagnóstica

Secuencia teórica

27El diagnóstico hace la observación de los problemas de salud de la población. Como tal, este es un paso fundamental. Es esta observación la que legitimará la continuación del proceso de planificación [24]. Tiene en cuenta los problemas de salud (indicadores de morbilidad y mortalidad, exposición a riesgos), así como las necesidades de salud de la población en un territorio determinado, la brecha entre la respuesta deseable a los problemas de salud y la existente [25]. El diagnóstico debe hacerse de la manera más participativa posible, involucrando a profesionales de la salud, funcionarios electos y representantes de asociaciones de usuarios: cuanto más cerca estén los protagonistas de un proceso de planificación de la fase concreta, aquella en la que será necesario adoptar medidas organizativas precisas, más tensiones serán agudas entre los múltiples intereses opuestos. Entonces será necesario, constantemente, evitar ser derrocados por el choque de intereses divergentes y tratar de superar sus oposiciones, volver al punto de referencia común de los problemas que queremos abordar. Sólo esta identificación de las soluciones propuestas en relación con los problemas a los que se dirige da alguna posibilidad de devolver a todos a la razón del bien colectivo. Por lo tanto, es necesario que la identificación de los problemas sea lo más indiscutible posible [13]. La definición de los problemas de respuesta a las situaciones de salud de la población es un paso fundamental en el proceso. Si los problemas no están suficientemente definidos, será difícil justificar los esfuerzos necesarios para resolverlos en el momento de la aplicación del programa de alineación estratégica. De hecho, será demasiado tarde para reconsiderar esta etapa del proceso si no se ha abordado adecuadamente, y las disposiciones entonces previstas corren un alto riesgo de ser abandonadas.

28El diagnóstico debe permitir llegar a una determinación colectiva de los problemas basada en la experiencia de todos los que tienen una relevancia desigual. En particular, la dificultad es dar un lugar a las percepciones subjetivas que se equilibran con los análisis objetivos. Al final del camino, debemos llegar a una declaración de problemas que sea lo más consensuada posible.

Informe

29En ambos PRS, el número de páginas dedicadas al diagnóstico es de 7,5 en promedio. Esto no es mucho, especialmente porque estos diagnósticos solo pueden tener en cuenta muy parcialmente la evaluación de los planes realizados anteriormente. Puede parecer entonces imposible, al embarcarse en el desarrollo del PRS – un trabajo que requiere mucho esfuerzo – tomarse el tiempo para hacer lo que no se ha hecho durante cinco años, recopilar los datos necesarios y analizarlos. Tampoco se tienen en cuenta las revisiones de la literatura científica o, si esto se hace, no se menciona ninguna referencia.

30Uno de los ARS se basó en el trabajo del observatorio regional de salud (SRO) que se cita y cuyo trabajo ha sido anexado. También se citan trabajos de la Dirección de Investigación, Estudios, Evaluación y Estadística (Drees) y del Instituto Nacional de Estadística y Estudios Económicos (INSEE). El diagnóstico movilizó a cinco grupos de trabajo [5][5]Discapacidad y envejecimiento; riesgos para la salud; perinatalidad… establecido en otras tantas áreas estratégicas, retomando las definidas a nivel nacional. El diagnóstico proporciona información sobre datos demográficos y de morbilidad-mortalidad, sobre las desigualdades territoriales en salud y sobre la exposición a ciertos riesgos, pero no se especifica nada sobre los problemas que plantean las respuestas actuales a estas situaciones específicas. En consecuencia, los problemas identificados se mantienen a nivel general y se basan en una encuesta de opinión. El otro ARS movilizó seis grupos de trabajo [6][6]Coordinación general; coordinación del componente hospitalario;… y un seminario (CRSA y ARS) para establecer los principios y el calendario general de la metodología PRS, así como para compartir cuestiones de salud. Para validar la observación de los problemas, existen, sin embargo, comparaciones entre las tasas de equipamiento a nivel de los cantones y departamentos de la región en comparación con los promedios nacionales, que permiten medir las necesidades por las diferencias entre estos indicadores, pero sería necesario especificar cuáles son las diferencias consideradas por todos los actores como excesivas para poder priorizarlas, lo que el documento PRS no hace.

