Gestión y Economía de la Salud

Profundización de las desigualdades en un mundo en calentamiento

Lancet. The 2021 report of the Lancet Countdown on health and clima

Los líderes del mundo tienen una oportunidad sin precedentes para ofrecer un futuro de mejor salud, reducción de la inequidad y sostenibilidad económica y ambiental. Sin embargo, esto solo será posible si el mundo actúa en conjunto para garantizar que ninguna persona se quede atrás.

Las temperaturas récord en 2020 dieron lugar a un nuevo máximo de 3.100 millones de días-persona más de exposición a la ola de calor entre las personas mayores de 65 años y 626 millones más de días-persona que afectan a los niños menores de 1 año, en comparación con el promedio anual de la línea de base de 1986-2005 (indicador 1.1.2). De cara a 2021, las personas mayores de 65 años o menores de 1 año, junto con las personas que enfrentan desventajas sociales, fueron las más afectadas por las temperaturas récord de más de 40 ° C en las áreas del noroeste del Pacífico de los Estados Unidos y Canadá en junio de 2021, un evento que habría sido casi imposible sin el cambio climático causado por el hombre. Aunque el número exacto no se conocerá hasta dentro de varios meses, cientos de personas han muerto prematuramente por el calor.

Además, las poblaciones de los países con niveles bajos y medios de índice de desarrollo humano (IDH) definido por las Naciones Unidas han tenido el mayor aumento de la vulnerabilidad al calor durante los últimos 30 años, y los riesgos para su salud se han visto exacerbados por la baja disponibilidad de mecanismos de refrigeración y espacios verdes urbanos (indicadores 1.1.1, 2.3.2 y 2.3.3).

Los trabajadores agrícolas de los países con un IDH bajo y medio se encontraban entre los más afectados por la exposición a temperaturas extremas, soportando casi la mitad de las 295.000 millones de horas de trabajo potenciales perdidas debido al calor en 2020 (indicador 1.1.4).

Estas horas de trabajo perdidas podrían tener consecuencias económicas devastadoras para estos trabajadores ya vulnerables: los datos del informe de este año muestran que los ingresos potenciales promedio perdidos en los países del grupo de bajo IDH fueron equivalentes al 4-8% del producto interno bruto nacional (indicador 4.1.3).A través de estos efectos, el aumento de las temperaturas promedio y los patrones de lluvia alterados, el cambio climático está comenzando a revertir años de progreso en la lucha contra la inseguridad alimentaria y del agua que aún afecta a las poblaciones más desatendidas de todo el mundo, negándoles un aspecto esencial de la buena salud.

Durante cualquier mes dado en 2020, hasta el 19% de la superficie terrestre mundial se vio afectada por una sequía extrema; un valor que no había superado el 13 por ciento entre 1950 y 1999 (indicador 1.2.2).

Paralelamente a la sequía, las temperaturas cálidas están afectando el potencial de rendimiento de los principales cultivos básicos del mundo: una reducción del 6,0% para el maíz; 3·0% para el trigo de invierno; 5·4% para la soja; y 1,8% para el arroz en 2020, en relación con 1981-2010 (indicador 1.4.1), lo que expone el creciente riesgo de inseguridad alimentaria.

Además de estos peligros para la salud, las condiciones ambientales cambiantes también están aumentando la idoneidad para la transmisión de muchos patógenos transmitidos por el agua, el aire, los alimentos y los vectores. Aunque el desarrollo socioeconómico, las intervenciones de salud pública y los avances en medicina han reducido la carga mundial de la transmisión de enfermedades infecciosas, el cambio climático podría socavar los esfuerzos de erradicación.

El número de meses con condiciones ambientalmente adecuadas para la transmisión de la malaria(Plasmodium falciparum)aumentó en un 39% de 1950-59 a 2010-19 en áreas de tierras altas densamente pobladas en el grupo de bajo IDH, amenazando a las poblaciones altamente desfavorecidas que estaban comparativamente más seguras contra esta enfermedad que las de las áreas de tierras bajas (indicador 1.3.1).

El potencial epidémico del virus del dengue, el virus del Zika y el virus chikungunya, que actualmente afectan principalmente a las poblaciones de América Central, América del Sur, el Caribe, África y el sur de Asia, aumentó a nivel mundial, con un aumento de la tasa reproductiva básica del 13% para la transmisión por Anopheles y aedes aegypti y del 7% para la transmisión por Anopheles albopictus en comparación con la década de 1950. El mayor aumento relativo de la tasa reproductiva básica de estos arbovirus se observó en los países del grupo del IDH muy alto (indicador 1.3.1); sin embargo, las personas en el grupo de IDH bajo se enfrentan a la mayor vulnerabilidad a estos arbovirus (indicador 1.3.2).Hallazgos similares se observan en la idoneidad ambiental para Vibrio cholerae,un patógeno que se estima que causa casi 100 000 muertes anuales, particularmente entre las poblaciones con acceso deficiente al agua potable y el saneamiento.

Entre 2003 y 2019, las zonas costeras aptas para la transmisión de V cholerae aumentaron sustancialmente en todos los grupos de países del IDH, aunque, con el 98% de su costa apta para la transmisión de V cholerae en 2020, son las personas del grupo de países con un IDH bajo las que tienen la mayor idoneidad ambiental para esta enfermedad (indicador 1.3.1).

Los riesgos concurrentes e interconectados que plantean los fenómenos meteorológicos extremos, la transmisión de enfermedades infecciosas y la inseguridad alimentaria, hídrica y financiera están sobrecargando a las poblaciones más vulnerables. A través de múltiples riesgos para la salud simultáneos e interactuantes, el cambio climático amenaza con revertir años de progreso en salud pública y desarrollo sostenible.

Incluso con evidencia abrumadora sobre los impactos del cambio climático en la salud, los países no están brindando una respuesta de adaptación proporcional a los crecientes riesgos que enfrentan sus poblaciones.

En 2020, 104 (63%) de los 166 países no tenían un alto nivel de implementación de los marcos nacionales de emergencia sanitaria, lo que los dejaba sin preparación para responder a las pandemias y las emergencias sanitarias relacionadas con el clima (indicador 2.3.1).

Es importante destacar que sólo 18 (55%) de los 33 países con un IDH bajo habían notificado al menos un nivel medio de aplicación de los marcos nacionales de emergencia sanitaria, en comparación con 47 (89%) de los 53 países con un IDH muy alto. Además, sólo 47 (52%) de los 91 países informaron tener un plan nacional de adaptación para la salud, con recursos humanos y financieros insuficientes identificados como el principal obstáculo para su implementación (indicador 2.1.1). Con un mundo que se enfrenta a un aumento inevitable de la temperatura, incluso con la mitigación del cambio climático más ambiciosa, la adaptación acelerada es esencial para reducir las vulnerabilidades de las poblaciones al cambio climático y proteger la salud de las personas en todo el mundo.

Una respuesta inequitativa falla a todos

A los 10 meses de 2021, no se había entregado el acceso global y equitativo a la vacuna contra la COVID-19: más del 60% de las personas en los países de altos ingresos han recibido al menos una dosis de una vacuna contra la COVID-19 en comparación con solo el 3,5% de las personas en los países de bajos ingresos.

Los datos de este informe exponen desigualdades similares en la respuesta global de mitigación del cambio climático.Para cumplir con los objetivos del Acuerdo de París y prevenir niveles catastróficos de calentamiento global, las emisiones globales de gases de efecto invernadero deben reducirse a la mitad dentro de una década. Sin embargo, al ritmo actual de reducción, el sistema energético tardaría más de 150 años en descarbonizarse por completo (indicador 3.1), y la respuesta desigual entre los países está dando lugar a una realización desigual de los beneficios para la salud de una transición baja en carbono.

El uso de fondos públicos para subsidiar los combustibles fósiles es en parte responsable de la lenta tasa de descarbonización. De los 84 países examinados, 65 seguían proporcionando un subsidio general a los combustibles fósiles en 2018 y, en muchos casos, los subsidios equivalían a proporciones sustanciales del presupuesto nacional de salud y podrían haberse redirigido para brindar beneficios netos a la salud y el bienestar.

Además, los 19 países cuyas políticas de fijación de precios del carbono superaron el efecto de cualquier subsidio a los combustibles fósiles provinieron del grupo del IDH muy alto (indicador 4.2.4).

Aunque los países del grupo del IDH muy alto han hecho colectivamente el mayor progreso en la descarbonización del sistema energético, siguen siendo los principales contribuyentes al CO.₂ emisiones a través de la producción local de bienes y servicios, que representan el 45% del total mundial (indicador 4.2.5).

Con un ritmo más lento de descarbonización y regulaciones de calidad del aire más pobres que los países en el grupo de IDH muy alto, los grupos de países de IDH medio y alto producen la materia de partículas más finas (PM_2·5) y tienen las tasas más altas de muertes relacionadas con la contaminación atmosférica, que son aproximadamente un 50% más altas que el total de muertes en el grupo del IDH muy alto (indicador 3.3).

El grupo de bajo IDH, con cantidades comparativamente más bajas de actividad industrial que en los otros grupos, tiene una producción local que contribuye a solo el 0,7% del CO global.₂ y tiene la tasa de mortalidad más baja por contaminación del aire ambiente. Sin embargo, dado que solo el 12% de sus habitantes dependen de combustibles y tecnologías limpias para cocinar, la salud de estas poblaciones sigue estando en riesgo debido a las concentraciones peligrosamente altas de contaminación del aire en los hogares (indicador 3.2).

Incluso en los países más ricos, las personas en las zonas más desfavorecidas soportan abrumadoramente la carga de los efectos en la salud de la exposición a la contaminación del aire. Estos hallazgos exponen los costos de salud de la respuesta de mitigación tardía y desigual y subrayan los millones de muertes que se previenen anualmente a través de una transición baja en carbono que prioriza la salud de todas las poblaciones.Sin embargo, el mundo no está en camino de realizar los beneficios para la salud de la transición a una economía baja en carbono.

Los compromisos actuales de descarbonización global son insuficientes para cumplir con las ambiciones del Acuerdo de París y conducirían a un aumento de la temperatura global promedio de aproximadamente 2 · 4 ° C para fines de siglo.

La dirección actual del gasto posterior a COVID-19 amenaza con empeorar esta situación, ya que se espera que solo el 18% de todos los fondos comprometidos para la recuperación económica de la pandemia de COVID-19 para fines de 2020 conduzcan a una reducción de las emisiones de gases de efecto invernadero.

De hecho, ya se prevé que la recuperación económica de la pandemia conduzca a un aumento sin precedentes del 5% en las emisiones de gases de efecto invernadero en 2021, lo que hará que las emisiones antropogénicas globales vuelvan a sus cantidades máximas.Además, la actual recesión económica amenaza con socavar el objetivo de movilizar 100.000 millones de dólares al año a partir de 2020 para promover cambios bajos en carbono y respuestas de adaptación en los países más desatendidos, a pesar de que esta cantidad es mínima en comparación con los billones asignados a la recuperación de covid-19.

Las altas cantidades de endeudamiento a las que los países han tenido que recurrir durante la pandemia podrían borrar su capacidad para ofrecer una recuperación verde y maximizar los beneficios para la salud de su población de una transición baja en carbono.

Una oportunidad sin precedentes para garantizar un futuro saludable para todos

El rebasamiento de las emisiones resultante de una recuperación de covid-19 intensivas en carbono impediría irreversiblemente que el mundo cumpla con los compromisos climáticos y los Objetivos de Desarrollo Sostenible y encerraría a la humanidad en un entorno cada vez más extremo e impredecible.

Los datos de este informe exponen los impactos en la salud y las inequidades en salud del mundo actual a 1·2 ° C de calentamiento por encima de los niveles preindustriales y respaldan que, en la trayectoria actual, el cambio climático se convertirá en la narrativa definitoria de la salud humana.Sin embargo, al dirigir los billones de dólares que se destinarán a la recuperación de COVID-19 hacia las recetas de la OMS para una recuperación saludable y verde, el mundo podría cumplir con los objetivos del Acuerdo de París, proteger los sistemas naturales que respaldan el bienestar y minimizar las desigualdades a través de la reducción de los efectos en la salud y la maximización de los beneficios colaterales de una transición universal baja en carbono.

Promover la mitigación equitativa del cambio climático y el acceso universal a las energías limpias podría evitar millones de muertes anuales por una menor exposición a la contaminación del aire, dietas más saludables y estilos de vida más activos, y contribuir a reducir las desigualdades en materia de salud a nivel mundial. Este momento crucial de estímulo económico representa una oportunidad histórica para asegurar la salud de las generaciones presentes y futuras.Hay un atisbo de cambio positivo a través de varias tendencias prometedoras en los datos de este año: la generación de electricidad a partir de energía eólica y solar renovable aumentó en un promedio anual del 17% entre 2013 y 2018 (indicador 3.1); la inversión en nueva capacidad de carbón disminuyó un 10% en 2020 (indicador 4.2.1); y el número mundial de vehículos eléctricos alcanzó los 7,2 millones en 2019 (indicador 3.4). Además, la pandemia mundial ha impulsado una mayor participación en la salud y el cambio climático en múltiples ámbitos de la sociedad, con 91 jefes de Estado haciendo la conexión en el Debate General de las Naciones Unidas de 2020 y un compromiso recientemente generalizado entre los países del grupo del IDH muy alto (indicador 5.4). Aún está por verse si la recuperación de COVID-19 apoya o revierte estas tendencias.Ni la COVID-19 ni el cambio climático respetan las fronteras nacionales.

Sin una vacunación generalizada y accesible en todos los países y sociedades, el SARS-CoV-2 y sus nuevas variantes seguirán poniendo en riesgo la salud de todas las personas. Del mismo modo, abordar el cambio climático requiere que todos los países brinden una respuesta urgente y coordinada, con fondos de recuperación de COVID-19 asignados para apoyar y garantizar una transición justa hacia un futuro bajo en carbono y la adaptación al cambio climático en todo el mundo.

Los líderes del mundo tienen una oportunidad sin precedentes para ofrecer un futuro de mejor salud, reducción de la inequidad y sostenibilidad económica y ambiental. Sin embargo, esto solo será posible si el mundo actúa en conjunto para garantizar que ninguna persona se quede atrás.

Un nuevo modelo de Salud para una Nueva Sociedad. Libro de Francesc Moreu Orobitg. 2021.

Título original: “Un nuevo modelo de salud para una nueva sociedad”
©Francesc Moreu Orobitg

Retos del modelo de salud.

En rojo el texto original del libro y en negro mis comentarios.

«El modelo de salud actual ha respondido adecuadamente a los objetivos para los que fue concebido en el 86 pero en estos momentos precisa de determinados ajustes (no de
ajustes finos como los de partida, sino disruptivos respecto aquel) para adecuarse a la realidad social a la que debe servir».

Esta frase que encabeza el libro, y divide aguas clásicas de los océanos de las reformas o las transiciones, los sistemas de salud en el mundo están en una transición permanente, acompañando los cambios demográficos, epidemiológicos, de mercado de insumos y medicamentos, de sustentabilidad, sostenibilidad, políticos, sociales, haciendo equilibrio por el aumento de las desigualdades sociales y la concentración de la riqueza, que aleja a las personas más y más de un destino de desarrollo de equidad.

