Surgery 4.0 Telecirugía y robótica: una era mejorada y eficiente

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD. Buenos Aires.

Este es el quinto posteo de esta nueva línea editorial: Salud 4.0 Surgery 4.0. Orientado a instalar un nuevo sistema de salud, integrado más digital, integral, personalizado, basado en datos y evidencia, asegurando una calidad más estable y mejora en la eficiencia. Publiqué Salud 4.0, dos posteos, y dos sobre la cirugía para hacer la práctica más segura. Esto se vio afectado en las primeras décadas de implementación de la tecnología, porque el complejo industrial médico se ocupó más de vender robots que utilizarlos adecuadamente, vender insumos, encareció consumibles y afectó su difusión. por ello se deberá replantear el uso de la tecnología y mejorar la penetración, la capacitación de los médicos, entrenarlos y sostener esta tecnologías. Además de interrelacionar los equipos para que sean interoperables entre sí.

El futuro de la cirugía radica en el cumplimiento de cuatro condiciones principales: seguridad, acceso, eficiencia y eficacia. La innovación y la tecnología deben ayudar a alcanzarlas, pero no deben ser el centro de nuestra práctica. Los cirujanos deben beneficiarse de las ventajas tecnológicas y no olvidar las necesidades actuales insatisfechas de atención quirúrgica.

En las últimas tres décadas, varias tecnologías diseñadas para otros fines, se han aplicado en cirugía para proporcionar más precisión a los procedimientos quirúrgicos y mejores resultados. En cirugía, la innovación requiere evidencia antes de la implementación generalizada de novedades y un proceso continuo de mejora de la calidad para evaluar los beneficios y riesgos. La robótica en cirugía ha sido ampliamente implementada, pero en algunos casos, hay muchas dudas con respecto a su beneficio clínico y utilidad de costo. El futuro de la cirugía radica en el cumplimiento de cuatro condiciones principales: seguridad, acceso, eficiencia y eficacia. La innovación y la tecnología deben ayudar a lograr estas condiciones, pero no debe ser el centro de la práctica quirúrgica. Presentamos aquí la perspectiva sobre los principales temas relacionados con la tecnología y la robótica centrándose en la cirugía basada en la evidencia.

La plataforma robótica Da Vinci de Intuitive Inc.® ha sido aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos para ayudar en la mayoría de los procedimientos quirúrgicos abdominales. Sus principales áreas de uso son los procedimientos quirúrgicos que involucran espacios anatómicos estrechos y profundos en el cuerpo humano, como órganos pélvicos, hígado, mediastino, cavidad torácica y áreas de cabeza y cuello a las que puede ser difícil acceder desde un enfoque abierto sin procedimientos mórbidos. Además, el robot permite al cirujano operar en una postura ergonómica, con una excelente vista 3D y sin ningún apretón de manos. A pesar del enorme margen de mejora y aplicabilidad de las plataformas robóticas y la telecirugía, el marketing ha ido más rápido que la evidencia para apoyar su uso en muchos procedimientos quirúrgicos. Como muestran Sheetz et al.2,la colectomía robótica ha aumentado más del 30% en la última década, a pesar de la evidencia que muestra un beneficio marginal en comparación con el abordaje laparoscópico y ciertamente mayores costos. Recientemente, el ensayo de resección robótica versus laparoscópica para el cáncer de recto3 no mostró ventajas sobre la laparoscopia en las tasas de conversión, las complicaciones intraoperatorias, la mortalidad y la calidad de vida.

Comenzar un programa quirúrgico robótico requiere pasos cuidadosamente planificados para garantizar la seguridad del paciente. Una curva de aprendizaje está implícita en el uso de la plataforma; sin embargo, el compromiso de seguridad no se justifica por el bien del aprendizaje. La cirugía de páncreas ha demostrado la importancia de un programa de capacitación bien diseñado con mentores y supervisores calificados para lograr buenos resultados quirúrgicos al tiempo que minimiza el riesgo de complicaciones relacionadas con el proceso de aprendizaje. Lo contrario es evidente cuando la plataforma robótica se aplica sin la orientación y capacitación inicial adecuada. De hecho, la experiencia temprana en colecistectomía robótica en el estado de Nueva York, EE.UU., mostró un aumento en las conversiones frente a la colecistectomía laparoscópica (4,9% vs. 2,8%), lesión del conducto biliar (1,3% vs. 0,4%), intervenciones reconstructivas mayores (0,6% vs. 0,1%), readmisión (7,3% vs. 4,4%) y costos relacionados con la cirugía a los 12 meses.

La tecnología, las aplicaciones, la IA, pueden hacer que la vida de un cirujano sea más fácil de enfocar en la experiencia humana; reconstruir la relación con los pacientes y sus familias, dando más tiempo a este importante paso de la atención. Establecer las expectativas antes de la cirugía es crucial para entender lo que el paciente quiere. Como se ha demostrado recientemente, nuestros resultados centrados en la medicina no son lo que realmente importa para un paciente; una encuesta cualitativa reciente mostró que los elementos relevantes para la recuperación son el retorno a los hábitos y rutinas, la resolución de los síntomas, la superación de las tensiones mentales, la recuperación de la independencia y el disfrute de la vida. Esto es muy diferente de nuestros resultados centrados en el médico, incluida la supervivencia general, la respuesta, la supervivencia libre de enfermedad, las complicaciones y la duración de la estancia7. Tal vez, el futuro de la investigación en cirugía debería centrarse más en lo que realmente le importa al paciente.

La cirugía accesible, asequible y de alta calidad también es una necesidad insatisfecha en el presente que debe abordarse. Debido a la atención quirúrgica inadecuada, la letalidad es alta entre las afecciones tratables quirúrgicamente como la apendicitis, hernias, fracturas, cáncer de mama y cervical.

Se estima que la falta de inversión en atención quirúrgica entre los países de ingresos medios-bajos tendrá un impacto de US$ 12,3 billones de pérdidas económicas entre 2015 y 20308.

Nuestros sistemas de salud deben centrarse en cómo mejorar las inversiones en atención médica. ¿Adoptaremos todos la tecnología y la robótica? ¿Son una prioridad? ¿En qué hospitales y procedimientos quirúrgicos deben utilizarse?

En la misma línea, los análisis económicos y de costo-beneficio deben ser una prioridad en la forma en que planificamos con anticipación para mejorar la atención quirúrgica. La tecnología de la información es un recurso subestimado para ayudar al médico a mejorar la atención de los pacientes y ayudarlos a navegar por el sistema de salud.

Las aplicaciones se utilizan para rastrear los signos vitales, las complicaciones postoperatorias y el cumplimiento del tratamiento médico. Además, un simple chat de WhatsApp puede ayudar a superar las barreras de acceso y hacer más eficiente el proceso de navegación de los pacientes en un sistema de salud fragmentado y desorganizado. La pandemia del coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo ha impuesto una serie de cambios en el sistema de salud mexicano, como la coordinación de referencia interhospitalaria, que deben persistir como intervención de mejoramiento de la calidad.

Alexander Muacevic y John R AdlerAnmol Mohan,1Um Ul Wara,2Muhammad Taha Arshad Shaikh,3Rahil M Rahman,4 y Zain Ali Zaidi5

Abstract

La telecirugía, o cirugía remota, es ampliamente conocida como una tecnología master slave. Ha logrado un hito en la tecnología quirúrgica y la intervención, proporcionando perspectivas generalizadas de operar a un paciente en un área remota con mayor exactitud y precisión. Consiste en uno o más brazos controlados por un cirujano y un controlador maestro en un área remota que accede a toda la información que se transfiere a través de un sistema de telecomunicaciones.

Este artículo revisa los avances actuales y sus beneficios y limitaciones en el campo de la telecirugía. Hasta ahora se han realizado un puñado de operaciones. Sin embargo, debido al retraso en el tiempo (latencia), los problemas de redes globales, los problemas legales y el escepticismo, y además del costo de los sistemas robóticos y su asequibilidad han llevado al concepto de telerobótica y cirugía a un retraso. Sin embargo, con más información y alta velocidad, las redes 5G, que han estado en una prueba para reducir la latencia al mínimo, son beneficiosas. La tecnología de retroalimentación háptica en telecirugía y robótica es otro logro que se puede mejorar; Además, esto permite que los brazos robóticos imiten los movimientos naturales de la mano del cirujano en el centro de control para que el controlador maestro pueda realizar cirugías con más destreza y agudeza. Debido al coronavirus (COVID-19), este tipo de enfoque quirúrgico puede reducir la probabilidad de contraer el virus, salvando más vidas y el futuro.

Palabras clave: telecirugía, cirugía telerobótica, iot, red 5g, retroalimentación háptica, robótica táctil

Introducción y antecedentes

El concepto de distancia entre un cirujano y un paciente no es una idea nueva. Fue explorado en la década de 1970 por la Administración Nacional de Aeronáutica y del Espacio de los Estados Unidos (NASA), que tenía un interés particular en el tratamiento de los astronautas en el espacio, basado en el concepto de cirugía remota o telecirugía (TS) [1].

Simultáneamente, el advenimiento de la cirugía robótica (RS) hizo posible que un cirujano operara con mayor destreza, precisión mejorada y una accesibilidad más amplia a lugares difíciles del cuerpo, como la pelvis [2]. Los avances significativos en telecomunicaciones y cirugía robótica a lo largo de las décadas de 1980 y 1990 llevaron a que la cirugía telerobótica se considerará una opción práctica.

La primera cirugía telerobótica fue realizada con éxito en un paciente en Estrasburgo, Francia, por el profesor Jacques Marescaux el 7 de septiembre de 2001, que se llamó la «Operación Lindbergh». Fue una colecistectomía asistida por telecirugía, que se completó en 54 minutos sin ninguna complicación [3]. Fue un hito ricamente simbólico en la cirugía, que lideró los cimientos de la globalización de los procedimientos quirúrgicos.

Desde esta primera cirugía telerobótica en 2001, el desarrollo de la cirugía remota ha sido difícil debido a las limitaciones significativas del sistema de red. Actualmente estamos viviendo la cuarta revolución industrial en todos los campos de nuestras vidas y la cirugía no es una excepción. El futuro de la cirugía se está transformando con la integración de nuevas tecnologías como Internet de quinta generación (5G), inteligencia artificial, tecnología de retroalimentación háptica, impresión tridimensional (3D) y nanotecnología [4].

En 2019, se realizaron cirugías de columna telerobóticas basadas en la red 5G en 12 pacientes en seis hospitales de seis ciudades diferentes de China. Se implantaron sesenta y dos tornillos pediculares, de los cuales 59 tornillos eran de grado A en los criterios de Gertzbein-Robbins, y tres eran de grado B. También se exploró un nuevo patrón de cirugía remota «uno a muchos» con estas series clínicas, donde el cirujano en la sala de control principal brindaba atención quirúrgica a los pacientes que estaban físicamente aislados a la vez. Estos 12 casos mostraron que es posible proporcionar una latencia mínima, un alto ancho de banda y una comunicación confiable para los servicios médicos sin errores de telecomunicaciones o retrasos en la red [5].Vete a:

Revisión

Beneficios de la telecirugía

Hay muchas ventajas de la telecirugía en comparación con los métodos quirúrgicos convencionales. Los avances en telecomunicaciones y cirugía robótica (RS) han hecho de la telecirugía una opción prometedora y factible para que los pacientes reciban tratamiento sin viajar mucho [6]. Algunos de los beneficios de la telecirugía se discuten a continuación:

Eliminación de los viajes de larga distancia

Viajar para recibir atención médica no es una opción factible para muchos, ya sea debido a limitaciones financieras, riesgos de salud relacionados con los viajes, restricciones de viaje o retraso de tiempo, que en algunos casos pueden ser contraproducentes. La telecirugía es una excelente solución para obtener atención médica sin la necesidad de los pacientes de viajar más allá de sus hospitales locales a través de los cuales la experiencia quirúrgica puede proporcionar atención quirúrgica a pacientes de cualquier parte del mundo [7].

Proporcionar atención médica a áreas médicamente desatendidas

La telecirugía promete proporcionar atención quirúrgica a personas de todo el mundo, especialmente a las áreas remotas como las áreas rurales o el campo de batalla y las áreas inaccesibles como las naves espaciales [7–10].

Colaboraciones quirúrgicas

Las colaboraciones entre diferentes expertos quirúrgicos de varios centros de salud pueden ocurrir en tiempo real. Un paciente puede beneficiarse de la experiencia de más de un especialista en atención médica simultáneamente. Los complejos procedimientos microquirúrgicos pueden beneficiarse de estas colaboraciones quirúrgicas en tiempo real [7,10].

Mejora de la precisión quirúrgica

Las cámaras de alta definición (3D) permiten al cirujano ver las vistas de cerca del sitio de la cirugía, de difícil acceso [11].

Los brazos robóticos permiten acceder a las áreas del cuerpo que son muy difíciles de acceder, como la pelvis, por eso los urólogos la reciben bien, los cirujanos colorrectales y abdominales en particular [7,8,12]. La tecnología de acelerómetro es útil para cancelar el temblor fisiológico de un cirujano y ayudar a la ansiedad de los cirujanos, lo que resulta en una mejor precisión quirúrgica y supera las limitaciones asociadas con la destreza de los cirujanos.

La precisión quirúrgica mejorada reduce las posibilidades de dañar las estructuras circundantes, disminuye notablemente los riesgos de pérdida de sangre, transfusiones y menos riesgo de infección.

En resumen, un paciente puede tener una recuperación más rápida y menos complicaciones (como en el caso del Sistema Quirúrgico da Vinci) [7,13].

Eliminate Potential Shortage of Surgeons

There is a global shortage of qualified surgeons and anesthetists [14] for which telesurgery can be a potential solution [7].

Minimizing the Risk of Infection

The coronavirus disease (COVID-19) caused by Sars-CoV-2 was declared a global pandemic on March 11, 2020 by the World Health Organization (WHO) [15]. During this time, surgical intervention is being reserved for only critical patients due to the risk of viral transmission. Telesurgery is a viable option for the protection of both the surgeon and the patient.

Mejora de la precisión quirúrgica

Las cámaras de alta definición (3D) permiten al cirujano ver las vistas de cerca del sitio de la cirugía, de difícil acceso [11]. Los brazos robóticos permiten acceder a las áreas del cuerpo que son muy difíciles de acceder, como la pelvis, por eso los urólogos la reciben bien, los cirujanos colorrectales y abdominales en particular [7,8,12]. La tecnología de acelerómetro es útil para cancelar el temblor fisiológico de un cirujano y ayudar a la ansiedad de los cirujanos, lo que resulta en una mejor precisión quirúrgica y supera las limitaciones asociadas con la destreza de los cirujanos. La precisión quirúrgica mejorada reduce las posibilidades de dañar las estructuras circundantes, disminuye notablemente los riesgos de pérdida de sangre, transfusiones y menos riesgo de infección. En resumen, un paciente puede tener una recuperación más rápida y menos complicaciones (como en el caso del Sistema Quirúrgico da Vinci) [7,13].

Eliminar la posible escasez de cirujanos

Existe una escasez mundial de cirujanos y anestesistas calificados [14] para los cuales la telecirugía puede ser una solución potencial [7].

