introducción:

Cuando egrese de la Universidad de Medicina de Buenos Aires a principios de 1981, los conocimientos evidentemente eran macroscópicos, era una medicina naturalmente macroscópica, de museos, preparados y disecciones, de semiología, mucha incertidumbre y poca precisión, que no me satisfacía, empecé mi carrera clínica, estudiando el metabolismo celular postisquémico, y los daños que provocaba la reperfusión, la apoptosis celular, el daño mitocondrial, y los mecanismos oxidativos, vinculados con el hierro, y la oxidoreducción, luego con el crecimiento profesional, deje la terapia intensiva, el medio interno, el intercambio gaseoso, el shock, el trauma craneo encefálico y las urgencias obstétricas, la atención de pacientes con baja o nula capacidad de sobrevida, pase a la gestión, de jefe de terapia intensiva a aprendiz de director de hospital, allí, fui profesionalizando un camino que hoy se encuentra haciendo un loop a la medicina y la biología molecular, al lenguaje de la vida, el ARN o el ADN, en esta era, neoveseliana, que nos interpela, que nos obliga a pensar de otra forma y con diferentes conocimientos, con más información que certezas y muchas esperanzas que se frustraran, pero con la avidez de estudiar como en los ochenta. Por ello voy a dedicar una serie de posteos a la terapia CART T y CRISP, para la transformación de mucho de los abordajes terapéuticos.

Buechner, J., Caruana, I., Künkele, A., Rives, S., Vettenranta, K., Bader, P., Peters, C., Baruchel, A., & Calkoen, F. G. (2022). Chimeric Antigen Receptor T-Cell Therapy in Paediatric B-Cell Precursor Acute Lymphoblastic Leukaemia: Curative Treatment Option or Bridge to Transplant?. Frontiers in pediatrics, 9, 784024. https://doi.org/10.3389/fped.2021.784024

Desarrollo:

La terapia de células T con receptor de antígeno quimérico (CAR-T) dirigida a CD19 se ha asociado con respuestas notables en pacientes pediátricos y adolescentes y adultos jóvenes (AYA) con leucemia linfoblástica aguda precursora de células B (BCP-ALL) recidivante/refractaria (R/R). Tisagenlecleucel, el primer CD19 CAR-T aprobado, se ha convertido en una opción de tratamiento viable para pacientes pediátricos y AYA con BCP-ALL que recae repetidamente o después del trasplante de células madre hematopoyéticas (TCMH). Basado en el diseño molecular del receptor de antígeno quimérico y la presencia de un dominio coestimulador 4-1BB, tisagenlecleucel puede persistir durante mucho tiempo y, por lo tanto, proporcionar un control sostenido de la leucemia. La experiencia «del mundo real» con tisagenlecleucel confirma el perfil de seguridad y eficacia observado en el ensayo de registro pivotal. Las directrices recientes para el reconocimiento, el manejo y la prevención de los dos eventos adversos más comunes relacionados con CAR-T (el síndrome de liberación de citoquinas y el síndrome de neurotoxicidad asociada a células inmunes) han ayudado a disminuir aún más la toxicidad del tratamiento. En consecuencia, las preguntas de cómo y para quién CD19 CAR-T podría sustituir al TCMH en BCP-ALL son inevitables. Actualmente, el 40-50% de los pacientes con R/R BCP-ALL recaen después de CD19 CAR-T con cualquiera de los CD19⁻ o enfermedad CD19, y se ha propuesto un TCMH consolidativo para evitar la recurrencia de la enfermedad. Por el contrario, CD19 CAR-T se está investigando actualmente en el tratamiento inicial de bcp-ALL de alto riesgo con el objetivo de evitar el TCMH alogénico y la morbilidad, mortalidad y efectos tardíos asociados relacionados con el tratamiento. Para mejorar la supervivencia y disminuir los efectos secundarios a largo plazo en niños con BCP-ALL, es importante definir parámetros que predigan el éxito o el fracaso de CAR-T, lo que permite la selección cuidadosa de los candidatos que necesitan la consolidación del TCMH. En esta revisión, se describe la evidencia clínica actual sobre car-T en BCP-ALL y se discuten los factores asociados con la respuesta o el fracaso de este tratamiento: especificaciones del producto, factores relacionados con el paciente y la enfermedad y el impacto de los tratamientos adicionales administrados antes (p.ej., blinatumomab e inotuzumab ozogamicina) o después de la infusión (p.ej., reinfusión de CAR-T y/o inhibición del punto de control). Discutimos dónde posicionar CAR-T en el tratamiento de BCP-ALL y presentamos consideraciones para el diseño de ensayos de apoyo para las diferentes fases de la enfermedad. Finalmente, profundizamos en los entornos clínicos en los que CAR-T podría reemplazar al TCMH.

Los resultados para los pacientes que experimentan una recaída temprana de la médula ósea (<18 meses), tienen recaídas ≥2, una recaída después del trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas (TCMH) o que son refractarios a la terapia de inducción son históricamente muy mal pronóstico (5, 6). Hasta hace poco, el estándar de atención para estos pacientes recidivantes/refractarios (R/R) se basaba en quimioterapia intensiva en bloque seguida de consolidación con TCMH si se podía lograr una remisión profunda.

En la última década, sin embargo, el advenimiento de inmunoterapias dirigidas, por ejemplo, el anticuerpo biespecífico blinatumomab (anti-CD19 / anti-CD3), el conjugado anticuerpo-fármaco inotuzumab ozogamicina (anti-CD22) y la terapia de células T con receptor de antígeno quimérico (CAR) (aquí conocido como CAR-T por brevedad) ha proporcionado nuevas herramientas para lograr respuestas en pacientes con leucemia resistente y ha aumentado drásticamente las opciones de tratamiento para R / R BCP-ALL (7).

Un CAR combina un dominio de reconocimiento de antígenos [típicamente un fragmento variable de cadena única (scFv) de un anticuerpo monoclonal] con dominios de señal de activación intracelular de células T inmunofectoras (Figura 1A) (8, 9). La adición de un dominio coestimulador (por ejemplo, 4-1BB, CD28 u OX40) en CAR de segunda generación o dos dominios coestimuladores (CD28.4-1BB) en CAR de tercera generación proporciona actividad clínicamente significativa y persistencia de las células T CAR (10, 11) (Figura 1A). Debido a tales propiedades, CAR-T está siendo investigado como un posible tratamiento independiente en R/R BCP-ALL.

Figura 1

Resumen visual de diferentes diseños de receptores de antígenos quiméricos (CAR) para atacar las neoplasias malignas de células B. CD19 CAR ha sido probado en muchos ensayos clínicos hasta ahora. Se han desarrollado diferentes generaciones de CD19 CAR, incluido un CD19 CAR de segunda generación con baja afinidad por el antígeno CD19 (CAT CAR) (A). Varios grupos propusieron estrategias para mejorar la eficacia a largo plazo del CAR CD19 mediante construcciones CAR blindadas capaces de expresar tanto CD19 CAR como otras moléculas como CD40L, interleucina 18 (IL-18) o muerte programada 1 (PD1) capaces de mejorar la actividad citotóxica, reducir el perfil de agotamiento y mantener la proliferación y persistencia de las células T CAR (B) . Además de CD19, se han investigado otros antígenos de células B y se han generado y probado CAR en estudios clínicos preclínicos y en etapa temprana en humanos (por ejemplo, CD22 y cadena ligera κ) (C). Para evitar el escape tumoral, se han desarrollado CAR biespecíficos dirigidos, por ejemplo, CD19 y CD20 o CD22 (D).. Para mejorar el perfil de seguridad y generar una herramienta para mitigar/abrogar los efectos secundarios, se ha desarrollado y validado (E) un gen suicida basado en una caspasa inducible 9 (iC9). Imagen creada con BioRender.com.

Basado en los resultados del ensayo ELIANA (ClinicalTrials.gov identificador: NCT02435849) (12) y la posterior aprobación de tisagenlecleucel, un producto CAR-T anti-CD19, para el tratamiento de CD19 R/R BCP-ALL por parte de la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) y la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) en 2017/18, un número cada vez mayor de centros de trasplante de células madre pediátricas han sido certificados para administrar tisagenlecleucel a pacientes pediátricos y AYAs, y cientos de productos se han infundido en todo el mundo como una nueva opción de tratamiento estándar de atención. Actualmente, los tres escenarios clínicos principales en los que los médicos ofrecen tisagenlecleucel a los pacientes con BCP-LLA son:

(1) cuando un TCMH se realizó previamente pero no fue eficaz (recaída posterior al TCMH);

(2) en pacientes con LLA resistentes a la quimioterapia que no son elegibles para el TCMH porque no se puede lograr la remisión de la enfermedad residual mínima (MRD) (pacientes refractarios); o

(3) la creencia y la esperanza de que el CAR-T es tan eficaz pero menos tóxico que el TCMH para erradicar el clon leucémico resistente y, por lo tanto, se favorece sobre el TCMH (pacientes con recaídas ≥2 que no han sido trasplantados antes y son, per se, elegibles para el TCMH). En casos excepcionales, dependiendo de las regulaciones nacionales y del grado de convicción del médico, la indicación de usar tisagenlecleucel comercial podría ser más liberal, por ejemplo, extendiendo la definición de enfermedad refractaria a pacientes que no logran la negatividad de MRD en ciertos puntos de tiempo de tratamiento después de la primera recaída.

El estudio internacional multicéntrico CASSIOPEIA (⁺NCT03876769) es el único estudio activo que evalúa este enfoque en BCP-ALL primario para pacientes de alto riesgo definidos por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) con MRD al final de la consolidación.

Sin embargo, aún no se han realizado estudios aleatorios que comparen directa y prospectivamente los resultados de eficacia del TCMH y car-T en la LLA pediátrica, y el seguimiento más largo después de car-T hasta la fecha es en un paciente infundido con tisagenlecleucel hace <10 años (13).

Tisagenlecleucel aporta costos considerables a los sistemas de salud, pero es rentable si se administra como tratamiento definitivo para la cura a largo plazo (14, 15). Sin embargo, el 40-50% de los pacientes que inicialmente respondieron a la recaída de tisagenlecleucel; una proporción de pacientes reciben TCMH adicionalmente; y el 10-20% son refractarios primarios al tisagenlecleucel. En otros ensayos con diferentes productos CAR-T, todos los pacientes que respondieron se asignaron a la consolidación del TCMH (16-18). Por lo tanto, las preguntas centrales y elusivas son la medida en que CAR-T es un tratamiento curativo independiente, particularmente con un seguimiento más prolongado, y si los pacientes necesitan TCMH adicional, ya sea como consolidación para la remisión o tratamiento de la recaída después de CAR-T.

Cabe destacar que el ensayo internacional ALL SCTped 2012 For Omitting Radiation Under Majority age (FORUM) (NCT01949129) informó recientemente, entre los pacientes en remisión completa (RC) 1–3, una excelente tasa de supervivencia global (SG) a 2 años del 91% y una incidencia acumulada de recaída (CIR) y mortalidad relacionada con el tratamiento del 12 y el 2%, respectivamente, si el TCMH se realizó de manera uniforme utilizando un protocolo estandarizado de irradiación corporal total (LCT) más etopósido (19). Sin embargo, los efectos tardíos después del acondicionamiento de TBI siguen siendo de gran preocupación (20, 21).

En esta revisión, se resumieron los datos actuales sobre tisagenlecleucel y otros productos CAR-T en la LLA-BCP pediátrica, centrándose en: (1) la fracción de pacientes que recibieron TCMH u otras intervenciones posteriores a la perfusión, ya sea de forma profiláctica, preventiva o para la recaída después de la infusión; y (2) los factores informados que influyen en la eficacia y el rendimiento a largo plazo de CAR-T, incluido el diseño de CAR y las terapias previas a la infusión, para identificar evidencia que pueda guiar las decisiones con respecto a si y cuándo se debe realizar un TCMH consolidativo. Finalmente, definimos las brechas de conocimiento y proponemos los estudios necesarios para aclarar mejor dónde colocar car-T en el concepto de tratamiento general para curar la LLA pediátrica, con un enfoque en minimizar los efectos secundarios tardíos relacionados con el tratamiento.

Resumen de los principales ensayos clínicos EvaluatinG CAR-T en R/R BCP-ALL pediátrico

Los dos primeros niños que recibieron CD19 CAR-T para R/R BCP-ALL fueron reportados en 2013 (13). En los siguientes 8 años, ha crecido un cuerpo de evidencia sobre la eficacia y seguridad de CAR-T en pacientes pediátricos y AYA con LLA, principalmente dirigidos a CD19, pero también CD22 y otros antígenos (o combinados). Abajo y en Cuadro 1 se resumieron los principales estudios clínicos realizados con productos CAR-T específicos de CD19 y CD22, centrándose en los resultados de eficacia, la persistencia de las células T con CAR y las intervenciones posteriores a la perfusión (12, 16–18, 22–30).

Cuadro 1

Resumen de los principales estudios clínicos que investigan la CAR-T dirigida a CD19 o CD22 en pacientes pediátricos y AYA con BCP-ALL.

Grupo de investigación, fase de ensayo	Referencias	Pacientes, N	TCMH anterior, n (%)	Tasa de respuesta general (dentro de los 3 meses)	Eficacia (más allá de 3 meses)	Persistencia de células CAR-T	Intervenciones dirigidas a ALL después de CART*
Tisagenlecleucel, estudios de fase I/II
CHOP, I/IIa	(22)	30 (25 P+AYA)	18 (60%)	90% (27/30) a 1 mes.	EFS de 6 meses: 67% 6 meses. SG: 78%	persistencia de 6 meses: 68%	3 TCMH (11%†), 1 DLI, 1 re-infusión
CHOP, I/IIa	(23)	59 (P+AYA)	39 (61%)	93% (55/59) a 1 mes.	RFS de 6 meses: 76% 12 meses. RFS: 55% 12 meses. SO: 79%	Desconocido	5 TCMH (9%†), 1 DLI, 17 re-infusión
ELIANA, II	(12)	75 (P+AYA)	46 (61%)	81% (61/75) a 3 meses.	EFS de 6 meses: 73% 12 meses. SSC: 50% 12 meses. SG: 76%	Persistencia de 6 meses: 83% Mediana de persistencia: 168 días	8 TCMH (13%†), 4 huCART19, 1 ponatinib, 1 vincristina y blinatumomab, 1 ATG
Tisagenlecleucel, experiencia del mundo real
CIBMTR, retrospectiva	(24)	255 (0,4–26 años)	71 (28%)	86% (213/249) a 3 meses.	DoR de 6 meses: 78% Sistema operativo de 6 meses: 89%	Desconocido	34 TCMH (16%†)
CD19 CAR-T distinto del tisagenlecleucel
CARPALL, II	(25)	14 (P+AYA)	10 (71%)	86% (12/14) a 3 mes.	EFS de 1 año: 46% SG de 1 año: 63%	Mediana de persistencia: 215 días	0 TCMH
Seattle, I	(26)	45 (P)	28 (62%)	93% (40/43) en el día 21	EFS de 12 meses: 50% 12 meses. SG: 66%	Duración media: 3 meses.	11 TCMH (28%†), 10 re-infusiones
NCI, I	(18, 27)	20 (P+AYA)	7 (35%)	70% (14/20) at Day 28	OS: 52% (Median FU 10 mo.)	Maximum persistence: 68 days	10 HSCT (71%†), 3 re-infusions
MSKCC, I	(16)	25 (P+AYA)	18 (75%)	75% (18/24) at Day 28	Dependent on LD/ cell dose	Median persistence: 7 days	15 HSCT (83%†)
Sheba, Ib/II	(17)	20 (18 P+AYA)	10 (50%)	90% (18/20) at Day 28	1-yr EFS: 73% 1-yr OS: 90%	Median persistence 23 days	14 HSCT (77%†)
Barcelona, I	(28)	38 (19 P+AYA)	33 (87%)	84% (32/38) at Day 28	P: 1-yr DFS 82% P: 1-yr OS 78%	P: BCA at 1 yr: 48%	NR
CD22 CAR-T
NCI, I	(29)	21 (P+AYA)	21 (100%)	Dependent on cell dose	Relapse: 8/12 responders	Maximum persistence: 18 mo.	None
NCI, I	(30)	58 (55 ALL P+AYA)	39 (67%)	72% (40/55 ALL) at Day 28	Median OS: 13.4 mo. Median RFS: 6.0 mo.	Unknown	13 HSCT (33%†; 100% of MRD-negative patients), 1 re-infusion

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^*Mientras todavía estaba en CR.