Los aspectos relevantes que justifican esta hipótesis de partida pueden resumirse en los siguientes:
a. Las personas quieren ser el centro del modelo de salud, desplazando dicho centro de gravedad de la mirada estrictamente profesional de tratar enfermos, a la de tratar personas en su perspectiva holística teniendo en cuenta tanto sus necesidades como sus expectativas y teniendo voz en todas aquellas decisiones que les afectan.

El modelo de atención debe ser centrado en la persona, en el ser humano, en su dignidad , en su individualidad, en fortalecer su capacidad de decisión informada y esclarecida, en conocer e interpretar la experiencia del paciente para rediseñar los sistemas de salud. La personalización, la humanización, la atención centrada en la persona-familia-comunidad, son tres aspectos diferentes de una misma linealidad proyectada hacia la coproducción y la participación, la decisión compartida. No solo por una cuestión de calidad. Sino para mejorar adherencia. El compromiso de los pacientes. En que modifiquen algo sus hábitos de vida.

b. Este planteamiento holístico trae como consecuencia: La demanda de un verdadero modelo de SALUD y no únicamente de Sanidad (actuar no solo en el 20% de los determinantes de salud por mucho que a ellos se dedique el 80% de los recursos, sino en el 100% de los citados determinantes) lo que implica entre otros, acabar con la fragmentación entre el modelo de Salud y el modelo de soporte a la autonomía de las personas y dentro del modelo de Salud, la no separación de niveles (APS, AE, SM) y el fortalecimiento del continuum asistencial.

La postulación de acabar con la fragmentación es un criterio Universal, que todos abogamos por el, pero debido a los intereses contundentes, de poder y económicos en nuestro país, (obras sociales, prepagos, municipios, provincias y nación) es que no podremos avanzar, creo en nuestro caso sería ir a un modelo de seguros de salud competitivos, públicos, sociales y privados, con tendencia progresiva a la concentración, para que queden menos estructuras, en función de poder manejar un pool de riesgo adecuado. Ese modelo competitivo de seguros porque es una diagonal de cambio, con mejora y camino a la universalización, con integración, un mix entre Uruguay y Alemania. Se puede, tenemos respaldo técnico. Nos hace falta el respaldo político.

También me parece fundamental y abono a ello, la desaparición de los niveles arbitrarios, que cada vez necesitan más puentes, para ir de un lado al otro, de la primaria a la especializada, de esta a un cuidado de media estancia, cada vez más necesario un intervencionismo desarrollado, con cuidados y complejidades, hasta anestesia general y ámbitos como quirófanos. Manager de casos, telemedicina, domicilios protegidos, nominalización y referenciación de personas. Farmacia clínica para pacientes ambulatorios, rehabilitación y psiquiatría como brazo de los hospitales, desarrollos de algunas prácticas que mejoran la calidad de vida de las personas. Invertir en modernizar la tecnología, fortalecer la gobernanza y la rectoría. Impulsar el criterio que la salud debe permeabilizar todas las políticas. la tecnología, los dispositivos, la continuidad y la longitudinalidad de cuidado derriba muros y las aduanas del conocimiento.

c. La demanda creciente de la entrega de prácticas de valor (subordinando las individuales a las colectivas) que propicien los resultados de salud a lo largo de toda
la cadena del valor de la atención, incluyendo aquí la prevención, promoción, pronóstico, diagnóstico, tratamiento y reacomodo al medio, tanto en lo que
corresponde a la respuesta a las necesidades como a las expectativas.

La creciente necesidad que definamos valor y el rediseño de nuestros procesos. Valor por eficiencia, por efectividad, por mejora de la experiencia del usuario, por uso apropiado y disminución de los desperdicios. No hay unanimidad, de que se considerar valor, por lo que indago, escucho y leo de los que saben, es imperioso, significar el valor es para el paciente y la sociedad, aumentando el bienestar y reducir las externalidades negativas. Este tema introduce como contrapartida a la desinversión en prácticas de bajo valor, que debe plantearse para eliminar desperdicios y seguir trabajando en la parte plana de la curva de las tecnologías sanitarias donde aumentamos el gasto sin mejorar resultados. Tampoco podemos seguir avalando la sobreutilización. La iatrogenia. La incorporación de medicación que tenga valor escaso. Ver cómo priorizamos frente a la limitación presupuestaria. También debemos priorizar aquellas acciones que mejoren el impacto en los principales indicadores del sistema sanitario.

d. La disrupción que significa en el modelo de Salud actual los avances técnicos y científicos (hard y soft) sobre el curar y el cuidar y muy en particular. todo lo que gira alrededor de la transformación/salud digital con repercusiones no solo en la práctica clínica sino también en la relación con los pacientes y en definitiva, con el modelo de negocio.

Un modelo de salud integral de curar y cuidar, a los gerontes, a los postergados, a los pacientes con enfermedades crónicas y raras.

La introducción de la salud digital o la digitalización de la salud, en el vínculo con los pacientes desde distintos aspectos, abordajes, posibilidades y contextos, especialmente los de conectividad e interoperabilidad. De disponibilidad, almacenamiento y entrecruzamiento de datos, la defensa de la libertad y la mejora en el seguimiento, por una delgada línea, que es penetrada por la crisis de desconfianza. La salud digital y sus distintas perspectivas, que crecerán con la validación en el mundo real que ha generado la pandemia. Complementaria al vínculo paciente sistema de salud, mejorando el acceso, la gestión de pacientes, recibir prestaciones y prácticas que eviten el deterioro de la salud de las personas.

e. El reconocimiento de la importancia creciente desde el punto de vista económico del clúster salud y de manera muy importante dentro del ámbito de la Bio e infotecnología.

La transición del conocimiento y la tecnología, modifican sustancialmente las formas de pensar, de poder modificar las formas de atención del paciente, intensificar las iniciativas de la detección precoz, y de recuperar un camino, que transcurrió el año pasado, que no se pudo acceder al diagnóstico oportuno de la mitad o el 25 por ciento de los cánceres. Los nuevos medicamentos le agregan una complejidad a los presupuestos proyectados de los sistemas públicos de salud. Porque los medicamentos, proyectan en sus años de patente, de ejercicio de un monopolio concertado por la preservación de la propiedad de la innovación, altos gastos fijos, que hacen año tras año, cada vez más costosas a las drogas, que motivan que se exploren necesariamente nuevas estrategias de compras y conciertos de precios, de contratos basados en desempeño y en valor.

f. Las cada vez más evidentes posibilidades de incorporar elementos de gestión empresarial, no solo a los dispositivos sanitarios como un todo sino también a
la gestión clínica (la de los líderes clínicos del curar y el cuidar) y la gestión “de la clínica», la de todos los clínicos.

Transformar la gestión de los recursos de diagnósticos como modalidades de responsabilización de los jefes de servicios e incorporación de acciones de gestión por proceso, para disminuir la variabilidad, mejorar la prestación y los desempeños de los sistemas de salud. Formar equipos con decisores clínicos más cerca de los pacientes.

g. La aceptación de la realidad de que la existencia de 17 sistemas de Salud que pretenden ser cada uno de ellos autosuficientes sin al menos un mecanismo de
respuesta eficaz ante problemas globales excepcionales, debe ser revisado tal vez no solo en esta eventualidad sino también en el funcionamiento basal del Sistema Nacional de Salud.

En argentina existen no solo 17 sistemas de salud autonómicos sino 27 por lo menos, las 24 provincias, que anteceden a la constitución de la nación argentina, la seguridad social, el PAMI y los prepagos. Todos con modelos de salud y cobertura diferente.

h. La necesidad de asegurar la sostenibilidad del sistema y financiarlo adecuadamente acorde a las promesas de valor del mismo a los ciudadanos.

A todos estos aspectos que pueden ser considerados como sistémicos, deben añadirse los derivados de la crisis 2008 que tras los efectos de la pandemia aún tienen una mayor significación.

i. Los recortes habidos desde el 2008 han precarizado las infraestructuras y han ralentizado no solamente la incorporación de nuevas tecnologías sino, lo que es
más grave, la simple reposición de las que ya han acabado su vida útil/económica o tecnológica.

La desinversión en nuestro país no empezó en el 2008 sino en el 2001, con cada vez más dificultades en la cobertura, agravado por la falta de financiamiento y la pérdida de poder adquisitivo. El costo del programa médico obligatorio, no puede ser cubierto por los aportes y contribuciones.

j. Se ha agravado la precarización de las condiciones laborales de los profesionales / trabajadores del sector cuya actualización no puede demorarse más.

Si en verdad queremos que el sistema de salud progrese y mejore, debemos intentar de a poco mejorar las condiciones de trabajo de los enfermeros, de los médicos, del equipo de salud, para que tengan mejor ingreso y proyecto de vida, menos multiempleo, mayor formación, gestionar mirando las competencias. Perdimos la oportunidad con la pandemia, ya lo expresé en estos mismos ámbitos, pero no importa, debemos mirar hacia adelante. Que es lo único que podemos cambiar, pero si hacemos cosas diferentes.

k. Se han alargado las listas de espera tanto de consultas y pruebas diagnósticas como de intervenciones y donde este alargamiento es más grave, es en el ámbito de la Dependencia con más de 250.000 personas con un recurso socio sanitario asignado que no puede hacerse efectivo por problemas presupuestarios.

El sistema actual de salud está lleno de olvidos y de perder oportunidades, no está ajeno a la crisis social y decadente que padecemos, las personas en argentina deambulan por el sistema de salud, golpeando puertas sin ser escuchados, debiendo sortear obstáculos, pidiendo favores, para que le consigan cama, le den turno, los trasladen, los escuchen, le indiquen lo que necesitan de una vez, que el paciente pueda cubrir su copago, se hagan diagnósticos adecuados y oportunos.

Ha sido gerente de los hospitales Sant Pau, General de Valencia y Bellvitge y de la Región Centro del Servei Català de la Salut, así como del Insalud y Asesor Ejecutivo del Ministro de Sanidad. Consejero Delegado del Instituto de Diagnóstico
por la Imagen (IDI) de Catalunya y Presidente y Consejero Delegado del Instituto Catalán de Oncología ICO), así como Presidente del Consejo asesor de Planificación de Catalunya.
También desempeñó el cargo de Gerente de Consultoria i Gestió del Consorci de Salut i Social de Catalunya. Consultor en España y en la mayoría de los países de Centro y Sudamérica.

Ha dictado cursos de gestión hospitalaria en multitud de instituciones, tanto en España como en Sudamérica y es director, desde hace 27 años, del curso «El Jefe de Servicio
como Product Manager» de la School of Mangement de la Universidad Pompeu Fabra de Barcelona y profesor invitado en diversos países del Cono Sur y muy en particular, en la Escuela de Salud pública de la Universidad de Chile.
Ha colaborado en diversos medios de comunicación y es director del proyecto de investigación sobre «El Hospital Reinventado»

Fue también responsable de la provisión pública de salud en el primer gobierno socialista español.

Vacunación contra el Covid-19: se exagera la evidencia de la disminución de la inmunidad

Scott J. Richterman A. Cevik M. BMJ 2021. 23 de septiembre de 2021

Como nos ocurre a todos los países y sistemas de salud del mundo implementamos medidas, no basadas en la evidencia, o con comprobaciones débiles, cuestionables. Se hicieron muchas acciones de más y por tiempos excesivamente prolongados. Ahora nos enfrentamos al aumento de casos en países desarrollados por variantes de preocupación, que lleva a postular cuando hay que aplicar una tercer dosis. Los niveles de atc caena a los seis meses, pero este artículo interesante postula si no estaremos exagerando con la caída de anticuerpos, y que la respuesta este expectante ante el nuevo estímulo antigénico. Por otro lado si no tomamos la hipótesis de la caída de la inmunidad, hay justificación, por el lado de la amplificación de la respuesta, o efecto booster.

El resurgimiento de la covid-19 en países de altos ingresos con programas de vacunación avanzados ha suscitado preocupación sobre la durabilidad de la eficacia de la vacuna, especialmente contra la variante delta más transmisible. Esto ha llevado a algunos a argumentar a favor de las dosis de refuerzo para la población general antes de una clara evidencia de beneficio, que creemos que está equivocada.

Dado que los ensayos aleatorios iniciales mostraron una alta eficacia de las vacunas frente a un criterio de valoración primario de la covid-19 sintomática,1 2 3 4 los estudios observacionales continúan evaluando e informando el rendimiento de las vacunas en el mundo real en diferentes contextos y a lo largo del tiempo. 5 6 Además de proporcionar protección directa contra la enfermedad covid-19, las vacunas disponibles también reducen sustancialmente la transmisión, en parte al proteger contra la infección sintomática y asintomática. 7 A pesar de las preocupaciones sobre el potencial de escape inmune de la variante delta, los estudios indican consistentemente que las vacunas proporcionan altos niveles de protección contra enfermedades sintomáticas y graves, así como la muerte causada por esta variante. 5 6

Con este contexto en mente, los estudios con muestreo sistemático parecen sugerir una modesta disminución en la protección contra la infección con el tiempo. 5 6 Sin embargo, el objetivo principal de las vacunas contra la covid-19 es proteger contra enfermedades graves en lugar de infecciones, y múltiples estudios bien diseñados han encontrado una efectividad sostenida de la vacuna contra la covid-19 grave para la mayoría de los adultos. Un gran estudio del Reino Unido, publicado como preimpresión, utilizando un diseño de casos y controles basado en los resultados de la PCR mostró que los niveles muy altos de protección contra la enfermedad grave continuaron más allá de los cinco meses posteriores a la vacunación, especialmente entre las personas que no tienen afecciones subyacentes graves. 8

Por otro lado, las reducciones estimadas en la protección de la vacuna contra la infección varían ampliamente y son más difíciles de interpretar. Estas estimaciones dinámicas entre estudios y países están fuertemente influenciadas por la prevalencia, el comportamiento y las variantes circulantes, y compararlas no es confiable para determinar los cambios en la protección inmune a lo largo del tiempo. Por ejemplo, mientras que un estudio de Israel encontró que la tasa relativa de infección aumentó con el tiempo después de la vacunación, surgen varios sesgos potenciales porque el momento de la vacunación no fue aleatorio y factores como el riesgo de exposición a covid-19 y la tendencia a buscar pruebas confunden cualquier asociación entre el tiempo transcurrido desde la vacunación y la infección. 9 Del mismo modo, si bien las infecciones entre los trabajadores de la salud inmunizados en San Diego, California, aumentaron de junio a julio, estos cambios podrían explicarse por una mayor prevalencia en la comunidad en lugar de una disminución abrupta de la inmunidad. 10 El efecto del cambio de comportamiento en la eficacia medida de la vacuna también se sugiere en otro estudio estadounidense que encontró una caída en la efectividad con el tiempo solo entre las personas menores de 65 años. 11 Estos ejemplos muestran los desafíos fundamentales de evaluar la eficacia contra la infección utilizando datos de vigilancia de rutina y ponen de relieve la necesidad de un muestreo sistemático, la consideración de una amplia gama de factores de confusión medidos y no medidos, y una interpretación cuidadosa. 5