Minimizar el riesgo de infección

La enfermedad por coronavirus (COVID-19) causada por el Sars-CoV-2 fue declarada pandemia mundial el 11 de marzo de 2020 por la Organización Mundial de la Salud (OMS) [15]. Durante este tiempo, la intervención quirúrgica se está reservando solo para pacientes críticos debido al riesgo de transmisión viral. La telecirugía es una opción viable para la protección tanto del cirujano como del paciente.

Limitaciones de la telecirugía

A pesar de los prometedores avances en cirugía y telecomunicaciones, todavía existen algunas limitaciones como:

Desarrollo de redes globales

Para hacer de la telecirugía una opción factible para cualquier persona en el mundo, existe la necesidad de desarrollar una buena red global que permita a los pacientes en cualquier parte del mundo recibir tratamiento sin viajar por una larga distancia [7].

Cuestiones legales

El concepto de obtener atención médica de un cirujano sin interacción real, puede generar un grado de escepticismo. El advenimiento de la telecirugía, por un lado, ha llevado a superar las limitaciones políticas y geográficas, mientras que, por otro lado, ha dado lugar a varios problemas legales y éticos, ya que las leyes difieren a través de las fronteras estatales y nacionales [16].

Problemas de facturación

Como diferentes centros médicos colaboran en la telecirugía. El problema de facturación en la distribución de las tarifas de operación de los centros médicos participantes puede ser una barrera [7].

Adquisición de Equipos

La adquisición y el mantenimiento de los equipos es otro obstáculo [7].

Costar

El costo de los sistemas robóticos y la asequibilidad de las telecomunicaciones de alta velocidad es un problema, especialmente en los países en desarrollo. Es probable que los costos de los nuevos sistemas robóticos sean más baratos a medida que más empresas obtengan una licencia para fabricarlos [8].

Amenazas de seguridad cibernética

El rápido crecimiento de las aplicaciones de telecirugía ha aumentado los ciberataques contra robots quirúrgicos teleoperados. Estos sistemas informáticos robóticos tienen la posibilidad de ser tomados e incluso convertidos en un arma que puede ser potencialmente dañina [17].

Latencia

El despase de tiempo es el principal inconveniente observado en el campo de la cirugía telerobótica. Se refiere al retraso en la transferencia de modalidades sensoriales y motoras entre dos lugares de gran alcance [6]. El aumento de la latencia puede aumentar las posibilidades de inexactitudes, junto con una operación prolongada [18]. Se sabe que la latencia de hasta 200 ms es aceptable, sin embargo, Korte et al. concluyeron que el retraso de tiempo de más de 2 segundos resulta en inexactitudes e ineficiencia inaceptables incluso cuando el teleoperador más experimentado está realizando, destacando aún más la importancia de esta variable en la telecirugía [18].

Enfoque propuesto

Nuestro enfoque propuesto es la integración de todas las tecnologías emergentes que pueden resultar en una tremenda mejora en la telecirugía.

Red 5G de alta velocidad

La velocidad máxima teórica de 5G es de hasta 10 Gbps, lo que significa que es cien veces más rápida que 4G cuya velocidad máxima teórica es de 100 Mbps [19]. La incorporación de Internet 5G de alta velocidad con telecirugía reducirá el período de latencia actual de 0.27 a 0.01 segundos [20]. Esta mejora en la latencia puede resolver los problemas de retraso de tiempo que son un problema relacionado con la telecirugía. Además, una red de quinta generación (5G) también permite que una aplicación háptica tome vida [21]. Todas estas mejoras significan que es una tecnología crucial para la cirugía remota.

Retroalimentación háptica y robótica táctil

En un quirófano de telecirugía, hay una cámara de visión 3D de alta resolución de 360 grados y se requiere un sistema robótico. El cirujano observa el sitio de la cirugía del paciente en una pantalla y usa su brazo háptico para colocar el brazo robótico en el quirófano de una manera adecuada. El sistema de robot táctil interpreta los movimientos de la mano del cirujano en la consola con precisión en los movimientos correspondientes de los brazos robóticos. Esto hace posible que los brazos robóticos imiten los movimientos naturales de la mano del cirujano en el centro de control, lo que permite a los expertos quirúrgicos tener más control sobre los instrumentos y una mayor destreza que en una sala de operaciones convencional con instrumentos quirúrgicos convencionales. La tecnología háptica permite la transmisión de información táctil para llegar al teleoperador [22]. Debido a la invención de la inteligencia artificial, un nuevo programa de entrenamiento de cirugía de realidad aumentada y virtual puede utilizar estas tecnologías para mejorar aún más el brazo robótico [13] y hacerlo más preciso con la integración de sensores táctiles avanzados [23].

Cirugía remota de uno a muchos

Un nuevo concepto de cirugía remota «uno a muchos» se basa en un cirujano que realiza cirugías simultáneamente en múltiples pacientes. Es una forma a través de la cual la experiencia quirúrgica puede llegar a más pacientes. Anteriormente, el concepto de cirugías remotas de uno a muchos tenía muchas restricciones y limitaciones con respecto al desataba el tiempo. Gracias a la Internet 5G de alta velocidad, que ha reducido la latencia y ha aumentado el ancho de banda, el retraso en el tiempo ya no es una limitación. El concepto de cirugía remota «uno a muchos» tuvo éxito en la serie quirúrgica telerobótica de 2019 [5].

Internet de las cosas (IoT)

IoT es la nueva revolución tecnológica que aspira a conectar todos los objetos físicos cotidianos a Internet, haciendo una red global sustancial de cosas únicas que pueden compartir información entre sí y completar tareas programadas [24]. Es una tecnología innovadora que permite visualizar el uso de instrumentos en procedimientos específicos. El uso regular de IoT en cirugía nos permitirá visualizar los procedimientos quirúrgicos. Traerá múltiples avances en medicina, como en cirugía [25].Vete a:

Conclusiones

La telecirugía o cirugía remota es un avance quirúrgico prometedor, sin embargo, enfrenta muchos desafíos. Se requiere un tiempo de latencia cero y una mejora en la tecnología de retroalimentación háptica para cirugías precisas y bien realizadas. Tecnologías como la red 5G, IoT y robótica táctil deben integrarse en la telecirugía para superar estas barreras. El costo y la legalización para abordar las cuestiones legales y éticas aún no se han abordado. La cirugía robótica puede demostrar un papel fundamental en los procedimientos quirúrgicos que se realizan en la pandemia actual al minimizar el número de personal quirúrgico en los quirófanos, reduciendo así el riesgo de infección por COVID-19 que posteriormente puede conducir a una profunda morbilidad y mortalidad.

Surgery 4.0. Cirugía 4.0 en un quirófano cognitivo, Smart e integrado. Seguro.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD. Buenos Aires.

Es el cuarto artículo de una serie editorial del blog saludbydiaz, que llegó para quedarse, como el Lean Healthcare, la seguridad del paciente, la medicina basada en el valor, la gestión clínica y el cuidado progresivo.

Surgery 4.0 no significa que los robots realizarán una cirugía por sí mismos en el futuro. Esta no puede ser la visión de los cirujanos ni sería aceptada por la mayoría de los pacientes en sociedades con un sistema de salud altamente desarrollado, como ha demostrado un estudio muy reciente. Sin embargo, la inteligencia artificial, la robótica, la cirugía basada en modelos y muchos principios adicionales de Cirugía 4.0 ciertamente ayudarán a que la cirugía esté más basada en la evidencia, sea más segura y más fácil, todo con el objetivo de obtener un mejor resultado y una mejor experiencia para el paciente.

La cirugía es una disciplina médica manual, de habilidad, de competencia y en la medida en que la digitalización de la cirugía podría considerarse irrelevante. Todo lo contrario. Se demostrará en este artículo que la digitalización es la clave para la supervivencia de la cirugía moderna. La cirugía se sitúa en un triángulo entre la calidad del resultado, el gasto y el trauma terapéutico

Comenzando con el quirófano «cognitivo» integrado, descrito previamente por Stauder et al., Como el «núcleo de la cirugía cognitiva», ampliaron la visión al ofrecer una descripción general de las aplicaciones preoperatorias y postoperatorias adicionales de la «cirugía cognitiva». Analizaron las posibilidades de nuevos dispositivos y software inteligentes a lo largo de todo el ciclo de tratamiento del paciente, culminando con la evolución de un “hospital inteligente”. Este “Hospital 4.0” utiliza tecnología para salvar las brechas entre la infraestructura de TI, los dispositivos médicos, el personal médico y los pacientes. Concluyeron que “el Hospital 4.0 será un sistema inteligente, que brinda la información correcta, en el momento correcto, en el lugar correcto para el interesado individual y, por lo tanto, ayuda a disminuir las complicaciones y mejorar los procesos clínicos, así como el resultado del paciente.

El quirófano es el centro de los beneficios de una unidad quirúrgica. Será el enfoque principal si se discute la idea de «Cirugía 4.0». Sin embargo, toda la cadena de prestación de atención quirúrgica tiene que se considerarán incluyendo la atención pre y postoperatoria, así como la toma de decisiones y la capacitación y educación quirúrgica. En una mirada más cercana, «Cirugía 4.0» no es menos compleja y desafiante como «Industria 4.0», pero igualmente prometedora, o incluso más.

Cada caso individual produce una gran cantidad de datos: estado individual del paciente e historial médico, imágenes preoperatorias, hallazgos intraoperatorios, atención quirúrgica que incluye el tipo específico de intervención y el resultado final. Estos datos serán fácilmente accesibles en el futuro, ya que todos ellos se almacenan de manera digitalizada. Evidentemente, estas bases de datos completas son demasiado grandes y complejas para la extracción manual de conocimiento, pero la informática ofrece ahora métodos sofisticados de análisis automático de grandes cantidades de datos que también permitirán extraer información previamente desconocida.

La recuperación de datos por sensores juega un papel central, complementado por otras fuentes de información. La tecnología de detección ya está bien desarrollada hoy en día y permite la aplicación de sistemas sensibles al contexto [2], sistemas de archivos conscientes del contexto [3], seguridad [4], reconocimiento de actividades [5], búsqueda basada en el contexto [6] e incluso sistemas sanitarios inteligentes [7]. Sin embargo, hasta donde sabemos, las actividades quirúrgicas en el quirófano aún no se consideraron. La recuperación y captura de datos ciertamente no es tan fácil en el entorno quirúrgico en comparación con un sistema técnico, P. ej… de un avión.

Modelo quirúrgico

El término “modelo quirúrgico” o “cirugía basada en modelos” puede resultar extraño o parecer oscuro. El siguiente documento facilita una mejor comprensión.

Neumuth explicó que un “modelo quirúrgico” es un plan detallado basado en evidencia de una intervención quirúrgica particular con una descripción clara del flujo de trabajo desde la incisión de la piel hasta el cierre. No solo incluye el curso normal de una operación, sino que también considera posibles modificaciones y desviaciones. También explicó cómo crear «modelos quirúrgicos» mediante un enfoque de abajo hacia arriba o de arriba hacia abajo [ 3 ]. Las metodologías modernas de SDS, como el aprendizaje automático, serán extremadamente útiles para establecer una «cirugía basada en modelos». Sin embargo, incluso la tecnología informática más avanzada no puede sustituir la experiencia quirúrgica: un llamado de atención para que la comunidad quirúrgica se involucre y colabore científicamente en el desarrollo de Surgery 4.0.

Si se evalúa un escenario particular de una operación quirúrgica, uno necesita saber qué ha sucedido antes. Con el fin de predecir los próximos pasos, hay que saber cómo se continúa normalmente el procedimiento. Se requiere un modelo del procedimiento. En nuestro caso, un modelo quirúrgico tiene que ser creado. Modelar un procedimiento simple es relativamente fácil: «Ir de A a B; si se alcanza B, vaya a C». Pronto se vuelve menos trivial, si más de una opción puede existen, si algunos pasos podrían repetirse. La idea de dividir una operación quirúrgica en segmentos claramente definidos aún hoy en día es vista como un ejercicio, pero es un requisito previo para que la máquina entienda lo que está sucediendo

Modelo de paciente

Cada paciente es único y el curso real de la cirugía puede variar, y esto es importante incluso si se considera un procedimiento quirúrgico estandarizado. Un chole normalLa cistectomía puede ser extremadamente simple y rápida en el caso de una mujer joven con un índice de masa corporal razonable, pero extraordinariamente lenta y desafiante en un paciente masculino con 75 años de edad con una larga historia de colecistitis crónica.

En otras palabras, las características individuales tienen una influencia considerable en el curso de una operación y el resultado. Evidentemente, esto tiene que se considerará si se va a desarrollar un sistema sensible al contexto (Fig. 5.7). Fig. 5.7

Este gráfico revela los datos que pueden acompañar al quirófano a los pacientes, su estado general, evaluación nutricional, antecedentes, conciliación de medicación, alergias, aspectos particulares, historia clínica, edad, imágenes, estudios de laboratorio.

Múltiples factores contribuyen al proceso de prestación de asistencia sanitaria y al flujo de trabajo quirúrgico. Muchos aspectos como la edad, la historia, etc. son genéricos. Aspectos particulares están relacionados con el procedimiento quirúrgico individual, estos deben estar disponibles y generar alertas para mejorar la seguridad de los pacientes. Aparentemente plausible y fácilmente implementable, este concepto aún está lejos de ser maduro para la clínica. práctica, ya que muchas condiciones previas elementales aún no se han realizado. Una condición previa básica es la integración de sistemas en el quirófano. Es primordial que se entienda, como se hizo con los equipos de imágenes, que la tecnología de quirófano tenga que hablar un idioma universal. Por ello es necesario: la integración de los sistemas

Integración de sistemas es Una condición previa esencial de cualquier enfoque para hacer que el quirófano sea «inteligente» es la integración de todos los sistemas y dispositivos utilizados durante la cirugía en un sistema integral de vigilancia y control (SCS). La necesidad de integración de sistemas en el quirófano es bien considerada en todo el mundo, pero a pesar de muchos esfuerzos nacionales e internacionales, sigue siendo una visión hoy en día que todas los equipos, Dispositivos y los instrumentos están incorporados e interconectados (Fig. 5.3). El proceso de integración de sistemas es mucho más difícil de lo que se esperaba inicialmente. Por naturaleza, los problemas son menos técnicos que legales. La cuestión principal es encontrar una solución para la responsabilidad. Pocos fabricantes están particularmente interesados en desarrollar la Cirugía 4.0 En la cirugía hoy se utiliza un equipo heterogéneo procedente de varios fabricantes. El primer paso para establecer un sistema sensible al contexto es desarrollar un sistema de control central e integral capaz de capturar información de todos los dispositivos y equipos adicionales

La llamada «sala de operaciones colaborativa» se basa en 3 pilares: Captura de datos, interpretación de información integral en tiempo real («razonamiento») y la predicción de actividades posteriores

Actualmente, la creación de redes no ha progresado en la sala de tratamiento. Casi todos los dispositivos médicos de la sala de tratamiento funcionan como dispositivos independientes.

En consecuencia, se han creado varias comisiones públicas a nivel internacional para resolver los problemas de interoperabilidad. Un ejemplo es el llamado grupo OR.NET que fue patrocinado por el gobierno alemán durante un período de 3 años. El proyecto se basa en trabajos previos de redes modulares y dinámicas de dispositivos médicos en el quirófano haciendo uso del paradigma de la arquitectura orientada a servicios (SOA). El objetivo es el desarrollo de opciones de redes certificables, dinámicas y de múltiples proveedores para dispositivos existentes y futuros, así como para soluciones de software en el entorno médico. El objetivo es desarrollar un quirófano en red denominado «Smart Cyber ​​Operating Theatre (SCOT)». Los dispositivos médicos se conectan mediante la interfaz de recursos abiertos para la tecnología de red (ORiN). Desarrollado originalmente para la industria.

