Dr. Carlos Alberto Díaz.

Toda organización debe conocer y valorar los objetivos generales, específicos, e individuales, los correspondientes al hospital, los servicios y unidades, enfermería y los médicos. Los hospitales organizados de esta forma su objetivo principal es mejorar el nivel de cuidado de los pacientes, su continuidad, el aumento de la productividad, fortalecer la medicina interna, mejorar la transición de los cuidados, empoderar a los médicos y las enfermeras. Perfeccionar el tratamiento y optimizar la atención.

Los objetivos institucionales deben priorizarse, establecer como principales a los que correspondan con objetivos estratégicos. Sin olvidarse de los procesos de apoyo, que son los que sostienen los procesos más tangibles.

Existe un imperativo, que el hospital tenga objetivos, que deberán ser medidos, y estas mediciones ser difundidas. La existencia de objetivos institucionales bien definidos, mensurables, basados en un proceso de negociación y de compromiso tiene una importancia básica para el sistema:

– como compromiso de los gestores con las prioridades marcadas por la organización.

– como garantía de los ciudadanos y de los usuarios del sistema.

– como elemento motivador de los profesionales, pues la existencia de unos objetivos institucionales clarifica la actuación de los profesionales y da sentido a su actividad.

Los objetivos institucionales deben conformar el compromiso de los gestores, la garantía para los usuarios y el elemento motivador de los profesionales.

Los indicadores que muestren el cumplimiento de los objetivos institucionales serán indicadores claves de éxito.

En el sector salud siempre ocurrió una separación entre las racionalidades productivas, efectividad y eficiencia, las preferencias de la oferta, las necesidades de la comunidad y las educativas, con la consecuente separación entre la docencia y los servicios, entre la gestión y lo académico.  Acorde las nuevas orientaciones hay que buscar modelos y estrategias integradas para redefinir los perfiles profesionales, hacia un modelo de cuidado continuo, de prevención, de asistencia integral, de calidad, efectivo, humanizado, bioético, social, preservando la carrera de los funcionarios y el sentido de pertenencia del recurso humano, de los trabajadores.

Mecanismos de mejora de la producción asistencial

Los mismos no deben ser tomados como metas estrictas o definitivas, dado que esto requiere para su consecución la implementación de una serie de proyectos convergentes, a saber:

• La articulación de la asistencia hospitalaria con los otros niveles de atención en su concepción más integral e interdisciplinaria, con los correspondientes mecanismos de referencia y contrarreferencia, particularmente para la población, de su responsabilidad.  Tanto integración horizontal, como en red de servicios y vertical, con los centros de atención primaria.  Esto no se realiza por la fragmentación de los sistemas de atención, provincial, municipal, nacional, prestadores privados y que contratan redes, con una transferencia de riesgo de carga epidemiológica, económica, de praxis médica, calidad, accesibilidad.
• La coordinación con los efectores de salud públicos y el resto de los efectores públicos y privados que brindan asistencia ambulatoria, según los principios establecidos en un acuerdo de gestión y de la integración vertical en red.  Este compromiso de gestión se establece entre los prestadores especializados y los centros de atención primaria de la salud.  Esto no se realiza por la cultura de hospitalo-centrismo.
• Entender básicamente la gestión por procesos. Donde empiezan y terminan los procesos. El monitoreo de los tiempos que insumen los procesos involucrados en la calidad de la atención de las personas internadas, establecer tiempos medios de internación.
• El fortalecimiento en el ámbito intrahospitalario de los servicios de diagnóstico y tratamiento especializados, para que acompañen el aumento de la productividad y mejoren el suministro de información al proceso operativo.  Los servicios de apoyo son sustanciales en la mejora de la productividad en el cuidado progresivo, porque cumplimentan los requerimientos de información que solicita el equipo tratante.
• El fortalecimiento del Servicio Social y el redimensionamiento de un Servicio de Psicología institucional para la investigación, detección y tratamiento de los aspectos psico-sociales que inciden en la evolución del proceso salud-enfermedad. Es importante para evitar las internaciones por causas sociales, de pacientes crónicos o que requieren prestaciones que el hospital no realiza.  Frecuentemente los niños que se internan y que sus padres no tienen posibilidad de comprar medicamentos para cumplir tratamiento por una neumonía, meningitis u osteomielitis, es conveniente, y menos costoso que el hospital le dé los medicamentos.
• La implantación de diversos programas especiales tendientes a reducir la hospitalización: Hospital de Día, Cirugía Ambulatoria, cobertura de medicamentos para los pacientes que son dados de alta.  Áreas de Cuidados Mínimos y Atención Domiciliaria.
• Esquemas de continuidad de cuidados. De mejorar las transiciones entre los niveles de complejidad, entre lo social y lo sanitario. Nominalizar la población.
• Desarrollar la digitalización, la automatización, y la transmisión de los estudios de diagnóstico en la HCE.
• Organizar el modelo prestacional por niveles de cuidados médicos, en una lógica de continuidad, progresividad, multidisciplinaridad y organización por procesos
• Aumentar la producción sanitaria. Es un camino elegido para aumentar la producción sanitaria sin disminuir la calidad, ni aumentar los costos en personal.  Una empresa de servicios de estas características está exigida por la demanda por altos niveles de producción para otorgar una rentabilidad social.
• Transforma el diseño de la organización, en una INSTITIUCIÓN adhocrática, horizontal y orientada al usuario.  Permitir conformar un diseño organizacional horizontal, transparente, flexible, dinámico, con estructura de redes asistenciales que aseguren la continuidad y la eficiencia de los procesos clínicos.  Cómo lo exigen las modernas empresas de prestación de servicios.  Desarrollar una verdadera organización matricial.
• Evita la compartimentalización o fragmentación de la atención.  Sirve para evitar los feudos de los servicios.  Que son una de las causas que dificulta el cumplimiento de los fines o misión del hospital.  Mayor intercambio de las especialidades.
• Incrementa la efectividad del equipo de salud.  Se debe mejorar la respuesta del factor humano asistencial, de enfermería y médico.

Lo antedicho, es una descripción de la estrategia fijada para el logro del objetivo principal de una gerencia participativa, que es respetar la misión del hospital, instaurar una visión compartida, armonizar una tarea asistencial con altos niveles de producción, con algunas características positivas de otras empresas de salud y con una modernización en la estructura de gestión pensada fundamentalmente en los objetivos impuestos por la demanda de la población, aceptados por los servicios y en un marco de rediseño de procesos para la mejora continua.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

CONCEPTOS DEL CUIDADO PROGRESIVO.[i]

Al carecer de un acervo y de un cuerpo teórico consolidado, es que volcaré fundamentalmente la experiencia de gestión sobre algunos conceptos de idea fuerza sobre el cuidado progresivo, significación de la sala de internación, donde corresponde que se internen los pacientes y establecer el nivel de cuidado. Para ello utilizaré algunos apotegmas, para limitar el campo de acción:

1.     Sala de internación:

Los pacientes se internan en el lugar donde cuentan con la relación enfermera – paciente, adecuada para asegurarle el nivel de cuidados que necesita, en función de la pérdida de autonomía que tiene y complejidad de asistencia, tareas y procedimientos que requiere.

El paciente, dentro del cuidado progresivo, se interna en el sector designado por la patología de ingreso (necesidades médicas) y el cuidado de enfermería (necesidades de cuidado) en cada etapa de su enfermedad.  Las camas no pertenecen a ningún servicio, sino a niveles de cuidado.

La mayor accesibilidad de camas se corresponde según los diferentes autores, con la ausencia de servicios. “De esta manera se evita que un usuario con indicación de hospitalización no se pueda internar por estar la sala de la especialidad completa, mientras que otra especialidad tiene camas libres” Esta situación que no sucede en los Hospitales por Cuidados Progresivos (en adelante HCP), surge del principio sustentado en que la cama es del primero que concurre en su demanda siempre que se cumplan los requerimientos clínicos de complejidad y priorización.

