Costos económicos de la distribución inequitativa de vacunas en todo el mundo

Este trabajo entrega una firmeza conceptual en la visión de la economía de la salud en tiempos Covid 19, afirmando que la prevención con las vacunas covid son costo efectivas. No en términos de solidaridad, de salud global, sino de recuperación de la economía. los costos que los países pobres no lleguen a vacunar a su población afecta a los países desarrollados y encima estos pagarán algunos de los costos hasta el 49% de los costos son asumidos por economías avanzadas. El tener a su población vacunada, los países centrales, no alcanzará, debería acelerarse la distribución bajo el programa Covax y el acceso a las vacunas de producción en diferentes partes del mundo, en forma más rápida. Tampoco sirve que la vacuna este disponible, se vacune poco y se utilice con fines electorales. ELECTORALISTAS MÁS QUE DEL BIENESTAR Y EL BIEN COMÚN. también debería despejarse algunas incógnitas en los efectos de la vacuna y lograr que más de ellas tengan la aprobación definitiva. La vacunación evita entre 2 y 3 millones de muertes cada año a nivel global, es una de las historias de mayor éxito de la medicina moderna. Todas las vacunas que se emplean hoy en día han demostrado ser seguras y efectivas para proteger a individuos y poblaciones contra enfermedades infecciosas. Las vacunas contra la COVID-19 no son la excepción, han demostrado ser altamente eficaces contra enfermedad grave y muerte en adultos. Entonces les entrego este artículo.

Cem Çakmaklı, Selva Demiralp, Sebnem Kalemli-Ozcan, Sevcan Yesiltas, Muhammed A. Yıldırım 

15 de febrero de 2021

Países de todo el mundo están empezando a vacunar a sus poblaciones contra el Covid-19. Esta columna calcula los costos económicos globales a partir de la ausencia de una distribución equitativa de las vacunas, con un enfoque en el comercio internacional y los vínculos de producción. Bajo el escenario en el que las economías avanzadas se vacunan universalmente dentro de los cuatro meses en 2021, pero solo el 50% de la población está vacunada en los mercados emergentes y las economías en desarrollo a principios de 2022, se encuentra que los costos económicos globales podrían ser tan altos como $ 3.8 billones. Hasta el 49% de estos costos son asumidos por las economías avanzadas.

«Ningún hombre es una isla entera de sí misma; cada hombre es un pedazo del continente, una parte del principal; si un terrón es arrastrado por el mar, Europa es la menos, así como si un promontorio fuera, así como cualquier forma de tus amigos o de los tuyos fuera; la muerte de cualquier hombre me disminuye, porque estoy involucrado en la humanidad. Y por lo tanto nunca enviar a saber por quién doblan las campanas; te cobra por ti». John Donne

La pandemia de COVID-19 tuvo un impacto drástico en 2020. Sobre la base de la actualización de las previsiones del FMI de octubre de 2020 (FMI 2021), se espera que la economía mundial se haya contraído un 3,5% en 2020. En nuestro trabajo reciente (Çakmaklı et al. 2021), nos centramos en un canal en particular, el comercio internacional y los vínculos de producción, y calculamos los costos económicos globales que surgirían en ausencia de una distribución equitativa de las vacunas.

Bajo el escenario en el que las economías avanzadas (AE) se vacunan universalmente dentro de los cuatro meses en 2021, pero solo el 50% de la población está vacunada en los mercados emergentes y las economías en desarrollo (EMDEs) a principios de 2022, encontramos que los costos económicos globales podrían ser tan altos como $ 3.8 billones. Más importante aún, hasta el 49% de estos costos son asumidos por las economías avanzadas. Estas estimaciones se calibran a partir de datos específicos de cada país a finales de 2020 sobre el curso de la pandemia. El sufrimiento global de las personas en todo el mundo nos recuerda la elocuente expresión de John Donne de que «ningún hombre es una isla». Nuestros hallazgos revelan una contraparte económica a esta expresión donde «ninguna economía es una isla». Las interdependencias económicas de los países implican que el lastre económico en un país tiene consecuencias inmediatas y graves para los demás. Las pérdidas económicas de la pandemia solo pueden mitigarse a través de la coordinación multilateral que garantice el acceso equitativo a vacunas, pruebas y terapias.

Uno de nuestros hallazgos clave es que los AE todavía sufren los costos económicos de la pandemia, incluso si vacunan efectivamente a sus poblaciones y contienen totalmente la pandemia. Estos costos se derivan de sus vínculos comerciales con países no vacunados. Los vínculos comerciales conducen a una disminución de las exportaciones a países no vacunados o de las importaciones procedentes de países no vacunados. Ambos se amplifican a través de los vínculos internacionales y nacionales entre insumos y productos. La disminución de las exportaciones de bienes finales e intermedios refleja el hecho de que los países no vacunados todavía sufren de baja demanda interna en el país y no pueden comprar tantos bienes y servicios de los AE. Del mismo modo, las disminuciones de las importaciones de bienes finales e intermedios procedentes de emDEs reflejan los menores niveles de producción en estos países no vacunados. Dado que dichos bienes son insumos para la producción en los AE en ciertos sectores y sectores están vinculados entre sí, los costos se distribuyen a través de las economías de los AE.

Asumimos fuertes complementariedades entre sectores y que las cadenas de suministro globales se fijan a corto plazo bajo la adherencia de los precios. Por lo tanto, no hay reasignación de mano de obra entre sectores ni sustitución entre insumos intermedios. Creemos que estos supuestos pueden caracterizar la realidad a corto plazo bajo un shock de salud, y podrían racionalizarse mediante el enfoque de Baqaee y Farhi (2020a, 2020b), que proporcionan un marco general. De acuerdo con estos supuestos, utilizamos datos de redes de comercio y producción anteriores a la pandemia de 2019. Por lo tanto, nuestros hallazgos ofrecen estimaciones de límite superior sobre los costos globales de las vacunas insuficientes en los EMDE en el futuro para 2021. Obtenemos estas estimaciones vinculando las redes de comercio y producción existentes con un modelo epidemiológico. La dinámica de la infección específica de cada país determina el alcance de los shocks de demanda y oferta, tanto nacionales como extranjeros.

El marco empírico, calibrado a 65 países y 35 sectores, implica que los costos económicos son proporcionales a la apertura de los países con amplia heterogeneidad sectorial como se muestra en la Figura 1.

Figura 1 Heterogeneidad entre países en términos de costes económicos sectoriales

Para un sector determinado enumerado en el eje y, esta figura ilustra los diagramas de caja horizontales de la pérdida de producción entre los AE y los EMDEs en el Panel (a) y el Panel (b), respectivamente. Los sectores se clasifican de acuerdo con la mediana de la pérdida de producción en ambos paneles. Medimos los costos económicos a nivel sectorial como el cambio porcentual en el PIB del país correspondiente para un sector determinado durante la pandemia en relación con el contrafáctico de las vacunas globales. Los sectores se clasifican siguiendo los códigos ISIC de la OCDE de 2 dígitos.

Las conclusiones clave de la figura son las siguientes:

  • Los costos sectoriales globales soportados por los EMDEs no vacunados (panel b) son significativamente mayores que los AE vacunados (panel a) en cada sector. Estas pérdidas también son mayores que las que informamos para los EMDE en nuestro trabajo anterior (Çakmaklı et al. 2020), que analiza estas pérdidas solo utilizando los choques de demanda.
  • Los costos sectoriales para los países no vacunados son los más altos para los sectores que se ven más gravemente afectados por las condiciones de la pandemia nacional, como los servicios de alojamiento y alimentación, las artes y el entretenimiento o los bienes raíces (Panel b). Los costos económicos en estos sectores reflejan principalmente la disminución de la demanda debido al «factor miedo» en estos países, donde la mayoría de las personas participan en el distanciamiento social voluntario. Esta es una clasificación sectorial típica para las pérdidas relacionadas con la pandemia, como lo destaca la literatura de economía cerrada (por ejemplo, Gourinchas et al. 2020).
  • Cuando recurrimos a los AE que se vacunan a un ritmo más rápido, en el panel (a) observamos una clasificación sectorial marcadamente diferente en términos de pérdidas. Debido a que el lastre interno de la pandemia se elimina en estos países, los sectores que soportan los mayores costos económicos son aquellos que están más expuestos al comercio con países no vacunados, ya sea directamente o a través de vínculos insumo-producto, como la agricultura y la pesca, la venta al por mayor y al por menor, o las industrias de metales básicos.
  • Con el fin de dar un vistazo a los costos sectoriales con respecto a la exposición comercial, trazamos un par de países con diferentes niveles de apertura comercial. La idea es ilustrar visualmente si los países que están más abiertos al comercio sufren mayores costos sectoriales. Entre los AE, observamos que los costos sectoriales son generalmente más altos en los Países Bajos en comparación con los Estados Unidos, por ejemplo, en consonancia con una mayor exposición comercial. Un panorama similar surge cuando comparamos los costos sectoriales para dos países EMDE. Turquía está más abierta al comercio en relación con Brasil. En consecuencia, los costos sectoriales soportados por Turquía son generalmente más altos que los del Brasil.

Conclusión

Nuestra investigación demuestra la importancia de hacer que la vacuna esté disponible a nivel mundial, no desde un punto de vista moral sino económico, ilustrando los grandes costos económicos en ausencia de vacunas globales. Irónicamente, una parte significativa de estos costos será asumida por los países avanzados, a pesar del hecho de que podrían vacunar a la mayoría de sus ciudadanos para el verano de 2021. Esto se debe a que los AE están estrechamente conectados con socios comerciales no vacunados, que consisten en un gran número de EMDEs. Por lo tanto, las condiciones económicas devastadoras en estos países bajo la pandemia en curso también pueden causar un lastre no despreciable en los EA. A pesar de que los costos relativos de los EA son menores que los de los EMDEs como porcentaje de sus GDP, sus tamaños más grandes implican que podrían soportar hasta el 50% de los costos globales totales. Dentro del grupo de AE, los costos relativos aumentan proporcionalmente a su exposición a socios comerciales no vacunados.

El Director de la Organización Mundial de la Salud, Dr. Tedros Ghebreyesus, y la Presidenta de la Comisión Europea, Dra. Ursula von der Leyen, señalaron que «uno de nosotros estará a salvo hasta que todos estén a salvo».

Nuestros hallazgos extienden este argumento a las economías al mostrar que ninguna economía se recupera completamente hasta que todas las economías se recuperan.

Cero Covid-19 para garantizar el crecimiento económico

Philippe Aghion, Patrick Artus, Miquel Oliu-Barton, Bary Pradelski 

31 de marzo de 2021

Este es un gran artículo escrito Por P Aghion y colaboradores, donde relaciona zonas libres de Covid y crecimiento económico. La caída del PBI mundial fue del 3.3 % Argentina cayó un 12%. España el 11%. Evidentemente la estrategia del Lockdown prolongado fue nefasto. Es interesante leer este artículo que les ofrezco en el blog para que no volvamos a incurrir en las mismas soluciones, que fueron buenas para resolver la preparación del sistema de salud, pero derrumbó la economía, la sociedad y la riqueza. Nos puso definitivamente de rodillas.

Con la pandemia continuando durante más de un año, ha quedado claro que no hay compensación entre la salud y la riqueza. La gestión exitosa de la pandemia se ha basado en apuntar y proteger las zonas verdes libres de Covid. Esta columna argumenta que al elegir una estrategia de eliminación rápida, varios países de todo el mundo han ganado el control sobre el virus. Lo hicieron minimizando las muertes y la incertidumbre, y ahora ya están reconstruyendo sus economías. Por el contrario, la mayoría de los países europeos han seguido una lógica de ir y venir que resultó ser más restrictiva, más peligrosa y más dañina para la economía.

Eliminar el Covid-19 es el camino más barato hacia la recuperación económica. La disensión entre salud y riqueza ha sido refutada por los países que han optado por una estrategia de eliminación. La gestión exitosa de la pandemia, minimizando los casos y las muertes, así como las dificultades económicas, se ha basado en el fomento de zonas verdes libres de Covid, a menudo a través de políticas de prueba, rastreo y aislamiento (TTI); restricciones de viaje; y la gestión oportuna de los brotes. Los países que optaron por una estrategia de eliminación, incluidos Australia, China y Corea del Sur, han ganado el control sobre el virus, lo que ha reducido la incertidumbre y el retorno del crecimiento económico. Por otro lado, la mayoría de los países europeos han seguido una lógica de ir y volver basada en la reacción sobre la anticipación. Supuestamente alineada con la libertad y las consideraciones económicas, esta táctica ha demostrado ser más restrictiva para nuestras libertades, más dañina para nuestra salud y más dañina para nuestra economía. En particular, la estrategia de stop and go es perjudicial para el crecimiento económico a largo plazo porque impide a las empresas planificar con anticipación a largo plazo. En lugar de invertir en innovación, acumulan efectivo para afrontar el próximo confinamiento. En lugar de invertir en habilidades, contratan a corto plazo.

