Dr. Carlos Alberto Diaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Redes en Salud.

Existe el peligro en el análisis de redes de no ver los árboles por ver el bosque. Las interacciones, los componentes básicos de las redes, se dan por sentadas con demasiada facilidad… Sin embargo, no se puede ignorar por qué existen las interacciones cuando se considera el papel de las redes en una teoría de la organización. (Salancik 1995: 346). Se habla con liviandad de las redes, y cuando los pacientes la necesitan se observan que las derivaciones no funcionan, que no hay disponibilidad de camas, que el jefe de la guardia da órdenes por encima de la dirección, para expresar un comportamiento de selección adversa, que por ello se debe recurrir a relaciones informales, interpersonales para que se «haga» una cama, o a solicitar por elevación a alguna autoridad para que fluya normalmente la atención de los pacientes. Se movilizan muchos esfuerzos. No hay sentido de pertenencia. Se incumplen contratos. No interesa que hay un paciente con una necesidad. Muchos desperdicios. Esa selección adversa encierra muchas veces poca voluntad por el trabajo, el desinterés por el servicio que se esta brindando, por la necesidad expresada de la población. Generando pérdida de oportunidad. Esto llega en ocasiones a judicializarse. Afectando la imagen institucional, la relación de confianza, el sentirse una cosa.

Experiencia para destacar:

En atención a estos datos epidemiológicos, en 2008 se resuelve crear el Programa Nacional de Cardiopatías Congénitas y el Plan de Resolución de Cirugías Cardiovasculares Pediátricas en Lista de Espera (Boletín Oficial 107/2008).

Desde abril de 2010, a través del Plan Nacer, se realizaron 500 operaciones cardíacas, estudios diagnósticos y traslados de niños menores de seis años con cardiopatías, que no contaban con cobertura sanitaria y se equiparon a 16 hospitales de todo el
país (en capital y ocho provincias) con tecnología de avanzada para este tipo de cirugías. Esta red, permitió hacer desaparecer la lista de espera y solucionar un problema serio de salud pública.

También es exitoso la red del Hospital el Cruce de Florencio Varela, con seis hospitales de la región como centro de alta complejidad, complementarios entre si, bajo el liderazgo de un gran gestor como lo es Arnaldo Medina que pensó en ese plan director

Otro ejemplo de éxito en políticas de estado en la red es con la red nacional de trasplantes de 24 organismos provinciales del INCUCAI, que durante el año 2022 llegó a los niveles prepandémicos, lo cual es el compromiso de gestión cumplido.

Son tres ejemplos de política de estado en salud.

Sustento teórico de las redes

Los autores de las organizaciones han enfatizado durante mucho tiempo la necesidad de comprender su creciente complejidad en relación con los entornos en los que operan (Child 1972; Lawrence y Lorsch 1967; Perrow 1972; Marchington et al. 2005). La historia reciente del Servicio Nacional de Salud del Reino Unido (NHS, por sus siglas en inglés) ofrece varios ejemplos de cómo, en este caso, un contexto institucional rápidamente fragmentado y cada vez más impulsado por la creación de un mercado interno (Kirkpatrick 1999) ha tenido efectos dramáticos en la complejidad organizacional, exacerbando las divisiones reconocidas desde hace mucho tiempo entre grupos profesionales (Currie et al. 2009) y entre gerentes y profesionales (Currie y Procter 2005; Noordegraaf 2011). Al intentar responder a estos desafíos de integración, se ha prestado cada vez más atención a las formas en que se puede reconectar la atención médica como sistema y se pueden atravesar dichos límites, incluido el uso de formas distribuidas de liderazgo (Buchanan et al. 2007), la intermediación del conocimiento (Burgess y Currie 2013) que muchas veces adquieren la morfología de aduanas del conocimiento, no se pueden lograr las comunidades de práctica (Bate y Robert 2002) y, en particular, las redes gestionadas de verdad que funcionen sin tantos costos de transacción, mientras los pacientes esperan impávidos que los atiendan en un pasillo de una guardia, totalmente despersonalizados (Addicott et al. 2007; Ferlie et al. 2010). Saber que no es solo una derivación que hay pendiente, sino una persona, su familia, la incertidumbre, el dolor, el incumplimiento de un contrato, cuando hay capacidad instalada. Las actuales presiones financieras sobre los servicios públicos, incluida la atención sanitaria (Fulop et al. 2012; McKee et al., 2002) han dado peso a los llamamientos a favor del tipo de cambio transformador habilitado por la red que puede integrarse a través de las fronteras de las mismas (6 et al., 2006). Si bien se ha escrito mucho sobre la naturaleza de las redes y las relaciones en red desde el trabajo seminal de Granovetter (1973), la atención se ha centrado predominantemente en la estructura, la naturaleza y la composición de la red en sí, más que en el acto real de establecer redes. Como consecuencia, «sabemos sorprendentemente poco sobre las estrategias que emplean los individuos cuando se relacionan y, en particular, sobre los mecanismos de agencia subyacentes involucrados» (Bensaou et al. 2014: 29). Si bien existen estructuras, existen cargos, responsabilidades las redes no funcionan como tales en la mayoría de las jurisdicciones, aunque se diga que si. Dice Anderson-Gough et al., de que «las redes más duraderas son aquellas que son relativamente orgánicas en lugar de instrumentales» (2006: 243). Las redes tienen que tener instrumentalidad, pero también tienen que tener organicidad. Esta organicidad nos introduce en el concepto que los integrantes de la red deben conocerse, saber cuales son los objetivos comunes que tienen, como funcionan y cuales son los KPI o indicadores claves de desempeño. También sus formas de gobierno. El registro de las respuestas. la transparencia en su funcionamiento. Que no sean solo públicas o privadas sino complementarias, cooperativas y comprometidas. Que los integrantes, su interacción, son el capital social – conexión social de la red. Desplazar la atención de la red al individuo nos acerca inevitablemente al concepto igualmente influyente de «capital social», al que se recurre con frecuencia para explorar las características del individuo en una red, en términos de su «conexión social», más que en las propiedades de la red en sí misma (Coleman 1988). Una vez más, sin embargo, hay un poderoso trasfondo de instrumentalismo en gran parte de la escritura. El capital social ha sido definido como «la suma de los recursos reales y potenciales incorporados en la red de relaciones que posee un individuo o unidad social, disponibles a través de ella y derivados de ella» (Nahapiet y Ghoshal 1998: 243). El valor de este concepto es resumido de manera efectiva por Burt (2005: 3), quien argumenta que: El capital social explica cómo a las personas les va mejor porque de alguna manera están mejor conectadas con otras personas. Ciertas personas están conectadas con otras, confiando en otras, obligadas a mantener a otras, dependientes del intercambio con otras. La posición de uno en la estructura de estas bolsas puede ser un activo por derecho propio. El peligro, sin embargo, de priorizar el capital social es que la noción de capital prioriza los aspectos económicos de las relaciones sociales (Tlili y Obsiye 2014), Por ello deben tener capacidad de autoorganizarse, de redefinir sus propósitos y colocar incentivos y contratos para que trabajen en plenitud. , «cuando el capital social se ve como una forma completamente racional de un recurso» (Vorley et al. 2012: 82) hay una tendencia a descuidar o ignorar las razones menos instrumentales por las que los individuos forjan relaciones. Puede ser la cercanía emocional, la identificación común, pertenecer a una organización reconocida socialmente (Kennedy, 2004), tambien para la afinación del yo y la identidad de sus liderazgos compartidos intermedios (Hey, 2005), para la seguridad de pertenecer a una comunidad (Grabher e Ibert, 2006) o para convertirse en «un participante pleno en una práctica sociocultural» (Lave y Wenger, 1991: 29). Saber que existen en este mercado imperfecto muchas fuerzas no competitivas para que nuevos actores ingresen. Alguien siempre se beneficia en que las cosas funcionen mal. cuidado con esto. Las redes deben tener su formalidad, establecer quienes las integran, con que periodicidad, con que capacidad de respuesta, con capacidad receptiva, deben tener también la fortaleza de lo humano, del conocimiento, de lo interpersonal, de la informalidad, de lo social, de los aspectos técnicos administrativos y los médicos para establecer prioridades, urgencias y resoluciones. Es una complementación en el diseño, la implementación, la dedicación, y la organicidad. En primer lugar, las redes permiten una toma de decisiones más inclusiva y democrática al permitir que múltiples partes interesadas den forma a las políticas y los servicios (Ansell y Gash 2008). En segundo lugar, las redes proporcionan flexibilidad para ayudar a los actores locales a trabajar juntos para abordar problemas políticos «perversos» cuya solución está más allá del alcance de una sola organización (Ferlie et al. 2013). Tercero Las redes reúnen las competencias y los recursos de actores divergentes, lo que permite respuestas más dinámicas e innovadoras a los problemas de política (Klijn y Koppenjan, 2000). En cuarto lugar, las redes promueven relaciones abiertas, de confianza, recíprocas y de cooperación entre organizaciones e individuos (Kickert et al., 1997), lo que conduce a formas más eficientes de trabajar y promueve el intercambio de conocimientos y la innovación. Podría decirse que la narrativa de la red ilustra la influencia de ideas particulares de las ciencias sociales sobre las políticas públicas y la gestión. Klijn y Koppenjan (2012) describen cómo tres perspectivas subyacentes distintas informan el pensamiento contemporáneo sobre la «gobernanza de redes».

Es importante destacar que existen y son muy útiles varias sinergias entre las actividades de trabajo en red que fomentan una concepción más amplia de la creación de redes y sus beneficios colectivos, tanto a nivel individual como organizativo. Por lo tanto, tener un enfoque limitado a las redes formales y a las comunidades de práctica, o incluso concentrarse en las prácticas de creación de redes deliberadas e instrumentales, puede impedir el acceso a la riqueza de la construcción de relaciones y la interacción humana de la que forma parte fundamental de la creación de redes.

Las redes de salud tienen además en la actualidad múltiples capas, pacientes-beneficiarios-ciudadanos, su registro y nominalización, padrón o listado, con algunos datos fundamentales filiatorios y de contacto, integración de su grupo familiar o de vínculos. Los contratos que relacionan a los prestadores. la historia clínica electrónica. La transmisión de información de laboratorio e imágenes. Disponibilidad de turnos. Call center. Mesa operativa con case manager. Capa de atención primaria. Capa de prestadores.

Qué es una comunidad de práctica:

El concepto de red también tiene cierta similitud con la noción de «comunidad de práctica» (CoP) (Lave y Wenger 1991), que se refiere a un fenómeno limitado y focalizado asociado con grupos delimitados de profesionales, unidos por relaciones comunales, con una comprensión común del mundo y con una empresa o misión compartida (Wenger 1998). A diferencia de las redes, las CoP se basan en un conjunto de prácticas, a través de la participación en las que los miembros aprenden colectivamente (y al mismo tiempo se socializan) una forma común de pensar y actuar. A través de una interacción social frecuente e intensa, las CoP sirven para mejorar el intercambio y la creación de conocimientos entre los miembros, pero también tienden a inhibir el intercambio de conocimientos y el aprendizaje entre dichas comunidades, debido a las fronteras epistémicas y sociales (Ferlie et al. 2005; Swan et al. 2002).

Wenger y colaboradores 2002 Definieron una comunidad de prácticas «…grupos de personas que comparten una preocupación, un conjunto de problemas o una pasión por un tema y que profundizan su conocimiento y experiencia en esta área interactuando de manera continua… Estas personas no necesariamente trabajan juntas en en el día a día, pero se reúnen porque encuentran valor en sus interacciones; cuando pasan tiempo juntos, normalmente comparten información, conocimientos y consejos. Resuelven problemas. Piensan en temas comunes. Exploran ideas y actúan como cajas de resonancia entre sí. Pueden crear herramientas, estándares, diseños genéricos, manuales y otros documentos; pueden simplemente mantener lo que saben como un entendimiento tácito que comparten… Con el tiempo, desarrollan una perspectiva única sobre sus tema, así como un conjunto de conocimientos, prácticas y enfoques comunes. También desarrollan relaciones personales y formas establecidas de interactuar. Incluso pueden desarrollar un sentido común de identidad. Se convierten en una comunidad de práctica».

Tres características esenciales de las CoP: dominio, comunidad y práctica. El ‘dominio’ crea un terreno común (es decir, la competencia mínima que diferencia a los miembros de los no miembros) y delinea los límites que permiten a los miembros decidir qué vale la pena compartir y cómo presentar sus ideas. La «comunidad» crea la estructura social que facilita el aprendizaje a través de interacciones y relaciones con los demás. La ‘práctica’ es el conocimiento específico que la comunidad comparte, desarrolla y mantiene. Wenger y cols . Pretenden que un grupo CoP bien desarrollado (es decir, cuando los tres elementos funcionan bien juntos) proporciona un entorno que facilita el aprendizaje y el desarrollo del conocimiento. 

Una característica destacada de las CoP empresariales es la voluntad de invertir tiempo y recursos para facilitar actividades para que los miembros socialicen. Si bien los empleadores alentaron explícitamente a algunos grupos a conectarse con otros dentro y fuera del trabajo

1. 1.Interacción social: interacción de individuos en entornos formales o informales, en persona o mediante el uso de tecnologías de la comunicación.
2. 2.Intercambio de conocimientos: el proceso de compartir información que es relevante para las personas involucradas.
3. 3.Creación de conocimiento: los procesos de desarrollar nuevas formas de realizar tareas, completar una tarea o resolver un problema.
4. 4.Construcción de identidad: el proceso de adquirir una identidad profesional o la identidad de un experto en el campo.

Las CoP de intercambio/creación de conocimientos y las CoP de aprendizaje enfatizaron diferentes puntos; estas últimas se centraron más en la construcción de identidad (por ejemplo, estudiantes de enfermería que aprenden a ser enfermeras o nuevos técnicos que aprenden a ser expertos). Además, parecía que los grupos maduros y cohesivos tendían a incluir procesos que abordan las cuatro características antes citadas.

Es una conceptualización amplia de cómo ocurre el aprendizaje en un entorno social y forma la base para teorías de rango medio que son más concretas y abordan problemas específicos

Las Comunidades de Práctica no están estancadas. Es importante que el plan de sostenibilidad incluya una estrategia para:

• Reclutar y mantener un equipo diverso de audiencias académicas, clínicas, profesionales, políticas y legas.
• Llevar a cabo foros regulares para identificar, traducir y difundir las mejores prácticas basadas en evidencia.
• Identificar las mejores estrategias y lugares para llegar a diferentes poblaciones.
• Evaluar la eficacia de las estrategias para llegar a las audiencias objetivo.

