El Dr. Uché Blackstock es médico y director ejecutivo de Advancing Health Equity.
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En 2025, la vulnerabilidad del sistema de salud estadounidense se evidenció en dos momentos clave: primero, los CDC modificaron su guía de vacunación bajo influencias políticas en lugar de evidencia científica; segundo, las familias recibieron notificaciones sobre un aumento drástico en las primas de seguro en 2026, a menos que el Congreso extendiera los subsidios de la Ley de Cuidado de Salud Asequible.
El primero indicó que las directrices científicas nacionales ahora pueden inclinarse hacia la ideología. El segundo mostró lo frágil y costoso que se ha vuelto simplemente mantenerse sano. Juntos, revelaron la misma verdad. Estados Unidos entra en 2026 con un sistema de salud más expuesto políticamente, más desigual y más inestable que en cualquier otro momento de la historia reciente.
Como médica, madre y directora ejecutiva de una organización de equidad en salud, pasé el año 2025 observando cómo se profundizaban estas fracturas por estrés. Y si bien las numerosas crisis sanitarias de 2025 —como la mortalidad materna , el agotamiento profesional de los profesionales clínicos , la adopción rápida y descontrolada de la inteligencia artificial , el aumento de los costos y las directrices de salud pública poco científicas e ideológicas— a menudo se percibieron como independientes, todas ellas reflejan una pregunta más profunda: ¿Es la atención médica en Estados Unidos un bien público o un campo de batalla político?
Para avanzar en 2026, debemos ser honestos acerca de lo que este año expuso: el sistema de salud de EE. UU. está oficialmente roto.
El sistema de salud estadounidense no trata a los pacientes por igual
A lo largo de 2025, el gobierno federal y varios sistemas de salud estatales implementaron nuevas restricciones a la diversidad, la equidad y la inclusión . Los sistemas de salud redujeron o cerraron oficinas de equidad. Las subvenciones federales destinadas a reducir las disparidades raciales y socioeconómicas se retrasaron o eliminaron.
Este impacto no es hipotético. Lo sienten con mayor intensidad quienes ya enfrentan las mayores barreras. Las madres negras siguen registrando las tasas de mortalidad materna más altas del país. Las personas con discapacidad pierden acceso a servicios esenciales. Los jóvenes LGBTQ+ enfrentan cada vez menos acceso a la atención de salud mental. Las comunidades rurales se quedan aún más rezagadas . El trabajo por la equidad no es una iniciativa opcional. Es la red de seguridad que previene daños evitables.
Cuando la infraestructura de equidad se debilita, la gente muere.
El costo de la atención está llevando a las familias al límite
Mientras los políticos se centran en las elecciones y los estancamientos presupuestarios, las familias han estado asumiendo el verdadero costo de un sistema inestable. En 2025, las primas de seguros aumentaron , los precios de los medicamentos recetados subieron , la cobertura de Medicaid se redujo y las facturas médicas inesperadas continuaron agotando los ahorros.
Como resultado, los padres racionaron los inhaladores para el asma. Las embarazadas retrasaron sus citas porque su seguro médico cambió a mitad de año. Los adultos pospusieron la atención esencial para enfermedades crónicas hasta que los síntomas se volvieron demasiado graves como para ignorarlos. Estos no son fallos individuales. Son resultados predecibles de un sistema que impone la responsabilidad de la asequibilidad precisamente a quienes menos pueden permitírselo.
Estados Unidos gasta más en atención médica que cualquier otro país de altos ingresos. Sin embargo, millones de personas aún no pueden acceder a la atención que pagan. La asequibilidad ya no es un tema de política. Es la línea divisoria entre la salud y las enfermedades prevenibles.
El agotamiento de los médicos se intensificó, revelando la promesa y los riesgos de la IA
En 2025, numerosas enfermeras, parteras, médicos y trabajadores de emergencias describieron condiciones peligrosas para ellos mismos y para los pacientes. Como resultado, muchos abandonaron la práctica clínica por completo. Demasiados de los que permanecieron se vieron forzados a trabajar al límite de sus posibilidades.
En respuesta, los sistemas de salud aceleraron el uso de la inteligencia artificial. La IA se comercializó como una solución a la escasez de personal, la sobrecarga administrativa y la toma de decisiones clínicas. Algunas herramientas cumplieron con estas promesas. Otras reflejaron, y en ocasiones amplificaron, los sesgos raciales y socioeconómicos ya presentes en los datos médicos.
La IA puede apoyar a los profesionales clínicos. Pero sin transparencia, auditorías obligatorias de sesgos, protección de la privacidad y supervisión comunitaria, corre el riesgo de automatizar la inequidad en lugar de reducirla. La tecnología no puede corregir lo que un sistema se niega a reconocer.
Un sistema de salud no puede funcionar si su fuerza laboral está agotada y sus tecnologías no están reguladas.
La confianza pública en las instituciones sanitarias siguió erosionándose
La revisión del lenguaje de los CDC sobre las vacunas fue más que un simple cambio de redacción. Señaló que la comunicación científica ahora puede variar según la influencia política. Tras años de desinformación sobre la pandemia, restricciones en la salud reproductiva e intentos legislativos de debilitar la autoridad de salud pública, los estadounidenses tienen menos confianza en las instituciones encargadas de protegerlos.
Para las comunidades negras, en particular, los videos virales que mostraban maltrato en entornos médicos y las persistentes disparidades en la salud materna no eran revelaciones nuevas. Eran recordatorios de temores arraigados. La confianza no se puede reconstruir solo con mensajes. Requiere responsabilidad, coherencia y un cambio estructural.
Cómo sanar nuestro sistema de salud en 2026
Los acontecimientos de 2025 expusieron un sistema de salud peligrosamente frágil. Repararlo requerirá compromisos estructurales que trascienden las soluciones a corto plazo. Para restablecer la funcionalidad, la confianza y la equidad de nuestro sistema de salud, podemos tomar varias medidas.
En primer lugar, podemos proteger el trabajo por la equidad en salud con salvaguardias federales y estatales. En 2026, necesitamos protecciones federales que impidan que los estados y los sistemas de salud desmantelen los programas de reducción de la disparidad con fines políticos. Esto incluye restablecer las subvenciones canceladas, reconstruir las oficinas de equidad dentro de los sistemas de salud, exigir la divulgación pública de los datos sobre disparidades y salvaguardar las colaboraciones comunitarias a las que se les retiró la financiación. El trabajo por la equidad debe considerarse una infraestructura sanitaria esencial, no una iniciativa opcional.
En este sentido, debemos estabilizar el acceso a una atención médica asequible con reformas a largo plazo. Las familias no pueden soportar otro año de primas impredecibles y una cobertura cada vez menor. El Congreso debe extender los subsidios de la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA) por varios años, en lugar de incrementos temporales. Se debe incentivar a los estados a expandir Medicaid y penalizar las prácticas perjudiciales de redeterminación. Necesitamos una regulación significativa de los precios farmacéuticos y una supervisión más estricta de la consolidación hospitalaria, que contribuyó a una inflación histórica de precios en 2025. La asequibilidad no es sostenible sin un control estructural de costos.
Aprovechamos también este momento para invertir en la salud materna y reproductiva a nivel nacional. La crisis de salud materna es una emergencia nacional . Estados Unidos necesita un plan de acción de salud materna financiado por el gobierno federal que amplíe los servicios de partería y doula, apoye modelos de atención que afirmen la cultura, fortalezca los centros de maternidad y restablezca el acceso a los servicios de salud reproductiva que se vieron restringidos o politizados en 2025. El apoyo a la salud mental materna debe integrarse en la atención prenatal y posparto.
Esto nos lleva al personal sanitario. En 2026, el país necesita un plan nacional de recuperación del personal sanitario que incluya salarios competitivos para el personal de enfermería y el personal de primera línea, ratios obligatorios de personal seguro, una movilidad optimizada para obtener licencias para abordar la escasez, programas ampliados de condonación de préstamos y apoyo federal para vías de formación en comunidades rurales y marginadas.
Y a medida que los profesionales clínicos utilizan cada vez más las herramientas de IA, debemos establecer límites. El rápido despliegue de la IA en 2025 demostró tanto su potencial como sus peligros. En 2026, el país necesita un marco regulatorio claro que exija que todas las herramientas de IA se sometan a auditorías de sesgo antes de su aprobación, exija la transparencia en los datos de entrenamiento, establezca protecciones para la privacidad del paciente y garantice que los profesionales clínicos reciban capacitación para usar la IA de forma segura en lugar de verse obligados a depender de herramientas que desconocen. Se deben establecer juntas de supervisión comunitaria para monitorear el impacto real de la IA, especialmente en los grupos marginados.
Además, debemos restaurar la independencia científica y fortalecer la autoridad de salud pública. En 2025, la influencia política debilitó la confianza pública en las agencias que deberían guiar las decisiones basadas en la evidencia. En 2026, los gobiernos federal y estatal deben promulgar medidas que protejan las directrices científicas de la presión política, reconstruyan los sistemas debilitados, financien la formación de personal de salud pública y protejan los datos de salud reproductiva del uso indebido. Las instituciones de salud pública deben estar facultadas para hablar con claridad y honestidad nuevamente.
Podemos contribuir al logro de estos objetivos ampliando la atención comunitaria y preventiva. En 2025, las comunidades subsanaron las deficiencias que dejaron las instituciones. En 2026, debemos apoyar a los trabajadores de salud comunitarios, financiar clínicas móviles y atención domiciliaria, e invertir en programas de prevención que reduzcan el gasto sanitario posterior. Estos modelos se basan en la evidencia y son rentables, y son esenciales para reconstruir la confianza en comunidades históricamente marginadas.
Como médica negra y madre criando a dos hijos negros, el año 2025 a menudo me hizo sentir como si estuviera viendo un sistema desbordarse. Pero también vi una resiliencia extraordinaria. Familias que se defendían. Médicos que se hacían presentes a pesar de las circunstancias imposibles. Comunidades que intervenían donde las instituciones fallaban.
La pregunta para 2026 no es si entendemos qué debe cambiar. Lo entendemos con claridad, y los desafíos son evidentes ante nuestros ojos. La pregunta fundamental es si elegiremos construir un sistema donde cada vida sea tratada con dignidad, seguridad y cuidado. Esta decisión requiere un compromiso colectivo, un esfuerzo consciente de cada uno de nosotros para garantizar que nuestras acciones reflejen un respeto profundo hacia todos los individuos. Debemos preguntarnos si estamos dispuestos a priorizar el bienestar de nuestra comunidad, a fomentar un entorno donde se valore la diversidad y se protejan los derechos de cada persona. Si no actuamos juntos, corremos el riesgo de perpetuar estructuras que marginan a los más vulnerables. Es nuestra responsabilidad crear un futuro donde cada ser humano pueda florecer, viviendo con la seguridad que merece y el respeto que debería ser un derecho inherente.
Estrategias lógicas para optimizar el flujo de pacientes
La falta de camas es un problema frecuente de la gestión en el ámbito de la salud, pero es crucial preguntarse quiénes están ocupándolas y cuáles son las razones detrás de esta situación. Estos pacientes pueden encontrarse en otros centros, en su domicilio, o incluso han extendido su estancia indebidamente por múltiples razones, que he citado en otros artículos de este blog: Pacientes sociales que necesitan un seguimiento continuado, judicializados que enfrentan realidades complejas, amparados por legislaciones que complican su alta, y aquellos que, por distintas circunstancias, han complicado su situación innecesariamente. También hay que considerar a aquellos que no tienen contención familiar, que se ven obligados a permanecer en el sistema, así como los crónicos que requieren rehabilitación o aquellos con problemas de salud mental que, lamentablemente, no tienen cama disponible en los centros de atención especializados. Esta alarmante situación podría estar significando entre el 15-20% de todos los internados, lo que nos lleva a reflexionar sobre la necesidad urgente de una reestructuración en la gestión hospitalaria que aborde no solo la cantidad, sino también la calidad de atención que estamos proporcionando.
Una de las estrategias clave para mejorar el flujo de pacientes es tomar decisiones clínicas con la frecuencia necesaria para fomentar un manejo proactivo de la atención y disminuir los periodos de inactividad. Diversos enfoques han sido investigados y probados en apoyo a esta estrategia, con el objetivo de maximizar la utilización de los recursos disponibles.
Al incrementar la frecuencia de las decisiones clínicas, no solo se reduce el tiempo inactivo de los recursos, sino que también se potencia la eficacia clínica y se optimiza la gestión de riesgos. Sin embargo, la mayoría de los hospitales enfrentan un desajuste permanente entre la oferta y la demanda, lo que genera problemas como demoras inevitables en unidades de emergencia saturadas, gerentes que deben lidiar con escasez o excedentes crónicos de personal, unidades sobreutilizadas o subutilizadas y, en última instancia, insatisfacción entre el personal.
En este entorno, distintos flujos de pacientes compiten por acceder a recursos compartidos. La ausencia de una gestión adecuada de estos flujos produce interrupciones dentro del sistema hospitalario, afectando la continuidad y eficacia del servicio.
Tal como señaló el Instituto para la Mejora de la Atención Médica (IHI), comprender el flujo de pacientes exige analizar todo el sistema hospitalario, evitando una visión limitada a unidades aisladas. Se ha comprobado que reducir la variación en el flujo contribuye a mejorar el movimiento global de los pacientes en la red.
La incorporación de nuevas tecnologías permite acceder a información precisa, como el promedio de duración de las estancias, y asigna a los médicos la responsabilidad de los procesos. Esto facilita la predicción y planificación adecuada del uso de los recursos hospitalarios. Además, implementar medidas que centralicen el manejo de estos recursos ayuda a evitar que la disponibilidad de camas dependa de conveniencias individuales, disminuyendo la tensión en la gestión de los recursos hospitalarios.
Asimismo, el comando debe mantener una comunicación fluida con las áreas de admisión de camas, monitorear el estado de la guardia y supervisar el tiempo de permanencia de los pacientes en espacios que podrían no ser los más apropiados para su atención. Esta supervisión permite anticipar y resolver desajustes en la utilización de los recursos, contribuyendo a una atención más eficiente y segura.
Este comando centralizado debe contar con la información de todas las internaciones, clínicas, quirúrgicas, quimioterapias, estudios complementarios bajo techo médico, derivaciones de otro centro asistencial, su diagnóstico real, actualizado, la información revisada, si hay dificultades en la obtención de algún producto intermedio, con la continuidad de cuidado del paciente en una media estancia, o en rehabilitación, o la implementación de todos los dispositivos necesarios para su cuidado domiciliario. El comando debe conversar con los médicos tratantes, si tiene alguna negativa, elevar el problema con el jefe, para además incorporarlo al equipo circular de toma de decisiones. También tener la aferencia desde la admisión de camas, del estado de la guardia, el tiempo de permanencia de estos pacientes, en un lugar que puede no ser adecuado para su atención.
En este contexto, los cambios de primer orden —como la resolución cotidiana de problemas, la asignación de personal o la gestión de la disponibilidad de camas— son indispensables para sostener el funcionamiento diario del sistema en los niveles actuales de rendimiento. Sin embargo, alcanzar nuevas metas de eficiencia y calidad exige la implementación de cambios de segundo orden, que incluyen proyectos de mejora y de inversión en infraestructura o tecnología, orientados a transformar y elevar el desempeño del sistema de salud.
El flujo de pacientes debiera ser una secuencia lógica, personalizada, hacia la generación de valor para el paciente. Un flujo que además debe ser estabilizado, uniforme, que resuelva el problema del paciente. En la linealidad del flujo desempeña un papel importante el line up de la estructura, y eso se debe secuenciar adecuadamente y pensar en una planta hacia el diagnóstico y la resolución del cuadro clínico.
Los componentes clave de un centro de comando robusto incluyen:
Estado de Ambulancias y Traslados: Monitoreo en tiempo real de ingresos y derivaciones
Tecnología e infraestructura:
Video Walls y paneles de control: pantallas grandes en tiempo real que muestran la disponibilidad de camas, los tiempos de espera en la sala de emergencias y las transferencias de pacientes entrantes. Para que puedan ser monitoreadas todo el tiempo. Si el sistema cuenta con varios hospitales, además de cada centro debe tener reproducido centralmente, para así derivar el flujo de pacientes.
Integración de datos: conexiones a registros médicos electrónicos (EMR), historia clinica electrónica, conocimiento de los ALOS, planificación de recursos electrónicos (ERP) y sistemas de programación.
Análisis predictivo e inteligencia artificial: algoritmos para pronosticar la capacidad, los posibles cuellos de botella, el deterioro del paciente y la demanda de servicios ambientales con 48 horas de anticipación.
Infraestructura/TI robusta: Internet de alta velocidad dedicado, generadores de energía de emergencia y almacenamiento seguro de datos.
Personal y coubicación:
Equipo multidisciplinario: ubicación conjunta de administradores de camas, manager de casos, administrativos, personal de transporte y servicios de limpieza para una comunicación inmediata.
Liderazgo clínico: clínicos para monitorear al paciente, su seguridad y el riesgo de deterioro.
Métricas clave monitoreadas:
Rotación de camas: seguimiento de las tareas de limpieza y transporte de pacientes para minimizar los retrasos en las camas de hospitalización.
tiempos de ingreso en urgencias: gestión del número de pacientes que esperan una cama para reducir el hacinamiento.
Implementación, impacto y aprendizajes del modelo C4 basado en Team en el CCOMTL
Introducción: El desafío del flujo de pacientes en sistemas complejos
El flujo de pacientes en hospitales y redes sanitarias es un tema central y, a menudo, uno de los puntos más críticos para cualquier sistema de salud moderno. Este concepto va mucho más allá de la simple superpoblación en las salas de emergencia o el retraso en las altas hospitalarias. Se trata de una problemática sistémica, profundamente arraigada en cuestiones organizativas, estructurales y sociales, y que requiere soluciones integrales y coordinadas.
En los modelos tradicionales, los centros de mando hospitalarios han funcionado principalmente como herramientas de gestión de crisis. Por lo general, presentan estructuras jerárquicas, equipos coubicados y un intenso uso de datos en tiempo real para la toma de decisiones rápidas. Sin embargo, estos enfoques, aunque útiles en situaciones puntuales, suelen ser reactivos, limitándose al ámbito hospitalario y dejando de lado las causas sistémicas que obstaculizan el flujo de pacientes en toda la red de atención.
En el Centre intégré universitaire de santé et de services sociaux du Centre-Ouest-de-l’Île-de-Montréal (CCOMTL), se optó por un cambio de paradigma: se amplió el concepto de centro de mando para convertirlo en una base cultural y organizativa, donde el capital social —como la confianza, la colaboración y la responsabilidad compartida— es tan relevante como la tecnología o los datos. Este nuevo enfoque, inspirado en el marco Team of Teams, favorece la toma de decisiones distribuida, la colaboración interdepartamental y una atención verdaderamente centrada en la persona, posicionándose como un motor de transformación sistémica.
Transformación organizacional y visión estratégica hacia la integración
La reforma sanitaria llevada a cabo en Quebec en 2015 marcó el inicio de una profunda transformación en el sistema de salud. Las instituciones, que antes operaban de forma independiente, fueron integradas en sistemas regionales para dar una respuesta más coordinada y efectiva a las necesidades de la población. De esta forma nació el CCOMTL, que adoptó una visión estratégica centrada en la persona bajo el lema Care Everywhere.
Esta visión reconoce que la atención no termina en el hospital, sino que se extiende hacia la comunidad, los centros de rehabilitación, los establecimientos de cuidados a largo plazo y el propio hogar de cada persona atendida. El CCOMTL agrupa 34 centros de atención, integrando servicios primarios, comunitarios, hospitalarios universitarios, de rehabilitación, cuidados a largo plazo y programas de atención domiciliaria y virtual. Se trata de una red que atiende a más de 500,000 personas, lo que implica un enorme reto en la gestión de la capacidad de camas y en la coordinación de datos y flujos entre múltiples instalaciones.
En este contexto, el centro de mando fue concebido no solo como un instrumento operativo, sino como un verdadero foro para la solución colectiva de problemas. Reúne a profesionales clínicos, sociales y administrativos, derriba barreras entre disciplinas y promueve una cultura de colaboración basada en el uso estratégico de la información.
El modelo C4: Cuidado, Colaboración, Creación y Comunicación
Con el objetivo de dar respuesta a la creciente complejidad de la red, el CCOMTL adoptó el modelo Team of Teams, originalmente diseñado para entornos militares de alta exigencia, como fuente de inspiración. Este marco enfatiza la agilidad, la descentralización y la cooperación entre equipos independientes. Algunos de los principios fundamentales que orientan el modelo C4 son:
Conciencia compartida: Asegura que toda la información y la dirección estratégica estén disponibles para todos los equipos, fomentando la transparencia y el alineamiento.
Ejecución empoderada: Promueve la autonomía para tomar decisiones rápidas y eficaces en todos los niveles de la organización.
Adaptabilidad: Facilita una respuesta ágil ante cambios y nueva información, permitiendo la evolución constante de los procesos.
Interdependencia: Refuerza la colaboración y el apoyo mutuo entre los distintos equipos y disciplinas.
Relaciones de confianza: Estimula la comunicación abierta y la cohesión, siempre con el foco en el bienestar de las personas cuidadas.
Liderazgo facilitador: El liderazgo se concibe como una función que cultiva las condiciones para el éxito, eliminando obstáculos y potenciando el trabajo de los equipos.
La combinación de estos principios, junto a sistemas de mensajería robustos y acceso en tiempo real a datos clínicos y operativos, permitió construir un entorno en el que los equipos actúan con mayor autonomía y responsabilidad, pero siempre alineados con los objetivos generales de la red.
Evolución conceptual y movilización del modelo
El primer prototipo de centro de mando, implementado en 2019, se basó en herramientas de gestión Lean y mapeo de procesos para detectar cuellos de botella. Sin embargo, la experiencia demostró que la integración cultural era indispensable para el éxito. Por eso, en 2020, se inició una movilización presencial de 12 semanas que reunió a líderes de ocho disciplinas distintas en un espacio común. Esta convivencia permitió generar altos niveles de confianza, seguridad psicológica y un fuerte sentido de pertenencia, sentando las bases para cocrear el centro de mando definitivo.
De este proceso surgió el modelo C4 (Cuidado, Colaboración, Creación y Comunicación), que refleja los valores centrales del foro y marca el inicio de una nueva dinámica de trabajo más cohesionada y eficiente.
Piloto operativo: optimización del flujo de pacientes ALC
En febrero de 2021, la gestión de pacientes considerados de nivel alternativo de atención (ALC) —es decir, quienes ya no requieren hospitalización, pero aún no pueden ser dados de alta por falta de recursos comunitarios— se definió como prioridad estratégica. El proceso involucraba a cinco direcciones clínicas diferentes, cada una con responsabilidades fragmentadas.
Para afrontar el reto, el Centro de Mando C4 estableció un espacio colaborativo en el Hospital General Judío, integrando equipos de enfermería, trabajo social, rehabilitación, atención domiciliaria y cuidados a largo plazo. Durante 12 semanas, 11 integrantes del equipo ALC trabajaron juntos en el sitio, realizando talleres para mapear rutas de pacientes, capacitaciones en el uso de datos y reuniones diarias para identificar y abordar cuellos de botella. Luego de esta experiencia, el equipo retornó a sus sedes habituales, manteniendo la coordinación a través de encuentros virtuales y reactivando la presencia física cuando se requirió.
Entre los logros más destacados se encuentran la reducción de los retrasos en el acceso a servicios comunitarios y la disminución de la estancia hospitalaria, validando la eficacia del enfoque colaborativo y el marco Team of Teams.
Resultados operativos: mejoras tangibles y medibles
El impacto del modelo C4 se reflejó en indicadores concretos, como:
Disminución del promedio de pacientes ALC ocupando camas de atención aguda (de 67 a 43).
Reducción de la tasa de ocupación de camas por pacientes ALC (de 11,5% a 7,8%).
Descenso en la duración media de la estancia en unidades geriátricas y hospitales de rehabilitación.
La anticipación y la coordinación interequipo hicieron posible respuestas proactivas, como la gestión eficiente de un pico simultáneo de pacientes con fractura de cadera, garantizando la disponibilidad de camas sin sacrificar la calidad de la atención.
La implementación de paneles operativos y la alineación bajo el modelo Team of Teams sentaron las bases para mejoras sistémicas, mostrando que el modelo es adaptable y escalable a otras áreas prioritarias.
Expansión y sostenibilidad del modelo C4
El éxito del piloto en pacientes ALC permitió la extensión del modelo C4 a otras áreas críticas: servicios de urgencias, salud mental, atención virtual y el flujo hospitalario en general. Se crearon equipos especializados y se implementaron programas de formación para sincronizar a todas las personas con los objetivos y procesos operativos.
La cercanía física y el trabajo interdisciplinario impulsaron una cultura de colaboración espontánea y una mayor alineación alrededor de metas comunes. Los equipos monitorearon indicadores clave en tiempo real, coordinando acciones para minimizar demoras y facilitar la continuidad del cuidado.
La creación de centros de mando satelitales, interconectados bidireccionalmente con el núcleo central, permitió una toma de decisiones ágil y sincronizada ante los desafíos cambiantes del flujo de pacientes.
Infraestructura, herramientas y procesos clave
La infraestructura del Centro de Mando C4 se apoya en varios ejes fundamentales:
Datos en tiempo real: Paneles de control accesibles desde todos los equipos y modelos predictivos para anticipar ingresos y altas.
Reuniones diarias: Encuentros híbridos de 15 minutos (huddles), donde se comparten actualizaciones y se alinean prioridades.
Mejora continua: Retroalimentación permanente sobre logros y áreas de oportunidad.
Cohesión de equipo: Interacciones presenciales frecuentes que refuerzan la confianza y el sentido de pertenencia.
Espacio de trabajo dedicado: Un entorno abierto que estimula la responsabilidad colectiva y la colaboración natural.
La proximidad física y la interacción cara a cara han demostrado ser elementos clave para resolver problemas complejos y consolidar la cultura integrada del centro de mando. Las herramientas digitales complementan esta estrategia, pero la interacción presencial aporta una riqueza y alineación difíciles de replicar.
Gestión del cambio cultural y aprendizaje organizacional
El tránsito hacia una cultura de empoderamiento y colaboración genuina requiere tiempo, paciencia y acompañamiento. Las sesiones educativas y la comunicación transparente transformaron la percepción del centro de mando, de un espacio de vigilancia a un recurso de apoyo, lo que resultó en una mayor participación, reporte de obstáculos y compromiso transversal.
La tecnología digital, con herramientas como Microsoft Teams y sistemas de tickets, agiliza la comunicación y posibilita la rápida identificación y resolución de barreras operativas. El centro de mando es un espacio en constante evolución, que promueve la innovación, la adaptación y el aprendizaje organizacional sostenido.
Desafíos, aprendizajes y sostenibilidad
La implementación del centro de mando enfrenta desafíos relevantes, como la escasez de personal capacitado, la necesidad de competencias en análisis de datos, pensamiento Lean y colaboración transversal. El éxito del modelo depende de derribar barreras organizativas, fomentar la corresponsabilidad y contar con un liderazgo visible, accesible y comprometido.
El modelo C4 se diseñó para ser asequible para organizaciones con recursos limitados, aprovechando capacidades internas y reasignando funciones existentes. Los beneficios financieros se reflejan en la optimización de recursos y la reducción de costes por caso, además de la mejora en el acceso y la eficiencia, sin requerir grandes inversiones.
El centro de mando ha demostrado su solidez gestionando eficazmente volúmenes elevados de demanda y presiones externas, manteniendo tanto la calidad de la atención como la resiliencia institucional.
Mirada al futuro: el centro de mando como piedra angular cultural
El Centro de Mando C4 ha superado su papel de herramienta operativa para convertirse en la piedra angular cultural que sostiene la visión de Care Everywhere, integrando servicios en un continuo holístico y personalizado. El marco Team of Teams y la combinación de dinámicas presenciales y digitales han dado paso a un sistema adaptable y escalable, aplicable a diversos entornos y organizaciones.
Invertir en relaciones, confianza y herramientas de colaboración permite a las redes sanitarias construir sistemas resilientes, capaces de navegar la complejidad y alcanzar la excelencia, siempre con la persona en el centro de cada acción.
Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor titular Universidad ISALUD. 2026.
Metodología: selección de trabajos leídos por el autor, y se recurrió a Notebooklm cargando las mismas y utilizando promps elaborados para escribir el artìculo.
Impacto en precios, acceso y garantía de eficacia
Summary (English): The pharmaceutical market in Argentina is marked by information asymmetries and oligopolistic concentration, leading to high prices and inelastic demand for medicines. Generic drugs play a crucial role in breaking this dynamic by fostering price competition, supporting legislation that promotes their use, generating significant savings for both the healthcare system and patients, and ensuring public provision. Additionally, generics must demonstrate bioequivalence to guarantee the same efficacy and safety as branded medicines, facilitating their interchangeability and expanding access.
La industria farmacéutica argentina se caracteriza por una estructura de mercado que favorece precios elevados y una demanda poco sensible a los cambios, donde los pacientes a menudo no pueden prescindir de los medicamentos pese al aumento de costos. Frente a este escenario, los medicamentos genéricos surgen como una alternativa fundamental para democratizar el acceso, reducir el gasto y garantizar la seguridad y eficacia de los tratamientos. Esta introducción explora cómo los genéricos impactan en el sistema de salud argentino, desde la competencia por precios hasta la implementación de políticas públicas y el cumplimiento de estándares de bioequivalencia.
Laboratorios argentinos productores de genéricos que más facturan:
1. Mejora del Acceso a la Salud y Sostenibilidad Económica
El mercado de medicamentos es complejo debido a las asimetrías de información y la concentración oligopólica, lo que suele generar precios elevados y una demanda inelástica (el paciente no puede dejar de comprar el fármaco pese al aumento de precio). Los genéricos son fundamentales para romper esta dinámica por las siguientes razones:
• Competencia por precios: Los genéricos permiten que los precios converjan hacia el «valor del producto» (commodity value), acercándose a los costos de producción y distribución al eliminar el margen de lucro monopólico del innovador.
• Legislación en Argentina: La Ley 25.649 de 2002 en Argentina obliga a la prescripción de medicamentos por su nombre genérico o denominación común internacional. Esto evita que la receta induzca a comprar la marca más cara, permitiendo al paciente elegir versiones más económicas con el mismo principio activo.
• Ahorro para el sistema y el paciente: En Argentina, se ha demostrado que el uso de genéricos puede generar ahorros anuales individuales de más de mil dólares en tratamientos para enfermedades crónicas como la hipertensión o la hipercolesterolemia.
• Provisión pública: Programas como Remediar en Argentina utilizan la compra centralizada de genéricos para garantizar el suministro gratuito en servicios públicos de salud, penalizando su venta privada para asegurar el destino social del recurso.
2. Bioequivalencia: Garantía de Eficacia y Seguridad
Para que un genérico mejore efectivamente el acceso, debe garantizar que es igual de seguro y eficaz que el original. Esto se logra a través de la equivalencia farmacéutica y la bioequivalencia:
• Definición de Bioequivalencia: Es la condición en la que dos medicamentos tienen una biodisponibilidad comparable; es decir, la velocidad y la cantidad de principio activo que llega a la circulación sanguínea son equivalentes.
• Equivalencia Farmacéutica: Implica que el genérico contiene la misma cantidad del mismo principio activo, en la misma forma farmacéutica y vía de administración que el de referencia.
• Intercambiabilidad en Argentina: Las fuentes señalan que en países como Argentina, Brasil y México, ya se comercializan genéricos bajo el estándar de «intercambiables», lo que asegura que producirán el mismo efecto clínico y perfil de seguridad en los pacientes.
• Calidad validada: El genérico no es una simple copia, sino una réplica validada científicamente que permite la sustitución segura en la farmacia sin comprometer la salud del paciente.
3. Dificultades con las Patentes de Medicamentos Originales
El derecho de exclusividad otorgado por las patentes (generalmente de 20 años según los acuerdos ADPIC/TRIPS) crea un monopolio legal que permite precios altos para recuperar la inversión en I+D. Esto genera conflictos con el derecho a la salud:
• Barreras de entrada: Las patentes impiden que laboratorios de genéricos fabriquen el producto mientras la exclusividad esté vigente.
• Estrategias de retraso («Pay for delay»): Algunos laboratorios originales realizan acuerdos de pago con empresas de genéricos para que estas retrasen su entrada al mercado tras la caducidad de la patente, manteniendo así precios artificialmente altos.
• La Cláusula Bolar: Para acelerar el acceso, existe esta excepción legal que permite a los fabricantes de genéricos iniciar los estudios y ensayos necesarios para el registro sanitario antes de que venza la patente del original. De este modo, el genérico puede salir a la venta el mismo día que expira la protección legal.
• Licencias Obligatorias: Es un instrumento que permite al Estado autorizar la producción de un medicamento patentado por un tercero sin el consentimiento del titular, basándose en motivos de interés público o emergencia nacional (como ocurrió con fármacos para el VIH o durante la pandemia de COVID-19).
• Abuso de posición dominante: En casos donde no hay competencia de genéricos y las patentes han caducado, algunas farmacéuticas han sido sancionadas por imponer precios abusivos o excesivos que dañan directamente al consumidor.
Resumen: En Argentina, el marco regulatorio de genéricos mejora el acceso al permitir precios competitivos y sostenibilidad fiscal. La validación de la bioequivalencia garantiza que estos productos sean sustitutos seguros, mientras que herramientas legales como la Cláusula Bolar y las Licencias Obligatorias ayudan a mitigar las barreras impuestas por los monopolios de patentes para priorizar la salud pública
Mejoras de accesibilidad para los pacientes
• Reducción drástica de precios: La entrada de genéricos rompe el monopolio legal de las patentes, permitiendo reducciones de precio de hasta un 95% cuando existen seis o más competidores en el mercado. En Argentina, el ahorro para un paciente con enfermedades crónicas (como hipertensión o colesterol) puede superar los 1.150 dólares anuales si opta por las versiones genéricas más económicas.
• Acceso temprano a terapias biológicas («Early Treatment»): En el caso de los biosimilares, su comercialización ha permitido que pacientes con enfermedades graves (como psoriasis o Crohn) inicien terapias biológicas 19 meses antes de lo que permitía el sistema anteriormente, al reducirse el costo de estos tratamientos que antes estaban reservados solo para casos de última instancia.
• Garantía de calidad y seguridad: Gracias a los estudios de bioequivalencia, el paciente tiene la certeza científica de que el genérico no es una simple copia, sino una réplica validada que producirá el mismo efecto clínico que el original.
• Información y empoderamiento: La obligación de prescribir por nombre genérico (como la Ley 25.649 en Argentina) permite que el paciente no sea cautivo de una marca y pueda elegir el producto que mejor se adapte a su presupuesto sin perder la eficacia del tratamiento.
2. Mejoras de accesibilidad para los sistemas de salud
• Sostenibilidad financiera: Los medicamentos biosimilares generaron ahorros de más de 50.000 millones de euros en Europa entre 2012 y 2023. Estos ahorros permiten que los sistemas de salud liberen recursos para financiar otros tratamientos innovadores o de alto costo que todavía tienen patente vigente.
• Provisión pública y programas sociales: En Argentina, programas como Remediar utilizan la compra centralizada de genéricos para garantizar el suministro gratuito en centros de atención primaria, asegurando que el recurso llegue a las poblaciones con menos recursos económicos.
• Reducción de listas de espera: Al bajar los costos y simplificar los protocolos de administración (especialmente en farmacia hospitalaria), los sistemas de salud pueden atender a un mayor número de pacientes con el mismo presupuesto, reduciendo la presión sobre los servicios sanitarios.
3. Herramientas regulatorias que facilitan este acceso
Para que esta accesibilidad sea real, los Estados aplican herramientas que limitan la exclusividad de las patentes originales:
• Licencias Obligatorias: Es un mecanismo de defensa de la salud pública que permite al Estado autorizar la fabricación de un medicamento sin permiso del titular de la patente en casos de emergencia nacional o interés social (ejemplos claros son tratamientos para el VIH, Hepatitis C o vacunas en pandemias).
• Precios de Referencia: Los sistemas de salud fijan un precio máximo de reembolso basado en el costo de los genéricos. Si un laboratorio original desea seguir financiado por el Estado, se ve obligado a bajar su precio al nivel de la competencia, beneficiando la economía del sistema público.
En conclusión, los genéricos y biosimilares no solo abaratan el costo individual de la cura, sino que actúan como un motor de justicia distributiva, permitiendo que los sistemas de salud sean viables y que los pacientes accedan a tratamientos críticos de forma mucho más rápida y equitativa.
La importancia de los medicamentos genéricos y biosimilares radica en su capacidad para transformar los sistemas de salud mediante la promoción de la competencia, el ahorro de recursos públicos y la mejora drástica en el acceso de los pacientes a tratamientos esenciales.,,
A continuación, se detalla su importancia desde diversas dimensiones fundamentadas en las fuentes:
1. Sostenibilidad Económica y Ahorro
El ingreso de estos medicamentos al mercado es la herramienta más poderosa para reducir el gasto farmacéutico sin comprometer la calidad.,
• Ahorros masivos: Se estima que el uso de biosimilares generó un ahorro de 50,000 millones de euros en Europa entre 2012 y 2023. En España, solo los biosimilares ahorraron más de 5,000 millones de euros al Sistema Nacional de Salud entre 2009 y 2022.,
• Reducción de precios por competencia: La entrada de un genérico reduce el precio del original en un 39%, pero cuando existen seis o más competidores, el precio puede caer más del 95%, acercándose al costo real de producción.,
• Liberación de recursos: Estos ahorros permiten que los sistemas de salud financien nuevas terapias innovadoras de alto costo que aún están bajo patente.,
2. Mejora en el Acceso y «Tratamiento Temprano»
Los genéricos y biosimilares democratizan la salud al hacer que terapias antes prohibitivas sean asequibles.,
• Acceso más rápido: En España, los biosimilares han permitido que pacientes con enfermedades como Crohn o psoriasis inicien terapias biológicas 1.6 años (19 meses) antes de lo que permitía el sistema anteriormente, al reducirse las barreras de costo.
• Mayor cobertura: Al bajar los precios, el Estado puede tratar a un mayor número de pacientes con el mismo presupuesto.,
• Justicia social: Reducen la regresividad de la financiación, ya que en países en desarrollo el gasto en medicamentos recae mayoritariamente en los hogares más pobres.
3. Garantía de Calidad y Bioequivalencia
Su importancia también reside en el rigor científico que garantiza que son tan seguros y eficaces como los originales.,
• Equivalencia farmacéutica: Asegura que el producto contiene el mismo principio activo, en la misma dosis y forma farmacéutica que el de referencia.,
• Bioequivalencia: Es la prueba científica de que el genérico actúa en el cuerpo de la misma forma que el de marca, garantizando que ambos producirán el mismo efecto clínico y perfil de seguridad.,,
• Intercambiabilidad: La Agencia Europea del Medicamento (EMA) ha ratificado que los biosimilares aprobados son intercambiables, lo que aporta claridad y confianza a los médicos y pacientes.
4. Rompimiento de Monopolios y Desafíos Legales
Estos medicamentos son el contrapeso necesario al poder de mercado que otorgan las patentes.,
• Fin de los monopolios legales: Las patentes otorgan exclusividad por unos 20 años; una vez expiran, los genéricos rompen este monopolio y permiten que el precio converja hacia el valor del producto (commodity value).,
• Cláusula Bolar: Es una excepción vital que permite a los fabricantes de genéricos realizar estudios antes de que venza la patente original, para que el producto barato esté disponible el primer día después de la expiración.,
• Licencias Obligatorias: Permiten a los gobiernos autorizar la producción de un fármaco sin permiso del titular en casos de emergencia nacional o interés público, garantizando que el derecho a la salud prevalezca sobre el lucro comercial.,,
En conclusión, los genéricos y biosimilares no solo son alternativas económicas, sino pilares de la salud pública moderna que garantizan que la innovación médica llegue efectivamente a quienes la necesitan, asegurando la viabilidad financiera de los Estados.,,
Bibliografía leída para que utilice Notebooklm
• Atienza Rebollar, S. (2022).Las Licencias Obligatorias de Patentes: En Medicamentos. Trabajo de Fin de Grado en Derecho, Universidad de Valladolid.
• Borrell, J. R. (2023).Los genéricos y la ardua batalla por desmonopolizar los mercados farmacéuticos. Capítulo XVI en: Ganuza Fernández, J. J. y López Vallés, J. (eds.), Reformas para impulsar la competencia en España. Funcas, pp. 345-372.
• Cáceres Gonzales, L. A. y Mamani Huamanculi, M. A. (2025).Equivalencia farmacéutica y preferencia por medicamentos genéricos o de marca en usuarios de una botica, Lima. Tesis para optar el Título de Químico Farmacéutico, Universidad Norbert Wiener, Perú.
• Cruz Martos, E. y Río-Álvarez, I. (2024).Una visión estratégica de los medicamentos biosimilares: enfoque nacional – y europeo- para inspirar a otras regiones. Editorial en: Revista OFIL-ILAPHAR, 34(1).
• García Goñi, M. (2025).La regulación en el mercado farmacéutico español. Universidad Complutense de Madrid.
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• Tárrega López, R., Camba Crespo, A. y Tobías-Peña, L. (2024).Medicamentos biológicos y biosimilares: ¿Qué ha cambiado desde la declaración de la Agencia Europea del Medicamento sobre su intercambiabilidad?. En: ADI, 44, pp. 423-435.
• Tobas Peña, L. y Tárrega López, R. (2023).Propuestas para impulsar la competencia en la distribución de medicamentos. En: Boletín Económico de ICE, 3160.
Desafíos del Sistema de Salud Argentino en Transición.
El gobierno estudia la implementación de Seguros Parciales de Salud.
Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD. 2026.
Introducción:
El gobierno está realizando sondeos, reuniones con actores relevantes del sector salud y del seguro para ver si existe interés entre las aseguradoras de salud por cubrir los seguros parciales. Por lo tanto, en incorporar nuevas empresas que puedan brindar una cartera de seguros que cubra las opciones.
Cuando se enseña planificación estratégica en un posgrado, en nuestro sistema de salud, uno tiene la desagradable sensación de que carece de información, que nuevamente como en los noventa, estamos asistiendo a una reforma del sistema de salud silenciosa, sin proyecto ni ley, eso es lo que trato de introducir en el debate.
En países en desarrollo, los perfiles de demografía, pobreza, mercado de trabajo y finanzas públicas obligan a plantearse una solidaridad integral, combinando mecanismos contributivos y no contributivos. Esta necesidad surge ante el creciente desafío de abordar las desigualdades sociales y económicas que afectan a las comunidades, donde una gran parte de la población enfrenta situaciones de vulnerabilidad. Es crucial que las políticas implementadas no solo se centren en mejorar la situación económica a corto plazo, sino que también promuevan un desarrollo sostenible a largo plazo, garantizando el acceso a servicios básicos como la educación y la salud. La integración de estos mecanismos debe contemplar un enfoque inclusivo que reconozca la diversidad de realidades en las que se encuentran los individuos, permitiendo así la creación de redes de apoyo efectivas que fomenten la equidad y la justicia social.
Los antecedentes de seguros de salud parciales en Argentina, diseñados para cubrir segmentos específicos o riesgos definidos en contextos de crisis socioeconómica, encuentran sus principales raíces en la reestructuración del sistema de salud a principios de los años 2002, destacándose el Plan Nacer como un modelo de seguro público parcial (2003) enfocado en embarazadas y niños, ante la emergencia sanitaria. Surgió como una respuesta a la crisis, financiándose con recursos fiscales y préstamos internacionales (como el Banco Mundial). Se enfocó en la atención materno-infantil, funcionando como un seguro parcial al no cubrir la totalidad de las prestaciones sanitarias, pero garantizando un paquete básico.
Desarrollo:
Reforma Silenciosa.
Para implementarla, hay que sacar a los Sindicatos del medio. Es una reforma del sistema de salud por lo disruptiva, no es una transición, sino un cambio profundo, que le quiere sacar las obras sociales a los sindicatos, que basan su poder en negociar salarios, incrementar beneficios sociales, litigar por el cálculo jubilatorio y darle salud a sus afiliados que no podrían obtener de otra forma.
La otra función de los sindicatos es discutir los salarios con los empresarios de cada actividad, siendo muy difícil las negociaciones entre trabajadores y empresarios, porque hay un exceso de mano de obra, lo cual tiende hacia abajo y genera un clima de desconfianza tanto entre los trabajadores como entre los empleadores que complican aún más el diálogo. O bien, como ocurre en el sector de la salud, no importa mucho la calidad de los que atienden, de los que están en las guardias, provocando que no haya médicos que conozcan o se hayan nutrido en la cultura de la organización y por lo tanto, falte un enfoque integral en el cuidado del paciente. Si no pueden negociar salarios justos, le quitarán aportes compulsivos (para cubrir el déficit) y no podrán brindar salud adecuada a través de las obras sociales, lo que no solo afectará a los trabajadores, sino que también impactará a sus familias y comunidades, y eventualmente, no existirán incentivos para que los trabajadores formales se afilien. Si el trabajador no tiene una buena salud, disminuirá su capacidad de trabajo, y esto afecta al empresario. Como consecuencia, perderán capacidad de negociación y fuerza en sus propuestas laborales.
Los prepagos, que como entidades del seguro de salud lucrativas, deben brindar planes que cubran el PMO pero logrando ganancias, no quieren a los afiliados de salarios más bajos, salvo que vengan con toda la nómina para un contrato corporativo que, en la práctica, solo beneficia a un grupo selecto de trabajadores.
Los que podrían atender capitas medias bajas son las obras sociales, que enfrentan el desafío adicional de seguir siendo viables en un entorno cambiante.
«El trabajo independiente, en tanto, registró una fuerte contracción del 11,8% interanual, con una pérdida de 373.000 personas. Dentro de este universo se observaron comportamientos dispares: mientras los monotributistas aumentaron 2,3% (48.500 personas más), los autónomos cayeron 4,4% (18.000 menos)». Infobae 2025.
Retraso salarial de un 5% y menos trabajadores que aportan a la seguridad social, se producirá un gran deterioro en el financiamiento de la salud.
El intento de Sancor Salud y de muchas obras sociales para absorber afiliados de cápitas medias o bajas enfrenta dificultades considerables de sostenibilidad.
En estos dos años La mayoría de los incorporados en la seguridad social son monotributistas, quienes con su aporte cubren un 20 % del costo del PMO y tienen muchas dificultades para acceder a atención médica de calidad, lo que crea un círculo vicioso de insatisfacción y precariedad. Tampoco pueden pagar lo que las prepagas cobran, lo que lleva a una mayor exclusión de los sistemas de salud. Además, estas tampoco quiere incorporar pacientes con capitas bajas, porque eso tiraría el promedio de la recaudación hacia abajo, debilitando así la viabilidad financiera del sistema.
Entonces, esto tiene evidentemente tres salidas para asegurar la financiación:
La primera sería aumentar lo ingresado por aportes a las obras sociales, algo que se ha incluido en algunos convenios dentro de los aumentos salariales homologados, como sumas no remunerativas que paga el empleador y que van directamente a la cuenta de la obra social, y por otro lado, aumentar el monotributo lo destinado al plan de salud, invertir también en la integración vertical, adquirir camas propias, con el intento de formar una referencia de precio real y disminuir costos de transacción para hacer viable un sistema que hoy se presenta frágil.
2. La segunda opción sería que, si con lo que pueden pagar los monotributistas no se pueden generar seguros parciales, entonces se tendrían que explorar diversos modelos que contemplen coberturas de nivel de internación, cirugía, partos, farmacia, odontología, oftalmología, laboratorio, y patologías con montos de reintegro indemnizatorios y topes, lo cual llevará a una incertidumbre aún mayor, y ocasionará comportamientos oportunistas de selección por riesgo, como no suscribirse a un seguro de salud si su condición es saludable y hacerlo tiempo antes que no lo sea o que se llegara a un diagnóstico.
Los seguros parciales pueden ser complementarios también a la cobertura original, fueron utilizados por algunos sindicatos docentes, para cubrir costo de medicamentos o pagos de coseguros, son mas fáciles de implementar que los de cobertura completa del PMO, y seguramente podrán estar incluidos con otros beneficios que tienen las aseguradoras con un pago adicional a los otros servicios contratados. También pueden ser una fuente de ingreso adicional para las instituciones sanatoriales. Pero en mi experiencia, la gestión del riesgo en la complejidad es lo más difícil, como puede ocurrir en un parto, que el 12% de los recién nacidos puede requerir terapia intensiva, especialmente cuando se deba derivar a un servicio público porque ya no lo alcance la cobertura.
Esto pondría en evidencia la urgente necesidad de un modelo que fracasará si no lo hacemos de manera escalonada y segmentada. Si no se permite que se incluya un enfoque que valore las condiciones de trabajo como una mejora fundamental, será difícil que la participación de los trabajadores en este sistema sea efectiva.
Un seguro de salud debiera tener un tramo obligatorio, y luego tramos adicionales, perfectamente costeados y sostenibles a largo plazo. Estos seguros deben tener respaldo y garantías claras.
Los pacientes que pertenezcan a una empresa, si esta sale del mercado o niega la atención, el estado debería tener un mecanismo de mediación proactivo para evitar que queden desamparados.
Por otro lado, los seguros parciales de salud no pueden ser un plan integrado de salud, y no se debe asumir que representan una cobertura real, ya que un enfoque fragmentado sólo perpetúa las desigualdades ya existentes en el acceso a servicios de salud.
3. La tercer opción sería mancomunar todos los fondos de la recaudación y repartirlo a todos por igual siendo que este valor supere el costo del PMO. Como ocurre en el Uruguay, haciendo de la reforma un sistema integral de salud.
Todas las opciones necesitan un reaseguro, para los medicamentos y las tecnologías de alto costo tuteladas.
En ningún caso, se menciona cómo se atenderán los pacientes con enfermedades crónicas y que quedan con secuelas, una vez que el seguro cumple con el contrato privado, de indemnizar el tramo del daño.
Modelos Comparados:
En que país esto funciona y como podríamos instrumentarlo?. En relación a esto y empleando Notebooklm, con informes propios de saludbydiaz y 27 referencias más surgió esto:
El Modelo de los Países Bajos: Funcionamiento de un Sistema de Competencia Regulada
El modelo de salud holandés es un referente internacional de sistema universal basado en el seguro obligatorio y la competencia gestionada entre aseguradoras privadas. Su análisis es fundamental para entender cómo se puede equilibrar el acceso universal para toda la población con la eficiencia y la elección que promueven los mecanismos de mercado,a través de una rigurosa intervención estatal en el diseño de las reglas de juego.
1.1. El Seguro de Salud Obligatorio (Zorgverzekering)
El principio fundamental del sistema es la obligatoriedad. Toda persona que viva o trabaje en los Países Bajos debe contratar un seguro médico básico (basisverzekering) con una aseguradora privada de su elección. Este requisito es la piedra angular del sistema, ya que garantiza el acceso universal a un conjunto de servicios esenciales, independientemente de los ingresos, la edad o el estado de salud. Como contrapartida indispensable de esta obligación, las aseguradoras están obligadas a aceptar a todos los solicitantes para el paquete básico, sin discriminación ni posibilidad de selección de riesgo.
1.2. Cobertura y Estructura del Paquete Básico (Basisverzekering)
El gobierno central define y regula el contenido del paquete básico de cobertura, lo que asegura que todos los residentes tengan acceso al mismo piso mínimo de prestaciones, sin importar la aseguradora que elijan. Este paquete incluye servicios de atención médica esenciales como:
• Visitas al médico de cabecera.
• Atención hospitalaria.
• Medicamentos recetados.
• Atención de maternidad.
• Servicios de salud mental.
Al ser el Estado quien estipula el contenido del basisverzekering, se garantiza una cobertura uniforme y se enfoca la competencia entre aseguradoras en la calidad del servicio, la eficiencia de la gestión y el precio de las primas.
3.3. El Rol y la Responsabilidad del Ciudadano
El ciudadano tiene un rol activo y dos responsabilidades económicas clave en el sistema:
1. Riesgo Propio (Eigen Risico): Se trata de una franquicia o deducible anual obligatorio que el asegurado debe pagar de su bolsillo antes de que la aseguradora comience a cubrir los costos. Para 2024, este monto se fijó en 385 €. Es decir, el ciudadano asume los primeros 385 € de sus gastos médicos cada año. Existen excepciones importantes a este deducible, como las consultas con el médico de cabecera, lo que incentiva la atención primaria sin barreras económicas.
2. Seguro Complementario (Aanvullende Verzekering):Para los servicios no incluidos en el paquete básico, los ciudadanos tienen la libertad de contratar seguros complementarios opcionales. Estos cubren prestaciones como la atención dental para adultos, fisioterapia o medicina alternativa. En este segmento, las aseguradoras tienen total libertad para competir en precios, coberturas y condiciones.
Con una comprensión clara de ambos modelos, es posible realizar una comparación directa de sus componentes y filosofías.
4. Análisis Comparativo: Virtudes, Problemas y Posibilidades para Argentina
Realizar un análisis comparativo directo entre los sistemas de salud de Argentina y los Países Bajos permite identificar no solo las diferencias estructurales, sino también las fortalezas, debilidades y las posibles áreas de aprendizaje que podrían informar el debate sobre futuras reformas en el contexto argentino.
Aspecto Clave
Modelo de los Países Bajos
Modelo Argentino (en transición)
Principio Rector
Competencia regulada con acceso universal obligatorio.
Sistema mixto con un principio de solidaridad en crisis y una creciente mercantilización.
Financiamiento
Primas pagadas por los ciudadanos a aseguradoras privadas, con una franquicia anual obligatoria (Eigen Risico).
Aportes y contribuciones de trabajadores a Obras Sociales, cuotas sin regulación a Prepagas y financiamiento público provincial/municipal.
Rol del Estado
Regulador del paquete de cobertura básica y garante del sistema, pero no como proveedor directo principal.
Regulador (SSS), financiador del sector público y, recientemente, promotor de la desregulación del sector privado.
Rol del Ciudadano
Obligación de contratar un seguro básico y pagar una franquicia. Libertad para elegir aseguradora y contratar seguros complementarios.
Afiliado a una Obra Social por su actividad laboral, con opción de derivar aportes a una Prepaga, o usuario del sistema público.
Potencial Virtud
Garantía de un piso de cobertura esencial y uniforme para todos los residentes. Promueve la competencia en servicios y precios en los seguros complementarios.
Su principio histórico de solidaridad, diseñado para no discriminar por ingresos ni riesgo de salud. Que quedará totalmente perimido.
Potencial Problema
La franquicia (Eigen Risico) puede actuar como una barrera de acceso económica para personas de bajos ingresos.
Desfinanciamiento de las Obras Sociales, «descreme» del sistema, aumento descontrolado de cuotas y sobrecarga del sistema público.
Este cuadro sintético revela las profundas diferencias filosóficas y operativas entre ambos sistemas, preparando el terreno para evaluar las lecciones aplicables a Argentina.
3. Conclusión: Lecciones del Modelo Holandés para una Argentina en Transición
El análisis comparativo demuestra que el modelo de los Países Bajos no es una solución directamente transferible, pero ofrece lecciones cruciales para una Argentina en plena transición. La principal advertencia es clara: adoptar la competencia de mercado al estilo holandés sin implementar simultáneamente sus pilares no negociables —el seguro obligatorio universal, la prohibición de rechazo de afiliados y un paquete de beneficios básicos definido por el Estado— conduce a lo peor de ambos mundos: la exclusión impulsada por el mercado sin el piso de cobertura garantizado por la regulación.
La implementación de un elemento como el Eigen Risico (franquicia obligatoria) contradice fundamentalmente el principio histórico argentino de acceso a la salud basado en la necesidad y no en la capacidad de pago de un deducible. Por lo tanto, la lección fundamental para Argentina es que cualquier reforma que busque introducir mecanismos de mercado debe estar anclada en un marco regulatorio robusto que proteja activamente el principio de solidaridad.
De lo contrario, las reformas actuales corren el riesgo de desmantelar Totalmente la equidad del sistema, por imperfecta que sea, a cambio de una eficiencia de mercado que solo beneficiará a los segmentos más sanos y de mayores ingresos de la población.
El seguro de salud y los EE.UU.
La cantidad de personas que no tienen seguro de salud en EE.UU. según las bases oficiales de datos es del 8,2 %. Por lo tanto, hay 26,8 millones de personas que no tienen cobertura. Viendo un mapa de la cobertura, el color negro muestra los estados que sus habitantes tienen hasta un 16 % sin servicios de salud.
De acuerdo con el análisis realizado por Salpy Kanimian y Vivian Ho, el seguro médico patrocinado por el empleador constituye la principal vía de acceso a la atención sanitaria para más de 160 millones de trabajadores estadounidenses y sus familias. Utilizando datos de la Encuesta de Beneficios de Salud para Empleadores de la Kaiser Family Foundation y el Índice de Precios al Consumidor (IPC) de la Oficina de Estadísticas Laborales, los autores compararon las tendencias acumulativas de cuatro indicadores clave entre 1999 y 2024: primas familiares totales, contribuciones promedio de los trabajadores a las primas, ingresos promedio de los trabajadores e inflación, todos indexados a sus valores de 1999.
El estudio destaca que, en ese período, las contribuciones medias de los trabajadores a las primas familiares aumentaron un 308%, mientras que las primas totales crecieron un 342%.Por contraste, los ingresos medios de los trabajadores solo se incrementaron un 119% y la inflación general un 64%. Además, se analizaron las tendencias específicas del IPC en servicios profesionales, hospitalarios y seguros médicos, así como en medicamentos recetados, evidenciando que el crecimiento de las primas supera ampliamente el aumento de los salarios y la inflación, lo que plantea importantes desafíos de asequibilidad para los trabajadores y sus familias (Kanimian y Ho, 2025).
Health Insurance Coverage of the Total Population
Timeframe: 2024
En un estudio del sistema de seguros de Chile, Trabajo presentado por sus autores a la conferencia Healthcare and Socio-Economic Development in Latin America, organizada por la Facultad de Economía y Negocios de la Universidad de Chile en conjunto con la rand Corporation durante los días 14 y 15 de noviembre de 2011 se plantea un interesante dilema entre equivalencia actuarial y solidaridad social.
Este estudio analiza la tensión intrínseca entre la equivalencia actuarial y la solidaridad social dentro de los sistemas de salud, utilizando el modelo chileno como un caso de estudio crítico. El texto explica cómo el mercado de seguros privados tiende a la selección de riesgos, un proceso donde las aseguradoras prefieren a individuos jóvenes, sanos y adinerados, desplazando a los adultos mayores y enfermos hacia el sector público. Para mitigar esta segmentación, los autores examinan lecciones de la experiencia europea, destacando que una regulación robusta mediante mecanismos de igualación de riesgos es indispensable para garantizar un acceso universal y asequible. En última instancia, el documento argumenta que el sistema chileno debe reformar su estructura de financiamiento y fortalecer la integración entre lo público y lo privado para evitar que las inequidades de ingreso se traduzcan en disparidades en el derecho a la salud.
Statutory health insurance in Germany: a health system shaped by 135 years of solidarity, self-governance, and competition Busse, Reinhard et al. The Lancet, Volume 390, Issue 10097, 882 – 897
•En 1883, Alemania se convirtió en el primer país del mundo en establecer un sistema de seguro social de salud basado en la solidaridad; la expansión y mejora continuas durante 135 años han dado forma a un sistema con cobertura universal y un generoso paquete de beneficios.•El principio clave del autogobierno inicialmente se aplicó sólo del lado del pagador; en 1913 se introdujo un sistema conjunto de gobierno pagador-proveedor, y los avances posteriores culminaron en la fundación del Comité Conjunto Federal en 2004.
•Desde la introducción de la elección entre los pagadores (las cajas de enfermedad) en 1993, los elementos de competencia y una orientación al mercado han ido ganando impulso, pero no han amenazado el principio de solidaridad ni el alto grado de autogobierno del sistema.
•El autogobierno conjunto se ha desarrollado junto con la competencia y ha contribuido a un sistema con buen acceso a la atención sanitaria; sin embargo, el autogobierno conjunto también ha puesto en peligro la continuidad de la atención y ha provocado un exceso de oferta de productos farmacéuticos y de atención hospitalaria.
•Desde finales de la década de 1990, el sistema de salud alemán ha evolucionado hacia una atención integrada y una atención sanitaria basada en la evidencia, con nuevos planes de incentivos financieros tanto para las cajas de enfermedad como para los proveedores para mejorar la calidad y la eficiencia de la atención.
•El sistema de seguro de salud obligatorio alemán ha demostrado ser notablemente resistente y capaz de grandes cambios, modernizándose gradualmente en lugar de mediante reformas radicales; sin embargo, hoy enfrenta los mismos desafíos que los sistemas de salud de otros países desarrollados, como el envejecimiento de la población y la creciente carga de enfermedades crónicas.
Este recurso ofrece una visión detallada del sistema de salud dual en Alemania, destacando la coexistencia de un seguro de salud obligatorio (SHI), que cubre a casi el 90% de la población, y un seguro de salud privado (PHI) para grupos específicos. El texto explica que, mientras el sistema público se basa en un esquema de reparto y está regulado por órganos corporativos, el sector privado utiliza un modelo de cobertura por capital mediante «reservas de envejecimiento» para garantizar la estabilidad financiera a largo plazo. Un tema central es el papel del seguro privado como motor de innovación, ya que permite un acceso más ágil a nuevas tecnologías y tratamientos médicos sin las barreras burocráticas del sistema público. En última instancia, el documento argumenta que ambos pilares fortalecen la infraestructura médica nacional, permitiendo que todos los ciudadanos se beneficien de un estándar de atención elevado y una mayor libertad de elección.
Conclusiones:
De acuerdo a los artículos analizados para este trabajo informativo, se debe mencionar que la posible implementación de seguros parciales de salud para cubrir a monotributistas o personas con bajos salarios es un camino que podría ofrecer soluciones temporales para mejorar parcialmente el acceso con restricciones. Esto podría representar una forma de atender las necesidades inmediatas de este grupo vulnerable, lo cual significará algo que, sin ser legal, tuvo en Argentina algunas experiencias previas, como la cobertura ampliada en los sistemas de ambulancia y planes de prepagos regionales que, aunque útiles, no abordan de manera integral el problema. Sin embargo, es crucial señalar que esta estrategia no será una mejora significativa para la equidad, la universalidad, la solidaridad y los indicadores del sistema de salud. Mejorar el acceso a la salud requeriría un enfoque más estructural que considere la inclusión de todos los sectores de la población y que garantice la igualdad de oportunidades en el acceso a servicios de salud de calidad, ya que la simple implementación de seguros parciales podría perpetuar las desigualdades existentes en el sistema sanitario argentino. Además, es fundamental evaluar cómo estos seguros afectarían a la dinámica de atención médica, dado que, si bien podrían aliviar algunos problemas inmediatos, la falta de una cobertura integral podría generar una dependencia de soluciones fragmentarias que no resuelven la raíz del problema. Por otra parte, es esencial que se realicen estudios y análisis profundos que permitan entender mejor las implicaciones de tales medidas, así como fomentar un diálogo abierto con todos los actores involucrados en la salud pública, desde los profesionales médicos hasta los mismos usuarios de servicios de salud, para buscar alternativas que realmente sean sostenibles y efectivas en el largo plazo.
David Blumenthal , MD, MPP , Elizabeth Fowler , JD, Ph.D. , y Gretchen Jacobson , Ph.D.
Publicado el 24 de enero de 2026
N Engl J Med 2026 ; 394 : 422 – 425DOI: 10.1056/NEJMp2514040VOL. 394 NÚM. 5
Resumen
El artículo examina en profundidad el papel que desempeña Medicare en la lucha contra las enfermedades crónicas en la población adulta mayor de Estados Unidos, un grupo particularmente vulnerable que concentra la mayor prevalencia y los mayores costos asociados a estas afecciones. Se destaca que el 90 % de las personas mayores de 65 años reporta al menos una enfermedad crónica, siendo las principales la hipertensión, hipercolesterolemia, artritis, diabetes, obesidad, cáncer y enfermedades cardíacas; además, el 80 % de ese grupo enfrenta múltiples condiciones a la vez, lo que eleva los riesgos y los desafíos en su manejo.
El texto subraya los avances conseguidos por Medicare, especialmente a través de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), quienes han implementado estrategias para fortalecer la atención primaria, considerada fundamental en la prevención, detección temprana y manejo integral de enfermedades crónicas. Se mencionan acciones como el incremento en la remuneración de los médicos de atención primaria, la reducción de cargas administrativas y la promoción de esquemas de pago basados en el valor, donde los profesionales pueden compartir los ahorros generados al evitar complicaciones y hospitalizaciones innecesarias.
Asimismo, se destaca la puesta en marcha de programas de innovación y demostración liderados por el Centro de Innovación de los CMS, los cuales han recibido una evaluación positiva por parte de las y los profesionales clínicos y, en algunos casos, han significado ahorros concretos para el sistema Medicare. Otra medida relevante es la reciente redistribución de recursos para fomentar la atención primaria y los servicios de gestión clínica, disminuyendo los incentivos para procedimientos de alto costo.
Finalmente, el artículo resalta la propuesta de sustituir antiguas métricas de calidad por nuevas medidas enfocadas directamente en la prevención y el manejo efectivo de enfermedades crónicas, como el análisis regular de glucosa en personas con riesgo de diabetes.
Se concluye que, aunque existen avances significativos, la mejora continua en el acceso, asequibilidad y modernización de los beneficios de Medicare resulta esencial para combatir eficazmente el creciente desafío de las enfermedades crónicas entre la población beneficiaria.
Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD. 2026.
“Tengo miedo de los médicos que solo saben medicina, tengo miedo de la especialización que a fuerza de hacerse exclusiva, se deshumaniza.” (Ramón Carrillo)
«Nadie es en su profesión mejor de lo que es como persona» Francisco Paco Maglio.
La gestión pública requiere mejorar la productividad, acortamiento de las listas de espera, la cobertura de cargos profesionales con médicos efectivos, introducidos en una carrera profesional, la accesibilidad a la población, optimizar los egresos, incrementar la calidad profesional y asegurar la permanencia de los médicos. Evolucionar en complejidad asistencial. Que los hospitales sean mejores prestadores, para que todo el sistema de salud mejore, por el estímulo de la competencia.
Esta editorial está dirigida a los que fijan políticas gubernamentales en las provincias, la nación y los directores de hospitales o gerentes.
El incentivo, la motivación intrínseca y extrínseca, están involucradas en el desempeño de los equipos de salud, especialmente con los médicos en los hospitales. Este es un problema prioritario, desatendido, acuciante y cada vez más grave en nuestra geografía, que es difícil de vencer cuando queremos cambiar la cultura de la organización, por el cinismo de los que ejercen puestos políticos. Una hipótesis sobre el desarrollo del cinismo entre los médicos es el conflicto percibido entre el currículum formal y el oculto, donde el currículo oculto se define como «un conjunto de influencias que funcionan a nivel de la estructura y la cultura organizacional» que impactan la percepción de la medicina y la toma de decisiones por parte de los médicos.
No se debe hacer un abordaje parcial para un problema tan complejo, con el incentivo económico solamente no alcanza para lograr un compromiso genuino; deben complementarse con las motivaciones trascendentes que alimentan el compromiso y la pasión de los profesionales de la salud.
Existe escepticismo entre los médicos vinculado con los antecedentes fallidos, promesas incumplidas, contratos por tiempo definido y falta de reconocimiento, lo que genera un clima de desconfianza que puede obstaculizar cualquier intento de transformación. Además, este escepticismo se ve acentuado por experiencias pasadas de falta de comunicación efectiva y la percepción de que sus voces y preocupaciones no son adecuadamente valoradas en el proceso de toma de decisiones. Persisten diferencias en la percepción del compromiso organizacional por parte de los médicos en distintos tipos de hospitales públicos, así como distintos factores que influyen en dicho compromiso, como la cultura institucional, el liderazgo y los recursos disponibles. Estos factores pueden determinar cómo se sienten los médicos respecto a su papel dentro de la institución, afectando así no solo su moral y motivación, sino también la calidad del cuidado que brindan a sus pacientes. La creación de un entorno en el que los médicos se sientan valorados y escuchados podría ser fundamental para abrir un camino hacia un compromiso más sólido y positivo, que en última instancia beneficie a todo el sistema de salud.
El tipo de hospital influye directamente en el compromiso organizacional de los médicos y desempeña un papel moderador en otros factores, evidenciando la relación intrínseca entre el entorno laboral y la motivación individual.El hospital Universitario genera más compromiso en los médicos, porque el que enseña, aprende, tiene más reconocimiento entre pares.
El compromiso organizacional fue propuesto por el sociólogo estadounidense Becker en la década de 1960 para reflejar la comprensión psicológica tácita entre el individuo y la organización. Noval (2016) encontró que tenía un impacto significativo en la satisfacción laboral, la intención de rotación y las políticas organizacionales, sugiriendo que las estrategias de gestión deben adaptarse a las realidades de cada institución para maximizar el bienestar de sus empleados. Herrera (2021) encontró que cuanto mayor sea la consistencia del compromiso organizacional entre las partes contratantes, mayor será la satisfacción de los empleados con la organización y más significativo el comportamiento cívico organizacional. Esto demuestra que un ambiente laboral saludable y motivador no solo beneficia a los médicos, sino que también mejora la calidad de la atención al paciente.
El compromiso organizacional refleja en parte que los empleados trabajan para el beneficio de la institución, están ansiosos por permanecer en ella y muestran una disposición a aceptar sus metas y valores.
Los hospitales públicos constituyen el principal cuerpo de servicios médicos en las provincias, y como instituciones de bienestar social bajo la jurisdicción del gobierno, se les otorgan mayores responsabilidades sociales y expectativas públicas, lo que implica la necesidad de una adecuada gestión y liderazgo. Gasta una porción mayoritaria de los servicios de salud en dichos establecimientos, lo que resalta la importancia de una reforma integral que involucre tanto a los profesionales como a los responsables de la formulación de políticas.
El compromiso organizacional se utiliza para describir la comprensión subjetiva y el conocimiento de las obligaciones organizacionales de los empleados en una relación de intercambio organizacional, y es fundamental asegurar que dicha relación se base en la confianza y la colaboración, creando así un ambiente donde los médicos se sientan valorados y comprometidos con su labor.
La clave para lograr el objetivo de la reforma es cómo guiar y motivar a los médicos, ofreciendo apoyo y recursos que fomenten su desarrollo profesional y personal.
Más allá de sus efectos obvios y devastadores en los pacientes, la pandemia de COVID-19 ha exacerbado vulnerabilidades profundamente arraigadas en los sistemas de salud y ha revelado los desafíos que enfrentan para proteger la salud mental y el bienestar de los médicos. Incluso antes de la pandemia, el agotamiento profesional (burnout) en los médicos era una preocupación para la comunidad médica y, cada vez más, para los responsables políticos. Y aunque las condiciones de la crisis actual son únicas, se sabe que los profesionales médicos han tenido dificultades en el pasado, y se han intentado soluciones.
«la angustia moral ocurre cuando los individuos creen que no pueden actuar de acuerdo con sus valores éticos debido a restricciones externas, como las restricciones institucionales y jerárquicas». (Rosenwohl-Mack et al. 2021; Dzeng et al. 2016; Jameton 1984)
El agotamiento moral se produce por situaciones que afectan el desempeño profesional y personal de los médicos, de variado origen y causalidad, de base existen factores de riesgo, en la comunicación, la conformación de los equipos, el liderazgo, tener carencias, controversias con el paciente y su familia, escasez de la fuerza de trabajo, falta de apoyo de las organizaciones, una remuneración que siempre se considera no valorativa del trabajo y la responsabilidad que el mismo implica. Tenemos problemas sistémicos que hacen al stress o daño moral y otros que entran en la esfera personal produciendo angustia, y agotamiento que afecta su salud, que pueden culminar en el burnout. Es diferente en aspectos particulares en el ámbito privado y público, en la práctica en establecimientos o en consultorio, en atención primaria y especializada. Tener planes inconsistentes de cuidado. Cuestionamientos en la atención. Tener que hacer acciones que hacen a la futilidad médica. Escaso manejo en situación de muerte o fracaso en la reanimación
Existe una creciente preocupación por el bienestar de los médicos y las consecuencias de un bienestar deficiente para ellos mismos, sus pacientes y el sistema de salud en general. El problema entre los médicos se ha caracterizado por diversos constructos, como el estrés agudo y crónico, el trauma, la angustia moral, el daño moral, el síndrome de la segunda víctima, el agotamiento profesional y la depresión. Estos factores no solo afectan la calidad de vida de los profesionales de la salud, sino que también tienen repercusiones directas en la calidad de la atención que reciben los pacientes. Las altas demandas emocionales y laborales, junto con la falta de recursos para manejar el estrés, contribuyen a un ciclo negativo que puede perjudicar tanto la salud física como mental de los médicos. Además, en un entorno donde la presión por alcanzar estándares elevados es constante, la incapacidad para abordar y priorizar su propio bienestar puede conducir a un deterioro en la empatía y la eficacia en su trabajo. Como resultado, se asocia con malos resultados para los médicos y los pacientes que atienden, lo que subraya la urgente necesidad de implementar programas de apoyo y recursos que prioricen el bienestar de los médicos y promuevan un entorno de trabajo más saludable y sostenible.
Principios fundamentales de la tarea médica: Respetar.
Principio de lograr el bien-estar del paciente.
Principio de autonomía del paciente.
Principio de la justicia social
Compromisos:
Con la formación profesional continua.
Con la atención centrada en la persona.
Con mejorar el acceso a la atención.
Compromiso con la distribución de los recursos limitados.
Manejar adecuadamente el conflicto de intereses. Con el complejo industrial médico. Con los financiadores. Con los otros servicios.
Compromiso con la ciencia, la enseñanza y la investigación.
Dimensiones relacionadas
Aspectos específicos
Concepto de compromiso organizacional
El trabajo que realiza el hospital es desafiante
El hospital te da la autonomía en tu trabajo
Los hospitales tendrán plenamente en cuenta las opiniones de sus médicos al tomar decisiones importantes
Compromiso con el Desarrollo del hospital.
El hospital te permite utilizar tus habilidades y experiencia.
El hospital le brinda oportunidades de aprendizaje profesional y capacitación técnica.
El hospital le ofrece espacios de promoción profesional y oportunidades de desarrollo.
Compromiso de la organización comercial. facturación. presupuesto. ejecución. Salarios.
El hospital pagará su salario y bono de acuerdo a su desempeño laboral.
El hospital le ofrece seguridad laboral estable.
El hospital le brinda un trato justo y razonable.
El hospital le ofrece beneficios superiores (como seguro y vacaciones)
El hospital te proporciona las condiciones y recursos necesarios para realizar tu trabajo
Relación Organización y el logro del compromiso
La relación entre los niveles superiores e inferiores en el hospital es armoniosa y amistosa.
El hospital mantiene una relación armoniosa entre colegas.
El hospital tiene un gran respeto por sus médicos.
El hospital proporcionó un ambiente de trabajo colaborativo.
Los hospitales se preocupan por tu desarrollo personal y tus condiciones de vida personal.
El hospital reconoce tu aporte y desempeño
El hospital debiera brindar buenas oportunidades de formación, canales de promoción justos y prestar atención al desarrollo profesional personal de los médicos, etc.
Para lograr ello debe utilizar también modelos mixtos de remuneración que distingan entre los distintos esfuerzos, dedicación e incremento de la productividad, facilitando así el acortamiento de las esperas. Formas de contratación diferente para las especialidades, horarios y días. Hay especialidades que no necesitan 48 hs por semana. Pero si no se les paga ese equivalente no se quedan. Terminar con los ítem no remunerativos, como «horas guardia» especialmente las pasivas.
No existe una forma de pago ideal, ya que cada profesional tiene motivaciones y necesidades diferentes, las especialidades los diferencian, el lugar donde trabaja, su organización, la disponibilidad de los insumos y medicamentos del hospital, de que funcionen todos los equipos, que tenga buenos servicios de apoyo, que pueda aprender en el hospital. La especialidad también es un determinante. Los que tienen antigüedad, que ya buscaron su lugar cómodo en la «sombra», les costará cambiar el chip, esto es fundamentalmente para los jóvenes, estos no se irán pero les costará mover la aguja del dashboard. Decidir qué aspectos del desempeño se desean incentivar y cómo se quiere que se vean la remuneración y los beneficios es crucial para que los profesionales estén complacidos con su trabajo; esto nos acerca de manera significativa al logro de los objetivos planeados.
Pero para no divagar en cuestiones irrealizables se deben buscar denominadores comunes: el cumplimiento del horario, la producción por profesional y por equipo, antigüedad en el cargo, normalizar el aspecto función-cargo-legitimidad-remuneración y objetivos anuales fijados con la dirección y consejo de administración. .
Es importante señalar que la situación dista de ser uniforme, ya que hay médicos que realizan prácticas, otros que se dedican a consultas, aquellos que colaboran y los que optan por modalidades mixtas. En general, los sistemas actuales tienden a no premiar adecuadamente los conocimientos, el reentrenamiento y los aspectos comunicacionales que son fundamentales para fortalecer la cultura laboral enfocada en la calidad y la seguridad de los pacientes. Los sistemas híbridos debieran estar vinculado al riesgo, a la dedicación, expresada en horas, y lo adicional por objetivos, como la facturación a obras sociales, el cumplimiento de estrategias específicas y el seguimiento de las normas vigentes. Este enfoque permite incentivar lo que verdaderamente se desea lograr estratégicamente con la institución, alineando los esfuerzos con sus objetivos y los del sistema de salud, al mismo tiempo que se recupera el valor de lo público. Una remuneración adecuada, combinada con incentivos orientados al rendimiento, no solo logra mejorar los resultados, sino que también contribuye a reducir el tiempo de estancia, disminuir las complicaciones, incrementar la dedicación de los profesionales y cumplir con la permanencia de estos, lo cual resulta en una mayor previsibilidad del sistema. Esto, a su vez, lleva a la necesidad de modificar sus tareas o adecuarlas de manera efectiva a los constantes cambios en la carga de enfermedad de los pacientes, asegurando que el servicio se mantenga atento a las demandas y necesidades de la población.
Que valoramos, cuando no valoramos.
Básicamente no se premia el esfuerzo, el compromiso, la dedicación, el cumplimiento de las normas y el acercamiento comunicacional a los pacientes y a sus colegas para formar equipo. Esto se traduce en una experiencia profesional vacía donde el talento y la pasión se ven opacados por la monotonía y la desilusión. No se reconoce la formación, lo que crea un ambiente desmotivador y frustrante.
Resulta salarialmente lo mismo trabajar y comprometerse que no hacerlo, lo que lleva a muchos a cuestionar su vocación y el impacto que tienen en la vida de los demás.
Esta falta de incentivos no solo afecta la moral individual, sino que también contribuye a un deterioro del espíritu de equipo necesario para brindar una atención de calidad. Esto cansa profundamente a los profesionales de la salud. Agota moralmente a los médicos, quienes, a pesar de su arduo trabajo y dedicación, sienten que sus esfuerzos son en vano y que su influencia positiva en el bienestar de sus pacientes es subestimada y no valorada. En consecuencia, esta situación no solo desencadena un desgano en la práctica médica, sino que también puede generar un círculo vicioso de insatisfacción que repercute en la calidad del cuidado que los pacientes reciben, creando un efecto dominó que afecta el sistema de salud en su totalidad. La falta de reconocimiento y apoyo transforma la pasión en rutina, perjudicando tanto a médicos como a pacientes, quienes merecen una atención excepcional y comprometida.
Los salarios bajos justifican todo, no legitiman nada.
Los salarios bajos, sin justificarlos, son terreno fértil para comportamientos oportunistas en el ámbito laboral, pero no justifican nada. Esta situación, aunque no sirve como un probatorio, válido, sí puede predisponer a los empleados a actuar de maneras poco éticas. En el contexto de la medicina, por ejemplo, los jefes, al darse cuenta de la fuga de los cargos y del talento, de los médicos que quieren dejar el hospital, optan por conceder beneficios extra contractuales para mantener a su personal contento y evitar que los médicos se vayan a otros lugares donde las condiciones laborales son más favorables. Estos beneficios pueden incluir desde la posibilidad de faltar un día sin penalización, quedarse en casa durante el día de guardia, hasta salir antes para realizar operaciones «afuera». Sin embargo, esta solución temporal no aborda el problema de fondo, ya que menos del 50% de los médicos cumplen con las horas que tienen contratadas, lo que genera un círculo vicioso de desconfianza y falta de compromiso en el entorno laboral. Es importante reflexionar sobre cómo mejorar las condiciones de trabajo para erradicar estas prácticas. La jubilación, con las características de las remuneraciones al personal activo, no resulta hoy que sea un atractivo para que los médicos se queden en los hospitales y continúen brindando servicios. Un médico no se podría jubilar nunca, porque de un mes para el otro percibirá menos de la mitad de su salario. Los médicos en Argentina pueden jubilarse, generalmente a partir de los 65 años (hombres) y 60-65 años (mujeres) con 30-35 años de aportes, según la jurisdicción. Sin embargo, la incompatibilidad entre percibir la jubilación y mantener la matrícula profesional activa (especialmente en la provincia de Buenos Aires) genera el debate sobre la imposibilidad de trabajar y jubilarse simultáneamente. «El “guardapolvazo” del 2025, como denominaron a la reunión, lo organizaron profesionales autoconvocados de toda la Provincia que, destacan, son “un movimiento absolutamente apolítico”. Lo que buscan es que se empiece a poner el foco en un problema que, aseguran, es acuciante: la imposibilidad que tienen de jubilarse. No porque legalmente no puedan hacerlo, sino porque la jubilación les implicaría dejar de ejercer, con el consecuente impacto en el bolsillo, entre otras consecuencias». Santati A. Clarin 25 de junio 2025.
Silverman P. Silverman M. (2022)How did the distribution of doctors and medical specialists evolve in Argentina? A demographic analysis of the medical profession to 2020.
En Argentina, para el año 2020, se registraron 183.475 médicas/os en actividad, de los cuales 72% se ubicaron en cuatro jurisdicciones (Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Provincia de Buenos Aires, Córdoba y Santa Fe), las cuales concentran al 62% de la población total del país. La tasa de médicos/as al 2020 fue de 3,88 médicos/as cada 1000 habitantes.
En las distintas regiones de la argentina se observan diferencias en la cantidad de médicos radicados por habitantes, el principal factor es que en las provincias existan escuelas de medicina y el producto bruto interno de las mismas, que las que mejor y mayor crecimiento de las economías regionales mayor radicación de medicos.
Dado que la mayoría de los médicos no deciden voluntariamente dónde trabajarán, sino que es donde encuentran lugar, bajo el sistema de dedicación parcial, su lealtad y compromiso laboral con el hospital donde trabajan puede ser bajo, «un trabajo más». El sentido de pertenencia es algo que se construye con orientaciones magnéticas en el plan estratégico.
La lealtad del médico es la percepción de que los empleados participan activamente en el éxito de la organización y que trabajar en ella es la mejor opción. La conexión entre el empleado y la organización se ve influenciada por cómo se identifica con la combinación de cultura, estructura y liderazgo dentro de la organización
Se está dando, con la necesidad de profesionales que hay en Chile y España, que varios médicos elijan irse a esos lugares. En Chile por razones económicas y a España por las condiciones de trabajo y el hecho de estar en la puerta de la comunidad económica Europea.
Hace algunas décadas tener un cargo médico en la Patagonia significaba una decisión de vida, hoy debido al empeoramiento de las condiciones esto no ocurre. El deterioro de la salud pública tiene en esto uno de los elementos más importantes.
En el artículo Chmielewska, M., Stokwiszewski, J., Markowska, J. et al. Evaluating Organizational Performance of Public Hospitals using the McKinsey 7-S Framework. BMC Health Serv Res 22, 7 (2022). https://doi.org/10.1186/s12913-021-07402-3El documento analiza cómo factores sociales como la comunicación, la gestión de conflictos, la colaboración y las oportunidades de desarrollo profesional influyen significativamente en la motivación y satisfacción laboral del personal médico en hospitales públicos. Se observa una brecha considerable entre la situación actual y las expectativas del personal, destacando deficiencias en comunicación abierta, resolución de conflictos y trabajo en equipo. Además, se menciona que estrategias como la mentoría y la integración de los médicos en la estructura organizacional pueden mejorar los resultados, y se sugiere que el enfoque en indicadores sociales y no solo financieros es clave para evaluar y potenciar el desempeño organizacional hospitalario.
Casi el 60% de los médicos encuestados valoró de manera desfavorable la gestión de conflictos en su organización, asignándole no más de 2 puntos en una escala de 1 a 6.
La puntuación media «tal cual» de la gestión de conflictos fue de 2,4, ocupando el tercer puesto entre los aspectos peor calificados, mientras que la puntuación ideal («debería ser») es de 5,3.
El 72,7% de las personas médicas identificó la incapacidad de resolver problemas del personal como el tercer factor más desmotivador.
El aspecto «recompensa por la colaboración» obtuvo una calificación media de 2,5, muy por debajo del promedio general de 3,5, y se considera que debería ser de 5,4.
El «modo de aprendizaje» de la gerencia recibió una nota de 2,6, pero en una organización ideal se esperaría una de 5,5.
Estos resultados evidencian la distancia significativa entre la realidad y las expectativas del personal médico, destacando problemas estructurales en gestión de conflictos, trabajo en equipo y oportunidades de desarrollo profesional en los hospitales públicos analizados.
No todos los médicos responden igual a los incentivos, por lo tanto es conveniente hacer un ciclo corto con evaluación a medio camino para corregir las fallas «en caliente» y replanificar, hasta lograr un esquema maduro. Las respuestas de los médicos a los incentivos son muy heterogéneas y están influenciadas por factores como la motivación intrínseca, la ética profesional y el tipo de práctica, más que solo por la ganancia financiera. Si bien las bonificaciones financieras pueden impulsar el comportamiento —como aumentar la cantidad de procedimientos específicos o jugar con ellos, como seleccionar pacientes más saludables para obtener bonificaciones más altas— muchos médicos, en particular aquellos motivados por el altruismo, pueden no alterar la calidad de la atención, y algunos incentivos pueden incluso socavar la motivación profesional. Los incentivos económicos se deben cambiar con una periodicidad dinámica, puesto que pueden generar comportamientos oportunistas. Los médicos no son totalmente honestos, ni fatalmente mentirosos, están en un punto medio. Si fueran totalmente honestos, no habría comportamientos oportunistas.
Gneezy et al., 2013;Mazar et al., 2008) afirmaron que la gente intenta encontrar un equilibrio entre obtener algún beneficio económico de comportarse de forma deshonesta y mantener su autoconcepto positivo en términos de honestidad. Las ganancias económicas parecen ser cruciales en este asunto. Gneezy et al. (2013) encontraron que la tendencia de un individuo a mentir aumenta con los beneficios de mentir.Desde esta perspectiva, el comportamiento de las personas respecto al oportunismo depende del premio económico. Las estructuras de incentivos eficaces deben ser dinámicas e incorporar evaluaciones periódicas, ajustes basados en el rendimiento y una combinación de estrategias, o estrategias «en capas», para mantener la integridad y alinearse con los intereses del paciente, y no solo con los del profesional.
Revisión Cochrane:
Resultados principales
Se identificaron cuatro revisiones que informaron sobre 32 estudios. Dos revisiones tuvieron una calificación de 7 según los criterios de AMSTAR (calidad moderada, puntuación 5 a 7) y en dos la calificación fue 9 (calidad alta, puntuación 8 a 11). Con el uso de varios métodos, la calidad informada de los estudios incluidos fue de baja a moderada. El pago por el trabajo durante un período específico generalmente fue inefectivo y mejoró 3/11 resultados en un estudio informado en una revisión. El pago por cada servicio, episodio o visita generalmente fue efectivo y mejoró 7/10 resultados en cinco estudios informados en tres revisiones; El pago por proporcionar atención a un paciente o una población específica generalmente fue efectivo y mejoró 48/69 resultados en 13 estudios informados en dos revisiones; el pago por proporcionar un nivel preespecificado o proporcionar un cambio en la actividad o la calidad de la atención generalmente fue efectivo y mejoró 17/20 resultados informados en diez estudios informados en dos revisiones; y los sistemas mixtos u otros sistemas fueron de efectividad mixta y mejoraron 20/31 resultados informados en siete estudios informados en tres revisiones. Cuando se examinó el efecto de los incentivos económicos en general a través de categorías de resultados fueron de efectividad mixta con respecto a las tasa de consulta o visita (mejoraron 10/17 resultados en tres estudios en dos revisiones); generalmente fueron efectivos para mejorar los procesos de atención (mejoraron 41/57 resultados en 19 estudios en tres revisiones); generalmente fueron efectivos para mejorar las derivaciones y los ingresos (mejoraron 11/16 resultados en 11 estudios en cuatro revisiones); generalmente fueron inefectivos para mejorar los resultados del cumplimiento de las guías (mejoraron 5/17 resultados en cinco estudios en dos revisiones); y generalmente fueron efectivos para mejorar los resultados de costos de prescripción (mejoraron 28/34 resultados en diez estudios en una revisión).
Conclusiones de los autores
Los incentivos económicos pueden ser efectivos para cambiar la práctica de los profesionales sanitarios. La evidencia tiene limitaciones metodológicas serias y también es muy limitada en cuanto a su completitud y su generalizaciones. No se halló evidencia de revisiones que examinaran el efecto de los incentivos económicos sobre los resultados de los pacientes.
Impulsar a que los médicos Minimicen los costos y que apliquen el Choosing Wisely.
Los médicos que siguen a los pacientes pueden realizar algo muy productivo minimizar los costos, a igual efectividad, elegir por el que menos costo agrega a la atención por día. Dejar de utilizar tecnología, medicamentos o procedimientos que no agreguen valor. Darle continuidad a la atención. Debemos con las mejoras de las condiciones que se logre «Escuchar lo que siente el paciente«, el padecimiento, las subjetividades, la eficacia simbólica Maglio F 2011. Al enfermo hay que quererlos. Estamos viviendo la degradación de la autoestima. «la relación médico paciente es una confianza depositada en una conciencia». Maglio F 2016.
Un aspecto que puede colaborar es disminuir la carga administrativa, revisando el proceso para retirar lo que no agregue valor, de los tramites, de las autorizaciones y organizar la actividad para que el médico tenga más tiempo para estar con los pacientes y con su información.
Predisponer al seguimiento longitudinal, a las actividades de pase de información, e integración de la interdisciplina, con la incorporación y con la coparticipación del paciente.
Lograr el objetivo de una reforma del bienestar público depende de los médicos, quienes aún ocupan una posición dominante en los servicios médicos; por eso se debe trabajar en ello de manera estratégica e inclusiva.
Que los médicos tienen que ganar más hay un consenso, primero que el recibo salarial exprese lo que realmente ocurre con la remuneración. Los contratos con los profesionales en el sector deben modernizarse. No todos son iguales. Los contratos deben estar dirigidos al sostenimiento de la permanencia de los profesionales decisores de la gestión clínica. La dedicación y el compromiso deben aumentar. Solo con aumentar los sueldos no generaremos un aumento del compromiso duradero porque eso tiene que venir de la vocación, de la pasión, del buen clima organizacional. El médico debe ser respetado y protegido. Debe contar con tiempo para formarse, para dar clases, hacer investigación. Tener más tiempo asistencial que burocrático. aumentar los momentos de verdad. Que se puedan jubilar y también seguir trabajando. Que no se los eche, por una cuestión que cumplieron 65 años. Tal vez que dejen de hacer guardia nocturna. Pero si podrían hacer diurna. Estar más con los residentes. Con los pacientes. Que los hospitales tengan insumos. Que la gestión política se ocupe de los profesionales, y con ellos de todo el equipo de salud.
A pesar de la evidencia de que los conflictos de intereses financieros pueden influir en la prescripción médica y dañar la confianza de los pacientes en los profesionales médicos, 1-3 dichas relaciones siguen siendo generalizadas en diversas áreas de la medicina. Estos conflictos pueden manifestarse de múltiples maneras, incluyendo incentivos financieros, regalos o patrocinios, lo que plantea preocupaciones serias sobre la ética y la integridad en la atención médica. 4 La Ley de Transparencia en los Pagos a los Médicos condujo a la creación de la base de datos Open Payments en agosto de 2013, un repositorio de pagos de la industria a los profesionales de la salud, diseñada para incrementar la transparencia y permitir que tanto los médicos como los pacientes accedan a información sobre estos pagos. 5 Examinamos la distribución de los pagos dentro y entre especialidades, analizando la naturaleza de los productos médicos asociados con los pagos totales más grandes, y cómo estos pueden impactar en las decisiones clínicas. Esta investigación no solo revela el alcance de los pagos de la industria, sino que también plantea preguntas importantes sobre cómo estas relaciones afectan la calidad de la atención y la seguridad del paciente.
Métodos
Utilizamos datos de la plataforma Open Payments de 2013 a 2022.5 Incluimos pagos (en efectivo y equivalentes no monetarios) por servicios de consultoría, servicios no relacionados con consultoría (como honorarios por actuar como orador o profesor en un lugar), alimentos y bebidas, viajes y alojamiento, entretenimiento, educación, obsequios, subvenciones, contribuciones caritativas y honorarios hechos a médicos (alopáticos y osteópatas).
Los datos de Pagos Abiertos se vincularon al Sistema Nacional de Enumeración de Planes y Proveedores (NPPES). 6Las especialidades de cada médico se codifican de acuerdo con la Taxonomía de Proveedores de Atención Médica en el NPPES. Caracterizamos la variación entre especialidades en los pagos de la industria a los médicos determinando el monto total de los pagos de la industria a los médicos en 39 especialidades (eMethods en el Suplemento 1 ), el monto recibido por el médico mediano (percentil 50 de los médicos) y la proporción de médicos que reciben pagos. Caracterizamos la variación dentro de la especialidad comparando, dentro de cada especialidad, el monto pagado al médico mediano y el monto medio pagado al 0,1 % superior de los médicos. También determinamos los 25 medicamentos y dispositivos médicos asociados con los pagos totales más altos. Cuando se realizó un pago por varios productos, lo asignamos al producto principal.
Todos los análisis se realizaron con R, versión 4.2.0 (Proyecto R para Cálculo Estadístico). El comité de revisión institucional de la Universidad Ain Shams determinó que el estudio estaba exento debido a que utilizó datos anónimos y desidentificados de una base de datos pública.
Resultados
Entre 2013 y 2022, la industria llevó a cabo 85 087 744 transacciones, que sumaron un valor total de 12 130 millones de dólares, dirigidas a 826 313 de los 1 445 944 médicos elegibles, lo que representa el 57,1 % de quienes recibieron dichas transacciones, con un pago medio de 48 dólares por médico (RIC: de 0 dólares a 1 015 dólares). De estos pagos, 79 774 940 (93,8 %) se vincularon a uno o más productos médicos comercializados. Excluyendo el año 2013, cuando los datos estuvieron disponibles únicamente a partir de agosto, el valor total de las transacciones alcanzó su pico en 2019, con 1 600 millones de dólares, y su punto más bajo en 2020, con 863,93 millones de dólares. Además, la cantidad de médicos que recibieron pagos alcanzó su máximo en 2015, con 468 164, y su mínimo en 2020, con 359 509. El valor total de los pagos experimentó una variación de 1,34 mil millones de dólares (a 443 367 médicos) en 2014 a 1,28 mil millones de dólares (a 424 417 médicos) en 2022.
Los cirujanos ortopédicos recibieron la mayor suma de pagos, con $1.36 mil millones, seguidos de los neurólogos y psiquiatras con $1.32 mil millones, y luego los cardiólogos con $1.29 mil millones ( Tabla ). Los cirujanos pediátricos ($2.89 millones) y los cirujanos traumatólogos ($6.96 millones) recibieron la suma más baja de pagos. Dentro de cada especialidad, las distribuciones de pagos fueron sesgadas, con pagos al médico promedio que oscilaron entre $0 y $2.339, mientras que la cantidad media pagada al 0.1% superior de los médicos osciló entre $194.933 para los hospitalistas y $4.826.944 para los cirujanos ortopédicos.
Tabla. Pagos de la industria a médicos, en general y por especialidad, de agosto de 2013 a diciembre de 2022
Especialidad a
Médicos, número total
Médicos que reciben pagos, N.º (%)
Importe total pagado, $
Cantidad pagada al médico promedio (RIC), $
Cantidad media pagada al 0,1% superior de los médicos, $
Ortopedía
48 665
31 620 (65.0)
1 360 744 428
1187 (0-9004)
4 826 944
Neurología y psiquiatría
107 684
58 688 (54,5)
1 322 668 751
32 (0-849)
2 588 819
Cardiología
46 171
33 074 (71,6)
1 293 613 594
1764 (0-10570)
3 187 675
Hematología/oncología
22 937
17 025 (74,2)
825 799 685
1153 (0-10134)
3 164 180
Medicina interna general
176 079
97 542 (55,4)
588 249 423
30 (0-618)
1 046 723
Endocrinología
11 612
8211 (70.7)
546 513 674
616 (0-6492)
3 298 092
Medicina familiar
202 768
110 692 (54,6)
479 105 369
23 (0-571)
789 896
Reumatología, alergia e inmunología
16 903
11 181 (66,1)
464 858 022
536 (0-6232)
3 368 553
Dermatología
24 023
15 013 (62,5)
462 809 832
297 (0-3225)
3 106 183
Gastroenterología
24 269
17 576 (72,4)
441 594 616
1008 (0-5540)
1 918 545
Oftalmología
34 892
21 804 (62,5)
431 693 877
295 (0-2164)
3 077 387
Radiología
68 718
34 385 (50.0)
391 978 018
8 (0-299)
1 939 695
Cirugía general
41 514
25 959 (62,5)
360 474 915
194 (0-3332)
1 357 423
Obstetricia y ginecología
71 584
45 002 (62,9)
295 367 215
140 (0-1373)
917 879
Pediatría
118 244
64 692 (54,7)
291 005 562
20 (0-333)
944 561
Neumología
17 745
12 393 (69,8)
286 121 375
533 (0-4488)
1 923 776
Urología
18 639
12 693 (68,1)
248 857 164
830 (0-5304)
2 314 651
Neurocirugía
10 822
6899 (63,7)
236 065 708
601 (0-6856)
2 306 818
Anestesiología
77 129
44 393 (57,6)
217 675 440
35 (0-304)
921 987
Cirugía cardiotorácica
7432
5218 (70.2)
183 646 912
2308 (0-12436)
2 380 258
Otro b
23 554
11 113 (47,2)
183 441 139
0 (0-979)
1 478 426
enfermedades infecciosas
11 940
7542 (63,2)
170 694 009
119 (0-1376)
2 446 113
Cirugía plástica
12 651
7650 (60.5)
159 538 869
491 (0-4602)
1 730 056
Nefrología
15 905
11 005 (69,2)
156 651 522
359 (0-2184)
1 978 017
Cirugía vascular
6740
4606 (68.3)
133 653 084
2257 (0-9956)
1 997 644
Medicina de emergencia
77 479
36 897 (47,6)
102 889 555
0 (0-113)
751 279
Otorrinolaringología
18 122
11 924 (65,8)
101 649 087
315 (0-1962)
1 250 230
Patología
25 590
11 894 (46,5)
101 262 094
0 (0-122)
1 283 312
Medicina física y rehabilitación
25 243
10 199 (40,4)
75 865 211
0 (0-264)
810 448
Cirugía gastrointestinal
2602
1926 (74.0)
48 122 701
2339 (0-10091)
1 275 288
Cuidados críticos
6071
4205 (69.3)
44 090 927
167 (0-1185)
1 294 478
Medicina general
25 953
9307 (35.9)
35 592 151
0 (0-120)
540 134
Oncología quirúrgica
2039
1465 (71,8)
22 500 511
604 (0-4385)
1 114 954
Médico hospitalista
25 911
14 672 (56,6)
17 309 602
28 (0-290)
194 933
Medicina preventiva
8195
2525 (30.8)
16 345 150
0 (0-24)
698 189
Geriatría
5785
2676 (46.3)
14 763 580
0 (0-251)
874 219
Medicina nuclear
1396
706 (50.6)
11 698 857
12 (0-432)
1 716 973
Cirugía de trauma
1401
975 (69.6)
6 955 629
340 (0-2108)
645 428
Cirugía pediátrica
1537
966 (62.8)
2 892 084
74 (0-506)
338 183
En general
1 445 944
826 313 (57,1)
12 134 759 343
48 (0-1015)
1 987 862
Los tres medicamentos asociados con la mayor cantidad de pagos fueron Xarelto (176,34 millones de dólares), Eliquis (102,62 millones de dólares) y Humira (100,17 millones de dólares) ( Figura , A). Los tres dispositivos médicos asociados con la mayor cantidad de pagos fueron el sistema quirúrgico da Vinci (307,52 millones de dólares), Mako SmartRobotics (50,13 millones de dólares) y CoreValve Evolut (44,79 millones de dólares) ( Figura , B).
Figura. Los 25 medicamentos y los 25 dispositivos médicos más importantes relacionados con los pagos de la industria en EE. UU., de agosto de 2013 a diciembre de 2022.
Las cifras no incluyen los pagos realizados por adquisiciones, préstamos, regalías o derechos de licencia o pagos por condonación de deuda.
Discusión
Entre 2013 y 2022, los médicos estadounidenses recibieron 12.100 millones de dólares de la industria. Más de la mitad de los médicos recibieron al menos un pago. Los pagos variaron considerablemente entre especialidades y entre médicos de la misma especialidad. Un pequeño número de médicos recibió las cantidades más elevadas, a menudo superiores al millón de dólares, mientras que el médico promedio recibió mucho menos, típicamente menos de cien dólares.
Las limitaciones del estudio incluyeron no registrar los pagos realizados a otros profesionales de la salud (enfermeras, enfermeras profesionales y asistentes médicos) porque estos pagos recién comenzaron a registrarse en 2021; la dependencia de informes de la industria; la ausencia de datos sobre ciertos tipos de pagos (como muestras gratuitas de medicamentos), que pueden subestimar las transacciones financieras; y las diferentes duraciones de tiempo durante las cuales se comercializaron los productos porque el análisis se centró en totales acumulados en lugar de montos anualizados.
Nota del blog: La inteligencia artificial (IA) está posicionada para transformar la ciencia médica al facilitar el descubrimiento de patrones y relaciones en datos clínicos que previamente pasaban desapercibidos para los investigadores. Gracias a su capacidad para analizar grandes volúmenes de información de alta complejidad, la IA permite identificar señales sutiles en imágenes, resultados de laboratorio y otros registros médicos, impulsando así una nueva forma de investigación que parte de los hechos observados hacia la creación de teorías innovadoras. Esta aproximación no solo revitaliza métodos tradicionales que han quedado relegados, sino que también abre la puerta a explicaciones más precisas y personalizadas de enfermedades, lo que podría traducirse en diagnósticos más certeros y tratamientos adaptados a cada paciente.
En este contexto, la IA actúa como un puente entre los datos generados por máquinas y el conocimiento médico, permitiendo reinterpretar viejos problemas —como la relación entre el dolor y los hallazgos radiográficos— y descubrir nuevas fuentes de información clínica. De este modo, la IA no solo contribuye a resolver enigmas históricos de la medicina, sino que también sienta las bases para una ciencia más dinámica, capaz de evolucionar a partir de datos reales y complejos, tal como ocurrió en otras disciplinas científicas con la aparición de nuevas herramientas y enfoques.
Durante siglos, los médicos han intentado comprender el cuerpo como un sistema complejo. Hoy en día, la investigación médica construye una comprensión del todo a partir de un conjunto cada vez mayor de componentes moleculares, desde el laboratorio hasta la práctica clínica. Esta labor, como declaró Francis Collins al Wall Street Journal en 2020, está resultando ser «más compleja de lo que muchos imaginaban».
La inteligencia artificial (IA) revitalizará un enfoque tradicional que parte de los datos del paciente para llegar a la teoría y la comprensión, desde la práctica clínica hasta el laboratorio. Este tipo de investigación clínica fue una fuente importante de avances históricos, pero ha permanecido latente durante muchos años.
Los sistemas complejos, como el cuerpo, operan en muchos niveles, cada uno con su propia lógica. Las computadoras, otro sistema complejo, existen como transistores (ceros y unos), instrucciones de bajo nivel (código máquina), lenguajes de programación de alto nivel (Python o C) e interfaces de usuario (programas). Todos estos niveles de abstracción son precisos, pero no todos son útiles para depurar un problema determinado.
Problemas que parecen desesperadamente complejos a un nivel pueden resolverse fácilmente a otro. El talón de Aquiles de muchas enfermedades reside en el nivel molecular. 1 Los cánceres provocados por mutaciones específicas responden a terapias dirigidas. Las enfermedades autoinmunes a veces pueden desactivarse con un anticuerpo. La anemia de células falciformes puede curarse mediante edición genética. Las vacunas de ARN mensajero entrenan al sistema inmunitario para reconocer proteínas virales individuales.
Consideremos ahora el dolor. Claro que existe a nivel molecular: los genes predisponen, los nervios transmiten, los receptores modulan. Pero abordar el problema a este nivel ha producido pocos avances; de hecho, se podría argumentar que condujo directamente a la epidemia de opioides. Este fracaso resalta la importancia de los factores psicológicos o sociales. Pero tratar el dolor como un problema de las ciencias sociales ignora su evidente base física.
Si el nivel molecular es demasiado bajo y el nivel psicosocial demasiado alto, ¿qué es «justo»?
Cuando Jonas Kellgren y John Lawrence estudiaron el dolor en la década de 1950, se basaron en una innovación reciente: los rayos X. Comparando a los mineros con los oficinistas de la misma mina, vincularon el dolor con los hallazgos radiográficos y desarrollaron la definición de osteoartritis que aún utilizamos.
Los rayos X, al igual que otras herramientas de medición clínica, visualizan al paciente a través de la lente de una máquina. Transmiten niveles de abstracción, proyectando una rodilla sobre un plano de hueso, tendón y tejido. Muchos avances surgen en este punto intermedio. La electrocardiografía (ECG) reveló infarto de miocardio y síndromes arrítmicos, la ecografía documentó el desarrollo fetal, la electroencefalografía (EEG) permitió la caracterización de las convulsiones y el sueño, allanando el camino para dilucidar los mecanismos de las enfermedades. Independientemente de lo que digan los libros de texto sobre el método científico, la ciencia a menudo procede de esta manera: primero los hechos, luego la teoría.
Esta tradición de investigación, antaño fértil, se ha marchitado, no porque carezcamos de fenómenos misteriosos que explicar, sino porque la mente humana tiene dificultades para encontrar señales fiables en datos de alta dimensión derivados de máquinas. Los signos radiográficos tienen una relación tenue con el dolor: incluso Kellgren y Lawrence observaron que muchos pacientes con erosiones en las radiografías no presentaban dolor, y muchos con dolor carecían de erosiones. Esta última discordancia era un problema particular para los pacientes de raza negra, que a menudo presentaban mucho más dolor del que sugerían sus radiografías. Las estadísticas tradicionales son de poca ayuda en este caso: ¿Cómo se integra una radiografía de tórax en un modelo de regresión? Sin herramientas rigurosas para avanzarla, la investigación fracasó.
Hace cuatro años, mis colegas y yo entrenamos un sistema de IA para reexaminar la relación entre los hallazgos radiográficos y el dolor. 2 Nuestra pregunta era la misma que la de Kellgren y Lawrence, pero contábamos con dos ventajas: una cohorte mucho más amplia y diversa, y herramientas de aprendizaje automático para analizar las imágenes directamente. El algoritmo que entrenamos encontró nuevas fuentes de dolor presentes en las radiografías: señales que Kellgren, Lawrence y generaciones de médicos posteriores habían pasado por alto, y que resultaron especialmente útiles para explicar el dolor «adicional» que reportaban los pacientes negros.
Al permitir la interacción directa con datos clínicos generados por máquinas, la IA está descubriendo nuevos patrones fascinantes. Los algoritmos pueden predecir el cáncer de mama a partir de mamografías normales, la fibrilación auricular a partir de ECG de ritmo sinusal, la activación cerebral a partir de EEG de pacientes que no responden, y la depresión a partir de resonancias magnéticas funcionales (RM). Inmensos conjuntos de datos de resultados de laboratorio y signos vitales apuntan a misteriosos «puntos de ajuste» en la fisiología de cada paciente, con importantes implicaciones para la mortalidad.
Nuevos hechos sorprendentes pueden producir cambios radicales.Los físicos del siglo XVIII intentaron construir una ciencia química a partir de los principios newtonianos, pero se vieron obstaculizados por rarezas: proporciones fijas de combinaciones elementales y, posteriormente, ángulos específicos de enlace y quiralidad.
Al dejar de lado la física contemporánea y centrarse en los hechos, el trabajo de John Dalton —inicialmente descartado como mera heurística— evolucionó hacia una nueva ciencia química.
Este avance sentó las bases para la explicación cuántica-teórica de los enlaces químicos de Linus Pauling y contribuyó a reinventar la física desde cero. 3
De igual manera, los nuevos datos provenientes de la IA (regularidades estadísticas en datos clínicos) exigirán nuevas teorías que los expliquen. Cabría preguntarse por qué necesitamos teorías.
El hecho de que la IA pueda diagnosticar enfermedades con fiabilidad es de por sí útil. Pero los datos no son generativos: describen el mundo tal como es, pero no dicen nada sobre las causas subyacentes. 4 Y sin comprender las causas, no podemos aprender sobre los mecanismos ni sobre posibles nuevos tratamientos.
En cambio, la IA ayudará a los humanos a desarrollar su comprensión mediante la generación de hipótesis y la guía de la recopilación de nuevos datos y la experimentación.
Por ejemplo, en un trabajo en curso, mis colegas y yo aplicamos la IA para predecir muertes cardíacas súbitas, muchas de las cuales podrían prevenirse con desfibriladores si se pudieran predecir a tiempo. Al vincular las formas de onda del ECG con los certificados de defunción de Suecia, hemos entrenado un modelo de aprendizaje profundo que supera a la fracción de eyección en la predicción de los beneficios del desfibrilador y es generalizable internacionalmente.
Hasta ahora, este es un ejercicio de predicción bastante convencional: podría ser clínicamente útil, pero no aporta información sobre causas ni soluciones. Para generar nuevos conocimientos, hemos entrenado un modelo generativo capaz de generar formas de onda hipotéticas: a partir de un ECG de bajo riesgo, modifica la forma de onda de forma que el modelo predictivo la señale como de alto riesgo. Este paso ha revelado un nuevo biomarcador de muerte súbita cardíaca: la dispersión del complejo QRS a lo largo del tiempo —distinta de fenómenos conocidos como la prolongación o la fragmentación— que se correlaciona con una fibrosis ventricular izquierda sutil y difusa en la resonancia magnética cardíaca.
En lugar de simplemente predecir un resultado, la IA nos indica posibles nuevos conjuntos de genes, proteínas y arquitecturas celulares que podemos analizar y analizar en el laboratorio, y luego traducir a la práctica clínica, donde comenzamos. Por lo tanto, la IA genera hipótesis, pero estas se prueban a la antigua usanza, evitando los innumerables problemas estadísticos que supone depender únicamente de la IA para el descubrimiento.
Este enfoque no solo aportará nuevas hipótesis a la biología molecular, sino que también cerrará la brecha entre la investigación médica y el razonamiento clínico, creando así una nueva ciencia. Hoy en día, la medicina no es una disciplina científica independiente: no se puede obtener un doctorado en ella, por usar una definición trivial. Los investigadores médicos trabajan en gran medida por debajo del nivel clínico de abstracción (genética, biología molecular y celular) o por encima de él (epidemiología, bioestadística, ciencias sociales); el pensamiento clínico se deja en manos de los médicos. Conceptos como la homeostasis, centrales en la clínica, están en gran medida ausentes de la investigación. Los departamentos de fisiología se centran en las moléculas. Una ciencia médica impulsada por la IA, basada en datos clínicos, nos ayudará a redescubrir formas clínicas de pensar sobre los cuerpos en su propio nivel de abstracción, no como agregados de moléculas ni como construcciones sociales.
Un avance de esta nueva ciencia proviene de un elegante estudio del dolor de rodilla realizado por Sharma y colegas, quienes comienzan con una simple observación: la variación natural en el ángulo en el que el fémur sale de la cadera puede crear una alineación en varo, que desplaza el eje de carga de la pierna medialmente; la alineación en valgo lo desplaza lateralmente.
Empíricamente, incluso unos pocos grados de cambio de alineación tienen enormes efectos en el desarrollo final de la osteoartritis, exactamente donde el modelo físico predice cargas más altas. En lugar de centrarse en el componente que falló, el estudio pregunta por qué falló. Al combinar la intuición humana y la física simple, los investigadores reducen un problema complejo a tres vectores que conectan la cadera, la rodilla y el tobillo, que predicen cuándo y dónde se desarrollará la osteoartritis, sin conocer los códigos genéticos, los códigos postales ni los niveles de TNF-α.
La IA potenciará este enfoque. Se puede cuantificar cada aspecto de una rodilla: alineación, inserciones de tendones y ligamentos, volumen muscular. Los valores específicos del paciente se pueden incorporar a un modelo que calcula la carga y formula hipótesis comprobables sobre cómo solucionar los problemas. Al incorporar conjuntos de datos masivos a herramientas de vanguardia, podemos desarrollar tratamientos a medida, cuyos efectos pueden detectarse en estudios pequeños (incluso de 1).
Sharma y sus colegas encontraron razones de probabilidades para la osteoartritis de 4 a 5 al estudiar a tan solo 230 pacientes durante un período de 18 meses.
La ciencia de la medicina está lista para reinventarse, para combinar nuevas herramientas con viejas formas de pensar la situación junto a la cama del paciente: no como un punto final para la investigación, sino como una fuente.
Autores : Tara Eicher , Ph.D. , John Quackenbush , Ph.D. , y Ari Ne’eman , Ph.D.
El 24 de septiembre de 2025, el presidente Donald Trump y miembros de su administración ofrecieron una conferencia de prensa para realizar una serie de declaraciones sobre el autismo, atribuyendo la condición al uso de acetaminofén durante el embarazo y a la vacunación en la primera infancia.
El supuesto vínculo entre el autismo y la vacunación ya ha sido ampliamente desacreditado, y la literatura que sugiere una asociación entre el uso de acetaminofén y el diagnóstico de autismo no respalda las afirmaciones causales de la Casa Blanca. Se ha escrito mucho sobre la naturaleza científicamente dudosa de estas afirmaciones. Pero más allá de estas inexactitudes específicas, subyace una mayor incomprensión del aumento de la prevalencia del autismo reportada en las últimas décadas. Aunque el presidente y el secretario de Salud y Servicios Humanos, Robert F. Kennedy Jr., hablan de una «epidemia de autismo», la mejor evidencia disponible sugiere que el aparente aumento en las tasas de autismo se debe principalmente a cambios en las prácticas diagnósticas, la sustitución de diagnósticos, la ampliación de los criterios diagnósticos, la mayor concienciación y la eliminación de las disparidades diagnósticas basadas en la raza, el nivel socioeconómico y, probablemente, el sexo.Hace sesenta y dos años, el tío de Kennedy, el presidente John F. Kennedy, pronunció un discurso histórico sobre la condición entonces conocida como retraso mental y hoy denominada discapacidad intelectual. Informó al país que el 3% de la población tenía una discapacidad intelectual. La reducción de la prevalencia de la discapacidad intelectual —actualmente estimada entre el 1% y el 2%— no se debe simplemente a la mejora de la salud pública y las prácticas de intervención temprana. Más bien, refleja un cambio fundamental en los límites del diagnóstico impulsado por una comprensión cambiante de la discapacidad del desarrollo. La definición de discapacidad intelectual se había ampliado sustancialmente con el movimiento eugenésico de principios del siglo XX como medio para justificar la amplia campaña eugenista a favor de la esterilización forzada y la institucionalización. A medida que se desarrolló una comprensión más matizada de la discapacidad del desarrollo, las prácticas de diagnóstico también cambiaron, lo que resultó en el desplazamiento de niños y adultos que anteriormente habrían recibido un diagnóstico de discapacidad intelectual a otras categorías diagnósticas, entre ellas el autismo.Este cambio ha sido bien establecido como un factor importante en el aumento de los diagnósticos de autismo, con numerosos estudios que documentan la sustitución de diagnósticos tanto de discapacidad intelectual como de otras condiciones, como discapacidad de aprendizaje, utilizando datos de educación especial y servicios y apoyos a largo plazo.
1,2 El aumento de los diagnósticos de autismo siguió a la codificación del diagnóstico en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, tercera edición (DSM-III), en 1980 y su expansión en el DSM-IV en 1994.
Las revisiones que ampliaron la concepción del autismo fueron apropiadas y en gran medida en línea con los primeros conocimientos de la discapacidad, que habían abarcado una amplia gama de impedimentos.
La reducción de las disparidades socioeconómicas, raciales y étnicas en el diagnóstico probablemente también desempeñe un papel importante en el aumento de las tasas de autismo. Las estadísticas de incidencia más recientes de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) muestran que las disparidades en el acceso a los servicios de diagnóstico se han reducido sustancialmente, según el estudio más reciente de la agencia con niños de 8 años. La mejora en el diagnóstico en mujeres y niñas también podría haber influido. La combinación de estos factores ofrece una explicación mucho más convincente del aumento de las tasas de autismo en las últimas décadas que las afirmaciones de una «epidemia».Una epidemia imaginaria requiere una causa imaginaria, lo que ha llevado a la administración a buscar fuentes cuestionables de causalidad ambiental, ignorando otros factores contribuyentes bien establecidos. Contrariamente a las declaraciones de la administración que desestiman el papel de la genética, la mejor evidencia disponible sugiere que el autismo tiene un origen predominantemente genético.<sup> 3 </sup>
Se sabe que el autismo es una de las afecciones con mayor heredabilidad y una afección poligénica compleja vinculada a cientos de genes, incluyendo variantes genéticas comunes y raras.<sup> 3 </sup>
Las personas autistas y sus familias han presentado importantes críticas al estado actual de la investigación sobre el autismo, señalando que la investigación genética y de otro tipo sobre la causalidad ha desplazado otras inversiones esenciales que podrían contribuir a mejores resultados.De los 418 millones de dólares invertidos en investigación sobre el autismo en 2020, solo el 8,4 % se centró en servicios y el 4,3 % en las necesidades de los adultos.<sup> 4 </sup>
Estas cifras reflejan una grave falta de respuesta a las prioridades de la comunidad a la que se destinan los fondos para la investigación del autismo. Sin embargo, la investigación genómica tiene un papel que desempeñar para comprender los mecanismos causales del deterioro en el autismo, en particular para respaldar el desarrollo de intervenciones.
Se han planteado inquietudes éticas justificables con respecto a las intervenciones que buscan obligar a las personas autistas a suprimir rasgos autistas beneficiosos o inofensivos, como el aleteo de manos o la falta de contacto visual. Dichas intervenciones priorizan hacerse pasar por no autistas en lugar de objetivos más significativos. 5
Sin embargo, las intervenciones orientadas a objetivos como la comunicación, la cognición y la mejora de rasgos intrínsecamente dañinos (como la autolesión y las convulsiones) son apropiadas y necesarias.
Ignorar dicha investigación en favor de teorías mal fundamentadas de causalidad ambiental representa un grave error por parte del gobierno federal. La investigación se entiende mejor como complemento de un sistema de servicios sólidos, adecuadamente financiados, para atender las necesidades de las personas con autismo o con otras discapacidades del desarrollo.
Desafortunadamente, los recientes recortes a Medicaid —que financia la gran mayoría de los servicios para el autismo y las discapacidades del desarrollo— han puesto en riesgo dicho sistema y a quienes dependen de él. Resulta irónico que la administración afirme que su agenda para el autismo está orientada a las personas con autismo con discapacidades más graves. En realidad, es esta población la que más sufrirá si se recorta la estructura financiera de la que dependen las personas con discapacidades de todo tipo para obtener servicios y apoyos a largo plazo, servicios de salud conductual y atención médica básica.
La historia del autismo ofrece muchas razones para las tensas relaciones entre los profesionales clínicos y las personas autistas y sus familias. Durante décadas, las comunidades psiquiátricas, y especialmente las psicoanalíticas, se basaron en teorías psicodinámicas sobre la causalidad del autismo que culpaban a las «madres refrigeradoras». Por lo tanto, no sorprende que exista una cultura de desconfianza entre los padres de niños autistas y los médicos, una desconfianza que el presidente solo exacerba al sugerir que los médicos ocultan información a las familias sobre las causas ambientales.
Esta retórica, en particular la culpabilización de las discapacidades de sus hijos a las madres que usan acetaminofén durante el embarazo, se remonta a décadas pasadas.
Dicha retórica puede causar daños concretos, al alentar a las futuras madres a renunciar al tratamiento esencial para la fiebre y a llevar a los padres a recurrir a una industria explotadora de la medicina alternativa que difunde pseudociencia costosa que con frecuencia perjudica a las personas autistas.
Las personas autistas y sus familias merecen respuestas, no respuestas que involucren «causas» mal concebidas y «curas» pseudocientíficas, sino respuestas a sus aspiraciones de mejores servicios, atención médica e inclusión social. Es necesario hacer mucho para reorientar las inversiones actuales en investigación sobre el autismo hacia temas de relevancia inmediata para las personas autistas y sus familias. Los investigadores que logren este cambio pueden ayudar a abordar las causas profundas de la desconfianza que hace que algunos padres de personas autistas sean tan receptivos a tratamientos pseudocientíficos y teorías de causalidad.
Desafortunadamente, la dirección que está tomando el gobierno federal sobre el autismo parece calculada para exacerbar la división.
Se pueden diseñar programas de investigación para maximizar los beneficios para las personas autistas y sus familias mediante el estudio de las causas y los servicios y apoyos más eficaces y significativos, con un equilibrio adecuado.
Sin embargo, este cambio constructivo no se logrará mediante afirmaciones alarmistas sobre el autismo como una epidemia, la promoción de teorías causales mal fundamentadas y desacreditadas, ni una mayor estigmatización del autismo.
En cambio, se requerirá el desarrollo de programas de investigación sólidos y colaborativos en los que investigadores de diversos campos unan fuerzas con las personas autistas y sus familias para generar un cambio duradero.
Autores : Sheila G. Klauer , Ph.D. , y Zachary R. Doerzaph , Ph.D.
Publicado el 30 de julio de 2025
N Engl J Med 2025; 393 : 479 – 486 DOI: 10.1056/NEJMra2216360 VOL. 393 NÚM. 5
El costo humano de las muertes relacionadas con vehículos motorizados en los Estados Unidos es asombroso: 42,939 personas perdieron la vida en las carreteras estadounidenses solo en 2021.1A pesar de los continuos esfuerzos por reducir el número de muertes en las carreteras, las tasas de mortalidad en los EE. UU. (tanto per cápita como por milla recorrida por vehículo) son mucho más altas que las observadas en muchas otras naciones de altos ingresos.2-4 Esta crisis no es inevitable: los análisis de datos naturalistas de la conducción in situ nos brindan una comprensión sin precedentes de los comportamientos y las circunstancias que contribuyen a los accidentes automovilísticos, la principal causa de muerte en personas de 5 a 29 años. 5 Estos datos, junto con los avances recientes en tecnología, nos brindan las herramientas necesarias para revertir esta tendencia prevenible y lograr un progreso tangible hacia un futuro con una movilidad universalmente segura.
En 2021, el Departamento de Transporte de los Estados Unidos (USDOT) adoptó el Enfoque de Sistema Seguro basado en la evidencia, que abarca seis principios: la muerte y las lesiones graves en nuestras carreteras son inaceptables, los seres humanos cometen errores, los seres humanos son vulnerables, la responsabilidad de la seguridad es compartida, la seguridad es proactiva y la redundancia es crucial ( Figura 1 ). Estrategias similares han reducido la incidencia de muertes relacionadas con el tráfico en otros países, especialmente en Europa. 4,7–9 La responsabilidad de la seguridad vial se comparte equitativamente entre todas las partes interesadas; los usuarios de las carreteras, los diseñadores de transporte, los operadores, los responsables de las políticas, los administradores y los profesionales de la salud participan activamente en la eliminación de las muertes en las carreteras. 10,11
Figura 1
Objetivos de investigación y principios del enfoque de sistemas seguros. 6
¿Cómo podemos trasladar la responsabilidad de la seguridad vial de recaer únicamente en conductores y peatones a un sistema holístico que involucre a todos los usuarios de la vía? Esta revisión, dirigida principalmente a las comunidades médica y de seguridad, describe estrategias basadas en la evidencia con el potencial de avanzar hacia un futuro sin muertes por accidentes de tránsito en el marco del Enfoque de Sistema Seguro.
Medidas contra accidentes en el enfoque de sistemas seguros
Personas más seguras
El componente Personas Más Seguras del Enfoque de Sistemas Seguros incluye tanto a conductores como a pasajeros, peatones y cualquier usuario del sistema de transporte. El riesgo de accidentes en las carreteras estadounidenses no se distribuye uniformemente entre los conductores.
Puntos clave
Prevención de accidentes automovilísticos
• Más de 40.000 personas murieron en las carreteras de Estados Unidos en 2021, una cifra que representa una tasa per cápita mucho más alta que la de muchos otros países de altos ingresos.
• El enfoque del sistema seguro basado en la evidencia para reducir la incidencia de muertes por accidentes de tránsito abarca los siguientes principios: las lesiones en la carretera son inaceptables, los humanos cometen errores y son vulnerables, la seguridad es una responsabilidad compartida y debe ser proactiva, y la redundancia es crucial.
• La responsabilidad de la seguridad vial es compartida por usuarios, diseñadores, operadores, formuladores de políticas, administradores y profesionales de la salud.
• Las medidas para mejorar la seguridad incluyen intervenciones para prevenir conductas de alto riesgo por parte de conductores y pasajeros, diseño de carreteras para reducir el riesgo de accidentes y separar físicamente los vehículos de los peatones y ciclistas, fabricación de vehículos con características preventivas mejoradas y mayor resistencia a los accidentes, aplicación de velocidades de tráfico más seguras y mejoras en la atención médica posterior a los accidentes.
Los conductores jóvenes (de 16 a 20 años) tienen tasas de mortalidad sustancialmente más altas (60,3 conductores hombres y 25,5 mujeres por cada 100.000) que la población combinada de conductores de todas las edades (18,5 conductores por cada 100.000).1Las políticas de licencias de conducir graduadas se utilizan ahora en los 50 estados y se han asociado con un éxito variable en la reducción del riesgo de accidentes entre los conductores adolescentes. 12,13 Estas políticas restringen a los adolescentes de conducir en situaciones de alto riesgo (por ejemplo, conducir tarde en la noche y conducir con pasajeros adolescentes), lo que permite a los conductores jóvenes la oportunidad de adquirir experiencia en condiciones de conducción más seguras. El desarrollo de programas exitosos para mejorar ampliamente estas políticas, que se han mantenido relativamente sin cambios en los últimos años, podría reducir aún más la incidencia de muertes y lesiones. 13 Las soluciones tecnológicas, como los sistemas que monitorean el desempeño del conductor y brindan retroalimentación y medidas objetivas del desempeño durante el período de aprendizaje, también han demostrado ser prometedoras para mejorar la seguridad entre los conductores adolescentes. 14-16
También existen disparidades raciales y étnicas: las personas indígenas estadounidenses y nativas de Alaska, así como las personas negras o afroamericanas, tienen más probabilidades de sufrir un accidente mortal que las personas blancas no hispanas, considerando las millas recorridas y el medio de transporte. En contraste, las personas asiáticas tienen la mitad de probabilidades de morir en un accidente vial que las personas blancas no hispanas. La seguridad peatonal, en particular, varió según la raza y el grupo étnico. Por milla caminada por persona, los peatones indígenas estadounidenses y nativos de Alaska tienen 5,1 veces más probabilidades de morir en un accidente vial que los peatones blancos. Además, los peatones negros o afroamericanos no hispanos tenían 2,1 veces más probabilidades de morir en un accidente vial que los peatones blancos no hispanos.<sup> 17</sup> Estas disparidades son especialmente preocupantes dado que las muertes de peatones están aumentando en Estados Unidos, y la asociación entre la raza, el grupo étnico y el nivel socioeconómico significa que los miembros más vulnerables de la sociedad se ven desproporcionadamente afectados por los accidentes de tránsito. <sup> 18</sup>
Las razones de las disparidades en las tasas de accidentes entre grupos raciales y étnicos son complejas. Por ejemplo, la prevalencia de la conducción bajo los efectos del alcohol es notablemente mayor en las comunidades indígenas americanas y nativas de Alaska, y factores como la ubicación geográfica (p. ej., la congestión vehicular, el entorno natural y el mantenimiento de las carreteras) y la falta de transporte público también contribuyen a las mayores tasas de accidentes.
Los administradores de políticas públicas y los profesionales de la salud pública deben ser conscientes de estos problemas y trabajar para implementar opciones de transporte equitativas y medidas para contrarrestar los accidentes en toda la población.
Las conductas de alto riesgo al volante incluyen conducir bajo los efectos del alcohol y las drogas, la falta de uso del cinturón de seguridad y la conducción distraída. 19
A pesar de las disminuciones sustanciales en la conducción en estado de ebriedad desde la década de 1980, el 31 % de todos los accidentes mortales en 2021 involucraron a conductores ebrios. 20 Estudios observacionales indican que más del 50% de los usuarios de la vía pública con lesiones mortales dan positivo en una o más drogas, siendo la más común el alcohol (que también es la droga más analizada), seguida de los cannabinoides, los estimulantes y los opioides. 21,22 Estos hallazgos son notables dada la rápida legalización de la marihuana y la actual crisis de opioides. Se necesitan más datos y pruebas de polidrogas; es necesario aclarar la prevalencia y el riesgo asociados al consumo de estas drogas, tanto solas como en combinación, para diseñar contramedidas eficaces. 23,24
Las leyes sobre conducir en estado de ebriedad y el uso del cinturón de seguridad que incorporan sanciones severas junto con una aplicación de alta visibilidad (por ejemplo, puestos de control de sobriedad) son eficaces para desalentar la conducción en estado de ebriedad y fomentar el uso del cinturón de seguridad. Aunque el uso del cinturón de seguridad ha aumentado del 75% en 2002 a casi el 92% dos décadas después, la falta de uso todavía contribuye al 50% de las muertes que involucran a ocupantes de vehículos. 25,26Las tecnologías emergentes detectan pasivamente la intoxicación del conductor: la Ley de Infraestructura y Empleo de 2021 incluye disposiciones que exigen bloqueos de encendido, y la Administración Nacional de Seguridad del Tráfico en las Carreteras ha publicado un Aviso Anticipado de Propuesta de Normativa relacionado.27,28 A pesar del potencial de estas tecnologías para mejorar la seguridad en los vehículos nuevos, creemos que sigue siendo necesaria una multitud de contramedidas diseñadas sobre la base de la tecnología, las políticas, la educación y la aplicación de la ley para eliminar los comportamientos de alto riesgo por parte de los conductores.
Conducir distraído se asocia con un mayor riesgo de sufrir accidentes, especialmente entre conductores jóvenes. 29,30Estudios observacionales indican que entre el 4 y el 5 % de los conductores de entre 16 y 24 años interactúan físicamente con un teléfono celular en un momento dado. 31En general, la distracción del conductor contribuye al 29% de todos los accidentes automovilísticos. 32 A pesar de la prohibición del uso de teléfonos celulares portátiles por parte de los conductores en 30 estados de EE. UU., 33 estudios sobre la efectividad de dichas prohibiciones han arrojado resultados dispares, 34,35 y la eficacia de la legislación podría verse limitada por la dificultad de su aplicación, la escasa concienciación pública y las actitudes culturales. Por lo tanto, aunque la legislación sigue siendo una contramedida importante, las tecnologías existentes en los vehículos, como los avisos de colisión frontal y los sistemas de monitoreo del conductor, podrían resultar más eficaces para garantizar que los conductores presten la debida atención a la carretera.
Carreteras más seguras
El componente de diseño vial del Enfoque de Sistemas Seguros enfatiza la adaptación a los errores inevitables de los conductores humanos y los sistemas emergentes de conducción automatizada para eliminar las muertes y las lesiones graves. Las carreteras deben diseñarse para garantizar que las fuerzas de impacto de cualquier accidente se mantengan por debajo del umbral en el que los ocupantes sufren lesiones mortales.Por ejemplo, reducir los límites de velocidad y mejorar el vector de viaje en rotondas puede reducir la incidencia de muertes y lesiones graves en las intersecciones —los lugares que representan más del 25% de todas las muertes por accidentes de tráfico36— entre un 70 y un 80% .37
Las muertes de peatones han ido en aumento desde 2011, y la mayoría de las muertes de peatones se producen en ubicaciones urbanas (82 %) y en ubicaciones a mitad de cuadra o sin intersecciones (75 %) y en la oscuridad (77 %). 38 Las contramedidas incluyen barreras colocadas entre las aceras y las calzadas para separar los tipos de usuarios y desalentar los cruces a mitad de cuadra. Las muertes de ciclistas en accidentes de tráfico también han aumentado en la última década, 39 y la infraestructura que separa a los ciclistas de los vehículos de motor o reduce la velocidad de los vehículos, o ambos, mejora la seguridad de los ciclistas. 40,41 Si la separación de peatones y ciclistas del tráfico no es factible, la calzada debe rediseñarse para disminuir la probabilidad de una colisión (p. ej., alargando la visibilidad o añadiendo iluminación y otras mejoras) o reducir la energía cinética creada por un choque (p. ej., reduciendo la velocidad mediante el estrechamiento de carriles).
Las prometedoras aplicaciones de seguridad se habilitan mediante comunicaciones digitales de baja latencia, confiables y seguras entre vehículos, que conectan vehículos, otros usuarios de la vía e infraestructura. 42 Estos sistemas proporcionan a los conductores humanos y a los sistemas automatizados información en tiempo real que mejora de forma demostrable la evaluación detallada de riesgos y la planificación de la respuesta. Si se implementa ampliamente, una solución de comunicación interoperable podría brindar importantes beneficios debido a su alta precisión, bajo costo y capacidad para funcionar en situaciones en las que las soluciones tradicionales de línea de visión fallan. Sin embargo, a pesar de décadas de investigación, alta disponibilidad tecnológica y el apoyo del gobierno federal y los fabricantes de vehículos, 43 la industria del transporte y los reguladores aún no se han unido en una tecnología de radio común, una hoja de ruta de implementación y las regulaciones asociadas para hacer realidad las comunicaciones entre vehículos.
Vehículos más seguros
Los vehículos cuentan con amplias características de resistencia a impactos diseñadas para mejorar la supervivencia. Los sistemas de seguridad pasiva son desarrollados por fabricantes y proveedores y se someten a pruebas de impacto independientes y sistemas públicos de calificación 44,45 que fomentan la mejora continua de estos sistemas. La extensa investigación biomecánica ha dado lugar a importantes mejoras de seguridad en forma de sistemas de seguridad pasiva, incluyendo estructuras de absorción de energía dentro del vehículo (p. ej., airbags avanzados) y cinturones de seguridad con pretensores (dispositivos diseñados para tensar el cinturón de seguridad durante un choque), que reducen la energía transferida a los ocupantes del vehículo durante un choque y, por lo tanto, la gravedad de las lesiones. 46
Al igual que la medicina preventiva, los sistemas de seguridad activa ayudan a los conductores a prevenir colisiones. Los sistemas de asistencia al conductor consolidados incluyen avisos de colisión frontal, avisos de salida de carril, control de tracción y control electrónico de estabilidad. La disponibilidad y la capacidad de estos sistemas de seguridad activa del vehículo evolucionan rápidamente junto con los avances en sensores y tecnologías computacionales, lo que permite una detección y respuesta precisas ante peligros. La reciente medida regulatoria 47 incorporará el frenado automático de emergencia, que aplica automáticamente los frenos al detectar una colisión inminente con vehículos o peatones, como estándar en los vehículos nuevos para 2029. Se prevé que los nuevos sistemas de dirección que asisten activamente al conductor en maniobras evasivas mitiguen aún más la gravedad de las colisiones. El rendimiento de seguridad de estos sistemas varía considerablemente entre los sistemas de seguridad activa actuales; por lo tanto, existe la oportunidad de adoptar pruebas estándar y generalizables con criterios mínimos de rendimiento de seguridad. 44,45
En los últimos años, los fabricantes de vehículos han lanzado cada vez más sistemas que realizan de forma continua partes de la conducción dinámica. Como extensión de estas tecnologías de conveniencia, que actualmente son capaces de controlar vehículos bajo la estrecha supervisión de conductores humanos, los desarrolladores están progresando hacia sistemas de conducción automatizada cada vez más sofisticados con el potencial de salvar vidas. 48,49 Para garantizar la seguridad, los desarrolladores deben crear tecnología considerando el uso indebido de los sistemas automatizados por parte de los humanos. Se están introduciendo en los vehículos sistemas de monitorización del conductor capaces de detectar la distracción y la somnolencia del conductor basándose en la posición de la cabeza y la mirada del conductor 50,51 y se muestran prometedores para su combinación con sistemas de conducción parcialmente automatizada para mejorar la seguridad.
Velocidades más seguras
El exceso de velocidad se mencionó como un factor en el 28% de todos los accidentes mortales en 2021. Los conductores de 52 años o menos y los hombres eran desproporcionadamente propensos a exceder el límite de velocidad. Si bien el volumen general de tráfico disminuyó durante la pandemia de la enfermedad por coronavirus de 2019, el riesgo de que los vehículos circularan entre 16 y 24 kilómetros por hora por encima del límite de velocidad aumentó entre un 30 y un 40%. 53 Si bien se necesita más investigación para explicar este fenómeno persistente, el aumento de la prevalencia del exceso de velocidad podría estar relacionado con la escasez de agentes del orden y las reducciones en la vigilancia del tráfico que comenzaron durante la pandemia. 54 La aplicación de leyes de alta visibilidad ha demostrado ser eficaces para reducir la velocidad de los conductores, 55 lo que indica que la aplicación de leyes juega un papel importante para salvar vidas en la carretera.
La aplicación automatizada de la ley, en la que cámaras y sensores detectan la cinemática del vehículo y recopilan imágenes de las matrículas y de los conductores, también ha demostrado ser eficaz para reducir las conductas peligrosas de los conductores. Datos internacionales sugieren que la aplicación automatizada de la ley reduce la incidencia de accidentes con lesiones entre un 20 % y un 25 %. 56 A pesar de su eficacia, la aplicación automatizada de la ley no se utiliza ampliamente en Estados Unidos debido a la oposición pública, así como a las preocupaciones sobre la privacidad y la equidad. Los administradores y defensores de las políticas públicas deben trabajar para mitigar estas preocupaciones y encontrar vías para la adopción generalizada de la aplicación automatizada de la ley para mejorar la seguridad vial.
Atención médica pos-accidente
La prestación de atención y apoyo médico rápidos y eficaces es esencial para la supervivencia y la recuperación de las personas implicadas en accidentes de tráfico. Los tiempos de respuesta más largos de los servicios médicos de emergencia (SME) y las mayores distancias a los centros de trauma de nivel I o nivel II después de los accidentes automovilísticos se asocian con tasas de mortalidad más altas. 57,58 Estos factores son particularmente importantes para la supervivencia de las víctimas de accidentes que ocurren en zonas rurales, el 39% de las cuales esperan de 1 a 2 horas antes de llegar a un hospital o centro de trauma (en comparación con las víctimas de accidentes en zonas urbanas, el 10% de las cuales tienen tiempos de espera tan largos). 57 Mejorar la eficiencia de la respuesta a los accidentes podría mejorar drásticamente los resultados de salud. Los administradores de atención médica y los planificadores urbanos deben sopesar cuidadosamente las decisiones de cerrar centros de atención médica rurales y seleccionar estratégicamente las ubicaciones de las futuras instalaciones teniendo en cuenta los efectos sobre las muertes resultantes de los accidentes automovilísticos.
Los sistemas de notificación de accidentes que detectan accidentes y notifican a los servicios de emergencia también deberían integrarse ampliamente en los vehículos y la infraestructura. Además de reducir los tiempos de respuesta, estos sistemas pueden transmitir detalles sobre el accidente para ayudar a los servicios de emergencia a preparar los tratamientos adecuados y a organizar el mejor medio de transporte disponible. 59 Aunque muchas compañías automovilísticas ofrecen este tipo de sistemas, la mayoría son por suscripción y podrían no estar bien integrados en la infraestructura local de los servicios de emergencia. Algunos desarrolladores de teléfonos inteligentes intentan mejorar la respuesta ante accidentes integrando sistemas de detección de accidentes y notificación a los servicios de emergencia en su software. Los avances en estas tecnologías, así como en la cobertura de la red celular en zonas rurales, pueden brindar oportunidades para mejoras importantes en la resolución de accidentes.
Prevención de accidentes automovilísticos
Como se mencionó anteriormente, el éxito del Enfoque de Sistema Seguro requiere que todos seamos socios activos y partes interesadas en la eliminación de las muertes y lesiones graves en vehículos motorizados. 60 La matriz de Haddon se usa ampliamente en modelos de salud pública y prevención de lesiones como marco para describir las fases de la lesión (preevento, evento y postevento) para considerar contramedidas. En el caso de un accidente automovilístico, la matriz de Haddon estratifica las contramedidas potenciales sobre la base del período de tiempo que rodea el accidente (por ejemplo, antes, durante el accidente y después del accidente) y se define por categorías amplias de factores contribuyentes (por ejemplo, conductor, vehículo y entorno) y otras características relevantes para los accidentes de vehículos ( Tabla 1 ). 61 Dada la proliferación de sistemas de seguridad activos y pasivos, hemos agregado una contramedida potencial adicional, la prevención, para ilustrar aún más las contramedidas clave que creemos que pueden reducir drásticamente la incidencia de accidentes. Aquí, la prevención se refiere al período durante el cual se pueden prevenir los factores que podrían contribuir a un accidente (a diferencia de la categoría previa al accidente, que se refiere a los segundos antes de que ocurra un accidente). Nuevamente, al igual que la medicina preventiva, la prevención y mitigación de accidentes puede contribuir más a la reducción de la incidencia de muertes que simplemente mejorar la atención posterior a los accidentes, con el beneficio adicional de reducir la incidencia de lesiones y los costos asociados. Por lo tanto, esperamos que centrarse en la prevención de accidentes sea la estrategia más prometedora para lograr el mayor impacto.
Tabla 1
Matriz de Haddon para la prevención de muertes y lesiones graves relacionadas con vehículos motorizados.
La Tabla 1 muestra medidas para contrarrestar accidentes, basadas en evidencia y datos, que creemos que pueden reducir eficazmente la incidencia de muertes y lesiones graves en nuestras carreteras y podrían contribuir eficazmente a reducir las muertes a corto plazo. Sin embargo, no presenta una lista exhaustiva de posibles medidas, y sin duda surgirán nuevas estrategias en los próximos años.
Conclusiones
Como sociedad, no podemos aceptar un saldo anual de 42.939 muertes y 2.497.657 heridos (en 2021) en las carreteras de nuestro país. 1Peor aún, actualmente vamos en la dirección equivocada, con un aumento promedio de la incidencia de muertes y lesiones en los últimos años. El Departamento de Transporte de Estados Unidos (USDOT), en su Enfoque de Sistema Seguro, traslada la responsabilidad de estas muertes y lesiones de los usuarios de la vía pública (por ejemplo, conductores y peatones) a todos los actores clave de nuestro sistema de transporte, incluyendo ingenieros, legisladores, profesionales de la salud pública y profesionales médicos que diseñan e influyen en todos los aspectos de nuestros sistemas de transporte. El Enfoque de Sistema Seguro es un marco basado en la evidencia que busca mejorar la seguridad para todos, y su éxito depende de la plena participación de todos los actores clave. 8,60
Los médicos y administradores de atención médica pueden participar en el Enfoque de Sistema Seguro promoviendo políticas de seguridad en todos los niveles de la sociedad y educando a las personas, en particular a las más vulnerables, sobre los riesgos de accidentes y las contramedidas basadas en la evidencia para mitigarlos. Transformar la investigación en mensajes de seguridad eficaces es fundamental para garantizar que todos los actores del transporte adopten y mantengan su compromiso con la seguridad para todos. Lograr un alto nivel de seguridad para todos los usuarios de las carreteras estadounidenses también requiere abordar cuestiones de equidad entre los grupos raciales y socioeconómicos. En resumen, todos debemos apoyar y promover la seguridad en nuestras carreteras para alcanzar el objetivo de cero muertes y lesiones graves, no en la vida de nuestros bisnietos, sino en la nuestra.
Las contramedidas analizadas en este análisis ofrecen métodos prácticos y eficaces para reducir las muertes y lesiones por accidentes de tránsito en Estados Unidos. Diversos factores culturales y sociales en este país, como la priorización de las libertades individuales y la cultura del automóvil, plantean desafíos para alcanzar nuestro objetivo de cero muertes y lesiones por accidentes de tránsito. A pesar de estos desafíos, si adoptamos el Enfoque de Sistema Seguro, es posible revertir la tendencia al aumento de las muertes y lograr avances sustanciales para mejorar la seguridad vial de todos los ciudadanos y salvar vidas, independientemente de la edad, la raza, el grupo étnico o el nivel socioeconómico.
Blog: Voy a expresar algo que es polémico, criticable y limitado en cuanto a la evidencia, pero desde la implementación de aborto legal, la tasa de natalidad en argentina bajo, pero también y cuidado, observémoslo, aumentó la cantidad de fetos muertos, o feticidios por «violación» o problemas de salud de las madres. Una interconsulta de salud mental para esto se realiza en el día y se autoriza el procedimiento, pero para un intento autolítico cuesta más. No podemos o fingir que el aborto no está interrumpiendo embarazos que no se desean luego de que superaron las catorce semanas. Esto nos interpela. Obliga a asesoramientos legales caso por caso. En el año 2000 se administró un cuestionario a 591 mujeres suecas que consultaron para interrumpir un embarazo temprano, con el propósito de investigar sus motivos para abortar y sus métodos anticonceptivos. La tasa de respuesta fue 88% (n = 518). Numerosas mujeres (43%) habían tenido la experiencia de uno o más abortos previos. A la mayoría de ellas le resultó difícil la decisión de abortar y dieron numerosas razones para su decisión, como situación económica deficiente, problemas de pareja y momento inoportuno para el embarazo. La mayoría de las mujeres (85%) había usado algún método anticonceptivo durante el año previo, pero al momento de la concepción el 36% no utilizaba ninguno. La principal razón para no utilizarlo fue creer que no podrían quedar embarazadas en esa oportunidad (35%) o que aceptaban el riesgo (27%).
Conclusiones. Las mujeres tuvieron dificultad para decidir la interrupción del embarazo y mencionaron numerosas razones. Ellas utilizaban métodos anticonceptivos inadecuados y podrían, de este modo, presentar riesgo de futuros embarazos no deseados. El asesoramiento adecuado y el seguimiento cercano pueden ser las vías para reducir este riesgo. La información sobre anticoncepción debería incluir la de anticoncepción de emergencia, y este método debería estar disponible para todas las mujeres en edad fértil
Se estima que una de cada cuatro mujeres en Estados Unidos se someterá a un aborto a lo largo de su vida. En 2017, se estimó que el 60 % de los abortos en Estados Unidos se produjeron antes de las 10 semanas de gestación, y el aborto con medicamentos representó el 39 % de todos los abortos.2Entre 2006 y 2015, se produjo un cambio en el momento del aborto, que se realizó en edades gestacionales más tempranas; esto probablemente se deba, en parte, a la disponibilidad de medicamentos para el aborto.3Entre 2014 y 2017, el número de centros no hospitalarios que ofrecieron abortos con medicamentos aumentó un 25 %.2Una encuesta reciente de becarios y becarios junior del Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) encontró que el 14 % había practicado abortos con medicamentos durante el año anterior.4.
El régimen de aborto con medicamentos respaldado por las principales organizaciones médicas a nivel nacional e internacional incluye dos medicamentos, mifepristona y misoprostol.56Si no se dispone de mifepristona, un régimen de solo misoprostol es una alternativa aceptable.5La mifepristona es un modulador selectivo del receptor de progesterona que se une al receptor de progesterona con una afinidad mayor que la progesterona misma, pero no activa el receptor, actuando así como un antiprogestágeno.7Las acciones conocidas de la mifepristona en el útero durante el embarazo incluyen necrosis decidual, ablandamiento cervical y aumento de la contractilidad uterina y la sensibilidad a las prostaglandinas.89El misoprostol es un análogo de la prostaglandina E1 que provoca ablandamiento cervical y contracciones uterinas. Está aprobado por la FDA para su administración oral para prevenir úlceras gástricas en personas que toman antiinflamatorios a largo plazo, y está incluido en el prospecto aprobado por la FDA para la mifepristona en el aborto.10.
La falta de educación en el uso de anticonceptivos, la entrega de misoprostol sin control a las mujeres en el sector público.
También presumo que disminuirá el uso de los profilácticos.