Respuesta inmune a largo plazo

Desde un punto de vista inmunológico, se espera que los títulos de anticuerpos neutralizantes del plasma se descompongan eventualmente después de la vacunación, pero se han demostrado respuestas robustas y de células B germinales después de la vacunación con ARNm, y se ha demostrado que las células B de memoria aumentan durante al menos seis meses, mejoran funcionalmente y proporcionan protección de variantes cruzadas. 12 13 Los títulos de anticuerpos neutralizantes plasmáticos pueden predecir algún nivel de protección contra la infección sintomática. Sin embargo, la comprensión de la fortaleza de esta relación durante períodos más largos sigue siendo limitada. 14 15 Dadas las diferencias notificadas en la eficacia sostenida frente a la enfermedad grave frente a la infección, es poco probable que los anticuerpos neutralizantes sean el único mecanismo de protección; La inmunidad celular es más importante en la protección a largo plazo contra enfermedades graves. 6

Lo más importante es que el efecto a largo plazo de los refuerzos en la reducción de la infección, la transmisión y los ingresos hospitalarios sigue siendo desconocido. Aunque los refuerzos aumentan los niveles de anticuerpos plasmáticos y pueden extender temporalmente la protección mediada por anticuerpos, no se ha demostrado que aumenten las respuestas de la memoria B y las células T que se espera que proporcionen protección a largo plazo contra la enfermedad grave para la mayoría de las personas inmunocompetentes. 16 En un estudio observacional de Israel que informó el beneficio asociado con una tercera dosis de la vacuna de Pfizer-BioNTech (BNT162b2),17 el período de seguimiento en el grupo potenciado fue de solo siete días de persona para la enfermedad grave y 12 días de persona para la infección, demasiado corto para evaluar la efectividad a largo plazo. Los hallazgos también fueron altamente vulnerables a la confusión. 17 Cualquier beneficio potencial de las dosis adicionales, en particular contra la enfermedad sintomática y grave, debe evaluarse sobre la base de datos a largo plazo, idealmente a partir de ensayos controlados aleatorios. 18

Las dosis adicionales de la vacuna son razonables para las personas que podrían no lograr una respuesta adecuada a la vacunación primaria debido a la inmunosupresión o la edad avanzada,19 años, pero exagerar la evidencia de la disminución de la inmunidad para la población general ya ha tenido ramificaciones importantes, incluido el efecto en la confianza de la vacuna. Además, centrarse en la disminución de la inmunidad en los países de altos ingresos desvía la atención y los suministros limitados de vacunas de la necesidad urgente de vacunación primaria de las personas sin inmunidad, particularmente en los países de ingresos bajos y medios. Esto empeorará las inaceptables desigualdades en materia de vacunas, prolongará la pandemia y sus devastadores impactos socioeconómicos y de salud pública, y aumentará el riesgo de nuevas variantes. 20

Las grandes olas epidémicas que se producen ahora por primera vez durante la era de las vacunas muestran la capacidad de las variantes más transmisibles para desafiar el control de la covid-19 incluso en países con alta cobertura. Esto actualmente representa una amenaza mayor que la disminución de la inmunidad. La demostración de que los niveles de anticuerpos pueden aumentarse en la población general no debe considerarse evidencia de efectividad a largo plazo, y se requieren datos clínicos sólidos para evaluar la necesidad de dosis adicionales. Los riesgos de permanecer sin vacunar son claros y superan con creces los beneficios desconocidos de volver a vacunar a la población general. La rápida ampliación de la cobertura de vacunación a nivel mundial sigue siendo la prioridad de salud pública más urgente.

Los CDC amplían la elegibilidad para las vacunas de refuerzo contra el COVID-19

Comunicado de prensa jueves, 21 de octubre de 2021

Hoy, la directora de los CDC, Rochelle P. Walensky, M.D., M.P.H., respaldó la recomendación del Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP) de los CDC para una vacuna de refuerzo de las vacunas COVID-19 en ciertas poblaciones. El Autorización de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA)icono de sitio externo y la recomendación de uso de los CDC son pasos importantes hacia adelante a medida que trabajamos para mantenernos a la vanguardia del virus y mantener seguros a los estadounidenses.

Para las personas que recibieron una vacuna Pfizer-BioNTech o Moderna COVID-19, los siguientes grupos son elegibles para una vacuna de refuerzo a los 6 meses o más después de su serie inicial:

65 años y más
Mayores de 18 años que viven en entornos de atención a largo plazo
Mayores de 18 años que tienen afecciones médicas subyacentes
Mayores de 18 años que trabajan o viven en entornos de alto riesgo

Para los casi 15 millones de personas que recibieron la vacuna Johnson & Johnson COVID-19, las vacunas de refuerzo también se recomiendan para aquellos que tienen 18 años o más y que fueron vacunados hace dos o más meses.

Ahora hay recomendaciones de refuerzo para las tres vacunas COVID-19 disponibles en los Estados Unidos. Las personas elegibles pueden elegir qué vacuna reciben como dosis de refuerzo. Algunas personas pueden tener una preferencia por el tipo de vacuna que recibieron originalmente, y otras pueden preferir obtener un refuerzo diferente. Las recomendaciones de los CDC ahora permiten este tipo de dosificación de mezcla y combinación para las vacunas de refuerzo.

Millones de personas son recientemente elegibles para recibir una vacuna de refuerzo y se beneficiarán de protección adicional. Sin embargo, la acción de hoy no debe distraer del trabajo crítico de garantizar que las personas no vacunadas den el primer paso y reciban una vacuna inicial contra el COVID-19. Más de 65 millones de estadounidenses permanecen sin vacunar, dejándose a sí mismos, y a sus hijos, familias, seres queridos y comunidades, vulnerables.

Los datos disponibles en este momento muestran que las tres vacunas COVID-19 aprobadas o autorizadas en los Estados Unidos continúan siendo altamente efectivas para reducir el riesgo de enfermedad grave, hospitalización y muerte, incluso contra la variante Deltaampliamente circulante. La vacunación sigue siendo la mejor manera de protegerse y reducir la propagación del virus y ayudar a prevenir la emerging nuevas variantes.

Lo siguiente es atribuible al Dr. Walensky:

«Estas recomendaciones son otro ejemplo de nuestro compromiso fundamental de proteger a tantas personas como sea posible de COVID-19. La evidencia muestra que las tres vacunas COVID-19 autorizadas en los Estados Unidos son seguras, como lo demuestran las más de 400 millones de dosis de vacunas ya administradas. Y, todos son altamente efectivos para reducir el riesgo de enfermedad grave, hospitalización y muerte, incluso en medio de la variante Delta que circula ampliamente».

Editorial: La pandemia no pasó, pero Pensemos en la postpandemia.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

La pandemia no pasó, pero hay que pensar cómo seguimos, el desafío no es solo sanitario, también es económico, social y político, tendremos otros brotes zoonóticos, las desigualdades estructurales se cobran vidas, repensar la ciencia apostar a la innovación, pensar en economías más resilientes, reconfigurar relaciones de la sociedad con el estado, la salud no es econofóbica, sino debe ir por la universalidad y la eficiencia, como nos enfrentamos a las enfermedades crónicas, al cambio climático y finalmente en formar recursos humanos para la salud que se necesitan.

Lo primero que tenemos que asimilar es que la pandemia no ha pasado y puede volver. Pero además debemos saber que cuando baje el agua, muchos estarán desnudos por estar postergados. Tenemos que pensar estamos aún en pandemia, porque no se ha retirado la contagiosidad de la delta, que está lentamente creciendo, pero sin pausa, por lo tanto debemos ser coherentes, en que no podemos ser diferentes, si hacemos las cosas peor que todos, tenemos un sistema inequitativo, fragmentado, desfinanciado, una emergencia de más de veinte años, que sigue el rumbo de la desintegración social que nos impulsan los gobernantes y la afectación que imponen los determinantes sociales que sus políticas cristalizan, como la pobreza, la educación, la caída del empleo formal y las medidas de inversión pública del bienestar. No pensar en reformas, sino en una mejor forma de desarrollar la atención de la salud. Sin líderes que conduzcan la salida, encontrarla será muy difícil, casi imposible. La escasa rectoría de un Ministerio de Salud silenciado. La pobre penetración del sentido común y de información confiable en el sistema técnico de toma de decisiones. Tenemos que pensar cómo salimos más fortalecidos en el sistema de salud de esta situación. Como traeremos a la superficie el 25% menos de CA de mama diagnosticados en 2020, que se diagnosticaron el año pasado, el 50% del cáncer de próstata y colón que quedó sin pesquisar en el 2020. Recuperar la evaluación cardiovascular para disminuir la incidencia de infartos. tenes un gran reto hacer un sistema universal, que tenga una única historia clínica, la necesidad de mejorar el acceso a los medicamentos y las prestaciones. establecer prioridades en la desinversión. Dejar de hacer comandado por las sociedades científicas.

Hay mucha tecnología y mucho servicio que aportan muy poco valor. Especialmente en la cirugía. En la organizativa. Superar la brecha digital para los mayores y los más desfavorecidos económicamente. Como paso con la educación.

Los nuevos brotes han demostrado repetidamente cómo los desafíos de las epidemias no se limitan a la salud, sino que son mucho más amplios y, a menudo, intrínsecamente económicos, sociales y políticos. De hecho, a menudo también faltan las conexiones entre las emergencias epidémicas y el desarrollo a más largo plazo. Junto con muchos otros, nuestro trabajo ha demostrado cuán importante es la ciencia social para iluminar la dinámica de las enfermedades, sus contextos sociales y políticos más amplios e implicaciones de desarrollo más fundamentales. Vinculamos las experiencias recientes con COVID-19 con debates a más largo plazo sobre brotes, epidemias y pandemias, y sugerimos cómo estos pueden ayudarnos a repensar, y potencialmente catalizar la transformación en, el desarrollo de manera más amplia.

Tendremos otros desbordes zoonóticos: Los eventos de desbordamiento zoonótico, en los que los agentes patógenos se transfieren entre los animales y los seres humanos, ocurren con frecuencia, pero no suelen dar lugar a brotes de enfermedades importantes. Es solo bajo ciertas circunstancias, como con el SARS-CoV-2, donde la transmisión entre humanos es fácil y la mortalidad lo suficientemente baja como para permitir una propagación viral significativa pero lo suficientemente alta como para ser una preocupación, que se detecta una nueva enfermedad. Son los brotes dramáticos que afectan a las poblaciones, particularmente en los países ricos del norte, los que tienden a impulsar las políticas y la atención de la salud mundial.

«Las ‘eficiencias’ del comercio mundial también, en muchas circunstancias, han allanado el camino para sistemas agrícolas cada vez más uniformes y paisajes empobrecidos sin la enfermedad ‘cortafuegos’ de la biodiversidad ( ya veces amplificado por cambios más amplios en los ecosistemas humanos y sus causas estructurales, ya sea el cambio climático, la pérdida de biodiversidad, el cambio de tierras y bosques, patrones de asentamiento, desplazamientos de población debido a conflictos o nuevos mercados e inversiones en áreas rurales remotas. (OMS / CBD, 2015 ).»

Desigualdades estructurales: «A menudo se dice que las epidemias son espejos para la sociedad y COVID-19 ha revelado un mundo muy desigual. Ha puesto de relieve las desigualdades y las vulnerabilidades estructurales, a menudo el resultado de largas historias de marginación. Aunque el virus se propagó inicialmente en países más ricos, las tendencias pronto se invirtieron. Los grupos más pudientes, con trabajos que se podían hacer en casa y no implicaba exposición al virus, fueron más capaces de cumplir con las medidas de control, por lo que se mantuvieron más seguros; también eran menos vulnerables a las enfermedades graves y la muerte debido a los gradientes socioeconómicos de las condiciones de salud subyacentes ( Patel y Hardy, 2020 )».

Las desigualdades se revelan no sólo en relación con la carga de enfermedades, sino también en la forma en que las personas se ven afectadas por los esfuerzos de control de enfermedades. Si bien es comprensible que haya un mayor temor sobre el potencial de transmisión incontrolada de COVID-19 en ‘barrios marginales’ y asentamientos informales, son las medidas de control las que han afectado significativamente a los residentes y las economías informales de las que dependen. Estos medios de vida y personas han sido sistemáticamente infravalorados, subestimados y, por lo tanto, invisibilizados y asumidos como marginales. Las políticas no han tenido en cuenta las preguntas sobre la viabilidad de las medidas de control o sus impactos. Los mensajes de salud para ‘distanciarse socialmente’, lavarse las manos regularmente con agua corriente y jabón y quedarse en casa son menos alcanzables en asentamientos informales pobres, hacinados y con infraestructura de agua y saneamiento limitada.Wilkinson, 2020 , Hrynick et al., 2020

Las economías deben ser más resilientes. Para contener COVID-19, los gobiernos de todo el mundo han cerrado economías a una escala sin precedentes. Esto ha tenido un gran impacto en el empleo y la producción económica, y se estima que más de 5 billones de dólares estadounidenses desaparecerán de la economía mundial, el equivalente a toda la economía de Japón. ³ La escala del impacto económico ha tomado a muchos por sorpresa, pero al modelar los impactos potenciales de un brote global de influenza aviar, que se propaga rápidamente entre humanos, incluidos los cierres de fronteras nacionales y las restricciones de movimiento globales y locales, el Banco Mundial predijo hace mucho tiempo que el El impacto podría llegar al 4,8 por ciento del PIB mundial en el primer año ( Burns et al., 2006). La planificación posterior de la preparación para una pandemia a nivel mundial a menudo se refería a este trabajo, pero no pareció tener mucho efecto; los números eran demasiado grandes, las amenazas demasiado distantes y los impactos demasiado inimaginables.

En el caso de COVID-19, han surgido múltiples escollos del modelado ( Sample, 2020). En el Reino Unido, fue solo una vez que los modeladores del Imperial College de Londres (utilizando el mismo modelo central que se usó para la influenza aviar en la década de 2000) agregaron datos de hospitalización en Italia, en lugar de usar estimaciones de brotes de influenza estacional anteriores, que el consejo cambiado. La principal preocupación era que se pudiera sobrepasar la capacidad de cuidados intensivos del Servicio Nacional de Salud. Sin embargo, los médicos y los pacientes en China tenían mucha experiencia en las semanas y meses anteriores, y esto indicaba claramente que los efectos de este nuevo virus eran distintos de los de la influenza y que la contención radical para suprimir la transmisión era necesaria para que los sistemas de salud no se vieran abrumados ( Horton, 2020 ).