Image_Conexión de dispositivos médicos para una atención quirúrgica más segura

La simulación, la robótica, la interoperabilidad de los dispositivos, la trazabilidad de las acciones, la incorporación del pre quirúrgico, las acciones anestésicas, los dispositivos y de los cuidados postoperatorios, harán la cirugía más segura. Actualmente está en desarrollo en Japón el «Smart Cyber Operating Theater (SCOT)» se inició para conectar en red la sala de operaciones.

Japan's “smart” brain surgery system - YouTube

La transformación del quirófano que consiste en dispositivos médicos separados en un sistema operativo integrador respaldará la toma de decisiones quirúrgicas y probablemente mejorará la precisión del tratamiento quirúrgico, aumentará su efectividad y reducirá los riesgos asociados.

Una atención médica inteligente y conectada. H4.0 Salud 4.0.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD. Buenos Aires.

Es la tercera intervención de una nueva línea editorial que he comenzado a explorar, para consolidar un modelo integrado, e integral de salud, mejora en la seguridad de los pacientes, la calidad, la logística proveedora de información e insumos, sostener a los pacientes en el radar y no en el modelo episódico de atención actual del paciente agudo. Esta transformación se acelerará en los próximos años, aquellos sistemas de medicina gestionada con población a cargo, requerirán de este programa de atención para tener sustentabilidad económica.

Introducción:

Esto no es una utopía, es el presente, es lo que ocurre a pesar nuestro, de las resistencias interesadas en vivir del fracaso, no se detendrá, por lo tanto está en nosotros impulsar un sistema de salud integrado en las personas, en los datos, en la información, pero fundamentalmente en el conocimiento, en la disponibilidad de esa información, en la mejora del acceso, en el posicionamiento de los pacientes siempre en el radar, en estratificar el riesgo de los ciudadanos con enfermedad crónica, en segmentar la atención hacia la mejor relación de agencia, en darle continuidad y longitudinalidad, en disponer de corredores sanitarios, en sumar la prevención secundaria y terciaria, para mejorar la calidad de vida de las personas y será la base en el futuro de la seguridad de los pacientes.

Las demandas de mejora en los sistemas de salud han aumentado significativamente en las últimas décadas.  A medida que la esperanza de vida crece y la población envejece (OMS, 2015), los costos asociados con la salud aumentarán, lo que requerirá nuevos enfoques para brindar atención. Los sistemas de salud tienen una demanda cada vez más compleja. Por lo tanto, es necesario mejorar la efectividad de la gestión clínica y de los pacientes.

La inteligencia artificial, la historia clínica electrónica, los dispositivos transmitiendo datos por 5G mediante IoT y IoS, confluyendo en una nube, ajustada por nodos, de middleware, no reemplazarán al juicio clínico, lo fortalecerá, mejorará la seguridad de los pacientes y la calidad de la atención médica, nos ayudará a pensar, nos dará tranquilidad, y difundirá el conocimiento, pero la independencia del mismo dependerá de la importancia de la función de rectoría y las sociedades científicas, que no entreguen el patrimonio deontológico a los intereses comerciales.

La inteligencia artificial usa esas técnicas para mejorar diagnóstico, tratamiento, coordinación, comunicación, entre los pacientes, el equipo de salud, su seguro, obra social o prepaga, ello requiere estratificación y clasificación de pacientes, análisis de predicción, atención preventiva, proactiva, seguimientos, alertas, intervención y tratamiento óptimo, con todos los elementos conectados a una red, mejorando la comunicación entre el equipo de los profesionales, mejorará la transición de cuidados entre los niveles, que ya no será tales, mejorará la logística en pull, cuidando las transiciones en el tiempo y en el espacio, será una atención médica conectada.

El seguir poniendo a la persona en el centro, en evitar consumos innecesarios, en prescribir inadecuadamente seguirá siendo patrimonio del modo que organicemos la gestión sanitaria, no del progreso, esto permitirá atender más pacientes complejos y que estos no deterioren su calidad de vida. La base de la inteligencia del sistema estará en los médicos, los enfermeros, los gestores y el resto de las disciplinas del equipo de salud, como gestionen el equipo y las comunicaciones. Los datos no serán todo lo robustos al principio, pero tenemos que fundar la base de la disciplina en volcar la información, ser transparentes. El mayor riesgo son los intereses económicos, que se antepongan a las personas y a la salud comunitaria.

La atención inteligente, humanizada, cibernizada, y sostenible, en calidad, eficiencia, productos y servicios serán nuestra responsabilidad.

Desarrollo:

La Cuarta Revolución Industrial, también conocida como Industria 4.0 (I4.0), ha planteado nuevas oportunidades y medios para que las organizaciones alcancen niveles de rendimiento superiores (Liao et al., 2017). I4.0 denota la tendencia a incorporar nuevas tecnologías digitales en los sistemas de producción (P. ej… internet de las cosas – IoT, Big data y Cloud computing) de tal manera que el espacio virtual se integre con el mundo físico (Xu et al., 2018). Esa integración permite una mayor modularidad y personalización de los productos, Procesos y servicios, que permiten tomar decisiones más asertivas y soluciones eficaces cuyos beneficios pueden afectar a una amplia variedad de sectores y contextos (Tenía et al., 2014; Dalenogare et al., 2018).

La adopción de los principios y tecnologías I4.0 en el sistema sanitario se ha referido a como Atención sanitaria 4,0 (H4,0) (Thuemmler y Bai, 2017; Kumari et al., 2018). la atención sanitaria 4.0 H4.0 permite la personalización en tiempo real de la atención médica, lo que facilita la transición a un entorno centrado en el paciente (Alloghani et al., 2018). Análogamente a I4.0, H4.0 es un enfoque impulsado por la tecnología que requiere cambios fundamentales en las organizaciones en términos de aspectos técnicos y socioculturales (Nair y Dreyfus, 2018)

Un factor limitante que surge son los niveles de inversión que esto puede exigir disponibilidad de recursos y exigir o tensionar los cambios en las personas u la organización. Siguiendo los principios de la teoría de la contingencia (Sousa y Voss, 2008), comprender el efecto de los factores de contingencia en la adopción de H4.0 podría ayudar a sistematizar la incorporación de tecnologías, mitigando las barreras asociadas. Eso permitiría a los gerentes y líderes de los hospitales implementar de manera más asertiva H4.0 evitando esfuerzos equivocados y gastos de capital, que son especialmente importantes en un contexto de economía emergente. Son inversiones que manejadas desde la eficiencia, la disminución del gasto de no calidad y la no repetición de estudios, la disminución en la utilización de medicación sintomática o prescripción inadecuada de antibióticos, sería fundamental para conseguir los recursos e ir escalando en un proyecto bien estructurado.

La Health 4.0 tiene aplicaciones para pacientes, para profesionales, para la gestión de los recursos, para la gestión de los sistemas de salud y para la interrelación con las capas del sistema, la comunicación y la interoperabilidad.

Tiene como principios para su diseño la interoperabilidad, como la capacidad para interconectar dispositivos y sistemas, la virtualización, la descentralización, aumenta la capacidad a tiempo real, orientada a mejorar servicios y modularidad, escalabilidad, nuevamente el límite estará en nuestra creatividad y firmeza. Eficiencia, heterogeneidad, regulación y aspectos legales. Mejora la performance. Seguridad. Privacidad y diseño.

Sueño, con desarrollar un sistema que siga a los pacientes luego de la consulta, de sus estudios complementarios, post hospitalizados y a los portadores de enfermedades crónicas, mejore el cuidado en el hogar y la asistencia personalizada, sus comportamientos, hábitos, adherencia al tratamiento, la gestión de los profesionales, la planificación, el acceso a los recursos de la información, la colaboración, la cooperación y el acceso remoto. gestionar los fallos. aumentar la seguridad de los sistemas de salud.

Con ello mejorarán los servicios de salud, la programación, los registros médicos y nuestra capacidad de análisis de los datos.

Conclusión de esta intervención:

Es necesario abordar el problema de tener registros médicos fragmentados, historias clínicas y sistemas incompatibles, carencia de datos de salud pertinentes y en múltiples divisiones, unificar la información de la red de prestadores. Tener formas más seguras para captar los datos reales de los pacientes, métodos confiables, oportunos y eficientes de automatización de los servicios, modelos efectivos para garantizar la ciberseguridad, tener servicios de monitoreo efectivo de los pacientes, facilitar la integración de datos heterogéneos, sumar los determinantes sociales a los sistemas de seguimiento y la toma de decisiones. mejorar el acceso a los dispositivos inteligentes. Ayudar a profesionalizar la gestión sanitaria y a los gerentes, que se planifique en función a tener sistemas de información seguros, que maneja la big data y la inteligencia, para mejorar la calidad y la seguridad de la atención.

Atención Domiciliaria. Innovación en Gestión. Buurtzorg. Holanda. Eficiencia.

Visión desde la Economía de la Salud.

Actuación de Buurtzorg

En resumen, Buurtzorg Nederland se presenta como una organización que es significativamente más eficiente, eficiente y productiva que el promedio, mientras que al mismo tiempo genera resultados de salud y atención social significativamente mejores que el promedio para sus clientes y también mejores resultados que el promedio para sus empleados.

Buurtzorg parece trascender las compensaciones habituales en la atención sanitaria y social: es rentable y, sin embargo, la proporción de enfermeras por clientes se mantiene deliberadamente baja en aras de la continuidad de la atención; genera un superávit saludable a pesar de que emplea a un número significativamente mayor que el promedio de personal altamente calificado remunerado a un nivel superior al promedio; logra cifras de productividad de los empleados superiores a la media sin sistemas centralizados de control de los empleados; logra una calidad de atención superior a la media a un nivel de costo que está por debajo del promedio de la industria.

La revisión del registro en inglés sobre el desempeño de Buurtzorg muestra que el registro sobre los resultados de salud y atención social para los pacientes de Buurtzorg y las implicaciones de costos para la economía de la salud y la atención social en los Países Bajos se basa casi por completo en los dos estudios siguientes que no están disponibles en inglés por lo que puedo decir:

KPMG (ene 2015) The Added Value of Buurtzorg relative to Other Providers of Home Care: A Quantitative Analysis of Home Care in the Netherlands in 2013 [en holandés] / KPMG-Plexus. De toegevoegde waarde van Buurtzorg t.o.v. andere aanbieders van thuiszorg. Eeen kwantiatieve analyse van thuiszorg in Nederland anno 2013. 2015]

Ernst & Young (2009) Maatschaappelijke business case Buurtzorg. Reportaje de Ernest & Young. [en línea] Disponible en: http://www.transitiepraktijk.nl/files/maatschappelijke%20business%20case%20buurtzorg.pdf

Con respecto al primero, Gray et al. (2015: 4) explican que fue encargado por el Ministerio de Salud, Bienestar y Deporte holandés «para comparar el desempeño de Buurtzorg con el de las organizaciones pares» debido a la «creciente prominencia» de Buurtzorg y la crítica de que su rápido crecimiento fue el resultado de la «selección de cerezas». Con respecto al segundo, Monsen y de Blok (2013a) explican que Ernst & Young (2009) informó sobre un análisis estructurado de costos y resultados de Buurtzorg, como parte de un programa del Ministerio de Salud holandés, en el que Buurtzorg se comparó con otras organizaciones de atención domiciliaria.

Estos dos informes se mencionan en gran medida en el registro en inglés de Buurtzorg. En ausencia de traducciones al inglés, sus contenidos se nos ofrecen principalmente a través de Gray et al. (2015), Alders (2015), Laloux (2014) [estos autores o miembros de sus equipos de investigación hablan holandés] y presentaciones, discursos y artículos de Jos de Blok, cofundador, codirector y portavoz público de Buurtzorg.

A primera vista, parecen ser informes realizados por grandes consultoras multinacionales, independientes de Buurtzorg y encargadas por un Ministerio holandés como parte de sus deberes de regulación y monitoreo, por lo que la posibilidad de sesgo a favor de Buurtzorg parece minimizarse.

El informe de KPMG (2015) en particular incluye hallazgos que no reflejan bien el desempeño de Buurtzorg, por lo que esto ofrece más motivos para no dudar de su objetividad.

Sin embargo, los documentos que hacen referencia a estos informes guardan silencio sobre las metodologías y prácticas de investigación que produjeron los resultados reportados.

Como consecuencia, es imposible evaluar y evaluar estos resultados cuando se desconocen parámetros como la selección, inclusión y análisis de datos.

Traducir estos informes en inglés sin duda ayudaría a construir el registro de evidencia y documentación en Buurtzorg Nederland y contribuiría a las discusiones en el Reino Unido sobre la implementación de enfoques similares para la enfermería de distrito y la atención domiciliaria.

Una tercera fuente de información sobre los resultados de los pacientes es el siguiente artículo en una publicación de KPMG International:

KPMG Internacional. (2012) Las enfermeras empoderadas de Buurtzorg se centran en el valor del paciente. pp. 20–23 En KPMG (2012) Caminatas de valor: Hábitos exitosos para mejorar la motivación y la productividad de la fuerza laboral. (http://www.kpmg.com/global/en/issuesandinsights) Disponible en: http://www.publicworld.co.uk/wp-content/uploads/2015/10/kpmg-buurtzorg.pdf [Consultado el 29 de julio de 2016]

Desafortunadamente, el artículo no da detalles de las pruebas que respaldan las afirmaciones hechas. Se sugiere que los datos fueron puestos a disposición por Buurtzorg y analizados por KPMG.

Resultados de los pacientes (atención sanitaria y social)

Los resultados documentados de atención sanitaria y social para los clientes de Buurtzorg en relación con otras organizaciones de atención domiciliaria en los Países Bajos se resumen en la Tabla 1 a continuación.

Tabla 1: Resultados de los pacientes (atención sanitaria y social)

Los estudios mencionados anteriormente parecen coincidir en que Buurtzorg es económico y eficaz en su despliegue de horas de atención domiciliaria.

Las necesidades de los pacientes parecen satisfacerse con marcadamente menos horas de atención domiciliaria por paciente año (50-55% menos) en relación con el promedio de la industria. Buurtzorg parece usar solo el 40% de las horas de cuidado en el hogar prescritas para un cliente (contra un promedio de la industria del 70%).

Estas horas de atención domiciliaria se entregan durante un período de tiempo significativamente más corto (5.5 meses contra 7.5 meses para el promedio de la industria) con una publicación que sugiere que el 50% de los pacientes reciben atención por menos de 3 meses.

El informe de Ernst & Young (2009) también indica que los pacientes mejoran más rápido, experimentan menos episodios que requieren intervenciones no planificadas, tienen menos probabilidades de ser admitidos en los departamentos de emergencia y cuando ingresan tienen más probabilidades de tener una estancia hospitalaria más corta.

Sin embargo, KPMG (2015) informa que, en promedio, los pacientes de Buurtzorg se mudan a la atención en hogares de ancianos a una edad más baja que los pacientes de otras organizaciones.

Implicaciones de costos de los resultados de los pacientes para la economía de la salud y la atención social

Las implicaciones de costos de los resultados de los pacientes para la economía de la salud y la atención social se resumen en la Tabla 2 a continuación.