En julio de 2025, el gobierno estadounidense registró la incineración de anticonceptivos por valor de 10 millones de dólares almacenados en Bélgica, originalmente destinados a ser distribuidos como ayuda internacional. La justificación para la destrucción planificada de los productos fue que el gobierno estadounidense «ya no suministraría anticonceptivos abortivos bajo el pretexto de la ayuda exterior». Además de ser un desperdicio de dinero público, la decisión de no distribuir los anticonceptivos por este motivo promueve una peligrosa desinformación. Si bien los ataques a la anticoncepción son impopulares entre la población estadounidense, la combinación de la anticoncepción con el aborto explota una larga historia de estigmatización del aborto, un servicio esencial que no debería tratarse de forma diferente a otras formas de atención médica. La falsa idea de que algunos métodos anticonceptivos causan abortos podría restringir el acceso a los anticonceptivos para millones de personas en Estados Unidos. Estos esfuerzos no son nuevos ni sorprendentes. El juez de la Corte Suprema Clarence Thomas manifestó su disposición a limitar el derecho a la anticoncepción al cuestionar la solidez jurídica de Griswold v. Connecticut , la decisión de 1965 que reconoció por primera vez el derecho constitucional a la anticoncepción en Estados Unidos. Thomas formuló esta sugerencia en su voto concurrente en Dobbs v. Jackson Women’s Health Organization (2022), que puso fin al derecho constitucional al aborto. En 2014, en el caso Burwell contra Hobby Lobby Stores , Hobby Lobby obtuvo una exención de un requisito de la Ley de Atención Médica Asequible (ACA) que exige que los empleadores proporcionen cobertura de seguro para anticonceptivos, alegando que algunos métodos anticonceptivos causan abortos. A pesar de carecer de fundamento probatorio, el término «anticonceptivo abortivo» se ha utilizado ampliamente, incluso en debates en el Congreso. La organización Estudiantes por la Vida de América aplica este término a todas las formas de anticonceptivos orales hormonales. Grupos de expertos conservadores han utilizado el Proyecto 2025, un plan de políticas para la actual administración, para argumentar que algunos métodos anticonceptivos de emergencia causan abortos y deberían eliminarse de la cobertura de la ACA
.Los miembros de este movimiento sostienen que el embarazo comienza con la fecundación de un óvulo y, por lo tanto, cualquier fármaco o dispositivo que interfiera con la implantación de un óvulo fecundado induce el aborto.Esta afirmación suele dirigirse a los anticonceptivos de emergencia y los dispositivos intrauterinos (DIU). Sin embargo, la ley federal y el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos definen el embarazo como el inicio de la implantación. Los argumentos a favor de limitar el acceso a la anticoncepción ocultan una diferencia fundamental entre la anticoncepción y el aborto: la anticoncepción, según las definiciones médicas aceptadas, previene el embarazo, mientras que el aborto lo interrumpe. La difusión de esta desinformación ya ha tenido importantes consecuencias a nivel estatal. Después de Dobbs , muchos estados resucitaron antiguas prohibiciones del aborto o introdujeron nuevas. Las partes interesadas, incluidos los reguladores y los prescriptores, plantearon preguntas sobre si estas prohibiciones se aplicaban a ciertos tipos de anticonceptivos. En Idaho, las universidades públicas dejaron de ofrecer anticonceptivos debido a una ley de 150 años de antigüedad. En 2023, Iowa dejó de pagar temporalmente la anticoncepción de emergencia después de una agresión sexual. El año siguiente, Indiana consideró un proyecto de ley que habría ampliado los pagos de Medicaid posparto para métodos anticonceptivos reversibles de acción prolongada, como los DIU. En parte debido a un argumento de la organización Indiana Right to Life de que los DIU inducen el aborto, la legislatura finalmente los excluyó de la versión del proyecto de ley que aprobó, que brinda cobertura solo para implantes, como Nexplanon.
A principios de 2025, el senador de Carolina del Sur, Richard Cash, presentó un proyecto de ley que podría tener el efecto de prohibir algunas formas de anticoncepción. La combinación de anticoncepción y aborto podría tener implicaciones para varias leyes y políticas federales relacionadas con la salud reproductiva. Por ejemplo, la Enmienda Hyde prohíbe el gasto de fondos federales en servicios de aborto, excepto en circunstancias muy limitadas.
Como resultado de esta enmienda y políticas relacionadas, la atención del aborto está restringida en programas como Medicaid y Medicare, así como en los servicios ofrecidos por el Servicio de Salud Indígena, el Departamento de Asuntos de Veteranos y el Departamento de Defensa.
Etiquetar los anticonceptivos como abortivos podría resultar en la extensión de estas políticas para limitar la cobertura de muchos métodos anticonceptivos esenciales y de uso común, como los DIU, para los beneficiarios de Medicaid, los militares o los veteranos.
Esta combinación también amenaza los servicios disponibles a través del Título X, el único programa financiado por el gobierno federal enfocado exclusivamente en la planificación familiar. Las clínicas del Título X atendieron a 4.1 millones de personas en 2014. Tras la promulgación de normas restrictivas durante la primera administración de Trump y la pandemia de la COVID-19, esta cifra se redujo a 1.5 millones de personas y no se ha recuperado por completo.
3 Dos veces al año, la Oficina de Información y Asuntos Regulatorios publica una Agenda Unificada de Acciones Regulatorias y Desregulatorias, que enumera las normas administrativas que espera que las agencias publiquen pronto. La agenda de la primavera de 2025 incluía una norma del Título X cuya publicación estaba prevista para el otoño de 2025. Si la norma del Título X emitida durante la primera administración de Trump sirve de indicio, es probable que la nueva norma restrinja los servicios de aborto que se pueden prestar en las clínicas que reciben financiación del Título X, incluidos los servicios prestados con financiación no federal. Si esta norma se extiende para aplicarse a ciertos métodos anticonceptivos, se vería perjudicada la atención para un gran número de personas que dependen de las clínicas del Título X para estos servicios. Por ejemplo, en 2023, casi el 10% de las pacientes de clínicas usaban un DIU, un método anticonceptivo frecuentemente selectivo. Estas clínicas también han enfrentado otros tipos de trastornos. Durante el cierre del gobierno federal que comenzó en octubre de 2025, la administración Trump despidió a casi todos los empleados de la Oficina de Asuntos de Población, que supervisa el programa Título X. Lo más preocupante, quizás, es la posibilidad de que la cobertura de ciertos tipos de anticonceptivos bajo la ACA pueda ser restringida debido a estos argumentos. Bajo la ley, las aseguradoras están obligadas a cubrir los servicios recomendados por la Iniciativa de Servicios Preventivos para la Mujer, incluyendo la gama completa de métodos anticonceptivos aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA), sin costo compartido. La primera administración de Trump atacó este beneficio, otorgando una exención general a los empleadores que se opusieron a cubrir la anticoncepción que, según ellos, violaba sus creencias religiosas o morales. Las impugnaciones a la norma de la administración llegaron a la Corte Suprema, pero la norma fue finalmente invalidada por un tribunal inferior. 5El Proyecto 2025 exigió a la actual administración que restableciera las exenciones religiosas y morales al requisito de cobertura y que la Iniciativa de Servicios Preventivos para la Mujer se reconstituyera para incluir a las organizaciones que se oponen al aborto. Excluir ciertas formas de anticoncepción del requisito de la ACA para la cobertura sin costo compartido podría afectar a decenas de millones de mujeres en edad reproductiva cuyo seguro está sujeto a estas disposiciones. Las afirmaciones médicas falsas han sido un sello distintivo del enfoque de la actual administración en materia de políticas de salud. Todas estas afirmaciones pueden perjudicar a las personas, pero la afirmación de que algunos métodos anticonceptivos causan abortos es particularmente peligrosa, en parte debido a la red de leyes y regulaciones que rigen el aborto. La evidencia de estados individuales ya ha demostrado los daños que pueden ocurrir cuando se confunden la anticoncepción y el aborto. Recientemente, la administración ignoró una solicitud de información, amparada en la Ley de Libertad de Información, relativa a su decisión de destruir este método anticonceptivo —una señal reveladora de que saben que la decisión carece de fundamento fáctico— y ahora está siendo demandada por esta decisión. La profesión médica —y el público en general— debe continuar combatiendo esta narrativa falsa, a la vez que continúa abogando por el acceso a todas las formas de atención de la salud reproductiva.
Los sistemas sanitarios modernos enfrentan grandes desafíos en tres dimensiones fundamentales: coste, acceso y calidad, lo que se conoce como el Triángulo de Hierro de la Sanidad. A pesar del aumento sustancial de los costos a nivel mundial, el acceso y la calidad de los servicios siguen siendo problemáticos, con millones de personas sin seguro en Estados Unidos y extensos tiempos de espera en Canadá y Europa. La calidad, por su parte, también ha sido objeto de críticas, reflejado en el elevado número de errores médicos reportados. A diferencia del paradigma tradicional, la gestión de operaciones sostiene que es posible mejorar simultáneamente estas tres dimensiones, abordando ineficiencias sistémicas a través de la innovación tecnológica y organizacional. El propósito de este artículo es revisar el estado del arte en la investigación empírica sobre la gestión de operaciones en salud, sintetizar los principales hallazgos y señalar las brechas para futuras investigaciones.
Características de la investigación en operaciones sanitarias
La investigación en gestión de operaciones sanitarias difiere de otras áreas como la investigación clínica o la economía de la salud en tres aspectos centrales: el foco en variables operativas y organizativas, el interés por los mecanismos causales en los procesos de atención y la formulación de soluciones prescriptivas. A lo largo de los últimos años, la disponibilidad de datos ha incrementado notablemente, permitiendo estudios más precisos sobre la dinámica real en la prestación de servicios. El uso de tecnologías de seguimiento y monitorización ha facilitado la recolección granular de información sobre procesos y resultados clínicos, impulsando el interés y la producción académica en el área.
Cinco hallazgos clave en la gestión de operaciones sanitarias
1. Importancia de las variables operativas
Las características operativas, como la carga de trabajo, los tiempos de llegada y la ocupación de camas, influyen directamente en los resultados de los pacientes, a veces más que las variables clínicas. Estudios recientes han demostrado que factores como la utilización de recursos, el momento del tratamiento y el día de la semana tienen impactos significativos en la calidad de la atención y la seguridad del paciente. Por ejemplo, altos niveles de ocupación pueden llevar a altas tasas de mortalidad o a altas prematuras, aumentando el riesgo de readmisión.
2. El impacto del volumen en los procesos de atención
Existe una relación positiva entre el volumen acumulado de actividad clínica y la mejora de los resultados, lo que se conoce como curva de aprendizaje. La especialización y la escala resultan en mayor productividad y eficiencia, aunque pueden generar efectos de desbordamiento entre servicios. Sin embargo, un aumento en el volumen puede tener tanto efectos positivos como negativos, dependiendo de la organización de los servicios y la gestión de recursos.
3. Enrutamiento de pacientes en el sistema sanitario
La adecuada gestión del flujo de pacientes implica tomar decisiones informadas sobre a qué proveedor y en qué momento dirigir a cada paciente. Este proceso depende tanto de decisiones tomadas por los proveedores como por los propios pacientes, quienes pueden optar por abandonar la espera ante largos tiempos o buscar atención en otro lugar. Además, el diseño del sistema y la coordinación entre actores son fundamentales para garantizar un acceso oportuno y eficiente.
4. Errores humanos y factores conductuales
Los factores humanos, incluidos los errores y la discreción profesional, juegan un papel central en la brecha entre los estándares médicos y la atención real brindada. El acceso a datos detallados ha permitido analizar comportamientos como la multitarea, la priorización de tareas y el impacto de los pares, identificando que la variabilidad en las prácticas puede afectar significativamente los resultados clínicos y la eficiencia.
5. Mejora continua de procesos
La mejora de los procesos no es exógena, sino que puede ser gestionada activamente a través de intervenciones organizativas, políticas y el uso de tecnología. Estrategias como la gestión visible, la creación de culturas de seguridad y la adopción de tecnologías de la información han demostrado mejorar la calidad y la eficiencia. Asimismo, el diseño de modelos operativos permite optimizar la asignación de recursos y la programación de tareas, impactando directamente en los resultados de los pacientes.
La digitalización está cambiando fundamentalmente la forma en que se presta la atención sanitaria, y este cambio en sí mismo proporciona un contexto de investigación muy rico y emocionante para los académicos de gestión operativa. Al mismo tiempo, la digitalización supone un cambio radical en nuestra capacidad para realizar investigación empírica, ya que los registros médicos electrónicos modernos ofrecen mapas increíblemente granulares de los procesos de atención a nivel de paciente.
La revolución digital en la sanidad está cambiando el trabajo clínico. La sala, donde tradicionalmente se alojaban las notas en papel y los pacientes, ya no es el lugar natural de retiro para los médicos, que desplazan su tiempo de la mesilla de la cama a las pantallas de ordenador. Esta reducción de los contactos presenciales entre los clínicos y sus pacientes conlleva desafíos. Como académicos en gestión de operaciones, estamos bien preparados para estudiar estos patrones de trabajo.
La tecnología también permite a los proveedores rastrear a sus pacientes que actualmente no están en el hospital. Los pacientes toman decisiones relacionadas con la dieta, el régimen de ejercicio o la adherencia a la medicación sin la intervención de los profesionales sanitarios en momentos en los que no están conectados al sistema sanitario. El incipiente campo de la Atención Sanitaria Conectada se ocupa de diseñar procedimientos de atención que aprovechen tecnologías como básculas conectadas, frascos de pastillas, medidores de glucosa, dispositivos portátiles e incluso dispositivos implantables para «sobrevolar» a los pacientes durante el tiempo que no están hospitalizados. La llegada de la salud conectada también permite la prestación de atención en entornos no institucionales, como el domicilio del paciente o el centro de cuidados a largo plazo, de forma más conveniente y rentable.
Sin embargo, más conexiones no se traducen automáticamente en una mejor atención. Los proveedores ya están ocupados con sus tareas tradicionales de ayudar a los pacientes que ven en las clínicas. Cuando en el futuro reciban innumerables correos electrónicos y alertas de mensajes de sus pacientes fuera de la clínica, los trabajos y las operaciones tendrán que ser rediseñados. Bavafa et al. (2018) muestran que cuando los pacientes tienen conexiones fáciles por correo electrónico con su proveedor, la productividad del sistema disminuye en lugar de aumentar. Esto crea una «paradoja de productividad» en las inversiones en tecnología de la información que merece una mayor atención.
Avances científicos: Medicina de Precisión y Medicina Personalizada
Actualmente, es difícil para los médicos predecir qué tratamiento será el mejor para un paciente específico en un momento determinado. La evidencia disponible se basa en efectos medios del tratamiento sobre criterios clínicos definidos de forma estrecha en ensayos controlados aleatorizados en grandes muestras de pacientes, satisfaciendo un rango específico de criteria de inclusión. Se sabe que el tratamiento mejora medidas específicas la mayoría de las veces en esta populación definida, pero no se sabe si el tratamiento es el mejor para el paciente en cuestión.
La medicina de precisión, a veces también llamada medicina personalizada, sustituye el enfoque tradicional de «talla única» para la gestión de la enfermedad por un enfoque más dirigido, basado en el uso de datos y tecnologías de predicción que aconsejan a los médicos qué tratamiento médico será seguro y eficaz para cada paciente, según la información a nivel de paciente, incluyendo genética, epigenómica, clínica, y información no clínica.
La medicina de precisión no es una panacea, y las predicciones seguirán siendo imperfectas. El valor de esa información imperfecta dependerá de cómo se integre la tecnología en el complejo sistema de prestación de servicios sanitarios. Los expertos en gestión de operaciones están bien posicionados para ayudar a la comunidad médica a entender cómo personalizar la prestación de atención integrando tecnología de predicción en sistemas complejos de servicios sanitarios y combinar el poder predictivo de la analítica con las preferencias de los pacientes para lograr resultados más satisfactorios para ellos.
Áreas de oportunidad para la investigación futura
El campo de las operaciones sanitarias enfrenta retos derivados de la transformación actual de la medicina. Tres áreas emergen como prioritarias para futuras investigaciones: la atención sanitaria basada en el valor y la integración de servicios, la digitalización y salud conectada, y la medicina personalizada. Estos temas plantean desafíos operativos en la integración de proveedores, el rediseño de procesos y la personalización de la atención mediante el uso de tecnologías predictivas y analíticas avanzadas.
Conclusión y llamado a la acción
Para maximizar el impacto de la investigación en operaciones sanitarias, se recomienda adoptar estrategias que permitan una mayor difusión y aplicación práctica de los hallazgos, como la publicación en formatos accesibles, la realización de estudios prospectivos y la elaboración de revisiones sistemáticas. El campo está en expansión, con una comunidad creciente de investigadores comprometidos en afrontar los desafíos de la salud global y contribuir al desarrollo de soluciones que mejoren el acceso, la calidad y la eficiencia de los sistemas sanitarios.
El texto ofrece una revisión exhaustiva sobre el uso de enfoques analíticos en la gestión de operaciones hospitalarias (HOM) y atención sanitaria, basándose en el análisis de 414 estudios publicados entre 2010 y 2024 en cinco revistas líderes del área. Los hospitales enfrentan presión para mejorar resultados y eficiencia mientras procesan crecientes cantidades de datos, pero la adopción de la analítica aún es lenta. El estudio clasifica los enfoques analíticos en descriptivos, predictivos y prescriptivos, siendo los predictivos los más prevalentes. Se identifican seis grandes temas de investigación: programación y uso de recursos; cadenas de suministro farmacéuticas e incentivos; tecnología sanitaria y salud pública; apoyo a la toma de decisiones médicas; estudios orientados a políticas; y mejora de predicción y servicios clínicos.
El trabajo destaca tendencias de publicación, técnicas empleadas (desde estadística tradicional hasta aprendizaje automático y simulación), y cambios temáticos a lo largo del tiempo, incluyendo el impacto de la pandemia de COVID-19 en el aumento del interés en analítica sanitaria. También identifica a los autores más influyentes y analiza la distribución temática por revista y autor, ofreciendo una visión integral de la evolución y actores clave del campo.
Finalmente, el artículo propone líneas futuras de investigación para cada tema, enfatizando la necesidad de abordar factores humanos, tecnológicos, regulatorios y operativos en búsqueda de mayor eficiencia, calidad y equidad en la atención sanitaria. Destaca la utilidad de la analítica para informar políticas, optimizar recursos y mejorar la toma de decisiones clínicas y gerenciales, y subraya la importancia de una mayor colaboración entre investigadores y profesionales del sector.
1 INTRODUCCIÓN
Los cambios regulatorios en los reembolsos, la inflación y otros factores han llevado a los hospitales a enfrentar una presión sustancial para mejorar la calidad, la satisfacción del paciente, el costo y otras medidas importantes de desempeño, todo mientras generan y procesan cantidades cada vez mayores de datos (Bradley et al., 2018 ; Bretthauer y Savin, 2018 ; Ding y Peng, 2022 ; Dobrzykowski y Tarafdar, 2017 ; Wowak et al., 2023 ). La atención médica es una industria intensiva en datos y dependiente de los datos, pero la industria y, más específicamente, los hospitales, lamentablemente, están luchando para extraer valor de los datos a través de análisis (ver Hut, 2019 ; Lim et al., 2020 ; Wowak et al., 2023 ). Aunque los datos se recopilan tanto manual como electrónicamente, rara vez se consolidan y se hacen útiles en todo el continuo de atención (Ben-Assuli et al., 2023 ; Zepeda et al., 2020 ). El análisis de la salud puede acelerar la integración continua de las actividades empresariales y clínicas, así como la mejora de los resultados y el rendimiento empresarial (Lim et al., 2020 ). Desafortunadamente, a pesar de los numerosos titulares que promocionan el análisis de la salud, la realidad es que su adopción por parte de las organizaciones sanitarias ha sido lenta y, en gran medida, decepcionante para los líderes del sector (véase Hut, 2019 ; Techtarget, 2024 ).
La adopción reticente de la analítica en las operaciones sanitarias se ha visto reforzada por las interacciones directas de los autores con más de 1366 profesionales sanitarios durante talleres participativos que abordaron la aplicación de la analítica en dichas operaciones (Design for Health, 2024 ). Este enfoque de investigación se llevó a cabo como parte de un proyecto más amplio destinado a educar y obtener aportaciones de los ejecutivos sanitarios sobre cuestiones relevantes de gestión de la información en las operaciones sanitarias (Abdolkhani et al., 2020 ). Estos profesionales contaban con experiencia en la gestión de organizaciones sanitarias, puestos que incluían aportar información o ser responsables de la toma de decisiones relacionadas con la analítica y la TI. En cuanto a la investigación, los investigadores sanitarios han impulsado el uso de la analítica en nuestras publicaciones (Wowak et al., 2023 ). Si bien esta tendencia es prometedora, muchos investigadores siguen lamentando la falta de adopción real de estas técnicas en la industria y les resulta difícil colaborar con los profesionales para implementar realmente los enfoques y los conocimientos que desarrollamos en nuestra investigación. En resumen, los profesionales a menudo desconocen nuestros métodos y hallazgos, lo que dificulta la identificación y el aprovechamiento de los conocimientos que desean. Al mismo tiempo, los académicos han generado un vasto campo de estudio compuesto por numerosos enfoques, técnicas, temas, investigadores y publicaciones que pueden beneficiarse de la síntesis y la organización. Por ello, en este artículo buscamos proporcionar un recurso que permita a los lectores identificar con relativa facilidad los enfoques, técnicas, temas, académicos y publicaciones clave que les permitan obtener información de la literatura existente e impulsar futuras investigaciones .
Evaluamos el estado de la literatura de gestión de operaciones de atención médica (HOM) que emplea enfoques analíticos de manera integral examinando 414 estudios relevantes publicados entre 2010 y 2024 en cinco revistas de élite de gestión de operaciones (OM): Decision Sciences Journal (DSJ), Journal of Operations Management (JOM), Management Science (MS), Manufacturing & Service Operations Management (MSOM) y Production and Operations Management (POM). Nuestros análisis a nivel de corriente, revista y autor respaldan varias contribuciones importantes. Comenzamos identificando tendencias metodológicas y de publicación clave por revista. A continuación, identificamos y describimos seis temas clave utilizando el modelado de temas de asignación latente de Dirichlet (LDA) y síntesis por parte de los autores. Yuxtaponemos los temas de LDA por revista para identificar preferencias matizadas de revistas dentro de la literatura más amplia. Finalmente, identificamos a los investigadores más activos en HOM en general, así como por tema y revista. En conjunto, estas contribuciones deberían respaldar a los investigadores en sus esfuerzos por desarrollar preguntas de investigación relevantes, diseñar y posicionar sus estudios y, en última instancia, articular más claramente contribuciones convincentes a la literatura utilizando enfoques analíticos en HOM.
2 DEFINICIÓN DE ANÁLISIS DE ATENCIÓN MÉDICA: POSICIONAMIENTO DE NUESTRO ESTUDIO
Al considerar el tema de la analítica sanitaria en general, existe una corriente considerable de literatura emergente. Esto es evidente en revisiones recientes de analítica sanitaria (Baron, 2021 ; Feng y Shanthikumar, 2022 ; Guha y Kumar, 2018 ; Kamble et al., 2019 ; Keskinocak y Savva, 2020 ; Wowak et al., 2023 ). Muchos de estos estudios abordan la analítica con una lente de alcance estrecho. Esto puede deberse a la creencia de que la analítica implica principalmente técnicas como la inteligencia artificial y el aprendizaje automático (Guha y Kumar, 2018 ; Marr, 2017 ). Por ejemplo, Malik et al. ( 2018 ) enmarcan la analítica sanitaria como la analítica predictiva y la minería de datos utilizadas para descubrir reglas y patrones mediante la aplicación de técnicas avanzadas de análisis de datos en grandes conjuntos de datos con fines descriptivos y predictivos (Demirkan y Delen, 2013 ). Wowak et al. ( 2023 , p. 976) amplió esta noción al definir el análisis de negocios en la atención médica como “la aplicación de técnicas analíticas en datos de atención médica para informar la toma de decisiones y mejorar los resultados para las partes interesadas involucradas en el negocio de la atención médica” mientras revisaba la literatura en todos los dominios comerciales funcionales.
Algunos académicos han ido más allá del examen de técnicas granulares para explorar enfoques de alto nivel empleados en analítica de atención médica.Terekhov et al. ( 2024 ) ven «analítica de negocios» como un término general, mientras que también examinan enfoques más granulares como analítica causal, descriptiva, predictiva o prescriptiva en su estudio de seguros de salud. Este enfoque en los enfoques se acerca a las preocupaciones prácticas actuales expresadas en la literatura gris que argumenta que se necesita comprender más sobre cómo aprovechar las capacidades de la analítica y lograr los objetivos principales del uso de datos en atención médica (HealthCatalyst, 2024 ). Desde una perspectiva de investigación, los estudios comúnmente examinan fenómenos granulares en analítica (técnicas), y aunque los estudios de revisión han agregado esta investigación, estos se han centrado históricamente en una sola o unas pocas revistas (Dai y Tayur, 2020 ; Keskinocak y Savva, 2020 ) o de manera muy amplia en áreas funcionales de negocios, sin un enfoque específico en OM (Wowak et al., 2023 ).
Argumentamos que el campo de la OM se beneficiaría de una revisión de estudios que utilizan enfoques analíticos para examinar los problemas de la OM en la atención médica. Esto podría servir como base para que los investigadores proporcionen un conjunto más holístico de soluciones y transfieran más fácilmente nuestro conocimiento sobre analítica en HOM a la industria. Como tal, consideramos la analítica de la atención médica como el uso de enfoques y técnicas analíticas para abordar problemas y desafíos relacionados con la atención al paciente, el rendimiento del hospital y la eficiencia operativa en toda la cadena de suministro de la atención médica (Dobrzykowski, 2019 ; El Morr y Ali-Hassan, 2019 ; Reddy y Aggarwal, 2015 ; Terekhov et al., 2024 ). Nos centramos en estudios que mejoran los resultados para las partes interesadas internas y externas, incluidos pacientes, médicos y proveedores, al optimizar la asignación de recursos, reducir los costos y agilizar los procesos tanto dentro como fuera de las paredes del hospital. Esta definición reconoce a Wowak et al. ( 2023 ) con un enfoque inclusivo en los resultados de las partes interesadas, pero se distingue de su definición en que amplía el alcance para incluir toda la cadena de suministro de atención médica, mientras que la definición de Wowak et al. ( 2023 ) se centra en las decisiones comerciales dentro de los hospitales. En consonancia con esta definición, nuestro objetivo es realizar una revisión sistemática y narrativa de la literatura para comprender mejor el tratamiento de los enfoques o estructuras analíticas (es decir, descriptivas, predictivas y prescriptivas) y el uso de técnicas o procesos (por ejemplo, estadísticas y modelos). Vemos un gran valor en un enfoque más integral en toda la cadena de suministro, con la vista puesta en los desafíos operativos de cada actor, por lo tanto, un enfoque de OM más profundo que las revisiones anteriores.
Analizamos 12 estudios de revisión relativamente recientes y relacionados para determinar la contribución única de este estudio conceptual exploratorio. La Tabla 1 describe revisiones previas y la posición única de nuestro estudio en relación con ellas. Dado que la mayoría de los estudios de revisión adoptan un enfoque narrativo y a menudo se limitan a un número relativamente pequeño de revistas, observamos que las revisiones sistemáticas integrales parecen estar subrepresentadas (solo cinco de 12). Wowak et al. ( 2023 ) proporcionan una notable excepción en su revisión sistemática de 320 estudios publicados en las 24 revistas de la Universidad de Texas en Dallas (UTD), junto con más de 6500 estudios que aparecen en revistas médicas. Las revisiones anteriores tienden a centrarse en temas específicos como la minería de datos y el análisis predictivo (Malik et al., 2018 ), la implementación de mejoras operativas basadas en datos y análisis (Copenhaver et al., 2019 ), la integración de datos en la toma de decisiones operativas (Feng y Shanthikumar, 2022 ) o el análisis de negocios utilizado en las colas (en hospitales) (Baron, 2021 ). Algunos estudios han visto el análisis de datos en la atención médica de manera amplia, incluidos contextos fuera de la OM como la salud pública (Galetsi y Katsaliaki, 2020 ; Kamble et al., 2019 ; Khanra et al., 2020 ) o en compañías de seguros de salud (Terekhov et al., 2024 ). Más recientemente, Wowak et al. ( 2023 ) informaron sobre técnicas de análisis de negocios, aplicaciones y características de datos en múltiples áreas funcionales de negocios, incluidas contabilidad, economía, finanzas, TI, administración, marketing y OM/OR en atención médica (Wowak et al., 2023 ).TABLA 1. Comparación de revisiones recientes de análisis de atención médica.
Análisis de negocios utilizado en compañías de seguros de salud para examinar (1) programas de intervención de salud, (2) redes de proveedores de atención médica y (3) temas emergentes relacionados principalmente con la tecnología.
Sistemático, 320 estudios publicados en la lista UTD24 y 6515 estudios de revistas médicas. 2007-2020
Estudios empíricos y analíticos
Técnicas de análisis de negocios, aplicaciones y características de datos en múltiples dominios comerciales, incluidos OM, administración, TI, finanzas, contabilidad, economía y marketing en atención médica.
No.
Sí: 13 fuentes de datos gratuitas
Esta revisión actual
Sistemático y narrativo, 414 estudios de 5 importantes revistas de medicina orgánica: DSJ, JOM, MgmtSci, MSOM, POM, 2000-2024
Estudios empíricos y analíticos
Enfoques, técnicas, temas, revistas e investigadores de análisis de negocios en el ámbito de la atención médica.
Sí
Sí—39 fuentes de datos disponibles públicamente
¿En qué se diferencia este estudio?
Única revisión con análisis sistemáticos y narrativos, centrada en OM, gran cantidad de estudios incluidos, análisis a nivel de corriente, revista y autor.
Revisión completa
Amplia gama de análisis cuantitativos (es decir, académicos más activos) y resumen narrativo de temas clave para el análisis en operaciones de atención médica.
Proporciona a los autores información útil para posicionar sus estudios y contribuciones.
Ofrece sustancialmente más fuentes de datos que las revisiones anteriores
Abreviaturas: DSJ, Decision Sciences Journal; JOM, Journal of Operations Management; MgmtSci, Ciencias de la gestión; MSOM, Gestión de operaciones de fabricación y servicios; OM, Gestión de operaciones; OR, Investigación de operaciones; POM, Gestión de producción y operaciones.
Como punto de distinción, contribuimos al cuerpo de conocimiento en analítica de atención médica yendo más allá de revisiones previas al profundizar en la literatura de HOM, realizando revisiones de literatura tanto sistemáticas como narrativas y proporcionando una lista de posibles fuentes de datos para ayudar a estudios futuros. Hasta la fecha, solo dos de las revisiones anteriores han proporcionado a los académicos 39 posibles fuentes de datos que pueden ayudar a los investigadores en la ejecución de futuros estudios de HOM (Terekhov et al., 2024 ; Wowak et al., 2023 ). Además, nuestra revisión abarca 414 estudios publicados en cinco de las principales revistas de OM que abarcan 15 años. Esta es una contribución con respecto a estudios previos que tienden a analizar un conjunto más reducido de revistas durante menos años (es decir, Dai y Tayur, 2020 ). Por último, analizamos la literatura en tres niveles distintos (nivel de corriente, nivel de revista y nivel de autor) para brindar a los investigadores una comprensión más integral de la literatura de HOM que incluye enfoques analíticos, además de brindar información relativa a los enfoques y técnicas analíticas, las tendencias de las revistas, los temas clave y los académicos activos (ver Tabla 1 ).
3 ¿CÓMO HA UTILIZADO LA INVESTIGACIÓN EL ANÁLISIS PARA ESTUDIAR LAS OPERACIONES DE ATENCIÓN SANITARIA?
Comenzamos nuestro análisis explorando el estado actual y los desafíos relacionados con las técnicas analíticas en la literatura, y realizamos una revisión sistemática de la literatura para determinar dichas técnicas y desafíos (siguiendo a Gunasekaran y Ngai, 2012 ; Machuca et al., 2007 ; Ngai et al., 2008 ). Seguimos el proceso de cuatro etapas de Mayring ( 2003 ):
Recopilación de materiales en la que se define la unidad de análisis y el material a recolectar (Moher et al., 2009 ).
Análisis descriptivo mediante el cual se evalúan las dimensiones formales de la literatura.
Selección de categorías: se seleccionan categorías analíticas y aspectos estructurales relacionados mediante una revisión de la literatura recopilada. En nuestro caso, las dimensiones estructurales clave se reflejan en los enfoques y procesos o técnicas analíticas empleadas en los artículos. Este análisis identificó las principales tendencias.
Evaluación del material mediante el cual se analiza la literatura recopilada según sus dimensiones estructurales. Este proceso sirve de base para la identificación e interpretación de temas y tendencias relevantes.
Determinar los parámetros de inclusión/exclusión para la recopilación de material es una consideración importante para las revisiones sistemáticas de la literatura (Barman et al., 2001 ; Dobrzykowski et al., 2014 ; Mayring, 2003 ; Pannirselvam et al., 1999 ; Prasad y Babbar, 2000 ). Puede encontrar una descripción detallada de nuestro método en el Apéndice A de información complementaria . En última instancia, con el objetivo de garantizar la relevancia y la calidad de nuestro estudio, empleamos múltiples estudios (mencionados anteriormente), así como una «Lista de revistas» de buena reputación, como Financial Times 50, la Lista UTD para revistas de OM y la Lista de revistas de Supply Chain Management para identificar los principales puntos de venta empíricos de OM para su inclusión. Estas revistas (DSJ, JOM, MS, MSOM y POM) sirvieron como fuentes para nuestra revisión de la literatura.
Utilizamos el proceso sistemático de recopilación de literatura de cuatro fases PRISMA que se muestra en la Figura 1 (Moher et al., 2009 ). Este proceso comienza con una revisión general de las revistas objetivo, produciendo una muestra inicial de 16.790 estudios. Dado que una revisión física de cada estudio sería excesivamente laboriosa, utilizamos tecnología para ayudar en el proceso de selección inicial. La recopilación de artículos de revistas para la muestra de análisis se obtuvo de EBSCO, una base de datos académica. Buscamos las siguientes palabras clave como filtros: hospital, atención médica, atención médica (dos palabras), médico, clínica, farmacia, laboratorio, paciente hospitalizado, paciente ambulatorio, de forma independiente y en conjunto con analítica, analítica empresarial, aprendizaje automático, big data, inteligencia artificial y aprendizaje profundo durante 63 rondas de búsqueda individuales que se describen en el apéndice. Este procedimiento redujo la muestra de análisis a 414 estudios académicos publicados entre 2010 y 2024.
El análisis descriptivo del proceso de revisión de la literatura es clave para evaluar las dimensiones formales de los artículos, como el número de publicaciones por enfoque analítico, y también proporciona información útil para futuras investigaciones (Mayring, 2003 ). El análisis de selección de categorías implica una evaluación de los aspectos estructurales y las categorías analíticas relacionadas de cada punto de datos o estudio en nuestra muestra (Mayring, 2003 ). Estas dimensiones estructurales se dividen en dos categorías dado el objetivo de nuestro estudio: (1) naturaleza analítica de los enfoques (descriptivo, predictivo y prescriptivo) y (2) técnica analítica (es decir, aprendizaje automático). Estas dimensiones son la base de nuestro objetivo de examinar el uso de la analítica en la investigación de HOM investigando el fenómeno en el pasado y el presente y haciendo predicciones para el futuro del campo. Por lo tanto, adoptamos el esquema de clasificación de Galetsi y Katsaliaki ( 2020 ), quienes estudiaron la analítica junto con big data, para categorizar los enfoques analíticos (es decir, descriptivo, predictivo y prescriptivo) y las técnicas analíticas (es decir, modelado y minería de datos).
La categorización de cada estudio resultó de una revisión independiente de dos jueces. En algunos casos, cuando la ubicación de un estudio no estaba clara, el equipo de autores discutió sus diferencias hasta llegar a un acuerdo. Este proceso mejora la probabilidad de una ubicación correcta, dado que se requirió el acuerdo de varios jueces (Machuca et al., 2007 ). Este fue un procedimiento crítico, ya que cada estudio se colocó en una sola categoría analítica con el objetivo de obtener la naturaleza precisa de los conocimientos proporcionados por nuestro estudio (Mayring, 2003 ). Al igual que Galetsi y Katsaliaki ( 2020 ), nuestro estudio encontró que el esquema de clasificación era más que adecuado para cubrir los diversos aspectos de HOM. Este proceso permitió a los autores analizar la literatura en tres niveles: (1) nivel de corriente, (2) nivel de revista y (3) nivel de autor.
3.1 Análisis a nivel de flujo: descripción de las tendencias de publicación
Comenzamos describiendo la corriente, informando específicamente la pregunta, «¿cuál es el porcentaje de estos estudios del total de estudios publicados en las revistas objetivo?». Como tal, analizamos las tendencias de publicación de estudios de atención médica entre las revistas objetivo en las Figuras 1 y 2 .
La Figura 2 ilustra el porcentaje promedio de estudios relacionados con la salud publicados anualmente en cinco revistas de OM. Los datos destacan un creciente interés en el análisis de la salud dentro del campo de la OM, que comenzó en 2010, cuando los estudios de salud representaban solo el 1% del total de publicaciones. Se observa un crecimiento significativo en 2011 y 2012, con estudios de salud que representan el 5% de las publicaciones, lo que marca un aumento en la atención al campo. Entre 2013 y 2019, la tendencia se estabiliza, con estudios de salud representando consistentemente entre el 3% y el 5% de las publicaciones anuales. Un fuerte aumento se produjo en 2020, donde las publicaciones relacionadas con la salud alcanzaron ligeramente por encima del 7%, lo que indica un pico de interés, impulsado por un mayor enfoque en los desafíos de la salud durante la pandemia. Si bien en 2021 se experimentó una disminución en el porcentaje de estudios de salud, la trayectoria ascendente se reanudó: el 6% de todos los estudios publicados en las revistas objetivo estaban relacionados con la salud en 2023, y casi el 8% en 2024.
La Figura 3 ilustra las tendencias en publicaciones relacionadas con la atención médica por cada una de las cinco revistas como porcentaje de sus publicaciones totales. En 2010, todas las revistas publicaron menos del 5% de sus estudios totales sobre temas de atención médica, lo que indica un enfoque relativamente bajo en esta área. En 2011, el número de estudios relacionados con la atención médica aumentó en la mayoría de las revistas, con POM destacándose al publicar el 10% de sus estudios totales en atención médica, mostrando un aumento significativo en la atención al campo. En 2012, MSOM tomó la delantera con estudios de atención médica que representan el 20% de sus publicaciones totales, marcando la proporción más alta entre las revistas durante este año. Hubo una caída notable en las publicaciones de atención médica en muchas revistas en 2013, con porcentajes que oscilaron entre el 0% en POM y el 7% en JOM. La tendencia cambió nuevamente en 2014 cuando DSJ emergió como líder, publicando el 17% de sus estudios sobre temas de atención médica, seguido de MSOM con el 13%. El porcentaje de publicaciones sobre atención médica se mantuvo estable para la mayoría de las revistas en 2017 y 2018, excepto para JOM en 2017, cuando experimentaron una disminución notable (cero publicaciones).
Sin embargo, la pandemia de COVID-19 en 2020 pudo haber renovado la atención a la atención médica, lo que resultó en un aumento significativo de las publicaciones relacionadas con la salud en todas las revistas. Este aumento fue particularmente notable en JOM, que publicó casi el 30% de sus estudios totales sobre temas de salud, el porcentaje más alto entre las revistas, gracias en parte a un número especial. Tras este pico, la tendencia volvió a descender en 2021 y 2022, pero mostró signos de recuperación en 2023 y 2024. De hecho, en 2024, MSOM y DSJ se posicionaron como líderes, seguidas de cerca por JOM, al publicar casi el 20% y el 15% de sus estudios totales sobre atención médica, respectivamente.
3.2 Análisis a nivel de flujo: enfoques y técnicas en analítica
Nuestro análisis descriptivo de los enfoques analíticos utilizados en los estudios HOM aparece en la Tabla 2. La mayor parte de los estudios apareció en MS (106), seguido de POM (104), MSOM (93), DSJ (56) y JOM (55). Los enfoques predictivos aparecieron en la mayoría de los estudios, 57% (236/414), seguidos de los prescriptivos, 40,10% (166/414), y descriptivos, 2,90% (12/414). Nuestra evaluación refleja un porcentaje ligeramente mayor de estudios prescriptivos que las revisiones complementarias. Por ejemplo, Galetsi y Katsaliaki ( 2020 ) encontraron que los estudios analíticos prescriptivos representaron el 32,7% de los artículos que revisaron (en comparación con el 40,10% en nuestro estudio). Esto es superado por los estudios analíticos predictivos, que constituyeron el 46,9% de los artículos en su revisión (57,00% en nuestro estudio). Dentro de la categoría predictiva, la mayor proporción de estudios se publicó en MS (72), seguida de JOM (50), POM (48), MSOM (37) y DSJ (29). Dentro de la categoría prescriptiva, la mayor proporción de estudios se publicó en POM (53) y MSOM (53), seguida de MS (34), DSJ (24) y JOM (2). Finalmente, dentro de la categoría descriptiva, la distribución de estudios por revista es bastante uniforme: POM, MSOM, DSJ y JOM publicaron tres estudios, mientras que MS no publicó ninguno.TABLA 2. Análisis descriptivo de estudios de gestión de operaciones de atención médica (OM) que utilizan análisis por revista.
Total
DSJ
JOM
EM
MSOM
POM
Descriptivo
12 (2,90%)
3
3
0
3
3
Profético
236 (57,00%)
29
50
72
37
48
Preceptivo
166 (40,10%)
24
2
34
53
53
Total
414
56
55
106
93
104
Abreviaturas: DSJ, Decision Sciences Journal; JOM, Journal of Operations Management; MS, Management Science; MSOM, Gestión de operaciones de fabricación y servicios; POM, Gestión de producción y operaciones.
Nuestro análisis de la literatura ofrece varias perspectivas útiles para los investigadores. En primer lugar, si bien se cree que la analítica prescriptiva ofrece un área de investigación prometedora y un valor potencial para los profesionales, hasta la fecha la literatura ha ofrecido predominantemente estudios predictivos (236 predictivos frente a 166 prescriptivos). En segundo lugar, si bien MS ha publicado la mayor parte de estos estudios en general, el volumen de publicaciones por revista varía según el enfoque analítico. Por ejemplo, POM y MSOM publicaron la mayor parte de estudios que utilizan el enfoque prescriptivo (53 estudios en comparación con 34 en MS).
A continuación, examinamos las técnicas analíticas empleadas en los estudios de atención médica. La Tabla 3 muestra los enfoques y técnicas que surgieron de nuestra revisión. Encontramos que todos los estudios que emplean un enfoque descriptivo utilizan métodos estadísticos (12 estudios en total). También hay una homogeneidad sustancial en los procesos o técnicas implementados en estudios predictivos, ya que 220 de 236 utilizan métodos estadísticos o econométricos. Sin embargo, vale la pena señalar que 16 de 236 de estos estudios utilizan aprendizaje automático. Esta observación respalda la afirmación de Dai y Tayur ( 2020 ), quienes sugirieron que los procesos/técnicas y enfoques de la ciencia de datos deberían examinarse y utilizarse más a fondo en futuras investigaciones. La categoría prescriptiva de enfoques deja clara la noción de que en esta categoría se aplica una heterogeneidad sustancial de procesos/técnicas. Nuestro análisis revela que de los 166 estudios prescriptivos, tres utilizan estadística, siete aprendizaje automático, 39 optimización, 17 simulación, 31 teoría de juegos y 69 emplean modelos estocásticos. Estos hallazgos probablemente indican la naturaleza relativamente compleja y multifacética del análisis prescriptivo (Keskinocak y Savva, 2020 ). Por lo tanto, las conclusiones clave sobre los procesos analíticos se centran en (1) la homogeneidad de las técnicas estadísticas y econométricas utilizadas en el análisis predictivo y (2) la heterogeneidad de las técnicas empleadas en los estudios prescriptivos.TABLA 3. Enfoques y procesos/técnicas empleados en el análisis de la atención sanitaria.
Total
%
Estadística
aprendizaje automático
Mejoramiento
Simulación
Teoría de juegos
Modelado estocástico
Descriptivo
12
2.90
12
0
0
0
0
0
Profético
236
57.00
220
16
0
0
0
0
Preceptivo
166
40.10
3
7
39
17
31
69
Total
414
100.00
235
23
39
17
31
69
56,76%
5,56%
9,42%
4,11%
7,49%
16,67%
Nuestra evaluación de la literatura buscó identificar tendencias a lo largo del tiempo en la Figura 4. Aquí nos centramos en los estudios predictivos y prescriptivos, ya que estos enfoques representan la mayoría de los estudios recopilados en nuestra muestra ( n = 402, 97,1%). Dado que la gran mayoría de los estudios de nuestra muestra (más del 80%) se publicaron después de 2010, nos centramos en los últimos 15 años con el propósito de identificar tendencias significativas. Los dos enfoques siguen bastante de cerca hasta 2015, cuando los estudios predictivos comenzaron a aumentar a un ritmo bastante constante, alcanzando un pico en 2024, el último año de nuestra muestra, con 43 publicaciones. Los estudios predictivos han superado sistemáticamente a los prescriptivos durante todo el período, con las excepciones de 2011 y 2018. Estos resultados sugieren que es probable que los enfoques predictivos en nuestra investigación continúen como un enfoque predominante, al menos en el futuro a corto plazo.
Nuestra evaluación de las tendencias y los temas relevantes en la literatura ofrece varias perspectivas útiles para los investigadores. En primer lugar, si bien ambos enfoques muestran una tendencia al alza últimamente, los estudios predictivos han superado considerablemente a las publicaciones prescriptivas. Esto parece indicar que los estudios predictivos podrían continuar siendo el enfoque analítico predominante en nuestra literatura, al menos a corto plazo. En segundo lugar, ha surgido una curiosa tendencia: el auge de estas publicaciones se produjo en 2020, seguido de un declive y una recuperación constante. Curiosamente, tanto los enfoques predictivos como los prescriptivos reflejan esta tendencia. Tras describir el estado de la literatura y las tendencias agregadas de alto nivel, a continuación, aprovechamos los conocimientos para comprender los desafíos prácticos que enfrentan los hospitales en la adopción y el uso de la analítica.
3.3 Análisis a nivel de flujo: temas de investigación
El siguiente paso en el análisis implicó examinar las tendencias a nivel de flujo dentro de la analítica de la salud mediante la realización de un análisis a nivel de tema. Para este propósito, empleamos LDA, una técnica de modelado de temas probabilísticos ampliamente utilizada (Blei et al., 2003 ; Wowak et al., 2023 ), para identificar y descubrir temas significativos que abarcan el corpus de resúmenes de OM recopilados. Un aspecto crítico del modelado LDA es determinar el número óptimo de temas para lograr resultados significativos e interpretables (Blei et al.,
2009 ). Utilizando la métrica basada en la densidad propuesta por Cao et al. (
2009 ), determinamos que un modelo de seis temas proporcionó el mejor ajuste para nuestro corpus de resúmenes al tiempo que ofrecía información valiosa sobre los temas subyacentes en la analítica de la salud. LDA también se utilizó para puntuar cada estudio en función de los seis temas analizando el resumen de cada estudio en la muestra. Estos seis temas, junto con sus siete palabras clave más representativas, se ilustran visualmente en la Figura
5 , destacando las distintas áreas de enfoque dentro del campo. Los seis temas son los siguientes:
Tema 1: Mejora de la programación y utilización de recursos.
Tema 2: Cadenas de suministro farmacéuticas y otros esquemas de incentivos.
Tema 3: Tecnología sanitaria y mejora de la salud pública.
Tema 4: Apoyo a la decisión médica y asignación de recursos valiosos.
Tema 5: Estudios que informan la política.
Tema 6: Mejora de los modelos de predicción y servicios clínicos.
FIGURA 5Abrir en el visor de figurasPowerPointResumen de temas. Nota : Tema 1: Programación y utilización de recursos, Tema 2: Cadenas de suministro farmacéuticas e incentivos, Tema 3: Tecnología sanitaria y salud pública, Tema 4: Apoyo a la toma de decisiones médicas y asignación de recursos, Tema 5: Estudios que fundamentan políticas, Tema 6: Predicción en la atención clínica y modelos de servicio.
El primer tema se centra en la investigación dirigida a comprender los factores que influyen en la mejora de la programación y la utilización de recursos. Se caracteriza por las siguientes palabras clave: programación, cita, espera, cirugía, médico, capacidad y sala. Véase la Figura 5. Los estudios publicados en el Tema 1 actualmente promedian 67,89 citas. El segundo tema se centra en la investigación dirigida a comprender los factores que involucran las cadenas de suministro farmacéuticas y otros esquemas de incentivos. Los estudios más representativos en este tema parecen enfocarse en las cadenas de suministro farmacéuticas e incentivos relacionados, mientras que los estudios de pacientes hospitalizados parecen examinar temas como cómo las motivaciones de los proveedores de atención médica y los pacientes afectan las operaciones del hospital y el valor para el sistema. Se caracteriza por las siguientes palabras clave: precio, medicamento, pago, suministro, esquema, calidad y fabricación. Los estudios publicados en el Tema 2 actualmente promedian 41,21 citas. El tercer tema se centra en la investigación dirigida a comprender los factores que involucran la tecnología de la atención médica y la mejora de la salud pública. Se caracteriza por las siguientes palabras clave: informar, clínica, calidad, enfoque, prueba, espera y médico. Los estudios publicados en el Tema 3 actualmente promedian 58,61 citas.
El cuarto tema se centra en la investigación dirigida a comprender los factores que implican el apoyo a la toma de decisiones médicas y la asignación de recursos valiosos. Se caracteriza por las siguientes palabras clave: clínica, tratamiento, médico, asignar, predecir, recurso e intervención. Los estudios publicados en el Tema 4 actualmente promedian 33,00 citas. El quinto tema se centra en la investigación dirigida a informar la política. Se caracteriza por las siguientes palabras clave: calidad, médico, HCE, integrar, cama, estimación y unidad de cuidados intensivos (UCI). Los estudios publicados en el Tema 5 actualmente promedian 54,94 citas. El sexto tema se centra en la investigación dirigida a mejorar la predicción clínica y los modelos de servicio. Se caracteriza por las siguientes palabras clave: enfermera, personal, calidad, predecir, sangre, inventario y vacuna. Los estudios publicados en el Tema 6 actualmente promedian 45,31 citas.
En general, cada tema destaca un aspecto específico de la analítica sanitaria, lo que proporciona información sobre los diferentes desafíos y oportunidades que la investigación ha abordado en las principales revistas de medicina general. La Figura 6 muestra el análisis de los métodos utilizados en los seis temas de investigación en analítica sanitaria. El Tema 1, centrado en la programación y el uso de recursos, presenta la mayor proporción de estudios prescriptivos, lo que refleja un fuerte énfasis en soluciones prácticas para mejorar la programación y el uso de recursos. El Tema 3, que aborda la tecnología sanitaria y la mejora de la salud pública, y el Tema 5, que fundamenta las políticas, presentan la mayor proporción de estudios predictivos, destacando el uso de técnicas de pronóstico para mejorar la toma de decisiones y la eficiencia operativa. Los Temas 2, 4 y 6, que abarcan las cadenas de suministro farmacéuticas y otros programas de incentivos, el apoyo a la toma de decisiones médicas y la asignación de recursos valiosos, y la mejora de la predicción en la atención clínica y los modelos de servicio, muestran un equilibrio casi igual entre estudios predictivos y descriptivos, lo que refleja un enfoque combinado en el análisis de los sistemas actuales y la predicción de tendencias futuras. En general, los estudios descriptivos representan la proporción más baja en todos los temas, aunque el Tema 3, centrado en la gestión de la capacidad y la programación, presenta el mayor número de estudios descriptivos. Esto indica que, si bien los enfoques predictivos y prescriptivos dominan la investigación en analítica sanitaria, los métodos descriptivos aún desempeñan un papel importante en la comprensión de los aspectos fundamentales de los procesos operativos en áreas específicas.
FIGURA 6Abrir en el visor de figurasPowerPointDistribución de métodos por tema. Nota : Tema 1: Programación y utilización de recursos, Tema 2: Cadenas de suministro farmacéuticas e incentivos, Tema 3: Tecnología sanitaria y salud pública, Tema 4: Apoyo a la toma de decisiones médicas y asignación de recursos, Tema 5: Estudios que fundamentan políticas, Tema 6: Predicción en la atención clínica y modelos de servicio.
3.4 Análisis a nivel de revista: temas por revista
También examinamos la distribución de cada tema en las principales revistas seleccionadas y descubrimos que todos los temas están representados en cada revista en distintos grados. Véase la Figura 7. JOM se centró principalmente en el Tema 3, que aborda la tecnología sanitaria y la mejora de la salud pública (más del 30 %), lo que lo convierte en el enfoque predominante en comparación con otras revistas, seguido del Tema 2, que explora las cadenas de suministro farmacéuticas y otros esquemas de incentivos, y el Tema 5, centrado en informar sobre políticas. Por el contrario, el Tema 5 es el menos representado en JOM, ya que representa menos del 5 % de sus publicaciones. DSJ publica principalmente estudios sobre el Tema 1, que se relaciona con la programación y la utilización de recursos, el Tema 5 que informa sobre políticas y el Tema 3 sobre tecnología sanitaria y la mejora de la salud pública, mientras que el Tema 2 sobre las cadenas de suministro farmacéuticas y otros esquemas de incentivos es el menos representado. MS muestra una representación equilibrada de los seis temas, con un énfasis ligeramente mayor en los Temas 2 y 5. MSOM destaca por tener la mayor representación del Tema 6, que examina la mejora de la predicción en la atención clínica y los modelos de servicio, siendo el Tema 3, sobre tecnología sanitaria y mejora de la salud pública, el menos popular en este medio. Finalmente, POM dedica casi el 25 % de sus estudios al Tema 1, sobre programación y utilización de recursos, seguido del Tema 4, sobre apoyo a la toma de decisiones médicas y asignación de recursos valiosos, mientras que el Tema 3, sobre tecnología sanitaria y mejora de la salud pública, es el menos representado. Esta distribución destaca las áreas de enfoque únicas de cada revista dentro del campo más amplio de la analítica sanitaria.
FIGURA 7Abrir en el visor de figurasPowerPointDistribución de métodos por tema y período completo. Nota : Tema 1: Programación y utilización de recursos, Tema 2: Cadenas de suministro farmacéuticas e incentivos, Tema 3: Tecnología sanitaria y salud pública, Tema 4: Apoyo a la toma de decisiones médicas y asignación de recursos, Tema 5: Estudios que fundamentan políticas, Tema 6: Predicción en atención clínica y modelos de servicio.
También analizamos la distribución de temas por revista, dividida en dos períodos para asegurar un número relativamente equilibrado de estudios: 181 (44%) antes de 2020 y 233 (56%) después. Véase la Figura 8. Entre 2010 y 2019, la mayoría de los estudios de analítica sanitaria publicados en DSJ se centraron en el Tema 1 sobre programación y utilización de recursos, y 5 en estudios que fundamentan políticas. Sin embargo, entre 2020 y 2024, los estudios centrados en el Tema 3 sobre tecnología sanitaria y mejora de la salud pública adquirieron mayor relevancia. JOM mantuvo un interés constante en el Tema 3 a lo largo de ambos períodos, mientras que el Tema 5 fue más significativo entre 2010 y 2019, cambiando a un mayor énfasis en el Tema 2 sobre cadenas de suministro farmacéuticas y otros esquemas de incentivos de 2020 a 2024. En MSOM, el Tema 6 (mejora de la predicción en la atención clínica y modelos de servicio) tuvo una fuerte presencia entre 2010 y 2019, pero fue reemplazado por un mayor enfoque en el Tema 2 (cadenas de suministro farmacéuticas y otros esquemas de incentivos) y el Tema 5 (estudios que informan la política) en el período posterior. MS exhibió tendencias estables a lo largo de ambos períodos de tiempo, manteniendo una distribución equilibrada de temas. POM se centró consistentemente en los Temas 1 sobre programación y utilización de recursos y 4 sobre apoyo a la toma de decisiones médicas y asignación de recursos valiosos a lo largo de ambos períodos de tiempo, lo que refleja un interés claro y duradero en estas áreas.
FIGURA 8Abrir en el visor de figurasPowerPointDistribución de temas por revista, dividida en dos periodos (2010-2019 y 2020-2024). Nota : Tema 1: Programación y utilización de recursos, Tema 2: Cadenas de suministro farmacéuticas e incentivos, Tema 3: Tecnología sanitaria y salud pública, Tema 4: Apoyo a la toma de decisiones médicas y asignación de recursos, Tema 5: Estudios que fundamentan políticas, Tema 6: Predicción en la atención clínica y modelos de servicio.
La Figura 9 ilustra los cambios en el énfasis temático en las cinco revistas, comparando los períodos 2010-2019 y 2020-2024. Las barras positivas representan un aumento en la proporción de estudios dedicados a un tema específico, mientras que las barras negativas reflejan una disminución. La figura se basa en la información de la Figura 8 y destaca explícitamente cómo han evolucionado las prioridades temáticas a lo largo del tiempo.
FIGURA 9Abrir en el visor de figurasPowerPointCambio en el énfasis temático por revista en dos períodos (2010-2019 y 2020-2024). Nota : Tema 1: Programación y utilización de recursos, Tema 2: Cadenas de suministro farmacéuticas e incentivos, Tema 3: Tecnología sanitaria y salud pública, Tema 4: Apoyo a la toma de decisiones médicas y asignación de recursos, Tema 5: Estudios que fundamentan las políticas, Tema 6: Predicción en la atención clínica y modelos de servicio.
Por ejemplo, el Tema 1, sobre programación y utilización de recursos, experimentó una disminución significativa en su énfasis en varias revistas, incluyendo una caída de más del 20 % en DSJ (de aproximadamente el 37 % en 2010-2019 al 16 % en 2020-2024), así como descensos en JOM, MS y POM, con solo MSOM mostrando un ligero aumento. El Tema 5, sobre estudios que fundamentan políticas, también experimentó caídas significativas en DSJ y JOM, de aproximadamente el 15 % y el 20 %, respectivamente, aunque ganó atención en MS y POM durante el mismo período.
En contraste, el Tema 4 (apoyo a la toma de decisiones médicas y asignación de recursos valiosos) experimentó una mayor atención en cuatro revistas, con el mayor crecimiento en DSJ (17%) y el más bajo en POM (11%), mientras que JOM no mostró cambios. El Tema 2 sobre cadenas de suministro farmacéuticas y otros esquemas de incentivos ganó un énfasis significativo en JOM (más del 17%), con DSJ, MS y POM también mostrando aumentos, aunque MSOM exhibió una ligera disminución. El Tema 3 (tecnología sanitaria y mejora de la salud pública) vio un crecimiento sustancial en DSJ y un ligero aumento en MSOM, mientras que JOM, POM y MS informaron disminuciones. Finalmente, el Tema 6 (mejora de la predicción en modelos de atención y servicio clínico) demostró una marcada disminución en MS (más del 15%) y disminuciones más pequeñas en MSOM y POM, mientras que JOM y DSJ mostraron aumentos modestos. En general, la Figura 8 proporciona una visión matizada de cómo el énfasis de las revistas en temas relacionados con la atención sanitaria ha cambiado con el tiempo, lo que refleja las tendencias y prioridades de investigación en evolución dentro del campo.
3.5 Análisis a nivel de autor: identificación de investigadores activos
Dado que el conocimiento en cualquier campo avanza gracias a los esfuerzos de la comunidad académica que investiga en ese ámbito, resulta útil identificar a los investigadores activos. Por ello, realizamos un análisis a nivel de autor de los estudios de la muestra.
Para comenzar, nuestro análisis identificó a 925 autores únicos en los 414 estudios. Como se esperaba, la gran mayoría de los 926 autores publicaron entre uno y cinco estudios. De hecho, 710 autores publicaron un solo estudio. A esto le siguen 119 autores que publicaron dos estudios, 43 autores que publicaron tres estudios, 24 autores que publicaron cuatro estudios y 10 autores que publicaron cinco estudios. Los 19 autores restantes publicaron seis o más estudios en nuestra muestra. Finalmente, en términos de citas, Anita Carson 1 es la académica más citada y con más publicaciones en nuestra muestra, seguida de Diwas KC, Christian Terwiesch, Hummy Song y Ritu Agarwal. Los autores más citados aparecen en la Tabla 4 .TABLA 4. Autores más citados en estudios HOM, 2010-2024.
No.
Nombre
Citas
Pprs
No.
Nombre
Citas
Pprs
1
Anita Carson
1227
12
11
David Dobrzykowski
517
5
2
Diwas KC
1043
11
12
Jeffrey Pfeffer
515
1
3
Cristiano Terwiesch
808
7
13
Joel Goh
515
1
4
Canción de Hummy
683
6
14
Sergei Savin
495
8
5
Ritu Agarwal
670
4
15
Nicos Savva
490
6
6
Bradley Staats
662
7
16
Kenneth K. Boyer
488
4
7
Aravind Chandrasekaran
655
12
17
Song Hee Kim
458
7
8
Stefanos Zenios
587
3
18
Claire Senot
438
5
9
Corey Angst
564
4
19
Ken Kelley
429
2
10
Karen Murrell
535
2
20
Daniel Chen
424
1
Al considerar la autoría por tema, 762 autores publicaron estudios en un solo tema (de los seis identificados en nuestro análisis LDA), mientras que 106 autores publicaron en dos temas, 40 autores publicaron en tres temas, 13 publicaron en cuatro temas, tres autores (Aravind Chandrasekaran, Bradley Stats y Nicos Savva) publicaron en cinco temas y solo una autora (Anita Carson [véase la nota al pie 1]) publicó en los seis temas. Un análisis más granular de autor por tema revela los cinco principales investigadores por citas en cada tema. Véase la Tabla 5. El conocimiento de los investigadores que están activos en cada tema puede ser útil para los autores en el posicionamiento de sus estudios y enmarcar sus contribuciones.TABLA 5. Autores más citados por tema.
Temas, autores y citas
1: Programación y utilización de recursosAutor, citasStefanos Zenios, 585Jeffrey Pfeffer, 515Joel Goh, 515Pengyi Shi, 349Mark Van Oyen, 330
2: Cadenas de suministro farmacéuticas e incentivosAutor, citasDaniel Chen, 424David Preston, 424Weidong Xia, 424Leroy Schwarz, 239Qiaohai (Joice) Hu, 239
3: Tecnología sanitaria y salud públicaAutor, citasKenneth Boyer, 488Christian Terwiesch, 426Aravind Chandrasekaran, 352Anita Carson [véase la nota 1], 332Song-Hee Kim, 301
4: Apoyo a la toma de decisiones médicas y asignación de recursosAutor, citasRitu Agarwal, 459Corey Angst, 421Ken Kelley, 421V. Sambamurthy, 421Sergei Savin, 175
5: Estudios que informan las políticasAutor, citasDiwas KC, 711David Dobrzykowski, 360Erik Brynjolfsson, 318Lorin Hitt, 318Prasanna Tambe, 318
6: Predicción en modelos de atención y servicios clínicosAutor, citasAnita Carson [véase la nota 1], 374Sergei Savin, 289David Vinson, 248Canción Hummy, 248Karen Murrell, 248
Al considerar la autoría por revista, 767 autores han publicado estudios en una de las revistas de nuestra muestra, mientras que 126 autores han publicado en dos de las revistas, 26 autores han publicado en tres de las revistas y seis autores (Corey Angst, Hessam Bavafa, Kurt Bretthauer, Aravind Chandrasekaran, Claire Senot y Christian Terwiesch) han publicado en cuatro de las revistas. Curiosamente, no pudimos identificar a un autor que haya publicado en las cinco revistas. En la Tabla 6 se proporciona un análisis más granular del autor por revista . El conocimiento de los investigadores activos en cada tema puede ser útil para que los autores comprendan la «conversación» en cada revista y la audiencia específica de cada medio.TABLA 6. Autores más citados por revista.
Revistas, autores, citas y recuento de estudios
Revista de Ciencias de la DecisiónAutor, citas, estudiosDavid Dobrzykowski, 130 años, 3Revista Michael, 122, 2Uday Rao, 122 años, 2Kurt Bretthauer, 102 años, 1P. Daniel Wright, 102, 1
Revista de Gestión de OperacionesAutor, citas, estudiosDaniel Chen, 424, 1David Preston, 424, 1Weidong Xia, 424, 1David Dobrzykowski, 387, 2Sarv Devaraj, 357, 4
Ciencias de la gestiónAutor, citas, estudiosAnita Carson [véase la nota 1], 1092, 8Canción Hummy, 679, 5Ritu Agarwal, 670, 4Stefanos Zenios, 585, 2Karen Murrell, 535 años, 2
Gestión de operaciones de fabricación y serviciosAutor, citas, estudiosDiwas KC, 711, 6Christian Terwiesch, 315, 1Sergei Savin, 265 años, 3Song-Hee Kim, 258 años, 2Ward Whitt, 253, 1
Gestión de Producción y OperacionesAutor, citas, estudiosJonathan Helm, 327, 5Craig Froehle, 268 años, 3Kurt Bretthauer, 227 años, 3Brian Denton, 200, 1Juan Fowler, 200, 1
Gestión de producción y operaciones (cont.)Autor, citas, estudiosKum Khiong Yang, 200, 1Ser Aik Quek, 200, 1Serhat Gul, 200, 1Todd Huschka, 200, 1Tugba Cayirli, 200, 1
4 RESEÑA NARRATIVA POR TEMA
Tras describir la bibliografía de forma sistemática (cuantitativa), volvemos a los seis temas generados a partir del análisis LDA (Blei et al., 2003 ; Wowak et al., 2023 ). Además de agrupar las publicaciones por tema de forma agregada, LDA también identifica los estudios más representativos de un tema determinado. Esta característica de LDA nos permite profundizar más que en revisiones bibliográficas anteriores para ofrecer un resumen narrativo de los temas clave presentes en la literatura mediante análisis para examinar la gestión de la atención médica. En esencia, integramos nuestra revisión sistemática con un análisis narrativo de cada tema.
4.1 Tema 1: mejora de la programación y la utilización de recursos
La programación es un énfasis principal en el Tema 1. Para comenzar, Lemay et al. ( 2017 ) desarrollaron dos algoritmos útiles para programar residentes médicos con el objetivo de maximizar la satisfacción del residente. Luego, Sun et al. ( 2023 ) desarrollaron un modelo de programación de anestesiólogos de dos pasos basado en datos que permite planificar y desplegar anestesiólogos de una manera que satisfaga la demanda clínica y los protocolos institucionales de las diferentes unidades en todo el hospital durante un horizonte de planificación de hasta varias semanas. Finalmente, Keyvanshokooh et al. ( 2022 ) utilizan un modelo de optimización estocástico multietapa integrado y distributivamente robusto para abordar un problema de programación de citas de cirugía para pacientes electivos. Los modelos IMSDRO de los autores producen una programación que permite el acceso oportuno a la atención mediante la coordinación de citas clínicas y quirúrgicas para pacientes ambulatorios. Esto permite a los pacientes ver al cirujano en la clínica y también programar su cirugía sujeta a un límite superior para el tiempo de espera.
Los dos últimos estudios del Tema 1 examinan la utilización de recursos mediante el desarrollo de políticas de inventario y la estimación de patrones de derivación de médicos (práctica): con el primero, Chan et al. ( 2024 ) examinan un problema de control de inventario estocástico, de revisión periódica y de un solo elemento relacionado con cirugías electivas. Los autores desarrollan un nuevo modelo que incorpora información de reserva anticipada (ABI) que reduce el inventario en un 26%. Finalmente, Young et al. ( 2023 ) examinaron la probabilidad de que un cambio en el entorno de trabajo del médico remitente afecte a un paciente que recibe una derivación inapropiada para imágenes diagnósticas (resonancia magnética). Los autores descubrieron que los médicos migrantes efectivamente cambian sus patrones de práctica para las derivaciones a resonancia magnética poco después de cambiar su entorno de trabajo para adaptarse a los patrones de práctica de sus nuevos colegas.
4.2 Tema 2: cadenas de suministro farmacéuticas y otros esquemas de incentivos
Las cadenas de suministro farmacéuticas son un énfasis principal en el Tema 2. Para comenzar, Kouvelis et al. ( 2018 ) examinan la competencia de precios entre fabricantes de medicamentos de marca cuyos medicamentos son distribuidos por el mismo administrador de beneficios de farmacia (PBM). Los autores caracterizan el efecto de la integración vertical en las ganancias y los precios al por mayor de los fabricantes de medicamentos de marca no integrados, los copagos y las participaciones de mercado de los medicamentos de marca, la ganancia total y el tamaño del mercado del PBM integrado, la ganancia agregada para todos los fabricantes de medicamentos de marca, el PBM, el excedente del consumidor y el bienestar social. Luego, Li y Wu ( 2022 ) estudiaron el uso de precios máximos para controlar los costos farmacéuticos, y descubrieron que, si bien los precios máximos son efectivos para contener algunos precios de medicamentos, otros medicamentos pueden aumentar, particularmente aquellos medicamentos establecidos en el techo nacional independientemente de las condiciones locales. Este estudio destacó algunos de los efectos perversos no deseados de los precios máximos en los productos farmacéuticos e informa la regulación de los precios de los medicamentos. Finalmente, Adida ( 2024 ) estudia el efecto de la fijación de precios basada en indicaciones, en comparación con la fijación de precios uniforme para los productos farmacéuticos, sobre la demanda de los pacientes, la cobertura del seguro del pagador (diseño del plan) y los incentivos de inversión y ganancias del fabricante. El autor concluye que la fijación de precios basada en indicaciones beneficia a los pacientes, incentiva a la aseguradora a cubrir el medicamento y mejora el rendimiento financiero del fabricante.
Los dos últimos estudios del Tema 2 se centran en los incentivos y las motivaciones personales que afectan las operaciones hospitalarias: en el primero, Zhao et al. ( 2012 ) desarrollan un modelo de inventario estocástico multiperiodo y demuestran que los esquemas de pago por servicio (FFS) pueden mejorar las ganancias de los fabricantes y distribuidores farmacéuticos. Finalmente, Song et al. ( 2024 ) estudian colas dedicadas y agrupadas. Los resultados de los experimentos revelan que, tras cambiar la configuración de la cola, las colas dedicadas pueden superar a las colas agrupadas en velocidad de procesamiento sin sacrificar la calidad. Los autores concluyen que la conciencia de la longitud de la cola por parte de los servidores y la propiedad de los clientes son factores clave para lograr estos resultados.
4.3 Tema 3: tecnología sanitaria y mejora de la salud pública
La tecnología sanitaria es un énfasis importante en el Tema 3. Para comenzar, Dobrzykowski y Tarafdar ( 2015 ) investigan cómo el uso del registro médico electrónico (EHR) para la difusión de los resultados de las pruebas por parte de los médicos y el personal del hospital, los lazos de interacción social entre los clínicos y el empleo de los médicos influyen en el intercambio de información y la atención al paciente. Sus hallazgos enfatizan la importancia de combinar las interacciones sociales con los sistemas HIT integrados para mejorar las operaciones de atención médica y la atención al paciente, con evidencia que sugiere que los lazos de interacción social entre los proveedores de atención médica mejoran el intercambio de información y el empleo de los médicos amplifica el efecto del uso de HIT para la difusión de los resultados de las pruebas en los lazos de interacción social. A continuación, Laker et al. ( 2018 ) estudian la sobrecarga de información de los médicos que utilizan EHR. Los autores realizan un experimento de laboratorio utilizando a los médicos del departamento de emergencias como sujetos que experimentan sobrecarga de información para cuantificar los efectos del «encuadre de énfasis» en la calidad de la evaluación clínica del médico y la eficiencia de la toma de decisiones clínicas del médico (puntualidad). Finalmente, Mukherjee y Sinha ( 2020 ) exploran cómo los hospitales pueden optimizar el uso de la cirugía asistida por robot para lograr mejores resultados clínicos y minimizar los costos. El estudio combina análisis empírico, modelado analítico y simulación de eventos discretos para obtener información práctica que sugiere que las políticas estratégicas, como el tamaño del grupo de cirujanos, el nivel mínimo de experiencia requerido y la clasificación de pacientes según la gravedad de su condición, son cruciales para maximizar los beneficios clínicos y económicos de la cirugía asistida por robot.
Los dos últimos estudios del Tema 3 vinculan la OM con la salud pública: en el primero, Lowrey et al. ( 2024 ) examinan el impacto de un modelo de atención en asociación que integra los servicios clínicos con los servicios sociales para promover la salud y prevenir enfermedades. El estudio destaca el potencial de los modelos de atención integrada para mejorar los resultados de salud preventiva al abordar las necesidades sociales de los pacientes junto con la atención clínica. Los hallazgos muestran que los pacientes que utilizan la despensa de alimentos lograron una mejor estabilización o reducción del IMC y una reducción de la hemoglobina glucosilada (HbA1c, %) en comparación con los pacientes que no utilizaron la despensa de alimentos. Finalmente, Ivanov et al. ( 2023 ) exploran las redes sociales y el uso de recordatorios visuales para promover la seguridad entre los usuarios y, en última instancia, los resultados de salud pública. Los autores descubren que sus tasas de positividad de COVID-19 disminuyen hasta un 25 % cuando los actores institucionales publican imágenes que contienen información relacionada con las mascarillas en Instagram. Los resultados también sugieren condiciones límite, efectos dinámicos y curvilíneos del efecto del recordatorio visual a lo largo del tiempo.
4.4 Tema 4: apoyo a la toma de decisiones médicas y asignación de recursos valiosos
El soporte de decisiones médicas es un énfasis principal en el Tema 4. Para comenzar, Yang et al. ( 2013 ) formulan y resuelven numéricamente un problema de programación dinámica para informar la política en torno a la detección bienal de la obesidad infantil. A continuación, García et al. ( 2024 ) formulan directrices clínicas interpretables para la hipertensión utilizando procesos de decisión de Markov para optimizar las políticas monótonas, evitando así la disminución de la intensidad del tratamiento para los pacientes más enfermos. Finalmente, Adjerid et al. ( 2023 ) estudian cómo y bajo qué condiciones la innovación de procesos habilitada por algoritmos (AEPI) puede ser útil al tratar enfermedades en entornos operativos dinámicos (es decir, carga de trabajo) y respuestas conductuales a predicciones algorítmicas (es decir, precisión algorítmica). El estudio encuentra que cuando se utiliza para tratar la sepsis, AEPI reduce la probabilidad de muerte en un 45%.
Los dos últimos estudios del Tema 4 abordan la asignación de recursos valiosos, concretamente, los pacientes en ensayos clínicos y la capacidad de ventilación mecánica. El primero, Tian et al. ( 2022 ), aborda un problema de inscripción de pacientes en ensayos clínicos que implica incertidumbres en la efectividad del tratamiento farmacológico y la inscripción de pacientes. Los autores desarrollan un modelo que captura tanto las creencias del paciente sobre la efectividad del fármaco como el estado físico (pacientes inscritos) mediante actualizaciones bayesianas y programación dinámica. Finalmente, Anderson et al. ( 2023 ) evalúan las reglas de prioridad existentes para la asignación de recursos escasos (capacidad de ventilación mecánica) y proponen políticas alternativas destinadas a maximizar las vidas salvadas después del uso de ventilación mecánica, a la vez que limitan las disparidades raciales.
4.5 Tema 5: estudios que informan las políticas
Las políticas relacionadas con la COVID o la pandemia son un énfasis importante en el Tema 5. Para comenzar, Long y Mathews ( 2018 ) examinan un problema de embarque en las UCI, estudiando específicamente el impacto de los niveles de ocupación de la UCI y de las salas en una medida descompuesta de la duración de la estancia (LOS) en la UCI. Los autores encuentran que el «tiempo de servicio [o tratamiento]» no está relacionado con los niveles de ocupación, mientras que el «tiempo de embarque [tiempo de espera del paciente]» aumenta durante los períodos de alta ocupación de la UCI y de las salas. A continuación, Gambaro et al. ( 2023 ) proponen un modelo de decisión de tres partes para informar las expansiones de capacidad de la UCI durante una pandemia. Los autores validan el modelo utilizando datos de la COVID-19 de Italia. Su enfoque incorpora una epidemia estocástica, una carga de capacidad y un modelo de optimización para asignar la demanda. Finalmente, Zhang et al. ( 2023 ) desarrollan un modelo para evaluar el impacto de pausar los trasplantes de hígado durante una pandemia (como la COVID). Los autores pudieron estimar la probabilidad umbral en la que los tomadores de decisiones deberían suspender los trasplantes para reducir la pérdida de meses de vida del paciente.
Los dos últimos estudios del Tema 5 abordan sistemas de pago y políticas de comunicación. Bravo et al. ( 2023 ) estudian la coordinación de la atención en organizaciones de atención responsable (ACO) y el papel de los incentivos. Los autores concluyen que los acuerdos tradicionales de pago por servicio y capitación no ofrecen suficientes incentivos para la coordinación de la atención en los mercados de derivación. En cambio, los planes de reparto de riesgos y costes pueden mejorar la coordinación de la atención en una ACO. Park et al. ( 2023 ) estudian la sensibilidad de los pacientes a los anuncios de tiempo de espera en los servicios de urgencias de Hong Kong. En concreto, los autores examinan cómo gestionan los pacientes la compensación entre el tiempo de espera previsto y la distancia de viaje. Los resultados indican que los pacientes son sensibles al anuncio del tiempo de espera y están dispuestos a viajar más lejos para ahorrar tiempo (1 h). También se consideran las características de los pacientes.
4.6 Tema 6: mejora de los modelos de predicción y servicio clínico
Mejorar la predicción en la atención clínica (y los resultados) es un énfasis principal en el Tema 6 (es decir, Reddy y Aggarwal, 2015 ). Para comenzar, Demir ( 2014 ) estudia cuatro enfoques para predecir la readmisión de emergencia (dentro de los 45 días posteriores al alta): regresión logística, árboles de regresión, modelos aditivos generalizados (GAM) y splines de regresión adaptativa multivariante (MARS). Los autores encuentran que los modelos de regresión logística y los árboles de regresión se desempeñaron de manera comparable a los GAM y MARS. Luego, Chan et al. ( 2023 ) estudian la agrupación de leche de donantes humanos y proponen un marco basado en datos que integra la optimización y el aprendizaje automático para estimar el contenido de macronutrientes y agruparlos de manera óptima. Finalmente, Panchanatham et al. ( 2022 ) estudian las células madre hematopoyéticas (HSC), que es un tratamiento utilizado en muchas enfermedades relacionadas con la sangre. Las células madre hematopoyéticas (CMH) se obtienen de la sangre del cordón umbilical (SC) de bebés o de la médula ósea (MO) de donantes vivos. Los autores desarrollan un enfoque basado en simulación para respaldar la expansión del registro nacional de MO y los bancos de SC en EE. UU. También ofrecen recomendaciones para el reclutamiento de donantes.
Los dos últimos estudios del Tema 6 abordan los modelos de prestación de servicios: el primero, Miedaner et al. ( 2024 ), estudia los modelos de dotación de personal y los resultados de la atención al paciente. En concreto, los autores observan que, a medida que se alargan los periodos de trabajo consecutivos, la calidad de la atención disminuye, especialmente durante las deficiencias de personal. Este efecto negativo se observa especialmente en pacientes con necesidades médicas menos complejas. Por último, Buell et al. ( 2024 ) estudian la dinámica de la implicación en modelos de prestación de servicios individuales y compartidos, con pacientes sometidos a tratamiento de glaucoma en un gran hospital oftalmológico. Los autores observan que los pacientes que participan en modelos de servicios compartidos muestran mayores niveles de implicación verbal y no verbal.
5 FUTURAS DIRECCIONES DE INVESTIGACIÓN
El análisis y la síntesis de LDA, realizados por el equipo de autores, nos permitieron identificar y describir seis temas clave. Dentro de estos temas, retomamos los cinco estudios más representativos de cada categoría para proponer los siguientes objetivos de investigación, que serán explorados por investigadores de OM, junto con investigadores y revistas afines.
5.1 Investigaciones futuras para mejorar la programación y la utilización de recursos (Tema 1)
Sobre el tema de la programación, Lemay et al. ( 2017 ) señalan la importancia de estudiar las métricas de programación emergentes más allá de las solicitudes de tiempo libre. Estas podrían incluir la cantidad de turnos de fin de semana asignados a los residentes. Para las situaciones de programación en las que es particularmente difícil lograr un conjunto máximamente factible, los autores están explorando métodos capaces de desarrollar conjuntos mínimamente infactibles. Los autores también discuten el papel de la automatización y la visualización mejorada de las herramientas de programación como un área prometedora de investigación futura. A continuación, Sun et al. ( 2023 ) discuten las oportunidades para abordar los altos costos computacionales de su modelo de programación de anestesiólogos de dos pasos basado en datos. Una extensión de su trabajo podría incorporar procedimientos metaheurísticos, como la optimización de enjambre de partículas y la búsqueda tabú, para resolver modelos de programación de enteros mixtos multiobjetivo no lineales. A continuación, se desconoce el impacto de su marco AS en el desempeño clínico y vale la pena investigarlo. Además, el marco de AS podría aplicarse a otros contextos de programación, como para residentes y profesionales de la salud afines. De igual manera, otros contextos operativos, como cirugía de trauma, consultas preoperatorias y otras clínicas, son candidatos adecuados para comprender mejor la aplicabilidad del marco. Finalmente, la herramienta de programación de Keyvanshokooh et al. ( 2022 ) no considera las cancelaciones e inasistencias de pacientes ni la estacionalidad de la demanda. Estos factores, junto con las preferencias de los pacientes, podrían examinarse en futuras investigaciones. Asimismo, la asignación de recursos, como la asignación de quirófanos a los cirujanos, podría proporcionar una extensión útil. Los autores también realizan suposiciones de distribución respecto a las necesidades de los pacientes (es decir, la distribución de Bernoulli), que podrían ampliarse para una mejor aplicación. Finalmente, el análisis de la programación dinámica aproximada o robusta podría ser útil para resolver el problema de CAS, ya que permite definir un estado del sistema manejable. En resumen, sería útil que futuros estudios de programación ampliaran los parámetros y objetivos para incluir factores humanos como la satisfacción del médico y del paciente, buscando al mismo tiempo mejorar la eficiencia de los modelos empleados.
En cuanto a la utilización de recursos y los patrones de práctica médica, Chan et al. ( 2024 ) desarrollaron un nuevo modelo de inventario que incorpora ABI capaz de reducir el inventario en un 26%. Las investigaciones futuras podrían examinar la viabilidad y los ajustes necesarios del modelo en las políticas en línea y fuera de línea. Por ejemplo, el modelo podría automatizarse mediante el uso de algoritmos. Estos algoritmos podrían personalizarse/estandarizarse aún más para satisfacer las diversas necesidades contextuales de las diferentes unidades operativas del hospital. El modelo también podría ampliarse para considerar escenarios y paquetes de artículos múltiples. Los autores también analizan la oportunidad de implementar el modelo con proveedores del hospital y cuantificar su valor. Las investigaciones futuras en esta área no solo extenderían la mejora en la utilización de recursos aguas arriba en la cadena de suministro, sino que también informarían las llamadas de los profesionales para respaldar el caso comercial de las nuevas inversiones en tecnología. 2 Finalmente, Young et al. ( 2023 ) estudiaron la utilización de recursos desde la perspectiva de los patrones de práctica médica después de una migración de la práctica, específicamente las derivaciones a resonancia magnética. Esta es un área muy fructífera para futuras investigaciones. Por ejemplo, sería útil investigar el impacto de las migraciones de consultorios en las derivaciones para diferentes procedimientos (es decir, servicios de menor valor como análisis de laboratorio y radiografías) dado su volumen. Además, el análisis de información clínica real, quizás proveniente de registros médicos, podría brindar una comprensión más precisa de decisiones importantes sobre derivaciones que impulsan no solo la calidad de la atención, sino también el costo. Un estudio nacional más amplio, más allá de Massachusetts, también podría aumentar la generalización y quizás ofrecer matices a nuestra comprensión de este tema. También es importante considerar la experiencia previa de un médico y otros posibles factores explicativos de los cambios en el comportamiento de la práctica entre los médicos migrantes (es decir, la población de pacientes, la cobertura del seguro médico y el estado de salud). En resumen, los futuros estudios sobre la utilización de recursos serían útiles para investigar no solo los enfoques operativos para reducir el consumo de recursos mientras se mantiene la calidad de la atención, sino también para comprender mejor las motivaciones subyacentes y las tendencias conductuales de los tomadores de decisiones clave sobre recursos, como los médicos.
Finalmente, como se muestra en la Tabla 5 , los autores más citados sobre este tema son Stefanos Zenios, Jeffrey Pfeffer, Joel Goh, Pengyi Shi y Mark Van Oyen. En cuanto a las revistas, la Figura 7 revela que DSJ y POM parecen ser las más viables para publicar estudios sobre este tema.
5.2 Investigaciones futuras sobre cadenas de suministro farmacéuticas y esquemas de incentivos (Tema 2)
Sobre el tema de las cadenas de suministro farmacéuticas, Kouvelis et al. ( 2018 ) estudian el impacto de los fabricantes en los precios de los medicamentos, pero reconocen el papel clave de otros intermediarios, como los mayoristas, las organizaciones de compras grupales e incluso las farmacias. Se justifica la investigación futura sobre los diversos aspectos de las relaciones entre estos actores, como los mecanismos contractuales e incentivos, la visibilidad y la trazabilidad, entre otros. Además, los autores se centraron principalmente en los medicamentos de marca. Aunque estos son más caros, los medicamentos genéricos representan un volumen sustancial de compras farmacéuticas, lo que los convierte en un objetivo adecuado para la investigación. A continuación, Li y Wu ( 2022 ) estudiaron el uso de precios máximos para controlar los costos farmacéuticos utilizando datos de una sola farmacia minorista. Sería útil ampliar el estudio a farmacias adicionales, o más importante aún, a farmacias hospitalarias, dado el volumen y el gasto de los medicamentos para pacientes hospitalizados. Además, sería útil examinar cuestiones de políticas en los niveles mayorista y de fabricante de la cadena de suministro, dado que los márgenes comerciales son sustanciales y opacos. Además, se justifica un estudio longitudinal dados los ciclos de contratación extendidos en esta industria. Dados los matices existentes en cada nivel, valdría la pena examinar estas cuestiones a lo largo de la cadena de suministro. Finalmente, Adida ( 2024 ) estudia los efectos de las estrategias de fijación de precios de productos farmacéuticos en la demanda de los pacientes, la cobertura del seguro del pagador (diseño del plan) y los incentivos de inversión y ganancias del fabricante. Los autores señalan varias oportunidades de investigación, como estudiar los efectos de las asimetrías de información y poder que existen entre estos actores, cómo el uso fuera de etiqueta de los medicamentos afecta a los precios, los efectos del poder de negociación entre los grandes pagadores (es decir, CMS) y los fabricantes, las fuerzas competitivas entre los fabricantes y los factores de implementación de la estrategia de precios, como los comportamientos de selección de proveedores y los sistemas de información para el monitoreo de indicaciones. En resumen, se necesita investigación futura en las cadenas de suministro farmacéuticas para abordar las estrategias de fijación de precios, la transparencia financiera y la supervisión e intervención regulatoria a lo largo de toda la cadena de suministro. Estas han sido preocupaciones de larga data pero aún sin resolver que son particularmente importantes hoy en día a la luz de las recientes órdenes ejecutivas emitidas por el presidente de los Estados Unidos, Donald Trump.
En cuanto a los incentivos y las motivaciones personales que impactan las operaciones hospitalarias, Zhao et al. ( 2012 ) muestran que los esquemas de pago FFS pueden mejorar las ganancias de los fabricantes y distribuidores farmacéuticos utilizando un modelo de inventario estocástico multiperiodo. Investigaciones futuras podrían examinar los factores de implementación involucrados en la transición de un sistema de compra de inversión a un sistema FFS. Con esto en mente, cómo los fabricantes y distribuidores establecen estas tarifas es un tema crítico, aunque inexplorado. A continuación, comprender los efectos de la variación de la demanda del consumidor final en el rendimiento de estos sistemas de incentivos puede afectar su rendimiento. Finalmente, Song et al. ( 2024 ) revelan que las colas dedicadas pueden superar a las colas agrupadas al considerar los sentimientos de propiedad del servidor hacia sus pacientes y las percepciones del número de pacientes en la cola (conciencia). Investigaciones futuras podrían explorar la capacidad de los médicos para cambiar las formas en que realizan tareas que pueden afectar los tiempos de servicio. Además, la gama de tareas realizadas por los médicos varía en complejidad. Se justifica la investigación sobre cómo la propiedad del cliente y la visibilidad de la longitud de la cola afectan las tareas complejas intensivas en conocimiento (visitas). Dadas las nociones sobre el contacto con el cliente, sería útil examinar el papel del paciente en la influencia de las colas en la prestación de servicios de salud. El tamaño del sistema de colas es otro factor importante a considerar. Ciertamente, es probable que los sistemas más grandes funcionen de manera diferente a los más pequeños (es decir, clínicas multidisciplinarias o centros de salud frente a consultorios individuales). Finalmente, la interacción entre los incentivos financieros y los motivadores conductuales sería muy fructífera, especialmente dada la naturaleza de la atención médica como una operación de servicios profesionales. En resumen, futuros estudios sobre incentivos en la gestión de la atención (OM) serían útiles para examinar cómo los incentivos en las operaciones de atención médica influyen en la toma de decisiones y acciones gerenciales y clínicas. Claramente, se necesita más investigación para descubrir los elementos conductuales humanos que intervienen en los incentivos y su implementación efectiva.
Finalmente, como se muestra en la Tabla 5 , los autores más citados sobre este tema son Daniel Chen, David Preston, Weidong Xia, Leroy Schwarz y Qiaohai (Joice) Hu. En cuanto a las revistas, la Figura 7 revela que Mgmt Sci, JOM y POM parecen las más viables para publicar estudios sobre este tema.
5.3 Investigación futura en tecnología sanitaria y mejora de la salud pública (Tema 3)
Sobre el tema de la tecnología sanitaria,Dobrzykowski y Tarafdar ( 2015 ) encuentran evidencia que sugiere que los lazos de interacción social entre los proveedores de atención sanitaria mejoran el intercambio de información, y el empleo de los médicos amplifica el efecto del uso de HIT para la difusión de los resultados de las pruebas en los lazos de interacción social. Los autores señalan la oportunidad de ir más allá del uso de HIT para estudiar los efectos de la madurez de HIT en los hospitales. Esto permitiría el estudio de los efectos del aprendizaje, la fatiga y otros cambios que ocurren a medida que los hospitales implementan y utilizan la tecnología durante períodos prolongados. Comprender los efectos de HIT en los procesos y el rendimiento de la prestación de atención sanitaria, al tiempo que se consideran los contextos operativos matizados (es decir, las diferentes unidades dentro de un hospital), sería útil, ya que gran parte de la investigación existente continúa realizándose a nivel hospitalario. De manera similar, examinar diferentes tipos de hospitales (es decir, instalaciones docentes frente a no docentes y varios niveles de CMI) en términos de cómo se puede implementar y utilizar eficazmente HIT es un dominio de investigación fructífero. En última instancia, se necesita más investigación sobre los mecanismos operativos (mediadores potenciales) que son útiles para facilitar el vínculo entre HIT y el rendimiento operativo. A continuación, Laker et al. ( 2018 ) cuantifican los efectos del «encuadre de énfasis» en los EHR sobre la calidad de la evaluación clínica del médico y la eficiencia en la toma de decisiones clínicas. Si bien su estudio examinó a médicos de urgencias, sus hallazgos pueden variar entre las distintas especialidades debido al contacto con el paciente, la presión del tiempo, la gravedad del paciente y otros factores relevantes. Esto permitiría no solo la captura de diferentes perfiles de médicos, sino también de diferentes contextos operativos. Por consiguiente, examinar cómo el «encuadre de énfasis» puede afectar la capacidad de los médicos para gestionar las interrupciones es una extensión importante. Además, el proceso de identificación para comprender qué elementos de información deben «encuadrarse» no se comprende bien. En este sentido, es probable que existan oportunidades para la IA y el aprendizaje automático, ambas aplicaciones relativamente incipientes desde una perspectiva de investigación. Si bien los autores concluyen que el «encuadre de énfasis» puede mitigar el equilibrio entre velocidad y calidad, futuras investigaciones deberían intentar parametrizar esta función de equilibrio con el objetivo de equilibrar óptimamente los beneficios para la calidad de la atención y la eficiencia del sistema.
Finalmente, Mukherjee y Sinha (2020) sugieren que las políticas estratégicas, como el tamaño del grupo de cirujanos y el nivel mínimo de experiencia requerido, así como el triaje de pacientes basado en la criticidad de su condición, son cruciales para maximizar los beneficios clínicos y de costo de la cirugía asistida por robot. Aunque los autores se enfocaron en histerectomías, la investigación futura sería útil para investigar diferentes procedimientos, tipos quirúrgicos e incluso casos concurrentes que pueden presentar desafíos particulares. Desde una perspectiva de aprendizaje, comprender cómo la rotación de cirujanos y la dinámica del equipo también serían extensiones útiles que podrían aportar valiosos insights sobre la colaboración en entornos quirúrgicos. Además, la integración de plataformas tecnológicas en la formación y capacitación del personal podría ser un área de exploración prometedora que garantice que los equipos estén siempre preparados para operar con los más altos estándares. En resumen, los futuros estudios de tecnología de la salud serían útiles para profundizar en los matices de cómo se puede usar HIT para mitigar las compensaciones de calidad-eficiencia. Estos matices incluyen factores contextuales operacionales y de comportamiento humano que son únicos en la atención médica e impactan cómo HIT puede mejorar las operaciones mediante una mayor precisión y eficiencia. Dados los avances en IA, aprendizaje automático, Industria 4.0 y otros avances en la tecnología, estos conocimientos serán no solo altamente relevantes para la práctica clínica, sino también para la academia, donde pueden informar políticas y prácticas que beneficiarán a pacientes y profesionales por igual. Adicionalmente, la consideración de factores éticos y de accesibilidad en la implementación de HIT también debe ser parte de las futuras investigaciones, asegurando que se aborden las desigualdades en el acceso a estas tecnologías innovadoras.
Sobre el tema de OM y salud pública, Lowrey et al. ( 2024 ) revelan el potencial de los modelos de atención integrada para mejorar los resultados de salud preventiva al abordar las necesidades sociales y clínicas de los pacientes. Los autores señalan el papel clave que desempeñan los voluntarios en las operaciones de los bancos de alimentos, donde su compromiso y dedicación a menudo se traducen en un apoyo vital para individuos y familias en situaciones precarias. Al igual que las operaciones humanitarias, una mejor comprensión de la coordinación y la gestión eficaz del flujo de trabajo en ausencia de incentivos financieros es un área de investigación prometedora. En este contexto, sería útil mejorar nuestra comprensión de cómo diseñar y ejecutar la interacción entre voluntarios y clientes, asegurando que se establezcan relaciones de confianza y comunicación efectiva que beneficien tanto a los voluntarios como a quienes reciben asistencia. Además, como las metodologías de reembolso continúan enfatizando la contratación basada en el riesgo del proveedor y la salud (bienestar) del paciente, la investigación sobre estructuras basadas en asociaciones que involucran a proveedores y organizaciones comunitarias (es decir, bancos de alimentos) puede guiar futuros modelos operativos, sugiriendo la importancia de la colaboración intersectorial en la promoción de la salud pública. Finalmente, Ivanov et al. ( 2023 ) encuentran que los resultados de salud pública mejoran cuando los actores institucionales publican imágenes (empujoncitos-nod visuales) en las redes sociales. Este estudio ofrece una valiosa perspectiva inicial sobre cómo los proveedores pueden impulsar los comportamientos de salud pública, abriendo diversas vías para futuras investigaciones sobre los mecanismos conductuales y operativos a través de los cuales cambian los comportamientos de los pacientes. Tal enfoque podría incluir la exploración del papel de la cobertura de seguro en dichas mejoras, las características de la plataforma necesarias para motivar el cambio, así como el rol real del proveedor, considerando factores como la empatía, la disponibilidad y el conocimiento sobre los recursos disponibles, los cuales son fundamentales para un enfoque integral del bienestar comunitario.
En resumen, la gestión de la salud (OM) y la salud pública constituyen una línea de investigación particularmente incipiente con abundantes oportunidades para avanzar en el conocimiento, lo que no solo enriquecería la academia, sino que también podría transformar la práctica de salud en diversas comunidades. Investigadores y líderes de la práctica profesional se beneficiarían de una mejor comprensión de los posibles impulsores (políticos) y facilitadores operativos que vinculan a los proveedores y las agencias comunitarias en la búsqueda de una mejor salud pública. Este entendimiento permitiría adaptar estrategias más efectivas y equitativas que consideren las necesidades particulares de cada población. Esta área ofrece numerosas oportunidades para investigar características únicas en este ámbito, como los sistemas de incentivos, la jerarquía y la coopetición (es decir, la necesidad de colaborar mientras se compite por financiación), entre otros temas importantes. Asimismo, también existe la oportunidad de examinar cómo la tecnología puede ser utilizada para mejorar la intervención en salud pública, así como para facilitar la comunicación y la información entre los actores involucrados. También existe la oportunidad de colaborar con investigadores en operaciones humanitarias (es decir, para estudiar desiertos alimentarios y bancos de alimentos, etc.), economía colaborativa (es decir, servicios y recursos compartidos entre pacientes) e incluso operaciones de última milla (es decir, transporte compartido para citas médicas), lo que podría resultar en un enfoque más holístico y sostenido que promueva la salud en todos los niveles de la sociedad.
Finalmente, como se muestra en la Tabla 5 , los autores más citados sobre este tema son Kenneth Boyer, Christian Terwiesch, Aravind Chandrasekaran, Anita Carson y Song-Hee Kim. En cuanto a las revistas, la Figura 7 revela que JOM y DSJ parecen ser las más viables para publicar estudios sobre este tema.
5.4 Investigación futura sobre el apoyo a la toma de decisiones médicas y la asignación de recursos valiosos (Tema 4)
Sobre el tema del apoyo a la toma de decisiones médicas, Yang et al. ( 2013 ) informan sobre las políticas en torno al cribado bienal de la obesidad infantil. Las futuras ampliaciones de su trabajo podrían investigar los efectos psicológicos y sociales de la obesidad infantil, el potencial del cribado temprano para prevenir la diabetes tipo 2, los efectos secundarios relacionados con el potencial del tratamiento para inculcar otras opciones de estilo de vida saludable e impactos más adelante en la vida, el efecto del peso antes del embarazo en el riesgo de obesidad y el peso en la siguiente generación, y potencialmente los beneficios tangenciales para la salud acumulados por otros miembros de la familia debido a su participación en la intervención. También sería útil una investigación más matizada en subgrupos de población (p. ej., socioeconómicos, raciales o incluso de edad). También es clave la noción de que la formulación de su modelo supone un 100% de cumplimiento del tratamiento, lo que probablemente no sea realista. Ajustar el modelo para dar cabida a esta realidad sería útil.
A continuación, García et al. ( 2024 ) utilizan procesos de decisión de Markov para desarrollar directrices clínicas interpretables para la hipertensión. La investigación futura aquí podría desarrollar políticas MDP interpretables adicionales y analizar la consiguiente interpretabilidad de los precios de cada política. A continuación, sus MIP pueden ser computacionalmente prohibitivos debido al potencial de grandes tamaños de problema. Por lo tanto, sería útil desarrollar algoritmos computacionalmente más eficientes. Desde una perspectiva clínica, sería útil incorporar comorbilidades, factores socioeconómicos y demográficos.
Finalmente, Adjerid et al. ( 2023 ) encuentran que cuando se utiliza para tratar la sepsis, AEPI reduce la probabilidad de muerte. Los autores destacan la necesidad de futuras investigaciones en comportamiento humano, diseño algorítmico, toma de decisiones y teorías operativas más prescriptivas. Específicamente, los problemas de comportamiento relacionados con desalineaciones de incentivos, confianza en los sistemas y preferencias de riesgo deben examinarse con más detalle en el entorno de la atención médica. Además, es importante comprender cómo la incertidumbre relacionada con la precisión del algoritmo puede influir en el rendimiento y la confianza de AEPI a lo largo del tiempo. En resumen, los futuros estudios de soporte de decisiones médicas serían útiles para investigar la eficiencia computacional de los algoritmos, lo que permitiría el despliegue de modelos cada vez más complejos. Estos modelos podrían entonces explicar mejor la realidad de los numerosos factores matizados relevantes en esta área (es decir, comorbilidades y factores sociodemográficos). Finalmente, se necesita investigación sustancial en el floreciente campo de la interfaz humano-IA en las operaciones de atención médica.
Sobre el tema de la asignación de recursos valiosos, Tian et al. ( 2022 ) desarrollan un modelo para ensayos clínicos que captura tanto las creencias del paciente sobre la efectividad del fármaco como el estado físico (pacientes inscritos). Los autores destacan la necesidad de estudiar la inversión óptima en ensayos clínicos, considerando la incertidumbre en las tasas de abandono. Un modelo tan dinámico podría implementarse utilizando información de inscripción en tiempo real. Sería útil considerar el aprendizaje tanto del proceso de inscripción de pacientes como de la calidad del fármaco.
Finalmente, Anderson et al. ( 2023 ) proponen políticas alternativas destinadas a maximizar las vidas salvadas después del uso de ventilación mecánica, considerando las disparidades raciales. Los autores proporcionan una sólida discusión de las oportunidades de investigación relacionadas con la estrategia de operaciones, las condiciones límite como la amortiguación de infecciones y el distanciamiento, las políticas nacionales, entre otras.
En resumen, los estudios futuros que aborden la asignación de recursos valiosos serían de gran utilidad para investigar una amplia gama de temas, desde el reclutamiento de ensayos clínicos y la gestión de pacientes hasta la política, la estrategia de operaciones y las condiciones de contingencia para tomar estas decisiones cruciales.
Finalmente, como se muestra en la Tabla 5 , los autores más citados sobre este tema son Ritu Agarwal, Corey Angst, Ken Kelley, V. Sambamurthy y Sergei Savin. En cuanto a las publicaciones, la Figura 7 revela que POM y MSOM parecen ser las más viables para publicar estudios sobre este tema.
5.5 Investigaciones futuras que informan las políticas (Tema 5)
Sobre el tema de las políticas relacionadas con la COVID o la pandemia, Long y Mathews ( 2018 ) encuentran que el «tiempo de servicio [o tratamiento]» no está relacionado con los niveles de ocupación de la UCI, mientras que el «tiempo de embarque [espera del paciente]» aumenta durante los períodos de alta ocupación de la UCI y de las salas. Los autores discuten el potencial de incorporar medidas mejoradas (dinámicas) de la gravedad del paciente, así como una medida combinada de gravedad y ocupación (para tener en cuenta la carga de trabajo) en futuras investigaciones. Factores adicionales como la experiencia del médico, la dinámica del equipo de atención, la duración del turno y otros factores que influyen en la carga cognitiva son dignos de exploración. A continuación, sería útil un examen más exhaustivo de la LOS en el ED y otras unidades junto con el tiempo de espera para transferir dentro y fuera de la UCI. También es importante determinar si los pacientes terminales pueden tener más probabilidades de ser dados de alta a cuidados paliativos, dependiendo de la capacidad de camas. Esto afectaría la tasa de mortalidad del hospital. También es útil investigar cómo los hospitales pueden alinear mejor los incentivos para abordar los tiempos de espera en la UCI y la atención al paciente. A continuación, Gambaro et al. ( 2023 ) proporcionan un enfoque que incorpora una epidemia estocástica, una carga de capacidad y un modelo de optimización para asignar la demanda. Los autores señalan la necesidad de mejorar la eficiencia computacional junto con la necesidad de desarrollar nuevos modelos a medida que surgen variantes de la COVID u otras pandemias. Comprender cómo modificar el modelo sería clave para la aplicación continua en la práctica. Además, investigar efectos indirectos más amplios en áreas como la oncología y los pacientes con cardiopatía ofrecería extensiones útiles. Finalmente, Zhang et al. ( 2023 ) estiman la probabilidad umbral en la que los tomadores de decisiones deben suspender los trasplantes para reducir la pérdida de meses de vida del paciente durante la COVID. Los autores señalan que su modelo puede ser útil en otros contextos de operaciones de atención médica que vale la pena investigar. En resumen, los futuros estudios de políticas relacionados con la pandemia deben esforzarse por capturar las palancas del lado de la demanda y la oferta que impactan en la toma de decisiones operativas. Además, investigar estas políticas desde una perspectiva integral en todas las especialidades y tipos de pacientes respaldaría una mejor gestión de la pandemia.
Sobre el tema de los sistemas de pago y las políticas de comunicación, Bravo et al. ( 2023 )encuentran que los acuerdos tradicionales de pago por servicio y capitación no proporcionan suficientes incentivos para la coordinación de la atención en los mercados de referencia, lo que destaca la necesidad de mecanismos de riesgo y costo compartido que se encuentran en las ACO. Los autores discuten la necesidad de investigar la intensidad de la atención requerida por los pacientes, el volumen de referencias, los esfuerzos asimétricos entre los actores en la coordinación de la atención, así como la inclusión de límites superiores e inferiores para el riesgo y la distribución de ganancias en las ACO. Esta interacción compleja entre diferentes facetas del sistema de salud sugiere que se debe realizar un análisis más profundo sobre cómo estas dinámicas pueden influir en la calidad y eficiencia de la atención. Finalmente, Park et al. ( 2023 ) encuentran que los pacientes son sensibles a los anuncios de tiempo de espera y están dispuestos a viajar más lejos para ahorrar tiempo. La selección de DE por parte de los pacientes es un área poco estudiada en general. Como tal, varias facetas de este fenómeno son propicias para los investigadores. Estas incluyen la coordinación entre DE y las características de los sistemas de anuncios, que juegan un papel crucial en la experiencia del paciente y en su percepción del servicio. Otra dirección sería un entorno de teoría de juegos en el que el paciente considera no solo el retraso en el tiempo de espera anunciado, sino también las decisiones de otros pacientes que eligen a qué DE asistir. Este contexto puede presentar un cierto equilibrio que produzca nuevas perspectivas para los anuncios informativos retrasados, creando así un escenario donde las decisiones individuales afectan a la colectividad y viceversa. Además, los estudios que examinan los efectos de los tiempos de espera anunciados en la tolerancia del paciente, considerando los perfiles de los pacientes (es decir, pacientes sensibles e insensibles), serían informativos y permitirían entender mejor cómo se pueden ajustar las políticas para atender a diferentes segmentos de la población. En resumen, los futuros estudios de políticas de pago y comunicación serían útiles para investigar los matices y las condiciones propicias para la implementación efectiva de enfoques de contratación de riesgo y beneficio compartido para los proveedores. Dada su creciente prevalencia, esta investigación es desesperadamente necesaria para los profesionales, ya que el éxito de los sistemas de salud del futuro dependerá de la capacidad de adaptarse a las necesidades cambiantes de los pacientes. Además, en términos de políticas de comunicación, sería muy valioso comprender la toma de decisiones de los pacientes relacionada con cómo seleccionan a los proveedores y acceden a la atención, tanto en contextos de emergencia como de no emergencia. Esto incluye cómo reaccionan los pacientes a la comunicación en diversos contextos de atención, como entornos de pacientes hospitalizados versus ambulatorios, así como las visitas mediadas por telemedicina, lo cual puede ofrecer oportunidades adicionales para optimizar la experiencia del paciente y la eficacia del tratamiento.
Finalmente, como se muestra en la Tabla 5 , los autores más citados sobre este tema son Diwas KC, David Dobrzykowski, Erik Brynjolfsson, Lorin Hitt y Prasanna Tambe. En cuanto a las revistas, la Figura 7 revela que DSJ, Mgmt Sci y JOM parecen las más viables para publicar estudios sobre este tema.
5.6 Futuras investigaciones para mejorar los modelos de predicción y servicios clínicos (Tema 6)
Sobre el tema de mejorar la predicción en la atención clínica, Demir ( 2014 ) encuentra que los modelos de regresión logística y los árboles de regresión se desempeñaron de manera comparable a los GAM y MARS en la predicción de las tasas de readmisión. Los autores señalan correctamente que la identificación incorrecta de pacientes en riesgo de readmisión puede ser muy costosa en términos de consumo evitable de recursos. Como tal, sugieren que la investigación futura examine los factores capaces de mitigar estos costos. A continuación, Chan et al. ( 2023 ) proponen un marco basado en datos que estima el contenido de macronutrientes agrupando de manera óptima la leche humana donada. Los autores sugieren que se podrían obtener mejoras en la precisión predictiva recopilando más datos u obteniendo más características predictivas. Es posible incorporar el aprendizaje automático y la aplicación de métodos de pseudoetiquetado. Si se dispusiera de más información sobre los depósitos entrantes, podría ser posible la optimización concurrente de las decisiones de agrupación para varios períodos. Finalmente, Panchanatham et al. ( 2022 ) desarrollan un enfoque basado en simulación para brindar apoyo a la expansión del CB umbilical nacional de bebés o BM. Su modelo de predicción abarca un período de 10 años. Por lo tanto, períodos más largos serían difíciles, pero útiles para la planificación. También sería útil estudiar las coincidencias transfronterizas. Finalmente, dados los avances en la tecnología médica, se prevé la capacidad de lograr mejores coincidencias, lo que requiere la evolución de nuestros métodos analíticos. En resumen, sería útil que futuras investigaciones orientadas a mejorar la predicción clínica intentaran combinar los avances en nuestros métodos analíticos con los avances en las tecnologías médicas. También se espera que la medicina personalizada desempeñe un papel en este ámbito.
Sobre el tema de los modelos de prestación de servicios, Miedaner et al. ( 2024 ) encuentran que a medida que se alargan los períodos de trabajo consecutivos, la calidad de la atención disminuye, especialmente durante las deficiencias de personal. Dado que su investigación se llevó a cabo en unidades neonatales alemanas, existen futuras oportunidades de investigación a través de los límites de los condados, bajo diferentes disposiciones de políticas regulatorias nacionales y contextos operativos (es decir, oncología vs. neonatología considerando la carga de trabajo de las enfermeras, atención primaria vs. especialidad y atención aguda) (Dobrzykowski, 2019 ). También sería útil examinar los factores de comportamiento humano en las operaciones como la fatiga de las enfermeras y los efectos del aprendizaje. Finalmente, Buell et al. ( 2024 ) encuentran que los pacientes que participan en modelos de servicios compartidos exhibieron niveles más altos de compromiso verbal y no verbal. Aunque estos modelos han sido adoptados por los principales sistemas de salud en los EE. UU., no son comunes. Esto conduce a oportunidades de investigación en torno a los factores facilitadores y los matices contextuales que afectan la adopción de modelos de servicios compartidos. La privacidad, la demografía y la confianza del paciente se encuentran entre varias preocupaciones clave en esta área. De igual manera, los servicios compartidos mediados por tecnología representan una posibilidad creciente para el futuro de la prestación de servicios de salud, que aún se encuentra en gran parte inexplorada. Estos factores deben analizarse desde la perspectiva de múltiples partes interesadas, como pacientes, proveedores, aseguradoras y legisladores. En resumen, sería útil que futuros estudios sobre modelos de servicios de salud investigaran las principales preocupaciones operativas que se extienden a lo largo del continuo asistencial, desde los pacientes hasta los proveedores, los pagadores e incluso los organismos reguladores gubernamentales. Muchos conceptos fundamentales de la gestión de la atención (como los tiempos de espera y la utilización de la capacidad) probablemente merezcan ser revisados, dados los nuevos modelos de prestación de servicios, a menudo mediados por tecnología.
Finalmente, como se muestra en la Tabla 5 , los autores más citados sobre este tema son Anita Carson, Sergei Savin, David Vinson, Hummy Song y Karen Murrell. En cuanto a las revistas, la Figura 7 revela que MSOM, DSJ y Mgmt Sci parecen las más viables para publicar estudios sobre este tema.
6 CONCLUSIÓN
Aunque la adopción de analítica en las operaciones de atención médica ha sido algo decepcionante en la práctica, los investigadores han trabajado arduamente para establecer y refinar los enfoques analíticos en nuestra investigación. Evaluamos el estado de la literatura de HOM que emplea enfoques analíticos de manera integral, examinando 414 estudios relevantes publicados entre 2010 y 2024 en cinco revistas de OM de élite: DSJ, JOM, MS, MSOM y POM. En el curso de nuestra revisión, analizamos la literatura a nivel de corriente, revista y autor, lo que nos permitió obtener una visión más clara y detallada de las contribuciones realizadas en este campo. Al hacerlo, pudimos identificar y discutir las tendencias metodológicas y de publicación clave por revista, así como las posibles lagunas en la investigación actual que podrían ser abordadas en estudios futuros. A continuación, nuestro análisis y síntesis de LDA por parte del equipo de autores nos permitió no solo identificar y describir seis temas clave, sino también comprender la interrelación entre ellos. Dentro de estos temas, revisamos los cinco estudios más representativos en cada categoría, resaltando su importancia y sus aportaciones únicas, y proponiendo objetivos de investigación para futura exploración por parte de investigadores de OM, junto con investigadores alineados y publicaciones periódicas, para así fomentar un mayor avance en la aplicación de la analítica en las operaciones de atención médica y mejorar los resultados en este campo crítico.
Este posteo aborda un determinante social, el empleo informal, para poner atención en que esto no lo resolverá el mercado mediante una reforma laboral, no, porque no seran elegidos, porque en estos años no se hizo mucho para sacarlos de esta situación, para llegar a este momento en el cual lo que se puede juntar, no alcanza para la comida. Porque no nos duele y miramos sin mirar a los ciudadanos que están en la calle, tapados durmiendo en pleno día, a los que escarban y revuelven la basura, seleccionando lo que pueden vender, inclusive introduciendo en los grandes cestos para ver si pueden mejorar la captura, y dejan puesto un pequeño palo, para que sepan que ya fueron vistos o revisados que otro trashumante no pierda tiempo . Estos ciudadanos, son denominados los recicladores urbanos.
Ser cartonero no es un trabajo. Es denigrar al semejante
En argentina se producen por día un kg de basura o sea 47 mil toneladas, siendo los cartoneros el emergente por excelencia del tejido social de una sociedad muy desigual que hace cuatro décadas los llamaba “cirujas”. La actividad de revolver entre la basura con el fin de encontrar algo recuperable los hizo denominar recicladoras.
“La búsqueda de recursos sería una de las características que define a la actividad cartonera. Comparándola con otros movimientos sociales, los cartoneros tienen un perfil mucho más activo- productivo que reactivo. En cambio, de quedarse en la protesta, el recuperador busca producir cambios a través del trabajo”.
Si bien fue siempre una actividad individual, el trabajo de recuperación de residuos se está transformando en un hecho comunitario, llegando a formar hoy una verdadera cadena social. El primer eslabón comienza en el consumidor que deja la basura en bolsas diferenciadas; luego pasa por el recuperador que la recoge y clasifica, continúa en el acopiador y termina en las empresas recicladoras. Con la recuperación económica del país poscrisis, los cartoneros no desaparecieron. Al contrario, comenzaron a nucleares cooperativas y accionar con su trabajo desde otros ámbitos (Pérez; 2014).
“Los residuos constituyen un gran problema para todos los habitantes del planeta, ya que la sobrepoblación y el consumo desmesurado aumentan la cantidad de basura que se genera día a día. El tratamiento inadecuado que se hace de ellos, como las quemas y los basurales a cielo abierto, provoca graves problemas de contaminación que, a su vez, inciden en la salud de la gente, dañan el medioambiente y desembocan en conflictos sociales y políticos. ¿Cómo se puede reducir la cantidad de residuos que generamos? La clave está en la reutilización y el reciclado; en la reinserción de esos materiales en un nuevo ciclo”.
“Cada 1 de marzo se celebra el Día Internacional de los Recuperadores Urbanos, una fecha que nos invita a reflexionar sobre la importancia del trabajo que realizan estas personas para el cuidado del ambiente y la construcción de ciudades más sustentables”.
“La recolección, clasificación y comercialización de los residuos reciclables es un servicio necesario en todo lugar donde exista actividad humana. Este trabajo es realizado por recuperadores/as urbanos/as, quienes ya forman parte del paisaje de las ciudades. Conocer el trabajo que realizan permite entender por qué la adecuada gestión de los residuos se ha convertido en una necesidad socioambiental”.
“El rol socioambiental de los/as recuperadores/as, cartoneros/as y recicladores/as tiene que ver -a manera de síntesis- con la recolección y clasificación de materiales reciclables. Además de convertir estos residuos en potenciales recursos para reinsertarse en la cadena productiva, realizar tareas de concientización y educación ambiental a la ciudadanía. Es decir, nos enseñan cómo separar en origen además de contarnos qué pasa con esos residuos una vez que son descartados en la vía pública. Sin embargo, han sido históricamente excluidos/as”.
¿Es merecido recorrer a pie con un dispositivo rodante improvisado revisando la basura de los contenedores seleccionando lo que se puede reciclar? Y llevarlo a los depósitos, con personas que hacen con camiones la logística. ¿Esto es un trabajo? ¿Darles otra salida sería criminalizar la pobreza? O realmente pensar que esto, por razones de salubridad y dignidad humana, no puede haber entre 150,000 y 300,000 argentinos viviendo de “cartoneros”?
Familias que recorren los fines de semana, con sus progenitores a recoger basura y pedir comida, enfrentándose a un estigma social que los margina aún más. Empujando carritos improvisados, se ven obligados a buscar en desechos lo que otros desechan. Ropa o zapatillas, y que siempre uno tiene apartado para responder a esos pedidos o acercarlos a la iglesia, para que Caritas lo entregue. Pero a menudo, esto no es suficiente, y la desesperación se agrava. No es preservar un trabajo digno. No es una actividad de subsistencia legítima. Es una lucha diaria por la supervivencia en un sistema que parece olvidarlos, donde la pobreza se convierte en un ciclo del que es difícil escapar, y donde las condiciones de vida de estas familias se ven comprometidas, haciendo urgente el debate sobre soluciones sostenibles y la necesidad de un cambio en la percepción y atención hacia ellos.
A Las cooperativas se busca comprenderlas como alternativas de organización económica y social, focalizando en la solidaridad como valor supremo y en la esperanza de vivir mejor, rebuscándose la vida contra un Estado que, en la mayoría de los casos, no acompaña este proceso.
Francisco Suárez afirma: “En sí hay dos condiciones básicamente para el crecimiento del reciclado bajo sistemas informales. Uno es la situación de gran segmentación, polarización social, y otro es ciudades que han tenido un desarrollo industrial importante. Entonces, en estos contextos se da fuertemente esta cuestión de la recuperación informal.
En un país con una institucionalización pobre, y que están además siendo vilipendiadas las que resisten, hacerlo con el movimiento de cartoneros, para que sigan siendo de por vida cartoneros es un despropósito. Encuadrarlos en el ámbito de la economía popular, como «reivindicación de derecho al trabajo, la protección laboral y la consolidación de un sujeto político emergente». Aceptamos que haya trabajadores excluidos. Que significado tiene eso, desde el 2002, y no se ha hecho mucho. Suprimir la intermediación, y que cobren directamente. Reciclado e inclusión social. Cual inclusión social. De vehiculizar el malestar y el reclamo. Pero que protección implica.
La evolución de los movimientos sociales se encuentra determinada por cuatro procesos que sus organizaciones experimentan y que van a determinar que se encaminen hacia nuevas formas organizativas que faciliten la participación política: el tránsito de crecimiento y declive de las propias organizaciones movimientos sociales, lo cual puede estar influenciado por cambios en el contexto socio-político, así como por la capacidad de estas organizaciones para adaptarse a nuevas realidades; la estructura interna de dichos colectivos, que abarca no solo el grado de profesionalización y el número de efectivos, sino también el nivel de jerarquización, la cohesión interna y la capacidad de liderazgo; la estructura externa o las relaciones vinculantes con los actores aliados, las bases y las autoridades, que son fundamentales para asegurar el apoyo y la legitimidad del movimiento; y, finalmente, la modificación de sus objetivos, así como la variación de los repertorios de acción, que permiten a los movimientos sociales ajustar sus estrategias y tácticas en respuesta a la dinámica del entorno y a las necesidades de sus integrantes (Kriesi, 1999). Ninguno de estos aspectos se ve o se vislumbra que va en ese camino. La postura que planteo en abierta oposición a lo publicado que el cartoneo no es una actividad laboral, salvo en el caso de las cooperativas y los grandes generadores, donde la separación esta cuidada, y la actividad es claramente útil.
En general, el cartoneo es por necesidad, surgido de la desesperación de quedarse sin trabajo y no tener la formación adecuada para insertarse en el mercado laboral formal. No se le enseña nada a quienes se ven empujados a esta situación, y su actividad es completamente libre pero carente de protección, lo que significa que no tienen rendimientos económicos estables ni garantías de ingresos. Será que hay intermediarios que se benefician con sus tareas. El mercado regula el precio de su trabajo, que disminuyó a un tercio, que a menudo es miserable, y la necesidad de sustentar a sus familias sigue aumentando, lo que genera una situación insostenible. Ya hay más de una generación de cartoneros, lo cual resulta un fracaso social evidente que evidencia la falta de políticas efectivas para resolver este problema, perpetuando así un ciclo de pobreza y exclusión. Su vida está signada por la urgencia de encontrar alimento y recursos, así como por la precariedad y la incertidumbre que les acompaña día a día. Están descartados por un sistema político, económico y social que no les ofrece alternativas dignas, y la llegada al movimiento cartonero es como caer a un abismo del cual parece no haber salida. Cartonear es, primordialmente, para comer, y se ha convertido en un fenómeno social que agrupa no solo necesidades económicas, sino también reivindicaciones más básicas del ser humano, tales como el derecho a un trabajo digno, una remuneración justa y la protección laboral. Además, es una actividad informal y sin mucho valor añadido, lo que impide que estos individuos sean reconocidos como parte integral de la economía. No confluye ningún compromiso real con el medio ambiente ni se realiza un servicio social que les permita mejorar su situación. Por el contrario, el cartoneo suele ser menospreciado y estigmatizado, a pesar de que su contribución es vital para el reciclaje y la reducción de desechos en las ciudades, tocando una fibra más profunda que exige atención y resolución urgentes por parte de la sociedad en general. Esta percepción negativa se ve alimentada por una falta de comprensión sobre el impacto positivo que los cartoneros tienen en la sostenibilidad urbana, donde su labor no solo ayuda a limpiar las calles, sino que también contribuye a un sistema de reciclaje que ahorra recursos valiosos. Sin embargo, a menudo son invisibilizados, y sus esfuerzos se ven opacados por el estigma social, lo que dificulta aún más su integración en la sociedad. La historia de cada cartonero es un testimonio de resiliencia; enfrentan no solo las dificultades económicas, sino también la exclusión social, lo que les obliga a buscar alternativas que muchas veces son inalcanzables en un mundo que les gira la espalda. Cada jornada de trabajo es un recordatorio de su lucha y su determinación, mientras que la comunidad en su conjunto se beneficia de su labor, mostrando la importancia de visibilizar y valorar el trabajo que realizan. El precio del cartón bajo de 300 pesos a 100 pesos el kg, por lo tanto, para no perder ingresos hay que trabajar el triple. Desde una organización aseguran que en los últimos meses la cantidad de recuperadores que trabajan en el sector bajó. Explican que lo saben porque cerró cerca de un tercio de las cooperativas, que tienen en promedio entre 50 y 100 trabajadores. Esta llevando a un abismo más grande. Los excluidos. Para cubrir la canasta alimentaria, hoy es necesario juntar 6000 kg de cartón al mes, lo cual es prácticamente imposible. “La apertura de importaciones hizo estragos en las cooperativas de recuperadores y también en los recuperadores que no están organizados en cooperativas”, asegura Francisco Dorbessan, referente de la cooperativa Amanecer de los Cartoneros. “Incluso muchos galponeros que le compraban material a los que cartoneaban de manera independiente cerraron porque para ellos ya no es negocio”,
Tenemos 200.000 argentinos que forman este grupo de cartoneros, que les tenemos que asignar otras tareas más dignas en la sociedad, formales y establecidas, que este fenómeno del reciclado no requiere de un ejercito improductivo de recicladores, sin horarios, que caminan la ciudad sin rumbo, sin sueños, ni esperanzas, y merecen nuestra atención y visibilización.
Lo que nos lleva a una reflexión final respecto de que los determinantes podemos observarlos y operarlos a nivel microsocial, mesosocial y macrosocial, y en todos ellos deberíamos incluir lo que ocurre en la vida cotidiana de los actores sociales. Considero que proponer determinantes o condicionantes estructurales sin incluir cómo manejan los mismos los diferentes actores sociales en su cotidianeidad, conduce a propuestas tautológicas, que a menudo resultan insuficientes para entender la complejidad de las dinámicas sociales. Por lo que quienes trabajan con determinantes sociales debieran explicitar no sólo quiénes son los actores sociales que están operando en los procesos de SEAP que se quieren modificar o cambiar, sino también cuáles son los papeles y funciones de cada uno de dichos actores sociales, así como las interacciones que se generan entre ellos. Porque obviamente, en este contexto, los determinantes no sólo refieren a estructuras, sino necesariamente a mediaciones, y una de las cuestiones es observar quiénes son los actores afectados, así como establecer a través de qué actores sociales se enfrentan dichos problemas y cómo operan los mismos. Esto implica una investigación profunda sobre los roles, intereses y estrategias de los actores involucrados, ya que conocer sus motivaciones y formas de acción puede revelar mucho sobre el impacto de los determinantes. Considero que una de las limitaciones más fuertes de las perspectivas deterministas es plantear los determinismos sin los actores que los dinamizan socialmente o, si los incluyen, aparecen como básicamente determinados, lo que limita la capacidad de entender el verdadero funcionamiento de los procesos sociales. Y ello para observar si los determinantes actúan como tales, si los actores son decidivos o no para determinar los procesos, o si los mismos son secundarios y por qué, resaltando la necesidad de un análisis integrado que no se quede en la superficie, sino que desentrañe las múltiples capas de interacción en las que se configura la realidad social.
Necesitamos asumir que más allá de que haya determinantes -o condicionantes- lo que no cabe duda es que nosotros reproducimos los sistemas a partir de nuestras vidas cotidianas, influenciados por hábitos, costumbres y estructuras sociales que han sido internalizadas a lo largo del tiempo. Esto ocurre incluso cuando cuestionamos y enfrentamos al sistema, ya que nuestras acciones cotidianas suelen estar guiadas por la normalidad de nuestras rutinas. Es decir, constituimos el principal agente de la reproducción de los sistemas debido a diversas causales económico-políticas, socioculturales e ideológicas, y a que la vida es en gran medida rutina y repetición, donde las decisiones que tomamos, aunque parezcan individuales, se entrelazan con procesos mucho más amplios que perpetúan esos mismos sistemas. Y esto no sólo ocurre bajo el capitalismo, sino bajo cualquiera de los sistemas que han existido, donde la resistencia o el cambio parecen ser desafiados por la resistencia inherente a lo familiar, demostrando así que romper el ciclo es una tarea compleja que requiere una profunda reflexión sobre nuestras acciones y sus implicaciones.
Andre Kumar, M.D., M.Ed.,1 Ria Dancel, M.D., 2 Benjamin T. Galen, M.D., 3,4 Sanjay A. Patel, M.D., 5 Irene W.Y. Ma, M.D., Ph.D., 6 y Joséphine A. Cool, M.D.7,8
La paracentesis abdominal puede realizarse tanto como procedimiento diagnóstico como terapéutico. La paracentesis diagnóstica implica el uso de aspiración con aguja fina para establecer las causas de la ascitis incipiente o para descartar infecciones como la peritonitis bacteriana espontánea.1
La paracentesis terapéutica implica el drenaje del catéter para aliviar el malestar abdominal o el compromiso respiratorio.1
El uso de ecografías para guiar la paracentesis generalmente resulta en menos complicaciones, incluyendo hemorragias y lesiones intestinales, y en un aumento de la comodidad del operador y las tasas de éxito del procedimiento.2-4
Ecografía estática
Se utiliza la guía para seleccionar y marcar el lugar de inserción de la aguja inmediatamente antes de que se realice el procedimiento. La guía dinámica por ultrasonidos, en cambio, se utiliza para visualizar directamente la entrada de la aguja en la cavidad peritoneal en tiempo real. La guía dinámica por ultrasonido requiere un nivel de habilidad más alto y debe ser realizada solo por quienes estén completamente entrenados en esta técnica.4 Este artículo se centra en la guía estática por ultrasonidos. Indicaciones para la paracentesis La paracentesis diagnóstica se indica cuando es necesario aclarar la causa de la ascitis, descartar peritonitis bacteriana espontánea o secundaria en cualquier paciente con ascitis y descompensación aguda, o para monitorizar la respuesta al tratamiento de la peritonitis bacteriana.
La paracentesis diagnóstica debe realizarse lo antes posible en cualquier paciente con cirrosis y ascitis que se presente para atención clínica aguda.5
Las indicaciones terapéuticas para la paracentesis son aliviar el dolor, las molestias o la dispnea relacionadas con la ascitis y tratar el síndrome compartimental abdominal.5
Contraindicaciones para la paracentesis La paracentesis está contraindicada en lugares con infección suprayacente, vasos visiblemente agrandados o hematoma de la pared abdominal. Debe evitarse en pacientes que no pueden seguir las instrucciones. El embarazo es una contraindicación relativa, y solo profesionales con experiencia deberían realizar este procedimiento en pacientes embarazadas. La coagulación intravascular aguda diseminada sin tratar y la uremia con trombocitopenia también son contraindicaciones relativas a la paracentesis terapéutica.5,6
En pacientes con cirrosis, la presencia de trombocitopenia o un tiempo elevado de protrombina no predice con precisión el riesgo de hemorragia debido al procedimiento, y la transfusión de factores de coagulación o plaquetas antes del procedimiento no es habitualmente recomendada.5 6 La transfusión de productos sanguíneos puede considerarse de forma individualizada en estos casos.5,6 No debe intentarse el procedimiento si la cantidad de ascitis es insuficiente para una toma de muestras segura. Tampoco debe intentarse el procedimiento cerca del abdomen. estructuras como el hígado, bazo, vejiga o intestino.1,4 La presencia de adherencias abdominales también puede considerarse una contraindicación relativa. La ascitis loculada puede impedir la paracentesis terapéutica.
Equipo
Reúne el equipo necesario, que puede montarse en kits preempaquetados. Deberías estar familiarizado con el equipo y los kits disponibles en tu centro. Para la preparación y administración estéril de analgesia necesitarás una compresa absorbente para la parte inferior, una solución antiséptica que contenga gluconato de clorhexidina (o povidona-yodo o solución alcohólica al 70% si el paciente es alérgico a la clorhexidina), gasas estériles, guantes estériles, una cortina, mascarilla facial, protección ocular, agentes anestésicos como lidocaína al 1 a 2% o bupivacaína del 0,25 al 0,5%, y una jeringuilla de 5 a 10 ml con agujas de pequeño calibre para la administración de agentes anestésicos, como agujas de calibre 22, 25 o 27, con longitud suficiente para anestesiar el peritoneo.1 Para obtener muestras de líquido ascítico, necesitarás un dispositivo de ultrasonido equipado con un transductor de baja y otro de alta frecuencia, un dispositivo de catéter sobre la aguja de longitud suficiente para alcanzar el peritoneo, una jeringuilla grande (al menos 60 ml de volumen) para obtener la muestra, un bisturí, tubos y botellas de cultivo para las muestras, botellas de vacío o contenedores de succión y tubos de drenaje (si se realiza una paracentesis de gran volumen), y apósitos o vendajes.1
Preparación del paciente
Obtenga el consentimiento informado por escrito del paciente o de un representante legal. Pregunta al paciente sobre alergias al látex, clorhexidina, yodo o agentes anestésicos. Si es posible, que el paciente vacie la vejiga para minimizar el riesgo de lesión vesical. Colocar al paciente con la cabecera de la cama elevada aproximadamente entre 30 y 45 grados para permitir que el líquido libre se acumule en los cuadrantes inferiores. Puedes colocar una almohada debajo de la cadera contralateral del paciente para favorecer la acumulación de líquidos durante el procedimiento.
Ecografía y escaneo
Un transductor de matriz en fase o curvilínea de baja frecuencia es el transductor óptimo para encontrar líquido libre intraabdominal (Fig. 1).
Escanear las vistas del cuadrante superior derecho, superior izquierdo y pélvicas tanto en los planos sagital como transversal para asegurarse de que el paciente tenga líquido libre y que ningún líquido visible esté contenido en estructuras. Un ceco dilatado; quistes en el riñón, hígado u ovarios; hidronefrosis; y una vejiga agrandada puede dar la falsa apariencia de ascitis. Estas colecciones fluidas suelen tener un aspecto redondeado. A continuación, escanea los cuadrantes inferiores del abdomen. Encuentra el mejor sitio para la paracentesis identificando puntos clave de la ecografía, incluyendo el tejido subcutáneo, el peritoneo, la ascitis y los órganos abdominales (Fig. 2).
La ascitis aparece como un espacio oscuro o anecoico limitado superficialmente por la pared abdominal y un peritoneo brillante, o hiperecóico. Los intestinos aparecen como estructuras hiperecoicas flotantes libres en el campo de imagen más profundo. Los órganos abdominales suelen ser intermedios en su ecogenicidad. Utiliza la ecografía para identificar el lugar preferido — uno que tenga la mayor cantidad de líquido, no tenga vasculatura superior y esté a una distancia suficiente de los órganos intraabdominales, el intestino y la arteria y venas epigástricas inferiores. Cuando se identifique la ascitis, observa la profundidad relativa del líquido desde la piel, así como el tamaño de la acumulación de líquido desde el peritoneo hasta los intestinos, según la Figura 1. Uso de una sonda de ultrasonido de baja frecuencia para identificar ascitis. Figura 2. Apariencia ecográfica de la ascite y estructuras adyacentes. guía la selección de una aguja y un catéter de longitud suficiente. La aguja debe insertarse en el ángulo de la insonación (el ángulo del transductor y el haz respecto a la piel y el tejido subcutáneo). Una vez que visualices el líquido ascítico, escanea en dos planos, al menos 5 cm en cada dirección, para asegurarte de que no hay intestino subyacente. Aplica una presión suave hacia abajo para imitar la presión que puede encontrar al insertar el catéter. Observa la profundidad del fluido libre presente con la presión descendente. Busca una profundidad de fluido de al menos 2 cm para garantizar la seguridad del procedimiento. Si el intestino está muy cerca de la pared abdominal cuando se aplica presión, busca un lugar alternativo para la inserción de la aguja. Los profesionales con menos experiencia en la realización de paracentesis deberían elegir un lugar que esté a una distancia de 5 cm o más del intestino y otras estructuras en cada plano. A continuación, utiliza el transductor de alta frecuencia para descartar la presencia de vasculaturas suprayacentes. Localiza la arteria epigástrica inferior y las venas en la vaina del recto (Fig. 3) y utiliza esos vasos como referencia.
Utiliza imágenes Doppler de potencia o color y coloca el transductor en una orientación transversal hacia la vaina recta de la pelvis, ajustando la caja de color para cubrir el área desde la piel hasta el peritoneo. Ajusta la configuración de la máquina para detectar bajo caudal. Sujeta el transductor quieto. Cuando se utiliza imagen Doppler en color, puede que sea necesario inclinar ligeramente el transductor para detectar el flujo, lo cual puede pasar por alto si el transductor se coloca perpendicular al vaso. Ajusta la ganancia de color para detectar cualquier recipiente subyacente. Primero aumenta la ganancia, luego baja la ganancia lentamente hasta que desaparezca cualquier ruido de señal. Una vez que los recipientes sean claramente visibles, mueve el transductor y utiliza los mismos ajustes para escanear el sitio de paracentesis elegido en varios planos. Si detectas vasos, elige un sitio alternativo. Asegúrese de que el sitio seleccionado esté al menos 2 cm lateralmente a la vaina recta en el cuadrante inferior derecho o izquierdo para evitar perforar los vasos epigástricos inferiores. Marca el lugar deseado con un bolígrafo quirúrgico o aplica una presión suave y sostenida hacia abajo con el extremo de una tapa de aguja para marcar el lugar. Limpia el gel e indica al paciente que permanezca quieto después de que se haya marcado el lugar. Si no hay un transductor de alta frecuencia disponible, se puede realizar una evaluación de los recipientes con un transductor de baja frecuencia, aunque la sensibilidad para identificar los recipientes puede ser menor. Paracentesis Antes de comenzar el procedimiento, realiza un tiempo de espera para confirmar el paciente, el procedimiento y el lugar de inserción de la aguja correctos. Confirme la cantidad de líquido que se debe extraer y prepárese para realizar una infusión de albúmina y pruebas diagnósticas según se indique. Obtén un conjunto base de signos vitales. Realiza la higiene de manos antes de abrir y preparar el botiquín, y prepara el lugar de la inserción de la aguja con una solución antiséptica adecuada. Ponte equipo de protección personal, incluyendo mascarilla, protección ocular y guantes estériles. Una bata estéril es opcional. Coloca la cortina estéril fenestrada sobre el sitio de inserción de la aguja previsto. Asegúrate de tener un campo estéril suficiente para realizar el procedimiento. Prepara entre 5 y 10 ml de anestesia local. Utilizando una aguja de calibre pequeño, como una de calibre 22, 25 o 27, eleva una aguja bajo la piel y luego dirige la aguja más profundo, aspirando mientras avanzas para asegurarte de que la aguja no esté en un vaso sanguíneo antes de inyectar anestesia local. Puede ser necesaria una aguja ligeramente más larga y de calibre 22, como una aguja de calibre 22, para infiltrarse en los tejidos más profundos hasta el peritoneo. Cuando el líquido se aspira en el catéter, inyecta algunos adicionales de la Figura 3. Uso de imágenes Doppler para identificar la vasculatura. Todos los derechos reservados, incluidos los de minería de texto y datos, entrenamiento de IA y tecnologías similares. mililitros de solución anestésica en el peritoneo altamente sensible y retirar la aguja. Para pacientes con tejido adiposo considerable o anasarca, puede ser necesaria una aguja de punción lumbar con el estilete retirado. Después de asegurarse de que la piel está bien anestesiada, realiza una pequeña incisión de menos de 5 mm de ancho en la piel con un bisturí para facilitar la inserción del catéter. Ajusta la longitud de la hoja insertada para que la incisión sea lo suficientemente grande para que pase el catéter; La incisión nunca debe superar la profundidad desde la piel hasta el peritoneo indicada en la ecografía. Para bisturís con longitudes ajustables, ajusta la longitud de la hoja para que la incisión tenga menos de 5 mm de ancho. Esta pequeña incisión minimiza la presión necesaria para avanzar el catéter hacia el peritoneo. Una presión excesiva puede disminuir el espacio entre el peritoneo y el intestino y puede aumentar el riesgo de complicaciones. Utilizando el catéter sobre el complejo de agujas unido a una jeringuilla, inserta la aguja mientras se aplica presión negativa sobre la jeringuilla. Cuando encuentres líquido ascítico, avanza la aguja entre 1 y 2 mm más para asegurarte de que el catéter se introduce completamente en el peritoneo. Manteniendo la jeringuilla estable, avance completamente el catéter sobre la aguja hacia la cavidad peritoneal (Fig. 4).
Retira la aguja una vez que el catéter esté completamente avanzado. Nunca vuelvas a insertar la aguja en el catéter después de que la aguja haya sido retraída, ya que esto podría provocar fragmentación del catéter dentro del peritoneo. Obtén muestras de cultivo y cualquier otra muestra necesaria usando una jeringuilla estéril. Colocar las muestras de líquido ascítico en los frascos adecuados, incluyendo la inoculación directa en frascos de cultivo mediante dispositivos de transferencia estériles, y enviarlas al laboratorio para su análisis. Si se indica paracentesis terapéutica, conecta el tubo a las botellas de vacío o al contenedor de succión. Algunos kits contienen equipos que permiten el drenaje manual del líquido a una bolsa. Solución de problemas Si el flujo de ascitis se ralentiza o se detiene durante la recogida de la muestra de fluido, considera los siguientes pasos. Si usas un recipiente de vacío, cierra la llave de registro, si la hay, o sujeta el tubo y cálbitalo por una jeringuilla. Si puedes aspirar líquido con una jeringuilla, entonces es probable que el dispositivo de vacío y sus conexiones sean el problema. Concéntrate en esos para asegurarte de que hay succión presente. Si no puedes aspirar líquido con una jeringa, recoloca al paciente sin contaminar el campo elevando la cabecera de la cama o girando lentamente al paciente hacia el lado de la paracentesis. Si el flujo sigue siendo limitado, cierra la llave de paso conectada al paciente o sujeta el tubo, y luego gira suavemente y retira ligeramente el catéter y vuelve a conectar el aparato de succión. Otra técnica de solución de problemas consiste en enjuagar el catéter con solución salina estéril, que puede desalojar cualquier tejido intestinal que pueda estar bloqueando los puertos del catéter. El procedimiento debe terminarse si estas maniobras no mejoran el flujo del líquido o si hay dificultad para aspirar el líquido. Si ocurre una fuga sustancial de ascitis desde el sitio original de inserción del catéter, girar al paciente hacia el lado opuesto al sitio de inserción, lo que facilita el flujo interno de ascitis alejándose del sitio; usar pegamento adhesivo o una puntada de cordón para cerrar la incisión; o usar un parche de celulosa oxidada regenerada en la incisión seguido de pegamento adhesivo. Aunque el uso de la «técnica de la línea Z» para la inserción de catéteres puede considerarse para evitar la aparición de fugas de ascitis postprocedimentales,1 esta técnica puede aumentar el riesgo de sangrado en la Figura 4. Inserción de catéter para paracentesis. debido a punción involuntaria de vasos vasculares, a menos que se realice con guía por ultrasonido en tiempo real. La técnica de la línea Z se realiza tirando caudal de los tejidos cutáneos antes de la inserción de la aguja para minimizar la superposición del sitio de inserción en la piel con el sitio de inserción peritoneal.1 Para pacientes en los que el volumen de ascitis detectado es pequeño, considere derivar a un procedurista experimentado que se sienta cómodo con la guía dinámica por ultrasonidos. Finalización del procedimiento Cuando la extracción de la muestra esté completa, retira el catéter y aplica una presión suave seguida de un vendaje. Deshazte de los objetos punzantes, líquidos y equipo adecuadamente. Considere el uso de infusión intravenosa de albúmina en casos de paracentesis de gran volumen. Vigila al paciente para detectar cualquier complicación postprocedimental.
Complicaciones
El riesgo general del procedimiento es bajo. Sin embargo, siempre hay que vigilar al paciente para detectar fugas de ascitis postprocedimentales; sangrado clínicamente significativo, que podría provocar hemoperitoneo o hematoma de la pared abdominal, hipotensión o shock, o incluso la muerte, especialmente si la arteria epigástrica inferior está lacerada; infecciones, que van desde una infección cutánea localizada hasta peritonitis o infección del torrente sanguíneo; fragmentación de la punta del catéter, cuyo riesgo se minimiza al no volver a insertar la aguja en el catéter; lesión de órgano; síndrome heparrenal y lesión renal aguda, especialmente cuando se realiza paracentesis de gran volumen sin reemplazo de albúmina; y reacciones adversas al agente anestésico local.
Resumen
Paracentesis puede realizarse de forma segura junto a la cama del paciente con guía por ecografía para indicaciones diagnósticas y terapéuticas.
La industria de la salud se está convirtiendo en un ecosistema dinámico. Pacientes, profesionales y actores del sector se benefician.
La atención médica se enfrenta a múltiples desafíos que se intensificarán en los próximos años. La población mundial está envejeciendo y creciendo; para 2035, podría alcanzar casi los 9 mil millones de personas . La incidencia de enfermedades crónicas como la diabetes, el cáncer y la demencia también está creciendo, y se prevé que los costos globales de tratamiento para estas afecciones alcancen los 47 billones de dólares estadounidenses para 2030 (PDF) . Los retrasos en los servicios de salud financiados por el estado están retrasando los tratamientos rutinarios y, dada la escasez mundial de profesionales de la salud, es poco probable que este problema se resuelva pronto. Si bien los medicamentos más nuevos, como los fármacos GLP-1, ofrecen esperanza en el tratamiento de diversas afecciones médicas, su costo actualmente es demasiado alto para la población general; un tratamiento con estos medicamentos para la obesidad en EE. UU. costaría al paciente promedio 500 dólares estadounidenses al mes. Y las desigualdades en ingresos y educación agravan aún más las desigualdades en salud. Mientras tanto, los consumidores y pacientes que esperan comodidad y un alto nivel de servicio en sus experiencias de compra ahora están aumentando sus expectativas sobre su propia atención médica.
Pero los desafíos de hoy también representan las oportunidades del mañana. Imagine un futuro donde los tratamientos personalizados estén disponibles para todos; donde el descubrimiento de fármacos, gracias a la IA, sea más rápido, más eficaz y menos costoso que hoy; donde las plataformas tecnológicas y los servicios de salud colaboren para que la atención y los procedimientos sean más digitales y, por lo tanto, más accesibles para todos; donde los dispositivos electrónicos personales inteligentes de consumo puedan detectar las señales de alerta temprana de una gama cada vez mayor de afecciones; donde la tecnología portátil y las innovaciones en dispositivos médicos permitan el diagnóstico en tiempo real mediante IA.
Al igual que todos los demás aspectos del ecosistema industrial, la atención médica se está reconfigurando bajo la presión de megatendencias clave : el cambio climático, la disrupción tecnológica, los cambios demográficos, un mundo fracturado y la inestabilidad social. Estas megatendencias son a largo plazo, pero su impacto se siente hoy. Esto significa que los líderes empresariales deben abordar una combinación de crisis a corto plazo en constante evolución y, al mismo tiempo, considerar cómo sus organizaciones pueden adaptarse al impacto de las megatendencias para evolucionar y prosperar.
Los cambios provocados por las megatendencias se manifiestan en seis áreas fundamentales de la actividad humana: cómo construimos, creamos, nos movemos y nos impulsamos, y cómo nos alimentamos y cuidamos. En la atención médica, como en todos los ámbitos, está surgiendo un nuevo ecosistema. El ecosistema de atención del futuro será muy diferente del sector de la salud actual, a medida que evoluciona para reunir a actores tradicionales y no tradicionales que cooperan e innovan al concebir, habilitar y ofrecer intervenciones de atención.
Se generará un cambio masivo en el valor —o como lo llamamos, valor en movimiento— en este ecosistema de atención médica. Surgirán grupos de valor completamente nuevos, centrados en el paciente. Otros, que hoy son pequeños, podrían crecer, mientras que otros desaparecerán por completo. Empresas establecidas y emergentes, organizaciones grandes y pequeñas, empresas públicas y privadas, y organismos reguladores se unirán al ecosistema desde una amplia gama de sectores tradicionales que abarcan tanto la economía real como la financiera. El ecosistema de la salud se reconfigurará en una red más amplia y diversa, capaz de satisfacer la creciente demanda y afrontar la mayor presión de los costes y las crecientes expectativas de los consumidores.
Si bien los actores de la industria ya han comenzado a trabajar en esta dirección, aún queda mucho por hacer. Los líderes pueden afrontar los desafíos y aprovechar las numerosas oportunidades que se presentan al pasar de centrarse únicamente en su cadena de valor heredada directa a integrar el ecosistema más amplio.
El futuro de la atención
¿Qué principios sustentan un ecosistema de atención reconfigurado?
Cuatro reconfiguraciones
En nuestra opinión, el ecosistema global de atención se reconfigurará en torno a cuatro atributos clave durante la próxima década. Será más preventivo, abordando los factores de riesgo de enfermedades desde el principio para evitar el deterioro de las condiciones y mantener a las personas sanas por más tiempo; esto implica la implementación de programas de salud comunitaria que eduquen a la población sobre hábitos saludables y la importancia de las revisiones médicas regulares. Será más personalizado, a medida que la atención cambia del enfoque actual de talla única a uno adaptado a las necesidades únicas de las personas, facilitando así tratamientos que consideren no solo la genética, sino también los estilos de vida y preferencias individuales de cada paciente. La atención médica será más predictiva y proactiva, utilizando tecnologías avanzadas para pasar de ser en gran medida reactiva a intervenir antes de que los problemas se vuelvan críticos; el uso de inteligencia artificial y análisis de datos permitirá identificar patrones que ayuden a prever enfermedades antes de que se manifiesten. Y estará más enfocada en el punto de atención, cambiando dónde, cómo y por quién se brinda la atención, con áreas como la telesalud, las cirugías remotas y las instalaciones físicas basadas en la comunidad que experimentarán un fuerte crecimiento, facilitando el acceso a servicios médicos y eliminando barreras geográficas que anteriormente limitaban la atención adecuada.
Atención preventiva
Centrarse en los factores de riesgo de enfermedades y promover una vida sana y un bienestar autodirigido puede reducir significativamente la necesidad de atención médica. Cuando los líderes priorizan la prevención, se puede mejorar la salud general de la población, lo que, a su vez, reduce la presión sobre los sistemas de salud pública, aliviando el estrés en hospitales y centros de salud. En el Reino Unido, el programa Our Future Health, dirigido por voluntarios apasionados por la salud comunitaria, utiliza información genética de manera innovadora para desarrollar tratamientos centrados en la prevención de enfermedades, lo cual promueve un enfoque más proactivo hacia la salud. Este programa se financia mediante una combinación estratégica de subvenciones gubernamentales e inversiones de empresas de ciencias de la vida, así como organizaciones benéficas de investigación sanitaria que confían en la importancia de la prevención. Además de ofrecer apoyo financiero, todas las partes interesadas que lo brindan también aportan su valiosa experiencia y habilidades, trabajando colaborativamente para ayudar a descubrir métodos más eficaces de prevención y tratamiento de enfermedades. En Malasia, la ONG Better Health Programme ha desarrollado una aplicación de salud digital, MyBHP (PDF) (tamaño del archivo: 1,1 MB), destinada a mejorar la capacidad de prevenir enfermedades no transmisibles mediante una dieta más saludable y la pérdida de peso, centrando sus esfuerzos en empoderar a los ciudadanos para que tomen decisiones más informadas sobre su alimentación. La aplicación ha involucrado a vendedores y establecimientos de comida locales como parte integral de un programa de reducción de la obesidad, sirviendo no solo como una herramienta educativa, sino también como una plataforma dinámica para comercializar productos alimenticios más saludables, creando así un círculo virtuoso donde la salud pública y la economía local se benefician mutuamente.
Atención personalizada
La atención personalizada puede mejorar considerablemente la salud al permitir evaluaciones más equilibradas y cuidadosas de las posibles opciones de tratamiento. Al considerar la composición genética del paciente y los factores contribuyentes, como el estilo de vida y el entorno, los tratamientos a medida pueden abordar las necesidades y características individuales de cada paciente. Este enfoque innovador no solo permitirá diagnósticos más precisos, sino que también facilitará la identificación de anomalías para las cuales las decisiones de tratamiento pueden ser menos obvias, lo que generaría intervenciones efectivas y una posible reducción de gastos a largo plazo. En este contexto, los profesionales de la salud pueden adaptar sus estrategias basadas en una comprensión integral de la condición del paciente, lo cual fomenta la adherencia al tratamiento y mejora los resultados generales. En Dubái, meta[bolic], una empresa de productos terapéuticos, integra datos en su plataforma de salud GluCare recopilados del anillo portátil Oura, que rastrea numerosos marcadores, incluyendo la salud cardíaca y la actividad metabólica, lo cual añade un nivel extra de precisión y atención. Se utiliza un monitoreo constante para prevenir complicaciones e identificar las etapas iniciales de las afecciones antes de que empeoren, asegurando así que cada paciente reciba la atención más adecuada y oportuna, y maximizando el potencial de una vida larga y saludable.