Se hace más flexible la utilización de los recursos, adaptándolos en forma rápida y eficaz a las cambiantes necesidades que se puedan plantear en la comunidad, en el caso de catástrofes o desastres que alteran la capacidad natural de respuesta de un efector, está descripto que la adaptación del hospital a la emergencia resulta sencilla por disponer de sectores predeterminados, personal y equipamiento adecuado para atender las distintas complejidades.

El trabajo en equipo y una mayor atención en el seguimiento de los pacientes, el cuidado longitudinal y progresivo, como también la confección y uso de la historia clínica, con actualizaciones y supervisión diaria, redunda en un aumento de la calidad de atención.

2.     Quien decide el nivel de cuidado:

La internación la decide un equipo entrenado en producción asistencial y comandado por la Dirección médica asociada a la dirección de producción asistencial, que lo integren: un internista, el enfermero jefe del área o el enfermero guía, el responsable de la admisión.

Quienes definen el nivel de cuidado son: el médico que interna y la supervisión de enfermería en forma conjunta sobre la base de una normativa objetiva.  Esta normativa relaciona la enfermedad, estadio evolutivo pero estabilizado con las correcciones necesarias en la emergencia y los estudios realizados y volcados en la historia clínica, orientado el flujo de valor, desde el diagnóstico y su historia natural, con la necesidad de cuidados actuales, pero aportando criterios de una atención personalizada, y que exprese el conocimiento cabal de los pacientes que se internan, pronunciando el profesionalismo en la decisión profesional.

Para ello se debe basar, desde la experiencia, en el nivel de cuidado que requiere el paciente, tanto de enfermería como médico, cantidad de horas de cuidado al día y sistemas de monitoreo adecuado a las variables del paciente. La experiencia la hemos enriquecido utilizado en todas las estaciones el score de NEWS 2. National Early Warning Score 2 se basa en seis parámetros fisiológicos básicos que normalmente se evalúan al ingreso o durante la evolución, y tienen la capacidad predictiva de anticipar el deterioro clínico en doce horas: Frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno, si requiere oxigeno suplementario, tensión arterial sistólica, frecuencia cardíaca, nivel de consciencia y temperatura. Cuanto más alto es el score, aumenta significativamente el riesgo del deterioro clínico precoz que implique paro cardiaco, muerte, ingreso a UTI. El quiebre se produce cuando el score de News supera el valor de 8. Como cualquier puntuación de alerta temprana debe utilizarse como complemento del juicio clínico, no para reemplazarlo. Cualquier preocupación acerca de la condición clínica de un paciente debe provocar una investigación urgente, independientemente de la puntuación de alerta temprana. Las evidencias están demostrando que puede generar una disminución en la mortalidad y en la producción de paros cardiacos. Hace los hospitales más seguros.

Definiendo quién decide su internación, en qué sector de cuidados se hospitalizará el paciente, para ello es evidente que en las indicaciones médicas debe precisar el sitio de internación del hospital en: cuidado mínimo, hospital de día, unidad de rápido diagnóstico, área de cuidado de cirugía de intervención mínima o especial, medio, intermedio e intensivo.

3.     Definir claramente el nivel de cuidado.

Se define el nivel de cuidado, luego de la estabilización, el control, la definición sindrómica o etiológica.

Estabilizar al paciente antes de internarlo, especialmente si es agudo, no programado o clínico, hacerle los procedimientos y maniobras necesarias para la evaluación, para no tener que cambiarlo de nivel de cuidado precozmente.

Los pacientes provenientes de emergencias no deben ser internados prematuramente, deben ser estabilizados en la guardia, evaluados, diagnosticados y realizados la mayor cantidad de estudios complementarios.  Porque si no rotarán por los niveles de cuidado durante la estabilización.  Tenemos que darle tiempo suficiente al control, la expansión de volumen, las medidas diagnósticas iníciales y la terapéutica. Deben ser estabilizados en el área de hospital de día, consultas de alta resolución, con el paciente encuadrado sindrómicamente,

Un paciente agudo en general, altera las rutinas asistenciales, por ello es necesario darles suficiente tiempo de control en las salas de observación y emergencia, teniendo una vigilancia adecuada y evitando que la emergencia se convierta en un hospital dentro de otro.

Un modelo asistencial por cuidado progresivo permite establecer la internación de acuerdo con la disponibilidad real de camas, complejidad de cuidado de enfermería, concepción epidemiológica e infectológicas institucional.

Es una internación definida por cuidado de enfermería, que es el nivel de cuidado en horas día exigido por el paciente y su patología sindrómica, para una correcta asignación de horas de trabajo del personal y mejora en los niveles de cuidado.  Los lugares donde se internará el paciente se definen entonces como niveles de cuidado y no como servicios tradicionales.

Los servicios existen en el cuidado progresivo, pero de manera distinta, sin áreas de internación definidas, tienen sus pacientes en todos los niveles de cuidado, como corresponde.

Entonces un paciente se internará con un servicio como asistencia principal, pero en el sector correspondiente al cuidado que se le debe brindar inicialmente y en el transcurso de la internación el cuidado horizontal, estará a cargo del equipo de cuidados de medicina interna y enfermería.

El tamaño de esos niveles de cuidado es dinámico, no es fijo, puede modificarse de acuerdo con las características epidemiológicas de la población que requiere del hospital y disponibilidad de enfermería.  Por la prevalencia.  Para mejorar el trabajo en red.

Paralelamente a la transformación de los paradigmas del cuidado, se deben instaurar protocolos para la gestión asistencial por cuidados progresivos, protocolos para que no haya discusiones de los niveles de cuidado que correspondan.  Se debe clasificar el producto asistencial, mediante una correcta epicrisis, con el conjunto mínimo de datos hospitalarios.  Conjuntamente para mejorar la administración de las camas, el servicio de admisión debe conocer de parte del equipo de cuidado, las altas probables, estableciendo informes de prealta y la disponibilidad de información a tiempo real sobre el estado de las camas, que al mismo tiempo servirán como indicadores de avance de los planes delineados para esta apuesta estratégica organizacional muy fuerte.

La programación centralizada de camas desde un servicio de admisión constituye técnicamente un servicio de atención al usuario, ello supone, objetivos planteados en el marco de un programa integral y sistemático de calidad, para la administración del recurso cama.

Esta forma de cuidado permite establecer, dimensionar y optimizar la distribución del recurso humano médico, de enfermería y de insumos como lo atribuya la necesidad de cuidado de los usuarios.

La lógica de la gestión radica en que es posible determinar los requerimientos de cada paciente, independientemente de la especialidad que efectúe la asistencia de cabecera y que están determinados por el grado de pérdida de autonomía.  Esto se expresa por tiempos variables, son las horas de cuidado de enfermería que requiere cada paciente y esto no es tan difícil de estimar en la práctica.

Siendo una tarea que debe ser conocida por él médico de guardia, por los responsables de los cuidados, por los equipos de cuidados por los integrantes de la admisión, por los que efectúan la asignación de camas en los pisos y por las enfermeras, fundamentalmente por las enfermeras.

Facilita la estimación de los consumos por paciente o por proceso, como también la asignación a una metodología de costos por centro de costos en cada nivel de cuidado, y en determinados procesos.  Los centros de responsabilidad son los niveles de cuidado, y los procesos corresponden a la patología principal determinada al egreso.

Este modelo prestacional, como cualquier otro modelo de gestión asistencial, requiere de la participación de los médicos de planta. La admisión, las especialidades, la dirección de producción asistencial y la enfermería, pero fundamentalmente implica una transformación del modelo hegemónico médico, por otro más multidisciplinario, con una participación más importante de las enfermeras.

Si los profesionales no están convencidos, de este cambio planeado, su implementación será infructuosa y fracasará inexorablemente.  Por lo tanto, es indispensable la aceptación médica y la participación de la enfermería. Se debe trabajar esta modalidad de atención desde el inicio del establecimiento.