Representaciones sociales

31Habíamos planteado la hipótesis de que el «gestor» de la representación social sería el más inclinado a pronunciar la palabra diagnóstico, pero no fue así. Por otro lado, nociones similares se encuentran en las entrevistas con las palabras «evaluación«, «herramienta«, «respuesta«, «necesidad«. La palabra asociación más frecuentemente encontrada en las entrevistas, para el grupo «Gerente», es la «calidad de la atención», otro criterio asociado con el diagnóstico de PRS. Por ejemplo, un delegado territorial de una región montañosa afirma que su criterio diagnóstico para elegir «una casa departamental para adolescentes [es que] corresponde a nuestro departamento, con igual acceso a la salud y a la atención, independientemente del adolescente, su problema y el lugar donde vive. ».

32Las entrevistas de la visión «administrativa» del PRS más bien resaltan la dimensión institucional del diagnóstico. Las palabras más frecuentes evocan la confrontación de los puntos de vista de los actores de la política sanitaria («animación«, «territorio«, «local«). La asociación de palabras más frecuentemente encontrada para este grupo es el «establecimiento del ARS»: «Recuerdo una reunión de crisis donde decidí reunir a los cuatro presidentes de los consejos departamentales porque a nivel técnico, estaba el hecho de que los consejos departamentales vieron llegar al ARS con cierto escepticismo. (Director General de ARS) En la representación «administrativa», un problema de salud no puede seleccionarse sin comparar los puntos de vista de las instituciones interesadas. Este concepto está muy cerca de la «sana democracia» que se adhiere a los órganos de consulta y a sus actores («representante«, «usuario«), donde la validez del diagnóstico está condicionada a la buena representatividad de las asambleas: «Hay funcionarios electos que participan, es importante. Esto facilita la coordinación de las políticas públicas con los consejos departamentales. (Delegado territorial) Para el director de una asociación del sector privado sin ánimo de lucro, es la calidad de la consulta lo que dará su valor real al diagnóstico realizado.

33Es en la periferia del espacio regional, especialmente en el grupo «Salud», donde se cita el término diagnóstico con mayor amplitud (n = 37), con frecuentes asociaciones con la palabra territorial.

Recuadro 1: Oraciones con la palabra diagnóstico en el grupo «Salud»

Diagnóstico en el proceso de PRS

« Hay un diagnóstico territorial real que se ha hecho en el territorio norteño, con un método real definimos las áreas prioritarias y a partir de esto, hacemos un contrato de salud local. »(Director de una federación de asociaciones en el ámbito social)

« Un contrato de salud local, me parece divertido e interesante porque ya existe la etapa de diagnóstico que está bastante bien, luego están todos los socios locales que alimentan el contrato de salud local (CLS) y las orientaciones son bastante precisas. »(Ciss)

El método de diagnóstico

« En Donreux, tuvimos un diagnóstico real que analizó los determinantes de la salud, por lo que como tal, es acción. Es muy importante este plan de salud local porque es lo que surge del diagnóstico. »(Subdirector de Estrategia ARS)

« Al trabajar en el diagnóstico, esto permitió que todos los profesionales de la salud del cantón, no de la comuna, por lo que son 41, se federaran en la ley de asociación de 1901. »(Subdirector de Estrategia ARS)

« En mi opinión, el diagnóstico fue incompleto porque si hay que trabajar en algo en un contrato de salud local, es el diagnóstico territorial. Incluso nosotros en el ARS somos claramente malos en el diagnóstico. »(Delegado Territorial ARS)

« Porque yo, para hacer un diagnóstico distinto al inventario, no tengo los medios y no sé cómo hacerlo, y me alegré mucho de que la comunidad de municipios, a la que finalmente propusimos el proyecto, estuviera lista. »(Delegado Territorial ARS)

« Mis colegas que trabajan en contratos de salud locales y que no se han ido en esto, planes, para rehacer un diagnóstico, han tomado con los medios del borde de lo que ya era en el caso de la política de la ciudad. »(Delegado Territorial)

« Por ejemplo en Millireau, nos perdimos por completo lo mutuo porque en el diagnóstico no destacaba el lugar de lo mutuo. Pero luego nos damos cuenta de que es una organización fundamental en la que podríamos haber confiado. »(Delegado Territorial)

Recursos de diagnóstico

« Primero fue necesario hacer un estudio, un diagnóstico territorial muy claro y preciso solicitado por el ARS, reclutamos una firma de investigación. »(Gerente de proyecto de una comunidad de municipios)

« Ya es un arreglo bastante diferente, es una comunidad de municipios que financió un diagnóstico [en su] territorio mientras que el inspector de la delegación territorial quería hacer un diagnóstico de territorio [de salud del ARS]. »(Jefe de misión del CLS)

« La idea de los contratos es hacer un diagnóstico más bien financiado en parte por el ARS, o por una intercomunalidad, y luego implementado por las intercomunalidades con muy pocos recursos de las agencias. »(Electo, jefe del CLS)