Tabla 2: Implicaciones de costos de los resultados de los pacientes para la economía de la salud y la atención social

Los costos ajustados de la combinación de casos de Buurtzorg por paciente-año en 2013 se encontraban en el percentil 38 de los proveedores de atención domiciliaria holandeses (el 62% de los proveedores tenían costos más altos, mientras que el 37% de los proveedores tenían costos más bajos). «Combinación de casos ajustada» significa que las diferencias entre el grupo de pacientes de Buurtzorg y el de otros proveedores se controlaron en el cálculo de las cifras de costes. Las variables específicas controladas fueron: «edad, sexo, código postal, estatus socioeconómico y ‘grupo de costo farmacéutico’ como un proxy para condiciones de alto costo que incluyen EPOC / asma grave, depresión, diabetes (I y II), trastornos cardíacos, VIH / SIDA, cáncer, trastornos renales, Parkinson, psicosis / Alzheimer, adicción, reumatismo y trasplantes» y «diferencias en el tiempo de viaje» entre pacientes (Gray et al. 2015: 8). El ajuste por la combinación de casos de pacientes tuvo como «objetivo minimizar la posibilidad de que las diferencias de costos fueran el resultado de la selección de pacientes por buurtzorg u otros proveedores» (Gray et al. 2015: 4). Los costes ajustados por combinación de mayúsculas y minúsculas más bajos no pueden explicarse por los gastos de personal por hora, ya que son más elevados en Buurtzorg en relación con la media: 54,47 euros frente a 48,74 euros; una diferencia del 12% (Gray et al. 2015).

Los costes medios no ajustados de buurtzorg en la atención domiciliaria son inferiores a la media holandesa: 6.248 € frente a 7.995 €, una diferencia del 34%. de Blok (2011: 84) afirma que «si comparamos Buurtzorg con otras organizaciones, los diversos grupos de pacientes se dividen de manera diferente […] Buurtzorg maneja muchas situaciones de atención complejas con pacientes que abandonan el hospital, pacientes con enfermedades terminales y pacientes con problemas de comorbilidad».

Además, en un seminario de partes interesadas de Public World / Royal College of Nursing en el Reino Unido en julio de 2015, afirmó que aproximadamente el 50% de los clientes de Buurtzorg tienen algún tipo de demencia (RCN 2015). Si es el caso de que los pacientes de Buurtzorg tienen necesidades de atención más altas que el promedio, entonces la diferencia de costos no ajustada puede subestimar la economía lograda por Buurtzorg en relación con otras organizaciones. de Blok (2011: 83) afirma que el informe de Ernst & Young (2009) mostró que «los costos por paciente eran la mitad que los de otras organizaciones de atención domiciliaria». De Blok (2013, 2015) también reclama una reducción de los costos de atención domiciliaria en un 30-40%. Dado que no tenemos en inglés los detalles de cómo se calcularon estos costos, es imposible ofrecer una opinión sobre su comparabilidad.

El estudio de KPMG (2015) analizó los costos de seguimiento del sistema de salud y atención social durante los cuatro trimestres posteriores al primer trimestre de la atención domiciliaria.

Los costos de seguimiento de la atención en hogares de ancianos estuvieron por debajo del promedio. Alders (2015) afirma que el 38% de las otras organizaciones tenían costos más altos. Los pacientes de Burtzorg en el seguimiento incurrieron en una media de 2.029 € frente a 2.730 € para otras organizaciones (una diferencia del 34%). Esto es a pesar del resultado del paciente informado anteriormente de que los clientes de Buurtzorg fueron admitidos en hogares de ancianos a una edad más baja que el promedio.

Los costos de seguimiento de los costos «curativos» (médicos y hospitalarios) para los pacientes de atención domiciliaria fueron más altos que el promedio de los pacientes de Buurtzorg. Los pacientes de Buurtzorg incurrieron en un coste medio de 7.787 € frente a los costes de 5.187 € para otras organizaciones (una diferencia de alrededor del 50%). Alders (2015: 59) señala que los costos ‘curativos’ «incluyen todos los costos hospitalarios, que incluyen algunos costos que no están relacionados con la calidad de la enfermería por parte de las organizaciones de atención».

Según Alders (2015: 59), «[l]as costos totales de ‘seguimiento’: los costos de hospitalizaciones, médicos de atención primaria (PCP) y atención en hogares de ancianos […] — fueron relativamente más altas [para Buurtzorg] que las de otras organizaciones de atención domiciliaria: 9.334 euros al año frente a 7.959 euros» y que el 72% de las organizaciones de atención domiciliaria tuvieron menores costes de seguimiento.

Sumando todos los costos para la economía de la salud y la atención social y ajustándolos a las diferencias entre la combinación de casos, Buurtzorg está justo por debajo del promedio nacional en el percentil 49 de los proveedores holandeses de atención domiciliaria. Los costes totales incurridos de Buurtzorg fueron de 15.357 € frente a 15.856 € para otras organizaciones (una diferencia del 3%).

Sin embargo, Alders (2015: 59) señala que existen limitaciones en el estudio de KPMG (2015) en el que «factores como las diferencias regionales y los problemas con las actividades de la vida diaria (ADL) no se tuvieron en cuenta para el ajuste de la combinación de casos».

Según Laloux (2014: 66), el estudio de Ernst & Young (2009) afirmó que «los ahorros para el sistema de seguridad social holandés son considerables: Ernst & Young estima que se ahorrarían cerca de 2 mil millones en los Países Bajos cada año si todas las organizaciones de atención domiciliaria lograran los resultados de Buurtzorg». Este es el mismo estudio que encontró que los pacientes de Buurtzorg fueron admitidos con menos frecuencia (en 1/3) al hospital y la estancia hospitalaria promedio fue más corta.

Los tres estudios analizados, exigen, investigaciones que resuelvan si este sistema Buurtzorg holandés de cuidado domiciliario, de enfermería y social, tiene mayor efectividad y es más eficiente, logra mayor satisfacción en los usuarios, finalmente si puede implementarse en otras latitudes.

Editorial. El terreno de las suposiciones. Qué pasará con el sistema de salud luego de las elecciones.

Introducción:

Conducir por el terreno de las suposiciones es difícil, peligroso y aún más tratar de establecer escenarios, tiene muchas alternativas e imponderables, ambigüedades por doquier, pero por lo menos intentarlo, e instalar un tema ausente en el debate, es interesante, para la postpandemia, y las elecciones.

Ser valiente, para decir lo que otros callan, pero siempre en términos personales, sin temor a equivocarse y no sostenerse en el error, con independencia y sin conflicto de intereses, expresando lo que se entiende, analizando la realidad, atravesada por los intencionalidades nada inocentes.

Discernir entre el papel del Estado, la influencia nociva de quienes ostentan transitoriamente el poder e inciden inescrupulosamente en la vida de quienes los sostienen.

El rol de las instituciones: el ejecutivo, el parlamento, la justicia, sus independencias y la calidad de las democracias. Las políticas de estado, que deberían trascender mandatos y generar bienestar. Considerando que los ejes de la reflexión se entrecruzan y se entremezclan permanentemente. Qué las elecciones son relativas y responden a un contexto. Las derrotas electorales nunca, nunca son definitivas. Pero llamativamente nunca son triunfos, entonces no se entiende, que se festeja en un acto público, construyendo un relato de ganar cuando se pierde. Es un sofisma. En un giro delirante para quienes rigen los destinos de un país. El acto tal vez sea hacia adentro, para decir quien perdió más, pero las urgencias no toleran estos comportamientos agónicos de populismo. Esto ya no funciona. La mentira. Gobernar para una secta. La plaza de mayo no resuelve nada. Todo se va agravando. Quita esperanza. Es una gran farsa. Terrible falta de imaginación. Miedo a la verdad.

Las políticas orientadas hacia el desarrollo son lo único que nos hará olvidar a este pasado presente que está destruyendo el país.

Desarrollo

Esta elección que pasó no es exclusivamente de resultados, sino de los modelos de país, desarrollo y de libertades. De liderazgos validados o colisionados, o en contrario sensu un final de épocas y de estilos. Mejoró la calidad de la democracia. Faltó participación. Carencia de propuestas. Voto castigo. Castigo como expresión variopinta. Por un lado el mayor malestar es con el resultado de la economía y con la falta de futuro. El manejo de la pandemia y la cuarentena eterna, con hipocresías mediante. Las diferencias profundas en la coalición de gobierno. Fueron castigados.

También introduciré en la editorial estudios sobre la influencia de la democracia en los resultados de salud, su importancia con las las políticas de estado en el control de las enfermedades no transmisibles, la epidemia de la postpandemia, que se publicaron desde el 2019-2021 en The Lancet que me parece importante recopilar, por la transformación del sistema de salud aún pendiente.

Nadie ha ganado luego de la elección, menos la población, porque no hay autocrítica en los dirigentes, ni análisis para modificar el rumbo, se convoca a un diálogo, sin conocer o definir el marco del debate. Ayer todos perdimos. Aunque todos quieran representar el papel que ganaron. Los que ganaron y los que perdieron, porque no lo hicieron tan abultadamente.

Lo único que se podría intuir, que el país puede mejorar es en el marco institucional del parlamento, con la exigencia definida por las representaciones sin partido político y antisistema, para tener que por lo menos debatir la agenda de temas.

La mayoría, como primer minoría ganadora en El país de la producción voto a la centro derecha, para impulsar industrialización, seguridad, educación, empleo formal, menor presión impositiva, alejar personalismos autocráticos y los distritos más postergados la centro izquierda, que no piensa de ese modo, ni tiene un modelo productivo de cómo lograr superávit para pagar la deuda externa, sino que es negacionista, antiempresarial, culpabilizadora de las víctimas de la violencia urbana, presidida por personas que están procesadas en la justicia, que cultiva las añoranzas setentistas de un enfrentamiento armado cruento que no tiene final y que sigue abierto entre dictadores y guerrilleros, entre genocidas y activistas. Quién quedará y que pasará con nuestro sistema de salud, impulsan este editorial de la semana en el blog.

Básicamente con el sistema de salud en este escenario hay tres grandes posibilidades:

  1. La hegemonía ideológica de la Provincia de Buenos Aires, un equipo de salud con una visión sesgada del sistema sanitario, autocrático, discriminador y con tendencia a la imposición, con el romanticismo de la sierra maestra, pero sin sus privaciones que le dieron impulso. Vinculados fuertemente a la Sra Vicepresidenta.

2. Un modelo de seguridad social predominante, contributivo y justo y que tiene un gran equipo en todas las áreas técnico directivas que conducen las obras sociales y tienen formación en management y gestión de calidad.

3. El tercero, de estos escenarios, significa que cambie el ministerio para la liga de gobernadores oficialistas, que tiene equipo, para que continúe una rectoría con predominancia de cada uno de los modelos de atención local, que favorezca a uno de ellos, que busca el alcance nacional.

Con todas las alternativas que estas tres variables pueden generar.

Esto dependerá primero del resultado de la votación en los distritos y los apoyos posteriores, en la victoria o en la derrota.  

El bloque de la Provincia de Buenos Aires.

  1. El avance de la ideología de los que tienen la responsabilidad en la Provincia de Buenos Aires, que realizaron un ejercicio sobre que modelo quieren generar, en J.C.Paz el 30 de octubre con una liturgia de asamblea popular, que escuche los posicionamientos

Donde evaluó «imprescindible la transformación del sistema de salud» para ir hacia un esquema «igualitario y sin privilegios».

«Este encuentro abre la etapa de la postpandemia donde habrá que pensar muchas cosas, pero en los primeros puntos de la agenda está la imprescindible transformación del sistema de salud, no puede esperar más», analizó Kicillof.

En el acto de clausura también habló el ministro de Salud, Nicolás Kreplak, quien sostuvo que «acá está representado todo el sistema de salud del país. Ningún proceso se puede construir si no es desde las bases. Siempre lo quisimos hacer con los trabajadores. Lo hicimos y nos acompañó el gobernador más valiente, que tomó todas las decisiones que debía tomar».

Kreplak planteó la necesidad de reformar el funcionamiento del sistema sanitario para «garantizar que el derecho a la salud sea el mismo para todos los argentinos». Habla como ministro.

2. la segunda alternativa el equipo de la Seguridad Social:

La cobertura de salud está fuertemente atada aún al empleo formal porque los seguros de salud se financian por aportes y contribuciones vinculadas con los salarios, en un monto del 9%. Si ocurre alguna transformación en el incentivo de formalizar las relaciones laborales se producirá un incremento de afiliados y personas que gozarán de cobertura formal. Esto genera una tendencia, que por el lado del crecimiento económico será lento, porque los contratos tienen rigideces disfuncionales, que se podrán destrabar fuertemente con acuerdos atados al crecimiento de los sectores económicos, esto para mi es un dato fundamental, no se podrá firmar una flexibilización laboral general, sino que deberá hacerse por sectores, y con posibilidades que los beneficiarios sean los trabajadores, con salarios buenos, vinculados con el aumento de las exportaciones o de los rendimientos sectoriales de cada una de las áreas de la economía. En estas instituciones está inmanente un grupo de personas que ocuparon cargos, que tienen experiencia en gestión, conocimientos y formación, son una reserva técnica para observar, consultar, escuchar y pedir su colaboración.

Esto debe exigir análisis respectivos de la cadena de valor y cómo favorecer los crecimientos de cada área de actividad, esto importa y mucho, porque por ese camino, se establecerán equilibrios y beneficios importantes, para que los trabajadores disfruten de mejores condiciones.  

El empleo formal en relación de dependencia constituye la seguridad social de la república argentina, permite la construcción de un sistema solidario de seguros de enfermedad, que gestiona la atención de salud regulado como un bien meritorio, tutelado, de confianza y gestionado, que permite el acceso al sistema de salud, mediante un programa médico, que constituye un ascenso social de los trabajadores, controlado por la superintendencia de servicios de salud, que cubre en la actualidad a 22 millones de argentinos, la mitad de la población, pero se podría mejorar el acceso.

Que debería establecer programar para absorber al resto de la población, con empleo informal progresivamente para consolidar un modelo inclusivo competitivo de seguros de salud.

3. El tercer grupo encabezado por el Dr Manzur, que tiene un equipo de Salud desde su gestión nacional y provincial, que podrá imponer un ministerio para la liga de gobernadores. Entiendo que sería parte de su proyección nacional, como candidato 2023, es un área en la cual tiene competencia, conoce y a formado equipos que se destacaron en la gestión, hecho que no puede mostrar el Gabinete de la Provincia de Buenos Aires.

Tenemos tres alternativas, no sabremos quién se impondrá, o también si continuará la conducción actual, que eminentemente se ocupa de la inmunización de la población y la atención de la pandemia, pero que no conduce PAMI, la superintendencia de servicios de salud, ni es formadora de políticas de Estado.