Atención predictiva y proactiva
Las organizaciones sanitarias necesitan aprovechar los datos y la tecnología para adoptar un enfoque más predictivo y proactivo en la atención. Esto no solo les permite tratar a los pacientes en una etapa más temprana, antes de que se desarrollen enfermedades y otras afecciones, sino que también puede ayudar a mejorar significativamente los resultados de salud de los pacientes y reducir la carga de trabajo para los profesionales de la salud, permitiéndoles concentrarse en casos más complejos. Además, aumenta la calidad general del cuidado que se proporciona, haciendo que sea más eficiente y efectivo.
Existen numerosas maneras en que se está apoyando la atención proactiva en el ámbito sanitario. Por ejemplo, el análisis de datos y las pruebas pueden identificar afecciones de salud adversas de forma más temprana, lo que permite intervenciones más oportunas. Esto incluye utilizar tecnologías como el aprendizaje automático para predecir el riesgo de enfermedades crónicas, así como la implementación de sistemas de salud electrónica que faciliten un seguimiento constante. Un ejemplo notable de esto es Zoe, un programa de salud que se ejecuta en el Reino Unido y los Estados Unidos, que proporciona a los consumidores kits de prueba para el hogar. Estos kits incluyen un monitor de glucosa en sangre que ayuda a los usuarios a verificar qué alimentos causan picos de azúcar en sangre. Esta información es crucial, ya que les permite a los clientes de Zoe elegir alimentos más saludables que favorezcan la salud del microbioma intestinal, contribuyendo así a un bienestar integral.
Adicionalmente, las personas tendrán la oportunidad de gestionar su salud a través de modelos de gestión sanitaria basados en suscripción, donde los profesionales sanitarios, mediante el uso de tecnología, monitorizan y mantienen la salud de cada individuo. Este enfoque no solo permite una atención más personalizada, sino que también promueve una relación más fuerte entre pacientes y proveedores de salud. En los Estados Unidos, la plataforma en la nube de 1upHealth ayuda a mejorar los resultados de los pacientes al proporcionar un acceso eficiente y basado en datos de salud, permitiendo brindar una atención más proactiva y eficaz. Esto se logra facilitando el intercambio de datos entre proveedores, pagadores, empresas de tecnología sanitaria y compañías de ciencias de la vida, así como integrando los datos de reclamaciones en el proceso. Con este tipo de intercambios, se pueden establecer planes de tratamiento más personalizados y adaptados a las necesidades y condiciones específicas de cada paciente, lo que a su vez puede generar resultados mejorados en la salud.
Punto de atención
Trasladar las ubicaciones de atención a entornos más accesibles y convenientes para los pacientes cambia drásticamente la dinámica de la prestación de la atención. Este enfoque innovador incluye no solo el uso de telesalud, servicios comunitarios y cirugía remota, sino que también abarca el desarrollo de tecnologías emergentes que facilitan la interacción entre médicos y pacientes. La implementación de estas estrategias podría generar ahorros significativos para los sistemas de salud, además de hacer que la atención sea más centrada en el paciente y eficiente. Kaiser Permanente busca brindar comodidad a los consumidores al ofrecer servicios de atención médica en las Clínicas Target en California, donde los clientes pueden surtir sus recetas de manera sencilla en las farmacias CVS ubicadas en el mismo lugar dentro de las Clínicas Target. Esta integración de servicios no solo ahorra tiempo, sino que también mejora la experiencia del paciente, fomentando una atención más holística. Además, la experiencia de la compañía en brindar soluciones innovadoras de atención la ha llevado a crear un fondo de capital riesgo para que otros proveedores potenciales impulsen aún más la innovación, asegurando así que se mantenga un flujo constante de nuevas ideas y prácticas en el sector de la salud. Este enfoque colaborativo no solo tiene el potencial de revolucionar la atención médica, sino también de elevar los estándares de calidad y accesibilidad en un espectro más amplio.
El ecosistema del cuidado
En un modelo centrado en el paciente, las organizaciones aprovechan facilitadores críticos para brindar atención de nuevas maneras.
Facilitadores críticos
Se necesitan varios facilitadores críticos para superar los numerosos obstáculos e impulsar la reconfiguración del ecosistema asistencial. Es fundamental que las organizaciones dominen su capacidad para impulsar estos factores y acelerar el progreso.
Personal
La prestación de servicios de salud en el futuro exigirá un enfoque diferente para atraer y retener al personal sanitario, dado que el sector enfrenta numerosos desafíos, como el envejecimiento de la población y la creciente demanda de atención médica. Los empleadores deben centrarse en desarrollar nuevos modelos de empleo que incentiven y motiven a la fuerza laboral, ofreciendo no solo remuneraciones competitivas, sino también un ambiente laboral saludable y oportunidades de crecimiento profesional. La capacitación del personal es igualmente motivadora, ya que brinda a los profesionales de la salud la capacidad de integrar nuevas habilidades técnicas y ampliar sus competencias, lo que en última instancia se traduce en una atención de mayor calidad para los pacientes. Esto es esencial para un sistema sanitario preparado para el futuro, capaz de adaptarse a las innovaciones tecnológicas y a las cambiantes necesidades de la comunidad.
Tecnología e IA
La tecnología desempeña un papel fundamental en la mejora de los resultados de salud. Es sorprendente cómo los avances en tecnología han transformado el ámbito de la salud, permitiendo no solo una atención más eficaz, sino también un enfoque más proactivo en la prevención. Los datos recopilados mediante dispositivos portátiles y monitores permiten una prevención y un manejo más eficaces de las enfermedades. Esta evolución ha llevado a que herramientas como los monitores de glucosa en sangre, que antes eran considerados una solución especializada, ahora sean una oferta para el mercado masivo, accesibles a una mayor cantidad de personas que necesitan controlarlo.
Además, los avances tecnológicos empoderan a los pacientes al brindarles un mayor acceso a la información y herramientas para la autogestión de su salud. Con aplicaciones y dispositivos conectados, los pacientes pueden monitorear su salud en tiempo real, lo que les permite tomar decisiones más informadas sobre su bienestar. La capacidad de rastrear signos vitales y otros indicadores de salud no solo mejora la confianza de los pacientes en su cuidado, sino que también fomenta una colaboración más estrecha con sus proveedores de atención médica.
La tecnología también facilita las consultas remotas e incluso la cirugía a distancia. Estas innovaciones son especialmente valiosas en contextos donde el acceso a especialistas puede ser limitado, eliminando barreras geográficas y mejorando la equidad en salud. La telemedicina ha revolucionado la forma en que los pacientes interactúan con su equipo médico, permitiendo consultas desde la comodidad de sus hogares y mejorando la continuidad de la atención.
Las aplicaciones de IA se utilizan a lo largo de la cadena de valor para complementar a los equipos de atención. En la atención al público, la IA se puede utilizar clínicamente para identificar a los pacientes en riesgo para un equipo de atención y así poder supervisarlos más de cerca. Esto no solo aumenta la eficiencia de la atención, sino que también garantiza que los pacientes más vulnerables reciban la atención necesaria antes de que las condiciones de salud se agraven. Además, la TI se puede aplicar para mejorar la calidad de los datos mediante la codificación, lo que permite diagnósticos más precisos de afecciones como el delirio, que puede ser difícil de identificar sin un análisis adecuado.
Por último, los redactores de IA, que automatizan la transcripción de las notas médicas, pueden aliviar la carga administrativa de los equipos de atención. Esto no solo libera tiempo valioso para que los profesionales de la salud se concentren en la atención directa al paciente, sino que también reduce el riesgo de errores durante la documentación, contribuyendo así a una atención médica más segura y efectiva. En conjunto, estas tecnologías no solo transforman la forma en que se brinda la atención, sino que también crean un futuro donde la salud puede ser gestionada de manera más efectiva y personalizada.
Datos y perspectivas
El intercambio de datos es fundamental para generar mejores perspectivas sanitarias. Dada la sensibilidad de los datos de los pacientes, es necesario facilitar su intercambio mediante la implementación de regulaciones de datos sólidas y medidas de seguridad que garanticen la privacidad y la seguridad. Además, es necesario animar e incentivar a las personas y a las empresas a compartir datos sanitarios. Los actores del sector sanitario también deben aprovechar los datos para mejorar las predicciones y la planificación, y utilizarlos como motor para impulsar nuevas innovaciones.
Regulación y planificación
La regulación debe evolucionar desde la cobertura de países individuales a un enfoque más global para tener en cuenta la posible prestación de más servicios de atención transfronterizos.
Financiación e incentivos
La transición a nuevos modelos de atención médica centrados en la intervención temprana, los tratamientos personalizados, la atención integrada y los modelos comunitarios reorientará la atención a la financiación, lo que obligará a tomar decisiones difíciles sobre su asignación. Las empresas farmacéuticas y de ciencias de la vida necesitarán incentivos para adaptarse a los nuevos modelos de atención y así mantener la viabilidad de sus modelos de negocio, ya sea mediante precios basados en el valor o subvenciones para medicamentos preventivos. Todos los actores del ecosistema asistencial deben reconocer cómo una reconfiguración beneficiará a todos los actores de la atención médica a largo plazo.
Empoderamiento del consumidor
Empoderar a los consumidores es fundamental para el futuro de la atención médica. Esto implica brindarles la información, las herramientas, la autonomía y la educación necesarias para tomar decisiones informadas sobre su atención. La educación del paciente también desempeña un papel importante, enfatizando la necesidad de una atención preventiva y proactiva, y fomentando hábitos más saludables. Facilitar el uso adecuado de los datos y la tecnología de salud para apoyar el autocontrol puede reducir aún más la carga asistencial mediante estrategias como escenarios de salas virtuales, que permiten a los pacientes recibir atención hospitalaria en casa. La tecnología portátil empodera aún más a las personas mediante el acceso y la propiedad de sus datos personales de salud.
Preparándose
Para participar y aprovechar el panorama cambiante de la atención médica, es importante ponerse manos a la obra ahora, ya que las oportunidades y los desafíos están en constante evolución. Todos los actores del futuro de la atención médica, desde proveedores de servicios hasta fabricantes de dispositivos médicos, deben comprender claramente cómo será el ecosistema que influirá en sus operaciones y estrategias. Esto incluye no solo definir cómo y dónde se creará o destruirá valor, sino también anticipar las tendencias emergentes que podrían afectar la manera en que se proporciona la atención. Posteriormente, los actores deben decidir cómo desean contribuir a cada ecosistema en función de sus capacidades actuales y futuras, evaluando sus competencias y la forma en que pueden innovar. La reinvención del modelo de negocio será necesaria para moldear y reposicionar la organización para el éxito dentro de los ecosistemas reconfigurados que los actores del sector salud han diseñado, aprovechando tecnologías emergentes y dinámicas de mercado cambiantes. Finalmente, los actores deben trabajar activamente para incorporar a otros participantes en cada ecosistema que habitan, desarrollando relaciones con terceros nuevas o evolucionadas y modelos de colaboración que les ayuden a alcanzar el éxito, estableciendo alianzas estratégicas, participando en iniciativas conjuntas y fomentando una cultura de innovación que permita responder mejor a las necesidades de los pacientes y de la comunidad en general.
Sumérgete más profundamente
En una serie de próximos artículos, analizaremos en detalle cómo prepararse para la próxima transformación de la atención médica, un cambio que promete revolucionar la forma en que se brindan los servicios de salud. Identificaremos las medidas necesarias en el ámbito laboral, como la capacitación continua de los profesionales de la salud, y abordaremos el impacto de la tecnología y la IA en el diagnóstico y tratamiento de enfermedades, así como en la gestión de datos médicos. También discutiremos la importancia de la regulación y la planificación en este nuevo panorama, asegurando que las innovaciones se implementen de manera segura y efectiva. Además, exploraremos el empoderamiento del consumidor, que dará a los pacientes un mayor control sobre su salud, y la financiación y los incentivos que serán cruciales para fomentar la adopción de estas innovaciones en el sector. A través de este análisis integral, buscaremos ofrecer una guía clara y práctica que ayude a profesionales, instituciones y pacientes a navegar en esta nueva era de la atención médica.
En su discurso «Tengo un sueño», el Dr. Martin Luther King usó la frase «la feroz urgencia del ahora» como un apasionado llamado a la acción para crear una sociedad racialmente más justa en Estados Unidos. King también dijo en el mismo discurso: «Nos enfrentamos a la realidad de que el mañana es hoy» y «No existe el concepto de ser demasiado tarde. No es momento para la apatía ni la complacencia. Es momento de actuar con energía y positividad». Estas palabras reflejan acertadamente la crisis de sostenibilidad que enfrenta el mundo entero: el mañana es hoy, y no existe el concepto de ser demasiado tarde.
Las palabras de King también suenan ciertas para la necesidad cada vez más urgente de transformar la educación en gestión mediante la cual la educación y el aprendizaje de gestión responsable (RMEL) se conviertan en el ADN de cada escuela de negocios.
Bien documentado está el cambio de la primacía del accionista a una teoría de la empresa que coloca el propósito ( Gartenberg, 2022 ; Jones-Khosla y Gomes, 2023 ) y la creación de valor social como dos piedras de toque que deben guiar la formación, la estrategia y la evaluación de la empresa. Ahora se entiende que todas las empresas tienen la responsabilidad de ser agentes de beneficio global ( Polman y Winston, 2021 ).
Los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) ayudan a las organizaciones a enfocar sus acciones, ya que los ODS identifican 17 objetivos que pueden crear un mundo justo, vibrante, próspero y duradero.
Los informes integrados reflejan las demandas de que las corporaciones sean evaluadas en medidas que se extiendan más allá de ser administradores astutos del capital financiero para ser también administradores justos del capital social y natural (de Villiers, Hsiao y Maroun, 2020 ). Se está produciendo un reajuste radical en el pensamiento sobre lo que es una empresa de mediados del siglo XXI y los valores que la animan.
A medida que las empresas cambian, también debe hacerlo la formación en gestión. La RMEL está en auge, ya que sus áreas de conocimiento centrales, la sostenibilidad, la responsabilidad y la ética, responden directamente a la necesidad de que la formación en gestión forme futuros líderes con los conocimientos, las habilidades y los valores necesarios para crear futuros sostenibles. Por lo tanto, los graduados en gestión deben tener, como mínimo, conocimientos de sostenibilidad ( Yadav y Prakash, 2022 , p. 1).
Actualmente, la implementación de RMEL está fragmentada. Distintas instituciones se encuentran en distintas etapas de integración de RMEL (Azmat, Jain y Sridharan, 2023 ; Papadimitriou, 2023 ). Wersun et al. (2020) señalan correctamente que «La integración de los ODS en una escuela de negocios puede considerarse como un ‘viaje estratégico’ que evoluciona con el tiempo y a través de diferentes etapas» (p. 2). De igual manera, las distintas disciplinas académicas mantienen diversas relaciones con RMEL ( Dordi y Palaschuk, 2022 ). Algunas disciplinas son líderes en la creación de vínculos pedagógicos con los ODS. (Véase el número especial sobre los ODS y la formación en marketing, por ejemplo, Voola et al., 2024).
Moore (2014) acuñó la frase «cruzar el abismo» para describir el peligro que enfrentan muchas empresas tecnológicas al cambiar sus estrategias de marketing, pasando de centrarse en los primeros usuarios (es decir, los visionarios tecnológicos) a un segmento de mercado más nuevo y amplio:la mayoría temprana de los consumidores (es decir, los pragmáticos tecnológicos).
La metáfora es contundente ( Dhebar, 2001 ). Destacamospág. Aquí se presentan dos abismos de Dhebar (2001) :
(1) “El abismo mental” (es decir, la brecha entre los constructos mentales establecidos y los paradigmas fundamentalmente nuevos) y
(2) “El abismo del nuevo modelo de negocio” (es decir, la brecha ocasionada por un cambio de modelo de negocio).
Ambos “abismos” ayudan a explicar por qué la RMEL y el desarrollo sostenible han tenido una aceptación desigual en la educación gerencial global: presentan desafíos significativos a la ortodoxia del pensamiento del siglo XX en torno a los principios básicos del capitalismo, las operaciones y la manufactura, el marketing y el diseño organizacional.
Es muy difícil cambiar una cosmovisión cuando la socialización de doctorados, las agendas de investigación y los materiales de enseñanza refuerzan el paradigma dominante actual.
Para cruzar un abismo, se necesitan herramientas y un plan. En este capítulo, vamos a:
Adaptar el Marco de los Tres Horizontes de McKinsey a la educación en gestión para que los profesores y administradores tengan una hoja de ruta para el cambio curricular;
Criticar nuestra situación actual como educadores e investigadores en gestión en términos de cuestiones de sostenibilidad y afirmar que los conceptos emergentes de prosperidad ( Visser, 2022 ) y regeneración ( Reed, 2007 ) son conceptos más útiles para integrar en la educación en gestión que los ODS; y
Explique la importancia de los conceptos de umbral y argumente que la prosperidad debe enseñarse como un concepto de umbral a lo largo de toda la educación gerencial, convirtiéndose así en la base intelectual para currículos empresariales sólidos y de “sostenibilidad”.
El modelo de los Tres Horizontes de McKinsey
El modelo de los tres horizontes (Baghai, Coley y White, 1999 ) es un marco empresarial desarrollado inicialmente para ayudar a las empresas tecnológicas con innovaciones tecnológicas inicialmente exitosas a evitar el «dilema de los innovadores» ( Christensen, 1997 ), que les exigía defender simultáneamente su negocio principal y sentar las bases para un crecimiento futuro a largo plazo con innovaciones nuevas y disruptivas. Hemos adaptado el marco de los tres horizontes a la formación en gestión y lo presentamos en la Figura 63.1 . Como se señaló, el marco consta de tres líneas, cada una «representa un sistema o patrón en la forma en que se hacen las cosas en un área de interés particular (p. ej., cómo opera una organización, valores particulares en la sociedad o el uso de ciertas formas de tecnología)» ( Sharpe et al., 2016 , pág. 3). Observamos que los tres horizontes se superponen, lo que indica que el trabajo sobre las ideas/conceptos asociados con el siguiente horizonte debe anticiparse e integrarse en la formación en gestión antes de que las ideas/conceptos del horizonte actual se vuelvan obsoletos.
Figura 63.1
Marco de tres horizontes
Fuente : Adaptado de Baghai, Coley y White, 1999.
Rusinko (2010) desarrolló un marco ampliamente aplicado para integrar la sostenibilidad en la educación gerencial. Su marco es una matriz de dos por dos que considera tanto el grado de integración de la sostenibilidad en un currículo (estrecho versus amplio) como las estructuras de entrega necesarias para la implementación (existentes versus nuevas). Godemann, Herzig y Moon ( 2011 ) ampliaron Rusinko (2010) , describiendo cada celda con más detalle y dándole un nombre (por ejemplo, piggy backing, digging deep, mainstreaming y focus), mientras que Molthan-Hill, Parkes, Hill y Singh ( 2024 ) agregaron nuevas dimensiones (y complejidad adicional) al marco al considerar si el enfoque adoptado es integrado, especializado o transdisciplinario y si se están enseñando conocimientos específicos de la materia y habilidades de alfabetización en sostenibilidad.
A diferencia de los marcos descritos anteriormente, elegimos el Marco de los Tres Horizontes por (1) su simplicidad, es decir, es fácil de comprender, y (2) su potencial para fomentar una conversación comprometida del profesorado a medida que consideran problemas complejos e intratables y futuros inciertos. Sharpe et al., 2016 ) , sin empantanarnos en jerga y definiciones técnicas. En nuestra versión del Marco de los Tres Horizontes, hemos asignado a cada horizonte temporal una breve descripción, que creemos que cristaliza el enfoque de cómo visualizar un futuro que aún no ha llegado. «Tenemos opciones respecto al futuro que creamos… [ya que] existen futuros alternativos…» ( Fuller y Tilley, 2005 , p. 184).
Horizonte 1: Dónde estamos ahora: defender y ampliar
Los ODS constituyen un marco útil para reflexionar ampliamente sobre el desarrollo sostenible. Estos 17 objetivos globales (con sus 169 subobjetivos basados en mediciones) no solo constituyen una hoja de ruta para todos los actores sociales sobre dónde deben centrar sus esfuerzos si queremos crear un planeta más justo, próspero y duradero, sino que también constituyen puntos de referencia para medir el logro de los objetivos para 2030. Desde una perspectiva empresarial, los ODS pueden considerarse un logro tangible. matriz de oportunidades. Dentro de cada objetivo, ya operan corporaciones multinacionales, pequeñas empresas, startups y empresas sociales. El interés de la educación en gestión en los ODS es lógico. En nuestro sistema capitalista, estos objetivos proporcionan metas viables con métricas que las acompañan, esenciales para las construcciones mentales actualmente establecidas del capitalismo y la educación en gestión. Las empresas pueden mejorar sus paneles de rendimiento con un conjunto de métricas determinadas por los ODS y argumentar que han hecho lo que la sociedad les ha pedido al agregar algunas métricas de rendimiento adicionales a la base capitalista de las ganancias y el valor para los accionistas. Los Principios de Educación en Gestión Responsable (PRME) han promovido los ODS como centrales para la investigación, la enseñanza, las asociaciones y la identidad institucional de sus miembros ( Morsing, 2022 ). Los ODS pueden, de hecho, impulsar al profesorado y a los administradores a reimaginar la educación en gestión en términos de resultados más sostenibles.
Sin embargo, se prevé que los ODS finalicen en 2030. Existe una mayor conciencia de que muchos de ellos no se alcanzarán (ONU, 2024 ). Esto nos lleva a preguntarnos: ¿qué marco de desarrollo sostenible vendrá después de los ODS? Seguramente habrá uno.
Reafirmamos aquí que los académicos de administración están liderando el camino al proponer nuevas ideas para comprender los propósitos de las empresas a la luz de los desafíos de sostenibilidad de la sociedad. Una de ellas es la distinción entre hacer «menos daño» y «hacer el bien». Esto constituye un cambio fundamental en la forma de pensar sobre la sostenibilidad: «De un enfoque principalmente negativo de minimizar las externalidades no deseadas a un enfoque más positivo centrado en maximizar el valor que los productos y servicios pueden brindar a la sociedad y los ecosistemas naturales» ( Szekely y Dossa, 2017 , p. 3). Polman y Winston (2021) plantean el mismo punto cuando desafían a todas las empresas a ser «NetPositive«. Una empresa NetPositive debe responder a esta única pregunta: ¿Su empresa genera sus ganancias y, por lo tanto, prospera porque está resolviendo los problemas del mundo en lugar de crearlos o contribuir a ellos? En otras palabras, ¿su empresa está haciendo activamente del mundo un lugar mejor porque su negocio está en él? Cuando se dice con franqueza, escuchamos la exhortación de Martin Luther King: «Este es un momento para la acción vigorosa y positiva».
Horizonte 2: Hacia dónde nos dirigimos a continuación: explorar y expandir
El impulso para replantear la relación entre las empresas y la sociedad en términos positivos y afirmativos proporciona una transición fluida hacia el siguiente nivel de pensamiento sobre sostenibilidad: un enfoque en la prosperidad.
Prosperar consiste en trabajar con, y no contra, los complejos sistemas vivos de los que formamos parte.Prosperar significa dedicar tiempo y esfuerzo a comprender las múltiples interconexiones entre las partes, y preguntarse siempre quién —o qué parte del sistema— se beneficia o se ve perjudicada por nuestras acciones.Prosperar es permitir que la naturaleza, la sociedad y la economía prosperen juntas, en lugar de sacrificar unas por otras… Prosperar es la nueva sostenibilidad. ( Visser, 2022 , p. 15)
Las seis «C» son fundamentales para el desarrollo sostenible: Complejidad, Circularidad, Creatividad, Coherencia, Convergencia y Continuidad ( Visser, 2022 ). En conjunto, una empresa que integra plenamente estos valores en sus procesos y rutinas de toma de decisiones se posiciona como miembro contribuyente de un sistema próspero. Al hacerlo, tomará decisiones de gestión basadas en una relación recíproca y circular con la economía y el planeta en el que prospera, reconociendo que lo mejor para todo el ecosistema es lo mejor para la empresa: un capitalismo con una visión más clara.
Además, cuanto más amplia sea la visión del ecosistema relevante que adopte una empresa, mayores serán los beneficios tanto para la empresa como para el ecosistema. Por ejemplo, una empresa que considera toda su cadena de suministro probablemente se encontrará en un ecosistema global. Esto requiere considerar la complejidad, la continuidad y la circularidad de todo el sistema, lo que impulsa la creatividad para promover el desarrollo de los proveedores, tanto aguas arriba como aguas abajo, y sus respectivos ecosistemas, en lugar de centrarse en un solo segmento (como el enfoque común en el éxito de la empresa individual o la satisfacción de la base de clientes).
Dado que muchas, si no todas, las cadenas de suministro ascendentes comienzan en economías de bajos ingresos, una mentalidad próspera se convierte en una poderosa herramienta de desarrollo económico y humano, ya que reorienta a las economías frágiles y menos desarrolladas para que se vuelvan resilientes y prósperas por sí mismas.
Por ejemplo, la cadena de suministro global de rosas puede comenzar en Kenia, Colombia y Ecuador, con proveedores ascendentes que cultivan, empaquetan, transportan y envían rosas justo antes de su máximo florecimiento a los mercados globales de América, Europa y Asia. Cuando cada entidad de esta cadena de suministro ascendente se compromete a ser una empresa próspera, pasa de simplemente ver a cada socio de la cadena de suministro a través de la lente unitaria del beneficio, participando en transacciones en condiciones de igualdad, a considerar cómo todos los socios pueden volverse más resilientes y robustos mediante el codesarrollo mutuo a largo plazo (es decir, la perspectiva del ecosistema). Al recuperar estas economías de origen desde la periferia, lograr el firme objetivo de prosperar depende de que estas economías prosperen junto con las economías de alto consumo.
Cambiar el propósito operativo de cada empresa hacia la prosperidad requiere cambios significativos en la perspectiva de los líderes, junto con expectativas recalibradas de los accionistas y clientes, ya que estos a menudo impulsan los objetivos operativos en los modelos de gestión tradicionales. Visser (2022) propone un conjunto de seis cambios en la perspectiva de liderazgo que impulsan y/o crean organizaciones prósperas. Estos son: Restauración, Renovación, Responsabilidad, Revitalización, Reconfiguración y Resiliencia. «Estos seis cambios son cómo ponemos en práctica el pensamiento sistémico. Son la forma en que desviamos el colapso de los sistemas vivos complejos hacia vías de prosperidad» ( Visser, 2022 , p. 60). Por lo tanto, la prosperidad es tanto un imperativo de liderazgo como una perspectiva estratégica aplicable a toda empresa.
Horizonte 3: Largo plazo – transformar y crear
La regeneración es la siguiente iteración de la prosperidad. «Un sistema es regenerativo si conserva su capacidad inherente de existir una vez más. La regeneración no se trata de reparar y proteger, sino sobre trabajar con la naturaleza de una manera que permita a un sistema restaurar su capacidad de autoorganizarse y evolucionar continuamente” ( Muñoz y Branzei, 2021 , p. 509). Este es un cambio importante respecto al énfasis de Horizonte 2 en la prosperidad. Mientras que la prosperidad se centra en la organización y en lo que los gerentes, estrategas y otros deben hacer para crear organizaciones prósperas dentro de un ecosistema próspero, la regeneración toma como punto de partida que la humanidad es una parte constitutiva de la naturaleza en lugar de un receptor controlador de sus “recursos” (Konietzko, Das y Bocken, 2023 ). Konietzko et al. (2023) argumentan que los modelos de negocio regenerativos difieren de la sostenibilidad o la circularidad/prosperidad particularmente en sus objetivos y enfoque sistémico amplio porque miran no solo al presente sino también al futuro (re)generativo.
Los ODS se centran en los resultados de hoy; la prosperidad empuja nuestro horizonte temporal hacia los resultados “de mañana”, sin embargo, una mentalidad regenerativa mira si los resultados de mañana Son generativos y producirán resultados deseables en la tercera iteración y posteriores. Debemos cambiar nuestro enfoque desde la perspectiva capitalista tradicional de transferir valor entre individuos en el presente hacia un capitalismo regenerativo, donde el propósito de las empresas es la creación de valor que apoye «la salud de los sistemas socioecológicos [mediante] un proceso coevolutivo» ( Hahn y Tampe, 2021 , p. 456).
El profesorado puede ser escéptico respecto a la regeneración. Sin embargo, ya se están desarrollando modelos tempranos de Educación en Gestión Regenerativa ( Singh, 2024 ), y empresas con visión de futuro, como Danone, Unilever y Walmart, están adoptando la regeneración como la “nueva sostenibilidad” ( Singh, 2024 ). Además, Walls y Vogel ( 2023 ) afirman que la regeneración es especialmente adecuada para África no solo porque África depende menos de las tecnologías heredadas (lo que permite una mayor innovación más rápida), sino también porque los valores africanos, que están orientados a la comunidad y son relacionales, se alinean “con los principios clave de la economía regenerativa que se centra en la acción y la toma de decisiones colaborativas y participativas, a través de perspectivas colectivas y diversas, con el foco puesto en la creación de valor compartido para las partes interesadas” en la que la naturaleza siempre es una parte interesada (p. 326). Esta orientación africana hacia el “colectivismo horizontal” contrasta con los modelos organizativos occidentales que enfatizan la jerarquía, el individualismo y el poder concentrado en unos pocos individuos ( Walls y Triandis, 2014 ).
Prosperar como concepto umbral
La formación en gestión desempeña un papel importante no solo en el desarrollo de las habilidades y capacidades que los estudiantes necesitan para trabajar eficazmente en las empresas, sino también en la socialización de los estudiantes respecto al propósito y los valores de la empresa.Redefinir el éxito como «sostenibilidad» en la formación en gestión no solo pasa por alto el cambio radical de perspectiva que este concepto implica, sino que nos sumerge de nuevo en el debate de larga data (y en gran medida sin resolver) sobre cómo y dónde enseñar «sostenibilidad» en el currículo.
Proponemos algo más audaz: enseñar el progreso como un concepto de umbral. «Cuando el aprendizaje se centra en los problemas, no en el contenido, los estudiantes abordan problemas complejos con una perspectiva sistémica, valiosa para abordar los desafíos paradójicos de nuestra sociedad» ( Cole y Snider, 2019 , p. 1625). Enseñar el progreso como un concepto de umbral prepara a los estudiantes para el cambio de paradigma que defendemos anteriormente.pág. 592
Recomendamos firmemente la enseñanza del éxito en los cursos de negocios de primer año. Idealmente, un curso obligatorio de Introducción a los Negocios (o similar) es el punto de partida lógico para enseñarlo, ya que es relevante para todas las funciones empresariales fundamentales. Como alternativa, el éxito puede ser un objetivo de aprendizaje fundamental en otras clases fundamentales, como Principios de Economía. Cuando a los estudiantes se les enseña éxito en su primer año, comienzan sus cursos principales entendiendo que el éxito es fundamental para sus conocimientos empresariales y para su desarrollo profesional a largo plazo. El éxito se convierte en «un marco cognitivo a través del cual los estudiantes pueden abordar todas las materias dentro de su ámbito de estudio y alcanzar una comprensión más profunda y matizada de su disciplina y su futuro rol en la sociedad» ( Mason y Rosenbloom, 2022 , p. 75).
Al comprenderlo desde la perspectiva del progreso, profesores y estudiantes pueden explorar conjuntamente y, en cursos posteriores del currículo, retomar continuamente preguntas como: ¿Promueve el capitalismo el progreso? En un mundo próspero, ¿puede el éxito del marketing definirse por el aumento de las ventas y el consumo excesivo? ¿Sigue siendo la corporación una estructura organizativa relevante para el progreso? El capitalismo, como sistema económico, seguirá prevaleciendo, pero sus valores los establecen sus participantes. Una comprensión más amplia de nuestras responsabilidades como gerentes es esencial para un mundo próspero.
Los educadores en gestión no deben dejarse frustrar por este desafío, ya que los conceptos de umbral se han aplicado a la enseñanza de la economía ( Davies y Mangan, 2007 ; Karunaratne, Breyer y Wood, 2016 ), el emprendimiento (Geiger et al., 2023 ; Hatt, 2019 ), la contabilidad ( van Mourik y Wilkin, 2019 ), la administración (Wright y Gilmore, 2012 ) y las finanzas (Hoadley, Tickle, Wood y Kyng, 2015 ). De la misma manera, varias cuestiones sociales relevantes para la educación en gestión, como la migración (Hajro, Žilinskaitė y Baldassari, 2022 ), la reducción de la pobreza ( Mason y Rosenbloom, 2022 ), la responsabilidad social corporativa (Vidal, Smith y Spetic, 2015 ) y la sostenibilidad ( Barrett et al., 2017 ; Cole y Snider, 2019 ), se han reformulado como conceptos umbral.
Enseñadas como un concepto de umbral, las seis C de la prosperidad capturan tres de las características más importantes de un concepto de umbral: ser transformador, irreversible e integrador.
Individualmente, las seis C son adoptadas por la educación gerencial a través de diferentes disciplinas y perspectivas. Por ejemplo, la complejidad no solo describe los procesos de negocio, sino también la red más amplia de toma de decisiones estratégicas y pensamiento sistémico. La circularidad es fundamental para la economía, pero también puede extenderse fácilmente a las operaciones de la cadena de suministro y a los sistemas eficientes. La creatividad es muy valorada en el emprendimiento y el marketing, pero es vital para resolver problemas complejos y circulares, así como inherente a la capacidad de pivotar dentro de un sistema. La coherencia, la convergencia y la continuidad son vitales no solo dentro de las empresas, como la relevancia del mercado y la alineación con la misión, sino también dentro del sistema más amplio, ya que la prosperidad se considera para el ecosistema del que forma parte la empresa.
Los estudiantes que aprenden el concepto de prosperidad como umbral serán pensadores sistémicos capaces de visualizar modelos positivos de negocio a todas las escalas. Estos estudiantes abordarán cada curso de gestión desde la perspectiva de lo posible, entendiendo que las decisiones gerenciales tienen el potencial de crear un mundo próspero. El concepto de prosperidad como umbral crea la mentalidad próspera que permite a los gerentes ver el progreso y la vitalidad humana como el propósito central de sus esfuerzos empresariales. Desde el primer día, se desafiará la imaginación moral de los estudiantes y estos desarrollarán su propia iniciativa para ser agentes de cambio
Reflexiones finales
Sin una acción concertada y una intencionalidad clara entre los líderes empresariales, los responsables de la toma de decisiones y los educadores en gestión, será demasiado tarde para un mundo próspero y duradero. Los paradigmas gerenciales deben cambiar. Actualmente, los educadores en gestión hacen un llamamiento vehemente a la «radicalización» de la formación de directivos ( Laasch, 2024 ), a transformar la educación empresarial «como si las personas y el planeta realmente importaran» ( Hoffman, 2021 ) y a desarrollar «líderes heroicos que impulsen la transición hacia ‘negocios más allá de lo habitual'» (Walls, Salaiz y Chiu, 2021 ). No es momento para la apatía.
Nosotros, como educadores en gestión, necesitamos formar futuros líderes que aspiren a algo más que alcanzar un conjunto de objetivos y métricas, como los ODS. Como educadores, necesitamos adoptar plenamente un marco de progreso y regeneración, una perspectiva netamente positiva. Reconocemos que el cambio curricular nunca es fácil. Sin embargo, el segundo y tercer horizonte de la educación en gestión anticipan marcos que cobran cada vez más relevancia para el mundo en el que vivirán los graduados en gestión. Con una mentalidad de progreso, los gerentes y líderes crecerán más allá de los ODS en lugar de gastar energía en lamentarse de si se alcanzan o no sus logros. Además, cuando el progreso se enseña como un concepto de umbral, se convierte en un acelerador, en lugar de un freno, para la creatividad y la innovación en el rediseño curricular. El progreso es, después de todo, un ideal de liderazgo y estrategia.
Los objetivos implican un punto final. Incluso si lográramos todos los ODS, no sería suficiente. Un mundo próspero, floreciente y sostenible requiere acción e innovación continuas. Adaptar nuestros objetivos y métricas como educadores en gestión para promover el concepto de prosperidad se expande para abarcar a más seres humanos y ecosistemas.
En palabras de Martin Luther King: no es momento para la apatía ni la complacencia. Es momento de actuar con energía y positividad.
Las aseguradoras de salud y las organizaciones de proveedores de atención médica utilizan cada vez más herramientas de inteligencia artificial (IA) en los procesos de autorización previa y reclamaciones. La IA ofrece muchos beneficios potenciales, pero su adopción ha suscitado inquietudes sobre el papel de los «humanos en el circuito», la comprensión de la IA por parte de los usuarios, la opacidad de las determinaciones algorítmicas, el bajo rendimiento en ciertas tareas, el sesgo de automatización y las consecuencias sociales no deseadas.
Hasta la fecha, la gobernanza institucional por parte de las aseguradoras y los proveedores no ha superado plenamente el reto de garantizar un uso responsable. Esto ha llevado a un creciente debate sobre cómo integrar adecuadamente la IA en los procesos médicos sin comprometer la ética ni la confianza del público. Las herramientas de IA, si bien pueden aumentar la eficiencia, también plantean dilemas sobre la transparencia y la responsabilidad en la toma de decisiones. La incertidumbre acerca de la manera en que se generan las decisiones algorítmicas puede minar la confianza de los pacientes y profesionales en el sistema.
Sin embargo, se podrían tomar varias medidas para ayudar a obtener los beneficios del uso de la IA y, al mismo tiempo, minimizar los riesgos. Basándonos en el trabajo empírico sobre el uso de la IA y en nuestras propias evaluaciones éticas de las herramientas de cara al proveedor como parte del proceso de gobernanza de la IA en Stanford Health Care, examinamos por qué la revisión de la utilización ha atraído tanta innovación en IA y por qué es un desafío garantizar un uso responsable de la IA. La exploración y discusión activa de estos conceptos dentro de las instituciones de salud es fundamental para construir un futuro más seguro y controlado en la aplicación de la tecnología.
Concluimos con varias medidas que se podrían tomar para ayudar a obtener los beneficios del uso de la IA y, al mismo tiempo, minimizar los riesgos. La necesaria implementación de auditorías regulares de las herramientas de IA, la capacitación constante de los profesionales en el uso responsable de estas tecnologías y la creación de canales de comunicación transparentes entre aseguradoras, proveedores y pacientes son algunos de los pasos cruciales a seguir.
Si bien la inteligencia artificial (IA) es muy prometedora para mejorar la atención médica, dos tercios de los adultos estadounidenses tienen poca confianza en que se utilice de forma responsable. La desconfianza en la tecnología se asiente a otros problemas, como el miedo al reemplazo de profesionales humanos en la atención médica por sistemas automatizados. Esto no solo genera resistencia a la adopción de nuevas tecnologías, sino que también provoca una incertidumbre general respecto a cómo se manejarán los datos personales y la información médica sensible. 1 La confianza en las aseguradoras de salud también es baja: los consumidores las consideran uno de los sectores menos confiables del sistema de salud. 2 Es en este contexto de desconfianza donde el uso de tecnologías como la IA por parte de las aseguradoras de salud ha generado controversia y litigios, poniendo en relieve la necesidad urgentemente de una regulación más estricta y de prácticas éticas en su implementación. 3
Tanto las aseguradoras como los proveedores de atención médica pueden usar IA. Los proveedores suelen comercializar herramientas de IA a las aseguradoras para la revisión de utilización, los procesos que estas utilizan para decidir si aprueban el pago de los servicios recomendados por el médico de un afiliado. La revisión de utilización implica tres actividades en las que se puede utilizar la IA: autorización previa (aprobación previa de cirugías, procedimientos y medicamentos), revisión concurrente (evaluación de la necesidad continua de hospitalización, atención postaguda o medicación) y decisiones sobre reclamaciones por servicios ya prestados. Los proveedores también comercializan herramientas a los proveedores de atención médica que buscan estrategias para prevalecer en los procesos de revisión de utilización de las aseguradoras. La adopción de herramientas de IA por parte de ambos grupos se ha denominado una «carrera armamentística» de la IA. 8
La adopción de herramientas de IA por parte de las aseguradoras ha sido drástica. Una encuesta realizada en 2024 por la Asociación Nacional de Comisionados de Seguros a noventa y tres grandes aseguradoras de salud en dieciséis estados reveló que el 84 % utilizaba IA para fines operativos.<sup> 9 </sup> Las aseguradoras utilizan IA para muchas funciones más allá de la revisión de la utilización, como la detección de fraudes, la gestión de enfermedades, el marketing, la fijación de precios y el ajuste de riesgos. El 37 % de las aseguradoras informa que utiliza IA (actualmente o dentro de un año) para la autorización previa; el 44 % para la adjudicación de reclamaciones; y el 56 % para las actividades de gestión de la utilización, en sentido amplio.<sup> 9</sup> En el mercado de grandes empleadores, el 70 % utiliza o explora el uso de IA para la autorización previa.<sup> 9</sup>
Las estimaciones del uso de IA por parte de los proveedores de atención médica son escasas, pero una revisión de las ofertas en línea de los proveedores de IA en junio de 2025 reveló un mercado sólido ( gráfico 1 ). Aunque algunas plataformas colaborativas emergentes apuntan a cerrar la brecha entre pagadores y proveedores a través de intercambios de datos estandarizados y marcos de decisión compartidos, la mayoría de las soluciones se dirigen a las aseguradoras o a los proveedores. Las ofertas incluyen herramientas de IA generativas y predictivas. Las herramientas de IA generativas utilizan modelos de lenguaje grandes (similares a ChatGPT) para crear texto novedoso en respuesta a una solicitud ingresada por el usuario. Las herramientas de IA predictivas utilizan técnicas de aprendizaje automático para pronosticar un resultado (por ejemplo, días de atención requeridos o la probabilidad de que se revoque una denegación si se apela) o clasificar algo en una categoría (por ejemplo, cumple o no con los criterios de cobertura).
Producto y proveedor, por tipo de usuario
Tipo de IA
Proceso dirigido
Función anunciada
Aseguradoras
UM inteligente (AuthAI) de Availity
Profético
Autorización previa
Clasifica las solicitudes para permitir la aprobación y el enrutamiento basados en reglas en tiempo real
Inteligencia clínica de Cohere Health
Profético
Autorización previa
Aprueba automáticamente solicitudes rutinarias de cardiología y musculoesqueléticas según los datos de la política.
nH Predict de Optum
Profético
Revisión concurrente
Pronostica la duración de la estancia postaguda y el momento óptimo del alta
Revisión automática de InterQual de Optum
Profético
Revisión concurrente
Examina los signos vitales y los análisis de laboratorio según los criterios de necesidad médica.
Facetas TriZetto de Cognizant
Profético
Adjudicación de reclamaciones
Aplica la lógica de pago y las modificaciones de políticas a las reclamaciones antes del pago.
Suite de precisión de pagos de Cotiviti
Profético
Auditoría pospago
Marca y recupera pagos indebidos mediante análisis de datos retrospectivos
Soluciones de integridad de pagos de Optum
Profético
Auditoría pospago
Puntuaciones reclamadas para identificar anomalías de facturación y riesgos de fraude
Alcance de pago de Codoxo
Ambos
Auditoría pospago
Scores afirma identificar anomalías de facturación y riesgos de fraude y explica por qué
Proveedores
eScan Insurance Discovery de TransUnion Healthcare
Profético
Comprobación de elegibilidad
Encuentra cobertura oculta o secundaria
Administrador de autorizaciones de Waystar
Ambos
Autorización previa
Determina la necesidad de autorización; extrae datos de EHR para completar y enviar formularios
Autorizaciones inteligentes de Notable Health
Generativo
Autorización previa
Extrae datos de EHR para completar y enviar formularios
Asesor de Autorización de AKASA
Generativo
Autorización previa
Extrae datos de EHR; el chatbot encuentra respuestas a preguntas sobre necesidad médica mediante EHR
Plataforma PA de Myndshft
Generativo
Autorización previa
Completa los campos del formulario narrativo; valida las reglas del pagador
Doximity GPT de Doximity
Generativo
Autorización previa
Borradores de cartas de solicitud y apelaciones
Asistente de apelaciones de denegaciones de Epic
Generativo
Apelaciones denegatorias
Redacta cartas de apelación para reclamaciones denegadas
Probabilidad de pago por parte de Epic
Profético
Apelaciones denegatorias
Califica las denegaciones según la probabilidad de anulación
Plataforma de apelaciones de IA de Counterforce Health
Generativo
Apelaciones denegatorias
Lee cartas de negación y redacta apelaciones.
Altitud creada por Waystar
Generativo
Apelaciones denegatorias
Genera paquetes de apelación específicos para el pagador
Anomalía por Anomaly Insights
Profético
Apelaciones denegatorias
Analiza las cartas de explicación de beneficios y clasifica las oportunidades de apelación.
Plataformas colaborativas
Análisis de tarjetas doradas de Rhyme
Profético
Autorización previa
Identifica a los proveedores de bajo riesgo para renunciar a futuras autorizaciones previas
Libélula de XSOLIS
Ambos
Revisión concurrente
Calcula la puntuación compartida entre pagador y proveedor; redacta notas de revisión de utilización
FUENTE Análisis de los autores de los sitios web de los proveedores de IA, junio de 2025. NOTAS La IA «predictiva» utiliza técnicas de aprendizaje automático para pronosticar un resultado o clasificar algo en una categoría. La IA «generativa» genera texto novedoso. «Autorización previa» se refiere a la solicitud de un proveedor para la aprobación de la cobertura antes de proporcionar un servicio de atención médica. «Revisión concurrente» es la revisión de la aseguradora de una solicitud del proveedor después del inicio de la atención. «Adjudicación de reclamaciones» es la revisión de la aseguradora de una reclamación del proveedor después de que se haya prestado un servicio. «Auditoría posterior al pago» se refiere a la búsqueda de una aseguradora de fraudes, errores y otras anomalías en las solicitudes de pago del proveedor. «Verificación de elegibilidad» es una búsqueda del proveedor para la cobertura de un servicio. EHR es un registro de salud electrónico.
Algunas herramientas de IA para aseguradoras ayudan a evaluar rápidamente las solicitudes de autorización previa, a la vez que afirman mejorar la precisión y la consistencia. Estos sistemas verifican los requisitos de autorización previa, extraen información clínica de los historiales clínicos electrónicos (HCE) y comparan las solicitudes con los criterios de necesidad médica. En casos de fácil aprobación, los médicos pueden proceder de inmediato; los casos complejos se remiten a revisores humanos. Otras herramientas para aseguradoras realizan una revisión concurrente, que puede implicar la comparación de los datos del paciente con los criterios de cobertura o la previsión de resultados como la duración de la estancia hospitalaria. Las herramientas generan recomendaciones y redactan correspondencia basándose en estas determinaciones. Las herramientas para proveedores buscan reducir la carga administrativa mediante la recopilación de documentación clínica y el llenado de formularios de seguros. Cuando se producen denegaciones, la IA puede identificar qué reclamaciones tienen más probabilidades de ser pagadas si se apelan y redactar cartas de apelación citando información clínica relevante y el lenguaje de la póliza.
El potencial de la IA para mejorar los procesos de seguros
A pesar de las efusivas afirmaciones de marketing, aún no se ha encontrado evidencia rigurosa de que las herramientas de IA mejoren la eficiencia, la precisión, la experiencia del personal u otras métricas. Sin embargo, existen buenas razones para el interés en la IA. Los procesos de revisión de la utilización son engorrosos para todos los involucrados, a menudo de maneras que parecen susceptibles de mejora mediante la automatización. 7 , 11 La autorización previa, en particular, ha atraído la atención debido a su uso extendido con el tiempo, su contribución al agotamiento de los proveedores, el impacto en la recepción oportuna de la atención y los altos costos administrativos tanto para los proveedores como para las aseguradoras. 12– 14 Investigaciones que datan de hace más de una década han descubierto que la autorización previa está sujeta a altas tasas de rechazo y altas tasas de revocación en apelación. 15 , 16 Un estudio de los planes Medicare Advantage, por ejemplo, encontró una tasa de revocación de casi el 82 por ciento. 17
También existen problemas bien conocidos con las decisiones de las aseguradoras sobre reclamaciones. El volumen masivo de reclamaciones presentadas requiere automatización, 18 pero algunos algoritmos antiguos, que no son de IA, han cometido errores a gran escala. 16 , 19 Las tasas de denegación alcanzaron el 20 por ciento en un estudio reciente de los planes del Mercado de la Ley de Atención Médica Asequible; menos del 1 por ciento fueron apelados, pero casi la mitad de las apelaciones resultaron en reversión. 20 Una investigación de los planes Medicare Advantage concluyó que casi una de cada cinco denegaciones debería haber sido aprobada y que los errores fueron cometidos tanto por sistemas automatizados como por revisores humanos (quienes, por ejemplo, pasaron por alto documentos en archivos voluminosos). 16 Finalmente, las denegaciones de reclamaciones culminan en cartas de «Explicación de Beneficios» que a menudo confunden a los consumidores con un lenguaje vago e incomprensible, 21 quizás contribuyendo a las bajas tasas de apelación.
La IA podría abordar estos problemas de tres maneras. En primer lugar, existen oportunidades para automatizar completamente la autorización previa y la aprobación de reclamaciones. A pesar de la preocupación por las denegaciones, la mayoría de las solicitudes se aprueban. Los planes Medicare Advantage, por ejemplo, aprobaron más del 93 % de las solicitudes de autorización previa durante el período 2019-23.<sup> 17</sup> La autorización previa y la determinación de reclamaciones a menudo implican tareas para las que la IA es muy adecuada, como comparar las normas de cobertura con el texto de una solicitud o extraer información directa del historial clínico electrónico.<sup> 22</sup> Que la IA apruebe solicitudes claramente admisibles podría reducir el estrés y los retrasos, a la vez que permitiría a los revisores médicos de las aseguradoras centrarse en solicitudes más complejas.<sup> 23</sup>
En segundo lugar, la IA podría reducir los casos en que las solicitudes de autorización previa o pago de los proveedores se deniegan debido a información incompleta o mal explicada. 22Las aseguradoras no tienen acceso directo a los registros médicos electrónicos (HME); dependen de resúmenes de la situación clínica preparados por el personal de los proveedores. Quienes preparan estas solicitudes a menudo carecen de formación clínica y pueden tener dificultades para localizar información relevante en el HME. Las herramientas de IA pueden extraer automáticamente información básica del HME, permitir que el personal pregunte a un chatbot por qué un servicio es médicamente necesario, vincular a documentos de respaldo del HME y verificar la integridad antes del envío. Ciertamente, las herramientas de IA generativa tienen limitaciones significativas, incluyendo su tendencia a «alucinar» o inventar información y presentarla como un hecho en su resultado. 24 Una solicitud de autorización previa generada por IA, por ejemplo, podría incluir información falsa sobre el diagnóstico del paciente. 25 Sin embargo, dado el rápido ritmo al que los modelos de IA generativa están mejorando, 26 y la aparición de nuevos métodos para minimizar el riesgo de alucinaciones no detectadas, 27 las aplicaciones de IA generativa para tareas relacionadas con los seguros son prometedoras.
En tercer lugar, la IA puede reducir las barreras para apelar las denegaciones, ayudando a rectificar las denegaciones erróneas y fortaleciendo los incentivos de las aseguradoras para evitarlas. Las herramientas predictivas orientadas a los proveedores ayudan a estos a asignar recursos escasos para la tramitación de apelaciones al identificar las denegaciones con mayor probabilidad de reversión según la información sobre el pagador y el servicio. Las herramientas de IA generativa ayudan a los proveedores a redactar cartas de apelación localizando información clínica relevante en el historial clínico electrónico (HCE) y resumiéndola de forma que aborde la objeción de la aseguradora. Si las aseguradoras utilizaran IA generativa para redactar cartas de Explicación de Beneficios más comprensibles para los pacientes, esto también podría impulsar más apelaciones. Las herramientas de IA generativa también podrían ayudar a las aseguradoras a responder a las nuevas normas de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) que exigen que se proporcionen razones específicas para las denegaciones de autorización previa. 28
Problemas que surgen en los usos actuales de las herramientas de IA
Han surgido varias grietas en la visión de un ecosistema de seguros impulsado por IA y que funcione bien.
Desdentado ‘Humanos en el circuito’
Una preocupación importante es que se estén produciendo denegaciones injustificadas debido a la falta de una revisión humana significativa de las recomendaciones realizadas por la IA. Los planes de salud afirman sistemáticamente que ninguna solicitud se deniega sin haber sido revisada por un profesional médico, como lo exige la ley para los planes Medicare Advantage y muchos planes regulados por los estados. 29 Sin embargo, la minuciosidad de estas revisiones es cuestionable, y el tema ha dado lugar a demandas e investigaciones. 7 Las declaraciones de las aseguradoras de que la IA ha acelerado las decisiones de autorización previa de varios días, en promedio, a menos de un minuto han generado alarma. 30 Sin embargo, ese resultado puede simplemente reflejar que las aprobaciones, que constituyen la mayoría de las decisiones, están completamente automatizadas. Más relevante es el tiempo que las personas dedican a revisar los archivos que finalmente se deniegan, información que las aseguradoras no han compartido.
El contexto en el que los revisores realizan sus revisiones plantea dos inquietudes. En primer lugar, al menos algunas herramientas de IA recopilan información para los revisores, generan un resumen y les indican la evidencia que respalda la determinación de la herramienta de que la solicitud no es aprobable. 4 Si bien es útil para agilizar las búsquedas en registros voluminosos, esto presenta un caso muy diferente a si un revisor médico abriera un archivo sin una noción preconcebida de la respuesta correcta. Puede desencadenar un sesgo de anclaje: la tendencia humana bien documentada a confiar demasiado en las impresiones iniciales y la información temprana. En segundo lugar, las culturas organizacionales pueden ejercer presión sobre los revisores para que no se desvíen de las recomendaciones de la IA. Algunas aseguradoras estaban explorando maneras de reducir las aprobaciones de autorización previa incluso antes de la llegada de la IA. 4 Las organizaciones que rastrean la productividad de los revisores (por ejemplo, las decisiones por hora) socavan los incentivos para verificar los documentos fuente y tomar otras precauciones que consumen mucho tiempo para evitar errores. En algunas empresas, se ha reportado una presión más abierta para no desviarse de las recomendaciones de la IA para mantener los costos bajos. 3 , 7 Ningún estudio ha comparado las tasas de denegaciones o denegaciones erróneas (aquellas revocadas en apelación) en revisiones con y sin IA, lo que dificulta desentrañar las posibles causas del aumento de las tasas de denegación o evaluar los impactos del uso de IA.
Baja familiaridad de los usuarios con la IA
Una preocupación relacionada se relaciona con la experiencia de los usuarios humanos de herramientas de IA. El sesgo de automatización —o la dependencia excesiva del soporte informático para la toma de decisiones— siempre es un problema en las interacciones entre humanos e IA, pero cobra especial importancia cuando los usuarios tienen poca conciencia de las debilidades de la tecnología, dificultad para detectar errores y una gran confianza en su precisión. El personal de las compañías de seguros y los hospitales que gestionan reclamaciones podría no tener un alto nivel educativo ni formación en los fundamentos de la IA. Al realizar evaluaciones éticas de las herramientas en nuestra institución, Stanford Health Care, 31, descubrimos que algunos empleados no podían explicar, ni siquiera en términos básicos, cómo la IA generativa genera resultados, desconocían que la IA podía estar sesgada y no podían identificar las posibles formas en que las herramientas pudieran presentar problemas de rendimiento. Sin embargo, expresaron una gran confianza en su capacidad para utilizar las herramientas eficazmente. ¿Serán estos usuarios capaces de formular indicaciones eficaces para los chatbots o de estar lo suficientemente familiarizados con los fallos comunes de la IA generativa como para saber qué buscar al revisar los resultados? El riesgo de una dependencia excesiva se agrava por el hecho de que el trabajo en seguros implica un gran volumen de trabajo, presión temporal y tareas repetitivas.
La falta de experiencia clínica de los usuarios puede aumentar el riesgo de que las alucinaciones no se corrijan. Especialmente si la herramienta de IA no proporciona enlaces a los documentos fuente, los usuarios pueden tener dificultades para detectar dichos errores, sobre todo porque la información alucinada suele parecer plausible. Las deficiencias de los usuarios a la hora de corregir resultados inexactos o incompletos también podrían degradar el rendimiento de la IA con el tiempo. El aprendizaje por refuerzo se utiliza a menudo para mejorar las herramientas de IA generativa, lo que significa que el software examina el texto generado por la IA que el usuario aceptó. Este método asume que el comportamiento de los usuarios proporciona buena información sobre cómo se compara el resultado generado por la IA con la respuesta real a la pregunta (por ejemplo, por qué el médico consideró necesario un tratamiento). Sin embargo, los usuarios que carecen de experiencia clínica y una sólida familiaridad con la IA podrían no ser capaces de proporcionar esta información, lo que dificulta la capacidad de aprendizaje del algoritmo.
Opacidad de las predicciones de la IA
Una tercera preocupación es que, si bien la IA podría mejorar las posibilidades de apelar las denegaciones, también podría debilitarlas. Los modelos predictivos de IA ofrecen poca información sobre qué impulsa exactamente una clasificación en particular (por ejemplo, «aprobar» o «recomendar la denegación»). Esto, junto con la falta de información sobre el rendimiento general de la herramienta, puede dificultar la impugnación de determinaciones por considerarlas irrazonables. 7 , 32 Es posible que los proveedores y los pacientes ni siquiera sepan que la IA estuvo involucrada. Menos de una cuarta parte de las aseguradoras informan a los proveedores cuando han utilizado IA, y solo la mitad cuenta con un proceso para determinar cuándo revelar el uso de IA a los pacientes. 9
Problemas de bajo rendimiento
En cuarto lugar, ha surgido una serie de inquietudes sobre el rendimiento de los modelos de IA para la toma de decisiones de seguros. Como se destacó en una demanda, cuando se utiliza IA para estimar las necesidades de atención de un paciente (como los días de atención postaguda), pero el modelo omite factores importantes (por ejemplo, el apoyo social en el hogar), las estimaciones pueden ser muy erróneas. 7 La omisión de información sobre determinantes sociales en los modelos predictivos es común porque los proveedores de IA generalmente solo tienen acceso a datos estructurados de HCE, que comúnmente carecen de información sobre determinantes sociales. Estas omisiones pueden causar un rendimiento deficiente en la predicción de las necesidades de atención de pacientes históricamente marginados. 7
Los datos de entrenamiento también pueden no ser representativos. Esto puede ser especialmente preocupante para los modelos que ayudan a los proveedores a predecir o responder a las decisiones o políticas de cobertura de las aseguradoras, ya que la combinación de planes de salud en un conjunto de datos de entrenamiento puede diferir de la que cubre a los pacientes del proveedor. Otro problema es que las políticas de cobertura de las aseguradoras cambian con frecuencia, y los datos utilizados para entrenar un modelo de IA pueden no reflejar las prácticas actuales. Además, la mayoría de las herramientas que se utilizan hoy en día se entrenaron en una época en la que revisores humanos o algoritmos basados en reglas tomaban decisiones de cobertura para las aseguradoras. ¿Serán estos modelos eficaces para predecir y responder a las determinaciones realizadas o influenciadas por la IA?
Consecuencias no deseadas
Algunas herramientas de IA se entrenan con información sobre las decisiones históricas de las aseguradoras sobre solicitudes de autorización previa o reembolso. Por ejemplo, una herramienta orientada al proveedor que predice la probabilidad de que una reclamación denegada en particular pueda ser apelada con éxito puede depender en gran medida de los resultados anteriores de las apelaciones para ese tipo de servicio. Con el tiempo, el uso de dichas herramientas podría reforzar y recompensar prácticas indeseables de las aseguradoras. Esa herramienta de probabilidad de pago, por ejemplo, despriorizará las reclamaciones para apelación cuando la aseguradora se haya mostrado recalcitrante en el pasado. Esto no es un problema de rendimiento; el modelo puede predecir con mucha precisión la probabilidad de ganar una apelación. Es un problema de incentivos perversos: los planes de salud inescrupulosos pueden desviar la atención de los proveedores de las reclamaciones que han denegado al negarse persistentemente a reconocer el mérito de las apelaciones. De manera similar, si un algoritmo de seguros se entrena con decisiones pasadas que estuvieron plagadas de errores, codificará y perpetuará esos errores.
Prácticas de gobernanza desiguales
La capacidad de las aseguradoras y las organizaciones de atención médica para abordar los posibles problemas con las herramientas de IA es cuestionable a la luz de su gobernanza desigual de la IA. Muchos hospitales no realizan una evaluación local de los modelos de IA. 33 , 34 De manera similar, más de una cuarta parte de las grandes aseguradoras no documentan la precisión de los resultados del modelo ni prueban el sesgo o los cambios en el rendimiento del modelo a lo largo del tiempo. 9 Alrededor del 40 por ciento no ha adoptado prácticas relacionadas con la rendición de cuentas por los impactos de las herramientas de IA en las áreas de autorización previa y adjudicación de reclamaciones, como tener un comité de gobernanza que revise el rendimiento de las herramientas. 9 Algunas aseguradoras describen amplios esfuerzos para garantizar el uso responsable de la IA, pero han adoptado tantas aplicaciones tan rápidamente (más de 1000 en una gran aseguradora 18 ) que es difícil imaginar cómo podrían realizar un monitoreo sólido de todas ellas. Las regulaciones federales imponen algunos estándares relacionados con el uso de la IA para la autorización previa en los planes Medicare Advantage, pero no requieren que los planes tengan un proceso para garantizar que se cumplan los estándares. Algunos estados aplican requisitos similares a los planes de salud regulados por el estado; la mayoría no lo hace.
Recomendaciones
Las aseguradoras y los legisladores reconocen la necesidad de cambiar los procesos de autorización previa. En junio de 2025, varias docenas de aseguradoras se comprometieron a reformar la autorización previa, reduciendo la gama de tratamientos que la requieren y agilizando el proceso. 35Dado que se han comprometido a emitir al menos el 80 % de las aprobaciones de autorización previa «en tiempo real» y que las nuevas normas federales exigen plazos de respuesta rápidos para las decisiones de autorización previa, 28 la automatización sin duda formará parte de la estrategia de las aseguradoras. Abordar los aspectos problemáticos del uso de la IA también debería serlo. La implementación de las siguientes medidas sería útil.
Gobernanza institucional más fuerte
Todas las aseguradoras y organizaciones proveedoras deben contar con procesos para evaluar las herramientas de IA antes de su adopción y para supervisar su rendimiento. La cadencia con la que las organizaciones implementan nuevas herramientas debe reflejar su capacidad para gestionarlas. Dado que las herramientas relacionadas con los seguros no influyen directamente en la atención al paciente, los proveedores pueden pasar por alto la necesidad de gobernanza, pero incluso las herramientas «administrativas» pueden afectar el acceso a la atención. Al evaluar las herramientas, los proveedores deben asegurarse de que los proveedores proporcionen información sobre su rendimiento, incluyendo las debilidades y los riesgos conocidos, y preguntarles qué medidas adoptarán para ayudarles a realizar la supervisión.
Los reguladores estatales de seguros han tomado medidas útiles para exigir la prueba de los marcos de gobernanza de la IA y los protocolos de gestión de riesgos. 36 Al crear estos procesos, las aseguradoras deberían aplicar el escrutinio más riguroso a aquellas herramientas de IA que presentan el mayor riesgo de daño al sugerir erróneamente que las solicitudes de tratamiento no son aprobables. Esto puede significar que la IA simplemente no debería integrarse en algunas funciones de revisión de utilización, al menos hasta que las capacidades evolucionen más. Evaluar la necesidad médica de maneras que vayan más allá de la simple coincidencia de los criterios de cobertura con los datos estructurados de los pacientes, por ejemplo, es complejo. Ejecutar bien esta tarea puede requerir nuevas formas de procesar la información que emulen mejor cómo los humanos deciden la idoneidad del tratamiento. 37
Monitoreo de modelos para detectar bajo rendimiento
Monitorear los resultados de la IA en las decisiones de cobertura debería implicar más que examinar métricas simples como el tiempo de decisión y las tasas de aprobación, denegación y revocación. Las aseguradoras y las organizaciones proveedoras deberían examinar minuciosamente las solicitudes que se deniegan persistentemente o que implican largas demoras en la aprobación para identificar puntos en común que puedan sugerir sesgo o factores omitidos en los modelos de IA. Deberían examinar si los datos utilizados para entrenar los modelos son representativos de su propia combinación de pacientes y planes de salud. Deberían comunicarse con los proveedores de IA para confirmar que los modelos se actualicen rápidamente para reflejar los cambios en las políticas de cobertura y deberían informar a los usuarios cuando los cambios de cobertura aún no se hayan incorporado. Deberían recopilar los comentarios de los usuarios sobre las alucinaciones generativas de IA para comprender mejor el rendimiento de las herramientas. De manera similar, deberían monitorear la evidencia de que los modelos de IA están aprendiendo de maneras perversas, por ejemplo, redactando texto que es común en solicitudes de autorización previa exitosas pero que caracteriza erróneamente la situación de un paciente.
Capacitación del personal fortalecida
Los usuarios de primera línea de herramientas de IA deben recibir capacitación para comprender sus fortalezas y debilidades. Las aseguradoras y las organizaciones proveedoras deben asegurarse de que sus capacitaciones proporcionen al menos una comprensión básica de cómo un modelo genera resultados y los tipos de errores y sesgos más comunes (por ejemplo, mediante simulaciones). Comprender dónde suelen ocurrir los problemas de rendimiento puede ayudar a los usuarios a enfocar su atención donde es más probable que rinda frutos.
Revisión humana significativa
Garantizar que los revisores médicos de las aseguradoras no se vean indebidamente influenciados por los resultados de la IA es todo un reto. Las aseguradoras ponen a prueba la paciencia de los reguladores y del público cuando afirman que las denegaciones son «exclusivamente» realizadas por profesionales médicos, pero utilizan la IA para recopilar la información que estos profesionales revisan. Los reguladores deberían exigir a las aseguradoras que certifiquen que utilizan la IA únicamente para aprobar solicitudes e identificar aquellas que no pueden aprobarse automáticamente, enviándolas a profesionales médicos para su revisión sin necesidad de un análisis previo mediante herramientas de IA. No presentar a los revisores archivos procesados por IA significa ahorrar tiempo, pero realizar una revisión minuciosa y minuciosa antes de denegar la cobertura es fundamental.
Mayor transparencia
Las aseguradoras se han comprometido a proporcionar explicaciones más claras sobre las denegaciones de autorizaciones previas. 35 Esta medida es bienvenida, ya que, si bien los CMS y muchos estados exigen que los planes especifiquen los motivos de las denegaciones, las explicaciones pueden ser difíciles de descifrar. Los revisores médicos podrían utilizar IA generativa para garantizar que sus narrativas utilicen un lenguaje adaptado a los destinatarios (médicos o pacientes).
También es recomendable una mayor transparencia en las comunicaciones públicas sobre cómo las aseguradoras utilizan la IA. 23 Las aseguradoras no deberían utilizar la IA para denegaciones, a fin de poder comunicarlo claramente al público. Las aseguradoras también deberían explicar cómo el uso de la IA beneficia a los afiliados (por ejemplo, facilitando aprobaciones instantáneas) y cómo supervisan el rendimiento de las herramientas.
Finalmente, los CMS y muchos estados exigen que algunos planes de salud reporten estadísticas agregadas sobre las decisiones de autorización previa, pero no de una manera que permita extraer conclusiones sobre cómo el uso de herramientas de IA está afectando los resultados. 23 Para facilitar dicho análisis, los reguladores deberían exigir la divulgación de qué herramientas se utilizaron, cómo y cuáles fueron los resultados. Las nuevas normas de los CMS para el reporte de métricas de autorización previa deberían revisarse para exigir este nivel de claridad. 28
Conclusión
Al igual que en otros sectores, el uso de IA en la revisión de la utilización del seguro de salud podría conducir a múltiples futuros posibles, que dependen en gran medida de cómo se implementen estas tecnologías y de las decisiones éticas y operativas que se tomen.
En el escenario más prometedor, la integración de la IA facilitará a las aseguradoras la aprobación de solicitudes de forma más eficiente. Esto no solo beneficiaría a las compañías aseguradoras, sino que también mejoraría la experiencia de los proveedores de salud y pacientes. La IA podría optimizar la comunicación entre todas las partes, permitiendo un intercambio de información más rápido y preciso. Esto podría incluir la capacidad de analizar solicitudes en tiempo real, identificando patrones y soluciones que podrían haber pasado desapercibidos en un análisis manual.
Además, al liberar tiempo a los revisores de aseguradoras, estos podrían dedicar más recursos a casos complejos y difíciles, donde las solicitudes de atención podrían no estar basadas en evidencia clara. Este mayor enfoque en los casos difíciles y complicados también podría llevar a una revisión más cuidadosa y a una atención más personalizada. La IA tiene el potencial de reconocer cuándo una situación requiere intervención adicional o una evaluación más minuciosa, aumentando así la eficacia del sistema.
Esta mejora en la toma de decisiones podría resultar en mejores resultados de salud para los pacientes debido a un enfoque más basado en la evidencia, garantizando que las decisiones sobre atención médica se tomen en base a datos sólidos y no solo a juicios subjetivos. Con una inteligencia artificial debidamente diseñada y entrenada, los errores humanos podrían minimizarse considerablemente, lo que no solo beneficiaría a los pacientes, sino que también podría conducir a una disminución de costos operativos para las aseguradoras. Esto podría, a su vez, dar lugar a primas de seguros más asequibles y un acceso más equitativo a la atención médica de calidad para un mayor número de personas.
Finalmente, al adoptar la IA de forma ética y responsable, el sector de seguros de salud podría transformarse en un sistema más ágil, justo y centrado en el paciente, beneficiando a todos los involucrados en el proceso.
Sin embargo, en el escenario más sombrío, el uso de la IA podría agravar los problemas existentes en el sistema de salud. Si se aplica de manera ineficiente, podría promover procesos deficientes y hacer que la administración de la autorización previa sea más sencilla, pero a costa de una evaluación rigurosa de las solicitudes. Esto podría llevar a una expansión sin control en la utilización de procedimientos y tratamientos que no son clínicamente necesarios, lo que afectaría negativamente tanto a la calidad de la atención como a los costos de salud a largo plazo. La automatización de decisiones podría también eliminar el juicio clínico necesario en ciertas situaciones, llevando a un aumento en los errores médicos. Además, este enfoque insensible a las necesidades individuales de los pacientes podría resultar en un desinterés general por parte de los profesionales de la salud, desalentando la innovación y el desarrollo de tratamientos más personalizados que sí respondan a las verdaderas necesidades de los pacientes. Por lo tanto, es crucial que se establezcan marcos adecuados y regulaciones estrictas para evitar que el uso de la inteligencia artificial comprometa la integridad del sistema de salud.
Las aseguradoras definitivamente tienen incentivos financieros para actuar en ambas direcciones; la IA puede facilitar sus mejores y peores impulsos. En este sentido, es esencial que se implementen límites y directrices claras que no solo regulen el uso de esta tecnología, sino que también promuevan una ética en la toma de decisiones. Se necesita una regulación y gobernanza robustas para garantizar que el desarrollo y la implementación de la IA en la revisión de seguros de salud se dirijan hacia el beneficio del sistema en su conjunto, protegiendo así tanto a los asegurados como a los proveedores de salud. Esta supervisión es crucial para evitar que la carrera armamentística en el uso de inteligencia artificial tenga consecuencias destructivas, lo que podría resultar en una atención menos efectiva y en un sistema de salud que prioriza los intereses económicos sobre el bienestar de los pacientes. Además, es necesario fomentar la transparencia en los algoritmos utilizados para que haya una comprensión clara de cómo se toman las decisiones y qué factores se consideran, lo que podría contribuir a generar confianza tanto en los consumidores como en los profesionales del sector salud.
La inteligencia artificial puede escribir, diseñar, programar y completar tareas a una velocidad vertiginosa. Puede ayudar a los líderes empresariales a redactar correos electrónicos, crear agendas y prepararse rápidamente para reuniones importantes y discusiones difíciles. Además, su capacidad para procesar datos y analizar información en tiempo real permite a las organizaciones optimizar sus procesos y tomar decisiones basadas en datos precisos, lo cual es una característica invaluable en el entorno empresarial actual.
Sin embargo, a pesar de todas estas increíbles capacidades, la IA aún enfrenta limitaciones significativas en lo que respecta a las funciones más complejas del liderazgo. Puede hacer todo eso con solo unos pocos comandos de voz, pero aún así no puede hacer el trabajo duro del liderazgo en sí. La IA generativa no puede establecer aspiraciones ni metas claras, tomar decisiones difíciles que impliquen juicios de valor, generar confianza entre los interesados o fomentar un ambiente de trabajo colaborativo y motivador. Su falta de empatía y comprensión emocional significa que no puede responsabilizar a los miembros del equipo de manera efectiva, ni crear un sentido de pertenencia y conexión que es crucial para un buen trabajo en equipo.
La creatividad, la intuición y la capacidad de generar ideas realmente nuevas son aspectos que siguen siendo profundamente humanos. La IA puede analizar patrones y ofrecer soluciones basadas en datos pasados, pero carece de la imaginación necesaria para innovar de manera genuina. Ese trabajo sigue siendo profundamente humano—y más importante que nunca hacerlo bien, dado el alcance de los cambios e incertidumbres con los que lidian las organizaciones actuales. En un mundo donde la velocidad de cambio es exponencial, las habilidades humanas se convierten en una ventaja competitiva.
Los líderes que acabarán prosperando en la era de la IA serán aquellos que combinen profundidad humana con fluidez digital. Esto significa que no solo deben ser competentes en el uso de herramientas tecnológicas, sino también desarrollar su inteligencia emocional, habilidad para comunicarse y capacidad de resolución de conflictos. Utilizarán la IA para pensar con ellos, no para ellos. De este modo, podrán enfocarse en desarrollar visiones estratégicas y en fomentar ambientes donde los equipos se sientan empoderados para crecer y colaborar.
Y tratarán este momento de IA no como una amenaza para su liderazgo, sino como una oportunidad para centrarse en aquellos elementos de sus carteras en los que solo los humanos pueden destacar. Esto implica ser capaces de inspirar, motivar y conectar emocionalmente con sus equipos. Al final del día, una combinación de habilidades humanas y tecnología avanzará la efectividad del liderazgo, permitiendo a las organizaciones adaptarse y prosperar en un entorno tan dinámico y cambiante.
El cambio central: De «mando» a contexto
Investigaciones recientes del Instituto Global de McKinsey sobre asociaciones de habilidades en la era de la IAsugieren que personas, agentes y robots trabajarán cada vez más codo con codo para facilitar los flujos de trabajo. En este entorno, los CEOs y otros líderes de alto nivel no siempre serán las personas más inteligentes en la sala. Como resultado, los enfoques tradicionales de mando y control probablemente no funcionen. Será mucho más importante, en cambio, que estos líderes creen el contexto en el que sus equipos puedan navegar con éxito los cambios de procesos informados por IA, cambios de rol y otras interrupciones internas y externas del negocio.
Los líderes deberán dar a los equipos un conjunto de barreras (valores claros y derechos de decisión) y establecer nuevas definiciones de calidad, fomentando al mismo tiempo un sentido de confianza y colaboración a medida que surjan nuevos desafíos y evolucionen las condiciones empresariales. Hay tres áreas, en particular, en las que solo los humanos pueden ofrecer el tipo de liderazgo y orientación que se requiere en las organizaciones actuales:
1. Fijar la aspiración adecuada y reclutar a otros para que la adueñen
Las aspiraciones son exclusivamente humanas; Un robot no puede establecer un objetivo ambicioso para toda una organización, ya sea con un alto rendimiento, innovación o crecimiento. Los líderes pueden «leer la situación» y anticipar e interpretar las reacciones emocionales ante el cambio, lo cual es fundamental para entender cómo movilizar mejor a las personas e inscribirlas en los planes estratégicos de la organización. Solo un líder empático puede identificar preferencias y asignar a las personas adecuadas a los proyectos adecuados. Por supuesto, los líderes pueden usar agentes y máquinas para ayudar a redactar su mensaje, pero no pueden delegar la configuración de aspiraciones.
2. Demostrar juicio—alinear las elecciones con valores
La capacidad de mostrar buen juicio es un rasgo claramente humano. La IA puede resumir reglas o definir riesgos, pero su papel es consultivo, no autoritario. Y aunque los modelos de IA pueden analizar y crear estructura alrededor de argumentos, en última instancia no tienen ninguna responsabilidad por sus resultados. En cambio, los líderes en el mundo físico deben rendir cuentas ante sus empleados, juntas directivas, inversores, socios comerciales y otros grupos de interés importantes. Deben tomar las decisiones difíciles cuando los valores de una organización están en conflicto y el tiempo es limitado. La investigación de McKinsey sobre la salud organizacional muestra que la determinación, la responsabilidad y la demostración de buen juicio de los líderes no solo pueden desbloquear la confianza y la lealtad entre equipos, sino que también son un predictor clave de la capacidad de las empresas para crear valor a largo plazo.1
3. Diseñar para resultados no lineales—no un 20 por ciento, sino diez veces mejores
En un mundo donde las fuerzas globales, sociales y tecnológicas están cambiando de forma tan dinámica, la capacidad de fomentar ideas novedosas y creativas se está convirtiendo en un músculo fundamental del liderazgo: los líderes deben revisar, revisar y crear continuamente nuevas arquitecturas, narrativas y condiciones para sus organizaciones. Esto es la antítesis de «jugar para no perder». Los modelos de IA que utilizan los líderes son motores de inferencia, optimizados para generar la siguiente continuación más probable de los patrones que han visto los modelos. Pero solo los líderes humanos pueden reconocer cuándo los resultados de la IA conducirán a avances reales para una organización. Deben hacer el trabajo duro de encuadrar —es decir, establecer un encargo audaz, definir las barreras de seguridad, invitar a la disidencia y luego mantener la línea creativa cuando las primeras versiones sean caóticas.
Identificar y desarrollar tus altos potenciales
La aspiración, el juicio y la creatividad son rasgos de liderazgo «solo humanos» — y características que pueden proporcionar una ventaja competitiva insustituible, especialmente cuando se amplifican mediante IA. Por tanto, corresponde a las organizaciones identificar y desarrollar activamente a las personas que demuestren elementos intrínsecos críticos como la resiliencia, el deseo de aprender de los errores y la capacidad de trabajar en equipos que incluirán cada vez más tanto humanos como agentes de IA. Como McKinsey exploró en su investigación sobre el CEO como atleta de élite, estas características están fuertemente vinculadas al rendimiento sostenido y son un mejor predictor del éxito a largo plazo que las credenciales por sí solas.
Al identificar empleados con alto potencial, los equipos directivos pueden tener que romper con el «techo de papel» en sus organizaciones, es decir, donde la falta de credenciales formales impide que las personas sean contratadas o avancen. Esto requerirá mirar más allá de los títulos académicos y certificaciones al evaluar a los candidatos, y enfatizar la contratación basada en habilidades, la experiencia real relevante y las características intrínsecas que se transcurren entre roles y tecnologías.
Las empresas de primer nivel ya se centran más en las habilidades que requiere un trabajo y que posee un candidato. Están implementando un sistema de evaluación fundamentalmente diferente, más de audición que de entrevista: escenarios en vivo con información incompleta, preguntas estructuradas que ponen a prueba el juicio basado en valores y movimientos rápidos de estiramiento de roles que revelan la trayectoria.
Formando a la próxima generación de líderes
Si el papel del líder está evolucionando, también debe hacerlo el enfoque de las organizaciones para construir su grupo de liderazgo. El objetivo aquí no debería ser solo formar líderes con fluidez técnica; El dominio de la condición humana es igual de crítico en un mundo donde los modelos pueden redactar, razonar, actuar, pero no pueden liderar.
Investigaciones previas de McKinsey sobre el arte del liderazgo del siglo XXI y la importancia de construir y escalar una fábrica de liderazgo robusta señalan cuatro imperativos para los líderes en la era de la IA:
Sabe qué atributos buscas. Haz explícito los atributos de liderazgo que tu empresa necesita ahora mismo y los comportamientos que vas a recompensar. Si, por ejemplo, los choques económicos y competitivos son especialmente frecuentes o agudos en tu sector, quizá quieras centrarte en la resiliencia y el optimismo como los atributos clave para encontrar y desarrollar a tus empleados con alto potencial.
Crea un cambio radical en la cultura del aprendizaje: aprende un poco, prueba un poco, aprende mucho. Establecer una cultura en la que los pre-mortems, revisiones posteriores a la acción y otros mecanismos de retroalimentación sean la norma y no la excepción. Este ha sido durante mucho tiempo el enfoque estándar en la industria del software y en la comunidad médica: se celebran los logros, se revisan minuciosamente los fracasos y se codifican las lecciones. El exdirector ejecutivo de Intuit, Brad Smith, programaba reuniones regulares con empleados que estaban varios niveles abajo en la organización y les preguntaba: ¿Qué está mejorando, qué va en la dirección equivocada y qué es algo que temes que nadie me esté diciendo que necesito saber ahora mismo? «Fue increíble», recuerda, «porque te saltas niveles y vas directamente a las líneas frontales de la zona que quieres aprender. Cortas a todos los demás y eliminas el filtro.»2
Los líderes senior pueden demostrar su compromiso con la creación de entornos de aprendizaje interactuando directamente con empleados con alto potencial, en foros o reuniones públicas, para compartir preguntas y recopilar respuestas a algunos de sus mayores retos de gestión.
Invierte en construir confianza y liderazgo de servicio. Las organizaciones deben cultivar activamente cualidades fundamentales de liderazgo como la sabiduría, la empatía y la confianza, y deben prestar al desarrollo de estas cualidades la misma atención que al desarrollo de nuevos sistemas informáticos o modelos operativos. Eso implicará dedicar tiempo a los líderes para que realicen el trabajo interno necesario para liderar eficazmente a los demás, es decir, reflexionar, compartir ideas con otros líderes de alto nivel y, en general, considerar qué significará el éxito para ellos mismos y para la organización. ¿Cómo pueden construir y sostener organizaciones que puedan seguir siendo viables a largo plazo? En A CEO for All Seasons (Scribner/Simon & Schuster, 2025), el CEO de Microsoft, Satya Nadella, recuerda una importante lección de su padre, funcionario en India, quien enfatizó la importancia del mentoring y las transiciones significativas: «Siento que si el próximo CEO de Microsoft puede tener más éxito que yo, quizá he hecho bien mi trabajo.» De hecho, como señal de que el camino del liderazgo es tan importante como los resultados, las organizaciones deberían celebrar o promover públicamente a líderes que demuestren un compromiso con la misión más amplia de la organización que con la identidad personal.
Protege tu tiempo y energía para un rendimiento sostenido. Los líderes con mejor rendimiento crean condiciones que les permiten alcanzar su mejor nivel personal en los momentos álgido; Reconocen que, a lo largo de sus mandatos de liderazgo, algunos momentos son simplemente más importantes que otros, por lo que optimizan esos puntos de inflexión críticos. Protegen con ferocidad sus calendarios para poder centrarse en tareas que solo ellos pueden hacer, y reservan tiempo explícitamente para la recuperación y regeneración. Por ejemplo, un CEO global de tecnología mantiene el 20 por ciento de su agenda libre para poder recuperar el aliento y responder adecuadamente a las situaciones que surgen.3
El liderazgo es, en última instancia, una tarea exclusivamente humana.
La IA puede transformar nuestra forma de trabajar, pero solo los líderes humanos pueden determinar por qué trabajamos y qué intentamos lograr.
De hecho, la ventaja competitiva definitiva para las organizaciones en esta era de la IA no se basará únicamente en los algoritmos que creen, sino también en los líderes auténticos, adaptativos y responsables que desarrollen.
JAMA Publicado en línea: 21 de enero de 2026 doi: 10.1001/jama.2025.25921
Puntos clave
Pregunta ¿Cuál es la tasa de recurrencia de apendicitis a largo plazo y de apendicectomía en pacientes adultos con apendicitis aguda no complicada tratados con antibióticos?
Resultados En este seguimiento observacional de 10 años de pacientes tratados inicialmente con antibióticos por apendicitis aguda no complicada, la tasa de recurrencia real de apendicitis (apendicitis en la histopatología) fue del 37,8% y la tasa acumulada de apendicectomía fue del 44,3%.
El seguimiento a largo plazo de pacientes con apendicitis aguda no complicada respalda el uso de antibióticos como una opción para la apendicitis aguda no complicada en pacientes adultos.Abstracto
Importancia La terapia con antibióticos es eficaz y segura para la apendicitis aguda no complicada en adultos, pero faltan resultados de ensayos clínicos aleatorizados de más de 5 años.
Objetivo Determinar la tasa de recurrencia de apendicitis y apendicectomía a 10 años en pacientes con apendicitis no complicada tratados con antibióticos.
Diseño, entorno y participantes Seguimiento observacional de diez años de pacientes en el ensayo clínico aleatorizado multicéntrico Appendicitis Acuta (APPAC) que comparó la apendicectomía con antibióticos en 6 hospitales finlandeses de noviembre de 2009 a junio de 2012, donde 530 pacientes (de 18 a 60 años) con apendicitis aguda no complicada diagnosticada por tomografía computarizada fueron asignados aleatoriamente a apendicectomía (n = 273) o antibióticos (n = 257). El último seguimiento fue el 29 de abril de 2024. Este análisis actual se centró en evaluar la tasa de recurrencia de la apendicitis a 10 años entre los pacientes asignados a antibióticos.
Intervenciones Apendicectomía abierta vs antibióticos con ertapenem sódico intravenoso (1 g/d) durante 3 días seguido de 7 días de levofloxacino oral (500 mg una vez al día) y metronidazol (500 mg 3 veces al día).
Principales resultados y medidas. Los criterios de valoración secundarios preespecificados a 10 años incluyeron la apendicectomía tardía (después de un año) y la tasa de recurrencia de la apendicitis tras el tratamiento con antibióticos, así como sus complicaciones. Los resultados post hoc incluyeron la detección de posibles tumores apendiculares mediante resonancia magnética en pacientes del grupo de antibióticos sometidos a apendicectomía o con un apéndice intacto. Otros resultados post hoc fueron la calidad de vida y la satisfacción del paciente.
Resultados A los 10 años de seguimiento, 253/257 pacientes (98,4%) aleatorizados para recibir antibióticos (edad media, 33 años; 102 [40,3%] mujeres) fueron evaluados para la recurrencia de apendicitis, con una tasa de recurrencia de apendicitis real (apendicitis en la histopatología) del 37,8% (IC del 95%, 31,6%-44,1% [87/230]) y una tasa acumulada de apendicectomía del 44,3% (IC del 95%, 38,2%-50,4% [112/253]). En general, la tasa acumulada de complicaciones a 10 años en el grupo aleatorizado a apendicectomía fue del 27,4 % (IC del 95 %, 21,6 %-33,3 % [62/226]) y del 8,5 % (IC del 95 %, 4,8 %-12,1 % [19/224]) en el grupo aleatorizado a recibir antibióticos ( p < 0,001). No se observaron diferencias significativas en la calidad de vida entre los antibióticos y la apendicectomía (387/530; mediana del índice de salud: 1,0 [IC del 95 %, 1,0-1,0] para ambos grupos; p = 0,18).
Conclusiones y relevancia Entre los pacientes tratados inicialmente con antibióticos para apendicitis aguda no complicada, la tasa de recurrencia y apendicectomía a los 10 años de seguimiento apoya el uso de antibióticos como una opción para la apendicitis aguda no complicada en pacientes adultos.
Registro de ensayos ClinicalTrials.gov Identificador: NCT01022567
El año pasado, el personal sanitario y las instalaciones de MSF en Sudán del Sur sufrieron múltiples ataques. David Charo Kahindi , coordinador médico de MSF, estuvo en Old Fangak en mayo, el día en que el hospital fue bombardeado.
A las 4:50 de la madrugada del sábado 3 de mayo de 2025, me despertó el sonido de bombas cayendo cerca, helicópteros sobrevolando y gente gritando a mi alrededor. Con cada explosión, temía por mi vida y la de todos los que estaban en la zona. El bombardeo continuó durante aproximadamente una hora. Me sentí completamente impotente y abrumado por una mezcla de terror, tristeza e ira: terror por mi vida, tristeza por las personas inocentes que me rodeaban e ira porque un lugar destinado a la sanación se había convertido en blanco de la destrucción.
En cuanto se calmó el fuego, me subí a la lancha para llegar al hospital de MSF, donde encontré nuestra farmacia en llamas. Había balas y piezas de armamento por todas partes. Todo el equipo de MSF y la gente local intentaban extinguir el incendio con cubos de agua. Nuestros tanques de combustible estaban a solo unos metros y estábamos desesperados por evitar otra explosión devastadora. Tardamos cinco horas en apagar el fuego.
Cuando entré en las salas, estaban vacías. El suelo estaba cubierto de agujeros de bala y sangre. No sabía adónde habían ido los pacientes. Entonces llegué a urgencias, donde el equipo estaba ocupado estabilizando y atendiendo a 20 pacientes recién llegados del pueblo, algunos en estado crítico con heridas de bala en la cabeza, el pecho o el abdomen. Hicimos todo lo posible, pero no había más suministros que los que había en la sala antes del ataque. No era suficiente.
Más tarde me enteré de que dos helicópteros artillados habían atacado deliberadamente el proyecto de MSF, lanzando una bomba sobre la farmacia, quemándola por completo, antes de disparar contra la ciudad de Old Fangak durante unos 30 minutos. Alrededor de las 7 de la mañana, un dron bombardeó el mercado de Old Fangak. En total, siete personas murieron y 32 resultaron heridas, incluidos cuatro miembros del personal de MSF que trabajaban en el hospital.
Mientras miles de personas huían del pueblo, nos apresuramos a evacuar a los heridos en bote. Recuerdo vívidamente a dos jóvenes con heridas abdominales abiertas, una mujer con una pierna destrozada por el fuego de un helicóptero, un niño con una fractura de pierna expuesta y otra mujer con una mano destrozada y una herida en la cabeza. Trabajamos contrarreloj curando las heridas, estabilizándolas lo mejor que pudimos, antes de colocarlas una al lado de la otra en el bote y avanzar hacia lo que esperábamos fuera un lugar seguro en un pueblo cercano. Improvisamos un centro de acogida improvisado en medio de la nada para atender a los heridos, que eran principalmente mujeres y niños.
Por la mañana, más de 10 000 personas habían huido al mismo lugar y, a pesar de recibir un transporte aéreo urgente de 350 kg de suministros médicos, era evidente que tendríamos dificultades para brindar atención médica adecuada. Por consiguiente, se decidió remitir todos los casos al centro operativo más cercano, al que solo se podía acceder por aire.
El hospital de Old Fangak era el único del condado y llevaba allí más de 10 años. Era un hospital de 35 camas con consulta externa, salas de hospitalización y maternidad. Ahora, no queda nada. Las 110.000 personas a las que atendía han perdido un recurso vital esencial.
En la madrugada del 3 de diciembre, otro proyecto de MSF en Pieri, estado de Jonglei, fue atacado. Tras el impacto del centro de salud y la retirada del helicóptero artillado, los equipos de MSF detectaron que las balas habían impactado los edificios y la infraestructura del centro. Posteriormente, presenciaron nuevos ataques aéreos en Lankien, donde MSF gestiona centros de salud, pero esta vez no se produjeron daños directos.<sup> 1 </sup> Afortunadamente, no se reportaron víctimas en ninguno de los dos lugares. MSF es el único proveedor de atención médica que apoya a mujeres y niños en Pieri, mientras que nuestro hospital en Lankien es el único centro de la región que ofrece atención secundaria y vital.
En 2025, MSF sufrió ocho ataques selectivos contra sus instalaciones y su personal en los estados de Equatoria Central, Jonglei y Alto Nilo, lo que obligó al cierre de dos hospitales en Ulang y Old Fangak.
Estos ataques me desgarran profundamente. Presenciar cómo un lugar dedicado a salvar vidas se convertía en blanco de la violencia fue devastador. Los hospitales deberían ser santuarios, pero en ese momento se convirtieron en símbolos de vulnerabilidad. Sentí una inmensa impotencia al saber que los pacientes que confiaban en nosotros para recibir atención ahora corrían grave peligro y que nuestra capacidad para brindarles incluso el tratamiento más básico se había visto destrozada. El miedo era palpable, pero también lo eran la ira y la tristeza. Estos ataques no solo ponen vidas en peligro de inmediato, sino que erosionan los cimientos mismos de la atención médica humanitaria. Nadie debería tener que elegir entre buscar atención médica o evitar los hospitales por temor a que sean inseguros.
Ante los recortes de financiación internacional a los programas humanitarios y de desarrollo, y la precaria situación del sistema nacional de salud, nuestra presencia en muchas zonas de Sudán del Sur es crucial. En todos los lugares donde trabajamos, observamos enormes deficiencias en los servicios de salud, donde las instalaciones no funcionan o carecen de recursos suficientes. Todo el sistema de salud está al borde del colapso. Si el gobierno y la comunidad internacional no toman medidas urgentes, las consecuencias para la población de Sudán del Sur serán catastróficas.
El texto analiza el prometedor avance de la medicina personalizada (PM), que utiliza datos genéticos, ambientales y de estilo de vida para adaptar los tratamientos médicos a cada individuo. Reconoce los beneficios potenciales de esta estrategia, como diagnósticos más precisos, prevención mejorada y tratamientos más eficaces, pero advierte que su implementación implica elevados costos financieros y tecnológicos, lo que genera preocupación sobre su accesibilidad y el impacto en la equidad en salud.
Si bien los países de altos ingresos han liderado el desarrollo e implementación de la PM gracias a su infraestructura y recursos, los países de ingresos bajos y medios enfrentan barreras significativas: falta de recursos, acceso limitado a servicios básicos y escasez de profesionales. Estas dificultades pueden ampliar las desigualdades en salud, ya que el alto costo de pruebas genéticas, biomarcadores y tratamientos especializados restringe el acceso a quienes tienen menos recursos.
El texto también aborda las consideraciones éticas relacionadas con la equidad, citando teorías como el principio de diferencia de Rawls, la ética kantiana y el utilitarismo, que enfatizan la necesidad de que la PM beneficie a los más desfavorecidos y sea accesible para todos. Para responder si la PM puede coexistir con la equidad en salud, el artículo propone analizar las barreras económicas, de infraestructura y sociopolíticas desde una perspectiva transdisciplinaria, considerando la genética, la ética, la economía y la política sanitaria.
A través de estudios de caso y revisiones éticas, se explora cómo enfoques innovadores y colaborativos pueden ayudar a cerrar la brecha tecnológica y mejorar el acceso global a la atención personalizada. Finalmente, se destaca la importancia de implementar estrategias que prioricen el desarrollo de infraestructura, formación y financiamiento en países menos privilegiados, asegurando que la medicina personalizada se convierta en una herramienta para mejorar la salud de manera universal y equitativa.
Kishi Kobe Yee Francisco 1†, Andrane Estelle Carnicer Apuhin1†, Myles Joshua Toledo Tan 1,2,3,4,5,6,7, Mickael Cavanaugh Byers8, Nicholle Mae Amor Tan Maravilla7, Hezerul Abdul Karim9*, Nouar AlDahoul10
Introducción: La promesa y el desafío de la medicina personalizada
La rápida evolución de los datos biomédicos y las herramientas computacionales está impulsando cambios transformadores en la atención sanitaria, con la medicina personalizada (PM) en primera línea (Tawfik et al., 2023). A menudo llamada medicina de precisión, la PM aprovecha los datos genéticos, ambientales y de estilo de vida únicos de cada persona para guiar las decisiones de tratamiento (Goetz & Schork, 2018), yendo más allá del enfoque único para ofrecer intervenciones médicas personalizadas. Esta estrategia ha generado un gran interés debido a su potencial para mejorar la precisión diagnóstica, acelerar la prevención de enfermedades y ofrecer tratamientos eficaces que minimizan la necesidad de prueba y error. Los defensores argumentan que la PM podría reducir los costes sanitarios a largo plazo centrando los recursos en terapias específicas y dirigidas (Lu et al., 2023). Sin embargo, implementar este enfoque de alta tecnología requiere importantes inversiones financieras y tecnológicas, lo que plantea importantes dudas sobre su accesibilidad y su posible impacto en la equidad en salud.
La promesa de la gestión del proyecto de revolucionar la sanidad es actualmente más evidente en los países de altos ingresos (HICs), donde la financiación, la infraestructura y el acceso a tecnología de vanguardia están más fácilmente disponibles (Alyass et al., 2015). Por ejemplo, la genómica y la inteligencia artificial (IA) mejorada
los diagnósticos han permitido a estos países implementar iniciativas de gestión de proyectos que mejoran los resultados en áreas como la oncología y los trastornos genéticos raros (Khoury et al., 2022). Sin embargo, los países de ingresos bajos y medios (PIC), que enfrentan barreras sistémicas en la sanidad, están en gran medida excluidos de estos avances. En muchos centros de media imprensa, los sistemas sanitarios están escasos de recursos, con acceso limitado a servicios básicos y escasez de profesionales médicos. Estas limitaciones dificultan la adopción de las herramientas e infraestructuras intensivas en recursos necesarias para la gestión de proyectos, lo que podría crear un panorama global desigual en el que solo las poblaciones acomodadas se benefician de estos avances (Trabelsi et al., 2024).El eje central de esta preocupación es el coste asociado a la PM. Los tratamientos de precisión, especialmente aquellos que implican perfilado genético, pruebas de biomarcadores y diagnósticos impulsados por IA, implican costes considerables tanto para el desarrollo como para la implementación (Mlika et al., 2015). El proceso de descubrimiento de fármacos por sí solo, con su dependencia de la investigación genómica y terapias dirigidas, puede ser prohibitivo, llegando a menudo a miles de millones de dólares para una sola solución terapéutica. Las terapias génicas avanzadas y los tratamientos especializados, como los de oncología, ilustran esta carga financiera, ya que frecuentemente requieren no solo medicamentos costosos, sino también herramientas diagnósticas sofisticadas y personal altamente cualificado (Lu et al., 2023; Wong et al., 2023; Masucci et al., 2024). A medida que estos altos costes se filtran a los pacientes, pueden convertirse en una barrera insalvable, especialmente en entornos con pocos recursos donde incluso la atención sanitaria básica sigue siendo un lujo.Más allá de las limitaciones financieras, PM plantea cuestiones éticas sobre la equidad y la justicia. Las teorías éticas, como el principio de equidad de Rawls, la ética kantiana y el utilitarismo, proporcionan marcos para considerar estos dilemas. El «principio de diferencia» de Rawls sugiere que las desigualdades sociales solo son justificables si benefician a los menos favorecidos (Drane 1990; Daniels, 2008; Marsella & Khan, 2019); aplicado a la gestión de proyectos, este principio desafía la idea de desplegar tratamientos médicos avanzados que beneficien principalmente a quienes pueden permitírselos, lo que podría agravar las desigualdades en salud. La ética kantiana, con su énfasis en la dignidad humana universal, implica una obligación moral de los sistemas sanitarios de garantizar que la PM sea accesible para todas las personas, respetando el valor inherente de cada persona. De manera similar, el utilitarismo defiende maximizar el bienestar general y podría sugerir que centrarse en tratamientos de alto impacto y rentables podría servir mejor a las poblaciones globales. En conjunto, estas teorías subrayan la importancia de implementar la PM de formas que mejoren, en lugar de socavar, la equidad en salud.Este artículo busca responder a una pregunta fundamental: ¿Puede el prometedor futuro de la medicina personalizada (PM) coexistir con un compromiso con la equidad en salud? Para abordar esto se requiere un examen exhaustivo de las barreras de coste de los gestores de proyectos, la infraestructura necesaria para un acceso equitativo y los factores sociopolíticos que influyen en la prestación de servicios sanitarios a nivel mundial. Para explorar las implicaciones de la PM, este artículo se basa en ideas utilizando un enfoque transdisciplinar. Examina perspectivas de disciplinas como la genética, la salud global, la ética, la economía y la política sanitaria para obtener una visión completa. A diferencia de un enfoque interdisciplinar tradicional, analizar los conocimientos de estos diversos campos desde una perspectiva transdisciplinar permite una comprensión holística del potencial de PM y de los desafíos existentes más allá de simplemente establecer conexiones unificadas (Choi y Pak, 2006). Este enfoque reconoce la diversidad de puntos de vista entre diferentes poblaciones y partes interesadas, asegurando una comprensión de cómo adoptar la gestión de proyectos de manera eficiente y eficaz, al tiempo que aborda las desigualdades sanitarias existentes.
A través de una revisión de consideraciones éticas y estudios de caso tanto de países de altos ingresos (HIC) como de países de ingresos bajos y medios (PIC), este artículo explora cómo enfoques innovadores podrían ayudar a tender puente entre el avance tecnológico y el acceso equitativo a la atención sanitaria. Las iniciativas globales de salud, respaldadas por políticas que enfatizan la colaboración y los recursos compartidos, tienen el potencial de convertir la Gestión Privada en un enfoque viable e inclusivo para la atención sanitaria. Al abordar estas cuestiones, este documento pretende proponer estrategias que aseguren que la PM no amplíe las disparidades en salud existentes, sino que se convierta en una herramienta para la mejora universal de la salud. Al priorizar el desarrollo de infraestructuras, la formación y la inversión financiera en los países de menor y menor nombre, la gestión de proyectos puede alinearse con los principios de equidad en salud, creando un futuro en el que la innovación sanitaria beneficie a todos, independientemente de su estatus socioeconómico.
El alto coste de la medicina personalizada
Muchos han imaginado la transformación positiva de la sanidad a través de grandes avances en ciencia y tecnología, como avances en herramientas de secuenciación de ADN, diagnósticos asistidos por IA y tratamientos de precisión. Sin embargo, esta visión no tiene en cuenta los importantes costes añadidos necesarios para materializarla. Como señalan Lu et al. (2023), aunque el progreso científico sigue acelerándose, irónicamente agrava problemas fundamentales como la asequibilidad y las disparidades de acceso que desafian aún más la equidad en salud.
Lo mismo ocurre con la medicina personalizada; aunque presume de ventajas en su implementación e integración dentro de las prácticas clínicas, uno de los principales obstáculos para este avance es principalmente de naturaleza económica (Jakka & Rossbach, 2013). Con muchos factores que contribuyen a los mayores costes asociados al acceso a sus beneficios declarados, Vellekoop et al. (2022) afirman que se ha encontrado que la PM contribuye significativamente a mayores costes en la atención sanitaria y el tratamiento, aunque también mejora los resultados médicos. Varios factores clave conducen a un aumento de las cargas financieras para los tratamientos personalizados, incluyendo los elevados costes de desarrollar fármacos y otros tratamientos.
El proceso de desarrollo de fármacos implica diferentes etapas, cada una con costes considerables, desde la investigación preclínica y el desarrollo de fármacos hasta los ensayos clínicos. Esto incluye costes adicionales asociados a las colaboraciones entre sistemas de salud e industria (Lu et al., 2023). En las últimas décadas, los costes de desarrollar medicamentos han aumentado significativamente. A medida que los esfuerzos de investigación y desarrollo se han ampliado, los precios de estos tratamientos también han comenzado a dispararse (Sertkaya et al., 2024). Desarrollar nuevos y efectivos fármacos es fundamental para adaptar los tratamientos al perfil genético único de cada individuo, lo cual es esencial en la medicina personalizada. Sin embargo, los costes exorbitantes necesarios para crear un nuevo fármaco aumentan aún más cuando se incluyen los costes del fracaso (Rajkumar, 2020), con evidencia que sugiere que promedian entre 314 millones y 2.800 millones de dólares (Wouters et al., 2022).
Los tratamientos oncológicos son un ejemplo destacado de la aplicación de alto coste de la medicina personalizada. Los costes asociados a los tratamientos contra el cáncer, como los anticancerígenos y la terapia génica, siguen aumentando (Leighl et al., 2021). Aunque los costes de estos fármacos anticancerígenos varían a nivel mundial, solo en Estados Unidos sus precios pueden alcanzar hasta 100.000 dólares al año, y muchos requieren un fármaco adyuvante para aumentar su eficacia, lo que incrementa aún más los gastos en el tratamiento del cáncer (Workman etal., 2017). Además, los medicamentos contra el cáncer se introducen inicialmente en EE. UU., estableciendo precios de mercado estándar elevados que elevan los costes a nivel mundial (Leighl et al., 2021).
Otro factor importante que contribuye a los altos costes de los tratamientos personalizados es el coste de tecnologías avanzadas necesarias para su enfoque individualizado. La medicina personalizada se basa en gran medida en tecnologías para explorar biomarcadores, perfiles genéticos y moleculares. Meckley & Neumann (2009) enfatizan que las estrategias de gestión de proyectos están impulsadas en gran medida por estas tecnologías, que solo pueden ser viables con inversiones financieras significativas, lo que lleva a los actores a aumentar los precios de la terapia personalizada para lograr rendimientos sustanciales (Masucci et al., 2024). Las terapias génicas dirigidas a enfermedades específicas también son conocidas por su alto coste (Wong et al., 2023).
Un ejemplo de esto son los precios variables de mercado del trastuzumab (Herceptin) para el cáncer de mama HER2 positivo, con 440 mg que pueden costar hasta 1.852,07 dólares solo en Taiwán (Diaby et al., 2020). De manera similar, el precio del trastuzumab deruxtecan (Enhertu), según la Agencia Canadiense para Medicamentos y Tecnologías en Salud (2023), es de unos 2.440,00 CAD por 100 mg, con un coste anual estimado de 165.949 CAD por tratamiento. En 2015, la Excelencia Nacional en Salud y Atención del Reino Unido finalmente dejó de financiar el trastuzumab debido a su alto coste, ya que su precio al público ascendía a £90,000 GBP por paciente (Kristin et al., 2022). Aunque los estudios sugieren que estas cargas de costes son evidentes en países de altos ingresos (Stefanicka-Wojtas & Kurpas, 2023; Masucci et al., 2024), se sienten aún más intensamente en los países de ingresos bajos y medios (PIC). Por ejemplo, en Filipinas, el coste de obtener este medicamento por sí solo es suficiente para agotar todo el presupuesto nacional destinado a otras adquisiciones de fármacos (Genuinino et al., 2019).Como demuestran Peters et al. (2008), los países en desarrollo empobrecidos ya sufren sistemas sanitarios subfinanciados y acceso limitado a los servicios de salud. Además, la falta de instalaciones avanzadas para pruebas genéticas, financiación adecuada, educación centrada en la investigación, alfabetización en salud y una fuerza laboral cualificada sigue dificultando a los medios para superar las persistentes barreras a la equidad en salud (Alyass et al., 2015; Drake et al., 2018). Por ejemplo, existe una clara brecha en el establecimiento de laboratorios genómicos en los países de menor y menor importancia, ya que países como Túnez suelen depender de financiación externa, colaboraciones internacionales y la necesidad de enviar muestras al extranjero para secuenciación de alto rendimiento (Trabelsi et al., 2024). En Filipinas, los servicios de secuenciación genómica se limitan a solo unos pocos laboratorios nacionales (Consejo Filipino para la Investigación y el Desarrollo en Salud, 2022; Centro Genoma Filipino de Mindanao, 2023), y estos servicios tienen costes significativamente elevados. Las barreras geográficas existentes también dificultan el acceso a estas instalaciones (Taruscio et al., 2023). Además, la mayoría de los países en desarrollo se enfrentan a una clara inaccesibilidad a nuevos medicamentos que salvan vidas. Desafíos como programas regulatorios de medicamentos no establecidos, logística, sistemas de salud débiles y escasez de recursos hacen que conseguir estos medicamentos sea casi imposible (Adeniji et al., 2021; Yenet et al., 2023).La necesidad de establecer infraestructuras y formar trabajadores cualificados para desarrollar la capacidad de la medicina personalizada en los PIB es otro desafío urgente que contribuye a altos costes, lo que requiere inversiones financieras sustanciales y colaboración (Taruscio et al., 2023; Oduoye et al., 2024). A pesar de que los países de altos ingresos empiezan a beneficiarse de la medicina personalizada gracias a los conocimientos genéticos, la reducción de costes de las máquinas de secuenciación de próxima generación y el apoyo de organizaciones globales como la Organización Mundial de la Salud, muchas empresas de minores medios aún no pueden permitirse la infraestructura necesaria para implementar estas innovaciones de manera eficaz (Deminco et al., 2022).
Hasta la fecha, numerosos estudios detallan cómo los países de menor menor rendimiento soportarán la mayor parte de la carga financiera adicional de la medicina personalizada (Agyeman et al., 2015; Alyass et al., 2015; Chong et al., 2018; Wang et al., 2023; Tawfik et al., 2023; Sarwar et al., 2023). Mientras los países de altos ingresos luchan por gestionar los costes exorbitantes que conlleva este panorama sanitario en evolución, los países de mayor tipo y medio medio siguen lidiando con las barreras existentes para acceder a tratamientos adecuados que promuevan la salud, solo para enfrentarse a mayores desafíos a medida que la medicina personalizada se aleja cada vez más.
En este contexto, estos desafíos revelan las implicaciones más amplias que la medicina personalizada podría tener en la equidad en salud. A medida que los países de todo el mundo se enfrentan a las disparidades existentes, agravadas por los riesgos que puede suponer la medicina personalizada, cada vez está más claro que la equidad en salud debe definirse y examinarse para comprender su intersección con el panorama sanitario en evolución. Esto subraya cómo la equidad en salud desempeña un papel fundamental para garantizar que la medicina personalizada sea accesible para todos, abordando las brechas en el acceso, los tratamientos y los resultados entre poblaciones diversas.
Equidad en salud: definiciones y desafíos
La búsqueda de la equidad en salud global sigue siendo el foco central de las iniciativas globales de salud. Aunque la salud es un derecho significativo y fundamental, los desafíos para lograrlo siguen siendo profundamente complejos, especialmente en muchos países en desarrollo. Las definiciones de equidad en salud pueden variar, pero con la equidad y la justicia como tema principal, Braveman et al. (2018) la definen como un principio en el que todas las personas tienen las mismas posibilidades de alcanzar su mejor nivel de salud posible, libre de barreras que podrían impedirlo. La equidad en salud se esfuerza esencialmente por eliminar los obstáculos para acceder a una atención sanitaria adecuada y eficiente, lo que dificulta las posibilidades de las personas alcanzar su pleno potencial de salud (Organización Mundial de la Salud, 2010). Sin embargo, debido a su naturaleza transdisciplinar, es propensa a diversos desafíos. Varios estudios (Peters et al., 2008; Braveman et al., 2011; Mills, 2014; Biglan et al., 2023) han demostrado que cuestiones como la asignación de recursos, las políticas y los acuerdos entre comunidades globales, así como factores sistémicos como la discriminación por género, raza y estatus socioeconómico, dificultan la equidad en salud, especialmente en los países de bajos e medios medios.
En los últimos años, la pandemia de COVID-19 ha puesto aún más de manifiesto las marcadas disparidades en el acceso a la atención sanitaria a nivel mundial, especialmente entre países de altos ingresos y países de mayor tipo de países a bajo rendimiento económico. Los desafíos en la accesibilidad sanitaria, la adquisición de vacunas, los tratamientos y la falta de recursos esenciales ponen de manifiesto que el mundo aún está lejos de alcanzar la equidad en salud (Jensen et al., 2021). Las desigualdades en la distribución de vacunas son un claro ejemplo; Bayati et al. (2022) describieron que la administración de vacunas fue un 69% mayor en países desarrollados que en países en desarrollo. A pesar de las iniciativas globales de salud de las Naciones Unidas para distribuir vacunas de forma más amplia en países de ingresos bajos y medios, estos esfuerzos seguían siendo insuficientes (Tatar et al., 2022). Además, el retraso en el acceso a las vacunas por parte de los países de menor tipo (PIC) resultó en un empeoramiento de los resultados en salud, un aumento de las tasas de infección y una mayor mortalidad que en los países más ricos (Duroseau et al., 2022). Estas disparidades subrayan cómo la situación económica afecta a los resultados esenciales de salud; incluso después de que las vacunas estuvieron disponibles en los países de menor menor importancia, sigue existiendo una cantidad significativa
Debemos garantizar que todos los países, independientemente de su riqueza, tengan acceso justo y fácil a intervenciones sanitarias.Hoy en día, las crecientes barreras a la equidad en salud ponen de manifiesto las limitaciones de las iniciativas globales de salud. Estas disparidades se han agravado por los desafíos de la pandemia, la reciente inestabilidad económica y la escalada de los conflictos políticos, dejando a los países con medios medios medios y bajos ingresos en países ricos enfrentándose a la inseguridad alimentaria, la inestabilidad de vivienda y el acceso limitado a instalaciones de higiene (Shadmi et al., 2020; Khorram-Manesh et al., 2023; Shorrab et al., 2024). Además, la escasez global de trabajadores sanitarios solo ha intensificado estas cargas. La Organización Mundial de la Salud proyectó en 2014 que para 2030 serían necesarios 18 millones de trabajadores sanitarios adicionales en países con recursos limitados para abordar estas carencias (Organización Mundial de la Salud, 2016). Mientras tanto, se espera que el 17% de los trabajadores sanitarios a nivel mundial se jubilen en los próximos 10 años (De Vries et al., 2023).Las generaciones más jóvenes se ven cada vez más desanimadas a acceder a la profesión sanitaria debido a factores como el bajo estatus laboral, la baja remuneración y mejores perspectivas profesionales en otros lugares, sin mencionar la carga económica de la formación en enfermería (Grant-Smith & de Zwaan, 2019; Morley et al., 2024), el aumento del coste de la vida (Alibudbud et al., 2023), y los elevados costes de la escuela de medicina (Burr et al., 2023). En consecuencia, numerosos estudios informan que los profesionales sanitarios en países de menor y bajo rendimiento suelen estar motivados a migrar a otros países en busca de mejores oportunidades laborales, mayor seguridad laboral y salarios más altos en comparación con sus países de origen (Ikhurionan et al., 2022; Toyin-Thomas et al., 2023). Esta migración ayuda a abordar la escasez de profesionales sanitarios en muchos países de altos ingresos (Eaton et al., 2023), pero supone amenazas significativas para los sistemas sanitarios que dejan atrás. Esta tendencia supone una pérdida sustancial para infraestructuras de salud pública ya sobrecargadas, lo que podría ampliar las brechas de equidad en salud.Sin una fuerza laboral adecuada, las poblaciones vulnerables se enfrentan a riesgos aún mayores de una atención sanitaria inadecuada. Aunque algunos argumentan que los PRM se benefician económicamente de las remesas enviadas por los trabajadores sanitarios en el extranjero (Gomes et al., 2024), esto no compensa la escasez en sí. Por ejemplo, esta escasez limita la capacidad para ofrecer servicios sanitarios esenciales. Haddad et al. (2023) explican que las enfermeras son vitales para la prestación de servicios sanitarios, y que su ausencia o escasez se traduce en un empeoramiento de los resultados de salud, incluyendo un aumento de la carga de enfermedades y el riesgo de mortalidad. De manera similar, Mullan (2005) destaca que la escasez de médicos en los países de bajos ingresos es un problema urgente, reduciendo la capacidad de respuesta a emergencias sanitarias y obstaculizando los programas de prevención de enfermedades.Como discuten más a fondo Jensen et al. (2021), la capacidad de mantener sistemas sanitarios fiables es fundamental para lograr la equidad en salud. A pesar de numerosas iniciativas para combatir las disparidades en salud, el panorama actual de la sanidad en los países de media y media inversión demuestra que estos países están muy rezagados. Con la medicina personalizada emergiendo como una nueva frontera en la sanidad, sus prometedores beneficios pueden tener serias implicaciones, haciendo que la inequidad sanitaria en los países en desarrollo sea irreconciliable. Múltiples estudios ya han demostrado lo intensiva en recursos que requiere la medicina personalizada y, hasta la fecha, sus métodos se han adoptado principalmente en países de altos ingresos. Como resultado, las historias de éxito de su implementación aún no se han explorado plenamente en los países de menor y menor movimiento. La medicina personalizada se basa en tecnología avanzada para la genómica, el diagnóstico y tratamientos especializados, lo que requiere inversiones significativas en nuevas tecnologías y formación laboral (Owolabi et al., 2023). Mientras que la genómica tiene avanzada en gran medida en países ricos con infraestructura inmediata, su aplicación en países de pocos recursos sigue siendo prematura (Mitropoulos et al., 2017).
Según Walters et al. (2023), la mayoría de los MICI y PIM se enfrentan a grandes obstáculos para integrar la genética en los sistemas de atención primaria. Estos obstáculos suelen incluir la ausencia o la limitada disponibilidad de servicios genéticos, la escasez de recursos humanos cualificados y la falta de instalaciones, herramientas y tecnología adecuadas para las pruebas genéticas. Además, barreras políticas y financieras, como la insuficiencia de políticas y recursos de salud, imponen restricciones al acceso a los servicios genéticos, trasladando cargas económicas a los pacientes, que afrontan altos costes por estos servicios. Por último, las creencias culturales y religiosas también limitan el acceso y la aceptación de la integración genética, a menudo vinculadas a la falta de comprensión y conocimiento de la genética por parte de los profesionales sanitarios.
Ante estos desafíos generalizados, lograr la equidad en salud en la era de la medicina personalizada requiere estrategias globales de salud reinventadas. Las cuestiones fundamentales que afectan a la equidad en salud deben abordarse para implementar la medicina personalizada de manera eficaz en los países de mayor tipo (PRPIC). Esto exige una revisión exhaustiva de los enfoques educativos, factores sociopolíticos, marcos legislativos y consideraciones éticas para superar los desafíos principales antes de pasar a este nuevo paradigma sanitario. Las iniciativas clave para ayudar a cerrar esta brecha incluyen la promoción de la educación científica, especialmente en métodos computacionales, genómica y fundamentos de genética, la actualización de los planes de estudio sanitarios y el lanzamiento de campañas de alfabetización en salud. Además, revisar y modificar las políticas sanitarias para fomentar la colaboración y el intercambio de recursos es esencial. En Tailandia, por ejemplo, Thamlikitkul (2023) demuestra cómo su gobierno ha establecido servicios públicos y privados accesibles de pruebas genéticas para el cáncer en todas las regiones. Su progreso en medicina genómica se ha facilitado gracias a una financiación considerable para la investigación de precisión sobre el cáncer. De manera similar, las iniciativas globales de salud están evolucionando hacia marcos para reformas políticas en el desarrollo de la fuerza laboral sanitaria, la asignación equitativa de recursos y el intercambio ético de datos (Organización Mundial de la Salud, 2022; Ambrosino et al., 2024), todos pasos fundamentales para avanzar en la genómica e implementar la medicina personalizada en los países de media imprensa. Aunque la transición a la medicina personalizada requiere mucho tiempo y recursos, abordar cuestiones primarias, desde la infraestructura sanitaria básica hasta las tecnologías avanzadas, puede ayudar a los PIM a establecer un marco sostenible para este paradigma. En esencia, aunque la medicina personalizada presenta riesgos significativos de agravar las disparidades en salud, también crea una oportunidad para la colaboración transdisciplinaria, especialmente cuando los actores de países de ingresos altos, medios y bajos unen fuerzas para afrontar desafíos compartidos. Por ello, es imprescindible considerar las implicaciones éticas y fortalecer los esfuerzos para hacer que la medicina personalizada sea accesible para todos, promoviendo la equidad en la atención sanitaria para el futuro.
Enfoques innovadores para alinear la medicina personalizada con la equidad en salud
Tecnologías emergentes como la IA, específicamente el aprendizaje automático (ML) y el aprendizaje federado, junto con el cribado de alto rendimiento, han agilizado el proceso que antes era laborioso de la medicina de precisión. La IA y el aprendizaje automático han sido fundamentales para identificar y analizar patrones a partir de datos de pacientes, mejorando significativamente el diagnóstico de enfermedades, las pruebas clínicas, la personalización del tratamiento y la calidad general de la atención sanitaria (Alowais et al., 2023; Parekh et al., 2023).
Como resultado, la integración de la IA en La medicina de precisión ha reducido costes al mejorar la precisión diagnóstica y acortar la fase de prueba y error, todo ello mientras ofrece una atención óptima al paciente (Johnson et al., 2021). El aprendizaje federado, en particular, es fundamental para la sanidad, ya que permite que múltiples hospitales participen en el entrenamiento de modelos de IA mientras preservan la privacidad de los datos (Rahman et al., 2022). Este enfoque centra la comunicación en el propio modelo sin requerir intercambio de datos, permitiendo que los dispositivos entreno o actualicen los modelos mientras mantienen los datos almacenados localmente, reduciendo así el riesgo de divulgación de datos. Incorporar tanto la IA como el aprendizaje federado en la medicina de precisión puede mejorar el acceso y la prestación de servicios sanitarios, al tiempo que promueve esfuerzos colaborativos.La secuenciación de alto rendimiento, ampliamente utilizada en la industria farmacéutica, evalúa la actividad biológica de los químicos frente a objetivos específicos para el descubrimiento de fármacos (Kolukisaoglu y Thurow, 2010). Los avances recientes en tecnologías de secuenciación han hecho que la secuenciación de alto rendimiento sea aún más valiosa para el desarrollo de la medicina personalizada (Saxena et al., 2022). Por ejemplo, se ha aplicado cribado de alto rendimiento para analizar muestras tumorales de 125 pacientes pediátricos, identificando sus alteraciones genómicas activadas y respuestas al tratamiento farmacológico (Mayoh et al., 2023). La integración de cribado de alto rendimiento en la medicina de precisión ha mejorado las estrategias impulsadas por biomarcadores para tratar el cáncer, mientras que las pruebas automatizadas han reducido costes en comparación con los métodos manuales e intensivos en mano de obra, agilizando el proceso de desarrollo de fármacos.Los modelos sanitarios descentralizados mejoran la calidad y eficacia de la atención localizada al paciente adoptando enfoques centrados en el paciente dentro de la comunidad. La salud móvil, o mHealth, es uno de esos modelos que ofrece atención sanitaria a través de las telecomunicaciones en smartphones y dispositivos portátiles (Pahlevanynejad et al., 2023). Estos dispositivos portátiles permiten a los profesionales sanitarios prestar servicios a pesar de las barreras de tiempo y geográficas. La monitorización remota de los pacientes se facilita a través de la mHealth en la medicina personalizada, permitiendo a los médicos acceder al apoyo a la toma de decisiones clínicas basándose en los datos de los dispositivos (Hilty et al., 2019). La monitorización continua mediante mHealth apoya un diagnóstico, prevención y gestión rápidos de enfermedades, reduciendo errores médicos y costes totales.La telemedicina ha crecido considerablemente durante la pandemia de COVID-19, proporcionando servicios sanitarios esenciales a través de plataformas de llamadas y videoconferencias. En Filipinas, la telemedicina se convirtió en un punto vital de acceso a la atención sanitaria en medio de las restricciones pandémicas, con el Departamento de Salud promoviéndola como parte de la atención sanitaria en la «nueva normalidad» (Macariola et al., 2021). La telemedicina responde a las necesidades inmediatas de atención sanitaria mientras apoya los objetivos a largo plazo para una atención sanitaria descentralizada. A través de enfoques diagnósticos y terapéuticos personalizados, la telemedicina apoya la medicina personalizada y ayuda a los médicos a obtener una comprensión holística de las circunstancias vitales de cada paciente (Record et al., 2021). Los estudios reportan altas tasas de satisfacción con la telemedicina, principalmente debido a su enfoque en la comunicación centrada en el paciente, la mayor accesibilidad y la implicación de familiares o personas de apoyo durante las teleconsultas (Orlando et al., 2019; Record et al., 2021; Smith et al., 2022). Este cambio ha supuesto un paso significativo hacia la medicina personalizada, ya que la telemedicina reduce las visitas hospitalarias, anima a los pacientes a gestionar sus condiciones, reduce los costes de transporte y disminuye el riesgo de infecciones hospitalarias adquiridas (Pilosof et al., 2021; Mudiyanselage et al., 2023).A pesar de estos beneficios, existen barreras para implementar la telemedicina. Problemas como la baja conectividad, el analfabetismo tecnológico y la falta de acceso a dispositivos móviles afectan directamente a la eficacia de la telemedicina y puede contribuir a las disparidades en la atención sanitaria (Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, 2020). Abordar estas limitaciones mejorando la alfabetización tecnológica y el acceso a dispositivos móviles podría aumentar la fiabilidad y accesibilidad de la telemedicina, especialmente en comunidades con pocos recursos. De cara al futuro, integrar la telemedicina en la medicina personalizada mejorará significativamente la accesibilidad a la atención sanitaria.
Por último, la Iniciativa Global de Salud (GHI) de la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha sido fundamental para abordar enfermedades emergentes, la malnutrición, la salud maternoinfantil y los programas de vacunación en países de bajos ingresos. A través de los programas de IGH, se ha producido una disminución sustancial de enfermedades de alta prioridad como la malaria, el VIH y enfermedades prevenibles por vacunas (Nishio, 2023). GHI, en colaboración con Gavi, ofrece atención sanitaria asequible a países de bajos ingresos. La alianza vacunal de Gavi, a través de asociaciones público-privadas y financiación multilateral, negocia precios más bajos de las vacunas, haciéndolas accesibles para poblaciones vulnerables y países de bajos ingresos (KFF, 2024). Para 2020, Gavi había introducido 200 nuevos programas de vacunación en países de bajos ingresos, mejorando las tasas de vacunación entre niños y futuras madres ante el aumento de la demanda (Zerhouni, 2019). El impacto de Gavi en la salud pública a través de sus iniciativas de vacunación y vidas salvadas es profundo.
Consideraciones éticas en el impulso por la personalización
La búsqueda de la medicina personalizada plantea varios dilemas éticos, especialmente en lo que respecta al acceso desigual a tratamientos de vanguardia. Las terapias personalizadas suelen tener altos costes, disponibilidad limitada y la necesidad de infraestructuras sofisticadas, lo que puede concentrar los beneficios de estas innovaciones en entornos de alto nivel de recursos. Esto deja a los países con pocos recursos con opciones sanitarias insuficientes, agravando las disparidades en salud entre economías ricas y países de menor tamaño (PIC). Esta división plantea preguntas sobre la equidad de las aplicaciones de tratamientos personalizados en el contexto global y pone de manifiesto la necesidad de explorar los fundamentos teóricos de estos dilemas éticos para evaluar la tensión entre la medicina personalizada y la equidad en salud. Uno de los principales dilemas éticos es el acceso desigual a tratamientos personalizados entre poblaciones con diferentes posiciones económicas. Tratamientos como terapias génicas, fármacos personalizados y diagnósticos personalizados suelen requerir amplios recursos financieros e infraestructura sanitaria avanzada, que suelen carecer en los medios. Como resultado, las poblaciones acomodadas tienen acceso prioritario a tratamientos que salvan vidas, mientras que las poblaciones con pocos recursos se quedan con opciones sanitarias insuficientes. Diversas teorías clásicas y éticas ofrecen perspectivas únicas sobre la distribución de los recursos sanitarios. Desde una perspectiva utilitarista, las políticas sanitarias deberían aspirar a maximizar el bienestar general. Los defensores de esta postura podrían argumentar que la medicina personalizada, aunque costosa, aún podría justificarse si resulta en beneficios significativos en la salud para el mayor número de personas (Gillon et al., 1985; Mandal et al., 2016). Sin embargo, un enfoque utilitarista también puede priorizar tratamientos que beneficien a un mayor número de personas en entornos con pocos recursos y enfermedades comunes y prevenibles, en lugar de centrarse en tratamientos costosos y de nicho para personas con muchos recursos. Marseille y Khan (2019) señalan que, aunque el utilitarismo tiene sus limitaciones, valora la rentabilidad y a menudo apoya la obtención de los mayores beneficios para la salud sin exceder los recursos financieros disponibles. En este Contexto, el utilitarismo priorizaría soluciones que produzcan el mayor impacto en la salud, como centrarse en la infraestructura de salud pública antes que en la medicina personalizada.
Por otro lado, la teoría de la justicia de Rawls, específicamente el «principio de diferencia» (Rawls, 1971), desafía la justificación ética de cualquier innovación sanitaria que agrave las desigualdades existentes. Esta teoría postula que las desigualdades solo son aceptables si benefician a los miembros menos favorecidos de la sociedad (Drane, 1990). En este caso, desarrollar e implementar la medicina personalizada de una manera que corra el riesgo de agravar las desigualdades en salud sería poco ético. Desde un punto de vista rawlsiano, la medicina personalizada debe ser igualmente accesible para todos, dando prioridad a las comunidades desfavorecidas antes que a quienes se encuentran en entornos con muchos recursos. La ética kantiana sobre universalidad y respeto a las personas (Kant, 1785) critica de manera similar los sistemas sanitarios que ofrecen tratamientos especializados solo a quienes pueden permitírselo. Este enfoque implica una obligación moral de los sistemas sanitarios para garantizar un acceso equitativo, respetando la dignidad y los derechos de cada individuo (Merritt et al., 2007).
La teoría ética de Immanuel Kant se alinea estrechamente con el enfoque de capacidades propuesto por los filósofos Martha Nussbaum y Amartya Sen. Esta teoría enfatiza la importancia de proporcionar a los individuos la oportunidad de alcanzar su potencial (Crocker, 1995). En el contexto de la medicina personalizada, esta teoría argumentaría que el acceso a las tecnologías sanitarias no debería depender de factores económicos ni de la disponibilidad de recursos. En cambio, los gobiernos e instituciones deberían fomentar entornos que permitan a todos alcanzar su máximo potencial a escala global. Este enfoque aboga por la igualdad de oportunidades para que todas las personas se beneficien de la medicina personalizada, fomentando la reforma de las políticas sanitarias globales para promover la equidad y el bienestar en salud.
Las teorías modernas de la justicia distributiva, desarrolladas por Norman Daniels, enfatizan el imperativo ético de garantizar una «igualdad justa de oportunidades» en salud (Daniels, 2008). Esta teoría sostiene que las disparidades en salud que impiden a los individuos participar plenamente en la sociedad son injustas. En el contexto de la medicina personalizada, este marco ético desafía cualquier enfoque que permita a los avances tecnológicos ampliar la brecha entre poblaciones vulnerables con pocos recursos y grupos de altos ingresos. Sostiene que el acceso a terapias y tratamientos personalizados debe distribuirse por igual para promover oportunidades de salud equitativas. Esta perspectiva apoya la idea de que la tecnología debe optimizarse para mejorar los resultados de salud de todos (Saeed & Masters, 2021).
Estas consideraciones éticas son especialmente relevantes para abordar si la atención sanitaria personalizada debe ser priorizada primero en economías con altos recursos. Los defensores de este enfoque argumentan que estas regiones pueden servir como campos de prueba para optimizar los tratamientos de salud debido a su disponibilidad de recursos. Sin embargo, este enfoque es éticamente problemático, ya que corre el riesgo de fomentar el «elitismo tecnológico» y ampliar las brechas globales en salud, creando un «apartheid biomédico» que otorga mayores ventajas a las poblaciones de altos ingresos para acceder a estas tecnologías frente a los países más pobres. Además, Goodman y Brett (2018) enfatizan que la diversidad genética dentro de ciertos grupos geográficos o étnicos es más pronunciada que entre categorías raciales. Hussein et al. (2022) sostienen que aplicar la medicina personalizada en regiones como África requiere un enfoque más matizado debido a la gran diversidad genética y la variación ambiental del continente. Esta opinión está corroborada por Drake et al. (2018),
La OMS destaca que los avances genómicos en países con muchos recursos no pueden representar a toda la población mundial.
Desde una perspectiva utilitarista, priorizar entornos con altos recursos podría estar justificado si el objetivo a largo plazo es crear tratamientos escalables y rentables que puedan aplicarse a nivel global. Sin embargo, un enfoque rawlsiano o basado en capacidades exigiría que los sistemas sanitarios garanticen un acceso equitativo desde el principio, permitiendo que las poblaciones menos favorecidas se beneficien de estas tecnologías simultáneamente con las poblaciones más acomodadas. Esto pone de manifiesto la necesidad de que los organismos rectores existentes, los líderes globales de la salud e instituciones proporcionen un marco ético que haga hincapié en una distribución justa y se comprometa a movilizar estrategias que promuevan la equidad en salud en la medicina personalizada.
Una reevaluación crítica de cómo gestionar los dilemas éticos actuales y los avances en sanidad en línea con la justicia, la equidad y la dignidad humana universal es esencial para todos los actores implicados. Esto exige esfuerzos estratégicos para mitigar las disparidades en salud existentes y reforzar políticas sanitarias que equilibren la distribución de intervenciones médicas personalizadas. Fortalecer las colaboraciones puede apoyar el desarrollo de la medicina personalizada que sirva a personas de distintos ámbitos socioeconómicos, allanando el camino para un sistema sanitario más inclusivo y justo en el futuro.
Estudios de caso: éxitos y carencias
Los países de ingresos altos son clasificados por el Banco Mundial en función de su ingreso nacional bruto (RNB) per cápita, que suele rondar los 14.005 dólares estadounidenses, mientras que los países de ingresos medios bajos tienen un RNB per cápita que oscila entre 1.146 y 4.515 dólares estadounidenses (Países y Grupos de Préstamos del Banco Mundial, s.f.). Australia, Estados Unidos, Japón, Francia y Alemania son ejemplos de estos países de altos ingresos. Gracias a los continuos esfuerzos de pruebas genómicas, la medicina personalizada está ampliamente disponible para los ciudadanos de estos países. Los esfuerzos de implementación cuentan además con financiación gubernamental, que proporciona acceso a diagnósticos genéticos precisos, cribado genómico adicional y apoyo en la gestión clínica para las familias (O’Shea et al., 2022). El Reino Unido es pionero en la implementación de la medicina oncológica personalizada, adaptando los tratamientos a los pacientes mediante un extenso perfilado genómico, patología molecular e IA para analizar grandes conjuntos de datos de pacientes con cáncer de manera precisa y eficiente (Masucci et al., 2024). De manera similar, en Estados Unidos, la medicina personalizada se ha aplicado en la atención cardíaca, utilizando tecnologías como la metabolómica, la proteómica y la microbiómica para ofrecer diagnósticos precisos y tratamientos personalizados para pacientes con enfermedades cardiovasculares (Sethi et al., 2023). Estos ejemplos demuestran que la medicina personalizada garantiza eficazmente una atención sanitaria de alta calidad mediante tecnologías novedosas y tratamientos personalizados.En los países de ingresos bajos y medios (PRMIC), la implantación de la medicina personalizada es un reto debido a la falta de apoyo financiero. Otras barreras incluyen datos genómicos limitados de la población, acceso restringido a herramientas diagnósticas, disponibilidad y asequibilidad limitadas de medicamentos específicos, e infraestructura insuficiente para apoyar la medicina personalizada (Gameiro et al., 2018; Thomas et al., 2023). A pesar de estos obstáculos, varias iniciativas han integrado con éxito la medicina personalizada en los PIM de manera rentable. Por ejemplo, la iniciativa PerMediNA, lanzada en países del norte de África como Túnez, Argelia y Marruecos, está implementando un piloto proyecto de precisión oncológica apoyado por profesionales sanitarios en la junta de tumores moleculares (Hamdi et al., 2024). Este proyecto tiene como objetivo agilizar el descubrimiento de nuevos tratamientos para objetivos genéticos y desarrollar tratamientos personalizados para cada paciente con cáncer, minimizando al mismo tiempo los efectos adversos. Además, busca traducir los hallazgos de la investigación en servicios de salud rentables y sostenibles.
Otra iniciativa exitosa es la colaboración entre el gobierno ruandés y BGI Genomics para lanzar más de 20.000 kits de pruebas de cáncer cervical para el virus del papiloma humano (VPH). Los esfuerzos de cribado en Ruanda se han reforzado para abordar el creciente riesgo de cáncer de cuello uterino, con aproximadamente 3,7 millones de mujeres de mediana edad en riesgo de desarrollar la enfermedad en 2020 (Gafaranga et al., 2022). Esta colaboración entre el gobierno y el sector privado tiene como objetivo mejorar el cribado y la prevención del cáncer de cuello uterino para las mujeres en Ruanda, al tiempo que avanza en las capacidades locales de pruebas médicas de precisión (Ecancer, 2020). Esta iniciativa demuestra el potencial de las asociaciones público-privadas para mejorar los resultados en salud haciendo que la medicina personalizada sea accesible y sostenible, especialmente en los países de mayor tipo medio.
Destacar la disparidad en la medicina personalizada entre países de altos ingresos y países de ingresos bajos y medios es esencial para lograr la equidad en salud. Se necesita un enfoque integral que aborde los factores sociales, económicos y políticos que afectan al sistema sanitario. Además, oportunidades como la financiación externa de la investigación y la colaboración gubernamental con organizaciones sin ánimo de lucro o empresas privadas podrían impulsar la implantación de la medicina personalizada en los centros de gestión a menor rendimiento (PRPIC), proporcionándoles fondos, formación de profesionales sanitarios y acceso a tecnologías diagnósticas avanzadas. A través de esfuerzos colaborativos y alianzas innovadoras, es posible implementar la medicina personalizada incluso en países de bajos ingresos, mejorando en última instancia los resultados de salud y el acceso a nuevos tratamientos.
Propuestas para cambios en políticas y estructurales
Para abordar la disparidad entre la medicina personalizada y la equidad en salud, son necesarios cambios en las políticas para garantizar que los servicios sanitarios que ofrece la medicina personalizada sean accesibles y asequibles, especialmente para los países de mayor tipo medio. Cerrar las brechas entre las actuales desigualdades en salud y el potencial de la medicina personalizada requiere un esfuerzo colectivo de los actores sociopolíticos y los profesionales sanitarios. Las iniciativas globales de salud existentes pueden ampliarse y mejorarse para abordar y adaptarse mejor a las necesidades y recursos locales, apoyando un acceso equitativo a la atención personalizada. Por ejemplo, el Consorcio Internacional de Medicina Personalizada (ICPerMed) está compuesto por expertos que buscan fomentar iniciativas centradas en la mejora del sistema sanitario, el acceso al mercado de medicamentos y el empoderamiento del paciente (Venne et al., 2020). Desde su lanzamiento en 2016, el consorcio ha creado y desarrollado numerosos planes de acción, marcos y hojas de ruta de financiación diseñados para apoyar tanto la investigación, la educación y soluciones innovadoras tanto locales como internacionales. Esta colaboración entre diferentes sectores promueve y ayuda a acelerar el desarrollo e implementación de la medicina personalizada. En 2020, ICPerMed expuso cinco perspectivas clave como marco para guiar las iniciativas de medicina personalizada durante los próximos 10 años con el objetivo de lograr tanto la medicina personalizada como la equidad en salud. Estas perspectivas incluyen promover la movilidad individual y comunitaria, implicar activamente a la plantilla sanitaria, integrar prácticas de medicina personalizada, ampliando los datos relacionados con la salud y asegurando la sostenibilidad económica para apoyar enfoques mejorados de la medicina personalizada (Vicente et al., 2020). ICPerMed también sugiere estrategias específicas, como desarrollar soluciones de TI para la recopilación, gestión y compartición de big data, así como proporcionar educación integral y formación en habilidades para todos, incluidos los proveedores sanitarios. Según Pastorino et al. (2019), la recopilación de datos de pacientes en el ámbito sanitario es el primer paso para mejorar la prevención de enfermedades y la calidad de la atención al paciente. El big data, que abarca información de los pacientes a partir de historiales médicos electrónicos, resultados de pruebas genómicas, recetas e imágenes, es ahora una parte integral de la medicina personalizada, ayudando a mejorar la eficiencia, reducir errores diagnósticos y disminuir los costes del tratamiento (Badr et al., 2024). Para llevar a cabo esta visión y superar las barreras entre la medicina personalizada y la equidad en salud, deben considerarse las siguientes recomendaciones:
Reforma educativa
La medicina personalizada, especialmente en los países de menor y menor importancia, está en sus inicios y sigue estando en gran medida subdesarrollada en algunas regiones. Una de las barreras más importantes para su adopción, además del coste, es la considerable falta de concienciación, formación y educación entre los proveedores sanitarios y el público en general. El desarrollo curricular dirigido es esencial para construir una comunidad preparada para afrontar los cambios en el panorama sanitario y mejorar las condiciones existentes.
Actualmente, es evidente una fuerte reticencia entre los profesionales médicos respecto a la adopción de la medicina personalizada. A menudo pasada por alto en la educación médica tradicional, la literatura reciente señala que solo el 21% de las discusiones sobre los principios de la medicina personalizada están incluidas en los planes de estudio de la facultad de medicina (Lamichhane & Agrawal, 2023). Esto probablemente contribuye a la falta de conocimiento y a las dudas sobre la aplicación de la medicina personalizada en la práctica clínica. De cara al futuro, reformar los planes de estudio médicos para introducir los principios y conceptos de la medicina personalizada es esencial. Además, otros programas de salud aliada desempeñan un papel crucial y deben incorporar la educación sobre la aplicación eficaz de la medicina personalizada en su enfoque y prácticas. En este panorama en evolución, los trabajadores sanitarios deben ser capaces de satisfacer las demandas del sistema sanitario moderno. Spanakis et al. (2020) sugieren que la educación en enfermería debería adaptarse al cambiante entorno sanitario mediante el avance de la experiencia en genómica, matemáticas, estadística, ética y tecnologías de la información y la comunicación. Este enfoque garantizará que se pueda ofrecer una atención de enfermería personalizada segura, bien informada y eficaz. De manera similar, introducir estos cursos fundamentales transdisciplinarios en una etapa temprana de la formación en enfermería apoyará la expansión de los roles de enfermería en la atención sanitaria personalizada. Los programas académicos pueden diseñarse y mejorarse para incorporar los principios de la medicina personalizada, proporcionando una base sólida en genética y genómica, análisis de datos y aplicación práctica para desarrollar una fuerza laboral completa y cualificada capaz de utilizar la medicina personalizada y optimizar los resultados sanitarios. Es importante reconocer que adoptar la medicina personalizada requiere un enfoque unificado que fusione diversos campos como la genética, la bioingeniería y la tecnología de la información. A diferencia de las prácticas tradicionales, la medicina personalizada exige colaboración entre diversas disciplinas (Sun et al., 2018). Esta necesidad de sinergia es ejemplificado por el nuevo programa de posgrado de Yale, lanzado en 2022, que ofrece un Máster en Ciencias en Medicina Personalizada e Ingeniería Aplicada1. Este programa refleja la necesidad de fortalecer la capacidad de la próxima generación de profesionales sanitarios e ingenieros centrados en mejorar la atención personalizada al paciente. Esta colaboración mejora tratamientos precisos, proporciona una comprensión integral de las necesidades de los pacientes y fomenta una infraestructura sanitaria basada en el trabajo en equipo, con la visión de fortalecer el sistema sanitario global moderno.
Por último, implementar campañas de alfabetización en salud para promover la concienciación pública también puede mejorar la percepción de la medicina personalizada. Estas campañas fomentan la participación comunitaria y la apertura a la atención sanitaria profesional, ayudando a las comunidades remotas a comprender y reducir los malentendidos sobre las intervenciones médicas, promoviendo en última instancia una mejor salud (Trein & Wagner, 2021).
Maximizando la nueva tecnología
La tecnología se ha convertido en una herramienta indispensable para transformar positivamente la atención sanitaria y abordar desafíos y barreras importantes (Fermin y Tan, 2020). Las características de la medicina personalizada se basan en innovaciones y avances tecnológicos. Herramientas como la inteligencia artificial y el aprendizaje automático ayudan a agilizar el trabajo de los profesionales sanitarios, aliviando la considerable carga que este nuevo enfoque supone sobre una plantilla sanitaria ya sobrecargada. La utilización eficaz de los datos es crucial en la medicina personalizada, pero persisten preocupaciones sobre la seguridad de los datos entre varios actores (Cascini et al., 2024; Zhang et al., 2024). Para abordar estas preocupaciones maximizando el potencial de la tecnología, el aprendizaje federado ofrece un enfoque que preserva la privacidad. En lugar de compartir datos en bruto, el aprendizaje federado permite a los sistemas sanitarios construir y perfeccionar modelos predictivos de forma colaborativa procesando datos localmente en dispositivos, asegurando que la información sensible de los pacientes permanezca segura y nunca abandone su ubicación original (Dhade & Shirke, 2024).
Más recientemente, la tecnología ha ampliado eficazmente el alcance de los servicios sanitarios. La telemedicina y la salud móvil (mHealth) ejemplifican cómo la tecnología puede conectar la medicina personalizada y la equidad en salud facilitando interacciones accesibles entre proveedores y pacientes. Este enfoque permite que las personas de lugares desfavorecidos y la comunidad en general accedan más fácilmente a una atención especializada. A medida que la tecnología sigue evolucionando, aprovechar todo su potencial puede aumentar significativamente la inclusión de la medicina personalizada, promoviendo mejores resultados de salud en poblaciones diversas.Cerrar la brecha entre la equidad en salud y la medicina personalizada requiere un enfoque multifacético, que incluya reforma de políticas, desarrollo educativo, colaboración internacional y uso estratégico de tecnología. Los actores sociopolíticos deben priorizar el acceso equitativo a la medicina personalizada, especialmente en poblaciones con pocos recursos, donde las disparidades en salud suelen ser más pronunciadas. Basándose en iniciativas de salud global como ICPerMed fomenta esfuerzos colaborativos que apoyan el empoderamiento de los pacientes y prácticas sanitarias sostenibles. Las reformas en los planes de estudio educativos y la legislación gubernamental promueven el aprendizaje, la innovación y una atención sanitaria más accesible. Las colaboraciones en todo el mundo también son esenciales; Construir relaciones significativas puede mejorar y facilitar la implementación de la medicina personalizada mediante el intercambio de recursos. Por último, el uso estratégico de tecnologías como el aprendizaje federado puede agilizar procesos complejos, reducir la presión del sistema sanitario, proteger la privacidad de los datos de los pacientes y ampliar el acceso a la atención sanitaria al eliminar barreras geográficas para una atención equitativa.Estos esfuerzos conjuntos pueden facilitar sustancialmente la eliminación gradual de barreras existentes para la salud, fortaleciendo la capacidad para un sistema sanitario más resiliente y accesible. Con total compromiso y coherencia en la implementación de estas estrategias, el panorama sanitario puede transformarse, haciendo que la medicina personalizada y la equidad en salud sean una realidad para todos, independientemente del estatus socioeconómico o la ubicación geográfica.
Conclusión: Avanzando hacia un futuro equilibrado
Los nuevos paradigmas prometedores en la sanidad pierden su valor cuando no pueden servir a todos los individuos de forma equitativa. El futuro de la medicina personalizada reside en su potencial para mejorar la calidad de vida a través de un sistema sanitario transformado, pero primero, debe abordar una pregunta crítica: ¿pueden estos avances coexistir con un compromiso con la equidad en salud? Este artículo ha puesto de manifiesto varios desafíos que dificultan la plena realización de la medicina personalizada y los riesgos que conlleva al aumentar potencialmente las disparidades en salud. Los PIBM, en particular, se enfrentan a numerosas barreras sanitarias, y las exigencias añadidas de la medicina personalizada —como altos costes, infraestructuras robustas y requisitos de capacidad— complican aún más la accesibilidad. Sin intervención, la medicina personalizada podría seguir siendo una ventaja para los países con economías fuertes, dejando a los mediocentros de bajo rendimiento y medio plazo con una brecha aún mayor en la equidad sanitaria.
Para abordar este problema, los actores transdisciplinarios deben tomar decisiones que aseguren que la medicina personalizada se implemente con la equidad en salud como núcleo.
La Figura 1 ilustra enfoques transdisciplinarios para establecer la medicina personalizada en la atención sanitaria, con un enfoque central en la equidad en salud. Alcanzar este objetivo requiere esfuerzos conjuntos por parte de responsables políticos, industria, líderes mundiales y proveedores sanitarios para movilizar y desarrollar estratégicamente soluciones sostenibles que creen un entorno más inclusivo para la adopción de la medicina personalizada. Estos esfuerzos incluyen inversiones financieras significativas, alianzas sólidas y marcos éticos para mejorar la capacidad de los PMB. Ampliar la educación y la formación, aprovechar tecnologías innovadoras y promulgar legislación para mantener servicios de medicina personalizada accesibles y asequibles también ayudará a mitigar las disparidades y maximizar los beneficios de este avance sanitario. Lograr la equidad en salud dentro de la medicina personalizada requiere una colaboración significativa y esfuerzos sostenidos por parte de todos los interesados. Aunque este artículo se centra en la equidad en salud dentro de la medicina personalizada, es importante reconocer las barreras existentes que siguen impidiendo que las poblaciones con pocos recursos accedan a la atención sanitaria. A menudo pasados por alto en favor de nuevas innovaciones, estos desafíos deben ser reconocidos y abordados. Si no se resuelven los problemas actuales, un sistema sanitario ya sobrecargado no podrá integrar eficazmente la medicina personalizada, lo que exige una acción inmediata de los actores globales. Los estudios futuros deben centrarse en soluciones prácticas e innovadoras que aborden las limitaciones financieras e infraestructurales que enfrentan los países de menor y menor movimiento. Es esencial desarrollar marcos para hacer que la medicina personalizada sea sostenible y más asequible. Así, se podrá lograr la equidad en salud, poniendo en marcha la visión de una mejor salud para todos los que estén al alcance. Una de estas innovaciones es el aprendizaje federado, que permite a múltiples proveedores sanitarios desarrollar modelos de IA sin compartir datos sensibles de pacientes. El aprendizaje federado proporciona una forma escalable para que los países de mayor tipo de recursos colaboren con países de alto nivel de recursos en investigación crítica y desarrollo de modelos de IA, al tiempo que protegen la privacidad de los datos y reducen las demandas de infraestructura. Al garantizar que todas las personas puedan beneficiarse de los avances en medicina personalizada, el aprendizaje federado ejemplifica cómo la tecnología innovadora puede fomentar un sistema sanitario inclusivo. Con esfuerzos unificados hacia este objetivo común, los beneficios de la medicina personalizada pueden realizarse plenamente a través de las fronteras, independientemente del estatus socioeconómico, allanando el camino para un entorno sanitario donde la innovación y la equidad coexistan.