« De memoria, hubo 60.000 euros para la contratación de un facilitador y tanto para hacer el diagnóstico territorial, que procedía de las comunidades de municipios. No fue el ARS el que pagó por esto. El diagnóstico fue pagado por la comunidad de comunas y ahora el reclutamiento de un animador territorial. Esto hace que las sumas sean iguales que no son despreciables. »(Vicepresidente de la comisión médico-social de la CRSA)

34Al igual que en el grupo «médico-social», los discursos significan un diagnóstico realizado sobre poblaciones, servicios muy específicos («discapacidad«, «ancianos«) o lugares («ciudad«, «departamento«, «barrio«). El conjunto de palabras más citado es «personas con discapacidades» para el primer grupo, «un contrato de salud local» para el segundo. Según un delegado territorial, este enfoque lleva al contrato plurianual entre el ARS y las instituciones sanitarias que «permite reconversiones, cierres de servicios, aperturas de unidades de acogida para personas mayores con discapacidad en un centro residencial para personas mayores dependientes (Ehpad), etc., y posiblemente cerrar un alojamiento temporal que no funcionó bien«.

Síntesis

35Desde el punto de vista de los principios teóricos de la planificación de la salud, los sistemas de información de salud pública son una contribución decisiva al diagnóstico, lo que se confirma mediante la lectura de los documentos de PRS en el sitio web de RHA. El inventario establecido con estos indicadores no permite, sin embargo, seleccionar los problemas de salud para definir prioridades, porque las representaciones «administrativas» y de «sana democracia» tienen más confianza en el juicio de los actores y sus instituciones (conferencias territoriales, grupos de trabajo, consejos territoriales, etc.). Los «administradores» favorecieron los mecanismos de consulta que sirvieron como filtros en la selección de preguntas surgidas de los actores en el campo, los «gestores» en la posición central tenían elementos de la Estrategia Nacional de Salud adoptada por el territorio. Los actores periféricos son los que más utilizan la palabra diagnóstico asociada a la palabra territorio, pero esto abarca una forma específica de diagnóstico -insuficiencias de respuestas a las demandas actuales en sus propios sectores- con miras a ponerse al día localmente con los déficits de oferta.

36Por lo tanto, en los documentos de PRS, una lista bastante heterogénea de problemas nacionales y locales filtrados por los órganos de consulta, relacionados con la naturaleza de la atención, la frecuencia de trastornos y enfermedades, el número de instalaciones, la forma del esquema regional.

Fase de desarrollo prioritaria

Secuencia teórica

37Una vez que se han establecido los problemas a resolver y las soluciones a movilizar, surge la cuestión de la elección. Dado que los recursos son necesariamente limitados, el riesgo es grande si no se definen prioridades para guiar la acción pública, dispersar sus fuerzas y no lograr resultados satisfactorios. Sin embargo, la elección de prioridades expone a dificultades de aceptación por parte de la población y los profesionales de la salud. Por ejemplo, puede plantear temores de abandono en el acceso a la atención y pone de manifiesto preferencias que siempre pueden excluir, al posponerlas para más adelante, las respuestas a determinados problemas de salud. Por lo tanto, es importante ponerse de acuerdo sobre el significado dado al término prioridad. En Francia, se tratará de identificar los problemas de salud que se beneficiarán de un esfuerzo particular, durante un tiempo fijo, sin abandonar la respuesta dada a todas las necesidades de salud existentes. Es importante retener sólo unas pocas prioridades para que sigan siendo significativas. La elección debe basarse en el uso de criterios específicos, discutirse colectivamente y hacerse públicos. Las ventajas buscadas y las desventajas sufridas deben explicarse para que el esfuerzo requerido parezca justificado y sea aceptado. Del mismo modo, cada prioridad debe estar respaldada por objetivos operativos. También hay que identificar el margen de maniobra porque, de lo contrario, los actores cuyos intereses no hayan sido seleccionados entre las prioridades fijadas por el poder público temerán que las decisiones se hayan tomado en su perjuicio. La construcción de prioridades debe desarrollarse en el marco de un enfoque participativo que involucre a todos los que conciernen. Este enfoque debe dar sentido a la acción colectiva, en términos que sean compatibles con los valores de los actores interesados. Deben ser capaces de expresar, en su propio idioma, los problemas prioritarios y las soluciones que prefieran. Esta expresión pública permitirá, en última instancia, que cada categoría de actores integre la totalidad o parte de las respuestas a los problemas prioritarios formulados por las autoridades públicas [3].