PASO 1: Identifique a las partes interesadas y a los socios: ¿Quiénes podrían ser los miembros apropiados de su CoP?
PASO 2: Convocar a los socios y establecer acuerdos de CoP como el propósito, los objetivos comunes, las expectativas y los outcomes.
PASO 3: Solidificar los compromisos con el proyecto de la CoP y con los miembros del equipo de la CoP.
PASO 4: Desarrollar vías para la comunicación de la CoP para construir relaciones y compartir narrativas personales.
PASO 5: Determinar las necesidades y oportunidades iniciales del proyecto.
PASO 6: Describa los resultados del proyecto: ¿Qué necesita aprender, saber y aclarar?
PASO 7: Identificar herramientas útiles para cumplir con los objetivos de la CoP, como estudios basados en evidencia o revisión sistemática.
PASO 8: Finalice los detalles del plan del proyecto: ¿Qué va a hacer? ¿Cuáles son tus primeros pasos? ¿Qué bases hay que sentar para lograr un impacto a largo plazo?
PASO 9: Planifica los próximos pasos: ¿Qué necesitas para progresar? ¿Cómo podemos sostener adecuadamente los esfuerzos grupales?
PASO 10: Identificar estrategias de Difusión de Información para todos los públicos.
PASO 11: Evalúe los acuerdos del plan y de la comunidad: ¿Qué herramientas de evaluación podrían ser útiles?
PASO 12: Finalizar el concepto con los miembros de la CoP.
PASO 13: Implementar el plan.
PASO 14: Difundir los hallazgos a los socios de la medicina académica, la clínica y las organizaciones profesionales 

PASO 15: ¡Celebre los éxitos!

Conclusión:

El mentado sistema integral e integrado de salud esta a la espera que los gestores nos ocupemos en nuestros espacios en poner atención, cerebro, corazón, tiempo, compromiso, presencia y constituirlo en los carriles por los cuales funcionen los procesos técnico administrativos de gestión de pacientes, y evitar que estos tengan que deambular por diferentes lugares buscando atención pacientes crónicos, los que tiene polipatología y multimorbilidad, agudos, con riesgo de vida tiempo dependientes, atención neonatal, pediátrica, quirúrgica, diagnóstico oncológico, acceso a los medicamentos y dispositivos.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Frederic Hayek, en el camino a la servidumbre decía: «cuando es imposible crear las condiciones necesarias para que la competencia sea efectiva, deberíamos recurrir a otros métodos para guiar la actividad económica». La atención médica es el ejemplo más frustrante para el libre mercado «ya que se resiste obstinadamente a las soluciones del mercado y afecta profundamente a todos». Tratar la atención sanitaria como un mercado perfecto es un error, ya que carece de cualquiera de las características vitales de un mercado. Significaría vivir y morir sin la medicina moderna. Necesitamos una cultura basada en las oportunidades, vinculadas a todas las instituciones y actores de esta sociedad. Si bien el libre mercado está vivo en los países desarrollados del mundo, los líderes de cada uno de ellos, incluidos los conservadores, decidieron hace años que la atención médica es diferente, que dejar la mano invisible del mercado y sin restricciones haga su magia en la atención médica no sólo para crear los beneficios sociales no deseados sobre los que escribió Smith, con demasiada frecuencia crea problemas sociales no deseados y aparentemente intratables.

Sólo la sustitución del libre comercio por una planificación social sistemática podría aspirar a lograr un sistema de atención de salud que asigne recursos y distribuya servicios de manera eficiente y equitativa. El fundamento de peso es que pareciera existir una relación importante entre los niveles de cobertura formal y los indicadores de salud, por ello se lanzó en el 2015 la iniciativa tendiente a la cobertura universal de salud por la OPS, El acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud son el fundamento de un sistema de salud equitativo.

Si observamos un sistema que funciona con algunas reglas de mercado tomo una publicación de Robert H Frank columnista del New York Times dice: «El gasto estadounidense per cápita en atención médica es  más del doble del promedio  de los de los 35 países avanzados que conforman la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos. Esa fue una diferencia de gasto de más de 5.000 dólares por persona en 2016. Pero aunque gastamos el 18 por ciento de nuestro ingreso nacional en atención médica (o 1,65 billones de dólares más anualmente que si gastáramos al nivel promedio de la OCDE), nuestro sistema ofrece resultados significativamente menos favorables. resultados sobre las medidas que más nos interesan. Entre los países desarrollados, por ejemplo, tenemos la esperanza de vida más baja, la mayor incidencia de enfermedades crónicas y las tasas más altas de mortalidad infantil, materna y infantil.»

Cuando referimos al sistema de salud y significamos los tres subsectores, público, de seguridad social y privado, intentamos hacer una taxonomía que es aún más compleja, que dividirla por subsectores, que tienen sus particularidades, en una maraña de conflictos de intereses, comportamientos oportunísticos y costos de transacción que afectan la cadena de valor que se pueden evitar. La posibilidad de hacer lo que muchos de nosotros ambicionamos, que el sistema de salud sea más equitativo y de mayor calidad, desvincular el acceso al sistema de la capacidad de pago, esto requiere la integración de los sistemas y sus componentes. Es una tarea que requiere acuerdo social profundo y sentar una política de estado. Ante tamaña crisis económica y de conflictiva social latente, No es la oportunidad de hacer lo que significaría implosionar el sistema por el lado de la seguridad social.

«El gasto estadounidense per cápita en atención médica es más del doble del promedio de los de los 35 países avanzados que conforman la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos. Esa fue una diferencia de gasto de más de 5.000 dólares por persona en 2016. Pero aunque gastamos el 18 por ciento de nuestro ingreso nacional en atención médica (o 1,65 billones de dólares más anualmente que si gastáramos al nivel promedio de la OCDE), nuestro sistema ofrece resultados significativamente menos favorables. resultados sobre las medidas que más nos interesan. Entre los países desarrollados, por ejemplo, tenemos la esperanza de vida más baja, la mayor incidencia de enfermedades crónicas y las tasas más altas de mortalidad infantil, materna y infantil».

Todas estas desigualdades sin rectoría político social no se podrán evitar y el daño en el capital humano de años de vida potencialmente perdidos y muertes evitables podría ser peor que la pandemia. Si.

Es indispensable introducirse en el más allá de los que de los opinólogos y libres pensadores de la posverdad, que hay más acuerdo, en el «que», hacer en el sistema de salud «que» en los «como» hacer las transformaciones, profundizando existe un voluntarismo excesivo. Pregonan una simplicidad en el análisis, pero que me parece más que nada intencionada y una actitud que carece de estructura analítica o metodológica, no versada sobre lo que atiende la seguridad social, lo que gasta y los resultados que obtiene, no hablamos de eso. Sin dudas que cambios evolutivos en la seguridad social tienen que ocurrir tendientes a mejorar la calidad, la eficiencia y el acceso, la sostenibilidad en el financiamiento, en la amplitud de la cobertura, en la capacidad distributiva que tiene la seguridad social. Hay una abundante tecnoestructura instalada en el sector, capacidad técnica y conocimiento del sistema de salud, que es capaz de buscar, encontrar y consensuar soluciones, simplificar y transparentar el sistema sin ningún problema. Pasar la gente de las obras sociales a las prepagas, Privatizar o hacer desaparecer las obras sociales no es una solución de fondo, sino de seguir cavando para que más gente caiga en la pobreza, cuidado porque esos recursos son apetecidos por los líderes del mercado privado, pero que no sostendrán los valores de la equidad, y de la solidaridad, la calidad, y el manejo de un plan de salud con cápita baja como son las obras sociales. No lo han hecho hasta ahora, luego de varias décadas. Es una advertencia o una señalización a los intereses creados no vinculados a los afiliados. La seguridad social es parte fundamental del sistema de protección ciudadana frente a los riesgos que están expuestos a lo largo de su vida.

La crisis de las obras sociales, es la del sistema de salud, en primer lugar, no es solo de la seguridad social. ni es lo más importante. Los problemas de la salud también son las dificultades de los que no tienen cobertura nominalizada y el 40% de empleo informal, los que acceden a beneficios sin haber aportado a la seguridad social, 43 por ciento de argentinos en la pobreza, un índice de Gini superior al 0,43, luego es su fragmentación, el bajo nivel de inversión sectorial y no del gasto, que podría ser si con liviandad análisis decimos que nuestro gasto es el 10,4% del PBI, cuando no crecemos hace una década, y si lo ha hecho el gasto en insumos, medicamentos y tecnología, postergando a los integrantes del equipo de salud.

Los costos de salud son inflacionarios con respecto al crecimiento del país. De todos los países del mundo: por envejecimiento, por las nuevas tecnologías, por los gastos de ineficiencia y los eventos adversos.

Cuando se traduce en asignación de recursos per cápita, no se deducen los que efectivamente se atienden, y los niveles de superposición o doble cobertura, especialmente en las obras sociales provinciales, o de derechos especiales.

Es también debido a la débil función de rectoría de los ministerios de Salud, independiente del Ministro de turno, especialmente el de Nación, que cuando quiere gestionar se da cuenta que no tiene poder real para impulsar transformaciones, el mismo, ese poder está vinculado más al INSSJP o PAMI, y a la superintendencia de servicios de salud, que funcionan como entidades separadas, autárquicas que no reportan al Ministerio, aunque debieran. Es indispensable que la salud no sea una secretaria sino un Ministerio. Una degradación al capital humano de una Nación que quiere desarrollarse. Debiera ser un Ministerio.

Sin educación, sin salud será imposible para que se exprese la libertad en toda su dimensión, los ciudadanos tienen que tener salud y además recibir una educación que les permita encontrar su proyecto de vida.

Empezaré por lo publico:

Lo que llamamos público pertenece a tres jurisdicciones y algunas instituciones, hospitales e institutos, recurren por vía de la sostenibilidad a los tres financiamientos, las jurisdicciones son entonces nacionales, provinciales y municipales, cuyo vínculo no se relaciona con una red integrada, sino que responde a las lógicas fragmentadas, de los círculos de fuego, la capacidad instalada diseñada según las pulsiones de los tiempos políticos sin lógicas sanitarias, con el agravante de tener una baja productividad apropiada a un plan funcional podría atender a mayor cantidad de personas y con menos espera, ser más eficiente, con otro modelo de contratación y organización.

La Regionalización que no funciona, no tiene cartera de servicios, esta coaptada por personas de un nivel tecnocrático y partidario, con poca penetración en los microsistemas de salud, que no complementa la capacidad instalada, con profesionales mal pagos, remunerados injustamente (conviene más ser legislador provincial que jefe de servicio) y con serios incumplimientos horarios permitidos, siendo muchas veces prestador único, y especialmente en las emergencias con riesgo de vida, y en la accidentología. La productividad se ve empeorada por no tener completos los planteles básicos, disminuido el número de médicos, de enfermeros y de especialidades críticas: neonatólogos, especialistas pediátricos, cirujanos infantiles, especialistas en terapia intensiva pediátrica, anestesistas, especialistas en cuidados críticos de adultos, estar en crisis el sistema de residencias médicas, dificultad en la provisión de insumos y tener funcionando los quirófanos con menos del 50% de sus posibilidades por carecer de anestesistas suficientes. Por lo tanto, tenemos déficit en la capacidad instalada de infraestructura de conocimiento de no tener lo que requiere la población, no tienen población asignada, ni integran los servicios, o sus feudos, más allá de las paredes que es como se debiera pensar hoy el sistema de salud, definiendo la cartera de servicios de cada uno de los hospitales y cual es la oferta que tenemos y en que horario, como una obligación del sistema de salud para recibir dineros de coparticipación con esa premisa real de la capacidad instalada y de respuesta. Parece por momentos una defensa, empoderada por la ecología de la mediocridad y defensa de un claustro palaciego.

Contar con información mediante historia clínica electrónica, de tener la complejidad bien distribuida y diseñada en red, vence las dificultades para tener los insumos necesarios para la atención , con una gestión de compras más profesional y logística de flux Tendu, tener la capacidad para resolver los procedimientos quirúrgicos que requiere la población y disminuir las listas de espera.

Ver de que forma en los lugares donde falte recurso humano poder fusionar servicios, actualizar la tecnología y respetar los derechos adquiridos de todos, y nivelar hacia arriba y no hacia abajo, con esas medidas tan simples y lógicas, cambiaríamos fundamentalmente la realidad: insumos y nuevos contratos. Sistemas, información, tecnología de diagnóstico y tratamiento.

El funcionamiento también integrado con los centros de atención primaria, que las jurisdicciones deben completar los puestos que no tenerlos afecta a todo el resto del sistema, además estas deben ser unidades de captación de patología crónicas activamente, de atención de pacientes por ciclos de vida, reforzadas con los dispositivos de diagnóstico de laboratorio, ecografía radiología y tomografía, con equipos de salud conformados por especialistas no solo por internistas y pediatras, invertir en atención primaria es muy costo efectiva y es una estrategia en las que todos ganan, convertir donde se pueda la salita en un gran centro de salud.

Desarrollar un programa novedoso de pago por estar, por hacer y por conseguir resultados, una verdadera meritocracia, asegurando que los que se esfuerzan perciban su premio, reúnan antecedentes y puntos en una carrera profesional merituada, por lo académico, lo humano, la formación continua, la producción, la certificación de servicios.

Esto disminuirá los costos por egreso y por atención, como así también sostener cuatro programas como políticas de estado, el Remediar, el programa de calidad, seguridad y acreditación de residencias, el tercero el de modernización digital, teleasistencia historia clínica electrónica sistema de información, cuarto el SUMAR, con esos cuatro pilares, una oficina de tecnología de gestión y sanitaria, podríamos empezar a diseñar líneas estratégicas de inclusión, fundamentales, que luego puedan extenderse con el propósito teleológico de incorporar progresivamente a los otros subsectores.