Figura 1: Marco transdisciplinar para la medicina personalizada equitativa. Este marco transdisciplinar para la Equidad en Salud en Medicina Personalizada sitúa la Equidad en Salud como el principio rector fundamental para la realización de una atención sanitaria personalizada equitativa. El modelo divide sus cinco pilares interconectados en elementos fundamentales y prácticos, esenciales para construir un sistema sanitario inclusivo y resiliente. En el lado izquierdo, Política y Reforma y Educación y Formación representan elementos fundamentales que dotan a los proveedores sanitarios y a otros actores con los conocimientos, la conciencia y las habilidades necesarias para implementar una medicina personalizada accesible. Las reformas políticas ayudan a eliminar barreras financieras y regulatorias, mientras que la educación dirigida desarrolla una fuerza laboral cualificada y mejora la alfabetización en salud pública. Por el lado derecho, Tecnología e Innovación y Colaboración ofrecen soluciones prácticas para apoyar directamente la prestación y accesibilidad de la medicina personalizada, abordando los desafíos continuos en la equidad sanitaria mediante herramientas avanzadas como la IA y el big data, junto con asociaciones de intercambio de recursos entre gobiernos, industria y organizaciones. En la parte alta, la Medicina Personalizada integra estos elementos fundamentales y prácticos para garantizar que los diagnósticos y tratamientos de precisión lleguen a poblaciones diversas. Juntos, estos cinco pilares crean un enfoque integral y transdisciplinar para alinear la medicina personalizada con la equidad en salud, fomentando un sistema sanitario global inclusivo y sostenible.
3Investigación Profesional Farmacéutica de la Salud SA de CV, Av. Insurgentes Sur 662-Piso 3, Col. Del Valle, Benito Juárez, Ciudad de México 03100, México
4Centro Oncológico Riojano Integral, La Rioja F5300, Argentina
Este estudio presenta y analiza la evidencia sobre el valor de las pruebas de biomarcadores y la medicina de precisión en América Latina desde una perspectiva de equidad en salud. Es fundamental explorar cómo aprovechar los beneficios de la medicina de precisión para reducir la brecha de equidad en salud, garantizando que todos los pacientes tengan acceso al mejor tratamiento contra el cáncer. La metodología empleada para desarrollar este documento consiste en una revisión bibliográfica no sistemática, seguida de un proceso de validación y retroalimentación con un grupo de expertos en campos relevantes. La medicina de precisión podría ayudar a reducir las inequidades en salud en América Latina al brindar un mejor diagnóstico y tratamiento para todas las personas con cáncer. Sin embargo, su éxito en el logro de esto depende de la implementación de políticas que promuevan el acceso equitativo. Los hallazgos indican que el panorama político actual en la región latinoamericana no es propicio para mejorar el acceso, el alcance, la calidad o los problemas relacionados con los resultados en la atención del cáncer, ni para alcanzar el máximo potencial de la medicina de precisión. El estudio explora cómo la medicina de precisión puede promover la equidad en salud, y concluye con un análisis de los desafíos y recomendaciones para superarlos.
La OMS enumera las siguientes acciones basadas en evidencia que son necesarias para mejorar la equidad en salud:
El sector de la salud debe garantizar que haya servicios eficaces y de alta calidad disponibles, accesibles y aceptables para todos, en todas partes, cuando los necesiten.
El sector de la salud y otros sectores necesitan actuar sobre los determinantes estructurales más amplios de la salud para abordar la distribución desigual del poder y los recursos y mejorar las condiciones de vida diarias.
El sector de la salud debe asumir el liderazgo en el seguimiento de las inequidades en materia de salud mediante el seguimiento de los resultados sanitarios y la prestación de servicios de salud, así como trabajando con otros sectores para supervisar las condiciones de vida de las personas.
La OMS también ofrece ejemplos clave de políticas y marcos que promueven la equidad en la atención sanitaria. Entre ellos se incluyen los siguientes:
Rediseñar los sistemas de salud para lograr la equidad, por ejemplo, poniendo en común recursos financieros para mejorar la capacidad redistributiva.
Priorizar el enfoque de atención primaria de salud, por ejemplo, inversión del 1% del PIB en APS.
Abordar determinantes estructurales como el sexismo, el racismo, el edadismo, el clasismo y el capacitismo.
Abordar las normas de género nocivas y las desigualdades de género en las políticas, servicios y programas de salud, y contar con más mujeres en puestos de liderazgo y en los procesos de toma de decisiones.
Proteger y aumentar la inversión en salud y otros sectores sociales (a través de la cobertura sanitaria universal, la educación y una protección social más amplia).
Garantizar servicios e infraestructura equitativos tanto en las zonas urbanas como rurales para asegurar que todos puedan llevar una vida saludable.
Continuar monitoreando las desigualdades en salud y el impacto de las acciones.
Desafíos para la atención del cáncer en América Latina
La creciente carga del cáncer impone una presión significativa sobre las poblaciones y los sistemas de salud, independientemente del nivel de ingresos de cada país. Los elevados costos asociados al diagnóstico y tratamiento, la necesidad de profesionales médicos altamente capacitados, la infraestructura adecuada y la atención a largo plazo constituyen desafíos centrales. A esto se suma que los presupuestos asignados y la movilización de recursos a nivel global resultan claramente insuficientes para afrontar el problema.
Existen marcadas diferencias económicas entre los países de la región, evidentes al comparar sus niveles de ingresos nominales con los ajustados por la paridad del poder adquisitivo (PPA), que refleja el costo de vida. En 2023, por ejemplo, el PIB PPA per cápita y el PIB nominal per cápita fueron considerablemente diferentes en Argentina (USD 30.082 frente a USD 14.187), Brasil (USD 21.107 frente a USD 10.295), Colombia (USD 20.676 frente a USD 6.947), México (USD 24.767 frente a USD 13.790) y Panamá (USD 39.803 frente a USD 18.686).
Un fenómeno preocupante es el aumento de la incidencia del cáncer entre adolescentes y adultos jóvenes desde la década de 1990, cuyas causas siguen siendo poco comprendidas y en gran parte no evaluadas. Esta tendencia representa un reto importante para la detección, diagnóstico, tratamiento y manejo de los casos, y amenaza con incrementar la presión sobre los sistemas de salud y la sociedad en general.
Impacto socioeconómico y psicosocial
El cáncer genera profundas repercusiones socioeconómicas y psicosociales, que se traducen en costos directos e indirectos, alteraciones en el curso de vida, desventajas en el mercado laboral, dificultades en el acceso al apoyo social, afectación de la salud física y mental, y aumento de la vulnerabilidad social. Un estudio de 2023 estimó que el cáncer tendrá un costo de 25,2 billones de dólares internacionales a la economía mundial entre 2020 y 2050, lo que equivale al 0,55% del PIB mundial. En América Latina y el Caribe, los costos totales se estimaron en 960 mil millones de dólares internacionales, con los costos directos en salud representando solo el 12% y la pérdida de productividad el 88% restante. Para el periodo 2020-2050, los costos estimados por país fueron: Argentina, 106 millones; Brasil, 192 millones; Colombia, 91 millones; México, 172 millones; y Panamá, 16 millones (todos en dólares internacionales).
El impacto negativo del cáncer no solo afecta el bienestar físico y mental de los pacientes, sino también el de sus cuidadores y familias. La calidad de vida, entendida como el bienestar físico, mental y socioemocional integral, se ve notablemente reducida. Los tratamientos oncológicos pueden causar efectos secundarios significativos y angustia psicológica, lo que subraya la importancia de que cada paciente reciba el tratamiento más adecuado en el momento oportuno. Estudios realizados en Colombia y Brasil demostraron que los pacientes con cáncer presentan peor calidad de vida que la población general, incluyendo dificultades financieras, dolor, fatiga, trastornos del sueño, depresión y, en el caso de intervenciones médicas invasivas, una calidad de vida aún más deteriorada.
La evidencia proveniente de otros países latinoamericanos confirma que distintos tipos de cáncer afectan de distintas maneras la calidad de vida de los pacientes. Por ejemplo, en el cáncer de mama, los síntomas, los efectos adversos del tratamiento, la disminución del placer sexual y la reducción de expectativas futuras son factores asociados a una baja calidad de vida. La fase de la enfermedad también es determinante: quienes presentan enfermedad metastásica experimentan menor calidad de vida y mayor carga de síntomas. Pacientes mexicanos con cáncer de próstata sufren deterioro tras la cirugía debido a la incontinencia y disfunción eréctil, y los pacientes con cáncer colorrectal manifiestan angustia y estrés postraumático. Todo esto evidencia que el cáncer impone un enorme estrés físico, emocional y financiero no solo en los individuos, sino también en sus familias, comunidades y los sistemas sanitarios.
Frente a este panorama, es fundamental promover estrategias de prevención, diagnóstico temprano, tratamientos de alta calidad y cuidados adecuados para los sobrevivientes. Un diagnóstico precoz y preciso, así como un tratamiento personalizado y menos invasivo, cobran especial relevancia. En este sentido, la medicina de precisión representa una oportunidad para reducir el sufrimiento y los costos asociados al cáncer.
Impacto en cuidadores y contexto social
El cáncer no solo afecta a quienes lo padecen, sino también a sus familias y cuidadores, quienes enfrentan problemas emocionales, sociales, físicos y económicos que repercuten en su calidad de vida. Esta situación es aún más crítica en países con recursos limitados, donde el sistema formal de atención no puede cubrir todas las necesidades, lo que lleva a que familiares, amigos o vecinos asuman el rol de cuidadores informales.
En Latinoamérica, los cuidadores informales son la principal fuente de apoyo para personas en situación de dependencia. Estas personas suelen enfrentar el desafío de compatibilizar sus responsabilidades laborales y personales con el cuidado del paciente, llegando en muchos casos a reducir sus horas de trabajo o incluso abandonar sus empleos. Esto contribuye a agravar las desigualdades sociales y económicas existentes.
El avance en la comprensión de la base molecular de las enfermedades ha permitido a la ciencia médica desarrollar tratamientos innovadores, eficaces y específicos. Sin embargo, estos progresos han puesto de manifiesto desafíos importantes relacionados con la equidad, el acceso, la asequibilidad y la distribución de recursos en el ámbito de la medicina de precisión. Estos retos han intensificado el debate sobre «quién recibe, quién paga y quién cobra» en la atención médica, especialmente en el campo de la oncología.
El cáncer, por ser una enfermedad genética, se encuentra en el centro de esta transformación dada la influencia de las tecnologías genómicas y el desarrollo de fármacos dirigidos. Si bien las terapias dirigidas ofrecen la posibilidad de inhibir el crecimiento tumoral con menor daño a las células normales, enfrentan obstáculos como la resistencia que desarrollan las células cancerosas y la dificultad de crear tratamientos para ciertos objetivos moleculares.
Medicina de precisión y pruebas de biomarcadores
La medicina de precisión se define como un enfoque emergente que considera la variabilidad individual en genes, entorno y estilo de vida al tratar y prevenir enfermedades. Las pruebas de biomarcadores, por su parte, consisten en analizar muestras de tejido, sangre u otros fluidos para identificar genes, proteínas o moléculas asociadas a enfermedades como el cáncer. Estas pruebas pueden detectar alteraciones genéticas o cromosómicas que incrementan el riesgo de desarrollar cáncer y facilitan el diseño de terapias dirigidas, que actúan sobre proteínas responsables del crecimiento y propagación de las células cancerosas.
En el contexto oncológico, la medicina de precisión implica el análisis de mutaciones genéticas y características particulares del tumor de cada paciente para elegir tratamientos personalizados, basándose en el uso de biomarcadores. Este enfoque permite adaptar el tratamiento al perfil genético individual, mejorando la eficacia, reduciendo efectos secundarios innecesarios y evitando el proceso de prueba y error en la elección de terapias.
Desafíos y equidad en la atención oncológica
Pese a los avances en medicina de precisión, persisten disparidades socioeconómicas significativas que afectan los resultados de salud y el acceso a la atención médica. La salud sigue un gradiente social: quienes ocupan posiciones socioeconómicas más bajas enfrentan peores resultados y menor acceso a servicios esenciales, lo que afecta la equidad en la atención oncológica. Por ello, alcanzar la equidad en salud, entendida como la eliminación de diferencias evitables entre grupos sociales, económicos y demográficos, resulta crucial.
El acceso equitativo a la medicina de precisión es fundamental para reducir las desigualdades sanitarias y ofrecer una atención integral a todos los pacientes oncológicos. En América Latina, el cáncer representa una de las principales causas de morbilidad y mortalidad, con una incidencia menor que en países desarrollados pero una mortalidad considerablemente mayor. La razón de mortalidad por cáncer respecto a la incidencia es de 0,50 en la región, comparado con 0,25 en los Estados Unidos, evidenciando peores resultados. Esto se atribuye, en parte, al diagnóstico tardío y a barreras en el acceso al sistema de salud.
Las proyecciones para 2030 anticipan un aumento significativo de casos de cáncer en América del Sur y México, lo que refuerza la necesidad de implementar medicina de precisión para mejorar los resultados en la región.
Desafíos específicos en Latinoamérica
La atención médica eficaz, incluyendo la oncológica, enfrenta numerosos desafíos en Latinoamérica que contribuyen a las inequidades en salud. Entre ellos se encuentran las barreras para acceder a programas de detección temprana, la insuficiencia de infraestructura sanitaria, la escasez de profesionales especializados, la baja calidad de los servicios y la desigual disponibilidad de tratamientos avanzados.
La medicina de precisión tiene el potencial de disminuir las desigualdades en salud al mejorar el diagnóstico y tratamiento de personas con cáncer. Sin embargo, su implementación y aplicación deben ser intencionalmente equitativas para lograr estos objetivos.
Propósito de la revisión y proceso de consenso
Esta revisión sintetiza la evidencia disponible para su análisis y consulta por parte de expertos, con el fin de alcanzar un consenso sobre la relevancia y el valor de la medicina de precisión en la atención oncológica latinoamericana. Dada la ausencia de consenso previo, este trabajo representa un hito fundamental para mejorar el acceso de los pacientes a los mejores tratamientos y avanzar en la equidad en salud en la región.
El proceso de construcción de consenso busca debatir, comprender y acordar las mejores estrategias para aprovechar los beneficios de la medicina de precisión y reducir la brecha de equidad en salud.
Objetivos y metodología
El objetivo principal del documento es presentar y analizar la evidencia sobre el valor de las pruebas de biomarcadores y la medicina de precisión en Latinoamérica, centrándose en la equidad en salud. Se busca fomentar el diálogo sobre cómo ampliar el acceso de los pacientes a las mejores opciones de tratamiento oncológico, con especial atención a Argentina, Brasil, Colombia, México y Panamá.
Para ello, se realizó una revisión no sistemática de literatura, validada posteriormente por expertos. La evidencia se recopiló y analizó en tres niveles: global, regional y nacional, enfocándose en estudios revisados por pares, políticas nacionales e internacionales, y guías relevantes. Se priorizaron investigaciones que aportaran datos empíricos o análisis de políticas sobre: situación actual de la atención oncológica en Latinoamérica, panorama político y adopción de la medicina de precisión, beneficios y equidad en salud.
Los expertos seleccionados participaron en un proceso de revisión y validación, aportando sus conocimientos en oncología, cirugía, medicina interna, biociencias y genética humana. Los hallazgos fueron organizados en un documento de trabajo que aborda cáncer y equidad en salud, el rol de la medicina de precisión, el panorama político, los desafíos y las recomendaciones para superar las brechas identificadas.
Antecedentes: Cáncer en Latinoamérica y el Caribe
El cáncer constituye una de las principales causas de muerte en Latinoamérica y el Caribe, generando un importante problema de salud pública asociado a elevados costos sociales y económicos. Se estima que entre el 30% y el 50% de las muertes por cáncer podrían evitarse mediante la reducción de factores de riesgo y la implementación de estrategias de prevención basadas en evidencia. Además, la carga de cáncer en la región se prevé que aumente un 67% hacia 2040, impulsada por el crecimiento y envejecimiento poblacional y factores ambientales y de estilo de vida.
La atención oncológica más precisa y específica depende cada vez más de la medicina de precisión, donde las pruebas de biomarcadores guían las decisiones clínicas para lograr mejores resultados y calidad de vida en los pacientes.
Desigualdades socioeconómicas y equidad en salud
Las desigualdades socioeconómicas se observan en todo el espectro del cáncer, desde la exposición a factores de riesgo hasta el acceso a intervenciones eficaces, diagnóstico, tratamiento y cuidados paliativos. América Latina, con gran diversidad socioeconómica y altos índices de pobreza, enfrenta retos particulares en la equidad en salud.
Si bien las herramientas de medicina de precisión y biomarcadores pueden mejorar los resultados, su acceso e implementación también están condicionados por cuestiones de equidad, pudiendo ampliar o reducir las desigualdades existentes.
Impacto del cáncer en cifras y calidad de vida
En 2022, se notificaron 20 millones de nuevos casos de cáncer a nivel mundial, de los cuales aproximadamente 1,5 millones se registraron en Latinoamérica y el Caribe, con una mortalidad igualmente significativa. Se estima que hasta la mitad de estos casos podrían haberse evitado. Las proyecciones indican que el número anual de casos en la región se duplicará para 2050, lo que subraya la urgencia de mejorar la atención.
Las diferencias económicas entre los países de la región son notables y el impacto del cáncer se extiende más allá de los costos directos en salud, afectando la productividad, el bienestar psicosocial y la calidad de vida de pacientes y cuidadores. Los efectos adversos de los tratamientos y la carga emocional hacen indispensable asegurar que cada paciente reciba el tratamiento adecuado en el momento oportuno.
Desafíos para la atención del cáncer
El control efectivo del cáncer exige un enfoque integral que incluya prevención, cribado, diagnóstico temprano, tratamiento rápido, seguimiento y cuidados paliativos. Latinoamérica enfrenta obstáculos como retrasos en diagnóstico y tratamiento, falta de acceso a medicamentos de alto costo, inversión insuficiente y registros de cáncer deficientes.
Las barreras financieras, geográficas y organizacionales, junto con la fragmentación de los sistemas de salud y la baja alfabetización en salud, contribuyen al diagnóstico tardío y a peores resultados. Además, la atención pública suele tener menores tasas de detección y mayor prevalencia de enfermedad avanzada que la privada. La medicina de precisión, en muchos casos, está restringida al sector privado, lo que limita el acceso a terapias innovadoras.
Equidad en salud y cáncer
La equidad en salud, según la OMS, implica la ausencia de diferencias injustas, evitables o remediables entre grupos de población. La atención es equitativa cuando la asignación y acceso a recursos responde a las necesidades de salud, permitiendo a todos alcanzar su máximo potencial. La distinción entre desigualdad e inequidad es fundamental: la inequidad implica diferencias innecesarias, evitables y moralmente incorrectas, mientras que la desigualdad puede explicarse por factores naturales o inevitables.
La equidad en salud es un principio adoptado por organismos internacionales y ha sido central en los objetivos globales de desarrollo. La evidencia demuestra que las oportunidades para una buena salud dependen de factores sociales, económicos, demográficos y geográficos, que influyen en el acceso a tecnologías como la genómica y los biomarcadores.
La estructura de los sistemas de salud, especialmente en América Latina donde prevalece la fragmentación, influye directamente en la equidad. Lograrla requiere acciones intencionales desde la atención médica y políticas públicas que aborden la pobreza, discriminación y falta de acceso a recursos. Las políticas y marcos recomendados por la OMS incluyen rediseñar sistemas de salud para mejorar la redistribución, invertir en atención primaria y abordar los determinantes estructurales de la inequidad.
La equidad en atención oncológica se traduce en que todos tengan las mismas oportunidades de prevenir, detectar y tratar el cáncer adecuadamente, independientemente de su situación socioeconómica o ubicación.
Las barreras específicas para acceder a la atención médica incluyen factores económicos, geográficos, epidemiológicos y culturales [ 94 ]. Los altos costos de bolsillo para los servicios de atención médica pueden impedir que las personas accedan a la atención; las personas en áreas remotas o rurales pueden no tener suficientes instalaciones de atención médica o profesionales disponibles cerca, y pueden no llegar a centros de atención secundaria o terciaria capaces de confirmar diagnósticos de cáncer; los brotes y la prevalencia de enfermedades pueden sobrecargar los sistemas de atención médica, limitando su capacidad para brindar atención adecuada a todas las personas; los factores culturales pueden influir en el comportamiento de búsqueda de atención médica y la relación proveedor de atención médica-paciente; y los sistemas de salud débiles, que incluyen infraestructura insuficiente, sistemas de referencia ineficientes, falta de trabajadores de la salud y cadenas de suministro inadecuadas, pueden impedir la prestación de servicios de atención médica efectivos [ 15 , 95 , 96 , 97 , 98 , 99 , 100 ].
En América Latina, la cobertura universal de salud (CUS) aún es deficiente [ 101 ], a pesar de ser una agenda política importante para muchos países, incluidos los analizados en este estudio [ 102 ]. Lograr la cobertura universal por sí solo no garantiza un acceso equitativo, ya que las barreras sistémicas y los determinantes sociales de la salud a menudo impiden que ciertas poblaciones se beneficien plenamente de los servicios disponibles. De hecho, el concepto de cobertura universal a veces puede entrar en conflicto con el objetivo de equidad. Si bien la cobertura universal tiene como objetivo brindar acceso a la atención médica para todos, la equidad se centra en satisfacer las necesidades específicas de las personas y garantizar que participen en los procesos de toma de decisiones. Aunque la definición de cobertura universal de salud de la OPS incorpora la equidad, al afirmar que «La salud universal no se trata solo de garantizar que todos estén cubiertos, sino que todos tengan acceso a la atención cuando la necesiten, dondequiera que estén» [ 103 ], no todos los países de la región que han avanzado hacia la CUS tienen evidencia suficiente para evaluar si se ha logrado un acceso equitativo a la atención médica en la práctica [ 102 ]. Los servicios de atención sanitaria en los países de enfoque son generalmente accesibles y asequibles, pero aún existen desafíos para satisfacer las necesidades de salud de la población y gestionar los costos crecientes de la atención sanitaria [ 102 ]. Aunque la atención del cáncer está cubierta por casi todos los servicios públicos, los medicamentos de alto costo se incluyen con menos frecuencia en el paquete de servicios del sistema público y, por lo tanto, a menudo son inaccesibles [ 54 ].
En Argentina [ 104 ], Brasil [ 105 ], Colombia [ 106 ], México [ 107 ] y Panamá [ 108 ], los ciudadanos tienen derecho constitucional a la salud. El Estado debe proporcionar acceso integral, universal e igualitario al sistema de atención médica por ley, lo que puede desencadenar casos judiciales relacionados con la atención médica, donde se presenta una demanda contra el gobierno para obtener acceso a terapias. Este proceso puede aumentar la inequidad en el acceso a los medicamentos, ya que solo aquellos que pueden permitirse asumir los costos legales recurren a esta vía [ 109 ]. En general, la prestación de atención oncológica en los sistemas de salud de América Latina enfrenta importantes limitaciones con respecto al acceso a profesionales de la salud capacitados y nuevas terapias e instalaciones adecuadas para la atención oncológica, debido a presupuestos distribuidos inadecuadamente entre ubicaciones y barreras geográficas y culturales [ 110 ]. Los factores geográficos y relacionados con el servicio, como las distancias de viaje y los tiempos de espera, a menudo juegan un papel determinante en el acceso oportuno a la atención médica [ 111 ] y representan desafíos significativos en América Latina. En Brasil, por ejemplo, más de la mitad de los pacientes con cáncer deben viajar desde sus lugares de origen a otra ciudad para recibir tratamiento [ 112 ], y barreras geográficas similares, como la disponibilidad y el costo del transporte, la calidad de las carreteras y los largos tiempos de viaje, también se han reportado en estudios en Argentina, Colombia y México [ 113 , 114 ].
Los sistemas de salud deben promover el acceso a una atención oncológica social, cultural y lingüísticamente apropiada, respetuosa y de alta calidad [ 115 ], con el potencial de reducir las desigualdades en la incidencia del cáncer y promover la equidad en salud [ 116 ]. Promover una atención oncológica equitativa es necesario para garantizar que los pacientes puedan acceder a servicios de prevención y diagnóstico oportunos y adecuados, y recibir una atención óptima, logrando así resultados de salud equitativos. Este estudio busca resaltar la importancia y el valor de promover las pruebas de biomarcadores y la medicina de precisión en Latinoamérica, al tiempo que enfatiza la necesidad de garantizar la equidad en salud.
La genómica es el estudio del conjunto completo de ADN, incluyendo todos sus genes, en una persona u otro organismo [ 130 ]. Algunas tecnologías ómicas incluyen las siguientes [ 131 ]:
Epigenómica: modificaciones químicas del ADN, histonas, proteínas de cromatina no histonas y ARN nuclear;
Transcriptómica: Patrón de expresión genética en una célula/tejido;
Proteómica: Proteínas expresadas por un sistema biológico;
Metabolómica: Metabolitos y sus fluctuaciones relacionadas con factores internos (genéticos) y externos (ambiente);
Fenómica: Resultados físicos y químicos mensurables de las interacciones entre los genes y el medio ambiente que experimentan los individuos y que influyen en sus fenotipos.
Revisión de la literatura
La revisión de la literatura se organiza en dos grandes apartados: la Sección 4.1, que aborda la medicina de precisión y su aplicación en oncología, y la Sección 4.2, que examina los desafíos científicos, de implementación, económicos, políticos y regulatorios en torno al desarrollo y la implementación de la medicina de precisión.
Revisión de la literatura sobre medicina de precisión, sus aplicaciones, avances y perspectivas futuras
Esta sección ofrece una visión general de la literatura relevante en torno a la medicina de precisión, enfocándose especialmente en su papel en el cuidado del cáncer a través del uso de biomarcadores. Se discuten los avances actuales, las perspectivas futuras para el diagnóstico y la eficacia del tratamiento, y se analizan aspectos vinculados a la equidad en salud.
Medicina de precisión
El Instituto Nacional de Investigación del Genoma Humano de EE. UU. define la medicina de precisión como un enfoque innovador que utiliza información genómica, ambiental y de estilo de vida de las personas para orientar sus decisiones médicas. Su objetivo principal es proporcionar mayor precisión en la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades.
Históricamente, la medicina siempre ha perseguido la personalización, adaptando los tratamientos a las necesidades individuales. Ya en la antigua Grecia, se reconocía que no todos los tratamientos son adecuados para todos los pacientes y que las características individuales, como el estado de salud y el estilo de vida, deben ser consideradas.
Sin embargo, aunque la medicina de precisión está intrínsecamente centrada en el paciente, no necesariamente implica que la atención siempre lo esté. La atención centrada en el paciente requiere incorporar sus preferencias, necesidades e inquietudes, garantizando su participación informada en las decisiones de tratamiento. Un marco propuesto en 2021, denominado «PEAR» (repositorio de evaluación de evidencia basado en la población), busca personalizar tratamientos considerando tanto perfiles biológicos como preferencias de los pacientes, argumentando que estos enfoques graduales y centrados en el paciente mejoran la atención y los resultados.
El avance científico en genómica, especialmente tras la finalización del Proyecto Genoma Humano y la aparición de la secuenciación de próxima generación, ha reducido notablemente los costos y facilitado la identificación de marcadores genéticos asociados a enfermedades. Así, la medicina de precisión se ha expandido más allá de los genes, integrando también factores ambientales y de estilo de vida.
La incorporación de la medicina de precisión en la práctica clínica depende de herramientas como las ómicas (genómica, proteómica, transcriptómica), la inteligencia artificial y el aprendizaje automático, además de la integración de factores ambientales, sociales y conductuales. La genómica, por ejemplo, estudia el conjunto completo de ADN de un organismo, mientras que la epigenómica, transcriptómica, proteómica, metabolómica y fenómica exploran otros niveles de complejidad biológica.
Factores conductuales y sociales —dieta, ejercicio, salud mental, tabaco, apoyo social— y ambientales influyen en la salud y la enfermedad y son componentes relevantes en la medicina de precisión. Los estudios genómicos han evidenciado la necesidad de combinar datos genéticos y epigenéticos con información ambiental y conductual.
Para la aplicación clínica de la medicina de precisión, son esenciales datos, herramientas y sistemas robustos, una regulación clara y la participación de actores clave. El big data, la inteligencia artificial y el aprendizaje automático son fundamentales para el análisis de los complejos datos generados, contribuyendo al desarrollo de modelos predictivos y a la toma de decisiones clínicas. Asimismo, la regulación debe garantizar la privacidad y la ética, fomentando la confianza y la transparencia.
La formación de los profesionales médicos es crucial para prescribir pruebas e interpretar resultados genómicos, lo que puede requerir reformas en los planes de estudio y capacitación continua. Además, la colaboración entre universidades, sistemas de salud, industrias y gobiernos es necesaria para construir marcos regulatorios adecuados, especialmente en regiones como América Latina, donde las regulaciones pueden ser restrictivas o poco flexibles.
La medicina de precisión se basa en el uso de biomarcadores específicos de la enfermedad. Según la OMS, los biomarcadores son mediciones que reflejan interacciones entre sistemas biológicos y posibles peligros, y pueden ser funcionales, fisiológicas, bioquímicas o moleculares. El glosario BEST los clasifica en siete categorías: susceptibilidad/riesgo, diagnóstico, monitoreo, pronóstico, predictivo, farmacodinámico/respuesta y seguridad. Los biomarcadores pueden ser diagnósticos, pronósticos o predictivos, y su uso permite personalizar la atención, optimizar tratamientos y prever respuestas.
El valor de la medicina de precisión
La medicina de precisión representa un avance sustancial en el diagnóstico y tratamiento del cáncer, apoyada por una creciente literatura científica que describe sus beneficios y cómo ha transformado la atención oncológica. Esta aproximación contribuye de manera significativa a la atención centrada en el paciente, ya que permite una mejor comprensión de la patogénesis de las enfermedades e impulsa una transición desde la medicina empírica hacia estrategias terapéuticas dirigidas y personalizadas mediante el uso de biomarcadores y diagnósticos complementarios [188].
En el ámbito oncológico, la medicina de precisión cumple un rol crucial al personalizar las estrategias preventivas y adaptar los tratamientos a las características individuales de cada paciente, como los perfiles genéticos. Si bien se reconocen beneficios clínicos potencialmente importantes, su demostración en la práctica clínica puede presentar dificultades. Numerosos estudios sostienen que la adecuación de terapias según la composición genética del cáncer puede traducirse en mejores resultados, como un aumento en la supervivencia sin progresión, mayores tasas de respuesta, mayor tiempo hasta el fracaso del tratamiento y mejor supervivencia global en distintos tipos de cáncer [189, 190, 191, 192, 193]. Sin embargo, no todos los estudios han evidenciado resultados de salud positivos de manera consistente para todos los tipos de cáncer, y algunos hallazgos estadísticamente significativos pueden tener aplicabilidad limitada en el mundo real [189, 190, 191]. Esto resalta la importancia de sostener la inversión en investigación científica para maximizar el potencial de la medicina de precisión en oncología.
Por otro lado, la evidencia sobre los beneficios en costo-efectividad de la medicina de precisión resulta más difícil de establecer. Algunos trabajos sugieren que la medicina de precisión es al menos tan costo-efectiva como la atención habitual, aunque no pueden extraerse conclusiones firmes debido a limitaciones en el diseño de los estudios y en el manejo de los datos [194, 195]. Además, los pacientes que reciben terapias oncológicas de precisión suelen requerir tratamientos complementarios, como quimioterapia, radioterapia, manejo de toxicidad y cuidados de apoyo, factores que pueden incidir tanto en la efectividad como en la asequibilidad del tratamiento. Los biomarcadores permiten personalizar la elección entre modalidades terapéuticas, como quimioterapia o radioterapia [196], mientras que las toxicidades asociadas a nuevas terapias dirigidas exigen un manejo activo [197]. Los planes de cuidados de apoyo son esenciales para minimizar daños y optimizar resultados, atendiendo tanto al tumor como al bienestar general del paciente [198]. Por ello, la introducción de estos tratamientos paralelos debe contemplarse en el balance sobre la eficacia y asequibilidad de la medicina de precisión.
Es fundamental desarrollar estudios de costo-efectividad más robustos, que consideren diversos tipos de cáncer, ya que el impacto de la medicina de precisión varía según el tumor. El éxito de su implementación puede medirse por la reducción de costos asociados a tratamientos ineficaces y el ahorro general derivado de estos enfoques [141]. Así, la medicina de precisión posee un gran potencial para revolucionar la atención sanitaria al mejorar la precisión diagnóstica, la eficacia terapéutica, la minimización de efectos adversos y, en última instancia, su rentabilidad para pacientes y sistemas de salud.
El uso de biomarcadores en medicina de precisión orienta las decisiones terapéuticas a partir de características genéticas, moleculares o bioquímicas individuales, colocando al paciente como eje central de la atención. Existe una superposición entre la medicina de precisión y la atención centrada en el paciente, dado que la primera promueve una mayor consideración clínica de las capacidades y condiciones del paciente. De este modo, la medicina de precisión no solo dirige la terapia y los procedimientos preventivos a quienes pueden beneficiarse, sino que también facilita la toma de decisiones informadas sobre salud y estilo de vida, promoviendo la participación activa del paciente, incluso en el consentimiento informado para pruebas genéticas [199].
Las pruebas de biomarcadores en cáncer consisten en el perfilado de tumores o fluidos corporales para detectar alteraciones en ADN, ARN, proteínas u otras biomoléculas [200]. Estas pruebas tienen aplicaciones potenciales en la evaluación de riesgos, detección, diagnóstico diferencial, determinación de pronóstico, predicción de respuesta al tratamiento y seguimiento de la progresión, siendo fundamentales en todas las etapas de la enfermedad e incluso antes del diagnóstico clínico [201].
Hasta la fecha, los biomarcadores genómicos han sido los más exitosos, aunque se están desarrollando y evaluando otros, como los de proteínas y transcriptómica [157]. Se dispone de un número creciente de pruebas genómicas en la práctica clínica, incluyendo el análisis del genoma tumoral para terapias dirigidas [130]. Ejemplos de biomarcadores tumorales con aplicaciones clínicas incluyen HER2, EGFR y ALK, que han permitido desarrollar terapias dirigidas aprobadas por la FDA de EE. UU.:
HER2: Sobreexpresado en el 15-20% de cánceres de mama y otros tumores como gástrico, colon y cabeza y cuello. Los tratamientos aprobados incluyen trastuzumab, pertuzumab, ado-trastuzumab emtansina, lapatinib y trastuzumab deruxtecán.
EGFR: Expresado en la superficie celular, con mutaciones activadoras comunes en adenocarcinomas, especialmente en no fumadores, mujeres y personas de ascendencia asiática. Las terapias incluyen gefitinib, erlotinib, afatinib, dacomitinib y osimertinib.
ALK: Las fusiones de ALK generan vías oncogénicas en cáncer de pulmón de células no pequeñas. Las terapias dirigidas incluyen crizotinib, ceritinib, alectinib y lorlatinib.
El Instituto Nacional del Cáncer de EE. UU. ofrece una lista más amplia de biomarcadores comúnmente estudiados en diferentes tipos de muestras [200, 203].
En el contexto de Latinoamérica, diversos estudios han evaluado los procesos de aprobación de nuevos medicamentos oncológicos en comparación con otras agencias regulatorias internacionales, como la FDA y la EMA, identificando menor cantidad de aprobaciones y plazos más extensos en la región [204, 205]. Además, se detectan barreras de acceso a terapias dirigidas, aun cuando estén aprobadas por las agencias regulatorias nacionales. Por ejemplo, el trastuzumab, aunque autorizado en la mayoría de los países latinoamericanos, suele no estar disponible en el sector público para tratamiento de la enfermedad metastásica [206, 207]. Esta situación también afecta la incorporación de pruebas de biomarcadores.
Panorama de políticas de medicina de precisión y oncología en América Latina
En esta sección se presenta un análisis detallado de las políticas y legislaciones tanto regionales como nacionales vigentes en materia de cáncer en América Latina, con especial atención a la integración de la medicina de precisión en dichos marcos y a las estrategias e iniciativas existentes en este ámbito. Este repaso es relevante, ya que los marcos de acción regionales y nacionales reflejan la inclusión de la temática en la agenda política y exponen las intenciones y métodos para abordarla.
Planes regionales y nacionales de control del cáncer
Los planes regionales contra el cáncer funcionan como guías estratégicas para orientar las intervenciones y la formulación de políticas en los países. Los planes nacionales de control del cáncer, en tanto, constituyen herramientas fundamentales para reducir la incidencia y mortalidad por cáncer, optimizando los recursos disponibles y mejorando la calidad de vida de los pacientes. El contexto político de cada región y país juega un papel esencial en la promoción de avances en la atención médica, a través de iniciativas que mejoran los resultados de diagnóstico y tratamiento, favorecen una asignación de recursos más eficiente y, en última instancia, impactan positivamente en la atención al paciente y la salud pública. Todo esto puede ser potenciado mediante la adopción de la medicina de precisión. Para brindar un punto de referencia, la sección incluye una breve comparación del panorama de políticas en Estados Unidos y Europa.
Situación regional: OPS y OMS
A nivel regional, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) no cuenta con un plan de acción o política integral sobre el cáncer, aunque ha desarrollado iniciativas específicas como el Plan de acción para la prevención y el control del cáncer cervicouterino 2018-2030, resúmenes de conocimientos sobre el cáncer de mama y el Grupo de Trabajo de la Iniciativa Global de Cáncer Infantil para América Latina y el Caribe. Sin embargo, ni la OPS ni la Organización Mundial de la Salud (OMS) ofrecen actualmente marcos políticos que orienten la implementación de la medicina de precisión, y el tema ha recibido escasa atención por parte de estos organismos internacionales.
Políticas nacionales sobre cáncer y medicina de precisión
En el ámbito nacional, los cinco países analizados cuentan con planes nacionales de control del cáncer actualizados, los cuales contemplan estrategias para la atención clínica, la investigación, el desarrollo y la vigilancia. Por ejemplo, en Colombia, el plan nacional tiene vigencia entre 2012 y 2021; tras su vencimiento, el Ministerio de Salud y el Instituto Nacional del Cáncer decidieron integrar el nuevo Plan de Control del Cáncer dentro del Plan Decenal de Salud Pública 2022-2031. Además, en estos países se ha promulgado legislación destinada a respaldar la atención integral del cáncer, mediante la creación de comisiones para la detección temprana, la garantía de servicios integrales, la formación de unidades oncológicas y el establecimiento de sistemas de información. La actualización e implementación continua de estos planes es clave para enfrentar los desafíos y mejorar la atención en la región. Cabe mencionar que no todos los países de Latinoamérica disponen de planes nacionales de control del cáncer o de planes para enfermedades no transmisibles que incluyan el cáncer, y la existencia de un plan no garantiza su efectiva implementación. Adicionalmente, se ha observado que el principio de equidad no está suficientemente integrado en los planes nacionales de control del cáncer de la región.
Inclusión de biomarcadores y medicina de precisión en las políticas
A pesar de que todos los planes nacionales de los países estudiados fueron emitidos después de 2018, ninguno hace referencia explícita a biomarcadores ni marcadores genéticos, ni en la legislación de apoyo al cáncer ni en los documentos estratégicos. En relación con la medicina de precisión, el Plan Nacional de Control del Cáncer 2018-2022 de Argentina menciona la necesidad de fortalecer la investigación básica, clínica y traslacional para garantizar diagnósticos oportunos y tratamientos adecuados, con foco en el concepto general de medicina de precisión. Por su parte, la Política Nacional para la Prevención y el Control del Cáncer 2023 de Brasil contempla el objetivo de incorporar tecnologías diagnósticas y terapéuticas más precisas y menos invasivas. Sin embargo, ninguno de los planes profundiza en la medicina de precisión ni en los biomarcadores, ni incluye disposiciones concretas para su adopción y desarrollo. En general, pocos países latinoamericanos han incorporado la medicina de precisión en sus planes de control del cáncer, principalmente porque fueron elaborados antes de que existiera suficiente evidencia sobre su aplicación clínica. Tampoco existe evidencia que indique que los planes sucesores vayan a incluir la medicina de precisión como parte de sus estrategias. La existencia de políticas y leyes nacionales que contemplen la medicina de precisión podría facilitar su implementación en oncología a nivel nacional, pero la falta de estrategias específicas puede ser un obstáculo para su desarrollo y adopción en la región.
Estrategias e iniciativas nacionales en medicina de precisión
Si bien no se ha identificado legislación específica sobre medicina de precisión, en algunos países latinoamericanos se han impulsado estrategias e iniciativas para promover su desarrollo, reconociendo los beneficios potenciales para pacientes, proveedores de salud, sistemas sanitarios y desarrolladores de medicamentos. En Argentina y Brasil, por ejemplo, se han implementado proyectos para mapear los genomas de la población y crear biobancos genómicos, lo que permite una mejor investigación, capacitación de profesionales y beneficios para la población local. En Argentina, el gobierno ha financiado proyectos estratégicos a través del Ministerio de Ciencia, Tecnología e Innovación, orientados a avanzar en la medicina de precisión, tales como la implementación de plataformas de secuenciación masiva de segunda generación para mejorar tratamientos oncológicos y el desarrollo de plataformas de I+D para facilitar la rápida traducción de productos y servicios de diagnóstico en la clínica. El Ministerio de Ciencia, Tecnología e Innovación considera estos proyectos como una consecuencia natural de los avances recientes en tecnologías de análisis genómico y en informática médica, contribuyendo a crear sistemas de atención personalizados y eficientes.
En México, la Ley General de Salud contempla disposiciones para garantizar la propiedad del genoma por parte del individuo, prevenir la discriminación genética, exigir consentimiento explícito para estudios genómicos, proteger la confidencialidad de los datos genéticos, respetar las preferencias sobre el acceso a los resultados de pruebas genéticas y priorizar la protección de la salud en la investigación e innovación. En 2023, se propuso incorporar la medicina de precisión en la Ley General de Salud, promoviendo además la investigación genética y molecular. Estas iniciativas reflejan el creciente interés en la medicina de precisión a nivel mundial.
Comparación internacional: Estados Unidos y Europa
El desarrollo de políticas en medicina de precisión es considerablemente más avanzado en Estados Unidos y Europa, donde existen programas, estrategias e iniciativas específicas para fomentar su desarrollo e implementación. En Estados Unidos, se han observado tasas crecientes de pruebas de biomarcadores en cáncer colorrectal y de pulmón, aunque persisten desigualdades en el acceso y la cobertura por parte de los seguros de salud. En Europa, el acceso a las pruebas de biomarcadores varía entre países, siendo mayor en aquellos con procesos públicos de reembolso establecidos y con inversiones más altas en salud. Además, la calidad se mide por la participación en esquemas de garantía y acreditación.
El gobierno estadounidense ha lanzado varias iniciativas, como la Iniciativa de Medicina de Precisión de 2015, directrices de la FDA para agilizar pruebas genómicas, y programas del Instituto Nacional del Cáncer y de los Institutos Nacionales de Salud orientados a construir grandes cohortes de investigación, impulsar la equidad y avanzar en la ciencia de las disparidades en salud. En Europa, las políticas centrales buscan proteger la salud pública y abarcan la estandarización de prácticas médicas, big data, interoperabilidad, innovación, prevención y participación ciudadana. Países como Italia, Reino Unido, Estonia, Suecia, Dinamarca, Finlandia, Luxemburgo y España han integrado la medicina de precisión en sus estrategias nacionales, enfatizando la genómica, los biobancos y la salud basada en datos.
Lecciones de otras regiones: Asia
Las iniciativas en Asia ofrecen ejemplos adicionales de enfoques para la implementación de la medicina de precisión que pueden servir de referencia para Latinoamérica. En Tailandia, la colaboración entre organismos gubernamentales permitió el desarrollo de la iniciativa Genomics Thailand, destinada a crear una base de datos genómica a nivel poblacional y facilitar la integración de la genómica en políticas de salud. Singapur lanzó en 2017 una iniciativa nacional de medicina de precisión a diez años, con el objetivo de establecer la excelencia en investigación y mejorar la salud de la población mediante aplicaciones clínicas sostenibles y relevantes. En Indonesia, aunque no existe un marco jurídico integral, se han implementado decretos ministeriales para la gestión de biobancos y el desarrollo de servicios de medicina de precisión.
Perspectiva regional y conclusiones
La cronología de los hitos clave en medicina de precisión y genómica en Estados Unidos, Europa y Latinoamérica evidencia la importancia de contar con organismos regionales que supervisen y promuevan el avance y la adopción de la medicina de precisión. Mientras que en la Unión Europea los avances impulsan simultáneamente a varios países, en Latinoamérica los logros suelen ser aislados y corresponden a pocos países. Hasta el momento, no existe una iniciativa de alcance regional comparable en Latinoamérica, lo que subraya el valor de fomentar la colaboración y el desarrollo de estrategias comunes para avanzar en la medicina de precisión en la región.
Iniciativas internacionales en genética médica y su impacto en la equidad en salud
Experiencias en Asia: el caso de Malasia y la cooperación regional
En Malasia, la existencia de una directriz nacional sobre los servicios de genética médica y/o pruebas genéticas proporciona un marco de supervisión ética para el uso de la genética en la atención sanitaria. Este lineamiento establece bases para garantizar la utilización responsable y segura de las tecnologías genéticas, con especial atención a la protección de los derechos de los pacientes y a la integridad del proceso asistencial.
Paralelamente, las sociedades médicas en el país han desempeñado un papel activo en la promoción de campañas de concienciación dirigidas a la terapia oncológica personalizada para determinados tipos de cáncer. Estas campañas buscan sensibilizar tanto a profesionales como a la población general sobre los beneficios potenciales de las terapias dirigidas, favoreciendo una mayor aceptación y demanda de este tipo de atención.
En el plano regional, desde 2012 se ha consolidado la Red de Investigación en Farmacogenómica del Sudeste Asiático. Esta iniciativa, que reúne a ocho países asiáticos, tiene como propósito central facilitar, fortalecer y coordinar la investigación en farmacogenómica. A través de la cooperación regional, se busca optimizar el desarrollo de capacidades, compartir recursos y generar evidencia relevante para la implementación de la farmacogenómica en la práctica clínica, contribuyendo a la equidad en el acceso a innovaciones terapéuticas en la región.
La experiencia africana: H3Africa como modelo de coordinación y desarrollo de capacidades
En África, la Iniciativa H3Africa, respaldada financieramente por los Institutos Nacionales de Salud (NIH) y el Wellcome Trust, representa un ejemplo destacado de apoyo a la investigación innovadora sobre los factores genéticos y ambientales que influyen en las enfermedades que afectan a las poblaciones del continente. Más allá del financiamiento de proyectos de investigación, H3Africa impulsa el fortalecimiento de la infraestructura a través del desarrollo de capacidades institucionales y la creación de biorrepositorios. Estos recursos compartidos permiten el almacenamiento y manejo de bioespecímenes, facilitando el acceso a materiales biológicos para la investigación colaborativa.
El consorcio H3Africa abarca más de 30 de los 55 países africanos, integrando a más de 500 miembros. Se ha destacado por el desarrollo de políticas robustas para el intercambio de muestras y datos, lo que promueve la colaboración interpaís y maximiza el impacto de los hallazgos científicos. Esta labor coordinada se considera un ejemplo de referencia en cuanto a la promoción de la genómica y la genética en el continente, ilustrando cómo la cooperación regional y el desarrollo de capacidades pueden acelerar el avance científico y mejorar el acceso equitativo a los beneficios de la medicina de precisión.
El potencial transformador de la medicina de precisión
La medicina de precisión ofrece enormes posibilidades para mejorar la atención preventiva, optimizar el diagnóstico, brindar tratamientos más eficaces y personalizados, reducir efectos secundarios y, potencialmente, aportar rentabilidad en la atención oncológica. Si se implementa de manera equitativa en los sistemas de salud, el uso de biomarcadores puede contribuir significativamente a la equidad sanitaria, garantizando que todos los pacientes reciban atención adaptada a sus perfiles genéticos, moleculares y ambientales, independientemente de su condición socioeconómica. De este modo, la medicina de precisión, centrada en el paciente, puede empoderarlo y fortalecer la relación con los profesionales sanitarios.
Inequidades en el acceso y la necesidad de evidencia local
Aunque la evidencia sobre la adopción de la medicina de precisión en cáncer en Latinoamérica es limitada, los datos disponibles muestran inequidades en el acceso a pruebas de biomarcadores, lo cual restringe los beneficios potenciales de esta estrategia. Actualmente, la industria farmacéutica lidera y financia la mayoría de las iniciativas en la región, promoviendo algunos biomarcadores mediante campañas y pruebas diagnósticas gratuitas. Sin embargo, es fundamental que los países fortalezcan sus propias capacidades, priorizando la identificación de aplicaciones costo-efectivas, la integración de la multiómica y la validación de nuevas técnicas adaptadas a los contextos latinoamericanos.
Riesgos y oportunidades en la implementación
La medicina de precisión está en pleno auge y puede transformar la medicina en todas sus áreas. No obstante, su adopción debe estar guiada por políticas estructuradas que aseguren una integración ordenada y equitativa; de lo contrario, existe el riesgo de profundizar las desigualdades. En las primeras etapas, es probable que la medicina de precisión amplíe la brecha de acceso, ya que se limitará a quienes puedan costearla o estén más cerca de hacerlo. Sin embargo, a largo plazo, su implementación estratégica y sistemática podría mejorar la equidad en salud.
Acceso, monitoreo y sostenibilidad
El acceso equitativo a pruebas diagnósticas es fundamental, aunque no garantiza el tratamiento inmediato, por lo que debe priorizarse su disponibilidad en todas las regiones. Es igualmente clave establecer mecanismos sólidos de monitoreo y evaluación para medir el impacto de la medicina de precisión en los sistemas sanitarios, así como asegurar la sostenibilidad económica de las políticas implementadas, equilibrando innovación, asequibilidad e inclusión. También resulta esencial considerar las perspectivas de poblaciones especialmente afectadas por la falta de acceso.
Desafíos inmediatos y áreas de inversión prioritaria
Para implementar la medicina de precisión en la atención del cáncer, se requieren inversiones inmediatas y significativas en los siguientes ámbitos:
Explorar la heterogeneidad genética de las poblaciones latinoamericanas y aumentar el número de ensayos clínicos en terapias dirigidas.
Desarrollar infraestructura adecuada, capacitar al personal sanitario y optimizar la distribución de recursos, incluyendo opciones de consulta virtual para superar barreras geográficas y culturales.
Financiar de manera sostenible los sistemas de salud pública, simplificar los procesos de reembolso y abordar la asequibilidad y disponibilidad de medicamentos oncológicos específicos.
Actualizar regulaciones y políticas para que acompañen los avances científicos, garantizando la seguridad y el cumplimiento normativo.
Políticas, colaboración y equidad
El contexto político actual en Latinoamérica no facilita abordar los desafíos existentes en el sistema de salud, y los beneficios de la medicina de precisión no se distribuirán equitativamente sin políticas deliberadas que garanticen su acceso amplio. Es fundamental incluir la medicina de precisión en los planes nacionales contra el cáncer, respaldados por evidencia científica y reformas en los procesos de aprobación y registro tanto de medicamentos como de ensayos clínicos.
Las mejoras en políticas requieren la colaboración entre actores clave: sociedades científicas, gobiernos, aseguradoras, proveedores, grupos de pacientes, centros de investigación y la industria farmacéutica. Estas alianzas son clave para avanzar hacia una atención verdaderamente centrada en el paciente, desarrollar evidencia, tecnologías, directrices y marcos regulatorios que garanticen el acceso equitativo a las innovaciones.
Limitaciones estructurales y esperanza de transformación
En general, la atención oncológica en Latinoamérica enfrenta limitaciones relacionadas con el acceso a profesionales capacitados, terapias innovadoras y centros especializados, debido a una inadecuada asignación de recursos y barreras geográficas y culturales. Sin cambios estructurales y de recursos, la equidad en la atención seguirá siendo una meta lejana. No obstante, existe la esperanza de que, mediante políticas equitativas y con visión de futuro, la medicina de precisión abra oportunidades para mejorar la equidad en la atención oncológica regional.
El rol de los financiadores y recomendaciones internacionales
La falta de cobertura para poblaciones excluidas de la seguridad social o de mecanismos públicos de financiamiento plantea la pregunta central de quiénes, entre financiadores públicos y privados, asumirán los costos de la medicina de precisión, determinando así la equidad en la distribución de sus beneficios.
Las acciones recomendadas por la Organización Mundial de la Salud (OMS) para mejorar la equidad en salud insisten en la necesidad de acciones basadas en la evidencia para asegurar servicios de salud de calidad, accesibles y aceptables para todos. Además, la OMS promueve la equidad y el acceso global a los datos genómicos, estableciendo principios para su uso responsable.
Conclusiones
La literatura médica identifica problemas complejos y persistentes en la atención oncológica, en su alcance, calidad y resultados, pero también evidencia que el acceso a la medicina de precisión aporta beneficios reales y potenciales en diagnóstico, tratamiento y resultados. El contexto político actual en Latinoamérica no favorece la mejora de estos aspectos ni el aprovechamiento pleno del potencial de la medicina de precisión, y la región muestra un rezago importante respecto a otras áreas del mundo. Esto subraya la necesidad de marcos políticos que trasciendan la mera regulación y aborden los componentes de acceso.
La medicina de precisión puede reducir desigualdades en salud al mejorar los resultados de todos los pacientes con cáncer, mediante diagnósticos y tratamientos específicos, pero para lograrlo debe implementarse en los sistemas de salud de manera intencionalmente equitativa.
Es el momento de desarrollar un marco de políticas equitativo que oriente las aplicaciones amplias y profundas de la medicina de precisión en América Latina y mejore los resultados de salud para todos los que la necesitan, no solo para quienes pueden costearla.
Resumen estructurado
Título
Medicina de precisión para el cáncer y la equidad en salud en América Latina: Generando comprensión para la formulación de políticas y sistemas de salud
Introducción
El estudio analiza la evidencia sobre el valor de las pruebas de biomarcadores y la medicina de precisión en América Latina, con un enfoque en la equidad en salud. Se destaca la importancia de políticas que promuevan el acceso equitativo y el papel de la medicina de precisión para reducir brechas sanitarias.
Metodología
Se empleó una revisión bibliográfica no sistemática, validada y enriquecida con la retroalimentación de un grupo de expertos en oncología y ciencias biomédicas de la región. El análisis incluyó literatura científica, políticas y marcos regulatorios relevantes a nivel global, regional y nacional.
Resultados
Desafíos en la atención oncológica:
La región enfrenta altos costos de diagnóstico y tratamiento, desigualdades socioeconómicas, insuficiencia de infraestructura, falta de profesionales capacitados y barreras geográficas y culturales en el acceso a servicios de calidad. El cáncer tiene un gran impacto socioeconómico y psicosocial, afectando a pacientes, cuidadores y la productividad.
Medicina de precisión y equidad:
La medicina de precisión permite adaptar el diagnóstico y tratamiento en función de biomarcadores y perfiles genéticos individuales, mejorando eficacia y reduciendo efectos adversos. Sin embargo, su acceso es desigual y suele estar restringido al ámbito privado. Su adopción puede reducir o profundizar inequidades según cómo se implemente.
Panorama político y regulatorio:
Los países analizados (Argentina, Brasil, Colombia, México y Panamá) cuentan con planes nacionales de control del cáncer, pero estos rara vez incluyen explícitamente la medicina de precisión o los biomarcadores. Existen iniciativas aisladas, como biobancos genómicos y proyectos de investigación, pero falta integración sistemática y políticas específicas.
Comparativa internacional:
Estados Unidos y Europa han avanzado más en la integración de la medicina de precisión, con marcos regulatorios, estrategias nacionales y mayor acceso equitativo. En Asia y África, la cooperación regional ha permitido desarrollar capacidades y compartir recursos.
Desafíos y oportunidades:
La falta de cobertura universal efectiva, las barreras económicas y geográficas, y la ausencia de marcos regulatorios claros dificultan la equidad en el acceso a la medicina de precisión. Sin embargo, existe potencial transformador si se implementan políticas inclusivas, inversiones en infraestructura, capacitación y monitoreo.
Conclusiones
La medicina de precisión puede contribuir a reducir las desigualdades en salud oncológica en América Latina, pero para lograrlo requiere marcos políticos equitativos, inversión en capacidades locales y colaboración multisectorial. Es fundamental que las políticas se orienten a garantizar el acceso para todos, más allá de la capacidad de pago individual, y que la equidad sea un eje central en la implementación de la medicina de precisión.
Recomendaciones
Incluir explícitamente la medicina de precisión y pruebas de biomarcadores en los planes nacionales contra el cáncer.
Desarrollar infraestructura y capacitar profesionales en toda la región, priorizando el acceso en zonas remotas y vulnerables.
Garantizar mecanismos de financiamiento sostenibles que cubran tanto diagnósticos como tratamientos innovadores.
Fomentar marcos regulatorios flexibles, éticos y transparentes, y la cooperación internacional y regional.
Monitorear y evaluar continuamente el impacto en equidad y resultados de salud, adaptando las políticas según evidencia local.
Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD. 2026.
En todos estos años desde que empecé con este blog en el mes de Diciembre de 2019, que ya cumplió seis años, ( con 1940 posteos) que son respaldados por 44 años de profesión- docencia, donde he recorrido un camino complejo y sinuoso, entre lo operativo y el claustro, repleto de desafíos y aprendizajes, con más intervenciones que las necesarias, pero siempre impulsado por un gran deseo de discusión y generar – aprender nuevos conceptos en el intercambio en la academia y la gestión. A lo largo de este tiempo, he recurrido a la lectura de libros, artículos de Journals y temas específicos, surgiendo problemáticas no resueltos y casi perpetuas, que me han interpelado en mi vida académica y laboral- asistencial, especialmente en mi rol como gerente de servicios de salud, en un intento constante por estar a la altura de los que requieren una información independiente, no contestataria, y equidistante del complejo industrial médico, del mercado farmacéutico y de dispositivos médicos.
Además, he tomado cada experiencia y aprendizaje como una oportunidad valiosa para reflexionar sobre cómo mejorar la calidad de atención que se brinda, no solo a los pacientes, sino también a aquellos que colaboran en el proceso. También he sentido la necesidad de formar a otros gestores, sin solemnidad, pero sí con seriedad, compartiendo mis experiencias y conocimientos para que puedan enfrentar sus propios desafíos. Sin embargo, a veces las personas quieren que opines de cuestiones para las cuales no estás preparados, o no te interesan, lo que añade una capa de complejidad a la profesión y a las relaciones interpersonales dentro del ámbito sanitario. En esos momentos, es crucial encontrar un equilibrio entre la demanda de información y la integridad profesional, asegurando así que cada voz en la conversación sea genuina y aporte al enriquecimiento del entorno académico y profesional.
Esta búsqueda incesante no solo nació del deseo personal de ampliar mis horizontes, de médico asistencial (terapista intensivo y nefrólogo) sino también de la necesidad imperiosa de que el sistema de salud sea más equitativo (Maestría en gestión de servicios de salud); un anhelo que trato de ejercer todos los días, cerrando página, abriendo otras, aunque cueste y duela escuchar siempre las mismas discusiones y las explicaciones, que los mismos que crean el problema, digan como se puede resolver. Siguiendo la enseñanza que somos una gota en el océano, pero sin esa gota, no sería el mismo océano. Sin embargo, en este trayecto he enfrentado varios giros al mismo lugar y circunstancias que carecían de rumbo definido que muchas veces fue un mero transcurrir. A pesar de todo, mantengo la expectativa de evolucionar y explorar nuevos senderos, aquellos que suelen ser incómodos, que desdibujan las fronteras de lo convencional. Siempre digo y creo, que desde el pequeño y al mismo tiempo gran lugar que ocupemos podemos cambiar la realidad que nos circunda, sin magnificencias, ni reconocimiento, con una sumatoria por unidad tras unidad.
El blog se ha convertido en una plataforma donde me esfuerzo por no ser completamente condescendiente con el sistema, empleando la crítica hacia los reformadores actuales de la privatización que han contribuido a la pérdida de la equidad en la salud, un derecho que parece estar al alcance solo de quienes pueden pagar, sin atacar la innovación, la evolución de la ciencia, su comercialización.
Por otro lado, me he involucrado en proyectos de apertura hospitalaria de propiedad pública, que buscan mejorar la prestación de salud en las provincias argentinas, no con la intención de permanecer estancado, sino con la ambición de generar un «know-how» que sostenga una cultura del cambio y la transformación, customizada, incluso después de que se haya cumplido un ciclo de implementación. Enfrentado con el descreimiento que el planteo de hospitales modernos, eficientes, con los anillos digitales que favorecen el intercambio, como hub del sistema de salud, digitalizados y gestionados con procesos, ordenamiento de las matrices y las redes internas, gestión Lean, información y KPI, cuadro de mando, en una atención centrada en la persona, con cosas muy simples, que favorezcan la accesibilidad, con calidad, y seguridad para los pacientes, he aprendido que los desafíos son una fuente inagotable de oportunidades.La resistencia al cambio es un fenómeno común en muchas instituciones que he intervenido, y comprender las raíces de esto es crucial para avanzar. A menudo, me encuentro promoviendo diálogos abiertos con mis colegas y superiores, explicando la importancia de adaptar nuestros métodos y estrategias a un mundo que evoluciona rápidamente. En ese devenir he enfrentado éxitos y fracasos, más de los últimos, y aunque algunas innovaciones en la gestión que he propuesto no han sido reconocidas en su autoría, hoy en día son usufructuadas por aquellos que no se atrevieron a soñar y se dejaron llevar por el miedo, el egoísmo y la ingratitud. No importa, lo vuelvo a realizar, hasta que mi equipo me acompañe y la valentía no me falle, porque estoy convencido de que cada intento es un paso hacia un futuro más prometedor en la atención médica, donde cada paciente reciba el cuidado que merece.
Esa realidad es algo que expreso con sinceridad a quienes me acompañan en este viaje, a aquellos que, al comprar el sueño de transformar la salud, han hecho sacrificios económicos, personales y, en muchos casos, se han quedado un poco señalados por no ser complacientes con el status quo. No es una tarea fácil, y muchas veces, en la tranquilidad de haber finalizado una etapa o un convenio, mientras espero que se materialice el siguiente, reflexiono sobre lo que se hizo mal o podría haber sido distinto. Sin embargo, lo hago con la serenidad de no tener intereses ocultos, un aspecto que resulta difícil de demostrar. A estas alturas, ya no siento el impulso de justificar cada paso dado, puesto que si explico mis intenciones, se despierta el descreimiento, entre tanto doble discurso, posverdad y relato, sobre la posibilidad de que siempre actúe por un interés secundario o debido a una externalidad que nada tiene que ver con el compromiso genuino. Al final, el hecho, la realidad, es lo que queda; es lo que está hecho y que ha contribuido a construir este camino. Es evidente que algo no será igual y será un verdadero reto para aquellos que intentan invocar a Gatopardo, ya que el contexto actual exige una reflexión profunda y un compromiso verdadero con la mejora de nuestro sistema de salud.
Sin ninguna duda que los cambios únicamente se pueden lograr participando, liderando, estando en el plano de la ejecución política y de management. Esto implica una activa involucración de los actores clave, donde cada uno tiene un papel fundamental en el proceso de transformación.
La otra alternativa que es la de editorializar solamente y reunir información es útil, en tanto sea un insumo para el sistema técnico de toma de decisiones, lo cual puede ser potenciado mediante análisis más profundos y discusiones colaborativas. Además, para que estos cambios sean sostenibles, es esencial fomentar la educación continua y las mejoras en los procesos, incorporando a los pacientes, sus familias y la comunidad en general, que son quienes experimentan de primera mano los desafíos del sistema.
Es crucial tener en cuenta la cosmovisión de los determinantes sociales que influyen en el case mix del sistema de salud, así como en la carga sanitaria. La integración de conocimiento e información actualizada, junto con su efectiva incorporación en la gestión asistencial, contribuirá significativamente a un sistema más equitativo y eficiente, donde todos los actores se sientan valorados y escuchados.
La carencia de profesionales que vean más allá de las fronteras de sus conocimientos, de sus especialidades, de sus contratos, de los honorarios, y que no limiten al paciente a su patología o a la solicitud de estudios complementarios, es una problemática que afecta significativamente la calidad de la atención en el ámbito de la salud. Este enfoque limitado no solo deshumaniza al paciente, sino que también impide una comprensión integral de su situación, lo que puede conducir a diagnósticos erróneos y tratamientos inadecuados. La falta de una visión holística puede resultar en un ciclo vicioso donde el paciente se siente desasistido y estigmatizado, ya que los profesionales a menudo se fijan en síntomas específicos y no en el contexto de vida que rodea a cada individuo. Cuando piensan en diagnósticos, al escuchar galopar piensan en cebras y no que son caballos, lo más frecuente y lo más común, «no es interesante», este paciente es «interesante». Sin embargo, es precisamente en esos casos «poco interesantes» donde se pueden encontrar las claves para una atención más efectiva y empática, donde el médico podría adoptar una perspectiva que valore la singularidad de cada paciente en lugar de encasillarlo en patrones predefinidos y hipotéticos.
La formación continua y la educación interdisciplinaria son cruciales para permitir que los profesionales de la salud participen en un cambio fundamental en la manera en que se aborda la atención sanitaria. Este proceso de formación no es uniforme; cada equipo, cada profesional, avanza a su propio ritmo. Es vital aceptar que esos cambios no ocurrirán al mismo tiempo en todos los equipos. A veces, es inevitable que algunos colaboradores se queden atrás, y es en esta etapa donde los líderes deben estar preparados para lidiar con la pérdida de talento, asegurándose de que no afecte el progreso de todo el equipo.
Todo lo que usamos en la actualidad es necesario?, ¿qué nos ha transformado la medicina de precisión? Sabemos más o estamos temblando en el abismo de las dudas y la incertidumbre?. Me preocupo y ocupo permanentemente por el costo de mi organización, por la tecnología que se adquiere para los hospitales, cual es el costo de sus consumibles, el mantenimiento, y de los principales repuestos, pero los profesionales del área económica, no miden lo que se ahorra, sino lo que gastan. No consideran la salud una inversión en la sociedad que administran. No es que la salud es más importante que todo, pero si que participa en todas las políticas. Siempre hay algo en una obra que la vincula con la salud.
La comprensión de la base molecular de las enfermedades por parte de la ciencia médica ha logrado avances notables, lo que ha llevado al desarrollo de tratamientos innovadores, eficaces y específicos. Sin embargo, estos avances han puesto de relieve cuestiones relacionadas con la equidad, el acceso, la asequibilidad y la asignación de recursos para la medicina de precisión. Esto ha generado nuevas tensiones en el antiguo debate sobre «quién recibe, quién paga y quién cobra» en la atención médica«.
Tratamientos que tienen más impactos económicos, que lo que salvan en vidas y abordan las disparidades. La carencia de los enfoques integrados. Para qué sirvió la biopsia líquida, los estudios genómicos, el Cart t Cell, el Crisp, la ultramicroscopia 3 D, la robótica, etc., cuánta información que no podemos contextualizar por el desconocimiento para resolver las ecuaciones de la complejidad. Eso que parece resultar de una forma, y es de otra. Muchos de los estudios que nos dan una sensación de éxito, de lograr la curación, de revertir cuadros graves, nos golpean en la investigación del mundo real y nos llevan a cuestionar la aplicabilidad de esos resultados en nuestra práctica diaria. Entonces pensamos que será nuestro sistema de salud, esta realidad, que es diferente a la atmósfera donde se desarrolló el trabajo científico. En este contexto, esa «cura» se transforma nuevamente en una utopía, el sueño se termina, se invirtió mucho dinero y esfuerzo, engrosamos la cuenta de los gastos que no agregan valor real a los pacientes, y nuevamente nos enfrentamos a esa incómoda realidad del desequilibrio entre necesidades y calidad de la oferta. Este dilema nos obliga a replantear nuestras estrategias, a buscar formas efectivas de optimizar los recursos y a establecer un diálogo constructivo que una la ciencia con la práctica clínica, en un intento por cerrar la brecha entre la investigación y su aplicación efectiva en la vida de los pacientes.
Hablar en forma genérica de como la inteligencia artificial impactará en el ejercicio profesional de la medicina, es una generalidad sin compromiso con la realidad, es necesario investigar para cada caso específico, las investigaciones, los productos desarrollados, en cuantos proveedores de atención están funcionando, y que resulta de su correcta aplicación. No reemplazará a nadie, servirá para aumentar la seguridad, el nivel profesional y la productividad. Sería importante que los desarrolladores, coloquen los dispositivos en varios sitios, y lo hagan crecer nutriéndose de base de datos seguras, y cada vez, con más información concreta deliren menos.
A menudo, la situación se asemeja a la mitología griega, donde se enfrenta la elección entre Escila y Caribdis. Ambas opciones pueden parecer peligrosas o terminales, pero es fundamental no empujar a todos los integrantes de la organización hacia un sacrificio colectivo pasando el estrecho por el lado de Caribdis. Cada miembro del equipo debe ser valorado por su contribución única y por el impacto que puede tener en el proceso de transformación. Así, se debe optar por el camino de Escila, que representa la elección de avanzar a pesar de las adversidades, reforzando el compromiso de todos hacia una atención más humanizada y centrada en el paciente.
Los hallazgos indican que el panorama político actual en la región latinoamericana no es propicio para mejorar el acceso, el alcance, la calidad o los problemas relacionados con los resultados en la atención del cáncer, ni para alcanzar el máximo potencial de la medicina de precisión.
Por lo tanto, invertir en el desarrollo profesional y en la creación de un ambiente (clima organizacional) que fomente la colaboración entre disciplinas (como verdadera empresa del conocimiento) es esencial para garantizar que cada paciente reciba la atención integral que merece. Esto no solo potenciará la satisfacción del paciente, sino que también impulsará una cultura organizacional que valore y priorice el bienestar de todos los involucrados en el proceso de atención.
Existen numerosos desafíos, reducir las desigualdades, Garantizar el acceso, la calidad de atención, que los ciudadanos pierdan menos oportunidades, mejorar además la razón e mortalidad por cáncer e incidencia, en Argentina, con respecto a los EE.UU. o Europa.
Desde la aprobación de la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible (ACA), las aseguradoras han cubierto muchos servicios preventivos sin costo para los pacientes. El 21 de abril de 2025, la Corte Suprema de Estados Unidos escuchará los argumentos del caso Kennedy contra Braidwood Management , un caso que amenaza con anular esta característica central.
Si bien el caso Kennedy contra Braidwood ha recibido menos atención en comparación con otras impugnaciones legales de alto perfil contra la ACA, las implicaciones son enormes. Más de 170 millones de estadounidenses corren el riesgo de perder el acceso garantizado a servicios preventivos sin copagos ni deducibles, incluidos 150 millones con seguro privado y más de 21 millones cubiertos por la expansión de Medicaid . Los servicios preventivos en juego incluyen pruebas de detección de cáncer de pulmón y colorrectal, medicamentos para reducir el riesgo de enfermedades cardiovasculares y cáncer de mama, atención médica prenatal y pruebas de detección de hepatitis, VIH y diabetes.
En este comentario, pretendemos destacar las enormes consecuencias clínicas reales que podría tener un fallo adverso en el caso Kennedy contra Braidwood . Dejamos la discusión de las cuestiones jurídicas técnicas del caso a los constitucionalistas, pero, en pocas palabras, el caso se centra en si la estructura del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (USPSTF) viola la Constitución estadounidense.
El Congreso quería que los servicios preventivos basados en la evidencia fueran accesibles y eliminar las barreras de costo que impiden a muchos estadounidenses utilizar la atención preventiva.
El Congreso determinó que los servicios preventivos recomendados por el USPSTF (es decir, basados en la mejor evidencia para ser efectivos) eran aquellos que deseaba cubrir bajo la disposición de costos compartidos de la ACA.
Por lo tanto, en la ACA, el Congreso especificó que los planes de salud grupales y las aseguradoras de salud que ofrecen cobertura de seguro grupal o individual «deberán, como mínimo, brindar cobertura y no imponer ningún requisito de costos compartidos» para los «artículos o servicios basados en la evidencia que tengan en efecto una calificación de ‘A’ o ‘B’ en las recomendaciones actuales» del USPSTF.
Los demandantes en Kennedy v. Braidwood han impugnado este requisito. De prevalecer, las aseguradoras ya no estarían obligadas a cubrir estos servicios.
Como investigadores de políticas sanitarias y geriatras, comprendemos el valor de la atención preventiva. La mayor carga de cualquier fallo recaerá sobre quienes pierdan el acceso a la atención preventiva vital.
En este comentario, repasamos brevemente algunas consecuencias ilustrativas si la Corte Suprema anula este aspecto crucial de la ACA.
Implicaciones clínicas de la pérdida de la atención preventiva gratuita
El mandato de servicios preventivos de la ACA amplió drásticamente el acceso a atención médica vital. Al eliminar las barreras de costo, la ACA animó eficazmente a los pacientes a recibir las pruebas de detección e intervenciones recomendadas que de otro modo habrían postergado o omitido por completo. Solo en 2018, aproximadamente 6 de cada 10 estadounidenses con seguro privado (aproximadamente 100 millones de personas ) recibieron al menos un servicio preventivo. Más de 14 millones de personas corren el riesgo de perder el acceso a las pruebas de detección de cáncer gratuitas a las que actualmente tienen derecho.
Un fallo de la Corte Suprema que declare la inconstitucionalidad del USPSTF eliminaría la disposición de la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA) que prohíbe que los pacientes compartan los costos de los servicios preventivos mediante deducibles o copagos. Es razonable esperar que las aseguradoras vuelvan a cobrar copagos o no cubran ciertos servicios preventivos si ya no están obligadas a nivel federal a brindar acceso gratuito a los pacientes. Este cambio en la política podría tener un impacto notable en la disponibilidad y el acceso a atención médica esencial.
El hecho de que los pacientes enfrenten costos adicionales podría disuadir a muchos de buscar la atención preventiva necesaria, lo que es particularmente preocupante dado que el compartir los costos es un factor disuasorio bien estudiado para la atención preventiva. La reducción del acceso a cuidados preventivos vitales podría resultar en un aumento en la incidencia de enfermedades evitables, lo que repercutiría negativamente en la salud pública.
Por ejemplo, incluso un gasto de bolsillo modesto para la PrEP (hasta $10) duplica la probabilidad de no surtir un medicamento, en comparación con medicamentos sin gastos de bolsillo. Quienes no surten sus medicamentos contraen el VIH a una tasa entre dos y tres veces mayor que quienes sí surten sus recetas. Este fenómeno resalta cómo los costos pueden desempenar un papel crucial en la adherencia a tratamientos que son esenciales para la prevención de infecciones de transmisión sexual. Minimizar los obstáculos de costo aumenta la probabilidad de adherencia a la PrEP, reduce la transmisión y disminuye la incidencia del VIH en la población, promoviendo así una sociedad más sana y con menos carga sobre los sistemas de salud.
Esta dinámica también se ha observado en el contexto de las estatinas, comúnmente recetadas para prevenir infartos y accidentes cerebrovasculares. Antes incluso de la implementación de la ACA, los investigadores demostraron que los mayores gastos de bolsillo se asociaban con menores tasas de adherencia al tratamiento con estatinas. Estas estadísticas son alarmantes, ya que dan cuenta de cómo los costos pueden desencadenar un ciclo vicioso de mala salud. En 2016, el USPSTF recomendó recetar estatinas a personas con mayor riesgo de eventos cardíacos, una actualización de las recomendaciones previas que incluían únicamente el cribado. Este cambio ilustra cómo la atención preventiva, cuando se implementa de manera accesible y gratuita, puede salvar vidas y mejorar la calidad de vida.
La Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA) buscaba mejorar la salud de la población reduciendo las barreras financieras para la atención preventiva. Cuanto más pagan los pacientes por el tratamiento preventivo, menos probabilidades tienen de recibirlo y, por lo tanto, la salud de la población en general se deteriora. Es fundamental reconocer que una política de salud que no garantice el acceso a servicios preventivos no solo pone en riesgo a los individuos, sino que también tiene repercusiones para la sociedad en su conjunto, acumulating mayores costos a largo plazo para el sistema de salud. En este contexto, la lucha por garantizar el acceso a los cuidados preventivos debe continuar siendo una prioridad para salvaguardar la salud pública.
Próximos pasos
Si la Corte Suprema sostiene que la estructura del USPSTF es inconstitucional, el Congreso, los proveedores de seguros y los médicos deberán colaborar para garantizar que los pacientes mantengan el acceso a servicios preventivos de alto valor. Este acceso es vital no solo para la salud individual de los pacientes, sino también para la salud pública general. La atención preventiva no solo salva vidas, sino que también es una medida costo-efectiva que permite a los sistemas de salud ahorrar dinero a largo plazo mediante la reducción de enfermedades graves y complicaciones que requieren tratamientos más costosos.
El Congreso ya ha elaborado legislación para ampliar el acceso a la atención preventiva que salva vidas y ahorra costos —es decir, la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA)— y puede volver a hacerlo. A lo largo de los años, la ACA ha proporcionado un marco sólido para garantizar que una amplia gama de servicios preventivos esté disponible sin costo alguno para los pacientes. Este acceso a servicios preventivos gratuitos, que incluye exámenes de salud, pruebas de detección y vacunaciones, goza de gran popularidad entre electores de todos los partidos políticos. La amplia aceptación y apoyo bipartidista para estas medidas deben ser un impulso para que el Congreso considere nuevamente legislaciones similares que aseguren que todos los ciudadanos, independientemente de su situación económica o ubicación geográfica, tengan acceso a dicho cuidado. Garantizar el acceso a servicios preventivos y reducir los costos para los pacientes debería ser una cuestión bipartidista.
Los beneficios de la atención preventiva se extienden más allá de la simple salvación de vidas. La atención preventiva también tiene un impacto significativo en la economía de la salud y, por lo tanto, en la economía en general. Por ejemplo, al diagnosticar enfermedades en etapas tempranas, los pacientes no solo tienen mejores pronósticos, sino que también los costos de tratamiento necesarios son significativamente más bajos. Esto se traduce en una disminución de los gastos para los sistemas de salud y para los mismos pacientes, quienes de otro modo enfrentan el riesgo de altos costos asociados con cuidados prolongados y tratamientos severos. Por ende, incentivando la atención preventiva, no solo se beneficia a los individuos, sino también a la comunidad en su conjunto mediante la reducción de la carga financiera.
Los pagadores también tienen un papel que desempeñar en este contexto. No tienen que esperar una decisión legal de la Corte Suprema ni una nueva legislación del Congreso para garantizar la cobertura de la atención preventiva. Los planes pueden declarar hoy que continuarán cubriendo los servicios preventivos con las recomendaciones A y B del USPSTF, tanto porque es lo correcto para los beneficiarios como porque les conviene brindar atención preventiva de alta calidad y menor costo. Esta estrategia no solo apoya a los pacientes, sino que también crea un entorno más robusto y sostenible para el sistema de atención médica en su conjunto.
Dicho esto, la razón por la que estas soluciones a veces deben abordarse mediante políticas federales se debe al «problema del bolsillo equivocado»: si las aseguradoras privadas pagan las pruebas de detección antes de los 65 años, pero esperan que Medicare cubra la atención por enfermedades graves y fallecimiento, carecen de incentivos para pagar la atención preventiva. Este fenómeno subraya la importancia de la colaboración intergubernamental y la integración de pagos en el sistema de salud. Coordinar esfuerzos entre diferentes niveles de gobierno y entidades aseguradoras ayudará a alinear los incentivos y, en última instancia, conducir a un mejor cuidado para los pacientes. No obstante, es mucho más económico detectar posibles problemas a tiempo que detectarlos tardíamente y luego tratar cualquier problema, desde cáncer de colon y pulmón hasta diabetes, entre otros.
Finalmente, independientemente de las decisiones del Congreso y los pagadores, los profesionales clínicos deben seguir priorizando la salud del paciente. Esto implica adherirse al estándar de oro para las recomendaciones de atención preventiva basadas en la evidencia, elaborado por el USPSTF. La responsabilidad de los médicos de mantener la salud de sus pacientes incluye no solo la atención inmediata sino también la educación sobre la importancia de la prevención. Esto se convierte en un aspecto esencial del cuidado holístico del paciente y de la relación médico-paciente.
Además, se puede considerar una nueva función que podría ser la identificación y promoción de métodos de pago alternativos. La creación de modelos de pago que beneficien tanto a los proveedores como a los pacientes puede ayudar a mitigar las preocupaciones económicas que algunos pacientes puedan tener respecto al costo de la atención preventiva. Estos modelos innovadores podrían abarcar desde incentivos económicos directos para proporcionar atención preventiva, hasta la implementación de programas que reduzcan la carga financiera de los pacientes al permitirles acceder a cuidados esenciales sin temor a costos ocultos. Incluso si los pacientes se ven obligados a asumir el costo de su atención preventiva, los profesionales clínicos deberán ser capaces de explicarles la importancia de la prevención, ahora más que nunca. Como voces de confianza, los profesionales clínicos deben articular los beneficios de la atención preventiva tanto a sus pacientes como a los responsables políticos. Esto no solo crea un ambiente donde la salud preventiva es valorada, sino que también empodera a los pacientes para que tomen decisiones informadas sobre su cuidado.
Al hacerlo, se asegura que la salud de la población y la eficacia de los sistemas de salud continúen siendo una prioridad en nuestra sociedad. A medida que se abordan estos desafíos, es crucial que se fomente un diálogo continuo entre todos los participantes del sistema de salud para que el acceso a la atención preventiva se mantenga fuerte y sea accesible para todos.
Nota: este artículo genera una advertencia sobre las políticas de austeridad y recorte en el gasto en el sistema de salud Inglesa, están limitando la expectativa de vida, sin duda esto es necesario investigarlo, porque existen muchos otros factores que están influyendo, como el aumento de peso, la obligación es mejorar la eficiencia, evitar el gasto ineficiente, desperdicios, una medicina sin valor, por ello este artículo del BMJ es importante para someterlo a nuestro conocimiento y replanteo de algunos conceptos. En la gestión sanitario los gastos de ineficiencia tienen que bajar pero es necesario reinvertir, pagarle bien a los agentes de salud. Porque sin ellos no podremos dar buenos servicios de salud. Se tiene que desinvertir en algunos aspectos y re invertir en otros.
La austeridad daña la salud y hay que revertirla
El titular de un reciente artículo de la BBC, «La tasa de mortalidad del Reino Unido ‘alcanza un mínimo histórico'», da un giro positivo a los datos de mortalidad, sugiriendo que el Reino Unido ha salido de un período de mala salud. 1 Basado en un análisis no publicado de la Investigación Continua de Mortalidad (CMI) del Instituto y la Facultad de Actuarios, el artículo informa que las tasas de mortalidad estandarizadas en 2024 volvieron a los niveles anteriores a la pandemia, por debajo de las de 2019, que tuvieron la mortalidad más baja reportada anteriormente.
Sin embargo, como destacan los datos del CMI, las tasas de mortalidad siguen estancadas. Entre 1974 y 2010, las tasas de mortalidad promediaron 26 por 100 000 habitantes al año, antes de descender abruptamente a alrededor de 7 por 100 000 habitantes en los últimos 15 años. Además, la mortalidad ha aumentado sistemáticamente para las personas que viven en las zonas más desfavorecidas2 y para los adultos en edad de trabajar durante este período. 3 El artículo de la BBC se centra en las contribuciones de condiciones específicas, como las enfermedades cardiovasculares y la obesidad, como explicaciones de las tendencias de mortalidad, con solo un comentario pasajero de la causa principal establecida: la austeridad. Esta cobertura engañosa de las causas de la mala salud de Gran Bretaña no es única. Por ejemplo, en el informe sobre el reciente estudio sobre la carga mundial de morbilidad4 se destacó la fuerte disminución de las mejoras en la esperanza de vida en Inglaterra, pero se omitió cualquier mención a la austeridad. 5
La austeridad ha tenido un efecto devastador en la salud.67La austeridad, introducida en 2010 por la coalición de conservadores y liberales demócratas, y mantenida por los sucesivos gobiernos conservadores, dio lugar a profundos recortes en las prestaciones de la seguridad social y en los servicios públicos, lo que afectó de manera desproporcionada a las personas que viven en situaciones vulnerables, y significó que el gasto en sanidad y asistencia social no siguió el ritmo de la demanda. Estos recortes han empeorado las desigualdades existentes en materia de salud,28 y la financiación insuficiente del NHS ha provocado un aumento de los tiempos de espera, la insatisfacción de la población, las presiones sobre los servicios y el agotamiento del personal. 9
A pesar de esto, el gobierno laborista no muestra signos de revertir el daño continuo de la austeridad. Si se considera que la amplia evidencia es insuficiente, tal vez se debería invocar el principio de precaución, que hace recaer la carga de la prueba en el gobierno para demostrar que la austeridad no daña la salud pública.
El aumento de las tasas de mortalidad en la mediana edad entre los adultos es profundamente preocupante. Más allá del impacto económico de la mala salud en los años de trabajo10 —un ejemplo de la naturaleza interconectada de la salud y la economía11—, el aumento de las muertes en las poblaciones más jóvenes que no son atribuibles a grandes crisis, como una pandemia, plantea profundas preocupaciones sociales. Estas tendencias son similares a las de Estados Unidos, donde el aumento de la mortalidad en la mediana edad por «muertes por desesperación» —muertes por enfermedades relacionadas con las drogas y el alcohol y suicidios— se ha relacionado con el colapso social, la precariedad económica y el debilitamiento de los servicios públicos. 1213 El Reino Unido ha sido testigo de un aumento similar,1415 con notables diferencias regionales en las tasas de suicidio16 y más personas encontradas tanto tiempo después de la muerte que el grado de descomposición significa que no se puede identificar una causa, una clara señal de un colapso de las redes sociales informales y formales. 17 Un enfoque individualista de la salud culpa a las decisiones personales, pero estas muertes son inseparables del empeoramiento de los determinantes sociales de la salud desde 2010, como la vivienda precaria, el empleo precario y la disminución de los servicios públicos, todo lo cual se ha visto exacerbado por la austeridad. 181920
Punto ciego de salud pública
A pesar de la abrumadora evidencia de sus daños, el papel de la austeridad a menudo no se denuncia o se enmarca como una necesidad económica más que como una crisis de salud pública. La fijación y priorización del crecimiento económico21 pasa por alto la salud como motor económico clave, el impacto de la política económica en los resultados de salud y en los más afectados, y la necesidad de desarrollar políticas económicas y sanitarias en paralelo.22 Sin embargo, los funcionarios de salud pública y del gobierno han mostrado una falta de urgencia, e incluso de aceptación, del efecto de la austeridad sobre la mortalidad y la salud. 6 En una era de polarización, creciente desinformación y desconfianza, los datos de salud deben comunicarse con precisión tanto en el ámbito académico como en el público.
Los investigadores y profesionales de la salud deben abogar por la reformulación de la austeridad como una crisis sanitaria y desafiar las narrativas engañosas. Deberíamos empezar por pedir que se reviertan las políticas de austeridad, respaldadas por recomendaciones basadas en datos empíricos81823, de modo que los servicios públicos y la seguridad social vuelvan al menos a los niveles observados en 2010. Esto es esencial no solo para restaurar la calidad de vida de los ciudadanos, sino también para garantizar que todos tengan acceso a atención médica adecuada y oportuna. También es importante seguir realizando y difundiendo investigaciones sólidas y de alta calidad sobre los impactos de la austeridad, incluidas las medidas de las políticas económicas, para evitar narrativas incompletas sobre los cambios en las tasas de causas específicas de muerte o riesgos conductuales. La evidencia científica debe ser el pilar que guíe la toma de decisiones políticas en lugar de intereses económicos a corto plazo.
Además, la participación en los medios de comunicación y el discurso público puede ayudar a poner de relieve las consecuencias negativas de la austeridad y hacer que los responsables políticos rindan cuentas. Los organismos profesionales pueden utilizar su posición para obligar al gobierno a reconocer y abordar los efectos de la austeridad en la salud. Al plantear estos problemas en foros públicos y plataformas sociales, se puede aumentar la concienciación y la presión sobre los funcionarios electos para que reconsideren sus enfoques respecto a la austeridad.
Un retorno a la tendencia a la baja de las tasas de mortalidad observada antes de 2010 (en lugar de los niveles anteriores a la pandemia), junto con mejoras en la mortalidad en la mediana edad y para las personas que viven en las zonas más desfavorecidas, sería motivo de celebración. Las tarifas actuales no lo son.
La continuación de las políticas de austeridad por parte del actual gobierno, incluida la amenaza de nuevos recortes a la asistencia24continuará con estas tendencias perjudiciales para la salud. Las políticas económicas y la salud están inextricablemente vinculadas, y la austeridad es un determinante negativo de la salud. Sin este cambio en la comprensión, es probable que continúen las políticas económicas que impulsan el deterioro de los resultados de salud.
Como comunidad sanitaria, debemos replantear la austeridad como una emergencia de salud pública y pedir al gobierno que adopte cambios en las políticas basados en la evidencia. Debe haber una mayor rendición de cuentas en la toma de decisiones económicas y de salud pública. Si no se toman medidas, la crisis sanitaria del Reino Unido no hará más que profundizarse. Considerar la salud pública como una prioridad y no como un costo es vital para avanzar hacia un futuro donde la salud y el bienestar de la población sean el centro de las políticas gubernamentales.
Alex H. Krist. Eboni Winford. Mary Wakefield. Yalda Jabbarpour. Deborah J. Cohen, Kevin Grumbach. Michael J. Hasselberg. Beth Bortz. Karen L. Fortuna. Ramon Cancino. Stephanie Gold. Sebastian Tong. Marc Meisnere. Lauren S. Hughes
Publicado 25 de agosto de 2025
La atención primaria suele ser el primer punto de contacto para los pacientes y es fundamental en la prevención y el manejo de enfermedades crónicas. Sin embargo, a pesar de su importancia para la salud nacional, más de 100 millones de personas en comunidades rurales y urbanas de Estados Unidos experimentan una grave falta de acceso a la atención primaria (Asociación Nacional de Centros de Salud Comunitarios, 2023; Jabbarpour et al., 2025). Esta situación es particularmente alarmante, ya que la atención primaria no solo se encarga de tratar enfermedades, sino que también juega un papel crucial en la educación de la salud y en la promoción de estilos de vida saludables. Incluso entre quienes tienen la fortuna de contar con un servicio regular de atención primaria, el tiempo de espera promedio para programar una cita de medicina familiar es de 20.6 días, una demora que pone en riesgo la salud de las personas y puede incrementar los costos por el uso de atención más costosa, incluyendo las salas de emergencia (Jabbarpour et al., 2024). Para el 60 % de los estadounidenses que viven con una enfermedad crónica y el 40 % que tiene dos o más enfermedades crónicas, las demoras en la atención pueden provocar el empeoramiento de las afecciones subyacentes y la pérdida de oportunidades para la detección temprana de enfermedades prevenibles (Buttorff et al., 2017; Gertz et al., 2022). Estos retrasos no solo afectan el bienestar físico, sino que también pueden tener repercusiones emocionales, como el aumento de la ansiedad y el estrés, lo que agrava aún más la situación de salud de estos individuos. La presión sobre las prácticas está impulsando a muchos médicos de atención primaria a cambiar a la práctica a tiempo parcial, jubilarse anticipadamente, cambiar los planes de seguro que aceptan o adoptar modelos basados en membresías (p. ej., conserjería, atención primaria directa), dejando a los pacientes en una situación difícil (Rosenthal, 2023). Esta crisis de acceso es especialmente preocupante dado que la esperanza de vida en Estados Unidos es menor que en otras naciones de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos, y la atención primaria es el único componente del sistema de salud que ha demostrado aumentar la esperanza de vida de la población estadounidense (Woolf, 2023; NASEM, 2021). La carencia de atención primaria adecuada no solo afecta la vida presente de los individuos, sino que también plantea serias preguntas sobre el futuro del sistema de salud y el bienestar general de la sociedad.
Para mejorar significativa y mensurablemente el estado de salud de la población estadounidense, abordar los desafíos del acceso a la atención primaria debe ser una prioridad absoluta para el nuevo Congreso y la nueva administración. Si bien se han realizado esfuerzos locales, estatales y federales para abordar esta crisis, la reestructuración actual del Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) de EE. UU. y las reducciones de personal amenazan con socavar parte del apoyo a la atención primaria existente (Krist et al., 2025). Se necesita mayor liderazgo y acción a nivel federal para fortalecer la atención primaria y mejorar la salud del país de manera eficiente y eficaz.
Hoja de ruta para una política federal de atención primaria
En mayo de 2021, las Academias Nacionales de Ciencias, Ingeniería y Medicina (NASEM) publicaron el informe » Implementando Atención Primaria de Alta Calidad: Reconstruyendo las Bases de la Atención Médica» (NASEM, 2021) . Este informe presentó la abundante evidencia de que la atención primaria mejora la esperanza de vida e identificó la atención primaria como un bien común, detallando recomendaciones basadas en la evidencia en cinco áreas esenciales para garantizar que la atención primaria de alta calidad sea accesible para todos en Estados Unidos:
Pago. Pague a los equipos de atención primaria para que atiendan a las personas, no a los médicos para que presten servicios.
Acceso. Garantizar que la atención primaria de alta calidad esté disponible para las personas y familias en todas las comunidades.
Fuerza laboral. Capacitar a los equipos de atención primaria donde la gente vive y trabaja.
Salud Digital. Diseñar tecnologías de información sanitaria al servicio de los pacientes, la familia y el equipo de atención interprofesional.
Rendición de cuentas. Garantizar la implementación de una atención primaria de alta calidad en todo Estados Unidos.
El informe ofrece acciones recomendadas detalladas para cada dominio que pueden servir como hoja de ruta para informar al Congreso y a la Administración a medida que avanzan en el trabajo sobre las prioridades de salud y atención primaria.
En respuesta al informe sobre atención primaria, la NASEM creó en 2023 el Comité Permanente de Atención Primaria (Comité Permanente) con el objetivo de brindar asesoramiento objetivo y basado en la evidencia al gobierno federal sobre políticas de atención primaria. Veintiún expertos forman parte del Comité Permanente, incluyendo médicos y enfermeras de atención primaria, líderes de sistemas de salud, otros profesionales clínicos, pacientes e investigadores. El trabajo del Comité Permanente se centra actualmente en el pago de la atención primaria, la fuerza laboral y la salud digital ; estos tres ámbitos, incluidos en el informe de la NASEM de 2021, son esenciales para mitigar los desafíos de acceso y para ampliar y mantener una atención primaria de alta calidad.
Desde su creación a finales de 2023, el Comité Permanente ha organizado siete reuniones públicas sobre diversos temas de atención primaria, como la fuerza laboral, la salud rural, los pagos y el acceso. El Comité Permanente también ha publicado tres informes de consenso, dos de los cuales respondieron a las solicitudes del Congreso y de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) de información sobre el pago de la atención primaria (NASEM, 2024a; NASEM, 2024b). El tercer informe de consenso recomendó procesos y fuentes de datos que los CMS deben considerar al evaluar la valoración de la atención primaria para la Tabla de Honorarios Médicos de Medicare (NASEM, 2025).
Gracias a la participación en reuniones públicas, incluyendo la de los líderes de las agencias federales, y al número de descargas de informes, las iniciativas del Comité Permanente han tenido un amplio alcance, abarcando a legisladores, médicos, científicos y pacientes. De acuerdo con su misión, el Comité Permanente está disponible para colaborar con funcionarios federales y ofrecer experiencia y orientación, conforme a la Ley del Comité Asesor Federal (FACA), sobre diversos temas de políticas de atención primaria.
Mantener los esfuerzos para mejorar la atención primaria
Desde 2021, el gobierno federal ha tomado medidas para mejorar la atención primaria y la salud del país; sin embargo, los cambios recientes podrían amenazar este progreso. Tras la publicación del informe NASEM de 2021, el HHS estableció la Iniciativa para el Fortalecimiento de la Atención Primaria de Salud, un esfuerzo a nivel de toda la agencia para coordinar, desarrollar e implementar actividades de atención primaria en todo el gobierno federal (HHS, 2023). El HHS inició acciones críticas necesarias para implementar algunas de las recomendaciones del informe NASEM, incluyendo cambios en la escala de honorarios médicos para atención primaria y la ampliación de la financiación para la capacitación de residentes de atención primaria en entornos comunitarios (CMS, 2023; HRSA, 2023). Esta respuesta del HHS también implicó el lanzamiento de tres demostraciones de pago de atención primaria: ACO Primary Care Flex, Making Care Primary y el Modelo AHEAD (CMS, 2025a; CMS, 2024b; CMS, 2024d).
En 2024, los senadores Bill Cassidy (LA) y Sheldon Whitehouse (RI) presentaron la Ley de Pago a los Médicos de Cabecera (PCPs), que encomendaría a los CMS la creación de pagos híbridos para la atención primaria, la reducción de los costos compartidos para los beneficiarios de Medicare y el establecimiento de un nuevo comité asesor para ayudar a los CMS a determinar las tasas de pago con mayor precisión. Tras su presentación en el 118.º Congreso, se remitió al Comité de Finanzas. Aún se desconoce si este proyecto de ley se volverá a presentar en el 119.º Congreso. En mayo pasado, la Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica (AHRQ) publicó «Medición del Gasto en Atención Primaria de Salud», un informe técnico que examina las formas heterogéneas en que se calcula el gasto en atención primaria en todo el país; y en septiembre, la AHRQ emitió un aviso de oportunidad de financiamiento para que las Cooperativas Estatales de Extensión de la Atención Médica creen recursos a nivel estatal para desarrollar y apoyar una atención primaria de alta calidad, con un enfoque en su papel en el abordaje de la salud mental (AHRQ, 2024; AHRQ, 2025). Los Institutos Nacionales de Salud (NIH) introdujeron la iniciativa CARE for Health ™ en junio de 2024 con el objetivo de ampliar las oportunidades de investigación en la atención clínica y los entornos comunitarios, incluyendo el reconocimiento de la necesidad de diseñar investigaciones que aborden afecciones clínicas importantes para los profesionales de atención primaria y los pacientes (NIH, 2025). En septiembre de 2024, la Oficina del Subsecretario de Salud presentó al Comité Permanente el Panel de Control de Atención Primaria del HHS. Tras su anuncio el otoño pasado, no está claro si el panel continuará, dada la reorganización recientemente anunciada del HHS (HHS, 2025). Los CMS también lanzaron nuevos códigos avanzados de gestión de atención primaria el 1 de enero de 2025, que los médicos ya pueden utilizar (CMS, 2025d). Cabe destacar que el futuro de algunas de estas iniciativas es incierto con los nuevos esfuerzos de reestructuración del HHS. Incluso si se mantienen, se necesitan más liderazgo federal y cambios en las políticas para fortalecer y sostener la atención primaria en EE. UU. Los cambios recientes en las políticas federales parecen estar en línea con este impulso. En marzo de 2025, el Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) anunció su plan para reestructurar sus operaciones mediante la fusión de la Oficina del Subsecretario de Salud (OASH), la Administración de Recursos y Servicios de Salud (HRSA), la Administración de Servicios de Abuso de Sustancias y Salud Mental (SAMHSA), la Agencia para el Registro de Sustancias Tóxicas y Enfermedades (ATSDR) y el Instituto Nacional para la Seguridad y Salud Ocupacional (NIOSH) en una sola entidad: la Administración para una América Saludable. Si bien la reestructuración promete un ahorro de $1.8 mil millones por año para los contribuyentes, conlleva una reducción drástica en la fuerza laboral en todas las agencias (HHS, 2025). También en marzo de este año, el Centro de Innovación de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) anunció que finalizaría anticipadamente cuatro modelos de demostración, incluyendo Atención Primaria Primero y Priorizando la Atención Primaria (CMS, 2025b). El impacto de estos cambios aún se desconoce.
Prioridades para la acción política
Pago
El informe «Implementando Atención Primaria de Alta Calidad» recomendó que los CMS, los estados y los pagadores privados aumenten significativamente la proporción de los fondos destinados a la atención médica destinada a la atención primaria y que cambien del sistema dominante de pago por servicio a modelos de pago híbridos que incluyan un componente de pago prospectivo basado en la población. El informe también instó a la colaboración entre múltiples pagadores para garantizar que la escala del cambio en los pagos sea suficiente para permitir cambios reales en la práctica. Además, recomendó que los modelos de pago se evalúen en función de su capacidad para promover la prestación de atención primaria de alta calidad y no de su capacidad para generar ahorros de costos a corto plazo. Desafortunadamente, a pesar de algunas medidas positivas de los CMS en la reforma de los pagos, el gasto en atención primaria como porcentaje del gasto total en atención médica está disminuyendo en lugar de aumentar (Jabbarpour et al., 2025). Tanto la transparencia como la rendición de cuentas son necesarias para garantizar que cualquier aumento en la inversión en atención primaria llegue a las consultas de atención primaria de primera línea.
Por qué es importante
A pesar de proporcionar casi el 50 % de todos los servicios ambulatorios, dependiendo del estado y el método de medición, la atención primaria recibe poco menos del 5 % del gasto total en atención médica (Willis et al., 2021). Un gasto desproporcionadamente bajo en atención primaria resulta en que los equipos de atención carezcan de recursos suficientes para optimizar los resultados de salud de los pacientes y que menos estudiantes de profesiones de la salud elijan la atención primaria como carrera (Jabbarpour et al., 2025). El cuadro de indicadores nacional de atención primaria de 2025 mostró una brecha creciente entre los estudiantes que eligen atención primaria y aquellos que eligen carreras especializadas (Jabbarpour et al., 2025). Incluso entre los residentes que eligen programas de residencia en atención primaria, muchos no permanecen en la atención primaria después de la formación. Aún más sorprendente en este cuadro de indicadores más reciente es la inversión desproporcionada en educación médica de posgrado en entornos hospitalarios que producen el menor número de médicos de atención primaria. El cuadro de indicadores mostró además que la creciente brecha salarial entre los médicos de atención primaria y otras especialidades contribuye a que los estudiantes de medicina elijan especialidades distintas a la atención primaria, lo que en última instancia contribuye a un menor acceso a la atención primaria para los pacientes. Estos factores desincentivan la incorporación al personal de atención primaria y respaldan la afirmación general de que la falta de inversión en atención primaria dificulta su capacidad para mejorar la salud del país y agrava la escasez de personal. Se necesita una mayor financiación y pago de la atención primaria para ampliar el personal de atención primaria, formar equipos interprofesionales y garantizar una infraestructura adecuada (por ejemplo, informática) para apoyar la atención primaria.
Oportunidades de política adicionales
Redefinir el éxito: El Centro de Innovación de los CMS tiene la autoridad para probar y evaluar modelos de pago alternativos de forma limitada como proyectos de demostración. Para que un modelo de demostración se adopte posteriormente y se escale a nivel nacional, debe reducir los costos y mantener la calidad, o bien mejorar la calidad sin aumentar los costos. Una mayor inversión en atención primaria mejorará los resultados sanitarios finales y, por lo tanto, probablemente reducirá los costos futuros; sin embargo, no es realista esperar reducciones de costos a corto plazo. Lo que se necesita: Para alinearse con lo que recomienda el informe » Implementación de Atención Primaria de Alta Calidad» , la definición de éxito de los modelos de pago alternativos en atención primaria debe cambiar a un mayor valor a largo plazo para los pacientes, la sociedad y el personal de atención primaria. Este cambio requeriría una legislación federal.
Promover la transformación: Los proyectos de demostración del Centro de Innovación de CMS han apoyado la innovación en atención primaria en algunos estados o regiones, pero no en otros, y algunas demostraciones han mostrado cierto éxito (Perman et al., 2020). Las prácticas de atención primaria que participan en proyectos de demostración contratan miembros adicionales del equipo interprofesional o brindan atención de nuevas maneras solo para descubrir que ya no pueden mantener sus transformaciones en la atención una vez finalizado el proyecto de demostración. Otros pagadores rara vez participan, y los cambios solo pueden ocurrir para algunos pacientes en el sistema. Esto impide la transformación completa y limita la capacidad de obtener beneficios para todos los pacientes. Qué se necesita: Para los modelos de demostración que no muestran un beneficio general, el Secretario de HHS podría considerar la implementación de componentes específicos del programa que tengan evidencia que respalde el beneficio. Los proyectos de demostración deben cubrir períodos de tiempo suficientes y tener planes de sostenibilidad para garantizar que se puedan mantener las mejoras en la atención (p. ej., AHEAD está diseñado para una evaluación de 10 años). La alineación de múltiples pagadores es esencial para que los proyectos de demostración tengan el potencial de obtener beneficios.
Mejorar la valoración de la atención primaria: En febrero de 2025, el Comité Permanente publicó el informe del estudio de consenso Improving Primary Care Valuation Processes to Inform the Physician Fee Schedule . El informe concluyó que los procesos y métodos existentes para valorar los servicios bajo el Programa de Honorarios Médicos de Medicare están fundamentalmente rotos, lo que resulta en una infravaloración persistente de los servicios de atención primaria (NASEM, 2025; Berenson y Hayes, 2024; MedPAC, 2024). Los autores coinciden en que delegar gran parte del proceso de valoración al Comité de Actualización de la Escala de Valor Relativo ha resultado en un proceso con transparencia, representatividad y objetividad insuficientes utilizando métodos que carecen de confiabilidad y validez adecuadas. Además, este enfoque no mide con precisión el trabajo de la atención primaria basada en equipos interprofesionales (NASEM, 2021; NASEM 2024b; NASEM, 2025). Lo que se necesita: Los informes de estudios de consenso sobre la Ley de Pago a los Médicos de Atención Primaria y la valoración de los pagos de atención primaria recomendaron que los CMS deberían establecer un nuevo comité asesor técnico para realizar análisis independientes de la valoración de los servicios para la Lista de Honorarios Médicos de Medicare y considerar métodos más rigurosos y objetivos para informar la medición del trabajo clínico y los recursos que incluyen fuentes de datos como datos de registros médicos electrónicos y herramientas analíticas avanzadas (por ejemplo, modelos de lenguaje grandes, costos basados en actividades impulsados por el tiempo) (NASEM, 2024b; NASEM, 2025).
Transición al pago híbrido: Gran parte del trabajo que realizan los centros de atención primaria se realiza fuera de las consultas facturables. Tareas comunes como responder a las preguntas de los pacientes, coordinar la atención, identificar a los pacientes con retraso en la atención preventiva o crónica, o apoyar la autogestión, se realizan fuera de las consultas. Además, muchos servicios son prestados por miembros del equipo de atención extendida, sin posibilidad de facturar una visita de pago por servicio. Los CMS han comenzado la transición al pago híbrido, con el código G2211 para pagar la atención longitudinal y los códigos prospectivos mensuales GPCM1-GPCM3 para pagar la gestión avanzada de la atención primaria. En sus informes, el Comité Permanente señaló que estos son avances importantes en el pago híbrido, y que se necesitarán más en función de su éxito (NASEM, 2024a; NASEM, 2025). Lo que se necesita: Los informes del estudio de consenso sobre la Ley de Pago a los Médicos de Atención Primaria y la valoración de los pagos a los médicos recomendaron que el Congreso considere una legislación para abrir el camino a una amplia implementación del pago híbrido para la atención primaria que incluya un componente de pago prospectivo (NASEM, 2024a; NASEM, 2025).
Abordar los problemas transversales de pago de la atención primaria:
Implementar la reforma de pago de la atención primaria requiere prestar atención a varios aspectos clave adicionales que influirán en la adopción exitosa de nuevos modelos de pago y en el logro del objetivo de acceso de los pacientes a una atención primaria de alta calidad. Estos aspectos incluyen:
Neutralidad presupuestaria: La legislación vigente exige que los cambios en la valoración de ciertos códigos o la adición de nuevos códigos a la Lista de Honorarios Médicos de Medicare que se proyecten que aumenten el gasto de la Parte B de Medicare en más de 20 millones de dólares deben ir acompañados de reducciones compensatorias (42 USC § 1395w-4). La neutralidad presupuestaria ha generado fricción que impide el progreso en la mejora de los pagos de atención primaria debido a la resistencia de las partes interesadas, que verían reducidas sus cuotas (NASEM, 2025).
Participación de los pacientes en los costos: El Comité Permanente ha expresado su preocupación por que los requisitos de Medicare para la participación de los beneficiarios en los costos plantearán una barrera importante para la adopción de nuevos servicios facturables, como los códigos de Gestión de Atención Primaria Avanzada y los pagos híbridos, si se requieren copagos para el componente de pago prospectivo (NASEM, 2024a).
Rendición de cuentas para pagos mejorados: El aumento de los pagos para la atención primaria genera expectativas de los pagadores y del público en general respecto a la rendición de cuentas de los profesionales de atención primaria por la mejora de los servicios prestados a sus pacientes. En sus tres informes sobre la reforma de los pagos, el Comité Permanente enfatizó la importancia de métricas para la rendición de cuentas centradas en las funciones fundamentales de la atención primaria (es decir, acceso, continuidad, integralidad, coordinación y enfoque centrado en la persona), en lugar de un conjunto de medidas reduccionistas específicas para cada enfermedad. La elegibilidad para el pago híbrido podría depender de que las clínicas de atención primaria demuestren su capacidad para brindar atención primaria avanzada y basada en equipos, con tasas de pago prospectivas escalonadas según la integralidad de los servicios ofrecidos.
Vinculación y atribución de pacientes: La política actual de los CMS para la facturación del Pago Avanzado de Atención Primaria, y los planes para posibles modelos de pago prospectivos, exigen que los beneficiarios acepten voluntariamente participar y designen a su médico o equipo de atención primaria (CMS, 2025d). Los modelos de pago adelantado deberán ir acompañados de una amplia formación y divulgación dirigida a los beneficiarios sobre la importancia de contar con una fuente regular de atención primaria y notificarla. Esto debería, en última instancia, generar relaciones más estrechas y de confianza entre los médicos de atención primaria y los beneficiarios.
Equidad: El Comité Permanente ha destacado la necesidad de implementar reformas en los pagos que promuevan el acceso equitativo y la calidad de la atención. Esto podría incluir enfoques como el ajuste de riesgos para pagos prospectivos que respalden los factores sociales del paciente y la comunidad asociados con una mayor necesidad de servicios de atención primaria, y la financiación inicial para centros con recursos limitados a fin de fortalecer su capacidad para brindar una atención primaria de alto rendimiento.
Participación de múltiples pagadores: Si bien Medicare es un pagador muy influyente, no puede impulsar por sí solo una revitalización transformadora de la atención primaria. Alcanzar un punto de inflexión en la inversión en atención primaria requiere la alineación de todos los pagadores.
Lo que se necesita: Los CMS y el Congreso deben considerar cuidadosamente cada uno de estos temas al abordar las reformas de pago de la atención primaria, incluyendo la facilitación de una fuerte conexión de los beneficiarios con una fuente regular de atención primaria, la selección de medidas apropiadas para el seguimiento del éxito y el monitoreo de consecuencias no deseadas, la promoción de la alineación de múltiples pagadores para lograr un punto de inflexión para la inversión en atención primaria y la eliminación de los impedimentos para una implementación exitosa, como la neutralidad presupuestaria y el costo compartido de los beneficiarios.
Personal
El informe Implementing High-Quality Primary Care (Implementando Atención Primaria de Alta Calidad) afirmó que la atención primaria de alta calidad debe estar disponible para cada persona y familia en cada comunidad; que todas las personas deben tener la oportunidad de una fuente habitual de atención primaria de alta calidad. Como se documentó en el informe, una fuerza laboral de atención primaria adecuada es esencial para lograr este objetivo. La fuerza laboral de atención primaria incluye a los miembros del equipo principal (p. ej., médico, enfermero, paciente y familia), personal del equipo de salud extendido (p. ej., salud conductual, trabajador social, farmacéutico, administrador de atención) y profesionales del equipo de atención comunitaria extendido (p. ej., auxiliares de salud a domicilio, trabajadores de salud comunitarios, especialistas certificados en apoyo entre pares, apoyo escolar, agencias de servicios sociales). Estos equipos deben ser estables y cuidar de manera constante al paciente y sus familias a través de relaciones sostenidas, y deben estar diseñados para satisfacer las necesidades específicas de las poblaciones a las que sirven. Para lograr esto, el informe recomendó aumentar la financiación federal para capacitar a los equipos de atención primaria y que esta capacitación se realice en las comunidades a las que sirven estos equipos.
Por qué es importante
El acceso a atención primaria de alta calidad depende de la disponibilidad de profesionales clínicos que sean miembros esenciales del equipo central de atención primaria, incluyendo médicos, enfermeras practicantes y auxiliares médicos (Phillips y Bazemore, 2010). Estados Unidos tiene una menor proporción de médicos de atención primaria como porcentaje del total de médicos que otros países con mejores resultados en salud (FitzGerald et al., 2022). Según la HRSA, cuya fusión se propone en la nueva Administración para una América Saludable, existen poco más de 7700 áreas con escasez de profesionales de la salud de atención primaria en Estados Unidos —que representan aproximadamente el 40 % de todos los condados estadounidenses— y se necesitarían más de 13 000 profesionales clínicos para paliar esta escasez (HRSA, 2025). Otras investigaciones sugieren que la necesidad supera con creces los 13 000 profesionales clínicos (Basu et al., 2021). Como resultado, las personas en EE. UU. tienen menos probabilidades de tener una relación duradera con un profesional de atención primaria en comparación con las personas en otros países, lo cual ha demostrado empíricamente que promueve la salud (FitzGerald et al., 2022; Bazemore et al., 2023). Esto se debe, en gran medida, a una fuerza laboral de atención primaria inadecuada y mal distribuida, y a un número insuficiente de miembros del equipo interprofesional, necesarios para apoyar la salud de los pacientes. Si bien el número de enfermeras profesionales y asistentes médicos ha crecido considerablemente en los últimos 20 años, la proporción de ellos que trabajan en atención primaria es relativamente baja y está disminuyendo (Jabbarpour et al., 2025). También hay indicios de que el número total de profesionales de atención primaria (es decir, médicos, enfermeras profesionales y asistentes médicos) per cápita está disminuyendo (Jabbarpour et al., 2025).
Oportunidades de política adicionales
Ampliar la capacitación basada en la comunidad: De los aproximadamente $20 mil millones de fondos federales para la capacitación de residencia, aproximadamente dos tercios provienen de CMS a través de pagos de Educación Médica de Posgrado Directa de Medicare (DGME) y Educación Médica de Posgrado Indirecta (IME) (CMS, 2025c; CMS, 2024a; Wagner et al., 2024). Estos pagos se realizan a hospitales docentes. Este método de financiación de la capacitación es inconsistente con el lugar donde las personas reciben atención primaria (es decir, en la comunidad) y descuida a muchas comunidades que no se encuentran cerca de un hospital docente, creando involuntariamente desiertos de atención primaria (Green et al., 2001). Qué se necesita: Como se recomienda en el informe Implementing High-Quality Primary Care , el HHS debe rediseñar GME para respaldar la capacitación de médicos de atención primaria en entornos comunitarios y reorientar la distribución de los sitios de capacitación para satisfacer mejor las necesidades de las comunidades y poblaciones, particularmente en comunidades rurales y marginadas.
Crecimiento del equipo interprofesional de atención primaria: La histórica infravaloración, la falta de recursos y la sobrecarga de la atención primaria han reducido la proporción de médicos que eligen carreras en atención primaria (Hoffer, 2024). Además de la escasez de profesionales clínicos de atención primaria, también hay un número insuficiente de otros miembros del equipo interprofesional para atender las complejas necesidades crónicas, sociales y conductuales de los pacientes. Qué se necesita: Para ayudar a reponer y hacer crecer la fuerza laboral interprofesional de atención primaria y convertirla en una opción profesional atractiva, Implementing High-Quality Primary Care recomendó que el HHS rediseñara e implementara incentivos económicos, incluyendo la condonación de préstamos y los complementos salariales para alentar a una fuerza laboral más diversa e interprofesional a capacitarse en atención primaria (NASEM, 2021). El informe también recomendó que el HHS y el Departamento de Educación de los EE. UU. se asocien para expandir los modelos de canalización para aumentar las oportunidades para los estudiantes que están subrepresentados en las profesiones de la salud. Se desconoce cómo la reestructuración de la agencia dentro del HHS y el Departamento de Educación de los EE. UU. afectará estos esfuerzos.
Salud digital
La salud digital es un componente esencial de la atención médica. En términos generales, se refiere a una gama de tecnologías utilizadas para mejorar la prestación de servicios de atención primaria, incluyendo la programación en línea, el registro electrónico, las aplicaciones móviles, la telesalud, los dispositivos portátiles y más. La tecnología de la información sanitaria (TIS), incluyendo el uso de historias clínicas electrónicas, los intercambios de información sanitaria y los sistemas de software de gestión de prácticas, es un componente esencial de la salud digital, ya que proporciona la infraestructura que permite almacenar, compartir y acceder a los datos de los pacientes. La inteligencia artificial se utiliza cada vez más en el diagnóstico, la planificación del tratamiento, el análisis de la atención médica, la optimización del flujo de trabajo y más. Como se recomienda en el informe Implementing High-Quality Primary Care , la atención primaria necesita salud digital para facilitar la prestación de la atención adecuada a las personas adecuadas por los miembros adecuados del equipo en el momento adecuado. Esto incluye el establecimiento de estándares de salud digital en atención primaria para (1) apoyar la atención basada en la relación, continua y centrada en la persona; (2) simplificar la experiencia tecnológica para pacientes, médicos y sistemas de salud; (3) garantizar el acceso a las tecnologías, incluso por parte de pacientes, médicos y sistemas de salud en zonas rurales con recursos limitados; y (4) exigir a los proveedores de tecnología que rindan cuentas por los estándares de Uso Significativo (CMS, 2024c). El comité también recomendó adoptar una infraestructura de datos integral y coordinada en todos los sistemas.
Por qué es importante
La atención primaria requiere una salud digital de alta calidad para desempeñar eficazmente sus funciones esenciales de atención integral, de primer contacto, continua y coordinada. Una salud digital eficaz es un bien común que beneficia tanto a los profesionales de atención primaria como a los pacientes que la utilizan. Sin embargo, a nivel nacional, la infraestructura de TI necesaria para respaldar la salud digital ha sido insuficiente debido a la deficiente interoperabilidad, las interfaces de usuario complejas, la baja calidad de los datos y la falta de estandarización, lo que resulta en flujos de trabajo clínicos ineficientes que generan una carga para los profesionales. Solo una cuarta parte de los médicos de atención primaria declara estar muy satisfechos con su historia clínica electrónica, y un tercio se declara «algo insatisfecho» o «muy insatisfecho» (Hendrix et al., 2024). Esto pone de relieve cómo la tecnología contribuye al agotamiento profesional en atención primaria, interfiere en la relación médico-paciente y añade carga a la vida diaria de los profesionales de atención primaria.
Oportunidades de política adicionales
Lograr que la certificación de HIT sea significativa: Los registros médicos electrónicos son certificados por el Subsecretario de Política Tecnológica/Oficina del Coordinador Nacional de Tecnología de la Información en Salud (ASTP, s.f.). El proceso de certificación evalúa la interoperabilidad, el uso significativo y el impacto en la calidad y seguridad del paciente. Necesidad: El ASTP podría ampliar la certificación de uso significativo de HIT para evaluar si los sistemas respaldan plenamente las funciones de atención primaria (p. ej., el apoyo a las relaciones, la provisión de acceso y contacto continuo a lo largo del tiempo, la recopilación y comprensión de la salud de cada paciente y otra información relevante, y el enfoque centrado en la persona/paciente/familia en lugar de en la enfermedad), a la vez que reduce la carga de trabajo del equipo de atención primaria. Los proveedores también deben rendir cuentas para garantizar que sus sistemas satisfagan y respalden la atención primaria (Krist, 2024). Estas acciones se alinean con las recomendaciones del informe «Implementando Atención Primaria de Alta Calidad» . El seguimiento de la satisfacción de los profesionales clínicos con los registros médicos electrónicos también podría considerarse como una forma de exigir responsabilidades a los proveedores (Krist, 2024).
Garantizar la interoperabilidad: Si bien la certificación HIT promueve la interoperabilidad y el bloqueo de información está prohibido, la información sanitaria permanece aislada. Con frecuencia, los profesionales sanitarios no pueden acceder a toda la información sanitaria de una persona en tiempo real en el punto de atención, o el proceso para acceder y revisar la información es engorroso y lento. La información del paciente sigue siendo una ventaja competitiva tanto para los sistemas de salud como para los proveedores de tecnología, lo que dificulta aún más el intercambio de información para la atención clínica. Qué se necesita: Como se recomienda en la Implementación de Atención Primaria de Alta Calidad , se necesita un enfoque nacional coordinado para compartir y proteger los datos, a la vez que se responsabiliza a los proveedores del intercambio de información en el punto de atención para todos los profesionales sanitarios y pacientes. Esto se enmarca en la competencia actual de los CMS y la ASTP.
Eliminar las barreras a la inteligencia artificial: La Orden Ejecutiva 14179 busca eliminar las barreras que impiden a Estados Unidos diseñar, implementar y utilizar la inteligencia artificial (IA). El uso de la IA en la atención médica es muy prometedor para la salud digital, ya que apoya a los equipos de atención, reduce la carga de trabajo de tareas redundantes y repetitivas, interpreta datos clínicos complejos y promueve las funciones esenciales de la atención primaria. La orden ejecutiva actual exige que el Asistente del Presidente para Ciencia y Tecnología, el Asesor Especial para IA y Criptografía, y el Asistente del Presidente para Asuntos de Seguridad Nacional desarrollen y presenten al presidente un plan de acción para la IA. Esta responsabilidad podría extenderse al ASTP. Necesidad: Se requiere un esfuerzo nacional para impulsar la ciencia del uso de la IA para mejorar la salud. Esto incluye la investigación para desarrollar e implementar el uso de la IA, así como políticas y regulaciones que garanticen su uso ético para mejorar la salud sin consecuencias no deseadas ni mal uso con fines de lucro (Matheny et al., 2025). El creciente uso de la IA en la atención primaria infantil y adolescente subraya la urgente necesidad de abordar las preocupaciones sobre la privacidad en el uso de esta tecnología. La interoperabilidad también facilitará la IA, ya que permitirá que se base en datos más completos (Rehburg et al., 2024).
Mantener el acceso a los servicios de telesalud: Durante la pandemia de COVID-19, la Ley de Ayuda, Alivio y Seguridad Económica por Coronavirus (CARES) de 2020 amplió significativamente la política de telesalud de Medicare. Permitió a los pacientes acceder de forma remota a una gama más amplia de servicios de atención médica, incluidas las consultas no relacionadas con la salud mental, y eliminó las restricciones geográficas sobre dónde se podían recibir los servicios. Si bien algunas de estas expansiones se han convertido en cambios de política permanentes, muchas expirarán el 30 de septiembre de 2025. Qué se necesita : Las expansiones de telesalud que permiten a todos los proveedores elegibles de Medicare brindar servicios a las personas en sus hogares utilizando modalidades de video o audio sin limitaciones de frecuencia son necesarias para mejorar el acceso centrado en la persona a la atención primaria. Hacer permanente la política de telesalud de la era de COVID-19 se alinearía con la recomendación del informe de 2021 Implementando Atención Primaria de Alta Calidad sobre el tema.
Abordar la crisis de acceso a la atención primaria
A pesar de algunos avances en la implementación de las recomendaciones del informe NASEM de 2021, la crisis de acceso a la atención primaria, que persiste y se agrava, pone de manifiesto que aún queda mucho por hacer. El informe » Implementando una Atención Primaria de Alta Calidad » puede ser utilizado por la nueva Administración y el Congreso —que ha señalado que la atención primaria será una prioridad— como una hoja de ruta de políticas basada en la evidencia para mejorar los pagos, la fuerza laboral y la salud digital, prioridades estratégicas clave para ampliar el acceso a la atención primaria.
Por ejemplo, el senador Mike Crapo, presidente del Comité de Finanzas del Senado, ha descrito sus prioridades en materia de atención médica para el 119.º Congreso, incluyendo su deseo de continuar los esfuerzos bipartidistas para mejorar la atención primaria mediante iniciativas como ampliar el acceso en zonas rurales, aumentar la disponibilidad de servicios de salud mental y fortalecer las capacidades de telesalud. Estas acciones son esenciales para prevenir el cierre de clínicas y hospitales en comunidades rurales y fronterizas, que a menudo se enfrentan a desafíos únicos en el acceso a servicios de salud. Como señala Crapo: «Debemos mejorar la atención primaria, apoyar las prestaciones de atención crónica en Medicare y brindar a los médicos de Medicare estabilidad en los pagos a largo plazo» (Comité de Finanzas del Senado de los Estados Unidos, 2025).
Adicionalmente, es fundamental abordar la falta de recursos y personal en la atención primaria. Muchos médicos y profesionales de la salud en este campo enfrentan una creciente presión debido a un aumento en la demanda de servicios, combinado con una disminución en la cantidad de nuevos profesionales que eligen esta especialidad. A medida que la población envejece y se enfrentan a problemas de salud complejos, la necesidad de una atención primaria robusta se vuelve aún más crítica. El Comité Permanente tiene como propósito asesorar al gobierno federal en la lucha contra estos desafíos de acceso a la atención primaria. Su experiencia se basa en las necesidades de salud de las familias y comunidades, así como en la capacidad de los equipos de atención primaria para satisfacerlas.
El Comité Permanente ha estado y seguirá estando disponible para responder a las preguntas federales, analizar la nueva evidencia a medida que surja y servir como foro para debatir soluciones objetivas y basadas en la evidencia para mejorar el acceso a la atención primaria. Es esencial fomentar un diálogo continuo entre los responsables de políticas, profesionales de la salud y las comunidades para construir un sistema de atención que no solo sea accesible, sino que también esté preparado para adaptarse a las necesidades cambiantes de la población. Esta colaboración puede ser clave para garantizar que todos los ciudadanos reciban la atención que necesitan, independientemente de su ubicación geográfica o situación socioeconómica, y para lograr un sistema de salud más equitativo y sostenible a largo plazo.
Carlos Alberto Diaz. Profesor Titular de la Universidad ISALUD.
Si se busca la excelencia se debe promover la capacitación en todos los ámbitos, la visión sistémica de la organización y poner al paciente en el centro de la escena, generar motivación para superarse, gestión por procesos, luego innovación, con apertura al cambio, sin miedos, con creatividad, capacidad de disenso y participación, analizar los resultados, escuchar al paciente y al cliente interno, con proactividad, iniciativa, liderazgo, calidez mediante la escucha activa y la humanización de la atención, la responsabilidad social y ambiental.
Se debe generar una participación enla mejora de los procesos, información al alcance de todos,liderazgo participativo, formarse, aprender de los pacientes y ser eficiente en la asignación de los recursos.
La gestión de la calidad será la función directiva más importante, mediante los procesos de planificación, organización, ejecución, comunicación, control, evaluación. Implica formular las estrategias para alcanzar los objetivos de calidad y desempeño.
Introducción:
Calidad modelo de gestión, estilo de dirección y política estratégica del hospital.
La calidad es un modelo de gestión y un estilo de dirección en los hospitales líderes. Calidad sustentada en procesos, en su estabilidad, en una buena logística, en darle continuidad, en eliminar desperdicios (tiempo, actividades que no agregan valor, economizar el stock, el esfuerzo de las personas, la movilización de cosas, escuchar a las personas) y retroalimentación.
Se define entonces desde una política de calidad, comprendiendo las instancias de su planificación, la organización, la gestión y el control, desde las diferentes perspectivas que expresan la lógica de la calidad:Percepción o experiencia comparativa de los usuarios, resultados técnicos, recursos asignados eficiencia, validación del acceso a prestaciones de calidad, a la pertinencia de las indicaciones, la apropiabilidad, la asequibilidad, a la seguridad de los pacientes y la mejora continua.
La calidad no se origina en un departamento de calidad de la tecnoestructura: ya que intervienen todos los sectores orientación, admisión, farmacia, esterilización, seguridad, sistemas de información, compras, el área económica, el área de gestión clínica, la logística, el desempeño de los equipos de salud, los procesos, las áreas de diagnóstico, de laboratorio, de hemoterapia, y todos los servicios de apoyo. Es común que cuando un hospital da buenas prestaciones, y se preocupa por sus pacientes, estos intenten llegar al mismo, entonces se produce lo que se conoce como crisis del éxito. La producción de salud padece la crisis del éxito. Cuando se plantean mejoras deben ser sostenibles. Lo que se busca es tener excelentes resultados y mejorar los procesos todo el tiempo. Los cambios hay que hacerlos cuando las cosas están yendo bien.
La calidad, la seguridad, se consolidan desde las tecnoestructuras, las áreas de normalización del hospital, pero comienzan con las compras, la incorporación, la organización de los procesos, eliminar sus desperdicios y la variabilidad, la gestión clínica, la servucción, el cuidado progresivo en el núcleo operativo, desde los momentos de verdad a la cumbre estratégica, de esta a la dirección de producción asistencial, de la misma a la tecnoestructura, de los comités a los jefes de servicio, de estos a los médicos de planta, y a los pacientes, que expresarán sus sensaciones.
Lo que más importa en la salud es el grado de adecuación de los servicios, tanto a los parámetros tecnológicos, científicos como a las expectativas de los usuarios y los financiadores.
Los Financiadores que son también actores sociales fundamentales del sistema de salud comportándose primordialmente como clientes de los prestadores de salud. Son los que, mediante sus formas de pago, atentan muchas veces a las inversiones en salud. Esto se viene desarrollando hace varios años, que los financiadores abonan valores por debajo del costo, por lo cual algunos prestadores para ajustar sus rendimientos económicos se llevan por delante la calidad, perjudicando a los pacientes. Esto es grave, ocurre, no es visibilizado en el claustro, ni en el ámbito de la superintendencia, que debería impulsar pagos a los prestadores porque cumplan con pautas acreditadas de calidad prestacional, para que todo el sistema de salud mejore y de una buena vez sea “negocio” prestar con calidad.
Existe una calidad técnica, que llamaremos también intrínseca. Que son las Características técnicas de un bien o servicios que, medidas y comparadas con las de otros productos, permiten establecer un juicio objetivo al respecto.
Calidad percibida. Es la impresión que los usuarios tiene sobre la idoneidad de un producto para satisfacer sus expectativas.
Un alto grado de calidad técnica debería producir un alto nivel de calidad percibida. Pero no siempre ocurre. La calidad percibida implica servicio, comunicación, distribución, y pago de bolsillo. El usuario del servicio debe expresar sus necesidades de calidad percibida. Estas cambian con la experiencia y con los resultados. Existe en la calidad un sesgo por el resultado.
Juran resume “Calidad es la idoneidad, aptitud o adecuación al uso”. Idoneidad es identificar y tener en cuenta las necesidades del cliente o usuario.
La calidad asistencial ha sido definida como la satisfacción de las necesidades y aspiraciones de los pacientes, tanto reales como percibidas, con el menor consumo de recursos.
Tiene un componente científico técnico que consiste en diagnosticar correctamente y aplicar la terapéutica conveniente.
El otro es la calidad aparente o la percepción y se concreta en la sensación que tiene el enfermo y sus familiares de ser tratado con interés, deferencia y educación. A este último aspecto se llama empatía y refleja el proceso de transferencia entre el paciente y el profesional de la salud.
En realidad, la buena calidad asistencial sería aquella en la que el acto asistencial y la atención permanente al paciente, se desarrollan conforme a los más precisos y actualizados conocimientos, su correcta aplicación práctica y buen trato personal. Siempre debe recordarse que la persona que se siente enferma, y acude a recibir asistencia, particularmente a nuestro hospital, está angustiada y necesita ser tratada de forma paciente, no como paciente, sino como verdadero sujeto de derecho usuario – cliente.
Se puede resumir en que la calidad asistencial es el resultado de aunar dos componentes, el primero el intrínseco, compuestos de conocimientos y tecnología, y el otro extrínseco, que es el aspecto humanitario de la asistencia en el que influyen desde el trato al paciente y sus familiares, hasta la información y los aspectos relacionados con el ambiente y la hotelería, el confort, y como nos anticiparemos a las demandas de los pacientes. La ventaja competitiva real esta en cuidar la calidad extrínseca, por más que nuestros clientes sean cautivos, como lo son en el sector público. Intercambiamos con ellos bienes de confianza, que se expresan como conocimiento para cubrir la asimetría de información.
Lee y Jones definieron la buena asistencia médica como la práctica de la medicina racional basada en las ciencias médicas y la aplicación de todos los servicios de la medicina científica moderna a las necesidades de la población. Subrayaron la importancia de las acciones preventivas, la colaboración y la relación interpersonal entre los profesionales sanitarios y los pacientes y la coordinación con el trabajo de bienestar social y con todas las clases de servicio médico.
Hart y Barnoon han formulado una definición de la calidad asistencial que ha sido aceptada por la American Society of lnternal Medicine. Según estos autores, la asistencia médica de calidad incorpora un sistema científico para establecer e instaurar la terapia adecuada en la dirección diseñada a fin de satisfacer las necesidades del paciente. Además, la asistencia debe estar siempre disponible, ser eficiente y documentarse adecuadamente.
Donabedian ha definido la calidad de la asistencia sanitaria como el grado de utilización de los medios más adecuados con el propósito de conseguir los mayores progresos en la salud.
La calidad será siempre el balance adecuado entre beneficios y riesgos, relacionándolo con los costos y la sustentabilidad.
El hospital se considera una empresa del conocimiento, dispuesta para cubrir la asimetría de información expresada como síntomas por los pacientes que demandan, y es atendido en una cadena de proveedores, compradores, pacientes, clientes, prescriptores y cuidadores, donde cada integrante es cliente del que le suministra servicios o información y, a su vez, es suministrador de la persona a quien entrega su trabajo como consulta, cirugía o visita en internación. Así nace el concepto del trabajador del hospital como cliente interno del mismo
Las bases de la calidad son el compromiso de todos y cada uno de los integrantes de la organización y la comunicación, colaboración y coordinación eficaces en TODO EL HOSPITAL. Como consecuencia de esta conceptualización, hoy en día se considera que la calidad es responsabilidad de todos los miembros de la empresa.
El concepto de cliente lleva aparejados el acto de pagar y la capacidad de elección. Un cliente es alguien que elige y compra algo. Por el contrario, el usuario es quien recibe el beneficio pretendido del producto, sea o no el comprador de este. El cliente es en muchos casos la obra social o el prepago. Que son los que contratan y pagan al proveedor. El paciente debe convertirse en usuario, mediante la atención centrada en la persona.
En cada uno de estos casos existe una relación cliente-proveedor y una contraprestación económica -aunque, como sucede en la asistencia sanitaria pública, el servicio no se pague de forma inmediata sino a través de impuestos, dando lugar a que en muchas ocasiones se hable de sistema sanitario gratuito cuando realmente no lo es.
Condicionantes del Modelo Hospitalario.
Cuando se hace Planificación de la calidad, estamos gestionando las actividades, las tareas, los procedimientos, mediante los cuales desarrollamos una atención o los productos como estudios de laboratorio, imágenes, unidades de sangre, endoscopias, etc. requeridos para satisfacer las necesidades de los pacientes, mediante una sesión que hace el usuario a un agente, para que elija en su lugar lo que necesita. La planificación de servicios de calidad son las actividades de desarrollos de servicios y su posterior continuidad. Consta de las siguientes fases:
Identificar las necesidades sanitarias de los pacientes, la carga de enfermedad y sus manifestaciones sintomáticas.
Descubrir las necesidades de los usuarios que concurren al hospital lo más seguro, eficiente y diligentemente posible.
Desarrollar las características del producto que respondan a las necesidades de los clientes.
Diseñar los procesos capaces de producir las características de los servicios o atenciones que el paciente necesita de acuerdo a su gravedad.
Transferir los planes al núcleo operativo, la interfase de atención a los pacientes: emergencia, consulta programada, hospital de día, cirugía, internación cuidados críticos. Transiciones de cuidado
Para dar servicios de calidad cité la importancia de la accesibilidad, esta comienza con la adecuación de la oferta a la demanda (la oferta puede ser generadora de su propia demanda de acuerdo a sus formas de pago), que es uno de los retos que se enfrenta el sistema sanitario si quiere ofrecer servicios de calidad. Debe considerarse una de las características más de los sistemas de atención, la prestación de servicios, que se consumen en el momento de prestarlos, en el desarrollo de las experiencias que son los momentos de verdad, lo tangible de la servucción.
Siguiendo a Jaime Varo, podemos decir que existen una necesidad sentida, expresada, normalizada y comparativa.
Necesidad sentida. Aparece siempre que la persona desea asistencia sanitaria; está· relacionada con la impresión del individuo respecto a su estado de salud. Responde a la percepción que la persona tiene sobre sus problemas de salud o sus deseos de servicios sanitarios. Por ser subjetiva, puede o no estar de acuerdo con la visión que otros individuos tengan de ella.
Necesidad expresada. Es la necesidad sentida convertida en demanda; da lugar a un proceso de búsqueda de servicios de salud.
Necesidad normalizada. Existe siempre que el individuo presente un grado de salud inferior al definido por un experto sanitario como deseable, considerándose en estado de necesidad aquel que no responde al estándar. Refleja el estado de conocimientos de quien determina la necesidad y, por tanto, el estándar deseable puede variar según los diferentes expertos.
Necesidad comparativa. Se produce en aquellas circunstancias donde un individuo o grupo, con determinadas características relacionadas con su salud, no recibe asistencia sanitaria, mientras que otros individuos o grupos con las mismas características si la reciben.
La necesidad del paciente viene siempre definida por el equipo de salud en términos de cantidad y tipo de atención que ha de restaurar la salud hasta el nivel esperado por el profesional. El grado preciso de asistencia depender· del diagnóstico, de la tecnología disponible y de la elección hecha por el médico.
1. La morbilidad objetiva (real) da lugar a un problema de salud que se puede objetivar; significa una necesidad real.
2. La morbilidad percibida por el individuo origina un problema de salud sentido y manifiesta una necesidad percibida o sentida.
3. La morbilidad expresada genera un problema de salud notificado y representa una necesidad expresada, que se materializa en una demanda de servicios sanitarios por parte del consumidor.
4. La morbilidad diagnosticada o diagnosticable da lugar a un problema de salud en tratamiento y comporta una necesidad normalizada, que se traduce en una demanda de servicios de salud por parte del médico.
Los problemas de salud se deberían conocerse previamente a las necesidades en un diagnóstico de salud comunitaria, poblacional o proactiva, que no es habitual en nuestro sistema privado o de seguridad social, que depende de la demanda o de la atención de las descompensaciones agudas, pues éstas se consideran como la traducción de los primeros en términos operativos, es decir, en equivalentes de servicios y recursos.
La demanda observable o de utilización de servicios es la suma de la demanda (genérica y derivada) atribuida al usuario, más la demanda derivada generada por el agente médico en su calidad de intermediario. Al correlacionar la utilización de los servicios de salud (la demanda observable) con las categorías de morbilidad, se pone de manifiesto que el fenómeno de utilización nace de la interacción de dos componentes: el proceso iniciado por el individuo para proveerse de cuidados y el proceso que promueve el médico a fin de proveerlos. Esta interacción permite vincular el comportamiento de utilización con la demanda como único factor determinante
Utilización de servicios solicitada por el individuo:
Basada en una morbilidad sentida.
Basada en una morbilidad anticipada.
Utilización de servicios controlada por el médico:
2.1 Basada en una morbilidad diagnosticada, a partir de una consulta de confirmación de una morbilidad sentida o a partir de una morbilidad latente.
2.2 Basada en una morbilidad anticipada por el médico, pero latente en el individuo.
La demanda de cuidados y la utilización de servicios a partir de la morbilidad sentida por el individuo responde a un comportamiento relativo a la enfermedad; mientras que la demanda motivada por una morbilidad anticipada obedece a un comportamiento relativo a la salud, dado que es preventivo y esto se relaciona con su nivel de alerta, educación y experiencias comparativas.
Es importante que se adquiera el concepto de relación de agencia, donde el paciente deposita en el equipo de salud las decisiones sobre su tratamiento.
El modelo de relación profesional de agencia, en la que el demandante (principal) delega en el médico (su agente) la solución de una necesidad sanitaria. Esta relación está presidida por una asimetría de información en favor del médico, de ahí que su base sea una relación de confianza en la que el paciente confía en las decisiones de aquél sin importarle los procedimientos intermedios. O lo que es lo mismo, el consumidor, por su condición de asegurado, no tiene incentivos para buscar la eficiencia, puede tener dificultades para medir el resultado general de los procedimientos y desconoce la actuación del médico porque las barreras de lenguaje y conocimiento, en la mayoría de los casos, se lo impiden. El modelo de agencia profesional se da siempre que:
1. El cliente elige y designa libremente al profesional, seguro o instituciones como su agente, (no en general, sino que elige hoy instituciones, y esta la relación de agencia) confiriéndole la responsabilidad de tomar decisiones en su beneficio e interés.
2. El agente profesional tiene acceso a un cuerpo especializado deconocimientos en virtud del cual se le confiere la responsabilidad, siendo su cometido aplicar dichos conocimientos.
En la relación profesional perfecta el médico, en virtud de sus conocimientos científicos – técnicos y basado en las características y datos del paciente, especifica la condición del enfermo y las opciones terapéuticas y, teniendo en cuenta las preferencias del paciente y por cuenta de él, recomienda y elige una alternativa, que desarrollar· Esta relación perfecta no se da en la realidad, pues con frecuencia priman las preferencias del médico no sólo por la relación de autoridad establecida, sino también porque, como generador-oferente de servicios sanitarios, está sujeto al fenómeno de la moda. Por otra parte, el paciente correlaciona su grado de satisfacción con los Índices de calidad técnica desarrollados por los profesionales, esto es, establece una relación entre la calidad intrínseca de la atención médicas y la calidad percibida de la misma.
Donabedian, ha propuesto tres elementos de la asistencia sanitaria que, relacionados, conformarían el conjunto de atributos determinantes de la calidad de un acto médico concreto. Estos factores son los aspectos técnicos y científicos, los interpersonales y un factor añadido, el entorno (que él denomina ´amenidades), que comprendería tanto el ambiente como las consecuencias derivadas de El (comodidad, intimidad, etc.). Este autor encuentra difícil separar de forma nítida los dos primeros elementos y se hace eco de lo que se ha venido en denominar la ciencia y el arte de la medicina.
Entiende que la atención técnica tiene un componente no científico y que la relación interpersonal puede ser parcialmente científica. Debido a estas características de ambos factores, la diferencia entre arte y ciencia de la medicina solo la acepta como una representación imperfecta del enlace entre la atención técnica y la interpersonal.
Para Asenjo MA 2006, los principios fundamentales de la calidad son diez (le agregué dos más):
La calidad es un parámetro continuo, dentro de una gama de amplio espectro.
A partir de un cierto nivel de calidad, la misma no depende de medios sino de actitud y siempre de la aptitud y el compromiso del equipo asistencial.
La calidad siempre debe ligarse al costo. Se puede dar calidad relativa con unas prestaciones y malas con otras.
La calidad es cuestión de toda la organización.
La calidad integral es suma de la intrínseca o científica y la aparente o percibida.
La calidad no se opone a la cantidad, por el contrario, bajos niveles de actividad, en determinadas prestaciones hay evidencia científica que reducen la calidad técnica, aumentando la morbilidad y la mortalidad.
Una política de calidad es mucho más que un control de calidad. Hay que establecer el nivel para realizar el control.
La responsabilidad de la calidad esta ligada a la línea ejecutiva para que garantice su operatividad. La definición, promoción, gestión, y control no debe cederse a las comisiones de calidad, de control de infecciones.
La política de calidad no suple a una mala organización. Se necesita como dijo Ishikawa de las cinco M: Men, machines, methods, materials y management.
Además de ser buenos hay que parecerlo. El 95% de las quejas se refieren a la calidad aparente o percibida.
En cada servicio o unidad operativa no asistencial deben fijar sus parámetros de calidad. La improvisación, suele ser hija de la pereza y la ineptitud.
La calidad asistencial tiene sustento en el conocimiento, en la docencia y la investigación, las normas, las guías clínicas, las sesiones bibliográficas, los ateneos, las revistas de sala, los pases de guardia, las transiciones de cuidado, la supervisión de los detalles de confort, de la limpieza, de la presentación, de la comida, de sus características de su variedad. Del trato de todos y la empatía. Aptitud y Actitud.
Seis características de la calidad.
Conocimientos de los hechos. Visitar el área operativa periódicamente. Los gerentes deben pensar con los pies.
Dotación de objetivos que se puedan concretar en calidad, ser mejor que uno mismo cada día. Poner fecha de consecución y nombrar el responsable para conseguirlos.
Dotación de medios: personal con competencia, entrenamiento, organizativos. Materiales, arquitectónicos, y organizativos
Selección y motivación del personal. Cohesionarlos como equipos.
Establecimiento de una estructura funcional y cobertura de la oferta de servicios que asegure la calidad.
Evaluación. Indicadores. Para seguir el cumplimiento de la calidad
Para asegurar la calidad se necesita:
Personal suficiente, lo que exige calcular adecuadamente los planteles, pensando en la eficiencia, pero también en los momentos de verdad.
Que conformen equipos, que se complementen, que cooperen, que se asistan. No es más mi sector, tu sector, es nuestro servicio.
Estas personas deben tener el conocimiento adecuado, por lo tanto, hay que realizar formación continua y cuidar una adecuada selección.
Actualizados permanentemente, por lo que hay que fomentar la formación continuada incluida la investigación y la docencia que son muy motivadoras.
Con tecnología que apoye la buena prestación, suministre buena información.
Cuidar los aspectos informativos, muy buena comunicación e informes.
Prestar la debida atención a los aspectos del confort hotelero del hospital, de la cocina de la presentación de los platos, el trato humano, el orden expuesto. La prioridad siempre es el paciente.
Una vez que se esta en un nivel de calidad que nos encontremos conformes, hay que realizar los controles, pero no solo a través de las comisiones, sino desde quienes lo realizan.
Acercar el control lo más posible al momento en que se actúa.
El que hace controla lo que hace y es controlado por otro nivel superior.
La idea de control es un instrumento esencial a nivel de servicio. Tanto médico, enfermería y administrativo.
Conviene tener claro el concepto que no es lo mismo la calidad asistencial que satisfacción del cliente y es obvio que tampoco acreditación es sinónimo de calidad asistencia. La acreditación es importante para que los servicios se movilicen a normalizar sus procesos para asegurar la calidad, pero luego hay que sostenerlos en el accionar cotidiano. Acreditar en concreto pretende garantizar que con los medios disponibles y la organización establecida se puede realizar una buena asistencia, que con las condiciones dadas se puede obtener. Cuando un cliente queda satisfecho significa que sus expectativas se han cumplido, pero estas pueden ser muy variables y cambian en función de las mismas experiencias. Espera, confort, información, escucha, dedicación, que le realicen estudios, que tenga que pagar lo menos posible, que le expliquen la receta y las medidas que tiene que cumplir.
Acción
Resultado
Un paciente acude al hospital, porque no se encuentra bien, no lo hacen esperar, y el tiempo puerta – médico es de media hora, o le respetan su turno
SATISFACCIÓN
El médico lo escucha, lo deja hablar, y luego le realiza un buen interrogatorio
ÉTICA PROFESIONAL
Sospecha que padece una infección, luego de revisarlo,
CALIDAD
Informa lo que supone que padece, y le explica las pruebas de laboratorio. Lo informa
SATISFACCIÓN. CALIDAD APARENTE
Solicita las pruebas necesarias, ni más ni menos que las que necesita
EFICIENCIA
Lo recita para ver los resultados y ajustar el tratamiento
CALIDAD
Verifica el antibiograma y elige dentro de las opciones como continua el tratamiento pensado en el menor gasto
EFICIENCIA
Utilizó para la consulta las normas y las guías clínicas del servicio
ACREDITACIÓN
La calidad asistencial se apoya en la competencia profesional, la labor individual y de los equipos, (cada vez y con el aumento de la complejidad más importante son los equipos) en la elaboración de los procesos, la logística, la eliminación de los desperdicios, la aplicación adecuada de la tecnología, en la docencia, y en la investigación. La satisfacción en superar las expectativas, en el confort, en el trato, en evitar esperas y en la información clara, que el paciente y su familia entiendan. Todas ellas se sustentan en la ética que exige conocimientos profesionales, deontológicos y su correcta utilización.
Es muy importante para la productividad del hospital tengan en cuenta de acuerdo a los comportamientos de cantidad de camas, tiempos período de tiempo, estancia media e índice de ocupación. Dependiente del índice de rotación de camas, la calidad técnica y percibida y el gasto de bolsillo.
Manual de competencias del Hospital Ramón y Cajal Madrid.
El diccionario de competencias del Hospital Ramón y Cajal recoge un total de 22 competencias que se estructuran de acuerdo a la siguiente clasificación:
A) Competencias estratégicas
Son aquellas competencias que derivan de la particular actividad profesional del Hospital Ramón y Cajal y se encuentran especialmente vinculadas a su misión y sus valores.
Orientación al paciente.
Orientación al cliente interno.
Ética profesional y ejemplaridad.
Visión global del Hospital Ramón y Cajal.
Innovación y mejora continua.
Orientación al conocimiento.
Facilitación del cambio.
B) Competencias personales
Son aquellas competencias que hacen referencia a los aspectos que deben ser propios de los profesionales que integran el Hospital, tanto en su dimensión individual, como en su interacción con otros.
Madurez y equilibrio emocional.
Iniciativa y profesionalidad.
Aprendizaje y desarrollo individual.
Comunicación.
Trabajo en equipo.
Resistencia al estrés.
Gestión y resolución de conflictos.
Gestión de la diversidad.
Dirección de personas y equipos.
Desarrollo de personas.
C) Competencias funcionales
Son aquellas competencias vinculadas con la operativa y los procesos del día a día del Hospital Ramón y Cajal.
Competencia operacional.
Organización y planificación del trabajo.
Gestión de recursos.
Orientación a objetivos y resultados.
Gestión de relaciones externas.
Debemos impulsar que la expresión de las competencias progrese, desde el nivel más básico el ingreso a la institución, que debe ser patrimonio de la inducción y la adaptación al área, al hospital, a las características, a su cultura, obtener los conocimientos en grado básico, habilidades y actitudes. Actuar con supervisión. Es en general un periodo de quince días a un mes, donde los guías enfermeros, médicos, administrativos y kinesiólogos acompañan a los ingresantes, o los que ya están en el hospital que se les asigna una nueva función, o pasan a desempeñarse en otras áreas.
Un grado intermedio o dos, donde ya se obtuvieron y los guías certifican las competencias, las habilidades y las actitudes que deben ser definidas en cada puesto, y la persona puede actuar de manera autónoma.
Fundamentalmente debemos llevar a la mayor cantidad de gente que se desempeñe en el grado 3, avanzado, demostrando un grado de conocimientos, habilidades y actitudes avanzado, que sirve como guía y entrenamiento a otros profesionales. Este grupo de personas debe ser el encargado de impulsar y fomentar iniciativas de mejora que involucra a su servicio. Estructurando claramente las iniciativas, siguiendo un enfoque sistemático de análisis, propuesta, implantación y medida. Fomenta en todos un espíritu de superación y la generación de ideas nuevas y soluciones creativas, que impulsen y contribuyan a la mejora continua, se exige a si mismo estándares altos en su forma de trabajar.