^†De los pacientes que respondieron (RC)..

ATG, globulina antitimocítica; AYA, adolescente y adulto joven; BCA: aplasia de células B; BCP-ALL, precursor de células B leucemia linfoblástica aguda; CAR-T, terapia de células T con receptor de antígeno quimérico; CHOP, Hospital de Niños de Filadelfia; CIBMTR, Centro para la Investigación Internacional de Trasplantes de Sangre y Médula Ósea; DLI: infusión de linfocitos de donante; DoR, duración de la respuesta; DFS: supervivencia libre de enfermedad; EFS: supervivencia libre de eventos; FU, Seguimiento; TCMH: trasplante de células madre hematopoyéticas; huCART19, CD19 CAR-T humano; DA: Linfodepleción; EPA: supervivencia libre de leucemia; MSKCC, Memorial Sloan Kettering Cancer Center; mes, mes; SG: supervivencia general; NCI, Instituto Nacional del Cáncer; NR, no reportado; P, pediátrico; RFS: supervivencia libre de recaídas; año, año.

Tisagenlecleucel

Tisagenlecleucel, anteriormente conocido como CTL019 y ahora comercializado como KYMRIAH®, es un CAR-T autólogo de segunda generación anti-CD19 desarrollado por Novartis Pharmaceuticals en colaboración con la Universidad de Pensilvania y el Hospital Infantil de Filadelfia (CHOP). Contiene un CAR compuesto por un scFv anti-CD19 (del clon de anticuerpo murino monoclonal recombinante FMC63) para el reconocimiento del antígeno CD19, una región bisagra CD8-α, un dominio coestimulador 4-1BB (CD137) y CD3ζ como dominio de señalización (31). Utiliza lentivirus para la transducción de células T.

Ensayos de fase I/II de Tisagenlecleucel en R/R BCP-ALL pediátrico 

El primer ensayo que investigó tisagenlecleucel en CD19 R/R BCP-ALL pediátrico fue un estudio de fase I/IIa de un solo brazo en el CHOP (⁺NCT01626495 and NCT01029366). The initial publication reported outcomes in 30 patients (including 25 paediatric ALL patients aged 5–22 years at infusion) of whom 18 had relapsed after previous HSCT (22). The overall remission rate (ORR), including CR and CR with an incomplete haematologic recovery (CRi), at 1 month after infusion was 90%; 22 of the 25 evaluable patients were MRD-negative as assessed by flow cytometry (FCM). Of the 27 patients who achieved CR, 19 remained in remission at a median follow-up of 7 months. Fifteen patients received no further ALL-targeted therapy, while five (19% of all the responders) were allocated to additional post-infusion interventions: three underwent HSCT while in remission; one received bortezomib and an infusion of donor lymphocytes for MRD reappearance; and one received tisagenlecleucel re-infusions due to an early re-appearance of B cells as a marker for CAR T-cell loss. The probability of persistence of tisagenlecleucel at 6 months for all infused patients was 68%.

In an update from the same study with longer follow-up, 59 paediatric patients (aged 20 months to 24 years) including 39 patients with a relapse post HSCT were reported on (23). Fifty-five patients (93%) were in CR/CRi 1 month post infusion and 52 were MRD-negative by FCM. Five of 59 patients (8% of all responders) were consolidated by HSCT. Of note, 17 of the 55 responders (31%) received tisagenlecleucel re-infusions 3 and/or 6 months post initial infusion because of the reappearance of CD19 MRD (three patients), B-cell recovery (seven patients), or appearance of CD19 haematogones in the bone marrow (seven patients) (32).⁺⁺

In the Phase II ENSIGN trial (NCT02228096), the safety and efficacy of tisagenlecleucel was for the first time investigated in a multicentre setting at 13 US sites with centralised manufacturing of all products at the University of Pennsylvania. ENSIGN was instrumental in transferring manufacturing from a single-centre academic setting to an industry-based manufacturer (Novartis) and laid the foundation for the global ELIANA trial. ENSIGN enrolled 73 patients of whom 58 had been infused at last available study report (33). The ORR (CR+CRi) within 6 months of infusion was 69%. Tisagenlecleucel was detected in the peripheral blood for up to 764 days in responders.

The global ELIANA Phase II registration trial (NCT02435849) investigó la seguridad y eficacia de tisagenlecleucel en pacientes pediátricos con R/R BCP-ALL en 25 sitios de estudio en 11 países de América del Norte, Europa, Asia y Australia. En la publicación primaria, se informaron 75 pacientes infundidos (de 3 a 23 años de edad en el momento de la inscripción), de los cuales el 61% había recaído después de un TCMH previo (12). Sesenta y un pacientes (81%) estaban en CR/CRi dentro de los 3 meses posteriores a la infusión. En total, 15 de los respondedores (25%) recibieron terapias adicionales dirigidas a la LLA después de la infusión: ocho (13%) se sometieron a TCMH (dos debido a la pérdida temprana de aplasia de células B [BCA], dos debido a MRD en la médula ósea y cuatro por razones desconocidas), siete (12%) recibieron nuevas terapias contra el cáncer distintas del TCMH durante la remisión morfológica [cuatro CAR-T CD19 humanizados, un ponatinib, una vincristina y blinatumomab, y una globulina antitimocítica (ATG)].

En la última actualización publicada de ELIANA (34), 79 pacientes habían sido infundidos con una mediana de seguimiento de 24 meses (rango, 4,5-35 meses). La ORR dentro de los 3 meses fue del 82% (65/79 pacientes), y la tasa de supervivencia libre de recaída entre los respondedores fue del 59% a los 2 años. Diecinueve pacientes recayeron después de la perfusión, 14 de ellos con CD19⁻ enfermedad.

Finalmente, en el estudio de acceso ampliado tisagenlecleucel Fase IIIb (CCTL019B2001X, NCT03123939), un ensayo confirmatorio de ELIANA centrado específicamente en la exposición previa a la perfusión a blinatumomab e inotuzumab ozogamicina, 67 pacientes pediátricos y con LLA AYA (de 3 a 33 años de edad en el momento de la inscripción) recibieron tisagenlecleucel (35). Quince pacientes recibieron blinatumomab y nueve recibieron inotuzumab ozogamicina en cualquier momento antes de tisagenlecleucel [con un tiempo desde la última dosis de blinatumomab o inotuzumab ozogamicina hasta la infusión de una mediana de 372 días (rango, 130–932) y 86 días (rango 32–172), respectivamente]. La ORR a los 3 meses fue del 85% para toda la cohorte, confirmando la experiencia eliana. Sin embargo, la ORR fue solo del 67% para los pacientes que habían recibido previamente blinatumomab o inotuzumab ozogamicina. En total, 14 pacientes recayeron: nueve con CD19⁻ enfermedad (dos después de blinatumomab) y cinco con enfermedad CD19 (tres después de inotuzumab ozogamicina). Cabe destacar que los pacientes que habían recibido previamente blinatumomab o inotuzumab ozogamicina como terapia puente tenían una tasa de SG a los 12 meses del 53 y el 71%, respectivamente, en comparación con el 83% en pacientes sin exposición previa a ninguno de los fármacos. Aunque el número de pacientes fue demasiado bajo para establecer conclusiones definitivas, y el uso de inotuzumab ozogamicina o blinatumomab podría reflejar un subgrupo de pacientes con enfermedad particularmente resistente, el tratamiento previo con inotuzumab ozogamicina pareció afectar la expansión (C⁺_máximo), persistencia (T_último) y, por lo tanto, el área total bajo la curva (AUC)_0−28d de tisagenlecleucel. No se informó el número de pacientes que se sometieron a TCMH u otras intervenciones posteriores a la infusión.

En resumen, en ensayos clínicos con tisagenlecleucel para R/R BCP-LLA pediátrica, una fracción de los pacientes se curó con una sola infusión de tisagenlecleucel, incluso después de múltiples líneas previas de tratamiento y sin intervención posterior a la infusión. Alrededor del 10-15% de los pacientes que inicialmente respondieron a las infusiones de CAR-T más tarde recibieron TCMH consolidativo mientras estaban en remisión. Las indicaciones informadas para proceder al TCMH fueron la falta de persistencia de las células T con CAR o la pérdida temprana de BCA con el objetivo de prevenir una recaída de CD19 (consolidación o reaparición/persistencia de mrD después de la infusión, es decir, terapia preventiva). Sin embargo, los datos publicados dejan incertidumbre sobre el número total de pacientes sometidos a trasplante post tisagenlecleucel, ya que algunos pacientes fueron trasplantados debido a recaídas francas y, por lo tanto, censurados en los análisis en el momento de la recaída. Estos pacientes solo fueron seguidos para la supervivencia, pero las terapias posteriores, incluido el TCMH, podrían no haber sido capturadas e informadas. Una proporción menor de pacientes recibió infusiones repetidas de tisagenlecleucel con el objetivo de prevenir la recaída. La función de las re infusiones en el resultado general después del tratamiento con tisagenlecleucel no se puede recuperar de los informes publicados. No se informó en detalle con qué frecuencia se disponía de bolsas de infusión adicionales y cómo se seleccionaron los pacientes para recibir nuevas infusiones.⁺

Tisagenlecleucel para la LLA R/R pediátrica fuera del entorno del ensayo clínico 

Tisagenlecleucel fue aprobado por la FDA en 2017 y la EMA en 2018. Las indicaciones aprobadas son una segunda o mayor enfermedad recidivante o refractaria de CD19 BCP-ALL en pacientes ≤ de 25 años de edad (EE. UU. y Europa) y cualquier recaída posterior al TCMH (solo europa) (⁺Figura 2). Desde la aprobación de la comercialización, un número cada vez mayor de pacientes han sido infundidos con tisagenlecleucel para estas indicaciones y ha surgido una experiencia sustancial del «mundo real» de cohortes de pacientes tratados con KYMRIAH® comercial (24, 36, 37).

Figura 2

Indicaciones actuales para la terapia comercial con células T con receptores de antígenos quiméricos (CAR) (tisagenlecleucel). Se muestra el posible momento de CAR-T (naranja) dentro de la secuencia de tratamiento para la leucemia linfoblástica aguda (LLA) y en relación con el trasplante de células madre hematopoyéticas (TCMH; azul). EMA, Agencia Europea de Medicamentos; FDA, Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos.

La cohorte más grande reportada hasta ahora se originó en el estudio prospectivo, multicéntrico y observacional del Centro para la Investigación Internacional de Trasplantes de Sangre y Médula Ósea (CIBMTR) realizado en 130 centros en los Estados Unidos y Canadá. A finales de enero de 2020, se recopilaron los resultados de eficacia y seguridad de 255 pacientes pediátricos infundidos y AYA R/R BCP-ALL (mediana de edad 13,5 años, rango 0,4-26 años) (24). El veintiocho por ciento de los pacientes habían recaído después de un TCMH previo, que es sustancialmente más bajo que el 61% en la cohorte ELIANA y probablemente indica una cohorte de pacientes menos avanzada en comparación con ELIANA (12). Cabe destacar que el 15 y el 11% de los pacientes habían recibido blinatumomab o inotuzumab ozogamicina en algún momento antes de la infusión de tisagenlecleucel. La mediana del porcentaje de blastocitos de médula ósea directamente antes de la perfusión fue del 2% (rango, 0-100%); un tercio de los pacientes tenían >5% de blastocitos medulares, con una mediana de porcentaje de blastocitos del 48% (rango, 6-100%). La ORR fue del 86%, comparable a la de ELIANA (12). Entre los pacientes que lograron RC, 34 (16%) se sometieron a TCMH mientras estaban en remisión para la consolidación; otros 21 pacientes fueron trasplantados por recaída de la enfermedad. En los subgrupos de pacientes que recibieron tratamiento previo con blinatumomab (n = 37) o inotuzumab ozogamicina (n = 26), la RRC fue del 78 y 65%, respectivamente. Cabe destacar que el 46 y el 62% de los pacientes que recibieron blinatumomab o inotuzumab ozogamicina, respectivamente, experimentaron fracaso del tratamiento, recaída y/o murieron de LLA durante una mediana de 10,9 meses de seguimiento.

CAT CAR-T (Células T CAR anti-CD19 de baja afinidad)

Con el objetivo de mejorar aún más la eficacia y prolongar la persistencia de las células T CAR CD19 mediante la modulación de la afinidad de unión al antígeno cognado, se desarrolló un SCFv CD19 denominado «CAT» en el University College London / Great Ormond Street Hospital for Children, Reino Unido, con una afinidad sustancialmente (>40 veces) menor a CD19 que el FMC63 scFv (25 ). Este CAR de baja afinidad CD19 con una estructura por lo demás similar a tisagenlecleucel (región de tallo/transmembrana derivada de CD8, dominio coestimulador 4-1BB y cadena CD3ζ) mostró una disociación más rápida de CD19 que FMC63. Las células T que expresan el CAT CAR mostraron respuestas citotóxicas y proliferativas mejoradas in vitro en comparación con el CAR FMC63, posiblemente causadas por la activación seriada de células T debido a una interacción receptor-ligando más corta con señalización mejorada a través de vías proliferativas, disminución de la apoptosis y señalización de interleucina (IL)-7 (25). La seguridad y eficacia de CAT CAR-T se investigaron posteriormente en el estudio carpall de fase II (NCT02443831) en los que se infundieron 14 pacientes con R/R BCP-ALL, 10 (71%) después de la recaída posterior al TCMH (25). A los 3 meses, 12 pacientes (86%) habían alcanzado la RC molecular. En una mediana de seguimiento de 14 meses, cinco pacientes (36%) estaban vivos y libres de enfermedad. Utilizando criterios de supervivencia libre de eventos (SSC) en los que una recaída molecular se definió como un evento, la SSC fue del 55 y el 31% a los 6 y 12 meses, respectivamente. Es importante destacar que ningún paciente infundido se sometió a TCMH consolidativo o a una nueva infusión. Las células T CAT CAR fueron detectables por reacción en cadena de la polimerasa cuantitativa (qPCR) en 11 pacientes (79%) en el último seguimiento, que fue de 24 meses después de la infusión en dos pacientes. La mediana de la duración de la persistencia de las células T CAT CAR en el corte de datos fue de 215 días (rango, 14-728 días). Aunque el diseño de CAT CAR de hecho resultó en una mediana de vida media prolongada de las células T CAR (34 días) en comparación con tisagenlecleucel [vida media mediana en los respondedores: 16,8 días (38)], la eficacia fue comparable entre los dos productos. Cabe destacar que 10 de los 14 pacientes infundidos con CAT CAR-T tenían enfermedad de bajo nivel (seis con enfermedad MRD positiva y cuatro con enfermedad MRD negativa en el momento de la linfodepleción), mientras que la principal causa de fracaso del tratamiento fue CD19⁻ recaída, que se produjo especialmente en pacientes con una mayor carga tumoral.