Este modelo, evidentemente, agrega un rol más protagónico a la enfermería y en segundo término a la medicina interna, lo cual va, obviamente, en contra del modelo hegemónico médico súper especializado o de la cuestión mágica de la cirugía.  Por ello lo más complejo resultarán las resistencias y las oposiciones de los médicos especialistas, que tenían y se formaron en un servicio definido como un ámbito, jerárquico y vertical, que primero opinarán que no sirve para nada, luego exagerarán las confusiones e intentarán volver a generar compartimentos, feudos, reinos o servicios tradicionales.

Es muy complejo que lo entiendan los médicos, que en general prefieren tener la tarea facilitada en un determinado sector, haciendo su servicio algo personal, bloqueado y que es difícil de acceder desde la gestión.

El conocimiento experto en el cuidado progresivo es transversal al proceso de cuidado o sostén de los pacientes, en la organización hospitalaria por servicio se establece el seguimiento longitudinal de los pacientes, y lo transversal son las interconsultas, que requieren ocasionalmente, los que sustentan el conocimiento de la especialidad.  Esto puede generar ventajas sobre la diferenciación en los procedimientos, evitar la falta de experiencia del personal asistente, y concentrar recursos.

La continuidad asistencial, en el cuidado progresivo, pasa a ser el elemento clave y determinante que inspira a la organización, desde la funcionalidad, las formas de trabajo, la formación integral de los profesionales, la participación de las enfermeras, la interrelación entre los servicios asistenciales y los servicios de apoyo.

La continuidad asistencial se establece en forma práctica y operativa, mediante un equipo asistencial de cuidado, que tiene la responsabilidad sobre los casos y requiere el conocimiento experto de las especialidades y los proveedores de información, para cubrir la asimetría entre los usuarios y los profesionales.

UNIDAD CLINICA FUNCIONAL DE ATENCIÓN MÉDICA INTEGRAL:

Organización médica del cuidado progresivo: Una de las especialidades pilares en el cuidado progresivo es la medicina interna, para impulsar un modelo integral centrado en la persona y desarrollando colaboración con las especialidades quirúrgicas, la enfermería, la admisión. Podríamos llamarlo Unidad clínica de atención médica integral, ya que además tiene dos responsabilidades seguir a los pacientes complejos, para disminuir las reinternaciones y facilitar la reinserción de los pacientes crónicos con polipatología y multimorbilidad, con la mayor calidad de vida posible.

1. En la experiencia gestora la desarrollamos con una planta de internistas de staff cada doce o quince camas de cuidados moderados y especiales con un residente de primer año, y uno de segundo año, enfermería, con una relación de estas 1-5/6 camas en cuidados moderados o especiales, con el aporte de especialistas en cirugía general, traumatología, neurología, neumonología, kinesiología, hematología, salud mental, secretaria de piso y asistente de servicio (camillero cada 34-36 camas). Sin perjuicio de lo mencionado lo importante es establecer un seguimiento integral y longitudinal, continuidad y mayor presencia de decisores. Menos demoras en la toma de decisiones, más racionales, y orientadas a un plan diagnóstico basado en la experiencia de la clínica. En definitiva, orientar la asistencia a la integración por procesos debidamente protocolizados y no a la especialización individualizada, que sea capaz de establecer desde la medicina interna un papel protagónico.
2. Establecer un plan de manejo del medio interno para los pacientes quirúrgicos, conciliar medicación, establecer la realimentación precoz, conciliación de la medicación, uso racional de la prevención de las infecciones, cumplimiento de los tiempos de internación.
3. La tercera es presentar los pacientes a los responsables de la atención ambulatoria y generar procesos transicionales para un mejor cuidado. Continuar comunicados con los pacientes y sus familias a través de un sistema telemático, de llamado a los pacientes desarrollado por las secretarias de piso, que son las encargadas de desarrollar lo que hemos llamado “cuidado acompañado”.
4. Esta unidad debe elaborar un plan de atención de los pacientes pluripatológicos, implementando la gestión de casos especialmente en los primeros meses luego de la internación. Pueden desarrollarse de acuerdo con la carga de enfermedad otras unidades funcionales como las que siguieron a los pacientes recuperados de Covid 19. Puede incorporar otros aspectos de seguimiento tanto internos como externos. Como ser responsable de los principales aspectos de la seguridad de pacientes, del pase de guardia y del Global Trigger Tools. Debe desarrollar guías clínicas y el desarrollo de la ecografía como un aspecto más de la semiología médica. Son los responsables de dar los informes tanto a los pacientes como a los familiares, Otras tres unidades funcionales debe desarrollar la medicina interna en el cuidado progresivo los cuidados paliativos, manejo de las camas de estancias cortas y manejo del dolor.
5. Los integrantes del equipo de cuidado progresivo deben establecer competencias distintas, deben tener una visión integral de abordaje con los pacientes y su familia, deben conocer las necesidades organizativas funcionales requerimientos de camas, estancias estimadas de los pacientes, análisis y resolución de pacientes complejos, mediante el average length of stay ALOS. 
6. Establecer las guías clínicas y el uso racional de los medicamentos. Estableciéndose normas básicas de las tareas prestacionales dirigidas a priorizar la efectividad, la eficiencia y la ética.  La continuidad se basa en tiempo de dedicación de los profesionales, en un grupo de estos con dedicación efectiva mayor de 42 hs. semanales, en la formación y desarrollo profesional, docencia, se implementan actividades de mutuo control médico, revista, ateneos, comités, donde lo importante no es la patología, sino el cuidado de los pacientes.  La patología es importante para establecer los planes terapéuticos.
7. La unidad debe cumplir algunos aspectos básicos como estructuras sesiones durante el día, fortalecer una documentación médica adecuada, que refleje el razonamiento médico, las comprobaciones diagnósticas, el motivo por el cual el paciente este internado.
8. Pase de visita diario del consultant con el profesional de staff y los residentes médicos a cargo, no en una revista con todos los médicos. Elegir solo los pacientes más complejos para esta recorrida. Registro de las complicaciones.
9.  Impulsar la aplicación del NEWS2 para la detección del deterioro clínico precoz, organización adecuada de las actividades, más de 120 horas docentes anuales, reuniones mensuales estructuradas.
10. Renovación diaria de las indicaciones. Desmedicalizando el cuidado de los pacientes. Right care.
11. Cobertura de guardia nocturna de 12 horas y dos bloques de decisores de seis horas durante el día.
12. Solicitar análisis y pruebas diagnósticas adecuadas no innecesarias y tener disponibles temprano antes del pase o conocimiento de los pacientes. .
13. Elaborar planes de cuidados apropiados. Iniciar el tratamiento apropiado cuanto antes sea posible.
14. Asegurarse que los especialistas quirúrgicos informen a las familias. Es necesario Asegurarle que no le falten medicamentos e insumos.
15. Planificar el alta tan pronto como sea posible tras el ingreso del paciente, comunicados por la familia y la admisión.  
16. Se denominan consultas de rápida resolución o consultas de un solo paso, o unidades de rápido diagnóstico en el cuidado progresivo deben tener un tiempo de resolución adjudicado antes de internar el paciente entre 120-150 minutos. Estas consultas integrales, que despliegan razonamientos diagnósticos basados en problemas. Es una parte importante del cuidado progresivo. Consultas en la urgencia potentes y resolutivas, luego de tres o cuatro horas definir si el paciente se debe internar.
17. Establecer un tiempo de estabilización para ver donde se interna el paciente. Este riesgo habitual en esta forma de cuidado es menor que internar a un paciente en una sala de otro nivel de cuidado y no comunicarse con el responsable del proceso y que nadie lo vea, como pasa habitualmente, en los cuidados tradicionales en el cuidado progresivo siempre tendremos un staff y un consultant para orientar a los médicos de menor experiencia.  Por ejemplo, internar a un paciente con insuficiencia cardíaca en una sala de cirugía, pudiendo no percatarse de signos de gravedad de este, debiendo pasar en forma urgente a terapia intensiva descompensado.
18. La unidad de gestión clínica debe tener en cuenta el peso en la morbilidad de las nuevas salas de internación son los pacientes con multimorbilidad, proveniente de la curación de muchas enfermedades agudas y la adopción creciente de estilos de vida no saludables han provocado una pandemia de enfermedades crónicas acumulativas que constituyen la primera causa de mortalidad mundial. Esto condiciona una necesidad imperiosa de cambiar el modo de abordar la atención de la enfermedad. Los sistemas sanitarios no están preparados para satisfacer las necesidades de los pacientes pluripatológicos. Los pacientes crónicos, ancianos, con múltiples patologías concurrentes son un problema para cualquier nivel asistencial, cada vez más frecuentes, que ocupan el 50 por ciento de todos los ingresos en la experiencia del autor, y lo que tiene que hacer el director de gestión clínica es prestar atención a estos pacientes como un elemento e indicador de control de calidad de las instituciones.  No sólo con los resultados, sino como reinternaciones, como reingresos, con el deterioro de su calidad de vida.