Sin duda, las vacunas jugarán un papel clave en la contención y eventualmente eliminación del virus, como ya se ha visto en Israel. Pero el retraso en las campañas de vacunación en Europa y la aparición de nuevas variantes, las ya conocidas y las que aún no se han descubierto, está reduciendo la probabilidad de controlar el virus a finales del verano. Para no poner a prueba nuestra suerte, Europa necesita adoptar una estrategia de eliminación que no se base únicamente en la vacunación.

Ventajas económicas del Covid-19 cero

La eliminación ha demostrado ser más efectiva para reducir el daño económico y a la salud a mediano y largo plazo (Chetti et al. 2020, Dorn et al. 2020). Más de un año de pandemia de Covid-19 nos permite mirar hacia atrás y evaluar qué estrategias funcionaron mejor. China, Australia, Camboya, Islandia, Nueva Zelanda, Taiwán, Vietnam, Japón, Corea, Laos y Tailandia han seguido una estrategia de eliminación, con medidas heterogéneas dependientes de la situación epidemiológica de las diferentes regiones. A partir de abril de 2020, en estos países, el sector servicios (que es el más afectado por las restricciones sanitarias) volvió a tener un fuerte crecimiento positivo. Todavía está en recesión en Europa. Aún así, en estos mismos países, a finales de 2020, el nivel del PIB volvió a los niveles del 4T 2019. En Europa, es seis puntos más bajo que esto. En 2021, en promedio anual, el PIB en los países cero Covid será 6,2 puntos más alto que su nivel de 2019. En Europa, será 3,4 puntos inferior. En total, los países que persiguen el ‘Covid cero’ ganaron diez puntos porcentuales del PIB en comparación con Europa (Aghion y Artus 2021).

Las ventajas de la eliminación frente al stop-and-go son particularmente sorprendentes cuando se observan comparaciones dinámicas entre países. La Figura 1 muestra las estimaciones semanales de muerte y crecimiento semanal del PIB para los cuatro estados miembros de la OCDE que optaron por la eliminación (Australia, Japón, Corea y Nueva Zelanda) frente a los cuatro países más poblados de la UE (Francia, Alemania, Italia, España). Tenga en cuenta que, si bien los primeros han recuperado la estabilidad sin apenas muertes relacionadas con Covid-19 y el crecimiento económico ha vuelto a los niveles anteriores a la crisis, los segundos siguen siendo volátiles, tanto en términos de olas pandémicas como de declive económico.

La incertidumbre del momento, la duración y la gravedad de los confinamientos impide a las empresas hacer planes a largo plazo, lo que dificulta las inversiones, tanto en activos como en mano de obra. Como resultado, la disparidad en la recuperación y el crecimiento puede extenderse más allá de la propia pandemia.

Más allá del alivio dentro de un país, también habría beneficios económicos sustanciales de la creación de una red internacional de zonas verdes libres de Covid. En Europa, por ejemplo, el sector turístico ha sido uno de los más afectados negativamente por la pandemia, lo que corre el riesgo de crear una mayor divergencia económica y política entre los países del norte y del sur de Europa. El comercio y el movimiento sin fricciones dentro de Europa han llevado a una fuerte especialización y fragmentación, con los países mediterráneos aprovechando sus ventajas comparativas en el sector turístico. Las economías del sur de Europa dependen desproporcionadamente del turismo, especialmente durante la temporada de verano. En Italia y España, el turismo representa aproximadamente el 20% del PIB durante los meses de verano. En Croacia y Grecia su contribución supera el 50% del PIB. En todos los sectores, Baldwin y Evenett (2020) argumentan que las políticas insulares no fomentarán la recuperación económica en todos los sectores. Restablecer la libre movilidad entre zonas verdes, posiblemente de diferentes países, no solo reduciría las dificultades, sino que también podría permitir a Europa mostrar su fuerza y permitir la próxima temporada turística.

Una estrategia práctica de eliminación para Europa

Dado que Europa está interconectada epidemiológica y económicamente, sería más eficaz, si no indispensable, optar por una estrategia conjunta. Con este fin, abogamos por adoptar una estrategia de eliminación coordinada (pero descentralizada) basada en la «zonificación verde» (Pradelski y Oliu-Barton 2020). Al dividir a los países en zonas más pequeñas, se puede llegar a una salida más rápida y evitar las peores medidas de su clase. Las regiones, provincias o incluso ciudades se etiquetan en verde tan pronto como la circulación del virus es lo suficientemente baja. Esto significa que las medidas de prueba, rastreo y aislamiento a nivel local pueden prevenir eficazmente una mayor propagación incontrolada de infecciones en la zona. Las zonas verdes pueden volver progresivamente a la vida normal: las escuelas, los restaurantes, el turismo y otros negocios pueden reabrir por completo, con viajeros que se mueven libremente dentro y entre las zonas verdes. Es importante destacar que, para proteger las zonas verdes de las reimportaciones del virus, se deben implementar restricciones de viaje. El acceso a las zonas verdes debe limitarse a los viajeros procedentes de otra zona verde y a los viajeros que puedan presentar un certificado válido de vacunación o inmunidad, o una prueba negativa reciente. De hecho, varios Estados miembros de la UE han propuesto un ‘Green Pass’ y recientemente ha obtenido el apoyo del Consejo de la Unión Europea (2021a).

Los Estados miembros de la UE ya han acordado criterios objetivos comunes para determinar la situación epidemiológica de cada región y adoptar restricciones de viaje armonizadas para las zonas donde la incidencia del virus es particularmente alta (Consejo de la Unión Europea 2020, 2021b). La capacidad de coordinación de la UE es prometedora, pero la estrategia debe centrarse urgentemente en la protección de las zonas verdes. Si los Estados miembros de la UE no pueden ponerse de acuerdo sobre una estrategia de eliminación conjunta, al menos deberían apoyar a aquellos que optan por cero Covid. En particular, esto podría permitir a los países mediterráneos salvar la temporada turística de verano, un factor clave para la viabilidad de sus economías.

Un camino seguro hacia la recuperación

Después de múltiples oleadas de infecciones, confinamientos y reaperturas, las campañas de vacunación retrasadas dejan a Europa en extrema necesidad de una estrategia de salida convincente de la pandemia de Covid-19. Los argumentos médicos y económicos para una estrategia de eliminación son abrumadores. Si bien el impacto de la vacunación aún es limitado, apuntar a cero Covid ofrece la ruta más segura para garantizar el regreso a la normalidad lo antes posible. Esto, por supuesto, no debe servir de pretexto para no acelerar la campaña de vacunación. Por el contrario, las vacunas siguen siendo una parte vital de la estrategia.

«¿Es realmente superior la estrategia verde? Quedan cuestiones importantes por dirimir, la primera es si habrá sesgo de selección de los países verdes. Todos ellos son islas en sentido amplio (Australia es una isla enorme, y Corea del Sur está aislada del Norte por una frontera hermética). El coste de imponer de forma permanente restricciones estrictas a la movilidad de los factores con la mayor parte de países depende de la estructura del tejido productivo, de la especialización y la posibilidad de teletrabajo, etc. El coste de una estrategia de supresión para un país turístico como España no es comparable al de otros más diversificados. La factibilidad de la estrategia verde es mayor en países insulares que en continentes de territorio continuo y alta conectividad económica como Europa.» Beatriz Lòpez Gonzalez Valcarcel en Nada es gratis.

Creo que sirve para plantearnos hacer más rápida vacunación, testeos, rastreos, mas seguimiento epidemiológico, que cierres que en la porosidad de nuestras fronteras, genera más informalidad en la economía, mayor costo social, e imposibilidad de disminuir la interacción social.

Referencias

Aghion, P y P Artus (2021), «La stratégie zéro Covid a montré sa supériorité sur les plans sanitaire et économique», Le Monde,24 de enero.

Frustración en el plan de vacunación.

Dr. Carlos Alberto Díaz.

La Frustración radica en el no crecimiento del país desde el 2009, por la caída del PBI de 12.000 dólares per cápita a 7.900, por el aumento del desempleo, el incremento fenomenal de la pobreza, porque 6 de cada 10 jóvenes universitarios quieren emigrar. Estamos condenándonos a la frustración. También con la vacunación, que fue la base de la política sanitaria, luego de ampliar la capacidad instalada del sistema de salud.

El plan de vacunación no adquiere el ritmo que se desearía y debería en función a las vacunas compradas, y que llegaron, como lo muestra el portal, no se impulsa una épica de la vacuna, a pesar de las menciones, y últimamente que Agosto era el mes de segundas dosis, eso no ocurrió, hoy cierra el stock entre vacunas liberadas y administradas en más de ocho millones, en capital se está vacunando un 1% de la población diaria, estamos a unos diez días de llegar al 50% para ya estar mejor inmunizada la población. No hay ninguna razón para que no nos enfrentemos a la tercer ola de la delta como esta ocurriendo en otras partes del mundo, menos haciendo lo que estamos haciendo.

En un país que aún tiene el 75% de la población sin completar su vacunación y ante la amenaza del ingreso de delta, la pregunta es obvia: ¿por qué hay tantas dosis disponibles que aún no se utilizaron?. En la Argentina, hay más de 11 millones de personas esperando su segunda dosis de la vacuna contra el coronavirus.

Argentina tiene una tradición de enorme adherencia a la vacunación. Los expertos aseguran que la campaña contra el coronavirus no es la excepción. De hecho, los datos -por ejemplo, los que difunde el senador correntino y dedicado analista de las curvas Martín Barrionuevo– informan que el 87% de los mayores de 60 años recibió al menos una dosis. En el segmento de 50 años, llegaría casi al 90%.

Hay un segmento de personas que no se quiere vacunar contra el Covid. No necesariamente “antivacunas”. Son silenciosos escépticos. Algunos, simplemente desmotivados. Sobre ese grupo hay que actuar. Acercarse. Convencer. Mostrar resultados.

«Es una barbaridad tener tantas dosis guardadas en la heladera, es un fracaso del sistema. La mejor vacuna es la que está en el brazo y la peor es la que está guardada», se quejó el infectólogo Eduardo López, quien viene pidiendo modificar la estrategia de reparto de vacunas y aumentar los vacunatorios para llegar a más gente. Es por eso que algunos especialistas ya plantean la necesidad de cambiar la estrategia de distribución de las vacunas, que el Gobierno nacional mantiene de forma equitativa entre todas las provincias. Esta idea implicaría priorizar por el período inmediato a los distritos que no tienen o tienen un stock muy bajo de vacunas.

Siempre estamos un paso atrás con la ejecución y las preocupaciones del hemisferio norte, donde podríamos hacer benchmarking, por lo que hacen con éxito otros, España, Francia, Italia, Israel, ellos están planteando una tercer dosis, y nosotros con ocho millones de vacunas guardadas, cinco millones de ellas distribuidas en las jurisdicciones pero no en los brazos de los pacientes, donde tiene que estar. Este stock nos permitirían diez días de campaña de vacunar a cinco millones de personas. Es probable que se requiera una vacunación casa por casa en los barrios populares del conurbano, porque ellos no estarían accediendo a los turnos por internet, entonces allí requiere un acceso diferenciado. También se podría vacunar en las estaciones de tren o de trasbordo público. Ya que la información de quienes fueron inmunizados esta en la base del Ministerio.

«En cuanto a la importancia de la variante delta en España, algunos datos de los últimos 14 días: ha habido 326.127 casos declarados, de los que 108.985 presentaron síntomas (66.59% de asintomáticos) y se han producido 323 fallecimientos (0.099% de los contagiados), gran parte de ellos, desgraciadamente, mayores de 80 años en los que la vacuna parece no haber tenido los efectos deseados, o no ha podido contrarrestar otros problemas graves de salud. Nótese que 323 fallecidos en los últimos 14 días, sería el equivalente a 8421 muertes anuales, cifra que parece a todas luces muy alejada de los más de 80.000 muertos oficiales contabilizados desde el principio de la pandemia hasta principios de julio». del Blog Nada es Gratis.

Deberíamos saber estimativamente cómo llegarán las vacunas adquiridas y compradas. Sabiendo que existe incumplimiento de los productores y problemas logísticos. No manejarse con secretismo. Ver como se sigue con la planificación. Debería existir apoyo sobre las jurisdicciones que están por debajo de la pauta, sin mezclar nada con la campaña política.

Se sabe, que en el Laboratorio Argentino, que coproduce la vacuna Oxford Astra Zeneca, enviaron para su envasado unas 122 millones de vacunas, cuya distribución tendría que ser la América Latina, pero problemas en la producción, nos lleva a no poder acceder a esta tecnología, cuando se podría envasar definitivamente en nuestro país. Que pasa. Porque ocurre esto, Porque nadie lo aclara. Cuando fue la base de nuestro plan junto con las vacunas de Sputnik.