Otros productos anti-CD19 CAR-T con un dominio coestimulador 4-1BB

El grupo de Seattle diseñó un producto CAR-T que consiste en CD19 (FCM63). CD28(dominio transmembrana).4-1BB. CD3ζ transdujo células T CD4 y CD8 autólogas utilizando una plataforma de lentivirus. Estas células se infundieron en una proporción definida de células T CD4:CD8 CAR 1:1 (39). En el estudio PLAT-02 Fase I (⁺⁺⁺⁺NCT02028455), 43 de los 45 pacientes inscritos con R/R BCP-ALL (mediana de edad 12,3 años, rango 1,3–25,4) (26) fueron infundidos con el producto CAR-T, 28 (62%) para la recaída posterior al TCMH. Siete pacientes habían recibido previamente una terapia dirigida a CD19: blinatumomab (n = 6) o células T CAR específicas de CD19 de segunda generación con CD28ζ como molécula coestimuladora (n = 1). La tasa de MRD-negativo CR por FCM el día 28 fue del 93%. En una mediana de seguimiento de 9,6 meses, 18 de los 40 pacientes que alcanzaron la RC posteriormente recayeron. La mediana de duración del BCA como marcador sustituto de la persistencia de las células T con CAR fue de 3 meses. Un factor de riesgo para la recaída con la enfermedad CD19 fue una duración más corta del BCA. Once pacientes (28% de los que respondieron) se sometieron a TCMH consolidativo. De los 29 pacientes no trasplantados, 13 permanecieron en remisión, mientras que 16 pacientes (55%) recayeron. Los factores que predijeron la persistencia del BCA fueron la carga de antígeno CD19 antes de la infusión (recuento de blastocitos y/o células B normales en la médula ósea) del >15% (mediana de persistencia 6,4 meses, en comparación con 1,7 meses para los pacientes con una carga de <15%), y el uso de quimioterapia linfodplente antes de la infusión. Cabe destacar que 10 pacientes recibieron re-infusiones CAR-T: ocho debido a la pérdida de BCA (dos de ellos células T CAR reinjertadas) y dos debido a la persistencia/reaparición de MRD; sin embargo, no se observó ningún efecto antileucémico.⁺⁺

En el Hospital Clínic de Barcelona, se desarrolló un CD19 CAR-T denominado ARI-0001 para generar CAR-T asequible en las instituciones académicas. El CAR consiste en un scFv derivado del anticuerpo A3B1, una bisagra CD8 y una región transmembrana, 4-1BB y CD3ζ. Se utilizó un vector lentiviral y el dispositivo CliniMACS® Prodigy como plataforma de producción celular. En el ensayo CART19-BE-01 (NCT03144583)—uno de los primeros ensayos clínicos académicos europeos de CD19 CAR-T−47 pacientes con neoplasias malignas de células B fueron infundidos con ARI-0001, entre ellos 38 con R/R BCP-ALL (incluidos 11 niños) de los cuales el 87% tuvo recaída posterior al TCMH (28). La tasa de RC MRD negativa fue del 84%. Centrándose en los pacientes pediátricos, la SLP a 1 año y la SG a 1 año fueron del 82 y el 78%, respectivamente, y la probabilidad de ACV a 1 año fue del 48%. Ningún paciente se sometió a TCMH consolidativo. Se administraron re infusiones a seis pacientes, ya sea por recaída o pérdida de BCA, sin eficacia clínicamente significativa o sostenida.

Aún no se han realizado estudios que comparen directa o prospectivamente los productos CAR-T 4-1BB desarrollados en Seattle y Barcelona y tisagenlecleucel.

Productos ANTI-CD19 CAR-T con un dominio coestimulador CD28

En el NCI, se desarrolló un CAR con un dominio coestimulador CD28 (CD19.28ζ CAR) (40). Esto consiste en un scFv anti-CD19 derivado de FMC63, una porción de la molécula humana CD28 como dominio transmembrana y coestimulador, y CD3ζ como el dominio de señalización intracelular. Utilizando γ-retrovirus para la transducción de células T autólogas, se probó clínicamente en un estudio de Fase I (NCT01593696) en el que se infundieron 20 pacientes con BCP-ALL de 4 a 27 años de edad (18). Catorce pacientes (70% de todos los pacientes con BCP-ALL inscritos e infundidos, con intención de tratar) respondieron con RC en el día 28; 12 también fueron MRD negativos. Todos los respondedores fueron candidatos por protocolo para el TCMH consolidativo. Diez pacientes se sometieron a TCMH (mediana de tiempo hasta TCMH, 51 días) mientras estaban en remisión MRD negativa inducida por CAR. Todos permanecieron libres de enfermedades. Dos pacientes fueron considerados no elegibles para el TCMH; ambos recayeron con CD19⁻ leucemia a los 3 y 5 meses. La tasa de supervivencia libre de leucemia en los 12 pacientes que lograron RC MRD negativa fue del 79%. La SG en una mediana de seguimiento de 10 meses fue del 52%. Tres pacientes recibieron segundas infusiones de linfocitos T CAR CD19.28ζ para BCP-ALL residual o recurrente; ninguno tuvo respuestas objetivas. Trece respondedores tenían signos de recuperación de células B en el día 28 como marcador de la contracción de las células T con CAR. No se detectaron células T CAR más allá del día 68 en ningún paciente. En el reciente informe a largo plazo sobre 50 pacientes pediátricos y AYA infundidos con una mediana de seguimiento de 4,8 años (27), 28 (56%) lograron RC MRD negativa en el día 28. De ellos, 21 procedieron al TCMH, de los cuales dos recayeron. Sin embargo, la SSC a 5 años después del TCMH fue del 62%, con la mayoría de los eventos atribuibles a la mortalidad relacionada con el tratamiento. El ensayo demostró que la terapia secuencial con células T CD19.28ζ-CAR y TCMH en pacientes que respondieron puede mediar en el control duradero de la enfermedad.

En el Memorial Sloan Kettering Cancer Center, se desarrolló otro CAR basado en CD28 de segunda generación (denominado 19-28ζ); este gen se transduce retroviralmente en células T autólogas y se infunde después de la linfodepleción con ciclofosfamida sola (41). En un estudio pediátrico y de fase I de AYA (NCT01860937), se infundieron 25 pacientes con una mediana de edad de 13,5 años (rango, 1-22,5), cinco para la recaída posterior al TCMH (16). La tasa general de RC en el día 28 fue del 75% (18 de 24 pacientes evaluables) y 16 (89%) fueron MRD negativos. Los 18 respondedores fueron candidatos por protocolo para el TCMH consolidativo y 15 (83%) se sometieron al TCMH. Con una mediana de seguimiento de 8 meses (29 meses en los respondedores), ocho pacientes (53%) estaban vivos y libres de enfermedad después de car-T consolidado por HSCT; los tres socorristas que no se sometieron al TCMH recayeron y murieron.

Finalmente, en un informe del Centro Médico Sheba en Israel, las células T CAR con un scFv derivado de FMC63, un dominio coestimulador CD28 y un dominio de señalización CD3ζ se produjeron internamente y se infundieron en 21 pacientes después de la linfodepleción con fludarabina y ciclofosfamida (estudio de fase Ib / II, NCT02772198) (17). La mediana de edad fue de 11 años (rango, 5-48), y 10 pacientes habían recaído después de un TCMH previo. Todos los pacientes que respondieron fueron candidatos por protocolo para el TCMH consolidativo, independientemente del TCMH anterior. Dieciocho de los 20 pacientes (90%) que sobrevivieron hasta el día 28 después de la infusión de CAR-T estaban en RC; 11 de los 14 pacientes evaluables fueron MRD negativos. La mediana de persistencia de las células T CAR (medida por qPCR en sangre periférica) fue de 23 días. Catorce de los 18 socorristas se sometieron a un TCMH consolidativo. Con una mediana de seguimiento de 9 meses desde la infusión celular, 14 pacientes estaban vivos y libres de enfermedad, 12 habían recibido TCMH y dos no fueron trasplantados. La SSC estimada a 1 año fue del 73% y la SG fue del 90%.

Productos CAR-T dirigidos a CD22

El NCI y otros grupos han desarrollado CAR dirigidos a CD22 como un antígeno alternativo en pacientes con LLA-BCP que no responden o recaen después de estrategias dirigidas a CD19, particularmente aquellos con CD19⁻ enfermedad. En un ensayo de fase I en el NCI (NCT02315612), un CAR que contenía una región scFv anti-CD22 totalmente humanizada, un dominio transmembrana CD8α, un dominio coestimulador 4-1BB y CD3ζ (CD22.BB.z) fue transducido por lentivirus en células T autólogas. Veintiún pacientes fueron infundidos; la mediana de edad fue de 19 años (rango, 7-30 años) (29). Es importante destacar que todos los pacientes se habían sometido a ≥1 antes del TCMH; 17 habían recibido inmunoterapias dirigidas por CD19 previamente, incluidos 15 que habían recibido CD19 CAR-T; y 10 pacientes tenían CD19⁻ o enfermedad disminuida por CD19. Las células T CAR CD22 fueron detectables en la sangre de 19 de 21 pacientes infundidos, alcanzando su punto máximo el día 14 y permaneciendo detectables en siete de nueve pacientes evaluados 3 meses después de la infusión, en dos de tres pacientes evaluados a los 6 meses, un paciente evaluado a los 9 meses y un paciente evaluado a los 18 meses. Doce pacientes (57%) alcanzaron RC y nueve fueron MRD negativos. Las respuestas variaron según la dosis celular infundida, con tasas de respuesta comparables a los resultados informados con CD19 CAR-T cuando se aplicó la dosis recomendada de Fase II [11 de 15 (73%) pacientes lograron RC]. Lo más importante es que no hubo evidencia de que la inmunoterapia previa dirigida por CD19 o la disminución de la expresión superficial de CD19 impactaran en la respuesta a CD22 CAR-T. Sin embargo, ocho de los 12 respondedores recayeron de 1,5 a 12 meses (mediana, 6 meses) después de la infusión de CD22 CAR-T, y las recaídas en siete pacientes siguieron una disminución de la expresión superficial de CD22 y la densidad del sitio, muy probablemente debido a cambios post-transcripcionales en los niveles de proteína CD22.

En una actualización del mismo ensayo (30), el proceso de fabricación se refinó para incluir la selección de células T CD4 / CD8 de todo el material de aféresis inicial y un ajuste de la dosis a niveles más bajos debido al aumento de las respuestas inflamatorias causadas por la selección. Se informaron cincuenta y ocho pacientes infundidos (mediana de edad de 17,5 años, rango de 4,4 a 30,6 años), de los cuales 55 tenían BCP-ALL y eran evaluables para la respuesta. Cuarenta pacientes (73%) alcanzaron RC y 35 (64%) fueron MRD negativos por FCM. Los pacientes que habían recibido terapia previa dirigida a CD22 (ya sea inotuzumab ozogamicina o un CD22 CAR-T) tenían tasas más bajas de RC negativa a MRD, y el 50% de estos pacientes recayeron con enfermedad disminuida / negativa de CD22. Trece pacientes procedieron al TCMH, incluidos todos los que habían logrado RC MRD negativa y no habían sido trasplantados antes (excepto un paciente con hemorragia intracraneal). La mediana de tiempo desde la infusión de CAR-T hasta el TCMH fue de 72 días (rango, 49-126 días). En general, 30 de los 45 respondedores recayeron, seis de ellos después del TCMH. La mayoría de las recaídas fueron de CD22⁺⁺⁻enfermedad negativa/disminuida. Veintiún pacientes estaban vivos en una mediana de seguimiento de 9,7 meses; 11 de ellos estaban en remisión, tres de los cuales habían recibido terapia adicional para una recaída posterior a la infusión. Un paciente tenía RC en curso >3,5 años después de la infusión. De interés, nueve pacientes recibieron una segunda perfusión: seis para la recaída de CD22 después de lograr la RC y tres para la expansión limitada de células T CAR después de la primera infusión. Con la intensificación del agotamiento de los linfocitos a los 4 días (fludarabina/ciclofosfamida), tres de cada cinco (60%) pacientes respondieron a una segunda infusión en comparación con uno de los cuatro (25%) después de la linfodepleción a los 3 días.⁺

Productos CAR-T disponibles comercialmente

A partir de septiembre de 2021, tisagenlecleucel seguía siendo el único CAR-T aprobado por la FDA y la EMA para pacientes pediátricos y AYA con R / R BCP-ALL. No obstante, y en aras de la exhaustividad, varios otros productos CAR-T han alcanzado la autorización de comercialización para indicaciones distintas de la LLA-BCP en adultos (Cuadro 2): axicabtagene ciloleucel (Kite Pharma), brexucabtagene autoleucel (Kite Pharma), lisocabtagene maraleucel (Juno Therapeutics) e idecabtagene vicleucel (Bluebird Bio/BMS) (42–49). Algunos de estos productos están actualmente en investigación por su eficacia y seguridad en BCP-ALL en pacientes pediátricos y AYA.

Cuadro 2

Productos CAR-T con autorización de comercialización aprobada (a más tardar en julio de 2021).

Medicamento (empresa, nombre comercial)	Desarrollo de construcción de CAR	Diseño CAR, transducción	Indicaciones aprobadas actuales	Año de aprobación	Estudio histórico
Tisagenlecleucel (Novartis, KYMRIAH®)*	Hospital de Niños de Filadelfia / Universidad de Pensilvania	CD19 – 4-1BB, Lentivirus	BCP-ALL de tercera línea <26 años	EMA FDA 2018 2017	ELIANA (12)
			PMBCL y DLBCL de tercera línea >18 años	2018 FDA+ EMA	JULIETA (42)
Axicabtagene ciloleucel† (Cometa, YESCARTA®)	Instituto Nacional del Cáncer / Memorial Sloan Kettering Cancer Center	CD19 – CD28, Retrovirus	PMBCL y DLBCL de tercera línea >18 años	EMA FDA 2017 2018	ZUMA-1 (43, 44)
			Linfoma folicular de tercera línea >18 años	FDA 2021	ZUMA-5 (45)
Brexucabtagene autoleucel (Cometa, TECARTUS™)	Instituto Nacional del Cáncer / Memorial Sloan Kettering Cancer Center	CD19 – CD28, Retrovirus, enriquecimiento de células T	R/R MCL	EMA FDA 2020 2021	ZUMA-2 (46)
Lisocabtagene maraleucel (Juno, Breyanzi®)	Grupo Seattle	CD19 – 4-1BB, Lentivirus, CD4/CD8 1:1	PMBCL, DLBCL y linfoma folicular de tercera línea >18 años	2020 EMA 2021 FDA	TRASCENDER (47)
Idecabtagene vicleucel (Bluebird/BMS, ABECMA®)	Azulejo	BCMA – 4-1BB, Lentivirus	Mieloma múltiple de cuarta línea	EMA+FDA 2021	KarmMa (48, 49)

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^*Aprobado para PEDIATRÍA/AYA BCP-ALL.

^†Actualmente en investigación en ensayos clínicos para BCP-ALL pediátrica/AYA.