Seguridad social en salud:

Cubre a Los habitantes que son trabajadores formales, aportantes a la seguridad social, constituyéndose en un modelo bismarkiano, de 297 obras sociales, imperfectamente competitivo de seguros, que financian su cobertura de salud a través de lo que se llaman seguros de salud, erróneamente por cierto, más conocidas como obras sociales nacionales, lo realizan mediante los porcentajes de aportes y contribuciones de su salario, para que se financien mediante la capacidad de pago y se atiendan por necesidad del beneficiario, instalando un concepto de solidaridad muy fuerte, con compensaciones que hoy constituyen una galimatías, de resoluciones como catáfilas que se han ido incorporando, que están además financiando una estructura de planta en la superintendencia de servicios de salud que será necesario revisar, que es indispensable y que no. Dentro de esta institución SSS se financia la atención integral de la discapacidad, una política de derechos que nos eleva como sociedad. Los sujetos de derecho con discapacidad incluye la cobertura de educación y el transporte, comprometiendo el 75% del monto del fondo de redistribución. Un promedio de 14% del Fondo solidario se compromete para compensar la incorporación de trabajadores de regímenes especiales y jubilados que permanecen en el sistema. Afectando y generando deuda en las otras prestaciones en los que no tienen certificados de discapacidad que deben ser reintegradas. Las obras sociales no discriminan entre sus afiliados por las capacidades financieras sino por sus necesidades de atención, por ello se tiene que impulsar un mecanismo que primero resuelva asimetrías y luego instale competencias mayores de las que tiene. La seguridad social en todas sus formas: obras sociales nacionales, provinciales, de derechos especiales y el PAMI, cubre más del 72% de la población argentina. La desregulación o el direccionamiento de los aportes mediante la elección, por un lado afectó y segmentó la solidaridad, en pos de una competencia que mejoraría el sector, pero lo único que efectivamente ocurrió fue que las personas con salarios más altos se cambien de obra social hacia un prepago. Esto consolida otro aspecto fundamental: el aporte y la contribución le pertenecen a los trabajadores formales porque es salario diferido para el pago de sus contingencias en salud. Esto es categórico, no le pertenecen al gobierno de turno. Las políticas tendrían que dirigirse a mejorar todo el sistema de salud, porque también la capacidad de pago hace que se puedan contratar efectores o clínicas mejores, por ello el descreme que se produce cristaliza la desigualdad. Ese mejor servicio tan mentado esta también provocado por el condicionamiento económico generado por la falta de mecanismos de compensación y mancomunación de fondos que aseguren la capacidad de contratación y conformar mejores redes de salud.

La sostenibilidad de estos modelos de financiamiento requeriría por lo menos unas siete acciones coordinadas:

Las obras sociales que tienen pacientes que pagan solo el monotributo, o son sociales, o jubilados, su cápita media cae drásticamente y los gastos aumentan exponencialmente, porque tiene demanda contenida. Esto con respecto a las obras sociales de la ley 23660 y 23661. Realizar un nuevo digesto y simplificar las resoluciones las normas administrativas.

1. calculo de costo del programa medico obligatorio por regiones, con este informe un precio promedio ponderado por cantidad de afiliados en cada región, puesto que hay claramente diferentes precios, que se puede salvar por esta vía. De esa forma cual sería el punto de equilibrio de cada organización. Cápita diferenciada por dos riesgos Edad e Insuficiencia renal crónica. Para clarificar si existe sustentabilidad económica de la recaudación del 9% del salario bruto en aportes y contribuciones para su cobertura de salud.
2. Lo segundo es como se compensan los regímenes simplificados y especiales para que lleguen a cubrir ese valor de equilibrio ponderado de la cápita (domésticas y monotributistas). Como así también los pacientes que pasen de PAMI A las obras sociales: la cápita PMO precio promedio ponderado nacional más un índice de mayor consumo inicialmente basado en la bibliografía de cuatro veces el consumo de una población de menor edad. Solucionar el financiamiento de las obras sociales con capitas que no cubren el menú prestacional. Que integren fondos por el total del costo del PMO precio promedio ponderado regional. Reparar de este modo el subsidio cruzado de trabajadores pobres hacia monotributistas.
3. Resolución de los gastos catastróficos con la conformación de un seguro que complemente la atención y la habilitación de lugares para la atención de las prácticas de esta complejidad.
4. Otro elemento dimensionar correctamente ente la planta de la superintendencia reducir su costo de funcionamiento y que los prepagos también aporten al financiamiento del órgano de control y cobertura de las asimetrías.
5. Tiene que comportarse el aporte de salario diferido sin límite superior como el instrumento de compensación de capitas bajas.
6. Finalmente debiéramos considerar que todas aquellas obras sociales que no llegan al número para conseguir un pool de riesgo de cien mil afiliados, adecuado se podrán consorciar, sin perder identidad gremial o de actividad, por el contrario, en consorcios que generen clúster o nodos por similares niveles de identidad preservando la relación con los otros aspectos de la vida de un trabajador en relación de dependencia.
7. Es un sector como el de la seguridad social que brinda atención de salud, con niveles de satisfacción aceptables, que pueden ser mejorados, y antes de establecer una competencia despiada hay que solucionar estas asimetrías, establecer en cada una de ellas un plan de mejora de la calidad de atención supervisado y acompañado por la SISS.

Poner indicadores operativos que se exigirán en el seguimiento de políticas de sostén del capital humano, con respecto a enfermedades crónicas y oncológicas, mortalidad infantil, materna, atención de pacientes con HIV, sida, tbc y trasplantados. Fortalecer las políticas de integración entre los subsectores. Fortalecer a las obras sociales para que puedan tener también planes Premium o superadores y así retener más afiliados. con ello mejorar fuertemente la ecuación de ingresos.

Abordar pormenorizadamente las obras sociales de derechos especiales y las provinciales, para que queden bajo el paraguas de la rectoría de la superintendencia de servicios de salud, merecen un análisis particular porque tienen demanda compulsivamente afiliada y que no puede elegir, se financia con un presupuesto que excede y compensa el déficit por la poca cantidad afiliados, riesgos, quiebre de cobertura, e impotencia de afiliados ante patologías graves sin prestador.

analizar de que forma se puede generar un sistema de garantías de prestación asegurada, inclusive que el sistema público pueda contratar en privado y planificar correctamente la capacidad instalada pública

En general al sistema de la seguridad social se lo ataca porque no se lo conoce, porque no se lo utiliza, y porque existen cuestiones vinculadas a la legitimidad en el poder de las obras sociales.

El propietario de una fábrica, de un supermercado o un campo, si cuenta con trabajadores más saludables, esas empresas aumentarán su riqueza. Es una mejora en las oportunidades sobre los resultados. Los gobiernos que desean hacer crecer sus economías, corregir las fallas de mercados, les permitirán obtener ventajas en una economía global competitiva y servir a objetivos comunitarios, como la buena salud compartida. Tiene que haber mercado interno, pero no despiadado y canibalesco por precio o partiendo de un nivel de asimetría generado por el marketing o la capacidad hotelera de las clínicas privadas.

Los sistemas de salud prepagas

Los sistema de salud privadas, conocidos como prepagas, un tercio de sus afiliados son contratos privados puros, y en los 2/3 restantes se financian también con el aporte de los salarios más altos que destinan al pago de la prepaga con la libre elección, este concepto tiene o encierra algunos fallos y conductas oportunistas, de elegir a los que más tienen para aportar, a los más jóvenes y compensar el 100% de los gastos catastróficos, por parte de la superintendencia, no aportando a lo solidaridad lo que pagan de bolsillo.

Además son controladas por la superintendencia, que es financiada solo con los aportes de los trabajadores formales, no están considerados en ellos los contratos privados, que también debieran aportan y lo que corresponde al gasto de bolsillo.

La libertad de elegir debe tener un sustento en los derechos, en los daños que puede ocasionar comportamientos de daño moral.

También es cuestionable que no tengan plan de salud, médicos de cabecera asignados según enfermedad, y seguimiento de pacientes crónicos, y tiene muchos fallos de mercado que debemos mejorar, para que la competencia sea leal, tampoco se debe permitir el nivel de gastos administrativos o de marketing que no les autorizan a las obras sociales, contribuyendo a consolidar una imagen que fortalece la cuestión aspiracional social de la gente, que para tener cobertura mejor debe elegir un prepago, cuando esto no debiera ser así, si medimos, exigimos y acreditamos.

Hay muchos prepagos, que no tienen tantos afiliados, pero sin son un número que da menos servicios que una obra social e igualmente generan esa sensación de Premium. Los afiliados a las prepagas valoran el tamaño de las cartillas de profesionales y el establecimiento de salud, más vinculado a la capacidad hotelera que a las de calidad en resultados.

En muchas provincias los mejores cuidados críticos, pediátricos y neonatales son los hospitales públicos y los prepagos internan allí, pagando menos que lo que abonan en clínicas privadas.

Carecen de buenos servicios oftalmológicos y odontológicos, allí los socios de las prepagan recurren a prestadores privados.

En la actualidad se da un fenómeno particular, muchos de los profesionales de cartilla, debido a la inflación de dos dígitos mensuales, y los pagos diferidos, le comenzaron a cobrar a los afiliados. Que sin mucha alternativa y sin defensa, realizan el gasto. Pero esto debe terminarse. No por vía de la libertad del cobro abusivo, sino a la justificación real. El cobro, en el instante del proceso es inequitativo. Cobrarle a quien necesita el servicio de salud por encima de lo contractualmente pactado genera una barrera de acceso económica que incrementa la inequidad.

La afectación en la prestación de salud se encuentra también ocasionada por los precios relativos postergados de la atención ambulatoria, practicas y consultas, con los honorarios profesionales quirúrgicos, con los valores modulares o del día cama, para las clínicas que al ser los efectores del servicio en los momentos de verdad estos están afectados por la distorsión de los precios relativos, de la dignidad del pago a los profesionales en relación con otros precios de la economía, que lleva a abandonar la práctica con obras sociales o prepagas, pasando a la actividad privada, especialmente los profesionales más destacados. Las instituciones prestadoras de salud son además empresas mano de obra intensivas, generan mucho empleo formal y de calidad, que los financiadores en una economía que funcione debieran proteger, porque en definitiva son los que atienden a sus afiliados.

En todos los sistemas del planeta, los seguros de salud no son tan transparentes y competitivos para que las personas, puedan elegir, en general lo hace la planificación y regulación del estado al ser un bien público y merituado, por ello, exige también en un modelo libertario de la economía tener regulación, porque los sistemas de salud no tienden espontáneamente a la equidad, si no son regulados por los representantes de los ciudadanos, la legislación esta, hay que conocerla y hacerla cumplir. En los países que prevalece el Sistema de salud financiado por impuestos, un sistema único de salud, esta también creciendo la posibilidad de tener un sistema alternativo como opción, que es de un porcentaje creciente año tras año, que hace pensar que si no compite el sistema universal de salud financiado por impuestos, en unos años será superado por los seguros competitivos.

Por todo lo expresado, la salud debe ser política de estado. Lo que esta más cercano y factible, en Argentina, en ir a un mercado competitivo de seguros, pero previamente hay que generar verdaderas condiciones de competencias, y no favorecer abusivamente a los prepagos que parezcan mejores frente a los ojos de una cartilla de profesionales que no responden y establecimientos con más calidad hotelera, pero de parecida calidad prestacional.

El como de la transformación.

De los «Que» que todos van a escuchar en la boca de quienes pueden ser nuestros referentes políticos sanitarios en el nuevo gobierno que sea elegido democráticamente en las próximas elecciones, con cuadrantes que separan más estado, menos estado ocupándose de la salud, más seguridad social, más sistema solidario o más prepagos que son aspiracionales, váucher individual o fondos mancomunados, más cobertura gratis o menos sin importar cuanto se puede sustentar o cual es el impacto en la salud y calidad de vida de la población, como incluir a postergados y excluidos en este o en otros sistemas.

Con que recursos humanos podremos realizar eso que nos piden los ciudadanos, insuficientes, mal distribuidos, si están ignorados, mal pagos, trabajando en condiciones indeseables, con sacrificios no reconocidos.

Como se enfrentarán las deudas del sistema y todo lo que está acomodado.

Como gestionaremos la medicina de las 6 P que está con nosotros, que es la personalizada, de población, preventiva, de precisión, predictiva y participativa en equipos. Medicina con datos que se analizan matemáticamente para tomar decisiones, saber que tenemos enfrente y como debemos desarrollar las redes.

Por una parte conservadurismo sanitario con algunas adecuaciones que se puedan manejar, excluyendo el financiamiento de la educación y el transporte de los ciudadanos con discapacidad del sistema solidario, para cargarlo a educación y transporte.

Mejorar el salario y con ello el financiamiento y la sustentabilidad del sistema de salud. Una transición con continuidad política que mejore algunos aspectos, que vea como cubre el cien por cien de algunos medicamentos y mide respuesta y cumplimiento, y no quiebra el sistema.

El papel fundamental de las obras sociales provinciales, y como se contiene el aumento del gasto, vía impositiva de algunas cargas que se hunden en los costos sin generar valor. Por otro lado, un programa con dudas, que parte de perder status en la estructura del estado como una secretaria, con un organigrama que se llevará por delante algunas cosas que se han hecho bien, la calidad, los sistemas de información, la telemedicina, la participación de los estados provinciales. Una forma de intercambiar cobertura que no premiará planes integrales de cobertura con elección de su obra social. o pasarse a una prepaga. Se debe tener en cuenta que muchas de las cosas que se quieren modificar están sustentadas en leyes, que deberán ser modificadas, y que son derechos adquiridos. Como la reducción de obras sociales. De un nuevo plan de cobertura adecuado a lo que se puede financiar. Quedando muchos más aspectos para definir, que pensados.

De los que, estamos llenos, no estamos de acuerdo porque se desconoce la complejidad. Como se respetará lo que funciona bien, y como se mejorará lo que no.

La endebles de la gratuidad en la cobertura de medicamentos del Pami radica en que se financia que un impuesto que desaparece al normalizar la paridad cambiaria. Por lo tanto, las cosas no pueden seguir por esta vía.

El problema de la fuerza más disruptiva es el como, si hay leyes, derechos, tratamientos, elecciones, formas de asignación de recursos y división de la cobertura jurisdiccionalmente por provincias, que requieren que la ley de coparticipación de impuestos se mantenga.

Como se resolverá en las dos opciones las transiciones

Este cambio es impulsado por las transiciones demográficas como el envejecimiento poblacional, las epidemiológicas de las enfermedades crónicas, de las económicas, con el deterioro fundamental de la clase media y pérdida del empleo formal, falta de crecimiento e inflación, deterioro del poder adquisitivo y desenfreno de gasto público, políticas por gobierno de coaliciones fracasadas que no son opciones, Finalmente las transiciones tecnológicas que son gasto expansivas, causantes de más del 50% de la inflación de la salud. Las tecnologías, los procesos, la digitalización, la inteligencia artificial, la simulación, la realidad aumentada, la interoperabilidad.

Estamos frente a pacientes con necesidades distintas.

Los pacientes tienen necesidades cada vez más segmentadas y al mismo tiempo requiere una definición personal para la atención centrada en la persona, participativa e informada, con precisión en lo que el paciente requiere. Adaptarse a las necesidades cambiantes. Convertir a ese paciente en un experto.  Culminar con la realización de actividades fragmentadas y episódicas. Actividades aisladas sin continuidad. Los costos ocultos de la ineficiencia, que son los principales problemas, llegando al 30% de los costos, los problemas de seguridad son importantes y sus eventos prevenibles. Además, nuestro sistema de cobertura de obras sociales, prepagas, obras sociales provinciales no tiene medida la carga sanitaria real o la calidad de los prestadores. Las medidas de judicialización por las coberturas de alto costo generan constantemente un costo de oportunidad. Porque cubrir medicamentos de alto costo, en pacientes de dudosa indicación motiva que no se pueda usar ese dinero para otra cosa como ocurre en la principal obra social. O la medición del impacto que esto provoca en algunas enfermedades.  