El grado 4 donde deben permanecer nuestros jefes. Demostrando el grado experto de conocimientos, habilidades y aptitudes. Ser percibido como una referencia por su dominio de dicha competencia. Se anticipa. Asume el riesgo de innovar y renovar, evitando caer en una actitud de conformismo, resignación o comodidad, utiliza las técnicas de gestión que facilitan la generación de ideas nuevas. Es reconocido como un modelo de superación, mejora continua y excelencia.
Las competencias se desarrollan a través de la experiencia personal, como vía principal de desarrollo de estas, registrar las vivencias, replantearse lo actuado, no todas las mismas circunstancias son iguales.
El aprendizaje individual es muy importante, y periódicamente actualizado, y es complementario con el aprendizaje organizacional.
Eficiencia clínica.
Está subordinada a la actuación del profesional, que no debe emplear recursos innecesarios. Su evaluación se realiza mediante auditorías (peer review utilization) llevadas a cabo por sanitarios de igual cualificación profesional.
Eficiencia de la producción.
Depende de la institución, del sistema productivo en su conjunto. Es la eficiencia con que la organización produce bienes y servicios y los pone a disposición de los profesionales. Su evaluación no forma parte de la medida de la calidad de la actividad clínica, pero influye en el coste sanitario.
En el modelo del proceso productivo de los servicios de salud se contemplan dos funciones de producción conformadas por cuatro niveles integrados. La función productiva primaria pertenece al dominio de la eficacia técnica, mientras que la función secundaria o médicas está· en el ámbito de la eficacia económica.
La producción primaria o técnica integra los dos primeros niveles. El primero está· conformado por la constelación de insumos que pueden actuar potencialmente sobre el usuario. Se corresponde con la estructura hospitalaria, con la configuración y organización de los recursos humanos, materiales y económicos financieros.
El segundo nivel lo constituyen los productos intermedios (diagnóstico, terapéuticos y hosteleros) resultantes de los procesos productivos hospitalarios que transforman los insumos en las salidas de cada unidad productiva. Esta primera función productiva traduce la utilización de los recursos por parte del usuario. La producción secundaria o médicas, que culmina con el alta del paciente, integra los dos niveles restantes. El tercer nivel de la producción es el producto acabado o final, resultante de combinar los productos intermedios.
Su resultado es el incremento en el nivel de salud (cuarto nivel), mensurable con los indicadores y las encuestas de salud
Atención médica óptima:
La atención médica, definida en un sentido amplio, es la aplicación de todos los conocimientos científicos relevantes, la actividad de los servicios médicos y la de los propios profesionales y las intervenciones sanitarias y sociales en la comunidad.
Conceptualizamos la atención medica en un sentido más restringido: entendemos por tal la prestación de un servicio sanitario a un individuo por un profesional o una institución y la suma de todas estas prestaciones. No incluimos en el concepto de atención médica aquellos servicios que una organización sanitaria suministra a toda la colectividad sin que haya usuarios individuales
Al definir la calidad de la atención médica, Donabedian relaciona la cantidad de cuidados, los costes económicos y los beneficios y riesgos derivados de aquellos con la calidad de la asistencia. De estos tres factores solo los beneficios y riesgos biológicos se pueden considerar distintivos de la calidad de la atención médica, los otros dos elementos, cantidad y costes, están presentes en el concepto general de calidad
Un producto es de calidad cuando existe concordancia entre la calidad diseñada, la realizada y la demandada. Resulta, entonces, obvio decir que, si las expectativas de calidad no se cumplen o se rebasan, el producto, bien o servicio, no tiene la calidad adecuada, no posee la idoneidad al uso. Trasladado este concepto al campo de la asistencia médica, cuando la cantidad de atención no basta para aportar todo el beneficio previsible a la salud y al bienestar, es evidente que los cuidados prestados tienen un déficit de calidad, no cubren la necesidad del paciente y generan una insatisfacción del mismo. Si, por el contrario, la cantidad de atención suministrada es excesiva, es decir, parte de la misma no contribuye a mejorar la salud y el bienestar o, incluso, es perjudicial, la atención médica tiene un déficit de calidad por exceso al generar un coste mayor del preciso, que ser· económico en todos los casos y biológico y social cuando cause efectos iatrogénicos o el paciente corra un riesgo innecesario.
Jaime Varo en su obra dice que “Diversos autores consideran que los costes de la asistencia sanitaria se deben contemplar en la definición de su calidad y tenerse en cuenta al evaluarla”.
Cuando la cantidad de atención sanitaria es insuficiente, se está· produciendo una pérdida de asistencia, de oportunidad terapéutica; ésta deviene ineficaz y repercute negativamente en el orden económico.
Esta merma de atención, y el consecuente despilfarro económico, puede llevar aparejado un coste biológico y social, coste que también se produce cuando la cantidad de atención prestada excede las necesidades del paciente, al proporcionarle unos cuidados adicionales que, en el mejor de los casos, no aportan beneficios.
También tiene lugar este fenómeno cuando la asistencia se proporciona de forma ineficaz debido a problemas de organización, recursos humanos descompensados o falta de adecuación entre la oferta y la demanda.
El desempeño de tareas de inferior cualificación profesional conlleva un desaprovechamiento de recursos y conduce a que algunos trabajos se realicen con un mayor coste salarial.
Una inadecuada organización del sistema sanitario puede, igualmente, dar lugar a costes de calidad y, por lo tanto, a un gasto innecesario. Por ejemplo, si el Índice de ocupación es bajo con respecto al Óptimo determinado, hay una capacidad ociosa que genera gasto, ya que los costes fijos son independientes de la actividad desarrollada. Cuando, por el contrario, la ocupación es excesivamente alta, aumentan las cargas de trabajo y puede disminuir la eficiencia del hospital, con el coste económico consecutivo al déficit de calidad.
Los riesgos innecesarios que comporta una atención médica de baja calidad merecen una consideración aparte, pues, además del gasto que ocasionan, llevan aparejados, en muchas ocasiones, costes biológicos y sociales difíciles de medir en términos económicos, pero que indudablemente se producen.
En un principio, las mejoras de la calidad son relativamente baratas; pero su coste marginal aumenta de forma gradual, hasta un punto tras el cual el crecimiento de servicios prestados puede dar lugar a una disminución de la calidad.
Continuemos introduciéndonos en los términos que serán útiles para gestionar que será una asistencia eficaz, eficiente y óptima.
La asistencia eficaz responde a una condición maximalista de la atención sanitaria, con cierta independencia de los costos, excluyendo los efectos perjudiciales. Es aquella considerada Eficaz es la asistencia óptima con independencia de los costos. Esto tiene relación con el paciente, con el estado evolutivo, con la fortaleza de la evidencia y la independencia de las publicaciones que aportan al sistema técnico de toma de decisiones, especialmente para aquellas medicaciones costosas de eficacia dudosa.
Asistencia eficiente obedece a una concepción eficiente de la atención sanitaria. Es aquella atención que procura mejorar al máximo el estado de salud de las personas al costo más bajo posible. Pone en evidencia la importancia de los costos para sostener al sistema. Requiere el conocimiento de los gastos. Una ponderación de cada parte de la utilidad de lo que se está asignando. Dicho de otro modo, para alcanzarla es preciso evaluar la eficacia técnica o de producción y la eficiencia clínica y económica.
Asistencia Óptima. Es el resultado de una concepción Óptima de la asistencia sanitaria. Intenta conseguir el equilibrio coste/calidad. La asistencia Óptima persigue que el gasto del tratamiento más eficiente no supere el valor del grado de salud obtenido. Pretende lograr la utilidad de la asistencia a un coste razonable para el cliente.
Aproximaciones a la mejoría de la calidad de atención
Aproximación
Asunciones
Medicina basada en la evidencia Guías de prácticas clínicas Ayuda para decisiones
La disponibilidad de la mejor evidencia permite decisiones y un cuidado óptimo
Educación y desarrollo profesional Autorregulación Recertificación
El aprendizaje basado en experiencia práctica y educación individual determina cambios favorables en la actuación
Evaluación y responsabilidad Feedback Reportes públicos
Provee feedback sobre los procedimientos entre grupos, reportes públicos de los datos, lo cual motiva a cambios en las rutinas
Atención centrada en el paciente Involucrar al enfermo Compartir decisiones
Autonomía del enfermo y control sobre la enfermedad y los procesos
Calidad total Mejoría continua de la calidad Restructuración de procesos
La mejoría de la calidad viene dada por la mejoría del proceso y no por cambios del individuo
La asistencia sanitaria requiere alcanzar el equilibrio coste/calidad en una buena y adecuada gestión clínica, el objetivo no es conseguir la máxima mejora en el estado de salud, sino que ésta se pueda sufragar, solventar, sostener y sea útil para el paciente.
La calidad Óptima vendría dada por el punto en el cual la relación entre el coste y el beneficio de la asistencia tiene una eficacia máxima, considerando que los que han asignado los valores al coste y al beneficio puedan sufragar este grado de asistencia y su coste. En una relación directa entre el proveedor y el cliente la calidad Óptima la determinaría la apreciación que de los beneficios y el precio hiciera el cliente.
El problema se presenta, según Donabedian, cuando un tercero, (el complejo industrial médico y la coaptación de él a las sociedades científicas) ni el profesional sanitario ni el cliente, determina cuál es el grado que define la calidad Óptima. En estas circunstancias se precisa una definición social de lo que se puede costear o no, del punto Óptimo de la asistencia sanitaria, que puede causar una colisión entre los intereses individuales y los sociales y generar conflictos difíciles de resolver. Esta diversidad de intereses pone de relieve la necesaria participación de los profesionales en la especificación de la calidad y la cantidad óptimas de la atención sanitaria, de los gestores y de agencias que puedan ser evaluadoras independientes, que antes de promulgarse leyes o ampliar beneficios pueda especificar que utilidad tendrá la tecnología aprobada y además que sacrificio de gastos o reasignaciones o desinversiones tiene que hacer el sistema de salud en su conjunto para evitar el comportamiento inflacionario actual, que lo lleva a su autodestrucción.
1. La curva de los beneficios sube rápidamente a medida que se incrementa el volumen de servicios prestados, hasta llegar a un nivel a partir del cual apenas crece (la parte plana de la curva).
2. La curva de la utilidad aumenta rápidamente a medida que crece el volumen de servicios prestados, hasta llegar a un volumen determinado de éstos a partir del cual la curva se aplana.
3. La curva de los riesgos asciende lentamente a medida que se incrementa el volumen de servicios, hasta llegar a un nivel a partir del cual aumenta aceleradamente.
4. La curva de los costes se eleva de forma moderada a medida que aumentan los servicios prestados, hasta llegar a un punto a partir del cual su crecimiento se torna acelerado.
El aumento del volumen de servicios da lugar a importantes incrementos de los beneficios y utilidades, comportando pocos riesgos y elevaciones moderadas de los costes. A medida que se prestan más servicios, el incremento de los beneficios y utilidades es menor y aumentan más los riesgos y los costes.
Al definir el grado de calidad Óptima, Vuori considera una nueva relación: la que se establece entre la calidad y los beneficios (utilidades). En la construcción de la curva que relaciona estos factores se tiene en cuenta la ley de la productividad marginal decreciente de los factores. Según esta ley, cuando la calidad mejora, con pequeños incrementos de la misma se obtienen grandes beneficios, pero a partir de un punto la utilidad marginal disminuye en cada uno de los sucesivos incrementos de calidad.
Ley del decrecimiento de la utilidad marginal.
Ley que expresa la variación de la satisfacción con el consumo de un bien o servicio con relación a la cantidad consumida. A medida que se consumen unidades adicionales, la satisfacción total aumenta, pero menos que proporcionalmente, por lo que la utilidad marginal que recibe el individuo es decreciente.
Hay una tendencia a conseguir gran cantidad de información sin tener en cuenta el coste y la utilidad marginal de la misma. Por otro lado, con cierta frecuencia, y debido a diversas causas, se duplica la información, con el incremento del gasto correspondiente y la disminución de la calidad del proceso asistencial. La realización de una prueba diagnóstica que aumenta la fiabilidad del dictamen clínico desde, por ejemplo, un 96% a un 99%, pero que no se traduce en cambios importantes en el tratamiento, origina un aumento de los costes de la atención sin repercutir favorablemente en el paciente y, consecuentemente, da lugar a una disminución de la calidad. Un ejemplo de duplicación de la información es no considerar fiables los informes de laboratorio de distinto centro o no disponer de las placas radiológicas de un paciente trasladado desde otro hospital y ordenar su repetición, sin ni siquiera haberlas analizado o contrastado, lo que motivaría no repetir, sino pedir otros estudios.
Este proceder supone un coste que excede el beneficio marginal * y origina una disminución de la calidad de la asistencia. Igualmente aumentar la información clínico-administrativa sin dar lugar a mejoras significativas de la asistencia sanitaria comporta unos costes de calidad superfluos.
Siempre que analizo la calidad, sus características para entenderla, impulsarla, aplicarla, releo autores, indago en la nube, aparecen nuevas características agregadas a las dimensiones tradicionales.
La efectividad, la eficiencia, calidad científico técnica, la idoneidad de los servicios, sus costos, la seguridad la adecuación, la aceptabilidad y el compartir por los pacientes, la disponibilidad, la accesibilidad, la continuidad, la longitudinalidad y coordinados, llegue a trece, seguramente en los próximos meses agregaremos otros.
Pero trataré a esta sucesión de sustantivos que debe tener la calidad, significarlos: la calidad científico técnica vinculada a la aplicación de los conocimientos en su máxima expresión, relacionados con el grado de entrenamiento de los médicos, los equipos multidisciplinarios y los servicios de apoyo. Que sean idóneos. La efectividad se relaciona a que esos conocimientos volcados con el saber hacer técnico se verifiquen mediante buenos resultados en una mejora continua, acercándose a los valores de referencia de otros establecimientos. Que sea eficiente, que en el afán por curar los profesionales no asignen más recursos que los necesarios. Que los servicios estén accesibles: geográfica, oferta, económica, administrativa y temporalmente. Este acceso habla de oportunidad. Es disponibilidad accesibilidad. Que el paciente cuando se lo atienda salga satisfecho, esto se logra anticipándose a sus requerimientos, informándolo, tratándolo humanitariamente, no haciéndolo esperar, explicándole, superando lo que espera, pero esto puede estar alterado por el resultado en los dos sentidos, si le fue bien con el diagnóstico o no, si sufrió una complicación o no. Que la prestación de los servicios sea adecuada, apropiada y pertinente a las necesidades de los pacientes, y no sean fútiles. Que exista continuidad de atención entre los niveles y en el tiempo, que la atención no esté fragmentada. Que el paciente sepa quien lo atiende, o sea que exista longitudinalidad, como ocurre con los equipos de trasplante. Que los cuidados estén coordinados no solo con la provisión de estudios medicamentos y dispositivos, sino también con la evolución, con los controles, con los aspectos vinculados a los determinantes sociales de la salud. La satisfacción del usuario puede ser considerada también el objetivo de la calidad, pero sabemos que esto puede tener bias, vinculados con el resultado de un diagnóstico que el paciente no esperaba. Entonces se siente molesto. La satisfacción implica una experiencia racional y comparativa, definida en términos de discrepancia percibida entre aspiraciones y logros.
Calidad técnica.
Que los servicios sean idóneos.
Que sean efectivos.
Accesibles.
Disponibles.
Satisfacción.
Adecuada.
Apropiada.
Pertinente.
Continuidad.
Longitudinalidad.
Coordinado.
A fin de ofertar servicios de alta calidad, lo que tiene más peso en la asistencia sanitaria institucionalizada debe reunir las siguientes características: ser eficaz, eficiente, segura, adecuada a la demanda, disponible, accesible y tener una continuidad temporal y espacial.
La satisfacción del usuario
El objetivo de los servicios sanitarios es satisfacer las necesidades de sus usuarios; consecuentemente, el análisis de la satisfacción de los mismos, aunque difícil de realizar, es un instrumento de medida de la calidad de la atención médica. Hay dos criterios, comúnmente esgrimidos, que suponen un obstáculo a la orientación de los servicios sanitarios al cliente y a la satisfacción de sus necesidades y preferencias. El primero de ellos es pensar que el servicio sanitario se debe dirigir a satisfacer las necesidades de salud, definidas Éstas como el grado de atención médica que los expertos consideran preciso, y dejar las demandas y preferencias del usuario en segundo plano. El segundo es creer que los consumidores no pueden evaluar correctamente la calidad técnica de la atención médica, con lo cual se contrapone la satisfacción de los clientes, su experiencia positiva, a la calidad intrínseca de la asistencia sanitaria. Este ˙último criterio se completa con la creencia de que los usuarios valoran cuestiones distintas y enfrentadas a las valoradas por los profesionales sanitarios, cuando evalúan la calidad de la asistencia sanitaria.
La satisfacción (evaluación subjetiva) y evaluación objetiva de los servicios, o de algunos de sus aspectos, y señala que ambas valoraciones no siempre coinciden. La utilidad de la satisfacción, como indicador de la percepción que los pacientes tienen de los servicios sanitarios, radica en su carácter personal y subjetivo. Hay que subrayar que esta diferencia entre satisfacción y evaluación objetiva no es exclusiva de los servicios sanitarios.
La satisfacción podría ser global, referida al conjunto de los servicios recibidos, o parcial, relacionada con cualquiera de sus componentes, y daría lugar, en ambos casos, a un continuum de satisfacción con múltiples y arbitrarios grados determinados por la suma de la satisfacción con los diversos elementos del servicio sanitario.
El cliente de los servicios de salud en general los evalúa considerando el servicio global, como un todo y no aspectos parciales de la prestación, y el resultado de esta evaluación es el grado de calidad percibida. A diferencia del cliente de bienes de consumo -que puede estar insatisfecho con un determinado producto, pero satisfecho, en líneas generales con una empresa, el cliente de la compañía de servicio está· o no satisfecho. No existen estados intermedios; aunque, por ser un cliente cautivo, cuando el servicio es un monopolio o un oligopolio, no pueda dar respuesta a su insatisfacción.
El objetivo de la calidad es satisfacer las necesidades del cliente. La diferencia que establecemos entre la satisfacción del cliente y la satisfacción de las necesidades del cliente es algo más que una cuestión semántica. Desde esta perspectiva, un profesional o una institución sanitaria incompetente no puede satisfacer al cliente porque no satisfará adecuadamente sus necesidades.
El conocimiento de la opinión del cliente sobre los servicios recibidos es una vía para mejorar la calidad de las prestaciones y la propia imagen del centro.
La satisfacción del usuario es el objetivo y resultado de la asistencia sanitaria y una medida ˙útil de su calidad. La gestión de la calidad debe tender a garantizar la condición del servicio global, de forma que todas las necesidades de cualquier usuario queden satisfechas.
Que modelo de calidad deseamos implementar:
Basado en la calidad de diseño de los procesos, orientados hacia el valor para el paciente y el sistema de salud, en una secuencia lógica sin desperdicios, con tiempos adecuados, continuidad de atención, y servicios integrados en red, con calidad desde el comienzo, empatía, comprensión y dialogo, con acciones proactivas y con relación fuerte con la atención primaria para mejorar las transiciones.
La especificación del producto resulta del análisis de las necesidades de los clientes; en ella se determinan sus características generales y los objetivos de costes, calidad, fiabilidad e información. Esta primera especificación se podrá· modificar en las distintas fases del diseño por diversas causas tales como las desviaciones en los costes o la posibilidad de conseguir un aumento significativo de las prestaciones con un pequeño incremento de los costes.
Es nuestra responsabilidad certificar la calidad de los materiales y los equipos electrónicos, de monitoreo, de marcapaso, de medición de potenciales evocados, por una cuestión fundamental de la seguridad de los pacientes, se debe empezar por la calificación de los proveedores, que estén acreditados ante el ANMAT y tengan director técnico.
Sostener la calidad de los procesos estabilizarlos en todo el ámbito del hospital, también relacionar sus productos con el proceso siguiente, y el proceso con los proveedores internos, para que aseguren el ritmo de ejecución del proceso.
La calidad de servicio es la diferencia entre las expectativas (el servicio esperado) y la prestación (el servicio recibido). Se han descrito tres modelos: de los desajustes, de la imagen y de la servucción que, aunque tienen aspectos comunes, proponen diferentes factores determinantes de la calidad del servicio que hay que controlar para que ésta sea óptima
Las propiedades en la experiencia:
La accesibilidad. Es la posibilidad de un consumidor de obtener los servicios que necesita, en el lugar y momento precisos, en cantidad suficiente y a un coste razonable.
La cortesía. Es el desarrollo del nivel adecuado de la función relacional de todo el personal de contacto
La fiabilidad. Es el cumplimiento del servicio en los términos prometidos, con ausencia de fallos. La capacidad de respuesta. Debe darse tanto para cubrir las necesidades específicas del cliente como para resolver los problemas que surjan durante la prestación del servicio.
La empatía. Es la comprensión del cliente; entender sus necesidades y especificaciones. La empatía permite producir un servicio personalizado.
Las comunicaciones. Ajustadas a la realidad del servicio, incluyen, además de las emitidas a través de medios, las que transmiten las personas y el soporte físico
Las propiedades de credibilidad
Son aquellas que sólo pueden evaluarse después del uso del servicio:
La competencia profesional. Es el desarrollo del nivel adecuado de la función operacional de todos y cada uno de los proveedores de servicio.
La seguridad. Es el resultado de la acción sinérgica de la competencia y cortesía del personal.
Modelo de la imagen corporativa.
Es algo que se construye desde lo edilicio, la tecnología, los logros de los equipos, minimizar malos comentarios.
La imagen corporativa tiene tres componentes:las acciones de marketing, la calidad técnica del personal y de los equipos y la calidad funcional del personal y de la empresa.
Hablar de marketing en una empresa de salud no lucrativa o pública le puede sonar mal a los puristas, pero debemos entenderlo como que intercambiamos con la sociedad información como los bienes de confianza. Es la imagen corporativa, de calidad, de seguridad, de confianza que se genera.
Las acciones de marketing se llevan a cabo a través del marketing mix o combinación de los diferentes medios e instrumentos comerciales de una empresa para alcanzar los objetivos fijados.
En las empresas de servicio en red, como el sistema sanitario público, lo constituye la oferta de servicios, la política de precios, de comunicación y de distribución de servicios y la localización geográfica de los centros.
El marketing mix se contempla desde cuatro ·ángulos diferentes: el cuantitativo, el cualitativo, el temporal y el espacial.
Desde el punto de vista cuantitativo, tiene una dimensión de magnitud total, es decir, la cifra de dinero empleada en las diferentes actividades comerciales, y otra dimensión proporcional, o la proporción de dinero asignada a cada una de las actividades comerciales: publicidad, promoción de ventas, relaciones públicas, etc. Es conveniente invertir en planes de comunicación como y mejor utilizar el hospital. Para que realmente está y donde consultar por otras razones, para que la hiperfrecuentación no le genere inconvenientes a la emergencia o a las esperas del consultorio externo.
Desde el ·ángulo cualitativo, se consideran los factores selectivos que intervienen en una misma actividad comercial, por ejemplo, la distribución del presupuesto asignado a publicidad puede hacerse en diversos medios y con diferentes resultados.
El marketing mix, desde la perspectiva temporal, debe tener presente que las actuaciones comerciales de la empresa no pueden ser uniformes a lo largo del tiempo, que existen momentos en los que conviene intensificar una u otras actividades.
Por ejemplo, una campaña publicitaria de vacunación contra la gripe se realiza en los meses de otoño, pero no durante todo el año.
Por último, se debe tener en cuenta el ·ángulo espacial, que tiene mucha importancia cuando la empresa vende sus productos en múltiples zonas geográficas, ya que no siempre interesa realizar el mismo tipo de actuaciones. Especialmente cuando se dan servicios de alta complejidad, que pueden concurrir pacientes de otras regiones.
Por ejemplo, la oferta de servicios del sistema sanitario debe ser distinta en un ·rea con una población mayoritariamente envejecida que en una zona con una población infantil y juvenil. Igualmente, la distribución de los servicios será diferente en estas áreas, pues la población de más edad necesitar· más asistencia domiciliaria.
La calidad técnica
La calidad intrínseca de un servicio está· sujeta a: La formación. El personal de contacto debe conocer la empresa, sus servicios y las necesidades del cliente. Los conocimientos técnicos. Facilitan la traducción al lenguaje técnico de las necesidades de los clientes y su satisfacción.
Las soluciones. Deben darse tanto a los problemas que plantea el cliente como a los que surgen durante la prestación del servicio. Los equipos. De ellos se pueden servir bien los trabajadores bien los propios clientes.
La calidad intrínseca de los equipos influye de forma directa sobre la del servicio. Los sistemas de información. Las nuevas tecnologías permiten la automatización de servicios, comunicaciones mejores y más rápidas y el tratamiento de datos más fiable.
La calidad funcional
La calidad funcional de una empresa de servicio está· relacionada con: La accesibilidad. Es la facilidad con que se obtienen los servicios a pesar de posibles barreras económicas, geográficas, de organización, psicológicas y culturales.
Las actitudes. Son el complemento de las aptitudes; determinan la relación que se establece entre la empresa y el personal de contacto y los clientes.
El comportamiento. Es el resultado de la función operacional y relacional del personal de contacto; es el nivel de ejecución del servicio.
La orientación al servicio. Es una filosofía empresarial que hace del cliente el motor y eje central de todas las actividades. Los contactos exteriores. Son la comunicación externa que la empresa establece con sus clientes reales y potenciales tanto a través de medios como de personas.
Normalización de los procesos de trabajo:
Adaptación mutua. La coordinación se basa en la comunicación informal, motivo por el cual es un mecanismo utilizable tanto en las tareas hospitalarias más simples como en las más complicadas
• Supervisión directa. Una jerarquía formal bien definida coordina los procesos.
• Normalización de las habilidades y conocimientos del trabajador. Se lleva a cabo en el exterior del hospital y en él mismo a través de los procesos de selección y la preparación posterior que imparte.
• Normalización de los procesos de trabajo. Los hospitales tienen gran número de reglas y normas que ordenan muchas de las actividades, pero no siempre están formalizadas.
• Normalización de los resultados. El hospital no sólo está sometido a un control de rendimientos externo, tiene también su propio control interno.
Se considera que la formalización da consistencia a la producción de servicios. Las tareas se especializan horizontalmente, lográndose así la repetición, y después se formalizan para imponer los procedimientos más eficientes. Un ejemplo sanitario puede ser la cirugía cardiovascular: está reconocido internacionalmente que una unidad que no practique un número determinado de intervenciones al año no alcanza el grado de perfección adecuado.
Procesos clínicos. Son los procedimientos de diagnóstico y tratamiento, incluyendo los procesos de cuidados. Consisten en aplicar los conocimientos, técnicas y tecnologías médicos con objeto de solucionar el problema que presenta el cliente.
Procesos técnicos. Son los de producción de bienes y servicios relacionados directamente o no con el proceso clínico. Entre los primeros se encuentran aquellos procesos necesarios para el diagnóstico y tratamiento.
Los procesos técnicos no relacionados de forma directa con el proceso clínico son los servicios auxiliares prestados por las unidades de apoyo, tales como el mantenimiento preventivo y reparador.
Procesos hoteleros. Su función es atender al usuario y facilitar la aplicación de los dos procesos anteriores. Una visión amplia de los mismos incluye no sólo la alimentación, lavandería y limpieza, sino también otras funciones como seguridad, suministros, compras, almacenamiento.
Procesos administrativos. Son procesos de relación interna, entre los trabajadores y las unidades del hospital, y externa, entre la institución y los usuarios del hospital. En su vertiente externa incluye la información oral y escrita, médica y administrativa.
Los procesos generales de asistencia médica
Atienden a aspectos organizativos. No son, específicamente, procesos de diagnóstico ni de tratamiento; pero integran diferentes aspectos de la asistencia médica, como la visita a los pacientes hospitalizados y en consulta externa, la elaboración de informes de alta o de petición de interconsulta.
Los procesos de diagnóstico
No son los protocolos diagnósticos, sino las actuaciones escalonadas dirigidas a establecer los distintos procesos diagnósticos; es decir, al igual que los anteriores, cuidan de cuestiones organizativas. Por ejemplo: el proceso de diagnóstico por la imagen, el proceso de diagnóstico propio de servicios centrales (anatomía patológica, análisis clínicos, laboratorios).
Los procesos de tratamiento
Contemplan, igualmente, los aspectos organizativos y hacen referencia a tratamientos específicos con tecnología muy definida y diferenciada. Por ejemplo: el proceso de tratamiento con técnicas radioterápicas, el proceso de tratamiento con citostáticos, el proceso de tratamiento quirúrgico.
Los procesos de atención médica
Son los que definen los comportamientos adecuados de los médicos ante un paciente con un diagnóstico concreto. Por ejemplo: los procesos oncológicos específicos, el infarto agudo de miocardio, la úlcera gastroduodenal, la tuberculosis pulmonar, la hernia discal.
EL MODELO DE LA SERVUCCIÓN
Según Eiglier y Langeard, la calidad del servicio depende de la calidad de los elementos de la servucción que son -el soporte físico, el personal y los clientes- y de la coherencia entre ellos.
El soporte físico: está constituido por La calidad de los elementos físicos utilizados en la prestación de servicios está· condicionada por: La calidad intrínseca. Tiene una influencia directa sobre la calidad del servicio, además de afectar a la percepción del mismo.
Los recursos humanos. En el hospital el personal de contacto está· integrado por todos los empleados que tienen una relación directa con el usuario. Comprende desde los médicos y enfermeras hasta los telefonistas y administrativos.
El soporte físico. Se distinguen dos grandes grupos: el utillaje y el entorno, del que forman parte el edificio, su localización, su decorado y su disposición. De Èl se servirán, bien los trabajadores bien los usuarios.
El cliente. Es el elemento esencial; sin él sólo hay capacidad de servicio y no, servicio propiamente dicho.
En el sistema de servucción el usuario es, a la vez, productor y consumidor.
El servicio. Es el cuarto elemento del sistema de servucción. Es el objetivo del sistema y su resultado, de forma que puede definirse como el efecto de la interacción de los tres elementos anteriores.
La complejidad. Las nuevas tecnologías permiten conseguir más y mejores prestaciones del servicio. La facilidad de mantenimiento. Tanto del preventivo como del reparador. La facilidad de uso. Tanto si lo utiliza el personal como si lo usa el cliente, permite una mejor y más fácil prestación del servicio.
El personal es una parte importante de la calidad, su formación, las competencias, la dedicación, el compromiso, la empatía, la actitud, la bonhomía, la escucha y la diligencia.
La calidad del personal de las empresas de servicio está· ligada a: La cualificación profesional. Es la aptitud del personal para desarrollar sus funciones técnicas.
La disponibilidad. Es la actitud de compromiso con el servicio; significa la respuesta del personal siempre que el cliente lo necesita. La presencia o apariencia física. Forma parte de los elementos tangibles del servicio y constituye un factor de imagen y de seguridad.
Los clientes
En los clientes la calidad del servicio está· vinculada a: La similitud con lo que esperaba.
La homogeneidad de los clientes es la base de la segmentación del mercado la cual facilita el diseño del servicio para múltiples usuarios.
La eficacia de la participación. La participación del cliente en el proceso de producción-consumo es una de las características esenciales de los servicios. En la salud esta participación se da por la adherencia y el cumplimiento de las indicaciones, realizar los controles concurrir a las citas.
El modelo de la servucción es muy similar al desarrollado por Normann con el término gestión de servicios, en el cual incluye también la imagen como factor determinante de la calidad del servicio.
Hemos visto, en la bibliografía, que la calidad medida desde la perspectiva del usuario es la percepción vinculada a muchos elementos tangibles, del trato, la comunicación, la cortesía, los resultados con el diagnóstico y el tratamiento, el pago de bolsillo y la espera.
Siempre se deben analizar las quejas y las no conformidades, (las quejas verbales también) para ver si hay una oportunidad de mejora en la misma y una modificación en los procesos.
La calidad del servicio reside en lograr la unidad funcional relativa a las vivencias a un costo razonable para el usuario y el financiador.
Los servicios sanitarios públicos se hallan en situación de oligopolio con respecto a la población, son pagados previamente mediante impuestos y cuotas. Si no cumplen las expectativas de los usuarios, no las crean o modifican cuando es preciso, y si la balanza se desequilibra en contra del cliente, la respuesta inmediata de éste puede ser· la insatisfacción y el rechazo y a largo plazo se da cuando tiene un empleo derivar sus aportes a una obra social o prepago, para recibir una atención que percibe como mejor, más personalizada. Esto nos tiene que obligar a mejorar, para poder captar esa demanda.
El tiempo es un parámetro de diseño en los procesos y de la calidad, debemos reducir el tiempo de acceso, que es el tiempo que se produce la demanda de servicio hasta que se capta la atención del hospital. También hoy se debe tener en cuenta el tiempo telefónico en la telemedicina. El tiempo que el informe solicitado le llega al paciente.
El tiempo de espera es el tiempo de las colas producidas por las variaciones o la inadecuada organización de las cargas de trabajo. Las listas de espera que tenemos que medir el acceso a la consulta, a la cirugía de paredes, a los implantes de cadera.
El tiempo de atención. Es el tiempo que dura la prestación del servicio. Tanto el tiempo máximo como el mínimo son parámetros de calidad y de gestión en la asistencia sanitaria; tan inadecuada es una consulta ambulatoria de escasa duración como una estancia hospitalaria innecesariamente larga.
El diseño del parámetro temporal debe considerar la percepción del cliente y el efecto acumulado por las demoras.
Entender el servicio:
Su importancia, como experiencia única, como un todo, y en cada uno, como también el valor añadido.
Los servicios surgen en el sistema económico porque satisfacen las necesidades de los clientes mejor que lo harían ellos solos, ya sean individuos o empresas.
La primera interpretación del servicio fue entenderlo como un valor añadido al producto, enfoque complementario que se sigue utilizando en la actividad industrial. Posteriormente fue considerado como una utilidad en sí misma que, en ocasiones, necesita presentarse a través de bienes tangibles y, en otras, a través de la comunicación entre el proveedor y el cliente.
Hoy se estima que el servicio es inherente a todos los procesos de intercambio; es el elemento central de la transferencia que se concreta en dos formas: el servicio en sí mismo y el servicio añadido a un producto. Los servicios sanitarios son el elemento central de la transferencia que se produce en la interrelación proveedor-usuario. Como la mayor parte de aquéllos no se destina a la venta y su precio no se forma en el mercado, su consideración como valor añadido disminuye; de hecho, el valor añadido en el sector sanitario está· compuesto fundamentalmente por los salarios.
Los servicios públicos son la prestación organizada y realizada por la Administración del Ministerio de Salud. Son actividades de interés general para cubrir las necesidades colectivas, desarrolladas por un poder público o por un concesionario al que se le adjudica su administración; es decir, tienen carácter público incluso cuando el medio empleado es una sociedad privada o un particular.
Esta conceptualización del servicio público es importante por cuanto debemos romper la dialéctica sanidad pública-sanidad privada. Servicio para pobres o para clase media.
Lo esencial es la prestación de los servicios que el ciudadano necesita, teniendo menor importancia quién los presta, siempre que la financiación y el control sean públicos.
El objetivo principal de la asistencia sanitaria debe ser la prestación de servicios de calidad mediante la utilización óptima de todos los recursos existentes: públicos y privados.
Un elemento de convergencia en el debate sanidad pública-sanidad privada, suscitado en los países con sistemas sanitarios predominantemente públicos, estriba en separar la financiación de la provisión de atención sanitaria. Esta separación replantea el papel del sector público que, según algunos autores, pasaría a ser el garante de la financiación y de la calidad de la asistencia, pero no necesariamente el proveedor de la misma. En este sentido, la oferta sanitaria debería ser ˙técnicamente eficiente, lo mismo que su propiedad y estructura, cualquiera que puedan ser. De forma más rotunda, la oferta sanitaria no debería ser juzgada con criterios ideológicos, sino prácticos
La fortaleza de los servicios. Los servicios tradicionales se han fortalecido a lo largo de los años, destacando entre ellos los servicios sanitarios, cuyos clientes han sido considerados beneficiarios durante mucho tiempo.
La imagen de la empresa. Al igual que de otras empresas, puede decirse que la imagen del hospital es intimidante y desagradable, a pesar de los esfuerzos por humanizar los servicios.
La interacción individual con los clientes. En muchas clases de empresas existe un grado excesivo de dependencia del cliente. Entre ellas se encuentra el sistema sanitario, el cual, por otra parte, carece de una estrategia de marketing y de comunicación y está· sujeto a una reglamentación excesiva.
La propia naturaleza del servicio. El servicio, en sí mismo, puede ser un elemento de desconfianza y desagrado cuando es percibido como una obligación a la que hay que someterse.
Los servicios son productos intangibles, no tienen existencia más que en la medida en que son producidos y consumidos; el usuario potencial no tiene, pues, la posibilidad de inspeccionar el servicio antes de adquirirlo.
Esta característica conlleva un mayor nivel de riesgo percibido por el usuario -riesgo funcional, económico, social, físico e, incluso, riesgo moral-, que obliga a la empresa de servicio a intentar reducirlo.
La producción de las empresas se clasifica en tres tipos: bienes, bienes asociados a servicios y servicios; cada uno de ellos puede tipificarse en normalizado, diferenciado y personalizado.
Al combinar esta clasificación -según la naturaleza del producto- con el grado de tangibilidad y de implicación del cliente, se construye una matriz en la cual los servicios sanitarios profesionales se definen como servicios personalizados con una baja tangibilidad y un grado elevado de compromiso por parte del usuario. Sin embargo, la clasificación de los servicios sanitarios institucionalizados y dirigidos a todo el mercado es más compleja. Los productos hospitalarios en su gran mayoría son intangibles. Muchos de los procesos están normalizados, son iguales para todos. La atención médica constituye un servicio diferenciado que cambia según determinadas variables como la edad, el sexo, la patología o los medios disponibles; no obstante, está· normalizada en los aspectos generales y personalizada en los detalles. Existe una gran implicancia en el cliente, aunque éste tiene un bajo poder de decisión.
La intangibilidad de los servicios condiciona que su grado de calidad dependa de la percepción y evaluación de los usuarios (también de los financiadores)
Los servicios de salud Se producen al mismo tiempo que se consumen.
La simultaneidad producción-consumo conlleva que el cliente capte el ambiente de la empresa de servicio e incorpore estas vivencias a su experiencia. Las discusiones, el desorden, decisiones contrapuestas, incumplimientos de horarios.
El servicio se elabora, comercializa y consume en el mismo momento. La simultaneidad del proceso producción-consumo reúne características que pueden ser causa de diversos problemas.
En la producción del servicio se necesita integrar el factor humano y el factor técnico (equipos, métodos y procedimientos).
Empresa y cliente pueden vincularse a largo plazo e, incluso, como ocurre en el ·ámbito sanitario, puede transcurrir mucho tiempo entre el pago del servicio y la prestación del mismo.
Un servicio bien diseñado puede fallar en el momento de llegar al cliente, y mal prestado es irreparable.
Hay un fuerte involucramiento del factor humano y el cliente participa en la elaboración del servicio.
Al coincidir la producción y el consumo del servicio en el tiempo y el espacio, es difícil realizar el control de calidad: hay que conseguir que muchas personas se aproximen al mismo grado de calidad y que todas ellas compartan la preocupación por aquella.
La calidad se alcanza en el mismo momento de la interacción proveedor-cliente, circunstancia que dificulta el control externo de la calidad del servicio
Ahora bien, entre las ventajas de la simultaneidad del proceso producción-consumo del servicio destaca que éste puede ser modificado y mejorado con facilidad y sin necesidad de diseñarlo de nuevo, permitiendo la personalización.
Los principios básicos reguladores de la gestión de los servicios públicos son:
La igualdad de tratamiento para todos los relacionados con el servicio, aunque éste no se haya diseñado para toda la población.
La continuidad temporal y espacial en la prestación del servicio, acercar el servicio al ciudadano y prolongarlo en el tiempo. Ambas características son atributos de calidad de gran magnitud en la asistencia sanitaria.
El cambio continuo, tanto para mantener el grado de calidad como para adelantarse a una sociedad en permanente evolución. Por otra parte, hay que modificar la orientación y acercarse al mercado, olvidando que el hecho de tener una clientela cautiva otorga un inmenso poder sobre la misma.
Los servicios de salud se prestan tras una solicitud, instantánea, emergente, urgente o programada, pero no siempre es bueno, la organización actual de los sistemas de salud exige una actitud proactiva de quienes gestionan los servicios, identificar la demanda potencial y generar conciencia para la prevención. Tienen una dimensión temporal, especial y fundamentalmente el tiempo de atención, espera y seguimiento. La calidad no puede predeterminarse. Pero hay que estabilizar los procesos. La calidad es tanto objetiva como subjetiva.
El triángulo del servicio lo forman sus actores -la empresa de servicio, sus empleados y los clientes- y las relaciones establecidas entre ellos. La gestión del triángulo del servicio forma parte de las estrategias competitivas. Estriba en lograr y mantener el equilibrio entre dichas relaciones a fin de que tanto los clientes como los trabajadores permanezcan fieles a la organización. Con objeto de conseguir la fidelidad, se debe procurar hacer más visible la empresa tanto a un colectivo como al otro y mostrar a los clientes la capacidad operativa y la oferta de productos. O lo que es lo mismo, la gestión del triángulo del servicio implica el desarrollo de políticas de calidad, de marketing, de servicio al cliente y de recursos humanos.
El personal.
Es el recurso principal de las empresas de servicio, debido a su impacto directo sobre la calidad del servicio. Las tres acciones más importantes que deben desarrollarse sobre el personal son:
1. Motivación. La Dirección debe seleccionar al personal según su capacidad e idoneidad para desempeñar el trabajo, rodearlo de un ambiente laboral apropiado y explotar sus aptitudes con métodos de trabajo creativos que le permitan desarrollarse. También debe ayudarle a comprender los objetivos de calidad y a sentir el ambiente y la influencia de la calidad en toda la organización. Tiene que reconocer los logros del personal, motivarlo periódicamente, poner en marcha programas de desarrollo personal, etc.
2. Adiestramiento y desarrollo. La formación proporciona los conocimientos necesarios para cambiar y mejorar el servicio. Incluye a todo el personal, desde los ejecutivos en la gestión de la calidad hasta los trabaja dores, en su tarea de traducir en hechos, día a día, la política y objetivos de calidad y lograr la satisfacción del cliente. Significa formar en procedimientos, control de procesos, recogida de datos, conocimiento, análisis y resolución de problemas, etc.
3. Comunicación. El personal debe tener conocimientos adecuados y experiencia en comunicación. Ha de ser capaz de interactuar al tiempo que presta el servicio. Por otra parte, las actividades en grupo dan la oportunidad de participar y cooperar en la solución de los problemas. La comunicación debe darse en todos los niveles de la empresa, lo cual exige disponer de un sistema de información adecuado como instrumento esencial de la comunicación y las prestaciones.
Un servicio es de calidad cuando satisface las necesidades del cliente en cuanto a seguridad, fiabilidad y prestaciones. Como en los bienes, los servicios son de calidad cuando son conformes con su diseño.
La calidad hay que medirla y controlarla
• Según el enfoque del análisis:
1. De estructura.
2. De proceso.
3. De resultado.
• Según la fuente:
1. Normativos: basados en la opinión de los expertos. Su modelo está presente en la bibliografía. Son los criterios ideales; pero, por ser utópico utilizarlos, sólo es posible seleccionar algunos de ellos.
2. Empíricos: inferidos de la práctica actual; también se los denomina norma. Los problemas que pueden presentar su utilización son que estén seleccionados según los conocimientos convencionales y que sean irrelevantes. Los criterios empíricos son el resultado del ajuste de los criterios normativos a las condiciones operativas.
• Según su expresión:
1. Implícitos: son la opinión personal del evaluador experto; su fiabilidad es muy baja.
2. Explícitos: son determinados previamente a la evaluación; su fiabilidad es más consistente que la de los anteriores.
• Según el formato:
1. Lineales: expresados en forma de lista.
2. Parcialmente ramificados: criterios con excepciones.
3. Totalmente ramificados: criterios expresados de forma encadenada; dan lugar a una secuencia lógica: el mapa de criterios o el árbol de decisiones.
• Según la ponderación:
1. No ponderados: todos tienen el mismo peso específico.
2. Ponderados: cada uno tiene una importancia relativa diferente.
• Según su campo de aplicación:
1. Generales: se centran en los incidentes críticos de la atención al cliente; su utilidad es mayor en el análisis del proceso.
2. Específicos: definen el modelo de buena asistencia de cada enferme dad; su utilidad es mayor en el análisis de los resultados.
Recomendaciones para el desarrollo organizativo
El informe ofrece un conjunto de recomendaciones procedentes de cada uno de los grupos de trabajo organizados. Como lo que nos ocupa es la gestión, transcribimos a continuación las nueve recomendaciones planteadas por el grupo de trabajo de desarrollo organizativo.
Las organizaciones deben garantizar que los pacientes, ciudadanos y profesionales estén involucrados en el codiseño de proyectos de transformación, identificando cómo mejorar la experiencia del paciente y la productividad de los profesionales.
Los roles de los que ocupan responsabilidades deberían ser desarrollados con la misión de asesorar sobre las oportunidades que ofrecen las tecnologías de salud digital e identificar déficits de habilidades locales.
Para estar preparados digitalmente, los profesionales sanitarios necesitarán programas formativos sobre tecnologías de salud digital.
Cada organización debería asignar responsabilidades ejecutivas para la adopción segura, efectiva y amplia de tecnologías de salud digital, centrándose en los resultados clínicos y en la promoción efectiva y consistente de la implicación de los profesionales.
Entre estas responsabilidades se encontraría la gestión del conocimiento para facilitar el aprendizaje y experimentación de los profesionales a fin de acelerar la adopción de las innovaciones exitosas.
El NHS debería reforzar los sistemas para difundir las lecciones de la adopción temprana de innovaciones y compartir ejemplos de programas de cambio tecnológico efectivos y basados en la evidencia.
Las organizaciones sanitarias deberían utilizar marcos validados para la implantación de soluciones tecnológicas y asegurar que los profesionales están formados para su uso.
El NHS debería apoyar la colaboración entre este organismo y la industria para mejorar las habilidades y el talento de los profesionales sanitarios.
El NHS debería colaborar con stakeholders de todos los sectores para revisar la regulación y nivel de conformidad de las nuevas tecnologías de salud digital, incluyendo guías y formación en ciberseguridad, privacidad de datos y aprendizajes procedentes de otros sistemas de salud internacionales.
En su conjunto, estas recomendaciones invitan a las organizaciones sanitarias del NHS a anticiparse al futuro y revitalizar su cultura de innovación y aprendizaje a lo largo y ancho de la organización. Su relectura en clave del actual contexto, y vista la forzosa capacidad de adaptación digital acontecida en el último año, refuerza las principales líneas de acción, siendo su aplicación extensible a nuestro contexto sanitario sin necesidad de maquillaje
Mohammed M. Albaadani, Adel Omar Bataweel, Alaa Mahmoud Ismail, Jameelah Mohammed Yaqoob, Ebrahim Sarwi Asiri, Hesham Ahmed Eid, Khaled M. Kasasbeh, Mohamed Fathy Shaban, Nasr Ali Mohammed, Samir Mohammed Bawazir, Siham Mohammed Saleh y Yasser Sami Amer
1. Introducción
El sistema de salud está diseñado para producir salud, pero puede hacer lo contrario y causar daño. Hay muchos factores que influyen en la probabilidad de error. Estos factores incluyen el diseño de dispositivos médicos, el volumen de tareas, la unidad y claridad de las pautas y políticas, el comportamiento de otros que se centran en estrategias que maximizan la frecuencia con la que las cosas salen bien, la dependencia de los proveedores de atención médica entre sí, la diversidad de pacientes. , médicos y otro personal, la vulnerabilidad de los pacientes, las variaciones en la distribución física de los entornos clínicos, la variabilidad o falta de regulaciones, la implementación de nuevas tecnologías, la diversidad de vías de atención y organizaciones involucradas [ 1 , 2 ].
Estos factores no sólo aumentan la vulnerabilidad de los pacientes a sufrir daños, sino que también hacen que el sistema sanitario sea muy complejo y caótico. Por lo tanto, existe una necesidad urgente de soluciones viables para hacer frente a estos desafíos y estandarizar los procesos de atención médica, haciendo que el sistema de salud sea seguro, eficaz y más eficiente. Las iniciativas de mejora de la calidad desempeñan un papel clave a la hora de mejorar la calidad de los procesos en los hospitales y mejorar los resultados de seguridad del paciente. Al implementar prácticas y pautas clínicas basadas en evidencia, las organizaciones de atención médica pueden garantizar que los pacientes reciban terapias apropiadas y efectivas que se adapten a sus necesidades individuales [ 3 ].
La mejora de la calidad se define como un enfoque sistemático que se guía por datos para mejorar los servicios de salud y la calidad de la atención y los resultados para los pacientes basándose en cambios iterativos, pruebas y mediciones continuas y el empoderamiento de los equipos de primera línea [ 4 ].
También se define como el monitoreo, evaluación y mejora de los estándares de calidad de la atención médica, así como la implementación de una serie de procesos rigurosos y sistemáticos en toda la organización que resultan en una mejora mensurable en los servicios de atención médica [ 5 ].
Por otro lado, la mejora continua de la calidad (CQI) se define como una mejora incremental progresiva de los procesos, la seguridad y la atención al paciente [ 6 ]. El concepto de CQI se originó en Japón después de la Segunda Guerra Mundial y se utilizó ampliamente en los sectores industrial y manufacturero y se ha utilizado en el sector de la salud [ 7 , 8 ]. A lo largo de varios años, la mejora continua de la calidad ha evolucionado rápidamente y se han desarrollado muchas metodologías para guiar a las organizaciones hacia la racionalización de sus procesos, la reducción del desperdicio y la mejora de la eficiencia. Existen muchas herramientas y enfoques de mejora de la calidad que incluyen la auditoría clínica; Planificar, Hacer, Estudiar, Actuar; modelo de mejora; LEAN/Seis Sigma; evaluación comparativa de rendimiento, mapeo de procesos y control estadístico de procesos [ 9 ].
2. Metodología
Para este capítulo, llevamos a cabo una investigación exhaustiva utilizando un enfoque de búsqueda bibliográfica integral. Exploramos bases de datos bibliográficas basadas en Internet, como Google™ Scholar y PubMed, así como sitios web directos de revistas, libros, cursos de capacitación, programas y sitios web de referencia revisados por pares de buena reputación. Joint Commission International (JCI), Sociedad Internacional para la Calidad en la Atención Médica (ISQua) y el Institute of Healthcare Improvement (IHI) relacionados con la investigación sobre la calidad, la seguridad y la mejora de la atención sanitaria. Nuestros términos de búsqueda específicos incluyeron, entre otros, «seguridad del paciente», «calidad de la atención médica», «calidad de la atención médica», «atención médica basada en evidencia», «mejora de la calidad», «investigación de mejora», «investigación de implementación», «calidad». de atención de salud”, “directrices de práctica”, “auditoría clínica”, “acreditación”, “paquetes de atención”, “paquete de atención al paciente”, “gestión continua de la calidad”, “gestión, calidad total” y “educación”. Inicialmente, encontramos 230 resultados y refinamos nuestra lista de referencias a aproximadamente 150 muy relevantes para el enfoque de nuestro capítulo. Una selección adicional excluyó los recursos que no estaban alineados con el alcance, lo que resultó en una lista final de 65 citas incluidas en este capítulo.
3. ¿Qué es la variación?
Dado que este capítulo busca proporcionar algunas herramientas para reducir la variación que podría afectar el resultado de los servicios de atención brindados, es muy importante arrojar luz sobre este concepto. Variación significa desviación de la norma. En la práctica clínica, la variación significa diferencias en los procesos o resultados de la atención médica, en comparación con sus pares o con un estándar de oro, como una recomendación de una guía basada en evidencia [ 10 ]. Las variaciones en la atención médica son amplias y pueden incluir una variedad de diferentes opciones de tratamiento, procedimientos de diagnóstico y dosis de medicamentos. La variación no es necesariamente mala y puede ser buena siempre que se produzca dentro de ciertos parámetros. Las variaciones clínicas pueden estar justificadas o injustificadas. La variación clínica justificada es esencialmente inevitable, ya que todos los médicos, enfermeras y otros profesionales tienen una comprensión o percepción diferente de un problema particular y utilizan diferentes protocolos de manejo de problemas. Por otro lado, la variación clínica injustificada se refiere al uso excesivo o insuficiente de ciertas terapias, tratamientos o materiales de diagnóstico de una manera que potencialmente perjudica los resultados de los pacientes o la sostenibilidad del sistema de salud. El segundo tipo de variación es mucho más problemático en la práctica sanitaria porque puede aumentar la vulnerabilidad a errores [ 11 ].
4. Fuentes de variación
Las principales fuentes de variación se pueden agrupar en dos clases principales: variación de causa común, también llamada variación aleatoria, que puede ocurrir en procesos estables y variación de causa especial, que se observa principalmente en procesos inestables. Ambos tipos se explicarán más adelante.
Factores que contribuyen a la variabilidad de la atención sanitaria
La variabilidad en la práctica de la atención clínica a menudo se debe a dos cuestiones distintas [ 12 ]:
Variabilidad operativa Se refiere a las diferencias en la atención brindada directamente por los diferentes involucrados en el proceso de atención al paciente. Si bien cada proveedor brinda atención en función de su comprensión del diagnóstico y el plan de tratamiento del paciente, esto puede generar diferencias significativas en la forma de brindar atención al paciente.
Variabilidad del conocimiento Se refiere a las diferencias en la experiencia entre el personal médico. Este tipo de variabilidad suele ser difícil de evaluar porque se basa en el nivel educativo y de experiencia de un proveedor individual.
En este capítulo, intentaremos resaltar las iniciativas de mejora de alta calidad que desempeñan un papel importante en la estandarización de los procesos de atención médica, la reducción de la variación en la práctica clínica y el logro de resultados predecibles para los pacientes, los sistemas de atención médica y las organizaciones. Estas iniciativas incluyen:
Guías y vías de práctica clínica.
Políticas y procedimientos (P&P)
Rendimiento basado en datos
La metodología 5S
Proyecto choca los 5
Auditoría clínica
calidad de pensamiento
Educación y entrenamiento
Proceso de acreditación
Paquetes de cuidados
6. Guías y vías de práctica clínica
6.1 Antecedentes
Las guías de práctica clínica (GPC) y las vías de atención integrada (PIC) desempeñan un papel vital en la atención sanitaria moderna al proporcionar un marco para estandarizar las prácticas médicas y mejorar la calidad y seguridad de la atención al paciente. Estas herramientas basadas en evidencia ofrecen a los profesionales de la salud un enfoque estructurado para la toma de decisiones clínicas, garantizando que los pacientes reciban la atención más eficaz y adecuada. Este artículo explora la importancia de las GPC y las PCI para mejorar los resultados de la atención sanitaria, la mejora de la calidad y la seguridad del paciente.
Guías de práctica clínica (GPC)son recomendaciones y declaraciones basadas en evidencia desarrolladas sistemáticamente que guían a los profesionales de la salud en la toma de decisiones informadas sobre las intervenciones de atención médica más apropiadas para situaciones o condiciones clínicas específicas. Las GPC suelen basarse en una revisión exhaustiva de la mejor evidencia médica disponible, el consenso de expertos y la consideración de los valores y preferencias de los pacientes. Su objetivo es estandarizar y mejorar la calidad de la atención sanitaria proporcionando un marco estructurado para la toma de decisiones clínicas, el diagnóstico, el tratamiento y la gestión de pacientes [ 13 ].
Vías de atención integrada (PIC),También conocidos como vías de atención o vías clínicas, son planes de atención multidisciplinarios que describen los pasos, actividades e intervenciones esenciales necesarios para el manejo eficaz de pacientes con afecciones médicas específicas, a lo largo de todo el proceso de atención. Los ICP están diseñados para promover la colaboración entre profesionales de la salud de diversas disciplinas y garantizar una prestación de atención fluida y coordinada. A menudo incorporan GPC y prácticas basadas en evidencia en un marco estructurado que ayuda a optimizar los resultados de los pacientes, agilizar los procesos de atención médica y mejorar la participación del paciente y el cuidador. También se consideran uno de los principales tipos de herramientas de implementación de GPC [ 14 , 15 ]. Los PCI son particularmente valiosos para el manejo de condiciones complejas o crónicas al delinear las trayectorias de atención más apropiadas y facilitar la comunicación y la continuidad de la atención entre los proveedores de atención médica.
6.2 Medicina basada en la evidencia y GPC
La medicina basada en la evidencia (MBE) es de suma importancia en la atención médica, ya que garantiza que las decisiones e intervenciones clínicas se basen en la mejor evidencia científica disponible. La EBM promueve la prestación de atención racional, eficiente y centrada en el paciente mediante la integración sistemática de resultados de investigaciones rigurosas con la experiencia clínica y los valores y preferencias de los pacientes. Mejora la calidad y la seguridad de la atención sanitaria, reduciendo las variaciones en la práctica y minimizando el potencial de riesgo o daño. Al adherirse a los principios de la MBE, los profesionales de la salud pueden optimizar la precisión del diagnóstico y los resultados del tratamiento, reducir las intervenciones innecesarias y asignar recursos de manera más efectiva, lo que en última instancia conduce a mejores resultados para los pacientes, una mayor satisfacción del paciente y el avance continuo del conocimiento y la práctica médica [ 13 ]. .
La EBM constituye la base de la atención sanitaria moderna y contemporánea. Las GPC y las PCI son herramientas esenciales para aplicar la MBE y la atención sanitaria basada en la evidencia en general, ya que traducen los últimos hallazgos de las investigaciones en recomendaciones prácticas para la práctica clínica y sirven como puente entre la investigación y la atención al paciente.
Una de las funciones principales de las GPC y los PCI es estandarizar la atención en todos los entornos sanitarios, lo que a su vez conduce a una mayor coherencia, integración y previsibilidad en la prestación de atención sanitaria. Cuando los profesionales sanitarios siguen las GPC y las PIC establecidas, los pacientes pueden esperar un nivel de atención uniforme, lo que reduce las variaciones y la posibilidad de errores. Esta estandarización es particularmente crítica en áreas complejas y de alto riesgo, como la cirugía y los cuidados intensivos.
6.3 Mejorar la calidad y la seguridad de la atención
El cumplimiento de las GPC y las PIC puede mejorar significativamente la calidad de la atención brindada a los pacientes [ 16 , 17 ]. Siguiendo recomendaciones basadas en evidencia, los proveedores de atención médica pueden optimizar los planes de tratamiento, reducir las complicaciones y lograr mejores resultados para los pacientes. Las GPC ayudan a identificar las mejores prácticas, lo que permite a las instituciones de salud medir y mejorar su desempeño continuamente.
La seguridad del paciente es una preocupación primordial en la atención sanitaria, y las GPC y las PIC contribuyen significativamente a minimizar los riesgos. Las GPC tienen un papel importante para ayudar a identificar y mitigar posibles errores y eventos adversos [ 15 , 18 ]. Orientan el control de infecciones, la gestión de medicamentos y otros aspectos críticos de la seguridad del paciente y, en última instancia, reducen la probabilidad de daño.
Además, al promover una atención eficiente y eficaz, estas herramientas pueden generar ahorros de costos para los sistemas de salud que resaltan aún más los beneficios económicos del uso de GPC e PCI. Los enfoques estandarizados reducen los procedimientos innecesarios, los reingresos hospitalarios y las complicaciones, lo que resulta en una mejor asignación de recursos y una mayor rentabilidad.
6.4 Desafíos en la implementación de directrices y vías
La implementación de GPC y sus PCI en entornos sanitarios enfrenta varios desafíos [ 15 , 18 , 19 ]. La complejidad de las GPC, los diferentes niveles de calidad de la evidencia y la necesidad de adaptación a los contextos locales (es decir, contextualización) pueden obstaculizar una implementación efectiva. Además, los profesionales sanitarios pueden experimentar una sobrecarga de información, lo que dificulta mantenerse actualizados con numerosas GPC sobre los mismos temas de salud. Las barreras para la adopción incluyen la resistencia al cambio, la falta de conciencia y el tiempo y los recursos limitados. Las estrategias para superar estas barreras implican involucrar a todas las partes interesadas relevantes en el desarrollo o adaptación de las GPC, brindando capacitación regular, involucrando a defensores clínicos y de calidad, auditorías y retroalimentación periódicas, involucrando a los pacientes e integrando las GPC en los flujos de trabajo clínicos y las PCI. Los modelos exitosos, como el uso de registros médicos electrónicos para la difusión de GPC y el apoyo a las decisiones clínicas mediante la automatización o digitalización de GPC e ICP, han mostrado impactos positivos en la atención al paciente al mejorar la adherencia a las prácticas basadas en evidencia.
6.5 Futuro, innovaciones y el camino a seguir
El panorama de las GPC y los PCI está evolucionando con los avances en tecnología y metodología. A medida que la atención sanitaria avanza hacia una toma de decisiones más dinámica y en tiempo real, el desarrollo y la difusión de las GPC incorporan cada vez más análisis de datos sofisticados y plataformas digitales. Esta evolución tiene como objetivo garantizar que las directrices estén actualizadas, basadas en evidencia y fácilmente accesibles para los profesionales de la salud, especialmente con conceptos emergentes como GPC vivas, revisiones sistemáticas vivas y evidencia de esfera viva [ 17 ].
Las tecnologías emergentes, como el aprendizaje automático y el procesamiento del lenguaje natural, están revolucionando la forma en que se desarrollan y difunden las GPC. Estas tecnologías facilitan el análisis de grandes conjuntos de datos para identificar patrones y tendencias que pueden informar el desarrollo de CPG. Además, las plataformas de difusión digital, incluidas aplicaciones móviles y portales en línea, están facilitando a los proveedores de atención médica el acceso y la aplicación de directrices en la práctica clínica.
Se espera que la integración de la inteligencia artificial (IA) y el análisis de datos allane el camino para recomendaciones personalizadas de GPC. Los algoritmos de IA pueden analizar datos de pacientes, considerar condiciones y preferencias de salud individuales y sugerir planes y vías de atención personalizados. Este enfoque tiene como objetivo mejorar la precisión de los tratamientos, mejorar los resultados de los pacientes y optimizar los procesos de toma de decisiones clínicas, marcando el comienzo de una nueva era de medicina personalizada en la implementación de GPC.
7. Políticas y Procedimientos (P&P)
7.1 Antecedentes
Las políticas son definidas por la Joint Commission International (JCI) como reglas y principios que guían e informan los procedimientos y procesos de la organización, mientras que un procedimiento se define como instrucciones paso a paso sobre cómo se realiza una tarea [ 20 ]. La prestación de servicios sanitarios de alta calidad requiere políticas y procedimientos actualizados que reflejen las últimas buenas prácticas y garanticen el cumplimiento de los requisitos reglamentarios y legislativos [ 21 ]. Además de su función de facilitar el cumplimiento de las leyes sanitarias, los requisitos de acreditación, las licencias y los estándares de certificación, los equipos clínicos, incluidos médicos, enfermeras, farmacéuticos y otros proveedores de atención que participan en la atención al paciente, los P&P pueden desempeñar un papel vital a la hora de comunicar las expectativas. y estándares para el personal, establecer pautas para las operaciones y mejoras diarias, optimizar los procesos y mejorar la seguridad del paciente [ 22 ].
7.2 ¿Por qué las políticas y procedimientos son importantes?
Las políticas y procedimientos son componentes esenciales de programas eficaces de mejora de la calidad y seguridad del paciente por las siguientes razones:
Ayudar en la realización de la atención diaria al paciente aclarando las funciones y responsabilidades.
Servir como una herramienta de comunicación única entre el equipo de tratamiento.
Unifique las prácticas entre equipos multidisciplinarios y reduzca la posible tasa de error que podría ocurrir debido a variaciones en la práctica clínica.
Mejorar la consistencia y precisión del proceso clínico.
Orientar el proceso de toma de decisiones.
Proteger la reputación de la organización y minimizar cualquier responsabilidad potencial.
Mejorar la confianza y la satisfacción en el trabajo en equipo.
7.3 Orientación general para redactar P&P eficaces
Todas las políticas y procedimientos deben redactarse en un lenguaje sencillo y claro para que sean comprensibles para todos. Evite el uso de abreviaturas que puedan interrumpir o confundir al lector. Se recomienda evitar el uso de oraciones complejas con múltiples cláusulas que complicarían la comprensión de qué trata la política. También deben indicar claramente quién hace qué y articular las funciones y responsabilidades de las personas y departamentos responsables de llevar a cabo determinadas tareas. Finalmente, todos los P&P deben ser accesibles para todos los equipos.
7.4 Tipos de P&P de atención sanitaria
Los P&P de atención médica se pueden dividir en cinco tipos principales [ 23 ]:
Atencion al paciente: está relacionado con todos los P&P que guían a los médicos para realizar operaciones diarias y de rutina de atención al paciente en la práctica de atención médica.
Salud y seguridad: cualquier tipo de política que ayude al personal a afrontar y manejar cualquier riesgo de seguridad y salud que pueda surgir durante la atención al paciente.
Manejo y manejo de medicamentos: todo tipo de políticas y directrices que ayuden en el manejo del ciclo de gestión de medicamentos: transferencia, almacenamiento, prescripción, preparación, administración, etc.
Gestión de la información: todas las políticas que respaldan la gestión adecuada de la información confidencial dentro de los centros de atención médica. Pueden incluir temas como confidencialidad, seguridad, privacidad, integridad de la información y distribución de registros médicos. También incluye el tiempo de retención de los registros médicos de los pacientes y otra información.
Recursos administrativos y humanos:se refiere a todas las políticas que tienen que ver con el reclutamiento, la retención, el desarrollo y la educación continua del personal.
7.5 Gestión de P&P
Las políticas y procedimientos deben desarrollarse a través de un proceso estandarizado y sistemático, comenzando por abordar la necesidad de los mismos que podría surgir de nuevos requisitos legales, y luego conformando un equipo multidisciplinario (propietarios) que será responsable de redactar, revisar, finalizar y aprobar las políticas y procedimientos. política. Antes de implementar los P&PS, el personal debe estar familiarizado con ellos y esto se puede lograr mediante una capacitación específica. Se debe monitorear la adherencia del personal y el equipo de mejora de la calidad debe plantear y solucionar cualquier desafío u obstáculo durante la implementación. Las políticas y procedimientos deben revisarse y actualizarse periódicamente para garantizar su relevancia y eficacia.
8. Rendimiento basado en datos
8.1 Antecedentes
Los datos son un recurso vital y valioso en la salud, son como una brújula o el tablero del vehículo que sirve para monitorear su desempeño y alertar al conductor de cualquier problema. En el campo de la atención médica, utilizamos indicadores clave de rendimiento (KPI) para rastrear el proceso de mejora (observar, analizar, optimizar y transformar un proceso de atención médica) y para asegurarnos de que el personal cumpla con los estándares de atención. Estas métricas también se pueden utilizar para comparar (evaluar) el desempeño de la organización con otros centros de atención médica similares e identificar áreas de mejora [ 24 ]. Además, pueden ayudar a respaldar la eficacia y eficiencia de la atención clínica, así como a mejorar la medición continua del desempeño [ 25 ]. Finalmente, estas métricas pueden permitir la toma de decisiones informadas basadas en modelos reales de prestación de atención médica; por ejemplo, los profesionales y líderes de la atención médica pueden utilizar datos precisos, válidos, confiables, oportunos, relevantes, legibles y completos para ajustar de manera proactiva el curso clínico del tratamiento para pacientes individuales [ 26 , 27 ]. Los indicadores de desempeño no deben verse como una herramienta de mejora de la calidad que proporcionará soluciones factibles sobre cómo solucionar los problemas de desempeño; actúan solo como medios de diagnóstico y alertan a la organización sobre cualquier desviación en el desempeño de sus procesos.
8.2 Fuentes de datos
Hay muchas fuentes para obtener datos, ya sean fuentes internas dentro del centro de atención médica o externas de organizaciones de acreditación, gubernamentales, semigubernamentales, de defensa del paciente sin fines de lucro y comerciales en el campo. Los datos recopilados de fuentes internas ayudan a evaluar periódicamente el desempeño de los procesos de atención médica, mientras que los datos utilizados de fuentes externas facilitan la comparación con otras organizaciones en el mismo campo y tienen un alcance de servicios similar, además de ayudar a establecer objetivos de desempeño. La Tabla 1 muestra las principales fuentes de datos.
Fuentes internas
Fuentes externas
Informes/resúmenes de ocurrenciaMedición de calidad continuaEncuestas, entrevistas, cuestionarios.Observación directa (auditoría clínica, recorridos)Historias clínicas, informes/perfiles (farmacia, laboratorio, banco de sangre, etc.)Informes de control de infeccionesInformes regulatorios y de acreditación.Hallazgos de la revisión clínicaSistema de notificación de incidentes
Informes del registro nacionalInformes de Control de Enfermedades Transmisibles (CDC)Proyectos de investigación/literatura (p. ej., MEDLINE)Protocolos clínicos, directrices y parámetros de práctica (colegios y juntas médicas)Cámara de compensación de directrices nacionalesbiblioteca internacional de medidaInformes de organismos de acreditación
Tabla 1.
Fuente de datos.
8.3 Indicadores de desempeño
El seguimiento del rendimiento es un proceso continuo que implica la recopilación de datos para determinar si un servicio cumple con los estándares u objetivos deseados [ 27 ]. Los indicadores clave de rendimiento (KPI) son medidas de rendimiento bien definidas que se utilizan para observar, analizar, optimizar y transformar un proceso de atención médica para aumentar la satisfacción tanto de los pacientes como de los proveedores de atención médica. Estas métricas son comúnmente utilizadas por los centros de atención para comparar su desempeño con el de otros centros de atención e identificar áreas de mejora [ 24 ]. Las medidas de desempeño se formulan sobre la base de estándares determinados a través de literatura académica basada en evidencia o el consenso de expertos cuando la evidencia no está disponible [ 27 ].
8.4 Tipo de indicadores de desempeño
Según el modelo de Donabedian, los indicadores de desempeño se dividen en tres tipos: estructura, proceso y resultado:
Medida de estructura: evalúa el contexto en el que se brinda atención médica desde dos aspectos: la capacidad de los entornos físicos (edificios, número de personal, costo por unidad y equipos, medicamentos y sistemas usados) y las capacidades de los proveedores de atención (calificaciones del personal, capacitación). y competencias).
Medida del proceso: refleja la forma en que funcionan los sistemas y procesos de salud para lograr el resultado deseado mediante la aplicación de acciones específicas que sean consistentes con los estándares profesionales de atención y las pautas de diagnóstico basadas en evidencia.
Medida de resultado: se refiere a los efectos o resultados de la atención sanitaria, como la reducción de la morbilidad y la mortalidad, la reducción de la duración de la estancia hospitalaria, la reducción de las infecciones adquiridas en el hospital, los incidentes adversos o los daños.
8.5 Medida de equilibrio
La medida de equilibrio es otro tipo de medida que tiene como objetivo observar un sistema desde diferentes direcciones/dimensiones. Cualquier cambio diseñado para mejorar una parte del sistema no debería causar nuevos problemas en otras partes del sistema. Por ejemplo, para reducir el tiempo que los pacientes pasan con un ventilador después de la cirugía, debemos asegurarnos de que las tasas de reintubación no aumenten.
8.6 ¿Qué es un punto de referencia?
Punto de referencia se refiere a un punto de referencia que se utiliza para evaluar el desempeño o la calidad de algo. Es un estándar o un conjunto de criterios con los que algo puede medirse o compararse [ 28 ]. La evaluación comparativa se puede realizar internamente comparando el desempeño de procesos específicos con procesos similares en diferentes áreas de la misma organización. Por ejemplo, comparar las tasas de neumonía asociada a ventilador (NAV) en diferentes unidades de cuidados intensivos médicos (UCI). Se puede hacer también externamente (local, nacional o internacional); dentro de organizaciones de atención médica de tamaño y alcance similar, contra la literatura de práctica médica o mediante la participación en bases de datos nacionales o internacionales. Ya sea una evaluación comparativa interna o externa, el objetivo final es proporcionar a los médicos información valiosa que los oriente en el proceso de toma de decisiones.
8.7 Variación del proceso
La variación se refiere a la falta de uniformidad y diferencia en el desempeño del proceso en comparación con el desempeño aceptable de sus pares. En la práctica clínica, la variación clínica puede generar una mala calidad de la atención, un desperdicio de recursos y un costo excesivo de los servicios [ 29 ].
8.8 Tipos de variaciones del proceso
Hay dos tipos de variaciones de proceso, variación por causa común y variación por causa especial. La Tabla 2 muestra las principales diferencias entre ellos [ 30 ].
Variación de causa común
Variación de causa especial
Provocado por causas naturales u ordinarias.
Causado por causas no ordinarias y antinaturales.
Inherente al sistema o proceso.
No inherente al diseño del proceso.
Previsible
Impredecible
Afecta todos los resultados de un proceso.
Afecta algunos pero no necesariamente todos los aspectos del proceso.
Resultar en un proceso estable
Resultado en un proceso inestable
Desarrollar y probar ideas que podrían resultar en mejoras al proceso y al sistema.
Requerir investigación de las causas subyacentes de las variaciones y tomar acciones correctas para solucionarlas.
Tabla 2.
Tipos de variaciones del proceso.
9. Metodología 5S
9.1 Antecedentes
La metodología 5S se identifica como una de las herramientas de gestión lean más comunes que se utilizan no sólo para mejorar el entorno laboral sino también para mejorar los aspectos funcionales del proceso. El 5S fue desarrollado en Japón y utilizado por Toyota [ 31 ]. La metodología 5S también se llama lean y está compuesta por cinco palabras japonesas Seiri, Seiton, Seiso, Seiketsu y Shitsuke, que significa ordenar, poner en orden, brillar, estandarizar y sostener. La metodología 5S es un conjunto de acciones que deben realizarse sistemáticamente en una secuencia, una tras otra, con la plena participación del personal responsable del proceso y debe repetirse continuamente [ 32 ]. La metodología 5S puede beneficiar a cualquier organización que esté genuinamente comprometida con ser menos derrochadora, más eficiente y interesada en mejorar la seguridad, establecer objetivos y optimizar el flujo de trabajo del proceso [ 33 ]. La Tabla 3 muestra los principios generales de las 5S.
japonés
Inglés
¿De qué se trata?
Seiri
Clasificar
Eliminar elementos y herramientas innecesarios del área de trabajo.
Seiton
Colocar
Disponer los elementos del área de trabajo de forma lógica y eficiente.
Seiso
Brillar
Limpiar el área de trabajo para mantener un ambiente seguro.
Seiketsu
Estandarizar
Estandarizar las mejores prácticas en el ámbito laboral inmediatamente después de implementar las primeras 3S.
Shitsuke
Sostener
Hacer que los procesos ya desarrollados formen parte de la rutina diaria del practicante (autodisciplina).
Tabla 3.
Principios generales de la metodología 5S.
Para facilitar la aplicación de las 5S y evitar el retroceso de las primeras 3S y, en consecuencia, la implementación a largo plazo de toda la metodología, se recomienda dividirla en dos fases, la fase inicial se centra en el logro de las primeras 3S (Ordenar, Establecer , y Shine), y la segunda fase se centra en las últimas 2S (Estandarizar y Mantener) [ 32 ]. En el contexto de la mejora de la calidad de la atención sanitaria, la metodología 5S ha sido reconocida como una de las herramientas de mejora de la calidad y se utilizó para maximizar el valor añadido eliminando todos los factores innecesarios que no generan valor [ 34 ]. El método tuvo un gran impacto en la promoción efectiva de los servicios de salud y aumentó la motivación del personal en los centros de salud donde los recursos son escasos y prevalecen otros factores desmotivadores [ 35 , 36 ]. Por otro lado, la aplicación de las 5S puede mejorar la seguridad del paciente al reducir la tasa de errores, mejorar la eficiencia de los servicios de atención médica, reducir el tiempo de espera y crear un entorno más seguro y organizado para la atención al paciente.
9.2 Alcance del uso de las 5S en la práctica sanitaria
La metodología 5S se puede aplicar ampliamente en la práctica sanitaria. Se puede utilizar, por ejemplo, en las siguientes áreas:
Sistemas de notificación de errores: implementar sistemas sólidos para informar y rastrear errores, cuasi accidentes y eventos adversos puede ayudar a identificar riesgos potenciales y prevenir sucesos futuros.
Reconciliación de medicamentos: desarrollar procesos exhaustivos para conciliar el historial de medicación de un paciente es esencial para evitar eventos adversos relacionados con los medicamentos y garantizar una administración de medicamentos precisa y segura.
Programas de prevención de caídas:La implementación de protocolos para evaluar y minimizar los riesgos de caídas para los pacientes, especialmente aquellos con problemas de movilidad, puede prevenir lesiones y mejorar la seguridad.
Protocolos estandarizados: desarrollar protocolos estandarizados para diversos procedimientos y procesos de atención, como listas de verificación quirúrgica y protocolos de higiene de manos, puede mejorar la coherencia y reducir los errores.
Protocolos de identificación de pacientes.: implementar protocolos estrictos para la identificación de pacientes, especialmente antes de administrar medicamentos o realizar cualquier procedimiento, puede mitigar el riesgo de errores.
9.3 Ejemplo de aplicación de las 5S en la práctica sanitaria
La metodología 5S se puede aplicar en áreas clínicas de la siguiente manera:
Clasificar: esto implica eliminar elementos innecesarios de las áreas clínicas y operativas de los hospitales para eliminar el desorden y mejorar la eficiencia. En entornos de atención médica, esto puede ayudar a garantizar que los artículos esenciales para el cuidado del paciente sean fácilmente accesibles y, al mismo tiempo, reducir el riesgo de errores causados por confusión o desorden; teniendo en cuenta que eliminar los equipos y suministros adicionales innecesarios disminuirá la posibilidad de cometer errores al utilizar los suministros incorrectos.
Poner en orden: en las áreas de atención al paciente, esto puede implicar organizar suministros y equipos médicos de manera estandarizada y consistente, lo que facilita que los proveedores de atención médica encuentren rápidamente lo que necesitan y reducen la posibilidad de error.
Brillar: en salud, estoS es una parte crucial de los programas de control de infecciones. Al mantener un entorno limpio y seguro, se reducirá el riesgo de daño al paciente debido a superficies o equipos contaminados. Si el área clínica se inspecciona cuidadosamente y se retiran del área todos los avisos antiguos, carteles, equipos rotos y máquinas no utilizadas, los peligros y riesgos potenciales se pueden identificar fácilmente [ 37 ]. El brillo se puede ampliar para incluir la limpieza de todo tipo de equipos que se encuentren en uso como computadoras, teclados, monitores, mesas, etc. La limpieza debe realizarse periódicamente con la plena participación de todo el personal del área. El uso de una lista de verificación de limpieza simple puede mejorar la ejecución de esta fase y ayudar al CQI y al departamento de control de infecciones en el proceso de rastreo [ 32 ].
Estandarizar: Después de implementar las tres primeras 3S, el siguiente paso es estandarizar los procesos de atención para garantizar la coherencia y confiabilidad de la atención brindada a los pacientes. Esta S implica la creación de protocolos estandarizados para manejar las tareas clínicas diarias, como el proceso de administración de medicamentos, el traspaso de pacientes, la prevención de caídas de pacientes y otros procesos de cuidados críticos para minimizar cualquier potencial de errores y daños.
Sostener:Esto puede implicar capacitación continua, auditorías periódicas y esfuerzos de mejora continua para garantizar que la seguridad del paciente siga siendo una prioridad absoluta. Para asegurar esta fase, se recomienda vincular esta S con un grupo de medidas clave de desempeño, en las que cualquier tendencia o variación especial se pueda desencadenar rápidamente.
10. El proyecto de las 5S altas
10.1 Antecedentes
Sin lugar a dudas, la seguridad del paciente ha ganado considerable atención y atención global por parte de líderes de salud, investigadores, proveedores de atención médica y organizaciones de desarrollo empresarial y de gestión. Es un principio fundamental de la atención al paciente de alta calidad [ 38 ]. La seguridad de los pacientes se ha incorporado en muchos modelos de prestación de atención sanitaria desarrollados por diversas organizaciones sanitarias; por ejemplo, es un componente clave de los seis dominios de calidad de la atención sanitaria del Instituto de Medicina (IOM), abreviados como STEEEP (Safe, Timely, Effective , Eficiente, Equitativa y Centrada en el Paciente).
Además, es uno de los indicadores y medidas clave utilizados para evaluar la seguridad de las prácticas sanitarias. La seguridad del paciente es definida por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como la ausencia de daños evitables a un paciente y la reducción del riesgo de daños innecesarios asociados con la atención médica a un mínimo aceptable [ 39 ]. En el contexto de un sistema de salud más amplio, la seguridad del paciente es un marco de actividades organizadas que crea culturas, procesos, procedimientos, comportamientos, tecnologías y entornos en la atención de salud que reducen de manera consistente y sostenible los riesgos, reducen la ocurrencia de daños evitables, hacen que error menos probable y reducir el impacto del daño cuando ocurre [ 39 ]. La OMS había declarado y adoptado varias iniciativas importantes de seguridad del paciente, para instar y guiar a los estados miembros, particularmente en países de ingresos bajos y medianos con sistemas de salud frágiles, a centrarse y priorizar la seguridad del paciente como uno de los componentes más importantes de la prestación de atención médica a través de publicaciones. , desarrollo de capacidades, educación, campañas, herramientas y conferencias relevantes [ 40 ].
Manos limpias es una atención más segura, la cirugía segura salva vidas (lista de verificación de seguridad quirúrgica), la investigación sobre seguridad del paciente, la resistencia a los antimicrobianos y la guía curricular multiprofesional sobre seguridad del paciente, Global Patient Safety Collaborative (GPSC) y Medication without Harm se encuentran entre los Iniciativas globales de seguridad del paciente de la OMS [ 40 ]. El proyecto 5 s fue otra iniciativa de la OMS sobre seguridad del paciente y será el tema central de esta sección.
10.2 ¿Qué es el proyecto High 5s?
El proyecto High 5s es una de las importantes iniciativas globales de seguridad del paciente que fue lanzada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 2006. Su objetivo es abordar las principales preocupaciones constantes sobre la seguridad del paciente en todo el mundo, así como facilitar la implementación y evaluación de soluciones estandarizadas de seguridad del paciente dentro de una comunidad de aprendizaje global para lograr reducciones mensurables, significativas y sostenibles en problemas desafiantes de seguridad del paciente [ 41 ].
10.3 Alcance del proyecto 5s
Los cinco componentes principales del proyecto High 5s son:
Desarrollar e implementar protocolos operativos estandarizados (SOP)
Crear una estrategia de evaluación de impacto.
Recopile, informe y analice datos validados.
Desarrollar una comunidad de aprendizaje colaborativo.
Difundir las lecciones aprendidas a nivel mundial.
Hay cinco POE y los instrumentos de evaluación asociados que se desarrollaron entre 2007 y 2009 para abordar los siguientes desafíos: precisión de la medicación en las transiciones de la atención, procedimiento correcto en el lugar correcto del cuerpo, uso de medicamentos inyectables concentrados, comunicación durante los traspasos de atención al paciente y atención médica. -Infecciones asociadas [ 42 ].
10.4 Atributos del proyecto High 5s
Hay dos características únicas del proyecto High 5s que son [ 42 ]:
Estandarizaciónes el proceso de desarrollar, acordar e implementar especificaciones, criterios, métodos, procesos, diseños o prácticas técnicas o uniformes que puedan aumentar la compatibilidad, interoperabilidad, seguridad, repetibilidad y calidad. La estandarización de procesos es la especificación y comunicación de un proceso con un nivel de detalle suficiente para permitir una implementación consistente y verificable por parte de diferentes usuarios en diferentes momentos y en diferentes entornos. La estandarización puede reducir la variación y minimizar la tendencia al fracaso del proceso. También permite el aprendizaje compartido, facilita el trabajo en equipo multidisciplinario y mejora la eficiencia en las interacciones al establecer condiciones óptimas.
Evaluación:El enfoque de evaluación de proyectos High 5s aborda el desafío de la medición del impacto desde diferentes perspectivas, incluida la recopilación de datos cualitativos sobre las experiencias de implementación de SOP, los resultados cuantitativos de la medición del desempeño, el análisis de eventos y la evaluación de la cultura organizacional. Estos métodos se utilizaron para evaluar la viabilidad y el impacto de implementar protocolos estandarizados de seguridad del paciente.
11. Auditoría clínica
11.1 Antecedentes
Auditoría es una palabra latina que significa escuchar [ 43 ]. La auditoría clínica fue definida por el Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica (NICE) como un proceso de mejora de la calidad que busca mejorar la atención al paciente y los resultados a través de una revisión sistemática según criterios explícitos y la implementación de cambios [ 44 ]. También se define como un proceso que busca identificar dónde se pueden realizar mejoras dentro de los servicios de salud midiéndolos con estándares basados en evidencia [ 45 ].
11.2 Auditoría versus mejora de la calidad
Como mencionamos anteriormente en este capítulo, la mejora de la calidad (QI) es un enfoque sistemático que se utiliza para estudiar procesos completos (clínicos y no clínicos) que formulan sistemas de salud, a diferencia de la auditoría clínica, que tiene una orientación principalmente clínica. Aunque el proceso de auditoría es bastante más largo que algunos enfoques de mejora de la calidad como PDSA y puede llevar meses completarlo, ambas herramientas tienen el mismo objetivo: observar el estado actual de los estándares de atención médica y pensar cómo podrían mejorarse. Por otro lado, el alcance de la auditoría es más amplio que los enfoques de MC, puede realizarse a pequeña escala, por ejemplo, auditando un proceso específico en el hospital, o auditando todo el nivel de atención (Atención Primaria, Atención Domiciliaria, y un grupo de Hospitales (fideicomiso) y/o se puede realizar a nivel nacional (auditorías clínicas nacionales).
11.3 ¿Qué es la auditoría clínica?
La auditoría es una de las medidas clave de mejora de la calidad, así como uno de los principales pilares de la gobernanza clínica, y permite a las organizaciones sanitarias trabajar continuamente para mejorar la calidad de la atención y optimizar la seguridad del paciente mostrándoles dónde se están quedando cortos, permitiéndoles implementar las mejoras requeridas y repetir el ciclo para evaluar la efectividad del cambio implementado [ 46 ]. El objetivo principal de las auditorías clínicas es facilitar el proceso de mejora de la calidad porque será muy beneficioso y conducirá a mejores resultados para los pacientes. Las auditorías clínicas pueden analizar la atención a nivel nacional (auditorías clínicas nacionales) y las auditorías clínicas locales también se pueden llevar a cabo localmente en fideicomisos, hospitales o consultorios de atención primaria dondequiera que se brinde atención médica.
11.4 El ciclo de la auditoría clínica
Hay seis etapas del ciclo de auditoría comúnmente aceptado, y cada etapa se detalla a continuación [ 46 ]:
Elija el tema de auditoría(identificar el problema), por ejemplo, pacientes que esperan demasiado en accidentes y emergencias (A&E).
Definición de estándares/criterios, por ejemplo, las guías recomiendan que el 95% de los pacientes esperen <4 horas.
Recolectar datos, por ejemplo, registra durante una semana cuánto tiempo esperan los pacientes (determinando que el 92% espera <4 h).
Análisis, por ejemplo, 92 % frente al 95 % objetivo, áreas de mejora.
Implementando el cambio, por ejemplo, un plan de acción para ayudar a alcanzar el objetivo.
Reauditoría, por ejemplo, vuelva a realizar los pasos 1 a 5 hasta alcanzar el objetivo y luego establezca las medidas necesarias para sostener el cambio logrado.
11.5 Auditoría versus investigación
La auditoría clínica y la investigación pueden superponerse entre sí en la práctica clínica y es muy importante reconocer las diferencias entre ellas. La Tabla 4 explora las diferencias clave entre estas dos herramientas:
Auditoría clínica
Investigación
Es un ciclo continuo de mejora.
Es un estudio sistemático.
Apunta a: Mide la efectividad de la atención médica en comparación con estándares de atención acordados y probados para una alta calidad.Tomar las acciones correctivas para alinear la práctica con estos estándares.Implementar, monitorear y sostener los cambios cuando esté indicado.
Apunta a: Responder y analizar diversas cuestiones y acontecimientos en el campo de las ciencias.Desarrollar hipótesis y probar su validez.Mejorar la calidad de la atención generando conocimientos sobre lo que constituye la mejor práctica para informar las directrices.
Cuéntanos dónde lo estamos haciendo.
Descubre lo que debes hacer
Tabla 4.
Diferencias clave entre auditoría clínica e investigación.
11.6 Barreras y factores facilitadores para una auditoría eficaz
Hay muchos factores que pueden influir en la realización de una buena auditoría, entre ellos la falta de experiencia, datos inadecuados debido a la falta de documentación o mantenimiento de registros, la auditoría se realiza de forma subjetiva y no se basa en estándares probados, la falta de apoyo de liderazgo y la escasez de recursos. debido a presupuestos limitados. La calidad de la retroalimentación también puede limitar los beneficios del cambio que se generaría a partir de la auditoría. Por el contrario, realizar una auditoría eficaz requiere capacitación, asignar tiempo al personal y tener una fuente confiable de datos como registros médicos electrónicos, un sistema de tecnología de la información que cierre la brecha entre los datos recopilados de rutina y la auditoría, así como la independencia del auditor clínico.
12. Calidad de pensamiento
Una de las definiciones de calidad es hacer bien lo correcto. Sin embargo, lo correcto no está determinado por la calidad per se, sino que en un nivel superior, como la planificación estratégica, podemos hacer nuestras tareas correctamente y sin fallas o daños. Los servicios de atención médica pueden ir más allá de ser simplemente una atención segura y ser oportunos, efectivos, eficientes, equitativos y centrados en el paciente.
Por lo tanto, la seguridad es la prioridad número uno ya que el paciente no debe añadir más problemas de salud negativos de los que ya tiene. Además, necesitan ser tratados por lo que vinieron a buscar con prontitud, con un resultado efectivo, de manera eficiente, con los mismos derechos que los demás y de manera amable. Esto se podría resumir también en tres palabras ideadas por el IHI (Institute of Healthcare Improvement): sé amable conmigo, trátame y no me hagas daño Figura 1 . Para lograr esto hay cuatro factores en juego que afectan estas dimensiones y provocan una menor calidad de la atención.
Los tres principios de atención del IHI.
Hay cuatro factores del pensamiento sistémico Paciente, Proveedor, Entorno y Tarea, y como estamos usando un acrónimo, podríamos llamarlo PPET para abreviar, Figura 2 .
Figura 2.Cuatro componentes del pensamiento de calidad.
Se ha trabajado mucho en el factor ambiental (a veces llamado sistema o instalación y aquí incluye todo el entorno, desde equipos, dispositivos, luces, pisos, políticas y procedimientos, vías y protocolos), ya que se cree que fallará al proveedor. de hacer bien su tarea, y esto es cierto, pero resultó insuficiente ya que los índices de error van en aumento.
El factor paciente podría estar fuera del alcance de este capítulo, ya que necesita un capítulo completo sobre cómo comunicarse bien con los pacientes y obtener la información completa que permita a los proveedores lograr y alcanzar un diagnóstico adecuado, por ejemplo.
El factor de tarea también es otro factor importante donde diferentes tareas requieren demandas diferentes y mayores de conciencia y atención plena, como en el caso de las tareas basadas en reglas y conocimientos en comparación con las tareas basadas en habilidades o rutinas. Sin embargo, el factor más importante al que se le ha prestado poca atención es el factor proveedor. Los proveedores podrían involuntariamente no realizar sus tareas de manera adecuada, lo que provocaría fallas en el sistema y resultados indeseables para los pacientes. Aquí queremos hablar de la calidad del pensamiento del proveedor para alcanzar la dimensión de Calidad STEEEP (Segura, Oportuna, Efectiva, Eficiente, Equitativa y Centrada en el Paciente).
Se estaría de acuerdo en que diferentes proveedores pueden realizar la misma tarea de manera diferente e incluso el mismo proveedor puede realizarla con variaciones. Ciertos proveedores pueden realizar incorrectamente la misma tarea, pero otros no. De manera similar, algunos proveedores cometerán errores con los pacientes e incluso no seguirán la política y el procedimiento del sistema.
La calidad del trabajo o el desempeño está vinculada y afectada por los estilos de pensamiento, los rasgos de personalidad, la inteligencia emocional (IE) del proveedor y muchos otros factores intangibles como la psicopatía subclínica cuando se trata de comportamientos contraproducentes en el lugar de trabajo que comprometerían la seguridad del paciente. Por lo tanto, tal vez necesitemos idear una nueva terminología, como factores humanos internos y externos, para que sea más específica, de modo que los factores externos cubran todo lo que está fuera del proveedor (p. ej., sistema, entorno, políticas y procedimientos, pacientes, tareas, protocolos, clínica). vías, etc.) y factores internos que son intrínsecos o la estructura y composición del cerebro de los individuos que procesan internamente todo lo externo y producen cierto comportamiento en consecuencia.
Las organizaciones deberían comenzar a tomar en serio este aspecto para comprender las variaciones entre los proveedores de atención médica e incluso dentro de los mismos proveedores de servicios para comprender por qué se comportan de ciertas maneras que podrían exponerlos a más errores de seguridad del paciente e incluso comportamientos laborales contraproducentes. Por ejemplo, se encontró que el estilo de pensamiento en términos de estilo experiencial (ES, más asociado con efecto y respuesta rápida) y estilo racional (RS, más consciente y analítico) difería entre enfermeras y médicos. Las enfermeras dependieron significativamente más de la ES en comparación con los médicos y un aspecto positivo de esto es que las puntuaciones individuales más altas en la ES reportarían errores en comparación con las ES más bajas. Sin embargo, se demostró que las puntuaciones más altas en RS estaban relacionadas con tasas de error más bajas, pero es mejor si el individuo tuviera puntuaciones más altas tanto en RS como en ES para tener un efecto positivo real en la reducción de los errores clínicos [ 47 ].
Otro factor intrínseco que afecta la calidad del trabajo es la IE, que tiene muchas dimensiones. Por ejemplo, el pensamiento creativo se relacionó con el factor Sociabilidad de la IE, cuanto mayor es la puntuación más creativa es la persona. Además, estos factores también afectaron la tasa de error en la persona [ 48 ]. Otra dimensión de la IE que tiene un impacto positivo en la calidad de la atención es el autocontrol, donde las puntuaciones más altas tuvieron una calidad de atención significativamente más segura [ 49 ].
En el lado negativo, puntuaciones más bajas en IE se asocian con autolesiones y trastornos de la personalidad que podrían ser perjudiciales para la seguridad del paciente [ 49 ].
Se demostró que los rasgos de personalidad predicen qué individuo podría tener un mayor riesgo de cometer errores, tener cualidades negativas en el lugar de trabajo como el acoso e incluso cómo atenderían las necesidades de los pacientes. Puntuaciones más altas en el rasgo de personalidad de Escrupulosidad reducirían el riesgo de errores clínicos y en el personal de farmacia esto tuvo un efecto positivo en cómo el personal de farmacia recomendaría tratamientos que tienen menos probabilidades de causar dolor o interferir con las actividades diarias del paciente, mejorando así una atención más segura y mejor calidad de la experiencia del paciente [ 50 ].
El rasgo de personalidad amabilidad también tuvo un impacto positivo en la calidad de la atención si el individuo obtuvo puntuaciones más altas; sin embargo, tiene un efecto perjudicial en la calidad de la atención desde el punto de vista de la tasa de error y la comunicación entre proveedor y paciente si la puntuación es baja y También hace que el individuo corra un riesgo significativamente mayor de sufrir acoso y violencia. En general, se encontró que los individuos con puntuaciones altas de amabilidad eran amigables, cooperativos y solidarios, mientras que los individuos con puntuaciones bajas tendían a ser egoístas y menos afectuosos. Además, las puntuaciones altas en neuroticismo se asociaron con violencia, más ansiedad, mayor riesgo de agotamiento y errores [ 49 ].
Una de las explicaciones por las que ciertos rasgos de personalidad y los individuos con IE corren mayor riesgo de recibir una atención de menor calidad desde un punto de vista de error, el acoso, la violencia, la menor cooperación y la menor capacidad de atención podrían deberse a que tienden a estar más ansiosos que otros. [ 51 ]. La atención sanitaria es un entorno estresante con largas horas de trabajo, menos tiempo para comidas adecuadas, agotamiento, falta de sueño y exigencias estresantes para la resolución de problemas y las necesidades de los pacientes. Si estas personas tuvieran más ansiedad como base normal, sentirían el estrés del trabajo incluso mucho más que otros. Se demostró que un estrés como este está asociado con un efecto negativo en el hipocampo y la amígdala que afecta su volumen, lo que a su vez afecta la memoria, el aprendizaje y el acceso a la información, serían mucho más emocionales y quedarían atrapados en un círculo vicioso que los llevaría a cometer errores. y comportamientos negativos en el lugar de trabajo [ 52 , 53 , 54 ].
En conclusión, la calidad del trabajo depende de factores externos e internos que rodean al proveedor, lo que lo pone en mayor riesgo de cometer errores y otros comportamientos negativos. Las organizaciones de atención médica deben tener un enfoque holístico de la calidad de la atención si quieren reducir el daño a los pacientes, al personal y a la organización.
13. Educación y formación
13.1 Antecedentes
La formación es importante en la atención sanitaria y social, para garantizar la seguridad de todos los implicados en la prestación de atención y de quienes la reciben y para mantener los más altos niveles de calidad de la atención [ 55 ]. Los programas de formación para la mejora de la calidad se definieron como cualquier actividad que tuviera como objetivo explícito enseñar a los profesionales métodos que podrían utilizarse para analizar y mejorar la calidad de la atención sanitaria. En los últimos años, estos programas han crecido rápidamente para incluir educación continua como talleres, cursos en línea, colaboraciones y capacitación ad hoc creada para respaldar la ejecución de proyectos de mejora específicos. Este crecimiento en los programas de capacitación de calidad ha ayudado a los participantes a mejorar sus conocimientos, habilidades y actitudes y a utilizar lo que han aprendido en su práctica clínica [ 56 ]. La educación y la capacitación pueden derribar barreras para brindar una atención segura, creando un ambiente donde todo el personal aprende de los errores, los pacientes están en el centro de la atención, son tratados con apertura y honestidad, y donde el personal está capacitado para centrarse en las necesidades de los pacientes [ 57 ]. Los programas de capacitación de calidad también pueden ayudar a los profesionales a cumplir con los estándares, políticas y pautas de práctica locales y nacionales requeridos y, en última instancia, a unificar los protocolos de atención.
13.2 ¿Cómo desarrollar un programa de formación eficaz?
El desarrollo de programas de capacitación efectivos sobre requisitos de calidad y seguridad del paciente puede comenzar con la evaluación de las necesidades de capacitación existentes (brechas: capacitación actual y aquellas requeridas para alcanzar el objetivo) y esto se puede hacer recopilando datos de diversas fuentes en el hospital y luego desarrollando la capacitación. programas basados en los resultados de los análisis de deficiencias. La fuente de datos incluye, entre otros:
Informes de indicadores clave de rendimiento (KPI)
Sistema de notificación de incidentes
Recomendaciones del Análisis de Causa Raíz (RCA)
Hallazgos del organismo de acreditación
Recomendación de proyectos de mejora de la calidad.
Informes de seguimiento y auditoría.
Rondas de seguridad del paciente
Recomendaciones del análisis modal de fallos y efectos (FMEA)
La Tabla 5 muestra algunos ejemplos de estos programas de formación y sus beneficios para el profesional sanitario.
#
Educación
Beneficio
1
Proceso de gestión de datos
Permite al formador comprender todo el proceso de gestión de datos, incluida la recopilación, la validación y el análisis, así como realizar un seguimiento del rendimiento del proceso a lo largo del tiempo y detectar cualquier desviación.
2
Metodologías de auditoría y seguimiento
Ayuda al formador a controlar el cumplimiento de los médicos con los estándares, directrices y políticas requeridos.
3
Enfoques de mejora del rendimiento
Ayuda al formador a liderar el proceso de mejora mediante la utilización de las herramientas adecuadas de mejora de la calidad.
4
Enfoques de gestión de riesgos
Ya sea que se trate de un enfoque proactivo como el Análisis modal de fallas y efectos (FMEA) o reactivo como el Análisis de causa raíz (RCA), el capacitador será capaz de pronosticar cualquier falla potencial que pueda ocurrir y cualquier falla real que ya haya ocurrido y establecer la reducción de riesgo adecuada. soluciones
5
Requisitos de estándares de atención
Proporciona al formador conocimientos y habilidades sobre los estándares de atención al paciente requeridos y cómo cumplirlos a través de políticas, procedimientos y pautas de práctica clínica.
Tabla 5.
Programas de formación de calidad.
13.3 Evaluación del proceso de formación y educación
La evaluación de la capacitación es un componente esencial de las iniciativas de creación de capacidad. Ayuda a evaluar la eficacia del programa de formación, identifica áreas de mejora y garantiza que la formación satisfaga las necesidades de los participantes y que los recursos invertidos en la formación se utilicen de forma eficaz [ 57 ].
La evaluación se puede realizar mediante uno de los métodos de evaluación, como evaluaciones previas y posteriores a la capacitación, los cuatro niveles de evaluación de Kirkpatrick, el modelo CIPP (contexto, insumo, proceso, producto), observación, encuestas y cuestionarios, o cualquier otro método alternativo. que esté aprobado por el departamento de formación educativa de la organización [ 58 ].
14. Proceso de acreditación
14.1 Antecedentes
La acreditación consiste en convertir el ruido del complejo sistema de salud en ritmos musicales. Según la Sociedad Internacional para la Calidad de la Atención Médica, la acreditación es un proceso “en el que revisores externos capacitados evalúan el cumplimiento de una organización de atención médica con estándares de desempeño preestablecidos [ 59 ]. En otras palabras, es un sello de aprobación que muestra hasta qué punto las organizaciones sanitarias están comprometidas con brindar una atención segura al paciente. Estar acreditado significa que la organización ha cumplido con los más altos y excelentes estándares de atención. La Joint Commission International (JCI) define un estándar como una declaración que define las expectativas de desempeño, estructuras o procesos que deben implementarse para que una organización brinde atención, tratamiento y servicios al paciente seguros y de alta calidad [ 20 ]. Los estándares también se describen como el nivel mínimo aceptado de práctica y calidad. También se desarrollan en consonancia con los requisitos reglamentarios, lo que garantiza que los centros de atención médica cumplan con las leyes y regulaciones relacionadas con la seguridad del paciente. Los ejemplos incluyen que los centros de atención médica deben informar cualquier incidente relacionado con equipos médicos a la Autoridad Nacional de Alimentos y Medicamentos, y los proveedores de atención médica no pueden ejercer sus profesiones a menos que las entidades reguladoras nacionales pertinentes los autoricen. Un sistema de gestión de la calidad (QMS), por otro lado, es un mecanismo para garantizar que los procedimientos se lleven a cabo de acuerdo con los estándares acordados y con la plena participación de todos los miembros del personal [ 59 ].
14.2 Acreditación versus regulaciones
Estos dos conceptos no son idénticos. La acreditación, como se mencionó anteriormente, es un sello de aprobación que muestra en qué medida las organizaciones de atención médica están comprometidas con brindar atención segura al paciente y la otorga un organismo de acreditación independiente que la organización ha cumplido con los estándares y requisitos aplicables, mientras que las regulaciones son un grupo de reglas que estrictamente Se siguen y hacen cumplir las autoridades y reguladores nacionales, como los Ministerios de Salud, los consejos médicos y de enfermería, las autoridades de medicamentos y alimentos, etc.
14.3 ¿Cuáles son los beneficios de la acreditación?
A pesar de que el proceso de acreditación enfatiza cómo las organizaciones de atención médica cumplen con los estándares aplicables, el objetivo final es cómo mejorar continuamente el sistema y los procesos de atención médica. La acreditación puede ayudar a las organizaciones de salud a:
Desarrollar el sistema de gestión de calidad (QMS) con las políticas, protocolos, procedimientos y listas de verificación requeridos.
Ayudar a construir una base de datos de medición de calidad.
Proporcionar una comparación efectiva consigo mismo y con los demás, así como con las mejores prácticas.
Ayudar a la organización a desarrollar y difundir una cultura de mejora continua para todo el personal.
Garantizar un entorno de atención seguro reduciendo los riesgos potenciales que podrían poner en peligro tanto a quienes reciben la atención como a los cuidadores.
Establecer una cultura organizacional de apertura y transparencia, hablar y aprender de experiencias pasadas que faciliten iniciativas de mejora y sostengan el cambio.
Ayudar a reducir las variaciones en la práctica clínica que podrían poner en gran riesgo la seguridad del paciente.
Mejorar los resultados de los servicios de salud.
Proporcionar un marco integral para que las organizaciones de atención médica mejoren la seguridad del paciente mediante la incorporación de las mejores prácticas basadas en evidencia.
14.4 Ciclo de acreditación
El ciclo de preparación de la acreditación consta de cinco fases: la primera fase es la planificación, que consiste en realizar un análisis de deficiencias de la situación actual para ver cuáles son los documentos requeridos (lo que ya tenemos y lo que deberíamos tener). Después de identificar las brechas, el siguiente paso es reunir varios equipos para preparar la documentación requerida. Luego, la siguiente fase es educar y capacitar al personal sobre los documentos requeridos. Después de eso, controle el cumplimiento por parte del personal de los documentos requeridos mediante la realización de auditorías periódicas no planificadas. Este ciclo debe repetirse hasta alcanzar el nivel óptimo de rendimiento. Una vez alcanzado el nivel óptimo de rendimiento, la fase final es mantener este nivel de práctica. El apoyo continuo del liderazgo, el sistema de gestión de calidad equipado en el lugar, la vigilancia del personal y el compromiso son los impulsores clave para sostener el cambio logrado.
14.5 Estándares de atención al paciente
Los estándares de atención al paciente son aquellos relacionados con la atención directa paciente-familia. Estos estándares pueden variar de un acreditador a otro. A continuación se muestran algunos ejemplos de ellos:
Atención al paciente (acceso, evaluación, transición y continuidad de la atención)
Seguridad del paciente
Manejo de medicamentos
Control y prevención de infecciones.
Anestesia y quirurgica
Todos los estándares, incluidos los estándares de atención, se desarrollan con aportes e información de diversas fuentes que incluyen [ 60 ]:
Organizaciones de atención médica
Expertos en la materia
Literatura científica y directrices de la industria.
Paneles de asesoramiento técnico
Otras partes interesadas clave
15. Paquetes de cuidados
15.1 Antecedentes
El concepto de paquetes de atención fue desarrollado en 2001 por el Institute for Healthcare Improvement (IHI). Un paquete se define como un conjunto de prácticas basadas en evidencia (generalmente de tres a cinco) que, cuando se realizan de manera colectiva y confiable, han demostrado mejorar los resultados de los pacientes [ 61 , 62 ]. El paquete de atención es un proceso continuo que se repite diariamente hasta que el paciente ya no necesita un dispositivo invasivo o su estado ha mejorado. Todos los elementos del paquete deben ser realizados en una secuencia de pasos por un equipo de atención médica dentro del mismo período de tiempo para garantizar que se produzca una mejoría clínica. La adopción de «paquetes de atención» puede verse como un cambio fundamental en el pensamiento, desde la aceptación de algunos resultados adversos como resultado inevitable de la atención brindada al concepto de reducción significativa o incluso eliminación de dichos resultados adversos [ 62 ]. La teoría de los paquetes de atención está muy cerca del ciclo del Ciclo de Cambio de Deming: Planificar, Hacer, Verificar, Actuar (PDCA), donde hay una práctica repetida, así como un seguimiento cuidadoso del cumplimiento del personal con el paquete de atención y también del resultado del paciente para evaluar. la efectividad. Por lo tanto, los Care Bundles se introducen con frecuencia en las prácticas clínicas como componentes de iniciativas de mejora de la calidad [ 62 ].
15.2 Tipos de paquetes
Los paquetes de cuidados se utilizan ampliamente en la práctica clínica para controlar y prevenir determinadas afecciones de salud. La Tabla 6 muestra los tipos de paquetes más comunes y las áreas donde se pueden aplicar:
#
Paquete de cuidados
¿Dónde se aplican?
1
Listas de verificación de seguridad quirúrgica de la OMS
quirófanos
2
Neumonía asociada al ventilador (NAV)
Unidades de cuidados intensivos (UCI)
3
Infección del tracto urinario asociada al catéter (CAU-TI)
UCI
4
Una infección del torrente sanguíneo por vía central (CLABSI)
UCI
5
Catéter vascular periférico (PVC)
Toda el área clínica.
6
Paquete de atención con antibióticos (paquete ACB)
UCI
7
Paquete de atención para la prevención de úlceras por presión:
Todas las áreas de atención donde un paciente corre riesgo de sufrir úlceras por presión.
8
Paquete de prevención de infecciones del sitio quirúrgico
UCI, departamentos de cirugía, salas de aislamiento, etc.
9
Paquete de atención de sepsis
UCI, salas de aislamiento y todas las demás áreas donde los pacientes son vulnerables a la sepsis.
Tabla 6.
Tipos de paquetes de atención.
15.3 Impacto del uso de paquetes de atención en la práctica clínica
Los paquetes de atención son una de las iniciativas de mejora de la calidad que mejoran la confiabilidad del proceso de atención, lo que resultó en una mejora de los resultados clínicos. Tienen un gran aporte para estandarizar los procesos de atención al paciente y unificar la práctica clínica. En el campo del control de la prevención de infecciones, los paquetes participaron en la reducción de los resultados negativos que acompañan al proceso de gestión médica, como las infecciones adquiridas en hospitales (HAI). Antibiotic Care Bundle (ACB), por ejemplo, desempeña un papel importante en la implementación del programa de administración de antibióticos que no sólo mejora el uso adecuado de los antibióticos y optimiza el curso de la terapia, sino que también va más allá de ralentizar la resistencia de las bacterias y disminuir la duración. de estancia de los pacientes y, en definitiva, reduciendo los gastos de atención sanitaria. Además, cada elemento del paquete se puede rastrear para evaluar la efectividad de la atención brindada, por lo que proporciona medidas confiables que se pueden utilizar para ver las áreas que requieren mejora.
15.4 Puntos clave para implementar paquetes de atención exitosos
Para mejorar la eficacia, los paquetes de atención se pueden implementar en varias fases: desarrollo o adopción, prueba piloto, capacitación, educación, auditoría y retroalimentación.
Los datos recopilados se utilizan para evaluar el cumplimiento del personal o para ver cómo los paquetes son efectivos y se debe acceder a ellos, tener una medida de recopilación confiable, validarse y analizarse a su debido tiempo para guiar el proceso de toma de decisiones.
La medición debe ser precisa, consistente y continua para reflejar auténticamente la práctica hospitalaria y la retroalimentación debe entregarse con frecuencia (semanal o mensualmente si es posible) para fomentar la mejora y la sostenibilidad [ 61 ].
Para implementar el paquete con éxito, cada elemento del paquete debe implementarse colectivamente con total coherencia para lograr los resultados más favorables (enfoque de «todo o ninguno») [ 61 ].
Los elementos del paquete de atención deben ser concisos, simples y prescriptivos y no estáticos ni complejos y obstaculizar una adopción e implementación exitosa [ 63 ].
Todos los elementos del paquete deben ser realizados en secuencia por un solo equipo de atención médica y dentro del mismo período de tiempo.
La educación, las auditorías de recordatorios y la retroalimentación son los componentes clave para la implementación de paquetes de atención [ 64 ].
Un diagrama de flujo es una de las herramientas de calidad útiles que se pueden utilizar para diseñar paquetes de atención [ 65 ].
El apoyo del liderazgo y el compromiso del personal son los principales impulsores del éxito de cualquier paquete de atención.
16. Conclusión
Las variaciones en la atención médica son amplias y pueden incluir una variedad de diferentes opciones de tratamiento, procedimientos de diagnóstico y dosis de medicamentos que podrían poner en peligro la seguridad del paciente. La estandarización puede reducir la variación y minimizar la tendencia al fracaso del proceso. También puede permitir el aprendizaje compartido, facilitar el trabajo en equipo multidisciplinario y mejorar la eficiencia en las interacciones al establecer condiciones óptimas. Por lo tanto, es necesario estandarizar los procesos de atención médica, reduciendo las variaciones en la práctica y minimizando el potencial de riesgo o daño; esto se puede lograr mediante capacitación continua, auditorías periódicas y esfuerzos de mejora continua, utilizando paquetes de atención, implementando estándares de atención y siguiendo directrices, políticas y procedimientos de práctica. Y, finalmente, tener una cultura de calidad dedicada para implementar estas iniciativas y lograr y mantener la mejora deseada para los procesos y el sistema es la base de este viaje.
J Salud Política Política Derecho (2025) 50 (4): 523–547.
Nota del blog: esta semana estará dedicada a la revisión actualizada del sistema de salud de los estados unidos utilizando unos artículos actualizados, para observar que ocurre con el Medicare y el Medicaid. Como así también con el OBAMA care.
¿Cuáles han sido los patrones predominantes en la política de Medicare desde su promulgación en 1965?
Esa pregunta desafía las respuestas fáciles. Medicare ha sido el sitio tanto de una estabilidad notable en su estructura programática como de un cambio extraordinario en algunas de sus políticas centrales. Ha visto el ascenso del poder regulatorio federal sobre los pagos a los proveedores médicos, así como el auge de las aseguradoras privadas (y su poder político) dentro del programa. Algunos reformistas ven a Medicare como un modelo eficiente y equitativo de seguro gubernamental que debería extenderse a todos los estadounidenses. Sin embargo, los críticos lo ven como la encarnación de las fallas inevitables de los programas administrados por el gobierno y que requiere una reestructuración fundamental. Medicare a menudo ha obtenido apoyo bipartidista, aunque en ocasiones también ha desencadenado feroces conflictos partidistas. Y a medida que diferentes áreas de la política de Medicare se enfocan, incluidos los beneficios, el financiamiento, la regulación de los pagos a los proveedores y el papel de las aseguradoras privadas, los patrones en la política de Medicare cambian (Oberlander 2003 ).
Al conmemorar el 60.º aniversario de Medicare, este artículo explora los patrones complejos y, a veces, contradictorios de la historia política del programa. Destaco cinco temas clave de lo que ha sucedido —y, con la misma importancia, lo que no ha sucedido— en Medicare: el auge, la caída y el resurgimiento de Medicare para Todos; la estabilidad de los beneficios de Medicare; la transformación de las políticas federales en materia de pagos a proveedores; la creciente privatización del programa; y el papel del partidismo. Esta no es una lista exhaustiva de los principales acontecimientos o dinámicas políticas a lo largo de las seis décadas de funcionamiento de Medicare. Sin embargo, al centrarme en estos temas seleccionados, espero arrojar luz sobre la política de Medicare en el pasado, el presente y el futuro.
El ascenso, la caída y el resurgimiento de Medicare para todos
Cuando el Congreso promulgó Medicare en 1965, sus arquitectos tenían una visión clara del futuro del programa. Medicare iba a ser la piedra angular del seguro médico universal en Estados Unidos. Esa era una ambición aparentemente incongruente dado que el propio Medicare encarnaba un giro hacia el incrementalismo, un retroceso respecto a los planes nacionales de seguro médico más amplios durante las décadas de 1930 y 1940. Dichos planes, incluida la legislación respaldada por el presidente Harry Truman en 1949, estuvieron lejos de ser aprobados por el Congreso, una realidad política aleccionadora que llevó a los reformistas a reconsiderar su estrategia (Marmor 1973 ). Al centrarse en establecer un seguro médico federal solo para los beneficiarios de edad avanzada del seguro de jubilación del Seguro Social en lugar de para todos los estadounidenses, esperaban apaciguar la oposición de la Asociación Médica Estadounidense (AMA), apaciguar los temores públicos (alimentados por grupos de interés) de la medicina socializada, superar la resistencia del Congreso a promulgar un programa de salud gubernamental y aprovechar la popularidad del Seguro Social.
La estrategia de Medicare tardó en funcionar; transcurrieron 14 años desde su propuesta inicial en 1951 hasta su promulgación. Y si bien la reducción del alcance de la reforma impulsó la fortuna política de Medicare, esta no se aprobó hasta después de las elecciones de 1964, que resultaron en una victoria aplastante de Lyndon Johnson en la contienda presidencial y enormes mayorías en el Congreso para los demócratas, rompiendo así el control de la coalición conservadora de republicanos y demócratas sureños que había obstaculizado la legislación anterior (Blumenthal y Morone, 2010 ; Marmor, 1973 ).
Los arquitectos del programa creían que la promulgación de Medicare representaba un avance en la política sanitaria que haría que las posteriores expansiones del rol del gobierno federal como aseguradora de salud fueran una propuesta menos desalentadora. En otras palabras, ahora existía un precedente para el seguro gubernamental en Estados Unidos. Medicare había creado una plataforma exitosa (o eso anticipaban) sobre la cual se podía construir. Asumían que Medicare pronto se extendería más allá de su enfoque original limitado en asegurar a los ancianos para cubrir poblaciones adicionales, comenzando con los niños y luego abarcando otros grupos, expandiéndose eventualmente hacia un seguro de salud universal para todos los estadounidenses. Como Robert Ball ( 1995 : 62–63), comisionado del Seguro Social y uno de los diseñadores del programa, reconoció más tarde: “Todos veíamos el seguro para los ancianos como una posición de reserva, que defendíamos únicamente porque parecía tener la mejor oportunidad políticamente. Aunque el registro público contiene algunas negaciones explícitas, esperábamos que Medicare fuera un primer paso hacia un seguro de salud nacional universal”. El universalismo era el objetivo, el incrementalismo la estrategia para alcanzarlo.
La no expansión de Medicare
Sesenta años después de la promulgación de Medicare, el programa no ha cumplido esa aspiración. De hecho, Medicare no ha ampliado la elegibilidad mucho más allá de su enfoque original en los estadounidenses mayores, con la importante excepción de las reformas de 1972 que incorporaron a los beneficiarios del Seguro de Discapacidad del Seguro Social y a las personas con enfermedad renal.
¿Por qué Medicare no ha cumplido las ambiciones universalistas de sus creadores?
Para 1969, los legisladores percibieron Medicare como un problema fiscal (Oberlander, 2003 ). Los acuerdos de pago inicialmente permisivos del programa para los proveedores médicos generaron grandes e inesperados aumentos en el gasto anual de Medicare. Dados los crecientes costos del programa, los legisladores federales se centraron en cómo contener Medicare en lugar de expandirlo. El gobierno de Johnson archivó los planes para implementar «Kiddycare» —extender la cobertura de Medicare para cubrir los costos de la atención prenatal y posnatal para las madres y sus bebés— en 1968, en medio de la preocupación por su costo, dados los crecientes costos de la guerra de Vietnam (Oberlander y Marmor, 2015 ).
La desilusión con esa guerra y las crisis económicas de principios de la década de 1970 erosionaron la confianza en el gobierno, sentando las bases para un giro a la derecha en la política estadounidense, reflejado en el ascenso a la presidencia de Ronald Reagan —quien en 1961 se había mostrado contrario a Medicare para la AMA durante el debate sobre la promulgación del programa—. A medida que el liberalismo del New Deal y la Gran Sociedad dio paso a la revolución de Reagan y al conservadurismo que buscaba limitar el crecimiento del gobierno federal, las posibilidades de expansión de Medicare disminuyeron aún más. Además, a medida que la política nacional viró a la derecha y las soluciones basadas en el mercado cobraron fuerza, los demócratas apoyaron cada vez más las reformas sanitarias que se basaban en la ampliación del acceso a los seguros médicos privados, un modelo neoliberal adoptado por las administraciones de Clinton y Obama.
Mientras tanto, a la sombra del fracaso de los planes para añadir Kiddycare a Medicare, Medicaid emergió como la opción preferida del Congreso para ampliar la cobertura a niños y mujeres embarazadas. En contraste con la identidad de Medicare como un programa federal centralizado, Medicaid, con administración estatal y financiación conjunta federal-estatal, demostró ser una opción expansiva más atractiva para los conservadores y moderados que se unieron a coaliciones bipartidistas del Congreso que ampliaron su alcance a familias de bajos ingresos durante las décadas de 1980 y 1990 (Brown y Sparer 2003 ).
Cuando los demócratas promulgaron la Ley de Atención Médica Asequible (ACA) durante la administración Obama en 2010, la expansión de la cobertura del seguro de la ley no dependió en absoluto de Medicare. La estrategia original de Medicare de ampliar la población cubierta del programa para lograr un seguro médico universal había sido abandonada hacía mucho tiempo (Oberlander y Marmor 2015 ).
El auge de Medicare para todos
A pesar de ese abandono, la idea de “Medicare para todos” ha disfrutado de un resurgimiento notable durante la última década. Las campañas presidenciales de 2016 y 2020 de Bernie Sanders, quien hizo de la promulgación de dicho plan una prioridad central, jugaron un papel crucial en aumentar la atención pública hacia Medicare para todos. Este enfoque no solo capturó la imaginación de los votantes, sino que también estimuló un debate más amplio sobre la atención médica en Estados Unidos. Si bien algunos reformistas de la izquierda habían respaldado durante mucho tiempo el concepto de un seguro médico nacional de pagador único, el cambio hacia Medicare para todos indica un reconocimiento estratégico de que la popularidad y familiaridad del programa Medicare podría facilitar el atractivo de los planes de seguro universal, especialmente aquellos que se vinculan explícitamente al programa existente (Oberlander 2019a).
De hecho, las encuestas de opinión revelan que Medicare para todos goza de una aceptación mucho mayor entre el público en comparación con la etiqueta más técnica y menos familiar de seguro médico de pagador único (KFF 2020). Este fenómeno es significativo, ya que sugiere que una narrativa simplificada y reconocible puede ayudar a superar las barreras a la aceptación pública de reformas complejas.
El regreso a las aspiraciones originales para la expansión de Medicare es sorprendente considerando el contexto actual; sin embargo, los planes contemporáneos de Medicare para todos visualizan una extensión masiva y comprensiva del alcance del programa, llevándolo a casi todos los estadounidenses. Este enfoque contrasta con la serie de expansiones incrementales que los arquitectos del programa original habían previsto. Aun así, las barreras para promulgar Medicare para todos son considerables. La intensa oposición de la industria de la atención médica, aterrorizada ante el cambio del statu quo que podría afectar la cobertura de decenas de millones de estadounidenses, plantea problemas serios. Además, la superación de temores relacionados con el racionamiento de servicios y el miedo a un sistema de medicina socializada complican aún más la discusión. Igualmente, el desafío de reemplazar la financiación privada por impuestos públicos visibles representa un obstáculo formidable (Oberlander 2019a, 2019b, 2023).
Sin embargo, es interesante observar que las reformas menos ambiciosas para expandir la cobertura de seguros también están aprovechando la popularidad de Medicare. Entre las propuestas más discutidas se encuentran los planes para reducir la edad de elegibilidad del programa, la cual podría disminuir de 65 a 50, 55 o 60 años, según el plan. También hay propuestas que buscan establecer una nueva opción de seguro público, administrada por el gobierno y vinculada a Medicare, que a menudo lleva el nombre del programa o se basa en políticas relacionadas, como las tasas de pago a los proveedores.
Es clave señalar que, a pesar del apoyo generalizado hacia Medicare, los estadounidenses de mayor edad son menos partidarios de las reformas que buscan ampliar el programa. Esto puede reflejar, al menos en parte, la ansiedad sobre los posibles efectos de dichos cambios en los afiliados actuales. Las preocupaciones sobre cómo las reformas podrían afectar su cobertura, costos y servicios esenciales son factores que no deben ser subestimados en el diálogo nacional sobre la atención sanitaria (Kavanagh, Campbell y McIntyre 2024). Por lo tanto, mientras el movimiento hacia Medicare para todos continúa ganando tracción, se deben considerar una variedad de perspectivas para asegurar que cualquier reforma se implemente de manera que beneficie tanto a las generaciones actuales como a las futuras.
Estabilidad en los beneficios (con expansiones intermitentes)
Medicare se promulgó en 1965 con una estructura bifurcada que sigue siendo relevante en la actualidad. La Parte A de Medicare (seguro hospitalario) cubría las hospitalizaciones y otros servicios relacionados como la atención médica domiciliaria posterior a la hospitalización, mientras que la Parte B de Medicare (seguro médico complementario) incluía servicios médicos y otros servicios médicos, tales como las pruebas diagnósticas. A pesar de la buena intención detrás de esta división, las Partes A y B de Medicare tenían mecanismos de financiación y requisitos de participación en los costos diferentes, lo que ha generado confusión y frustración en muchos beneficiarios.
Esa bifurcación en la estructura de Medicare refleja los orígenes del programa. La primera propuesta de Medicare fue diseñada de tal manera que buscaba desactivar la oposición de la Asociación Médica Americana (AMA) y se centraba únicamente en el seguro hospitalario. La inclusión de la cobertura para servicios médicos no se produjo hasta mucho más tarde, en 1965, justo antes de la aprobación de Medicare, lo cual reflejaba las prácticas prevalentes en ese momento. Por ejemplo, empresas como Blue Cross and Blue Shield ofrecían planes de seguro separados para servicios hospitalarios y médicos, lo que contribuyó a esta división inicial.
Sesenta años después de su creación, esta peculiar estructura programática del Medicare bifurcado continúa vigente, a pesar de ser considerada anacrónica e innecesariamente compleja. Estudios recientes han señalado esta contradicción, especialmente en un contexto donde hay un creciente énfasis en la integración y coordinación de la atención médica en entornos tanto hospitalarios como ambulatorios. La larga división de Medicare en partes separadas, junto con la fragmentación adicional del programa tras la inclusión de la cobertura de medicamentos recetados que creó la Parte D, sirve como un potente recordatorio del legado de 1965 y de cómo este continúa afectando la prestación de servicios a los beneficiarios.
Este sistema ha mantenido una notable estabilidad en otro aspecto clave: el paquete básico de beneficios de Medicare no ha cambiado drásticamente en seis décadas. Desde su implementación, los beneficiarios siempre han tenido que asumir costos significativos de su propio bolsillo por los servicios cubiertos, a través de deducibles y coaseguro, y en su momento no existía un límite en el monto anual de gastos médicos que los beneficiarios podían pagar. La cobertura del programa, centrada en episodios de atención aguda, era también restrictiva; por ejemplo, Medicare no proporcionaba asistencia para estancias prolongadas en residencias de ancianos, ni para otros servicios como audífonos, lentes, atención dental o medicamentos recetados para pacientes ambulatorios.
Aun así, a lo largo de las décadas, había motivos para esperar que los beneficios de Medicare se liberalizaran. Por ejemplo, el Seguro Social, que proporcionó el modelo programático para Medicare, experimentó incrementos significativos en sus beneficios durante los años 50 y 70, lo que permitió una mayor cobertura para sus afiliados. Al igual que el Seguro Social, Medicare también encarna varios principios fundamentales del seguro social: ofrece cobertura universal a todos los afiliados, independientemente de sus ingresos, establece la elegibilidad a través de contribuciones obligatorias y está administrado a nivel federal, en lugar de estatal.
Debido a estas características, Medicare tiene un amplio electorado que abarca diversas clases socioeconómicas: desde ciudadanos de ingresos altos y medios hasta aquellos de ingresos más bajos. Esto significa que la población más joven de hoy se convertirá eventualmente en los jubilados del mañana, teniendo así un interés directo en la preservación y mejora del programa. Además, muchos estadounidenses conocen a alguien en su familia que está inscrito en Medicare o se inscribirán ellos mismos en algún momento de sus vidas, lo que refuerza aún más la relevancia de este programa en la sociedad.
La percepción de Medicare como un derecho ganado se convierte en un punto crucial en esta conversación. Debido a las contribuciones obligatorias al impuesto sobre la nómina, se considera generalmente que los beneficiarios de Medicare han pagado por sus beneficios. Esto contrasta notablemente con el estigma que rodea a menudo a los beneficiarios de programas de asistencia social que están sujetos a pruebas de medios y que suelen dar apoyo a los grupos de bajos ingresos. De hecho, al igual que con el seguro de jubilación del Seguro Social, la población principal de Medicare consiste en estadounidenses mayores, un grupo que históricamente ha contado con un apoyo público considerable, dado que existe un consenso general de que estas personas merecen asistencia del gobierno.
En resumen, Medicare es más que un simple programa de seguro médico; representa un núcleo central de la política de salud en los Estados Unidos. Su estructura compleja y su larga historia continúan influyendo en las vidas de millones de estadounidenses, y cualquier debate sobre su futuro debe considerar cuidadosamente su legado y su impacto en la sociedad en general.
Como resultado de esta dinámica política, Medicare ha gozado durante mucho tiempo de una opinión pública muy favorable (Blendon y Benson, 2011 ; Brodie, Hamel y Norton, 2015 ; Cook y Barnett, 1992). Además, la promulgación del Seguro Social y Medicare impulsó la participación política de las personas mayores, así como la movilización y el crecimiento de grupos como AARP (anteriormente conocida como la Asociación Americana de Personas Jubiladas), que defienden los intereses de las personas mayores (Campbell, 2003 ). Christine Day ( 2017 : 4) observa que “en un sistema político dominado por intereses empresariales y corporativos, AARP es uno de los pocos grupos de consumidores que aparecen en las listas de los grupos de defensa más poderosos, influyentes y con mayores gastos, lo suficientemente grande como para ser apodado, con frecuencia, un ‘gorila político de 800 libras’”. Además, las personas mayores votan en tasas más altas en las elecciones estadounidenses que las personas más jóvenes, una brecha que es incluso mayor en las elecciones legislativas de mitad de período que en los años de elecciones presidenciales (Skelley y Kondik 2017 ). Por lo tanto, las personas mayores son comúnmente percibidas como un “grupo políticamente dominante” que tiene una “influencia desproporcionada… en la política electoral y la formulación de políticas” (Campbell 2003 : 139, 146).
En resumen, parecería haber fuertes incentivos políticos para que el Congreso y las administraciones presidenciales impulsen la expansión de los beneficios de Medicare. Además, a medida que los costos de la atención médica han aumentado, las brechas en el paquete de beneficios de Medicare han impuesto una mayor carga financiera a los inscritos en el programa. Y a medida que los planes de seguro patrocinados por el empleador agregaron cobertura para servicios como medicamentos recetados y atención dental, la brecha entre Medicare y el estándar de seguro privado se amplió. Además, a medida que la población envejecía, aumentó la necesidad de abordar las enfermedades crónicas entre los inscritos en Medicare (Schlesinger y Wetle 1988 ). Las limitaciones en la cobertura de Medicare significaron que había amplias oportunidades para que los políticos patrocinaran y reclamaran crédito por políticas que abordaran esas brechas. Presumiblemente podrían cosechar los beneficios electorales y políticos que lo acompañan, especialmente dadas las actitudes públicas favorables hacia las expansiones de los beneficios de Medicare (aunque también ha habido durante mucho tiempo una confusión pública sustancial con respecto a los beneficios reales de Medicare) (Brodie, Hamel y Norton 2015 ; Oberlander 2003 ).
Sin duda, Medicare generalmente ha eludido los recortes de prestaciones, lo que demuestra su sólida base política. Sin embargo, las ampliaciones de prestaciones fueron relativamente poco frecuentes durante las primeras seis décadas de Medicare. Tan solo un año después de su implementación, la administración Johnson comenzó a desarrollar planes para añadir cobertura de medicamentos recetados, pero estos planes nunca se materializaron (Oliver, Lee y Lipton, 2003). El acceso a las prestaciones de atención médica domiciliaria se amplió después de 1980, con la liberalización de las normas de elegibilidad como resultado de la acción del Congreso y de una demanda colectiva que anuló las restricciones impuestas por los administradores de Medicare a la prestación (Fishman, Penrod y Vladeck, 2003 ). Con el paso de los años, el programa también añadió cobertura para una serie de servicios preventivos, como la vacuna antineumocócica (1980), la prueba de Papanicolaou (1989), la mamografía de detección (1990), la inmunización contra la influenza (1993), la detección del cáncer de próstata y colorrectal (1997), un examen físico único de «Bienvenido a Medicare» (2003) y la vacuna contra la herpes zoster (2023) (Lister y Collelo, 2010 ). La ACA de 2010 eliminó los copagos de los beneficiarios de Medicare para algunos de estos servicios preventivos, y la Ley de Mejora de Medicare para Pacientes y Proveedores de 2008 redujo la participación en los costos de los beneficiarios para los servicios ambulatorios de salud mental.
Sin embargo, las nuevas categorías de servicios solo se han agregado con poca frecuencia. En 1983, se agregó un beneficio de hospicio a Medicare. En 1988, el Congreso promulgó la Ley de Cobertura Catastrófica de Medicare (MCCA), el cambio más significativo en los beneficios del programa desde la promulgación de Medicare. La MCCA estableció un beneficio de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios, eliminó los límites en los días de hospitalización cubiertos y limitó el costo compartido de los afiliados para otros servicios. Pero 16 meses después de promulgar la MCCA, el Congreso la derogó en medio de una intensa controversia y una confusión desenfrenada entre muchos afiliados de Medicare sobre sus beneficios y disposiciones de financiamiento (Himmelfarb 1995 ). En 2003, un superávit presupuestario de corta duración ayudó a impulsar la expansión de los beneficios de Medicare nuevamente en la agenda. El Congreso, con el apoyo de la administración de George W. Bush, que creía que dicha expansión marcaría el comienzo de un período de dominio electoral republicano, volvió a añadir al programa la cobertura de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios (Medicare Parte D) (Oberlander, 2007 , 2012 ; Oliver, Lee y Lipton, 2004 ). La ACA de 2010 llenó algunas de las lagunas en dicha cobertura. En 2022, como parte de la Ley de Reducción de la Inflación y en respuesta a la preocupación por el aumento de los costos de los medicamentos, el Congreso mejoró aún más la cobertura de medicamentos de Medicare, incluyendo la adopción de un límite en los gastos de bolsillo de los afiliados.
Aun así, incluso con estas mejoras intermitentes, el patrón predominante ha sido la estabilidad en los beneficios de Medicare, como lo evidencian las innumerables brechas en la cobertura del programa que persisten hoy. Medicare aún carece de cobertura para estadías prolongadas en hogares de ancianos, audífonos, anteojos y la mayoría de los cuidados dentales. El Medicare tradicional aún requiere una participación sustancial en los costos del paciente, que en 2025 incluía un deducible de $1,676 por cada período de beneficio para pacientes hospitalizados; copagos de $419 por día para hospitalizaciones que duran entre 61 y 90 días, y $838 por día para hospitalizaciones de 91 a 150 días; $210 por día para estadías cortas en centros de enfermería especializada; y un pago de coaseguro del 20% para médicos y otros servicios médicos cubiertos por la Parte B de Medicare (CMS 2025 ). No existe un límite anual total sobre cuánto pueden pagar los beneficiarios de su bolsillo por los servicios cubiertos por Medicare (sin embargo, desde 2011, dicho límite se ha aplicado a los planes privados de Medicare Advantage que participan en el programa).
¿Por qué la expansión de los beneficios de Medicare no ha sido más frecuente, dado su aparente atractivo político?
Como se mencionó anteriormente, el aumento del gasto en Medicare se convirtió en un problema poco después de la implementación del programa. A medida que aumentaba la preocupación por el aumento de los costos del programa —y, posteriormente, el creciente déficit presupuestario federal—, los responsables políticos se centraron en reformas destinadas a limitar el gasto de Medicare en lugar de ampliar su cobertura. Los beneficiarios del programa también obtuvieron otras fuentes de cobertura para abordar las deficiencias de Medicare, incluyendo pólizas privadas Medigap adquiridas individualmente y seguros complementarios patrocinados por empleadores. Otros beneficiarios tenían sus primas de Medicare y costos compartidos pagados por planes estatales de Medicaid. A medida que se desarrollaron fuentes alternativas de cobertura complementaria, la presión para que el Congreso expandiera los beneficios del programa disminuyó, ya que la mayoría de los beneficiarios no dependían únicamente de Medicare.
Los beneficios limitados de Medicare tuvieron otro efecto crucial. Las brechas persistentes contribuyeron a sentar las bases para la posterior explosión de planes privados Medicare Advantage que transformarían el programa, un tema que abordo más adelante en este artículo.
Transformación de los pagos a proveedores
En sus inicios, Medicare buscaba integrar a las personas mayores en la medicina estadounidense y garantizar su amplio acceso a los profesionales sanitarios. Como escribió posteriormente Robert Ball ( 1995 : 67), uno de los arquitectos de Medicare: «No propusimos un programa para reformar el sistema de atención médica. Propusimos garantizar a las personas mayores el mismo nivel de atención que disfrutaban entonces los pacientes que pagaban y estaban asegurados; de lo contrario, no pretendíamos alterar el statu quo. Si hubiéramos defendido otra cosa, nunca se habría aprobado». Esa intención de dejar intacto el statu quo quedó codificada en la ley que creó Medicare, que en su inicio anunció en una sección titulada “Prohibición contra la interferencia federal” que “nada en este título se interpretará como una autorización para que cualquier funcionario o empleado federal ejerza cualquier supervisión o control sobre la práctica de la medicina o la manera en que se prestan los servicios médicos… o sobre la compensación de cualquier funcionario o empleado de cualquier institución, agencia o persona que preste servicios de salud; o para ejercer cualquier supervisión o control sobre la administración o el funcionamiento de dicha institución, agencia o persona” (Oberlander 2003 : 109).
Con ese fin, Medicare emuló las políticas de pago permisivas que las aseguradoras privadas como Blue Cross usaban en ese momento, incluyendo el reembolso retrospectivo de los costos hospitalarios. Los acuerdos de pago iniciales de Medicare para servicios médicos, basados no en una escala de honorarios sino en una fórmula de cargos habituales, prevalecientes y “razonables” adaptada de la aseguradora comercial Aetna, efectivamente no tenían “controles de costos” (Ball 1995 : 69). Estas generosas condiciones de pago fueron diseñadas tanto para mejorar las perspectivas legislativas de Medicare como para ayudar a asegurar un despegue sin problemas (Feder 1977 ) para Medicare al prevenir un boicot de proveedores y asegurar una amplia participación de hospitales y médicos en el programa. Las decisiones administrativas tomadas durante la implementación de Medicare, incluyendo el pago a los hospitales de una bonificación por encima de sus costos reportados, aumentaron los pagos aún más (Feder 1977 ). Medicare, entonces, no solo carecía de mecanismos para restringir el gasto en atención médica, sino que también adoptó políticas que incentivaban a los proveedores a aumentar sus costos y tarifas.
No es sorprendente que el gasto de Medicare se disparara durante los primeros años del programa. Sin embargo, un corolario del axioma de que el gasto en atención médica proviene de terceros (proveedores de atención médica) —lo que dificulta políticamente frenar dichos gastos (Marmor, Wittman y Heagy, 1976 )— es que el gasto de Medicare proviene del gobierno federal. La historia política de Medicare demuestra que, una vez que el gobierno federal comienza a pagar un servicio médico a través del programa, eventualmente intentará controlar el precio de esos pagos.
Desde su inicio, los aumentos del gasto de Medicare dispararon la alarma en el Congreso. En 1969, solo 3 años después de su implementación, el presidente del Comité de Finanzas del Senado, Russell Long, advirtió que Medicare se había convertido en un «programa desbocado» (Oberlander 2003 : 47). Sin embargo, las incursiones iniciales del gobierno federal en la reforma de las políticas de pago de Medicare fueron en gran medida tibias e ineficaces. Pero a medida que los costos de Medicare se dispararon cada vez más, la disposición de los legisladores federales para enfrentar a la industria médica y adoptar políticas más estrictas se fortaleció. Los hospitales fueron el primer objetivo cuando el Congreso promulgó el Sistema de Pago Prospectivo en 1983. Luego vinieron los médicos, con la adopción en 1989 de una tabla de honorarios, la Escala de Valor Relativo Basada en Recursos. En 1997, el Congreso extendió el pago prospectivo a los servicios de salud a domicilio (Mayes y Berenson 2006 ).
En esta transformación de los pagos a los proveedores de Medicare, se destacan cuatro temas. Primero, la política de déficit presupuestario ayudó a impulsar la adopción de nuevos sistemas de pago durante las décadas de 1980 y 1990. A medida que se intensificaban las preocupaciones sobre el aumento de los déficits federales, el Congreso y las administraciones presidenciales que buscaban frenar el gasto gubernamental encontraron que Medicare era una fuente irresistible de ahorros presupuestarios. De hecho, la conexión entre Medicare y la política fiscal se subrayó con la inclusión de las reformas de pago de Medicare como parte de proyectos de ley de conciliación presupuestaria más amplios (Jost 1999 ; Smith 1992 ). Debido al tamaño de Medicare y a los aumentos futuros previstos en los gastos del programa, el endurecimiento de sus políticas de reembolso generó reducciones proyectadas considerables en el gasto federal. Los imperativos presupuestarios y la política de déficit rompieron así el control que los proveedores médicos habían ejercido previamente sobre los sistemas de pago de Medicare.
En segundo lugar, las motivaciones fiscales para reformar las políticas de pago de Medicare se han visto amplificadas por las crisis intermitentes de quiebra en Medicare. Debido a que la Parte A de Medicare (seguro hospitalario) se financia casi en su totalidad con impuestos sobre la nómina asignados que se acreditan a un fondo fiduciario, si se proyecta que los activos del fondo serán insuficientes para cubrir todos los gastos en una fecha futura, se dice que el programa se acerca a la insolvencia. Los políticos suelen traducir esto en advertencias graves (y engañosas) de que Medicare está «en quiebra» o se enfrenta a una «quiebra» inminente. Ha habido múltiples períodos en los que los actuarios del programa han proyectado que la insolvencia en el fondo fiduciario de la Parte A de Medicare está a 7 años o menos: 1970-72, 1982-84, 1993-97 y 2019-21 (Hahn 2021 ). Durante tres de estos cuatro períodos, el Congreso ha promulgado reformas importantes en las políticas de pago de Medicare (la excepción es el período 2019-21, aunque una ley de 2022, como se explica más adelante, incluyó reformas en los pagos). Por lo tanto, las vicisitudes financieras del fondo fiduciario del seguro hospitalario de Medicare han impulsado un ciclo de crisis y reformas en la política de Medicare que ha impulsado cambios sustanciales en la misma (Oberlander, 2003 ).
En tercer lugar, los cambios en las políticas de pago de Medicare adoptados en las décadas de 1980 y 1990 constituyen una revolución regulatoria. Al reemplazar el reembolso retrospectivo con sistemas de pago prospectivo, el gobierno federal ha ganado el poder de limitar lo que se les paga a los hospitales, médicos y otros proveedores médicos (Brown 1985 ; Mayes y Berenson 2006 ; Smith 1992 ). Las reformas importantes en las políticas de pago allanan el camino para ajustes incrementales posteriores que pueden promover la contención de costos. Una vez establecidos, los sistemas de pago prospectivo brindan a los responsables de las políticas una herramienta poderosa y conveniente para reducir el crecimiento de las tasas de pago en los años futuros para extraer más ahorros de Medicare, que es exactamente lo que la ACA de 2010 hizo con gran efecto, contribuyendo a una desaceleración histórica en el crecimiento del gasto de Medicare (Buntin y Graves 2020 ; Buntin et al. 2022 ; Swagel 2023 ). La idea de que el gasto de Medicare es “descontrolado” (Miller y Wilensky 2020 ) se ve desmentida por la realidad de que el Congreso ha tomado repetidamente medidas para controlar el gasto, lo que a su vez ha reducido la tasa de crecimiento del gasto del programa.
Este régimen regulatorio y el cambio al pago prospectivo no significan que Medicare haya resuelto sus desafíos de gasto. Los formuladores de políticas han tenido más éxito en restringir los aumentos de precios que en restringir el volumen y la intensidad de los servicios proporcionados a los beneficiarios del programa (de hecho, los cambios en el volumen y la intensidad de los servicios son un importante impulsor de los aumentos en el gasto de Medicare). Tampoco significa que los proveedores hayan perdido toda influencia sobre la política de Medicare. Hay mucho dinero en juego en el gasto de Medicare, más de $1 billón y contando en gastos anuales, y la implementación de políticas de pago ofrece innumerables oportunidades para que la industria de la atención médica busque ingresos. Por ejemplo, las asociaciones de médicos han moldeado con éxito las actualizaciones en la tabla de tarifas de Medicare a su favor, lo que resulta en un sesgo hacia procedimientos más lucrativos (Laugesen 2016 ). Medicare también es el sitio del particularismo geográfico, donde los miembros del Congreso a menudo buscan promover los intereses financieros parroquiales de las instituciones de atención médica en su estado o distrito (Vladeck 1999 ). Además, algunas políticas de Medicare que buscaban limitar los pagos a los proveedores se cancelaron tras años de no aplicarse, como la fórmula de la Tasa de Crecimiento Sostenible (SGR) para la actualización de los honorarios médicos, o se derogaron sin siquiera implementarse (la desafortunada Junta Asesora Independiente de Pagos de la ACA). En estos casos, el Congreso no pudo resistirse a los cantos de sirena (Laugesen 2009 : 157) de los grupos de proveedores que imploraron a los legisladores que los eximieran de los recortes de pagos.
El «complejo industrial de Medicare», como lo denomina Bruce Vladeck ( 1999 : 24), está compuesto no solo por hospitales, médicos y aseguradoras privadas, sino también por agencias de atención médica a domicilio, empresas que venden equipo médico duradero y muchos otros proveedores de servicios y bienes que Medicare financia y que dependen de los pagos del programa para su sustento. Estos intereses tienen un fuerte interés en mantener (y aumentar) los pagos de Medicare, lo cual está en constante conflicto con el deseo de los responsables políticos de restringir el crecimiento del gasto en Medicare y el presupuesto federal. Sus esfuerzos concentrados por influir en políticas altamente técnicas y en gran medida invisibles para el público a menudo tienen éxito.
No obstante, durante las últimas 6 décadas, la política de Medicare ha tendido hacia una mayor contención de costos. Además, las reformas regulatorias han reducido el crecimiento de los costos en Medicare y han producido precios sustancialmente más bajos en el programa que los pagados por las aseguradoras privadas (CBO 2022 ). El caso de los medicamentos recetados ilustra la dinámica política más amplia (Oberlander 2024 ). Cuando el Congreso agregó la cobertura de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios de Medicare en 2003, prohibió al gobierno federal negociar los precios de los medicamentos, una concesión a la industria farmacéutica que hizo eco de la adaptación original de Medicare a hospitales y médicos en 1965. Pero una vez más, la regla de que tarde o temprano Medicare eventualmente intervendrá para controlar sus pagos se confirmó. En 2022, la Ley de Reducción de la Inflación (IRA) autorizó a Medicare a negociar los precios de un número selecto de medicamentos, al mismo tiempo que estableció límites a los precios máximos que pagará el gobierno federal y requirió que los fabricantes paguen un reembolso si los precios de sus medicamentos aumentan más rápido que la inflación (Oberlander y Dusetzina 2022 ). Después de décadas de relativa invulnerabilidad política, PhRMA (la asociación comercial que representa a las compañías farmacéuticas) ya no pudo impedir que Medicare regulara los precios de los medicamentos, aunque el alcance regulatorio del programa en materia de precios de los medicamentos está circunscrito por los límites del IRA.
En el siglo XXI, ha surgido otro tema en la política de pagos de Medicare: Medicare ha adoptado cada vez más reformas de pago y prestación que promueven la compra basada en el valor. Dichos acuerdos abarcan una amplia gama de innovaciones organizativas y de reembolso, como las organizaciones de atención responsable (ACO), los esquemas de pago por desempeño y los pagos agrupados. Estas reformas buscan vincular los pagos de Medicare con las medidas de calidad de la atención médica; crear incentivos financieros para que los proveedores médicos brinden una atención más coordinada y de mayor calidad que mejore los resultados de salud; y reducir los costos del programa. La ACA de 2010 aceleró la transición de Medicare hacia el pago basado en el valor con su promoción de las ACO y otras políticas. La Ley de Acceso a Medicare y Reautorización del CHIP de 2015 continuó la tendencia al reemplazar la fórmula de Medicare, despreciada (al menos entre la medicina organizada) y rara vez implementada, para actualizar los honorarios médicos con un nuevo Sistema de Pago de Incentivos Basado en el Mérito basado en medidas de calidad (los proveedores pueden optar por participar en modelos de pago alternativos como las ACO) (Oberlander y Laugesen, 2015 ).
Estas reformas reflejan la aspiración de que Medicare pase de pagar por volumen a pagar por valor, y la creencia, arraigada en el desencanto con la compensación por servicio, de que «los pagadores deberían hacer más que pagar por los servicios» (Tanenbaum 2016 : 1033). El atractivo es poderoso: al establecer los incentivos adecuados, crear formas organizativas innovadoras y adoptar nuevas políticas de pago, Medicare puede, en teoría, reducir simultáneamente el gasto en atención médica, mejorar la calidad de los servicios médicos prestados a sus afiliados y mejorar la salud de la población.
Sin embargo, el entusiasmo por los pagos basados en el valor en Medicare elude cuestiones difíciles sobre cómo definir y operacionalizar la calidad. Por ejemplo, poco después de que el Congreso reemplazara la temida fórmula SGR para actualizar los honorarios médicos con un esquema de pago basado en la calidad y la recompensa de la atención de alto valor, la comisión que asesora al Congreso sobre la política de Medicare advirtió que el nuevo sistema presentaba «profundas deficiencias» y «no alcanzaría sus objetivos declarados» (MedPAC 2018 ). Reformas como el sistema de pago por desempeño de Medicare para hospitales y ACO a menudo han producido resultados mixtos o decepcionantes en cuanto a ahorro de costos y mejoras de calidad (Kruse et al. 2012 ; Spivack, Murray y Lewis 2023 ). El atractivo retórico y la teoría de estas políticas ocultan las realidades más desalentadoras y, a menudo, alarmantes de su desempeño real, así como los inmensos desafíos para cumplir las ambiciosas promesas de las compras basadas en el valor. Si bien esta desconexión no ha mermado su influencia política en Medicare (Spivack, Laugesen y Oberlander, 2018 ). Dado que estas iniciativas aún no han generado grandes ahorros, las compras basadas en el valor no han sustituido el régimen regulatorio de pagos de Medicare, sino que se han superpuesto a él.