La democracia mejora la salud de las personas:

¿Realmente necesitamos democracia? Los enfrentamientos entre los movimientos políticos populistas y las instituciones liberales han planteado cuestiones urgentes sobre cómo se debe gobernar a los seres humanos. Según un artículo de Thomas J Bollyky y sus colegas surge evidencia científica que es importante los países democráticos. En The Lancet, se concluye que la democracia es buena para la salud pública. Utilizando estimaciones de mortalidad por causas específicas y esperanza de vida sin VIH del Estudio sobre la carga global de enfermedades, lesiones y factores de riesgo (GBD) 2016, e información sobre el tipo de régimen del proyecto Varieties of Democracy (V-Dem), Bollyky y sus colegas analizaron la asociación entre democratización y salud de la población en 170 países entre 1980 y 2016. Descubrieron que la esperanza de vida libre de VIH en adultos mejoró más rápidamente en los países en desarrollo que hicieron la transición a la democracia en el último medio siglo. La calidad de vida democrática, en particular las elecciones libres y justas, representa el 22% de la varianza en las enfermedades cardiovasculares a lo largo del tiempo dentro de los países, el 18% de la varianza en los traumatismos causados ​​por el tránsito, el 17% de la varianza en la tuberculosis, el 10% de la varianza en cáncer, y una fracción más pequeña para otros, principalmente enfermedades no transmisibles incluidas en el estudio. Esto es mucho más que el producto interno bruto (PIB), que representó solo el 11% de la variación en las enfermedades cardiovasculares y solo el 6% de la variación en los cánceres, por ejemplo. La calidad de la democracia no parece estar asociada con aumentos en el PIB per cápita, pero sí con disminuciones en la mortalidad por enfermedades cardiovasculares y aumentos en el gasto público en salud.

Los resultados de un estudio de referencia de 170 países y estudio que abarca desde 1970-2016 en The Lancet, donde los resultados de este estudio sugieren que las elecciones y la salud de las personas son cada vez más inseparables, sin la misma presión o validación de los votantes, los líderes autocráticos tienen menos incentivos, que los homólogos de gobiernos democráticos para financiar la prevención y el tratamiento más caro de las enfermedades cardíacas, canceres y otras enfermedades crónicas, los hallazgos sugirieron que la esperanza de vida promedio de los adultos luego de controlar el VIH mejoró más rápidamente en los países que hicieron la transición a la democracia en los años estudiados.

Este estudio demostró que, durante los últimos 25 años, varios estudios entre países han evaluado si la democracia está relacionada con una mejor salud de la población. Casi todos estos estudios han limitado sus evaluaciones al efecto de la democracia sobre la mortalidad de lactantes y niños menores de 5 años, o la esperanza de vida al nacer, lo que refleja principalmente los avances en la salud infantil e infantil. Los resultados de estos estudios apoyan en gran medida la noción de que la democracia está asociada con una mejor salud de la población, pero al menos cuatro estudios no han encontrado ningún vínculo entre la democracia y la mortalidad infantil o infantil. Los críticos de las deficiencias metodológicas de estos estudios sobre democracia y salud atribuyen los mejores resultados en salud a factores como la capacidad institucional y los ingresos del país, más que al tipo de régimen.

Para identificar estudios que han investigado la relación entre democracia y salud de la población, buscamos, sin restricciones de fecha, en Scopus, Google Scholar y PubMed todos los artículos con “democracia” y “salud” o “mortalidad” en el resumen o título. Hasta donde sabemos, ningún otro estudio evalúa exhaustivamente el efecto global de la gobernanza democrática sobre las enfermedades y lesiones no transmisibles, problemas de salud que representan una parte cada vez mayor de la carga de morbilidad en los países de ingresos bajos y medios.

Valor agregado de este estudio

Este estudio aporta fuentes de datos actualizadas, ampliadas y mejoradas, un conjunto diverso de metodologías y un enfoque en enfermedades no transmisibles, lesiones y salud de adultos para la exploración de la relación entre democracia y salud. Para caracterizar el efecto de la experiencia democrática en la carga de salud del país, aprovechamos las estimaciones del Estudio de la carga mundial de enfermedades, lesiones y factores de riesgo (GBD) 2016, el proyecto Variedades de la democracia de la Universidad de Gotemburgo y la base de datos de Financiamiento de la salud mundial. Estos datos capturan información detallada de salud política, económica y de la población y nos permiten construir un panel de datos que abarca 170 países para evaluar el papel de la democracia, y sus componentes centrales, en la esperanza de vida libre de VIH a los 15 años, por causa específica. la mortalidad y el gasto en salud, y en los caminos que conectan el gobierno democrático con los beneficios para la salud específicos de una causa. Además de las medidas generales de salud de la población, utilizamos estimaciones de mortalidad por causas específicas desagregadas de GBD 2016.

En primer lugar, ampliamos en otro análisis de Allen y sus colegas sobre la asociación entre la medida de democracia de la Unidad de Inteligencia de The Economist y la implementación de la política de enfermedades no transmisibles para incluir datos de 2015 y 2017 y de 144 a 149 países, según el indicador de democracia. Allen y sus colegas utilizaron datos de 2017 para 144 países. 

En segundo lugar, consideramos tres indicadores de democracia adicionales producidos por el proyecto Varieties of Democracy, Freedom House y el Banco Mundial. El indicador de democracia de The Economist Intelligence Unit, que utilizan Allen y sus colegas, se basa en gran medida en los datos de las encuestas. Existe poco apoyo empírico para la afirmación de que los ciudadanos comunes pueden evaluar sus propias instituciones políticas de una manera que sea temporal y transnacionalmente comparable

 Por el contrario, el proyecto Varieties of Democracy se basa en varios expertos de países y utiliza una estrategia sofisticada para corregir posibles fuentes de error y sesgo.

Descubrimos que los cuatro índices de democracia están asociados positivamente con la implementación; aunque solo tres de los cuatro son significativos ( figura ).

Miniatura de la figura gr1

La OMS ha elaborado tres informes sobre el grado en que se han implementado 19 políticas sobre enfermedades no transmisibles (ENT) en los estados miembros. Anteriormente analizamos datos de 151 países utilizando los informes de 2015 y 2017, y descubrimos que solo menos de la mitad de todas las políticas se habían implementado. 

Los análisis exploratorios también mostraron que la carga de las ENT y el capital humano explicaron más del 50% de la variación en los puntajes de implementación. Nuestro trabajo apoyó el cuerpo más amplio de literatura en torno a la asociación positiva entre la implementación de políticas de salud y la democracia, el producto interno bruto y las medidas de desarrollo social en general. McKee y Mackenbach han argumentado anteriormente que la implementación de la política de salud está impulsada por los medios, la voluntad y los factores sociales, políticos y económicos de fondo. Revisiones de documentos de África subsahariana, Europa,

Valor agregado de este estudio

En este análisis de 194 países, utilizamos datos de los tres informes de la OMS y desarrollamos un modelo conceptual para estructurar la investigación sobre los factores que influyen en la implementación de políticas. Nuestro marco explicó el 64,8% de la varianza en las puntuaciones de implementación global. Descubrimos que la implementación está disminuyendo con el tiempo para varias políticas basadas en el mercado, y la implementación general de la política sigue siendo inferior al 50%. Este estudio avanza nuestra comprensión de qué países tienen un desempeño inferior o superior al de sus pares regionales, políticos y económicos, e identifica políticas específicas que se están descuidando sistemáticamente a nivel mundial. Este estudio es el primero en aplicar el índice de permeabilidad corporativa de Lima y Galea a un conjunto de datos global de políticas de ENT,

Implicaciones de toda la evidencia disponible

Los países con la mayor permeabilidad empresarial y donde la carga de las ENT está aumentando más rápidamente son los que tienen menos probabilidades de haber implementado políticas de ENT respaldadas por la OMS. La totalidad de la evidencia reafirma la asociación positiva entre la implementación de políticas de salud y la buena gobernanza, ya que la implementación tiende a ser más alta en estados democráticos con sistemas de salud bien administrados y con recursos suficientes. Si bien informamos de correlación en lugar de causalidad, la evidencia disponible sugiere que los esfuerzos dirigidos a apoyar a los países en la introducción de políticas de ENT efectivas (especialmente en torno a los determinantes comerciales) no pueden divorciarse de la agenda mucho más amplia de elevar los niveles de vida, ampliar las libertades civiles y mejorar la gobernanza.

Conclusión:

Necesitamos con los tres proyectos de gestión sanitaria en pugna con más democracia, más pluralidad, inter y transdisciplina, políticas de estado en salud, más inteligencia y capacidad de gestión, para sostener lo que se hizo bien durante la pandemia, y el aumento de la capacidad instalada, consolidar sistemas de información para la toma de decisiones, áreas técnicas en los directorios de establecimientos, obras sociales, superintendencia y prepagos, y lograr la cobertura universal de salud, independientemente de quien gobierne, mitigando poderes oportunistas, para sostener proyectos, que también involucré la industria farmacéutica, producción de vacunas, tecnológica y la renovación de los establecimientos de salud, formación y el reconocimiento del personal, del talento humano de la salud, que se consagre una carrera profesional y nos permita tener cubiertos todos los puestos, para permitir atención apropiada, oportuna y pertinente.

Esta son las cuatro urgencias de largo plazo que tiene argentina: Erradicar la inflación y superávit fiscal sin aumentar impuestos, Educación asegurada de calidad a la población, impulsar empleo formal y cobertura de salud nominalizada, georeferenciada e integral.

Elementos de la atención sanitaria 4.0

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD. Buenos Aires.

Este es un tema apasionante que nos debe ocupar, y orientar nuestras responsabilidades al logro de un sistema integrado por información, longitudinalidad, continuidad, disminuir la fragmentación.

Jingshan Li y Pascale Carayon (2021) Health Care 4.0: A vision for smart and connected health care, IISE Transactions on Healthcare Systems Engineering, 11: 3, 171-180, DOI: 10.1080 / 24725579.2021.1884627

Figura

Estando en un etapa avanzada de mi vida profesional, observo junto a los cambios demográficos, epidemiológicos y tecnológicos con optimismo, ilusión, y avizorando el presente de una nueva era, definitivamente distinta, y estará en nuestra determinación, conciencia, ética, responsabilidad, honestidad que sea para el bien de la sociedad, que disminuya las desigualdades e instale un modelo prestacional más integrado, e integral, y que los pacientes no abandonen el radar episódico de la atención médica de los agudos.

Al estudiar la evolución de Health Care 1.0 a Health Care 4.0, se observa que la prestación de asistencia sanitaria ha pasado de una simple medicación a un tratamiento de enfermedades más complejo e inteligente. 

La atención al paciente se brindó principalmente a través de las interacciones de un paciente con un solo médico y luego se expandió al incluir a múltiples médicos, equipos y comunidades. 

Inicialmente, la atención al paciente se centró en una instalación o disciplina y luego se expandió para incluir múltiples disciplinas, unidades y organizaciones. Ahora, la atención al paciente involucra grandes redes y comunidades de personas y organizaciones. Con pocos datos que se utilizan al comienzo de la transformación de la atención médica, ahora se encuentran disponibles en Health Care 4.0 flujos de datos grandes y gigantes con grandes variaciones en dimensión, calidad, formato y características. Similar a la evolución de la Industria 4.0, Health Care 4.0 incluye una automatización creciente. La diferencia más distintiva y crítica entre Industry 4.0 y Health Care 4.0 se relaciona con el compromiso de las personas. 

En Health Care 4.0, los pacientes (y cuidadores) y los médicos están cada vez más involucrados y comparten responsabilidades para monitorear su salud, informar los síntomas y participar en la toma de decisiones compartida para el tratamiento y la planificación de la atención. A medida que desempeñan funciones más importantes, los pacientes (y los cuidadores), así como los médicos, estarán en el centro de Health Care 4.0.

Hay dos elementos principales de Health Care 4.0:

  1. Inteligencia, es decir, utilizar técnicas de inteligencia artificial para mejorar el diagnóstico, el tratamiento, la coordinación y la comunicación entre pacientes, médicos y otras partes interesadas, para lograr una gestión inteligente de la atención médica individualizada y centrada en el paciente, que incluye las siguientes perspectivas:
    1. Estratificación y clasificación . Este es un elemento central en los sistemas de salud, para relevar las necesidades de la gente. Para lograr una atención individualizada o personalizada, es necesario comprender mejor las necesidades y características de los pacientes para que los pacientes puedan estratificarse en diferentes clases (por ejemplo, herramientas de estratificación del riesgo de accidente cerebrovascular, cáncer y delirio (Stroke Risk in Atrial Fibrillation Working Group, 2008 ; Rodrigues et al. 2012; Newman et al., 2015)). Usando herramientas de estratificación y clasificación, se pueden identificar factores importantes correlacionadas con una enfermedad específica. Podemos ir más allá del estudio de esta asociación y descubrir la relación causal entre los factores del paciente y una enfermedad específica, lo que puede ayudar a los médicos a crear planes de intervención específicos para el paciente dirigidos a esos factores. Esto puede proporcionar la base para desarrollar el apoyo a la toma de decisiones clínicas para el diagnóstico y el tratamiento que puedan satisfacer las necesidades específicas de cada paciente.
  2. Análisis de predicción . Para cada paciente, se pueden hacer predicciones precisas del desarrollo de la enfermedad y los resultados basados ​​en la estratificación y la clasificación para ayudar al diagnóstico y pronóstico (por ejemplo, la predicción de readmisión hospitalaria, enfermedad cardiovascular y diagnóstico de infección por COVID-19 (Kansagara et al., 2011 ; Damen et al., 2016 ; Wynants et al., 2020 )). Dichos modelos no solo deben proporcionar valores de riesgo previstos, sino también clasificar e interpretar los factores que participan significativamente en la predicción. La importancia de la clasificación de los factores correlacionados y el impacto potencial de los factores causales se pueden investigar más a fondo para proporcionar recomendaciones y pautas para la toma de decisiones médicas.
  3. Atención preventiva y proactiva . Los resultados de los análisis de predicción se pueden utilizar para crear planes de atención preventiva y proactiva (Vlaeyen et al., 2017 ; Struckmann et al. 2018; Hendry et al., 2019 ). Además de prevenir o ralentizar el desarrollo de la enfermedad, podemos abordar mejor cómo prevenir errores de medicación y mejorar la seguridad del paciente (Wetterneck et al., 2011 ; Carayon et al., 2015 ). La investigación de los factores críticos que afectan los resultados del paciente y la respuesta al tratamiento puede proporcionar recomendaciones para desarrollar planes de atención.
  4. Seguimiento, intervención y tratamiento óptimo . Para mejorar los resultados de los pacientes, se necesita un estrecho seguimiento de los signos vitales y otros factores críticos específicos del paciente (p. Ej., Zois, 2016 ; Shah et al., 2016 ; Correll et al. 2018), y se necesita un análisis y una predicción continuos del estado del paciente para actualizar dinámicamente intervenciones de atención y planes de tratamiento y respaldan la toma de decisiones médicas óptimas para cada paciente. Los sensores inalámbricos, los dispositivos portátiles, así como la computación en el borde y los portales de pacientes brindan la posibilidad de realizar un autocontrol o un control remoto. Los modelos avanzados de análisis y optimización de datos pueden ayudar a desarrollar planes de tratamiento e intervención adecuados e individualizados.
  5. Circuito cerrado . Todos los elementos de Health Care 4.0 están conectados dinámicamente en un circuito cerrado. En otras palabras, los resultados de las decisiones de medicación y tratamiento deben retroalimentar el modelo de análisis de predicción para actualizar dinámicamente las predicciones y los factores importantes, así como el plan de atención e intervención de manera oportuna.