El sistema de salud se ha definido:

Hemos elegido desde hace más de setenta años un modelo competitivo de seguros públicos, sociales y prepagos, con paciente que no tienen cobertura formal de estos seguros, como acceden a la atención, como se financia el sistema y cuanto se puede cubrir.

Esto debiera haber sido un terreno propicio de acuerdo entre las fuerzas, el sistema de salud no puede estar de ninguna forma entre opciones tan polares, sino en que se va a modernizar y como se le dará sustentabilidad.

Este tema esta ausente del debate cuando es algo que esta postergado en la agenda social.

The Lancet 8 de Noviembre 2023.

• Prof Herwig Czech, PhD * Sabine Hildebrandt, MD  *Prof Shmuel P Reis, MD * Tessa Chelouche, MDMatthew Fox, MD Prof Esteban González-López, MD

November 08, 2023DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(23)01845-7

Nota del Editor Carlos Díaz: Siento la obligación de difundir este artículo de la Comisión del Lancet, en cuando a lo que no debemos olvidar la Shoah, como médicos los deberes éticos de nuestra profesión, con esta nueva ola de odio ecuménico contra el pueblo Judío del Estado de Israel y de la diáspora, luego que cambió el mundo el 7 de Octubre, con la matanza de la organización terrorista Hamas, el deber es poner racionalidad, humanidad, sentimiento evitar que esto escale y no dejar solos a nuestros hermanos, que deban tener vigilancia para poder elevar un rezo en los templos en su Sabbat, o la alteración total la vida de los niños en la escuelas Judías u ocultar su origen como ha ocurrido y ocurre en el mundo y también en Argentina. Se deben elevar las voces contra el antisemitismo, en su nueva modalidad, antiisraelí, o antisionista. Como así también otras formas u acciones racistas y discriminadoras de todo tipo.

• La idea central de la historia de la medicina durante el nazismo y el Holocausto es que las atrocidades que los profesionales de la salud cometieron durante el reinado nazi y el Holocausto representan, en gran medida, el resultado de una agencia moral corrupta frente a los peligros potenciales que son inherentes a la medicina científica moderna tal como surgió en el siglo XIX.
• Los valores fundamentales y la ética de la atención de la salud son frágiles y deben protegerse. Requieren una evaluación crítica y un refuerzo constantes.
• El coraje, la resistencia y la resiliencia son necesarios para prevenir y contrarrestar los posibles abusos de confianza, poder y autoridad en la atención médica.
• La práctica profesional de la salud y la búsqueda del conocimiento científico deben darse en un marco que priorice los derechos humanos de las personas.
• Los profesionales de la salud tienen responsabilidades particulares en la lucha contra el antisemitismo, el racismo y otras formas de discriminación.

Recomendaciones

• •La medicina, el nazismo y el Holocausto deberían ser una parte obligatoria de los planes de estudio de las ciencias de la salud: todo programa de formación para profesionales de la salud de todo el mundo debería incluir el aprendizaje de la historia de la participación médica en el nazismo y el Holocausto. La enseñanza debe centrarse en el aprendizaje de los hechos fundamentales y en la reflexión sobre las implicaciones de esta historia para la práctica sanitaria presente y futura, incluida la responsabilidad de los profesionales médicos y sus instituciones de defender los derechos humanos en la práctica clínica, la investigación y las políticas públicas, y de combatir el antisemitismo, el racismo y otras formas de discriminación. El tema debe cubrirse tanto en cursos específicos como, cuando corresponda, en todo el plan de estudios. Se recomienda a los educadores que complementen la instrucción sobre medicina, nazismo y el Holocausto con contenido relacionado específico de su país o comunidad. Los organismos de acreditación internacionales y nacionales deben incluir un conjunto de resultados de aprendizaje y competencias básicas relacionadas con esta historia y sus implicaciones contemporáneas dentro de los respectivos requisitos de acreditación para los programas de formación de profesionales de la salud.
• •La reflexión crítica sobre las conexiones entre los valores históricos y contemporáneos y la ética de los profesionales de la salud debe formar parte de la formación profesional: La historia de la medicina, el nazismo y el Holocausto muestra que los valores y la ética en la atención médica no son inmutables, sino que cambian con el tiempo dependiendo de factores culturales, sociales, económicos y políticos (y particularmente cuando se someten a presión). Por lo tanto, los valores y la ética deben evaluarse y reforzarse constantemente de manera crítica para protegerlos de la posibilidad de convertirse en excluyentes e inhumanos.
• •La formación de la identidad profesional informada por la historia debe adoptarse como un enfoque fundamental en la educación: La formación de la identidad profesional informada por la historia es la formación de la identidad profesional a través del aprendizaje y la reflexión sobre episodios históricos en los que se desafiaron los valores y las prioridades médicas. La medicina en el período nazi presenta a los estudiantes el ejemplo más extremo y ampliamente documentado y, por lo tanto, se presta bien a este tipo de aprendizaje. Para los programas de formación que trabajan con el concepto de formación de la identidad profesional, la historia de la medicina, el nazismo y el Holocausto deben ser parte de la implementación de este marco educativo, dada la influencia de esta historia en los estándares, prácticas y desafíos éticos contemporáneos. Estos programas formativos deben tener en cuenta que conocer esta historia puede ser una experiencia transformadora.
• •Debería establecerse una asociación profesional internacional centrada en la medicina, el nazismo y el Holocausto: las organizaciones y los académicos en los campos de la bioética, los derechos humanos, la historia, la educación médica y la atención médica deberían trabajar juntos para establecer una asociación profesional transdisciplinaria centrada en la investigación, la educación y la defensa en el campo de la medicina, el nazismo y el Holocausto. Una organización de este tipo podría servir de catalizador para la promoción y difusión de estudios sobre esta historia y de sus implicaciones contemporáneas y futuras, así como para la formación de las futuras generaciones de educadores en este campo.
• •Debería crearse una biblioteca digital de recursos didácticos sobre medicina, nazismo y el Holocausto y el papel de los profesionales de la salud en otras violaciones de los derechos humanos: Para facilitar la enseñanza de esta historia en los programas de formación en ciencias de la salud en todo el mundo, recomendamos una biblioteca multimedia y multilingüe de acceso público que incluya recursos sobre pruebas históricas, planes de estudio modelo y herramientas de evaluación.
• •Las universidades, los hospitales psiquiátricos y otras instituciones médicas en Alemania, sus antiguos territorios anexionados y ocupados, y en otras naciones deben promover la identificación individual y la conmemoración de las víctimas de los crímenes médicos nazis. Se necesitan más investigaciones para seguir identificando a las víctimas de los crímenes médicos nazis y reconstruir sus biografías individuales para permitir una conmemoración adecuada. Deben celebrarse actos de conmemoración en honor de las víctimas en todas las instituciones interesadas.
• •Las instituciones médicas deben promover la investigación sobre su propia historia: Las instituciones médicas de todo el mundo deben ser conscientes de sus posibles conexiones pasadas con violaciones de los derechos humanos, crímenes de lesa humanidad, crímenes de guerra y genocidio, y deben iniciar investigaciones adecuadas. Aunque muchas instituciones médicas, incluidas las que operaban en Alemania durante el período nazi, tienen un historial impresionante de estudio de su historia, muchas aún no han comenzado este trabajo.
• •Los profesionales de la salud deben implementar un conjunto de responsabilidades básicas con respecto al antisemitismo, otras formas de racismo, las violaciones de los derechos humanos, los crímenes de lesa humanidad, los crímenes de guerra y el genocidio: Aprender sobre medicina, nazismo y el Holocausto podría ayudar a fomentar la comprensión de la importancia fundamental en los contextos médicos de la idea de los derechos humanos universales, un concepto cada vez más adoptado en las regulaciones legales internacionales y los códigos de ética después de la devastación infligida por el nazismo. Los métodos de prevención, investigación y respuesta a las violaciones de los derechos humanos (por ejemplo, crímenes de lesa humanidad, crímenes de guerra, atrocidades masivas, genocidio) deben incorporarse al espíritu de las profesiones de la salud y enmarcarse como una responsabilidad profesional de promoción y atención. Debería formularse y aplicarse un marco de competencias para la educación y la evaluación en este ámbito. Los organismos profesionales nacionales e internacionales deberían convocar un grupo de trabajo multidisciplinario para elaborar una carta internacional sobre los profesionales de la salud y los derechos humanos. Este grupo de trabajo debe reunir y ampliar el trabajo anterior sobre el apoyo a los derechos humanos y la confrontación de los desafíos del antisemitismo y otras formas de racismo que enfrentan los profesionales de la salud.

El Holocausto, la persecución sistemática y patrocinada por el Estado y el asesinato de 6 millones de judíos por parte del régimen nacionalsocialista (nazi) y sus colaboradores, es posiblemente el caso más extremo de crímenes contra la humanidad y genocidio de la historia. Durante su reinado de terror, el régimen nazi cometió innumerables actos de violencia contra judíos, sinti y romaníes, personas con discapacidades o enfermedades psiquiátricas, presos políticos, prisioneros de guerra y otros. Un rasgo distintivo e inquietante de estas atrocidades es el importante papel que desempeñaron los profesionales de la salud en la formulación, el apoyo y la aplicación de políticas inhumanas y, a menudo, genocidas. Después de la Segunda Guerra Mundial, estos crímenes fueron factores importantes que contribuyeron al establecimiento de la ética profesional de la salud contemporánea. Aprender y reflexionar sobre esta historia puede tener varios beneficios para los estudiantes y profesionales de las ciencias de la salud, y para los pacientes y las comunidades a las que sirven. Sin embargo, los currículos de ciencias de la salud rara vez cubren este tema. Esta es la razón por la que Richard Horton, editor en jefe de The Lancet, convocó a la Comisión Lancet sobre Medicina, Nazismo y el Holocausto.

Casi 80 años después de la derrota de la Alemania nazi y el final de la Segunda Guerra Mundial, las referencias a los crímenes médicos nazis siguen siendo comunes: el aumento de los tropas nazis desplegados en la propaganda antivacunas durante la pandemia de COVID-19 proporciona ejemplos sorprendentes. Con demasiada frecuencia, tales referencias se basan en un conocimiento fragmentario de los hechos, suposiciones simplificadas y conceptos erróneos graves.

Esta Comisión tiene como objetivo proporcionar un compendio confiable y actualizado de los roles de la medicina y los profesionales médicos en el desarrollo e implementación de la agenda antisemita, racista y eugenésica del régimen nazi, que culminó en una serie de atrocidades y, en última instancia, en el Holocausto. Sobre esta base, planteamos implicaciones para el campo médico y para la sociedad en general, y esbozamos una hoja de ruta para la integración de esta historia en los planes de estudio de las ciencias de la salud en todo el mundo.

Los crímenes médicos cometidos en la era nazi son el ejemplo histórico mejor documentado de la participación médica en transgresiones contra individuos y grupos vulnerables. Lo que sucedió bajo el régimen nazi tiene implicancias de gran alcance para las profesiones de la salud en la actualidad, y prácticamente todos los debates sobre la ética de los profesionales de la salud pueden beneficiarse de la comprensión de esta vergonzosa historia, desde las preguntas sobre el comienzo y el final de la vida, hasta el papel de los profesionales de la salud como actores económicos o como agentes del Estado. Esta historia muestra el potencial de los profesionales de la salud para dañar a sus pacientes, pero también, cuando es necesario, para hacer frente al poder y proteger a los más vulnerables.

Uno de los objetivos de esta Comisión era desarrollar, basándose en la evaluación de los planes de estudio médicos existentes, enfoques educativos que promovieran la conducta ética, el desarrollo moral y la formación de una identidad profesional basada en la compasión a través de la educación sobre la medicina, el nazismo y el Holocausto. Como resultado, ofrecemos aquí un nuevo paradigma educativo, que denominamos formación de identidad profesional informada por la historia. Integra los marcos de la enseñanza de las ciencias de la salud con los objetivos específicos de la Comisión para la formación de los profesionales de la salud.

También proponemos una hoja de ruta concreta para implementar los currículas obligatorios recomendados sobre la historia de la medicina, el nazismo y el Holocausto y sus implicaciones en toda la educación en ciencias de la salud.

Esta hoja de ruta explora los enfoques pedagógicos, las cuestiones de diseño curricular, la evaluación y el desarrollo del profesorado. Es importante destacar que, más allá de un nivel informativo de aprendizaje, la educación centrada en esta historia también puede dar lugar a un aprendizaje en los niveles formativo y transformacional, por ejemplo, a través de la reflexión sobre las implicaciones contemporáneas.

El objetivo es apoyar el desarrollo de profesionales de la salud moralmente conscientes y autocríticos, pero valientes y resilientes, pensadores independientes que sean capaces de defender los valores profesionales frente a la presión y que, cuando sea necesario, actúen como agentes de cambio.

Los profesionales de la salud y las sociedades contemporáneas de todo el mundo se han enfrentado a múltiples crisis: la pandemia de COVID-19; un aumento del antisemitismo manifiesto, los sentimientos antiinmigrantes y otras formas de racismo y discriminación; cambio climático; el genocidio rohinyá (Birmania contra los Budistas); y guerras, como en Ucrania y Yemen.

Estamos convencidos de que el estudio de la medicina, el nazismo y el Holocausto puede ayudar a preparar a los profesionales médicos para que se opongan al antisemitismo, el racismo y otras formas de discriminación, y para que acepten y defiendan nuestra humanidad compartida en sus roles profesionales y como ciudadanos del mundo.

Es solo a través de la comprensión y la reflexión sobre la historia que podemos comprender plenamente el presente y dar forma a un futuro mejor.

 La Comisión está compuesta por un grupo diverso e internacional de veinte académicos —historiadores de la medicina, especialistas en educación médica, médicos y bioéticos— y contó con el apoyo de un consejo asesor estudiantil con 15 miembros de diez países.Al exterminar a casi seis millones de judíos en el Holocausto e implementar políticas asesinas contra tantos otros grupos (incluidos los sinti y los romaníes, las personas con discapacidades o enfermedades psiquiátricas, los presos políticos y los prisioneros de guerra), el régimen nacionalsocialista (nazi) destruyó la autopercepción de la civilización europea como el pináculo del progreso humano.⁴ El régimen nazi aprovechó el antisemitismo prevaleciente (prejuicio u odio hacia los judíos)⁵ en la sociedad alemana para librar, en palabras del historiador Dan Michman, una «batalla que lo abarca todo… contra el espíritu judío [jüdischen Geist], que el nazismo percibía como la representación de la noción antinatural de la igualdad de todos los seres humanos. Esta batalla se libró en muchos frentes, incluyendo la ciencia, la cultura, la medicina, el idioma, el derecho y más».⁶ Sin embargo, la idea de que todo ser humano es valioso está en el centro de la ética profesional de la salud, y es en este contexto que la historia de la medicina, el nazismo y el Holocausto adquiere un significado universal.