El ministerio de salud esta en un tiempo entrópico. Siento dolor expresando esto. Espero equivocarme. Solo se ocupa de la vacunación. Y no le esta yendo bien. El sistema de salud argentino que originalmente tenía tres sectores: público, seguridad social y privado, ahora tiene otros dos: la Provincia de Buenos Aires y el PAMI, que no responden institucionalmente a ninguno de los estamentos de ley y funcionan bajo el paraguas de protección del kirchnerismo.

Covid Prolongado. un desafío médico moderno

A medida que continúa la pandemia de COVID-19, la necesidad de comprender y responder a un COVID prolongado es cada vez más urgente. Síntomas como fatiga persistente, disnea, confusión mental y depresión podrían debilitar a muchos millones de personas en todo el mundo. Sin embargo, se sabe muy poco sobre la enfermedad. El término «COVID prolongado» se usa comúnmente para describir los signos y síntomas que continúan o se desarrollan después del COVID-19 agudo. Una guía NICE, por ejemplo, incluye tanto el síndrome COVID-19 sintomático continuo (de 4 a 12 semanas) como el síndrome post-COVID-19 (≥12 semanas), pero no hay una definición acordada. 

¿Qué tan distinto es el COVID prolongado de otros síndromes posvirales? 

No existen características bioquímicas o radiológicas claras que ayuden al diagnóstico, y existen potencialmente varios fenotipos con diferentes presentaciones, pronósticos y resultados. Sin tratamientos probados o incluso orientación de rehabilitación, el COVID prolongado afecta la capacidad de las personas para reanudar la vida normal y su capacidad para trabajar. El efecto en la sociedad, debido al aumento de la carga de la atención de la salud y las pérdidas económicas y de productividad, es sustancial. Long COVID es un desafío médico moderno de primer orden.Claramente, la condición es un problema de salud pública. 

En el Reino Unido, por ejemplo, se estima que 945 000 personas (1,5% de la población) tenían un COVID largo autoinformado el 4 de julio de 2021, según la Oficina de Estadísticas Nacionales del Reino Unido, incluidos 34 000 niños de 2 a 16 años. años. 

La prevalencia fue mayor en las personas de 35 a 69 años, las niñas y las mujeres, las personas que viven en las zonas más desfavorecidas, las que trabajan en la atención sanitaria o social y las que tienen otra enfermedad o discapacidad que limita su actividad.

La mayor parte de la evidencia sobre el COVID prolongado ha sido limitada y se ha basado en cohortes pequeñas con un seguimiento breve. Sin embargo, en The Lancet, Lixue Huang y sus colegas informan los resultados a los 12 meses de la cohorte longitudinal más grande de sobrevivientes adultos hospitalizados de COVID-19 hasta el momento. Incluyendo a los adultos (edad promedio de 59 años) dados de alta del Hospital Jin Yin-tan en Wuhan, China, este estudio avanza nuestra comprensión de la naturaleza y el alcance del COVID prolongado. Al año, los sobrevivientes de COVID-19 tenían más problemas de movilidad, dolor o malestar y ansiedad o depresión que los participantes del grupo de control (adultos emparejados que viven en la comunidad sin infección por SARS-CoV-2). La fatiga o la debilidad muscular fue el síntoma informado con mayor frecuencia tanto a los 6 meses como a los 12 meses, mientras que casi la mitad de los pacientes informaron tener al menos un síntoma, como dificultades para dormir, palpitaciones, dolor en las articulaciones o dolor en el pecho, a los 12 meses. El estudio muestra que para muchos pacientes, la recuperación completa de COVID-19 llevará más de 1 año,Primero, solo el 0,4% de los pacientes con COVID-19 dijeron que habían participado en un programa de rehabilitación profesional. La razón de un uso tan bajo de los servicios de rehabilitación no está clara, pero el escaso reconocimiento del COVID prolongado y la falta de vías claras de derivación han sido problemas comunes en todo el mundo. En segundo lugar, el efecto del COVID prolongado sobre la salud mental merece una investigación más profunda y a más largo plazo. La proporción de sobrevivientes de COVID-19 que tenían ansiedad o depresión aumentó ligeramente entre los 6 y los 12 meses, y la proporción fue mucho mayor en los sobrevivientes de COVID-19 que en los controles. En tercer lugar, los resultados de esta cohorte no se pueden generalizar a otras poblaciones, por ejemplo, pacientes que no ingresaron en el hospital, personas más jóvenes y personas de minorías raciales y otros grupos desfavorecidos que se han visto afectados de manera desproporcionada por la pandemia.

Tedros Adhanom Ghebreyesus, Director General de la OMS, ha pedido a los países que prioricen el reconocimiento, la rehabilitación y la investigación de las consecuencias a largo plazo del COVID-19, así como la recopilación de datos para el COVID prolongado. Se necesita una agenda de investigación coherente para prevenir el desperdicio de investigación y mejorar los resultados para los pacientes. Las comunidades científicas y médicas deben colaborar para explorar el mecanismo y la patogénesis del COVID prolongado, estimar la carga mundial y regional de la enfermedad, delinear mejor quién está en mayor riesgo, comprender cómo las vacunas pueden afectar la afección y encontrar tratamientos efectivos a través de ensayos controlados aleatorios. Al mismo tiempo, los proveedores de atención médica deben reconocer y validar el costo de los síntomas persistentes del COVID prolongado en los pacientes, y los sistemas de salud deben estar preparados para cumplir con los objetivos individualizados y orientados al paciente.Responder a estas preguntas de investigación mientras se brinda atención compasiva y multidisciplinaria requerirá toda la amplitud del ingenio científico y médico. Es un desafío al que debe enfrentarse toda la comunidad sanitaria.

Hasta donde sabemos, este es el estudio de cohorte longitudinal más grande de sobrevivientes hospitalarios con COVID-19 para describir la recuperación dinámica de las consecuencias para la salud dentro de los 12 meses posteriores al inicio de los síntomas. Informamos que la proporción de pacientes con al menos un síntoma de secuelas disminuyó significativamente del 68% a los 6 meses al 49% a los 12 meses. La fatiga o la debilidad muscular fue el síntoma más comúnmente informado en ambas visitas, pero la proporción cayó del 52% a los 6 meses al 20% a los 12 meses. La proporción de pacientes con puntuación modificada del British Medical Research Council de 1 o más y ansiedad o depresión fue ligeramente mayor a los 12 meses que a los 6 meses. El 88% de los pacientes que estaban empleados antes de COVID-19 habían regresado a su trabajo original a los 12 meses. Durante hasta 12 meses, se observó deterioro de la difusión pulmonar en aproximadamente el 20-30% de los pacientes moderadamente enfermos, y tan alto como 54% en pacientes críticamente enfermos. Un año después de la infección aguda, los sobrevivientes de COVID-19 todavía tenían un estado de salud más bajo que los controles sin COVID-19 emparejados por edad, sexo y comorbilidades.

Implicaciones de toda la evidencia disponible

Dentro del 1 año después de la infección aguda, los pacientes con COVID-19 tuvieron una mejora significativa del estado de salud, incluidos los síntomas de secuelas, la estructura y la función de los pulmones. La mayoría de los pacientes que estaban empleados antes del COVID-19 habían regresado a su trabajo original, y aquellos con un estado de salud grave y persistente son raros. En vista de la alta prevalencia de alteración persistente de la difusión pulmonar y anomalías en las imágenes en pacientes que recibieron cuidados intensivos durante una infección aguda, se deben explorar estrategias para la prevención o mejora de las secuelas en esta población. Nuestros datos sugieren que una recuperación completa después de 1 año no es posible para algunos pacientes, para quienes tomará más tiempo alcanzar su estado de salud inicial antes del COVID-19.

Variante Delta epidemia no vacunados

Importancia de los factores epidemiológicos en la evaluación de la transmisibilidad y la gravedad clínica de las variantes del SARS-CoV-2

El hallazgo más importante del estudio de Twohig y sus colegas es que los brotes de la variante delta en poblaciones no vacunadas podrían generar una carga mayor en los servicios de salud que la variante alfa.

La variante delta del SARS-CoV-2 (B.1.617.2) se detectó por primera vez en la India en diciembre de 2020. Desde entonces, la variante delta se ha convertido rápidamente en la variante principal en algunas regiones, incluido el Reino Unido. Al 27 de julio de 2021, el Reino Unido había informado el mayor número de casos de la variante delta del SARS-CoV-2, con 167 856 pacientes.1

En The Lancet Infectious Diseases , Katherine Twohig y sus colegas2informan que los pacientes infectados con la variante delta tenían más del doble de riesgo de ingreso hospitalario y un mayor riesgo de asistencia hospitalaria (atención de emergencia o ingreso hospitalario) en comparación con los individuos infectados con la variante alfa (B.1.1.7). Es importante destacar que Twohig y sus colegas observaron que entre los pacientes no vacunados, los infectados con la variante delta tenían más del doble de probabilidades que los infectados con la variante alfa de ser ingresados ​​en el hospital. Sin embargo, este estudio no investigó si existía una asociación entre la mortalidad y la infección con la variante delta en comparación con la variante alfa. Los hallazgos de este estudio son importantes en el contexto de la propagación mundial de la variante delta y las barreras para lograr altas tasas de vacunación contra el SARS-CoV-2 en muchas regiones del mundo.Muchas afecciones preexistentes, como enfermedades cardiovasculares, enfermedad renal crónica, enfermedades pulmonares crónicas, diabetes, hipertensión, inmunosupresión y obesidad (índice de masa corporal> 30), predisponen a los pacientes no vacunados con COVID-19 a un curso clínico desfavorable y aumentan riesgo de intubación y muerte.3, 4 Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades también incluyeron el sexo (masculino), la edad, la anemia de células falciformes, el cáncer, el asma grave y el embarazo como factores de riesgo de COVID-19 grave.5La consideración de datos demográficos, datos socioeconómicos y comorbilidades es importante en estudios de cohortes grandes porque pueden ser factores de confusión en la evaluación de la gravedad de los resultados relacionados con el linaje del virus. En el estudio de Twohig et al., Los pacientes infectados con la variante delta eran algo más jóvenes que los pacientes infectados con la variante alfa, y hubo una mayor proporción de pacientes asiáticos en el grupo de la variante delta en comparación con el grupo de la variante alfa.2Las diferencias entre los grupos de variantes alfa y delta en cuanto a etnia y edad podrían afectar el análisis de comparación de los resultados de hospitalización y mortalidad. Además, la causa de la muerte de los pacientes y el estado de la vacuna de los pacientes muertos son factores importantes adicionales que podrían considerarse en el análisis de comparación.La mutación que afecta a las proteínas de pico de las variantes delta mejora la aptitud viral al mejorar la afinidad de unión al receptor de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2), lo que conduce a un aumento de la infectividad y la transmisión.6 La expresión orgánica de los receptores del virus (ACE2 y serina 2 de la proteasa transmembrana) podría variar sustancialmente entre las etnias, con grandes diferencias entre las poblaciones asiáticas y blancas.7 lo que podría explicar, por ejemplo, por qué se ha descubierto que las personas blancas tienen una prevalencia tres veces mayor de disfunciones quimiosensoriales relacionadas con COVID-19 que las personas asiáticas.8Los estudios futuros también podrían aclarar si la mayor proporción de personas asiáticas en el grupo de la variante delta es una coincidencia o si existen variaciones étnicas en el riesgo de infección. En general, las asociaciones entre variantes, características demográficas, factores socioeconómicos y factores predisponentes requieren grandes estudios de cohortes para proporcionar información que pueda orientar una atención y un seguimiento más personalizados del paciente.

En el estudio de Twohig et al., 32 078 (74,0%) de 43 338 pacientes no estaban vacunados. En el momento de la recopilación de datos (marzo-mayo de 2021),2se habían vacunado menos personas en el Reino Unido, y solo se ofrecían vacunas a las personas consideradas de alto riesgo. Se necesitan más estudios para determinar tanto el riesgo de hospitalización y muerte después de la vacunación según el linaje, como los posibles mecanismos de evasión inmunitaria y el lugar de las diferencias genéticas interindividuales en el desarrollo de la enfermedad.6Las características de la vacunación, como el número de dosis, pueden ser factores importantes en los resultados de los pacientes; por ejemplo, López Bernal y sus colegas informaron recientemente que existen diferencias modestas en la efectividad de la vacuna contra la variante delta en comparación con la variante alfa después de recibir dos dosis de vacuna.9Algunos estudios están investigando el impacto potencial del tipo de vacuna (vacuna COVID-19 con vector de adenovirus frente a vacuna de ARN) y el número de dosis (una frente a dos dosis para algunas vacunas con vector de adenovirus, como Ad26.COV2.S; Johnson & Johnson) sobre la respuesta inmunitaria y ayudará a mejorar la eficacia de futuras vacunas.10

El hallazgo más importante del estudio de Twohig y sus colegas es que los brotes de la variante delta en poblaciones no vacunadas podrían generar una carga mayor en los servicios de salud que la variante alfa. Esta información es importante para la toma de decisiones futuras, proporcionando argumentos adicionales para fortalecer los programas de vacunación en todo el mundo ante la propagación de una nueva variante con resistencia a las vacunas.