Privatización
En el inicio de Medicare, las aseguradoras privadas fueron relegadas a un papel secundario. Si bien algunos miembros republicanos del Congreso propusieron alternativas al modelo de seguro social mediante el cual los estadounidenses mayores recibirían cobertura de planes privados en lugar del seguro gubernamental o elegirían entre opciones privadas y un plan gubernamental, esas ideas fueron rechazadas cuando Medicare se promulgó en 1965 (Berkowitz 2005 ). Medicare contrató a aseguradoras privadas, principalmente planes Blue Cross y Blue Shield, para manejar la facturación y el pago, un acuerdo destinado a dar cabida a hospitales y médicos al proporcionar una entidad administrativa familiar con la que trabajar y, por lo tanto, protegerlos del control directo del gobierno. Aun así, los beneficiarios de Medicare se unían a un plan de seguro patrocinado por el gobierno. Medicare permitió que los planes grupales prepagos como Kaiser Permanente, que en ese momento solo tenía una pequeña parte del mercado de seguros de EE. UU., participaran en el programa. Pero los términos bajo los cuales podían inscribir a los beneficiarios del programa eran tan restrictivos que hubo una inscripción muy limitada en los planes de organizaciones de mantenimiento de la salud (HMO) privadas dentro de Medicare (Oberlander 1997 ).
La visión original de Medicare consistía en un seguro médico administrado por el gobierno federal. Como se mencionó anteriormente, quienes apoyaban el programa esperaban que Medicare eventualmente se expandiera a todos los estadounidenses. Por lo tanto, es un avance sorprendente, como señala Jim Morone en otra parte de este número especial, que en 2024 el 54% de los beneficiarios de Medicare estuvieran inscritos en planes Medicare Advantage ofrecidos por aseguradoras privadas. El seguro de Medicare se ha privatizado de hecho para la mayoría de los beneficiarios. La visión alternativa de Medicare que fracasó en 1965 ahora prevalece, y la industria de seguros privados tiene una participación mayoritaria (y creciente) en un antiguo programa público. Medicare ya no es un programa híbrido con un componente público mayor que coexiste con un sector privado más pequeño; se ha convertido en un híbrido cada vez más dominado por aseguradoras privadas que están desplazando al programa público. Medicare para Todos encarna la aspiración de reemplazar la cobertura privada con el seguro médico gubernamental, pero Medicare mismo ahora está dominado por el seguro privado (McIntyre et al. 2023 ; Oberlander 2023 ).
Esta transformación se ha venido gestando desde hace tiempo, avanzando a cámara lenta durante muchos años antes de acelerarse considerablemente durante las últimas dos décadas. Refleja, en parte, los cambios en el seguro médico estadounidense. El auge de los planes de atención médica administrada en los seguros patrocinados por el empleador y su éxito inicial en controlar el crecimiento de los costos generaron presiones sobre Medicare para expandir el papel de dichos planes en el programa (Oberlander 1997 , 2003 ). Y a medida que más estadounidenses se inscribían en planes de atención médica administrada durante sus años laborales, aumentaba su disposición a unirse a ellos como beneficiarios de Medicare, y los empleadores que ofrecían beneficios de seguro médico para jubilados se interesaron más en canalizar a sus antiguos empleados hacia dichos planes para limitar sus costos.
El ascenso de los planes privados también refleja políticas públicas que han favorecido a dichos planes. En particular, la Ley de Modernización de Medicare de 2003 impulsó la suerte de las aseguradoras privadas al aumentar los pagos federales (McGuire, Newhouse y Sinaiko 2011 ; Morgan y Campbell 2011 ). De hecho, los sobrepagos a los planes privados son una característica establecida desde hace mucho tiempo en la formulación de políticas de Medicare. Según MedPAC ( 2024 : 373–74), que asesora al Congreso sobre políticas de Medicare: “Durante 39 años de historia, las muchas iteraciones de contratación de riesgo completo con planes privados nunca han producido ahorros agregados para el programa Medicare. A lo largo de la historia de la atención administrada de Medicare, el programa ha pagado más de lo que habría pagado si los beneficiarios hubieran estado en FFS [pago por servicio] Medicare”.
Sobre todo, la privatización de Medicare representa un triunfo para los conservadores cuyo proyecto a largo plazo ha sido convertir un programa público en un mercado dominado por aseguradoras comerciales. En 2003, ese proyecto alcanzó un hito cuando el nuevo beneficio de medicamentos recetados de Medicare promulgado por el Congreso se puso a disposición exclusivamente a través de planes privados. Por primera vez en la historia de Medicare, se privatizó una categoría completa de beneficios del programa (Morgan y Campbell 2011 ; Oberlander 2007 ). La privatización había logrado una cabeza de playa dentro de Medicare, pero eso fue para un beneficio recientemente cubierto. Obligar a los beneficiarios de Medicare a salir de Medicare tradicional para que los planes privados recibieran toda su atención médica fue un objetivo mucho más controvertido (Oberlander 2014 , 2024 ). La alternativa era inducir a los beneficiarios a salir de Medicare tradicional.
Con el tiempo, una serie de cambios en la política de pago de Medicare, la adopción de nuevas reglas que abrieron el programa a una gama más amplia de planes privados más allá de las HMO y la capacidad continua de las aseguradoras de asegurar pagos más altos (por ejemplo, codificando agresivamente los diagnósticos médicos de los beneficiarios para aprovechar una fórmula que paga más a los planes por los afiliados más enfermos) culminaron en un alejamiento a gran escala del Medicare tradicional. A medida que crecía la brecha entre lo que los beneficiarios podían recibir de los planes privados, cuyos beneficios adicionales estaban subsidiados por las políticas federales, y lo que podían obtener de la cobertura mucho más limitada del Medicare tradicional, también lo hacía la inscripción en los planes Medicare Advantage, que también brindan a los beneficiarios una ventanilla única en lugar de tener que comprar planes separados de Medigap y de medicamentos recetados de la Parte D además del Medicare tradicional (Berenson 2004 ). No es de extrañar que cada vez más inscritos en el programa elijan los planes Medicare Advantage. En promedio, reciben más de $2,100 al año en beneficios adicionales de dichos planes en relación con el Medicare tradicional (MedPAC 2024 ). Los dados han estado fuertemente cargados a favor de las aseguradoras privadas en Medicare. En 1995, el presidente de la Cámara de Representantes, Newt Gingrich, predijo que el Medicare tradicional se marchitaría a medida que los beneficiarios lo abandonaran voluntariamente (Chen, 1995 ). Tres décadas después, su predicción se ha cumplido.
El ascenso de los planes privados ha transformado la política de Medicare. Como Andrew Kelly ( 2015 , 2016 ) ha registrado, las aseguradoras privadas que participan en Medicare son ahora una fuerza potente en el programa. Su interés en mantener los pagos en exceso es igualado por la mayoría de los beneficiarios del programa que ahora están inscritos en planes Medicare Advantage y, por lo tanto, reciben beneficios adicionales como resultado de la generosidad federal. El creciente electorado para Medicare Advantage significa que en el Congreso no son simplemente los republicanos pro-privatización los que defienden y promueven los intereses (y las ganancias) de los planes privados; algunos demócratas también se han unido a la coalición, lo que refleja la realidad de que un número creciente de sus votantes son inscritos en Medicare Advantage (Kelly 2015 , 2016 ). Como Andrea Campbell y Kimberly Morgan observan en su artículo en este número, «hay un electorado masivo para el programa que cruza la división partidista».
La privatización de Medicare ha continuado a buen ritmo bajo presidentes tanto republicanos como demócratas, sin verse frenada ni siquiera por los supuestos recortes sustanciales en los pagos a planes privados, como los adoptados como parte de la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA) durante la administración Obama (que, de hecho, fueron parcialmente compensados por otras políticas que aumentaron los pagos) (Skopec et al., 2019 ). Cuanto más grande se vuelve Medicare Advantage, mayores son los costos políticos de enfrentarse a estos planes. Mientras tanto, no hay indicios, al menos por ahora, de que la afiliación a Medicare Advantage esté disminuyendo.
Partidismo
Las divisiones partidistas surgieron en el debate sobre la promulgación de Medicare en las décadas de 1950 y 1960. Las administraciones presidenciales demócratas desarrollaron y lucharon por promulgar Medicare, y la mayoría de los principales partidarios del programa en el Congreso eran demócratas. Sin embargo, las líneas partidistas fueron menos definidas de lo que serían mucho más tarde en la lucha por la promulgación de la ACA. La oposición a Medicare en el Congreso provino de los demócratas del sur, así como de los republicanos. Y cuando Medicare se promulgó en 1965, la votación final indicó un fuerte grado de bipartidismo. Trece republicanos del Senado se unieron a 57 demócratas para votar a favor de Medicare, mientras que 17 republicanos y 7 demócratas votaron en contra. En la Cámara de Representantes, 237 demócratas y 70 republicanos votaron a favor de Medicare, con 48 demócratas y 68 republicanos votando en contra (SSA nd ). La aparente ratificación de ese recuento de un amplio bipartidismo fue algo exagerada. Tras las elecciones de 1964, la promulgación de Medicare fue un hecho consumado, y algunos republicanos que se habían opuesto previamente apoyaron el proyecto de ley final cuando se aseguró la aprobación del programa; apenas unos meses antes de su aprobación, Medicare había sido aprobado por el Comité de Recursos y Arbitrios de la Cámara de Representantes mediante una votación estrictamente partidista. Aun así, Medicare surgió en 1965 con el visto bueno bipartidista.
La política bipartidista de Medicare se fortaleció en los primeros años del programa. Lo más sorprendente es lo que no ocurrió después de su promulgación: no hubo campañas legislativas ni legales serias para derogar Medicare (Patashnik y Oberlander, 2018 ). La popularidad del programa entre el público y los beneficiarios consolidó a Medicare en el statu quo. Un consenso bipartidista de facto gobernó el programa durante sus primeras tres décadas (Oberlander, 2003 ). Tanto demócratas como republicanos apoyaron Medicare, y la formulación de políticas se centró en la adopción de cambios graduales, una política de racionalización (Brown, 1983 ) que buscaba abordar los problemas de Medicare sin reestructurar radicalmente el programa.
El bipartidismo ha sido una característica habitual, aunque a veces sorprendente, de la política de Medicare. La primera gran expansión (aunque de corta duración) de los beneficios del programa, la Ley de Cobertura Catastrófica de Medicare (MCCA) de 1988, contó con el apoyo del presidente republicano Ronald Reagan, quien asumió el cargo prometiendo reducir el tamaño del gobierno. Esta ley fue aprobada por el Congreso con amplias mayorías bipartidistas, y cuando el Congreso la derogó al año siguiente, también se hizo con mayorías bipartidistas. El hecho de que dos importantes expansiones de los beneficios de Medicare —la MCCA de 1988 y la Ley de Modernización de Medicare de 2003— contaran con el apoyo de presidentes republicanos es un recordatorio de que los incentivos políticos y electorales pueden producir resultados que desafían las expectativas partidistas.
Mientras tanto, la reforma de las políticas de pago de Medicare movilizó coaliciones bipartidistas con presidentes republicanos (Reagan y George Herbert Walker Bush) uniéndose a demócratas y republicanos en el Congreso para adoptar nuevos sistemas regulatorios de precios administrados para hospitales y médicos. Ambos partidos coincidieron, en el contexto del creciente déficit presupuestario federal, en la necesidad de frenar el crecimiento del gasto de Medicare. Los imperativos fiscales triunfaron sobre la ideología en la adopción bipartidista del pago prospectivo, una transformación facilitada por la asociación de precios administrados y regulación con un lenguaje favorable al mercado sobre eficiencia e incentivos, así como con fórmulas tecnocráticas que prometían racionalizar las métricas y los resultados de los reembolsos (Brown 1985 ; Morone y Dunham 1985 ; Oberlander 2003 ).
Sin embargo, el carácter bipartidista y progresivo de la formulación de políticas de Medicare también fue producto de un entorno político particular: entre 1966 y 1994, Medicare operó casi exclusivamente bajo Congresos de mayoría demócrata (con la excepción de una mayoría republicana en el Senado entre 1980 y 1986). Las elecciones de 1994, que otorgaron a los republicanos el control tanto de la Cámara de Representantes como del Senado por primera vez desde 1954, rompieron el consenso que había regido el programa y transformaron la política de Medicare. Desde entonces, los partidos han chocado con mayor frecuencia en torno a la política de Medicare, y la reestructuración del programa ha sido un tema recurrente de debate. El gradualismo ha sido reemplazado cada vez más por debates existenciales sobre la filosofía y las políticas fundamentales del programa.
En 1995, la nueva mayoría republicana, liderada por el presidente de la Cámara de Representantes, Gingrich, propuso realizar recortes sustanciales al gasto federal de Medicare e imponer un límite, a la vez que transformaba el programa en un mercado competitivo de planes de seguro privados. Estas propuestas desencadenaron una disputa partidista con el presidente Clinton y los demócratas del Congreso, y el plan de Gingrich fue finalmente derrotado. La votación en el Congreso sobre la ley de 2003 que creó el beneficio de medicamentos recetados de Medicare dividió en gran medida a los partidos; la mayoría de los demócratas se opusieron a sus políticas que promovían los seguros privados en el programa, mientras que los republicanos apoyaron esas mismas características (Oliver, Lee y Lipton, 2003). En el debate en torno a la promulgación de la ACA durante el período 2010-2012, los republicanos argumentaron que las reformas que ralentizaban el crecimiento del gasto del programa equivalían a recortar Medicare para financiar Obamacare. Y durante el período 2011-2015, el congresista Paul Ryan, entonces presidente del Comité de Presupuesto de la Cámara de Representantes, propuso convertir Medicare en un sistema de cupones modificados (“apoyo a las primas”) que aumentaría sustancialmente los costos para los beneficiarios y aumentaría la edad de elegibilidad de Medicare a 67 años. Estas propuestas nuevamente dividieron a demócratas y republicanos en gran medida en líneas partidistas.
Medicare, por lo tanto, refleja las corrientes más amplias de hiperpartidismo y polarización que configuran la política estadounidense contemporánea. Sin embargo, la historia reciente de Medicare no ofrece una historia clara de conflicto partidista. En esta era polarizada, demócratas y republicanos han llegado a un acuerdo sobre reformas para promover la compra basada en el valor en Medicare, incluyendo las ACO y el nuevo sistema de pago basado en el mérito del programa para actualizar los honorarios médicos. Como se mencionó anteriormente, los partidos también han coincidido en ocasiones en la protección del floreciente programa Medicare Advantage. Además, el presidente Donald Trump ha cambiado radicalmente la postura del Partido Republicano sobre Medicare. Trump llegó a la presidencia en 2016 criticando a Ryan y a otros halcones presupuestarios que querían recortar drásticamente el gasto en prestaciones sociales. Se burló del plan de Medicare de Ryan, calificándolo de «suicidio político para el Partido Republicano» (Corn, 2016 ). Si bien Trump apoyó los esfuerzos infructuosos de los republicanos del Congreso para derogar la ACA durante su primer mandato, el Partido Republicano no impulsó ninguna reforma significativa de Medicare ni medidas para reducir el crecimiento del gasto del programa durante su presidencia. Y durante la exitosa campaña de Trump para regresar a la Casa Blanca en 2024, volvió a prometer “proteger siempre” Medicare (Shear y Gold 2025 ).
El futuro de Medicare
¿Cómo podría cambiar la política sobre Medicare en los próximos años?
No está claro si la postura de no intervención de los republicanos respecto a Medicare, que ha generado un renovado apoyo bipartidista al programa, perdurará después de la presidencia de Trump o incluso durante su segundo mandato. Es posible que la administración intente convertir Medicare Advantage en la opción de inscripción predeterminada para los nuevos beneficiarios, lo que debilitaría aún más el Medicare tradicional. Además, el firme compromiso a largo plazo del Partido Republicano con los recortes de impuestos podría llevarlos de nuevo a Medicare como forma de compensar los costos de la reducción de impuestos (aunque Medicaid se ha convertido en un objetivo de financiación comparativamente más atractivo, aunque aún políticamente desafiante, para los republicanos en los últimos años).
Además, aunque la preocupación de los responsables políticos por los déficits ha disminuido durante la última década, dada la considerable brecha entre los ingresos y gastos federales, no es difícil imaginar un resurgimiento de la política deficitaria (especialmente si un futuro presidente demócrata se encuentra con un Congreso de mayoría republicana). Si, o quizás cuando, la reducción del déficit federal vuelva a ser un tema importante, Medicare se perfila como un objetivo prioritario de ahorro como consecuencia de su tamaño y crecimiento proyectado. Esto podría implicar una mayor dependencia de los sistemas de pago prospectivo de Medicare para frenar el crecimiento del gasto. Reducir los pagos a los proveedores ha sido durante mucho tiempo la opción preferida por los responsables políticos federales para mejorar las finanzas del programa, y ofrece una vía más fiable para lograr ahorros que las iniciativas de compra basadas en el valor actualmente en boga. Las presiones presupuestarias y un futuro déficit en el fondo fiduciario del seguro hospitalario de Medicare también podrían reavivar las divisiones partidistas sobre propuestas más polémicas, como aumentar la edad de elegibilidad del programa, aumentar los copagos y deducibles de los beneficiarios, o convertir Medicare en un sistema completo de apoyo a las primas (cupones).
Sin embargo, estas propuestas se enfrentan a una formidable aritmética política. Medicare cuenta con alrededor de 70 millones de afiliados, y esa cifra seguirá aumentando en los próximos años. Cualquier política que busque reducir los beneficios de Medicare o aumentar los costos para los beneficiarios podría, por lo tanto, provocar una amplia reacción negativa. También podría ser tentador para los políticos proponer ampliaciones de beneficios, ya que ambos partidos compiten por atraer a los votantes de mayor edad. ¿Podrían la mejora del beneficio de medicamentos del programa, prevista en la Ley de Reducción de la Inflación de 2022, y el plan de campaña de la vicepresidenta Kamala Harris para 2024 de ampliar los beneficios de Medicare para el hogar, ser los precursores de una nueva era en la que la expansión de los beneficios de Medicare sea un tema de mayor atención para el Congreso y la presidencia?
Independientemente de si se producen ampliaciones de beneficios, a medida que aumenta el gasto de Medicare en el contexto de los desafíos fiscales de EE. UU., es probable que resurjan las afirmaciones sobre su supuesta insostenibilidad. Esto ocurre a pesar de que casi hemos superado el período en el que la jubilación de la generación del baby boom tendrá el mayor impacto en la afiliación a Medicare. Incluso con el envejecimiento de la población, que según advirtieron los críticos haría insostenible el programa, el crecimiento del gasto de Medicare ha sido notablemente modesto en los últimos años (Buntin et al., 2022 ).
Aun así, es muy probable que la retórica de crisis, quiebra y reforma de derechos rodee a Medicare pronto. Mientras tanto, la contribución estándar al impuesto sobre la nómina para Medicare se ha mantenido en 1.45% desde 1986, aunque el límite máximo de ingresos sujetos a dicho impuesto se eliminó en 1994, y desde 2013 los trabajadores con mayores ingresos pagan un impuesto sobre la nómina adicional de 0.9%. Medicare se ha visto atrapado en la política anti-impuestos que ha predominado en la política estadounidense durante el último medio siglo. Si bien casi toda la atención se centra en los costos de Medicare, su estabilidad financiera a largo plazo y su capacidad para evitar una “crisis” de financiamiento dependen crucialmente de la disposición de Estados Unidos a recaudar ingresos (Vladeck 2004 ).
El futuro de Medicare depende de las respuestas a preguntas adicionales. Si Medicare Advantage —que se proyecta que inscriba al 64% de los beneficiarios del programa para 2034— sigue expandiéndose, ¿cuál será el destino del Medicare tradicional a medida que se erosiona en tamaño y quizás en influencia política?
¿Los imperativos fiscales y el continuo crecimiento de los planes privados conducirán a una drástica reversión de los sobrepagos federales, o la fuerza política de Medicare Advantage impedirá dicho cambio?
¿La creciente preocupación por la sobrecodificación de los diagnósticos de los pacientes en los planes Medicare Advantage para maximizar los ingresos y el uso de la autorización previa y otras herramientas para gestionar (y en ocasiones restringir) la atención médica de los beneficiarios impulsará intervenciones políticas para reformar el floreciente mercado de Medicare?
¿Se expandirá con el tiempo el nuevo sistema de Medicare para regular los precios de los medicamentos recetados, o se debilitará?
¿Podría la persistente insatisfacción con los costosos y fragmentados sistemas de seguros de Estados Unidos impulsar la reducción de la edad de elegibilidad de Medicare y la expansión de Medicare a más estadounidenses?
¿ El ascenso de Medicare Advantage paradójicamente mejorará la suerte de Medicare para todos al crear un modelo híbrido de seguro universal más aceptable políticamente (Schlesinger y Hacker 2007 )?
Dada la volatilidad actual de la política estadounidense y los giros inesperados que ha dado Medicare hasta la fecha, es mucho más fácil identificar preguntas que ofrecer respuestas definitivas o siquiera certeras. Tras seis décadas de funcionamiento, la importancia central de Medicare para la atención médica estadounidense es indiscutible, pero su futuro y su trayectoria política siguen siendo inciertos.
La seguridad del paciente es un componente fundamental de la calidad de la atención en las instituciones modernas de salud. En función de instalar una cultura de seguridad, es fundamental idear un programa de atención centrada en la persona, basado en procesos robustos y confiables, diseñados con los criterios de la metodología de gestión LEAN. El siguiente artículo se propone detallar los requisitos previos y las acciones a tomar a fin de crear un modelo mental y una visión compartida basados en los estándares internacionales de calidad de la atención médica. Para ello se precisará liderazgo, profesionales abocados a tareas de seguridad, estricta medición y control de indicadores, inversión en tecnologías, mejorar la comunicación, y demás. No obstante, el primer paso, y acaso el más importante, es reconocer la necesidad y la posibilidad del cambio, tanto mediante la inclusión de la seguridad del paciente como prioridad estratégica, como a través de la asignación de recursos para lograr una mejora continua en los aspectos que ésta concierne.
Patient safety is a key component of healthcare quality in modern hospitals. In order to establish a safety culture, it is essential to implement a patient centred model, based on robust and trustworthy LEAN processes. In this article the previous requirements and the actions needed to create a shared vision and mental model are discussed. The international recommendations include leadership, a group of safety experts, indicators development, monitoring and result assessment, technology investment, improved communication skills, and more. However, the first and probably most important step is to be able to recognize the need and possibility of change, and act upon it, by incorporating patient safety as a strategic priority and assigning resources to achieve continual improvement in the issues it concerns.
Artículo
Los procesos de atención en los hospitales de la actualidad deben ser de calidad, centrados en la persona, seguros, basados en procedimientos estables, eficientes y costo-efectivos. Además, su organización debe ser servuctiva, fundamentada en la gestión LEAN o magra. Este enfoque no solo prioriza la eficiencia, sino que también aboga por la eliminación de desperdicios en el proceso de atención, garantizando que los recursos se utilicen de la mejor manera posible. A fin de lograrlo, es necesario transformar la lógica de la autonomía profesional, sustentada en la deontología médica individual-corporativa, a otra lógica más colaborativa, basada en el trabajo en equipos interdisciplinarios, donde médicos, enfermeras, especialistas y otros profesionales de la salud colaboren para ofrecer una atención integral al paciente.
La formación de equipos interdisciplinarios no solo enriquece la experiencia del paciente, sino que también permite un intercambio continuo de conocimientos y habilidades, lo que resulta en una atención más holística y ajustada a las necesidades específicas de cada individuo. Con directivos cuyo liderazgo esté sustentado en valores fundamentales como la empatía, la transparencia y la atención centrada en el paciente, se puede fomentar un entorno de trabajo en el que todos los miembros del equipo se sientan valorados y motivados a contribuir a la seguridad del paciente.
A su vez, la seguridad debiera ser vivida en un ambiente no punitivo, como una cultura organizacional que promueva la apertura y la comunicación. Esto permitirá que, mediante la implementación de un programa de atención centrada en la persona, respaldado por la evidencia y en la seguridad del paciente, se logre no solo una mejora en la calidad de vida de la población, sino también una mayor confianza en el sistema de salud por parte de los ciudadanos.
El ejercicio de la medicina ha experimentado en las últimas décadas un profundo cambio. Ha pasado de ser simple, poco efectiva y relativamente segura a convertirse en un campo complejo, efectivo, pero también potencialmente peligroso. El riesgo cero no existe en ninguna actividad; los seres humanos, en cualquier ámbito de trabajo, cometen errores. Sin embargo, es crucial tener en cuenta que, a pesar de la improbabilidad de lograr una seguridad absoluta, se pueden prevenir muchos errores mediante el diseño de sistemas que disminuyan la posibilidad de equivocaciones y faciliten el acierto.
Un ejemplo de esta metodología se observa en la industria aérea, que ha logrado grandes avances en la tecnología y en la formación del personal para reducir errores, fundamentalmente en el sistema de operaciones. En comparación, la industria de la salud ha sido notoriamente lenta para adaptarse a este enfoque de mejora continua y prevención. Virgilio (2011) comentó que el riesgo de morir en las líneas aéreas es entre 1:3.000.000 a 1:10.000.000, en contraste con un rango mucho más alarmante de 1:300 a 1:3.000 en el sector salud. Esta estadística subraya la necesidad urgente de una revisión y transformación en los procesos de atención sanitaria, para avanzar hacia una atención más segura y de calidad que responda efectivamente a las necesidades de la población. La implementación de estrategias que prioricen la seguridad del paciente y la mejora continua debe ser una prioridad en todos los niveles del sistema de salud.
Anualmente se realizan entre 187 y 281 millones de cirugías mayores en el mundo. Entre un 3 y un 16% de los casos de cirugía con ingreso se complican con morbilidad mayor, resultando en secuelas permanentes o muerte en un 0,4 – 0,8%. La mortalidad por cualquier causa al año de la cirugía es mayor que la observada en la población no quirúrgica similar en edad y sexo. En una revisión sistemática que incluyó más de 70.000 historias clínicas de población general, la incidencia de eventos adversos (EA) intrahospitalarios fue 9,2%, de los que 43,5% se consideraron evitables [9]. Hoy en día se estima que la mortalidad directamente relacionada con la anestesia oscila entre 1,37 y 4,7 por 100.000 con extremos aproximados de 0.5:100.000 y 55:100.000 en pacientes con clasificación de riesgo ASA 1 y ASA, 4 respectivamente [10]. Estos datos conducen a la necesidad de entender la seguridad del paciente como el conjunto de actuaciones orientadas a eliminar, reducir y mitigar los resultados adversos, producidos como consecuencia del proceso de atención a la salud, que está en constante evolución [11].
Uno de los principales hitos en la mejora de la calidad de las prestaciones de salud en los hospitales es la atención centrada en la persona. Este modelo prioriza:
El tratamiento individualizado,
El fortalecimiento del vínculo de agencia entre el hospital y sus integrantes, y entre éstos y los pacientes,
La mejora del desempeño técnico y la performance,
La seguridad de los pacientes [12], [13]
La transformación los procesos institucionales y asistenciales bajo las premisas de la metodología LEAN, eliminando así los desperdicios producidos por la ineficiencia [14], [15], [16], [17].
La calidad en la atención de salud se entiende como “cuatrilógica”, que abarca cuatro enfoques: técnica, eficiencia, percepción (satisfacción del usuario) y seguridad. Los dos primeros son conceptos tradicionales, mientras que los últimos apuntan a innovar la atención. La atención médica debe centrarse en los pacientes, garantizando que “no les falte nada”, y crear un ambiente seguro y respetuoso para los profesionales de la salud, promoviendo el uso de tecnologías y formación continua.
Las instituciones en mejora deben establecer una cultura de seguridad del paciente, enfrentando las barreras que dificultan la identificación de errores. La transparencia en errores médicos es esencial para corregir fallas y fomentar un entorno colaborativo, aumentando la participación de pacientes y familiares. Esto contribuye a un entorno de menor riesgo. En consecuencia, la seguridad es clave en cualquier programa de atención centrada en la persona.
El Instituto Lucian Leape [25] avaló cinco principios generales para transformar a los hospitales y clínicas en organizaciones de alta confiabilidad. Estos son:
La transparencia en la divulgación de errores y problemas de calidad,
La integración de la atención en todos los equipos y disciplinas,
La participación de los pacientes en la seguridad,
La restauración del gozo y el significado del trabajo, y
La reforma de la educación médica para enfocarse en la calidad y la seguridad.
Implementación de la Cultura de Seguridad:
A continuación se detallan los requisitos y las acciones necesarias para lograr una efectiva implementación de una cultura de seguridad del paciente.
Requisitos: [26], [27], [28]
Instalar una cantidad relevante de prácticas seguras, que se realicen con rigurosidad, sin diferir en base al día o el horario
Reconocer qué actividades realizadas en el hospital son de alto riesgo, y centrarse en alcanzar altos niveles de seguridad de manera constante.
Creer que el nivel actual de daño a los pacientes puede, y debe, ser mejorado.
Producir un ambiente no punitivo, donde los individuos se sientan libres de reportar los errores propios y ajenos.
Desde la gerencia y la comisión directiva, asignar recursos, incentivos y premios que demuestren el liderazgo y compromiso de los altos mandos con la seguridad del paciente.
Promover la comunicación entre las disciplinas para reducir las causas del error médico.
Entregar al personal y sus mandos la responsabilidad por establecer procesos fiables y cumplirlos.
Acciones:
Establecer la cultura de seguridad del paciente como prioridad estratégica.
Es necesario incluir la seguridad del paciente en una posición sobresaliente en la agenda de reuniones de la cumbre estratégica. Esta inclusión no solo debe ser un acto formal, sino que tiene que reflejar un compromiso real hacia la mejora continua en la atención al paciente. Además, debe ser considerada en el plan anual operativo, como actividad interdisciplinaria que refleje una visión compartida entre todos los integrantes del equipo de salud. La práctica de colaboración interprofesional ha sido definida como un proceso que incluye la comunicación y toma de decisiones, lo que permite una influencia sinérgica del conocimiento agrupado y las habilidades. Los equipos que colaboran y aprenden a implementar las nuevas tecnologías tiene el potencial para influir mejor en la seguridad del paciente, lo que redunda en una atención más eficiente y efectiva.
Asignar dentro del grupo de altos directivos, responsables para abordar cuestiones de seguridad, es crucial para establecer un ambiente donde la seguridad del paciente sea prioritaria. Estos líderes deben ser responsables de solicitar informes de actualización permanentes que no solo aborden cifras y estadísticas, sino que también incluyan testimonios de personal y pacientes, promoviendo una cultura de apertura y aprendizaje.
Vincular la remuneración ejecutiva con mejoras demostradas en la seguridad del paciente puede motivar a los líderes a tomar decisiones más informadas y responsables. Esto implicaría la creación de indicadores claros y mensurables que evalúen el rendimiento en esta área, lo que lleva a una mayor rendición de cuentas y compromiso.
Definir proyectos clave para la seguridad del paciente y demandar al personal a cargo pequeñas presentaciones periódicas que ilustren su evolución fomenta un sentido de propiedad y responsabilidad entre los trabajadores. Al darles la oportunidad de mostrar avances, se estimula la innovación y se reconoce el esfuerzo del personal.
Adaptar las políticas de reclutamiento y promoción del personal en función de las competencias orientadas a la seguridad del paciente es esencial para construir un equipo capacitado y comprometido. Cada puesto debe tener claramente definidos los requisitos necesarios que prioricen la seguridad, garantizando así que los nuevos integrantes de la institución compartan estos valores fundamentales.
Incluir la seguridad del paciente en las sesiones de orientación de nuevo personal, o realizar sesiones específicas de orientación de nuevo personal dedicadas a la seguridad del paciente, establece desde el principio la importancia que se le otorga a este tema dentro de la cultura organizacional. Esto ayudará a formar un equipo más cohesionado y con un enfoque claro desde el comienzo de su integración.
Dedicar tiempo a recorrer la institución e interrogar el personal sobre cuestiones de seguridad del paciente es una práctica que no solo identifica áreas de mejora, sino que también mantiene vigente el tema entre los empleados de la institución. Estos encuentros informales pueden ser un puente para crear un ambiente donde todos se sientan libres de expresar sus preocupaciones y sugerencias.
Difundir los aspectos exitosos de la seguridad del paciente es fundamental para generar conductas similares en toda la institución. La celebración de logros puede ser un poderoso motivador que inspire a otros a seguir el ejemplo y a contribuir con ideas innovadoras.
Difundir los cambios de seguridad más importantes mediante un cronograma y un plan de trabajo específico es necesario para que todos estén al tanto de las actualizaciones relevantes en políticas y procedimientos. Esta difusión debe ser monitoreada a fin de garantizar que la totalidad del personal posee acceso a la información, reduciendo así la probabilidad de errores y mejorando la atmósfera de cooperación.
Impulsar la cultura organizacional por la calidad, la seguridad, y la eficiencia [30] es un objetivo a largo plazo que debe ser mantenido con constancia. La integración de estos valores en todos los procesos de la institución contribuirá a construir un ambiente donde la atención al paciente sea siempre la prioridad.
Este es uno de los pasos más importante en el camino de mejora de los resultados y del rendimiento de una institución. Además genera confianza entre los pacientes, lo que lleva a que éstos aumenten la adherencia al tratamiento indicado.
Es necesario medir la cultura inicial por la seguridad del paciente, desde el nivel real que se parte. Hay muchas medidas que se suponen que se cumplen y que no se comprueban en la realidad [31]. Posteriormente, deben impulsarse prácticas que propicien esta cultura organizacional, entre otras,
Identificación del paciente;
Transiciones asistenciales [32];
Comprobaciones (checklists) en quirófano [33];
Asegurar los procesos de esterilización y preparación del instrumental quirúrgico;
Logística segura de pacientes;
Diseñar programas de cuidado prehospitalario, hospitalario, y posthospitalarios, estableciendo de este modo un modelo de cuidados progresivos y transicionales,
Estudios prequirúrgicos;
Historia clínica electrónica y validación on-line de prescripciones;
Administración segura de medicamentos;
Aplicación de los ramilletes o bundles de seguridad [34] para las vías centrales [35], [36], sondas vesicales, asistencia respiratoria mecánica;
Evitar la caída de los pacientes [37], [38];
Disminución de las flebitis y de las úlceras por presión;
Promover el uso racional de medicamentos [39];
Impulsar el diseño, construcción y difusión de guías clínicas;
Estimular la formación permanente de los pacientes;
Estandarizar los pases de guardia y su normalización [40], [41];
Gestionar los riesgos infraestructurales y de los servicios (vigilancia del edificio; cuidado del agua, del aire acondicionado, calidad del aire);
Supervisar la acreditación de proveedores.
Formar equipos de capacitación permanente e incidental. Educar a través de sesiones de seguridad;
Formalizar las normativas institucionales;
Facilitar el acceso a la información.
Disponer de una infraestructura organizacional apropiada.
La infraestructura organizacional es el método a través del cual se establece la aplicación del conocimiento. Las organizaciones modernas deben estar abiertas al aprendizaje y a la innovación constante, porque estableciendo las competencias necesarias para lograr la calidad de la atención y el trabajo en equipo mejoramos la infraestructura organizacional [42].
Debe renovarse la tecnología aplicada a los pacientes por aquellas que tengan mayor nivel de confiabilidad y seguridad. La Introducción de nueva tecnología puede resultar en una mejor asistencial y de la seguridad del paciente. Sin embargo, la seguridad del paciente puede verse comprometida si los eslabones de la cadena de seguridad son deficientes o están ausentes. Esta cadena de seguridad describe el papel que juega todo el equipo profesional de la salud en la validación de las nuevas tecnologías, en el que cada uno es un eslabón vital. Debe asegurarse una correcta integración de los nuevos dispositivos al ambiente clínico y a la tecnología existente, en el que cada operador comprenda y realice su rol de forma segura.
Es necesario utilizar, en la mayor medida posible, sistemas Poka-Yoke y Jidoka [43], [44]. Estos disminuyen significativamente la posibilidad de un error vinculado con las personas.
Establecer funciones y responsabilidades.
Es fundamental instituir un equipo de seguridad del paciente para proteger e impulsar la seguridad del paciente. Este equipo deberá disponer la autoridad requerida para trabajar en estas líneas estratégicas de la organización, focalizándose en el seguimiento de indicadores que aseguren el cumplimiento de las normas. A fin de mejorar la seguridad del paciente, todas las personas que trabajan en una institución deben conocer sus políticas organizaciones. Estos equipos de seguridad, en adición, seguirán temas puntuales, pertinentes a las particularidades de cada organización.
Conformar un Comité de seguridad [45]:
La institución deberá contar con un Comité de Seguridad, cuya misión principal será la identificación de patrones y tendencias de seguridad, que permita una posterior asignación de prioridades y recursos. Este cuerpo de trabajadores deberá organizar presentaciones periódicas al cuerpo directivo del hospital.
El perfil Comité de Seguridad deberá presentar:
Integrantes con:
Autoridad y liderazgo, con predisposición para el cambio y la eliminación de los obstáculos que llevan al mismo,
Impulso continuo en la búsqueda de las buenas prácticas, y
Apoyo suficiente del personal, que le permita asegurar recursos para la implementación de sus planes.
Una integración multidisciplinaria, en la cual estén representados todas las áreas de la institución: médica, de enfermería, administrativa, de gestión de pacientes, de hotelería.
La máxima jerarquía debería ser médica o de enfermería. No obstante, lo fundamental es que este rol sea cubierto por alguien apreciado por sus pares, independientemente de su jerarquía formal.
Desarrollar un Comité de Crisis.
Deberá desarrollarse un Comité de Crisis, que realice reuniones ejecutivas con una periodicidad mínimamente mensual, y ante cualquier situación de crisis. Además, para estas ocasiones, deberán formarse Equipos de Respuesta ante Eventos Adversos. Es necesario que éstos, además de sus integrantes, cuenten con el apoyo adicional necesario para desempeñarse con respaldo continuo, entre ellos, directivos, abogados, legistas o especialistas en conjunto.
Las funciones de los Equipos de Respuesta ante Eventos Adversos serán:
Actuar ante cualquier situación que involucre riesgo para el paciente, aunque sea un cuasi evento.
Incentivar los reportes de incidentes, a fin de aumentar el registro de mediciones situaciones que comprometen la seguridad del paciente.
Implementar en todo el personal la formación y actividades de práctica, con el objetivo de garantizar el desarrollo de una respuesta organizada a eventos reales de crisis.
Formar suficiente cantidad de miembros para contar con capacidad de respuesta las 24 horas, los siete días de la semana.
Entrevistar y explicar a los familiares. De esta forma, será posible mostrar claramente una respuesta sistémica y holística de la organización.
Asegurar el apoyo al personal médico externo, al igual que al interno.
Es un atributo importante de los hospitales modernos que las personas, los equipos, estén preparados para notificar sus errores y cuasi errores a través de un reporte de incidentes. Éste es fundamental para la organización, debido a que, para lograr la prevención de futuros eventos, es necesario aprender de los pasados. A fin de que las personas reporten, deben sentirse confiadas en que no serán castigadas por hacerlo y que su aporte será útil. Además, deben ser reconocidas y recibir una devolución a su contribución. Constantemente debe ofrecerse apoyo, entrenamiento y capacitación al personal del hospital moderno. Finalmente, debe proveerse soporte a través de las tecnologías de información [46].
Diseñar procesos asistenciales y de apoyos robustos, confiables y controlados.
Tanto los procesos asistenciales como los de apoyo deben ser robustos, confiables, y deben permanecer bajo un estricto control [47]. Para lograrlo, es necesario asegurar la existencia de barreras de seguridad en las competencias instaladas [48] y en la organización en general, y control mutuo y compromiso de todos los colectivos del hospital moderno [49], [50]. De este modo, se asegura que siempre se cumplen las medidas para la reducción de riesgo en todas las actividades y campos de acción de la gestión clínica [51]. Dentro de esta última línea, cabe resaltar la necesaria participación del personal administrativo del hospital moderno, tanto como los familiares del paciente, que participan en conjunto con los profesionales de salud en el cuidado de los pacientes fuera del ámbito hospitalario, el cual también debe respetar la cultura de seguridad.
Mucho de los procesos que deben ser contemplados y supervisados de forma continua ya fueron mencionados previamente. Sin embargo, se repiten con el objetivo de destacar su relevancia en la creación de una cultura de seguridad. Debe pugnarse porque los indicadores relacionados con estos procesos mejoren los resultados de ejercicios anteriores, promoviendo así la mejora continua:
Control, estandarización en formato electrónico, y registro de los pases de guardia [52], [53].
Validación on-line de las prescripciones.
Control por oposición de la actividad médica.
Identificación del paciente.
Diseño, entrega y control de “ramilletes” o bundles por patología.
Control de cumplimiento del Check-List quirúrgico.
Seguimiento de infecciones asociadas a procedimientos médicos.
Educación del paciente y familiar al alta: procesos de administración de medicación, colocación de la alimentación, utilización de bombas de infusión, realización del baño diario, movilización del lecho, etc.
Fomentar la comunicación eficaz y segura [54], [55].
La Comunicación es una de las principales competencias de la seguridad del paciente. Debe ser completa, clara, breve y oportuna. Completa, comunicando toda la información relevante, evitando detalles innecesarios que puedan contribuir a la confusión. Es necesario que disponga del espacio para las preguntas, y también para sus respuestas. Clara, adoptando un lenguaje simple, sin abreviaturas, ya sea en forma escrita u oral, e incluir la comprobación de que el interlocutor comprendió. Debe ser breve, concisa, evitando pérdidas fútiles de tiempo. Finalmente, es fundamental que sea oportuna, que se realice en el momento correcto, evitando comprometer la seguridad del paciente.
Las barreras que se presentan ante una comunicación segura y eficaz son:
Las interrupciones, que limitan la capacidad del personal para comprender la totalidad de la información.
Las conversaciones restringidas, que se excluyan algunos aspectos clave, afectando también el trabajo en equipo.
La hostilidad verbal, que crea un ambiente negativo e inhibe al personal a la hora de comunicar hechos o colaborar en la resolución de un evento. Además, puede generar conflictos entre los integrantes de un equipo.
La fatiga del personal, que reduce el nivel de atención. Este problema es muy frecuente en el personal de enfermería, que tiene multiempleo.
Las instrucciones ambiguas y la falta de claridad sobre roles y funciones en los equipos multidisciplinarios.
Los cambios en el equipo, que alteran las relaciones de trabajo existentes.
Las cargas de trabajo excesivas, mal diseñadas. La demanda excesiva de trabajo sobre el personal se opone a la claridad en las comunicaciones.
Las condiciones de trabajo, que afecta la predisposición del personal.
Los problemas tecnológicos en los registros, en los casos de la comunicación escrita.
Debe promoverse una comunicación fluida, eficaz y segura en todos los ámbitos, entre otros: el quirófano, las salas de internación, las salas de emergencia, las oficinas de enfermería, las salas de estudios complementarios, los consultorios ambulatorios, las sesiones del Comité de Seguridad, etc [56].
Las acciones de comunicación deben estar dirigidas a incrementar la conciencia en los problemas de seguridad. Debe promoverse en las sesiones del Comité de Seguridad, mediante el debate no punitivo. Para que pueda llevarse a cabo, deben reunirse datos precisos de lo ocurrido: testimonio de todos los involucrados, incluyendo pacientes y familiares; registros de enfermería; informes de anestesia; filmaciones, si es necesario.
Otro aspecto de la comunicación es hacia dónde apunta. En el caso de los hospitales modernos, debe estar dirigida hacia los factores causales del error, que son [57]:
Falta de consistencia la transferencia de información.
Uso insuficiente o inadecuado de los planes de cuidados.
Incumplimiento de las normas de seguridad.
Exceso de trabajo.
Falta de personal.
Agentes con otras culturas organizacionales.
Problemas de infraestructura.
Tecnología de atención en mal estado.
Olvido de las consignas o incumplimiento de las mismas.
Los hospitales modernos deberán trabajar, fundamentalmente, sobre las siguientes instancias de la comunicación:
El desarrollo de un modelo mental y una visión compartida, no sólo desde la prestación médica hacia el paciente sino desde lo ontológico.
La comunicación previa a la acción, que las personas estén conscientes de que tienen que hacer, antes de hacerlo.
La discusión y verificación de los objetivos diarios de cada paciente, de los que todos los integrantes del equipo deben estar al tanto. Además, deben comunicárselo al paciente.
Inclusión de un observador objetivo en los pases de guardia y de sala, que realice el análisis de la comunicación entre los integrantes de un equipo y mejore la dinámica grupal según sus observaciones.
Finalmente, es fundamental la mejora de la transición entre los distintos niveles de cuidado, momento en el que se expresa la entrega y aceptación de la responsabilidad de la atención de un paciente. Las consecuencias por una transición inadecuada, generalmente ocasionada por una comunicación ineficaz entre equipos de salud, resultan en demoras en el tratamiento o tratamientos inapropiados, omisiones en la atención en el pedido de estudios e informes, prolongaciones innecesarias de las internaciones, e incluso reinternaciones evitables. Estas ineficiencias de la atención empeoran la salud del paciente, ponen en riesgo su seguridad, y generan mayores costos [58].
Crear ámbitos de simulación de situaciones adversas [59], [60], [61].
Cualquier organización de salud puede beneficiarse con la simulación de diversas situaciones a fin de observar cuán compartida se encuentra la cultura de seguridad en el personal, entre otras: manejo de crisis; escenarios de comunicación estandarizados; conductas ante eventos adversos; protección del equipo actuante; caídas, heridas, quemaduras; errores de medicación; etc. Estas simulaciones deben ser aprovechadas como oportunidad para conocer cómo el personal actúa ante este tipo de situaciones adversas, con el objetivo de poder diseñar un programa de capacitación a partir de los requerimientos específicos de cada organización. Además, cada simulación debe registrarse en un video que luego debe utilizarse para la discusión con los participantes. El énfasis en la discusión se debe poner en los problemas sistémicos y de comunicación, nunca en los individuos. Por supuesto, este video debe reservarse, y sólo ser utilizado en este ámbito. Posteriormente, debe ser destruido o guardado bajo estricta vigilancia, preferentemente en la dirección médica.
Conclusiones:
La calidad de atención es desempeño técnico, eficiencia, seguridad de los pacientes, personalización de atención y mejora de la percepción del ciudadano. La cultura de seguridad es una prioridad estratégica, y debe ser entendida como parte indispensable de la cultura institucional, ya que no solo protege a los pacientes, sino que también fortalece la confianza en el sistema de salud. Muchos han sido los logros, y duros los desafíos que se deben afrontar; sin embargo, cada uno de estos retos representa una oportunidad para aprender y crecer. A fin de avanzar, es indispensable una infraestructura organizacional apropiada [62], inversión en tecnología que facilite un monitoreo constante y la implantación de sistemas de gestión de información, capacitación de personal que potencie sus habilidades y conocimientos, diseño de procesos robustos que eviten errores y aseguren la continuidad de cuidados, clima adecuado de reportes que incentive la comunicación abierta y honesta, y participación de los pacientes y sus familiares [63] en la toma de decisiones sobre su atención. Este enfoque colaborativo no solo empodera a los involucrados, sino que también permite brindar una atención más centrada en las necesidades del paciente. Finalmente, cualquier cambio o superación será imposible si la gerencia y el personal directivo no lideran el camino, basando sus acciones en los informes de los equipos de expertos en seguridad del paciente, teniendo la responsabilidad de establecer políticas claras y prácticas que busquen continuamente la mejora, fomentando así un entorno donde la seguridad sea prioridad para todos.
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[1] Médico. Especialista en Salud Pública. Director de la Especialización en Economía y Gestión de Servicios de Salud. Universidad ISALUD. Buenos Aires. Argentina. Gerente Médico Sanatorio Sagrado Corazón. Buenos Aires Argentina.
[2] Médico. Candidato a Magíster en Economía y gestión de servicios de salud. Residente de gestión de servicios de salud, Sanatorio Sagrado Corazón, Buenos Aires, Argentina.
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Las hospitalizaciones recurrentes suponen una carga financiera considerable y riesgos para la salud. La mala comunicación y la falta de atención personalizada contribuyen en gran medida a los reingresos prevenibles. Este estudio examinó si las conversaciones breves y personales entre médicos y pacientes hospitalizados podrían reducir los reingresos una semana y 30 días después del alta, y mejorar la satisfacción.
Métodos
Este estudio prospectivo de casos y controles incluyó a 459 pacientes hospitalizados en las salas de Medicina Interna de un hospital general de Israel. Se incluyeron pacientes de entre 18 y 100 años, excluyendo a aquellos con demencia, capacidad de comunicación limitada o alta hospitalaria en las primeras 24 horas. El grupo de intervención mantuvo breves conversaciones personales con los médicos. Los pacientes del grupo de comparación estuvieron hospitalizados simultáneamente en otras salas y recibieron la atención habitual. Once médicos recibieron una hora y media de formación y mantuvieron conversaciones personales de 3 a 5 minutos con los pacientes diariamente, complementando la atención habitual. Se midieron los reingresos entre 7 y 30 días después del alta, así como la satisfacción del paciente.
Resultados
Los grupos de intervención ( n = 249) y de comparación ( n = 210) presentaron características basales similares, salvo que el grupo de intervención era mayor (66,7 frente a 62,7 años; p = 0,008). La regresión logística multivariable mostró una reducción significativa de la probabilidad de reingreso en el grupo de intervención tanto a la semana (OR: 0,33; IC del 95 %: 0,16-0,66; p = 0,002) como a los 30 días (OR: 0,54; IC del 95 %: 0,34-0,88; p = 0,012), tras ajustar por covariables como la edad, la gravedad del diagnóstico, la satisfacción y los factores sociodemográficos.
Conclusiones
Las tasas de reingreso disminuyeron tras conversaciones breves y personales entre médico y paciente. Estos hallazgos respaldan la integración de estrategias de comunicación personalizadas en la atención estándar para mejorar los resultados. Investigaciones futuras deberían confirmar estos hallazgos en muestras más amplias y explorar la frecuencia y duración óptimas de dichas interacciones.
Importancia clínica
•Las conversaciones breves y diarias entre médico y paciente dieron como resultado menos reingresos a los 7 y 30 días, lo que demuestra una intervención simple pero efectiva.
•Las interacciones personalizadas mejoraron la confianza, llevaron a una mejor adherencia del paciente y a menos reingresos evitables.•Las estrategias de comunicación estructuradas pueden mejorar la eficiencia de la atención sanitaria al reducir las brechas en la atención y, de esta manera, respaldar una implementación más amplia en los entornos hospitalarios.
•Esta intervención de bajos recursos mejoró los resultados clínicos sin tecnología ni personal adicional, lo que la convierte en un modelo altamente escalable para la mejora de la calidad.
Introducción
Las hospitalizaciones recurrentes, generalmente definidas como aquellas que ocurren dentro de los 30 días posteriores a la hospitalización inicial, <sup> 1 </sup> se han reconocido como un problema importante que representa riesgos considerables para la salud de los pacientes y una carga financiera para los sistemas de salud.<sup> 2</sup> , <sup> 3 </sup> Se estima que una cuarta parte de los reingresos son prevenibles.<sup> 4</sup> El problema es complejo, ya que no todas las hospitalizaciones, especialmente en casos de empeoramiento natural de la enfermedad o en residentes de residencias de ancianos, pueden prevenirse debido a la complejidad clínica y las capacidades de las instalaciones. Sin embargo, se ha sugerido la disminución de los reingresos prevenibles como una medida de la calidad de la atención.<sup> 5 </sup> Entre las prácticas beneficiosas se incluyen el aumento de la dotación de personal de enfermería,<sup> 6 </sup> la inversión en programas de gestión de casos para coordinar y gestionar las transiciones de los pacientes,<sup> 7</sup> y el uso de la telesalud y la mejora de los registros electrónicos.<sup> 8 </sup> Además, la mejora de la comunicación y la atención a los pacientes constituyen algunas de las estrategias más eficaces para reducir la carga de las hospitalizaciones recurrentes. <sup> 4 </sup> A pesar de una mayor concienciación y la difusión de programas que incentivan la disminución de las tasas de reingreso,<sup> 9</sup> solo se ha observado una pequeña reducción en las tasas.<sup> 3</sup>La literatura sugiere que la mala comunicación y la falta de atención personalizada aumentan las tasas de reingresos evitables. Un estudio de Bradley et al. indica que, entre otras estrategias, brindar educación al paciente sobre los motivos de la hospitalización, la medicación prescrita y el autocuidado se asoció con tasas de reingreso reducidas a los 30 días. Los pacientes que recibieron explicaciones detalladas sobre sus afecciones y planes de atención tuvieron menos probabilidades de ser readmitidos en un plazo de 30 días. 10 De manera similar, los estudios han demostrado que la educación, el empoderamiento y la atención personalizada del paciente, incluidas las conversaciones individuales sobre el manejo de la enfermedad y las instrucciones de atención, redujeron significativamente la tasa de reingresos hospitalarios. 11 , 12 Otro estudio encontró que una sola frase tranquilizadora proporcionada por un médico durante una prueba de alergia redujo significativamente la gravedad de los síntomas autoevaluada por los pacientes. 13 La confianza de los pacientes en el cuidado y la atención personal de sus médicos contribuye a su cumplimiento con el tratamiento, lo que a su vez puede conducir a una mejor recuperación. 14 , 15 Un metaanálisis sobre la comunicación médica y la adherencia del paciente al tratamiento encontró que las probabilidades de adherencia son 1,62 veces mayores en aquellos tratados por médicos que recibieron capacitación en comunicación. 15 La comunicación de apoyo, especialmente si se basa en apoyo emocional e informativo, 16 fomenta la confianza y alienta la participación y activación del paciente, en diversas afecciones médicas. 16–18 Como tal, fomentar una comunicación exitosa entre los médicos tratantes y sus pacientes surge como una de las estrategias más importantes para reducir la carga de hospitalizaciones recurrentes. Reconocer al paciente como una persona, además de centrarse únicamente en los datos clínicos, se ha asociado con una reducción de los reingresos. Los estudios que evaluaron la planificación del alta encontraron que la educación individualizada, la comunicación centrada en el paciente y la coordinación de la atención redujeron las tasas de reingreso a los 30 días entre los pacientes con insuficiencia cardíaca. 19 , 20Considerando estos hallazgos, este estudio tuvo como objetivo investigar los efectos de la comunicación personal diaria entre médicos y pacientes durante las hospitalizaciones sobre las tasas de reingresos y la satisfacción del paciente. Se planteó la hipótesis de que las interacciones breves y personales reducirían las tasas de reingresos y visitas a urgencias en los 30 días posteriores al alta y mejorarían los niveles de satisfacción poshospitalaria, gracias a su supuesto efecto en la seguridad y la confianza del paciente en el personal hospitalario, así como en la sensación de ser considerado importante, lo que a su vez conduciría a una mejor comprensión y mayor adherencia al tratamiento prescrito al alta. Además, se espera que el establecimiento de una relación de confianza entre los pacientes y los médicos durante la hospitalización no solo impacte en la decisión de seguir las recomendaciones médicas, sino que también influya en la percepción que los pacientes tienen sobre la calidad de la atención que reciben, promoviendo una experiencia más positiva y, en consecuencia, mayores niveles de bienestar emocional.
Métodos
Registro de prueba e identificación
El estudio fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional del Centro Médico Meir (Protocolo n.° 0126-18; 9 de octubre de 2018, prorrogado hasta 2021). De acuerdo con el caso práctico 13a de ensayos clínicos de los NIH, no está sujeto a los requisitos de registro de ClinicalTrials.gov. Todos los participantes dieron su consentimiento informado por escrito.La intervención y la recolección de datos tuvieron lugar entre septiembre de 2019 y diciembre de 2021, con una pausa de enero a diciembre de 2020, debido al brote de COVID-19 y la consiguiente reorganización del hospital.
Población de estudio y proceso de reclutamiento
El estudio fue un ensayo prospectivo e intervencionista que incluyó a 459 pacientes hospitalizados en las salas de medicina interna para adultos del Centro Médico Meir, Clalit Health Services, un gran hospital general ubicado en el centro de Israel.El cálculo del tamaño muestral necesario para alcanzar una potencia estadística del 80 % con un nivel de significancia del 5 % arrojó un tamaño muestral mínimo de 195 pacientes en cada grupo. El cálculo se basó en la supuesta reducción de la frecuencia de reingresos del 30 % al 18 % en el grupo de intervención, siguiendo las tasas previamente reportadas. 21El estudio buscó reclutar pacientes hospitalarios de 18 a 100 años ingresados en cuatro salas de Medicina Interna para Adultos del hospital. Los pacientes de la sala A constituyeron el grupo de intervención. Los pacientes fueron asignados a los departamentos según los procedimientos estándar de admisión hospitalaria, sin aleatorización. El departamento A era una sala de medicina interna como las demás, sin diferencias significativas en los diagnósticos ni en la composición del equipo. Los datos de los pacientes del grupo de comparación se recopilaron de las salas adyacentes para evitar el sesgo de sala única. Se excluyó del reclutamiento a quienes padecían demencia que limitaba la comunicación, a quienes no podían comunicarse por otras razones clínicas y a los pacientes dados de alta dentro de las 24 horas posteriores al ingreso.Los pacientes hospitalizados en la Sala A que cumplieron los criterios del estudio se incorporaron al grupo de intervención y participaron en las conversaciones breves con los médicos, además de la atención estándar. Los pacientes de las otras tres salas de Medicina Interna recibieron únicamente atención estándar y constituyeron el grupo de comparación.El estudio no recopiló información sobre la etnia ni la religión de los participantes. Los pacientes atendidos en el hospital son casi exclusivamente ciudadanos israelíes, la mayoría judíos, con una importante minoría árabe. Todos los residentes de Israel tienen derecho a la misma atención sanitaria según la Ley del Seguro Nacional de Salud.Para estimar la gravedad de la enfermedad, clasificamos los diagnósticos primarios en tres niveles (gravedad baja, moderada y alta) según el riesgo clínico esperado a corto plazo. Dos médicos internistas certificados revisaron y clasificaron de forma independiente cada diagnóstico primario de la CIE-10. En los casos en que se incluyeron varios diagnósticos, la clasificación se basó en la afección clínicamente más significativa.
Intervención
Todos los médicos asignados a la sala participaron en una breve sesión de capacitación impartida por el iniciador del estudio y el investigador principal (LL), que presentó el estudio y se centró en cómo se llevaría a cabo la intervención. La sesión inicial de capacitación tuvo lugar el 2 de septiembre de 2019 en la Sala A. La sesión tuvo una duración de 90 minutos y consistió en una breve presentación y un debate abierto. La guía de conversación está disponible en el Archivo Suplementario 1.En total, 11 médicos llevaron a cabo la intervención, incluyendo 8 hombres y 3 mujeres. Antes de reiniciar la intervención tras la pandemia de COVID-19, todos los médicos participantes se sometieron a una sesión de actualización en noviembre de 2020 para garantizar la coherencia en la implementación del protocolo. Los médicos eran residentes de medicina interna de segundo o tercer año en un programa de 4 años, con experiencia clínica similar. Los médicos que implementaron la intervención fueron asignados específicamente a los departamentos designados y no trabajaban en las salas de control. Esto fue garantizado por la administración del hospital. No se observaron diferencias en la formación ni en la antigüedad entre los departamentos. Además, las intervenciones se llevaron a cabo durante el mismo período, lo que minimizó la posibilidad de sesgo relacionado con la etapa de la residencia.La intervención consistió en una conversación personal diaria realizada por los médicos con los pacientes de la Sala A que cumplieron los criterios de inclusión durante el período de reclutamiento. Las conversaciones, iniciadas por el médico, tenían una duración de 3 a 5 minutos y no estaban relacionadas con la atención estándar ni con las comunicaciones rutinarias con el paciente durante la hospitalización (p. ej., rondas diarias). Los objetivos de las interacciones, definidos durante la sesión de capacitación, fueron acortar la distancia entre el paciente y el médico, fomentar la confianza y la sensación de importancia, y contribuir a la seguridad del paciente con la atención recibida. Cada interacción debía comenzar con la presentación del médico y extenderse a una conversación personal, con los siguientes temas sugeridos: lugar de residencia, familia y empleo del paciente, visitas, preocupaciones, problemas o necesidades actuales, así como aficiones y rutinas. Se indicó a los médicos que finalizaran cada conversación diciéndole al paciente que era un placer conocerlo, usando su nombre, y que esperaban volver a visitarlo si el paciente estaba interesado y permanecía hospitalizado. Los médicos completaron un formulario breve que detallaba los temas generales de las conversaciones posteriores a cada conversación personal (adjunto como Archivo Suplementario 2), y estos fueron recopilados y almacenados por el investigador principal (LL).
Medidas de resultados del estudio
Las variables dependientes fueron los reingresos en los 7 y 30 días posteriores al alta, las visitas a Urgencias y el nivel de satisfacción del paciente, medido mediante una pregunta de un solo ítem sobre la satisfacción general con la estancia hospitalaria (escala del 1 al 10). 22 Las variables independientes incluyeron la edad, el sexo, la educación, el estado civil, el lugar de residencia, la gravedad de la enfermedad y la duración de la hospitalización, con los datos estratificados según corresponda. Estas variables se extrajeron de la HCE. Los participantes recibieron llamadas telefónicas tras el alta y se les pidió que completaran una breve encuesta de satisfacción.
Análisis estadístico
Para identificar predictores de readmisión hospitalaria muy temprana (≤ 1 semana) y de 30 días, ajustamos dos modelos de regresión logística multivariable separados. Las variables dependientes fueron indicadores binarios de readmisión dentro de 1 semana y dentro de 1 mes, respectivamente. Las covariables a priori seleccionadas fueron asignación al grupo de estudio (intervención versus control), duración de la admisión índice (días), satisfacción reportada por el paciente con la estadía hospitalaria (escala continua de 0 a 10), gravedad del diagnóstico primario (baja / moderada / alta), edad (años), sexo (masculino o femenino), estado civil (casado versus soltero / divorciado / viudo), nivel educativo (primario / secundario / superior a secundario) y estatus socioeconómico del lugar de residencia (superior al promedio, promedio, inferior al promedio). Las variables categóricas se ingresaron con codificación de indicador (dummy); las categorías de referencia se muestran en la Tabla 2 . Dado que el 7,4 % de los registros presentaba un único valor faltante para satisfacción, educación o estado civil, reemplazamos dichas entradas faltantes con la mediana de la muestra (satisfacción) o la categoría modal (educación, estado civil) antes de la modelización. Todos los predictores se introdujeron simultáneamente (método ENTER) en SPSS Statistics v29. La discriminación del modelo se evaluó mediante la prueba de razón de verosimilitud χ² y la R² de Nagelkerke, y la calibración mediante la prueba de bondad de ajuste de Hosmer-Lemeshow. El estadístico de Wald proporcionó valores p bilaterales para cada covariable, con una significación estadística de p < 0,05.
Resultados
Características básicas de los participantes del estudio
En total, 249 pacientes completaron la intervención, que consistió en mantener al menos una breve conversación con un médico. Se compararon con 210 pacientes hospitalizados simultáneamente en otras salas de Medicina Interna.
La Tabla 1 presenta las características básicas de los grupos de estudio. No hubo diferencias significativas en cuanto a género, estado civil, educación, nivel socioeconómico del lugar de residencia ni duración de la estancia hospitalaria en días. Sin embargo, los participantes del grupo de intervención eran mayores que los del grupo de comparación (66,7 y 62,7 años, respectivamente, p = 0,008). En ambos grupos, la mayoría de los participantes eran hombres casados y provenían de municipios clasificados como de nivel socioeconómico superior al promedio por la Oficina Central de Estadísticas de Israel. La duración promedio de la estancia hospitalaria fue de 4 días en ambos grupos.
Tabla 1Características básicas de los grupos de estudio.⁎Los datos se presentan como n (%) o media (DE).⁎⁎Los datos demográficos estaban completos para 227 de los 249 participantes del grupo de intervención.aLa satisfacción se midió en una escala Likert de 1 a 10, donde 10 indica la mayor satisfacción y 1 la menor.
Se observó una amplia gama de diagnósticos primarios al ingreso. El diagnóstico primario más frecuente en ambos grupos fue el dolor torácico. La lista completa de diagnósticos primarios de los participantes del estudio se presenta en el Archivo Suplementario 3. La variable de gravedad, guiada por el médico, sugirió algunas diferencias numéricas entre los grupos; dado su carácter exploratorio, estas cifras deben interpretarse con cautela y no se utilizaron para realizar comparaciones predefinidas (véase el Archivo Suplementario 4 para más detalles).
La conversación médico-paciente y la satisfacción posterior con la estancia hospitalaria
Los temas tratados por los médicos en sus breves conversaciones con los pacientes se presentan en la Fig. 1. La mayoría de las conversaciones trataron sobre la hospitalización actual (180), la familia del paciente (102), el estado de ánimo (102) o asuntos personales (95). La mayoría de los participantes (173, 69%) tuvieron una sola conversación con un médico, 58 tuvieron 2 conversaciones (23%) y 18 tuvieron 3 o más conversaciones (7%). Participar en una sola conversación no se asoció significativamente con los reingresos en comparación con los que participaron en dos o más conversaciones ( P = .25). La satisfacción con la estancia hospitalaria fue similar entre los participantes que participaron en una sola conversación en comparación con dos o más conversaciones (7.6 frente a 7.6, P = .43).
Fig. 1 El impacto de las conversaciones breves entre médico y paciente en las readmisiones hospitalarias.Mostrar subtítulo completoVisor de figuras
En contraste con la hipótesis secundaria, que asumía que la satisfacción general con la experiencia de hospitalización sería mayor en el grupo de intervención, observamos una satisfacción similar en ambos grupos de estudio (7,59 versus 8,00, P = ,146).
Readmisiones
Como se presenta en la Tabla 2 , después del ajuste simultáneo para todas las covariables, pertenecer al grupo de intervención siguió siendo el predictor más fuerte de readmisión muy temprana, 1 semana o menos después del alta (β = –1,11, OR 0,33, IC del 95% 0,16-0,66, P = .002). La mayor satisfacción informada por el paciente fue igualmente protectora (β = –0,17, OR 0,84, 0,76-0,93, P < .001). Los pacientes con una gravedad de diagnóstico moderada mostraron probabilidades significativamente menores que aquellos con baja gravedad (β = –0,68, OR 0,51, 0,26-1,01, P = .053; prueba de Wald general para la variable de tres niveles P = 0,13). La duración de la estancia, la edad, el sexo, el estado civil, la educación y el nivel socioeconómico no se asociaron con la readmisión (todos P > 0,30).
Tabla 2Modelos de regresión logística para la predicción del reingreso hospitalario.‡Prueba general de Wald para el predictor multinivel.
El efecto de la intervención persistió para el reingreso dentro de 1 mes (OR 0,54, 0,34-0,88, P = 0,012). La edad avanzada se asoció de forma independiente con un mayor riesgo (β = 0,02, OR 1,02 por año, 1,01-1,04, P = 0,005). La hospitalización inicial más prolongada mostró una tendencia limítrofe (β = 0,06, OR 1,06, 1,00-1,13, P = 0,052). La gravedad moderada fue un factor protector significativo (OR 0,56, 0,34-0,93, P = 0,025). No se observaron asociaciones para el sexo, la educación, el estado civil o el nivel socioeconómico. En ambos modelos, la intervención pareció reducir las probabilidades de reingreso, mientras que la satisfacción del paciente confirió sistemáticamente protección adicional. Otros factores demográficos y socioeconómicos no influyeron materialmente en los resultados después del ajuste multivariable.La duración de la estancia aumentó de forma monótona desde los diagnósticos de baja a alta gravedad (3,3 → 4,0 → 4,5 días), pero el ANOVA global no alcanzó la significación estadística (F(2,445) = 2,58, P = 0,077; η² = 0,011). También analizamos el seguimiento de atención primaria dentro de los 7 días posteriores al alta. La captación fue del 42 % en el nivel de baja gravedad, del 45 % en el de moderada y del 58 % en el de alta gravedad (χ²=3,86, P = 0,145), lo que sugiere una tendencia no significativa hacia un seguimiento menos temprano para los pacientes menos graves. Finalmente, cuando se agrupa por brazo de estudio, el 48,2 % (120/249) del grupo de intervención frente al 41,4 % (87/210) de los controles asistieron a una visita de seguimiento ( P = 0,175). Aunque numéricamente eran mayores, estas diferencias no fueron estadísticamente significativas.
Discusión
Este estudio investigó el impacto de conversaciones breves y personales entre médicos y pacientes hospitalizados en las tasas de reingreso y la satisfacción del paciente en un hospital general de Israel. En consonancia con nuestra hipótesis, observamos que las interacciones breves y personales iniciadas por los médicos redujeron significativamente las tasas de reingreso entre 7 y 30 días después del alta. Nuestros hallazgos, basados en datos de más de 450 pacientes, sugieren que las intervenciones breves y de fácil implementación, o los cambios en los estilos de comunicación entre pacientes y médicos, pueden mejorar los resultados de los pacientes y reducir la carga de reingresos.
Tasas de readmisión
El grupo de intervención consistió en 249 pacientes de la Sala de Medicina Interna que participaron en conversaciones breves y personales con los médicos tratantes durante su estancia hospitalaria. Las conversaciones se centraron en la hospitalización actual, el estado de ánimo del paciente, la vida familiar y personal. Los participantes del grupo de intervención se compararon con 210 pacientes hospitalizados simultáneamente en tres Salas de Medicina Interna adyacentes. No hubo diferencias significativas en las características basales entre los grupos, excepto que los participantes del grupo de intervención eran ligeramente mayores (4,1 años, P = 0,008), lo que podría sesgar los resultados en contra de la intervención, ya que los pacientes mayores tienen más probabilidades de ser readmitidos. 23 Sin embargo, observamos tasas de readmisión significativamente más bajas a los 7 y 30 días en el grupo de intervención en comparación con el grupo de comparación. Este es un hallazgo importante dados los altos costos asociados con las readmisiones y su impacto en el bienestar del paciente. Estudios previos han indicado que la comunicación efectiva y la atención personalizada al paciente reducen significativamente las tasas de readmisión, lo que se alinea con nuestros hallazgos. 10 , 12 El mecanismo detrás de esta mejora podría atribuirse a una mayor comprensión y cumplimiento de las instrucciones de alta por parte de los pacientes, impulsado por la atención personalizada percibida y una mayor confianza en los profesionales sanitarios, junto con una mayor facilidad para contactarlos y solicitar aclaraciones en caso de malentendidos. También es posible que la formación en comunicación estructurada impartida a los médicos de la sala de intervención contribuyera a una cultura más amplia de interacción con los pacientes, que se extendiera más allá de la simple conversación estructurada de alta. Este «efecto halo» podría haber contribuido a una mayor confianza y adherencia de los pacientes y, en última instancia, a una reducción de las tasas de reingreso.El análisis de regresión proporcionó información sobre otros factores que influyen en los reingresos. Una estancia índice más prolongada mostró una asociación con el reingreso a los 30 días, pero no con el reingreso a los 7 días, lo que coincide con los hallazgos de que los ingresos más prolongados pueden indicar afecciones o complicaciones iniciales más graves. 4 Si bien una mayor satisfacción se asoció con tasas de reingreso más bajas a corto plazo (7 días), esto no fue estadísticamente significativo para las tasas a los 30 días, lo que sugiere que otros factores, además de la satisfacción del paciente, influyen en períodos más prolongados tras el alta. Una edad avanzada se asoció significativamente con mayores probabilidades de reingreso a los 30 días, lo que coincide con investigaciones previas sobre la vulnerabilidad relacionada con la edad a las complicaciones posteriores al alta. La clasificación de la gravedad se incorporó a los modelos multivariables y la asociación con la intervención persistió tras el ajuste.En general, estos hallazgos sugieren que la conversación personal estructurada entre médico y paciente puede haber contribuido significativamente a mejorar los resultados posteriores al alta, incluso entre pacientes con afecciones más graves.
Satisfacción del paciente
Contrariamente a nuestra hipótesis secundaria, no se observaron diferencias significativas en las puntuaciones generales de satisfacción de los pacientes entre los grupos de intervención y de comparación. Esta ausencia de diferencias podría deberse al ya elevado nivel inicial de satisfacción (7,6 u 8,0 puntos sobre 10 posibles), o a la limitada duración de cada conversación en el grupo de intervención, que podría no haber sido suficiente para influir en la satisfacción general, basándose en aspectos más amplios de la experiencia hospitalaria. También es posible que la encuesta general de un solo ítem utilizada no fuera lo suficientemente sensible como para detectar diferencias específicas en las experiencias de los pacientes. Sin embargo, el efecto positivo de la intervención en las tasas de reingreso sugiere que, incluso si las puntuaciones de satisfacción no fueran significativamente mayores, la calidad de la interacción probablemente fue más significativa para los pacientes en términos de sus resultados de atención médica.
Limitaciones
Se deben considerar varias limitaciones. En primer lugar, el entorno y la población pueden limitar la generalización de los hallazgos. La intervención se llevó a cabo en un hospital con participantes predominantemente de niveles socioeconómicos altos (en gran medida relacionado con la ubicación del hospital). En segundo lugar, carecíamos de datos estructurados sobre comorbilidades o de índices de gravedad validados. Para abordar parcialmente esta deficiencia, desarrollamos una clasificación de gravedad de tres niveles, guiada por médicos, para los diagnósticos principales. Si bien esta clasificación se basó en el consenso independiente de internistas experimentados y se incorporó a nuestros modelos multivariables, no tiene en cuenta el efecto acumulativo de múltiples afecciones coexistentes. La naturaleza subjetiva de este método y su dependencia del criterio diagnóstico plantean la posibilidad de una clasificación errónea. En tercer lugar, carecíamos de datos sobre el estado funcional o ambulatorio de los pacientes al alta. Investigaciones previas han demostrado que el deterioro del estado funcional se asocia significativamente con tasas más altas de reingresos hospitalarios. 24 Por último, aunque los médicos verificaron los elementos del protocolo en los formularios de documentación, estas marcas no se diseñaron ni analizaron como medidas de investigación cuantitativa. Sin embargo, el tamaño considerable de la muestra del estudio y la inclusión de un grupo de comparación de pacientes hospitalizados simultáneamente en múltiples salas de medicina interna siguen siendo puntos fuertes del estudio. Estudios futuros deberían considerar la incorporación de índices de gravedad del diagnóstico y medidas estandarizadas del estado funcional al alta para mejorar la estratificación del riesgo y comprender mejor los predictores de reingreso.
Conclusión
Este estudio demuestra que incluso conversaciones breves y personales entre médicos y pacientes pueden reducir significativamente las tasas de reingreso hospitalario y potencialmente mejorar la calidad de la atención que reciben los pacientes. Estos hallazgos respaldan la integración de estrategias de comunicación enfocadas en las prácticas de atención estándar, lo cual es esencial para mejorar no solo los resultados clínicos, sino también la satisfacción del paciente y la adherencia al tratamiento. Además, la calidad del vínculo entre médicos y pacientes puede influir en la percepción de la atención recibida, lo que a su vez puede aumentar la confianza del paciente en el sistema de salud. Estudios futuros deberían explorar no solo la frecuencia y duración óptimas de estas interacciones, sino que también sería valioso evaluar su eficacia en diversos entornos clínicos y poblaciones, considerando variables como la edad, el nivel de educación y la diversidad cultural, ya que estos factores pueden alterar las dinámicas de la comunicación y, por ende, el impacto sobre la salud de los pacientes.
J Health Polit Policy Law (2025) 50 (6): 1059–1079.
Durante muchos años, el gasto per cápita en atención médica en Estados Unidos ha aumentado continuamente y supera por mucho al de otros países con altos ingresos (Wager y Cox 2024). Sin embargo, a pesar de estos mayores gastos, Estados Unidos presenta peores resultados en indicadores como mortalidad evitable y esperanza de vida en comparación con naciones similares (Papanicolas, Woskie y Jha 2018, 2025; Wager y Cox 2024). Esta discrepancia entre el alto gasto y los bajos resultados en salud ha generado preocupaciones sobre problemas estructurales relacionados con ineficiencias y desperdicio. Las estadísticas muestran que, a pesar de contar con avances tecnológicos y centros médicos de renombre, la organización del sistema de salud a menudo no prioriza la calidad del cuidado recibido por los pacientes. Además, el elevado crecimiento del gasto ha impulsado demandas generalizadas para reformar el sistema nacional de pagos y servicios, con énfasis en mejorar el «valor» de la atención médica antes que su «volumen». Esta situación ha llevado a la implementación de diversas políticas y a la exploración de modelos alternativos de atención que buscan optimizar los recursos y asegurar que cada ciudadano reciba la atención adecuada, en lugar de simplemente aumentar el número de servicios prestados sin un impacto positivo en la salud de la población.
Históricamente, el sistema de pago por servicio ha predominado en el sistema de salud estadounidense. Bajo este modelo, se cobra a los pagadores por cada unidad de atención (hospitalizaciones, consultas, pruebas, procedimientos) sin que exista una relación entre el reembolso del proveedor y el valor de los servicios prestados. Sin embargo, desde la promulgación de la Ley de Atención Médica Asequible (ACA), los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) han implementado diversos modelos de pago alternativos con el objetivo de alejarse del modelo de pago por servicio —que premia la atención de alto volumen— y adoptar un modelo que promueve la atención basada en el valor, un ideal centrado en maximizar los resultados del paciente y minimizar los costos.
A medida que evolucionaron las reformas de pago y prestación basadas en el valor, los CMS y otras entidades aseguradoras comenzaron a probar diversos modelos diseñados para alinear los incentivos de los proveedores con el doble objetivo de mejorar la calidad y reducir los costos, dirigidos principalmente a las personas del programa Medicare. Estos modelos de atención generalmente se clasifican en cuatro categorías clave:
Pagos por rendimiento: En esta categoría, los proveedores reciben incentivos económicos basados en el rendimiento de su atención sanitaria. Esto puede incluir medidas como la satisfacción del paciente, la reducción de reingresos y la efectividad de los tratamientos, lo que motiva a los hospitales y médicos a centrarse en ofrecer una atención más efectiva y eficiente.
Grupos de Práctica de Aseguramiento (ACOs): Estas organizaciones se forman para coordinar la atención de los pacientes y compartir la responsabilidad de los costos y resultados. Al trabajar en conjunto, las ACOs buscan proporcionar una atención integral y de calidad, reduciendo redundancias y mejorando la comunicación entre diferentes proveedores.
Pagos globales: Este modelo implica un pago fijo para el tratamiento de un grupo específico de enfermedades o condiciones durante un periodo de tiempo determinado. Esto motiva a los proveedores a ofrecer atención de calidad y gestionar los costos, ya que cualquier gasto adicional afecta directamente la rentabilidad del pago recibido.
Pagos basados en episodios: Aquí, los proveedores reciben un pago único para cubrir todos los costos asociados con un episodio de atención (por ejemplo, una cirugía y su recuperación). Este enfoque fomenta la coordinación de la atención y la reducción de complicaciones, ya que los proveedores tienen un incentivo para optimizar todos los aspectos del tratamiento del paciente.
Estas iniciativas reflejan un cambio significativo en la filosofía del sistema de atención médica en los Estados Unidos, impulsado por la necesidad de mejorar la eficiencia y la eficacia de los servicios, así como de proporcionar atención que realmente beneficie a los pacientes en lugar de simplemente aumentar los volúmenes de servicios prestados. Las reformas continúan evolucionando, y es fundamental que todos los involucrados en la atención médica se adapten a estos cambios para lograr un sistema más equitativo y centrado en el paciente.
(1) programas de informes públicos,
(2) modelos de pago por rendimiento,
(3) modelos de pago basados en episodios y
(4) modelos de pago basados en la población.
A medida que avanza en este espectro, aumenta la intensidad de los incentivos basados en el valor, y los modelos basados en la población representan el enfoque más integral para alejar la atención médica de la atención basada en el volumen. Un aspecto central de esta transformación es la aspiración de abandonar los pagos por servicio para servicios individuales y adoptar estructuras de reembolso que abarquen unidades más amplias del sistema de prestación de atención, como pagos agrupados para episodios de tratamiento específicos o pagos integrales que cubran todos los servicios para una población definida de pacientes durante un período determinado. En teoría, este cambio refleja una reorientación fundamental de la financiación de la atención médica, priorizando la eficiencia, la sostenibilidad y los resultados centrados en el paciente por encima del volumen de servicios. Sin embargo, en realidad, el movimiento que prioriza el valor sobre el volumen a menudo no ha alcanzado sus ambiciosos objetivos (Marmor y Oberlander, 2012 ). Tras más de dos décadas de experiencia con iniciativas nacionales de pagos basados en el valor, deberíamos detenernos y preguntarnos: ¿En qué medida estas reformas han logrado sus objetivos previstos?
En este artículo, analizamos la experiencia con las iniciativas de pago basado en el valor en Estados Unidos. Centrándonos en Medicare debido a su mandato legal y liderazgo en este ámbito, primero definimos las características de los modelos nacionales clave dentro de estos cuatro paradigmas de atención basada en el valor y ofrecemos un resumen general de su impacto en los resultados de los pacientes y los costos de la atención médica. Al evaluar la eficacia de estos modelos, también consideramos casos en los que las intervenciones de atención basada en el valor han tenido consecuencias imprevistas, incluyendo casos en los que dichos modelos pueden haber exacerbado inadvertidamente la discriminación estructural y las disparidades en salud. Finalmente, identificamos varias áreas clave de mejora en estos modelos y esbozamos un camino a seguir para fortalecer las reformas del sistema de pago y prestación basado en el valor, destacando estrategias clave para garantizar que los futuros modelos de pago alternativos logren los objetivos de promover una atención de alta calidad, rentable y equitativa.
Definición de modelos de atención basados en el valor: Pasando del volumen al valor
A lo largo de la reciente era de reforma de la atención basada en el valor, los CMS y otras agencias han introducido diversas intervenciones que varían considerablemente en cuanto a su desviación de la norma de pago por servicio. Estas intervenciones han sido implementadas con el objetivo de mejorar la calidad de la atención médica mientras se controla el gasto, promoviendo así un enfoque más efectivo y sostenible para la atención sanitaria. Basándonos en el marco del modelo de pago alternativo de la Red de Aprendizaje y Acción sobre Pagos de Atención Médica (HCPLAN [2017](javascript:;) ), describimos cuatro categorías de intervenciones de atención basada en el valor que abarcan la mayoría de los principales modelos introducidos en los últimos años. Estas categorías no solo ilustran la diversidad de enfoques utilizados, sino que también subrayan la importancia de la colaboración entre diferentes partes interesadas en el sistema de salud. Además, incluimos ejemplos de programas clave dentro de cada categoría que sirven como ilustraciones prácticas de cómo se están llevando a cabo estos modelos en la realidad. En las siguientes secciones, ofrecemos una visión general de estos cuatro modelos clave: informes públicos, pago por rendimiento, pago basado en episodios y pago basado en la población (véase [la tabla 1](javascript:;) ), destacando sus características distintivas y el impacto que tienen en la mejora de resultados para los pacientes, así como en la optimización de los recursos disponibles en el sistema de salud.
Programas de informes públicos
Los programas de informes públicos tienen como objetivo mejorar la calidad de la atención mediante la publicación de datos de rendimiento sobre medidas seleccionadas para proveedores (p. ej., hospitales, centros de enfermería especializada, médicos individuales, etc.) o planes de salud (p. ej., planes Medicare Advantage). Si bien dichos programas no están necesariamente vinculados directamente al pago a los proveedores, pueden incentivar mejoras en la prestación al permitir que los pacientes y los pagadores tomen decisiones más informadas sobre los proveedores y, a su vez, alentar a los proveedores a brindar atención de alto valor (Totten et al. 2012 ). Quizás el ejemplo más conocido de un programa de este tipo es la iniciativa Hospital Compare, construida en gran medida a partir del programa Hospital Inpatient Quality Reporting a través del cual CMS comenzó a informar datos sobre medidas de calidad hospitalaria al público (CMS 2024b ). Los hospitales deben informar sobre varias medidas de calidad, incluidas las tasas de mortalidad, las tasas de readmisión hospitalaria, la experiencia del paciente y las tasas de infección. Es importante destacar que CMS impuso sanciones en forma de reducciones de pago bajo el Sistema de Pago Prospectivo para Pacientes Internos si el hospital no informaba los resultados, lo que probablemente condujo a las altas tasas de participación en los hospitales de EE. UU. Con el tiempo, CMS introdujo otros programas de informes públicos, entre ellos Nursing Home Compare (que informa sobre diversas medidas de resultados funcionales, tasas de rehospitalización e indicadores de seguridad del paciente para centros de enfermería especializada) y Home Health Compare (que informa sobre resultados de pacientes seleccionados y medidas de proceso para agencias de atención médica domiciliaria).
Aunque los programas de informes públicos indudablemente fomentan una mayor transparencia y rendición de cuentas dentro de los mercados de atención médica, la evidencia es mixta con respecto al grado en que dichos programas han producido mejoras directas en la calidad o los costos de la atención médica. La evidencia temprana sugirió que los programas de informes públicos para hospitales que participan en la Hospital Quality Alliance lograron mejoras modestas en medidas basadas en procesos para un grupo seleccionado de afecciones médicas (Lindenauer et al. 2007 ). Sin embargo, algunos estudios sugieren que los informes públicos de medidas de calidad no han generado mejoras significativas en los resultados de los pacientes. Por ejemplo, un estudio temprano del programa Hospital Compare encontró que no hubo un cambio diferencial en las tendencias de mortalidad para las afecciones informadas públicamente (infarto agudo de miocardio [IAM], neumonía e insuficiencia cardíaca) en relación con otras afecciones (Joynt et al. 2016 ).
Además, los programas de informes públicos ocasionalmente han llevado a consecuencias no deseadas, con algunas investigaciones que sugieren que pueden reducir inadvertidamente el acceso a la atención necesaria. Por ejemplo, la introducción de informes públicos sobre los resultados de la intervención coronaria percutánea (ICP) en Massachusetts se asoció con un menor acceso a la ICP entre los pacientes con IAM (Joynt et al. 2012 ), con algunos cardiólogos evitando los casos de ICP de alto riesgo debido a las preocupaciones sobre los resultados adversos publicitados (Blumenthal et al. 2018 ). Además, la evidencia temprana sugirió que los hospitales intentaron manipular el sistema al cambiar sus patrones de codificación diagnóstica de las condiciones objetivo, específicamente la neumonía, para evitar que los pacientes potencialmente más enfermos se incluyeran en su evaluación (Lindenauer et al. 2012 ; Sjoding et al. 2015 ).
Se han sugerido varias estrategias para mejorar los programas de informes públicos. Por ejemplo, mejorar su usabilidad para pacientes y familiares podría aumentar su impacto si los informes más utilizables conducen a decisiones más informadas por parte de los consumidores. Mejorar la metodología de ajuste de riesgos (un enfoque estadístico que tiene en cuenta las diferencias en las características de los pacientes, como la edad, las comorbilidades o la gravedad de la enfermedad, para comparar de forma más justa el desempeño del proveedor) es otro esfuerzo importante y continuo en los programas de informes públicos y otras iniciativas de atención basada en el valor. Si bien los programas de informes públicos tienen como objetivo mejorar la calidad de la atención, pueden obstaculizar inadvertidamente la atención adecuada en la práctica al incitar a los médicos a evitar a los pacientes de alto riesgo con una mayor probabilidad de malos resultados. La evidencia sugiere que un mejor ajuste de riesgos en los programas de informes públicos puede mejorar la calidad de la atención y los resultados de los pacientes al mitigar la aversión al riesgo del proveedor (McCabe et al. 2016 ). Además, para garantizar que los hospitales no puedan manipular el sistema es necesario realizar un seguimiento continuo y realizar ajustes a medida que surgen problemas, como se hizo cuando los CMS ampliaron la definición de neumonía para incluir la neumonía por aspiración y los códigos de sepsis en respuesta a los cambios en los patrones de codificación de los hospitales (Buxbaum et al., 2019 ).
Modelos de pago por desempeño
Los modelos de pago por desempeño ajustan los pagos a los proveedores en función de las métricas de calidad y los resultados de los pacientes. En la era posterior a la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA), los hospitales han sido el principal objetivo de los programas de pago por desempeño, con ejemplos notables como el Programa de Reducción de Reingresos Hospitalarios (HRRP), el Programa de Compras Basadas en el Valor Hospitalario (HBP) y el Programa de Reducción de Enfermedades Adquiridas en el Hospital (HPA). Los médicos también han sido beneficiados a través del Sistema de Pago de Incentivos Basado en el Mérito (MIPS). Sin embargo, en los últimos años también se han puesto a prueba programas de pago por desempeño dirigidos a proveedores de atención médica domiciliaria, centros de enfermería especializada y proveedores de diálisis.
El impacto de los modelos de pago por desempeño varía, aunque gran parte de los datos sugiere que han sido en gran medida ineficaces (Berenson y Skopec, 2024 ; Papanicolas et al., 2024 ). Por ejemplo, si bien el HRRP se ha asociado con una reducción de los reingresos (Gupta, 2021 ; Zuckerman et al., 2016 ), algunos investigadores argumentan que su impacto en los reingresos se ha sobreestimado (Ody et al., 2019 ; Tsugawa et al., 2019 ) y probablemente se debe a cambios en los patrones de triaje en los hospitales estadounidenses, incluido un mayor uso de las estancias de observación y las visitas directas a urgencias con «tratamiento y alta» (Sabbatini et al., 2022 ; Wadhera et al., 2019 ). Otros estudios han descubierto que los programas hospitalarios de pago por desempeño han tenido poco o ningún impacto significativo en la calidad, la seguridad del paciente, la mortalidad o la experiencia del paciente (Figueroa et al., 2016 ; Papanicolas et al., 2017 ; Ryan et al., 2017 ; Sankaran et al., 2019 ; Sheetz et al., 2019 ). Las reformas en los pagos a los médicos han demostrado deficiencias similares, y la evidencia sugiere que el MIPS ha sido en gran medida ineficaz para medir la calidad e incentivar las mejoras (Bond et al., 2022 ; Glance et al., 2021 ; MedPAC , 2018 ), lo que ha provocado peticiones para eliminar el programa (MedPAC, 2018 ). En algunos casos, los programas de pago por desempeño como el HRRP se han vinculado a resultados potencialmente peores para los pacientes (Wadhera et al., 2018 ).
También existe una preocupación sustancial de que las métricas en los programas de pago por desempeño no capturen verdaderamente la calidad de la atención brindada por los médicos y, en algunos casos, puedan estar desalineadas con los objetivos de la atención al paciente (McWilliams 2020 ; Rosenbaum 2022 ). Además, ha habido inquietudes generalizadas sobre el creciente número de métricas de calidad y requisitos de informes que han impuesto una carga administrativa y financiera significativa a los médicos y hospitales (Schneider 2025 ). Estas inquietudes se amplifican al considerar que muchos proveedores de atención médica también participan en otros acuerdos contractuales basados en la calidad con pagadores comerciales que incluyen medidas y protocolos de informes que no están estandarizados con Medicare (Schneider 2025 ).
Más allá de ser en gran medida ineficaces para medir y mejorar la calidad de la atención, una importante consecuencia no deseada de los programas de pago por desempeño ha venido en forma de sanciones desproporcionadas para los proveedores de la red de seguridad y aquellos que atienden a grandes proporciones de pacientes de bajos ingresos y personas de grupos raciales y étnicos minoritarios. Las investigaciones indican que los hospitales que atienden a poblaciones vulnerables enfrentan una mayor probabilidad de sanciones bajo los programas hospitalarios de pago por desempeño (Aggarwal et al. 2021 ; Figueroa, Wang y Jha 2016 ; Joynt y Jha 2013 ). Esto se debe en gran medida a que los proveedores que tratan a poblaciones con mayor vulnerabilidad social tienden a tener un menor desempeño en la mayoría de las medidas de calidad, en parte debido a que tratan a una población más enferma con más necesidades sociales. Además, los proveedores de la red de seguridad a menudo luchan por cumplir con los puntos de referencia de pago por desempeño debido a restricciones financieras y recursos limitados (Figueroa et al. 2017 ), en parte como resultado de que tienen una combinación de casos que les reembolsa desproporcionadamente menos por la atención médica (Chatterjee y Schpero 2023 ). Durante el lanzamiento inicial de estos programas de pago por desempeño, los CMS intencionalmente no tuvieron en cuenta las diferencias subyacentes en los determinantes sociales de la salud entre los diferentes proveedores, lo que podría decirse que es una forma de discriminación estructural (Yearby, Clark y Figueroa 2022 ).
Ajustar los modelos de pago para los factores de riesgo social e introducir estructuras de incentivos escalonadas basadas en la demografía de los pacientes del hospital podría ayudar a mitigar las preocupaciones de equidad (Joynt Maddox, Reidhead, Hu et al. 2019 ). Por ejemplo, en 2019, CMS comenzó a tener en cuenta el estado de doble elegibilidad como un medio para mejorar la equidad en el HRRP. Los beneficiarios que son doblemente elegibles para Medicare y Medicaid son personas de bajos ingresos y, a menudo, médicamente complejas que tienden a enfrentar más desafíos y barreras para la atención posterior al alta, incluidos peores niveles de salud general y estado funcional, acceso limitado al seguimiento ambulatorio y desafíos de transporte. Al estratificar los hospitales del HRRP en grupos de pares según la proporción de pacientes con doble elegibilidad, los hospitales que atienden a una gran proporción de personas de bajos ingresos vieron reducida su carga de sanciones (Joynt Maddox, Reidhead, Qi et al. 2019 ). Ajustes similares para el estado de doble elegibilidad en el programa HVBP probablemente también alivien las sanciones injustas para los proveedores de la red de seguridad (Liu et al. 2024 ). Estos ajustes representan un paso hacia una evaluación comparativa más equitativa, pero continúa el debate sobre si son suficientes para tener en cuenta plenamente los determinantes sociales más amplios de la salud que impulsan las disparidades sanitarias subyacentes.
Modelos de pago basados en episodios
Los modelos de pago por episodio (paquetes) responsabilizan financieramente a los proveedores de los costos y resultados dentro de un episodio de atención definido. Esto se implementa de dos maneras. En los verdaderos modelos de pago por paquete, en lugar de pagar por separado por cada servicio individual, los modelos ofrecen un pago único y fijo para todos los servicios relacionados con un episodio clínico específico. Por ejemplo, para un episodio de atención de reemplazo de cadera, el pago único incluiría todos los servicios relacionados con el procedimiento quirúrgico, la hospitalización, la atención de rehabilitación poshospitalaria y el seguimiento ambulatorio. Sin embargo, en muchos modelos de pago por episodio, se mantiene la arquitectura subyacente de pago por servicio, y el gasto total del episodio se concilia retrospectivamente con los «objetivos» de costos, generalmente calculados con base en la casuística. El objetivo de los modelos de pago por paquete es alentar a los proveedores a coordinar la atención, reducir los servicios innecesarios y prevenir complicaciones que podrían derivar en atención poshospitalaria adicional, reingresos y estancias hospitalarias prolongadas. Entre los ejemplos de modelos de pago basados en episodios se incluyen la iniciativa de Pagos Combinados para la Mejora de la Atención (BPCI), BPCI-Advanced, el modelo de Reemplazo Articular Integral (CJR) y el Modelo de Atención Oncológica. Recientemente, los CMS anunciaron el lanzamiento del Modelo de Transformación de la Responsabilidad por Episodios (TEAM), un modelo obligatorio de 5 años para episodios quirúrgicos que se implementará en enero de 2026.
Hasta la fecha, la evidencia sobre la efectividad de los pagos agrupados es mixta, aunque los hallazgos generalmente sugieren pequeñas reducciones en el gasto clínico, con los mejores resultados para los reemplazos de articulaciones de las extremidades inferiores y resultados modestos para otros episodios que involucran cirugías y condiciones médicas más complejas (Agarwal et al. 2020 ; Barnett et al. 2020 ; Chopra et al . 2023 ; Dummit et al . 2016 ; Haas et al. 2019 ; Joynt Maddox et al. 2019 , 2021 ; Navathe et al. 2020 ; Shashikumar et al. 2022 ). Los ahorros observados para los reemplazos de articulaciones de las extremidades inferiores se han replicado tanto en los programas voluntarios BPCI y BPCI-A como en el programa obligatorio CJR (Barnett et al. 2019 ; Dummit et al. 2016 ). Se ha observado un impacto más limitado en el gasto en afecciones médicas y quirúrgicas, aunque las evaluaciones del BPCI-A fueron limitadas debido a su interrupción por la pandemia de COVID-19 (Joynt Maddox et al., 2018 , 2021 ). Si bien su impacto en la calidad de la atención y los resultados de los pacientes ha sido mixto o prácticamente nulo, los modelos de pago agrupado han demostrado su capacidad para reducir el gasto moderadamente sin perjudicar los resultados de los pacientes.
Los modelos de pago agrupados se han asociado con disparidades socioeconómicas reducidas en los resultados de los pacientes (Kilaru et al. 2024 ) y los ahorros generalmente han sido mayores en grupos de riesgo médico o social (Joynt Maddox et al. 2022 ), pero no han tenido éxito en mejorar la equidad racial en el acceso y los resultados de la atención médica (Hammond et al. 2022 ; Thirukumaran et al. 2021 ). Aunque los hospitales de la red de seguridad se han visto penalizados desproporcionadamente en los modelos CJR (Kim et al. 2019 ; Shashikumar et al. 2022 ; Thirukumaran et al. 2019 ), esto no se observó en el programa BPCI (Wolfe et al. 2022 ) ni en el programa BPCI-A, en el que los hospitales de la red de seguridad obtuvieron mejores resultados que otros hospitales (Shashikumar et al. 2022 ).
Al igual que con los modelos de pago basados en el valor descritos anteriormente, el ajuste de riesgos desempeña un papel fundamental a la hora de determinar qué hospitales tienen éxito o fracasan con estos programas. En los programas de pago por episodios, los objetivos de costos basados en promedios regionales tienden a favorecer a los centros que ya son económicos, mientras que los objetivos de costos basados en el gasto histórico de los hospitales tienden a favorecer a los hospitales que atienden a poblaciones de pacientes con costos más altos. Dado que el objetivo de estos programas es incentivar la eficiencia, tiene más sentido centrarse en atraer a proveedores con costos elevados a estos programas que en otorgar bonificaciones a proveedores que ya son económicos. Queda por ver cómo los CMS aplicarán estas lecciones aprendidas de los modelos de pago por paquete anteriores a TEAM. Otra limitación de los modelos de pago por paquete es que, si bien incentivan reducciones en los costos de 90 días de cada episodio, no contribuyen a reducir el número de episodios; de hecho, podrían motivar a los hospitales a simplemente aumentar el volumen de episodios para compensar una disminución en el reembolso por episodio. Esto es parte de la lógica detrás de la transición hacia modelos de pago más integrales, como los que se analizan en la siguiente sección.
Modelos de pago basados en la población
Los modelos poblacionales, como las Organizaciones de Atención Médica Responsable de Medicare (ACO), responsabilizan a las organizaciones por la calidad y el costo durante un período definido, generalmente un año. Al igual que los pagos agrupados o basados en episodios, esto se puede hacer de una de dos maneras. En el pago verdaderamente poblacional, los sistemas de salud o grupos de proveedores reciben pagos capitados globales y son responsables de cubrir todos los servicios para una población definida de pacientes durante un período establecido. Sin embargo, en muchos modelos actuales de pago poblacional, se mantienen los acuerdos subyacentes de pago por servicio y el gasto anual se concilia con los objetivos de costos calculados con base en la combinación de casos. Los modelos de pago poblacional adoptan el enfoque más integral para el pago basado en el valor. Ejemplos de estos modelos incluyen el Programa de Ahorros Compartidos de Medicare (MSSP), el modelo de ACO de CMS más grande y activo, y el modelo más reciente de ACO Realizing Equity, Access, and Community Health (REACH).
En general, la evidencia para los modelos basados en la población también ha sido mixta, aunque la preponderancia de la evidencia sugiere que estos modelos producen algunas reducciones en el uso de la atención médica en relación con el contrafactual (Spivack, Murray y Lewis 2023 ). Por ejemplo, los primeros estudios del MSSP encontraron que produjo ahorros modestos, particularmente entre las ACO dirigidas por médicos (McWilliams et al. 2018 ). Los ahorros relacionados con las ACO generalmente se atribuyen a menores ingresos hospitalarios, menor atención en centros de enfermería especializada postaguda y menor visitas al departamento de emergencias (Kaufman et al. 2019 ). Sin embargo, evidencia más reciente pone en duda la magnitud de los ahorros asociados con las ACO de Medicare si los ahorros se basan en evaluaciones que utilizan puntos de referencia establecidos por el gobierno o en modelos que utilizan la metodología de inferencia causal (Ryan y Markovitz 2023 ). Además, si bien alguna evidencia sugiere que las ACO que atendían a poblaciones vulnerables inicialmente tuvieron un buen desempeño (Sen et al. 2018 ), estudios posteriores han demostrado que a medida que los objetivos de costos cambiaron de la evaluación comparativa individualizada a la regional, las ACO de mayor costo y mayor riesgo tenían más probabilidades de abandonar el programa (Lin et al. 2022 ) y menos probabilidades de ingresar al programa (Lyu, Sandhu y Chernew 2023 ). Además, estos modelos no siempre están disponibles para las poblaciones desatendidas en ciertos mercados en todo el país, ya que la adopción de estos modelos favorece a los sistemas y proveedores de salud con mejores recursos (Colla et al. 2016 ; Yasaitis et al. 2016 ). De manera preocupante, también hay evidencia de que los proveedores de ACO que atienden a poblaciones vulnerables (es decir, altas proporciones de minorías raciales y étnicas) han tenido un desempeño menor (Lewis et al. 2017 ).
Más recientemente, CMS creó el programa ACO REACH para ayudar a abordar los problemas de equidad en la salud y la falta de participación de ACO entre los proveedores que atienden a poblaciones de bajos ingresos más vulnerables socialmente. A diferencia de los modelos ACO anteriores, ACO REACH se centra explícitamente en promover la equidad en la salud al requerir que los proveedores implementen planes de equidad en la salud para reducir las disparidades en la salud. Además, los participantes de ACO que atienden a más poblaciones de bajos ingresos reciben incentivos financieros más favorables y más flexibilidad en los acuerdos de distribución de riesgos. Hasta la fecha, sin embargo, hay poca investigación que evalúe la efectividad de ACO REACH o evidencia que sugiera que REACH ha inscrito con éxito a una población de pacientes de mayor riesgo que los programas anteriores. Las primeras estimaciones de CMS sugieren que las ACO en REACH pueden haber generado más de $1.6 mil millones en ahorros (CMS 2024a ), aunque actualmente está pendiente una evaluación más rigurosa con un contrafactual apropiado. Será importante monitorear el impacto del programa en la calidad, los costos y la equidad de la atención médica a medida que se disponga de datos adicionales.
Pensando en el futuro
Si bien los pagos basados en el valor han sido una piedra angular de la reforma de Medicare durante la era posterior a la ACA, estos modelos no han producido consistentemente mejoras significativas en la calidad de la atención médica ni reducciones significativas en el gasto en salud. De hecho, un informe de la Oficina de Presupuesto del Congreso concluyó que los modelos de pago basados en el valor implementados por el Centro para la Innovación de Medicare y Medicaid (CMMI) —un total de 49 programas— le han costado al gobierno federal $5.4 mil millones más de lo que ahorraron (CBO 2023 ). Además, los modelos de pago basados en el valor de Medicare a menudo han tenido consecuencias imprevistas en la práctica, y algunos modelos han contribuido a ampliar las disparidades sanitarias existentes al penalizar desproporcionadamente a los proveedores que atienden a poblaciones vulnerables y desatendidas.
Para que las futuras iteraciones de modelos de pago alternativos sean exitosas y sostenibles, será fundamental alinear los incentivos financieros con una atención equitativa y centrada en el paciente. Los modelos de pago basados en la población tienen el mayor potencial de mejoras significativas, pero su implementación requiere una inversión significativa en infraestructura y la alineación de políticas. Además, si la reforma de los pagos basados en el valor busca mejorar la calidad de la atención para todos, la equidad debe ser un enfoque intencional de la reforma de pagos, y no un subproducto o una idea de último momento. La estructura de incentivos de los programas de pagos basados en el valor centrados en la equidad debe diseñarse intencionalmente para invertir en una mejor calidad y acceso para las poblaciones de alto riesgo y los proveedores que las atienden, incluso si dichas inversiones implican un mayor costo.
Además, para que las reformas basadas en el valor sean verdaderamente eficaces, tanto los profesionales sanitarios como los pacientes deben desempeñar un papel central en la definición de la agenda de futuras reformas. La participación de pacientes y proveedores es crucial para garantizar que los modelos de pago alternativos sigan estando centrados en el paciente, centrándose no solo en el ahorro de costes, sino también en la mejora de la calidad, los resultados clínicos y la experiencia del paciente. Los esfuerzos para mejorar los modelos alternativos de pago y prestación de servicios también deben centrarse en la reducción de la complejidad administrativa para quienes participan en estos modelos.
Sin embargo, el éxito en la próxima generación de modelos de pago alternativos está actualmente en gran riesgo por varias razones. Bajo la segunda administración de Trump, hay un esfuerzo deliberado para alejarse de las iniciativas basadas en la equidad bajo el nuevo liderazgo en toda la rama ejecutiva, incluidas las agencias de atención médica como el Departamento de Salud y Servicios Humanos, CMS y CMMI. Por ejemplo, la administración ordenó recientemente la terminación del Comité Asesor de Equidad en Salud de CMS (Casa Blanca 2025 ). Además, el Centro de Innovación de CMS ha señalado planes para adoptar una nueva estrategia centrada en «prevenir enfermedades a través de prácticas basadas en la evidencia, empoderar a las personas con información para tomar mejores decisiones e impulsar la elección y la competencia» (CMS 2025b ). También existe la inminente posibilidad de que la administración actual detenga la creación de nuevos modelos o detenga por completo los modelos existentes. Recientemente, tras una revisión basada en datos, los CMS anunciaron la finalización de cuatro modelos de atención basada en el valor, incluyendo el modelo de Costo Total de la Atención de Maryland y Atención Primaria Primero, alegando un ahorro proyectado de $750 millones como resultado de las cancelaciones anticipadas (CMS 2025a ). También cancelaron la implementación de dos programas futuros, incluyendo la Lista de Medicamentos de Medicare de $2.
El nuevo modelo de CMS basado en la población, llamado Advancing All-Payer Health Equity Approaches and Development (AHEAD), un modelo voluntario basado en el estado que tiene como objetivo controlar los crecientes costos de la atención médica al tiempo que mejora la salud y la equidad de la población, también está en riesgo (CMS 2024c ). Cancelar este programa sería particularmente perjudicial porque es un modelo de pago basado en el valor que tiene como objetivo aumentar las inversiones en atención primaria y mejorar las asociaciones basadas en la comunidad para las poblaciones de todos los pagadores dentro del estado, no solo aquellos en el programa Medicare. Tal modelo puede alentar a los sistemas de salud, las organizaciones comunitarias y los formuladores de políticas a alinear incentivos e invertir en estrategias que promuevan la salud y el bienestar de las personas a lo largo de todo el ciclo de vida, en lugar de centrarse únicamente en intervenciones dirigidas a los beneficiarios de Medicare, que generalmente se inscriben en el programa en los últimos años de vida. Si bien las actualizaciones o la cancelación de ciertos programas de pago por desempeño, como el HRRP y el HVBP, posiblemente estén justificadas debido a su ineficacia (aunque actualmente no hay señales de que la administración planee implementar dichas reformas), detener modelos de atención como AHEAD antes de que hayan sido evaluados completamente es ineficiente y una importante oportunidad perdida para aprender cuál es la mejor manera de pagar la atención para incentivar mejoras en la equidad en la salud.
Además, el rápido crecimiento del programa Medicare Advantage (MA) también amenaza los modelos de pago alternativos dirigidos a los beneficiarios del programa Medicare tradicional. En 2024, el 54% de la población de Medicare estaba inscrita en MA (Freed et al. 2024 ), y se proyecta que esta proporción seguirá creciendo durante la próxima década. El crecimiento continuo de MA conduce a que una población más pequeña y menos representativa permanezca en Medicare tradicional, lo que tiene implicaciones para la clasificación errónea del desempeño de los proveedores en los informes públicos y los modelos de pago por desempeño (Oseran et al. 2023 ) y distorsiona los cálculos de gasto y ahorro de referencia entre una población de Medicare tradicional en disminución en los modelos de pago basados en episodios y basados en la población (McWilliams 2022 ). También sirve para aumentar el tamaño efectivo que las organizaciones de proveedores deben alcanzar para cumplir con los requisitos legales de inscripción para la participación en modelos de pago alternativos (McWilliams 2022 ). Por lo tanto, en la medida de lo posible, los modelos de pago basados en el valor deberían armonizarse en todo Medicare para reducir la carga de los médicos y hacer que el ajuste de riesgos para las medidas de costos y resultados sea más preciso.
Finalmente, es imperativo que los formuladores de políticas reevalúen los objetivos finales de los modelos de pago alternativos. Si el objetivo principal es reducir el gasto en atención médica, entonces las iteraciones en curso de los modelos de pago alternativos actuales probablemente seguirán fallando en el logro de este objetivo. Esto se debe a que, en relación con otros países, gran parte del mayor gasto en atención médica en los Estados Unidos no está impulsado por el uso excesivo, sino por precios más altos y complejidad administrativa (Anderson et al. 2003 ; Oberlander 2011 ; Papanicolas, Woskie y Jha 2018 ; Shrank, Rogstad y Parekh 2019 ). Por lo tanto, para reducir significativamente el gasto en atención médica, CMS y el gobierno federal deben centrarse en esfuerzos que aborden explícitamente los altos precios y los costos administrativos (Rooke-Ley y Ryan 2025 ; Shrank, Rogstad y Parekh 2019 ). Esto podría incluir ampliar la autoridad de los CMS para negociar precios de medicamentos y otras tecnologías y servicios de alto costo, eliminar diferencias arbitrarias en los pagos en el lugar de atención, corregir los atroces sobrepagos a las aseguradoras de MA que resultan de prácticas de codificación excesiva y pagos de bonos por calidad imperfecta, y reformar el sistema de pago a los médicos para reflejar con mayor precisión el trabajo de los médicos y la intensidad de sus esfuerzos (Arnold Ventures 2025 ; Rooke-Ley y Ryan 2025 ).
Sin embargo, quizás un objetivo aún más importante para el pago basado en el valor sea mejorar la salud de la población y la calidad de la atención médica, a la vez que se reducen las inequidades en salud. Para lograr estos objetivos, será fundamental invertir más en modelos de pago alternativos con un enfoque específico en las enfermedades crónicas, la prevención de enfermedades y la equidad en salud. Si bien los modelos de pago basados en la población, tal como están diseñados actualmente, comienzan a reorientar la atención hacia cuestiones más amplias de salud y bienestar, es necesario adoptar un enfoque a largo plazo que abarque el ciclo de vida, más allá del programa Medicare y abarque a la población en general. Un enfoque consiste en adoptar modelos de atención más nuevos, como el modelo AHEAD de los CMS, que incentiva a los estados a invertir en estrategias que reduzcan los costos de la atención médica y mejoren la salud de la población de todos los pagadores, no solo de quienes participan en el programa Medicare. Hasta que los modelos basados en el valor prioricen explícitamente la prevención, el bienestar y el manejo de enfermedades en todos los pacientes, seguirán arrojando resultados decepcionantes en cuanto a la modificación de la trayectoria general de los resultados y costos de salud en Estados Unidos.
Director de la Especialidad de Economía y Gestión de la Salud. Universidad ISALUD.
“La verdad siempre triunfa”. Era un mandato recibido sobre obrar y decir, pero tanto los incentivos actuales como las palabras se basan en verdades en pedazos, sofismas y en las mentiras recientes instaladas por la postmodernidad, el relato, la demagogia, el populismo y el esnobismo que dominan nuestros días. Pensé que la verdad triunfaba siempre, insisto, y que uno nunca debía arrepentirse de obrar bien y trabajar honestamente, ya sea en la función pública o en la privada, sin embargo, esta postura noble a menudo ocasiona privaciones materiales y de acceso, o la frustración de no ser representados ante lo externo. Suponía en mis silencios: las cosas siempre se van a poner en su lugar, en más o menos tiempo, como un reloj que tarde o temprano marca la hora correcta. Pero fui observando que “mintiendo, vamos viviendo, mintiendo y trampeando vamos pasando” de manera cotidiana, y esto se ha convertido en una norma que muchos aceptan sin cuestionar.
Hay que recordar que cuando mentimos les estamos robando a otros el derecho a la verdad, en este caso particular el derecho a tener un buen servicio de salud, que es tan esencial para el bienestar de la sociedad, y con ello muchos proyectos autonómicos de vida que podrían florecer. Estas mentiras no tendrían ningún sentido a menos que observemos la verdad como algo peligroso o que afecta intereses de algunas corporaciones que prosperan en la desinformación, manteniendo un sistema que beneficia a unos pocos mientras ignora las necesidades de la mayoría. La verdad, aunque incómoda, es la base sobre la cual se pueden construir sociedades justas y equitativas. Sin embargo, el rechazo a esta verdad puede generar un ciclo de desconfianza y desesperanza, donde las personas se sienten atrapadas en un sistema que no les ofrece opciones reales ni soluciones efectivas. Además, es crucial entender que la transparencia en la información permite una participación ciudadana más activa y comprometida, lo que es fundamental para la democracia. Por lo tanto, es responsabilidad de cada uno de nosotros alzar la voz, resistir la mediocridad del engaño y luchar por un futuro donde la verdad realmente prevalezca, fomentando una cultura de honestidad y responsabilidad que beneficie a todos, no solo a unos pocos privilegiados.
Esta decadencia de la verdad se sostiene entre los sistemas populistas y los expertos de la democracia, que toleran, necesitan, relatan y describen la pobreza, entonces le empiezan a poner categorías y distintos umbrales: pobreza absoluta o relativa, directa o indirecta; posteriormente, se la analizó desde el desarrollo humano, el concepto de necesidad, de estándar de vida, de insuficiencia de recursos, hasta que Sen en 1984 argumentando que el nivel de vida de un individuo lo determinan sus capacidades: salud y educación, no solo los bienes que posee. Con este enfoque, la pobreza se transforma en un fenómeno multifacético que requiere un entendimiento más profundo y abarcador, lo que lleva a cuestionar no solo las cifras, sino también las narrativas en torno a estas realidades. Aparecen entonces los excluidos, los expulsados, los trabajadores pobres, y comienzan los grandes debates sobre economía informal, emprendimientos, cooperativas, asignaciones, el hambre, la mala nutrición, el sobrepeso y la migración desordenada por el éxodo del horror de la población desplazada por la desigualdad estructural. Estos asuntos interrelacionados no solo desafían las nociones tradicionales de desarrollo, sino que también ponen de relieve las fallas sistémicas que perpetúan la marginalidad, creando un ciclo vicioso donde la falta de oportunidades se convierte en un obstáculo infranqueable. Con ellos, los determinantes sociales de la Salud emergen como conceptos clave, donde se toma en cuenta que más allá de lo genético y lo biológico, aparecen la educación, el empleo formal, el lugar de residencia, la distribución de la riqueza, la vivienda, el acceso a servicios, y otros factores sociales que moldean la calidad de vida, invitando a la sociedad a reflexionar sobre la justicia distributiva. Las dinámicas actuales expulsan gente hacia afuera de las fronteras y del sistema, creando flujos migratorios que no solo son respuestas a crisis inmediatas, sino también manifestaciones de un descontento más amplio, donde la lucha por la dignidad y la justicia social se vuelve esencial para confrontar estos desafíos sistémicos. En este contexto, se hace necesario repensar políticas que no solo mitiguen el sufrimiento inmediato, sino que aborden las raíces estructurales de la pobreza, implicando un compromiso colectivo para transformar realidades injustas en aspiraciones compartidas y sostenibles para todos.
Las verdades se destruyen por los intereses económicos de los diferentes mercados de salud que son funcionales a la acumulación y la concentración. Dichos intereses económicos presentan asimetrías tendenciosas, como la coaptación de la evidencia científica, inflación en el gasto, la equidad silenciada, curas milagrosas que no son tanto, efectividades inferiores a las eficacias publicadas, con calidades de vidas residuales limitadas y la intermediación que sustrae gran parte de los recursos asistenciales reales.
En este contexto, se evidencia una crisis de confianza hacia las estructuras que deberían salvaguardar la salud pública. Con escepticismo observo que en la modernidad, la mentira alcanzó su límite absoluto, que habría llegado a ser completo y definitivo, convirtiéndose en un autor de las mentiras de los medicamentos que se utilizan para aplicaciones que no sirven. Esta situación es aún más alarmante cuando consideramos que la lucha antibacteriana, en lugar de erradicar infecciones, ha generado multiresistencia, un fenómeno que coloca en mayor riesgo la salud de la población.
Asimismo, el ámbito de la cirugía “oncológica” y el parto “humanizado” se vuelve objeto de análisis crítico, puesto que estos procedimientos, otrora considerados estandartes de avance en la medicina, pueden no estar ofreciendo los beneficios esperados, generando más daño que bien. La vital pregunta que surge de todo esto es si realmente estamos priorizando la salud y bienestar de las personas, o si, por el contrario, estamos sirviendo a un sistema que antepone el lucro sobre el cuidado genuino. Este dilema ético exige una reflexión profunda sobre el papel de las instituciones y la responsabilidad colectiva en la búsqueda de soluciones que sean verdaderamente efectivas y equitativas para todos.
Las evidencias científicas coaptadas:
La apertura al conocimiento del genoma humano fue el muro de Berlín de la medicina, la terminación de los paradigmas kantianos, la concretización de la complejidad sujeta a la causa, noxa, injuria, expresiones fenotípicas, variadas y complejas. A través de este avance monumental, se han desvelado los secretos de la herencia genética, revelando no solo la estructura del ADN, sino también el intrincado proceso mediante el cual se manifiestan las características y rasgos en los seres vivos. Este conocimiento ha permitido una comprensión sin precedentes de las enfermedades, facilitando avances en la medicina personalizada donde los tratamientos pueden ser adaptados a las necesidades genéticas específicas de cada individuo. Sin embargo, este progreso también ha traído consigo una oleada de preguntas y desafíos éticos que nos confrontan en la actualidad, desde la manipulación genética y el diseño de bebés hasta la privacidad de la información genética y el acceso equitativo a estas tecnologías. Estos dilemas requieren un diálogo profundo y responsable entre científicos, ethicistas, legisladores y la sociedad en su conjunto para asegurar que los beneficios del conocimiento genómico se utilicen de manera justa y ética, evitando la posible creación de divisiones entre aquellos que pueden acceder a estos avances y aquellos que no.
La ciencia en la actualidad está generando un cúmulo de daños colaterales, de dependencia, de inequidad en la asignación de recursos, de problemas en la vida de relación y en la construcción de la memoria, y “las amnesias”. Este entorno complejo crea un caldo de cultivo para el sufrimiento humano que va más allá de lo físico, adentrándose en los aspectos emocionales y sociales de nuestras vidas, afectando nuestras interacciones personales y nuestra capacidad de conectar con los demás. La interconexión entre las innovaciones tecnológicas y la medicina tradicional ha llevado a una deshumanización en el enfoque hacia el paciente, donde las cifras y los datos parecen tener más peso que las historias y experiencias individuales. En este contexto, resulta fundamental reflexionar sobre cómo la despersonalización de la medicina puede impactar la empatía y la compasión, así como la importancia de reestablecer un enfoque más holístico que valore a cada individuo más allá de sus síntomas y diagnósticos. A medida que avanzamos hacia un futuro cada vez más dominado por la tecnología, es crucial no perder de vista la esencia humana que debe guiar la práctica médica y científica, cultivando un equilibrio que fomente el bienestar integral del paciente.
Las ideologías constituyen lógicas de la denominación, será que la medicalización y la tecnología ideologizaron el triunfo de una medicina sin escucha, sin biopatografía, con inteligencia artificial y manejos de grandes bases de datos, que casualmente corresponden a seres humanos, y a estandarizar comportamientos que deberían ser individualizados. Esta práctica despersonalizada plantea serias preguntas sobre la ética de nuestras decisiones médicas y la real necesidad de un enfoque más empático que considere las particularidades de cada individuo en el proceso de tratamiento. En un contexto donde las máquinas parecen tomar el control del diagnóstico y la prescripción, se vuelve fundamental cuestionar cómo estas innovaciones pueden reemplazar, y a veces eliminar, el nexo humano imprescindible en la atención sanitaria. Además, la dependencia excesiva de algoritmos y estadísticas puede llevar a una visión reduccionista de la salud, donde las experiencias y emociones del paciente quedan relegadas. La medicina debería aspirar a un equilibrio entre la tecnología y la humanidad, reconociendo que cada caso es único y que la empatía y la comprensión son claves para una atención realmente efectiva y humana.
Como ocurre habitualmente los lazos entre el poder político y los proveedores de recursos del complejo industrial son fuertes puentes de perpetuación de privilegios mutuos, que dificultan el cuestionamiento de la ideología dominante. Este entramado de intereses no solo impide la innovación genuina en la atención médica, sino que también limita el acceso equitativo a los recursos que son vitales para la población vulnerada. Esto no nos deja desarrollar un sistema de salud de cobertura universal, competitivo entre sistemas de cobertura, sistemas de financiamiento público, social, mixtos y privados puros, que compitan en calidad, desempeño y eficiencia.
De esta forma, no deberíamos partir desde la desigualdad actual, sino mejorar fuertemente el sector público y el de la seguridad social, porque si no lo visible (que no son las prestaciones de salud, y sus resultados), seguirán cristalizando este modelo de desigualdad e inequidad en función de cobertura-recursos. Este esfuerzo debe realizarse modelando el sentido de la propuesta, todos pueden estar, pero deben tener modelos prestadores integrales, integrados, en red, con inversión costo efectiva. La implementación de modelos de atención centrados en el paciente se vuelve crucial, donde la tecnología no solo se use para recopilar datos, sino también para mejorar la experiencia del paciente y su relación con el sistema de salud.
¿Estaremos pagando el precio de desentendernos de la realidad de los problemas de accesibilidad, de desigualdad, de gastos catastróficos?
Este interrogante se vuelve esencial en el debate contemporáneo sobre las políticas de salud. Nos enredamos en los problemas de los tratamientos de las enfermedades raras y nos entretenemos, mientras que hipertensos y diabéticos en el 50% no saben que lo son. Esta desconexión entre la realidad de los problemas de salud pública y la narrativa predominante sobre innovaciones y tecnología es alarmante. Todo esto ocurre mientras que el complejo industrial médico mantiene su poder sobre los sistemas de salud y la prescripción médica. La falta de conciencia sobre estas condiciones puede ser devastadora, perpetuando ciclos de enfermedad y complicaciones que son evitables con el diagnóstico y manejo adecuado.
La credulidad deja de ser rentable y la realidad se muestra en toda su crudeza, la población sigue aumentando de peso, metabolómicos, hipertensos, hipercolesterolémicos, escuchando la oferta calórica y la polifarmacia que nos hará la vida feliz.
La población es la víctima de esas ideologías de los factores de riesgos, donde estamos enfermos cuantitativamente o en vías de serlo por insuficiente diagnóstico.
La urgencia de un cambio en la percepción sobre la salud pública es inminente; debemos cuestionar no solo el enfoque médico, sino también las estructuras y sistemas que permiten que estas realidades persistan.
La salud no debe ser un privilegio, sino un derecho al que todos tengan acceso, con políticas que atiendan la diversidad y complejidad de las necesidades de la población.
La cobertura falaz
Hay una lucha contra un sistema segmentado, con recursos insuficientes, envueltos en el cinismo de cubrir el programa médico obligatorio (PMO) que lo es todo. Este PMO no se permeabiliza a las acciones a las buenas iniciativas. En este contexto, es crucial entender que la estructura de salud pública está configurada de tal manera que a menudo ignora las нужды más fundamentales de la población, generando un ciclo vicioso de insatisfacción y falta de recursos.
El presupuesto y el financiamiento de la salud pública son insuficientes y se gasta todo en salarios, quedando muy poco para la gestión. Sigue siendo una discusión de monto, sin contenido, propósitos y objetivos, programas y alcances. Este problema no es nuevo; hemos visto que se ha vuelto una crítica crónica del sistema de salud, pero sin nombres, porque las excepciones que se enfrentaron a esta lógica son cuatro: Carrillo, Oñativia, Neri y Gonzalez García, quienes han sido mencionados por sus esfuerzos significativos. Sin embargo, posteriormente, muchos otros han llegados a ocupar esos roles, pero han preferido no generar problemas y han terminado sus mandatos como comisarios políticos, más enfocados en la administración que en la innovación.
Las obras sociales tienen financiamiento a través de los aportes y contribuciones, que no llegan a cubrir el costo del PMO, una canasta de prestaciones que no existe. La ausencia de esta canasta convierte al PMO en una entelequia. Sobre esta entelequia se legisla y se generan amparos judiciales, creando así un terreno propenso a la confusión y, en muchos casos, a las mentiras. Es fundamental destacar que el PMO es otra de las falacias del sistema, pues es a la vez una promesa y una limitación, siendo todo lo que se puede dar, sin el dinero necesario para proporcionarlo. Esto nos lleva a una conclusión simple: ningún sistema puede ofrecer todo a todos.
A pesar de las limitaciones del PMO, seguimos hablando de él, incluso cuando no se cubren algunos lujos, como la habitación privada, enfatizando que a ese beneficiario del plan se le dice que simplemente está dentro del «PMO». Esta frase se ha convertido en una especie de mantra que justifica la falta de recursos y la escasez de servicios adecuados.
El PMO es máximo y, sin embargo, la priorización sobre guías y programas de salud no ocurre de manera explícita en ningún campo, ya sea para bien o para mal. Todo lo que se dice, se contradice hasta el hartazgo. Las palabras y lo firmado no parecen tener ningún peso real; todo se siente frágil e inconsistente. Ni siquiera hemos tenido la oportunidad primordial de discutir si realmente debe haber priorización en el acceso a la salud. Esto debería manejarse desde criterios de necesidades, efectividad, eficiencia, y costo efectividad, considerando lo que se puede pagar y lo que se puede ofrecer por regiones.
No hemos abordado si debemos priorizar la salud para los más desaventajados o únicamente para aquellos que pueden pagarla. La discusión sobre si las priorizaciones en salud deberían ser asignadas de manera centralizada o descentralizada es fundamental, al igual que el debate sobre qué criterios explícitos utilizaremos: ¿incrementalismo o un enfoque de todismo que es muchas veces un tipo de nadismo?
Los recursos son más que limitados; están mal distribuidos, las necesidades son ilimitadas y existe ineficiencia en la localización de los recursos y fallas de mercado. Aquí es donde se vuelve crucial la intervención del estado, que no realiza las acciones necesarias para maximizar el bienestar de sus ciudadanos. La falta de visibilidad de instrumentos adecuados para abordar las fallas de mercado se observa en múltiples sectores: desde el farmacéutico, hasta el de los prestadores, insumos y recursos humanos, creando un escenario donde la salud pública se ve comprometida. La necesidad de revisar y reestructurar estos sistemas es más urgente que nunca, si realmente buscamos mejorar el bienestar general y garantizar un acceso equitativo a la atención médica.
Estamos atrapados en dos silogismos:
Si para mentir hay que saber o creer que se sabe la verdad y ocultarla o deformarla intencionadamente, para que haya engaño, es decir, para que la mentira sea efectiva, es indispensable que alguien la tome por verdadera. Este principio se aplica de manera notable en el ámbito del sistema de salud, donde la percepción de la realidad puede ser tan distorsionada que se convierte en un obstáculo para el bienestar general.
El sistema de salud es parte del sistema social, y es evidente que el sistema social hoy en día no sostiene la calidad de vida de sus integrantes, con un incremento alarmante de pobres y marginados. En esta situación, el prestador de salud tiende a centrarse en el paciente enfermo, en lugar de considerar integralmente el bienestar del sistema social y cómo este influye en la calidad de vida de las personas. Este enfoque miope resulta en una atención que se limita a tratar síntomas, sin abordar las causas subyacentes de la enfermedad, sobre todo en comunidades que enfrentan desafíos socioeconómicos.
La fragmentación del sistema de salud obliga a la coparticipación de los usuarios. Los pacientes transcurren saltando las intrigas de lo que tienen, descansando en información mal explicada, sin comprender los alcances de su dolencia, ni lo que deben aportar para mejorar su cuidado. Hacen su recorrido en el sistema de salud, muchas veces, sin saber qué medicamentos deben ingerir y cómo deben hacerlo. Esta falta de conocimiento no solo afecta a su tratamiento inmediato, sino que también impide la adopción de hábitos más saludables que podrían prevenir complicaciones futuras. Al final, muchos terminan siendo objetos de consumo en la industria de la salud, donde su bienestar se convierte en un mero producto comercial en vez de un derecho humano fundamental.
La estructura de camas públicas es importante en Argentina, sin embargo, presenta una baja productividad y una escasa tecnología asociada que se encuentra mal mantenida. Esto lleva a una situación en la que tanto aquellos que trabajan en el sistema público como aquellos que se atienden en él han perdido la ilusión de un servicio adecuado. Además, la percepción social de pertenecer a un hospital privado es a menudo valorada más que ser atendido en un establecimiento público. La inmanencia de la tecnología en este contexto parece tener un componente mágico, creando una falsa sensación de mejor atención simplemente por contar con más recursos. El paciente y su familia quedan atrapados en esta narrativa, donde la calidad de la atención se mide por la cantidad de recursos materiales disponibles.
Los trabajadores del sector público, además, reciben una paga insuficiente y agraviante, lo que crea un ambiente laboral sumamente desmotivador. Estos profesionales responden trabajando solo el 50% de las horas contratadas, sufriendo el peso de ser la cara visible de las carencias sistemáticas. En su día a día, son testigos de la violencia que proviene no solo de la falta de recursos, sino también de la resignación y el sufrimiento de los pacientes. Estos trabajadores han perdido la esperanza, y muchos solo reciben compasión por lo que avanzan como el rostro de la crisis del sistema de salud. Solo quedan recuerdos nostálgicos de aquellos lugares que fueron en su momento sitios de formación integral de los profesionales, quienes en su tiempo aprendieron no solo medicina, sino también humanismo, cultura y a entender al pueblo que los rodea: un pueblo carente y necesitado de atención y apoyo genuino.
Medicamentos innovación, competencia:
En la Argentina, los medicamentos son notablemente más caros que en otros países, lo que genera una preocupación significativa entre la población. Esta situación está agravada por el hecho de que los productores de genéricos son “marquistas”. Con esto se entiende que han desarrollado una identidad propia, no solo con relación a la marca, sino también en lo que respecta al envase, lo que a menudo supera incluso a los productos originales. Esta falta de diferenciación ha llevado a que los “generistas”, en medio de un entorno de competencia caótico, intenten establecer los precios más altos dentro de la banda terapéutica. Este comportamiento ha limitado, en gran medida, la competencia que podría haber resultado en una mayor accesibilidad a los medicamentos, convirtiéndose en un problema crítico para la población.
La raíz de este problema es la ausencia de una regulación efectiva y bien intencionada, lo que hace que el mercado de medicamentos funcione como un territorio de negociación oscura y poco transparente. La accesibilidad de los medicamentos no solo está en riesgo, sino que las medidas implementadas para mitigar el problema, como la reducción de precio de venta al público o la entrega de ciertos medicamentos a jubilados sin coseguro, resultan ser meras acciones insuficientes y temporales. Esto revela una profunda crisis en el sistema de salud, donde la verdadera solución requiere un enfoque más integral.
Asimismo, se naturalizó que para tener salud hay que pagarla, una concepción que ha arraigado en la sociedad argentina. Por lo tanto, la ambición de aquellos que desean ascender en la escala social es obtener un servicio de prepago privado, más que la calidad en la atención de su salud. El tener un prepago se convierte en un símbolo de estatus, un “diploma de clase media”. En contraste, aquellos que carecen de esta cobertura son etiquetados como “pobres”, como si fueran castigados por un sistema neo-liberal que recompensa a quienes han sabido aprovechar las oportunidades que se les presentan, dejando a muchos en una situación de vulnerabilidad.
Es fundamental entender que esta situación no debe ser utilizada para atacar la innovación tecnológica que controla enfermedades potencialmente mortales. En lugar de eso, debemos encontrar un equilibrio que permita asegurar la sostenibilidad del sistema de salud. Esto implica desarrollar negociaciones transparentes, establecer compras centralizadas que fomenten una mayor competitividad y fijar precios de referencia que permitan regular el costo de los medicamentos. Además, es crucial implementar una reducción impositiva para medicamentos indispensables e irremplazables, lo que podría aliviar la carga financiera de muchas familias.
Otra estrategia es ahorrar en medicación sintomática innecesaria y reducir la variabilidad prescriptiva entre los profesionales de la salud. En este sentido, se sugiere que las sociedades científicas intervengan, proponiendo prácticas en las cuales es necesario desinvertir para que los gastos en salud disminuyan. Esta estrategia podría contribuir a disminuir la sobreutilización de recursos en los sectores que cuentan con financiamiento, promoviendo así un sistema de salud más equitativo y sostenible a largo plazo.
Modelo Asistencial
Las prepagas atienden con un modelo asistencial medicalizante y fragmentado, y este enfoque presenta serias limitaciones en la atención a los pacientes. Ninguna de estas compañías ofrece un plan de salud que garantice una atención continua y compasiva. A diferencia de organizaciones como Kaiser Permanente, que han desarrollado modelos de continuidad de atención, las prepagas en nuestro sistema no parecen tener una estructura que priorice el bienestar integral de sus afiliados.
En estos últimos años, se intentó impulsar un sistema de cobertura universal de salud. Sin embargo, la realidad es que esta cobertura ha demostrado ser ineficaz y no ha logrado ser verdaderamente universal, lo que ha llevado a una frustración generalizada en la población, reflejada en discursos vacíos e ineficaces.
Además, la infraestructura hospitalaria se enfrenta a carencias extremas en términos de insumos, dispositivos médicos y aparatos necesarios para ofrecer atención de calidad. Esta situación ha creado un ambiente donde, lamentablemente, la gente ha llegado a aceptar lo inaceptable. Las guardias de los hospitales, que en teoría deberían ser un refugio seguro para las emergencias, carecen de algunas especialidades básicas y se ha registrado un aumento en la violencia, que afecta no solo a los pacientes, sino también a los profesionales de la salud.
En este contexto, es evidente que los pacientes son vistos como números en una tabla contable. La atención a su salud parece estar relegada a un segundo plano, donde solo se consideran importantes aquellos individuos que tienen cobertura y que la prepaga puede facturar. Los pacientes no elegibles, aquellos que presenten casos de patologías raras o condiciones complejas, son cada vez menos interesantes para el sistema, incluso aunque en el pasado existiera un interés genuino por parte de algunos médicos al atender a estos casos en el marco del aprendizaje hospitalario.
Es crucial que se reevalúe el modelo actual de atención médica en Argentina para garantizar que se priorice la salud y el bienestar de cada paciente, sin distinción, y que el sistema de salud atienda de manera efectiva las necesidades de toda la población. Se requiere un cambio hacia un enfoque más humanizado y accesible que fomente la continuidad de la atención y la calidad de vida de todos los ciudadanos.
El factor humano:
Los trabajadores del área de salud están mal remunerados, lo que representa un quebranto significativo en la calidad de vida de estos profesionales dedicados a cuidar la salud de la población. Para subsistir, muchos se ven obligados a recurrir al multiempleo, lo que les impide dedicar tiempo a su formación continua y desarrollo profesional. La falta de una carrera hospitalaria que garantice un crecimiento y estabilidad laboral es alarmante. En general, en el ámbito de las empresas privadas, los trabajadores de la salud son utilizados como créditos sin interés, lo que implica que no reciben su remuneración de manera adecuada. En realidad, muchos solo logran cobrar diez veces al año, y son partícipes involuntarios del financiamiento del sueldo anual complementario de aquellos que se encuentran en relación de dependencia, viendo cómo sus deudas se diluyen en el contexto de un entorno inflacionario creciente.
Es innegable que los anestesistas poseen una capacidad de fuerza y habilidad únicas dentro del ámbito médico, lo que se traduce en la importante diferencia que hacen en procedimientos quirúrgicos y en la atención crítica. Sin embargo, si todas las asociaciones médicas tuvieran la misma fuerza para otorgar el título habilitante de la especialidad, el sistema de salud enfrentaría serios problemas de sostenibilidad con el financiamiento actual. Este tema se convierte en un punto de tensión que merece una seria reflexión sobre cómo se estructuran las especialidades y la jerarquía dentro del sistema de salud.
Además, existen cargos de residencia que no son cubiertos por médicos argentinos, sino que son ocupados por residentes nacidos en el extranjero. Estos profesionales utilizan los salarios que reciben como un medio para costearse parcialmente sus títulos de especialistas hasta que deciden regresar a sus países de origen, haciendo que esta dinámica carezca de equidad. Esto es una generosidad mal entendida, ya que estos trabajadores se comportan como una masa de «trabajadores golondrinas», que cada cuatro o cinco años vuelven a sus países dejando atrás una enseñanza que, aunque recordamos con nostalgia, no se traduce en un desarrollo duradero para nuestro sistema de salud. La realidad es que, una vez que se van, no queda ningún tipo de contrapartida que beneficie a nuestra comunidad.
Ante esta situación, surge la pregunta inevitable: ¿qué sucederá cuando todos esos médicos extranjeros decidan irse? ¿Realmente no hay suficientes médicos argentinos que puedan cubrir las guardias o las residencias necesarias? Es un dilema preocupante que podría tener profundas repercusiones en la atención de salud, especialmente en el primer nivel, donde la atención primaria juega un papel crucial en la prevención de enfermedades y el cuidado comunitario.
Dentro de esta compleja trama, también es fundamental considerar cómo las burocracias ministeriales operan como capas geológicas, donde las personas se instalan y perduran. Aunque muchos intentan introducir cambios, a menudo se encuentran impotentes ante un sistema que parece estar anclado en su propia inercia. Las quejas de quienes forman parte de este ecosistema son comunes, pero la realidad es que todos dependen de este mismo sistema para su subsistencia. En este contexto, los silencios a menudo resultan más potentes que las quejas, reflejando una resignación que sólo profundiza la crisis existente. La necesidad de un cambio estructural en el sistema de salud es imperativa, pero requiere de una voluntad colectiva y decidida para enfrentar las ineficiencias y construir un futuro más justo para los trabajadores de la salud y la población que dependen de sus servicios.
Financiamiento
Con la estructura de oferta y demanda actual del sistema de salud se gasta un 10,2 del PBI, lo cual es una cifra elevada para un país pobre, escaso para la forma de organización existente y para lo que le llega a la gente. Este porcentaje del PBI debe permitir la atención de los servicios de salud en el país, sumando los tres subsistemas, con una diferencia entre las cápita de cada uno de los sistemas, lo cual es inadmisible. Por lo cual existen francas asimetrías, que reproducen y multiplican falta de oportunidades.
No es posible financiar la salud con el impuesto al trabajo, menos si adicionamos la discapacidad y los nuevos medicamentos que han cuadruplicado sus costos de producción en las últimas décadas. La carga de enfermedad ha aumentado, hay más personas que tienen diabetes, hipertensión y cáncer. Existen tratamientos para enfermedades que antes no tenían como ser tratadas. Por lo tanto, se tienen recursos para mejorar las respuestas, pero no hay respuestas para financiarlas. Los salarios son proporcionalmente muy bajos y la carga impositiva es muy alta. Las innovaciones agregan más costos que resultados mientras que los resultados terminan siendo postergaciones de la muerte.
Aumenta el gasto de bolsillo por efecto del desfinanciamiento, surgiendo el copago como la herramienta para evitar el abuso moral. La salud no está en todas las políticas que deberían estar enfocándose en el bienestar de la población. Las obras de infraestructura salubrista sufren las mismas postergaciones que otras áreas de desarrollo social. Todavía se habla de agua potable y cloacas, como logros en las comunidades, cuando deberían ser considerados derechos fundamentales garantizados.
Las entidades intermedias profesionales y empresariales confunden su función gremial con la de pagadores para financiarse, lo que complica aún más el panorama. El complejo industrial médico tiene mucha penetración en el sistema de salud, lo que a menudo resulta en decisiones que priorizan el lucro sobre la calidad de atención a los pacientes. La cantidad de niños inmunizados en la actualidad es muy baja, una situación alarmante cuando antes éramos ejemplo de buenas prácticas en salud pública. Es importante tener en cuenta siempre que, si no se pone un alto a esta tendencia negativa, siempre se puede caer más.
Los pacientes, sus perjuicios, y el deterioro de su calidad de vida en general no le interesan a nadie, ya que no hay asignadas responsabilidades dentro de la maraña de la fragmentación, segmentación, y pérdida de longitudinalidad-continuidad que caracteriza al sistema. Gran parte de los recursos destinados a la atención de salud no llegan a los pacientes y se quedan en la intermediación, la burocracia, y un sistema que parece no funcionar en beneficio de quienes realmente lo necesitan.
Poco es lo que se puede gestionar, con tantos costos fijos que agobian al sistema, entonces la solución que encuentran es tener menos enfermeros y menos médicos, pero también peores cuidados. En esta lógica de recortes y disminuciones en el personal, la atención al paciente se ve seriamente comprometida.
No hay vocación, ni pensamiento de cambio. Hablamos desde el conocimiento ilustrado, nuestros cursos de supervivencia nos permiten disertar de cómo andar en aguas turbulentas o de querer estar omnipresentes en la comodidad del asesoramiento. Sin embargo, la realidad exige un cambio profundo en la forma en la que se gestiona la salud pública.
No se está midiendo el impacto de la desinversión, del retraso en los pagos, del endeudamiento sectorial, ni de los cambios en la distribución de los gastos. La falta de transparencia y responsabilidad en la gestión de los recursos públicos en salud continúa siendo un obstáculo formidable para lograr mejoras significativas. Esta ausencia de evaluación en las políticas de salud no solo perpetúa la crisis actual, sino que también pone en riesgo el futuro del sistema sanitario en su conjunto.
Conclusiones
Ha implotado el contrato social, y con ello se perdió el profundo valor que tenía la educación, la salud, el trabajo formal; estos pilares que solían sustentar el bienestar colectivo ahora parecen haberse desvanecido. La falta de garantías y derechos ha dejado a la población vulnerable, sin protección contra los riesgos individuales y los colectivos que surgen en un contexto de incertidumbre y precariedad. El naufragio del sistema de salud, que ha sido objeto de múltiples críticas, es tanto una consecuencia de la desinversión pública como una consecuencia de la sociedad que ha naturalizado la postergación mediante la enfermedad, convirtiendo el sufrimiento humano en un aspecto cotidiano e ineludible de la existencia. La reestructuración del tejido social es urgente, pues sólo así se podrá restaurar la confianza en estas instituciones y reconstruir un entorno donde la dignidad de la persona sea nuevamente priorizada.
No he perdido totalmente las esperanzas, tal vez por tener el refugio universitario, y el de una entidad social a la cual pertenezco, que me ofrecen un espacio seguro y estimulante para reflexionar sobre las problemáticas que nos rodean. Sin embargo, tampoco debemos dejar de advertir que tantas mentiras, cinismos, silencios y olvidos no harán nada para mejorar nuestra situación. Es evidente que mucho es lo que debemos transformar en nuestra sociedad, y el poder de rectoría del Gobierno sobre el sector salud no es suficiente para abordar los retos que enfrentamos. Este contexto nos obliga a reconocer que se requiere del compromiso genuino y el acuerdo con los otros actores sociales involucrados, quienes, lamentablemente, no declinarán privilegios tan fácilmente, aunque es vital que lo hagan para sostener derechos fundamentales. La realidad es que, conforme avanzamos en este camino, se ha visibilizado de manera clara que la colaboración y la transparencia son esenciales para lograr cambios significativos y duraderos.
Cierro este artículo con una frase de Mahatma Gandhi: Más vale ser vencido diciendo la verdad, que triunfar por la mentira.
Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular de la Universidad ISALUD. 2026.
Este es un trabajo basado en Oberlander J publicado en 2024[i], que rescaté porque es un reflejo de lo que ocurre en Argentina, entre el partido de la libertad avanza, que es el desplazamiento de la política hacia la derecha y el kirchnerismo, que es la polarización del peronismo. En Argentina no responde en realidad al partidismo, (que ya no existe) sino a facciones desprendidas desordenadamente de los partidos políticos tradicionales que están desapareciendo. Entre las personas, los ciudadanos, estos posicionamientos están más vinculados con la pertenencia social y en otros casos con la religión.
El peronismo, con sus dirigentes, perdió una parte de su base trabajadora industrial, debido a la transformación del empleo en Argentina, un cambio que ha generado incertidumbre y descontento en amplios sectores de la población. Parece una disputa entre partidos conservadores que, en su esencia, más que liberales o conservadores, derechas o izquierdas, reflejan los intereses de élites económicas. La estratificación de ingresos claramente está orientada hacia un partido u otro, reflejo de una profunda inequidad social que permea la vida cotidiana. El kirchnerismo está además fuertemente golpeado en su credibilidad por un mal gobierno anterior, para el olvido, reconocido por propios y ajenos. También por la corrupción, con muchas cuentas pendientes que siguen sin resolverse y generan un clima de desconfianza generalizada.
En lo que nos ocupa, esta polarización está afectando las políticas de salud, con la pérdida definitiva de la solidaridad en el sistema de salud, un ámbito que debería ser sagrado y como un derecho inalienable de todos.
Algunos ejemplos, representantes de esta polarización como La Dra Bullrich, por ejemplo, registra oficialmente afiliación a seis partidos políticos en su larga carrera como política, mientras que Santilli a tres partidos políticos, lo que les resta legitimidad de origen, y los obliga a sobre actuar en su nueva posición, que parece vinculada hacia donde se dirigen los vientos del poder.
La salud en Argentina se ha visto desvalorizada principalmente por no contribuir de manera eficaz a atraer el apoyo de los votantes. El país adoptó un modelo bismarkiano reflejado en la ley 18610 sobre obras sociales en 1970, lo que permitió transferir la administración de aportes y contribuciones a los sindicatos y facilitó la gobernabilidad del gobierno militar de Onganía sin enfrentar conflictos sociales, dejando así desatendida la responsabilidad hacia la ciudadanía. Este sistema, basado en aportes y contribuciones, carece de solidez y sostenibilidad, debilitando el espíritu de solidaridad que debería garantizar acceso universal. Además, el gasto en salud crece más rápido que los salarios y la economía, agravando cada vez más la situación en la actualidad.
La división de aguas en el sistema de salud se establece en el claro fortalecimiento a las entidades de medicina prepaga, que han crecido significativamente en los últimos años, lo que ha llevado a una mayor concentración de recursos y a una atención más focalizada en quienes pueden costear estos servicios. Este fenómeno contrasta con el desfinanciamiento de las obras sociales sindicales y las denominadas de derechos especiales, las cuales históricamente han jugado un papel fundamental en la atención a sectores vulnerables de la población. La alteración de este equilibrio afecta de manera directa la solidaridad vinculada a que la atención esté basada en la necesidad de salud de cada individuo y en la capacidad de pago a los ingresos de cada uno, propiciando un sistema donde las desigualdades se acentúan. Así, se da paso a una política que busca modificar la estructura hacia la estratificación de la cobertura, donde únicamente aquellos con mayores recursos económicos puedan acceder a una atención de calidad, dejando a quienes no pueden pagar en una situación de desamparo y vulnerabilidad.
En este entorno polarizado, los partidos intentan ganar los votos de las provincias que originalmente son peronistas, mediante la asignación discrecional de fondos, constituyendo mayorías amañadas a intereses económicos locales y mezquinos, que poco están relacionados con los ciudadanos, lo que refleja una estrategia política opaca que favorece el clientelismo y perpetúa un ciclo vicioso de dependencia y control político.
El modelo de gestión hospitalaria privada, que comenzará en Mendoza en los próximos meses, (que ya tuvo un antecedente en Salta en el Hospital del Milagro, desde 1997 a 2001) por parte de una división del grupo más fuerte en el ámbito de la salud, el grupo OLMOS, que de esta forma administra prestadores asistenciales, quebrados, con una férrea gestión de sus costos, en acuerdos con la principal obra social de la argentina el PAMI, y con la rentabilidad que genera la diálisis, del cual este grupo es propietario casi monopólico.
La falta de acuerdos genuinos, de largo plazo, lleva a que frente al desequilibrio de fuerzas se recurra a la justicia, que tiene identificación en varios estamentos con el kirchnerismo, porque fueron designados en esa época. La situación se complica aún más cuando las partes involucradas no logran establecer un diálogo efectivo y constructivo, lo que transforma el contexto político en un escenario de enfrentamientos constantes. Entonces se visualiza un camino a la judicialización de los problemas de las obras sociales y la reforma laboral, como así también los aportes, donde las diferencias ideológicas se traducen en disputas legales que impiden avanzar en soluciones efectivas. Este ciclo vicioso no solo afecta a los actores políticos, sino que también repercute en la calidad de vida de los ciudadanos que dependen de estos servicios, creando un ambiente de incertidumbre y desconfianza hacia las instituciones.
Si, claramente, hay en nuestro país un alineamiento geopolítico claro, que no se puede expresar en toda su magnitud, por las diferentes formas de conquista de las potencias estadounidenses y chinas. La Norteamericana orientada a la Doctrina Monroe, la cual ha sido un pilar fundamental en las relaciones diplomáticas y económicas de la región, busca mantener la influencia en el continente americano, promoviendo políticas que definen sus intereses estratégicos. Por otro lado, la estrategia china se centra en el interés de los insumos y sus exportaciones, lo que la ha llevado a establecer vínculos comerciales más estrechos con diversas naciones latinoamericanas. Este enfoque se ha traducido en inversiones en infraestructura y proyectos de desarrollo que buscan fortalecer la presencia china. Así, mientras la política de Estados Unidos tiende a ser más intervencionista y centrada en el control territorial, la relación con China se presenta como una opción más vinculada con el comercio, fomentando un comercio bilateral que altera las dinámicas tradicionales de poder en la región y provoca un nuevo mapa geopolítico.