Informe

38Las prioridades y los objetivos de las dos regiones son diferentes tanto en número como en naturaleza. El PRS de una de las regiones tiene tres ejes prioritarios derivados de la Estrategia Nacional de Salud; van acompañados de un objetivo y dos principios que no están enfocados en un problema de salud o un determinante de la salud. En esta región, cada área estratégica estaba sujeta a criterios prioritarios: la magnitud y gravedad del problema, la capacidad del ARS para implementar los objetivos, la posibilidad de medir los efectos esperados. La estrategia de lucha contra la pobreza de la otra región tiene 15 prioridades relacionadas con cinco esferas de acción asociadas a unos sesenta objetivos específicos. Los criterios para elegir las prioridades, el margen de maniobra y los medios a movilizar son poco precisos, al igual que el sano proceso democrático que ha permitido identificarlos. El estudio realizado en los sitios del ARS indica que las instrucciones dadas a los grupos temáticos no incluían una evaluación del costo de las medidas propuestas. Sólo más tarde se introdujo la dimensión económica. Sin embargo, la elección de una prioridad se justifica por un buen compromiso entre su coste y su eficacia.

Representaciones sociales

39Inicialmente asumimos que las «prioridades» estaban entre las principales preocupaciones de los directores. De hecho, esta palabra aparece en 49 oraciones de este grupo. Muy a menudo, se asocia con «nacional» o «territorial» que muestra en entrevistas que la cuestión de las prioridades parece relevante en el lenguaje «administrativo» solo en estos niveles.

Recuadro 2: Oraciones con la palabra prioridades en el grupo «Administración»

Muy claramente, se trata de conciliar los diferentes niveles jerárquicos en la toma de decisiones.

« ¿Cuáles son las prioridades nacionales de salud? En segundo lugar, ¿cuáles son las prioridades políticas? ¿Las prioridades sanitarias definidas en un corpus científico a nivel nacional, internacional o europeo? Que no es lo mismo. »(Président de CRSA)

« On a un tas de questionnements sur les contrats locaux de santé, c’est quand même un outil relativement souple, il s’agit de croiser les priorités à l’échelon régional avec celles qui remontent de l’échelon local et essentiellement des élus locaux. »(Délégué territorial de l’ARS)

« La idea del programa de salud territorial también puede ser confiar en los actores locales para identificar prioridades que satisfagan tanto los intereses de los actores locales como el proyecto de salud regional. »(Jefe de proyecto en el Consejo Territorial de Salud)

« En este nivel [territorio de salud] tenemos una estructura privilegiada, en las prioridades del contrato de salud local, tenemos un trabajo en el camino de los ancianos.

 »(Electo jefe del CLS)

« En qué medida, posiblemente, planteará territorios de prioridades, diferentes priorizaciones, incluso proyectos, o incluso cuestiones que no se habían planteado en otros lugares o que escapan al marco nacional. »(Presidente de la CRSA)

« En este tipo de documentos, en teoría, sigue siendo la intersección entre las prioridades del ARS y las que se remontan a lo local lo que prácticamente se hizo. »(Presidente del Consejo Territorial)

« Iniciaremos un trabajo sustantivo con los consejos departamentales y luego lo mostraremos y veremos las reacciones de las dos comisiones, sin orden de prioridad; primero la comisión de coordinación [de políticas] en principio, y luego la comisión médico-social.

 »(Jefe de Planificación en el ARS)

40En la región se mantienen pocas prioridades contextualizadas (por ejemplo, la reducción de las desigualdades) y se proponen pocos criterios. ¿En qué términos estamos hablando de ello? Los «administradores» evocan la continuidad del servicio público («contrato«, «declinación«): «Tranquilicé a los consejos departamentales diciéndoles que todo lo que se había programado antes del PRS sería un compromiso que el ARS respetaría para el próximo PRS». (Director General del ARS)

41Para los «gestores», una prioridad es una necesidad reconocida por el Estado que propone los medios de cambio, por ejemplo, cuando la vía de la salud se define como un método para abordar el problema de los límites entre las diferentes políticas que se ocupan de la pérdida de autonomía: «La ley de 11 de febrero de 2005 … ha sido un actor de innovación porque ha empujado a las casas departamentales para personas con discapacidad (MDPH) a hacer cosas que no habrían hecho. Esta ley habla de vías de salud. Una vez entendido este elemento esencial, habrá que tener en cuenta los ejes de edad límite 16-25 y 60, la edad de jubilación o el envejecimiento. (Director del MDPH) La otra característica de una buena prioridad es su viabilidad, por ejemplo la necesidad de una asociación local para responder eficientemente a las solicitudes, a través de dispositivos específicos para las poblaciones de los territorios: «Ya somos un departamento pequeño con proximidad entre socios en el ámbito de la acción social. Es una dimensión que está facilitando la creación de mecanismos y asociaciones. (Director de MDPH)