Fuera de los tiempos de crisis, como en los brotes de enfermedades, las intervenciones orientadas a la predicción, la planificación y el control son el núcleo de un estilo particular de desarrollo. Vemos esto en muchas áreas, desde los esfuerzos para abordar las finanzas y la pobreza, hasta aquellos que abordan el cambio climático y ambiental. Los modelos de varios tipos son fundamentales para estos enfoques, al igual que las redes de asesoramiento que tienden a ser estrechas y tecnocráticas. Los sistemas de administración e intervención que siguen son de arriba hacia abajo y están orientados hacia planes de anteproyecto, todos muy alejados de las vidas y prácticas de las personas y las incertidumbres que surgen como resultado. Cuando se admiten incertidumbres, éstas se reducen al dominio de los riesgos calculables, donde se pueden asignar probabilidades, como en muchos sistemas de alerta temprana, reducción del riesgo de desastres y planificación de contingencias.Stirling, 2010 ). Ignorarlos en intentos falaces de control abre error y peligro ( Stirling y Scoones, 2020 ).

Cambios de las relaciones ciudadano y estado: Las medidas de salud pública requeridas durante un brote significativo de enfermedad necesariamente cambian las relaciones entre el estado y los ciudadanos, y estas relaciones cambiadas serán el motor de las transformaciones que seguirán. Forzar bloqueos, restringir movimientos, exigir nuevos comportamientos y crear vigilancia para monitorear a las poblaciones, todo implica el ejercicio del poder estatal y su implementación y dependen de la confianza entre los ciudadanos y las autoridades y en las fuentes de experiencia. Los estados de emergencia se han utilizado históricamente para extender el poder y abusar de los derechos a largo plazo; y hoy hay evidencia de que algunos líderes están usando COVID-19 para hacer precisamente esto ( Smith y Cheeseman, 2020).

Conclusiones:

Necesitamos enfoques de desarrollo que puedan anticipar y responder a impactos futuros e inciertos, ya sean pandemias, cambio climático, turbulencias financieras o algo más en lo que ni siquiera hemos pensado.

Esto significa, en primer lugar, revelar y desafiar las condiciones estructurales, las relaciones de poder y los órdenes político-económicos que crean riesgos y vulnerabilidades, al mismo tiempo que se acepta la necesidad de respuestas flexibles, contingentes y negociadas frente a la incertidumbre y la complejidad específica del contexto. Las transformaciones duraderas deben abordar cuestiones fundamentales de poder y política, incluido el desafío de las instituciones y los intereses establecidos, al mismo tiempo que se fomentan alternativas innovadoras y esperanzadoras ( Solnit, 2009 , Klein, 2007).).

La transformación posterior a una pandemia también significa aceptar la incertidumbre y fomentar alternativas diversas, a menudo rebeldes, que permitan que los sistemas económicos, sociales y políticos se transformen hacia vías de desarrollo más equitativas y sostenibles.

Implica rechazar las ilusiones de ‘control’, ya sea a través de la tecnología, el mercado o la intervención estatal, y permitir un enfoque del desarrollo más solidario, inclusivo y cordial ( Scoones y Stirling, 2020 ); uno en el que el conocimiento y el aprendizaje de diversas personas y lugares tienen un papel clave que desempeñar y se aprovechan para complementar las medidas institucionales formales.

Pacientes que faltan a la consulta. Los proveedores de atención médica pueden usar el Design thinking para mejorar las experiencias de los pacientes.

Sharon H. Kim, Christopher G. Myers, Lisa Allen

Un administrador del hospital nos habló recientemente sobre un tema que es demasiado común para los pacientes: citas médicas perdidas. La historia era sobre una mujer llamada Mary (un seudónimo), una paciente con una enfermedad crónica dolorosa que continuamente fallaba en mantener sus citas regulares. En un esfuerzo por comprender mejor el problema en cuestión, la administradora trató de ponerse en el lugar de María y preguntó acerca de su experiencia: ¿Había algún problema con el transporte? ¿Necesitaba otros recordatorios de cita aparte de la carta de papel enviada a su casa y la llamada telefónica estándar?

Poco a poco, María comenzó a revelar las razones por las que nunca llegó a sus citas. Su viaje al hospital fue bastante desalentador. Para empezar, su dolorosa condición física le obligó a organizar asistencia puerta a puerta y transporte especial. Todos los involucrados tenían que estar en la misma página para que ella fuera a su cita a tiempo, y coordinar la logística era onerosa y estresante.

Mary se enfrentó a un conjunto adicional de desafíos una vez que llegó al hospital. Mary buscó atención en un gran centro médico académico con múltiples entradas y torres; a veces se esperaba que viajara largas distancias debido al tamaño de la instalación. Le preocupaba que no pudiera encontrar a alguien que la empujara en una silla de ruedas, o que pudiera perderse. El simple hecho de pensar en los diversos obstáculos de este viaje hizo que María se sintiera ansiosa hasta el punto de hablar de no ir en absoluto.

Cada año aproximadamente 3,6 millones de personas faltan o posponen las citas médicas debido a problemas de transporte, lo que lleva a costos anuales para los proveedores de atención médica en el miles de millones de dólares.

Las citas médicas perdidas, o «no presentarse», a menudo crean varios desafíos operativos también, desde dificultades para reprogramar el personal clínico hasta interferencia con la atención y el tratamiento del paciente. Si bien las consecuencias de los nombramientos perdidos han sido ampliamente estudiado, las razones específicas por las que los pacientes no llegan a aparecer no siempre son tan claras. Pero hasta que no entiendas estas razones, no seremos capaces de resolver los problemas. Aquí es donde prestar más atención a toda la experiencia del paciente, desde lo que sucede antes de que las personas lleguen al hospital hasta lo que sucede después de que se vayan, puede ayudar.

Muchos hospitales líderes están empezando a centrarse más en comprender la experiencia del paciente para resolver este tipo de problemas, así como para mejorar la experiencia general del paciente y reducir los costos. Sin embargo, no siempre es fácil conseguir que las partes interesadas clave consideren aspectos no clínicos de este tipo de trabajo.

Uno de los enfoques más prometedores para comprender las experiencias de los pacientes ha sido pensamiento de diseño, un enfoque creativo y centrado en el ser humano que aprovecha la empatía, la generación de ideas colectivas, la creación de prototipos rápidos y las pruebas continuas para enfrentar desafíos complejos. A diferencia de los enfoques tradicionales para resolver problemas, los pensadores de diseño se esfuerzan mucho por comprender a los pacientes y sus experiencias antes de encontrar soluciones. Esta comprensión profunda de los pacientes (por ejemplo, aquellos que regularmente pierden citas) es lo que guía el resto del proceso. Y debido a que el pensamiento de diseño implica pruebas continuas y refinar ideas, se busca retroalimentación temprano y a menudo, especialmente de los pacientes.

El pensamiento del diseño ya se ha apoderado en el cuidado de la salud, lo que lleva al desarrollo de nuevos productos y el diseño mejorado de espacios. Sin embargo, sigue siendo insuficientemente utilizado para abordar otros desafíos importantes, como el transporte de pacientes, los problemas de comunicación entre médicos y pacientes, y el tratamiento diferencial de los pacientes debido a sesgo implícito, por nombrar sólo unos pocos. Si más líderes adoptan el pensamiento de diseño, pueden aprovechar una comprensión más profunda de los pacientes para resolver tales problemas, lograr mejores resultados clínicos, mejorar la experiencia del paciente y reducir los costos a lo largo del camino.

Diseño de una experiencia centrada en el paciente

¿Cómo podría aplicarse el pensamiento de diseño al persistente y costoso problema de no presentarse? En el caso de Mary, no pudo explicar sus preocupaciones a través de la encuesta estándar de experiencia del paciente, que se inicia. después una cita y que comprende preguntas generales centradas en la visita médica. Si no fuera por la iniciativa del administrador del hospital preguntar a María qué estaba pasando, sus preocupaciones podrían haber pasado desapercibidas y desatendidas.

Este enfoque personalizado y centrado en el ser humano de la resolución de problemas es la base del pensamiento de diseño. Los hospitales versados en el pensamiento de diseño identificarían este reto general y luego asignarían un equipo o grupo de trabajo (idealmente uno multidisciplinario) para pasar semanas o incluso unos meses estudiando a los pacientes a los que afecta. El equipo utilizaría métodos de investigación cualitativos, como encuestas, grupos focales y observaciones, para comprender mejor las experiencias de las personas. Buscarían patrones y apuntarían a definir el verdadero problema en cuestión. Por ejemplo, un equipo que investiga varias veces que no se presentan vería rápidamente que muchos casos no implican necesariamente el olvido del paciente o el manejo del tiempo. Encontrarían que el problema que enfrentan pacientes como Mary a menudo es más socioemocional que organizacional.

Después de esta fase, el equipo haría una lluvia de ideas posibles soluciones, y luego comenzaría prototipado rápido para probarlos. Dependiendo de la solución propuesta, un prototipo podría ser cualquier cosa, desde una maqueta física hasta un skit o un diagrama de flujo. Por ejemplo, si el equipo quisiera diseñar un proceso de cribado para identificar a las personas con problemas relacionados con el transporte, podría diseñar una simple simulación computarizada que ilustrara cómo podría verse y sentir ese proceso tanto para los pacientes como para el personal. Una vez creado, este prototipo sería puesto a prueba por las partes interesadas pertinentes y quizás incluso por terceros para recabar comentarios críticos. A menudo, los comentarios indican cuándo o cómo modificar las soluciones, o si se debe volver atrás y recopilar más información. El resultado es una solución centrada en lo que más ayudará al paciente.

Abordar un espectro más amplio de desafíos de pacientes

Ya hay algunos ejemplos prometedores de pensamiento de diseño que se utilizan para crear una mejor experiencia para los pacientes. Por ejemplo, el departamento de obstetricia y ginecología de Mayo Clinic utilizó el pensamiento del diseño para reimaginar la atención prenatal. Querían satisfacer mejor las expectativas y necesidades de las mujeres embarazadas, que deseaban un mayor énfasis en la experiencia emocional del embarazo, en lugar de solo en su aspecto clínico. A través de entrevistas y observaciones de mujeres embarazadas locales, el equipo de pensamiento de diseño aprendió que era extremadamente importante que estas mujeres tuvieran un sentido de comunidad. Así que el departamento creó comunidades de atención en línea, facilitadas por enfermeras y otros asesores de embarazo. El resultado fue una mejora general en la preparación y el empoderamiento de estas mujeres embarazadas.

En el Hospital Johns Hopkins, los elementos del proceso de pensamiento de diseño están integrados en el enfoque del hospital para mejorar la atención. Para proporcionar el toque humano necesario para mejorar la experiencia del paciente, contamos con un equipo de entrenadores, entrenados en la importancia de la empatía en entornos clínicos, que enseñan a los cuidadores cómo asociarse con los pacientes y estar más presentes con ellos. Por ejemplo, los entrenadores enseñan al personal clínico cómo rechazar la solicitud de un paciente cuando sea necesario (por ejemplo, cuando se le pide más medicamentos para el dolor) mientras todavía proyectan un mensaje de cuidado. En el lado del paciente, contamos con un equipo de defensores que visitan a personas que enfrentan circunstancias inusualmente difíciles, como tener que soportar una larga espera sin comida o agua antes de la cirugía. Los defensores ofrecen apoyo conectándolos con el personal adecuado o simplemente escuchando sus preocupaciones. Los defensores apoyan a los pacientes y los animan a participar en su propio cuidado. Esto implica a menudo identificar lo que les importa a ellos y a sus seres queridos y, sobre todo, reconocer al paciente como una persona entera, no como una condición o una enfermedad.

El pensamiento de diseño se puede utilizar para abordar desafíos en una variedad de dominios relacionados con la experiencia del paciente. Considere la posibilidad de reimaginar la experiencia de espera de la sala de emergencias. Debido a que la atención se prioriza en función de la gravedad de la condición del paciente, los tiempos de espera son difíciles de predecir. Los pacientes y sus familias suelen pasar horas esperando ser vistos y tratados. El pensamiento de diseño puede descubrir nuevas formas de ayudar a los pacientes a sentirse cómodos y seguros durante tan largas esperas. Un enfoque que comienza con investigar las perspectivas de los pacientes, incluyendo sus mayores puntos de dolor, puede dar a los administradores ideas sobre cómo hacer que la experiencia de la sala de emergencias sea más soportable.

La misión de todos los líderes de atención médica es mejorar las experiencias de los pacientes. El pensamiento de diseño es un proceso útil para hacerlo, ya que requiere que los tomadores de decisiones empatizan con los pacientes, piensen creativamente, prototipos y prueben continuamente soluciones a estos problemas. Las respuestas a problemas como no presentarse empiezan por conocer a Mary y pacientes como ella.

Sharon H. Kim, Ph.D., is an assistant professor of management for the Johns Hopkins Carey Business School and associate faculty at Armstrong Institute of Patient Safety and Quality. Her research explores creativity in the workplace, and she teaches design thinking for health care leaders.
Christopher G. Myers is an assistant professor at Johns Hopkins University on the faculty of the Carey Business School, School of Medicine, and Armstrong Institute for Patient Safety & Quality. His research explores interpersonal processes of learning, development, and innovation in health care and other knowledge-intensive work environments. Follow him @ChrisGMyers.
Lisa Allen, Ph.D., is the Chief Patient Experience Officer for Johns Hopkins Medicine. In this role she has oversight and responsibility for enhancing and continually improving the overall experience of patients and families by coaching, utilization of best practices, transparency, reporting, and system collaboration.

Design Thinking in healthcare. Prescribir una dosis de empatía.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Introducción

Los sistemas de atención médica requieren una innovación continua para satisfacer las necesidades de los pacientes y los proveedores (1,2). Sin embargo, estas partes interesadas no siempre se tienen en cuenta cuando se diseñan nuevas intervenciones o procesos del sistema, lo que da como resultado productos que no se utilizan porque no tienen en cuenta el contexto humano, la necesidad o la falibilidad (3,4). Este enfoque también probablemente contribuya a las brechas de décadas entre el desarrollo y la implementación de la intervención (5). Design Thinking ofrece una forma de cerrar esa brecha al ayudar a los investigadores a incorporar las necesidades y comentarios de los usuarios a lo largo del proceso de desarrollo.

Design Thinking es un enfoque que prioriza el desarrollo de la empatía por los usuarios, el trabajo en equipos multidisciplinarios colaborativos y el uso de “prototipos rápidos orientados a la acción” de soluciones (2,6).

Es un proceso iterativo, en el que la innovación surge sólo después de pasar por varias rondas de ideación, creación de prototipos y pruebas, lo que lo distingue del enfoque lineal tradicional y, a menudo, de arriba hacia abajo para el diseño de intervenciones de salud (Figura 1) (1,2,4 ).

Design Thinking se ha utilizado en todos los sectores para resolver problemas complejos, incluido el rediseño de un plan de estudios de la escuela primaria para mejorar la participación de los estudiantes (7), y en dominios como la aviación (8) que, como la atención médica, tienen altos niveles de riesgo.

Design Thinking es similar tanto al «diseño centrado en el usuario» como al «diseño centrado en el ser humano»

¿Qué es el design thinking?

El pensamiento de diseño es, en esencia, un proceso de innovación sistemático que prioriza la empatía profunda de los pacientes, en conocer los deseos, necesidades y desafíos del usuario final para comprender completamente un problema con la esperanza de desarrollar soluciones más integrales y efectivas.