Editorial de la semana. Formas de presupuestación y pago a hospitales públicos.

Dr. Carlos Alberto Diaz. Profesor titular Universidad Isalud.

Justificación. si se continúa por este camino no se producirá la transformación necesaria de los hospitales para que se produzca un incremento de la competencia, de la efectividad, la eficiencia, que la gestión que genere valor y también mejora en las condiciones de trabajo de los empleados del hospital. Sin reformas en la forma de pago no habrá incentivos para la transformación hospitalaria.

Introducción:

El financiamiento hospitalario se basa en una combinación de herramientas de pago y presupuestación.

Las herramientas de pago determinan el o los métodos de financiamiento por unidad de recursos o producción hospitalaria, mientras que las herramientas de presupuestación establecen la cantidad total de financiamiento en términos anuales.

Para ilustrar la forma en que interactúan el pago y la presupuestación, consideremos la presupuestación histórica y prospectiva.

Por lo general, la presupuestación histórica se basa en normas unitarias de financiamiento por día de paciente y/o cama de hospital, multiplicadas por un número informado de días y camas.

La presupuestación prospectiva se basa en tarifas de pago por caso por atención de pacientes hospitalizados, tarifas por servicio a pacientes ambulatorios y volumen clínico predeterminado en segmentos de pacientes hospitalizados y ambulatorios de las operaciones del hospital. Dicho de otra manera, una unidad de pago relacionada con los recursos, multiplicada por el volumen de recursos físicos, resulta en el presupuesto histórico del hospital.

Una unidad de pago relacionada con la producción, multiplicada por los resultados proyectados de producción clínica, arroja el presupuesto prospectivo del hospital. Puesto que la proyección de los resultados clínicos se basan en niveles históricos, el presupuesto histórico sirve como punto de partida para planificar un presupuesto prospectivo.

Desarrollo:

El propósito de este apartado será buscar una fórmula presupuestaria que permita a las autoridades asignar y compensar parcialmente la actividad del hospital-y Exigir-incentivar-propender a que el prestador hospitalario sea eficiente en términos de calidad, al mismo tiempo de sostener el proyecto y los programas asistenciales.

No me parece adecuado seguir recorriendo el camino de los presupuestos globales, sin fórmulas que supongan cambios a las rigideces anteriores. Por ello propongo una nueva estructura de pagos. Puede ser también cómo se hace en Dinamarca una parte de la financiación deba estar basada en la casuística en forma progresiva hasta establecer equilibrio en demanda y permitir el desarrollo de la experiencia con buenos resultados. Los sistemas de pago variable a los hospitales en la experiencia Europea y Nórdica, se observa que evoluciona a lo largo de las últimas dos décadas estabilizándose en función de la acumulación de información.

el nuevo modelo de asignación de recursos satisfaga un conjunto de criterios, entre los que se encuentran los siguientes:

• Tratamiento equitativo de los proveedores,

• Costos administrativos reducidos,

• Que garantice la viabilidad del proveedor,

• Que permita predicción presupuestaria al financiador

• Evite los subsidios cruzados entre distintas actividades.

Para ello tiene que haber en primer término un acuerdo productivo, que establezca demanda-necesidad-capacidad de prestación – recursos económicos, primero en función a las prestaciones que necesita el sistema de salud, de la población sin cobertura social y luego la que hoy contrata en el ámbito privado, fuera de la provincia o en los que tiene esperas que nos sean adecuadas.

Surgen como objetivo determinar las Prestaciones cardio y cerebrovasculares, grandes y complejas cirugías, prestaciones con tecnologías menos invasivas, que disminuyan los tiempos de internación, grandes cirugías oncológicas y luego avanzar en trasplantes de órganos. Debo expresar que la disponibilidad de oferta es natural que genere una variabilidad, en tanto la oferta puede ser generadora de su propia demanda, y que en la actualidad los consumos estén naturalmente limitados por la oferta. Entonces allí intervienen no solo consideraciones económicas, sino éticas, y de justicia social.

Este nuevo convenio entre gobierno y empresa sanitaria hospital debe otorgar la mayor prioridad a la cooperación, más que a la competencia. Esto se calificará como atención integrada, la pretensión es expandir los servicios de salud públicos sin renunciar al análisis necesario de la costo efectividad para este nuevo sistema de salud pública, que será hegemónico en la prestación de salud.

El basamento económico financiero de las propuestas radicará en la sustitución de los gastos y mejora de la calidad-capacidad instalada propia en prestador concertado, institucionales, logística y relocalización de pacientes y familiares, disminuyendo los costos de transacción por integración vertical, inversión en tecnología diagnóstica, informática, de apoyo y clínica, para ser más eficiente, en primer lugar, disminuyendo los tiempos de internación, con ello bajar los costos por egreso.

El concepto de contrato programa que trato de introducir, si bien reconozco que no hay traslado de riesgo efectivo de la empresa pública y el estado, ya que el propietario último es el mismo, por lo tanto, se atenuarán los incentivos a la eficiencia, pero si es útil para establecer conciencia asignativa en los profesionales, jefes de servicios y administradores, mediante el conocimiento de probabilidades y contribuir en la corriente de ingresos y la adecuación de los gastos.

Las tarifas de reembolso por caso reflejan los costos históricos de cada hospital y de toda la red de hospitales. Sin embargo, a diferencia de la presupuestación histórica, este mecanismo crea incentivos para que los hospitales reduzca los costos por caso. La transición a un sistema de reembolso basado en costos es el principal avance de las reformas financieras hospitalarias durante los últimos 20 años. Este mecanismo de pago atrae la atención de los reformadores que desean que sus respectivos sectores hospitalarios nacionales sean más productivos, más sensibles a las expectativas de los consumidores y adaptables a los cambios en la demanda de servicios.

La propuesta recalca que el reembolso por caso se debe aplicar en combinación con otros mecanismos de pago, como la presupuestación global, para controlar la intensidad de los efectos potencialmente problemáticos que podrían originarse de la competencia entre proveedores, el cambio estructural, una excesiva utilización de la atención. A menos que se regulen y manejen en forma adecuada, cualquiera de los fenómenos antes mencionados podría provocar el incremento tanto del costo como del conflicto político y podría comprometer las reformas.

Las modalidades ponderativas son

  1. Pago por cápita de población asignada.
  2. Pago por cápita diferenciada por el riesgo.
  3. Pago por cápita segmentado por complejidad.
  4. Pago Por cápita población asignada y prestaciones de alta complejidad
  5. Pago por módulos de egreso de patología resuelta y día cama.
  6. Pago por día cama y patología resuelta.
  7. Pago mixto en función de estructura y de la casuística.

Como se observa se despliegan diferentes alternativas, todas tienen riesgos y beneficios, puede hacerse un convenio marco y control de objetivos para evitar desvíos.

El último ítem de la estructura está referenciado en aquellos hospitales docentes que capaciten médicos y enfermeras en residencias o en formación de grado. Esto debe ser un costo incurrido por el nivel central, porque si administra bien la formación, estos médicos prestarán servicios dentro del sistema y puedan sustituir a los que se retiran. Esto obliga a una financiación de la docencia. Las actividades de investigación, se considera que toda la función de investigación requiere una financiación totalmente separada de la que se dedica a las prestaciones asistenciales. La capacidad instalada siempre debe estar correlacionado con la dotación del personal que cuenta el hospital. Finalmente, es necesario reconocer que a pesar de que se mida la casuística con precisión hoy existen casos extremos o outliers, que implican la compra de insumos que será muy difícil que la empresa pública pueda tener recursos para financiar. Es sustancial que se define cual será el corte para implicar la gestión centralizada de la compra. Esto alineado con el fortalecimiento del poder de compra de un sistema de salud público.

Los hospitales catalanes reciben unos ingresos por los pacientes hospitalizados en función de la estructura y de la casuística. De este modo hay un pago por alta modulado en función de los indicadores de estructura (IRE) y de casuística (IRR). El primero representa el 65% del alta, mientras que el segundo un 35%. Está previsto ir modificando estos porcentajes para ponderar más la casuística en el futuro. El cálculo del IRE se realiza mediante la utilización de 60 variables referidas a capacidad instalada de los hospitales. Estas variables son procesadas mediante un modelo estadístico (Grade of Membership) que permite obtener los indicadores relativos de estructura. El cálculo del índice de casuística se realiza de la forma habitual.

En Andalucía para su definición se utilizan unos indicadores de casuística que ayuda a definir el monto total que financia lo que se denomina actividad clínica. Por otra parte, hay una financiación de lo que denominan entorno que se establece en función de estancias. El establecimiento de las cantidades relativas a actividad clínica y entorno se consigue a partir de la información de la contabilidad de costes. Mientras que en Andalucía la presupuestación pública se traslada a contratos programa, en Catalunya se establecen conciertos para el 70% de las altas. Esto significa que en la segunda situación hay una realidad contractual y de propiedad sustancialmente distinta.

 El contrato programa puede tomar forma de pago capitado o en función a la producción comprometida por la institución, en función de la determinación del pago por egreso, con algún sistema de clasificación o formas mixtas.

La instalación de dicha modalidad no puede significar un hoy, como un salto al vacío, porque no hay antecedentes y debe imperar la prudencia, si o si, con un mañana incierto, sin conocer como se adaptarán los prestadores institucionales, los acuerdos previamente realizados, porque puede desencadenar conflictos que son necesarios visibilizar y evitar.  

Un sistema de pago de actividad como el que propongo debe aplicarse en forma gradual, de modo tal que permita la adaptación entre las partes, y la cohesión administrativa y de gestión, para que, en un plazo razonable a determinar, pase de un 40% a un 100%. La financiación de los hospitales debe aumentarse con la producción y la edad media de la población. Siempre el Ministerio tendrá las competencias de regulación. Además, luego de estabilizar este vínculo deberá sustanciar los acuerdos similares con los otros integrantes de la empresa pública para terminar de conformar esta empresa multidivisional.

Pero si a ese contrato programa agregamos clara y taxativamente el sistema de pago en ese mismo entorno de propiedad pública esto tratará de reflejar una asignación óptima de recursos, para poner en fila la efectividad y la asignación. Los precios son guías de decisiones de oferta para los directivos. Hay que evitar la selección del riesgo y una disminución en la cooperación dentro de la red asistencial. De manera tal que la aceptación de casos complejos no les genere un quebranto a las finanzas del hospital por transferencia del riesgo no cubierta. Además, mejorando la utilización de los recursos y los resultados estas acciones convertirán a este sistema de gestión en una estrategia en la que todos ganen ciudadanos, financiadores y prestadores.

La preocupación por la eficiencia, que pretendo transmitir da lugar en el ámbito asistencial debe quedar reflejada en la adopción de sistemas de pagos a proveedores que relacionen la actividad realizada y los costos incurridos. Por lo tanto, se une el precio al costo del productor eficiente, con mecanismos que propugne la calidad. Si se requiere más actividad, se deberá asignar más presupuesto, no como ocurre en la actualidad, que se penaliza al que más produce. De esta forma existirá una relación entre la actividad desarrollada y el ingreso que recibe el proveedor hospitalario. Tendrá que existir un sistema de clasificación de pacientes, para discernir entre los productos hospitalarios y los casos atendidos. Convirtiéndose en una herramienta interna potente para la distribución de los recursos desde la dirección y también para la financiación de los hospitales y en especial fijando la contribución de cada uno de los centros de costos o servicios asistenciales. Mejorando la comunicación y la interrelación entre las áreas clínicas y financieras. Pudiendo culminar en una cuenta de resultados para cada uno de los servicios.

Si bien en contextos económicos normales, los precios finales de los servicios tendrían que guardar relación con los costos, el sector salud se caracteriza precisamente por la ausencia de precios en un entorno competitivo, además de inflacionario y de presión por la innovación tecnológica más costosa.

Los pacientes no pagan por los servicios, pero si tienen copagos y co-seguro en el sistema de seguridad social, que deberían conciliarse para mejorar las barreras de accesibilidad al sistema de salud. Al respecto sostengo que debería evitarse el pago de co-seguro que puedan significar un impedimento económico al acceso de los servicios, en un marco de compensaciones, que no signifiquen un subsidio entre el prestador hospitalario público y la seguridad social.

Los sistemas de pago bien elaborados indicarán objetivo de servicios y costos esperados por cada centro de costos. Por lo tanto, las decisiones en el funcionamiento, en la estructura, en el stock estará relacionado con la administración en función a los ingresos previstos. Traduciendo en lo operativo cantidades en función a los recursos.

Las eficiencias que logren los trabajadores del hospital se deben reflejar en mejoras en sus servicios como incentivo.  

Estas decisiones deben tener coherencia con las necesidades asistenciales, de la gestión y planificación de acceso a los servicios.

Esta modalidad en el plan de negocios del hospital para que las obras sociales más importantes no transfieran recursos muy por debajo del costo que ellos mismos reconocen como tasas de uso, como ocurre específicamente con el PAMI.