42Para los «actores de la democracia sanitaria», una prioridad debe salir indemne de los diversos órganos deliberativos (comisión, CRSA, reunión): «Hemos definido acciones en el marco del programa territorial de salud. El enfoque relativo a los cuidadores surgió para los usuarios de cada uno de los países, así como para los representantes de los territorios sanitarios y las autoridades locales. Así, hoy, el contrato sanitario local aparece como la declinación del trabajo que se realiza a nivel de la conferencia territorial. (Presidente de una conferencia territorial) Estos mismos actores definen los temas para los que el Estado debe seleccionar prioridades: «Cuando es fácil de hacer, cuando existe la necesidad, cuando sabemos decir que esto es lo que hay que hacer, la iniciativa privada siempre es más rápida que la administración. Por otro lado, cuando es complicado porque la necesidad es difusa, cuando los actores no pueden decidir sobre los proyectos prioritarios para retener la autoridad del Estado es legítimo. (Director de MDPH)

Recuadro 3: La palabra prioridades en las frases del grupo «Salud de los territorios»

Un punto de metodología

«Se ha hecho un diagnóstico territorial real en el territorio norteño, con un método real definimos las áreas prioritarias y a partir de esto hacemos un contrato de salud local. »(Director de un sindicato regional de obras sociales [Uriops])

« Existe el plan estratégico regional de salud para el cual en Champagne-Ardenne, tenemos 9 grandes temas transversales y temas prioritarios sobre discapacidad y envejecimiento que luego se rechazaron en enfermedades crónicas. »(Director de Estrategia en ARS)

Una filosofía de acción

« O nos adaptamos a la demanda de los socios o intentamos influir en los socios, en el buen sentido de la palabra, poniendo sobre la mesa cuestiones prioritarias. »(Director de Estrategia en ARS)

Una palanca para la acción

« La financiación proviene de la Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) y el ARS, pero si no hubiéramos tomado la billetera y puesto dinero sobre la mesa porque es uno de nuestros objetivos prioritarios para la comunidad, no creo que hubiera sido tan rápido. »(Colaborador de una comunidad de municipios)

« Es un fuera de la ley por derecho propio, hicimos malabares pero sabíamos un poco cuáles eran los temas prioritarios, toda la región está cubierta, tenemos 13 contratos locales de salud hoy y 4 en preparación el país de Ganguin y Carconeau. »(Director de Estrategia de una ARS)

Un criterio de elección legitimado ante las demandas territoriales

« Alcohol, tabaco y el resto es el servicio de prevención que realiza una acción con los habitantes del barrio prioritario es «Esta noche sin alcohol». »(Jefe de proyecto en una intercomunalidad)

« Pero, ¿se ha trabajado en ello? ¿No había otros territorios prioritarios en nuestra región o fue el primero que movió el dedo que pudo tener la implementación de su contrato de salud local? »(Presidente de una conferencia territorial)

43En la «periferia», las partes interesadas creen que las prioridades deben ser validadas por un diagnóstico basado en la observación práctica de la respuesta actual a las necesidades locales («hospital«, «médico«, «ciudad«, «hogar de ancianos«). Curiosamente, la palabra se utiliza como adjetivo (prioridad) en el grupo «Salud» (n = 35) para designar necesidades prioritarias: «La directora de la institución estaba muy preocupada porque no había posibilidad de que sus residentes fueran tratados. Se ha llegado a un acuerdo con un centro hospitalario para que un profesional del hospital de la institución intervenga y actúe como coordinador. (Delegado Territorial) En cualquier caso, las prioridades solo se aceptan plenamente después de la negociación: «Pudimos monetizar el contrato de salud local, entre comillas, pidiéndoles ayuda para humanizar nuestras estructuras de hogares de ancianos. (Representante electo de la intercomunalidad)

Síntesis

44La elección de prioridades teóricamente impide que el ARS disperse sus fuerzas, pero sin embargo lo expone a dificultades de aceptación por parte de la población y los profesionales de la salud. En el programa de alineación estratégica publicado, se observa que las regiones han podido seleccionar un número limitado de prioridades respaldadas por objetivos relativamente específicos. Las prioridades de la estrategia de lucha contra la pobreza deben estar en el marco de las prioridades nacionales, ser factibles y concertadas, garantizar la continuidad de la política del Estado e integrar el resultado de los diagnósticos locales. La cuestión es encontrar el mejor equilibrio posible entre estos niveles. Como es difícil combinar todos estos criterios, las opciones finales parecen heterogéneas porque a veces favorecen una prioridad nacional, a veces poniéndose al día con los retrasos de la anterior estrategia de lucha contra la pobreza, a veces las cuestiones locales. En otras palabras, es en esta fase donde el contexto regional está más presente, lo cual es más bien algo bueno.