En una tesis doctoral recientemente publicada se estudió Se estudiaron en La Coruña 170.978 ingresos en 74.220 pacientes. El 70% de los ingresados tuvieron al menos 4 patologías crónicas concomitantes. Los pacientes con multimorbilidad tenían significativamente mayor edad, estancia media, carga de enfermedad y mortalidad. Los patrones de multimorbilidad son significativamente diferentes según el sexo. En mujeres: demencia, depresión, hipotiroidismo, artritis reumatoide, fibrilación auricular, insuficiencia cardiaca y en hombres: cardiopatía isquémica, EPOC, síndrome de dependencia alcohólica[ii]

1. En cuidados intermedios se podría desarrollar una unidad de cuidados críticos gerontológicos, Unidades gerontológicas agudas, con algunas competencias distintas, que son utilizados para equilibrar a los pacientes y devolverlos a su domicilio. Los estudios demuestran que los ancianos que sobreviven al ingreso recuperan en gran medida la capacidad funcional y la percepción de calidad de vida que tenían previamente. Aunque, como contrapartida, presentan un mayor número de síndromes geriátricos, principalmente el síndrome confusional. No obstante certificar que sería una necesidad, no hay desarrollo en argentina, salvo en los hospitales integrados con el PAMI O INSSJP.

En una revisión realizada por Batzan JJ y col (2011) Se incluyeron 11 estudios, de los que 5 fueron aleatorizados, 4 no aleatorizados y 2 estudios caso-control disponiendo de datos de estancia para todos ellos y de costes hospitalarios en 7 (4 ensayos clínicos, 2 estudios no aleatorizados y 1 caso-control). El análisis global de todos los estudios mostró que, en comparación con los ancianos hospitalizados en unidades convencionales, los que lo hicieron en las UGA tuvieron una reducción estadísticamente significativa de la estancia hospitalaria (diferencia de medias de – 1,01 días; IC del 95%, –1,66 a –0,36) y de los costes hospitalarios de atención (diferencia de medias de –330 dólares; IC del 95%, –540 a –120).

• Los servicios de apoyos deben adecuar sus capacidades logísticas y de suministros de información a un nivel mayor de exigencia en la gestión clínica y de pacientes, porque la intención es lograr una rotación mayor de camas e incrementar sustancialmente el número de egresos.  Que exige una respuesta más breve de los servicios de farmacia, laboratorio e imágenes, para acortar las estancias hospitalarias.  Esto debe corresponderse con una actividad médica vespertina en la misma magnitud, que, durante la mañana, para tomar decisiones.  Las altas pueden darse por la tarde, siempre y cuando el nivel de ocupación supere el 85% y no esté ocasionado por un déficit de la gestión de pacientes.
• Se diferencian claramente los cuidados directos que se le deben otorgar a los pacientes con lo que se hace más eficiente la utilización del recurso de enfermería y se puede reducir un 10% la dotación del personal de enfermería sin deteriorar la calidad de las prestaciones.  Con los otros niveles de cuidado por especialidad la dotación de enfermeras exigible era de 203, con el cuidado progresivo, fue de 188, con diez supervisoras incluidas.  Pero, aunque no reduzca el número total, permite mejor servicio para el paciente y una rotación más alta de los pacientes.

Es evidente que la división por servicios tradicional interfiere en el cuidado asistencial horizontal multidisciplinario que exigen los pacientes, en la organización sistémica de un prestador.

La continuidad asistencial, es mucho más que la simple coordinación, es una visión continua y compartida del trabajo asistencial, en el que intervienen los equipos de seguimiento, en diferentes niveles de cuidado, actuando en tiempos distintos con un objetivo común: el usuario.

Lo opuesto a la continuidad asistencial es el famoso feudo o servicio, donde se pueden establecer leyes propias y hasta regímenes asistenciales diferentes, entonces las camas dejan de ser del hospital para pasar al servicio.

Cuadro: Características de los Cuidados Progresivos.

Este sistema tiene la racionalidad de buscar una correcta relación entre la cantidad de enfermeras y los pacientes internados que tienen que atender.  Entre insumos y requerimientos.  Equipamiento y necesidades de los pacientes.

Una vez fijados los niveles medios de camas para un determinado cuidado, estos pueden cambiar, en función de modificaciones en la demanda, esta flexibilidad es importante cuando en el entorno programático se producen modificaciones en la carga de enfermedad.  Permite establecer limitantes alternativamente en las necesidades epidemiológicas de la comunidad y no desde la oferta.

Es un sistema que debe ser flexible porque las necesidades de los pacientes son cambiantes.  Son cambiantes con los años, con las distintas épocas del año.  Varían día a día, e inclusive de turno a turno.  Al igual que no deben cambiarse de cama ni aun teniendo prevista el alta, porque los pacientes se molestan con los cambios. Si los tiempos no superan el medio día de estancia, deberían ser brindados en el lugar que esta el paciente. Para los efectos estadísticos se tomaron en cuenta los pacientes al principio del día y se trató de no cambiarlos de niveles de cuidado, porque los usuarios se quejan cuando se los cambia de cama en el cuidado progresivo.

Los internados no deben cambiarse de cama, cuando tienen prevista el alta dentro del mismo día, por lo tanto, un paciente puede irse de alta desde cuidado intermedio o moderado, no todas las altas deben darse desde el cuidado mínimo.

Es muy útil el sistema de cuidado progresivo para patologías definidas, normatizadas y estudiadas, que supera en las instituciones, con una correcta gestión clínica, más del 70%, de previsibilidad al alta, pudiendo llegar al 80-85% con el oficial de alta. Es vital para un alta hospitalaria las posibilidades de comunicación que se puedan tener con los pacientes.

Es más difícil determinar para una patología aguda, en qué nivel se encuadrará en las próximas doce horas, requiriendo en esa circunstancia un médico de experiencia, la realización de estudios diagnósticos que orienten en forma rápida, una prudente estancia en la guardia, para la estabilización del cuadro, que además deteriora las rutinas asistenciales de las respectivas unidades. El paciente debe asegurar su vía aérea, una de infusión adecuada, realizarle todos los estudios, colocar inotrópicos y subirlo monitoreado, con una reanimación iniciada.

En otro orden de cosas, Lo que se desarrolló con alto nivel de eficiencia Lean son las consultas de urgencia de rápida resolución.

En la primera experiencia de implementación del autor[1], un 50% de todo el trabajo asistencial era de obstetricia y el otro 20% de las cirugías programadas, mientras que la segunda experiencia un 50% quirúrgicos, 30% clínicos y 20% obstetricia. La Tercera y actual 70% quirúrgica y 30% clínico. En todos los casos fue posible implementarlo llegando a niveles de productividad.