AYA, adolescentes y adultos jóvenes; BCP-ALL, precursor de células B leucemia linfoblástica aguda; BCMA: antígeno de maduración de células B; CAR-T, terapia de células T con receptor de antígeno quimérico; DLBCL: linfoma difuso de células B grandes; EMA, Agencia Europea de Medicamentos; FDA, Administración de Alimentos y Medicamentos (EE.UU.); PMBCL: linfoma mediastínico primario de células B grandes; R/R, recidivante o refractario.

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Factores que influyen en la eficacia a largo plazo

En los últimos años, se han dedicado importantes esfuerzos al desarrollo y optimización de células T CAR redirigidas contra BCP-ALL. Se presta especial atención a aumentar la duración de la remisión, dirigirse a nuevos subtipos de enfermedades (por ejemplo, LLA infantil) y disminuir la toxicidad.

Los datos actualmente disponibles sobre CAR-T en BCP-ALL pediátrica apuntan hacia varios factores previos a la infusión que afectan a la eficacia antileucémica a largo plazo de una infusión car-T y, por lo tanto, a la decisión de consolidar o no por TCMH. En general, los atributos relacionados con el producto, los factores inherentes al paciente y las terapias previas a la infusión (por ejemplo, inotuzumab ozogamicina, blinatumomab y linfodepleción) pueden tener un impacto en la eficacia y persistencia de las células T CAR, como se resume en la siguiente sección.

CAR Design

Results obtained in early clinical studies with so-called first-generation CD19 CAR-T, which contained the ζ chain of the CD3/T-cell receptor (TCR) complex as the only signalling domain (Figure 1A), proved the feasibility of the CAR approach but could not demonstrate objective anti-tumour effects or the persistence of cells after infusion [for a review, see Boyiadzis et al. (50)]. Therefore, second-generation CARs were designed and investigated to incorporate costimulatory endo-domains, mainly CD28 or 4-1BB. These second-generation CAR T cells exhibit less T-cell anergy, have potent anti-tumour activity, secrete significant amounts of cytokines and enhance cell persistence in vivo.

Early results of the clinical trials using these CD19 CARs demonstrated a prolonged persistence of constructs encoding the 4-1BB costimulatory domain compared with those incorporating the CD28 costimulatory domain (13, 18, 41, 51–53). In 2015, Long et al. (54) revealed the different molecular impacts of these two costimulatory molecules and showed that CD28 can augment whereas 4-1BB reduces T-cell exhaustion and thereby induces a longer persistence of CAR T cells. Their analyses together with previous reports also underline that the three-dimensional design of the CAR is crucial, if not essential, for correct, more physiological and potent T-cell activity. In fact, not only the costimulatory molecules impact on functionality: the hinge, transmembrane domain and linker also influence it deeply; thus, when CARs without identical hinge and transmembrane domains were compared, differences in CAR T-cell function could be attributed to variations in the hinge and transmembrane domain rather than to differences between the activity of the CD28 and 4-1BB costimulatory domains (55–58). Later in 2018, Quintarelli et al. (59) demonstrated that these effects can be modulated by the administration of IL-7/IL-15 to the T-cell culture and depend on the three-dimensional CAR conformation and scFv used.

Recent meta-analyses of CD19 CAR-T clinical trials did not find statistically significant differences in long-term efficacy (e.g., 1-year PFS) between CD19 CAR T cells containing a CD28 or 4-1BB costimulatory domain (10, 60); however, the analysis was limited by the inclusion of third and fourth generation CARs and confounding was introduced by substantial imbalances between groups in the use of consolidative HSCT, ranging from 0 to 33% (61). However, a difference was observed in the ability to induce MRD-negative remission post-infusion in favour of CAR T cells containing a 4-1BB costimulatory domain (60). Rates of cytokine release syndrome (CRS) varied across trials in the meta-analysis, with no clear association depending on whether a CD28- or a 4-1BB-containing CAR was used (60). Neurotoxicity (immune-effector-cell–associated neurotoxicity syndrome: ICANS) of grade ≥3 did not differ between CD28- and 4-1BB CARs in ALL trials (60).

Los CAR de tercera generación combinan dominios coestimuladores (Figura 1A), pero existen datos muy limitados sobre su uso en BCP-ALL. Un estudio clínico de Fase I/IIa realizado por Enblad et al. exploró la posibilidad de mejorar la persistencia y la actividad de las células T CAR utilizando una tercera generación de CD19 CAR que codifica cd28 y moléculas coestimuladoras 4-1BB (62). Dos de cada cuatro pacientes con LLA respondieron. Curiosamente, en un ensayo clínico de Fase I en linfoma no Hodgkin (LNH) de células B adultas R/R CD19, se infundieron simultáneamente dos productos celulares diferentes en cada paciente: uno transducido con un CAR CD19 de segunda generación que contiene un dominio coestimulador (CD28) y otro con un CAR CD19 de tercera generación que codifica los dominios coestimuladores CD28 y 4-1BB (⁺NCT01853631). Las células que contenían el CAR de tercera generación tenían una expansión superior y una persistencia más larga que las células que contenían el CAR de segunda generación. Esta diferencia fue más pronunciada en pacientes con baja carga de enfermedad en infusión y pocas células B CD19 circulantes normales, un grupo en el que las células T CAR CD19 de segunda generación tenían una expansión y persistencia limitadas. A partir de ahora, en el número muy limitado de pacientes con BCP-ALL tratados con células T CAR de tercera (62) o cuarta generación (63-66) (principalmente en estudios de Fase I), la SLP a 1 año fue sustancialmente menor que la observada con construcciones de dominios coestimuladores únicos de 4-1BB o CD28. Sin embargo, estas comparaciones podrían estar sesgadas por el número muy limitado de pacientes analizados, así como por las diferencias en los criterios de inclusión, el éxito de fabricación, el tiempo de fabricación y el preacondicionamiento entre los estudios. En el momento de redactar este informe, no se estaba llevando a cabo ningún ensayo de CAR-T de tercera o cuarta generación en la LLA-BC pediátrica.⁺

Varios estudios preclínicos y clínicos han subrayado que un mecanismo potencial de fracaso car-T es la presencia de un microambiente tumoral inmunosupresor, lo que plantea un desafío significativo para la eficacia de CAR-T en BCP-ALL y otras neoplasias malignas (67-71). Para superar el microambiente tumoral hostil, se están desarrollando construcciones «CAR blindadas» (CAR de cuarta generación), que tienen como objetivo proteger y mejorar la persistencia y eficacia de las células T CAR (Figura 1B) (72–76).

Debido a la estricta restricción del linaje de CD19 al compartimento de células B, este antígeno ha sido hasta ahora el objetivo más atractivo en BCP-ALL. Como se resume en Cuadro 3, diferentes scFv derivados de los murinos FMC63, SJ25C1 u otros anticuerpos o anticuerpos monoclonales humanizados dirigidos a CD19 han sido explorados por diferentes grupos (11–13, 16, 18, 22, 25, 29, 30, 41, 52, 62, 77–93, 95–108 ). A pesar de que la mayoría de los ensayos clínicos utilizaron un FMC63 scFv, un metanálisis extenso reciente no reveló diferencias estadísticas entre los diferentes scFv en términos de eficacia a largo plazo (60). Para reducir el ICANS y el CRS y disminuir el agotamiento de las células T, Ghorashian et al. (25) diseñaron e investigaron un CD19.scFv de baja afinidad (CAT CD19 CAR-T, Figura 1A), como se ha comentado anteriormente. Por último, se está llevando a cabo la estrategia de scFvs humanizados para evitar la activación del sistema inmune del paciente contra las partes murinas de la CAR y el posterior rechazo de las células y la persistencia a corto plazo (109).

Cuadro 3

Descripción general de los ensayos clínicos para neoplasias malignas de células B utilizando la tecnología CAR.

Institución	ID del ensayo (enfermedad)	Edad de la cohorte	Blanco	scFv (clon)	Espaciador	Dominio transmembrana	Construir	Origen celular	Plataforma de transducción	Referencias
Células T autólogas
Colegio de Medicina Baylor	NCT01853631 (B, C, N)	P/A	CD19	FMC63	CH2-CH3	CD28	CD28. 4-1BB. CD3ζ	Células T automáticas	Retroviral	(11)
Colegio de Medicina Baylor	NR	NR	CD19	FMC63	CH2-CH3	CD4	CD3ζ	Células T automáticas	Retroviral	(77)
Colegio de Medicina Baylor	NR	NR	CD19	FMC63	CH2-CH3	CD28	CD28. CD3ζ	Células T automáticas	Retroviral	–
Hospital Infantil Bambino Gesù	NCT03373071 (B, N)	P/aA	CD19	FMC63	CD8	CD8	4-1BB. CD3ζ+iC9	Células T automáticas	Retroviral	–
Ciudad de la Esperanza	BB-IND-11411 (N)	UN	CD19	FMC63	CH2-CH3	CD4	CD3ζ	Células T automáticas	Electroporación	–
Centro de Investigación del Cáncer Fred Hutchinson	NCT01865617 (B, C, N)	yA/A	CD19	FMC63	IgG4	CD28	4-1BB. CD3ζ+EGFR	Células T automáticas	Lentiviral	(39)
Guangdong Provincial People’s Hospital	NCT02822326 (B)	P/yA/A	CD19	FMC63	NR	CD28	CD28.CD3ζ+TLR2	Auto T cells	Lentiviral	(78)
Hebei Senlang Biotechnology	NCT02963038 (B, N)	P/yA/A	CD19	FMC63	NR	NR	CD28. 4-1BB.CD3ζ+EGFR	Auto T cells	Lentiviral	(79)
Kite, A Gilead Company	NCT02614066 (B)	yA/A	CD19	FMC63	CD28	CD28	CD28.CD3ζ	Auto T cells	Retroviral	(80)
MD Anderson Cancer Centre	NCT01497184 (B, C, N)	P/yA/A	CD19	FMC63	NR	NR	CD28.CD3ζ	Auto T cells	Electro-poration	–
Memorial Sloan Kettering Cancer Centre	NCT01044069 (B-, C)	yA/A	CD19	SJ25C1	CD28	CD28	CD28.CD3ζ	Auto T cells	Retroviral	(41)
Memorial Sloan Kettering Cancer Centre	NCT01860937 (B)	P/yA	CD19	SJ25C1	CD28	CD28	CD28.CD3ζ	Auto T cells	Retroviral	(16)
National Cancer Institute	NCT00924326 (N)	yA/A	CD19	FMC63	CD28	CD28	CD28.CD3ζ	Auto T cells	Retroviral	(52, 81)
Instituto Nacional del Cáncer	NCT01593696 (B, N)	P/aA	CD19	FMC63	CD28	CD28	CD28. CD3ζ	Células T automáticas	Retroviral	(18)
Hospital de Niños de Seattle	NCT02028455 (B)	P/aA	CD19	FMC63	NR	NR	4-1BB. CD3ζ+EGFR	Células T automáticas	Lentiviral	(82)
Centro Médico Sheba	NCT02772198 (B, N)	P/aA/A	CD19	FMC63	CD28	CD28	CD28. CD3ζ	Células T automáticas	Retroviral	(83)
Hospital del Suroeste	NCT02349698 (B, C, N, H)	P/aA/A	CD19	Humanizada	CD8	CD8	4-1BB. CD3ζ	Células T automáticas	Lentiviral	(84, 85)
University College de Londres	NCT02443831 (B, N)	P/aA	CD19	GATO	CD8	CD8	4-1BB. CD3ζ	Células T automáticas	Lentiviral	(25)
Universidad de Pensilvania	NCT01029366 (B, C, N)	yA/A	CD19	FMC63	CD8	CD8	4-1BB. CD3ζ	Células T automáticas	Lentiviral	(22, 86)
Universidad de Pensilvania	NCT01626495 (B, C, N, H)	P/aA	CD19	FMC63	CD8	CD8	4-1BB. CD3ζ	Células T automáticas	Lentiviral	(13)
Universidad de Pensilvania	NCT02374333 (B, N)	P/aA	CD19	Humanizada	CD8	CD8	4-1BB. CD3ζ	Células T automáticas	Lentiviral	(87)
Universidad de Pensilvania	NCT02435849 (B)	P/aA	CD19	FMC63	CD8	CD8	4-1BB. CD3ζ	Células T automáticas	Lentiviral	(12)
Universidad de Uppsala	NCT02132624 (B, C, N, H)	yA/A	CD19	NR	CH2-CH3	CD28	CD28. 4-1BB. CD3ζ	Células T automáticas	Retroviral	(62)
Wuhan Sian Medical Technology Co.	NCT02965092 (B, N, H)	P/aA/A	CD19	NR	NR	NR	4-1BB. CD3ζ	Células T automáticas	Lentiviral	(88)
Universidad médica de Xuzhou	NCT02782351 (C)	P/aA/A	CD19	Humanizada	CD8	CD8	4-1BB. CD3ζ+EGFR	Células T automáticas	Lentiviral	(89)
Universidad de Zhejiang	ChiCTR-OCC-15007008 (B, N, H)	P/aA/A	CD19	FMC63	NR	NR	4-1BB. CD3ζ	Células T automáticas	Lentiviral	(90)
Hospital Clínic/ Hospital Sant Joan de Déu de Barcelona	NCT03144583 (B, C, N)	P/aA/A	CD19	A3B1	CD8	CD8	4-1BB. CD3ζ	Células T automáticas	Lentiviral	(91, 92)
Hospital General Chino del EPL	NCT03097770 (B, C, N)	P/aA/A	CD19/CD20	FMC63+Leu16	CD8	CD8	4-1BB. CD3ζ	Células T automáticas	Lentiviral	(93)
Colegio Médico de Wisconsin	NCT03019055 (C, N)	yA/A	CD19/CD20	NR	NR	NR	4-1BB. CD3ζ	Células T automáticas	Lentiviral	(94)
Hospital General Chino del EPL	NCT03185494 (B, C, N)	P/aA/A	CD19/CD22	FMC63+m971	NR	CD8	4-1BB. CD3ζ	Células T automáticas	Lentiviral	(95)
Hebei Yanda Ludaopei Hospital	NCT04129099 (B)	P/aA/A	CD19/CD22	FMC63+m971	NR	CD8	4-1BB. CD3ζ	Células T automáticas	Lentiviral	(96)
Ciudad de la Esperanza	BB-IND-8513 (N)	UN	CD20	Leu-16	CH2-CH3	CD4	CD3ζ	Células T automáticas	Electroporación	(97)
Beijing Boren Hospital	NR	NR	CD22	Humanizada	NR	CD8	4-1BB. CD3ζ	Células T automáticas	Lentiviral	(98)
Instituto Nacional del Cáncer	NCT02315612 (B, N)	P/aA/A	CD22	Humanizada	NR	CD8	4-1BB. CD3ζ	Células T automáticas	Retroviral	(29)
Colegio de Medicina Baylor	NCT00881920 (C, N, MM)	yA/A	κ cadena ligera	FMC63	CH2-CH3	CD28	CD28. CD3ζ	Células T automáticas	Retroviral	(99)
Células T alogénicas
Hospital de Niños de la Universidad de Fudan	NCT04173988 (B)	P	CD19	NR	NR	NR	NR	Células T de Allo	Lentiviral	–
Hospital General Chino del EPL	NCT01864889 (B-, C, N)	UN	CD19	HM852952	CD8	CD8	4-1BB. CD3ζ	Células T de Allo	Lentiviral	(100)
Institut de Recherches Internationales Servier	NCT02808442 (B)	yA/A	CD19	NR	NR	NR	4-1BB. CD3ζ+ΔCD20	Células T de Allo (αTCR/CD52 agotadas)	Lentiviral	(101)
Centro Oncológico MD Anderson	NCT00968760 (N)	yA/A	CD19	FMC63	NR	NR	CD28. CD3ζ	Células T de Allo	Electroporación	(102)
Instituto Nacional del Cáncer	NCT01087294 (B, N, H)	yA/A	CD19	FMC63	CD28	CD28	CD28. CD3ζ	Células T de Allo	Retroviral	(103)
Universidad de Pekín	NCT03050190 (Malignidad B)	P/aA/A	CD19	FMC63	NR	NR	CD28. CD27. CD3ζ+IC9	Células T de Allo	Lentiviral	(104)
Hospital General Chino del EPL	NCT03398967 (B, C, N, H)	P/aA/A	CD19/ CD20 o CD22	4G7	NR	NR	4-1BB. CD3ζ+ΔCD20	Células T de Allo (αTCR/CD52 agotadas)	Lentiviral	(105)
Colegio de Medicina Baylor	NCT00840853 (B, C, N)	P/aA/A	Virus tri específico CD19+	FMC63	CH2-CH3	CD28	CD28. CD3ζ	Células T de Allo	Retroviral	(106)
Biociencias de precisión	NCT04030195 (C, N)	yA/A	CD20	NR	NR	NR	NR	Células T de Allo	NR	–
El primer hospital afiliado a la Universidad Médica de Nanjing	NCT04176913 (N)	yA/A	CD20	NR	NR	NR	NR	Células T de Allo	NR	–
Cellectis S.A.	NCT04150497 (B)	P/aA/A	CD22	NR	NR	NR	4-1BB. CD3ζ	Células T de Allo (αTCR/CD52 agotadas)	Lentiviral	(107)
Células NK
Fate Therapeutics	NCT04245722 (C, N)	yA/A	CD19	NR	NR	NR	NR	Células NK (iPSC)	NR	–
Centro Oncológico MD Anderson	NCT03056339 (B, C, N)	P/aA/A	CD19	FMC63	CD28	CD28	CD28. CD3ζ+IL15	Células NK (sangre del cordón umbilical)	Retroviral	(108)