Discusión

45Planteamos la hipótesis de que la participación de las partes interesadas en el PROGRAMA de alineación estratégica debería aumentar su eficacia. Para estudiar esta participación, integramos el estudio de la estructura de las representaciones sociales de las personas involucradas en la preparación e implementación del PRS. Al privilegiar el análisis del discurso sin utilizar la cuadrícula de lectura ofrecida por la ley HPST [5] – papel y estatus de las partes interesadas – queríamos evitar el riesgo, descrito por Pierre Bourdieu «de aplicar al Estado un pensamiento estatal» sabiendo que «las estructuras mismas de conciencia a través de las cuales construimos el mundo social y este objeto particular que es el Estado tienen una buena oportunidad de ser el producto del Estado» [26].

Las representaciones sociales de las personas implicadas no son las de las instituciones

46Han surgido algunas limitaciones del método de análisis del discurso. Un conjunto de palabras comunes en las oraciones pronunciadas durante las entrevistas no explica completamente la lógica de las principales formaciones discursivas de la planificación de la salud. Sin embargo, este método permite objetivar los puntos de vista reales expresados por los individuos para descifrar su lógica. Pudimos así observar las diferencias estructurantes entre los argumentos del centro y los de la periferia; en el centro, encontramos la gran proximidad entre una lógica administrativa y una lógica democrática en las nuevas formas de acción pública; en la periferia, la oposición entre un enfoque de gestión de las instituciones médico-sociales y sanitarias en los territorios.

47Estas estructuras atraviesan discursos institucionales. Las representaciones sociales «democráticas» son comunes a los miembros de los consejos departamentales, directores de la democracia en ars, presidentes de conferencias territoriales. Un análisis clásico de las organizaciones no podría haber revelado esto porque favorecería agrupaciones de ideas comunes a una institución.

Esta diferencia en las representaciones de los actores involucrados introduce una fuerte heterogeneidad en la construcción del PRS

48En general, el tiempo de preparación en la selección de problemas o la construcción de prioridades fue poco respetado. Esto puede explicarse en parte por las diferencias entre las representaciones sociales de los actores del centro y las de la periferia que se identificaron durante tres etapas del proceso de PRS. Para los actores del centro, se trata de implementar las directivas nacionales a nivel regional mientras que los actores de la periferia quieren tener en cuenta las necesidades particulares de salud de las poblaciones y territorios. El principio del primero podría ser «[sacar] temas prioritarios […], nuevas herramientas o nuevas formas de servicios» (Director Adjunto de ARS) y el de segundo: «concreto […], no un catálogo de buenas intenciones […], concreto, por lo tanto [acciones][…], operativo [con] un poco de comunicación (Presidente de una conferencia territorial). Las tres fases del programa de alineación estratégica que se aplicarán requerirán que estos actores trabajen más juntos y encuentren consenso y compromisos a diferentes niveles geográficos. Esta es una de las contribuciones fundamentales de la planificación de la salud.