La internación en neonatología tiene una organización de cuidado progresivo natural, las unidades críticas de cuidado cardiológico e intensivo también tienen cuidado progresivo dentro de la unidad.

Los pacientes que ingresan a terapia intensiva o intermedia, podrán tener tres rotaciones en el transcurso de su internación, para evitar que los reingresos superen el 5% no programados se debe asegurar dispositivos que mejoren la transición de cuidados, mediante los cuidados de vinculación, de enfermeros y médicos, pero en general estos pacientes lo toman como una evidencia a su buena evolución, como una prospección que confirma su mejoría, aunque es cierto que se molestan por el cambio de camas y de compañeros de habitación.

Como se observa, el cuidado progresivo exige una adecuación de la tecnoestructura organizacional, conformada por: la dirección de producción asistencial o de gestión clínica, los comités de cuidados progresivos, la dirección de enfermería.  No sólo deben establecer las normativas de cuidado, sino también trabajar en la implementación de estos niveles de cuidado cotidianamente, teniendo presencia para controlar los procesos operativos, especialmente en el nivel de admisión, la continuidad de cuidado, los requerimientos transversales de los usuarios y la continuidad longitudinal del cuidado. El enfermero de vinculación y el score de News dan este nivel organizativo la alarma objetiva para modificar el nivel de cuidado del paciente.

Este es un modelo racional entre la necesidad de cuidado, la formación del personal y la distribución de su tiempo para una correcta atención.

Existen factores del diseño organizacional que deben ser muy tenidos en cuenta para desarrollar adecuadamente el cuidado progresivo.  El primero es la estructura.  Luego la dimensión del hospital.  La forma de organización.  El tipo de gestión clínica.

DISEÑO ORGANIZACIONAL EN RELACIÓN CON EL CUIDADO PROGRESIVO.

• Estructura: Lugares de internación, habitación, divididos en sectores de una, dos, cuatro hasta seis camas. El hecho que el hospital este compartimentalizado en habitaciones le da mayor flexibilidad en cuanto a los tamaños del cuidado intermedio, moderado, especial.
• Hospital sin servicios, sino niveles de cuidado.  Con una dotación de camas entre doscientas y doscientas cincuenta.  Puede ser un hospital más grande, en este caso es natural que se establezcan otros tipos de cuidados progresivos diferenciados por especialidad o cuidados especiales: cuidados mínimos, moderados, especiales, intermedios e intensivos.
• Organización matricial, establecer una cultura de organización heterárquica.
• Gestión clínica basada en la medicina interna o general, en jefes de cuidado como gerentes de servicio.

La internación debe estar dividida en habitaciones con una, dos, cuatro o seis camas, no más, para darle flexibilidad a la asignación de camas por cuidado progresivo, compartiendo habitación con pacientes con patologías y niveles de cuidado (UPE) similares. Aislamiento de pacientes que vienen de instituciones de internación están colonizados.  Para, por una parte, dar lugar a una privacidad que permita la internación en un mismo lugar, de hombres y mujeres.  De tener pacientes más cómodos, donde se pueden repartir más correctamente las patologías que en una sala por niveles de cuidado, el agrupamiento en una sala de veinte o treinta camas trae dificultades en el agrupamiento de los pacientes.

Además, las características edilicias son esenciales, especialmente si son grandes salas sin divisiones, se interpone el impedimento del sexo, pero puede dividirse dentro de una misma sala cuidados progresivos.

En otros establecimientos con salas con muchas camas sin divisorias no se podría internar a pacientes de sexo distinto en un mismo sector de cuidado.

El hospital tampoco conviene que sea muy grande lo ideal no más de cuatrocientas camas, porque dificulta la acción multidisciplinaria, y la interrelación del personal, porque dotaciones más importantes generan presión al desarrollar estructuras más jerárquicas y departamentalizadas, que tienden a crear la organización bajo la forma de una burocracia profesional.

El hospital, empresa de servicios, que combina factores de producción y atención centrada en la persona, es una empresa de producción múltiple, ya que cada proceso es diferente para cada paciente. El hospital debe estar organizado como una empresa, con el criterio predominante de servicio al cliente, de organización transparente flexible, armada con un criterio matricial y la idea de mantener la eficiencia. En realidad son cuatro empresas: clínica, de producción industrial, hotelera y de enseñanza e investigación.

La participación exige cada vez mayor confluencia hacia las metas de los servicios con los objetivos estratégicos.  Otorgarle al profesional, autonomía y discrecionalidad, para que decida sobre lo que es lo apropiado, siempre y cuando éste actuara de conformidad con los mejores intereses de la institución.  De conformidad con su estructura diferenciada, los hospitales son organizaciones en parte utilitarias y en parte normativas lo cual, en cierta manera, depende del grado de profesionalización del personal.

Ingresan mecanismos laterales de coordinación de cuidados y no verticales, equipos de cuidado médico y de enfermería que siguen los pacientes, en un agrupamiento, por niveles de cuidado, con el requerimiento transversal de los especialistas.  Conformando equipos asistenciales de cuidado progresivo.

[1] La experiencia referida es en el Hospital Gobernador Domingo Mercante.  Hospital Zonal General de Agudos, de autogestión, que obtuvo el correspondiente diploma y se manejó como tal, a pesar de la oposición de las autoridades de turno.

[i] Artaza B O. Barría MS. Fuenzalida A. (2006) Modelo de gestión de establecimientos hospitalarios. 9.pdf (bibliotecaminsal.cl)

[ii] Martesanz Fernández M. 2018. Clústeres de multimorbilidad de pacientes ingresados en servicios médicos: caracterización clínica. Universidad da Coruña.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Líneas estratégicas del cuidado progresivo:

Las líneas estratégicas son las autopistas por las cuales los directivos deben determinar los objetivos, las metas, desde las cuales se deben desarrollar los objetivos institucionales, los generales, los de los servicios y de cada una de las áreas o procesos.

1. Sistemas de gestión u organizativos flexibles y descentralizados por niveles de cuidado.
2. Equipos de cuidado multidisciplinarios, con amplios conocimientos en gestión clínica y de pacientes.
3. Sistema de información, toma de decisiones bien informadas.
4. Administración de las camas por el servicio de admisión, enfermería y dirección producción asistencial.
5. Organización basada en procesos.
6. Los usuarios, centro y protagonistas de la institución
7. Darle sentido de pertenencia a los trabajadores al hospital no a los servicios. Que estos pertenezcan a una empresa reconocida socialmente.  Los trabajadores, principal activo del hospital.
8. Centros sanitarios confortables y seguros.
9. Desarrollo de los servicios de apoyo
10. Hospital integrado en red de servicios, docente e investigadora
11. Gestión de costos
12. Autosuficiencia económica, para afrontar los nuevos retos

Flexibilidad del cuidado progresivo.

El atributo más importante del hospital del cuidado progresivo es su flexibilidad. En cuanto a las características de su case mix y de especialidades. Si se requiere ampliar el cuidado especial, moderado, intermedio o intensivo se puede. En el mismo sentido, se postula en los hospitales inteligentes de los países desarrollados, modificar las características de monitoreo de la habitación hasta llevarla a un ámbito similar a una cama individual de terapia intensiva. En este aspecto no estoy tan de acuerdo, salvo transitoriamente, porque los equipos de terapia intensiva, enfermeros, médicos y kinesiólogos, se complementan, en el caso de una habitación inserta en un cuidado moderado a distancia de la unidad de cuidados intensivos, con circulaciones más libres, menos personal sustitutivo, no es conveniente. El ámbito de la unidad de cuidados críticos es mucho más que la cama y su entorno. Esto no es ápice para no armar una unidad en caso de necesidad, o bien en situaciones de tensión o colapso epidémico.