Los diseñadores comienzan con la investigación y el compromiso empático con las personas más afectadas y conocedoras de un producto, servicio o experiencia que necesita cambiar. Tras esta fase analítica, los diseñadores inician una fase de síntesis en la que trabajan con una….

El marco del pensamiento de diseño ayuda a las personas a abordar los problemas con un enfoque centrado en el usuario; el énfasis está en comprender la experiencia del usuario, sus desafíos y las posibles soluciones de diseño que estén alineadas con sus necesidades.

El Design Thinking se aplica para el diseño y re-diseño de productos, servicios y procesos aplicando un conjunto de técnicas y dinámicas en sus diferentes fases que permite crear nuevos formas de entender los problemas y proponer soluciones.

El Design Thinking es un excelente vehículo para desarrollar innovación y transformación digital debido a que resuelve problemas teniendo en mente al cliente en cada punto del proceso, permite entender lo que realmente les importa, necesitan y enamoran y como aplicar estos atributos en el servicio y experiencia que viven.

Es una metodología entender y resolver problemas centrado en las personas, Patient Centricity. Buscan formas diferentes de recibir el servicio, distinto, interviene la tecnología, pero como un habilitador, lo más importante entender el problema, focalizar en las personas para entender el problema, resolver, cambiar la unión de los conectores los puntos de manera diferente, lo importante es la iteración. Los emergentes, cosas que no habíamos descubiertos. El design thinking es una metodología para la resolución de problemas complejos y toma de decisiones, hasta aquí nada nuevo… la gran diferencia y ventaja competitiva se basa en que la conexión emocional con el cliente es el centro de atención en todo el proceso integrando soluciones tecnológicas.

Contexto, problemas y repensarlos. El contexto es fundamental donde el problema se desarrolla, hay resistencia organizacionales, en necesario que no se crea que se tiene resuelto el problema. Los cambios pueden ser pequeños ajustes, hasta llegar a la solución, hay muchos pasos intermedios, que también no se generan transformaciones estructurales, clasificar los problemas en tres grandes áreas, selección, pronta resolución, resultados los ves rápidos, pero no ves transformaciones, problemas de medio tiempo, cambia mayor transformación, long terms, largo tiempo. gran tendencia a resolver resultados rápidos, pasos pequeños, no de optimismo severo, es valioso, hay destacarlo, luego llegar a un camino para resolverlo. Rethinking es repensar lo que estamos haciendo y buscar una forma diferente. La reingeniería es una transformación definida, no se repiensa, ya esta la decisión tomada. Inicias el cambio, no lo repensas. Repensando el proceso. Descubrir algo que no conoces. Lo vas a traer para resolverlo. Descubrir los insight clave. Soluciones nuevas tienen resistencias para hacer las cosas diferentes, porque se piensa que las cosas de hacen bien, y no se quiere cambiar nada, y sobre todo si los hospitales están en ambientes no competitivos, o son líderes de mercado,

Lo primero es entender el problema, pero para ello hay que abrir la mente, desde la visión de los protagonistas de los procesos y los pacientes, Primer pasos:entender y definir, mapeamos los problemas, con no más de siete palabras, y siempre un verbo cambiar, mejorar reducir, luego pasar a una fase de ideación, generar la mayor cantidad de ideas disruptivas y diseña una solución brillante, el proceso de ideación cambia, para generar quince ideas por minutos, investigar, e inspirar como otras industrias u otros sectores, pensar fuera de la caja, pensar en grande, pensar de forma radical, y resolver problemas radicales, en la generación de ideas no hay riesgos, grandes dificultades, para romper los obstáculos naturales, busca una solución brillante, combinando un montón de ideas, luego prototipar y testear, esa solución y ver sus fallas en caliente, se debe aceptar el feed back negativa, finalmente implementar.

La Figura 1 muestra las etapas primarias del Design Thinking y los ejercicios utilizados o las preguntas formuladas en cada etapa. La primera etapa es la búsqueda de necesidades, donde las observaciones y los cuestionamientos se utilizan para comprender tanto al usuario como al desafío. La segunda etapa es la Ideación, donde se generan tantas soluciones al desafío como sea posible. A esto le sigue la creación de prototipos, o la creación de una representación mínimamente viable de las mejores soluciones, y las pruebas, donde obtiene comentarios de los usuarios y los utiliza para perfeccionar aún más la solución. Estas etapas son dinámicas y se pueden completar varias veces a medida que se itera la solución. La etapa final es la implementación, donde se prueba la solución refinada, se evalúa el cambio y se considera la escala. Esto puede dar lugar a una búsqueda de necesidades adicional y a la continuación del proceso.

creamos un ejemplo de la solución propuestas y considere mayor feedback posible, entender cómo nos acercamos a un cliente extremo, que no quiere nuestras soluciones, luego medir y comunicar, demuestra el impacto de tu solución, para lograr el si. Medir indicadores claves para ver el impacto que genera en el modelo de negocios, para llegar a los resultados. Cambiar la forma tradicional para entender y resolver.

Los elementos claves son los Mindsets; un mindsets es la empatía tenemos que ser empáticos, es lo más complejo de desarrollar, no es ponerse en los zapatos del otro, entender los problemas que las pacientes tienen, la observación es el mindsets más importante, es la herramienta, una observación atinada nos permitirá descubrir, versus validar, inputs que nos ayudan a entender las cosas diferentes, muy cómodo en la ambigüedad y la incertidumbre, descubrir cosas nuevas, multidisciplinariedad, interdisciplinar, cross disciplinar.

PRESCRIBIR UNA DOSIS DE EMPATÍA

Llegar a las personas en riesgo gira en torno a la empatía, dice Alexandra Drane, fundadora y presidenta de Eliza Corporation, que brinda soluciones de gestión de compromiso con la salud. Trabajando en equipo con el Altarum Institute, una organización de investigación de la salud, encuestaron a más de 30,000 personas y encontraron, abrumadoramente, que los obstáculos de la vida a menudo dificultaban que las personas hicieran de la salud una prioridad.

«Los obstáculos de la vida, como el estrés de las relaciones, el cuidado y las finanzas, se mencionaron como factores clave que desequilibran la vida», explica Drane, y agrega que, a menos que las organizaciones de atención médica ayuden a las personas a abordar estos factores estresantes, que ella llama «innombrables», es probable que sus esfuerzos de bienestar caer en oídos sordos.

Diseñar soluciones simples, para deleitar a ese paciente, supere más allá de sus necesidades, hacer que la vida de las usuarios sea más fácil. Entendiendo su problema y encontrando las soluciones de los pacientes.

Tenemos que preparar a nuestros equipos para pensar más en la experiencia del paciente, rediseñar los modelos de comunicación y relación, experiencia de pacientes, entrega de estudios, estrategia para despertar innovación y disrupción. Redes de innovaciones, uniendo el conocimiento científico, las empresas y los pacientes, co creando siempre, reducir del costo y la efectividad y soluciones propuestas.

Invito a los gestores sanitarios, que para implementar mejoras valoremos más y más la experiencia de los pacientes, y observemos las soluciones, que beneficien al sistema, los compradores, los financiadores, los pacientes y su familia, coproducción orientada a la mejora de los procesos.

simplicidad y agilidad. Son conceptos de nuevas formas de hacer y entender en el sector corporativo, basadas en actitudes, en la forma en la cual reaccionamos ante los cambios y los problemas. Requiere de una inversión en las personas, en desarrollar las competencias, capacidades y habilidades que les permita proponer soluciones a problemas de una forma simple y ágil con la capacidad de adaptarse rápidamente a los cambios. La capacidad que tengan las personas para gestionar los cambios y adaptarse a ellos de forma natural y de la forma adecuada será donde más se deberá invertir en el futuro.

¿Cuál es el objetivo de la innovación en salud con design thinking?

Identificar retos que nos permitan innovar en el hospital y el sistema de salud en general.

En este taller comenzamos preguntando a los profesionales por los servicios, su propuesta de valor. También por la vida de un paciente, qué le gusta y qué no. Fue un debate muy interesante y productivo. Centrado en temas muy técnicos: que si este medicamento es demasiado caro para el efecto que tiene, que si las programaciones de visitas podrían tener un formato diferente. Hasta que entró Josemi. En ese momento, el punto de vista de todos los asistentes al taller cambió radicalmente, él pasó a ser el centro de atención, y se produjo un proceso de empatía.

¿Quién es nuestro paciente?

Josemi (para poder garantizar la confidencialidad del paciente hemos sustituido su nombre), tiene 50 y algunos años, y desde hace diez años sufre del corazón. Bueno, de hecho ya lo han operado 10 veces después de diferentes crisis.

Como muchas otras personas, antes de la primera crisis no miraba especialmente qué comía, fumaba mucho… ¡demasiado! y no se hacía las revisiones médicas de la empresa. Eso sí, le gustaba mucho hacer deporte. ¡Nadaba cada día 3 km!

Josemi ahora no puede trabajar, no puede hacer deporte, se cansa mucho cuando sube escaleras, debe tomar 15 medicamentos cada día (¡15!). Y, derivado del problema del corazón, le han salido otros problemas de salud. Cabe mencionar que está muy contento del médico especialista que lo atiende, pero echa de menos encontrarse con otras personas que tengan el mismo problema que él.

Esta es la historia, muy resumida de un paciente crónico, como muchos otros en todo el mundo, que sufren las consecuencias de su enfermedad, y que tienen un impacto muy grande en todos los sistemas de salud.

¿qué tiene que ver esto con la innovación? Pues la verdad es que todo. Para identificar retos del sistema de salud hubiéramos podido empezar preguntando a expertos (seguramente la forma habitual), luego a los profesionales que trabajan (lógico, sufren los problemas cada día) y finalmente hacer una encuesta.

Pero si realmente queremos cambiar el sistema, y hacer una atención sanitaria centrada en el paciente, no nos queda más remedio que hablar con pacientes, saber qué les preocupa, qué piensan, qué hacen, qué les dicen sus familiares y amigos.

Entender al paciente es un factor clave para poder ofrecer una experiencia satisfactoria. Doug Dietz, ingeniero de escáneres médicos de General Electric, conjuntamente con su equipo de diseñadores, pudo entender la necesidad de los pacientes más pequeños. Observó que cuando los niños y niñas entraban en la sala de TACs, para ellos la experiencia se convertía en una película de terror. La sala blanca, los ruidos, una maquina extraña… Tan era así, que en muchos casos los niños habían de ser sedados para que estuvieran quietos en el momento de hacer la prueba.

No obstante, en el Hospital Infantil de Pittsburg, Doung Dietz empatizando con el paciente y preguntando como tendría que ser su sala ideal, volvió a diseñarla. En esta ocasión para que fuese un juego donde los niños eran los protagonistas. Entrar en un barco pirata, una selva amazónica o zambullirse bajo del mar. Con la nueva sala rediseñada la experiencia percibida por los niños y niñas fue completamente diferente, y el índice de niños y niñas sedados bajó del 80% al 2%.

7 reglas para organizar un taller para empatizar con pacientes

1. Explica muy bien cuál es el objetivo y el alcance del proyecto. En nuestro caso, el alcance global es la sostenibilidad del sistema, pero lo hemos focalizado en enfermos crónicos con patologías cardiovasculares.

2. Elige muy bien el equipo para realizar el taller. Por la vertiente profesional deben ser personas abiertas. Dispuestas a analizar lo que hacen cada día, a contrastar diferentes puntos de vista. Abiertos a las opiniones de los demás y dispuestos a ser criticados.

3. Empieza el taller creando un ambiente de equipo. Los asistentes se han de conocer un poco y perder el miedo a decir las cosas. Es bueno empezar con alguna actividad de ice breaking.

4. Deja que todo el mundo exponga su punto de vista. Todos los asistentes deben ser capaces de identificar problemas en torno a su trabajo, exponerlos y clasificarlos.

5. El cliente (“pacientes”, en nuestro caso). Debemos elegirlos bien, nos han de aportar una visión global, no centrarse en su problema, ser capaces de exponer lo que no les gusta y reconocer lo que se hace bien. Nosotros usamos dos herramientas de trabajo, creamos el “Camino del Cliente” (CJM) y de ahí fuimos extrayendo conclusiones para elaborar el mapa de empatía.

6. Sintetiza conclusiones. En un taller de una mañana pueden salir más de cien oportunidades y problemas. Debemos:

Organizar toda la información, Mind Map.
Sintetizar retos.
Priorizar los más importantes (coste, impacto cliente…)

7. Repite el taller con otro equipo y más pacientes. Vuelve a repetir el taller, cambia las dinámicas que no han funcionado, incluye personas de diferentes perfiles personales y profesionales. Pero, ¿cuántos talleres más tenemos que hacer? Hasta que ya no salgan más oportunidades nuevas o… hasta que encontramos un insight, lo que realmente el cliente necesita y le puede hacer cambiar la forma de abordar el problema.

La pandemia, una criatura mítica.

Utilizo estas palabras para titular este posteo, palabras que tienen una cosmovisión, de una interpretación original y creativa de lo que vivimos con la pandemia, provenientes de un artista, turinés, Alessandro Baricco, contemporáneo, que publicó este libro, durante la pandemia y que nos recomendó, el Mg Carlos Vasallo, un gran economista de la Salud Argentino.

Baricco entiende la pandemia como algo más que una emergencia sanitaria: como una criatura mítica, una construcción colectiva (muy real: no hay aquí negacionismo) con la que los humanos se dicen algo urgente y vital para organizar sus angustias y creencias. La pandemia como batalla entre miedo y audacia, propensión de cambio y nostalgia del pasado.

‘Lo que estábamos buscando’ de Alessandro Baricco. transcribo algunos párrafos del libro, que son profundamente simbólicos.

Para Alessandro Baricco, el inconsciente, la profundidad, son creaciones míticas, la pandemia es un acontecimiento histórico construido en nuestro inconsciente, desde la profundidad de los pensamientos, que se han hecho realidad, convirtiendo en historia, aquello que los humanos no saben qué piensan hasta que no logran producirlo para sí mismos, sintetizarlo y nombrarlo en forma de acontecimiento

Aquello que un médico decide llamar enfermedad es una enfermedad.

Aquello que un virólogo decide llamar virus es un virus.