49El difícil respeto por los principios teóricos de la planificación también puede explicarse por la tensión entre las representaciones sociales de la administración sanitaria y la gestión de la asistencia social: por un lado, el enfoque de gestión de los establecimientos y servicios, impulsado por la innovación y la implementación; por otro, la administración de las poblaciones y la sana democracia en los territorios. Esta tensión aparece en el fondo (Apéndice 5), pero está presente en las tres fases de la planificación sanitaria, y particularmente en el diagnóstico, como destacamos en la síntesis sobre el diagnóstico. Esta pregunta no es exclusiva de PRS, por supuesto. Esta es la pregunta que se le hace a nuestra democracia y a nuestra República. El PRS propone soluciones para hacerle frente, como la democracia participativa. Esta tensión no perjudica la calidad del PRS; por el contrario, es su riqueza. No es una discapacidad, excepto cuando está mal gestionada. Es necesario movilizar recursos administrativos, democráticos, organizativos y financieros sobre cuestiones prácticas relacionadas con la atención primaria y las necesidades particulares de salud de las poblaciones y los territorios a fin de llevar a cabo una política nacional que incluya territorios periféricos donde trabajen profesionales y funcionarios electos locales. Tanto la innovación es necesaria para gestionar las expectativas y hacer cumplir la regulación. De ahí la observación, en estos primeros años de la ESTRATEGIA DE LUCHA CONTRA LA POBREZA, de una selección de temas heterogéneos entre las áreas estratégicas nacionales y las recuperaciones locales de los déficits de oferta del continuo de salud. Esto podría verse como un obstáculo importante para la búsqueda de prioridades comunes para los diferentes actores. Consideramos que esto no perjudica el diagnóstico, porque no hay que tomar una decisión en esta etapa; solo se debe hacer un formateo del diagnóstico y las observaciones por parte del ARS. Todas las observaciones son buenas para tomar, pueden ser informadas por votaciones de enmiendas sobre su formulación (mencione cada vez el origen de la enmienda y las posiciones adoptadas por cada uno). La votación general será el tema de la siguiente fase.

Consulta en la desconcentración política, ¿una especificidad francesa?

50Los modelos de descentralización se describían hasta hace poco en tensión entre la descentralización política y la desconcentración administrativa [9], siendo la dimensión política más potente en los sistemas más descentralizados, siendo la dimensión administrativa más poderosa en los más centralizados [10], que es el caso de Francia. La ley HPST [5] reveló la dificultad del Estado para imponer sus orientaciones en cuestiones locales [11]. Las tensiones entre el centro administrativo regional que transmite la agencia nacional y su periferia parecen ser un componente de las políticas de salud en Francia, donde el grado de politización de los debates en las regiones es moderado en comparación con los países más descentralizados (Dinamarca). Para dar cuenta de los efectos de la reforma llevada a cabo por la ley HPST [5] en Francia, nos parece más apropiado estudiar la participación de la población en las políticas de salud haciendo referencia a las teorías de la gobernanza pública. Por esta razón, nos centramos en los componentes administrativos, de gestión y de política observados empíricamente en nuestro análisis. Para Divay y Slimani [6], a partir de la experiencia quebequense, los modelos de hibridación de la acción local (Estado, mercado, sociedad civil) permiten dar cuenta mejor de la realidad del trabajo de construcción de políticas y sus efectos en países desconcentrados, es decir, poco descentralizados. El análisis de las representaciones sociales en Francia muestra la importancia de estos tres órdenes y la necesidad de construir una planificación sanitaria que tenga en cuenta la contribución de los territorios; lo que los actores de este último parecen haber integrado en las representaciones que tienen del método.

La fase de preparación no discute el método de desarrollo del PRS

51La fase de preparación parece haberse completado parcialmente para los dos SRP que estudiamos. Este proceso ha sido definido por la sede en las guías metodológicas, pero su implementación ha resultado difícil en las regiones. El análisis de las representaciones da algunas pistas para interpretar estas dificultades. Los actores del centro regional creen que la preparación de la estrategia de lucha contra la pobreza consiste sobre todo en definir y establecer, en el momento adecuado, los mecanismos adecuados: conferencias, contratos, convocatorias de proyectos. Por el contrario, los actores que ocupan una posición periférica piensan que es más bien necesario buscar la coherencia entre estos nuevos dispositivos, su proceso de implementación y las necesidades de salud y apoyo médico-social de las poblaciones de un territorio determinado.

52En la fase diagnóstica, los resultados de los planes anteriores son poco tenidos en cuenta. Los «administradores» seleccionan las preguntas que surgen de los actores en el campo cuando pasan el filtro de los mecanismos de consulta. Los «gestores» han adaptado la Estrategia Nacional de Salud al territorio y los actores «periféricos» están haciendo un compromiso entre el PRS quinquenal y la respuesta a las demandas del momento en sus sectores.