Esto que se vive en el ámbito del sistema de salud no es nuevo, ni original; sin embargo, parece más sofisticado en cuanto a la estrategia y a la construcción de un terreno favorable para instalar reformas que se beneficien mayoritariamente a otros actores sociales. Estos actores no son los representantes de los trabajadores, sino las empresas que administran planes de salud privados, las cuales operan con intereses rentísticos. Dichas empresas tienden a priorizar el lucro sobre el bienestar colectivo, lo que significativamente obstaculiza la búsqueda de soluciones que fomenten la equidad en el acceso a servicios de salud. En este contexto, es evidente que no se generará un sistema de salud que abogue por la justicia social, ya que la misión de estas corporaciones no incluye garantizar el derecho a la salud para todos. Por lo tanto, se producirá un sistema de salud más injusto y menos equitativo aún, que perpetuará las desigualdades existentes y marginará a aquellos que no pueden costear los servicios que estas empresas ofrecen. Esta situación exige una reflexión crítica sobre las políticas de salud y la necesidad de reformar un modelo que claramente favorece a unos pocos en detrimento de las mayorías.
Una Argentina polarizada no me parece que sea, en última instancia, una política ni un país sano. Esta división profunda entre diferentes ideologías y grupos sociales no solo afecta el discurso político, sino que también erosiona la cohesión social y la confianza entre los ciudadanos. La falta de diálogo y de entendimiento entre las distintas partes crea un ambiente de tensión y desconfianza que, a la larga, impide el progreso y la solución de problemas comunes. Para que una nación prospere, es esencial que sus ciudadanos trabajen juntos, cultivando el respeto y la empatía, en lugar de mantenerse en campos opuestos que solo profundizan la grieta existente.
[i]Oberlander J. Polarization, Partisanship, and Health in the United States
Existen diversas versiones del relativismo que es fundamental distinguir para comprender sus características, conclusiones y relaciones mutuas. Drummond identifica tres tipos principales: relativismo cultural, relativismo moral y relativismo epistemológico. En el ámbito de la atención al paciente, el relativismo moral suele ser el más cuestionado, aunque el relativismo cultural también desempeña un papel importante en enfermería, dado que la cultura influye en las creencias y deseos de las personas. Además, los profesionales sanitarios aportan sus propios valores y creencias, lo que puede generar sesgos en su trato hacia los pacientes. El objetivo profesional consiste en aclarar, con base en el conocimiento clínico, cómo alcanzar los objetivos del paciente respetando creencias y valores culturales potencialmente contradictorios.
Relativismo cultural
El relativismo cultural parte de la idea de que las creencias, valores y normas de las personas están fuertemente vinculadas a la cultura en la que viven, y que estas pueden diferir —e incluso considerarse superiores o inferiores— respecto a otras culturas. Drummond distingue dos sentidos predominantes:
Relativismo cultural moderado: Este enfoque se centra en la descripción antropológica de las diferencias entre culturas, cómo se forman las creencias y costumbres, y quiénes tienen mejores o peores condiciones de vida. Reconocer estas diferencias abre caminos para el respeto, el aprendizaje y, en ocasiones, el cambio. Este relativismo permite criticar costumbres moralmente problemáticas tanto propias como ajenas, aunque el cambio suele requerir que los miembros influyentes del grupo reconozcan los efectos negativos de ciertas prácticas. Ejemplos como la infundibulación (mutilación genital femenina) muestran que, aunque persisten prácticas dañinas, los cambios pueden surgir a partir de una mejor comprensión cultural de sus consecuencias. Cada cultura mantiene normas que pueden perjudicar a determinados grupos, como el énfasis en la delgadez extrema en algunas sociedades.
Relativismo cultural fuerte: Este enfoque prohíbe la crítica externa a otras culturas, defendiendo que cada una debe ser juzgada únicamente desde su propia perspectiva. Según Drummond, el relativista cultural modesto busca evitar el relativismo moral o epistemológico, admitiendo la posibilidad de criticar injusticias dentro de una cultura si el cambio se origina internamente. En cambio, la versión fuerte sostiene que no existe un criterio objetivo para juzgar si los valores de una cultura son mejores que los de otra, lo que impide condenar sistemas injustos. John, desde una perspectiva ética, rechaza esta postura, pues el relativismo radical puede legitimar injusticias y la falta de responsabilidad profesional ante problemas recurrentes, como la inequidad en el acceso sanitario. La psicología cognitiva apoya la idea de que el sesgo humano favorece la protección y el avance de los intereses del propio grupo, a menudo en detrimento de otros. El relativismo fuerte, por tanto, permite daños sin penalización si benefician a grupos poderosos.
Drummond ayuda a comprender por qué el relativismo moral no es aplicable a la práctica clínica, mostrando la relación entre las distintas formas de relativismo y su impacto en la atención sanitaria y otros servicios críticos para el bienestar de las personas.
Relativismo moral
Drummond sostiene que el relativismo moral parte de la premisa de que no existe un punto de vista objetivo desde el cual juzgar las cuestiones morales con certeza epistemológica. La moral se ocupa de lo que es bueno, no de lo que es verdadero, y la acción moral persigue el bien o evita el daño.
El concepto de “bien” es abstracto e indefinible, como argumenta G.E. Moore: no puede descomponerse en elementos más simples, y sólo se comprende en relación con el contexto o propósito.
La acción moral depende de varios factores: quién es el destinatario, los recursos disponibles, el conocimiento pertinente y las creencias, valores y preferencias implicadas. Los participantes en la toma de decisiones deben examinar sus propios valores y sesgos para evitar interferencias en la acción moral. Tanto valores como creencias pueden cambiar con el tiempo y la experiencia, demostrando su carácter mutable. Asimismo, la ciencia cognitiva revela múltiples sesgos que pueden distorsionar la toma de decisiones en perjuicio de otros. Aunque los valores culturales influyen, no deben determinar la conducta si se reconocen los posibles sesgos y se cuestionan las suposiciones. Drummond denomina esto “relativismo moral modesto”.
La pregunta sobre la existencia de valores universales persiste; por ejemplo, el deseo de sobrevivir y evitar daños innecesarios parece común. Igualmente, la idea de derechos humanos universales se apoya en la lógica de que cualquiera puede ser víctima de discriminación o exclusión, por lo que el principio de justicia como equidad resulta relevante, aunque su aplicación no sea sencilla.
Drummond también aborda el relativismo moral fuerte, que sostiene que “todo vale”, postura que pocos filósofos defienden.En la atención sanitaria, esta visión resulta inviable, ya que existen objetivos claros y conocimientos específicos para alcanzarlos. Las decisiones clínicas involucran el bienestar de otra persona, cuyos valores y preferencias deben considerarse, incluso si difieren de los propios. Finalmente, Drummond examina el relativismo epistemológico y su relación con las otras formas de relativismo.
Relativismo epistemológico o cognitivo
El relativismo epistemológico plantea la cuestión de si toda verdad es relativa.Sus defensores sostienen que es imposible saber si existen verdades absolutas, pues los humanos siempre están influidos por su experiencia, cultura y contexto. No podemos adoptar la postura de un “observador ideal”, ajeno a todo sesgo y capaz de determinar la veracidad de un juicio ético.
Sin embargo, Drummond argumenta que no es necesario recurrir a verdades absolutas para funcionar; las verdades pueden ser contingentes pero suficientemente confiables hasta que se demuestre lo contrario. Algunas verdades, más que relativas, son observaciones puntuales (“está lloviendo y no tengo paraguas”). En enfermería y el desarrollo del conocimiento clínico, la visión de la verdad como relativa no implica que “todo vale”, sino que se debe confiar en bases sólidas para la acción. Las reglas deontológicas estrictas también pueden ser problemáticas en la práctica clínica, pues pueden llevar a paradojas: por ejemplo, respetar la autonomía de una persona que elige una opción perjudicial (por incapacidad cognitiva o confusión), lo que puede derivar en la pérdida de autonomía. En estos casos, los profesionales deben proporcionar información comprensible y colaborar para encontrar la mejor opción que respete los valores y preferencias del paciente.
La deliberación ética requiere que el paciente procese información relacionada con sus valores y describa cómo las intervenciones propuestas se ajustan a su proyecto vital. Los expertos, a su vez, deben facilitar información adecuada y comprensible. Esto fundamenta la importancia de la claridad filosófica y abre la puerta al pragmatismo en la toma de decisiones éticas.
Pragmatismo: enseñanzas y aplicación en ética clínica
El pragmatismo rechaza la existencia de verdades morales absolutas y sostiene que es posible evaluar objetivamente el valor de las acciones. Para el pragmatismo, las verdades relacionadas con la acción son contingentes, y se validan o refutan mediante análisis, evidencia y consecuencias. Este movimiento surge como respuesta a los cambios sociales, especialmente tras la Guerra Civil estadounidense, que evidenció los problemas de las certezas rígidas y la falta de disposición al compromiso.
Dewey resume la idea general del pragmatismo: el conocimiento es cuestión de asegurarse, no de captar seguridades previas. La validación se produce al utilizar lo que provisionalmente parece capaz de lograr un objetivo o resolver un problema. Los teóricos principales, como Peirce, James y Dewey, coincidieron en resistir los dualismos excluyentes del absolutismo y el relativismo radical, y propusieron el pragmatismo moral como vía intermedia para abordar conflictos éticos complejos, especialmente en la consulta ética y la práctica clínica cotidiana.
Pragmatismo moral y toma de decisiones éticas en la atención sanitaria
Los objetivos profesionales en salud son metas éticas que guían la toma de decisiones. La utilización de evidencia, conocimientos, habilidades y experiencia permite elegir las mejores acciones posibles para el paciente. Ante situaciones complejas, se emplean heurísticas de decisión para abarcar todos los factores relevantes. Existen modelos estructurados para identificar y resolver problemas éticos, como el propuesto por Jonsen et al., que considera la situación médica, las preferencias del paciente, la calidad de vida y el contexto. Este proceso implica explorar objetivos y preferencias, cuestionar supuestos, buscar hechos y evidencia pertinente, y evaluar las consecuencias de las decisiones para aprender y mejorar futuras intervenciones.
Conclusión
John Drummond ha contribuido significativamente a clarificar las bases y críticas de los diferentes tipos de relativismo. En el contexto de la toma de decisiones éticas en atención médica, comprender la ambigüedad de la verdad permite explorar los matices de cada problema, ganar claridad y actuar en función de los objetivos asistenciales. Tanto el relativismo moral moderado como el absolutismo kantiano resultan insuficientes para resolver todos los dilemas éticos, por lo que se requiere una vía intermedia. El relativismo moral puede ayudar a resolver situaciones, pero la evaluación de su eficacia y sus implicaciones sociales sigue siendo necesaria. El absolutismo kantiano prioriza al paciente, pero no ofrece pautas claras para equilibrar principios contrapuestos. El pragmatismo, por su parte, actúa como puente entre ambas perspectivas, permitiendo reconocer la novedad de cada caso y aplicar un enfoque flexible y fundamentado para alcanzar el bien del paciente.
Análisis crítico de la realidad profesional médica y hospitalaria
«el relativismo significa que todo vale». J Drummond 2005.
El relativismo moral resulta perjudicial en cualquier ámbito político, social y, especialmente, en la gestión sanitaria. Por ejemplo, a menudo no hay recursos para contratar a un médico en un centro de atención primaria, pero sí se destinan fondos para servicios como vuelos sanitarios que pueden no ser necesarios. Defendemos los hospitales públicos, aunque trabajamos solo tres horas al día, de nueve a doce. Amamos a nuestros pacientes, pero a veces los dejamos internados porque no disponemos de tiempo para atenderlos los fines de semana. Todas estas contradicciones y carencias vivimos quienes estamos en la primera línea de la sanidad tienen un responsable claro: la política, pero y ¿nosotros? ¿Tiramos las primeras piedras ya?.
John Drummond describió tres tipos principales, con sus criterios e implicancias: el relativismo cultural, el relativismo moral y el relativismo epistemológico. En definitiva, es el relativismo moral el que se cuestiona al evaluar los problemas en la atención al paciente y qué se necesita para resolverlos. Sin embargo, el relativismo cultural también es importante en el ámbito de la enfermería, ya que hemos llegado a aceptar que la cultura influye en lo que las personas creen sobre sí mismas; por lo tanto, lo que desean para sí mismas depende en cierta medida de sus creencias y valores culturales. Además, los profesionales sanitarios tienen sus propias creencias y valores culturales y experienciales que pueden introducir sesgos y prejuicios en sus actitudes hacia los pacientes. El papel es aclarar, a través del conocimiento clínico, de qué manera es posible alcanzar los objetivos del paciente, dadas las creencias y valores culturales aparentemente contradictorios.
«el relativismo (moral) se basa en la premisa de que no parece haber ningún punto de vista objetivo desde el cual las cuestiones morales puedan juzgarse con seguridad en un sentido epistemológico» (Drummond 2005 , pág. 269).
¿Por qué no? Porque se confunden dos cosas. La moral se trata de lo que es bueno, no de lo que es verdadero (epistemología). La acción moral se trata de la acción que produce un «bien» o se abstiene de dañar. El «bien» está en relación con algo que se debe lograr, por lo tanto, no es «bueno» en sí mismo. El concepto de «bien» en sí mismo es abstracto e indefinible, no se puede analizar.
Desarrollo del relativismo cultural y moral en la practica cotidiana.
El relativismo no puede comprometernos a ignorar la injusticia; existe un argumento lógico en contra. Especialmente en el ámbito sanitario, podemos ser testigos de personas que sufren injusticias de diversos tipos. Ignorar problemas recurrentes, como enfermedades crónicas que han progresado más allá de su fácil manejo debido a la falta de acceso a la atención sanitaria, es no tomar en serio nuestras responsabilidades profesionales (Grace, 2001 ). El problema es que, tanto dentro como entre culturas, se puede tratar a grupos de personas como si no fueran plenamente humanos. Grandes franjas de una población pueden ser descartadas por no ser de ninguna o menor importancia moral que otras (p. ej., esclavitud, sociedades patriarcales, acceso deficiente a servicios sociales básicos que están disponibles para otros en la comunidad).
Se pretende que un médico sacrifique su profesión o una enfermera atienda más pacientes de los que pueda y le pagamos menos que al servicio de limpieza urbana, que tiene otros que los defiendan.
Los cargos políticos estallan en la macrogestión de salud, hay siempre un séquito de funcionarios por contrato, pero faltan profesionales en lugares claves del hospital o los centros de atención primaria.
queremos direcciones ejecutivas profesionales y designamos comisarios políticos.
Las instalaciones de los hospitales públicos únicamente se utilizan por las mañanas. Aunque presumimos de contar con un sistema de salud pública robusto, en realidad enfrentamos serias carencias de insumos.
Faltan profesionales y tenemos las vacantes congeladas.
Faltan profesionales y tenemos personas sumariadas que en el ámbito privado estarían denunciadas penalmente.
Aunque se promueve la atención humanizada, en la práctica los pacientes aguardan extensos períodos y reciben consultas breves. Se discute la universalidad del acceso, pero persisten listas de espera prolongadas.
Predomina un enfoque centrado en la patología; durante mi trayectoria como director hospitalario, nunca se presentó un paciente desde su integridad humana. La planificación de camas y el censo diario clasifican a los pacientes según sus diagnósticos, por ejemplo, como casos quirúrgicos o clínicos, nunca las personas están integradas con sus determinantes sociales.
Se solicita una prótesis de alto costo sin la debida comprobación científica que demuestre superioridad respecto a otras alternativas.
En encuestas de satisfacción, es frecuente que los pacientes desconozcan quién los atiende, la atención no es personalizada identificando al personal solo por nombres o apodos utilizados por los residentes. Por otro lado, el costo de los insumos generalmente no se considera en la práctica profesional, aunque existe preocupación sobre la remuneración percibida. Falta atención personalizada.
Se habla de gestión eficiente, pero los procesos de licitación de suministros recurrentes tardan meses, siempre adjudicándose al mismo proveedor, quien conoce cómo ganar y ofrecernos créditos.
Nos consideramos eficientes, sin embargo, terminamos pagando los medicamentos a precios elevados.
La atención supuestamente está centrada en la persona, pese a que el ausentismo del personal asistencial supera el veinte por ciento, aprovechando todas las licencias que el convenio permite e incluso saliendo dos horas antes por motivos personales que no pueden ser revelados por razones de privacidad.
Derechos todos, responsabilidades pocas. En casos donde un agente de salud incumple con sus responsabilidades, el proceso de desvinculación requiere la realización previa de un sumario administrativo formal. Las organizaciones gremiales tienden a respaldar a sus afiliados en situaciones laborales complejas. Los permisos gremiales, en ocasiones, se extienden por motivos que pueden resultar difíciles de justificar plenamente.
Actualmente, existe una escasez de medicamentos e insumos en los hospitales y, además, se observa una subutilización o uso no óptimo de los mismos. Se prescriben tratamientos que pueden no aportar beneficios significativos y se solicitan procedimientos rutinarios de manera recurrente.
Frecuentemente, ante una derivación de paciente, se solicitan nuevos estudios complementarios sin revisar inicialmente los resultados previos. En algunos contextos, la atención al paciente se asocia de manera casi exclusiva a la ejecución de estudios complementarios o a la prescripción de tratamientos.
Por último, se identifican internaciones en hospitales de agudos cuya justificación clínica resulta limitada. tendríamos un quince por ciento de camas más sin construir nuevas instalaciones.
Solemos criticar el sistema de obras sociales o prepagas, aunque dependemos de él.
Manifestamos insatisfacción con nuestros ingresos, pero el multiempleo nos atrae. Reclamamos respeto, sin embargo, evitamos asumir compromisos.
La desvalorización de lo público. El hospital, antes considerado el mejor centro asistencial, ahora es visto como un recurso para las personas con menos recursos y pacientes del PAMI.
La inteligencia artificial en medicina no es un hecho tecnológico sino civilizatorio. Se reconoce que la inteligencia artificial incrementará significativamente nuestra capacidad de procesamiento; sin embargo, la presencia de pacientes informados genera inquietud dentro del ámbito profesional.
Aspiramos a la modernidad y la transformación digital, pero mantenemos una actitud conservadora. Buscamos ganar más dinero, pero rechazamos el control de horarios.
La innovación digital nos subyuga, pero no invertimos en ella. Todavía seguimos en los tiempos del fax.
Valoramos la libertad profesional, aunque desconocemos el costo que generamos. somos médicos no me hables de costos.
Quiero camas y no damos altas tempranas, ni pensamos en procesos que mejoren la gestión.
Se observa una preferencia por la atención médica presencial y, en ocasiones, una falta de consideración por el tiempo de los demás.
Los modelos de ejercicio profesional están en proceso de transformación, lo que representa un desafío para algunos profesionales médicos. Si bien existe cierta aprensión respecto al uso de la inteligencia artificial, esta tecnología ya se emplea en múltiples ámbitos fuera del entorno profesional.
Nos enojan que nuestras ambulancias de emergencia tengan muchos profesionales extranjeros, pero hay muchos trabajos que no aceptamos.
Los equipos de diagnóstico y tratamiento sirven cuando son nuevos, cuando se rompen un consumible no hay gestión para resolver el problema, pero si para contratarlo en privado, y durante varios meses se contrata y se paga a prestadores rentísticos con dineros públicos, mientras se abre el expediente de la licitación eterna.
El listado de las visiones parciales e interesadas del relativismo moral que nos desafía, ser honestos, abandonar el cinismo, como agentes reclamamos, es cierto, estamos muy mal y nos quieren asfixiar, con salarios bajos para que claudiquemos y nos vayamos, total la gente que define elecciones no va a los hospitales, los mismos para la gestión son una carga imposible de resolver. Las necesidades son infinitas y los recursos más escasos.
La editorial expone diversas contradicciones y problemas que atraviesan el sistema de salud pública en Argentina, desde la distribución ineficiente de recursos y la falta de coherencia entre los discursos y las prácticas, hasta la presencia de procedimientos burocráticos que dificultan la gestión.
Se evidencian carencias en insumos, subutilización de instalaciones, demoras administrativas y una atención al paciente que no siempre respeta la integralidad humana ni la eficiencia deseada.
Además, se pone de manifiesto el ausentismo laboral, la dificultad para desvincular personal, la influencia sindical y la tendencia a priorizar intereses personales sobre el compromiso profesional.
El texto también señala la resistencia a la transformación digital y a la inteligencia artificial, el descontento con las condiciones laborales y la dependencia de sistemas privados, reflejando un estancamiento entre el deseo de modernización y la persistencia de actitudes conservadoras y prácticas ineficientes.
Implicancias jurídicas, geopolíticas y éticas de un episodio que marcó un antes y un después en la escena internacional.
Toda verdad solo es verdadera en relación con los estándares de alguna persona o grupo. Platon.
“Que Maduro sea un presidente ilegítimo y autoritario no habilita a que las acciones de Trump sean correctas. De la misma forma en que la intervención militar ilegítima de Trump no convierte a Maduro en un demócrata”. Perfil Bs As Argentina 2026
Introducción
El acontecimiento ocurrido el 3 de enero de 2026 en Venezuela, consistente en la extracción y privación de la libertad del presidente Nicolás Maduro y su esposa, Cilia Flores, por parte de un comando armado externo, constituye un hito fundamental en la historia contemporánea latinoamericana y en el debate sobre la soberanía, la justicia internacional y los límites de las intervenciones foráneas en los asuntos internos de los Estados.
La magnitud de este hecho, tanto por sus repercusiones inmediatas como por las interrogantes que plantea respecto de la legitimidad de los procedimientos empleados y del futuro del orden mundial, exige un análisis detallado desde diversas perspectivas.
El New York Times retrata el «decisionismo» de Trump como un estilo impredecible y a menudo confrontacional, que redefine la política estadounidense con promesas de un cambio radical y un enfoque nacionalista, generando intensos debates sobre sus implicaciones
Contexto y caracterización del suceso
El operativo que llevó a la detención y traslado forzoso del presidente y su cónyuge ha sido calificado, según la óptica de los diferentes actores involucrados y observadores, como “extracción”, “captura” o “secuestro”. Si bien desde una perspectiva estrictamente jurídica los conceptos de extracción y secuestro presentan diferencias —la extracción suele referirse a una operación puntual para llevar a una persona fuera de un territorio, mientras que el secuestro implica privación ilegítima de la libertad—, en el lenguaje mediático y político, estos términos tienden a emplearse indistintamente, dependiendo de la postura ideológica de quien se expresa. Esta ambigüedad semántica refleja las tensiones inherentes al episodio y la dificultad de arribar a una interpretación única y definitiva.
“La justificación nominal del aventurerismo militar del gobierno es destruir a los “narcoterroristas”. A lo largo de la historia, los gobiernos han calificado de terroristas a los dirigentes de naciones rivales, tratando de justificar las incursiones militares como operaciones policiales. La afirmación es especialmente ridícula en este caso, dado que Venezuela no es un productor significativo de fentanilo ni de las otras drogas que han dominado la reciente epidemia de sobredosis en Estados Unidos, y la cocaína que sí produce fluye principalmente a Europa. Mientras Trump ha estado atacando a las embarcaciones venezolanas, también indultó a Juan Orlando Hernández, quien dirigió una extensa operación de narcotráfico cuando fue presidente de Honduras de 2014 a 2022. Condenado a 45 años de prisión, recientemente indultado. El presidente Donald Trump indultó formalmente al expresidente de Honduras Juan Orlando Hernández el lunes por la noche, con lo que cumplió la promesa que había hecho días antes: liberar a un expresidente que estaba en el centro de lo que las autoridades habían caracterizado como “una de las mayores y más violentas conspiraciones de narcotráfico del mundo”.
La promesa de Trump de indultar a Hernández la semana pasada se produjo horas después de haber recibido una carta aduladora en la que Hernández se presentaba como víctima de una “persecución política” por parte del gobierno de Joe Biden y Kamala Harris, y comparaba su suerte con la del presidente estadounidense. New York Times 2026.
Una explicación más plausible de los ataques a Venezuela puede encontrarse, en cambio, en la recientemente publicada Estrategia de Seguridad Nacional de Trump. En ella se reivindica el derecho a dominar Latinoamérica: “Tras años de abandono, Estados Unidos reafirmará y aplicará la Doctrina Monroe para restaurar la preeminencia estadounidense en el Hemisferio Occidental”. En lo que el documento denominó el “Corolario Trump”, el gobierno prometió redesplegar fuerzas de todo el mundo en la región, detener a los traficantes en alta mar, utilizar la fuerza letal contra migrantes y narcotraficantes y, potencialmente, instalar más soldados estadounidenses en la región.
Al parecer, Venezuela se ha convertido en el primer país sometido a este plan de los últimos tiempos, y representa un enfoque peligroso e ilegal del lugar de Estados Unidos en el mundo. Al proceder sin ningún atisbo de legitimidad internacional, autoridad legal válida o respaldo nacional, Trump se arriesga a dar una justificación a los autoritarios de China, Rusia y otros países que quieren dominar a sus propios vecinos. De forma más inmediata, amenaza con reproducir la arrogancia estadounidense que condujo a la invasión de Irak en 2003.
Como candidato presidencial, Trump parecía reconocer los problemas de la extralimitación militar. En 2016, fue el único político republicano que denunció la insensatez de la guerra de Irak del presidente George W. Bush. En 2024, dijo: “No voy a empezar una guerra. Voy a detener guerras”.” New York Times 2026,
Implicancias jurídicas y políticas
La operación fue justificada por ciertos sectores como una acción en pos de la justicia, a raíz de las acusaciones dirigidas hacia el presidente venezolano por presuntos delitos graves, entre ellos violaciones a los derechos humanos, corrupción y actividades ilícitas en el tráfico de cocaína. No obstante, el hecho de que la detención haya sido ejecutada por fuerzas armadas extranjeras, sin un proceso judicial transparente, sin colaboración internacional formalizada ni amparo de garantías procesales universalmente reconocidas, plantea serias dudas respecto de la legalidad y legitimidad del procedimiento.
La fractura del espacio soberano venezolano se materializa en la remoción forzosa de un jefe de Estado fraudulentamente electo, ¿puede afectar la noción misma de Estado-nación y poniendo en tela de juicio los principios fundamentales del derecho internacional?.
Debate ético, simbólico y mediático
El episodio se convirtió en fuente de intensos debates, no solo en los ámbitos jurídico y diplomático, sino también en el terreno ético y simbólico. La intervención ha sido interpretada, según la perspectiva de cada observador, como un acto de justicia largamente esperada, como una venganza política o como una muestra de fuerza y hegemonía internacional. El texto subraya la existencia de relatos encontrados, la proliferación de propaganda y la manipulación discursiva, lo que impide una visión unívoca del acontecimiento. En este contexto, la actuación de los medios de comunicación y la polarización de las opiniones públicas contribuyen a la confusión y a la construcción de narrativas antagónicas.
Consecuencias y repercusiones
La falta de veredictos definitivos y el surgimiento de fisuras en los relatos institucionalizados evidencian la profundidad de las tensiones éticas, simbólicas y jurídicas implicadas. El evento sacudió no solo los cimientos del poder en Venezuela, sino también la percepción internacional sobre los límites y posibilidades de la intervención en situaciones de crisis política. Millones de personas, tanto dentro como fuera de Venezuela, vivieron la experiencia con desconcierto y preocupación, preguntándose si lo sucedido respondía a la búsqueda genuina de justicia, a la imposición de castigos ejemplares o, por el contrario, a la simple exhibición de fuerza por parte de potencias extranjeras.
Reflexión final
En definitiva, el caso de la extracción o secuestro del presidente Nicolás Maduro y de Cilia Flores abre un campo de reflexión profundo acerca del respeto a la soberanía, la legalidad internacional, la defensa de los derechos fundamentales y la dignidad de los pueblos.
Más allá del objetivo inmediato alcanzado con la detención, el episodio deja como saldo una serie de interrogantes sobre la legitimidad de los medios empleados y sobre el futuro de la convivencia pacífica entre los Estados.
El equilibrio entre justicia y venganza, entre soberanía y responsabilidad internacional, permanece sin resolverse, y la humanidad asiste a una etapa de incertidumbre en la que las fronteras, las normas y los principios éticos deberán ser revisados a la luz de acontecimientos de esta magnitud.
Extracción y secuestro: doctrina Maduro
«La autodeterminación no es un derecho a la secesión, sino un derecho a la libre elección del estatuto político, económico, social y cultural de un pueblo…». Georges Scell
Durante mi breve periodo como médico residente en oncología, la impresión general fue que los tratamientos complejos y costosos apenas mejoraban la supervivencia ni la calidad de vida de los pacientes.Las opciones disponibles para los oncólogos eran combinaciones «experimentales» de fármacos quimioterapéuticos con o sin radioterapia. Entre los rechazos inmediatos que recibí cuando empecé en The BMJ , a finales de la década de 1990, se encontraba cualquier artículo que propusiera una cura para el cáncer.
Hoy en día, el optimismo en torno a los nuevos tratamientos contra el cáncer es difícil de ignorar. «Curar el cáncer» sigue siendo una idea popular, aunque es necesario moderar la exageración sobre el tratamiento exitoso del «precáncer» y el «cáncer en etapa temprana».Sin embargo, el concepto de «cura» es discutible. Los cánceres regresan, recaen y permanecen en nuestra memoria.
Uno de los desafíos del tratamiento del cáncer es que muchas vías metabólicas conducen al mismo diagnóstico. Las células se adaptan o se vuelven resistentes a la terapia. Estos argumentos nos llevan a los tratamientos farmacológicos combinados, y la gama de nuevas terapias se está expandiendo rápidamente. La IA promete —o amenaza, según la perspectiva— aún más.
Nuestra revisión de vanguardia sobre el cáncer gástrico (doi: 10.1136/bmj-2024-081304 ) inevitablemente analiza las opciones quirúrgicas, pero también detalla las combinaciones de quimioterapia y quimioinmunoterapia que se pueden usar con la cirugía. 1 Donde los cánceres avanzados e irresecables antes no tenían opciones de tratamiento, el oncólogo de hoy puede dirigirse a HER2, PD-L1 y la inhibición de los puntos de control inmunitario, y a la claudina 18.2. FGFR2b, Dickkopf-1 y los inmunorreceptores de células T son objetivos para tratamientos emergentes. El futuro promete anticuerpos bioespecíficos, conjugados anticuerpo-fármaco y terapia de células T con receptores de antígenos quiméricos. El punto aquí no es embaucarlo con vías, sino ilustrar el alucinantemente floreciente mundo de la investigación y el descubrimiento en oncología.
Los problemas centrales persisten. ¿Mejoran significativamente estos nuevos tratamientos la supervivencia o la calidad de vida? De ser así, ¿son rentables? ¿Es mejor gastar un millón de libras al año en mantener con vida a una persona con cáncer avanzado que gastar el mismo millón en pagar un año de comidas escolares y educación gratuitas para una clase de los niños más pobres, donde los beneficios a largo plazo para la salud y el bienestar están bien establecidos? Estas son preguntas tanto para la sociedad como para los médicos. Sea cual sea la opción que se elija, es difícil separar los argumentos científicos de los emocionales.
Quizás la mayor emoción se concentra en las vacunas y tratamientos de ARNm. Su predominio en la respuesta a la pandemia de COVID-19 planteó, con razón, preguntas: el espectro de la avaricia corporativa farmacéutica impulsó la máxima rentabilidad sin importar la eficacia ni los daños. Sin embargo, los estudios siguen demostrando que las vacunas de ARNm contra la COVID-19 fueron beneficiosas en general e influyentes en la prevención de hospitalizaciones y muertes (doi: 10.1136/bmj.r2449 doi: 10.1136/bmj-2022-073070 doi : 10.1136/bmjmed -2021-000104 doi: 10.1136/bmj.r1906 ). 2 3 4 5
De la ciencia a la complicidad
Estados Unidos, el país que más hizo para promover las vacunas de ARNm con una inversión de 32 000 millones de dólares (24 000 millones de libras; 28 000 millones de euros) (doi: 10.1136/bmj-2022-073747 ), 6 ahora ha retirado la financiación para la investigación del ARNm en relación con la covid-19 y la gripe (doi: 10.1136/bmj.r1664 ). 7Esto forma parte de una agenda más amplia que ve a la administración estadounidense reducir las vacunas disponibles para los niños, afirmando seguir el modelo danés.Al igual que con las declaraciones de Estados Unidos sobre la soberanía de Groenlandia, los expertos daneses no están de acuerdo. Los diferentes sistemas de salud en Estados Unidos y Dinamarca son incomparables en lo que respecta a la cobertura sanitaria (doi: 10.1136/bmj.s34 ). 8 Aun así, la controversia sobre estos productos no ha detenido la investigación sobre su potencial como vacunas o tratamientos contra el cáncer.
Gavin Yamey y Jonathan Shaffer están indignados porque el desmantelamiento de la salud pública por parte del régimen estadounidense —del cual las vacunas son una parte importante— está siendo ayudado e instigado por poderosos médicos que “dan un aire de credibilidad a políticas dañinas” (doi: 10.1136/bmj.s19 ). 9 La acusación es que los médicos en puestos de autoridad sobre los servicios de salud y la ciencia médica son poco más que vasallos de Donald Trump y Robert F. Kennedy Jr.
Los médicos tienen una historia, antigua y moderna, de complicidad con regímenes represivos, siguiendo agendas dictatoriales y dejando de lado convenientemente sus juramentos. Richard Smith compara la administración de Trump con 14 características del fascismo y encuentra que tiene una alta puntuación. 10 Todos estos autores llegan a la misma conclusión: para que la ciencia y la medicina prosperen y alcancen su potencial, los líderes médicos no deben convertirse en criaturas del Estado.
Una característica poco valorada de los mejores líderes actuales es que han dominado las habilidades subestimadas de los grandes seguidores. Satya Nadella reconstruyó Microsoft no mediante decretos de arriba abajo, sino escuchando atentamente a los ingenieros, los clientes y los críticos. Mary Barra, CEO de General Motors durante más de una década, es famosa por su costumbre de deferir al profundo criterio técnico de los equipos de fabricación y los ingenieros de seguridad. Y Tim Cook pasó años como un lugarteniente operativo discretamente empático que seguía los datos, los procesos y las aportaciones de los expertos con una disciplina casi religiosa, cualidades que más tarde le permitieron crear una de las empresas más valiosas de la historia.
Dada la gran velocidad de los cambios y la complejidad del mundo actual, la necesidad de que los líderes escuchen y aprendan es enorme. Sin embargo, las creencias erróneas y ampliamente compartidas sobre cómo debe ser un buen liderazgo —que implica destacar en el mando y la inspiración de los demás— obstaculizan la práctica y el desarrollo de un gran liderazgo en las organizaciones actuales. Como exploramos en este artículo, ese obstáculo se puede superar. Las organizaciones pueden cultivar los atributos de seguimiento que caracterizan a los líderes destacados.
El seguimiento: la mitad que le falta al liderazgo
Aunque los debates sobre el liderazgo son muy variados, tienden a presentar el liderazgo como una especie de acto heroico. Se nos dice que los grandes líderes de la historia son aquellos que dominaron el arte del mando. Los líderes se describen como visionarios inconformistas, agentes disruptivos carismáticos o agentes de cambio moral dotados de algún modo de un toque mágico para crear por sí solos un futuro mejor. Y la mayoría de las investigaciones siguen tratando a los seguidores como receptores pasivos del liderazgo.
El hecho es que el liderazgo y el seguimiento son un proceso fluido y co-creado, en el que se intercambian los roles, en lugar de una jerarquía fija y unidireccional. Cuando se entiende el liderazgo de esta manera, convertirse en un mejor líder no consiste en ejercer la autoridad con más habilidad, sino en dominar la capacidad de seguir bien, incluso desde una posición de poder.
En esencia, para ser un buen seguidor es necesario tener la capacidad de aprender, escuchar, colaborar, cuestionar y adaptarse al servicio de algo más grande que uno mismo. Cuando un grupo de personas deja de lado sus intereses egoístas o individualistas para formar parte de una unidad colectiva —con el fin de lograr algo que ninguno podría conseguir por sí solo—, es posible obtener resultados impresionantes. No es casualidad que muchos estudiosos hayan definido el liderazgo de esta manera: como la capacidad de persuadir a un grupo de personas para que se conviertan en un equipo de alto rendimiento.
Lo que se interpone en el camino
Desafortunadamente, las habilidades para seguir a otros son precisamente aquellas con las que la mayoría de los líderes tienen dificultades. Para empezar, las investigaciones demuestran que muchos líderes se centran demasiado en parecer inteligentes o demostrar su competencia como para dedicarse a escuchar y aprender de forma eficaz. Como se atribuye a Sócrates, «las personas inteligentes aprenden de todo y de todos, las personas normales aprenden de sus experiencias y las personas estúpidas ya tienen todas las respuestas», lo que les impide crecer intelectualmente y, lo que es peor, ¡reconocer que sus respuestas eran erróneas!
Cuando los líderes fracasan, rara vez es porque no saben mandar; al fin y al cabo, una vez que se les concede el poder de decir a los demás lo que tienen que hacer, estos suelen obedecer, aunque no les guste. Los motines son poco frecuentes. En cambio, los líderes fracasan porque no pueden aceptar que la habilidad fundamental que sustenta el liderazgo es hacer que los demás quieran seguirles , lo que requiere modelar un buen comportamiento como líder: mostrar humildad, curiosidad, receptividad a los comentarios y a las discrepancias, y lealtad al propósito en lugar de a su propio ego.
Por qué las habilidades de liderazgo son más importantes que nunca
Las condiciones a las que nos enfrentamos en el mundo actual están preparadas para castigar a los líderes que creen, o sienten que deben actuar como si creyeran, que tienen todas las respuestas. Debido a la naturaleza intrincada y la difusión del conocimiento especializado, ningún individuo (ni siquiera el CEO) puede comprender plenamente una situación en su totalidad. Además, el creciente poder de la inteligencia artificial está haciendo que los conocimientos tradicionales sean menos exclusivos: permite a los principiantes generar trabajos de nivel experto.
Todo esto significa que los líderes deben ahora apoyarse más en la inteligencia emocional; deben tener la capacidad de crear conexiones genuinas y comprender los sentimientos de los demás. Deben unir a las personas, conectar ideas, aprender continuamente y combinar perspectivas diversas. Deben saber cuándo dar un paso atrás, cuándo apoyar a los demás y cuándo confiar en los conocimientos especializados de otra persona.
Por eso, los líderes más eficaces de hoy en día suelen tener un historial como seguidores excepcionales: han aprendido cómo funcionan realmente las organizaciones, qué necesitan las personas para tener éxito y cómo generar confianza a través de la contribución en lugar de la autoridad. En consonancia con este argumento, los metaanálisis muestran que la personalidad y los comportamientos que predisponen a las personas a ser buenos seguidores o competentes son casi idénticos a los que predisponen a las personas a ser buenos líderes o competentes (niveles más altos de rendimiento en el liderazgo, cuantificados en términos de impacto a nivel de equipo).
Por lo tanto, mostrar mayores niveles de estabilidad emocional, sociabilidad, amabilidad, curiosidad, ética laboral, integridad y capacidad de aprendizaje tiende a dar como resultado que se sea tanto un mejor seguidor como un mejor líder. En consecuencia, seleccionar candidatos externos y promover a candidatos internos que se ajusten al perfil de buenos seguidores aumentará la probabilidad de que también lideren de manera eficaz.
A continuación se presentan cinco capacidades básicas de seguimiento que las organizaciones deben buscar en los líderes que contratan desde fuera y deben esforzarse por desarrollar en sus programas de desarrollo del liderazgo.
1. Escucha activa
Los seguidores eficaces escuchan para comprender, no para confirmar. Asimilan la información sin filtrarla a través del ego, el miedo o la jerarquía. No se ponen a la defensiva cuando la nueva información no concuerda con sus creencias o ideas, es decir, están más interesados en comprender la realidad que en interpretarla de una manera egocéntrica.
Los líderes que adoptan esta postura evitan el mayor riesgo del liderazgo: el aislamiento de lo que ocurre en sus organizaciones y en el mundo exterior. Cuando se escucha de verdad, se reducen los puntos ciegos, se detectan antes las señales débiles y se crea seguridad psicológica a su alrededor. Escuchar no es una habilidad fácil de adquirir, ya que requiere humildad, paciencia y la voluntad de equivocarse, ¡precisamente el tipo de comportamientos que los líderes necesitan de sus seguidores!
2. Priorizar el propósito, no el mérito personal
Los seguidores más valiosos se preocupan más por lo que funciona mejor para el equipo o la organización que por quién recibe los aplausos. No manipulan el mérito y la culpa en su propio beneficio, por ejemplo, atribuyéndose el mérito de los logros de otros y culpando a otros de sus propios errores. Dado que el liderazgo consiste fundamentalmente en persuadir a los demás para que hagan cosas que van más allá de sus propios intereses, en apoyo de un colectivo más amplio, los directivos deben emular a esos seguidores. Deben centrarse en algo más grande que ustedes mismos, algo que requiera la colaboración de otros para hacerse realidad.
Los líderes que emulan a estos seguidores tienden a crear culturas que priorizan el rendimiento colectivo en lugar de las actuaciones individuales o los aspectos «teatrales» del rendimiento laboral, como «fingir que se trabaja» en lugar de trabajar realmente, o publicitar su «aportación» en lugar de producir «resultados» tangibles. Cuando el ego pasa a un segundo plano, los equipos colaboran con mayor libertad y las personas se sienten parte de algo más grande que ustedes mismos.
3. Ejecución fiable
Los seguidores hacen que las cosas sucedan. Transforman los planes de alto nivel en resultados y las ideas en una realidad concreta. Los líderes que poseen esta capacidad mantienen los pies en la tierra: entienden lo que es factible, cómo se realiza el trabajo y a qué limitaciones se enfrentan los equipos. Como hemos argumentado recientemente, este es un argumento convincente para proteger los puestos de trabajo de nivel inicial frente a la IA: garantizar que los empleados junior sigan desarrollando el conocimiento de primera mano sobre cómo se hacen las cosas y las habilidades de seguimiento esenciales para convertirse en líderes fuertes.
A menos que los líderes sepan lo que se necesita para convertir los planes y las ideas en realidad, la estrategia corre el riesgo de desvincularse de la ejecución y el optimismo puede sustituir a la evidencia. Esto puede conducir a una situación trágica en la que los ejecutivos se distancien de su plantilla y tengan una percepción distorsionada de la cultura y la organización.
4. Disidencia crítica
Los seguidores competentes plantean retos de forma constructiva. Hacen preguntas, señalan riesgos y alzan la voz cuando algo no va bien, aportando información y conocimientos muy valiosos sobre la organización y contribuyendo a mejorar las cosas. Los líderes que aceptan las opiniones discrepantes en lugar de castigarlas evitan los previsibles escollos de la autoridad sin oposición: el pensamiento grupal, la confianza ilusoria y los fracasos evitables.
La apertura de un líder ante las críticas se convierte en una ventaja competitiva, ya que amplía la inteligencia de la organización más allá de la suya propia. Por lo tanto, al igual que los grandes seguidores, los líderes competentes seguirán cuando y como sea necesario, y cuestionarán cuando sea necesario. Alzarán la voz para denunciar las injusticias, las ineficiencias o los problemas antes de que empeoren. De hecho, las personas que evitan los conflictos, ya sean líderes o seguidores, generan una gran cantidad de conflictos a largo plazo.
5. Capacidad de aprendizaje
Los seguidores aprenden constantemente. Buscan comentarios en lugar de defenderse de ellos y consideran la mejora como parte de su identidad. Como uno de nosotros (Tomas) ilustra en un libro reciente, los seguidores que se dejan entrenar evitan convertirse en una versión más exagerada de sí mismos y no se ven limitados por su yo pasado o presente. En cambio, aprenden a crear o curar una versión más amplia, novedosa, expandida y flexible de sí mismos.
Esto, a su vez, les permite afrontar nuevos retos. Evolucionan con el mundo en lugar de quedarse obsoletos en él. La capacidad de aprendizaje es el antídoto contra la complacencia que a menudo acompaña al poder que confiere el cargo. Mantiene a los líderes autocríticos, curiosos y conectados con sus equipos, y les permite reinventarse y reimaginar su futuro para afrontar nuevos retos y superar a sus compañeros.
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En resumen, los mejores líderes no son comandantes heroicos, sino seguidores ejemplares: personas que escuchan atentamente, aprenden sin descanso, colaboran ampliamente, cuestionan con valentía y se adaptan continuamente. Y como siguen t Y como siguen tan bien, los demás les siguen de buen grado.
Resumen estructurado: Los mejores líderes son grandes seguidores
Idea principal
El liderazgo efectivo en la actualidad se fundamenta en la capacidad de los líderes para ser también grandes seguidores, dominando habilidades como la escucha activa, la humildad y la colaboración.
Ejemplos destacados
Satya Nadella: Reconstruyó Microsoft escuchando a ingenieros, clientes y críticos.
Mary Barra: CEO de General Motors, confía en el criterio técnico de sus equipos.
Tim Cook: Antes de liderar Apple, fue un seguidor disciplinado y colaborativo.
Obstáculos del liderazgo tradicional
Las creencias erróneas sobre el liderazgo, que enfatizan el mando y la inspiración heroica, dificultan que los líderes desarrollen habilidades de seguimiento, necesarias para el éxito en entornos complejos y cambiantes.
El seguimiento como complemento del liderazgo
Liderar no es solo ejercer autoridad, sino saber aprender, escuchar, colaborar, cuestionar y adaptarse en pos de objetivos colectivos. El liderazgo y el seguimiento son procesos fluidos donde los roles pueden intercambiarse.
Principales dificultades de los líderes
Foco excesivo en demostrar inteligencia y competencia.
Resistencia a escuchar y aprender de otros.
Fracaso por incapacidad de inspirar a otros para que los sigan voluntariamente.
Por qué estas habilidades son más relevantes hoy
El conocimiento especializado y la inteligencia artificial han reducido la exclusividad del saber. Por ello, los líderes deben potenciar la inteligencia emocional, conectar ideas y confiar en la experiencia ajena.
Similitud entre buenos líderes y buenos seguidores
Los atributos que hacen a una persona buen seguidor (estabilidad emocional, amabilidad, curiosidad, ética, integridad, capacidad de aprendizaje) también la predisponen a ser buen líder.
Cinco capacidades clave de seguimiento para líderes
Escucha activa: Comprender sin prejuicios ni defensas.
Priorizar el propósito colectivo: Anteponer el bienestar del equipo a los méritos personales.
Ejecución fiable: Convertir planes en resultados concretos.
Disidencia crítica: Cuestionar constructivamente y señalar riesgos.
Capacidad de aprendizaje: Buscar la mejora constante y adaptarse a nuevos retos.
Conclusión
Los mejores líderes son seguidores ejemplares: escuchan, aprenden, colaboran, cuestionan y se adaptan, lo que inspira a otros a seguirlos voluntariamente.
Los filósofos y otros académicos han descrito algunas características de la esperanza: “(1) futuridad: una dimensión futura de lo que se espera, (2) posibilidad: el resultado es posible pero no seguro (ni cero ni uno), (3) deseabilidad: lo que se espera se considera bueno en algún sentido, y (4) agencia: los agentes que esperan se involucran en actividades para alcanzar su esperanza” (Olsman 2015 , pág. 8; véase también Averill et al. 1990 , pp. 9-35; Martin 2014 ; Nunn 2005 , pp. 63-77; Walker 2006 , pp. 40-71).
La esperanza en los pacientes respaldad en la verdad, es sustancial para el tratamiento especialmente en la oncología. la esperanza no tiene por qué centrarse únicamente en la cura, que a veces pacientes y médicos buscan de forma poco realista. De hecho, a menudo es beneficioso redirigir a los pacientes con cáncer hacia objetivos no curativos (p. ej., una mejor calidad de vida) y esperanzas no relacionadas con el cáncer que son importantes para ellos, especialmente cuando la cura es poco probable. Dada la preeminencia de la esperanza en la experiencia humana y la llegada de técnicas sencillas para aumentar la esperanza, 1 postulamos que un imperativo ético obliga a los oncólogos a ejercer de una manera que aumente la esperanza
En un estudio prospectivo realizado por Ripamonti et al. [ 17 ] en 276 pacientes con cáncer, se examinó la relación entre la esperanza, la espiritualidad/religiosidad y los síntomas. Cabe destacar que el 71% de los pacientes se encontraban en el momento del diagnóstico o en tratamiento oncológico activo, mientras que solo el 29% presentaba enfermedad metastásica o recaída de la enfermedad. Los hallazgos revelaron que las puntuaciones más altas de esperanza se asociaron significativamente con un menor sufrimiento y distrés psicológico ( p < 0,001), así como con una mayor espiritualidad ( p < 0,001). Además, una proporción significativa de pacientes declaró ser feligreses ( p < 0,001).
Los efectos de la esperanza se relacionaron con la esperanza como resiliencia, ya que la esperanza ayuda a soportar la adversidad, como se describió anteriormente. Sin embargo, los efectos de la esperanza no pueden reducirse a la esperanza como resiliencia. En los pacientes de atención de salud mental (forense), la esperanza fue la motivación para cambiar. Esto significó que la esperanza ayudó a estos pacientes a ver una nueva forma de ser y generó la creencia de que la vida de uno vale la pena vivirla. En esa vida, otros que mantuvieron la esperanza también fueron importantes (Clarke et al. 2016 ). En el trabajo de Leamy et al. ( 2011 ), la esperanza fue parte de la fase contemplativa del modelo transteórico de cambio, después de la cual, idealmente, siguieron la preparación, la acción, el mantenimiento y el crecimiento.
Donde hay esperanza, hay vida 1 : Sobre la importancia de la esperanza en la atención médica
I. Introducción
La esperanza es reconocida, tanto por profesionales de la salud como por bioeticistas y filósofos, como un componente fundamental durante el tratamiento de los pacientes. Sin embargo, la razón de su importancia suele ser asumida más que explicada. Este trabajo propone una explicación novedosa sobre el rol de la esperanza para el éxito en los tratamientos médicos, fundamentándose en la teoría prospectiva de Kahneman y Tversky (1979), ampliamente validada en el ámbito de la toma de decisiones bajo riesgo e incertidumbre. Aunque la teoría prospectiva ha sido aplicada en múltiples contextos sanitarios, no se había explorado su relación directa con la esperanza en pacientes. Al establecer este vínculo, se refuerza la convicción de que la esperanza influye notablemente en las decisiones y comportamientos de los pacientes, y se amplían las formas en que la teoría prospectiva puede guiar el proceso de decisión en salud.
El artículo se organiza del siguiente modo: primero se profundiza en la relevancia de la esperanza, luego se revisan explicaciones existentes y se presenta el enfoque propio en relación a ellas. Posteriormente se describen los aspectos centrales de la teoría prospectiva y su aplicación a la esperanza en salud. Finalmente, se abordan cuestiones éticas relacionadas con el consentimiento y la posible manipulación de los pacientes, y se concluye resumiendo los aportes del análisis.
Cabe señalar que, aunque el enfoque se centra en la atención médica, el análisis podría extenderse a otros contextos donde la esperanza es considerada crucial, como el militar o el deportivo, aunque esto excede los límites del presente trabajo.
La esperanza más allá del esquema creencia-deseo
La explicación estándar filosófica de la esperanza la define como un par creencia-deseo: se espera algo si se desea y se considera posible. Sin embargo, esta visión es insuficiente, ya que no contempla la dimensión afectiva de la esperanza. Dos pacientes con iguales creencias sobre sus posibilidades de cura pueden experimentar emociones radicalmente diferentes: uno puede mantener la esperanza, mientras el otro cae en la desesperación. Solo el primero, según el uso común, sería considerado verdaderamente esperanzado.
Adrienne Martin propone que la esperanza es una emoción que enmarca la forma en que procesamos e interpretamos la información, combinando el deseo de un resultado con la asignación de probabilidad y la percepción de razones suficientes para implicarse emocional y conductualmente. caracteriza de manera influyente la esperanza como una emoción que desempeña “un papel marco en relación con nuestra captación, interpretación y uso deliberado de la información” ( 2008 , 50). Según ella, “esperar un resultado es desearlo (sentirse atraído por él), asignarle una probabilidad entre 0 y 1 y juzgar que hay suficientes razones para involucrarse en ciertos sentimientos y actividades dirigidos hacia él” ( Martin, 2013 , 7–8). 9 El enfoque de Martin parece capturar algo importante sobre la esperanza. Ambos pacientes en nuestro ejemplo anterior reaccionan a la misma información, pero sus respuestas emocionales a esa información son muy diferentes, y esta diferencia parece tener implicaciones importantes para su comportamiento. El paciente que posee la esperanza de una cura está motivado a cooperar con los profesionales de la salud para alcanzar un estado de buena salud, mientras que un paciente que está en un estado de desesperación no está motivado a cooperar de esa manera. Este enfoque es compatible con la perspectiva dominante en psicología, asociada a Snyder, donde la esperanza está orientada a metas y motiva conductas dirigidas a alcanzarlas. El artículo adopta una versión modificada de la definición de Martin: esperar un resultado implica desearlo, asignarle probabilidad y, cuando es posible influir en ese resultado, juzgar que existen razones para realizar actividades orientadas hacia él. Así, la esperanza es valiosa en la atención médica porque motiva conductas dirigidas a la recuperación, como la colaboración con los profesionales de la salud.
II. Relatos actuales sobre la importancia de la esperanza
Diversas explicaciones intentan justificar la importancia de la esperanza en salud. Una de ellas destaca sus beneficios para la salud psicológica, aunque es difícil distinguir estos beneficios de los que aporta el optimismo, ya que la esperanza siempre va acompañada de cierto optimismo, pero no todo optimismo implica esperanza.
Otra explicación enfatiza la necesidad de evitar la desesperación, ya que quienes la sufren pueden perder la motivación incluso para acciones básicas. Sin embargo, entre la esperanza y la desesperación existe un estado neutral, y el énfasis en evitar solo la desesperación no parece suficiente para justificar la centralidad de la esperanza en salud.
Una razón más sólida es la función motivadora de la esperanza: impulsa a los pacientes a aceptar intervenciones, mantener tratamientos y seguir indicaciones. Sin embargo, la esperanza tiene un efecto adicional: puede cambiar la actitud de los pacientes frente al riesgo, haciéndolos más propensos a aceptar riesgos en pos de su recuperación. Este argumento se desarrolla plenamente al aplicar la teoría prospectiva. En algunos casos, esto se reduce simplemente a aceptar la intervención quirúrgica y evitar actividades que puedan interferir con su recuperación. En otros casos, los pacientes necesitan motivarse y mantener la motivación para realizar ejercicio con regularidad, seguir dietas restrictivas o tomar medicación regular durante períodos prolongados. Coincidimos en que la motivación es una clara consecuencia de la esperanza y una de las razones por las que la esperanza es importante en la atención médica.
III. Teoría de la prospectiva
La teoría prospectiva, ilustrada por el famoso “problema de la enfermedad asiática”, muestra que nuestras preferencias frente al riesgo varían según el “punto de referencia” que utilicemos para distinguir ganancias de pérdidas. Cuando un resultado se presenta como ganancia, tendemos a evitar el riesgo; cuando se presenta como pérdida, somos más propensos a asumirlo. Los puntos de referencia pueden modificarse mediante metas u objetivos, y esto altera nuestra disposición al riesgo.
Los principios fundamentales de la teoría prospectiva son:
Evaluamos riesgos en relación con un punto de referencia; resultados superiores son ganancias, inferiores son pérdidas.
Experimentamos mayor aversión a perder que placer al ganar.
La sensibilidad a ganancias o pérdidas disminuye a medida que se alejan del punto de referencia. una sensibilidad decreciente a las ganancias y pérdidas en proporción a su distancia relativa de un punto de referencia. Si nuestro punto de referencia es $0, entonces los primeros $10 que ganemos o perdamos tienen mayor importancia psicológica que los siguientes $10, y así sucesivamente.
En contextos cotidianos, el statu quo suele ser el punto de referencia. Establecer metas concretas reconfigura este punto y, en consecuencia, nuestra tolerancia al riesgo, como se observa en el estudio de los putts en golf: los jugadores asumen más riesgos para evitar pérdidas (superar el par) que para obtener ganancias (bajo par).
Para muchas de las decisiones cotidianas que tomamos, nuestro punto de referencia es el statu quo. Si una persona posee actualmente solo una casa —su statu quo personal— y se ve amenazada de embargo debido a la acumulación de deudas, asumirá más riesgos para protegerla que si se le presenta la oportunidad de pedir prestado dinero y comprar una segunda propiedad. Son reacios al riesgo ante oportunidades arriesgadas que puedan superar su punto de referencia, y los buscan ante amenazas que los desvíen de él. Este punto de referencia podría cambiar si la persona en cuestión tuviera motivos para esperar que pronto poseerá una segunda propiedad, quizás como resultado de una herencia. Si considera que la propiedad que heredará pronto es tan buena como la suya, asumirá más riesgos para proteger su herencia anticipada de impugnaciones legales que si simplemente la considerara una ganancia inesperada que podría llegar a poseer en algún momento. Lo que impulsa su mayor apetito por el riesgo es un cambio en los puntos de referencia provocado por sus expectativas basadas en la razón.
IV. Aplicación de la teoría prospectiva a las decisiones de los pacientes
Los pacientes tienden a tomar decisiones sobre su salud en función de su estado actual como punto de referencia. Son más propensos a buscar riesgos para evitar el deterioro de su salud y, en cambio, son reacios al riesgo cuando se trata de mejorar desde su situación actual. Esta aversión puede dificultar la aceptación de tratamientos con riesgos de efectos secundarios, lo que representa un obstáculo en la rehabilitación.
Intervenir para cambiar el punto de referencia, por ejemplo, motivando a los pacientes a adoptar la meta de recuperar un estado de salud anterior, puede hacer que estén más dispuestos a asumir riesgos en pos de ese objetivo. Así, la esperanza, al estar estrechamente ligada a la adopción de metas, modifica la actitud ante el riesgo y motiva la cooperación y el esfuerzo necesarios para la recuperación.
La teoría prospectiva también permite distinguir entre ausencia de esperanza y desesperación. Un paciente sin esperanza concreta suele tomar el statu quo como referencia y es averso al riesgo para mejorar, pero busca riesgos para evitar el deterioro. Un paciente desesperado adopta como referencia un futuro deterioro inevitable, lo que puede llevarlo a la inacción. En cambio, quien mantiene la esperanza de curación adopta como referencia la meta de recuperación, lo que modifica su actitud ante el riesgo y lo motiva a actuar.
La comprensión de que la toma de decisiones de las personas sobre su salud se ve afectada significativamente por la ubicación de su punto de referencia brinda la oportunidad de moldear la toma de decisiones del paciente mediante intervenciones que sirven para cambiar el punto de referencia del paciente
V. Esperanza, manipulación y riesgos en procedimientos médicos
Dado el impacto de la esperanza sobre la disposición al riesgo, los profesionales de la salud deben ser conscientes de cómo su comunicación puede influir en las metas y actitudes de los pacientes. Infundir esperanza puede ser positivo, pero si se basa en información no justificada (“falsas esperanzas”) o explota debilidades en la toma de decisiones, puede considerarse manipulación y comprometer la autonomía del paciente. ¿Describe la teoría prospectiva la toma de decisiones del paciente con respecto a la salud mejor que las teorías rivales sobre la toma de decisiones bajo riesgo, como la teoría de la utilidad esperada? Sería sorprendente que no fuera así, dada la sólida base empírica que sustenta la precisión descriptiva de la teoría prospectiva, 21 y la ausencia de razones que sugieran que las personas abordan la toma de decisiones bajo riesgo, cuando se trata de tomar decisiones sobre la salud, de una manera marcadamente diferente a la toma de decisiones bajo riesgo cuando toman decisiones sobre otros temas. Además, la evidencia disponible sugiere que los pacientes a menudo toman decisiones sobre los riesgos para su esperanza de vida futura de maneras que están bien descritas por la teoría prospectiva.22 Lo que todos los estudios mencionados sugieren es que los pacientes toman decisiones sobre su esperanza de vida futura en relación con un punto de referencia, y los riesgos relacionados con posibles pérdidas de esperanza de vida ocupan un lugar más importante en su pensamiento que las posibles oportunidades de mejorarla.
No toda influencia es incorrecta. Por ejemplo, informar con honestidad sobre nuevas opciones terapéuticas puede motivar una actitud más flexible ante el riesgo y facilitar la toma de decisiones informada. Sin embargo, si el profesional induce esperanza sabiendo que el paciente es susceptible a “aferrarse a un clavo ardiendo”, y utiliza esto para presionar una decisión sin una deliberación racional sobre riesgos y beneficios, estaría manipulando injustamente.
VI. Conclusión
La esperanza es crucial en la atención médica, no solo por su capacidad motivadora, sino porque establece metas, cambia puntos de referencia y, en consecuencia, las actitudes hacia el riesgo. La teoría prospectiva ayuda a comprender estos mecanismos y a identificar los límites éticos de la influencia profesional. Aunque existen riesgos de manipulación, en muchas situaciones es legítimo y adecuado que los profesionales fomenten la esperanza en los pacientes. Señalamos que la capacidad de los profesionales de la salud para influir en las esperanzas de los pacientes y, por lo tanto, cambiar sus decisiones, al cambiar sus actitudes hacia el riesgo, plantea importantes preocupaciones sobre la posibilidad de que los pacientes sean manipulados para aceptar riesgos involucrados en procedimientos médicos que de otro modo no aceptarían
A pesar de estas preocupaciones, hay muchas situaciones en las que es perfectamente apropiado que los profesionales sanitarios infundan esperanza a los pacientes, como mostramos.
El número de muertes maternas a nivel mundial se ha reducido un 41%, de 443 000 en 2000 a 260 000 en 2023. La reducción de la mortalidad materna es posible mediante la mejora de la atención materna, que reduce el riesgo por nacimiento, y la disminución del número de embarazos, lo que a su vez reduce la exposición de las mujeres a los riesgos de mortalidad asociados. Nuestro objetivo fue examinar los efectos de la mejora de la atención materna, la reducción de la fertilidad y el aumento del uso de anticonceptivos en la disminución de la mortalidad materna entre 2000 y 2023.
Introducción
Entre 2000 y 2023 se han logrado avances sustanciales en la reducción de la mortalidad materna mundial, definida como la muerte de una mujer por causas relacionadas con el embarazo durante el embarazo, el parto o dentro de los 42 días posteriores a la interrupción del embarazo.<sup> 1 </sup> Las muertes maternas a nivel mundial disminuyeron un 41 %, de 443 000 a 260 000, y la tasa de mortalidad materna (TMM), indicador clave para el seguimiento del Objetivo de Desarrollo Sostenible 3.1 (ODS-3.1) de las Naciones Unidas, disminuyó aproximadamente un 40 %, de 328 a 197 muertes maternas por cada 100 000 nacidos vivos. Los datos históricos de Europa y Estados Unidos destacan que la reducción de la mortalidad materna comenzó solo después de la introducción de intervenciones médicas para abordar las complicaciones obstétricas comunes.<sup> 2,3</sup> Los países con menor mortalidad materna muestran sistemáticamente tasas de fertilidad más bajas, una mayor cobertura de la atención prenatal y del parto, y un acceso más amplio a los servicios de salud de emergencia.<sup> 4</sup>La reducción de la mortalidad materna es posible a través de dos mecanismos directos: mejorar la atención de la maternidad para prevenir y tratar complicaciones potencialmente mortales y reducir el número de embarazos que exponen a las mujeres a esos riesgos. 5La mayoría de las muertes maternas se deben a hemorragias posparto, trastornos hipertensivos, complicaciones del aborto, sepsis, embolias y partos obstruidos.<sup> 6 </sup> Estas complicaciones potencialmente mortales son en gran medida prevenibles, y casi todas las muertes maternas se pueden evitar con un diagnóstico temprano y atención médica oportuna. Desde la Iniciativa de Maternidad Segura<sup> 7 </sup>, lanzada en 1987, se han realizado esfuerzos concertados para reducir la mortalidad materna en los países en desarrollo mediante la mejora de la atención prenatal, partos seguros con parteras cualificadas, atención posnatal y la promoción de la planificación familiar para reducir los nacimientos no deseados. Un estudio realizado en 2001 sugirió que entre el 16% y el 33% de todas las muertes maternas podrían prevenirse mediante la asistencia cualificada en el parto.<sup> 8 </sup> Las intervenciones comunitarias han buscado ayudar a las mujeres que dan a luz en casa mediante la prevención de complicaciones graves y la derivación a centros obstétricos de emergencia. Varios países introdujeron el misoprostol para prevenir la hemorragia posparto en los partos domiciliarios, apoyaron a los trabajadores de salud comunitarios en el diagnóstico de la preeclampsia y la sepsis, y promovieron el uso de partogramas para detectar partos prolongados. El misoprostol también ha ampliado el acceso a abortos más seguros, y la atención postaborto ha mejorado desde la Conferencia Internacional sobre la Población y el Desarrollo de 1994.9
En conjunto, estas iniciativas han contribuido a la disminución de la mortalidad mundial.Investigación en contexto
Evidencia antes de este estudioDesde el comienzo de la estimación de la mortalidad materna mundial por parte de la OMS a principios de la década de 1990 mediante modelos predictivos, la asistencia cualificada en el parto y la tasa general de fecundidad, incluido el producto interno bruto como indicador de desarrollo, se han utilizado como predictores de las muertes maternas a nivel de país. Realizamos una revisión bibliográfica de publicaciones de cualquier tipo de estudio en PubMed y Google Scholar en idioma inglés desde el inicio de la base de datos hasta el 23 de marzo de 2025 con términos clave (atención materna, fertilidad, uso de anticonceptivos y mortalidad materna) y encontramos que varios estudios examinaron los efectos de la atención de la maternidad (principalmente a través de mejoras en la asistencia cualificada en el parto, la atención prenatal y la atención posparto) y la disminución de la fecundidad, incluido el uso de anticonceptivos, en la reducción de la mortalidad materna. Sin embargo, la mayoría de estos estudios examinaron el efecto de forma independiente y no consideraron ningún efecto concurrente o superpuesto. Los estudios sugirieron que entre el 16% y el 33% de todas las muertes maternas podrían prevenirse mediante la asistencia cualificada en el parto. El análisis demográfico sugiere que la disminución de la fecundidad evitó aproximadamente 1,7 millones de muertes maternas acumuladas entre 1990 y 2008. Anrudh K. Jain examinó la disminución de la mortalidad materna atribuible tanto a la disminución de la fecundidad como a los programas de maternidad segura en tres países del sur de Asia (India, Pakistán y Bangladesh). No se encontró ningún estudio que examinara los efectos conjuntos de la atención materna, la fecundidad y el uso de anticonceptivos sobre la mortalidad materna a nivel mundial, regional y nacional.
Valor añadido de este estudioHasta donde sabemos, este es el primer estudio que analiza las contribuciones relativas de la mejora de la atención materna, la disminución de la fecundidad y el cambio en el uso de anticonceptivos a la disminución de la mortalidad materna durante casi un cuarto de siglo a nivel mundial, regional y nacional, utilizando datos públicos. El método de descomposición propuesto es fácil de replicar y puede ser utilizado por las autoridades nacionales para el seguimiento del progreso y la toma de decisiones sobre inversiones para intervenciones rentables. El estudio destaca la importancia de la reducción de la fecundidad y el uso de anticonceptivos para el seguimiento del progreso hacia el Objetivo de Desarrollo Sostenible 3.1 (ODS-3.1) de reducir la mortalidad materna mundial y proporciona evidencia de que la reducción de la fecundidad, además de mejorar la atención materna, es esencial para alcanzar la meta del ODS-3.1.
Implicaciones de toda la evidencia disponible
Nuestro estudio sugiere que la mejora en la atención materna contribuyó principalmente a la disminución de la mortalidad materna a nivel mundial, pero aproximadamente dos quintas partes de esta disminución se debieron a la reducción de la fecundidad.La evidencia en la literatura sugiere que la inversión en programas de planificación familiar para promover el uso de anticonceptivos y reducir la fecundidad no deseada ha disminuido considerablemente en las últimas décadas.El progreso en el uso de anticonceptivos ha sido deficiente durante este período en comparación con décadas anteriores. Sin una disminución de la fecundidad, principalmente mediante el uso voluntario de anticonceptivos, no será posible alcanzar la meta 3.1 de los ODS.
Algunos estudios sugieren que el uso de anticonceptivos, impulsado mediante programas de planificación familiar, también tiene un impacto sustancial en la reducción de la mortalidad materna.10–14Se ha estimado que el uso de anticonceptivos redujo la tasa de mortalidad materna global en un 44 %. 15 Los niveles de fertilidad disminuyeron de 3,3 nacimientos por mujer en la década de 1990 a 2,25 en 2023, lo que redujo sustancialmente la exposición repetida de las mujeres a los riesgos relacionados con el embarazo. La disminución de la fertilidad también redujo los nacimientos no deseados y de alto riesgo, especialmente aquellos que ocurren demasiado pronto, demasiado cerca, demasiado tarde o demasiados. 16El riesgo de mortalidad materna es mayor a edades más tempranas (menores de 18 años), cuando el desarrollo pélvico es incompleto, y a edades más avanzadas y con mayor paridad, cuando el estado de salud de la madre podría verse más comprometido. Los estudios sugieren que eliminar todos los nacimientos en mujeres menores de 20 años y mayores de 39 años podría reducir la mortalidad materna en un 34 %, y eliminar los nacimientos después del quinto hijo podría reducir el número de muertes maternas en un 58 %. 11Sin embargo, la contribución relativa de la atención materna y la disminución de la fecundidad a la reducción de la mortalidad materna a nivel mundial sigue siendo incierta. Nuestro objetivo fue examinar la contribución relativa de la atención materna y la reducción de la fecundidad, principalmente mediante el uso de anticonceptivos, a la disminución de la mortalidad materna entre 2000 y 2023 a nivel mundial, regional y nacional. Comprender estas dinámicas podría orientar la asignación de recursos, apoyar a los países rezagados en el progreso del ODS 3.1 y fortalecer las estrategias para reducir los embarazos no planeados y mejorar la atención materna.
Métodos
Fuentes de datos
Los datos para este análisis se compilan a partir de dos bases de datos. La primera fuente de datos es la base de datos de estimación de mortalidad materna de 2023 de la OMS/Grupo Interinstitucional para la Estimación de la Mortalidad Materna (MMEIG). Esta base de datos contiene datos de entrada (p. ej., atención cualificada en el parto, tasa general de fecundidad, número de mujeres de 15 a 49 años) y estimaciones de mortalidad materna mediante modelos bayesianos. Las fuentes de datos de entrada y los métodos de estimación de la mortalidad se describen en el informe de la OMS sobre mortalidad materna. 1Los datos sobre las tasas de uso de anticonceptivos se obtuvieron de la base de datos de las Naciones Unidas sobre el Uso Mundial de Anticonceptivos 2024. 17 Estas tasas se estimaron mediante modelos jerárquicos bayesianos utilizando datos de encuestas poblacionales. Se utilizaron las tasas de prevalencia de uso de anticonceptivos para todas las mujeres, independientemente de su estado civil o de convivencia.
Análisis estadístico
Realizamos dos conjuntos de análisis. Primero, empleamos un método de descomposición simple para desagregar los efectos de la atención materna y la reducción de la fecundidad en la mortalidad materna entre 2000 y 2023. Segundo, examinamos el efecto del uso de anticonceptivos en los cambios de la mortalidad materna a través de la reducción de la fecundidad durante este período con un enfoque contrafactual. 18,19
Descomposición de los cambios en la mortalidad materna debido a la atención a la maternidad y los cambios en la fertilidad
Explotamos la interrelación entre dos indicadores de mortalidad materna, la MMR y la tasa de mortalidad materna (MMRate), y el indicador de fertilidad, la tasa general de fertilidad (GFR), para desagregar los efectos totales de la atención de la maternidad y la reducción de la fertilidad en los cambios de la mortalidad materna. MMRate se define como el número de muertes maternas dividido por el número de mujeres en edad reproductiva y expresado por cada 100 000 mujeres por año. MMR se define como el número de muertes maternas por cada 100 000 nacidos vivos. MMRate mide el riesgo de mortalidad materna por mujer y MMR mide el riesgo de mortalidad materna por nacimiento. La mejora en la atención de la maternidad reduce los riesgos por nacimiento y, en general, se acepta que las disminuciones en MMR reflejan una mejor atención de la maternidad. 14,20 Debido a que la disminución de la fertilidad reduce la exposición de las mujeres a los riesgos del embarazo, los cambios en MMRate reflejan la trayectoria separada de los efectos de la fertilidad en la mortalidad materna. El GFR son los nacimientos anuales por cada 1000 mujeres en edad reproductiva.Estos tres indicadores se expresan matemáticamente como:
Esto implica que la diferencia en las tasas logarítmicas de MMRates entre 2000 y 2023 es igual a la suma de los cambios en el logaritmo de MMR y el logaritmo de GFR. A través de esta especificación, se pueden medir las contribuciones relativas de la mejora de la atención de la salud materna y las disminuciones de la fertilidad. Capturamos la contribución de la mejora en la atención de la maternidad por los cambios relativos en MMR, que muestra el riesgo por nacimiento, y la contribución de los cambios de la fertilidad en la mortalidad materna por los cambios relativos en el GFR. En el cálculo de las contribuciones porcentuales de la reducción de MMR y GFR a la reducción de MMRate, utilizamos los valores absolutos, |X|, del logaritmo de las razones de MMR y GFR en el denominador pero el valor original en el numerador para que los valores sumativos sean iguales a 100% y la dirección del cambio (aumento o disminución durante el período de observación) se preserve para una interpretación conveniente.
La interpretación de los RR
Mostramos a continuación que los RR de las tasas de mortalidad materna (TMM) entre los dos períodos de 2000 y 2023 muestran esencialmente el efecto de los cambios en la fecundidad y la disminución de la TMM en el número de muertes maternas evitadas. Considérese,A.
Descomposición de los efectos del uso de anticonceptivos en la reducción de la mortalidad materna a través del descenso de la fecundidad
El uso de anticonceptivos es el principal determinante de la fertilidad. Otros factores, como el aborto, el matrimonio tardío, la abstinencia y la lactancia materna prolongada, también afectan la fertilidad, pero en menor medida que la anticoncepción. 21 Para la aplicación de los resultados del estudio a las políticas públicas, incluidas las estrategias programáticas para intervenciones de planificación familiar, también examinamos la contribución relativa del uso de anticonceptivos a la disminución de la fertilidad.Es posible utilizar el método de Bongaarts de determinantes próximos de la fecundidad para descomponer los efectos del uso de anticonceptivos en la fecundidad 21 y, en consecuencia, en la mortalidad materna. Sin embargo, el método requiere información sobre todos los determinantes próximos. Las estimaciones a nivel de país de los determinantes próximos, en particular el aborto, no están disponibles de forma fiable. En su lugar, se aprovecha la relación entre la fecundidad poblacional y el uso de anticonceptivos.Un modelo de regresión lineal simple con un término cuadrático para las tasas de prevalencia de anticonceptivos ajustó los datos con la siguiente ecuación:
iEl término de error (ε) del lado derecho captura las partes residuales no explicadas del modelo, que no pueden explicarse por cambios en el uso de anticonceptivos, como el aborto. La primera parte del lado derecho de la ecuación captura el efecto del uso de anticonceptivos en la reducción de la fecundidad entre 2000 y 2023.Reconocemos que la relación entre la TFG y el uso de anticonceptivos depende del contexto. La eficacia del uso de anticonceptivos varía significativamente entre países, dependiendo de la práctica de métodos más eficaces, como la esterilización, los implantes, los inyectables y los dispositivos intrauterinos. Para abordar dicha heterogeneidad entre los países
i a lo largo del tiempo (año) t , utilizamos un modelo de coeficientes aleatorios 22 como se indica a continuación para el análisis contrafactual 18,19 a fin de determinar el nivel esperado de TFG en 2023 con el nivel de las tasas de prevalencia de anticonceptivos en 2000:
donde las varianzas de la intersección aleatoria ν y la pendiente aleatoria ϑ se distribuyen normalmente con media 0 y varianza σ 2 υ . El parámetro de heterogeneidad de pendiente aleatoria ϑ captura cualquier desviación del efecto fijo de las tasas de prevalencia de anticonceptivos en la TFG. En el modelo final, agregamos un término cuadrático de tasas de prevalencia de anticonceptivos de significancia estadística para ajustar mejor el modelo. El modelo se ajustó con el método de máxima verosimilitud, y la especificación para el mejor ajuste se seleccionó con base en el error cuadrático medio, el criterio de información de Akaike y las estadísticas del criterio de información bayesiano. El modelo se utilizó para predecir el nivel de TFG en 2023 con el valor de las tasas de prevalencia de anticonceptivos en 2000, y estas estimaciones se utilizaron para calcular el número esperado de muertes maternas en 2023 con una tasa de fertilidad contrafactual (es decir, con el nivel de prevalencia de anticonceptivos de 2000). El número de muertes maternas evitadas por el uso de anticonceptivos se calculó restando el número observado de muertes maternas (S 2023 × TFG 2023 × TMM 2023 ) del número esperado de muertes maternas con la tasa de fecundidad contrafactual (S 2023 × TFG contrafactual × TMM 2023 ). Los resultados reflejan los cambios promedio generales entre 2000 y 2023.Tenga en cuenta que la OMS/MMEIG estimó las cifras mundiales y regionales de muertes maternas, MMRs y MMRates a partir de la mediana de la distribución posterior de los resultados del modelo bayesiano, no de los resultados agregados específicos de cada país. Las estimaciones mundiales basadas en la mediana de la distribución posterior de los resultados del modelo bayesiano son alrededor de un 5,6 % más altas que los resultados agregados a nivel de país. Nuestros resultados mundiales y regionales se basan en estimaciones de la OMS/MMEIG. Sin embargo, para evaluar el efecto de las tasas de prevalencia de anticonceptivos, ajustamos el modelo a nivel de país. En consecuencia, las muertes maternas evitadas por el cambio en las tasas de prevalencia de anticonceptivos entre 2000 y 2023 se presentan solo a nivel de país. Todos los análisis estadísticos se realizaron con Stata versión 18.5. 23 Este estudio se basó en datos a nivel de población publicados y públicamente disponibles y, como tal, no se requirió aprobación ética.
Papel de la fuente de financiación
El financiador del estudio no tuvo ningún papel en el diseño del estudio, la recopilación de datos, el análisis de datos, la interpretación de datos o la redacción del manuscrito.
Resultados
A nivel mundial, la tasa de mortalidad materna (MMR) se redujo aproximadamente un 56%, la MMR, un 40%, y la TFG, un 28% entre 2000 y 2023 ( tabla 1 ). En cuanto a la disminución del número de muertes maternas, el 61,2% se atribuyó a la mejora en la atención materna y el 38,8% a la reducción de la fecundidad (estas estimaciones fueron del 66,5% y el 33,5%, respectivamente, si se consideraron las muertes agregadas a nivel de país para las estimaciones de mortalidad materna mundial).
Tasa de mortalidad materna por cada 100 000 mujeres
MMR por cada 100 000 nacimientos
TFG por 1000 mujeres
Relación de tasas
Cambio porcentual en las muertes maternas debido a
2000
2023
2000
2023
2000
2023
Tasa MMR
vacuna triple vírica
TFG
Mejora de la atención a la maternidad
Reducción de la fertilidad
Mundo
25·6
11·2
328
197
78
57
0·44
0·60
0·72
−61,2%
−38,8%
África subsahariana
125·6
55·1
748
454
168
121
0·44
0·61
0·72
−60,6%
−39,4%
África Oriental
117·5
30·4
665
263
177
116
0·26
0·40
0·66
−68,7%
−31,3%
África central
130·5
64·2
709
415
184
155
0·49
0·58
0·84
−75,8%
−24,2%
África meridional
15·4
8·8
200
137
77
64
0·57
0·68
0·83
−67,9%
−32,1%
África Occidental
161·5
88
912
691
177
127
0·54
0·76
0·72
−45,6%
−54,5%
África del Norte y Asia Occidental
15·8
5·6
161
78
98
72
0·35
0·48
0·74
−70,5%
−29,5%
África del Norte
23·4
8
239
101
98
79
0·34
0·42
0·81
−80,8%
−19,3%
Asia occidental
8·6
3·5
87
52
99
68
0·41
0·60
0·68
−57,7%
−42,3%
Asia central y meridional
42
7
395
112
106
63
0·17
0·28
0·59
−70,5%
−29,5%
Asia Central
3·7
1·8
49
21
75
86
0·49
0·43
1·14
−87,0%
13,0%
Asia meridional
43·5
7·2
405
117
107
62
0·17
0·29
0·57
−69,2%
−30,9%
Asia oriental y sudoriental
6·2
2·1
119
65
52
31
0·33
0·55
0·60
−54,0%
−46,0%
Asia Oriental
2·4
0·4
54
17
45
24
0·17
0·32
0·53
−64,0%
−36,0%
Sudeste asiático
43·5
7·2
405
117
107
62
0·17
0·29
0·57
−69,2%
−30,9%
América Latina y el Caribe
7·1
3·6
92
77
77
47
0·50
0·83
0·61
−26,7%
−73,3%
El Caribe
14·3
10
191
190
75
52
0·70
0,99
0·70
−2,0%
−98,0%
América Central
7
2·7
77
49
91
55
0·39
0·65
0·61
−46,7%
−53,3%
Sudamerica
6·4
3·4
88
77
73
44
0·52
0·87
0·60
−21,3%
−78,8%
Oceanía (excluyendo Australia y Nueva Zelanda)
34·7
14·8
274
173
126
85
0·43
0·63
0·67
−53,8%
−46,2%
Melanesia
36·2
15·1
284
176
127
86
0·42
0·62
0·67
−54,9%
−45,2%
Micronesia
22·2
9·6
194
126
114
76
0·43
0·65
0·67
−51,5%
−48,5%
Polinesia
11·8
8·6
101
98
117
88
0·73
0,97
0·76
−9,9%
−90,1%
Australia y Nueva Zelanda
0·3
0·1
7
3
46
44
0·40
0·42
0,94
−93,3%
−6,7%
Europa y América del Norte
0·6
0·4
17
11
39
35
0·59
0·65
0·91
−82,4%
−17,7%
Europa Oriental
1·1
0·3
36
9
30
31
0·25
0·25
1·03
−97,9%
2,1%
Europa del Norte
0·5
0·3
11
7
42
38
0·59
0·65
0·91
−82,0%
−18,0%
Europa del Sur
0·3
0·2
9
6
35
28
0·56
0·70
0·80
−61,7%
−38,3%
Europa Occidental
0·3
0·2
9
5
40
37
0·56
0·62
0·91
−83,2%
−16,8%
América del Norte
0·6
0·7
12
16
48
41
1·17
1·37
0·85
66,4%
−33,6%
Tabla 1Distribución porcentual de la contribución de la mejora de la atención de maternidad y la disminución de la fecundidad a la reducción de la mortalidad materna a nivel mundial y regional, 2000-2023TFG=tasa general de fecundidad. TMM=razón de mortalidad materna. Tasa MM=tasa de mortalidad materna.
En el año 2000, las regiones de altos ingresos (Europa, América del Norte, Australia y Nueva Zelanda) presentaban una mortalidad materna y una fecundidad bajas en comparación con otras regiones, y para 2023 la situación apenas había cambiado. Las reducciones se debieron principalmente a una mejor atención materna, excepto en América del Norte, donde la tasa de mortalidad materna (TMM) aumentó, pero la tasa de filtración glomerular (TFG) disminuyó (de 48 a 41 por 1000 mujeres). En los países de bajos y medianos ingresos (PIBM), la mortalidad materna disminuyó entre 2000 y 2023 gracias a la mejora de la atención materna y la reducción de la TFG.La mortalidad materna se redujo significativamente en todas las subregiones de Asia y África subsahariana. De igual manera, la fecundidad también se redujo significativamente en estas regiones. En África subsahariana, las tasas de mortalidad materna (MMR) se redujeron aproximadamente un 56%, la MMR en aproximadamente un 39% y la TFG en aproximadamente un 28% ( tabla 1 ). En general, la mejora de la atención materna contribuyó a una reducción del 60,6% y la reducción de la fecundidad a una reducción del 39,4% en la mortalidad materna entre 2000 y 2023. La contribución de la atención materna fue mayor en los países de la región de África central (75,8%) y menor en África occidental (45,6%).La reducción de la fecundidad fue baja en el norte de África (19,3%), mientras que la mejora de la atención materna impulsó predominantemente la reducción de las muertes maternas. En los países del sur de Asia, la mejora de la atención materna y la reducción de la fecundidad contribuyeron a una reducción del 69,2% y el 30,9% de las muertes maternas, respectivamente. En los países de América Latina y el Caribe, la reducción de la fecundidad fue el principal factor que impulsó la reducción de la mortalidad materna durante este período (73,3%), con variaciones que oscilaron entre el 53,3% y el 98,0% en todos los países.Muchos países de África subsahariana lograron un éxito notable en la reducción sustancial de las tasas de mortalidad materna, a menudo del 75% o más (Angola, Cabo Verde, Yibuti, Etiopía, Mozambique, Ruanda, Sierra Leona, Sudán del Sur, Suazilandia, Uganda y Zambia; cuadro 2 ). Las reducciones de la mortalidad materna en la mayoría de estos países se atribuyeron principalmente a las mejoras en la atención materna. Sin embargo, muchos países, como Benín (92,5%), Botsuana (56,3%), Costa de Marfil (88,2%), Kenia (61,7%), Lesoto (62,9%), Liberia (62,5%), Mauricio (55,8%), Nigeria (70,3%), Seychelles (70,7%) y Zimbabue (59,0%), redujeron las muertes maternas principalmente a través de la reducción de la fecundidad.
Tasa de mortalidad materna por cada 100 000 mujeres
MMR por cada 100 000 nacimientos
TFG por 1000 mujeres
Relación de tasas
Cambio porcentual en las muertes maternas debido a
Tabla 2Distribución porcentual de la contribución de la mejora de la atención a la maternidad y la disminución de la fecundidad a la reducción de la mortalidad materna en 195 países, 2000-2023TFG=tasa general de fecundidad. TMM=razón de mortalidad materna. TasaMM=tasa de mortalidad materna.*Puerto Rico es un territorio caribeño de los Estados Unidos
En la mayoría de los países del sur de Asia, la tasa de mortalidad materna (TMM) y la TMM se redujeron significativamente (Bangladesh, Bután, India, Irán, Maldivas y Nepal), lo que se vio acompañado de una importante disminución de sus tasas de filtración glomerular (TFG). Aproximadamente dos tercios de la prevención de la mortalidad materna en estos países se atribuyeron a la mejora de la atención materna y un tercio a la reducción de la fecundidad. La mejora de la atención materna fue el principal factor que contribuyó a la reducción de la mortalidad materna en Sri Lanka (79,4%) y en todos los países de Asia central (73-98%; cuadro 2 ).Las muertes maternas fueron comparativamente bajas en los países del norte de África y Asia occidental, excepto Sudán, aunque más de la mitad de la reducción de la mortalidad materna se logró mediante descensos de la fecundidad, especialmente en Bahrein, Kuwait, Libia y Siria.Los países de Oceanía mostraron una heterogeneidad considerable. La mayor reducción de la mortalidad materna se logró mediante la atención materna en Tuvalu (91,3%) y mediante la reducción de la fecundidad en Samoa (73,2%) y Nauru (65,6%; cuadro 2 ).
La Tabla 3 resume los efectos de descomposición de las prevalencias anticonceptivas a nivel de país. Nuestra estimación sugiere que el aumento en el uso de anticonceptivos evitó alrededor de 77 400 muertes maternas a nivel mundial en 2023 (alrededor del 24%). El uso de anticonceptivos aumentó predominantemente en países con alta mortalidad materna, lo que condujo a dicho efecto. En la India, las tasas de prevalencia anticonceptiva entre todas las mujeres aumentaron del 38,6% al 50,3% entre 2000 y 2023, lo que evitó 16 464 muertes maternas (46,8%) en 2023. Nigeria, que tuvo el mayor número de muertes maternas a nivel mundial (74 559) en 2023, tuvo un aumento modesto en las tasas de prevalencia anticonceptiva para todas las mujeres del 13,0% al 18,9% entre 2000 y 2023; el país evitó 16 697 muertes maternas (18,3%).
Número de muertes maternas evitadas gracias al cambio de la RCP
% de reducción en las muertes maternas debido al cambio de anticonceptivos entre 2000 y 2023
Afganistán
7·3
19·1
141
219
7646
11 896
4250
35,7%
Albania
45·4
46·3
38
32
2
2
0
0%
Argelia
34·2
33·0
73
62
566
484
−82
−17,0%
Angola
9·6
17·0
153
183
2531
3036
506
16,6%
Antigua y Barbuda
32·8
40·4
40
59
0
1
0
0%
Argentina
47·6
57·9
40
55
167
231
63
27,4%
Armenia
36·1
37·0
41
40
7
7
0
0%
Australia
56·5
57·9
44
45
7
7
0
0%
Austria
58·2
65·8
34
38
5
5
1
0%
Azerbaiyán
32·0
34·4
41
57
22
31
9
25,8%
Baréin
31·9
37·0
52
93
3
6
3
40,0%
Bangladés
41·0
52·6
66
107
4017
6465
2448
37,8%
Barbados
42·3
49·8
42
49
1
1
0
0%
Bielorrusia
48·6
51·7
27
27
1
1
0
0%
Bélgica
54·8
60·5
35
36
4
4
0
0%
Belice
36·8
42·8
59
113
5
9
5
44,4%
Benín
16·9
18·5
134
145
2477
2689
211
7,8%
Bután
19·7
39·4
43
118
5
13
8
66,7%
Bolivia
34·8
44·3
74
100
381
513
132
25,7%
Bosnia y Herzegovina
37·8
38·4
32
30
2
1
0
0%
Botsuana
45·1
57·6
84
101
95
115
19
16,7%
Brasil
59·7
66·6
42
58
1741
2418
677
28·0%
Bulgaria
69·0
65·9
38
33
3
3
0
0%
Burkina Faso
11·2
31·2
123
183
1762
2615
854
32·6%
Burundi
9·4
20·3
136
171
1807
2271
464
20·4%
Cabo Verde
37·3
44·1
44
83
3
5
2
50·0%
Cambodia
16·1
42·5
73
131
497
898
401
44·6%
Cameroon
25·1
23·9
130
127
2472
2422
−50
−2%
Canada
70·7
72·6
35
38
42
46
4
6·7%
Central African Republic
17·3
20·7
190
191
1652
1661
9
0·5%
Chad
3·9
7·4
177
216
6123
7444
1321
17·7%
Chile
44·2
65·2
31
51
17
28
11
35·7%
China
67·7
67·2
23
22
1446
1349
−98
−7·2%
Colombia
52·3
63·0
45
71
419
658
239
36·2%
Comoros
16·5
11·9
109
130
44
52
8
15·4%
Congo (Brazzaville)
36·0
41·9
119
129
457
496
40
7·9%
Cook Islands
46·2
48·2
49
71
0
0
0
0%
Costa Rica
50·4
54·5
35
56
13
20
7
36·8%
Côte d’Ivoire
19·5
28·0
125
177
3579
5046
1468
29·1%
Croatia
50·5
46·2
34
33
1
1
0
0%
Cuba
62·4
63·2
34
34
33
34
1
0%
Czech Republic
59·6
63·4
34
31
2
2
0
0%
Democratic Republic of the Congo
19·2
26·3
175
181
18 661
19 362
702
3·6%
Denmark
64·2
62·7
39
39
2
2
0
0%
Djibouti
5·0
15·2
69
142
39
79
40
50·6%
Dominica
36·7
47·4
40
80
0
1
0
0%
Dominican Republic
48·8
56·4
63
81
253
324
71
21·9%
Ecuador
39·9
53·4
51
84
150
246
96
39·2%
Egypt
36·7
41·2
77
91
408
482
74
15·2%
El Salvador
42·5
50·8
51
92
39
70
31
43·5%
Equatorial Guinea
11·4
18·2
122
167
95
129
34
26·4%
Eritrea
5·7
8·5
108
156
289
415
127
30·4%
Estonia
52·9
63·0
33
30
1
0
0
0%
Eswatini
29·6
46·6
84
112
35
47
12
23·9%
Ethiopia
5·4
26·7
120
192
8003
12 782
4778
37·4%
Fiji
24·9
25·0
62
62
5
5
0
0%
Finland
73·5
78·7
33
38
3
4
0
0%
France
64·2
66·7
39
41
47
48
2
2·1%
Gabon
33·0
24·9
105
106
160
162
2
1·2%
Georgia
23·4
31·6
44
45
9
9
0
0%
Germany
58·8
54·8
37
36
26
26
0
0%
Ghana
18·6
29·6
96
144
2083
3116
1033
33·1%
Greece
48·1
50·2
30
33
4
4
0
0%
Grenada
32·2
44·1
41
79
1
1
1
0%
Guatemala
26·2
41·8
71
131
353
648
294
45·4%
Guinea
7·6
14·3
131
168
2409
3097
688
22·2%
Guinea-Bissau
9·8
31·8
111
166
327
490
163
33·1%
Guyana
26·7
28·2
71
78
13
14
1
7·7%
Haiti
18·4
28·8
76
115
846
1277
431
33·7%
Honduras
39·3
49·8
75
121
109
177
67
38·1%
Hungary
50·1
49·4
34
34
10
10
0
0%
India
38·6
50·3
56
105
18 687
35 151
16 464
46·8%
Indonesia
38·9
37·9
55
53
6298
6047
−250
−4·1%
Iran
50·3
57·1
44
74
186
314
128
40·9%
Iraq
25·4
38·0
95
126
765
1016
251
24·7%
Ireland
64·6
64·9
38
38
2
2
0
0%
Israel
41·1
39·8
73
70
4
4
0
0%
Italy
53·2
59·0
27
30
25
27
2
7·4%
Jamaica
38·0
35·9
37
30
43
34
−9
−23·5%
Japan
44·7
50·6
27
34
23
30
6
20·7%
Jordan
32·4
33·1
74
79
73
77
5
5·2%
Kazakhstan
45·3
42·9
76
69
39
35
−4
−8·6%
Kenya
28·6
46·1
97
158
2234
3615
1381
38·2%
Kiribati
29·5
23·5
92
107
3
3
0
0%
Kuwait
29·8
35·5
40
78
4
8
4
42·9%
Kyrgyzstan
34·3
25·8
78
85
63
68
5
7·4%
Laos
20·9
39·0
73
136
183
340
157
46·0%
Latvia
58·2
58·2
31
31
3
3
0
0%
Lebanon
34·0
32·5
58
69
14
17
3
12·5%
Lesotho
27·2
49·6
83
106
266
339
72
21·3%
Liberia
12·0
27·5
118
173
1068
1558
491
31·5%
Libya
21·0
16·3
58
77
74
98
24
24·5%
Lithuania
45·7
47·0
30
28
2
1
0
0%
Madagascar
18·8
40·7
122
168
4460
6130
1670
27·2%
Malawi
23·3
49·2
115
162
1490
2096
606
28·9%
Malaysia
32·0
29·5
43
74
115
197
82
41·6%
Maldives
27·1
16·5
47
72
2
3
1
0%
Mali
8·2
18·7
169
200
3495
4128
634
15·3%
Malta
47·6
53·2
31
43
0
0
0
0%
Marshall Islands
32·1
38·9
80
130
1
2
1
0%
Mauritania
5·5
11·1
134
155
659
765
107
13·9%
Mauritius
46·7
36·2
32
59
8
14
6
42·9%
Mexico
47·1
52·9
52
71
858
1179
321
27·2%
Moldova
50·7
48·5
40
42
6
6
0
0%
Mongolia
44·1
41·3
70
56
26
21
−5
−23·8%
Montenegro
37·8
22·6
43
47
0
0
0
0%
Morocco
36·9
40·9
59
71
439
524
84
16·1%
Mozambique
11·4
26·5
147
165
1250
1399
148
10·6%
Myanmar
20·1
34·3
57
82
1669
2403
734
30·6%
Namibia
38·4
52·9
94
114
107
129
22
17·2%
Nauru
26·7
31·4
98
97
1
1
0
0%
Nepal
27·4
42·0
62
115
816
1515
700
46·1%
Netherlands
62·4
63·1
37
37
7
7
0
0%
New Zealand
61·0
64·0
44
50
4
5
1
0%
Nicaragua
43·1
58·9
65
102
80
126
46
36·0%
Niger
8·4
11·7
182
194
3839
4092
253
6·2%
Nigeria
13·0
18·9
130
159
74 559
91 256
16 697
18·3%
North Korea
50·8
60·9
47
61
229
299
71
23·4%
North Macedonia
44·3
43·7
35
37
0
0
0
0%
Norway
69·8
67·9
36
35
1
1
0
0%
Occupied Palestinian territory
33·2
39·3
100
151
24
36
12
31·4%
Oman
17·5
21·2
75
106
11
15
4
26·7%
Pakistan
17·0
26·0
106
146
10 669
14 664
3994
27·2%
Palau
25·0
28·5
44
65
0
0
0
0%
Panama
42·3
46·8
57
76
26
35
9
25·7%
Papua New Guinea
20·6
28·3
88
129
482
710
228
32·2%
Paraguay
44·1
57·6
70
100
80
113
33
29·5%
Peru
43·8
53·6
54
83
278
426
149
34·7%
Philippines
32·1
34·3
55
73
1541
2061
520
25·2%
Poland
49·7
54·3
31
30
5
5
0
0%
Portugal
59·0
58·0
34
32
13
12
0
0%
Puerto Rico
50·7
51·5
23
26
2
2
0
0%
Qatar
26·8
32·6
52
102
1
2
1
50·0%
Romania
51·3
53·4
38
39
21
22
1
0%
Russia
47·8
49·7
33
30
122
111
−11
−10%
Rwanda
8·0
38·8
102
167
908
1477
569
38·5%
Saint Kitts and Nevis
35·8
47·0
38
66
0
1
0
0%
Saint Lucia
38·1
47·9
37
82
1
2
1
100%
Saint Vincent and the Grenadines
40·7
47·8
46
74
1
1
0
0%
Samoa
16·1
13·8
104
105
6
6
0
0%
São Tomé and Príncipe
22·3
37·6
106
151
5
7
2
28,6%
Arabia Saudita
15·2
22·2
67
102
40
61
20
33,3%
Senegal
9·1
19·8
111
152
1263
1727
464
26,9%
Serbia
52·1
47·0
35
33
6
6
0
0%
Sierra Leona
7·2
28·1
114
181
915
1453
537
37,0%
Singapur
37·2
32·6
27
39
3
4
1
25·0%
Eslovaquia
55·4
55·1
36
35
2
2
0
0%
Eslovenia
51·1
49·3
36
31
1
1
0
0%
Islas Salomón
23·2
23·6
101
104
26
27
1
0%
Somalia
5·5
7·1
182
199
4437
4858
421
8,6%
Sudáfrica
50·0
50·9
62
65
1395
1466
71
4,8%
Corea del Sur
53·1
50·8
17
12
9
6
−3
−33,3%
Sudán del Sur
3·6
6·6
106
196
2271
4185
1914
45,7%
España
58·2
63·2
28
28
9
9
0
0%
Sri Lanka
43·7
45·3
50
54
59
64
5
6,2%
Sudán
5·5
11·2
127
177
4301
5996
1695
28,3%
Surinam
29·9
34·0
62
83
9
12
3
25·0%
Suecia
59·7
58·6
38
37
4
4
0
0%
Suiza
72·7
72·8
37
38
5
5
0
0%
Siria
28·1
34·2
75
114
106
161
55
34,2%
Tayikistán
23·7
22·9
95
99
38
39
1
2,6%
Tanzania
20·9
31·6
138
152
6472
7153
681
9,5%
Tailandia
49·0
41·4
29
34
204
238
34
14,3%
Las Bahamas
35·3
44·2
36
66
3
6
3
33,3%
Gambia
11·8
14·3
118
134
291
331
40
11,8%
Timor Oriental
12·2
19·4
80
107
59
78
20
24,4%
Ir
18·7
24·5
120
151
1011
1270
259
20,3%
Tonga
17·4
c18·1
83
91
2
2
0
0%
Trinidad y Tobago
27·1
31·0
37
47
9
11
2
20·0%
Túnez
33·4
30·7
48
32
60
40
−20
−47,5%
Turquía
45·6
43·1
43
36
157
133
−24
−17,3%
Turkmenistán
33·7
36·0
76
90
7
8
1
12,5%
Tuvalu
20·8
19·6
95
95
0
0
0
0%
Uganda
17·8
39·5
137
196
2917
4183
1266
30,3%
Ucrania
55·2
53·1
21
21
32
32
0
0%
Emiratos Árabes Unidos
21·6
36·0
39
104
3
7
4
57,1%
Reino Unido
74·5
70·8
40
37
57
54
−3
−5,7%
EE.UU
62·7
60·4
42
44
608
634
26
3,9%
Uruguay
51·5
56·9
37
56
5
8
3
28,6%
Uzbekistán
46·2
47·2
97
102
250
263
13
5·0%
Vanuatu
25·3
37·6
108
136
9
11
2
18,2%
Venezuela
45·6
54·0
55
75
968
1324
356
26,9%
Vietnam
49·3
58·0
48
69
661
945
284
30,0%
Yemen
13·5
30·0
135
209
1642
2531
888
35,1%
Zambia
21·6
37·5
124
162
586
765
179
23,3%
Zimbabue
38·0
50·6
109
122
1777
1978
201
10,2%
Tabla 3Distribución porcentual de la contribución del uso de anticonceptivos a la disminución de la fecundidad a nivel mundial y regional (con datos aportados por la OMS), 2000-2023CPR=tasa de prevalencia de anticonceptivos. TFG=tasa general de fertilidad.*Estimado a partir del modelo de coeficiente aleatorio.
Discusión
Este estudio evaluó el impacto de la mejora en la atención médica materna, la reducción de la fecundidad y el aumento del uso de anticonceptivos en la reducción de la mortalidad materna entre 2000 y 2023 en 195 países y territorios. Se empleó un método sencillo de análisis de descomposición para determinar directamente la contribución atribuible de dos determinantes directos de la mortalidad materna, la atención materna y la reducción de la fecundidad, a partir de la base de datos de mortalidad materna de la OMS/MMEIG, fácilmente disponible. Este estudio también mostró una reducción de la mortalidad materna desde diferentes perspectivas. Por ejemplo, la estimación de la OMS/MMEIG en África subsahariana mostró que el número de muertes maternas disminuyó de 205 400 en 2000 a 182 000 en 2023, una reducción del 11,4 %. Durante el mismo período, las muertes maternas a nivel mundial se redujeron en un 41,3 %, de 443 000 a 260 000. 1 Esto da la percepción de que la reducción de la mortalidad materna en África subsahariana fue lenta. Sin embargo, la tasa de mortalidad materna en África subsahariana se redujo en un 56 % durante este período, que es la misma tasa que a nivel mundial. Las reducciones de la tasa de mortalidad materna fueron casi similares, pero sustancialmente menores que la reducción de la tasa de mortalidad materna. Este estudio tiene algunas limitaciones. Las mediciones directas de muertes maternas en países en desarrollo son notoriamente deficientes debido a los débiles sistemas de registro civil y la clasificación errónea de las muertes relacionadas con el embarazo. Las bases de datos disponibles de mortalidad materna se derivan de estimaciones basadas en modelos. Estas estimaciones se basan en supuestos sobre las distribuciones de datos, la calidad, la imputación de datos faltantes y las covariables relevantes. Las estimaciones de mortalidad materna de la OMS/MMEIG tienen altos niveles de incertidumbre, en particular para los países de ingresos bajos y medianos. 24 La incertidumbre en los errores en dichas estimaciones también es probable que afecte nuestros resultados. Los datos compilados disponibles sobre las tasas de prevalencia de anticonceptivos y la TFG también se derivan de estimaciones de modelos, que a su vez están sujetas a diferentes niveles de precisión y es probable que influyan en la precisión de nuestros resultados. En general, las estimaciones que se modelan están sujetas de manera similar a una gran incertidumbre. Nuestros resultados sugieren que el 61,2% de la reducción de la mortalidad materna a nivel mundial entre 2000 y 2023 se atribuye a la mejora de la atención materna y el 38,8% a la reducción de la fertilidad. Las principales causas de mortalidad materna son hemorragias, trastornos hipertensivos, sepsis, parto obstruido y complicaciones derivadas de abortos inseguros, todas las cuales requieren atención obstétrica básica y de emergencia para prevenir la muerte. Brindar acceso universal a servicios de salud materna de calidad y garantizar la atención calificada durante el parto son estrategias de acción clave iniciadas por el programa Maternidad Segura, que ha desempeñado un papel fundamental en la reducción de la mortalidad materna a nivel mundial. Los datos recopilados por MMEIG sugieren que la atención calificada durante el parto aumentó del 60,8% en 2000 al 86,0% en 2023. Sin embargo, en muchos países con alta mortalidad materna, una gran proporción de mujeres dan a luz en el hogar y el progreso en la mejora de la atención del parto por parte de parteras calificadas ha sido lento, lo que dificulta la reducción de la mortalidad materna
.Aunque el número de mujeres aumentó casi un 28,6% entre 2000 y 2023, el número de nacimientos disminuyó aproximadamente un 2,6% durante el período debido a las reducciones de la TFG. 27 La disminución de la fertilidad reduce las proporciones de nacimientos de alto riesgo de mujeres demasiado jóvenes, de alta paridad y con intervalos cortos entre nacimientos. Este estudio muestra que alrededor de dos quintos de la reducción de la mortalidad materna a nivel mundial fue atribuible a la disminución de la tasa de fertilidad. Hay al menos cuatro vías causales a través de las cuales la disminución de la fertilidad reduce directamente el número de muertes maternas: reducir la exposición de las mujeres a la incidencia de embarazos; reducir la vulnerabilidad a abortos inseguros; retrasar los primeros nacimientos en mujeres jóvenes cuando el desarrollo pélvico es prematuro; y reducir los riesgos de fragilidad por alta paridad y embarazos poco espaciados. Cada año, casi 73 millones de mujeres se someten a abortos para interrumpir embarazos no deseados y alrededor del 8-14% de las muertes maternas se deben a complicaciones del aborto. 6,28,29 La reducción de embarazos no deseados mediante la reducción de la fertilidad con el uso de anticonceptivos y el aborto seguro contribuye directa e indirectamente a reducir la mortalidad materna. Demostramos que un aumento en la tasa de uso de anticonceptivos entre 2000 y 2023 ha evitado 77 400 muertes maternas adicionales solo en 2023 mediante la reducción de la fertilidad. Las tasas de prevalencia de anticonceptivos aumentaron muy modestamente entre 2000 y 2023 en los países del África subsahariana, donde la mortalidad materna es alta, lo que también sugiere el alcance potencial de reducir las muertes maternas con programas ampliados de planificación familiar. India evitó alrededor del 47% de las muertes maternas en 2023 con el aumento de sus tasas de prevalencia de anticonceptivos. Mejorar el acceso al aborto más seguro también es fundamental para reducir la mortalidad materna. Nuestros resultados mostraron una gran contribución de la reducción de la fertilidad en la disminución de las muertes maternas, más allá de la contribución del uso de anticonceptivos, lo que podría implicar que el acceso de las mujeres a servicios de aborto más seguros también ha mejorado a nivel mundial. Una mayor disponibilidad de misoprostol y de medicamentos abortivos podría haber facilitado aún más el acceso de las mujeres a opciones de aborto más seguras y convenientes. Desde principios de la década de 1990, la financiación de los programas de planificación familiar en los países en desarrollo se ha reducido drásticamente, en parte debido a la canalización de fondos para abordar los desafíos de la epidemia del VIH. Durante este período, la tasa de uso de anticonceptivos aumentó modestamente, del 55% al 64% para las personas casadas o en unión. 17 Se deben realizar esfuerzos concertados para apoyar y mejorar los niveles de uso de anticonceptivos en los países de bajos ingresos, donde el uso de anticonceptivos es bajo, especialmente en el África subsahariana. Entre los 186 países donde se disponía de datos sobre la tasa de prevalencia de anticonceptivos, 50 países tenían un valor de tasa de prevalencia de anticonceptivos para todas las mujeres inferior al 30%. Las tasas de fertilidad no deseada también eran muy altas en los países con baja tasa de prevalencia de anticonceptivos. Las mujeres se ven expuestas repetida e innecesariamente a complicaciones del embarazo potencialmente mortales y, por lo tanto, siguen siendo vulnerables a los riesgos de mortalidad y morbilidad durante sus años reproductivos en estos países desfavorecidos. Algunas mujeres agravan estos riesgos al recurrir a abortos inseguros para evitar partos no deseados, lo cual puede prevenirse en parte con acceso a métodos anticonceptivos eficaces para gestionar los embarazos no planificados mediante el espaciamiento y la limitación de los nacimientos. Actualmente, los países con las tasas de mortalidad materna más altas son también aquellos con tasas de prevalencia de anticonceptivos bajas.Los programas de atención a la maternidad, con el lanzamiento de la Iniciativa de Maternidad Segura en 1987, identificaron las siguientes cuatro estrategias fundamentales, comúnmente conocidas como los cuatro pilares de la maternidad segura, para reducir la mortalidad materna en los países en desarrollo: atención prenatal, parto seguro, atención posnatal y planificación familiar. Sin embargo, las intervenciones de planificación familiar a menudo no están estrechamente integradas con la atención a la maternidad. Hacemos un llamado enérgico a la integración universal de los programas de planificación familiar con la atención de la salud materna. La Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID) ha contribuido significativamente a financiar programas de atención a la salud materna y planificación familiar a nivel mundial. Sin embargo, el reciente desmantelamiento de USAID y la pérdida de financiación probablemente pongan en peligro el progreso en el logro de los objetivos del ODS-3. La aplicación renovada de políticas hacia las restricciones al aborto probablemente afecte aún más el progreso. Se necesitan esfuerzos concertados y revitalizados para impulsar los programas de atención a la maternidad y planificación familiar a nivel mundial para eliminar todas las muertes maternas prevenibles.
Estoy generando en el blog una serie, en una nueva categoría telemedicina, telesalud, medicina con atención a distancia, relacionado con otras publicaciones generadas, como la realización de estudios prequirúrgicos, en el fin de impulsar una visita prequirúrgica con los anestesiólogos y con internistas, bajo la forma de telemedicina, con la posibilidad de vincularse con una encuesta que se vuelque en la historia clínica digital de la institución, el envío del consentimiento informado, la grabación de la misma para dejar constancia del intercambio de información. Espero que les atraiga, que puedan pensar junto con el blog esta forma de atención para mejorar la seguridad de los pacientes en la cirugía, y ahorrar costos. Que tanta falta nos hacen.
Surgical decision-making in the digital age: the role of telemedicine – a narrative review
Telemedicina: contexto histórico y avances tecnológicos
El auge de la tecnología digital en la atención médica es emocionante y, al mismo tiempo, un desafío ético. La mejora de la eficiencia y la fiabilidad conlleva la posible pérdida de la conexión personal entre pacientes y médicos. Es fundamental equilibrar el uso de la tecnología manteniendo el contacto humano. La privacidad es una preocupación crucial en las soluciones de salud digital, lo que plantea interrogantes sobre la seguridad de los datos y quién controla la información del paciente. Además, la integración de la inteligencia artificial (IA) y el aprendizaje automático en la atención médica mejora las capacidades, pero plantea interrogantes sobre la equidad y la transparencia [ 12 ] .
En el siglo XIX, importantes innovaciones médicas transformaron la atención médica. La invención del estetoscopio por René Laennec en 1816 permitió a los médicos escuchar los sonidos internos del cuerpo, mejorando significativamente la precisión diagnóstica. El desarrollo de la anestesia a mediados de siglo revolucionó la cirugía al permitir procedimientos indoloros, posibilitando operaciones más complejas. El descubrimiento de los rayos X por Wilhelm Conrad Roentgen en 1895 proporcionó una forma de visualizar las estructuras internas de forma no invasiva, lo que facilitó la detección de fracturas, tumores y otras afecciones sin cirugía. Los avances en microscopía durante este período también profundizaron la comprensión de las enfermedades [ 13 ] .
La telemedicina transforma la atención médica mediante el uso de tecnologías de salud digital para abordar los desafíos en nefrología. Estas innovaciones buscan mejorar los resultados de los pacientes al optimizar la eliminación de toxinas y empoderarlos. La diálisis domiciliaria y la telediálisis son ejemplos de cómo los pacientes pueden gestionar su salud de forma más independiente [ 14 ] .Para los pacientes con insuficiencia cardíaca, la telemedicina ofrece métodos no invasivos como consultas telefónicas, visitas virtuales y monitoreo remoto de signos vitales. Los procedimientos más invasivos, como el uso de catéteres especializados como el catéter de arteria pulmonar, amplían aún más las capacidades de la telemedicina en el manejo de pacientes [ 15 ] .La Tabla 1 proporciona una descripción general de la progresión de la telemedicina, mostrando avances significativos en varias eras.
El papel de la telemedicina en la toma de decisiones quirúrgicas
La telecirugía y la telerrobótica integran la comunicación por video pre y posoperatoria y brindan atención quirúrgica a pacientes en ubicaciones remotas. Estas tecnologías también facilitan el intercambio de conocimientos con los especialistas para mejorar la atención al paciente y capacitar a los futuros cirujanos [ 18 ] .
En la atención quirúrgica, las tecnologías de telemedicina se emplean para consultas preoperatorias y posoperatorias, monitorización, teleconferencias y formación quirúrgica internacional [ 19 ] . Una telemedicina eficaz mejora el acceso a la atención médica, especialmente en zonas remotas. Laferriere et al. describen un modelo de «centro y radio», donde un hospital central especializado (el centro) se conecta con centros médicos regionales (los radios) mediante servicios de telemedicina [ 20 ] .
Un cirujano laparoscópico experto puede realizar procedimientos complejos con guía remota utilizando un sistema teleoperatorio. En seis casos laparoscópicos, el sistema de telepresencia laparoscópica permitió consultas telequirúrgicas exitosas. Estos casos complejos, que usualmente requerían la presencia de un especialista, fueron manejados completamente por un cirujano laparoscópico experto con guía remota de un cirujano urológico pediátrico o reconstructivo [ 21 ] . Según Bullard et al , las imágenes de tomografías computarizadas tomadas con teléfonos móviles permitieron a los neurocirujanos tomar decisiones sobre los pacientes, reduciendo las transferencias de pacientes desde los hospitales remitentes en un 30%–50% [ 22 ] . Un nuevo proyecto ortopédico ha creado un enlace de videoconferencia entre el hospital universitario y un centro médico de distrito a 155 millas de distancia, donde los pacientes ambulatorios y posoperatorios son examinados por una enfermera ortopédica de distrito supervisada por un consultor ortopédico en el hospital universitario [ 23 ] .
La telesalud ofrece un enfoque novedoso para el manejo de pacientes, particularmente aquellos con enfermedades crónicas, a través de consultas remotas, educación y seguimientos. Este enfoque tiene como objetivo mejorar el acceso, empoderar a los pacientes y alentar cambios positivos en el estilo de vida, previniendo y reduciendo así las complicaciones relacionadas con la hipertensión [ 24 ] . La telegestión de pacientes con insuficiencia cardíaca es un enfoque prometedor. Las plataformas tecnológicas avanzadas para la gestión de la salud electrónica en los hogares de los pacientes incluyen la teleasistencia, la monitorización domiciliaria de dispositivos electrónicos cardiovasculares implantables, la monitorización remota de dispositivos hemodinámicos y la telerrehabilitación, lo que garantiza un manejo óptimo a largo plazo para los pacientes con insuficiencia cardíaca [ 25 ] . En pacientes adultos con SAOS, la telemedicina es beneficiosa para las consultas y el diagnóstico, que se logra a través de registros remotos de la saturación de oxígeno y otros parámetros mediante poligrafía respiratoria o polisomnografía telemonitoreadas. Además, la monitorización remota puede rastrear el progreso del paciente y garantizar la adherencia a los tratamientos diarios, como la presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) [ 26 ] .
Los métodos de telemedicina incluyen (1) videoconferencia para comunicación en tiempo real o sincrónica entre un médico y un paciente en diferentes ubicaciones y (2) correo electrónico para consultas asincrónicas o de almacenamiento y reenvío, lo que permite al médico revisar la información del paciente en un momento conveniente sin que el paciente esté presente [ 27 ] . La telemonitorización implica el seguimiento remoto de los signos vitales informados por los pacientes, los datos de dispositivos portátiles, los dispositivos electrónicos cardíacos implantables y la monitorización hemodinámica remota invasiva [ 28 ] . Las tecnologías de IA prominentes, como el aprendizaje automático (ML) y el aprendizaje profundo, han influido significativamente en el diagnóstico, la monitorización de pacientes, el descubrimiento de fármacos y la telemedicina. Se han logrado avances en la detección de enfermedades y la intervención temprana mediante algoritmos generados por IA en sistemas de apoyo a la toma de decisiones clínicas y modelos de predicción de enfermedades. La telemedicina respaldada por IA ha establecido un estándar para brindar atención médica de forma remota y gestionar el seguimiento de los pacientes.
Además, las aplicaciones impulsadas por IA y los dispositivos portátiles permiten la monitorización continua de los signos vitales en entornos ambulatorios [ 29 ] . Las investigaciones en telemedicina han incorporado varios instrumentos médicos conocidos como periféricos de telemedicina, como estetoscopios electrónicos, teleoftalmoscopios y videootoscopios [ 30 ] . La telemedicina ofrece la ventaja de la atención remota al paciente y el acceso rápido a opiniones de expertos y educación mediante el intercambio de datos e imágenes almacenados (método de almacenamiento y reenvío) o en tiempo real [ 31 ] . Las tecnologías accesibles para pacientes y proveedores incluyen dispositivos portátiles y aplicaciones de salud móviles para la detección de fiebres y encefalopatías, flujos de trabajo basados en evaluaciones electrónicas de resultados informados por el paciente para el manejo de los síntomas, algoritmos de aprendizaje automático para predecir el CRS emergente en tiempo real, sistemas de apoyo a la toma de decisiones clínicas para el manejo de la toxicidad y coaching digital para los esfuerzos generales de bienestar [ 32 , 33 ] . La telemedicina ha demostrado conocimientos valiosos sobre la atención a distancia, especialmente durante la pandemia de COVID-19, al respaldar la continuidad de la atención para los residentes de hogares de ancianos. Los especialistas remotos percibieron que esto mejoraba la gestión oportuna in situ, mejorando así la calidad de la atención. Los profesionales de la salud en áreas multidisciplinarias ofrecieron a los residentes una amplia gama de servicios de telemedicina y promovieron la colaboración interprofesional entre la atención aguda y la atención a largo plazo [ 34 ] .
El creciente número de adultos mayores que necesitan atención, la mayor demanda de servicios de atención y la escasez de profesionales sanitarios constituyen importantes desafíos sociales. En estas situaciones, la telemedicina parece prometedora, especialmente para brindar apoyo rápido en casos médicos agudos. Sin embargo, además del potencial médico y técnico, la aceptabilidad y la usabilidad de las consultas telemédicas son cruciales para su implementación y aceptación sostenibles, ya que facilitan la colaboración entre los profesionales sanitarios [ 35 ] . Los servicios colaborativos de telecardiología pueden evitar muchas evacuaciones y tratar los casos localmente con soporte técnico remoto. Este servicio internacional de telemedicina ha permitido evacuaciones más eficientes, reducido los gastos de viaje y alojamiento, y mejorado el sistema de salud [ 36 ] .
La telemedicina está creciendo rápidamente en la prestación de servicios de atención médica. Facilita la comunicación entre pacientes y proveedores para medir, registrar y rastrear la presión arterial, y educar y capacitar a los pacientes en su manejo [ 37 ] . Los servicios hospitalarios para pacientes con insuficiencia cardíaca descompensada son costosos, complejos de planificar y no son consistentemente efectivos. Los programas de telemedicina para la insuficiencia cardíaca pueden mejorar la calidad de la atención. La telemonitorización educativa en el hogar de pacientes con insuficiencia cardíaca después de la hospitalización proporciona beneficios clínicos a largo plazo en términos de rehospitalización y muerte en entornos del mundo real, dependiendo del nivel de uso del programa por parte del paciente. Se espera que estos beneficios afecten significativamente la carga de la enfermedad [ 38 ] . Un estudio de Bilgrami et al evaluó los cambios en la activación del paciente y la autoeficacia general a través de la telemedicina para la EII. La monitorización remota no mejoró la autoeficacia ni la activación del paciente en comparación con la atención de rutina [ 39 ] .
Tecnologías de telemedicina
Los sistemas de salud innovaron a nivel mundial durante la pandemia de COVID-19, reduciendo al mismo tiempo las visitas a centros de atención secundaria y terciaria. Utilizaron con éxito innovaciones como Accurx, AlldayDr, Attend Anywhere, Doctify, LIVI Connect, NYE Health, Q Health, Refero y Visiba Care para videollamadas y mensajería entre pacientes y profesionales sanitarios en consultas remotas [ 40 ] . Este método se limita a los países desarrollados y se extiende a países en desarrollo como Bangladesh, que están adoptando las consultas remotas. Por ejemplo, la “On Cloud Healthcare Clinic” permite la prestación de servicios de salud en zonas rurales y remotas [ 41 ] .
La telepatología permite a un patólogo remoto ver imágenes de muestras de tejido. Primero, las muestras de tejido se transforman en imágenes de alta resolución y luego se envían al patólogo. Se utiliza software especializado para el análisis y el diagnóstico, lo que facilita las evaluaciones y consultas colaborativas. Además, la telepatología contribuye a la educación y la capacitación al permitir la enseñanza remota y las sesiones de aprendizaje interactivas [ 42 ] . La teleimagen permite a los equipos de trasplante ver imágenes de órganos de donantes. Las imágenes radiológicas se cargan en un servidor, lo que permite a los equipos de trasplante un acceso temprano a estas imágenes, lo que ayuda en su toma de decisiones. La iniciativa «Cristal Images» del Ministerio de Salud francés emplea la teleimagen para mejorar la efectividad y la eficiencia de los trasplantes de órganos [ 43 ] . La telerradiología también es parte de la teleimagen, donde se utiliza la transferencia digital de imágenes radiográficas para la interpretación a distancia. Es un método más rápido y confiable en condiciones de emergencia, consultas y tratamientos radiológicos en lugares rurales o aislados. Esta tecnología mejora significativamente la calidad y accesibilidad de los servicios de radiología, siguiendo estándares como los Sistemas de Archivo y Comunicación de Imágenes (PACS) y las Imágenes Digitales y Comunicaciones en Medicina (DICOM) [ 44 ] .
Muchos dispositivos y tecnologías se utilizan en la monitorización remota de pacientes en tiempo real (RPM) para monitorizar la salud de los pacientes. La tecnología IoT (Internet de las cosas) es fundamental, ya que monitoriza continuamente signos vitales como la presión arterial, la temperatura y otros datos cruciales de salud. Esta monitorización continua notifica a los cuidadores sobre cualquier problema, lo que resulta especialmente útil para el cuidado posoperatorio y de ancianos [ 45 ] . Los dispositivos portátiles e implantados que monitorizan las señales fisiológicas también son cruciales en las tecnologías RPM. Los ejemplos incluyen el «sistema V-patch» y «Toumaz SensiumTM». Otro avance significativo es la «Red de área corporal» (BAN), una red inalámbrica que recopila signos vitales de sensores implantados en el cuerpo o dentro de él y envía información a los proveedores de atención médica [ 46 ] . Los desfibriladores cardioversores implantables (ICD) y los marcapasos son ejemplos de dispositivos BAN que tratan arritmias potencialmente mortales y conservan datos de diagnóstico sobre la salud cardíaca [ 47 ] . Durante la pandemia de COVID-19, el “sensor de oído Cosinuss” rastreó a pacientes en cuarentena domiciliaria, utilizando fotopletismografía (PPG) para monitorear la temperatura, la saturación de oxígeno, la frecuencia cardíaca y la frecuencia respiratoria [ 48 ] . Las aplicaciones móviles innovadoras han transformado los teléfonos inteligentes en herramientas esenciales para RPM. Estas aplicaciones son parte de “Sistemas Médicos Ciberfísicos” (MCPS), que integran procesos físicos con comunicación y tecnología para el cuidado del paciente. Por ejemplo, los pastilleros con Bluetooth ayudan a administrar los horarios de medicación de manera efectiva. El sistema “TeleCARE”, que presenta una aplicación móvil para el sistema operativo Android y dispositivos portátiles que usan “Android Wear”, integra la tecnología Google Now en un reloj inteligente. Este sistema admite sensores corporales como monitores de frecuencia cardíaca, que se encuentran comúnmente en relojes basados en Android. La aplicación móvil “TeleCARE” también utiliza los sensores integrados del teléfono para medir varios parámetros relacionados con la salud, como la frecuencia cardíaca y las funciones del podómetro [ 49 ] .
El campo médico ha adoptado la realidad virtual y aumentada (RV/RA) para entrenar y simular procedimientos complejos como la ecografía en el punto de atención (POCUS). La captura de realidad mixta (MRC) en Microsoft HoloLens permite a los alumnos ver los movimientos naturales de las manos de sus mentores durante la capacitación médica virtual [ 50 ] . Los dispositivos montados comerciales (HMD) proyectan RA en el campo de visión del alumno, accesible tanto para usuarios locales como remotos a través de dispositivos como teléfonos inteligentes, tabletas o monitores. Estas tecnologías se extienden a la teleultrasonido, lo que permite a los consultores remotos examinar imágenes de ultrasonido en vivo y brindar instrucciones en tiempo real. Los dispositivos como Google Glass permiten a los médicos ver lo que ven los paramédicos, y los cirujanos pueden supervisar virtualmente la herida de un paciente, brindando instrucciones [ 51 ] . Además de la RA, la RV es esencial para capacitar al personal médico en unidades de cuidados intensivos (UCI), donde practican habilidades como la RCP, el cuidado de la traqueotomía, la broncoscopia y la oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO). La tecnología AR proporciona a los cirujanos pantallas de información crítica, ayuda en la planificación previa al procedimiento y superpone elementos visuales y datos para su ejecución, ofreciendo datos e imágenes en tiempo real para aumentar la confianza del proveedor en los procedimientos de la UCI. La VR también beneficia a los pacientes al proporcionar distracción, experiencias de relajación, comodidad durante los procedimientos, manejo del dolor y el estrés y ayudar a dormir. Los juegos de VR mejoran las habilidades cognitivas y motoras [ 52 ] . La telerrehabilitación utiliza plataformas de Realidad Mixta (RM) para la atención posclínica remota, la rehabilitación y la recuperación (p. ej., accidente cerebrovascular, parkinsonismo, esclerosis múltiple), lo que aumenta la motivación del paciente y permite la atención domiciliaria. Las tecnologías VR y AR facilitan la teleconsulta, la evaluación remota, las rondas clínicas y la atención quirúrgica, mejorando la comodidad y reduciendo la exposición del personal al tiempo que promueven la toma de decisiones compartida en escenarios como la evaluación de accidente cerebrovascular agudo, las rondas de sala de COVID-19, los traumatismos, la planificación prequirúrgica y la navegación intraoperatoria [ 53 ] .
La telesalud está evolucionando con IA y ML, ofreciendo una mejor calidad y rendimiento. Los sistemas de IA detectan e identifican problemas rápidamente, mejorando la eficiencia. También ayudan en el historial y diagnóstico del paciente, ayudando a los médicos a captar detalles críticos. La IA simula la progresión de la enfermedad y evalúa el riesgo de cáncer, facilitando interacciones no intrusivas entre humanos a través de controles de salud, respuesta a preguntas, alertas y recordatorios. El análisis de datos impulsado por IA en telesalud ayuda a la monitorización remota de pacientes al marcar síntomas preventivos de afecciones como la exacerbación de la EPOC [ 54 ] . En los sistemas de triaje de emergencia (E-triage), ML toma decisiones precisas en condiciones de recursos limitados [ 55 ] . La IA y ML impactan en la anestesia al mejorar la precisión de la atención perioperatoria y avanzar hacia la medicina personalizada. Estas tecnologías respaldan la monitorización remota de pacientes, haciendo que la atención médica futura sea más accesible a menores costos y mejorando la eficiencia en las etapas de la atención perioperatoria, desde la planificación prequirúrgica hasta el manejo posoperatorio [ 56 ] . El aprendizaje automático utiliza datos del paciente, como información genética, historial clínico o estilo de vida, para estrategias de tratamiento personalizadas, análisis predictivos para pronosticar respuestas al tratamiento y el descubrimiento de biomarcadores guiado por aprendizaje automático para una toma de decisiones precisa [ 57 ] . En emergencias y para enfermedades que requieren un diagnóstico rápido y preciso, la IA procesa una gran cantidad de datos médicos, identifica patrones y detecta anomalías que los métodos tradicionales pasan por alto [ 58 ] .
Beneficios de la telemedicina en la toma de decisiones quirúrgicas
Es una tendencia mundial que la atención especializada se limite a áreas centralizadas, lo que reduce su alcance para quienes viven fuera de dichas áreas. La telemedicina rompe las barreras geográficas, permitiendo que los pacientes en zonas remotas o desatendidas accedan a atención médica especializada que de otro modo no estaría disponible, promoviendo así la atención integral. En campos como la oncología quirúrgica, con la ayuda de la telemedicina, los oncólogos cirujanos pueden consultar a distancia con profesionales de la salud e interactuar con pacientes en centros locales que carecen de estas áreas de especialización. Esto permite que los pacientes sigan visitando su centro médico local mientras reciben consulta de un especialista a distancia [ 59 ] .
La telemedicina permite a los especialistas interactuar con pacientes y profesionales de la salud en zonas remotas o desatendidas sin atención especializada. Factores como la comodidad, la reducción de desplazamientos, la facilidad para programar citas y el ahorro de tiempo y costos derivados de la reducción de gastos de desplazamiento y estacionamiento [ 60 ] . Las teleconsultas quirúrgicas implican principalmente el envío de imágenes radiológicas, videos o imágenes clínicas para minimizar los traslados o desplazamientos innecesarios de pacientes, reducir los costos asociados y, en algunos casos, facilitar la toma de decisiones rápida [ 61 ] .
Se demostró que los pacientes ahorraron entre 79,6 y 367,2 millas al optar por teleconsultas en lugar de visitas presenciales, lo que equivalió a entre 77,5 y 317 minutos. Esto representó un ahorro monetario de aproximadamente $176. Además, la telemedicina evitó que los pacientes y sus familias tuvieran que ausentarse del trabajo o de otras responsabilidades. Eliminó la necesidad de que los pacientes pasaran una o más noches en un hotel [ 62 ] .
En pacientes con enfermedades crónicas en aumento, la colaboración entre atención primaria y secundaria es esencial para el manejo de pacientes quirúrgicos con multimorbilidad y la reducción de errores médicos. Los profesionales de atención primaria necesitan un fácil acceso a la experiencia quirúrgica, mientras que los cirujanos requieren información completa del paciente desde la atención primaria [ 63 ] . Mediante las telecomunicaciones, los profesionales de la salud pueden compartir fácilmente información del paciente, historiales médicos y resultados de diagnóstico, lo que resulta en una atención más coordinada e integral.
Los cirujanos que no ejercen en grandes centros médicos académicos con mayor acceso a otros cirujanos pueden beneficiarse de la telemedicina en forma de asesoramiento colaborativo para casos difíciles que pueden mejorar la atención y el manejo del paciente [ 64 ] .
En neurooncología quirúrgica, las tasas de conversión a cirugía o radiocirugía son comparables entre las cohortes de telemedicina y las presenciales. La telemedicina ha demostrado ser una herramienta eficaz en la práctica de la neurooncología quirúrgica. Facilita las consultas iniciales con los pacientes, las conversaciones sobre el diagnóstico, la revisión de las imágenes, la obtención del consentimiento informado y la programación de procedimientos cuando es necesario [ 65 ] .
La atención posoperatoria en telemedicina puede realizarse con éxito mediante mensajes de texto (SMS), aplicaciones para teléfonos inteligentes, llamadas automatizadas y dispositivos portátiles. La telemedicina en la atención posoperatoria puede utilizarse para seguimientos programados, monitoreo de rutina y gestión de problemas. Puede facilitar el monitoreo rutinario de datos clínicos como el gasto de la ileostomía, la presión arterial y la adherencia a la medicación, el gasto del drenaje quirúrgico y los resultados de la espirometría domiciliaria [ 66 ] .
La telemedicina minimiza la necesidad de infraestructura física, reduce los gastos de viaje y disminuye la probabilidad de admisiones y readmisiones hospitalarias innecesarias, lo que genera rentabilidad y eficiencia de recursos en forma de una menor huella de carbono [ 60 , 62 ] .
Desafíos y limitaciones
La telemedicina, que combina la práctica médica con las tecnologías de la información y la comunicación, ha demostrado ser muy eficaz para la atención médica a distancia, especialmente en zonas con acceso limitado a centros de salud. Sin embargo, su implementación suele verse obstaculizada por diversas y complejas preocupaciones éticas y legales [ 67 ] .
La privacidad y la seguridad de los datos son consideraciones cruciales en la telemedicina, que requieren técnicas robustas de cifrado y anonimización para proteger los datos de los pacientes. Las prácticas responsables de gestión de datos, como el intercambio descentralizado de datos, son esenciales para garantizar la privacidad del paciente [ 68 ] .
La telesalud se desarrolló inicialmente para brindar atención primaria a pacientes desatendidos en zonas rurales. El énfasis en la satisfacción del paciente, la atención eficiente y de calidad, y la reducción de costos ha impulsado su adopción. Sin embargo, las barreras regulatorias, legales y de reembolso han impedido su implementación generalizada . [ 69 ]
La adopción generalizada de la telemedicina se ha visto obstaculizada por numerosas barreras, entre ellas la falta de concienciación, los costos de implementación, las ineficiencias, la dificultad para realizar exámenes físicos, los beneficios percibidos limitados, las implicaciones financieras negativas, las preocupaciones sobre la responsabilidad médico-legal y las restricciones regulatorias [ 70 ] .
La pandemia de COVID-19 ha impactado significativamente diversos aspectos de la interacción humana, incluyendo los entornos financieros, sanitarios y sociales. Las medidas de distanciamiento social han demostrado ser eficaces para controlar la propagación del virus, lo que ha provocado el cierre de hospitales y la reducción de las consultas clínicas no relacionadas con la COVID-19. Como resultado, se han incentivado y adoptado la telemedicina y las consultas por videomedicina para brindar atención a distancia [ 71 ] .
Si bien los exámenes físicos por telemedicina presentan limitaciones, la mayoría de los componentes de un examen físico estándar pueden realizarse a distancia con un enfoque sistemático. Las modificaciones y consideraciones para maximizar el examen a distancia pueden beneficiar a los profesionales de la salud que incorporan la telemedicina en su práctica [ 72 ] .
Los factores de éxito de los programas de telemedicina incluyen la sostenibilidad financiera, la facilidad de uso y el aprovechamiento de los recursos existentes. Los desafíos que enfrentan estos programas incluyen una infraestructura tecnológica limitada, limitaciones de financiación y prioridades contradictorias del sistema de salud . [ 73 , 74 ]
La pandemia de COVID-19 ha acelerado la adopción de la telemedicina debido a las restricciones sociales. Si bien la telemedicina mejora el acceso a la atención médica para muchas personas, aún existen barreras y desafíos para las personas con discapacidad. Es necesario abordar sistemáticamente las barreras de infraestructura y acceso, los desafíos operativos, las barreras regulatorias, las barreras de comunicación y las barreras legislativas para garantizar un acceso equitativo a la atención médica para esta población vulnerable [ 75 ] .
Los determinantes sociales de la salud contribuyen a las disparidades en el acceso a la atención y a resultados inferiores en las poblaciones pediátricas. Se ha demostrado que la telemedicina reduce la brecha entre los profesionales sanitarios y las poblaciones desatendidas, especialmente en zonas rurales. Sin embargo, la pandemia de COVID-19 ha puesto de relieve la necesidad de encontrar soluciones para abordar obstáculos como la falta de acceso a banda ancha, la alfabetización digital, las barreras lingüísticas y los problemas sistémicos del sistema sanitario, a fin de garantizar un acceso equitativo a la telemedicina y prevenir el agravamiento de las disparidades en la atención sanitaria [ 76 ] .
Direcciones futuras
En 2019, la Organización Mundial de la Salud (OMS) desarrolló un marco para incorporar innovaciones y tecnología digitales en la atención médica. Las recomendaciones de la OMS sobre intervenciones digitales en la atención médica enfatizan la evaluación de beneficios, daños, aceptabilidad, viabilidad, utilización de recursos y consideraciones de equidad [ 77 ] . La telemedicina, que permite a los médicos evaluar a los pacientes de forma remota, ha demostrado potencial para abordar los desafíos de distribución de recursos de atención médica al permitir la prestación de atención a áreas remotas con acceso limitado a médicos y especialistas. También reduce las huellas de carbono de los requisitos de viaje y facilita la atención especializada para pacientes con enfermedades raras. Durante la pandemia de COVID-19, la telemedicina, particularmente en neurooncología, se ha expandido significativamente y ha ganado aceptación entre pacientes y proveedores[ 78 ] .
Las intervenciones en el estilo de vida con programas personalizados de autogestión han demostrado resultados positivos en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM2). Las intervenciones teleasistidas han dado como resultado reducciones más significativas en los niveles de HbA1c en comparación con la atención estándar, así como mejoras en el autocontrol de la diabetes y el índice de masa corporal [ 79 ] .
La telemedicina ha demostrado ser eficaz para las evaluaciones iniciales de pacientes sometidos a cirugía de columna, incluso sin un examen físico presencial. También ha mostrado beneficios en dermatología, permitiendo consultas preoperatorias, consultas intraoperatorias con dermatopatólogos, coordinación de la atención y monitorización posoperatoria [ 80 , 81 ] .
A pesar de su importancia, la telemedicina no se ha integrado en los planes de estudio de las facultades de medicina. La incorporación de módulos de telemedicina en la formación médica puede mejorar la confianza de los estudiantes en las habilidades prácticas de la telemedicina y reducir las incertidumbres sobre su uso [ 82 , 83 ] .
Los planes de estudio de las facultades de medicina pueden incluir objetivos educativos específicos de telemedicina para dotar a los estudiantes de habilidades clínicas y de telemedicina esenciales. Estos objetivos pueden centrarse en el acceso a la atención, el costo, la rentabilidad, la experiencia del paciente y la experiencia del profesional clínico [ 84 ] .
Si bien la telemedicina ha mejorado el acceso a la atención médica y ha demostrado resultados positivos para la salud en diversas afecciones clínicas, se necesita más evidencia sobre los resultados en salud y el ahorro de costos. Reducir la brecha digital e implementar políticas que apoyen el reembolso de la telemedicina son pasos cruciales para alcanzar su máximo potencial [ 85 , 86 ] .
Recomendamos que los organismos responsables de la formulación de políticas consideren el uso de la telemedicina para abordar las brechas en la cobertura sanitaria, especialmente en las zonas rurales. El acceso a banda ancha de alta velocidad es esencial para superar las brechas geográficas en el acceso a la atención médica. Sin embargo, la aceptación de nuevas tecnologías entre los grupos de mayor edad puede requerir tiempo y debe considerarse.
Conclusión
En conclusión, la telemedicina ha transformado la toma de decisiones quirúrgicas, optimizando la atención médica mediante el aprovechamiento de las tecnologías de comunicación electrónica. Aborda desafíos como la creciente demanda de atención médica, el envejecimiento de la población y las limitaciones presupuestarias, a la vez que mejora la planificación preoperatoria, la guía intraoperatoria y la atención posoperatoria. A pesar de desafíos como la privacidad, esta revisión destaca los avances de la telemedicina en telecirugía, telerrobótica y consultas remotas. El potencial de la telemedicina sigue siendo significativo, y se requiere mayor investigación sobre los resultados en salud y el ahorro de costos. Las políticas de apoyo serán cruciales para integrar la telemedicina en la atención médica convencional, garantizando así su impacto continuo en la toma de decisiones quirúrgicas.
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Introducción
La discusión sobre la superación del relativismo cultural y moral en el ámbito de los derechos humanos ocupa un lugar central en la filosofía, el derecho y las ciencias sociales del siglo XXI.
Este debate gira en torno a la tensión entre el relativismo cultural—que sostiene que los derechos humanos deben interpretarse según la lógica de cada contexto cultural—y el universalismo,que postula la existencia de derechos comunes a toda la humanidad. En una realidad globalizada e interconectada, estas posturas adquieren especial relevancia, ya que las diferencias culturales pueden entrar en conflicto con principios fundamentales como la dignidad humana.
El relativismo cultural considera que los valores y normas morales emergen de contextos históricos y culturales específicos, y que los derechos humanos, como construcción occidental, no pueden aplicarse universalmente sin atender a las particularidades de cada cultura. Esta perspectiva, sin embargo, puede convertirse en un argumento para violar derechos humanos bajo el pretexto de respetar la diversidad, deslegitimando incluso la intervención internacional en casos de abuso como si se tratara de imperialismo cultural.
En contraposición, el universalismo sostiene que los derechos humanos son universales e inalienables, basados en la dignidad humana compartida por todos, sin distinción de etnia, cultura, nación, condición socioeconómica o religión. Esta visión, reflejada en la Declaración Universal de los Derechos Humanos de 1948, apela a la necesidad de que todas las culturas reconozcan y protejan principios morales básicos.
No obstante, los críticos del universalismo señalan que este enfoque puede ignorar realidades culturales y sociales locales, imponiendo valores occidentales y negando el derecho de otros pueblos a construir su propia moralidad. Por ello, la superación del relativismo cultural exige encontrar un equilibrio racional entre particularismo y universalidad, reconociendo la diversidad cultural pero defendiendo los derechos humanos básicos.
Desde esta perspectiva, el diálogo intercultural y la hermenéutica diatópica surgen como herramientas para facilitar la comprensión recíproca entre culturas, generando acuerdos sobre los derechos humanos fundamentales y protegiendo a quienes suelen ser marginados incluso en el seno de su propia cultura.
Obras y autores destacados sobre universalismo y relativismo cultural
El debate entre relativismo cultural y universalismo en materia de derechos humanos ha sido abordado por diversos pensadores. Immanuel Kant defendió la universalidad de los derechos naturales a través de su imperativo categórico, postulando la dignidad humana como principio fundamental que trasciende las diferencias culturales y sustenta una ética del respeto mutuo. Su propuesta de una moral laica y racional resulta central para defender la universalidad de los derechos humanos sin contravenir identidades culturales.
John Stuart Mill, por su parte, reconoció la importancia de la identidad cultural pero sostuvo que ciertos derechos, como la libertad y la autonomía, deben ser protegidos aun frente a tradiciones que pudieran restringirlos. Su visión utilitarista sostiene que algunas prácticas culturales pueden ser dañinas y, por tanto, deben ser cuestionadas bajo el prisma de los derechos humanos universales.
Charles Taylor aporta la necesidad de un diálogo intercultural para conciliar relativismo y universalismo, reconociendo que no todas las culturas están dispuestas a dialogar. Sin embargo, Taylor considera que la inclusión de diferentes voces y experiencias puede enriquecer las interpretaciones universales de los derechos humanos. Su ética de la autenticidad busca tender puentes entre distintas visiones culturales, sin sacrificar los principios básicos de respeto y dignidad.
En síntesis, estas obras reflejan la complejidad del debate en un mundo multicultural. Kant encarna la postura universalista estricta, mientras que autores como De Sousa Santos y Taylor defienden enfoques más matizados que reconocen la diversidad cultural pero sostienen la necesidad de principios universales. Esta tensión influye tanto en la teoría ética como en la política internacional y la aplicación práctica de los derechos humanos, apuntando a la búsqueda de un marco común que respete la diversidad y los principios universales.
Diez argumentos para la superación categórica del relativismo cultural y moral
Dignidad humana inherente: Todos los seres humanos poseen dignidad simplemente por el hecho de serlo, sin importar su cultura o procedencia. Este respeto universal es la base de los derechos humanos y convierte el antagonismo entre relativismo y universalismo en una falsa dicotomía.
Consenso internacional: La Declaración Universal de los Derechos Humanos de 1948 representa un acuerdo global sobre estándares morales mínimos que trascienden diferencias culturales y limitaciones ideológicas.
Protección de los más vulnerables: El universalismo protege a los sectores más vulnerables frente a abusos justificados por motivos culturales, políticos o socioeconómicos, creando condiciones más justas y equitativas para todos.
Desarrollo cultural: La cultura es dinámica y puede evolucionar para incorporar valores universales de derechos humanos, sin perder su identidad esencial.
Interdependencia global: En un mundo interconectado, la convivencia pacífica requiere estándares éticos comunes, encarnados en la doctrina y práctica de los derechos humanos.
Superación del colonialismo: El universalismo actual de los derechos humanos trasciende sus orígenes occidentales e incorpora aportes de diversas tradiciones, convirtiéndose en una herramienta emancipadora útil para sociedades que luchan por su libertad y soberanía.
Contradicción lógica del relativismo: El relativismo cultural se contradice al pretender que todo es relativo, ya que esa misma afirmación abre la posibilidad lógica de posturas universalistas legítimas.
Base científica universal: Aspectos biológicos y psicológicos comunes a la humanidad sostienen valores morales interculturales generales, destacando más lo que une que lo que separa.
Prevención de atrocidades: Las normas universales de derechos humanos son esenciales para prevenir y condenar crímenes de lesa humanidad y otras atrocidades que dañan a toda la humanidad.
Diálogo intercultural: El universalismo no implica imposición, sino la construcción de consensos mediante diálogo respetuoso entre culturas, edificando puentes para enriquecer la comprensión de los derechos humanos.
Estos argumentos demuestran que es posible y necesario superar el relativismo cultural en materia de derechos humanos, afirmando la universalidad sin negar la diversidad. Así, el universalismo proporciona un marco ético esencial para el respeto, la justicia y la paz en el mundo actual, escenario de crisis humanitarias y migraciones que desafían la estabilidad de regiones enteras.
Reflexiones finales
Superar el relativismo cultural y moral en derechos humanos es una exigencia moral y práctica en un mundo globalizado. La universalidad de estos derechos, basada en la dignidad de toda persona, ofrece un marco moral y jurídico común que trasciende fronteras culturales y geográficas. Este principio de universalidad no elimina la diversidad, sino que promueve su integración en un diálogo constructivo para enriquecer el sentido de los derechos fundamentales.
Si bien el relativismo cultural tiene valor descriptivo para reconocer la diversidad humana, no debe ser excusa para justificar abusos, especialmente ante prácticas nocivas como matrimonios forzados, mutilaciones o castigos corporales. Es esencial distinguir entre derechos culturales legítimos y relativismo moral, reconociendo que la defensa de los derechos humanos universales no implica la imposición de una cultura, sino la protección de valores básicos que trascienden particularidades locales.
Se propone, por tanto, la puesta en marcha de un “diálogo intercultural competitivo” sobre los principios de la dignidad humana, como herramienta para superar la dicotomía entre universalismo y particularismo. Este enfoque hermenéutico permite enriquecer el concepto de derechos humanos desde diversas perspectivas, sin poner en riesgo su carácter universal, consolidando su autoridad moral.
Defender un enfoque universal no es negar las diferencias culturales, sino buscar un denominador común desde la reflexión filosófica y jurídica. Este equilibrio resulta indispensable para enfrentar desafíos geopolíticos actuales, prevenir atrocidades y promover la justicia social bajo la premisa del desarrollo sostenible. Combinar tradiciones culturales en un marco ético común, como lo propuso Kant, es parte del desarrollo epistemológico del concepto de derechos humanos.
En suma, superar el relativismo cultural y moral en derechos humanos exige un compromiso constante con el diálogo intercultural, la educación y la promoción de valores universales. Esta labor intelectual fortalece la protección global de los derechos humanos y fomenta el entendimiento y respeto entre culturas, sentando las bases para un mundo más justo y pacífico en el siglo XXI.
Una parte relevante del relativismo moral implica la perspectiva del feminismo y de las feministas, que varía según contextos sociales, hechos históricos, intereses y creencias religiosas, muchas de ellas originadas hace más de dos mil años y reinterpretadas en la actualidad. Esto genera una evidente disparidad entre la realidad contemporánea y los textos sagrados, cuya interpretación se sustenta en la fe sobre lo correcto e incorrecto, así como en los diferentes sesgos de las políticas partidarias, ya sean del conservadurismo, la socialdemocracia o el socialismo del siglo XXI. Resulta significativo observar la militancia por los derechos y, a su vez, la carencia de críticas hacia ciertos regímenes totalitarios que vulneran estos derechos sin restricción.
“El género como condición y situación objetiva es ‘lo que han hecho de nosotras’, y el género, en cuanto a identidad subjetiva, es lo que nosotras hacemos, dentro de un margen de maniobra variable (…), de lo que han hecho de nosotras” Celia Amorós
Todos los debates, reflexiones, estudios y discursos sobre feminismo e Islam en la actualidad, tanto los producidos por musulmanes como por los no musulmanes, gravitan muy heterogéneamente en torno a la compatibilidad o incompatibilidad entre ambos conceptos; a la defensa del feminismo islámico o a su rechazo en tanto oxímoron, es decir «un concepto compuesto por términos contradictorios y antitéticos» (nRAE, 2001), que es como se refirió a él Moghissi por primera vez en 1991.
Este estudio, además de la complejidad del tema, supone también un desafío personal: encontrar un sentido a estas contradicciones, establecer conexiones entre ellas y ser capaz de tomar la distancia suficiente con el objeto de la posición sin olvidar que mi vivencia pendular también forma parte de ella.[2] ¿Cómo definir un sujeto que oriente una acción política transformadora que incluya los intereses y las necesidades de todas las mujeres?
Porque esta bien y celebramos lo que hace Trump, invadiendo un país y es incorrecto lo que hace Putin con Ucrania, o lo que podría hacer China con Hong Kong y con Taiwan. Se ha roto el equilibrio frágil geopolítico mundial. Porque preservamos los bosques de la Amazonia cuando talamos los nuestros. Porque no nos movilizan las lapidaciones de las mujeres en iran, por principios culturales y religiosos. Porque releemos y reinterpretamos textos de la actualidad.
“Creo que nos habíamos olvidado de la doctrina Monroe [de 1823, que hacía suya la máxima de “América para los americanos”][3]. Pues ya no la olvidaremos. Bajo nuestra nueva Estrategia de Seguridad Nacional, el dominio estadounidense en el hemisferio occidental nunca más será cuestionado”, afirmó Trump en la rueda de prensa en la que comentó la acción militar contra Venezuela.[4]
Existe el feminismo en el Islam, que es revolucionario, contestatario, y para expresarse, con cambios en la cultura es acompañado por hechos de fuerza, de violencia armada, de toma de gobiernos, de participación de potencias extranjeras como ocurrió en Afganistan e Iran, pero retomado el poder por las facciones, los derechos son abolidos y los silencios cómplices son notorios.
Introducción
El debate contemporáneo sobre feminismo e Islam, tanto desde perspectivas musulmanas como no musulmanas, oscila entre la discusión sobre la compatibilidad de ambos conceptos y la polémica defensa o rechazo del feminismo islámico, considerado por algunos como un oxímoron.