Todo proceso de reforma en los sistemas de salud exige cierto grado de inversión, en gestión, no solo en tecnología de diagnóstico y tratamiento, en sistemas de información, en innovaciones de financiamiento, de gestión de los recursos, de contrato a los empleados, de presupuestación y bases para el financiamiento. En la experiencia publicada en los procesos de reforma aumenta ligeramente el gasto hasta que las mejoras propuestas dan los resultados. Además, existe una demanda rechazada no medida, oportunidades perdidas de los pacientes no declarada por la carencia de ofertas del sistema, que posterga la resolución de algunas demandas. La derivación de pacientes a prestadores privados y el presupuesto de la obra social provincial serían dos datos importantes para plantear soluciones favorables en el mejor esquema de sustitución de costos, para conseguir fondos de capital que requiere esta empresa pública en la primera etapa. Para que sea menos gasto expansivo como resultaría simplemente de agregar una capacidad instalada más, sino que debería atenuar este impacto en las cuentas públicas y obtener recursos con inteligencia y una propuesta basada en la efectividad, la eficiencia técnica, económica y social. Esta propuesta es compleja. Pero posible. En tanto existan la voluntad política, la continuidad en el sostenimiento del rumbo y un liderazgo técnico profesional en el gobierno del hospital, más técnico que político, que impulso las reformas de los sistemas de salud de Francia, España, Italia y en el Reino unido.

No hay un sistema de pago que sea perfecto, pero existen algunos que me gustaría proponer en función de permitir el desarrollo de la empresa. Reconociendo la verdadera ventaja competitiva son las personas integradas en equipos de trabajo. Se utilizan en varios países y regiones formas de pago a los hospitales públicos descentralizados formas de pago por cápita, o cápita con diferenciación por riesgo de edad y en determinadas patologías. Esto implica necesariamente una población asignada. Al mismo tiempo la cápita se puede diferenciar por niveles de atención primaria, secundaria, alta complejidad. Esta segmentación exige tener a toda la población nominalizada y georreferenciada, e integrada a un prestador público responsable. En el caso de un hospital de alta complejidad, pero con un sector de producción de cirugía de corta estancia y hospital de día no se podría segmentar solamente la alta complejidad. Esta modalidad permite orientar las acciones hacia la eficiencia en la atención, pero también puede generar selección adversa al riesgo. La cápita para que sea reflejo de los costos de atención reales debería calcularse en función a una investigación real, prospectiva, sin medidas de racionamiento, como hacen los financiadores y los prestadores que acuerdan esta modalidad. También debo decir que la actualización que exigiría debería ser muy bien calculada porque puede ser una modalidad útil durante un tiempo si no considera la inflación de la salud.

Para absorber riesgos en los contratos se debe tener un buen sistema de costos interno desde el primer día. En los costos de producción de una institución de salud de alta complejidad influyen la gravedad de pacientes que atienden, su complejidad vinculada a los productos intermedios que cuenta, el estado de los pacientes que son derivados, la edad de los pacientes, la disponibilidad de recursos y de oferta, la patología prevalente, la fortaleza de los controles  y seguimiento de la atención primaria, el acceso de los pacientes a su sistema de salud, la penetración de los tratamientos costo efectivos en las enfermedades crónicas que padece la población, y finalmente la variabilidad que genera la conducta prescriptiva de los especialistas, la dependencia tecnológica de algunas tecnologías, las carencias en la cadena de suministros, que aseguren la estabilidad de la producción, la conciencia y la adherencia a las guías y a la gestión clínica que tengan lo s hospitales, al liderazgo y al compromiso de los gerentes de los servicios alineados fuertemente con los objetivos estratégicos de la institución.

En este proceso de contratación el conjunto de las partes debe tratar de conseguir el mayor valor para el dinero empleado en mejorar la salud de los pacientes.

El producto de salud es variable por los pacientes son heterogéneos, por evolución de su enfermedad de base, por las comorbilidades, por los hábitos de vida, los determinantes sociales, y la genética. El médico, los equipos asistenciales deciden. Normalmente los gobiernos estiman los costos esperados, pero lejos de estos dos anteriores, entonces es un modelo complejo que agrega costos de la agencia.

En nuestro caso, nos enfrentamos a un problema sustancial a mi modo de ver, que es por la complejidad, por un lado y la selección adversa que otros no querrán absorber por el otro, relacionada con la gravedad de casos que atenderemos por ser prestadores de última instancia, esta situación hace que el Ministerio de Salud no pueda asignar en función del concepto de competencia por comparación, que se refiere a como habitualmente lo hacen, que significa fijar los valores en función de los costos incurridos de los demás hospitales, esto se hace suponiendo erróneamente una homogeneidad en la estructura y en la casuística.

Si será fundamental, que se actúe en forma coordinada y complementaria, en red de complejidad creciente, en respuesta a los corredores sanitarios, para el dolor precordial, el accidente cerebrovascular, el politrauma y los accidentes con víctimas múltiples, porque atender una complejidad que se pueda resolver en otros hospitales, llevará a que las prestaciones realizadas en un hospital más grande, de base por case mix más costoso, y también en los indirectos que sume por ser empresa pública.

En el mismo sentido, el hospital realizará prestaciones que puedan hacer otros, para ello deberá aumentar sustancialmente la productividad y se bajan los tiempos de ejecución no deban prestarse en el hospital.

Igualmente cabe para la atención ambulatoria, que debería desprenderse de la demanda que no sea compleja y que pueda atenderse en la atención primaria de la salud, que para esos casos será más eficiente.

Una asignación óptima de recursos a los hospitales obliga a pensar en una
combinación prospectiva (casuística) y retrospectiva (estructura). El porcentaje que se
destine a cada una de las opciones es una decisión política que requiere un consenso.

Mucho de lo que se quiere lograr en la transformación de los modelos de gestión hospitalaria deben esta sustentados en la profesionalidad técnico de sus gobiernos, en el sistema de información, el compromiso con los pacientes, con la gestión pública, y con los valores hospitalarios. No se puede esperar todo de la extero-regulación.

«Inmunidad menguante»

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Incorporo en este posteo un concepto de inmunidad Menguante, que decae luego de los seis a ocho meses luego de la vacunación, este fenómeno se observa más en las personas de más de sesenta años. Dentro de los sistemas adaptativos complejos, el paradigma debe ser el sistema inmunológico, y su indescifrable networking, nos interpela constantemente para que revisemos nuestros protocolos. Usar relaciones causa efecto es lo que nos han enseñado, pero la complejidad de la expresión fenotípica de las enfermedades nos ha enseñado, que la forma en que se desarrolla los procesos fisiopatológicos, tienen una variabilidad asombrosa. Por lo tanto, en las afirmaciones debemos ser muy cautos, y estar alertas para modificar el sistema técnico de toma de decisiones.

Un profesional sanitario poniendo una vacuna frente al Covid-19 en Madrid (Foto: CAM)

«La inmunidad colectiva es el punto en el que hay suficientes personas que han sido infectados o vacunadas que básicamente no se puede mantener la transmisión comunitaria», dijo Murray.

El Dr. Anthony Fauci, director del Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas, ha dicho que se podría alcanzar la inmunidad colectiva si el 70-85% de las personas son inmunes. «Si vacunamos al 70% de toda la población estadounidense, incluidos los niños, y luego otro 15-20% ya se ha infectado, creo que estamos bastante cerca de alcanzar la normalidad con el virus», dijo.

Desde finales del año pasado, hemos escuchado que las vacunas de Pfizer y Moderna son «95% efectivas» con una eficacia aún mayor contra enfermedades graves(«100% efectivas», dijo Moderna).

Independientemente de lo que uno piense sobre las afirmaciones de «95% de eficacia» (mis pensamientos están aquí), incluso los comentaristas más entusiastas han reconocido que medir la eficacia de lavacuna dos meses después de la dosificación dice poco sobre cuánto tiempo durará la inmunidad inducida por la vacuna. «Vamos a mirar muy atentamente la durabilidad de la protección», dijo el vicepresidente senior de Pfizer, William Gruber, autor de la reciente preimpresión, al comité asesor de la FDA en diciembre pasado.

La preocupación, por supuesto, era la disminución de la eficacia con el tiempo. La «inmunidad menguante» es un problema conocido para las vacunas contra la influenza, y algunos estudios muestran una efectividad casi nula después de solo tres meses, lo que significa que una vacuna tomada a tiempo puede finalmente no proporcionar protección para cuando llegue la «temporada de influenza» algunos meses después. Si la eficacia de la vacuna disminuye con el tiempo, la pregunta crucial es ¿qué nivel de efectividad proporcionará la vacuna cuando una persona esté realmente expuesta al virus? A diferencia de las vacunas contra el covid, el rendimiento de la vacuna contra la influenza siempre se ha juzgado durante una temporada completa, no un par de meses.

Así que los recientes informes del Ministerio de Salud de Israel me llamaron la atención. A principios de julio, informaron que la eficacia contra la infección y la enfermedad sintomática «cayó al 64%». A finales de julio había caído al 39% donde Delta es la cepa dominante. Esto es muy bajo. Para contextualizar, la expectativa de la FDA es de una eficacia de «al menos el 50%» para cualquier vacuna aprobable.

Ahora Israel, que utilizaba casi exclusivamente la vacuna de Pfizer, ha comenzado a administrar una tercera dosis de «refuerzo» a todos los adultos mayores de 40 años. Y a partir del 20 de septiembre de 2021, EE.UU. planea seguir su ejemplo para todos los adultos «completamente vacunados» ocho meses después de su segunda dosis.

En realidad, se trata de una variante de la inmunidad funcional. En este escenario los que se han infectado o han recibido la vacuna perderían la protección con el tiempo, pero incluso aunque la inmunidad decaiga, las reinfecciones serían menos graves. Nunca se enfermería con la misma gravedad que en el primer episodio. El individuo de Hong Kong, pero no el de Reno, puede ser un ejemplo de este escenario.

Este patrón es el que se observa con los cuatro coronavirus -OC43, 229E, NL63 y HKU1- que causan alrededor del 15% de los catarros comunes, donde la población puede reinfectarse en un, relativamente, corto periodo de tiempo. Hace tres décadas científicos británicos reportaron que al año de infectar deliberadamente a un grupo de voluntarios con el coronavirus 229E, dos tercios, al exponerlos nuevamente, volvieron a reinfectarse por el mismo virus. No obstante, el periodo de excreción vírica fue más corto en el segundo episodio y ninguno desarrolló síntomas catarrales. En un ambicioso estudio más reciente, preprint, investigadores holandeses siguieron durante 35 años a diez personas sanas, a las que midieron periódicamente los niveles séricos de anticuerpos dirigidos contra los cuatro coronavirus. A los doce meses de una infección, las reinfecciones fueron frecuentes y se observaron reducciones sustanciales en los títulos de anticuerpos tan precozmente como a los seis meses postinfección, aunque con una mediana de treinta meses. El autor principal del paper comentó que ese descenso inmunitario es el escenario más probable para el SARS-CoV-2. Se desconoce por completo cuáles serán los síntomas clínicos en las reinfecciones, pero pudieran ser peores, similares o menores.

Florien Krammer es de la opinión de que el escenario global será una mezcla de todos ellos. Algunas personas desarrollarán inmunidad esterilizante, mientras que otras entrarán en las categorías de inmunidad funcional o menguante. El resultado neto será el de un panorama en el que la gravedad de la enfermedad no será el mismo que en su momento llevó a la mayoría de países a adoptar medidas extraordinarias de confinamiento. La mayoría de los que hayan padecido la enfermedad o hayan sido vacunados estarán protegidos de la enfermedad y con escasa excreción vírica en caso de infección; puede que desconozcan que han estado infectados y por lo tanto, desconocer su papel en la transmisión del virus.

«La pregunta es qué tanto», dijo. «Si la inmunidad natural (por la infección) está disminuyendo, digamos, entre un 20% y un 30% en el transcurso de un año o más, ¿una vacuna será solo un 10% (menos efectiva)? Estas son cosas que simplemente no sabemos».

Con dos problemas potenciales en el horizonte –la inmunidad menguante y la posibilidad de variantes nuevas y más peligrosas— Murray dijo que muchos científicos creen que «la gente va a terminar vacunándose de forma regular».

Esto sería similar a cómo las personas reciben una nueva vacuna contra la gripe cada año.

El covid-19 «puede existir para siempre, pero puede que no sea tan severo como lo ha sido esta vez», dijo. «Esa es ciertamente la esperanza».

Espero que los equipos de salud, que los ancianos, que los pacientes trasplantados de tumores sólidos, luego de completar el esquema actual, debemos explorar la necesidad de dar una tercera dosis, a partir de noviembre, para evitar la penetración en las personas más susceptibles, y esenciales deberían recibir ocho, nueve meses después un refuerzo. Supongo, de acuerdo a lo que pasa en Israel y los EE.UU. que está iniciando un proceso de administración de un refuerzo.

¿Cuánto dura la inmunidad covid-19?

BMJ 2021; 373 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.n1605

Chris Baraniuk

¿Cuánto dura la inmunidad covid-19?