Aquello que un epidemiólogo decide llamar pandemia es una pandemia.

pero en realidad habría que intentar comprender la Pandemia como criatura mítica. Mucho más compleja que una simple emergencia sanitaria, parece ser más bien una construcción colectiva en la que diversos saberes e ignorancias han trabajado en un propósito aparentemente compartido.

las criaturas míticas son productos artificiales con los que los seres humanos se dicen a sí mismos algo urgente y vital. Son figuras en las que una comunidad de seres vivos organiza el material caótico de sus miedos, creencias, recuerdos o sueños. Estas criaturas habitan un espacio mental que llamamos mito. El hecho de haberlo concebido y cuidarlo a diario, como si fuese la propia morada, es uno de los principales gestos con los que los seres humanos se aseguran un destino. O lo reconocen.

nada más engañoso que usar la palabra mito como sinónimo de acontecimiento irreal, fantástico o legendario. El mito es aquello que dota de un perfil legible a un puñado de hechos. En cierto sentido es lo que traduce aquello indiferenciado que es propio de lo que sucede a la forma completa que es propia de lo que es real. Es un fenómeno artificial, por supuesto, un producto del hombre; pero confundir lo artificial con lo irreal es una estupidez. El mito es quizás la criatura más real que existe.

afirmar que la Pandemia es una creación mítica no quiere decir que no sea real, ni mucho menos que sea una fábula. Al contrario, implica saber con certeza que una gran cantidad de decisiones muy reales primero la hicieron posible, luego la invocaron, y después la generaron definitivamente, ensamblándola a partir de un número infinito de pequeños y grandes comportamientos prácticos.

el gesto con el que grandes comunidades de humanos logran construir un mito resulta en buena medida misterioso. Difíciles de descifrar son las razones por las que lo hacen, y los tiempos que eligen para hacerlo. Sin embargo, la precisión –y muchas veces la belleza– del producto final, aunada a la impresionante complejidad de causas que lo generan –en cada una de las cuales deja huella la mano artesanal del hombre–, otorga a las criaturas míticas una importancia tal que no pocas veces han sido tratadas como divinidades. Al construir mitos los hombres se convierten en algo más de lo que son.

«Donde no hay creación mítica, los humanos se detienen. Como paralizados por un hechizo»

«Puede ocurrir que se luche para derrotar el mito, enseña la Odisea.

«puede ocurrir que se luche para edificar el mito, enseña la Iliada.

La élite intelectual homérica tenía las ideas claras. A través del mito, los humanos generan el mundo. Pero el mito lo pierden. Y así sigue sucediendo siempre, en una rotación sin fin. Ni buena ni mala. Simplemente inevitable. Justa. El tejido de los humanos está tejido con los hilos del mito, intentaban decirnos nuestros padres. Querían que los supiéramos».

Rendirnos sin condiciones al método científico nos ha hecho incapaces de leer el mito, comprender su producción e incluso valorar su presencia en la vida de los humanos.

Pero solo civilizaciones capaces de reconocer la producción del mito, articulándola con el trabajo de lectura de la ciencia, pueden leer correctamente su destino.

Con los ojos de la ciencia se lee un texto sin vocales. Eran así algunas escrituras arcaicas que después se revelaron insuficientes para nombrar el mundo.

Serie: cuidemos a los cuidadores. La importancia de la salud laboral del personal asistencial. Informe tomado de investigaciones del CDC.

Parte 1. La organización mundial de la salud expresa categóricamente la necesidad de cuidar a los que cuidan, todos los que trabajamos en una empresa de salud, somos cuidadores. La función primigenia es cubrir la asimetría de información que tienen nuestros pacientes, con servicios de salud personalizados, de calidad, integrales, seguros, oportunos, pertinentes, que estén basados en el valor de los pacientes y el desarrollo humano. Para ello, tenemos que ser cuidados y tienen que cambiar las condiciones en las cuales desempeñamos nuestras tareas. Soy director de un Hospital. Pero de que trabajo, primero de cuidador. Es lo más noble que puedo plantear.

La investigación indica que el trabajo por turnos y las largas horas de trabajo aumentan los riesgos para la salud y la seguridad al alterar el sueño y los ritmos circadianos y reducir el tiempo para las responsabilidades familiares y no laborales.

El cuidado de la salud es una industria de 24 horas al día, 7 días a la semana. Las enfermeras tienen trabajo por turnos horarios para prestar servicios durante todo el día. A veces trabajan largas horas, como turnos de 10-12-14 horas, como parte de un horario comprimido. Las horas de trabajo largas son cualquier turno superior a 8,5 horas, o una semana laboral superior a 40 horas. Los excesos de turnos, ya sean remunerados o no, contribuyen a las largas horas de trabajo.Un horario comprimido implica trabajar 36-40 horas por semana en menos de 5 días. Casi todos nosotros, para poder subsistir trabajamos más de 50 horas semanales.

Por ello debemos:

ser más conscientes de los posibles efectos físicos y mentales negativos del trabajo por turnos extendidos y las largas horas de trabajo y cómo estos efectos pueden afectar a los demás
mejorar la cantidad y calidad de su sueño
sentirse más alerta en el trabajo
tener menos accidentes o lesiones dentro y fuera del trabajo
evitar la conducción somnolienta en el camino hacia y desde el trabajo
disfrutar de un mejor bienestar y salud
mejorar sus relaciones personales

Como jefe de enfermería o empleador, puede beneficiarse de esta capacitación de maneras específicas:

mejorar la forma en que se organiza y programa el trabajo
mejorar sus propias prácticas de sueño

Estos pueden ayudarlo a usted y a su personal a mejorar el rendimiento en el trabajo y reducir las condiciones latentes.Que conducen a errores de atención al paciente y accidentes relacionados con la fatiga y somnolencia del personal.

Las condiciones latentes son aquellas que aumentan el riesgo potencial de un error o accidente. Un accidente o lesión puede o no ocurrir, pero el riesgo aumenta.

Algunas enfermeras están satisfechas con los turnos de tarde o noche y sienten que estos horarios de trabajo son una buena opción para ellos.

Otra ventaja importante del trabajo por turnos es un viaje menos estresante al trabajo. La mayoría de las enfermeras en turnos nocturnos y nocturnos experimentan menos tráfico durante sus viajes diarios y tiempos de viaje más cortos. El viaje más fácil puede ser un beneficio para las enfermeras que están bien ajustadas a su horario de trabajo y no experimentan somnolencia mientras conducen a casa.

Un beneficio importante del trabajo por turnos y las largas horas de trabajo son las tasas de pago más altas; a la mayoría de las enfermeras se les paga significativamente más por las horas extras y el trabajo en turnos nocturnos, nocturnos y de fin de semana. Además, algunos hospitales ofrecen a las enfermeras un pago de tiempo completo por menos de 40 horas a la semana de trabajo, para compensar estos turnos no estándar. Si estas horas de trabajo son adecuadas para la enfermera, él o ella podría tener más tiempo libre para el cuidado de los niños y la vida familiar

Además, durante los turnos de fin de semana, tarde y noche, el ambiente de trabajo del hospital es menos agitado, con menos visitantes, médicos que rondan y actividades de atención al paciente. Las enfermeras a menudo disfrutan de más independencia durante los turnos no estándar.

Algunas enfermeras cuyos ritmos circadianos hacen que sea extremadamente difícil para ellas levantarse temprano en la mañana se sienten mejor cuando trabajan en turnos de tarde o de noche.

Las largas horas de trabajo, además, aumentan la exposición a los peligros en el trabajo y reducen los tiempos de recuperación.

Estos efectos inmediatos promueven el estrés, la fatiga, el estado de ánimo negativo, la incomodidad, la disfunción fisiológica y los malos comportamientos de salud (comer en exceso, fumar y falta de ejercicio). Estos, a su vez, podrían provocar enfermedades y lesiones para el trabajador.

Además, los riesgos pueden extenderse a las familias, por ejemplo, de las demandas conflictivas del trabajo y la familia.

Los riesgos para los empleadores incluyen la reducción de la productividad y el aumento de los errores de atención de enfermería, que afectan negativamente a los pacientes. Los errores de las enfermeras fatigadas pueden tener efectos negativos de amplio alcance en la comunidad, que van desde errores de atención de enfermería hasta accidentes automovilísticos durante el viaje. La evidencia científica indica que las características del trabajador y las demandas del trabajo influyen en si se producen estos resultados negativos.

Figure 2.1. Coping strategies focus on improving the immediate effects of fatigue.

Aunque la ciencia no tiene la respuesta completa sobre por qué dormimos, cada vez hay más pruebas de que las funciones críticas ocurren durante el sueño que están relacionadas con el mantenimiento de la salud y la vida. El sueño saludable está relacionado con sentimientos de bienestar, buena salud mental y peso corporal, seguridad y prevención de infecciones y el desarrollo de muchos tipos de enfermedades crónicas.^1-3La falta de sueño, por otro lado, se asocia con una amplia gama de riesgos para la salud y la seguridad, incluida la muerte prematura, la obesidad, los accidentes automovilísticos, los errores de los trabajadores y diversas enfermedades crónicas como enfermedades cardíacas, diabetes y cáncer.

Los investigadores del sueño advierten que el sueño adecuado parece ser tan importante para la vida como la comida y el agua, y las personas deben dormir la cantidad de sueño que necesitan.

En este programa de entrenamiento, «sueño insuficiente», «sueño deficiente» y «sueño inadecuado» se refieren al sueño que no es lo suficientemente largo para la persona, es de mala calidad debido a frecuentes despertares o despertares, o no está adecuadamente programado con los ritmos circadianos.^un.

Los ritmos circadianos son ciclos impulsados internamente de procesos bioquímicos, fisiológicos y de comportamiento de los seres vivos que suben y bajan a lo largo del día de 24 horas. La sección sobre Regulación del Sueño da más información.

Si su cuerpo no duerme lo suficiente, su salud sufre. Por ejemplo

El funcionamiento inmunológico está comprometido.
El sistema de insulina / glucosa en sangre (es decir, el metabolismo) se interrumpe, promoviendo la resistencia a la insulina.
Las hormonas del apetito se desequilibran, promoviendo comer en exceso y la obesidad.
El funcionamiento mental está deteriorado

La evidencia científica está construyendo que el sueño tiene efectos poderosos sobre el funcionamiento inmunológico.⁴ Los estudios muestran que la pérdida de sueño puede afectar diferentes partes del sistema inmunológico, lo que puede conducir al desarrollo de una amplia variedad de trastornos

Por ejemplo, una cantidad modesta de pérdida de sueño (restringiendo el tiempo permitido para dormir a 4 horas por una noche) redujo la actividad de las células asesinas naturales (NK) a un promedio del 72%, en comparación con la actividad de las células NK en los participantes que tuvieron una noche completa de sueño (Figura 2.2, flecha 1).⁵ La investigación indica que las células NK tienen un papel sustancial en la muerte de las células tumorales. La reducción del funcionamiento de las células NK se asoció con un riesgo 1,6 veces mayor de morir con cáncer (todos los sitios) en una encuesta de seguimiento de 11 años.

De manera similar, restringir el sueño a 4 horas durante una noche condujo a la generación de citoquinas inflamatorias.^un, que desempeñan un papel importante en el desarrollo de trastornos cardiovasculares y metabólicos (Figura 2.2, flecha 2).⁷

La pérdida de sueño también está relacionada con un mayor riesgo de infección. La restricción del sueño a 4 horas por noche durante 6 días, seguida de sueño durante 12 horas por noche durante 7 días, resultó en una disminución de más del 50% en la producción de anticuerpos contra la vacunación contra la influenza, en comparación con los sujetos que tenían horas de sueño regulares (Figura 2.2, flecha 3).⁸

Estos estudios sugieren que la pérdida de sueño que conduce a un deterioro del funcionamiento inmunológico podría ser un factor significativo que contribuye a una amplia variedad de trastornos.

Las citoquinas inflamatorias son moléculas de proteínas secretadas por el sistema inmunitario y otros tipos de células que señalan a otras células para promover la inflamación.

Figure 2.2. Sleep loss can negatively affect different parts of the immune system.

Figura 2.2. La pérdida de sueño puede afectar negativamente a diferentes partes del sistema inmunológico. 1) La pérdida de sueño reduce la actividad de las células asesinas naturales (NK), lo que aumenta el riesgo de cáncer e infecciones virales. 2) La pérdida de sueño genera la producción de citoquinas inflamatorias, lo que aumenta el riesgo de trastornos cardiovasculares y metabólicos. 3) La pérdida de sueño reduce la producción de anticuerpos, lo que aumenta el riesgo de infecciones

Este primer posteo sobre el tema pretende, hacer reflexionar sobre un tema esquivo a quienes tienen responsabilidades, a los que administran sistemas de salud, a los que representan a los trabajadores, a los trabajadores mismos, para que se modifiquen las condiciones de trabajo, las formas de contratación, porque al mejorar las condiciones de trabajo, mejorará el sistema de salud, la atención, su seguridad, y por lo tanto su calidad, se gastará menos, se legitimara las decisiones. No será por supuesto pronto, pero tenemos que señalar el camino, y que menos del 30% de nuestra fuerza laboral tenga doble empleo. Construyamos equidad, dignidad y desarrollo humano.

Entendiendo el mercado mundial de vacunas.

Felix Lobo.

Félix Lobo Forma parte de esa elite de personas, que desde España y sus diversas autonomías han adquirido escala mundial en la Economía de la Salud, como Vicente Ortún Rubio, Bea L González Valcárcel, Guillem López Casasnovas, Ricard Meneu i Guillema, Juan del Llano, Salvador Peiró, Carlos Campillo, Rafael Bengoa, entre otros. Catedráticos, Docentes, investigadores, que ven mucho más lejos que nosotros, que generosamente difunden el conocimiento y nos obligan a reflexionar, pensar, leerlos y aprender. Félix es uno de ellos. Gracias a cada uno, perdón por tan poco.

Por ello recomiendo la lectura de este libro:

RESUMEN EJECUTIVO

Las vacunas son nuestros brazos de salvación masiva para superar la pandemia de la Enfermedad por Coronavirus 2019 (COVID-19). También hay un gran consenso de que a nivel mundial no estaremos seguros hasta que todos estemos a salvo todos vacunados. Las vacunas, ahora que están disponibles, deben fabricarse en cantidades suficientes y distribuirse a todos los países lo antes posible. También debemos estar preparados para futuras enfermedades infecciosas emergentes con el potencial de expansión mundial. El propósito de este informe es precisamente analizar la industria de las vacunas bajo el enfoque de la Economía Industrial como insumo para el diseño de los instrumentos pertinentes para alcanzar estos objetivos. La economía ciertamente puede ayudar en este esfuerzo. La industria de las vacunas está, y ha estado durante mucho tiempo, lejos del paradigma del mercado competitivo con notorios fallos de mercado. Como resultado, la industria tiene un rendimiento inferior.

Después de una breve revisión de las políticas implementadas para abordar estos problemas, concluimos que después de la pandemia de COVID-19 existe la necesidad de implementar una revisión profunda de la industria y de reformular y extender fundamentalmente las políticas públicas globales para estimular la investigación y el desarrollo (I + D), la fabricación, la distribución y el acceso.

LA TECNOLOGÍA DE LAS VACUNAS

Ahora tenemos vacunas para prevenir más de 20 enfermedades potencialmente mortales, salvando 2-3 millones de muertes cada año. Las vacunas son productos biológicos hechos de moléculas grandes y complejas más difíciles de caracterizar, con mayor variabilidad en la producción y problemas de reproducibilidad y control de calidad debido a contaminaciones en comparación con medicamentos de moléculas pequeñas (productos químicos farmacéuticos). Como la mayoría de las vacunas están diseñadas para la prevención primaria y se aplican a grandes poblaciones de personas sanas, los requisitos de seguridad deben reforzarse. A tener en cuenta, la mayoría tienen un largo ciclo de vida. Las vacunas pueden ser producidas por métodos biológicos clásicos o, hoy en día, también a través de la biotecnología. Podemos dividir las vacunas en dos grandes tipos: «clásicas o tradicionales» (vacunas vivas, vacunas inactivadas y vacunas toxoides) e «innovadoras» (vacunas de subunidad, proteína recombinante, polisacárido y conjugada; Partículas similares a virus y vacunas de ácido nucleico).