Abrir en una ventana separada

A, Adult; Allo, allogeneic; Auto, autologous; B, B-cell precursor acute lymphoblastic leukaemia; CAR, chimeric antigen receptor; C, chronic lymphoblastic leukaemia; H, Hodgkin lymphoma; IgG4, immunoglobulin 4; iPSC, induced pluripotent stem cells; MM, multiple myeloma; N, non-Hodgkin lymphoma; NK, natural killer; NR, not reported; P, Paediatric; yA: young adult.

Some groups have focused on B-cell targets other than CD19, e.g., CD20 (94, 110) and CD22 (Figure 1C). As discussed in a previous section, Shah et al. recently reported the results of a clinical trial exploring the efficacy of CD22 CAR-T encoding 4-1BB as the costimulatory molecule in patients who failed treatment with a CD19 CAR-T (NCT02315612) (30).

To avoid tumour escape mechanisms by antigen loss (111–113), several groups are now investigating the use of bispecific CARs to target BCP-ALL (CD19/CD20 and CD19/CD22) (94, 114, 115) (Figure 1D). Until now, no validated data have been obtained in paediatric patients or AYA with BCP-ALL to prove the safety or superiority in terms of the long-term outcome of targeting another antigen in addition to CD19; however, data in adult ALL and lymphoma have emerged (94, 115). In a Phase I dose-escalation study carried out by Shah et al. (94), the authors demonstrated that in adult B-cell NHL and chronic lymphocytic leukaemia, bispecific CD19/CD20 CAR T cells were able to prevent antigen loss and achieve 64% CR and 18% partial response (PR) at day 28. The ORR was 100% (92% CR and 8% PR) in patients who received the final target dose of 2.5 × 10⁶ of non-cryopreserved CAR T cells/kg (94). No CD19⁻ relapses were observed, demonstrating that the bispecific construct avoided immunological pressure on tumour cells. In contrast, in a Phase I study by Spiegel et al. (115), bispecific CD19/CD22 CAR-T in adult B-ALL and large B-cell lymphoma (LBCL) was not able to overcome CD19 antigen loss. Despite a response rate of 100% in B-ALL (CR) and 62% in LBCL (PR/CR) and low toxicity, 50 and 29% of the relapses in the B-ALL and LBCL cohorts, respectively, were CD19^−/low whereas none were associated with CD22^−/low disease.

Los resultados de ensayos clínicos adicionales que exploran los CAR biespecíficos dilucidarán si tales células CAR-T podrían proporcionar una mejor opción que las células T CAR dirigidas a un solo antígeno para sustituir el TCMH. Por el contrario, también se podría explorar una nueva estrategia no HSCT en la que los pacientes que son MRD positivos después de CD19 CAR-T reciben células T CAR mono o biespecíficas dirigidas a antígenos distintos de CD19 utilizando un producto celular alogénico.

Para introducir el constructo CAR en las células efectoras inmunes, se han utilizado diferentes plataformas para la transferencia de genes CAR, incluida la electroporación (basada principalmente en el sistema de transposones), así como vectores lentivirales y retrovirales (Figura 3). Con base en los datos publicados hasta el momento, no se ha documentado ninguna diferencia en el resultado clínico que revele la superioridad de una de estas técnicas; sin embargo, solo se puede lograr la expresión transitoria de CAR después de la electroporación de plásmidos que no involucran la plataforma de transposones. A pesar de que las tres técnicas se utilizan comúnmente para generar productos CAR autólogos y alogénicos de grado clínico, la evidencia reciente enfatiza un punto de precaución con respecto al potencial oncogénico de los sistemas de transposones (piggyBacs) con los primeros 2 casos de linfoma maligno derivado de células T modificadas genéticamente con CAR que se describen (116, 117 ). El análisis molecular de estas células transformadas reveló un alto número de copias de transgenes, pero ninguna inserción en oncogenes típicos. También se detectaron cambios estructurales como alteración del número de copias genómicas y mutaciones puntuales no relacionadas con los sitios de inserción. Además, un análisis del transcriptoma mostró una regulación al alza impulsada por el promotor de transgénes de la transcripción de las regiones circundantes a pesar de las secuencias aislantes alrededor del transgén.

Figura 3

Estrategias para generar productos de células T receptoras de antígeno quimérico (CAR) y asesinas naturales (NK). Las construcciones CAR se pueden generar utilizando plataformas virales (lentivirus y retrovirus) y no virales (sistema de transposones). El constructo puede incluir otros elementos además del CAR para aumentar la eficacia a largo plazo y la aplicación clínica. Por ejemplo, es posible incluir la expresión de citoquinas como la interleucina (IL)-12, IL-15 o IL-18 para mejorar la persistencia o las herramientas de edición de genes para abrogar la expresión de proteínas endógenas como los elementos del receptor de células T (TCR) o CD52. Estas construcciones se pueden utilizar para modificar genéticamente las células T o NK autólogas y alogénicas. Imagen creada con BioRender.com.

Con respecto a las plataformas que utilizan lentivirus o retrovirus, hasta el momento no se ha registrado evidencia de virus competente para la recombinación o transformación tumoral después de la infusión de células T con CAR (118, 119). Sin embargo, en las primeras experiencias clínicas a principios de la década de 2000 con vectores retrovirales de primera generación utilizados para transducir de manera estable las células madre CD34 en pacientes con inmunodeficiencia combinada grave ligada al cromosoma X, la LLA de células T ocurrió en seis de cada 20 pacientes 2-14 años después del tratamiento (120-122). Sobre la base de estos eventos, la FDA publicó una guía para monitorear lotes de vectores clínicos, productos celulares manufacturados y pacientes después de la infusión utilizando pruebas biológicas o basadas en PCR para detectar retrovirus (RCR) y lentivirus (RCL) competentes para la replicación. En las dos décadas transcurridas desde que se publicó esa guía, los diseños de líneas celulares de empaquetamiento retroviral y vectores han minimizado la homología entre las secuencias celulares vectoriales y de empaquetamiento y han segregado los genes de empaquetamiento, de modo que la generación de un RCR es extremadamente improbable. La segregación de los componentes vectoriales en cuatro plásmidos para la producción lentiviral ha asegurado de manera similar que, hasta la fecha, la generación de RCL sigue siendo solo una posibilidad teórica (123).⁺

Sin embargo, el escenario cambia y se vuelve más complicado y, por ahora, impredecible cuando las células T primarias sufren varias modificaciones genéticas, por ejemplo, la transducción CAR lentiviral y la edición del gen TALEN utilizada para interrumpir el receptor de células T α gen y reducir la incidencia de la enfermedad de injerto contra huésped (EICH). Recientemente, el estudio ALLO-501A (Allogene) se detuvo debido a una anomalía cromosómica detectada en un paciente con linfoma folicular transformado en estadio IV con un reordenamiento c-myc.

Para mejorar el perfil de seguridad de CAR-T y generar una herramienta para mitigar/abrogar los efectos secundarios, se han desarrollado y validado enfoques basados en genes que incluyen: caspasa inducible + AP1903, virus del herpes simple timidina quinasa + ganciclovir, receptor truncado del factor de crecimiento epidérmico + cetuximab y CD20 + rituximab (Figura 1E) (124–127).

Características del producto CAR-T

Aunque está registrado por la FDA y la EMA como medicamento, las características de un producto CAR-T son muy diferentes a las de un medicamento convencional. La variabilidad entre los productos individuales puede afectar el resultado. La dosis celular, la eficiencia de transducción, la viabilidad celular y la potencia varían entre los productos.

La dosis celular aprobada de tisagenlecleucel es de 0.2–5.0 × 10⁶ Células T CAR por kg de peso corporal para pacientes <50 kg y 0.1–2.5 × 10⁺⁸ para pacientes que pesan >50 kg. Un análisis combinado de tres ensayos de tisagenlecleucel sugirió una correlación positiva entre la dosis de células infundidas y la probabilidad de respuesta en pacientes con LLA (38, 128). El análisis de regresión logística mostró que una duplicación en la dosis ajustada por peso se asoció con un aumento del 97% en las probabilidades de respuesta (38). Para los pacientes que pesaron >50 kg, el análisis mostró una menor probabilidad de respuesta con dosis <2,0 × 10⁶ células T CAR viables/kg, y la probabilidad de respuesta se estabilizó con dosis más altas (38). Sin embargo, los estudios no tuvieron poder estadístico para detectar las correlaciones dosis-respuesta, y pocos pacientes fueron infundidos con dosis celulares en el rango muy bajo. En la práctica clínica estadounidense, la dosis media de células de los productos comerciales de tisagenlecleucel informada por Pasquini et al. fue menor que la de los ensayos pivotales (24). Sin embargo, todos los productos tenían recuentos celulares dentro del rango de dosificación aprobado y se observaron respuestas en todos los niveles de dosis sin una relación dosis-respuesta significativa entre los pacientes con LLA. En conjunto, no se puede excluir completamente un impacto de la dosis celular en el resultado clínico. Se aconseja dirigirse al extremo superior del rango de dosis e infundir la dosis más alta alcanzable para cada paciente (38).⁺

La baja eficiencia de transducción fue un talón de Aquiles y una limitación en los primeros ensayos clínicos, lo que significa que era necesario infundir un mayor número de células T activadas y expandidas. Además, los investigadores coincidieron en que el nivel de transducción era un factor limitante en la comparación de los resultados de diversos estudios clínicos; por lo tanto, los estudios actuales están diseñados para infundir un número definido de células T modificadas genéticamente en función del peso o el área de superficie corporal. Sin embargo, en los últimos años han surgido importantes resultados que destacan que no solo la eficiencia de transducción juega un papel importante en la eficacia de la terapia, sino también el número de moléculas/células (129) y la avidez del CAR (25).

La viabilidad celular del producto comercial CAR-T también se ha investigado y comparado con los datos publicados de los ensayos de registro. El límite inferior aceptable para tisagenlecleucel en el contexto posterior a la comercialización se establece en un 70% de viabilidad por la EMA y un 80% por la FDA. Los productos que no cumplan estos criterios pueden publicarse como productos fuera de especificación (OOS) según la evaluación caso por caso. Los registros posteriores a la comercialización recopilan datos sobre los pacientes que reciben infusiones de OOS. No se ha demostrado ninguna relación entre la viabilidad celular <80 u ≥80% en los productos liberados y el resultado clínico (24, 130). Sin embargo, la viabilidad celular fue menor en los productos del mundo real en comparación con los productos de los ensayos iniciales, cuya causa no está clara actualmente (24). Será esencial combinar los datos clínicos recopilados por los sitios de tratamiento con las características del producto para aclarar aún más el impacto.

Se han realizado varios esfuerzos para establecer nuevas estrategias de grado clínico para mejorar la aptitud metabólica de las células T CAR in vivo (131) y, por lo tanto, la persistencia. Weber et al. (132) describieron una estrategia para bloquear transitoriamente («reposo») la señalización tónica CAR. La inducción de un estado de reposo mediante la regulación a la baja de la proteína CAR forzada utilizando un sistema regulable por fármacos o el tratamiento con el inhibidor multiquinasa dasatinib dio como resultado un fenotipo similar a la memoria, reprogramación transcripcional y epigenética a gran escala y restauración de la funcionalidad antitumoral en células T CAR agotadas. Alternativamente, otros grupos proponen reprogramar epigenéticamente las células T CAR a nivel metabólico durante su fase de producción utilizando ácidos grasos de cadena corta y terapias epigenéticas para superar las barreras que limitan la efectividad de las células T CAR (particularmente el microambiente tumoral inmunosupresor) y aumentar las células T CAR en términos de eficacia a largo plazo (131, 133-135).

Expansión de células T CAR y área bajo la curva

Como fármaco vivo, las células T CAR experimentan expansión y persisten in vivo, lo que determina la exposición general de células T CAR en un paciente individual, por ejemplo, durante los primeros 28 días después de la infusión (AUC_d1−28). En un estudio de Mueller et al. (38) que combinó datos farmacodinámicos de tisagenlecleucel de ELIANA y ENSIGN, los respondedores tuvieron un C significativamente mayor._máximo (expansión máxima [pico] de tisagenlecleucel) y AUC_d1−28 en comparación con los no respondedores. Los pacientes que recayeron <6 meses después de la infusión tuvieron una pérdida rápida de tisagenlecleucel en comparación con los pacientes con SSC ≥6 meses. Las recaídas de CD19 se asociaron con una menor expansión y una pérdida más rápida de la expresión transgénica que la observada en pacientes con una respuesta sostenida. Pacientes con un CD19⁺⁻ la recaída tuvo niveles de transgénicos comparables con los de los pacientes con respuestas sostenidas.