Esto es difícil de decir definitivamente. Cuando el sistema inmunológico del cuerpo responde a una infección, no siempre está claro cuánto tiempo persistirá cualquier inmunidad que se desarrolle. El Covid-19 es una enfermedad muy nueva, y los científicos todavía están trabajando precisamente en cómo el cuerpo se defiende del virus.

Hay razones para pensar que la inmunidad podría durar varios meses o un par de años, al menos, dado lo que sabemos sobre otros virus y lo que hemos visto hasta ahora en términos de anticuerpos en pacientes con covid-19 y en personas que han sido vacunadas. Pero llegar a una cifra de estadio de béisbol, pero solo poner un número exacto en ella, es difícil, y los resultados de los estudios inmunológicos de covid-19 varían. Una razón para esto son los factores de confusión que los científicos aún no entienden completamente: en algunos estudios, por ejemplo, la longevidad de los anticuerpos dirigidos al pico de SARS-CoV-2 es más corta de lo que uno podría esperar. 1 Carecemos de datos claros para entender si esto es un problema para el covid-19.

La inmunidad también está determinada por otros factores además de los anticuerpos, como la memoria de las células T y B, que algunos estudios estiman que podrían durar años. 2 Y la inmunidad es inducida de manera diferente por la infección natural en comparación con la vacunación, por lo que no se puede simplemente combinar los estudios para llegar a una cifra definitiva.

¿Cuánto tiempo permanecen en el cuerpo los anticuerpos contra el covid-19?

Los datos indican que los anticuerpos neutralizantes duran varios meses en pacientes con covid-19, pero disminuyen suavemente en número con el tiempo. Un estudio, publicado en la revista Immunity, de 5882 personas que se habían recuperado de una infección por covid-19, encontró que los anticuerpos todavía estaban presentes en su sangre de cinco a siete meses después de la enfermedad. 3 Esto fue cierto para los casos leves y graves, aunque las personas con enfermedad grave terminaron con más anticuerpos en general.

Todas las vacunas aprobadas hasta ahora producen fuertes respuestas de anticuerpos. El grupo de estudio para la vacuna de Moderna informó en abril que los participantes en un ensayo clínico en curso tenían altos niveles de anticuerpos seis meses después de su segunda dosis. 4 Un estudio en the Lancet encontró que la vacuna de Oxford-AstraZeneca indujo anticuerpos altos con «disminución mínima» durante tres meses después de una dosis única. 5.

Se espera que los anticuerpos neutralizantes disminuyan en número con el tiempo, dice Timothée Bruel, investigadora del Instituto Pasteur, dado lo que sabemos sobre la respuesta inmune a otras infecciones. En abril, Bruel y sus colegas publicaron un artículo en Cell Reports Medicine que analizó los niveles y funciones de anticuerpos en personas que habían experimentado covid-19 sintomático o asintomático. 6 Ambos tipos de participantes poseían anticuerpos polifuncionales, que pueden neutralizar el virus o ayudar a matar las células infectadas, entre otras cosas.

Esta respuesta amplia, dice Bruel, podría contribuir a una protección más duradera en general, incluso si las capacidades de neutralización disminuyen. Un estudio de modelización publicado en Nature Medicine examinó la descomposición de los anticuerpos neutralizantes para siete vacunas contra el covid-19. Los autores argumentaron que «incluso sin estimulación inmune, una proporción significativa de individuos puede mantener una protección a largo plazo contra la infección grave por una cepa antigénicamente similar, a pesar de que pueden volverse susceptibles a una infección leve».

Sin embargo, se necesita más investigación para determinar exactamente cómo el cuerpo combate el SARS-CoV-2 y durante cuánto tiempo los anticuerpos polifuncionales podrían desempeñar un papel defensivo después de la infección o la vacunación.

¿Qué pasa con las respuestas de las células T y B?

Las células T y B tienen un papel central en la lucha contra las infecciones y, lo que es crucial, en el establecimiento de la inmunidad a largo plazo. Algunas células T y B actúan como células de memoria, persistiendo durante años o décadas, preparadas y listas para reavivar una respuesta inmune más amplia en caso de que su patógeno objetivo llegue al cuerpo de nuevo. Son estas células las que hacen posible la inmunidad verdaderamente a largo plazo.

Un estudio publicado en febrero en Science evaluó la proliferación de anticuerpos, así como de células T y B, en 188 personas que habían tenido covid-19. 7 Aunque los títulos del anticuerpo cayeran, las células de memoria T y de B estaban presentes hasta ocho meses después de la infección. Otro estudio en una cohorte de tamaño comparable reportó resultados similares en una preimpresión publicada en MedRxiv el 27 de abril. 8

Monica Gandhi, doctora en enfermedades infecciosas y profesora de medicina en la Universidad de California en San Francisco, dice que tenemos evidencia de que las células T y B pueden conferir protección de por vida contra ciertas enfermedades similares al covid-19.

Un conocido artículo de Nature de 2008 encontró que 32 personas nacidas en 1915 o antes aún conservaban algún nivel de inmunidad contra la cepa de la gripe de 1918, 90 años después. 9 «Eso es realmente profundo», dice.

Un artículo publicado en julio de 2020 en Nature encontró que 23 pacientes que se habían recuperado del síndrome respiratorio agudo severo todavía poseían células T CD4 y CD8, 17 años después de la infección por SARS-CoV-1 en la epidemia de 2003. 10 Además, algunas de esas células mostraron reactividad cruzada contra el SARS-CoV-2, a pesar de que los participantes no reportan antecedentes de tener covid-19.

Pero de nuevo, estos son estudios tempranos y todavía carecemos de conclusiones definitivas sobre el papel de las células T y B en la inmunidad covid-19. Hay un enigma, por ejemplo, en saber que las células T ayudan a las células B a producir rápidamente anticuerpos de alta afinidad en la reexposición. ¿Cuánto importa que los anticuerpos séricos tengan una vida corta y disminuyan rápidamente, si las células que los fabrican están establecidas y listas para desaparecer?

¿Cómo se compara la inmunidad natural con la inmunidad inducida por la vacuna?

Varios estudios han demostrado que una respuesta inmune que involucra a las células T y B de memoria emerge después de la infección por covid-19. 11 Pero los sistemas inmunológicos de las personas tienden a responder de maneras muy diferentes a las infecciones naturales,12 señala Eleanor Riley, profesora de inmunología y enfermedades infecciosas en la Universidad de Edimburgo. «La respuesta inmune después de la vacunación es mucho más homogénea», dice, y agrega que la mayoría de las personas generalmente tienen una respuesta realmente buena después de la vacunación. Los datos de los ensayos clínicos de las principales candidatas a vacunas han encontrado reactividad de las células T y B. 13.

¿La vacunación marca la diferencia para aquellos que ya han tenido covid-19?

Hay algunas pruebas de que la vacunación puede agudizar la inmunidad en personas que han sido infectadas previamente con SARS-CoV-2 y se han recuperado. Una carta publicada en the Lancet en marzo hablaba de un experimento en el que 51 trabajadores sanitarios de Londres recibieron una sola dosis de la vacuna de Pfizer. La mitad de los trabajadores de la salud se habían recuperado previamente de covid-19 y fueron ellos los que experimentaron el mayor aumento en anticuerpos—más de 140 veces desde los niveles máximos previos a la vacuna—contra la proteína spike del virus. 14.

¿Hay alguna diferencia en la inmunidad inducida por la vacuna entre la primera y la segunda dosis?

Es difícil hacerse una idea de toda la respuesta inmunitaria después de una dosis de vacuna versus dos, pero múltiples estudios han investigado los niveles de anticuerpos en diferentes etapas de la dosificación. Un estudio previo a la impresión realizado por investigadores del University College de Londres en el que participaron más de 50 000 personas encontró que el 96,4 % eran positivos en anticuerpos un mes después de su primera dosis de las vacunas de Pfizer o AstraZeneca, y el 99,1 % eran positivos en anticuerpos entre siete y 14 días después de su segunda dosis. 15 Los niveles medianos del anticuerpo cambiaron levemente hasta dos semanas después de la segunda dosis, en cuyo punto se dispararon.

Otro estudio, también una preimpresión de investigadores en el Reino Unido, evaluó la diferencia en los niveles máximos de anticuerpos entre 172 personas mayores de 80 años que recibieron la vacuna de Pfizer. 16 Aquellos que no tenían antecedentes de infección por covid-19 tenían 3,5 veces más anticuerpos en su punto máximo si recibían su segunda dosis 12 semanas después en lugar de tres semanas después. Sin embargo, los niveles medianos del cell de T eran 3,6 veces más bajos en los que tenían el intervalo más largo de la dosificación (los autores observan que las respuestas relativamente bajas del cell de T en ambas cohortes en el estudio pueden estar debido a su edad). Esto demuestra una vez más lo temprano que somos en nuestra comprensión del virus y la inmunidad a él.

¿Cómo afecta la inmunidad a la reinfección?

Los casos detectados de reinfección son raros. 17 Riley piensa que, incluso si las personas se infectan después de la vacunación o una infección natural inicial, probablemente experimentarán solo una enfermedad leve en el peor de los casos. (Tenga en cuenta, sin embargo, que esto no significa necesariamente que no puedan transmitir el virus incluso si tienen síntomas leves o no tienen síntomas).

¿Serán necesarios los refuerzos de la vacuna contra el COVID-19?

Albert Bourla, el director ejecutivo de Pfizer, ha dicho que «probablemente» se requerirá una dosis de refuerzo dentro de los 12 meses posteriores a la segunda dosis. 18 Hay razones comprensibles para esto. Riley señala que las personas mayores, por ejemplo, podrían tener respuestas inmunitarias más débiles, por lo que podrían verse amenazadas por un aumento en la transmisión del virus durante el invierno. Los refuerzos también podrían ser necesarios para aumentar la inmunidad contra las variantes emergentes del SARS-CoV-2, agrega.

Gandhi argumenta que se sabe que el SARS-CoV-2 muta relativamente lentamente, y los primeros estudios han encontrado que todavía hay una buena reactividad cruzada contra las nuevas versiones del virus. 19 Ella piensa que es poco probable que la inmunidad inducida por las vacunas originales no sea suficiente para abordar nuevas variantes.

Un artículo publicado en Science en marzo de 2021 revisó la evidencia hasta el momento y concluyó que las vacunas actualmente disponibles brindan suficiente protección contra las variantes existentes y previsibles. 20 «En última instancia, la mejor defensa contra la aparición de nuevas variantes de preocupación es una campaña de vacunación rápida y global, en concierto con otras medidas de salud pública para bloquear la transmisión», concluyeron los autores. «Un virus que no puede transmitir e infectar a otros no tiene ninguna posibilidad de mutar».

Gandhi está de acuerdo: «Frenar [esta] pandemia cuando sabemos que tenemos las herramientas para hacerlo en todo el mundo es nuestra primera prioridad, en lugar de pensar en refuerzos que pueden no ser necesarios para los países ricos».

Vacunas de refuerzo contra el Covid-19: lo que sabemos y quién está haciendo qué

BMJ 2021; 374 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.n2082

Elizabeth Mahase.

¿Necesitamos dosis de refuerzo?

¿Cuánto tiempo dura la inmunidad después de la vacunación contra el covid-19? Es algo que a todo el mundo le gustaría saber, pero es una pregunta que actualmente no se puede responder con certeza. 1

Hay algunas pruebas de que la inmunidad disminuye, especialmente contra la variante delta. Los investigadores han encontrado que una sola dosis de la vacuna de Oxford-AstraZeneca o Pfizer-BioNTech es solo alrededor del 30% efectiva contra delta, aunque dos dosis son más efectivas: 88% para Pfizer y 67% para AstraZeneca. 2.

Una preimpresión de investigadores israelíes ha informado que el riesgo de infección es significativamente mayor entre las personas que fueron vacunadas antes en la pandemia que entre las que se vacunaron más tarde (solo con la vacuna de Pfizer), lo que sugiere una «posible disminución relativa en la protección a largo plazo de la vacuna BNT162b2 [Pfizer] contra la variante delta del SARS-CoV-2». 3 El equipo israelí no analizó el efecto del tiempo de vacunación en la incidencia de infección sintomática, enfermedad grave o ingresos hospitalarios.

Pero existe la opinión de que no se debe dar prioridad a las dosis de refuerzo sobre la vacunación primaria. En junio, investigadores del equipo de vacunas de la Universidad de Oxford que desarrolló la vacuna de AstraZeneca dijeron que aunque una tercera dosis de su vacuna puede proporcionar un fuerte impulso a la respuesta inmune, no había indicios de que se necesitara un refuerzo y enfatizaron que la «prioridad urgente» debería ser garantizar que las personas de todo el mundo recibió su primera dosis. 4.

A pesar de que cada día se administran casi 35 millones de dosis de vacunas contra el covid-19, solo el 1,3% de las personas en países de bajos ingresos han recibido al menos una dosis. Poco menos de un tercio (32%) de la población mundial ha recibido al menos una dosis, y sólo una cuarta parte (24%) ha recibido dos. 5.