Es importante que los sistemas de gestión[1], sean flexibles, o sea que se adapten a las transiciones sanitarias (Transiciones que son de aumento de las enfermedades crónicas, demográficas-envejecimiento-urbanización, tecnológicas, económicas, sociales y políticas) y, al mismo tiempo, desarrollen la descentralización selectiva en la toma de decisiones, en los recorridos asistenciales de los pacientes por las redes internas, el empowerment, de los profesionales en contacto, porque establecer esta forma de cuidado exige una transformación en el pensamiento de los médicos.  Evitar el síndrome del despacho propio.  El servicio alambrado por las camas. Las camas son de la unidad de gestión compuesta por enfermería, admisión y la subdirección.

Hoy la nueva gestión pública en entidades hospitalarias se basa en la administración de los recursos con fundamento y base en la racionalidad científica, la apropiabilidad, y pertinencia de las indicaciones, eficiencia técnica y económica, que ejerce un control basado en los resultados del desempeño, medidos en función de los principios de eficacia, efectividad y eficiencia, y bajo un sistema de evaluación y control de la gestión pública del ciclo gerencial

Microsistema de gestión clínica o equipo de cuidados circular.

El cuidado progresivo requiere un equipo de cuidados, constitutivos de un microsistema de gestión clínica con médicos internistas, enfermeros, secretarios de piso, cirujanos generales y traumatólogos que mejoren la interfase entre los pacientes y el hospital, para la asignación adecuada en el microsistema de salud.

Un equipo de cuidado, responsable del seguimiento longitudinal de los pacientes, que puede estar conformado de diferentes formas y con distintas especialidades.  Puede ser un equipo de generalistas, de medicina interna, o de medicina interna con rotantes de las especialidades principales, de pediatras clínicos, de especialistas en medicina intensiva, etc.  Todos deben contar en su competencia, con el conocimiento de la gestión clínica, para administrar correctamente los recursos asistenciales de diagnóstico y tratamiento, dar continuidad prestacional, requerir del conocimiento experto, como en el caso de las unidades de cuidados intensivos.  La gestión clínica implementada, en este caso, fue la basada en gerentes de servicios, con uso adecuado de los recursos diagnósticos y terapéuticos, medicina basada en la evidencia y con acciones de dirección para disminuir la variabilidad de la prestación médica.

Sistema de información dentro del cuidado progresivo.

Otra línea estratégica es desarrollar el sistema de información para el sistema técnico de toma de decisiones. Los médicos deben ser más gestores, y los gestores más médicos. Desplegando tableros operativos de cada uno de los servicios, que confluyan o sean los ladrillos constitutivos del cuadro de mando integral de todo el hospital. Se deben elegir indicadores de suma e impulsores y los indicadores de éxito, que señalen la tarea cotidiana, y la de mirada estratégica, estando indisolublemente relacionadas.

El día a día, no se escinde de la planificación estratégica, las decisiones de impactan en el futuro. El accionar cotidiano es lo que acerca las metas de largo plazo todo el tiempo, no hay decisiones de hoy, todas impactan en el por hacer. Cuanto más alejada esta la meta estratégica, implica que hay que ponerse a caminar ya e ir haciendo las cosas con calidad, eficiencia, y cuidando la seguridad de pacientes.

Señalar los indicadores, las unidades de medición, las fuentes, responsables de la entrega de la información, confiabilidad, seguimiento, evitar la estacionalidad.   Debe tener un manual con las definiciones, para acordar términos. 

Luego fijar responsabilidades de cada uno en los tableros operativos de los centros de responsabilidad.  Considerar la metodología de evaluación y control. 

La evaluación de la asistencia médico prestacional de un colectivo determinado y la eficiencia global en la utilización de los recursos en salud, requiere un análisis de procesos y resultados, dentro del cual cobra gran importancia la utilización de indicadores estadísticos. 

Los indicadores seleccionados deben mostrar la relación entre: la respuesta sistémica sectorial de los servicios, la magnitud de la oferta, la organización del proceso prestacional y la eficiencia gasto asignativa, con relación a los niveles de atención.  Deben revelar aspectos concretos de la actividad, de los cuidados, de las especialidades y de los servicios de apoyo, como la gestión de pacientes, la gestión clínica, la gestión de la atención médica, la calidad asistencial, la utilización de la tecnología, farmacológica y los costos de producción del servicio.  A pesar de que, técnicamente, el sistema de información es un componente más de los instrumentos de gestión, y al mismo tiempo es englobado por éstos, se lo identifica como una entidad fundamental de esta ecuación.

Los elementos del sistema de información hospitalaria son los datos producidos desde la interacción con los usuarios, los enfermos, representado por su número de historia clínica.  Que debe ser único.  El Episodio asistencial, es el conjunto de actos médicos y de enfermería, que se agrupan bajo el nombre de prestaciones.  Internado o ambulatorio.  Datos hospitalarios que deben citarse en la epicrisis.  Costo de cada uno de los centros de responsabilidad.  Medición del producto.  La organización interna y la coordinación entre los sectores. “lo que no está escrito en la historia clínica no ocurrió”. La información debe ser integra, confidencial y disponible, protegidos, accesibles. Continuidad de registros. Inviolabilidad. Protección.

Se debe garantizar la fiabilidad de las bases de datos clínicos administrativos.  Para ello es necesario construirlas a partir del sistema de información reconociendo las variables de producción, la utilización, la calidad, la logística, la gestión día a día, la relación usuario servicio institución, cumplimiento de las normativas, los costos, el aumento de competencia del factor humano, relacionado con el cumplimiento de los objetivos.

Un sistema de información gerencial que responda a los requerimientos de identificar las relaciones causa-efecto y los factores claves para lograr los objetivos propuestos.

Los objetivos estratégicos del sistema de información son:

1. Garantizar a los profesionales los datos clínicos relevantes de sus pacientes con el fin de facilitar su atención.  Armonizar la información médica, con el administrativo contable.
2. Certificar el acceso de los profesionales a aquellas fuentes que le permitan disponer de las mejores evidencias, así como evaluar la efectividad cuanti y cualitativamente y la eficiencia de su trabajo mediante la comparación con los mejores.  Armonizar los sistemas de información propios de los servicios, con el de información gerencial.
3. Debe estar orientado al usuario y proporcionará una herramienta eficaz para el trabajo diario de los profesionales asistenciales.
4. Permitir un seguimiento específico sobre el desarrollo de las actividades en las distintas áreas administrativas y finales de la institución.
5. Adopción de guías y estándares basados en la evidencia científica que disminuyan la variabilidad en la práctica clínica.

Facilitar a los pacientes la realización de gestiones on line, no presenciales con

1. su servicio de salud.
2. Proporcionar a los pacientes el acceso, comprobación y la validación de sus datos clínicos, de la práctica ambulatoria.
3. Avalar la fiabilidad de los datos introducidos al sistema.
4. Disponer de esos datos, depurados, consolidados para abastecer a los tableros operativos en los servicios y cuadro de mando de la dirección ejecutiva integrado con los mismos.
5. Probar el intercambio de información relevante ente niveles para favorecer la interacción.
6. Evaluar si las prácticas realizadas y aplicadas responden a la evidencia.
7. Atestiguar que existe información disponible para la planificación de nuevos servicios y actividades.
8. Instalación de un sistema de costos operativos y la posibilidad de asegurar el desarrollo de un sistema de recuperación de costos.
9. Mayor agilidad en la tramitación administrativa.  Mejor utilización del personal en sus tareas. R educción de los tiempos de espera.  Integración de diferentes procesos institucionales.

La tecnología del sistema de información gerencial hospitalario debe permitir que la información asistencial -base de la gestión del hospital- esté centrada en el paciente.  Que permita y facilite la gestión del conocimiento.  Que estén accesibles para los directivos, los gestores y los profesionales.  Que respondan a criterios de seguridad, privacidad y confidencialidad.  Que permitan la obtención de sistemas integrados de gestión como es el cuadro de mando integral o el balance score card.