Fuente de células T

Material de partida autólogo vs. derivado del donante en un entorno posterior al trasplante 

Los resultados para los pacientes pediátricos y los AYA con recaída de la LLA después del TCMH siguen siendo deficientes (136). Si bien CD19 CAR-T ofrece tasas de remisión temprana prometedoras, el control de la enfermedad a largo plazo se logra en <50% de los pacientes y es especialmente pobre cuando la recaída ocurre poco después del TCMH. En los pacientes que reciben CAR-T después de un TCMH reciente, las células T recolectadas para la fabricación de células T CAR se derivan del aloinjerto. Existe evidencia de que, poco después del TCMH, tales células T injertadas podrían no funcionar bien como material de partida «autólogo» (18), por razones que incluyen la exposición a ATG/Campath durante el acondicionamiento, la profilaxis reciente de la EICH y/o el tratamiento de la EICH o el deterioro cualitativo debido al injerto reciente en el receptor. Por lo tanto, cuando las células T CAR se administran después de un TCMH alogénico, el injerto también permitiría el uso de células T «sanas» cosechadas directamente del donante, lo que podría ser un mejor material de partida para la generación de células T CAR. Una búsqueda en ClinicalTrial.gov reveló dos ensayos en curso que utilizaron células T CAR CD19 derivadas de donantes después del TCMH (NCT02050347 y NCT01430390). Si bien ambos ensayos administrarán células T CON CAR CD19 que albergan CD28 como dominio coestimulador, solo uno utilizará células T específicas del virus de Epstein-Barr como material de partida para reducir el riesgo de EICH.

Se dispone de pocos datos que aborden el riesgo de EICH asociado con la infusión de células T CAR alogénicas derivadas de donantes. El primer estudio que utilizó células T CAR CD19 multivirus específicas de donantes fue publicado por Cruz et al. (106). La idea era reducir el potencial aloreactivo de las células T derivadas de donantes mediante la selección y expansión de células T con un TCR endógeno específico del virus, lo que, debido a su especificidad TCR y fenotipo experimentado, reduciría el riesgo de EICH y promovería la persistencia de las células T CAR. Si bien no se observó EICH o CRS, las células T CAR de hecho se expandieron tras la infección o reactivación viral; curiosamente, en este estudio, la expansión de las células T CAR no causó BCA, lo que sugiere una eficacia deteriorada de las células T CAR cuando se activa a través de TCR endógeno. El primer informe que utiliza células T CAR alogénicas no específicas del virus derivadas de donantes fue publicado por Kochenderfer et al. describiendo los resultados de 10 pacientes con neoplasias malignas de células B recidivantes después del TCMH (103). Ninguno de los pacientes que recibieron células T CAR CD19 derivadas de donantes desarrolló EICH. Sin embargo, los pacientes no recibieron linfodepleción antes de la infusión de células T con CAR y la tasa de respuesta fue muy baja, con solo tres pacientes respondiendo. Tres años más tarde, en un informe actualizado de este ensayo que describía los resultados en 20 pacientes, ninguno había experimentado EICH (137). Un informe publicado recientemente por Zhang et al. describió los resultados de 43 pacientes con una neoplasia maligna de células B que recayeron después del TCMH y tratados con células T CAR CD19 derivadas de donantes de hermanos idénticos al antígeno leucocitario humano (HLA) o parientes compatibles con el haplotipo HLA (138). Mientras que el SRC y las tasas de respuesta fueron bastante altas (88 y 79%, respectivamente), solo dos pacientes desarrollaron EICH aguda de grado ≥2. Este estudio sugiere que el CD19 CAR-T derivado del donante es seguro y efectivo y podría ser una opción de tratamiento para los pacientes que recaen temprano después del TCMH.

Celdas CAR de terceros 

El uso de células efectoras inmunes de terceros como material de partida derivado, por ejemplo, de células asesinas naturales (NK) (NCT03056339, NCT04245722), células T NK invariantes (NCT03774654), células T γ/δ (139) (NCT04107142), y α/β células T eliminadas para la cadena de α TCR y CD52 (NCT04150497, NCT03398967) representa una opción atractiva y fácilmente disponible («universal») para todos los pacientes cuyos linfocitos no pudieron ser recolectados (a tiempo) o para quienes la producción autóloga falló. Además, la transducción de una célula leucémica y, como resultado, la expansión de los blastocitos leucémicos que expresan CAR CD19 después de la infusión se ha descrito como un evento raro después de la leucoféresis autóloga (140). Diferentes grupos están trabajando en el desarrollo y validación de plataformas alogénicas de células CAR de terceros con el objetivo de superar algunas de las principales limitaciones clínicas y económicas observadas utilizando células T autólogas, incluidos los desafíos de la leucoféresis y la fabricación ad hoc.

En un estudio de Fase I que evaluó las células T CAR CD19 universales editadas genéticamente, se infundieron siete niños y 14 adultos con R/R BCP-ALL (101). El perfil de toxicidad, incluidos CRS, ICANS y citopenias, y las tasas de respuesta en el día 28 fueron comparables a las de los productos autólogos, y la interrupción del locus de la cadena TCR α / β de hecho previno efectivamente la alorreactividad contra el huésped (EICH aguda). Sin embargo, la persistencia de las células T CAR CD19 universales fue corta, incluso después de una profunda linfodepleción con fludarabina, ciclofosfamida y alemtuzumab, y las células persistieron más allá del día 28 en solo tres pacientes. Las estrategias de terceros podrían ofrecer terapias car más rentables, eficientes y accesibles; sin embargo, su rendimiento en comparación con otras estrategias de células T CAR, y la cuestión de las células T CAR de terceros que requieren consolidación por HSCT, aún deben investigarse en ensayos clínicos más grandes.

Factores relacionados con el paciente

Edad 

El ensayo ELIANA excluyó a pacientes de ❤ años, pero ~ 6% de los pacientes en las cohortes del mundo real tenían ❤ años y estos pacientes tenían respuestas generales en línea con las de los niños mayores (24, 37). Un metanálisis realizado por Anagnostou et al. (60) que incluyó a 953 pacientes evaluables demostró tasas de RC comparables entre adultos y niños (adultos 75.3% y niños 80.5%, p = 0.24), pero significativamente mejores SG a 1 año en niños vs. adultos (69 vs. 53%, respectivamente; p < 0,01). La toxicidad del SRC en adultos tratados con una dosis única de tisagenlecleucel requirió adaptación a regímenes de dosis divididas (141). El impacto de la edad, especialmente en pacientes ❤ y >25 años, en el resultado y la toxicidad requerirá una mayor exploración, incluido el uso de datos del mundo real. El ensayo ZUMA-3 sobre axicabtagene ciloleucel incluyó a 71 adultos con R/R BCP-ALL. La edad no tuvo un efecto estadísticamente significativo sobre el criterio de valoración primario de CR/CRi (edad 18-39 años: 62%; edad 40-64 años: 71%; y edad ≥65 años: 100%). Además, la SSC de 6 meses y la SG de 12 meses fueron comparables entre los diferentes grupos de edad.

Carga tumoral en la perfusión 

En todos los ensayos no se ha realizado sistemáticamente un recuento de blastocitos leucémicos en la médula ósea, u otras investigaciones para evaluar la carga de enfermedad leucémica justo antes de la perfusión; algunos evaluaron la carga de la enfermedad solo en el cribado, otros antes de la linfodepleción. Un recuento alto de blastocitos justo antes de la perfusión se ha correlacionado con una mayor probabilidad de recaída (37) y una menor SSC y SG en comparación con una baja carga de enfermedad (<5% de blastocitos de médula ósea) o enfermedad indetectable en la perfusión (142). Cabe destacar, CD19⁻ las recaídas ocurrieron con mayor frecuencia en pacientes infundidos con mayor carga tumoral (37, 143). En particular, el ensayo PLAT-02 demostró una disminución de la persistencia de las células T CAR en pacientes con recuentos bajos (<15%) de CD19 en comparación con aquellos con recuentos >15% (26). Del mismo modo, en datos del mundo real reportados por Dourthe et al. (37), una mayor carga tumoral, independientemente del punto de corte utilizado (>50 o ≥1%), se asoció con una mayor persistencia de células T car pero un mayor riesgo de CD19⁺⁻ recaída, mientras que una baja carga tumoral se correlacionó con una disminución de la persistencia y un mayor riesgo de recaída de CD19. Además, la recopilación sistemática de datos sobre la carga tumoral previa a la perfusión es necesaria para comprender completamente el impacto de la carga de CD19 antes de la perfusión sobre la persistencia y los resultados de CD19 CAR-T.⁺⁺

Subgrupos genéticos 

Otro subgrupo de pacientes más susceptibles a CD19⁻ las recaídas son aquellas que albergan un reordenamiento del gen de la lisina metiltransferasa 2A (KMT2A, anteriormente conocido como MLL) (144). Además, el cambio de fenotipo a leucemia mieloide aguda (LMA) puede conducir al escape de antígenos (145). Los estudios demostraron un resultado variable en pacientes reordenados por KMT2A, potencialmente debido al bajo número de pacientes en cualquier estudio individual. La orientación del antígeno dual o la consolidación con el TCMH son opciones de tratamiento propuestas para mejorar la SSC en estos pacientes. Sin embargo, actualmente faltan datos para apoyar o probar la eficacia de estas estrategias. Para la discusión de CAR-T en pacientes con fusiones de genes de proteína de región cúmulo de punto de ruptura (BCR) y tirosina-proteína quinasa ABL1 (ABL1), vea el artículo complementario en este suplemento de Vettenranta et al. Los datos publicados en el mundo real no muestran diferencias en CIR, SSC u SG entre pacientes con o sin una lesión genética de alto riesgo (incluidos los reordenamientos KMT2A y las fusiones BCR-ABL1) (37).

Los niños con BCP-ALL recidivante y una mutación TP53 tienen un pronóstico sombrío con protocolos de tratamiento estándar e intensivo para la recaída (146), incluido el TCMH (147). CD19 CAR-T seguido de consolidación con TCMH se asoció con un peor pronóstico en pacientes con una mutación TP53 en comparación con pacientes con TP53 de tipo salvaje (148). CD19⁻ se produjeron recaídas en este subgrupo a pesar de la consolidación con TCMH, lo que sugiere una excrecencia de CD19 refractario⁻ clones presentes antes del TCMH (149, 150). Los estudios de registro podrían identificar otros subgrupos genéticos con menos o más probabilidades de responder a CAR-T.

Primary resistance to CAR-T occurs in 10–20% of paediatric patients and AYA with BCP-ALL. Singh et al. (151) used genome-scale knockout screening to identify mechanisms related to resistance. A decreased expression of the death receptor pathway resulted in reduced activation of CAR T cells. Bulk RNA expression analysis discriminated patients with a higher risk of non-response. If these data are confirmed, this subgroup of patients might benefit from primary HSCT instead of CAR-T.

Impact of Pre-treatment on Leukapheresis Feasibility and CAR-T Efficacy

Distinctive features of CAR T cells are that they: (1) need to be manufactured; and (2) are living cells. This means that certain drugs impairing the proliferation or survival of T cells [e.g., lympholytic/lymphotoxic chemotherapy, steroids, tyrosine kinase inhibitors, therapies for GvHD (e.g., calcineurin inhibitors) or lympholytic antibodies such as alemtuzumab and ATG] must be avoided not only immediately before or after CAR T-cell infusion (except if required for the management of severe CAR T-cell toxicities) but also before apheresis in order not to harm the starting material (T-cell numbers and quality in the apheresis product). Some manufacturers or protocols have strictly defined wash-out periods for such drugs prior to apheresis and infusion, ranging from few days to several months depending on each drug’s mode of action and half-life (152). Since apheresis timing often depends on a CAR T-cell production slot, especially if the manufacturer requires fresh starting material, and patients often need therapy for their rapidly progressive disease, wash-out periods can be challenging. Korell et al. analysed 75 unstimulated leukapheresis products from healthy donors (n = 30) and patients with BCP-ALL (n = 6) or lymphoma (n = 35) (153). They showed that sufficient lymphocyte yields for CAR T-cell production were feasible even for patients with low leukocyte counts. This is in line with findings of Ceppi et al. who reported successful mononuclear cell targets (100% of all collected apheresis products) and CAR T-cell production (94% of all apheresis products) in 102 aphereses from 99 paediatric patients with neuroblastoma (n = 19) or BCP-ALL (n = 80) independent of blast counts prior to apheresis (154). These studies show that target harvests for starting material for CAR T-cell generation are obtainable even in heavily pre-treated patients and with low lymphocyte and high blast counts.

Cabe destacar que Ruella et al. informaron sobre un paciente que recayó 9 meses después de la infusión de tisagenlecleucel con aparente leucemia «CD19 negativa». Sin embargo, el trabajo meticuloso demostró que la recaída consistió en células B clonales que expresaban aberrantemente el CAR anti-CD19. Aquí, el gen CAR se introdujo involuntariamente en una sola célula B leucémica durante la fabricación de células T CAR. El CD19 CAR expresado luego se unió en cis al epítopo CD19 en la superficie celular, enmascarando estas células CD19 CD19-CAR del reconocimiento por tisagenlecleucel (140).⁺⁺

Las directrices actuales de leucoféresis para la fabricación de tisagenlecleucel sugieren un recuento absoluto mínimo de linfocitos (ALC) de 500 células/μL o un recuento de células CD3 de 150 células/μL (si alC es <500 células/μL) para iniciar la aféresis (155). El estudio PLAT-02 recomendó un ALC mínimo de ≥100/μL antes de la aféresis (26). Parece haber una gama de recuentos de linfocitos que permiten la recopilación de números apropiados de células T para un proceso de fabricación exitoso. Ciertamente, un ALC muy bajo prolongará los tiempos de recolección, lo que podría ser un desafío para la instalación de cosecha y el paciente, especialmente en pacientes de ❤ años de edad. El equilibrio óptimo entre el número de células T y la calidad de las células T aún debe determinarse.⁺

Otra preocupación es que los fármacos dirigidos a células B como el blinatumomab y el inotuzumab ozogamicina, que hoy en día se usan con frecuencia en pacientes con enfermedad R / R, pueden afectar a CAR-T. Las preocupaciones son que el blinatumomab podría aumentar la presión de selección para CD19⁻ Variantes de escape, mientras que inotuzumab ozogamicina podría agotar el compartimento normal de células B y, por lo tanto, los objetivos de CD19, lo que afecta gravemente la expansión de las células T con CAR, especialmente si hay una carga leucémica baja, como a menudo se induce en los respondedores de inotuzumab ozogamicina. Dourthe et al. (37) analizaron a 51 pacientes con R/R BCP-ALL que recibieron tisagenlecleucel comercial y revelaron que la administración previa de blinatumomab se asoció con una SSC más corta y una SG reducida debido a un mayor riesgo de un CD19⁺⁻ recaída. Además, se mostró un impacto negativo en el resultado con inotuzumab ozogamicina: siete de 11 pacientes tratados con inotuzumab ozogamicina sucumbieron a la enfermedad. Sin embargo, dado que seis de esos siete murieron por recaída después de la infusión, no se puede excluir que la enfermedad agresiva en lugar del tratamiento previo causara el fracaso de CAR-T. Esperar la recuperación de las células B después del uso de fármacos dirigidos a las células B y antes de CD19 CAR-T podría desempeñar un papel importante para la expansión y persistencia exitosas de las células T CAR. Se planean o están en curso más estudios para evaluar esta teoría

Factores predictivos para la falla CAR-T

A menos que se defina a priori en el plan de tratamiento de un paciente, la decisión de consolidar la infusión car-T con TCMH se basará en la mayoría de los casos en observaciones posteriores a la perfusión, particularmente después de la infusión de productos CAR-T con posible persistencia a largo plazo. Por lo tanto, una pregunta crucial es si y por qué medios se puede predecir la falla de CAR-T.