En la era nazi, la ciencia, la medicina y la salud pública se utilizaron para justificar e implementar políticas persecutorias y, finalmente, para el asesinato en masa y el genocidio sancionados por el Estado (el asesinato selectivo de grupos religiosos, raciales, nacionales o étnicos específicos).

El estudio de la historia de la medicina durante el nazismo revela los peligrosos potenciales de la medicina moderna, que coexisten con el inmenso poder de la medicina para beneficiar a la humanidad. La importancia de esta historia no se limita a los descendientes de las víctimas y los perpetradores y sus sociedades: es relevante para las comunidades de todo el mundo, sobre todo porque la Alemania de principios del siglo XX fue pionera en muchos aspectos de la medicina moderna que se adoptaron en diversos grados en muchos países.

Esta Comisión explicará en detalle una serie de hechos históricos complejos, inquietantes e importantes, incluyendo que muchos médicos alemanes se unieron voluntariamente al Partido Nacionalsocialista de los Trabajadores Alemanes (es decir, el Partido Nazi), colaboraron en el despido y la persecución de sus colegas médicos judíos y políticamente disidentes, y llenaron con entusiasmo las vacantes de personal resultantes. Las víctimas se vieron obligadas a huir o arriesgarse a ser encarceladas y asesinadas. Los profesionales de la salud alemanes también ayudaron a preparar la legislación sobre esterilización forzada y realizaron estos procedimientos en entre 310 000 y 350 000 víctimas que fueron etiquetadas como genéticamente inferiores.^{7 8} Durante la Segunda Guerra Mundial, al menos 230 000 personas con diversas discapacidades mentales, cognitivas y de otro tipo, cuyas vidas se consideraban indignas de ser vividas, fueron asesinadas en programas de eutanasia eufemísticamente en Alemania y los territorios conquistados.^{9,  10,  1122} 

La transferencia de personal, incluido el personal sanitario, y la experiencia en asesinatos del aparato de asesinato de pacientes a los campos de exterminio de la Operación Reinhardt (el nombre del plan para exterminar a los judíos que vivían en la Polonia ocupada por los alemanes) contribuyó al asesinato de 1,7 millones de judíos y un número desconocido de prisioneros de guerra romaníes y soviéticos (en total, alrededor de 3 millones de prisioneros de guerra soviéticos murieron en campos alemanes).²³ Decenas de miles de personas fueron sometidas a investigaciones médicas forzadas, lo que resultó en un gran sufrimiento, mutilación y muerte.²⁴ 

Los cuerpos de las víctimas, en vida y muerte, se utilizaron para la investigación y la enseñanza, y los especímenes a veces se guardaron para la investigación mucho después de la Segunda Guerra Mundial.²⁵ 

Pocos profesionales de la salud se negaron abiertamente a colaborar en alguna de estas actividades, aunque los que no colaboraron rara vez fueron sancionados. Al mismo tiempo, muchos médicos perseguidos en campos de concentración y guetos, en condiciones horribles y enfrentados a opciones morales imposibles, trataron de seguir enseñando e investigando y de cuidar a sus pacientes lo mejor que pudieron, haciendo todo lo posible para salvar vidas. Específicamente en los guetos, la resistencia del personal médico judío contra la opresión nazi se manifestó en la provisión continua de servicios médicos a través de lo que quedaba de la infraestructura comunitaria establecida en los años de entreguerras.

Amplia documentación muestra que los médicos y otros profesionales de la salud en la Alemania nazi estuvieron ampliamente involucrados en la legitimación de la eugenesia, el antisemitismo, el racismo y otras formas de discriminación, y desempeñaron un papel clave en la planificación e implementación de prácticas inhumanas. Sin embargo, siguen existiendo conceptos erróneos comunes sobre la medicina en la Alemania nazi. Entre ellos se encuentra la creencia de que la medicina nazi, a pesar de la evidencia significativa de lo contrario, era principalmente pseudociencia y, como tal, tenía poco que ver con los estándares y prácticas de la ciencia biomédica del siglo XX a nivel internacional. Sin embargo, el régimen nazi en Alemania y su alianza con la medicina no surgieron en el vacío: los científicos médicos alemanes formaron parte de redes internacionales que exploraron y promovieron la eugenesia y desarrollaron fundamentos médicos para creencias y prácticas racistas en muchas naciones. Estas redes internacionales dieron un aire de legitimidad a los científicos alemanes, que llevaron los principios del racismo médico y la eugenesia a sus extremos y contribuyeron a la legitimación científica de las políticas virulentamente antisemitas y racistas del régimen nazi. Además, el diseño de la investigación de al menos algunos de los experimentos humanos nazis más brutales seguía una lógica científica reconocible, aunque acompañada de un total desprecio por el sufrimiento de los participantes coaccionados. El ejemplo de la Alemania nazi muestra que la lógica científica por sí sola no puede evitar las transgresiones éticas, y aprender y reflexionar sobre esta historia es importante para todos en las ciencias de la salud.

También es incorrecto suponer que los profesionales de la salud en la Alemania nazi no tenían ningún concepto de ética médica; de hecho, mostraremos que la Alemania nazi desarrolló una forma específica de ética que ponía la salud del pueblo alemán por encima de todo, pero que excluía a un gran número de individuos de ser considerados parte del pueblo alemán de acuerdo con criterios eugenésicos, antisemitas y otros criterios racistas. Así, la ética médica se convirtió en un instrumento más para ayudar a diseñar, racionalizar e implementar la agenda eugenésica y racista del régimen.

Tal vez la falacia más perniciosa sobre la participación médica en el nazismo y el Holocausto es la noción de que las atrocidades médicas fueron actos de médicos individuales radicalizados (es decir, unas pocas manzanas podridas). La evidencia histórica proporcionada aquí mostrará que los médicos se unieron al Partido Nazi y sus organizaciones afiliadas en proporciones más altas que cualquier otra profesión. Las instituciones médicas y de investigación de Alemania, que formaban parte de uno de los sistemas médicos más avanzados de la época, también desempeñaron un papel fundamental en el régimen.

En contraste con la cooperación voluntaria y los actos de oportunismo de tantos profesionales de la salud en la Alemania nazi, también hay evidencia histórica de comportamientos incumplidores y de resistencia frente a las expectativas, tentaciones y presiones creadas por las personas en el poder. Entre los ejemplos conocidos figuran la negativa a seguir los requisitos formulados por la ley de esterilización eugenésica y la negativa a cooperar con los llamados programas genocidas de eutanasia. Aún más notable es la amplia gama de esfuerzos de resistencia de los judíos y otros profesionales de la salud perseguidos, en particular las luchas de médicos, parteras y enfermeras para brindar atención médica en los guetos y campos de concentración.

El asesinato en masa nazi de personas con discapacidad y el genocidio de los judíos se informaron en todo el mundo durante la Segunda Guerra Mundial, pero el público internacional en general se dio cuenta de las atrocidades médicas solo cuando se celebraron los juicios de posguerra por delitos médicos en Nuremberg en 1946-47. El veredicto del Juicio de los Médicos de Nuremberg (también conocido como el Juicio Médico de Nuremberg) incluyó la primera formulación internacional de principios para la investigación ética en seres humanos (más tarde conocido como el Código de Nuremberg), que enfatizó la importancia del consentimiento voluntario. Sin embargo, la mayoría de los profesionales de la salud involucrados en crímenes médicos nazis nunca fueron procesados, y muchos continuaron sus carreras después de la Segunda Guerra Mundial, a veces alcanzando puestos médicos prominentes en Alemania Oriental y Occidental, Austria y otros países. Al mismo tiempo, la mayoría de los supervivientes recibieron un reconocimiento o una compensación insuficientes o nulos por su sufrimiento, y la comunidad médica alemana se ha ofrecido disculpas por sus crímenes sólo con vacilación. Como mostraremos, algunos de los conocimientos adquiridos a partir de investigaciones poco éticas y abiertamente criminales siguen siendo parte del canon médico incluso hoy en día.

El Juicio de los Médicos de Nuremberg fue seguido por el establecimiento en 1947 de la Asociación Médica Mundial, la formulación de la Declaración de Ginebra de 1948 y la Declaración de Helsinki de 1964, todas las cuales fueron las primeras respuestas a las atrocidades médicas de la Alemania nazi. Fueron esenciales para el desarrollo de la bioética moderna. De acuerdo con la Declaración de Ginebra, la salud y el bienestar del ser humano que sufre debe ser la primera prioridad de todo profesional de la salud, un principio que responde directamente a los crímenes médicos nazis y que no ha perdido nada de su relevancia.

En su lugar, nuestro objetivo ha sido proporcionar un texto que sea universalmente accesible, reuniendo elementos de disciplinas que difieren en terminología, métodos y concepto. Esperamos que el apéndice, que contiene recursos adicionales en inglés y un glosario de términos en alemán, sea útil para los lectores de The Lancet en todo el mundo .La Comisión reconoce expresamente que el régimen nazi en Alemania no es el único caso en el que los profesionales de la salud han colaborado con regímenes políticos nefastos y han cometido transgresiones éticas y crímenes. Las historias de violencia colonial, racismo, esclavitud, guerra, opresión y genocidio existen en todo el mundo y a menudo se caracterizan por la complicidad (o incluso el liderazgo) de los profesionales de la salud. Cada uno de estos casos es distinto, con contextos históricos específicos, y cada uno merece una documentación exhaustiva.²⁶ El período nazi, sin embargo, es posiblemente el ejemplo más extremo de complicidad médica en transgresiones poco éticas y crímenes masivos, y es sin duda el caso mejor documentado de este tipo. Además, ocurrió en un país europeo a la vanguardia del desarrollo del modelo moderno de las biociencias.

Como señaló el lingüista Max Weinreich inmediatamente después de la guerra: «Había en la memoria de la humanidad Genghis Khans y Eugen Fischers [un destacado higienista racial y antropólogo racial alemán], pero nunca antes un Genghis Khan se había unido a un Eugen Fischer».

Reseña histórica de la medicina durante el nazismo y el Holocausto

Alemania antes de 1933: la situación de la profesión médica

Después de la Primera Guerra Mundial, Alemania estaba exhausta y desmoralizada. La guerra había provocado una crisis sanitaria de gran alcance que se vio agravada por la pandemia de gripe española de 1918-19. La derrota militar llevó al fin de la monarquía alemana, y el Tratado de Versalles impuso duros pagos de reparación y la cláusula de culpabilidad de guerra, y resultó en la pérdida de colonias y territorios alemanes. El resultado fue una sensación generalizada de crisis y humillación nacional, con agitación política, hiperinflación, desempleo y pobreza masiva que asoló a la sociedad alemana. En este contexto, a finales de la década de 1920 el Partido Nazi se había convertido en la fuerza política más fuerte de una serie de movimientos de extrema derecha.La República de Weimar, la era de la democracia alemana que duró de 1918 a 1933, cuando Adolf Hitler se convirtió en canciller, fue testigo de un rápido progreso en las ciencias médicas alemanas y en el desarrollo de programas de atención médica pública de gran alcance. Con las reformas progresistas, las mujeres y los estudiantes de clase trabajadora se unieron cada vez más a la profesión médica, incluidos muchos judíos, que tenían una larga tradición en la medicina.²⁸ El gran número de médicos desmovilizados también aumentó la competencia por los pacientes, lo que condujo a una disminución de los ingresos y al desempleo entre los médicos. La organización profesional de los médicos se percibía como un problema acuciante, ya que los médicos, por un lado, temían perder su autonomía profesional como resultado de la llamada socialización del sistema sanitario, y los organismos de seguro médico y el gobierno, por otro.^{29 30} Cada vez más, los médicos conservadores consideraban que la profesión médica estaba en declive. Muchos debates se centraron en la supuesta pérdida de autonomía de los médicos, el creciente distanciamiento de los pacientes, el materialismo generalizado, el creciente dominio de las ciencias naturales sobre la práctica humanística y las fuertes presiones hacia la especialización; Los críticos contrastaron estos desarrollos con una visión idealizada de la misión del Doctor en épocas anteriores.^{29 30 31 32 33}Hubo una creciente ola de sentimiento público antijudío, que a menudo combinaba el prejuicio religioso tradicional con el antisemitismo racializado, cuyas pretensiones de verosimilitud estaban arraigadas en el racismo científico que impregnaba campos como la antropología.³⁴ El crecimiento del antisemitismo en la profesión médica alemana estaba relacionado con el clima de insatisfacción con la situación económica de la profesión.³⁵ Así, la lucha por mejores condiciones de trabajo encabezada por la Hartmannbund, una asociación de médicos en la práctica privada que aún existe, se convirtió en una lucha contra el gobierno democrático de la República de Weimar. La convergencia de los intereses profesionales con los motivos políticos explica en parte la gravitación de muchos médicos hacia el nazismo: en 1945, entre el 50 y el 65% de los médicos alemanes se habían unido al Partido Nazi, una proporción mucho mayor que en cualquier otra profesión académica.^{29 36} Los médicos, claramente, se sintieron atraídos por el Partido Nazi no solo por su agenda racista y eugenésica, sino también por la promesa de defender los intereses de los médicos no judíos, sobre todo expulsando a los médicos judíos de la profesión.²⁹

Exclusión sistemática y persecución de los profesionales de la salud judíos

La fuerte representación de los judíos en la profesión médica alemana se reflejó en el censo de junio de 1933. De los 51.527 médicos contabilizados, 5.557 —más del 10%— eran judíos, que constituían el 1% de la población en ese momento.³⁷ Según datos de principios de 1933, la inclusión de judíos que se habían convertido al cristianismo eleva el número a entre 8000 y 9000. ^{29 38} La proporción de médicos judíos era aún mayor en Berlín, donde, según una estimación, 2617 (39%) de los 6715 médicos se contaban como judíos.³⁹ Los nazis utilizaron esta fuerte presencia judía en la profesión para avivar el resentimiento antisemita. Una de sus primeras iniciativas formales antijudías fue el boicot del 1 de abril de 1933 a los negocios judíos, que incluía explícitamente a los consultorios médicos judíos. ²⁹ Pocos días después, el 7 de abril de 1933, se sancionó la Ley para el Restablecimiento de la Función Pública Profesional. Prohibió a los judíos ocupar cargos en la administración pública, incluso en la salud pública y en las universidades. Casi una quinta parte de los académicos que trabajaban en las universidades en 1933, muchos de ellos médicos, fueron despedidos: el 80% por su ascendencia judía y el 20% por ser considerados opositores políticos. ⁴⁰ Los médicos en la práctica privada fueron atacados por la legislación del 22 de abril de 1933 y el 2 de junio de 1933, que excluía a los judíos y a los opositores políticos de recibir pagos de los proveedores de seguros de salud. Inicialmente, los veteranos de la Primera Guerra Mundial a veces estaban exentos de estas medidas, lo que significaba que la legislación afectaba más fuertemente a los médicos y médicas más jóvenes de todas las edades.⁴³En el otoño de 1935, sin embargo, la Ley de Ciudadanía del Reich planteó muchas de estas exenciones anteriores.