Componentes del sistema de información:

a.   Sistema de captura de datos para la toma de decisiones de los jefes de servicio.

b.   Modelo de historia clínica normatizada Documentación clínica.  Trabajar con los médicos, composición, campos obligatorios, alertas.  Epicrisis con el conjunto mínimo de datos hospitalarios consensuados.

c.   Identificación de los productos.  Sistema de clasificación de producto hospitalario.

d.   Tableros operativos.  Sistematizar los objetivos específicos de los servicios, los responsables y los indicadores desde los cuales seguirá la perspectiva y rendirá cuentas con la dirección de producción asistencial.

e.   Obtener información permanente de las expectativas de los usuarios.  Recabar encuestas de satisfacción de los usuarios.  Contestar las quejas y las reclamaciones.

f.    Procedimientos específicos.  Procedimientos diagnósticos en línea.  Procedimientos para disminuir las esperas de información.

g.   Personalización de la asistencia y la información.  Orientar los procesos hacia los usuarios.

h.   Integración de los conocimientos para evitar su fragmentación.  Integrar conocimientos de gestión con los asistenciales.

i.    Difusión de las normas.  Consensuar las normas, aplicarlas, corregirlas y acentuarlas.

j.    Sistemas de vigilancia epidemiológica, accidentes e infección intrahospitalaria, en el área de tecnoestructura.

k.   Identificación de problemas y oportunidades de mejora.

El monitoreo del sistema y desempeño de los servicios debe mejorar las prestaciones, y los resultados, la información orienta la prestación de servicios.

Gestión de las camas en el cuidado progresivo. Administración de las camas. 

La asignación del recurso cama para la utilización se debe hacer centralizadamente, por el Servicio de Admisión, con el fin de optimizar su rendimiento y propiciar la mayor integración de los Servicios Generales y especializados en el Hospital, evitando el uso compartimentado, fragmentado, generador de aislamiento y atomización de los servicios. El número total de camas de dotación se establecerá según parámetros eficientes de uso y rendimiento de este recurso.

El flujo de pacientes depende de una serie compleja de relaciones entre muchos departamentos, servicios y personas, entre proveedores internos, clientes internos, prescriptores y compradores. Para mejorar la forma en que los pacientes se desplazan a través de ese sistema es necesario un enfoque coordinado de la admisión, el tratamiento y el alta, para lo cual resultan útiles algunos principios de ingeniería industrial. En términos generales se trata de disminuir la complejidad de los procesos existentes para comprender dónde se ubican los cuellos de botella en las unidades clínicas. También implica la necesidad de asegurar una prestación segura, eficaz, eficiente y oportuna, y la existencia de servicios diseñados a partir de las necesidades del paciente.

Para asegurar un flujo de internaciones, de utilización adecuada de las camas es imperativo evitar interrupciones de tareas médicas, de los flujos de información que sean coordinados con el sistema técnico de toma de decisiones, se necesita una presencia de los “decisores clínicos” (médicos de planta), del cuidado de enfermería, determinando el proceso de atención de enfermería adecuado. La interrupción del trabajo para retomarlo más tarde es un desperdicio, que produce demoras en las decisiones para grupos de pacientes y el procesamiento en lotes representan demoras evitables en los procesos de atención. Minimizar o eliminar estas esperas innecesarias contribuye significativamente a la eficiencia del sistema del cuidado progresivo. Para ello es necesario reducir los paquetes de trabajo administrativo (Que la asistente de piso reemplace las tareas que pueda de los médicos), asegurar decisiones clínicas frecuentes y reducir el procesamiento en lotes, o su volumen individual, en los procesos de atención. La estrategia lógica para mejorar el flujo de pacientes consiste en tomar decisiones clínicas con frecuencia suficiente para promover un manejo proactivo de la atención y reducir el tiempo inactivo. Se han explorado y probado distintos enfoques en apoyo a esta estrategia. Además de contribuir a la capacidad efectiva reduciendo el tiempo inactivo de los recursos, la mayor frecuencia de las decisiones clínicas contribuye a la eficacia clínica y a la gestión de riesgos. Otro elemento fundamental en el manejo asistencial es la estrategia que se enfoca en asegurar a pacientes y personal una experiencia ágil, eficiente y fluida en el proceso de admisión y de liberación de las camas. Una aplicación tangencial de este concepto es agendar actividades como estudios, procedimientos y terapias para el paciente internado, de la misma forma en que se hace para turnos ambulatorios. Una experiencia muy atractiva, fue la implementación desde el servicio de admisión de un oficial de altas, alguien que informe a todos los responsables de los cuidados de los pacientes que tendrían planificado su alta o que tiene cumplido el average length of stay o ALOS, se ocupa de avisar al familiar, que tenga el plan de continuidad de cuidados, el kit de alta, el traslado si lo requiere, que se le quite el acceso venoso, que se le suministren las medidas de confort, y la ingesta correspondiente, se le entregue la epicrisis, se le avise a los médicos y a la enfermería. Las instituciones eficaces en la adopción de esta estrategia estimulan a los colegas a verse como parte del mismo proceso. trabajando por los mismos resultados clínicos y reduciendo el número de interrupciones en el continuo, no observan solo lo que hacen y contentarse con ello. Entender que algunos productos intermedios sirven para proveer información o logística a otros procesos. Que en el Core de la actividad del hospital se nuclean siempre cuatro procesos: el asistencial, el cuidado de enfermería, el suministro del tratamiento y el registro de carácter técnico administrativo: la historia clínica. A estos tres procesos centrales y nucleares se le agregan otros once o doce más. Que enmarcan la producción asistencial con una normalización, tecnoestructural, con la logística y el suministro de información, mantenimiento de la funcionalidad de la estructura, procesos de compra, provisión, recursos humanos, hotelería, alimentación, interconsultas, facturación, hemoterapia, diagnóstico, anatomía patológica, de gestión y organización.

Las experiencias indican que la efectividad de las estrategias de gestión de camas mejora con la centralización de las funciones de asignación de camas y lista de espera. Esto promueve un enfoque gerencial que tiene en cuenta a la vez las perspectivas de la organización y de cada servido para gestionar las camas del hospital.

El cuidado progresivo requiere tener un planning de camas y disponer de una base flexible de camas, (por los imponderables) en los distintos niveles de cuidados, da a la organización una sustancial posibilidad de mejorar su eficiencia. El objetivo es mejorar la adaptación de los recursos disponibles con la demanda prevista y real. Existe una variedad de aplicaciones para esta estrategia. Para aplicarlas es necesario monitorear y analizar debidamente las tendencias en utilización de camas como forma de predecir el uso del recurso.

Las organizaciones eficaces en la planificación del alta consideran clave identificar los factores que puedan complicar la externación o cualquier otra transferencia del paciente. Esto permite adoptar medidas de forma temprana para planificar la atención. No hacerlo en el momento de la evaluación pre- internación o al inicio de la internación puede tener consecuencias para la transferencia del paciente más adelante en el proceso asistencial.

Para la mayoría de los pacientes, la planificación del alta es relativamente fácil; estos casos se consideran altas simples. Pueden definirse como los pacientes que regresan a su propio domicilio y tienen necesidades continuadas de carácter simple que no requieren planificación y prestación complejas.

En cambio, un 20% de los pacientes suele tener necesidades más complejas. El personal de los pisos puede necesitar soporte de profesionales con conocimientos más apropiados de los servicios y opciones disponibles para la etapa posterior al egreso.

La mayoría de las transferencias complejas pueden ser gestionadas eficazmente por el equipo clínico. Pero un número pequeño de estos pacientes, si su gestión es demorada, puede tener un impacto muy alto sobre la ocupación de camas. Identificar las complejidades de forma temprana en el proceso del paciente asegura que se detecten y gestionen oportunamente las complicaciones.