El procesamiento del lenguaje natural, el aprendizaje profundo y la inferencia estadística, la realidad virtual y la realidad aumentada, las técnicas de modelado y optimización juegan un papel clave para crear un sistema de atención médica inteligente. Al igual que en la Industria 4.0, IoT, RFID, dispositivos portátiles, robótica y tecnologías de cadena de bloques en sistemas ciberfísicos crean un mecanismo para la recopilación de datos, monitoreo, análisis, intervención y retroalimentación. Vincularlos a la medicina personalizada puede ayudar a implementar enfoques de diagnóstico y tratamiento basados ​​en la genética y mejorar la eficacia de la terapia del paciente.

  1. Interconexión, es decir, integrar todos los aspectos del cuidado de la salud para construir una red de información efectiva conectando los siguientes elementos del sistema:
    • Interacciones entre pacientes, cuidadores y otros miembros del equipo de atención . Consolidar un sistema de comunicación entre los usuarios, los gestores y los responsables de su atención, sobre el que se podrán interrelacionar acceso, consumo, cumplimiento y adherencia a los tratamientos. Esto disminuirá el costo, mejorará la calidad de vida de las personas, les permitirá estar más tranquilos, seguir con confianza tratamientos validados por el conocimiento. Fortalecer la coproducción del usuario. Deberán existir diferentes intensidades de relación. Inclusive la posibilidad de hablar con integrantes de sistemas de telesalud.
    • La comunicación entre los pacientes y los equipos de atención es fundamental para la calidad de la atención médica y la seguridad del paciente (Rodin et al., 2009 ; Thompson & McCabe, 2012 ; Kelley et al., 2014). No solo se deben comunicar a los pacientes los resultados del diagnóstico, los planes de tratamiento y los resultados clínicos, sino que también la participación de los pacientes y sus cuidadores en el proceso de atención y tratamiento debe convertirse en la norma. Por lo tanto, los pacientes comprenderán mejor lo que se necesita para implementar su plan de atención y participarán más activamente en el proceso de atención. 
    • Este compromiso es aún más crítico cuando los pacientes tienen enfermedades crónicas y complejas. El desarrollo, la implementación y el uso juiciosos de la tecnología de la información, los portales de pacientes, las llamadas telefónicas, las videoconferencias y las aplicaciones, etc., pueden ayudar a facilitar la comunicación y el compromiso del paciente (y del cuidador), especialmente durante una pandemia o en un entorno remoto.
  2. Comunicaciones dentro del equipo de atención profesional . Hoy un paciente llega a una emergencia con una enfermedad crónica y es él que debe explicar qué le pasa, que tratamiento tiene, que puede o debe hacer ante la emergencia y los signos de alarma. Todos los profesionales de la salud involucrados en la atención al paciente deben comunicarse y coordinarse de manera eficiente y efectiva (Hewett et al., 2009 ; Wu et al., 2012 ; Nguyen et al., 2015). 
  3. La atención fragmentada retrasa la prestación de atención y genera un desperdicio sustancial y daños al paciente. La tecnología de la información avanzada y los nuevos equipos o dispositivos tienen el potencial de facilitar la comunicación del equipo y la coordinación de la atención. En particular, un centro de pacientes coordinado puede ayudar a lograr una coordinación eficaz y eficiente al respaldar el intercambio de información y la comunicación entre todos los miembros del equipo. Esto contribuiría en gran medida a respaldar el modelo mental compartido y la conciencia entre el equipo de atención, que es fundamental para la calidad y seguridad de la atención al paciente (Schultz et al., 2007 ).
  4. Equipos y dispositivos . El uso generalizado de equipos complejos e inteligentes y numerosos dispositivos portátiles, sensores, IoT y diferentes tipos de funciones de conexión (por ejemplo, Scanaill et al., 2006 ; Patel et al., 2012 ; Vegesna et al., 2017 ) puede ayudar a mejorar continuamente y recopilar información completa sobre la atención al paciente, independientemente de la ubicación de la atención. Las funciones de computación en la nube y en el borde permiten que estos dispositivos proporcionen capacidades adicionales de análisis, diagnóstico y predicción a nivel local y global.
  5. Organizaciones y comunidad . Se conectarán todas las organizaciones de atención médica y las partes interesadas de la comunidad, incluidos los médicos individuales, las prácticas de grupos pequeños, las clínicas, los hospitales, las farmacias, los centros de salud comunitarios, las instalaciones de atención a largo plazo, los sistemas de salud individuales, regionales y públicos, así como la comunidad en general. La mejora de la calidad de la atención requiere una colaboración significativa entre todas estas organizaciones de atención médica y la comunidad en general. La información disponible en cada entidad debe ser accesible para otras entidades a través de los protocolos y procesos apropiados.
  6. Seguros, facturación y costos . El uso de tecnología de la información y herramientas de gestión de vanguardia, las prácticas de reembolso, los marcos regulatorios y los resultados deseados se pueden alinear mejor para eliminar las barreras y reducir los costos. Son importantes las conexiones a través de la selección y cobertura de seguros, la optimización de la codificación, la facturación y el reembolso, con el avance de la TI de salud en los sistemas de facturación.
  7. Cuida las transiciones a través del tiempo y el espacio. Las transiciones de la atención existen a lo largo de la vida del paciente, como la atención pediátrica, para adultos y para personas mayores, o en el espacio, como la atención ambulatoria, hospitalaria, domiciliaria o a largo plazo. Cada fase o ubicación de la atención tiene sus características únicas, así como características universales. Además de abordar los problemas específicos dentro de cada fase o ubicación, debemos prestar mucha atención a las transiciones entre las fases de atención y las ubicaciones (Naylor y Keating 2008 ; Peter et al., 2009 ; Gabriel et al., 2017 ). En particular, los problemas relacionados con la transferencia y la coherencia de la información, la seguridad del paciente, el manejo de enfermedades crónicas y la continuidad de la atención son de gran importancia y deben abordarse en Health Care 4.0.
  8. Circuitos cerrados . Nuevamente, todas las entidades conectadas están vinculadas dinámicamente en múltiples bucles cerrados entrelazados. La información a nivel de población, grupo e individuo puede integrarse con todos los demás elementos del sistema y alinearse de manera efectiva en el viaje del paciente.

Se necesita interpretación de la información en forma correcta, este es el desafío, la construcción principal.

El intercambio seguro y autorizado de información entre las partes interesadas puede conducir a una mejora sustancial en la prestación de atención médica. 

El flujo de información entre las partes interesadas ocurre a lo largo del viaje del paciente, es decir, la “distribución espacio-temporal de las interacciones de los pacientes con múltiples entornos de atención a lo largo del tiempo” (Carayon & Wooldridge, 2020 ).

Durante su viaje, un paciente puede visitar múltiples organizaciones de atención médica, incluida la clínica de atención primaria, especialistas, hospital, sala de emergencias, centro de rehabilitación y atención a largo plazo (Carayon et al., 2020). Health Care 4.0 tiene como objetivo desarrollar tecnologías que apoyen el flujo de información y la coordinación entre las diversas partes interesadas involucradas en el viaje del paciente. proporciona un ejemplo ilustrativo de tal atención conectada, donde los pacientes son el centro de toda la red.

Figura

La inteligencia del sistema depende de los datos. Además de los conocidos desafíos en cuanto a disponibilidad de datos y problemas de privacidad, la compatibilidad de los datos se vuelve crítica ya que las entidades de salud utilizan diferentes bases de datos con varios formatos: cómo unificarlas para hacerlas compatibles y comunicarse no es fácil. En los sistemas de salud, aunque se ha recopilado una gran cantidad de datos, aún se desconoce la naturaleza fundamental de las enfermedades y los seres humanos; por lo tanto, no está claro cuáles serán los datos o componentes más críticos de cada sistema. Sin duda, esto afectará la recopilación de datos y los análisis posteriores. Además, las tecnologías actuales de inteligencia artificial y aprendizaje automático se basan en un conjunto de datos de gran volumen y un marcado claro o reglas deterministas. Pero muchos problemas de atención médica tienen características únicas o específicas relacionadas con una enfermedad, una persona o un entorno. lo que significa pequeños conjuntos de datos. Se desconocen las reglas o mecanismos (o la «física») que controlan el proceso o el comportamiento humano. Además, las disparidades en salud, las inequidades y el comportamiento humano pueden afectar la disponibilidad y el uso de tecnología avanzada, lo que podría conducir a datos desequilibrados entre grupos. Sigue habiendo desafíos sobre cómo utilizar conjuntos de datos tan pequeños e incompletos con un conocimiento de dominio limitado para realizar predicciones precisas y significativas y análisis posteriores.

La conectividad exitosa del sistema se basa en la integración de datos, modelos y metodologías. Cada elemento conectado tiene su propio modelo, con su propio enfoque, objetivos y prioridades, que pueden ser diferentes y, a veces, incluso conflictivos. Los modelos y metodologías pueden ser cuantitativos (p. Ej., Análisis y optimización estocásticos,

  • El Healthcare 4.0 tiene la imperiosa necesidad de centrarse en las personas: por ejemplo, pacientes, cuidadores y profesionales sanitarios. Al comparar la evolución entre Industry 1.0 a 4.0 y Health Care 1.0 a 4.0, se observa que en ambos dominios, se están desarrollando y utilizando nuevas tecnologías, equipos y datos. 
  • En Industria 4.0, la participación de las personas se vuelve menos significativa junto con el aumento de la automatización. 
  • Sin embargo, en Health Care 4.0, con más automatización y uso de la tecnología, la participación y la importancia de las personas en realidad se vuelven más críticas. No solo los pacientes, los médicos y el personal de apoyo y relevante están incluidos en el sistema, sino que también están aumentando sus responsabilidades. Por ejemplo, los pacientes tendrán un papel cada vez más proactivo para monitorear y ajustar su salud a través de la retroalimentación proporcionada por los dispositivos portátiles y la información en línea. El trabajo de las organizaciones de atención médica no se limita a la oficina o al horario regular, y necesita integrar un análisis continuo y una respuesta regular a las solicitudes de los pacientes. Desde la perspectiva del profesional de la tecnología de la salud, las características y necesidades individualizadas (tanto de los pacientes como de los médicos) deben considerarse en el diseño y servicio de sus productos. La forma en que diseñamos los sistemas y procesos para Health Care 4.0 tendrá un impacto crítico en el comportamiento de los pacientes, los cuidadores y los trabajadores de la salud.
  • Necesidad de enfocarse en el sistema y el proceso: equipo, equipo de equipos, red de cuidado, proceso extendido a través de los límites organizacionales, participación de la comunidad. La prestación de atención médica se trata del trabajo en “equipo”. Incluso una visita clínica estándar involucra a muchos miembros del equipo diferentes: pacientes, a veces cuidadores, y múltiples médicos y trabajadores de la salud, por ejemplo, médicos, enfermeras, asistentes médicos, farmacéuticos, técnicos de laboratorio, etc. También se pueden involucrar múltiples procesos, como el paciente proceso de visita, proceso de trabajo del cuidador, proceso de gestión de la información, proceso de facturación y documentos, etc. Dichos equipos y procesos se expanden rápidamente cuando el sistema se hace más grande; por lo tanto, incluye el acercamiento a otras organizaciones, la comunidad, varias redes sociales y la expansión de los límites físicos del sistema. No solo la comunidad de la salud, sino también otras partes de la sociedad y diversas industrias (como manufactura, servicios, transporte, finanzas) participarán en Health Care 4.0. Por ejemplo,
  • Asegurarse de centrarse en los resultados clave de la atención médica: objetivo cuádruple (4). El objetivo cuádruple se trata de diseñar y optimizar el rendimiento del sistema de atención médica a través de (1) revolucionar la experiencia del paciente, (2) mejorar la salud de la población, (3) controlar los costos de atención médica y (4) mejorar la satisfacción del médico. Los cuatro objetivos están interconectados y sirven como brújula para señalar la dirección de un sistema de atención médica inteligente y conectado. Health Care 4.0 debe centrarse en estos resultados clave para equilibrar la dependencia positiva y negativa de los objetivos e integrarlos sistemáticamente.

Conclusiones

Health Care 4.0 ofrece numerosas oportunidades y desafíos para la ingeniería de sistemas de atención médica. Para aprovechar las oportunidades y abordar los desafíos para lograr una atención médica inteligente y conectada, proponemos las siguientes recomendaciones:

En primer lugar, es necesario que participen muchas partes interesadas, incluidos todos los campos, desde la ingeniería, las ciencias de la salud y la educación, la mejora de la prestación de servicios de salud y las tecnologías de la salud y el cuidado de la salud. Los múltiples dominios de experiencia abordan diferentes perspectivas de los sistemas de atención de la salud; sus diferentes puntos de vista y objetivos deben converger para lograr una visión universal y el Objetivo Cuádruple. 

Esto requiere un esfuerzo significativo de compromiso mutuo, comunicación, coordinación y compromiso entre disciplinas y perspectivas.

En segundo lugar, es necesario involucrar muchas tecnologías y metodologías. Además de usar métodos cuantitativos, como modelado, simulación, computación y técnicas de optimización, también se deben utilizar enfoques cualitativos, incluyendo encuestas, diseño centrado en el ser humano, evaluación y observaciones de campo. Debería darse preferencia a la combinación de métodos cuantitativos y cualitativos y la combinación de varios métodos y datos. Además, los estudios empíricos y los proyectos experimentales, como la simulación médica, la realidad virtual y los estudios piloto, son un complemento esencial del modelado; especialmente antes, durante y después de la implementación de nuevas prácticas. Esto permitirá el aprendizaje continuo y la mejora de los procesos y resultados de la atención.

En tercer lugar, tanto el hardware (equipo médico, dispositivos y herramientas) como el software (modelado, cálculo, evaluación, etc.) deben estar conectados en el circuito. En el enfoque sociotécnico propuesto, las interacciones humano-máquina o humano-tecnología se vuelven críticas para garantizar conexiones efectivas y una implementación segura de tecnologías inteligentes.

Por último, los seres humanos, incluidos los pacientes, los cuidadores y los trabajadores sanitarios, deberían estar en el centro de la atención sanitaria inteligente y conectada, tanto en la investigación como en la práctica. Es importante considerar sus características, necesidades, habilidades y limitaciones al diseñar e implementar una atención médica inteligente e interconectada. 

Es fundamental abordar el problema de las disparidades e inequidades y garantizar que Health Care 4.0 esté diseñado para mitigar y reducir dichas inequidades y permitir que todas las personas accedan a una atención segura y de alta calidad. Además, debe abordarse el posible impacto negativo de las tecnologías en los sistemas sociotécnicos, como la brecha digital, que podría requerir esfuerzos del sector de la salud pública y un mayor reconocimiento del papel de los determinantes sociales de la salud.

El sistema de salud 4.0

El único límite tiene que ser nuestra imaginación.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Este sistema 4.0 involucrará todas las posibilidades de reunir datos de pacientes, parámetros vitales, glucémicos, respiratorios, del ritmo cardíaco, adherencia al tratamiento, conductuales, del domicilio, de poblaciones, definir claramente los requerimientos, incrementar la vigilancia en pacientes con demencia, parámetros, mediciones, comunicación de y con los médicos y los domicilios bidireccionalmente, con sus otros dispositivos de atención funcionando como un enlace indispensable entre el paciente su familia y el sistema de atención, implica detección, fusión, análisis e interpretación de datos.