Entre estas últimas, las vacunas de ácido ribonucleico mensajero (ARNm) son en la actualidad las más importantes, ofreciendo altos niveles de protección contra el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2) y proporcionando en la primera mitad de 2021 una parte sustancial de los suministros. Requieren tiempos de desarrollo y fabricación más cortos y son muy seguros. Pero pueden ser inestables y fáciles de degradar, lo que requiere ser encapsulados en nanopartículas basadas en lípidos y temperaturas extremadamente frías para almacenar.

A partir del 1 de junio de 2021, seis vacunas contra el SARS-CoV-2 ya están aprobadas por la Organización Mundial de la Salud (OMS), la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) o la Agencia Europea de Medicamentos (EMA).

Las plataformas tecnológicas son las siguientes: dos ARNm; dos vectores virales no replicantes (adenovirus); dos virus inactivados. A partir del 7 de mayo de 2021, había 183 vacunas en preclínica y 97 en desarrollo clínico, según la OMS. La I+D de vacunas se somete a varios pasos. Después de la investigación de descubrimiento inicial y las etapas preclínicas, hay dos corrientes interrelacionadas de innovación: desarrollo clínico (con las tres fases bien conocidas) y desarrollo de bioprocesos (más de naturaleza industrial y con tres pasos a su vez).

Finalmente, la aprobación regulatoria por parte de las agencias nacionales o regionales implica la revisión exhaustiva de todos los datos para valorar la seguridad, la eficacia y la calidad.

El tiempo total para el desarrollo de una vacuna generalmente ascendió a 10 a 15 años. Los trabajos de investigación contra el SARS-CoV-2 han sido extraordinarios. En aproximadamente diez meses desde la secuenciación del virus en enero de 2020, la primera vacuna fue autorizada por la FDA y la EMA.

En los últimos cincuenta años, la I+D y el despliegue de vacunas ofrecen hitos impresionantes: la erradicación mundial de la viruela (1980); la reducción de los casos de poliomielitis en un 99,5 % desde 1988; la primera vacuna basada en tecnología recombinante (1986); la primera vacuna conjugada polisacárido-proteína (1987); la extensión a las vacunas para adolescentes (Virus del Papiloma Humano (VPH) 2009); y, por supuesto, la aprobación de las dos primeras vacunas de ARNm a finales de 2021.

Las vacunas de ARNm eliminan algunas de las dificultades en el desarrollo, acortan el tiempo necesario y se pueden adaptar rápidamente para nuevas variantes o futuras pandemias.

La I+D de vacunas no solo es larga, sino que es arriesga. Se estima que menos de 1 de cada 15 vacunas candidatas que entran en la Fase II de desarrollo clínico logra la licencia. La vacuna media, tomada de la fase preclínica, requiere un plazo de desarrollo de 10,71 años y tiene una probabilidad de entrada en el mercado del 6 %.

Sin embargo, los plazos de las vacunas siguen siendo significativamente más cortos en comparación con el desarrollo de nuevas entidades químicas.

En resumen, la I+D de vacunas es un proceso complejo, largo y arriesgado. La fabricación de vacunas requiere altos niveles tecnológicos y organizativos por parte del fabricante, inversiones sustanciales en planta y equipo y personal técnico altamente capacitado.

Implica seleccionar proveedores de ingredientes clave, establecer procesos de fabricación y controles de calidad, y obtener envases primarios y secundarios.

La fabricación de vacunas «clásicas» es un proceso biológico lento que implica la producción de proteínas. Después de la inspección, el producto se llena en viales, seguido de embalaje, etiquetado y almacenamiento controlado.

La producción de vacunas de ARNm, en gran parte químicas y que requieren equipo especializado, es menos complicada porque las moléculas de ARNm son mucho más simples que las proteínas y el cuerpo humano fabrica proteínas virales por sí mismo.

Al menos para las vacunas tradicionales, los procesos de fabricación son, por lo tanto, complejos. El plazo para producir un lote de vacuna puede ser de hasta tres años. Además, producir proteínas implica incertidumbre y variabilidad sobre los rendimientos, el rendimiento y el rendimiento debido a la variabilidad biológica. También hay incidentes de contaminación.

Estas son algunas de las razones por las que el número de fabricantes de vacunas se mantuvo bajo antes y después de la explosión de la pandemia de COVID-19 y por fallas de fabricación y escasez de suministro. La fabricación requiere también la organización de una compleja cadena de suministro de sustancias especializadas.

Las dificultades en el caso del SARS-CoV-2 han sido:

1) la cadena de suministro tuvo que organizarse desde cero para las nuevas vacunas de ARNm;

2) la presión sobre las cadenas de suministro mundiales dada la escala sin precedentes de vacunas para fabricar.

Para cubrir la demanda mundial, las redes globales de fabricación estaban en despliegue en la primera mitad de 2021. Grandes multinacionales y otras empresas se han embarcado en acuerdos con organizaciones de desarrollo y fabricación por contrato (CDMO). La promoción de estos acuerdos es crucial para aumentar la capacidad y la producción mundiales.

La pregunta sigue siendo si estos acuerdos de mercado principalmente privados son suficientes para satisfacer las necesidades de toda la población mundial y revertir la actual distribución altamente inequitativa de las vacunas. Las complejidades de los procesos de fabricación y las cadenas de suministro de vacunas no excluyen el papel de los nuevos actores y el aumento de la competencia.

Las transferencias de tecnología debidamente organizadas, como los centros iniciados por la OMS, serían fundamentales.

El potencial de la producción local y las empresas más pequeñas, los centros de investigación gubernamentales y las universidades no debe descartarse. Los ejemplos de The Serum Institute of India y pequeñas y medianas empresas innovadoras como BioNTech y Moderna, o la Universidad de Oxford son muy claros.

Además, los consumibles pueden ser un área de ahorro de costos dados los precios más bajos en los países de bajos recursos. Los nuevos proyectos puramente públicos y privados / públicos impulsados internacionalmente por la reestructuración de la industria mundial de vacunas 3 plantas de fabricación en países desarrollados y en desarrollo también están bajo seria consideración.

2. UNA DESCRIPCIÓN DE LA INDUSTRIA DE LAS VACUNAS

El segundo capítulo describe la industria de las vacunas. Es un segmento relativamente pequeño en comparación con el farmacéutico industria en su conjunto. En 2019, poseía el 3,6 % del mercado mundial total de productos farmacéuticos (de venta libre y de venta libre (OTC)) con ventas estimadas en 32.500 Millón USD a nivel mundial, siendo el quinto más grande entre 14 áreas terapéuticas. El sector en los últimos 20 años ha mostró un crecimiento notable gracias a vacunas innovadoras, nuevos grupos de población objetivo (adolescentes) y estrategias de precios más agresivas. La pandemia de COVID-19 ha traído un enorme aumento en la producción y las ventas para atender la demanda global. Por lo tanto, se espera que el crecimiento sea muy alto en los próximos y próximos años, con estimaciones entre el 8,1 y el 15 % de 2020 a 2026. La concentración geográfica de la producción es alta.

El «club de producción de vacunas», un pequeño número de naciones, concentra la producción y el comercio tanto de vacunas como de ingredientes covid-19. Esto es consecuencia de la concentración a nivel de empresa, con un pequeño número de empresas multinacionales y plantas ubicadas principalmente en países desarrollados. Las economías en desarrollo dependen de los países de altos ingresos para recibir vacunas. Éste situación actual tiene importantes implicaciones políticas en un momento de escasez significativa de vacunas contra la COVID-19. Sin embargo, Asia oriental y Asia meridional se están convirtiendo cada vez más en una fuente de vacunas para otras regiones en desarrollo. China y Rusia se han convertido en desarrolladores y productores de vacunas contra la COVID-19.

Según la OMS, antes de la pandemia «alrededor del 80% de las ventas mundiales de vacunas provienen de cinco grandes corporaciones multinacionales (MNC)… Si bien mantienen un fuerte enfoque en las vacunas para los mercados de los países industrializados, las empresas emergentes también venden sus productos en los países en desarrollo…». Ahora, «los fabricantes emergentes (en India, China y Brasil) desempeñan un papel fundamental en el suministro de vacunas de los países en desarrollo, en particular las vacunas básicas y algunas combinadas». «… ha resultado en precios más bajos de las vacunas debido al aumento de la competencia y las mayores capacidades de producción…».

También hay especialización vertical, tanto en I+D como en otros segmentos del negocio farmacéutico. Las grandes compañías de vacunas se centran principalmente en el desarrollo clínico y de procesos, mientras que las compañías de biotecnología más pequeñas se encuentran en las primeras etapas innovadoras.

Existen fuertes interdependencias comerciales en los bienes necesarios para producir, distribuir y administrar vacunas (se requiere acceso a bienes producidos en una variedad de países), de acuerdo con la concentración de la producción. Las exportaciones de vacunas se concentran significativamente en la Unión Europea (UE) y los Estados Unidos de América (EE.UU.). Las importaciones están, en términos relativos, menos concentradas. Probablemente la pandemia de COVID-19 está cambiando el panorama.

El aumento de la capacidad en las empresas existentes («scale-in») y el despliegue sin precedentes de acuerdos y transferencias de tecnología a las CDMO («scale-out») y, en particular, el papel de liderazgo de las nuevas e innovadoras pequeñas y medianas empresas que introducen vacunas de ARNm están representando una nueva realidad.

Se necesitan más estudios para saber si la red de acuerdos de escalamiento irá más allá del llenado y el acabado para la reducción de costos y el aumento de la fabricación. A largo plazo, las capacidades técnicas de I + D y fabricación Tendrán que aumentarse y distribuirse significativamente para satisfacer las necesidades mundiales y prevenir y responder rápidamente a las infecciones emergentes y futuras pandemias en todas las regiones del mundo.LA ESTRUCTURA DE LA INDUSTRIA DE VACUNAS

La estructura de la industria de vacunas es el propósito del capítulo tres. El primer hecho es que la relación beneficio/costo de muchas vacunas es extremadamente alta. Por cada dólar invertido el retorno puede Llegar a 27. Su desempeño es sobresaliente: resultados de salud altamente positivos y reducción de la carga financiera sobre los sistemas de salud.

El primer factor relevante para la demanda es que los consumidores suelen ser poblaciones grandes y saludables. Implica estándares de seguridad estrictos que requieren ensayos clínicos que inscriban a grandes grupos de sujetos.

Otros factores son que el consumo de vacunas es un evento poco frecuente; la demanda individual y agregada depende de variables epidemiológicas, principalmente de incidencia de enfermedad; con frecuencia hay subpoblaciones vulnerables; y los tratamientos efectivos pueden funcionar como un bien sustituto. El tamaño del mercado de vacunas no es pequeño. Para las vacunas anti-SARS-CoV-2, por supuesto, la demanda es de toda la población mundial.

Si examinamos las vacunas diseñadas solo para niños, el número de nacimientos por año en todo el mundo (140,1 millones en 2019, de los cuales 7,7 millones fueron en Europa y 4,3 millones en América del Norte), aunque disminuye en la mayoría de las partes desarrolladas del mundo, proporciona una población objetivo significativa.

Los países en desarrollo tienen una baja capacidad de pago y ofrecen un potencial de ventas limitado, pero en el futuro, su demanda crecerá debido al crecimiento económico y las altas tasas de natalidad. La cooperación internacional ha sido y será, sin duda, cada vez más una fuente clave de apoyo financiero y asistencia técnica.

La demanda de COVID-19 de vacunas efectivas ya disponibles se ha disparado a 9.000-11.000 millones de dosis para 2021, pero es poco probable que se cumpla. El desequilibrio en los suministros y las tasas de vacunación entre los países desarrollados y en desarrollo es actualmente el desafío mundial más importante para enfrentar con la pandemia y recuperar la economía internacional.

También se prevé que la COVID-19 provocará una mayor demanda de nuevas vacunas y terapias y cambios en la demanda de las terapias existentes. En el caso de las vacunas, la «inmunidad colectiva», es una externalidad positiva, ocurre cuando una parte suficiente de una población se vuelve inmune a una enfermedad infecciosa y el riesgo de propagación de persona a persona disminuye. Aquellos que no son inmunes están indirectamente protegidos.

«Los jinetes gratis» pueden entonces rechazar la vacunación esperando que otros lo hagan y obteniendo el beneficio de la inmunidad colectiva sin costo alguno. Por lo tanto, la tasa de vacunación podría no estar a la espera de lo que se necesita. Esta es la primera y muy importante falla de mercado que afecta a la industria de las vacunas. Subvenciones, provisión directa gratuita, requisitos legales para ingresar a escuelas, locales de trabajo, para viajar…

Desde el lado de la oferta hay cinco puntos a destacar: los requisitos de capital; la función de producción; especialización de productos en la fabricación; la concentración horizontal y la ausencia de competencia genérica. Información sobre costos y ganancias en la industria farmacéutica en general y en el Vacuna El segmento es escaso, pero parece que la función de producción implica complejidades sustanciales y altos costos en I + D, producción, pruebas, evaluación y distribución.

La industria de las vacunas es, por razones técnicas, una empresa intensiva en capital que requiere inversiones considerables en tiempo, activos de fabricación, instalaciones y personal técnico, como se mencionó en el capítulo 1. Esta es una barrera a la competencia de las nuevas empresas que emprenden la producción. La inversión financiera en plantas de fabricación alrededor de 2017 estuvo en el rango de 50 a 700 M USD según diferentes estimaciones, Países y tipos de productos.

Pero los nuevos métodos y tecnologías están reduciendo los costos de capital y el tiempo, dando espacio para implementar y encender pequeñas instalaciones de manera más amplia y rápida.

La función de producción incluye diferentes elementos de costo. El alto nivel de costos de I + D para los productos farmacéuticos químicos probablemente sea transferible a las vacunas. Las tasas de éxito son mejores, pero el tamaño de los ensayos clínicos es Mayor y deben superarse varias etapas inevitables para el desarrollo de vacunas (mencionadas en el capítulo 1). Estos elevados costes fijos hundidos son un obstáculo para los nuevos competidores y fomentan la concentración del mercado (punto 3.3.4.).

El apoyo de los gobiernos, la financiación pública y los laboratorios estatales a la I+D de vacunas es muy importante. Alrededor del año 2000, en los Estados Unidos, un tercio de todos los fondos fueron proporcionados por los Institutos Nacionales de Salud (NIH). La Operación Warp Speed del Gobierno Federal de los Estados Unidos ha proporcionado más de 19.000 M USD a siete fabricantes farmacéuticos privados, incluyendo I + D para tratamientos y la compra real de las dosis de la vacuna. Sumando la compra real de dosis por parte de los Estados miembros, el importe total de los fondos movilizados por la UE para vacunas supera los 30.000 M€.