Es preciso coordinar el proceso de alta o transferencia a través de un traspaso eficaz de responsabilidades en los pisos de internación. La coordinación efectiva puede acelerar el proceso y mejorar su calidad. Por otra parte, el personal de los pisos puede hacerse demasiado dependiente de equipos especializados de alta en casos en los cuales podría gestionar el proceso sin recurrir a aquellos.

Establecer enlaces, implementar mecanismos de comprometer a todos los colectivos organizacionales: los profesionales, los enfermeros, los técnicos y disponer los recursos necesarios para asistir al paciente en el futuro son, en las organizaciones eficaces, parte integral del proceso de planificación de cuidados a nivel de los pisos de internación.

Evitar el desperdicio de las transiciones de cuidados en enfermería y médico. Distintas practicas apoyan la eficacia del trabajo en el cambio de turno: reuniones de pie, reuniones en sitios próximos a la información, entregas de guardia al pie de cama, lectura anticipada, soportes estándar, reuniones separadas, clarificación de funciones y responsabilidades.

Es de buena práctica prever una fecha de alta o transferencia dentro de las 24-48 horas a contar desde la admisión, acordándola con el paciente y su cuidador. La mayoría de los pacientes quieren saber cuánto tiempo han de permanecer en el hospital, recibir información sobre su tratamiento y conocer cuándo han de recibir el alta. Eso les ayuda a alcanzar sus objetivos y a planificar su transferencia, y permite al personal coordinar las prestaciones con un objetivo temporal explícito. Excepciones a esta práctica pueden ser las unidades de cuidados intensivos y cuidados intermedios, en las que la previsión de una fecha de alta es demorada hasta que el paciente es transferido al piso. En este aspecto se debe evitar las altas demoradas desde terapia intensiva al cuidado moderado por falta de camas en el mismo. Este es además un indicador de no calidad en cuidados intensivos.

Una de las intervenciones más productivas es tener un plan de diagnóstico y tratamiento claro lo más rápidamente desde el ingreso del paciente, eso lo definen los médicos de planta de la internación, también denominados decisores. Un grupo de intervenciones que se relacionan con la elaboración de un plan de gestión clínica del paciente dentro de las 24 horas posteriores a su internación. Una vez completada la evaluación de ingreso, el plan de gestión clínica establece los objetivos para cada paciente. Las organizaciones eficaces consideran esencial definir y acordar con el paciente y sus cuidadores estos objetivos y aspiraciones. Los pacientes pueden tener expectativas distintas a las de los profesionales, y con frecuencia aquellas pueden ser sorprendentemente simples. Es por ello importante explorarlas junto con el paciente tan pronto como sea posible.

Se deben involucrar a los pacientes y los familiares siempre, es la esencia efectiva de la atención centrada en la persona, para ello tienen que estar informados y sugerirle opciones. Se trata de comprender a pacientes y cuidadores para que puedan tomar decisiones informadas que contribuyan a cumplir un proceso asistencial personalizado y maximizar su independencia. La mayoría de las personas que reciben el alta tienen necesidades simples como seguimiento, medicación y equipamiento de soporte para una vida independiente en casa. Otras tienen necesidades más complejas y requieren rehabilitación continuada o una revisión integral de los preparativos para su asistencia. La participación de pacientes y familiares en ambos casos contribuye a un flujo más ágil del sistema y generador de buenas expectativas, confianza.

Es un recurso imprescindible en todos los casos, cuando algo de lo expresado no funciona del todo bien o como se esperaba, especialmente cuando los pacientes vienen de distancias largas y su retorno es complejo, o bien su familiar no pudo concurrir tener un espacio asignado para los pacientes que esperan las altas.

Las áreas de espera para altas son espacios clínicamente seguros para pacientes de bajo riesgo en los cuales éstos pueden esperar sus órdenes, instrucciones de seguimiento, transporte y otras gestiones de último momento. También se puede denominar área de espera postalta hospitalaria.

Se trata de áreas controladas clínicamente donde los pacientes pueden permanecer confortablemente y acceder a infusiones, bebidas y comidas. Algunas instituciones incluyen camas en estas áreas, pero la mayoría están equipadas solamente con sillas y sillones, controles de enfermería. Todas suelen incluir televisión y material de lectura, y muchas ofrecen acceso a computadoras.

Es de buena práctica también generar un listado de comprobación de alta hospitalaria para que los médicos, las secretarias de piso y la enfermería comprueben que todo se ha entregado. Este componente consiste en utilizar un listado de verificación para altas 24-48 horas antes de la transferencia. El profesional responsable asegura con esto que el plan de alta o transferencia sea satisfactorio antes de ejecutarlo. Esto implica controlar que se han cumplido las actividades necesarias con la anticipación suficiente. El listado de verificación puede ser usado a lo largo de la estadía del paciente para registrar las actividades a medida que se cumplen. Epicrisis, medicamentos y descartables post altas. Consultas. Educación para el manejo post atención.

Se deberá reducir la variabilidad en las prestaciones médicas, y relacionarlas con los flujos de ingresos. Un número de experiencias en distintos sistemas de salud se orientan a homogenizar las prestaciones a lo largo del día y de la semana como forma de reducir la variabilidad en la provisión de servicios y de ese modo contribuir a una variedad de objetivos: prevenir admisiones innecesarias, anticipar el diagnóstico y la intervención, y anticipar las altas. Las iniciativas en este sentido abarcan distintos tipos de servicios y diferentes niveles de integración.

Otras cuestiones para desarrollar desde la gestión es el manejo de flujos de procesos en banda negativa, colocando prestaciones de rápida resolución y corto periodo de internación en horarios y días no elegidos. Se disponen los sábados y domingos, y todos los días luego de las veinte horas. Las altas se dan todos los días y todas las horas.

Es común identificar gran variabilidad en la duración de las estancias según el día de la semana en que se produce la admisión esto se disminuye con una buena gestión de productos intermedios del plan de diagnóstico y tratamiento, y con la presencia de decisores o médicos de staff o planta. Los desequilibrios entre demanda y capacidad suelen ser transitorios, y en algún punto las altas se ponen en línea con las admisiones. Pero este desequilibrio, aunque temporario, puede ser muy extremo. También puede existir una alta variabilidad en el día de la semana en que se producen las altas, con un pico clásico los viernes y previo a feriados largos lo cual es inadmisible. Puede llevar varios días normalizar este desequilibrio entre admisiones y altas.

Revisar la asignación de quirófanos para asegurar que los patrones de demanda para todas las unidades de destino (especialmente las unidades críticas) desde el quirófano también sean homogéneos. Si es necesario, es útil corregir la asignación de quirófanos para reducir la variabilidad en el flujo a la unidad de destino. Esto es más importante cuando un número de quirófanos comparte la misma unidad de destino (por ejemplo, UCI).

En el curso de un proceso de tratamiento, un paciente puede interactuar con varias docenas de personas y servicios clínicos y no clínicos que influyen en su atención. En ese proceso existen muchas etapas y transiciones que deben cumplirse en forma eficiente para que el paciente reciba una atención óptima de la forma más oportuna posible. Pero lo que tiene un peso mayor es lo relacional, la empatía y la comunicación.

En los puntos de la organización donde muchos pacientes interactúan con un único servicio (por ejemplo, en emergencias, radiología o quirófanos) existe un alto potencial de retrasos en el tratamiento de un paciente, lo cual puede resultar a su vez en esperas para otros pacientes y otros servicios del hospital. Retrasos relativamente pequeños en el tratamiento de uno o dos individuos pueden tener efectos significativos sobre el flujo de pacientes a través de toda la organización.

[1]Es el conjunto de normas y procedimientos acerca de las actividades que hay que realizar para conseguir con éxito el cumplimiento de una estrategia. 

Conlleva hacer un ejercicio global de la organización, adquirir una visión sistémica, de las sinergias y de la cadena de valor agregado en cada uno de los procesos que la empresa realiza.

Fin de la primer parte.