Introdujo nuevas definiciones de quién era considerado legalmente judío y despojó a los judíos de la ciudadanía alemana, lo que significó, entre muchas otras graves consecuencias, la exclusión total de los puestos de la administración pública, incluso en las profesiones sanitarias.²⁹ Además, la Ordenanza de Médicos del Reich del 13 de diciembre de 1935 prohibió la concesión de licencias a nuevos médicos judíos, incluidos los individuos con un solo abuelo judío. Los judíos que ya eran practicantes con licencia vieron cómo sus posiciones se volvían aún más insostenibles cuando sus contratos con las aseguradoras de salud privadas fueron rescindidos sumariamente el 1 de enero de 1938. Esta escalada de persecución no encontró ninguna oposición significativa por parte de colegas no judíos, y de hecho a menudo fue planeada por médicos nazis.^{29 44}La legislación dirigida a los médicos judíos culminó en el Cuarto Decreto Suplementario a la Ley de Ciudadanía del Reich (también conocido como el decreto Krankenbehandler), que revocó todas las licencias de médicos judíos restantes el 30 de septiembre de 1938. Posteriormente, solo a un pequeño número de médicos judíos se les permitió brindar atención médica, y solo a pacientes judíos, bajo el título despectivo de Krankenbehandler (que significa tratante de los enfermos), es decir, se les negó el derecho a llamarse a sí mismos médicos.^{29 45} En Austria, la comunidad judía se concentraba en gran medida en Viena, donde a principios de 1938 había aproximadamente 3.200 médicos judíos, lo que representaba aproximadamente dos tercios del total. Tras la anexión de Austria por parte de la Alemania nazi en marzo de 1938, conocida como el Anschluss, las medidas antijudías que se habían acumulado en Alemania durante varios años se implementaron en pocos meses, lo que llevó a la destrucción del sustento de miles de profesionales de la salud judíos y al despido de más de la mitad de los miembros de la famosa Facultad de Medicina de la Universidad de Viena. ^{46,  47 4849}Además de la legislación persecutoria, los médicos judíos tuvieron que enfrentarse a la virulenta propaganda antisemita. Un motivo común era la representación de los médicos judíos varones como depredadores sexuales que buscaban explotar a las llamadas mujeres arias vulnerables.^{29 50 Los médicos judíos}  fueron a menudo víctimas de arrestos arbitrarios y violencia física, que se intensificó hasta el pogromo de noviembre (también conocido por el término propagandístico nazi Kristallnacht) del 9 al 10 de noviembre de 1938, durante y después del cual muchos médicos judíos se encontraban entre los deportados al campo de concentración.²⁹ Una mayor constricción de la vida profesional de los médicos judíos se produjo con el cierre forzoso de los hospitales judíos, los únicos lugares que quedaban para que los médicos judíos trabajaran.²⁹ Muy pocos hospitales judíos sobrevivieron a la Segunda Guerra Mundial, entre ellos los Hospitales Judíos de Berlín,^{51 52} Hamburg ⁵³ y Viena.⁵⁴A raíz de las crecientes amenazas y restricciones económicas y sociales,⁵⁵ muchos médicos judíos trataron de emigrar de Alemania⁴³ y, después del Anschluss, de Austria.⁵⁷ En el momento en que la emigración se hizo casi imposible debido a la guerra, alrededor de dos tercios de los médicos judíos habían abandonado Alemania (que para entonces incluía a Austria).⁴⁷ principalmente a los Estados Unidos, Palestina (que estaba bajo mandato británico) y el Reino Unido. Aquellos que buscaban irse se enfrentaron a grandes dificultades y fueron despojados de la mayoría de sus bienes, especialmente por el depredador Reichsfluchtsteuer (conocido como el Reich Flight Tax). La mayoría de los países cerraron sus fronteras a los refugiados judíos, y se hizo cada vez más difícil obtener visas para los demás. La implacable presión, la persecución y los crecientes obstáculos a la emigración contribuyeron a una ola de suicidios entre los judíos. Los que lograron huir se enfrentaron a más dificultades al intentar reasentarse en lugares donde a menudo eran considerados competidores no deseados por la comunidad médica establecida.

La mayoría de los médicos judíos alemanes y austríacos que no emigraron fueron asesinados durante el Holocausto, incluido un estimado del 25% del número total contabilizado en Alemania en 1933.Los miembros de otras profesiones de la salud, en particular enfermeras y parteras, también fueron perseguidos por razones antisemitas y de otro tipo. al igual que los estudiantes de medicina. La complicidad y la participación frecuentemente activa de los profesionales de la salud alemanes y austriacos en la persecución de sus colegas judíos, a menudo con consecuencias mortales, debe considerarse un fracaso ético masivo por derecho propio.

Ideología nazi

La ideología nacionalsocialista se organizó en torno a un conjunto de principios dogmáticos que, en conjunto, constituían una visión del mundo que lo abarcaba todo (Weltanschauung). Un elemento central de esta visión del mundo era un nacionalismo agresivo y revanchista que pretendía derrocar el orden internacional impuesto después de la Primera Guerra Mundial. El nacionalsocialismo buscaba destruir el sistema democrático de Weimar y reemplazarlo con una dictadura basada en la supuesta supremacía racial del pueblo alemán, el Volk y la pretensión del Volk de dominar Europa y más allá. Se basó en varios elementos a veces conflictivos, como las jerarquías autoritarias, el antisemitismo, el racismo, el sexismo y elementos de la ideología fascista, que estaba ganando terreno en Italia y en muchos otros países europeos. Aunque el nazismo carecía de coherencia intelectual, obtuvo su potencial destructivo de su radicalización dinámica de una construcción maniquea, en blanco y negro, del bien contra el mal, que percibía enemigos imaginarios en todas partes. La culminación fantasmagórica de esta visión del mundo fue la idea de una supuesta anti-raza judía, sobre la que se proyectaba todo lo que percibía el mal.Desde este punto de vista, el pueblo alemán estaba inmerso en una lucha existencial por su supervivencia, que requería superar tanto las limitaciones morales judeocristianas como el legado emancipatorio de la Ilustración y la Revolución Francesa, así como las ideologías liberales, capitalistas, socialistas y comunistas. De acuerdo con la cosmovisión nazi, todos estos movimientos e ideas se basaban en el espíritu judío antinatural (jüdischer Geist), la idea amenazante de la igualdad humana, que en consecuencia tenía que ser eliminada mediante la eliminación de sus portadores judíos y las estructuras políticas, legales, sociales y culturales que estaban infundidas con ella. El pueblo alemán era considerado el único sujeto verdadero de la historia, mientras que el Estado y sus instituciones eran meros instrumentos para realizar la misión de Alemania, que incluía la expansión territorial mediante la agresión militar (a menudo justificada por poner a los alemanes étnicos bajo el control del Reich). Los derechos y el valor de los individuos dependían exclusivamente de su valor percibido para el pueblo, en términos biológicos, de su supuesta pureza racial y, en términos más amplios, de su capacidad y voluntad de contribuir a la misión política, económica y militar del nacionalsocialismo.

Durante la Segunda Guerra Mundial, la expansión militar de Alemania y la conquista de la mayor parte de Europa se convirtieron en un intento de establecer un imperio racista, con decenas de millones de personas, especialmente en Europa del Este, como blanco de políticas de represión violenta, desplazamiento étnico, hambre y genocidio.⁷⁴La obsesión con la raza y la herencia ayuda a explicar por qué el lugarteniente de Hitler, Rudolf Hess, pudo describir el nacionalsocialismo como biología aplicada, y por qué la medicina llegó a ocupar un lugar tan importante en la Alemania nazi, que ha sido descrita como una dictadura biopolítica.

El papel de la medicina era purificar y fortalecer el cuerpo nacional alemán (Volkskörper) y prepararlo para su misión histórica de construir un imperio que durara mil años (un concepto tomado de la teología cristiana). La creación de una versión nazi de la ética médica fue parte de este esfuerzo. Un elemento central del papel de la medicina era la llamada higiene racial (Rassenhygiene). Desarrollada en las primeras décadas del siglo XX y basada en los términos darwinianos de selección y lucha y en el concepto de Herbert Spencer de la supervivencia del más apto, la higiene racial describe un conjunto de supuestos, creencias ideológicas y prácticas que tenían la intención de crear un cuerpo nacional fuerte fomentando la procreación de elementos deseables y erradicando aquellos considerados racialmente indeseables o genéticamente inadecuados. La implementación de la higiene racial, que se superpuso considerablemente con el campo de la eugenesia, se convirtió en el pilar central de la salud pública durante el período nazi

La ideología nacionalsocialista no era ni lógicamente coherente ni uniforme: más allá de un conjunto básico estable de creencias, había un margen considerable para la variación, y surgieron conflictos sobre políticas y estrategias concretas. A pesar de estas diferencias internas, es posible delinear un conjunto de objetivos generales, implicaciones estructurales y jerarquías de valores que fueron de particular relevancia para la medicina y las políticas de salud a partir de 1933. Las personas consideradas aptas y dignas constituían la llamada comunidad popular (Volksgemeinschaft), un colectivo imaginario que trascendía los conflictos sociales y se purificaba de los opositores políticos, los judíos y otras minorías (por ejemplo, los romaníes y los sinti). Se debían dedicar más recursos a mejorar el rendimiento de los individuos y del pueblo alemán  en su conjunto. Al mismo tiempo, los forasteros o enemigos racialmente definidos, así como aquellos considerados de calidad genética inferior, fueron excluidos del Volk (y,  por extensión, de todas las esferas de la vida) y, en última instancia, eliminados

Las relativamente nuevas ciencias de la eugenesia y la higiene racial iban a proporcionar las herramientas para este esfuerzo.

Eugenesia y genética médica

La eugenesia fue un movimiento internacional basado en conceptos formulados a finales del siglo XIX.

Su objetivo principal era influir en la reproducción de manera que mejorara la calidad biológica de las poblaciones humanas (un concepto cuyo significado preciso variaba mucho según quién lo utilizara). Los avances en las ciencias biomédicas, como el darwinismo y la genética mendeliana, combinados con la percepción de una escalada de crisis en la salud pública, se unieron para generar un gran interés profesional y público en la eugenesia. La eugenesia llegó a influir en las políticas de muchos gobiernos, aunque con variaciones sustanciales dependiendo de los contextos nacionales específicos. En la Alemania bajo el régimen nazi, la eugenesia, conocida principalmente como higiene racial, alcanzó su manifestación más radical. El término eugenesia fue acuñado alrededor de 1880 por el renombrado científico británico Francis Galton para describir un «esfuerzo científico para promover la evolución, especialmente la de la raza humana».⁸⁶ 

Poco después, el médico alemán Alfred Ploetz introdujo el término higiene racial. La eugenesia y la higiene racial a menudo se usaban indistintamente, aunque hubo una considerable disputa sobre el alcance de las intervenciones propuestas y el significado exacto de la raza en este contexto. Ambos conceptos compartían las nociones fundamentales de que las personas eran, sobre la base de sus constituciones biológicas y genéticas, de diferente valor para la comunidad, y que debían utilizarse políticas discriminatorias para promover la reproducción de las personas consideradas de alto valor y para suprimir la reproducción de las que se consideraban de bajo valor. El racismo, cada vez más anclado en el pensamiento científico desde finales del siglo XVIII, añadió la noción de que el color de la piel o el origen étnico eran presuntos marcadores de valor genético y, por lo tanto, social, o en términos darwinistas sociales, de aptitud. La eugenesia y la higiene racial entrelazaron la ciencia y la política: el objetivo político de mejorar la calidad biológica de una población determinada motivó programas de investigación, y la ciencia proporcionó legitimación para la política social, las intervenciones médicas y las intervenciones de salud pública. Además, la biología y la medicina proporcionaron conceptos que se utilizaron para interpretar los problemas sociales y políticos contemporáneos y para desarrollar políticas en respuesta. La eugenesia unió a los científicos y al Estado en el desarrollo e implementación de intervenciones, aparentemente basadas en el conocimiento científico, para abordar problemas como la pobreza, la prostitución, la criminalidad, el uso de sustancias y la propagación de enfermedades venéreas y otras enfermedades infecciosas.

El pensamiento eugenésico encontró un terreno fértil a principios del siglo XX, un período marcado por intensas preocupaciones sobre la degeneración racial, biológica y social percibida. La idea era que factores como la mala nutrición, el alcoholismo, la sífilis, la inmigración, la mezcla de razas y la eliminación de la selección natural a través de la higiene moderna y la atención médica conducirían al deterioro del acervo genético de una población dada. El pensamiento eugenésico también fue muy prevalente en los procesos de construcción de la nación, por ejemplo, en Australia, América del Sur, Europa central, y dio forma a las políticas de inmigración de finales del siglo XIX y principios del XX en países como Estados Unidos.

Surgieron numerosas organizaciones científicas y de defensa bien financiadas para promover la eugenesia.

Algunas de estas organizaciones existieron hasta mucho después de la Segunda Guerra Mundial, como la Sociedad Americana de Eugenesia.

Promovían varias estrategias eugenésicas, pero compartían objetivos similares, y la mayoría abogaba tanto por mejorar la salud y la reproducción entre los individuos y las comunidades socialmente valorados (es decir, la eugenesia positiva) como por restringir la reproducción entre los individuos y las comunidades consideradas indignas (es decir, la eugenesia negativa). Las ideas y medidas eugenésicas se propagaron por todo el espectro político y religioso ^{98 99 100} En general, los principales defensores de los programas eugenésicos fueron profesionales como médicos, estadísticos, antropólogos, genetistas, científicos sociales, abogados y maestros, incluidos científicos de renombre internacional como Alexander Graham Bell y William Osler, y los ganadores del Premio Nobel Charles Richet, Alexis Carrel y Hermann J. Muller.^{101 102 103}La historia de la eugenesia no puede explicarse sin la historia de la genética, y viceversa.¹⁰⁶ A principios del siglo XX, las motivaciones eugenésicas fueron fundamentales para la creación de instituciones de investigación en genética humana. Por ejemplo, el Laboratorio Francis Galton para el Estudio de la Eugenesia Nacional, fundado en 1904 como parte del University College London (Londres, Reino Unido), existió bajo ese nombre de Laboratorio Galton hasta 2013, cuando se incorporó a la División de Biociencias de la UCL.⁹²La defensa de las políticas eugenésicas, como las leyes de esterilización forzada, tuvo bastante éxito, especialmente en Alemania, Escandinavia y Estados Unidos. A partir de Indiana en 1907, un número creciente de estados estadounidenses legalizaron la esterilización de personas percibidas como una amenaza para la salud y la prosperidad de la población. Debido a que su constitucionalidad no estaba clara, estas leyes tuvieron un efecto limitado hasta 1927, cuando la decisión de la Corte Suprema de Estados Unidos en el caso Buck v Bell declaró constitucionales las leyes de esterilización, despejando el camino para que Carrie Buck, de 21 años, fuera esterilizada a la fuerza.⁹⁴Las leyes eugenésicas de los Estados Unidos dieron lugar a la esterilización forzada de al menos 64 000 personas con discapacidades mentales y del desarrollo cuando la última de estas leyes cayó en desuso a mediados de la década de 1970.¹⁰⁷ También se introdujeron leyes similares en las provincias canadienses de Alberta y Columbia Británica, donde se impuso la esterilización como condición para la liberación de la atención institucional.