El riesgo de contaminación por lotes en la fabricación o distribución es, por razones técnicas (sección 1.3), un riesgo empresarial significativo, que da lugar a costes significativos. Procesos de fabricación buenos actuales (cGMP) son sumamente importantes, Dado que las vacunas generalmente se administran a individuos sanos, y los riesgos de efectos adversos y contaminaciones, I + D, producción y la distribución de vacunas están sujetas a regulaciones detalladas durante toda la vida útil del producto. Las regulaciones incluyen evaluación, licencia y control del producto, la planta de fabricación, el proceso, el lote, las operaciones comerciales, adversas Eventos y planes de gestión de riesgos. Los eventuales eventos adversos y contaminaciones (con o sin culpa) pueden dar lugar a dificultades para asegurar la responsabilidad del producto con consecuencias financieras muy grandes. Estos riesgos aumentan los costos de los proveedores y disminuyen los incentivos para ingresar a la industria y fabricar y han llevado a empresas para interrumpir las operaciones y salir del mercado, así como a la escasez, el aumento de los precios y la caída del número de proveedores. Fue una de las principales complicaciones en la negociación de la compra de vacunas anti-COVID-19 por parte de la Comisión de la UE o la India y las compañías farmacéuticas.

En la parte 5 se revisan diferentes políticas correctivas.

En vista de estas peculiares fuentes de costos, podemos concluir que la función de producción es más complicada en la industria de las vacunas de lo esperado en muchas industrias y va mucho más allá de los componentes habituales de los costos. Vale la pena señalar, sin embargo, que los costos de fabricación caen una vez que se cubren los costos fijos y con mayores volúmenes de producción para satisfacer una mayor demanda del mercado.

En la industria de las vacunas, las plantas y los equipos son específicos para cada producto. La especialización del producto en la fabricación implica la falta de flexibilidad para adaptarse a los choques de la demanda y un mayor riesgo de escasez y paradas muertas de producción. La alta concentración horizontal del mercado conduce al poder de mercado, al monopolio u oligopolio y a la vulnerabilidad de las cadenas de suministro. La industria de las vacunas ha sido representada como el «club de producción de vacunas». La concentración ha evolucionado a lo largo del tiempo a medida que algunas empresas salieron del mercado o como resultado de fusiones y adquisiciones. Los cuatro principales proveedores occidentales representaron en 2014 el 85 % de las ventas mundiales de todas las vacunas.

Según la OMS, casi un tercio de las vacunas tienen menos de cuatro proveedores, mientras que casi dos tercios tienen dos o menos productos precalificados. Las consecuencias negativas de la concentración son que cuando los proveedores clave experimentan problemas de fabricación, las interrupciones del suministro y la escasez de vacunas interrumpen los programas de inmunización, lo que plantea riesgos para las poblaciones vulnerables. Sin embargo, los fabricantes emergentes (en India, China y Brasil) desempeñan un papel fundamental en el suministro de vacunas clásicas para los países en desarrollo. La alta concentración tiene sus raíces en razones técnicas, principalmente economías de escala (costos promedio que disminuyen con el aumento de los niveles de producción) que pueden conducir al «monopolio natural»,

Gobiernos y organizaciones internacionales deben implementar políticas para superar las ineficiencias del monopolio en términos de pérdida de bienestar, particularmente el riesgo de escasez y colapsos de suministro. En el caso de las vacunas, las barreras de entrada a la industria no se pueden alejar para implementar un mercado de vacunas «genéricas» de la misma manera que para los productos farmacéuticos químicos. Para la fabricación de vacunas de seguimiento, no solo el impedimento planteado por las patentes tiene que se eliminará, pero también se debe transferir el conocimiento para realizar los procesos de fabricación. Además, las versiones de seguimiento de las vacunas existentes se tratan como originadores por reglamento y generalmente se requieren pruebas detalladas y ensayos clínicos.

A este respecto, se están debatiendo en el contexto de la emergencia de la COVID-19. No se sabe hoy en día el impacto que las nuevas tecnologías como el ARNm pueden tener en esta materia. En resumen, en la estructura de la industria de las vacunas, la demanda de poblaciones grandes y sanas impone estándares de seguridad muy estrictos y grandes ensayos clínicos que aumentan los costos iniciales, y externalidades como la «inmunidad colectiva» obligan a la intervención pública para fomentar la vacunación. A su vez, el mapa de la oferta está delimitado por la alta intensidad de capital, la función de producción y costo hecha de altos costos de I + D, riesgos de contaminación de lotes, regulaciones detalladas, responsabilidad del producto y especialización del producto en la fabricación, todas las barreras a la competencia. La alta concentración horizontal del mercado (enraizada en razones técnicas, principalmente economías de escala que conducen al «monopolio natural») termina en poder de mercado, monopolio u oligopolio (el «club de producción de vacunas») y vulnerabilidad de las cadenas de suministro. Por último, los conocimientos técnicos y las regulaciones evitan la competencia de los genéricos. Para superar todas estas fallas del mercado, los gobiernos y las organizaciones internacionales deben implementar una gama completa de políticas para garantizar el suministro y el acceso a las vacunas.

INCENTIVOS PARA INNOVAR E IMPULSAR LA PRODUCCIÓN. CONCENTRACIÓN ECONÓMICA, SALIDA, SUBINVERSIÓN, ESCASEZ Y RENTABILIDAD

En secciones anteriores del libro se ha documentado ampliamente altos niveles de concentración económica del mercado y proporcionado algunos datos sobre la salida de la industria. Históricamente, la escasez ha sido relativamente frecuente en el suministro de vacunas. Proporcionamos evidencia clara de los Estados Unidos y España y advertencias de expertos sobre el desajuste repetido entre la oferta y la demanda. La subinversión en I + D y fabricación es un problema relacionado que a menudo señalan los expertos. El pobre desempeño puede explicarse por razones vinculadas a la estructura de la industria ya considerada en este informe: factores de demanda (externalidades) y oferta (requisitos de capital; Costes de I+D; riesgo de contaminación por lotes; regulación; riesgos de responsabilidad; especialización del producto en fabricación y concentración). Tres factores más han sido considerados en diferentes estudios sobre la rentabilidad de las vacunas: la heterogeneidad de la demanda, que la inmunización actúa como bienes duraderos (menos rentables que los no duraderos) y las compras y licitaciones públicas que llevan los precios a niveles bajos. La reducción de la rentabilidad a veces se señala como la principal causa de salida de la industria, la falta de inversión, la escasez y el bajo rendimiento general. Pero esta es una cuestión empírica en la que diferentes análisis, opiniones y estimaciones son defectuosas debido a la falta de datos concluyentes, aunque algunas pruebas parciales y opiniones de expertos apuntan a altas ganancias.

Las cifras parciales de 2002 proporcionadas por Scherer sobre el «margen precio-costo» del Censo de Manufacturas de los Estados Unidos mostraron un margen del 56,4 % para el sector de vacunas, toxoides y antígenos y del 62,3 % para los productos farmacéuticos frente al 28 % para las industrias manufactureras en su conjunto.

En conclusión, dos teorías explicarían la falta de inversión, la escasez y la salida de las empresas del mercado, destacando los factores de demanda y oferta en la estructura de la industria.

El primero subraya la concentración económica, el oligopolio y el monopolio, todos compatibles con la alta rentabilidad, la escasez y la salida de las empresas más pequeñas. La segunda teoría se centra directamente en la reestructuración de la industria global de vacunas, falta de rentabilidad, aunque hay algunos datos parciales que desafían esta suposición.

El punto es que ambas teorías llevan a la misma conclusión: las fallas del mercado son generalizadas e impiden que la industria satisfaga la demanda efectiva, lo que desencadena una escasez de productos que son esenciales para la salud pública y el desarrollo económico.

Para superar todas estas fallas del mercado, los gobiernos y las organizaciones internacionales deben implementar una gama completa de políticas para garantizar el suministro y el acceso a las vacunas, rompiendo la concentración y favoreciendo la competencia y una distribución más densa y uniforme de las instalaciones de fabricación.

UN BREVE INVENTARIO DE POLÍTICAS PARA ESTIMULAR LA I + D Y LA FABRICACIÓN

Aunque el objetivo de este informe no es un examen en profundidad de las opciones de políticas, el capítulo 5 resume muy brevemente las políticas públicas aplicadas o propuestas para resolver las fallas del mercado en la industria de las vacunas, estimulando la I + D y la fabricación. Las políticas de «empuje de la oferta» intentan estimular la I + D y la fabricación y reducir los costos iniciales. Las patentes o, en términos más generales, los derechos de exclusividad (PI) de propiedad intelectual son controvertidos en la medida en que crean una tensión entre los incentivos para innovar y el acceso a los medicamentos, y porque la evidencia empírica sobre su capacidad real para fomentar la innovación históricamente no está clara. En los últimos 20 años se han presentado propuestas para reformar la P.I., pero con poco éxito.

El hecho es que se han reforzado los derechos de exclusividad, con la excepción de las denominadas flexibilidades del Acuerdo sobre los Aspectos de los Derechos de Propiedad Intelectual relacionados con el Comercio («flexibilidades de los ADPIC» de la Organización Mundial del Comercio (OMC).

Otras políticas para reducir los costos iniciales son:

● Subsidios a la I + D privada

● Subsidios para reducir los costos de control de calidad

● Investigación y desarrollo básico financiado o implementado directamente por el gobierno

● Asociaciones público-privadas en I + D, control de calidad y fabricación La colaboración entre las empresas para aumentar la capacidad y la producción también se puede fomentar con el apoyo y los estímulos del gobierno.

El tema es extremadamente importante en 2021 por la necesidad de aumentar rápidamente la producción de vacunas anti-SARS-CoV-2.

La participación directa del gobierno en la fabricación también es una posibilidad, prevista, por ejemplo, en la legislación estadounidense.

Las políticas de «atracción de la demanda» para ampliar la demanda también pueden contribuir a superar las fallas del mercado y aumentar la vacunación de las poblaciones:

• Información y educación

• Subsidios a nivel del punto de inmunización

• Provisión directa por parte del sector público, campañas de vacunación

• Obligación legal de vacunarse

• Iniciativas filantrópicas, trabajo voluntario …

Los Compromisos Anticipados de Mercado (AMC) son compromisos de comprar un número específico de dosis a un precio específico si se desarrolló una vacuna que cumple con ciertas especificaciones, reduciendo las incertidumbres para ambas partes y asegurando una demanda solvente y confiable para el desarrollador.

AMC ha tenido mucho éxito en estimular la I + D de vacunas contra el SARS-CoV-2, pero una vez que las vacunas están desarrolladas y disponibles, deben redistribuirse para garantizar el acceso a favor de todas las poblaciones en riesgo en el mundo a través de la cooperación internacional.

También hay políticas que influyen en la oferta y la demanda simultáneamente. Hay evidencia de los efectos positivos de las regulaciones especiales de responsabilidad civil para las vacunas, como «sin responsabilidad extracontractual» y límites a las compensaciones.

Estas normas están destinadas tanto a garantizar los derechos de los consumidores como a reducir el riesgo muy importante para los fabricantes de reclamaciones por lesiones. La cooperación internacional con los países en desarrollo ha incluido hasta la pandemia una variedad de iniciativas de gobiernos nacionales, organizaciones internacionales e instituciones filantrópicas, a veces a través de colaboraciones público-privadas, con importantes logros. Hoy en día, el principal programa internacional mundial de vacunas es el servicio COVID-19 Vaccines Global Access (COVAX). Pero el programa debe acelerarse en gran medida ahora con la determinación y la voluntad política de los socios y en el futuro frente a las nuevas pandemias y las infecciones emergentes, se deben implementar estrategias mucho más resueltas y generales. Después de la pandemia de COVID-19, todas estas políticas, y en particular las acciones internacionales, sin duda tendrán que reformularse y ampliarse sobre la base de la cooperación universal, incluida una profunda revisión de la industria para superar las fallas del mercado que afectan al sector.

OBSERVACIONES FINALES

Las fallas del mercado son generalizadas en la industria de las vacunas, un sector industrial esencial que está muy lejos del paradigma competitivo del mercado, tanto en términos nacionales como internacionales. Los altos niveles de concentración económica del mercado limitan «el club de producción de vacunas» a un puñado de empresas y países. En consecuencia, el desempeño de la industria está por debajo del nivel necesario, a pesar de los importantes éxitos en el desarrollo de nuevas vacunas y la fabricación antes y después de la pandemia de COVID-19. Pero la escasez y el desabastecimiento en los países desarrollados y en desarrollo, la salida de las empresas de la industria, la falta de inversión en I + D y fabricación, incluso una «tubería de desarrollo anémica», todos los signos de fracaso del mercado , y muy probablemente compatibles con una alta rentabilidad (véase el capítulo 4) – son las dimensiones del bajo rendimiento en la industria de las vacunas.

Además, la estructura no competitiva y concentrada de la industria es una de las razones que explican el continuo acceso insuficiente a las vacunas en los países menos desarrollados, a pesar de los recientes progresos impulsados por el desarrollo económico nacional, los avances en la salud pública y una serie de acciones meritorias llevadas a cabo bajo los auspicios de la cooperación internacional.

El fuerte desequilibrio en las tasas de vacunación para prevenir la COVID-19 entre los países desarrollados y en desarrollo a mediados de 2021 es una clara demostración.

La privación de vacunas no solo se debe a sistemas de salud deficientes, falta de desarrollo económico y financiamiento, sino también a la configuración de la industria.

La pandemia de COVID-19 ha demostrado la necesidad de reformular y ampliar drásticamente las políticas para estimular la I+D, la fabricación, la distribución y el acceso a las vacunas.

El sector privado no es suficiente, aunque la cooperación público-privada, en particular en los esfuerzos industriales, será la orientación más eficiente.

Es necesario implementar una profunda revisión de la industria con el objetivo de lograr el acceso universal de todas las poblaciones a todas las vacunas.

En el recuadro 5.1 se ofrecen algunas sugerencias para esta profunda reforma. Las pandemias presentes y futuras y las enfermedades infecciosas emergentes deben prevenirse y tratarse sobre la base de la cooperación universal y el multilateralismo para la I+D, la fabricación, la inmunización y la distribución, incluido el aumento de la capacidad para desarrollar y fabricar nuevas vacunas en todas las regiones, prestando especial atención a los países menos desarrollados.

Esto no solo es obligatorio por la solidaridad entre las sociedades humanas, sino también por el hecho de que frente a patógenos muy contagiosos en un mundo de interrelaciones globales y rápidas, nadie está a salvo hasta que todos en la Tierra estén a salvo.

Una última observación es la necesidad de datos y estadísticas confiables, completos y detallados, así como toda una batería de estudios sobre la economía industrial de la industria de las vacunas.

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El conocimiento del segmento de vacunas de la industria farmacéutica es esencial para planificar y lograr las profundas reformas que se implementarán en el futuro.

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