53Finalmente, si la ARS tiene la facultad de elegir las prioridades, los actores asociados a la PRS recuerdan que estas deben estar en la continuidad de políticas anteriores, que deben responder a una necesidad reconocida por el Estado y tomar en cuenta el deseo de cambio, ser validados por los órganos de consulta y referirse a situaciones locales diagnosticadas. Sin embargo, en ninguna de las dos regiones se prevé un intercambio previo seguido de un dictamen sobre el método y la coherencia del proceso de planificación elegido en la región. Encontramos que la fase de preparación del PRS incluye un tiempo significativo dedicado al establecimiento de las instituciones impuestas para la gobernanza (CRSA, conferencia territorial, comité de coordinación de políticas, etc.) en detrimento del tiempo dedicado a racionalizar el proceso, pero esta lógica administrativa oscurece en parte las dimensiones de gestión. democrático y territorial. Un método y proceso que integre ambas formas de acción pública, tanto central como periférica, debe especificarse en un documento específico preparado antes de iniciar formalmente el proceso de planificación. Deberían poder ser objeto de una consulta adecuada, mientras que las leyes y reglamentos no lo prevén. Es prudente verificar, antes de iniciar el trabajo, que no habrá ningún desafío al proceso y método elegido y seguido al final del proceso y método cuando se revisen las disposiciones del PRS. La consulta sobre el proceso y el método puede adoptar la forma de una opinión formal solicitada por el ARS a la CRSA. Este documento debe ser validado por el ARS y publicado en el sitio web de la agencia para que sea conocido por todos. Todos podrán referirse a él durante todo el proceso de planificación para situar el progreso de la obra de acuerdo con lo que se había planeado.

Hacia un enfoque renovado de la democracia sanitaria y una renovación de la planificación sanitaria

54Una formación discursiva trata sobre la democracia sanitaria. En el gráfico del análisis factorial (Apéndice 5), las palabras que describen esta representación son cercanas a las de la administración clásica y en línea con un enfoque de la salud de los territorios. Su campo semántico a menudo adopta el vocabulario de los representantes de las instituciones oficiales: «consejo general», «representante», «departamental», «director», «presidente», «usuario», «comisión de salud», etc. Este campo semántico parece demasiado estrecho para hablar de democracia sanitaria sobre todos los determinantes de la salud [27].

55La reactivación de la planificación sanitaria puede ser el apoyo para promover la co-construcción de una política subregional de salud pública, teniendo en cuenta las prioridades nacionales y regionales por parte del ARS, las autoridades locales, los profesionales de la salud, los representantes de las asociaciones de usuarios y la población. El SRP de RHA podría articularse mejor con las muchas herramientas para gestionar los determinantes de la salud [7][7]Mencionemos en particular el plan de desarrollo regional, de…. Este trabajo de interconexión de las herramientas de planificación sanitaria permitiría identificar mejor las necesidades sanitarias y el territorio sanitario con el fin de establecer servicios y acciones coordinadas, complementarias, eficientes y eficaces. Esto también mejoraría la articulación de la acción de los diferentes responsables de la toma de decisiones y financiadores para respuestas globales y coherentes [28].

Formación-acción necesaria

56Los «gerentes», «administradores», «actores de la democracia sanitaria» y quienes implementan el PRS deben poder seguir beneficiándose de la capacitación continua. Esta formación debe poder beneficiar a los responsables de la ARS, a los profesionales de la salud pública del ministerio responsable de la salud, como el inspector médico de salud pública (Misp), el farmacéutico inspector de salud pública (PHISP) o el inspector de salud y acción social (IASS), los profesionales de salud pública del Seguro de Salud que trabajan en arS, como los asesores médicos del servicio médico y el personal administrativo, directores de instituciones de salud, directores de acción social de consejos departamentales, funcionarios electos, representantes de asociaciones de usuarios y ciudadanos. Esta formación podría llevarse a cabo en colaboración con la École des hautes études en santé publique (EHESP), la École nationale supérieure de sécurité sociale (EN3S) y la Universidad [29]. En vista de los cambios importantes y rápidos en la planificación de la salud y la necesidad de eficiencia organizacional, se les debe ofrecer capacitación continua, como «capacitación multidisciplinaria para la acción nacional» y recursos específicos. Así es como estos actores podrán desarrollar habilidades dentro de sus múltiples tareas para adaptarse a las nuevas reformas en un contexto de importantes limitaciones económicas y legales.

Conclusión

57El PRS es la culminación de una larga construcción desde 1991 que ha permitido la integración de los componentes del continuo, así como la expansión de la consulta con los profesionales de la salud, los actores de la salud y las poblaciones afectadas. Si bien la estrategia de lucha contra la pobreza es esencial para garantizar la comunicación entre estos grupos, es necesaria una armonización de la metodología y los términos utilizados, así como el apoyo nacional, las enseñanzas y la investigación para encontrar el equilibrio adecuado entre las representaciones sociales de los actores involucrados en este proyecto.

58Los signatarios del artículo no tienen conflictos de intereses que declarar. Llevaron a cabo este estudio de forma voluntaria, que no fue encargado por sus administraciones. La realización de las entrevistas recibió apoyo financiero del Instituto de Investigación en Salud Pública (Iresp).