En Europa, las primeras leyes de esterilización por motivos eugenésicos se introdujeron en el cantón suizo de Vaud¹¹² en 1928 y en Dinamarca en 1929. Los demás estados escandinavos y los países bálticos siguieron su ejemplo poco después.¹¹³ Antes de 1933, los eugenistas europeos miraban a los Estados Unidos para la formulación e implementación de tales leyes. De hecho, la ley de esterilización introducida en la Alemania nazi en 1933 se basó en parte en una ley modelo que había sido redactada por el educador y eugenista estadounidense Harry Laughlin y que posteriormente fue adoptada y modificada durante varias décadas en los Estados Unidos. La legislación alemana de 1933, a su vez, pronto se convirtió en un modelo para los eugenistas escandinavos y estadounidenses.¹¹⁴ Los contactos internacionales y los intercambios sobre eugenesia entre Alemania y muchas otras naciones se mantuvieron activos hasta el comienzo de la Segunda Guerra Mundial e incluso después de eso.^{114115 116 117,  118}En Alemania, el estado de la genética médica y la higiene racial se compiló en un libro de texto de varios volúmenes, conocido como Baur-Fischer-Lenz, que se tradujo al inglés en 1931. Baur-Fischer-Lenz definió el campo y se convirtió, como declararía más tarde el líder sanitario del Reich, Leonardo Conti, en el texto fundacional de la higiene racial nazi.

Esterilizaciones y abortos forzados

Desde sus inicios, y utilizando medios cada vez más drásticos, el régimen nazi interfirió en la integridad corporal y la capacidad reproductiva de las personas, a partir de la ley de esterilización introducida en 1933. La Ley para la Prevención de la Descendencia con Enfermedades Hereditarias, aprobada por el Gobierno del Reich y promulgada el 14 de julio, permitía la esterilización forzada por motivos eugenésicos y, en casos de incumplimiento, permitía la coerción directa, incluido el uso de la fuerza física.

La ley se basó en parte en un proyecto de 1932, es decir, prenazi, que legalizaba la esterilización voluntaria.

La ley de 1933 enumeraba una serie de afecciones, a saber, esquizofrenia, enfermedad maníaco-depresiva, epilepsia, enfermedad de Huntington, ceguera y sordera hereditarias, deformidad física hereditaria grave, alcoholismo grave y debilidad mental congénita, una categoría elástica bajo la cual, en última instancia, se realizaban entre el 50 y el 60% de todas las esterilizaciones forzadas en Alemania.

 La vaguedad de la categoría de debilidad mental congénita permitió a los médicos y jueces que decidían estos casos basarse en criterios sociales, económicos y biológicos que a menudo estaban entrelazados con prejuicios racistas o discriminatorios de género. Por ejemplo, las personas consideradas marginadas de la sociedad, denominadas despectivamente asociales, a menudo eran esterilizadas bajo el pretexto de una supuesta deficiencia moral o mental, y muchos sinti y romaníes en Alemania también eran esterilizados después de ser etiquetados como débiles mentales.

¹²⁷A partir de 1935, la esterilización forzada podía combinarse con un aborto hasta el sexto mes de embarazo.

⁸ Era la primera vez en la historia de Alemania que se legalizaba el aborto, pero sólo era legal por indicaciones eugenésicas. Los abortos voluntarios fueron perseguidos más severamente que nunca, porque la falta de reproducción se consideraba contraria a los intereses del pueblo alemán.

⁸Los médicos (especialmente los psiquiatras) y otros profesionales de la salud no solo encabezaron la elaboración de la ley de esterilización, sino que también desempeñaron un papel crucial en cada paso de la implementación. Su contribución a la aplicación de la ley comenzó con la notificación obligatoria de los pacientes considerados con enfermedades hereditarias. Aunque los funcionarios de salud pública y los directores de hospitales psiquiátricos o centros de atención a largo plazo generalmente cumplían, muchos médicos en la práctica privada se abstenían de informar a sus pacientes. Es importante destacar que no se conocen casos documentados de consecuencias negativas derivadas de dicho incumplimiento de la ley.

Las decisiones finales relativas a la esterilización en casos individuales fueron tomadas por los llamados tribunales de salud hereditaria, de reciente creación, en los que los médicos actuaban como consultores expertos y jueces. Una vez ordenada, la esterilización forzada generalmente implicaba un procedimiento quirúrgico, que se realizaba en hospitales regionales y clínicas universitarias seleccionadas. A partir de 1936, las mujeres también fueron esterilizadas mediante la exposición a altas dosis de rayos X.

En 1945, al menos 310 000 personas,y posiblemente más de 350 000 personas, habían sido sometidas a esterilización forzosa,incluyendo a más de 10 000 personas en la Silesia alemana.

El número total de hombres y mujeres esterilizados fue similar, pero la naturaleza más invasiva del procedimiento en las mujeres condujo a una frecuencia mucho mayor de complicaciones: según una estimación, durante el período nazi alrededor de 5000 alemanes murieron como consecuencia de la esterilización, el 90% de ellos mujeres.

⁸ Los supervivientes a menudo tenían problemas de salud física y mental a lo largo de su vida y experimentaban estigmatización social, lo que a veces conducía al suicidio

Esterilización forzada: los padres de las víctimas hablan

La perspectiva de la esterilización de sus hijos por mandato del gobierno llevó a algunos padres a presentar recursos contra las decisiones adoptadas por los tribunales de salud hereditaria. Las cartas de los padres a las autoridades revelan cómo las personas que son blanco de las políticas eugenésicas de población experimentaron vergüenza y humillación. Emil Hindemith es una de esas personas que escribió a la oficina de salud en nombre de su hijo: «Las medidas iniciadas por la oficina de salud local obviamente se han extendido en nuestro pueblo y, como sucede a menudo, especialmente en un pueblo pequeño, nuestra familia se convirtió en blanco de chismes… Como consecuencia de estos eventos, mi hijo, un hombre introvertido, durante años desempleado y discapacitado, experimentó un shock mental y se volvió aún más retraído… La persona que afirmó que mi hijo era un idiota solo puede ser un informante impertinente, que solo quería vengarse personalmente. Me gustaría mencionar que no soy católico ni me opongo a la ley para proteger la salud hereditaria del pueblo alemán».

¹²⁹Louise Christoph se dirigió a Hitler en nombre de su hija: «En diciembre de 1932 mi hija sufrió una crisis nerviosa. Se diagnosticó esquizofrenia. Mi hija, que sobre la base de un certificado médico está sujeta a las disposiciones de la ley sobre la prevención del nacimiento de hijos con enfermedades hereditarias y que debe ser esterilizada, nunca podría ser persuadida a someterse voluntariamente a una operación de este tipo. Mi hija considera que la esterilización es un trato humillante y se sentirá como una ciudadana de segunda clase y será expulsada de la sociedad. Preferiría morir antes que experimentar tal humillación. Está dispuesta a aceptar cualquier otra medida preventiva para protegerse contra la descendencia indeseable. Preocupándome por su vida y su salud, me dirijo a usted como nuestro último recurso, mein Führer».

Wilhelm Werner (1898-1940)

Wislhelm Werner nació cerca de Núremberg en 1898 y pasó parte de su infancia en el asilo de pobres de Nordheim am Main. Después de que sus padres se divorciaran en 1906, Werner y su hermana fueron colocados temporalmente en instituciones para los llamados niños débiles mentales. Probablemente fue en la Institución de San José en Gmünden donde Werner aprendió a dibujar. En agosto de 1919 fue ingresado en el sanatorio bávaro de Werneck con un diagnóstico de idiotez.

Como resultado de la Ley para la Prevención de la Descendencia con Enfermedades Hereditarias (1933), Werner fue esterilizado a la fuerza en algún momento entre 1934 y 1938. En 1940, Werneck fue desalojado para dar paso a una escuela nacionalsocialista de élite. Algunos pacientes fueron trasladados a otras instituciones, pero muchos fueron enviados directamente al centro de exterminio T4 de Pirna-Sonnenstein, incluido Werner. Antes de su asesinato, Werner había procesado el sufrimiento que había experimentado como resultado de lo que describió como el «triunfo de la esterelación» en más de 40 dibujos (figura 1). Un miembro del personal del asilo Werneck tomó los dibujos de Werner en 1938. Unos 70 años más tarde fueron donados a la Colección Prinzhorn de Heidelberg.

Hasta el día de hoy, son las únicas obras de arte supervivientes y conocidas sobre el tema de la esterilización forzada por parte de un paciente que vivía en un manicomio psiquiátrico bajo el nacionalsocialismo.

La mayoría de nosotros sentimos orgullo de ser médicos, ejercer y mejorar la calidad de vida de los pacientes, servir en el servicio de salud, pero hay que ser valorados en la condición de trabajo, remunerativamente y formativamente, se lo pedimos a quienes ejerzan la responsabilidad en el próximo servicio de salud y sistema de salud, porque perdimos la oportunidad de transformar la condición laboral de los cuidadores del sistema de salud post pandemia, cuando la salud había recuperado lugar en la agenda social, he tratado de hablar con sociedades científicas, la de terapia intensiva, pediatría etc, fui escuchado, pero la implementación es una ciencia, que pocos han aprendido, pero debemos esforzarnos para mejorar la condición de los médicos y todo el equipo de salud. El 21 de noviembre es el día internacional de la enfermería y el 3 de diciembre el día del médico tenemos dos oportunidades para visibilizar esto. Elegí un artículo que es del Sistema de salud ingles, y los conflictos remunerativos, para que observemos esto como un problema global, pero no es lo que sufren colegas Chilenos, Paraguayos o Uruguayos, que viven de su profesión y se desarrollan, no debe ser tan complejo.

A pesar de los mejores esfuerzos de los médicos y del diseño de los sistemas de salud para mejorar la atención, los pacientes sufren daños, tanto en términos de morbilidad como de mortalidad, mientras esperan recibir atención médica. En el momento de escribir estas líneas, el gobierno del Reino Unido ha acordado mantener conversaciones con el Comité de Consultores de la Asociación Médica Británica para evitar nuevas huelgas de consultores. Esto se produce después de prolongados retrasos en las conversaciones y períodos de huelga por parte de consultores y médicos en formación. Las huelgas de los médicos han provocado la cancelación acumulativa de más de un millón de episodios de atención a pacientes desde finales del año pasado. 1 Si a esto le añadimos los episodios de atención no programados en primer lugar, el impacto de la huelga es algo que ni el gobierno, ni la profesión médica, ni la población deberían encontrar aceptable. Estamos todos juntos en esto y debemos esforzarnos por encontrar una manera de salir del estancamiento que está generando cada vez más una responsabilidad colectiva por el riesgo para la atención al paciente.

Existe un claro objetivo financiero en la búsqueda de la BMA de buscar el restablecimiento de los salarios a los niveles vistos por última vez en 2008, tanto para los grados de consultor como para los médicos de posgrado.

El reciente aumento de la inflación a niveles superiores al 10% en el Reino Unido ha alimentado la justificación de estas exigencias.

La atención al paciente no puede esperar a que la inflación caiga al 2-3% para avanzar en las negociaciones.

Según una encuesta reciente de Medscape, hasta el 80% de los médicos no se sienten recompensados por el trabajo que realizan.2 Los médicos del año de graduación pueden tener deudas de hasta 80 000 libras esterlinas cuando comienzan a trabajar. Esto actúa como un elemento disuasorio y hace que sea más difícil garantizar que nuestra profesión médica refleje la diversidad de la sociedad en la que vivimos y a la que buscamos servir. Si a esto le añadimos el tiempo y el coste que supone desarrollar las habilidades altamente especializadas necesarias para convertirse en cirujano cardíaco, por ejemplo, o en cardiólogo, médico de cabecera o cualquier otro especialista, podríamos preguntarnos cómo valora el NHS a estos profesionales en relación con otros sistemas sanitarios.

Dejando a un lado el dinero, ¿hay otros factores que sean relevantes y pertinentes para la baja moral que se observa entre la profesión médica? Hay varias encuestas recientes, como las realizadas por Medscape o la Asociación de Hospitales Universitarios, que destacan muchos de estos factores. Si bien las encuestas no son particularmente científicas, en esta ocasión, ¿tal vez valga la pena que ambas partes tomen nota para que podamos discutir y considerar el compromiso con el progreso en áreas que mejorarían la moral y la vida laboral de la profesión médica, para ayudar a que los profesionales de la salud se sientan más valorados de lo que son en la actualidad?

En primer lugar, hay cuestiones prácticas que todos los NHS Trusts podrían abordar para valorar más a las personas. Hay cuestiones sencillas, como el acceso a una Tecnología Informática eficaz, en un escritorio y en un espacio de oficina limpio, que parecen intuitivamente lógicas para permitir que las personas hagan bien su trabajo.

Luego hay factores que parecen fáciles pero, en realidad, son más desafiantes, como proporcionar estacionamiento, espacio de oficina y áreas de descanso para ayudar a mitigar la fatiga resultante de las horas de trabajo intensivas o poco sociables.

En segundo lugar, se necesita una planificación estratégica de la fuerza laboral para valorar más a los profesionales. El reciente plan de fuerza laboral del NHS hace grandes avances en la articulación del desafío para la planificación de la fuerza laboral y las posibles soluciones. Para que sea significativo para quienes trabajan en la práctica clínica regular, es necesario que haya un cambio tangible. Cualquier aumento en el número de estudiantes de la facultad de medicina debe ir acompañado de un aumento en las plazas de formación, así como en el número de consultores, de modo que la progresión profesional sea alcanzable para aquellos que lo deseen. Para permitir la igualdad de oportunidades, esas oportunidades de progresión profesional también deben estar disponibles para los graduados, independientemente del lugar de calificación, con el fin de respetar y valorar a quienes llegan al NHS desde los sistemas de salud internacionales. Cualquier aumento del número de trabajadores también debe planificarse teniendo en cuenta la demanda prevista de servicios, así como la necesidad de garantizar una dotación de personal adecuada y un equilibrio adecuado entre la vida laboral y la vida privada, en particular para los aprendices en puestos rotatorios que pasan mucho tiempo viajando y fuera de casa.