La Organización Mundial de la Salud ha pedido una moratoria sobre los refuerzos hasta al menos finales de septiembre, para permitir que se vacunen un mínimo del 10% de la población de cada país. El director general de la OMS, Tedros Adhanom Ghebreyesus, dijo en un discurso el 4 de agosto: «Entiendo la preocupación de todos los gobiernos por proteger a su pueblo de la variante del delta. Pero no podemos aceptar que los países que ya han utilizado la mayor parte del suministro mundial de vacunas utilicen aún más, mientras que las personas más vulnerables del mundo siguen desprotegidas». 6

¿Qué países están planeando inyecciones de refuerzo?

Muchos países de ingresos altos y medianos han estado discutiendo dosis de refuerzo (una tercera dosis, en la mayoría de los casos) como una forma de garantizar que las personas permanezcan protegidas contra las nuevas variantes del SARS-CoV-2 a medida que se acercan los meses de invierno.

Al 18 de agosto se habían administrado más de nueve millones de dosis de refuerzo en todo el mundo. 7.

En Israel, más de un millón de personas han recibido una tercera dosis de la vacuna de Pfizer después de que el gobierno iniciara su campaña de refuerzo dirigida a mayores de 50años. 8

Turquía comenzó a administrar dosis de refuerzo en julio a trabajadores sanitarios y personas mayores de 50 años. El país, que utiliza las vacunas de Sinovac y Pfizer, ahora también está permitiendo que las personas que tenían la vacuna de Sinovac también tengan la vacuna de Pfizer para que puedan viajar a países que no reconocen la vacuna china. 9

Una iniciativa similar se está implementando en Uruguay, donde a los ciudadanos que recibieron la vacuna de Sinovac se les está ofreciendo una dosis de la vacuna de Pfizer para estimular su respuesta inmune. 10 Y en Camboya y Tailandia la vacuna de AstraZeneca se ofrece como refuerzo a las personas que recibieron la vacuna de Sinovac o Sinopharm. 11

Se espera que Estados Unidos despliegue inyecciones de refuerzo a la mayoría de los adultos a partir del 20 de septiembre, y se recomienda administrar la tercera dosis ocho meses después de la segunda. Los trabajadores de la salud, los residentes de hogares de ancianos y los adultos mayores que recibieron las vacunas desde el principio tendrán prioridad para el refuerzo. 12.

Sin embargo, hasta el momento la Administración de Alimentos y Medicamentos de Ee.UU. ha modificado las autorizaciones de uso de emergencia solo para las vacunas contra la covid-19 de Pfizer y Moderna, para permitir que se dé una tercera dosis de refuerzo a ciertas personas inmunodeprimidas, incluidos los receptores de trasplantes de órganos y aquellos que han diagnosticado afecciones que se considera que tienen un nivel equivalente de inmunocompromise. La FDA está llevando a cabo una revisión de seguridad y eficacia de la dosis de refuerzo en otros miembros de la población adulta, mientras que los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades están llevando a cabo una revisión de la evidencia.

En el Reino Unido, el sistema sanitario se ha estado preparando para una dosis de refuerzo que se lanzará en septiembre a pacientes considerados en riesgo de enfermedad grave. Sin embargo, el periódico Times ha informado de que el Comité Conjunto de Vacunación e Inmunización del Reino Unido está esperando más datos antes de tomar una decisión final sobre si recomendar un programa de refuerzo. 13.

Francia y Alemania también planean lanzar terceras dosis de vacunas en septiembre a personas mayores y vulnerables, incluidas las personas inmunodeprimidas y los residentes de hogares de cuidado. Ecuador planea implementar dosis de refuerzo de las vacunas de Pfizer, AstraZeneca y Sinovac a personas con sistemas inmunológicos debilitados. Su ministerio de salud ha dicho que llevará a cabo una investigación para determinar si la población en general también debe recibir una tercera dosis. 14.

¿Las personas recibirán la misma marca de vacuna para su refuerzo?

Esto varía. Uruguay, Camboya y Tailandia están mezclando vacunas, mientras que Estados Unidos ha decidido no mezclar marcas. Las personas que recibieron dos dosis de las vacunas de Pfizer o Moderna en EE.UU. recibirán una tercera dosis de la misma vacuna. Sin embargo, a las personas que recibieron la vacuna johnson &reeúyda una dosis única aún no se les ofrecerá una segunda dosis, ya que los funcionarios están a la espera de los resultados de eficacia de la compañía farmacéutica. 15.

En Irlanda, las marcas de vacunas se mezclarán, y a las personas que tenían una dosis única de la vacuna de AstraZeneca pero no optaron por tener una segunda dosis se les ofrece actualmente una dosis de la vacuna de Pfizer o Moderna. Es probable que se permita la mezcla de vacunas cuando se implemente la dosis de refuerzo en octubre. 16.

¿Podríamos necesitar vacunas anuales contra el covid?

Esta es ciertamente una posibilidad, dijo Anthony Harnden, miembro del Comité Conjunto de Vacunación e Inmunización. Hablando en el podcast Talk Evidence de The BMJ en marzo, dijo: «Sospecho que va a ser probable que vamos a requerir un impulso anual por un tiempo . . . Sólo depende de la duración de la protección. El virus muta, [pero] probablemente no muta tanto o tan rápido como el virus de la influenza, por lo que es muy difícil predecir si esta va a ser una vacuna anual o durante cuántos años». 17.

Los tres números que necesita saber sobre la atención médica: el Desafío 60-30-10

Jeffrey Braithwaite, Pablo Glasziou & Johanna Westbrook 

British Medical Journal 2020.

La asistencia sanitaria representa una paradoja. Si bien el cambio está en todas partes, el rendimiento se ha estancado: el 60% rendimiento posible de los sistema de salud en la atención en promedio está en línea con las pautas basadas en la evidencia o el consenso, el 30% es alguna forma de desperdicio o de bajo valor, y el 10% es daño o eventos adversos. El Desafío 60-30-10 ha persistido durante tres décadas.

Cuerpo principal

Las estrategias actuales de arriba hacia abajo o lógica de cadena para abordar este problema, basadas esencialmente en modelos lineales de cambio y basadas en políticas, jerarquías y estandarización, han demostrado ser insuficientes. En cambio, necesitamos combinar ideas extraídas de la ciencia de la complejidad y la mejora continua con propuestas para crear un sistema de salud de aprendizaje profundo. Este modelo de aprendizaje dinámico tiene el potencial de reunir información relevante que incluye las historias de los pacientes y los datos clínicos, de pacientes, de laboratorio y de costos para mejorar la toma de decisiones en tiempo real o casi en tiempo real. Si lo hacemos bien, el sistema de salud de aprendizaje contribuirá a que la atención se base más en la evidencia y sea menos derrochadora y dañina. Necesitará una red troncal e infraestructura digital diseñada específicamente, aplicará inteligencia artificial para apoyar las opciones de diagnóstico y tratamiento, aprovechará los nuevos tipos de datos genómicos y otros tipos de datos, y creará discusiones informadas de opciones entre pacientes, familias y médicos. Si bien habrá muchas variantes del modelo, los sistemas de salud de aprendizaje tendrán que extenderse, y ser alentados a hacerlo, principalmente a través de la difusión de modelos de innovación y adaptaciones locales.

Conclusión

Los sistemas de aprendizaje profundo pueden permitirnos explotar mejor los conjuntos de datos de salud en expansión, incluidas las formas tradicionales y nuevas de datos a gran y pequeña escala, por ejemplo, la genómica y la información de costos, e incorporar las preferencias de los pacientes en la toma de decisiones. Tal como lo concebimos, un sistema de aprendizaje profundo apoyará el deseo de la atención médica de mejorar continuamente y obtener ganancias en las dimensiones 60-30-10. Todos los sistemas sanitarios modernos están inundados de datos, pero solo recientemente hemos sido capaces de reunirlo, ponerlo en funcionamiento y convertirlo en información útil para tomar decisiones más inteligentes y oportunas que en el pasado.

El sistema de salud es un sistema que necesita reparación

Los sistemas de salud modernos tienen un problema de números: específicamente, 60, 30 y 10. A pesar de todo el ingenio y los esfuerzos de los últimos 30 años, el carro de la prestación de atención médica permanece atascado en una rutina debilitante de bajo rendimiento [1]. La atención en línea con las directrices y la evidencia ronda el 60% como lo muestran los grandes estudios empíricos de múltiples condiciones en adultos y niños en los EE.UU., Inglaterra y Australia [2,3,4,5,6]. Alrededor del 30 % de la atención es despilfarro, duplicación o de bajo valor, según varias fuentes autorizadas, entre ellas Berwick y la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE) [7,8,9,10], para los que no se puede justificar un gasto considerable. Y muchos estudios han documentado cómo el daño iatrogénico o los eventos adversos aconteceran al menos el 10% de los pacientes a nivel mundial[11,12,13,14,15]. Treinta por ciento de ineficiencia, y 10% de eventos adversos, la mitad de estos eventos son evitables, como así también los gastos de ineficiencia, es como si pudiéramos reasignar el 2% del producto bruto interno de un país, haciendo bien las cosas, y con mejor salud y capacidad productiva, lo cual puede generar mayor riqueza. También debemos fomentar el acceso al conocimiento y las directivas.

Considere por un momento, si la aviación civil, la fabricación de automóviles o la industria del diseño de software lograron una confiabilidad del 60% de la prestación de servicios en viajes comerciales de pasajeros, vehículos de motor nuevos y programas de software recién lanzados. Imagínese aún más si estos sectores tuvieran una tasa de ineficiencia del 30% al producir sus resultados, y perjudicaran a 1 de cada 10 de sus clientes. Sin duda, esto no se toleraría. La atención médica es más compleja que esas industrias, pero gasta menos esfuerzo en mejorar.

Estas cifras de atención médica principal persisten y pueden empeorar si tenemos en cuenta todo lo que está llegando a la cartera de innovación en salud. Los avances en medicina de precisión, genómica, medicamentos de nueva generación, IA y ciencias del cerebro se encuentran en varias etapas de desarrollo o se ocupan de la atención médica, con el potencial de hacer tanto el bien como el daño al sistema. Si el Desafío 60-30-10 representa una fuerte señal de que el sistema no es adecuado para el propósito ahora, ¿cómo va a hacer frente a una avalancha de estas tecnologías avanzadas? Esta nueva evidencia tiene el potencial de ofrecer nuevas curas y de salvar y extender vidas, pero si no se adopta de manera efectiva o general, entonces la proporción de atención basada en la evidencia podría disminuir, no aumentar. Las nuevas tecnologías también aumentan la complejidad de la atención y agregan más riesgos, y si no proporcionan un retorno adecuado de la inversión pueden agregar más desperdicio. También podrían introducir más potencial para el daño yatrogénico creciente. El Desafío 60-30-10 se interpone en el camino del progreso.

¿Dónde estamos ahora?

Para hacer frente al desafío, existe una necesidad urgente de un salto conceptual en nuestra comprensión de cómo los sistemas de salud responden a las demandas implacables, las presiones internas y externas, y evolucionan naturalmente. Los médicos y profesionales de la salud ven los síntomas del bajo rendimiento de los sistemas todos los días, por lo que están acostumbrados a las frustraciones y, hábiles en las soluciones, en su mayoría dan lo mejor de sí mismos en un sistema difícil [16]. Los gerentes, los responsables de la formulación de políticas, los ministros de salud y otros políticos también lo ven, manifestándose en la miríada de asuntos dispares (errores, problemas de recursos humanos, política, financiación y cuestiones socioeconómicas) con los que tienen que lidiar, junto con las crisis semanales o diarias de los medios de comunicación[17, 18]. No es la mano de obra, como tampoco lo es el paciente, la culpable. Los modelos episódicos, fragmentados y jerárquicos actuales de prestación de asistencia sanitaria y gobernanza organizativa están ejerciendo presión porque están construidos para el pasado [15, 19, 20]. Y el ritmo del cambio es agotador, con la gente luchando por mantenerse al día. De hecho, una nueva investigación está haciendo que alrededor del 7% de las «mejores prácticas» sean obsoletas cada año [21], y un promedio de cinco nuevas enfermedades se agregan a Medline cada semana [22].

Mientras tanto, la investigación sobre los sistemas de salud, utilizando métodos y enfoques cada vez más sofisticados, y basándose en la misma complejidad de la ciencia y las teorías de redes utilizadas para comprender los procesos biológicos, está comenzando a revelar conocimientos profundos sobre cómo funcionan realmente las cosas [23,24,25,26] . La respuesta no es la introducción de políticas aún más rígidas o la reorganización de los organigramas en el vano intento de reestructurar una vez más. Ese tipo de enfoque se basa en el pensamiento lineal, al que los humanos con demasiada frecuencia incumplan. Esta lógica simplista, si-entonces nos sirve bien a la hora de tomar decisiones directas, pero es insuficiente para los problemas perversos que ahora nos presentan en entornos de salud [29,30,31].