Varios anillos digitales, que incrementarán la seguridad de los pacientes y la calidad de atención, facilitando la tarea de los profesionales, que estarán más respaldados, que tendrán más información de los pacientes que tienen bajo su responsabilidad. Sencillamente es apasionante y salvo la mala utilización que regímenes controladores, puedan ejercer sobre ello, no ofrece desventajas. si, por supuesto la conectividad tendrá que mejorar exponencialmente, tendrá que existir competencia, y ser un servicio esencial como la electricidad, el gas y la telefonía. Se trabaja, se estudia y se vive interconectado. Esto no es malo en tanto sirva de red de contención de los seres humanos, y estas redes contribuyan fuertemente al logro del bienestar de las personas y mejorar su calidad de vida, el desarrollo de la sociedad, los sistemas tienen que ser asequibles y relacionados con su cobertura de salud, para estos también es un ahorro fenomenal de los costos, mejora en la calidad de atención, aumento del tiempo de relación de las personas con su sistema de salud. Los veo como los puentes virtuales para superar la fragmentación.

Reunión de datos, imágenes, historia clínica, farmacia, dispositivos, monitoreo remoto, evaluación de calidad de vida, empleo de dispositivos ajustables y customizables, internet con su domicilio, trabajo y sistema de atención, teleconsulta, telemonitoreo, teleseguimiento, inteligencia artificial, elaboración de corredores sanitarios y atenciones programadas, conciliación de medicación y adherencia al tratamiento, evaluación de la respuesta.

Evolución:

Healthcare 1.0 aportó las soluciones a los principales problemas de salud pública. Los enfoques se basaron en pruebas y se volvieron más inteligentes. Esto incluyó la prevención de enfermedades infecciosas mediante la vacunación y la limpieza del agua potable.

Healthcare 2.0 se centró más en mejorar lo logrado. Las terapias se volvieron ampliamente disponibles y los antibióticos aparecieron en el mercado. Los médicos no solo se volvieron mejores y más profesionales, sino que también comenzaron a especializarse en subdominios para mejorar el tratamiento de afecciones más complicadas.

Healthcare 3.0 es cuando la tecnología comenzó a abrirse camino en la medicina. A medida que las computadoras se hicieron más pequeñas, se usaron en más y mejores dispositivos. Las enfermedades se descubrieron antes y con mayor precisión. Al mismo tiempo, Internet proporcionó a la atención médica acceso continuo y almacenamiento de datos.

Motivado por la Industria 4.0, Healthcare 4.0 se estableció con una visión notable que se centra principalmente en utilizar la personalización y las virtualizaciones entre varios sectores industriales. Medical 4.0 se perfila como la cuarta revolución médica.

Figura
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El cambio de paradigma de diseño permite que los cuidadores formales e informales, más servicios de atención médica digitales y empresas o institutos más amplios se creen y participen en Healthcare 4.0, que tiene como objetivo hacer realidad la visión definitiva del 8-P Healthcare: preventivo, predictivo, atención sanitaria participativa, centrada en el paciente, personalizada, de precisión, preventiva y omnipresente .

Paciente en su domicilio con sensores, cámaras con sistemas físicos de cuidado de la salud, que envía datos a su red de sistema asistencial, que procesa esos datos constantemente, lo vuelca en sus antecedentes, y los procesas por sistemas de inteligencia artificial, bot y algoritmos, muy útil, par gestionar la enfermedad o bien la polipatología y la multimorbilidad.

Cambiará el diseño de los sistemas de salud. El paradigma de diseño del sistema sanitario ha cambiado fundamentalmente de bucle abierto a bucle cerrado, de bucle pequeño a bucle grande, y de bucle único a bucles múltiples. 

En los últimos años de desarrollo de hogares inteligentes para la atención domiciliaria, se han desarrollado considerables dispositivos y sistemas de un solo punto. Estos dispositivos y sistemas pueden proporcionar la función de recopilación y análisis de datos para el monitoreo del entorno doméstico, seguimiento de la actividad diaria, evaluaciones del estado de salud, control remoto de dispositivos. En general, existe una falta de automatización en términos de la toma de decisiones y la ejecución que actualmente están dominadas por humanos, lo que se denomina “ciclo abierto”. Los nuevos paradigmas están surgiendo en la atención médica para marcar un cambio de época en el dominio, es decir, cada vez más dispositivos de atención médica en red de alta velocidad impulsados ​​por inteligencia artificial se están apoderando de los humanos en términos del papel para la toma de decisiones y la ejecución, que se llama «bucle cerrado».

Concepto del CPS-HRS, compuesto de HRS cibernético y HRS físico. El flujo de información en el CPS-HRS es bidireccional. Los dispositivos y los datos se gestionan y analizan respectivamente de acuerdo con los datos de estado en tiempo real transferidos de HRS físico a HRS cibernético. Los robots y dispositivos en HRS físico están conectados y controlados por la retroalimentación generada por el modelo digital de sistemas robóticos y receptores de atención de HRS cibernético. Como se muestra en la Figura 2 , el sistema robótico de atención domiciliaria basado en CPS (CPS-HRS) está experimentando un cambio de paradigma de diseño de los bucles abiertos, pequeños y únicos a los bucles cerrados, grandes y múltiples que reflejan más la atención holística, donde los humanos y los robots comparten sus capacidades e inteligencia. Un sistema de acoplamiento ciberfísico típico consta de tres partes: la parte cibernética, la parte física y los módulos de interacción ciberfísica. 

Estas tres partes están estrechamente conectadas a través de esos bucles. La parte cibernética incluye hardware / software de detección, actuación, computación y comunicación. La parte física está formada por personas que reciben cuidados, médicos, familiares y robots. Los módulos de interacción ciberfísica están compuestos por módulos de procesamiento, análisis y transmisión de datos, módulos de interfaz y módulos de control. El propósito final del uso de la infraestructura cibernética es monitorear de manera inteligente y automática (de lo físico a lo cibernético) y controlar (de lo cibernético a lo físico) el sistema robótico de atención domiciliaria física a través de módulos de interacción, dándose cuenta de los circuitos cerrados de la revolución mencionada anteriormente. El objetivo del CPS-HRS es establecer un nuevo sistema de apoyo a los servicios de atención domiciliaria computacionales y cognitivos basados ​​en la robótica.

Captura de movimiento para análisis de comportamiento

El análisis del comportamiento humano de los ancianos u otros cuidadores en el hogar es un componente importante de CPS-HRS. La captura de movimiento es una forma eficaz de permitir el seguimiento del comportamiento de las personas mayores en un entorno más natural [125] . Los avances en la tecnología de sensores durante los últimos años han proporcionado nuevas formas de monitorizar a las personas mayores en entornos domésticos no controlados [126] . Los sensores basados ​​en la visión y los sensores portátiles son dos métodos principales de captura de movimiento [127] . Los sensores se han vuelto más pequeños, más baratos y portátiles, que forman una red corporal de sensores para promover la aplicación práctica de la atención domiciliaria de captura de acción dinámica. La captura de movimiento en el CPS-HRS puede monitorear la progresión de la enfermedad a través del análisis del comportamiento [126]. Además, la detección confiable de caídas, la prevención de caídas y la notificación de asistencia de emergencia se pueden lograr basándose en la captura de movimiento. El uso de un detector de accidentes de caída de bolsillo basado en un teléfono inteligente para detectar caídas es típico, como se muestra en la Fig. 6 (a) [130] . Estas aplicaciones mejoran la calidad de vida de las personas mayores.

Mapeo de movimiento para teleoperación

La captura de movimiento es el proceso de obtener los datos de movimiento del operador, mientras que el mapeo de movimiento convierte el movimiento del operador en el movimiento del robot basándose en los datos de movimiento obtenidos [131] . Los robots humanoides con diferentes morfologías corporales serán un componente importante en CPS-HRS. Transferir el movimiento humano a robots humanoides es una forma prometedora hacia la programación intuitiva [132]. Para controlar el robot de manera eficaz, los datos de captura de movimiento deben convertirse al formato que se puede programar en el controlador de bajo nivel del robot. La posición-orientación del punto central de la herramienta (TCP) y los ángulos de articulación son dos tipos comunes de datos programados para el control robótico. Se puede obtener una posición precisa mapeando los datos de posición-orientación de la mano del operador al TCP de un robot humanoide. Se puede generar un movimiento similar al humano estableciendo la relación de mapeo entre el modelo de Denavit-Hartenberg (DH) del robot humanoide y el operador [133] . La figura 6 (b) ilustra el progreso del mapeo de movimiento del robot humanoide de teleoperación NAO (SoftBank Robotics Inc. [134]) basado en los datos de movimiento obtenidos de Kinect (Microsoft Inc. [135] ). Además, considerando el movimiento de todo el cuerpo de los robots humanoides, para realizar el mapeo de movimiento cinemático básico, también se deben considerar los factores dinámicos relacionados para asegurar la estabilidad de los robots humanoides en el proceso de caminar [131] . La figura 6 (c) muestra el sistema de teleoperación de cuerpo entero que permite a una NAO imitar movimientos complejos de cuerpo entero de humanos en tiempo real.

C.Captura de movimiento en tiempo real para teleoperación

Como se describe en las nuevas características de CPS-HRS, la tecnología de teleoperación será una parte importante de la aplicación práctica de la atención domiciliaria. Como método para controlar de forma remota un robot que interactúa con entornos inciertos, la teleoperación es una arquitectura humana en el circuito [136] . El robot de atención domiciliaria sigue siendo difícil de programar, aunque están surgiendo ejemplos de métodos de programación avanzados, como aplicaciones de arrastrar y soltar [131] . Sería útil si el robot pudiera aprender habilidades humanas y utilizar la capacidad de adaptación al medio ambiente del ser humano. Un método prometedor es que el robot puede seguir el movimiento humano en tiempo real. Para lograr este objetivo, el movimiento humano debe capturarse en tiempo real [137]. Los sensores adicionales basados ​​en la visión y los sensores fijos en el cuerpo humano son los dos métodos más utilizados para la captura del movimiento humano en tiempo real [138] . Los sistemas de captura de movimiento basados ​​en imágenes son relativamente sencillos, pero se basan en una configuración controlada con múltiples sensores fijos. Los sensores fijos portátiles tienden a ser costosos e inconvenientes y limitarán el funcionamiento real [133] . Con el fin de controlar las pinzas u otros efectores de extremo de un robot, algunos dispositivos para la captura de los datos de movimiento de las manos humanas, tales como los guantes de datos mostrados en la Fig. 6 (d) y el exoesqueleto se muestra en la Fig 6 (e) han sido desarrollado [139]. En el futuro, con el desarrollo y la adopción de la informática de punta, la tecnología de captura de movimiento capturará intuitivamente las intenciones de los operadores sin costos de capacitación adicionales. La tecnología de teleoperación basada en la captura de movimiento traerá más aplicaciones novedosas a la atención domiciliaria remota.

  1. En primer lugar, está el problema de la seguridad y la privacidad de los datos sanitarios para abordar y gestionar los nuevos riesgos de ciberseguridad, especialmente con el uso cada vez mayor de servidores basados ​​en la nube y la proliferación de la conectividad inalámbrica [143] .
  2. Un segundo tema está relacionado con la identificación de sesgos en los conjuntos de datos de atención médica, especialmente con respecto a las variaciones socioeconómicas, educativas, étnicas y geográficas. Si tales sesgos no se resuelven adecuadamente, sería difícil abordar las diferencias en la atención y los resultados entre estos diferentes grupos de población.
  3. Un tercer problema está relacionado con la precisión y la calidad de los datos que deben verificarse antes de aplicarlos en modelos de IA. Por lo tanto, necesitamos verificar tanto la precisión como la coherencia de los datos etiquetados. Para los datos de entrenamiento, se requiere coherencia para garantizar que las etiquetas coincidan entre sí y sean precisas. Generalmente, la precisión se mide comparando los datos etiquetados con un subconjunto de los datos de entrenamiento que han sido etiquetados por científicos o expertos en datos.
  4. Un cuarto problema está relacionado con la intuición de los profesionales sanitarios experimentados que son muy difíciles de capturar y almacenar como BHD. La intuición a menudo se desarrolla a través de experiencias, razonamientos y pensamientos no analíticos, sentimientos, una base sólida de conocimientos y una creación de conocimientos no lineal. En el cuidado del paciente, la intuición es muy valiosa y se utiliza a menudo porque, cuando se necesita, reaparece en forma de «inteligencia intuitiva» o «intuiciones». Sin embargo, debido a que la intuición es muy difícil de capturar o cuantificar y, por lo tanto, se almacena para que luego se pueda descubrir o extraer como con otros BHD; El conocimiento intuitivo a menudo se considera no científico y no es adecuado en investigaciones científicas, incluida la asistencia sanitaria.
  5. Un quinto problema está relacionado con que los médicos experimentados puedan identificar señales médicas no tradicionales, como señales emocionales, patrones de habla y señales de comportamiento, y que utilicen esta información en el diagnóstico y el tratamiento. Otro ejemplo de tales señales no médicas está relacionado con factores secundarios que incluyen el estado emocional y de alerta, el compromiso, el tono de la piel y los patrones de respiración que son todos importantes al alimentar a un paciente. Actualmente, es muy difícil para los sistemas sanitarios robóticos humanoides basados ​​en IA recopilar, documentar y utilizar con precisión tales factores secundarios.
  6. Un sexto problema está relacionado con el sesgo de los desarrolladores de algoritmos y la diversidad y heterogeneidad de los grandes datos utilizados para entrenar a HRS. Esto puede parecer paradójico porque la inteligencia artificial se propuso como una solución al sesgo, ya que se supone que las computadoras son imparciales. Sin embargo, el software inteligente de autoaprendizaje podría entrenarse con datos incorrectos o sesgados o con datos para otorgar ventajas a un segmento de la población. Por lo tanto, la diversidad y heterogeneidad de big data, que también es representativa de la población para la que se utilizará, es necesaria para entrenar el software inteligente para aplicaciones como los sistemas robóticos de atención domiciliaria. Pero incluso con salvaguardias para tal sesgo, que puede considerarse un sesgo consciente, protegerse contra el sesgo inconsciente es mucho más difícil. Algunas soluciones incluyen observar las predicciones de IA que son contrarias a la realidad para garantizar que no estén codificadas con sesgo. Esto implica una estrecha cooperación entre muchos expertos, incluidos científicos de datos, investigadores de inteligencia artificial y científicos sociales.

Sin embargo, a pesar de estos desafíos, las perspectivas futuras del HRS automatizado basado en IA son muy brillantes.

Estando en un etapa avanzada de mi vida profesional, observo junto a los cambios demográficos, epidemiológicos y tecnológicos con optimismo, ilusión, y avizorando el presente de una nueva era, definitivamente distinta, y estará en nuestra determinación, conciencia, ética, responsabilidad, honestidad que sea para el bien de la sociedad, que disminuya las desigualdades e instale un modelo prestacional más integrado, e integral, y que los pacientes no abandonen el radar episódico de la atención médica de los agudos.

Transmisión aérea del virus SARS Cov 2

Este trabajo plantea que la ventilación es más importante en las medidas, más que el uso de los barbijos o máscaras. Evidentemente el barbijo de los trabajadores expuestos decididamente debería ser de más efectividad que el tradicional barbijo quirúrgico. Otro elemento que ofrece como impacto es que fue menor rescate en unidades de terapia intensiva, que en los primeros días de inicio de la enfermedad. Que son sustancialmente importante las maniobras aerosolizantes. Comparto con los lectores este trabajo. Gracias.

Experimento de visualización de aerosoles. Se observaron diferencias en los movimientos de niebla exhalada cuando se usaban máscaras o a diferentes distancias entre la entrada de la manguera de la aspiradora y la boca del HCW infectado.