Persistencia de la aplasia de células B

Aunque las células T CAR se pueden medir cuantitativamente mediante qPCR en tiempo real (por ejemplo, detección del ADN transgénico tisagenlecleucel) o FCM, la mayoría de los centros utilizan BCA (como un efecto de células T CAR objetivo) como un marcador sustituto para la actividad de las células T CAR, y utilizan la recuperación de células B como una indicación indirecta para la contracción o pérdida de células T CAR. De hecho, los datos agrupados de los ensayos ELIANA y ENSIGN demostraron que la recuperación de células B que se produjo ❤ o 3-6 meses después de la infusión se asoció con una pérdida más rápida de células T CAR medida por los niveles de transgenes que cuando el BCA se mantuvo más allá de los 6 meses (38). Además, los pacientes que recayeron en <6 meses experimentaron una pérdida más rápida de células T CAR en comparación con los pacientes con eventos más allá de los 6 meses. Los autores plantearon la hipótesis de que un mínimo de 6 meses de BCA es necesario para prevenir la recurrencia de la enfermedad CD19 (38).⁺

La probabilidad de mantener el BCA a los 6 meses después de la infusión de tisagenlecleucel fue del 83% en el ensayo ELIANA (12). En un artículo reciente de Dourthe et al. (37) centrándose en los determinantes de CD19 vs. CD19⁺⁻ recaídas después del tratamiento con tisagenlecleucel en una cohorte del «mundo real», la pérdida de BCA analizada como variable dependiente del tiempo se asoció con una mayor incidencia acumulada de recaída de CD19 [cociente de riesgos instantáneos de subdistribución 21,7; intervalo de confianza [IC] del 95%: 2,65–177,70, p = 0,004] pero no de CD19⁺⁻ recaída. La incidencia acumulada de pérdida de BCA fue de 33, 48 y 55% a los 3, 6 y 12 meses, respectivamente. El único factor predictivo para la pérdida de BCA identificado por el análisis univariado fue mrD <1,0% antes de la linfodepleción (p = 0,03).

Profundidad de la remisión después de CAR-T

La mayoría de los pacientes que responden a la infusión de CAR-T, lo hacen temprano (para el día 28) y tienen médula ósea MRD negativa [58 de 61 pacientes en ELIANA (12); >99% en la cohorte CIBMTR (24)] a menos que se trate previamente con blinatumomab, que fue un factor de riesgo predictivo de fracaso temprano según lo definido por la ausencia de RC o MRD detectable (37). Los pacientes que no lograron la negatividad de MRD medida por PCR en el día 28 tuvieron un pronóstico sombrío, con un aumento de la CIR (37). Sin embargo, incluso los pacientes que logran una remisión MRD negativa según lo evaluado por FCM o PCR pueden recaer más tarde. Por lo tanto, un criterio de valoración exploratorio en ELIANA fue el valor predictivo de mrD medido por secuenciación de próxima generación (NGS) después de la infusión de tisagenlecleucel. Hasta ahora, los datos se han compartido sólo en un resumen y un póster (156); NGS-MRD después de la infusión de células T car fue más sensible que FCM-MRD para detectar una recaída inminente. La negatividad de NGS-MRD en el día 28 predijo una supervivencia superior libre de recaídas 3 años después de la infusión en comparación con la positividad de NGS-MRD en cualquier nivel (80 vs. 20%, respectivamente). El valor predictivo de NGS-MRD-negatividad después de la infusión también se ha reportado en adultos (157).

Estabilidad del antígeno: escape de antígeno e interruptor de linaje

La pérdida de antígenos es un mecanismo de escape común a CAR-T y otras terapias dirigidas, independientemente de la especificidad del antígeno (29, 111-113). Poco se sabe acerca de los factores que predicen CD19⁻ recaída después de CD19 CAR-T. Como ya se mencionó, un alto recuento de blastocitos antes de la infusión se asoció con un CIR más alto de CD19⁻ recaída (37, 143), y podría explicarse por un mayor riesgo de aparición estocástica de CD19⁻ clones que escapan de la inmunovigilancia de células T con CAR (37). Sin embargo, otros factores como el contexto inflamatorio del SRC o el uso de terapias anti-IL-6 o esteroides también pueden favorecer la aparición de CD19⁻ clones y necesitan más investigación (37). CD19⁻ las recaídas parecen ocurrir antes después de la infusión que las recaídas de CD19 (37, 143) y pueden ocurrir en presencia de BCA (37) y células T CAR funcionales. Actualmente no se dispone de ningún marcador o ensayo para predecir la aparición de tales subclones. Por lo tanto, especialmente en pacientes preexpuestos a terapias dirigidas a CD19 como blinatumomab, búsqueda rutinaria de CD19⁺⁻ Se recomienda subclones tanto pre como post infusión y requiere un laboratorio de FCM experimentado.

Estrategias para prevenir la recaída leucémica después de CAR-T

La corta persistencia de las células T CAR, el aumento emergente de las células T CAR con un fenotipo en reposo o agotado, la recuperación temprana de las células B y la persistencia o reaparición de clones leucémicos como MRD son signos de fracaso de las células T CAR y podrían desencadenar intervenciones para restablecer la función CAR-T y prevenir la recaída franca.

Las reinfusiones de células T CAR CD19 se han utilizado en pacientes con recaída CD19 o pérdida temprana de las células T CAR con el objetivo de prolongar la persistencia y reducir el riesgo de recaída (26, 37, 53). Hay información escasa y contradictoria sobre la eficacia de este enfoque. Gauthier y colaboradores (158) del grupo de Seattle volvieron a infundir su propio producto CAR-T (ver sección Otros productos CAR-T anti-CD19 con un dominio coestimulador 4-1BB) en pacientes con leucemia R/R y linfoma. Encontraron que la reinfusión era más efectiva entre los pacientes que habían recibido fludarabina en el primer régimen de linfodepleción y en aquellos que recibían una dosis 1-log más alta en la reinfusión. Sin embargo, los resultados entre los pacientes con LLA fueron generalmente pobres, con solo el 21% de los pacientes respondiendo a la reinfusión y una mediana de SLP de solo 4 meses. Debido a la corta duración de la respuesta, se recomendó la consolidación con TCMH (158, 159).⁺

Maude et al. (23) informaron su experiencia reinfundiendo tisagenlecleucel a 20 pacientes con BCP-ALL. Tres pacientes recibieron una nueva perfusión para la recaída franca de CD19 y 17 para la mala persistencia de las células T CAR después de la infusión inicial (incluidos tres que se habían vuelto MRD positivos). Se logró una nueva remisión en uno de los tres niños reinfundidos para una recaída de CD19. De los tres pacientes MRD positivos, uno progresó, uno se convirtió en MRD negativo y uno había reducido MRD. La reinfusión indujo BCA por segunda vez en uno de los siete niños tratados para la recuperación de células B, mientras que seis de los siete niños reinfundidos para hematogones CD19 continuaron teniendo BCA 6-21 meses después. Se está llevando a cabo un estudio sistemático sobre la reinfusión de tisagenlecleucel (⁺⁺⁺NCT04225676).

Otro enfoque reportado por el mismo grupo en el CHOP/Universidad de Pensilvania (109) es la infusión de un constructo CAR humanizado (huCART19 o CTL119) en un intento de superar la posibilidad de una respuesta inmune anti-murina. En una prueba piloto (NCT02374333), 33 pacientes con R/R BCP-ALL con respuesta parcial o nula a tisagenlecleucel previo, recaída de CD19 o recuperación temprana de células B (definida como la que ocurre dentro de los 6 meses posteriores a la infusión previa de células T con CAR), fueron infundidos con huCART19 (109). La ORR 1 mes después de la infusión fue del 64% en la cohorte de retratamiento. A los 6 meses después del nuevo tratamiento, la probabilidad de perder la persistencia de huCART19 fue del 48% y la incidencia de recuperación de células B fue del 58%.⁺

Finalmente, para mejorar la expansión, la función y la persistencia de las células T con CAR, se han reportado estrategias para combinar la inhibición programada del punto de control de muerte 1 (PD-1) (por ejemplo, por pembrolizumab o nivolumab) con la infusión de células T con CAR en BCP-ALL (160, 161). En estas pequeñas cohortes, el bloqueo de PD-1 aumentó y/o prolongó la detección de células T CAR circulantes. Se observaron respuestas en pacientes que tuvieron recuperación temprana de células B (BCA restablecida) y enfermedad extramedular voluminosa (respuesta parcial o RC). Sin embargo, la inhibición de PD-1 tuvo un efecto parcial pero no duradero en pacientes con una respuesta medular inicial deficiente a CAR-T solo.

Interacción entre HSCT y CAR-T en todo: ¿Amigo o enemigo?

Como se discutió en las secciones anteriores, han surgido dos estrategias alternativas sobre cómo se podrían utilizar el TCMH y el CAR-T.

CAR-T como puente hacia el trasplante

La primera estrategia, que se basa en células T CAR de vida más corta, combina CAR-T y HSCT. Aquí, las células T CAR se utilizan como un puente para el trasplante para inducir remisiones profundas en pacientes resistentes a la quimioterapia. Este enfoque aprovecha dos terapias inmunológicas altamente efectivas, CAR-T y HSCT, sin abandonar el trasplante alogénico, que ha demostrado eficacia y sigue siendo el estándar de atención para bcP-ALL de alto riesgo tanto en el entorno primario como en el de recaída (19, 162-171). Las principales desventajas de este enfoque son la toxicidad relacionada con el TCMH, el precio de dos terapias costosas y el hecho de que otros agentes puente más fácilmente disponibles como el blinatumomab podrían, para tal estrategia, ser alternativas más prácticas (y menos costosas) a CAR-T. Además, este enfoque es un desafío en pacientes que han sido trasplantados antes y no son elegibles para un segundo TCMH.

Para comparar dicha estrategia con la práctica y los resultados actuales, un estudio tendría que incluir dos brazos de tratamiento, uno con puente CAR-T y otro con terapia puente alternativa, ambos terminando en la consolidación del TCMH. Se han utilizado diseños de estudios similares, por ejemplo, en ensayos de blinatumomab para la primera recaída de BCP-ALL (164, 167).

CAR-T como alternativa al TCMH

La segunda estrategia, basada principalmente en células T CAR con una persistencia extendida, tiene como objetivo reemplazar el TCMH (es decir, implementar CAR-T como tratamiento independiente). La principal ventaja obvia de este enfoque es evitar un procedimiento tóxico de TCMH con sus riesgos asociados de complicaciones graves a largo plazo en poblaciones pediátricas. Las desventajas incluyen BCA de larga duración como un efecto en el objetivo de CAR-T dirigido a células B. Esto puede ser manejado por el reemplazo de inmunoglobulina, pero los efectos a largo plazo de un BCA inducido por CAR-T en el sistema inmunológico de los niños necesitan más observación. Además, CAR-T dirigido a antígenos individuales, incluso con persistencia, conlleva el riesgo de provocar subclones objetivo negativos que podrían ser eliminados por el efecto más amplio de injerto contra leucemia de un TCMH consolidativo después de CAR-T. Alternativamente, los enfoques dirigidos a múltiples antígenos pueden superar el escape tumoral en una estrategia independiente CAR-T (172, 173).

Para comparar una estrategia independiente de CAR-T con la práctica actual (que incluye el TCMH), los estudios necesitarían un brazo de tratamiento para terminar en CAR-T, mientras que otro brazo se extendería al TCMH, lo que permitiría la mejor terapia puente disponible y más apropiada para cada brazo de antemano.

Brechas de conocimiento en el uso de CAR-T

Como se ejemplifica ampliamente, CAR-T es una terapia multifacética con una amplia diversidad en términos de diseño de CAR, atributos farmacodinámicos, rendimiento a largo plazo y persistencia. Además, el campo está avanzando rápidamente con construcciones nuevas o refinadas, materiales de partida, optimizaciones de fabricación y nuevas combinaciones y estrategias generales que surgen todo el tiempo. La respuesta de si el T-T puede reemplazar al TCMH o debe ser un puente hacia el TCMH dependerá de las propiedades del CAR-T específico en cuestión.

Los datos actuales sobre CAR-T en BCP-ALL en pacientes pediátricos y AYAs se derivan principalmente de estudios de fase I y II. Estos estudios se centraron en las respuestas tempranas y la seguridad, generando datos importantes sobre varios productos. Aún así, en comparación con los datos derivados de los estudios de TCMH, no hay información suficiente sobre los aspectos clave de CAR-T para guiar el posicionamiento de CAR-T en relación con HSCT, como se describe a continuación.

• Seguridad/toxicidad: se necesitan más estudios a largo plazo para seguir las toxicidades agudas car-T como ICANS, CRS y BCA, y también para detectar toxicidades sutiles o subagudas que podrían aparecer con tiempos de observación más largos después de la infusión (27, 174).
• Eficacia: se necesitan más datos sobre la eficacia a largo plazo de CAR-T, centrándose especialmente en las terapias administradas además de la infusión inicial de células T con CAR (por ejemplo, re infusiones, productos secundarios de CAR-T, agentes inmunomoduladores como inhibidores de puntos de control, terapias moleculares dirigidas como los inhibidores de la tirosina quinasa y TCMH consolidativo mientras los pacientes aún están en remisión).
• Costo: estrategias basadas en terapias secuenciales (por ejemplo, CAR-T seguido de TCMH; HSCT seguido de CAR-T; CAR-T seguido de CAR-T; CAR-T seguido de HSCT seguido de CAR-T, etc.) desafiar los presupuestos del sistema de salud. Se deben considerar los costos generales de la curación. Los estudios publicados hasta la fecha no revelaron completamente el recorrido general del tratamiento longitudinal de pacientes individuales antes de que se aplicara el tratamiento definitivo. Las estrategias secuenciales son especialmente difíciles en los países de ingresos medios y bajos.

Finalmente, hay una falta de estudios de Fase III que comparen sólidamente el estándar de atención actual (que incluye el TCMH) con los enfoques CAR-T destinados a reemplazar el TCMH. Para poder sacar conclusiones firmes de dichos estudios, la tremenda heterogeneidad en cohortes anteriores de Fase I / II con respecto a la etapa de BCP-LLA, citogenética, pretratamientos y productos utilizados debe minimizarse o controlarse mediante la definición de criterios claros de ingreso al estudio, cohortes y puntos finales.

Estudios en curso y planificados para cerrar las brechas

Investigación adicional sobre las indicaciones CAR-T aprobadas

Actualmente, a partir de septiembre de 2021, tisagenlecleucel es el único CAR-T con autorización de comercialización para pacientes pediátricos y AYAs con BCP-ALL. Como se discutió anteriormente, las indicaciones aprobadas son ≥2 BCP-ALL recaída o una recaída después del TCMH (Figura 2). Además, la enfermedad refractaria a la quimioterapia estándar, ya sea en un entorno primario o recidivante, es una indicación para tisagenlecleucel.

Como requisito posterior a la comercialización aplicado por las autoridades reguladoras, los datos sobre los pacientes que reciben tisagenlecleucel comercial se recopilan en registros como el CIBMTR (24), el registro de la Sociedad Europea de Trasplante de Sangre y Médula Ósea (EBMT) (175, 176) o los registros nacionales (37). Estas bases de datos del «mundo real» que recopilan datos sobre un número cada vez mayor de pacientes serán recursos valiosos (pero aún no monitoreados) para comenzar a evaluar con más detalle (retrospectiva y prospectivamente) múltiples aspectos de la planificación, el parto y el resultado de CAR-T (Cuadro 4).

Cuadro 4

Aspectos de la planificación, entrega y resultados de CAR-T que podrían investigarse utilizando datos de registro posteriores a la comercialización.