En tercer lugar, se debe identificar la innovación que beneficie tanto a los pacientes como a los profesionales. Valorar a los profesionales y obtener el mejor valor de su experiencia significa garantizar que las personas ejerzan al máximo de su licencia. Los días en los que se veía a los médicos del año de la graduación e incorporación al sistema bajo la nieve con simples tareas administrativas deberían haber terminado. Los datos que indican que hasta un tercio del tiempo de los profesionales de la salud se dedica a realizar tareas que podrían ser automatizadas o realizadas de manera más rentable por otro miembro del personal, significa que existe un desperdicio sustancial en la forma en que se diseñan los roles y servicios en la actualidad. También se debe implementar una nomenclatura clara del NHS para garantizar la claridad de las funciones y responsabilidades tanto de los pacientes como del personal, desarrollando así equipos en los que las funciones de los médicos y consultores de posgrado se definan junto con las de los asistentes médicos, los colegas de enfermería y los profesionales de la salud aliados.

En cuarto lugar, el desarrollo de la cultura adecuada es esencial para que los profesionales de la salud prosperen y se sientan valorados en el NHS. Las culturas de equipo, organizacionales y profesionales son fundamentales para garantizar que el sentido de preocupación y curiosidad impulse la entrega y el desarrollo en el NHS. La participación en la toma de decisiones a todos los niveles, la consulta sobre el cambio y la catálisis del cambio transformacional son algunas de las formas en que se puede valorar aún más a los profesionales. Tal vez para los consultores haya llegado el momento de ver cómo un nuevo contrato de consultoría podría permitirles sentirse valorados en lugar del contrato actual, que podría verse como una limitación. Las recompensas podrían seguir el valor y el impacto genuinos de los profesionales si un contrato de este tipo se definiera por los resultados esperados y no por los productos. Además, permitir conceptos como los períodos sabáticos ayudará a mejorar la retención en el NHS.

Ahora es el momento de estar orgulloso de ser médico, de sentirse valorado y de ser parte integral del sistema de salud al que servimos y desarrollarlo. Nuestro sistema de salud debería estar orgulloso de tener a los médicos (y, por supuesto, a todo el resto del personal) que tenemos trabajando para él. Esperemos que estas nuevas conversaciones no pasen sin avances e incluso puedan ser un inicio de negociaciones con médicos de posgrado.

Nota final: tomemos estos trazos de este artículo y breguemos por la mejora de las condiciones de trabajo de todo el equipo de salud.

Dr. Carlos Alberto Diaz.

El financiamiento basado en los aportes de los trabajadores y contribuciones patronales con un salario tan bajo y depreciado no alcanza para solventar el gasto de la canasta de prestaciones, ya que entre otros aspectos: los medicamentos de alto costo desfinancian al sistema, las nuevas tecnologías son mas costosas que generadoras de resultado, la cobertura del transporte y educación de la discapacidad al Sistema Unificado de Reintegros, los tratamientos convencionales tampoco se pueden solventar, el envejecimiento se cubre en el PAMI, gracias al financiamiento extraordinario del impuesto PAIS, que sin él tendría un déficit importante, las mayores necesidades de la población tampoco. La transición epidemiológica UN NUMERO CADA VEZ MAYOR DE PACIENTES VIVEN CON ENFERMEDADES CRÓNICAS. En este tiempo, aproximadamente el 60% de la población adulta de Argentina tiene al menos una enfermedad crónica, como obesidad, diabetes o enfermedades cardíacas. El tratamiento de estas enfermedades crónicas, junto con las afecciones de salud mental, representa la gran mayoría del gasto en atención médica. En este problema del financiamiento también como la causa de las causas en la retribución al recurso humano. Estas bajas remuneraciones se resuelven con el multiempleo y la dedicación más escasa en tiempo durante los momentos de verdad, que cada vez más se convierte en espacios de dolor para los pacientes y mayor fragmentación. Finalmente la judicialización del sistema con las medidas de amparo que imponen los jueces, que no son justos y afectan la solidaridad del sistema sin asesorarse. La sobre prescripción, y la sobre utilización de la capacidad instalada por conductas oportunistas de los agentes.

Este sistema abarca a 27,5 millones de argentinos, 15 millones en obras sociales nacionales, 5,3 millones de PAMI, y 7,2 millones de afiliados de obras sociales provinciales, con las obras sociales de derechos especiales suman la cifra citada, además otros 4,3 millones que desregulan sus aportes a las prepagas, el financiamiento tal cual se conoce no puede seguir hasta que se recupere el salario formal, y se realice un plan de incorporación de más trabajadores en la economía formal, y que más del 30% de los mismos sean pobres. Los contratos privados con las prepagas están en dos millones, que constituyen los ciudadanos que tienen verdaderamente seguros privados. Quedan unos quince millones de personas sin acceso nominalizado a la salud.

El problema que discuto en esta editorial es el financiamiento, no el único obviamente, pero ante la crisis económica, política y social, es el más importante en ese momento, porque sin recursos económicos no tendremos salud pública, privada y menos social. La gestión no puede resolver la escasez, ni es independiente de la política. Gran parte de los insumos que utilizamos están dolarizados, los mismos se encarecen, no tienen precio, no siguen el índice de precios, además se están entregando a cuenta gotas, y con pago en el momento, no hay más financiamiento debido a la alta inflación, esto llevó a la superposición, faltan insumos por los problemas de importación, en la falta de divisas, mientras se debaten cuestiones económicas, gravísimas, y sin solución inmediata en sus consecuencias, porque no hay más espacio para la procrastinación, faltan medicamentos y descartables porque no entregan, no quieren desprenderse de algo que no tiene valor de venta, porque no se sabe cuando y a cuanto se repondrá.

El programa médico obligatorio no tiene un costo actualizado, el último que se conoce es de 8.604 pesos en marzo, en ese momento el 70% de las obras sociales no cubrían ese gasto con la recaudación, en la actualidad, octubre con la inflación que hubo superaría los 17.000 pesos. Pero esto no es difícil de establecerlo si hubiera voluntad de actualizarlo y ver lo que se necesita. El problema es que sin capacidad de los trabajadores de aumentar sus aportes por lo bajo del salario, debiera generarse en los nuevos convenios colectivos paritarios una suma que se integre directamente al financiamiento de la obra social, hasta cubrir el costo del PMO, como medida de emergencia.

Con dinero solo no se arreglan los problemas intrínsecos que tiene el sistema de salud, pero estamos ante un nivel de conflicto que sin él, nos quedaremos sin asistencia, para casi el 70% de la población. El agravante que algunos de los colectivos postergados sin cobertura o acceso a los tratamientos fallecerán, esto ya ocurrió entre diciembre y Febrero del 2001 y estamos en una situación aún más grave y que durará varios meses o años. Es irresponsable en términos de una sociedad suponer que cuanto peor esté la economía mejor para los que quieren acceder al ejecutivo. La inflación es generadora de más ciudadanos pobres, niños mal alimentados, personas que no acceden a bienes esenciales. No tenemos nada. Los funcionarios que están en este gobierno sin presidente, y con un candidato que no para de azuzar el incendio, no tienen capacidad para cambiar, los que sucederán constituyen una incógnita que no tienen establecido que harán, solo quieren estar y no saben que se van a encontrar. Los que hablan por los candidatos no se sabe que lugar ocuparán, nadie está confirmado. Sus propuestas son de diagnóstico en aspectos indiferenciados, no de soluciones, o bien el esbozo interminable de las generalizaciones.

El financiamiento no se puede sostener, además afecta a quienes no tienen poder de negociación: los médicos y los trabajadores de la salud, Los profesionales eligieron el camino de cobrarle al que demanda, a los beneficiarios. La consecuencia y el porque del cobro no pactado entre los médicos y los contratantes o financiadores se produce porque la consulta no cubre los costos del consultorio y un nivel de vida adecuado para un profesional de cartilla. No es correcto, pero los que gerencian las prepagas o seguros privados debieran hacer un esfuerzo para llegar a cubrir las necesidades económicas de los médicos.

«Los sistemas de financiación deben diseñarse específicamente para proporcionar a toda la población el acceso a servicios sanitarios necesarios (incluida la prevención, la promoción, el tratamiento y la rehabilitación) de calidad suficiente para que sean eficaces; y para garantizar que el uso de estos servicios no exponga al usuario a dificultades financieras.» OMS.

Además y con grandes deficiencia, la prestación de servicios de salud se ha producido con condiciones de falta de equidad notables. Se observan desigualdades en el acceso y además problema de calidad. La salud es una transferencia pública, tendría que jugar un papel fundamental en reducir la desigualdad injusta. Existen sistemas de salud como el de San Luis y La Pampa, que tienen nominalizada a la población y una estructura asistencial consagrada importante, pero muchas otras provincias las instalaciones están trabajando solo para los pacientes que demandan. Un servicio de salud pública o social de calidad generaría niveles de protección financiera importante. Tener un servicio de salud pública fuerte es una cuestión de sensatez y sentimiento, como dice Jane Austen. Tener acceso a la salud, es una contribución fuerte al bienestar social. Debería ser mejor valorado por la ciudadanía. La caída en el PBI Argentino agravará cada vez más esta situación. Seguros sociales que atienden las capitas más bajas sin el respaldo de entidades intermedias sindicales, no podrán afrontar sus déficit, y sus beneficiarios no tendrán servicios de salud. En la composición del gasto los medicamentos han incrementado mucho la proporción participativa en el costo de la cápita.

Un sistema organizado por un modelo de nominalización, de seguros sociales o privados, no es posible que se produzcan atenciones con 4 dólares por paciente. Los sistemas presupuestarios, facturación y asignación de recursos tienden a premiar a quienes más y peor gastan, desincentivando las eficiencias, la coordinación y la integración. No se puede sostener y afirmar que la gestión privada es más eficiente que la pública o viceversa, no es de calidad o no.

Lo esperanzador que fue la crisis sanitaria desatada con el COVID se ha esfumado y hemos malogrado la oportunidad de cambiar algo. Esto nos hace observar una situación de muy mal pronostico. Puede desaparecer el sistema de salud de la seguridad social, donde se atiende el 70% de la población y el público no podrá absorber esa demanda.

La contratación de prepagas tuvo una tendencia en alza, en las últimas tres décadas, influida por la evolución de los servicios no satisfactorios y las cuestiones aspiracionales de pertenecer a los servicios de la clase media. Esto luego de superada esta crisis, será más acentuada si los salarios crecen. Muchas obras sociales adoptando estrategias de integración vertical y prestadores propios, mejoran lo que el paciente recibe, en forma superior a lo que se podría contratar en el mercado.

La brecha social con tanta marginación afectará los principales indicadores de salud, la expectativa de vida, mortalidad cardiovascular, muertes maternas, tuberculosis y por diabetes.

El gasto hay que racionalizarlo es cierto, no todo lo que se gasta es adecuado. Más del 30% es gasto de ineficiencia pero no obstante ello, en el mejor de los programas de gestión que se pueda recuperar el 50% de eso, no alcanza para recuperar el déficit recaudatorio.

Limitar la canasta de Prestaciones: No se puede dar todo a todos. Por lo tanto, se podría dar lo que alcance, pero a todos por igual. Limitar derechos del Programa médico Obligatorio solo se podrá hacer con un acuerdo social, no existen bases para ello, entre los principales actores. Esto se podría, para salir un poco más rápido. especialmente para contener el gasto de farmacia. Con una red de evaluación económica de medicamentos para tomar decisiones fundadas. Generar una atención primaria ampliada. Privilegiar a los equipos de salud. Todos los partidos políticos tendrían que llegar a un acuerdo por donde deben discurrir las reformas.

El financiamiento es como la volemia sanguínea para el organismo. Hay un límite, donde el shock, sin reposición es irreversible. Se requiere una gobernanza profesional. Generar sostenibilidad. La financiación, la organización y la gestión. Con una imprescindible de reconfiguración del marco institucional. Que tenga en su contenido: Rendición de cuentas, calidad regulatoria, respeto por la ley y los contratos, control de la corrupción. Planificación, compra y gestión de la utilización. Cartera de servicios, Orientación hacia una atención primaria reforzada y ampliada. Pero la financiación no se puede obviar. Debe ser distinta. Como así también modernización, digitalización y manejo de los datos.

Estamos frente a una instancia que no admite más parches ni dilaciones, más pedidos de atajos, adelantos de dineros adeudados a valores históricos y expulsar el problema hacia adelante no hay medidas de corto plazo, porque lo que hacen es agravar la situación, y mi preocupación es que los sujetos de necesidad no admiten postergaciones. No se admiten más las buenas intenciones. Cambiar apoyo político por dinero. Porque una cosa son los representantes y otra los pacientes que tienen cáncer, enfermedad cardiovascular u otra afección.

La financiación tiene varias disfunciones, el principal es el nivel en como se debieran modular las capitas, especialmente en como se reparte y a quien se le paga, como se le paga, como se amortigua la transferencia de riesgo y se genera cohesión en el sistema. No podemos seguir proponiendo si no se habla del dinero que cubre las prestaciones que requieren los pacientes.

Todo proceso de toma de decisiones entre los gobernantes está basado entre la interacción de los votantes, y los políticos. De sus votantes y la política. No se debería hacer desaparecer un sistema basado en la solidaridad, y un financiamiento por seguros de salud, por otro, inconsistente, no basado en indicadores de utilización, costo, alcance, oportunidad, calidad, integralidad, y distribución, porque además es decisión de los estados provinciales, que sino debieran replantear la programación de su capacidad instalada, y los colegios profesionales, que también son actores importantes en esta situación, con tantos sistemas de salud como provincias.

El sistema de salud argentino tiene entre sus características que esta delegado a las provincias en su sector público, sin una función de rectoría institucionalizada del Ministerio de Salud de la Nación, salvo un encuentro mensual denominado COFESA entre todos los ministros en alguna ciudad donde se discute una agenda, que no introduce los problemas fundamentales, en la última se emite un comunicado que la salud pública es un derecho fundamental.

Evidentemente las decisiones de algo TAN IMPORTANTE COMO LA SUSTENTABILIDAD, son más fruto de la ideología que de un debate fundado que permita analizar entre los diferentes sistemas de financiación cual puede tener más virtudes. No es malo el aporte en función de posibilidad y la utilización en cuanto a necesidad, pero esto es viable con mayor cantidad de empleo formal y salarios en términos de moneda dura superiores, cercanos a los 700 dólares y no a los 300 actuales. Corregir los regímenes simplificados de monotributo y empleadas de casas particulares que desfinancian al sistema de salud y las jubilaciones.