La percepción de las mujeres activistas del feminismo en argentina y la violencia contra el género en otros países, ir en los fundamentalismos, en la construcción del relato de la posverdad, en que los delitos cometidos por una dirigente mujer son persecuciones por el género, que si los hombres tuvieran útero el aborto se hubiera legalizado hace muchos años[5]. Hay que recordar que a cada cerdo le llega su San Martín de Tours.
El fundamentalismo, una palabra propia del ideario occidental, está presente prácticamente en todas las religiones y su propuesta es la misma: el retorno a las fuentes originarias para restablecer la pureza de un determinado movimiento que se “desvió” por el devenir de la historia y el accionar de sus creyentes. Por ende, se debe entender al fundamentalismo como una acción de cambio, incluso, revolucionario, porque busca oponerse al statu quo y, en este caso, a la modernidad o “lo moderno”.
Esta tensión conceptual y terminológica responde a su inserción en un contexto sistémico que produce y es producido por lo que se denomina el “imperio de la anulación del Otro”. Los discursos existentes se encuentran sujetos a dinámicas de codificación, cosificación e inserción en este marco global, lo que limita su capacidad de desligarse de las estructuras de poder que los atraviesan.
El otro debe existir, y al mismo tiempo ser anulado, en un enfrentamiento sin tiempo, que no tiene fin, y se reproduce a si mismo, impulsado por el odio, la falta de escucha, argumentación y dialogo, planteando la no existencia.
El marco global de la colinealidad
El sistema-mundo moderno/colonial capitalista, patriarcal, blanco, militar, occidental céntrico y cristiano céntrico constituye el marco en el que se desarrollan estos debates. Este concepto, tomado del pensamiento decolonial latinoamericano, agrupa a una red de investigadores que han desarrollado categorías analíticas propias, como “decolonialidad” y “colinealidad del poder”. La colinealidad se distingue del colonialismo por trascender la historia y articular el trabajo, conocimiento, autoridad y relaciones intersubjetivas a través del mercado global, la idea de “raza” y el sistema de sexo-género.
La colinealidad se manifiesta en tres formas interrelacionadas: del poder, del saber y del ser. La del poder articula explotación y dominación; la del saber reproduce regímenes epistémicos coloniales; y la del ser afecta la experiencia vivida y el lenguaje. La descolonización, por tanto, no implica solamente independencia política, sino la transformación de las relaciones de poder globales que atraviesan el conocimiento, la economía, la política, la espiritualidad y la sexualidad.
Modernidad, eurocentrismo y la construcción del Otro
La modernidad europea se ha auto instituido como centro de la historia mundial desde 1492, invisibilizando los procesos coloniales y el aporte de otras civilizaciones.
El eurocentrismo moderno confunde universalidad con hegemonía europea y justifica la violencia contra el Otro bajo la falacia desarrollista, que se traduce en políticas de cooperación y discursos civilizatorios que crean víctimas y legitiman sacrificios en nombre del progreso.
La racionalidad occidental, según Boaventura de Sousa Santos, produce ausencias a través de cinco mono culturas: del saber científico, del tiempo lineal, de la naturalización de las diferencias, de la escala dominante y del productivismo capitalista. Estas mono culturas generan sujetos ausentes y justifican la exclusión de saberes y experiencias alternativas.
La línea abismal y la gestión de la violencia
El pensamiento occidental establece una línea abismal que divide la humanidad entre quienes tienen acceso a subjetividad y derechos, y quienes son considerados subhumanos. La gestión de los conflictos difiere a cada lado de la línea: en el ser, se privilegia la regulación y emancipación; en el No ser, la apropiación y la violencia son la norma. Este paradigma invisibiliza la violencia inherente a la modernidad occidental y perpetúa el monólogo epistemicida y genocida que niega la existencia cognitiva del Otro.
La cárcel epistemológico-existencial
Las estructuras coloniales de producción del No ser se fundamentan en tres imposiciones: quién puede hablar, cómo se puede hablar y sobre qué temas se puede hablar. Estas restricciones delimitan el espacio de posibilidades de existencia, conocimiento y enunciación, perpetuando el poder del sistema-mundo moderno/colonial. La geopolítica del conocimiento privilegia a quienes provienen del “corazón del imperio”, mientras que la producción de saber desde el No ser es desvalorizada y considerada parcial y subjetiva.
La estrategia del punto cero, inaugurada por Descartes, permitió a Occidente reclamar un conocimiento universal y objetivo, invisibilizando su propio lugar de enunciación y construyendo jerarquías epistémicas y de humanidad. La crítica decolonial señala que todo sujeto habla desde una posición atravesada por clase, género, espiritualidad, cultura, raza y geografía.
Discursos coloniales y mecanismos de imposición
El sistema determina los conceptos y significantes aceptables, imponiendo marcos binarios y jerarquías que producen la identidad occidental en oposición a la alteridad. Estas lógicas se desplegaron tanto hacia dentro como hacia fuera de Occidente, privilegiando al hombre blanco burgués sobre otros grupos y construyendo sujetos coloniales racializados a partir de distintas estrategias de dominación.
El discurso y el dispositivo, según Foucault, articulan formas de conocimiento, sistemas de poder y subjetividades. Los dispositivos incluyen elementos discursivos y no discursivos y funcionan estratégicamente en relaciones de poder, estableciendo lo que es aceptado como científico y verdadero.
La producción de conocimiento sobre el Otro
Los conceptos “gatekeeping” limitan la teorización antropológica y restringen el conocimiento sobre regiones como el mundo arabe-musulmán, esencial izando y homogeneizando sus realidades.Las disciplinas académicas complementan estas categorías en la creación de cuadros culturales legitimados como “régimen de verdad”.
Género, desarrollo y colonialidad
Tras la Segunda Guerra Mundial, el mundo entró en la era del desarrollo, consolidando nuevas formas de dominación y dependencia. El discurso desarrollista perpetuó relaciones de explotación entre metrópolis y ex-colonias, ignorando la responsabilidad directa de los países occidentales en la perpetuación de la pobreza y la crisis global.
Las mujeres del Tercer mundo fueron inicialmente invisibilizadas en las agendas de desarrollo, consideradas obstáculos para la modernidad. Posteriormente, el enfoque Mujer y Desarrollo (MYD) y Género y Desarrollo (GyD) introdujeron la interseccionalidad como herramienta analítica para comprender las múltiples estructuras de poder que afectan la vida de las mujeres en contextos coloniales.
Feminismos poscoloniales y multicentrados
Edward Said, Gayatri Chakravorty Spivak y Chandra Talpa de Mohanty son figuras clave en el análisis de los discursos coloniales sobre las mujeres. Said identifica el orientalismo como discurso sexista y dominador; Spivak denuncia la ausencia de género en los estudios subalternos y sostiene que la mujer subalterna no puede hablar, pues carece de lugar de enunciación. Mohanty critica las categorías homogeneizadoras del feminismo occidental y reivindica la unión estratégica de feminismos del Tercer mundo en la lucha contra las jerarquías de clase, raza, género e imperialismo.
Las denominaciones como feminismo del Tercer mundo, negro, chicano, poscolonial o multirracial reflejan la diversidad de enfoques y contextos, aunque muchas autoras prefieren el término “feminismo multicentrado”, que enfatiza la pluralidad y complejidad de las producciones teóricas.
Estos feminismos multicentrados y poscoloniales están envueltos por profundas contradicciones, cinismos, subjetividades intencionadas e interesadas.
Metodologías críticas y rupturas epistemológicas
Los planteamientos críticos de estos feminismos rompen con la noción de “mujer” como sujeto unificado y con la idea de cultura como esencia heredada, proponiendo análisis históricos y contextuales de las relaciones de género. Se cuestiona la validez universal de los conceptos de mujer, sexo y género, y se llama a revisar la concepción misma de sujeto, su origen y cosmovisión, para liberar el pensamiento de la imposición de universales occidentales.
Reacciones y respuestas a la colinealidad
Frente a la cárcel epistemológico-existencial, los colonizados responden de manera heterogénea: desde la asimilación mimética y la redefinición local de los discursos coloniales, hasta el rechazo etnicista y la resistencia emancipatoria. La asimilación en bloque reproduce los discursos coloniales tal como son; la redefinición local adapta estos discursos, pero sin trascender el poder del sistema-mundo. El rechazo etnicista se refugia en lo particular sin proponer alternativas emancipatorias, mientras que la resistencia emancipatoria estructura proyectos alternativos basados en la cultura y tradición local, conscientes de la interseccionalidad y del locus de enunciación. interminables debates sobre interpretación, o lo que en el islam se llama tafsir, como si una erudición y una autoridad renovadas pudieran de alguna manera decirnos lo que estos textos “verdadera” o auténticamente imponen acerca de la posición de las mujeres, la forma correcta de gobierno, lo que hay que comer o beber, cuándo se acabará el mundo o cuándo empezó. lo que ocurre en la práctica es una lectura de estos textos por parte de autoridades contemporáneas y para usos contemporáneos. No adaptados a esta realidad. Debiendo ser sostenido por el oscurantismo, el autoritarismo, la persecución, y el discurso motivado por el sostenimiento del poder. Estos movimientos reivindican una autoridad que no deriva del pueblo, sino que se ejerce mediante la interpretación de líderes elegidos por ellos mismos y mediante una fuerte hostilidad hacia los que no comparten su fe, llamándolos “infieles”.
Solo desde la libertad y la voluntariedad puede producirse un auténtico diálogo intercultural y civilizatorio, ajeno a la imposición colonial. La resistencia emancipatoria, aunque habilitada por el poder que resiste, abre la posibilidad de agencia y de ruptura con la cárcel epistemológico-existencial, permitiendo pensar y construir trayectorias hacia una externalización radical de la colonialidad.
El presente estudio, de diseño prospectivo y aleatorizado, examinó la eficacia de la telemedicina como alternativa no inferior a las consultas preanestesiológicas presenciales en personas con patologías oncológicas atendidas en un centro terciario de la India. Se incluyó a individuos mayores de 20 años con acceso a internet, quienes fueron asignados aleatoriamente a consulta virtual o presencial. La satisfacción de las personas atendidas y del personal de anestesiología fue evaluada mediante instrumentos específicos. Asimismo, se compararon los hallazgos sobre la vía aérea entre las consultas y las evaluaciones prequirúrgicas, concluyéndose que ambas modalidades arrojaron resultados y características basales comparables.
Resumen
Antecedentes
Con la creciente demanda de atención oncológica y los avances en salud digital, la telemedicina ha surgido como una herramienta prometedora para mejorar la accesibilidad y eficiencia sanitaria. Su aplicación en consultas preanestesiáticas (PAC) tiene el potencial de abordar desafíos logísticos manteniendo la calidad clínica.
Propósito
Este estudio evalúa si la telemedicina es una alternativa no inferior a las consultas preanestesiáticas presenciales tradicionales (PAC) para pacientes con cirugía oncológica en un centro de atención terciaria y evalúa discrepancias entre los hallazgos de PAC y las evaluaciones prequirúrgicas.
Métodos
Este estudio prospectivo y aleatorizado no relacionado con la inferioridad incluyó a pacientes de 20 años o más con acceso a internet y videollamadas.
Los participantes fueron asignados aleatoriamente a un PAC de telemedicina o a un grupo PAC presencial en una proporción de 1:1.
Se utilizó un cuestionario de ocho ítems en una escala de 10 puntos para medir la satisfacción del paciente tras la consulta, mientras que un cuestionario de 12 ítems en la misma escala evaluó la satisfacción de los anestesiólogos. También comparamos los hallazgos del examen de las vías respiratorias entre la PAC y las evaluaciones prequirúrgicas para detectar cualquier discrepancia. Resultados De los 120 pacientes evaluados, 100 cumplieron los criterios de inclusión y fueron aleatorizados (50 por grupo). Las características basales fueron similares entre los grupos.
Las puntuaciones de satisfacción médica fueron comparables entre telemedicina y consultas presenciales (7,18 frente a 7,58, p=0,113), al igual que las puntuaciones de satisfacción del paciente (6,94 frente a 7,26, p=0,251). Los hallazgos del examen de las vías respiratorias fueron consistentes, sin discrepancias significativas.
Conclusión
Se encontró que la telemedicina no es inferior a las consultas presenciales para las evaluaciones preanestésicas en términos de satisfacción del paciente y del médico, así como de precisión clínica. Estos hallazgos apoyan la integración de la telemedicina en la práctica rutinaria de la preanestesia, especialmente en entornos de alta demanda como el cuidado oncológico. Se requiere más investigación para evaluar resultados clínicos más amplios y la rentabilidad.
La telemedicina, que significa «sanación a distancia», se introdujo al mundo en los años 70 [1].
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la telemedicina se define como «la prestación de servicios sanitarios, donde la distancia es un factor crítico, por parte de todos los profesionales sanitarios que utilizan tecnologías de la información y la comunicación para el intercambio de información válida para el diagnóstico, tratamiento y prevención de enfermedades y lesiones; investigación y evaluación; y la formación continua de los profesionales sanitarios» [2].
Las posibles ventajas de la telemedicina son numerosas, incluyendo un mejor acceso a la atención sanitaria, reducción del tiempo de desplazamiento para pacientes y médicos, y una mejor comunicación entre centros de atención periférica y terciaria [3-6]. Sin embargo, a pesar de su potencial, la telemedicina se enfrenta a desafíos significativos. Estos incluyen la falta de evidencia sólida sobre su eficacia clínica y coste-efectividad, así como la preocupación de que pueda amenazar los roles tradicionales de los trabajadores sanitarios. También existen sentimientos de despersonalización asociados a la telemedicina, y su adopción más amplia a menudo se ve obstaculizada por obstáculos legales y burocráticos [7-9].
Recientemente, el uso de la telemedicina para consultas preanestésicas (PAC) ha ganado cada vez más atención, especialmente en entornos de alta demanda como la atención oncológica. Sin embargo, la literatura existente sobre las PAC de telemedicina es limitada, y la mayoría de los estudios hasta la fecha han utilizado muestras de tamaño reducido, lo que limita su generalizabilidad. A medida que los sistemas sanitarios enfrentan una creciente demanda de tiempo y recursos, las consultas presenciales pueden volverse cada vez más gravosas y costosas. La telemedicina podría ser una alternativa valiosa, proporcionando consultas eficientes y eficaces mientras minimiza el uso de recursos. El estudio actual tiene como objetivo evaluar la viabilidad de utilizar la telemedicina para consultas preanestésicas en un centro de atención oncológica terciaria. A diferencia de estudios anteriores, diseñamos este ensayo como un estudio de no inferioridad para determinar si la telemedicina puede ofrecer resultados comparables a las consultas presenciales tradicionales [10,11]. Nuestro objetivo principal fue evaluar la satisfacción de pacientes y médicos con las consultas de telemedicina. Además, buscamos determinar si la telemedicina puede proporcionar evaluaciones clínicas precisas comparando los hallazgos preanestésicos con los prequirúrgicos, examinando específicamente indicadores críticos como la evaluación de las vías respiratorias.
Esta comparación es esencial para garantizar que la telemedicina no solo cumpla con los estándares de satisfacción, sino que también iguale la precisión clínica de las evaluaciones presenciales.
Al desarrollar una plataforma de teleanestesia, pretendíamos mejorar la comunicación con los pacientes, proporcionar asesoramiento preoperatorio y atender necesidades clínicas como el manejo de condiciones comórbidas, el examen de las vías respiratorias y la administración de instrucciones relacionadas con la anestesia.
Este estudio busca evaluar la telemedicina como una alternativa práctica y no inferior para las consultas preanestesiáticas en entornos de alta demanda como la atención oncológica, con una reducción de desplazamientos, tiempos de espera minimizados y una mayor comodidad para el paciente como posibles ventajas.
Materiales y métodos
Este estudio prospectivo y aleatorizado de no inferioridad se llevó a cabo en el Departamento de Oncoanestesia y Medicina Paliativa del Instituto de Ciencias Médicas de la India en Nueva Delhi. El estudio se llevó a cabo conforme a los principios de la Declaración de Helsinki. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética Institucional del Instituto de Ciencias Médicas de la India de Nueva Delhi (IEC-617/03.07.2020) y registrado en el Registro de Ensayos Clínicos de la India (CTRI/2020/08/027004). Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todos los participantes individuales incluidos en el estudio, y también se obtuvo el consentimiento para publicar de cada participante.
Participantes del estudio
Un total de 100 pacientes de 20 años o más, programados para cirugía de cáncer electiva en nuestra institución entre el 8/10/2020 y el 08/09/2021, con acceso a internet y capacidades de videollamadas, fueron elegibles para ser incluidos. Se excluyeron pacientes si tenían infecciones agudas que requerían auscultación, se les programó procedimientos de alto riesgo, presentaba una función cognitiva deteriorada o se negaba a dar su consentimiento informado. Aleatorización y cegamiento Los pacientes que cumplían los criterios de inclusión fueron asignados aleatoriamente a un grupo PAC de telemedicina (Grupo A) o a un grupo PAC presencial (Grupo B) mediante aleatorización por bloques con un tamaño de bloque de 4, generada por software informático.
La secuencia de aleatorización se ocultó mediante sobres opacos y numerados secuencialmente y sellados, que el anestesiólogo atento abría inmediatamente antes del PAC.
Debido a la naturaleza de las intervenciones, no era posible la ceguera para los anestesiólogos o los pacientes, pero el análisis de datos fue realizado por un estadístico ciego.
Grupo A (PAC de telemedicina) Los pacientes de este grupo recibían una videollamada para su consulta previa a la anestesia durante el horario habitual del departamento de consulta externa (OPD). Se utilizó un formulario estandarizado de evaluación PAC para registrar historiales médicos detallados.
El examen de las vías respiratorias y el examen general se realizaban por vídeo, con instrucciones al paciente (por ejemplo, «abre la boca» y «muestra las uñas»).
Se proporcionó asesoramiento preoperatorio, incluyendo instrucciones para ayunar, ajustes de medicación y la optimización de condiciones comórbidas. Se recomendaron consultas adicionales con especialistas (por ejemplo, cardiología o endocrinología) basándose en la historia clínica.
Se recuperaron análisis de sangre y resultados de radiología de la base de datos electrónica de salud del hospital. Al ingresar para cirugía, se reevaluó a los pacientes y se anotaron discrepancias entre los hallazgos iniciales de la PAC por telemedicina y las evaluaciones prequirúrgicas.
Cuestionarios
Tras la consulta previa a la anestesia, los pacientes de ambos grupos completaron un cuestionario de ocho ítems en una escala de 10 puntos evaluando su satisfacción con la consulta.
De manera similar, los anestesiólogos rellenaron un cuestionario de 12 ítems evaluando su satisfacción con la exhaustividad y claridad de la evaluación preoperatoria.
La validación del cuestionario se llevó a cabo de forma sistemática para garantizar su robustez y adecuación.
Específicamente, la validez facial se evaluó inherentemente como parte del proceso de revisión de expertos. El cuestionario fue diseñado y compartido con un panel de cinco expertos, que evaluaron cada pregunta en función de criterios como relevancia, simplicidad, claridad y ambigüedad. Esta evaluación aseguró que las preguntas parecieran apropiadas y significativas para el propósito previsto, confirmando así su adecuación para captar los conceptos previstos. El enfoque principal de la validación fue la validez del contenido, que se cuantificó utilizando el índice de validez del contenido. El panel de expertos se aseguró de que las preguntas estuvieran alineadas con aspectos relevantes como los niveles de satisfacción, la calidad de la consulta y la claridad de la comunicación. Cualquier ambigüedad planteada durante el proceso de evaluación se resolvió por consenso, lo que resultó en un acuerdo total entre los cinco expertos. Desenlaces El resultado principal fue la satisfacción del paciente y del médico, medida mediante los cuestionarios. La satisfacción se evaluó en diversos factores, como la comodidad durante la conversación, la comprensión y la exhaustividad de la evaluación.
Un resultado secundario fue la comparación entre los hallazgos clínicos de la consulta preanestesia (telemedicina o presencial) y la evaluación prequirúrgica, centrándose especialmente en los parámetros del examen de las vías respiratorias.
Se documentaron y analizaron discrepancias entre los hallazgos iniciales de la PAC y las evaluaciones prequirúrgicas. Análisis estadístico Se realizó un estudio piloto con 60 pacientes para determinar el tamaño de la muestra. A partir de los resultados, con una potencia del 80% y un error tipo I del 5%, se calculó el tamaño de muestra requerido en 43 pacientes por grupo. Para tener en cuenta los posibles abandonos, incluimos a 50 pacientes en cada grupo. Los datos cuantitativos se presentaron como medias y desviaciones estándar, mientras que los datos cualitativos se presentaron como frecuencias y porcentajes. Las comparaciones entre grupos para datos cuantitativos se realizaron utilizando la prueba t o la prueba de suma de rangos de Wilcoxon, dependiendo de la distribución de los datos. Las variables categóricas se compararon utilizando la prueba del chi-cuadrado o la prueba exacta de Fisher. Se estableció un margen de no inferioridad para las puntuaciones de satisfacción, y se calculó un intervalo de confianza bilateral del 95% para evaluar la no inferioridad. Los datos se analizaron utilizando el software Stata (versión 17.0) (StataCorp LLC, College Station, TX). Resultados De 120 pacientes evaluados para elegibilidad, 20 fueron excluidos según los criterios de exclusión. Los 100 pacientes restantes que cumplieron los criterios de inclusión fueron asignados por igual en dos grupos: PAC presencial (Grupo B) y PAC de telemedicina (Grupo A), con 50 pacientes en cada grupo. No hubo abandonos durante el estudio, y el análisis final incluyó a los 100 participantes. Un diagrama de flujo de los Estándares Consolidados de Informes de Ensayos (CONSORT) que representa el ensayo se muestra en la Figura 1.
FIGURA 1: Diagrama de flujo de los Estándares Consolidados de Informes de Ensayos (CONSORT)
Características de la línea base
Como se muestra en la Tabla 1, no hubo diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos en cuanto a edad, distribución por sexo, altura o peso. Además, comorbilidades como diabetes, hipertensión e hipotiroidismo se distribuyeron de manera similar entre ambos grupos, lo que indica perfiles de pacientes comparables. La distribución quirúrgica entre los grupos tampoco mostró variaciones significativas, con proporciones similares de pacientes sometidas a cirugías de mama, gastrointestinales, ginecológicas, de cabeza y cuello, y otras cirugías.
Conclusiones
Este estudio establece que la telemedicina es una alternativa no inferior a las consultas preanestésicas presenciales en un entorno terciario de atención oncológica. Logra una satisfacción comparable tanto para pacientes como para médicos, manteniendo la precisión clínica en áreas clave como la evaluación de las vías aéreas. Los pacientes valoraban su comodidad, incluyendo la reducción de los tiempos de viaje y espera. Sin embargo, la telemedicina solo facilita una evaluación parcial, ya que no es posible realizar exámenes físicos que requieran palpación o auscultación. Los casos complejos que requieren evaluaciones detalladas o aportaciones de especialistas pueden requerir modelos híbridos o consultas presenciales. Futuros estudios deberían explorar la integración de tecnologías diagnósticas avanzadas, coste-efectividad y poblaciones de pacientes más amplias para validar el papel de la telemedicina en entornos diversos. A pesar de sus limitaciones, la telemedicina ofrece un potencial significativo para mejorar la accesibilidad y optimizar los recursos
Malachi A. Shugert, Katherine J. Miller y James P. White School of Business, Universidad Estatal de Shawnee
Historicidad filosófica del relativismo hasta la época actual.
En el siglo V a. C. Sócrates y Platón planteaban verdades fijas y absolutas. En oposición a ellos, el sofista Protágoras afirmaba que el hombre es la medida de todas las cosas. Esto significa que las cosas son según quién y cómo las mira. El relativismo moral tiene sus inicios con los sofistas, Este grupo de filósofos entendía que no se puede conocer ninguna verdad objetiva y que tampoco se puede hallar un código ético universalmente válido, después Nietzsche sin decirlo señaló que el origen de la moral está en la religión, es decir, en una invención colectiva para imaginar algo que está por encima de la naturaleza. Si se descarta que hay algo por encima del funcionamiento del cosmos, es decir, si desaparece la fe, desaparece también la moral, porque no hay un vector que indique la dirección que deben tomar nuestros actos. Los filósofos postmodernos señalan que no existe una separación entre lo que llamaríamos «hechos objetivos» y el modo en el que los interpretamos, lo que significa que rechazan la idea de un orden objetivo tanto a la hora de describir la realidad como a la hora de establecer un código moral. Por eso defienden que cada concepción del bien y del mal es simplemente un paradigma tan válido como cualquier otro, lo cual es una muestra de relativismo moral. El relativismo moral posmoderno es la idea de que no existen verdades morales absolutas, sino que lo «bueno» y lo «malo» son construcciones sociales, culturales o individuales, influenciadas por el poder y el contexto, negando una moral universal y fomentando la idea de que todos los sistemas morales son igualmente válidos, surgiendo del escepticismo hacia los grandes relatos y verdades universales modernistas. Postula que las normas morales son relativas a una cultura, época o persona, no principios eternos, y a menudo desafía las estructuras de poder que definen la moralidad dominante.
Los posmodernistas discrepan sobre la naturaleza de esta conexión; mientras que algunos aparentemente respaldan la máxima del filósofo y economista alemán Karl Marx de que «las ideas dominantes de cada época siempre han sido las ideas de su clase dominante», otros son más cautelosos . Inspirados por la investigación histórica del filósofo francés. Michel Foucault , algunos posmodernistas defienden la visión, comparativamente matizada , de que lo que se considera conocimiento en una época determinada siempre está influenciado, de maneras complejas y sutiles, por consideraciones de poder. Sin embargo, hay otros que están dispuestos a ir incluso más allá de Marx. El filósofo y teórico literario francés… Luce Irigaray , por ejemplo, ha argumentado que la ciencia de la mecánica de sólidos está más desarrollada que la ciencia de la mecánica de fluidos porque la institución de la física, dominada por los hombres, asocia la solidez y la fluidez con los órganos sexuales masculinos y femeninos, respectivamente. De igual manera, la psicoanalista y escritora francesa de origen búlgaro…Julia Kristeva ha criticado a la lingüística moderna por privilegiar aspectos del lenguaje asociados, en su teoría psicoanalítica, con lo paternal o la autoridad paterna (sistemas de reglas y significado referencial) por sobre aspectos asociados con lo maternal y el cuerpo (ritmo, tono y otros elementos poéticos).
Los tres líderes de las potencias mundiales, son postmodernos y todos los que publican para ellos también, que lo hacen de la óptica utilitarista, , «habría otra forma de hacerlo», tienen tres aspectos en común el imperialismo, el ejercito y el propagandismo. Para Xi, se trata del pueblo uigur, del Tíbet, de Taiwán o de Hong Kong. Para Putin, de Chechenia, del Cáucaso, de Georgia, de Moldavia, de la ex Unión Soviética y, sobre todo, de Ucrania. Para Trump, el imperialismo equivale a Venezuela, a Cuba, al Canadá, a la Groenlandia danesa y al Canal de Panamá.
«Y es que en el mundo traidor / nada hay verdad ni mentira: / todo es según el color / del cristal con que se mira» Campoamor R.
Resumen
La crisis de los opioides ha tenido efectos devastadores en todo Estados Unidos, siendo la región de los Apalaches especialmente afectada (Harvard School of Public Health, 2023). Este artículo explora los dilemas éticos a los que se enfrentan las compañías farmacéuticas, que sopesan la búsqueda del beneficio frente a su responsabilidad moral de priorizar la salud pública. A través de un estudio de caso de Cristin, una exusuaria de opioides convertida en profesional sanitaria, el artículo ilustra las consecuencias reales de prácticas farmacéuticas poco éticas.
Utilizando marcos éticos como el utilitarismo, la deontología y la ética de la virtud, el artículo critica las prácticas de la industria farmacéutica relacionadas con la fijación de precios de medicamentos, las regulaciones de seguridad y el marketing agresivo (Stanwick & Stanwick, 2016). Aunque estos temas ponen de manifiesto el papel de la industria en el agravamiento de la epidemia de opioides, los contraargumentos sugieren que las compañías farmacéuticas también son fundamentales para la innovación médica, el valor para los accionistas y el control de desvíos (Departamento de Justicia de EE. UU., s.f.). Concluimos que las consideraciones éticas deben prevalecer para garantizar el bienestar del paciente y la confianza pública, y exigimos regulaciones más estrictas, un marketing transparente y precios equitativos de los medicamentos para mitigar los daños y crear una industria farmacéutica más ética.
Palabras clave: Ética empresarial, utilitarismo, Deontología, Ética de la virtud, Responsabilidad moral, Responsabilidad corporativa, Gestión ética del dolor.
Introducción
En Meriden, Connecticut, Cristin, una flebotomista móvil de 36 años comenzaba cada día contactando con su empleador para recibir sus asignaciones; una historia extraída de un estudio de Yale (2017) narra que sus responsabilidades habituales consistían en desplazarse a residencias asistidas y centros de rehabilitación para realizar pruebas médicas a pacientes necesitados. Siempre parecía ser una persona positiva en las instalaciones que visitaba y siempre tenía una actitud positiva, creyendo que hacía lo correcto. Cuando los pacientes tenían un día difícil, Cristen se levantaba la manga para mostrar sus cicatrices y decía: «¡Yo estuve en tu situación, es posible!»
Cristin recibió su primer opioide en 1998, cuando tenía solo 18 años. Su médico de cabecera se lo recetó para el dolor lumbar persistente derivado de un accidente de coche en el que ella estuvo involucrada. Inicialmente, la medicación controló eficazmente su dolor, permitiéndole seguir trabajando como camarera. Sin embargo, tras un año, su médico suspendió su receta debido al uso prolongado. A pesar de ser derivada a una clínica de dolor, el seguro de Cristin no cubrió los servicios de la clínica, lo que provocó síntomas fuertes de abstinencia como escalofríos y vómitos. Desesperada por alivio, recurrió a la heroína. Cristin fue introducida a la heroína por el hermano de su novio, lo que alivió sus síntomas de abstinencia y marcó el inicio de su adicción. Tras unos meses, inhalar heroína dejó de aliviar el dolor de Cristin, y una amiga le sugirió que probara a inyectarse la droga para un efecto más fuerte y con menos cantidad. Al principio dudando, Cristin aceptó y se sorprendió por la intensidad. Este cambio marcó otro giro clave en su lucha contra la adicción que la llevó a un lugar oscuro. Durante sus veintitantos, Christin estuvo sumida en su adicción a la heroína, pasando en ciclismo empleos mal pagados, condiciones de vida deficientes y asociados con otros consumidores de drogas. A pesar de numerosos intentos de desintoxicación, sufrió recaídas repetidas.
El camino de Cristin en la recuperación de la adicción a los opioides comenzó en 2006, cuando comenzó el tratamiento con metadona en la Fundación APT. La Fundación APT es un centro integral de atención psiquiátrica en New Haven, Connecticut, que se centra en cómo tratar y recuperarse de la adicción a las drogas. Al principio,
Un médico llamado Dr. Marienfeld le recetó metadona, que es un tratamiento para el dolor crónico y también se utiliza para tratar a adictos en recuperación a los opioides. Cristin intentó reducir la metadona poco a poco bajo supervisión médica, pero se enfrentó a síntomas de abstinencia, desencadenantes ambientales y ansiedad. Preocupada por la recaída, pasó a la buprenorfina, que ofrecía una alternativa más manejable y libre de estigmas. Con mayor estabilidad, siguió una carrera en el sector sanitario, convirtiéndose en flebotomista certificada, demostrando el potencial de recuperación cuando los tratamientos basados en la evidencia se combinan con apoyo psicológico y reestructuración vital.
Trece años fue el proceso de recuperación de Cristin, desde que tomó oxicontin hasta que empezó con buprenorfina. Sin embargo, dado el alto riesgo de recaída entre los antiguos consumidores de opioides, su recuperación sigue siendo un proceso continuo. La adicción de Cristin, que se superó con determinación y algo de suerte, es solo una historia entre muchos relatos trágicos en la zona de los Apalaches, que ha sido desproporcionadamente afectada por la crisis de los opioides. La epidemia de opioides se ha convertido en una de las crisis de salud pública más urgentes de los últimos años, dañando comunidades en todo Estados Unidos, con los Apalaches sufriendo consecuencias especialmente graves debido al uso indebido generalizado y la adicción a los medicamentos opioides. En este sentido, los dilemas éticos a los que se enfrentan las compañías farmacéuticas en este contexto son multifacéticos y complejos. Esto plantea la pregunta: ¿deberían las compañías farmacéuticas centrarse en generar beneficios, o tienen la obligación moral de priorizar la salud pública? Para responder a esta pregunta, nos basamos en la teoría utilitarista, la deontología y la ética de la virtud.
Marco teórico y revisión de la literatura
La cuestión de si las compañías farmacéuticas deben priorizar el beneficio sobre la salud pública puede examinarse a través de diversos conceptos de ética empresarial. El utilitarismo sostiene la creencia de que cualquier acción de un individuo se basará en proporcionar el mayor bien para el mayor número de personas. Derivado de la palabra utilidad, el utilitarismo se basa en el principio de unidad: las acciones de cada persona contribuyen a la unidad general de la comunidad. El utilitarismo sugeriría que las empresas deberían equilibrar el beneficio con la salud pública para beneficiar al mayor número de personas (Stanwick & Stanwick, 2016, p.8). Los marcos deontológicos centran en el deber de obligación para determinar si las acciones son correctas o incorrectas. El término deontológico deriva de la palabra griega deon, que significa deber. En otras palabras, la deontología es una teoría moral que evalúa y dirige nuestras decisiones basándose en nuestras obligaciones éticas, en lugar de centrarse en principios fijos que definen el tipo de persona que somos o deberíamos ser. La deontología sostiene que las empresas tienen el deber moral de garantizar la seguridad y accesibilidad de los medicamentos (Alexander & Moore, 2024). La ética de la virtud enfatiza el carácter y las virtudes de los individuos en lugar de centrarse únicamente en las reglas o las consecuencias. Al aplicar la ética de la virtud, las compañías farmacéuticas deben dar prioridad a la compasión, la justicia y la responsabilidad en su proceso de toma de decisiones (Fundación Robert Wood Johnson, 2019).
Argumentos de apoyo
En esta sección, analizamos cómo las compañías farmacéuticas priorizan los beneficios sobre el bienestar público, analizando tres cuestiones clave: la fijación de precios y accesibilidad de los medicamentos, la seguridad y los procesos de aprobación, y las prácticas de comercialización agresivas. Estas prácticas poco éticas generalizadas revelan un desprecio fundamental por la salud pública en favor del beneficio económico. Al anteponer el beneficio a la accesibilidad, la seguridad y el marketing responsable, las compañías farmacéuticas contribuyen a crisis sanitarias evitables, especialmente en comunidades vulnerables como los Apalaches. Las acciones contradicen directamente el utilitarismo, la deontología y la ética de la virtud.
Precios y accesibilidad de medicamentos
Uno de los dilemas éticos más importantes en la industria farmacéutica es el precio de los medicamentos.
El aumento de los costes de los medicamentos ha hecho que los medicamentos que salvan vidas sean inaccesibles para muchos pacientes, generando preocupaciones éticas generalizadas dentro del sistema sanitario (U.S. News & World Report, 2020). Un ejemplo especialmente evidente es el alto precio de la insulina, que ha llevado a algunos pacientes diabéticos a racionar sus dosis, lo que a menudo ha provocado complicaciones graves y potencialmente mortales como la cetoacidosis diabética (Aboulenein, 2024). La cetoacidosis diabética es una complicación grave y potencialmente mortal de la diabetes. Ocurre cuando tu cuerpo no tiene suficiente insulina, que es necesaria para ayudar a que la glucosa (azúcar) entre en tus células y obtenga energía. Este problema es especialmente pronunciado en comunidades vulnerables, como las de los Apalaches, donde las dificultades económicas crean barreras para el acceso a la atención sanitaria. A pesar de esto
Desafíos, las organizaciones locales y los proveedores sanitarios trabajan incansablemente para abordar la crisis abogando por cambios en las políticas, proporcionando programas de asistencia y concienciando sobre la importancia de una atención sanitaria asequible. A pesar de medidas como los límites de precios de la insulina (Novo Nordisk, 2025), la preocupación general sigue siendo: ¿Debería la industria farmacéutica priorizar los beneficios antes de considerar la salud pública?
La epidemia de opioides, junto con el coste excesivo de los medicamentos, pone de manifiesto la urgente necesidad de un enfoque más equilibrado que haga hincapié en la salud pública y la responsabilidad ética dentro de la industria farmacéutica. Al priorizar el beneficio sobre la accesibilidad, las compañías farmacéuticas corren el riesgo de descuidar las necesidades sanitarias de las poblaciones vulnerables. Esto no solo amplía las disparidades en salud existentes, sino que también incumple la obligación moral de la industria de servir al bien público. Desde una perspectiva utilitarista, el curso de acción ético es claro. Utilitarismo, que aboga por acciones que maximicen el conjunto el bienestar, apoya la idea de que los medicamentos que salvan vidas deben ser asequibles y accesibles. Al priorizar la rentabilidad sobre la salud pública, contribuyen a sufrimientos prevenibles, contradiciendo el principio utilitarista de maximizar la felicidad y minimizar el daño.
El desafío de la fijación de precios y accesibilidad a los medicamentos no es solo una cuestión económica, sino también una cuestión de responsabilidad ética. Un enfoque deontológico, basado en el deber, respalda aún más este argumento.
La deontología enfatiza que las acciones éticas deben guiarse por principios y no por consecuencias. En este marco, las compañías farmacéuticas tienen el deber moral de proporcionar medicamentos que salvan vidas a costes razonables, ya que el acceso a la atención sanitaria es un derecho humano fundamental. En lugar de ver la sanidad como un privilegio dictado por las fuerzas del mercado, las farmacéuticas deberían reconocer su deber de servir al bien público, asegurando que los pacientes no se vean privados de tratamientos necesarios por limitaciones económicas. Esto se ve reforzado por la ética de la virtud, que se centra en el carácter moral y el cultivo de las virtudes. Una empresa que valora virtudes como la justicia, la generosidad y la empatía reconocería que priorizar el bienestar del paciente está alineado con prácticas empresariales éticas. Cuando las empresas encarnan virtudes que promueven el bien común, contribuyen a un sistema sanitario más justo y equitativo.
Garantizar que los medicamentos que salvan vidas sean asequibles y accesibles es fundamental para abordar las desigualdades en salud y fomentar la confianza en el sistema sanitario. Además, los beneficios para la salud pública al hacer que los medicamentos sean asequibles van más allá de los pacientes individuales. Las poblaciones más sanas son más productivas, reduciendo la carga general sobre los sistemas sanitarios y contribuyendo a la estabilidad económica. Invirtiendo en accesibilidad, las compañías farmacéuticas pueden crear un círculo virtuoso de salud y prosperidad. Establecer productos farmacéuticos asequibles es un primer paso crucial; sin embargo, es igualmente importante asegurarse de que estos medicamentos sean seguros y pasen por los procesos de aprobación necesarios (The Guardian, 2025).
Procesos de seguridad y aprobación de medicamentos
Otro tema crítico es la seguridad y los procesos de aprobación de nuevos medicamentos. En la carrera por llevar nuevos medicamentos al mercado, puede haber presión para recortar gastos en los ensayos clínicos y en los procesos regulatorios, lo que podría comprometer la seguridad del paciente. Un ejemplo llamativo de este problema sería la tragedia de la talidomida.
La talidomida se introdujo a finales de los años 50 como sedante y medicamento para las náuseas matutinas en mujeres embarazadas. Se comercializó bajo el nombre comercial Contergan por la empresa farmacéutica alemana Chemie Grünenthal. Al principio, el medicamento se consideró seguro para mujeres embarazadas, pero más tarde se descubrió que causaba graves defectos de nacimiento. Más de diez mil niños en todo el mundo nacieron con deformidades como focomelia (extremidades malformadas), sordera y defectos cardíacos. La tragedia provocó la muerte de aproximadamente el 40% de los bebés afectados en el nacimiento o poco después (Jarrett, 2021). Aunque los datos específicos sobre el número de personas afectadas en la región de los Apalaches son limitados, el incidente tuvo un profundo impacto en las regulaciones de seguridad de los medicamentos a nivel mundial.
La necesidad de procesos rigurosos de aprobación de medicamentos puede examinarse y respaldarse por los marcos éticos mencionados anteriormente. Desde una perspectiva utilitarista, garantizar estrictas regulaciones de seguridad beneficia al mayor número de personas al prevenir daños generalizados, como ejemplifica el desastre de la talidomida.
Un enfoque de deontológico respalda aún más esta postura, enfatizando el deber moral de las compañías farmacéuticas y reguladores de cumplir sus obligaciones éticas. Recortar esquinas en la aprobación de medicamentos viola este deber al poner en peligro la vida y el bienestar humano. Mientras tanto, la ética de la virtud subraya la importancia de la integridad, el conocimiento y la compasión en la toma de decisiones farmacéuticas.
Una empresa debería ir más allá de simplemente priorizar la seguridad pública mediante la regulación y, en cambio, hacer obligatoria la obligación de cumplir con su deber ético.
U.S. News & World Report (2015) aclara que el escándalo de la talidomida llevó a regulaciones más estrictas de la FDA, asegurando estándares de pruebas de drogas más rigurosos. En respuesta al desastre, el Congreso de EE. UU. promulgó las Enmiendas Kefauver-Harris en 1962, reforzando la autoridad de la FDA para garantizar la seguridad y eficacia de los medicamentos. Sin embargo, incluso después de la aprobación, la industria farmacéutica desempeña un papel desproporcionadamente fuerte en la educación y asesoramiento a los prescriptores sobre la mitigación de riesgos. Sin embargo, la industria debe permanecer con reguladores independientes para evitar conflictos de interés y mantener la confianza pública. Sin embargo, a pesar de estas regulaciones, las compañías farmacéuticas continúan ejerciendo una influencia considerable sobre la industria sanitaria mediante estrategias de mercado agresivas. Estas tácticas ponen de manifiesto aún más las preocupaciones éticas que rodean las prácticas corporativas en el sector farmacéutico.
Prácticas de marketing agresivas
Las prácticas de marketing agresivas también plantean desafíos éticos, ya que priorizan los beneficios corporativos sobre el bienestar del paciente. Las compañías farmacéuticas deberían asegurarse de que sus prácticas de marketing promuevan información precisa y transparente, pero muchas han recurrido en cambio a tácticas engañosas que han provocado consecuencias devastadoras para la salud pública. Un ejemplo notable en la zona de los Apalaches es la promoción agresiva de analgésicos opioides por parte de las farmacéuticas, que contribuyó al uso indebido y la adicción generalizados en la región. Estas empresas solían comercializar los opioides como seguros y no adictivos, minimizando los riesgos asociados a su consumo. Por ejemplo, Purdue Pharma comercializó agresivamente OxyContin entre médicos de la región de los Apalaches, afirmando que era menos adictivo que otros analgésicos. Según The Guardian (2025), la empresa se dirigió específicamente a médicos con afirmaciones de que el riesgo de adicción a estos potentes opioides era mínimo. Esto conduciría a una receta generalizada y a una adicción posterior entre los pacientes. Las tácticas agresivas de marketing utilizadas por Purdue Pharma jugaron un papel importante en la epidemia de opioides en la región de los Apalaches. Purdue Pharma y los Sackler acordaron un acuerdo de 7.400 millones de dólares, haciendo hincapié en la responsabilidad corporativa en la crisis de los opioides. Esto es descarado
El desprecio por la verdad viola el deber deontológico de las compañías farmacéuticas de mantener la honestidad y la seguridad del paciente, independientemente de los incentivos económicos.
El aumento de las prescripciones de opioides se vio impulsado además por un cambio en las normas clínicas que enfatizaba la evaluación remunerada y fomentaba el uso de opioides como opción principal de tratamiento. Esta tendencia se reforzó con la supervisión sistémica y los incentivos de reembolso que recompensaban las altas tasas de prescripción, demostrando cómo un enfoque utilitarista en el alivio a corto plazo conducía a sufrimiento a largo plazo para comunidades enteras. De 1996 a 2001, los representantes de Purdue Pharma tenían un salario anual medio de 55.000 dólares al año, con bonificaciones anuales de 71.500 dólares. Estos bonos iban desde 15.000 dólares en el extremo inferior hasta 240.000 dólares (Van Zee, párrafo 9, 2009). También en esta revista de 2009, Van Zee explicó cómo las personas podían conseguir estos bonos: Uno de los pilares del plan de marketing de Purdue era el uso de datos sofisticados para influir en la prescripción de los médicos. Las compañías farmacéuticas elaboran perfiles de prescriptores de médicos individuales—detallando los patrones de prescripción de médicos en todo el país—con el fin de influir en los hábitos de prescripción de los médicos. A través de estos perfiles, una farmacéutica puede identificar los prescriptores más altos y más bajos de determinados medicamentos en un único código postal, condado, estado o en todo el país. Uno de los pilares fundamentales del plan de comercialización de OxyContin de Purdue fue dirigirse a los médicos que eran los mayores prescriptores de opioides en todo el país. (párr. 8)
Más allá de violar la ética basada en el deber y producir consecuencias perjudiciales, estas estrategias agresivas de marketing también demuestran una profunda falta de carácter moral. Las empresas que participan en esta mentalidad de beneficio por encima de todo abandonan los principios de ética de la virtud como integridad, compasión y responsabilidad. Estos valores deberían ser centrales en la toma de decisiones farmacéuticas. Estos ejemplos ponen de manifiesto la necesidad de regulaciones más estrictas y prácticas de marketing éticas para prevenir crisis similares en el futuro. El marketing ético no debería ser solo un requisito legal, sino un reflejo del compromiso de la empresa con el bien común.
Argumentos de las contrapartes
En esta sección, exploramos cómo las compañías farmacéuticas desempeñan un papel crucial en la priorización del bienestar público junto a sus intereses financieros a través de tres contraargumentos clave: la necesidad de los opioides en el manejo del dolor, el papel de los beneficios de los accionistas en la estabilidad del mercado y los esfuerzos para controlar la desviación nacional y el tráfico ilícito (Drug Enforcement Administration, s.f.). Aunque la industria farmacéutica suele ser criticada por sus motivos orientados al beneficio, es importante reconocer que sus contribuciones van mucho más allá de los beneficios corporativos. Estas empresas proporcionan medicamentos esenciales, impulsan la innovación médica y mantienen medidas regulatorias para prevenir la distribución ilícita de drogas (Oficina de Presupuesto del Congreso, 2022). Su presencia beneficia no solo a los pacientes que necesitan un tratamiento eficaz, sino también a las partes interesadas, las fuerzas del orden y todos los niveles de gobierno. Al garantizar un equilibrio entre la responsabilidad ética, la sostenibilidad financiera y el cumplimiento normativo, las compañías farmacéuticas siguen siendo una fuerza positiva en la sociedad, contribuyendo tanto a la salud pública como a la estabilidad económica.
La necesidad de compasión y opioides en el manejo del dolor
«En teoría, un caso de negligencia médica o una acción disciplinaria por parte de una junta médica estatal podría deberse a recetar opioides en exceso o a no tratar adecuadamente el dolor de los pacientes.» (Rothstein, 2017). Debido a la reciente reacción negativa a la epidemia de opioides, ha surgido una fuerte sobrecorrección de la evitación total de opioides. También hay un fuerte incentivo para que los profesionales eviten estos complejos calendarios de prescripción de opioides. Aumentar y disminuir adecuadamente la dosis de un paciente es difícil, pero gestionar la adicción en fase temprana está fuera del alcance de muchos de estos profesionales, ya que carecen de la formación necesaria.
En muchas consultas médicas, las recetas de opioides se han reservado solo para los casos más graves, como la recuperación postoperatoria, el tratamiento del cáncer y enfermedades terminales. Muchos sufren dolores insoportables por condiciones incapacitantes que requieren dosis más altas de manejo del dolor. Estos pacientes no deberían quedarse a soluciones «más seguras» ineficaces. Simplemente tener un suministro de emergencia a mano mejora su calidad de vida, ya que no tienen que preocuparse por dónde encontrar alivio en caso de un brote repentino (Rothstein, 2017).
Maximizando los beneficios para los accionistas
Perkins (2001) sostiene que las compañías farmacéuticas deben tomar decisiones basadas en la rentabilidad, lo que a veces puede entrar en conflicto con los intereses de salud pública. Aunque las empresas tienen el deber fiduciario de maximizar el valor para los accionistas, surgen preocupaciones éticas cuando las estrategias orientadas al beneficio limitan el acceso y la asequibilidad de los medicamentos. Cuando los beneficios determinan si tu negocio está vivo o no en un año, la discriminación contra ciertas enfermedades y condiciones es inherente.
Los productos farmacéuticos reflejan estos retos porque tienen precios elevados. El coste del tratamiento debe reflejar el tiempo y el dinero necesarios para investigar, desarrollar, aprobar y desplegar dichos medicamentos. Los productos suelen requerir más investigación y desarrollo debido a que los pacientes o virus desarrollan tolerancia a los medicamentos. Las farmacéuticas gastan miles de millones en ensayos clínicos y lobby político durante una media de diez años antes de poder empezar a vender sus productos y, con suerte, recuperar costes. Son vilipendiados fácilmente, y a veces con razón. Sin embargo, mientras se priorice la responsabilidad ética y la sostenibilidad a largo plazo, es comprensible que las decisiones terciarias sobre la producción de medicamentos se basen en decisiones fiduciarias y no médicas.
Aunque el sistema farmacéutico tiene sus defectos, es esencial reconocer la importancia de la responsabilidad ética y un enfoque centrado en el paciente. Priorizar la salud del paciente puede conducir a mejores resultados a largo plazo, tanto médica como económicamente. Una salud bien gestionada puede reducir los costes generales de la sanidad al minimizar las visitas e intervenciones hospitalarias (Robert Wood Johnson Foundation, 2019). Enfatizar la obligación moral de las compañías farmacéuticas de priorizar el bienestar del paciente puede generar confianza y credibilidad, conduciendo a una base de clientes fieles y beneficios sostenibles. Abordar problemas de salud menos rentables pero significativos puede impulsar la innovación. Al centrarse en enfermedades desatendidas, las empresas podrían descubrir tratamientos innovadores con aplicaciones más amplias, beneficiando en última instancia tanto a los pacientes como a la empresa. Además, no deben pasarse por alto los beneficios sociales más amplios de priorizar la salud sobre el beneficio. Poblaciones más saludables contribuyen a la estabilidad económica y la productividad, creando un ciclo positivo que beneficia a todos, incluida la industria farmacéutica. Los organismos reguladores y la opinión pública están impulsando cada vez más prácticas éticas. Las empresas que adoptan estas expectativas pueden enfrentarse a menos desafíos legales y fortalecer su posicionamiento en el mercado. El sistema farmacéutico, a pesar de sus defectos, no debería cegarnos ante la innovación y la estabilidad económica que sus motivos de lucro generan, lo que finalmente resulta en una mayor calidad de vida para los pacientes.
Control de desvíos
Según la Administración para el Control de Drogas del Departamento de Justicia de EE. UU. (S.F.), las compañías farmacéuticas deben cumplir con estrictas regulaciones para rastrear sustancias controladas y prevenir desvíos ilegales. Estas empresas garantizan un «suministro adecuado e ininterrumpido para necesidades médicas, comerciales y científicas legítimas» manteniendo al mismo tiempo el cumplimiento de la supervisión de la DEA.
El mercado de drogas ilícitas ofrece principalmente alternativas sintéticas a sustancias controladas, reguladas y probadas. La promulgación de la Ley de Desvío y Tráfico Químico de 1988, la Ley de Control de Desvío Químico Doméstico de 1993 y la Ley Integral de Control de Metanfetaminas de 1996 establecieron la base de la DEA para la prevención del desvío químico (Administración para el Control de Drogas, s.f.). Sin un gran sector farmacéutico, el mercado de drogas ilícitas se convierte en un incentivo demasiado grande para los pacientes que buscan alivio del dolor. Aunque esto a menudo puede ser más barato y accesible, no existe regulación ni control de calidad por parte de la fuente. Los pacientes son susceptibles a los productos con adulterio, y la adicción no se gestiona, sino que se fomenta. Hay poca o ninguna rendición de cuentas por el origen de la mala praxis, y los procesos judiciales son largos y costosos.
Conclusión
Aunque las farmacéuticas desempeñan un papel fundamental en el avance de los tratamientos médicos y en el mantenimiento de la estabilidad económica, su priorización del beneficio sobre la salud pública sigue siendo éticamente indefendible. Uno de los argumentos más sólidos a favor de las farmacéuticas es su deber fiduciario de maximizar el valor para los accionistas. Dado el alto coste de investigación, desarrollo y aprobación regulatoria, las empresas sostienen que la rentabilidad es esencial para mantener la innovación y garantizar avances continuos en medicina. Sin embargo, esta perspectiva se desmorona cuando se analiza a través de marcos éticos.
Objetivos: Este estudio tuvo como objetivo examinar la ocurrencia de eventos adversos en entornos de atención ambulatoria y la utilización de la atención médica tras el alta, así como identificar las características de los pacientes con alto riesgo de problemas de seguridad durante la transición de la atención del hospital a sus domicilios. Además, se exploró el rendimiento de los desencadenantes ambulatorios para la detección de eventos adversos.
Diseño Estudio de cohorte retrospectivo mediante revisiones de registros médicos hospitalarios durante 6 meses posteriores al alta.
Contexto Un hospital docente terciario en Corea del Sur.
Participantes Se analizaron un total de 746 registros médicos de pacientes adultos que incluían principalmente pacientes potencialmente con alto riesgo de eventos adversos, que comprendían 5439 visitas ambulatorias.
Medida de resultado primaria Ocurrencia de eventos adversos.
Resultados
Aproximadamente el 14,2% de los pacientes experimentaron al menos un evento adverso dentro de los 6 meses posteriores al alta. Los eventos relacionados con la medicación (84,2%) y quirúrgicos/de procedimiento (13,2%) fueron comunes. La mayoría de los eventos fueron de gravedad leve y evaluados como no prevenibles.
Los pacientes que experimentaron eventos adversos tuvieron significativamente más rehospitalizaciones por todas las causas, visitas a la sala de emergencias y visitas a la clínica ambulatoria. No se encontraron diferencias en la mortalidad.
Controlando otras variables, el análisis de regresión logística múltiple mostró que los pacientes con sobrepeso (OR = 0,48, IC del 95%: 0,25 a 0,90), con enfermedades del sistema circulatorio (OR = 0,38, IC del 95%: 0,15 a 0,96) y con una Puntuación NEWS2 de Alerta Temprana 2 (NEWS2) ≥2 al alta (OR = 0,26, IC del 95%: 0,12 a 0,54) fueron menos propensos a experimentar eventos adversos.
Aquellos con ingresos a través de servicios de urgencias o centros de cirugía ambulatoria (OR = 1,98; IC del 95 %: 1,18 a 3,32), en departamentos médicos (OR = 1,93; IC del 95 %: 1,15 a 3,23), con diagnóstico de cáncer (OR = 2,03; IC del 95 %: 1,14 a 3,62) y con estancias hospitalarias más prolongadas (OR = 1,07; IC del 95 %: 1,02 a 1,11) tuvieron mayor probabilidad de experimentar eventos adversos después del alta.
Los desencadenantes ambulatorios con un rendimiento relativamente alto incluyeron «estreñimiento con narcóticos/bloqueadores de los canales de calcio», «interrupción brusca de la medicación», «erupción cutánea» y «recuento leucocitario <3000/mm³».
Conclusiones: Aproximadamente el 14% de los pacientes, principalmente pacientes de alto riesgo, experimentaron eventos adversos tras el alta, con mayor frecuencia en urgencias y reingresos por cualquier causa. Los pacientes que experimentaron eventos adversos se caracterizaron por su índice de masa corporal, tipo de vía de ingreso, servicio clínico, diagnóstico médico, duración de la estancia hospitalaria y NEWS2.
Se debe fomentar la participación de pacientes y cuidadores en la monitorización y notificación de eventos adversos para mejorar la seguridad del paciente tras el alta.
Se recomienda el uso de indicadores para detectar posibles problemas de seguridad del paciente.
Introducción
La seguridad del paciente se refiere a la prevención y reducción del riesgo de daños innecesarios para los pacientes debido a la gestión sanitaria.1A nivel mundial, aproximadamente 1 de cada 10 pacientes experimenta un evento de daño relacionado con la atención sanitaria, y la carga económica de estos eventos es considerable, estimada en aproximadamente el 15% del gasto hospitalario total a nivel mundial.2 En Corea del Sur, se han llevado a cabo esfuerzos continuos para mejorar la seguridad del paciente.3
A fecha de 2024, desde el 29 de julio de 2016, aproximadamente 109.906 eventos de seguridad del paciente, incluidos casi accidentes, han sido reportados a través del Sistema Nacional de Informes y Aprendizaje en Seguridad del Paciente.4
Además, estudios basados en revisiones de historiales médicos indican que aproximadamente entre el 7% y el 10,7% de los pacientes hospitalizados experimentan al menos un evento adverso durante su estancia.5–7 Por ello, existe una necesidad continua de iniciativas dedicadas para mejorar la seguridad del paciente. Sin embargo, falta investigación sobre la ocurrencia de eventos adversos en entornos de atención ambulatoria.
Investigaciones recientes han demostrado que entre el 2% y el 25% de los pacientes en centros de atención primaria y ambulatoria han experimentado un evento adverso.8–15
La frecuencia y el tipo de eventos adversos en entornos ambulatorios varían. Por ejemplo, un estudio anterior, basado en entrevistas con pacientes ambulatorios sin antecedentes hospitalarios en los 30 días anteriores en cuatro países latinoamericanos, encontró que la incidencia de eventos adversos fue del 2,4% durante los 42 días de seguimiento tras la visita de atención ambulatoria índice, y el 60% de estos eventos estuvieron relacionados con medicación.8
Otro estudio, que realizó una encuesta telefónica retrospectiva con usuarios de clínicas ambulatorias en Alemania, encontró que el 14% de los pacientes experimentaron problemas de seguridad del paciente, siendo la mayoría de los eventos relacionados con la historia clínica/procedimientos diagnósticos y medicación, principalmente en medicina general, ortopedia y atención de medicina interna.11
Además, los estudios han utilizado historiales médicos y desencadenantes para facilitar la detección de eventos adversos en entornos de atención primaria y ambulatoria.16–20 Sin embargo, sigue existiendo escasez de investigaciones sobre la medición y características de los eventos adversos en entornos de atención ambulatoria.18–20
En particular, el periodo de transición de atención, que incluye la transición del hospital al domicilio del paciente, se reconoce como un periodo de alto riesgo para la seguridad del paciente.21
Estudios previos encontraron que entre el 19% y el 28,7% de los pacientes tras el alta experimentaron al menos un evento adverso, y aproximadamente entre el 6% y el 50% de los eventos se consideraron prevenibles.22–25Entre los eventos posteriores al alta, los eventos relacionados con medicación fueron comunes.22–24 26Aunque se han aplicado como práctica rutinaria en hospitales la planificación del alta y los programas de cuidados transitorios para prevenir eventos adversos durante la transición y mejorar los resultados para los pacientes,27–29 se necesitan estudios adicionales, incluyendo evaluaciones de seguimiento tras el alta, para detectar los eventos adversos en entornos ambulatorios y desarrollar estrategias para mejorar la seguridad del paciente. Además, mantener la continuidad de la atención mediante un seguimiento ambulatorio post-alta a tiempo impacta significativamente en los resultados de los pacientes.30
Por ello, nuestro objetivo era (1) investigar la ocurrencia de eventos adversos en entornos de atención ambulatoria y la utilización de la atención sanitaria entre pacientes durante los 6 meses posteriores al alta hospitalaria y (2) caracterizar a los pacientes con un alto riesgo de preocupaciones de seguridad durante las transiciones de atención. Además, exploramos el desempeño de los desencadenantes ambulatorios como herramientas de cribado para detectar la aparición de eventos adversos. Los hallazgos del estudio podrían orientar el desarrollo de estrategias para mejorar la seguridad del paciente en la atención ambulatoria tras el alta.
Métodos
Diseño del estudio
Este estudio de cohorte retrospectivo incluyó revisiones de historiales médicos con seguimiento a los 6 meses. Se revisaron los historiales médicos electrónicos de los pacientes ingresados en un hospital terciario (certificado HIMSS Stage 7) desde el 1 de octubre de 2021 hasta el 31 de enero de 2022. Este estudio formó parte de un gran proyecto sobre resiliencia a la seguridad del paciente (2022–2025) financiado por la Fundación Nacional de Investigación de Corea.
Participantes del estudio y entorno
La población objetivo incluía a pacientes dados de alta del hospital a sus domicilios. La muestra fue seleccionada aleatoriamente de la población de pacientes, compuesta principalmente por pacientes con potencial alto riesgo de eventos adversos, que habían sido ingresados en el hospital Bundang de la Universidad Nacional de Seúl, Corea del Sur, entre el 1 de octubre de 2021 y el 31 de enero de 2022. El hospital de estudio cuenta con 1223 camas. Este hospital terciario dispone de historiales médicos completamente electrónicos y sistemas de códigos de barras para medicamentos (certificado HIMSS stage 7). En 2022, el número anual de pacientes hospitalizados era de 425.395 y el de pacientes ambulatorios era de 1.711.063, con un censo medio diario de pacientes ambulatorios de 6.538.
Los criterios de inclusión fueron los siguientes:
(1) pacientes de 19 años o más,
(2) con una estancia de 2 días o más y
(3) que hayan tenido al menos una visita de seguimiento en clínicas ambulatorias del hospital de estudio 6 meses después de la alta médica.
Los criterios de exclusión incluían: (1) pacientes psiquiátricos, dentales y pediátricos (refiriéndose al departamento clínico al que se admitían y daban de alta los pacientes) y
(2) aquellos dados de alta a otros hospitales o centros sanitarios, incluidas residencias de ancianos en el momento del alta índice.
Además, excluimos a pacientes con una estancia superior a 31 días para obtener una muestra más representativa de la población objetivo.
Para incluir a pacientes con mayor riesgo de problemas de seguridad durante la transición de atención del hospital a sus hogares (es decir, grupo potencialmente en riesgo), principalmente muestreamos pacientes
(1) con una Puntuación Nacional de Alerta Temprana 2 (NEWS2) de 2 o más, basada en estudios previos (es decir, grupo de riesgo 1) y (2) con medicamentos al alta que se agrupaban en las siguientes categorías: antiinfecciosos, potasio/electrolitos, insulina, narcóticos/opioides/sedantes, agentes quimioterapéuticos y heparina/anticoagulantes (APINCH); o con cinco o más medicamentos al alta (es decir, grupo de riesgo
2).31 32 En este estudio, se identificaron listas específicas de medicamentos de alto riesgo a través de revisiones de un farmacéutico en un puesto directivo en el hospital del estudio.
Se determinó que el tamaño de la muestra era aproximadamente 800 (500 para el grupo potencialmente en riesgo y 300 para el grupo general) como tamaño práctico basado en estudios similares.5 7 El análisis final incluyó datos de 746 pacientes, tras excluir a los pacientes inscritos en ensayos clínicos; aquellos dados de alta a otro hospital o residencia; menores de 19 años y aquellos que no tuvieron visitas ambulatorias tras el alta, según se identificó mediante validaciones posteriores (figura 1). Este tamaño de muestra fue apropiado para el análisis final de regresión logística múltiple con 14 variables.
Tabla 4
Utilización de la atención médica después del alta y resultados de los pacientes (n = 746)
Variable
Categoría
norte
%
Evento adverso
χ2 / Z
Valor p
Sí (n=106)
No (n=640)
norte
%
norte
%
Visita al departamento de emergencias
Sí
173
23.2
44
41.5
129
20.2
23.28
<0,001
No
573
76.8
62
58.5
511
79.8
Número de visitas a la clínica ambulatoria
Mediana (RIC)
5
(2–10)
12
(7–17)
4
(2–9)
8.84*
<0,001
Número de hospitalizaciones
0
485
65.0
46
43.4
439
68.6
37.02
<0,001
1
110
14.8
18
17.0
92
14.4
2
52
7.0
10
9.4
42
6.6
3 o superior
99
13.3
32
30.2
67
10.5
Mediana (RIC)
0
0–1
1
0–3
0
0–1
5.66*
<0,001
Experiencia de eventos adversos durante la rehospitalización†
Sí
113
43.3
29
48.3
84
41.8
0,81
0.369
No
148
56.7
31
51.7
117
58.2
Estado del paciente a los 6 meses del alta
Muerte
28
3.8
7
6.6
21
3.3
2.78
0,101‡
Supervivencia
718
96.3
99
93.4
619
96.7
*Prueba de suma de rangos de Wilcoxon; Z incluye una corrección de continuidad de 0,5.
†n=261.
‡Prueba exacta de Fisher.
Tabla 5
Resultado de regresión logística múltiple para la ocurrencia de eventos adversos
Variable
O
IC del 95%
índice de masa corporal
<18,5
0,89
0,37 a 2,16
23,0 a <25,0
0,48
0,25 a 0,90
≥25.0
0,77
0,45 a 1,30
18,5 a <23,0
Referencia
Historial de admisiones previas (=Sí)
1.17
0,62 a 2,23
Vía de ingreso (=servicio de urgencias o centro de cirugía ambulatoria)
1.98
1,18 a 3,32
Clínicas ambulatorias
Referencia
Departamento clínico (=médico)
1.93
1,15 a 3,23
Quirúrgico
Referencia
Diagnóstico médico importante
Neoplasma
2.03
1,14 a 3,62
Enfermedades del sistema circulatorio
0,38
0,15 a 0,96
enfermedades digestivas
0,48
0,15 a 1,57
enfermedades genitourinarias
1.08
0,39 a 3,02
Otros
Referencia
Tomando ≥5 medicamentos al momento del alta (=Sí)
1.04
0,94 a 1,15
NEWS2 ≥2 al alta (=Sí)
0,26
0,12 a 0,54
Puntuación del índice de comorbilidad de Charlson
1.10
0,98 a 1,24
Duración de la estancia hospitalaria
1.07
1.02 a 1.11
Este resultado se ajustó adicionalmente según la edad y el sexo de los pacientes. Prueba de bondad de ajuste de Hosmer y Lemeshow: χ² = 3,04, p = 0,932.
NEWS2, Puntuación Nacional de Alerta Temprana 2.
Discusión
Hasta donde sabemos, este estudio es el primero en examinar la ocurrencia de eventos adversos mediante el seguimiento de pacientes dados de alta, incluyendo principalmente pacientes con riesgo potencial de eventos adversos, en el ámbito ambulatorio de un hospital coreano. Identificar los desencadenantes ambulatorios tiene implicaciones importantes en el monitoreo de eventos adversos en la atención ambulatoria. Nuestros hallazgos indicaron que aproximadamente el 14% de los pacientes dados de alta en un ámbito ambulatorio experimentaron al menos un evento adverso, siendo los eventos relacionados con la medicación los más frecuentes, seguidos de los eventos quirúrgicos/de procedimientos. La mayoría de los eventos adversos fueron leves y se consideraron inevitables. Los pacientes con mayor riesgo de eventos adversos se caracterizaron por el tipo de ingreso, los servicios clínicos, los diagnósticos médicos y la duración de la estancia hospitalaria. Curiosamente, los pacientes con un valor bajo de NEWS2 al alta tuvieron mayor probabilidad de experimentar eventos adversos. Además, los pacientes con sobrepeso y aquellos con enfermedades circulatorias tuvieron menor probabilidad de experimentar eventos adversos. Estos hallazgos indican que un número considerable de pacientes experimentaron eventos adversos durante los 6 meses posteriores al alta y que los pacientes con mayor riesgo de eventos adversos deben recibir un manejo adecuado para mejorar su seguridad.
La tasa de eventos adversos en este estudio fue similar a los hallazgos de un estudio basado en entrevistas a pacientes realizado en Alemania 11 y menor que las tasas de algunos estudios. 12 17 22 Sin embargo, esta tasa fue mayor que la reportada en otros estudios. 8 15 16 Estas diferencias pueden atribuirse a las características de la muestra. Por ejemplo, un estudio previo 8 se centró en pacientes sin ingresos hospitalarios recientes o planificados, mientras que nosotros muestreamos intencionalmente a pacientes con características conocidas de alto riesgo en términos de medicamentos y signos vitales. Además, nuestra tasa de eventos fue mayor que las tasas basadas en sistemas de notificación voluntaria o datos reportados por pacientes en entornos de atención primaria. 13 14 Los pacientes con eventos adversos tuvieron más visitas a servicios de urgencias y clínicas ambulatorias y experimentaron más rehospitalizaciones por cualquier causa. Esto fue consistente con los hallazgos de estudios previos. 27–29
Con respecto a los tipos de eventos adversos, los eventos relacionados con la medicación fueron los más comunes, lo cual fue consistente con los hallazgos de estudios previos. 8 15 16 Los subtipos más frecuentes incluyeron plaquetas anormales, recuentos anormales de leucocitos y efectos secundarios gastrointestinales. Estos pueden estar relacionados con efectos secundarios posteriores a quimioterapias, ya que el 47,1% de los pacientes en nuestra muestra tenían diagnóstico médico primario de neoplasia. Además, las complicaciones quirúrgicas/de procedimiento se relacionaron con frecuencia con problemas de manejo del tubo de drenaje, como oclusión, dislocación y extubación accidental. Dichas situaciones a menudo requerían visitas al departamento de emergencias. Esto resalta la necesidad de desarrollar estrategias de afrontamiento adaptadas a los eventos de seguridad del paciente en entornos ambulatorios desde la perspectiva del paciente. Curiosamente, no se identificaron eventos pertenecientes a la categoría de «atención al paciente», incluidas caídas o úlceras por presión, en nuestro estudio. 40 Esto podría reflejar la ausencia de tales eventos o un posible subreconocimiento de estos eventos como problemas de seguridad del paciente, lo que posiblemente lleve a una falta de notificación por parte de los pacientes en entornos ambulatorios. Estos hallazgos sugieren áreas de mejora: los pacientes y sus cuidadores en el hogar deben monitorear activamente los riesgos para la seguridad del paciente, así como los eventos relacionados con la medicación. Cabe destacar que, según los datos registrados en sus historias clínicas, los pacientes a menudo suspendían la medicación al percibir posibles efectos secundarios relacionados con los fármacos (p. ej., vómitos, mareos). Además de la educación sobre el autocuidado tras el alta, se debe fomentar la participación de pacientes y cuidadores en la monitorización de la seguridad del paciente para prevenir eventos adversos y evitar el empeoramiento de las condiciones.
La mayoría de los eventos adversos en nuestro estudio fueron de gravedad leve, sin daños graves. Esto contrasta con los hallazgos de otros estudios. 12 15 Esto puede atribuirse al hecho de que los pacientes ambulatorios fueron tratados con base en atención ambulatoria sin requerir hospitalización. Por lo tanto, la mayoría fueron clasificados como de gravedad leve por definición de daño temporal sin hospitalización. Las calificaciones de prevenibilidad fueron consistentemente inferiores a 4, lo que indica baja prevenibilidad. Esto fue similar al hallazgo de un estudio previo con una tasa del 1,5% de eventos prevenibles (≥4). 12 Sin embargo, fue diferente de los hallazgos de estudios previos, lo que sugiere que entre el 42% y el 71,3% de los eventos adversos fueron prevenibles. 15 16 Varios factores pueden contribuir a esta diferencia.
En primer lugar, estudios previos que a menudo incluían metodologías basadas en entrevistas a pacientes capturaron errores de diagnóstico que se consideraban principalmente prevenibles. Por el contrario, nuestro estudio se basó en registros médicos y no se identificaron errores de diagnóstico.
En segundo lugar, el hospital del estudio es un hospital universitario terciario, lo que puede representar una prestación de atención de calidad, lo que resulta en menos eventos prevenibles.
En tercer lugar, nos centramos en los eventos adversos posteriores al alta hospitalaria en entornos ambulatorios, principalmente en pacientes de riesgo relativamente alto. Estos pacientes pueden ser propensos a eventos adversos inevitables, en lugar de prevenibles.
En cuarto lugar, consideramos que los eventos adversos se produjeron incluso cuando se registraron los comentarios de los pacientes sobre ellos. En general, se consideró que estos casos tenían baja prevenibilidad.
El riesgo de eventos adversos tras el alta se asoció con la vía de ingreso, el departamento clínico, el diagnóstico médico, la duración de la estancia hospitalaria, el IMC y el índice de masa corporal (IMC) y la escala NEWS2 al alta. Estos hallazgos coinciden con estudios previos.
En concreto, los pacientes ingresados desde urgencias o centros de cirugía ambulatoria experimentaron más eventos adversos que los ingresados desde consultas externas. El primer grupo podría tener una mayor probabilidad de encontrarse en estado crítico en comparación con el segundo.
Estas condiciones de los pacientes podrían estar relacionadas con un mayor riesgo de eventos adversos en el seguimiento ambulatorio tras el alta. Este resultado coincide con estudios previos que muestran que los pacientes ingresados de forma urgente o con cirugías de urgencia experimentaron una mayor morbilidad y mortalidad. 43 44
Los pacientes dados de alta de departamentos médicos experimentaron más eventos adversos tras el alta que los de departamentos quirúrgicos, lo que coincide con los hallazgos de un estudio previo basado en informes de pacientes que muestra que la mayoría de los eventos están relacionados con ciertos departamentos clínicos, como medicina general y medicina interna. 8
Además, los pacientes con cáncer presentaron un mayor riesgo de experimentar eventos adversos que aquellos con otros diagnósticos, probablemente debido a sus tratamientos de quimioterapia. Los pacientes con enfermedades circulatorias presentaron una menor probabilidad de experimentar problemas de seguridad. Estos hallazgos indican que las características de la enfermedad deben considerarse al planificar el alta para garantizar la seguridad durante la transición de la atención. Los pacientes con estancias hospitalarias más prolongadas experimentaron más eventos adversos tras el alta. Esto concuerda con los hallazgos de estudios previos sobre eventos adversos experimentados por pacientes hospitalizados. 5 Una estancia hospitalaria más prolongada refleja afecciones médicas más complejas, lo que puede contribuir a la aparición de eventos adversos tras el alta.
Curiosamente, los pacientes con un IMC de 23,0 a 24,9 kg/m 2 tenían menos probabilidades de experimentar eventos adversos, en comparación con aquellos con un IMC de 18,5 a 22,9 kg/m 2 . Este resultado fue diferente de los hallazgos de un estudio anterior, que encontró que los niveles de IMC >25 kg/m 2 en pacientes mayores se asociaron con menores riesgos de resultados adversos posteriores al alta de readmisión no planificada y mortalidad dentro de los 30 días. 45 Esta discrepancia podría deberse a la utilización de diferentes resultados adversos. Mientras tanto, otro estudio encontró que los niveles de IMC ≥25 kg/m 2 entre adultos de mediana edad y mayores se asociaron con mayor fragilidad. 46Considerando que la fragilidad, refiriéndose al constructo multidimensional de vulnerabilidad, 46 47 está ligada a la función física, los pacientes con niveles de IMC ligeramente más altos de 23,0–24,9 kg/m 2 , que también se consideran niveles normales dependiendo de los criterios utilizados, 48 probablemente tengan mejor función física como resultados de fuerza muscular y posteriormente experimenten menos eventos adversos que aquellos con un IMC de 18,5–22,9 kg/m 2 , bajo la condición de un menor riesgo de fragilidad. Además, muchos pacientes en nuestro estudio tenían un NEWS2 de 0–1 al alta y eran más propensos a experimentar eventos adversos. Esto podría estar relacionado con el hecho de que la puntuación se basó en los signos vitales al momento del alta y que la mayoría de los pacientes estaban estables al ser dados de alta. Esto sugiere que pueden ocurrir cambios significativos en el estado del paciente después del alta hospitalaria. Sin embargo, nuestro estudio no analizó los cambios en NEWS2 durante las visitas ambulatorias posteriores o rehospitalizaciones. Se requiere investigación futura para investigar las relaciones entre los cambios en NEWS2 y los eventos adversos después del alta.
Los desencadenantes ambulatorios mostraron un rendimiento relativamente bajo, a excepción de unos pocos desencadenantes. Entre ellos, el estreñimiento con narcóticos o bloqueadores de los canales de calcio mostró el rendimiento más alto. La erupción cutánea y la interrupción abrupta de la medicación también demostraron un valor predictivo positivo superior al 60%.Aunque tomar más de cinco medicamentos fue un desencadenante observado con frecuencia, mostró un valor predictivo positivo muy bajo. Aunque utilizamos los desencadenantes previamente validados, esto podría indicar que se deben considerar factores adicionales, como el uso regular o la duración de los medicamentos, así como diferentes valores de corte para el recuento numérico de medicamentos (p. ej., 10 o más). 49 Además, puede reflejar avances en las prácticas de seguridad de los medicamentos. En particular, no se identificaron ciertos desencadenantes, como cartas de queja o más de tres llamadas telefónicas/visitas en una semana, lo que sugiere que estos desencadenantes pueden requerir detección a través de métodos distintos a las revisiones de registros médicos. Estos hallazgos fueron diferentes a los de un informe anterior. 50
Para ciertos desencadenantes, utilizamos guías adicionales, como «RAN <1500/mm³ » junto con «recuento leucocitario <3000/mm³» . En cuanto a los desencadenantes «nivel de glucosa sérica >110 mg/dl y uso de corticosteroides sistémicos» y «hemoglobina glucosilada >6 % y uso de glucocorticoides», se consideró información adicional sobre el estado de diabetes, las tendencias de la glucemia, los valores relacionados y los cambios en la medicación. Esto resalta la necesidad de consideraciones clínicas adicionales al utilizar estos desencadenantes en la práctica clínica diaria.
En general, estos hallazgos subrayan la necesidad de esfuerzos proactivos para prevenir y reducir los posibles eventos adversos después del alta, con énfasis en la participación del paciente y el cuidador en la gestión de la atención. Los resultados sugieren que se debe aumentar la participación del paciente y la familia, el intercambio de información y la conciliación de la medicación para mejorar la seguridad del paciente en entornos de atención primaria y ambulatoria. 51 Específicamente, en la atención de seguimiento posterior a la quimioterapia, es necesario fortalecer la educación relacionada con el uso de la medicación, empoderar a los pacientes para que respondan adecuadamente e informar cualquier problema de seguridad o lesiones que se sospechen o que ocurran de manera oportuna.
Se requiere más investigación para garantizar que estos esfuerzos se implementen de manera efectiva en entornos de atención de transición. En particular, para los problemas de seguridad del paciente relacionados con los resultados de laboratorio, se debe educar a los pacientes y cuidadores sobre la importancia de la monitorización continua y se les debe alentar a participar en las pruebas de laboratorio relacionadas. Además, la monitorización de los síntomas relacionados puede ayudar a mitigar otros efectos negativos.
Limitaciones del estudio
Este estudio presenta algunas limitaciones. En primer lugar, la población del estudio estuvo compuesta por pacientes dados de alta de un único hospital universitario de tercer nivel, con una gran proporción de pacientes a quienes se les prescribieron principalmente medicamentos de alto riesgo, como fármacos APINCH, que tomaban múltiples medicamentos o que tenían una puntuación NEWS2 ≥2 al alta. Se incluyeron únicamente pacientes con al menos una visita de seguimiento en las clínicas ambulatorias del hospital del estudio en los 6 meses posteriores al alta, excluyendo a aquellos transferidos a otros hospitales o centros de salud, incluidas las residencias de ancianos. En consecuencia, el perfil del paciente puede diferir del de la población general de alta, lo que limita la generalización de nuestros hallazgos. En segundo lugar, puede haber limitaciones relacionadas con los datos registrados. Si bien el hospital del estudio, como hospital universitario, generalmente mantiene registros médicos de alta calidad, documentar la información, incluidos los comentarios de los pacientes durante las visitas ambulatorias, puede ser difícil debido a las limitaciones de tiempo. Esto implica que los eventos adversos experimentados por los pacientes podrían haber estado subdocumentados. Las características del profesional sanitario y del paciente también pueden influir en la integridad de los registros médicos y la notificación de eventos adversos. En tercer lugar, en este estudio de cohorte retrospectivo, no se registraron todos los eventos adversos experimentados por los pacientes, especialmente cuando recibieron seguimiento en otras instituciones médicas antes de regresar al hospital del estudio para recibir tratamiento posterior. Además, los eventos adversos se evaluaron exclusivamente dentro de un período de seguimiento de 6 meses, independientemente del tiempo transcurrido hasta el evento adverso o la fecha de reingreso, ya que estos no fueron el objetivo de nuestro estudio. Además, no se incluyeron los resultados notificados por los pacientes, como la calidad de vida o la continuidad de la atención, al evaluar la seguridad del paciente.
A pesar de estas limitaciones, este estudio contribuye al conocimiento actual como investigación basada en historias clínicas durante 6 meses, lo que proporciona perspectivas distintivas basadas en la documentación médica de eventos adversos y resultados de laboratorio. Sugerimos estudios futuros que incluyan las afecciones de seguimiento reportadas por los pacientes a lo largo del tiempo, junto con la consideración del tiempo transcurrido hasta el reingreso o el evento adverso, para comprender mejor la ocurrencia de eventos adversos tras el alta y la evolución de los pacientes.
Conclusión
Aproximadamente el 14% de los pacientes —principalmente aquellos con mayor riesgo de eventos adversos— experimentaron al menos un evento adverso en los 6 meses posteriores al alta, la mayoría de los cuales fueron leves y con baja prevenibilidad. Los pacientes con al menos un evento adverso se caracterizaron por su IMC, servicio clínico, vía de ingreso, diagnóstico médico, duración de la estancia hospitalaria y NEWS2 al alta. Estos factores deben considerarse en la atención de transición para mejorar la seguridad del paciente tras el alta.
Nuestros hallazgos indican que la participación activa de pacientes y cuidadores es esencial para la planificación del alta y la atención de transición, así como para monitorear y reportar la ocurrencia de eventos de seguridad. Para mitigar un mayor deterioro o daño causado por eventos de seguridad del paciente, recomendamos monitorear a los pacientes con mayor riesgo de problemas de seguridad del paciente utilizando los desencadenantes ambulatorios empleados en este estudio.
También se necesitan estudios adicionales para evaluar la sensibilidad de los desencadenantes ambulatorios en diferentes entornos ambulatorios, más allá de los hospitales, incluyendo las clínicas de atención primaria.
El acelerado crecimiento de la población mundial durante los últimos siglos está llegando a su fin, dando lugar a un fenómeno de disminución global de las tasas de fertilidad. Este cambio, que afecta especialmente a naciones altamente industrializadas como China y las denominadas economías tigre del Sudeste Asiático, tendrá profundas ramificaciones socioeconómicas, geopolíticas y ambientales. Comprender las causas y consecuencias de este fenómeno requiere de un enfoque multidisciplinario que abarque factores sociales, económicos, ambientales y biológicos. A corto plazo, los factores socioeconómicos, en particular la urbanización y el retraso en la maternidad, son importantes impulsores de la reducción de la fertilidad. Paralelamente, factores relacionados con el estilo de vida, como la obesidad y la presencia de numerosos tóxicos reproductivos en el medio ambiente, como contaminantes atmosféricos, nanoplásticos y radiación electromagnética, están comprometiendo gravemente la salud reproductiva. A largo plazo, se plantea la hipótesis de que la reducción del tamaño de la familia que acompaña a la transición demográfica disminuirá la presión selectiva sobre los genes de alta fertilidad, lo que conducirá a una pérdida progresiva de la fecundidad humana. Paradójicamente, la adopción a gran escala de tecnologías de reproducción asistida también puede contribuir a dicha pérdida de fecundidad al fomentar la retención de genotipos de baja fertilidad en la población. Dado que la disminución de la tasa de fertilidad que acompaña a la transición demográfica parece ser omnipresente, las implicaciones para la salud pública de nuestra especie son potencialmente devastadoras.
Factores Determinantes del Declive de la Fertilidad Global
Los cambios en el tamaño de la población humana tienen implicaciones obvias para el estado ambiental de nuestro planeta, el crecimiento económico de las naciones que lo constituyen, así como la salud y el bienestar de las sociedades en las que vivimos. Los factores que impactan la dinámica de la población humana son complejos e involucran una intrincada interacción de fuerzas sociales, económicas, ambientales y biológicas. Debido a esta complejidad, predecir la tasa y dirección del cambio de la población humana siempre ha presentado un desafío difícil y ha estado sumido en la controversia. Las proyecciones actuales de la ONU para el futuro (Naciones Unidas 2022), asumen que todas las naciones finalmente convergen y estabilizan sus poblaciones en una tasa de fecundidad total (TGF; definida como el número total de niños nacidos por mujer en una vida reproductiva asumiendo las tasas de fecundidad específicas por edad actuales) justo por debajo del nivel de reemplazo, que se aproxima a 2,1 niños por mujer. La TFR en la que se predice que la población se estabilizará ha variado con el paso del tiempo y la fuente de la predicción, pero las proyecciones recientes sugieren un valor de sub-reemplazo de 1.66-1.75 para 2100.
Historia.
Se tardó desde el origen de nuestra especie hasta el año 1 d. C. para alcanzar una población mundial de 150 a 200 millones. Nuestra población creció lentamente con el tiempo, pero se estancó en 1300 cuando la peste negra se cobró su peaje mortal en Asia y Europa. De nuevo en 1600, la Guerra de los Treinta Años en Alemania y el fin de la dinastía Ming en China provocaron una reducción momentánea en nuestra tasa de crecimiento poblacional. En 1850, la tasa de crecimiento poblacional mundial se desaceleró de nuevo, posiblemente debido a la rebelión Taiping en China, que dejó hasta 70 millones de muertos. Finalmente, la Primera Guerra Mundial y la pandemia de gripe que le siguió causaron 66 millones de muertes y ralentizaron brevemente la tasa de crecimiento poblacional entre 1914 y 1919, mientras que la Segunda Guerra Mundial causó otros 70 millones de almas. Sin embargo, estos fueron meros obstáculos en nuestro camino hacia la ascensión global. Una vez que aprendimos a aprovechar la energía contenida en los combustibles fósiles y comprendimos la importancia de la atención primaria de salud para controlar la mortalidad infantil, no hubo forma de detenernos. Para 1800, el mundo había alcanzado una población de 1.000 millones y, a partir de entonces, se disparó hacia arriba, logrando el segundo billón en solo 130 años, el tercer billón en 30 años (1960), el cuarto billón en 15 años (1974) y el quinto billón en solo 13 años (1987).
Una estadística asombrosa es que en la década de 1970, cuando el libro de Paul Ehrlich, «La bomba demográfica», nos estaba abriendo los ojos a las posibles consecuencias del crecimiento demográfico desenfrenado, había aproximadamente la mitad de personas en el planeta Tierra que hoy (3.800 millones en 1971, en comparación con 7.800 millones en la actualidad). Claramente, el mensaje de Ehrlich ganó muy poca tracción política o social. La población mundial ha seguido creciendo sin cesar y nuestros intentos de detener esta inundación con todo, desde medicaciones anticonceptivas hasta programas de esterilización masiva llevados a cabo por gobiernos ansiosos, han fracasado, en esencia. A pesar del fracaso de estos enfoques de arriba hacia abajo para controlar la fertilidad, datos recientes sugieren el surgimiento progresivo de un nuevo estado de cosas. Después del período de posguerra de rápido crecimiento demográfico capturado por Ehrlich, las tasas de crecimiento demográfico comenzaron a disminuir en la década de 1960 y se predice que se volverán negativas a finales de este siglo ( 7 ). Tal cambio en la dinámica demográfica ha sido inducido por una reducción repentina en la tasa de fertilidad que ha estado en curso durante el último medio siglo y está estrechamente correlacionada con el aumento simultáneo de la prosperidad mundial, así como las fuerzas culturales, sociales y económicas asociadas con el desarrollo de la sociedad moderna.
Aitken RJ (2024) What is driving the global decline of human fertility? Need for a multidisciplinary approach to the underlying mechanisms. Front. Reprod. Health 6:1364352. doi: 10.3389/frph.2024.1364352
Factores Socioeconómicos y Culturales
En el corto plazo, los principales impulsores de la reducción de la fertilidad están vinculados al desarrollo socioeconómico: la urbanización, el retraso en la maternidad, el incremento de la educación y la participación de la mujer en el mercado laboral. Estos procesos, característicos de sociedades modernas y prósperas, llevan a que las mujeres posterguen la formación de una familia para priorizar su educación y carrera profesional. Además, la redefinición del “tamaño ideal de la familia” y la búsqueda de autorrealización personal han disminuido el deseo de tener múltiples hijos, mientras que el individualismo y la pérdida de peso de la religión en la vida cotidiana han facilitado la aceptación social de la falta de hijos.
Asimismo, la urbanización ofrece distracciones, oportunidades laborales y acceso a anticonceptivos, pero también incrementa los costos económicos y espaciales de la crianza, desincentivando la procreación. El auge del secularismo, los cambios en las actitudes hacia el matrimonio y la mayor aceptación de la diversidad sexual refuerzan la baja fertilidad como norma socializada en las grandes ciudades.
Cualquier fuerza que contrarreste la fertilidad humana, está estrechamente vinculada a la prosperidad global y a los cambios socioeconómicos que acompañan la generación de economías industriales avanzadas. Se sabe desde hace tiempo que un mayor desarrollo socioeconómico impulsa una transición demográfica caracterizada por reducciones en la mortalidad infantil y, posteriormente, en la tasa de fecundidad total (TFR). Por supuesto, el mundo está compuesto por muchas sociedades y culturas diferentes, cada una de las cuales generará su propia respuesta a la prosperidad. Esto hace que generalizar el impacto de los factores sociales en el crecimiento poblacional sea extremadamente complejo. Sin embargo, también debemos reconocer que estamos presenciando un descenso global de las tasas de fecundidad. Todos los países parecen verse afectados por este fenómeno, independientemente de su cultura, credo o nivel de desarrollo. Por lo tanto, si bien las diferencias culturales son claramente importantes para matizar los cambios en la TFR a nivel nacional, existen otros factores poderosos que operan sobre la fecundidad que trascienden las fronteras culturales y están induciendo un cambio a nivel mundial en nuestra capacidad o disposición para reproducirnos.
Retraso en la maternidad
Uno de los sellos distintivos de una sociedad civilizada avanzada comprometida con la igualdad de género es la educación de las mujeres y su ingreso al lugar de trabajo moderno. Cada vez más, las mujeres trabajan largas horas fuera de casa y, en las economías más avanzadas, ingresan a ocupaciones como medicina, derecho o ingeniería que requieren años de capacitación antesde que alcancen las calificaciones profesionales necesarias para ingresar a la fuerza laboral. Una consecuencia importante de esta tendencia es que las mujeres ahora dejan hasta los 30 años para iniciar una familia en la mayoría de las sociedades modernas posteriores a la transición . Este retraso en el establecimiento de una familia mejora los logros educativos de las mujeres y avanza sus perspectivas de empleo en el lugar de trabajo. Sin embargo, también crea un problema importante porque entra en conflicto con nuestra biología básica.
Somos una especie inusual en el sentido de que nuestra capacidad de reproducción se pierde en la mediana edad debido a una disminución precipitada de la fertilidad femenina. Esta disminución se asocia con una pérdida del potencial de desarrollo por parte del ovocito que ocurre entre los 35 y los 42 años. Como resultado, el retraso en formar una familia restringe seriamente la cantidad de tiempo disponible para tener hijos. Esto contrasta dramáticamente con nuestros antepasados cazadores-recolectores que habrían tenido su primer hijo cuando tenían alrededor de 18-19 años de edad, cuando las mujeres son más fértiles.
Otro elemento social en esta ecuación de infertilidad es que a las mujeres educadas les resulta cada vez más difícil seleccionar una pareja que cumpla con sus expectativas. Las mujeres educadas buscan parejas que sean al menos tan exitosas profesional y educativamente como ellas. Dado que la proporción de mujeres a hombres en la educación terciaria se está volviendo más positiva, hay una creciente escasez de hombres entre los miembros educados de la sociedad que podrían ser adecuados para establecer una relación a largo plazo y formar una familia. Esto, a su vez, impulsa a las mujeres hacia carreras más exigentes que refuerzan su reticencia a formar una familia. La creciente tendencia de que la pareja femenina tenga un nivel educativo más alto que el masculino se conoce como hipogamia. No es sorprendente que se haya descubierto que estas parejas hipógamas exhiben una menor fertilidad que sus contrapartes homógamas (ambos miembros con el mismo nivel educativo) o hipergámicas (pareja masculina con un nivel educativo más alto), aunque este efecto es más evidente en algunos países (Hong Kong, Bulgaria, Austria, Bélgica) que en otros (Francia) .
Políticas Gubernamentales y Anticoncepción
Las políticas estatales han buscado incidir en la fertilidad, con resultados limitados. Por ejemplo, la política del hijo único en China redujo el impulso demográfico, pero la tendencia a la baja en la tasa de fecundidad comenzó antes de su implementación. Medidas como el aumento de beneficios económicos, la provisión de guarderías o la flexibilización laboral han tenido efectos modestos en la recuperación de las tasas de natalidad. La disponibilidad de anticonceptivos, si bien correlacionada con la baja fertilidad, no es el factor causal principal, sino un facilitador de decisiones personales en contextos de prosperidad y autonomía femenina.
Aitken RJ (2024) What is driving the global decline of human fertility? Need for a multidisciplinary approach to the underlying mechanisms. Front. Reprod. Health 6:1364352. doi: 10.3389/frph.2024.1364352
Factores Ambientales y de Estilo de Vida
El deterioro ambiental y los cambios de estilo de vida propios de la modernidad —como la obesidad, la exposición a tóxicos ambientales (contaminantes atmosféricos, plásticos, radiación electromagnética), el sedentarismo y el tabaquismo— están afectando la salud reproductiva, tanto masculina como femenina. La disminución global de la producción de espermatozoides y el aumento del cáncer testicular son ejemplos de cómo los factores ambientales asociados al desarrollo económico pueden impactar la capacidad reproductiva.
Determinantes Biológicos y Genéticos
La transición demográfica implica una reducción en la presión evolutiva por la alta fecundidad, lo que podría llevar, a largo plazo, a la acumulación de genotipos asociados a baja fertilidad en la población. Esto se ve acentuado por la generalización de las técnicas de reproducción asistida, que permiten la transmisión de genes de baja fertilidad a futuras generaciones.
Consecuencias Socioeconómicas y Demográficas
La baja fertilidad y la despoblación resultante presentan desafíos sustanciales: menor cantidad de trabajadores, científicos e innovadores, envejecimiento acelerado de la población, aumento de la carga fiscal y de pensiones, y presión sobre los sistemas de salud y cuidado social. Si bien la disminución de la población podría reducir la presión ambiental y liberar recursos para inversión en tecnología y capital humano, también puede llevar al estancamiento económico y a la pérdida de dinamismo social.
La inmigración ha sido utilizada por algunos países para compensar la baja fertilidad, pero su eficacia es limitada en el largo plazo, ya que la tendencia descendente de la fertilidad es global y los hijos de inmigrantes tienden a adoptar los patrones reproductivos del país de destino.
Limitaciones de las Políticas Pronatalistas
Los intentos estatales de revertir la baja fertilidad a través de incentivos económicos, beneficios fiscales, servicios de cuidado infantil y políticas de conciliación laboral han mostrado resultados poco satisfactorios. Corea del Sur, Japón y los países nórdicos han invertido recursos considerables en estas estrategias sin lograr recuperar tasas de natalidad superiores al nivel de reemplazo. Además, algunas políticas pueden tener efectos indeseados en la salud pública o en la equidad de género.
Oportunidades y Perspectivas Futuras
El descenso de la fertilidad también ofrece oportunidades: un menor número de niños permite reasignar recursos a educación y desarrollo tecnológico, fomenta la participación femenina en la fuerza laboral y puede mejorar la calidad de vida. El desafío está en adaptar los sistemas económicos y sociales a una nueva realidad: invertir en salud y educación, promover la innovación y aprovechar las ventajas de la digitalización, la automatización y la inteligencia artificial.
La respuesta a los cambios demográficos debe evitar caer en discursos nacionalistas o en políticas coercitivas, y centrarse en garantizar la equidad, la salud y la sostenibilidad. La longevidad y el envejecimiento poblacional requieren una mentalidad de envejecimiento saludable, inversión en medicina geriátrica y la promoción de ambientes laborales inclusivos para todas las edades. El futuro dependerá de la capacidad de los gobiernos y las sociedades para adaptarse y gestionar estos procesos de manera informada y ética.
Conclusión
La caída global de la fertilidad es el eje central de una transición demográfica inédita, con desafíos y oportunidades en múltiples dimensiones. Si bien la despoblación y el envejecimiento plantean serios retos para la sostenibilidad económica y social, también abren la puerta a modelos de desarrollo más equitativos, sostenibles y orientados a la calidad de vida. La clave radica en la adaptación y la conciencia global sobre los factores que determinan la fertilidad y la estructura poblacional, así como en la construcción de políticas públicas basadas en la evidencia y el respeto a la libertad individual.
¿Cuál es entonces la respuesta adecuada?
Gran parte de la retórica sobre el cambio demográfico está atravesada por un sentimiento implícito o explícito en contra del envejecimiento. Las personas mayores no pueden considerarse simplemente una carga para la economía. Los gobiernos deben adoptar una mentalidad de envejecimiento saludable; Las personas mayores físicamente más aptas pueden trabajar más tiempo y tienen una menor necesidad de servicios de salud y atención social. La medicina geriátrica y de rehabilitación necesita inversión. El acceso a los servicios para adultos mayores debe mejorarse, incluidos aquellos centrados en la prevención y la promoción de la salud. Los avances tecnológicos y la inteligencia artificial prometen mejorar las capacidades de las personas mayores y fomentar la innovación y el desarrollo. Relajar políticas migratorias restrictivas también aumentaría el número de jóvenes adultos en países con una plantilla en disminución.
Independientemente de las tasas de fertilidad y los cambios demográficos, los países deberían seguir mejorando las asignaciones por hijos, proporcionar guarderías subvencionadas de alta calidad, motivar a los padres a participar por igual en el bienestar de sus hijos y desarrollar lugares de trabajo justos e igualitarios para quienes eligen tener hijos. Lo que debe evitarse es la promoción de políticas ineficaces que alimenten tanto el nacionalismo dañino como la retrocesa de avances arduamente logrados en equidad de género y salud de las mujeres.
En esta revisión multiprofesional, proporcionaremos el conocimiento profundo necesario para trabajar en el creciente campo del tratamiento de la obesidad. La prevalencia de la obesidad se ha duplicado en adultos y se ha cuadruplicado en niños en las últimas tres décadas.El tratamiento más común ofrecido ha sido el cambio de estilo de vida, con un efecto moderado o escaso a largo plazo. Recientemente, se han puesto a disposición nuevas opciones de tratamiento que mejoran la pérdida de peso. Sin embargo, la atención a largo plazo no se limita a la pérdida de peso, sino que también busca mejorar la salud y el bienestar general. En la era de la medicina personalizada, tenemos la obligación de adaptar el tratamiento en estrecha colaboración con nuestros pacientes. El enfoque principal de esta revisión son los nuevos tratamientos farmacológicos y la cirugía metabólica moderna, con orientación práctica sobre qué considerar al seleccionar y guiar a los pacientes y qué incluir en el seguimiento. Además, abordamos desafíos clínicos comunes, como los pacientes con trastornos alimentarios o problemas de salud mental concurrentes, y el tratamiento en adultos mayores. También ofrecemos recomendaciones sobre cómo abordar la obesidad de forma no estigmatizante para reducir el estigma asociado al peso durante el tratamiento. Finalmente, presentamos seis microcasos: tratamiento de la obesidad en personas con trastornos neuropsiquiátricos y/o discapacidad intelectual; tratamiento de la obesidad en el paciente que no responde y que “lo ha intentado todo”; e hipoglucemia, dolor abdominal y recuperación de peso después de la cirugía metabólica, para destacar problemas comunes en el tratamiento de pérdida de peso y brindar sugerencias de tratamiento personalizadas.
Resumen gráfico
Introducción
Una de cada ocho personas en el mundo vive con obesidad, es decir, casi mil millones de personas en 2022 [ 1 ]. De 1990 a 2022, la prevalencia de la obesidad, definida por un índice de masa corporal (IMC) de 30 kg/m 2 o superior, se duplicó en adultos mayores y se cuadriplicó en niños y adolescentes en edad escolar [ 1 ]. La obesidad grave (IMC > 35 kg/m 2 ) sigue aumentando, especialmente en mujeres [ 2 ].
Aunque la obesidad no es una condición que ponga en peligro la vida de inmediato, puede afectar la calidad de vida [ 3 ], reducir la esperanza de vida y dar lugar a comorbilidades como enfermedades cardiovasculares y diabetes tipo 2 [ 4 ].
Las opciones de tratamiento del estilo de vida han sido en gran medida infructuosas, dejando a las personas que viven con obesidad a una lucha de por vida. Últimamente, los avances en la ciencia básica en farmacoterapia han llevado a nuevos conocimientos sobre el papel del cerebro para regular el peso. Aunque la susceptibilidad genética difiere, es bien sabido que la dieta y la actividad física influyen en el equilibrio energético, lo que convierte a esos comportamientos en el objetivo obvio para la mejora del estilo de vida. Sin embargo, el hambre y la recompensa a menudo anulan la capacidad de tomar decisiones informadas que podrían conducir a un cambio de estilo de vida sostenible para las personas afectadas por la obesidad.
La obesidad es una enfermedad heterogénea y no existen predictores bien establecidos de la respuesta a las intervenciones para bajar de peso. Una pérdida de peso >5% en los primeros 3 meses es actualmente nuestro mejor predictor de pérdida de peso a largo plazo [ 5 , 6 ]. En la era de la atención personalizada, la elección entre intervenciones fundamentalmente diferentes, como la farmacoterapia y la cirugía metabólica, debe basarse en las características individuales de cada paciente. La mayoría de los pacientes probablemente necesitarán varias intervenciones o una combinación de ellas a lo largo de su vida.
Esta revisión multiprofesional sobre el tratamiento personalizado de la obesidad presentará las ventajas, desventajas y riesgos de los tratamientos actuales para bajar de peso, ofreciendo consejos prácticos para recomendar el método más adecuado para el control de peso a largo plazo en cada paciente. También presentaremos seis microcasos, analizando con más detalle diferentes soluciones a diversos problemas comunes en el tratamiento para bajar de peso.
Opciones de tratamiento
La selección del tratamiento debe realizarse de forma cuidadosa y personalizada, preferiblemente después de la evaluación por equipos multiprofesionales.
Aunque el IMC es una medida imprecisa, especialmente en la medicina personalizada, no puede descartarse en el proceso de toma de decisiones. Además, la mayoría de los programas de tratamiento se basan en el IMC, aunque los valores de corte para los diferentes tratamientos puedan variar entre países y poblaciones [ 7 ].
En general, el IMC, la gravedad y el número de comorbilidades, la edad, el cumplimiento del paciente y el riesgo de desnutrición, junto con la eficacia general, influyen en la elección del método de tratamiento en el tratamiento moderno de la obesidad Fig. 1 .
Factores generales que influyen en la elección del tratamiento moderno para la obesidad, es decir, modificaciones del estilo de vida, farmacoterapia y cirugía metabólica en general, incluyendo la eficacia a largo plazo. El ancho de la barra indica un mayor cumplimiento del criterio. IMC: índice de masa corporal.
Tratamiento del estilo de vida
Tradicionalmente, el punto de partida para todo tratamiento de la obesidad ha sido el cambio de estilo de vida, cuyo objetivo es reducir la ingesta energética y aumentar el gasto energético, lo que resulta en un balance energético negativo. En términos generales, esto requiere modificar los hábitos alimentarios y la actividad física, así como prestar atención a otros aspectos del estilo de vida, como el sueño y el estrés. Sin embargo, simplemente ofrecer consejos sencillos como «comer más verduras» y «hacer más ejercicio» no es efectivo e incluso puede ser contraproducente [ 8 ]. El factor más importante para el éxito suele ser un programa bien definido y estructurado con un seguimiento estrecho.
Una dieta saludable basada en la evidencia incluye una variedad de alimentos con porciones diarias de frutas y verduras, una estructura regular de comidas con una distribución uniforme a lo largo del día y alimentos menos densos en energía como alternativas bajas en grasa y productos integrales, así como elegir agua en lugar de bebidas azucaradas y jugos de fruta [ 9 , 10 ]. Aumentar gradualmente la actividad física de sedentaria a cualquier tipo de actividad tiene efectos beneficiosos para la salud, mientras que las actividades altamente intensivas son superiores para la salud cardiovascular y la pérdida de peso [ 11 ]. Sin embargo, un enfoque centrado en la persona es fundamental para guiar hacia objetivos realistas. Un aumento sutil en la actividad diaria puede ser un buen punto de partida para un estilo de vida saludable para una persona con un IMC moderadamente alto y un estilo de vida sedentario, aunque podría no conducir a una pérdida de peso importante.
Es necesario abordar otros factores psicosociales, como el estrés y la salud mental, ya que pueden influir en la capacidad de lograr cambios significativos en el estilo de vida. Dado que el consumo excesivo de alcohol puede provocar aumento de peso [ 12 ], es fundamental abordarlo primero. La farmacoterapia para trastornos del estado de ánimo, los agentes para el sueño, la insulina, los glucocorticoides sistémicos y las terapias para el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) pueden provocar aumento de peso y alteraciones en el perfil metabólico [ 13 ]. Una revisión exhaustiva de la medicación existente y la colaboración con otros especialistas para optimizar la lista de medicamentos, con el objetivo de minimizar su potencial de contribuir al aumento de peso, pueden ser beneficiosas.
Además, para perder peso con éxito o mantenerlo, a menudo se necesita apoyo como estrategias de resolución de problemas, establecer subobjetivos realistas, identificar obstáculos y oportunidades para superarlos, así como crear un plan y programar seguimientos regulares [ 14 ]. Al mismo tiempo, es importante tener expectativas realistas sobre la eficacia del tratamiento del estilo de vida. El tratamiento conductual puede tener éxito si comienza temprano en la vida, pero su efecto disminuye con la edad [ 15 ]. Los resultados favorables a largo plazo del tratamiento conductual en adolescentes están notoriamente ausentes. En general, el impacto en la pérdida de peso basado en cambios en los hábitos de vida es modesto, incluso cuando se implementa bien. En individuos con vulnerabilidad genética al aumento de peso, la trayectoria normal es aumentar de peso.
Para muchas personas con obesidad, el hambre es un factor omnipresente. Esto dificulta los cambios en el estilo de vida y el mantenimiento del peso. Hoy en día, opciones de tratamiento como el tratamiento farmacológico y la cirugía metabólica, dirigidas al hambre y la saciedad, han abierto nuevas posibilidades para la medicina personalizada. Por ello, ofreceremos una visión general de estas dos opciones y presentaremos recomendaciones sobre cómo personalizarlas.
Tratamiento farmacológico
La decisión de iniciar tratamiento farmacológico siempre se basa en el criterio clínico. Las directrices de la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos y el Colegio Americano de Endocrinología [ 16 ] sugieren iniciar tratamiento farmacológico como complemento al tratamiento del estilo de vida en las siguientes situaciones: (a) sin complicaciones relacionadas con el peso, pero con aumento progresivo de peso; (b) complicaciones relacionadas con el peso de leves a moderadas, cuando el tratamiento del estilo de vida no produjo una mejoría clínica de las complicaciones relacionadas con el peso o cuando se produce una recuperación de peso tras una pérdida de peso exitosa; y (c) complicaciones graves relacionadas con el peso.
Las pautas de práctica clínica de la Academia Estadounidense de Pediatría establecen que a los adolescentes a partir de los 12 años se les debe ofrecer tratamiento farmacológico como complemento al tratamiento del estilo de vida [ 17 ]. La farmacoterapia se puede ofrecer a partir de los ocho años en condiciones específicas [ 17 ].
Existe una amplia gama de opciones de tratamiento farmacológico, y pronto habrá más. Esta presentación se centrará en las opciones de tratamiento disponibles en la mayoría de los países.
Orlistat
El orlistat, un inhibidor de la lipasa gástrica y pancreática, se introdujo en el mercado en la década de los noventa. Mediante la inactivación de la lipasa, solo se absorbe el 70 % de la grasa ingerida [ 18 ] y el resto se excreta en forma de diarrea oleosa. Tras un año de tratamiento con orlistat y una dieta baja en energía, se puede esperar una reducción de peso del 10,2 %, es decir, un 4,1 % más que con placebo y dieta en adultos [ 19 ]. Sin embargo, según la experiencia clínica, los pacientes bien informados, que utilizan orlistat para detectar productos grasos en la vida diaria y los evitan o los sustituyen por alternativas bajas en grasa, pueden tener un efecto tres veces mejor que el demostrado en los estudios.
La duración del tratamiento con orlistat es ilimitada. También puede usarse de forma intermitente, por ejemplo, los fines de semana o como medida de precaución para limitarse a las alternativas de bajo contenido energético cuando se prevén alimentos de alto contenido energético. Orlistat también puede combinarse con otros medicamentos contra la obesidad para favorecer la pérdida de peso o como apoyo para mantener una pérdida de peso satisfactoria.
Naltrexona-bupropión
La naltrexona-bupropión media su efecto al afectar el control central del apetito a través del antagonista del receptor opioide naltrexona y al disminuir la sensación de recompensa al comer a través del inhibidor de la recaptación de noradrenalina bupropión. Juntos, modulan el estado de ánimo, el apetito y los antojos. Se ha demostrado una reducción de peso del 6,1 % después de 12 meses de tratamiento, un 4,8 % mejor que el placebo [ 20 ]. La naltrexona-bupropión puede ser una alternativa cuando la obesidad se asocia a un estilo de alimentación patológico, como atracones, picoteos, comidas nocturnas, hiperfagia, consumo de dulces y antojos de carbohidratos [ 21 ].
Fentermina-topiramato
La combinación de fentermina y topiramato ha demostrado una reducción de peso del 10,9 %, es decir, una pérdida de peso un 9,3 % superior a la del placebo tras 12 meses de tratamiento [ 22 ]. El clorhidrato de fentermina fue aprobado por la FDA en 1959. Estimula la liberación hipotalámica de noradrenalina, que afecta al control central del apetito. El topiramato, utilizado para el tratamiento de la epilepsia y la prevención de la migraña, también ha demostrado producir pérdida de peso. Experimentos con animales sugieren que los mecanismos son la disminución de la ingesta de energía, el aumento del gasto energético y la disminución de la eficiencia energética [ 23 ]. Puede utilizarse a partir de los 16 años.
Agonistas de los receptores GLP-1 y GIP
El péptido similar al glucagón-1 (GLP-1) es una hormona incretina liberada por las células enteroendocrinas intestinales en respuesta a la ingesta de alimentos [ 24 ]. Los agonistas del receptor GLP-1 imitan este efecto mediante dos vías diferentes. El efecto principal es el aumento de la sensación de saciedad y la reducción del hambre, mientras que el efecto periférico contribuye a un tránsito gastrointestinal más lento, la disminución de la presión arterial y el aumento de la secreción de insulina. Los agonistas del receptor GLP-1 están disponibles actualmente en inyecciones subcutáneas diarias (liraglutida) o semanales (semaglutida) y están aprobados a partir de los 12 años de edad.
En adultos, se puede esperar una pérdida de peso del 8% con un tratamiento con liraglutida que dure 12 meses, un 5,4% mejor que el placebo [ 25 ], mientras que los adolescentes durante un ensayo de 56 semanas tuvieron una pérdida de peso media del 3,3%. Los adolescentes asignados aleatoriamente a placebo aumentaron su peso en un 2,2% durante el mismo tiempo [ 26 ]. La semaglutida ha demostrado una pérdida de peso del 15,5% en adolescentes y una reducción de peso del 12,5% en adultos después de 68 semanas de tratamiento [ 27 , 28 ]. Ambas sustancias tienen efectos cardiovasculares beneficiosos [ 29 , 30 ]. La semaglutida redujo el riesgo de eventos cardiovasculares en una gran población de pacientes con obesidad sin diabetes tipo 2 [ 30 ] y redujo los síntomas en pacientes con insuficiencia cardíaca al tiempo que lograban la pérdida de peso [ 31 ]. Las personas con diabetes tipo 2, prediabetes, síndrome metabólico, un riesgo potencial de eventos cardiovasculares futuros o un bajo grado de saciedad después de una comida deben tener prioridad para los agonistas del receptor GLP-1.
Los niveles bajos de GLP-1 tras la cirugía metabólica son un factor biológico que parece estar asociado con una pérdida de peso deficiente y una recuperación de peso después de la cirugía. El tratamiento adyuvante con análogos de GLP-1 puede devolver la sensación de recién operado y se ha demostrado que proporciona una pérdida de peso clínicamente eficaz en pacientes con escasa pérdida de peso tras la cirugía [ 32 , 33 ].
La tirzepatida es un agonista dual del receptor GLP-1 y del péptido insulinotrópico dependiente de la glucosa (GIP). Si bien el GIP tiene varios efectos periféricos, se considera que el efecto central sobre la ingesta energética es el más importante [ 34 ]. Las inyecciones semanales de tirzepatida resultaron en una reducción de peso del 20,9 %, en comparación con el 3,2 % del grupo placebo después de 72 semanas [ 35 ].
Opciones de tratamiento en la obesidad monogenética
Han surgido dos nuevas opciones de tratamiento para pacientes con causas monogenéticas de obesidad, con hiperfagia no controlada y aparición temprana de obesidad severa [ 36 , 37 ]. En primer lugar, la metreleptina, un análogo de leptina recombinante, es una opción de tratamiento para pacientes con deficiencia congénita de leptina. Normaliza el peso y el apetito [ 37 ]. En segundo lugar, la setmelanotida, un agonista peptídico del receptor de melanocortina 4 (MC4R), se puede utilizar en pacientes con variantes genéticas del receptor MC4R. Al afectar la vía MC4R, se logra una función normalizada del apetito [ 38 ].
Qué esperar del tratamiento farmacológico . Al año, se puede esperar una pérdida de peso total de entre el 5 % y más del 20 % con el tratamiento farmacológico, dependiendo de la sustancia farmacológica, la intensidad de la modificación del estilo de vida y el grado de apoyo.
En un intento por mejorar la respuesta a la farmacoterapia para la obesidad, Acosta et al. llevaron a cabo un ensayo clínico pragmático y estratificaron a 84 personas que asistían a una clínica de obesidad en diferentes fenotipos [ 39 ]. Las personas clasificadas con un intestino hambriento (duración reducida de la saciedad) recibieron análogos de GLP-1, las clasificadas con un cerebro hambriento (saciedad anormal) recibieron fentermina-topiramato, las que tenían hambre emocional (alimentación emocional, antojos y búsqueda de recompensas) recibieron naltrexona-bupropión y las que tenían un gasto energético previsto bajo (etiquetado como de combustión lenta) recibieron fentermina y se les recomendó realizar entrenamiento de resistencia. Los autores concluyeron que la pérdida de peso fue 1,75 veces mayor (en total 15,9 %) en el grupo de tratamiento guiado por el fenotipo después de 12 meses, en comparación con los pacientes para los que el fenotipo no guió la decisión.
Actualmente, la medicación contra la obesidad se prescribe en función de las comorbilidades, el perfil de riesgo, las preferencias y la situación económica (o la cobertura del seguro). Sin embargo, se necesitan más estudios sobre factores personales como la biología, el comportamiento, la situación psicosocial y el entorno para comprender mejor la medicina personalizada y cómo mejorar los resultados clínicos del tratamiento farmacológico.
Pacientes adecuados . A las personas con un IMC ≥ 30 kg/m² o , en adultos, un IMC ≥ 27 kg/m² con ≥1 comorbilidad, se les puede ofrecer tratamiento farmacológico. Las comorbilidades específicas influyen en la elección del tratamiento farmacológico. Las recomendaciones se resumen en la figura 2 .
Factores generales que influyen en la elección del tratamiento farmacológico, es decir, orlistat, naltrexona/bupropión, fentermina-topiramato y análogos del péptido similar al glucagón-1 (GLP-1), con o sin análogos del péptido insulinotrópico dependiente de la glucosa (GIP), incluyendo la eficacia a largo plazo. El ancho de la barra indica un mayor cumplimiento del criterio. IMC: índice de masa corporal; MAFLD: enfermedad del hígado graso asociada a disfunción metabólica.
Cirugía metabólica
Los procedimientos metabólicos que se realizan hoy en día son el resultado de mejoras continuas a lo largo de muchas décadas. En este artículo, nos centramos en los dos procedimientos más comunes: el bypass gástrico y la gastrectomía en manga, y en un procedimiento malabsortivo altamente efectivo: el cruce duodenal. Dado que este tipo de procedimiento cambia radicalmente la conducta alimentaria y la vida cotidiana, la opinión del paciente sobre la elección del método quirúrgico es especialmente importante. A diferencia del tratamiento farmacológico, la interrupción o el cambio a otro tratamiento quirúrgico es difícil, o en ocasiones incluso imposible.
Hoy en día, casi todos los procedimientos se realizan mediante la técnica laparoscópica, es decir, cirugía mínimamente invasiva. Esta revolución técnica ha dado como resultado una reducción del dolor posoperatorio, una recuperación más rápida y menos complicaciones que la cirugía abierta [ 40 ]. Esto, en combinación con los efectos superiores sobre las enfermedades relacionadas con la obesidad, ha resultado en un aumento de diez veces en la cirugía metabólica desde el cambio de milenio [ 41 , 42 ]. A pesar de esto, solo alrededor del 1% de los pacientes elegibles reciben tratamiento quirúrgico, incluso en países con la tasa operatoria más alta [ 41 ]. Además, la calidad de vida relacionada con la salud, medida por varios cuestionarios, demuestra grandes mejoras después de la cirugía, especialmente en los dominios físicos [ 43 ].
Hay informes sistemáticos de una mejoría en la salud mental a corto plazo después de la cirugía, pero cuando se hace un seguimiento a largo plazo de los pacientes, los problemas de salud mental parecen volver a los valores iniciales [ 44 ]. Se ha descrito un mayor riesgo de desarrollar un trastorno por consumo de sustancias, principalmente alcohol [ 45 ], debido a una alteración de la absorción y el metabolismo [ 46 , 47 ].
En 2022, la Sociedad Americana de Cirugía Metabólica y Bariátrica (ASMBS) y la Federación Internacional de Cirugía de la Obesidad y Trastornos Metabólicos (IFSO) actualizaron las directrices y ahora recomiendan la cirugía metabólica para personas con un IMC ≥ 35 kg/m 2 , independientemente de la presencia, ausencia o gravedad de la enfermedad concomitante relacionada con la obesidad. Según las nuevas recomendaciones, la cirugía también debe considerarse para personas con enfermedad metabólica e IMC de 30–34,9 kg/m 2 . En la población asiática, los umbrales de IMC deben ajustarse de tal manera que a las personas con IMC ≥ 27,5 kg/m 2 se les debe ofrecer cirugía. Finalmente, ciertos niños y adolescentes deben ser considerados para la cirugía metabólica, por ejemplo, cuando el IMC es superior al 120% del percentil 95 y existe comorbilidad, o cuando el IMC es superior al 140% del percentil 95 [ 48 ].
Bypass gástrico
En el bypass gástrico, se impide que los alimentos ingeridos entren al estómago. Esto se logra redirigiendo el paso de los alimentos al intestino delgado directamente después de pasar por una pequeña bolsa gástrica, justo debajo del esófago. Inicialmente, se creía que la reducción de la ingesta de alimentos era el único mecanismo de acción, pero con el tiempo, se han hecho evidentes los grandes cambios en diversas hormonas gastrointestinales, desencadenados por el rápido vaciado en el intestino delgado. Los cambios en el GLP-1 y el GIP disminuyen el hambre, mientras que el aumento de los niveles de incretinas resulta en una mejora de la diabetes tipo 2, incluso antes de que se produzca una pérdida de peso sustancial.
Qué esperar del bypass gástrico .
El bypass gástrico produce una pérdida de peso importante y duradera. La pérdida máxima de peso se alcanza a los 2 años (reducción del 30%–35% del peso corporal total) y, entre 12 y 15 años después de la operación, se mantiene una pérdida del 25%–27% del peso corporal total [ 49 , 50 ]. El procedimiento produce una remisión a largo plazo de las afecciones asociadas con la obesidad, como la diabetes tipo 2, la dislipidemia, la hipertensión y la apnea del sueño [ 51 ]. Además, la tasa de aparición de nuevas enfermedades relacionadas con la obesidad es baja [ 52 ]. También se sabe que el bypass gástrico alivia el reflujo gastroesofágico [ 53 ]. En los adolescentes, la salud general y el funcionamiento físico aumentaron después del bypass gástrico [ 54 ].
En el lado negativo, el síndrome de dumping puede ocurrir si una comida contiene un alto nivel de azúcar o grasa, probablemente debido a alteraciones osmóticas en el intestino delgado proximal. Además, para evitar deficiencias de micro y macronutrientes, el paciente necesita tomar suplementos de vitaminas y minerales de por vida. En un metaanálisis reciente, se encontró que el 23% de los pacientes de bypass gástrico tenían deficiencia de hierro a los 10 años [ 55 ], una condición que a menudo resulta en anemia. Además, los medicamentos con un margen terapéutico estrecho, por ejemplo, litio y algunos antiepilépticos, pueden ser difíciles de dosificar. Las úlceras estomales y la obstrucción del intestino delgado, ya sea debido a acodamiento o hernia interna detrás de una de las dos anastomosis, ocurren en aproximadamente el 5% de todos los pacientes [ 56 ].
Pacientes adecuados .
En nuestra opinión, el bypass gástrico es adecuado para pacientes con un IMC de 35 a 50 kg/m² , especialmente aquellos con diabetes tipo 2 y otras comorbilidades asociadas a la obesidad, y para pacientes con reflujo.
Los grupos de pacientes menos aptos para el bypass gástrico incluyen aquellos con dolor abdominal crónico, aquellos con mayor riesgo de abuso de alcohol o sustancias y aquellos con enfermedad inflamatoria intestinal.
Gastrectomía en manga
En la gastrectomía en manga, se extirpa una parte importante del estómago, dejando un conducto estrecho —una «manga»— a lo largo de la curvatura menor. Su simplicidad la ha popularizado. También puede realizarse como primera medida en pacientes con obesidad severa y puede convertirse fácilmente en otros procedimientos, como el bypass gástrico y el cruce duodenal. Sin embargo, la gastrectomía en manga es un procedimiento verdaderamente irreversible.
Qué esperar de la gastrectomía en manga . La pérdida de peso inicial es similar a la del bypass gástrico, pero a largo plazo muchos pacientes recuperarán el peso perdido [ 57 ]. Por lo tanto, la gastrectomía en manga se considera menos efectiva que el bypass gástrico. Además, presenta una menor tasa de remisión de las enfermedades relacionadas con la obesidad [ 57 ].
Cabe destacar que la gastrectomía en manga tiende a inducir o agravar el reflujo, un factor de riesgo para el cáncer de esófago. Se ha demostrado que el uso continuo de inhibidores de la bomba de protones se triplica con creces, pasando del 5,2 % antes de la cirugía al 16,4 % 5 años después de la operación [ 53 ].
Pacientes adecuados .
En nuestra opinión, la gastrectomía en manga puede ser adecuada para pacientes con un IMC de 30 a 40 kg/m² , especialmente en aquellos con una necesidad prevista de acceso futuro al árbol biliar, dolor abdominal crónico o enfermedad inflamatoria intestinal [ 58 , 59 ].
Los pacientes menos adecuados incluyen aquellos con reflujo, diabetes tipo 2 y otras comorbilidades graves, o aquellos que necesitan una gran pérdida de peso.
Derivación biliopancreática con cruce duodenal
En el cruce duodenal, la bolsa gástrica en forma de manguito se vacía directamente en la porción distal del intestino delgado, acortando así el paso. El procedimiento reduce la ingesta de alimentos por el componente del manguito y la absorción de nutrientes liposolubles por la exclusión yeyunal.
Qué esperar del cruce duodenal .
El cruce duodenal ha demostrado una pérdida de peso total del 38,6 % a los 15 años de seguimiento [ 60 ] y un buen efecto en enfermedades relacionadas con la obesidad, como la diabetes tipo 2 [ 61 ].
Las desventajas incluyen diarrea y heces malolientes debido a la grasa no degradada. En un estudio sobre hábitos intestinales, los pacientes sometidos a cirugía de cruce duodenal necesitaban evacuar al menos dos veces al día y reportaron una mayor necesidad de mantener una dieta estricta [ 53 ]. La malabsorción también induce un alto riesgo de deficiencias de vitaminas y micronutrientes, así como de hipoproteinemia, que en ocasiones resulta en edema en la parte inferior del cuerpo.
Pacientes adecuados .
El cruce duodenal y otros procedimientos malabsortivos son adecuados para pacientes con un IMC > 50 kg/m² , especialmente aquellos con diabetes tipo 2 u otras enfermedades graves relacionadas con la obesidad.
Los pacientes menos adecuados incluyen aquellos con enfermedad inflamatoria intestinal o heces blandas frecuentes, y aquellos con menor probabilidad de participar en un seguimiento estrecho. La suplementación con vitaminas y minerales postoperatoria debe ser supervisada cuidadosamente por especialistas con experiencia.
Como se muestra en la Fig. 3 , los tres procedimientos metabólicos analizados tienen sus perfiles especiales, lo que hace que el bypass gástrico sea más adecuado para quienes tienen diabetes tipo 2 o IMC más altos (35-50 kg/m² ) , mientras que el cruce duodenal puede recomendarse en pacientes con obesidad más severa (IMC >50 kg/m² ) que puedan participar en un seguimiento cercano. Aunque la gastrectomía en manga carece de datos a largo plazo, el procedimiento puede utilizarse para pacientes con IMC moderados (30-35 kg/m² ) , preferiblemente libres de diabetes, o con la ambición de mantener un IMC normal a largo plazo.
Factores generales que influyen en la elección de procedimientos metabólicos, como bypass gástrico, gastrectomía en manga y cruce duodenal, incluyendo la eficacia a largo plazo. El ancho de la barra indica un mayor cumplimiento del criterio. IMC: índice de masa corporal.
Breve resumen de las posibles opciones de tratamiento, con especial atención al tratamiento farmacológico y la cirugía metabólica.
A las personas con un IMC ≥ 27 kg/m² se les puede ofrecer tratamiento farmacológico, mientras que aquellas con un IMC ≥ 30 kg/m² pueden ser candidatas a cirugía. A las personas con un IMC muy alto se les debe ofrecer cirugía, independientemente del tratamiento previo. Independientemente del tratamiento elegido, los cambios en el estilo de vida son importantes para mantener la pérdida de peso a largo plazo. En la Tabla 1 se presenta un breve resumen de las ventajas y desventajas del tratamiento farmacológico y la cirugía metabólica .
Tabla 1. Resumen de las opciones comunes de tratamiento farmacológico y quirúrgico para la obesidad.
Tratamiento farmacológico
Cirugía metabólica
Orlistat
Naltrexona + bupropión
Fentermina + topiramato
Liraglutida
Semaglutida Tirzepatida
Bypass gástrico
Gastrectomía en manga
cruce duodenal
Tipo de intervención
Inactiva la lipasa
Control central del apetito
Control central del apetito
Análogo de GLP-1
Análogo de GLP-1 GLP-1 y análogo de GIP
Estómago excluido
estómago estrecho
Estómago estrecho e intestino delgado excluido
Mecanismo de trabajo
Reducción de la absorción de grasa
Ingesta reducida debido al aumento de la saciedad
Ingesta reducida debido al aumento de la saciedad
Ingesta reducida debido al aumento de la saciedad, tránsito gastrointestinal más lento
Ingesta reducida debido al aumento de la saciedad, tránsito gastrointestinal más lento
Ingesta reducida debido a la anatomía alterada y aumento de la saciedad.
Ingesta reducida debido a la anatomía alterada y aumento de la saciedad.
Ingesta reducida debido a anatomía alterada, malabsorción y aumento de la saciedad.
Resultado
Pérdida de peso
∼1 año
10%
6%
11%
8%
12% / 21%
30%
30%
45%
10 años
25%
16%
40%
Efecto sobre las enfermedades relacionadas con la obesidad
Bajo
Moderado
Moderado
Moderado
Moderado, por ejemplo, eventos cardiovasculares
Alto, por ejemplo, diabetes tipo 2, SAOS y eventos cardiovasculares adversos mayores
Moderado
Muy alto, p. ej., diabetes tipo 2 y SAOS
Posibles efectos secundarios
Diarrea
Reduce el umbral convulsivo
Defectos de nacimiento
Gastrointestinal Aumento de la frecuencia cardíaca
Gastrointestinal Aumento de la frecuencia cardíaca
Anemia, hipoglucemia, hernia interna y dolor abdominal.
Reflujo
Diarrea y diversas deficiencias por malabsorción.
Demandas especiales
Dieta modificada con disminución de la ingesta de grasas Comprobar la interacción de medicamentos
Monitoriza la frecuencia cardíaca, la presión arterial y el estado de ánimo. Comprobar la interacción de medicamentos
Monitorizar la frecuencia cardíaca, el estado de ánimo y la creatinina. Control de natalidad eficaz Disminuir gradualmente la dosis lentamente si hay un trastorno convulsivo. Comprobar la interacción de medicamentos Formación de hábitos
Inyecciones subcutáneas diarias
Inyecciones subcutáneas semanales
Sustitución de vitaminas y minerales de por vida
Sustitución de vitaminas y minerales de por vida
Sustitución de vitaminas y minerales de por vida basada en pruebas de laboratorio
Selección de pacientes
IMC (kg/ m2 )
≥30 o ≥28 con factores de riesgo de comorbilidad
≥30 o ≥27 con comorbilidad
≥30 o ≥27 con comorbilidad
≥30 o ≥27 con comorbilidad
≥30 o ≥27 con comorbilidad
35–50 o ≥ 30 con comorbilidad
30–40
>50
Estado de las enfermedades relacionadas con la obesidad
Bajo-moderado
Moderado-alto
Moderado-alto
Moderado-alto
Moderado-grave
Moderado-alto
Bajo-moderado
Moderado-grave
Otros grupos adecuados
MAFLD, SAOS, hiperlipidemia, síndrome metabólico, para mantener el peso estable después de la pérdida de peso
SAOS, trastorno por atracón, síndrome metabólico
SAOS
MAFLD, SAOS, síndrome metabólico
MAFLD, SAOS, síndrome metabólico
Reflujo
Enfermedad inflamatoria intestinal
Pacientes que buscan una pérdida de peso alta y duradera
Restricción
La interacción podría afectar negativamente la eficacia de la ciclosporina, la acarbosa, la amiodarona, los anticoagulantes orales y la levotiroxina.
Uso de opioides Antecedentes de convulsiones o cirugía cerebral Hipertensión o taquicardia no controlada Tratamiento con ISRS, IRSN, antipsicóticos o fármacos antiarrítmicos de clase 1C
Enfermedad cardiovascular, glaucoma, hipertiroidismo Tratamiento concurrente con inhibidores de la monoaminooxidasa (MAO)
Historia de pancreatitis
Historia de pancreatitis
Dolor abdominal crónico Mayor riesgo de abuso de alcohol o sustancias Enfermedad inflamatoria intestinal
Reflujo, diabetes tipo 2 u otras comorbilidades graves Fuerte deseo de pérdida de peso a largo plazo
Enfermedad inflamatoria intestinal o heces blandas frecuentes Reacio a cerrar el seguimiento
Nota : Mujeres en edad reproductiva: utilicen anticonceptivos. Si están en tratamiento farmacológico, suspendan el tratamiento si están embarazadas. No se recomienda su uso durante la lactancia.
Abreviaturas: IMC, índice de masa corporal; GLP-1, péptido similar al glucagón-1; GIP, péptido insulinotrópico dependiente de la glucosa; MAFLD, enfermedad del hígado graso asociada a disfunción metabólica; SAOS, síndrome de apnea obstructiva del sueño, IRSN, inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina; ISRS, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.
Consejos prácticos para obtener resultados óptimos en el tratamiento de la obesidad
Cómo abordar la obesidad de forma no estigmatizante
Una barrera importante en el tratamiento de la obesidad es el estigma asociado al peso. Por ejemplo, según un estudio canadiense, el 18,5 % de los médicos de familia expresaron disgusto al atender a pacientes con obesidad [ 62 ]. Las actitudes estigmatizadoras impactan a los pacientes con obesidad y provocan mayor estrés, reticencia a buscar tratamiento, falta de confianza en los profesionales médicos y menores expectativas de tratamiento [ 63 ].
Para abordar y disminuir los prejuicios sobre el peso y el estigma de la obesidad:*
Comience por pedir permiso para hablar sobre el peso.
Utilice un lenguaje que ponga a las personas primero, es decir, hable de la enfermedad como algo que el paciente tiene (obesidad) y no como algo que el paciente es (obesidad).
Asegúrese de que la clínica esté equipada para acoger a personas con sobrepeso. ¿Hay sillas sin reposabrazos y tensiómetros grandes? ¿Las básculas miden pesos superiores a 250 kg/550 lb? ¿Se puede pesar en privado?
Realizar una evaluación de peso respetuosa.
Ayudar al paciente a comprender la naturaleza complicada de la obesidad, el impacto del entorno obesogénico actual y reconocer la herencia genética.
Realizar una evaluación médica completa, que abarque tanto los aspectos físicos como los psicológicos y ofrecer reevaluaciones periódicas.
No asuma que sabe algo sobre el estilo de vida y los hábitos de un paciente basándose en su peso.
Evalúe los hábitos alimentarios, la actividad física y otros factores del estilo de vida de la forma más neutral posible.
Pregúntele al paciente sobre sus intentos previos de bajar de peso y tratamientos para la obesidad. ¿Qué le ha resultado útil y qué no?
Pregunte con sensibilidad sobre cualquier experiencia pasada de estigma.
Proporcionar al paciente una visión general de las recomendaciones oficiales para el cuidado de la obesidad. Involucrar al paciente en el desarrollo de un plan de atención personalizado y sostenible. Evitar soluciones simplistas, como asumir que pequeños cambios diarios en la dieta y la actividad física son suficientes.
Facilitar la colaboración con otros profesionales según sea necesario.
Evite asumir que si el peso permanece inalterado, los comportamientos también se mantienen iguales.
* Adaptado de las recomendaciones para pediatras sobre cómo abordar el estigma del peso en los niños de Tanas et al. [ 64 ] y la declaración de consenso conjunta sobre la importancia del lenguaje para los profesionales de la salud de Albury et al. [ 65 ].
Tratamiento de la obesidad en pacientes con trastornos alimentarios
Los trastornos alimentarios son más frecuentes en personas con obesidad, aunque a menudo no se diagnostican [ 66 ]. El trastorno por atracón es el trastorno alimentario más común en personas con obesidad. Aun así, es importante reconocer que la mayoría de las personas con obesidad no cumplen los criterios para un trastorno alimentario [ 66 ]. Los médicos deben preguntar a los pacientes que buscan tratamiento para bajar de peso si experimentan pérdida de control al comer. Los pacientes que presentan un trastorno alimentario deben ser derivados a dicho tratamiento. Sin embargo, es importante informar a los pacientes que el tratamiento para el trastorno por atracón normalmente conduce a la estabilización del peso en lugar de a la pérdida de peso [ 67 ].
Una preocupación común entre pacientes y cuidadores es que el tratamiento de la obesidad podría desencadenar un trastorno alimentario. Sin embargo, la evidencia disponible contradice esta idea [ 68 ]. En cambio, todas las formas de tratamiento profesional de la obesidad parecen reducir los síntomas de los trastornos alimentarios. Se ha observado una reducción de los síntomas de los trastornos alimentarios después de la cirugía metabólica [ 69 ].
Tratamiento de la obesidad en pacientes con trastornos de salud mental concurrentes
Los pacientes con trastornos mentales manifiestos suelen ser excluidos de los ensayos clínicos, lo que deja poca orientación sobre el tratamiento de la obesidad para este grupo de pacientes. Un efecto secundario común de los psicofármacos es el aumento del apetito, que provoca comer en exceso y un aumento de peso significativo [ 70 ]. El tratamiento concomitante con metformina puede, en algunos casos, aliviar el aumento de peso, mientras que los análogos del GLP-1, que no interfieren con los psicofármacos, son más eficaces para la pérdida de peso.
La cirugía metabólica puede ser una opción, siempre que el paciente reciba un seguimiento posoperatorio cuidadoso para detectar cualquier deterioro psiquiátrico. Un metaanálisis de más de 32 000 pacientes indicó una reducción posquirúrgica en las puntuaciones de síntomas depresivos después de 24 meses, independientemente del procedimiento quirúrgico [ 71 ]. Sin embargo, la autolesión y la depresión previas a la cirugía parecen ser factores de riesgo para el reingreso posterior a atención psiquiátrica [ 72 ].
Tratamiento de la obesidad en adultos mayores
Cuanto mayor sea el paciente, más importante es realizar una evaluación individual de riesgos y beneficios antes de iniciar el tratamiento para bajar de peso. Se debe considerar la multimorbilidad, la polifarmacia y la fragilidad, mientras que los objetivos relacionados con la salud, y no el peso, deben guiar las decisiones. Al igual que en los jóvenes, la pérdida de peso en pacientes mayores conllevará una mejora en los factores de riesgo cardiovascular, una mejor función física, menos síntomas de dolor, la remisión de enfermedades comórbidas, una mejor regulación de la diabetes y una reducción de los marcadores de inflamación. Sin embargo, existen datos limitados sobre el efecto de la pérdida de peso en el riesgo de ECV y la longevidad [ 73 ]. De igual manera, existen datos limitados sobre el efecto de los medicamentos para bajar de peso en adultos mayores.
La trayectoria de pérdida de peso no es la misma en adultos mayores que en jóvenes. Es más difícil perder peso en la vejez que en la juventud. Preservar la masa magra y ósea es esencial, independientemente del tratamiento elegido, ya que la acumulación de masa magra disminuye, mientras que la de grasa aumenta. Por lo tanto, recuperar peso tras la pérdida de peso puede ser particularmente problemático, ya que no restaura la masa magra ni la masa ósea perdidas [ 74 ]. En adultos mayores, recuperar peso podría, por lo tanto, aumentar el riesgo de obesidad sarcopénica u osteopénica, por lo que debe evitarse.
Sin embargo, la declaración de consenso internacional de 2022 para cirugía metabólica señala que no existe evidencia que respalde un límite superior de edad para la cirugía. La fragilidad, más que la edad por sí sola, se asocia con complicaciones postoperatorias [ 48 ].
Consejos prácticos para un tratamiento farmacológico exitoso
Existe heterogeneidad en la respuesta interindividual a las diferentes opciones de tratamiento. A diferencia del tratamiento farmacológico de la diabetes, por ejemplo, en el tratamiento de la obesidad no se dispone de un valor objetivo de laboratorio. Es deseable utilizar la dosis efectiva más baja posible que provoque pérdida de peso y reduzca los efectos secundarios. Los efectos secundarios, el alto coste y, en consecuencia, la baja adherencia al tratamiento pueden ser el precio de una titulación rápida hasta la dosis máxima. En lugar de un programa fijo de titulación, esta puede ser realizada por el paciente informado, quien aumenta la dosis en función del efecto sobre el apetito. Esto conduce a una dosis adecuada con efectos secundarios tolerables y, posiblemente, una mejor adherencia al tratamiento. Puede ser conveniente prolongar ciertos pasos de dosificación hasta que los efectos secundarios remitan o reducir la dosis a la dosis anterior si se presentan efectos secundarios intolerables. Dado que muchos pacientes experimentan una adaptación (con un menor efecto de la medicación contra la obesidad con el tiempo y un mayor deseo de comer [ 75 ]), la posibilidad de aumentar la dosis en una etapa posterior del tratamiento puede ser útil. Sin embargo, quienes han alcanzado el peso objetivo pueden requerir una dosis menor para mantener el peso.
Se debe evaluar la frecuencia de la medicación a lo largo del día para responder mejor a ciertos hábitos alimenticios o antojos. Los efectos secundarios y los resultados del tratamiento deben evaluarse periódicamente. Si el peso del paciente se estabiliza después de las primeras 12 semanas de tratamiento, se deben evaluar otras opciones terapéuticas. Si el tratamiento no ha funcionado, podría requerirse apoyo psicosocial adicional, ya que la confianza en sí mismo para bajar de peso podría ser baja. El fracaso de la farmacoterapia u otras terapias no quirúrgicas no excluye la cirugía metabólica, sino que refuerza la indicación.
Suspensión de la medicación
La suspensión de la medicación puede realizarse sin necesidad de reducir la dosis. Se debe informar al paciente sobre el alto riesgo de recuperar peso [ 76 ]. Las consultas periódicas con un dietista o el tratamiento farmacológico intermitente podrían ser estrategias para minimizar el riesgo de recuperar peso. El tratamiento farmacológico periódico también puede ser una forma de afrontar los altos costos, la disponibilidad limitada de medicamentos y los eventos vitales que provocan la pérdida de control de la ingesta excesiva de alimentos.
El tratamiento farmacológico también puede utilizarse para controlar el peso tras una pérdida de peso exitosa [ 77 ]. La obesidad debe considerarse una enfermedad crónica. Generalmente, se requiere un tratamiento continuo para obtener beneficios a largo plazo, independientemente de si se trata de cambios en el estilo de vida, farmacoterapia o cirugía.
Elección del procedimiento metabólico
El cirujano, más que la elección del hospital o el factor individual del paciente, influye en la decisión del tipo de procedimiento quirúrgico [ 78 ]. Sin embargo, dado que la cirugía metabólica produce cambios permanentes en la fisiología gastrointestinal, es importante informar a los pacientes sobre las ventajas y desventajas de los procedimientos más comunes. La elección de la cirugía debe basarse en factores del paciente, como el IMC y las comorbilidades, como la enfermedad por reflujo gastroesofágico y la diabetes tipo 2, así como en los objetivos generales. Presentar e interpretar los datos ya en el momento de la derivación ayuda al paciente a tomar una decisión informada, lo que puede disminuir el riesgo de problemas futuros.
Microcasos que destacan diferentes problemas comunes en el tratamiento para bajar de peso
En los siguientes seis microcasos, sugerimos soluciones a diversos problemas comunes en el tratamiento para la pérdida de peso. El análisis se basa en la literatura y en la experiencia clínica.
Trastornos neuropsiquiátricos y tratamiento de la obesidad
Problema: Paciente con obesidad y sospecha de trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH).
Comentario: Los pacientes con trastornos del neurodesarrollo, como el TDAH, están sobrerrepresentados dentro del grupo que necesita tratamiento para la obesidad [ 79 , 80 ]. Los trastornos neuropsiquiátricos no deben considerarse una contraindicación para el tratamiento para la pérdida de peso [ 48 ]. A los pacientes evaluados, tratados y estables con enfermedad neuropsiquiátrica se les debe ofrecer tratamiento farmacológico o cirugía metabólica en la atención de rutina. Dado que las funciones ejecutivas deterioradas son comunes, la tarea de reservar una cita de seguimiento puede ser abrumadora. Puede ser necesaria una atención especial para retener a los pacientes. Por ejemplo, este grupo de pacientes asiste al seguimiento posoperatorio en menor medida que los pacientes sin TDAH [ 81 ].
Tratamiento sugerido: Si se sospecha una enfermedad neuropsiquiátrica, priorizar la realización de una evaluación neuropsiquiátrica. El tratamiento con estimulantes (metilfenidato) suprime el apetito, contrarresta la dependencia de la recompensa y mejora las funciones ejecutivas, lo que permite una pérdida de peso significativa. Tenga en cuenta que algunos pacientes que toman fármacos de acción corta reportan pérdida de control y sobrealimentación cuando el efecto disminuye después de 8 horas. Podrían ser necesarias estrategias específicas para mejorar la asistencia a la clínica.
Tratamiento de la discapacidad intelectual y la obesidad
Problema: Paciente con discapacidad intelectual que necesita ayuda de sus cuidadores para la vida diaria.
Comentario: La obesidad está sobrerrepresentada en pacientes con trastornos del desarrollo neurológico [ 82 ] y/o discapacidad intelectual [ 83 ].
Tratamiento sugerido: Para que sea eficaz, el tratamiento del estilo de vida puede requerir un enfoque en los cuidadores y la familia, trabajando en equipo. Se puede recomendar el tratamiento farmacológico, cuya indicación probablemente será aún mayor en el futuro. Sin embargo, la cirugía metabólica solo debe realizarse en casos seleccionados.
El paciente que no responde y que “lo ha intentado todo”
Problema: El paciente lo ha probado todo, incluido el tratamiento farmacológico disponible, con cierta pérdida de peso, pero sin ningún efecto a largo plazo. Por otro lado, el paciente afirma que no come nada y sigue sin bajar de peso.
Comentario: Esto es común y frustrante para el individuo.
Tratamiento sugerido: Una anamnesis detallada del peso puede dilucidar las razones fundamentales del fracaso en la pérdida de peso. Factores como el estilo de vida, como el estrés, los trastornos del sueño y otros problemas de salud, la angustia familiar y las dificultades económicas podrían dificultar la ardua tarea de perder peso. Los atracones, el consumo elevado de alcohol, las comidas irregulares o nocturnas, o el tratamiento farmacológico para aumentar la obesidad pueden ser consecuencia de la complicada situación vital, lo que agrava la obesidad. Esto debe abordarse primero. Posteriormente, se podría intentar un tratamiento estructurado e intensivo, guiado por profesionales especializados en tratamientos para la pérdida de peso. Se debe considerar la cirugía metabólica cuando el paciente ha experimentado repetidamente pérdida y recuperación de peso (también conocida como «dieta yo-yo»), ya que la cirugía suele provocar una pérdida de peso sostenida.
Hipoglucemia después de la cirugía de bypass gástrico
Problema: Paciente con bypass gástrico con buena pérdida de peso, pero que presenta episodios recurrentes de hipoglucemia tardía que ocurren varias horas después de las comidas.
Comentario: El síndrome de vaciamiento gástrico rápido (que incluye náuseas y sensación de mareo o cansancio después de comer) se debe al vaciamiento gástrico rápido. Esto es bastante común después de un bypass gástrico, pero suele remitir con el tiempo. Algunos pacientes experimentan hipoglucemia debido a un exceso de insulina entre una y tres horas después de comer. La hipoglucemia debe verificarse mediante un monitoreo continuo de la glucosa antes del tratamiento.
Tratamiento sugerido: La hipoglucemia suele tratarse con ajustes dietéticos. Se puede utilizar acarbosa, que retrasa la absorción de carbohidratos, u octreótido, una forma sintética de la somatostatina. En ocasiones, los análogos del GLP-1 son útiles. La cirugía para restaurar la anatomía original puede ser el último recurso.
Dolor abdominal después de cirugía metabólica
Problema: Dolor abdominal en pacientes sometidos a cirugía metabólica.
Comentario: Los pacientes sometidos a cirugía metabólica no deberían presentar dolor abdominal. Por lo tanto, esto justifica una mayor investigación.
Tratamiento sugerido: Como en todos los pacientes, se debe realizar un examen físico de rutina, incluyendo pruebas de laboratorio. En pacientes con dolor epigástrico, se debe realizar una endoscopia para descartar esofagitis por reflujo y úlceras. Los pacientes con bypass gástrico o switch duodenal con dolor cólico asociado a las comidas deben ser evaluados por tomografía computarizada para excluir hernia interna, un atrapamiento del intestino delgado detrás de una de las anastomosis. Si está presente, esta condición puede corregirse mediante un procedimiento laparoscópico. El cólico biliar debido a cálculos en la vesícula biliar, que a menudo se desarrolla durante una pérdida rápida de peso, puede causar un dolor similar y debe evaluarse mediante ecografía. El dolor difuso o el dolor que ocurre independientemente de las comidas o la hora del día a menudo es muy difícil de diagnosticar y tratar. Restaurar la anatomía original a menudo es infructuoso.
Recuperación de peso después de la cirugía metabólica
Problema: Inicialmente, buena respuesta a la cirugía metabólica. Posteriormente, recuperación de peso considerable.
Comentario: Una ligera recuperación de peso entre 2 y 6 años es común después de la cirugía metabólica y a veces se considera un mecanismo de defensa fisiológico para la pérdida de peso [ 84 , 85 ]. Sin embargo, con el tiempo, la mayoría de los pacientes mantienen alrededor del 25% de pérdida de peso total [ 50 ].
Tratamiento sugerido: Los defectos técnicos, como la fístula gastrogástrica en el bypass gástrico y el fondo gástrico restante o una manga ancha en la gastrectomía en manga, deben descartarse y corregirse. Si no existe ninguno, se recomienda un tratamiento farmacológico adjunto [ 84 ]. El tratamiento de primera línea son los análogos de GLP-1 administrados en dosis normales a altas junto con asesoramiento dietético [ 86 ]. En un estudio estadounidense de 59.160 adultos con cirugía bariátrica previa, alrededor del 13% de los pacientes recibieron medicamentos contra la obesidad en el posoperatorio, es decir, topiramato (8%), liraglutida (3%), fentermina/topiramato (1%), naltrexona/bupropión (1%), semaglutida (0,5%) y orlistat (0,2%). Los autores concluyeron que, a pesar de que la recuperación de peso es relativamente común, los medicamentos contra la obesidad están infrautilizados después de la cirugía bariátrica [ 87 ].
Además, la conversión de una gastrectomía en manga fallida a un bypass gástrico puede ser eficiente. Este procedimiento correctivo produce una pérdida de peso adicional, aunque menor que la de un bypass gástrico primario [ 88 ]. Los pacientes con baja pérdida de peso tras un bypass gástrico pueden someterse a un cruce duodenal, un procedimiento técnicamente exigente que solo se realiza en centros especializados.
Comentarios finales
El arsenal terapéutico para la obesidad nunca ha sido tan diverso como ahora, y se están desarrollando más opciones terapéuticas. Por lo tanto, es posible que partes de esta revisión no estén actualizadas en un futuro próximo, aunque los mecanismos básicos siguen siendo relevantes.
Sin embargo, lo más importante es que la variedad de modalidades terapéuticas brindará la oportunidad de adaptar el tratamiento con una combinación de diferentes componentes administrados en secuencia o en conjunto. Necesitamos escuchar a nuestros pacientes y dialogar con nuestros colegas de diferentes profesiones, disciplinas y geografías. Con el tiempo, la variabilidad individual en la genética, el microbioma intestinal y los metabolitos nos guiará para comprender y mejorar el tratamiento de la obesidad. La era del tratamiento personalizado de la obesidad acaba de comenzar.