Un camino a seguir

Entonces, ¿cómo podemos utilizar este conocimiento y la evidencia de otros ejemplos [ 35 , 36 , 37 ] para romper el estancamiento y lograr una atención mejor, más rentable y más segura? El desafío 60-30-10 es una amplia advertencia contra la decepción por las mismas pistas desgastadas. Las «soluciones» populares de hoy en día, como la reestructuración [ 38 ], jugar constantemente con la configuración de las políticas [ 39 ], agregar más y más burocracia [ 40 , 41 ] e introducir un nuevo manifiesto electoral o imponer nuevos objetivos al sistema cada vez que cambia un gobierno. [ 42] mantener a mucha gente ocupada implementando ‘cambios’ pero más allá de las superficialidades; estas medidas conspiran para restringir los sistemas y aportan mucha inercia. Al final, toda esta actividad de arriba hacia abajo no es una mejora genuina y simplemente se suma al mismo estancamiento de 60-30-10.

La acumulación de investigaciones en los sistemas de salud refuerza la opinión de que debemos adoptar el enfoque diferente que significa el modelo de red. Necesitamos estudiar, diseñar y probar nuevos modelos integrados, interdisciplinarios y basados ​​en la evidencia que puedan seguir el ritmo de los cambios inevitables en nuestro conocimiento, reduciendo la brecha entre la investigación y la práctica clínica. Estos serán modelos que induzcan a la colaboración y trasciendan los silos especializados; que vinculan los hospitales, la atención primaria, la atención a las personas mayores y los servicios comunitarios; y que puede guiar a los pacientes bien informados a lo largo de vías de atención médica más claras y basadas en la evidencia, para sus necesidades de salud inmediatas y a lo largo de su vida, desde el nacimiento hasta la atención pediátrica y para adultos y ancianos [ 23 , 43 , 44]. Este enfoque requiere estrategias múltiples, desde la explotación de la información y las tecnologías de apoyo a la toma de decisiones hasta nuevos modelos de financiamiento de la salud que recompensen la buena atención, desfinancian la atención inútil o marginal y brindan incentivos para sobresalir. Ese es solo el primer paso.

Nos hemos centrado intensamente en los errores y el desperdicio mientras ignoramos en gran medida la mayor parte de la atención que se brinda de manera efectiva, a pesar de las considerables presiones en la cara clínica del carbón. Voltee la pregunta de esa manera y podremos preguntarnos cómo, en un sistema tan complejo, tanto cuidado va bien en la práctica diaria. [ 45 ] Y, dentro del panorama de la buena atención que se brinda, ¿dónde están los mejores ejemplos de práctica ejemplar? Ahí residen muchos de los secretos del éxito [ 26]. Aprender de lo que va bien podría ayudar a cambiar el dial de esos números de titulares. En todos los sistemas de salud, podemos profundizar un poco más en cada una de esas tres cifras para encontrar una variabilidad útil. Siempre hay artistas destacados que brindan mejor atención, generan menos desperdicio o cometen menos errores. Tienen mucho que ofrecer a otras partes del sistema que operan en condiciones similares.

Sin embargo, no tenemos mucho éxito en la difusión de buenas prácticas en todos los sistemas de salud, por lo que se pueden encontrar islas de excelencia, pero entre océanos de atención más pobre o incluso mediocre, y las lecciones no se comparten, ni las mejores prácticas se adoptan ampliamente. Esos ejemplos dispersos ya existen, como las redes de investigación para enfermedades no diagnosticadas [ 46 ] o las redes de mejora clínica para la fibrosis quística [ 47 ], o de manera más general, que una mejor mortalidad y calidad se correlaciona con la investigación clínica, en particular el número de pacientes inscritos en estudios de intervención [ 48] —Pero no son la norma, e incluso estos ejemplos pueden y deben continuar reformándose y mejorando. En resumen, para comprender los sistemas de salud y el rendimiento de los sistemas, debemos centrarnos no solo en los problemas (por ejemplo, que se produzcan daños o eventos adversos en el 10% de las admisiones y encuentros con el médico de cabecera), sino también en dónde van bien las cosas (por ejemplo, dónde se mantiene a los pacientes seguro en el 90% de los casos). Por ejemplo, los cinco momentos de la OMS para la seguridad de los medicamentos (iniciar, tomar, agregar, revisar y detener un medicamento) [ 49 ] es una forma basada en la evidencia de abordar los errores (en el campo del 10%), y la cuadrícula de análisis de resiliencia de Hollnagel ( cuatro potenciales de resiliencia: monitoreo, aprendizaje, anticipación y respuesta) [ 50 ] es una forma de promover más cuidados de manera correcta (en el campo del 90%).

Yendo más allá, existe el potencial de recalibrar los modelos de atención médica estáticos para que las organizaciones, los equipos clínicos y los pacientes puedan aprender por sí mismos, mejorando de manera efectiva los procesos sobre la marcha [ 51]. Esto no es una fantasía y, en sistemas complejos, es en realidad la única forma de proceder, porque simplemente no podemos esperar que los profesionales en la primera línea de atención respondan a modelos de gestión de comando y control arraigados en el pasado. Tenemos, o estamos ensamblando, las herramientas de minería de datos, la conectividad digital ubicua, los dispositivos móviles y los bancos de datos y registros de investigación florecientes para respaldar la toma de decisiones de la cara del carbón en prácticamente cada paso, y para retroalimentar constantemente las lecciones en los procesos de atención de optimización continua. Esto significa recolectar macrodatos, agregados y configurados como el motor de generación y aplicación de conocimiento. También significa desarrollar la próxima generación de médicos de modo que sean expertos en la gestión de la información y estén seguros con los métodos de mejora continua y los enfoques de la práctica basados ​​en sistemas [52 ]. Junte esto, y es un sistema de aprendizaje [ 53 , 54 , 55 ].

El sistema de salud de aprendizaje profundo

De manera esquemática, el sistema en constante mejora podría comportarse de manera similar al modelo de la figura  2, donde la retroalimentación se proporciona casi en tiempo real a los equipos clínicos, pacientes, gerentes y legisladores, y los esfuerzos para mejorar la atención están mucho mejor alineados que en la actualidad. La idea general es medir el progreso con la mejora a lo largo del tiempo en un entorno de aprendizaje [ 58 ] con una cultura de respeto y confianza [ 59]. Los impulsores son los siguientes: estar comprometidos con la mejora, estar listos y preparados para el cambio, reconocer las capacidades y las barreras para el progreso, comprender los tipos de estrategias de implementación disponibles y generar suficiente influencia y asignación de recursos para el aprendizaje acelerado necesario. en el ajetreado mundo clínico de hoy. Si bien algunas escuelas de medicina, enfermería y programas de salud afines han comenzado a enfatizar los tipos de conocimientos, competencias y habilidades que permitirán a los médicos ser pensadores de sistemas y agentes de cambio, trabajando en sistemas de aprendizaje adaptativo y cambiando esos sistemas a medida que avanzan, muchos no lo hacen, o aún no han ido lo suficientemente lejos. Las Academias Nacionales de Ciencias, Ingeniería y Medicina de EE. UU. Han argumentado recientemente que más personas en el cuidado de la salud necesitan capacitarse en pensamiento sistémico [15 ].

Si progresamos en la construcción de sistemas de aprendizaje rápido basados ​​en la mejora continua, la retroalimentación periódica a las partes interesadas y la incorporación de las perspectivas y opciones de los pacientes en las decisiones [ 60 ], podemos esperar que surja una variedad de nuevos modelos alineados con las condiciones locales y las culturas del lugar de trabajo. , muy probablemente centrado en el microsistema clínico [ 61]. Este es el grupo definido y organizado de personal de atención y personal asociado que atiende a una población objetivo de pacientes; muy lejos de los anticuados conceptos de atención centrados en el médico individual por un lado, o la visión de arriba hacia abajo de un sistema altamente estructurado y jerárquico amado por los legisladores por el otro. Nuestra noción de microsistema clínico como sistema de aprendizaje es adaptable y fluida en lugar de rígida y estática; en otras palabras, sus características están mucho más estrechamente alineadas con el complejo sistema adaptativo del que forma parte integral. Con tales características, el sistema de aprendizaje de la salud puede reunir y gestionar datos de múltiples fuentes, incluida información sobre el estado de salud, las expectativas y preferencias de los pacientes, información clínica y biológica, datos genómicos, programas de costos y beneficios, y perfiles de estilo de vida e historia. Todos estos datos, en el modelo al que esperamos que pueda aspirar el sistema, se reunirán en formas utilizables para el beneficio de la toma de decisiones tanto de los pacientes como de los médicos [62 ]. Si hacemos esto bien, estos sistemas de aprendizaje profundo flexibles y ricos en información reemplazarán los sistemas de olvido de hoy, con sus estructuras organizacionales arraigadas, estandarizadas y frágiles. La Figura  3 muestra cómo funcionarían los ciclos de avance en el sistema de salud de aprendizaje profundo [ 63 ]. Es un bosquejo de alto nivel de lo que podría ayudarnos a revitalizar a los médicos para que brinden una atención más adecuada, menos desperdicio y una atención más segura y de mayor calidad, respaldada por los datos necesarios para tomar buenas decisiones y ajustarlas con el tiempo.

figura 3
Fig. 3

Los ejemplos de tales sistemas de aprendizaje, o aquellos que intentan emular las características de un sistema de aprendizaje y salud, están surgiendo a un ritmo rápido. Algunos ejemplos son los estudios que rediseñaron la atención de los pacientes con cáncer de pulmón (The Ottawa Health Transformation Model) [ 64 ], los roles cambiantes de los investigadores en diferentes entornos de EE. UU. Que utilizan los principios del sistema de salud de aprendizaje para reducir los errores de diagnóstico y los cuasi accidentes [ 65 ], la política del Reino Unido iniciativas para construir la infraestructura y la columna vertebral de datos en la que se basará el progreso del aprendizaje de los sistemas de salud [ 66 ], y colaboraciones de datos para reducir la mortalidad asociada con la sepsis entre 21 hospitales del sistema Kaiser Permanente North California [ 67] siguiendo ejemplos anteriores de Kaiser Permanente, como el trabajo sobre Vioxx, y la detección temprana de sus efectos secundarios a largo plazo [ 68 ].

Si no logramos hacer la transición

A pesar de ser una idea relativamente nueva, que reúne mucho de lo que parece estar surgiendo y en proceso en cualquier caso, estos modelos de sistemas integrales no son opcionales. Somos muy conscientes del continuo costo humano y financiero del bajo rendimiento de los sistemas actuales. Toda esa atención deficiente, desperdicio y daño iatrogénico cuesta miles de millones de libras, euros y dólares inútiles para la atención médica. Los mismos profesionales de la salud de los que dependemos para brindar una atención de calidad e implementar los avances médicos de próxima generación están trabajando bajo presiones insostenibles y, como resultado, con demasiada frecuencia, sienten que están fallando a sus pacientes o se están agotando [ 69]. Necesitan saber que los mecanismos de apoyo de los que dependen se están modernizando, tienen las herramientas para abordar el desafío 60-30-10 y pueden brindar una mejor atención en un sistema que cada día se vuelve más complejo.

Aunque el modelo de aprendizaje es atractivo, no está garantizado. En la asistencia sanitaria, algunas cosas se aceptan e integran rápidamente (p. Ej., Técnicas laparoscópicas, inmunización de lactantes, cirugía ambulatoria) y otras se han adoptado con lentitud (p. Ej., Participación del paciente en la toma de decisiones, varios tipos de evidencia de nivel 1 y cumplimiento de las pautas como la dependencia del alcohol, el uso de antibióticos y la obesidad) [ 5 ]. Si bien habrá muchas variantes sobre el tema, será necesario difundir el aprendizaje de los sistemas de salud, principalmente mediante la difusión de modelos de innovación y adaptaciones locales [ 70 ]. Sin embargo, el impulso combinado del pensamiento de la literatura sobre sistemas de salud de aprendizaje embrionario [ 53 , 54 , 55], nuestro estudio de caso de TCRN y otros que hemos señalado, es atractivo y parece representar un cambio de paradigma en la reconceptualización de la atención.

Conclusión

El modelo del sistema de aprendizaje de la salud representa nuestra mejor opción en este momento para cambiar el dial de estos números truculentos y llegar al Desafío. En general, en todo el mundo, estamos invirtiendo fuertemente en avances biomédicos y tecnológicos que prometen una atención médica más segura, asequible y eficaz. Pero sin una atención acorde a los modelos de entrega adaptados a un propósito, receptivos y basados ​​en la evidencia que están diseñados para aprender y son acordes con una visión de sistemas complejos de la atención médica en lugar de un modelo de comando inflexible, pesado y jerárquicamente cargado, seguiremos atrapados en un Día de la Marmota de Einstein, haciendo lo mismo una y otra vez para lograr los mismos resultados insostenibles.

Gestión y Economía de la Salud

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