En este estudio, se pudo detectar el ARN del SARS-CoV-2 en muestras de aire utilizando una aspiradora doméstica y una prueba rt-qPCR de rutina. Este método de muestreo de aire utiliza material y técnicas comúnmente disponibles y es fácil de realizar. Las muestras de aire que se tomaron en el entorno residencial de personas recientemente infectadas con altas cargas virales contenían con mayor frecuencia ARN del SARS-CoV-2 en comparación con las muestras de aire de las habitaciones de pacientes con COVID-19 en estado crítico durante la agmp potencial.

En comparación con otros muestreadores de aire, nuestro enfoque tiene la ventaja de incluir volúmenes de aire mucho más altos para aumentar la sensibilidad, lo que podría explicar por qué muchos otros estudios tuvieron menos éxito en la detección de ARN del SARS-CoV-2 en muestras de aire.6. Solo unos pocos estudios han demostrado la presencia de ARN del SARS-CoV-2 en muestras de aire11,12. La detección molecular es más sensible que el cultivo de células virales, pero el cultivo sigue siendo necesario para establecer la presencia de virus viables. La mayoría de las técnicas de muestreo de aire actualmente disponibles comprenden impulsores de «alta velocidad» que aspiran el virus en el aire del aire a un medio de cultivo de virus líquido burbujeante. Estos dispositivos de muestreo de aire crean altas fuerzas de cizallamiento y una mezcla intensa en la interfaz aire-líquido, lo que puede dañar las proteínas de la superficie viral y evitar que crezcan en el cultivo.3,13.

Otras posibles explicaciones para la alta frecuencia de muestras de aire positivas en el entorno doméstico podrían estar relacionadas con la selección específica de individuos con altas cargas virales en una fase muy temprana de la enfermedad y el entorno con mala ventilación en el que se tomaron estas muestras. En espacios mal ventilados, los aerosoles exhalados pueden acumularse en el espacio, creando una mayor concentración de aerosoles posiblemente infecciosos.1,14. Un estudio de laboratorio informó que estos aerosoles pueden permanecer viables en el aire hasta por 3 horas.15. Los efectos aparentemente limitados de las máscaras faciales usadas por los trabajadores de la salud infectados podrían atribuirse en gran medida al diseño del estudio en el que se tomaron muestras de aire en habitaciones donde los trabajadores de la salud ya pasaron varias horas antes de la prueba.

Los aerosoles contaminados exhalados antes de la prueba de la máscara facial en combinación con una ventilación deficiente en los hogares podrían haber contribuido al alto número de muestras de aire positivas.

Esta hipótesis está respaldada por el hallazgo de que la mayoría de las muestras de aire ambiental tomadas a distancia del HCW infectado después de los experimentos con máscaras también fueron positivas.

Además, el ARN del SARS-CoV-2 se detectó con menos frecuencia en las muestras de aire obtenidas en la UCI durante la AGMP en comparación con las obtenidas en los hogares, lo que es sorprendente ya que el riesgo se considera alto, especialmente durante la AGMP.16,17. Estos resultados podrían estar relacionados con las menores cargas virales en pacientes críticos de la UCI que se encuentran en una fase posterior de la enfermedad.18,19. Además, la presencia de ventilación adecuada en las habitaciones de los hospitales, en contraste con la mala ventilación en los hogares privados, probablemente contribuyó a esta observación. Esto también está de acuerdo con la observación de que las infecciones por SARS-CoV-2 se adquieren con mayor frecuencia en el hogar y no en hospitales o UCI.20,21.

Varias razones nos motivaron a postular que el ARN circulante del SARS-CoV-2 debido a la mala ventilación alrededor de personas con altas cargas virales es una explicación plausible para nuestros hallazgos. En primer lugar, las gotas grandes excretadas probablemente son atrapadas de manera efectiva por las máscaras usadas por un individuo infectado, ya que la mayoría de las máscaras eran POSITIVAS para el ARN del SARS-CoV-2. No observamos gotas visibles en los filtros de muestra en la entrada de la manguera de la aspiradora. En segundo lugar, las diferencias en la positividad de ARN de las muestras de aire entre los entornos sin máscara y varios tipos de máscaras fueron muy limitadas. En tercer lugar, ninguna niebla exhalada parecía atravesar las máscaras faciales (pero solo parcialmente alrededor de la máscara) en el experimento de visualización de aerosoles. Cuarto, consideramos que la transmisión directa de grandes gotas infecciosas es una explicación poco probable para las muestras de aire ambiental positivas o las muestras de aire positivas tomadas frente a las caras cubiertas de la máscara. Por lo tanto, es probable que tanto el aire que pasa alrededor de la máscara como los aerosoles que aún flotan desde el período anterior al experimento real de la máscara contribuyeron al alto número de muestras de aire positivas.

Varios estudios han demostrado que diferentes máscaras faciales pueden permitir diferentes niveles de fuga, incluido un estudio previo que probó catorce máscaras diferentes, incluidas las quirúrgicas, KN95, de algodón y caseras.22. El estudio mostró que un ajuste ajustado es importante para evitar fugas hacia el exterior a través del perímetro, así como el tamaño en general. Del mismo modo, otros estudios han demostrado que las máscaras médicas detienen el movimiento hacia adelante de los chorros de tos y respiraciones al reducir la velocidad y redirigir hacia atrás, y que las máscaras caseras bien ajustadas con varias capas también pueden reducir la fuga.23,24.

Hay varias limitaciones del estudio a considerar. En primer lugar, el objetivo inicial era medir los efectos protectores de las mascarillas que usaban las personas infectadas por el SARS-CoV-2 para evitar una mayor propagación al medio ambiente. Nuestro enfoque no pudo abordar esta pregunta de investigación debido a nuestro entorno de muestreo con ventilación deficiente, lo que resultó en muchas muestras de aire positivas debido a la presencia ambiental de ARN viral. Por lo tanto, nuestros hallazgos no deben interpretarse como un fracaso de los efectos protectores de las máscaras faciales. Es importante destacar que el SARS-CoV-2 también se detectó en las máscaras usadas por las personas infectadas y, por lo tanto, estas máscaras limitaron la exposición del virus al medio ambiente. También no fue posible comparar los diferentes tipos de máscaras faciales debido a la confusión por el ARN ambiental del SARS-CoV-2 en el aire y el orden consecutivo fijo de experimentos sin y con diferentes máscaras faciales. En segundo lugar, todas nuestras observaciones se llevaron a cabo antes de la aparición de variantes preocupantes, incluidas las variantes alfa, beta, gamma y delta del SARS-CoV-2 en los Países Bajos.25. No podemos excluir que se hubieran obtenido resultados diferentes con variantes más transmisibles.

Conclusión

El muestreo de aire basado en aspiradora presentado seguido por el método RT-qPCR es fácil de realizar, no requiere materiales costosos y es efectivo para detectar el SARS-CoV-2 en el aire. Aunque las AGMP se consideran de alto riesgo de transmisión aérea del SARS-CoV-2 y, por lo tanto, se utilizan los niveles más altos de equipo de protección personal durante estos procedimientos, detectamos ARN viral en el aire tres veces más a menudo en el entorno doméstico de individuos recientemente infectados. La transmisión aérea del SARS-CoV-2 debe considerarse como una vía de transmisión importante, principalmente en entornos con mala ventilación, como los hogares privados y durante la fase temprana de la infección.

Editorial. Por Qué no nos duele la pobreza.

Vigencia de La definición de la medicina de Virchow hace 170 años, hoy lo llamamos Salud en Todas las Políticas.

Durante los últimos 170 años, la «política no es más que medicina a gran escala» de Rudolf Virchow ha resistido la prueba del tiempo y hoy ve su expresión en «la salud en todas las políticas». 

Rudolf Virchow (1821-1902) es recordado principalmente como el «padre» del concepto medicina social.

La afirmación de Virchow, “si la enfermedad es una expresión de la vida individual en condiciones desfavorables, entonces las epidemias deben ser indicativas de disturbios masivos de la vida misma”, 

La causalidad sociomédica parece no limitarse a las enfermedades infecciosas, sino extenderse a las pandemias contemporáneas de obesidad y enfermedades no transmisibles. Las altas tasas de obesidad están asociadas con un nivel socioeconómico bajo en los países de ingresos altos y cada vez más en los países de ingresos bajos.

La implementación y los resultados de las reformas de salud actuales, con su énfasis en la medicina preventiva, deben ser observados tanto por los países de ingresos bajos como por los de altos ingresos, ya que este enfoque puede hacer avanzar la base de evidencia para la prevención de enfermedades crónicas, informan tanto a los países de salud políticas y práctica clínica y proporcionar lecciones de salud pública de importancia mundial.

La medicina, entendida como una ciencia social, tiene el deber de llamar la atención sobre los problemas sociales, raciales y de distribución relacionados con la salud y de explorar soluciones prácticas que aborden estos problemas. 

Las principales amenazas para la salud sostenida en todo el mundo son los estilos de vida poco saludables, que están influenciados por factores socioeconómicos e incluyen la mala nutrición, la inactividad física, el tabaquismo y el consumo excesivo de alcohol. Estos factores de estilo de vida son las principales causas de obesidad, enfermedades cardiovasculares, diabetes tipo 2, cáncer y enfermedad pulmonar crónica .

Virchow reconoció que los factores sociales que determinan la salud están determinados políticamente, y puede ser necesaria una acción política para mejorarlos. Su concepto de causalidad sociomédica sigue vigente hoy en día, con la mala salud vinculada a la desnutrición, la educación inferior, la vivienda precaria y la segregación residencial acompañada de la pobreza extrema en algunas zonas urbanas. La situación de las personas desfavorecidas en los países de ingresos bajos y en los estratos sociales más bajos de los países de ingresos más altos se agrava cuando las fuerzas del mercado desenfrenadas prevalecen y reemplazan el apoyo social y las políticas de salud coherentes. La asistencia sanitaria universalmente accesible y eficaz debe estar garantizada por un sistema de asistencia sanitaria organizado y asequible.

El concepto de salud en todas las políticas surgió con el objetivo de promover la acción política y los esfuerzos a largo plazo para abordar los determinantes sociales de la salud..  El concepto es importante para la prevención de enfermedades, la promoción de un estilo de vida saludable y el combate de factores nocivos para la salud de toda la población. La experiencia de Finlandia ha indicado que el enfoque de la salud en todas las políticas requiere un compromiso y una visión a largo plazo. A nivel nacional, trabajar en todos los sectores requiere la disponibilidad de datos sobre la salud y los determinantes de la salud, así como análisis de los vínculos entre los determinantes de la salud y las políticas en todos los niveles de gobernanza. Se necesita respaldo legislativo para brindar continuidad y sostenibilidad.

Virchow identificó la mala alimentación, viviendas precarias, la falta de saneamiento, las condiciones de trabajo peligrosas y la educación deficiente como causas sociales y políticas fundamentales de las epidemias. Si bien el llamado de Virchow a los gobiernos para abordar las inequidades en salud determinadas por las condiciones sociales fue revolucionario en su época, la opinión de que la medicina necesita el apoyo de las políticas gubernamentales para mejorar la salud de la población se ha convertido en un lugar común en muchos libros de texto modernos de salud pública. La validez del pronunciamiento de Virchow de que mejorar las condiciones sociales puede prolongar la vida humana con mayor rapidez y éxito que mejorar la medicina se reafirmó en la década de 1970 sobre la base de datos de mortalidad de los Estados Unidos. El análisis de estos datos sugirió que los programas diseñados para mejorar las condiciones socioeconómicas de las personas desfavorecidas podrían reducir la tasa de mortalidad más rápidamente que el progreso de la ciencia biomédica . 

La evidencia muestra que, a medida que los países de bajos ingresos se desarrollan económicamente, la prevalencia del sobrepeso aumenta significativamente entre los más pobres, mientras que permanece sin cambios entre los más ricos.  Se ha pronosticado que esta transición con sobrepeso de los ricos a los pobres afectará aproximadamente al 70% de los países de todo el mundo para el año 2040

La creciente prevalencia del sobrepeso y la obesidad en niños y adolescentes es motivo de especial preocupación, ya que la obesidad infantil se asocia con un importante coste económico y sanitario a lo largo de la vida, especialmente en lo que respecta al riesgo de enfermedades crónicas en la vejez. 

Entre los principales factores que determinan el crecimiento de la obesidad infantil se encuentran los “ambientes obesogénicos”, que son las influencias colectivas de oportunidades, entornos y condiciones de vida que involucran la alimentación y la actividad física en el hogar y la escuela, en la promoción de la obesidad. 

La industria alimentaria ejerce una gran influencia en los comportamientos no saludables relacionados con la alimentación y la obesidad en niños y adolescentes y tiene un impacto significativo en la creación de entornos obesogénicos, que incluyen campañas de promoción y exposición a influencias comerciales a través de los medios de comunicación de Internet y la televisión.  Se ha descubierto que la publicidad en televisión y el marketing de alimentos densos en energía  son factores que contribuyen a un mayor consumo de alimentos ricos en energía, azúcar y grasas. Parte de esta publicidad parece estar dirigida especialmente a niños y consumidores de bajos ingresos

Un ejemplo actual que ilustra la importancia de los factores socioeconómicos en la propagación y los efectos en la salud de las enfermedades infecciosas es la pandemia actual de COVID-19. 

Se ha encontrado que las desigualdades socioeconómicas están asociadas con la aceptación de las regulaciones de distanciamiento social, con niveles más bajos de cumplimiento en las comunidades de los Estados Unidos que comprenden un mayor número de personas por debajo del nivel de pobreza.  Estas desigualdades pueden amplificar las disparidades de salud existentes. Varios estudios recientes han caracterizado la incidencia y mortalidad de COVID-19 en varias regiones del mundo y su dependencia de factores demográficos y socioeconómicos. Estos estudios han informado fuertes asociaciones entre los resultados relacionados con COVID-19 y el estatus de minoría socioeconómica y racial-étnica en Chile y los Estados Unidos

En Brasil, se ha encontrado que las desigualdades socioeconómicas afectan el curso de la epidemia de COVID-19 de manera más significativa que la edad, el estado de salud u otros factores de riesgo, con una carga adversa desproporcionada para las regiones con un alto grado de vulnerabilidad socioeconómica.

En los Estados Unidos y el Reino Unido, los hallazgos disponibles han demostrado la presencia de desigualdades socioeconómicas en los riesgos de infección y la gravedad del curso de COVID-19, siendo los grupos socioeconómicamente menos privilegiados los más afectados.  Las personas con niveles de educación más altos en Brasil tenían un 44% menos de probabilidades de morir por COVID-19, y los niveles de educación más bajos estaban fuertemente asociados con mayores tasas de casos de COVID-19 y muertes en los Estados Unidos. Además, se descubrió que las tasas de mortalidad por infección en los jóvenes, que suelen ser muy bajas, son más altas en los municipios urbanos de bajos ingresos. Estos hallazgos destacan las consecuencias críticas de las desigualdades socioeconómicas en los resultados de salud.

En conclusión, los cambios de política relacionados con la salud y el bienestar social, así como las reformas de los sistemas de salud, deberían permitir una distribución equitativa de los recursos de atención de salud, asegurando que los sectores más pobres de la sociedad tengan acceso a la atención de salud y no se vean perjudicados por las reformas de las políticas de salud

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