Tema	Ejemplos de temas de investigación
Determinantes de los resultados	• Características específicas de la enfermedad antes de la infusión de CAR-T, por ejemplo, edad, citogenética, momento y sitio de la recaída, terapias previas (incluyendo blinatumomab e inotuzumab ozogamicina) y toxicidades preexistentes • Elección de la terapia puente • Variables específicas del producto (material de partida de aféresis, dosis de células T con CAR, fallas o retrasos en la fabricación, productos fuera de especificación)
Variables de eficacia a largo plazo (más allá de la tasa de respuesta global de 1 mes, supervivencia temprana sin eventos y supervivencia general)	• NEGATIVIDAD DE MRD a lo largo del tiempo (incluso mediante secuenciación de próxima generación) • Interruptores de linaje (pacientes KMT2A-r/BCR-ABL1+) • Persistencia de células T CAR y duración de la aplasia de células B • Incidencia, duración e impacto de las sustituciones de inmunoglobulinas • CD19 vs. CD19+− recaídas: ratio y determinantes
Intervenciones después de la perfusión	• TCMH consolidativo, analizado como un evento y/o criterio de valoración del estudio («supervivencia libre de TCMH y MRD») • Función y tasa de la reinfusión de CAR-T • Inhibidores de la tirosina cinasa o cualquier otra terapia dirigida a BCP-ALL
Seguimiento longitudinal por paciente (vía de curación)	• Número total de terapias • Secuencia de terapias • Duración de la terapia general
Costar	• Costos totales del tratamiento con BCP-ALL (desde el diagnóstico hasta la curación) • Comparación de CAR-T como puente hacia el trasplante con otras terapias puente, por ejemplo, blinatumomab

Abrir en una ventana separada

ABL1, tirosina-proteína quinasa ABL1; BCP-ALL, precursor de células B leucemia linfoblástica aguda; BCR: proteína de región de racimo de punto de ruptura; CAR: receptor de antígeno quimérico; CAR-T, terapia de células T con CAR; TCMH: trasplante de células madre hematopoyéticas; KMT2A-r, lisina metiltransferasa 2A reorganizada.

Además, falta una definición consistente de BCP-ALL refractaria (es decir, persistencia de MRD vs. no CR). Es importante saber cuántos pacientes recibieron tisagenlecleucel para bcP-ALL refractario en función de la persistencia de MRD, y cuáles fueron los resultados para estos pacientes.

Investigación en BCP-ALL Primario

La importante cuestión de si car-T puede eludir los efectos adversos a largo plazo del TCMH no se está abordando actualmente en un diseño de estudio aleatorio en ninguna etapa de la enfermedad de LLA. Sin embargo, el estudio CASSIOPEIA (NCT03876769), un ensayo de fase II de un solo brazo, multicéntrico, determinará la eficacia y la seguridad de tisagenlecleucel en pacientes pediátricos y AYAs con BCP-ALL de alto riesgo definido de novo definido por el NCI que han recibido una inducción de cuatro fármacos y la posterior consolidación (~ 3 meses de tratamiento en total) pero siguen siendo MRD positivos al final de la consolidación, definidos como una MRD de >0,01% por evaluación centralizada de FCM (177 ). Estos pacientes tienen un pronóstico sombrío con los bloqueos convencionales de quimioterapia de alta intensidad consolidados por el TCMH (178, 179) y experimentan una toxicidad sustancial relacionada con la terapia (180). CASSIOPEIA no está aleatorizando el TCMH contra CAR-T, pero tendrá una cohorte histórica de BCP-ALL de alto riesgo definida por el NCI [estudio COG AALL0232 (179)] como comparador. Tisagenlecleucel se está infundiendo como una terapia definitiva; solo los pacientes con una pérdida temprana de BCA o con reaparición de MRD y que no responden a una reinfusión opcional de células T con CAR serán elegibles para HSCT adicional. El criterio de valoración de este estudio es la SSD de 5 años con neoplasia maligna secundaria, muerte o recaída morfológica definida como eventos. Después de ELIANA, este será el primer estudio que se centrará en una mayor expansión de las indicaciones para tisagenlecleucel en BCP-ALL y tiene como objetivo investigar si CAR-T puede lograr resultados en BCP-ALL primario de alto riesgo que sean comparables a los logrados con terapias de bloqueo estándar de alto riesgo y HSCT pero con toxicidad reducida.

Investigación en la primera recaída de BCP-ALL

A pesar de un fuerte deseo por parte de los hemato-oncólogos pediátricos, aún no ha sido posible establecer un estudio con tisagenlecleucel para pacientes en primera recaída. En el protocolo europeo IntReALL SR de 2010 (NCT01802814), los pacientes con primera recaída de riesgo estándar se estratificaron al TCMH solo si respondieron insuficientemente al tratamiento de reinducción. En el protocolo IntReALL HR (NCT03590171) los pacientes con características de alto riesgo de primera recaída fueron elegibles para el TCMH siempre que entraran en remisión con quimioterapia +/- blinatumomab. Solo los pacientes verdaderamente refractarios a la terapia de recaída están dentro de la indicación actual de tisagenlecleucel comercial.

Sin embargo, se están realizando estudios con productos CAR-T distintos de tisagenlecleucel en los que los pacientes con una primera recaída califican para CD19 CAR-T. El ensayo ZUMA-4 (NCT02625480), que incluye a los pacientes con una primera recaída dentro de los 18 meses posteriores al diagnóstico, puede ampliar la indicación CAR-T en el futuro. Sin embargo, los datos actuales de seguimiento a largo plazo sobre el producto de autoleucel brexucabtagene utilizado en ZUMA-4 (CD28. CD3ζ CAR) indican que el TCMH consolidativo es obligatorio en todos los pacientes que responden (27).

El estudio TRANSCEND PEDALL (NCT03743246), después de establecer la dosis recomendada de Fase II del producto CAR-T JCAR017, también incluirá pacientes con una primera recaída y positividad de MRD después de la terapia de reinducción. Una actualización reciente del ensayo PLAT-02 Fase I/II (JCAR017 en R/R BCP-ALL, NCT02028455) demostró una ventaja del TCMH consolidativo frente a la espera vigilante con este constructo CAR (181).

Para responder a la pregunta de si el TCMH se puede evitar en un primer contexto de recaída, se necesitan estudios con productos CAR-T que persistan durante un tiempo lo suficientemente largo como para servir como terapia independiente. Idealmente, estos estudios deberían aleatorizar a los pacientes en recaída e incluir a todos los pacientes actualmente asignados al TCMH para recolectar un producto de aféresis de células T antes del inicio de cualquier quimioterapia. Un diseño propuesto se presenta en Figura 4. Los pacientes podrían ser aleatorizados (punto de tiempo 1 en Figura 4) a CAR-T o HSCT. En el brazo CAR-T, un algoritmo de diferentes estrategias de puente sería esencial para armonizar la quimioterapia o la inmunoterapia antes de la infusión de acuerdo con los patrones variables de toxicidad y resistencia previa. Después de CAR-T (punto de tiempo 3 en Figura 4), un subconjunto de pacientes sería refractario primario a CAR-T o recaería a pesar de CAR-T y se sometería a HSCT. Esta cohorte, aunque muy seleccionada, podría compararse con controles históricos para determinar si el CAR-T previo afecta el resultado del TCMH. Los niños asignados al brazo de TCMH recibirían quimioterapia de inducción y consolidación y TCMH. Sin embargo, como pacientes con MRD persistente (en un punto de corte definido; punto de tiempo 2 en Figura 4) tienen un pronóstico notoriamente pobre, estos pacientes cambiarían de brazo y se les ofrecería CAR-T como tratamiento de rescate. Los pacientes que recaen después del TCMH también serían candidatos para CAR-T, siguiendo la indicación aprobada. También se podría desarrollar un diseño similar para el tratamiento inicial de BCP-ALL.

Figura 4

Diseño potencial de un estudio para un estudio aleatorizado que comparara el tratamiento con células T con receptores de antígenos quiméricos (CAR) con trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas (TCMH) en niños con una primera recaída de leucemia linfoblástica aguda precursora de células B. MRD: enfermedad residual mínima; R, aleatorización.

Además, los estudios necesitan un algoritmo para definir para qué pacientes se recomienda la consolidación con TCMH a pesar de la negatividad de la MRD. Tal algoritmo podría basarse en los diferentes aspectos discutidos en esta revisión. Los factores incluirán los atributos del producto CAR-T, la duración de la persistencia de las células T CAR / BCA, la profundidad de la remisión basada en MRD (potencialmente por NGS), las opciones de terapia de rescate y las características genéticas de alto riesgo (por ejemplo, mutaciones TP53) en la inclusión del estudio. En este último grupo, en el que se sabe particularmente poco sobre la eficacia a largo plazo de CAR-T (ver sección Factores que influyen en la eficacia a largo plazo – factores relacionados con el paciente – subgrupos genéticos), se debe considerar a fondo si CAR-T es realmente el tratamiento más rentable para inducir la remisión o si el TCMH debe ser obligatorio.

Otra pregunta sin respuesta es si CAR-T en el caso de una nueva recurrencia de BCP-ALL impacta en DFS después de la quimioterapia convencional posterior de dosis alta seguida de HSCT basada en TBI.

Idealmente, los estudios anteriores deben ser aleatorios, prospectivos y longitudinales. La comparación de los resultados con las cohortes de control históricas se complica por la reciente introducción de nuevos tratamientos (p.ej., blinatumomab) en los protocolos de recaída estándar de atención. Otro factor de complicación para el diseño del estudio es la proporción de pacientes que podrían cruzarse entre los brazos de tratamiento: los pacientes asignados al azar a quimioterapia y TCMH podrían ser elegibles para CAR-T en caso de una respuesta insuficiente (refractaria o no lograr la negatividad de MRD) y, viceversa, los pacientes que reciben terapia CAR-T primaria podrían recibir HSCT como consolidación en caso de pérdida temprana de BCA o reaparición de MRD. El SSE de los niños con una indicación de TCMH en CR1 o CR2 y después de la inducción de salvamento de riesgo estándar o alto riesgo no es comparable. Por lo tanto, los estudios futuros deben estratificar a los pacientes mediante la indicación de TCMH o deben iniciarse estudios separados.

Discusión

La pregunta de si CAR-T es una terapia independiente o un puente hacia el trasplante generalmente no se puede responder con los datos actuales. Faltan estudios aleatorios que comparen los enfoques con el TCMH consolidativo frente a los enfoques en los que los pacientes no procederán al TCMH, pero se siguen estrictamente para la persistencia de las células T con CAR y la remisión de la MRD después de la infusión. Los ensayos publicados hasta la fecha son heterogéneos en cuanto al CAR en sí (diseño, objetivo y afinidad), los atributos del producto CAR-T, la población de estudio (fracción de pacientes con recaída posterior al TCMH en la inclusión del estudio CAR-T, subgrupos genéticos, grupos de edad (por ejemplo, ❤ años de edad), recuento de blastocitos antes de la infusión y la estrategia general de tratamiento (consolidación por TCMH como parte del protocolo).

There seems to be a consensus among researchers that CAR T cells need to persist for a while to be effective as stand-alone therapy; however, the necessary duration of persistence, measured either directly by CAR transgene levels or FCM, or using the duration of BCA as a surrogate marker, is unclear. The “short-lived” CAR-T products are mainly consolidated by HSCT, and very few patients have survived without HSCT. In patients who have received CAR-T products with potential long-term persistence, no definite general recommendation can be made.

However, looking at the data on tisagenlecleucel efficacy, there seems to be a subgroup of patients with a very favourable therapy course (a “low-risk group”) in which the chance of cure by CAR-T alone is very high (see Figure 5): age >1 year; no KMT2A rearrangement; no blinatumomab or inotuzumab ozogamicin pre-treatment; tisagenlecleucel product; infused in remission but with low level MRD (e.g., bone marrow blast count 1–5%); MRD-negativity at day 28 [by PCR (37) or even better, by NGS (182)]; and BCA lasting >6 months. In such a patient, we suggest a watch-and-wait strategy (with regular monitoring of CD19⁻ clones) without consolidative HSCT.

Figure 5

Proposed approach to HSCT consolidation after CAR-T for paediatric patients and AYA with BCP-ALL based on treatment- and disease-related risk factors for relapse. *MRD positivity defined at >0.01%. AUC, area under the curve; AYA, adolescent and young adult; BCA, B-cell aplasia; CAR-T, chimeric antigen receptor T-cell therapy; FCM, flow cytometry; HSCT, haematopoietic stem cell transplantation; KMT2A, lysine methyltransferase 2A; MRD, minimal residual disease; NGS, next-generation sequencing; OOS, out of specification; PCR, polymerase chain reaction.

Conversely, there appears to be a subgroup of patients with an unfavourable course following CAR-T (a “high-risk group”) with a very high chance of treatment failure and, likely, an indication for consolidation by HSCT: MRD positivity at day 28 (by FCM or PCR), NGS-MRD positivity at ≥3 months, or any MRD re-appearance in the bone marrow (measured by any method); and early loss of BCA (<3 months) (Figure 5). Based on current data, these patients should be offered HSCT as further consolidation of MRD-negative remission.

Para todos los demás pacientes que puedan haber identificado factores de riesgo de fracaso CAR-T a largo plazo (por ejemplo, recuento alto de blastocitos en la perfusión, mutación TP53, ciertos subgrupos citogenéticos de alto riesgo, pretratamiento con inotuzumab ozogamicina o blinatumomab, productos OOS, parámetros farmacodinámicos subóptimos como, por ejemplo, AUC de expansión «baja» o «reducida» y pérdida de BCA 3-6 meses después de la infusión), o después de la infusión de productos distintos de tisagenlecleucel, no se pueden hacer recomendaciones firmes sobre la ventaja, el momento o la indicación clara para el TCMH consolidativo debido a la falta de datos suficientes. La pregunta de si este «grupo de riesgo ambiguo» se beneficiará de la consolidación del TCMH no puede responderse actualmente. Sin embargo, sobre la base de nuestra experiencia clínica con tisagenlecleucel, la decisión a favor o en contra del TCMH en este grupo puede guiarse por la duración del BCA, otras posibles opciones de rescate y la reaparición de MRD (Figura 6). Se necesitarán cohortes más grandes y estudios prospectivos con protocolos y criterios de valoración estrictos (incluida, por ejemplo, la medición estandarizada de las células T CAR, los puntos de tiempo definidos para MRD y la cuantificación de CAR-T) para definir la mejor estrategia de tratamiento para dichos pacientes.

Figura 6

Guía de seguimiento después de CAR-T para pacientes pediátricos y AYA con BCP-ALL y un «perfil de riesgo ambiguo» (ver Figura 5 para los criterios de un perfil de riesgo ambiguo).

Conclusión

Los pacientes pediátricos y AYA con BCP-ALL que son candidatos para CAR-T y HSCT representan poblaciones de pacientes muy raras. La única forma de obtener respuestas válidas sobre las preguntas generales de cuándo y cómo tratar a los pacientes de alto riesgo con uno u otro enfoque es una amplia colaboración internacional en estudios bien definidos. Afortunadamente, la oncología pediátrica ya cuenta con sólidas redes de investigación y una larga tradición en los esfuerzos de cooperación; por lo tanto, con el apoyo de datos adicionales de los registros CAR-T y HSCT de EBMT y CIBMTR y la voluntad de las empresas de apoyar los ensayos aleatorios necesarios, estaríamos en condiciones de abordar estas preguntas por completo. La exitosa colaboración en el ensayo ALL SCTped 2012 FORUM, que reúne a investigadores de 119 centros en 32 países comprometidos a responder una importante pregunta aleatoria, ejemplifica lo que el campo puede lograr.